GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1953

ANNO 103° - FASC. 1•

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DI

MEDICINA MILITARE. FON D A T O N E

DA

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ALESSANDRO

RIBERI

PUBBLICATO .A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI S.ANIT.A MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MlNI.STERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO -- ROMA

SOMMARIO ZAFFIRO e CAMMILLI: Rtccrchc sperimentali sulla valutazione dei liquidi interstiziali con ciocianato di sodio c Ros~ Congo

Pag.

MELCHIONDA e VOCI : l.a tbtroc.udia

• ~s

Il

ZOI.LO c MARCI-l ESANI: Contnhuto alla terapia della mcningite cerebro • !pinalc epidemica

•

30

MAS'Zl: Contributo clinico al problema degli innesn di nervi

•

41

PICCIOLI: Sulla valutazione medico-legale delle inferautà c: lesioni ai fini dd ~:iudizio di dipendenza o meno da cau~ di servizio e dei!J eventuale: classificazione

•

46

SI CA: Cent'anni di legislazione: pc:nsionìstica di guerra

55

R,·tSSEGNA. DELLA STA\IPA Ml:.DTCA

73

•

ATTUALITA'

So

CO:VDIZ/ONI DI ABBONAMENTO PER IL 1953 -

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NORA·fE PER l COLLABORATO/V L.1 collaborazione i: libera, nu la Dìrczinne si riser' '' ìl ;:iudiz1o nella scelta dei lavori senza ~sere tenuta a rendere conto delle eventuali non acec:ttuioni, Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le Jesponsahilitl del penodico. Tutti i lavori inviati rc:r b pubblicazione de\'ono e>sc:re ineJiti c dc1 ono penenirc: alla redazione nel testo dc:finiu,o, corretto, firmati dall'autore; devono moltre essere danilogrJ· fati o ..:ritti con carattere facilmente leggtbilc. Ad ogni l:noro è con,csso un m~ssimo di 10 pagine di stampa; per la puhbii...1zionc: <.!et bvori che superino le 1u pJg•nc: gli auton sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in pm, a prezzo di emto, Per ogni lavoro (escluse recensioni, nmizic: c sommari) sono olferu gratUitamente 211 estratti con copertina, frontc:,piLio, impaginatura e numerazione speciale Per stampa anticipata degli estrani e per un mJggior numero di essi la spesa relauva \'lene addebitata :tgli ~utori a prezzo di costo. Le spese per clichés e tavole fuori testo mno a carico degli <>.utora. Le bibliografie annesse ai favori origin~li, pc:n:hè stano pubblic:ttc:, devono c»crc: br.:vi e rcdarte correttamente:. Ciascun lavoro deve c:•sere seguito da un brc1•e riamrntn (non più di 15 righe:). l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

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GENNAIO-FEBBRAIO 1953

ANNO 103• • FASC. 1°

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

C LINJC,\ C HIRURGIC A DELL'UNIVERSITA ' DI FIRENZ E

Diretto re: Prof. FF.DEtE FEI)Etl SCUOLA IJI S ANITA'

~IILITARE

DI FIRENZl'

Comand 3ntC: C'.ol. mcd. Prof. G l'IDO Pm:z., ISTITL TO 0 1 Tli. •L'II\TOLOCH E CH IRt:RC I\ DI GnU\

Direttore: Ten. Col. mcd. Prof. Eo<HRoo Z n HRo

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RICERCHE SPERrMENT ALI SULLA VALUTAZIONE DEI LIQUIDI INTERSTIZIALI CON TIOCIANATO DI SODIO E ROSSO CONGO Tcn. Cui. mcd. Proi. Eoo.,Rno Zu1 1Ro S. Ten. mcd. l)ou. LW, \ROO Cnl\11111

E' una acqwstztone relativamente recente che la mas~ a liquida intersti~ ziale rappresenta un valore individuale costante non influenzabile, per lo meno approssimativamente, da quegli eventi fisiologici (sonno, assunzione di al imenti e bevande, sudorazionc, fatica, ecc.) che caratterizza no la vita biologica clell 'individuo. La possibilità, al contrario, di variazioni quantitativc di yuesta quota in particolari condizioni morbose (cardiopatie, ipertiroidismo, m. di Addison, disidratazione da cause varie, ecc.) ed in quegli stati situati al limite fra patologia c fisio logia (magrezza cd obesità accentuatissime) ha indotto molti autori alla ricerca attenta e sistematica di ogni eventuale variazione dei li ~ quidi interstiziali atta a spiegare in qualche modo la sintomatologia, a far prevedere con m aggiore chiarezza il decorso, ad indirizzare razionalmente la terapia vagliandone i risultati in maniera da adattarla esattamente ai reali bisogni. Particolare importanza poi assumono i liquidi intersùziali nella patologia chirurgica, perchè ad alterazioni di essi, connesse ad insulti esterni od a sollecitazioni interne, possono collegarsi fenomeni patologici di varia natura. cH'ambito del trattamento pre e post~peratorio la situazione idrica della quota interstiziale può spiegare certi fenomeni rifcribili ad una reple~ zione o deplezione di essa: così la imbibizione dello spazio intercellulare da ipoprotcinemia è denunciata dal reperto locale della deiscenza di ferite chi~

2

rurgìche. Sempre a questo ordine di fattori è riferibilc, per un aumento generale dello scompartimento extracellulare, la maggior parte dei sintomi dei vari shock. Per poter effettuare la valutazione volumetrica dei liquidi interstiziali è necessario ricorrere a particolari sostanze che, introdotte nell'organismo, in genere per via endovenosa, passano negli spazi intercellulari senza transitare all'interno delle cellule; j] dosaggio della sostanza dopo un certo tempo nel sangue circolante permette la valutazione della quota di essa passata nell'interstizio e quindi in definitiva dei liquidi im:erstiziali. Conoscendo la quantità volumetrica del plasma, con un semplice calcolo aritmetico si può risalire al volume dei liquidi interstiziali. Questo in via generale. Per ciò che riguarda l'attuazione pratica del metodo, le sostanze impiegate devono rispondere a molti requisiti c cioè: diffondersi rapidamente ed uniformemente nei liquidi organici, non oltrepassare nemmeno in minima quantità Ja barriera cellulare, eliminarsi abbastanza lentamente per avere il tempo di diffondersi dal sangue nel sistema lacunare, non subire alcuna alterazione rapida in seno all'organismo, non essere nocive alle dosi necessarie per il dosaggio, essere infine facilmente e perfettamente dosabili nel sangue perchè ogni errore nella determinazione della concentrazione sanguigna è per così dire centuplicato quando i risultati vengono tradotti in litri. D elle sostanze usate in passato, se molte presentano alcuni dì questi req uisiti difettano di altri; per citarne solo alcuni: il Cl penetra nei globuli rossi, nei testicoli, nella m ucosa pilorica, nel tessuto nervoso, il Na passa nelle cartilagini, nella mucosa gastrica, nel midollo spinale, ecc. Rimangono in campo attualmente tre metodi con tre sostanze diverse, ognuna delle quali presenta difetti e pregi : l'insulina, il sodio radioattivo, il tiocianato di sodio. La preferenza nella scelta di uno di questi mezzi di indagine è dovuta alla possibilità di disporre di particolari attrezzature ed allo scopo per cui è fatta la ricerca. Escludendo l'uso degli isotopi del sodio (Na ~ e Na 2" ) ancora poco diffuso per ragioni di natura economica, ci siamo orientati verso il metodo del tiocianato di sodio che presenta indubbiamente dei vantaggi d'ordine tecnico rispetto al metodo della insulina, anche se i risultati ottenuti con questa ultima sostanza siano in un certo senso più precisi perchè più aderenti allo stato umorale dell'organismo. Il metodo del tiocianato per la sua praticità può considerarsi una acquisizione importante nel campo degli esami di laboratorio; molte critiche sono state sollevate a questo metodo: alcuni AA. si sono preoccupati di valutare l'importanza di un preteso transito del tiocianato nei globuli rossi. Le ultime esperienze di Poli sull'argomento testimoniano invece che in assenza di particolari sostanze (es. istamina) i globuli rossi sono da considerarsi impermeabili al tiocianato, per lo meno per il tempo necessario alla determinazione dei liquidi extracellulari. 2

3 La presenza di composti cianici nel sangue anche in condizioni normali potrebbe condurre ad inesattezze del calcolo, ma la scala di confronto, eseguita con siero deproteinizzato, ovv ia a questo inconveniente. In questi ultimi tempi la valutazione dei liquidi extracellulari con insulina ha permesso di constatare come la quota idrica di questo scompartimento sia più ristretta che con il metodo del tiocianato: ciò sarebbe attribuito alla perfetta impermeabilità delle cellule verso la insulina . Ma questa sostanza, se da un lato fornisce una valutazione più esatta, dall'altro è di difficile impiego per la sua lenta diffusione e per la rapida eliminazione urinaria: per ovviare a questo inconveniente alcLmi AA. infatti han no eseguito tentativi tecnici (infusione continua di soluzione di insulina c cateterismo renale) di non agevole attuazione. Date appunto queste difficoltà, noi troviamo il metodo del tiocianato più rispondente alle neccssit~t cli niche, sia per il fattore .tempo, specie nel trattamento post-operatorio del malato, sia per la più agevole tecnica di determinazione. Per ciò che riguarda il metodo per la determinazione del volume plasmatico ci siamo serviti come colorante del Rosso Congo. Sarebbe stato preferibile usare il Blu T-1824 (Blu Geigy 536) che permette di analizzare anche sangue emolizzato, mentre con il Rosso Congo la colorazione rosa o franca mente rossa del pls contenente emoglobina interferisce sfavorevolmente sulla tecnica calorimetrica, ma la sua difficile reperibilità non lo ha permesso. La descrizione del metodo del tiocian ato di sodio, unita ad un breve cenno sul metodo per la determinazione del volume plasmatico con Rosso Congo, con i risultati di queste determinazioni eseguite in cani normali, come preparazione allo studio del comportamento dei liquidi interstiziali in varie sindromi (da emodiluizione, da emoconcentrazione, shock) è lo scopo del nostro lavoro. METODO DEL SOLFOCIANATO DI SODIO.

L 'jone cianico come elemento diffusibile nell'interstizio è stato studiato da molti autori; il m etodo classico di determinazione con solfocianato di sodi~ (tiocianato per gli anglosassoni, rodanato per i francesi) fu esposto per la pn~a. ~~lta. da Crandall ed Anderson nel 19.34. D a allora le ricerche sulla posst?thta ~l avere nozioni precise della quota extracellulare impegnarono molt1 ~uton eh~ esposero modifiche e precisazioni sul metodo come Lavietes, ~ourdlllon, Klmghoffer. Numerosi clinici, attribuendo giustamente molta 11 ~p~rt~z.a a queste misurazioni, dedicarono la loro attività per chiarire i pm mt1m1 rapporti fra stimoli patologici e variazioni idriche della quota extracellulare; fra questi ricordiamo Greo·ersen ColanO'iuli e Mastropaolo b ' b ' Poli e Jucker.

4 Per quanto si riferisce al nostro lavoro, c1 stamo attenuti con qualche modifica all'esposizione del metodo fatta da Colangiuli e Mastropaolo. I reagenti necessari sono : - soluzione in acqua distillata di NaCNS al 5%; - soluzione eli ac. tricloroacetico al 20% ; - reattivo di Crandal: grammi 50 di Fe (NOa)a • CC. 25 di HNO:. concentrato e bollito e portato ad r litro con acqua distillata. Il NaCNS viene essiccato per qualche ora in stufa a 6o0 -J0° non oltre per eliminare l'acqua di assorbimento; deve essere sterilizzato con ebollizione per ro' e riportato a volume con acqua distillata. Si prepara in fiale da IO cc. La metodica è la seguente: Si pratica una iniezione endovenosa, eseguita lentamente, della soluzione di NaCNS intiepidita in quantità di 30- 40 mgr. (secondo altri AA. di 20 mg.r.) di NaCNS per kg. eli peso corporeo, cioè in un uomo di 6o kg. 2000 mgr. in media, che tradotti in termini di cc. di soluzione fanno circa 40 cc. Dopo 1 ora (secondo altri AA. dopo 2-3 ore) si esegue il prelievo di 5 cc. di sangue, procrastinandolo in casi di scom.penso di circolo di alcune ore. Si preleva il siero e si centrifuga. TI plasma così ottenuto si precipita con uguale quantità di ac. tricloracetico al 20% aggiunto goccia a goccia. A 2 cc. di filtrato cosl trattato si aggiunge I cc. di reattivo di Crandall. A seconda della t}uantità di tiocianato contenuto nel sangue il liquido assumerà una colorazione più o meno orange. Si porta il tutto a 10 con acqua distillata. Si esegue la lettura su colori metro a cellula fotoelettrica per la quale è stata preparata una serie scalare di soluzioni nel seguente modo: Si allestisce una soluzione contenente mgr. 15 di tiocianato di sodio in roo cc. di acqua distillata. Si mettono in varie provette quantità crescenti di tiocianato: cc. 0,5 = m gr. 0,075 ))

J

))

O,I50

>>

I,5 = >> 2 = )) )) 2,5 = )l

0,255

))

0,300 0 >375

Si aggiungono poi 2 cc. di siero centrifugato e precipitato e filtrato per ogni provetta, un cc. di reattivo di Crandall, e si porta a IO con acqua distillata. Il fondo scala è stato determinato con una soluzione contenente 2 cc. eli plasma deproteinizzato, I cc. reattivo di Crandal e 7 cc. di acqua distillata. Dalle letture fatte al colorimetro a cellula fotoelettrica (ci siamo serviti dell'apparecchio di Manetti e Roberts) è stato ricavato il diagramma di cui alla pagina che segue. Eseguita la lettura al colorimetro e confrontato il diagramma si conosce la percentuale di CNS nel filtrato. Data l'aggiunta di ac. tricloroacetico si

5 moltiplicherà il risultato per 2 . Da questi valori di concentrazione di CNS nel plasma si può risalire al volume di diffusione del sale e quindi in definitiva alla quantità in litri dei liquidi extracellulari con un semplice calcolo : se per esempio sono stati iniettati 2000 mgr. di NaCNS c ne troviamo nel siero una percentuale di 13,65 mgr. faremo : 2000 13' 65 : IOO = 2000 : X ·' X = 10013,65 • = 1 4)6 litri. Detraendo da questa cifra, o meglio dalla cifra percentuale rispetto al peso corporeo, la percentuale volumetrica del plasma ottenuta con il metodo del Rosso Congo si otterrà la quantità percentuale dei liquidi i11terstiziali rispetto al peso corporeo.

40

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60

70

o. 07) 3. 1s-Z

o.rso

0,225

0, JOO

0. J75

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mg. in Z/cc

Conviene avere alcune avvertenze e cioè: non esporre il filtrato con reattivo di Crandall alla luce solare in quanto si decolora rapidamente; non int~rporre più di pochi minuti fra il momento in cui è stato versato il liquido d1 Crandall e la lettura per evitare la decolorazione. Le modi..ficazioni da n oi apportate al metodo esposto da Co]angiuli e Mastropaolo sono le seguenti:

. !a- Prelievo di sangue dopo un'ora anzichè dopo tre ore. Questa modificaztOne è stata suggerita dalla affermazione di altri AA. (concordante

6 del resto con i risultati da noi ottenuti nel corso di esperienze preliminari in proposito) che il tasso del tiocianato nel sang ue non subisce alterazioni degne di rilievo dopo la prima ora seguente l'i niezione. 2" - Centrifugazione al posto del sieram ento del sa ngue prelevato, previa aggiunta di qualche cristallo di ossalato dì potassio, per snellire la pratica attuazione del metodo e per risparmiare tempo. Abbiamo oservato, in corso di ricerche preliminari, che questa modificazione non induce alcuna variazione sui risultati fina li: infatti da letture eseguite al colorimetro su campioni di plasma contenenti la stessa q uantità i~ mgr. di tiocianato con aggiunta o meno di ossalato, i risultati apparivano identici.

3• - Un a volta eseguita la lettura sul colorimetro e tradotti i valori di amperaggio in percentuale di tiocianato sull'apposito diagramma, si ottiene il tasso di tiocianato nel filtrato: abbiamo ritenuto necessario moltiplicare per due questi valori per avere l'esatta valutazione della percentuale di tiocianato nel plasma, data la sua diluizione a parti uguali con ac. tricloroacetico. Questa operazione l'abbiamo già descritta nell'esposiz ione del metodo e riteni amo la sua omissione del tutto erronea. Ci permettiamo di aggiungere qui quelle che a noi sembrano essere eventuali cause di errore del metodo del tiocianato di sodio. U na causa di errore può essere considerata la filtrazione con filtri comuni da laboratorio del precipitato ac. tricloroacetico + plasma in esame, perchè in tal modo va perduta una quota di liquido e quindi di tiocianato da valutare. Per evitare questo inconveniente sarebbe consigliahi le l 'uso di imbuti porosi annessi ad un sistema di aspirazione a vuoto d'aria. Altra ragione di risultati non perfettamente esatti può essere attribuita all a centrifugazione del sangue sicrato o no, giacchè in tale maniera tra i corpuscoli rossi, a causa della loro estesissima superficie, rimane una cer ta quantità di liquido c quindi di tiocianato che sfugge così all'esame fotometrico. Si può ovviare, per lo meno in parte, a questa causa di errore precipitando il sangue in toto sempre che si disponga di filtri capaci di isolare perfettamente la quota proteica. Nonostante queste inesattezze di natura tecnica e dato per risolto positivamente il problema cardine del metodo e cioè la impermeabilità delle cellule al tiocianato, questo metodo ha un indubbio valore pratico, giacchè gli clementi da esso forniti sulla valutazione dei Jiquidi extracellulari anche se non del tutto esatti sono più che sufficienti ad illumin arci sull' atteggiamento umoralc del paziente. Inoltre se il metodo presenta il fianco a qualche critica non ingiustificata, gli eventuali errori ad esso connessi possono influenzare solo in via assoluta il valore dell 'esame, e non relativamente dato che si mantengono immutati nelle varie determinazioni . Del resto possiamo qui osservare che il

7 metodo del tiocianato per la valutazione dei liquidi interstiziali ha assunto in altri paesi il carattere di esame di routine, tanto che nei paesi di lingua anglosassone è stato sostituito al termine « scompartimento extracellulare >> quello meno proprio ma significativo di u spazio del tiocianato » . METODO DEL ROSSO CONGO PER LA DETERMINAZ IONE DEL VOL. PLASMATICO.

Per questa determinazione ci siamo riferiti al metodo descritto su « Clinica! Diagnosis by Laboratory Methods », W. B. Saunders Company. 11 metodo consiste in questo: si inietta una quantità nota e perfetta-mente dosata di una soluzione di Rosso Congo all' 1 ,5''., per via endovenosa in quantità (espressa in cc.) in relazione al peso corporeo, secondo la seguente formula: 50 X Peso corporeo espresso in kg. ----

~

200

Si esegue prima dell'introduzione un prelievo di 10 cc. di sang ue. Con lo stesso ago si esegue lentamente l'introduzione della sostanza colorante. Dopo 3' si preleva un secondo campione di sangue. Dopo avere ottenuto il plasma si confronta con metodo fotometrico la quantità di Rosso Congo contenuta nel plasma in esame con una serie di soluzioni scalari di plasma + Rosso Congo. Avremo la percentuale di diffusione del colorante nel torrente ci rcolatorio e quindi con semplice calcolo aritmetico la quantità totale di plasma. Per la esecuzione più esatta possibile del metodo si devono avere alcune accortezze per evitare l'emoli si, e cioè : usare provette c siringhe perfettamente asciutte, che non contengano residui saponosi o :.i mili , agitare non violentemente, non causare la formazione di schiuma.

Per le nostre ricerche sperimentali ci siamo serviti di cani di piccola e media taglia in condizioni normali di nutrizione. Non abbiamo tenuto conto, al momen to degli esa m i, nè dell'ingestione di cibo nè dello stato di riposo o m eno degli animali, in quanto che, se tali circostanze possono influenzare in trascurabile o modesta misura la valutazione esatta del volume plasmatico, lasciano del tutto indifferente quella dei liquidi extracellulari. Rendendosi talora necessario, per i prelievi, preparare la vena e per agevolare l'esecuzione dell 'esame ci siamo serviti di morfina associata o no a « Narcovene >J intraperitoneale (r /2 cc. ogni due kg. di peso corporeo). Abbiamo introdotto la soluzione di tiocianato nella vena safena esterna scoperta (altre volte cc a cielo coperto »); il prclie\'o è stato eseguito J ora dopo. La p rova con il Rosso Congo è stata eseguita in genere dopo il prelievo di sangue effettuato per la determin azione della massa extracellulare.

8 risultati conseguiti sono riassunti nel seguente specchio: Peso

Sesso

Liquido l extOforacellulare

l

l"

CA NE

18.2

2"

C'\~f

16.4

3" C\NE

16.2

CANE

14.8

5'' CANI'

14.7

()'

CANF

11.4

7"

C ANE

6.2

8" C.i\NE

8.4

4"

o -lo o

+ o

o

.

o o } o

••o Volume plasmatico

o,0 Liquido inlerstìtiale

2ò

31 ~~~

23

28,3

4,6

~J. 7

28,1> 2!1

30 31 31>

5,1)

3 1,1

Passando a considerare i risultati delle nostre ricerche !>perimentali, innanzi tutto osserviamo la costanza dei risultati in rapporto al peso degli animali, rilevando come i liquidi extracellulari ed in particolare gli interstiziali siano maggiori nei cani di piccola taglia. Infatti mentre nei primi cinque cani di peso oscillante dagli TI ,6 kg. ai 18,2 kg. i valori dei liquidi extracellulari sono dal 28,i% al 31% e dei liquidi interstiziali dal 23,7% al 26%, negli ultimi due cani del peso di 6,2 kg. e 8,4 kg. i liquidi extracellulari sono rappresentati nella misura rispettivamente del 34°., e del 36~o . Questo può essere messo in rapporto alle recentissime ricerche di Hard y che ha dimostrato come in individui obesi il liquido interstiziale sia minore, relativamente al peso corporeo, che n egli individui magri, o più precisamente negli individui dello stesso peso ma sprovvisti di abbondante tessuto adiposo. Ora se questo fatto è spicgabile con l'acquisizione che il tessuto adiposo è il meno provvisto di acqua (dopo il tessuto osseo), nel nostro caso la dilatazione dello spazio del tiocianato in cani di piccola taglia è di difficile interpretazione, dato che su l'elemento ponderate degli animali poco influisce la scarsezza di tessuto adiposo. La determinazione con tiocianato di sodio della massa extracellulare per la costanza dei risultati ha confermato l'attendibilità del metodo per quanto riguarda la sua applicazione in clinica. La determinazione con Rosso Congo ci ha permesso di calcolare la quantità di plasma totale in maniera da ottenere i valori del liquido interstiziale. Dobbiamo però notare che per la facilità con cui avviene l'emolisi nel sangue dci cani non sempre il metodo appare utilizzabile, per cui è indubbiamente preferibile, per una ricerca più sicura ed agevole, l'impiego del Blu T -1824, il quale, come abbiamo già ricordato, permette di analizzare anche plasma con emolisi, pur con un coeffiòente di errore che si aggira sul

9 5- 10~0 (in caso di forte emolisi) rispetto al volume di plasma ricercato (Gregersen). La determinazione della mas~a plasmatica insieme a q uella dei liquidi extracellulari ci sembra indispensabile specie negli stati di shock in cui interessa conoscere precisamente l'entità della perdita di liquidi vasali attraverso l'esatta valutazione dell a massa interstiziale. CONCLUSJONl.

Da guanto abbiamo esposto, sulla scorta dei ri~ultati riportati da altri autori c di quelli ottenuti con le nostre ricerche sperimentali, possiamo trarre le seguenti conclusioni: 1" - Premessa l'importanza clinica di conoscere lo ~tato dei liquidi exlracdlulari in generale e dei liquidi mterstiziali in particolare, la loro ricerca può farsi in maniera pratica abbinando la valutazione della massa extracellulare (con il metodo del tiocianato di sodio) con quell a della massa plasmatica (con Rosso Congo o meglio con Blu T -1824). 2" - La determinazione dci liquidi extracellulari, nonostante non sia esente da errori, si è dimostrata, dal punto di vista applicativo, sufficiente ad informarci su questa quota idrica e sulle sue variazioni, così importanti sia dal lato diagnostico che terapcutico, tanto da meritare di entrare nel corredo delle ricerche sistematiche della clinica.

3• - Alla valutazione dcii<! quota plasmatica con Rosso Congo è da preferire senz'altro quella con il Blu T-1824, che permette la ricerca anche su plasma emolizzato, con sufficiente attendibilità. RtASSUNTO. - Gli AA., premessa l'importanza jn clinicn Jcl l:.1 determinazione dci liquidi intenùziali espongono i metodi del tiocianato di sodio c del Rosso Congo c riportano i risultati delle loro ricerche sperimcnrali su cani. BIBLICX;RAFIA AsuwoRTII, MuiRHEAD, TnoMAS, Ila.t.: Amcric:.1n J. Physiology, 13~255, 1943. CACHERA, BARBtER: Paris Médical, 32, 29, 1942. CACIIERA, LAMorr.E, DARNts, RAYNAUt>: Praxis, 38, 828, 1949. - : Scm. des H op., Paris, 25, 1659, r949· CANON: Presse Médicalc, &)7, 1949. CouNCIULI, MAsnoPAOLO: Fisiologia c Medicina, XII, 255, 194 1. - : Diagn. T echn. Lab., 1, 2, 1941. GRANDAl.l., ArmERSON: Am. J. Digcst. 0lutrition, r, 126. 1934. ELKtNTON, T AFFEt.: Am. ]. Physiology, 138, 126, 1942. GAMBLE G.: Paris, Doin et C. Ed., 1948. GAUl>tNO, ScHWARTZ, LEvtrr : Proc. Soc. Exper. Biol. Med., 68, 507, 1948. GREGERSEN, SnwART: Am. J. Physiology. 125. t , 1939.

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PUBBLICAZIONI SU LO " STRESS ,, E SU GLI ORMONI ADATTIVI Dal prof. H ans Selye, direttore dell' Istituto di medicina c chirurgia sperimentali dell'Università di Montréal, abbia mo ricevuto una cortese lettera dalla quale stralciamo quanto può riguardare i nowì lettori: « !\el 1950 il nostro htìtuto ha iniziato la pubbhcaz10ne dì una serie di volumt sotto il titolo 11 Annua! Rcports on Stress,. (Acta Medicai Publishers, Montréal), nei quali tutta la letteratura mondiale annualmente viene passata in rassegna (di solito 2ooo4000 pubblicazioni). Questa letteratura è stata da noi raccolta fino ad ora in parte da periodici, monografie, compendi di giornali ed in parte da estrani invi~ttici dagli stessi autori. Di tutto questo materiale, gli estratti rappresentano la migliore c p iù sicura fonte di dati, c di essi facciamo particolare riferimento nelle nostre pubblicazioni annuali. Per il passato, abbiamo inoltrato diverse migliaia di richieste di estratti agli studiosi che sapevamo attivamente interessati nelle ricerche su lo "stress" e problemi collaterali. T ale procedum non ha sempre sortito gli effetti desiderati, sia perch~ è materialmente impossibile prendere contatti diretti con i d iversi autori c sia perchè necessita a volte molto tempo per ottenere gli estratti richiesti. « E ' evidente che queste revisioni sintetiche, con la pronta inclusione dci d:nì pubblicati negli << Annua! Reports "· dc,·ono svilupparsi sulla base dì un intimo sforzo di collabora zione internazionale tra autori degli articoli originali e revisori. La collaborazione, che noi qui auspichiamo, è stata già grandemente potenziata n mc?.zo dì annunci sulla stamp:1 periodica, coi quali si invitavano i ricercatori interessati allo studio dello stress di inviarci per questo ~copo i loro estratti non appena pronti. c< Sarà per noi cosa molto gradita se a mezzo della pubblicazione del preseme invito, Voi vorrette gentilmente richiamare l'atten7ionc dei Vo~tri lettori anche su questo pro blema "·

ISTITUTO DI CLINICA MEDICA GENERALE E DI TERAPIA MEDICA DELL'UNIVERSITA' DI BOLOGNA Dircnore: Prof. ANTONIO GAsBARRtNr OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI BOLOGNA Direttore: Col. m ed. do tr. MAURO CORTTC:ELU

LA DEST·ROCARDIA DIAGNOSI E VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE MagK. med. don. Evu.tKO .MELCHIO!<DA, caporeparto medicina c a>s. vol. della Clinica mcdic~1 Magg. med. dott. Vn<CENZO Vocr. caporeparto radiologia

II problema ctio-patogenctico, diagnostico, prognostico e medico-legale della dcstrocarclia (clx.) non è certamente un problema che frequentemente si imponga nella pratica di ambulatorio, d i corsia o eli un ufficio medico-legale, data la sua rarità. Pur tuttavia è sempre opportuno, a nostro avviso, approfittando della casuale presentazione al nostro studio di 4 casi di mie anomalia, rivedere, allume anche del la nostra personale esperienza, tale argomento nei suoi vari aspetti, c consegnare guesto modesto frutto delle nostre ricerche agli archivj delle stampe. Ci furono essi utili nello studio dci nostri casi; potranno essere utili :.1 tuni gli studiosi che nell'avvenire avranno modo dj imbattersi in essa. Ed ecco i nostri casi:

Caso I. - S. E. cl. 1920; dx. con situs inversus totalis (s.i.t.); arco aortico a d.; assenza di cianosi; ecg. caratteristico; tonogramma normale; evidente varicocele a d.; dx. scoperta alla visita di leva. Caso 2. - A. G. cl. 1932; dx. con s.i.t. ; arco aortico a d.; assenza di cianosi; ecg. caratteristico; tonogramma normale; evidente varicocele a d.; d x. scoperta alla visita di leva. Caso 3· - G. E. cl. 1931; dx. con s.i.t.; arco aortico a d.; assenza di cianosi; ecg. caratteristico; tonogramrna normale con ritmo a tre tempi fisiologico (3'' tono); lussazione congenira dell'anca operata a 2 anni; modesto varicocele a d.; dx. scoperta alla visita di leva. Caso 4· - G . W. cl. 1931; dx. con s.i.t.; arco aortico a d.; assenza di cianosi; ecg. caratteristico; tonogramma n01·male; assenza del normale abbassamento del testicolo s.; dx. scoperta a 5 anni per un esame radiologico casuale (complesso primario?); ebbe ancora pleurite s. nel 1950 (1). (1) Ci piace aggiungere al!:L castsuca ancora tre alLri ca>i di ' · i. r. capitati •tlla no~tra o~ser­ Yazione quando già queste note erano state compilate: Caso 5· - C. D. di anni 22, già in servizio militare (b 7 mesi. L"ana.Jnncsi bmi li,tre è negativa per malformazioni viscerali c per forme morbo;,e. Anche 1:1 personale remota è negativa, ad eccezione di una malaria sorferra a 12 anni. La scoperta della sua eterotassi è av,•emna casualmente. Ricoverato all'infermeria del Corpo per un favo al collo, l' ufficiale medico, durante la visita clinica generale, notò la pulsazione a destra rlell'itto puntalc. L ' indagine radiolog1ca dci visceri toraco-addom inali, in una con l"cs:tmc clinico, ha messo in evidenza una t rasposizionc completa (in particolare l'arco aortico è ri sulrato destroposto). Si aggiunga al-

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Benchè non ci sia stato possibile sottoporre a vtstta i loro familiari, pur tullavia tutti i soggetti ci hanno assicurato che i loro genitori ed i loro fratelli sono esenti da tare o òa altra anomalia d i posizione dei visceri. Non fu possibile, anche perchè non ci è sembrato necessario, praticare una sieroreazione per una eventuale infezione luetica. Anzitutto è bene intendersi sulla terminologia, parlandosi, a volte con lo stesso significaw, a volte con significati d iversi, di destrocardia (da alcu ni - Ferrio - detta anche desiocardia), di destroversione, di destrorotazione. tli dcsLroposizione, tli destrocardi:I congenita, di fa lsa destrocardia, ecc. Se è vero che il termine generico di cc destrocardia l> dovrebbe inclic::tre una situazione plessico-radiologica del cuore, per cui h sua aia od il suo asse anatomico siano spostati od orientati verso d., noi riLeniamo im·ece, d'accordo con moltj AA. (Klcmperer, Luisada, Friedberg, Puddu, Ascenzi, ecc.) eli poter definire la dx. quella situazione plessica, radiologica, ecgrafìca, ma anche embriologica, per cui .il cuo re, in una con le sue cavità, è l'immagine speculare del cuore normale. Tutte le volte che una ricerca plessica, radiologica, ma non ecgrafìca, ci rivelerà una destroposizione del cuore. senza quindi che le sue cavità siano invertite, noi parleremo di falsa dx. Scopo dei nostro lavoro è di parlare della dx. vera; ma non possiamo tacere delle false dx., perchè non sempre è facile (facendo astrazione della ricerca ecgralica) distinguerle dalle vere dx., tanto che Scandola avverte che in numerosi casi si confusero facil mente lesioni patologiche acquisite con spostamcnti congeniti. FAL~E l.lESTROCARDIE.

Come sopra abbiamo detto, deve intendersi per falsa dx. quella situazione plessicoradiologica del cuore per cui questo viscere occupa a preferenza il torace destro, mentre le sue cavità non sono invertite e quindi l'ecg. è sotto questo punto di vista normale. Mentre la dx. vera è sempre c solo congenita, le dx. false possono essere sia congenite che acquisite.

False dx. congenite. a) Per rotazione del cuore sul piano sagittale (dx. isolata senza inversione o destroversione o tipo III di Klemperer). Questo tipo è as~ai più frequente della dx. vera senza s.i.t. Fino al 1933 ne erano stati descritti al tavolo anatomico 18 casi (Klempercr). Il cuore, che ha subito una rotal'e~arne clinico la presenza bene evitlcme dell' abbassamento del re,ùcoio destro c l'assenza compieta di cianosi. L'esame clinico inol tre degli apparati cardiovascolare c respiratorio non ha messo in evidenza alterazioni deg ne di nota. E' m3ncino. Ecg. caratteristico. Tonogramma normale. Si tratta quindi di un altro c.aso di s. i. t. in un soggerro perfettamente norm3 le che ha di già prestato circ:t la merà del suo servizio militare e che anzi di recente aveva sopportato senza alcun nocumenro le fatiche del campo d'armi estivo. Caso 6. - G. M. cl. 19,32; dx. con s. i. t. ; arco aortico :1 d.; assenza di cianosi; ecg. caratteristico; tonogramma normale; destrimano. La sua eterotassi, ignorata dal soggetto, fu 'coperta alla visita di leva sulla guida di un voluminoso v:tricocele d.; assenza di lesioni cardiocircolatorie c respiratorie. Caso - M. S. d. 1932; dx. con s. i. t.; arco aortico a dx.; assenza di cianosi; ecg. cara ueri stico; ronogramma normale; assenza del normale abbassamento deli'cmiscroto sn.; dx. scoperta alla visita di leva. Con l'aggiunta di questi U'e altri casi, che porta la no.tra casistica a sette, noi riteniamo che l'affermazione della Taussig circa una frcqueme associazione di malformazioni cardiache addizionali in casi di s. i. r. debba considera rsi non troppo aderente alla .realtà della statistica. Del pari ci risul ta non debba considera rsi frequente la incidenza di severe l-ronchieuasie e di sinusi1i eli cui è detto nel testo.

7.

13 zione sul suo piano saginale, ha La puma formata dal ventricolo venoso d., dal quale si diparte come di norma l'a. polmonare, mentre il ventricolo s. è situato anteriormente e da esso si diparte l'aona. Ambedue i ventricoli presentano una struttura normale; anche gli atri non sono invertiti di posizione, ma solamente spostati. In questo tipo di falsa dx. l'abbozzo cardiaco si è già sviluppato normalmente, pcrchè, secondo le ricerche di Nagel, questa anomaHa di posizione si manifc~ta nella VI settimana di vita fetale, quando il cuore giace simmetricamente ali 'asse longitudinale del corpo e la metà destra prevale leggermente. In questo momento, per cause non bene precisate, forse più cardiache intrinseche che extra-cardiache, il cuore, invece di piegare, come di norma, verso s., piega con la punta verso destra. Non è raro infatti che vi siano anche altre malformazioni cardiache: persistente arco aortico d., \'alvola bicuspide atrio-,·entricol:.re d., difetti settali, ecc. ln appendice a detta forma, bisogna ~egnalare la incompleta rotazione del cuore, per cui l'apice urta sullo sterno oppure in dentro dell'aia di ottusità. b) Per rotazione del cuore sul suo piano frontale (destroposizione di Klemperer). Il cuore è semplicemente ~postato, rosicchè esso riposa sul lato d. del torace. ma le camere s. sono a sinistra e le camere destre a d. A questo riguardo è interessante la spiegazione che ne dà Klemperer. La normale posizione del cuore sarebhe determinam da due momenti. Il primo sarebbe dato dalla ~pinta in bas~o dell'abbozzo cardiaco sul la superficie epatica che verrebbe a rappresentare un piano obliquo ( Bromann), dato che il suo lobo d. è più grande del s. Il secondo momento sarebbe invece rappresentato dalla diversità di posizione dei due ventricoli c dal rapporto reciproco fra le loro masse muscolari; siccome nella vita fetale il ventricolo cl. risulta maggiore del s., l'apice del cuore prende una direzione verso s. Se cause teratologichc fanno prevalere nella vita fetale il ventricolo s. sul d., sia per b sua massa muscolare, sia per l'ampiezza della sua cavità (anomalia di direzione del setto intcr\'entricolare), ~j avrà uno spostamento a d. della punta del cuore. In realtà questo tipo di falsa dx. congenita è costantemente complicata da gravi malformazioni cardiache : tr:tsposizione dei grossi vasi, atresia polmonarc, arco aortico destro posto, difetti o assenza del setto, cor biloculare, ecc. A volte v~ si riscontrano anche anomalie cxtracardiache, come difetti congeniti delle costole c dei muscoli pettorali o ernia dci polmoni, ecc. lo appendice va descritta la posizione mediana del cuore, in cui cioè la rotazione è stata di modesta entità c la punta del cuore, sempre estremo limite dell'aia plessica, b:.tte dietro lo sterno.

False dx. acquisite (quasi sempre per rotazione, completa o incompleta, sul piano frontale).

a) Per cause intrinseche :.l cuore ed al ~uo inYolucro: ipcrtroha del \'Cntricolo d., malmtie del pcricardio. b) Per cause extracardiache. le più frequenti; queste possono es~rc intratoracichc ~congenite: assenza del polmone d. con sovraespansionc del s.; acquisite: atelettasia, pnx., massiva essudazione plcurica, fìhrotorace d., tumori) ed extrator:.~ci che (ernia frenica s.,

fOsizione alta del daframma s., tumori addominali). La dx. da retrazione dci polmoni e della pleura d. ,.a anche sotto il nome di sindrome di Galliard, dal nome dell'A. che l'ha descriua (19<)8-1909). 0ESTROCARDlll VERA.

Come abbiamo precedentemente detto, per dx. bisogna definire quella situazione plessico-radiologico-ecgrafica cd embriologica, per cui il cuore, in una con le sue

cavità, è l'immagine speculare (« en miroir ») del cuore normale. Si trana cioè in definì· tiva di una 11 simmetria invertita>>. ·c viene di conseguenza che la dx. vera è sempre congcnira. La dx. \'Cra si accompagna spessissimo, ma non sempre, con una trasposizionc degli altri vi~ccri addominali, per cui una pnma grande distinzione va fatta fra dx. vera con s i.t. c dx. vera isolata.

A) Dx. vera wn s.i.t. (tipo l di Klemperer e di Luisada). La sua storia, la sua interpretazione ctiologico-tcratogcnctic.:a si confonde pertanto con quella del s.i.t., della quale quindi fa d'uopo interessarsi sia pure brevemente. Questa anomalia fra i 11 monstra per fabbricam alienam >>, come ebbe a definirla foerster, fu osservata per la prima volta negli animali da Aristotele nel libro lntQT"no alla gent:razione degli animali. [n seguito Cornelio Gemma, medico di Lovanio del VI sec., ne dà una dubbia ed incompleta nota. Nell'uomo essa fu riscontrata per la prima volta nel 156<) e la prima pubblicazione sull'argomento per operi! del medico romano Marcello Leccius appare nel r643. Antonio Bertrand, chirurgo parigino (r6so), comunica b prima osservazione anato· mica completa di trasposizionc tota le degli organi. Bouillaud (1824) c dopo di lui Kuechcnmeister (1883) trattarono l'argomento. La constatazione clinica più remota per mezzo dell'ascoltazione e della percussione è dovuta a Bertìn c Dubler e risale al r854· La prima diagnosi radiologica comparve nel 1897 ad opera di Bourgadt. Sopranuno è il lavoro di Martinotù che dà un elenco completo dci casi resi noti sino al 1888 e che riferisce le numerose teorie sulla genesi del s.i.t. Non è certamente una anomalia frequente, ma i dati numerici che ad essa si riferi~ono non possono dare una idea esatta sulla sua percentuale di incidenza, perchè, essendo nella maggior parte dei casi una mera curiosità anatomica, senza valore patO· logico in se stessa, solo occasionalmcnte essa viene scoperta. L:1 sua frequenza oggi può sembrare aumentata, data la maggior frequenza con la quale vengono eseguite indagini racliologiche sul torace e sui visceri dell'addome ed indagini ecgrafiche. Riporùan1o co· munquc alcuni dati. Su 12.000 casi nei registri deii'Harriet Lane Home, la diagnosi di s.i.t. fu fatta 4 volte. Nel 1936 Maude Abbott compilò 1000 casi di cardiopatie congenite comprovate dall'autopsia e riportò I I casi di dx. con s.i.t. Kegel a tutto il J925 ha raccolto nella letteratura 272 casi, cui bisogna aggiungere le osservazioni di Schwalbc, Liotta, Lewald, Perukopf, Pedone, ecc. Secondo quanto avrebbe stabilito Lcwald, la percentuale del s.i.L sarebbe di 1/4000, ma tale cifra, molto personale, sembra al Franchi (che ne riporta altri 6 casi), piuttosto alta, avendo egli rilevato dai registri dell'Istituto di anawmia patologica di Torino che su 18.~ autopsie eseguite fu osservato un solo caso di s.i.t. In una statistica speciale della anomalja di posizione risulta che Mandclstamm c Rcinberg su w.ooo esami radiologici trovarono 26 volte questa irregolarità (cioè 1/5ooo). Noi, che ne riportiamo 4 casi, su 3621 autopsie praticate nell'Istituto di anatomia patologica di Bologna dal novembre 1938 al luglio 1945 non vi abbiamo trovato nessun caso nè di s.i.r., nè di dx. vera. Per ciò che riguarda il sesso, pare che ci sia netta prevalenza di quello maschile. Su roo casi raccolti da Guttmann fu trovato il rapporto fra maschi e femmine, come 2,5: I. l nostri casi, naturalmente, sono tutti eli sesso maschile. Sui sei casi di Franchi vi è un feto a termine di sesso femminile. Secondo Schwalbc e Lamari si avrebbe !a proporzione di 2 maschi ad 1 femmina. 11 Franchi però fa notare che tali cifre sono troppo relative, perchè sono ~ soggcui di sesso maschile che nel passato ed anche oggi sono maggiormente sottoposti a visite collettive (militari, operai di fabbrica, assicurati. ccc.).

11 s.i.t. od eterotassi e caratterizzato dalla traspos1z1onc dj tutti gli organi toracoaddominali. Ad essa generalmente sfugge l'etlcdalo, ma eli questo si parlerà un po' più diffusamente in avanti, a frop~sito d~! m~ncinismo nei clestrocarclici. , . . Oltre al viscere cuore ed aJ suo1 grosst vast che ne dtpartono, nel torace e wvcrt1ta la lobulazione dei polmoni (polmone trilobato a s. e bilobato a d.). Invertita completamente è anche la posizione del tubo digerente, nei suo.i. tratti costitutivi (stomaco a d., duodeno a s. della colonna vcnebralc, cieco ed appendice a s., colon ascendente a s., trasverso diretto da s. a d., colon discendente a d., s.igma a d.> Anche i visceri parenchimatosi sono invertiti, per cui il fegato occupa l' ipocondrio s. e la milza quello d. Nei reni trasposti vi ha pure trasposizione dello sbocco delle vene spermatiche, sboccando quella d. ad angolo retto nella emulgentc omonima e quella s. nella vena cava inferiore. Anche per l'utero, Ballantyne trovò quest'organo ruotato da d. verso s. Per ciò che riguarda l'etiologia parecchie ipotesi furono avanzate, a volte apparentemente sulfragate anche da osservazioni c da ricerche sperimentali. Wirchow ad eser,rtpio (e con lui Werner, Hutchinson, Monile, Reiner, Fournicr, Moncorvo, Eger, Oppolser, Barthclemy) sostenne la sifilide dei procreatori. Tale affermazione però in seguito non fu mai potuta confermare. Franchi trovò le ricerche sicrologiche negative nei suoi 5 casi viventi. Noi non le praticammo nei nostri casi, ma negativa era l'indagine anamnestica a carico dei loro genitori. Del resto come spiegare l'origine luetica negli animali immuni dal contagio sifilitico, ma nonostante ciò portatori di s.i.t. ? Dc Castro e Feré sostennero l'etiologia tubercolare, ma anche queSl;a malattia nei procreatori non sempre fu potuta dimostrare; come si potrebbe ammetterla ad esempio nei molluschi che sono esenti da tale infezione? Di volta in volta fu invocata la pellagra, il gozzo emlemico (Ceni), traumi, disturbi della nutrizione, intossicazioni esogene eJ endogene, ecc., ma sempre senza alcun fondamento scienti.fìco. A nostro parere la spiegazione Ji tali suppos.izioni risiede nel fatto che spesso si è voluto confondere nell'etiologia il s.i. (anomalia) con le vere e proprie malformazioni. Comunque, affermano Laubry e Pezzi, la causa nociva non deve essere molto grave, altrimenti quasi sempre jl prodotto del concepimento verrebbe a morte. Fu anche prospettata e sostenuta la ereditarietà. Lancisi, citato da Fournier, nel 1714 osservò 3 casi di Jx. in membri della stessa famiglia. Rogi, Liotta, Bianchi, Leroux, Lowentral, Kinlay-Re~d, N euhof, Ochsenius osservarono l'eterotassi in collaterali e discendenti. Fra i casi del Franchi risulta un s.i.t. nella m adre di un soggetto. Per Pedone, Pavia, Klempercr l'ereditarietà non ha alcuna parte nella inversione dei visceri. Speeman, Haechtcr (1918), Kegcl (1925), Perukopf (1926) (e noi concord iamo con questi AA.) ritennero che, pur non essendo dimostrato in modo assoluto il momento della ereditarietà, la combinaz ione delle masse ereditarie e di particolari qualità ereditarie giuocherebbe una parte importante nei riguardi della formazione dcglj abbozzi degli organi. Trattiamo adesso brevissimamente della teratogenesi. Anzirutto è bene precisare se il s.j. deve ascriversi fra le anomalie o le malformazioni. Classificato da Foerstcr fra i (( monstra per fabbricam alienam », è difficile definire il s.i.t., date le incerte definizioni che:; dell'anomalia e della rnalfo:mazione hanno dato Plino, Malacarne, Andrai, Chaussier, Dareste, Darwin, Wo'f, Culp, De Vecchi. Kuechenmeistcr, non riuscendo a stabilire u_nn netta linea di divisione fra le malformazioni e le anomalie, sarebbe propenso a conslderarc il s.i. piuttosto come un punto di passaggio fra le prime e le seconde. Forse SI potrebbe chiamare il s.i. una anomalia di formazione o, meglio, una anomalia di svil~ ppo (Sc~walbe), tanto più che le ricerche di Perukopf avrebbero jmerpretato la genesi d 1 formazwne della eterotassi come la prevalenza delle energie dinamiche di accrescimento di uo:J metà dell'uovo rispetto all'altro metà.

La seconda metà dell'8oo fu l'epoca d'oro delle osservazioni e degli studi sperimentali sull'embriogenesi e pertanto a questa epoca risalgono le maggiori teorie per spiegare il s. i. Furono specialmente Dareste, Perukopf, Scltwalbe, Martinotti che se ne jnteressarono, e specialmente quest'ultimo che nel r888 pubblicò una monografia riassuntiva, alla quale rimandiamo il lettore per maggiori particolari. Riferiremo soltanto che, volta a volta, fu ritenuta l'invertita torsione del tubo cardiaco la causa prima (Dareste, von Baer, Duval, Lombardini, Warinsky, Fol, Rindfleisch, ecc.), l'invertito sviluppo dei due lobi del fegato, sia direttamente (Serres), sia indirettamente (Saint Hilaire, Speemann, Probler, Boveri, Martinotti, De Vecchi), una invertita rotazione sul proprio asse del tubo gastro-enterico embrionarjo (Mangold, Muller, Valsuani, Speemann), l'invertita involuzione dci vasi onfalo-mesenterici (Lochte, Serres, Saint Hilaire e specialmente Martinottj e De Vecchi). Per Foerster, Nenriet e De Castro, il s.i. sarebbe un'anomalia della diplogenesi, ma Perls abbietta che nei mostri doppi l'eterotassi è un 'anomalia occasiona le e non un carattere costante. Infine, secondo altri AA. (Schwalbe, Zenoni, ecc.) ad un'anomalja dell'uovo fecondato andrebbe fatta risalire l'eterotassi, in parte riallacciandosi alle idee di Democrito c di Aristotele che definirono il s.i. come castigo degli dei, jnfluenza di spiriti maligni, imperfezione e turbamenti nell'atto fecondatore. Interessante è il fatto che l'eterotassi è in modo pressochè costante una inversione dei visceri toraco-addominali, molto rarameme associandosi ad essa anche una inversione del viscere cervello. Perukopf, come dianzi detto, conclude che l'eterotassi è data dal prevalere delle energie dinamiche di accrescimento in una metà dell'uovo anzichè dell'altra, espressione questa che di certo non porta maggiore luce alla chiarificazione dell'argomento. Giustamente Klemperer fa osservare che « le indagini sull'origine della dx. lasciano ancora molto a desiderare; per quanto riguarda le sue cause eziologiche brancoliamo ancora nel buio più fitto ». Se l'occorrenza più frequente è quella del s.i.t., a volte l'eterotassi si limita solo ai visceri del torace (s.i. partialis thoracis: v. dx. isolata) o a quelli dell'addome (s.i. partialis abdominis). A volte perfino la trasposizione si !.imita ad alcuni soli organi del torace o dell'addome. I visceri più frequentemente invertiti sono il fegato, il cuore e la milza. Raramente è trasposto il solo intestino (Lochte) e, delle singole porzioni dell'intestino, il cieco è la parte più frequentemente spostata. Quanto più parziale è l'eterotassi c quanto più interessa singoli visceri, tanto più frequenrrmente s.i associano malformazioni di organi. Le più frequenti al riguardo e quelle che più ci interessano, sono le malformazioni cardiache, ma di queste si parlerà a proposito della dx. isolata . Seguono le malformazioni a carico della milza: milza multilobata, succenturiata (irrorata da altrettanti rami di. divisione dell'arteria splenica: Sangalli, Kalnoff). Nello spostamento isolato del cieco, quando il colon è abnormementc breve, esso può trovarsi a livello dell'ombelico ed anche più in alto; cosl pure, quando il cieco possiede un mesemere proprio, libero, esso prescnLa una mobiHtà anormale (coecum mobile). Se il crasso in un Lratto più o meno lungo ha un mesenterio comune col tenue, esso, ed eventualmente tutta la massa delle anse intestinali, hanno tendenza alla torsione assile (volvulo) attorno all'asse del mesentcre (sindrome del mcscnterium commune); qualche volta tutto il colon è situato a s. e nelle vicinanze della milza la sua parte ascendente passa in quella discendente. Non è rara la persistenza del diverticolo di Meckel. Furono riscontrate con qualche frequenza anche anomalie nel numero dci lobi polmonari, ma a questo riguardo, prima di affermare tale malformazione, è necessario accertarsi che non si tratti di postumi di affezioni pleuro-polmonari; in tali casi è il numero

I7 dei bronchi primari che decide (broncografia), perchè costantemente in\·ertiti sono bronchi cd i rami dell'arteria polmonare (Aeby-Weber). Raramente furono osservate anomalie e malformazioni dei reni (agenesia, fusione a Curo di cavallo, ecwpia), fistole in varia sede, atresia, ermafroditismo, spina bifida, cheilosclti~i. cheilo-palatoschisi, mjcroftalmo, lobatura del fegato, malformazioni scheletriche. Per ciò che riguarda il viscere cuore trasposto, che è poi l'argomento che a noi interessa, esso si presenta posto al lato destro. La sua punta, formata dal vcntricolo arterioso, diventato destro, guarda a d. e questo ~i riconosce come tale perchè la sua valvola è bicuspide c da esso si. diparte l'aorta. Il ventricolo venoso, diventato sinistro, presenta una vah·ola tricuspide e da esso si diparte l'arteria polmonarc. L'orecchiett:a venosa giace a s. dello sterno cd in essa sboccano le vene cave superiore cd inferiore che decorrono ~1nche a s. dello sterno; l'atrio arterioso giace posteriormente ed in esso vanno a terminare le vene polmonari. L'aorta decorre a d. della colonna vertebrale, jncrociand.> il bronco d. In altre parole l'intero cuore dei dcstrocardici sarebbe normale se \Cduto in uno specchio, come immagine speculare del normale è la circolazione ematica. C:~r:mcristica è la struttura dci suoi fasci muscolari. Mentre la direzione dei fasci mu,colari profondi è un'immagine speculare del normale, quella dei fasci muscolari superficiali non è invertita cd essi corrono dalla base all'apice in direzione delle lancette dell'orologio (Taussig). E' generalmente ritenuto che una dx. vera associata a s.i.t. ì: solo raramente associata a complicanti malformazioni cardiache. Di tale convinzione sono anche Klemperer, Scher( c Boyd, tra gli altri. Anche noi, che presentiamo quattro casi di <<fisiologica>> dx., siamo dello stesso parere. La Taussig avverte invece che per la sua esperienza l'incìc.lcnza di grave malformazione del cuore in casi di s.i.t. è alta. 'ci 4 casi di s.i. diagnosticati nei primj 12.000 casi nei registri deii'Harrict Lane Home, in uno vi era completa trasposizione dei gro~i vasi cd in un altro un grande c.lifetto del seno auricolare. La Taussig afferma anche Ji aver visto di recente un numero di casi di s.j. (che non specifica) in cui vi era una persistente cianosi e l'A. non ne fa nemmeno meraviglia, perchè, «se si rjcorda che un rovesciamento della direzione del primo bottone cardiaco è un'anomalia, non può sorprendere che l'anormale rotazione del cuore sia frequentemente a~sociata con addizionale anormalità del cuore ll. Il Fr:tnchi, fra i suoi 6 casi di s.i .t., non riferisce nessuna malformazione cardiaca Jssociata. Comunque le malformazioni che più frequentemente sono state trovate concomitanti con l'eterotassi sono quelle a carico proprio dell'apparato circolatorio ed jn modo particolare la persistenza del foro di Botallo, la mancanza totale dci setti interventricolare cc.l interatriale, variazioni neLlo sbocco dei grossi vasi del cuore e la conservata rotazione a s. dell'arco aortico. Noi rimaniamo dell'idea che non frequentemente nel s.i.t. vi debba essere associata ~na malformazione cardiaca, sia per quanto riguarda la nostra personale esperienza, SI ~ pc~ quanto riguarda la casistica degli altri AA., ma anche per un'altra osservazione. Dtffìcdmente una grave malformazione cardiaca permene la vita del neonato e la vita a lungo, tanto da raggiungere la maturità, come è invece frequente osservare nei casi che casualmente capitano e sono capitati all'attenzione dei vari t\A. , In appendice alla dx. con s.i. dobbiamo accennare, per completezza di studio, ad ~n altra paù rara anomalia, alla cosiddena levocardia con s.i., cioè alla eterotassi escluSI\'amente addominale, mentre il cuore e le sue cavità sono normalmente orientate nel torace. Tale condizione, a detta degli AA. che l'hanno osservata, è di norma associata ad ~na. m~lformazione cardiaca estremamente complicata. La T aussig ha visto casi gravt dt s.a. e levocardia con persistcnrc cianosi. Nel solo caso venuto all'autopsia, la 2. -

Mcd.

x8 anomalia cardiaca era molro strana : il ventricolo che somigliava strutturalmente al Jestro. giaceva anteriormente e quello che sembrav:J il sinistro giaccv:J posteriormente, ma l'orccchictt:l che riceveva le vene cave si apriva nel vent ricolo posteriore c quella che riceveva le vene polmonari si apriva nel ventricolo anteriore; inoltre l'aorta sorgeva dal vemri colo posteriore c cavalcava parzialmente il ~etto ,·emricol:lrc cd una piccola arteria poi monarc sorgeva dalla camera anteriore. Scandola però fa notare che non pochi casi che la leucratura ripona sono tli assai dubbia interpretazione, sia per il modo incompleto con cui furono descritti, ~ia per l'esame troppo superficiale a cui furono sottoposti c che diversi casi di s.i. incompleto o par ziale furono erroneamente interpretati come talj, mentre talora lo spostamento degli organi altro non era che l'esito di gra\ i lesioni pregres~.

B) Dx. vera senza s.i. o dx. isolata (ttpo il di Klemperer e d1 Luwu/11). In questa forma si ha un'inversione del cuore c delle sue cavità, senza però che vi corri~ponda un'inversione degli organi addominali. E' rarissima. I':clla lctrer:nura al 1930 erano state Jcscritte solo una sessantina tli casi. Wehscmejer ne aveva raccolto fino al 1~7 meno Ji 40 casi, di cui 2 3 circa diagnosticati in vita e gli altri ~oltamo all'autopsia. 1d lavoro dj Clcrt c Brodi il com puto Jci casi accertati sale a 61. Nel 1936 Abbott su 29 casi di dx. tro,·:ni alla autopsia di 1000 casi di cardiopatia congenita, ne trovò 10 senza s.i. lo questi casi una dx. pura. non complicata, è estremamente rara, anzi Klcmperct afferma che essa non è ancora stata confermata da alcun caso al tavolo anatomico. In tluc di 8 casi di dx. isolata sottoposti all'operazione di Blalock-Taussig, la ven:t ca,·a infc riorc fu trO\':lla al lato sinistro. Un :trco aortico a s. in caso di dx. isolata c con persistente cianosi è la regola. Però anche altre gravi malformazioni t:an.liachc possono essere presenti: cuore trilocularc biatriC~to, stcnosi o atresia del l~t polmon:.Jre, difcui ~cnali, traspo sizione dci grossi vasi, anomalie delle valvole (tricuspide nel ventricolo arterioso c bi cuspide in quello venosa). Anche malformazioni addominali 'i sono spesso associ:tte, come mancanza della milza, atrofìa del polmone, C~ssenza della metà s. del diafrC~mma, ~pinC~ bifida, ecc (Kiempercr). L'ARCO AORTICO NELLE nE~TROCARt>IE.

La direzione in,·ertita dell'arco aortico in una dx. :tssumc, in una col dato clinico della cianosi persistente con la quale è di norma associata, un valore immenso, sia per la patobgi<1 che essa stcssC~ comport::t, sia perchè spia di altre gravi malformazioni cardiache. Un arco aortico a s. rappresenta la stessa relazione, in una dx., tli un arco aortico a d. in un cuore normale. Questa lesione congcojta è do,·uta, in una dx., alla oblitcrazione del quarto arco arterioso di d. o alla persistcnza del quarto arco sia a d. che a s .. sì da riprodurre condizioni normali negli anfibi, nel rettili o negli uccelli. Varie ano malie possono associarsi, come sindrome di f'allot o di Eiscnmcnger, co:utazione o atresia dell'aorta sinistra, anomalie di ori!,rine della succlavia sinistra, persistenza del tronco arterioso comune; il residuo fibroso del dotto di Botallo, insieme coll'a. polmo nare c l'arco aortico, può formare come un anello che circonda la trachea e l'esofago. La Taussig riporta un c::1so di 22 anni di s.i. con persistente cianosi, in cui all'autopsia vi era, insieme con un arco aortico a s., un cuore monoatriato c monoventricolato. La diagnosj Ji un arre aortico ctcroposto c, nel caso specifico di una dx., sinistroposto, da sospettare sempre, specialmeme nella dx. isolata e tutte le volte che vi è per· sistentc cianosi, non è molto cliffìcile. Già alla ispezione si può notare una pulsazione nel secondo e terzo spazio di s., vicino allo sterno e nella fossa sopraclavicolare s., men-

tre alla percussione si può mettere in evidenza una ollu~ità a s. dello sterno. Naturalmente decisiva è la ricerca radiologica o fluOioscopica: nella proiezione pustero-anteriore. se il bottone aonico è visibile, esso è visto a s. dello sterno e l'esofago è spostato debolmente :1 d. Difficile è invece la diagnosi es:ltta J elle altre malfor maz ioni cardi:.~che che ad essa st accompagnano. LA C lA:<IOSl NELLE J)ESTROCARDl f.

Questo d:.~to clinico, di facile ri levazione, è in una dx. congenita, sia ess:1 vera che falsa, sia essa o meno associata a s.i., un simomo prezioso, non solo per sospettare, 111..1 per affermare che assieme alla anomali::t di sviluppo vi è una grave malformazione cardiaca addizionale. Essa è presente.: anche nei casi dj levocardia con s. i. E' assente solo nei casi di dx. pura con s.i.t. Pressochè costantemente si associa ad arco aortico eteroposto c la Taussig lo conferma con i suoi 500 casi del 1946, in cuj la cianosi si :JSSoci:n-a ad arco aortico :1 s. in casi di dx. Vi contrasterebbe il caso presentato da Pavia (1930) in cui ad un s.i.r. con dx. era associ:ua una sia pur modest:1, ma persistente cianosi . Egli, che non aveva in verità praticata la ricerca ecgrafica, precisa però nell'esame radiologico che il bottone aorLico era stato osservato a d. (non riporta però l' icouogra fì :~). Comunque egli, bene interpretando il dato semeiologico nella sua vera importanza clinica, non si sentì autorizzato a decidere per una idoneità completa al servizio militare e concluse invece p~r una idoneità limitata.

L F-'>Al\tE RAOlOLOG!CO NELLE DESTROCARDIE . (Figure 1 . 2 <.: J). Anche se non sufficiente a fare diagnosi di dx., la radiologia è di fondamentale importaoz:l in questa anomalia. E' :~nzi grazie ad essa che oggi molte dx. possono essere scoperte, in ricerche a volte fortuite per altri motivi. E' per esempio il caso 4 i n cui un esame radio logico esperito a 5 a nn i per una probabile fo rma adeno patica rivelò l'esistenza di una s.i.t. c quindi di una dx. Anzitutto è da sottolineare che solo l'esame radiologico è capace, a volte, di rivelare (bolla gastrica a d.), sempre a diagnosticare un s.i. abdo minis, col quale noi sappiamo con quanta (requenza si associa un s.i. thoracis. Con la destroposiz ione della silhouette cardiaca. l'esame radiologico inoltre può mettere bene in evidenza sia un :1r·co aortico a d. (fisiologico in una cix.), ch e un arco :10rtico a s. (patologico in un::t dx.). In una analisi del contorno del cuore è importante ricordare che in una cix. le posizioni oblique d. e s. si scambiano; perciò {:_ nella proiezione obliqua ante riore d. che il volume relativo dei venrricoli :Interiore e posteriore può essere determinato. !--a radiologia però, d i per se stessa, non è suffic iente, specialmente quando vi concomttano malattie polmon:lri, pleuriche, pcricardiche, toraciche in genere, a definire una diagnosi differenziale fra le varie cix., cioè se si trana di una dx. vera o di una falsa dx., essendo in questj casi una a rbi tr:J della di:1gnosi la ricerca clcnrocardiografica. A corollario della radiologia accenneremo di sfuggita :~Il a :~ngiocardiografia che, utile ma non necessaria per impostare una diagnosi di dx. vera, diventa invece indispensabile quando alla dx. altre malformazioni ca rdiache si associano, onde potere formulare una diagnosi di precisione ai fi ni prognostici e te rapeutici. Anche di sfuggita accen neremo alla broncografia (preceduta mag:1 ri dall:t broncoscopia), ricerca utile per stabilire il tipo di lobulazione dei polmoni, se cioè anche essi sono eterotassicj. o comunque anomal i.

20 L'EI.E1ì'ROCARJliOGRA~IA l\LLI E DX.

In tema di dx., la ricerca ccgrafica è la ricerca pnncipe, c~~cndo es~a l'unica ~apace di bene diagnosticare una dx. vera e distinguerla da una dx. falsa, con sicurezza matematica (Klemperer), anche quando la diagnosi. a causa di sovrapposti processi plcurici o polmonari, è impossibile per mezzo degli esami IÌ\i(i c radiologici. on sono \tati

Fig. r. - Caso 2: A. G. - Inversione completa dell'immagine cardiovasa le, nella qu:tlc si apprezza .in maniera evidcmc anche l'inversione totale degli archi caraueristici: in particolare a d. è chiaramente visibile il bottone aortico. Morfologia e dimensioni nei limiti della norma.

descritti finora, nè sono teoricamente immaginabili, casi di falsa Jx., perfino con estrema rotazione o spostamento, capaci di presentare il car:ntcristico <:d inconfondibile ecgramma della dx. vera. E veniamo senz'altro alla sua descrizione, partendo dall'alterata anatomia topografica del cuore : le sue cavità sono etcrotassiche, ma la base è rivolta sempre verso l'alto c la punta verso ti basso; inoltre tutta b massa cardiaca è spostata verso destra. Nel sistema esass~a le delle derivazioni periferiche (standard ed unipolari degli arti) avremo pertanto le seguenti modificazioni:

9~

:]: " ·==

oÌl

rÌ.E,

~

22

a) Derìvaz ioni .<ta11d111 d (figura 4): - prima d eri' azione: si aHà la co~iddena immagine a ~pecchi o («c n miroir »); tutte le deflessioni od <mde (i denti di Klemperer) risulteranno negative, sia l'atriale, che i complcs~i rapido c lento ,·entricolare. Patognomonica comunyue risulta la negatività della P. ~o n v 'è nessun 'altra possibilità topogralìca, nl: pratic:t nè teorica, che possa permetrere tale negati\ it:ì. Solo uno scamhio degli clenrodi può pro,·ocarla.

t i

=

hg. + · C.l\o J: G. E. · Dcri\~/.uma pe~"ifcnche ~tandard. Nella colunn.t \ini:.tra gli clcttrqdi \ono nel loro posto normale, per cu i si raccughc al cbs~icu tracciato ddl.a dx. Ncll.t colonna ccrnralc gli elettrodi ddk hraccia SOIH1 'lati inveniu. onde il traccialo i: st.llo • raddriz.zato ' · Ndl.a culonna ·' clntra. rimanendo in,cniti gli ekumch delle braccia. è ,t~l<l messo l d< urudn del l~ g.amba >Ìni,tr.l ali .t g.unba destra: il tracciato nun r1<' è rima,to modific.ato. Da notare i lie,•i disturbi della conduzione intr.lvcotricolarc itl 02 (diventa ta DJ nei tracciati " r.addrizzati ~>). on~c si può cuncluderc tr.auar'i di "'rferenza nel ,·cntriculu 'ini~Lru (percbè associat.a .t \imile imm.1gmc 10 .a\'R (di,ent.uu 3\ l. nel cr.1cciaw raddri:tnln • ). .1

Si potn:bb~· precisare che e11i~tc in realù una pos~ibilità twrica in nu si potrebbe leggere una P negativa in Dr che preceda il complcs~o rapido ventricolare ed è il caso di un ritmo nodale superiore. La diagnosi differenziale però in questo caso non è difficile. Oltre al f:mo che in questo ca~o, rara in D1, la P negativa è più frequente e comunque presente :md1c in D2, D 3 c VF. è b durata dell'intervallo P-Q che decide: normak nella dx. vcr:1, raccorciato nel ritmo nodale superiore {cccttamento retrogrado degli :ttri); - seconda c terz;r dcrh·aziunc: dato lu ~ambio " anatomico " degli elettrodi che generano le loro deflcs~ioni, esse, per il reMo normali nella direzione delle loro onde (la base è rimasta rivolta \'erso l':1lw), s::mo sram hi~1tc.:, assumendo 1:1 D2 )l voltaggio della D3 c 'iceH'rSJ.

23 b) Derivazioni unipolari degli arti (figura 5): Per lo stesso moti vo per cui le D2 e D3 sono scam~biatc, analogo scambio si avrà fra le V R c le V L. E' da segnalare il dato caratteristico, che può considerarsi anch'esso pawgnomonico per una dx. vera, il fatto che, essendo la VR diventata praticamente una VL, tuuc le sue ddlcssioni risulteranno positive, ment re la VL, venendo a raccogliere .i potenziali cndocavitari, registrerà le deflessioni negative normali c caratteristiche della VR di una levocardia. VF invece risulta immutata.

a VR

aVL

aVF

4 Fig. s. - C3SO 3: G . E . - Deri,•nioni unipobri degli :\rU. A ~iniwa: ccgramma normale; al cenrro ecgramma « raddrizzaro » ; a destra l<' >tesso con l'elettrodo della gamba sinistra posto alla gamba destra.

c) Derivazioni precordiali c toraciche (figura 6): Qui le mocli ficazioni, se sono caratteristiche, non possono essere patognomon ichc, in qt;anto anche in una fals:1 cJx. il V 4 cd il V6 possono risultare « vuoti )) c sostituiti da similari punti controlaterali. Comunque è facile immaginare che in caso eli dx. vera. se raccoglieremo i tracciati ponendo progressivamente gli clettroùi nei punti V2, V r, V 4r e V6r ( intendendo con queste clue sigle gli omologhi controlaterali di V 4 e V6), noi a v remo ttn tracci:Ho perfettamente normale. In temo eli esame ccgrafìco nella dx., è necessario fare qualche consiclerazione per ciò che riguarda l'asse elettrico e le eventuali associazioni di ipertrofie ventricola ri che questo asse deviano. Anzitutto è da osservare che, ~, J ispctto della frequenza con cui una deviazione a t!. deLl'asse occorre in pazienti con cianosi persistente, una deviazione a d . clell'asse è estremamen te ra ra in casi d i dx., persino in pp. che mostrano una persistente cianosi (Taus~ ig).

Per valutare la cleviazione dell'asse, la T aussig consiglia di invertire la d irezione delle deflessioni in D 1 e compa ra rle con la grande deflessione in D2. Comunque noi riteniamo sempre opportuno, in caso d,i dx., di raccogliere un secondo lracciatn, invcrtericb gli elettrodi delle braccia. l n tal modo, anzitutto si avrà una con-

ferma della dx. ed in secondo luogo si potranno più agevolmente analizzare tutte quelle alterazioni che, \·iste in posizione cterotassica, verrebbero o a sfuggire alla attenzione oppure ad essere di malagevole lettura cd interpretazione. E' quello che abbiamo fano nei nostri casi e che presentiamo nelle figur~ 4 c 5· Preme far notare che non ha nessun \'alo re l 'inversione dell'elettrodo della gamba s. (VF), sia con elettrodi alle braccia normali, che invertiti. E ciò a maggiore e pitt

L

=

E-L.

=

·:-TÌ Fig. 6. • Caso 3: G. E. • Derivazioni prccordiali. :-lcll.1 colonna superiore gli elmodi sono nelle posizioni: Vr, V2, V4. V6 che dimostrano la netta de~troposlztone del cuore. t-:clla colonna inferiore le posizioni sono: V2, v,, V4J', V6r; il tr.1cciato si è « normalizzato ». Nel tracciato in basso è riportato il • misto ,. ([ono della punta inscritto nella D2 i.nvertita): è evidente nd tratto T-P il terzo wno diastolico fisiologico, mentre i complessa dei 2 toni fondnmentali sono cronologicamente e mor(ologicamcnte normali.

luminosa conferma della geniale concezione di Einthovcn che pr:nicamente possiamo considerare il cuore al centro di un triangolo equiJatero, i cui tre vertici sono la radice dci due arti superiori ed il pube, dovendosi considerare gli arti in se stessi come dei semplici condmtori lineari. Purtroppo però la ricerca ecgrafica, se decisiva nella diagnosi diiTcrenziale fra dx. \'era (sia questa combinata con s.i.t. o isolata) e qualsiasi tipo di dx. falsa, è insufficiente

a permettere una d iagnosi di m.alformazi~ne canliaca. :ddiziona~e, a1:chc se, come per esempio accade freque ntemente nella dx. Isolata, la ptu patologica dJ tutte, i tracciati risultano patologici. L'ESAME CLINICO NE LLE DESTROCAROIE.

Elencheremo tutti i sintomi che furono considerati rivelatori o patognomonici della dx. per se stessa o del s.i.t., quando essa vi fa parte: a) inversione del vortice capillizio (sinistro-giro); presente già normalmente nell'I% di uomini normali, esso non fu considerato costante nel s.i. c quindi ha perduto ogni valore. Assente nei nostri casi, era presente in uno solo dci casi di Franchi. Comunque non può avere alcun valore, perchè, come sopra già abbiamo riferito, il s.i.t. è toraco-addo rninale e non coinvolge nell'eterotassi il viscere cervello, nè la testa; b) va riazione di volume delle due metà della scatola cranica; proposto da Kuechenmeister e Bottrich, non ha alcun valore, anche per le suesposte ragioni; c) inversione delle curve laterali fisiologiche delb colonna vertebrale. E' un segno poco appariscente, anche perchè non è costante nei normali. Péré (1900) la riscontrò nel 93% dei casi esaminati. H a perduto però ogni valore da quando, in contrasto con la opinione di Sabatier che riteneva la scoliosi dorsale dovuta ad una pressione esercitata dall'aorta sulle prime vertebre dorsali, Péré c Charpy ( rgo1) la ritennero dovuta all'in<:guagliaoza de.i movimenti di lateralità del tronco; d) mancin ismo. Fu Calori (1881) per primo che notò in un eterotassico la inversione dì peso c di volume delle due metà del cervello, una ineguaglianza dì proporzioni e di decorso dei vasi e inoltre una disparità di forma nelle due metà della scatola cranica ; in altri rilevò un minor calibro dell'a. vertebrale di s. in confronto della d., ma contrariameme a quauro afferma la teoria cerebropatica potè escludere il mancinismo. In realtà il problema del rnancinismo ad oggi non ~ ancora perfettamente chiarito. Considerato da alcuni AA. come di <Jrigine periferica (migliore .irrorazione sanguigna dell'arto superiore s.), dalla maggior parte degli altri, e molto aurorcvoli, il mancinismo fu consid~rato dì origine centrale, sia per ragioni circolatorie che cerebropatiche. Ma proprio Buscaino che sostenne questa ultima teo ria, ha fatto presente che in numerosi casi esso costituisce una vera e propria anomalia psico-motoria fami liare, in alto grado ereditaria, persino nel go% dei casi. Dello stesso parere si sono espressi Tanzj c Lugaro. Su 150 bambini m ancini studiati recentemente da Schachtcr c Cotte, furono trovati in 23 casi parenti anch'essi mancini, mentre .in altri incidevano notevolmente alterazioni del carattere. E' da rilevare che, mentre nell'uomo il mancinismo è l'eccezione (Schachter e Cotte nello studio succitato l'hanno· trO\'ato su 4000 nella proporzione del 3,75%, con un rapporto m aschio-femmina eguale a 3,1: r), nella scimmia Cole c Glces a\'rebbero trovato una proporzione del so% circa, per cuj essi spiegano la predominanza dei destrim an i nell'uomo con la costituzione in questo del centro del linguaggio nell'emisfero sinistro. Q ualunque siano le teorie per spiegare anatomicamente o funziona lmente il manci· nismo, noi, dallo .stud.io dell'argomento nella lettcralllra c Jalb personale esperienza, riteniamo che, accanto ad un mancinismo vera espressione di cerebropatia e di psicopatia, esistono, c numerosi, i casi di mancinismo «fisiologici », di pura origine ereditaria. In ogni modo, mentre esiste un mancinismo senza s.i., così non è raro trovare soggetti con s.i. e con destrismo. Come altra volta abbiamo detto, il s.i.t. è un'eterotassi toraco-addominale, non parrecipandovi in alcun modo con costanza una eterotassia craniofacciale. Nei casi del Franchi non vi era alcun mancino e nemmeno nei nostri. A11che Klcmperer non d.tiene d i doversi considerare il mancinismo come sintomo nè rivelatore, nè caratteristico del s.i.t.;

e) testicolo d. più basso del s.: è questo in' e.:c un sintomo, diremmo l'unico \intomo esteriore che, quasi sempre p:nognomonico di un s.i. di facile rilievo, spcci.tlmcnte in una visita collctliva, è di una costanza impressionante. Osservato la prima volta da Baille (1788), esso è stato osservato da molti altr i AA., c fra questi Klempcrcr, come variazione esterna caratteristica in rapporto con l'inversione degli organi cndo-aduominali. Fu trovato costantemente in tutti i 5 casi maschi li dd Franchi. In un nostro caso (caso 4), non presente, era sostituito, ad equivalenza, dalla mancanza del norm:1lc :~hh:Js­ samento dell'emiscroto s. (i due emiscroti ~ende,·ano alla stessa altezza). 0:on infrequcntemente questo sintomo ,·iene sostituito, c diremmo ingrandito, da un \Cro e proprio varicocclc destro, come nei nostri cnsi 1, 2, 3, nei quali nnzi fu proprio t]uesta anomala infermità che attirò 1':\llenzione del perito sanit:Jrio militare c gli fece sorgere il s·o~pctto c he essa fosse spi:1 d i un s.i.t. Verrebbe quindi confermato b teoria anatomica ddla diversa term inazione delle rispettive vene spermatiche, come uno dei momenti predisponenti, se non determinanti, del varicocele. Per maggiori particolari sull'argomento rim:111diamo il !cuore al bel Ja,·oro di Giusti in corso di pubblica7ione. 'o n sembra naturalmeme ne.:essario do' ere spendere molte parole nel sottolineare l'importanza della palpazione degli organi ipocondriaci, fegato c milza. Anche nella scmeiotica del cuore sarà non difficile, una volta sospettata la dx., rilevare quei segni che, dali:.~ ispezione, alla palpazione, alla percussione ed alla ascolt:tzionc, confermano tuni l'anomala posizione del cuore nd torace. Sono natmalmentc però segni generici, che scarsissimo valore possono avere in una d~agno~i differenziale 'fra dx. vera c dx. falsa . Di \·alore ancora più scarso è la semeiolica dell'apparecchio respiratorio. l n fatti, in casi di eterotassia dci polmoni, il fremito l.V. (dipendente nella sua intensità dal ,·olume delle prime diramazioni bronchiali) risulta più fone a s. che a d.; lo stesso dicasi della intensid del m. v. divenuto più forte a s. c del rumore espiratorio divenuto invece più intenso a J. Ripetiamo però che sono segni questi che cenamemc non possono nè di per sè ~oli far sospettare una dx., nè tanto meno confermarla, una volta sospettat:J, essendo di ~arso rilievo e tanto dipendenti da fattori locali i più vnri. In conclusione si può dire che unico e prezioso, spctialrneme come ri\datore al l'esame fisico esterno, di un s.i .. e quindi (h una dx., rimane l'abbassamento dell'emiscroto d. o, quanto meglio, jl varicorcle d. Naturalmente, ad eccezione dcl ln cianosi, della gualc si è precedentemente parlato, 11011 vi sono segni esteriori capaci d i fa r sospettare una mnlformazionc c:1rdi:u:a addì :tionalc, nè tanto 111l:I10 dj permettcrne una d i:1gnosi prcci\:t. L.~ OIAC'IOSl :-lELLF DX.

Dopo quanro si è detto precedentemente ~ui reperti fisici c~tern i. radiologici cd ccgrafìt i, P :JCO resta da dire sulla sintesi diagnosti.:a delle d x. so~pl:tlata c diagnosticata md iologicamente unn posizione destra del cuore, oppure d i:1gnosticato in prcccdenza un s.i. :1bdominis, spetta all'ccgrafia stnhili rc S<.: si è in presenza di una dx. vcr:1 o di una dx. falsa . Non semplice invece risulta la diagnosi Jiffcrcnzialc fra i \':Jri tipi di dx. fal~a eJ ancora più difficile la diagnosi di m::l iformazionc c:.trdiaca addizionale. Ci aiuteranno in questa, sia il tipo di dx. (in quella isobta una malformazione r:mliaca è costante), sia la presenza di cianosi pcrsi\t<.:ntc c di un arco aortico etcrotas,ico. La Jiagnosi im·ecc di precisione del tipo di malformazione cardiaca rientra naturalmente in quella delle comuni cardiopatie congt·nitc, delle quali conserva tutte le difficoltà c per le quali valgono t utte quelle ricerche \trumLntali e di laboratorio oggi a tuui note e molto d iffuse.

27 L\ VALC'll\7.10:-lh ~lEDI CO. LECALF "ihLU l)t.!>lltOCARDIE. La prognosi e conseguentemente la ,·:~lutazione medico kgale nelle dx. è quanto mai Ji, ers<l c comunque varia da c:l\o a caso. La dx. vera combinata con \.Ì.l. L ~enza addizionale malformazione cardiaca nun comporla, c logicamente, nessuna limitazione funz ionale al sogguto, potcndosi in definì· tiva considerare come un \'ero c proprio lusus naturac. E' il caw dti nostri soggetti c di molti :1ltd comunicati dai vari AA., fra i quali il Franchi. Poichè l'eterotassi fu riscontrata al tavolo anatomico in feti nati moro, 111 neonati cd anche in fanciulli, si è \'Ollllo attribuire una precoce mortalità all'inversione, ma il fatto è che. in tali casi, si tr:Ht:tva sempre di casi complicati da gravi malformazioni, sia cardiache che extracardiache, specialmente addomin:tli. Dc C:~mo (H}O<)) infatti non ritiene che il s.i.t. influisca suiLt morhilità endoutcrina. ~on è raro tro,·are ìndi,idui d i tarda età in piena salute. tllÌ quali solo occasionalmcnte fu o viene fatta diagnosi d i s i.t., che hanno t.:sercitalO od esercitano mestieri anche r.nicosi c che prestarono perfino un regolare servizio militare, anche in tempo di guerr:t, senza alcun disturbo. E' il caso dei nostri soggetti, di cui due (a,·or:mo nei campi c gli altri esercitano il mestiere di operai . senza alcun d isturbo clipcndeme dalla loro :-~nomala posizione dei visceri. Di non lieve importanza invcrc diventa l'eterotassi nella d i:tgnostica delle malattie addominali, specialmente dell'appendicite, per non citare t:hc la più freqt.wntc sindrome, nclb lJUalc una sintomawlogia dolo rosa conlrolateralc potrcbbL mettere in imbarazzo il medico. Adam~ c Churchill, e con loro la Taussig che li cita c Fric.:dbcrg, fanno notare come nella 'era dx. con s.i. ,.i sarebbe una crescente tendenza a se,·crc bronchiettasie cd a sinusiti. 'oi non ne abbiamo e~pericnza, non a\·endo O\\t n ate.: nè le une nè le altre nei nostri casi, c le segnaliamo semplicunente. ~laggiorc valore invece potrebbe avere l'incidenza o meno della malattia reumatica di Rouillaud. L a lcttcralllra tace in proposito; noi l'abbiamo troYata descritta solo in un caso del Franchj di 20 anni. in cui YÌ era st:lto r.a.n. a 10 anni; cd il caso diventa ancora più interessante per il fatto che anche la madre, pure portatrice di un s.i.t. , era :lfTt•tta da vizio organico di cuo re (o da malformazione cardiaca addizionale?). Comunquc, se non vi sono malformazioni card iache :Jddizion:Jli, oggi in \:lStissima statiqic:J ritenute come responsabili di una più facile c più frequente lo.:alizzazione cndomio..ardica del ,·irus reumatico. se non '.Ì sono cardiopatie congenite complicanti, ripe· tiamu, 11011 sembra do,•ersi amm<.:m re una tale possibilità nella d x. 'era con s.i.t. Lo ~tesso dicasi della incident.a della malattia tubercolare nel ~.i.t. Anche: in ciò la kneratura non ripona ~t:nistichc sufficienti e noi ci riteniamo autorizzati, sino a ~uffì ­ cicnti ~l:lli~tiche contrarie. a ritenere del tutto occ:~sionali il caso del Franchi con tuber colosi ulccrosa polmonare c con pleurite fihro-aùesiva cronira cd il nustro caso 4• nel qu:tlc fu proprio, pa re per l'in ~taurars i dj un complesso primario, che si ,·enrte a scoprire la d x. all'esame radiologico c eh<: due anni fa ebhc a soffrire d i pleurite s., d i cui oggi rimangono i segni clinici c r:-.diologici. Ren diversa diventa invece In prognosi nella dx. con ~.i.t. c malformazione cardiaca addi zionale, nclb dx. isolata, nelle dx. false, sia congcnilc che acq uisite c nel s.i. con lcvocardia, nelle quali la malformazione c:trdiaca d:-. una parte o le affezioni toraciche causali dall'altra di per sè richiedono una valuta7Ìonc prognostica. d:t gra\'e a gra,issima, caso per caso. Poche parole sulla Yalutazionc medico-legale militare. Sino al 1930 l'eterotassi toracoadJominale non era contemplata in un articolo a sè stnntc nell'Elenco delle imperfezioni t'd mfermittì. nè in quello A nè in quello 8. mentre, nell'art. 79 dell'El. A era consi-

derata quale causa di in:~bilirà assolum al scrviZio milit:1re 11 la completa traspostztonc c~~g~nita del cuore, quando essa ne alteri b funzione o danneggi quclb degli organi VIClfll ll .

Successivamente la dx. fu riassorbita nell'eterotassi ,·iscerale in genere, per cui l'art. 79 dell'El. A fu così modificato: " La trasposizione di uno o più visceri toraco-addominaJi con conseguenti disturbi funzionali, accertata in un ospedale militare >>. Con questa di~ionc quindi si faceva obbligo al periro medico-legale di f:lrc una diagnosi esatta della dx. c delle malformazioni ~lddi?ionali cardiache cvenwali. Nella legislazione vigente invece l'an. 77 dell'El. A suona più categorico: <<La trasposizionc di uno o più \·isceri toraco-addominali, dopo osserv:17.ione in ospedale mi litare"· CoNct.u~to:-.oi.

Riassumendo possiamo dire che: a) bisogna anzitutto distinguere una dx. vera da una faba dx.; b) la dx. vera è sempre di natura congenita, mentre le false dx. possono essere sia congenite, sia, più frequentemente, acquisite; c) bisogna anche distinguere unn dx. combinata con s.i.t. dn una dx. isolata (includendovi in appendice la s.i. con levocardia); t!) la dx. vera con s.i.t. può complicarsi con malformazioni can.liache addizionali, mentre pressochè costantemente tutte le altre specie di dx., e con esse il s.i. con !evocar d ia, sono complicate da malformazioni cardiache addizionali o da altre malformazioni viscerali; e) l'arco aortico eteroposto c la cianosi persistente sono ~lmprc ri,·elawri di un:t malformazione cardiaca addizionale; l) l'esame radiologico indispensabile nella diagnosi di un s.i. :tbdominis, risulta invece insufficiente nella diagno~i difTcrenzialc di una dx. \·era d:t una dx. falsa, mentre a questo riguardo infallibile si dimostra la ricerca ecgrafica; g) unico segno esteriore di un s.i., c quindi di una quasi sempre associata dx. vera, è l'abbassamento dell'emiscroto d. od un sostituente v:tricocdc d ; h) la prognosi. fac ilmente favorevole nella dx. vera con s.i.t., diventa sempre più o meno severa in tutte le altre condizioni. Data la rarità di tutte quc~tc forme e data anche la disposizione legislativa sanitaria militare, nella quale basta far diagnosi di eterotassia di un qualsiasi viscere toraco addominale per emettere decisione di riforma, potrebbe sembrare alquanto superflua o superata la nostra comunicazione, ma noi speriamo che questa nostra modesta fatica sia benignamente accolta, perchè sempre proficuo ed affascinante è lo ~tudio dell'u{)mo nella <ua fisiologia e nella sua patologia, anche se contingenze del momento possono diminuirne: l'importanza.

Bl i1LTOG RAFHA Sono smtc consultate le ~eguenti opere c pubblicazioni: AscENZI t\.: Recenti Progressi in Medicina, \OI. II, n. 6, 1947. CARVACLJO E.: Medicina Legale Militare, Ed. Corùcelli, Milano, 1938, pag. +.P· CLIVIO l. cd aa.: T rattato di ostetricia, Il Ed., \'allardi. Milano, 1~26. vol. II, pag. 36o. CoLE J. c GLEES P.: Expericntia, giugno 1951, 7, 224· CozzOLINO O.: Trattato di Pediatria, III Ed., Idelson. Napoli, 1922, pag. 123. F ..TTORUSSO v_ c RniER O. : Atlas d'électr., .Masson, Paris, li Ed., 1950, Illo.

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FERRANNINI L.: Manuale di scmeiologia medica, V Ed ., Idelson, Napoli, 1928, pag. 146. FERRIO L. : T erminologia medica, Il Ed., U.T.E.T., T orino, 1937, pagine 205-619. FRANCHI F.: G iorn. di Med Mi!., 1929, fase . XII, pag. 678. FRJEDBELt<> Cn. K.: Diseascs of the Heart, Ed. W. B. Saunders Company, Philadelphia e London, 1950, pag. 673. HoLZMANN M.: Elettrocard . clinica, Ed. Matcllo, Milano, 1949, pag. r66. l Nm.RFtELn I.: Arch. Jnt. Mcd., 1950, 85, 490. KAUFFMANN E.: Trattato di anatomia patologica speciale, IV Ed., Vallardi, Milano, 1929, p. 11, pagine 81-646. KLEMl'ERER G. c F . : La Clin ica moderna, U .T.E.T., Torino, vol. III, pag. 4 18. LuctANI L.: Fisiologia dell'uomo, VI ed., Soc. Libr., Milano, ''· 111, pag. 752. LursADA A.: Cuore c vasi, Cappelli, Bologna, 1948, pag. 717. PAVIA C.: Giorn. di Med. Mi!., 1930, fase. V, pag. 2eJsl. Puoou V.: Ree. Progr. in Mcd., vol. II, n. 6, 194 7. SciTACHTEn M. c CorrE S.: Praxis, vol. 40, 1951 , pag. 195. ScHERF D., BoYD L. J.: Le malattie del cuore e dei vasi, II Ed ., Edizioni Scienlifìchc, Napoli, I9.f8, pag. 224. STORTI R. ed aa.: Diagnostica ecgralìca, Redi, Milano, 1948, pag. 39· TADDEI D.: Trattnto di patologia chiru rgica, Vallardi, Milano, 1938, v. IV, pag. 385. T ANU E., LuGARO E.: Trattato delle malattie mentali, ITI Ed., Soc. Ed. Libr., Milano, 1923, v. H, pagine 289-432-737· TAusstr. H. B. : Congenita! Malformations of the hcalth, The Commonwealth Fund, New York, 1947, pag. 499· VALOBRA N. : Malattie nervose, 1950, U.T.E.T., pag. 24.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Ten. col. mcd. Pmf. Dolt. FR .u:cF.SCO lmF.V,\JA

CONTRIBUTO ALLA TERAPIA DELLA MENINGITE CEREBRO SPINALE EPIDEMICA Magg. mcd. Dott. M IRTO Zo1.w, capo reparto S. Ten. mcd. Dou. ' '''0'\JO M 1Rai ES.1:--1, assistente

In questi u ltimi lustri la terapia delle meningiti acu te si è arricchita di nuove scoperte, che hanno contribuito a mig liorare la prognosi ed a capovolgere le statistiche della mortalità. Un campo così. fecondo di promesse t: di spCL·anze ha detcrmin:uo un immenso fervore di studi c di ricerche, producendo una vasta messe di lavori; cosicchè non sembra inopportuno ripercorrere le tappe dell'evoluzione per giudicare retrospettivamente il cammino p ercorso e per indicare quali siano le direttive attuali nella terapia di una delle più comuni tra le meningiti: la meningite meningococcica. Nel 1908 Flex.ner e Jolling cominciarono ad usare il siero antimeningococcico sia per via parenterale che per via endoracliidea; la mortalità diminuì raggiungendo il 30-40%. I risultati della sierotcrapia non furono considerati soddisfacenti perchè molti erano gli inconvcnientj della sieroterapia : esacerbazione della flogosi meningea in seguito alla introduzione endorachidea del ~iero, fenomeni generali anafilattici, talvolta gravi e preoccupa nti. Anche la sieroterapia di tipo c di ceppo, obbligando a procedere in via preliminare alla identificazione del germe in causa, r itardava di alcuni giorni l'intervento terapeutico, lasciando sfuggire i giorni più preziosi nella lotta contro questa malattia. Quando nel 1936 furono introd~tti nella pratica i sulfamidici e fu dimostrata la grande efficacia verso tutti i tipi e ceppi di meningococchi, parve logico affidarsi ad essi nella terapia di questa grave malattia. Da principio furono usa ti insieme al siero. In seguito si cercò quale fosse il sulfam itlico più ido neo a tale terapia dovendo esso rispondere ad alcuni requ isiti: azione elettiva sul meningococco, faci le diffusibilità nel liquor, minima rossicità per l'organismo, rapido passaggio nel sangue. Sono questo punto di vista maggior importanza hanno. assunto la sulfadiaz ina e la sulfamerazina per b loro grande facilità nel superare la soglia ematoe ncdalica : requisito farmacologico esseuz iale per la lotta coutro i meningococchi. Da alcuni autori fu sperimentato l'uso di più sulfam id ici associati, allo scopo di ridurre i fenomeni tossici e le lesioni renali, perchè ogni sulfamidico ha una soglia d i eliminazione c di precipitazione indipendente dagli altri. Zeller usando una associazione di sulfadiazina e sulfamerazina trovò qualche vantaggio terapeutko di non grande entità, come una azione meno lesiva nei confronti del glomeru lo renale; tuttavia riferisce lo stesso autore che i fenomen i rossici gene-rali appaiono più frequenti: febbre, esantemi, congiuntiviti. La introduzione della penicillina e la dimostrazione dell'estrema sensibilità del meningococco verso di essa ha indotto molti autori ad usare questo antibiotico nella cura delle meningiti epidemiche. Tunavia d-opo il vaglio eli alcuni anni non sembra che l'oso della sola penicillina offra grandi vantaggi, ma comporti sempre al contrario un elemento negati vo che, secondo autori americani, è dato dalla necessità di doverla

introdurre per via liquorale :n·endo una soglia em:noencefalica molto bassa. Questo argomento è stato oggetto di infinite disc ussioni c polemiche. Ricerche sperimentali, condotte su un largo numero di soggetti, hanno dimostrato che la penicillina passa dal cirw lo sanguigno a q uello liqu?ralc tanto più {acilm~nte quanto ~iù le men~ngi si~no le~e _da un processo infiammaLono; n'la tale pas~aggw_ 1~1 r<~pporto d_tretto alla lp:remta flogtsttca dei foglietti mcaingei non offre garanzte sufhctenu; ne dcn"a come logtca conseguenza di ::tclouarc sistematicamente l:t v.ia liquora!e oltre quella generale. Quilligan e Lowrey pongono in dubbio che una efficace azione terapeutica si possa raggiungere anravcrso la via tecalc per la scarsa concc ntrnione dell'antibiotico nel liquoc altri sconsigliano tale via per i notevoli inconvenienti: si parla infatti di incidenti immediati, caratterizzati da dolorj al rac hide irradiati lungo gli arti inferiori e di accidenti tardivi come la ritenzione vescicalc. ecc. I segni di irritazione mcningc:tt da pe nicillina si present::tno sol.itamente souo due aspetti, secondo PolisLina: 1" - meningite da penicillina ~n corso di trattamento con movjmento febbrile, reazione cellulare cd albuminoidea del liquor; 2° - meningiti scatenate dopo la guarigione da lilla iniezione di consolidamento; tuttavia se le dosi iniettate sono troppo alte e concentrate si possono avere incidenti ben più gravi, quali convulsioni, emorragie meningee, emiplegia, p::traplegia e in qualche caso anche la morte. Oggi tuttavia dobbiamo render nota l'esistenza di una profonda diversità fra le casistiche riferite nei primi tempi dell'era penicillinica e le casistiche più recenti. Infatti con il perfezionarsi llclle tecniche di preparazione e di purilìcazione dell'antibiotico, con l'adozione di una posologia precisa per via liquorale, questi incidenti sono andati diminuendo di frequenza c di intensità. Ci sembra quindi che l'eventualid di lievi incidenti, quali s1 possono avere con gli odiemi prodotti e con adeguato dosaggio, non siano tali da costituire una controindicazione all'uso della via liquorale, ben sapendo che i germi rcsponsabi.li si trovano nel liquor e che in certe condizioni questo funge quasi da mezzo di cultura; in tali casi la penicillina svolge un'azione simile a quella che si ha in vitro. quando in una provetta viene immessa una dose di antibiotico. Ulteriori ricerche sperimentali hanno messo in evidenza un'azione sinergica tra sulfamidici e penicillina, rivelando così un nuovo giustificato indirizzo terapeutico. T ale sinergismo consente una riduzione della posologia per modo che concentrazioni subcflìcicmi tki d ue farmaci isolatamente presi divengono attive se associate. Per molti autori tale schc.:ma di associazione sarebbe da seguire solo nei casi gravi o nei pazienti con lesioni rcnali o epatiche, adoperando sempre nei comuni casi i sulfamidici per non sottoporre i pazienti a dei rischi jnutili. Noi fautori di una associazione sulfamido-pcnicillina possiamo lìn d'ora affermare che gli inconvenienti della penicillina endorachidea non hanno, allo stato attuale, alcuna importanza pratica come risulta dalla statistica riportata. Prima di entrare nella trattazione dei nostri casi, riteniamo opportuno riterire alcuni dati sulla mortalità della mcningite c. sp. epidem ica, in questi ultimi anni, secondo le varie terapie adottate dai diversi autori. Thus, Oyme e Brown riportano una mortalità del 14% con la su lfadiazina, r2,8 n~ con sulfatiazolo, 13,3% con la sulfamerazina, 25°{, con la sulfapiridina, c 26% con la terapia associata di penicillina e sulfamidici. Rhoads riferisce una mortalità del 10,5°b con i sol i sul famidjci; 14,3% con sulfami~i:i associati a penicillina e il 22% con b sola penicillina. Nasso riporta una mortahta del 26'}{, con i sol.i sulfamidicì. Come si vede i risultati delle varie statistiche sono discordanti, ed è tuttora in discussione un metodo razionale di terapia nelle meningiti meo.ingococcichc; pertanto ci è sembrato opportuno riferi re i risultati da noi ottenuti sq,ruendo una identica condotta terapcutica sui pazienti ricoverati nel nostro repa rto durante il periodo marzo 1951-

aprile 1952. I casi furono complessi\·amentc 39; di questi la maggior parte fu ricoverata durante la primavera. L'età nel so% dei nostri ricoverati SI aggirava su1 22 anni, per gli altri vanava da 19 a 50 anni. Questi giovani nel 50", rappresentavano casi sporadici, pro,·enicmi da caserme diverse, O\C da molto tempo non si verifica\'a un caso di meningite epidemica; mentre gli altri provenivano da un'unica casermn, dove l'inverno scorso si determinò un modc~to focolaio epidemico, che pcr alcuni mesi ha serpeggiato, finchè l'intensa profilassi non ha stroncato la catena conduttrice, scoprendo dci portatori sani. Sette pnienti (jl 17,6",) sono entrati in reparto nel primo giorno di malattia, non appena hanno iniziato ad accusare cefalea, febbre, rachialgia; \'entuno (il 53,8%) nel secondo giorno di malattia; otto (il 20".,) nel terzo giorno; due (il 3'' ) nel quano giorno ed un solo militare in sesta giornata. Tutti presentavano facile la diagnosi Ji meningitc all'atto dd ricovero, con scarse variazioni della sintomawlogia e dcll'c~:.mc obbietti\'Oj cefalea più o meno intensn, rigidità nucnle completa, blocco unico ùi tutta la colonn:l cerebro-spinale, Kernig ecc., febbre sempre presente con oo;cillazioni più o meno evidenti a secondn dei casi (38"-40"), in rappono probabilmente alla gra\'e setticcmia collaterale; il scnsorio del maggior numero dci casi si manteneva lucido o lievemente obnubilato; solo nkuni entrarono in reparto in coma complcw c con agitnione psicomotoria. In tutli i nostri pazienti abbiamo seguito una identica condotta tcrapeutica: associazione di ~ulf:unidici c pc..nicillina con inizio precoce della somministrazione. Appena il malato cntra,·a in corsia \'eni,·a immediatamente sottoposto alle ricerche cliniche c di laboratorio senza limitazione di tempo: tanto in mattinata quanto nel primo tardo p.>meriggio, C05Ì in serata come durante la notte; per noi il meningitico, anche il solo malato sospetto, impone la stessa responsabilità e sorveglianza di un perforato addominale, in cui solo il pronto jntervcnto può giovare; in più di un caso la diagnosi di mcningite epidemica è stata fatta a none inoltrata, ed in pari tempo iniziata la terapia. Accertata batteriologicamente la diagnosi si esegue immediatamente la puntura lombare con estrazione di 6-8 cc. di liquor, mai più di IO cc., per evitare decompressione, che può causare lesioni bulbari, essendovi nei pdmi giorni intenso edema cerebrale con rimpiccolimcnto dci ventricoli. Il liq-uor fuorusciva sempre sotto forte pressione a gocce ravvicinatissime, spesso completamente purulento, altre volte torbido, qualche volta op:.lescentc so1tanto. Prj.ma di estrarre l'ago \ engono immesse too.ooo U. di penicillina ( 1) diluite in 5 cc. di soluzione fisiologica. Si inizia quindi la penicillina per via generale somministrando 200.000 U. ogni tre ore; a questa si associa il Trisulfan (2), 8 compresse al giorno nei pazienti in cui per os è possibile; nei casi in cui le condizioni generali o il vom ito ripetuto disturbano la somministrazione si ricorre alla via endovenosa, 4 gr. pro die (Trisulfan r fiala ogni 6 ore). A questa terapia che possiamo chiamare specifica si unisce vit. C e complesso B, perchè in tale malattia facili sono le complicanze cd i deficit delle surrenali c del fegato. La puntura lombare viene ripetuta ogni giorno con estrazione di 6-xo cc. di liquor ed immissione per ogni volta di Joo.ooo lJ. di penicillina. L'indicazione alla puntura lombare seguente viene data dalle caratteristiche -del liquor; fin quando esso non giunge alla completa limpidezza e alla sterilità batteriologie:~ non viene sospesa la racbiccntesi quotidiana; altra indicazione è data dal perdurare dello stato grave. Generalmente il numero delle punture lombari si è aggirato dal minimo di uno--due al massimo di sette. La terapia sulfamido-pcnicillina associata viene eseguita con scrupolosità fin qu::~ndo persiste lo stato febbrile, alla sua remissione fa seguito la sospensione dei sulfamidici, ( 1)

E' staln adoperato in tUtti 1 casi la u Penicillina Erba •" Trisulfan Erba" è un \ulfamidico composto: sulfadia;tina, sulfamcrazina c sulfametilùazolo.

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33 mentre la penicillina viene somministrata ancora per i 4-5 giorni seguenti la scomparsa della temperatura; generalmente si sospende anche questo trattamento qualche giorno dopo la scomparsa di ogni sintomo clinico dell'infezione. Seguendo la curva termica dei pazienti una caraueristica appare evidente: la febbre diminuisce durante i primi giorni nei degenti ipertermici (39•-4o0 ) portandosi sui 31'·38° quasi con una crisi c continuando poi a scendere per lisi nei giorni seguenti. l':ei pazienti, che fin dall'inizio presentano la temperatura di 38°-39°, la apiressia generalmente avviene per lisi lenta, tanto che la febbricola continua ancora per 8--ro giorni, raggiungendo in alcuni casi 15 gjorni. Se in alcuni pazienti durante la lisi abbiamo osservato talora qualche puntata febbrile, questa era dovuta sempre a piccole affezioni concomitanti, quali tonsilliti, faringiti ccc., c non a riacutizzazionc o ricadute della malaui:1: ne dava la prova la completa assenza di ogni segno clinico e dj laboratorio di una ripresa della malattia. Anche l:1 sintomaLOiogia generale segui v:~ un lento c continuo miglioramento nei casi favorevoli: il scnsorio tornava lucido già al secondo giorno di terapia, anche nei casi entrati con coma in allo e con agitazione psicomotoria. La cefalea, pur attenuandosi fin dai primi giorni, perdurava sempre per un periodo di 4-6 giorni. L'ultimo segno di irritazione meningea a scomparire, attra,•crso una lenta attenu:~zione, era la rigidità nucale, la sua completa scomparsa avveniva in medi:~ intorno al 12°·I5u giorno di malauia; in qualche paziente a rapida guarigione già nel 5° giorno tale segno non era più reperibile. Co:-~sm'ERAZIONr.

Su 39 ricoverati affetti da meningirc meningococcica quanti sono stati i guariti? Quali complicazioni hanno presentato? Non possiamo risponòcre con una sola cjfra senza infirmare i reali dati della nostra casistica. Complessivamente si sono verificati 4 morti fra tulli i ricoverati; però crediamo opportuno precisare che due pazienti sono morti in seguito a form e acute jpertossiche, decedendo dopo 12-18 ore dall'inizio del primo segno di malattia. Riportiamo io succimo la storia di uno di questi; l'altro caso ne differiva pochissimo: il paziente alle ore 18 si presentava al suo medico per forte cefalea, insorta nel pomeriggio, malessere c febbre sui 38,5°. Ricoverato in un primo tempo all'infermeria del Corpo c aggravandosi progressivamente nella sintomatologia c nelle condizioni generali, veniva inviato in O. M. alle ore 21,30 e alle ore 22 entrava in reparto in coma e con febbre altissima. Si praticò immediatamente la puntura lombare e si iniziò la terapia secondo il nostro schema. Le condizioni generali peggiorarono ancora durante la notte e alle ore 6 del mattino avvenne l'obitus. Questi due casi non possono asso lutamente essere consideraci nella statistica, in quanto trattandosi di forme a decorso rapidissimo la terapia non ha avuto il tempo necessario di agire. ~egli altri due casi l'obitus avvenne rispettivamente in 3• c in 4• giornata di ricovero; tuttavia dobbiamo aggjungcre che essi vennero ricoverati in reparto soltanto dopo 4-6 giorni che presentavano segni manifesti di mcningite, in quanto curati precedentemente al domicilio per affezioni varie; solo all'insorgere del coma i parenti, impn:ssionati, hanno provveduto al ricovero in ospedale. E' chiaro che in tali condizioni, dopo tanti giorni di malattia. la nostra terapia poteva valere ben poco; le lesioni meningoenccf:lliche determinate dal germe avevano dato già luogo acl alterazioni irrevcrsibili, bloccando irrimediabilmente i cemri preposti al coordinamento delle funzioni principali dell'organismo. Non possiamo quindi includere a rigar di logica questi 4 casi sfavorevoli nella casistica della terapia, senza sovvertire ed alterare quella che è la realtà dei risultati della

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34 CASISTICA No m~

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nostrJ condollJ tcrJpcutica: 35 pJZienti emrati nej primi giorni di malauia, tutti sono guariti; mortalità nulla. Q uesti sono i nostri d ati. Per avere un quadro c-nmpleto dei nostri risultati è necessario ùare uno sguardo generale alle complicnioni. Autori americani parlano di una J lta incide nza delle complicaz ioni sia durante h malattia che durante lJ comalescenza: parJlisi dell'oculomotore, del trocleare, dell 'abducente, del fJccialc, emiplegie, monoplegie, cecità tra nsitorie, afJsie, convulsioni.

35 Farner riferisce che su 300 casi di mmingitc epidunica. trattati con sulfamidici. complicazioni nervose, tutti cntrc• i primi 14 giorni di malattia, altri autori aggiungono che dette complicanze possono ~ssere transi~oric c~~e pern;tancnti: . qu~le la sordità, la cecità per :ttrofia del nervo otttco, lo strabtsmo, ltclrocefalta, la cptlessta. llaugc ri ferisce che esami nando 66 pazienti, curati co n sulfamidici, dopo (i mesi dalla malattia h:1 trovato nel 9% dci casi l'esistenza di un d ifetto organico c nel )5 "., deficjt funzion::tli qu::tli \'crtig ini, cefalea, f::nicabilit;t, itwmnia. Alcxander c Ros~ in una recent issim:1 pubblicazione ~ulle complicazioni da mcoingitc cerebro spinale epidemica parlano di complicanze nel 56", dci casi tr:ur:ni con sulfamidici c nel 43'" dei casi cur:tti con sulfamidici c penicillina. Noi su 35 pazienti abbiamo osscn•::tto soltanto due paresi del Cacciale cd un;t p:1re~i dell'abducente, che sono regredite completamente con :tpplica7.ioni dettrotcr:tpiche. Altri pazienti, all'abbandono del letto, h:t11no accus:lto faci li vertigini, ro nz ii au ricolari, f:nicabilità ed altri piccoli disturb i funzionali di poca impurt:tnza, che sono scomparsi completamente dopo pochi giorni, tanto che possiamo affermare di a1er dimesso 35 pazienti wmpletamente guariti. 2 6 ebbero

Co"1CLliSJO~,.

Dallo studio t rtltro dei nomi ca~ i, in n:l:Jziunc nllt: >tntistiche riferite dagli altri nu tori, possiamo tr:trrc le seguen ti concl u sioni: Per condi7ion:trc l'c1 oluzionc, le complicazioni e l'c~ito ddb meningite epidemica è di somma importanzn la diagnosi prcrocc: e l'inizio immedi::tto del trattamcnro. Questi due principi non l':tnno assolutamente trascurati, la minim.t negligenza può portare l'e:mus del pazicntl'. Il trattamento dc1c essere fatto con do~i m:tssi,c. associando penicillina (per via gcncr:tle cd eodorachidca) c ~ulfamidici (per os. o per endm·cna). Solo s<.>guendo que~to indirizzo terapeut ico potremo dominare in hre1·c c completamente lJUcsta malattia ; la terapia non può dare risultati Eavon:1·o li qu:111do sia no g ià comparse h:sioni irrevers ibili dei centri superiori c dci più im portanti organi. Complessivamente su 39 casi di meningite cerebro spinale epidemica noi, ~eguendo il nostro schema terapcuticu, abbiamo avuto una mortalità del 10,25 "· : è necessario tuttavia tener presente rhc dci quattro dcces~i ,·criticatisi, due anennero per forme ipertossiche, e due per ritardo nell'inizio del trattamento terapculilO. L a profonda differenza tra la nostra statistica e quelle riportate da altri ,\A. è do· 1 uta probabilmente alla tempestività della diagnosi cd alle moda lità della terapia. RIASSU><TO. Durante un anno sono en trati nel nostro reparto 39 pazienti arTetti da meningite c. sp. epidemica; nella t<:rapia abbiamo seguito un'unica condotta: diagnosi precoce ed inizio immediato del trauamento con dosi massive di penicillina ( too.ooo U. endorachidea c 200.000 U. ogni 3 ore per via gencralt:) e sulfamidici (4 gr. di T risulfan per os. o per endovena). I risultati sono stati brillanti in Lutti i casi in cui l'in iz io del trattamento è stato precoce ed immcdimo seco ndo il nostro sch ema: tutti i pazienti sono stati dim essi g uariti ~enza nessuna complicazione. La mort:t lid complessiva è stata del I0.25 %. BIBLIOGRAFIA FLEXNER

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Dir<'ttnrc: Tcn. col. mcd. Dott. Prof. ra \XCES('O l•otv••'

CONTRIBUTO CLINICO AL PROBLEMA DEGLI INNESTI DI NERVI S. Tcn. mcd. Don. Gllf>bi'Pt. M•x7.1, a~sistcntc chirurgo

Il problema degli innesti Ji tessuti 111 chirurgia h.1 J,, ~ecoli appassionato In mente degli studiosi e, dopo periodi di scoragginmento e Ji abbandon:>, è sempre rilOrnnto in posizione di primo pinno suscitando nuo,·i fervori di ricerche, che hanno condotto a sempre nuo,•i perfezionamenti ed ai successi attuali. Una delle applicnzioni relativamente più recemc degli innesti è quella che rigu,m.la i nervi. Poicht: tale argomento è stato brillamemente cd esaurientemente tr:ltlato da Morello al recente LIV Congresso della Società italiana di chirurgia di Venezia, vogli :~mo portare ancora un contributo clinico a tnlc problema, presentando un caso da noi trattato. CAso c LINICO. Carabiniere L. R., classe 1931. Ricoverato di urgenza alle ore 15 dell'l 1 luglio 1951 :lll'ln fermeria prcsidiaria di Chieti. A.F. e A.P.R.: negative. A. P. P.: il paziente riferisce che oggi, mentre un suo superiore proccdev:1 alla verifica delle armi, dopo esercitazioni di tiro, veniva ferito alla spalla destra da proiettile di pistola calibro 9, partito da un'a rma di un suo commilitone. Accusa immobilizzazione dell'arto superiore destro e dolore vi,·o alla spalla corrispondente. E.O .G.: negativo. E.O.L.: alla rehrionc posteriore del cavo ascellare destro s~ nota soluzione di continuo con margini ecchimotici e contusi, dovut:~ a foro d'emrat:~ (proiettile pistola c:~l ibro 9) ed :~l margine superiore del pettorale destro :~!tra soluzione eli continuo con margini slabbraci e sanguinanti (foro d'uscita). L'es:~ m e del braccio mette in evidenza mano c:~dcnte con ipoestes1a dorsale dovuta a probabile lesione del plesso brachiale (branca del r:~d ialc). Non lesioni a carico del mediano e dell'ulnare. 13 luglio 1951: compare ematoma alla regione medialc del braccio estendentesi verso il basso. 17 luglio 195 1: si conferma parcsi del radiale destro. 20 luglio 195 1 : l'ematoma va riassorbendosi e la paralisi permane. 30 luglio 195 1: :~umentato il dolore c la tumefazione, si interviene in anestcsi:.t lo..:ale per svuotare l'ematoma. Aperta la cute c tolto un coagulo, si ha un getto di sangue rosso rutilante, imponente, per cuj si tampona e si amplia la ferita in alto, verso la regione deltoidea, per raggiungere l'arterin ascellare. S'·uotati abbondanti coaguli, non si riesce a repcrire il vaso sanguiname per cui si tampona con spuma di fibrina. L'emorragia viene arrestata. (Operatore: Ninfa). I 0 agosto 1951: si rimedica: ancora sangue abbondante per cui si ritampona d'urgenza. 4 agosto 1951: in seguito a consulto col prof. Forni, ci si attiene alla terapia d'attesa; si wglie lo zaffo superiore: non perde p iù sangue.

9 agosto 1951: la ferita opCiatoria è guarita per pnma. 14 agosto r951: permane edema infiltrativo al gomito de~tro. mentre la paralisi della mano si è fana più evidente con segni di atrofia. 19 agosto 1951: compare anche ipotrofia dei muscoli del cingolo scapolare e dei mu"<:oli del braccio. 31 agosto 1951: il polso della raùialc non è percettibile, però non sono comparse bioni trofìche Jistali. 24 settembre 1951: trasferito all'Ospedale Militare Principale d i Roma. 25 scuembrc 1951: E.O.L. all'ingresso: l'arto superion.: d. presenta notevole :nrolia di tutti i gruppi muscolari ed in panicolare dci muscoli della mano. Mo vimenti attivi c passivi dell'articolazione scapolo-omcr:llc notevolmente ridoui. Avambraccio in flessione a !fJ" sul braccio, in atteggiamento intermedio dj pro-supinazione. Completamente aboliti i movimenti attivi c passivi dell'articolazione del gomito e quelli di pro-supinazionc. La mano d. è cademe cd il p. la sorregge con la sinistra. Le dita si presemano. specie le ultime tre, in lieve flessione delle falangi distali. 26 \CHembrc 1951 : esame t:lettro-dtagnostico arto superiore ùestro: ineccitabilità far::.dica di tutti i nervi e muscoli dell'arto, fatta eccezione per il muscolo delwide. I poecci tabilità grave dei medesimi che si eccitano solo alla stimolnionc a distanza. Radiale incccitabilc. Nervo ulnare e mediano al polso ipoeccitabili alla galvanica . Muscoli tenari cd ipotenari: inversione della formub. Di:~ gnosi: lesione plc~!ouralc. compresi i rnmi prossimali (sopra c sotto spino!oo) da probabile imbrig liamc.:nto cicatrizia le per pregresso ematoma da lesione arteriosa c venosa. 12 ottobre 1951: intervento ( cperatore prof. L. U gelli): ancMc.:~ia gcnernle JX'r in tubazione con etere ed ossigeno, prc\ i:l induzione in pentoth:ll più 10 m g. di curaro t>ndovena. Incisione che, iniziante dalla n:nhia cicatrice, sulla regione pLttorale, si prolunga in basso verso il cavo dell'ascella c la faccia interna del braccio fino a circa ue dita al di sopra della piega del gomito. La ricerca dei nervi riesce indaginosa, data la presenzn nella regione e soprattutto all'altezza del foro d'uscita del proiettile (in corrispondenza dcii apice del cavo dell'ascella) d i tessuto cicatriziale. L'arteria omeralc appa re interrotta al livello di detto foro d'uscita, pulsante però al di sopr:~. Il ncno ulnare, isolato per notevole estensione sia in alto che in basso, appare avvolto in una ga nga connettivale.:, ma integro. Viene praticata lisi del nervo. Il nervo mediarw appare interrotto compk tamentc c j due monconi distanziati fra loro di circa 5 cm. La rcsczione dei ncuromi riduce l:t perdita di sostanza :J circa 10 cm. che non è possibile in nessun modo colmare. malgrado si sia pro\'\·eduto ad isolare il nervo per grande estensione sia in basso che in alto. Si ricorre pertanto ad un auto innesto con un trallo del cutaneo media le del braccio. Il nen·o radiale :1pparc anch \ :s'o schiacciato fortune n te; in corrispondenza dell'inizio della doccia di torsione; ~i reseca un tratto ncuromatoso di circa 4 cm. e, dopo avere mobilizz..ato i monconi, si riesce a praticare la sutura diretta di essi. Emostasi. Sutura profonda e superfici:~le in catgut. L'intervento è st:lto reso indaginoso anche per unn notevole sanguinazionc dei tessuti, ma è stato ouimamentc sopportmo da l paziente. La fe rita guarisce per prima intenzione. 7 novembre 1951: inizia cleuro tcr:~pia. 22 novembre 1951: accenna a movimenti alrartirobzione del gom ito. 2 dicembre 1951: l'avambraccio si può maggiormente estendere lì no ati un :~ngolo di circa 180". 2 febbraio 1952: esame elettro-dtagnostico: non tlifferi~ce da quello praticato prima detrimervemo. Si consiglia riprendere le cure Jisiche ~tto fonnn di ionoforesi :ùlo ioduro di K. 4 marzo 1952: esame elettro-diagnostico: mostra una tendenza alla ~indrome di ri pristino del mediano; infatti i muscoli tenari mostrano contrazioni. sebbene lie' i, allo

43 stimolo faraclico cd :dia galvanica. Il nervo mediano (; eccitabile al polw; sui tenari sempre contrazioni pigre e formula invertita. Si consiglia la ionofore~i fino a 30 :1ppli· caztom. 14 marzo l 952: rccasi al domicilio in licenza di conY:tiCMenza d t giorni 6o. 20 maggio 1952: E.O.L. arto ~u pe r ~orc destro: ~i presenta leggermente ipotrofico rispetto al sinistro. Ipotrofia notevole det muscoli della mano la quale ha assunto un atteggiamento intermedio fra mano cd artiglio e mano da scimmia. l movimenti di flesso-estensione dell'av:tmbraccio sul braccio sono possibili. Possibili, ma Lievemente ridotti, i mo,·imenti di pro-supinn ione. Accen no ai movjmcnti di flesso-estensione delle dita. E ' in parte possibile la fles~i011e delb mano ~ul polso c si accenna ~tppena l'csten· sione e l'abduzione del primo dito. Esame elettro-diagnostico: condizioni inv:.riatc, però si accenna sul radiale un ripristino, in quanto. eccitandolo con la fa r:tdica nella doccia d i w rsione, si apprcz7.:J una lieYc estensione delb mano c abduzione dd primo dito. In tutti i muscoli prevale la reazione :1 distanza; sui tenari contrazioni pigre c· persiste l'im·ersione che può far pc n~are ad un attecchimento del tr:t pianto del mediano (ciò pcr:tltro non è un dato nccet· t:lbilc in modo perentorio); muscoli ipotcnari : contrazioni pigre solo con correnti :~nod iche. 18 luglio 1952: l'esame elettro di:. gnostico è in tullo uguale al precedente, anzi la lic' e estensione della m:tno anra,·lr~o la stimolazionc del radi:. !t nella tlocci:. di mrsionc non (; apprezzabile. 23 luglio r952: n;ca~ i al domicilio in licenza di ronvakstt' nza di giorni 6o. 23 senembre 1952: esame neurobgico: pressochè identiche ccndizioni; peraltro si apprezza il ri pristino funzionale del lungo supin:ttorc c dei palmari. L'esame dcnrodi:lgnostico è pr:lticamcntc invariato. Nel ca~o present:tto 'i :.ve\ a dunyue una interruzione della continuità del nervo mcùiano delb lunghezza di eire:. '5 cm., aumentata :1 circa IO cm. dalla indispensabile rcsc7.ione dci monconi per giungere in tessuto sicuramente sano, cd una interruzione del nervo r:tdi:tle. Il nervo uln:1re si presentava integro, ma senza dubbio sofferente, pcrchè anolto da una gang:. cicatrizi:1lc. Esiste\·a inoltre interruzione dell'arteria :tsccllare. Il pnzicntc. ferito nel mese di luglio, H·ni\·a opcr:no ad ottobre: l'intervallo quindi fra trauma cd intervento fu di tre mesi. Dopo solo 40 giorni dall'operazione aru.·nna già a mo' imcrni dd l'articolazione del gomito, che dopo alcuni altri giorni può e\tcndert lino :1 18o·. Nel maggio, dopo 7 mesi tbll'intervento, sono possibili, \ebhene lievemente ridotti. i movimenti di pro·supin:.zionc dell'avambraccio c v'è un :rccenno ai movimenti di fiL~so-estensione delle dita. E' in p:tne possibile la fks~i o ne della mano c si actenn:t appena l'estensione c l'abduzione del primo dito. T:tli risu lt:tti potr:tnno senza dubbio ulteriormente migliorare in seguito alla ginmistica cd alla rieducazione, ini7ia tc dal paziente. il q uale potrà così \Crvi rsi del suo ano in modo pressochè normale. Il caso si presta ::td aiClLile comider::tzioni. l a • La superiorità degli autoinnesti fu già mes~a m luce da Shencn (tc;o6) c da K ihington (•yo8). Ma nonostante CIO ~~ e sempre tentato di ricorrere agli omoinncsti od agli eteroinnesti, pcrch(; gli autoinnesti sono di più diffìcilc <:s<:cuzionc per la difficoltà di procurarsi il ma teri~ùe necessario. T ale temlenza è stara anche fa,·orit:t dagli incoraggi:tnti risult:tti forniti dalle ricerche sperimentali. T ali risultati però non sono attendibili in yuanto negli :tnimali si hanno note,·oli possibilità di ~upplenza motoria per sinergismo di muscoli di fferentemente inncrYati. Senza contare che esistono notevoli differenze nel ripristino Funzionale dei nervi fm u11:1 specie ani male e l'altr:t. Furono perciò usati,

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specie nella prima grande guerra, omoinnesti freschi o conservati (in ghiaccio o in liquido di Ringer, o vasellina, o soluzione di acido borico, ecc.) oppure eteroinnesti (cane, pecora, feti bovini, freschi o fissati e conservati col metodo di Nageotte: fissati in alcool a 9CJ0 , conservati in alcool a 50" c passati in liquido di Ringer 24 ore prima dell'uso). Quest'u ltimo metodo, che ha dato risultati neg:nivi, fu usato in particolare ..(la Dujarier e François c da Platt. Anche Gosset e Charrier (1922) riferiscono di avere avuto successi solo nel IO'} degli omoinnesti e nel 5°~ degli eteroinnesti, mentre ne ebbero il 30"~ con gli innesti autoplastici. Nel 1923 Chiasscrini, al XXX Congresso della Società italiana di chirurgia, confermò la superiorità degli autoinnesti; ma soprattutto questo A. ha il merito di avere per il primo affermato che gli innesti debbono avere lo stesso calibro c.lcl nervo da riparare c che è necess:nio che l'innesto non giaccia in tessuto cicatriziale. Nello stesso anno a Londra, al VI Congresso della Società internazionale di chirurgia, Frazier, citando la casistica dell'Esercito degli S.U.A., riferì che su 6o innesti solo 3 autoplastici avevano sortito risultato favorevole. Ma la superiorità c.Iegli autoinnesti fu dimostrata in moc.lo inconfutabile dai risultati brillami di c.luc AA. e dei loro collaboratori : Ballance e Bunnel. Ballancc cd i collaboratori Duci e Ticket infatti riferirono di avere avuto alte percentuali di successi usando sempre autoinnesti freschi oppure prec.Iegenerati (cioè segmenti di nervi sezionati da alcuni giorni c nei quali era già iniziata la degenerazione walleriana. lnfaui, secondo questo A. e secondo le esperienze di Tello e le teorie di Cajal, gli iunesti predcgenerati avrebbero. fra l'altro, le seguenti prerogative: i proc.lotti deUa degenerazione walleriana avrebbero azione neurotropa sulle fibre in rigenerazione e queste progredirebbero più celermente nei tubuli neurilemmali di un nervo già in degenerazione, che non in un innesto fresco, nel quale la degenerazione c.leve ancora iniziare). . Bunnel e collaboratori (1927-1929) usarono sempre autoinnesti freschi c per lesioni svariatissime - soluzioni di continuo di piccoli 11en·i (digjtali della mano o c.Iel piede) o di grandi nervi (ulnarc, mediano, radiale)-. In tutti i c:tsi ebbero ottimo ripristino funzionale. E' merito di questo A. inoltre l'essere ricorso agli innesti a fascio per riparare perdite di sostanza di nervi di diametro notevole. Altri incoraggiami risultati onenuti con gli autoinnesti sono riferiti più rl>centememe da altri AA.: Klarr (1943), il quale ha avuto il 154% di guarigioni complete o quasi; Seddon (1946-r947) che, al Centro di cura delle lesioni dci nervi periferici di Oxford, ha tra ttato 59 casi con innesti autoplastici (per lesionj d i nervi digitali, del mcc.liano, delio sciatico, ecc.) ottenendo risultati perfetti nel 51,9% , parziali nel 15,4% ed insuccessi in 17 casi (32,7%). Egli aveva usato 13 volte innesti :. fascio e 22 innesti unici. D'altra parte gli innumerevoli insuccessi ottenuti con gli innesti etcroplastici ed omoplastici non fanno che confermare la bontà degli autoinnesti. Infatti altissime percentuali c.li insuccessi ebbero gli AA. che si servirono di omoinncsti freschi o preparati col metodo di ageotte (Fomaine c Dany, Sicarc.l .c Faurel. Leriche, Petit-Dutaillis). Anche recentemente i risultati sono stati sfavorevoli (Kiemmc, Woolsey c Dc Rczcndc, Wertheimer, Seddon e Holmes, Spurling e collab., Barnes c collab., Picri, Morandi, Merle D' Aubigné). A causare tali insuccessi negli omoinnesti sarebbe, secondo Seddon ed Ilolmes, non la incompatibilità c.lci gruppi sanguigni del c.lonatore c del ricevente, ma una immunità attiva acquisita dell'ospite. E' questo un problema nuovo e di granc.le importanza pratica, perchè, se si riuscirà ad individuare ed eliminare questi fattori di probabile natura immunitaria, gli omoin11esti potranno essere:: largamcntc usati in clinica.

45 2~ - Altra considerazione cui ci porta H nostro caso è la considerevole lunghezza della perdita di sostanza del nen·o mediano che è stata riparata. Infatti questa che era di cm. 5 circa, raggiunse i 10 cm. circa per la resezione dei neuromi. E' questo un fatto di particolare interesse. dato che dalla letteratura rileviamo che solo Bunner c collab. trattarono perd ite di sostanza molto ampie (fino a 15 cm.). Ciò 5mcntisce inoltre l'affermazione che gli innesti di notevole lu nghezza non attecchiscono. 3" - E' da considerare inoltre. nel nostro caso, la differenza di calibro fra innesto (cutaneo mediale del braccio) e nervo da ripara re (mediano). Malgrado ciò si è avuta una buona ripresa funzionale. 4• - La sutura termino-terminale del nervo radiale praticata nel nostro ca~ ci ~pinge a richiamare l'attenzione sul fatto che tutti gli AA. sono d'accordo nell'ammettere che, se le ampie perdite di sostanza dej ner\'i possono essere riparate con gli autoinnesti con buone probabilità di ripristino funziona le, è la sutura capo a capo dei monconi quella che dà le più alte percentuali di successi cd i migliori risultati funzionali. Si deve perciò ricorrere all'innesto quando, con tutti gli espedienti possibili, come nel nostro caso per il mediano, non si riesce a congiungere i monconi. 5"- - Su di un altro importante punto ci vogliamo sofTermare ed è il tempo che de\'e intercorrere fra trauma ed operazione. Secondo alcu ni AA. l'intervallo fra trauma cd inten·emo deve essere il più breve possibile, pcrchè i wbuli di Schwann del monconc periferico col tempo si raggrinzano, i muscoli si atrofizzano c le placche motorie scompaiono. Bisogna dunque intendersi sul significato delle parole cc il più breve possibile n c noi crediamo che sia opportuno attendere un paio di mesi per decidere l'intervento. E ciò in base alla personale esperienza di un caso analogo a quello presentato. Si trattava di un altro carabiniere accidentalmente feritosi con un colpo di mitra al cavo ascellare sinistro. L'esame elettr<rdiagnostico concludeva per una lesione completa del nervo radiale ed il neuwlogo consigliava l'intervento jmmediato. Si era rapidamente instaurata grave atrofia dei muscoli, specie della mano. Ma gradatamente e lentamente l'arto superiore sinistro riprese c guando, dopo un paio di mesi, il paziente fu inviato in licenza di convalescenza, era molto migliorato, denunciando così che si era trattato di una sempljcc lesione commotiva dei nervi del plesso brachiale senza lesioni organiche di essi.

RIAssur-;ro. - Viene presentato un caso di f. a. f. del cavo ascellare d. con interruzione completa del nen·o mediano c del nen·o radiale, nel quale è stato praticato un autoinnesto della lunghezza di cm. 10 circa per riparare la perdita di sostanza del n. mediano ed una neurorrafia termi no-terminale per il n. radiale. Si prende lo spunto da questo caso per confermare la superiorità degli autoinnesti sugli orno- cd etero-innesti . Si mette in rilievo la considerevole lunghezza dell'innesto praticato. Si afferma inoltre che, quando è possibile, si deve sempre praticare la neurorrafia e ci si sofferma sul problema del tempo che deve intercorrere fra trauma cd intervento. BIBLIOGRAFIA CmASSERJ~'<'l: XXX Congresso della Società italiana d i chirurgia, 1923. F RAZtER: V I Congresso della Società internazionale di chirurgia, Londra, 1923. MoR.ELLO: LIV Congresso della Società italia na di chirurgia, Venezia, ottobre 1952. UFPREouzzr, TENEFF : Chirurgia di guerra, cap. XIV, UTET, 1940.

SULLA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DELLE INFERMITÀ E LESIONI AI FINI DEL GIUDIZIO DI DIPENDENZA O MENO DA CAUSA DI SERVIZIO E DELLA EVENTUALE CLASSIFICAZIONE Col. mo:d. Dou. l:.. Pu;nOLI Direttore di S,1nu:O dell'X l C. \l T.

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Durante.: c.: dopo l'ultima guerra si ~ \Trilìcaw, per le condizioni t:"ezionali determinate dal conflitto, un orientamento medico-legale non perfettamente consono alle rigide.: c SC\'Cre norme che debbono in\'ece regolare tale delicatissima materia. Se tale stato dt cose poteva c~scre toller::tto per le condizioni intrinseche :tllo ~tJto bellico non può più esserlo oggi c si imponc.: un ritorno immediato all'osscn,unn cornplet:J c.: scrupolosa delle norme legislative e regol:uncntari inerent i all't·~pletamemo del le pr:ltil·hc medico-lega li. La procedura sbrigativa c sommari,t dc:l l allegato A di cui alrart. 61, parte 2'' delle lstmzioni sul trattamento economico del persona/l' mtlttare e milittlltz::ato mobilttato per la guet'l'a ha a\uto un riflesso atllhc sul (a,oro delle Commi!>~ioni mediche o~pt daliere che.:, in un certo ~emo, si sono scrHitc autorizz:11e nd una condoua meno rigida degli accertamenti medko-lcgali , :mchc 111 considerazione del numero molto rilev:111te delle protiche da evadere. Ciò evidentemente senza tener conto d1c l'allegato A era un documcmo di indok ammioistrati\'a e non medico-legale in quanto la presunta dipendenza od il presunto aggravamento della ferita, lesione o infermità erano valtdi ~oltanto ai fmi della gratuità del ricovero c del trattamento economico, dovuto durante.. il ricovero ste~so c l'e\'entualc successiva licenza per motivi di salute, 111:1 non avevano cftìcacia ai lini giuridico-amm inistrativi propriamente detti. La presunzione di dipendenza o di .1ggr;wamento di infermità di cui all'allegato A era infatti generica in quanto, presumere una d;Ha co,a, non equi\ak ad avere per certa la co~a stessa. Difatti, :~ l concetto di presunzione ~ intrinseca b pos~ibil ità di ammetterla o di negarla in base ad ulteriori criteri valutativi più precisi ed idonei che potranno convalidarla, lÌ no al punto di render! a l'erta, 01'\'Cro inl'alidarb togl ic..ndole ogni moti\ o per potere ancora su\si\terc. E, se co~ì non fosse, l'applicazione dell'art. 5 del R.D.L. 28 ago~to 1924, n. 1383. a \'l'ebbe dovuto :t\ \enire autom:niramcntc c non \i sarebbe \lata necessità ;li cuna di adir<: il giudizio dt..i competenti organi medico-legali come, il1\ece, :1\'venne cd avviene tuttora, per lo meno in determ in:ni cas i. Comunc1uc l'allegato A avrebbe potmo avere un semplice valore oricntativo ma non avrebbe dovuto costituire, come invece più \'Oite anwnc, documento base per il riconoscimento da parte delle C.M.O. della dipendenza da c. di s. di infermità, ferite o lesioni e tanto meno a\'ere validità agli effetti del trattamento di pensione pri\ ilegiata d i guerra. Ciò premesso, esaminiamo la procedura scgu ita per l'accertamento della dipendenza o meno da causa di serviz io delle infermità, ferite o le~ioni secondo la legge 11 marzo 1926, n. 416 (Circ. 354, G. M. 1928) e loro cvemualc.: dassifìcazione. La pratica per la dipendenza viene istruita, a domanda dell'interessato o di u(ficio. seguendo le norme contenute negli artt. 3 e 4 della eire. 354, G. M. 1928.

47 Si:l nell'uno , he nell'altro caM> t:ssa de'e essere 'on,cniemcmemc documemata in maniera da forn ire :~Ile Autorità giud icatrid il maggior numero di elementi :nri a comprovare la realtà del fatto cui si anribuisce l'insorgenza della malattia, lesione o ferita. fn base alle disposizioni d i legge vigenti occorre anzitutto la prova del fatto di servizio allegato come causa della rnabnia, lesione o ferita. Uno dei documenti più im· portanti, perchè riflette l'intero periodo della \'Ìta trascorsa alle armi da l mil itare, è h copia del foglio matricolare purchè completa in ogni sua parte e trascritta in modo conforme all'originale, senza omissioni di sona e senza abbreviazioni. Da essa si potranno dedurre, oltre i dati personali, anche altre notizie molto im· porranti quali: - eventuali g iudizi di rivcdibilit~L o d i riforma c diagno~i della imperfezione o inkrmità che determ inò il provveùimento; - eventuali ricoveri in luoghi di c ura con l'jndicnio nc esatta della dat:1 di cntr:ll:J c di uscita c dci pro,·vcdime nti medico legali adott:Jti daii'Auwrità sanitaria (rinvio al Corpo con giudizio di idoneità o meno al scn·izio incondizionato, conccs~ione di period i di com alesccnza, ecc.). Tutti i documenti posti a corredo della pratica debbono e~~crc redatti in forma le gale (pro''' testimoniati, dichiarazioni \'arie, cerrilìc;ni medici, documenti sanit:Jri rib~ciati da ospeda li civili o cliniche ccc.), portare la località c b data del rilascio, c la fìrmn c In qualifica del firmatario del d ocumento. Le fi rme dovranno essere autenticate dalla pubblica :wtorità civile competente o' \Cro d:~ quella milit.1rc, a seconda dci ca~i. Un cenno speci:lle meritano i cenifìcati medici specie per le pratiche che e~igono un giudizio medico legale fondato csclu'i,·amcntc sugli :1tti perchè tratt:JSI di defunti ovvero perchè concernono paren su k'ioni o malattie che rimontano :1d epoca anche molto remota. C1:.RTJF!CATl A coRJI~. no JlF.LLF.

PHA'J Lcl n..

Il certificato è uno scritto col quale ,i fa testimo nian z:J della verità di un fatto cd il sanit:~rio che lo ri lasci:J, dopo esscr'i assicurato dell'idoneità personale del soggctw, deve redigerlo in b:1~ ::~11:1 propria scienza c coscicnz:1 ~enza omissioni , senza aggiunte che possano rendere l'attestato passibile di interpretazione dubbia o non consona alla realtà dci fatti. l principali requisiti ~ono b chiarezza c 1:~ \'eridicità. L':~rt. 48r del C. P. contempla la falsità ideologi e:~ nei ccrtifìc:~ri : "Chiunque, nell'esercizio d i una professione sanitaria o (orcnse, o d i un a ltro servizio d i pubblica ncccssiu\, attesta fal samente, in un certi ficato, h tti dei qu:~li l':.~tto è c.lcstin:~to a provare la verità, è punito con la reclusione fino aù un anno o con la multa da L. ;oo a L. ;ooo. T ali pene ~i applicano congiuntamente se il fatto è commesso a scopo di lucro». Il reato sussiste anche quando il certi{Ìcato non è destinato a far fede presso l'Autorità giudiziari:~. Parimenti, per 1:~ sussistenza del reato di falso ideologico, è sufficiente l'attestazione di fatti obbiettivamcntc contrari alla verità, indipendentemente d:~ll'effctto conseguito rispetto ~11 fìnc che si voleva raggiungere (vedi Massimario delle sentenze, Tribuna le Supremo Militare, Roma, Poligrafico dello St:~to, J952). Certificati, :mestati , d ichiarazioni, ccc., privi della autenticnione della firma c della legalizzazionc non han no valore nel c:~mpo mcdico-lcg:~ l e o, per lo meno, ne hanno soltanto uno prcsuntivo c sempre qu:~ndo si:1 dimostrato e comprovato che il documento, per le particolari contingenze di tempo. di modo e di luogo in cui venne redatto e fu rilasciato, non potè essere lcgalizzmo (:1sscnza di funzion:\ri, distruzione d i uffici pubblici per eventi bellic i, ecc.). Le dichiamzioni ri lasciate da uffic i:~li, wuuffìci:~li e milit:~ri d i truppa o ltre :~11:1 legalizz_azione della firma, dehbono portare in calce anche il visto dell'Autorità mili rare :lttestantc Sta il grado del firmatario che la sua qualifica all'epoca cui ~i rife risce la d ichiarazione.

L'autenticazione della firma c la lcgalizzazionc dci documcnri sono necessarie non solo ad evitare fals_i o abusi nelle firme ma anche per stabilire in quale data il documcnro "enne rilasciato. In altri termini fra la data ~cgn:na sul certificato e quella della sua vidimazione è \'alid:~ la seconda e non la prim:~, per ovvi motivi, quando tr:l le date stesse intercorra un nOtevole lasso di tempo. Ccrrificati che figurano rila~ciati anche molti anni or sono, ma che risultano vidimati di recente, sono per lo meno sospetti di compiacenza perchc! non è giustificato il ritardo di anni per una semplice vidimazionc in quanto questa, di norma, viene effettuata immediatamente c non a distanza di anni. E' ovvio che, nell'istruttoria della pratica, debbano essere acquisiti agli atti tutti gli elementi atti :l chiarire il nesso fra servizio c malattia perchè solt:~nto datrcsamc completo di tutti gli atti si può trarre un criterio utile per concludere in senso favorevole o contrario :~Ila dipendenza della infermità da causa di servizio. PARI:.RE DEL. SA'-'JTARIO DEL CoRI>o.

Il medico del Corpo è la prima Autorità chiamata ad esprimere i pareri di cu1 all'art. 5 della eire. 354, G. M. 1928, c, per la sua qualità di perito medico-legale militare, è tecnicamente e giuridicamente idoneo a disimpegnare l'incarico. Egli infatti, oltre alle conoscenze tecniche medico-legali, è anche in grado, per la sua qualità di ufficiale e per l'cspcricnz:J acquisita nel servizio presso le truppe in guarnigione o in occasione dj campi c manovre, di conoscere e valutare il servizio militare nelle sue diverse forme e nelle particolari condizioni di lavoro, di ambiente, di vita, ecc. Però qualche volta presso Corpi o Reparti distaccati il servizio sanitario può essere affidato, per mezzo di apposita com cnzione, ad ufficiali di complemento e della riserva c, in mancanza di questi, anche :1 medici civili. Questi ultimi, pur avendo la preparazione tecnica professionale necessaria, dilettano di esperienza della vita militare, delle sue necessità talvolta inderogabili, delle sue molteplici esigenze, non hanno insomma conoscenza diretta del lavoro militare e delle condizioni del tutto speciali in cui esso si svolge. Tale fatto fa sl che spesso essj non sappi:tno valutare al loro giusto valore particolari clementi c siano portati ad esprimere pareri che peccano o per eccessiva larghezza di interpretazione o per eccessivo rigorismo. L'art. 4 dovrebbe, pertanto, essere modificato e non consentire che la visita diretta venisse affidata anche al medico incaricato saltuariamente del servizio riservando invece la visita stessa soltanto agi~ ufficiali medici in servizio permanente, di complemento o della riserva ed escludendo i medici civili convenzionati che non abbiano prestato servizio militare. PARERE DEL. COMANDANTE DEL. CoRI>o O CAPO UFFICIO.

Il comandante del Corpo o capo ufficio deve esprimere parere finale motivato sull'idoneità o meno al servizio del'infcrmo c sulla dipendenza o meno da servizio dell'infermità. Gli elementi che egli ha a sua disposizione per concretare cd esprimere il predetto parere sono quelli costituenti la pratica cioè gli atti che il Corpo avrà potuto raccogliere, oltre a quelli eventualmente esibiti dall'interessato, c la dichiarazione redatta dall'ufficiale medico incaricato normalmente, o anche saltuariamente, del servizio sanitario presso il Corpo o Ufficio. E' molto strano che la legge esiga dal comandante del Corpo, cioè da un profano di medicma, un parere motivato, prcttamente medico come è quello sulle conseguenze che la lesione, ferita o infermità potrà avere sul la idoneità o meno al servizio dell'infermo cd uno medico-legale inerente alla dipendenza o meno da servizio dell'infermità. Il più delle volte il comandante del Corpo si limita a far suo il parere espresso dal sanitario di cui segue la traccia (e questo è quanto di meglio possa fare) ma talvolta

49 egli, invece, di~seme dall~ conclusioni del peri_to ~edico ed emette il proprio parere in discrepanza totale o parztale da quello del samtano. I n quest'ultimo caso la incompetenza si sostituisce e prc,·ale sulla competenza specifica con quale e quanto vantaggio , a i fini medico-legali, è facile comprendere. Nè è a dire che il parere del comandante del Corpo abbia scarsa importanza; ne ha invece tanta che l:t Commissione medico-ospedaliera, pur essendo composta di tre ufficiali medici, di cui uno direttore d i osped:tle o da lui delegato, non può :~nnullare il parere del comandante del Corpo ma, in caso di dissenso, deve rimettere d'ufficio l' intera pratica alla Commissione medica di S(.'Conda istanza per le decisioni di sua competenza. Dopo essere stata istruita la pr;nica, per la sua definizione. de,·e essere sottoposta all'esame degli organi competenti nell'ordine seguente: -parere del sanitario del Corpo prcvio esame degli atti c: '·isita dirwa; - parere del comandante del Corpo su esame degli atti; - parere della C.M.O. su visita diretta o per delega; - parere dclb Commissio ne medicn d i 2a istanza (nei casi previsti da lla legge) su vi~ita diretta o per delega : - parere del Comitato pensiont pri,ilegiate ordinarie, l.ugli atti; - parere (e,·entuale) del Collegio medico-legale del Ministero Difesa-Esercito ~ugli atti o su \isita di retta o per delega ed a richiesta o della Direzione generale di sanità militare o del Comitato pensioni privilegiate ordinarie. La Direzione generale di sanità mi litare, in base a ricorso pervenutolc dalla parte, che chiede il ricsamc della pratica, si rivolge a sua vo lta al Colleg io m edico-legale per averne il parere cd al trlllanto fa il Comitato P.P.O. sia tJU:lndo ha dci dubbi sulla concessione o negazione della d ipendenza dell'infermità da c. di s., sia quando la classificazione della stessa non gli sembra adeguata alla diagnoltt. Può anche verificarsi il caso che il Collegio medico-legale, dopo a\·ere espresso il proprio parere in merito ad una determinata pratica, per conto della D.G.S.M. o del C.P.P.O., ve nga successivamente. ancora, richiesto di altro parere dalla Procura ge nerale presso la Corte dei conti. Come si vede la procedura per il f>Crfcz.ionamento c la dcfìn iz.ione d ella pratica di dipendenza da c. d i s. è complessa c lunga in quanto essa dc,·e subire il vaglio da parte di numerose Autorità delle quali soltanto due (sanitario e comandante del Corpo) esprimono parere individuale mentre, per gli ulteriori incombenti di rito, intervengono appositi organi tecnici a struttura collegtale. A tale inconveniente ha cercato Ji ovviare la legge 1" marzo 1952, n. I)7• di cui sar~ fatto cenno in seguito. MoorFICHE PROPOS'J r.. Il comandante del Corpo, senza entrare in merito a lle conseguenze che la jnfermità, ferita o lesione, potr~ a,·crc sulla idoneità o meno del soggetto al servizio e sulla dipendenza o meno da causa di servizio, dovrebbe red igere una relazione, a conclusione della istruttoria, per riassumere c coordinare i vari elementi acq uisiti agli atti. in rela zione al raggiungimento o meno della prova del fatto di servizio allegata come causa d ella infermità. Il parere tecnico di cui all'art. 5 della eire. 354, G. M. 1928 dovrebbe essere invece espresso unicamente dal d irigente jl servi z io sanitario del Corpo, con una relazione motivata, sia per quanto riguarda il g iudi7io sulla menomaz io ne fisica subita dal militare, in conseguenza della contratta infer mi tà, ferita o lesione (valuta7ione del danno), sia in rapporto alla dipendenza o meno da causa di servizio dcll'e,•cnto lcsi\'O in ~nso lato. Le C.~LO. dovrebbero procedere a tutti gli accertamenti clinici, radiobgici, di laboratorio, ecc., utili a formulare l'csaua diagnosi della malattia in atto o dci suoi postumi cd esiti, non chè alla valutaz ione medico-legale del caso, stabilendo la ascrivibilità o m eno a categoria dj pensione od assegno, prescindendo dalla dipende nza da causa di servizio.

4· - Mcd.

50

•

Il giudizio di dipendenza e la convalida o meno della classificazione dell'infermità dovrebbero essere demandate ~d un nuovo, unico organo medico-legale centrale (Com· missione medica superiore delle pensioni ordinarie), da sostituire alle Commissioni mediche di 2 "' istanza attuali. Tale procedura, già attuata da tempo, dal Ministero del tesoro per le infermità o lesioni causate da event.i bellici, avrebbe il vantaggio di affidare ad una sola Commissione le decisioni inerenti al giudizio di dipendenza c-on l'adozione di criteri uniformi cd in armonia a determinate direttive desunte da quando finora sicu ramente acquisito nel campo delle conoscenze mediche c. medico-legali ed in armonia alle decisioni elaborate dal Collegio medico-legale del Ministero Difesa-Esercito che dovrebbe costituire, per così dire, la giurisprudenza della patologia militare nel campo delle decisioni c dei provvedimenti medico-legali e sopperire a quanto non contemplato dalla legjslazione vigente. Attualmente infatti avviene, e non di rado, che una stessa infermità venga diversamente valutata da una C.M.O. all'altra sia per la dipendenza che per la classificazione. E ciò perchè ogni C.M.O. agisce e decide nel suo ristretto ambito senza tener como di quanto fatto da altri e, purtroppo, ignorando talvolta anche il cc massima rio » elaborato periodicamente dal Collegio medico-legale sui casi di maggiore rilievo ed importanza medico-legale. In base alle conclusioni della C.M.S.P.O. ed al parere del Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie, il Ministero Difesa emetterebbe il decreto concessivo o negativo per la pensione e all'interessato dovrebbe essere concesso un termine di 90 giorni, dalla data di notificazione del decreto (da effettuarsi a norma di legge), per l'eventuale ricorso · alla Procura generale presso la Corte tlej conti. In tutti i casi previsti dagli artt. 13 e 14 della eire. 354, G. M. 1928, il giudizio di revisione della pratica, anzichè alla C.M. di 2a istanza, dovrebbe essere demandato alla C.M.S.P.O. che, per la sua costituzione c per la sua specifica competenza, sarebbe idonea a decidere su tutte le questioni controverse cd in tutti i casi di appello. Demandate alla predetta Commissione le funzioni di revisione delle pratiche si eliminerebbe la attuale C. M. di 2" istanza e non sarebbe più consentito agli interessati chiedere la revisione della prat.ica alla Direzione generale di sanità militare in quanto la Commissione stessa agirebbe quale organo q ualifica to diretto del Ministero Djfesa, mentre la Direzione generale dj_ sanità militare, e, per essa, il Collegio medico-legale dovrebbero jotervenire soltanto per richiesta di pareri fatta dalla Procura generale della Corte dei conti o della C.M.S.P.O. In altri termi ni la procedura in parola verrebbe adeguata e messa in parallelo con quella finora seguita per i giudizi di dipendenza e di classificazione delle infermità, ferite, lesioni contratte in guerra, giudizi che hanno una importanza se non maggiore, per lo meno uguale a q uelli inerenti alle infermità, ferite, lesioni contratte durante il servizio ordinario. La pratica per la dipendenza (c la eventuale classificazione ai fini pensjonistici) dopo l'esame da parre del sanitario e del comandante del Corpo, verrebbe svolta dalla C.M.O. competente e, successivamente, dalla Commissione medica superiore delle pensioni ordinarie le cui conclusioni e decisioni sarebbero definitive, salvo il rjcorso della parte o degli aventi causa alla Procura generale presso la Corte dei conti. Le disposizioni di legge in vigore esigono la distinzione fra la causa di servizio dalla semplice occasione di servizio e stabiliscono il critedo della causa unica, d iretta, immediata, escludendo la concausa. Nè la Commissione medica ospcdaliera nè quella di seconda istanza possono, nei loro considerando, valutare gli elementi concausali mentre tale valutazione rientra nella prassi corrente del Collegio medico-legale che è spesso chiamato a pronunziarsi in riguardo su specifico, analogo quesito formulato dalla Procura generale della Corre dei conti. Così che mentre gli organi medico-legali militari periferici debbono esprimere il loro parere di dipendenza o meno delle infermità, ferite, lesioni soltanto in base al criterio

)T

causale, univoco, dircllo dell'e,·emo lesivo del fatto di sernz10, il Collegio medico-legale può invece dare il suo parere considerando c valut:tndo anche gli clementi concausali. Il concetto della causa unica, diretta ed immediata è orm:ti sorpassato e la medicina legale militare deve adeguarsi alla evoluzione della infortunistica e consentire ai suoi organi medico-legali Ji esprimere il loro parere con un criterio valutativo meno ristretto e comprendente anche le co1zcause sempre che queste rivestano il carattere di elementi necessari e preponderanti nell'anualitn lesiva o morbosa. CIASS IFICAZIONE DELLE INFERMITÀ

(T AJIFLLE A E B).

La tabella A annessa al R. D. 12 luglio 1491, e quella :tnnessa alla legge 19 febbraio 1942, n. 137, sono entrambe molto analitiche per quanro riguarda le lesioni che danno diritto a pensione vitalizia o ad assegno rinnovabile mentre contengono indicazioni del tutto sommarie c generiche per le infcrmit3 mediche. La tabella B, su 17 punti, soltanto in due di essi fa riferimento ad affezioni di natura medica (16 c 17). Ciò si spiega tenendo presente che le tabelle A e B furono redatte per il risarcimento delle ferite, lesioni ed inferrnit.Ì riportate o contratte in guerra e vennero poi jmpiegate anche per la classificazione delle affezioni contratte in dipendenza del servizio ordinario. Si impone una revisione delle tabelle A e B in maniera che le Commissioni giudicntrici, nel procedere nlla classifìca7.ionc delle infermità, abbiano indicazioni meno generiche, più esatte con particolare riguardo ad alcu ne entità morbose nei loro v:1ri stadi c nei loro esiti (ulcera duodenale, malattie del ricambio, affezioni epatiche, ren:~li, intestinali, ecc.) e che la classifica <<per equivalenza» venga limitata ai pochi casi che non sia stato possibile includere e contemplare in una delle varie categorie. NUOVA PROCEDURA DA SEGU IRE PER

LA

O IPENDEI'>ZA DA

CAUSE DI

SERVIZIO DEI.I.l:.

LliSIO:-IT

TRAUMATICHE DA CAUSA VlOLEl'<TA.

La legge r" marzo 1952, n. 157 stabi lisce, all'art. T, che il giudizio sulla dipendenza

è pronunziato dal direttore dell'ospedale o di infermerja presidiaria o infermeria autonoma. T ale innovazione praticamente non consente più al sanitario del Corpo di formulare ed esprimere un suo parere personale in quanto egli ha soltanto l'obbligo di compilare un semplice refeno sulla lesione traumatica constatata ed jl giudizio sulla dipendenza, anzichè ad un collegio medico-legale, è demandato al solo direttore dell'ospedale o infermeria presidiaria. Al riguardo è bene considerare che un g iudizio medico-legale espresso collegialmente offre, senza dubbi, una maggjore garanzia di quello formu lato da un solo medico perchè viene ad essere meglio elaborato e discusso mediante l'apporto della competenza tecnica e medico-legale di tre sanitnri invece di uno solo. L'arL 3 della legge stessa prescrive che debba essere data partecipazione all'interessato delle conclusioni d iagnostiche e medico-legali e del relativo giudizio e che, in caso di non accett:tzione, venga eseguita, a domanda dell'interessato, la normale procedura prevista dalla legge 11 marzo 1926, n. 416. E' evidente la finalità della legge in questione di snellire ed accelerare la procedura in maniera da consentire che, durante la degenza in luogo di cura dell'infermo traumarizzato, venga stabilito c definito se la lesione traumatica da una causa violenta si:l o meno ammessa come dipendente da causa di servizio. Tale scopo, peraltro, è raggiunto soltanto nei casi in cui il direttore dell'ospedale o infermeria presidiaria emette giudizio favorevole per la dipendenza. Allorchè invece viene negata la dipendenza e l'interessato, quindi, non accetta il provvedimento la pratica, a domanda dello stesso interessato, deve essere svolta con la normale proceùura della legge t r marzo 1926, n. 416. li disposto dell'art. 3 fa sì che, in caso di non accettazione, la procedura, anzichè tssere snellita, viene ad essere ritardatn cd anche complicatn per i seguenti motivi:

- la parte, per il solo fano di non avere accettato il provvedimento, ha già espresso la sua \olonrà di adire un giudizio di appello e non dovrebbe essere tenuta a presentare apposita domanda in quanto la non accettazione costituisce già di per sè un atto di opposizione al deliberato del direttore dell'ospedale; - il giudizio emesso da questi viene praticameme reso nullo cd inoperante, a tutti gli effetti, non perchè riconosciuto errato da un competente organo sanitario medico legale di controllo, ma semplicemente perchè in contrasto con la volontà c con gli interessi della parte; - allorchè la pratica, istruita ex novo secondo le modalità della circolare 354 G. M. r928, perviene alla C.M.O. si potrà verificare uno dci seguenti casi: a) se il presidente della C.M .O. è il direttore dell'ospedale egli, questa volta. dovrà ricsaminare, sia pure con l'assistenza di altri due ufficiali medici, ed eventualmente correggere il proprio antecedente deliberato; b) se la presidenza della C.M.O., per delega del dircuore dell'ospedale, è stata affidata ad altri, questi si troverà praticamente nella condizione di dover esaminare c decidere una pratica medico-legale per la quale il proprio direttore aveva già emesso un giudizio sfavorevole e di dovere. eventualmente, pcn·enirc a conclusioni complctamemc diverse da quelle del direttore facendo delle considerazioni lhe, necessariamente. donanno demolire ed annullare il precedente giudizio contrario :~Ila dipendenz:t. L'attuale modello C non è altro che l'allegato A, previsto per il tempo di guerra, con la differenza che detto alkgnw era valido ai soli lini amministrativi durante la de gen7a e l'eventuale periodo di convalescenza dci milit:~ri ammalati, mentre il model lo C ~ostituisce, a tutti gli effetti, il proct ss:> \ erbalc moti. A di cui alla eire. 354 G. M. 1928. La istituzione dell'allegato A, in tempo di guerra, fu essenzialmente ducrminata da impellenti motivi di ordine amministrativo ma motivj di tale o di altro genere non possono essere invocati per l'espletamento delle pratiche di dipendenza da causa di servizio ordinario, per lesioni traumatiche, che debbono seguire il loro regolare corso, sia pure senza inutili lungaggini. La procedura per l'accertamento e l'eventuale ricono\t·imcnto della dipendenza da causa di servizio delle infermità deve cs~crc unica sia per le infermità che per le lesioni traumatiche e le ferite; la materia deve essere regolata da un'unica legge da applicarsi in tUtti i casi, senza distinzioni di sorta, seguendo ,empre determinati, fondamentali sistemi, metodi c criteri di valutazionr. Ciò nell'interesse dell'Erario, che deve prevalere su quello dell'individuo, ed anche del soggetto stesso in quanto un giudizio sulla dipendenza, emesso affrettatamente, può essere non scevro di errori cd anche di seri inconvenienti c conseguenze specie in considerazione che la lesione traumatica non può e non deve essere valutata, dal punto di vista mcdico-leg:tle, in sè e per sè ma anche in rapporto alle possibili, e,·cntuali complicanze recenti c lontane. Il rapporto etio-pawgcnctico fra trauma e tubercolosi, fra traum:t e cancro, fra trauma ed altre affezioni (flebite, morbo di Leo Burgcr. ecc.) impone cautela ed oculatezz:l nell':~ccertamento della esistenza reale dell'evento traum:Hico. della sua entità c delle condizioni di tempo, modo e luogo in cui esso si verificò e tutro questo rende indispensabile una istruttoria regolare vcrn e propria cd implica 1:'1 necessità di accertamenti molto circost:l nzi:Jti ed analitici.

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CENT' ANNI DI LEGISLAZIONE PENSIONISTICA DI GUERRA r>ou. S 11.' \ TORf. Stc.\ Direttore ddl't.:fficin \ifaNmario della Cune dci Conti

Nel/t: pirì uppre:;::all: rivisu giuridiche, sanitarie, sociali Salvatou: Stru porta il contnbuto dellu sua ,,,a cOmpt!lt!nza accoppiata a un metodo screntifiro di lavoro rigoroso rd esano. Di lui 1/ nostro G1ornafe lta pubblicato t•ari art1coli e la nchinuz commwz d1 estr<Itti da por/t! <li Ent1 e privati ci Jiu l'murnu che ersi suscitano; è pert<Into con t·uo p~t~cerr che continueremo a offrirr ai lrnori ,,Itri suuil dell'Autore che sert.;rarmo u inquadrare sempre meglio la nostra unuù;, ,J, medici 1mlitan.

Abbiamo qui tentato di riportare un elenco della legislazione sulle pensioni di guerra in Italia per un secolo. Si trana sempre di disposizioni direttamcmc connesse con la materia; enorme è il numero delle fonti direttamente applicate. Gli organi tecnici c amministrativi c la Corte dei Conti si oono trovati dinnanzi a una marerja giganteggiante; alla dilatazione normativa non è corrisposta adeguatamente la dilatazione esecutiva c sia dell'organismo requircmc c giudicante. Un postulato mctodologico delle scienze politiche c di ogni tecnicismo giuridico dovrebbe dire: alla dilatazione legzslativa deve corrispondere la dilatazione CS(:cutiva. In materia così grave non potrebbero sussi5tCre compromessi. L:t disciplina pensionistica di guerra è oggi un':tutentica sfinge di fronte alla quale irrisoluto si presenta il cittadino, preoccupati sono gli organi deliberanti <.. decidenti, allarmato è l'Erario. Involuzione, non evoluzione del diritto. Vada, da queMe pagine, la più significati\a ammirazione per la Corte dci Conti. che, tuttavia chiusa in strettezze organiche, ha potuto condurre la materia, in una giurisprudenza serena c illuminata, sia per la parte tecnica e sia per la parre giuridica. F. non solo alla C'.-orte ma agli organi tecnici, portati da un grande travaglio tecnico (l'Ufficio Massimario della Corte coma 50.000 voci in materi:t) alla difficile clabor:tzione giu ridica di norme in movimento, cd agli organi amministrativi portati dalln di(ficilc elaborazione giuridica al travaglio tecnico di presupposti di tutte le scienze mediche. Questo è il conto soggettivo di una guerra secolare della nostra patria, conto che per un solo esercizio arriva già ai 90 miliardi c per cu.i nè l'Erario (sacro al nostro aYvenire) nè i destinatari (sacri al nostro cuore e al nostro avvenire) ~ono soddisfatti. Le pagine che seguono quindi hanno voluto porre: . 1° • un problema mctodologico :tlle scienze amministr:ttive riportando un materiale uttle, se pur di facile ricerca; 2° - un problema di tecnicismo gi uridico nel senso che, a parte ogni perfezione for~ale e sostanziale, esso deve import:tre la soluzione del disagio organico: a lla dilatazione delle norme deve corrispondere la dilatazione degli organi; 3° - un problema storico; 4° · un problema finanziario, politico ed economico, specialmente 111 relazione al reddito nazionale; . 5° · u.n pr.oblema di applicazione tecnica, in quanto le scienze amministrati\'c, med.tche e gtun ? •che, facendo testim onio in organi di vicendevole e presente nssistenza, corn spondano a1 loro risultati più moderni e concreti;

6° - un problema di organizzazione ammtrustrativa nazionale di un corpo unico e interdipendente per la occaoica istruttoria di questo conto sbalorditivo. L. 27 giugno Iliso, n. 10.19: Pensioni di riuro ai militari dell'Armata di terra. L

20

giu gno 185 ' . n. 1208: Pensioni di rinro ai milimri della R. Marina .

L. 26 giugno 1851. n.

1~10:

Norme su ll a Cassa invalidi della Marina militare e mercantile.

L. 19 lug lio 185ì, n. 2312 : Compu to della campagna di Oriente alle tru ppe del Corpo di spedizione.

L. ' 1 agosto 1862, n. Soo: Legge per l 'i~tituzione della Corte dci Comi.

R. D. 5 ottobre 1862, n. 884: Giurisdizione c provvedimento contenzioso per il ~crvizio della li<luidazione di pensioni presso la Corte dci Comi. L. 22 gennaio r865, n. 21 1<) (6 .uticoli): Pen;ionc vitalizia di L. 1000 a tirolo di riconoscenza nazionale ai Mille. L . i febbraio 1865, n. 2143 (19 anieol i): Modificnioni alla legge sulle pcn~ioni militari del 27 giugno ' H')o.

L. 26 ma rw 186s, n. 2217 (27 articoli): Moditicnioni alb legge 20 ,giugno l<J)I sulle pensioni ai militari della R. Marina.

L. 2 febbraio 186!1, n. 42o!i (2 articoli): Vcdo\'e e figli di militari morti In con,egueM.,I dd la guerra del 1866.

_L.. 26 lug lio 1868, n. 4516: Termine di 30 giorni pc~ pen<Ioni.

ricorsi alla Corte dei Conti in marerin di

L. 26 mano t8jl, n. 147 (2 :l rticoli): Computo delle cnm1x'gnc cl t guerra ai militari di terra c di mare riformati con diritto a pensione. L. 7 giugno r875. n. 2533 (7 .Lrlicoli): Modificazion1 Jl!e leggi relatiYe :ùle giubi lazioni militari. (G. U .. 9 luglio t875, n. 133). L. 7 luglio 1876, n. 3213 (w articol i): Pensioni "i ferili e alle famiglie dei morti combattendo per l'indipendenza d'Italia. (G. U., 17 luglio 1876, n. 165). L. 26 fcbb~aio 1879, n. 4708 (3 articoli): Moditlcazioni ed aggiumc alla legge 22 gennaio t86s. n. Zll9, relativa alla pensione vitalizia dei Mille di Marsala. (G. U., 31 gennaio 1879, n. 25).

L. 4 dicembre 1879, n. 5168 ( 15 articoli): Pensioni ai feriti e alle famigl ie dei morti per l' indi pendrnza d'Italia. (G. U. del 1879, n. 288).

L. :1.2 lugl io t88I, n. 330 (2 articoli): Militari che presero parte alle campagne d' Indipendenza c di C ri mea. (G. U., 1o agosto t881, n. 178). L. 5 gennaio t882, n. 587 (2 articol i): Militari e assim ilati R. Ma rina - Cuerre per l 'Indipendenza c di Crimea. (G. U., t 6 gennaio 1882, n. 12). ·

L. 2 marzo 1884, n. rg;8 (articolo unico): .Esten,ion<: alle vedove c agli orfani degli assegnatari

per la legge 4 dicembre 1879 c restituzione in tempo a p resentare altre domand e. (G. U .. 11 marzo 1884, n. 6o). L. 25 gen naio 1885, n. 2888 (w articoli): Modificazioni alle leggi sulle pensioni del R. Esercito. (G. U., 2 fehbrain 188s, n . 26). L. 25 gennaio r 885, n. 2889 (9 Mticoli): Mod itio7.ioni alle leggi su lle pensioni R. Marina. (G. U., 3 febbraio 188s, o. 27).

L. 28 giugno 188;. n. 3182 (2 articoli): Benefici per lo ,barco a Talamone nel t86o. (G . U., 29 giugno rS!ìs, n . 152). L. 26 dicembre 1886. n . 1239 (4 articoli): Vedove ed orfani dei Mille. (G. U., 4 gennaio 1887, n. 2). L. 26 m aggio t887, n . 4504: Abbando no dei giudizi dinnanzi alla Corre dci Conti in mancanza di un atto di procedura nel corso di 3 anni.

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L. 6 agosto I!I<J3• n. 453 (articolo unico): E\lcn,ionc legge 2~ giugno 188~ ad altri volontari . U.. r6 agosto r!l93, n . I<J::&).

R. D. 21 fcbbr,1io rlì()S, n. 70. che .tpprova il te'w unicu (J.o:z articoli) delle leggi sulle pensioni civili c militMi in esecuz irm,· della lq(gc 15 giugno 1R93, n . ' 79· (G. U., 23 marw 1895, n. 70). (Modifiche con l,, ' 9 apri le 1<1(>6, n. 135; L. H) luglio Hj06. n. 389: L. 27 d iccrnhre 1906, n. 69 1; L. 14 luglio 1ty.>7, n. 482; L. 27 giugno 1909. n. 375). R. D. 5 ~uembre 18qs. n. 6o3, che approva il rcgolamentn (145 articoli) per J'e,ecuzionc del testo unico delle leggi . ulle pemiom civili c militari. (G. U .. 9 o ttuhrc 1895, ll. lj8). (Modifiche con L. :z9 dicembre 1901 , n. 533; L. 19 aprile 1qn6, n. qs; L. 19 luglio •qo6, n. 31!9: L. J.7 dicembre 1900, n. 6qr; R. D . '4 luglio 1907. n. 6R2; 1.. (, lugli(, HJII. n. 64<1: L. 19 giugnn "1'3· n. ('92 c R. D. L. 15 :tprìlc 1915. n. 473· convertilo in L. b luglio ICJI-. n. rc•Jh)

L. 2 luglio 1lì96. n . :256 (5 articoli), riguard:m1i le pen,uon1 per le 1,1m1gh<' dci prc:,umi morti nella g uerra d'Africa . (G. U.. 4 luglio 1~9(\, n . •57)· L. 24 dtct'mhrc rlì()6, n. 550 C.t .lrttcoli}. ngu.trdamc !.1 liquidazwnt• dell' JS'('~no ai veterani. (G. U., :z8 dicembre 18()6, n . .)o;).

R. D. 9 giugno 1898, n . :274. che approva il tCWl unico ( 1k articoli) dt leggi per l.t rrintegraz1one dei g r.ttli militari perduti per causa poluica. le pc"'iom ai feriti cci alle lamtglie dci moru per l 'indipentkn:ta d'It;~lt;t c la conCC:$\JOne di ·'''(_·;:m 'it.tli/.1 J titolo d t ncomr<·n,J nazion:~k u Yctc:rani dd 1848 49· (G. U ., 9 luglio 1lìg8, n. •SII). Possono ava valore: L. ·l marzo ill<.J8. n.. .Jf>: R. O. 2•1 o ttobre rHyH, n. 450: L. 2<J d1ct'mbre 1900, n . 533; R. O. 16 fcbbr.tio 1C)02. n. 3CJ: 1.. \" g1ugno l<1o4. n. ~12; L. 8 luglio HJ04, n . .~41; L. 17 novc:mbr~ 1IJ04, n. (Hl L. 23 giugno tC)I2, n. bf•7 (5 arueol1) che i'mui-cc p.:ns.om pmilcgiatc: di guerr;l prr gli ulfici.tli e militari di trupp.i elci R . E~crcito c ddl:J Marina. (G. U.. 5 lugl io 19 12, n. 158).

R. D. 9 ago'tu 19r:z, n 9'4 con,crlllo in L. n rn:~g-gio IQ1J. n. 4R4 (articolo unico): Pc:n,iuni per le famiglie dei prcsunu morti odl:t guerra italo· turca (G. U . 3<' agoqo 1912, n. 205).

D. Luog. 'J.j giugno Il) 15, n. I 103 (6 articoli) r11-'1Jardanti g l1 scom parsi nella gucrr.1 it,tlo-auM ri aca, c g li acconci di pcn~ione privi legiata di A'l•trrd . (C:. U .. 24 lugl io HJI), n . 184). D. Lgt. 1° lugùo T9''5· n. 103S (3 articoli): L•quidaz1unc delle pensiom pri,ilegiatc al perwnale appartenente alk Mili7ie \ 'olunt.1rie. (G. U., 14 luglio 1915, n. tj;).

D. Luog. B agosto ' 9' 5· n. 1:266 (6 articoli) rig uardanti il tr;tttamen to di pen~ionc agli impiega ti cd agenti civili cd ai peml()nau civili c militari chi amati alle :trmi ed allt· lnro famiglie. (G. U., 28 agosto 1915, n . 214). D. Luog. <) ~euembrc H 1rs. n. 1396 (5 articoli), che rigu.tr<b le indennità in c.1so d'infortuniO sul lavoro agli operai in servizi" per conto dell'Ammi nistrazione militare nelb zona d i g-uerra. (G. U., :23 setl('mbrc 1915, n. 235). .. D .. Luog . 10 febbnio I<JIÙ, n. rt>1 (4 aròcoli), relativo alla conce;sionc di :tcconti sulle pensioni priVI!eg•ate di ),>Ucrra spettan ti ai milit,m feriti cd in.1bilitati .1 causa di 1cr vizio. (G. U., 25 febbraio 1916, n. 46). D. Luog. 2 aprile rqrl•, n. 486 (3 articoli). col quale 'iene dispo,to che la dichiarnione di cong<:"l.u . ''~lu_to tiene luogo dd decreto dì collocamento a ri!"l'o per gli Uffic1ali di complemento c di rmli7.ta ternton.1lc. per i n11litari di trupp~l di terra c dt mare c della R. Guardia d i Finanza. resi permanentemente inabili al servizio. (C~. U., 5 maggio 1\}16, n . 106). . D. Luog. 1° maggio 1<)16, n. 4'J7 (2 1 arucoli), recante s.:mplifica7ione all.1 proccdu r.t per la hquidaz•onc delle pensioni privilegr.ue di guerra . (G. U., 6 maggio 1916. n . 107). D. L~t. 14 ~.aggio H1J6. n . 615 (6 <lrticoli): N orme relative alla condi7 io ne giu ndica agli effetti della .JlenMonc pnvtlegiatn c di altri a~~<')!.nÌ del pcr;onale milit.lfi:nato delle navi rcqui;itc. (G. U., 27 magg•o 1916, n. 125).

sB D. Lgt. 9 lug lio 1916, n. 8i7 (24 articoli): Procedimento contenzioso dinant.i alla Corte dci Conti. (G. U., 27 luglio 1916, n. 176). D. Luog. 10 agosto 1916, n . 1012 ( 18 articoli), riguardante disposizioni ur,::enti a (avore di militari muulati, >torpi, ciechi o comunque in,•alidi in consegucnn della guerra . (G. U., 21 agosto 1916, n. •9()). D. Luog. 7 settembre 1916, n. 1185 (a nicolo unico), che assegna una pensione alla vedova ed .1 ciascun figlio di ogni italiano contro il quale, durante la guerra, sia stato dalle autorità austro-unga riche esegui la , per ragione politica, la pena di morte mediante la forca. (G. U., 22 settembre 191t'i,

n. 223). D. Lgt. 26 ottobre 1916, n. 145 1 (a rticolo unico): Esenzione della tassa di bollo per i certificati di esistenza in vita per il pagamento delle pensioni a carico dello Swto, delle Pubbliche Amministrazioni e degli Istituti di beneficenza. (G. U., 4 novembre 1916. n. 259). D. Luog. 12 novembre 1916, n. 1598 (23 articoli), contenente aggiunte c modificazioni vigenti sulle pen•iom prhcilegiate di guerra . (G. U., 28 novembre 1916. n. 279). D. Luo~. 15 marzo 1917, n. 4ll7 (3 articoli), concernente l'esten,ione ddlt' pensioni privilegiate di guerra per alimenti. (G. U .. 2 aprile 1917, n. 77). L. 25 marzo 191 ì, n. 4lH (24 <trucoli), che imruisee un ente dcnommato Opera Nazionale per b protezione cd assistenza degli invalidi di )..'llCrra. (G. U., 2 aprile 1917, n. 77). D. Luog. 20 maggio 1917, n. 876, col ' lualc è appmvato il regobmento (10 articoli) per l'esecuzione dcll'~n. 22 dcl D. Luog. 12 novembre 1!)16, n. 1598, sulle pensioni privilegiate di guerra .• (G. U., 7 giug no r9I7, n. 133). D. l.uog. 21\ giugno '9'7· n. 115ll, col quale c appronro al regol.Jmcnto (90 anicoli) per l'csccu zionc della lc~ge 25 marzo 1917, n. 481, ~ull.o protczwne ed assistenza degli im•alidi di guerra. (\.. U .. 4 agmto 1917, n. 184). D. L. Luog. 26 luglio 1917. n. 1231 (6 .uucoli), col quale la C.t\53 dci Depositi e Prestiti è autorizzata a concedere ai comuni e alle pro' incic muwi senza interes\C al fine di pro\'\'edere alle llj'<'rc destinate al rico\•ero degli infermi di tubercolo<i polmonarc. (G. U., 14 agosto 1917, n. 192). D. Luog. 5 agosto 191ì, n. 1266 (7 a.r ucoli), col quale. durante la gucrr3 c fino a sci mesi dopo la pubhhcazionc della pace, viene disciplinata la liquidazione della pensione dovuta alle vedo\'e ed agli orfani dci militari morti in guerra. (G. U., r6 agosto H)l/. n. H)3). D. Luog. 23 agosto 1917, n. 1481 (a rticolo unico), col <JUale i; retulic:tla la tabella delle categorie ti 'infermità , annessa al D. Luog. 20 maggio 1917, n . R7t'i. concernente le pcn~ioni privilq.,riate di guerra. (C. U., 27 ~cucmbre 1917, n. 228). D. Luog. 2 settembre 1917, n , 1384 ( 12 articoli}. concernente gli Uffici riuniti per l<' peMioni pri vil~giatc di guerra . (G . U., 6 settembre 1917. n. 211).

D. Luog. 2 <ctrembre 191;, n. 131l6 (o articoli). <ui pron-cdimenti per le pensioni pri\'ilegiate d1 guerra. (G. U .. 6 settembre 1Q17, n. :nr) D. Luo;:. 6 settembre 191;. n. 1532 (articnlo uruco), con cui 'iOno dachiarari esenti da ta<sa di bollo i ricor~i alla Corte dci Conti, in --cdc contenziosa, per le pensioni di ~tucrra. (G. U .. 4 ottobre '9'7• n . 234).

R. D. ,o non:mhre H)t], n. 1812 (3 articoli), col quale, per la durat.l dcll.t g~acrr.t, c per un anno successivo alla pubblicazione del b pace, è i'tituiro il Minislcro dell'assistenza mililarc e ddk pensioni di g uerra. (G . U., 12 novembre •9•7· n. z6G) . D. Luog. o dicembre '9'7· n . 2o67 ( •o articoli), tooccrncntc pro,·vcd uncntl per l 'a"isrenn mili tare c per le pensioni di guerr,t. (<:. U., 7 fchbraio 1918, n. ')). D. Luog. 10 marzo 1918, n. 36; (3 articoli), che detta norme per con~eguimcmo di pensioni od :mcgni di guerra, c per la loro decorrenza. (G. U., 1° apr;(e 1918. n. 77). D. Luog, 27 ottobre 1q18, n. 1726 {31 articoli). recante nurmc per la concessione delle pcmioni privilegiate di guerra. (G . U .. ~o no\"cmbrc 1918. n. 282). D. Luog. 8 dicembre 19 18, o. 1910 (2 articoli)· :ticorsi alla \..orte dei Comi in materia di pensioni di guerra. (G. U., ' 9 dicembre JC)I8, n . 2<)8).

59 D. Luog. 13 febbraio 1919, n. 478 (2 articoli): Norme per la concessione delle pensioni di guerra. (G. U., ro aprile 1919, n. 86). D. Luog. 27 febbraio 1919, n. 239 (s articoli; sostituzione di 34 articoli): Danneggiati di guerr3. (G. U., 11 mano 1919, n. 6o).

D. L. Lt. 13 marzo 1919, n. 565 (a) (4 anicol i), riguardame il com puto agl i effetti della liquidazione delle pensioni del servizio prestato in Libia dal personale militare c civile dipendente dai Ministeri della guerra e della marina. (G. U., 3 maggio 1919, n. to6). D. Luog. 27 maczr1 1919, n. 426 (36 articoli), che approva il testo unico delle disposi7.ioni portanti provvedi menti per il risarcimento dci damù di guerra. (G. U., l. aprile 1919, n . 79). D. L. Lt. 27 marzo 1919, o. 573 (articolo unico), che apporta modificazioni alla legge 15 marzo 1917, n. 481, per la prote-t.ione ed assistenza degli invalidi di guecra. (G. U., 8 m aggio 1919, n. uo). D. Luog. 24 aprile 1919, n. 763 (3 articoli), che istitu isce l 'assegno supplementare di cu i all'art. 5 del D. luog. 20 maggio 1917, n. 876, per gli ufficiali e per i militari di truppa inva lidi di guerra c per i quali sia riconosciuta indispensabile l'assistenza di altra persona. (G . U., 24 maggio 1919, n. 124). D. Luog. 24 aprile 1919, n. 764 (2 articoli), che concede un assegno remporaneo mensile ai titolari di pensioni ed assegni privilcgi:tti d i g uerra. (G. U .. 26 maggio 1919. n. 125).

D. Luog. 30 giugno 1919, n. 1193 (6 ~rticol i), che concede un aumento sull'indennità giorn31iera c sul soprassoldo di soggiorno ai militari del R. Esercito c della R. Marina aiTeu:i da tubercolosi polmonare ammettendosi altresì la revisione di Ufficio per le pensioni già liquidare a Favore dci militari medesimi. (G. U. , 22 luglio 1919, n. 174).

D. Luog. 3 luglio 1919, n. 1377 (articolo unico): Riconoscimento della dipendenza dal servizio d'infermità o lesione, prodottasi in 'l.OM dl guerra o territoriale per servizi attinenti alla guerra. (G. U ., 14 agosto 1919, n. 194). D. L. Lt. 6 luglio 1919, n. 1420 (a) (2 articoli): Decorrenza degli assegni nei casi di promozione postuma di Ufficiali del R. Esercito c della R. Marin:t alle cui famiglie spetti la pensione privilegiata. (G. U., 30 agosto 1919, n. 207).

R. D. 13 lugl io 1919, n. 1250 (5 ar ticoli), contenente disposizioni circa gli acccrtnmenti sanitari per i militari invalidi di guerra. (G. U., 28 luglio 1919, n. 179). R. D. 13 luglio 1919, n. 1304 (6 articoli): Disposizioni circa gl i accertamenti sanitari per i militari invalidi di guerra. (G. U., 4 agosto 1919, n. 185).

R. D. L . 15 agosto 1919, n. 1467 (a} (22 articoli): Detta norme ei re., la d ichiarazione della morte presunta degli scomparsi in guerra. (G. U., 29 agosto 1919, n. 206). R. D. r8 seucmbre 1919. n. 1780 (a) (3 articoli): Stabilisce norme per la liquidazione deg li as;cgni di cui all'art. r del D. Luog. 30 gwgno 1919, n. 1193, ai militari affetti da tubercolosi polmonare. (G. U., u ottobre 1919, n. 242). R. D. 18 settembre 1919, n. 1784 (4 articol:i): Autoriz.za i cor pi militari ad eseguire la liquidazione cd il pagamento degli assegni di invalidità di IO"' categoria, di cui all'a rt. 7 del D. Luog. 20 maggio 1917, n. 876, e ne stabilisce la modalità. (G. U ., 11 ou ohre 1919, n. 242).

R. D. L. 12 ottobre 1919, n. 1937 (a) (2 articoli): Abroga le disposizioni concernenti il nulla osta da parte dell'autorità mi litare per il con(crimenro delle pensioni di g uerra. (G. U., 29 otrobre 1919, n. 257)R . D. L. 13 novembre 1919, n. 2233 (4 articoli), che modifica l'art. r8 lett. a) e il primo comma dcll'arr. 20 del D. Luog. 27 ottobre 19tll, n. 1726, circa le pensioni privilegiate di guerra. (G. U., 12 dicembre 1919, n. 293 ). R. D. L. . 25 novembre J919, n. 2200 (3 articoli), che sopprime i.l Ministero per l'assistenza militare e le peoswni di guerra , trasferendon e' i relativi servizi alle dipendenze del Ministero del Tesoro. (G. U. , 4 dicembre 1919, n. 236) . . R. D. ~- ~~ aprile 1920, n. 579 (15 articoli), che stende alle nuove provincie le disposizioni legislauve sul nsa rcrmento dci danni di guerra. (G. U., 17 maggio 1920, n. ll5) -

. R. D. 9 ~aggio 1.920, n . 653 (2 articoli), concernente provvedimenti per i militari affetti da ma latue tubercolan e stabilisce altresì la posizione dei congedaci che chi edono nuovi accertamenti sanirari. (G. U. , 31 maggio 1920, n. 127).

6o R. D. L. 7 giugno 1920, o. 738 (B articoli), contenente provvedimenti a favore dci mutilati c degli invalidi di guerra. (G. U., 14 giugno 1'}20, n. 139) . R. D. 17 giugno 1920, n. 90S (2 articoli) : Istituzione di un posto di Sortosegrctario di Stato per le pensioni di guerra c l'assistenza militare. (G. U. , 1° luglio 1920, n. 154). R. D. 21 novembre 1920, n. 1741 (articolo unico): Erogazione di sussidi per provvisoria liquidazione di pensione diretta cd indiretta .1 favore di mutilati, invalidi, vedove ed orfani di guerra. (G. U. , 15 dicembre 1920, n. 295). R. D. 28 novembre 1920. n. 18oo (2 articoli), che >t<:ntk ai militari aUetti da alcune malattie dell' ;opparato respiratorio il trattamento >tubilito per gli effeui da rubercolosi polmonare, di cui agli art. r e 3 del D. Luog. 30 giugno 1919. n. Tl93· e quello di cui al R. D. 9 maggio 1920, n. 653. (G. U. , 24 dicembre 1920, n. 303). L. 23 dicembre r<po, n. 1fl2 r (10 :orticoli), recante provl'edimcnti a favore dci pensionati di guerra. (G . U., 6 gennaio 1921, n. 4). R. D. L . 13 febbraio 1921, n. r83 (articolo unico), c he reca norme circa la prestazione da parte dei pensionati di guerra alla domanda per il riconoscimento dci maggiori diritti derivanti clall'aggra· vamento delle infermità per le quali siasi concessa pcmionc od '1ssegno. (G . U., 7 marzo 1921, n. 55). R. D. L. y novembre 1921, n. 1731 (articolo unico), che reca norme ci rca b prc~unzionc di morte di miliw ri in dipendenza della p;uerra, agli effetti del con ferimento d elle pensioni. (G. U., 15 dicembre 192r, n. 293). R. D. L. 3 novembre 1921 , n. J 734 (11 ani coli), che reca provvedimenti a favore degli invalidi e delle famiglie del caduti del cessa to impern au stro-u ngarico, pertinenti ai territori della Vcnczoa Tridcnrjna. dcii.• Venezia Giuli..'l e d i Zara, annessi al Regno. (G. U., 16 dicembre 1921, n. 294). R. D. L. ty novembre 1<,121, n. 1738 (R :micoli), che reca provvedimenti a favore dci grandi invalidi di g uerra . (G. U ., 12 dicembre 1921, n . 290). R. D. r0 maggio 1922, n. 701 (45 articoli), che detta n orme per l'applicazione dd R. D. L. 111 novembre 1921, n. 1734, portante pro vvedimenti a favore degli invalidi e delle [ami glie dei caduti del cessato impero austro-ungarico, pertinenti ai terrirori della Venezia Tridentina, Venezia Giulia c di Zara annessi al Regno. (G. U., 6 giugno 1922, n. 132). L. 18 giugno 1922, n. B28 (3 articoli), riflettente il computo del tempo tra~cor>o in <IOJ13 Ji armistizio o in luoghi di cura per ferite o malattie r iportare in guerra. (G . U., 30 giugno 1922, n. 153). R. D. L. 20 settembre 1922, n. 1306 (6 articoli), chle notifica i termini per l'accertamento deUe cause d'invalidità o di morte pel conseguimen to della pcn~ion c o di al(ri assegni di guerra . (G. U., 13 ottobre 1922, n. 241 ). R. D. L. 16 noYembre HJ2~, n . r784 (4 articoli). concernente l':tpplicazione, dal 1° gennaio 1922 e fino a che non verrà diver~ame.nte disposto, del le no rme relarive alle pensioni privilcgiatt· di guerra nei casi in cui l'invalidità o la morte sono determinate da ferite o lesioni riporta re in fatti d 'arme in quella colonia. (G. U. , 19 gennaio 1923, n. rs). R. D. 18 febbraio 1923, n. ·P4 (a rticolo unico). conce rnente l:o cmticuzione di sezioni aggiunte alla Corte dei Conti per i giudi zi >UÌ ricorsi in materia eli pcn>ioo i di guerra. (G. U .. 7 marzo 1923, n. 55). R. D. 8 marzo 1923, n. 593 (2 articoli), concernente la liquidazione degl i assegni a favore degli invalidi e del le hmiglie dei caduti del cessato impero austro-ungarico, pertinenti ai territori della Venezia Tridcntina , della Venezia Giulia c di Zara, annes>i al Regno. (G. U . , 2 aprile 1923, n. 77). R. D. 18 marzo 1923. n. 62r (4 articoli): Esten>ione delle norme di avanzamento per le posizioni per merito di guerra alle tru ppe operanti nelle colonie. (G. U., 2 aprile 1923, n. 77). R. D. 18 marzo 1923, n. 622 (articolo unico) : E>tcn~i one del R. D. 18 marzo 1923, n. 621, alle truppe operanti in Tripolitania dal 1° gennaio 1922 al 31 marzo 1923. (G. U .. 2 apri le 1923, n. 77). R. D. L. 22 aprile 1923, n. u6o (2 articoli) : Applicazione alle truppe italiane combattenti in Cirenaica delle: norme per le pensioni privilegiate di guerra. (G . U ., 5 giugno 1923, n. 131). R. D. L. 3 maggio 1923, n. 1213 (4 articoli): Modifica i termini per l'accertamento delle cause d 'invalidità e di morte per la presentazione delle domande per il conseguimento della pension<· o di di altri assegni privilegiati d i guerra. (G. U., 12 giugno 1923, n. 137).

61 R. O. 12 luglio 1923. n. J.i!JI (i7 anicoli c tabelle da .\ a L): Riform.t tccnico-giund1e.t delle norme vigenti sulle pensioni di guerra. (G. U., supplemento al n. 172 del 23 luglio 1923).

R. O. 15 luglio 1923, n. 1732 (2 articoli): Di~posizioni per la liquidazione cd il pagamento degli assegni di decima categoria di cui alla tabella A allc~:at" al O. Lt. 20 maggio H)lj. n. 876. (G. U., r8 a~:osto 1923. n. H)4). D. M. 31 agosto 1923 (JT arucoli): Regolamento di proccdur.t dd comit.tto per le pensioni guerra. (G. U., 12 gennaio 1924, n. ro).

"

o. M. (Guerra) 22 settembre 11123 (articolo umco): Dclimirazronc delil zona dclk operazioni c della 7.0na delle aziom dr combarumcnto (G. U., 20 onobre 192.1. n. 247). R. D. 27 settembre 1923, n. 2122 (-\ articoli): htituisee prcsw il Ministero Finan7e la Dire-.tione Genera i<• Pensioni eli Guerra. (G. U., 16 ottobre 1923, n. 243). R. D. 30 dicembre 11123. n. 3072 (4 :micoli): Mo<hticazioni cd :~gj!iunte Jl R. D. n. 1491. (G. U., 29 gennaio 1924, n. 24).

R. D. 31 dicembre r<pJ. n. 3257 (r2 arucuh ) l r.tttamcnto di pcn"onr degli uffici.tli muùlati o invalidi riassunti in 'erviLio. (G. U., 29 marzo np~, n. 7~). R. O. 27 gennaio 1924, n. 150 (arr.icolo unicuJ· Modificazione alla wmposizione del comitat<l di liquidJZrone delle pcn~iunr di guerr.t i'tituito con l'm. 51 del R. D. qqr . (G U., 15 fcbhraro 1924, n. 39). R. lJ. 3 febbr.tio IIJ2-!. n. 19<• (articolo unrC<t): Estcnsiont· del R. L>. 1!! marzo 1923, n. 621, ai personnlt militari che p~rteciparonn alk oper:1zinni in Cirenaica d,tl 1° marzo al 5 settembre 1923. (G. U., 21 febbraio rCJl4, n. 44). R. U. L. ~ì aprik 19.:!.4. n . l<u ( 16 articoli), p<:r le pcmiunr prinlcgiatc di gu~rr.t ai \Ulontan della ~1.\'.S.N. di,t.tccati nelle colonre, ,. _ an. S. (G. t;., 2 giu~no 1924, n. 129 ). R. D. t. 1° m.1ggu1 1924, n. 1166 (30 arucolr): Costituziont• di due Legroni Lrbichc dr Milizia Volontaria per la Sicurezza Nazionale. (G. U .. r" agcmo 1924, n. r8o, convertiro nella leg~c 24 ch cembre 1925, n. 2301 • G. U., 4 gennaio 1926. n. 2).

R. D. ::z giugno 1924, n. 10<19 (articolo unico): Determmaziunc di comandt c -.cni7.i della R. rina da comiderarsi mobilitati durante la guerra lQI') • 18. (G. U., 15 luglio 1924, n. 166).

~fa ­

R. O. L. 28 agoMo 1924. n. 1383 (1 4 articoli): Norme lr,rnsitorie per l':ntuazione ddla riforma tecnico-giuridica delle pensioni <ii guerra. approvata con R. l>. n. 14Q1. (G. U.. 17 ~ttembrc 1924, n. 219).

R. D. 23 dicembre 1924. n. lr6J (J aruwh) · Rcgolamcnur per la valutazwnc dci scnw nulitarl e delle campagne di guerra ~gli cff,•tti della liquid.tzrone della pcn;ione ordinari.1 cui gli invalidi acquistano d iritto d opo b liquidazione della pensione di guerra. (C:. U., '3 gennaio r925, n. 9). R. D. L. 15 genn.ùo 1925, n. 338 (7 articoli), contenente di\posizioni per lo stato, l'avanzamento ed il trattamenw di pcn,ione deglr Ufficiali delb R Marina mutilati od in,·alìdi riassumt in -crvizio. (G. U .. 6 aprile 1925, n. So). R. D. L. 26 fcbbr.1io 1925, n. Mis (2 animi l)' btensionc al !.t Tripolit.Jni.t e alla Circmuca delle disposi7.ioni del tempo di guerw , concernenti il ri l.tscio delle dichiarazioni d'irreperibilit:l relative ~ militan, a civili, nazionali, risultati di,pcrsi dopo fatti d'arme. (G. U .. 25 ma~~>io 1925· n. 120) . . . R. D. L. ::z6 luglio 1925. n. 1318 (S articoli) : Proncdrmenu vari rr~u.rrdanci pcr"m,llr dcll'am mtnrstrazione militare. (G. U., 8 agosto 1925, n. 1!!3). L. ~4 dicembre 1925, n. 2275 (5 articoli): r,·a.ione alle l;11nrglic dei caduti per la cauM nazionale cùl 2.3. luglro 1919 al ro novembre 1<)::12 cd ai mutilati per la 'tc,sa causa nello stesso periodo nonchè :u mrlru della ~f.V.S.:-J. mutilati rn >oervizio eJ .lllt• famiglie der miliri caduu nell'adempimento del loro vulont.tnato dovere. (G. U., ~o dicembre ro 125. n. 30~ ) .

.R. D .. L. 27 m.tggio 1926. n. IJ28 (28 articoli): Modificazione ed aggiunte .tlle vigenu norme sulle pcns10m eh guerra (G. U., 8 giugno 1926, n. 1p) convcrtitn nella L. 17 marzo 1927, n. ~62 (G. U., :z8 mar?o 1927, n. 72.). . D. ~1. ~~an~e) !O luglio t<)26 (! articoli) : :-lormc di proccdurJ per 1 giudizi da i\lruusi a,·anri 1l comu.rto dr hqw~37IOOe delle pcn•roni di gucrr.1 ~ulle istanze di cui al 'ccondo comma dell'art. HJ del R. D. 27 maggro 1926, n. 928. (G. ti., 14 luglio 1926, n. 161).

D. ~i. (Finanze) 10 luglio 1926 (7 arucoli): Norme di procedura per i giudizi di revocazione delle <lccisioni contenziose del comitato di liquidazione delle pensioni di guerra. (G. U., 14 luglio 1926. n. 161).

R. O. L. 15 luglio 1926, n. 1345 (3 articoli e un!l tabella): Concc>sione di un indennizz.o pnvik· gbto !lcronautico ai militari resi inabili in seguito ad incidenti di volo e, in caso di morte, alle loro famiglie. (G. U., u agosto 1926, n. 185). R. O. L. •3 febbraio 1927, n. 285 (4 ;~nicoli): Varianti al R. D. L. 15 luglio 1926, n . 1345, relativo alle btiwzioni di un indcnniz?.o privilcgi.~to aeronautico. (G. U., 15 m.m;o 1927, n. 61), convertito nel la legge 18 dicembre 1927, n. 2431 (G. U., 5 gennaio 1928, n. 4)· R. D. L. 17 marzo 1927, n. 326 (articolo unico), che proroga i tcrmim per la presentazione delle domande di pcmione d.~ parte dei minorati e delle famiglie dei caduti per la causa nazionale (G. U., 22 marzo 1927, n. 67), convertito ncll:l L. 16 febbraio 1928, n. 257·

R. D. 30 giugno 1927, n. 1527 (7 arucoli): Modificazioni al R. D. 1 maggio 19:14, n. u66, relauvo alla costituzione e al trattamento delle legioni libiche permanenti della M.V.S.N. (G. U., 15 settembre 1927, n. 24). R. D. L. l2 agosto 1927, n. 16o8 (j anicoli): Estensione delle norme vigenti sulle pensioni di guerra a favore degli ex militari dell'Esercito austro-ungarico e loro congiunti, pertinenti fiumani, i quali acquistino la cittadinanza ita lian3 ai sensi del R. D. L. 12 maggio 1927, n. 723. (G. U., 22 settembre 1927).

D. M. (Colonie) 25 febbraio 1928 (2 articoli): Dctcrminnione dci vari cicli di opcr:l'Lioni militari di grande polizia svoltisi nelle Colonie dal 1° gennaio 1922 al 27 febbraio 1927. (G. U., 7 aprile 1927, n. 83). D. M. (Colonie) 31 maggio 1928 (articolo uruco): Determinazione dci cicli di operazioni di grande poliua coloniale agli effetti delle ricompcn<c militari. (G. U., 13 senembre 1928, n. 214). R. D. 4 ottobre 1g28, n. 2354 (2 arucoli): Provvedimento per il personale dd ruolo transitorio della Diraionc Generale delle pensiom th guerra. (G. U., 6 novembre 1928, n. 25b). R. D. L. 4 ottobre 1928, n. 238o (7 articoli): Rmunzia ad assegni cd a pensioni ordinarie o di guerra per la Cassa autonoma di ammort:omcnto ciel debito pubblico interno. (G. U., 8 nove.mbte 1928, n. 26o), convertito nella L. 20 dicembre 1928. n. 3091, 209 dd 1929. D. M. (Colonie) 2 dicembre 1928 (2 articoli): Prolungamento dei termi ni dei cicli dì operazioni militari di g rande polizia coloniale in Tripolitania cd in Cirenaica. (G. U., 27 marzo 1928, n . 72). R. D. L. 5 dicembre 1928, n. 263'; (articolo unico): Proroga dì disposizioni riflettenti la Sezione Speciale della Corte dei Conti cd alcune variazioni transitorie nei ruoli del personale di magistratura c di concetto della Corte medesima (C. U., 5 dicembre 1928, n. 283), convertito nella L. 31 dicembre 1928, n. 3o85, 204 del 1929. L. 10 gennaio 1929, n. 59 (14 articoli c: 2 tabelle): Aggiunte c modifiche alle vigenti norme sull'indennizzo privilegiato aeronautico, swbilito con RR. DD. LL. 15 luglio 1926, o. 1345 e 13 febbraio 1927, n. 285, e con la L. 18 dicembre 1917, n. 2431. (G. U., 8 febbraio 1929, n. 522). D. M. (Colonie) 10 maggio 1929 (articolo unico): Riconoscimento dci fatti d'arme di Aghcib esc-Sccrghia (Cirenaica) e Gucrat el Afic (Tripolitania) a rutti gli ctfetti di operazioni militari di grande polizia colonialr;, (G. U., 27 luglio 1929, n. 174). D. M. (Colonie) 25 settembre 1929 (articolo unico): Riconoscimento di alcuni fatti d 'arme svoltisi in Libia quali cicli di operazioni di grande polizia coloniale. (G. U., 28 ottobre 1929, n. 251). L. 27 marzo 1930, n . 499 (3 nrticoli): Riconoscimento, ai fini dc:! computo delle campagne di guerra, del tempo pas~to in luoghi di cura in licenza di convalescenza, in aspcuativa ccc. per ferite e m~lattie riportate nella guerra nazionale. (G. U., 13 maggio 1930, n. 112). L. 3 luglio 1930, n. 1079 (articolo unico): Unificazione dci provvcdimentj legislativi per il riconoscimento dci cicli di operazioni militari di grande polizi:t coloni~lc, utili al conseguimento di pro\'vtdenze di carattere morale cd cconom1co. (C. U., 14 agosto 1930, n. 190). R. D. 3 luglio 1930, n. 1209 (3 ~rticoli): Facilitazioni per il pagamento delle pen~ioni. (G. U., 4 1930, n. 207).

~ttcmhrc

R. D. L. 24 luglio 1930, n. 1094 (articolo unico): Perdita del diritto a pensione in caso di perdita ddl:l cittadinanza (G. U., 20 agosto 1930, n. 190), convertito nella L. t8 dicembre HJ30, n. 1796 (G. U., 21 gennaio 1931, n. r6). R. D. 'lJ ottobre 1930, n. 1571 (2 articoli): Riconoscimento delle operazioni per 1.1 riconqui~ta del Fczzan quali operazioni di grande polizia coloniale. (G. U., 13 thcembre 1930, n. 2"••)· R. D. L. 6 novembre 1930, n. t55<J (-t arucoli): Disposiziont arca la decade no del <liri no :t pensione per perdita dell:! cittadinanza itali.ana (G. U., 13 dicembre 1930, n. 2!\9), con,·ertito nella L. 30 aprile 1931, n. 591. (G. U., 6 giugno '93'• n. 129). R. D. 18 giugno t93'• o. 676 (2 artico~i): Riconoscimento, quali opcra7.ioni di grande polizia coloniale, delle opcrnioni svolte in Cirenaica dall'Il nCJvembre 1929 al 31 gennaio t93'· (G. U., 11 luglio 1931, n. 158). R. D. 17 novembre 1932, n. 1755 (articolo untco): Spo>tamentu della data d'inizto dt un ciclo dt operazioni militari in Cirenaica. (G. U., t8 gennaio 1933, n. 14). L. 3 aprile 1933, n. 255 (35 articoli e 2 tabelle): Modificazione all'ordinamento della Corte dci Conti. (G. U. , ro aprile 1933, n. 84). R. D. 13 agosto 1933, n. 1938 (t 11 articoli): Approvazione del regolamento di procedura per 1 giudiz.i innallZI alla Cone dei Conci. (G. U ., 22 :agosto 1933. n. 194). R. D . L. 7 settembre 1933, n. 1295 (8 articoli): Modifiche alle disposizioni in materia di decadenza dalla pensione in caso di perdita della cittadinanza italiaM. (G. U., 2 febbraio 1934, o. 27). L. rS gennaio 1934, n. 28 (2 articoli): Modifiche di norme in materia di pensioni di guerra. (G. U., 29 genn:tio 1934, n. 23).

R. D. 12 luglio '934• n. 1214 (99 arcicoh c 2 tabelle): Appro,a.tione del testo umco delle legg• sulla Corte dei Conci. (G. U., r0 agosto 1934, n. 179). L. 16 giugno 1935, n. 1026 (147 articoli e 4 tabelle): Stato degli Ufficiali del R. Esercito. (G. U., "7 giugno 1935, n. 149). R. D. L. 20 giugno 1935, n. 1117 (3 articoli): Norme integrative delle leggi vigenti in materia di pensioni di guerra (G. U., 5 luglio 1935, n. 155), convertito con modifica nella legge 14 magi,'ÌO 1936, n. 890. R. D. L. 19 settembre 1935, n. 1836 (28 articoli): Organizza7ione della Marina Mercantile per il tempo di guerm (G. U., 30 ouobrc 1935, o. 254), convertito nella L. 9 gennaio 1936, n. '47· (G. U., 13 gennaio 1936, n. 36). R. D. L. 2 dicembre 1935, n. 2111 (5 articoli): Estensione agli invalidi ed agli orfani e congiunti di caduti per la difesa delle colonie dell'Africa Orientale delle disposizioni a f:l\orc degli invalidi di guerra e degli orfani e congiunti di caduti in guerr.t (G. U., 11 dicembre 1935, n. 295), convertito nella L. 14 maggio 1936, n. gSr. (G. U., b giugno 1936, n. 132). R. D. L. 5 dicembre 1935, n. 2280 (articolo unico): Trattamento di pensione degli Ufficiali inva lidi non riassunti , riconosciuti invalidi di guerrn posteriormente alla loro cessazione del servizio perma· nente effettivo. (G. U., 15 gennaio 1936, o. 11). R. D. 27 aprile 1936, n. 1150 (7 articoli): Istituzione della medaglia commemorativa delle ope· razioni militari in Africa Orientale. (G. U., 25 giugno 1936, n. 146). . . R. D. L. 6 maggio 1936, n. 2550 (2 articoli): Disposizioni concernenti la liquitbzione delle pcn stom o~ assegni di guerra al personale delle forze armate (O.M.S.) (G. U., 11 settembre 1937, n. 212), convermo nella L. 23 dicembre 1937, n. 2461. (G. U., 14 dicembre 1938, n. 36). ~· 14 maggio 1936, n. 890 (articolo U-nico): Con,ersione in legge, con modificazione del R. D. L. 20 gtugno ' 935· n. 1117. (G. U., 27 maggio 1936, n. 122).

R. D. L. 9 luglio 1936, n. 1470 (4 articoli): Di~po;izioni in materia di pensioni di guerra (G. U., 6 agosto 1936, n. t8t), convertito nella L. 4 gennaio 1937, n. J 2. (G. U., 21 gennaio 1937, n. 21).

_R. D .. ~· 29 aprile 1937, n. 682 (7 articoli): Estensione a tutti i personali militari c civili dei bencfict prevtstt dala legge r6 giugno 1935, n. 1026, a favore degli Ufficiali del R. Esercito invalidi di guerra c provHdcn2.c analoghe a t:tvore delle famighc. (G. L., 21 maggio 1937, n. 118).

R. D. L. 6 agosto 1937. n. 1667 (1 articolo) : ConceSSione dell'indcnni.zzo pm1lcgiato aeronautico per gli incidenti di volo verificatisi in Africa Orientale durante le operazioni militari dal 3 ottobre 1935 al 5 aprile 1936. (C. U., 7 ottobre 1937, n . 234). R. D. L. 14 ottobre 1937, n. 2707 ( •o aruc:olo,: Militariaazione dd personale civile al ~gullo dell'Esercito operante. (G. U., 8 aprile 1938, n. 1!1).

R. D. L. 27 ottobre 1937, n. 1879 (5 articoli): Previden;r;a per i mutilati cd invalidi di guerra bisognosi ed incollocabili (G. U., 22 novembre 1<137, n. 270). convertito nella L. _30 dicembre 1937, n. 2323. (G. U., 27 gennaio 1938, n. 21). L. 25 aprile 1938, n. 501 (articolo unico): Modificazione ùella compmizione del Comitato di liquidazione delle pensioni di guerra. (G. U .. 17 maggio 1938, n. 111).

R. D. 10 maggio 1938. n. 627 (2 articoli): Determinazione dci cich di operazioni d1 grande poli?ia coloniale nei territori dell'A.O.l. (G. U .. .1 giugno 1938, n. 124). R. D. 8 luglio 1938, n. 1415 (a rticoli 12 + 31>4 + 35): Approvazione dci testi della legge di guerra c eldla legge di neutralità. (G. U., 25 \Cttcmbre 1938, n . 2 11 ).

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5· - Med.

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maggio

D. L. Lt. 19 aprile 1946, n. 328 (6 articoli): Conferimento della pemione alle persone di famiglia dei pensionati di guerra scomparsi per ragioni dipendenti dallo stato di guerra. (G. U., 2-1 maggio 1946, n . uo). D. L. Lt. 29 aprile 1946, n. 299 (7 articoli): Migl ioramcnti economici a fa,·ore dci pensionati di guerra. (G. U .. 17 maggio 1946, n. 114).

D. L. Lt. 8 maggio 1946, n. 354 (8 articoli): Proroga c revoca di taluni provvedimenti in dipen· dcnza della cessazione dello stato di guerra (tra cui il D. L. Lt. 12 aprile r945, n . 200). (G. U., 2~ maggio 1946, n. 123). D. P. 25 giugno 1946, n. 67 (arucolo unico): Prorog.t \ino a sei mesi dopo l:t cessazione dello ~t:lto di guerra, dell'efticacia delle dispooizioni contenute nella legge dd 30 gennaio 19-1 r, n.

~52.

relativa alla posizione del personale borghese imbMcato su n3vi in tempo di guerra. (G . U., 31 a,l(osto '946, n . •9<}).

D. L. C. P. S. 23 :rgosto 1946, o. 291 (8 articoli): Revisione eccezionale delle pensioni e degli assegni di guerra conces~i in dipendcn.tJ di acccrt.rmeoti sanitari cUcttuati dopo 1'8 settembre 1943. (G. U., 13 gennaio 1946, n . 258).

D. L. C. P. S. 6 settembre 1946, n. 93 (13 articoli e 1 tabella): Equiparazione a tutti gli effetti, dci partigiani combattenti ai tTÙlitari volontari che hanno operato con le unità regolari delle forze arm:He nella guerra di liberazione. (G. U., 17 seucmbre 1946, o. 210). D . L. C. P. S. 6 settembre 1946, n . 226: Dellniz.ionc dei fatti di guerra ed e<Juiparnionc delle formazioni partigiane alle forze armate ai fini del risarcimento dci danni di guerra. (G. U., 22 ouobrc 1946, n. 24o). D. L . C . P. S. 16 settembre 1946, n . 372 (9 articoli): Estensione ai partigiani combattenti ed alle \•iuimc del le forze nazi-fasciste delle d isposizioni vigenti in materia di pensioni di guerra . (G. U ., 7 dicembre 1946, n. 279).

D. M. 21 ottobre "J4" (a rticolo unico): Aumento del 10 per ccnto dell'indennità di contingenza di cui aU'articolo 1 dd D. L. L . 29 aprile 11146, n. 299, dalla prima rata con scadenza ~uccessiva al 1" luglio 1946. (C;. U., 30 gennaio 1947, n. 24).

D. L. C . P. S. 4 dicembre 1946, n. 652 (2 articoli): Sospcn,ione dci termini di prescnztonc c di decadenza :1 f:worc dei prigio nieri di guer m c degli internati ci\·i li. (G . U., 2 febbraio 1947, n . 33). D. L . C . P. S. 29 dicembre 1946, n. 570 (S .micoli): Mig lioramenti economici a fa,•ore dei pcn'wn,tti di guerra. (C>. U., 23 gennaio ' !H7, n. 18). D. ~1. (Interno) 2<> gcnn.tio 1947 (anicolo unico): Equiparationc det gradi dci personali dell'Aro· mml\tra7jonc della Pubblica Sicurena. dd Corpo nationale dei ,·iglli del fuoco e della Unione nazionale prote7 ione ,1nuacrc:.t a •1uelli corrispondenti <l<·lr<''«Cito. (G. U., 25 aprile 1947, n. 97). D. M. 21 genn aio HJ47 (articolo unico): Aumento del 10 per cento dell'indenn ità di contingenza, di cui all' art. t del D. L. L. 29 apri le H)41i. n. 1.'1<), dalla prima r,tl:l con scadenza sueces<iva :ti 1o gennaio ' 947· (G. U., 24 marzo 1947, n. 6X).

n. L. C. P. S. 1° fd1hraio '94 7· n. d-li') (6 .trucoli): Esten<ionc: dc:i henelici di cui agli 0\rtl. 10 e del D. L. L. 1z aprile "J-16. n. 32u, al pcr<Onalc che ha proceduto .tlla bonifica dci c'tmpi minati prim.1 dell'entrata in vigore dd rlecrew ste,;so. (G. V .. 24 giugno ' 9411, n. 145) . 11

D. M . (Difesa) l') marzo 1947 (3 articoli): Ccmdiziom e mod.tht:t per la concessione del benefici previsti dall'art. 6 del R. D. L. 9 giugno 1943, n. 588, riguJrdantc il riconoscimento delle partecipa/ioni ad operazioni di gurrr.1. (G. U., 29 settembre HJ47• n. 223).

D. L. C. P. S. 11 aprile 1947, n . 420 (5 articoli): Documcnt.tzionc su"idiaria in sostituzione di di rito, non potuta acquisire per intervenu te vicende bcllicht·, ai fini della liquidnionc pro' vi'oria della pensione<> degli assegni di guer ra. (G. U., 11 giugno 1947, n. 130).

IJUCII.l

D. L. C. P. S. 11 aprile, n. 313 (3 :uucoli): Proroga del pagamento degli assegni rinnovahili di JlUCrr.t c delle ,·ohurc proniwrie delle pensioni indirette. (G. U., 'i maggio 19-iì• n. 111). D. M. (Tesoro) 21 luglio 1947 (articolo unico): Aumento dd 65 per cento ddl'indennit:t di conungcn/.:t . a. fa\'ore dci muti lati ed invalidi di gunr 1 c di wi all'.m. 1 del D. L. L. 2() aprile 1946, n. 2<J9 · (G. U., 26 agosto 1947, n. 194).

D. L. C. P. S. 20 agosto 1947, n. 876 (6 :m icoli): Moditicazioni .t i decreto legislativo 11 novcm· hrt' l<J4b, n . 408, relative; alla concessione di una speciale indenni tà .ti grandi in\'alidi a\cnti di ritto ~ll'accompagnatorc:. (G. U., 11> settembre 1947, n. 212). D. L. C. P. S. 1o -.cnembre 1947, n. 11M (16 articoli e JJ t:lbellc): :-.!uo,·e pronidc:n/t' L'<:ono· mtdu: .1 t.worc dci pcn'lonati di gucrrJ.. (G. U., lj no,embre 19-iì· n. 244).

D. L. C. P. S. ~ \cttembrc HJ4j, n . WOJ (j :lflicoli): Prorog.t dd pagamento dcgl t assegni rinnontbili d i g uerra c delle vol turc provvisor ie delle pensioni indirette. (G. U., 6 ottobre 1947, n . 299).

D. L. C. P. S. 30 'euem brc 1947, n. 1175 () articol i): Variazioni .tiJJ misu ra dd la ri tenu ta ;ugli J>><'gni di pensione .1i dementi di guerra ricO\·crati in luogo di cu ra. (G. U., 7 novembre '94i• n. :1.56).

D. L. C. P. S. l" nmembre 1947, n. 1jl>S (11 MÙcoli): Modilicaziom ed aggiunte al D. L. L. •~ .tprilc 1946, n. 320, rclaùvo alla bonifica dci campi minati. (G. U., 6 aprtlc 1948, n. ll1). D. L. 22 gcnn:uu ''14S, n. 58 (6 articoh): ~lodilicazioni ai decreti legislativi 11 no,cmbrc !946, n . 408, c 2 0 ago>l<> '947• n. H76, riguarda nti la concessione di una speciale indennità ai gr;mdi IJl\:1· l id i di gucrr:t avcnri diritto :o ll':tccompagnatorc cci csrensione dell ' indennit} anzidetta :tgli infortunati civili per fatti di g uerra. (G. U., 25 febbra io ' 9•1H, n . 47). l>. L. 26 gennaio H).j8, n. 37 (4 ar ticoli): Concessione d i un.t indenni tà srraordinari.t una volta Ja. categoria con ann~w assegno di 'uperinvahdnl. (G. U., 13 febbraio 11148, n. 37). U~to " favo re dei 1itolari dt una pensione di guerra di

~). ~l. 29 gcnnato 194!! (articolo unico): ,\ umcnto dell'So per cento dell'indennità di conungcnza, d• cu• ali art. 1 del D. L. L. 29 aprile TQ4(', n l!)<), tblla pnma r.1ta con scadenza succC>\i\,1 .11 •" gcnn.uo 194H. (G. U., 16 m.trm 1948, n. 64) .

~· 0 fcbbrai.u 1948, n. 93 (2 articoli): Liquidazio ne delle pcn;ioni e degli assegni di guerra :u pa rug1am comhattt·nu appartenenti alle for ze :1 rmate. (C;. U .. 5 m.trw l\)41!, n. 55)·

. f.? ·

'

70 D. t. 2 marzo 1948. n. 135 (J J ruculi): .\ pplicahiliJ:à :.i mULil.m cd J0\.1lidi ci,ili cd ai caduù civilì per fatù di guerra elci henclici spcu.mti ai mutibti ad 1nvalich di gucrr.1 cd ai congiunu dci caduti di guerra. (G. U .. •; marzo "141<, n. 6;).

D. L . 4 mano 1948. n. 13; ( I l articoli): Norme per !.1 cnncc\\Ìnnc eki benelici ai comhattc·nu della seconda guerra mo ndiale. (G. U.. zo mar.w 1948. n . 6;).

D. L. 9 marzo 1948, n . .!Sì ( 10 .micoli): Nuo,•c proHiclcn1.e econnn11d1c a favore di t:Jiune categorie di rx:n>ionati di guerra. (G . U., 15 :1prilc 194!\, n. 89). D. L. 19 marzo 1948, n. 24 1 ( 1(, :1rticol i): Equiparazione ai cmnhall<'llli di coloro che hanno partecipato alb guerra di libernionc nelle formazioni non regola ri. (G. U., 12 apri le 1948, n. 8(i), D. L. I C) marzo 1948 , n. 249 (10 arlicnli): 1\lod iticazion c al D. 1.. L. 3 :~gmtn riJ44· n. 16), relativo alla rc\'OC:t di l>enefici in matcri,J di pcmioni e di altre priJI 1 id~ntc .1ccorchte agli apparrenenti alla da'-Ciolta 'vf. V. S. ~. c ;,ue 'lx-cialitl c .11 citt.odini aventi bencmer<·nte f.i'-Ci\te. (G. U., q apri le H).JS, n. I<R). D. L. 20 marzo 194b, n. 4jh (J aruculi): Agc,ola~;iuni nell'e,amc c ncllJ mandc dt pemionc o di assegno da gucrrJ . (G. U., 20 maggio 19.jh, n. 11f>).

ddim~:ione

delle rlo-

D. 1.. .15 marzo 1948. n. ì 11 (3 ;lrlacoli): Sospen~ione dei termini eh prc'-Cri/iunc e di decadcnz:t a lavorc dci prigionieri di guerra , dc:gl'inltrn.ui ci1 ili c dci mli1t.tri '-Cumpar'i. (<:. ù.. af. giugno J<l.j>-, n. 140). D. L . 2 aprile 19 48, n. 436 (~ articoli): Proroga del pag~1mcnto ck"li ~~"~gni rinn ovabili di gunr.1 c dclk volture provvi>oric delle pen,inni indirette. (G. U .. ' 4 maggio 1<)48, n . 11 1). D. L. 9 aprile 1948. n. 4~7 (~ ;J rùcoli): Pro roga dci termini di dc,.idcnt.t in conseguenza del mancaw funzionamen to degli Uflici giudi/i,lfi. (G. U., 14 maggio Hi.jl<. n. 1 11). D. L. 14 aprile 194B, n. 530 (.) arucoli): Nuo\'C pr o11idcnze t..:onmnicht· " f.11ure ddlc H·do1c c· degli orfani di guerra. (G. U., zS m.1gg~<> 11J48• n. 122). D. 1.. 17 aprile 1948. n. 111-1 (l arucoh): Mudil1cazioni dd D. 1.. Il aprile ll).j6. n. 320. e eh altri proncdimcnu relati1i ;lll.l bonifica dci campi minati. (G. U., 27 '<'ltcmhrc lll.jll. n . . 225). D. L. 3 maggio 194!1. n. l>2o (2 arucnh): Jnclu,ionc di un unit.lrin :\Hntc la <JUalifica di mutilaw od i01 alido per l:o lotta di lihcr;Jzionc o d1 parugiano co mbattente nelle Commi"ioni p <cvi;tc dajili ~rticuh 56 c 57 d d R. D. Tl luglio 1\Jl3. n. '·1'1'· concernente le: pcn;ionl di gu..rr.1. (l.. U., 9 giugn" "Jo!X, n. 13..1). D. L. 3 maggio •sJ4X, n. 621 (l .1rucol i): lnclu;ione nel Com it:.lo d 1 litJUidatinn c per le pensioni tli guerr,1 di un membro avente !.1 <JUahlica di' mutilato od inl'..!iclu per 1:1 lottJ di liberazione o di P'lrtigi.Hlo combattente. (G . U., V giugno ''1-l~- n. 132). D. L. 7 maggio 194R, n. J.t72 (; articoli): Prowedìmemi per gla Uflici.1li già in scn ·1z1o perm.oncmc cHctti\u cd i sotru ffìciali gi;Ì an c.uricra conùnuati1·a nuuib1i cd i m alidi delb guerra T<J.j0·45· t<•. U .• 3 gennaio l9.jQ. n. 1).

L. 12 ago~to 194!>, n. ''i'- (2. .Jrticuli)· Determinazione ddl.1 mi\ur.l dcll'mdcnnità di caroi'Ìta 'J>ettantc ai <hpcndenti .ratali c degli .altn cnu pubblici per il trimcqrc luglitHeucmbrc 194S e dell'importo dell'indenniJ:à di contingcnt.l da corrispondcr>Ì agli inl'.thdi di guerr.1 eli prima categoria pe r il 'cmcstrc luglio- dicembre H)4R (G. U .. 27 M:ttemhre •9-t!i. n . 22~). L. 19 agosto '948, n. 11 80 (9 ar1icoh): Estensione ai mutilati cd inl'alidi cd ai congiunti dei morti in occa,ionc dci fatù di Mogadi ~ci o dell'l t gennaio 194S del le di,po,i~iuni vigenti in materia d i pcn· 'ione d i g11crra ed ai congiumi di caduti i11 guerra . (G . U .. 27 'cllemhr<' 11)48, n. 2.25).

1.. 16 gennaio 1949, n. 20 (3 articoli): 1'\H(li'C di'posizio ni rdmive .11 ckcrcw lcgi,Jatil'o 19 marzo JC14H, n. 24!1. concernente talunc c:ncgonc di pensioni, a moclilica dei termini \tahiliti dell'an. 5 del dccrcw \ll'\SO. (G. U., 14 febbraio "14'1· n. 36). L . ; febbraio 1949, n. 32 (l arucoh): Prorog.1 del pagamento degli .1\-egni rinnm .1hili di guerra c dclk 1olturc pro"·isorie delle pcmimu indirette. (G. U .. 2!1 fehhra1n "14'1· n. 4!1). O. P. R. 17 marzo ' 94<J, n. 2 11 (IJ .artiwli): t'orme per l'c>tcn\lonc elci henetici pre1·isti per 1 cumbauenti c per i reduci di guerra a coloro che sono stati addetti, prima del 24 maggio 1946, ad npt·r.llioni di bonifica da mi n<· t a coloro che 'ono \lOti addetti. prim .1 c dopo la stcs~a data, aci

71 operazioni tli r.t\lrdi.Jm<:nto <: hrilbmcnto tli or.logni esplo,ivi tli"·"i dalle mine. (C , U .. t; m.l.l!j!Ìn

' 94'!· n.

1 13).

L. 29 lug loo HJ49· n. 27tl (.j .trlicoli): Concrs,ionc di un .1"cgno un a volta ta nto a f:ovorc tll'i \tòpcrinvalidi di )!UCf f3 di "><ICC UJ'.tli. (C . U .. li .ogo,ln liH'J· n. l i<J). L. 2 o :l):mto '9-19· n . 642 (2 ;~rticoli): Prorug.1 del p.tgamcntn olq:ll a"cgni rinno' abili di gucrr.t c delle vul tu re proni !>Orie ddlc J><:n,jon i indircllt' (< •• C .. l2 -.ctlt'mbrc ''•.j!J. n. ''l,).

L. 4 nm t'mbrc ' 941J· n. lll<J (3 anicolt ): V.ori.11.ione nella mi\ur.J della ritc n uc.t ' ugli a>>C):Ill di pensione agli in valid i di g u<·rr.t frucllli di cu r.o "'ped alic ra c tli n wvcro pe r mo:un dell' O pera N a11o· naie per ho protc,;ione ed '" ' ' ' '" "'·' degli inv;tlid i d i g u t·rr.l <' d i .o ltre 1\mmini ,tntl'ion i. (G. U .. 25 novembre •94'1· n. 271). L. 1° d1c<·1nhre 194 . n . c1z> (anicol ·• unicu1: l ktemlina71Uil<' dell'importo ddl'1nclennità eli cun ùngenza da cnrrispondcr-~ ;tgli in,·.Jiidi d i ;.:uar.o eli prima c;ttc.'gon.J per l':tnno "14'•· (G. l: .. 24 dice mbre ' 94'1· n . 2<)')). L. 5 g ennaio •950, n. (o (:; .trtiw li): Com pcmi ;11 m ~:mhri del Comit:Ho d i liq uid :ozione d el le pcll · (G. U .. 2 genn.oio 1950. n. l~).

~ion i di guerra .

L . q ):"iugnn I<J)<. n. ~·l• (.trucolu unico) : J>rumg.l del p;agamcmo degli ·"'9:ni rinnovah1li eli guerra. (G. U .. 1 lu~lio "6" · n. 15o) . L. 10 agmcn llJ50. n. c.,~ (t z:; .m:icoli): RoMthn.unemu ddk tJi,p<"i,;joni ;ullt· pt:O\'ioni di gucrr.o. (G . U. , ; u ppl. 1" 'cltc m h rc 11)')0, n. 200) .

L. ~~ ottobre I<J')O, n . ·~•" (~ articolj): l'o:urme mod ific.ttivt· ,. imcgratÌ\'C ckl decreto legisbtil'll l () m arzo l<J-!Il, n. 2-j(J c ddl.t kggc .16 gcn n;~in ' '14'1· n . .10, corea pruvvidenze a favun· cki cittadini ita · liani che abbiano Ì.Jtto parte di forma.{loni amitr.onchi,te. (G. L' .. 21 dicembre to1;o, n. ~<p).

L. 9 j:'Cnnaw Hljr. n. l'l (arltenlo unicu1 : DctnmmMion<· <kll'imporm dcll'indmnità di contin genza da corrispondersi agl i i m<~lioli di guerra ch prima categoro J l"r 11 serncMrt· luglio-dicembre 111')0. (G . U. , 2 febb raio 195 1, n . .17).

<ì

L . 24 lugl io 19) 1. n . M>o .trticoli} : F,H·n,iont aj m utibc i l'd in validi cd . 11 congiu nti dci morti in occa;ionc di azioni di ltrruri,mo politico nei tnrituri dellt: 1.''- colonie l[.oloanc Jdlc dispo>Ìztoni della legge "l ago;to 19'lfi, n. 11h<o. (G. U., l'l .1gmtu rq;t, n. l•t.H . D. M . .;o nU\crnbrc 11151 (z .trticnli): Prurng,; dci termini di tkc.tdcnza nc1 Comuni delle 7.onc alluvionate. ((; , U. , 3 d icemhrt• I IJ51 1 n . 278). L. 23 m:tu,o 1952, n . ~o Ci e1 rticoli) : f.,ct•n,i on c d elle d i'l" " i·t ion i vigenti on m:Ht•ria d i pe nsion i d i g uerra. (G. U .. 11 aprilt· l•i'il. n . 87).

L. l ì m;~g~io 19)2, n. S'l'l (.trticolo unico) · Dcterrnin~,ionc dell'importo tldl ' ondcnnità di nmungenza d~ corri•pondersi ~gli Ìll\·.thdi di guerr.l d1 prinu catc.:~ori;t per l'3nno HJ)I. (G. L'. , 3 giugnu 1952, n . 127). L. 6 gou ~:no 1952 . n. 6H3 (~ a rticoli) : E>tcoh io nc del l' ind em1 i1J mem ilc per l'.t"unz ione c 1.1 re· tribuzione t'l i un accompag na1 o rr. dj cu i alb lci!gc 10 agosto 1950, n. 648 . ai titob ri d i pcn,ionc o d i a~scgno di prima categoria trucn u d i :t>segn u d i •upn in,alidit:t di cui :t!la rahclla l·, lctt. G , pun ti 2 e 3· (G . U. , :1. luglio 195~, n. 151). Occr. Prcs. Rep. 2 ago\to H))~ (articolo untco): Fissazione: dd ternlinc d t Jpphcabiht.ì della lcj:gc 24 luglio 1951, n. 66o, nei rigu:trdi d d territo rio dcll.t L ihi:t . (G. L., 11 fchlor.tio liJ')J, n . 34). Dccr. Prcs. Rcp. 2 :ogo,to " J'i2 (a nicolo u nico): Fi ;,;n itonc del te rmine d i a pplicabiill tà d el la legge

:q luglio 1951, n. G6o, nei rigu a rd i del territorio dell a Som~l ia 'otto I'Ammini,tr.ltio nc liduciari.o it:t· liana. (G. U., 12 febbraio liJSJ· n. ;t;). L. 26 o uobre 1952, n. 1-jli-t (art icolo unico): Proroga del pag;tmcnto degli as'iCgni rìn no,·abìli di guerra. (G . U., 20 n o ,·cmbrc l i'J52, n . 2f>9).

NO~ A : S~111o il dotne di ringraziare , per i loro preziosi msegnamenti, la l'•omra Generale deiiJ ClJrte de• Conii e l'! Segrereria delle Se::;iom Speciuli per le pensioni di guerra

7J.

Per la terapia del TIFO: con l'associazione antihiotico-vaccino

CLORA~FE~ KSCLAYO, (ClORAMFENICOlO lfYOOIRO PURISSIMO) RIGOROSAMENTE CONTROLLATO NELLA SUA PUREZZA, TOLLERABILITÀ ED ATTIVITÀ I n flaconcini con J2 capsule da gr. 0,25 » con 5 supposte da gr. 0,25 " con 5 supposte da gr. O,J25 (per uso pediatrlco)

l

VACCINO ANTITIFICO CURATIVO PER VIA ENDOVENOSA I n scatole di 4 fiale seriate da ~ cc.

Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano 11 Sclavo ,, - Siena (Sotto il cont rollo dello Stato)

Direttore: Prof. Dott . D. d' ANTONA

'l

Cftirtrrgéa .

A., PAou;nt G.: Il dolanti!z analgesico di mantenimento in ane.-tc.sia generale. - Minerva Chirurgica, 15 giugno 1952.

MAURt

Gli AA., dopo aver illustrato l'azione farmacologica e le applica7ionj chimiche del dolanùn, riportano i risultati ottenuti in 70 inter\'enti, impiegandolo quale analgesico di mantenimento in ane\tesia generale. La tecnica seguita è stata la seguenLc: prcmcdicazione con morfina cd atropilla 45' prima dell'intervento, induzione mediante dosi minime di pentothal e curaro, mantenimento dell'anestesia mediante ossigeno e protossido d'azoto al 50n{, in circujto chiuso. All'atto dell'inizio dell'intervento si somministra per via endovenosa la prima dose di dolantin che in seguito sarà ripetuta, sempre per la stessa via, a seconda del bisogno; anche il curaro viene ulteriormente somministrato se il rilasciamento muscolare diviene insufficiente. 11 decorso post-operatorio dei pazienti cos~ trattati dimostra la persistenza di una discreta a11algesia che permette loro di re spirare efficacemente anche dopo interventi sull'alto addome e sul lOrace tanto che non \ i è bisogno di sedativi prima delle 8-10 ore dalla fine ddl'inter\'ento. La straordinaria modicità delle dosi di induzione der'Pentothal e la manc:J nza di necessità di ulteriori somministrazioni di ma ntenimento dà l'impressione che il dol~nti~ esp.lichi un 'azione sinergica e potenztatnce d t esso. A nche per quanto riguarda il curaro le dosi necessarie per un buon rilasciamento muscolare sono state inferiori a quelle che normalmente si somministrano qualora venga omesso il dolantin. Circa ji dosaggio del dolantin sono st:tti cJati 5~ mg. p<:~ la ~rima dose e 25 mg. per le dost successtve. tn seguito è st:lto visto

che come prima do~e. nella quasi maggioranz:~ dci casi, erano sufficienti 25 mg., le somministr::.zioni MlCcessive sono state fatte con intervalli di 20-30 m' a second::. delle necessità; l'ultima dose in genere è stata somministrata prima della chiusura del peritoneo e del piano pleurocosrale. Seguendo questa tecnica, l'uso costante del dola mi n per \ ia endovenosa in nessun caso ha dimostrato di provocare incidenti od inconvenienti : non si sono verificate dcpressioni circolatorie, riscontrate da altri AA., mcmre sono state rarissime quelle di natura respiratoria (in soli due casi si è avuta apnea dopo somministrazione di 2550 mg. di dolantin che ha ceduto dopo 2-3 m' di respirazione controllata). In rutti i pazienti il polso e la pressione sono stati sempre cost:Jnti contrariamente a quamo avviene se il dolantin non \'iene somministrato; il ri~\·eglio si ~ verificato sul ta\'olo operatorio, spesso quando ancora si davano gli ultimi punti. Solo in pochissimi casi, in cui s.i. è stati costretti a somministrare dosi maggiori d i dolantin (oltre 100 mg.) sia perchè in presenza Ji soggetti resistenti al farmaco sia perchè l'~n ­ rervento si era protratto per un periodo abbastanza lungo, si è avuto un ceno stato stuporoso che però è scomparso facilmente con la stimolazione del paziente. In nessun caso si è avuto \·omito o nausea dopo l'intcrYento.

A. MURA DUROUX A., jARNIOU P., Ct:.LERIER R.:

L'ir._.

tél'ét du choix d'antibiotiques adoptés dans le traitement des suppurations broncho-pulmonaires. - La Presse Médicale, n. 55, 30 agosto 1952, pag. II59· La terapia delle suppurazioni bronco-polmonari ha progredito con l'avvento degli antibiotici: è, tuttavia, ancora discusso il problema della scelta dello o degli antibiotici e delle modalità di somministrazione.

74 Gli ,\ .\., dopo di a\·ere spcrimcnr:no :lllcht la via transparietale c quella locale mediante instillazione attra\·erso la sonda di Mc· tras, h:111no preferito la \'ia generale, che consente dj raggiungere i migliori risulta ti a condizione che si impieghino g li antibiotici di cuj sia stata di \'olw in \'Oita sagg iata l'allil'ità. Il met-odo usato è t1ud lo di Ch::abcrt: una goccia della sospensione di una pin·ola particella eli pus bene emulsionato in brodo viene distesa su tutta la superficie di una capsula di gelatina, nella <JU:llc si scavano 5 pozzeui in ognuno dei quali \j portano 3 gocce di solu7ione di altrettanti antibiotici: penicillina ( 10 L: .0. per cc.), streptomicina, cloromicetina, aureomicina (ciascuno 100 ·r per cc.), terramicina (so ·( per cc.). Chius:1 la capwla c pon:ua i n stufa, sj osserva i l risu lw to dopo 1H-24 ore mi~urando il d iametro dei cer chi d'inib iz ione. L'utilizzazione di un gcr mc di controllo di sensibilità nota cd invariabile, lo Mafìlococco di Londra ((ollezione dcll'htituto Pasteur di Parigi), con cui 'iene :1n:1logamente insemenzat:t un'altra capsula, permette di determinare con sicurez7a c rapidità la sensibilità ricercata col solo confronto delle curve di corrispondeuza. n metodo, semplice, pratico, emi nentcmcntc clinico, permette una vi~iOJlc della sensibilit:, globale della flora mi t robica l'er so g li :1111ibiotici, più che sufficiente ai fini dell:1 tcr:1pia. Per ciascun antibiotico è fissato un t:ls~o terapcutico limite, a l di là del quale il germe è considerato resistente. Gli AA. espongono i risultati ouenuti nel tr.tttamcnto di bronchiectasie ~uppurate, cisti infette. ascesso del polmone. La Clora microbica re~istemc alla penicillina ~i (; di mostr:lta spesso sensibile alla doromiceti· na cd :-tlla streptomicina, più raramente alb rcrramicina ed all'aureomicina. TI più delle voltc si è ricorso all'impiego contemporaneo dei due antibiotici che ~i sono dimo strati più attivi. r risultati, soprattutto di ordinc funzionale nelle prime due sindromi, ~no stati sempre eccellenti cd hanno consentito il successo definitivo nella maggioranza dei casi di ascesso polmonare: in ~ 10 giorni si è raggiunta la completa guarigione clinica e radiologica colla sola sommini•.tra7ione per via generale degli anti-

biotici così selezionatj anche in casi g•à prolungatamente trattati con penicillina per \·ia generale, con bronco-aspirazioni ed instillazione locale dell'antibiotico associato ai sulfamidici, c per i quali si era sperato soltanto in un miglior:1mento in vista di un a successi va excrc~i.

G. SPARANO ~ Medicin~.

){ussEK I L L, Zomu:-~ B. L.: An evalua-

tion of anticoagulants therapy in the /reatment of acute myocardial infarction. (Valore degli anticoagulanti nel trattamem o ddl'infarto del miocardio). -Am. Heart Journa l, 43, 871, n. 6, 1952. Pare impossibile come dopo tanti nume rosi insuccessi della terapia anticoagulante nel t rattamento degli infarti del miocardio ~• persegua nella ricerca di nuovi preparati. Ben giunge opportuno quindi lo studitJ <.icgli AA. americani Russek e Zohmao che portano all'argomento il contributo della loro personale esperienza. Esaminare e criticate le opinioni e le statistich e apparse nella numerosa letterarura in proposito, riferiscono le loro osservazioni su ben 1.047 casi da essi stud iati. A tal fine gli AA. hanno distinti i casi stessi in due gruppi. quello dci meno danneggiatj c que llo dci più danncggiaù, alla stregua dei dati anamnestici l' dei segni clinici, rile\·ando nel primo gruppo lo o,8°~ di embolie c nel secondo jl Jo,6• ,, in cui la percentuale dci dccess1 non si dimostra in dipendenza dell'età dei soggetti, ma clelia gra\·ità della lesione. Non contenti \Ielle loro osservazioni, g li /\A. si sono riv~lti ai cardiologi e agli intcrni sti degli S ta ti Uniti per conoscere mediante un vasto refere ndu m - la loro opinione sulla questione terapcutica, ritenendo 'he la debole percentuale d'accidenti trombo-cmbolici nella serie ch'essi chiamano " benigna " non comporta un trattamento anticoagulante i cui rischi supererebbero i vantaggi e\'Cntualmente ottcnibili. Su 228 risposte ricc,ute, un po' più della metà hanno dato loro ragione nell'appel-

75 !arsi ad una ngoros tsstma selezione dei C:.t· si da traltarc con gli amicoagulantì, cd alcuni, anzi, sono stati nettamente contrari a questo genere Ji terapia. L 'altra parte (un po' meno della metà) applica sistematicamcmc il tranamenlo, ma tiene in debito conto le controindicazioni maggiori. Traducendo in cifre sì dirà che 104 su 228 medici corrisponde nti hanno denunziato delle serie complicazioni emorragiche dovute al trattamento anticoagulante e, 64 dì essi, 122 casi di decessi per b medcsim:1 causa . Gli AA. sono ponatì, quind.i, a concludere, e noi no n possiamo non aderire in toto al loro pensiero, che, nello stato attuale dellt"' cose, la terapia anticoagulante nell'infarto del miocardio non è u nè necessaria nè desiderabile >> e che, pertanto, è sicuramente più vantaggioso ricorrere alla prassi curati va corrente, innanzi tutto al più assoluto riposo con la maggiore immobilità sotto continuo e accu rato controllo de i valori pressori. TR! FI LETT!

H. : La misurazio11e della velocità di cit·colazione del sangue in clinica. - Bric. Hcarl Journal, dagli << Archives M.C.V. >> , settembre 1952.

KoPELM.AN

Per procetlere allo studio della velocità del circolo sanguig no l'A. impiega una solu7.ione di sacc:uina (gr. 2,50 sciolti in cc. 4. d i acqua distillata) e suddivide gli i nfermi, oggetto delle sue esperienze, in tre gruppi nosologici: 1 ° - insufficienza cardiaca non complicata ad altre atJezioni : in q uesto gruppo la velocità circolatoria è molto ridotta, comc pure la capacità respiratoria vitale, ma con adatta terapio si può ottenere un ritorno a valori sub-nor mal.i; 2 ° • i11sujjìcienza cardiaca complicata da broncopolmonite cronica: la velocità circolatoria è qui moderatamente diminuita, mentre la capacità re~"Plrarori a vitale è moltO ridotta. Con opportuno trattamento si ottie ne un rapido ritorno alla norma della velocità circolatoria, mentre la capacità respiratoria vitale non viene che poco o per nulla modi ficata;

3° - turbe cardiache nel corso di nef,·iti acute glomerulari o di uremia acuta : in q uesto g ruppo mentre la vel_ocità circola toria è sub-normale, la capacità respiratoria vitale si presenta alquanto ridotta. Il trattamento tcrapeutico, conducendo a g ua rigione, ristabilisce valori normali. Anche oggetto di studio da parte dell'A. sono la gittata, il volume e l'ampiezza del letto vasalc polmonare, tutti fattori che devono essere presi in considerazione allorchè si vuole determinare il significato della velocità di circolazione. E infatti la pratica insegna che dall'esame associato dj tutti questi elementi si può ottenere una migliore differenziazione delle varie insufficienze cardiache e dci molteplici e diversi fattori che concorrono al loro determinismo. TRIFILE.TII

P.: Ormone cortinicQ nella terapia cardi(J("a. - Deutsch. Med. Wochenschr.,

PENDEL

J7, 36, 1952. Chi scrive ha trovato in questo lavoro la piena conferma dci risultati personalmente ottenuti in clinica priva ta con l'uso attento dell'ormone cortinico in a mmalati di cardiopatie con bassa pressio ne, bradicard ia e disturbi della conduzione dell'eccitamento nel miocardio atrio-ventricolare. L'A. integra un'accurata rassegna sintetico-critica sull'a rgomento con una analisi di casistica personale, riguardante 40 casi di ,·izi m itralici cronicamente scompensati, ipertonie scompensate, aritmie a rteriosclerotoiche con segni d i jnsufficie nza e altri staLi di scompenso, trattati con ormoni cortinici. Nella maggior parte dci casi i malati studiati presentavano, oltre alla sintornarologia a nzidetta, a nche Hcvi segni, pur se d issociatir di insufficienza surrenale. Dalle osservazioni fatte, l'A. conclude che il trattamento con ormone cortinico estrattivo totale permette di ottenere, in una notevole percentuale dei casi, una miglior ricom pensazione a nche senza l' uso di preparati dig itatici. Inoltre il trattamento esperito ha dimostrato che in taluni casi, ammalati che mal sopportano la digitale, riesce conveniente e possibile interrompere le lunghe cure di g italiche esclusive, sostituen-

do ad esse quelle con estratto corticale. In taluoi casi, infine, l'A. ha rilevato come giovi il trattamento alterno (digitalici e ormoni cortin.ici), e che in ogni caso l'uso dell estratto corticale naturale consente di ridurre sensibilmente l'impiego di glucosidi card io atLivi. TRIFILETII

l 1 ETZEL B. S., BINE D. C.: Funzione cortico,sunenale e ipertensùme. - J. Cl in. End. and Metab., 12, 3, 1952. Si tratta di uno studio su oltre 40 infermi (27 donne e 14 uomini) presentanti delle sindromi ipertensivc essenziali rcnali « maligne » da simpatcctomia, e di altrettanti controlli, sui quali gli AA. hanno condotta una indagine sistematica circa la escrezione di glicocorticoidi c dei I]-chetostcroidi. Tale indagine non ha lasciato leggere negli ipertesi valori significativi differenti dal normale, ad eccezione di un caso di sindrome di Cushing da basofìlismo pituitario, in cui l'escrezione di glico.-corticoidi raggiunse i 400 gamma al giorno. Discussi criticamente i dati, gli AA. concludono di ritenere come probabile che la corteccia surrcnalc non possa essere considerata quale fattore primitivo nella etiologia della ipertensione renale o essenziale. TRIFILETII

sidio dei tracciati del polso, del respiro c del tempo (ritmo al m"), esamina 52 donne neurotonichc e 52 donne normali, aventi tutte un'età tra i 20 c i 40 anni, giungendo alle conclusioni seguenti: L'aritmia respiratoria (A.R.) ha una e\O· luzione parallela alla respirazione: una respirazione profonda l'aumenta; una debole. la diminuisce (tipo normale). In certi casi ~i osservano 4 tipi differenti: I 0 - il tipo indolente, nel quale grandi oscillazioni respiratorie coincidono con deboli modificazioni del polso (tipo constatato 2 volte nelle donne ncurotoniche c 6 volte nelle normali); 2 ° - il tipo ipersensibile, in cui le deboli oscillazioni provocano grandi modificazioni nella frequenza del polso (tipo osservato 9 volte nelle neurotonichc c 5 nelle normali); 3° - il tipo paradosso, nel quale l'A.R. scompare nella respirazione profonda c viceversa; 4° - il tipo irregolare, in cui il comportamento del polso e la sua frequenza si mostrano del tutto indipendenti dalla respirazione. Nei due gruppi di soggetti esaminati, gli AA. rilevano notevoli variazioni dell'A.R. concordando cosl con i rilievi già fatti nello stesso genere di ricerche dal Nordenfeld. E' chiaro, peraltro, che le maggiori variazioni sono emerse a carico dci soggetti neurotonici. Tnii'ILErn

KRETSCHMER W., ScHOENLEBER B.:

Verlaufs j&rmen der respiratQ1Ùchen Arythmie. (Le forme correnti dell'aritmia respiratoria). - Zcitsch. f. Kreislff, B. 41, Il. 9-10, 1952.

Interessante argomento quello dell'aritmia respiratoria, talora unico segno elettro cardiografico nelle ricerche sistematjche di presunti cardiopazienti. Varie, infatti, sono le considerazioni che possono farsi in rapporto all'aritmia respiratoria nei confronti con la forma della respirazione, la pressione arteriosa, c le sue oscillazioni, la sua etiologia, la costituzione individuale, c tutte le circosta nze che la jndeboliscono o la rinforzano. E' perciò che l'A., con il sus-

AçtcALT:-1 H. C.:

lit:. -

AnkJlostomiase t:l asystoPresse Médicale, 6o, n. 39, 1952.

Ritengo meritevole la conoscenza di ca-

~ì del genere di IIUelli descritti dall'A., la

dottoressa m. lle f..i. C . Açicalin, nclb rubrica «Fatto clinico» dcll'import•wte c noto giornale medico parigino. Si tratta di una osscn·azione, tra parecchie d 'uno stesso tipo, .li una asistolia ribelle ai medica· menti cardiaci classici, che, invece, regrcdì rapidamente sotto l'azione del tetracloruro di carbonio, che era stato somministrato dopo accertata la etiologia elmintica dell'affezione.

77 Riassumendo, occorre far rileYare, con l'A., che non solo i fenomeni congestizi ed edematosi furono liquidati alla fine di una settimana di trattamento, ma anche un grosso soffio sistolico alla punta finì con lo scomparire del tutto a suo tempo, e il soggetto, un ragazzo, seguito per due anni con assidua osservazione, riprese una crescita normale acquistando una salute perfetta. TRtFlLElll

Radiologia. L.: Le gastntr. Radio!. Pratic~. n. 11-12, novembre-dicembre 1952.

fELCI

Al momento attuale non esiste aluo mezzo diagnostico che possa sostituire la radiologia nel compito di precisare se si trat ti di gastrite, ulcera o cancro. L'esame radiologico per essere considerato sufficiente deve estendersi a tutto l'apparato digerente, compreso il sistema fegato-pancreas. Solo così è possibile ben va lutare la fenomenologia gastrica accusata dal paziente. Col metodo del piccolo riempimento è possibile fare lo studi<> dettagliato del rilievo mucoso gastrico e avere l~ rappresentazione formale dell'alterazione patologica. Bisogna tener presente che un processo patologico della mucosa trova espressione nelle immagini del rilievo radiologico solo quando modifica le qualità normali della '' plica ». Le modificazioni morfologiche delle piiche mucose trov:wo spiegazione o nelle variazioni del tono della muscolaris mucosae, o nelle condizioni circolatorie; o nell'edema c iperplasia dei tessuti della sottomucosa; o nelle modificazioni dello strato epitelioghiandolare. Lo stato di «eretismo plicarc ll con~isten­ tc- in aumento del numero delle pliche, maggiore flessuosità e tortuosità di esse, facile mutabilità della loro direzione, ecc., può assumere un significato gastritico, spe· cie se esiste una appendicopatia, una colccistopatia o un'affezione dell'apparato genitale femminile. La condizione opposta all'eretismo si ha nei casi di infiltrazione t'dc-

matosa o di contrattura della muscolaris mucosa e. Le pliche mucose possono essere ingrossate per disturbi circolatori locali. Plichc ingrossate, deformate e rigide indicano una modificazione dei tessuti che costituiscono lo stelo della plica. Quando le pliche sono molto ingrossate si possono formare delle immagini a fossetta simulanti ulccrazion ~ Nella riacutizzazione di una gastrite lo ispessimento della parete è dovuto all'edema infiammatorio che può rigonliarc irregolarmente le plichc o annullarne il disegno. Le c< lacune infiammatorie )) della parete gastrica si differenziano dalle lacune neoplastiche pcrchè non sono nettamente dcmarcate con la mucosa circostante. La scomparsa permanente della plicatura si ha nelle forme di gastrite cirrotica secondaria a gastrite corrosiva. Le erosioni e le ulcerazioni semplici mucose non sono rilevabili radiologicamcnte. Le alterazioni della superficie mucosa gastrica per eccesso vanno dallo stato di gastrite granulare o verrucosa ::~Ile forme di gastrite pseudopolipoide o polipoide. Queste alterazioni mammellonari sono relativamente frequenti nelle gastriti croniche c solo raramente si accompagnano a pliche ingrossate. Per questi casi si potrà parlare di gastrite ipertrofica. L'A. termina l'interessante articolo accennando al problema diagnostico differenziale tra gastrite e cancro, il quale non si sviluppa mai su di una mucosa sana, ma sulla base della gastrite cronica e delle sue successioni morbose. Il riconoscimento delle forme di gastrite cronica iperplastica mppresenta il terreno base da cui dobbiamo pani re. Nelle forme iniziali bisogna studiare la evoluzione di una determinata immagine patologica con controlli di frequente ripetuti. Se nemmeno questi sono sufficienti, è necessario sottoporre il paziente ad intervento chirurgico: è molto meglio trovare nelle operazioni un'alterazione gastrica benigna, che trascurare un piccolo cancro gastrico. p SALSANO

Tisiologia.

R.: L'importancc sémiologiquc des cicatrices pulmonaires dam la pmtiquc médicalc. Pre~S<' Médicalc. n. 46, 5 luglio 1952, pag. 1003.

BuR:-IARD

w

E' frequente il rilie,·o radiologi.:o di esi ti di lesioni tubercolari in ammalati la cui anamnesi è completamente muta per la tu bercolosi. L'A., descritte nei loro caratteri più comuni le stigmate della mabuia nel triplice a~pctto della sinechia pleurica, dci noduH di calcincazionc e delle sclerosi localizzate, risolba il problema della loro importanza nelb diagnostica clinica. E' un errore, secondo l'A., considerare codesti esiti scoperta banale, priva dj valore semciologico, Jo,·endosene tenere, invece, gran conto nell'apprezzamento dello stato di salute dei soggeui che ne sono portatori. Co storo possono di' idersi. grosso modo, in due categorie: quelli che si sentono in buo na salute c quelli che, sapendosi tarati di tubercolosi, bmcntano disturbi che istinti"amentc riportano alla ,-ecchia aRezione. Tra i primi, selezionati di solito in occasione di esami radiologici condotti su intere masse, se alcuni che in genere presen tano solo qualche sincchia plcurica o lini calcificazioni ilari possono :lSSimibr~i agli autentici sani, i più, quelli in ispccie le cui cicatrici hanno sede nel parenchima polmonarc, molto più raramente godono di salute veramente normale. L'A. afferma che nella sua lunga pratica non gli è occor~o di osservare un solo caso di indi~cutibilc integrità fisiologica che si accompagnasse a reliquati polmonari, di calc.:ificazione o di sclerosi, chiaramente visibili ai raggi. Ha sempre potuto rapportare ad essi una patologia tuna particolare, che in alcuni soggetti richiama l'attenzione sull'apparato respiratorio, in altri si rivela essenzialmente di ordine costituzionale. Si tratta spesso di semplice fragi lità delle \'Ìe respiratorie con esagerat~l tendenza ~ti catarri tracheo-hronchiali, altre volte di bronchite cronica con enfisema o di enfisema puro. In un vecchio portatore di grosso nodulo cicatriziale apicale sinistro ~i ebbe, senza traumatismo causale, un pneu-

motorace dallo stesso lato. a cui conseguì abbondante emotor:lce a liquido sterile, che indusse il medico ad escludere categoricamente la natura tubercolare. L'A., criticando le cognizioni correnti, secondo cui la cicatrice l: segno di guarigione, esclude che: i due termini siano sinonimi, c, per quel che r iguarda il pneumotorace spontaneo. lo considera indice di una fragilit~ specifica dei parcnchima polmonare. legata ad cnf1sema atrofico regionale o generalizzato, conseguente ad una tramite tubercobre sclerotizzata. In portatori di cicatrici polmonari è frequente anche l'asma, il cui rapporto co n tubercolosi brvate, fibrose, è confermato dal successo delle cure tubercoliniche. La cicatrice polmonarc costituisce, inoltrt·, un u locu~ minoris re~istentiae n , setle di elezione dt processi infiammatori acuti a~pcci ­ fici, dalla sindrome di LOfflcr alla polmonite lobare, attra,·erso tutta la gamma dcgli infìltrati reversibili del polmone, le ~ plc­ no polmoniti da virus e le polmoniti atipiche. Bbogna anche ricordare, quantunque rara, la possibilità di recidi,·c C\'Oiuti' c degli stessj focolai cicatriziali. Ancora più frequente è la patologia di ordine costituzionale: astenia, magrezza. stato sub(cbhrile, dolori rcumatoitli, disturbi circolatori da ipo- o da ipertensione. disfunzioni epato-digcstivc inveterate, affezio ni oculari atipiche, alterazioni della psiche. Tale patologia consegue a fatti di tuberco !osi discreta, spesso erratica che, per l:'t sua diffusione e per la tendenza fibrosantc. ~i mostra particolarmente adatra a colpi re numerosi organi e sistemi, in ispccie a da r luogo ati adeniti Gtlcificatc del mesentcrc. a perivisccriti, che sono poi la vera causa di molti di yuci disturbi digestivi, solitamente jnterpretat\ come funzionali. La persistenza \li micobatteri di Koch vivi e virulenti nel sistema linfatico dci soggetti ci dà la spiegazione delle maniCesra zio n i d~ tossiemia, dci fenomeni allergici. parallergici cd iperallergici e del fatto che essi possatto presentare caratteri di malattie estranee alla tubercolosi, pur essendo riconducibili alla presenza nell'organismo del fattore tossi-infettivo dj natura tubercolare.

G. SPARASO

79 ~L: Action d~ la pymzinumide (ou ald111amide) sur la tuberculose ~xpé­ rtmentale el e/inique. - La Presse Médicale, 5 luglio 1952, n. 46, pag. IO<>i·

DiiLWI'RE.

~ lentre nei '·ari paesj prosegue intenso lo studio sull'azione dei derivati della nicotinamide nella tubercolosi, l'A., sulla scorta dj numerosi lavori pubblicati in America, riferisce i risultati spcrimemali e clinici ottcnutj dall'impiego di unrJ di essi: la pyrazinamide o aldinamide. Nella tubercolosi sperimentale del topo il medicamento si è dimostrato ani,·o e privo di tos~icità, tanto nella dose di mg. 2.5 iniettata sottocute due 'oltc al giorno, quanto nella concentrazione di 0,2' ', nella razione aljmentare. ;-.Jei porcellini d 'India, inoculati con micobatteri di Koch bo\'ini cd umani, è stato ugualmente auivo e non ha dato maniCcstaz~oni tossiche lino :~Ila dose giornaliera di 300 mg., risultando più efficace del P.A.S. c della nicotimrmidc, molto meno della streptomicina. Confrontando le lesioni anatomiche degli animali trartati con quelle dei controlli. si osser\'a· no dd le differenze più' qu:tntitati\ c che qualitati,e, segno dell'azione batteriostatica del medicamento. In \'itro si è avuto il completo arresto della crescita delle cu lture alb concentrazione da 100 a r.ooo ·t per cc., inibizione p:1rziale con ro c persino con r '(· Nclb tbc. um:tna, saggi:He molte dosi,

la p. è stata infine sommrmstrata per \'ia orale col seguente schema: 4 \'Oitc 350 mg. il primo giorno, 4 \'Oite iOO mg. per altri 42 giorni. Tra le reazioni tos~ichc. mediocri per frequenza c gra\ ità, eccezionalmente tali c.Ia far so~penderc il trattamento, si sono avuti dolori anicobri, stato di eccitazione, palpitazioni, sensazione di costrizione toracica, raramente reazio ne febbrile tino a 40 C. cd ìrtcro ben igno, qualche caso di eosinofilia fino al ro% senza anemia nè agranulocitosi. L'cflìcacia del medicamento si è ri\'elata con ddcrvcscenza completa in 3-4 giorni, aumento clcll'appcùto e senso di benessere sino all'euforia, diminuzione della tosse e dell'espettorato. Gli effetti sullo stato radiologico e batteriologico sono stati. vice,crsa, molto poco evidenti, spesso nulli. L'antibiotico rì~u lt<1 consigliabile essenzialmente nelle (orme di tubercolosi streptomicino-<csistentj cd in quelle dì gravìt:l media a carattere cssutlativo e con manifestazioni generali c funzionali molto pronunciate. I n tu n i i c:tsi, però, il \'alore del medicamento è limitato, per la resistenza baneriologìca che sì instaura più o meno rapidamente, specie nelle forme am.iche e progredite ed in quelle con grosse c:~verne o con espettorato molw ricco in h. tli Koch. Sulle ricadute, molto frcqucnri, non agisce più la pì mzìnam icle (spesso neppure gli altri antibiotici).

G. SPAI\Al'O

A'r'rUAI.ITÀ 'l - -- -J:----

SPUNTI DI Cl iNICA. QUATTRO CASI DI MEGACAROTJDE - anomalia descritta per primo da Egas Moniz nel 1934 sotto il nome di «aneurisma serpentino della carotide>>, e di cui la letteratura conta solo pochi casi - sono riportati nel « Jornal do Medico» ( r3 settembre 1952) da P. Desvignes, M. Fontaine e M. Brun. La maL·HLia è caratterizzata da disturbi del circolo encefalico, atrofia ottica, oftalmoplcgia, nevralgie facciali. Nei casi riferiti la sintomatologia non fu mai completa c solo l'arteriografia confermò la diagnosi: esame che gli AA. consigliano in ogni caso di atr-olìa ottica non chiaro. Circa la parogenesi dell'anomalia gli AA . pensano a tre cause: perturbazioni vasomotorie da disfunzione armonica, allungamento fisiologico delle arterie con l'età (i 4 casi osservati si riferiscono tutti a soggetti oltre i 40 anni), alterazione congenita. PARAGRANULOMA DI HODGKIN. Sotto questo nome Jackson e Parker -

che

già avevano descritto un quadro identico alla malattia di Hodgkin, ma a decorso benigno, chiamato da Jackson «prima malattia di Hodgkin » :- intendono un'affezione caratterizzata da ingrossamento di alcune ghiandole linfatiche (quasi sempre cervicali) con alterazione della struttura istologica del liponodo, infiltrazioni di linfociti maturi, presenza di cellule giganti rosse di Sternberg, notevole prolifcrazione del sistema reticoloendoteliale. V. Harrison, riportando ora una casistica personale (.6 casi in 5 anni), descrive i caratteri istologici delle alterazioni riscontrate e conclude per una forma di adenopatia progressiva, diversa, però, dal morbo di Hodgkin, con un decorso di oltre 20 anni, proponendo di chiamarla più propriamente « morbo di Hodgkin benigno ». (J. Path. and Bact., luglio 1952).

UNA RARA LOCALIZZAZIONE AMEBIASICA viene descritta da J. M. Herrera (Arch. Med. Panamenos, 2, 149, 1952) sotto forma di meningo encefalite primitiva, senza altre localizzazioni, cioè, in un bambino di I I aoni, deced uto in soli 3 giorni, e di cui l'esame del l. c. r. mise in evidenza delle cisti di ameba jstolitica. Nessuna lesione da ameba a carico dell'apparato digerente nè del fegato. MALATTIA DI HODGKIN CON LOCALIZZAZIONE OSSEA: tre casi osservati da L. Legen, P . Pinean e J. Andrieux. Gli AA. si soffermano sulla terapia, essenzialmente radioterapica, ma che deve essere effettuata a dosi massive sotto continua sorveglianza, in modo sistematico. Essa calma soprattutto i dolori c favorisce la remissione. (La Presse Médicale, 25 dicembre 1952). " UN CASO DI PELLAGRA ACUTA DA IDRAZJDE DELL 'ACIDO ISONICOTINICO è stato osservato da R. B. McCollen e H. D. Cheetham (Lancet, 6742, 959• 1952) in un giovane di 22 anni, a distanza di 3 settimane dall'inizio della cura idrazinica. Il paziente precedentemente, per circa due anni, aveva praticato vari cicli di streptomicina e PAS. La pellagra regredì immediatamente in seguito a somministrazione di acido nicotinico e di complesso B. Gli AA. consigliano, perciò, l'associazione di vitamine del complesso B al trattamento con idrazide dell'acido isonicotinico. INTOSSICAZIONE MORTALE PER APPLICAZIONE DI POMA T A SAL/ClL/CA. Di due casi di intossicazione, di cui uno mortale, ùa uso di pomata salicilica

81 rende conto F. Ormea (Derma t., maggio 1952) per richiamare l'attenzione sull'uso di un medicamento verso cui la tolleranza individuale appare molto varia. Si trattava di una bambina di 12 anni con eritrodermia ittiosiforme di Brocq che ricevette 4 applicazioni generali di pomaca salicilica al 20o,~ e che dopo due giorni manifestò sintomi di grave intossicazione, entrando in coma dopo 30 o re e decedendo poco dopo; l'altro caso, una bambina d i 1I anni affetta da psoriasi, e ugualmeme sottoposca ad applicazione di pomata salicilica al 20%, presentò sintomi più precoci e più g ravi di intossicazione ma fu salvata da tempestive ed energiche cure.

MIGRAZIONE DJ TESTiCOLO N ELLA CAVJTA' ACET ABOLARE DA TRAUMA. In seguito a infonunio sul lavoro un operaio ebbe un testicolo incarcerato fra i capi articolari della cavità acetabolare (all'intervento operatorio, che permise l'esatta diagnosi, fu appunto riscontrato sulla superficie arteriore della ghiandola il solco prodotto dalla morsa articolare). Oltre che rara, l'evenienza riveste importanza dal lato medico-legale e assicurativo. (A. Banca le: La H iforma Medica, n. 18, 1952).

.,

IL MORBO DJ CHRISTM AS rappresenta una condizione morbosa assai ~imile al l'emofilia ma che, secondo R. Biggs e coli. che l'hanno evidenziato e così chiamato in ricordo del primo malato da essi osservato, ne differirebbe per la quantità normale di globulina antiemolìlica presemc. Gli AA. riferiscono di 7 casi che presentavano tulli il tipico quadro clinico dell'emofilia: ma l'esame del sangue rivelava la normalità della globulina antiemofilica contro una notevole riduzione della tromboplastina ematica. Tale riduzione era dovuta alla mancanza di un fauore da essi idcutificato nel sangue e chiamato fattore Christmas, differenziabile facilmente dalla globulina antiemofilica. (Brit. Mcd. l., n. 4799, 1378, 1952). PERFORA ZIONE JNTESTIN.1LE IN TRATTAMENTO CON ACTH DELLA COLITE ULCEROSA. In 17 ammalati di colite ulcerosa trattati con ACTH , Tulin , Kern c Almy (J.A.M.A., 150, 559, 1952) segnalano 3 casi di peritonite di cui due con perforazione. La grave complicanza deve indurre ad es~cre molto guardinghi nell' uso dell'ormone in casi d i colite ukerosa.

UNA TRASPOSIZIONE DEI CROSSI VASI è stata accidentalmente segnalata all'autopsia di una negra di 38 anni e che a 23 anni aveva anche sopportato una gravidanza a termine. Oltre alla trasposizionc dei grossi vasi l'autopsia rivelò persistenza del forame ovale, sctto-atriovencricol:tre malformato, vene polmonarj sfocianti nell'aLrio destro. Ne riferiscono C. R. Messcloff, J. C. W caver in cc Am. H eart J. n (.p, 467, 1951). ALTERAZIONE DELL'ELETTROCARDIOGRAMM A NECU STATI DI ANSIA. Stati di viva emozione o di an sietà durante l'esecuzione dell'elettrocardiogramma possono indurre notevoli anomalie nel tracciato ecg. H . Magendantz, J. Shortsleeve riferiscono in « Am. Hean J. H (42, 849, 1951) d.i 22 casi da loro osservati e nei quali non era riscontrabile in alcun modo u na sofferenza cardiocircolatoria. Ri petendo l'esame in condizioni di tranquillità del paz., il tracciato rimaneva normale. G li AA . sottolineano l'importanza pratica del fatto.

FEBBRE Q CONTRATTA IN LABORATORIO. Quattro casi di infezione di laboratorio da CoxielJa Burneti sono stati riscontrati in 2 insen ienti di laboratorio, un veterinario e uno studente eli medicina ad<.lctti al Laboratorio. l casi - che non sono i primi, in quanto già segnalati altri in America (S.U.) e in Germania - sono stati osservati da Cla,ero, Perez, Gallardo e Valle che ritengono quale mezzo di contagio la via respiratoria o il contatto con animali inietrati sperimentalmente con febbre Q. (~ ev. de Sanidad e Hygiene Publica, n. 3-4, 1952).

6. - MeJ.

NUOVE VEDUTE SULLA SCHIZOFRENiA. Nel <<]. Menta! Scien. " (98, 309,

1952) H. Osmond e J. Smythìes insistono sull'indirizzo biochimico nei riguardi dell'etiologia della schizofrenia. Ricordando che la mescalina riesce a determinare una condizione mentale affatto distinguibile da quella dello schizofrenico, affacciano l'ipotesi che ia schizofrenia possa esser dovuta a un'alterata produzione di adrenalina da parte dei surreni (la mescalina, secondo J. llarlcy Mason, sarebbe, probabilmente, nello stadio finale della sua etiogencsi una transmetilazione della nor-aclrenalina). Ma l'agente tossico determinante la schizofrenia non sarebbe la mescalina, bensì un sottoprodotto di essa. A surrenì sovraffaticati il proccss:> di mctilazione verrebbe disturbato ed entrerebbero in circolo le sostanze fortemente tossiche o sostanza M.

TERRAMICINA E DISTURBI GASTRICI. Sono (requemi e noti i disturbi gastrici da intoHeranza dello stomaco, a volte così insistenti da rendere necessaria la sospensione del trattamento. In genere riesce efficace la somminiSLrozione di latte e di idrossjdo di alluminio; a volte, però, i due rimedi non possono venire usati e allora second•J W. B. Parson e W. E. Wclman (Bol. de lo Hop., so, 277, 1951) - sarebbero consigliabili gli antiacidi (bicarbonato dì sodio, ecc.) che, mentre vincono i disturbi di intolleranza dello stomaco, non disturbano, come av,·iene per l'idrossido di alluminio, l'assorbimento della tcrramicina. Nelle esperienze praticate i risultati sono sempre stati buoni. EPILESSIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI. L'insorgenza di convulsioni epilettiformi in un cardiopatico ''iene in genere interpretata come una fortuita coincidenza. Qualche A. (Lemoine, Potain, Oddo, ecc.) ha ammesso un diretto rapporto fra cardiopatie e epilessia. C. Lian c J. Welfling ne « La Semaine cles H opitaux » (z8, 36s9, 1952) ritornano sull'argomento e, fondandosi su una casistica personale, si dicono d'accordo con gli AA. che sostengono che le manifestazioni epilettiche possono essere prodotte da alcune affezioni cardiovascolari. E di tale (orma di epilessia affacciano una classificazione: epilessia dell'insufficienza cardiaca, epilessia delle crisi sincopali, epile!>sia delle malformazioni cardiache congenite, epilessia degLi arteriosclerotici. A parte gli AA. considerano la stenosj congenita istmica o coartazione dell'aorta che può dare numerosi accidenti morbosi. Il lavoro degli AA., che costituisce una brillante messa a punto dell'argomento, termina con dei suggerimenti terapeutici (associazione di medicamenti anticpilettici al trattamento cardiaco). MALATTIA DA CANNE. In « La Medicina del Lavoro » (12, 1952) L. Reale descrive due casi di malattie da canne registrati in operai addcni a un centro di raccolta di canne in Sardegna: eczema al volto e agli arti diffuso, irritazione delle congiuntive c delle mucose delle prime vie arce, lieve rial7.o termico. La guarigione si ebbe in una senimana allontanando i pazienti clall'an"lbientc. L 'A. pensa a un'allergia verso un fungo del gruppo sporotrichion, parassita delle canne. Oltre all'allontanamento daL lavoro si ritiene opportuna la somministrazionc di antiMaminici di sintesi. UN CASO DI PORPORA DOPO V ARI CELLA c un altro dopo rosolia sono stati osservati da E. Hansen che ne riferisce in « Ugeskrift for Laegcr ,, (1 ° gennraio 1953). NEl TRAUAfATIZZATI CRANICI sono state studiate da A. Capobianco, M. Rambaldi, C. Vacca le modifìcazioni ematoliquorali dell'acido lattico e dell'acido piruvico. Gli AA. hanno trovato un aumento più o meno notevole dei due acidi nel liquor mentre nel sangue l'aumento o non esisteva affatto o si riscontrava in maniera assai meno evidente. Discussa la possibile genesi di tale modificazione, gli AA. concludono affermando che il fenomeno dell'aumento dei due metaboliti possa assumere importanza come indice prognostico. (Riv. Med. Aeron., XV, n. 4, 1952).

UN CASO DI ADENOMATOSI POLMONARE MALIGNA è staw illustrato, per la prima volta in Italia , da un punto di vista clinico radiologico e anatomo-istologico da E. Fasano c E . Micheli in una delle ultime sedute della Società medica chirurgica di Bologna. Insistendo sulla difficoltà della diagnosi in vita, hanno discusso la frequente compromissione pleurica e la diagnosi dirTerenziale. Hanno anche richiamato l'atten:t.ione sul dato epidemiologico del riscontro relati\'amente frequente al tavolo anatomico della nuova entità morbosa, comparsa in ftalia dopo la recente guerra.

NUOVE TERAPIE E MODERNI RITROVA TI. NELLA DISTROFIA MUSCOLARE è stato sperimentato, da lb Persson (Nord. Med., 47, 3426, 1952), un nuovo trattamento a base di Lrifosfato di adenosina, iniezioni giornaliere, insieme con l'usuale terapia fisica. Secondo l'A. i migliori risultati si hanno, naturalmente, se il trattamento viene istituito precocemente, prima cioè che intervengano le irreparabili degenerazioni. Oltre al miglioramento della funzione dci muscoli e del ri cambio dei glucidi si è notata la caduta della escrezione di creatina al di sotto del nor male. A riguardo del trifosf:no di adesina o acido adcnosin-trifosforico - che viene indicato con la sigla ATP - si ricorda, secondo i più recenti studi, che esso è una enzima la cui azione biochimica è stata riscontrata efficace jn varie malattie: reumatismo articolare, diabete, sclerosi a placche. L'erTetto vasodilatatorio del farmaco trova indicazione nelle coronariopatic, nelle affezioni vasali periferiche e del cervello. E' utile, ancora, nell'asma bronchiale c negli spasmi della muscolatur:1 liscia.

LA BUTAZOLJDIN A (feni lbutazone) è stata riconosciuta efficace nel trattamento dell'artrite cronica, ma il suo impiego presenta dei seri inconvenienti,.. come hanno avuto occasione di osservare Cudkowiez e Jacobs nei loro 48 casi riportati in « Lancet » (31 gennaio 1953). Tali inconvenienti - ascessi nei punti dell'iniezione, disturbi gastro intestinali, riattivazione di ulcera peptica, melena, ritcnzione di acqua e sali con edemi, esantemi - consigliano di impiegare il farmaco solo quando non esistano controindicazioni e, in ogni modo, di sospendere la somministrazione ai primi segni di imolleranza. TERAPIA CON ENDOPITUITRINA DELL'E.\-fOFTOE. E' stata sperimentata con successo da H. G. Trimblc e J. R. \Vood in 32 pazienti con cmoftoe grave per diverse affezioni, per via endovena (ass:Ji lentamente, IO u.i. in ro cc. di soluzione lisiologica). Gli AA. ottennero l'immediata interruzione dell'emorragia senza disturbi notevoli di intolleranza (qualche volta vertigine, nausea, stimoli di vomito, ma di breve durata). Com'è noto, l'estratto del lobo posteriore dell'ipofisi viene usato efficacemente anche negli asmatici, per la sua azione antiiperemica polmonare, in a~sociazionc con l'adrenalina. (Dis. Chest., r8, 345, 1950). NELL'ORCHITE DA PAROTJTE sono indicati, a titolo profilattico e curativo, gli estrogeni sintetici. R. Crosmicr (Presse Méd., 6o, 1398, 1952), tracciando una lucida sintesi dei metodi di cura e profilassi ddl'arTczione, che soprattuno negli adulti è causa di gravi disturbi, pone in primo piano il trattamento armonico ad evitare serie conseguenze. Tale trattamento è tanto più efficace quanto più presto viene istituito. L'A. ha usato il dictilstilbestrolo o l'csestrolo (2 mg. per 10 gg.) o il dienestrolo (r mg. per 10 gg.) a scopo prorì lattico, gli stessi, ma a dosi più alte (5 mg. per 10 gg. c 3 mg. per ro gg.) a scopo curativo. Gli effetti sono stati sempre assai rapidi ed evidenti. E' necessario che la cura non sia mai sospesa prima di ro giorni.

DERIVA TI BARBITURICI NELLA CURA DELL'IPERIDROS/ : osservando incidentalmente, durante un trattamento barbiturico in un epilettico, la scomparsa di un'iperidrosi di cui il paziente soffriva, W. G . Scaulom ha usato un derivato barbiturico in un soggetto con iperidrosi ottcncndone la guarigione. Barbiturico usato il mephobarbital alla dose di gr. 0,2-0,4 al giorno. La cura è soprattutto indicata nei pazienti neuropatici.

(J.A.M.A., 150-28, 1952). NELL'ENURESI FUNZIONALE sono stati conseguiti, da M. Alì Moham. All U. Aal, risultati degni dj nota con l'innesto di compresse d i gonadotropina. In 18 casi di incontinenza di urina, senza lesioni particolari delle vie genito-urinaric, l'A. ottenne con tale metodo 9 guarigioni definitive, 5 miglioramenti e 4 risultati nulli. (The J. of Lhe Royal Egyptian Mcd. Assoc., n. 3, vol. 35). IL CORTISONE NELLA COLITE ULCEROSA darebbe buoni risultati secondo

J. Babert e K. Xuylsteck che l'hanno somministrato con successo a due pazienti e, per M:arsità dell'ormone, in dosi molto basse. Secondo gli AA. il conisone agirebbe contro lo stress dei paziemi affetti da colite ulcerosa graYc permettendo di superare le fasi critiche dclh malattia. (La Semaine Jes Hopitaux: 28, 14, 559, 1952).

L' ACTH NELL'ALOPECIA: nonostante gli insuccessi di terapia endocrina dell'alopecia areata, R. A. Wilson ha voluto sperimentare l'ACTH in 4 pazienti di cui 3 portatori di alopecia uni,·ersale e con precedenti allergici c il quarto di una alopecia parziale. Nei primi 3 casi già versn l'ottavo giorno di cura si notò una crescita di capelli che al vcntuncsimo giorno era pressochè completa: sospeso il trattamento però i capelli ricominciarono a cadere dopo pochi giorni e in brC\'C si ristabilì l'alcpecia completa. Nel quarto caso, invece, la crescita dei peli continuò ugualmente; ma agli AA. rimane il dubbio che si sia potuto trattare di una remissione spontanea, come già ne aveva avute in precedenza la paziente. (Lancet, I, 646. 1952). NELLA PORPORA ALLERGICA IL CORTISONE può eliminare in poche ore la sindrome emorragica e produrre la guarigione delle altre manifestazioni in pochissimi giorni. D ei successi riportati con tale trattamento riferisce J. N. Kuyelmass in cc New York St. J. Med. » . (sr, 2504, 1951). GLI ORMONI NELLA TERAPIA DEL MORBO DI RENDU- OSLER: in questa malattia, caratterizzata dalla classica triade di Hancs (ereditarietà e familiarità dell'affezione, presenza di zone di telcangectasia nelle sedi caratteristiche, tendenza alle emorragie), H. J. Kock, G. C. Echcr e J. S. Lewis hanno usato con successo l'ctinil-cstradiolo per via orale alla dose di mg. 0,25 pro die. E' indispensabile mantenere in permanenza i pazienti sotto cura perchè le teleangcctasie e le epistassi ricompaiono non appena si sospende il trattamento. Per i pazienti di sesso maschile gli AA. consigliano di usare 50 mg. più 5 mg. di metiltestosterone pro die per impedire gli effetti collaterali di femminilizzazione. (I.A.M.A., 149, 1376, 1952). NEL TRATTAMENTO DELLA POLIOMIELITE il complesso vitamina K-tossina tetanica ha dimostrato vantaggi apprezzabili: in 32 casi, sottoposti da F. Melé a tale terapia, il recupero f unzionale dci pazienti è stato - in confronto ai casi non trattati di oltre il 30 °~ . Sembra che l'associazione della vitamina K con la tossina tctanica influenzi favorevolmente ji tono e il trofismo dei muscoli colpiti favorendone il recupero. (Annali Ttaliani di Pediatria, vol. 5, n. 4, 309, 1952). LA V/T Ai\1/NA /3 1 ~ nei soggetti adenoidei migliora la respira7iooe nasale, la cenestesi, la memoria e l'attenziont·, favorisce il sonno, mentre non ha influenza sul peso

e sulla statura. B. di Salis ha osservato tali risultati in un gruppo di fanciulli adenoidei d'ambo i sessi, confrontandoli con altro gruppo di controllo. (Minen·a Otorinolaringolo. gica, n. 4• luglio-agosto, 1952).

NEVROSIFILIDE E PENICILLINA: ossen·azione di un gruppo di 70 casi di neurosifilide (paralisi progressiva, tabe-paralisi, tabe dorsale, neurosifiljde asintomatica) di cui la metà già sottoposta a cure di mapharsen e bismuto c pirctoterapia durante il periodo primario e secondario dell'infezione, e l'altra metà mai curata. Trattando 48 dei pazienti con penicillina più mapharscn, bismuto c piretoternpia, c gli altri 22 con sola penicillina, con dosi totali che da 2-4 milioni di unità in 10 giorni furono portate in altri pazienti a 6 milioni di unità in 10 giorni c poi altre 6oo.ooo U. tre volte la settimana per otto settimane, Mischer e Brenn hanno concluso per una netta efficacia, uguale quasi a quella della malarioterapia, della penicillina in tutte le forme di ncurosifilide. Nessun vantaggio dall'associazione dell'antibiotico con mapharsen c bismuto. l migliori risultati sono stati ottenuti nelle forme in CUl il processo era più atti,·o all'inizio del trattamento. NELLA GANGRENA DIABETICA il Tryptar, applicato localmente in associazione con gli antibioticì, abbrevia il tempo occorrente per la completa eliminazione dei tessuti morti: la tripsina, mentre attacca c digerisce questi ultimi, rispella i tessuti viventj favorendone In pronta granulazione e riepitelizzazione. (E. S. Samuel: Angiology, 2, 589, 1951). LA PROCAJN AMIDE è efficace nelle aritmie atriali, soprattullo fibrillazione e flut· ter atriale. E' necessario però essere guardinghi nel dosaggio del medicamento tenendo conto che la sua efficacia è uguale, nel prolungare il periodo di rcfrattarietà del miocardio atriale, a un quarto di quella della chinidina. L'intolleranza si manifesta con nausea e vomito. A. J. Schaffer, S. Blumenfeld c J. H. Dix (Am. Heart J., 42. 115, 1951) l'hanno esperimentata con successo in 14 casi. LA TERRAMICINA NELL'OSSIURIASI, secondo ricerche di Wclls, ha un'azione rapida e sicura. I pazienti nei quali fu possibile una somministrazione rigorosa e controll::na dell'antibiotico, nei due mesi c mezzo di controllo cui furono sottoposti si dimostrarono sempre negativi c da considerare, quindj, guariti. Pare che la tcrramicina ogisca prevalentemente e direttamente sul parassita più che, indirettamente, sulla flora intestinale. Rimane, però, ancora dubbia la posologia adatta per cui sono necessarie ulteriori ricerche. (J. S. Wells e coli.: Re\'. Antib. Chemiothcrap. of Washington Institutc of Medicine, 1, 267, 1951). LA SUCCINILCOUNA NEL TETANO costituisce un farmaco favoreme il rilasciamento muscolare, così come il curaro, la mefesina, il dccamctonio ccc., ma avrebbe il vantaggio di un 'azione assai più rapida. Usandola in pcrfusionc continua, in un paziente di 58 anni, R. Woodmer c J. E. Cates hanno registrato un risultato ottimo. Il suo uso non dispensa, però, dall'essere sempre pronti ad intervenire con l'ossigeno-terapia o la respirazione arùficiale contro la paralisi respiratoria. (Lancet: 6739, 8o8, 1952). CALZE DJ MATERiA PLASTICA ISOLANTE sono state usate da K. R. Woolling e coli. (Proc. Staff. Mayo Clinic, 27, 293, 1952) per aumentare l'afflusso del sangue alle estremità nei casi di affe'L.ioni artcdosc degli arti inferiori (tromboangioiti, sclerosi o angiospasmì). La temperatura degli arti aumenta di circa 5°C e jl flusso ematico ai tessuti del 24% . . NUOVI ANTIBIOTICI: la magnamicina, prodotta negli Stati Uniti e chimicamente a_tuva anche_ verso ceppi di stafilococchi c streptococchi resistenti ad altri antibiotici : SI usa per v1a orale; la bij/Qrina, scoperta nel Brasile da una pianta, la capraia, attiva, fra l'altro, contro il bacillo di Kock.

86 GU ULTRASUONI esplicano una benefica azione nei processi riparativi delle fratture giusta esperimenti sulle cavie praticati da C. Murolo e F. Claudio (Giornale Italiano di Chirurgia, n. rr, novembre 1952). Il p rocesso di riparazione dell'osso viene accelerato insieme con l'e,·oluzione del callo di frattura. LA SOMMINIST RAZIONE DJ IODIO RADIOATTI VO deve essere evitata nelle donne che allattano: C. E. Nurnbcrger e A. Lipscomb riferiscono due ca~i di passaggio d i iodio radioattivo nel lane della madre con concentrazione nella ghiandola tiroide del lattante. (J .A.M.A., 6 d.icembre 1952). IL RADIOELET TROENCEFALOGRAFO E IL POLlPNEUMOGRAFO costituiscono gli ultimi ritrovati dell'elettronica moderna applicata al campo medico scientifico. TI primo permette di seguire il comportamento delle onde emesse dal cervello mentre il paziente attende alle proprie occupazioni, ciò che rappresenta un grande vantaggio rispetto agli esami praticati finora con apparecchi ingombranti e nell'assoluta immobilità dell'esaminando. Il secondo forni sce una registrazione fedele dell'andamento della respirazione nonchè del volume dell'aria espirata in ogni minuto attraverso uno speciale integratore.

NOTIZIE. ALL'ON. PROF. DOAfENICO TINOZZI la città di Pescara ha conferito, nello scorso dicembre, la cittadinanza onoraria. Il prof. Tinozzi, che fa pane di quella eletta schiera di medici umanisti che onorano l"Italia, è noto come uno dei più deganti latinisti viventi. Nato a Cugnoli (Pescara) il 27 settembre 1858, fu eletto deputato nel 1895 e tenne il mandato per ben 6 legislature realizzando, per jl suo Abruzzo, innumerevoli e importanti opere. Fu il primo Preside delb Provincia di Pescara (1929) avviando la nuova Provincia a quello S\'iluppo edilizio c industriale che ne fa oggi una delle più promettenti città del Meridione. Ma noi desideriamo ricordare il prof. Tinozzi nel la sua t)U::tlitrl di medico militare c di amico generoso e convinto della Sanità militare. Dobbiamo a lui quel magistrale motto che sintetizza l'opera nostra umanitaria c che Arrigo .Minerbi volle apporre alla base del suo monumcnw al medico caduto in gucrr:l: « Fratribus ut vitam servares munera vitae spre,·i~ti o picta~ maxima digna Deo " · E ad ogni avvenimento della Sanità militare Domenico Tinoz:zi è stato sempre presente con spirito sempre giovanile. All'illustre vegliardo, che onora l'Abruzzo e l'Italia, ripetiamo da questo Giornale la nostra devota ammirazione, augurandogli di vivere ancora tanti anni nella più serena trn n qui Il ità. ONORANZE AD ANTONIO CARDARELU NEL XXV ANNUALE DELLA MORTE. Il compimen to del XXV annuale della morte di Antonio Cardarelli, il grande Maestro della clinica medica italiana che alla medicina dette un metodo per osservare, alla scienza nuo\'i veri e alla scuob un modello insuper:Ho, avr3 in Napoli degne onoranze. Il Presidente della Repubblica. Luigi Einaudi, si è degnato di accettare la Presidenza del Comitato d'onore del quale fanno parte uomini di governo, parlamentari c personalità del mondo medico italiano, nonchè i Direttori di tutte le Cliniche mediche delle Università italiane, che hanno mandato significativi messaggi di adesione e di consenso.

La Giunta esecutiva, fervidamente presieduta dal dott. Anton io Jeni, Commissario prefettizio degli Ospedali riuniti di Napoli, è al lavoro per dare alle onoranze degna e tempestiva realizzazione : sono previste: a) erezione di un monumento nell'Ospedale che a lui s'intitola e nella Clinica medica dell'Università; b) istituzione di borse di studio; c) pubblicazione sull'opera scientifica del Maestro. Un particolare appello è lanciato a tutti i medici che, ovunque risiedano, trassero dall'insegnamento di lui dignità di rncwdo e l.ievito di arte aflìnchè sia possibile eternarne il ricordo e riproporre ai giovani il modello del Maestro, che ha lasciato nel campo clinico la più alta eredità spirituale: quella d.i un metodo per osservare e studiare al letto del malato. Tesoriere della Giunta esecutiva è l'avv. marchese Annibale Pisani Massamormile, Ospedale Cardarelli, Napoli.

NUOVO DIRETTORE GENERALE DELL'OMS è stato designato il brasiliano dott. Marcolino G. Candau. Succede al dott. Brock Chisholm. !L PROF. O. SCAGLIETTI, direttore dell'Istituto ortopedico toscano e incaricato di Clinica ortopedica nell'Università di Firenze, è stato invitato in America per tenere la conferenza inaugurale al XX Congresso dell'Accademia americana di chirurgia ortopedica che si terrà a Chicago. Egli terrà, inoltre, conferenze alla Mayo Clinic di Rochester e nei più rinomati Istituti ortopedici di New York. PROLUSIONE DEL PROF. MONA LD!. 11 24 gennaio H senatore prof. V. Monaldi, direttore della ripristinata cattedra di tisiologia dell'Università di NapoLi, ha tenuto <li fronte a un imponente pubblico di studiosi c ammiratori la sua prolusione su «Il rispetto della personalit.'t del tubercolotico nelle direttive eli terapia '' · Nella sua appassionata esposizione il prof. Mooaldi ha lumeggiato magistralmcnte quello che è il problema fondamentale dell'odierna tisiologia: guarire l'ammalato nel più breve tempo possibile, col minor sacrificio della sua integrità fisica, garantendo nel modo più completo la stabilità della guarigione. AL PROF. P. RONDONI, il 7 dicembre scorso, il sindaco di Milano, prof. Ferrari, ha consegnato in forma solenne, nella Sala degli Arazzi del Castello Sforzesco, la medaglia della Fondazione Carnegie. IL PROF. F. PENTIM ALLI, direttore dell'Istituto di patologia generale e direttore dell'Istituto dei tumori «Regina Elena » di Roma, è rientrato dall'India, dove ha preso parte, riferendo le sue ricerche sulla leucemia, a un Congresso di oncologia a Nuova Delhi. UNA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ONCOLOGJA è stata istituita presso I'U oiversità d i Pavia. TI corso per il conseguimento del titolo di specialista ha la durata di 3 anni. LA GIORNATA DELLA SANITA' MONDIALE sarà celebrata in tutti il 7 aprile. Il motto della giornata sarà: <<La salute è più preziosa dell'oro » .

paesi

IL CENTRO CAMPANO DELL'ACCA DEMIA DELL'A RTE SANITARIA ha tenuto l'adunanza inaugurale a Napoli nella Biblioteca dell'Ospedale militare marittimo sotto la pr.esidenz.a del pr.of. M. LaJlclolfi. 11 .colonnello medico di marina prof. G . Pezzi è stato nominato direttore del Centro.

88 UN SACRARIO DELLA FAMA per i più eminenti chirurghi del mondo sarà elevato per iniziativa dell'Intt-rnational College of Sttrgeons a Chicago, nella sede centrale dell'Associazione, per eternare la memoria di coloro che più si affermarono nell'esercizio della chirurgia nel mondo. Del Comitato esecutivo dell'organizzazione fanno parte il prof. R. Bastianelli c il prof. A. ;\(. Dogliotti. IL CENTRO ITALIANO PER LO STUDIO DELLE BRUCELLOSI è stato inaugurato a Firenze, alla presenza dell'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica on. Migliori, del Prefetto don. Gargiulo e dj numerose autorità cittadine presso l'Istituto d'igiene dell 'Università. Il Centro si compone di due branche: una medica che ha sede a Firenze e una veterinaria che avd sede presso la Facoltà di veterinaria dell'Università di Pisa. Il Centro è riconosciuto dall'Organizzazione mondiale della sanità e lavora in collegamento con i Centri istituiti in altre parti del mondo. Dopo la benedizione ai locali impartita da moos. Facibcni hanno pronunziato discorsj il prof. Greppi e il prof. Mazzeni, rispettivamente presidente e direttore del Centro. il prof. Borghi, Rettore dell'Università e l'on. Migliori jl quale si è compiaciuto per i risultati già raggiunti cd ha assicurato la continuazione dell'appoggio concreto dell'amministrazione sanitaria al Centro delle brucellosi. IL PROF. DOMENICO MAROTTA, direttore dell'Istituto superiore di sanità, è Mato nominato presidente dcli'Associnzione italiana per la protezione dell'infanzia.

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ALCUNI PROBLEMI ATTUALI DI VTROLOGIA formeranno l'oggetto di un ciclo di conferenze che si svolgeranno il 22 c 23 maggio a Losanna presso l'Istituto di igiene e di batteriologia della locale Università, organizzate dal prof. P. Hauduroy, direttore dell'Istituto. Le conferenze saranno tenute in francese e in inglese. L'jscrizione al ciclo delle conferenze è fissata in 15 franchi sYizzeri. Per informazioni: P. Hauduroy, 19, rue César Roux, Lausanne (Suisse). Il PREMIO « ACQUI " DI REUMATOLOGIA: L. 1.ooo.ooo, per un lavoro inedito ed originale di medicina concernente la fisiopatologia, l:J clinica e la terapia delle mal::mie reumatiche ed artritiche. 11 concorso è libero a tutti i medici italiani e stranieri c si chiuderà il 31 gennaio '954· Per informazioni: Az ienda autonoma di cura di Acqui. LA PROLUS/ONE DEL PROF. A. OMODET-ZORINI ALL'UNIVERSITA' DI ROMA ha avuto per oggetto la << T erapia biologica della tubercolosi ». Tracciato un rapido quadro storico ddl'e\'oluzione ddle ricerche e delle scoperte nel campo della terapia biologica della tuhercolo~i, l'oratore si è soffermato su alcuni problemi di attualità circa la moderna terapia, in particolar modo streptomicina e idrazide dell'acido isonicotinico. Ha panicolarmente affrontato j) quesito del meccanismo d'azione della streptomicina nell'organismo umano ed ha infine illustrato le varie ricerche eseguite presso l'bùtuto « Forlanini » di Roma, dn lui diretto, sull 'applicazione dcll'jdrazide dell'acido isonicotinico nella tubercolosi. CONCORSO A PREMIO PER l MEDICI D'ITALIA DE <r LA IWCCA l> : il quindicinale di informazione cristologica della Pro Civitate Cristiana << La Rocca )) bandisce fra tutti i medici d' Italia un concorso a premi per un lavoro che risponda, con un minimo di ro cartelle dattiloscritte, alle seguenti domande: t u - La fede cristiana nell'amore infinito di Dio e nell'immortalità dell'anima c l'incontro con Gesù medesimo nei sacramenti della Confessione e dell'Eucaristica infondono nello spirito dell'infermo una forza che lo solleva moralmente e fisicamente?

2° - Può e deve il medico usare anche di tale mezzo spirituale nella terapia ddl'ammalato e con quale metodo per non violare la libert~ della persona umana? 1° premio: L. 200.000; 2° premio L. 100.000. I lavori dovranno pervenire a «La Rocca Concorsi >> - Assisi, Via S. Francesco, 3 entro il 30 giugno 1953, e dovranno essere contrassegnati da un motto che sarà ripetuto su una busta chiusa contenente le generalità del concorrente.

IL PROF. ANTONIO D'ORMEA, direttore dell'Ospedale.: psichiatrico di Siena e della cc Rassegna di Studi Psichiatrici ,, si è spento a Siena il 28 dicembre scorso all'età di So anni. Fu uno studioso ed organizzatore fra i pjù apprezzati nel campo della psichiatria c un pioniere nella riorganizzazione dci nostri ospedali psichiatrici. La psichiatria italiana registra questa nuova perdita tra le più dolorose. CONGRESSI SCIENTIFICI. L'Unione Medica Mcditcn·anca terrà il suo primo Congrc~so a Palma de Majorca ùall'8 al IO maggio 1953. Tema di relazione: <<Malattie mediterranee con speciale riguardo alle emopatie n . Per informazioni: dott. J. Canadel, Pl::tça dc Adriano 13, Barcellona. XVIII Con!J'·esso internazionale oto-neuro-oftalmologico: a Bologna, dal 3 al 7 maggio 1953, sotto la presidenza del prof. Di Marzio. T emi di relazione: << Disrafie in otoncuro-ofwlmologia ,, (relatori: Belloni per la parte generale c, per le varie sezioni: Krabbe, Vercelli, Mascherpa, Arslan, Fasiani, Franceschetti, Sanvencro-Rosselli), e << Sindrome di Menière >> (relatori: Barré, Greiner, Tolosa). Segreteria generale: dott. G. Cristi n i, Clinica oculistica, Policlinico, Bologna. L'VI/l Congresso internaz1011ale deg/1 _ospedali, organizzato dalla Inrernational Hospital Fcderation si svolgerà a Londra dal 25 al 30 maggio 1953 sono la presidenza del dott. René Sand, professore emerito di medicina sociale deli'Uni,•ersità di Bruxelles. Tema principale del Congresso sarà: <<La medicina preventi,·a come funzione capitale dell'Ospedale>>. Vi saranno varie ~czioni di lavori. Sarà realizzata un'esposizione ospcdaliera in concomitanza con il Congresso c vi saranno ricevimenti, pranzi, visite ed escursion.i nei luoghi più interessanti. Per informazioni: Capt. J. E. Sto ne, International Hospita l Federation, 10 O ld Jewry, London, E.C.2. Il l Congresso latino di oftalmologia si svolgerà a Roma dal 10 al 13 giugno sotto b presidenza del prof. L. Maggiore. Temi di relazione: « T oxoplasmosi oculare» (A. Franceschctti, J. François, A. Bucalossi); << Astigmatismo post-operatorio , (E. de St. Martin, J. Sedan); <<Trattamento çhirurgico dell'astigmatismo » (J. Malbran). Segreteria: Ospedale Oftalmologico Prov., Piazza degli Eroi n, Roma. L'VI/l Congresso intemazìonale di malattie reumatiche avrà luogo a Ginevra dal 24 al 28 agosto 1953. Le comunicazioni potranno essere inviate non oltre il 15 marzo 1953 a~ Segretario della Società italiana di reumatologia, prof. T ommaso Galli, Clinica medtca generale dell'Università di Genova. Le Giomate mediche di Bruxelles del 1953 si svolgeranno dal 5 al 9 giugno prossimo. Ne riferiremo più particolarmente.

X V Congresso internazionale della Società internazionale di chirurgia: sarà tenuto a Lisbona dal 14 al 20 settembre 1953. Glj argomenti in discussione saranno: << La rigenerazione dei tessuti »; «Gli aneurismi». Paneciperanno al Convegno, con relazioni e comuni.:azioni, i più bei nomi della chirurgia mondiale. "V_II Co~gr:sso nazionale di reumatologia: a Firenze, il 5-6 giugno 1953, con le seguenti relaztom: « Profilassi della febbre reumatica» (C. G. Dogliotti); «Aspetti speci-

fici e aspecifici dell'immunità in reumatologia >> (V. Bianchi). Per informazioni: professar T. Galli, segretario della Società, Clinica medica dell'O niversità dj Genova.

XV Congresso della Società italiana di cardiologia: a Viareggio, il 2-3 giugno 1953· Il prof. L. Condorelli, in collaborazione coi dottori A. Turchetti, A. Strano, M. Sangiorgi e F. T estoni, svolgerà una relazione sulla «Fisiopatologia e diagnostica delle pericarditi adesive >>. Per informazioni: dott. V. Puddu, segretario della Società, Roma, Via Savoia 86. III Congresso nazionale della Società italiana di patologia: si svolgerà a Siena dal 26 al 29 marzo 1953· Relazioni e conferenze del prof. B. Peyronel, presidente della Società, su << Le sostanze oligodinamiche in patologia comparata>>; del prof. E. Ciaranfi su cc Patogenesi e significato funzionale dei processi regressivi della cellula»; del professar D. Ruffilli su cc Biochimica della moltiplicazione virate>>; dei proff. G. Mottura e Gullino su cc Le manifestazioni reattive degli organi linfatic.i e particolarmente dei linfonodi >>; del prof. V. Cesaris Demel su <<Anatomia patologica dell'uremia »; del prof. L. Severi su cc L'ulcera gastrica come malattia streptococcica »; del prof. V. Bisceglie su « Le antivitamine. - Vedute e aspetti del problema». Il tema <<Le ipervitarninosi >> sarà svolto nelle varie parli dai professori G. Di Macco, L. Leinati, G. Frontali, A. Poppi e L. Barbieri. L'cc lnternational College of Surgeons », sezione di Roma, terrà il suo Congresso :1 Roma dal 5 al 7 giugno 1953 sotto la presidenza del prof. Paolucci. Si prevede una larga partecipazione d.i chirurghi americani ed europei. I temi trattati saranno: <<Sindromi da ostacolato scarico venoso dell'arto superiore >> (P. Tagarielle1); « Indicazioni e possibilità della ipotermia artificiale>> (A. Bobbio). Per informazioni: prof. S. Bendandi, Clinica chirurgica, Policlinico, Roma.

L'XI Congresso di ematologia sarà tenuto a Roma nei giorni ro-n giugno 1953. Tema di discussione: << Alcuni problemi di struttura del nucleo delle cellule ematiche». Rclatore: L. Villa. Correlatori: E. Poli e L. Bussi. Segreteria presso la Clinica medica di Roma, Policlinico. Il III Congresso della Società italiana. di gerontologia e geriatria avrà come sede Venezia il 18 e 19 apdle 1953· Temi di relazione: 1° - « Il problema geriatrico dal punto di vista assistenziale e sociale; 2 ° - «Stato attuale dei centri geriatrici italiani )) . Segreteri::t della Società: Viale Morgagni 85, Firenze. La Terza Giornata della Scienza, che avrà luogo a Milano in occasione della XXXI Fiera internazionale di Milano, comprenderà un «Convegno internazionale sulle vitamine» (12-16 aprile) e una « Mostra sui problemi scientifici della nutrizione )> che resterà aperta al pubblico per tutta la durata della Fiera. Per informazioni: Consiglio nazionale delle ricerche. Segreteria della Giornata della Scienza: Roma, Piazzale delle Scienze 7· Il Congresso nazionale di radìoneurochirurgia si terrà a Firenze nei giorni 3-4 maggio r953 sotto la presidenza del prof. Mario Zalla. Tema di relazione sarà: << Epilessie post-traumatiche >> (prof. Belloni, per la parte neurologica, proff. Bertolotti e Muscettola per la parte neurochirurgica). Sono invitati a partecipare, oltre i soci della Società radioneurochirurgica italiana, i cultori della materia. Per informazioni: prof. A. Salotti, via Cherubini u, Firenze. Un raduno tecnico per la.. protesi di amputazione di coscia avrà luogo a Bologna il 6-7 giugno 1953. Esso avrà per oggetto: << L'.Uwasatura a sospensione pneumatica per il moncone di coscia>>. Per informazioni: Centro nazionale di studi sperimentali per la protesi degli arti <<Vittorio Putti >>, Viale Risorgimento 2, Bologna.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO M/L/T ARE - ESERCITO: Da tenente colonnello medico a colonnello: Ferrajoli prof. Ferruccio: continua direttore Ospedale militare di Torino. Da maggiore medico a tenente colonnello: Percopo dott. Vincenzo: cominua Ospedale militare di Napoli. Da capit(lno medico a maggiore: Tramont.i dott. Lucio: continua Ospedale militare di Napoli. Da capitano chimico farmacista a maggiore: Ubaldini dott. Nicola: continua Ospedale militare specializzato di Anzio.

PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO DELL'AERONAUTICA: Sono stati di recente promossi: al grado di maggior generale medico il colonnello medico C.S.A. dott. Francesco Lepore, transitato in aeronautica dal 1923 e, perciò, uno dei pionieri del C.S.A., direttore per molti anni dell'Istituto medico legale di Roma e attualmente v.icc presidente della Commissione sanitaria d 'appello; e, al grado di colonnello medico, il tenente colonnello medico C.S.A. dott. Giuseppe Leo, proveniente ugualmente dall'esercito, specializzato in clinica dermosifilopatica, e il tenente colonnello medico C.S.A. dott. Alberto Figari, per molti anni capo ufficio segreteria dell'Ispettorato di sanità dell'aeronautica c dal 1944 C:l}JO della II divisione dell'Ispettorato stesso. A tutti i neo-promossi i rallegramenti e gli auguri del Giornale di Medicina Militare. PRESSO LA SCUOLA DI SANITA' MILITARE il 15 febbraio ha avuto inizio il XII Corso allievi ufficiali medici c chimici farmacisti. RIUNIONE DEL COMITATO INTERALLEATO DEGLI UFFICIALI MEDICI DELLA RISERVA. Il 18 gennaio u. s. ha avuto luogo presso la Scuola di sanità militare di Val dc Gr!ice, a Parigi, la riunione del Comitato esecutivo del C.I.O.M.R. alla quale hanno partecipato, assieme ai delegati del Belgio, Francia, Olanda, Lussemburgo, i nostri delegati ufficiali nelle persone del ten. gen. med. riserva Siro Fadda e del capitano medico di complemento prof. Anacleto Cirenei. l nostri delegati italipni hanno partecipato attivamente alla discussione generale sui vari argomenti dell'ordine del giorno e più particolarmente sui punti 6-7-8-9 relativi alla costituzione in Associazione degli ufficiali medici riserva d'Italia, su proposte divisioni fra gli ufficiali medici, creazione di un <( Pool bianco)) nel contributo dci Paesi partecipanti al C.I.O.M.R. Per la VII Sessione di studi del Comitato interalleato è stata prescelta la sede di Roma su proposta dei nostri delegati ed avverrà nella seconda quindicina di ottobre 1953 sotto l'alto patronato del Mjnistro della difesa. A Presidente del Comitato, in sostituzione del Presidente cessante, tcn. col. mcd. ris. olandese dott. Kellermann-Slotemaker, è stato eletto il geo. mcd. ris. Glorieux, dell'esercito belga, cui rivolgiamo le nostre felicitazioni. La nostra delegazione è stata fatta oggetto di molte attenzioni e cortesie da parte di tutti, particolarmente dal col. med. rìs. prof. Huber, Presidente dell'Unione federativa nazionale degli ufficiali medici riserva della Francia, e dal ten. gen. rned. Hougonot, dirertore dei servizi eli sanità mi litare della Francia. l NOSTRI MORTI. GENERALE MED. RIS. DOTT. GOFFREDO MASSA. Si è spento il 23 dicembre 1952 a S. Donato Val Comino (Frosinone), dove era nato nel 1875·

Nel 1911 prese parte alla guerra italo- turca e fu decorato con meda gUa di bronzo al valore. Nella guerra 19T5-J918, come maggiore medico, fu decorato di due croci al merito di guerra e gli fu concessa la Croce di Ufficiale della Corona d'Italia. Ufficiale di solida cuJtura professionale si distinse per qualità morali e militari. Era insignito di molte onorificenze tra le quali una inglese e la Commenda Mauriziana. Un suo figliuolo, avv. Stefano, tenente nell'isola d.i. Coo nel r943, cadde nell'adempimento del suo dovere. Inviamo alla famiglia sentite devote condoglianze.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. -

HTLLER- JACOB: DIE RADIO-ISOTOPE (I radio-i-sotopi). 1 vol. in-8°, pagg. 256. Monaco, Ed. Verlag Urban e Schwerzenberg, 1952.

Molto si parla oggi e si scrive, specie su giornali, riviste e opuscoli di volgarizzazione della scienza medica, con una ... disinvoltura più unica che rara, ma poco si conosce, anche da medici e da persone colte, sulla vera essenza degli isotopi e sulle loro applicazioni pratiche in medicina e biologia umana. Scarse per altro sono le pubblicazioni sull'argomento, almeno in Italia, ed è pertanto che è giunta oltremodo gradjta l'opera di Hiller-Jacob, edita in Germania (Monaco di Baviera) nell'anno appena decorso. E' anzitutto degno di rilievo il fatto che in quesla ampia monografia ' vengano, per la prima volta, iJlustrate esaurientemente le basi teoriche e le applicazioni pratiche dei metodi isotopici, dai principt fondamentali sull'argomento fino a tutti quegli elementi che sono necessari per una precisa e totale comprensione della complessa materia. Sono riportate, pertanto, tutte le acquisizioni più moderne in proposito, tra cui la dimostrazione dei radio-isotopi e della loro specifica azione sull'organismo umano; e vengono, di conseguenza, presentati e trattati i diversi problemi del ricambio che possono oggi essere risolti a mezzo dei radio-isotopi, specjalmente mediante lo iodo-isotopo ed il fosforoisotopo, che sono quelli - col sodio e potassio-isotopi - tra gli elementi radio-attivi che trovano migliore e più d.iffuso impiego in terapia. Si tratta, quindi di un'opera evidentemente importante e d'indiscutibile utilità sotto ogni punto di vista per la chiarezza dell'esposizione, la ricchezza delle illustrazioni c per l'ampia bibliografia che chiude il lavoro. Unico « neo » - direi - è per noi italiani la stesura di tanta opera nella lingu::t originale, la cui conoscenza in Italia non è certo molto estesa o per lo meno imperfeua, specie in merito a taJuni termini e modi di dire tecnici, e propri della lingua tedesca. Non resta, peraltro, che auspicare una prossima edizione dell'opera aggiornata e in buona traduzione italiana per quella diffusione che essa merita qual giusto riconoscimento della nobile fatica dell'autore. TRIFILETII

MEYTHALER F., BETZ D.: DIE VJRUSPNEUMONJE DES MENSCHEN. (II virus della polmonite degli uomini). 1 vol. in-8", di pagg. 74· - StuLtgart, V erlag F. Enke, r952. La casa Ferdinand Enke pubblica in questo fascicolo della sua nota collezione - che comprende una serie di conferenze circa la medicina pratica - un'interessante conferenza sul virus pneumooico nell'uomo. In essa gli AA. trattano ampiamente e con vera competenza della clinica delle pneumoniti da virus, della psittacosi, delle polmoniti infantili .

93 Dato il valore degli studiosi, la ricchezza delle osservazioni, l'importanza dell'argomento e la sua attualità, riesce gradito segnalare l'esauriente messa a punto dei soggetti trattati e S\'olti in base alle più recenti acqujsizioni a quanti si interessano alle malattie da virus e hanno buona conoscenza della lingua tedesca. TRIFILETTI

GUTTMANN R., LES SYNDROMES DOULOUI?EUX DE LA REG!ON EPIGASTRIQUE. (Vol. I e Il). In-8°, pagg. J68o con figure. - Parigi, Ed. G. Doin, 1951-52, Fr. rs.ooo. Se quest'opera non fosse di così difficile acquisto per l'alto costo raggiunto dalla presente edizione, la si vedrebbe sicuramente far bella mostra di se! neglj scaffali di molti professionisti e molto se ne avvantaggerebbero specialmente i medici pratici, così come fu per le precedenti più modeste edizioni del 1920, 1929, 1939 e 1947. Non si può peraltro disconoscere che si è di fronte ad un'opera veramente magistrale, in quest'ultima edizione opportunamente << modernizzata )) 1 come dice lo stesso A., degna di far parte della ben nota « Biblioteca delle grandi sindromi "• pubblicata sotto la direzione del prof. H. Roger. Nel primo volume viene trattato uel << sintoma , : dolore epigastrico c suo valore diagnostico, delle sindromi ulccrosc, cancero~e, vescicolarj (cpatocolccistiche e del coledoco). Nel secondo volume, invece, si tratta delle sindromi pcriviscerali, stcnotiche del piloro, della insufficienza pilorica, delle ptosi, del duodeno mobile, delle sind romi dispepti che di origine nervosa, delle gastriti, duodeniti e del problema delle emorragie gastriche, dei disturbi digestivi per sensibilizznionc (inrolleranzc digestive), e per avitaminosi, delle sindromi dolorose epigastriche nei luetici e nei tbc., delle sindromi dolorose per deformazione dello stomaco c del diaframma e di quelle tardive post-operatorie. Chiude la poderosa opera un indice analitico per facilitare la ricerca dei vari argomenti, tutti esaurientemente trattati e resj agevoli per il metodo espositivo chiaro c semplice, per la ricchezza delle figure schematiche, per le magnifiche illustrazioni e le nitide tavole, per la bella veste tipografica. L'opera si dimostra, pertanto, <.l'egual interesse al clinico medico come al chirurgo, al docente come al medico pratico, riuscendo di utile insegnamento a ciascuno nella sua varia attività tecnico-professionale, oltre tutto per la serietà delle conclusioni dell'A., basale su profondi studi dci singoli argomenti, onde si possa pervenire ad una esatta formulazione della diagnosi. Questo precipuo fine è quello che deve compensare lo sforzo di chj si accinge alla sistematica lettura di quest'opera scritta in uno stile impeccabile, ma pur sempre di così \'asta mole. TRIF!LEITI

PUCCI - SISTI D., DI BACCO G.: LEGISLAZIONE FARi\1///C!STICA.- Studio Editoriale degl' Istituti Universitari, Roma, Via Lancisi, 25-37. Con la recentissima pubblicazione del secondo volume, realizzato con felice collaborazione dagli AA., viene completato il Manuale di legislazione farmacistica, opera ad uso teorico-pratico, la quale raccoglie, in forma sistematica, la complessa e frammentaria materia legislativa che regola l'insieme delle atti,·ità professionali farmaceutiche, con speciale riguardo all'esercizio della farmacia. La legislazione farmaceutica, che vanta antiche origini, malgrado evoluzioni di secoli, non costituisce ancora, im·ero, un corpo perfettamente differenziato di dottrine, e sovente la c::tsistica pone interpretazioni ardue e dibattute.

94 Il prof. Pucci-Sisti, consigliere di Prefettura, che da alcuni lustri si cimenta con la difficile materia, della quale può dirsi conoscitore fJ:a i maggiori nel nostro paese, nel primo volume (parte generale) ha saputo condensarla efficacemente, offrendo una organica visione d'insieme e, nel contempo, un quadro analitico abbastanza completo, logico e coordinato di quanto prima poteva apparire frammentario e intricato. Opportuna e interessante, fra l'altro, per orientamenti e norme che vi si possono trarre, la citazione di importanti sentenze del Consiglio di Stato, fra le quali quella n. 401 del 20 dicembre 1941, che ritiene plausibile il criterio tendente a considerare il servizio di farmacia militare alla stregua di quello civile maggiormente valutabile. Nel secondo volume (parte speciale), oggetto della collaborazione accennata, è associato il largo e prezioso contributo di carattere più strettamente tecnico-professionale, apportato dal prof. Di Bacco, libero docente in tecnica farmaceutica, ufficiale chimicofarmacista di complemcmo, professionista noto e fra i più preparati, dotato di serie e multiformi conoscenze su materie, attività e problemi inerenti al settore chimico-farmaceutico. Egli, in questo volume, offre un panorama chiaro cd esauriente delle responsabilità, condotta e compiti più delicati, che incombono nelle professioni farmaceutiche. I due volumi sono indubbiamente di notevole interesse e utilità anche per i farmacisti e le farmacie militari, non solo per il completamento, sempre desiderabile, delle cognizioni professionali e come guida e fonte di consultazione della complessa materia, ma per la giusta considerazione che le farmacie militari stesse, pur essendo sottoposte ad una particolare regolamentazione interna, rimangono, sotto moltepHci rapporti, ugual. mente legate alla legislazione sanitaria generale, tanto più che esse, sostanzialmente, rispetto alle altre farmacie ospedaliere, non si differenziano, per vari aspetti, da quelle pubbliche, perchè, oltre a conservare in pjeno la classica tradizione officinale e galenica, che maggiormente caratterizza l'esercizio professionale del farmacista, effettuano anche la vendita dei medicinali al pubblico costituito dalle numerose categorie di personali militari e civili (e loro famiglie) ammesse all'acquisto. P. PALMERJO

COSTARELLA M.: l CAVALIERI DI MALTA NELLA TRADIZIONE E NEI.r LE OPERE. - Tipografia Regionale, Roma, 1952. In una nitida, elegame pubbl.icazione per i tipi della <: Regionale >>, corredata di numerose illustrazioni, M. Costarclla rievoca la storia dt questo antichissimo Ordine Magistrale, unico esempio di sovranità senza dominio territoriale, che deve alla saggezza dei suoi ordinamenti il segreto della sua perenne vitalltà. L'esposizione della nobilissima tradizione di valore e di carità dell'Ordine, della sua organizzazione mondiale e delle attività ospedaliere e di assistenza, mentre dà a quanti sono al corrente delle finalità dell"Ordine un quadro completo dell'opera svolra, non può cbe suscitare ammirazione c gratitudine in quei pochi che non conoscono l'Ordine. La pubblicazione, redatta in lingua italiana e in lingua francese, è dedicata alla memoria del principe Chigi della Rovere Albani, LXXVI Gran Maestro del Sovrano Militare Ordine di Malta. MICHELETTI E., AGOSTINUCCI G.: L'AMEBIASI. roterapico Milanese Serafino Belfanti, 1952.

Milano, Istituto Sie-

Gli AA. hanno definito questa monografia «studio sintetico cnuco e di aggiornamento>> e, in effetti, i sette capitoli di cui essa si compone possono considerarsi una chiara sintesi, accuratamente ragionata e aggiornata, del problema dell'amebiasi: problema di data relativamente recente per il nostro Paese, come scrive anche il prof. Puntoni

95 nella prefazione. Da una vasta rassegna storico-nosografica delle varie tappe dello studio delle amebe gli AA. passano all'importante capitolo della diagnosi di laboratorio, non sempre facile e spesso causa di errori, esponendo i vari metodi di ricerca e criticandoli alla luce di ricerche personali. In proposito essi ricordano l'inverosimile percentuale di reperti positivi segnalati nell'ultima guerra mondiale c determinata appunto da mancanza di esatte cognizioni parassitologiche (il Puntoni sin dal '42 aveva dato l'allarme su tali errori !). Trattato della diagnosi clinica, dell'anatomia patologica, dell'epidemiologia e profilassi, un lungo ed esauriente capitolo è dedicato alla terapia, sino a quella più recente degli antibiotici. Ogni medico, che abbia cura di aggiornare la propria cultura, troverà in questo libro nozioni scientifiche c pratiche di sicura utilità. SCALA E.: S T ORIA DELLE FANTERIE ITALIANE. Volume lV: Le Fanterie italiane nelle conquiste coloniali. - Roma, Tipografia Regionale, L. 2.500. H a visto la luce il IV volume di questa vasta e interessante opera del generale Scala in cui si rifà la storia delle nostre conquiste coloniali: argomento, nell'ora attuale, di palpitante interesse c, soprattutto, di accorata nostalgia perchè gli italiani non potranno che rimpiangere la inutilità di tanto valore, di tamo sangue versato, di così bell'esempio dì colonizzazione dato all'umanità. Calato il sipario sul nostro grande dramma coloniale - come scrive il generale Babini nella appassionata prefazione - «con la chiusura del Ministero dell'Africa tlaliana ci resta un patrimonio morale: la coscienza di aver operato per la civiltà, con il profondo senso umano che mai si discompagna dalle nostre armi, con la generosa cordialità del nostro lavoro, con una politica di leale collaborazione internazionale ». Ha stampato anche questo volume, con la solita accurata precisione, la Tipografia Regionale.

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SOGNO V.: IL XXX CORPO D'ARMATA ITALIANO IN TUNISIA. A cura dell'Ufficio Storico S.M.E. - Roma, 1952, Tipografia Regionale, L. 1.500.

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Questa relazione del gen. Sogno fa seguito a quella del Maresciallo d'Italia G. Messe sulle operazioni tedesche in Tunisia, e tratta particolarmente del contributo dato dalle lruppe del XXX C. d'A. alla campagna in Tunisia nel periodo compreso fra l'II novembre 1942 e jl 12 maggio 1943, ha l'arrivo dei primi reparti all'Unità e la dolorosa fine delle operazioni in Africa. E'. ' la storia del disperato sforzo degli ultimi 6 mesi di guerra sulla quarta sponda, .f:!:' degl.i er?ismi purt~oppo vani che il soldato i~liano affrontò sempre impavidamente e ~ cosctenztosamente In una lotta tremendamente unpari. ..1\A I giudizi sono improntati alla più serena obbiettività e il libro costituisce, infine, un doveroso omaggio verso i caduti e i reduci.

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DALE P. M. : MEDICAL BIOGRAPHIES.- Unìvcrsìty of Oklahoma Press, 1952. Studio biografico di 33 uomini illustri, sotto il punto di vista clinico. Vi trovian10, fra i più celebri, Budda, Napoleone, Stevenson, ecc. L'A. fa acute considerazioni sull'influerùa che le malattie ebbero sulle vicende della loro vita. (( PENSIERO MEDICO SCIENTIFICO » è il ouovo periodico clinico-scientifico della collezione di ((Pensiero Medico », di cui ha assunto la direzione il prof. G. Boschi. Auguri i. ((LA SERPE », di recente pubblicazione, è l'organo dei medici scrittori italiani. Esce a T orino, redattore capo A. V. Ferrari.

EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIALE - ROMA (Corso Vittorio Emanuele, n. 24): Fattovich G.: l problemi medico-sociali della psichiatria. - Vol. di pagg. 8o, L. 1000 Ferrannini L.: Il lavoratore in vecchiaia. - Vol. di pagg. 110, L. 1000. Di Rorai M.: Scuola e medicina sociale. - Vol. di pagg. 81, L. 1000. PULLE' F.: LA LEISHMANIOSJ CUTANEA IN ITALIA. Relazione presentata al VI Congresso nazionale di medicina e igiene tropicali c subtropicali. - Rassegna di Clin., Ter. e Scienze affini, n. 4, 1951. L'A., che fu Presidente del Congresso dove fu svolta la relazione, dice che il tema /eishmaniosi in Italia u fu da lui proposto per la diffusione che tale malattia ha preso in tutta Italia. Difatti il Governo nel r95o ha istituito due Centri antileishmanici in Romagna. La leishmaniosi cutanea c la viscerale come tutte le varietà di lcishmaniosi che: da queste derivano sono causate dallo stesso parassita cui l'A. propone si conservi il nome di leishmania donovani in onore dei due medici inglesi Lcishman e Donovan scopritori del parassita. Le regioni più infestate dalla leishmaniosi cutanea jn Italia sono la Lucania, l'Abruzzo, la Romagna. La diagnosi di certezza si fa con la ricerca del parassita. E la migliore profilassi si attua guarendo i portatori di lcishmaniosi cutanea e viscerale; occorre perciò aumentare il numero dei tre Centi antilcishmarlici che sono in Italia creando eventualmente i nuovi laddove scoppiano endemie cli leishtnaniosi. L'A. richiama l'attenzione su vari punti di rassomiglianze cliniche e parassitologichc tra la leishmaniosi viscerale c la malattia di Chagas. (Autoriammto). << La

L'ELENCO DEI QUOTIDIANI E DEI PERIODICI ITAUANI. A cura dell'Associazione italiana editori e deUa S.A.B.E. (Foro Bonaparte 24, Milano) è uscita !"edizione 1953 dell'« Elenco dei quotidiani c perioclici italiani '' (prezzo L. 1000 franco di porto). L'elenco comprende i dati relativi a oltre 4200 quotidiani c periodici. In questa nuov:t ed izione, per la gran parte delle pubblicazionj elenC3te, sono st.ati aggiunti ai consueti dati (testata, materia tr~nrata, pcriodicità, j ndirizzo), i prezzi d'abbonamento ed il numero di conto corrente postale. Le continue richieste dell'elenco, di cui si esaurì in poco più di un mese l'edizione 1952, il continuo sorgere di nuovi periodici, la frequente cessazione di altri, hanno reso necessaria questa nuova edizione alla quale ha recato il prezioso e generoso ausilio dci ~uoi aggiornati schedari « L 'Eco della Stampa " ·

Direttore responsabile: T enente Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Pro f. Antonio Campana TIPOCR.~FIA

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ANNO 1030- FASC. 2°

MARZO-APRILE 1953

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

CLINICA CHIRURGICA DELL'UNIVERSITA' DEGLI STUDI - FIRENZE Direttore: T'rof. fEDELE FEDELI SCUOLA DI SANITA' MILITARE - FIRENZE Coma ndante: Col. mcd. Prof. G uiDO P11zz• ISTITUTO DT TRAUM ATOWGJA t

CHJ Rt:RGl;\ DI GUE.RM

Direttore: Tcn . .col. med. Prof. EDOARDO ZAFFIRO

CONTRIBUTO SPERIMENTALE SUL TRATTAMENTO DEGLI EMARTRI Magg. mcd. Dott. R\f'FAllE Fusco

Tcn. mt·d. Dou. GJ0\',\'1'11 o' ARPE

L 'azione d.ella yaluronidasi, quale fattore accelerante la diffusione ed il riassorbimento dei liquidi localmente accumulati nei tessuti organjcì, è stata in questi ultimi tempi oggetto di molteplici ricerche intese ad ampliarne le applicazioni cliniche. L a yaluronidasi, come è noto, può considerarsi un enzima capace dì depolimerizzare l'acido yaluronico, che, con l'acido condroitin-solforico, rappresenta la sostanza cementante del connettivo. T ate idrolisi enzimatica provocherebbe una diastasi interfibrillare del tessuto <Connettivo, che faciliterebbe la diffusione dei liquidi nella compagine dei tessuti. L'opinione espressa da molti autori, secondo cui esisterebbe una affinità chimica e farmacodi namica tra la yaluronidasi e la mesomucinasi (enzima dem olitore del connettivo intercellulare, prodotto anche da alcuni agenti della gangrena edema- gassosa e dallo stafilococco) non può, sulla scorta delle più aggiornate acquisizioni biochimiche, essere integralmente accettata, in quanto che, mentre la prima degraderebbe esclusivamente l'acido yaluronico, la seconJa agirebbe anche sull'acido condroi tin-solforico. Nel corso delle ricerche finora esperite è scaturito l'interessante rilievo che la yaluronidasì può essere inibita, nel la sua specifica funzione enzimatica, da alcuni complessi solforati e solfonati dì struttura affine all'eparina, che possono « in vivo >> essere liberati da alcune sostanze come il salicilato di N a e che esercitano quindi un'attiva funzione an tiyaluronidasica. In netto contrasto con l'ipotesi relativa all'azione inibitrice dell'eparina sul fattore diffusore sta il casuale reperto di T ouchman e Molten, i quali,

avendo aggiunto in situ una dose di yaluronidasi, ottennero, contrariamente a quanto si sarebbe potuto prevedere, un rapidissimo riassorbimento della raccolta ematica. Le concezioni fisiopatologiche circa le modalità di diffusione delle raccolte liquide, trattate con il fattore diffusore, non sono univocamente interpretate: Favilli e Mac Clean ritengono in proposito doversi attribuire l'aumentata diffusibilità c l'accelerato assorbimento dei liquidi ad una « distribuzione » su una più vasta area di tessuto, senza chiamare in causa l'aumento dell a permeabilità capillare, su cui invece insiste il Costa ed in base al quale aumento verrebbe facilitato il riassorbimento in circolo dci liquidi raccolti. Ovary e Marinoni ritengono che i risultati dimostranti l'ipotesi dell'aumentata permcabilità capillare debbano essere attribuiti ad impurità (istamina ed istaminosimili) contenute in estratti non purificati di yaluronidasi. Ancora più controversa ed oscura è da considerarsi l'ipotesi, emessa dal Franceschini e da altri AA., secondo cui il fattore diffusore eserciterebbe una azione stimolante sul sistema rtticulo-istiocitario, capace di per sè di promuovere l'accelerazione del processo di riassorbimento. Le esperienze sul riassorbimento di raccolte ematiche nelle cavità sierose (emotorace, emoperitoneo, emartro), portate a termine da Prete c Palomba, Di Maggio e Peria, Amante c Mittino, Amistani e Vangelista, hanno tutte - confermato con rimarchevole concordanza di risultati la netta funzione attivante della yaluronidasi, mettendo nel contempo in rilievo un dato molto interessante e cioè che l'azione specifica del fattore diffusore è ritardata e limitata nei confronti di sangue parzialmente o integralmente coagulato. A questo proposito non appare superfluo precisare che, alla luce delle più odierne ed autorevoli vedute, il sangue accumulato nelle sierose tende a coagulare (sia pure lentamente cd in parte) e che, nel caso di emartro, proprio ai coaguli è da attribuire una funzione di spi na irritativa, atta a promuovere flogosi, ispcssimenti, degenerazione delle cartilagini c, più tardi, in linea eventuale, fatti aderenziali pregiudicanti stabilmente la funzione. Si rende di conseguenza opportuno intervenire prima che si inizi la formazione di coaguli. Mezzi che raggiungono tale obbiettivo assumono senz'altro una grande importanza terapeutica. Partendo da questi presupposti di ordine teorico e sperimentale, ci siamo proposti di indagare quali risultati si ottengano associando al fattore diffusore, nel trattamento degli emartri, un valido stabilizzatore del sangue, onde evitare la formazione di coaguli e pertanto agevolare la funzione riassorbentc - diffusi va della yal uronidasi. Per le nostre ricerche sperimentali ci siamo serviti di conigli di taglia, peso ed età pressochè eguali, tenuti nelle identiche condizioni ambientali ed alimentari. l risulwti ottenuti sono stati riassunti nella tabella annessa.

99 Un primo lotto di tre animali è stato trattato con l'introd uzione, nelle articolazioni del ginocchio di sinistra, di cc. 2 di sangue intero (prelevato dalla vena marginale dell'orecchio), cui è stata fatta seguire, dopo un'ora circa, una seconda iniezione, sempre nella medesima articolazione, di 8o ·u .V. di yaluronidasi (Yalovis Vister) in I cc. di sol. di citrato di Na al s'V., c ciò allo scopo eli stabilizzare nel caYo articolare il sangue precedentemente introdotto. A questo punto si noti per inciso che l'introduzione di yalovis-citrato è stata effettuata di proposito molto precocemente, in uno spazio d i tempo cioè sicurame nte inferiore a quello occorrente alla coagulazione dell'emartro di un coniglio (il cui sangue notoriamente coat,ru la molto più rapidamente di quello umano), per saggiare la capacità di riassorbimento di sangue integralmente stabilizzato, premessa fondamentale all'orienlamento delle nostre ricerche. Nelle articolazioni del g inocchio di destra ad una prima introduzione dj sangue puro è stata fatta seguire, sempre dopo un'ora, una iniezione di I cc. Ji semplice soluzione 5% d i citrato di sodio, onde poter ottenere una condizione sperimentale che ci consentisse di controllare il differente polerc d i riassorbimento del sangue incoagulato con aggi unta del fattore diffusore rispetto :1 sangue reso semplicemente incoagulabile con citr:~to di N a. Ad intervalli regolari, e rispettivamente dopo 24-36-48 ore, gli l n ima li sono stati sacrificati.

..,

Fig. r. Nelle articolazioni di sinistra (sangue + yalovis + citrato), già dopo 24 ore concordemente in tutti e tre gli animali, non vi era più traècia alcuna di sangue e, come è chiaramente dimostrato dalla figura 1, il cavo articolare si presenta va completamente libero. A l contrario, nelle articolazioni di destra (sangue + citrato) dell'animale sacrificato dopo 24 ore vi era una grossa gocci::t di sangue fluido, agevolmente visibile nella figura 2 e, dopo 36 e 48 ore, erano ancora presenti tracce evidenti di sangue, sempre jncoagulato. Questa prima serie Ji esperienze ci ha chir.ramentc dimostrato come la semplice stabilizzazione del sangue non sia stata di per sè sufficiente a favorire il rjassorbimento della massa del sangue introdotto c come tale riassorbimemo sia stato invece favorito dalL'associazione con il fattore diffusore.

10 0

In un secondo lono di conigli è stato provocato l'emartro mediante iniezioni nelle arùc<>lazioni di sinistra, eseguite con tecnica e modalità uguali a quelle adottate per i ginocchi di sinistra del le precedenti esperie nze, m entre nelle articolazioni di destra ai soliti 2 cc. d i sangue è stata fatta seguire, dopo un'ora, l'introduzione di 8o U.V. di jaloùs in 1 cc. di soluzione fisiologica c ciò allo scopo di d imostrare una eventuale

Fig. 2. ,·ariazione della velocità cli riassorbirnento nei cavi articolari in cui vi era solo sangue con aggiunta d el fanore diffusore e in quelli in cuì vi era sa ngue stabi lizzato con citrato più il fattore diffusore. In sintesi 5Ì voleva con questa esperienza dimostrare che, impedendo la coagula zione del sangue, ,·eni,·a potenziata l'azione della jalu-onidasi. Il reperto macroscopico

1--"ig. -~· di questo secondo lotto d i an imali ha messo manifcst:tme nte 111 r ilievo l'esattezza del nostro presupposto teorico (che è quello basilare cd originale dei!e nostre ricerche), in quanto che, mentre nelle :lrticolazioni di S. vcni,·a con(ermato in maniera pressochè

r or costante il precedcme reperto, nelle articolazioni di D. si Ùo\e\a attendere fino alla 36" ora per ottenere una detersione del ca\o articolare. La figura 1 dimostra comparativamente 1 risultati ottenuti nelle articolazioni di S. e nelle articola7wni di D. dopo 24 ore; 1:1 figura 4 le condizioni dei cavi articolari di D. dopo 24 ore.

Pig. 4· In un'altra serie Ji tre conigli, i n analogia a quanto è stato fatto da altri ricercatori, ci siamo proposti di saggiare comparativamente la capacità di riassorbimento di emartri non trattati tcrapcuticamcnte e di cmartri in cui dopo un'ora è stato introdotto il noto complesso yalovis-citr:Jto. J...'esamc :Jutoptico delle articolnioni dei tre animali - rispettivamente sacrificati a 24-36-48 ore dalla provocazione dell 'em:mro - ha messo in evidenza un quadro molto d ifferente nelle articol::~zioni del ginocchio Ji destra c Ji sinistra Ji ciascun animale; infatti, mentre nelle prime di tutti c tre gli animali il cavo articolare si presenta\'a occupato da sangue in gran parte coagulato e con sinoviale opacata cd ispessita da un dcpo~ito fibrinoso, le seconde app:tri\'ano, già a distanza di 24 ore, completamente sgombre Ja sangue, con sierose di aspetto, spessore c consistenza normali e con marcata surTusionc ematica dci tessuti molli peri-articolari; riscontro quest' ultimo che nel le nostre esperienze ha costnntcmcntc caratterizzato gli emartri tr:mati con yalovis c citr:tto d i Na.

In questa serie di esperimen ti è apparso perta nto indiscutibilmente confermata la capacità molto più cospicua e rapida di assorbimento di emartri trattati con il nostro metodo nei con(ronti di quelli non trattati. A questo punto ci è parso interessante indagare sulla presunta attività antiyaluronidasica dell'eparina, che peraltro costitui sce uno dei più validi stabilizzatori del sangue fino ra co nosciuti. Si è a que~to scopo trattato un quarto lotto d i conigli con 2 cc. di sangue nei ca,·i articolari di ambedue i ginocchi, aggiungendo - Jopo un'ora circa - in quelli di sinistra il complesso yalovis-citrato ed in quelli di destra 8o U.V. di yalovis sciolti tn t cc. di sol. di epnrina contenente I/ 10 di mmg. di sostanza. In definitiva si sono trattate ambedue le articolazion i di ogni cvniglio con lo stesso sistemn, nel quale veniva variato soltanto il tipo di anticoag-ulante.

102

L'esame comparativo delle ca,·ità articolari degli animali sacrificati a distanza di 24, 36, 48 ore ci ha consentito di dedurre che l'eparina csercila sì un'azione interferente sull'attività yaluronidasica (dimostrata dal fatto che nelle articolazioni di destra la scomparsa del sangue avviene intorno alla 36• ora, anzichè alb 24• come a sinistr:t) ma che questa sua azione inibente viene controbilanciatn da quella emofluidifìcante. Torna infi ne opportuno ricordare che h: prove elfettuatc «in vitrol>, sempre su sangue di conigli, non hanno dimostrato unn specifica attività anticoagul::tnte della yaluronidnsi.

Sulla scorta dei risultati sperimentali da noi ottenuti ci è lecito dedurre le seguenti conclusioni: r• - La yaluronidasi esercita una decisa funzione accelerante ed integrante il riassorbimento degli emartri. 2" -Tale azione si esplica in maniera di gran lunga più efficace quando si tratti di sangue fluido che non di sangue coagulato. 3.. - L'aggiunta di una soluzione 5 °{, di citrato di sodio al fattore diffusore ne potenzia l'azione, evitando la formazione di coaguli, che rappresentano un ostacolo al riassorbimento oltre che il probabile punto di partenza di alterazioni stabili dei tessuti articolari. 4• - Il citrato di Na non ha da solo dimostrato di esercitare un'azione favorevole sul riassorbimento del sangue. s• - L 'eparina, pur esercitando una attiva azione cmofluidificante, limita, per antagonismo farmaco- dinamico, ]a specifica attività della yaluronidasi. 6"- La yaluroniòasi non possiede una capacità stabilizzant.e del sa ngue. Dai su esposti rilievi di carattere sperimentale ci sembra che indicazioni significative debbano scaturire, nel campo delle applicazioni cliniche, sopratutto per quanto riguarda l'opportunità di trattare gli emartri il più precocemente possibile c cioè prima che avvenga la coagulazione del sangue raccolto (anche dall e nostre esperienze appare accertato che il sangue accumulato nelle sinoviali tende sia pure lentamente a coagulare). Nè riteniamo debba prescindersi da una preventiva puntura evacuauva, che diminuisce notevolmente il volume della raccolta ematica. D'altronde, premesso che il sangue umano coagula in un periodo di tempo molto più lungo del sangue di coniglio e che in questo fa ttore tempo sì compendiano tutte le possibilità di trattamento, crediamo che in quasi tutti i casi si possa .intervenire in tempo uti le (ferme restando tutte le eventuali riserve sui risultati delle esperienze cliniche) iniettando nell'articolazione colpita il complesso yaluronidasi - citrato di N a con la stessa siringa con cui si è effettuato lo svuotamento. Si avrebbe così la possibilità di mobilizzare, stabilizzare e fluidificare i residui di sangue stagnante nei recessi con un procedimento rapido, agevole e di grande efficacia ai fini di un più sollecito e completo riassorbimento.

QUADRO RIASSUNT IVO DEl RISULTATI OTTENUTI. Htpcrto autoptico dopo 48 ore

Animali

l .

1

0

•

•

lotto d t contgh (peso kg. 2,5).

\

Zampa S. cr. 2 Ji sangue

l'X> U. V. di yalovis Nessun residuo di sangue nella' ~essun residuo dill':essun residuo di cavità articola~e. Sinovialc ~i aspetto e conststenza norma h. Intensa c vasta suffusione.

in .t cc. di citrato d t N a al s%.

~anguc.

~angue.

~~ - cc.Zampa D. -~~cc. di sol. 5 ',ili Gro. ssa goccja Ji sangue incoa-,Presenza di sangue, Tracce evidenti Ji di sangue citr::tto di Na. gulato. flu ido. sangue. Zampa S. 8o t;. V. di yaJo,·is Nessun re$iduo di sangue n variato ti repertoIIm ariato il reperto cc. di sangue in cc. di citrato pcrto invariato rispetto al pri- del primo lotto. del primo lotto. 2

1

(re-~ l

2

2')

l otto d'1 comg . l'• \1

(peso kg. 2.6).

3" lotto di conigli (peso kg. 2,4).

li

Zampa D. re. 2 di sangue

di Na al 5%.

mo lotto).

in 1 cc. di sol. fisiologica.

di sangue parzialmente coagu lato.

---------------------8o Li.\'. di yalovis Presenza di discreta quantità Scomparsa presso 'Scomparsa chè totale sangue.

del

totale

del sangue.

Zampa S. cc. 2 di sangue

8o U.V. di yalovis,Reperto pressochè invariato ri-, Jn,•ariato il repert<-' l mariato ti repertJ in 1 cc. di citrato spetto ai lotti precedenti. dei lotti prece-l dci lotti precedenti. denti. tli Na al s%.

Zampa D. cc. 2 di sangue

Nessuna zio ne.

--·-- -- --

Zampa S. cc. 2 di sangue

4" lotto di conigli (peso kg. 2,5).

1

Zampa D. cc. 2 di sangue

introdu-~ Presenza di grande quantità di!Scarsa quantità di i, Tracce

di sangue sangue coagulate.. (piccoli coaguli l ---So U.V. di yalovisiReperto pressochè invariato ri- Reperto invariato,Reperto invariat~ in 1 cc. di citra- ~petto ai lotti precedenti. (rispetto al 1° e (rispetto al 1° t _ 2° lotto). to di Na al 5%. 2" lotto). _ _ sangue coagulato.

8o U.V. di yalovi; 1Presenza di sangue incoagulato: Presenza di scarsa Scomparsa del sanin sol. di eparina discreta quantità. quantità di san- gue. (1/ 10 di mmg.)., gue fluido. j

.... o w

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BIBLIOGRAFTA AMANTE S., MrTTINO P.: Minerva Chir., anno VII, 5, r952. A1-nsTANI B., VANGELis-rA A.: Minerva Mcd., 65, 407, 195r. CASl'IGLIONI G .: Pat. Chir., Ed. Lib. Milano, 1949. CosTA G.: Boli. Soc. I tal. Patol., r, r, 1952. D1 MAGGIO C ., PERlA G.: Riv. Pat. Sper., 39, I9'JO. FRANCf.SCHTNJ P.: Chir. Org. Mov., 10, 247, 1951. MAc Cu:AN D., MoRGAN W.: J. Path. Bact., 19, 36, 1933. MAc CLEAN D ., MoRGAN W., FAVILLI G.: ). Path. Bact., 38, 253, 1934. QuATIIIINl N.: Farmaco, 5, 505, 1950. ScALFI e PINO confr. GTOROANO: Com. Soc. SLUdi Sass., 9 marzo 1<)5' . SoLDI A. : Farmaco, 6, 1951.

Il MEDICO MILITARE DI FRONTE ALLA GUERRA BATTERIOLOGICA l n seguito al dibattito alla XV Sessione dell'Ufficio fnternazionale d i Documentazione di Medicina Militare (Liegi - Bruxelles, giugno 1952) circa i limiti dell 'azione del medico nella guerra batteriologica, la Commissione all'uopo incaricata pervenne alle seguenti conclusioni, adottate ali 'unanimità Jai delegati delle 33 Nazioni presenti: << 1 dati dell'inchiesta internazionale circa i limiti della funzione med ica nella guerra biologica dimostrano la complessità del problema affrontato. Allo stato attuale della. questione c come segui to al d ibattito della XV Sessione dell'Ufficio Internazionale d i Documentazione di Medicina Militare il medico militare, nell'esercizio della sua profes-sione, dovrebbe co nformare la sua condotta alle esigenze della propria coscienza e a i principì dell'etica m edica. << Non essendo stati anco ra approvati fino ad oggi i progetti di codifìcazione elaborati in tale campo, la XV Sessione conclude l'inchiesta chiede ndo al Gove rno belga, che si è bcnignato-- di invitare il Comitato Internazionale di Medicina Mil itare, a proporre e ad affidare alle auto rità internazionali qualificate, particolarmente all'Organ izzazione mondiale della sanità, lo stud io d i q uesta questione di d iritto internazionale m~­ dico, allo scopo d i fa r precisare, senza equi voci, i diritti e i doveri del medico, in tempo d i g uerra come in tempo di pace» . Il generale medico J. Limbor, quale presidente della XV Sessione, compilò al riguardo un rap porto indirizzato all'OMS e il 14 marzo ul timo il Governo belga ha chiesto ufficialmente l'iscrizione all'ordine de l giorno della prossima Assemblea mondiale della sanità - Ginevra, 5 maggio 1953 - dello studio dei problemi re lati vi al Ji ri tto i11ternazionale medico e alla legislazione sanitaria comparata.

OSPEDALE YIILITARE DI I'ADO\'A Direuorc: Col. Dott. G.

S(l llllkU

SUGLI ANGIOMI MUSCOLARI Dott. BRt ' o Gunu 1, capo repa rto chirugi.t Do: t. (;roRqo F 1-.;z \GO, ·'""tcnrc

La conoscenza degli angiomi scheletrici si è andata sempre più diffondendo con l'accrescere delle nozioni cliniche ed anatomo-patologiche, ed il numero di tali alterazioni è notevolmente aume ntato tanto da ritenere che l'angioma del muscolo scheletrico sia un'affezio ne piultosto frequente. T ale convinzione ci sembra avvalorata anche dal fatto che in un periodo piuttosto breve abbia mo potuto osservarne due casi . Abbiamo ritenuto utile descriverli pcrcl1è da essi ne posso no derivare osservazioni di indole cli nica cd istologica utili a chiarire la eziopatogenesi e a faci litare la diagnosi. L'angioma dei muscoli sc heletrici è conosciuto fin dall'antichità, però per avere una ch iara descrizio ne di esso bisogna arrivare al 1905 allorchè Sutter fece un accurato studio istologico sugli angiomi muscolari , traendone delle conclusioni anche sulla loro natura. Da all ora gli studi clinici ed istologici si moltiplicarono e la casistica aumentò tanto che attualmente il numero di tali affezioni conosciute nella letteratura supera le 300 (Carneval i, Kintlischi, Jcnkins, Delaney). Per quanto riguarda la loca lizzazione, ci riportiamo alla tabell a del Dc Felice. Testa e tronco : 33 •.10 : trsta :J:l •lo - collo 7 °/0 Arti : 67 ••o

t arto sup. 2'i Ofo - spalla 2 0/0 -

>

/ arto in!. 55 'lo -

torace H OJo braccio 9 o,o -

natica 2 '•o - coscia 23 '• -

do"o 3 •to - addome 5 ••o

a\'aonb. 12 •10 -

111ano 2 °10

gamba 16 ''• - pied~ l 0 .'0

Da essa risulta come i muscoli più colpiti siano quelli degli arti inferiori. Nel 92 "{, dei casi ordinariamente risulta colpito un solo muscolo, raramente due c solo eccezionalmente un intero gruppo muscolare. Per quanto riguarda il volume esso è variabilissimo, si può dire che dal volume di un fagiolo a quello di una testa di feto esistano tutte le va rietà. La forma ordinariame nte è rotondeggìante od ovoid<l le. Non sempre la diagnosi dell'angioma del muscolo è stata seguita da uno studio istologico, anzi, da <.Juanto abbiamo potuto o~se rvare nella letteratura, solo il 6o ·:;, è stato studiato istologicamente.

rob

Negli altri casi (40 <Jo) la diagnosi è stata solo basata su clementi macroscopici e clinici. In tutti quei casi in cui lo studio istologico è stato eseguito si può dire che il reperto sia stato uniforme e precisamente lacune ampie e colme di sangue con pareti rivestite da uno strato endoteliale unico più o meno spesso; questo sistema lacunare è cementato da uno stroma con nettivale. Le fibre muscolari che si rinvengono in seno alla neoformazione presentano g radi diversi di regrcssione mentre sono meglio conservate negli strati più periferici. Per quanto riguarda l'eziopatogenesi non intendiamo qui riportare tutte le numerosissime c talvolta contrastanti teorie prospettate anche perchè su q uesto argomento abbiamo già ampiamente trattato in un lavoro precedente (1). Qui ricorderemo solo le fondamen tali teorie che attualmente godono di maggior credito. Una notevole evoluzione si è avuta dall'epoca di Virchow, il quale considerava gli angiomi veri c propr1 tumori, e di Costa, Vernoni, De Felice, ecc., che invece decisamente sostengono che tale affezione abbia una base malformativa e cioè sia un'a martia per anomalia congenita di disposizione di massa e struttura dei tessuti . L 'accrescimento, nel caso che esso esista, dovrebbe essere paragonato a q uello che si verifi.ca nelle varici o nelle angectasie in genere. Spesso il trauma è un dato che ricorre nel l'a namnesi dei portatori di angioma, ma noi riteniamo che ad esso debba attribuirsi solo un valore di agente rivelatore o tutt'al più di un elemento che modificando la compagine della mal(ormazione possa dare uno stimolo ad un aumento anche brusco di volume. (Vedi nostro caso 2°). Per quanto riguarda la sintomatologia, essa è spesso subdola e poco appariscente. I pazienti giungono al medico perchè da qualche tempo avvertono un dolore per lo più modesto a carico di un arto o perchè dopo un traumatismo di intensità varia hanno notato una tumefazione a carico di un dcterm inato segmento muscolare. Il carattere del dolore è variabile e non sempre costante. Esso sarebbe pi ù frequente nelle localizzazio ni agli arti. La cute che ricopre tali malformazioni è indenne e sollevabile. Raramente in seno alla massa si riesce a mettere in evidenza impulsi, soffi., trilli. Il tumore per solito si presenta di consistenza molle elastica, mal circoscrivibile. Assai di rado poi si riesce, con appropriate manovre, a modificarne il volume. Come si vede chiaramente da questi dati la diagnosi è tutt'altro che semplice e da q uesto si può argui re come spesso essa sia stata fatta solo durante ( 1) GEREMIA

vol. V, 1952.

B., FA:<Z.\CO G.: Rottura patologica del sarto rio, Riv. An at. Pat.,

107

l'intervento e talvolta, anzi diremo, solo uopo un esame istologico della massa asportata. Però esistono alcuni segni che quando sono presenti possono giustamente indirizzare per la diagnosi: la presenza (Imperati) di una corrente liquida che sale e scende profondamente la quale starebbe ad indicare turbe della corrente circolatoria, la presenza di calcificazioni rilevabili radiologicamente può pure essere di notevole aiuto. Non bisogna mai tra~curare la puntura esplorati\'a che deve essere sempre eseguita con ago sottile; e se con essa si estrarrà sangue puro si avrà un elemento quasi deci~ivo per la diagnosi. Il trattamento per essere radicale deve consistere in un 'ampia exeresi del tessuto angiomatoso anche perchè di nessuna utilità si è dimostrata la rontgenterapia così efficace invece negli angiomi cutanei. Noi pensiamo che se sono state riferite metastasi c recidive uopo l'intervento non si doveva trattare di angioma, ma di angio-sarcoma perchè effettivamente le metastasi sono state osservate in tutti quei casi in cui non è stata eseguita un'accurata indagine istologica. I nostri due casi che in breve riporteremo ci sembrano utili perchè c hiariscono alcuni punti del complesso problema diagnostico e perchè (specialmente il primo) presentano un notevole interesse per la discussione sull'eziopatogenesi. CAso 1. Trauasi di P. Pietro, di anni 20, ~oldato, rico,·crato all'Ospedale militare di Pado,·a il lo ottobre 1951. Sessanta giorni prima del ricovero avvertl durante una comune marcia senso di strappo alla coscia sinistra seguito da limitazione funzionale e dolore di modica cnùtà. Dopo tale avvenimento notò in corrispondenza dci 2;'3 in feriori della coscia s. nella faccia ameriorc una piccola tumefazione modicamente dolente alla pressione. Per il persistere di tale neoformazionc e per i disturbi funzionali fu ricoverato. L'obbicttivit:'l era esclusivamente limitata alla coscia di s. per la presenza di una tumefazione O\'Oidale della grandezza di un uo,-o di piccione e che presentava un solco piuttosto profondo a circa metà del suo volume. La consistenza era molle clastica, poco dolente alla pressione. Durante la contrattura muscolare la detta tumefazione si mettc,·a in maggiore c,·idenza. Non esistevano particolari turbc funzionali a carico dell'arto il cui trofìsmo era normale. L'esame radiologico fu completamente negativo, mentre la puntura esplorativa diede esito a sangue puro, per cui con d iagnosi di sospetto angioma muscolare si procedette all'intervento jn anestesia al Pentothal. Si pratica incisione sulla faccia anteriore della coscia fra terzo superiore c terzo medio in senso longitudinale. Aperta la fascia si nota la presenza di una massa di color rosso vinoso che è indovata nel sartoria. Tn corrispondenza di circa la metà di tale massa si nota un'interruzione che oltre ad interessare la neo(ormazione stessa si spinge fra il muscolo che risulta completamente interrotto. (Figura 1). Si pratica resezionc asportando anche parte di tessuto sano. l due capi muscolari vengono avvicinati c suturati con punti ad U. Il pezzo asportato delia grandezza di una grossa noce ha consistenza spugnosa. Al taglio risulta di aspetto carnoso e di color

TO~

rosso 'inoso per presenza di san!!ue in discreta quantità. Qua e là si intrancdono fibre muscolari. Alcune zone hanno aspetto cicatriziale_ Con tale pezzo si allestiscono de1 preparati con colorazioni che più oltre riferiremo.

Fig.

1

Tranasi di G. R., di anni 21, il llualc riferisce che da oltre un mese in ~eguito a un trauma di lieve entità notò il comparire d i una tumefazione piuttosto dolente localizzata al terzo inferiore della cosda s. sulla facc i:l interna e che ~i spingeva anteriormente fino all'altezza della rotula. Da un esame anamnestico più accurato ~ i può stabilire che qualche cosa d i anor male preesistC\'a al trauma dopo il quale inYccc la massa acqui~tò un ,·olume notevole e comparvero pure i dolori. All'esame obbietti\o si nota la presenz::t di una massa di aspetto ovoidale che h::t sede al terzo inferiore della coscia c che ~i ~pinge anteriormente tanto da ricoprire in pane la rotula. La cute sovrastante è di aspetto n<>rmale; b consistenza è molle elastica ed esiste pure una certa comprim ibilità. Il volume è quello approssimativo di un uovo di gallina. Nessuna spostabilità. La pressione proYoca invece dolore discreto. I movimcmi ani' i c passivi dell'arto sono tutti possibili ma limitati. specialmente la flessione. , essuna :~lterazione al termotatto della remperatlH:l locale. L 'esame radiologico è complct:lmcnte negativo. La puntura esplorativa invece dà esito a sang ue puro. Dopo di essa si assiste ad un ulteriore aume nto della tumefazio ne su descritta. Non si rileYa nessun rumore patologico (soffi, trilli, ccc.).

109

Con diagnosi di sospetto angiom01 muscolare si interviene previa anestesia :1! Pentothal con incisione cun·iline:J al terzo inferiore della cosci:J che raggiunge l'apice inferiore della rotula. Al di sotto della fascia ~i nota la presenn di una massa voluminosa ed esteS<l di color rosso vinoso c di consistenza molle che, partendo dal muscolo vasto mediale da cui si origina, si spinge lungo il tendine di esso per arrivare a circa metà della faccia anteriore della rotula. Piuttosto indaginosa riesce l'exere:.i della massa che risulta molto vascolarizz:ua. Essa \'icne asportat:t assieme ad un tratto di muscolo apparentemente sano. (Figura 2).

Fig.

2.

L'asse maggiore della massa è di circa 8 cm. cd il minore di 31~· Al taglio essa si present<L eli aspetto spugnoso cd impregnata di sangue. Con fram menti della ~tessa ,·cngono allestiti dei preparati. I pezzi preb·ati \·engono fissati in formalina al IO~o c colorati con i seguenti meLOdi: ematossilin:~ ·eosina, V. Gicson, W eigcrt. Mallory, metodo di Perls per il ferro.

Reper11 istologici.

1

el primo caso si osserva come la massa repertata sia costiruita da tessuto connettivo fibroso in qualche punto in preda a degenerazione jalina, in altri punti con aspetto mucoide. Qua e là si osservano gruppi di vasi con lamina endoteliale mono e talora pluristratificata. Que~ti vasi di calibro sub-capillare, alcuni con lume rotondo, altri con lume irregolare, contengono globuli rossi ancora conservati, talora però si presentano vuoti. Le fibre muscolari incluse nella neoformazionc mostrano un aumento di connettivo interstizialc, con degenerazioni varie, quali perdita di striatura, spezzettamento irrcgolar•' delle nbre stesse, presenza di zone di basofilia. (Microfotografie J, 4, 5 e 6). Nel secondo caso si nota come il tessuto muscolare abbia perduto la sua compagine per l'interposizionc di travate connettivali che si infiltrano tra gli elementi muscolari stessi. I n mezzo al tessuto adiposo ed al tessuto intcrstizialc si notano numerosj vasi, alcuni ripieni d i sangue, altri YUOti. Presentano un endotelio ben conservato per lo piò monostratificato con una parete muscolare, ed in alcuni si Yede addirittura una

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f ig. 3·

Fig. 4·

I I I

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Fig. 6.

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Fig. 8.

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Nelle infezioni delle . . da Germi Grampositivi vie urmar1e Staphylococcus pyogenes aureus - Staphylo-

P/EL/TI - PIELONEFRITI - IDROPIONEFROS/ - URETERITI - PIELOURETERITI CALCOLOSE - CISTITI - Pl U Rl E ABATTERICHE - URETRITI GONOCOCC/CHE E NON GONOCOCC/CHE - PROSTATITI ACUTE E CRONICHE

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struuura longitudinale all'interno dello strato circolare. Le fibre muscolari hanno perduto la loro striatura trasversale. Qualcuna è in evidente degenerazione jalina. , cl lume di un vaso appare evidente una formazione con carattere jalino. (Miaofotog,.afi~ 7 c 8). r reperti istologici di entrambi i nostri casi dunque d imostrano l'esistenza di angiom i del tipo cavernoso. Dobbiamo alla gentilezza del prof. Raso, che ci è stato di g uida nello studio istopatologico, la diagnosi.

Abbiamo già in precedenza accennato alle notevoli difficoltà che esistono per porre la diagnosi di angioma dei muscoli scheletrici in genere, difficoltà dovute all'incertezza e variabilità della sintomatologia clinica, all a scarsità dei segni clinici cd infine alla relativa rarità di queste forme morbose. Ci sembra utile l'essere ritornati su tale argomento perchè effettivamente abbiamo potuto raccogliere dati tali che giustamente possono indirizzarci ad una corretta diagnosi. Infatti, specialmente nel secondo caso, la diagnosi è stata posta preoperatoriamente, sia perchè edotti d.al caso precedente, sia perchè i segni clinici raccolti sono stati scrupolosamente vagliati. Riteniamo pertanto che una sempre maggiore casistica potrà, se scrupol osamente raccolta, dare un quadro definitivo sia dei dati anamnestici che dei segni clinici in maniera tale che il m edico possa inquadrare la forma morbosa e porre a tempo la diagnosi con notevole beneficio del paziente, il quale, con una corretta terapia, potrà essere guarito con un totale ripristino della funzionalità dell'arto colpito. 11 primo caso poi, come abbiamo già ricordato nel nostro precedente lavoro, è certamente istruttivo sia per la sua eccezionalità, sia anche perchè dà un utile insegnamento e cioè che gli angiomi dei muscoli scheletrici possono evolvere in maniera tale da provocare gravi alterazioni distruttive a carico dei muscoli sino alla loro rottura. Pensiamo che se nel pt:.imo caso la diagnosi fosse stata posta tempestivamente tale complicazione si sarebbe certamente potuta evitare. Dal lato istologico poi, come abbiamo potuto dimostrare con numerosi preparati seriati, l'angioma del muscolo scheletrico è del tipo cavernoso con tendenza all'invasione delle fibre muscolari e con conseguenti gravi alterazioni degenerative. Per quanto poi riguarda l'eziologia, nulla abbiamo da aggiu ngere alle teorie eziopatogenetiche espresse dal Costa e Vernoni e cioè che l'angioma del muscolo scheletrico ha tutti i caratteri istologici, anatomo-p;,ttologici e clinici di una alterazione congenita del sistema vascolare di un determinato distretto muscolare. Per quanto infine riguarda l'aumento di volume degli angiomi dei muscoli esso certamente deve essere messo in rapporto al trauma che provoca delle alterazioni più o m eno gravi in seno al tessuto alterato con aumento notevole delle lacune vascolari sia per rottura di setti, sia per alterazioni delle pareti vasali componenti il gomitolo angiomatoso; e questo accrescimento, 2. -

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DIREZIONE REDAZIONE B AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

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GERE!\.IIA e FA~ZAGO: Sugli :mgiomi muscolari • ALESSA~DRO:

Reazione colorata e c.lmaggio della terrJ.micina

97 105

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GOZZO: LJ. tuonellizzazione aponc,ro:ica nel trattamento chirurgtco ciel va· ricocele

"5

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CURATOLA: Episodio eprdemico di P.vati!o • B " ~fURA

e MARTIN WED!\RD: Un metodo pratico per la cicterminazione della glicosuria

RODINO': La grande impronta della Sindone c la fc.rita dd costato dr Cristo DI LE LLA e PAOI ETII : Il servizio dr anestesra ;all'O pcdotle mrlitJ.re prin· cipalc di Rom;t CARRA: Cntcri valutariv1 delle .tffczionr oculari nei riguardi (kll<~. pcn>ionistica di pmilegto or<hnana e di guerra Pl RA Il bcnc$~re dei popoh ha>a:o <ulla cnllabora7ionc mtcrna71nnJie

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E DOSAGGIO DELLA

TERRAMICINA

DIFFERENZAZIONE DALLA AUREOMICINA Ten. chim. farm. Dott.

ANTO:>t:<O ALF.SSANDRO,

insegnante aggiunto

La terramicina reagisce con il molibdato ammonico (NH.)GMo10~• ·4H20

dando a caldo, dopo qualche minuto, una colorazione rosa-violaceo. La colorazione è abbastanza stabile e si presta al dosaggio colorirnetrico. Rcattivo. - E' costituito da una soluzione di molibdato purissimo all'1 ~{, . Normalmente il sale ha acidità sufficiente per lo sviluppo della reazione. Se il reattivo fosse neutro, allora occorre acidificarlo con qualche goccia di acido acetico diluito. A qualche cc. di soluzione diluita di terramicina si aggiunge I cc. di rcattivo. Si ha una colorazione gialla che per prolungato riscaldamento passa attraverso il rosso-arancio stabili zzandosi poi al rosa-violaceo. Questa reazione permette un dosaggio della terramicina fino a 30 microgrammi. Dosaggio. - E' stata preparata una soluzione madre di 20 mgr. di terramicina in roo cc. di acqua distillata. La curva di taratura fu stabilita per dosi crescenti fra so e 8oo micrograrnrni , che rappresentano le concentrazioni migliori per il dosaggio. Le varie soluzioni, dopo l'aggiunta di 1 cc. del reattivo, sono state portate a 5 cc. con acqua distillata. Le letture sono state fatte al colorimetro a cellula fotoelettrica Bio-photocol Hellige-D iller, usando il filtro 520 )., c si è ricavata la curva di taratura di cui al grafico 1. Se il dosaggio è praticato su preparati farmaceutici (capsule, tavolette, ecc.), occorre prima eliminare l'eccipiente contenuto, che può disturbare il dcc~rso della reazione. Nella gran parte dci casi è sufficiente un'accurata fil trazJO~e per carta della soluzione del preparato, eseguita a freddo. . D~ff~rt'nziazione dall'aureomicina. - Le soluzioni acquose di aureomiCJna, ~~a come sale puro che come soluzione filtrata di preparati farmaceutici, a pan concentrazione ed ugualmente trattate, danno una colorazione che a seco~~a della concentrazione può essere verde-azzurro o verde intenso. Pres.um.lbllmente si tratta di una forma lieve di riduzione del complesso moltbd~co: Questa diversità di com portamento è notevole, data la strettissima som1ghanza costitutiva dei due antibiotici, come appare dalle formule di struttura recentemente stabilite dai ricercatori della Pfizcr unitamente a R. B. W oodward dell'Università di H arward.

II6 E 100

Scala per il dosaggio della Terramicina

Filtro 520 ~

90 80 70 60 50

40 30

r so

100

200

3oo 4oo soo soo 7oo aoo Grafico

1.

La terrarrucma non è perciò dosabile, almeno con la tecnica indicata, quando sia presente anche aureomicina. c~;H •

MYrOH WWC O HH, OH ~

Ttrr• miei n•

OH

O

Aurtomici n•

Sono state eseguite altre prove usando come reattivo una soluzione di tungstato sodico, impiegando la stessa tecnica del metodo precedente. Si sono ottenute colorazioni identiche ma meno sensibili. D ata la leggera alcalinità del reattivo, in questo secondo caso, occorre acidificare con acido acetico diluito, dopo il riscaldamento. Nessun risultato si ha invece impiegando il classico rcattivo dei fenoli di Ciocaltau-Folin, che contiene sia molibdato che tungstato. Esso è ridotto con colorazione aspecifica (verde-azzurro) con entrambi gli antibiotici. BIBLIOGRAFIA HocHsTEIN F. A., REc~A P. P., BRuNtNcs K. L, \VooowARD R. B.: J.A.C.S., 74, 3706, 1952. IlocusTEtN F. A., WooowARD R. B. e coli. : J.A.C.S., 74• 3707, 1952. H ocHSTEIN F. A., WooowARD R. B. e coli.: J.A.C.S., 74• 3708, 1952.

OSPEDALE MILITARE PRII'<CIPALE ni ROMA Direttore: Ten. col. med. Prof. FR,KCEsco l.•nEVAIA

LA TUNNELLIZZAZIONE APONEVROTICA NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL V ARICOCELE \lagg. mechco s.p.e. Don. Gtt~••n Gozzo

11 varicocele è un'affezione ben nota sin da tempi molto antichi tanto che tentativi di terapia si rinvengono in Celso (1" secolo) cd in Paolo di Egina (7 secolo). Le sue prime manifestazioni si rimengono, nel maggior numero dei casi, nella giovane età, per cui è facile riscontrare questa aHc~ione abbastanza di frequente nei militari e specialmente nei soggetti in cui le particolari condizioni collegate al servizio (lunghe marce, fatiche, stazione eretta prolungata ecc.) associandosi al1a naturale predisposizionc possono favorirne l 'insorgeD?a. La frequenza dell'affezione risulta notevole se si tiene conto anche dei casi lievi. Infatti si calcola che alla visita di leva circa il 12 ~u degli iscritti presentano un grado apprezzab il e di varicocelc. Molti autori tra l'altro sostengono che le statistiche militari, al confronto di lluelle civili, rappresentate il più delle volte da statistiche ospcdaliere o di pratica privata, sono i documenti maggiormente probativi cd attendibili circa la frequenza dell'affezione. . Da u~a statistica inglese (Curling), concernente gli esaminati alla leva m un pc nodo di ro anni, essa si riscontra con una frequenza del 23 'lo, e mentr: risulta esiguo il numero degli esonerati dal servizio per varicocele volumt~oso (3 "o : Forgue), una più grande proporzione è rappresentata da soggetti net quali l'affezione è di minore entità c tale da consentire l'idoneità. vaiicocc_le sia dal punto di vista anatomopatologi co che sintomatologtco c carattenzzato dalle manifestazioni di un processo varicoso delle vene del plesso. pampiniforme (ectasia, allungamento, tortuosità, ispcssimento ddle. p~ret1 venose ecc.), e si riscontra spesso in soggetti che prese ntano i seg~t di una costituzione vasale deficitaria, portatori di varici anche in altre reg10111 del corpo (arti inferiori, emorroidi ccc.), così detta diatesi Yaricosa di Billroth. Un a :a~atteristica del varicocele è quella di localizza rsi quasi costantemente ~ Slm.stra. Dalle varie statistiche si rib a infatti nell'85-90 ",', dei casi la locahzzazJOne monolateralc si nistra, in circa 1'8 '\, dci casi quella bilaterale e solo nel 2- 3 ?G la localizzazione destra . Nel la ricerca di una spiegazione

. l!

II8 della netta prevalenza a sinistra dell'affezione si sono anzitutto invocate varie condizioni anatomiche: mancanza e deficienza val volare nelle vene spermatiche; sbocco della vena spermatica sinistra ad angolo retto nella vena renale, ritenuto questo motivo di una maggiore difficoltà di deflusso del sangue, mentre a destra essa sbocca ad angolo acuto e direttamente nella vena cava ascendente; differenza di calibro, di portata e di velocità della corrente sanguigna, e quindi diversa forza di aspirazione nel vaso in cui la vena spermatica defluisce, ed in conseguenza maggiore o minore facilità al deflusso stesso; testicolo sinistro più basso che a destra, -con conseguente più lunga colonna di sangue gravante sulle pareti vasali, per quanto non può escludersi che questa condizione di sede dell'organo possa a sua volta essere secondaria al varicocele stesso. Infine, come per le varici degli arti inferiori e per le emorroidi, viene ammessa l'influenza di altri fattori estrinseci, capaci però di sottoporre il plesso venosa ad una continua replezione c di favorire in esso l'instaurarsi della stasi sanguigna (stazione eretta, marce, st~si ecc.), fattori che spesso dipendono dall'esercizio di un mestiere. Ma oltre a tutti questi clementi è da tenere in grande considerazione il fattore costituzionale, la particolare predisposizionc delle pareti venose, specie del tessuto connettivo, che per la loro naturale costituzione possono andare più facilmente incontro ad alterazioni, per cui anche nel varicocele, condizione avvalorata dalla mancanza di un sistema valvolare efficiente, è facile a verificarsi oltre che la stasi anche il reflusso sanguigno in senso centrifugo. Il sintomo obiettivo principale e più facile a Jilcvarsi anche con un semplice esame ispettivo è l'alterazione morfologica della borsa scrotale e degli organi in essa contenuti. Il cordone spermatico è notevolmente più lungo della norma ed in conseguenza si rileva il testicolo disceso ad un livello insolito, sino ad oltrepassare talvolta il terzo medio della coscia. Sono stati dcscritti casi in cui lo scroto raggiungeva il condilo femorale interno (Giordano, Lanùouzy). Si verifica in sostanza la condizione opposta a quella della ritenzione testicolare, in cui risalta la brevità del funicolo. Le vene del cordone inoltre sono oggetto di un processo varicoso per cui presentano un aspetto caratteristico ed offrono al tatto una sensazione speciale, riferita a quella di un groviglio di vermi o di intestini di pollo. Delle condizioni di alterata circolazione risente spesso la ghiandola genitale che può andare incontro financo a gravi cd irreparabili fenomeni di atrofia. Dal punto di vista soggettivo l'intensità dei disturbi è varia, spesso non proporzionata al grado cd all'entità anatomopatologica dell'affezione, ma non di raro in relazione alle condizioni di labilità neuropsichica del paziente che, pur presentando un varicocele di modica entità, accusa dolori persistenti ed intensi, senso di stiramento e di pesantezza penosi non alleviabili con l'uso del sospensorio. Sono spesso soggetti fortemente impressionati e preoccupati non tanto deUe alterazioni anatornopatologichc dei genitali esterni quanto delle alterazioni morfologiche e quindi estetiche che sembrano srni-

119

nuire i loro attributi virili , e ricorrono al chirurgo per chiedere insistentemente l 'intervento. Dal punto di vista terapeutico infine il varicocele è forse unica affezione nella patologia umana per la quale sin da tempi molto remoti sono stati escogitati così numerosi e vari metodi di cura, improntati sia a pratiche empiriche che a veri trattamenti medici e ad interventi chirurgici, moltissimi dei quali non hanno ormai che un vllore puramente storico. Esaminando la vasta leneratura sull 'argomento si può rilevare la molteplicità dci metodi proposti, ma ciononostante non è facile, dal punto di vista pratico, pervenire alla scelta di un metodo che rappresenti il trattamento di elezione più adatto, che offra innocuità e sicurezza di risultati. Con una analisi sommaria di questi metodi si può rilevare che alcuni di essi si propongono di agire direttamente sul gruppo di vene ectasiche (resezioni venose, legature ecc.), altri nell 'i ntento di favorire la circol azione venosa tendono a formare un sostegno al complesso didimo-epididimario o praticando un vero sospensorio naturale con la resezione dello scroto, o sollevando l'organo stesso sia con qualche artifizio di orchidopessia che con particolari adattamenti e disposizioni del fu nicolo. Altri metodi combinati, associando la resezione delle vene ectasiche alla resezione dello scroto, m irano a beneficiare del duplice effetto di questi interventi. Non mancano infine i tentativi di cure sclerosa nti. l risultati però di questi trattamenti non sempre sono pienamente soddisfacenti, ed accade talvolta di constatare esiti spiacevoli spesso anche in conseguenza di condizioni circolatorie alterate e deficitarie (idrocele, ecc.). Sta di fatto che, considerando le caratteristiche anatomopatologiche del Yaricocele le quali in definiti va ed in conseguenza delle alterazioni venose si manifestano con l'allungamento del funicolo c quindi con l'abbassamento del complesso didimoepididimario, talvolta sino a gradi rilevanti, la cura chirurgica dell 'affezione dovrebbe essenzialmente proporsi, insieme al sollevamento del testicolo, un particolare trattamento principalmente del funicolo, quanto più possibile fisiologico ed innocuo, che riporti a condizioni pressochè normali la circola7.io ne venosa e possibilmente conservando l'i ntegrità anatomica dci vasi stessi. Un metodo di tecnica facile e semplice che, oltre a presentare caratteristiche conservative, offre la possibilità di un trattamento fisiologico degli elementi del funicolo permettendo nello stesso tempo un adeguato sollevamento del testicolo senza che esso sia interessato in alcuna sutura, è stato descritto qualche anno fa da Branco Ribeiro. La tecnica di questo intervento può essere così brevemente riassunta. Si pratica nell a regione inguinale un'incisione, interessante la cute ed il so~ocutaneo, analoga a quella che si effettua nell 'operazione per l'ernia ingumale. Si espone ampiamente la superficie anteriore delraponevrosi del grande obliquo, sino a mettere bene :in evidenza in basso l'anello esterno del canale

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inguinale. Si estrinseca quindi il cordone spermatico al di sotto dell'anello stesso e su di esso si esercita una modica trazione così da innalzare il testicolo, agevolando se occorre tale manovra con una modica pressione dal basso sullo scroto. Il testicolo non deve essere esteriorizzato, ma soltanto sollevato sin quasi in vicinanza della spina del pube. Si incide poi il cremasterc longi-

Fig. r.

tudinalmente c si mettono in evidenza le vene varicose. Esse vengono isolate, avendo cura di lasciare da parte il deferente, accompagnato dai suoi vasi propri, da collocare liberamente tra i pilastri deH'anello esterno del canale inguinale (figura r). Le vene varicose invece vengono disposte sulla superficie anteriore dell'aponevrosi del grande obliquo, in precedenza preparata,

hg. 2.

in forma di arcata a concavità in basso cd all'interno. L'ampiezza di questa arcata deve essere tale da fare sì che il polo superiore del testicolo venga a trovarsi in prossimità della spina del pube. Infine si applicano sull'aponevrosi dei punti in catcut n. I in modo che ciascun punto deve interessare l'aponevrosi stessa all 'interno ed all'esterno dell'arcata dei vasi, passando al davanti di essi (figura 2).

121

Stringendo ed annodando questi punti, al davanti delle vene, viene a costituirsi un ripiegamento completo dell'aponevrosi c quindi un tunnel nel quale esse vengono comprese (figura 3). L'ampiezza del tunnel co~ì costituito deve essere tale da non comprimere ecce~sivamente i vasi che vi sono stati riposti, e <fa consentire in essi la circolazione del sangue. Anche nel nostro ospedale, da circa un anno, si adotta questo metodo, cd in <]Uesto periodo di tempo sono stati sottoposti a questo trattamento oltre

Fig. 3·

cmquanta casi di varicocele 'enuti alla nostra osservazione: soggetti giovani, dai 20 ai 30 anni, nella maggioranza dei quali l'affezione presentava proporzioni di note,·ole entità, sia riguardo al grado di \'aricosità delle vene, per l'allungamento del funi colo c l'abbassamento dell'emiscroto, che per l'entità dei disturbi soggettivi . Nell'esecuzione del metodo ci sia mo attenuti scrupolosamente alla tecnica sopra indicata. L'intervento è stato sempre esegui to in anestesia generale con pentothal c poteva essere co ndotto a term ine nei limiti di tempo medi di Io minuti. Tl decorso postoperatorio è stato sempre regolare, nè si sono riscontrati incom'enienti. Durata media della degenza: otto giorni. E' stato consigliato sistematicamente ruso del sospensorio per due-tre mesi dopo l'intervento. Nella maggioranza dci casi è stato possibile effettuare anche un controllo a distanza di 40- 6o giorni. I risultati sono stati sempre buoni sia per il grado di sollevamento del testicolo, le condizioni funzionali ed estetiche, che per la scomparsa dei disturbi soggettivi . Per quanto sta alla nostra esperienza si può quind i afTeml<lrC che tale metodo, oltre ad essere un interve nto di breve durata, eseguibile sia in anestesia locale che generale con pentotha l, per le sue caratteristic he ed al confronto con altri metodi presenta indubbiamen te dei pregi c dci vantaggi sia per <.]uanto riguarda la tecnica ma principalmente per i risultati definitivi che si ottengono. _L'esecuzione dell'intervento è d1 estrema semplicità poichè non richiede tecnica particolare nè strumenti speciali, nè presenta difficoltà di sorta.

122

Offre invece sicurezza al chirurgo che non ha la necessità di procedere a resezioni e a legature talvolta nocive. E' d'altra parte un intervento pienamente conservativo in quanto, se si eccettua l'indispensabile incisione della cute e del sottocutanco, nessun altro organo viene interessato, mentre è conservata la circolazione venosa' anche se le vene vengono sottoposte ad un nuovo adattamento. Anche l'integrità anatomica del canale inguinale è rispettata. Infatti nel procedimento non sono per nulla interessati i pilastri dell'anello esterno, nè viene lesa la parete anteriore del canale stesso, la quale invece ne potrebbe risultare rinforzata sia per la duplicatura dell 'aponevrosi che si effettua nella formazione del tunnel che per gli elementi che in esso vengono riposti. L a elasticità dell'aponev rosi del grande obliquo è tale che il suo lieve stiramento nella costituzione del tunnel non provoca su di essa alcun danno. Si può inoltre affermare l'efficacia del metodo in base ai buoni risultati ottenuti. Si consegue anzitutto una buona sospensione del complesso didimoepididimario senza che nè esso nè gli involucri dello scroto, come si richiede in altri tipi di intervento, siano stati direttamente interessati. Non rcsiduano imperfezioni estetiche nè disturbi soggettivi , mentre scompaiono quelli inerenti alla affezione stessa. Anche dal punto di vista anatomico c fisiologico il metodo presenta delle caratteristiche che lo distinguono. Gli organi infatti conservano la lo ro integrità anatomica e vengono posti in migliori condizioni funzionali, pur sottoponendo ad un diverso trattamento il deferente, che con i suoi vasi propri viene lasciato libero tra i pilastri dell 'anello esterno del canale ingui nale, mentre l'insieme delle vene isolate viene disposto nel tunnel aponevrotico, come sopra descritto. Si può ritenere inoltre che il tun nel aponevrotico, per la sua conformazione mediante punti staccati, costituisce come un sistema valvolare artificiale per la presenza di piccole zone più ristrette interposte, a distanze pressochè uguali, a zone più estese meno ristrette. E ssendo altresì soggetto all'influenza della contrazione e rilasciamento del muscolo grande obliquo, è probabile che, in conseguenza delle compressioni c decompressioni intermittenti che ne risultano con i movimenti, con gli sforzi, deambulazione, ecc., ne derivi un notevole beneficio nella circolazione venosa locale, sì da potere impedire l'instaurarsi della stasi sanguigna. Un'abbiezio ne potrebbe giustamente sollevarsi c rig uarda l'estensione dell'incisione cutanea, che in ge nere si aggira sui sette centimetri, c la sua sede. I n effetti residua una cicatrice che può paragonarsi a quella dell'intervento per ernia inguinale. Ma se si considera che essa viene poi per la m aggior parte ricoperta dai peli della regione e non conseguono evidenti difetti estetici nè funzionali, può r itenersi un inconveniente di poco conto che praticamente non sminuisce i pregi ed i vantaggi del metodo.

RtASSUNTO. - Oltre cinquanta casi di varicocele sinistro sono stati sottoposti ad intervento chirurgico col metodo della tunnellizzazione. L'A. fa rilevare i buoni risultati ottenuti, confermati anche con controlli a distanza d i tempo, ed espone i vantaggi del metodo sia riguardo alla tecnica che dal punto di vista anatomico e fisiologico. BIBLIOGRAFIA BE~vENUTI F. A.: Varicocele, Am. J. Surg., 71, 783, 1946. BERNARDt R.: Trattamento chirurgico del varicoccle, Sem. Mcd., I I, 849, 1941. GIACOBBE C.: Sul trattamento chirurgico del ''aricocelc, Giorn. di Med. Mi l., XI, novembre 1937. GIA~NONt G.: T erapia operaroria del varicocelc (metodo Imperiale), Min. Chir., r, 3, 1946. lNCLAN BoLAOO J. L.: Sobre la frequcncia y sintomatologia del varicoccle, Med. Espagn., XVll, IOO, 1947· RtBA L. W.: Opcration for varicoccle, J. Urol. Balt., 57, 889, 1947· RtBERto E. B.: Conduta de tratamento da varicocele, An. Paulist. de Mcd. y Ci r., uv, 107, 1947· Anatomia do sistema venosa comprometido na varicocele, Ibid., LUI, 95, '947· Sintomatologia da varicocele, l bid ., LTII, 225, 194 7. La tunncllisation dans le traitement du varicocele, Presse M:!d., 8o, 1687, 1951. RuotE P. S.: Treatment of varicocelc by ligation and injcction, U. S. Nav. M. Bull., XLII, rm, T944· SPOTFORT J.: Surgical trcatment of varicoccle, Nord .. Med ., ~XVIII, 2089, 1945. ZucKER M . O.: Newer concepts of surgical treatment of varicoccle, M il. Surg., XCV, 5 1 5· 1944·

ISTITUTO D'IGIF..:>.TE DELL'UN!VFRS!TA' DI PADOVA Direttore: l'rof. M. D1 cnJct DIREZIO:-.:F DI SANITA' DEL V CO~IANDO MILITARE TERRITORIALE DI PADOV.\ Direttore: C..ol. mcd. G. M~7Zf'>CA

EPISODIO EPIDEMICO DI PARA TIFO

11

B,

COMPORTAMENTO DELLE AGGLUTININE SPEC!FICHE IN CORSO DI TRATTAMENTO CON C. A. F. Cap. me<l. Dcm. G. CtRATOLA

La frequenza di ricadute in malati th forme tifo-paratifoidee tr:mati con C:.A.F.

è stata segnalata fin dalle prime applitazioni cliniche dell'amibiotico. Esse incidono ancora notevolmente anche nelle statistiche più recenti: Attili, 26,7'}0 ; Dc Feo, 1o,8%. Frequenti sono pure più ricadute nello stesso malato: Bower e Chudnoff [t hanno notificato un caso di febbre tifoidc con tre attacchi in un anno. Questi cd altn inconvenienti (collassi cardiovascolari, sindromt confusionali, ccc.), lamentati nella terapia con C.A.r., posero sul tappeto 1:1 questione se essi fossero da ascriv~rsi ad un perturbamento del regolare svolgersi nd modo e nel tempo dci processi immunitari cui ~petta, in definiti,·a, la vittoria completa sulla malattia_ Il contributo clinico c sperimentale portato da numerosi AA., anche nostrani, a lumeggiare i molteplici aspetti del problema ~ veramente notevole c pregevole. Caputi [z], inoculando in conigli antigeni batterici pre\ iameme cimentati con solu· zioni di streptomicina, notò il mancaro insraurani del mo,·imento immunitario. L'A. suppose che la streptomicna esplit"hi questa sua azione tramite la neutralizzazione di un quid batterico particolarmente deputato a promuovere la d ifesa immunitaria. Sembrerebbe logico ammeucre che il chemioterapico nell'e~plicarc la sua azione banerio-statica c battericida debba imprimere suiLtrl'hitcttura t"himic:J del som:t batterico il suggello delb sua attività. L 'eventuale azione den:Jturamc del C.A.F. sui partigeni della S. typhi è ~tata imlagata, tra gli altri, da Checcat'ci [3, 4' il qu,tle ha osservato che l'antibiotico aggiunto a sospensione del germe in solu7ionc fisiologtl'J ed al comples~o glucido lipido-polipeptidico 1100 modifica sensibilmente le tossine, non c~crcita azione apprezzabi le sugli ~migeni 11 cd O, favorisce il passaggio in soluL'ione dell'antigene V senza alterarlo in modo significativo. Olivo t5 , ponendo a contatto germi 'i' i o formolati di S. typhi l'Oli C.A.F. c saggiando la c:tpacità agglutinante conseguente;, non osserva differenze apprezzabili rispetto :t i controll i. Le deduzioni concettuali <;t"aturenti dl tali dati sperimemali non sono senz'altro e~plicativc di procc~si immunitari svolgcntisi nella malattia naturale o ~perimcnt:~ le ove il germe ~ conremporancamente sollecitato tbl fa rmaco e dalle difese cellulari ed umorali. Gianni [6 ha osservato trasformazione di tipo S R cd ipoagglutinabilità in h. di tifo coltivato in presenza di immuni~icro. Voureka [7] ottenne varianti meno \'Ìrulenti da un ceppo di Coli colti,·ato in presenza di antisiero specifico c cloromicetina.

125

Minuz iosamcntc ed ampiamente vagliata è stata l'ipotesi che il C.A.F. potesse interferire con l'immunità sia per azione diretta sui meccanismi .immunogeni sia per azione indiretta attraverso il germe. In quest'ultimo caso, scartata l'ipotesi di una cloromicetino-resistenza conservando la S. typhi la sua sensibilità genetica all'antibiotico, secondo il parere pressochè unanime degli AA., si suppone che il C.A.F. abbreviando la malattia provochi una riduzione dello stimolo antigene. Ma, come osserva Attili [81, vera questa possibilità, le ricadute dovrebbero verificarsi più frequentemente negli individui rapidamente guariti e d'altra parte è ancora da dimostrare la interdipendenza tra la durata dello stimolo antigene e la produzione di anticorpi. Senza voler generalizzare, la pratica vaccinatoria di larghe masse di individui (ad esempio nei militari in occasione della chiamata alle armi) ci rende edotti come in alcuni soggetti che hanno ricevuto tre dosi vaccinati possono non essere repertatc agglutinine, o, queste, a titolo inferiore rispetto a soggetti trattati con una sola inoculazione. A spiegazione di tali fatti non resta che invocare la peculiare reattività all'antigene di ogni singolo organismo. L'azione diretta del C.A.F. sui meccanismi immunogeni è stata studiata in rapporto ai vari indici immunitari. Pontecorvo (g] non ha rilevato variazioni apprezzabili a carico degli anticorpi emolitici e precipitanti e delle etero-agglutinine. Checcacci [IO], sperimemando sui bruti, ha trovato che il C.A.F. non esercita influenza negativa sull'estri.nsecarsi delle difese cellulari (fagocitosi) c di quelle umorali (potere battericida e protettivo del siero, produzione di agglutinine). Carcassi c Quesada [n] non hanno osservato differenze apprezzabili nel potere battericida, complementare ed indice opsonico tra conigli vaccinati e trattati con C.A.F. e conigli solo vaccinati. Secondo Olivo e Buggiardini la somministrazione di C.A.F. a conigli durante il trattamento vaccinale con antigene tifico non deter mina variazione del potere battericida rispetto ai controlli. Attili [8] su 72 tifosi, curati con C.A.F., in r8 casi andati incontro a ricadute, ha messo in evidenza l'abolizione od almeno una netta caduta del potere batteri<!ida c dell'indice opsonico. L'A., trattando ro conigli con l'antibiotico, in 4 non repertò una caduta dei due poteri aspecifici di difesa, giungendo alla conclusione che il C.A.F. ha una parte importante nel determinismo del fenomeno ma che anche le peculiarità costituzionali possono entrare in gioco. A carico degli anticorpi agglutinanti, nei conigli vaccinati con S. typhi e contemporaneamente trattati con C.A.F., Luise [12] ha osservato un tasso quadruplo rispetto ai controlli dopo r4 giorni e valori uguali dopo la soa giornata. Secondo Ol ivo e Buggiardini h3l l'antibiotico, a medie ed a lte dosi, ostacola la formazione delle agglutinine soprattutto H. Bassi titoli a carico degli stessi anticorpi rcpertano, all'inizio del trattamento, Carcassi e Quesada [n l. A carico delle agglutinine anti-H, anti-0 e anti-V nei conigli vaccinati e trattati con C.A.F., non hanno rilevato modificazioni Bozzo, Mura e Rovasio [14]. Nelle infezioni naturali curate con l'antibiotico, l'epoca di comparsa, il tempo eli persistenza in circolo, l'andamento del tasso di agglutinine diversificano sensibilmente a seconda degli AA. E' staro riscontrato aumento da Baldoni [rsl, riduzione c perfino scomparsa da Buggiardini e Venturi [r6], riduzione a trat-tamento inoltrato da Musotto [•71. aumento dopo lo sfebbramento da Angioni [r8], Fornara [r9] ha repertato una sovente caduta dei tassi seguita spesso da un rialzo che non raggiunge i livell i precedenti. Bruni e Magaudda-Borzi [20], nei sieri di tifosi trattati con C.A.F., hanno riscontrato costantemente agglutinine con titolo per i germi antibiotati sino a quattro volte maggiori di quelli con germi normali. Dc Feo [21] in 120 casi di febbre tifoide c paratifoide trova nel 75% potere agglutinante elevato di molto rispetto a quello iniziale, nel r6~~ nessuna variazione, nel 9% diminuzione e talora scomparsa.

Castoldi, Giorgcni e Lorenzclli [22 , non rilevano per gli anticorpi O ed H reperti molto dissimili da quelli che si possono notare nei casi trau.ati con le precedenti terapie. Secondo Romano [23], il C.A.F. accelera probabilmente ed aumenta il titolo delle aggl utinine O che jn seguito si abbassano ed in qualche caso scompaiono. L'::tntibiotico secondo l'A. favorisce la compars::t degli immunicorpi Vi che si mantengono poi stazion::tri durante il trattamento c l::t convalescenza mentre jl comportamento delle agglutinine ami-H s::trebbe del tutto indipendente d::tll'anùbiotico. Per una obbieniva interpret::tzione dei fatti riferiti, rammentiamo quelli già noti prima dell'èra antibiotica ossia che le agglutinine O possono precedere in una percentuale dci casi (21 % : Pellegrini e Masignani [24~ ) la comparsa delle agglutinine H e viceversa, per cui si può avere, almeno inizialmente, un titolo più alto per l'anticorpo primo comparso. Inoltre la comparsa delle agglutinine può essere precoce in quarta giornata ma anche tardiva in terza-quarta settimana e l'interdipendenza tra insorgenza, tasso di anticorpi agglutininanti c antibiotico può essere fortuita. Sono state pure osservate da Tassinari e Rindi [25] piccole epidemie nelle quali è stata notata mancanza assoluta di aggiutinine in circolo. Al vario comportamento delle :~gglutinine contribuiscono anche, oltre che all'eventuale azione intrinseca dell'antibiotico c l'epoca di somministrazionc, la diversità dello stipite batterico (potere antigene, tossigenicità, virulenza) e la diversa costituzione dell"ospite (età, sesso, maturità sierologica intesa in senso l::tto), ossia la differente attitudine degli individui alla produzione di anticorpi. Sebbene i rapporti tra immunità c cloroamfenicolo si::tno stati estesamente studiati, abbiamo ritenuto opportuno stendere la presente nota e perchè dallo sfoglio della letteratura a disposizione non ci risulta che altri abbia riferito sul comportamento degli anticorpi agglutinanti in soggetti umani trattati con C.A.F. ed jn precedenza vaccinati. e per essere nelle condizioni più opportune di osservazione (soggetti omogenei per età, sesso, condizione ambientale, identico tipo di vaccino impiegato, identico stipite batterico morbigeno), c per la seguente considerazione di online pratico. Il Luise [12.] ha osservaw nei conigli, previamcnte immunizzati jn seguito a somministrazionc di C.A.F., una rapida caduta, sino ad I/5 dci valori iniziali, delle agglutinine post-vaccinali. Tale osservazione sperimentale può dare adito alla supposizione che nei vaccinati ammalati, e nei convalescenti, clinicamente ma non batteriologicamente guariti, nei portatori cronici, la somministrazionc di C.A.F. possa sminuire cd anche annullare l'efficienza dell'immunità attivamente acquisita. Questo particolare aspcno del rapporto C.A.F.-immunità ci sembr::t possa essere lumeggiato dalle nostre osservazioni fatte nel corso di un episodio epidemico d i paraùfo B in militari vaccinati. RICERCHE E OSSERVAZIONI PERSONALI.

Durame il campo d'arma effettuato dal 33" reggimento artiglieria nella tarda estate del 1952. 12 militari (8% della forza media) del reparto comando di reggimento e 1 r militari (9% della for.z::t media) del 11 gruppo si ammalarono di paratifo B. I due reparti raggiunsero la zona ùel campo tra il 7 c 1'8 agosto accanton::tndosi: il reparto comando in Travesio e il Il gruppo in Usago, frnzione di Travesio. Entrambi i reparti dal 29 al 31 agosto si trnsferirono, per esercitazioni, nella zona di Lugagno (Portogruaro). Dal 9 al 12 settembre lasciarono nuovamente l'accantonamento ed installate le cucine in Colloredo di Montalbano, toccarono per ragioni di manovre le località vicine: Aveacco, Mels, Vendoglio, Floreani, Carvacco, Laibacco. Alle stesse manovre e nelle stesse località parteciparono anche il l c III gruppo dipendenti dallo stesso reggimento e che rimasero indenni dall'infezione. Il I gruppo, durante il campo di armi era accantonato in T oppo (grafico 1).

127

Il 15 settembre tutti i reparti rientrarono alla sede ordinaria del reggimento in Padova. lJ primo caso di mal~ttia si ma~1ifestò _il IO sette_mbre. Il paziente accusò conati_ ~ vomito e diarrea. Successivamente l alvo d1venne ch1uso e la forma morbosa acqUJsto un decorso tifo-simile. In tutÙ gli ·;Itri pazienti la malattia ebbe inizio subdolo. In 5 casi i primi sintomi comparvero il I2 settembre; in 7 il 13 settembre; in 5 il x4 senembre; in 2 il 15 settembre. In altri 3 casi che si possono ritenere dovuti a contagio inter-umano la malattia si instaurò tra il 22 e il 24 settembre. Eccetto che in 3 casi di media gravità di cui uno complicatosi di perforazione in I4"' giornata di malattia, in tutt_i gli altri. la malattia ebbe un decorso mite ambulatorio assumendo l'aspetto di un pseudo-reumatismo infettivo, ciò che apportò un ritardo nella giusta diagnosi e nella conseguente indagine epidemiologica. Diversi casi vennero depistati attraverso un attento esame di tutti i militari dei reparti sospetti. La diagnosi venne stabilita in base ai reperti sierologici e coprologici.

GraJ1co r. - Schizzo topografico di Meduno-Toppo-Travesio-Usago-Colloredo. Scala I : roo.ooo. Dalle informazionj assunte sul luogo nessun caso di malattia riferibile ad infezione da Salmonella crasi verificato tra la popolazione civile delle località in cui le truppe erano accantonate e di quelle toccate durante la manovra del 9-12 settembre. Nessun caso di paratifo si manifestò negli altri reparti che insieme ai due colpiti raggiunsero le stesse località. E' da notare che un caso di paratifo si ebbe in un militare che mai si era mosso dalla zona di Travesio. Un episodio epidemico di paratifo B con 53 casi ufficialmente notificati si ebbe in Meduno (località distante 9 km. circa da Travesio) ai primi di settembre. Tale epidemia è stata ritenuta di origine idrica dalle autorità sanitarie locali. Da Meduno veniva rifornita alle truppe la carne di razione. E' stato attentamente ricercato se dei cibi, specie quelli ritenuti veicoli di Salmonella, fossero stati consumati da tutti o almeno la maggioranza degli ammalati ed

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GRUPPO 1

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Grafico 2.

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è stato notato che ~i ebbero ammalati anche tra quelli che consumavano null'altro al di fuc.ri dei cibi di razione o che per abitudine assumevano, quale bevanda, esclusiv:~mente vino e non acqua. Sebbene a distanza di circa 20 giorni dall'insorgenza della epidemia, abbiamo proceduto ugualmente all'esame delle acque di cisterna che veni,·ano usate per la confezione di ranci per la ricerca delle Salmonelle e delle Shighelle arricchendo i germi su filtri a membrana [26]. Tale ricerca ha dato esito negativo in tuni i campioni esaminati. A spiegare l'origine deU'epidemia si potevano, a questo punto, afTacciare tre ipotesi: a) autotifizzazione di soggeui portatori in seguito allo sforzo fisico gravoso che le mano' re militari comportano. In questo ~coso depone il fatto che circa il 40% dei colpiti è rappresentato da autisti c addetti ai servizi di gua rdia ossi::t da quei soggetti sottoposti ad un maggior lavoro Gsico. Ma cl'altra parte è da notare come siano stati colpiti individui a ~ervizi affatto gravosi e che gli stessi reparti avevano compiuto egualmente pesanti prestazioni fi~iche nelle mano,·rc del 29-30 settembre; b) portatori ~ani: non sono state riscontrate coproculture positive nei cucinieri esaminati; c) infezione di origine alimentare: tra i cibi la carne ci è apparsa la più incriminabile per la sua pro\enienza da località infetta, sia che essa fosse inficiata •• inLra ,·itarn sia ,·eicolasse il germe apponato,·i o da convalescenti o dall'acqua di Ja,·aggio durante la macellazio ne. A confermare quest'ultima ipotesi sarebbe stato interessante poter provare l'identid eli tipo epidemiologico de i ceppi responsabili delle due epidemie ma non c i è stato possibile procacciarci il ge rme isolato da paratifosj in Meduno. Dei 23 pazienti, 19 furono nCO\Crati all'Ospedale militare di Padova. In 9 di questi (47 ) la malattia all'ingres~o in Ospedale era già in via di completa risoluzione spontanea. Nei naturalmente guariti, la sintomatologia ancnuaLa cd atipica a\·eva distolti i medici anche da l sospetto di ma lattia par::ttifoide, prima che il n iterio epidem iologico pesasse sul giudizio clinico. La benignità dei sintomi aveva inoltre permesso ad alcuni militari di simulare un perfetto benessere allo scopo di fruire (antecedentemente alla notifica dci primi ca~i di malattia) di una breve licenza in famiglia ove furono curati per febbre reumatica o per enterocol iti banali. Sulla difficoltà d iagnostica per la frequente atipia del decorso nelle febbr i tifoidee in vaccinati aveva richiamato l'atten7ione il Rodinò [27 sin dal 1941. Tale fano desta particolare interesse dal punto di \Ìsta prolilattico giacchè tali ammalati rimanendo ignorati possono costituire una pericolo~ fonte di contagio. Per tuni i soggetti è stata pr:uicata la coprocultura che è risultata positiva ad un primo o ad un secondo esame in '4 dci 19 ospcdalizzati. La ~tessa ricerca è stata effettuata ripctutamente 7 -10 giorni dopo la ~ospcnsionc del C.A.F. riscontrando ancora bacillifero un solo p:~zicnte che è stato sterilizzato da una successiva somministrazione di antibiotico. Degno di rilievo ci sembra il fatto d i una certa interdipendcnza tra grav iL~ della malattia c presenza di una ricca flora protcolirica associata all'agente morbigcno. Per tutti j pazienti ogni 3-5 giorni (nelle grafiche, per comodità di rappresentazione, ogni 4 giorni) è stata eseguita la siero-agglutinazione macroscopica in provette, a diluizioni r::~ddoppiatc, usando quale an tigene «vivo» un ceppo rotaie d i S. paratyphi B di cui veniva controllata pcriodic::tmcnte la forma S. All'ini7.io sono state anche allestite la siero-agglutinazione paratifica <• 1\ >> e la cc Widal :~nalitica > per i riccttori H. O. V. della s. typh i. Per bre,•ità anzichè i protocol li al completo, sono riportate le grafiche relative al comportamento delle agglutinine e limitatamente a 12 pnicnti essendo i cliagrommi dei rimaoenti 7 più o meno sovrapponibili a quelli degli ammalati rappresentati. I diagrammi sono raccolti in due gruppi. Il gruppo 1° riguarda 6 paratifosi che ini ziano la terapia amibiotica in corso di malattia. Di essi 5 risulta,·ano \at:cinati cla 1

1

3.- Med.

GRUPPO 2 4O

1

G.A. Caso f",

C.AF.o-- - - - - - - - - ----o

3'200 40.5 1600 40 600 39,5 400 39

1

AA Caso Ji'1

C.AF o - - - -- --

-o

200 3a,S~ 100 36

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400 39 200 36.5 100 38 50 37,5 o 37 J\ . ~ 36.5. V\ r;;9, -~Ji• fl

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1 1J t

t.

Grafico 3·

131

circa 10 mesi, J (caso 4°) da cmque mesi. Ai primi giorni di trattamento consegue uno smorzamento nell'ascesa o un abbassamento più o meno marcato dei titoli agglutinanti presenti prima della somrninistrazione del C.A.F. Tale Jeflessione ha iotere~sato in 2 casi anche gli omicorpi anamnestici vaccinali anti-H , anti-0 della S. typhi saggiati \U sieri esauriti con b S. paratyphi R. Ogni spiegazione d i tale fenomeno c i sembra nzardata ma esso è da tenere presente potendosi avere agglutinazioni negative o non significative dur::tntc la caduta dci titoli. Nel gruppo 2° sono rappresentati p::tzienti a cui per ragioni profilattiche è stato somministrato il C.A.F. a distanza di 2-9 giorni dallo sfehhramenw. l casi 1 e 2 risultavano ,·accinati da circa 4 mesi, i casi 3, 4, 5 c 6 da circa 1r. Nei primi 3, a coprocultura posiùva, il comportamento delle agglutinine non di' er\ifica sostanzialmente da quello degli ammalati del primo gruppo. Negli altri 3 casi ed in altri tre non riportati nelle grafiche, a coprocultura ripcrutamente negativa, con la somministrazione del C .A.F. si è vcrifìcma una più o meno pronta scesa del titolo agglutinante. Tale di,·erso comportamento induce :l ritenere che per l'azione batteriolitica dell'antibiotico (Checcacci [28 , Molina [29) vengano immessi bruscamente in circolo quantità più o meno forti di antigeni che ~~ legano " in ,j,o •• agli anticorpi presenti. Si ''erifìchcrcbbe, in misura ridotta, quanto ha osservato Fiorentino {30 inoculando v:~ccino antitifico :l soggetti dotati di agglutinine antitilìche O, ossia caduta c ritica c successivamente ripresa rapida ùcl tasso di antico rpi. Il siero dei nostri pazienti è stato anche saggiato con germi c imentati con piccole alte dosi di C.A.f. ma d i tale ricerca c di quella par:~iiela, in conigli, ci promwiamo Ji riferire in altra nota, tentando allora spiegare anche i faLLi osservati.

eu

RtASSm.'TO. - L 'A. riferisce di un episodio di paraùfo B di probabile origine alimcnrare (carne?). Negli ammalati c nei convalescenti tr:mati con C.A.F. è st:lto stuJiato il comportamento delle agglutinine ~pccifìche. Nella quasi tota lità degli ammalati c portatori convalescenti l'A. ha osscrv:lLO una ascesa rapida a t:lsso elevato delle agglutinine, preceduta d:~ una fase negativa che è mancata nei coll\·ale:.ccnti :l coprocultura negativa.

BLBLIOGRAFIA J. BAWER A. G .. CI 1VONOFF I.: J.A.M. A., 147, 1337, 1951. 2. CAPUTI F.: Giorn. Batt. Tmmunol., 41, 369, 1950. 3· CuEceAcci L.: Atti .II Congr. Naz. Antibiotici, ~titano. 1950. 4· - : Boli. Ist. Sicr. Mi!., 3o, 113, •951. 5· Ottvo R.: Boli. Soc. lt. Bio!. Sp., 26, 1106, 1950. 6. GtAN~J A.: Boli. I st. Sier. Mi!., 30, 510, 1951. 7· VoullKA: Lancct, 6645, 27, 195r. 8. A111t.I L.: Boli. Jst. Sier. Mil., 30, 277, 1951. 9· PoNTECORvo M.: Boli. Soc. Tt. Bio!. Spcr., 26, 512, 1950. Io. CHECCACCI L.: Riv. !r. Igiene, 10, 407, 1950. li. CARCASSI U., QuE~AOA A.: Giorn. Mal. Tnfeu. Parass., 3· 102, 1951. 12. LutsE R.: Boli. Ist. Sier. .Mil., 30, 492, 1<151. 13· Ot1vo R. : B~,;ctAROI"'l G.: Boli. Soc. l t. Riol. Sp .• 26, 853, 1950. '4· Bozzo, Ml.iRA, RovAsto, in « Carcassi "• loco cit. 15. BALI)ONl E.: Giorn. Mal. lnfett. Par:hs., 1, 310, 1949· 16. BuctARDJ:-<t G., VENTURI R.: Ri,·. l t. Igiene, 197, 1950. 17. Musorro F.: Riv. Ist. Sier. It., s uppl. 1950 (Sez. Il).

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SCUOLA DI SANITA' MILITARE

Comandante: Col. mcd. Prof. Gmoo PJAzz~ ISliTUTQ Ili \lf DICI~-' LEG \LE

Direttore: Tcn. col. mcd. Dott. Gn:sEPPF Bl ~

UN METODO PRATICO PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICOSURIA S. Ten. mcd. Dott. ALBIRTO M,Rns Wm~R.D

Tcn. mcd. Dott. ,\ ,TOSIO Mt·R,

E' abbastanza recente, in Americ<l, la diffusione del '' Clinitest " e del " Galatest n, prodoni a base di idrossido di r:~mc il primo, di bismuto. sod:~ c silicato di sodio il secondo, i guaii permetterebbero di C\'idenziare con rapidità c 5cmplicità la presenza nelle urine di zuccheri riducenti. Pjò recentemente ancora un autore francese (H. Lestradt•t) ha suggerito, per il medesimo scopo, l'impiego di una polvere composta di ~otto nitrato di bismuto, idrato potassico c cloruro di sodio (1 ). l rcattivi citati si basano sulle capacità riducenti del glucosio, ~~ caldo c in ambiente alcalino. sui sali dei metalli pes:anti, quindi, sul principio comune alla maggior parte Jei metodi di ricerca qualitativa e di determinazione qumHit:ati\ a Jel glucosio nelle urine (pro\a di Trommer col rame. pro\'a del rame di fehling, prO\ a di Almèn-~ylander, titolazìone dello zucchero secondo Fehling-Soxlet, Pa,·y-Sahli, Lchmann, ecc.). A differenza di questi, la prova può essere realizzata senza ricorrere ai mezzi normalmente adoperati in laboratorio (tubi da saggio, becco Bunscn o lampada ad alcool, reagenti in soluzione, ccc.). E' sufficiente infatti lasciar cadere una goccia dell'urina in esame su una piccola quantità della polvere che costituisce il prodotto e h reazione si ~viluppa, grazie all'esoterrnia prodotta dal KOH (o NaOH) che si unisce :1ll'acqua contcnut3 nell'urina stessa. Il rc3nivc> studiato dal Lestraùet permetterebbe, inoltre, un apprezzamento quamitativo del glucosio presente in base a l tempo di reazione. Più esattamente, l'A. sostiene che, ponendo una goccia di una solu7ionc di glucosio :1 contallo con una pokere composta come segue: Bismuto sottonitrato KOH so l'aCl. si ha una colorazione nera derivante dall'avvenuta riduzione del bismuto che compare tanto più rapidamente quanto maggiore è la quantità di glucosio presente. In particolare: - dopo 2"- 3" per soluzioni di glucosio al 10°/1, 0 ;

so

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10"-20"

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30" - 6o" > 6o"

»

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10/ooi

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In questo reattivo il NaCI, presente nella proporzione del so"{,, è stato :1ggiunto esclusivamente al fine di ritardare lo S\iluppo de:Ja reazione che, in sua assenza, an·errebbe pressochè istantaneamente anche per minime quantità di glucosio. (1) La Pre,o,e ~Iédicalc, 1952, 58, 1220.

134 Noi abbiamo studiato ~u larga scala l'impiego delle sostan7e indicate. Le polveri, preparate volta per volta in quantità non superiore ai gr. 10, venivano conservate (per b nota igroscopicità del KOH e ~aOH) in fiale di vetro chiuse alla fiamma. Kumerosi controlli venivano efTenuati con reattivi e soluzioni di glucosio appositamente preparate dall'Istituto di chimica della Scuola (ten. Alessandro). Al momento della prova la fiala veniva aperta e il suo contenuto suddiviso su HH5 vetrini da orologio posti sopra una tavola di marmo bianco: si eseguivano quindi scale di reazioni con soluzioni di glucosio varianti dal 0,5°/ 00 al !5°/ 00 , oppure serie di esperienze con soluzioni di uguale titolo, al fine di stabilire dei valori med i. Riscontrata l'esattezza dei dati riferiti da Lestradet per quanto concerne le solu· zioni d i glucosio in acqua distillata, ci siamo allora proposti, in vista di una applicazione clinica del reattivo, di saggiarlo su campioni di urina contenenti glucosio a titolo vario. Abbiamo cos~ potuto rilevare che: I Q - l'urina normale non rimane indifferente, ma assume una colorazione brunoarancio di intensità variabile con il colorito più o meno carico delle urine; 2 ° - le urine contenenti glucosio perdono il colorito caracreristico e assumono una colorazione da bruno..çhiaro a bruno sempre più scuro in relazione alla quantità di zucchero presente e al tempo trascorso dall'~nizio della reazione; 3° - il tempo di reazione utile è sempre molto prolungato e nel caso delle concentrazioni più piccole supera la durata di un 'ora. Nel tentativo di ovviare a questi inconvenienti, abbiamo cerc:no di riportarci a condizioni il più possibile vicine a quelle delle soluzioni acquose cd abbiamo impiegato reattivi più rapidi. Pertanto le urine, precedentemente trattate con acetato neutro di piombo, secondo la formula di Courtonne, in modo da attenerne la decolorazione c la precipitazione dei derivati glicuronici, venivano poste a contatto con un rcauivo a base di idrato di sodio e contenente socronitrato di bismuto nella proporzione del 4%. Modificando in questo senso l'e~perimemo i risultati sono i seguenti; I 0 - le gocce di urina normale entro pochi secondi divengono giallastre c non presentano successive variazioni di tonalità; 2° - le urine a bassa concentrazione di glucosio (o,s·1°/on), al 5' dall' inizio della prova, presentano un colorito giallo bruno; 3" - dopo uguale periodo di tempo, per concentrazioni fino al s-6"/oo• ~i ha un colore bruno sempre più marcato; 4° - la colorazione è nera c precoce per le soluzioni a titolo più elevato ma non ha valore clinico pratico. l vamaggi sul metodo precedentemente riferito ci sembrano incliscutibili c sono rappresentati fondamentalmente dalla rapidità di svolgimento della reazione e dalla possibilità di stabilire una scala di colorazioni costituita da una gamma di tonalità a ciascuna delle quali corrisponde una diversa concentrazione di glucosio. Accanto a questi è però doveroso citare gli svantaggi: ad es. nel caso di glicosuria a basso titolo un sicuro riconoscimento di q uesta è reso possibile solo dal paragone con l'urina normale, o, meglio, con un campione della stessa urina precedentemente privata del suo contenuto in glucosio mediante fermentazione. Inoltre è stato detto della necessità di defecare le urine ed è evidente che tutto questo finisce col rendere la prova più indag inosa di quelle comunemente adottate. Ma non basta: bisogna tener presenti le possibilità di errore derivanti da una imperfetta esecuzione della prova. E' sufficiente lasciare la polvere esposta all'aria anche per pochi minuti perchè le sue proprietà si alterino in relazione alla sua igroscopicità. E' buona norma, al fine di un più accurato apprezzamento del colore, porre il preparato su un piano di contrasto bianco. E' ncces~ario che la goccia sia posta bene al centro elci muc-

chietto di polvere, curando che non scivoli ai lati e che al disotto di essa esista uno spessore sufficiente del preparato. Occorre che la goccin non sommerga il preparato stesso. Infine, il prodono è caustico e pertanto de,·esi accuratamente e\itare che 'enga a contatto con la cute, le muco~e, gli abiti, ecc. Dopo ripetute prove abbiamo finito con l'adottare un metodo estremamente semplice che esclude ogni possibilità Ji errori tecnici, permette di non ricorrere a defecazioni o altri trattamenti delle urine, e presenta una sensibilità superiore a quella della prova di Fehling. Nessuna modifica nella composizione del reattivo (bismuto sottonitrato 4 - idrato di sodio 100) che viene conservato in fiale di vetro del la capacjtà di 5- to cc., accuratamente chiuse alla fiamma. Ogni fia la contiene, esattamente, gr. 1 di sostanza. All'atto della determinazione la fiala, aperta con una comune limena, funge da rubo da saggio e nel suo interno si versano cc. 1,5 di urina raccolta per mezzo di un contagocce tarato. Agitando bene fino a completo scioglimento della polvere, s.i ha sviluppo di calore c, se presente glucosio, formazione d i un precipitato nero di bismuto. Se le urine contengono glucosio nella proporzione del 10° 00 e oltre, avremo una colorazione nera netta, che compare entro 1' dall'introduzione dell'urina nella fiala. Per percentuali ''arianti fra jl 5 e il 9°100 la colorazione nera, intensa, si ha solo al 3' circa. Fra il 2. e il 4"/0 11 la colorazione, allo scadere Jcl 3° minuto primo, è semplicemente di un bruno scuro. La presenza di glucosio all'r 0 /on produce un colorito brunastro che ricorda quello del caffè-latte. La prova dimostra sensibilità anche per percentuali dello 0,5°/oe con comparsa di color caffè-bue di tonalità più chiara. TI colore assunto dall'urina normale è grigio con sfumature tendenti al roseo. l n schema avremo: Dopo l'

Urine + gluc. al I0° "" e oltre )) )) 9° 1on • 5°/nn )) )) 4u/,.,- 2.0 /oo )) li ,o ou ... o,s..l"'' Urine normali

Dopo 3'

nero nero bruno caffè-lane (più o meno chiaro) grigio roseo.

Concludendo, i risultati ottenuti ci hanno convinto che la prova, pur presentando alcune limitazioni, presenta una specificità sufficiente e un alto valore pratico per la sua semplicità. E' ovvio che non può esser dimenticala l'importanza dei metodi di laboratorio ormai classici, ai quali sarà doveroso ricorrere per ripetuti controlli, ma è altrettanto ovvia l'importanza - nella pratica - di un metodo che, permettendo la ricerca del glucosio nelle urine senza ricorrere all'ausilio di lampade, soluzioni non sempre facilmente conservabili, ccc., fornisce ad ogni medico, e ad ognj ammalato, la possibilità di eseguire una determinazione della glicosuria approssimativa, ma sufficiente, anche nelle più disagiate condizioni. RIASSUNTO. La determinazione della g licosuria è resa possibile alla sola condizione di possedere una fiala contenente gr. I di un reatùvo a base di NaOH e un contagocce graduato. La presenza di glucosio nell'urina è denunciata da una colorazione bruna fornita dalla riduzione di un sale di bismuto, e tale colorazione è tanto più intensa e compare tanto più rapidamente quanto maggiore è la percentuale dello zucchero.

LA GRANDE IMPRONTA DELLA SINDONE E LA FERITA DEL COSTATO DI CRISTO Col. mcd. ri s. Prof. N 1COL Ax1·ox1o RouiNÒ Presidente della Prima Comrni\\ionc medica delle pcn,ioni di guerra di Milano

•• Non nobis ». La 'IS!One dell'apostolo Giovanni <• et continuo exrvtt sanguis el aqua » , mai forse constatata nei crocefissi cui veniva infeno il cc c<>lpo di grazia " al cuore, fu così impressionante ed inaspetwta da farlo e~rlamare: << et qui vidi t testimonium perhibuit: et verum est testimonittm eius. Et i!lc scii quia vera dicit; ul et vos credatis "' perchè si era verificalO un impensato fenomeno di eccezione, essendo sprizzati dal colpo di lancia di Longino due liquidi distinti, in due tempi, senza mescolanza o confusione alcuna. TI fenomeno del costato di Cristo interessò nei secoli non pochi esegeti c medici alla ricerca Jelle cauSe che anebbero potuw determinarlo, senza peraltro giungere finora ad alcuna spiegazione con' inccntc c:he ~oddisfacesse completamente i suoi postulati anatomici c medico-legali. J o n so n:> mancati tentati,·i di soluzione: ad es. EbrarJ !9 pensa che la lancia avesse colpito depositi di sangue stravasato attorno al cuore; Gruner [lo di siero i,·i raccoltosi a causa del luogo martirio; Stroud [2o: parla di mone improvvisa per crampo al cuore, e Murino [15] del colpo di lancia al pericardio e Jella r::>ttura del cuore per contrazioni agoniche violente: ma il primo non fa cenno alcuno all'acqua, il secondo al sangue c cosi dicasi del terzo c dell'ultimo, medico, cui fa di(cno l'anamnesi di un Nn7.arcno miocarJitico cronico non certo trascinatorc di Eolie cd instancabile diffusore del nuovo verbo. Gli studi medici del fenomeno Jcl costato di Cristo iniziano con gli esperimenti anatomici di Barbet [2] al quale va il merito di a,·er posto su basi scientifiche l'importante argomento. Barbet, su cadaveri deceduti da più di 24 ore, atTonda,·a nel \' spazio intercostale di destra sull'ascellare anteriore un lungo ago montato su siringa c, sempre aspirando e dirigendosi medialmentc all'indietro e verso l'alto, a ç;-xo cm. estraeva prima siero (pericardio) c poi sangue (orecchietta destra). Affondando con la stessa metodica un amputante egli vide uscire sangue c siero insieme. A l.)onnadieu [ 7 J, che negava la fu oruscita del sant,>uc dal cadavere così colpi to al cuore, perchè polmoni e pleure una volta a contatto con la pressione esterna si retraggono come in vivo, controbatte che il sangue cadaverico fuoriesce dnlla breccia a mezzo della cava superiore se il colpito è in posizione verticale ed an,·he dalla cava inferiore se giace disteso. Da tale logica considerazione scaturì la identificazione della colata trasversale posteriore prodottasi, secondo Barber, durame il trasporto al sepolcro. Judica [u conferma gli esperimenti Ji Barbet, solo dissentendo sullo stato del siero, che non sarebbe trasudato da idropericardio agonico, sibbene cssuJato da pericardite sierosa traumatica. Anche questa variante di Judica come gli esperimenti di Barbct ve ngono confutati da La Cava f12 , mentre il Donnet [8]. fisi ologo di \farsi glia, viene

37 alle stesse conclusioni di Donnaùieu. Trascri1·o in esteso le nuo1·e ipotesi avanzate da Barbe t alle confutazioni di Donnct, recensite da Giuseppe Bel lardo 131, qui in cake ( 1 ) . L'importante studio di La Ca1·a è basato sulle acquisizioni :tnatomichc ed anaromopatologiche: alla luce ~ell'~nat-omi~ i po!mo~i dei cada,cri in sq~uito a bio o i tra~ma tiche toracichc comu111cann con l C.\terno s1 raggnnzano c non permettono la hbcra fuoruscita del sangue dal cuore trafitto, cd un e1·cnruale essudato pc.:ricarùico - una pericardite ~icrosa traumatica - anatomo-patologicamente non poteva prodursi nelle po,he ore dalla flagellazione alia morte. Di converso egli av:tnza una su:t nuova ipotesi di ind iscusso interesse, confort:na sempre dall'anatomja normale c r~nobgica, affermando che Longino non 3\CSSC mai colpito il cuore di Cristo; sibbcm: il V spazio intercostalc, c ferito il fascio vascolare intcrcostale, fortemente ectasico per slasi toracica degli appesi, dato immediatamen te esito al sangue e, per la puntura della pleura, al trasudato pleurico della medesima origine, compiendosi ciò che a1·eya 1 isto l'apostolo Gio1·anni c• e ne ruc1 immediatamente sangue

ed acqua"· Per La Ca1·a la stasi toral ira è la fatale conseguenza <h un enfisema polmonare wMa ntivo-simile. formatosi nel tOTale. impro1·visamente portato :.Ila cstrLma dilatazione dalla rrocifissione. per cui la prcs~ione negativa endotoracira raggiungt il massimo grado con tutte le conscg ucn7c sul c ircolo c sul respiro, al contrario di qucli<J che \Ì ( 1) Prendendo in esame queste .lffam.t7.ioni . il Barbct non diçcutc il dato di l:mn della rctrn.ione dd polmone m.t 'i limita a con tnt.tn· lt ipote1i che Donnct nt· conclucc. L lo f.t ,ul piano cscgcuco: appoggiJ ncJu,i ;Il testo di S. Gio1.<nn1 dw <.erivc c tosto (K.li ,·u rhu•. et continuo) ne uscì sangue ed .IC<JU.! •. cglt fJ notare che cvidcntt·n~rntt ,.tngue cd acqu.< hanno zampill.un " .tll'i1tante •. seguendo cioè: il fcrro del l,, lancia. c " "'"" dl\tC\1 wl petto formando il coagulo .tnlcnore della Sindonc. Il sangue pro1·icnc dall'orecchiena dc<t"l (<: l.1 '"·' <hmmlrazionc resta pcrl.mto v.1ltda) c 1'.1cqua non può vcnirt· che dJI pericardio. Egli non pub .unmcucre la concluwme dd I>onnt·J ddiJ fuoruscita di un mi-cugliu .1ccumulatosi nella plcura dopo il rtllru dell.t lancia. Il lntu .ti (,,o, .m m è C' idcnte: 1° o egli non ha visto un mi...:uglio <h acqua e di sangue pii• n meno rn,,o: 2° o cgh non ha visto dopo il ritiro ddl.l lancia. Anzi: 1° - egli ha visto al momcnl<l dd colpo di l.lncia: l 0 - egli ha visto ncttarn cn tl· ~ 'tparalamente (altrimenti nnn li "' rcbbc di>tinti ) sangue cd :IC<lU.t. Quc>to non può spicgJni altrimen u che ammettendo una fuormcil;t 'tmu lt;t ne~ del sangue ddl 'on'<'chictttl c dell'acqua dd perica r l io. Su questo pu nto dun~1uc le \UC co nclusioni :m atomiche non hanno r.tgione di >ubirc modilic.v.ioni . Viccvcrs:~ il fatto della ret r~7.ionc pnlmon.trc >ul cad;11 cre recente ha indotto il Harbet a ripc01.uc al modo di forma1ionc ddl.J colata tr;H\C"·'Ic p<Neriore. Che co<:t c.•pit.t mf.nti clopn il ritiro ddl.t IJncia, Il polmone si re1 rae e la plcu r.t ;lpl·rt;l riceve nel <un seno dia .r.1mmatico il sangue della '·"·' superiore c ciò che re,la ddl'idmpcricardin. Que<to mi..cuglio pub Cl'<·n· mnhn ahbondantc. spcCJ.llo '!'ente '<' '' Jlllmcue che la flagellazione .tbl•i.t potute> determinare anchl· una plcunte sicros.t traurn.t UC.I .t l<:r<.tmcnto precoce. :-le con'c.~uc che l'ipote<i . già da lUI inrrnul;tt.t. che la colata lr.t>~cr>:llc (l<l\tcriorc s.a dovuta a fuoru<eit.t cld ,.tnguc dell.t 1·cna ca1J inferiore attr.tvcr«J l.l ferita beante del polmone (durante il trasporto orinontalc dall.t croce al-~polcrn) può C<-.crc corrcua ammenendo che esso >i M.t vers.lto nella plcur.t prun.t eh funriu<ei rc c col.ltt: t ra\\er-.tlmcmc .tll.t ha'c della schiena, nd lc pieghe di un lenzuolo ri ton o. ncce<>..rin .ti tr,l\porto ;econdo la prcn·dt·nle ipotesi. (:-lon bi>ogn.1 dimenticare che b pleura conteneva g•.ì un mi~uglio idroemico·>.tngur dcii.• 1cn .t cava ' upcrion: c >icro plcttro-pericardico c che l.l piaga int crCOit.tk rirna,tn .:tperta è molto l.ttcr.t lc). Ne consegue ancora c!tc l ' interpretazione dell'a:.peno pnrticolari" inw d i <JUCSia colata vit·nt· all.l luct· di <lUe>tc nuove cun>tdcrazioni ad essere modificata (c non c ckllo che non debba .111Cor.1 modifican,i): il Jhrbct \ tè"'' :lvcva 'uppo>to dall'esame di 'luesti coJgu li poco abbondanti. poco >pts•i, Ctrcondati da un alone che ricurJa un liquido poco colorato . che c"i ,,, c,,ero trasudato il loro ,iero direttamen te sull a Sindone. A conclusione delle nuove M:open c 'ull.J n·trJtione polmonarc c •ulla fuuru<eita del 'angue, il Barbet è ora indotto a pcn>arc, forse con mJ).!g•or 1nidicitil. che l'a>pctto di quc'll COa).!uli corrisponda piunosto ad un '3nJ.:UC diluito in una sicrn"IJ plcuro polmonarc. QUC)tO passo in 3\':lnJi ncgh <IUdi ddla p1aga dd COil:tto, men1re dimo,trJ l'interesse scientifico che cununuJ. a suseitarc: la Sindon<' d• Tonno .mchc da parte di nu01 i 'tudio;i, apre la 1ia ad ulteriori ncerchc che i suddetti autori hanno gi;1 in cor\0. cd è perranw po\Sib•lc che l'.•nenir.: r iseni .1ncor.1 dd le >nrpre>e.

verifica nell'enfisema sostanziale cronico, in cui si determinano prima alterazioni del parenchima polmonare diventato anelastico ed in secondo tempo alterazioni del torace diventato globoso, a botte, cnfisemawso. L'ipotesi di La Cava è confermata da un altro scritto~e dell'epoca, che certamente assistè alla morte di crocefissi, dallo stoico Seneca che in poche lapidarie parole scolpì la tragedia degli appesi: « adactus ad ìllud in felix lìgnu m,

iam debìlis, ;am pnwus et in foedum scapularum ac pectoris tuber elisus l>. Ora la seducente ipotesi del prof. La Ca\·a, anche se confermata dal caso di Cardarelli, non può essere a mio parere totalmente accolta senza considerare alcune osservazioni: - il tempo intercorso dalla sospensione alla croce al «colpo di grazia » fu breve (non oltre quattr'ore e mezzo) c non potè produrre le gravissime lesioni anatomiche ed idrauliche endororaciche, specie per il cospicuo trasudato pleurico che sarebbe stato necessario alla posizione anatomica del cavo plcurico dell'appeso rispetto alla croce; - un simile fenomeno sarebbe stato comunissimo nei crocefissi, mentre Giovanni fa capire di avere assistito ad una visione di eccezione ed iospiegabile; - il « colpo di grazia >> cioè: la trafittura del cuore fatta dalla lancia di Longi no non si sarehbe verifìcato c pertanro il cadavere non sarebbe stato restituito ai familiari per la sepoltura; - la conferma prc~cntata dalla Sindone di una ferit:.t profonda del c uore e con· seguente quasi completa esanguinazionc del cadavere, constatazione che veniva fatta dagli esecutori (penso io logicamente) per confermare col dissangu:.tmcnto la sicura morte del giustiziato; ma ciò s:.trà meglio chi:.trit:o in seguito.

Il fenomeno del sangue e dell'acqua z:.tmpillati dalla ferita inferta da Longino, es· sendosi verificato in un uomo deceduto per morte violenta a meno di due ore c.lall'esito, non credo potrà mai esser riprodotto in sala anatomica nè mai sull'uomo in eventuale e~perimento, vietato dalle disposizioni di polizia mortuaria ed ancora perchè non consono :.ti senso di umanit:ì c di rispetto dovuto al proprio simile. Non rimane che cercare di spigolare sulle conoscenze dell':.tnatomia e della medicina legale. L:.t morte si può ritenere sicura quando ha avuto inizio la corruzione della carne, la qu:.tle comincia con fenomeni necrobiotici del tessuro nen•oso c successivamente con fenomeni cadaverici per trasformazione definitiva della materia cerebrale. Ricordo che l'anatomo-ncuropato logo prof. Mingazzini accennava spesso nelle lezioni di aver potuto sce,er:.tre non poche lesioni microscopiche patologiche dalle cadaveriche mercè la possibilità di sezionare, negli istituti viennesi, il tessuto nervoso di cadaveri prima delle 24 ore (1). Ma i fenomeni taoatologici abiotici h:.tnno inizio già prima: appartengono ad essi, secondo la medicim legale, modificazioni della tempcratur:.t - algor mo'rtis -, le ipostasi c:1daveriche - livor mortis , b rigidità cadaverica - rigor mortis Ci interessa molto da ,·icino il fenomeno della rigidità cadaverica, uno stato tramitorio simile ad un:.t contrattura di tutti i muscoli dell'organismo; esso è ritenuto costante in tutte le morti, generalizzandosi fr:.t 4 ed 8 ore con una durata media nell'adulto di 70-80 ore. Esiste una forma speciale di rigidità detta caralcnica: Cesare Lombroso [13] d:.t oltre mezzo secolo scriveva che essa '' face,·a conservare fino nel cadavere la posizione (•) Una ccceziondlc pausa vitale è stata ;cgnllat.l dal chirurgo inglese dott. Co)•ne durante un"operazione chirurgica eseguita pre® un "'l~edale di Londr.t: il pniente presentò nel corso dcii" intervento arresw del ciclo cardiaco, con ">Compa r~a del polso e dd respiro, cianosi e midriasi. Riaperta la ferita operatoria, vennero praticati ma;saggio al cuore e numerose iniezioni intracardiacbe. inalando contemporaneamente ossigeno. R•prcse dopo \'Cntiquanro minuti le pulsazionj cJrdiachc, il paziente riacquistò conoscenza entro un 'ora c non ha successivamente presentato alcu n effcrto secondario. Dopo alcuni giorni ha ripreso la \Ul normale ;~uività l:worati\a. Se. come si ritiene, un danno irreparabile dci centri nervosi interviene già dopo 15 minuti di manc;lta irrorazione. J"e,·ento può dir\i eccezionale. (Giorn. Med. Mil., scttcmhn:-otwhrc '9'P)·

139 che l'uomo aveva odl"ultimo istante di vita; così a Sedan u n lanciere fu trovato in atteggiamento di cavalcare (Virchow) ed un altro in atto di bere in una scodella. Si asserisce che questo feno meno av viene quando la rigidità compare nel m~n;ento stesso .d~ll~ ,morte c perchè la contrazione muscolar~ perd~ ra dopo la n;orte, finche mso ~ge la r~g1d 1ta e ne fissa l'attitudine; ma ora lo SI sp1ega p1uttosto per l esuberanza dt aodo lattico w 1nd1vidui stancati nelle marce di guerra, come negli animali stancati alla coccia che si irrigidiscono prima quasi che m uoiano e che il cuore cessi di battere. Tutti i muscoli striati o lisci presentano la rigidità cadaverica )). Per Pellicani e Folli [r7] « la r igidità cadaverica è una vera contrazione muscolare in dotta da prodotti di consumo del muscolo, che non possono più essere rimossi dal sangue circolante >>. Secondo d'Arrigo [6] « eccezione più importame alla legge di Lystcn è la rigidità catalettica, studiata da D u Bois Rcymond, nella quale, nel momento stesso della morte, si detem1ina una istantanea rigidità che mamiene il cadavere in q uell'atteggiamento che aveva nell'ultimo ista nte d i vita. Un tale fatto, riscontrato specialmente nei soldati morti sui campi di battaglia, sarà forse in rapporto ad uno speciale stato della miosina, in conseguenza di stanchezza muscolare da strapazzo e d i violente emozioni morali)). Esiste una forma catalettica, scrive Cazzaniga [4] « lo spasmo cadaverico dei francesi, che si produce istantaneamente nel momento della morte e fissa il corpo nell'atteggiamento io cui fu sorpreso da quell'attimo. Il fenomeno può essere localizzato (come per es. nei cadaveri dei suicidj per colpo di ar ma da fuoco, che stringono ancora rarma in mano) o generalizzato (cadaveri di cavalieri rimasti in arcione, ecc.). La rigid ità catalettica non è freque nte, si verifica nelle morti rapidissime specie se dovute a lesioni del sistema nervoso cd in soggetti affaticati od emozionati; i casi più notevoli f urono osservati in combattimento >l . « La comparsa e la risoluzione della rigidità cadaverica - scrive Amato [r] in Tanatologia - non seguono leggi cronologiche costanti, poichè numerose cause possono modificare il decorso, accelerandole o ritardandole. Si è visto che la rigidità insorge assai precocemente se il soggetto è deceduto per aver compiuto, poco prima della morte, una fatica muscolare e se ne ricooosce la ragione nel fatto che in conseguenza della fatica muscolare si formano prodotti metabolici (acido lattico) i qual i si accumulano nei muscoli stessi do nde, a motivo dell'arresto della circolazione, non possono essere allontanati, sicchè i muscol.i vengono a trovarsi in p resenza d i q uelle sostanze alle quali è dovuta la contrazione d urante la vita. Per g uesta ragione la rigidità cadaverica è precoce nei soggetti deceduti do po notevole lavoro fisico, come ad es. nelle moni precedute da convulsioni. In q ualche caso la rigidità è addirittura istantanea, cioè coincidente con il momento stesso della morte ed è chiamata statuaria o catalettica : negli uccelli m ig ratori morti dopo lunghissimi viaggi od i n soldati decedut.i in combattimento e rimasti nell'atteggiamento assunto prima della morte, anc he se in appare nte contraddizione con la legge di gravità. «La durata, l'intensità c l'ordine di comparsa della rigidità cadaverica sono schematicamente riassunti nelle tre seguenti proposizioni (leggi di Nysten), che possono servire come norma generale q uando ci si accinge ad utilizzare q uesto fenomeno per l'accertamento della morte : · . 1° - la rigidità persiste ta nto p iù a lungo q uanto più tardivamente è insorta dopo la morte; 2 ° - la rigidità è tanto più intensa quanto maggiore è lo sviluppo e la vigoria del muscolo; 3° - la rigidità inizia alla mand ibola per estendersi successivamente alla nuca, al tronco, agli arti superiori ed infine agli arti inferiori; la sua risoluzione segue il medesimo ordine.

«Nessun muscolo dell'organismo, liscio o striato, si sonrac alla rigidità post-mortalc, compreso quindi il cuore. A proposito del quale si suoi dire che la sua contrazione ed il suo rilasciamento ne esprimono l'arresto in d iastole o in sistole. Tale concetto va riveduto, nel senso che il cuore contratto (rigido) stgnifica solo che il muscolo cardiaco è in ~tato di rigidità cadaverica c che il cuore flaccido (rilassato) ha perduto la sua rigidità. Anche i muscoli lisci si irrigidiscono dopo l:1 morte per le stesse ragioni per cui si irrigidiscono i muscoli striati )). Per Pellegrini [16l << viene chi:~mata rigidità catnlcttic:l quelln che segue simultaneamente ad una contrazione vitale c rigidità interna quando interessa i muscoli lìsci o ca,·itari: il cuore c i vasi arteriosi ed il loro svuotarnento post-rnortale; le fibrocellule muscolari bronchiaLi la cui rigidità concorre alla formazione del fungo spumoso da edema polmonare; lo sto rn:~ co c le sue colonmuure; le anse intestinali c l'in \'aginamento post mortale; le colonnalUrc della vescica; l'utero ed il parto nella bara, ecc.)>. A proposito delle fibrocellule muscola ri bronchiali già Sappey [19!, nella tradu7ionc italiana del 1879• affermava che " lo strato muscolare della por1ione mernbranosa della trachea e dei bronchi si prolunga in tutta la estensione delle divisioni bronchiali. Ma le sue fibre, che erano fino allora rettilinee e trasversali, divengono cjrcolari c formano un cilindro completo, analogo a quello che costituiscono le fibre circolari deJI'intcstino: questo strato muscolare aderisce in un motlo intimo a lla guaina fibro-c:trtilaginca che Jo circonda. Contraendosi imprime ai segmenti cartilaginei movimenti destin::tti ad avvicinarli, e quando le sue contrazioni sono energiche, questi si immettono gli uni sotto gli altri, si ricovrono in parte, in una parola, si coprono ati emhrice, donde il reming•mento attivo più o meno considere\ o le ùei ca nali bronchiali. "Al di sotto delle prime di\'isioni del bronco intralobulare si vedono, quando si osserva ad un ingrandimento di 200 a 30<> ùiametri. fibre muscolari lisce, trasversalmente dirette che si prolungano sino alle ultime divisioni bronchiali e che spariscono su queste, cioè a dire in ,·icinanz.a dei lobuli primitivi. << Ma non è così per le ultime divisioni. Quando gli alveoli si mostrano, le fibre muscolari spariscono, il bronco non è più formato ::tllora che da uno strato di tessuto fibroso elastico ri vesti to da uno strato d i epitelio pavimentoso. Queste ultime d ivisioni in conseguenza presentano una struttura simile a quella dci lobuli primiti\i. « In mezzo a quc~tc fibre di tessuto elastico nella struttura dci lobulj primitivi, non si scopre alcuna traccia d i fibre muscolari lisce. Sono lamelle estremamente ~ottili , molto trasparenti, facili a studiare: se esistessero fibre muscolari, non avrebbero potuto sfuggire alle ricerche dci micrografi, e pure ora quasi tutti si accordano a rinncgarle. A torto dunque Molcschott, appoggiandosi su semplici reazioni chimiche, ha cred uto ammetterne l'esistenza )> . ~on molto differentemente si esprime Chiarugi [51 per il quale << l o strato muscolare d i fibre spirali esiste a ncora nei bronchi lohu lari e le lo ro d iramazion i entro il Job ulo. Invece la parete appartenente all'ah-colo ha la struttura specifica della funzione respiratoria; non \'i è transizione grad uale t ra run o e l'aitro, il passaggio è brusco. Nelle sezioni non è sempre fac ile ricono~cere se il lume appartiene al bronchiolo od all'alveolo; i critcr~ più sicuri per d istinguerli ~ono forn iti dalla struttura della parete, i c::~ratteri dell'epitelio, e l':tsscnza di elementi muscolari, mentrc questi esistono sempre nelle pareti del bronco. << Ma a nche nell 'epitelio a lveolare, in corrispondenza del colletto dell'alveolo alle fibre elastiche sono commiste cellule muscolari lisce. ~e consegue che in quella regione \' Ì è un vero c proprio a nello costituito da fibre elastiche c da cel lule muscolari, per la presenza del quale in sezioni d i profilo gli orli dei setti interah colari appaiono in quel punto ispessiti. Le cellule muscolari sono, lo ripetiamo, l imitate a l colletto degli alveoli, mancano, a quanto sembra, su tutto il rimanente della parete ah·eolare )).

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I n un mio precedente studio del 1950 [r81 concludevo che '' l' uremia dovrebbe avere prolungato il tempo di coagulazione da •s' ad almeno tre ore. L'Uomo della Sindone subì una atroce passione, che si initiò ncUa notte di Gethsemani, in cui fu così abbattuto da sudar sangue. gra,·e fenomeno patologico pari all'agonia dello spirito; si esaltarono le sofferenze fisiche dei gravi traumi: fbgellazione, peso del patibolo che potè portare solo per poco, crocefissione. Tali soflcrenze tese all'estremo limite umano e che durarono per circa venti ore non ebbero nè tregua nè riposo e ridussero l'Uomo della Sindonc alla morte. Tutto questo crescendo d i atrocità in un essere in cui non erat aspectus produssero sul ricambio materiale gravi alterazioni, per effetto delle quali moltissimi acidi organici subi rono una combustione incompleta, immettendosi in grande quantità nel sangue e nei tessuti. ,, Scrive Straub che durante il lavoro muscolare grandi quantità non solo di acido fosforico, ma soprattuno di acido lattico diventano rapidamente libere, rappresentando essi i già noti "veleni della fatica" di Weigert » . " Inchiodato a quell'infame legno, ormai debole, ormai deforme ed insaccato fra l'orribile prominenza delle scapole c del petto .. , come vide Seneca i crocefissi, l'Uomo della Sindone presenta per l'appunto un torace maestoso, globoso, enfisematoso; ma non completamente nel senso creduto da La C.l\·a nella sua monografia, con le conseguenti lesioni anatomiche, sibbcne per alternzionj fun zionali tornciche, reversibili e passibili di rcstitutio ad integrum. Kaufman [14] scrive che cc nell'enfisema vescicolarc acuto infundiboli ed alveoli vengono Jilatati Jall'ari:1 in modo acuto c talora al massimo. Quando tutto .il polmone è rigonfio non si riscontrano altcrnioni strutturali; se con cautela si spi ngc fuori l'aria, rimane un tessuto polmonare normale, il che non avviene nell'enfisema cronico». D'Arrigo è più esplicito affermando che «nell'enfisema \'Cscicolare acuto gli ah·eoli possono non subire gravi :tlterazioni nella loro struttura e, se la causa che determina l'anormale dilatazione è di breve durata, ritornano a funzionare regolarmente». Dopo tre o re di sospensione alla croce l'apparato polmonarc adunque poteva e do\'eva essere ritornato norm:1lc; ma Cristo finì sulla croce dopo un'atroce passione [t8 , dopo una estenuame battaglia che parve perduta [r, 4, 13!, Jopo traumi fisici indicibi li fr, 4• 6, 13], traumi psichici penctr:lnti C terebranti [4], violente emozio ni morali (4, 6], che lo portarono, appena esalato l'ultimo respiro, alla rigidità statua ria, catalettica, all'estremo spasmo cadaverico. Si \erifìcò immediato svuotamento delle arterie [•61 con sovraccarico di tutto il sangue nel sistema venoso e conseguente distensione vasale; il cuore accentuò la sua pressiOne fisiologica (r) accollanùosi fortemente sul diaframma cd all:1 parte anteriore del pericardio e per la pressione endotoracica, per ccbole simile al parto nella bara [4, r6!, \enne a protrudere dal mcdiastino anteriore. cacciando posteriormente il liquido pericardico. Eù ecco i segni maggiormente \isibili della istamanea rigidità catalettica nella Sinclone: trisma, torace enfisematoso cd arto inferiore sinistro più corto del destro, perchè rimasto in contrattura e non potuto ridu rre dopo la deposizione, in quanto già inchiodato :lntcriormente, a mezzo di un sol chiodo, al tlcstro. (1) 11 cuore poggia leggermente ,uJ di.•.rJmm" cd è ,o,tcnuto I.Jtcralmcnte ed anteriormente d"i polmoni e posteriormente dal mediasùno, pag. 192 di D 'Arrigo. l.a superficie superiore e coovcs<.1 del muo,co),,, a\SJÌ fonemente inclinata indictru, corri'J)()ndc con la <ua pane anteriore e mediana al peric.ardao ed al cuore, che si appoggia latn01lmcntc 'li di essa, d'onde la facile tra<mi~siooc delle sue pul':17ioni alla regione epigastrica, pag. :!S3· \'OI. Il di Sappcy. Que,ta faccia del cuore (diaframmatica) "1)()'-1 sul centro frenico del diaframma. c piu prt-ci,amcntc sulb fos:liula ant~riore di esso, che oltrcpa''~ a dcs1r.a c a sinistra: il rapporto ,. ,t.tbili'Cc con l'intennCZ70 del sacco tibro>O del pericanlio, che adcn<cc al centro Frenico, pag. 291). \'ol. Il di Ch1,1ruga.

Negli arti inferiori la rigid itj cadaverica, secondo la legge di Nystcn, doveva essersi iniziata per ultimo. Amaro afferma che << la rigidità dei soli muscoli degli arti inferiori denota che essa volge verso la completa risoluzione '' c per D'Arrigo essa <<segue nella sua dett•rminazionc un certo ordine: comincia con la mascella inferiore (2·3 ore dopo la morte), alla nuca (3 e mezzo), im·ade poscia il torace, indi gli arti superiori e finalmente gli arti inferiori (4 ore e mezzo-n ore) ••. Crisw, sepolto al massimo dopo tre ore dalla morte, era in piena c completa rigidità al punto che potè essere portato dalla croce al sepolcro verosimilmente, come ritiene Barbet (x), per le parti estreme della salma, permettendolo pienamente la rigidità catalettica, e più facilmente senza alcun lenzuolo attorcigliato s-otto le reni, non risultando affano alterati i rivoli ematici che, con qualche coagulo, si ossen·aoo chiar::tmcnte sull::t Sindone nella colata trasversale posteriore. Ma Pilato prima di concedere il permesso dell'inumazione a G iuseppe d'Arimatea, vuole accertarsi che Cristo sia già morto; Longino corre sul Cah-ario cd affonda nel V spazio iotercostalc di destra il «colpo di grazia "• c Cio\ anni con meraviglia dalla profonda ferita vede sprizzare subito prim::t sangue e poi acqua. La -colonna ematica liquida superiore (cava discendente) già sotto pressione da almeno un'ora, in forte comvressione nei va~i ,·cnosi c nel rigido muscolo cardiaco, lacerato l'atrio destro, fuoriesce con impeto e viene emessa all'esterno. Ciò t1nchè non si determina un equ ilibrio con i tessuti circostanti; la rigidità ~pasmodica dcll'orecchietta destra ''iene ,·inta quando prevale la pressione positiva idropericarùica, causata dal polmone espanso al massimo e premente atto rno al pericardio, c pertanto anche l'idropericardio viene a sua volta spremuto ed emesso all'esterno. T utto ciò è possibile anche in piena rigidità catalettica per la reversibilità del rig01· mortis: essa consiste per Amato cc nel sollecito ricomparire d i una più o meno completa rigidità in muscoli che pocanzi erano rigidi e nei quali la rigidità era stata vinta mobilizzando le corrispondenti articolazioni ». Meglio pertanto c più facilmente quando tale reversibilità si compia solo in masse mu~colari, c nel nostro caso sul lato destro del miocardio, il cui seno ha la parete più sottile: << i seni hanno pareti piuttosto (t) Barbct (L11 l'auiont di S. S Guù Cristo suondo H chirurgo, Torino, 1950) scrive che • la rigidità cadaverica do\'e\a essere i mensa come nei mJiati di tetano: il corpo erJ rigido, fissato nella posizione della crocifissione. Lo si poteva sol le\·a rc ;cnt.a che si accaseia~sc, tt·ncndolo sohan to per le due estremità, come un corpo in c.ltJlessi "· Hynek (La Pawon( di Cristo ( la SOtm:a mt'd1cll, Milano, 1950) è più chiJro e seme di cadaveri diventati rigidi dopo b monc e, come si os,crva in .1nimali c.1cciad a lungo diventati pietrificati appena uccisi, cosl l'Uomo della Sindone comcrvò la posizione assunta all"atto della morte: sulla croce. Hynel.. si appoggia all.t leg_l(c di K ystcn, dimcntic,lndo, come Darbet, la rigidità catalettica che r~ppresentJ la sua più importante ecccz10ne. c non fa alcun cenno alla rij!idità c.1daverica interna, che è il fatto nuovo c b.t~ila rc del nostro ;rudio a 'Pi~gazionc dei fenomen i vcrific:ui'i nell'epicrisi della Pas:.ione di Cristo. 1'\on per tet;mia, come pensava Hynck, che ne 'c.lcva gli effetti nella rigidità cada..-erica precoce, la quale invece espio«: con estrema form.1 c.mletric.t per il peculiare Suo stato fisico e morale ; ma morte per enJisema ;imil-vcscicolarc acuto, !"infamante fine degli appesi, così magistralmenre descritto dal La c.wa. Anche il colla,><> ortost.uico (Pellegrini, .\(essen, ~lii<lder) non rapprc:'tCnta che la fatale insufficienza circolarori;t acuta dell'appeso, diventalo rapidamente cnfiscmato~o gra\'C con l'a lterno irrigidimento del corpo sul terzo chiodo (Barbct, L.t Ca,·a), < nma'tu imprcs~o >ulla Sindone, tn questa ultima trilgica posizione dalla rij:idità caulcttica. La rigidità c.nakttica c stata cenamcntc const.H.H.I anche nei ghigliottin.Ht il cui ,upplizio, pur rapido eh.: fosse, non è rn<1 i mancato di profonde cmo7.ioni morali. Moh.t messe di osservazioni anatomo-patnlogichc tt1 cs<.t è stata raccoh.t (probabilmente anche dal fisiologo Du Bois Re)mond, tlit!i-•896) tanto da cadere m dominio della letteratura: Villicrs dc l'lsle-Adam (18-jO· tBHy) col 'uo dramm.Hico r.1cconto IL secret de l'édlllfaud ,1 propo,ito di u na Lra~tica esperienza. tentata d.t un m:lC$tro ddl.t ch irurgia rr,lllccM: dd secolo passato: u dort~ur Vtlptall r~ndit lt1 th<' mori<' ò .\1. Htndr~ich qui. ro111·rant l( p11nin-, /11 plara. sdou /"us<Jg~. mtre In 1<1mks du tronr dEl,) raidi. (Dernier' Conte,, Paris. hJO<)).

Fotogr. Comm. En rie

sottili, tanto che in qualche punto l'epicardio e l'endocardio si meuono quasi in comano; leggermente più spessa è la parete del seno sinistro. In media tale spessore in ambo i seni è valutato dn tre a quauro mm. n [61. La profonda ferita del costato, nello spasmo cada,·erico di tuui gli elementi polmonari, forniti di muscolatura liscia, fatta eccezione per i soli sacchetti alveolari [), 19] rimane nell'epicrisi beante conservando al completo l'impronta a tunnel, lasciata dal ferro di Longino, ed infarcita di coaguli, visibilissimi nella foto dcll'Enrie. (Nella figum, la grande impronta del cost:llo, nascosta in parte dalla tela applicata dalle Clarisse di Chambery dopo l'incendio del 1532. E~sa è stata portata alla grandezza quasi naturale ritenendosi larga 6 cm. e lunga 15, mentre la piaga ovale, prodouasi dalla ferita di Longino, è di cm. 4•4 per 1,4. Al di dentro sono ,·isibilissimi sul fondo concavo un largo coagulo ncrastro c stipati in alto alrri due, anche nerastri, che limitano la concavità superiore; gli estremi della piaga pare trattengano sangue non ancora completamemc coagulato). In questa ferita del costato, a forma di lente biconvessa, i coaguli si presentano stipati riempiendo completameme fino aglj orli ogni vuoto. Ma essi coaguli rappresentano solo i residui di sangue ipostatico della seconda emissione ematica, effettuatasi dur:wte il trasporto al sepolcro c costituita dalla colata trawcrsale posteriore, vuotatasi a me:zzo della cava ascendente fin daUe parti più declivi degli arti inferiori. Questa la tragedia del 15 nisan sul Golgota, come ci ricordano i Vangeli, vista alla viva luce della anatomia normale c patologica c della mcclicinn legale, r di ciò che si constata nella Sindone di Torino. E se è vero che l< l'inizio della putrefa7ione e quindi la comparsa suUa cute delle macchie verdi coincide, per D'Arrigo, con la scomparsa della rigidità cadaverica,,, la quale permane in genere nell'uomo per quasi quattro giorni, è anche vero cbc, secondo Cazzaniga, « la rigidità cadaverica è una manifestazione di vita residua, un fenomeno biotan:ltologico, c la rigidid catalettica la pcrmanenz:~ dopo la morte di una contrattura prodotta volontariamente durame la 'i;a, un fenomeno essenzialmente di,·erso dalla rigidità cadaverica ordinaria ''· Mancano sulla Sindone segni di corruzione della carne, solo limitando l'osservazione alle sue mirabili impronte ematiche e sccrichc; esse ci indicano che l'Uomo della Sindone, finchè restò avvolto nel Sudario, rimase mondo «dai fenomeni cada,·erici positivi e trasformativi in funzione - come scrive Amato - di complessi processi biochimici capaci di trasformare e distruggere la materia organica li . Milano, r6 dicembre 1952. BIBLIOGRAFIA AMATO: Tanatologia in " La Medicina Legale,, di Folco Dominici, Milano, 1950. BARBET : Le cinq plaies du Crist. Pari\, •937· 3· BELI.ARDO G.: La piaga del costato, S:~lcsianum, 2-3, 1952. 4· CAZZANJCA: Programma di Medicina legale, Milano, 1937. 5· CllJARUCI: Anatomia dell'uomo, Milano, 1909. 6. lYARRJCO: Manuale di tecnica delle autopsie e di diagnostica anatomo-patologica, Napoli, 1917. 7· OONNAOIEU: cit. da Barbet. 8. OONNET: cit. d:1 Bellardo. 9· EBRARD: cit. da La Cava. t o. GRUt'ER: cit. da La Cwa. rr. JuoJCA: Il colpo di lancia al cuore di Cristo, La .Medicina Italiana, 1937. 1.

2.

1 2. LA

CAVA: Il reperto necroscopico d i Longino sul cosrato di Gesù Cristo, T ip. Poliglotta Vaticana, 1947· 13. LoMBROSO : Lezioni di Medicina legale, Torino, r900. r 4 . KAUFMAN: T rattato di Anatomia patologica, Milano, 19II. 15. MuRINO : ci t. da La Cava. • r6. PELLEGRINI: Medicina legale, Padova, 1947. 17. P.ELLICANl: cit. da D'Arrigo. 18. RoorNÒ: Di alcuni fenomeni fisico-chimici del sangue rilevati sulla Sindone di T orino, Giorn. di Med. Mi!., 6, 1950. 19. SAPPEY : Anatomia descrittiva, Napoli, 1879· 20. STROUD : ci t. da La Cava.

A ROMA LA XV I SESSIONE DELL' UFFICIO INTERNAZIONALE DJ DO C UMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE Il 14 ottobre prossimo si riunirà a Roma il Comitato internazionale di medicina e farmacia militari con la partecipazione dei delegati d i circa 40 Nazioni. Nell'occasione, dal 15 al 18, si svolgerà la XVI Sessione dell'Ufficio in ternazionale di documentazione dj medicina militare. La seduta inaugu rale avrà luogo a Palazzo Barberini il 15 ottobre alle ore IO. Sono all'ordine del giorno i seguenti argomenti: 1° - Rapporto sulle conclusioni della XV Sessione dell'Ufficio su: (~) i diritti e i doveri dei medici in tempo di guerra ; b) distintivo internazionale elci servizi di sanità militari. 2 ° - Risultati delle richieste internazionali su: a) organizzazione dci servizi farmaceutici nelle Forze armate; b) organizzazione dei servizi di odonto-stomatologia nelle Forze armate; c) il servizio sanitario femmini le nelle Forze a rmate. · 3° - Comunicazioni scientific he varie. Alle sedute dei lavori potranno partecipare tutti i medici militari del servizio attivo, della riserva o di com plemcnto, previa regolare inscrizione. Per informazioni rivolgersi al colonnello med ico Campana prof. Antonio, Segretario della XV f Sessione O .I.D .M.M., Ministero Difesa-Esercito, Roma.

4· - Med.

OSPEDALE MLLITARE PRINCIPALE DI ROMA

Direuore: Teo. col. mcd. Prof. FRASCl.SCO IADEVAU SERVIZIO TMSFVSJO:-MLE E DI AI.:ESTESI.\

IL SERVIZIO DI ANESTESIA

ALL'OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Dott. FILIPPO D1 LELLA Tcn. mcci. s.p.e.

Dott. Gll"LIA~O PAOLETTI Sottoten. mcd. cpl.

Il serviZIO di anestesia all'Ospedale militare principale di Roma è; orma1 giunto al suo quarto anno di attività. Seguendo i progressi di questa nuova branca della medicina, l'aumento dei mezzi a disposizione ed il perfezionamento delle tecniche permenono ora di eseguire anestesie generali di ogni tipo e per qualsiasi indica?.ione, il più possibile innocue per l'ammalato e il più adatte all'intervento chirurgico. Al servizio di anestesia dell'Ospedale sono addetti due ufficiali medici la cui attività si svolge in due sale operatorie: una di chirurgia generale, l'altra di ortopedia e traumatologia. Alla sala operatoria di chirurgia generale sono in dotazione due apparecchi di anestesia « Narcon >>, uno modello Complex, l'altro modello Standard, mentre alla sala operatoria del reparto ortopedico-tr:wmatologico è in dotazione un :.1pparecchio Mac Kesson mod. 654-A, forniti di tutti gli accessorj indispensabili. Agli anestetisti sono devoluti tutti i compiti riguardanti la preparazione e l'esame dell'ammalato, la preanestesia, la scelta del tipo di anestesia, il controllo diretto durante l'intervento c l'immediata son·eglianza poM-operatoria. L'emoteca dell'ospedale, modernamente e perfetl:amentc attrezzata ed all:.1 quale sono preposti i due ufficiali medici anestesisti, fornisce sangue e plasma per ogni cventualitj pre-, jntra- c post-operatoria. Con questa breve nota desideriamo far conoscere, unitamentc ai principali concetti che le ispirano, le tecniche di anestesia che preferibilmente usiamo e che ci hanno sempre dato la massima soddisfazione per il minimo turbamento che recano allo stato fisiologico dell'operato c per le buone condizioni in cui l'intervento chirurgico si può svolgere. Con tali tecniche, che abbiamo adottato da oltre un anno, abbiamo condotto 962 anestesie generali, del le guaii 212 per interventi di chiru rgia ortopedica c 750 per interventi di chirurgia generale. Come prcmedicazione usiamo di massima l'associazione morfina cg. 1-1,5 più atropina mg. I, somministrata 45'-6o' prima dell'inizio ddl'anestesia. Nei casi di urgenza tale premcdieazione nelle stesse dosi viene somministrata per via endovenosa cinque minuti prima; in genere in tali casi preferiamo sostituire la morfina con il cloridrato di 1-metil-4-fenilpiperidin-carbonato etilico per la minore azione deprimente di quest'ultimo sul circolo c sul respiro. Talvolta usiamo la sola atropina; ma ad essa per la sua indispensabile azione anti\agale (che per \ia endovenosa si instaura dopo t'-2' c per via endomuscolare dopo 2o'-3o'), teniamo a souolincarc, non rinunciamo mai. Il farmaco che si trova alla base di quasi tutte le nostre tccruche anestetiche è il Pentothal. Come è noto, il Pentothal è un ottimo ipnotico ed esplica questa sua azione con dosi relativamente basse, ma la sua scarsa azione analgesica e rilasciante muscolare, in anestesie ad esso solo affidate, costringe a somministrazioni devate e ripetute quando

si voglia ottenere una anestesia chirurgica con sufficiente grado di areflessività del paziente, con conseguente depressione del circolo, del respiro, ritardato risveglio c azione . . . . . . tossica generale e sopra~tutto s_u l f~gato. Ad C\ itare al mass1mo tah lati sfavorc\ oh non us1amo ma1 somm1mstrare anche tn individui giovani ed in buone condizioni generali, e proporzionatamente negli altri, più di g. o,6o-o,75 complessivamente della sostanza, e per un eventuale ulteriore proseguimento dell'anestesia ci affìd iomo al protossido d'azoto, al tricloroetileoe o ai due farmaci associati. Questi ultimi soprattutto per la loro ottima azione analgesica permettono un soddisfacente mantenimento dell'anestesia dopo induzione con Pentothol, anche se con scarso rilasciamento muscolare; tale rilasciamento d'altra parte non è necessario in tutti gli interventi e se richiesto potrà sempre otte ner~i col passaggio ad altre tecniche. Cerchiamo di limitare al minimo inc.li~pensabile l'uso dell'etere, sia perchè la sua azione anestetica è lenta ad instaurarsi anche quando l'induzione è stata fatta con Pentothal, si:~ perchè amiamo un rapido e tranquillo ri~'·eglio dell'operato con assenza delle scn~zioni spiacevoli legate alla narcosi eterea, sia perchè questa, se a forti dosi, soprattutto negli interventi di lunga durata e fortemente traumatizzanti, può risultare pericolosa per lo ~lato tossico e la vasoplegia che determina. ~egli inten-enti di durata ma!!giore ed in quelli o,·e la posizione operatoria del paziente renderebbe difficoltosa l'ossigenazione, che desideriamo sempre ottima in ogni anestetizzato, c quando sia necessario un completo rilasciamento muscolare, ricorriamo sempre alla intubazione endotracheale. La tecnica da noi più frequentemente usata per l'intuhazione è quella di GrayHalton, sommini~trando rapidamente 2o-25 mg. di d-tuhocurarina ( 1) e g. 0,45..0,70 di Pcntothal. Quando non occorra una lunga curarizzazionc o desideriamo avere una scarsa azione sui muscoli respiratori usiamo la sincurarina in Josi di mg. 6o-8o-10o. Di preferenza usiamo il laringoscopio a lama curva che ci permette l'intuhaz ione dell'ammalato anche in condizioni di ipnosi e curarizzazione superficiali e che in ogni caso è meno traumatizzante e più fisiologico di quello a lama retta. Eseguita l'intubazione, il mantenimento dell'anestesia viene effettuato con ossigeno e protossido d'azoto al ;o-7o';l, in circuito chiuso, sistema di va e vieni. Non essendo però il protossido sufficiente a mantenere una anestesia di lunga durara, dopo induzione con Pcntothal e curaro, per non ricorrere alla immis)ione dell'etere nella miscela anestetica c per evitare al massimo ripetute somministrazioni di curaro e sopr:lllutto di Pentothal, che lra l'altro darebbero sempre risultati transitori, ahbiamo adottato l'uso del cloridrato di 1-metil-4-feni lpiperid iJ1-carhonato eti lico a dosi frazionate come analgc· sico di mantenimento. T ale preparato in Italia è conosciuto in commercio sotto diversi nomi : Dolantin , Mcfedina, Dolisina ecc.; noi per semplicità di e~posizione da ora in poi lo chiameremo sempre Dolantin. Appena eseguita l'intubazione endotrachea le prima che il chi rurgo inizi l'incisione della cute so m m ini ~triamo il Dolaoun per vi:~ endovenosa in ùo~e eli mg. 3o-40-50. Nel corso dell'anestesia ricorriamo a somministrazioni frazionate del farmaco in genere ogni 20'-3o' ed ogni qual volta il mantenimento dell'anestesia lo richieda, in dosi di mg. 2o-3o. E' da notare che a mano ::1 mano che ulteriori dosi di Dolantin vengono tniCttate, si assiste ad un fenomeno di cumulo transitorio per cui le ultime dosi ,·cngono alquanto diminuite, anche lino a mg. 10 ed allontanate nel tempo. ~on tale tecnica siamo riusciti ad eliminare quasi interamente, anche in interventi la cu1 durata si aggira sulle due ore e mezzo-tre ore, ulteriori somministrazioni di pentothal e di curaro. Qualora tali somministrazioni si rendano necessarie sono sempre ri( 1)

La d-tubocurarina da noi usma è della S. A. Farmitalb.

dotte al mtmmo, una o due volte nel corso di un intervento di lunga durata e con un dosaggio di cg. 5 - 10 per il Pentothal e di mg. 5-10 al massimo per la d-rubocurarina. Per l'analgesia prodotta cla tale farmaco abbiamo anche noi notato, come precedenti autori, un prolungarsi dell'effetto ipnotico del Pentothal e curarizzante della d-tubocurarina sotto stirnolazioni chirurgiche. L 'azione ana lgesica del Dolantin avrebbe un effetto che potremmo definire << protettore» sul sonno anche se leggero prodotto dal Penrothal, rendendo l'ammalato areflessivo nei riguardi di quegli stimoli dolorosi che altrimenti, con meccanismi diversi, vengono ad essere i responsabili di una ricorrente supcrf-icializzazione intra-operatoria dell'anestesia. Con l'abolizione dello stimolo doloroso per opera del Dolantin viene anche a mancare al livello della giunzione ueuromuscobre la riflessa secrezione acetilcolinica che normalmente si produce per impulsi motori di origine centrale in risposta alle stimolazioni esterne, dando cosl modo al curaro di far sentire più a lungo i suoj effetti. Per l'azione del Dolantin la respirazione è tra nquilla e non scattante e da esso vengono prevenuti, o efficacemente frenati, tutti quegli accessi di tosse e di singhiozzo che sotto anestesia con intubazione endotracheale si manifesterebbero ad ogni superfìcializzazione del piano d i ipnosi o di curarizzazionc. Tali accessi si manifesta no infatti con espirazioni per la tosse c con jnspirazioni per il singhiozzo pan icolarmcme profonde, brusche e ripetute, ed ostacolando l'intervento chirurgico, se sull'alto addome o sul torace, richiederebbero ulteriori somministrazioni d i Pemothal e curaro. Ai buoni risultati ottenutj con tale tecnica si aggiunge il fatto di non aver quasi mai riscontrato un grado sia pur lieve di shock trauma tico anche negli interventi ortopedici che, sia per la durata dell'intervento, sia per l'intensità e molLeplicità degli stimoli algogcni, così largamente incidono nella etiologia degli shock post-operatori. C iò è senza dubbio da attribuirsi alla forte azione ana lgesica del Dolantin ed alla bassa tossicità dell'anestesia stessa, per la scarsa quantità di anestetici somministrata e per l'ortima ossigenazione che è possibile fornire al paziente. A completamento di tale descrizione ricordiamo che se si eccede per scarsa conoscenza della tecnica nella somministrazione di Dolontin (in genere oltre i mg. I00- 130) o se ci si trova, se pur raramente, di fronte a soggetti particolarmente sensibili al fa rmaco, alla fine dell'intervento l'ammalato sarà in uno stato soporoso e con un lieve grado di depressione respiratoria. Ci siamo più a lungo intrattenuti su questa anestesia (Pentothal-curaro-protossido d ·azoto-ossigeno-Dolantin) allo scopo d i illustrare la nostra tecnica pri ncipale e most.rarne i vantaggi. Per necessità di cose l'abbiamo descritta nelle sue grandi linee, ma chi volesse conoscerla con maggiore ricchezza Ji particolari e maggiore profondità fisiofarmacologica, può ricorrere alla lcncratura italiana e straniera sull'argomento (1). Spesso per rinforzare l'analgesia intraoperaroria, alla miscela anestetica cli cui sopra abbiamo aggiunto il tricloroetilene e naturalmente in questo caso non abbiamo immesso nel circuito la calce sodata . Al ter mi ne dell'intervemo chiru rgico durante il quale sj sia usato il Dolantin, riteniamo indispensabile procedere alla decurarizzazione dell'ammalato, se in esso sono ancora presenti segni di curarizzazionc. L'ammalato sveglio infatti alla fine dell'intervento chirurgico si decurarizza rapidamente; i movimenti inconsci da stimolo doloroso che esso compie al la fine dell'intervento sono i migliori collaboratori dell 'anestesista per una completa decurarizzazione. L'ammalato sveglio o quasi, ma sempre sensibile al dolore, reagirà ad esso con impulsi ner vosi motori e la conseguente liberazione di acetilcolina a livello delle placche neuromuscolari provvederà a rimuovere gli effetti paralizzanti del cu raro anco ra circolante. (r) La bibliogr3fia sul Dolantin si trov~ neWa rri colo: TI Dolnntit1 analgesico di mantenimento tn anesresia generale, Min . Chi r. , anno VII, n. 1 r, 15 giugno 1952.

Al termine di un intervento chirurgico in cui si sia resa necessaria l'analgesia di mantenimento con Dolantin, l'ammalato è sì sveglio, ma, essendo insensibile o quasi al dolore, non avrà ~l suo potente stimolo per la decurarizzazione. Il curaro iniettato intraoperatoriamentc, se ~ncora non del tutto, elimina,~o, avrà co~l modo di ~gire n~l ,Pe~iodo post-operatorio e. a d1s~an~a anche dt. u~ o~a. dallmterv~nto t l pa~ 1ente ct appanra ctanotico e con tutti 1 segm Ùl una anoss•a •ns1d1osamente •nstauratasJ. Alla decurarizzazione dell'amma lato procediamo con la seguente tecnica: quando il chirurgo pone gli ultimi punti sulla cute chiudiamo il flusso dell'anestetico lasciando respirare al paziente ossigeno puro per portare l'anestesia al piano più superficiale possibile e mettere il paziente in condizioni di utilizzare più efficacemente la prostigmina che sarà iniettata. Facciamo precedere d i 1'-2' alla prostigmina l'iniezione endovenosa di atropina (alla proporzione di mg. 1,5-2 di atropina ogni mg. 5 di prostigmina) per bloccare gli effetti neurovegetativi che dalla prostigmina deriverebbero, !asciandola così agire solo a livello delle placche neuromuscolari. Iniettiamo quindi prostigmina in dosi variabili da mg. 2,5 a mg. 5 secondo il grado di curarizzazione da eliminare. [n tale modo, alla fine dell'intervento il malato è sveglìo con ottima analgesia, ha riacquistato completamente la sua capacità muscolare, è il più delle volte cosciente e risponde appropriatamente alle domande postegli: è un ammalato che non necessita di alcuna particolare sorveglianza, perchè in g rado d~ richiedere da solo quegli aiuti che si rendessero necessari. Con opportuni accorgimenti usiamo la tecnica suddescritta anche nelle anestesie su soggetti anziani o comunque debilitati, badando però a ridurre al minimo indispensabile le dosi complessive di Pentothal che in essi verrebbe talvolta difficilmente metabolizzato ed eliminato, anche se somministrato nelle comuni dosi innocue per un soggetto normale, con tutte le gra vi conseguenze che ne possono deri vare. Dosi di Pcntothal in soluzione al s'.t anche inferiori ai cg. 25 (la dose esatta viene stabilita caso per caso) se iniettate rapidamente, sono sufficienti a dare un buon grado di ipnosi, ed associandole a sincurarina o d-tubocurarina permettono l'intubazio nc endotracheale. La rapida iniezione di tali dosi di Pentothal permette al farmaco di raggiungere i crmri nervosi in quantità sufficienti a dare ipnosi. L 'ipnosi oncnuta sarà però di breve durata poichè la circolazione sanguigna sposterà rapidamente dai centri nervosi ai tessuti non nervosi tali piccole quantità del farmaco che, enormemente diluito nel circolo, non avrà più effetto ipnotico. Essendo perciò assai breve il tempo eli ipnosi utilizzabile, l'intubazione endotrac heale deve essere eseguita mollO rapidamente. Esegu ita l'intubazione sommini striamo ossigeno e protossido d'azoto al 50-70% ed iniziamo il mantenimento dell'anestesia che, se si è troppo superficializzata , riportiamo ad un livello chirurgico con piccole dosi di cg. 5-10 d i Pentothal, mg. 5-10 eli d-tubocurarina c mg. 20-30 di Dolantin a seconda del caso. Se questo è per ovviare agli inconvenienti derivanti dall'accumulo di Pc11tothal nell'organismo, non possiamo non ricordare gli effetti deprimenti della sostanza sui centr~ circo!atori bulbari poichè anche questi dobbiamo evitare. Tali effetti sono particolarmente evidenti nd soggetti anziani, ipenesi, ipotesi e debil itati talora anche dopo la sommioistrazionc di piccole dosi. . Per dimostrare lo squil ibrio pressorio che si può avere in tali casi, riporteremo a tttolo di esempio q uello che noi stessi abbiamo osservato in un uomo di 72 anni affetto da ipertro6a prostatica, con una pressione arteriosa Ji 230 (Mx)- 140 (M n). L'induzione fu eseguita con Pentothal e curaro come di consueto, sotto continuo controllo della pres~tone arteriosa. Dopo la somministrazi·o ne di cc. 3,5 di Pemothal al 5% a velocità no rmale, la press.ione massima cadde a 130 mm.Hg mentre scarso risultò l'effetto ipnotico.

rso L'intubazione fu eseguita ugualmente c durante l'intervento la pressione arteriosa risal'ì sui 170 mm.Hg; ad una nuova introduzione di cg. 5 di Pcmothal corrispose un nuovo abbassamento pressorio di 35 mm.Hg. A tale squilibrio circolatorio da depressione dei centri bulbari, particolarmente gra,·e perchè una YOlta instauratosi non è come la depressione respiratoria facilmente controllabile, riusciamo ad ovviare con l'uso appropriato della coramina. La coramina è utile in questi casi perchè agisce eccitando quegli stessi centri che il Pentothal deprime c per essa la pressione arteriosa si mantiene sempre ai li,·elli preoperatori o con oscillazioni minime. Nella stessa siringa con la quale somministriamo il Pentothal aspiriamo coramina nella proporzione di cc. 2-3 per grammo e quindi iniziamo l'induzione con le dosi di Pentothal prestabilire. Con tale tecnica non abbiamo più osservam quegli squilibri pressori talora impressionanti che in tali soggetti spesso si associavano all'uso del farmaco e che a\'evano portato a controindicarne in essi l'uso. Allo stato attuale queste sono le tecniche di anestesia che più frequentemente usiamo. Non ci dilunghiamo nella descrizione di casi particolari pcrchè entreremmo in un campo specialistico che esula dallo scopo di questa esposizione; ma ci ripromettiamo Ji comunicare quanto prima i risultati dello studio ora intrapreso sull'uso di nuovi farmaci e di nuove tecniche sempre rivolte a poter dare ad ogni paziente che ne abbia bisogno una anestesia generale innocua e sicura c che rispecchi le necessità dell'intervento chirurgico. R t ASSUNTO. Gli AA. descri\•ono l'organizza.zione del Servizio di anestesia dell'Ospedale militare principale di Roma. esponendo le tecniche maggiormente usate e i principali concetti lisio-farmacologici dai quali esse derivano.

MEDICINA LEGALE MILITARE DlREZJONE GENERALE D[ SANITA' MILITARE COLLEGIO MEDICO - LEGALE Presidenre : Gcn. mcd. Prof. Uço REITAI'O

CRITERI VALUTA TIVI DELLE AFFEZIONI OCULARI NEI RIGUARDI DELLA PENSIONISTICA DI PRIVILEGIO ORDINARIA E DI GUERRA Capit. med. Don. GJORCJO CARRA, relalore oculisca

Le norme che regolano la concessione di pensione di privilegio sono contenute nel R. D. 12 luglio 1923, n. 1941, nella legge 19 febbraio 1942, n. q7, sostituite e modificate in parte dalla legge 10 agosto 1950, n. 648; alla legge sono an nesse due tabelle: nella prima - Tabella A - sono elencate le lesioni e le imperfezioni che danno diritto a pensione vitalizia o ad assegno rinnovabile; nella secoli1da - Tabella B - le lesioni e le infermità che danno diritto ad indennità per una volta tanto. Limitatamente alle lesioni ed infermità oculari, la legge dispone: TABELLA A. 1&

Categoria.

I. - . . . . . 2. - ...••

3· - Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi, che abbiano prodotto ct:cità bilaterale, assoluta e permanente. 4· - Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi con tale riduzione dell'acutezza visiva da permettere appena jl conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da vicino. 5- - Le alterazioni organiche cd irreparabili di un occhio che abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra 1/50 ed 1j25 della normale. 2a

Categoria.

T. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo glj occhi, tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare tra rfso e I/25 della normale.

3' Categoria. l. -

Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che abbiano prodotto

c~cità assoluta e permanente con l'acmezza visiva dell'altro occhio ridotta Ja meno

d1 1/25 :1 r; 12 dcii::. normale.

4• Categoria. 1. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l a<U· tezza visiva binoculare da meno di 1{25 a T/ I2 della normale. 2. - Le alterazioni organiche cd irrcpar:~bili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta c permanente con l'acutezza visiva dell'altro ridotta da meno d i I / U a I/4 della normale.

5• Categoria. Le alterazioni organiche ed irrep:uabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da meno di 11 12 a 1 4 della normale. x-bis. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva Jel l'alu-o ridotta tli I/4 a meno di 2/3 della normale. 2. -Le alterazioni organiche cd irreparabili d i un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con alterazioni pure irreparabili della visione periferica dell'altro, sotto forma di restringimento concentrico dd campo visivo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro; oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti . 1. -

6• Categoria. r. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occh io che 11c abbiano prodotto cecità assoluta c permanente, con l'acutezza visiva dell'altro normale c ridotta fino a 2/3 della normale. 2. - Le alterazioni organiche ed irreparabili della 'isionc periferica di entrambi gli occhi, sotto forma di restringimento concentrico del campo visiYo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime :~1 centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare metà del campo visivo stesso o settori equivalenti.

7• Caugoria. 1. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva tra 1/50 ed •fr2 della normale.

8• Cat~goria. r. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva da meno di r: 12 a r/4 della normale. 2. - Le alterazioni organiche cd irreparabili della visione periferica di un occhio (avendo l'altro occhio visione centrale o periferica norm:.tle), sotto for ma di restringimento del campo visivo di tale grado da lasciare libero soltanto la zona centrale o la zona più prossima al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equi\'alenti. TABELLA

B.

I. - Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi che riducono l'acutezza visiva binocu lare fra r/4 e 2/3 della norm:~le. TABELLA

E (Assegni di supcrinvalidità).

A Alterazioni organiche ed irreparabili d'ambo gli occhi, che abbiano prodotro cecità bilaterale assoluta e permanente, quando siano accompag11ate a mancanza dci due arti superiori, o dci due inferiorj (fino al limite della perdita cotale delle due mani o dei due piedi), o a sordità bilaterale permanente completa. 1. -

1)3

A-bis Alterazioni organiche ed irrepnrabili di ambo gli occhi, che abbinno prodotto cecità bilaterale assoluta c permanente, quando vi sia un'altra infermità ascri,·ibile ad una delle prime cinque categorie della tabella A. I. -

B 1. • Alterazioni organiche ed irrcparahili di ambo gli occhi, che abbiano prodotto cecità bilaterale assoluta c permanente.

E Alterazioni organiche ed irreparabili dj ambo g li occh~, con tale riduzione dell'acutezza visi,·a da permettere appena il conteggio delle dita della mano alla distanza della visione ordinaria da \icino. 1. -

Come risulta dalle surriportate tabelle, la legge tiene conto, nella valutazione ai fini di classifica delle affezioni oculari, della visione centrale (visus) c periferica (campo visivo), ignorando completamente le altre funzioni visive quali il senso luminoso, cromatico e batoscopico, i disturbi della muscolatura intrinseca cd estrinseca; di conseguenza, qual siasi affezione del bulbo, che non comporti una diminuzione visiva tale da non raggiungere il minimum pensionabiJe (e cioè: 2/3 in 00. od T/ 4 in un solo occhio), non è valutabile a mente delle norme vigenti. Così pure sono del tutto escluse le affezioni dcgli annessi oculari. Poichè il principio informatore di queste tabelle è quello dell'invalidità al lavoro proficuo, il legislatore ha cercato di commisurare la riduzione della funzione visiva alle reali necessità della vita di relazione e, conseguentemente, la lirilltazionc della capacità la varati va viene espressa dal deficit visivo (visione centrale o periferica). che praticamente sta ad indicare il danno dell'organo visivo. T anto vale anche per le tabel le in uso per gli infortunati oftalmici sul lavoro (Pardo, Sabbadini, Radaelli, Ovio), nelle quali, però, viene seguito un criterio aritmetico, anzichè fisiologico come nella pensionistica di guerra. Le varie categorie di pensione corrispondono ai gradi di perdita della capacità lavorativa come appresso indicati : 1"

categoria:

TQ()' )~

2"

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3•

"

75-So%

4•

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7o-7s%

s· categoria : 6•

,

7"

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ga

,

6o% so"[,

40'i,

30%

8• Categoria Tab. B (assegno una tantum fino a cinque anni): riduzione capacità lavorativa inferiore al 30%.

Per gli infortuni sul lavoro il minimum indennizzabile (u %) corrisponde ad una perdita di 4/ 10 di visus in un solo occhio, mentre) secondo le nostre tabelle, il minimum (8• categoria - tabella A) corrisponde alla perdita di 7JIO (circa) di visus (V = 1 / 4). Il minimum indennizzabile (16 '}{.), se il danno visivo è bilaterale, è pari ~d una perdita di complessivi 4/ 10 (2 / 10 per occhio- Visus residuo 8/IO tn 00.) corrispondente (8" categoria - t<~bella B), nelle tabelle pensionistiche,

ad una perdita di 8/ Io (4/ ro per occhio- Visus residuo 2j 3, cioè tra i 6j ro ed i 7/Io). Inoltre, mentre in infortunistica sul lavoro il minimum indennizzabile è l'n ?{, della capacità lavorativa, non ne esiste l'equivalente in campo pensionistico; in effetti , la tabella B corrisponde ad una diminuzione inferiore al 30 Ufo con estremi liberi alla valutazione del perito. Recentem ente Colajanni (1) ha seguito uno studio comparativo sul risar cimento del danno per menomazione visiva da causa di guerra e da infortuni oculari sul lavoro, illustrato dai prospetti grafici che riportiamo. Quadro C }Q

8

7

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10 .§.

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iO ~

10 2

10

Valutazione della tiduzione dì capacità lavorativa per infortuni sul lavoro. (Tabella concordata I.N.A.I.L.- P.N.A.S. arrotor1dara da SabaJini - Plasrina). (Da CoLAJANNI G.: Il risarcimento del danno per menomazione visiva da causa di guerra e da infortuni oculari sul lav()I·O, Ri vista J i Medicina Aeron., n. 4• olt.-dìc. 1952). ( r) Cor.AJANNI: Rivista dì Medicina Aeronautica, anno XV, n. 4· ottobre-ditembre 1952, pag. 551.

'

Quadro A) CLASSIFICA DELLE LESIONI E INFERMITÀ OCULARI CHE DANNO LUOGO A DIMINUZIONE O ABOLIZIONE DELL'ACUTEZZA VISIVA MISURATA CON L'OTTOTIPO DE WECK.ER.

• vIl

TAB.B • VIli • VIli • VIli • VIli • VII • VII • VII • VII • VII • VII VI .a3 1 zTAB.B~ TAB.B 2 1 2 1 z 1.. z l 2 1 ..2 l 2 1 2 1 2 l ..a l 2 1 .2 l z 1 .2. l

3

.l, 2 l

3

3

32 3 3 3 4 3 6 3 8 3 10 312 315 3 20 3 25 3:30 3 40 3 50 3 60

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l

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3 3

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• VII

_l

2 3 2 4 2 6 2 8 v • VIli • VIli • VIli • VIli • VII + VII • VII • VII • VII • VII • VII 1 1 1 l 1 1 1 l 1 1 1 l 1 l 1 1 1 1 l l 1 1 l 1 34 3 6 3 8 3 f6 3 12 3 i5 320 3 25 3 30 340 350 36o v v v v v v v v v v IV

v VIli l 1 l l 1 l 1 1 l 1 l 1 ~ l. 1. l l l l 1. 1 1 .l 1. .1 .l 4 4 4 4 6 4 8 4 10 4 12 4 15 4 20 4 25 4 30 4 40 4 50 4 60 VIli v v v v v v v v v IV v l l ~ l l l 1 l 1 l 1. 1 .l _l l l l l l l l l l l 6 6 6 8 6 10 6 12 6 15 6 20 6 25 6 30 6 40 6 50 6 60 6 v v IV v v v v v VIli v v l l 1 1 l 1 l l l l l 1 l l l l l l l l l 1 8 8 8 8 10 8 12 8 15 8 20 8 25 8 30 8 40 8 50 860 IV VIli v v v v v v v v l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 .l l l 1 1 1 10 1010 1612 iO i5 i520 1025 iO 30 10 40 10 50 10 60 IV Ili IV IV IV IV IV IV VII 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 1 1 i2 1 1212 1215 i2 2o i2 25 i2 30 i2 40 i2 50 12 60 . IV IV IV IV IV IV Ili VII 1 l l l 1 l l L~ l l l 1. l 1. f5 l 15 15 15 20 15 25 15 30 15 40 15 50 15 60 IV Ili IV IV IV VII IV l 1 l 1 1 l 1 1 1 1 l l 1 20 l 2020 2025 2030 20 40 •2Q 50 2060 l Il VII Il Il Il l 1 l 1 l l l l 1 1 l l 25 2525 2530 25 40 25 50 25 60 \/Il

Il

.. vIl

Il

Il

l

•

v

.l. 1...1. l ~ l l ~ j_ j_ j_ 2 10 2 12 2 15 2 20 2 25 2 30 2 40 250 2 60 _l _l

1

VII 1

40

VII

Il

1

Il

1

1

1

1

l

1 .

4040 40 5o 40 60 Il

l

Jol 50 5ò 50 60 VI

1

1 j_ j_

l

651 60601 1

AVVERTENZE Il quadro contiene tutte le combinazioni di acutezza 'isi'a binoculare infcr~l normale, esclusa la cecità as l.Oiuta, considerandosi già praticamente perduta la funzione quando l'acutezza visiva è inferiore ad 1 ;o. Per ogni combinazione è indicar:. in cifre romane la categoria di pensione da assegnare c in cifre arabe il numero dell'articolo della Tab. A. Tale indicazione manca quando la riduzione dell'acutezza visiva non raggiunge il numero in dennizzabile. Nei casi di rjduzione dell'acutezza visin che danno diritto ad un'indennità una volta tanto la classifica è indicata con Tab. B. Le caselle segnate con asterisco contengono i casi di riduzione dell'acutezza visiva non contemplati dalla Tab. A, e che sono stati classificati considerando come normale l'acutezza visiva sino a 1 13. Seguendo tale criterio è stato possibile far rientrare questi casi parte nella V II e parte nell'VIII categoria. Le diverse combinazioni di acutezza visiva sono così disposte : Nella priina serie di caselle in senso verticale c in ordine degradante dall'alto in basso sono contenuti tutti i

gradi di acutezza visiva da 2/3 sino a •J6o in un occhio combinati çon acutezz:l visiva norm:1le nell':~ltro occhio, mentre nella seconda serie c nella stessa disposizione degradante dall'alto in basso figurano tutti i gradi di acutezza visiva eguale nei due occhi, da 2/3 sino a If6o. Nella prima serie di caselle in senso orizzontale sono contenuti tuui i gradi di acutezza vi~iva pari a 2/3 in un occhio combinati con acutezza visiva dell'altro occhio degradante, da sinistra a destra, da 2;3 sino a xf6o. Le successive serie in senso orizzontale contengono tutti gli altri gradi di acutezz:t visiva pari rispettivamente a r(2, ri3, r{4, ecc. jn un occhio combinato ciascu no con acutezza visiva degr:tdante da I / 2 a rf6o nell'altro occhio. Per trovare rapidamente il grado di acutezza visiva desiderato, basta ricerC:lre nella prima serie ''crticale la frazione corrispondente all'acutezza visjva dell'occhio migliore c scorrere col dito in senso orizzontale sino a trovare il valore corrispondente all'acutezza visiva dell'altro occhio.

(Da CoLAJANNI G.: Il risarcimtnto del dnnrzo per menomozione visivo da causa di guerra e da infortuni oculari sul lavora, Rivista di Medicina Aeronautica, n. 4, ottobre-dicembre r952).

Quadro B) CLASSIFICA DELLE LESIONI E I N FERMITÀ oc MIS

g

1Q_

iO

9

9

10 10

8

10

10

_a

8

10 10

10

10

]__

8 9 10 10

10

5

7

9

6

10

10

10 10

9

9

10 10

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10

10

8

6

'iO

.5.

8

10 10

10

4

_§.

1P

7

]_

10 iO

10

1Q

6

Q. 10

10

iO

2

5

10

10 10

iO

.1

10

4

10

ìO

10

2

10

1

10

Th

12 1

VII

i5 VII

l

10

10

25 1 30

1 1ò 15

VII lO

1

1

VII

10

2

2

3

1

2

1

1

v

1 l 10 10 1

v

IV

1

15

1 15

1

1

IV

10 10 ITl fò

v

v v

12 10 IV

1

1

1

-1

IV

10

~

4

1 10

3

10 10

10

1 2 12 10

.1

1

1

l

v v v IV

IV

1

1 25 15

IV

1

VIli

20 i2

20 15 IV

10 10

15 10

i5 i2 IV

2

1

Il

Il

1

1

1

4

l

3

VII

iO 10 12 10 1

2

1

2o

1 10

1

1

1

1

15 10

1

1

l

Il

iO 30 1Q

40

1

IV

10

1

10

1

.1

1

1

1

Il

Il

1

1

l

1

Il

v IV

IV

1

1

~

3

1

2

15 10

20 10 1 1 25 1ò 1

1 30 12 1

IV

1

l

1 10

6

16

1

5 10

VII

4 l 15 10

v v v

1

3

1

.f.

1

l

1

1

2o 10

25 10 30 10

IV

4o 12 IV

15

50 20

46 20

10

1 1 50 15

Ili

.1

50

l

1

1

1

60

l

1

1

1

60

l

Il

1

5o 4-0 60

40 46

50 iO 50 VI

1

v

1 4 12 iO

30 i5 40 Il

30 3o 40 3o 50 3o

10 40 VII

Il

1

v

25 i2

IV

.1

Il

1

1

10

VI I

1 ~ 10 10

iO

]_

1 10

5 10 10

2.

5

'

2 VIli

VIli

5

VIli

10 10

.3.. Q 10 10

VIli

~

10

12 12

1

VII

60

2

1

]_

10 10

]_

VIl i

10 25 25 25 30 25 40 25 5ò 25

l

1

l

v Ili

2

4

iO 16

.1 Q 10 10

10

10 10

IV

1_

VIli

3

7

VIli

ili 2o 2ò 2o 25 2ò 30 2ò

20 1

-1 12

10 10

3

]

v

v

6

VI li

~

10

16 10

10 10

v

10

VII

1

TAs. B .§. 4

4

]_

lAs. 8

10 10

v

1ò ITl

iO

iO

10

5

2

10 10

TAs.B 6 5

m l O 10

VIli

1

1

~

iO 10

iO

_§

iO 10

3

VIl i

2

5

TAB. B

VIli

3

6

10

TAB 8

10 16

10

1

10 10

TAs.B

10

\

8 10

VIli

l

9

VIli

11

'

4 10

l

l

50 5ò 60 l

1

10 6ò 60

(Da CoLAJANNt G.: ll risa1·cimento del danno per merwmazione visiva da cc

. CHE DANNO LUOGO A DIMINUZIONE O ABOLIZIONE DELL'ACUTEZZA VISIVA,

l CON GLI OTTOTIPI DECIMALI.

l

vIl i

V ili

10 VIl i

8

1 10

10 VII

L

VII

1

10 5

VII VII

_§_

VI I

1 5 20 10

VII

v

v

10 1

v

10 l

1

12

1

3

~

l

1

VII

l VII

J...

15

VII

1 6 25 fO

30 ITi l

v IV

5 10

VII

4

3

40

15

l

~

v

1 40

ITi

1

3

io

l

li

VII

J...

20 10

1 7 20 10

VII

l

v

10 V II

5 1 25 10 30

15

VII

1 6 30 10 1

~

VII l

2

VII

1 6 40 10 l

5

l

1

VII

v

1

9

l.

8

VII ~

8

VI I

40 10 VII

7

6 so 10 1

~

VI

1

g

m 3o 10 40 m 50 10 601 7

50 10 VI

50 10

VI l

40 iO

30 10

VI I

1

9

.§. 30 10

VII

VII

.2

25 V II

VII

VII 1

25 10

1 7 25 10

VII

VII

1 9 20 lO

9

VII

~

VII

V II

l

~

10 10

l

VI

l

60

1 60

1 60

l

40 10 50 10 60 VII v

4

l

50

4

1

lO

60

VI

50 10

l

50

IV

40 10 50 10 50

Ili

VII

4

10 30 10 ~

1 6 20 10

VII l

m 25 iO 3

1 li. 10 10 1 7 15 10

7

i5 10

ITi 4

10

i2 10

10 6

1

VI I

8

VII

1 9 10 10

2 9 10 10

9

_l

60

1

10 50

l

60

-

1i guena e da infortuni oculcu·i sul lavoro, Rivista di Medicina Aeronautica, n. 4, ottobre-dicembre 1952).

Quadro D) PROSPETTO COMPARATIVO TRA IN:

E INDENNIZZO PER LES

(I numeri interi preceduti dalle lettere G =guerra e I = 9

1.2

10 9 10 10

1.7

9

9

w 10

1.13 1.10 8 9 ~ .9. 1ò 10 10 10 1. 22 1.19 7 8 6 8

1.16 6 9

1.19 ~

9

1.23 G.20 1.27 4 9 3

fb iO 10 iO 10 iO 10 1.25 1.29 1.33 G.30 1.37 1.5 .§ §. 4 ~ 8 8 2 10 8 8 ~ ~ 10 10 10 iO 1ò fO 10 10 10 10 iO iO fa 10 10 1.30 1.34 G.30 1.38 G.30 1.42 G.30 1.47 1.24 1.27 1.8 5 7 4 7 7 1 7 6 1 3 7 1Q 7 J.. 1 ~ 10 10 10 iO 1ò 10 10 iO 10 10 iO 10 10 10 10 10 1.41 G.30 1. 45 G.30 1.49 G.30 1.54 G.40 1.58 1.11 1.34 1.37 4 5 lO 6 6 §_ 5 6 6 1 5 l ~ §. ~ 6 iO 10 16 i5 10 iO iO 10 10 10 10 10 i5 1ò 10 i2 1.14 1.43 1.47 G.30 1.51 G.30 1. 55 G.30 1.60 G.40 1.64 G.40 t. 54 1 5 4 5 3 5 2 5 5 10 5 5 5 5 ~ ~ iO 10 fo i5 10 iO fu iO fu 10 iO 1ò 10 12 10 15 ' 1.18 154 G.30 158 G.30 1.62 G,30 1.67 G.40 1.71 G.40 1.71 G.40 171 4 4 4 10 4 1 4 1 4 l 1 4 3 4 .2. 4 iO 12 10 15 fO 20 10 iO 10 iO 10 10 fO 10 10 G.30 1.22 G.60 1.6E G.60 1.69 G.50 1.74 G.60 1.78 G.60 178 G.60 1.78 G.60 1.78 1 3 1 l 1 ~ 1 10 3 3 3 3 ~ 1 l 3. iO io iO iO 10 10 10 10 iO i2 10 f5 10 20 10 25 G.30 1.26 G.60 176 G.60 1.81 G.60 1.85 G.60 1.85 G.60 1.85 G.60 1.85 G.50 1.85 1 2 2 10 2 2 1 2 1 2 1 ~ 2 .1 2 ~ iO 115 iO 10 iO iO iO 12 1ò 15 iO 2b 10 25 fo 3ò G.30 1.31 G.60 1.88 G.60 1.92 G.60 1.92 G.60 1.92 G.60 1.92 G.60 1.92 G.60 192 1 1 1 1 1 1 1 1 1 lQ .l l l l l 1 10 10 10 10 10 25 fO 30 40 i2 10 15 10 20 G40 1.35 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G70 1.100 l l 1 1 1 1 1 1 l 1Q 1 l 1 l l l 10 i2 f2 12 i5 f2 20 f2 25 i2 30 12 40 i2 50 12 G.40 1.35 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.75 1.100 l 1 1 1 1 l 1 1 l 10 1 l l l l l 15 10 15 i5 15 20 15 25 15 30 15 40 15 50 15 50 G.40 1.35 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.70 1.100 G.75 1.100 1 10 1 l 1 1 1 1 1 l 1 l 1 l 20 10 2o 2o 2b 25 2o 3ò 2o 4o 2-0 50 2o 5o G.40 1.35 G.80 1.100 G.BO 1100 G.80 '1.100 G.80 1.100 G100 1100 1 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 l 25 iO 25 25 25 30 2-5 40 25 5o 25 50 G.40 1.35 G.80 1.100 G.80 1.100 G.80 1.100 G100 1.100 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 30 1ò 3o 3o 3o 4o 30 5o 30 60 G40 1.35 G.80 1.100 G.80 1.100 G.100 1.100 10 1 1 1 1 1 1 l 40 1ò 4o 40 4ò 5o 40 60 G.40 1.35 G.80 11 00 G.100 1.100 l 1_Q l 1 1 l 50 10 5o 50 50 60 G. 50 1.35 G.100 1.100 1 1 10 1 60 10 60 60 iO

1.16

io

m

m

m

(Da CoLAJANNI G.: Il risarcimento del danno per menomazione visiva da causa '

JZZO PER LESIONI O lNFERMIT.~ OCULARI DA CAUSA DI GUERRA OCULARI OA I NFORTUNI SUL LAVORO.

·tuni indicano la percentuale della riduzione di capacità lavorativa).

,

1. 31 G.30 1.36 G.40 1.40 G.40 1.40 G.40 1.40 G.40 1.40 G.40 1.40 G.40 1.40 G.40 1.40 G.50 1.40 g 1 g 1 g 1 g 2 ~ 9 1 1 g l 9 1 g l 10 fo 10 fO 25 fO 30 10 40 10 50 10 60 fO iO 12 15 10 2o 1.42 G40 1.46 G.40 1.46 G40 1.46 G.40 l 46 G.40 1.46 G.40 1.46 G.40 1.46 G.50 1.46 1 8 1 1 8 ~ ~ lì l. ~ .§. l 12 10 15 10 20 10 25 10 30 iO 40 10 50 10 60 1.51 G.40 G40 G.40 G.40 G.40 G. 50 G.40 1 7 1 7 1 7 1 7 1 1 7 1 7 1 7 12 10 i5 fo 20 10 25 30 40 10 50 fO 60 158 G.40 1.58 G40 1.58 G.40 1.58 G.40 158 G40 1.58 G.50 1.58 1 6 1 .Q_ 6 1 6 l. 6 l .l 6 L 15 fO 2ò 10 25 10 30 10 40 10 50 10 60 164 G.40 164 G40 164 ~40 1.64 GAO 1.64 G 50 1.64 5 5 1 ~ 1 ~ 1 1 l ~ ~ 20 1ò 25 10 30 10 40 10 50 10 60 1.71 G.40 1.71 G.40 1.71 ~.40 1.71 G.50 1.71 1 4 1 4 1 4 1 4 1 25 fò 30 10 4o fò 5ò iO 6b 178 G.60 1.78 G.60 1.78 G.70 1.78 1 ~ 1 ~ 1 l 3. 30 10 4ò 10 50 10 60 185 G60 195 G70 185 2 1 l. 2 40 iO 10 6ò 192 G70 /92 1 l l

a

~

,

fa

m

a

m

do

5b 10

6b

1.1 00 1

__M_

Tra e da infortuni oculari sul lavoro, Ri v i st:~ Ji Mcd icin:~ Aeronautica, n. 4, ottobre-dicembre 1952).

I)S

Dall'esame delle riportate leggi e tabelle, risulta che nel campo della pensionistica di guerra cd ordinaria Qe tabelle A, B ed E vengono anche applicate in caso di pensionistica ordinaria ai sensi della legge 4 marzo 195I, n. 3o6), il giudizio peritale, in molti casi, può riuscire piuttosto arduo, nel senso che esistono malattie (degli annessi, per esempio) e deficit funzionali visivi non facilmente inquadrabili e classificabili. Lo scopo eminentemente pratico della presente nota è appunto quello di facilitare l'opera del perito chiamato ad esercitare la sua responsabile competenza in sì vasto ed importante campo. Prenderemo prima in considerazione le altre facoltà visive (senso cromatico, batoscopico, luminoso); successivamente i disturbi della motilità oculare, ed infine le più importanti malattie del bulbo e degli annessi. SENSO CROMATICO.

Come è stato già detto, del senso cromatico, parte integrante della facoltà visiva, non è cenno nelle tabelle in vigore. Invero, l'inclusione di una voce riguardante i disturbi del senso cromatico troverebbe ben pochi casi di applicazione. E' noto, infatti, che le discromatopsie congenite sono abbastanza diffuse, ma si tratta di affezioni non legate in alcun modo con eventi di g uerra o di servizio comunque configurati e, di conseguenza, non valutabili ai fini pensionistici. Per quanto riguarda i disturbi acquisiti, vi è da osservare che essi sono quasi costantemente la conseguenza di malattie oculari. Così, ad esempio, ripetono con frequenza origine da processi morbosi della retina, dell'uvea, eccezionalmente, della cornea (cloropsia da ascesso corneale con prolasso irideo illustrato da Mackenzie) (1). In particolare, sono le affezioni del nervo ottico che più spesso si accompagnano a disturbi del senso cromatico. Classico è lo scotoma centrale per il rosso delle neuriti retrobulbari; anche in seguito a lesioni del chiasma e delle bandellette ottiche possono verificarsi disturbi del senso cromatico, quali - ad esempio - le emicromatopsie, il cui significato clinico è uguale alle emianopsie. In tutti questi casi, però, è la malattia causale della discromatopsia a dettare la valutazione medico-legale, nel senso che il danno oculare viene unicamente ed equamente commisurato dal deficit della visione centrale o periferica. . Sembra accertata l'esistenza di discromatopsie post-traumatiche (F avre). Ctoffi (2) su ottomila esami del senso cromatico osservò solo due casi, per

.<•) Citato da RicCHI: Traumi dal' occhio e la legge sugli infortuni sul lavoro, Cap-

pellt, 1929, pag. 102.

(2) Citato da Riccni, l. c.

altro dubbi, dì discromatopsia di tale natura. Tcrrien (I) osservò disturbi cromatici in seguito a lesioni traumatiche delle vie ottiche al di là del chìasma. Trattasi, però, di casistica eccezionale c, comunque, detti disturbi sono di solito passeggeri, pur potendo divenire permanenti (2). La valutazione medico-legale, ai fini della classifica, è piuttosto semplice: i disturbi di lieve grado, che incidono solo in maniera irrilevante sulla capacità lavorativa, non sono classificabili, mentre le forme bilaterali, che limitano come massimo del 15 ~~ (circa) la capacità lavorativa, sono ascrivibili alla tabella B. SENSO LUMINOSO.

Anche nei riguardi del senso luminoso può dirsi che, ai nostri fini, non esistono in pratica casi in cui il deficit dd senso luminoso sia di per sè pensionabile. L'emeralopia essenziale congenita non è indennizzabile, in quanto non in rapporto con eventi di guerra o comunque di servizio. Le forme carenziali sono di regola transitorie c prontamente influenzabili dai presidi terapeutici (Vìt. A). Non sono noti casi di emeralopia post-traumatica. Tutti gli altri deficit del senso luminoso sono legati a malattie oculari (degenerazione tapeto-retinìchc, ecc.) o generali (affezioni epatiche, cc.), per cui la valutazione è dettata dall'affezione causale. Può prospettarsi, però, eccezionalmente, il caso in cui il deficit del senso luminoso assume un aspetto preminente; e precisamente, qualora il visus (superiore ai 2/ 3 in 00. o ad I f 4 in un occhio) non raggiunga il minimo per l'ascrivibilità, e così pure il campo visivo nei riguardi del disposto della 6&ed 8.. categoria, tabella A, n. 2. Ciò potrebbe accadere in caso di retinite pigmentosa iniziale, ed in tale circostanza noi riteniamo che il perito debba ugualmente proporre l'assegnazione a categoria di pensione (8\ tabella A), essendo ben noto il decorso fatalmente progrediente della malattia. SENSO BATOSCOPICO. (Percezio11e della profondità

o semo del rilieuo).

Dal punto di vi sta medico-legale, il senso batoscopico non riveste molta importanza. Esistono indubbiamente differenze individuali, anche notevoli, nella percezione di profondità e nel senso del rilievo, sia a visione binoculare che monoculare (1); ma queste alterazioni, di per sè considerate, non sono ascrivibili ad alcuna categoria di pensione. (1) Citato da RtccHr , l. c. (2) Scom: Lesioni traum atich~ del globo oculare e degli annessi, Pisa, Edizioni

Mariotti, 1933, pag. 331. (3} CoLAJA."~~•: Visione stereoscopica monoculare, Rivista di Medicina Aeronauti.ca, n. 4, ottobre-dicembre 1937.

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DISTU RBI DELLA MOTILITÀ OCULARE ESTRINSECA ED I NTRINSECA.

Per quanto riguarda la muscolatura estrinseca può osservarsi che il nistag mo e lo strabismo concomitante non sono valutabili. In questi casi è la diminuz ione visiva a dettare la classifica. Lo strabismo paralitico, invece, con la diplopia assume una netta individualità clinica e medico-legale, trattandosi di disturbo (diplopia) che incide in maniera sensibile sulla capacità lavorativa, pur con visione spesso buona, se monocularmcnte considerata. Questo disturbo è variame nte graduabile: esistono paralisi muscolari, che ingenerano diplopia in zone che l'individuo non adopra costantemente (diplopie verticali), c quindi di scarsa rilevanza, m entre altre (diplopie orizzontali, diplopie da paralisi multiple) acquistano maggiore importanza. Nell'infortunistica da lavoro la limitazione della capacità lavo rativa oscilla tra il 5 ed il 25 ')o (I), (2). Nella pcnsionistica di guerra riterremo equa, in via generale, l'assegnazione alla tabella B, riservandoci di ascrivere alla tabella A, s• categoria, qualche caso di particolare gravità. Tutto ciò bene inteso, qualora il visus ed il campo visivo siano normali o, comunq ue, no n valutabi li. Nel campo della motilità intrinseca potremo ritenere che le paralisi accornodative bilaterali incidano sulla capacità lavorativa nella misura del 15 -30% ; le unilaterali del 10- 15 'X, ; le m idriasi dal 3 al ro 'X,. Di conseguenza, tutte queste affezioni comportano, come massimo, l'ascrivibilità all a tabella B. AFFEZ IONI DEL BULBO OCULARE.

Comea. Le macchie corneali (questa dizione generica è praticamente comprensiva di quasi tutte le lesioni d i questa membrana) se centrali determinano direttamente una diminuzione del visus. Può solo avverarsi che spesso il visus utile è più basso di quello accertato in visita pensionistica, a causa della rniosi riflessa, qualora il soggetto lavori in piena luce. Se le macch ie sono periferiche il disturbo visivo vien prodotto dall'astigmatismo corneale e conseguentemente valutato a norma delle vigenti. Cristallino. Nelle alterazio ni di trasparenza (cataratte) il tasso di jnvalidità e la relativa classifica dipendono dal visus. Il problema dell'afachico, invece, nella pensionistica di privilegio, viene facilmente risolto a favore dell'interessato dalla legge che testual mente prescrive nelle avvertenze alle tabelle A c B : (( Nell'afachia bilaterale o nell'afachia unilaterale, quando l'altro occhio è cieco, deve essere considerato il visus corretto, mentre- nell'afachia unilaterale, con l'altro occh io in buone condizion i, la correzione non è tollerata, e, pertanto, deve essere considerato il visus non corretto n . ( r) Rrccrn, l. c., 190 . (2) Crt. CouTELA : Traité d'Opht., V, 8", Masson, 1939, pag. 583.

In ottemperanza a queste norme, l 'afachico unilaterale (l'altro occ hio normale), possedendo un visus aggirantesi su 1 / so (se originariamente emmetrope od ipermctrope), entra in godimento di 6a categoria, pari alla limitazione della capacità lavorativa del 50 'X'> . Nell'infortunistica sul lavoro, invece, nello stesso caso, con visus pari ad I / 10 con correzione, la valutazione si aggira, come massimo, sul 30 '}{> (Barèmc). N eli 'afachia bilaterale si totalizza la visione dei due occhi: 10/ 10 in OD. + OS., 4o% ; 9 / Io, 46% ; S/Io, 52'}{,; 7 j IO, 59%; 6/ IO, 64 '){,; 5/ IO, 70"{,; 4/ IO, 76'', ; 3/ IO, SS%; 2/ IO, 96 ~{, ; I/ I O, I00°/., (Genet). Vi è, infine, da osservare che in caso di afachia bilaterale con visus corretto superiore ai 2/3 in 00., e, quindi, sensu strictiori, non indennizzabile, dovrà lo stesso procedersi a classifica (S• categoria, tabella A), a causa della riduzione alla capacità lavorativa dovuta all'assenza di accomodazione c relativo uso di due paia di lenti. Le ametropie vengono valutate a visus corretto. UVEA, VITREO, NERVO OTTICO.

I disturbi funzionali (del visus e campi metrici) di queste affezioni determinano direttamente la valutazione medico-legale nella stragrande maggioranza dei casi. Eccezionalmente, potremo avere delle lesioni corio-rctiniche con visus pressochè normale e campo visivo non alterato nei termini voluti dalla legge. Orbene, in questi casi, non sembra dubbio ascrivere la malattia (coroidite tbc., ad esempio) alla s• categoria, tabella A, riservandosi il giudizio finale al termine degli otto anni, Limite massimo di pensione rinnovabile. Tanto vale anche per le affezioni del nervo ottico e per il glaucoma. AFFEZIONI DEGLI M'o/NESS I.

La blefaroptosi sarà differentemente valutata a seconda del grado: dal 5 al 25 %, se unilaterale; dal 10 al 70 ·~u (secondo Ricchi) (r), se bilaterale. In infortunistica sul lavoro (secondo Coutela) (2), si può arrivare al massimo al 50 <>;o ; nella pensionistica di privilegio potremo regolarci analogamente: una ptosi monolateralc eli lieve grado non riveste in pratica alcuna importanza; se di grado tale da disturbare notevolmente od impedire la visione, rispettivamente, all'S~ categoria, tabella B od alla 8' categoria, tabella A; nelle forme bilaterali dall'Sa categoria, tabella JJ aHa 6•, 5"', tabella A, secondo il giudizio del perito. Per quanto riguarda le blefariti, le blefarocongiuntiviti, è prassi costante l'ascrivibilità all'S• categoria, tabella B (con esclusione delle (orme di lieve (1) fuCCHI, l. C., pag. 1o6. (2) CH. CoUTELA, l. c., pag. s88.

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entità) ed eccezionalmente all'S• categoria, tabella A nelle forme gravi evolutive (tracoma, ad esempio). L 'epifora unilaterale, generalmente, non riveste alcuna importanza medico-legale; se, però, grave e persistente, ga categoria, tabella B; le [orme bilaterali, generalmente, sono ascrivibili all'8" categoria, tabella B, c se di grado notevole a tal punto da disturbare la visione, s• categoria, tabella A, eccezionalmente. L a dacriocistite cronica unilaterale all'S• categoria, tabella A; se bilaterale alla 1 categoria, tabella A. Per le altre affezioni degli annessi abbiamo i seguenti tassi desunti dalla infortunistica sul lavoro: ectropion, entropion, trichiasi, simblefaron, anchiloblefaron, dal 5 al 20 % (1); il lagoftalmo, 15-25 % se unilaterale al 35- 50 % se bilaterale. Anche qui, nella pensionistica di privilegio, dovremo giudicare per analogia; generalmente, la classifica oscillerà tra l'Sa categoria, tabella B e la 1 categoria, tabella A, con esclusione dei casi lievi unilaterali. Con la compilazione di questa nota abbiamo inteso solo fare, come si è detto, un tentativo esplicativo e, in definitiva, commentare la legge in vigore nei confronti delle malattie oculari. RIASSUNTO. L'A., ùopo a\•er citato le leggi c le disposizio ni che disciplinano la valutazione medico-legale delle affezioni oculari, illustra quelle conùizioni morbose dell'occhio, le quali, non essendo esplicitamente citate, non trovano diretto riscontro, ai lini della classifica, nelle norme vigenti.

(x) CH. Count..A, l. c., pag. 683.

VARIA

IL BENESSERE DEI POPOLI BASATO SULLA COLLABORAZIONE INTERNAZIONALE

Tutte le conquiste che l'uomo ha raggiunto e raggiungerà nei secoli, in ogni campo della sua multiforme attiviG, sono c ~aranno essenzialmente il frutto prezioso di sacrjfici enormi, di strenue lotte morali c materiali, di studi e di ricerche pazicmi. Ma è fuori dubbio che una intensa e serena collaborazione fra gli uomini serve ad agevolare, a facilitare il raggiungimcnto di sempre nuove, importanti mète cd a rendere ogni sforzo, ogni rinunzia, ogni studio meno lunghi e meno gravosi. E se tutti gli uomini si unissero in una sana comuniG, non soltanto ideale di intenti e di propositi, per cercare di risolvere i \'ari problemi di qualsiasi natura che assillano l'umanità, in tutti i vari settorj della viLa, si potrebbe guardare con tanta più fiducia neli 'avvenire. L'umanità deve comprendere che è nccessa[io abbattere quelle barriere morali e materiali che dividono i popoli di ogni razza e di ogni colore e che, soltanto se lo spirito supererà ogni egoistico interesse, sarà possibile il raggiungimento di una proficua cooperazione internazionale. Si pensi, per esempio, quali vantaggi si potrebbero ottenere da una più vasta collaborazione in un campo così importante come è quello della medicina! Ricerche e studi scientifici, metodi profilattici e curativi, preparati chimici, farmaceutici e biologici non dovrebbero essere al servizio ùi tutta l'umanità? Perchè m:lntenere dei conii n i insuperabili? Da qualche tempo, fonunat:.~mente, in Italia ed in altri paesi non soltanto europei, si conoscono, si ~tudiano, si applicano dficaci mezzi terapeutici già da alcuni anni usati con successo in altri Stati. Tutte le riviste mediche e molti dei quotidiani a più larga diffusione si sono, per fare un esempio, interessati alla terapia tissulare secondo Filatov ed al siero reticoloendoteliale di Bogomoletz: preparazioni realizzate in Russia, ma che soltanto di recente hanno potuto essere studiaLe ed applic:ltc al di qua della cortina dj ferro. Fino ad oggi non era stato possibile combattere efficacemente molte dolorose affezioni appunto per la mancata divulgazione di tali mezzi tcrapeutici! Uno dei più grandi Istituti italiani, ormai noto anche all'estero per la serietà ddle sue ricerche scientifiche e per i suoi sempre nuovi ed originali preparati, superando ogni riserva ideologica si è posto all'avanguardia, in una posizione di battaglia, per l'affermazione di una collaborazione internazionale e per lo sviluppo di questa crociata. L'Istituto «Sciavo >> è tra i fonclatori di una Associazione internazionale che ha per scopo una stretta collaborazione tecnica per l'aggiornamento ed il miglioramento dci preparati. Questo Ente ha un suo Consiglio scientifico che funziona anche c soprattutto da Centro internazionale di immunologia c di lotta contro le malattie infettive. Si tralta dell'<< U. ISERUM n , del quale fanno parte oltre lo « Scla\'O ,, l'Istituto Sieroterapico di Berna, l'Istituto Llorente di Madrid e l'Istituto Merieux di Lione. Uomini di scienza, appartenenti a quattro diversi paesi, al di sopra di ngni lotta. di ogni pensiero e di ogni interesse puramente commerciale, si scambjano periodicamente notizie su esperienze c risultati, vagliandoli attentamente.

IGI

Dalia collaborazione, che ì: 'eramente 'i va nell'•• UNISERUM >•, sono già nati per fezionamenti, indirizzi scientifici e pratici ed anche nuove preparazioni, che ben difficilmente avrebbero potuto essere attuati se gli studiosi dci vari paesi si fossero isolati tra le pareti dci loro laboraLOri di ricerche. L'IstilUto " Sciavo ,, è anche jn continuo contatto con l'Organizzazione mondiale della sanità che, com'è noto, persegue fini medico-sociali c che si interessa principalmente della scelta dei mezzi più idonei per prevenire e curare le malattie infetti,·e. L'Organizzazione mondiale della sanità ha già effettuato in alcuni p:1esi del mondo esperienze su vasta scala anche con prodotti dell'Istit uto "Sciavo H , prodotti che hanno raccolto unanimi consensi per la loro ottima rispondenza c per b loro praticità d'impiego. Si sono particolarmente imposti all'attenzione dci funzionari dell'importante organismo internazionale il Siero antirabbico (che, unito al \'accino, ùenc usato per prevenire l'infezione rabbica) e gli Antigeni per la diagnosi della sifilide, di cui l'Istituto cc Sciavo 1> prepara una gamma vastissima. Abbiamo voluto ricordare ta li affermazioni, non tanto perchè possano essere di vanto per lo « Scbvo >> c per l'Italia, quanm, soprattutto, per mettere in evidenza il fatto che soltanto attra\Crso l'esisten7.a c l'attività di cenrrj che coordinano il lavoro c le ricerche degli scienziati di vari paesi, si potranno avere a disposi7ione i mezzi realmcme più efficaci e più 'icuri per proteggere in ogni momento la salute dell'individuo. Conferma di ciò si è avuta dalla richiesta di Siero antirabbico che importanti Enti americani hanno trasmesso all'Istituto «Sciavo», del quale la produzione nel campo dci sieri si è così largamente imposta. Questo successo non solo ha premiato il 1:1\·oro e la competenza dci tecnici, ma ha dato ad altri paesi la possibilità di poter fare assegnamento su di un prodotto il cui uso dà ogni garanzia di attività ed una rispondenza superiore a qualsi:1si :tltro. La Federai Security Agency degli Stati Uniti d'America non ha esitato a rilasciare all'Istituto « Sclavo '' la licenza ind ispensabi le per la produzione e la d illusione dei suoi prodotti in tutti gli Stati americani. E i rapporti detrlstituto cc Sciavo" con l'estero non sono solo di carattere comme:rciale. I rappresentanti che agiscono in tutti i più imporranti Paesi stranieri banno, tra l'altro, l'incarico preciso di curare la coll:tborazione con gli scienziati di più chiara iama, con i più insignì stud iosi e con le organizzazion i scientifiche che hanno sede nelle diverse Nazioni. Kon è difficile quindi imhattersi, \ isit:tndo i Laboratori cc Sciavo >>, in studiosi delle più varie ed anche impensate nazionalità: possono essere francesi , inglesi, S\·izzeri, spagnoli ed americani; ma anche turchi, olandesi, israeliti, iranjani ed egiziani (anzi è proprio l'Egitto che si è servito largamente dei prodotti cc Sciavo n per combattere e vincere l'epidemia di colera sviluppatasi qualche anno fa fra i fcllah del Nilo); l'Istituto è diventato anche fornitore dci Ministeri egiziani e sud-:tmcricani per l'cc Anaplasm:t Sclavo >> (plasma di cavallo, :nossico cd an:tllergico, per trasfusioni). E' chiaro che, attraverso questi contatti, l'Istituto contribuisce a diiTondere cd 3 fare apprezzare nel mondo la serietà e l'originalità degli studi compiuti nel nostro Paese, c nello stesso tempo a divulgare, nel l'interesse di tutti i popoli, metodi, preparazioni e risultati, d:1 cui tutti possono trarre indiscutibili vantaggi. . La stamp:t ha sempre rappresentato. anche nel campo della medicina, uno dei mezzi p1ù efficaci per diffondere notizie di interesse generale. L'Istituto << Scla,·o >> s\·olgc un'intensa attività editori3le. Le osservazioni dell'mo dei vari prodotti, i risultati delle varie esperienze ed i lunghi studi teorici e pratici formano oggetto di apprezz:tre pubblicazioni che vengono distribuite ai sanitari italiani eù anche, tradotte in varie lingue, ai sanitari stranieri. L'Istituto collabora e concorre alla stampa di importanti ri,·iste a carattere sanit:trio Ira le quali ricordiamo la " Ri' ista Italiana d'Igiene».

s. - Mcd.

Recentemente ha curato, fra l'altro, l'edizione del trattato in due volumi La Rabbia del prof. Claudio Fermi, l'insigne scienziato ideatore del metodo italiano della vaccinaztone antirabbica con vaccino fenicato. Il trattato, recensito in moltis~ime lingue su quotidiani e riviste, è stato richiesto da scienziati, da Università, da centri di studio e da Enti con sede nelle più \'arie parti del mondo. Soltanto per curiosità giornalistica segnaliamo che l'opera è stata anche ìnviata ncll'fndocina, in Romania, in Cecoslovaccrua. in Argentina, in Brasile, in Etiopia. Il Direttore dell'Istituto prof. dott. Uomenico d'Amona (allievo del prof. Ramon, scopritore delle anatossine), che h:1 legato il suo nome soprattutto ad importanti studi nel campo della vaccinazione antitetanica, è spesso invitato :di'estero per tenere cicli di conferenze in occasione di raduni scientifici c di manifestazioni sanitarie. Nel decorso anno, in una interess:lnte conferenza tenuta al C:~ iro davanti ad eminenti personalità del mondo scientifico, egli espose le risult:~nze della sua esperienza sull'associ:~zione vaccino-antibiotici nella lotta contro le malattie infettive; durante il Corso sulla ,·accinazione contro le malattie infettive dell'infan7ia, tenutosi a Parigi nel· l'ottobre-novembre 1951, parlò im·ece sulla vaccinazione contro il tetano. Auguriamoci che ciò che si è ottenuto presso J'[stituto « Scla\'O » , nel campo di una efficace collaborazione imernazionale, possa presto onenersi con buona volontà e con serietà di imenti in tutti i settori do,·e esistono problemi che soltanto con una più stretta unione materiale e spirituale tra i popoli potranno essere efficacemente e tempestivamcme risolti.

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Compresse

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S1MON L: Bromo e tiroide. III. - Ricerche ml contegno e sulla distribuzione del

Biocftimicci. CAPITANI C.,

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E.: .\ fetodo per la

determinazione di anche minimi quanti tativi di alogeni, zolfo e fosforo totali nelle sostanze organiche. - La Chimi ca e l'Industria, 633, Il , 1952. L 'importanza di questo metodo Ì! data dalla estrema sensibilità che permcue di determinare quantità anche minime di cloro, zolfo e fosforo totali dell'ordine di I O·IOO parti per mi lione nelle sostanze or ganichc. Si fa avvenire la combustione d i piccole quantit2t della sostanza da analiz zare (da qualche grammo ad alcune centinaia di grammi) in un apparecchio ideato da Drechsmidt c: H empcl, adanato d,l gli AA. alle particolari esigenze. La sostan'la viene sublimata c i vapori miscelati con idrogeno vengono bruciati in atmosfera di ossigeno. I prodotti della combustione ~o­ no fatti assorbi re da una soluzione alcalina di acqua ossigenata che trasforma gli alo geni in ioni e gli os~idi di zolfo c fo~foro nei rispettivi acidi. La determinazione \ ienr fatta con i noti procedimenti per gli ;l logenioni. con rod izonato di potas~ io per lo ione solforico, e spettrofotometricamentc per lo ione fosforico. Nel lavoro gli AA. t rattano dei reattivi occorrenti e della loro preparazione, dell'apparecchiatura neccs•aria e del pro,cdimento da seguire. \ 'iene anche esposta una pro\a sperimentale da essi eseguita su anidride acetica depurata c su miscele artifìci::~ l i della stessa con sostanze organic he contenenti quantità no te dei suddetti elementi. T valori onenuti sono pressochè concordanti con quelli teorici: la leggerissima appros~imazione è sempre per difetto. Sono indi cate inoltre alcune norme da seguire per la buona riuscita dell'analisi. A. FER lt~ l\1

bromo nell'organismo animale per la somminiitrazione di dibromotirosmtl. Il Farmaco, 5, sctt.-ott. 1952, p::~g. 522. L'A. che in preceden t~ ricerche aveva dimostrato come, somministrando al coniglio dibromocolesterina per via sonocutanea o bromuro di sodio per via orale, il bro· mo si accumuli temporaneamente nella tiroide. ~i propone ora di constatare se. in se. guito a somministrazione di dibromotiro. sina (probabile costituente normale della ghiandola), questa si accumuli nella tiroide più o meno ~tabilmente. L '1\. si propone inoltre Ji dosare il bromo negli org:lni e nei liquidi dell'organismo, per confront:lre la capacità di fissazione e di accumulo della tiroide c degli altri organi t' tessuti nei riguardi dell'alogeno. L 'A. esegue le sue esperienze su conigli, ai q uali somministra per 3! giorni consecutivi una soluzione al 2°:, di dib romotirosina per \i a orale. Dopo uccisione degli animali determina nel sangue c: nei \'ari organi il bromo col metodo di Bchr, Palmer e Clarcke. Da queste esperienze si desume che effetti\::lmente la tiroide ha l:t proprietà di accumulare il bromo più di tutti gli altri organ i; nclb ghiandola i nf:ltl i si trova bromo in quantità da 9 a 6 volte maggiore che nei polmoni, e rispetto agli altri organi se ne trO\a una quantit:J di 15 e perfino 25 \Oite maggiore. Il cc n ello, la milza c la pelle risultano del tutte> pri\·i di bromo. Contrariame nte a quanto ::~ccade col bromuro di sodio, il bromo della dibromotirosina contrae con la ghiandola tiroide rapporti assai stretti, t:.li che l'alogeno assume in misura note\ole una forma non dializzabile, come è dimostrare da ulteriori esperime nti eseguiti sempre su conigli. Per questa ragione l'A. ritiene possibile lo sfruttamento della dibromoti ro~ina, non.

solamente quale preparato organico di bromo, ma soprattutto come rimedio di particolare interesse nel trattamento dell'ipertiroidismo. Per giungere a questo bisogna trovare il modo di aumentare al massimo i! contenuto in bromo della tiroide a spese dello iodio e trattenere il primo nella ghiandola quanto più a lungo possibile.

A. LoRENZELLI l.: Bromo c tiroide. I V. - Ipotesi sulla funzione biologica del bromo. TI Farmaco, 5, sett.-olt. 1952, pag. 528.

StMON

Dopo aver con statato che nella tiroide di animali trattati con preparati di bromo l'alogeno si accumula in notevole quantità, l'A. afferma che l'aumento del contenuto in bronio coincicle con un abba~samento note,·olissimo dell'iodio riroideo. Quando però si ha un eccessivo accumulo di bromo nella tiroide, !"iodio abbandona la g hiando la solo in quantità assai limitata e ,.i de,·e tornare per ristabilire un equilibrio necessario. Sembra quindi che esista uno stato di equilibrio permanente fra quantità di iodio c bromo nella tiroide al quale è legata la funzione normale dell'organo; tlualora si verifichi un eccesso di iodio od una deficienza di bromo ~i rompe tale equilibrio e si hanno stati patologici. L'A. emene quindi l'ipotesi che << al bromo spetti l'ufficio (ìsiologico di equilibrare e regolare la quantità di iodio che nella tiroide è necessario alla funzione fisiologica, e che nella ghiandola si formi della dibromotirosina in quantid più o meno no~e­ ,·olc in rapporto con la costituzione ormonica particolare dell'organismo ». TI rapporto nella tiroide fra iodio (aumentatOre) c bromo (depressore) della sua attività assume un evidente interesse se consideriamo J'imponanza di questa ghiandola nella regola zio ne delle funzioni tondamentali della vita vegetativa e della vit."l di relazione dell'organismo.

A. LoRf.KZELI.I

A .. MARCACCI M.: L'azion~ anricou gulante dei mi/amidici in vitro.- Il Farmaco, n. I, gennaio •953· Ed. Scicnt.

rASO

Mentre la maggior pane delle precedenti ricerche sono indirizzate a dimostrare l'azione in vivo dei sulfamidici sulla coa gulazione del sangue, gli AA. riscontrano una netta azione anticoagulante in vitro, al di fuori quindi di ogni jmerferenza Ji altri fattori vitali. Sono state esegui•e nu merose pro,·e con di,·ersi tipi di snlfamiclici allo scopo di mettere jn eviden"'a l'azione ùi questi sul tempo di coagu~J do ne, sul tempo d i ricalcificazione e sul tempo di antitrombina. Sul sangue prelevato dalla vena è stata notata una profonda differenza Jcl tempo di coagulazione fra il saJ1gue normale e quello addizionato di ~ulfami­ Jici. constatandosi nel secondo caso un notevole ritardo che arriva sino alla inruagu !abilità completa. Risultati ~onappombih si sono anche ottenuti operando con s:lnguc prelevato dalle ferite operatorie, il che farebbe escludere l'intervento d i un qualsiasi fattore tissuralc. Sono stati altrcsl n:.con trati un :lllungamento del tempo di ricalcifìcazionc c del tempo di amitrornbina con tutti i sul(amidici usati ad eccc;.-ione della sulfamidc semp(içe, fino alla incoagulabilità assoluta a forti concentrazioni per i tiazolici, piridinici c pirimidinici. Da ulteriori prove è escluso che l'azione anticoagulante sia dovuta alla variazione del pl I del me7.zo. Questi risultati possono suggerire alcuni accorgimenti nell'uso dei sulfamidici in rapporto ad alcuni antibiotici per i quali, al contrario, è nota una netta azione ac.:elera n te della coagu lazione.

A. LORI::NZEI.LI

Medicina. l'\I con J. L. : Anomalie coronaire et morte subite. - Cardiologia. ,·o\. 11, 1952. L 'argomento, esaurientemente trattato, riesce di utile pratica conoscenza specialmente in medicina legale militare c in infortunistica civile, ivi compresa la m•>

dicina sporLiva come prcvcntÌ\'a o tl iagtv:stica. I due casi descritti dall'A. si riferiscono infaui a due osservazioni di soggetti portatori tli una anomalia coronarica, ·ii c.ui uno appunto colto da morte istantanea durante un allenamento alla corsa. In particolare, l'anomalia consiste\'a nel!·origine della coronaria sinistra nella coronaria destra, sia al li\·cllo del pumo tli partenza di questa nell'aorta, sia a qualche distanza da questa origine unica. Il desti no dci due soggetti fu molto diverso: il primo, giovane di 20 anni, robusto. giudicato abile al scn izio militare, morto come sopra detto per collasso cardiaco, subitamente. pur non avendo mai prcscmati disturbi cardiaci neppure funziona li; e l'al tro, un vecchio di 77 anni, morto - come suoi dirsi di vecchiain - per paralisi car diaca, senz'aver presentato mai per l'innanzi turbe cardio \':JScolari. Solo l'autopsia fece rilevare l'anoma lia. L 'A. spiega b tolleranza cosl COJ1tradd ittoria di questa identica anomalia con le differenti modalità del tragitto della coronaria sinistra anormale. Nel primo caso, infatti, essa a\·anza\·a in pieno diaframma fibroso unente l'aorta alla polmonare, ciò che la rendeva \ ulnerahile agli aumemi di pressione più o meno ccccssi,·i, pro,·ocando così l'ischemia del miocardio per compressione della coronari.!. ·el secondo caso, invece, la branca stnistra, seguendo dapprima un tragnto sensibilmcme analogo tra l'aorta e la polmonare, tutt'a un tratto ~i volgeva in basso c pas~a\'a attraverso un tessuto cellula-adiposo che.; proteggeva l'arteria dalla compressione, limitando o abolendo il rischio d'unn isc hemia improvvisa. A conforto della sua tesi, l'A. passa in rasseg na una trentina di casi registrati nella letteratura sull'anomal ia in questione e, in proposito delle cr i~i anginose segnalate in un caso del Gallavardin c del Renaut del 1925, egli non le attribuisce a una endocardite aortica come fanno i d u e autori - ma alla incidenza della coronaria tra l'aorta e la polmonare. T RIFILETTI

K., KELLER C., llARTER·r H.: Digitale e coagulazione del sangue. - Dtsch. Mcd. W schr., 1, '5· I<J52.

SPA:--IG

Argomento quanto mai interessante nel la dotuina e nella prassi clinica questn scelto dagli AA. tedeschi per tale ~tudio, nel quale essi presentano, discutono e criticano l'opinione di taluni autori americ.1 ni (~lacht, :\fassie, de Takatz ed altri) che hanno segnalato la frequenza anormale di trombosi e di embolie in cardiopazicnti con insufficienza del miocardio, trattati con la digitale, incriminando i g lucosidi di questa dell'azione vtromboplastican riscontrata. Gli AA. non accettano affatto l'affermazione dei colleghi d'oltre oceano, c tlcl lo ro rifiuto danno ragione punto per punto, anri buendo un a patogenesi della trombosi d ifferente c varia bile a ciascuno dci casi in contrasto a quclb in vocata dag li Americani. Inol tre essi riportano i risu ltati dellt> prop r ie r icerche, i n vitro c in vivo, comunicandone la tecnica; e in base a tali risultati essi sono indotti a scartare qualsiasi influenza stimolante dei digitalici sul12 coagulazione del sangue. Secondo gli AA. tedeschi non è possibile attribuire alla digitale il tasso di coagulazione prolungata che si \Crilica sovente nel trattamento digitalico dci cardiopatici idropici. Jm·cro, si tratta molto spesso di pro cessi non specifici, in relazione a fenomeni di ricompenso del circolo, e pertanto non si ha il diritto di parlare di una azione tromboplastica de.i glucosidi digitalici nei cardiopatici scompensati.

T Rl P l I.Elll M.: Le correlazioni artcro-vcnose patologiche degli arti. Evoluziotle attuale delle idee. - La Semaine d es I JOpitaux, 28, 28, 1952.

AuDIER

L ' A. è del parere che la frequenza del le lesioni venose nel corso delle arteriti è spesso sottovalu tata pcrchè esse sono cl inicam ente poco nette: la forma flcbitica dell'obliterazione arteria le lenta è eccezionale. Nella maggior parte dei casi bisogna ricercare una tumefazione \'enosa supcrficia-

I] O

le, un edema discreto, un reticolo venoso sottocutaneo, una leggera ipertermia. L'embolia arterio~a può a ne he essere complicata da una trombosi veno~a. Segni di compartecipazione arterìalc nel corso delle flebiti sono dati d:1 modìfìcnioni oscillometriche, d:1 turbe troliche, da dolori d'origine arte· riosa. Le aderenze arteriali delle flebiti so no alquanto frequenti, e la flegmasia :1d ini7.io pseudo-embolico è molto comune. La propagazione da un vaso ad un altro si fa per lo più per continuità. A lato di tluesra propag:nione trnnsversale, nella quale il sistema nervoso locale ha un 'influenza notevole, occorre tener conto di una propagazione longitudinalc che prO\'OCa i focolai di trombosi artcro-vcnosa. Esistono, infine, delle trombo~i a inizio periferico c a propagazione crociata a distanza, d'origine strettamente umorale. Queste le moderne vedute sull'argomento, che riveste carattere evidente di particolare interesse, sia io medicina legale (pen sionistica di guerra), sia in clinica terapcutica. TRIFILETTI

C., FERRABOUC, P~.RIER R.: Troubfes cardiaques isolés dus lÌ des souOies explosijs l Blast tnjur}' J. (Lesioni cardiache isolate, do\'ute a scoppi esplosiYi [ Blast in ju ry 1). - Archi ves des Mabdies du Coeur et cles Vais~ea ux, Paris, IV, 1952.

LIAN

L'argomento di questo lavoro, cui lu partecipato il generale medico Fcrrabou ~ , fu trattato dalla Société frança ise tle cardiologie, destando particolare interesse quale soggetto di grande attualità po~t-bellica. Gli AA. tengono anzitutto a chiarire il concetto nowlogico della cosiddetta - dagli anglo-sassoni - << Blast injury " • ed 'SSI de· finiscono tale lesione da soffio (~arebbe più proprio dire tla spostnmento) come l'insieme delle bioni pro,·ocate dal rapido sp<J starsi dell'onda consecuti,·a all'e~plosionc di proiettili di grosso c:1lìbro, o di forte potenza, nell'aria o nell'acqua. Nell'aria, tale esplosione produce un aumento formida bile di pres~ionc la cui energia si disperde in due elementi: un 'onda di pressione ~e­ gu ita da un'onda dì risucchio. La potenza

di questi effetti diminuisce assai rapida · mente: per es. una pressione da 5 a 8 tonnellate cade a 3 libbre, 15 metri più lontano, c questa di 3 libbre è considerata la pre~sione minima per provocare le lesion i nell'uomo. Gli AA. affermano che entrambe le due onde possono produrre lesioni e che, quale che sia aerea o liquida, la forza esplosiva agisce elettivamente su determinati organi, quali i 'isceri solidi (fegato, milza, reni) o contenenti lìquiùi (bacinetti renali, vescica) o gas, c, an:.~:ì, specia lmente i visceri a contenuto gassoso (polmoni e tubo digesti,·o) sono quelli più colpiti. Le ossa e le p:utì molli sono, invece, risparmiate. Quanto al cuore, la lesività cambia secondo lo spessore della sua parete e l'emità ùel suo contenuto liquido, cioè dalla fase della rivoluzione card iaca. E pertanto agli AA. sembra necessario ai tre grantli tipi di lesioni organiche (Blast generalizzato, immediatamente mortale, Hfast polmonare t:' Blast digestivo) aggiungere diversi Blasts localizzati, e in particolare il Blast cardiaco senzcl lesioni polmonari associate. Su questo argomento si trattengono infatti glj AA. facendone accurato oggetto del loro studio. Riferiti, analizzati minutamente e criticati 3 ca~ì. gli AA. pervengono alle seguenti conclusioni. Dì due osservazioni personali, in soggetti giovani c vigorosi, uno, dopo una serie di esplosioni, presenta una fibrilla7Ìooe auricolare definitiva; l'altro, dopo un'esplosione formidabile, mostra um insufficienza miocardica progressiva. Verosimilmente, secondo gli AA., il Blast cardiaco localizzato trova il suo substrato nelle soffusìoni emorragiche mìocardiche. K~l terzo caso personnlc descritto (e simile ad altro solo citato) gli AA. hanno potuto rileYare come la Rla,st iniur> possa fare apparire l'ìnsuflìcìenza cardiaca in un portatore d'un:~ cordiopatia valvolarc fino ad allora latente, ben compensata. D a quanto sopra chiara emerge l'importanza dello studio originale, che può assumere particolare ìnterc.:s<e nell'ambiente medico-militare, nell'ìnfortunistica dì guerra c quindi in tema di pcnsìonìstica. T RIFILETTT

G.: Uber rejlektorische und algeti·che Krankheiiszeichen bei Herzkrankungen. (Sui segni morbo~i r iflessi e dolo-

O A.\CM

rosi nelle affezioni cardiache). Otsch. Mcd. W schr., J<}52.

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E' questo del Damm un argomento sempre di attualità, non potendosi prescindere dal simoma dolore nelle cardiopacie, come del resto in tutte le 'isceriti e peri,·isceriti. cd è un sintoma che non si può nè si deve sottovalutare, nè, peraltro, sopravalutare. E' noto, infatti, che le affezioni viscerali proiettano le loro sofferenze su cen e regioni superfic iali topograficameme conosciute in ra pporto all'organo leso. Co~ì è per la cistifellea, per il fegato, per il pancreas, e così è, certo, per il cuore. Le zone Ji proiezione sono state esattamente delimitate da alcuni AA.: la zo na di H cad corrisponde, per es., ad una iperalgcsia della pelle in una zona segmentaria Jercr minata; la zona Ji Mackensie a una ipcralgesia profonda della muscolatura, del tes· suto connettivo, del pcriostio, ecc. E Damm si è sforzato appunto Ji ricercare sistema· tica memc con quale freque nza e in quali condizioni si prescntnno i rapporti tra <JUC· ste zone c l'una o l'altra delle varie cardiopatie. A tal fine egl i ha passato in ra~ segna più di 200 cardiati: alcuni, i più numerosi, u 8, portawri di dolori spontanei; gli altri, 53, accusanti sofferenze ad un esa rnc metodicamente conJotto. Le zone incrim inate avevano sede nclb regione toracica sinistra, dall 'VIli cervicale nli'VIII dorsa le. Anzitutto l'A. ha potuto constatare eh;: trrt la natura dell':macco cardiaco e la 70na dolorosa non e~iste alcun rapporto regolare e leginimo. La zona sussiste tanto nel corso d'una malauia del cuore che in una nevrosi cardiaca o in un d isturbo di circolo. La d iscriminaz ione tra un'afTezio ne orga nica di cuore e delle turbe purame nte nervose riesce i mpos~ibi le a Ila sola esplorazione del sintoma dolore. La sensi bilità delle zone, indipendentemente dalle ~~ n ~zioni subicni'e dell'infermo, è paru..:olarmeme accentuata allorchè si tratta di un pro:csso in e,·olu7io ne, ma no n esiste alcuna differenza fondamentale tra le modalità di reazione del soggetto.

·e1 concludere, l'A. non può esimersi dal mettere in guardia chi ossen·a sulla confusione pos~ibilc tra una reazione dolorosa superficiale o una profo nda - che può essere tanto neurotonica che nettamente organica - e sulla necessità d i evitare l'errore diagnostico tra l'alg ia d i zona c UJla mialgia o una ne,·ralgia imcrcostalc. Questi sono i casi in cui non ci si può fermare all'esame clinico dell'apparato cardiovascolare, ma dc,·esi procedere a tut~i gli accertamenti strumentali di cui oggi il cardiologo d ispone: pressori, raùiologici, ecgrafici, eseguiti con tutti gli accorgimenti c le regole del l'arte, ripetendo, eventualmente, quelli di dubbio rilieYo o incerta interpretazione, e. in caso negati\o, passando agli accertamenti collaterali della funzionalità di altri organi e sistem i, con ampie vedute di clinica medica gencrnlc. Questo insegna la prassi quotidinnn, in cui i casi dubbi o i casi limite sono più numerosi di quanto non si creda T R!FILETTI

BouvRAt~ Y., T R! COT R. , B ouRDON R., VER-

P., MEUotc P., YoNGER Y., CRAtn É P.: Etude de quelques aspects biologiques de l'injantus du miocarde. ArNANT

chi,·es cles :-.1aladies du Coeur et des Vaisseaux, Paris, 45, 1952. l non pochi Ai\. d i questo studio clinico-biologico interessantissimo per la mess;t a punto di un argomento, che (; sempre ùi attualità e no n trova ancora soluz ion i d i effitace preven7ionc o di ~icurn terapia, han preso punto di partenza per le loro osservazioni da un caso di un malato (già studiato con T anret e Mathé) nel quale un infarto del rniocardio a'·e,·a scatenato delle perturbazio ni g rav i d'ordine umorale, dcterminanti la morte. Descritto minutamente il caso, gli AA. osservavano che in esso, contrariamente alla norma degli e'enti del genere, l'infarto non era stato che indirettamente causa della morte. Senza mostrar alcun segno d'insufficienza cnrdiaca, la pressione nrteriosa ~·era un po' eiC\':lta negli ultim i 5 g iorn i, raggiunge ndo, la Mx, i roo mm. di H g.,

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c l'infermo decedette per uremia, che non pote\'a spiegarsi però con una lesione re· naie anteriore. Ragion per cui si pensò a perturbazioni umorali gra\ i, apparse con ritardo c dovute allo shock. al collasso, alle turbe digestive del p~imo periodo. Partendo da queste considcrnioni gli AA. si diedero a studiare l'infarto del miocardio in relazione a differenti perrurbazio ni umorali, riuscendo a seguire gli inferm1 fino a lla remissione delle turbc conseguenti a ll'infarto stesso, in ben 7 casi su 9· Le re lati,·e ricerche furono indirin:ue a rilevare. in particolare, le modificazioni seguenti: 1' • quelle in rapporto :~lla cmoconcentrazionc o l'emocliluizione (<.:ioè: la proti· demia, l'ematocrito c, in certi casi, la mas· sa sanguigna); 2 • • quelle del punto crioscopico del plasma sanguigno; 3" • quelle ùell'urea nel sangue. Riassunte bre, emcnte le storie cliniche. vengono dagli A.\. discussi i tre tipi d1 modificazione riscontrati nelle perturbaziu ni umorali d'infarto miocardico recente, traendo le conclusioni che seguono: 1" • in due ammalati si so no rivelati dei segni di emoconcentrazione con un:1 diminuzione, in uno di essi, della m:1s~:1 sanguigna circolante; 2~ • in sei malati si è \erifìcato un abbassamenw del punto crioscopico del sie ro sanguigno, in pane spieg:~hi'e con un aumenw delle sostanze diffusibili; 3" · in tre infermi si è resa C\ idente una iperazotcmia moderata, c, in un altro, una netta ipera7.otcmia. Circa la d iscus~i one, gli AA. fanno not:~re che, per il primo punto, alquanto COII uovcrsa è la spiegazione; ma che proba bilmcme ha valore per essi l'cmoconcent ra· zione. Per il secondo punto, l'ipotesi avanzata merita ulteriore conferma. Per l'ulti· mo punto, infìnc, è emersa l'evidenza di do,cr accordare una particolare importan· za alle turbe digesti\ e quando esistono: le nausee, i vomiti specialmente, possono assumere un significato nefasto non solo per In disidratazione del malato, ma anche per l'incapacità cui esso si riduce di alimcnta~si c di bere durante uno o due giorni,

i! che costituisce \"eramente un inconvenien te grave, che peggio~a altamente le pertur· nazioni umorali. TRtFILElTI

E. A.: Dic Stellung der << ancrùi.> temporalis " in der angiologie. (Il

SciiRAI>F.R

posto tleU'aneritc temporale in angiologia). Zeitschr. flir Kreislfsch., nn. 13 e 14, 1952. L'A. prende spunto all'argomento da un caso d'osscnazionc personale in una don· n2 di 7) anni, affetta da arterite rempo:ale, che presentava contemporaneamente una ostruzione dell'arteria poplitca sinistra e\'olveme su di un terreno d'arteriosclerosi obliterante. All'A. sembra dimostrato che il dolore vascolarc nell'arterite temporale, dati il suo carattere e la sua sede, non dovrebbe essere assomigliato ai dolori ipossiemiri aventi ~ede nei tessuti circostanti c dovuti alle arteriti obliteranti. Lo Schrader pensa che l'arterite tempor:~lc fa parte d'un pro· cesso artcritico genera lizzato. c trae conferma al suo convincimento dai sintomi dolorosi che i malati presentano a prescindere dai dolori di testa. Egli insiste, inoltre, sulh frequenza relativ~• delle oblirerazioni e\·ohentisi silenziosamente in un periodo a\·anzaro della vita c sulla coincidenza del l'arterite temporale con altre arteriti per affermare l'esistenza di uno stato generalizzato eli :~ rrer iosclcrosi. T uttavia, l'A. con· siglia molta prudenza nel diagnosticare, allorchl: si è di fronte ad una manifestazione così rara come l'arterite temporale; anche pt>rchè, salvo la pcriarterite nodosa, queste aril.eriti diffuse (<c gencrnlizzatc ..) sono una rarità. TRtFILETTI

HAL~t:: TH.:

Phlebographische Funktionsdiagnostik bei vcrJosen lnsuflizicns der untcm Extrcmituten. (Diagnostica fuozionalc flebografica nella insufficienza funzionale degli a rti inferiori). ZeitschL fiir Kreis lfsch., n. 7, q -14, 1952.

In t]UCSto Ja,•oro d'acuta 05servazionc l'A. espone anzitutto qualche dettaglio tec-

' 15 brillami, in quanto i l filtra to crudo di Pe njcillum notatum esplica un triplice ordine d! attività: un'attività antibiotica, una antidotica ed una eutrofica. L 'azione antibiotica è molto superiore a quella della penicillina cristallizzata (la spirocheta, il virus rabico e il virus vaccino non sono influenzati dalla penicillina, ma lo sono dal filtrato). L'azione antidotica si manifesta con la distruzione di ingenti quantità di rossine. L'nione eutrofìca infine non è presente nella penicillina cristallizzata, mentre lo è nel filtrato: il tessuto di granulazione si organizza molto più rapidamente e la cicatrizzazione è più veloce. Finora tale fì ltrato non era stato sperimentato nelle affezioni delle prime vie aeree. 30 pazienti affetti da: corizza acuta, rinosinusite acuta c cronica, faringo laringite acuta; nonchè 18 pazienti affetti da trachcobronchite acuta o da bronchiettasie furono sottoposti a questo nuovo trattamento. Il filtrato di penicillina veniva somministrato per aerosol, due vohe al giorno, alla dose di cc. 5 di soluzione da aerosolizzare in 10- r5 minuti. Localmente la stessa soluzione veniva istillata per via 11asale. La guarigione si è avuta in 37 dei complessivi 48 casi trattati, in 9 si è avuto sensibile miglioramento, in 2 si è avuto insuccesso. La guarigione era avYenuta dopo un trattamento medio di quattro giornate, accompagnata anche da una quasi completa scomparsa della f lora batterica, rappresentata in massima parte da grampositivi e pseudod ifterici. TRIFILF.TTI Al termine della cura le mucose apparivano completamente reintegrate e perfetFELISATI D.: L'aerosol con fìltmti crudi del tamente funzionanti. Penicil!um notatum nelle infezioni da L ' uso prolungato dell'aerosol di filtrato piogeni dell'albero respiraton·o. - Arch. penicillinico non p rovoca irritazione di Ita l. di Otologia, vol. LXIV, fase. 1°. sorta. Da notare che meglio influenzate sono li filtrato di Penicillum notatum è già le affezioni delle a lte vie respiratorie; e stato usato da qualche anno a questa parfra esse particolare importanza acquista la te per il trattamento delle affezioni le p iù coriza per le tante compl icanze che essa varie : ferite, ostcomieliti, ascessi, empicmi suoi provocare nel suo lungo e noioso dcmetapneu monici, om1 medie purulente, corso. flogosi vaginali, piodermiti, affezioni pleuM. PULCINEI. Ll ropolmonari, ecc. l risultati furono sempre

nico d'esplorazione funzionale flebografica, modificante in parre i mewdi iniziali di Bauer; ne cira poi le conclusioni, inerenti alla diagnostica etiologica della stasi e degli edemi per insufficienza valvolare delle vene della gamba. n principio della tecnica personale deiI'Halsc verte sull'iniezione distale di una soluzione al 6o o~ di pambrodil, mantenendo il soggetto in posizione jnclinata a 45°· T ale soluzione di contrasto è altamente specifica e le radiografie esibite dall'A. forniscono prove dimostrative assai evidenti di insufficienza valvolare venosa nel territorio della femorale. Nelle sue esperienze personali svolte su di un centinaio di casi, l'A. ha potuto dimostra re l'esistenza di un riflusso retrogrado nel corso di una deficienza dell'apparecchio valvolare. Egli suppone peraltro che queste constatazioni sperimenrali, fatt~ con la tecnica dell'iniezione retrograda, sono in parte artcfarte. Su 94 soggetti presentanti dei segni clinici di stasi c<Jnfermata (edemi, indurimenti, ulcere recidiva nti) si ottenne la prova flebografica fun zionale (86 volte) quando la via attraverso 1::~ poplitea e la femorale era libera. TI miglioramento clinico debitamente stabilito in seguito alla legatura o alla resez ione Jella vena femorale poggia in primo luogo sulla soppressione delle cause di stasi nel ricco reticolo collaterale. Per la esclusione operatoria del tronco femorale d istale il bloccaggio idrodinamico dej collaterali, c quindi la loro azione protettiva, è soppresso.

l '/ 4

Neurologia. C. 0., JEwESBt.rRY D. M.: L'elettroencefalografia nei casi dubbi di epilessia. - Lancet, 24 maggio 1952.

ERre

Poichè un gran numero di specialisti si ,·aie deU'elellJ'oencefalografia per la diagnosi dei casi dubbi di epilessia l'A. col presente lavoro vuoi mettere in e,·idenza quanto questo sistema sia errato se non ci si vale anche di una anamnesi completa e diligente. Dopo aver preso in esame numeros•ss•nù elettroencefalogrammi ottenuti da soggetti normali od apparentemente tali e da soggetti con diagnosi certa di epilessia ammette che l'E E.G. è una vera conquista nel campo della di:.tgnostica dell'epilessia qualora venga interpretato cc cum grano salis ». Eglj ha info:~tti trovato che 1 ° - tipi di alterazioni varie ~i riscontrano sia in soggetti epilettici che normali, sulla loro importanza si discute ancora; 2° - alterazioni del tracciato possono riscontrarsi anche in individui giovani con dopo ipcrpnca, quapresenza di onde lora il loro tasso glicemico sia alquanto basso; 3° - il grado delle modificazioni del tracciato nei soggetti epilettici non ha una stretta relazione con la frequenza degli accessi sebbene con la loro natura e con l'età del paziente; 4° - avere un tracciato normale o con aritmie non specifiche può essere di aiuto ma può anche confondere le idee quo:~ndo si tratti di porre la diagnosi nei confronri di un soggetto con segni dubbi di epilessia; 5° - le probabilità di trovare un tracci::tto tipico di epilessia itliopatica in soggetti che presentino accessi molto d istanz iati nel tempo sono molto rare e, sfortunatamente, sono proprio questi i casi dove I'E.E.G. è spesso richiesto c dove le alterazioni patognomonichc dovrebbero essere di grande aiuto; 6° - in qualche soggetto apparememcnte normale si possono provocare alterazioni dcll'E.E.G. cd accessi epilettiformi me-

a,

d ian te i cosiddetti << processi di attivnio· ne » : forse i soggeni sensibili all'ipoglicemia provocata od al Leptazol ecc. hanno un ritmo corticale poco stabile c possono presentare sia accessi epilettiformi che i loro equivalenti; il considerare però tali in dividui come epilettici allo stato potenziale non è giustificabile. Concludendo l'A. afferma che, nonostan· te per molti professionisti I'E.E.G. sia il •< non plus ultra n per la diagnosi dell'epilessia, nei casi dubbi una buona anamnesi ottenuta dal paziente e La constat:wione diretta dell'accesso sono indispensabili per porre una diagnosi certa. A.

MURA

Otorinolaringo[ogia.

E.: Prime osservazioni c 1icerchc sull'argomento delle mcatiti infettive. Arch. Ttal. Orologia, vol. LXIV, fase. 1°.

ZoRZOLI

L'A. propone di distinguere, da l grande gruppo di affezioni che attualmente passa sotto il nome di otiti esterne, una part1co !are forma morbosa, di natura infettiva, dell'orecchio esterno, limitata al condotto uditivo esterno, e presentante caratteri as~o­ lutamente ben definiti. Vari AA. hanno anche in passato accennato a questa distin· zione, ma senza soffermarvisi particolarmente. La meatite (tale è il nome da attribuirsi a questa malattia) non sarebbe altro che un'infiammazione difTusa, di na· tura infettiva, imeressante il condotto uditivo esterno e strettamente limitat:J ad esso. Elementi anatomici starebbero a Ila base di questa delimitazione. La malattÌ:J ~i prcsen· terebbe in forma acuta, subacuta e cronica (o torpida), ed è soggetta a frequenti recidive. La forma acuta è caratteri zzata da arrossamento ed edema del C.U., che appare coperto dj secrezione pastoso-molle, biancastra, di odore acidu lo; febbre anche a lta; dolore alia pressione sul trago, alla trazione del padiglione, alla masticazionc; reazione delle linfoghiandole parotidce inferiori; ipoacusia notevole del tipo dj trasmissione; assenza di secrezione cerumino~a.

• l .)

La forma subacuta è caratterizzata da lieve dolenzia gravativa. prurito, ~carsa secrezione biancastra semifluida, reazione linfoghiandolare premastoidca e sonotragica, assenza di secrezione ceruminosa. La forma torpida è caratterizzata soprattutto da prurito intensissimo mentre nel C.U. non si notano che squame epidermiche miste a secrezione pastoso--dura, secca, con assenza di cerume; lieve ipoacusia di tipo trasm issivo. Un a diagnosi differenziale può essere fatta: con l'otitc esterna diiTusa perchl: questa colpisce anche il padiglione; e con l'otite esterna circoscritta (foruncolosi) pcrchè colpisce solo la zona pilo-sebacea del condotto, non raggiunge mai la profondità del condotto uditivo, spesso è unica, è limitatissima, provoca forte reazione linfoghianclolarc preauricolare c mastoiclca. Da un punto di vista statistico si può dire che le me:ttiti sono più frequent i nell'uomo che nella donna, incidono più nell'estate che nelle altre stagioni c predominano nel 2°-3° decennio di vita. Dal punto di vista etiologico non esistono germi specifici: gramnegativi, grampositi\i c miccti concorrono nel determinismo dell'infezione. La loro azione tuuavia sarebbe favorita da una particolare disposizione diatesica del soggetto, manifcstantcsi, altrove, con turbe gastro-entero-epatiche o con una manifestazione artritica, c forse anche tl::t condizioni armoniche. Tale supposizione è confortata: da un punto di vista lisio anatomico per la presenza nel C.U. affetto da mearirc di comedoni, alterazioni ghiandolari c secretorje proprie delle forme diatesichc; dalla concomitanza dei pe· riodi di acuzic con raccenruarsi della sintomatologia gastro-enteroepatica od artritica quasi sempre presente c comunque sempre potenziale in questi ammalati; dalla concomitanza dei periodi mestruali nel caso di pnicnti di sesso femmini le. Lo stato diatesico del soggetto modificherebbe, nel C.U., il bilancio del << modus vi vendi ,, fra germe e cute, spostandolo completamente a f~vore dci normali germi ospiti della eut~, ! quali pertanto si trm·erebbcro in cond17.1oni di particolare favore per l'attecchimento. A questo elemento cdologico basale

si aggiungerebbero molte concause rappresentate da bagni di mare, calore umido, traumi da mancHe im proprie, sporcizia, particolare tortuosità del condotto, ecc. Per quel che riguarda la terapia, è opportuno prima di tutto eliminare le occasioni delle possibili concause, abolendo bagni di mare, evitando ambienti o climi caldo-umidi ccc. Ad una cu ra specifica dell'affezione, costituita cb cure locali (soluzioni feniche, alcool borico, mercurocromo, ittiolo, acetato di Al, acetato di Pb, argirolo, furazina, srrcptomicina, penicillina ecc.) e da cure generali (vaccini, proteinoterapia, autoemoterapia ed antibiotici), si dovrà sempre aggiungere un trattamento inteso ad eliminare la predisposizione del soggetto in conseguenza del suo particolare staw diatesico artritico od entero-gastrico-epatico. Nelle (orme sicuramente e solamente micotichc sarà sufficiente un trattamento locale con funghicidi quali il mercurocromo, l'acetato di Pb ecc.

M. PuLCJt-ei.LI

Radiologia. PoRW G.:

Studio stratigrafico dei bronchi di drenaggio delle caverne tubercolari.

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Ann. di Rad. Diagn., XXIV, 6°, r952.

La caverna tubercolare del polmone può essere chiusa o aperta a seconda che non comunichi o comunichi con l'esterno. Più frequenti sono le caverne aperte comunicanti direttamente con l'albero bronchiale. I bronchi assumono significato anatomico come pane integrante della caverna, significato di drenaggio: essi condizionano b partecipazione dello spazio cavitario all':quilibrio meccanico della respirazione. In rapporto poi al colllcnuto gassoso della caverna si d istinguono tre tipi di bronchi di drenaggio: stcnoici, con pressione cndocavitaria maggiore di quella atmosferica; ampi, con pressione endocavitaria eguale :t quella atmosferica; e chiusi, con pressione endocavitaria negativa: in quest'ultimo caso si ha riassorbimento del gas e collasso delle pareti della ca\ ità. I processi specifici del bronco di drenaggio hanno origine dai-

h caverna stessa e di essa ripetono le caratteristiche c gli aspetti evoluti vi. La possibiliro di dimostrare il bronco di drenaggio delle caverne tubercolari anche se situare in zone lontane dall'ilo è dovuta a! fatto che tali diramazioni broncluali attraversano un parenchima polmonare jnfiltrato, sede di processi patologici vari che s! traducono sulla pellicola in una minore o maggiore opacid, attra\'erso la quale l'esame stratigrafico analizza la componente bronchiale proprio per il contrasto determinato dai fatti patologici attorno al lume del piccolo bronco. Ln stratigrafia è particolarmente indicata nello srudio delle lesioni loca lizz:nc nella regione che collega l'ilo con le a lterazioni parenchima li. Sono riport:ni in bre1·e nove esami stratigrafìci, che d imostrano la visibilità del bronco di drenaggio; per ogni caso è ri prodotta la rad iogr:lfia stand:ml e lo stratigramma più dimostr:Hivo con ~chiz:w. L'A. conclude che, non sempre, ma in molti casi è possibile mettere in evidenza, col solo esame stratigrafico, il bronco di drenaggio di una ca\'erna tubercolare. Si ricorrerà alla iniezione di un mezzo di contrasto solo quando la stratigrafia è nsultata negaù1·a. La 'isibilità di un bronco di drenaggio è un elemento importante per la diagno~i di ca,erna, anche quando questa appare solo come una zona ipertrasparente sen7a i segni caratteri ~tici di una ca \'erna polmonarc. l m portante infine è la possibilità di studiare la mucosa bronchiale col solo esame str:nigrafico.

P. SALSA:-:0 V., FRASStNETl A.: Aspetti radiologici delle cavlltÌ associate ui tttmori polmonari primitivi. Ann. di Rad . Dia-

BoLLINI

gnostica, XXV, r", •953· Dopo aver riassunto lo stud io del Pape su 32 casi di cavità presenti in corso di tumore polmonarc, secondo i l qu:Jie l'esca\':Jzionc del tessuto polmonare può determinarsi per necro~i e seque~tro o per infezione secondaria o con ambedue le modalità, gli autori tratrano i tipi radiologici del-

le caYità polmonari associate a tumori. Es~i distinguono tre t ipi: 1 ° - immagine ca\'itaria con cercine li scio. curvilineo, circondata da infiltrazione di tenue opacità, tah olta con livello idroaereo; 2" - immagine ca,·itaria di dimensioni poco ampie, a contorni anfrattuosi, che si espande rapidamente, \'aria di aspetto da un esame all'altro, che tende a occludersi per proliferazione delle pareti e che può presentare al suo interno il ((cencio della ca,·ità >>;

3° - immagini cavitaric plurime o confluenti in una unica cavit?t, riconoscibili comc immagini bronchieuasiche con livello idrogassoso. A rurre queste forme po~sono assoc iarsi com plic:JZioni pkurichc, versamen ti o empicmi liberi o saccari. La cavità de l primo tipo è l'espressione di un ascesso polmonare broncogcno. li neoplasma è d el bro nco e a monte della stenosi neoplastica si deter mina ristagno di secrcto bronchiale, atelettasia c processo suppuratlvo da germi che vi giungono per via ematica o bronchiale. A questa forma ascessuale può associarsi un empiema libero o saccato. Le ca\'erne del secondo tipo si formano nella massa neoplastica. In questi casi i processi necrobiotici c suppurati,·i nel tes-~uto polmonare infiltrato dalla neoplasia si s1·olgono parallelamente. Si viene a creare ~n sequestro in seno al polmonare c dalla frammentazione di questo ~i ha una raccolta. pur~loi~e. Mentre la cavità del primo upo s~ svrluppa in parenchirna polmon:Jre non rntercssato dal tumore c presenta una membrana piogena, la cav ità del secondo tipo ha le pareti formate da tessuto ncoplastico, a nfranuose c il contenuto è costituito in parte da liquame in parte da masse tumorali che si colliquano lcntamen te. L a terapia antibiotic:• è dficace nelle cavità del primo tipo, dà risu ltati scarsi o temporanei o n ull i nelle cavità del secondo tipo. Le cavità del terzo tipo ~i hanno quando il rumore è a lungo decorso cd occlude bronchi sufficienrememe ampi. Sede prdcrita è il lobo inferiore. Col ristagno del se-

177 creto bronchiale si provoca una lenta progressiva dilataàone del lume. La cavitazione del secondo tipo è legata allo sviluppo di un tumore maligno di un certo grado; le cavitazioni del primo e del terzo tipo si possono avere anche in tumori benigni o per cause varie ostacolanti l'evacuazione del secrcto; quindi anche un adenoma, un lipoma, un fibroma di un grosso bronco possono essere chiamati in causa. Per ognj tipo d i cavitazione è riportato un esempio dimostrativo e sono riprodotti radiogrammi illustrativi. Per il Se'condo e terzo caso è riportato anche il rcpcno autoptico.

P. SALSANO

F., SciASCIA E.: Valore dell'indagine stratigrafica nello studio delle osteomieliti.- Annali eli Rad. Diagn., XXIV,

PERASSJ

6°, 1952.

La stratigrafìa riesce molto vantaggiosa come metodo analitico per la soluzione dei quesiti diagnostici che si pongono di fronte ad un processo osteomielitico: esistenza o meno di sequestri, decorso di eventuali tramiri fistolosi, condizioni del canale midollare. Gli AA. hanno adoperato lo stratigrafo della Gorla-Siama, curando che la sfumatura stratigra fica sia diretta in senso opposto al maggior asse della formazione ossea interessata. E' possibile in tal modo mettere in. evidenza eventuali sequestri c

6. - Med.

studiare la direzione di eventuali tragJttt fisro losj presenti nei processi osteomielitici. La ricerca stratigrafica viene eseguita dopo la lettura del radiogramma standard. La distanza fra uno strato e l'altro vanava da mezzo a un guano dì centimetro; si ricorreva a distanze più rav vicinate quando il sospelto di una lesione inizialissima o di un piccolo sequestro in formazione richiedeva una più fine analisi strutturale. Vengono esposti i dati tecnici ed è riportata la casistica di sette pazienti, tutti controllati con intervento operatorio, che ha dimostrato una concordanza perfetta tra rilievi stratigrafic1 ed entità effettiva delle lesioni. E' importante orientare correttamente il segmento scheletrico in esame, ad evitare difficoltà jnterpretative dovute alle sfumature delle formazioni ossee contigue. Il diametro maggiore di un dato segmento scheletrico va messo perpendicolarmente aldirezione del movimento, onde avere la massima sfumatura stratigrafica. 1 maggiori rilievi sono stati ottenurj nella dimostrazione dei sequestri, nello studio del decorso dei tragitti fistolosi, delle condizioni del cana le midollare e degli ispessimcnti del periostio. In conclusione la stratigralìa dà un notevole contributo diagnostico allo studio delle osteomieliti, precisando sede e diffusione del processo morboso, non diversamente accertabiH. Nel testo sono riportati strarigrammi e radiogrammi dimostrativi.

w

P. SALSANO

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SIERI - VACCINI - ANATOSSINE ANTIGENI - DIAGNOSTICI SPECIALIT A' M E DICI N AL l

''SCLAVO

Il

PRODUZIONE SCIENTIFICA DI

ASSOLUTA

FIDUCIA

Istituto Sieroterapico Vaccinogeno Toscano ' 'SCLAVO, - Siena (Sotto il controllo dello Stato)

Direttore: Pro f. Dott. DOMENICO d' ANTONA

A.T'rUA.LITÀ 11- - - - -

SPUNTI DI CLINICA. LA SINDROME DI KAPLAN descritta assai di recente, per la prima volta, fra i minatori del Galles, è caratterizzata dall'associazione di una silicosi polmonare con l'artrite reumatoide. La silicosi costituirebbe il processo primitivo su cuj s'impianta, poi, l'artrite con tutti i suoi caratteri. (F. Françon : Le scalpel, ro6, 136, 1953). UN CASO DI MALATTIA Di HA !LEY riferiscono J. J. Zoon, J. W . Mali, A. Rosk<m c A. C. Tellier, osservato in un soggetto di 85 anni che ne era affetto da 30 anni: 4 figli del paziente presentavano delle affezioni bollose, a volta eczematose, con localizzazione e cronicità tipiche. Gli AA., in altra occasione, sono r iusciti a scoprire persino 10 casi familiari. La malattia fu descritta nel 1939 da Howard e H. Hailey: affezione benefica a base di bolle di pemfìgo, con alterazioni cheratosiche, a carattere familiare spesso marcato, con sedi di predilezione nella nuca, ano, scroto, ascelle, ombelico ecc., è detta anche pemfigo benigno cronico fam iliare o cheratosi follicolare con vescicolazione, epidermolìsi bollosa, e, poìchè nel 1933 Gougerot ne aveva descritto un caso simile, venne anche chiamata malattia dì Gougerot-Hailey. (Ned. T ijdscbr. voor Geneesk, 11 agosto 1952). IL TEST DI NELSON è specifico per l'accertamento dell'infezione luetica. J. Guté e coli. riferiscono dì 47 casi nei quali, mentre le d iverse reazioni cbssìche per la sifilide erano risultate positive, il test in par-ola riuscì sempre negativo : si trattava di malati di affezioni cutanee non specifiche, di malarìci, amebiasici, lebbrosi, di htero infettivo, di polmoniti primitive atipiche, d.i filariasi (J. de Méd. de Lyon: 781, 107, 1952). Il test di Nelson, soprattutto nella lue recente, ha un valore diagnostico sicuramente più fine: esso è più semplice di altre prove aventi lo stesso scopo e si ma ntiene positivo per più lungo tempo. (C. Levaditi e coli.: Presse Méd., 59, I23J, 1952). N el test dì Nelson e Mayer si allestisce la sospensione di treponemi col prelievo diretto dei germi dalle lesioni sifi lomatose d i testicoli di con igli n-on più tardi di 48 ore dopo la comparsa dell'orchite specifica ed è necessario mantenere la motilità dci treponemi per almeno x8 ore a 35°. F. W. Chorpenning, R. W. Sanders e J. F. Kent (Amer. Journ. Syph., 36, 5, 1952) per ovviare a tali inconvenienti, che limitano l'esplicazione pratica del metodo, consigliano di asportare ì testicoli sìfilomatosi entro le prime 48 ore dall'inizio delle manifestazioni, di congelarli a -78° e di mantenerli fra - 6:; 0 e - 55°· In tali condizioni la sospensione treponemica è soddisfacentemente attiva, per 1-12 settimane, per lo studio degli anticorpi.

LA LEUCEMIA TRA l MEDICI. E' risultato dalle statistiche che i medici verrebbero colpiti molto più frequentemen te che il resto della popolazione da leucemia: fra i 25 e i 29 anni l'incidenza sarebbe di ben tre volte maggiore. E tale aumento si riscontra non solo fra i radiologi e i der matologi, più facilmente esposti ai raggi X, ma anche fra i medici pratici che usano la radioscopia. (Am . J. Med. Sci., 224, 154, agosto 1952). SULLA PREVENZIONE DELLA RESISTENZA ALLA STREPTOMICINA

l'~nchiesta di un a Commissione inglese di ricerche ha concluso consigliando come sod-

<hsfacentc mezzo profilattico l'associazione alla somministrazione dell'antibiotico di gr. l 0-2o dì PAS al giorno. (Brit. Med. J., 31 maggio 1952).

180

AGRANULOCITOSI MORTALE IN CORSO DJ TI?ATTAJfENTO CLOROM!CETINICO. In America (U.S.) c in Gran Bretagna è stata pubblicata di recente una serie di osservazioni di agranulocitosi per dimostrare l'azione noch·a che la clo-omicctina esercita a ,·oltc sul midollo osseo, per la presenza. sembra, di un anello benzenico nella sua molecola. Si consiglia, pertanto, di sospendere immediatamente il trattamento cloromicetinico in caso di comparsa di emorragie della mucosa, di angine sospette, di porpora, di mestruazioni abnormementc abbondanti. (Lancct. 19 luglio 1952). SULLA LEUCOTOMf A FI?ONTALE un'inchiesta condotta dalla rivista svizzera "Médecine et Higiène >> presso una dozzina di studiosi dcll'argomcnro ha dato 6 risposte nettamente favorevoli all'intervento, due contrarie, quattro f:worevoli ma con riserve (una di ordine giuridico). Tutte, però, hanno concluso affermando che la leuw tomia deve essere tentata solo quando sono falliti tutti gli altri tentativi di cura e nei casi incompatibili con la vita sociale c sen7a tendenza alla guarigione spontanea. Press~chè d'accordc, anche tutte. che il cambiamento caratterologico dopo l'intervento an•icne più generalmente in senso favorevole che ncgati,•o. L'inchiesta, come si \CUe in gene-c incoraggiante, si riferisce anche al problema medico legale c la decisione. naturalmente, è rimessa allo psichiatra col consenso se non dell'intc~.::ssato, quasi sempre incapace, della famiglia o del tutore. M. Grecmblctt, E. Robertson e H Solomon, riferendosi a una loro casistica di interventi per lobotom ia prcfront:tlc bilaterale seguiti per 5 anni. in malati da li anni in media e internati dopo circa 4 anni, affermano di aver avuto una monalid del 2"(, , la restituzione in famiglia di un te zo dei pazienti con possibilità di guadagnarsi normalmente la vita. Un 12"., dci casi, dopo l'intervento, è andato incontro a crisi epilettiformi gu:~rite, però, da un opportuno trattamento medico. In nessuno dei 100 pazienti è stata ossen•ata una menomazione a tipo demenziale delle facoltà psichiche. (J .A.M.A., 151, pag. 200, 1953). 100

UN CASO DI TIRO/DITE ACUTA DJ DE QUERVAIN rifuiscono E. Storti e A. Pederzini in «Clinica Nuova" ( 16, [953). La sindrome, piuttosto rara, ca~atterizza:a da tumefnione dolente generaliz7:1ta alla ti roide, localiz7.ata pitt frequentemente al lobo destro, con d isfagia, febhre continua re rnittente c lieve lucocitosi neutrofì!a, è stata riscontrata in una donna di 38 anni. Una terapia a base di raggi rontgen ha fatto regredire l'affezio ne. Gli AA. si s:J!Term:tno sul meccanismo p:nogt:netico TUBERCOLOSI POST-TRAUMATICA. In cc Acta Tubercolosea Belgica >> (43, 401,

1952) sono riportati due casi di tbc. nel!:~ quale, secondo gli ossen·atori R. Ramier c D. Oecq, la relazione di causa cd effetto sembra,·a indiscutibile. Per glj AA. la contusione agirebbe oltre che localmente sulle zone polmonari, se<li di un processo specifico, anche attra,·erso il processo di rcinfe7ione, endogeno, per il gra'e c improvviso indebe>limento delle resistenze organiche.

LA POSSJBILITA' DI UNA VACCINAZIONE UNi CA CONTRO PERTOSSE E D!FTEI?ITE sarà discussa in un Convegno promosso daii'Organizz:nione mond iale dcll:t sa nità e che avrà luogo pros~imamente in Jugoslavia. TRE CASf DI MALATTIA DI LAUNOlS- BENSAUDE - lipodistrofìa carat· tcrizzata da tumefazioni lipom:nose diffuse simmetricamente nelle varie parti del corpo c più spesso alla regione cervicale - sono stati osservati da Clcmcnt Coujard e T ruet che hanno basato la loro diagnosi sull'anamnesi, gli esami clinico e di l:~bo;atorio. Secondo gli AA. importanza essen7iale a\'rebbe, nel determinismo dell'affezione, un meccanismo nen·oso periferico. (Scm. H op. Paris. 6 febbraio 1953).

)

18 1

UN CASO DI AMAUROSI AIONOLATERALE DA JODURO DI ESAMETONIO riferiscono A.]. Goldsmith e A. j. II. Hewer nel « Brit. Mcd.). " (II, p. 759, 1952). La somministrazione del preparato an·enne nel corso di un intcn ento per mastoidecwmia e l'amaurosi soprawerme per una brusca ischemia della retina che si risolse, parzialmente, dopo 24 ore. Secondo gli AA. causa della lesione sarebbe stata la caduta della pressione retinica, dovendo escludersi la trombosi e l'embolismo dato il ripristino parziale della circolazione retinica. TRE CASI DJ DiABETE guariti da sopravvenuta cirrosi epatica sono riportati da J. c~roli c al!.: tre vecchi diabetici colpiti da cirrosi epatica (in due di probabile natura alcoolica, nel terzo d~ epatite acuta virale) videro scomp:.trire durante l'evoluzione dell 'affezione epatica tutti i sintomi del diabete. Gli AA., tentando di spiegare il fatto, si rifanno ai risultati di alcune prove sperimentali, ma pensano che per risolvere il problema devono essere condotte ancora molte ricerche sia biologiche che anatomiche. (La Semaine des Hopitaux, 29, 6o7, 1952). LA PUNTURA VENOSA SOTTOCLAVEARE rappresenta una nuova via d'iniezione: adottata da R. Aubaniac durame l'ultima guerra nei tr:mmatizz:ni con grave shock, con pieno successo, è consigliata dall'A., dopo le successive ricerche anatomiche eseguite, in p::~zienci con vene poco appariscenti o fragili, nelle trasfusioni pre-operatorie, nei bambini, nelle cure endovenose di lunga durata, a scopo diagno~tico c, in genere, in tutti i casi in cui si richieda un effetto molto rapido. (Scm. Hop. dc Ptlris, 28, 3445, 1952). DUE CASI DI TIFO CLOROM ICETINO-RESISTENTE ha osservato Saric, entr::~mbi gravissimi e di cui uno mortale nonostante un attento, intenso trattamento con

l"antibiotico. Secondo l'A. la resistenza sarebbe dovuta a germi già di,enuti resistenti alla terapia cloromicetinica c diffusi da portatori sani guariti. ( « Journ. Méd. Bordeaux ••, ~7. 1952).

UN CASO DI TETANO DI OI?IGINE AURICOLARE riferisce E. Alagna in « L'Attu::~lità Medica >> (gennaio 1953). Nel grattarsi il fondo dell'orecchio con uno stecco

di legno raccolto per terra, un uomo di 40 anni si provocò la perforazione del timpano. I nsorse un tetano, g uarito con la sier-oterapia.

PER LA VALUTAZIONE DELLA INVALTDITA' PERMANENTE NELL'IN FORTUNJSTICA OTORINOLARlNGOLOGICA sono state presentate delle nuove proposte dal generale medico dell'Aeronautica prof. Benedetto Casella alla Commissione della Società italiana di Otorinolaringologia che le ha approvate integralmente. Jl la\oro del dott. Casella costituisce una preziosa guida anche per noi militari nella \'alutazione delle infermità e lesioni nel settore otorinol::~ringologico.

T ERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. L'AZIONE ANTIULCEROSA DEL SIERO PRELEVATO DURANTE LA CRISi ULCEI~OSA è confermata d:~ R. Carva illo (Le Monde M:!dical, n. 243, 1953) che già dieci anni fa ebbe a proporre per la prima volta tale metodo tcr::~peutico . Particolarmente il siero prelevato dal 5° al rs" giorno dopo la crisi (iniezioni ipodermiche da 10-20 cc. di siero, da r a 3. intervallate di qualche giorno) è dotato di sicura azione, arrestando il più delle volte anche crisi ribelli a tutte le terapie classiche. Presso l'Ospedale S. Antoine di Parigi funziona da oltre un anno un centro Ji ra~colt::~ di siero di ulcerosi alla fine dclb crisi, ma i datori pare non siano più in numero sutllcicnte per soddisfare le richieste numerosissime.

IL TRATTAMENTO DELLA PSORIA.SI CON L'ACIDO LTNObLJNOLEICO: dopo i buoni risultati riferiti in molte dermatosi con l'uso dell'acido linol-linoleico (Vit. << F-99 »)L. Ricciardi ha voluto sperimentare il preparato nella psoriasi. In 39 psoriasici sottoposti a terapia enterale c topica (dose media 5 capsule al giorno) l'A. ha notato nella diminuzione dci fenomeni desquamativi nella maggioranza dei casi, modificazione della componente erimatosa delle chiazze sino alla scomparsa di queste, due pazienti perfettamente guariti dopo circa 3 mesi di cura. Il farmaco è ~Lato tollerato ottimamente da tutti i pazienti. (Dermatologica, IV, 36, 1953). IL SIERO DI CONVALESCENTI DI HERPES O DI VARICELLA, prelevato nel periodo fra la terza settimana e i due mesi e in.iettato per ,-ia endomuscolare nella quantità di 10 cc. a giorni alterni (una a quattro iniezioni), è risultato efficace in 38 pazienti affetti da herpes - zostcr così trattati da Tzanck, Hcr:t.og e Gaffe: guarigione entro 48 ore dalla prima iniezione in IO casi, entro 8 giorni in 15 casi, entro 15 in 4· Nessun giovamento in altri 5 mentre 4 pazienti, da lungo sofferenti di algie postzonatose, hanno visto sc<Jmparirc i dolori. (La Semaine Méd., 28, 659, 1952). NELLE PSICOSI PRESENJL/ E SENILI è stata usata da R. Bozzi c A. Zubiani l'acetilcolina endovenosa a dose subliminalc (o,os) con iniezioni ripetute sino a 6 volti! al giorno e per 40 giorni. 30 donne, di cui 5 con atrofia corticale in periodo prcsenile, con tale trattamento hanno avuto nel 68% scomparsa dei disturbi dell'ideazione, nel 5 ':~ nessuna variazione dci disturbi psicosensoriali. Ici 5 casi di atrofia corticale il medicamento ha apportato una benefica azione sui sintomi neurologici di focolaio. (Rh·. Sper. Fren., 76: 263, 1952). NELLE NEVRALGIE DELLO SCIAT!CO SENZA LESiONI VERTEBRAU, L. Bondani ha trovato che il trattamento con gli ultrasuoni ha determinato la scomparsa dci dolori nel 95% dci malati; in <]uelle con alterazioni vertebrali nel 57';;, , miglioramcnt'J temporaneo nelle altre. (Giornale di Clinica Medic3, novembre 1952). UN BUON ANTIPARK!NSONIANO DJ SINTESI si è rivelato il Kemadrin (cloridrato di cicloesil-l-fenil-pirrolidino-3 propanolo-1) sintetizzato un anno fa da Adamson e coli. e dotato di spiccate proprietà atropiniche. Su di esso J. Sigwald ha pubblicato un accurato studio clinico-comp.1rativo su << La Presse Médicale » (6r, 7, 127, 1953): su 19 infermi già curati con parsidol e artano con scarsissima efficacia, l'A. ha ouenuto due risultati ottimi, quattro buoni, 5 medi, 5 modesti e 3 nulli. Maggiormente influenzata è risultata la rigidità. Disturbi )1011 gravi da intolleram.a. Con l'associazione del Kemadrin al parsidol o all'artano si ha sinergismo. NELLA POLIARTR!TE CRONICA EVOLUTIVA A. Frcedman c P. Bach riferiscono di avere conseguito risultati incoraggianti con l'uso di quìnacrinc per via orale; dosi usate: 10 egr. 2 volte al giorno per un minimo di 4 settimane. (Lancet, 2, 321, 16 agosto 1952). IL MYLERAN O GT41 (dimetanosulfonilossibutano), sintetizzato da A. Haddow e G. M. Timmis, ha dimostrato proprietà antileucemiche con effetto inibitore sul carcinoma 256 di Walkcr e azione depressiva sulla serie mieloide. Sperimentato da Gailon in 19 casi di leucemia mieloide cronica, di cui 7 mai precedenLemente curati, ha provocato un miglioramento notevole dello stato generale c dei vari disturbi, una regressione della splenomegalia, diminuzione notevole dei leucociti, aumento della Hb, dgli eritrociti e dei reticolociti, modificazione del miclogramma sin quasi alla normalità. Dosi usate: 4-10 mgr. al giorno per r4-16 swimane, o a dosi più alte per un periodo più

breve. E' necessaria un'accurata sorveglianza dej pazienti durante il trattamento per la pos~ibilità di insorgenza di manifestazioni trombopeniche. (Lancet, 6753, I, 2I2, I953)·

UN ANGIOCARDIOGRAFO, che consente di prendere con mezzi di contrasto roentgencinemawgrafie dei movimenti del cuore e dei grandi \":JSi. è: stato installato nella Clinica chirurgica dell'Università di H amburg-Eppendorf. Costituisce un ottimo presidio diagnostico dei vizi valvolari e delle malformazioni e anomalie dei grossi vasi. L' EPA Rl N A può essere usata per via sottocutanea, a condizione che venga associata alla jaluronidasi e alla xilocaina (J. Cahn e coli.): si iniettano 250 U. Schwenck o 150 U. Tru di jaluronidasi e I/4 di cc. di xilocaina adrenalizzata, si lascia l'ago in sito e IO minuti dopo si iniettano mg. 250 di eparina. Con tale metodo si ottiene un aumento del tempo di coagulazione che persiste sino ad otto ore. (Anesthésie et Analgésie, 9• 289, giugno I952). IN UN CASO DI ENDOCARDITE DIFTEROIDE, nella quale gli altri antibiotici soli o associati si erano dimostrati senza efficacia, Zendel e Lubart hanno ottenuto la guarigione con la somministrazione di bacitracina (r.86o.ooo U. in un mese). Non sono :.lati registrati inconvenienti degni di nota. (Arch. of Mcd. Chicago, 90, 4 ottobre I952). IL BENEMID, acido p(di-n-propisulfanil)benzoico, somministrato a lungo, alla dose di gr. 1-2 al giorno per os, costituisce, per S. Levine che traccia uno studio dello stato attuale del trattamento della gotta, un nuovo ed ottimo rimedio contro la gotta stessa. E' utile proteggere il rene con bicarbonato e sospendere la cura se insorgono effetti secondari, quali poliuria, vertigini ecc. (Metabolism, I 0 , r8o, 1952). L'AZIONE DELLA PICROTOSSINA NELLE INTOSSICAZIONI DA BARBIT URICI è confermata da J. A. Lièvrc, Y. Martinct, G. Peau e R. Watteblecl (Soc. Médic. d es Hopitaux de Paris, 23, I, 1953) che in 3 gra,·issimi casi ottennero la risoluzione di un coma che il maxiton e la stricnina non erano riusciti a vincere. Furono necessarie dosi molto alte, fino a 890 mgr. in un caso. Gli AA. hanno insistito sull'opportu nità. dell'uso della picrotossina quando gli altri rimed i non si sono dimostrati efficaci c sulla necessità dj disporre negli ospedali di tale farmaco assai raro e scarsamente d isponibile nei laboratori. NELLA COLTTE ULCEROSA CRIPTOGENETICA L 'USO DELLA VITAMINA B 12 associata ad estratti epatici, alla dose di 30 y pro die fino a un mese dopo la normalizzazione delle feci e poi 3 '•olte la settimana per un mese e 2 '·olte la settimana per altri 3 mesi, ha dato risultati abbastanza notevoli in 8 soggetti osservati da G. Gambini (Arch. !tal. di Se. Med. Trop. e Parassitologia, 33, 406, 1952): scomparsa rapida del sangue nelle feci, riduzione del numero delle scariche alvine e del pus e muco in esse contenuti, scomparsa della febbre, della sintomatologia addominale, miglioramento delle condizioni generali con ritorno dell'appetito e aumento di peso. NELLA MALATTIA DI ADDISON la terapia che risponde ::tnche meglio di quella classica a base di desossicorticosterone e soluzioni clorosodichc sarebbe, secondo C. A. Ernberge (Anna!. Mcd. Internae fenniac, 4I, 344, 1952) quella mista desossicorticosterone, cortisone e metiltestosterone con dosi giornaliere di rispettivi mgr. 4, mgr. 12,5, mgr. 10. NUOVO TENTATIVO TERAPEUTICO IN CASO DI USTIONI ESTESE. Tre individui che sono sopravvissuti ad una esplosione eli una fabbrica, nella quale si !!Ono a' uti dieci decessi, sono stati sottoposti ad un particolare c nuo,·issimo trattamento nel tentativo di salvarli. Due medici francesi ~tanno inf:mi sperimentando il

cosiddetto «sonno crepuscolare» che essi ottengono somministrando ai malati dei na ~co­ tici ed applicando direttamente sulle ustioni del ghiaccio ; i pazienti stanno in camere ad aria condizionata e la loro temperatura corporea è artificialmente mantenuta sui 35 gradi centigradi. Questo «sonno crepuscolare)), che pone gli individui in condizioni simili a quelle degli animali ibernanti, li libera complemmente dal dolore, offre loro L1 possibilità di un completo riposo e, secondo i medici francesi, rappresenterebbe il migFor mezzo per farli sopravvivere e superare i difficili e dolorosissimi interventi di innesti cutanei. Tutti e tre i pazienti sottoposti a questo nuovo trattamento (due donne ed un uo mo) hanno ustioni che corrispondono al so% circa della superficie cutanea, e g li stessi dottori Laborit c Huguenard, che li curano, ritengono ancora molto problematica la loro guarigione definitiva. (A.N.S.A.).

LA SI- DA (siringa automatica D'Antona - m od. B), da usare come vcnu la e serula, uti lissima per il prelievo di liquidi organici, accanro ai vari requisiti di semplicità, sicurezza d'uso, sterilità e possibilità di mantenere il vuoto per circa un anno, può essere fornita oltre che semplice (vuota) contenente sostanze amicoagulanti (fluoruro di sodio, ossalato di sodio, citrato di sodio, liquoid Rochc) o terreni tli cultura vari, permettendo, in questo caso, di praticare l'emocultura al letto del malato. Per i soccorsi d'urgenza è stata preparata la « SI-DA )) con siero antiofidico e la « S!-DA )) con siero antitetanico da 3000 U.I.

NOTIZIE. L'OSPEDALE ITALIANO IN COREA è stato riaperto il 23 febbraio u.s. presenti le massime autorità militari e civili e j) nostro ambasciatore in Giappone. L'unità sanitaria, così bene apprezzata dai rappresentanti dell'O.N.U. e dagli stessi coreani, è stata ricostruita coll'aiuto dell'S" armata e dell'UNCACK che ha fornito la parte del materiale andato distrutto nell'incendio. ONORANZE AL PROF. MAURIZIO ASCOLf. Una medaglia d'oro, opera dello scultore Geraci, è stata offerta dalla Facoltà di medicina di Palermo al prof. M. Ascoli, emerito di Clin ica medica. TI prof. L. Chiazzese, magnifico rettore dell'Un iversità, consegnando la medaglia ha esaltato la fit,rura del Clinico che in 42 anni di insegnamento ha onorato la scienza italiana. Nell'occasione è stato istituito un premio annuale di L 1oo.ooo per i laureati delle Università di Palermo e di Catania. GIUBILEO D! INSEGNAMENTO DEL PROF. V. M. PALMIER!. Ricorrendo il XXV anniversa rio del conseguimento della docenza universitaria, gli allievi hanno offerto al prof. V. M. Palm ieri, diretto!·e dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Napoli, un fascico lo giubilare di « Folia Medica )) con scritti dovuti a colleghi di università estere c italiane, avvocati insignj e allievi. Ricordiamo i lavori dei proff. Dervillée, Mazel, Holzer, Schwartz, Tarsitano, De Mennato, Homano, Altavilla, Fiandaca, Cassinelli e dei dott.ri Vinci, Canfora, Mele, Graziani, De Francesco, Fusso, ecc. 11 fascicolo si apre con un indirizzo di omaggio, degli amici ed allievi del Palmieri, dettato dal prof. N. Castellino pochi giorni prima dell'infermità che lo trasse a morte. IL PROF. PIETRO VALDON!, patologo chirurgo di Roma, è rientrato dall' India dove si era recato con una commissione inviata dalla « vVorld Health Organ isation » c composta di 16 scienziati, scelti in tutto j.l mondo, per tenere una serie di conferenze

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scientifiche e di dimostrazioni pratiche nelle Università di Madras e di Bombay. Il prof. Valdoni ha tenuto corsi di lezioni ed eseguito numerosi imcrventi di alta chirurgia.

UN CORPO DI TNFERMJEI?E DEL S ..\.1.0~\1. è stato istituito con la recente legge n. 1785. Le infermiere, reclutate fra le diplomate dalle Scuole professionali riconosciute dallo Stato, sono equiparate al grado di sottotenente ai soli fini pensionistici di guerra. NUOVI INSEGNAMENTI FONDAMENTALI E COMPLEMENTARI PER LA LAUREA IN MEDICINA: sono stati aggiunti agli insegnamenti fondamenta li quelli di ch imica biologica, d.i microbiologia c di radiologia; agli insegnamenti complementari quelli di statistica sanitaria, di reumatologia, di antropologia. UN'INCHIESTA SUI" FIGLI DI HIROSHIMA », sui ragazzi cioè che nel 1945, al momento dello scoppio della bomba atomica, erano ancora nd grembo materno, ha rivdaro che mentre su 11 partoriti da donne che si trovavano nel raggio di 1200 m. dal punto dello scoppio ben 7 sono microcefali ed idioti, nessuno dci nati da donne oltre tale limite presenta segni di malformazioni o anomalie funzionali. PREAflO DELLA SOCIETA' ITALIANA DJ AJEDJCJNA INTERNA. Il Consiglio Jirettivo della Società di medicina interna bandisce un concorso nazionale per un premio di L. 2.ooo.ooo da assegnarsi :J quel lavoro o gruppi di lavori che portino un reale contributo, preferibilmente originale, al progresso delle nozio ni o applicazioni nel campo della medicina interna. Il concorso è aperto a rutti i mcJici di nazionalità italiana esclusi i Professori ordinari c straordinari delle Università c degli Istituti superiori. Potranno essere presentati un lavoro o un gruppo di lavori sullo stesso argomento sia da un solo autore come da un gruppo di autori (in tal caso do' rà essere evidente il carattere collaborativo). Il premio sarà di 2.000.000 indi\ isibili, a meno che uno o più autori risultino come collabor:.tori allo stesso unico argomento vincente e non presentino altri titoli. CORSO DI SPECJALIZZAZIONE IN MALARIOLOGIA. L'Istituto di ma lariologi:. (Policlinico- Roma) terrà dall'8 giugno un corso di spccializzazionc per medici della durata di circa 6 settimane. 11 corso comprende lezioni, dimostrazioni pratiche ed esercitazioni, conferenze. Saranno fatte visite di istruzione ad Ostia (Stazioni e servizi :.ntimalarici del comune di Roma ) e a Cassino (Centri dell'Istituto e servizi del Comitato antimalarico della provincia di Frosinone). Iscrizione L. 2.000 più L. r.5oo quale tassa diploma c rimhorso per le spese di trasporto c vitto nelle gite di istruzione. Le iscrizioni si chiudono il 3r maggio. Per informazioni rivolgersi alla Segreteria dell'Istituto - Policlinico, Roma. LA 3~ G!ORNAT A DELLII SCIENZA organizzata, in occasione della Fiera di Milano, dal Consiglio Nazionale delle Ricerche sul tema: << I problemi dell'alimentazione con particolare riguardo allo studio delle vitam ine,, è stata inaugurata il 15 aprile scorso dal Presidente della Repubblica. LA GIORNATA MONDIALE DELLA SANITA' è stata celebrata a Roma ;1 aprile scorso sotto il patronato dell'ACIS e con l'intervento del l'Alto Commissario per l'tgiene e la sanità pubblica, on. G. B. Migliori. La cerimonia si è svolta nell'Aula ~f~gna dell'Università alla presenza del Prefetto di Roma e delle più alte autorità sani · tan~ e ~ i,ili. aperta da un discorso del prof. Puntoni, direnore dell'Istituto d"igiene deiUnl\cr~uà, cui ha fatto seguito la relazione ufficiale sul tema: u La salute è prosperità 11 svolta dal prof. Alonzo SOHintcndcnte degli Ospedali Riuniti di Roma.

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186 UN CONCORSO A 93 BORSE DI STUDIO, da usufruirsi presso Istituti o Laboratori nazionali ed esteri per studi c ricerche nelle discipline attinenti alla fisica e matematica, alla chimica, ingegneria e architettura, alla biologia c medicina, all'agricoltura e zootecnica, alla geologia, geografia c talassografìa, è stato indetto dal Consiglio Nazionale delle Ricerche. Termine per la presentazione delle domande: 30 maggio 1953· Per informazioni: Consiglio Nazionale delle Ricerche, Piazzale delle Scienze 7, Roma. RIUNIONE DEL CONSIGLIO NAZIONALE F.l.M.!. Il giorno 8 marzo u. s. ha avuto luogo, in Roma, la riunione annuale del Consiglio nazionale della Federazione italiana medici igienisti nella quale è stato deciso che il Congresso nazionale 1953 verrà tenuto in Cosenza, nella prima settimana di settembre. Avrà la durata di 3 giorni r;: sarà curata in modo particobre la pane turistica. I temi e i relatori restano così lìssati: Dott. Ciriminna: « Assistente sanitaria visitatrice e assistente sociale >> ; Dott. Manzotti: «n personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura 1>. Saranno invitati a partecipare al Congresso, per la discussione di questi temi, tutti Ministeri ed Enti interessati. CONCORSO «GIOVANNI RECORD ATI ''· Allo scopo di onorare la memoria del proprio fondatore, la ditta «Dott. Recordati " di Correggio, ha istituito per l'anno 1953 due borse di studio di L. t.ooo.ooo ciascuna, una per l'interno, riservata ai laureati in meùicina e chirurgia da non meno di 3 anni e da non più di xo, e l'altra per l'estero per laureati in medicina c chirurgia cla non meno di 5 c da non più di 15 anni. Possono partecipare ai due premi i laureati presso Università italiane e di nazionalità italiana. Le domande devono essere inviate, entro il 15 aprile 1953, alla ditta « Dott. Rccordati - Laboratorio Farmacologico - Correggio (Emilia) 1>. LA COMMISSIONE PERMANENTE PER LA FARMACOPEA UFFICIALE ha ripreso i suoi lavori jl 25 febbraio scorso sotto la presidenza dell'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, on. Migliori, e con i nuovi componenti: generale chimico farmacista dott. Adilardi, in rappresentanza del Corpo santarjo militare; prof. Cramarossa e prof. Altara, rispettivamente direttori generali dei servizi medici e dei servizi veterinari dell'ACIS. Il prof. D. Marotta, direttore generale tlcii'Tstituto superiore di snnità, è stato chiamato con volo unanime alla vice-presidenza. UN' « ACCADEMIA MEDICA INTERNAZIONALE » è sorta in Roma per auspicare l'intcrnazionalizzazione delle professioni sanitarie e del loro esercizio e proporre le basi di una riorganizzazione monJiale per la difesa della salute intesa come benessere lìsico, mentale, morale e sociale dell'uomo. L'on. dott. Mario Cera\'olo è stato designato presidente dell'A.M.!. e la dottoressa P. Barbaro-Condò segretaria. Organo dell'A.M I. è la rivista « Liaisons intern:ltionales n, edita in lingua fr:lllccse, con larga diffusione in Italia e all'estero. PREMIO «MARIA GIAVOTTO - MORTOLA11 per la terapia jstofìla. Istituito dall'Istituto di terapia istolìla, possono concorrervi tutti gli studiosi (medici e veterinari) della te rapia stessa. Il premio - L. 2oo.ooo - è conferito al miglior lavoro sulle applicazioni della terapia clorossidante istofila compiuto nell'annata e sad assegnato nel gennaio di ogni anno. l lavori concorrenti possono essere inviati o anche segnalati entro il 31 dicembre all'Istituto di terapia istofìla, Milano, Via Mazzolini, r. E' MORTO ARTURO CASTIGLION!, all'età di 74 anni, a Milano ove si era stabilitO dal 1946. Triestino italianissimo, insegnante di storia della medicina nelI'Uni\"crsità di Padova, scrittore c conferenziere di fama internazionale, lascia, fra le

tante opere, quel magistrale <c Trattato di Storia della Medicina l> che fa sempre testo in materia e che ha a\'Uto numerose traduzioni all'estero. l'el 1938 dovè lasciare l'Italia vittima delle persecuzioni razziali. ed ebbe il dolore di veder distrutte la sua biblioteca e le rare colle7ioni di arre che con tanto amore e competcn7a aveva raccolto. Era presidente onorario della Società italiana di storia delle scienze mediche e naturali, membro delle più note Società ed Accademie di 'wria delle scienze, professore emerito dell'Università. Nei tanti Congressi internazionali cui partecipò, nei corsi e conferenze che tenne all'estero fu sempre un prez,ioso ambasciatore della ci,·iltà e della cultura latina.

NICOLO' CASTELLINO, ordinario di Medicina del lavoro dell'Università di Napoli, si è spento impron•isamente nel marzo scorso. Era nato a Genova nel 1893, ma si considerava cd era considerato napoletano essendo venuto sin da bambino a Napoli cd avendo qui esplicato la sua protciforme attività. Nel 1927 succedette a L. Ferrannini nella Cattedra di medicina del lavoro, la prima Cattedra di tale disciplina jstituita nel mondo, e del modesto Istituto ereditato fece un Istituto davvero modello per ricchezza di materiale scientifico, didattico e clinico, continuando onorevolmente la tradizione dei grandi Maestri, Devoto, Ferrannini, Loriga, Preti, ecc. Direttore di <c Folia ~edica ' • lascia numerosi e importanti lavori c il più largo rimpianto fra colleghi, allievi, ammiratori. CONFERENZE ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SAN/TA'. Nei mesi di marzo ed aprile scorso hanno tenuto conferenze il prof. Max Viscontini, titolare di una delle cattedre di chimica organica dell'Istituto di chimica dell'Università di Zurigo, su « Recenù progressi nel campo della sintesi totale dei coenzimi n; il prof. H. Corwin Hishaw dell'Università di Stanford (San Francisco) sul (( Trattamento deLla tubercolosi con speciale riguardo alle nuove sostanze antibatteriche llj il prof. A. M. B. Lacassagne, direttore dei laboratori dell' <( Institut du Radium >l (Pasteur) di Parigi, del Laboratorio di radiobiologia de « L'Ecole cles Hautes Etudes >l e professore al ((College de France 11 su (< Recenti ricerche sui me-..:zi di protezione nella terapia delle radiazioni ». IL CONSIGLIO SU PERIORE DI SANITA', nominato per il trien nio 1953-1955· è stato insediato la mattina del 21 aprile nell'Aula Magna dcll"lsùruto superiore di sanità con una solenne cerimonia cut erano presenti l'on. Gronchi, presidente della Camera, l'on. Tupini, viccpresidente del Senato, numerosi ministri e parlamentari ed alte cariche dello Stato. Del nuovo Consiglio fanno parte anche il Direttore generale della Sanità militare, ten. generale medico prof. Guido Ferri c il generale ,·eterinario dott. Antonio Brienza, capo del servizio veterinario militare. Il prof. Cesare Frugoni e il prof. L. Piras sono stati ridetti all'unanimità alle cariche di presidente e viccpresidente del Consiglio.

CONCORSO DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIAlE riservato a studiosi di nazionalità italiana, per una monografia sul seguente tema: « L'assistenza post-ospedaliera q uale mezzo di prevenzione della incapacità la\"orativa >J. Alla monografia prcscelta, che dovrà essere jnedita, verrà assegnato un prem io indivisibile di lire un milione, a parere insindacabile della Commissione giudicatrice formata dai componenti il Comitato sciemifìco dell'Istituto. L 'Istituto provvederà pure alla stampa della monogra!ìa a sue spese. . Le monogra6e concorrenti ÒoHanno pervenire alla sede dell'Istituto entro il termine •mprorogabile del 30 !iugno 1954· . P_er noùzie e per conoscenza del testo integrale del bando di concorso rivolgersi aU Isututo di medicina sociale, Roma, corso Vittorio Emanuele n. 24· L'ISTITUTO DELLA ST ORIA DELLA MEDICINA DI ROMA. E' stata posta, nella cinta della Città Universitaria, la prima pietra per l'Istituto di Storia della MediCina, di cui sarà direttore il prof. Adalberto Pazzini.

188 Alla cerimonia hanno preso parte il Cardinal Vicario Micara e numerose personalità del mondo medico.

LA NUOVA LEGGE SUGLI ESAMI DI ABILITAZIONE. La Gazzetta Ufficiale n. 82 del 9 aprile 1953 pubblica la legge 26 marzo 1953, n. x88, su gli « Esami di abilitazione :di:J libera docenza. CONGRESSI SCIENTIFICI: Congresso europeo di allergia: dal 20 al 23 maggio a Stoccolma. Segretario generale il clou. Egon Brunn, Gcrsonsvej 8, Hellerup, Copenhagcn. Tratterà i seguemi temi: 1°- cc Allergia cd ormoni cortico surrcnali l>j 2°- cc Allergia e infezioni>>. Congresso intemazionale dt otorinolaringologia: d:tll'8 :ti 13 giugno ad Amsterdam. Segretario: dott. W. H. Struben, j. J. Viouastraat r, Amsterdam, Nedcrland. Giornate mediche di Bruxelle.- - XX Vl/ Sessione - dal 5 al 9 gi ugno 1953. Temi di relazione: 1° - cc Ipertensione arteriosa» (M. Reubi, di Berna ; Weiss, di Strasburgo; Dewar, di ·ewcastle e J. Govaerts di Bruxelles); 2 ° - " Morbo di Basedow n (Bastenie, di Bruxelles; Vannotti, di Losanna; Wynen, deli'Aja; Weiss, di Parigi); 3° - cc Trattamento medico-chirurgico dell'ulcera duodenale>> (M. Savy, di Lione; Boerema, di Amsterdam; Deloyers, di Bruxelles). Ilanno promesso il loro intervento i prof1. M. Henschen, di Stoccolma (Genetica umana); Bailey, di Filadelfia (tooo casi d'operazioni di stenosi mitralc); Ward, di Rochestcr (T ndicazioni del cortisone); Geiscndorf, di Ginevra (Scoperta precoce del cancro uterino); Dominici, di Perugia (Puntura esplorativa del fegato). L a seduta inaugurale si terrà il 5 giugno alle ore 20, sotto la presidenza del professor Poi Gérard, con una conferenza di Pierre Auger che parlerà sul cc Valore umano della scienza n. Fra le varie manifestazioni mondane t: da segnabre una giornata a Gand. L 'Associazione della Stampa medica mondiale, costituita nell'ottobre dello scorso anno a Venezia per iniziativa del prof. Oliaro, terrà il suo primo Congresso a Bruxelles, in occasione delle " Giornate mediche di Bruxelles>> (5-9 giugno 1953), per approvare lo statuto definitivo dell'Associazione, nominare il Consigl io direttivo e stabilire la sede permanente dell'Associazione. G li scopi di questa, tracciati nella suddetta riunione di Venezia, sono: 1° - facilitare cd estendere i rapponi fra le riviste mediche dci vari paesi; 2" - promuovere la diffusione J egli articoli originali pubblicando in due lingue straniere un riassunto dci principali lavori nei giornali affil iati all'Associazione; 3" - stabilire dei legami di collegialità fra i rappresentanti dci periodici medici dei di,·ersi paesi; 4° - studiare i problemi d'ordine pro(essionale che interessano la stampa meòica sul piano jmcrnazionale; 5" - convocare dei congressi biennali che saranno tenuti successi,·amente 10 eta· scuno dei Paesi rappresentati nell'Associazione; 61 - istituire un premio destinato a ricompensare il lavoro che presenti maggiore interesse scientifico c che sia st:lto pubblicare, nel corso di due ann i, in una delle riviste mediche facenti parte dell' As~ociazione. Segretario generale dell'Associazione il dott. Charles .Mayer, 62, t\venue dc I'Hippodromc, Bruxelles.

Il Congresso della sezione italiana de/1'/ntemational College of Surgeons avrà luogo nei giorni 1I-I2-I3 giugno in Rom:t, an:~ichè dal 5 al 7 giugno, data la coincidenza in tali giorni con lo s,·olgimcnto delle clc1ioni politiche in Italia. Convegno della Lega italiana per la lotta contro i tumori: nei giorni 28-29 giugno P·''· a T rieste. Presieduto dal prof. Gio,·anni di Guglielmo, tratterà i seguenti temi: I 0 - << l tumori degli organi ematopoietici >>; zn - <<La mastopatia fibrocistica ». Seguir:tnno comunicazioni su argomenti cancerologici di c:tr:mere sperimentale, clintco c sociale. Per informazioni rivo lgersi ::d Prc~idcntc del Comitato organizzatore, prof. Guido .M:1nni, Ospedale Maggiore, Trieste o a l dotl. Giuseppe Cardinali, Lega italiana per la lotta contro i tumori, viale Regina Margherita 291, Roma. Giornate mediche di Montecatini. Sotto la presidenza del prof. Frugoni si svolgeranno nei g iorni r6 c 17 maggio queste interessanti riunioni scientifiche {le Vf) che tanto successo hanno incontrato negli anni pr<:t:edcnti. Saranno trattati i seguenti temi: u Fisiopatologia e clinica delle sindromi gastro-cardiache >> (relatorc: prof. C. Cassano e prof. F. Tronchetti c dott. L Baschicri di Pisa); << Patogcnesi delle cpatopatic non infetti" (con speciale riguardo a fattori dismetabolici)>> (relatore: prof. M. Coppo di Modena). Ai primi mille medici iscritti lat Socied delle Terme offre il soggiorno dalla sera del 15 :ti pomeriggio del 17 maggio. P re notazioni e informazioni: Segreteria delle Giornate mcùiche presso la Società T erme di Montecatini. Giornate medico-sport iv~ 195). Dal giorno 8 al 10 maggio avrà luogo in Roma una serie di riunion i dedicate alla medicina dello sport. Il giorno 8 si riunirà il Comitato dircni,·o della Federazione internazionale di medicina sportiva di cui è presidente il prof. Go,·aerts di Bruxelles c segretario generale il prof. G. La Cava di Roma, per discutere importanti problemi inerenti alla diffusione della medicina sportiva cd approvare le domande di affiliazione di nuove associazioni na zionali fra cui quelle degli Stati Uniti, Norvegia, Svezia c Inghilterra. 11 g iorno seguente avrà luogo l'Assemblea nazionale della Federazione medico-sportiv::a itali::an:J che dovrà procedere al le elezioni delle cariche fL-dcrali per scaduto guadriennio. . TI gio rno IO maggio infine, a eh iusura dell'annuale Corso di aggiornamento in Medtcina sportiva per giovani medici, avrà luogo un Congresso scientifico a cui prenderanno pane cultori italiani e stranieri della materia trattando argomemi di fisiologia e traumatologia sportiva. Tutti coloro i quali intendono partecipare al Congresso possono rivolgersi per inform:J7ioni alla F.M.S.L, Foro ltalico, Roma.

NOTIZIE MILITARI. /ILLA SCUOLA DI SANITA' MILITARE: C Giuramento degli A.U.C. medici e farmacisti del Xl/ corso. TI 15 marzo, presso la ;1\e.rr;-a " Vittorio Veneto >>, ha avuto luogo la cerimonia del giuramento degli A.U.C. medlct c farmacisti del XII corso. Alle ore 8,30 è stata celebrata una solenne }.lessa al campo in suffragio dei Caduti ~ guerra, appartenenti al Servizio sanitario, officiata dal cappellano capo monsignor csare Panchetti.

La cerimonia del giuramento ha avuto inizio alle ore 10 e si è svolta nell'ampio piaz7.ale « Muricchio l> . Presenziavano il comandante del Territorio, generale di corpo d armata Carlo Rostagno, il direnore generale di Sanità militare, generale medico professor Guido Ferri, ruue le Autorità sanitarie m ilitari del Territorio e tutti gli ufficiali e sottufficiali della Scuola. Prima del giuramento il comandante della Scuola, colonnello medico prof. Guidll Piazza, ha rivolto brevi parole agli A.U.C., per iUustrare il significato dell'atto che si accingevano a compiere, per ricordare sinteticamente le gloriose affermazioni in pace ed in guerra del Servizio sanitario e per invitarli a seguire sempre la via del dovere e dell'onore. Dopo la cerimonia, le Autorità h:tnno visitato la Scuola, rimodernata in alcuni settori, specie per quanto riguarda la mensa e dormitori, recentemente dotati di mobilio nuovo, uguale a quello delle altre Scuole ed Accademie. Inaugurazione dell'Aula << Muricchio ». ll 16 marzo ha avuto luogo, presso la Caserma «Vittorio Veneto n, l'inaugurazione delranno accademico. La cerimonia si è svolta nella nuova Aula di Lezioni, imitolata alla Medaglia d'oro s.tcnente medico Enrico Muricchio. La nuova aula, capace di 400 posti c dotata di un perfetto sistema di ahoparlanti, risponde ai più moderni criterj di praticid, luminosità e confortcvolezza. La cerimonia ha avuto inizio con un discorso del Direttore generale di Sanità militare, generale medico prof. Guido ferri, che ha in breve riassunto le fasi della rinascita della Scuola di sanità, dal giorno della sua riaperrura ad oggi. Egli ha poi rievocato l'eroica figura del s.tenente medico Muricchio, cui l'aula si intitola, ed ha rivolto parole di incitamento ai giovani allievi, invitandoli ad essere sempre all'altezza dei compiti che verranno loro assegnati. Successivamente _il comandante della Scuola, colonnello medico prof. Guido Piazza, ha ringraziato, anche a nome del Corpo insegnante e degli allievi ufficiali, il Direuore generale per l'alto significato conferito, col suo intervento, all'inaugurazione della rinnovata 11 Aula Muricchio » che, con felice auspicio, ha coinciso con l'apertura dell'anno accademico. Ha ricordato, altresi, quanto viva c profonda sia la riconoscenza dell'intero Servizio sa nitario militare per l'opera appassionata ed altamente realizzatrice svolta, sin dall'immediato dopoguerra, dal generale Ferri per riportare la Scuola, dalle condizioni di abbandono verificatesi dur:tnte l:t dolorosa parentesi, alla completa efficienza attuale, dc! tutto rispondente alle luminose tradizioni dell'Istituto. Quindi, ha tenuto la prolusione dell'anno accademico 1953, trattando il tema: 11 Lo

difesa sanitaria degli eserciti 11ella evoluzione del pensiero igienico >•. Dopo un rapido sguardo ai primissimi concetti igienico-sanitari ed alle fasi della medicina preistorica, l'oratore ha considerato le iniziali e rudimentali norme igieniche presso le razze più antiche dei popoli guerrieri, passando, poi, ad esaminare quale sia stata l'evoluzione del pensiero igienico attraverso i secoli e la sua influenza nella protezione della salute delle collettività militari. In particolare, si è soffermato sul valore dell'assistenza jgicnico-s:tnitaria nelle guerre di questo secolo e sulle previggenze attuate nell'ultimo conflitto mondia le, anche nei riflessi dell'andamento epidemiologico della popolazione. Passando, infine, a considerare l'importanza per la collettività militare di una metodica organizzazione igienico-profilattica sin dal tempo di pace, l'oratore ha posto jn risalto i riDessi sociali della formazione della coscierJZa igienica individuale e della educazione ddla massa nella cura c gc,•erno del soldato.

IL GENERALE MEDICO DOTT. ANDREA GERULL! è deceduto a Firenze nell'aprile corrente anno.

Nato a Siena nel 1870, era emrato nel Corpo sanitario quale ufficiale effeuivo nel 191 1. Partecipò alla campagna libica e alla prima guerra mondiale guadagnandosi, nel 1916, una medaglia al valore militare. Fu insegnante nella Scuola di sanità militare a Firenze, direnore degli ospedali militari di Piacenza e di Alessandria, direuore di Sanità del corpo di armata di Milano. Nel 1940, col grado di tenente generale medico, fu collocato nella riserva. Era insignito dell'onorificenza di cavaliere dci SS. Maurizio e Lazzaro, di commendatore della Corona d' Italia e dell'Ordine Coloniale della Stella d'Italia. Si riassume, in tale molteplicità di incarichi, una vita dedicata all"adempimento del dovere, al coraggio militare e civico, all'incorruttibilità del costume professionale e privato. Ai funerali, svoltisi a Firenze, testimonianza, fiera e commossa, del largo rimpianto lasciato è stata la larghissima partecipazione di ufficiali medici e delle altre armi, di professori universitari, di colleghi, di amici. Esprimiamo ai fami liari le nostre condoglianze più sentite.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. DICKINSON C. J.: DATI DI LABORATORIO E LORO INTERPRETAZIONE. Istituto Sieroterapico Milanese, Milano, 1953. L'interpretazione dei dati forniti dalle ricerche di laboratorio e, anche, da indagini cliniche, lascia molte volte dubbioso il medico che è costn.:no a ricorrere a tranati voluminosi. L'A. in sole 33 pagine offre la possibilità di avere istantaneamente i dati desiderati attraverso quadri sinottici che prospettano i ' 'alori normali degli clemenri ricercati e le sindromi in cui si ha aumento o diminuzione dei valori stessi. In un capitolo «Esami vari>> sono inoltre illustrate le prove diagnostiche più comuni e gli esami e dosaggi che possono essere eseguiti senza il concorso di un laboratorio specializzato. Un indice delle condizioni patologiche con riferimento ai dati elencati nella prima parte chiuJe il prezioso volumeuo della cui pubblicazione dobbinmo essere grati all'A. e all'Istituto Sieroterapico Milanese, editore.

MEDICAL HISTORY OF THE SECOND WORLD WAR (Medicine and Pathology). - Edit. V. Zachary Cope, Her Majesty's Stationery Office, Londra, 1952, sh. so. E' il primo ,·olume di un'opera davvero monumemale e interessante non solo per i medici perchè riassume tutti i progressi della medicina c della chirurgia durante l'ultima guerra, ma anche per gli statisti, jn quanto le epidemie c i mezzi messi in alto per combatterle possono influire sulla vittoria o sulla disfalla, e la razionalità o meno delle cure verso i feriti e gli ammalati può ridurre considerevolmente il numero delle perdite umane. Capiroli particolari trattano le affezioni dell'apparato cardiovascolare. di quello digerente, l'infezione reumatica, le infezioni cerebrospinali, le malattie tropicali, e grande risalto è dato al tifo, alla tubercolosi, alle epatiti infettive, alle leptospirosi, alle intossicazioni alimcntarj ecc. Alla redazione di questa enciclopedia storica della medicina di guerra britannica collaborano personalità scientifiche di tullo il Commonwealth. ALLA MALATTIA DI BESNIER -BOEK-SCHAUMANN la « Revue Ju Praticien >> ha dedicato interamente il suo fascicolo del febbraio 1953. Lavori di G. Hewitt, Lortat- Jacob, J. Turiaf, S. Bonfils, P. Castaigne. TRAUMI TERAPEUT/CJ DEl NERVI DEGLI ARTI. S. Stefani, che sul nostro Giornale si è occupato dci traumi i nfortunistici di pace e di guerra dei nervi, tratta in questo lavoro dei traumi dovuti o auribuitj a pratiche terapeutiche con effeuo patogeno

sui nervi degli arti stessi. Egli riporta tre interessanti casi che discute assai dettagliatamente dal punto di \'ista pratico, dourinale e medico-legale aii:J luce di una vasta bibliogr::~fia. (Rassegna di Neuropsichi:Jtria, yoJ. VI, 342-262, 1952). « BI?ITISH MEDICAL BUI.LET!N u dedica il fascicolo 1", vol. 9, 1953, alb «fisiologia della 'i~ione "· I ,·ari e interessa mi argomenti sono tratr:lti daj più eminenti oftalmologhi inglesi.

EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIALE • ROMA (Corso Vit torio Emanuele, n. 24): T ropeano G.: Pn'mi fondamenti di medtcina sociale. - Vol. di pagg. 119, L. 6;o. Albcrti G . : Per una nuova fisiologia sociale dell'alimentazione. - Vol. di pagg. 150. L. 950· RIVISTA DELLA TUBERCOLOSI: ha ,·iseo la luce il primo numero di questo nuovo periodico dìreno da A. Omodci-Zorìnì, direttore della Clinica tisìologica Jell'Umver~it3 dì Roma. Continuazione ideale di quella « Rivista di Tisiologia >> uallo stesso Omodci-Zorinì <Jirwa a Napoli durante la seconda guerra mondiale, al sorgere della scuola tisiologica partenopea, Rivùta della Tz~bercolosi sarà l'espressione, sopr:mutto, dell'aui,·ità scientifica della Clinica tisiologica romana presso l'Istituto C. Forlanini. In questo primo fascicolo, articoli del direttore (presentazione), di C. Fcgiz, di Morellini Cattaneo e Graziosi, di L. Pigorini, cli A. G. Maccagno c di B. Mariani. Auguriamo alla nuova comorella il più lieto successo. IL DIRITTO SANITARIO .\t/ODERNO è la nuova rivista mensile diretta dall'avvocato Domenico Soprano, patrocinante in Cassazione, che ha come obieuivo porre in evidenza le nuove norme legislative in mateda sanitaria, le istruzioni dei i'ACIS, la giurisprudenza degli organi giurisd izion~lli in materia sanitaria, assistenza, farmaria ecc. Direzione e Redat.ione: Roma, Via Parioli, 76. Auguri. LA « MUNCHENER MEDIZ!NISCllE WOCHENSCHRIFT >l celebra quest'anno il primo centenario di vita. Si chiamò in origine « Artzliches lntilligenzblaltt )) cd è stata per un secolo il settimanale medico più diffuso e più letto jn Germania e, forse, nel mondo. Felicitandoci, inùamo gli auguri più vivi. « l PROBLEMI DEL SERVIZIO SOCIALE)), E' uscito il 1° numero (gcnnaic febbraio 1953) della rivista Jcli'INAM « l problemi <Jel servizio sociale)) . Scriui di Giu· seppe Albcrti, Mario Canabeni, Guido Maria Baldi, Brucer Marshall, Sergio Manto,·ani. Enrico Baffa, Giuseppe Verdecchia. Auguri. « NEURONE )) - periodico di neurologia, psichiatria c scienze affini - è la nuova rivista, diretta dal prof. C. Giorgi, dirt:llore dell'Ospedale ps.ichiatrico dì M:ll1toYa ed edita dall'Amministrazione provinciale di ~lantova. Il primo numero porta come introduzione una lettera augurale del prof. Zalla al Direttore. Auguri vivissimi.

Direttore respomabile: Tenente Genera le medico Prof. Guido Ferri. Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana TIPOCRAFIA RECJO!'>Al.E · ROMA, PIAZZA

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GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL J&5J DA

ALESSANDRO

RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MJLIT.A.RE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA· ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIPESA ·ESERCITO - ROMA

SOM MARIO PARRI: Una rea~>ione caratteristica della canct'rin.azione TERZA~!: Concetti attuali nella terapia clinica della insufficienza c:arJiaca

ARCARI: La velocità di eritrosedimentazione quale mezzo di indagine diagnostica in medicin~ legale militare ,\LBERGHI~A e I Rf:.."ìi:

..

199 :11 li

Il metodo all'orto-tolidioa nd dosaggio di piccole

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':!:19

ROSSI, VITA c CFPPARO: Cisti Ù;l ansa di Rraun esclusa

237

REITA:-;o : Relazione . ull'attività ' volu dal Collegio medico-legale nell':mno 1952

25<1

R.1SSEGNA DELLA STAMPA .\1EDICA

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L.l collaborazione è libera, ma la Direzione si riserva il giudi:tio nella •celra dci lavori senza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accettazi<mi. Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le 1esponsabilirà dd p<"riodico. Tutti i Livori inviati per la pubhlica:tione devono c:s•cre inediti e devono pervenire: alla rc:lazione nel resto definillvo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre essere: dattilogra · bti o senni con caranerc facilmente leggibile, Ad ogni lavoro è concc:•so un mu,imo di 10 1u~nc: di stampa; per la pubblicazione dei bvori che superino le 10 pa~:ine ~li autori sono tenuti al pa~amento d~;lla spesa per le pagine: in più. a pre:tzo di rosto. Per o~ni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) sono offerti gratuitamente 20 c\tratti con copertin~. frontespizio, impa):inatura e numerazione speciale. Per •tampa anti cipata de~li c'tratti e per un ma~gior numero di essi !:a spesa rd:uiva •iene addd•itatll agli auton a prezzo di . costo. Le '(leSe: per clichés c tavole fuori re~to sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono essere brevi e re&ttc: correttamente. Cia5eun lavoro deve essere seguito da un 1->rt\'e nassunto (non più di 15 righe), l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pttbblicati

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

SClJOLt\ DI SAKITA' ~fiUTARE DI FIRE:-:ZE Com~ndantc::

Col. mcd. Prof. Guu)() PIAZZA ISTITUTO DI CHIMICA

UNA

REAZIONE

CA R ATTERIST I CA

DELLA CANCER IZ ZAZ IONE Col. Chim. Farm. (ri~crva) Don. WM TLR PARRI

Finora non è stato messo in evidenza nelle urine dei cancerizzati qualche caratteristico metabolita; si nega anzi che ne possano esistere in quanto il metabolismo tumorale differisce solo quantitativamente, in più od in meno, rispetto alla norma. Le reazioni attualmente proposte per svelare lo stato canceroso, se di car attere biologico, richiedono tecnica ed apparecchiatura altamente specializzata; quelle siero-diagnostiche mettono in evidenza una !abilità colloidale per nulla specifica; anche agli esami di forma degli elementi cellulari del sangue si può muovere uguale appunto. Unicamente valido l'esame istologico, quando sia possibi le la biopsia. In questa carenza di segni precoci di un esistente stato di cancerizzazione presenti amo al controllo di enti più qualificati cd interessati a questo problema una reazione colorata di pronta e semplice esecuzione. R .EAZIO:-IE

I.

In un comune tubo da saggio si pongono 5 cc. di urina e 2 cc. di x1lolo puro. Si agita alquanto c si aggiungono 5 cc. di ac. cloridrico eone. puro. S.i scalda lievemente a 40" se si vuoi affrettare la reazione; meglio lasciare a sè, agitando di tanto in tanto il liquido. Se lo xilolo che affiora è wrbido si chiarifichi con un cc. di alcool isobutilico. ~on impiegare solventi diversi, ad es. alcool isoamilico, che hanno elevato potere solvente su altri pigmenti urinari preesistenti o formatisi per azione dei rcattivi. La positività della reazione consiste in una colorazione azzurra più o meno intensa dello strato soprastante; spesso si ha pure un anello azzurro scuro nell'interfacje tra sch:ente c colonna acquosa. Il liquido sottostante, nei casi netti, è di colore rosa violaceo più o meno chiaro. Talora il colore ritarda a manifestarsi e per questo la prova va

l

9~

la~ciata a sè ed ossen·ata il giorno dopo. Le colorazioni prodoue sono stabili e si conserva no per parecchi giorni. Un colore appena verdastro, giallastro o rossobruniccio anche intenso non è significati\o; si tratta di metaboliti anormali o di ur. troppo scaldate. Per questo è bene procedere a freddo. Un colore violaceo più o meno intenso del solvente in\·ece ha particolare significato (cancro gastrico; terapia fisica o farmacologica efficace). R EAZ IONE

l-b.

Tn caso di reazione dubbia o lenta a manifestarsi si proceda nel modo seguente: 5 cc. dj urina, r cc. di sol. di tricloruro di antimonio, I cc. di tetracloruro di carbonio, 1 cc. di xilolo. Si agita bene e poi si aggiungono 5 cc. di ac. cloridr. eone. ed 1 cc. di alcool isobutilico. Si lascia a sè a freddo agitando lievemente di tanto in tanto. Reazione identica alla precedente come disposizione d i colore, ma più intensa e sollecita. 1on eccedere in tetracloruro di carbonio che imbrunirebbe il colore. Si potrebbero usare altri composti clorurati ma senza nessun vantaggio (cloralio, ac. tricloracetico, csacloretano, cloroformio) od anche aldeidi, chetoni od anidrjdi (paraldeide, ammonaldcide, acetone, anidride acetica, ac. formico). La soluzione di tricloruro di antimonio si prepara: tricloruro di antimonio crist. gr. 25, ac. cloridr. eone. gr. 40, acqua distillata gr. 35· ih.AZIONE

J-c.

Porre in tubo da saggio nell'ordine: 5 cc. di urina, 2 cc. dj alcool isoamilico, gr. o, 1 circa di cloruro d i aUuminio secco, 2 cc. di xilolo agitando dopo ogni aggiunta. Lasciare a sè 1- 2 minuti poi aggiungere 5 cc. di ac. clor. eone. Produce la massima intensità di colore. l n unione alle altre due varianti può ser\'ire a graduare l'intensità della pr~cancerosi (vedi reazione di parentela). Serve pure per diagnosi di cancerosi a punto di partenza gastrica, difficilmente diagnosticabile in altro modo. REAZIONE

n.

Reattivi necessari: ac. cloridr. eone., xilolo, alcool isoamilico, alcool isobutilico; soluz. t% in acqua di n( 1-naftil)ctilcndiamina (Marshall Il) più 1 cc. di ac. clor. eone. Questa ultima soluzione va conservata all'oscuro e non si conserva a lungo. Es~mzion~: Mescolare in provetta 5 cc. di ur., r cc. d i xilolo, 2 cc. di alcool isoamilico e 2 cc. di alcool isobutilico; agitare, scaldare lie\·emcnte, aggiungere a poco a poco, ossen·ando la successione dei colori, 3 cc. di ac. cloridrico eone .. Il liquido si colora a seconda dci casi in grigio-azzurro lieve, azzurro o verde. Lo strato di soh·ente in azzurro cupo, talora in violetto volgente verso l'azzurro od in rosso, corrispondente ad analoga coloraz ione della 1·eaz. l. Colori giallastri verdastri rosso-bruni non sono da prendere in considerazione nè nello strato ac<JUOso nè nel solvente. La reazione II è meno specific::t dell:1 I; serve a confermarla. Nei cancerosi sottoposti a terapia momentaneamente o dclìnitivamentc efficace è la prima a volgere verso il violetto od jn rosso violaceo più o meno debole, almeno rispetto alla intensità primitiva, in quanto questa reaz. dà colorazioni molto intense. .M ODALITÀ DI ESECUZIO:-IE. I. - La reazione è semplice ed alla portata di tutti; però, data la gravità del referto che da essa si attende, va eseguita con scrupolo e con modalità sempre uguali. Per non incorrere in errore di valutazione è bene acquistare preventiva pratica con urine di

1 95

sicuri cancerosi che possono conservarsi come campioni di riferimento ai quali ricorrere in caso di dubbio. 2. - La reazione può eseguir~i con sicurezza anche in urine mediocremente conservate in ghiacciaia, persino dopo un anno di conservazione. Perciò è sempre possibile la diagnosi in laboratorio su campione prelevato e spedito da qualsiasi parte del mondo. 3· - Per l'esame sono sufficienti 50 cc. Se l'ur. è torbida non va filtrata nè defecata. Si agiti prima della presa del campione ::tnalitico. 4· - La reazione, specialmente la I, la più importante ai fini diagnostici, va ripetuta più \Oite, osservata subito cd il giorno seguente. Si passa alla variante b se la reaz. normale risulta debolissima o dubbia. E' bene confermare una prima d iagno~i in un successivo campione. 5· - Per un esame corretto è bene che l'ammalato non abbia nssunto medicamenti da 24 ore. E ' anche dcsidernbilc che la prima indagine sia fatta prima che la persona sia sottoposta a radioterapia o a terapia con elementi radioattivi. 6. - Invece l'ingcstionc di determinati complessi a tipo flavinico può rendere più brillante la reazione senza comprometterne la specificità. N el caso che questo mezzo diagnostico debba assumere una certa importanza pratica si potrebbe prospettare l'impiego di particolari cd innocue sostanze da assumere oralmente almeno 4 ore prima di prendere il campione di urina. 7· - La reazione da tenere come fond::tmentale è la l ; essa indica lo stato di cancerizzazionc. La II è più labile c più sensibile alle fluttuazioni del processo canceroso. E' possibile individuare numerose varianti a quc5tc due reazioni. ressuna presenta seri \ antaggi, moltissime manifestano inconvenienti. D ECORSO DELLA REAZIONE E GRAV ITÀ DELLA CANCERIZZAZION.E.

r. - In generale ad una cancerizzazione grave, avanzata, diffusa, cornsponde una reazione pronta ed intensa di netto colore azzurro. In caso di standardizzazione della reazione si potrebbe indicare il colore convenzionalmente con numeri dall'uno al dieci. 2 . - Non vi è relazione, almeno nelle prove attuali, tra l'intensità della reazione e pericolo di morte più o meno immediato. Non abbiamo esperienze sopra i tumori benigni. 3· - Non sembra si possa indurre nulla tra sede della cancerizzazione e reazione. Finora però si è notato che i carcinomi gastrici (prima della terapia) danno colorazioni lievi e volgenti al rosso violaceo anche se gravi. Per questi è necessario procedere alla variante I-b, o I-c. 4· - Le leucosi acute, maligne, sia linfoidi che mieloicli, si comportano come casi di cancerizzazione rispetto alle due reazioni. 5· - La terapia influi sce sull'andamento della reazione. In generale, ed all'inizio della cura, qualunque terapia aumenta sensibilmente la sensibilità ed intensità della reazione, forse per una maggiore escrezione dei metaboliti anormali circolanti. In proseguo di tempo, pur avendosi una reazione intensa, il tono del colore è spostato dall'azzurro al violetto sempre più rosso, quanto più efficace è la terapia adottata. 6. - Sembra che a mezzo le due reazioni sopraddette si possa seguire il decorso della terapia. L 'insensibilità verso la terapia è contraddistinta dal

persistere della reazione azzurra specialmente nei momenti di sosta della terapia. In un caso di remissione clinica di leucemia acuta, realizzata con T.E.M. e concomitante protezione dei centri ematopoietici midollari con Emociclina F.I.R.M.A. ad alte dosi, come in altro trattato con Leucocillina (r), ho potuto seguire, lontano dal malato, la remissione clinica a mezzo la variazione di tonalità della reazione nella seguente successione: iniziale colore azzurro debole, intensificazione del colore nelle prime 2- 3 settimane di cura, viraggio del colore al violetto sempre più rosso. In questo caso la reazione H è più sensibile della I, vira di colore c degrada più e prima. Non si sono potuti seguire i malati perchè dimessi e non ancora presen tatisi a visita di controllo. In un caso di carcinoma, efficacemente controllato con la radioterapia. si è avuta una reazione sostanzialmente simile. Si ha ragione eli ritenere, per quanto sarà detto sotto, che la tonalità rosso- violacea permarrà in modo definitivo. PARENTI DI CANCERIZZATI.

Quando fu possibile, 7 casi, si estese ai più stretti parenti di persone fortemente cancerizzate, ed ecco i risultati da me acquisiti: 0 I - Due fratelli ed una sorella di masc11io morto un anno fa per cancro. Sorella e fratel lo reazione I e II analoghe a quelle descritte nei casi di remissione clinica. Un fratello negativa. La reazione I è rosso violetta debole per la donna, intensa nel maschio. Reazione II azzurro violaceo lieve nel solvente, azzurro grigio leggero nel liquido. 2 ° - Padre: cancro polmonarc, figlio negativa. 3o - Sorella con cancro mammario, fratello saltuariamente e debolmente positiva. Va notato che in questo caso consideriamo come reazione di parentela non la reazione normal~ di cancerizzazione (blu) ma una reazione para-norm ale: rosso violacea, più o meno debole, per la reazione I ; violacea o grigio azzurro per la II. Queste possibilità di rapporti nell'àmbito familiare meritano più estese jndagini, anche perchè potrebbero avere applicazione nella diagnosi della precancerosi. REAZIONE DI CANCERIZZAZTONE E M \LATTIE DIVERSE.

Le reazioni diagnostiche per lo stato canceroso sono generalmente rese insicure da stati particolari (gravidanza) o malattie febbrili, infettive. Nel (1) Sostanza preparata dall'A. per la terapia delle lcucosi.

197 nostro caso la gravidanza, anche accompagnata da complicanze extra gestazione (s casi), non ha influenzata la reazione. Per un caso positivo ne attendiamo il termine per vedere se la reazione persista e si tratti di carcinoma. La tbc. in varie sedi (IO casi) anche con complicanze di diabete (r caso) non ha dato interferenze. Se in qualche caso si ha colorazione essa è giallastra più o meno bruniccia. Artrite cronica tipo Ponsé-Grocco, artrite reumatoide: è risultata negativa. Non ci nascondiamo che la certezza di specificità assoluta deve essere appoggiata su numerosa e più varia casistica negativa. VARIANTI ALLA REAZIONE.

Si possono individuare numeros1SS1me varianti alla reazione proposta. Le aggiunte di aldeidi, anidridi, chetoni, sembrano intensificare la reaz. L ma quasi sempre apportano una variante di tinta verso il verde o verso il rosso; talora fanno comparire una reazione (più lieve) anche in urine di non cancerosi. fntense colorazioni trasferibili in alcool amilico in ambiente cloridrico si hanno con fenoli, specialmente con pirogallolo (rosso violetto intensissimo per cancro, rosso meno intenso per ur. normali) o con cimolo (dal rosso vjoletto all'azzurro). Nella reaz. II invece della naftil etilcndiamina si potrebbe ricorrere ad alcaloidi, amine specialmente aromatiche. Particolarmente bella è la colorazione blu ottenuta con difenilamina ma non Yale la reaz. Il perchè meno sicura. Sotto quest'aspetto sono prcferibili le etilendiamine aromatiche; potrebbe impiegarsi il reattivo di Trefouel. SOSTANZE VARIE CHE POTREBBERO INTERFERIRE NELLA REAZIONE.

Sostanze varie di natura medicamentosa possono interferire nella reazione o perchè colorate o perchè possono dare sostanze colorate solubili nello xilolo: I 0 - medicamenti contenenti forti quantità di fenoli; 2 ° • medicamenti contenenti antrachinoni (seru1a, cascara, frangula) o naftochinoni (vit. K). Danno colorazioni gialle o rossicce deboli; 3<> - terramicina (dà colorazione rosso-violetta), cloromiceùna (azzurra), streptomicina (verdastra). La reazione avviene molto lentamente (dopo un giorno almeno). Se la reazione I si praùca in presenza di 2 egr. di cloralio idrato questi antibiotici danno solo una debole reazione giallastra, mentre la reazione da cancro non è turbata. Malgrado sia sempre possibile riconoscere od eliminare queste interferenze, che non si ripercuotono sostanzialmente sulla reazione II sempre rapida ed intensa, è bene astenersi da somministrare medicinali in genere quando si vogHa diagnosticare uno stato canceroso. Un caso che non interessa la terapia ma solo la chimica è quello della presenza di ditizone o di difenilcal"bazide (reattivo di Cazeneuve) nell'ur. In questo caso lo xUolo può colorarsi in rosso od in violetto per i complessi metallici solubili in xilolo che queste sostanze possono dare con metalli pesanrj presenti normalmente od accidentalmente nelle urine (ferro, rame, zinco, piombo, mercurio). CoNcLUSIONE.

. Si è indicata una reazione, che si presume diagnostica della cancerizzaZJOne, secondo due varianti di tecnica. Sì pratica nelle urine ed è eli tecnica semplicissima.

Dà indicazioni generiche ma si ha l'impressione che possa servire per la diagnosi precoce della cancerizzazione. Si sono finora diagnosticati 40 casi confermati clinicamente. Altrettanti casi di malattie diverse dal cancro non hanno dato risultati che compromettano la specificità del metodo. Considero la presente ricerca solo come un promettente esordio e faccio noto il presente m etodo perchè sia provato, con maggiore ampiezza ed in sede critica, dagli enti specializzati nello studio e diagnosi di questa malattia e perciò qualificati per un responso defi nitivo sulla valid ità di questo mezzo di indagine.

XVI SESSIONE DELL' UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE Come già annunciato nel fascico lo marzo-aprile, dal 14 al 18 ottobre prossimo sar~ tenuta a Roma, sotto la Presidenza d'onore del Ministro della D ifesa, la XVI Sessione dell'Ufficio internazionale tli documentazione di medicina militare cui parteciperanno i Delegati di numerose Nazioni di tutto il mondo. Diamo il programma, provvisorio, della Riunione: 14 ottobre- ore 16: all'Ospedale Militare dd caio: Riunione dei membri del Comitato internazionale di medi cina e farmacia militari. 15 ottobre - ore 9: nJ Palazzo Barbtrini (Via Quattro Fontane, 13) : Ritiro dei documenti. ore 10,30: Seduta inaugurale della sessione. ore II,15: Ricevimento. ore 15 : all'Ospedale Militare del Celio: Lavori della sessione. ore 21: Ricevimento. r6 ouobre - ore 8,30: all'Ospedale Militare del Celio: Lavori della sessione. ore 15,30: Colazione offerta ai capi delle Delegazioni e ai membri del Comitato internazionale. ore 16: Gita a Tivoli con ricevimento. 17 ottobre- ore 8,30: all'Ospedale Alilitare del Celio: La\ori della sessione. ore II: Seduta di chiusura della XVT Sessione. - Deposizione tlt una corona dj fiori sulla Tomba del Milite Ignoto. ore r5: All'Istituto di Medicina Legali! del Ministero della Dije,·a Aeronautica (Via Frentani): Riunione dei membri del Comitato inlernazionale. ore 20,30: Pranzo a quota ind ividuale. Le Ferrovie dello Stato hanno gentilmente concesso una ridu1.ione del 30% sui biglietti di andata e ritorno per Roma con validità dal 9 al 17 ottobre per l'andata c dal '4 al 23 ottobre per il ritorno. La Compagnia Italiana Turismo (CIT) è incaricata della prenotazione delle camere negli alberghi romani, a richiesta dci partecipanti, e dell'organizzazione di gite cd escursioni a Roma e dintorni. Quota individuale di parrecipa7ionc L. 2.000. Per eventuali informazioni ri\·olgcrsi al Segretario della Sessione, colonnello medico prof. Antonio Campana, Ministero Difesa-Esercito, Roma.

ARCISPEDALE SANTA MAR IA NUOVA • FIRENZE

CONCETTI ATTUALI NELLA TERAPIA CLINICA DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA * Prof.

ALBERTO T t;R7.ANI.

primario me:l ico

Preliminari di patologia e clinica.

Oltre che per un motivo di esatto inquadramento per bene comprendere poi i punti essenziali del criterio di condotta terapeutìca è necessario che facciamo delle premesse - anche se contenute in breve spazio - di ordine fìsio -patologico e cl ini co. Il termine « insufficienza cardiaca >> (I. C.) proposto dal Vaquez si è sostituito, come più comprensivo e più logico, alla vecchia denominazione data da Beau di « asistolia » : Vaquez ha definito la I. C. come « la impossibilità da parte del cuore di adattarsi ai bisogni dell'organismo >l e sotto tale definizione «si riassume il complesso degli accidenti che ne resultano dalla loro origine fino al periodo terminale ». - Sì sa che il cuore può far fronte ai mutevoli aspetti della circolazione modificando il suo debito il cui principale fattore di regolazione è la pressione venosa periferica e la pressione endoatrìale destra : allorchè a un aumento di queste può adeguatamente far fronte un aumento del debito cardiaco il cuore è sufficiente alla sua funzione: allorchè, invece, il debito cardiaco non può - per una qualsivoglia ragione - aumentare parallelamente al la elevazione dell a pressione nell'atrio destro - ed anzi esso diminuisce in senso relativo ? assoluto mentre aumenta la pressione e la massa a monte della lesione J) cuore si rivela insufficiente al suo compito : la ipertensione venosa accompagnata da aumento di pressione nell'atrio destro contrassegna - secondo quanto dice Harvier - il quadro della l. C. Da questa premessa si originano i due principali disordini emodinamici della I. C.: . a) l'insufficiente apporto di sangue ai tessuti p~r riduzione del debito cardzaco; ~) la creazione di uno .stato congestizio più Q meno localizzato, o diffuso, e p1ù o meno redimìbìle per alterata distribuzione del sangue, o per aumento della massa sanguigna, o per ambedue i fatti (Guidotti). • Confere11za tenuta alla Scuola di Sanità Militare il 29 apr.ile 1953.

200 CAUSF. E MECCA>"'IS;\{Q GENETICO DELLA l. C.

Il fattore genetico è nella maggior parte dei casi la diminuzione della efficienza contrattile del miocardio, sia in senso assoluto che relativo ai bisogni ed alle richieste contingenti, come accade ad es. nella insufficienza ventricolare sinistra in uno stato ipertensivo, m entre talaltra è uno squilibrio emodinamico in una sezione dcii 'albero circolatorio per una disarmonia funzional e fra le varie parti del cuore come accade, ad es., nella stenosi mitralica con congestione polmonare isolata. I fattori causali sono essenzialmente rappresentati da questi tre : a) la ipertensione arteriosa; b) le affezio11i corouariche; c) le cardiopatie reumatiche. figura in prima Nelle varie statistiche - pure non essendoci accordo linea la ipertensione, cui seguono le lesioni coronariche (isolate, o consensuali al patimento di altre arterie) c indietro ancora le cardiopatie reumatiche. A questi principali fattori possono aggiungersi, con importanza assai minore: le cardiopatie luetiche, il cuore polmonare, le anemie, la tireotossicosi, la gravidanza, infezioni varie ecc., nè va taciuta, o sottovalutata, l'importanza delle fatiche fisiche professionali, sportive, psico- emotive, sessuali, climatiche, la menopausa, le tossicosi eso- ed endogene, le in fezioni intercorrenti e - particolarmente - gli episodi evolutivi della malattia di Bouillaud. Possono rappresentare cause scatenanti la fibrillazione atriale nei mitralici o negli arterosclerotici, la trombosi coronarica, gli episodi polmonari acuti, ecc. PATOCENESI.

Il cuore normale è in grado di rispondere a qualsiasi richiesta di prestazione facendo ricorso alla « j01·za di riserva \) con l'aumento della portata cardiaca : abbiamo detto che il (attore principale di regolazione della portata è la pressione nell'atrio destro e nelle grandi vene ad esso affluenti: se la pressione endo- atriale aumenta viene favorito il riempimento del ventricolo, il quale, maggiormente dilatandosi - per la legge di Maestri n i- Starling- offre una contrazione più valida: nello stesso tempo si ha aumento della frequenza cardiaca per il riflesso di Bainbridgc all'aumento della pressione endo- atriale: ambedue questi fattori - cioè contrazioni più valide e più numerose - determinano una maggiore erogazione di sangue nell'unità di tempo. Tutto questo fino acl un certo limite, perchè, al di là di un certo valore nell'aumento di pressione nell 'atrio destro, avrà luogo, anz.ichè un aumento, una diminuzione della portata cardiaca : il cuore è divenuto allora insufficiente (Guidotti). L a soglia limite è assai al ta nel cuore normale che possiede una notevole forza di riserva, mentre questa forza è più scarsa allorchè lo stato miocardico

20T

è compromesso (Guidotti): nè il miocardio può rispondere ad eccessive richieste, anche reagendo con la ipertrofia, perchè vincolato da elementi della sua vascolarizzazione, che non aumenta parallelamente all'aumentata estensione della massa muscolare da irrorare, anche se non vogliamo tener conto dell'altro fatto importante rappresentato dalle alterazioni provocate in cuori ipertrofìci nei vasi coronarici . LA INTERPRETAZIONE GENETICA })ELLA J. C.

Due teorie si contendono il campo nella interpretazione genetica primaria della I. C.: quella del ristagno a monte dell'ostacolo e quella della diminuzione della portata del cuore. La prima teoria della I. C. retrograda - già prospettata da Corvisart e H ope - viene chiamata dagli anglosassoni H heart backward failure >> e pone come elemento fondamentale la stasi venosa al di là <.lcll'ostacolo; le tappe sarebbero le seguenti: ipertensione venosa - -.... ipe1·tensione id1·ostatica capillare ed edema -~ diminuz ione della p01·tata cardiaca. La seconda teoria della I. C. anterograda chiamata dagli anglosassoni « heart forward failure " fa perno invece sulla diminuzione della gettata sistolica - elemento primario e fondamentale - e prende a suo sostegno l'argomento che l'alterata capacità funzionale del cuore si manifesta inizialmente in occasione di richieste da prestazioni fisiche e, più tardi, anche nel riposo. Ed è proprio sulla base dello studio dei fenomeni di ritenzione idro- sali na che questa concezione è stata posta da White e la teoria della I. C. retrograda è oggi quasi da tutti abbandonata a favore del concetto dì una I. C. anterograda: il meccanismo sarebbe il seguente : la diminuzioue della portata cardiaca, di fronte alle necessità dell'organismo, induce un diminuito circolo renale con riduzione del filtrato glomerulare mentre si mantiene normale (o anche aumenta) il riassorbimento tubulare: vengono così rattenuti acqua e sale aumentandosi in tal modo la massa sanguigna e il carico venosa: fino a che il cuore può espellere dalle arterie questo san&ruc in più si ovvia al difetto, ma quando il cuore non può più adeguare il suo debito alla entità del (lusso venosa la congestione venosa si accresce via più, si giunge alla stasi ((( congestive heart failure ») e si entra nel quadro della I. C. ln ultima analisi per ambedue le teorie possiamo dire che la l. C. dal punto di vista idrodinamico è contrassegnata dalla divergenza fra flusso venaso c portata cardiaca: che il primum movens sia !'tmo o l'altro fatto le conseguenze so11o infine le stesse. Un posto a parte va fatto per la stenosi mitralica con congestione polmonare isolata (Puddu): ma su questo punto non possiamo intrattenerci: qui appare primaria la pletora venosa polmonare ed essa brillantemente cede, con miglioramento del quadro clinico, alla valvulotomia.

202 fiSIOPATOLOGIA DELLA l. C.

Ricordiamo qui i fatti salienti quali st ntrovano nel complesso quadro della I. C. Da un punto di vista generale: per i vari organi (a parte il cuore) abbiamo delle alterazioni renali dovute sia al diminuito afflusso, sia alla stasi venosa e delle alterazioni epatiche essenzia1mente dovute alla stasi ed alla anossia c delle quali sono indici (Russo) la iperbilirubinemia, l'urobilinuria, la positività della levulosuria sperimentale, la iperglicemia a digiuno, la positività della prova della ippuricuria provocata, la ipoprotrombinemia, la creatinuria, la positività della T akata (questa però anche fortemente e talora preminentemente determinata dallo squilibrio proteico). Dal punto di vista biochimico numerosi e importanti ci appaiono le alterazioni: a) aumento del metabolismo basale per un maggior consumo di ossigeno da parte del miocardio ipertrofico; b) la saturazione della Hb in Oz è deficiente mentre aumenta la CO. nel sangue, donde dispnea e cianosi; c) iperglicemia relativa e diminuita tolleranza idrocarbonata per la anossia dei tessuti; d) aumento dell'acido lattico con alterazioni della resintesi dell'acido lattico in glicogeno (meno dei 4/ 5 che si ritrasformano nel normale): tale fatto è particolarmente nocivo per il miocardio per il suo grande bisogno in carboidrati ed è stato veduto che la potenza miocardica è inversamente proporzionale al tenore in acido lattico; e) vi è aumento dell'acido piruvico probabilmente per difetto di cocarbossilasi che blocca il metabolismo dei carboidrati in questa fase; f) variazioni nella lipemia: come emerge dai dati dei vari AA. e dalle ricerche di Di Lollo si ha frequentemente un aumento della fosfolipidemia: valore genetico avrebbe lo stato di anossiemia quale si rivela nelle gravi forme di scompcnso in analogia a quanto si ammette per la patogcnesi della infiltrazione grassa del fegato (Rondoni): si è veduta anche talora ipcrcolesterinemia; g) si ha costante aumento del fosforo inorganico legato verosimilmente alla oliguria e talora alla isostenuria (Di Lollo); lz) le turbe del metabolismo azotato sono importanti e sono rappresentate - come emerge dagli studi di Di Lollo - nello scompensato edematoso nel sangue da abbassamento dell'N proteico e dali 'aumento delle varie frazioni dell'N incoagulabile (aminico, ammoniacale, urico ed ureico): nelle urine da riduzione globale dell'N per quanto maggiore per q uello urico ed ureico; la diminuzione di N protcico nel sangue è dovuta a fattori vari alimentari e dismetabolici e, soprattutto, alla sottrazione di albumina dal sangue nella

formazione degli edemi (Di Lollo). La diminuita escrezione renale spiega l'aumento ematico dell'N incoagulabile : alla genesi delle alterazioni dell'N aminico ed ammoniacale compartecipa la disfunzione epatica; t) per i cloruri si è veduto come non avvengano forti spostamenti per quanto vi sia tendenza all'aumento della cloruremia c ciò avviene perchè intervengono subito meccanismi di difesa mostrando l'organismo gelosa custodia del suo equilibrio cloruremico, sia allorchè vi è tendenza all'aumento, sia più tardi, sotto l'effetto della terapia idrica, alla diminuzione; [) di notevole importanza sono le variazioni del tasso proteico avendosi una ipoproteinemia costante anche se variabile: vi è aumento relativo delle globuline secondo Russo donde abbassamento del quoziente proteico. T ale ipoproteinemia è dovuta a vari fattori quali la alterata capacità protidopojctica del fegato, la perdita di albumina per i reni, la alterata permeabilità delle membrane capillari da anossiemia e da aumento della pressione capillare, la perdita di proteine per salassi o evacuazione di trasudati, la cattiva nutrizione e la cattiva utilizzazione degli alimenti. La quota proteica è importante anche per il buon funzionamento della cellula epatica : infatti ricerche nel coniglio sottoposto a dieta povera di proteine hanno mostrato un quadro epatico che somiglia a quello della cirrosi epatica umana, quadro che è prevenuto dalla somministrazione di lievito di birra per il suo contenuto in protidi c non per le vitamine (Russo): così si è veduto nel ratto a dieta aproteica una steatosi epatica che è prevenuta dalla somministrazione di alcuni aminoacidi essenziali (colina, metionina m) e, infine, come elemento della massima importanza - specie per quanto poi si rifletterà ai nuovi concetti di terapia idrica - le alterazioni del metabolismo idrico- salino. Il metabolismo dell'acqua e del sale.

L'acqua , che forma ci rca il ]0°., del nostro corpo e che ha facilità di traversare le membrane cellulari e gli endoteli capillari, può spostarsi nelle varie parti dell'organismo in virtù di tre fattori (Di Lollo): a) la pressione idrostatica dovuta alla attività cardiaca; b) la pressione asmatica condizionata dalla concentrazione di sali dei quali principalmente il NaCI per i liquidi intercellulari ed i sali di K per i Jiq uidi intracell ulari; c) la pressione oncotica delle proteine c in particolare delle siero- albumine. La pressione idrostatica determina l'uscita del liquido dai vasi negli spazi interstiziali: la pressione oncotica il loro richiamo nei vasi: la pressione asmatica presiede agli scambi liquidi fra cellule e spazi intercellulari. (Di Lollo). Il sistema liquido extra cellulare ha una costante pressio ne osmotica mantenuta tale dallo spostamento di liquido dalle cellule agli spazi extra cellulari e dalla fun zione degli emuntori: in condizioni patologiche, per una diminuita

funzione dei normali emuntori, si ha un accumulo di NaCI e di acqua essendo questi due clementi intimamente legati: un aumento di liquido, perciò, negli spazi extracellulari, e, quindi, la formazione dell'edema può essere determinata per opera di uno o più di questi fattori (Di Lollo): 1° - aumento della pressione idrostatica dei capillari; 2° - diminuzione della pressione oncotica per ipoproteinemia; 3° - ristagno di NaCL e perciò fissazione di maggior quantità di acqua sit: nel letto vasale che negli spazi iutercellulat-i. Nella I. C. questi elementi si ritrovano tutti: l'aumento della pressione idrostatica per aumento della pressione venosa capillare per la diminuita attività miocardica con la stasi sanguigna c la diminuita velocità di circolo; la pressione oncotica per ipoproteinemia dovuta a i fattori precedentemente enunciati; il cumulo di NaCl è dovuto alla sua minore escrezione per diminuzione del filtrato glomerularc inerente alla riduzione del flusso per cause circolatorie quando non coesistano anche vere alterazioni renali. Così, traverso la stasi c la ipertensione venosa che favorisce la fuoriuscita di liquido dai vasi e la ritcnzione di acqua richiamata dalle cel lule per accumulo di NaCI negli spazi interccllulari, si giunge all'edema, espressione clinica ultima del complesso anello fisiopatologico che ne \'ede la origine essenzialmente basata - come scrive Di Lollo - sulla differenza dci valori fra l'aumentata pressione capillare e la diminuita pressione osmotica cd oncotica dei liquidi plasmatici: tali fenomeni cdematizi prodotti dallo stato di insufficienza del cuore a loro volta aggravano la situazione circolatoria con l'aumento da essi indotto delle resistenze periferiche. E' naturale che un compenso a questa anormalità del circolo c il riassorbimento dell 'edema possono essere indotti solo dalla normalizzazione del valore differenziale fra .la pressione idrostatica e quelle oncotica- osmotica. A questo punto - giunti che siamo alla formazione dell'edema - lo spostamento di acqua dalle cellule agli spazi richiamata dal sovraccarico ivi del NaCI determina un impoverimento in acqua delle cellule stesse con la creazione di un quadro clinico che viene ch iamato « sindrome della disidratazione cellulare da accumulo di sale )) . Strano paradosso quello di tessuti che soffrono la sete (grido di allarme della sindrome suddetta) essendo immersi in una quantità di liquido per essi inutilizzabile: sarà solo il ristabilirsi di un quadro plasmatico ed interstiziale normale in NaCI c acqua che porterà alla eliminazione del quadro clinico : qui interviene la terapia dietetica con il digiuno e il carico idrico con i suoi brillanti effetti come più tardi vedremo. I sintomi del quadro di disidratazione cellulare sono essenzialmente rappresentati da sete intensa, stato di eccitazione psichica, aridità della cute e secchezza della lingua. Non sembri inuti le il ripetere con Di Lollo che Jo stato di disidratazione cellulare (alla cui eliminazione ben provvederà la terapia idrica) « è legato all'accumulo del sodio nel sistema idrico extra- capillare da cui si origina un

movimento di acqua dall'intimo dci protoplasmi ai liquidi interstiziali e plasmatici » : Di Lollo ha veduto che il quadro clinico è tanto più grave quanto più imponente è lo stato anasarcatico cd elevata la cloruremia. Vi sono stati casi, invece, in cui tale quadro è mancato probabilmente per maggiori riserve di acqua nei tessuti (( capaci di mantenere l'equilibrjo osmotico senza contemporanea intensa disidratazione dei medesimi » (D i Lollo). Fino a che persistono l'accumulo di sale nei tessuti e l'abbassamento della pressione oncotica del plasma non si potrà avere ripresa del circolo e scomparsa della ìmufficienza cardiaca. Ed è qui che la digitale può fallire, non per una assoluta insufficienza miocardica, ma solo per una insufficienza che è relativa, pure con la mobiJizzazione delle forze di riserva, di fronte al lavoro da svolgere: è questo il cosiddetto « punto morto della digitale >> con il quadro di scompenso refrattario al farmaco che può definirsi « rm regime circolatorio in stato di insufficienza relativa in cui il miocardiol pure non avendo completamente esaurito le sue energie di riservai esplica, anche dopo trattamento digitalico una attività inadeguata al lavoro da effettuare e non è capace di superare quegli ostacoli definiti come fattori periferici dello scompenso, che sotzo rappresentati dall'accumulo di sale e dall abbassamento delle proteine del plasma ». (Di Lollo). Il primo elemento è preminente, sia perc.hè non si è ovviato al quadro clinico con la somministrazione di proteine, sia pcrchè ci si è giovati di un trattamento mobilizzante il NaCl e si è potuto da Di Lollo riprodurre in un suo malato, somministrandogli del sale, tutti i segni della insu(ficienza cardiaca che aveva già superati con il trattamento idrico. Ed è qui proprio - come vedremo - che si avranno i più brillanti effetti della terapia idrica della I. C. Vi è di più anzi: Di Lollo giunge ad affermare che le forme di I. C. resistenti alla digitale e che non vengono influmzate dalla dieta idrica non rappresentano veri « punti morti della digitale >l e sono di giudizio particolarmente severo: si tratta di casi con gravi alterazioni sclerotiche del fegato, o con sinechie pericardic.hc o di cuori enormemente dilatati ecc. Cos1 concepito il meccanismo patogenetico dell'edema per accumulo salino nei liquidi extra- cellulari c per ipoprotcinemia si capisce agevolmente che esso non rappresenti sempre in misura proporzionale il grado della lesione miocardica (Di Lollo), per cui in casi con imponente edema potranno pure aversi i più brillanti risultati. 1

1

Dal punto di vista idro - dinamico abbiamo: a) la gettata sistolica e La portata cardiaca sono m genere diminuite; b) la pressione venosa è in genere aumentata; c) la massa sanguigna è aumentata;

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d) la pressione arteriosa non ha un comportamento uniforme: in genere si ha una diminuzione della differenziale : da segnalare in alcuni casi una ipertensione da stasi; e) il tempo di circolo è aumentato. LA CLINICA DELLA I.

C.

Non possiamo dilungarci sui vari segni della I. C., quali la dispnea, la cianosi, l'angor, l'edema polmonare ecc. mancandone il tempo avendo dovuto dilungarci sugli elementi fisiopatologici in genere e del ricambio idro- salino in specie perchè premesse indispensabili a una precisa comprensione di guanto diremo più tardi nella terapia dietetica della I. C. Nè vogliamo soffermarci sulle varie forme cliniche della I. C. per tipo, per grado, o per decorso. LA TERAPIA DELLA I.

c.

In casi particolari la terapia può essere rivolta alla <.:ausa fondamentale che la produce : si parla allora di terapia etiologica e in tal senso valgono le terapie della ipertensione, della lue, della tireossicosi, della gravidanza ecc. Qui non sono da spendere molte parole, ma mi permetto solo ricordare di essere prudenti in tema di terapia anti-luetica - specie se attuata con penicillina che deve essere preceduta da una terapia generica della insufficienza. La terapia generica della I. C. con le sue nonne igieniche, dietetiche, medicamentose, deve essere diretta sui quattro punti principali: a) aumento della massa sanguigna; b) ritenzione del sodio; c) ipertensione a m onte dell'ostacolo; d) anossia dei tessuti. I n linea schematica si dovrà: da un lato sollevare l'energia contrattile del miocardio con i farmaci specifici e dall'altro diminuire la stasi e le resistenze periferiche correggendo l'alterato quadro biochimico ed idrodinamico che abbiamo già ampiamente esaminato. I farmaci diuretici .

Poche parole su questi farmaci destinati ad eliminare ristagni liquidi, ad opporsi ad edemi polmonari a ripetizione o a diminuire la congestione polmonare: tra questi farmaci i più importanti sono i mercuriali la cui azione si esplica essenzialmente con un meccanismo renale (ed è per questo necessario che il filtrato glomerulare non sia molto ridotto) per diminuzione del riassorbimento tubulare del sodìo e dell'acqua; se il meccanismo di tale azione risieda in una irritazione provocata del tubulo che ne diminuisca la funzione, o lo renda meno sensibile all'ormone anti-diuretico, o se si tratti di una azione

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di blocco diencefalico di tale ormone oggi non sappiamo (Mucio c Chiaverini). Una terapia precedente, o contemporanea, con i purinici che aumentano il flusso plasmatico renale e la filtrazione glomerulare sì presenta assai utile: così la somministrazione di cloruro di ammonio. E' da tenere presente come l'azione molto rapida del diuretico, iniettato spesso per via endovenosa, possa dare origine a disturbi cardiaci gravi ed anche alla morte per fibrillazione ventricolarc, o per insufficienza cardiaca acuta per il rcingresso brusco in circolo di notevole quantità di liquido bloccato fuori. Altri farmaci diuretici sono i purinici di minore azione rispetto ai precedenti: fra questi l'associazione di teofillina con la etilendiamina è il migliore, anche perchè stimolante sul centro del respiro c coronario arteria- dilatatore: essa aumenta la gittata sistolica e, dilatando le arteriole renali pre e post- glomerulari (donde la diminuzione della pressione diastolica), aumenta il filtrato glomerulare e quindi la diuresi (Mucio e Chiaverini). Il tempo mi costringe a sorvolare su altri diuretici mmon. l farmaci cardiodinamici.

Meglio chiamarli così, anzichè cardiotonici, perchè non è proprio il tono, ma la energia esplicata, che viene con essi influenzata. I farmaci fondam entali sono, come è noto, i digitalici e gli strofantinici: mi limiterò a poche nozioni fondamentali o di aggiornamento.

l digitalici. La modalità di azione della digitale non è ancora ben chiara (ricerche recenti parlerebbero anche di una sua azione riparatrice di alterazioni enzimatiche); due ne sono gli clementi fondamentali: l'aumento della forza sistolica e del debito cardiaco c la riduzione della ipertensione venosa, vedendosi prima diminuir questa c poi aumentare la portata cardiaca. Varie sono le sue azioni sulle varie proprietà miocardiche (cronotropa, batmotropa, ecc.) nè qui mi intrattengo, nè è il caso di ricordare l'azione cumul ativa dovuta alla tenacia del legamento del farmaco al miocardio propria dell a digitale purpurea e assai minore per i glucosidi della digitale lanata: sottolineo invece il fatto che nel liquido delJ'edema, o dei versamenti sierosi, come anche nel fegato quando il farmaco è preso per os, possano conservarsi tnattivc più o meno forti frazioni di esso e la loro mobilizzazione - sotto la influenza dei diureùci mercuriali, o ancor più della dieta idrica - ci faccia assistere a fenomeni di iperdigitalizzazione altrimenti inspiegabili in assenza di somministrazione attuale di farmaco. Tralascio di parlare dci fenomeni tossici, effettivamente rarissimi in una corretta terapia, ma ricordo i segni di impregnazione digitalica, preludio al danno miocardico digitalico, rappresentati da bradicardia, extra - sistolia a tipo

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bigemino, o a sal ve o anche politopica: si può giungere sino al polso alternante, alla tachicardia o alla fibrillazione ventricolare. Mi permetto di ricordare come il campo di azione della digitale sia l'I. C. quando questa sia provocata da deficienza di contrazione miocardica agendo elettivamente sul cuore ipertrofico e dilatato: essa è perciò inutile - e talora dannosa - nelle insufficienze di ordine meccanico (pericaròite), nella stenosi tricuspidale e nella stenosi mitralica con congestione polmonare isolata. Mi preme sottolineare come il farmaco non venga convenientemente utilizzato se dato per os quando si abbiano notevoli fegati da stasi dovendosi in questi casi usare la via rettale.

Gli strofantinici. Ricordo che essi si differenziano per sfumature dai digitalici per lo meno da quelli della lanata per una azione più rapida e meno duratura e quindi con un margine di pericolosità maggiore: sono attivi sul cuore dilatato anche se non ipertrofico : si prderiscono, perciò, in casi urgenti come l'asma cardiaca e l'edema p. a. (ma noi li abbiamo sostituiti con il lanatoside C), o in quelle I. C. acute insorgenti in relazione a malattie infetti ve, al parto, o a operazioni chirurgiche. H o detto che noi li abbiamo quasi sempre sostinùti con il lanatoside C il quale, anche iniettato ad alte dosi nell'asma cardiaca o neli 'edema p. a., pure esercitando un effetto bradicardizzante, non provoca eccitazionj ectopiche. L'extra- sistolia polimorfa ne costituisce controinrucazione perchè per la intensa azione esplicata sul batmotropismo può provocarsi fibrillazion e ventricolare, nè l'uso contemporaneo di canfora (vantata come anti - fibrillatorio) ci mette al coperto di possibili danni. Di altri farmaci cardio - dinamici rninori non m1 mtrattengo: è all'orizzonte un nuovo farmaco - la teverina - il cui uso troppo recente anche nelle nostre mani non permette di esprimere un giudizio sicuro e documentato. La dieta idrica nella I . C.

Gli elementi nuovi affiorati negli schemi terapeutici della I. C. derivanti dalle recenti acquisizioni sulla fisiopatologia della medesima sono essenzial mente jn riguardo alla dieta. Nella trattazione del quadro patologico della I. C. ci siamo imbattuti jn una condizione di cose ove, per una insufficienza relativa del miocardio, non si poteva procedere al ristabilimento dell'equilibrio circolatorio c ove per l'intervento dei due elementi - l'accumulo di sale e la ipo- proteinemia plasmatica designa.ti come (< fattori perife rici dello scompenso u - la digitale impiegata restava senza effetto, tanto da meritare questa condizione la denominazione di « punto morto della di gitale )J.

A questo punto solo una terapia capace di eliminare questi due fattori dello scompenso poteva riuscire efficace: ma risultò senza efficacia nelle esperienze cliniche il carico proteico e risultò invece efficace - con effetti talora spettacolari - la terapia diretta al1a rimozione dell 'altro fattore, cioè l'accumulo di sale negli spazi intercellulari, che - secondo quanto abbiamo già detto - aveva richiamato acqua dalle cellule creando quella « sindrome di disidratazione cellulare » i cui caratteri clinici abbiamo segnalato. Studi di vari AA., di D alla Volta e della sua Scuola e qui tra noi da Di Lollo hanno ormai chiaramente stabilito che la possibilità di rimontare l'ostacolo è offerta da una dieta di assoluto digiuno con somministrazione generosa di acqua. Si è imposto un digiuno di s- 6 gg. (talora per condizioni psicologiche non si è potuto fare tale) durante il quale si somministrava acqua nella misura di circa 2 litri al giorno (acqua naturale per lo più o del tipo oligo- minerale - ad es. S. Carlo - : talora per le stesse ragioni psicologiche con succo di arancia e zucchero). Si passava dopo a 100 gr. di zucchero e 100 gr. di marmellata o miele per 3 gg., poi a riso, patate, frutta, zucchero, pollo lesso e via via progressivamente si aumentavano le prescrizioni rimanendo sempre minima la quantità di sale tra gr. 0,50 e 1, m assimo 2: ora, secondo Bickel, l'azione della dieta nei cardiopatici scompensati è attiva se la quantità di NaCI non supera i 2 gr. Due elementi agiscono in questo trattamento: il digiuno e il carico di acqua. Anche nel passato - quasi roo anni fa da Karrcll - si concepì una terapia dietetica ristretta con modica quantità di latte e si imputarono gli effetti favorevoli alla scarsa quantità di liquido: solo più tardi - ritornati in vigore i concetti già espressi dal Pfeiffer sull'importanza del sodio - le varie Scuol e stabilirono che l'introduz ione di acqua anche notevole non aumentava l'edema purchè fosse bassissimo e cioè sotto i 2 gr. il sodio : d'altra parte W arm c Stcad poterono provocare il riformarsi degli edemi con carico di NaCl in cardiaci scompcnsati in riposo. Dei due elementi attivi del trattamento - digiuno ed acqua - il primo agisce, sia per la interruzione dell'arrivo del sodio, sia per il risparmio delle energie miocardiche con diminuzione del consumo di Oz per l'abolizione della ossidazione delle sostanze alimentari e quindi con miglioramento della ipossia anche nel miocardio e la cessazione di gran parte del lavoro dell'apparato gastro- enterico. La somministrazione generosa di acqu~ si impone per rimontare lo stato di disidratazione cellulare e per eliminare dall'organismo, attivando la diuresi, l'accumulo del NaCl negli spazi liquidi intercellulari. Questo trattamento - che ha ormai una ricchissima documentazione (a più di roo ammontano anche i casi studiati da Di Lollo nella mia Divisione)- si oppone al principio terapcutico della sete proposto da Ei ner e Voigt 2.

~fed.

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seguendo le regole della idratazione da molti AA. proposta (Wiòal, Schroeder, Proger, Schemm, Mach e Fabre, ecc.). Ad attivare la diuresi potrebbe contribuire anche, secondo Della Volta, lo stato di chetoacidosi che si istituisce verso il 3o- 5o giorno del digiuno. Prima di passare ad ulteriori dettagli debbo precisare che questo trattamento - digiuno- acqua - ha potuto portare al superamcnto di situazioni cardiache nelle quali era fallita una dieta aclorurata e discretamente calorica (casi di Di Lollo). La dieta idrica che, premwmo, si deve attuare allorchè si instaura il quadro dello scompenso refrattario alla digitale ove giuocano stasi e accumulo di NaCl vede limitati i suoi effetti a questi soli quadri, detti il « punto morto de lla digita:t.. , determinato dallo Jquilibrio fra l'attività miocardica relativamente imufficiente e l'ostacolo offerto dai due fattori periferici dello scompenso - l'accumulo salino e la ipoproteinemia - . Abbiamo già detto che tale terapia basa i suoi effetti sull'azione del digiuno con il riposo del miocarclio e con il risparmio di 0 2 c dell'acqua introdotta che vince lo stato di disidratazione cellulare e determina la declorurazionc di eccesso. Il meccanismo di azione nei suoi più intimi particolari si fonda sulla non introduzione di NaCl, sulla idratazione che sblocca la sindrome di disidratazione cellulare, facendo aumentare la escrezione del NaCl per i reni, richiamando, perciò, NaCJ dagli spazi intercellulari al plasma per mantenere il livello cloruremico, mentre l'organismo a questo scopo non può rattcncre acqua ulteriormente essendo avvenuta una perdita di sale. Che l'acqua sia necessaria come integrante dell'azione del digiuno è facilmente comprensibile dato lo stato di disidratazione cel lulare e la necessità di eliminare l'accumulo di N aCl nei liquidi extra- cellulari (Di Lollo): la prima azione dell'acqua introdotta è la regolarizzazionc del patrimonio 'idrico cellulare fattosi precedentemente deficiente per il richiamo fuori dalle cellule determinato dall'accumulo salino negli spazi extra- cellulari per mantenere costante la concentrazione salina e la pressione osmotica dei liquidi extracellulari. Appena che l'acqua ha potuto correggere il deficit cellulare la sua azione si esplica in un secondo tempo diminuendo la concentrazione di NaCI nel plasma e attivando la escrezione renale con il conseguente richiamo di NaCI e, quindi, di acqua dai liquidi interstiziali al plasma. In tal senso « nell' organismo si riduce con la eliminazione del sale la massa liquida extra- cellulare, alleggerendo ii lavoro del cuore) e migliorando la possibilità degli scambi fra tessuti e sangue n. (Di Lollo). Dallo studio dei 100 casi di Di Lollo portati su cardio- pazienti distinti in 3 categorie - i miocardiopatici su base ipertensiva, quelli con normotensione e i vizi valvolari - si rileva che i migliori risultati si sono avuti nella prima categoria per il92%, ~ui seguono quelli della seconda per l'8o,9% e poi

:!II

quelli della terza per il 77,1"., : il buon esito si è avuto sia in pazienti edematosi che non edematosi, ma nei primi la perdita di peso, l'aumento della diuresi e la cloruria sono stati logicamente maggiori, mentre la cloruremia, pressochè nei limiti normali nel primo gruppo, è discesa al di sotto in quelli del secondo; in questi perciò è più facile scivolare in stati di cloropcnia. Risultati positivi si sono avuti anche in casi di infarto, di fibrillazione atri ale (69%), di blocco di branca (66,8'}{,), in un caso di blocco atrio- ventricolare: naturalmente, per quanto l'effetto sia stato più brillante quando meno grave era la stasi con l'anasarca e i versamenti sicrosi, l'ampliamento dei diametri del cuore e l'epatomegalia, pure si sono avuti ottimi successi anche in casi come questi, le cui condizioni, perciò, erano indice non di un esaurimento completo dell'attività miocardica anche sotto lo stimolo dci farmaci, ma solo per la condizione precedentemente più \'Olte segnalata come punto morto della digitale. Esito negativo si è avuto in eccezionali cardiomegalie, in epatomegalie cospicue con segni di alterazione connettivale: ripetendo la terapia a distanza di tempo per ricadute di insufficienza gli effetti sono stati meno brillanti fino anche a divenire del tutto nulli: in questo caso si deve pensare che la lesione miocardica abb;a ma11tenuto la ma evoluzione e che la formazione degli edemi sia andata spostandosi maggiormente uelfa loro carua dall'accumulo di NaCl alla inmfficienza miocardica. Così dobbiamo pensare alla deficienza miocardica in quei casi ove la cloruremia c la cloruria raggi u nsero i loro valori più bassi già prima che aumentasse la diuresi, calasse j) peso corporeo e si completasse il riassorbimento degli edemi: questa permanenza di edemi deve fare ritenere non più efficiente la questione del ristagno di NaCl, ma l'ancor presente insufficienza miocardica: ed è in questi casi che si è dovuto usare la digitale, la cui azione ci apparve notevolmente favorita dalle condizioni cui l 'organismo era giunto con la dieta idrica: nè poca importanza deve essere attribuita alla riduzione della quantità di acqua circolante c alle migliori condizioni cellulari per lo stesso miocardio che può meglio fissare il farmaco che si somministra. Naturalmente vi sono casi che non rispondono al trattamento idrico e sono quelli nei quali ogni capacità miocardica di ripresa è spenta, o l'equilibrio circolatorio non può essere raggiunto per la esistenza di condizioni irreversibili come ostacoli meccanici, sinechie pericardiche, cuori polmonari, nefriti croniche, ecc. (Di Lollo): in questi casi si vede subito scarsa variazione della diuresi, della cloruria, degli edemi. l segni clinici del miglioramento sono offerti dalle condizioni del cuore (come diametri, toni e ritmo), del polso, della psiche (agitazione da disidratazione cellulare), del peso, da innalzamento della pressione, dalla cessazione della dispnea: dalla riduzione del fegato, dalla riduzione del metabolismo e del tempo di circolo. Queste variazioni avvengono in due periodi: il primo

212

(primi 3 giorni circa) è quello della regolarizzazione idrica con la scomparsa della sindrome di disidratazione cellulare: il secondo che gli segue è quello che possiamo chiamare con Dalla Volta e Di Lollo di << effetto di gitalico ,, con la cessazione o il miglioramento del quadro generale dello scompenso. E' da notare che alla perdita di peso (tra i 6 e i 15 kg.) contribLùsce certamente l'acqua perduta per la respirazione e il digiuno. La diuresi viene attivata in modo talora impressionante fino dal 3° giorno con quantità di 2000-3000, o più, cc. giornaliere per poi decrescere: non vi è proporzione talora fra acqua ingerita e diuresi sì da pensare che una parte di acqua venga eliminata per altra via: la diuresi si stabilizza solo dopo la eliminazione degli edemi. L a cloruria aumenta nei primi giorni per diminuire in seguito (dalla 6" alla 14" giornata) anticipando sulla perdita di acqua: il totale di N aCl eliminato è stato di 90- 160 gr. La cloruremia si abbassa pure ma tende a mantenersi in limiti fisiologici : ciò conferma, insieme con i dati della cloruria, quanto Pasteur V allery Radot disse circa lo sforzo dell'organismo a mantenere costante la cloruremia: allorchè ci si avviasse verso una eccessiva perdita di sale il rene dimimùrebbe la sua eliminazione. La proteinemia aumenta progressivamente e si stabilizza alla scomparsa deg1i edemi pure restando sempre sotto i valori normali: questo aumento proteico deve essere compreso come dovuto al ritorno nel plasma delle albumine passate nel liqwdo dell'edema per le alterazioni della permeabilità capillare provocate dallo scompenso (Landis, Puddu). Circa il metabolismo azotato Di Lollo ha veduto: in una prima fase del trattamento, dal i 'inizio alla avvenuta attivazione della diuresi, un lieve abbassamento nel sangue dell'N proteico, urico e ureico e più evidente dell 'N aminico mentre è inalzato l'N ammoniacale; nelle orine poche variazioni salvo per l'N aminico che si va riducendo e per quello ammoniacale che va aumentando. L'abbassamento dell'N proteico, urico ed ureico ematici deve essere imputato al mancato apporto alimentare ed alla idremia per piccola riten_zione di acqua introdotta e ritorno piti tardi del liquido dei trasudati prima che sia iniziata l'attivazione della diuresi. L'abbassamento dell'N aminico più intenso di tutti va messo anche in conto dell'utilizzazione metabolica da parte dell'organismo digiuno degli aminoacidi ristagnanti: così si spiega anche la riduzione contemporanea della aminoaciduria e l'aumento della ammonioemia e del la ammoniuria. In una seconda fase (dopo cioè l'attivazione della diuresi) Di Lollo ha veduto nel sangue aumento dell 'azoto proteico fino al la fine del trattamento ed aumento di quello aminico, ureico, urico ed ammoniacale: a questa fase segue una discesa fino alla normalizzazione ; nelle urine aumenta l'escrezione giornaliera di N urico, ureico ed ammoniacale: l'N aminico invece discende.

2I3

In conclusione il trattamento idrico corregge le turbe metaboliche azotate del cardiaco scompensato con edemi per i seguenti meccanismi (Di Lollo): a) richiamo al sangue delle fra zioni azotate disciolte nei trasudati durante il riassorbimento degli edemi; b) reimmissione nel ciclo metabolico di amino- acidi ristagnanti; c) eliminazione per le U1'Ìne dei corpi azotati non utilizzabili per un reim piego metabolico ( urea ed acido urico), o impegnati nel rene per la rego/azione dell'equilibrio acido- base spostato dal digiuno verso l'acidosi· ( ammoniaca). Lo studio delle variazioni eseguito da Di Lollo in cardiopatici senza edetlli J1a dimostrato che dopo alcuni giorni di digiuno i valori nel sangue di N incoagulabile e la eliminazione urinaria si riducono progressivamente: se ne deduce che l'organismo nel digiuno diminuisce il suo metabolismo endogeno azotato, ciò che sta a significare un risparmio di lavoro imposto al cuore. Di Lollo ha anche studiato il comportamento delle varie frazioni lipidiche e fosforate: in una prima fase si ha azione di riequilibrio sul ricambio delle frazioni fosforate inorganiche e lipidica perchè si osserva una caduta fino a valori normali della iper- fosfolipemia e della iperfosforemia spesso presenti in taLi pazienti: in una seconda fase si ha uno stato iperlipemico che interessa tutte le frazioni lipoidee prese i.n considerazione mentre diminuisce il fosforo inorganico del siero. Tale iperlipemia transitoria potrebbe far pensare ad un possibile danno sulle arterie dei pazienti, specie se diabetici, ma allo stato attuale dell'esperienza clinica tale eventualità è del tutto ipotetica. Come risposta a possibili obiezioni al trattamento idrico valgono le conclusioni alle quali giunse Di Lollo: il digiuno non danneggia affatto il muscolo cardiaco, nè l'acqua ne aggrava il lavoro essendo effettuato gradualmente il carico liquido: che il metodo possa incontrare lo sfavore di pazienti è possibile ed è accaduto specie in malati privati più che nell'ospedale, ma si deve anche dire che più spesso è accaduto che i malati spontaneamente, allorchè si è rìpresentato il bisogno, hanno ripreso il trattamento. E' da segnalare che in alcuni casi rarissimi a compenso circolatorio ottenuto il ritorno a una dieta normalmente salina ha determinato una cloruria per molti giorni parallela agli introiti (Di Lollo, Dalla Volta e Dagnini): si deve pensare in tal caso con Glatzel che i pazienti abbiano per qualche tempo · perduta la facoltà di fissazione del sale .

LE VARIE DIETE NEI CARDIOPATICI. Questo trattamento dietetico dello scompenso ci offre il passaggio a trattare del le diete dei cardiopatici in varie loro situazioni.

Ne sono state proposte diversissime: tutte concordano nella povertà assoluta del aCl. Così Salomon propose una dieta di patate (esse sono ricche di K antagonista del N a c un 'alta introduzione di K accresce la escrezione del N a): Jagiç una dieta di mele; Roemeld di succo di frutta (frutta kg. 2, succo di agrumi cc. 500, zucchero gr. roo = protidi gr. 7, glucidi 38o, lipidi o ,so, acqua 2.200 per circa r6oo calorie); Kempner una dieta di riso e frutta (riso gr. 250, frutta 1500, succo di arancio soo, limoni 2, zucchero 500 = protidi 24,50, lipidi 2,65, glucidi 569 per 2400 calorie). Queste diete sono tutte fortemente carenzatc in protidi il che rappresenta un non indifferente danno (come abbiamo già segnalato) a vari lini rappresentando la necessità di una dieta ottimalc un quantitativo di proteine animali di gr. 1,5-2 pro kg. Alla dieta di Kcmpner viene aggiunto da Puddu uova o carne due volte la settimana, o carne e galantina da Magro. Da <.Jueste diete ristrette si passa per gradi a diete più ampie ove le sostanze proteiche sono rappresentate con una certa larghezza per le ragioni t,rià altrove dette: si sceglieranno le carni più povere in N a come il manzo fresco, il coniglio, il tacchino, il maiale non grasso, il petto di pollo, il pesce di fiume (non quello di mare): per le verdure contenenti poco N a i pomodori, le zucchine, i cavoli (non cavolfiore), i cetrioli, le cipolle, i piselli, i fagiolini, l'insalata: si bandiranno, o si limiteranno (e se ne getterà via l'acqua di cottura) le verdure ricche di Na come le carote, il cavolfiore, le rape e i sedani. La mancanza del sale come condimento sarà colmata da particolari sali come il cardiosal (che è una miscela di formiati priva diNa), e aggiungendo agli alimenti correttivi come spezie, limoni, aceto, prezzemolo, agl io, cipolle, ecc. Nella dieta ridotta del cardiopatico si aggiungerà del lievito di birra secco, delle vitamine liposolubili (A) la cui azione diuretica fu segnalata da R usso, della Vitamina K che avrebbe oltre ad una azione ami- ipotrombincmica un'azione sulla protido- poiesi. Scherni di dieta di mantenimento cui si giunge dopo una prima dieta ristretta di succhi di frutta e zucchero (eventualmente dopo la terapia idrica) ne abbiamo diversi sempre a scarso contenuto di Na. Schema di Russo: - pane bianco senza sale gr. 150, pastina iperglutinata gr. 8o, carne 120 oppure pesce di fiume 150 (luccio, tinca, carpa, trota, anguilla, salmone), patate gr. 300 (meglio se cotte nella cenere colla buccia) oppure verdure bollite e passate gr. 300, olio o burro non salato gr. ro, ricotta o formaggio non salato c non fermentato gr. roo, marmellata gr. 75, frutta fresca e succo di frutta 500, frutta cotta 250, zucchero 8o; questa dieta contiene protidi gr. 132, glucidi 410, lipidi 28, Na 0,22, K 3, per calorie 2-400.

215

Schema dì Puddu e Rossi : - pane senza sale gr. roo, pasta o riso gr. 200 o semolino gr. roo, carne di manzo gr. roo o di vitello gr. 8o o di coniglio 75 o pesce di fiume gr. roo, un tuorlo d'uovo, insalata o patate o piselli freschi gr. 200, olio o burro gr. so, frutta fresca 1 kg., Y.; di vino bianco, zucchero gr. 100, pomodoro fresco gr. 200, cipolle gr. roo, uno spicchio d'aglio, un limone, ramcrino, tea; questa dieta contiene: protidi gr. so, lipidi 30, glucidi sso, N a 0,22 per calorie 2.700. Da noi è stata attuata una dieta dì mantenimento rappresentata da: pane senza sale gr. 200, pasta o riso gr. so, zucchero gr. roo, marmellata gr. so, carne di manzo gr. rso- 200 o }{ di pollo, patate gr. 200, frutta fresca fino a 1 kg., olio gr. 30, burro gr. 30, verdure, tea = protidi 6o, lipidi 70, glucidi 400, NaCI I gr. per 2.400 calorie. Con le regole della dieta abbiamo completata la trattazione della terapia della I. C. : ma mi si può domandare: sono tutte qui le regole terapeutiche delle cardiopatie? Certamente no: vi è ancora di più e di meglio: le regole di vita, di igiene, di lavoro debbono anzi rappresentare il primo elemento nella cura di un cardiopazientc e nella prevenzione di una I. C. Non saremmo medici nella più ampia accezione della parola se non ricordassimo - e non indicassimo - che vi è una profilassi ancora più importante: quella che, dettando regole di lavoro e di vita, tende ad allontanare i momenti principali, in noi stessi efficienti, per i quali - o anche per i quali - si arriva alla costituzione di una vasculo- cardiopatia, candidata in tm tempo più o meno lontano - sebbene non fatalmente - alla insufficienza del cuore. Ed è spesso il nostro lavoro, o, meglio, la concezione attuale della nostra vita di lavoro con il suo ritmo incessante, con la tensione che mai, o quasi mai , cede in noi, la fonte principale - insieme a fattori di ordine vario - del nostro futuro danno sul cuore . Impegnarsi in uno sforzo mai esausto di superamento, annullare lo spazio e dominare il tempo, elevare il nostro quotidiano lavoro fino alle soglie dell'irraggiungibile, è opera veramente di una grande bellezza: ma a noi uomini non dovrebbe essere consentito il sacrificio alla bellezza di un nostro dovere individuale e sociale quale è il rispetto alla nostra salute e alla nostra vita. Anche in questo campo - come in tanti altri delle attività umane dovremmo sentire, severe ammonitrici, le parole che Emanuele Kant scrisse: queste parole:

« Dormii e sognai che la vita fosse bellezza: mi destai e mi accorsi che la vita è dovere ».

SCUOLA DI SA:-JITA' MILITARE Comandante: Col. Medico Prof. Gumo PL.,zu. ISTI ruTO DI MBOICIX·\

LEC.\LE MILITARE

Direttore: Ten. Col. Medico Dott.

GIUSEPPE

BilA

LA VELOCITÀ DI ERITROSEDIMENTAZIONE QUALE MEZZO DI INDAGINE DIAGNOSTICA IN ME DICINA LEGALE MILITARE RICERCHE PERSONALI Magg. Mcd. Dott. GAETANO ARC.,RI, imegnanre ~!t!Z· dj Medicin:t legale militare

PREMESSE E SCOPO DEL lAVORO.

La medicina legale militare ha per sue principali basi dottrinali la patologia e la clinica, le quali vengono da essa applicate a particolari compiti dell'organizzazione sanitaria militare; pertanto il test biologico della velocità di sedimcntazione delle emazie ha in medicina legale militare la stessa importanza, le stesse indicazioni e lo stesso valore diagnostico c prognostico che nelle due branche suddette della medicina. Tuttavia il lavoro diagnostico del medico-legale milit are si svolge, spesso, in particolari circostanze ambientali. Queste sono rapprese ntate, soprattutto, da un grande numero di visitandi e, a volte, da una concomitante limitata disponibilità di tempo per l'indagine diagnostica; inoltre tali circostanze sono caratterizzate dall'atteggiamento mentale dei visitandi (non di rado reticente o tendente all'esagerazione o alla simulazione) c dalla relativa frequenza di sintomatologie subiettive, spesso vaghe, che possono essere riferite, fra l'altro, al momento dell 'anamnesi, sia a stati morbosi larvati sia a malattie si mulate (allegate o esagerate). In queste condizioni di lavoro, e, in particolare in alcune forme nosologiche a difficile orientamento diagnostico, un mezzo di indagine clinica capace di indicare precocemente per lo meno l 'esistenza di uno stato morboso indeterminato, già rappresenterebbe, in un certo numero di casi, un aiuto notevole per il lavoro diagnostico e, conseguentemente, per quello medicolegale. E poichè un reperto di elevata velocità di eritrosedimentazione (sia che rappresenti una manifestazione di malattia cronica del tessuto reticolo-endoteliale o di mescnchimatosi o di anemia, sia che rappresenti una delle manifestazioni della reazione di allarme della sindrome generale di adattamento di

Sel ye), è in pratica quasi sempre espressione di uno stato patologico dell'organismo, cd inoltre poichè tale elevata v. d. s. orienta la diagnosi verso noti gruppi di enti tà nosologiche, ho creduto opportuno ricercare se proprio la determinazione dell a v. d. e. (prova di facile e di rapida esecuzione e di buona fedeltà quando venga compiuta con precisa tecnica) potesse o no costituire aiuto nelle indagini cliniche del medico -legale militare. Tra le disparate forme morbose che normalmente sono oggetto di accertamento diagnostico ai fini del giudizio sulla idoneità o meno al servizio militare occorreva scegliere quelle nelle quali eseguire le nostre ricerche; e poichè in medicina legale militare i casi nei quali è più difficile e più lungo il lavoro diagnostico sono quelli con prevalente o con esclusiva sintomatologia subicttiva a carattere non acuto ed anche pcrchè in tali casi è meno rara la possibilità di forme morbose simulate, ho limitato ai casi suddetti il campo di indagini. Dopo queste premesse, lo scopo delle presenti ricerche può essere così precisato: indagare quando e con tluale utilità pratica la prova della v. d. s. possa essere impiegata presso gli organi medico -legali militari a scopo diagnostico, per i giudizi sulla idoneità o meno al servizio, nei casi clinici con sintomatologia prevalentemente o esclusivamente subiettiva a decano cronico, subcronico o subacuto e di non facile orientamento o di difficile precisazione diagnostica. Nelle nostre ricerche, per il fine particolare al quale esse tendono, e cioè l'accertamento il più tempestivo possibile dell'esistcn7.a o meno di uno stato morboso anche solo generico, è stato seguito, nel l'impiego della eritrosedimentazione, un indirizzo diverso da quello che abitualmente seguiamo quando im pieghiamo a scopo diagnostico la prova della v. d. s. Infatti nelle comuni indagini cliniche, di solito, prima vengono formulate le ipotesi diagnostiche di ciascu n caso e poi, eventualmente, viene eseguita la eritrosedimentazione limitatamente per quei casi nei quali siano giudicate come probabili quelle infermità che abituaimente danno anormali v. d. s.; cd in tali casi il reperto di v. d. s. è un elemento utile soprattutto per escludere o ammettere l'esistenza di quella determinata malattia di cui all'ipotesi diagnostica. Nelle nostre ricerche invece, dopo un primo esame cli nico che non abbia consentito di for:nulare la diagnosi, prima è stata compiuta la determinazione della v. d. s. c poi sono state eseguite o completate le altre indagini diagnostiche; conseguentemente questa diversa forma di impiego della eritrosedimentazione poteva soprattutto dare precocemente la indicazione generica della esistenza o meno di uno stato morboso indefinito ed, in caso di positività di reperto, poteva anche orientare verso quel gruppo di entità no~ologiche che normalmente danno elevata ,.. d. s. Non risulta dalla \'astissima letteratura sulla eritrosedimentazione che siano stati pubblicati lavori su di un argomento analogo a quello delle presenti ricerche. Tuttavia in Germani a, come è notO, durante la seconda guerra mondiale, nei campi di concentramento di prigionieri, l'orientamento diagno-

218

stico verso l'esistenza di malattie di notevole entità e l'eventuale consecutivo provvedimento di ricovero in ospedale venivano eseguiti, spesso sistematicamente, da parte dei medici tedeschi, quasi solamente per mezzo ed in base ad un reperto di elevata velocità di eritrosed imentaz ione. Inoltre in tale periodo in molti stabilimenti sanitari tedeschi la determinazione della v. d. s. costituiva un'indagine la quale veniva praticata sistematicamente per tutti i ricoverati al momento del loro ingresso nel reparto ospedaliero, analogamente a quanto si fa , quasi ovunque, per la ricerca sistem atica dell'albumina c del glucosio nelle urine per tutti i ricoverati al loro ingresso negli stabilimenti sani tari di cura. Infine, secondo Barbier e Piquet, nella pratica privata di medicina internistica risulta opportuna questa indagine di laboratorio in molti di quei casi nei quali, ad un primo esame clinico, non si riesca, per la négatività del re· perto obiettivo, a formulare una diagnosi od un chiaro orientamento diag nostico. SCEL1"A DEl CAS I CLINICI.

E' stata eseguita la determinazione della v. d. s. in 62 casi; di questi: 52 sono rappresentati da soggetti giovani che erano stati inviati, per lo più con diagnosi sintomatologiche, presso l'Ospedale mi litare o per cure o per glj accertamenti diagnostici, necessari a stabilire: l'idoneità o meno al servizio militare (in osscn·azione) e IO riguardano militari sani in piena attività di servizio (casi d i controllo). I 52 casi clinici sono stati scelti, come si è acce n nato, fra i soggetti che presentavano esclusiva o prevalente sintomatologia subiettiva a decorso cronico o subcronico (astenia, malessere generale con o senza modico deperimento organico, febbricola, cefalea, artralgie, algie toracichc o precordiali, anoressia, ecc.). Nella scelta sono stati esclusi jn modo particolare i soggetti che presentavano, almeno al momento della eritrosedimentazione, una sintomatolog ia riferibile a malattie infettive acute, anche pcrchè in queste, di solito. la v. d. s. è molto de,•ata; inoltre sono stati esclusi i casi nei quali la simomatologia subiettiva era riferibi le ad imperfezioni c malattie senza compromissione dello stato generale o ad esiti di in(ermid nei quali casi, come è noto, la v. d. ·s. è di massima normale. l'ci casi esaminati, al momento della determinazione della Y. d. s., era già stato iniziato lo studio clinico e si era, di solito, ai primi giorni di degenza o di osservazione; ma non era stato possibile formulare ancora la diagnosi, perchè il reperto obiettivo era negati vo o di lieve entità o, comunque, tale da non permeuere ancora, :1 volte, neppure un orientamento diagnostico. In tal modo, ai fini delle nostre ricerche, si era nella condizione dj possedere, per ciascun soggetto, un reperto di v. d. s. prima ancora cbe venisse formubta la diagnosi definitiva. Si sarebbe così potuto controllare, a diagnosi clinica precisata, in qualj sintomatologie subiettive cd in quali casi una eventuale elevata '. d. s. sarebbe stata il primo o, comunque, un precoce indice di stato morboso cd un utile mezzo per !'.indagine diagnostica; inoltre si sarebbe potuto conoscere io t1uanti ed in quali casi ad un precoce reperto di v. d. s. eb·ata o normale sarebbe poi corrisposto. dopo completamento dell'indagine clinica, una diagnosi d.i infermità inabilitante o di assenza di infermità inabilitanti e, conseguentemente, un prov vedimento medico - legale di non idoneità o di idoneità nl servizio militare.

219 MJ!TOf>O E TECNICA DELLE IUCERCHE.

Il metodo adoperato l: stato .il macrometodo di Westergrcen con l'impiego del relativo apparecchio. Si è cercato di determinare la v. cJ. s con scrupolo~a esattezza, dimin:mdo le numerose cause di errore, qu:~li, ad es., la cianosi per srasi prolungata durante il prelcvamento; la presenza nello strumento e nella vetreria impiegata di tracce di sostanze estranee (come l'alcool, i sali di calcio); la non esatta proporzione della soluzione anticoagulante di citrato di sotlio al 3.8% ; l'esposizione al buio e la non completa pcrpcndicolarità del le pipette durante la scdimentazione; l'esecuzione della prova dopo pasti abbondanti (specie se ricchi di grassi), dopo bagni molto caldi c dopo somministrazione di alcuni medicamenti (es. sali di calcio, polivinilpirrolidone), oppure oltre le due ore dopo il prcb·amento Jcl sangue, ecc. La necessità di una tecnica prcci'>a e aggiornata secondo le più recenti osservazioni inerenti ai fattori che influenzano la ' . d. s., è dimostrata soprattutto dal fatto che anche le cause di errore di lieve entità relative alla tecnica di esecuzione della prova provocano, perchè esse talvolta si sommano tra di loro, risultati spesso errati. CASISTICA CLINICA.

Anzichè descrivere dettagliatamente ciascun caso studiato, è forse ugualmente utile, e certamente più pratico, riassumere in una tabella .i dati più salienti ai lini delle no~tre ricerche, di ogni singolo caso esaminato. Pcrranto nella seguente tabella riassuntiva per ciascuno de_i soggetti esaminati sono stati indicati: a) la sintomatologia predominante, per lo più subicttiva, presentata da ciascun soggetto all'inizio dclrindagine diagnostica del caso; b) il reperto della v. d. s. (alla 1 ora, alla 2" ora, c l'indice di Kats) ottenuto durante la suddetta fase iniz iale dello stud io del paziente (e cioè alcuni o moltj giorni prima che potesse essere formulata la diagnosi ùefinitiv:~); c) la diagnosi cli11ica che fu successivamente precisata con rausilio delle necessarie indagini d iagnostiche via vi:~ espletate e con l'ossen·azione del decorso clinico; d) il provvedimento medico-legale circa l'idoneità o meno al servizio preso successivamente, per ciascun caso, dai competenti organi medico-legali . Questi dati ci sono sembrati sufficienti per indicare sinteticamente gli elementi di giudizio più importanti onde eseguire su Ji essi le necessarie osscnnioni c considerazioni c per formulare poi le relative c;leduzioni e conclusioni utili ai fin i propostici nelle nostre ricerche. ESPOSIZIONE DEI RISULTi\ TI, OSSERVAZIONI E COl'SI DE RAZIONT.

I 52 casi clinici studiati pos~ono essere distinti, a seconda del reperto elevato o normale della v. d. s., in 2 gruppi : in un primo gruppo eli n. 21 pazienti (pari a circa il 40~" dei casi) è stata riscontrata una v. d. s. elevata o, comunque, un reperto oltre i limiti del normale (con indice di Kats superiore a 10), mentre in un secondo gruppo di 31 altri soggetti (pari a circa il 6o 0 n) si è ottenuto un reperto eli v. cl s. norm ale. I dieci militari sa ni , in piena attività di servizio, esa minati per controllo, hanno presentato tutti v. d. s. normale (con indice eli Kats inferiore a 5). In tutti i 52 casi clinici il reperto, patologico o normale, della v. d. s. è stato acquisito da un minimo di pochi giorni ::~d un massimo di qualche

TABELLA

C1SO

l Sintomntologia P' e lominan'e

Paz.

~l

3 ~

5

6

8 9 10

Il

12

CASI CLI NICI

V. rl. S.

Diagnosi

l' h l 2' h

l. K.

12

38

15,5

4

8

4

~

Il

5,25

s

9

3

c li n i ca

Provvedimento medico-legale

A~tenia,

modico deperimento organico D. O. l A~lenia. nausea, dolori ipocondrio D. C. A. 1 Anore;s:ia, male;scre, sudori notturni . R. T. Cefalea intrusa persist-nte T. S. ,\hles<ere, cehlea, dolenzh reg. zigomllica S. B. O. l'ebbricoh sero!r, astenia, deperimento organico M. M. f'let>erimcnto or ~nnict>, asknia (non febbricola) M. V. Malessere, tumt•fa,inne ghian. dolare latero-cen ka' e P. A. Lie\·e disfa~ia, males. .. t~re L. F. Dolori colici recidi vanti. Lie,•c deperimento organico O. E. Pirosi gaslrka, nlgie articolari e muscolari • f. l Astenia, dolen1ia reg. ren~le, deperi:nento organ1c.> . S. A.

2

rnoncnto della de t. V. d s.

RI,\SSUNTIVA DEl

Adenop11ia ilare ~- e modie1 anemia secondaria.

Non idon eo fem po ran .

Colecistite subacut~ (non calcolosa).

Tem/IOran . 11011 idoneo.

4,n

Nessuna infermità inabilitante. l.ieve J::astriie subaculn. Lieve sinusile frontale m"cosa subacuta.

Guarito, idoneo al Corpo. Guarito, idoneo al Corpo.

l>

5,.!5

Lieve sinu;ite ma~ce11are S.

Guarito, idoneo al Corpo.

49

80

4 4,5

Adenopalia ilare c s ucces;iva pleurite essud. D.

Non Idon eo tempora n .

11

30

13

Anemia seco·1ùaria. Deperimento organico.

Non Idoneo temporan .

15 2

32

15,5 1,75

Adenite ilare D. e latero-cen·icalc di probabile natura cbc. Lieve ipcrtrofia tonsiìlare. Sospetta adenopatia ilare S.

Riformato. Temporali. non idoneo.

Colite mucosa d1 IIIOtlico grado.

Guarito, idoneo al Corpo.

3 8

8

J,S

Gastrite subacuta ,cmplice.

Guarilo, idoneo al Corpo.

16

36

38

67

17 35,7 5 2,75

Sclerosi apicale S. Probabile tbc. renale D. Nefrosi acuta di modico grado. Angiocolite subacuta di modico grado. Reumatismo articolare acnlo. Bronchite catarrale ~ubacuta. l'aringo-tons•ililc catnr..ale subacula. Lieve colecisllle sub1cuta.

Rlfor mafo. Non Id oneo tempora n. Temporn11. non idoneo. Non Id oneo tempora n , Ouari lo. idoneo al Corpo. Guarilo, idoneo al Corpo. Ouarito, idoneo al Corpo.

Ouarllo, idoneo al Corpo. Ouarito, idoneo al Corpo. G uarilo, idoneo al Corpo.

3

o

13

D. G.

;-\nore:;.;ia,

14

c. o.

15

C. D.

males4t~r~,

astenia

16

s. 1..

17

1:'. (J.

18

c. c.

Ili

R. A.

20

P. M.

21

c. o.

22

E. A.

23

S. A

24

C. A.

2~

u. u.

Algie reg. epatica ed epigastr. Artralgia migrante subfcbbrile To;se, astenia . Malessere subfebbrile, disfagie i)olenLia ipocondrio O. Cefalea Artralgia scapolo o:nerale D. a febbrile. Cefalea, astenia, disfa,:ia Malessere, anoressia Artral~tia intensa reg. lo n bo· s1crale Astenia, slipsi, dolori addominali diffusi . 'lausea, anoressia, dolori colici rccidivanti Cefalea, astenia

J(o

B r

\'\inhri:1 rHffu~tl strtl

2

7

51

102 IO

J 'l

4

2

~1 l

2 t;.!S

14 8 3

38 20

16,5

7

3,2>

Artrite scapolo-omerale U. di probabile natura rearnat1ca. faringo tonsillite eritema tosa. !.levi note di insufficienza epatica.

2

6

2,25

Artrite lombo-sacralc di probabile nnlura uralica.

Ouarito, idoneo al Corpo.

12

24

12

Albuminuria e colite catarrale subacuta .

Non Idoneo lemporan.

II

22

11,25 1 Colite mucosa subacuta.

Q

20

n

6,5 11

~n

Nessuna infermità Inabilitante in atto. Lieve malessere.

.,~._l'" hil"'"'

... 1: .. .. : ... .. ... ,

••,.;-.,,,...: .. _,, . . .... l:. ...

..... :

Ouarito, idoneo al Corpo. Idon eo al Corpo.

29

JO 31 32

33 34

35 36 37 38 39

40

41

42 43 44

45 46 47

48 49

so 51 52

" " ' " ll r. O.

f'V>ocoo v . - w.-oo uo

··1

Mialg ie arti, dolori reg. pos t. coscia D. . . . . M. L. Asten!•· D~lori reg. posteriore COSCia S. . . . o N . N. Malessere, lieve deperimento organico . l. N. l Deperimento organico, ano· ressia, dolenz:a ipocondrio D. n. r. Dolori emi to race S. ; utenia . S. L. lllalessere, dolori fo~sa iliaca D. . M. F. Febbricola, dolori base emilo· race S. . r. r. Dolori ipocondrio D. , ed em ito r:.ce D. Febbricola, astenia, malessere. il. P. V. Dispnea, senso d i peso lpocondno S. . . . . o. o. Malessere, anore.>sia, dolori emitorace D.. P. V. Cefalea, males~ere, astenia Deperimento organico lieve. L. C. astenia c. v. Dispnea da sforzo. febbricola dolori regione epigastrica 1.. o. Dolori emi torace S., febbricola allegata . M. Cl. Febbricola, dolori regione sca· po lare S. T. O. Astenia, febbricola, deperi mento organico . C. A. Cefalea, pirosi e dolori gastrici F. O. Deperimento organico, febbri. . . cola serale . L. O Febbricola, algie regione lombare, disfagia S. F. Astenia, malessere, cefalea s. f. Dolori emitorace D., astenia Pebbricola serale, saltuaria C:. E. ipoacusia Febbricola, male>sere, dolori N. C. muscolari reg. lombo-sacra le.

o.

l

1,:::: l l l

10

22

3

8

15

34

6 l,S

18 7

3

3

7

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6

5 25

16

6,~

35

12

l

3,5

... .,. ......

_. ~.,._.. ..., , , _

u ·o

Reumatis mo musclhre. Nevralgia sciatica D.

Non Idoneo temporan .

Nevral~tla scia\ica da

G;tarilo , ido neo al Corpo .

pregreosa febbre in flu enule.

Lieve deperimento or.canic<> (a gfado non inabilitante) ma con elevata V. d. s. Anziocol!te subacula lieve. Nenuna Infermità inabilitànte. Malessere afebbrile.

Guarito, idoneo al Corpo. Guarito, idoneo al Corpo.

3,25

Neisnna infenuilà inabilitante. Males>ere afebbrile.

Guarito, idoneo al Corpo.

3

Ne;;sun\ inferntit~ inabili tante. Lieve malessere.

G uarito, Idoneo a l Corpo.

21 ,25

Lieve epatite acuta semplice. Menlngilc tubercolare.

G uarito , idoneo nl Cor110. Riformato.

19

10 ,7 5

Sindrome epato-splenomegalica di modico grado con note di anemia.

Non idoneo lt rnpo ran.

7

16

)

Il

7,5 4,25

Nenuna infermità in1bilitante. Nessun• infermità inabiUtanle.

Idoneo al Corpo. Idoneo al Corpo.

4

IO

5

Nu~una infermill inabilitante. Lie1•e deperimento or~anico.

Guarito, idoneo al Corpo.

37

69

36,7 5

End.>car<lite e suece>Siva pericardite reumatica.

Riforma to.

4

Il

4,75

Nes;un\ infermità inabilitante. Malessere nfebbrile.

Guarito, idoneo al Corpo.

14

35

15,75

P leurite secca basnlc S.

Non idoneo te mporan .

24

54

9

lO

25 ,5 9,5

Adenopatl ilare bilaterale. Depe rimeulo or2anico. Lieve gastrite subacuta.

Non idone o ternporan . Guarito, idoneo al Corpo.

40

68

37

Adenopuia ilare O.

Non idoneo lemporan .

5 3 12

l~

6

7

30

3,25 13 .5

Tonsillite criptica subacuta di modico grado. Nenuna infermità inabilitante. Lieve deperimento, S:>>petta adenopatia ilare D.

Guarito, idoneo al CorP!). Idoneo al Corpo. Non idoneo temporao .

5

lO

5

58

90

51, 50

Deviazione 'etto nh3le con elevata ridutione del respiro; catarro tubarico bila!. Adenopntia Ilare S. di probabile natura tbc.

Jdonto con R.. A . M. Riforma to.

16 7

Non Idon eo te mporan .

NO r A: Per reniere più agevole l'esame dei d1ti coa tenuti nella presente tabella riammliva, sono stati scritti : con carattere grass etto i reperti d i v. d. s. elevata ed i C)rrispoa:len li provvedimenti mcdico·le~tali di non idone ità; co11 carattere corsivo i reperti no rmali ed i re lativi provvedimenti di non idoneità, ed inoltre l giudizi di idoneità e meni dopo guari~tione, in 2 casi già con v. d. s. elevata ed un giudizio di R. A. M.

222

settimana prima che potesse essere formulata la diagnosi definitiva di ciascun caso. Dci 21 soggetti del primo gruppo (di quelli cioè che avevano presentato v. d. s. elevata): 19 (pari a circa il 90°o) furono poi giudicati, al termine del periodo di osservazione o di cura, permanentemente o temporaneamente non idonei al servizio militare (e precisamente: 5 furono riformati e 14 inviati in licenza di convalescenzn); mentre gli altri due pazienti furono giudicati idonei al servizio incondi7.ionato c rinviati al Corpo, perchè curati e guariti durante il periodo di degenza ospe::daliera. Nel secondo gruppo di 31 soggetti (in quelli cioè che avevano presentato v. d. s. normale) 25 (pari all'8o"o circa) furono poi dimessi dall'ospedale con il giudizio di idoneità al sen·izio militare incondizionato; 5 furono dimessi con giudizio di non idoneità temporanea al servizio; ed I con giudizio di ridotta attitudine militare (r. a. m.). I n entrambi i suddetti 2 gruppi di soggetti è degna di rilievo l'altissima percentuale dei casi nei lluali è stata riscontrata concordanza sia fra reperto di v. d. s. elevata c successivo giudizio di non idoneità al se::rvizio militare emesso presso gli organi medico-legali ospedalieri, sia fra reperto di v. d. s. normale e giudizio di idoneità al servizio militare. Non si può, è ovvio, dedurre da tali dati che, in generale, esista sempre una così stretta intcrdipcndenza fra reperto di v. d. s. e provvedimento medico -legale, perchè l'altissima percentuale di concordanza riscontrata è dovuta, in gran parte, alla preventiva scelta dei casi clinici da noi compiuta; infatti se fossero stati presi a caso i pazienti da esaminare non si sarebbe certamente ottenuta tale concordanza; e ciò perchè tutti gli eventuali pazienti affetti, ad esempio, da malattie infettive acute, le quali poi fossero guarite senza esiti inabilitanti, avrebbero avuto, probabilmente, una v. d. s. elevata, ma poi un relativo giudizio di idoneità; d'altra parte se fossero stati presi in esame soggetti con infermità le quali non comportano grave compromissione dello stato generale e della crasi sanguigna (malformazioni congenite, esiti notevoli c stabilizzati di lesioni traumatiche o di malattie, ecc.) si sarebbe avuto costantemente giudizio di non idoneità ma, guasi certamente, un corrispondente reperto di v. d. s. normale. Tuttavia detta concordan7.a fra reperto di v. d. s. normale o patologico e, rispettivamente, giudizio di idoneità o di non idoneità al servizio, dovrebbe verificarsi all'incirca con le stesse percentuali tutte le volte che si seguano gl i stessi criteri di scelta dci pazienti da noi adottati e cioè quando si scelgano, come si è innanzi detto, soggetti con sintomatologie di carattere medico, a decorso sub-acuto o cronico, prevalentemente od esclusivamente subiettive, a difficile orientamento diagnostico. Tale alta concordan7.a tra reperti di v. d. s. e giudizi sulla idoneità o meno al servizio militare non può essere però utile direttamente ai fini dei giudizi sulla idoneità o meno al servizio militare perchè, ovviamente, occorre

223

sempre eseguire, prima di emettere i provvedimenti medico -legali, complete indagini diagnostiche; detta concordanza ci può invece far constatare che le particolari sintomatologie, da noi prese in esame nei casi studiati, sono quelle nelle quali la determinazione delLa v. d. s. apporta poi, favorendo il giudizio diagnostico, un buon aiuto nell'apr.licazione dei provvedimenti medico-lcgali. Invece l'utilità pratica, nei ca!..i esarninati, della determinazione della v. d. s. deriva soprattutto dal fatto che il reperto della v. d. s. è stato ottenuto precocemente all'inizio dell'indagine diagnostica e cioè qualche giorno o qualche settimana prima che il decorso clinico od ulteriori esami di laboratorio potessero far precisare la diagnosi. Pertanto il perito medico -legale militare, proprio nei su indicati casi a difficile orientamento diagnostico, ha potuto abbastanza precocemente conoscere in quali soggetti occorresse estendere le indagini cliniche, onde precisare la diagnosi dello stato morboso generale indicato dalla elevata v. d. s. e in quali casi un reperto normale di eritrosedimentazione potesse costituire altro buon elemento per emettere la diagnosi di (( assenza di infermità inabilitanti in atto )) , Altre osservazioni e considerazioni possono essere distintamente formulate sui risultati ottenuti in ciascuno dci due gruppi nei guaii sono stati riuniti a seconda del reperto normale o patologico della loro v. d. s., i 5oggetti esaminati. CAst

co:-: v. o. s. ELEVATA.

Nei 21 pazienti del primo gruppo (in quelli cioè nei quali sono stati trovati reperti di v. d. s. elevata) sono ~tate comlat.ate, in ordine di frequenza, le seguenti ~nfcrmità: a) forme di tbc. polmonare o exrra-polmonare lan•ate o iniziali (in particolare adenop:nie ilari) per un totale di n. 10 ca~i ( t, 6, 8, 12, 37, 44• 45• 47, 50, 52) pari a circa il 47'#• di tutti i 21 soggetti con v. d. s. eb·ata; b) (orme l:uvate o iniziali di reumatismo articolare nc:u to o muscolare o di altre manifestazioni di malattia reumatica (nevralgie, endocardite, ecc.) per un totale di n. 5 casi (rs, rg, 26, 29, 42), pari al 23°b circa Jei soggetti con v. J. s. elevata; c) nei rimanenti soggetti sono ~late riscontrate anemie ipocromiche di modico grado, ncfropatie acute o sub-acute oltre ad un caso di cosiddetta « sedimentazione inesplicata "· nel quale cioè, non ostantc estese indagini cliniche e di laborawrio, non è stato possibile mettere in C\iden7a alcuna entità nosologic:1 in atto; su quest'ultimo caso saranno in seguito esposte alcune p:1rticolari considerazioni medico - legali. In questo primo gruppo di 21 cac;i sono state dunque riscontrate in più elevata percentuale forme di tbc. larvate o iniziali. Pertanto la determinazione della v. d . s. non solo costituisce un esame di laboratorio atto sempre, com 'è noto, a seguire soprattutto il decorso di forme tbc. c ad indicarnc la prognosi, ma, pur essendo la nostra casistica non molto numerosa, può rappresentare anche un mezzo utile per orientare la diagnosi principalmemc verso forme di tbc. larvatc, i nizialj o comunque ancora non clinicamente chiare. Pertanto, specialmente quando l'indagine radiologica o schermografica non possa essere eseguita o, se negativa, ripetuta, l'impiego dell'eritrosedimentazione rappresenta un utile mezzo per la diagnosi precoce della tubercolosi, diagnosi precoce che, se è molto importante sempre, lo è specialmente nelle collettività ed in quella militare jn particolare. Nella nostra casistica sono appar!>i molto indicativi a questo proposito specialmente i casi 45 e 47, nei quali, mentre un primo esame radioscopico del torace aveva dato un

reperto non patologico, un successivo esame radiografico, eseguito a causa del constatato persistente aumento della v. d. s., mise in evidenza forme di adenoparic ilari; cd inoltre i casi 12 c 37 nei quali precocemente fu riscontrata v. d. s. accelerata; tuttavia in essi soltanto il decorso clinico mise in evidenza, dopo molti giorni, rispettivamente, una probabile tubercolosi renate destra e l'insorgere di una meningitc tbc. Per quanto riguarda la percentuale, rclacivamente alm (23°~ ), di forme lan·ate od iniziali di malatùa reumatica riscontrate, si può osservare che tale percentuale è in armonia con la nota nozione di eritrosedimentazione, per cui la v. d. s. è notevolmente elevata non solo nel periodo acuto ma, spesso, anche nei periodi di remissione della sintomatologia febbrile cd articolare della poliartrite acuta primaria e delle sue complicazioni. Circa l'eventualità della cosiddena " sedimentazione inesplicata " si può notare che nella nostra casisùca, pur essendo stati scelti soggetti quasi tutti con sintomatologie che non consentivano un pronto orientamento diagnostico, si è avuto un solo caso di tale sedimentazione. Ciò è d ipeso dal fatto che i soggeni esaminati erano stati, di massima, ricoverati in reparto di cura c pertanto per essi era stato possibile giungere, con lo studio del decorso clinico, a formulare, in tutti gli altri casi, la diagnosi clinica. Ma quando non si abbia grande disponibilità di tempo necessaria per attendere i dati forniti dallo studio del decorso clinico, o di mezzi per approfondire l'indagine diagnostica la percentuale dei casi di '' sedimcntazione inesplic:ua >> potrebbe risultare maggiore. Nei suddetti casi di " sedimentazionc inesplicata ,. il provvedimento medico - legale da prendere (sempre qualora non si abbia la possibilità di ricoverare i soggeni per lungo tempo e di osscrvarne il decorso clinico) potrebbe essere a mio parere quello di non idoneità temporanea. Tnfatti alcuni degli auwrj (Barbier e Piquet) che hanno studiato questo solitario aumento della v. d. s., affcrm:mo che 8 su ro di tali eritrosedimentnioni entro sci mesi vengono ch iarite dalla successiva comparsa di una forma d i tbc., o di sifilide o di flogosi delle vie urinarie o biliari. Sorge però il problema della diagnosi da formulare in tali ca~i. per moti,·are il provvedimento medico legale; tale diagnosi potrebbe essere di carattere generico, ad esempio: «Stato morboso larva w di natura da determinare, con reperto di elevata "· d. s. (J. K. - ...) >> (art. 98 El.A.). E rale modo di risolvere questo problema non sarebbe una innovazione in medicina legale militare, perchè il medico - legale militare anche in altri casi è costretto ad emettere provvedimenti medico - legali formulando di:.~­ gnosi generiche, diagno~i cioè che non indi..:ano alcuna entità no~ologica ben precisata, come accade, ad esempio nei casi di " distu·bi funzionali cardiaci • o Ji '' deperimento organico"· Ma nei casi in cui il perito medico - legale militare creda di poter emettere un giudizio di non idoneità temporanea soltnnto in base acl un reperto di v. d. s. elevata, egli deve pre,·entivamente escludere (così come si deve escludere in tutti gli altri casi in cui si debba valutare una accelerata v. d. s.), l'eventualità che tale reperto d_i v. d. s. eleva•a non sia stato prodotto da errori di tecnica o della somminisrrazione di medicamenti che normalmente accelerano la v. d. s., quale ad esempio i sali di calcio o il polivinilpirrolidone (oggi d i frequente impiego nelle soluzioni rit:mlo di antibiotici). Pertanto il giudizio medico -legale di non idoneità temporane~l potrebbe in alcuni casi di cc sedimentazionc inesplicata > essere emesso dopo che sia stata prudentemcme ripetuta la \'. d. s. CASI CON

v. 1). S. NORMAl-E.

Nel secondo gruppo, nel quale ~ono stati compresj i 31 soggeai rhe hanno presentato v. d. s. no~malc, l'ulteriore indagine diagnostica cd il decorso clinico hanno poi messo in C\idenza:

a) In n. 17 casi (pari al 54% di tutti i soggetti con eritrosedimentazione normale): malattie a decorso per lo più subacUlo, di modica entità, non specifiche, che normalmente non accelerano la v. d. s. (gastriti, coliti suD-acute catarrali, faringo-tonsilliti e bronchiti catarrali sub-acute, artriti o nevralgie non reumatiche, lievi colecistiti o angiocoliti subacute), le quali, g uarite durante la degenza, non hanno lasciato esiti inabilitanti; pertanto per esse fu emesso poi il giudizio di idoneità al servizio incondizionato. b) In n. 8 casi {pari a circa 25% dei soggetti con v. d. s. normale): sindromi lie' i, quasi esclusivamente subiettive, caratterizzate da malessere generale con o senza modica febbre transitoria; oppure simomatologie varie (astenia, cefalea, algie muscolari, articolari o viscerali) nelle quali ,.i era, come componente predominante, l'esagerazione o la rappresentazione di quadri morbosi \'aghi; anche per tali casi fu conseguentemente preso il provvedimento <.li idoneità incondizionata. c) In n, 6 casi (pari a circa il 19%) : infermità, le quali, di massima, non compromettono il complesso meccanismo tlella normale eritrosedimentazione (colecistiti subcronichc, tachicardie sinusali di natura funzionale, nevralgie, sciatiche non reumatiche, ccc.), pur essendo causa di non idoneità temporanea al sen·izio militare. Anche per questo secondo gruppo di pazienti il reperto normale della v. d. s., specialmente perchè conosciuto alcun i giorni prima che )i potesse porre una diagnosi definitiva, ha rappre~entato altro buon elemento per escludere precocemente sia forme di tbc. larvate, sia (orme di evoluzio ne di malattia reumatica o di sifilide, sia emopatie o in generale malattie con larvata compromissione della crasi sanguigna. E se si considera che queste forme morbose costituiscono (insieme con i lie'i iposurrenalismi e le modiche insufficienze epatiche) le principali forme morbose lan·ate che occorre escludere in modo precipuo prima di emettere, in casi a prevalente sintomatologia subietriva, la diagnosi d i <<assenza di infermità in arto "• si comprende ancor più il valore che può a\·ere, in casi analoghi a quelli da noi studiati, anche un reperto normale di ''· d. s., purchè precocemente conosciuto. Inoltre il reperto normale dell'eritrosedimentazione nei casi in cui l'appro(ondita indagine ed jl decorso clinico avevano (atto porre la diagnosi di forme morbose esagerate o allegate è valso a convalidare uheriormente tale diagnosi. DEDUZIONI E CONCLUSIONI.

x. - L ' impi ego della eritrosedimentazione presso gli organi medico- legali milìtari ospedalieri, cui è devoluto il compito di accertare l'idoneità o meno al servizio militare, costituisce un mezzo di pratica utilità soprattutto nei casi nei quali esistono sintomatologie prevalentemente o esclusivamente subiettive, di carattere medico, a decorso subacuto o cronico e per i quali non siano facili l'orientamento o la precisazione diagnostica. 2 . - Le sintomatologie prevalentemente subiettive, a decorso sub-acuto o cronico, nelle quali è più util e l' impiego della v. d. s., so no rappresentate dalle astenie, malessere, algie varie (articolari, toraciche, ecc.); cefalea, anoressia, ecc., specialmente se accompagnate da febbricola o da deperimento organico, anche se di modico grado. 3· - Le entità morbose che possono essere precocemente diagnosticate con l'aiuto dell'impiego dell'eritrosedimentazione e che quindi possono dare luogo tempestivamente ad adatto provvedimento medico- legale sono soprattutto le forme morbose larvate od iniziali di tbc. polmonare od extra- polmonare (spe3· - Med.

cialmente le adenopatie ilari), le forme iniziali o larvate di poliartrite acuta primaria e sue complicazioni e di alcune emopatie. 4· - L'utilità dell'impiego dell'eritrosedimentazione è maggiore qualora durante l'indagine diagnostica nelle suddette sintomatologie il reperto di v. d. s. venga precocemente conosciuto; questo infatti, se tempestivamente ottenuto, favorisce il precoce orientamento diagnostico perchè in un primo tempo può indicare l'esistenza o meno di uno stato morboso ancora imprecisato e, successivamente, rappresenta, anche se negativo, uno dei dati obiettivi su cui fondare la diagnostica differenziale del caso. 5· - L'impiego della eritrosedimentazione, quando venga eseguito in casi con sintomatologìe analoghe alle su descritte è, di massima, maggiormente utile quando siano limitati il tempo e i mezzi disponibili per una completa indagine diagnostica; tuttavia l'impiego di questa prova, con i criteri innanzi esposti, può essere di pratica applicazione e molto proficuo presso gli Ospedali militari e presso le Infermerie presidiarie ed, a volte, anche presso le Infermerie reggimentali; ma non può, ovviamente, essere di pratica utilizzazione presso gli altri organi medico -lega li non ospedalieri (consigli di leva o i distretti) e ciò per indisponibilità del tempo necessario per la prova. Comunque il reperto di v. d. s., in casi analoghi a quelli sopra esaminati, costituisce soprattutto un mezzo di precoce orientamento diagnostico, mentre la diagnosi definitiva del caso deve essere poi sempre precisata con lo studio del decorso e con altre indagini cliniche le quali, di massima, possono essere eseguite solo presso gli Ospedali. 6. - Sia un reperto di v. d. s. elevata, sia un reperto normale costituiscono, molto spesso, utili elementi per l'accertamento diagnostico in casi clinici con sintomatologie analoghe a quelle da noi prese in esame. Maggiore aiuto però all'indagine diagnostica è fornito da un eventuale reperto di v. d. s. accelerata, pcrchè esso viene così a costituire uno dei primi o il primo dato patologico obiettivo, e questo, oltre ad orientare il medico verso quelle entità nosologiche, che, danno, di massima, una v. d. s. elevata, fa precocemente cadere l'ipotesi di una eventuale (orma morbosa simulata, proprio nei casi nei quali, trattandosi di sintomatologie quasi esclusivamente subiettive, è purtroppo meno rara questa incresciosa ipotesi. Ma anche un reperto 1wrmale di v. d. s., precocemente ottenuto in dette sintomatologie, rappresenta, come si è accennato, un aiuto per l'indagine diagnostica e per il conseguente provvedimento medico -legale; ciò perchè tale reperto mentre costituisce un elemento di giudizio atto ad escludere le forme morbose che di norma accelerano l'eritrosedimentazione, rappresenta inoltre, ad indagine clinica completata, un altro elemento capace di convalidare un eventuale giudizio diagnostico di infermità simulata o, comunque, di assenza di infermità inabilitanti in atto. 7· - Vi sono momenti e circostanze, nel lavoro diagnostico del medicolegale militare, nelle quali si riscontrano più frequentemente una o pitt di

227

quelle condizioni' cliniche ed ambientali nelle quali, come si è già detto, è particolarmente indicata la ricerca della v. d. s. Orbene, in tali circostanze potrebbe essere molto utile la ricerca anche sistematica della v. d . s.; questa potrebbe essere quindi eseguita sistematicamente: a) Presso i reparti accertamento tbc. in tutti .i casi in cui si stia per emettere, data la negatività dell'esame clinico e radiologico, il giudizio di idoneità al servizio militare incondizionato, specialmente se si tratti di soggetti inviati in osservazione in seguito ad indagine radiologica eseguita da unità sanitarie schermografìche. b) In tutti i soggetti che dal reparto osservazione vengono trasferiti nel reparto medicina per l'ulteriore studio del caso clinico e per l'accertamento diagnostico necessario per il giudizio medico -legale. In tali soggetti infatti, affetti da sintomatologie di carattere internistico, si trovano spesso riunite anche molte delle altre condizioni su accennate. c) In sede ospedaliera nelle visite medico -legali per l'arruolamento di volontari (ordinari, specialisti, ecc.) quando (vi sia o non tm concomitante esame radiologìco negativo del torace) esista una modica compromissione dello stato di nutrizione (deperimento organico), che tuttavia non consenta da solo di emettere un giudizio di non idoneità. In tali particolari casi un eventuale reperto di v. d. s. elevata sarebbe un prezioso dato obiettivo per orientare la diagnosi verso eventuali forme morbose in atto, specie tbc. che, a volte, vengono dissimulate da tali soggetti. D 'altra parte una eritrosedimentazione normale, eventualmente insieme con un esame radiologico negativo del torace, costituirebbe, nei non rari casi dì modico decadimento dello stato di nutrizione, un buon elemento per sospettare o per confermare la genesi esogena del deperimento e per formu lare un giudizio di idoneità, il quale favorirebbe così rarruolamento di personale specializzato o da specializzare. d) Presso le infermerie reggimentali, quando queste fossero fornite del necessario per determinare la v. d. s., nei soggetti affetti da sintomatologie di non facile precisazione diagnostica (febbricole, decadimento dello stato generale, sintoroatologie non acute prevalentemente subiettive, ecc.), i quali vengono ricoverati in esse per lo studio del caso prima di eventuale proposta di invio in osservazione (l 'esito della v. d. s. potrebbe con utilità essere poi trascritta nella eventuale proposta di invio in osservazione). e) In molti dei casi in cui si abbia un reperto radiologico di adenopatia o d'i adenite ilare o di «aumento di volume delle ombre ila1·i », al fine di avere un altro elemento di giudizio utile sia per contribuire a precisare la natura di tali affezioni ilari sia per ammettere od escludere se un sospettato processo tbc. delle ghiandole ilari sia in fase evolutiva o spenta. In particolare, in tutti i casi di modici o di lievi aumenti di volume degli ili, di incerta interpretazione radiologica e clinica, una elevata v. d. s. costituirebbe indicazione per ripetere in modo più completo l'indagine radiologica.

f) Nei casi di deperimento organico cosiddetto essenziale, di quello cioè del quale non si riesca a precisare la etiologia; in tali casi infatti una elevata eritrosedimentazione sarebbe un mezzo di orientamento diagnostico atto a favorire la ricerca della causa di esso (tbc. larvata, lue, ecc.), e, d'altra parte, un reperto normale di v. d. s. costituirebbe un buon criterio di giudizio atto a convalidare eventuali ipotesi di deperimento organico da cause esogene (ipoalimentazione) o di deperimento organico provocato. g) In tutti i casi di febbricola di non chiara genesi, specialmente quando un primo esame radiologico sia risultato negativo; e ciò soprattutto perchè un eventuale reperto di v. d. s. elevata, oltre che orientare il lavoro diagnostico verso la probabile esistenza di forme specifiche, consiglierebbe, fra l'altro, di eseguire esami radiologici del torace più completi, capaci di mettere in evidenza eventuali lesioni tbc. non evidenziabili con l'esame clinico c con i comuni esami radiologici. 8. - L'impiego dell'eritrosedimentazione eseguita precocemente (fin da quando cioè non sia ancora possibile formulare chiare ipotesi diagnostiche) è utile, in casi clinici analoghi a quelli da noi esaminati, non solo presso gli organi medico -legali, ma anche presso i reparti di cura, cd in particolare presso il reparto medicina degli Ospedali militari, dove esso, favorendo l'indagine diagnostica, rende più tempestiva anche l 'adatta terapia del caso. 9· - La determinazione della v. d. s., con le modalità c le indicazioni di impiego innanzi precisate, potrà, per analogia, riuscire utile anche presso tutti quegli organi sanitari non militari in cui si verificano alcune o tutte le particolari circostanze ambientai i e di lavoro su accennate; in particolare può essere utile presso gli organi sanitari (di accertamento o di controllo) di medicina sportiva, scolastica, di medicina del lavoro e delle assicurazioni. RIASS UNTO. - L'A. ha studiato 52 casi clinici con sintomatologie prevalentemente subiettive, a decorso sub-acuto o cronico, di non facile precisazione diagnostica impiegando in essi l'esame della velocità di sedimentazione delle emazie ed ha constatato che un precoce reperto di v. d. s. è, in tali casi , molto utile per l'i ndagine diagnostica e per i relativi provvedimenti medico-legali. In particolari circostanze e presso alcuni organi medico-legali l'impiego della eritrosedimentazione potrebbe, in casi analoghi a quelli studiati, essere eseguita, con utilità, anche in modo sistematico.

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SCUOLA DI SAN!TA' MlLITARE Comnnd:mtc: Col. Mcd. Prof. C VICO PIAZZA ISnTUTO D'ICIESE & MICROBIOLOCIA

Direnorc: Magg. Mcd. Dotr. GJL·snn ALBERGHI!'..\

IL METODO ALL' ORTO-TOLIDINA NEL DOSAGGIO DI PICCOLE QUANTITÀ DI CLORO ATTIVO IN ACQUE POTABILIZZATE CON CLORANTI Maj;g, Med. Dou. Gu.:sHr~ Al BLRCIIL"

Tcn. Med. Dott. s~L\'.\TOilF FU'-1

Il largo e sempre più sistematico impiego della clorazione per la potabiliz7azione di acque e la necessità di dovere riconoscere rapidamente l'eccesso di cloro residuo al momento del consumo h:.tnno indotto i va r.i AA. alla ricerca di un metodo rapido c sensibile, capace non solo di S\'elare le piccole quantità Ji ci.Jro residuo ma nnche di permetterne la determinazione quancitativa. Molti sono i metodi proposti. rutti colorimetrici, basati ora sulle ,·ariazioni dell'intensità di reazioni colorate (joduro di potassio c salda d'amido, joduro di potassio e :z-naftoClavone, dimetilparafenilcnd iomina, benzidina, orto-tolidina), ora su decolorazioni (metilarancio, rossometile, violetto di metile). Tra 1 vari metodi, a òiversa rispondenza d'impiego per sensibilità, interferenze, incon\'enienti, quello che, secondo Ansclmi e Calò, devesi ritenere di più pratica applicazione è il metodo colorimetrico alla ortotolidina. · La titolazione colorimctrica del cloro con il metodo all'orto-tolidina è basam sul fatto che quando piccole quantità di una soluzione incolore di o-tolidina vengono aggiunte ad un 'acqua, contenente cloro, questa assume una colorazione dal giallo-verde al rosso arancio. Il meccanismo della reazione è poco noto; si ha la formazione d i una sostanza colorante, che è probabilmente un nitroso composto (Ellms, H auser). L'intensità della colorazione dipende, entro certi limiti, dalle quantità di cloro presenti ; però, a coucentrazioni moltn torti di cloro, si ottiene una colorazione rossastra intensa non più proporzionale alle quantità di cloro, c, a volte, si ha la separazione della sostanza colorante in fiocchetti rosso carminio (Anselmi e Calò). Il pH influenza la gradazione del colore, che volge più al giallo jn eccesso d i acido, mentre in soluzione neutra o poco acida SI hanno colorazioni dal giallo verde fino all'azzurro verde (Oiszweski, Crumb, Ansclmi, Calò). Il dosaggio quantitativo si ottiene per confronto colorimetrico o con soluzioni di solfato di rame c bicromato potassico a concentrazioni crescenti o, meglio, con vetri colorati standard (Wallace-Tiernan e altri). La sensibilità del metodo è notevole: mgr. o,o•fl. di Cl per Hauser ed Ellms, mgr. o,o2j l. di Cl per Olszweski, Radestok , Anselmi, Calò. Il metodo, molto sensibile e semplice nelle pratiche determinazioni con apparecchi d i facile controllo, ha, però, degli inconvenienti, che sono legati principalmente a difficoltà di preparazione del reattivo e a vari fattori che influenzano la reazione colorimetrica: composti ferrici e manganici, torbidezza, alcalinità, temperatura, nitriti, luce solare, ecc.

Per una migliore valutazione del metodo nei riguardj del suo impiego abbiamo ritenuto opportuno eseguire alcune ricerche di controllo sugli elementi più importanti del sistema : 1° - preparazione del rcattivo; 2 ° - dosaggio e fattori di imerferenza.

J. • PREPARAZIONE DEL REATI"IVO.

L'o-tolidina è una 3-3' dimctilbenzidina, con la seguente formula di costituzione:

Pura, è in cristalli tuhulari di aspetto madreperlaceo; ha punto di fusione a 129"C.; è facilmente solubile in alcool, etere, benzolo, mentre è difficilmente solubile in acqua : occorrono mille parti di acqua fredda oppure trecento parti di acqua bollente. Im pura (o-tolidina commercia le), è, per lo più, in granelli bruni, difficilmente solubile in acqua, facilmente in alcool, specie a caldo. Dalla soluzione alcoolica satura a caldo, per raffreddamento, si separano squamette cristalline madreperlacee di o-wlidina pura. Il reattivo all'orto-tolidina può essere preparato allo stato liquido, pronto per l'uso, o allo stato solido, da sciogliere estemporaneamente in acq ua distillata (Leicht, 1948). PREPARAZI ONE DEL REATI"IVO LIQUIDO.

La soluzione reattivo, che vico normalmente impiegata nella titolazione del cloro,

è aii'I"f00 ; ma perchè si possano fare esaue titolazioni, con buona sensibilità (mgr. o,o2) è necessario che essa sia incolore, li mpida, con pH 0,3· 1,3. Tali requisiti, neccss:~ri ed indispensabili, non sempre sono faci lmente ottenibili con le modalità di tecnica di preparazione Cinora in uso, e, pertanw, abbiamo ritenuto di un certo interesse pratico lo studio delle diverse tecniche nell'intento di portare, possi bilmente, un modesto contributo alla risoluzione di qualche inconveniente. Gli inconvenienti che si possono presentare nella preparazione tecnica della soluzione-reattivo c che disturb:~ n o notevolmente la lettura colorimetrica, sono: a) la colorazione rossastra della soluzione; b) la precipitazione di cristallini a temperatura ambiente. Ora, mentre il primo incOn\'eniente, essendo essenzialmente legato alla purezza della sostanza, è facilmente eliminabile con l'uso di o-tolidina purissima, il secondo inconveniente, invece, è di più dif!icile eliminazione. Tale inconveniente, vcrificabi le a temperatura inferiore ai 23"C., è legato alla for· mazione di cloridrato di o-tolidina, dato che la soluzione è fatta in acido cloridrico al 10%. Per pervenire all'illimpidimento della soluzione diverse tecniche sono state escogitate; tra le tante, abbiamo preso in esame le seguenti: J. - La tecnica dew-itta nelle istmziorzi annesse al colorimetro• di I-lellige, che indicano l'uso di tre dischi colorimctrici (3o6o/63, 3o6o/63a, 306o/63b) con vetri colorati standard tarati da 0,2 a 2,0 mgr. Cl~ per litro e la preparazione del reattivo nel modo seguente:

- diluire cc. 100 di HCI concentrato (peso specifico 1,19) fino a cc. 1000 di acqua distillata; - sciogliere gr. 1 di o-tolidina purissima (P. F. 129°C.) nei cc. 1000 di HCl diluito. Uso: cc. T di reattivo in cc. 10 di acqua in esame. 2. - LA t~cnica di Roak, descritta da Anse/mi e Calò: - sciogliere gr. I di o-tolidina in cc. 1000 di HCl al w%, avendo cura di dibattere la sostanza con la quantità di HCl concentrato per litro, diluendo poi sino a cc. 500, filtrando c lavando il filtro con acqua distillata c completando infine il volume ad un litro. Uso: cc. 1 di reattivo in cc. 100 di acqua in esame. 3· - La t~cnica descritta da Georg~ C. Dunham: - diluire cc. 100 di HCl concentrato in cc. 900 di acqua distillata; - sciogliere gr. I di o-tolidina cristalli in cc. 100 di HCl diluito. Uso: cc. 1 di rcattivo in cc. xoo di acqua in esame. Praticamente. le tecniche descritte sono quasi identiche, variando solamente nelle quantità di H Cl diluito adoperato per sciogliere l'o-tolidina (cc. 1000: Hellige, Roak; cc. 100: Dunham), e nell'uso pratico del reatùvo: cc. r di reattivo in cc. 10 di acqua (Hellige); cc. 1 di reattivo in cc. 100 di acqua in esame (Roak, Dunham). Operando con le tecniche sopraindicate, non sempre si riesce ad avere una soluzione reattivo limpida cd è necessario procedere ad un leggero riscaldamento al momento dell'uso. Per ovviare alla condizione di dovere riscaldare volta a volta la soluzione reanivo, non cerro rispondente alla pratica applicazione del metodo, Boruff, Vellenga e Phelps propone,•ano di abbassare la concentrazione dell'acido cloridrico per avere una soluzione reattivo li mpida. Studi recenti di Ansclmi e Calò hanno confermato l'opportunità di risolvere il pro blema adoperando una concentrazione inferiore di o-tolidina (soluzione di o-tolidina al 0,)0°~ in acido cloridrico al 5~<,) nelle proporzioni di cc. 6 di reattivo su cc. 500 di acqua in esame (optimum di reazione). Tale metodica, da noi ripetuta jn diverse prove, devesi ritenere senz'altro la ptu idonea alla eliminazione dell'inconveniente della precipitazione di cristallini e, però, per avere l'optimum di reazione, si è obbligatj ad operare in modo alquanto diverso dal l'usuale, comportando l'impiego di una <luantità di acqua campione e di rcattivo notevolmente superiori a quelle normalmente richieste nella titolazione colorimetrica con gli apparecchi più usati a tale scopo (comparatore di Wallace c Tieroan, di H ellige) e cioè: cc. 6 di reattivo anzichè cc. 0,5, cc. 500 di acqua da titolare anzichè cc. 10. Altra metodica suggerita da alcuni AA. c da noi ripetuta in diverse prove è quelb di aggiungere alcool etilico a cjj0 a parti ugua li; ma tale aggiunta ha fatto diminuire la sensibilità ad un valore medio di mgr. o,6) di Cl 2 per litro, per cui riteniamo che costituisca un procedimento di tecnic:~ non affatto rispondente allo scopo. In definitiva i metodi proposti per l'illimpidimcmo delb soluzione-reanivo, e cioè: - leggero riscaldamento prima dell'u~o (Roak); - abbassamento delle concentrazioni dell'o-tolidina e dell'acido cloridrico (Bo ruff, Vellcnga, Phelps, Anselmi, Calò); - aggiunta di alcool etilico a 96'" a parti eguali hanno dimostrato nelle nostre prove alcune manchevolezze, già d'altronde messe in evt denza dagli stessi AA., o di ordine tecnico o di ordine pratico. In base ai presupposti teorici, ma più che altro in base alla esperienza acquisita nelle ripetute prove effettuate, ci siamo orientati alla pos~ibilità di eliminare, del tutto e fin dall'inizio, l'inconveniente della precipitazione dci cristallini.

Senza peraltro soffermarci sulle diverse variazioni di tecnica apportare :li metodi classici, riteniamo utile indicare all'attenzione degli studiosi una metodica semplice e pratica nella preparazione tecnica del rcattivo, che permette di mantenere costante la concentrazione dell'o-tolidina c dell'acido cloridrico (con il vantaggio pratico di usare una quantità di reattivo e di acqua campione in conformità all'impiego pratico nei più noti comparatori) e di avere un:l soluzione reattivo perfettamente limpida, incolore, con pH nej limiti voluti, senza alcun precipitato. La modalità di tecnica, che ci ha permesso la preparazione di un tale reattivo, è stata la seguente: - gr. I di o-tolidina purissima in cc. 100 di HCI concentrato (densità 1,19); - rapida agitazione; - aggiunta di cc. 8oo di aC<jUa distillata bollente; - nuova agitazione fino a completa soluzione dell'o-tolidina; - raffreddamento rapido della soluzione; - riporto a volume di cc. 1000 con acqua distillata fredda. Il rcanivo così preparato ha conservato le sue caratteristiche fisico-chimiche per lungo periodo (anni uno di osscn·azionc) non solo a temperatura ambiente, ma anche portato a o°C. e a - Io°C .. non ha mai dato luogo a precipitazione cristallina. PREPARAZ IONE OEL REATIIVO SOJ..ll>O.

Gl i inconvenienti della preparazione tlcl reattivo liquido e la relativa stabilità nel tempo in rapporto alla praticità della consen·azione, dell'uso, del trasporto, hanno indotto anche a considerare l'opportunità di impiegare un rcattivo solido da sciogliere estemporaneamente. Il problema è stato brillantemente ri~olto da L. Leicht, il quale piuttosto recentemente (r948) è riuscito a preparare delle tavolt:tte di o-tolidina bidoridrato, composte di: - o tolidina bicloridrato parti n xoo - KHSO, fuso - eccipiente (NaCI, amido, agar agar, ecc .) " I00-300 Tali tavolette presentano solubilità completa i n acqua distill:nn in 5 minuti c forniscono una soluzione reattivo incolore, limpida, con pH finale da 0,3 a 1,3. Esse sono dosate in modo da mcttcrne una in cc. 20 di acqua distillata e servono bene per la preparazione estempornnea di un reanivo adatto ad essere usato in qualsiasi condizione di impiego. Con tali dati abbiamo svolto un notevole numero di ricerche di controllo ouenendo dei risultati Yeramente ottimi, sia per la praticità della preparazione. stabilità, consen·aziooe, sensibilità. Tra i vari eccipienti proposti, abbinmo trovato più rispondente il cloruro sodico.

2• •

DosAG G IO E FATTORI J) t

tNTI!RFERENz,,.

La determinazione quantitativa del cloro attiv<> si basa sulln intensità di colorazione a)sunta dal campione con l'aggiunta della soluzione di <>-tolidina, messa in confronto colorimctrico o con soluzioni di bicromato potassico e solfato di rame in opportune proporzioni o con vetri colorati standard. N"elle nostre prove abbiamo sottoposto a clorazione campioni di acqua distillata e di acqua di diversa origine, fontis, pozzi, vasche scoperte, sia con doranti inorganici (acqua di cloro, ipoclorito sadico, ipoclorito calcico), sia con doranti organici (acido paradicloroamidobenzoico o steridrolo).

2

33

II titolo di cloro residuo è stato determinato prima con la titolazione iodometrica, che è una delle reazioni più esane c sensibili della chimica analitica, e simultaneamente con titolazione colorimetrica mediante il comparatore di H ellige ed il comparatore di Wallace e Tiernan, segnando i vari titoli nel tempo ad intervalli di 5'. Come scala colorimetrica abbiamo usato quella di Ellms ed Hauser, impiegando crescenti di soluzione di solfato di rame cristall izzato (CuS0•.5H 2 0) all'r ,15% e di bicromato potassico al 0,025~., , entra m be acidificate con piccole quantità di acido solforico, portando a volume di cc. 100 con acqua distillata, secondo lo schema seguente: Cloro mgr. / litro

Bicmmato

Solfato di rame - 1--

-

Il Cloro Solfato di rame l Bicromato mgr. J iilro cc . - _ pot~~~ico l - 1--

po~~~sico_l

cc.

- -- 1 - - - - -

0.01

0,8

0 ,06

0,8

0,02

2 ,1

0,07

1,2

7,5

0,03

3,2

0,08

1, 5

8,7

0,04

4 ,3

0,09

1,7

9,0

5,5

0,10

l ,8

10,0

0,05

0,4

6,6

c. usanJo per maggiori concentrazioni di cloro una soluzione Ji bicromato pot::~ ssico al 0,25';0 • Per il co mpar::~torc di Helligc abbi::~mo usato i dischi di vetri color:lli 3000/63, 306o1 63a, 306o163b, che permettono di tìtol::lre quantità da 0 ,2 a 2,0 mgr. di Cl 1 per litro e per il comparatore di Wallace c Ticrnan i vetri incorporati nell'app::trccchio ad uso campale tarati a mgr. o,t, 0,3, o,), 1,0. Le tecniche di titolazionc sono, come è noto, diverse ma molto simili tra loro e tuue caratterizzate da grande semplicità e celerità: esse p::>ssono Yariare io rapporto alla concentrazione e quantità del rcattivo (cc. 0,5, 1 ,o, 6,o), alla quantità di acqua da esaminare (cc. IO, 100, 500), ai diversi termini Ùi confrontO. Nelle nostre prove abbiamo usato la seguente metodic::~ per ogni singola tecnica di tito lazio ne: T:tC!'ICA DI Tll'OLAZIONE IODOMETRICA.

Essa è b:~sata sullo ~postamento Jcllo iodio dall'ioduro di potassio Ja parte del cloro:

KJ + Cl 2 = 2 KCI + ] 2

2

c sulla ùeterminazione dello iodio messo in libertà dal cloro con una soluzione di iposolfito sodico: }2

+

2

Nn 2 S~O~ =

2

N:~J

+

Na 2 S.Ps

Il proceòimento è il segueme: - si pone un volume noto di acqua clorata in un bccher; - si \ersa in esso un eccesso di soluzione di ioùuro di potassio agitando fortemente lìno a tinta giallo rosa; - si aggiunge qualche goccia di soluzione di amiùo 1:300, lino ad intensa colorazione azzurra; -si lascia cadere da una buretta graduata, goccia a goccia, agitando continuamente il becher, una soluzione di iposollito sodico N/10 o N/roo lino a totale decolorazione; - si legge su!Ja buretta la guantilà di iposollito consumato e si procede al calcolo dello iodio titolato, la cui quantità corrisponde al cloro contenuto nell'acqua.

Per il ca;colo si oper:1 moltiplicando la quantità di iposolfìto impiegato per l'eventuale fattore di correzione della soluzione stessa ed il risultato ottenuto per 0,003546, se la soluzione è N/IO, per 0,0003546 se la soluzione è N / xoo. (Questa ul tima soluzione è più indicau per una esatta determinazione qu:~ndo le quantità di cloro da titolare sono piccole). Dal valore ricavato, esprimendo in grammi la quantità di cloro contenut:l nel volume di acqua titolato, è facile risalire al contenuto per litro. TEC~ICA DI TJTOLAZ!ONE COLORIMETRICA CON IL CO~ti'ARATORE DI [-iELLICE,

La tecnica usata è stata quell:1 della comune metodica : - cc. IO di acqua in esame jn due cuvettes, a spessore noto; - aggiunta in una di cc. o,5 di soluzione di o-tolidina; - mcscolamento accurato, capovolgendo tre-<juattro volte la cuvette; - lettura a sviluppo massimo di colorazione (s'-10'), ruotando il disco che ha incorporati i vetri standard a intensità crescente, fino ad eguaglianza di colori. Il numero corrispondente al vetro standard usato indica direttamente in mgr. la quantità di cloro libero (m gr. Cl~) contenuto in un litro di acqua in esame. T ECN ICA m TITOLAZIONE COLORIMJiTRICA CO!" IL CO\IPARATORE 1)1 WALLACE E TIERNAS:

- cc. IO di acqua in esame nelle tre CU\'ettes; - aggiunta di cc. 0,5 di reauivo, a mezzo di contagocce tarato, nella cuvette centrale; - mescolamento accurato; - lettura diretta a sviluppo massimo di colorazione (s'-TO') per paragone del colore ottenuto nella cuvettc centrale, corrispondente ai fori con i vetri neutri, ri~petto ai vetri colorati standard che coprono le cuvettes laterali (valori in mgr. di Cl 2 per litro). Nei vari saggi è stato usato sia il reatti\o liquido che il reattivo solido in tavolette. T utte le titobzionJ colorimetriche sono state eseguite a temperatura variabile da r5°C. a 2o°C. e si è avuto cura di non portare mai il campione a luce solare diretta, durante lo svolgimento della colorazione. Nelle numerose prove comparative di titolazionc colorimetrica sia con la ~cala di Ellms e Hauscr, sia con vetri colorati abbiamo potuto constatare una sensibilità limite del metodo di mgr. o,o2/l. di Cl~ . Tale sensibilità limite, '·icina :~i 'a tori riscontrati dai vari AA. (m gr. o,or/1. di cloro: Ilauser ed Ellms; m gr. 0,02 di cloro: Olszwcski, Radestok, An~elmi, Calò), depone molto favorevolmente per l'impiego pratico del metodo. Infatti le medie riscontrate con il reattivo amido jodurato danno valori di mgr. o,21/l. (T readwell) o dj mgr. o,r/1. (Oiszweski), col mctilarancio di mgr. o,o2/l. (Oiszweski) o di mgr. 0,03 (Anselmi e Calò), col rosso di metilc di mgr. o,o2 (Winkler) o di mgr. 0,02 (Anselmi e Calò), o di mgr. o,OJ/1. (Kolthoff, Olszweski, Radestok), con la bcnzidina da mgr. O,OI/1. a mgr. o,oJ/1. (Oiszwcski) o di mgr. o,ots/1. (Anselmi e Calò). Ora se si tiene conto delle notevolissime difficoltà di applicazione degli altri metodi, rilevati con controlli accurati da Anselmi c Calò, aherabilità del reattivo alla dimetilparafcoilcndiam.ina, irregolarità dei risultati con il metilarancio, irregolarità dei risultati e scarsa sensibilità del rosso di metile, rapida scomparsa della colorazione ed influenza di numerosi e minimi fatcori di interferenza per la benzidina, scarsissima sensibilità del reatti,·o amido-jodurato, devesi senz'altro ritenere che il metodo aU'o-tolidina, per la sua sensibilità e per la sua semplicità, costituisce il metodo più raccomandabile.

235 Ciò specialmente per il dosaggio quantitativo di cloro proveniente da doranti morganici, perchè con lo steridrolo è risultata dalle nostre prove una certa facilità nelle oscillazioni di tirolo, per lo più in senso negativo. Anche con il metodo all'o-tol id in a, in vero, non pochi sono i fattori che possono alterare e falsare il valore colori mctrico ed in particolare modo tali fattori si sono rivelati nelle nostre prove quando dai saggi su campioni di acqua distillata a vario titolo di cloro si è passati a saggi su acqua fomis. o di pozzi, o di vasche scoperte. Come già dimostrato dai vari AA., anche nelle nostre prove i fattori di interferenza più importami c di cui bisogna tenere conto nelle determinazioni sia qualitati,·e che quantitative con l'o-tolidina sono fisici c chimici. Per eliminare l'in(lucnza dei fattori fisici bastano pochi accorgimenti tecnici: - la temperatura del reattivo e dell'acqua al momento della determinazione deve essere compresa tra i 15 - 20°C., pcrchè variazioni anche modeste di esse incidono in vario modo sia sul tempo di lettura sia sul titolo; - occorre mantenere sempre all'oscuro i recipenti di prova dopo l'aggiunta dell'o-tolidina fino a sviluppo massimo di colorazione, onde evitare la notevole influenza della luce, specie se solare diretta, sul normale procedere della reazione ('·clocità di reazione); - occorre agitare ripetutamente ad intervalli di 2-3 minuti il campione di acqua dopo raggiunta dell'o-tolidina, se si vuole poi fare una lettura esatta. Per eliminare i fauori di errore di carattere chimico è necessario: - attendere almeno 30' prima di procedere alla lettura colorimetrica se l'acqua in esame contiene ammoniaca, sali di ammonio, sali di ferro (quantità inferiori a mgr. 10 l. non danno però alcuna colorazione con J'o-tolidina): - addizionare Igtt. di HCl concentrato prima di aggiungere il reattivo se l'acqua è alcalina; - procedere a compensazione ottica se l'acqua contiene manganese e suoi composti (bastano contenuti dell'ordine d i grandezza da o, 1 a o,or mgr./1. per disturbare la reazione); o nitriti, o cloruri o altri agenti ossidanti, che di per sè producono una colorazione gialla con il reattivo; ed aggiungere in tali casi 2gtt. di pirofosfato sodico al 5~, . Tali procedimenti tecnici di correzione assumono, come si è detto, una maggiore importanza nelle determinazioni colorimetriche del cloro residuo su campioni di acqua trattati con steridrolo, perchè determinano più ampie oscillazioni del titolo. Devesi, pertanto, ritenere necessario, prima di procedere alla potabilizzazione con i vari doranti, esegu ire un esame fisico-chimico dell'acg ua che serve anche come orientamento nell'uso dei vari accorgimenti per l'eliminazione dci fattori di errore nella titolazione colorimetrica del cloro residuo delle acque potabilizzate. Comunque, in base ai risultati riscontrati dai vari AA. sulla sensibilità del metodo, confermati anche nelle nostre prove, cd in considerazione della relativa facilità di avere un buon criterio quantitativo nella lettura colorimetrica, si ritiene che il metodo all'o-tolidina sia il più praticamente applicabile per il dosaggio di piccole quantitn di cloro attivo in acque potabilizzate a mezzo di doranti. RIAsSUNTO. - Dopo brevi cenn i sui vari metodi colorimetrici proposti per svelare e dosare piccole quantità di cloro in acque potabilizzate con doranti, gli AA. riferiscono su alcune prove praticate con il metodo all'orto-tolidina, soffermandosi particolarmente sulla preparazione del reattivo sia allo stato liquido che solido, sulla metodica del dosaggio e sui fattori più importanti di interferenza. Propongono un procedimento originale d i tec nica, atto ad ovviare l"inconvenience della precipitazione di cristallini nella preparazione del n·attivo liquido; e conclut!ono :~ffermando che. malgrado i vari fattori fisici

e chim ici di interferenza, per i quali hanuo sperimentato i più opportuni sistemi di correzione, il metOdo all'orto-tolidioa, per la sua sensibilit:t e per la sua semplicità, è di notevole importanza pratica.

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OSPEDALE MILITARE SECONDARIO DI UDINE Direttore: Col. Mcd. Dott. SALVATORE SCIORTINO

CISTI DA ANSA DI BRAUN ESCLUSA Cap. Mcci. Dou. Vn·T(JRIO Ro~;t, capo reparto chirurgia S. Tcn . .\led. Dott. F•"crsco \'1n, a\sistentc S. Ten. Med. Dott. AtF.SS\r-.o•o CHVARO, radiologo

Casi di ansa di Braun esclusa, o di circoli viziosi, o di turbe di gastrocntcro:lllastomosi, non sono cose num·e in letteratura, anzi secondo gli AA. circa il 16,8'';, dci gastroenrcrostomizzati cade per queste turbc sotto l'osservazione del chirurgo. Fin dal 1926 alcuni AA. francesi incominciarono ad occuparsi del circolo vizioso c ad essi ha (arto seguito un lungo corteo di AA. che fino ad oggi si sono alternati per cercare di spiegare le modalità con cui queste forme si presentano nei gastroenterostomizzati. Mallet e Guy dichiarano che casi di dilatazione dell'ansa afferente, accompagnata clinicamente da vomito e da dolori in sede epigastrica, si sono spesso presentati alla loro osservazione. Questi AA. hnnno notato che il più delle volte la causa era rappre sentata da una sclerosi della anastomosi, primitivamente troppo stretta, ed a (ani infiammatori secondari che, circondando la stomia, ne hanno determinato la stenosi. Anche Longhi, in una recente pubblicazione, descrive un caso di eccezionale rar ità in cui mette in e\·idenza un circolo vizioso associato dell'ansa afferente conseguente a reintervento per ulcera pepùca post-anastomotica. AA., invece, che si occupano di circoli viziosi con interessamento dell'ansa efferente e che più si avvicinano al nostro caso, sono relativamente pochi jn letteratura. Leveuf e Fruchaud riportano un caso di dilatnione considerevole dell'ansa efferente dovuta a circolo vizioso cronico, quale risultato di difeuosa sospensione della ansa stessa. Uffreduzzi, in ca~i analoghi capitati sotto la sua osservazione, parla di fatti peritonitici che, instauratisi nei pressi della stomia, avevano provocato un rcstringimemo della stessa, ritardando ed addirittura impedendo il transito intestinale. Questo A. ricorda ancora come talvolta un processo ulccrativo impiantato sul neostoma è spesso dovuto a mancato o ritardato coalito de l \::~ ferita, con le conseguenti turbe (unzionali che portano a farri di stasi cronica e spesso a gravi complicazioni nella vita di questi pazienti. Mucchi c Pellegrini dichiarano che una dilatazione dell'ansa efferente può essere dovuta a stenosi conseguente a (atti di vera occlusione artero-mescnteriale o anche ad ileo di origine peritonitica con conseguente sindrome clinica alta occlusi\·a. T orchiana ha sostenuto più vQlte che l'insorgenza della dilatazio ne di un'ansa c conseguentqnente di un circolo \'izioso è dovuta spesso a difetto di tecnica nella esecuzione degli interventi. Borsaro, riferendosi alle cause che portano a tale determinismo, in una sua monografia del r950, ci (a notare come sia facile la formazione di ulcera del neostoma in seguito a circolo vizioso e srasi duodenale cronica. Razzaboni, infine, dichiara che i risultati di una gastroenterostomia sono io strettissima interdipcndenza con le modalità tecniche praticate; egli rende evidenti alc une cause di insorgenza del circolo vizioso stesso, legate a talune modalità sulla disposizione t•

sull'innesto dell'ansa; cioè a seconda che l'ansa sia lung:1 o corta, in un punto trasversale, obliquo o verticale, con stomia larga oppure stretta o secondo che questa sia stata praticata in tutta vicinanza del piloro o relativamente lontana d:1 q uesto, così da lasciare adito a formazione di difetti meccanici che portano a fatti irritativi, stasi cronica, dilatazione dell'ansa efferente e stenosi dell'anastomosi. Il caso in esame riveste una particolare importanza, sia per il modo con cui si è determinata l'esclusione, sia per il tipo dell'ansa dilatata. La maggior parte degli AA. parla infatti di dilatazione dell'ansa afTc.:rcnte. L'entità della dilatazione raggiunta dall'ansa efferente nel nostro caso rimane una rarità chirurgica e radiologica, per non dire addirittura un caso pressochè unico. C'\SO IN ESAME.

T. G. di anni 42. Anamnesi: A . F.: negativa. A. P. R.: Colite nel 1937; appendicectomia per appendicite acut:1 perforata nel 1938; intervento per ulcera duodenale perforata nel '943 in Germania; infiltrazione apicale sinistra nel 1946; febbre maltese nel 1947; malaria nel 1948; broncopolmonite atipica nel 1950. A. P. P.: Il paziente riferisce che nel gennaio del 1951 è stato affetto da una forma morbosa che gli venne diagnosticata ittcro catarrale, che si protrasse per una quindicina di giorni, accompagnandosi a dolori violentj addominali alti a destra con irradiazione alla spalla omolateralc, a vomito e cefalea; che in tali occasioni ha notato che le sclere assume,•ano lieve colore giallo, che le urine erano scure c le feci di colorito chiaro. Veniva pertanto ricoverato in ospedale, ove veniva posta diagnosi di colecistite; veniva dimesso migliorato. Il 29 aprile 1952 si presentava ancora jn ospedale con forti dolori all'ipocondrio destro, che si diffondevano a tutto l'addome, alla spalla destra ed alla loggia renalc ornolaterale, accompagnandosi ad epistassi, vomiti frequenti anche con l'assunzione di sola acqua. Ah·o stitico, diuresi regolare. Esame obbiettivo: 'ormotipo in buone condizioni di nutrizione e sanguilìcazione. Mucose visibili rosee, cute di colorito rosso bruno, pannicolo adiposo discretamente conservato e ben distribuito, muscolatura tonico-trofica. Indenni i sistemi linfoghiandolari, nervoso c scheletrico. Al cavo orale: carie dentaria ai primi due molari superiori di destra. Torace: cilindro-conico, simmetrico; non difetti di risonanza, b:~si mobili alla percussione. All'ascoltazione: murmure vescicolare normale. Qualche crepitio di tipo pleurico alla base destra. Cuore: area cardiaca non aumentata di volume con toni netti, ritmici, regolari. Addome: globoso; all'ispezione si nota cicatrice laparacomica xifo-ombelicalc, ben consolidata, da pregresso intervento per ulcera. Nella fossa iliaca destra, in sede appen· dicolare, cicatrice obliqua in basso, ben stabilizzata, indolente, da pregresso intervento per appendicectomia. Alla palpazione superficiale e profonda, lieve resistenza addomin:1le con reazione di difesa muscolare più spiccata al quadrante sup. destro dell'addome; dolenti alla pressione l'ipocondrio destro e l'epigastrio. fegato: aumcnt:lto di volume, debordante due dita trasverse dall'arco costale neUe inspirazioni profonde. Milza: debordante anch'essa di due dita trasverse, di consistenza aumentata. La temperatura, a tipo settico intermittente, poche volte raggiunge i 39°. Da quanto si rileva dall'esame obbiettivo e dai dati anamnestici, ci si orienta verso un addome acuto da probabile origine colecistitica. Ma poichè lo stato generale non depone per un trattamento chirurgico immediato, si preferisce attendere, anche per poter approfondire le indagini con relatiYi esami radiografici e di laboratorio. Si applica borsa di ghiaccio e si inizia il trattamento con antibiotici, epatoprotettori, c:lrdiotonici e piccole

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inf usioni glucosate. Dalla colecistografìa, la colecisti non appare jniettata di bile radiopaca, nemmeno dopo la prova di Brenner (esclusione funziona le della colecisti). Contro l'undicesima costola, nella presun ta sede della colecisti, si rileva ombra rotondeggiante, configurata ad anello, di tenue opacità, della grandezza di un nocciolo, riferibile con probabilità a calcolo biliare. La radiografia del tubo digerenre mostra esofago regolare, stomaco a corno di bue in posizione iper-sollevata, il quale riceve impronte dal basso e dall'indietro ad arco aperto inferiormente. Lo stomaco sj continua nel duodeno senza evidenti sfintere pilorico e bulbo. Il duodeno appare spostato ve rso destra e forma un arco a largo raggio aperto medialmente, fisso, con irregolarità del disegno nella porzione inferiore. Il Treitz appare abbassato e spostato verso destra. Tenue regolare; cieco fisso di aspetto marezzato, molto dolente per tiflite e peri-tiflite. Il colon è distonico, spastico e presenta, a carico della porzione prossimale del trasverso, impronte ad arco aperto verso l'alto. In conclusione, il quadro fa pensare a grossa massa nella sede del pancreas (cisti? tumore? idronefrosi?). Fatti aderenziali a carico dell'antro, duodeno, ceco e trasverso. Si procede a glicemia e all'esame delle urine: g lucosio ematico 0,90°/ 00 ; urine normali, tranne piccole tracce di albumina. 11 paziente, a distanza di giorni, allorchè l'addome è divenuto più trattabile, viene sottoposto a visita accurata. Si fa diagnosi di massa cistica retroperitoneale. Viene eseguita pertanto una pielografia discendente: l'urina, opaca, compare in tem po lievemente superiore alla norma bilateralmente, e mette in evidenza vie urinarie superiori un po' spastiche, ma per quanto si può giudicare di aspetto normale. Le ombre renali appaiono di volume normale. Quella di destra in sede, quella di sinistra un po' abbassata perchè spinta in basso dalla milza che è notevolmente ingrandita. L'esame porta ad escludere che la massa addominale già rilevata in precedenza sia di origine renale. Nel frattempo le condizioni del paziente si presentano peggiorate e il Yomito continua incoercibile, nonostante che per circa 8 giorni si provveda a cura aureomicinica, ipodermoclisi, clisteri, urotropina, cardiotonici. La temperatura è oscillante intorno ai 3]? Si procede all'intervento: Anestesia locale novocainica. Taglio mediano xifo-ombelicale ed ampl iato lateralmente con taglio pararenale. Aperto il peritonco, si nota un enorme agglomerato di anse cd epiploon che ricopre una massa della grandezza di una testa di feto, di consistenza elastica e pareti fortemente ispessite, lievemente fluttuante. 11 tessuto costituente la parete è superficialmente ricoperto da sierosa del tipo viscerale. Dalla esplorazione appare che nel precedente intervento per ulcera perforata si era provveduto all'affondamento dell'ulcera e a gastroenterostomia trans-mesocolica posteriore e ad una emero-enteroanastomosi alla Braun. La bocca anastomotica gastrica era completamente occlusa. Lo stesso le anastomosj alla Braun. La ansa efferente, fortemente dilatata, costituiva la parete cistica, mentre l'ansa duodenale afferente si presentava ridotta a un cordone aderente alla parete cistica. Il colon trasverso nel tratto centrale è fortemente ristretto, inglobato nella massa da finissime aderenze. L 'isolamento della massa appare immediatamente troppo indaginoso; pertanto si provvede allo svuotamento della cavità mediante sir_inga ed aspiratore. Si estraggono così circa 4 litri di un liquame nerastro, costituito (come da esame) da sangue, bile e succhi gastro-duodenali ristagnati; misti acl esso, blocchi gommosi nerastri. Si completa l'evacuazione della cavità e si d rena all'esterno mediante due tubi di gomma, non essendo possibile, date le fitte aderenze, marsu pializzare la massa cistica. Quindi si isola il colon trasverso e si provvede ad una anastomosi terminale dei due tratti resecati. Sutura normale delle pareti in catgut. Diagnosi: Cavità cistica nella retro- cavità degli epiploon conseguente a pregresso intervento per ulcera effettuato con gastroenteroanastomosi trans- mesocolica posteriore ed entero - enteroanastomosj alla Bra un (dilatazione enorme di ansa di

Braun esclusa). Viene pertanto inviato piccolo frammento della parete cistica all'esam! biopsico. n giorno seguente all'intervento, il paziente presenta vomito verdastro, polso pieno, ma frequente. Condizioni generali discretamente migliorate. Seosorio integro. Diuresi normale. Addome trartabile. Si procede a terapia con antibiotici, cardiotooicj, trasfusione, fleboclisi, ipodermoclisi. Il giorno dopo il polso è sempre discretamente frequente, ma alquanto più ampio. Il vomito ancora persiste ed è molto frequente. Si ripete il precedente trattamento terapeutico. Il paziente verso la sera presenta br.ivido, sudorazioni, dolori alla loggia renale e cefalee intense; il polso diventa piccolo, molle e frequente; condi7.ioni generali depresse con agitazione psico motoria. I tubi di drenaggio drenano regolarmente la cavità cistica. Il mattino successivo il paziente si presenta calmo. Jl polso aumenta di ampiezza, per quanto è ancora frequente (91)). Le condizioni generali si presentano migliorate. Riesce a dormire qualche ora. Il Yomito è quasi scomparso; il polso migliora come frequenza, ma compare anuria. Si procede ali"esame del sangue: emazie 2.)00.000, contenuto emoglobinico so%, globuli bianchi: 27.000. Verso sera il paziente riprende ad urinare, benchè in quantità molto piccola; il polso si mantiene sugli 84; ha dormito qualche ora; il Yomito è molto diminuito. L'esame delle urine, ripetuto. non dà segni di anormalità. Si medica c si lava la cavità cistica. Nel frattempo, ci pe rviene la ri)posta dell'esame bioptico: la p:~ rete della formozione esam inata, con sezioni seriate, nppa re costituita da fasci connettivo-muscolari. Per quanto riguarda le seconde fibre di essi, decorrono in parre circolarmente, in parte longituc.linalmentc considerate in rapporto ali:J formazione cistica. Tanto i loro protoplasmi che i nuclei non presentano aspetti particolari. La loro disposizione diventa più appariscente a mano a mano che ci si accosta :~Ila cavità. Qui manca un vero e proprio rivestimento epiteliale, io quanto figurano solo cellule ghiandolari chiuse in piccoli nidi dì connettivo, ovvero sotto forma dì qualche ombra dati i processi regressivi intenenuti jn qualche zona; si ha anche una disposizione endoteliale, nella forma delle cellule, do\"Uta probabilmente alla compressione del materiale contenuto nella cisti; dal lato esterno si ha pure qualche fascio di fibrille con andamento longitudinale intrecciato, sopra la quale figura qualche elemento epitclinle a foggia lamellare. Non si riesce ad apprezzare una membrana limitante. Complessivnmente deve trattarsi di un tratto di ansa intestinale chiuso, a carico del quale sono avvenute delle modificnioni, per cui è stata scornpa· ginata la struttura delle pareti. All'esame delle urine si nom: albumina velo e tracce minime di pigmenti biliari. All'esame di sangue: globuli rossi 2.5oo.ooo, emoglobina 50",, globuli bianchi 27.000 lOn 84~0 di neutrofili, 6 monociti, 10 linfociti. Viene eseguita la trasfusione. Le condizioni generali sono buone, l'alvo è aperto ai gas e alle feci; la diuresi migliorata; il paziente riposa abbastanza. Il vomito è scomparso, il polso è pieno, valido, ritmico (84). Nella notte compare vomito. Il giorno seguente si applica sondino gastrico permanente attraverso il naso e si aspirano circa 350 cc. di liquido nerastro dato dal ristagno. Si rinnova la terapia e si procede alla medicazione, previo lavnggio della cavità cistica. Il sondino non viene tollcr:uo. Hicompnre anuria; le condizioni generali sono peggiorate, si nota vomito e agitazione del paziente; i l polso tende :1 Jiventnre piccolo c ad aumentare di frequenza. Persiste l'anuria il giorno dopo, con polso che sì mantiene piccolo e frequente. L 'addome, modicamente meteorico, però sempre trattabile; l'alvo è aperto alle feci ed ai gas. La medìcaz.ionc, eseguita in forma di lavaggio. dà esito dalla formazione cistica a un liquido chiaro di quantità quasi uguale :1 quanto introdotta. Dopo una notte di agitazione, il p:t7iente si presenta peggiorato nelle sue condizioni generali. Il sensorio offuscato. Anuria. Il polso piccolissimo, poco percepibile, aritmico. Verso le ore IO e mezzo le condizioni precipitano; il polso non si percepisce più; non ha più agitazione. Ore r 1 cxitus.

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CoNstDERAZJosr. Ora esaminiamo il caso seguendo l'andamento della malauia c hasanùoci sulle considerazioni che ci hanno guidati nella cura e nella interpretazione dci fatti. Il reperto radiologico fu, si può dire, una sorpresa e per il radiologo e per il clinico. La simomatologia clinica: dolori a tipo di colica al quadrante superiore di destra, con irradiazioni alla spalla, lo stato di subittero, le urine scure, le feci chiare di tipo colico del precedente ricovero, avevano orientato il clinico verso una diagnosi decisa di colecistite, confermata dal precedente esame colecistografico che aveva posto in evidcnzn una colecisti esclusa. Nel ricovero attuale i vomiti biliari, la febbre, i dolori al punto cistico e coledocico, b reazione di difesa, il decubito supino del paziente con cosce Clcsse, l'irradiazione dei dolori alla spalla destra, il fegato ingrossa<o c ancora debordante a due dita trasverse, doloroso alla pressione, la temperatura oscillante sui 31' ci portano a qualche cosa di più complesso. La sintomatologia che in questo caso ci poneva di fronte ad un addome acmo, di probabile origine colecistitica, poteva orientare anche verso il sosperto ùi una occlusione alta (dolori che si erano fatti violenti e diffusi a tutto l'addome, il vomito pressochè incoercibile di un liquido scuro amaro, rappresemato dal succo gastrico e biliare, l'addome cliventato globoso, complet:llneme intrattabile per sopravvenuta difesa muscolare, il dolore vivo alla pressione su tutti i quadranti addominali superiori, l'alvo fortemente stitico, tanto da far pensare ad una c hiusura alle feci, non però ai gns!). Si pensava pure, sempre nei limiti del semplice sospetto, ad una forma tli circolo vizioso in soggeuo gastroenterostomiz7ato, e ciò dato il precedente intervento per ulcera duodenale perforata nel 1943, di cui però non si conosceva il tipo. Però, già all'esame radioscopico preliminare dell'addome, l'ipotesi di un circolo vizioso veniva immediatamente scartata, data la mnncan7a di una dilatazione gastrica, reperto assolutamente indispensabile per avvalorare tale ipotesi. La mancanza, poi, di livelli idro-aerei faceva pure scartare l'ipotesi di una occlusione intestinale alta. Fu così decisa la somministrnione del pasto opaco per os per un normale esame dell'apparato digerente. La somministrazione del bario si ri,·elò subito indaginosa perchè il paziemc veniva colto da frequenti conati di vomito; si riusciva però n fargli assumere una guantità di bario sufficiente sonnministrandola a piccole dosi distanziate. Già alle p ·ime somministrazioni apparve chiarn la presenza di una gross:J massa che dava una forte impronta allo stomaco dal basso all'alto e dall'indietro all'avanti, sospingendolo in alto cd anteriormente; lo stomaco veniva così ad assumere una forma a corno di bue rovesciato c negli esami a piccolo riempimento presentava rilievo regolare senza tracce di lesioni intrinseche, nè di gastroentcroanastomosi. Si pensò che il precedente intervento fosse consi~tito semplicemente in un aflondamcmo di ulcera duoclenale perforata; ciò era avvalorato dalla presenza di un bulbo duodenale, ridotto di ampiezza, prcssochè indilatabile, senza evidenti recessi, con piloro ampio che da,•a quasi l'impressione di un bulbo cicatriziale. Date le condizioni del paziente, non è stato possibile eseguire seriografìc con compressione, onde renderei ben conto delle condizioni intrinseche tluodcnnli. Talora, ma non costantemente, d:Jlla grande curva bulbare sembrava sporgere nicchia delle d imensioni di un pi~ello circa. Il duodeno si presentava con C fonemcme allargato, con Treitz spostato in basso c a destra; nella proiezione laterale il C duodcnnle appariva diretto c sospinto indietro. A colon pieno si somministrava del nuovo hnrio e si venÌ\'a così a delimitare la massa che appariva conformata a grosso ovoide, in posizione t~as\'c·sa, delle dimensioni di circa cm. 25 x 10 , nella sede normale del pancreas. Essa era delimitata in alto dallo stomaco, in ba~so dal colon trasverso, sul quale determinava im· pronta dnll'alto e dal di dietro, a destra dal duodeno, a sinistra dall'ombra licnale che:: appariva ingranJita. l limiti della ma~sa stessa appari,•ano netti, ~enza segni evidenti di 4· - Med .

interessamento intrinseco sugli organi VICini. Il duodeno appariva molto compresso e piuttosto ipertonico spastico, pur permettendo uno scarico gastrico in tempo pressochè normale. La progressione del PO avveniva con lieve ritardo (alla 12' ora era arrivato wlo alla fless ura d i destra). Il colon trasvcrso appariva spostato in basso, compresso contro la parete addominale anteriore. Gli organi endoaddominali circostanti la massa c la massa stessa erano fissi, ta nto da non cambiare nè di sede, nè d i rapporti nel passaggio dalla

Fig. 1. - Radiogramma in piedi, in P.A. Bene visibile l'antro gastrico ipcrsollcvato, il C. d uodenale molto alla rgato, duodeno ridotto ad un sottile canale. stazione eretta al decubito prono e supino, nè con le manovre palpatorie, nè durante gli atti respiratori. Di fronte ad un repert·o siffatto si imponeva il quesito diagnostico, circa la natura e l'origine del la massa stessa. L'ipotesi più attendibile era guella di una grossa cisti di cngine pancreatica. l limiti netti, l'opacità ten ue ed omogenea che veniva a determinare una lieve vclatura della loggia pancreatica avvalo ravano jn.fatti g uesta ipotesi. E' ben vero che normalmente le cisti pancreatiche hanno forma sferica ( Balli), ma nel nostro caso i diffusi fatti aderenziali, probabilmente in esito al pregresso intervento, potevano spiegare facilmente la forma ovoidale. Lo spostamento deglj orga ni vicini faceva pensare ad una cisti pa ncreatica della va rietà gastro-colica, secondo la classificazione di Ko rte (rip. Balli). Infatti è caratteristico di questa va rietà il sollevamento in alto della regione

antrale e pilorica, l'allargamento verso l'esterno del duodeno, lo spostamento in avanti ed in basso dell'angolo duodeno-d igi unale, lo spostamento in basso del colon trasverso. Altra ipotesi fatta fu quella di una perforazione di ulcera duodenale con raccolta saccata, e ciò per i precedenti anamnestici e per il rilie vo sia pure incerto di una nicchia duodenale. I diffusi fatti aderenziali, rappresentati dalla fissità degli organi circumvicini, potevano facilmente far accogliere anche questa ipotesi .

Fig. 2. - Radiogramma in forte O.A.D. La massa spinge l'antro gastrico ed il bulbo in alto cd in dietro. D'altronde, però, mancava nell'anamnesi del paziente il dolore vivissimo, tipo colpo di pugnale, all'epigast rio patognomonico ùi una evenienza siffatta. Fu presa in considerazione l'ipotesi di una forma tumoralc pseudo-cistica, ma contro d i essa stavano i limiti netti e la mancanza d i lesioni a carico degli organi vicini che una massa tumorale di queste dimensioni non avrebbe mancato di dare. E' anche vero, però, che i tumori, sarcomi e granulomi delle ghiandole retroperitoneali peripancreatiche c lombo-aortiche, sono di diagnosi differenziale molto difficile con le cisti pancrcatichc, con le quali si confondono anche clinicamente se, per l'abbondante vascolarizzazio ne o per una evcntuaJc degenerazione cistica, si venga ad avere una pseudo-fluttuazione (Ball i). L'ipotesi di una cisti del mesenterc nel nosu-o caso fu scartata subito pcrchè queste normalmente sono ùotate di una grande spostabilità, specie laterale, sono mediane, in sede ombelicale tlanno difficilmen te uno spostamento dell'angolo duodeno-digiunale (Balli). Da tener presente ancora che le ·Cisti, gli ematomi, le splenomegalie in genere deter-

244 minano uno ~postamento verso destra dello ~tornaco, come nelle cisti della coda del pancreas, e quindi non sono confondibili col nostro caso. Balli riporta un caso di splenomcgalia trombo-flebitica con secondaria ctstl ematica saccata nella retro-cavità degli epiploon. In questo caso lo stomaco era per l'appunto spinto in avanti a destra cd in alto, l'angolo duodeno-digiunale in basso ed in avanti. Mancava però, come nel nostro caso, la deformazione del C duodenale; inoltre nel nostro

Fig. 3· · Radiogram ma in pos1za:Jnc supina. Ancora meglio evidente l'impronta verso l'alto e verso destra, sul corpo ed antro gastrico e prima porzione duodenale. un 'ipcrtrofìa della milza, l'angolo sinistro ,jd caso, pur essendoci - come in quello colon non ap pariva spostato; nel caso d i Balli invece l'angolo sinistro era spostato iu basso da una milza notevolmente ingra ndita, c q uesto reperto - secondo Ball i - è caratteristico. Tumori, cisti renali, talora ::mchc idro nefrosi voluminose po:;sono pure essere presi in conside·azione. In letteratura, infatti, si trovano casi di idronefrosi simulanti una cisti pancreatica, in quanto sviluppati. molto medialmente, tanto da occupare la sede del pancreas stesso. Noi ci siamo limitati ad eseguire una pielografia discendente che mise in evidenza vie urinarie superiori cd inferiori senza segni di lesioni intrinseche ed o mbre rcnal i di ,·olume c forma normali. Le cisti del fegato, specie dell'ala sinistra, potevano anche essere prese in considerazione, però difficilmente hanno uno sviluppo retro-gastrico.

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Inoltre, caraneristico delle cisti epatiche è quello di dare uno spostamento in alto dell'emidiaframma e difficilmente danno uno spostamento in basso dell'angolo duodeno-digiunale <. deformazione del duodeno, quale è stata riscontrata nel nos<ro caso. Un metodo di diagnostica che forse a,·rebbe dato un risultato più buono era la epatosplenografia, il pneumo-peritoneo e soprattutto il retro-pneumo-pcritoneo, ma date le condizioni generali ormai scadute del paziente il chirurgo non credeva opportuno farle

F ig. 4· - Radiogramma in pos1z1one prona. La massa appare bene dclimit:na in alw dallo stomaco, a destra dal duodeno, in basso dal colon tras,·erso. Dalla faccia inferiore del bulbo duodenale, sporge immagine di nicchia. c~eguirc. Noi, per le ragioni su esposte, abbiamo preferito accogliere la d iagnosi radiologica « Massa cisùca retro-peritonealc probabilme nte pancreatica )). Tanto più che anche clinicamente ci si poteva con facilid1 ormai orientare verso una diagnosi del genere. Il ~cnso di tensione addominale, la sintomatologia dolorosa continuativa, intercalata da accessi dolorosi tipo colica di notevole violenza, sono in fondo i sintomi che una cisti pancreatica di tali dimensioni è solita dare (Gamna). E' ben vero che nel primo rico'>cro la sintomatologia richiama,·a più verso una diagnosi di colecistite (dolori al quadrante addominale sup. di destra con irradiazione alla spalla, stato di subittero, feci ipocoliche), ma è anche vero che nel secondo rico,·ero la sinrom:nologia, pur mantenendo

questi caratteri, si era fatta più vioknta con irradiazione dd dolore a tuuo l'addome, specie alto. A ciò si era aggiunto il ,·omito incoercibile, espres~ione for~e della compressione sull'anello duodenale, olrrechè a fatti di irritazione cla compressione sul plessn celiaco, a cui - secondo il Gamna - sono cla attribuire i fenomeni dolorosi. Inoltre, dopo la terapia iniziale, acl addome più trattabile e dopo un 'attenta disamina delle la~tre, fu possibile apprezn·c clinicamente la massa che appJrve Ji consistenza da-

Fig. 5· - Radiogramma sempre in posJZJonc prona. E' visibile la terza porzione duodenale dilamta, che all'altezza della seconda lombare bruscamente si ripiega in basso per continuarsi con le anse digiunali. Questa immagine che, r~ima dell'intervento era st::tta interpretata come Treitz, er::t in\'ece determinata dalla enteroentero anastomosi alla Braun. stica, a superficie liscia, in situazione profonda e che si spingeva verso Sinistra; ciò che fece porre la diagnosi di massa cistica retroperitoncale. D'altronde, la mancanza di insufficienza pancreatica non pregiudica' a tale diagnosi dato che, perchè si ,·eri fichi una e'•enienza siffatta, bisogna che sia andata distrutta una buona parte del tessuto ghian· dolare. (Gamna). Resta,·a un altro sintomo, cioè la febbre, che si presenta,·a quasi a carattere suppu rativo, con oscillazioni giornaliere di oltre un grado, cui però non si ::Jccompagnava una

netta leucocitosi ali 'esame emocromocitometrico che potesse confermare una localizzazione infiammatoria. Si decise così l'intervento chirurgico. La risposta, se da un canto confermò la diagnosi clinico-radiologica di una massa cistica retro-pcritoneale, dall'altro fu una nuova sorpresa e per il chirurgo e per il radiologo p:esente. La mancanza assoluta in tutti i radiogrammi di una gastroenteroanastomosi, neppure sotto forma di una irregolarità, sul ,-ersante posteriore od anteriore della grande curvatura gastrica; la manca nza pure di segni anastomotici, sia sulla porzione distale del duodeno, sia di quella che sembrava b prima ansa digiunale, potevano far prendere in considerazio ne un 'ipotesi del gent:re; l:J quale, peraltro, avrebbt: poLUto essere posta con quasi ce~tezza soltanto se il tipo d'intervento subito dal pnicnte 9 anni prima fosse l hia ramen te ri~ultato nell'anamnesi.

Chiusura dell'ansa efferente a livello della ~ raun. Dopo tale disamina, rimane,·a da spiegare come potesse essere av,·enuto, nel caso in esame, una siffatta dilatazione dell'ansa efferente e con quale meccanismo a\·eva potuto essersi formata. Rife:endoci a quanto altri AA. hanno dichiarato , la stenosi dd neostoma possiamo addebitarla sia alla deficienza di ampiezza, sia a processi cicatriziali intervenuti per fatti infiammatori perianastomotici, come avvalorano T eneff c UITreduzzi, sia per facti di rnesenterite retrattilc. Ora, qualunque processo, di qualunque natura esso sia stato, deve aver provocato anche la -chiusura del la stomia della Br::tun. E' da considerare però ancora quale neostoma si sia chiuso per primo, onde spiegare la dilatazione dell'ansa efferente, e per raggiungere questo scopo ci orientiamo verso due forme: 1• -

Chituura dell'ama efferente a livella della Braun.

Il chimo dallo stomaco si scarica attra,·erso il duodeno e l'ansa efferente. Tale meccanismo si può spiegare con le seguenti modalità: il chimo prO\'eniente dal duodeno scarica nel tenue in pane attra\Crso la Braun; parte, imboccando l'ansa afferente, su cui agiscono nello stesso s::nso le onde peristaltiche, ritorna nello stomaco. Ke viene

di conseguenza che, supponendo che l'ansa efferente, in seguito a processo infiammatorio, si sia stenotizzata al li\·ello della Braun, si verifica una dilatazione nel punto più decli\e dell'ansa stessa, le pareti della quale, allontanandosi, chiudono in basso anche la stomia della afferente. 2"- Chiusura della afferente, sempre a livello della Braun.

La stenosi, in questo caso, interessa per prima il tratto iniziale dell'ansa. 11 chimo pertanto dallo stomaco imbocca la via efferente con un transito in un pdmo tempo regolare; ma la dilatazione in basso dell'afferente, causata da liquame di deflusso che riesce a pigliare quest'altra via, porta a compressione sulla efferente in basso, fino a

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Chiusura dell'ansa afferente sempre a livello della Braun. creare una chiusur:1 anche della efferente, con conseguente dilatazione anche di questa che comprimendo la afferente la atrofizza. La dilatazione dell'ansa che si viene ad avere in ambedue i casi provoca in un secondo tempo anche la chiusura della stomia gastrica, con formazione di sacca pseudo-cistica; e ciò ancora più facilmente se la chiusura della stomia gastrica in un primo momento era a vah·ola. Nel nostro caso era stata fatta una gastro-enteroanastomosi ed entero-entero alla Braun ad ansa corta, con affondamento d'ulcera duodenale. Si venivano quindi ad avere due stomie molto vicine in un soggetto in cui era logico prevedere la formazione di intensa reazione peritoneale (sia pure locale), data la perforazione dell'uJcera. Veniva facile spiegare la formazione di fatti perivisceritici in sede dell'ectasia, con conseguente formazione di aderenze che a ùistanza dj tempo hanno portato ai faLLi più sopra segnalati. Se si fosse conosciuto il tipo di intervento subìto nel '43, la diagnosi clinico-radiologica precisa sarebbe stata possibile; ci sj sarebbe subito orientati con sicurezza verso una diagnosi di ansa esclusa. Da quanto abbiamo potuto notare in questo caso, ci accorgiamo come la natura abbia di per se stessa voluto escludere la Braun, lasciando una via più semplice di quella che

l'uomo aveYa praLÌcata. Il passaggio tlallo stomaco al retto del PO av-vemva infatti anche dopo formazione della cisti, pe~ quanto stenratameme. Rimane da chiederci a quale causa è da addebitare la morte del paziente: tre fattori si sommano per spiegare quanto cj chiediamo: asso~bimen to di rossi ne, fatti occlusi vi, peritonite generalizzata con ÌllSuffìcienza renale da blocco per aumentato carico. E' chiaro infatti che prima, durante e dopo l'intervento il paziente è stato sempre esposto ad uno stato di continua tossiemia, determinata dall'assorbimento di liquido prima c dallo spandimcnto di esso in cavità, dopo. La peritonite risulta come conseguenza di ciò, associandosi ad essa la compromissione renale. Nonostante l'exitus del nostro paziente, cosa assaj possibile in una forma sifiatta, questo caso, rimanendo molto raro se non unico nella letteratura, apre un nuovo indirizzo gu idando la responsabilità del chirurgo nell'intervento di stomaco per l'esclusione d i quegli errori di tecnica che conducono a esiti poco favorevolj e per la scelta del tipo d'intervento necessario in ogni singolo caso. E' evidente da ciò che bisogna riferirsi a quanto di più semplice possa determinarsi, assecondando la na[Ura ed evitando quegli artifici, ormai in pane sorpassati, che portano a conseguenze inevitabili e ad interventi indaginosi e poco favorevoli. Viene altresì d imostrato come la Braun non sempre dia esito alla correzione del circolo vizioso. Rimane cosa di grande utilità, inoltre, che il paziente che deve sottoporsi ad intervento sull'addome debba essere munito di un certificato specificante il tipo di intervento subito precedentemente. RIASSUNTO. - Gli AA. descrivono un caso tli ansa di Braun esclusa, particolare, interessante e strano poichè l'ansa dilatata era l'efferente; descrivono ancora come essa sia arrivata a l punto da assumere una forma cistica, ed espongono le ragioni che hanno portato alla chiusura delle anastomosi.

BIBLIOGRAFIA RAZZABONT: Reioterventi, 4, 553· BoRSAiO : Sopra una parricolare indicazione nel reintervento m operati di gastroenteroanastomosi, G iornale d i Scienze Mediche, 5, 177, 1950. BERTONE: Terapia p re e post-operatoria, 1948. UFFREDUZZI: Patologia chirurgica generale e speciale. H oRTOWMEt - BuTUREA:-!U: Chirurgie de l'ulcére gastrique et duodenale. - Indications résultats, 1931. MuccHI - PELLEGRINI: Sindromi addominali acute. TENEFF: Chirurgia d'urgenza. LEVEUF : Bollett. Mem. dc Soc., Paris, pag. 409, 1926. FROUCHAUD: Bollett. Mem. de Soc., Paris, pag. JI3I, 1926. Troubles douleureux conséc. à la dilat. de l'anse jej. après G. E.

RELAZIONE SULL'ATTNITÀ SVOLTA DAL COLLEGIO MEDICO - LEGALE NELL' ANNO 1952 Gcn . .\le.lico Uc.o R F.ITA-<0, Presidente

Nell'anno 1952 sono pervenute al Collegio medico-legale n. 7148 pratiche, le quali sommate alle 4399, rimaste non definite al 31 dicembre 1951, hanno formato un complesso di n. 1 1.547 pratiche. Ne sono state trattate 7o65 - cifra mai raggiunta nell'ultimo decennio - e ne sono state restituite senza parere 9'· Delle 706:5 pratiche trattate, 6o68 pari all'85>9'; 0 sono state inviate dalla Procura Generale della Corte dei Conti, 448 (6,f'{,) dal Comita to delle pensioni privilegiate ordinarie, 513 (7,3'}{,) dal Ministero Difesa Esercito c 36 (o,s%) da altri Enti autorizzati dalla legge. Le pratiche riguardanti militari o ex militari hanno raggiunto il numero di 4743, di cui 497 (7,2°{,) ufficiali, 419 (5,9",) souufficiali, 3827 (54,1 %) milit..1ri e graduati di truppa di fronte a 2322 ci\·ili (32,8 " ). Dei pareri, 3345 - circa la metà - pari al 47•4~i. sono stati pronunziati su visita diretta, 2566 (36,3 °~ ) in base a documcmi e 1154 (I6,j 0 .,) su clementi forniti nelle \ isite per delega dalle autorità sanitarie espressamente ri chieste dal Collegio. I pareri emessi si riferiscono: per 2466 pari al 34·9", a dipcndcn?a dal servizio, da aui\ità partigiana o da fatto di guerra; per 2861 pari al 4o.7'!n a classificazione di infermità; per 1368 pari al 19>3", a idoneità a lavoro proficuo; per 86 pari all'T ,2~, a idoneità al servizio militare o civi le; per 45 pari allo 0,6 .. a concessione di distinti\·i d i mutil:~to, di ferito m guerr:J o tn servizio; per 14 pari allo 0,2 ad incap:~cità giuridica; per 225 pari al 3.1°., a soluzione di quesiti vari. Nella tabella 1 le pratiche sono raggruppate, nei singoli mesi, secondo la provenienza, lo st:Jto, i que~iti medico-legali, la base Jel parere. Confrontando la provenien7a, va posto in rilievo il numero dci giudizi richiesti d:JI Comitnto delle pensioni privilegiate ordinarie, i quali mostrano un progressivo a umento annuale. Detti giudizi costitu iscono indubbiamente - data la natura di quel Comitato di organo deliberante in sede amministrativa - un'anticipazione di parere su quesiti sui quali il Collegio potrebbe essere chiamato a pronunziarsi in sede di ricorso giurisdizionale. Per quanto invece si riferisce allo stato dei soggeui, risulta notc\olrneme aumentato il numero d:i ci,·ili, e tale aumento è da riportarsi al fatto che molto più numerose sono le richieste per Ìtlabilitù al lavoro proficuo, e che. per quanto riflette la base del parere, evidente è la differenza dei pareri emessi in seguito a visÌJa diretta (3345).

QUESITI

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Assegni

Base del parere

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34

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19 105

5

3 175

2

14 4?4 215

Marz()

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43

36

2 619

48

33 325 213 619 127

56

2

15 117

8

4 268

l

21 619 330

82 207 619

Aprile

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35

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31 332

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78

508

Maggio

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Giugno

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Luglio

27

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l 591

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32

31 273 137 473 100

57

99 396 103

45 82

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Agosto

318

29

44

5 396

40

26 231

Settembre .

525

41

25

2 593

31

37 3 18 207 593 !54

Ottobre

706

47

42

1 796

46

50 434 266 7J6 186

43

Novembre.

61S

41

48

4 714

45

38 395 236 71 4 172

50

53

41 394 180 668 149

70

Dicembre .

Totali Nell'anno

568

49, 46

5 668

--~~--- - -

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-

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2

30 634 296 163 175 634

l

30 102 21

50

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IO 396 140

67 189 396

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97

17 145

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118 144 593

37

86

Il

5 370

3

27 796 38() 114 296 796

58

98

32 188

341

2

14 714 360

88 266 714

54 108

16 178

IO 668 220

60 338 668

46

15 127

9 297

2

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3

4

143

5! 261 473

7 202

l

21

15 473 160

8 160 100

l

22 t 51

27 159

2 257 l

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58

429

49~

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9 450 310

87 192 494

Febbraio

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134

251 1811

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RIEPILOGO DELLE PRATI CHE Erano al 31 dicembre 1951 . . . . N. 4.399 7.148 Gi unte dal l 0 gennaio al 3 1 dicembre 1952 . • Totale N . 11.547 Restituite senza parere . • 91 Rimanenza N. 11 456 Trattate dal 1° gennaio al 31 dicembre 1952. • 7.065 Rimanenza al 3 1 dicembre 1952 . N. 4.391

Nelle tabelle 2 e J, le pratiche sono distinte secondo la natura dei pareri emessj (idoneità al servizio militare, dipendcn1a dal servizio, concessione di distintivi di onore, idoneità al Ja,·oro proficuo, assegna,done di categoria). TABELL A N. 2.

N ATURA DE I PARERI EMESSI

Servizio militare p

R E R l

Sì

No

Totali

ldon~iU. servizio militart.

IO

39

79

ldontitA strvizi Corpi ausiliari

2

l

3

Idoneità st.-vizio civile

1

2

~

A

l'avortvole N. 44 Sfavorevolt 42 Totale N.8r

l

percentuale 51 ,2 •

48,8

Dipendenza dal servtzto p A R E R l

_l_

Si

No

Strvizio di guerra

448

l OS-I

Servitio ordinario

3Q5

360

Scrv lt.io civi le .

2

3

Attività partigiana

2

9

Evento di guerra

42

121

Totali

P~rc~ntual~

Percentuale non

diptnd~nza

diptnd~nza

1532

29,3

70,7

755

52,4

47,6

40,0

60,0

Il

18,1

81,9

)(13

2S,7

74,3

Sì

No

T otali

19

23

r avorcvolc N. 889 Sfa,·orevolc > IS77 Te tale N. 2~66

Distintivi p A R E l{

l

Mutilato di guerra Mutilato in servizio

18

18

3

4

l'cri ti di guerra. Feriti in serviLio

2

53

T ABELLA N. 3· AssEGNAZIONI Lavoro rroficuo .!!

Ascrivibilità

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Aggravamento

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35

8

12

3

9

87

56

143

9,3

2• categoria

52

30

1

6

3

11

62

41

109

7,1

3" categoria

15

24

1

8

3

3

19

35

54

3,5

4° ~tegoria

53

25

l

4

2

1

56

92

6,1

l

l

36 l

s• categoria

117 l

51

1

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6° categoria

55

46

2

7

6

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133

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l

12

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s• categoria

35!

85

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21

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70

197

14

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130

14

7

159

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231

15,2

72

26

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126

570

37,4

l

/11 complesso

9' categoria

17

-

10' categoria

4

-

Tabella B.

209

-

l11 complrsso

4

3

l

12

-

8

-

29

-

l

-

5

-

39

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251

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-

12,9 8,5

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5

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88,0

70 1 -:-1 89 1~1 --:-1 --:66 1 ~1 -:-l l Complessivamente 1811

11 maggior numero riflette le a~segnazioni (4229 pari al 59,8"..) ivi comprendendo l 'idoneità al lavoro proficuo e la classificazione di infermità. Le classifiche di infermità ( 1811) hanno co~ti[UilO jl 25.8 •, ; il l:l\ oro proficuo ( 1368) il ' 9·3"<• e i pareri riferibili a non ascri,·ibilità, non aggravamento, non rivalurazionc (1050) il 14,9'}o. Notevole sempre - anzi in aumenro rispetto .agli anni scorsi - è il numero delle pratiche di dipendenza (2466 pari al 34,9~..). Di queste 1532 (62,2%) si riferiscono a dipendenza dal servizio di guerra; 755 (3o,]'}{.) a dipendenza dal servizio ordinario; 5 (0,2%) a dipendenza dal servizio cvile; 11 (o,s% ) ad attività partigiana e 163 (7,4%) a f:mo di guer ra. Nelle medesime tabelle 2 e 3 sono stati messi in evidenza i dati globali sui pareri fa,orcvoli c su quelli sfavorevoli. noncht: le assegnazioni di categoria distinte in temporanee e \'italizie. Si rimanda a dette tabelle per l'c~ame dei singoli dari; qui si pone soltanto in rilievo che su 2466 quesiti di dipendenza, fra 1 quali quelli per atùvit~ partigiana c per e,·cnti in genere di guerra, la dipendenza è stata riconosciuta in 889 pari al 36,o'..,; che su 1368 quesiti per lavoro proficuo !a inabilità assoluta è stata ammessa in 423 (3o.8~0 ed in 44 (51,:2"o) la idoneità al sen·izio militare su 86 quesiti. Nella classifica per malattie (tabella 4) su 4~2 casi presi in esame, 3136 c cioè il 66,8'1., riguardano la medicina generale; 830 (17,7'/o) la ch irurgia; 301 (6,5 %) infermità medico-chirurgiche; 230 (44~:,) l'ocu listica; 180 (3,8%) la patologia ùell'orccchio, naso c gola; rs (o,J"{,) le malattie della bocca e dci denti. Fra i casi di medicina hanno il primo posto le malattie tubercolari (975 pari al 30,7"..), cui seguono le malattie ner\Osc e mentali (447 pari al 14,2" ), mentre fra i casi di chirurgia predominano quelli degli ani (492 pari al 59,2%}. l n numero maggiore che negli anni scorsi sono i casi di neoplasmi quasi tutti riguardanti quesiti di dipendenza. In tema di neoplasie maligne è da rib·are come fra tali afTczioni il Collegio medico ritiene di poter includere le leucem ie cd il linfogranuloma maligno. La valutazione medico-legale in tema di aggravamento da causa di servizio di tale infermità, di cui nell'anno decorso sono stati portati all'esame di questo Istituto ben 19 casi, è sempre molto delicata cd indaginosa. E' anche da ricordare come fra le malattie mentali il primo posto spetta alla schizofrenia (e sindromi schizoidi), eli cui sono stati presi in esame 62 casi.

••• Nel quadro dell'attività del Collegio medico neU.anno 1952, a prescindere da queJlc degli anni precedenti, sono da ricordare alcune pubblicazioni che sen·ono fra l'altro a mcnere in luce le linee diretti,·e seguite nella valutazione medico-legale di talune infermità: CAVANIGLJA A.: Sull'art. 5 del R. decreto 28 agosto 1924, 11. 1 ]8], in mpporto con talrme malattie oculari, Giorn. Med. Mil., 1952, fase. 1°. CARJ\A G.: Considerazioni medico-legali sulla miopia, Giorn. Mcd. Mil., 1952, fase. 2°. CARRA G.: Primi risultati delle n'cerche del se·nso luminoso e cromatico eseguite per la selezione attitudinale del nostro Esercito, Atti del XXXIX Congr. della Soc. Oftal. ltal., vol. Xlii, 1952. REITANO U.: Valutazione med1co-legale di neoplasie maligne, Giorn. Mcd. Mil., 1952, fase. 2 " . REITANO U.: Un singolare caso di paral1si dei radiali da piombo, Giorn. Med. 1W., 1952, fase. 6•. REITANO U.: Relazione sull'attività del Collegio medico-legnlt: nell'anno 1951, Giorn. Med. Mil., 1952, fase. 3•.

2 55

T A BELLA N . 4· CLASSIFICA l'ER MALATTIE E PER QUESITI

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Di pendenza diretta dal

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17

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51

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15

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18

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48

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189

5

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75

2

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Il

365

80

10 1

l

4

11 5

12

8

32

358

nervose e mentali .

85

186

15

43

86

6

5

2t

447

dell'apparato digerente.

64

t05

3

85

9

5

21

292

.

-

dell'apparato emopoietico

l

6

-

-

l

-

l

-

9

c

del ricambio ed endocrine

70

101

2

7

M

7

3

8

262

.

dell'appa ra to visivo

39

100

2

8

57

5

4

15

230

36

63

l

3

60

5

5

7

180

5

17

l

8

-

-

2

3~

In fermità multiple di o rgani va ri

69

122

l

6

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IO

5

12

296

Chirurgia: capo, nuca, tronco

!6

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54

240

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208

87

38

124

492

Lesioni multiple .

2

l

-

-

50

17

5

23

98

Processi vari e infermità multiple medico·chirurgiche . . .

28

35

3

12

125

28

19

51

301

Malattie della bocca e dei denti

5

8

-

-

l

-

-

l

15

Neoplasmi

IO

30

-

2

2

-

Malattie infettive

Il

24

Tubercolosi polmonare

214

311

si erosa ed organi vari

15

ossea

Malattie apparato circolatorio

. .

. . .

. . .

respiratorio

otorinolaringoiatriche urogen itali

.

arti

Totali

'

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-

-

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1

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.

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136

l 4 15 '

4692

••• Per le 3345 v1s1te praticate presso il Collegio sono stati seguiti menti di laboratorio: - Esami del sangue (emo:romocitom., sierologico, ecc.) - Esam i di urine, sputi e feci - Esami radiologici - Esami ele•trocardiografi::i - Esam i elettrodiagnostici .

seguenti accerta-

N.

4· 079

» 5.200 » 703 » 925 Appare evidente, anche attraverso la succinta esposizione statistica, che si è trattato

di un lavoro veramente notevole dal punto di vista quantitativo (n. 2353 pratiche trattate in più dell'anno 1951, n. 3846 nei confronti dell'anno 1950 e n. 4399 nei confronti dell'anno '949) che ha impegnato l'attività clinica, medico-legale e di laboratorio dei vari componenti il Collegio medico e degli organi sussidiari. l 5200 esami radjologici rappresentano un'ulteriore prova dello sforzo compiuto. Ciò nonostante, il numero delle pratiche che affluiscono a questo Consesso è sempre cosi alto che non lo si riesce a smaltire entro l'anno, e ri mane pertanto sempre una somma di pratiche inevase per impossibilità materiale. Soprattutto è d'intralcio quel numeroso complesso di pratiche, trasmesse dalla Corte dei Conti per il parere sulla classifica. Non sono pochi coloro che, pur non avendo alcuna infermità, avanzano ricorso, nella speranza, spesso alimentata ad arte da terzi, di ottenere " qualche cosa >>. Ma ognuno di questi casi, per cui 'è richiesta la visita diretta, importa un lavoro non indifferente, sia clinico che di laboratorio, a prescindere da quello di ufficio. Ma, oltre l'aspetto quantitativo, è da porre soprattutto nel giusto rilievo quale sia spesso la difficoltà e la delicatezza del compito affidato al Collegio medico, chiamato ad esprimere il proprio parere tecnico. Si tratta sovente di vere c proprie perizie, che pur se compilate in maniera relativame nte succinta, evitando le ampie dissertazioni dottrinarie, che pur non sarebbero inutili, richiedono, tuttavia, lunga ponderazione, discussioni approfondite, consulmzioni scjentific he, in una parola: richiedono del tempo, mentre le sollecitazioni di far presto giungono da tutte le pani. E' pur vero che il personale tecnico è stato accresciuto, ma non è ancora sufficiente; d'altra parte, non è prevedibile un ulteriore aumento, perchè mancano i locali, nè si profila la possibilità di un ampliamento di spazio del Collegio medico, a meno che non si venisse, da parte degli Organi superiori, nell'idea di cambia re tutta l'organizzazione attualmente in atto, trasferendo l'Istituto, al completo con i servizi sussidiari, in apposito grande edifizio. Ma questa resta solo un 'ipotesi che al prese nte non può avere pratica applicazione. E' da ricordare che prima dell'ultimo conflitto mond iale il Collegio medico disponeva di locali doppi di quelli attuali, oggi occupati per altre imprescind ibili necessità derivate dal dopoguerra. Ho vol uto accennare a questo spinoso aspetto della questione per mettere in luce come, pe;durando le attual i condizioni, il Collegio medjco, nonostante il buon volere di tutti, nonostante l'intensissima attività spiegata, La quale, peraltro, è ignorata d::t molti, e che, senza tema di esagerare, può definirs.i, sotto certi aspetti, mirabile, non riuscirà mai a trovarsi in pareggio o almeno giungere alla fine di ogni anno con alcune centinaia di pratiche soltanto non definite.

VfSMARA

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FOS,OVIS B-.. OOHAVIS

PERANDREN ORMONE TESTICOl ARE SINTETICO Fenomeni di carenza dopo castrazione · Climaterio maschile · Neurastenla sessuale Disturbi stenocardici - Turbe della circolazione periferica Enuresi notturna · Criptorchidla · lpertrofla prostatlca Metropatie emorragiche Cancro della mammella

Fiale di S - 10 - 25 • SO mgr. Soluzio ne oleosa iniettabile con 500 mgr.

Unguento al 2 °/0<J Soluzione alcoolica al 5 Ofoo per U$0 percu taneo.

Compresse sublinguall di 5- 10- 2S mgr. Fiale di cristalli di SO mgr. Compresse per impianto di 100 mgr.

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Med.

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lieto il degente se il materasso è

di

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igienica aerata indeformabile eterna

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;11-

Fa rmacologia . Sdoppiamento ottico del tl·eol.p-nitrofenil-2-amìno-I-J·propandiolo raremico. - Il Farmaco, gennaio 1953.

PRATESI P.:

Il treo-l.p.nitrofenil-2.amino- r ·3· propandiolo racemico rappresenta l'ultima tappa della sintesi del doroamfenicolo sintetico che, come è noto, è il primo antibiotico di i nteresse terapeutico avuto fin ora per via sintetica. Il cloroamfenicolo è l'N-dicloroaceti l-derivato del treo-l.p.nitrofcnil-2.amino-r.3.propanùiolo levogiro, da questi ottenibilc per azione del dicloroacetato di mctile o di etile, antibiotico di sintesi di proprietà perfettamente identiche. Poichè il suo antipodo ottico non presenta alcun interesse come antibiotico, ne consegue l'interesse invece dello sdoppiamento ottico del treo-l.p.nitrofenil-2.amino- r .J.propandiolo racemico. In precedenza furono escogitati da AA. americani metodi per ottenere tale sdoppiamento, con cristallizzazione frazionata di sali del composto in argomento con diversi acidi otticamente attivi (t:lrtarici, mandelici, canfosolfoni..:i, bromocanfosolfonici) senza però una dettagliata esposizione del procedimento, oppure se, esauriente l'esposizione, la scissione è particolarmellite laboriosa, e con scarse rese dj entrambi gli antipodi ottici. L'A. italiano con chiara esposizione, suffragata da ampia parte sperimentale, è riuscito felicem ente ad ottenere il desiderato sdoppiarnento con costanza di resa ed in limiti molto ampi della quantità di base impiegata, p~cndendo in esame il comportamento di due acidi non ancora presi in considerazione: I 0 - l'acido (·) bcnzoiltarta rico (;nonoidrato), 2° - l'acido (-) chinico, prodotti cutrambj di basso costo c facil mente accessibili. '

Nel primo caso, impiega ndo una soluzione acquosa, ha ottenuto in breve tempo la separazione del sale idrato della base levogira con una resa del ~%, c della base destrogira con resa del 70-72% sul teorico. Nel secondo caso, mediante soluzione in alcool di acido (·) chinico è duscito ad ottenere in modo del pari semplice, rapido ed economico, il sale .della base levogira otticamente puro con resa dell'82% . In ambo i casi, per semplice decomposizione con ammoniaca, si ottengono le rispettive basj otticamente attive, che hanno mostrato p.f. 162°-r63° e [a] = -1- 23,5 (c = r,3-r.4 in alcool metilico).

zg

F. SEGRE Dr BAcco G.: Sulla determinazione della formaldeide e analisi dei suoi composti. -

Boli. Chim . Farro, gennaio 1953.

Fra tutte le reazioni di riconoscimento della formalina, di notevole importanza sono quelle cromatiche. L'A. dopo aver studiato c verificato tutte le numerose reazio-· ni colorate fino ad ora conosciute, propone un nuovo metodo per la determinazione dell"aldcide form ica nella formalina del commercio, nella csamctilentetramina e derivati. A questo scopo egli ha scelto la seguente reazione di G luksmann che serve per il riconoscimento del pirogallolo, ma che può servire anche per la formaldeide: si scioglie una traccia di pirogallolo in r cc. di acido acetico, si riscalda all'ebollizione, si aggiunge poi alla miscela calda ed incolore qualche cc. d.i acido cloridrico concentrato e si ottiene subito una colorazione rosso ciliegia, che per successiva aggiunta di acido acetico vira al rosa rosso. La sensibilità è di l : 100000. L'A. per il dosaggio della forma lina ha parzialmente modificato la reaz.ione di Gluksmann, e adopera i seguenti reattivi:

1° - soluzione di pirogallolo, gr. o,o4 roo cc. di acido acetico glaciale; 2° - acido solforico concentrato densità t,84; 3° - soluzione standard: gr. 13,214 di nitrato di cobalto jn 100 cc. di acqua distillata. In pratica 5 cc. di liquido da analizzare + 5 cc. di sol. acetica di pirogallolo + 2 cc. di ac. solforico si mescolano e si portano all'ebollizione. Si lascia raffreddare e dopo 30' si compara colorimetricamente. La soluzione standard presenta la stessa colorazione di una soluzione di 5 cc. di formolo al 0,20°{,. Nella determinazione dell'aldeide formica nella forma lina comm. si opera esattamente come sopra. Nella determinazione della urotropina e dell'elmitolo occorre prima distillare in presenza dj ac. solforico N /5 c poi fare avvenire la reazione. tn

A. ALESSAI'o'l>RO PERF.ONCITO G.:

Sull'idrogenazione della lanolina ad alta pressione e sulle sue applicazioni pratiche nel campo farmaceutico. - Boli. Chim. Farm., febbraio 1953, pag. 37·

E' noto come la lanolina sia un composto particolarmente adatto per preparazioni medico-cosmetiche, ma d'altra parte presenta alcuni incom•enicnti che vengono a !imitarne l'impiego. Infarti la lanolina è dorata di una notevole acidità, che può nuocere alla conservazione di alcune sostanze che ad essa si possono incorporare; inoltre ha un odore car:meristico alquanto sgradevole, cd irrancjdisce a contatto dell'aria a causa della presenza dci doppi legami dci composti non saturi in essa contenuti. Per questo l'A. ha pensato di sottoporre la lanolina ad elevate pressioni di idrogeno in presenza di catalizzatori diversi, c dopo varje prove ha ottenuto un metodo che presenta notevoli vantaggi, specialmente per qu:lllto riguarda l'applicazione pratica. Come catali7zatore conviene usare rame e nichel oppure rame c cromo. Il procedimento è analogo a quello impiegaro nei comuni processi di idrogenazio-

ne degli olij e dci grassi. L:. massa fusa, accuratamente mescolata al catal izzatore, è immessa mediante pompa nell'autoclave di reazione, che viene scaldato a 330". L'idrogeno viene portato lentamente ad una pressione di 26o atmosfere. Dopo 40 minuti la reazione è praticamente finita. Condi ;r.ionc essenziale per la buona riuscita del proced imento è che la lanolina usata sia suffìciemcmcnte pura. La lanolina idrogenata presenta caratteristiche diverse da quelle del prodotto di partenza, di cui conserva i lati positivi, mentre risulta scena di alcuni fattori ncgathci. Ila il vantaggio di es~cre incolora, inodora, non ossidabile all'aria c quindi non soggetta ad irrancidimento; la sua acidità è assai bassa, ha un punto di fusione più alto, e presenta un forte abbassamento del numero di iodio e dell'indice di saponifìcazione, Si può quindi comprendere come risulti vantaggioso nell'industria farmaceutica e nei cosmetjci l'impiego della lanolin:.t idrogenata,

A. LoRENZELLI

Medicina. A. A., PtLMORE r. F.: Combined use- of !lexamethonium bromide and procaine amide in contro/led hypotension. A preliminary report. - British Medica] Journal, 250, 31 gennaio I953·

MASON

L'uso del bromuro di esamctonio nella cosiddetta chirurgia esangue non ha dato, ~pecie nei giovani pazienti. risultati soddisb::-enti. E' noto come per l'attuazione di tale metodo chirurgico occorra determinare una notevole i potcnsione previa vasodilatazione atonica di tutto il letto capillare e precapillare, venendo a porre il sistema vascolare del soggetto in un completo suno di areattività, suscettibile solo di modifìcazioni le gate alle variazioni dell'equili brio idrodinamico: si può così creare jn qualsiasi distretto una relativa ischemia locale. Nei giovnni, forse a causa di un più clc\ato tono simpatico, il bromuro di esame-

tonio produce una scarstsstma ipotensione, mentre causa invece una notevole accelerazione del polso. Si è potuto stabilire che l'amide proca inica aumenta l'azione vasodilatatrìce del bromuro di esametonio e previene la tachicardìa, allungando il periodo refrattario del muscolo cardiaco. Dato il crescente impiego di farmaci ad az ione sul S.N .V . (vasodilatatori, ganglioplegici, ecc.) nella moderna terapia d i numerosi quadri morbosi (vasculopatìe, congelamenti, shock, ibernazione, chi_rurgia esangue) è interessante approfondire le nostre conoscenze sulla natura c il meccanismo d'azione di tal i sostanze. ln questo lavoro gl.i AA. riferiscono alcune notizie farmacologiche preliminari relative :ùl'amìde proca ìnica. Farmacologia ed indicazioni: la procainamidc differisce dalla procaina per la sostituzione di un -0- con un -NH-; ha un'azione anestetica locale meno marcata ma provoca anche una minore stimolazionc centrale. Ambedue i farmaci deprimono scarsamente il centro respiratorio (dì più la procaìna) e, sommìnistratj endovena, determinano una temporanea ipotensione a paziente svegl io. Contemporaneamente essi provocano brad icardia con depressione dell'onda T e del complesso ventricolare. T ale bradicardia è certo un importante fatto re dell'azione potenziatrice dell'am ide p rocainìca sugli effetti Jell'esametonio. T ali farmaci influenzano beneficamente le aritmie ven tricolari probabilme nte per la loro azione depressiva dell'eccitabilità ve ntricolarc, con allunga mento del periodo refrattario (aumento del tratto Q-T ) e aumento del tempo di conduzione (azione batmotropa e dromotropa negativa). Nella lìbrillazìone ventricolare, che porta rapidamente a morte il paziente, la p rocaina endovena ha dimostrato di possedere i m igl iori effetti preventiv i rispetto agli altri farmac i usati allo scopo. La procainam idc invece costituisce un mezzo di risoluzione, però d i corta durata, delle aritmie sopraventricolari recenti; è stata usata anc he per la correzione delle aritm ie da cìclopropano. Nei casi in cui l'aritmia si associa ad una insufficiente os\ige naz~one sembra che l'Am. Pr. favorise<t l'utilizzazione dell'0 2 ,

dim inuendone le richieste, speoe da parte del muscolo cardiaco. L'amide procainica rapidamente e completamente assorbita nel tratto gastro-intestinale, così da permctterne la somministrazione orale al dosaggio desiderato, è climinata per le urine immodificata per il 6o%. La concentrazione plasmatica è del IO% dopo I ora e diminuisce lentamente. Non ha azione toss.ica sul sangue, sul fegato e sui reni. Associazione esametonio-amide procainica. Abbiamo visto che uno degli effetti collaterali della procaina e dell'amide procainica è l'ipotensione. La p rima assocjazione esametonìo-procainamide si ebbe in un caso in cui doveva essere praticata l'ipotensione controllata con csametonio ed in cui, per l'insorgenza di extrasistoli, sj rese necessaria la somministrazione di Am. Pr. Si vide così che l'effetto ipotensivo dell'esam. era potenziato previa sornministrazione di Am. Pr. Furono istituiti due gruppi di espe· t·ienze: 30 pazienti furono trattati con solo esamctonio (dosaggio medio mg. 95); 30 pazienti prima con A m. P r. (t gr. in 2 dosi) c poi con esam. (dosaggio mcdio mg. 95). Si vide che nel primo gruppo d i pazienti solo 13 raggiunsero i 6o mm. di pressione mentre nel secondo gruppo 30 pazienti raggiunsero questo livello pressorio. con una minore dose di esametonio. D ato che nel campo della chirurgia esangue non è tanto, in defi nìrjva, il livello pressorio che interessa, bensì la creazione di un campo chirurgico utile, g li AA. decisero di associare I'Am. Pr. all'esametonio solo nei casi i n cui q uest'ultimo si sia dimostrato incapace dì provocare un'ischemia relativa del campo operatorio. Pertanto i n L7 altri casi I'Am. Pr. è stata usa ta in un secondo tempo, in dosi di 1 gr..:• quando l'csam. non ave\'a determinato cadute pressorie uri li. La massima ipotensione sì ottenne dopo s' dalla somministrazìone. Quando ad una scarsa azione ipotensiva dcll'esp. m. si associa un aume nto del polso (interpretato dagli AA. come una reazione dife nsiva adrenergica) la somministrazione di procainamide abbassa notevolmente la

2,-4

pressione e rallenta il polso. Sembra che l'ipotensione provocata dall'Aro. Pr. sia proprio secondaria all'abolizione della tachicardia.

L. GIULIANt

J. D.: Anemia emolitica e ormone adreno-corticotropo. - British Medicai Journal, 48o1, 78. gennaio 1953.

AITCH!SO!'

In questo suo swdio clinico ed ematologico l'A. esamina un caso di anemia emol iùc~ idiopatica acquisita in un soggetto anz1ano (un uomo di 63 anni), che all'es..'lme emocromocitometrico presentava un tasso di emoglobina del 40°6, un milione e mezzo di globulj rossi e una megalocitosi. Dopo una breve remissione di tale qua dro morboso, dovuta a somministrazione di fegato e di vitamina Bw l'affezione ri prese il suo corso aggravandosi: emoglobina 34%, globuli rossi un milione, macrocitosi, policromasia, c iperplasia normoblastica nel midollo sternale. Venne allora istituito un trattamento di ormone adrenocorricotropo associato a cortisone, e si ottenne diminuzione dei segni di emolisi e della velocità d i sedjrnentazione delle emazie, nonchè della autoagglutinazione: tale miglioramento continuò lino a che la terapia non venne sospesa; ma si rinnovò, sebbene in modo meno sensibile, allorchè venne ripreso il trattamento associato anzidetto. Con~iderata la insufficienza di questa seconda nsposta al trattamento specifico, si dcterminò di sottoporre l'infermo ad intervento chir~rgic~ sulla milza: eseguita la splenectom•a, sr ebbe un nuovo migliora ment?, che,. con_ l'ausilio della ripresa della terap•a corttsomca, condusse lentamente a guarigione. Le conclusioni cliniche del caso si possono agevolmente dedurre dallo svolgimento degli eventi curativi medici e chirurgici. Da parte nostra non deve esser sottovalutato l'elemento età, trattandosi - come s'è dcLto - di un soggetto anziano, in cui tutti gli organi ed apparati, e specialmente quel lo delle costellazioni ghiandolari, trovansi in piena fase involutiva, più o meno scie rotica e quindi inef(ìciente. TR! FJLElTI

BACCHUS

H., ALTSZt:LER N.,

:\4. Endo-

HEIFFER

H.: Acido ascorbico e corticoidi. crinology, 1952, 5'• 4, 302.

E' noto come, qualche anno fa, fu molto in voga la terapia delle artriti reumatoidi e di altre forme di artrosi con la cura associata di Vit. C ad alte dosi (gr. 1) per endovena e di ormone cortico-surrenale (5 mg.), per via intramuscolarc. r risultati spesso discreti c talora brillanti furono oggetto di ricerche di ordine biochimico circa l'apparente intercorrelazione o azione sinergica tra l'acido ascorbico e l'ormone corticoide. Mercè tali studi Bacchus c collaborator i han potuto dimostrare che la vit.amina C è capace d i prolungare l'azione ematologica dei corticoidi sia esogeni che endogeni, ma tale capacità veniva interpretata fino a poco fa come un possibile effetto di diminuita jnattivazione di quesLi ormoni o di diminuzione della loro escrezione. Col presente lavoro, invece, gli AA. hanno voluto - sul ratto femmina adrenectomizzato - affondare le loro indagini circa il valore della escrezione dei 17 chetosteroidi c-onsiderati come metabol:iti di cortisone somministrati al rauo stesso. Tali ricerche hanno dimostrato che la diminuzione del tasso di 17 chetosteroidi nelle urine dopo somministrazione di acido ascorbico è cc insignificante ''• per cui gli AA. han concluso che esso agisce nel senso di prolungare la persistenza nei mezzi umorali di un ele\'ato tasso di corticoidi circolanti. Restano così sufficientemente chiariù, a parer nostro, i fenomeni osservati primitivamente in sede clinica, in occasione di risultaLÌ te· rapeutici positivi in alcuni casi di artropatie. TRrFJLETII

J.: El fraccionamicnto miero-cromatografico como medio de estudiar la excrecion urinaria de los diferen tcs tipo de 17 cetoestcroides. (Su Uso con Fines de Diagnostico). - Anales dc la Facultad de Medicina de Montevideo. vol. 37• 1952.

MoMTo MANARO

Dal sottotito lo emerge lo scopo <Ici lavoro che si basa sul riconoscimento del fat-

to che LI determinazione dci I] cheLOste roidi della frazj.one neutra, eliminati con k urine, può fornire dati importanti sullo stato di funzionalità della corteccia surrenalc in quanto ad uno dei tre tipi di produzione degli steroidi e servire come mezzo diagnostico in un certo numero di infermità. T ale fano, peraltro, trova conferma nella constatazione che nell'uomo i 2'3 della eliminazione totale dei 17 chctosteroidi sono di origine adrenalica mentre 1j3 è dj origine testicolare e nella donna tutta la eliminazione attraverso l'urina proviene dalla corteccia surrenale; il che è stato ben dimostrato dalle ricerche eseguite su uomini e donne normali, o castrati, o affetti da morbo di Addison in stadio avanzato. L'utilità diagnostica di queste ricerche è ben evidente in quanto eliminazioni alte o mollo basse si verificano in determinate affezioni soprattutto endocrine, largamente studiate da vari autorj. Tuttavia, dato che la gamma di variazioni normali negli adulti di ambo i sessi è relativamente ampia, vari ricercatori furono indotti allo studio della eliminazione dei differenti tipi di questi stcroidi come metodo diagnostico molto efficace; e pertanto anche il Moraro Manaro ha utilizzato tale metodo micro - cromatogrnfìco già utilizzato con altra finalità (studi sul cancro umano) dal Dobriner, perfezionato in questi ultimi anni a Boston da Zygmumowicz e collahoratori in modo da pcrmettcrne l'applicazione a vari problemi clinici e fisiologici. Chiariti alcuni punti sulla tecnica c sul significato di alcune risultan7-e interpretarive, l'A. descrive due casi personali e ne illustra i relativi cromatogrammi. Si tratta, nel primo caso, di una jperplasia congenita della corteccia surrenale con malconformazione del seno uro-genitalc, il cui cromatogmmma conferma le ricerche degli ideatori del metodo; c, nel secondo caso, di un cancro della surrcnale, del quale il cromatogram ma presenta reperti d'eccezione che invitano a viva discussione c che me ritano percjò ulteriori conferme. Dopo ampia discussione dal lato clinico e anatomo-patologico di ciascuna osservazione costituenti due nuovi C,'lsi di patologia cortico-surrenale, l'A. ritiene di poter

cooclu<.lcre che il metodo di. analisi micro~romatografica dei differenti tipi di 17 chctosteroidi permette, sempre che questi fatti seguitino ad esser confermati, di utilizzarlo come «un elemento fondamentale per il diagnostico esatto di certe affezioni della surrenale )), sia di quelle che danno il quadro clinico della sindrome di Cushing (co me il caso di cancro, tra i due casi del l'A.), sia di quelle di altri quadri clinici, quali il pseudo-crmafroidismo o virilismo cortico-surrenale e la sindrome surrcno-gen i tale. Chiude l'interessante lavoro una breve ma importante bibliografia, preceduta da un saluto e un fervido ringraziamento che, cavallerescamente, l'A. porge a miss Aniela Zygmuntowicz per il meticoloso inse· gnamento del metodo e i relativi molteplici dettagli di tecnica che hanno permesso di realizzare il lavoro medesimo. TRIFILE'ITI

P. A.: lmportance d~s régim~.> sans graiss~ dans le traìtement des diabètes gras. - Bruxelles Médical, genn. 1953.

BASTENIE

Riportato quanto nella letteratura sull'ar· gomento si riferisce alle più recenti acqui· sizioni sui regimi alimentari da istituire nel diabete, sia che si tratti di diabeti gra~si che di diabeti magri, come si è soliti chiamare nella pratica corrente le due forme ponderali del diabete mcllito, cd esaminate ic reaz ioni dci due ripi al trattamento insulinico, l'A. riferisce di 5 casi personali di diabete sui quali si è attardam ad eseguire le sue ricerche, tendenti, peraltro, a dimostrare come i regimi grassi siano inutil: c dannosi tanto nel diabete magro, quan to in q ucllo grasso. Le osservazioni dell'A. provano la considerc\'ole importanza che assumono le diete ristrette nella sorte immediata del diabete. Egli fa notare, tuttavia, che una quantità sufficiente d'idrati di carbonio vi deve essere incorporata; in diferto della quale, infatti, si rischia di veder sopravvenire un'acidosi. Così pure sono stati segnalati dci casi in cui una cura violenta di clima-

166 gramento in donne obese non diabetiche ~ ~tata segu ita dallo sviluppo d'un diabete. J1 trattamento del diabete gras~o con un regime po,·ero di calorie e di grassi ha, inoltre, l'enorme vantaggio di far cadere il tasso del colesterolo nel sangue e probabilmente di diminuire i rischj della degenerazione senile arteriosa. <<Sono que~ti ri schi - dice l'A. - che costituiscono l'ipo tCt.:i più grave del didbete grasso 11 . E giustamente il Bastenie fa pure notare che la cura del diabete ha oltrepassato ormai lo stadio concettuale nel quale l'azione e la mira del medico consistevano unicamente nel ~alvaguardare la vita del proprio paziente. Nel momento attuale delle conoscenze mediche la terapeutica deve mirare ad ottenere non solo il ritorno ad uno sta to fisjologico normale, ma la prevenzione delle complicazioni tardi,e, che sono spesso assai gravi. Onde la grande importanza dei regimi poveri in grassi nella concezione curativa del diabete, sia esso del tipo magro che dd tipo grasso. Concludendo, l'A. ritiene di poter affer mare che j regimi poveri in calorie c in grassi e relativamente ricchi di idrati di carbonio: 1" - aumentano la tolleranza al gluco· sio e la sensibilità al1'insu1ina; 2 ° - possono, anche, in certi casi di dia bete grasso, condurre ad un miglioramento spettacolare del diabete. TRJFILETfl

PtACCIO BLA:-ICO R.

A., PASEYRO P., GRJLLE A.: Leucemia plasmocùaria. Anales de la f'acult:~d dc Medecina de Montevideo, vol. 37, 1952.

Gli A., studiando 15 ca~i di emopati~.: plasmocitarie sono riusciti ad ìndividuarne uno che presentava i caratteri ùpici della leucemia leucocitaria. Si trattava di una donna coniugata, H. B. di 41 anni, di razza bianca, capitata all'osservazio ne il 3 gennaio 1951 e presentante con un buono stato di nutrizione dei segni nevrosici, palpitazioni e una dispepsia di tipo epatico (colecistite), coi1 nausee, vomito, ecc. Ma tale quadro clinico subì ben presto una ra

pida evoluzione verso uno stadio di notevole gravità con la comparsa di una sindrome emorragica c con l'assumere il tipo di una leucemia acuta. Le trasfusioni sanguigne (400 cc. in media al giorno), la vita· mina 8 12 e jl cortisone furono incapaci di modificare il qu:~dro clinico, onde si ebbe t'obitus nel mese successivo. Dopo opportune considerazioni sulle relazioni con il micloma plasmocitario c le reazioni plasmocitarie secondarje, gli AA. spiegano la estrema gravità del caso con la sostituzione quasi totale del p:~rcnchima mieJ.oide con la proliferazione plasmocitaria. TRIFILETTI

Radiologia.

T., BoRsELLA C.: La stratigrufia nello studio della tubercolosi nodulare del terzo superiore del campo polmonare. Ann. di Rad. Diagn., vol. XXV, fase. 2",

BRAIBANTI

1

953·

E' orm:~i acquisito che il terzo superiore dci campt polmonari è la ~cde predominante delle localizzazioni iniziali tubercolari del periodo post-primario. Aglj autori ì.: sembrato interessante l'impiego della stratigrafia nello studio dei processi tubercolari che si manifestano come opacità nodulari all'esame radiografico standard. Nella pratica più di frequente si rjscontr:Jno entità patomorfologìche di carattere misto, con focola i essudativi e produttivi variamente associati e in stadi di,·ersi di evoluzione. La stratigrafia ci permette lo studio diretto delle formazioni nelle loro sedi di impianto senza sovrapposizioni che ne disturbino la visione, c rappresenta in pratica un buon complemento diagnostico. Gli AA. limitano la loro esposizione alle forme nodulari di tipo prevalentemente produttivo, con le seguenti carat,j:cristiche :~natomoradiografichc: immagine nodulare a contorni irregolari, con sfrangìature, propaggini a stria. Con l'aYanzare del processo, per raggriozamcnto l'immagine dci noduli diventa più opaca e deformata, e fini-

sce per r:~ggiungere opacità metallica per deposizione di sali minerali. Con la stratigrafia si può acce n:~rc m eglio iJ numero degli elementi formarjvi , la loro sede, distribuzione e concentrazione, il loro modo di raggr upp:trsi; lo stato del parenchima intorno al la lesione, il comportamento delle arborinazioni broncovasali e di e\'Cmuali strie patologiche, lo stato della pleura c i rapporti con l'ombra ilare. In genere con la stratigrafia si rileva un numero maggiore di elementi rispetto a quelli osservati con l'esame standard c si nola che la distribuzione è irregolare a settori, senza criterio di delimitazione zonale; le formazioni più antiche si trovano nelle zone più dorsali. Proseguendo l'indagine degli strati mcdi e anteiori, si trO\'::tno formazioni noclulari meno antiche. Negli strati mcdi i noduli tendo no a localizzarsi alla periferia con disposizione a mamcllo. Le formazioni noduJari appaiono come immerse in una specie di ncbulosa uni(orme, per l'ispessimento plcurico c per la presenza di omb re residue o trascinate. l noduli si presentano ra\'\ icin:J.ti, a comorni sfwnati, talvolta riuniti in grappoli che fanno capo ad arborizzazioni vasali com·crgenti verso il corno superiore dell'ilo. Nelle forme più avanzate i nod uli sono più netti e più isolati, a con torni irregolari cd anfrattuosi. ci piani medi è! possibile studiare due altri dementi: le bronchiti croniche tubercolari e le cosiddette arcole trasparenti, espressione o di microca,•ernulc o di piccole zolle di enfisema. Negli strati amcriori le formazioni nodulari vanno sempre più diracL"t ndosi, e le stratigralìe si riducono ad evidenziare le parti più mcdiali dei campi polmonari. In -ultimo gli AA. ricordano il comportamento deiJe plcure. Concludo no affermando che anche nei processi produttivi del terzo su pcrio re dei campi polmonari la stratigrafia è un prezio-so mezzo diagnostico e permette di eseguire, aura verso una pazieme analisi, u n'opera di sintesi e di tracciare un quadro di assieme aderente alla realtà an:llomo--patologica. 1el testo sono riportate straligrafie dimostr:nive.

T., BoRSELLA C.: Il repeno stratigrafico della cosidde11a « tramite tubercolare». - Ann. di Rad. Diagn., vol. XXV, fase. H, ' 953·

BRATBANTl

Resta tuttora insoluto il problernn se il processo di tramite tubercolare sia real mente la espre,sione di una infiltrazione primiti,-a del connetti\'o di sostegno o una forma secondaria a lesione parenchimale discreta c non rilcvabile coi comuni mezzi di indagine radiologica. Ritenendo che un contributo not<;\Ole si sarebbe poruto ottenere dallo studio stratigrafico di queste forme morbose ndle varie fa~i e\oluti ve, gli AA. hanno sottoposto a controllo stratigrafi.co un certo numero di soggetti che presentavano il quadro radiografico caratteristico della tramite tubercolare. Vengono presi in consiJ.erazio ne separat:.tmente il comportamento delle immagini ilari, del tratto intermedio del disegno broncovasale e della porzione più periferica di esso. Alla stratigrafia l'immagine ilare appare un po' ingrandita e deformnta; spiccano i corni ilari; i contorni degli ili sono irregolari, frastagliati, sfrangiati. Ben visibile è l'immagine dci grossi bronchi; il lume bronchiale può presentare ectasie e varicosità. D (Ili 'ilo si dipartono arborizzazioni grossolane a decorso tortuoso. In stratigrafia è quasi del tutto cancellato jl disegno secondario a sottile reticolo. Q ueste alterazioni morfologiche possono ricondursi a processi di sclerosi diffusa, pcrilarc. Più imporrami i risultati della stratigrafia nelle forme dj tramiti circoscritte. L'elemento fondamentale riscontrato nello studio stratigr::tfico di queste for me è la presenza di focola i di addcns::tmento parenchimalc in di' erse fasi evolutive in rapporto con le terrninazioni delle ramificazioni della trama. li reperto molto più frequente è rappresentato dalla presenza di jmmagini a stria, a ~tella, a tralci, di densità fìbrotica, si(Uate negli strati posteriori, a livello della quarta e quinta costa. T rattasi di focolai corticali sottopleurici di antica cbta in regressionc fibrosa, da considerarsi come prima localizzazione post-primaria dell'infezione tubercolare. elle forme circoscritte di tra mite più notC\•ole è la companeci-

complicatissimi ed assolutamente indecifrabili. l II. - La flebografia deve essere effenuata in serie. Oltre alla utilità dell'osservazione nelle varie proiezioni, si possono seguire le fasi e le modalità dj riempimento dei vasi normali e patologici ed applicare le varje prove fisiologiche, quali la contrazione muscolare, la pressione addominale, ccc. P. SALSAJSO Gli AA. per la tecnica si servono dell'apparecchio per arteriografia che permeue l'impressione successiva e rapida di 10 pellicole di 1 m. x 0,15. Disposto verticalBONTE G., CoRDJER R.: Phlébographie en station verticale et en sùie. - Journal mente, l'apparecchio è dotato in alto di uno de Radiologie, d'Eicctrologic, 1953, r-2, sgabello, dove l'ammalato siede poggiando l'ischia del lato sano, cd in basso di un pag. r. seggiolino ad altezza regolabile per l'apLa difficoltà di interpretazione dei fle- poggio del piede sempre del lato opposto bogrammi dovuta alla complessità del si- a quello da esaminare. L'arto malato, senstema venosa ed alla conseguente moltepli- 7.a alcun sostegno ed jn piena risoluzione cità dei suoi aspetti da un canto, dall'altro muscolare, pende al davanti della finestra lo scarso interesse accordato dai clinici alla di esposizione, libero di ruotare per le vapatologia delle vene, avevano finora impe- 'rie proiezioni. dito che la flebografia, realizzata per la Fra le sostanze radiopachc gli AA. preprima volta nel 1922, facesse quei progres· feriscono l'Jodone al so% che iniettano alla si che invece ha fatti la pjù giovane arte- dose di 30 cc. in una vena superficiale del riografia. piede nel tempo di J minuto e mezzo drGli AA., sulla base di precisi dati di ana ca (a tale iniezione fanno seguire un'altra tomia e fisiologia, riaffermano la importan di uguale quantità di soluzione fisiologica). za della metodica flebografica e descrivoAvendo, in un punto di elezione a 5 cm. no una loro tecnica per l'arto inferiore, fon al di sopra del mallcolo interno, precedendata sui scguemj principi:: temente applicato un laccio sufficientemenI. · La flebografia deve essere realizzata te stretto da jmpedire il riempimento diin stazione verticale pcrchè: retto delle vene superficiali ma non tanto - risulta più fisiologica e si presta me- da ostacolare l'amusso nelle vene profonde, glio alle manovre alle ad evidenziare le eseguono l'esame dando i raggi ad intervalvole; valli di 30-40 secondi, sempre per radio- consente una opacizzazione più com- grammi a coppia, uno in proiezione anterapleta ed uniforme della rete ,·cn0sa del posteriore, l'altro in laterale. (Distanza fol'arto; cale m. r,so; mA 400 circa; Kv. 6o-7o; - evita la compressione della regione tempo di esposizione 1/10 dj secondo). posteriore della coscia c di quella del poi Con la tecnica esposta il mezzo di conpaccio; trasto, non potendo prendere la via della - in stazione \'erticale l'apprezzamenrete superficiale, si porta ad opacizzare to del calibro dei \'asi è più conforme alla tutto il sistema venosa profondo attraverso rcald, mentre la maggiore turgesccnza del- i rami comunicanti che immettono all'inle vene facilita l'iniezione del mezzo di dietro nelle vene tibialj posteriori, in avancontrasto. ti e lateralmente in quelle anteriori. La serie di radiogrammi consente l'esaII. · La flebografia deve essere sclettiva me denagliato della rete profonda facenper impedire che la sostanza opaca si riversi disordinatamente nelle due reti, su- do rileva re eventuali arresti, incompleta o mancata opacizzazione, alterazioni delle paperficiale c profonda, risultandone quadri

pazione della pleura, che molto spesso invia sepimenti nel parenchima polmonare. Tn queste forme l'indagine stratigrafica va applicata diligentemente, perchè spesso esistono focolai tubercolari nascosti in profondità e non rilcvabili all'esame standard. Nel testo sono riportati due casi di tramite circoscritta e uno di tramite diffusa.

reti vasali, stato e funzionalità delle valvole. Per quanto riguarda il sistema superficiale si ha nel caso l.li varici la possibilità dj stabilire, qualora all'esame selettivo sia r isultato integro quello profondo, che non si tratta di dilatazioni di compenso, per cui si cercheranno sui flebogrammi le vene comunicanti anormali, responsabili del passaggio anomalo del sangue (quindi del mezzo opaco) dalla profondità verso la superficie, onde determinarne la sede cd il numero in vista dell'intervento chirurgico. Così concepita la flebografia risu l t;;~ un metodo d'esame semplice, indolore ed innocuo, il solo capace, su basi anatomiche e fisio-patologiche, di orientare il tratta mento moderno dell'insufficienza venosa.

G. SPARANO

P., PAPILLON J., SouRNIA ]. C.: Le diagnostic angiopneumographique des opacités arrcmdies du poumon. - Journal de radiologie, d'électrologie, 1953, 1-2, pag 12.

SANTI

L'angiopneumografia, prezioso metodo di esplorazione che tanti servizi ha reso nelle manifestazioni tumorali mediastino-polmonari permettendo di determinarne, fin dall'inizio, la natura, il volume, i rapporti con i principali organi del mediastino cd, in conseguenza, la operabilità o meno, è stata applicata dagli AA. alla diagnostica delle opacità rotonde periferiche del polmone. Nè l'approfondita conoscenza delle affezioni bronco-polmonari, nè il perfezionarsi dei metodi çl'indagine clinici, broncoscopici, radiografici e broncografici risultano, infatti, sufficienti a dirimere il dubbio diagnostico fra le sempre più numerose affezioni ritenute capaci di determinarle. G li AA. descrivono rs casi, in cui si danno varie possibilità, riportando per ognuno i dati salienti dell'esame clin ico e relativa diagnosi, il risultato deU'angiopneumografìa e la prova, infine, incontrovertibile dell'esito operatorio. In 2 casi, in cui era stata posta diagnosi di neoplasma polmonarc, l' A.P.G. ha permesso di escluderla per assenza di modificazioni della circolazione arteriosa ed

ha riferito l'immagine ad una lesione infiammatoria, come l'intervento chirurgico ha poi confermato. In un caso di tuberculoma e in un altro di aspergillosi l'A.P.G. ha confermato la diagnosi clinica per la stessa ragione. In altre due forme in cui l'esame clinico lasciava il dubbio circa la natura di un probabile tumore, l'A.P.G. ha riconosciuto quella benigna, essendosi potuto rjcostruire il quadro completo dei rami ar teriosi di secondo c di terzo ordine, tutti ricacciati alla periferia a circondare la massa, ma senza stenosi nè amputazione. In una sola osservazione, in cui l'immagine angiografica appariva di tipo benigno, è risultato trattarsi di un tumore metastaùco a lenta evoluzione. Un'anomalia congenita del lobo superiore sinistro con aplasia vascolare e pneumatocelc è stata pure diagnosticata con l'A.P.G . per il disegno assolutamente anomalo della trama vascolare. Dei rimanen[.i 7 casi, risultati tutti al tavolo operatorio carcinomi bronchiali primitivi, in 4 l'A.P.G. ha confermato, sulla scorta delle tipiche immagini di arresto, la giusta diagnosi clinica, nel quinto ha decisamente affermato la natura neoplastica, esclusa all'esame clinico, e solo negli ultimi 2 ha confermato come non neoplastiche le alterazioni pur trattandosi, in entrambi i casi, di epitelioma hronchiale a sede molto periferica. Le principali conclusioni che con gli AA. possiamo trarre sono le seguenti: 1" - Le lesioni infiammatorie (banali o specifiche) non determinano, almeno in principio, alcuna amputazione arteriosa o, comunque, alterazioni apprezzabili del disegno vascolare. 2" - L'immagine di stenosi o d'interruzione di un ramo arterioso di terzo o di quarto ordine è segno patognomonico di neoplasma maligno, probabilmente primiti vo a evoluzione rapida ed infiltrante. 3" - I tumori benigni spostano, deformano, incurvano le arterie polmonari, senza però interromperne H decorso e senza alterare la vascolarizzazione dei territori limitrofi; tale aspetto può ritrovarsi anche in alcune metastasi a evoluzione lenta. In definitiva si può dire che nella diagnostica delle immagini rotonde intrapa-

•

renchimali del polmone un ruolo note,·ole svolge l'esame angiopneumografico (che può indi ri zzare la terapia verso la pncumonectomia o, viceversa, escludere una to racotomia inutile in quanto destinata a re· stare esplorati,·a); ma che la sua in:erprc razione, facile jn genere nelle lesioni della parte media del polmone, risulta irta di difficoltà allorchè l'opacità è molto perifcri ca o è di troppo piccole d imensioni. In quest'ultimo caso hanno scmp~e valore po sitivo le immagini dj difeno o di stenosi, mentre non devesi attribuire con certezza valore negativo alla apparente integrità dell'albero arterioso. E' auspicabile che un ulteriore perfezionamento del metodo al larghi ancora più le nostre possibilità diagnostiche nel prossimo futuro.

G. SP,A.RA~O

Sef"fJi:(.éo sanita rio . LOMONACO T.:

Il tr(Uporto aereo di ammùlati e feriti dai fronti di battaglia. Riv. di Medicina Aeronautica, 1952, n. 3· pagg. 4004 10,

Da quando l'elicottero, impiegato per la prima volt:1 in azioni d i g uerra jn Corea nell'agosto del 1950, è venuto ad inserirsi nel sistema degli sgomberi dci ferili e ma lati, completando così la catena degli avio trasporti sanitari che enormi progressj a\'C va g ià realiznti durante il secondo confl itto mondiale, una mole notevole eli pub blicazioni è apparsa su riviMe scientifiche dei vari Paesi c soprattutto amerkane. Su questo Giornale (n. 5, 1952) a,·evamo già recensito un lavoro del colonnello me· dico U.S.A. F. Allen D. Smith, apparso su « The Military Surgeon >> (n. ;, 1952). Fa cendo seguito ad esso l'A. fa il punto sul l'attuale situa7ione riportando significati\i episodi, che ancor pjù ,·alo~izzano questo particolare mezzo aereo, relativi alle ope· razioni di guerra delle forze francesi in

l ndocina. Anche colà le caratteristiche del terreno cno· mcmcnte accident:no hanno d imostrato non esservi altro mezzo di raccolta e eli rapido sgombero che permetta di effettuare operazioni di salvataggio di ammalati, fe iti od anche di ~pcrsi, quali l'elicottero è stato in grado di compien· Accenno per tutti all'episodio del pilota di un elicottero, il quale, avvertito da un apparcc.:chio da caccia che aveva osservato il lampeggiamento al sole di un piccolo specchio agitato dal pilota superstite di un ac reo caduto il giorno avanti in terreno paludoso, giuuto sul luogo dell'incidente, stabilizza il suo apparecchio ad un metro dal pelo dell'acqua ed issa a bordo, DOnandolo in salvo, il pilota dell'aereo precipitato. Egli a\•eva trascorso l'intera notte circondato dai nemici ed era riuscito a sfuggire ad essi rimanendo sott'acq ua e respirando attraverso una canna di bambù. L 'A. conclude con delle considerazioni circa la possibilità dell'organizzazione in tal senso nel nostro Paese; se convenga, cioè. per le nostre condizioni, allestire una flot ta di acroambulanze c di eliambulanze (protette dalle note convenzioni internazio nali) o non piuttosto di usufru ire per il trasporto dci feriti di veli,oli di ritorno da prestazioni d i g uerra. In quest'ultimo caso gli aerei, anche mentre efTeuunno il trasporto sanitario, sono esenti dal la protez ione delle convenzioni suddette c possono pertanto venire attaccati dalle forze nemiche. Ad assicurare i viaggi accorrerebbero numerose e potenti formazioni d i scorta. Senza dire che l'aeroambulanza per la specifìcn :ntrezzatura c per le cond izion i ambientali risulta estremamente più confortevole di un aereo da combattimento, c, a bordo di essa, il personale sanitario troYa tutta la serenit3 e la calma per trattare adeguatamente ùu rante lo stesso viaggio i pnic nti aviopor tati. Costoro, a loro volta, per d i più, trovano l'equilibrio em::>tivo necessario per re. sistere all'insulto delle lesioni ripo~tate e per a\'ere di esse rapidamente ragione.

G. SPARAl'O

Per la terapia del TIFO: con l'associaz ione antibiotico-vaccino

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Direttore : P ro!. Dott. D. d' ANTON A

A 'l' 'J' U A J, l 'l' "\

SPUNTI DI CLINICA. EMOPERICARDIO IN INFARTO MIOCARDICO SENZA ROTTURA DEL CUORE. Sono stati descritti 3 casi di tale non comune eventualità da M. W. Andcrson, N. A. Cristienscn e J. E. Edwards. Uno solo dci 3 cas.i era stato trattato con anticoagulanti e gli AA. non mancano di ricordare che, nel sospetto di un emopericardio in soggetti con infarto miocardico trattati con anticoaguhwti, è necessario somministrare sostanze ncutral_izzanti l'azione dì questi, la vitafnina K ad es. Dei tre pazienti due morirono per tamponamento cardiaco seguito all'emopericardio, il terzo sopravvisse. Gli AA. pensano che l'emopericardio, in un soggetto con infarto miocardico, possa instaurarsi anche nell'assenza di una terapia anticoagulante c che esso prenda origini dalla pericardite fibrosa in sede di infarto. (Archi v. of Intero. Mcd., 90 : 634-645, 1952). Sempre in tema di anticoagulanti nell'infarto del miocardio è interessante lo studio di ). S. London, J. C. Peasc e A. M. Cooke (Brit. Mcd. J., 4816, 9n, 1953) su 200 casi osservati fra il 1948 e il 1952 nella « Radcliffe Infumary >> . La mortalità fu del 25% nei soggetti trattati con anticoagulanti e del 4r% nel gruppo di controllo. Gli AA., mentre non hanno constatato alcuna complicanza, sono dell'avviso che la terapia ::tnticoagulante riesca p1ù efficace nei pazienti di oltre 6o anni immuni, però, da insufficienza cardiaca. 54 CASI DI INFARTO EPATICO - evento piuttosto raro e quindi scarsamente conosciuto sì che in genere viene diagnosticato solo quando è massivo - sono stati studiati anche dal lato anatomo-patologico da Wodling e coli. (Staff. Meet Mayo . Clin., 8, 239, r953) i quali hanno potuto constatare che l'infarto proviene dall'associazione dell'ischemia con agenti infettivi: ciò che rende consigliabile, quale trattamento terapeutico, l'uso degli antibiotici. SINDROMI NEUROLOGICHE ATIPICHE IN TUBERCOLOTICI. L'osservazione, in 6 casi di tubercolosi, di manifestazioni neurologiche non tipiche, insorte sia prima delb diagnosi d_i tbc. che durante la terapia specifìca e risolte in genere in seguito alla terapia antitubercolare, fa consigliare a P. Bourgeois e al. (Bull. et Mém. Soc. Hop. Paris, 6g, r9o, r953) di praticare sempre un esame radiografico in presenza di una sindrome neurologica non definita. Nei casi riferiti le indagini di gabinetto e di laboratorio Jurono sempre negative nei confronti di una lesione nervosa (meningite, rubercoli cerebrali, sindromi focali, ccc.). Molti sono i meccanismi che potrebbero chiarire l'origine localizzata dci disturbi neurologici e gli AA. prospettano varie ipotesi. L'EUMINAZIONE URINARIA DI VITAMINE DEL COMPLESSO B. diminuisce nei malati e nej soggetti sani dopo somministrazione di alcuni antibiotici (terramicina, cloramfenicolo, aureomicina) provocando nei soggetti in stato eli denutrizione chiari sintomi di avitaminosi. F. di Raimondo, D. Angarano, N . Mannino c L. Trincbese, riferendo tale osservazione, raccomandano di somministrare sempre durante la terapia antibiotica il complesso vitaminico B. Gli AA. attribuiscono il fenomeno a modificazione della flora intestinale e particolarmente alla scomparsa del colibacillo. (Rev. Int. de Vitaminologie, 24, 3", 302, 1952).

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FLEBITE A FILO DI FERRO ha chiamato Fabre una infiammazione torpida delle vene, panicolarmeme di quelle delle gambe, caratterizzata da sottigliezza c durezza delle vene stc,se che assumono l'aspetto di cordoni simili a filo di ferro, lisci o appena nodosi, non aderenti alla pelle e non accompagnati da edema o da infiltrazione periflebitica. In genere l'affezione dà poco fastidio sì che viene scoperta per caso, cd ha una evoluzione molto lunga. (Presse Méd., 28, 579, 1953). UNA CONFERMA DELL'UTIUT/l' DELLA VriCCINAZIONE ANTITUBERCOLARE hanno dato a G. Salvioli, A. D. Esposito c A. M. Dinn i risultati ottenuti in cani inCettati tli tbc. e vnccinati col BCG o con l'anatubercolinn di Petragnani o col vaccino Petragnani-Salvioli o col vacci no di d iffusione Salvioli. In tutti i casi, rispetto ai controlli non vaccinati, gli AA. hanno osservato che, mentre questi morivano spontaneamente per tbc. con lesioni poi monari, ganglionari, ecc., i vaccinati, soprattutto quelli con bacilli morti, non presentarono lesioni estese ma solo lesioni a tipo benigno. (Presse Méd., 71, 1952).

J CASI DI CISTICERCOSI CEREBRALE- malattia piuttosto rara e di diagnosi riportano R. Thurcl e f. Grcnier in «La Scmaine cles Hòpitaux » (29, 1347, 1953). La sintomatologi:t era in genere quella tipica, cioè una leptomeningite perciò d ifficile -

fibrosa con localizzazioni basilari o perimidollari, con aumento notevole delle cellule nel l.c.r. c presenza di linfociti, clementi polinucleati, cellule endoteliali. Il reperto liquoralc, pur non essendo specifico in quanto può ritrovarsi in varie malattie e specie la tbc. c la sifilide, conserva il suo \alore diagnostico quando si possono escludere queste due infezioni.

IL TR.-JPIANTO DI UN CRISTALLINO DI MATERIA PLASTICA, secondo la tecnica del dott. Harold Ridley, è stato eseguito da alcuni oculisti americani, che ne hanno riferito all'American Medicai Association, in soggetti affetti da cataratta jmmecliatameme dopo aver asportato il cristal lino degenerato. Successo in 14 de i 16 casi operati, con restituz io ne del visus sui 6,5 decimi. UN CASO DI ANEURISMA PARIETALE DEL CUORE CON EVOLUZIONE DI 6 ANNI senza organizzazione della sncca aneurismatica hanno os~ervato W. Cloerens e M. Nagel. Da notare che la morte del paziente non avvenne per rottura dell'aneurisma, nonostante la sottigliezza della parete non p~otetta, come di solito si risconlra, dalla organiz:zazione dell"aneurisma. Per tutta la durata detralterazionc fu riscontrata un'espansione sistolica che in genere è, in casi simili, transitoria. (Acta Cii n. Bclg., 7, 564-572, 1953).

LOM RALG/E D A APPENDICITE CRON ICA vengono segnalate da M. G. Morer che ha avuto occasione di osservarne numerosi casi. La lombaggine, o anche lombo-sciatica, guarì dopo l'asportazione dell 'append ice. Diffic ile l'interpretazione patogenetica. (Académ ie de Chirurgie de Paris, 25, 3· 1953). UN METODO DI CONTROLLO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE è stato sperimentato da Marbet c Wintcrstein (Praxis, 4, 49, 1953) di tecnica facile e alla portata di qualunque medico al letto dell'ammalato. Il sangue del paziente viene mescolato in una siringa con una soluzione di tromboplasrina o di trombina, a seconda che si voglia controllare l'azione del dicumarolo o dell"eparina, c quindi si lascia colare il contenuto della siringa attraverso l'ago: se alla punta di questo rimane sospesa una goccia di sangue coagulato è segno che il sangue ha conservato la sua coagulabilità.

6.

Mecl.

TRACHEOBRONCHITE EMORRAGICA. Di tale sindrome, individuata di recente e che accanto a forme di origine neoplastica o tubercolare conta delle forme cosiddette idiopatiche, E. Minetto riporta in Minerva Medica (2, 1461-1467, 1952) quattro casi nei quali il sintomo più evidente fu l'emoaisi. I quattro pazienti erano apiretrici con espettorato senza bacilli di Koch e stratigrafia negativa. La diagnosi fu potuta fare solo in base alla broncografia. Circa l'etiologia, l'A. affaccia anche l'ipotesi di un'origine virale. UN CASO DI SOPRAVVIVENZA DI 3 SETTIMANE ALLA ROTTURA MIOCARD/CA DA iNFARTO riferiscono P. T. Lampesis, W. D. Crandall e S. T. King in « New England Journ. >> (248, 445, 1953): soggetto di 64 anni con jnfarto del miocardio, quindi emopericardio per rottura della parete ventricolare. Nel sacco pericardico, all'autopsia, furono repertati circa 8oo gr. di sangue parzialmente coagulato. Caso raro in quanto la rottura del cuore provoca rapidamente la morte. UN CASO DI FALSA EMOTTISI DA INFESTAZIONE MASS/VA DA UMNATIS NILOTICA hanno osservato M. I3ordi e L. Coari in un conradino che usava bere l'acqua di un ruscello a Genazzano. Un attento esame portò alla scoperta di ben 6 sanguisughe nelle coane nasali e sotto la lingua che non erano state in alcun modo avvertite dal paziente. Gli AA. mettono in rilievo non la rarità del caso ma la massività della infcstazione da parte di un esemplare dj sanguisuga assai raro nell'Italia centrale. (Gazz. Intern. di Medie. e Chir., n. 23, 15 dicembre 1952). INIZIO PRIMITIVAMENTE CEREBRALE IN UN CASO DI REUMATISMO SUBACUTO. In « La Settimana Medica>> (41, 149; 1953) S. Bardelli riporta l'osservazione di un giovane di 23 anni con manifestazioni psichiche a tipo depressivo. L'accertamento di un soffio cardiaco con febbricola indirizzò verso la diagnosi di reumatismo cerebrale subacuto, ciò che venne confermato dalla guarigione del soggeno in seguito a cura antireumatica. ETIOLOGIA EMOTIVA DEL MORBO DI BASEDO W. Esperienze di Pracht e col i. sembrano aver confermato l'ipotesi di una etiologia emotiva della malattia di Basedow. L'A. è riuscito a produrre una tireotossicosi da spavento in conigli sottoponendoli a violenti traumi sensoriali uditivi: il quadro clinico e il reperto istologjco erano identici a quelli che si riscontrano nel Basedow umano; inoltre l'azione della terapia iodica e di sostanze antitiroidee fu simile a quella riscontrata nella tireotossicosi umana. (Deut. Mcd. Woch., 8, 235, 1953). LA POSSIBIUTA' D'IDENTIFICAZIONE DEI VARI TIPI DI CANCRO POLr MONARE con gli strisci citologici, allestiti con espettorato o con materiale aspirato direttamente dai bronchi, viene confermata da uno studio di 341 strisci praticati da N. C. Foot (Am. Journ. Patbology, 28: 963, 1952). Nell'So% dei casi è stato possibile stabilire non solo l'esistenza ma anche il tipo del cancro polmonare, c il grado di precisione diagnostica, per i vari tipi, rjsulta dcll'89,9% per il carcinoma epidermoide, del 69% per il carcinoma pleomorfico, dell'8r,4% per l'adenocarcinoma di tutti i tipi, del 78>4% per le ncoformazioni primarie, dell'83,5% per ~l carcinoma anaplastico. E' anche apparso che gli strisci allestiti con espettorato danno risultati più sicuri di quelli allestiti con materiale aspirato dai bronchi. UN CASO DI ENCEFALITE DA VIRUS ERPETICO, in una donna di 20 anni ricoverata in ospedale per violenta cefalea persistente da 5 giorni, vomito e convulsioni c deceduta 8 giorni dopo il ricovero, è stato osservato da J. H. Draheim, E. De Rodaniche.

275 Gli AA. riscontrarono all'esame istologico una encefalite diffusa e da una zona di rammollimento del lobo temporale sin. isolarono, mediante ricerche immunitarie crociate su conigli e su gatti, un ceppo di virus dell'herpes simplex. Il caso degli AA. è del tutto simile agli altri tre riportati dalla letteratura: inizio in soggcni gio,·ani e sani fra i 20 e i 30 anni con cefalea violenta che aumenta progressivamente, morte in 8-12 giorni, nessun precedente erpetico, isolamento dal cervello di un ceppo di virus di herpes simplcx. (A m. J. of Clinica l Pathology: 22, 1077-108o, 1952).

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. LE INIEZIONI INTRARTERIALI DI TETRAETJLAMMON/0, l'unico preparato vasodiLatatore che non dia rea7ioni secondarie introdotto per tale \'ia, darebbe risultati ass:~i incoraggianti nelle arteriti periferiche obliteranti. O. Selvaag e R. Holmboc (Acta Med. Scandin., 142, 132, 1952), riferendo di 15 malati così trattati, asseriscono di aver ottenuto in 5 la scomparsa delle turbe ,·ascolari, in 5 un miglioramento decisivo e in 2 un miglioramento parziale; negli altri 3 alcun risultmo. Nei casi guariti scomparvero del tutto la sensibilizzazione al freddo e la claudicazione intermittcnte. I successi migliori sono stati registrati nei casi di arteriosclerosi semplice, con fenomeni obliterativi molto periferici. L'USO DELLA QUINACRINE NELLA TENJASJ risale al 1950. In I I soggetti infestati di tenia saginata e trattati con qr4inacrir1e W. A. Sodeman c R. C. Jung (J.A.M.A., 148: 285, 1952) hanno ottenuto 11 guarigioni con 10 eliminazioni immediate e una al dodicesimo tentativo. Reazioni secondarie minime, che possono evitarsj somministrando la quinacrine in acqua bicarbonata. Modo d'impiego: dieta lattea nel giorno precedente la somministrazione e purgante nel pomeriggio, la manina del trattamento un clistere salato e, un'ora dopo, somministrazionc di grammi o,IH>,8 di quinacrine in due compresse da gr. 0,1 ogni 5 minuti, in un po' d'acqua. Due-quattro ore dopo l'ultima compressa nuovo purgante, digiuno sino alla prima scarica. Può anche farsi a meno del primo purganLe, ma non del secondo. LA SUCCJNILCOLTNA NEL TRATTAMENTO DEL TETANO sembra essere il medicamento spasmolitico più maneggevole in quanto produce un sufficiente rilasciamento muscolare, perfettameme controllabile e perciò nettamente favorevole all'evoluzione della malattia. Un ammalato, entrato in Ospedale in stato di dgidit.à completa, è stato trattato da R. Woolner e }. E. Catcs (Lancet, 2, 8o8, 1952) con perfusione di succinilcolina e in pochi minuti si è ottenuto un rilasciamento muscolare completo: arrestando o rallentando le perfusioni, le contrazioni tetaniche riprendevano subito ma cedevano a una nuova dose di succinilcolina. In tal modo il paziente poteva essere mantenuto in equilibrio tra lo stato spasmodico c la flaccidità. Nel tetano, infatti, si rjchiede un sufficiente rilasciamento muscolare senza arrivare, però, allo stato di flaccidità che non permetterebbe più jl giuoco normale dei muscoli respiratori. Gli AA., naturalmente, raccomandano di usare sempre, ugualmente, la sieroterapia specifica che conserva tutto il suo valore: il trattamento con succinilcolina deve essere considerato solo un buon coadiuvante della guarigione. LA RIBOFLAVJNA N ELLA PSORIASI. Più di 200 malati sono stati trattati da M.T. Mayard con riboflavina - una iniezione intramuscolare seuimanale da 5 a 10 mg. e contemporaneamente dosi uguali quotidianamente per \'ia orale e su 148 casi, controllati dopo Yarj mesi, si sono avuti 37 guarigioni, 76 miglioramenti netti, 25 miglio-

ramenti buoni e 4 lievi, 6 insuccessi. Tali incoraggianti risultati sono anche interessanti per il fatto che riportano in d iscussione il problema paLOgenctico della psoriasi, la quale sembrerebbe comportarsi come un disturbo da avitaminosi. (J. Invest. Dermat., 18,

305, 1952). NICOTENETERAPIA ENDORACHIDEA NELLA SCLEROSI IN PIASTRE. La somministrazione di nicotene per via endorachide è stata sperimentata Ja Cappio e Tasca in r7 casi di sclerosi in piastre. Gli AA. hanno iniettato molto lentamente sino a un massimo di 9 mgr. per volta d i nicotene mescolando abbondantemente con liquor e ripetendo la puntu ra ogni 5-6 giorni sino ad otto volte (dose massima totale rngr. 40). I risultati ottenu ti incoraggiano a continuare nell'esperimento. (Acta Neur., vol. VII, n. 5).

V!T AMIN;1 8 12 PER AEROSOL. Tre casi d i anemia per01c10sa sono stati trattati da Monto e coli. con aerosol-terapia con vitamina B 12 , che fu sommin istrata disciolta in una soluzione sali na e lattosata. Ottimi risultati per il rapido assorbimemo della viramina: uno dei casj era gravissimo. (Am. J. Med. Scienc., 2, 13, 1953). L'ACTH NEL TRATTAMENTO DELLA COREA ha dato risuhati veramente spettacolari in un caso tra ttato da EE. Shev e J. E. Giansiracusa (Calif., Med ., 76, 2~, 1952) e gli AA. si augurano che ulteriori esperienze confermino il !·oro successo. STREPTOMICINA, P.A.S., IDRAZIDE DELL'ACIDO ISONICOTJNICO. Gli esperimenti in vitro hanno dimostrato una sinergia di azione dell'associazione streptomicina più P.A.S., un effetto di addizione dell'associazione P.A.S. più isoniazide, indifferenza dell'associazione strepwmicina più isoniazide. E, pertanto, mentre non si avrebbero vantaggi da quest'ultima associazione, l'uso alternato Jella isoniazide e della streptomicina con P.A.S. sarebbe sempre indicato. (P. Colersos: Rev. Tuberc., 16, 70, 1952). D A L CRISTALLINO DEL PESCE tre studiosi americani sarebbero riusciti a ricava re un estratto protein ico che, iniettato per via sottocutanca, porterebbe alla guarigione della cateratta umana con ripristino Jell'acuità visiva a valori pressochè normali. Ne riferiscono R. F. Shropshire e coli. in « Sc.ience >' (r&r2 settembre 1952). SULL'ARTROPLASTICA AL NYLON, usata per primo da F . D. W ilson del New York Ospita! of Special Surgery, R. Cha rry, della Clinica chirurgica di Tolosa, ne scrive su « Le Monde Mèd ical » (edizione italiana, n. 244, aprile-giugno 1953), richiamando l'attenzione sulla nuova tecnica così ricca di possibilità per conset,TU ire la desiderata elasticit1! articolare. L'ACTH NELLA PERTOSSE, ,per via intradcrmica alla dose di mg. 3 pro die, ir: una unica iniezione, ha forn ito incoraggianti risultati a W. Tangheron i ed E. Bottone in un gruppo di 15 bambini (lattanti sino alla seconda infanzia) con accessi gravi e frequent i. 1n genere il miglioramento si è avuto dopo 4-5 iniezioni con scomparsa del carattere accessionale. Gli AA. pensano che l'ACTH possa influire con una azione desensibilizzatrice sulla irritazione delle cellule nervose responsabile degli accessi di tosse. (Folla Endocrinolog., ), 441-443, 1952). L'IPRONIAZID (isonicotinyl-isopropylhydrazide), prodotto antitubercolare con formula simile a quella dell'acido isonicotinico, è stato sperimentato in un vasto numero

di pazienti con tbc. ossea, articolare, delle guaine tendinee, meningite tubercolare, ecc. col risultato di guarigione clinica delle lesioni ossee, articolari, cutanee e urogenitali; miglioramento notevole anche nei due pazienti con mcningitc tubercolare. (D. Boshnorth, M. Wright, W . Fielding: T bc )oum. of Bone and Joint Surgery, 34, 761-77I, 1952). Gli AA., che riportano anche i buoni risultati ottenuti con l'idrazide dell'acido isonicotinico, ritengono che l'iproniazid agisca elettivamente sui tessuti di origine mesodermica.

L'ACETIL - DIG!TOSSIN A ALFA, prodotto intermedio della demolizione metodica del lanatoside (glucoside cm·dio-attivo della cligitalis lanata) rappresenta la più usata delle due forme del medicamento, l'::.t e la 0, ottenute da A. Stoll e Kreis e che si differenziano soprattutto per caratteri fisic.i. Molto simile alla digitossina, ha di questa una durata di azione minore ma in compenso una più ampia latitudine terapcutica per la sua migliore tolleranza e per la maggiore rapidità di assorbimento, e riesce particolarmente uti le nelle insufficienze cardiache. 112 casi, appunto, di grave insufficienza cardiaca con scompenso sono stati trattati con essa da G. Forster il quale in « Schweiz. Mcd . Wschr. » (83, 290, 12, 1953) espone i buoni risultati ottenuti e mette quindi in evidenza la migliore possibilità di controllo della terapia. LA CRISI TIRO/DEA NEGLI OPERATI DT TJROIDECTOMIA può essere controllata con la somministrazionc di vitamina C ad alte dosi prima e dopo l'intervento. A. Giberti (Min. Mcd., 44, 551, 18, 1953) ha sottoposto a wle trattamento 32 casi ottenendo nell'So% una reazione post-operatoria nMmale; nei rimanenti una reazione lieve e solo in un caso una reazione tipica. Secondo ricerche recenti l'acido ascorbico svolgerebbe un'azione antagon.ista alla tiroide e al suo ormone tiroxina, ostacolerebbe inoltre gl i effetti dell'ormone antipoFìsario c correggerebbe l'iposurrenalismo comune agli ipertiroidei. NELLA STOMATITE AFTOSA buoni risultati ba dato a W. Rittner e O. Talbammer la somministrazionc di aureomicina polverizzata nella cavità o rale dopo i pasti (mg. 50 tre volte al giorno): la durata della malattia è stata ridotta da 12 a 8 giorni rispetto ai casi trauati con arsenicali, caustici o sulfamidici. UN APPARECCHIO PER LA VISIONE ST EREOSCOPICA RADIOLOGICA, dj costruzione italiana, è stato presentato nell'ultima seduta dell'Accademia Medica di Roma dal prof. G. Lupacciolu, radiologo dell'Istituto di patologia speciale medica dell'Università. Soprattutto nell'indagine del sistema respiratorio si otterrebbero risultati assai brillanti realizzando delle broncogralìe triuimensiona li.

NOTIZIE. PREMIO SAINT - VINCENT. Istituito dalla Regione Autonoma della Valle d'Aosta e dalla S.I.T.A.L. di Saint Vincent cd organizzato dall'Accademia di medicina di Torino, sarà attribuito a una pubblicazione o a un gruppo eli pubblicazioni, stampate, che trattino un unico oggetto med ico e rappresentino un progresso reale nella conoscenza della materia Lrattata, pubblicate dopo il 1950 e trasmesse all'Accademia di Medicina d i T orino, V ia Po 18, prima del 31 dicembre 1953· I lavori potranno essere redatti nelle lingue italiana, latina, francese, inglese, tedesca, spagnola, portoghese c russa e dovranno essere inviati in 5 esemplari, sotto piego racco-

mandato, all'Accademia. Dovranno essere corredati di un riassunto in lingua italiana o francese che illustri il soggetto e i punti originali e conclusivi degli argomenti trattati. La proclamazione del vincitore avverrà a Saint Vincent nel giugno 1954·

LA MORTALITA' PER SUICIDIO IN EUROPA. Da un rapporto dell'OMS si apprende che nel r950 il maggior numero, proporzionale, di suicidi si è avuto in Inghilterra, con una percentuale di 42,7 uomini c d.i 33.3 donne per centomila ahitanti, mentre il numero minore è stato registrato in Irlanda con 4,2 uomini e 0,9 do nne per centomila abitanti. Circa la proporzione di suicidi tra i due sessi, si rileva che prevale il maschile: in Finlandia 494 suicidi di uominj su 100 di donne, in lslanda 466, in Francia 332, in Svezia 329, in Spagna 323, in Svizzera 263, in Germania e in Austria 230, in Danimarca 2II. Circa l'età, il maggior numero di suicidi si è avuto fra i 45 c i 75 anni. Sono messi in evidenza 3 suicidi di bambini fra i 5 c i 9 anni in Germania (negli Stati Uniti nel 1949 si suicidarono un bambino e una ban1bina). UN CONCORSO PER UNA MONOGRAFIA SU « L'ASSISTENZA POST OSPEDALIERA QUALE MEZZO DI PREVENZIONE DELL'!NCAPACLTA' LAVORATIVA >J è stato bandito dall'Istituto di medicina sociale di Roma con un premio indivisibile di L. x.ooo.ooo. La monografia, di autore di nazionalità italiana, dovrà essere inedita e potrà risult.'lrc anche dalla collaborazione di più autori purchè le varie parti si presentino ugualmente con carattere omogeneo c unitario. Le monografie concorrenti dovranno pervenire in 8 copie dattiloscritte alla sede dell'Istituto di medicina sociale in Roma, Corso Vittorio Emanuele 24, entro il termine improrogabile del 30 giugno 1954. L' Istituto d.i medicina sociale rimane proprietario della monografia premiata e si impegna a pubblicarne il testo in volume. La Commissione giudicatrice sarà presieduta dal professar Cesare Gcrin, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Roma.

QUATTRO BORSE DI STUDIO, due per l'estero e due per l'interno, sono state istituite dalla Lega italiana per la lotta contro i tumori. Le borse saranno usufruite presso cliniche, istituti e laboratori esteri e nazionali per studi e ricerche nel campo della cancerologia clinica e sperimentale. Domande c relativi certificati, documenti e titoli dovranno pervenire alla Lega italiana per la lotta contro i tumori - Roma, Viale Regina Margherita, 291 - non più tardi del 30 giugno 1953· UNA SEZIONE ROMANA DELLA SOCIETA' ITAUANA DI EMATOLOGIA è stata creata e inaugurata a Roma con una magistrale conferenza del prof. G. Di Guglielmo sui «Rapporti fra linfosarcoma e leucemia linfatica >J.

SULLO « SVILUPPO DELLA CHEMIOTERAPIA ANTIBIOTICA » il professar E. B. Chain, premio Nobel, direttore del Centro internazionale di chimica microbiologica dell'Istituto superiore di sanità, ha tenuto una dotta conferenza a Palermo. IL PROF. ARTURO CASTIGLION/ è stato commemorato a Firenze, nel Museo di storia delle scienze, dal prof. Luigi Belloni. AL PROF. DANIELE BOVET, capo del Laboratorio di chim.ica terapeutica dell'Istituto superiore di sanità, è stata conferita, con una solenne cerimonia, presente anche il prof. D. Marotta, direttore dell'Istituto, la « laurea ad honorem >> dall'Università di Palermo. Nell'occasione il prof. Bovet ha pronunciato un'applaudita con ferenza su << Relazione d.i isosteria e fenomeni competitivi nel campo dei farmaci del sistema nervoso ».

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E' DnC:EDU TO IL PROF. FRANCESCO LEONCINI già direttore dell'Istituto di medicina legale dell'Università d i Firenze. Aveva 73 anni. Era autore, con Borri c Ccvidalli, di un magistrale trattato di Medicina legale. Fu per molti annj presidente dell'Arcispedale d i Firenze e preside della Facoltà di medicina.

CENTENARIO DELLA « CAR LO ERBA ». La Ditta Carlo Erba festeggia quest'anno il centenario dei suoi primi impiami industriali in Milano ad opera del fondatore Carlo Erba nato a Vigevano il 17 novembre r8u, morto a Milano il 6 aprile 1888. Auguri. CONFERENZE ALLA SCUOLA DI SANITA' MILITARE DI FIRENZE. In un ciclo di conferenze di aggiornamento scientifico hanno parlato, agli allievi della Scuola di Sanità Militare, il p:of. Al berto Terzani su i <<Concetti attuali della terapia clinica dell'insufficienza cardiaca»; il prof. Bono Simonetta su <<I corpi estranei dell'esofago'' ; il prof. Luigi Turano sui <<Contributi attuali della radiologia alla lotta antitubercolare l> . <<PREMIO TORINO '' · La Sezione Piemontese della Soc.ietà italiana di medicina sociale ha istituito un premio di L. 2oo.ooo da conferirsi allo studioso di nazionalità italiana che, entro il 31 dicembre 1953, presenti il miglior lavoro su argomenti di med icina sociale, facendolo pervenire in sei copie dattiloscritte alla Sezione Piemontese della Società (T orino, Via Po, r8). ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA' il prof. William Bosworth Castle, professore di medicina alla H avard Medicai School, direttore associato del Thorndike Memoria! Laboratory, direttore del II e IV Servizio medico (Havard) all'Ospedale d i Boston, ha tenuto il 24 g~ugno una conferenza sui « Progressi nella conoscenza del cosiddetto fattore intrinseco dello stomaco )J. NEl RADAROPERA.TORI sono spesso segnalati disturbi quali cefalea e stanchezza visiva dovuti, secondo Riffanburg, allo sforzo continuo cui si trova sottoposto l'apparaw ocu lare nel rapido succedersi dell'adattamento a campi oscuri e illuminati. E' consigliabile, pertanto, che il lavoro dei radaroperatori non si prolunghj oltre la mezz'ora e che siano usati, durante l'osservazione, degli occhiali protettivi identici a quelli adoperati dai piloti di aeroplano prima d i iniziare un volo di notte. Poichè i disturbi sarebbero determinati anche dalla posizione del corpo sarà bene sistemare i sedili in modo che essi consentano un buon rilasciamento della muscolatura scheletrica. (U. S. Armed Force Med. Journ., genn. 1953). UNA PROPOSTA. DI INTERDIZIONE DELLA PRODUZIONE DELL'EROINA è stata avanzata all'unanimità dalla Commissione del programma deli'OMS e sarà esaminata dall'Assemblea mondiale della sanità. Motivo: la facilità dell'uso della droga di determinare una tossicomania, ciò che è anche fac ilitaço dal fatto che la droga può essere fiutata ; d 'altra parte l'eroina ptlÒ essere facilmente sostituita da altri medicamenti.

LUIGI POZZI, cavaliere del lavoro, editore de <<Il Policlinico » e nota ed amata figura dell'industria editoriale scientifica italiana si è spento a Roma. Alla famiglia, alla Direzione de << Il Policlinico '' • le nostre condoglianze più vive. PER MISURARE LA PAURA, in << Atomes )) (79, 353, ottobre 1953) viene indicato un facile mezzo per registrare il grado di paura di un soggetto in base all'intensità della perspirazione : più questa è intensa, maggiore è la paura. Viene usato un piccolo

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sacco di tessuto mantenuto nella mano c contenente dei cristallini di blu di cobalto il cui colore cli,·iene blu chiaro, lavanda, poi rosa a mano a mano che aumenta la sudoraei soldati che hanno assistito alle esplosioni atomiche è stata registrata una zione. paura rosa ...

AL GENERALE MEDICO PROF. S. PERRIER, nominato dj recente senatore della Repubblica per il Collegio di Torino, esprimiamo le felicitnioni più vive, lieti che un rappresentante del Corpo Sanitario Militare sia entrato a far parre dell'Alto Consesso. UN ISTITUTO POST -SANATOI?IALE, jl primo d'Europa, è stato inaugurato a Milano il 2 giugno alla presenza dell'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica. Fin:tlità clcll'Isùtuto la riqualificazionc cd il riallenamento al lavoro degli individui che, pur non essendo ancora completamente guariti, possono tuttavia essere dimessi dai sanatori. IL PROF. G. FRONT AU, direnorc della seconda Clinica pediatrica dell'Università di Roma, è tornato di recente d:tll'Tnghiltcrra dove ha tenuto un ciclo di conferenze presso le Università di Glasgow, Edimburgo c Bristol che l'avevano invitato. Nell'occasione è stato nominato, primo degli ltali::~ni, membro corrispondente del la British Pediatric Association. CONCORSO TRIFENIL. La Commissione giudicatrice del premio Trifenil ha ritenuto meritevoli di premio i lavori scientifici dei dottori Carere Comes, Squillace, Curterelli, Tansini, Rossi, ai quali è suno assegnato un milione. Altri premi, per mezzo milione cadauno, sono stati assegn:tti ai donori .\L Campani, A. Valentino, .\1. Cantieri, C. Banicalupo, P. L. Cipriani e R. E. l)cl Vi,·o. L. Bannò. Sono stati, infine, premiati altri 30 autori merite,·oli in ordine di graduatoria stabilita dalla Commissione. H anno partecipato al Congresso oltre 2.000 medici. AL CONGRESSO INTERNAZIONALE DEGLI UFFICi DI RITAGLI DI STAMPA, cui hanno pa rtcci palo delegati di 37 nazioni e che si è concluso con la costituzione della Fédération lnternationalc cles Bureaux d'Extraits dc Presse (F. l. B.E.T.) con sede a Parigi, il dott. Frugiuelc, direttore deli '«Eco dell:t Stamp:t » di Milano, è stato nominato \'ice-presidente della rcdcrazione. Il Oirettore dell'« Argus dc la Presse n, di P:trigi, De Chambure, è stato acclamato presidente. All'« Eco della Stampa " è stata affidata l'organizzazione del Congresso che avrà luogo a Milano dal 6 all'8 mapgio ' 954· SULLA VALUTAZIONE DEL DANNO ALLA PERSONA IN RESPONSAB!LITA' CIVILE, la Società di mcdicin::1 legale c delle assicur:tzioni di Roma, nella XXV tornata scientifica, del 26 ma rzo 1953, sentite le relazioni e tenuto como degli imerventi sul tema stesso, ha espresso il seguente voto : 1° - che nella valutazione del danno alla persona in sede di responsabilità civile si tenga distinta la val utazione del grado di <l invalidità » da quella del grado di « incapacità lavorativa )) , applicando il sistema valutatÌ\'O ed i principi enunciati in m::1teria dalla Scuola medico-legale romana; 2 ° - che l'ammontare del risarcimento sia determinato jn base alle due ''alutazioni sopra indicate, oltre che sulla cffettÌ\'a riduzione del guadagno; 3° - che la riduzione della << ':tlidità » sia riferita non al guadagno-b:tse del sinistrato, ma ad un << valore economico medio " da attribuirsi all:t persona umana indipendentemente dal « valore economico effctti\'o )) del singolo ed in ha~c a principi e ad una metodologia che una commissione di studi donà esamina~e;

4° - che sia costituita una commiSSIOne di esperti alla quale sia demandata la compilazione delle tabelle di invalidità in relazione :~Ila classificazione delle varie fun:t.ioni fisiologiche, la costruzione d i tavo le d i mo rtal idt per jnvalidi nonch~ delle lince economiche dci guadagni per classi di profe~sionc; 5° - che nella redaziont" dei referti ospedalieri si seguano quei principi che la dotuina e la prassi medico-legale hanno chiaramente stabilito al riguardo; 6° - che nella scelta dci Consulenti tecnici d'ufficio siano rigorosamente applicate le norme contenute nel Codice di p r ocedura civile (artt. 15 c r6 delle disposizioni di attuazione del C.P.C. cd art. 6r del C.P.C.) nelle qua li si fa r iferimento :1lla speciale capacità e particolare competenza tecnica del Consulente stesso; va ricordata la necessità che quest'ultimo fondi il suo elaborat o tecnico su quei principi medico legali e metodologici che sono la base essenziale di ogni giudizio medico formulato a fine giudiziario.

E' STATA R ICOSTITUITA LA SEZIONE LAZIALE DELLA LEGA ITALIANA DJ IGIENE PER LA PROFILASST MENTALE. Nella seduta inaugurale l'Assemblea, dopo a\·er discusso importami problemi nel campo della psicoigiene, ha tracciato un programma di azione nei riguardi dell'assistenza c l'educazione del fanciullo che dovrà essere sviluppato da un Consiglio regionale. presieduto dal prof. Bonfiglio, ed ha approvato all'unanimità un ordine del giorno per l'azione da continuare presso le au torità govcrmtive per la riforma del la sorpassata legge del 1904 sui manicomi ed alien::tti.

L' ISTITUTO NAZION.JLE PER L'ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI SU L LAVORO ha indetto, per l'anno accadcmic.:o 1953-1954· quattro concorsi a borse di studio per il perfezionamento post-uni,·ersitario all'interno ed all'estero in: me· dicina del lavoro, ortopedia c traumatologia, radiologia c terapia fis ica, a ltra disciplin::t medica che poss::t interessare l'attività s::tnitaria dell'Istituto. Per ciascuno clci tjuattro concorsi sono previste borse di stud io da L. 4oo.ooo, 25o.ooo e 100.000 per il perfezionamento all'interno, e da L. 8oo.ooo, 400 ooo e 100.000 per il pcrf<.7ionamento all'C$tero. La data ultima per la prc~ent::tzione delle domande c ddle relati' c d ocumentazioni è fissata al 31 agosto p. v. Per informazioni ri,·o lgersi alla Direzione dell' Istituto.

CONGRESSI SCIENTIFICI. Il V Congresso naztonale dci!a SociettÌ radio - ncuro - chirurgica italtana si è S\'olto a Firenze nei giorni 3 e 4 maggio. Alla seduta d'inaugurazione nell'Aula Magna delI' UniYersità, aperta da un breve discorsa del Presidente e organizzatore prof. Mario Zalla, il Rettore Magnifico c il Preside del la F::tcoltà di meclicina dell'V niversità professori B. Borghi e C. Dccio, e il prof. E. Greppi, per il sind::tco prof. La Pira, hanno portato ai congressisti il saluto deli'Uni,·crsità e della città di Firenze. Dopo che il prof. ~1. Bertolotti, presidente della Società di radio-neuro-chirurgia ha r icordato in sintesi l'opera della Società, il prof. Luigi Belloni, di Milano, ha tenuto la conferenza inaugur::tle su: « La trapanazione del crnnio nella preistoria e nella stor ia >>. Prendendo come punto di partcnz::t le indicazioni del " De capitis vulneribus » , il magistra le trattato di Ipporrate di quattro secoli a,·anti la nostra èra, e risalendo attraverso i ritrovamenri dell'età neolitica (in Francia), delle civiltà precolombiane (nel P erù) e dei popoli preistorici dell'Occ::tni::t, il Bclloni ha illustrato le varie tecniche c strumenti us::tti nelle diverse epoche a ~econda delle concezioni in vigore (teoria magico-irrazionale cd emp irica-rnio nale) e s<'gUito i progre~si d i tale chirurgia, rip resa assa i arditamente dopo la scoperta dell'amisepsi c conclusa nell'odierna ncurochirurgia. Nel pomeriggio è stato affrontato l'unico ma impegnati,•o tema di relazione « Le epilessie post-traumatiche " che sono state Hisceratc sotto il profilo neurologico. radiologico

e chirurgico. Per la parte neurologica ha parlato il prof. G. B. Belloni, direttore della Clinica neurologica di Pado,·a, che ha avuto come correlatore il prof. Maleci ed ha portato il cospicuo contributo della sua scuola con le comunicazioni dei dottori Fontanari e Massignan, Form ica, Rigoui c Schcrnia, Terzian. II Belloni ha accennato all'intima affinità patologica e clinica dell'epilessia in generale e dell'epilessia traumatica, al discusso problema della latenza delle manifestazioni epilettiche, all'imponanza della costituzione individuale nell'insorgenza di una epilessia traumatica, all'influenza dei fattori predisponenti e scatenanti che interferiscono nel meccanismo dell'anacco: secondo l'O. un solo fattore può assume~e tale intensità da poter essere ritenuto sufficiente a scatenare il fenomeno morboso; la cicatrice posL-traumatica può riass umere l'azione dei due fattori, predisponente e scatenante. L'O. si è sofferma[O sulla discussa teoria errditaria che, già relegata in secondo piano, è tornata a riaffermarsi dopo la documenrazione di lesioni cerebrali, insospettate, in molti epilettici. Consider:1ti i vari tipi di epilessia in rapporto alla sede di origine della scarica, il BelIoni ha precisato che tutte le epilessie dovrebbero considerarsi epilessie focali a inizio corticale (esclusi il grande e il piccolo male) ed ha discusso l'anatomo-patologia delle lesioni cerebral~ traumatiche accennando anche alla costituzione di una epilessia vegetativa traumatica. II prof. Malcci ha trattato dell« Elettroencefalografia nell'epilessia post-traumatica u considerandola nei suoi rapporti clinici, mostrando le differenze fra e.c.g. durante l'accesso e nei periodi interacccssuali c soffermandosi sulla possibilità dell'e.e.g. di identificare il focus epilettico. Concludendo, l'O. ha messo in evidenza i brillanti risultati della nuova indagine che deve essere considerata un mezzo indispensabile allo studio dell'epilessia post-traumatica. Per la parte radiologica sono stati relatori il proL Bertolotti e il prof. Muscettola. Il primo, ricordata l'importanza dei metodi di indagine indiretta del nevrasse c segnalati i progressi fatti in tale campo dalla tecnica radiologica, ha affermato che nell'epilessia pose-traumatica la ricerca radiografica con i suoi ,·ari metodi - fra cui p~imo l'encefalografia gassosa nelle sue diverse modalità - potrà e dovrà cs~c:re sfruuata nel più largo dei modi. Il prof. Muscettola si è soffennato sulle appl icazioni e sui dettagli delle varie tecniche che permettono di diagnosticare lesioni traumatiche meniogo<ortico encefaliche sino a poco tempo fa accertabili solo al tavolo operatorio se non a quello autoptico. L'indagine radiologica, diretta c indirenn, ha grande importanza nnche nell'epilessia ta rdiva dell'infanzia e i mezzi di contrasto tmsparenti e le Romgcn.irradiazioni craniche hanno un'azione terapeutica che non ,.a dimenticata. Il prof. G . M. Fasiani, nella seconda giornata, ha trattato la parte chirurgica illustrando i dsultati della personale esperienza in 79 casi di epilessia post·traumatica da lui operati. Particolarmente l'O. si è soffermato sull'epilessia post-traurnatica tardiva. Il trattamento di preferenza oggi eseguito è quello della cxeresi delle cicatrici post-traumatiche, cicatrici che deter minano anomalie circolatorie e che egli disti ngue in maligne - con una grande componente fibrosa - e meno epilettogene (cicatrici gliali). Lo scopo dell'intervento è quello di ottenere la formazione di una cicatrice gliale e limitata, e a tal fine l'O. ha esposto dettagliatamente la tecnica da usa re mettendo in evidenza l'utilità dell'esame corticografico che servirà di guida per le escissioni. Il prof. Gallone e il prof. Canali hanno fatto rispettivamente uno studio anatomopatologico dei processi indotti dai traumi cerebrali, e che conducono all'epilessia, precoce o ta rdiva, e della elettrocorticografia. Oltremodo interessante c appassionata la discussione delle relazioni cui hanno partecipato con argomentazioni di viva attualità i proff. Buscaioo, Chiasserini, D e L isi, Salotti, Boschi, Lunedci, Levi-Bianc hi ni, Fiamberti, Lupo e il dott. Chiasserini jr. N elle parole del prof. Boschi. che ha messo in evidenza la stretta convergenza delle varie trattazioni, sì da poter affermare che sia stato fauo il punto sull'argomento, si può rilevare

.. tutta l'importanza di questo Congresso così accuratamente preparato c le cui conclusioni hanno una ripercussione non imliiTcrellte anche nel campo della nostra medicina legale militare. Numerose e variamente interessanti le di,·crsc comunicazioni; alla fine del Congresso è stato proiettato un fi lm dci proff. M. Zalla e O. Scaglicui su: 1• La diagnosi precoce c cura chirurgica dci tumori della coda equina " · Fra le varie adesioni di stranieri al Congresso, ricordiamo quelle dci proff. Olivccrona (Stoccolma), Ody (Clarens), Kragcnbuhe (Zurigo), Krabhe (Copenaghen), De Morsier (Ginevra), Lingrcn (Stoccolma). Schinz (Zurigo). In occasione del Congresso il Consiglio direttivo dell'Associazione medici degli ospedali psichiatrici italiani ha tenuto una sedut:t, presieduta dal proL A. Puca, presidente dell'Associazione, in cui sono stati ùiscussi 'ari prohlemi di categoria cd economici.

Le Giqrnate med1che di B1uxel/e;. Iniziate nel 192 1, ques~e Rassegne della cultura medico-chirurgica in cui scienziati belgi c stranieri apportano il (rutto dei loro studi più recenti, hanno meritatamente conquistato un posto d'onore nel campo dei Congressi internazionali. Merito non indifferente, di ciò, \'a dato al Comitato permanente delle Giornate, presieduto con instanc::~bile lena dal dott. L. ~ layer, redattore capo di " Bruxelles Médical )), La XXV!T Sessione di quest'anno, inaugur:lta il 5 giugno nel Salone, gremito, del Palazzo delle Accademie, alla presenza di sua Maestà la Regina Elisabetta c con un discorso di M. Pierre Auger, professore alla Sorbona c direttore del Dipartimento delle scienze esatte e naturali dell'UNESCO, sul «Valore umano della scienza))' ha imperniato i suoi lavori su quattro grandi capitoli delln medictn:l: l'ipertensione ::~rteriosa, l:~ malattia di Basedow, la poliomielite, la cardiologia. Per il primo tema sono stati rclatori: il prof. F. Reuhi, di Berna, per la fisiopatologia; il prof. Weiss, di Strasburgo, per l'ipertensione arteriosa c le lesioni renali; il dott. Dcwar, di Newcastle, per la tcrnpia con i ~ali di csametonio, c il prof. J. Govaerts, di Bruxelles, per la terapia chiru rgica. Nei riguardi della malattia ùi Basedow è stata trattata prevalentemente la parte terapeutica: il prof. Slossc (Bruxelles) ha parlato degli antitiroidei, il prof. Vannotti (Losanna) dello jodio 131, il dott. Wyden (L'Aj::~) della tiroidectomia subtotale c il dottor Wdti (Parigi) del trattnmento chirurg ico. Sulla poliomielite sono stati relatori il prof. Van Gchuchten (Lovanio) c il professor Verlindc (Leida), rispetti\'amentc per l'istop:nologia e l'etiologia e patogenesi; il pro(essor Kihoul (Gand) per l'epidemiologia c la diagnosi in rapporto alla patogenesi; il prof. Qucrsin-Thiry (Bruxelles) per b diagnosi di laboratorio; il prof. Hooft (Gand) per la clinica c, infine, il prof. Esser (Liegi) per il rerupero dci poliomiclitici. (Trattnndo di poliomielite ci piace qui sottolineare l 'uman~ssim o gesto della principessa G iuseppina Carlona la quale, in occasione del suo recente matrimonio, ha \'Oiuto che la maggior parte delle somme raccolte per il regalo di nozze fosse de,·oluta a un fondo per la lotta contro la poliomielite). Per i temi di cardiologia J. Lequime (Bruxelles) ha trattato della fisiopatologia della retrazionc mitralica; L. Soulicr (Parigi) delle conseguenze cmodinamiche della commissurotomia, e Bailcy (Filadelfia} ç!ella chirurgia della stcnosi mitralica e della insufficienza mitralica. Accanto a questi quattro remi fondamentali sono stati illustrati altri argomenti non meno importanti quali 1c Il trattamento dell'ulcera dello stomaco c del duodeno u (professar Savy, di Lione); « Alcuni aspetti fisiopatologici del trattamento chirurgico dell'ulcera duodenale)> (prof. D cloyers, di Bruxelles); « La steawsi epatica» (trattata dal nostro Dominici, di Perugia); « La protezione chimica contro le radiazioni >) (Hcrvé, di

Liegi); «La gerontologia >> (prof. Henochcn, di Stoccolma) e, ancora, << La diagnosi precoce del cancro del collo>> (prof. Geisendorf, di Ginevra). In ,·ari Ospedali e Istituti, nelle mattine del 6 e dell'8 giugno, sono state tenute delle dimostrazioni cliniche e operatorie. Si t: avuta anche una seduta òell' Associazione genera le dei dentisti òel Belgio ed una della Società medico chirurgica della S.N.C.B. con due conferenze: òel prof. Kourihky (Parigi), <<Sul fattore psicologico nell'asma n e del prof. Oelannoy sulla « Pneumartrogr;lfÌa nella diagnosi delle lesioni del menisco del ginocchio>>. Quasi tutte le conferenze hanno a,·uto l'efficace concorso di proiezioni luminose. Numerosi altri argomenti sono stati abbordati nella indimenticabile giornata passata a Gand, nell'accogliente ospitalità di quella Università e del:e Autorità locali. Il Comitato organizzatore delle <<Giornate » ha affiancato a g iornate di intenso lavoro scientifico manifestazioni varie òi squbiLa signorilità che hanno lasciato anch'esse in tuni i partecipanti, particolarmente tra le gentili e numerose signore, il più lieto e grato ricordo.

Le Giornate mediche di Montecatini ( 16- 17 maggro 1953). Queste «Giornate », le sc~tc, organizzate, sotto l'alta direzione del prof. Frugoni, dalle Terme di Montecatini in una cornice di larga, signorile ospitalità, hanno visto affluire nella ridente stazione idrotermale circa 500 medic i di tutta Italia. 11 prof. Frugoni nel discorso inaugurale ne ha sottolineato il successo c, ricordando i vari Congressi che in questi ultimi tempi si sono succeduti a Montecatini, ha colto l'occasione per mettere in evidenza i rapidi progressi della idro1ogia, di' e n uta oramai vera scienza anch'essa. Riferendosi ai temi in discussione, e quasi introduzione alla loro trattazione, ha accennato ai disordini imposti dalla turbioosa nostra vita quotidiana e alle ine,·itabili ripercussioni su alcune funzioni - le digcsti,·c ad es. - cd ha brillantemente accennato alle influenze dic.tctichc c alle molte sindromi in rapporto con gli squilibri dietetici. La trattazione dci due temi all'ordine del giorno: <• Le sindromi gastro-caròiachc » e " Patogcnc~i delle epatopatie non infctti\c (con speciale riguardo ai fauori òismctabolici) "• fatta dai proff. C . Cassano, òirettore della Clinica medica dell'UniYersità di P:l\ ia, e Mario Coppo, direllorc della C linica medica dell'Università eli Modena, ha scgn:1to una chiara affermazione dci due rclatori dandoci ancora una prova della loro alta maturità scientifica e didattica. Il Cassano, partendo dall'evoluzione storie:~ del concetto di sindrome gastro-cardiaca, in base allo studio di o ltre 100 infermi con un quadro morboso riferibilc a quello che per il passato è stato inteso come <<complesso si ntomatologico gastro·cardiaco ''• ai risultati delle indagini cliniche, elcuro- e Yetto<ardiogralìche, emodinamiche c umorali, ha distinto dalle vere sindromi gastro-cardiache ]a sindrome gastro-frenica, mentre ha incluso fra le prime: la sindrome anginosa dello jato, la sindrome di Roemheld, la sindrome di Roscnbach e la sindrome di collasso da aerofagia. Alla base delle crisi gastrocardiache bisogna considerare due fattori: uno emodinamico, riassunto nella iposfigmia, l'altro cardiaco-riflesso che s.i traduce in un rinesso vagale coronarospastico, il primo esponente classico della sindrome di collasso da aerofagia, il secondo della sindrome dello jato. Entrambi i fattori, poi, si ritroYano associati nelle sindromi di Roemheld e di Rosenbach. T rauando infine della terapia, l'O. ha accennato ai vari metodi di cura: sedativa, eupeptica e circolatoria. M. Coppo ha riassunto e aggiornato brillantemente le nozioni sulle cause òi molte malattie del fegato esponendo in alcuni punti "edute personali, basate su esperimenti e osservazioni cliniche sue c dei suoi allievi. Per l'O. la dizione 1< cpatopatie non infettive l> ha solo un valo re limitativo per la relazione. Passando alle cause in generale - a parte le infezioni - che producono un danno epatico, l'A. ha classificato, in maniera voluta-

mente schc:matica, a seconda O''t:lla natura del fatto~e etiopatogenetico, le cpatopatie in 13 gruppi, che sono stati trattati singolarmente c dettagliatamente dai suoi collaboratori della Clinica di ~lodena: 1} epatopatie d:1 stasi sanguigna; 2) ep:~top:nie da stasi biliare; 3) epatopatia cmocromatosica; 4) cpatopatic associate a dismetabolismo prot.idico; 5) epatop:~tic associate a dismetabolismo glicidico; 6) cpatopatie associate :1 dismetabolismo lipidico; 7) epatopatie associate a disvitaminosi; 8) epatopatie :1ssociatc a disormonosi; 9) ep:ttopatie da allergia in senso generale; 10) cpatoparie di orig ine splenica; u) epatopatie associate a lesioni nervose; 12) epatopatie in gravidanza; 13) cpatopatic da tossici esogeni . Suddivisione schematica in quanto, ad es., una comune epatopatia cnteroepatotossica può partecipare del capitolo ctiopatogcnctico di epatiti di varia origine (tossiche, allergiche, in fettive, ecc.). Anche nei riguardi delle irregolarità d ::l metabolismo atte a pro\ ocarc un danno epatico, ~ottolineate nel titolo della rela7. ione, bisogna sempre riferirsi ali :l interpretazione etiopatogenetica che l'O. ha accurat:lmente aggiornata tracciando le linte di una (< epatopati:l dismetabolica •• in senso proprio c totale. Alla discussione dei due temi h:1nno partecipato numerosi clinici c patologi con osservazioni assai fini e profonde cui hanno es:lurientemente risp()sto i due relatori : tutti hanno avuto per questi parole di alto elogio.

VII Sessiotne di studi del Comitato interalleato ufficiali medici della riserva. Nei giorni 20, 2 1 c 22 ottobre p. v. il C.l.U .M.R. terrà a Roma la sua V II Sessione di studi. Oltre ad argomenti di car:llterc organizzativo sarà tr:lltaLO il problema delle ferite toraciche c LOraco-addominali di cui saran no rclatori per l' Italia i pro!T. Paolucci e Valdoni. Sono Ìll\·itati a partecipare :1! Congresso tutti gli ufficiali medici in congedo oltre, natumlmeme, gli ufficiali medici in s.p.e. Per maggio~i informazioni ri,olgersi alla Presidenza dell'l.Jnione nazionale ufficiali in congedo d'Italia, Piazza SS. Apostoli 81, Roma. Congresso di medicina aeronautictt. L'Associazione italiana di medicina aeronautica di cui è presidente G. Pera, vice-presidente R. Margaria, segretario T. Lomonaco, ha indetto un Congresso di medicina :leronautica a Napoli. Detto Congresso avrà inizio il 20 sc.:ttcmbre e continuerà nei giorni 2r, 22 e 23 del lo stesso mese. Esso sarà affia nc:lto da una Mostra di medicina aeron:l utica nella quale saranno rappresentati in forma divulga tiva i principali problemi scientifici riguardanti la fisio-patologia dell' uomo in volo c da una Mostra delle arti sanitarie aeronautiche. Le due Mostre dureranno fino al 30 settembre. La rcla7.ionc principale del Congresso sarà eseguita dal prof. T. Lomonaco e dal prof. A. Scano c vertcrà sul seguente argomento: u Esplorazione delle fun?ioni dell'apparato respiratorio c cardio-circolatorio ai fini della selezione e del controllo fisico del personale aeron:l\ig:~nte "· S:~ranno anche discussi altri interessanti temi di medicina aeronautica (fisiologia, fisiopatologia, igiene, psicologia e psicotecnica, ecc.). Tutti i medici d'aeronaucica, i medici simpatizzanti per i prohlemi di medicina aero nau tic:l, i medici piloti d'aeronautica, ecc. che desiderano intervenire o partecipare con comunicazioni sono pregati di rivolgersi, per informazion i sul programma detta· gliato, al Segretario generale dell' A.T.M.A., prof. dott. T. Lomonaco, Via Pietro Gobetti 2, Roma, non oltre il 20 agosto 1953.

La VI Assemblea mondiale della sanità è stata inaugurat.1 a Ginevra il 5 maggio scorso. E' stato nominato nuovo Direttore generale deli'OMS, succedendo allo psichiatra canadese B. Chisholm, il dou. Marcolino Candau. Fra i vari problemi trattati: l'ammissione di un nuovo Stato membro, H 'epal; l'attribuzione al dott. J. Frandsen della medaglia e del premio della fondazione (( Léon Bernard >• ; l'esame del lavoro svolto daiI'OMS nel 1952 e l'approvazione del programma e del bilancio per il ' 954·

286 Una cQnferenza mondiale sull'tnsegnamento della medicina si svolgerà dal 24 al 29 agosto prossimo a Londra, su iniziativa dell'Associazione med.ica mondiale c organizzata dalla .British Medicai Association. Vari Enti internazionali appoggiano l'iniziativa il cui successo si prevede oltremodo interessante. La conferenza è divisa in quattro sezioni che tratteranno rispenivamente i seguenti temi: « Requisiti per l'iscrizione in una facoltà di medicina ,.; e< Scopi e contenuto del Corso di studi di medicina n; « Tecnica e metodi dell'insegnamento della medicina .. ; " L'insegnamento della medicina preventiva associata >>. Il Congresso internazionale di neurologia sarrà tenuto a Lisbona, sotto il patrocinio del Presidente della Repubblica c del Ministro dell'educazione nazionale, ai primi di settembre c. a. Esso si annunzia oltremodo promettente, e per il numero dei congressisti, che sorpasseranno il migliaio, e per la partecipazione dei più illustri neuropsichiatri di tutto il mondo. L'Vfll Congresso internazionale di radiologia si svolgerà dal 19 al 25 luglio c. a. a Copenaghen e tratterà argomenti di diagnostica, terapia, biologia, fisica, tecnologia. Per jnformazioni: Oster Voldgade, 10 Copenaghen, K. Denmark.

Congressi di medicina spQrtìva. Si ~ ~volto a Madrid dal 26 al 31 maggio il I Congresso di prevenzione c medicina del foot-ball. L'Italia era rappresentata dal prof. La Cava che ha anche eseguito una dimostrazione operatoria di mcniscectomi:1. Dal 3 al 5 luglio, a Francoforte, sarà tenmo l'annuale Congresso dj medicina sporti,·a. La relazione « Lesioni nel pugilato " è stata affidata al prof. La Cava di Roma. li secondo giorno il dott. l Ioske parlerà ~ullo « Sviluppo fisico della gioventù c la sua educazione sportiva ».

All'Xl Congresso di ematologia, svoltosi a Roma nei giorni 1o-11 maggio, UlStcme con la relazione ufficiale del prof. Villa c dci suoi collaboratori dottori Polli e Bussi, si sono avute interessanti conferenze e comunicazioni di ematologhi stranieri fra cui: << Trattamento delle leucemie col TEM » per il prof. Ileilmeyer (Svizzera) che ha anche presentato due films; << Retrazione del coagulo >> per il prof. Fonio (Svizzera); «Ricerche sperimentali con un nuovo anticoagubnte con la vitamina K sintetica» per jl prof. Jurgcns (Svizzera); <<Etiologia del morbo di .Banci » per il prof. Hittmair (Austria); «E' i'anemia perniciosa una malattia da carenza?>> per la dott.ssa H. Kwech (Austria). L'imporrante convegno è stato presieduto dal prof. Di Guglielmo, direttore della Clinica medica di Roma, che ha rimesso ad alcuni dci congressisti stranieri il diploma di membro della Società italiana di ematologia. L'XI Con!J1·esso di tisiologia, indetto dalla Federazione italiana contro la tubercolosi, sarà tenuto a Torino nel settembre 1953. Sono all'ordine del giorno i seguenti temi: « Il sistema linfatico nella parogenesi della rubercolosi polmonare » (G. Cosrantini); « Il sistema neurovegctacivo nella tubercolosi» (V. Fici); <<Indicazioni e applicazioni dell'idrazide dell'acido isomcotinico nel la cura della Lllbercolosj » (A. Omodei-Zorini); <<Tubercolosi ed età>> (G . .Babolini e A . .Biasi).

Ii XXVlll Congresso italianQ di stQmatQ/Qgia si svolgerà a .Bari dal 13 al 17 ottobre c. a., affiancato da una Mostra internazionale di materiale specialistico e medico-chirurgico. Temi di relazione: <<Le infezioni focali odontogene >> (M. Lusena, di Milano, correlatore B. Mela, di Torino); << Danni economicj e socia li della carie dentale» (G. Briasco, di Genova, correlatore F . Molfino, di Genova); « Protesi fissa» (F. Strini, di Roma, correlatore G. Zuccoli di Firenze). Per informazioni : Segretario generale dott. P. Laforgia, Palazzo Ateneo, Bari.

Giornate reumatologtche di Acqui: si S\olgeranno nei giorni 4-5 luglio c. a. Temi di rela1.ione: << Le discopatie , (R. Zanoli, Genova); << Artropatie dismetaboliche» (G. Stabilini, Milano); << La diagnosi pret:oce delle malattie reumatiche >> (T. Galli, Genova); «Sui cosiddetti reumatismi secondari !f. (T. Luchcrini, Roma); u l moderni mezzi di terapia antireazionalc delle malattie reumatiche>> (G. B. Ballabio, Milano); «La lìbrosite di fronte al medico pratico >> (S. Pisani, Firenze); << Cervicobrachialgie >> (A. Robecchi, Torino); <<Le distrofie reumatiche riflesse >> (A. Lunedei, Firenze). VIII Congresso internaziOnale delle malattie reumatiche. A Ginevra, dal 24 al 28 agosto p. v. con i seguenti temi di relazione: cc Tessuto connettivo e suoi rapporti con i reumatismi >> ; << Gli ormoni steroidi nel trattamento del reumatismo >> ; «Terapia chirurgica del reumatismo »; <<Reumatismo cronico». Per informazioni: prof. K. M. Wolthard, Institut dc Physiatrie, Hòpital Cantonal, Genève. Terzo Con!J'·esso ddla stampa medica mondiale. Durante le « Giornate Mediche di Bruxelles , , che hanno luogo rutti gli anni in giugno, si è tenuto il Il Congresso ddl'Associazione della stampa medica mondiale, organizzato per iniziativa del Gruppo giornalistico Minerva Medjca. L'Italia era presente con il relatore al Congresso prof. T. Oliaro, con il col. med. proL A. Campana in r:.1ppresentanza del << Giornale di Medicina Militare», con il dottor F. Gavosto, corrispondente di cc Minerva Medica » dal Belgio c col prof. G. B. Varvaro, direttore di «Sicilia Sanitaria ». I rappresentanti delle diverse Nazioni presenti al Congresso hanno votato un ordine del giorno che fissa Torino come sede del III Congresso, c come data il 1° giugno 1954; essi si riuniranno perciò in occasione delle Riunioni medico chirurgiche internazionali, che, come è noto, con la II Mostra delle arti sanitarie cd il l r Festival del film medicoscientifico, avranno luogo a Torino nel grandioso Palazzo d,i Torino-Esposizioni dal 29 maggio al 6 giugno 1954. A presiedere il Congresso è stato chiamato il prof. T. Oliaro, mentre la sede della Segreteria permanente - su proposta del prof. T. Oliaro venne fissata a Parigi e la Direzione affidata al prof. M. Loeper, presidente dell'Accademia di Medicina di Parigi. Al prossimo Congresso mondiale che si terrà a Torino verrà discusso lo Statuto definitivo dell'Associazione mondiale della stampa medica c il suo nome (Associazione della stampa medica mondiale o Un ione internazionale della stampa medica); verranno chiariti i rapporti tra la stampa medica c i giornali di informazione c saranno jllustrati i mezzi per facilitare c diffondere nei diversi Stati le pjù importanti e veritiere notizie inerenti l'incessante progresso delle Scienze mediche.

NOTIZIE MILITARI. Da tenente colonnello medico a colonnello: $antillo Tommaso, Jadevaia Francesco, Zaffiro Edoardo.

Da mag!J'·ore medico a tenente colonnello: Mendicini Giuseppe, Sabatino Riccardo, Lupo Amedeo, Cclcntani J icola, Stelo Gregorio, Simonc-Roberti Francesco, Fisichella Pietro, Morelli Gaetano, Como Mariano, Lojodice Cataldo, Bamonte Enzo, Di Jorio Alfredo, Accioni Mario, Dc Giorgi Mario, Manganicllo Luigi, Cirrincione Marco, Cicchetti Francesco, D'Angelo Mario, Allocchio Achille, Alloatti Benedetto, Gemelli Antonino, Savino Giovanni, Catalano Niccodemo, Pasceri Domenico, B:unonte Nicola, Sparano Vincenzo.

288 Da capitano medico a maggiort': Perillo Luigi , Quint~nalle Carlo, Sinseri Sah·atore, Santonasmso Alfredo, Cusumano Vincenzo, Carra Giorgio, ~bei Alfio, Folgiero Pierino, Licata Emanuele, Federici Antonio, Bass:> Matteo, Cantieri Fernando, Carbone Luigi, Cariello Arsenio, Bongiorno Angelo, Ciciani Michele, Cicio Calogero, Cimino Giuseppino, Curatola Giuliano, Cusumano Vincenzo, D 'Angelo Giuseppe, Desogus Riccardo, Gavazzi Remo, Genova Vincenzo, Giordano S:n·erio, Imbcsi Gaetano, Lazzara Filippo, Leone Nicola, Mazzarella Antonio, Miliano Vincenzo, Pap:~ Augusto, Pizzolo Rosario, Sansone F ilomcno, Sapio Salvatore, Saraceno Salvatore. Da maggiore chimico-farmacista a te11ente colon11ello: Tc1 ranova Salvatore. Da capitano chimict>-farmacìsta a maggiore: Sireci Leonardo.

CONCORSO PER LA N0.\11NA DI 24 TENENTI .HEDICI IN S.P.E. NELLA AfA RIN A. Con decreto ministeriale in data 8 aprile 1953, pubblic:no sulla Gazzetta U fficiale della Repubblica del 27 aprile •953• è stato bandito un Concorso per esami per la nomina di 24 tenenti medjci in servizio permanente effettivo nel Corpo sanitario militare marinimo. Possono prendervi parte i laurenti in medicina e chirurgia che non abbiano superato l'età di 35 anni, salvo gli aumenti Ji legge, alla data dell'8 apri le c. a. Le domande, corredate dalla documentazione prescritta, dovranno pervenire al Ministero della Difesa Marina entro il 26 giugno 1953. UFFICIALI MEDICI IN S.P.E. DELL'ESERCITO ASSISTENTI ALLE CLINICHE E AGLI ISTITUTI SCIENTIFICI DELLE UNIVERSITA'. Con circolare di prossima pubblicazione sul Giornale ~1ilitare e sulla Gazzetta Ufficialt' \'errà bandito il concorso per assistenti militari, per J':~nno accademico 1953-1954• alle Cliniche ed Istituti scientifici delle Università. Riportiamo le norme del concorso: t " - Potrann:> aspirare all'as~egnazio n e di cui trattasi: a) i maggiori medici in s.p.c. con anzianità di g rado non anterio re al 1° genn::aio 1951; b) i capitani med ici in s p.e.; c) i tenenti medici in s.p.e. ron un ::anno almeno di anzianità di grado, che abbiano pre~tato servizio nella specialità prescelta in qualità di capo reparto o aSSIstente o che dimostrino di possedere in essa una buona preparazione. 2° - La conoscenza di almeno una lingua estera, da compro,·arsi mediante apposito esame che dovrà essere sostenuto presso il Comando militare territoriale di giurisdizione, costituirà titolo preferenziale. 3° - La assegnazione: a) verrà effettuata per la durata di un a n no accademico, sa lvo al Ministero la facoltà di confermarla per un secondo anno; b) sarà lim itata alla special ità od alle cliniche ed Istituti di cui alla allegata tabella; c) comporterà, al termine del periodo di assistentato, la destinazione allo Stabilimento sanitario a fianco di ciascuna Clinica o Istituto universit:trio. 4° - Gli ufficiali che intendano concorrere dovranno, tr:tmite le Direzioni di sanità dei Comandi miljtari territoriali, inoltrare domanda al Ministero Difesa-Esercito - Direzione generale di sanità militare - allegando i citoH e documenti atri a comprovare il possesso di attitudini nella specialità richiesta ed indicando chiaramente: a) la branca che si desidera coltivare o la Clinica preferita fra quelle poste a concorso;

b) l'accettazione della destinazione allo Stabilimento sanitario di cui alla lettera «c ll del precedente comma; c) l'impegno a non abbandonare volomariamcnte il servizio permanente per almeno tre anni dopo il termine dell'assistentato. 5° - J Dircnorì dì sanità dci Comandj militari territoriali faranno pervenire direttamente a questo Ministero - Direzione generale dì sanità militare - non oltre il 1 ° settembre '953· le domande e i documenti annessi, accompagnando ciascuna domanda con una breve relazione la quale ponga in evidenza, oltre ai tiroli dei candidati, la loro attitudine o la loro preparazione nella spccialnà prcscelta cd infine il grado di conoscenza della lingua estera di cui al comma 3°. I posti disponibili presso le varie Cliniche ed Istituti universitari sono : per la Chirurgia: Istituto dì patologia chirurgic-a delle U nìversirà di Cagliari c di Perugia, C linica chirurgica delle Università di Torino e Milano; per l'Anestesiologia: Clinica chirurgica di Padova; per l'Igiene: Istituto dì igiene deli'UnìversìG dì Bologna; per la Medicina: Clinica medica delle Università di Pisa c di Genova; per la Neurologia: Clinica delle malattie nervose c mentali delle Università di Genova, Padova e Milano; per l'Oftalmologia: Clinica oculìsùca delle Università dì Padova, Bologna c Genova; per l'Otoiatria: Clinica otorìnolarìngoìatrìca delle Università di Padova, 'apoli c Genova; per la Radiologia: Istituto di radiologia delle Università dì Milano, Padova e Pisa. LA FESTA DEL CORPO SAN/TARI O MILITARE. TI CXX Annuale della Fondazione del Corpo sanitario militare è stato celebrato in tutti gli stabilimenti sanitari militari con rito austero e solenne. Le alte finalità del Corpo c le sue molte benemerenze in pace e in guerra sono state messe in luce dai Direttori di sanità territoriali mentre manifestazioni varie hanno affiancato la celebrazione che ovunque è perfettamente riuscita. Per la ricorrenza il Capo di Stato Maggiore dell'Esercito aveva diramato il seguente ordine del giorno: Ufficiali medici, sottufficiali, soldati di Sanità! Usi ad affrontare jn silenzio c alla luce della scienza le fredde battaglie della vita contro la morte, in pace e ancor di più in guerra, per il bene di rutti i compagni d'arme, Voi sapete tessere i fili tenui della vita là dove altri o il destino stesso distrugge o sconvolge, profondendo - eroi in camice bianco - inesausta energia e sacrificio, in vantaggio di minorati dolenti, nella coscienza di compiere un'altissima luminosa missione verso la Patria e verso l'Umanità. Al Servizio di Sanità, dalle splendide tradizioni di altruismo, che alimenta le sue glorie con la continua, diuturna, ardua opera medica di ricostruzione fisica e morale non sccvra di pericoli, oggi, nella sua ricorrenza festiva, guardano con me, grati e fidenti, bene augurando, le Armi e gli altri Servizi dell'Esercito.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. BUFA 10 M., OTTO JELLO P.: TRATTATO DI PATOLOGIA SPECIALE MEDICA E TERAPIA , III Ediz., Casa Editrice Vallardi, 1952. Nel fascicolo 6, 1947, il nostro Giornale dette un'ampia recensione del trattato dci proff. BuCano e Ortonello che vedeva la luce nella prima edizione, in un momento più che opportuno perchè seguiva al buio periodo della guerra e dell'immediato dopoguerra in cui l'editoria nazionale, scientifica sopramttto, aveva necessariamente segnato il passo. 7· - Mcd.

Alla prima edizione ne seguiva una seconda nel 19)1, già rivedum c bene aggiornata. A bre\·e distanza di tempo, dato il successo dell'opera, vede la luce questa terza edizione in cui, pur conse:\·andosi immutata la dcsrrizione delle varie malattie - per motivi didattici c per dare allo studente e al pratico il quadro della storia naturale della malattia molti aggiornamenti sono stati ancora apportati in rela7ionc alle più recenti scoperte e alla rapida e\·oluzione dei nostri concetti in molti settori della patologia. Vediamo cos1 assai accuratamente trattati l'uso dei vari e nuovi antibiotici, il recente capitolo delle malattie del collagene, gl i studi nel campo ematologico, incretologico ecc. Uguale opera di revisione e aggiornamento ha compiuto il proL Ottonel lo per la sua parte, fatica particolarmente utile dati i grand) progressi Jella neurologia soprattutto nel campo scmiologico e tcrapcutico (bal>ti pensare all'importanza delle applicazioni elettroencefalografiche e allo sviluppo della ncurochirurgia). Giustamente, nella loro revisione, gli AA. espongono solo quanto può oggi considerarsi stabilmente acqui~ito, accennando brevemente a studi che hanno ancora bisogno di esperienze e di controlli. La nuo\'a edizione conserva, naturalmente, il pregio, essen7iale, di una esposizione chiara e precisa che, anche nelle questioni più dibattute, riesce a fare il punto per il lettore il quale, cos1, non re~ta disorientato nè avverte dubbi c incerrezze. La Casa Editrice Vallardi ha atteso con la solita cura alla stampa di questa edizione che sicuramente inc·ontred lo stesso favore delle precedenti. CEPPELLINI R., NASSO S., TECILAZICH F.: LA MALIJTTIA EMOUTICA DEL NEONATO, Milano, l.S.~f., 1952. Dobbiamo essere grati all' Istituto Sieroterapico Milanese che ha voluto dare l'incarico a tre giovani studiosi di mettere a fuoco una questione così importante e d.i grande attualità. Gli AA. espongono non solo i risultati delle Loro esperienze c delle loro osservazioni in materia, ma danno una visione sintetica ed esauriente della letteratura mondiale commentandola con serena ed acuta critica, frutto di lungo e serio studio. Nella prima parte dedic:Ha agli antigeni ematici ed agli anticorpi il Ceppellini tratta i fenomen i ,isoimmunitari sulla base delle più recenti acquisizioni c discute le teorie relative. La estensione d:na alla trattazione, che va oltre il tema della malattia emolitica del neonato, fa del libro un valido contributo alla comprensione dci fenomeni immunegenetici, un aggiornamento utile agli specialisti ed uno strumento di consultazione per i medici pratici. Sono presi in esame tutti gli antigeni ematici ABO; Rh o D; MNS; P; Lutheran; Kell-Ccllano; Duffy; Lewis; Kidd; Jay; compresi quelli rari o familiari. Ci:~scun gruppo o sistema è studiato nei vari sotto-gruppi o tipi, nella genetica e nelle caratteristiche immuno-<:himichc, nelle azioni ed interreazioni di ordine cumulati\'O, competitivo ed epistatico. E' discussa anche la importanza pratica dei sottotipi Rh per la scelta dci donatori di sangue Rh negativo. I fenomeni di isoimmunizzazionc sono illustrati non solo come causa di malattia emol itica del neonato, ma anche come causa di reazioni tras(usjonali. l fenomeni isoimmunitari materno-fetali sono di gran lunga più importanti della sifilide come causa di morbilità e mortalità neo-nat:ale - in Italia si registrano ogni anno più di 3.000 vite perse per tale causa - . La grandissima maggioranza dci casi (90% circa) è dovuta all'antigene D nella combinazione madre Rh negativa feto Rh positivo; i restanti casi sarebbero dovuti ad incompatibilità ABO ed in piccola parte ai tre antigeni K, E, C. Altri antigeni, ohre i precedenti, possono costituire causa eccezionale di malatria emolitica. Per l'intervento di fattori di ordine immunologico e placentare

nei primogeniti Rh positivi la malattia è molto rara e non mai così grave da jndurre la morte intrauterìna del feto, sempre che l_a madre non sia stata precedentemente immunizzata da trasfusioni di sangue Rh positivo. Ne derivano la norma prolilanica dì non trasfondere od iniettare intramuscolo sangue Rh positivo in donne Rh negativo sin dall'infanzia e quella eugenetica dì rendere noto in tali casi agli interessat't' prima dei loro matrimonio l'elevato rischio di malattie nella prole. Soutter e c. distinguono le reazioni post-trasfusionali in: emolitiche, febbrili o da pirogeni, da inquinamento batterico; epatiti da siero omologo precoci o tardive, anafilattiche, da sovraccarico di circolo, da embolismo gassoso. Le reazioni su base immunologica rientrano tra le reazioni emolitiche, ma queste - osserva Ceppellini - possono essere determinate anche per trasfusione di sangue conservato in maniera comunque incongrua (riscaldamento o refrigerazione eccessivi, giacenza oltre i limiti consentiti, miscele ancìcoagulanti non idonee, emazie conservate in semplice citrato per 14 giorni scompaiono dal circolo del ricevente entro poche ore dalla trasfusione). Le reazioni da incompatibilidt sierologica sono classificate secondo il seguente schema: l. - D istruzione delle emazie del donatore per iso-immunizzazione attiva del ricevente : a) reazione immediata, b) reazione tardiva, c) effetti lomani della isoimmur1izzazione; IL - Distruzione delle emazie del ricevente per isoimmunizzazìone passiva ad opera di anticorpi del donatore. I. - a) La reazione immediata è determinata da: 1° - emolisi intravascolare per l'azione di emolisine, cioè di anticorpi già dotati in vitro di capacità emolitica con fissazione del complemento (alcun i tipi di anti-A ed anti-B immuni); 2° - emolisi extravascolare nell'ambito del reticolo-endotelio per l'azione dì anticorpi molto attivi, ma sprovvisti di capacit.1 emolitica in viuo (isoagglutìn ine -:.c e ~ non immuni, anticorpi anti-Rh, ami-Kell, anti-Duffy). Ceppellini sottolinea q uesta possibilità che anticorpi sicuramente non emolitici in vitro siano responsabili delle più gravi reazioni emolitiche. I. - b) La reazione tardiva, secondo Ceppe!lini, comprende lo. maggior parte dci casi di incompatibilità sierologìca. Essa ha le caratteristiche d i una emolisi ìnapparente, di:.tgnosticabile con sicurezza solo se si studi jl tempo di sopravvivenza delle emazie trasfuse. Clinicamente deve essere sospettata, ogni qualvolta sì osservi un modesto subìttero tra il 5° ed il 20° giorno con rapida scomparsa del vantaggio trasfusionale, 111 assenza di altre cause evì dent~ di anemizzazione. Essa è determinata dalla presenza nel plasma del ricevente di anticorpi .antag?nist~ a titolo molto basso o non attivi alla temperatura dei corpo (ad esempio 1soantlcorp1 freddi naturali) e dalla formazione di anticorpi attivi a seguito del nuovo stimolo immunitario. I. - c:) Effetti lontani della isoìmm unizzazione s.i osservano quando il sangue trasfuso induce uno stato d ì immunizzazione basale, che, a segu.ìto di nuovi stimoli antigenici per trasfusione o gravidanza, può dar luogo a produzione dì an ticorpi. Ceppcllìni, perciò, raccomanda di evitare di trasfo ndere più volte il paziente con lo stesso donatore o, nel caso d i donne, con jl sangue del marito o di altri stretti consanguinei del medesimo. II. - La distruzione delle emazie del ricevente per isoimmunizzazione passiva ad opera degli anticorpi del donatore trasfusì, nella pratica corrente, ha effetti patogenì,

talora anche gravi, più di quanto non si ritenga. Sono quasi sempre responsabili le isoagglutinine anti-A o anti-B del sangue di donatori universali, perciò deni pericolosi. Essi sono specialmente quelli che hanno ricevuto di recente uno stimolo immunizzante A-B per introduzione rarentcrale di plasma o siero umano di gruppo eterologo o di sostanze gruppo specifiche A-B di origine umana od animale o di sieri animali, specialmente siero di cavallo o di vaccina. Difatti, è stato constatato aumento delle isoaggluùnine ~ in seguito a vaccin:tzioni profìlattiche. Lo stesso effetto dannoso potrebbe essere esplicato dalla trasfusione di singolo plasma, mentre il plasma << poolings » di più individui non è pericoloso per la reciproca neutralizza7,Ìone delle isoagglutinine da parte delle sostanze gruppo speciFiche disciolte. Pertanto Ceppellini raccomanda di trasfondere sangue o plasma di gruppo ABO omologo specialmente nel corso di grandi e ripetute trasfusioni, nelle cxsanguino-trasfusioni cd in genere nelle trasfusioni in piccoli bambini. Prescindendo dai gruppi ABO anche in campo trasfusionalc, come jn gravidanza, l'antigene D è la causa più frequemc di isoimmunizzazione. 1'\e deriva la norma di eseguire, accanto alla determinazione del gruppo ABO, anche la ricerca del fattore Rh (D) nel sangue del rice\'ente c del donatore. Ceppellini riferisce che i dati clinici c sperimentali dimostrano una responsabilità degli altri nntigeni ematici, esclusi A, B e D, in un numero molto limitato di casi di isoirnrnunizznzione, in genere solo in seguito a 6petuti stimoli ed in soggetti particolarmente predisposti. Il che dipende o dalla modesta capacità immunizzante dell'antigene in questione (ad es. C o Fy) o dalla scarsa probabilità di ripetuti incontri tra ricevente negativo e donatore positivo (ad esempio Kcll o C). Sulln malattia emolitica del neonato da isommunizzazione materno-fetale A-B Ceppellini rileva la mancanza di rigorosi criteri diagnostici sin clinici che sierologici. Mentre la negatività delle reazioni caratteristiche per gli anticorpi immuni nel siero materno permette di escludere la m.e.n. A-B, al contrario un reperto positi\'O non consente di affermare l'esistenza. Perde molto del suo valore anche h prova di Coombs diretta sul sangue ombelicale del neonato, costantemente positiva in ogni altra forma di m.e.n. da anticorpi immuni (anti-D, nnti-Kcll, ecc.). Mentre la m e. n. da Rh (D) ha la frequenza di I: rso parti norrnnli c di 1: ro gravidanze D incompatibili, b incompatibilità A-B dà luogo a mnnifcstazioni patologiche nel neonato solo una volta ogni 1500 parti normali, cioè una voltn ogni 300 gravidanze A-B incompatibili per le seguenti ragioni: r• - incompleto s,·iluppo degli agglutinogcni A-B sulle emazie del feto alla nascita; 2• - presenza nella placenta di enzimi capaci di distruggere gli antigeni A-B; 3" - presenza degli antigeni A-B in tutti i tessuti e particolarmente sulla placenta - oltrechè nelle emazie - il che consentirebbe la fissazione degli anticorpi materni sui riceuori tissulari del feto ed impedirebbe il raggiungimento sui globuli rossi di concentrazioni tali da indurre emolisi massiva; 4" - l'embrione A-B incompatibile verrebbe eliminato in (nse precocissima della gravidanza o non si giungerebbe neppure alla fecondazione per una azione diretta degli anticorpi sullo spermatozoo, che sembra dotato degli antigeni di gruppo. Ceppellini completa lo studio delln mnteria trattando gli antigeni Rh e la genetica del sistemn Rh, gli anticorpi Rh, i sistemi MNS, P, Lutheran, Kclli-Cellano, Duffy, Lcwis, Kidcl, Jay, gli antigeni rari, le modalità di trasmissione degli isoanticorpi dalla madre sensibilizzata alla prole, il comportamento degli isoanticorpi nella madre durante una gravidanza incompatibile e nel neonato. In tale studio, di cuj ho voluto riportare alcuni passi salienti, il dott. Ceppellini dimostra anche che la immunogenetica è diventata una nuova specializzazione di indagine biologica, molto complessa e di importanza sempre maggiore.

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Nella seconda parte del libro il dott. Sergio Nasso affronta con sptrHo cntlco i problemi della etiopatogenesi della m.e.n. da Rh, che più correttamente dovrebbe essere denominata malartia emolitica del feto e del neonato, in quanto essa comprende tre sin· dromi: l'anasarca feto-placentare, l'ittero grave del neonato e l'anemia familiare del neonato. L 'A. giunge alla spiegazione del meccanismo patogenetico attraverso l'analisi dei dati clinici, sierologici ed anatornopatologici. Se gli anticorpi Rh non vengono a contatto con gli antigeni tissurali del feto, ma solo con i suoi globuli rossi, si avrà un ·anemia familiare; se vengono a contatto, invece, con gli antigeni tissurali durante il parto si produrrà anche uno choc anafilattico inverso e si osserverà, oltre all'anemia cd al l'eritrobl:memia, un ittero grave. Se, infine, l'iocontro antigene- anticorpo a livello dei tessuti avviene durante la vita intrauterina, per le panicolari condizioni del feto, la più importante manifestazione dello choc anafilattico inverso sarà un grave edema generalizzato e si osserverà un anasarca fcto-placentare. Nella terza parte dedicata alla diagnosi, alla profilassi ed alla terapia, il dott. Tecilazich rileva che ai fini della diagnosi prenatale l'anamnesi è più importante delle prove sierologiche, che non hanno un valore assolutamente probativo. La malattia emolitica può essere solo sospettata nelle donne che presentarono numerosi aborti o che subirono iniezioni di sangue, specie quando il tasso degli anticorpi aumenta in modo molto evidente verso la fine della gravidanza. La diagnosi post-natale perchè sia utile ai fini della terapia deve essere fatta nelle primissime ore dopo il parto. E' importame la prova di Coombs, pur non avendo essa un valore assolmo. Meno importante è la ricerca del tasso degli anticorpi nella madre, per la possibilità di reazioni anamnestiche. Ai lini di una precoce terapia, maggiore importanza hanno i dati clinici rnccolti dall'esame del neonato e l'indagine anamnestica. Ai fini della profilassi l'unico mezzo sicuro per evitare la m.e.n. è quello di non praticare iniezioni di sangue Rh posirivo ati una donna o ati un bambino Rh negativo, pcrcht: una isoimmunizzazionc manifestatasi anche nella prima infanzin dura tutta la vita. La terapia ha oggi due mezzi efficaci: le ripetute trasfusioni con sangue Rh negativo e l'exsanguino trasfusione. Meglio è trasfondere sempre un sangue che abbia lo stesso gruppo del neonato, ad eccezione dci casi di incompatibilità anti-A, cioè figlio appartenente al gruppo A e madre B oppure O, o della più rara incompatibilità anti-B, poichè in queste condizioni nel siero del neonato si trovano sostanze emolizzanti i globuli rossi dello stesso suo gruppo e cioè anti-A o rispettivamente anti-B. In questi casi è necessario quindi trasfondere del sangue del gruppo O. Chiude il libro un'appendice di tecnica sierologica descritta dal Ceppellini. 'on si può non riconoscere un grande merito agli autori che hanno saputo trattare problemi così complessi con serena critica c molta chiarezza. E. D 'ArriLto MANDO' A.: CONSIDERAZIONI MEDICO- LEGAU IN TEMA DI TBC. IN FORTUNI E TBC. DA INFORTUNI, Tipografia N. Pecci, Chieti, 1953. In una conferenza tenuta agli ufficia li medici del presidio militare di Chieti, l'A. - particolarmente dedicatosi agli studi di pensionistica e che su questo Giornale ha pubblicato più di un interessante articolo in materia - ha trattato questa volta, soprattutto sotto il profilo medico-legale, i rapporti fra infortunio c tubercolosi nel campo infortunistico.

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Ricordati i requhiti caratteristici della causa violenta (esteriorità, intensità, rapidità), tratta dei vari momenti violenti, in occasione di lavoro, nella patogenesi della tbc. (palogenesi dell'emoftoe, del pnx. spontaneo, delle sindromi nevralgiche radicolari e delle sindromi paraplegiche da compressione midollare in corso di spond ilite tubercolare ignorata o meno, dei traumi toracici e tbc. pleuro-polmo nare, dei trnumi osteoarticolari c tbc. osteo-articolare), precisando, per ogni evenienza, i vari criteri da prendere in considerazione: patogenetico, clinico, cronologico. Con squisito senso di cameratismo il collega Mandò ha messo a disposizione del Giornale di Medicina Militare 50 copie del suo interessante lavoro perchè siano cedute ai lettori che ne faranno richiesta. « REVUE DU CORPS D E SANTE' M1L/T AIRE )) riporta nel fascicolo t, marzo 1953, il testo dci tre temi trJ ttati nclln « Giornata medico-militare>> svoltasi a Parigi nel quadro delle cc Settimane Mediche))' otrobre 1952. I tre temi riguardano: « I compiti del medico in tempo <.li guerra ''• per il prof. Fèvre; << Il trattamento delle ferite in chirurgia di guerra n, per il prof. Ménégaux; « L 'anestesia potenziata e l'ibernazione artificiale in medicina militare ))' per jl dottor Laborit.

EDIZIONI DELL'ISTI TU T O DI MEDICINA SOCI ALE - ROMA (Corso V ittorio Emanuele, n. 24): Lega C. : Il diritto alla salHte i n un sistema di sicurezza sociale. - Vol. dj pag. 119,

L. LIOO. SU << I GANGLIOPLEGICJ n , composti chimici la cui attività farmacologica principale è quella di bloccare la trasmissione dello stimolo nervoso attraverso le sinapsi ganglionari, C. Benedetti ha pubblicato un breve ma es:111rientc e aggiornato lavoro su <<L'Attualità Medica», n. 5, maggio 1953«ROMA SANI TARIA "• che ha visto di recente la luce, edita dalla Guida Monaci, riporta, con le varie categorje e specialità dei sanitari, l'ordinamento amministrativo sanitario nazionale, notizie sanitarie dei Comuni della Provincia, un elenco <.Ielle industrie inerenti al campo medico e un indice stradale con l'indicazione dei medici, farmacisti, ostetriche, :tmbulatori. C{)stituisce una preziosa guida per il pubblico in genere e per i medici e gli industriali in pa rticolare. A «SOME ASPECTS OF ENZYME RESEARCII " è dedicato il numero 2, vol. 9, 1953, del « British Medicai Bulletin " : alla redazione dci ,·ari capitoli sull'interessante e attualissimo argomento hanno concorso, fra gli altri, sir R. Peters, il proL Keilin, il prof. Krebs, sir C. Hinshlwood e il prof. F. Dickens, editore scientifico del Bulletin.

Direttore responsabile : Tenente Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. med ico Prof. Antonio Ca mpana Tll'OCRAF IA REGIONALE • ROMA, l't AZZA MANFREDO FANTI,

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IL DIAZINONE, NUOVA SCOPERTA CONTRO LE MOSCHE RESISTENTI AL DDT: Tutti coloro che sj occupano della lotta contro le mosche sanno che da diversi anni si è verifìt:ato e si è diffuso sempre m:~ggiormente un fenomeno prcoccup:~ute; quello della «resistenza >> delle mosche al DDT cd :.gli altri insetticidi clorur:lti; fenomeno che è st:~to ~cguito attmverso numcrosi~1imc cd approfondite ricerche in tutti j l:lboratori specializzati del mondo nell'intento di rrov:tr<: nuovi mezzi atti a superare 1:1 nuova insidia. La J. R. Geigy S. A., nei cui laboratori di Basilea (Svizzera) furono già scoperte nel 1939 le proprietà insetticide del dicloro-difenil-tricloroetano (DDT) (Premio Nobel 1948 per la medicina e la fisiologia) e do'c fu messo a punto qualche tempo fa l'ormai famo~o topicida Tomorin, ha :~ffrontato con impegno il problema c gra7ic alla sua profonda preparazione scientifica è riuscita a coronare le sue lunghe ricerche con la scopert:l di una nuovissima sostanza jnsetticida di efficacia radicale contro le mosche resistenti. Tale nuova sostanza, denominar:~ DI AZ l NONE (brevettata in tutto jl mondo) è un estere fosforico eterociclico della formula [2-isopropil-4-mecil pirimidil-(6)-dietilico] dell ':~cido tiofosforico, la cui tossicità, determinata in base ad un gran numero di esperimenti, risulta :.tppcna più alta d i quella del DDT. Il Diazinone, oltre ad un buon effetto iniziale (abbattente), conserva il suo potere inscnicid:1 sulle pareti trattate per la durat:~ di circa 6 seuimane, come risulta dai seguenti dari di prove pratiche in grande, eseguite nel Vallese (regione ben conosciuta dagli entomologi per la popolazione di mosche densa e altamente «resistente »). Furono trattate 91 stalle con il Ieocid 99 polvere bagnabile in sospensione all' 1°u in ragione di 0,15 gr1 mq di sosranza attiva:

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Dopo 4 settimane (26-5· 1952)

100

Uopo 6 settimane (10-6-1952)

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Dopo 8 settimane (25-6-1952)

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Dopo IO S(tlima oe (7-7·1952)

25

50

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con leggera intestazione

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con intestazione media o forte

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MEDICINA MILITARE DA

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PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA • ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA • ESERCITO - ROMA

SOMMARIO P ARRI: Sulla reaztone diagnostica della cancerosi. Nota s«onda VENTUR,\ e DELLA .BEFFA : Contributo alla terapia ~trcptom~einica del l;~ mc ningite tubercolare .MUSII.I.I: Contributo allo studio delle fr:mure chiuse dtdlc: vertebre cc:n·ica!J e sul loro trattamento con trazione diretta sullo scheletro

P;~.g.

GIU!.IA~I:

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L'ibcrn:u.ionc FUSCO e d'ARPE: Lo ~ho.:k traumatico inquadrato in base nlle odierne con· cczioni fisiopatologtche, cliniche c tcr.IJ"'Utiche MUROT.O: Sulla schc:rmografia clinica ~fANFRFOI: Lesioni traumatiche del carpo. Considerazioni ~u tre casi di lus a;~zione dd semilunare con frattura dello scafoide DURA:-.'11: Un caso di tendinite calcarea del sopra<pinoso. Vulore dd rr.ltta · ml"'lto consenativo DELPINO Rara malformazione renale rivelata da infezione colihacillare TADEVAIA: Ricordo di Domenico Lista RASSEGN 1 DELLA STA.\fl'.·f .\1EDICA ATTUALJTA'

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NORME PER l COLLABORtl'fORI La coll3borazionc: è libera, ma la Direzione si riserva il giudizio nella scelta dd lavori senza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accettazioni. Le opinioni, manifest;~.tc: dagli autori non impegnano le responsabilit1 del periodico. Tutti i lavori invi;~.ti per la pubblicazione devono essere inediti c devono pervenire alla redazione nel testo ddiniuvo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre cs~re da11ilogra· fati o scritti con carattere facilmente leggibile, Ad ogni lavoro c concesso un m.H,imo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dd lavori che superino le 1p pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse: recensioru~, norilie e sommari) sono offerti gratuitamehtc 20 esmtti con copertina, frontespizio, impaginatura c numerazione speciale. Per stampa anticipata degli esmtti e per un maggior numero di essi la spesa relativa viene addcHrata agli autori a prezzo di co~to. Le spese per clichés e tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, rlc:vonn essere brevi e redatte correttamente, Ciasc:un lavoro deve essere seguito da un bre'c riassunto (non più di 15 righe), l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

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100

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LUGLIO-AGOSTO 1953

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE P UBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

SCUOLA DI SANITA' MILITARE • FIRE~ZE Comandan(e: C()l. Med. Prof. Guroo PIAZZA ISTITUTO DI CHIMICA

SULLA REAZIONE DIAGNOSTICA DELLA CANCEROSI NOTA S~ONDA Col. Chimico-Farmacista (Ris.) Dott. W ALTER PARRr

La reazione positiva per la cancerosi consiste nella formazione di una sostanza di colore blu per condensazione di un metabolita escreto con le urine dai cancerosi. Per facilitare l'esecuzione corretta e riproducibile del saggio credo sia utile semplificare ed unificare le possibili varianti. Propongo perciò la seguente modalità esecutiva. R EATil VI NECESSARI.

1° - Liquido condensante: gr. 20 di acido arsenico solido ( 1) oppure gr. 30 di soluzione satura si aggiungono a gr. 8o di acido cloridrico concentrato. 2° - Solventi:

r

a) 70 cc. di tctracloruro di carbonio più 30 cc. di alcool isoamilico; b) 6o cc. di tetracloruro di carbonio più 40 cc. di alcool benzilico. T ECNIC.~ DELLA REAZIONE.

6 cc. di liquido 1° si pongono io tubo da saggio. Sopra si stratifìca no 4 cc. di unna. Si esamina il colore dell'anello di contano. Si agita e si esamina il colore del miscuglio, dopo qualche minuto. Si aggiungono 4 cc. di solvente a). Si agita ripetutamente senza violenza. Dopo riposo e chiarificazione si esamina il colore assunto dal solvente. L'intensità del colore può valutarsi a segni + od a mezzo una scala cromatica di paragone. Si nota il colore del liquido soprastante al solvente. E' utile lasciare il tubo tappato per esaminarne la degradazione di colore ne1 giorni seguenti, se il colore scompare o vira al giallastro. . ~ t) Non confondere l'acido ars~nico con la più nota anidride arseniosa. Anche questa. se si fa bolhrc Hl precedenza con l'urina in esame, da per aggiunta di ac. cloridrico eone . una netta colorazione rossa che è estraibile col solvente. La reazione è però meno indicativa di quella con l'ac. arsenico che ha una nota azione condensante largamente utilizzata nelb fabbricazione delle sostanze coloranti.

Occorre tener presente la tossicità della miscela e la sua forte causticità. L'azione raustica è favorita dallo sgrassamento della pelle ad opera dei solventi. Ne risultano lesioni fastidiose e lente a cicatrizzare. Per ngitare i tubi da saggio occorre prima tapparli bene con sughero o gomma. Così in luogo di pipette è preferibiJe misurare j liquidi con rubi graduati. REAZIONE POSITIVA DI CANCEROSI.

Anello: blu violetto, generalmente intenso. Liquido: rosso violaceo poco intenso. Solvente: blu, stabile per qualche giorno specie nelle unne fortemente positive. REAZIONE NEGATIVA.

Anello: bruniccio. Liquido: rossastro o bruno a seconda del colore iniziale dell'urina. Solvente: incolore o lievemente giallastro torbido. REAZIONE DI REGRESSIONE.

Anello: violaceo più o meno rosso. Liquido: rossastro. Solvente: rosso violaceo, con tendenza sempre maggiore al rosso quanto più è avanzato il processo di regressione. Il <:olore è più labile e scompare in tempo più breve che non nella reazione positiva. La reazione di regressione è osservabile, per esempio, in leucemici stabilizzati, nelle regressioni di tumori in seguito a terapia efficiente. REAZIONE DJ PARENTELA (PARA- CANCEROSI E PRECANCEROSI).

E ' data, ma non constantemente, da parenti stretti o figli di persona fortemente cancerizzata. La reazione è del tipo di quella detta di regressione. In questo caso è bene eseguire la reazione come si è detto sopra, impiegando il solvente b) in luogo dell'a). Per la maggiore solubilità del pigmento rosso nell'alcool benzilico (come pure nel cicloesanolo) il solvente risulta fortemente colorato in rosso-violetto nel caso di para-cancerosi e bleu nel caso di cancerosi. Non si usa questa modalità di reazione nella determinazione normale della cancerosi perchè il colore bleu risulta torbido e si presta male all a determinazione colorirnetrica di cui sarà detto dopo. Il colore della reazione è la risultante di due componenti, una rossa, l'altra bleu, che corrispondono a sostanze diverse probabilmente delJa stessa serie. Nella reazione di cancerosi prevale in modo decisivo la bleu, nelle reazioni para-cancerotiche prevale in modo variabile Ja sostanza rossa che, in piccolissime quantità, esiste anche nelle urine normali ed è responsabile del tono rosaviolacco che tutte le urine assumono col reattivo condensante.

2

99

Limite fra reazione di para-cancero.ri e cancerosi.

Manca ancora una casistica sufficiente ad indicare un limite, varcato il quale si passa dalla para-canoerosi alla cancerosi. Dalla soluzione di questo problema dipende la possibilità di rilevare la precancerosi. Si può ritenere che la zona pericolosa sia contrassegnata da un colore oltremare o lapislazzuli, che è il limite del violetto verso il bleu. Leucemia infantile.

Nella leucemia in persone sqtto i 16 anni la reazione, pur essendo nettamente distinguibile, non ha la grande intensità di colore anche nei casi che l'esame clinico indica molto gravi. Si ha colorazione violacea o bleu-grigiastra delle urine, ma il colore è difficilmente estraibile dal solvente come se si trattasse, oltre che di pigmento scarso, anche lievemente diverso. Il caso delle leucemie infantili sarà trattato a parte. Per le leucosi di adulti valgono in\'ece le norme generali della cancerosi. RIPRODUCIBILITÀ DELLA REAZIONE.

Le urine a reazione fortemente positiva conservano la possibilità di dare la reazione anche dopo molti mesi dalla loro emissione; sia si tratti di reazioni di cancerosi o di parentela. Le urine fermentate, con forte sedi mento, non sono incompatibili con la reazione. E' invece incompatibile la defecazione o la decolorazione con carboni attivi . E' bene non aggiungere conservativi, nemmeno acqua ossigenata; si conservino in frigorifero. Le urine a reazione debole conservano per molto minor tempo la capacità di reazione. Pare che la perdita di questa capacità sia anche legata al tipo di cancro. CoNFRONTO coLORIMETRico.

Quando la reazione avrà avute le conferme necessarie ad assicurarne la vahdità, si potrebbe prospettare l'impiego di una scala calorimetrica a dischi di vetro colorato, secondo la tecnica del comparatore di Hellige, per assicurare un modo uniforme di valutare la cancerosi. Si potrebbe pure costruire una scala di taratura per fotometri utilizzando il pigmento di cancerosi convenientemente estratto da urine. Provvisoriamente si può costruire una scala calorimetrica nel modo seguente: Soluzione l: gr. o,oro di verde brillante per microscopia in 50 cc di acqua distillata. Soluzione li: gr. o,oiO di violetto genziana in 100 cc di acqua distillata.

300

Soluzione madre: 5 cc di sol. I e 4 cc di sol. II portati a 50 cc con acqua distillata. La scala si forma ponendo in I6 provette di diametro uguale a quella in cui si pratica la reazione, quantità crescenti di soluzione madre (riga r) e decrescenti di acqua distillata (riga 2) fino alla concorrenza di 4 cc. Si assegna ad ogni provetta un numero progressivo (riga 3). Ad ogni campione corrisponde un determinato peso di pigmento caratteristico per litro di urina (riga 4). Nota. - E' bene aggiungere in ogni tubo-campione una traccia di talco per spegnere l'eccessiva brillantezza di colore ed avvicinarsi così alla leggera opalescenza che la reazione eseguita sulle urine sempre possiede.

Sol. madre Acqua N. del campione Pigmento caratt. gr./ litro di urina

cc. O, I cc. 3>9

0,2 3,8

r

2

0,3 3>7 3

0,05

o,Io

0,15

0,4 3,6 4

o,s 3·5 5

o,6 ecc. 3>4 ecc. 6 ecc.

0,20

0,25

0,30 ccc.

lll

Al di là del campione n. ro la scala può crescere di 5 unità da un numero all'altro. Sol uz. madre Acqua N. del campione Pigmento cara t t. gr.flitro di urina

cc. l cc. 3 IO

1,5 2,5 J5

2

0,5

0,75

3 I 30

3>5 0,5 35

4

20

2,5 I,5 25

r,o

1,25

I,5

I,75

2,0

2

40

ill

Per il confronto si cerca il campione il cui tono più si avvicina al colore risultante dalla reazione e le si assegna il numero del campione. Per la para-cancerosi si potrebbero individuare scale sul tono violetto a mezzo diverso rapporto delle soluzioni I e II. Però la variabilità del tono rossovioletto imporrebbe una serie troppo ingombrante di scale.

CLJNlCA DELLE MALATTIE NERVOSE E MENT ALI DELL'UN!VERSITA' DI MILANO Direttore : Prof. G. C. RIQUIER OSPEDALE MILIT lillE DI MIL ANO Direttore : Col. M ed. Dott. G . CocCIA

CONTRIBUTO ALLA T ERAPIA ST REPTOMIC1NICA DELLA MENINGITE TUBERCOLARE T cn. Col

Mcd. Prof. VITTORIO E. VEKTURA, aiuto v. c l. docente Dott. A:-:CELO DELLA BEFFA, assistente ord inario

La letteratura sul trattamento streptomicinico della meningitc tubercolare (men. t.) è andata ampliandosi in questi ultimi anni in modo veramente imponente e la documentazione ha p<trmesso, al di là dei primi stadi incerti della ricerca e delle prime esperienze, di ottenere una solida base di conoscenza su un metodo di cura che ha cambiato radicalmente la fisionomia e la prognosi di una malattia frequente e - fino a poco tempo fa - rigorosamente letale. Il contributo portato dai ricercatori e dai clinici è vasto e si basa ormai sull'esperienza di migliaia di casi seguiti per lungo tempo, anche per molti anni. D 'altra parte un esame più approfondito della letteratura dimostra che jl problema del trattamento della men. t. con streptomicina sembra aver raggiunto una certa fisionomia, ma è ben lungi dall'essere risolto definitivamente in tutti i suoi particolari e mette in evidenza divergenze di opinioni tuttora esistenti fra i vari AA. Per questo abbiamo ritenuto non del tutto inutile il portare il nostro modesto contributo sull'argomento con questa breve nota. U:>me è risaputo, notevole è stata in un primo tempo la incertezza sulle dosi e sulle vie di somministrazione della streptomicina. Una certa tendenza . iniziale ad usare dosi forti e fortissime (fino a 5 grammi al giorno) da parte dei clinici americani e francesi, un medicamento ancora impuro e alcuni metodi di cura non sufficientemente prolungati, avevano dato nei primi tempi dei gravi accidenti tossici (Debré, Minkowski) e dei risultati poco incoraggianti . Solo dal 1948, dopo le esperienze fatte da Hinshow e collaboratori, Dubois e coll., Debré e colla b., Rauchwerger e colla b. ecc., si ebbero a disposizione schemi di posologia basati su statistiche più ampie e, soprattutto, sopra un più lungo periodo di osservazione. L'esperienza, come era naturale, ha indotto ad abbandonare le dosi alte usate inizialmente e si è scesi ad un dosaggio medio al quale, del resto, è risa-

lita l'altra scuola, di cui è riconosciuto pioniere il Cocchi c che aveva preconizzato le piccole dosi. Così, a titolo di esempio, mentre Debré, Mc Dermott, Guillemin, Ricci, Verjaal, Caronia, ecc. hanno prima usato più grammi per via endomuscolare, in genere 3 (fino a 5 nelle dosi d'attacco in bambini di 14 chili come usava Debré), Smith, Mattei, Damade, Luthy, Lincoln, Cairns, Lassen, Rubie, ecc. usano 2 grammi distribuiti in 4-6 dosi giornaliere; Bwill consiglia la dose di 1,8o grammi; Regnicrs, Bernard, Michaud, Fouquet, De Lavergne, Boyd, Reginster, Cathala, Rossi, Rist, Lucca, Appelbaum, D ebré negli ultimi tempi, ecc. da 0,3 gr. a 1 gr. pro die. Come si vede da questi dati sommari, il farmaco è stato somministrato per un totale oscillante da 0,5 a 3 grammi. Oggi la massima parte degli AA. utilizza il farmaco in dosi che vanno da o,8o ad un grammo e mezzo (in media un grammo) al giorno per via endomuscolare e da o,o5 gr. a o,Io gr. per via endorachidea. Il problema tuttavia non è tanto semplice perchè, oltre alla dose, si è anche discusso sulla frequenza e la distribuzione delle somministrazioni. Mentre alcuni AA. raccomandavano un trattamento continuato (Frontali, Fornara, Appelbaum, Mc Dermott, Dcbré, Caronia, Bernheim, Cairns, Ricci, Verjaal, Reginster, Lincoln e Kirmc, Smith e altri, ecc.), altri seguono un sistema di cicli di 15-30 giorni (Cocchi , Fouquet, Roskam, ecc.) o di 45 -6o giorni (Dubois, Choremis, Mc Sweeney, ecc.) con intervalli di una o due settimane fra l'uno e l'altro. Quantunque Corper e Cohn abbiano affermato in esperienze su animali che per ottenere un effetto soppressivo sul micobatterio della tubercolosi basta una somministrazione ogni 5 giorni e Smith abbia provato che anzichè iniezioni frazionate per mantenere un livello costante sia più efficace il sistema delle dosi alte ad intervalli lunghi e nonostante infine che la segnalazione di H inshaw e Feldman abbia dimostrato come una o due iniezioni quotidiane di un grammo (in totale) di medicamento abbiano fatto diminuire fino al 17 % i sintomi tossici a carico dell'ottavo paio, sintomi che si manifestavano nel 29 % dei casi se le dosi erano frazionate, ancora molti AA. suddividono la streptomicina (almeno in principio della cura) in 3, 4 o 5 dosi. Consensi sempre più vasti ora raccoglie la tecnica delle due iniezioni quotidiane a distanza di 12 ore una dall'altra. Circa l'uso della streptomicina endorachidea si può dire che- eccettuato un gruppo di AA. francesi che si è dichiarato contrario a queste modalità di somministrazione (Cathala, Mouriquand, Germez, ecc.) - tutti gli altri sono d'accordo nel praticarla. L'esperienza ha dd resto dimostrato che la somministrazione esclusivamente intramuscolare nelle miliari dà luogo con frequenza all'insorgenza di meningite, il che, per Fornara, è la « dimostrazione quasi sperimentale dell'insufficienza di tale via sola per agire sulle meningi e sull'asse cerebrospinale >> ; vale al proposito ricordare che a barriera emato-

encefalica indenne la streptomicina non si trova, o si trova solo in tracce nel liquor (Lasse e coli.) mentre a barriera alterata una dose di r-2 grammi, suddivisa in 6 dosi, dà luogo ad una concentrazione nel liquor di 4-15,3 U. per cc. (Bernard). Nel rapporto fatto dal British Medical Research Council (1948) è indicato che su p. casi trattati con la cura mista si ebbe il 36>4 % di successi, mentre nei 28 casi curati con la sola somministrazione intramuscolare questa cifra scende all'n %. Lasse e Neukirch invece su 20 casi trattati con la sola somministrazione intramuscolare ebbero 7 guarigioni, su 12 curati col trattamento misto, 4 guariti: parlano perciò di risultati uguali. Ricordiamo che Cantos Rojos arriva a negare l'utilità della somministrazione per via endomuscolare e anche di quella per via spinale, ammettendo come utile solo quella per via intraventricolare. Meno esclusivista appare Weintgartner per il quale l'utilizzazione della sola via endorachidea può esser utile ma solamente in rari casi. Sulla dose da usare nella via endorachidea e sulla frequenza di somministrazione le discussioni sono ancora maggiori. Mentre alcuni consigliano dosi basse di grammi o,o25 -0,05 (BoyJ, Cocchi, Ten Bokkel, Huin ink, Liithy, ecc.) buona parte degli AA. usa dosi da o,r gr. (Bernard, Cairns, Rubie, Stevens, Srnith, Bunn, Jaccottet, Damade, ecc.) e solo pochi ormai usano dosi maggiori (Campailla, Ricci, Verjaal, Appelbaum, Mehas, Mattei, ecc.). La dose è somministrata tutti i giorni per settimane e mesi, con o senza intervalli, o a giorni alterni. Prevale l'uso di introdurre il medicamento tutti i giorni per le prime 2-4 settimane e poi intervallare la rachicentesi a giorni alterni e distanziarle sempre più, fino ad una alla settimana, con lo stabilizzarsi del quadro. Gli accidenti tossici da streptomiciJla rilevati nei primi tempi del trattamento e dovuti alle dosi elevate ed alla impurità del medicamento (Rauchwerger e coll., Simon, Farrington, ecc.), sono andati gradualmente diminuendo e scomparendo con la purificazione del prodotto e la diminuzione delle dosi, e oggi sono del tutto eccezionali, se si eccettua l'interessamento dell'ottavo paio (determinante ipo e paracusie, vertigini, ecc.), fenomeno bene studiato anatomicamente da Minkowski e in parte reversibile se il medicamento viene sospeso o diminuùo a tempo (Verjaal, De Sanctis, Ricci). Per avere un interessamento del vestibolare bastano dosi quotidiane di 1,5-2 gr. al giorno per oltre un mese (Mollart). Mentre questo -autore afferma che la diidrostreptomicina sembra meno lesiva su queste strutture della streptomicina, altri AA. sono di opinione opposta; Minkenhof, ad es., ha trovato un numero di sordi maggiore dopo trattamento con diidrostreptomicina; anche Giraucl e coli. dichiarano che mentre su 130 casi trattati con streptomicina solo 5 erano diventati sordi, questa complicazione si era manifestata in 15 su 71 curati con diidrostreptomicina.

Le dosi alte somministrate per via endorachidea (più di o,r gr.) produrrebbero inoltre una meningosi (Ricci, Stevens) che si manifesta con u'1a aumentata rigidità nucale, cefalea, dolori agli arti, spesso di tipo lancinante, parestesie. Il liquor segnala la reazione meningea con una aumentata pleiocitosi e notevole polinucleosi e spesso con emazie. La reazione, così, si sovrappone ai segni liquorali della men. t. Un aumento più o meno accentuato dell'albumina, una maggiore positività delle globuline (De Sanctis, Monaldi) sono altri segni che possono essere dati dalle alte dosi di streptomicina endorachide. Davanti a questi fenomeni qualcuno consigli a di usare la streptomicina endorachidca solamente a quadro clinico conclamato (Cboremis e coli.); altri, a cura iniziata e con sintomi tossici in atto, consigliano di diminuire o di sospendere il medicamento per qualche tempo e distanziarne le introduzioni (Pisani, D e Franco, Li ncoln c Kirmse), altri, infine, dichiarano esplicitamente che l'interessamento vestibòlare non deve fare sospendere, nè attenuare il trattamento (Mollaret). Prevale l'opinione di Pisani, Lincoln, ccc. se le condizioni cliniche hanno già cominciato a migliorare mentre si tende piuttosto a seguire il consiglio di Mollaret se lo stato del paziente, oltrepassato il mese di cura, permane grave. In questo caso, in genere, viene mantenuta la dose endorachide e viene diminuita quella endomuscolare. Nei casi da noi trattati, se si eccettua un modesto c transitorio episodio, non abbiamo con le basse dosi usate mai avuto a lamenta re alcun fenomeno di tipo tossico. La tecnica, usata nella nostra Clinica e all'Ospedale militare, segue nelle linee generali la posologia suggerita da Cocchi cd è basata in genere sull'uso di dosi basse: da grammi o,so ad I grammo pro die complessivamente e cioè per via endomuscolare cd endorachidea (eccezionalmente 1,20 gr. nelle dosi di attacco) suddivise in 5, 4, 3 e 2 iniezioni al giorno. Abbiamo trovato che non appena le con dizioni del paziente tendono a migliorare (il che avviene nei casi favorevoli in 2-4 settimane) si ottiene un risultato soddisfacente rarefacendo le dosi a 4 o 3 quotidiane; più recentemente si è adottato precocem ente la tecnica delle d ue in iezioni quotidiane. Va sottolineato che per il dosaggio - e questo vale anche per la somministrazione endorachidea - non abbiamo seguito uno schema fisso, ma ci siamo regolati con l'andamento clinico del singolo caso. Così, alle volte, di fronte ad un aumento di elementi nel liquor, con presenza di polinucleati c fenomeni a carico çiell'ottavo, abbiamo diminuito o distanziato le dosi di antibiotico, mentre di fronte ad un peggioramento del quadro clinico, ad un aumento dell'albumina e delle globuline, a una diminuzione dello zucchero e dei cloruri, siamo tornati alle dosi precedenti più alte c più frequenti, riuscendo il più delle volte a riportare il quadro ad un decorso normale. In alcun i casi tuttavia, il peggioramento del quadro liquorale e clinico non si è

modificato sotto l'azione delle nuove dosi ed il paziente si è aggravato rapidamente. In una comunicazione precedente uno di noi (Della Beffa) ha ricercato la curva patergometrica di Van Groer in due pazienti ed ha potuto 110tare che questa reazione sembra presentare un notevole c precoce valore nella segnalazione di uno stato patergicò del paziente affetto da men. t. in trattamento streptomicinico. Come del resto per gli altri AA. che si sono occupati dell'argomento, una delle nostre maggiori preoccupazioni è stata quella della somministrazione per via endorachidea. Per le dosi, tranne qualche ra~o caso in cui abbiamo in principio usato grammi o,Io, ci siamo Ìt1 genere attenuti alla dose di gr. o,o5- o,o8 nei primi 20 giorni quotidianamente, poi a giorni alterni e successivamente ad intervalli più lunghi. Alle volte siamo stati costretti ad usare la via sottooccipitale in luogo di quella lombare per intervenuto blocco del cavo rachideo. Anche per questo tipo di somministrazione cndorachidea, e soprattutto diremmo per questo, abbiamo variato il dosaggio entro limiti ristretti e la frequenza, a secondo dell'andamento clinico e liquorale. Contrariamente all'opinione di Debré che ritiene che i linfociti nelliquor rappresentino l 'elemento prognostico di maggiore valore, tanto da asserire che <<l'abbassamento dci linfociti è la maggiore garanzia di una posologia efficace e di stabilizzazione », noi abbiamo notato, in questo col consenso della maggior parte degli AA., che il dato più import~te è fornito invece dal tasso di albumina e, in un secondo tempo, dal comportamento dei cloruri del glucosio e delle globuline. Ed è in genere sulla variazione dell'albumina che abbiamo modificato la posologia dell'antibiotico: è nozione comune che una dissociazione albumine -citologica ed un aumento rapido dell'albumina stiano nella grande maggioranza dei casi a significare una ricaduta o l'instaurarsi di un idrocefalo. Sorvoliamo sull'uso dei medicamenti associati, essendo questi ben noti nella loro azione coadiuvante e potenziatrice. Abbiamo usato- il solfone, nei primi tempi, alla dose di 3 e più grammi al giorno, per periodi di 15-20 giorni con pause di 8- IO giorni . Di regola abbiamo associato la vitamina D urto nella dose dì I fiala alla settimana e la vitamina A (Ioo.ooo U.) a giorni alterni, per periodi prolungati (diversi mesi). Più tardi abbiamo usato l'acido para-amino salìcilico, incoraggiati. dai risultati ottenuti da Paraf, da Loffler e Moeschlin, da Debré e da altri alla dose di ro- 15 grammi al giorno per via endovenosa ed orale. Abbiamo scarsa esper1enza sui ristJltati ottenuti con l'idrazide dell'acido isonicotinico: in due casi in cui abbiamo utilizzato questo medicamento, esso sembra avere influito in senso benefico sull'andamento della malattia . I dati tratti daHa letteratura sembrano fornire, circa questo medicamento, risultati ancora più incoraggianti. Nel maggio 1952 infatti Cocchi riferiva su 120 soggetti trattati contemporaneamente con streptomicina ed idraz ide dell'acido isonicotinico con ottimo esito. De T oni ne paragona l'effetto, soprattutto nella somministrazione endorachidea, a quello della

streptotmcma. Ragazzini, Giusti e Cocchi (Jr.), confrontando le statistiche su due periodi uguali e riguardanti pazienti curati con streptomicina (nel 1° gruppo) e rispettivamente con streptomicina + idrazide, hanno potuto notare che i risultati in questo secondo gruppo sono stati indubbiamente migliori. Esponiamo qui in breve i risultati delle nostre osservazioni: CASO

I.

R. Vittorio, a. 27. Nel settembre 1947 ha presentato insorgenza guasi jmprovvisa <.li cefalea. nausee, febbricola, aggravantisi rapidamente. Ricoverato in clinica, dopo circa quindici giorni presentaYa netro quadro clinico meningitico. La rachicentesi metteva in evide nza liquor clinicamente positivo. Veniva iniziata subito terapia streptomicinica alle dosi di I grammo pro die di cui o,ro endorachide per vcntiduc giorni oltre a solfonc c vitamine A e D; successivamente veniva praticata terapia streptomicinica per via endomuscolare quotidianamente intervallando la somministrazione endorachidea a giorni alterni per altri venù giorni e successivamente ad intervalli sempre maggiori (ogni fvJ giorni). Data la ncgatività della sintomatologia clinica e liquorale, continuava la cura a domicilio. Fino al giugno 1948 aveva praticato complessivamente r26 rachicentesi; le ulùme, per controllo, ogni mese con risultato sempre negativo. Condizioni generali attuali: buone. Esame clinico: negativo. CASO

II.

R. Renata, a. 19. Da circa due mesi cefalea, astenia progressiva. rs gg. prima del ricovero febbricola ed aggravamento dci sintomi. Stato confusionale. All'atto del ricovero (:i febbraio 1948) liquor positivo cl inicamente e biologicamente. Inizia trattamento mepto con gr. o,8o cndomuscolo c o, 10 cndorachidc. Dopo ro gg. la strepto viene portata a gr. 1,20 per muscolo e o, ro rachide a giorni alterni. Dopo 20 gg. miglioramento modesto delle condizioni generali. Strepto riportata a r gr. endomuscolare e a gr. o,o5 rachide. Stazionarietà delle condizioni. Dopo due mesi ripresa di un nuovo ciclo di strepto cndorachidc quotidiana. Lieve miglioramento clinico e liquorale. A distanza di 4 mesi la dose endomuscolare viene portata a gr. 0,035 ogni secondo giorno. Dopo, altri due mesi di trattamento ogni terzo giorno. Miglioramento progressivo delle condizioni generali e del quadro clinico. All'epoca della dimissione (3r luglio 1948) liquor normalizzato e condizioni generali ottime. Da notarsi che in questa paz. nei primi trenta giorni d i trattamento la strepto era stata somministrata in otto dosi quotidiane; successivamente queste venivano portate a sei, poi a cinque e questa media di somministrazione è stata mantenuta fino alla d imissione, dopo la quale la paz. è stata controllata ambulatoriamente ed ha cominuato il trattamento streptomicinico alla dose di 0,50 quotidiana, in tre somministrazioni. Rifornimento endorachideo ogni otto giorni. Dopo un anno controllo del liguor una volta al mese. All'ul timo controllo (1952) liguor negativo, condizioni generali ottime. Nessun· disturbo residuo. CAsO

m.

F . losella, a. r 4· Tre mesi prima dell'ingresso, eritema nodoso. ro giorni prima, miliare. Durante il trattamento con streptomicina praticato presso la sua abitazione, si n otò modica reaziOne meningea; all'esame del funclus si rileva ncurite ottica del tipo sieroso.

Rico,•erata il 20 maggio 1948: liquor clinicamente positi,o. Streptornicina endomusc. gr. 0,75 in 5 dosi; cndorachidc o,o3 a 0,05 quotidiana per 20 gg. Col miglioramento clinico della paz., l'introduzione per via endorachidea viene praticata a giorni alterni; successivamente ogni terzo giorno. Le condizioni della paz. ed il rcpcno liquorale migliorano progressivamente fino alla d imissione avvenuta in data 3 t ottobre 1948. Dopo la dimissione la paz. continua trattarnenco endomuscolare con streptomicina alla dose di gr. 0,25 in 2 somministrazioni quotidiane cd H rifornimento endorachidco (o,os) ogni 4, poi ogni 9 cd infine ogni 15 giorni. Nel luglio '949 il liquor era prcssochè normalizzato se si eccettua una sub positività delle globuline. Viene sospesa la terapia endorachide e continuata quella endomuscolare con strcptomicina alla Jose di gr. 0,25 in 2 somministrazioni quotidia ne ed jl rifo rn imen to endorachidco (o,os) ogni 4, p<>i ogni 9 ed infine ogni 15 giorni. Nel luglio 1949 il liquor era pressochè normalizzato se si eccettua una sub-positività delle globuline. Viene sospesa la terapia endorachidc e continuata quella endomuscolare per altri sei mesi. Successivi controlli dimostrano il mantenersi delle buone condizioni generali della paz. cd uno stato di apparente guarigione clinica. CASO

IV.

B. Giovanni, a. 17. Tre mesi prima del ricovero tbc. polmonarC!; streptomtctna endomuscolare x gr. pro die; dopo 15 gg. dall'inizio del tr:mamento, rigidità nucale e febbre; il 14 luglio 1948 nuovo esame radiologico c reperto di miliare. Liquor clinicamente positivo. Viene continuato il trattamento streptomicinico per ,·ia endomuscolare alla dose di gr. o,6o (in 4 iniezioni); O,O) per via cndorachidca; dopo undici jmroduzioni, le condizioni generali del paz. si aggravano rapidamente, il .faz. entra in coma c decede il 21 agosto 1948. CASO

v.

C. Valeria, a. 16. ·eli 'aprile 1948 miliare. Ricoverata in sanatorio \'iene curata con strcptomtcina con la dose di gr. 0,50 pro dic. Un mese dopo il rico\'ero circa, accusa cefalea, malessere gener:tle c aumento della reazione termica. La cefalea persiste c tende ad aumentare. Un:t rachicentesi dimostra un liquor clinicamente positivo. Si au menta la dose di streptomicina endomuscolare a gr. 0,70 e sj introducono egr. 4 5 di strcptomicina cndor:tchidea quotidianamente e poi ogni 2-3 giorn i. Dur:tntc la degenza la paz. aveva ricevuto 53 gr. di strcptomicina in totale. Per aggravamento della sintomatologia meningea viene trasferita in clinica neurologica. All'atto del ricovero (5 agosro 1948) il controllo del liquor dimostrava una stazionariet~ dei reperti. Le condizioni generali della paz. erano migliorate. Riprendeva il trattamento con strcpto alla dose endorach ide:t di gr. o,o5 e di I gr. per via cndom. al giorno. Le condizioni della paz. hanno migliorato fino all'epoca della dimissione avvenuta il 14 ottobre 1948, epoca in cui il liquor era pressochè normalizzato. Rivista un anno dopo, le condizioni erano sempre buo ne c la paz. continuava il trattamento strcptomicinico endom. alla dose di gr. 0,50 al giorno. Esame di controllo del liquor una ''olta :ti mese, sempre ncgati,·o. ~cl marzo 1952 un controllo trovava la paz. io stato di app:trcnte guarigione clinica e liquorale. CAso VI.

C. Wanda, :t. 12. Nel marzo tbc. polmonarc cavitaria tr:tllata in sanatorio con pnx. Ricaduta un :tnno

dopo c nuovo trattamento con pnx. controlate['ale. Alcuni giorni prima dell'ingresso (5 agosto 1948) segni di meningire. Liquor clinicamente posi ti' o. Streptomicina endomu!><:olare gr. o,6o; cndor. 0,05. Condizioni in lento miglioramento c tendenza alla stabilizzazione del reperto liquorale. Dopo i primi 20 gg. di trattamento endorachideo continuo, il rifornimento intratccale viene praticato ogni 2 giorni. Successivamente ogni 3-4-8 gg. dato il continuo miglioramento delle condizioni cliniche c liquorali. All 'atto della dimissione ( 15 maggio 1949) la paz. è in condizioni generali buone con liquor prcssochè normalizzato, se si eccettua una lieve sub-positività delle globuline. Il rifornimento per via endorachidea (gr. o,o3) viene dopo la dimissione praticato ogni 15 gg. e la streptomicina viene somministrata per via endom. in due dosi per un totale di gr. o,6o al giorno. L'ultimo controllo del liquor (aprile 1951) dà esito completamente negativo e le condizioni della paziente sono ottime. CASO

VII.

A. Bruna, a. 23. Pleurite e successivameme disseminazione miliare. Durante il trauamento per la miliare con streptomicina (r gr. p. d.) insorgono tumultuosamente segni di meningite. Ricoverata il 7 gennaio 1949, presenta liquor clinicamente e biologicamente positivo. Si intraprende strepto: gr. 0,70 endom.; o,o5 endor. quotidiani. La temperatura scende rapidamente e le condizioni della malata migliorano. Dopo 20 gg. l'introduzione di strcpto per via endorachidca viene praticata ogni 2° giorno aJJa dose di o,o7. Per leggero peggioramento delle condizioni della paz. due mesj circa dopo l'ingresso, la strcptomicina viene riportata alb dose di gr. 1 (endomuscolare). Il quadro clinico e liquoralc lentamente si stabilizza. A distanza di 5 mesi le condizioni cliniche sono buone ed il quadro liquorale è in netto miglioramento. Tuttavia una reazione di van Groer aveva precocememc fornito, con l'inversione in senso pleostcsico ed un contemporaneo aumento dell'albumin:.t nel liquor, un segnale di allarme: infatti jJ 1° giugno 1:J paz. ha bruscamente una recidiva c :.t distanza di 6 giorni si ha l'obitus in ipertermia. Va rilevato che la paz. nel secondo c nel terzo mese aveva ricevuto la somministrazione per via cndorachidea alternata a quella sottoccipitale (2,5 egr.). Streptomicina totale t(is gr.; rachiccntesi 93· CASO \ ' III.

M. Enrica, a. 13. Madre morta di probabile tbc. polmonare. Un mese prima del ricovero, risentimento meningeo; curata in clinica medica con streptomicina per un totale di gr. 105 (circa 3 gr. P· d.). All'ingresso (17 marzo 1949) m idriasi rigida ds.; stato generale gravissimo, liquor clinicamente e biologicamente positivo. Streptomicina 0,5 endom.; 0,04 endorachide. Nei g iorni successivi le condizioni della paz. ~i aggravano ulteriormente e si ha l'obitus il 24 marzo 1949. CASO

IX.

S. Jolanda, a. 12. 15 giorni prima del ricovero (28 marzo 1949) franca sintomatologia meningea, liquor clinicamente e biologicamente positivo; streptomicina gr. 0.9 endom.; gr. 0,05 endor.

Dopo 20 gg. la sommtmstrazione per via endorachidea viene fatta a giorni alterni. Un mese dopo le condizioni della paz. Lcndono a migliorare mentre il liquor rimane sLazionario. La streptomicina endom. viene ridotta al secondo mese di trattamento a gr. 0,50 p. d. Oscillazioni nei reperti liquorali con tendenza alla stazionarietà nei tassi di albumina e nelle globuline. Scomparsa della temperatura alla fine del secondo mese r stazionarietà dci sintomi clinici e del quadro liquoralc. Ai prim.i di giugno aggravamento ed il giorno 3 giug no 1949 la paz. viene trasportata a casa in coma. CASO

x.

F. Adriana, a. 36. Una sorella affetta da tbc. polmonare. La paz. ha sofferto precedentemente di tbc. polm. e di pelviperitonite tbc. Ricoverata nel gennajo 1949 in comparto medico per miliare, venne curata con strcpto ( r gr. endo m. p. d.). Dopo pochi giorni dall'inizio della cura: cefalea, rigar, febbre, stato confusionale. Liquor clinicamente e biologicamente positivo. Ricovero in clinica il 9 aprile 1949. Streptomicina endom . gr. o,7o; endor. o,o7 quotid. per 20 gg. Dopo la 32a rachi. aggravamento rapido delle condizioni generali ed obitus il r8 maggio 1949. CASO

XI.

F. Paolo, a. 21. A 6 anni pleurite. Alcuni mesi prima del ricovero cefalea intensa. Dopo un breve periodo eli miglioramento, nuovo aggravamento dei sintomi con vom ito, rigar. Al fundus periflebite retinica. Al ricovero (27 aprile 1949) quadro clinico di meningite, liquor cli.nicamente e biolo!,>Ìcamente positivo. Iniz ia trattamento con streptomicina alla dose di I gr. p. d . (in 4 dosi) e di o,o7 endor. quotidianamente per 15 gg. Caduta della tem· pera tura e , miglioramento rapido delle condizioni del paz. La rachicentesi viene portata a giorni alterni sempre con le stesse dosi. n liquor, dopo circa due mesi cl~ trattamento, tende lentamente a regolarizzarsi ed in particolare l'albumina si riduce quasi alla nonna; bruscamente si ha aggravamento deUe condizioni generali e dei reperti liquorali ed il paz. muore 1'8 agosto T949· Streptomicina totale: gr. no.

CASo XII. P. Andrea, a. 41. Nel '45 spondilite tbc. Da quattro mesi cefalea, febbre, tosse. Ricoverato in clinica 1'8 giugno 1949, viene faLta diagnosi di tbc. polmonare. Streptomicina per via endom. I gr. al giorno. Modesto quadro clinico di meningite; il liquor è clinicamente e biologicamente positivo. Oltre al tratta mento endom. (gr. o,go) perciò si pratica inoltre quello endorachideo (o,Io), quotidianamente. Dopo 20 gg. aggravamento rapido delle condizioni del paz. ed exitus (25 giugno 1949). CASO

XIII.

B. Maria, a. I6. Qualche mese prima del ricovero rialzi term1c1 con cefalea intensa. Dopo 8 gg. eruzione cutanea interpretata come eritema nodoso. Nello stesso tempo cefalea sempre crescente; ricoverata con diagnosi di tumor cerebri nel reparto neurochirurgico il 19 luglio I949, venne ivi fatta diagnosi di m~ningite tubercolare e la paz. trasferita in comparto neurologico il 23 luglio 1949. Inizio del trattamento streptomicinico con le solite dosi (o,8o endom.; o,o5 endorachide). Dopo pochi giorni aggravamento improvviso e morte (31 luglio 1949).

CAso xrv. l). !)ario, a. 28. A 20 anni tbc. polmonare, per cui venne curato in vari sanatori e cliniche. 15 gg. prima del ricovero, cefalea gravativa, obnubilamento visivo, febbricola, scadimento ·rapido delle condizioni generali. Dopo 10 gg. circa dall'iniz.io dei sintomi, si instaura emiparesi dx. All'ingresso (9 ottobre 1949), condizioni generali gravi. Liquor clinicamente e biologicamente positivo. Inizia trattamento con streptomicina alla dose di I gr. endom. e di gr. o,o8 per via endorachidea. Dopo qualche giorno di stazionarietà le condizioni peggiorano rapidamente fino all'obitus (2o ottobre 1949). Rachicentesi II. Streptomicina totale gr. II,8. CASO xv. 11. ~atale, a. 14. Circa un mese prima del ricovero astenia, dimagramento, febbr.icola in aumento, dolori alla nuca. All'atto del ricovero (28 ottobre 1949) liquor positivo clinicamente e batteriologicamente. Si inizia il trattamento con streptomicina ( 1 gr. endo m. e gr. 0,04 endorachide). La somministrazione endorachidea viene applicata per 20 gg. quotidianamente e successivamente, col miglioramento progressivo del paz., a giorni aherni; quella endompscolare viene ridotta a 0,90 c poi a 0,70 p. d. A distanza di un mese distanziamento della endorachidea ogni 3 giorni. Due mesi dopo improvviso peggioramento liquorale e clinico e si instaura il blocco del cavo rachideo. Il medicamento viene allora somministrato per via cisternale alla dose di IO mgr. cd jl paz. viene inviato per l'intervento derivativo liquorale al padiglione neurochirurgico (5 gennaio 1950) dove, in presenza di blocco liquorale e di papilla da stasi di 5 diottrie in oo, v.iene praticata cistcrnografìa sotto-occipitale: l'aria si arresta alla cisterna pontis e non passa alla chiasmatis. Viene praticato drenaggio ventricolare continuo a pressione regolata con continuo rifornimento di antibiotico. Ciononostante si ha un aggravamento delle condizioni del paz. fino all'obitus (14 gennaio 1950). CASO XVI. P. Paolo, a. 22. Madre deceduta per tbc. polmonare. Un mese prima dell'ingresso in ospedale (r5 novembre 1949) malessere, dimagramento, cefalea lentamente progressiva. Al suo arrivo febbricola, cefalea, astenia. Quattro giorni dopo ' si installa rapidamente sintomatologia meningitica. Rachicentcsi: liquor fortemente iperteso, clinicamente positivo. Inizia terapia streptomicinica alla dose di r gr. p. d. di cui o,ro endorachide. Si attenuano lentamente e gradatamente i sintomi clinici. Dopo 15 gg. circa si ha un improvviso aggravarsi delle condizioni cliniche e liquorali ed exitus (3 dicembre 1949). CASO XVII.

B. S., a. 2r. ~el dicembre 1949 febbricola , cefalea progressiva, nausee; essendosi aggravato il quadro clinico viene ricoverato in ospedale. All'ingresso (5 gennaio 1950) presentava: netta sintomatologia meningitica, liquor clinicamente positivo. Inizia terapia streptomicinica; 0:90 gr. p. d. e o,ro endorachidc; solfone (2 gr.) e Vit. A e D. Netta miglioria della

31 1

fenomenologia nei primi giorni con abbassamento della temperatura, attenuazione della sintomatologia meningitica sia clinica che liquorale. Dopo 15 gg. improvviso nggravamento con rialzo termico improYViso, peggioramento netto del reperto liquorale; tre giorni dopo coma cd cxitus. · C.o\SO XVIII.

P. T eresa, a. 20. Padre in cura con pnx.; due zii paterni, una sorella ed un fratello affetti da tbc. polmonare. Qualche mese prima del ncovero febbricola per lesione ulcerativa all'apice destro e cefalea. Inizio del trattamento streptomicinico (o,5 gr. p. d.) per via endom . per 20 gg.; dopo 5 gg. di riposo venne ripreso il ciclo mantenendo la stessa dose. Leggero m iglioramento radiologico. 15 giorni prima dell'ingresso cefalea più intensa, febbre elevata, \'Omito. All'atto del ricovero (30 gennaio 1950) liquor clinicamente positivo. Streptomicina endomuscolare (o,8o), endorachide (o,os). Dopo w gg. di trattamento la somministrazione endorachidea viene portata a giorni alterni. Proseguendo il miglioramento, dopo altri 20 gg. la somministrazionc endorachidea viene praticata ognj 3° giorno. Dopo circa tre mesi dall'i nizio, per improvviso peggioramento delle condizioni cliniche e liquorali, la somministrazione di streptomicina endorachidea viene rjponata a giorni alterni. Ripresa lenta e progressiva ed alla data della dimissione (8 maggio 1950), il liquor è pressochè normalizzato. Nel luglio dello stesso anno leggera ricaduta data dalla tral>Curatezza della paz., che non aveva praticata la cura endomuscolare di streptomicina prescritta. Viene ripresa nuovamente la cura con streptomicina a dosi più elevate, ma per intervenute manifestazioni psichiche la paz. viene trasferita in clinica psichiatrica. Da notizie sicure pervenute attraverso il medico curante risuha che la paz. non aveva presentato ricadute fino ad un anno dopo la d imissione. C.o\SO

XIX.

C. E rminia, a. 67. Due mesi prima del ricovero astenia, tosse, febbre elevata. Segni di partecip:tzione meningea. Ricoverata il 23 aprile 1951; la rachiccntesi dà luogo ad un liquor clinicamente e biologicamente positivo. Inizia terapi:t streptomicinica (r gr. endom., 0,05 endor.). T iosemicarbazone. Dopo una settimana circa di trattamento con questo ultimo medicamento, si ha un rash generalizzato che obbliga alla sospensione dello stesso. Continua la cura con streptomicina alle dosi sopra indicate. Le condizioni della paz. migliorano in modo modesto e la streptomicina per via cndom. viene ridotta a gr. 0,70 c successivamenre a 0,50 (in tre dosi). Quella per via endor. viene somministrata sempre alla stessa dose a giorni alterni. A distanza di un mese e mezzo la paz. si aggrava rapidamente ed il giorno 8 giugno 1951 si ha l'obitus. CASO

XX.

L. Francesco, a. ~A 55 anni osteomielite tbc. sterno. A 64 a. orchiepididimne tbc. Durante il rico,·ero msorgenza di cefalea, strabismo, rigor, Babinski . .~rasferito in reparto neurologico (5 maggio 1951), liquor clinicamente positivo. Strcptomtctna endor. I gr. (4 dosi), endorachide o,o4 quotidian:t. Condizioni cliniche in modico miglioramento dopo alcuni giorni, liquorali stazionarie. Due mesi dopo rapido aggravamento e obitus (13 luglio 1951).

312 CASO

XXI.

M. Natale, a. 15. Sorella affetta da tbc. polmonare. Diversi mesi prima Jel ricovero ( 12 dicembre 1951) cetalee dapprima sa i[Uarie, poi diffuse cd intense, astenia, lieve temperatur:~. Al ricovero, liquor positivo clinic:~mente e biologic:Jmente. Streptomicina gr. o,8 endom. c 0,02 cndorachide. Dato il persistere delle gravi condizioni del pn. la streptomicina viene portata ad 1 gr. p. d. (endom.) e 0,05 (endor.). Il 22 gennaio 1952 impron-iso arrossamento del ,·olto e sintomi di incuneamemo: viene portato a casa dove si ha l'obitus il giorno successivo. CASO

XXII.

C. Giovanni, a. 28. Pochi giorni prima dell'ingresso, attacco convulsi,·o. Poi cefalea, parestesie. Ricoverato il 18 gennaio 1952 con febbre. Fatta diagnosi di miliare. Si inizia cura con streptomicina endom. gr. 1,50 al giorno. Aumento della cefalea, rigidità e quadro clinico di meningite. Liguor clinicamente e biologicamente positivo. Strept. gr. 1,5 endom.; 0,03 cndor. al giorno per 20 gg., poi a giorni alterni. Dopo un mese miglioramento clinico. Ridotta la strept. a I gr. al giorno. ldrazide ·dell'acido isonicotinico (150 mgr. al giorno per via orale). Condizioni generali e liquorali in netto miglioramento verso il terzo mese. La strept. viene ridoua a 0,70 gr. endom. dopo 5 mesi. L'introduzione endor. viene praticata ogni tre giorni. Dopo 6 mesi liquor sub-positivo; apiretico, condizioni generali buone. Alla dimissione (22 ottobre 1952) liquor negativo (eccetto lieve sub-positività dellt> globuline). Dopo la dimissione continua trauamento con streptomicina endomuscolare (o,5o gr. p. d.) e rifornimento endorachidc ogni 8 giorni. N icotibina mgr. 100 p. d. (orale). Tuttora in osservazione, invariato. CASO XXIII.

P. R., a. 24· 30 giorni prima del ricovero cefalea, astenia p rogressiva. Più tardi febbricola. All'atto del ricovero in ospedale (s marzo 1952) intensa cefalea, rigor, Kernig, ccc. (T. 39,5°). L iquor clinicamente c biologicamente positivo. Inizia terapia streptomicioa (o,8o cndom. -r o,xo eodor. per tre giorni; successivamente gr. 1 endom. + 0,10 endor. giornalmente) oltre solfone (1 gr.), Vit. A e D. L'esame radiologico del torace ha messo io evidenza la presenza dj noduli fibrosi in regione apicale sinistra. Miglioramento clinico e liquorale progressivo netto dopo 30 gg. Si continua terapia come sopra per tre mesi; dopo 65 gg. dall'ingresso presenta progressiva diminuzione del vis us per atrofia ottica fino a raggiungere completa cecità dopo tre mesi. Sintomatologia clinica c Liquorale normalizzata dopo circa tre mesi dall'inizio del trattamento. Persiste solo aumento delle globuline. Continua terapia streptomicinica ad intervalli sempre maggiori di tempo (rachicentesi ogni 7-8 gg.) a dosi decrescenti (0,50 eodom.; 0,05 enclor.). Totale gr. 120 di strcptomicina (130 rachicentesi). Per circa due mesi viene sospesa la terapia streptomicioica; si insiste nella terapia vitaminica e ricostituente. Dimesso il 15 novembre 1952. Da notizje ricevute recentemente risulta persistere tuttora lo stato di g uarigione clinica apparente.

I casi qui brevemente riassunti confermano che la più alta mortalità si lu pi ù spesso in quei pazienti la cui diagnosi è stata tardiva, o che, comunque. hanno intrapreso la cura con ritardo. I nfatti fra 23 casi citati, I I sono morti nelle prim e settima ne di tr:mamento. Altri, invece, hanno sopravvissuto più mesi ed hanno dovuto soccombere per una recidiva. Un numero inferiore ha risentito beneficame nte della cura ed ha potuto essere ricondotto ad una guarigione clinica, controllata a distanza anche di molto tempo (7). Di alcuni casi, infine, dimessi con guarigione clinica apparente, non è stato possibile ottenere notizie recenti. E' indubbio che il decorso della men. t. , in seguito ai metodi terapeutici attuali, subisce in genere una modificazione considerevole. A parte i casi che vengono troppo tardi in trattamento e per i quali si ha l'exitus con estrema frequenza in pochi giorni, gli altri si trasformano in forme subacute, croni<:he o subcroniche (forme sconosciute prima del trattamento streptomicinico) che alle volte sono accompagnate da una leptomeningite fibrosa occlusiva di natura specifica. Quest'ultima è stata istologicamentc trovata presente, ma eccezionalmente, anche nei casi non trattati, mentre invece è assai frequente nei casi in cura streptomicinica: ciò starebbe a dimostrazione del fatto che la leptomeningite fibrosa non ha il tempo di svilupparsi nel decorso rapido della men. t. e la sua comparsa è solo possibile per la profonda modificazione determinata dal nuovo medicamento (T hurel). Le forme subcroniche indicate assumono aspetti clinici di guarigione, ma sono suscettibili di gravi ricadute ed infatti, all'esame della letteratura, circa il 70 % dei pazienti muore nei pri mi mesi della malattia, in genere per una ricaduta; Dc Lavergne e H alluy, anzi, parlano addirittura del 75 ":, nel primo mese. Il rimanente 25 "o migliora abbastanza rapidamente cd arriva ad una remissione della sintomatologia completa o quasi, in 5- Io mesi. Le recidive, (rcqucnti anche a molta distanza eli tempo, e gli idrocefali, in genere da arac noidite chiasmatica cd interpeduncolare, rendono problematica questa guarigione e rimettono sempre in questione i criteri sui quali il trattamento può dirsi veramente terminato e la malattia g uarita. Su questo interrogativo l'unico punto sul quale tutti gli AA. si trovano -d'accordo è quello di ammettere che le ricadute, che si verificano anche in periodo di piena cura, sono costanti dopo trattamenti di breve durata e che la terapia deve essere protratta al meno oltre i sei mesi e - secondo alcuni oltre un anno. Per decidere l'arresto del trattamento, uno dei criteri fondamentali è lo stato clinico del paziente ed il reperto liquorale. E' ormai una regola quasi universalmente accettata che più il liquor tende a diventare e a mantenersi normale, più si ha la speranza di una prognosi favorevole. Cocchi, ad es., continua la cura per due o più mesi dopo aver raggiunto il silenzio liquorale. Questo, però, non sembra eliminare il pericolo di ricadute che possono manifestarsi anche diversi mesi dopo la fase asintomatica. Anche nei casi in cui la remissione dura da oltre due anni, gli AA. non parlano di gua2

M.

ngionc; probabilmente occorrerà una esperienza di parecchi anni prima cht si possa sapere in quale misura la streptomicina riduce la mortalità. Fra i metodi di controllo del malato «guarito)) della mcn. t. noi tenia mo in gran rilievo, oltre naturalmente il liquor, anche l'esame sistematico del fundus che è interessato con molta frequenza (50 ".. per Debré e Rist.r, fino al 98 °o secondo Heinsius). Anche l'elettroencefalogramma è, nell'opi nione di vari AA. fra cui Euzière e coli. , in grado di dare indicazioni sul corso della malattia c analoghe a quelle fornite dal liquor e dal fundm. Mattei e coli., che hanno seguito elettroencefalografìcamente 26 pazienti, sostengono anzi che I'EEgramma ha in queste malattie un valore pronostico superiore a quello dei dati liquorali. Dello stesso avviso sono Turncr c coli. La percentuale delle (( guarigioni» è molto variabile; dopo un anno molti AA . danno una percentuale del 10-15 "{, di << guarigioni n , altri sono molto più pessimisti: Mollaret diceva (nel 1948) che al (( secondo anno c'è il 2 °'c, di speranza, non di certezza n. Non tutti sono però di questo parere, soprattutto oggi dopo la più vasta esperienza in merito, e infatti da tutt'altro atteggiamento parte Cocchi che già nel 1949, sull'esperienza dei ~uoi 107 casi, riteneva di poter affermare <<con assoluta certezza che il problema della terapia della meningitc tubercolare è praticamente risolto )) e che ora << solo il dettaglio potrà darci qualche vantaggio >> e che in ogni caso (( nella maggioranza dei casi ormai la guarigione non solo clinica,. ma anche liquorale può essere raggiunta con relativa facilità >l. Ora, esaminando un po' più da vicino i dati statistici, si trova che la verità è nel mezzo e che anzi spinge verso una certa tendenza prudcnziale nella valutazione dei risultati, soprattutto a distanza. Così basterà ricordare alcuni dati forniti dal la letteratura fra i molti. Ad esempio: Guillemin e coll. su 72 casi avevano 22 decessi enlro i primi 15 giorni di cura ed altri 16 entro sei mesi; dci 14 rimasti in vita, solo 10 apparentemente guariti; Debré su una statistica di 262 bambini ha avuto 127 sopravvissuti di cui 27 guariti da più di tre anni c mezzo, 65 senza cura da tre anni e mezzo a due anni e mezzo, 35 da meno di due anni e mezzo. SLern c Rosin hanno avuto il reo % di morti sui loro 35 casi; Sedallian e coli. su 7H casi ebbero 50 morti e dei 28 sopravvissuti solo 3 possono essere considerati, nella opinione degli AA., apparenlcmente guariti. Ricci su 84 casi ha invece 28 sopravvissuti. Di contro alle cifre esposte da Pasquinucci, ancora nel 1949, su 183 casi in cui arrivava ad una percentuale del 70 '!{, di guariti, Pctrone, utilizzando il metodo di Cocchi, ha avuto su 20 casi trattati, rg deces~i. Goverts c coli. su 14 pazienti in cui il trattamento era cominciato più di un anno prima ne potevano con tarc solo 2 vi venti. V allcjo de Simon su 50 casi ne ha solo 7 clinicamenLeguariti e di quesli solamente 2 con liquor normale. Dubois, Manne hanno avuto, ~u 109 pazienti curati , 19 guariti e senza alcuna cura da più di un anno. Durieu e coli. su 53 casi in cura nel 1947 ne contano 17 com-

pletamente guariti nel 1950. Fouguet nella prima serie di 147 pazienti ha avuto il 29 % di guariti, ora ottiene il ss-6o 'fu di guarigioni; Michels su IOO casi ha avuto dopo 6 settimane 33 decessi : dei rimanenti, 27 ebbero una ricaduta nel decorso della malattia, di questi solo I I riuscivano a superare la recidiva. Il polacco Jonscher su 150 pazienti ha avuto solo il 13 o,;, di guarigioni; Ca] ma n e coli. su 54 pazienti ne contano 16 viventi a distanza di due anni e mezzo. Bernard e Lotte hanno una percentuale di 20 vivi dopo 3 anni su 100 trattati. Regniers e coli. su 95 casi hanno avuto per contro 42 guangJOm. . Non va dimenticato infine che sulla probabilità di guarigione incide in modo notevole la presenza o meno di altri processi tbc. in atto : De Lavergne e Helluy, che su 100 pazienti curati ne hanno potuto salvare 28, hanno notato che la prognosi migliore è per la men. t. sola (30 'Jh ): se questa è associata a concomitante miliare, la percentuale scende al 25 '}{, e infine se la meningite interviene durante il trattamento streptomicinico per mi liare, la percentuale si riduce allo zero per cento. Noi dobbiamo confermare queste osservazioni sulla base della nostra esperienza, se si eccettua un caso (n. XXI) che è tuttora sotto controllo. Bernard e Lotte, sul 20 ~x, salvato dopo tre anni hanno anch'essi avuto 15 guarigioni su 6b portatori di sola men. t. e 5 solamente sui 40 affetti da men. t. associata a miliare. Facendo un esame complessivo della letteratura che raccoglie ormai diverse migliaia di casi, si rileva che, grosso modo, un terzo circa dei casi sopravvive ed arriva alla <• guarigione >l, dove per guarigione si intende guarigione clinica con o senza postumi, con o senza completa normalizzazione del_liquor; in quest'ultimo caso è lecitQ mantenere qualche riserva sull'avvemre. Se si considera che una parte dci casi è ancora in cura al momento delle. relazioni, si può ritenere che questa percentuale di cosiddetti guariti debba essere ancora minore. Quantunque ci siano ancora delle divergenze in merito, Cl Sl avv1c111a. ormai ad una certa uniformità di vedute sul le dosi e sulla durata del trattamento. La strcptomicina appare senza alcun dubbio una acquisizione estremamente preziosa, ma è stato osservato che questo medicamento (ancora più se associato ad altri medicamenti, come la recentissima idrazide dell'acido isonicotinico) ha realizzato una forma nuova di tubercolosi meningea le cui manifestazioni sono numerose e varie e per le quali non è sempre possibile, a tutt'oggi, mettere in relazione ogni segno con una lesione ben definita. Se si tiene presente che fino al 1936 i casi di meningite tubercolare sicuramente accertati e guariti erano s-olo 8o (Cruchet) ci si rende conto di quanto grande sia il successo ottenuto con questo medicamento e come senz'altro valga la pena di continuare in questa direzione.

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CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLE FRATTURE CHIUSE DELLE VERTEBRE CERVICALI E SUL LORO TRAT TAMENTO CON T RAZION E DIRETT A SULLO SCHELET RO Magg. :-led. Onu. C1 1""n \.h '" u. caporeparto OrtopeJ1 .1 c T raum.•wlugi.l

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Sin dai tempi di lppocralc, che per primo intravvidc una certa -speranza nella prognosi delle gravi fratture vcnebrali applicando sistematicamente la trazione e la rcclinazione, il trattamento di queste lesioni è stato oggetto di studi minuziosi ed accurati ed anche di controversie in alcuni punti tuttora non risolli. Ambrogio Parè nel 1575 enunciava i concetti della laminectomia pur senza applicarla. Negli anni 1750- 1774 Geraud e Louis per primi la eseguivano. ~el 1824 sorgeva aspra polemica tra Ashley Cooper e Charles Beli sulla utilità di <.Iuesto intervento e sulle indi cazioni. Walton nel 1889 descriveva il suo metodo di trazione ma nuale. Crutchfìcld nel 1939 applicava per primo la trazione scheletrica seguita dal Barton (l938), dal D avis (1945), Conc e Turner cd altri. Putti, Scaglietti e Paltrinieri facevano il punto in questo campo con il loro classico atlante nel 1942. Il Pais nel 1948 nella relazione al IV Congresso della Società internazionale di ch irugia ortopedica e di traumatologia determinava l'odierno orientamento sul trattamento chirurgico dei traumi chiusi del rachide. Le fratture delle vertebre sono abbastanza frequenti. Nella statistica di Albee queste cost1tuiscono il 6'}<> di tutte le altre fratture dell o scheletro, e il 10% di esse è accompagnato da lesioni midollari. Per la compromi ssione midollare il Monesi dell'Istituto Ortopedico Toscano riporta le seguenti percentuali : 56,4 •y., per il rachide cervicale, 55,2°b per il dorsale, il 27"'• per il lombare. La nostra stati stica limitata a 30 casi osservati e trattati negli anni 1951 - 52 mostra delle percentuali più basse (3,55n;,) nei riguardi delle fratture vertebra li in rapporto a quelle del resto dello scheletro. Il tratto cervicale nelle nostre osservazioni ha presentato lesioni nella percentuale del 33,3'ìo delle fratture vertebrali e le complicanze midollari sono

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state tutte a carico di questo segmento nel rapporto di 3 a IO. Volendo ~pe­ cifi.care : su 10 casi di fratture di vertebre cervica li ne abbiamo rilevate : a carico dell'atlante: n. 2; a carico della n. a carico della VI C .: n. 2; fratture composte della l e IT C .: n. r. Questi dati confermano quanto g ià rilevato concordemente da tulti gli AA., che )e fratture delle vertebre cervicali si determinano prevalentemente a carico delle prime due e della V e della VI. Le ragioni che occorrono nel determinismo del! 'alta percentuale delle fratture cervicali sono da riccrcarsi nella elevata motilità di questo tratto della colonna, che per la escursione flessoria, come osserva Albee, raggi unge i 90° e per i movimenti di lateralità i 30°. T ale motilità è determinata dalla configurazione del le vertebre cervicali ed in particolare dalla oriemazione delle faccette articolari sul piano frontale, modicamente inclinate dall'alto .in basso e daJI 'avanti all'indietro, nonchè dall'altezza dci dischi intcrvertebrali . D i questi, quelli che più partecipano al movimento di flesso- estensione sono CJUCII i interposti fra IV e V C. e fra V c VI C. Ciò in contrapposto con le vertebre dorsali in cui le faccette articolari sono pressochè verticali spiegandone così, insieme con l'embricatura delle lamine c l'impalcatura della gabbia toracica, la relàti va fissità. L ' un ione di un segmento eminentemente mobi le, con u n altro prcssochè fi sso, determina la crenio ne nella zona limitrofa di quello mobile di un punto di minore resistenza nei riguardi di abnormi sollecitazioni ove aggiungasi che in questa regione vi è il passaggio dalla curva ci fotica dorsale alla lordosi cervicale. Molti AA. hanno fatto ipotesi per spiegare la localizzazione prevalente dcli:t lesione a livel lo della l e II e del la V e VI cervicali . Tutte in fondo convengono nel dimostrare in vari modi la maggiore mmilità di questi segmenti. Il Key paragona la colon na vertebralc ad una fru sta costituita da un lungo tratto resistente c yuasi fisso, il manico, c da un segmento cervicale corto assottigliato eminentemente mobile, il fuscell o. fn alcuni incidenti, ad esempio uno scontro automobilistico, si ha un brusco arresto del tronco, mentre il capo ed il collo mobili vengono proiettati in avanti in iperflcssione, cui segue un 'onda estensoria di ritorno per contrazione ed irrigidimento muscolare riflesso. L ' A. ha tracciato ~ u dei radiogrammi latero - laterali della colonna cervicale, in posizione di normale rilasciamento, delle linee parallele antero- posteriori, intersecanti le singole vertebre in punti omologhi. Poi ha eseguito altre xgrafic sempre laterali con il capo in flessione ed in estensione. In queste ha riportato le linee sulle varie vertebre toccando i medesimi punti di repere. H a così rilevato che mentre la deviazione del parallelismo per le linee riportate come detto sulla V c Vf è notevolissimo, per quelle degli altri meta-

v c.:

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meri cervicali è quasi insignificante. Questo dimostrerebbe che il movimento flesso . estensoria si esplica particolarmen te a carico di queste due vertebre e ne giustifica la maggiore vulnerabilità. Per le prime due vertebre il movimento che più inciderebbe nei riguardi dei traumi sarebbe quello di rotazione e lateralità. Vasta è la gamma delle lesioni vertebrali, dalle lussazioni alle fratture con schiacciamento semplice del corpo, alle fratture lussazioni , alle fratture interessanti le sole lamine e le masse apofisaric posteriori. Secondo Albee nel 90"o le fratture sono da schiacciamento. Lo stesso A. afferma che molto frequentemente uno o più processi posteriori sono contemporaneamente lesi, sebbene ciò non sia sempre dimostrabile radiologicamcntc. Nelle nostre osservazioni abbiamo rilevato lesioni del corpo vertebrale nel 62,5".. e fratture dei processi posteriori nel 37,5"., dei casi. La maggiore frequenza della lesione del corpo è da mettersi in relazione con la sua resistenza minore, essendo costituito in gran parte da tessuto spugnoso, rispetto a quella della compatta dei proc<.:ssi posteriori. Inoltre l'iperflessione, che è la causa più frequente di traumi, esercita un movimento a tenaglia avente l'asse trasversale.: passante per le masse articolari. Questo movimento schiaccia il corpo vertcbrale. Aumentando l'intensità della violenza e prolungandone il suo tempo di azione si ha frattura Ja strappamento dei processi posteriori, lacerazioni legamentose, distacco di un frammento anteriore-superiore del corpo, e quindi dislocazione più o meno ampia. Il Monesi giustamente rileva che i vari tipi di lesione vertebrale dipendono: dali 'intensità del trauma, dalla sua direzione c dal punto di applicazione per un giuoco di forze che vengono a determinarsi. Una violenza applicata sul capo si scompone in due linee di forza variamente proporzionate, di cui una assiale ed una sagittale flettente. A secondo della direzione della forza c del suo punto di applicazione si avrà una prevalente azione della componente sagittale flessoria dislocante, o viceversa della componente assiale sc hiacciante Nei riguardi del trattamento dobbiamo tener semp re presente il tipo di frattura e particolarmente se mielica o amidica, intendendo con questi tei mini della Scuola di Bologna, che facciamo nostri, quelle lesioni vcrtebrali che rispettivamente interessano o no il sistema nervcso cndorachidiano. Il cardine della cura si impernia in ogni G ISO nella riduzione, nel suo mantenimento e nella immobilizzazione. :-\o n ci intratterremo sull'utilità o meno del trattamento cruento c sulle sue indicazioni. Rimandiamo alla pregevole relazione del prof. Pais sul " Trattamento cruento dei traumi chiusi del racrude » . Riporteremo solo le conclusioni. L'intenento chirurgico non èmai immediato, nè sistematico: è sempre complementare a quello ortopedico. Sia precoce che tardivo, è limitato ad alcuni particolari casi in cui ortopedicamente non si è riusciti e deve essere sempre preceduto da un accurato esame clinico, radiologico, stratigrafìco, neurologico, m:elografìco e dalla valutaZIOne di elementi sull a ci rcolazione liquorale. Vorremmo limitare la nostra

322

attenzione al trattamento ortopedico, cui ci siamo attenuti sempre nei 30 casi da noi osservati, e particolarmente alla particolare tecnica della trazione scheletrica applicata in due casi di frattura cervicale. Tralasceremo quindi i casi in cui esiste solo un trauma chiuso nel rachide senza interessamento nervoso c senza dislocazione. ln questi tutto si riduce alla prolungata immobilizzazione in apparecchio gessato in reclinazione. N ei casi in cui esiste dislocazione si impone il problema della riduzione. Il Walton propose un metodo manuale in caso di lussazione unilaterale ~d il Taylor per guelle bilaterali della colonna cervicale. T ali metodi, che necessariamente implicano una violenta applicazione di forza con trazione in iperestensione c rotazione, non solo ~pesso non raggiungono lo scopo, ma al tresì talora riescono pericolosi specie se applicati da mani poco esperte. E' ormai generalmente riconosciuto che la iperestensione il più delle volte non riesce a di~ingranare le faccette articolari Jesionate, e può determinare gravi danni midollari per il bascullamento anteriore della lamina sovrastante alla lesione c del suo legamento giallo. Il Pais riporta di aver controllato anatomicamente un caso di morte in -quarta giornata in paziente con lussazione della IV sulla V per gr:l\·e lesione midollare posteriore da parte della lamina soprastante. Taylor riferisce che spesso esi5tono lesioni midollari gravi senza evidenti alterazioni scheletriche, che attribuiscono ad un trauma con iperestcnsione dcterminante una temporanea brusca proiezione anteriore del margine distale <Iella lamina c del legamento giallo che provoca la lesione midollarc. L'ipercstensione è concepibile solo nei traumi vertebrali cervicali con compressione midollare per determinare un ampliamento dello speco. Alla riduzione marmale estempora nea è prefcribile la trazione continua ~ull'asse. Questa raggiunge molto spesso jJ risultato diastasando le vertebre cervica li. Non provoca contrattura riflessa. Non è nociva nè dolorosa c permette l'osservazione del paziente per un ragionevole periodo di tempo utile per la valutazione della indicazione o meno di un eventuale intervcnto chi· rurgico. Effettua una potentissima trazione. Non esige l'immediata confezione :di corsetto gessato pericoloso nei primi tempi in lesioni vertebrali micliche per la comparsa di decubiti. Il metodo pi~ comune di applicazione è quello ottenuto con la mentoniera di Glisson. Nel r933 Crutchfield per primo propose uno speciale metodo di riduzione con trazione scheletrica sul cranio determinandone la tecnica ed ~ppli­ ·candola con una speciale staffa da lui ideata. Seguirono Cone e Turner nel 1937, Barton nel r938 variando i punti di applicazione della staffa sul cranio ~ ti tipo della staffa stessa. Anderson e!Tettua la trazione scheletrica sull e tuberosità zigomatiche. In Itali a ]a Scuola di Bologna ha seguito in alcuni casi quest'ultimo orientamento. La trazione continua sullo scheletro offre in negabili vantaggi. Esplica Ja sua azione potente direttamente. Non presenta difficoltà nell'applicazione.

Permette una opportuna c precisa rcgolazione dell'asse di trazione \'oluto. Non

è scomoda, non ostacolando in alcun modo la alimentazione, come la trazione con fionda dì Glisson, e non permette come quella facili accomodamenti all'ammalato. Inoltre come rileva Albec elimina il pericolo di alterazioni del viso per compressione sul mento c sull'occipite. Tutti gli AA. concordano che sono possibili trazioni con ro- T6 kg. di peso. Albee fissa i limiti di 5-7 kg. per il segmento cervicale al disopra della V e di IO- 15 kg. per il sottostante, come sufficienti per ottenere in poche ore una buona riduzione. T ali trazioni una volta ottenuta la riduzione possono essere ridotte a 3 - 5 kg. Crutchfield applica la sua trazione sul vertice del capo trasversal mente. Le punte della staffa si inseriscono in una fossetta interessante il solo tavolato esterno creata con speciali frese munite di flangia. Le punte di attacco incontrano il cran io sotto un angolo acuto cd in un piano frontale passante per le apofisi mastoidee. Barton fissa le punte del la sua speciale staffa sulla zona di maggiore convessità dci parietali, che egli localizza circa 3 cm. e mezzo sopra il padiglione auricolare. Questa applicazione avrebbe il vantaggio rispetto al meLOdo di Crutchfield di avere per i suoi segmenti di attacco un angolo di incidenza sul cranio di ci rca 90°. Ciò eviterebbe il pericolo di distacco di frammenti del tavolato esterno sotto forte trazione, possibile, almeno teoricamente, nel metodo di Crutch11eld. Per la stessa ragione non ha trovato seguito il sistema di trazione proposto da alcuni autori con fili metallici passati attraverso ponti ossei creati nello spessore del tavolato esterno con forami gemelli. Anderson effettua la trazione con staffa simile a quella di Barton, ma l'applica sulle tuberosità zigomatiche. Questo sistema è stato seguito dalla Scuola di Bologna. Nei casi da noi trattati abbiamo preferito l'uso dell'apparecchio di Blackburn. Questo è essenzialmente costituito da una sbarra a sezione quadrata su cui scorrono due segmenti metallici curvi con concavità mediana, regolabili per la loro reciproca distanza c011 vite di blocco, alle cui estremità distali sono fis~a u due corti tratti metallici muniti di flang ia a vite di ù urezza, che servono per l'applicazione. Questi ultimi alla loro estremità presentano una piccola sagomatura ad angolo ricavata nello spessore, che ottimamente si presta per la presa al tavolato esterno evitando ogni possibilità di sfuggita. [noitre, l'apparecchio è fornito di un trapano a mano per ricavare i necessari alloggiamenti nel tavolato esterno. Abbiamo seguito la seguente tecnica. Ammalato in posizione supina su letto ortopedico con il capo reclinato al difuor:i dell'estremità prossimale del tavolo. Dopo accurata rasatura abbiamo praticato in anestesia locale due pic-cole incisioni simmetriche in corrispondenza della zona più convessa dci parietali su l prolungamento in alto delle linee verticali passanti per le apofisi mastoidee. Scoperto il piano osseo, abbiamo ricavato nel tavolato esterno, a mezzo di fresa olivarc montata sul trapano elettrico, due piccole escavazioni,

324 ove abbiamo fissato l'apparecchio dì Blackburn. Abbiamo preferito l'uso dì una fresa olivare, al particolare trapano dell'armamentario di Blackburn, avendo incontrato nell'uso dì questo difficoltà nell'imprimere con la mano un movimento perfettamente concentrico nel momento dell'attacco all'osso. L'apparecchio all'inizio scivolava sulla superficie del par1etale con conseguente perdita dì tempo. L'uso della fresa olìvare montata su trapano elettrico ha reso il compito estremamente facile e scevro di qualsiasi esitazione o pericolo. Quindi la cute è stata accuratamente suturata. L'ammalato è stato quindi posto sul letto speciale fornito dì piano di decubito regolabìle e capo in reclinazione leggera (circa 20u). Abbiamo ottenuto l'applicazione della trazione sui parietali e non sulle tubcrositù zigomatiche in quanto ci sembra che quest'ultimo metodo, esercitando la sua azione traente su un piano frontale nettamente anteriore all'asse del movimento di flesso- estensione della colonna cervicale passante per le sue apofisi articolari, determini per se stesso una azione rcclinante, per effetto della leva creatasi, ostacolando così una esatta rcgolazione della reclìnazJOne. Con la nostra tecnica in cui la forza è applicata prcssochè sullo stesso piano frontale della colonna, la rcclinazionc può essere accuratamente misurata vari~ndo l'angolazione sul piano orizzontale della direzione della corda di trazione. Dei due casi da noi in tal modo trattati, uno presentava una effettiva dislocazione posteriore della V. Abbiamo ottenuto la riduzione pressochè perfetta con una trazione di 7 kg. nello spazio di circa ore 1 ,30.

DEsCR IZIONE DF.l CASI IN CU I H J US.HI\ L.l\ TRAZIONE SU LlO SCHELETRO. 1° CASO.

Soldato L. t\., dj anni 23. li 18 luglio 1951 nell'eseguire un tuiTo in mare dall'altezza di circa mezzo metro urta,·a con il venice sul b:tsso fondale rimanlndo inerte e impossibilitato :t compiere qualsiasi movimento. Soccorso dai compngni fu trasportato d'urgenza nel nostro Ospedale ove giunse dopo circa 4 ore. All'ingres~o prc~enta' a marcato stato di shock, capo fisso in scmiflcssionc per contrattu ra dci muscoli del collo. Ogni minimo movimento del capo sia atti,·o che passi,·o risveglia,·a 'iolcnto dolore alla nuca. Paralisi flaccida arti superiori e inferiori . Anestesia complew degli :lfl i e del tronco al disotto della mammillare. I mo\ imemi respiratori <.Iella gabbiJ toracica aboliti. Il respiro era nettamwtc aùdominalc. diafmmmatico. Ritenzione <.li urine e feci . L'esame xgrafìco della colonna cen icale rivelò grave frattura del corpo della V \'Crtebra con dislocazione posteriore (figure 1 e 2). L'esame neurologico dopo 24 ore dimostrò ripresa dci movimenti di abduzione ed elevazione del braccio, di flessione dell'antibrarcio e delle dita della mano. Abolizione dei movimenti di estensione dclrantibraccio c delle dita. Abolizione completa dci movimenti attivi degli arti inferiori. Abolizione di tutt.i i riflessi cuta ne i cd osteotendinei per gli arti e per il tronco. lpoc~tcsia <.Iella mLrà mediale degli arti superiori, degli arti

inferiori c del tronco con limite superiore sulla mnmmillarc trasver~a. Fu subito applicata

b trazione sullo scheletro del cranio con la tecnica descritta con 7 k~. di pc~o. Reclina~.Ione del capo per circa 20° sulla o·izzonrale (fig. 3). I n circa ore 1,30 ottcn::mmo una prcssochè compier:~ riJuzione Jclla dislocazione c ripristino della lordo>i fisiologica cervic:tle. (Fig. -t)· La trazione fu ridott:t a kg. 3 di pe)o.

Fig. 2. Fig. r. E' ncuamentc ,·isibilc la franura della \' C. con dislo.:azione posteriore del corpo e c.li~tacco di un grosso fr::tmmcnto anteriore.

Esame elettrodiagnostico dopo 48 ore. (< Arti superiori: Allo stimolo faradico e galvanico jl c.leltoide, tricipite, bicipite ed estensori bene eccitabili. Meno eccitabili, m:t rispondono anche alla faradica, i nervi ul· n:tre, mediano e muscoli relativi. Non inversione della formula, ma contrazioni piurwsto pigre. Lo stimolo sul tricipitc provoca a circuito aperto una contrazione secondaria dei muscoli della piramide ascellare. «Ani inferiori: lpocccitabilità grave dcj muscoli della coscia a D. c S. salvo gli adduttori. Peraltro alla galvanica non si apprezza inversione della formula. Gli stimoli irritativi provocano riflessi di difesa (automatismo) in flessione della coscia sul bacino. Dci muscoli della gamba non si riesce ad eccitare altro che il tibialc anteriore ,,,

Dopo 72 ore fu cseguiw la p:-o\'a man :>metrka tli Queckt.:nstetlt Stookey che non rivelò alcun blocco.

Esamr nrurologico dopo 10 g10rm. << Sono alquanto migliorare le condizioni Jd la motilità degli arti supenon ~pecic nel segmento prossimale. 'ella mano pre' a!gono i mo' ime mi d1 estemione. Peraltro si osserva qualche movimen~n tli f!c~s10ne ddle Jua.

Fig. ~- - E' ~tata applicata la trazione con apparecchio di Blackburn. tt Ani inferiori: condizioni in,·arialc R1t :..:ssi ani sJperiori tlcboli: inferiori ~1boliti. Gli aJJominali non si provo::ano. Scmihilità tattilc discretamente conservata. Ipoeste~ia dolorifica che negli a ti superiori o;:cupa sp;.cialmcme la zona :J\'ambraccio e mnno, a sinistra più che a destr:J. Ipocstesi~1 Joloritica rhe si estende dalla l\' C. ~ino alla d istribuzione delle radici sacrali nelle g:Hnbc; Jisso.J:tzionc netta per sensihll nà tauilc e termini. <<Esa me elettrico arti inferiori: ipocccitabilità grave dci muscoli della co~cia D. e S. (sah·o gli adtluttori). Alla gah·anica non \i apprezzano modif1cazin ni della formula. Movimenti di auromatismo con gli stimoli irri1ato i "· Sempre ritcnzione tli urine e di feci. lJopù 20 gwrni la trazione fu rimossa c si 1mmo bilizzò con miner\'a gessata, che fu mantenut;l per circa 70 giorni. Tcll'ultcriorc tlccorso il quadro neuro:ogi~o rimase p:cs~ochè im:triato. Compan·cro gravi decubiti. Successivamente i movimenti automatid ~ gli ~pasmi mu ~colari a carico degli arti inferiori aumentarono noh.\'olmente tl'inten~Jtà. L':tt:-olìa muscolare IStaur:ltasi precoce· mente si accentuò. La pro,·a manomttrica tli QucckensreJt, frequc..ntemcnte <.ffettu:Ha, dopo sette me~i mise in C\ idenza il progressivo instaurarsi di un blocco pc;· cui si addivenne nel concetto di una Jaminectomia csplorati,a.

.P7 L 'inten ento fu eseguito dopo circa mc~i dal rraum,1 (operatore: prof. Ugelli): ,, Narcob:.tsina. Pcncothal. Narcosi con N 2 0 in flusso di ossigeno previa intubazione. Incisione \ erticalc mediana sulle apofisi spinose da c l a CG. Lamincctomia di c~ e c&. 11 grasso epidurale a livello di C,, è scomparso e sostituito da un manicotto fibroso che avvolge l'astuccio durale a1 CJUale è intimamente atleso in motlo da triplicare lo spessore della dura (epidurite cronica). Si asporta parzialmente questo manicotto fibroso e quintli si apre la dura. Fuoriesce scarsa qua ntità di liquor. TI mitlollo non pulsa e

Fig. 4· - Ritluzione ouwuta dopo un'ora e t·~n~a di trazione. E' C\ idcnte la ricostituzione de'la lo~dmi hsiolog ira cervicale. appare an-olto da ,·eli adercnziali lepwmeningei che contengono numerosi vasi, ed appare fissaw da tali 'eli alla superficie dor~lc della dura. Si lib~:a il midollo Jalle aderenze e si osserv:1 allora la fuorius cita di liquor. Per mezzo di una piccola Nelaton si accerta la pervictà dello spnio sotto dum lc in alto cd in basso. Il midollo riprende la sua normale po~izione. Emostasi e sutura. Diagno .i a nate mira: Epiduritc cronica fibroplastica e leptomeningirc JÙesiva » . Esame neuro:ogico dopo un mese dall'inten·ento (prof. Sabatucci): "Subbiettivamente il paziente atTerma che gl i spasmi negli ani inferiori sono diminuiti. L'obbiettività è immutata negli arti ~uperiori. Le mani presentano prevalentemente una " griffe u1nare " pur as~um endo contemporaneamente l'aspetto della prevalenza degli estensori della mano. Arti inferiori in adduzione c tendenza alla flessione con con-

trattura difficilmente vincibile in tulti i settori. Per:1ltro il paziente è capace di estendere volontariamente per quanto con notevole sforzo le gambe sulle cosce e queste sul bacino. l fatti di automatismo midollare sono diminuiti specie per quanto riguarda la estensione della zona riflcssogena. Cloni della rotula c del piede quando si riesce a vincere la contrattura. L 'esame della sensibilità mette sempre in e'idcnza una notevole ipoestcsi:l più marcata sulle radici lomhari e con netta dissociazione a tipo siringo - miclico. Evidente-

Fig. 5· - Evidente (rattura dell'arco posteriore dcii' atlante. mente l'intervento ha giovato per le contr:mure e gli spasmi, ma la sindrome basale di tipo ematomielico è nel complesso immutata con tendenza alla paraplegi:l spastica tn flessione )) . Nell'ulteriore decorso non si sono avute variazioni degne di rilievo. Si è accentuata la contrattura spastica paraplegica degli ani inferiori specie a S. in adduzione, rotazione interna c flessione. Recentemente si è proceduto alla resezionc dei nervi otruratori al loro ingresso nel forame otturatorio. Questo intervento ha in gran parte eliminata la contrattura. li paziente è tuttora degente in Ospedale.

2° CASO.

Carab. A. G., di anni 33· Il 18 maggio r95r cadeva dall'alto di un carro armato (circa 2 metri e mezzo di altézza) battendo a terra con la regione occipitale e con la spalla S. Il capo subiva una violenta sollecitazione ncssoria, rotatoria da sinistra a destra c di latcralità. Avvertì

Pig. 6. - Linea d i fr:tnura longitudinalc del corpo dell'epistrofeo. violento dolore al !::e nuca e non potè più muo' ere il capo per l'intenso dolore avvertito ad ogni tentativo. Trasportato d'urgenza nel nostro Ospedale, presentava: «Capo lievemente flesso e lateralizzato ,·erso destra. Il paziente sostiene la testa con le mani. Ogni minimo movimento riesce estremamente doloroso. Il sensorio è integro. La pressione digitale sulla nuca ris,·eglia dolore. L'esame neurologico non mette in evidenza alcuna alterazione motoria o scnsitiva. Riflessi superficiali e profondi normali. Sfìnteri in ordine>>. L'esame radiografico della colonna cervicale subito praticato rivelò una netta frattura dell'arco posteriore dell'atlante e una linea di frattura longitudinale del corpo dell'epistrofeo, senza spostamento alcuno, se si eccettui una lievissima rotazione laterale della apofisi articolare superiore destra dell'epistrofeo sul suo asse sagittale (figure 5 e 6). Per non sottoporre il pazieme alle m:tno\·re pur sempre pericolose necessarie alla costr uzione d i una mincrva gessata immediata. applicammo la trazione scheletrica ron la solita tecnica (figura 7).

3· M.

Dopo circa 15 giorni di osservazione fu confezionato l'apparecchio gessato che fu mantenuto per novanta giorni. Il paziente fu dimesso dopo 4 mesi dal lr:tuma. Rivisto a distanza di un anno egli non presentava alcun reliquato del grave Lrauma (figura 8).

DISCUSSIOKE SUI CASI.

Nel primo caso la lesione fu determinata da un trauma con netta prevalenza della componente flessoria del capo e del collo, che determinò grave

Fig. 7· - Paziente con applicaziom. Ji trazione di Blackburn su letto speciale « Zimmer " ·

frattura, lussazione della V C. con interessamento midollarc. Il fatto commotivo si risolse in 24 ore e si riebbe parziale ripresa della motilità degli arti superiori e della sensibilità generale. Nel decorso ulteriore si rivelò la sindrome basale sostenuta dalla effettiva lesione midollare. Questa sindrome caratterizzata da paralisi di tipo radicolare medio c inferiore per gli arti superiori, da paraplegia spastica degli arti inferiori, da ipoestesia parziale tlegli arti superiori, del tronco sino alla mammillarc trasversa cd estesa a tutti gli arti inferiori, con netta dissociazione della sensibilità di tipo siringomielico, fu da noi attribuita ad un focolaio ematomielico a livello della lesione ossea. L'applicazione della trazione sullo scheletro ottenne in brevissimo tempo la riduzione della dislocazione vertebrale e ci permise una buona valutazione

33 1 dell a evoluzione nosolowca . Non fu mai messa in discussione la necessità di una laminectomia precoce avendo ben presto potuto escludere l'esistenza di una compressione midollare (ripresa della sensibilità con dissociazione di tipo siringomiclico, assenza di segni di blocco nella circolazione del liquor) ed avendo ottenuto con mezzi ortopedici la riduzione della dislocazione. Queste

Fig. 8. - Xgrafia dello stesso pazicme. Dopo novanta giorni ~ nettamente visibile b buona consolidazione dell'arco posleriorc dell'adanrc.

due lesioni (compressione e irriducibilità) infatti sono le sole a richiedere un intervento chirurgico precoce, che invece risulta inutile e dannoso in caso di ematomielia. La laminectomia eseguita dopo 7 mesi fu giustificata dall'instaurarsi progressivo di gravi spasmi e movimenti di automatismo ad ogni stimolo irritarivo, nonchè dal rilievo dello stabili rsi di diflìcoltà e poi di blocco della circolazione del liquor osservato con la prova manomctrica di Queckenstedt.

L 'intervento ebbe carattere esplorativo e dimostrò l'esistenza di un processo di epidurite ed aracnoidite. L'esito fu un giovamento della sindrome spastica, ma rimase immutata la sindrome basale ematomielica. Nel secondo caso la lesione fu determinata da un trauma in cui alla sollecitazione flessoria si aggiunse quella di rotazione del capo c di lateralità, e si ebbe la frattura dell'arco posteriore dell'atlante e del corpo dell'epistrofeo, con lievissimo spostamento dell'apofisi articolare superiore di quest'ultimo, sen7-a interessamento midollarc. L a trazione sullo scheletro fu applicata solo per consentire una osservazione prolungata e per evitare i pericoli di eccessive manualità necessarie per la confezione di una « minerva gessata n, manualità particolarmente pericolosa sull e lesioni delle prime due vertebre cervicali. Concludendo, dalla disamina dei 10 casi di frattura cervicali capitati alla nostra osservazione concordiamo con gli AA. che affermano che il trattamento ortopedico debba essere il metodo di scelta c che comunque debba precedere l'intervento chirurgico per un periodo di tempo sufficiente alla esatta valutazione della lesione e della compromissione midollare. Solo in caso di insuccesso dei mezzi ortopedici può considerarsi la necessità d'intervenire cruentemente in alcuni casi ben specificati come la irriducibilità della frattura c la compressione midollare. Seguiamo scnz'altro la tecnica della trazione sullo scheletro nei casi di frattura cervicale con dislocazione per l'efficacia della trazione, per la sua potenza, per la semplicità di applicazione e per la possibilità che crea di facile osservazione e assistenza del paziente. La preferiamo del tutto alla trazione con la mcntoniera di Glisson e ai pericolosi metodi manuali. Nei casi da noi trattati in cui vi era una grave frattura della V cervicale con evidente dislocazione in sole ore 1,30 abbiamo ottenuto una riduzione completa senza arrecare alcun danno, nè dolore all'infermo. L'insuccesso nei riguardi dell'interessamento rnidollare fu dovuto a ll a lesione ematomielica irreversibile istituitasi al momento del trauma. Sicuramente un fatto di sola compressione avrebbe beneficiato della pronta riduzione ottenuta con la trazione scheletrica. RIASSUNTO. L 'A., dopo aver riportato ed esaminato alcuni dati ~tausuc• sulle fratture del tratto cervicale della colonna vertebrale, ne rileva le caratteristiche eziopaLOgcnetiche dal punto di vista anatomo-fisiologico c meccanico. Tratta quindi del trattamento da seguire in questi casi soffermandosi particolarmente sul metodo della trazione sullo M"heletro del cranio. Riferisce poi su alcuni casi in cui fu seguita questa tecnica e ne esamina i risu ltati ottenuti.

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CLINICA CIIIRURCICA DELL'UNIVERSITA' DI T'IREt\ZE

Direttore: Prof.

FEDELE FrntLI

SCUOLA DI SA~ITA' MILIT.\RI- • r!RE:-:zr

Comanda n t~: Col. .Mcd. Prof. Gli DO PIA7.7. 1 JSll n:TO D I 'IR IDI\TOLOGI\ Il CHIRLRCI\ DI GUF.Rit l

L'IBERNA Z l O N E S. Tcn. Med. Dott. Ltcn-;o (ìJtLLI:-.1

GENEit\LJTÀ.

Nell'attu:tle fase di inquadr:tmento interprctativo d:tl punto di vista lìsiopatogenetico e clinico, che caratterizza la moderna medicina, si presenta molto interessante allo studio un procedimento profilattico-tcrapeutico di recente applicazione e anu:tlmente in fase divulgativa. Esso investe il campo della chirurgia c dcll'anesresia, si estende a quello della medicina generale, traendo le sue origini dall'osservazione di alcuni fenomeni ben noti alla biologia c da un aucggiamento rivalut:tti\0 di alcuni concerti basilari della fisiologia umana. L'introduzione di tale proreuimenro, che è oggi entrato nel patrimonio scientificopratico medico col nome di << ibcrnazjone artificiale», è merito del Laborit, chirurgo degli ospedali della Marina francese, coadiuvato nelle prime ricerche speriment.ali, nell'intcrpremzionc sistematica e nella messa a punto delle indicazioni applicati,·e, d:tll'Huguenard c da altrj autori della scuola francese di chirurgia e ancstesi:t. L'ibernazione artificiale è il risultato di un insieme di pratiche fisiche e farmacologiche, le quali tendono a porre l'organismo, attaccato da un agente nocivo ed in condizioni deficitarie nella loua con questo impegnata, in uno stato di areartività completa, in condizioni di l( vit:t minima ''• abbassando tutte le funzioni neurovegetative c diminuendo il metabolismo clei vari tessuti. E' ovvio come tale concetto 'enga a tro1·arsi in netta antitesi con quelli che sono stati fino ad oggi i capisaldi fisiopatologici posti alla base di ogni acquisizione terapeutica e cioè la necessid del mante nimrnto costante dell'ambiente interno di fronte alle variazioni di quello esterno (omeostasi) c l'importanza in senso finalistico della (( reazione "• intendendo con questo termine la più \'asta gamma di risposte (immunid, allergia, shock. sindrome di adattamento) che l'organismo attua di fronte ad uno stimolo nocicettivo. T ale reazione però non sempre è utile alla d ifesa; infatti è noto come spesso essa sia insufficiente, sia in senso assolu to c he in senso relativo, rispetto all'entità dello stimolo, spesso dannosa per le modalità con cui si attua (''· shock anafilatùco, iperergia), o per le alterazioni c gli squilibri di alcuni meccanismi su cui essa è fondata (v. malattie dell'ndauamento); inoltre, dal complesso ricambio organico che si effetrun in condizioni ambientali cd individuali sfavorevoli, residuano scorie dannose non facilmente elimina· bili, mentre aumentano i bisogni d i apponi metabolici, cui difficilmente si può ovviare in m:1niera razionale ed efficiente (1·. anossia tissub1c nello shock). Da qui b necessità di d iminuire le richieste metaboliche piuttosto che nurnentarlc stimolando, secondo la concezione finora accertata, una qualsiasi :mività biologica difensiva. D'altra parte la biologia ci in~c..gna come alcuni animali inferiori ed alcuni organismi "egetali abbiano una vita cicl ica orientata in modo da rinunciare, per così dire, a qualsiasi manifestazione d i ~l utonomi:t organica nei confronti dell'ambiente esterno, qunndo

questo assuma delle caratteristiche addirittura aggressive per il loro equilibrio fisiologico. Tipico esempio è il letargo invernale di alcune specie animali, perioòo questo per esse normale e periodicamente ricorrente, in cui tutte le funzioni vitali sono ridotte al minimo, ogni meccanismo equilibratore dcll'omeostasi è, per così dire, biologicamente rifiutato, così da eliminare l'enorme dispersione di energia neccssaxia alla sua eventuale messa in ano e la conseguente necessità di superiori apporti energetici. Si è pensato che uno stato analogo potrebbe essere determinato anche nell'organismo umano, proprjo in quei casi in cui l'aggressione è talmente forte da far presumere l'insufficienza delle difese mobilitabili o quando esse stiano già per essere sopraffatte. La messa in atto di tale complesso reattivo renderebbe d'altra parte necessario un apporto energetico (ad es. ossigeno) non erogabile efficientemente c comunque ,·errebbe ad aumentare la serie dei processi metabolici, in modo da ri~ultare, se non altro, inutile in una fase in cui il biochimismo tissulare è già attaccato dalla azione di sostanze eterogenee lesive del protoplasma (intossicazioni, infezioni, ere.). Si otterrebbe così lo scopo di isolare l'organismo dall'azione diretta aspecifica dell'agente stressante bloccando i meccanismi di risposta, mettendo a riposo i meccanismi omeostatici e sospendendo, prima di tutto, coll'eliminazione della compartecipazione attiva di uno degli antagonisti. una lotta quando questa si effettua in termini tali da co~tituirc un danno per il solo fatto di essere sostenuta. La sottomissione, l'adattamento passivo controllato alle esigenze dell'ambiente (da non confondere con l'adattamento attivo nel senso di Selyc) si raggiungono, come suggestivamente ha detto il Laborit, anraverso una limitazione della libertà biologica dell'organismo stesso, libertà che questo molto ~pcsso verrebbe a scontare soccombcndo nella lotta impegnata per conservarla. Si porrebbe paragonare tale: concetto, in un certo senso, a quello dell'anestesia che, limitando una parte dell'anività biologica dell'individuo, verrebbe ad eliminare il tributo di dolore da questo pagato nella reazione all'agente traumatizzante; condizione psico-lìsica questa che spesso risulta essere un coefficiente di aggravamento delle turbe organiche già determinate dallo stimolo nocivo. Riscontri analogici si possono rro,·are anche col principio dell'induzione del sonno, proYocato dai Russi per il decondizionamento di certi riflessi alla Padow; infatti uno dei prodotti usati per ottenere il blocco del sistema neurovegetativo, il 456o RP, si è dimostrato capace di decondizionare alcuni riflessi nei cani. Ora, se la nostra evoluzione è in rapporto con una crescente complessità dci nostri riflessi condi?ionati, l'ibernazione artificiale è certo una regressione momentanea, un 'i m oluzione regolata: si tratta di ridiscendere la scala della filogenesi rifiutando quelli che noi erroneamente chiama,·amo meccanismi di difesa e che, se sono capaci di conscn·are fino ad un certo punto la nostra libertà di vira regol:.lndo l'equilibrio omcostatico rispetto all'nmbicme, non sono sufficienti a conservarci In vita. Eliminata la possibilità di una risposta organica all'nione aspecifica dello stimolo nociYo, quando questo sia di breve durata, il trattamento in questione può \Cnire ad assu m ere talvolta un valore terapeutico definiti' o c assoluto, in quanto è proprio la risposta organica che determina la gravità del quadro morboso (v. lo shock); l'organismo, superata in queste condizioni la crisi, avrebbe poi buone possibi lità di ripres:1. Ma un vantaggio, e forse il più grande, si può sempre ottenere cd è determinato dal fatto che, ~c la causa determinante continua ad agire aspccifìcarnente (grandi traumatismi, gra,·i morrificazioni tissulari, ustioni, ecc.) e anche ~pecificamente (infezioni, intossicazioni, ~cpsi), si può, grazie alle condizioni di iporcatti' ità organica da noi artificialmente instaurate, agire diretmmente su detta causa, provvedendo ad eliminarla con provvedimenti tcrapcutici che erano a tuu'oggi controindicati in stati organici di estrema precarietà (ad es. interventi chirurgici), riducendone il pericolo e spesso facilitandone l'esecuzione (v. le attuali possibilità della cosiddetta chirurgia esangue del cuore e dci grossi nsi).

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ftSIOPATOLOCIA DELLA RISPOSTA ALL ACCRESSI0l'E.

Il Laborit nel suo recente trattato si propone di rivalutare, dal punto di vi~ta della finalità ed utilità difemiva, i principì dell'omeostasi, intesa dal Cannon come conservazione dd <<mezzo interno "• la cui costanza i: stata posta da C. Bernard come condizione indispensabile alla vita, ed osserva che già molti autori ::1\·eyano intuito il fatto che alla base di ogni risposta individuale all'ambiente esiste un comune de nominatore rappresentato da una reazione uniforme aspecifica, qualunque sia lo stimolo e qualunque sia la manifestazione clinica di tale risposta. l primi accenni a tale criterio interprctati\o si debbono al Lcriche, che già indi\·idualizzò ~l complesso di alterazioni anatomo-funzionali conseguenti ad un intervento chiru rgico, nella cosiddetta « mnlattia post-operatoria », alla cui base egli riconobbe un meccanismo nervoso. Vengono poi i numerosi tentativi di intcrprerarc in senso unitario la patogenesi dello shock, inteso come risposta a stimoli aggressivi di varia natura. Il Relly riconobbe l'importanza del sistema neuro-vegetativo nello stabilirsi della sua <<sindrome irritativa >> , mentre il Sclye pone il sistema endocrino alla base della sua <<sindrome d'adattamento». Secondo il Laborit le varie teorie potrebbero armonizzarsi nel concetto, che egli introduce, di " reazione oscillatoria post-aggressi\·a ,, (R.O.P.A.), intesa come reazione bifasica, ma fondamentalmente unitaria a qualsiasi aggressione da parte dell'ambiente, reazione che può essere armonica o disarmonica, a seconda dell'entità dello stimolo del sistema nervoso vcgetativo valendosi delle conoscenze relative alla sua differenziazione nella scala lìlogenetica. E' noto che la sezione parasimpatica compare precocemente nella filogenesi e presiede alla regolazione della \'ita di base, mentre il sistema adrenergico si \'a maggiormente differenziando dagli organismi meno evoluti a quelli più evoluti, essendo quello che presiede allo scatenamento delle reazioni di adattamento attivo (nel senso di Selyc) all'ambiente, tendenti alla conservazione del << mezzo interno "· La sua evoluzione procede di pari passo con l'evoluzione biologica degli organismi, in funzione della loro libertà individuale. All'azione del sistema neurovegctati\'0 si associa quella dell'apparato endocrino c di tuuo l'insieme di principt biologici enzimatici e vitaminici (ergon, biocatalizzatori), nel gioco complesso delle «reazioni correlative"· L'organismo, sonoposto a stimoli, risponde con una re:tzionc sostenuta da due sezioni neuro-vegetative-endocrine antagoniste (~istema simpatico adrenergico catabolico e sistema parasimpatico col inergico anabolico), che prevalgono altcrnati,·amente in un gioco di hsi oscillanti attorno ad una cond izione di equilibrio, che poi si attenua gradatamente, appianandosi nel ritorno alla normalid se gli stimoli ambienti sono nei limiti della fisiologia ( R.O.P.A. armonica. linalisticamcme utile). Ad un'azione estremamente aggressiva questa reazione di\·enta sregolata, con il predominio eccessi\·o di una f:Jse o dell'a ltra, così che si può arrivare :tl completo squilibrio finale (R .O.P.A. disarmonica, che sra alla base, ad es., delle varie forme di shock). Sulla fisionomia della R.O.P.A., circa il prevalere iniziale, lo stabilizzarsi, o il predominare nello scompenso finale degli effetti di una fase piuttosto che dell'altra, inOuiscono la n:ttura dello stress ~: fattori particolari condizionanti (costituzionali, metabolici, ccc.); si hanno così, a seconda delle varianti della R.O.P.A ., i vari quadri clinici dello shock immediato, tardivo, ecc. Tale interpretazione si avvicina molto al concetto del Selye per quanto concerne la patologia dell'adattamento, solo che tale autore dà importanza soprattutto al gioco degli antagonismi endocrini {ACTH-STH, glicocorticoidi-mint·ralcorticoidi) e alla pre\·alenza dell'uno o dell'altro fattore nell'attuarsi dell'adattamento. Se l'organismo reagisce all'aggressione nei limiti della fisiologia, un intervento tendente a stimolare l'una o l'altra fase della reazione oscillatoria. finora armonica e fìnali~tic~m:mc efficiente, può risultare dannoso; estremamente pericoloso poi quando le oscillaziOnt sono ampie e !>regolate, in quanto ad ogni squilibrio in eccesw di una fase, per

l'iperfunzione di una sezione, ~egue fi no all'esaurimento la risposta fasica opposta ed eccessiva dell'altra sezione. Ciò conferma quanto sia più razionale opporsi a qualsiasi reazione quando l'aggressione sia eccessiva in senso assoluto o relati vo. Da queste premesse risulta come l'unico mezzo per svincolare l'organismo da ogni possibilid reaniva consista nel blocco delle ,·ie di conduzione c di correlazione del S. ~. v ., esercitato ai vari livelli delle due sezioni 'egetativc con mezzi farmacodioamici. Inoltre, altrettanto utile è $embrato deprimere il normale regime metabolico cellulare, in manier~1 che le risorse naturali organiche, quantunque deficitarie (per la insufficienza circol:noria, le alterazioni della permeabilità capillare, ecc.), siano, malgrado tutto, capaci di assicurare l'approvvigionamento energetico indispensabile dei tessuti. Quest'ultimo scopo è stato raggiunto con la refrigerazione. L'impiego di mezzi farmacologici, alla cui indicazione Laborit c coli. sono arrivati nel corso di ricerche :atte a stabilire un sistema potenziatore dell'anestesia generale, induce l'u ibernazione farmacologica >> e inoltre rende possibile l'applicazione della c. refrigerazione generalizzata » . L 'insieme delle pratiche farmacologiche e fisiche promuovono quello stato attualmente noto col nome di « ibernazione artificiale totale ». Nell'organismo sottoposto a tr:mamento ibern ante si osserva come l'ampiezza delle varie fasi della << reazione oscillatoria post-aggressiva » vada progressÌ\•amente anenuandosi, fino a raggiungere una posizione di equilibrio a reattivo indefinito. IBERNAZI ONE FARMAC01HNAMICA.

Consiste nel blocco del ~istema nen·oso \'egetati,•o mediante l'impiego di farmaci che a&riscono a vari livelli nelle diverse sezioni del sistema, in modo da impedire qualsiasi risposta organica agli stimoli nocivi. Essa ha inoltre lo scopo di impedire che l'organismo sottoposto alla succcssiv:t refrigerazione reagisca al freddo: se ciò avvenisse, infatti, si otterrebbero risultati opposti a quelli che ci proponiamo di conseguire, a causa della messa in funzione automatica di altri meccanismi difensivi contro il nuovo fattore stressante da noi provocato, fatto questo capace di :Jccclerare ancor più l'esaurimento dell'organismo. J'vU;cCA:-il ~MO o'AZI O~I:..

l farmaci che vengono impiegati han no la proprietà di inibire funz ioni a mediazione adrenergica, colinergica ed istaminergica; alcuni hanno inoltre un 'azione depressiva sui centri ipotalamici della vita vegetativa. L 'impiego di mezzi amiadrencrgici si fonda sulla constatazione che il simpatico sta alla base delle ri~poste difensive dell'organismo nei confronti di uno stimolo esterno: l'adren::~ li na presiede infatti alla messa in opera delk difese endocrine (s plancnici surrene), aumenta le combustioni organiche c mantiene l'equilibrio circolatorio. Non è perciò possibile il n·~ntenimcnto dell'omeostasi. che è innanzitutto reazione adeguata allo stimolo, senza l'intervento del sistema simpatico. D'altra parte è srato però dimostrato che tale funzione vcgetativa non è indispensabile alla vita. n blocco di questo sistema lo possiamo ottenere o opponendoci alla liberazione del mediatore chimico a livello delle terminazioni ner vose, o mediante l'esclusione dei recettori specifici :l livello degl i effettori. Il primo scopo si ottiene con l'impiego dci ganglioplegici, il secondo con l'impiego dei simpaticolitici. Questi ultimi non vengono però generalmente usati perchè pericolosi c difficilmente controllabili in modo preciso. Sono invece correntemente usati i ganglioplegici, i quali hanno un 'azione specifica di blocco su tutrc le sinapsi ganglionari (simpatiche c parasimpatichc) il cui mediatore è notoriamente rappresentato dall'acetilcolina. Molti sono i farmaci d i questo tipo: azione ganglioplegica pura è posseduta dall'esametonio che, bloccando il sistema adrenl!rgico, provoca un:l dilatazione :lrteriolare, metarteriohre e venu-

339 larc. I contatti tra sangue e tessuti si fanno in tal modo più intimi, avvenendo in una estesa area vascolare e permettendo così una più completa utilizzazione dell'ossigeno disponibile nel sangue. 11 tono parasimpatico è in gran parte già ridotto dai ganglioplegici, ma al blocco del sistema adrenergico corrisponde sempre una relativa prevalenza colinergica; sarà perciò necessario l'impiego contemporaneo di parasimpaticolitici. Infine, vista l'importanza del ruolo assunto dall'istamina nello shock, sarà utile l'associazione degli antistaminici. Alla base del trattamento farmacologico stanno quindi, come si è visto, i ganglioplegici, i parasimpaticolitici e gli antistaminici. Vengono però adoperati numerosi farmaci ad azione fondamentalmente simile, ma a punto di attacco differente e c iò allo scopo di bloccare il S.N.V. a tutti i suoi livelli, dalla periferia ai centri ipotalamici, con il vantaggio di potenziare l'azione farmacologica specifica, riducendo nel contempo la tossicità. I componenti del cosiddetto «cocktail medicamentoso ,. proposto dal Laborit e coli. possono così suddi,idersi: r" - sostanze capaci di bloccare la mediazione sinaptica ga nglionare sia simpatica che parasimpatica (ganglioplegici): diparcol, procaina, curaro, bromuro di tetracrilammonio, sali di esametonio, 4500 RP; 2" - parasimpaticolitici: atropina, scopolamina, diparcol, procaina, phenergan, 456o RP; 3° - sostanze che bloccano le vie centripete : novocaina. procaina, antistaminici di sintesi; 4° - sostanze ad azione sui centri (specialmente ipotalamici): eliparco!, phenergan, gardena!, 456o RP. Alcuni di questi farmaci, del gr uppo della no\·ocaina, probabilmente esercitano anche una inibizione di tutti i recettori, ~ia adrenergici che colinergici, determinando così un blocco aspecifico periferico ciel S. N. V. Questo ((cocktail » è stato oggi parzialmente ~ostituito dal 456o RP (cloridrato di dietilaminopropil-N-clorofcnutiazina) che, come risulta dal precedente schema. è dorato di un 'azione poli\·aleme. REFRIGERAZ IONE CENERAL F.

Con l'applicazione del freddo si detrrmina una depressione della vita ti)sulare, abbassando il livello metabolico delle cellule, le quali del resto, abituate ad un ricco regime nutritivo, non potrebbero conservarlo ad un livello vegetativo così basso, quale è quello provocato da blocco farmacologico del S.N.V. La refrigerazione, che viene iniziata quando coi mezzi farmacologici di stabilizzazio11e neurovegetativa c i si è assicurati dell'impossibilità di una risposta difensiva c dell'assenza di ogni sensa:tione di freddo, può essere mantenuta per più giorni. La temperatura rettale, che l'ibernazione farmacologica fa scendere attorno ai 34''C, g iunge, con la refrigerazione, fino ai 3o"C. i\{ECCANIS~!O o'AZIO~E.

Di fronte ad una causa refrigerante gli animali omeostatici non ibernanti reagiscono con la messa in funzione dei propri meccanismi di difesa, con lo scopo di mantenere fOStante il mezzo interno. Il freddo agisce infatti come causa aggressiva, portando di conseguenza ad una mobilitazione da parte dell'organismo di quei mezzi che esso ha a disposizione per neutralizzarne l'azione stressante. L'individuo aggredito tende perciò a mantenere costa nte la propria temperatura interna, cercando da una parte di diminuire

34° !a perdita di calore per convezione (erezione dei peli, \'asocostrizione cutanea) c dall'altra acc;csccndo la produzione interna di calore, mediante un aumento delle sue combustioni. Da quanto si è detto sopra appare chiaro come il sistema adrenergico assuma in questa reazione di difesa un ruolo di primaria imponanza. Quando i mezzi di reazione al freddo divengano insuflìcientj, per un loro esaurimento, nel caso di un'aggressione esterna troppo intensa o eccessivamente prolungata, si giunge all'ipotcrmia non adattiva, terminale, per sopraffazione delle difese organiche; da qui è facile arrivare allo shock ed anche alla morte. L'organismo omeotermico infatti, dopo a\'Cr esaurite le proprie possibilità reattive, si troverà esposto all'azione del freddo, che anaccherà l'intima struttura delle cellule, modificando lo stato di aggregazione del protoplasma e rendendo impossibile la vira. In definitiva possiamo dire che, agendo su di un organismo omeotermico, il freddo porta ad un aumento iniziale del metabolismo, per la messa in funzione dei meccan ismi omeostatici, con un risultato finale variabile a seconda dell'entità dell'aggressione e delle possibilità reattive organiche, che sono legate a molteplici fattori (nutrizione, stanchezza, ecc.). Lo studio dell'azione specifica del freddo sul metabolismo di tessuti preventivamente isolati dal sistema reattivo ha dimostrato come la perfrigerazione, in assenza di reazione omeostatica. provochi un rallentamento della vita cellulare con forte contrazione del metabol;smo. E' appunto tale principio che viene applicaw nella refrigerazione generale - secondo stadio dell'ibernazione artificiale - che ~i attua proprio per diminuire l'entità del ricambio tissulare, una \'Oita bloccate le possibilità reattivc mediante la stabilizzazione ncuro\'egetativa farmacologica. Da tutto ciò appare chiaro come 1'111di\ iduo refrigerato non debba rivelare segni subbietrivi nè obiettivi di sofferenza al freddo. La refrigerazione, per essere efficace, non deve pertanto suscitare alcuna risposta organica.

TecNICA. Riporteremo la tecnica descritta da Laborit e Huguenard in un loro recente b'·oro; essa è però logicamente suscettibile di modificazioni col progredire dell'esperienza cd ha un valore non assoluto, ma esclusivamente orientativo. La sera il paziente viene preparato mediante somministrazione per os di phenergan gr 0,05 e gardena! gr o, 10. Il mattino successivo si inizia il trattamento con una jniezionc intramuscolarc di phenergan gr o,os con dolosa) gr o,IO. Dopo un'ora si mette a nudo una \ena rd attraverso ad essa si e-ffettua una perfusione, goccia a goccia, lentissima, preferibilmente servendosi di un rubo di polietilcne. Per tale perfusione si impiegano di solito 500 cc d i siero glucosato al 5°<., cui si può aggiungere una piccola dose di aneurin:., che sembra avere un benefico effetto. Dur:mte questa fleboclisi occorre sorvegliare ogni 5' il polso, la pressione, la temperarura e il respiro. Dopo una mezz'ora che la pcrfusione ç in auo, si inizi;a l'introduzione del cocktail litico: si aspirano nella stessa siringa: 456o RP cc 2 pari a gr o,o5 phenergan . " 2 u " o,os dolosa! " 2 ,, , o,xo Formata questa miscela, se ne iniettano lentamente 2 cc nel tubo di perfusione, in un tratto lontano dal la vena, allo scopo di ottenere una maggiore diluizione dei farmaci nel liquido di perfusionc ed evitare cosl la loro azione irritante sulla parete venosa.

Contemporaneamente bisogna sorvegliare attentamente le condizioni del soggetto; se la risposta è normale e non vi sono squ ilibri donemo notare che: - il polso, dopo una momcnranea accelerazione, si stabilizza attorno alle 8<>-9<> pulsazioni; - la pressione massima cade di qualche punto; - il respiro s.i stabilizza sui 10 atti al minuto; - il letto unguealc conserva il suo normale colorito ro~co. Devono inoltre essere accuratamente sorvegliati la coscienza, il polso capillare ed i

riflessi. Una volta accertatisi che non vi sono squilibri neurovegetallVJ e che tutto procede normalmente, si inietterà ancora 1 cc della miscela lirica ogni 15-20', fino a che si noti la perdita della coscienza da parte del paziente. Non sempre è necessario impiegare tutto il contenuto della siringa, specialmente quando si tratti di individui particolarmente sensibili alle droghe impiegate. Quando è passata una mezz'ora dall'inizio del trattamento litico, si inizierà la refrigerazione, ponendo sul corpo del paziente 6 o 8 vesciche di ghiaccio agli arti, al tronco ed all'addome. Questa manovra richiede una son·cglianza accuratissima, pcrchè, se non viene correttamente eseguita, può portare - per quanto si è esposto parlando del meccanismo d'a7.Ìone - ad effetti opposti a q uelli desiderati. Nel caso infatti che, durante la refrigerazione, si noti un'accelerazione <Ici polso, una elevazione della pressione massima o una cianosi sia pur lieve del letto ungueale, occorre sospendere immedia<amente il trattamento refrigerante c completare con ulteriorj dosi di miscela litica il bloccaggio neurovegetativo; questi segni infatti ci dicono che il S.N.V . del soggetto trattato non è completamente stabilizzato e che, di conseguenza, l'indi\·iduo a\'\erte il freddo e reagisce ad esso. D opo circa un'ora la temperatura rcttale Ì; discesa attorno ai 33 35'"C c si può togliere il ghiaccio che non è più necessario, essendo ormai bloccata la termoregolazione e fonemcnte ridotta la tcrmogenesi. Una volta sottoposto a refrigerazione, il paziente si viene a trovare in uno stato crepuscolare o, più spesso, in uno stato d i completa incoscienza; il suo colorito si mantiene normalmente roseo; l'analgesia è pressochè completa. Esaminandolo noi raccoglieremo i seguenti dati: respiro: lento e profondo; polso: stabilizzato attorno alle So p.; pressione: caduta della massi ma di 6- 10 mm; temperatura: 33°-35"· In caso di necessità l'individuo ibernato può essere sottoposto ad intervento chirurgico, che può sopportare bene anche se molto traumatizzante. In questa evenienza si praticherà l'anestesia generale con un a miscela di protossido di azoto al 6o-8o% di 0 2 • L'intubazione è facoltativa. La respirazione non è generalmente ostacolata perchè quasi tuni gli clementi che compongono la miscela lirica hanno proprietà eupnoiche. Durante l'intervento bisogna co ntinuare la già descritta sorveglianza del paziente: eventuali accelerazionj del polso o aumenti della pressione devono essere prontamente interpretati e rapidamente corretti. Una volta che l'individuo è stato ibernato (ed eventualmente sottoposto ad intervento) lo si porrà nudo sul letto, coperto solo da un lenzuolo, ad una temperatura ambiente di 18° 20°. Verrà mantenuta una perfusione venosa lentissima; essa dovrà però essere limitata entro quantità non eccessive: jn genere non bisogna mai superare 1-2 litri nelle 24 ore, dato che le perdite idriche sono scarse e bisogna evitare di caricare troppo il cuore destro. Unitamente alla perfusione si iniett.'lno pure nelle 24 ore le seguenti sostanze tra loro mescolate :

4500 RP . phenergan dolos.'ll di parco)

gr 0,15 )l

0,10

)l

0,20

))

0,25

A questa miscela sembra sia utile aggiungere 0,20 gr di aneurina. :\'ello stesso periodo Yerranno poi somministrati intramuscolo: androgeni (possibi lmente non mascolìnìzzantì) . eparina .

. gr 0,05- o,o8 O, I O

Cii androgeni favorìs::ono l"anaholìsmo c contribuiscono a blo.:care la reazione ipofisocoruco ~ urrena le catabolica; !"eparina Ìll\ecc, che a queste dosi non avrà praticamente effetto sulla coagulazione, ,·iene \Ommìnìstrara perchè sembra agire fayorevolmente sul ricambio delle lipo-proteine Si può mantenere !"ibernazione per ptù giorni: in tal caso, onde C\ ìtarc i fenomeni di tachìfilassì, il giorno succcssÌ\O \. necessario \'ariare i prodotti che \engono tmettati pc·· mantener il blocco neurO\ cget;Hi\0. Perciò, dopo le prime .24 ore, si inietterà - <JI pO\lo del cocktail litico - b ~cguentc miscela: ~olfato di magnesio ;t i l'i ' '., solfato di spnrtei na . procaina

gr

6

"

0,30

(40 cr)

)) 2·4

S.trà anche somminì~trata !..t ,ofìta per fusione venosa; non \ errit interrotta l'introduzione, alle dosi già riferite, di .111curìna, lparìna cd androgeni. Il m;•gnesìo ad azione ipnotica, ìpotermizzante, curarìzzante ed anestetica locale, anche \C potenziato dalla ~partcina c dalla p•o.::aina, sarà talora imuifìcicnte ad ottenere un profondo blocco ,·egetJtìm; in ral caso ccmpleteremo lJ ~tahìlizzazione neurovegetatt\ a con barbiturici intramuscolo o p::r clisma alle dosi di 1 1 '2 gr. :--Jci gi~rni succcssiYi, volendo malll(:ncrc ulteriormemc l'ibernazione, si alterneranno i due complessi lìtìci ogni 24 ore. Nel primo giorno del rrananwn to, polso, pressione, tempcraturn L respiro saranno controllati ogni ora; nei giorni ~urccs~ìvi ba~terà invece sorvegliarlì ogni due ore. Qualsìa~ i clUmcnto dei loro valori richicdt:r:ì una serie di provvedimenti :mi a riportarli al livello caratteristico dell'ibernazione, onde mantenere il metabolismo a l regime desiderato. Ricordiamo come il letto ungucalt.: debba restare sempre roseo, mentre la coscienza è assente c le pupille in mìosi. Tutte.: le costanti fisiologiche sono rallentate e stabilizzate. Può essere eseguita la normale !l.rapìa antibiotica c \'Ìtaminìca; nei cardiopatici utilizzeremo solfato di sparteina a do~t di o.o;-o,10 g r mescolato al cocktail lirico o digitatici a dosi prudenti. Sono controindicati i simpaticomimctìci, la canfora e la coramina; lo stesso dicasi per la morfina la quale sembra potenziare l'azione antidiuretica del 4560 RP. L'ossigenoterapia è inutile per il basso consumo dì ossigeno da parte dell'organismo. Volendo ottenere, per particolari indicnzìoni chirurgiche, un'ipore nsìone controllata, inietteremo prima dell'imcrvento da 200 a 500 mg di amide proc::tinìca (proncst.il). L'ibernazione può essere continuata per diversi giorni senza inconvenienti (Laborit cita un caso mantenuto per 12 giorni e trattato con pieno successo); il ritorno alla normalità dovrà essere graduale e sì otterrà ricoprendo il malato c diminuendo progressi' amcntc le dosi delle droghe liriche iniettate. In questo stadio la son·eglianza della temperatura, della pressione e del polso doHà essere continua e particolarmente accurata, pcrcbè è proprio in tale periodo che ~i verificano più facilmente pericolosi squilibri, che possono ponare a morte il pa7Ìente.

343 In caso di una brusca oscillazione termica, si riporterà il paziente al blocco vegetativo completo, fino a che le sue condizioni non si saranno nuovamente stabilizzate; dopo di che riprenderemo il procedimemo di risveglio somministrando contemporaneamente 2-3 mg di tiroxina, che sembra essere molto utile, dato che questi bruschi squilibri metabolici dovrebbero riportarsi ad un 'origine distireotrolìca (a$incronismo funzionale tra tiroide ed ipofi~i). Il riscaldamento sarà favorito dall'impiego di: vitamina C (t gr nelle 24 ore), mineralcorticoidi, prostigmina, androgeni. Se il ritorno alla norma si presenra Mentato e troppo lento, aggiungeremo alla perfu\ione 6 mg di adrenalina. Gli autori francesi ritengono importante somministrare m questo periodo 300 mg di eparina per \'ia \enosa, sotto continua sorveglianza <.Ielle costanti ematiche. JNOICAZJONI.

L'ibernazione totale risponde ai casi limite delle pos~ibilid medico-chirurgiche o a quelli che le hanno già superate; sarebbe pertanto indicata: 1" - quando occorra eseguire intern:nti chirurgici che ril>(hiano di superare i limiti della reazione difcnsi\·a organica (inten enti molto demolitori, soggetti dcfcdati, in stato di sepsi grave, intos~ic::tti, ccc.); 2° - ne i casi di shock, quando l'organismo si trova in uno stato tale di squil ibrio rcattivo da far temere per la sua vita al minimo stimolo; cioè in Jefiniti\'a quanJo la R.O.P.A. è di\'enuta completamente disarmonica. Insistiamo sul fatto che l'applica7ione eli tale pratica permette interventi il CUI esito \arebbe altrimenti sicuramente infausto. Al contrario. fino a che l'organismo è capace di rispondere ati uo 'aggres~ionc rbtabilcndo il suo e4uilibrio umeostatico senza pericolo per la ~u:~ \ita, è da prospettare l'utilità dell'ibernazione farmacologirn, che lo mantiene nei limiti armonicì delle sue po%ibi lità reattivc oscillanti. Co:-ocLusJ 0;-.~1.

L'idea di s\incolarc l'organismo d;~ll'uionc aggressi\a dell'ambiente. col blocco preventivo o secondario delle reazioni tendenti alla comcrvazionc dell'omeostasi, può sembrare anche intuitivamente logica. Tale presupposto è inoltre confortato dall'osscrv:~­ zione del comportamento biologico J cgl i organismi inferiori di fronte all'aggressione c dai favorevoli rimltati di alcune applicazioni sperimentali del trattamento ibernante su animali di laborarorio . .'v1a un analogo atteggiamento mentale, basato anch'esso su considerazioni aprioristiche nel campo dci fenomeni biologici generali, ci porta a considerare se e quanto sia biologicamente giusto il rifiutare quei sistemi di reazione che spettano al nostro grado filogenetico, riportando il nostro livello reatti\O alla pari con quello proprio di una animalità inferiore: in altri termini, se noi sappiamo che qualcosa l'organismo umano può g u::~dagn:lre in questa retrocessione, non possiamo oggi :~ncora escludere in maniera assoluta che esso non ne possa :.~nchc scapitare. Dalla casistica riport:ILJ dagli AA. francesi dobbiamo però ri levare come alcuni casi disperati (peritonitici, shoccati, ecc.) siano stati brillantemente risolti dall'ibernazione, che ha permesso di inter\'enire chirurgicamente in circostanze che prima a\·rcbbero costretto ad un rassegnato astensionismo. D'altra parte i ca~i trattati sono troppo pochi e clinicamente di\·crsi l'uno dall'altro per poter trarre delle conclusioni nettamente indicative in merito. Non sì può poi trascurare il fatto, da alcuni osservato, della possibilità d i una crisi fatale, nella fase dì riscaldamento, cioè al momento della ripresa delle facoltà omeostatiche Jcll'organismo.

344 Si può solo affermare come, data l'importanza che tale originale c suggcsti\o sistema può acquistare nel campo applicativo e speculativo della modernn medicina, valga la pena di moltiplicare l'esperimentazione su animali e l'osservazio ne clinica del tr:mamento nei casi situati ai limiti delle auuali possibilid terapeutiche. Si potrà in tal mouo procedere con passi più sicuri in un cammino che, pur avendo il suo punto di partenza ancora situato nel campo dell'intuizione scientifica, può portare alla chiarificazione di molti a~pcui ancora confusi e incoordinati della patologia c all'acquisizione di reah notevoli progressi nel campo della terapi:~.

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CLI:-:ICA CHIRURGICA DELL'Ul\lVERSITA' DI fiRf:-:L.E

Direttore: Prof.

Fm~LE FEDELI

SCUOLA Dr SANITA' MILITARE - FIRfNZF

Comandante: Col. Mcd. Prof. Gu1oo PJ.\ZZA ISTITUTO DI TllAUMATOLOCIA E ClllllURGIA DI CUUR,\

LO SHOCK TRAUMATICO INQUADRATO IN BASE ALLE ODIERNE CONCEZIONI FISIOPATOLOGICHE, CLINICHE E TERAPEUTICHE ~[agg.

Med. Dott. R \Fl'\ELE Fu,m

Tco.

Med. Dott. GIO'''''' o'ARI•r

Tra i problemi Jclla patologia l'argomento dello shock traumatico ha ~ubìw, in ~cguito alle più recenti ~cquisizioni Ji ordine biochimico e fisiopatologico, un ordinamento intcrpretaùvo che, esulando dalle strettoie di una visione unilaterale, ha spazzato il campo dagli apparenti comrasti etiopatogenctici per dar posto a concezioni unitarie, che hanno il pregio di aver utilizzato tutte le precedenti ricerche, col fine ultimo di lumeggiare i rapporti di causa ed effetto collegati a questa entità nosologica. Con queste note sintetiche ci siamo proposti il compito di traneggiare a grandi lince panoramiche le risultanze pratiche di questo fervore di studi, che ci consentono di poter fare il punto su un problema che viene oggi inquadrato su un binario a più ampio respiro e su un piano di una più vasta cd organica interpretazione. Partendo dal concetto che l'individuo va considerato un essere che vive in un ambiente rispetto al quale è emancipato (in vinù di alcuni fattori che gli caratterizzano la propria individualità) e che verso tale emancipazione \'engono indirizzate tutte le sue risorse organiche, si Je,·c ammettere l'esistenza di una lotta continua tra ambiente e l'organismo impegnato a difendere tale prerogati,·a di libertà funzionale. Lo shock viene oggi considerato, nel quatlro di questa complessa organizza7ione vitale, come l'espressione pura e semplice di un'insufficienza individuale di fronte a stimol i esogeni di intensitrt superiore alle possibilità di adattamento personale. Tralasceremo pertanto eli proposito qualsiasi classificazione clinica o definizione schematica, di per sè approssimati,·a ed incompleta, la quale potrebbe mascherare la 'isione uni\'ersalc ed aspecifica Jella nuo\'a i nterpretazione pawgenetica. 'on sarà tenuto conto nemmeno della tlistinzione classica relativa al periodo d'insorgenza tlello shock, perchè ormai anche la suddivisione scolastica in S. primiti,·o c secondario è stata super:Ha dalle moderne :Jcquisizioni fisiopatologiche. In base a queste si preferisce infatti individuare lo S. primitivo o neurogcno con una sindrome di collasso vaso-vagate, dipcntlente da un'improvvisa, transitoria ed intensa stirnola.zione del sistema nervoso periferico afTerentc, che induce un aumento del tono parasimpatico, con brusca ·asodilatazione del leno capillare e conseguente caduta della pressione arteriosa. Con il termine Ji shock intenderemo quindi solo quello stato fisiopatologico già noto col nome di S. secontlario c contrasscgn:llo dalla contlizionc Ji esaurimento dei poteri di difesa organica di fronte ad un << quitl noci\'O >> di intensità superiore alla soglia di adattamento personale. Come si è tletto già prima, l'org:Jnismo è preparato ::t difendersi Jalle sollecita· zioni nocircttive esogen~, contro cui impegna ogni sua risorsa; tali Jifese però sono

4· M.

preordinate soltanto per stimoli di media intensità; pertanto, quando la stimolazione è eccessiva, sia in senso assoluto che in senso relativo alle condizioni psico-somatiche del soggetto colpito, tali risorse vengono bruciate in breve tempo e l'individuo non è più in condizione di mobilitare Ull'adeguata difesa. Questo stato di iporcattività rappresenta la caratteristica essenziale dello shock. Alla base di tale deficiente capac.i tà rcattiva v i è tutto un giuoco di fattori tra di loro contrastanti, già messo in luce nella sua intima struttura da numerosi ricercatori, ma che solo recentemente è stato inquadrato in una visione patogenetica unitaria c nello stesso tempo aspecifica. Tali fattori sono rappresemati dall'azione patogena degli stimoli, che chiameremo nocicettivi, in confronto con l'azione dei meccanismi fisiologici di compenso. L'azione nociva si esplica mediante la produ21ione di alterazionj della crasi ematica, costituenti la porta d'entrata in un circolo vizioso, che è qualitativamente uguale per qualsiasi stimolo (concetto unitario) e che quindi non è subordinato alla natura della stimolazione (reazione aspecifica). Di specifico rimarrà solo il cammino seguito per giungere al circolo vizioso, il quale è rappresentato da una catena i cui anelli sono costituiti dall'anossia, agente direttamente o a mezzo di metabolici anormali sul tono dei capillari, producendo atonia ed aumento della permeabilità capillare; a ciò consegue exemia, che determina una contrazione della massa sanguigna (ipovolem ia), che a sua volta ostacola gli scambi ossidativi ed incrementa l'anossia, ecc. Atonia capillare e aumento della permeabilìtà

lpovolemla

Ciascuno degli elementi etiopatogenetjci dello shock s'inserisce nel quadro fisiopatologico a mezzo di uno degli anelli di questa catena. Cercheremo pertanto di esaminare tutte le noxe morbose conducenti allo shock traumatico, precìsandone le modalità d'azione c la tappa di partenza da cui si mette in movimento jl ciclo evolutivo della sindrome. Per quel che concerne la chirurgia di guerra esse sono essenzialmente rappresentate da traumi meccanici (ferite, schiacciamenti, contusioni) e termici, dalle emorragie e dalle tossinfezioni. I traumi meccanici sono la causa dello shock così detto metabolico, che viene promosso cioè dalla degradazione autolitica dei tessuti devitalizzati, cui fa seguito la formazione e l'accumu lo di prodotti intermedi del metabolismo e sostanze ad azione istamino-simile. Sarebbe pertanto da imputare all'istamina (di cui è ben nota l'attività farmacologica vasoparalizzante cd ipotensiva, sia per azione diretta sull'endotelio vasale che per stimolazione del sistema parasimpatico, di cui costituisce il mediatore chimico insieme all'acetilcolina) l'insorgenza di una vasodilatazione atonica del territorio capillare, del rallentamento del circolo, del diminuito apporto di ossigeno ai tessuti e dell'abnorme pcrmeabiJità dei cap)Jlari. Sembra inoltre che anche il trifosfato di adenosina, liberatosi dai oucleoproteidi dei nuclei delle cellule in disfacimento autolitico, possa esercitare sul-

347 l'organismo un 'azione colinergica, aua a produrre effetti similarj a quelli riscontrabili nello shock. Anche le lesioni termiche s'incastrano in questo circolo chiuso a mezzo dei prodotti del disfacimento tissurale, con le identiche modalitj sopra riferite, ma con la peculiare prerogativa eli produrre considerevoli alterazioni qualitative e quanritative della massa sanguigna, a seguito della cospicua quantità di liquidi e di sali perduti attraverso le superfici ustionate. Circa la patogenesi dello shock da emorragia fervono tuttora aspre controversie sulla sua possibilità di realizzazione, in quanto che, mentre molti autori - tra cui il Moon ritengono debba nettamente differenziarsi la sindrome di anemia acuta post-emorragìca da quella dello shock, altri propendono per la concezione unitaria delle due sindromi. ln proposito è forse lecito adottare un criterio conciliante, nel senso che, se l'anemia rapida e profusa (dissanguamento) promuoverebbe una fenomenologia cosl rapida cd imponente da sommergere e tacitare i segni dello shock, questo invece avrebbe tutto il tempo di svilupparsi ed estrinsecarsi nell'emorragia altrettanto grave, ma più diluita nel tempo, mediante l'elemento cardine costituito dall'ipovolemia. Le tossinfezioni s'inseriscono nello shock mediame i prodotti tossici presenti in circolo, i quali inducono atonia vasalc ed ipotensione, sia per azione diretta sulle pareti dei capillari che sui centri vasomotori. In defìnitiva può affermarsi che lo shock traumatico è Jìsionomizzato da un complesso patologico condizionato al fattore nocicettivo non per i suoi caratteri qualitativi, in rutti i casi identici, bcns1 per l'ordine di successione dei suoi vari momenti evolutivi.

Fisiologia patologica. Prendendo ora in considerazione i diversi sistemi maggiormente interessati nella fisiopatologia dello shock, appare subito evidente che gli elementi basilari del processo vanno individuati nelle alterazioni prodottesi a carico del sistema capillare e della massa del sangue circolante. E' noto che la rete capillare dispone di un'estensione veramente imponente, tanto da raggiungere 500 mq. circa di superficie ed una lunghezza computata intorno ai I)O.ooo km., pari cioè a 4 volte la circonferenza terrestre. Tale sistema però non entra nonnalmeme in giuoco nella sua totalità, in quanto che una parre soltanto dei capillari è pervia c contribuisce ai processi ossidativi, mentre la parte rimanente assume un attivo ruolo funzionale solo quando è sollecitato a svolgere un lavoro eccedente i limiti normali. Da ciò appare evidente che, quando viene ad essere aument:1to considerevolmente il numero dei capillari funzionanti, si crea una sproporzione più o meno mar-cata tra letto vasale e massa circolante. Il sistema capillare esplica normalmente due funzioni principali: quella motoria c quella osmotica, ambedue in rapporto di stretta interdipendenza. La funzione motoria, che presiede al mantenimento del tono, alla costrizione ed alla dilatazione attiYa del lume vasale, è regolata da meccanismi neurochimici, sulla cu.i natura non regna ancora l'accordo completo. Quella osmotica rappresenta la base di tutti gli scambi vitali, dovuti alla semipermeabilità della parete endoteliale, la quale trattiene gli aggregati molecolari più grossi, tra cui i colloidi proteici, mantiene- a causa del potere idrofilo di questi ultimi - una idremia costante e, permettendo i normali scambi gassosi tra cellule e liquidi circolanti, regola l'ossigenazione tissurale. Nella fase di shock le due funzioni si present;mo notevolmente compromesse: il fatto più aepariscente è l'atonia vasale, per cui i capillari permangono passivamente dilatati, la m'assa sanguigna in essi contenuta, privata dell'impulso dinamico della costrizione, ritarda notevolmente il suo cammino e finisce per ristagnare, pressochè jnerte, nel lume capillare. Questo rallentamento del circolo viene a diminuire l'apporto locale di 0 2 ed a favorire il ristagno di prodotti intermedi del metabolismo tjssulare. L'anossia e l'ac-

cumulo di tali cataboliti promuovono infine quelle modilicazioni del gel plastico costituente la membrana endoteliale, con aumento della permeabilità e conseguente fuoruscita dai vasi anche delle proteine e dell'acqua ad esse legata. Tra le frazioni proteiche passano in prevalenza ed in precedenza - a causa del loro minor volume molecolare - le albumine, seguite in un periodo successivo dalle globuline, il che promuove un'altcra7ione del quoziente albumine-globuline, che tenderà ad avvicinarsi all'unità. l n definitiva le turbe della funzione motoria e di quella osmotica si rifleneranno in altcrnzioni del metabolismo cellulare, con susseguente exemia cd anossia. Preso in esame il sistema capilbre, cioè uno degli elementi dell'insufficienza emodinamica, passiamo ora a considerare l'altro di questi dementi rnppresentato dalla massa circolante. Il primo fenomeno, quello più noto, che si viene a produrre in seno alla massa circolante è l'ipovolemia, che deve essere i11tesa sia in senso assoluto che relativo. Risulta notevolmente indaginoso poter chiarire quale grado debba raggiungere tale diminuzione per produrre lo shock; comunque pare accertato che sinno meglio sopportate dall'organismo sottrazioni totali piuttosto che della sola fra7ione liquida del sangue e ciò perchè con la sola perdita plasmatica si altera una costante costituita dal rapporto plasma-globuli, che ha un note,·ole valore fu nzionale. Ci ~i presenta così il quadro dell'emoconccntrazione, determinata dal prevalere degli clementi figurati sulla frnione liquida (a seguito della plasmorrea) o quello dell'emodiluizionc. caratterizzato dnlla prevalenza della massa liquida su quella corpuscolata. Sembra ormai stabilito che nello shock ci si trova molto spesso di fronte ad un'emo concentrazione, ma non è infrequente il reperto di un'emodiluizione; più precisamente si può asserire che sarà sempre presente cmoconcentrazione in tuni i casi di shock accompagnati da scarsa o nulla componente emorragica ed in,·ece emodiluizionc quando tale componente rappresenti la noxa prevalente. L'aumento relativo della frazione liquida viene spiegato con il richiamo nel circolo di acqua prelevata dagli spazi interstiziali (idremia compensatoria post-emorragica). A questo punto per comprendere il ruolo giocato dalla componente idrica nello shock, torna opportuno rammentare quale sia la norma le distribuzione dell'acqua nei tessuti organici. Essa, com'è noto, si trova sotto forma di soluzioni saline a concentrazione vadabile, a seconda delle frazioni in cui è divisa. Tali frazioni sono 3 c sono costituite dal plasma, dal liquido interstiziale e dal liquido intracellulare. I liquidi pbsmatici rappresentano il s?o de l peso corporeo e, come si è detto, sono legati al quoziente proteico del plasma, che presiede quindi alla regolazione dell'equilibrio oncotico mamenendo costante l'idremia. Quelli interstizia1i raggiungono la cifra del •s'};, del peso corporeo e costituiscono il mezzo interno dei tessuti, nel quale avvengono gli scambi metabolici. Quelli cellulari rappresentano la parte liquida del protoplasma, con una proporzione del so~u del p. c. Tn proposito appare opportuno rimarcare come la massa idrica somatica sia strettam ente connessa nelle sue frazioni, nel senso che qualsiasi variazione di una di esse si ripercuote necessariamente sulle altre, con turbe del ricambio idro-salino, che si giova invece di un equilibrio persistente. Un'altra questione di grande importanza è quella rebtiva alle risposte funzionali dci vari apparati organici alle nuove condizioni fisiopatologiche che si sono prodotte o che stanno per prodursi in funzione del danno subito e che rappresentano il termometro del potere difensivo locale e generale. La messa in atto di questi meccanismi protettivi è stata definita dal Selye, a cui spetta principalmente il merito di aver intravisto per primo la sindrome di adattamento, con il termine suggestivo di « controshock ». Queste modilicazioni compensatorie consistono in:

340 l. - Vasocostrizione periferica e distrettuale per diminuire la portata della rete circolatoria ed in seguito alla quale lo sboccato si presenta alla nostra osservazione con cute fredda e pallida, la cui temperatura è nettamente in contrasto con quella interna. II. - Maggiore richiesta funzionale al surrene, che pare reagisca agli impulsi nociccttivi con una scarica di adrenalina (promotrice di una fugace vasocostrizione) e con una iperproduzione di ormone corticale, che agisce direttamente sui capillari, nel sensc di diminuire la permeabilità della membrana endoteliale. III. - Azione protettiva del rene, il quale pare produca una sostanza ad affinità farmacologica con la rcnina, che agirebbe su una globulina plasmatica con produzione di ipertensina. IV. - Iperventilazione polmonare, che sopperisce in parte alla deficienza di ossigeno. V. - Aumento della frequenza del ritmo cardiaco, che cerca di compensare la minore gittata sistolica. In sintesi, per concludere sulla fisiopatologia di questa sindrome, può riassumersi che qualsiasi stimolo nocicettivo, capace di indurre l'economia organica verso uno degli anelli del circolo vizioso considerato, provoca costantemente una risposta fisiopatologica sia attiva che passiva e che, per il prevalere dell'una o dell'altra, potranno essere più o meno fondate le speranze di una maggiore o minore reversibilità della sintomatologia.

Sintomatologia. La fenomenologia clinica conclamata non si presenta subito dopo l'insulto nocicettivo, anche se si sono già prodotte quelle variazioni emodinamiche conducenti allo shock, ma che sono, per ora, equilibrate e compensate da quei meccanismi di reazione organica di cui si è già fatto cenno. Questo periodo muto è detto di « pre-shock » e dura quanto durano i meccanismi difensivi, indi si passa nello shock conclamato. Lo stato generale del paziente diviene improvvisamente grave, s1 nota subito un rilasciamento muscolare con ipotonia generalizzata; il sensorio del malato è torpido, egli non partecipa più alla vita dell'ambiente che lo circonda, pur conservando la coscienza, però, se sollecitato, risponde più o meno coerentemente; alle volte può anche presentarsi in uno stato di agitazione c ciò rappresenta quasi sempre l'indizio di una prognosi sfavorevole. Il colorito della pelle è estremamente pallido a causa della vasocostrizione periferica; naturalmente vi sarà ipotermia, che però è solo superficiale e che contrasta con la temperatura interna. La rcflessività è notevolmente attenuata, con scomparsa del riflesso ocuk~ cardiaco, vi è presenza di notevole midriasi pupillarc. Il polso è notevolmente frequente (con comparsa di extrasistoli, specie nella fase pre-mortale) c piccolo per la diminuzione della gittata sistolica. La pressione arteriosa cade di massima bruscamente. lino al di sotto di 7o-8o mm. di mercurio (soglia di shock) ma l'eventuale assenza di questo dato non ci dà un segno preciso delle condizioni circolatorie, che, come si è visto, possono essere tamponate dalla messa in atto dei meccanismi di compenso. Quando invece raggiunge i 40 mm. di mercurio, può prcsumersi di essere già nella fase di shock irrcversibile. Il respiro è superficiale e frequente, vi può essere vomito c, nei casi più gravi, perdita di feci ed urina. Diagnosi. Il giudizio diagnostico che a noi interessa maggiormente è quello formulato nello stad io di pre-shock, perchè naturalmente di maggiore rilievo ai fini di un tempestivo ed efficace trattamento terapeutico. A questo scopo occorrerà cercare di rendersi esatto ~nto delle condizioni del circolo, prima che le modifìcazioni compensatorie siano state sopraffatte. Uno dei segni premonitori più importanti è dato dall'abbassamento della pressione differenziale e dell'indice oscillomctriw; altri segni patognomonici ci possono essere dati dalla determinazione della massa sanguigna (sistema del rosso congo c dell'azzurro di

350 E\nns) c dalla rice~ca dcll'em:HocritO, che viene eseguita med1ante il confronto dell'indie:: gravimetrico di una goccia di sangue e di plasma con soluzioni a peso specifico noto e che. mediante normogrammi, ci dà anche il ,·alore dcll'emoglobinemia c della proteinemia (metodo di \'an Slyke e Barhour-Hamilton). A tutto ciò naturalmente potranno esscrc aggiunte tutte le indagini cliniche c Ji laboratorio necessarie per la diagnosi Jifferenzialc con altre sindromi di depre!>~ionc circolatoria.

Profilassi. Il trattamento proril:mico dello sho.ck rappresentn in molti casi l'unica possibilità di salvezza del paziente e deve necessariamente essere insrnuraw n! più presto po~~ibile, anche iu assenza di t)Uabiasi segno p:Hognomonico. Da quamo si è detto finor:1, si deduce logicamente che, per pr.:venire l'insorgenza della sindrome, occorre intervenire sia sui mo,·emi etiologici, sia cercando di spezzare gli anelli del circolo vizioso e ~ia, infine, potenziando i meccanismi fisologici di difesa organica. Bisogna pertanto impedire la formazione e l'immissione in circolo di metaboliù tis surali pro,•enienti dal disfacimento dei tessuti, frenare le emorragie, arginare la plasmarrea, ricostituire il patrimonio idro-salino e proteico, dùninujre le necessità del metabolismo, aumentare l'apporto di ossigeno e prevenire le infezioni. Sullo sviluppo di questo vasto programma si tratted più difT usamente nella terapia, allo scopo di evitare inutili ripetizioni. Terapia. Gli obbiettivi da raggiungere con la terapia sono essenzialmente rapprtsentati dalla ne.cessirà di: t 0 - eliminare la causa che ha prodotto lo shock; 2 " • correggere le alterazioni vascolari; 3° - reintegrare la massa circolamc; 4" - potenziare i meccanismi difensivi; 5~ - diminuire le necessità di o~sigeno dci tessuti; 6" • eliminare le complicanze infetti\'e. 1° - Per rimuovere la causa determinante si dovranno anzitutto combattere le algic ed interrompere comunque i riflessi nocicettivi, che provengono dalle zone traumatiz.zate e a questo scopo ci serviremo c.Jclla morfina, che dovr~ essere somministrata anchc prcvenùvamcnte a dosi di un c tg. (una maggiore quantità di morfin:l deprime il centro respiratorio). Qualsiasi manovra in loco vulneris dovrà essere resa a~solutamente indolore a mezzo di anestesie locali c loco-regionali. N'el caso di ferite con mortificazione di te~­ suti occorrerà compiere pre,·enti,·amcnte una accurata exere~i chirurgica, con asportazione completa dei tessuti de\italizzati; uguale trattamento sarà riservato alle ustioni, do,·c si dovrà anche pre,enire e tamponare la perdita plasmatica. Nello shock infettivo è ovvio che necessiterà intraprendere al più presto una terapia antibiotica e, nel caso di emorragie, sarà doveroso preoccupar\i di frenare subito la perdita ematica. E' bene però ribadire il concetto che quanto si è deuo per le ferite e per le ustioni va inteso in senso strettamente profilattico, perchè ormai tutti gli autori sono d'accordo nello stabilire che, a shock conclamato, occorre evitare qualsiasi trattamenro chirurgico prima di essere inter\'enuti con un adeguato tra ttame nto di rianimazione. Esistono lUI tavia condizioni d'emergenza tali da esigere in tutti i casi l'imervento chirurgico attivo e che sono essenzialmente rappresentate da: a) emorragia grave in atto; b) emopericardio imponente; c) disturbi meccanici della respirazione (ostruzione delle \ie aeree, emotorace, traumntopnea, pneumotorace a 'alvola); d) gangrena edcmo-gassosa ::td evoluzione rapidissima.

35 1 Quindi in linea di massima c salvo i ricordati casi eccezionali, i pazientt tn stato di shock non debbono essere sottoposti ad interventi chirurg ici se non previamentc trattati con accurata terapia sostitutiva, che porti le loro condizioni emodinamiche a livelli superiori alla soglia dello shock. Anche il trasporto di questi malati ÙC\'e essere considerato pericolosissimo e pertanto non do\·ranno essere rimossi che con le do\ute cautele, in condizioni del tutto favorevol i. Per correggere l'atonia c la permcabilità capillare vengono adoperati: a) la canfora (con i suoi succedanei cardiazol e coramina), la caffeina, la stricnina, il picropen. che sono farmaci stimolanti la funzione \ asomotoria centrale e che dimostrano la propria efficacia soprattutto nel collasso vaso va gale; h) gli adrena linosimili e principalmente il simpatol, il veritol, l'efedrina, la benzedrina, che però sembrano essere controindic:ni in tutti i casi di shock accompagnati da cospicua diminuzione della massa sanguigna, a causa dell'impro\\'i~o aumento delle resistenze periferiche che essi producono; c) gli ormoni acl azione pressoria: pitrcssina (5-10 U. V.p.d.), desossicorticosterone (cortigen, cortivis, ccc.); d) le vitamine: acido ascorbico, nicotamide. citrina e rutina (glucoside a notevole affi nità chimica e farmacologica con la citrina); e) i parasimpaticolitici, fra cui occupa una posizione preminente l'atropina, che deve essere usata anche a scopo pn:ventivo. 2" -

3" • Per reintegrare la mas~a circÒlanrc si attuerà una scrupolosa terapia sostitutiva, basata essenzialmente su trasfusioni di sangue intero, di plasma e su infusioni di soluzione fisio logica. Naturalmente l'uso di q ueste sostanze non potrà essere indiscriminato, ma dovdì seguire delle diretrive che saranno ben precisate dall'esame clinico dci singoli soggetti e dai reperti delle ricerche di laboratorio. J n sintesi però può dirsi che dovrà essere trasfu~o il sangue in toto in quei casi in cui vi sia emocliluizione, plasma o suoi derivati quando vi sia emoconcentrazione. Le infusioni rappresentano invece una terapia coadiuvante, per sopperire alle perdite di liquid i e di sali, specie dopo vomiti e diarree. A questo punto anzi è bene ribadire il principio che le ~emplici infusioni non possono rico~tituire la massa circolante, perchè, una volta in circolo, permanendo ill\·ariate le condizioni di ipoprotidemia, \Cngono prontamente elim inate. A proposito dell'emotrasfusione torna opportuno ricord!lre che molti autori - in prima linea Doglioui c la sua scuola - si vanno orientando, sulla scorta di una fervida successione di ricerche e di esperienze cliniche, \'erso la trasfusione intra-arteriosa. Specialmente nei casi di imponenti shock, con pressione arteriosa eccessivamente bassa, la trasfusione di sang ue per tale via permette un passaggio immediato ed integrale del sangue nel circolo attivo, evitando il suo ristagno in territorio vasale diventato atonico ed inerte e promuovendo un rialzo dei valori pressori molto più rapido e cospicuo di quello ottenibile con la trasfusione endovenosa. 4" • Allo scopo di potenziare i meccan ismi difen~ivi, sia tn senso profilattico che strettamente terapeutico, saranno somministrati tutti quei farmaci che, pur senza appesantire le resistenze periferiche, favoriscono quella vasocostrizione, che abbiamo visto essere uno dei principali sistemi di difesa. Per non ostacolare l'azione protettiva del rene, qu cst'o rg:~no non dovrà essere sovraccaricaro, anzi si dovrà cercare di limitare al massimo il suo sforzo funzionale. Lo stesso dicasi del cuore, che, pompando a vuoto, tende molto facilmente ad esaurirsi; dannosi quindi risulteranno i cardiocinetici, tah•olLa indiscriminatamente somministrati, mentre rivelano la loro efficacia i farmaci cardiotonici.

L'ipervenlilazione polmonare è, come è noto, un altro meccanismo difensivo e perciò occorrerà venire incomro alle necessità che l'hanno determinata, mediame somministrazione di ossigeno misto ad anidride carbonica.

5Q - Altro cardine della terapia dello shock è rappresentato dalla necessid di diminuire i bisogni biologici dello shoccato. Dalla consta tazione che la maggior parte del danno 'iene causata dall'insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti, jn relazione alle necessità funzionali, è sona l'opportunità di diminuire queste esigenze mediante una serie di sistemi fisici c farmacologici atti a limitare il fabbisogno di ossigeno. In definitiva, trovandoci ad una carenza di quest'elemento, do,·rtmo cercare non solo di aumentarne l'apporto, ma di mettere l'organismo in condizione di consumarne il meno possibile. Da questo concetto scaturisce l'indicazione di tenere i pazienti in riposo assoluto e di non somministrare farmaci che comportino un aumento delle combustioni. Recentemente è allo studio una serie di provvedimenti atti a mantenere l'organismo in uno stadio di vita minima, molto simile aWibernazionc di alcuni animali inferiorì L d i alcuni vegetali. Tali provvedimcnt.i contrastano nettamente con la vecchia concezione di riscaldare questi ammalaù che invece, stando sempre alle più recenti acquisizioni, dovrebbe ro essere sottoposti :1d un r:~fTreddarncnto generale, allo scopo di diminuire le esigenze metaboliche delle cellule. Gli studiosi che hanno dato l'avvio a queste concezioni, quanto mai nuove e attuali - che potrebbero sov\ertire la classica terapia dello shock - si sono basati ~ulla constatazione che i meccanismi di compenso considerati (con i quali l'organismo risponde alle violente stimolazioni nociccttivc) vengono, il più delle volte, sopraffatti e risultano quindi insufficienti. Si è inoltre notato che la messa in atto di tali difese organiche, che si accompagnano sempre ad un notevole aumento delle combustioni, sottopone l'organismo ad uno sforzo che è superiore alle sue possibilità, tanto da far esaurire tutte le sue energie di riserva. Pertanto il tentativo di difesa si risolve in un danno ancor più irreparabile, in quanto il soggetto si viene in seguito a trovare completamente disarmato. Ci troviamo quindi di fronte ad un duplice danno derivante e dallo stimolo nocicettivo e dalla risposta reattiva organica, che porta ad un esaurimento delle difese. Finora, come si è visto, si tendeva ad aiutare l'organismo a reagire, con risultati però non sempre favorevoli, in rapporto all 'intensità dello stimolo. L'originalità delle nuove concezioni sta appunto nel sovvertimento dei termini di questo principio terapeutico. Considerando che, il più delle volte, pur aiutando l'organismo, non è possibile eliminare la causa nociva senza provocare un ulteriore aumento della reattività individuale e quindi un danno ancor più grave cd ineparabile, il nuovo indirizzo affront:l il problema cercando di bloccare 1:1 risposta reattiva e, con questo blocco, impedire il disperdersi delle energie di risen·a. T ale blocco ci consente quindi di poter intervenire sulle cause stressanti eliminandole senza ulteriori danni per il soggetto. L 'individuo souoposto all'azion.c dei farmaci che paralizzano il suo sistema difensivo viene a trovarsi in uno stato crepuscolare, con parcsi dei mezzi omcostatici e può quindi, senza alcun pericolo, essere trattato con la refrigerazione, alla quale non si oppone più c che, come si è detto, ha il vantaggio di diminuire le esigenze metaboliche delle cellule, alle quali ~arà sufficiente la scarsa quantità di ossigeno a disposizione. Si vede chiaramente come tale riduzione comporti anche una diminuzione delle attività cellulari, con diminuita formazione dci cataboliti. Inoltre l'azione di blocco sj esercita anche a carico degli stimoli nocicettivi con l'interruzione degli impulsi nervosi del sistema neuro-vegetativo e dci loro effetti sulla parete va sa le. Questo nuovo procedimento rerapeutico vicn:: chiamato << ibernazione n c consta di due tempi: 0 I ibernazione farmacologica, che blocca il sistema nermso \egetativo a tutti i li,·elli con:

353 a) blocco degli stimoli noci.:etuvr, b) arresto delle afferenze periferiche; 2" - refrigerazione genera le, che permette uno stato di vil:t minima, cioè una vita a basso regime di ossigeno. Per effettuare l'ibernazione farmacologica viene adoperalO un cocktail medicamentoso costituito da : a) parasimpaticolitici (per il blocco periferico del parasimpatico): atropina, phencrgan, procama; b) ganglioplegici (interruzione delle sinapsi ganglionari di tutto il sistema vegetativo) : diparcol, curaro, sa li di esametonio e di tetraetilammonio. La refrigerazione generale viene eseguita mediante l'applicazione di vesciche di ghiaccio o mediante l'uso di una camera refrigerante, fino a quando la temperatura rettale non raggiunga i 33°C. circa. Lo stato d i ibernazione viene mantenuto pe~ 48 ore circa ed integrato dalla terapia causale, sostitutiva ed antibiotica. 6° - Per combatte~e lo slato infettivo oggi disponiamo di numerosi antibiotici, il trattamento dettagliato dei quali esula dall'indirizzo schematico di queste note. Pertanto ci limiteremo a riaffermare la necessità di un pronto c massivo impiego di tali farmaci anche a scopo preventivo. BIBLIOGRAFIA BAYLISS W. M . : Journ. Physiol., 26, 173, IC)OL CANNON W . : T raumatic shock, Appleton & Comp., New York, 1923. CoNoORELLr L.: Fisiopatologia della circolazione venosa, Arti Grafiche, 194 7· Com; LLI F.: Policl., 51, 369, 1944· CoRELLr e PuuTANÒ E.: La trasf. di sangue c plasma, S. E. Universo, 1951. C RJ LE G. : Surgical shock, Saunders, Philadelphia, 1920. D Av rs H. : Shock and allied forms of fai lure of thc circulation, Gru ne & Stratton, New York, 1949. DocLIOTTI A . M.: Lo Sperim., 95, 94 1, 1941. D uBOJS FERRJÈRE H .: La maladic post-op~ratoire et le choc traumatigue, Jmprimeric Journ. de Gcnève, 1945. GoNZALES ALVAREZ J.: Sindrome generai dc adaptaci6n, Mcd. y Cirugia de guera, Mad rid, gennaio-febbraio 1952. GossET J., LAMA RE J. P., L.~RGET M.: Prévention et traitement de la ma lad ie postopératoire, Rapport au 51° Congr. Frane. de Chir., 1948. IMPERA n , D'Ennrco, RucciERO : Gioro. lt. Chir., 2, 365, 1946. IMPERATI L.: Le insufficienze ac. del e ire. perif. - Lo shock, Casa ed . ldelson, Napoli, '50. KROCJi A.: Anatomy and Fisj. of the capii., Yale Un . Press Ed., New Haven, 1929. LABOlUT H.: Réaction org. à l'agr. et choc., Ed. Masson & c., 1952. LERICHE R.: Phjs. path. et Trait. Chir. d~s Malad. arterielles dc la \'asomotricité, Masson, Paris, 1945. M tTCHINER P. H . : T he modern theat. of burns and scalds, London, 1935. MooN V. : Shock and realted capillary phcnomcna, Oxford Un. Press, N. Y., 1938. PAoLuccr R. : Arch. !t. Chir., 1928. Pr uLACHs P .: Shock trauma tico, Sal v. Edit., Barcellona, I945· SELYE H .: Textboock of cndocrinology, Acta endocri n., Un. Montreal, 1948. - : j . Clin. Endocrin., 6, 117, !946. - · Iature, 138, 32, 1936. \'A:--< SLJKE: Ann. Jnt. Med., 28, srr, I~8.

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OSPED.\LE MI LIT \RI PRJ:-:CIPALE DI NAPOLI Direuore: Col. :\led. Dott. Gnoo Ros.

SULLA SCHERMOGRAFIA CLINICA

In una precedente nota, pubblicata \ll l fascicolo di lug lio-:tgosto r952 de l « Giornale di Medicina Militare l) , comunicai i risultati dci primi sei mesi di attiviti\ della Sezione schcrmografica. dal luglio al dicembre 1951, con un rotaie di li95o esami schermografici eseguiti, mettendo in rilie,·o i criteri adottati per la « schermogralìa di massa 11 , sia per t}uanto riguarda l'organizzazione ed il funzionamento della Sezione, sia per la lettura e la classificazione degli schcrmogramrni. raffrontando i ri~ultati conseguiti con quelli d i a ltre statistiche. Oggetto di gucsta nota, invece, è lo studio comparativo fra schermograrnma c radiogrnmma standard Jcl torace, allo scopo di vagliare le possihiliti\ ed i limiti dcii:! schermografia nei confronti della radiografia Jcl torace. Questo s[Udio mi è stato possibile pcrchè i soggetti risultati positivi o solamente sospetti alla schcrmografia sono stati ~uccessivamente. a distanza di un giorno o due. sottoposti alla radiografia del torace in sede di osser\'azionc ospedaliera, per arri,·are alla diagnosi precisa per il defìniti,·o pro\'vedimento medico-legale. In tal modo mi è riuscito agcvok studiare contemporaneamente c comparati\'amente gli schcrmogrammi cd i radiogramm i dei soggetti trovati positi,·i o sospetti ;11la incl:Jg inc schermografica, cd inoltre ho potuto disporre d i ingente materiale, rifcrendomi al periodo dal luglio 1951 al dicemhre 1952, con un totale di quasi 20.000 schcrmografìe eseguite. li compito principale che ,-iene affidato alla schermografìa s'inguaclra nella lotta contro la tubercolosi. La schermografìa di massa è giustamente consideram una indagine importantissima di << dépistage " degli individui san.i da quelli portawri d'affezioni tuberco lari polmonari, un fi ltro rapido, sicuro ed economico auraverso cui hcn diffìcilmente dovrebbe passare inosservata anche una minima lesione polmonare. Infatti la schermografia non ha solamente la capacità di documentare le forme conclamate del male, ma può s,·elarc quelle manifestazioni ignorate o nascoste prive di abito clinico. E' specialmente in questi casi che essa assume un reale \'alore sociale. Nel concetto generale alla schermografia è affidata la funzione seletti,·a, mentre per i casi positivi o sospetti devono intervenire ~ucccssive indagini a lle quali spettano le funzioni d iagnostiche propriamente <lette. Anche la presente nota si bas:l su d i una esperienza pratic:na i n questo senso: i soggetti trovati positivi o sospet ti alla schcrrnogralìa in sede di .relezione, erano subito avviati in sede di oss~rvazione ospedali~ra per gli accerl:lmcmi tbc., dm·e \eni,·ano sottoposti alla ''isita clinica completata dalla indagine r:Jcliologica e dalle prme di laboratorio. Col perfezionarsi dci mezzi tec nici c con la sempre maggiore esperienza si ~ono creati « i quadri schermografici de ll a tbc. polmonarc" di preciso valore clinico. Le concezioni sul valore clinico della schermografia sono clo\'ute a Baholini c collaboratori della Scuob J i Monaldi, i guaii. prima al Congresso di schermografia di Sondalo

nel settembre 1951, e poi con una interessante monografia intitolata e< Schermografia di nica ))' hanno affermato e dimostrato che la schermografia può servire non soltanto per una diagnosi di massa, limitatamente alla selezione dei soggett_i sani da quelli portatori di affezioni tubercolari polmonari, ma può darci una diagnosi qualitativa e di dettaglio. Le osservazioni de.i suddetti autori, riguardanti i processi tubercolari del polmone, portano al vaglio delle possibilità e deficienze dell'esame schermografico in rapporto all'esame radiografico, mettendo in rilievo i vantaggi e gli svantaggi del primo rispetto al secondo. Essi arrivano alla cooclusione che la schermografia presenta delle lacune per quanto riguarda il rilievo della trama polmonare, le tenui essudazioni, i processi miliarici recenti, che sono pressochè invisibili allo schermogramma. In questi casi lo schermogramma è nettamente insufficiente c consentirà in definitiva solo di sospettare le lesioni. ln contrapposto, i focolai addensati, i centri biologico e topografico dei processi infihrativi, i cercini cavitari, non solo non perdono in nettezza e denaglio sullo schcrmogramma nei confronti del radiogramma, ma in molti casi risalta11o maggiormente, con più contr::lsto. In definitiva, la schermografia avrebbe maggiore facoltà selettiva per tutto ciò che è patologico conclamato, e la parte essenziale e concreta del processo patologico prenderebbe maggiore risalto appunto perchè spogliata dall'accessorio. Lindgren dice che la schermografia ha minore definizione rispetto al radiogramma ma gode di maggiore contrasto. La schermografia ci offre una vtstonc più nuda, più lineare, più elementare del contesto tissurale, ma non per questo meno utile come elemento base di comparazione di fronte ai quadri patologici. T enuto il documento radiografico quale mezzo dj rapporto c controllo, bisogner[\ giungere ad una perfetta conoscenza degli aspetti schermogralìci di uno stesso elemento, processo o quadro patologico, in modo da aversi una rapida interpretazione schermografica, corretta come quella radiografie::~. La schermografia non dev'essere intesa come una indagine che può dare in piccolo quello che la radiografia dà in grande, e pertanto essa non dev'essere considerata inferiore, superiore o equivalente alla radiografia: essa è differente. Infatti lo schcrmogramma non è una <<piccola radiografia » come molti ritengono, ma è il risulrato di un procedimento tecnico del tutto diverso. Il confronto tra immagini schermografiche e radiografiche dei diversi quadri normali c patologici deve servire di base per stabilire l'aspetto schermografico normale c l:t fisonomia schermografica dei quadri morbosi della tbc. polmonare. Con questa premessa, seguendo gli studi del Babolini e l'inquadramento della Scuola di Monaldi, mi sono dedicato alla o~~ervazione comparativa degli schermogrammi c dei radiogrammi degli stessi soggetti, con lo scopo di arrivare alla identificazione delle forme anatomo-cliniche Jei vari processi patologici tbc. del polmone, sia nel quadro schermografico che jn quello radiografico. ScHERMOGRAMMA NORMALE.

L'ombra mediana, in gran parte forn1::1ta dal cuore, subisce un ingrandimento a causa della divergenza dci raggi, tenendo presente che la schermografia ,·iene praticata a cm. 8o di distanza. Però, come fa rilevare il Fossati, essa si trova in un piano anteriore, più vicina allo schermo, e quindi viene ad occupare un settore relativamente più limitato del campo polmonarc che occupa i piani posteriori. I contorni del cuore sono meno netti rispetto al radiogramma. Le ombre ilari appaiono più contrastate sullo scbermogramma. 11 disegno polmonare 'iene cancellato cd annullato sullo schermogramma, o, quanto meno, ha un risalto di gran lunga inferiore al radiogramma. Solo sufficientemente visibili

357 appaiono le grandi ombre lineari compane, a contorni paralleli ben netti che si dipartono dagli ili per irradiarsi nel mantello, dovute ai grossi \'asi e bronchi. Le scapole sono ben disimpegnate e quindi non sono quasi \i sibili sullo schermogramma, per gli effetti della proiezione conica resa più C\ iòcntc dalla minore distanza fuoco-schermo. Gli apici sono meno evidenti che nel radiogramma. Allo scopo tli esporli ed e\·idenziarli maggiormente, si può eseguire lo schermogramma in proiezione ventro-dorsale. Il contorno laterale del wrace appare come una banda opaca intensameme uniforme. As1•Err1 SCI I ERMOGRAf iCT DE.LLA I'ATOMOJUOLOGIA TllC.

Il confronto fra schermogramma e r:tdiogramma standan.l tlel torace permette di rile\'are le seguenti differenze: t A - le opacità corrispondenti a faui essudativi appaiono più attenuate o non sono addirittu ra percepibili sullo schermogramma; 2" le opacità corrispondenti a fenomeni atelenasici semplici appaiono con equi valente percettibilità di dettaglio sia sullo schermogramma che sul ratliogramma; 3" - le zone di opaciti\ corrispondenti a fenomeni di confluen7a appaiono più accentuate sullo schermogramma; 4• - le opacità corrispontlenti ad aJtlensamenti tissurali, quali atelettasie, collassi atelettasici, cercini cavitari, appaiono con assoluta superiorità di dettaglio e con più risalto sullo schermogramma; 5~ i focolai qualificati di tipo isolato guadagnano di nettezza sullo schermogramm:J in senso assoluto e relativo; 6• - i focolai di tipo nodulare, se isolati o alla periferia Ji centri biologici, risultano sullo schermogramma almeno con percettibilità equi\·alente rispetto al radiogramma; se di un certo volume e di una inoltrata maturità istologica, appaiono ancora più nettamente; inYece perdono in dettaglio se ancora istologicamente gio\·ani, cioè ancora in fase essudati va; 1 . i focolai di tipo miliarico scompaiono prcssochè tOLalmcntc sullo schermogramma, ove acquistano percettibilità solo se in conglomerati ovvero nclk: zone corrispondenti al centro biologico del processo. Tracciate così in lince generali le principali differenze di immagini schermografìche c radiografiche dei processi tbc. polmonari, passo alla descrizione particolareggiata dei principali quadri deUa patologia tbc. del polmone. Complesso prima17·o. In genere è reso meglio dallo schermogramma, pcrchè si stacca meglio sul fondo, data la minore C\ idenziabiliti\ della trama polmonare. Processi essudativi allergici. l'ci casi di sola essudazione si ha maggiore e\·idenza del processo sul radiogr:unma, oppure cqui\·alenza fra schermogramma e radiogramma. O,e vi sia nel contesto della essudazione un reliquato primario o di focolaio, si ha maggiore evidenza di questo sullo schermogramma. Nel complesso primario a grande componente infiammatoria è ben riconoscibile il foco laio viscerale sullo schermogramma, mentre rimane molto attenuata la componente essudati va.

Proceui primitivi tisiogcni. Si differenziano profondamente dai precedenti per un nuovo fattore che compare, la colliquaziooe, che ha per risultato la cavernizzazione. Lo spazio patologico è nettamente rilevato sullo schermogramma. Miliari acute generalizzate. Le miliari sono pressochè non evidenziabili con lo schcrmogramma, a meno che non si tratti di conglomerati di elementi che abbiano già acquistata una certa maturità istologica. Nella fase di miliare acuta generalizzata non si ha alcuna percezione con lo schermogramma.

y:;8 Tbc. post-primaria epuodica: processi spenti o quiescenti, focolai solitari (rein!etti e simili), processi pauci-nodulari, miliari regionali isolate. In line:~ generale i focolai solitari sono più evidenti sullo schermogramma, mentre i processi pauci nodulari sono meglio rilevabili sul radiogramma. Tbc. cnnicizzante: infiltrati tardh·i, infiltrazioni nodulari tardi,·e, lobite tardi,·a, tbc. cronica dell'apice, processi cronici bronco-pneumonici, miliari croniche a gittate di~continue. In genere sono elementi di discreta densità e tali da manifestarsi sullo schermogramma con evidente opacit21. Anche le miliari croniche sono abbasta nza riconoscibili con lo schermogramma, ma in linea generale si ha nella prC\'alenza del radiogramma. Proassi ad impronta tisiogma primitiva: infiltrato precoce, lobite primitiva, miliari tisiogenc, disseminazioni ed infiltrazioni nodulari tisiogene, bronco-pneumoniti primiti,·c disseminate. In generale si ha buona percettibilità di dettaglio sullo schermogramma, specie in quei casi in cui lo ~pazio patologico sia inglobato in masse essudatizie o in zone di larga ed estesa confluenza . .Wiliari. E' da ritenere praticamente inesistente un aspetto schermografico delle miliari. Infatti già il radiogramma è in grado di visualizzare una percentuale limitata di dementi, tale da dare solo una vaga idea della quantità numerica dei focolai elementari. La soglia di visibilità radiologica degli clementi m iliarici sul radiogramma è calcolata a circa I mm., mentre per lo schcrmogramma sarebbe di oltre 2 rnm. Pertanto gli elementi miliarici risultano al disotto della soglia di visibi lità schermografica. Però lo schermogramma mette in evidenza il centro biologico ed i conglomerati Ji focolai. Questi ultimi differi)cono dai processi nodulari per la sfumatura dei contorni, per il frastagliamento e per la forma allungata e gro~solan:.meme triangolare. Il processo miliarico si estrinseca so,·ente, specialmente durame le primissime o prime giuate, con delle nubecole a ciuffo o a fiocco di ne,·e, ciascuna delle quali rappresenta nella realtà anatomica un fìttis~imo conglomeralO di elementi così minuti da essere ai limiti della visibilità radiologica (Monaldi). Sullo schermogramma queste nuhecole si evidenziano con notevole risalto. La miliare tisiogena è eviJenzi:ua Jallo schermogramma per il contraslO tra cercine dello spazio patologico ed il suo conten uto aereo. Processi modificati dalla terapia: collasso-terapia mcJica c ch irurgica, aspirazione endocavitaria, ecc. In generale si ha maggiore possibilità di stuclio di questi quadri complessi con il rad iogramma, che ci fornisce maggiori dettagli, anzi il più delle ,-olte anche il radiogramma standard del torace risulta insufficiente, c pertanto bisogna ricorrere a parricolari proiezioni, a speciali accorgimenti. tecnici ed alla stratigrafia. Di conseguenza lo schermogramm:l non è affatto sufficiente per lo studio di questi quadri complessi, ed appare inutile tentare la descrizione dell'aspcllo schermografico. Comunque l'impiego della schermografia può risultare ugualmente utile per i controlli ripetuti di ammalati già studiati radiografìcamente, a\endo il ,·antaggio di una maggiore economia e rapidità. Tnquadrati così schema ticamente i vari quadrj della patomor(ologia tbc. del polmone sia nell'aspetto schermografì.co )ia in quello radiografico, passo alla documentnione di pochi casi fra i molti raccolti. CAso :-<. 1. Recluta M. R., classe 1932. (Figura 1a, b). Schgr. 6851 del 22 ottobre 1952: xgrafia del 24 ottobre 1952. Lo schermogramma evidenzia molto nettamente una chiazza di sclerosi in sede ascellare D. TI radiogramma conferma la presenza di reliquato sclerotico di pregressa

359 infiltrazione io sortoclaYeare destra, in sede a~cellare. La lesione app:lTe più netta, più distaccata dal fondo sullo schermogramma. CASO N. 2.

Recluta A. A., classe 1931. (Fzgura 2a, b). Schgr. 866 del 15 aprile 1951; xgrafia 8843 del 16 ottobre 1951. Lo schermogramma evidenzia abba~tanza nettamente una piccola chiazza di sclerosi in souoclaveare destra, al VT spazio intercostale, ravv icinata alla regione ascellare. Il radiogramma conferma il reperto schermografico. Nel confronto si rileva che il reliquato sclerotico è più nettamente evidenziabile sullo schermogramma, per il maggiore distacco da l fondo. CASO N.

3·

Recluta M. F., classe 1931. (Figura Ja, b). Schgr. 1582 del 24 ottobre 1951; xgrafia 9183 del 25 ottobre 1951. Lo schermogramma fa rilevare ispessimento della scissura interlobare destra con opacità periscissurale alla base del lobo polmonare superiore. Il radiogramma conferma la diagnosi di scissurite con periscissurite. La opacità è più marcata c localizzata sullo schcrmognmma, mentre appare un poco attenuata ma più estesa sul radiogramma. CASO N.

4·

A li. UIT. compi. L. P., classe 1929. (Figz~ra 40, b). Schgr. 4977 ùell"n dicembre 1951; xgrafia 10614 dell'n dicembre 195r. L o schermogramma mette in evidenza un focolaio infiltrati\o in infracla,·eare D. Il radiogramma conferma il reperto schcrmografìco ed i n oltre fa rilevare iniziali fatti di confluenza al centro del focolaio infiltrati,·o. che non erano stati percepiti con lo schermogramma. CASO N.

5·

Recluta R. V., classe 1930. (Figt.tra 5a, b). Schgr. 888 del 15 gennaio 1952; xgrafìa 582 del 17 genn.aio 1952. Lo schermogramma fa rilevare opacità nodulari in sottoclavearc Sintstra riferibili :t focolai infiltrativi. Il radiogramma conferma il reperto schermogr:tfìco, facendo rilevare inoltre un alone di tenue essudazione intorno ai focolai infiltrativi in sottoclavearc sinistra, c fatti di confluenza con piccole immagini di escavazione. CASO :-l. 6.

Recluta M. G., classe 1931. (Figura 6a, b). Schgr. 2629 del 7 novembre 1951; xgrafia ~3 ddl'8 no,·cmbre 1951. .Lo schermogramma fa rilevare i n filtrazione escavata in sottoclaveare destra. Il radiogramma conferma il reperto schermograJìco facendo inoltre rilevare un alone essudatizio intorno a l processo infiltrativo escavato in sottoclavearc destra, c le strie linfangitiche ilo-sottoclaveari. Da notare che sullo schermogramma lo spazio patologico appare più netto. I pochi casi presentati documentano chiaramente il concetto principale dd presente lavoro, cioè che i focolai addensati, j cercini cavitari, i centri biologico e topografico dei processi infiltrativi prendono maggiore risalto sullo schcrmogramma perchè spogliati dall'accessorio, perchè la schermografia ci offre una visione più nuda, più lineare ed elementare del contesto tissurale; invece le tcnu.i essudazioni ed il disegno polmonare, i fatti iniziali di confluenza e gli aloni essudatizi compaiono sul radiogramma, e,·idenziando un quadro più ricco di elementi patomorfologici sebbene meno contrastato.

Grosso focolaio fibro.-calcilìco 111 sede ascellare D.

Fig.

1-11

Fig. 1-/>

Chiazz::t Ji sclerosi In sede ascellare D.

Fig. 2-a

Fig. 2-h

Scissurite con periscissurite a D.

Fig. 3-a

Infiltrazione

111

sottoclavcare destra con iniziali fatti di confluenza.

Fig. 4-a

5· M.

Fig. 3-b

Fig. 4-b

Focolai jnfiltrativi m sottoclaveare S. con iniziale escavaziOne.

Fig . 5-a

Fig. 5-b

Infiltrazione esca\'ata 1n sottoclaveare IJ.

Fig. 6-a

Fig. 6-b

I casi illustrati nelle figu1e 1 e 2 moMrano più chiaramente la piccola chiazza di ..clcrosi ~ullo schermogramma. memrc ~ul radiogramma la opacità è attenuata e meno di,taccata dal fondo. Il ca~o illustrato nella figura 1 mo\tra più nettamente sullo schcrmogramma l'ispes~imento sci~surale e più localizz:na b opacità periscissurale. l casi illustrati nelle {ig111 e 4 e 5 mostrano più schematicamente i focolai in filtrativi, mentre su l raùiogramma il qunùro si arricchisce di elementi essudatizi e di fatti di confluenza, in pane sospcttabili sulln schcrmogramma. Infine il ca~o illustrato nella figrtra 6 mostra più spiccato lo spazio patologico sullo ~(hermogrnmma, ma e\·idenzia le strie: di linfangite ed i fenomeni essudatizi sul radiogramma. Concludendo questo studio compar:uivo fra s::hcrmogr:unm•l c radiogramma standard del torace nei vari processi tbc. del polmone, per ,·aiutare i campi cd i limiti di applicazione della schermogratìa clinica nella diagno~i qualitativa dci processi morbosi tubercolari polmonari c per stabilire degli :t~petti schermograiìci dci quadri stessi, posso pervenire alle seguenti risultanzc: Lo schermogramma, rendendo poco In trama polmonarc ed i fatti di essudazione, delinea meglio i focolai elcment:tri, li stacca più nettamente da l fondo. In qualche caso si è rilevato qualche piccolo nodulino sullo schermogramma che passava inosservato sul rodiogramma. 'ci proccs~i recenti, dove prevalgono i fatti essudativi c g li ini7iali fenomeni di confluenza, lo schermogramma non sempre c' idenzia le :tltera7ioni, ed in ogni caso tl radiogramma ci offre un quadro più ricco di elementi patomorfologici. Infine la schermografia non ha la capacità di darci alcuni quadri, e precisamente le miliari recenti, i cui tenui clementi sono al disotto della visibilità schermografica. Nel campo pratico, la schermografia è di pre7ioso ausilio non solamente per l'indagine di m:ma, cioè per selezionare i soggetti sani Ja quelli portatori di affezioni tbc. polmonari, ma può pervenire ad una diagnosi qualirativa e di dettaglio in moltissimi casi. Inoltre può risultare molto utile c: conveniente per i controlli ripetuti di ammalati già ~tudiati radiografìcamcnte, cd in questo senso la schermografìa clinica ha un reale valore economico. RIASSUNTO . L'A. dalla ossenazionc di circa 20 mila schcrrnografìc e dallo studio comparati,•o degli schermogrammi c radiogrammi dei soggetti affetti da lesioni tbc. polmonari, traccia l'aspetto schermografico c radiografico dei principali quadri morbosi tbc. del polmone. Pen iene alle conclusioni ~eguenti: t • - la schermografia può essere impiegata non sobmente come semplice selezione degli ind ividui sani da quelli portatori di affezioni tbc. polmonari, ma può consentire in gran numero di casi di porre una diagnosi qualitativa della lesione (schermografìa clinica); 2" - la scherrnografia offre in alcuni casi un quadro più ncno c contrastato della ksionc, mentre in altri casi manca di dettaglio nel confronto del radiogramma, ed infine è mutn nelle tenui essudazioni c nelle mil iari; 3" la schcrmografia può essere impiegata con vantaggio economico per controlli ripetuti di ammalati già studiati radiografìcamentc.

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l '>:IVERSITA' DI PFRIJGI,\ • CLI~1CA ORTOPEDICA Direttore: Prof. G. TA~CUDI

e

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Col. Med. Prof. F. lADEVAIA

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J!FPARTO DI 0RTOPFI>IA E TRAUMA1'01.00 1A

Caporeparto:

M:~gg.

Mcò. Dott. C. Mn11.LI

LESIONI TRAUMATICHE DEL CARPO CONSIDERAZIONI SU TRE CASI DI LUSSAZIONE DEL SEMILUNARE CON FRATTURA DELLO SCAFOIDE IX>tt. Lt rc1 :\l•~•·uor

Dal settembre 1950 a tutto il 1952, c cioè in poco pit• di due anni di vita del reparto tr:lUmatologico dell'Ospedale Militare Principale di Roma, sono capitati alla nostra osservazione sessantacinque casi di traumi del carpo (non vengono considerate le distorsioni) COSÌ suddivisi: fratture dello scafoide 58 (di cui 45 del corpo, IO del polo superiore e 3 del tubercolo), fratture del semilunarc 2, lussazioni del ~emilunare 3, fratture del grande osso 1 , frattura del piramidale 1. In tutti questi casi il trattamento, da noi scelto a preferenza, è stato l'immobilizzazione con apparecchio gessato, comprendente antibraccio, polso, metacarpi c prima fabnge del pollice, allorchè si è trattato di traumi dello scafoide, mentre, per gli altri, l'apparecchio non comprendeva la fa lange prossimale del pollice. L'apparecchio è stato mantenuto per un periodo oscillante dalle sette alle dodici settimane. In soli tre casi si è ricorso all'inten·cmo chirurgico e propriamente in un caso si è asportato il polo superiore dello scafoide per ~opravvenuta necrosi asettica, in un altro si è praticato un trapianto osseo prelevato dalla apofisi stiloide del radio e nel terzo si è stati costretti alla riduzione cruenta per luss::tZione di scmilunare, non riducibile, c frattura di scafoide. Gli esiti sono stati sodd isfacenti per questi ultim i casi, ottimi per la quasi totalità degli altri (58 restituzioni ad intcgrum e 4 necrosi asettiche, di cui due operate); da notare che le necrosi si sono verificate tutte nelle fratture del polo superiore dello scafoide. Premesse queste brevi note statistiche, prenderò in considerazione i tre casi di lus'>:lzione del semilunare con frattura dello scafoide, che ritengo possano interessare per il trattamento usato c per la causa ed il meccanismo della lussazione del semilunare e della frattura del navicolare. \

Serg. magg. G. Salvatore, classe 1913. li 22 maggio 1951, in seguito n sbanJamento della moto, c::ldeYa e baLLeva 'iolentcmente il palmo della mano S. in terra, mentre l'antibraccio, sotto la spinta in avanti del corpo, si estendc,·a fortemente sulla mano stessa. E. O. L. (dopo circa 50 h. dal trauma): Regione del polso: tumida diffusamente, e specie sulla faccia dorsale. Atteggiamento del carpo c mano in lieve flessione palmare. Pressione diretta in sede scafoidca e sul semilunare vivamente dolente; succussione sul pollice dolente in ~ede scafo-lunare. :1nche dolente risulta la percussione sul secondo e

terzo metaca· o in detta sede. Morilirà della rad.iocarpica e medio carpica :~bolita; appena accennata qt e ia delle altre articolazioni. tgl

Fig. 1. - Frattur.1 tr.Jsversa dello scafoidc coo lussazione ante· riorc del >emilun.1rc.

Fig. 2, - Il controll<> in gc~)(). dopo riduzione, mo,tr.1 che si.1 lo ~afnidc che il ~milun.uc occupano la loro ~cdc normale.

Esame radiografièo (25 maggio 1951): L'indagine x grafica mostra: rima di frattura trasversa dello scafoidc con lussazione anteriore de l scrnilunare (figura 1 ).

Trattamento: Tcnrnta la riduzione inc.:rucma in anestc~ia locale c generale con endov. e non ottenenuo lo scopo, Jato il tempo tra~corso, si addiviene nella determinazione di operare cd il 30 maggio si imen iene. (Op~ratore prof. Tancredi). Incisione tras,·ersalc sulla plica ,-olarc eh flessione del polso: si scopre il tendine del palmare gracile, isolandolo c spostandolo ulnarmcnte; si isola il .n. mediano afrìdan dolo ad una striscia di gomma, che lo sposta ulnarmcnte; si s.:oprc il ~cmi l unarc, che dimostra la ~ua faccia articolare dorsale ri,olta \'Crso il lato ,·olare del polso; si libera il corno posteriore del ~cmilunarc t si seziona la tela connetti\'ale che lo separa dal grande osso; si uncina pros~imalmentc il se:milun:~re oricntandolo con la sua [accia articolare conc:l\·a io direzione distale ed addossando la sua faccia com·c~~a alla epifisi distale del raùio, quindi con una sollecitazione meccanica, impressa alla testa del grande osso. ~i ot· tiene la riduzione del semilunarc. l frammenti scafoidei si dispongono spontaneamente in seJc. Ernos:asi, chiusura dc i piani, apparecc hio gessato, controllo xgrafico. (Figura 2). L'apparecchio è stato tenuto sette settimane, quindi si iniziò la rieducazionc fun7io· naie; dopo sci mesi circa il paziente riprese servizio. p~ntothal

Fi g. 3· · Fr.auur~ rra>va;~ dello M:.afoide, il cua polo di,talc h<~ M:guiw •l >em ilunare, che npparc lm\Jiu volarmenr<· c ruotJltl per <)0°.

CASO 2°.

S. ten. O. Giuliano, classe 1929. Il 10 aprile 1952 nell'atterrare col paracadute, dopo lancio aereo, per oscillazioni dello stesso, cade\'a malamente ed urta,·a con ,-iolenza la mano destra, a palmo aperto, in terra, quindi seguita1·a la rcgolamenmre capriola per rialzarsi, pur accusando 'iYissimo do lore al polso. E. O. L. ( 11 aprile 1952): Po bo destro: diffusamente tumido, specie sulla faccia dorsale e radiai mente. Dolore 'i' o alla pre~sione diretta sulla tabacchiera anatomica e in sede del scmilunarc. Sollecitazion i, in senso caudo-cranialc, impresse al pollice, accusate dolenti sullo ~cafoide; percussione sul 2" c 3° m etac:-~rpo dolente sulla lìla prossimale delle ossicine del carpo. Motilità del polso limitata Ji 2 3 specie nella abduzione. Esame radiografico (Il aprile 1~52): TI semilunare appare lu~sato ,·olarmcnte c ruotaro di 9<J0 • F ra ttura tras\'ersa dello scafoidc, il cui polo distale ha seguito il semilunare, distaccandosi da l rimanen te corpo ùello sca[oidc. (Figura 3).

T rattam~111o (II aprile 1952): I n anestesia generale pentothalica endo"enosa si ridtke manualmente la lussazionc c la frattura sotto controllo scopico, e si confeziona appa·ccchio gessato. Radiografia d i controllo mostrante la ouima riduzione. Dopo otto setti mane si rimuove il gesso, si pratica controllo xgrafico che dimostra la mantenuta ottima

Pig. 4. - Il controllo xgrafico, dopo rirmniooe dell'apparecchio gc>s:rto a distanza di B settimane dal tr,tuma, mostra l'otùma riduzione, con nccro,i asc:ttica del polo pro~stmale del l t> scafuidc.

riduzione con necrosi però del polo prossimale dello scafoide (figura 4); si allena quindi il paziente, che riprende la ~ua attività riopo altre quattro settimane. (Si era proposto al pnzientc intervc.:nto per asportnzione del polo prossimalc dello scafoide, ma questi rifiutò). CASO 3°.

Brig. B. Emilio, classe 1920. TI 15 settembre 1952 scivolava su terreno impervio e ~clruccio levole battendo il palmo della mano destra in terra, mentre l'antibraccio si estendeva sul dorso òella mano, souo il peso del corpo, proiettato in a,·anti. E. O. L. ( 16 settembre 1952): Regione del polso demo tumida ~pecie sulla faccia dorsale, il turgore si estende alla faccia dorsale della mano. Dolente la pressione sulla apofisi stiloide del radio cd ulna e sulla tabacchiera anatomica; anche dolente la succussione sulle dita ed ogni più piccolo movimento, sia attivo che passivo delle òita e del polso. Atteggiamento della mano e polso a dorso di forchetta. Esam~ radiografico (16 settembre 1952): Frattura della stiloide delrulna e del radio; franura dello scafoide, la cui metà prossimalc: è lussata volarmente; lussnzione ,·olare del semilunare con rotazione di go". (Figura 5). Trattamento: Tn anestesia locale novocainica all' I'.Yo si riduce solto controllo scopico, manualmente, la triplice frattura e la lussazione e si confeziona apparecchio gessnlo. Controllo xgrafìco mostrante la buona ridu1ione. (Figura 6).

fig. 5· · F rauura dcii 'apofisi stiloide dell 'ulna e del radio; frattura dello scafoide, la cui metà prossimale appare lussata volar· mente; lussazione vola re del semilunare con rotazione per 90°.

Fig. 6. - Controllo xgralìco subìto dopo conic:ti()ne dell 'appMecchio gessato: c>tLirna riduzione delle frattu re c ddb lu>sazinne.

Il gesso \'ie ne ma ntenuto per dieci settimane, quindi dopo nuovo controllo xgrafìco (figura 7) che rivela la perfetta ricostruz.ione delle fratture e lussazione, si sottopone il paziente ad allenamento funzionale e fisioterapia. Dopo circa quattro mesi il paziente riprende le proprie attivi tà.

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1-'ig. 7. · Controllo dop,, rnnotionc apparecchio ge~>,I!Cl (w setti· mane <bi trauma): IJ riduzinn~ delle fratture ~ dciiJ lu\\,IZÌ<>ne

pcrnune ottima. CO!!:SIOERAZIONI SULLA MANOVRA RIOUTIIV\.

Per ottenere la riduzione del semilunare lussato e dello scafoide irauuraw abbiamo le seguenti manovre: A paziente supino, con l'arto ~upcriore interessato sporgente dal leno ortopedico, si fissa il braccio; si flette l'antibraccio a 90" su questo; si afferra, con la mano destra, In mano del paziente, esercitando una trazio ne pri ma in senso cran i o-c:~uda le e quindi in b:~sso palma rmen te e con 1110\ imcnto adduttorio concom itnntc, mt:ntre con il pollice del la mano sinistra si preme sul scmilunare spingendolo dal basso in alto verso il dorso della mano quasi ad imprimergli un movimento rotatorio; a questo punto ~i ripona in estensione la mano, sino ad av\'ertire uno scatto, segno dell'an·enuta ridu 7ione. ( 1cl 3° caso è stata nece~saria :10che una trazione esercitata da un assistente sul pollice in senso abduttorio per poter ridurre la frattura dello scafoidc c della stiloide radiale). Il controllo scopico ci dirà della an-enu:a riduzione e pen:amo ci autorizzed a praticare apparecchio gessato per antibraccio, polso, mano c prima falange del poi lice in posizione di lieve flessiont" palmare del pclso. e~cguito

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SULLE

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LIJNAHE E FRATIURA DhLLO

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LUSSAZ IONE

DEL SEM I ·

CON RICORDI DJ ANATOMIA E ARTROLOG IA.

Per meglio comprendere il meccanismo d i azione della lussnzionc del semilunare. riporto qualche nozione di anatomia dello scafoic.le e del semilunarc, della diartrosi condiloidra radio-carpica e delle artrodic inte-carpiche prossima li (" ·afo lunata e piramido lunata). Lo scafoide è composto di due segmenti: uno esterno prominente, apofisi o tubercolo, ed uno inrcrno o corpo. Presenta una faccia anteriore, triangolare; una faccia posteriore, che è una doccia trasvers:tle, separante le faccette articolari corrispondenti al radio cd alla

37 1 seconda lila delle OSS!Clne carpiche; una faccia superiore convessa nella parte interna, articolata col radio, scabra c conca,·a nella parte esterna appartenente all'apofisi dell'osso; una faccia inferiore che presenta una parte interna concava, quasi verticale, articolata col grande osso, ed una esterna, convessa, articolata col trapezio e trapezoidc c congiunta alla precedente ad angolo acuto; una faccia interna corrispondente al semi lu nare; una faccia esterna: il tubercolo dello scafoide. li scmilunare, incastonato nel carpo tra c inque ossa, ha forma arcuata con concavit?t disLale e termina in avanti cd in dietro con due cstremiLà ossee affusolate: corni del semilunare. Presenta una faccia anteriore convessa; una faccia posteriore piana; una faccia inferiore concava, articolantesi con il grande osso, n·anne una piccola facceLta allungata dali';JVanri all'indietro, articolata con l'uncinato; una faccia superiore convessa, articolantesi col radio; una faccia esterna, piana, per lo scafoide; ed una faccia interna, anch'essa piana, per il pir:unidale. Il semilunarc, lo scafoide cd il piramidale formano il condilo carpico, che si articola con la cavità glcnoide antibrachiale del rad io, incrosta ta di cartilagine. E' questa la diartrosi condiloidea radio<arpica tenuta unita da una capsula fibrosa articolare e da quattro fasci lcgamcntosi di rinforzo: legamento anteriore del carpo o radio carpico palmare, costituito dal fascio radio-carpico, che dal l'inserzione sul radio si divide a V per inserirsi, coi fasci alti sul semilunarc, e coi più bassi sul grande osso; legamento posteriore o radiocarpico dorsale, che si estende da l margine posteriore articolare del rad io al semilunare c pisiformc; legamento collatera le ulnare del carpo, teso dalla sri loide ulnare al pisiforme t piramiclale; legamento collaterale radiale del carpo, che dalla stiloide radiale va al tubercolo scafoideo. TI sem ilunarc inoltre forma le artrodie scafo-lunata e piramido-lunata, unite insieme nelle loro superfici articolari da capsule articolari non complete e da vari legamemi: due interossei, due palmari e due dorsali. C iò premesso, presi in esame i movimenti eseguiti dai tre pazienti nel procurarsi il trauma e cioè: la caduta su l palmo della mano c la estensione forzata dell'antibraccio sulla mano stessa (estensione appoggiata), possiamo considerare quanto appresso. Nella caduta sul palmo Jella mano è il sistema scafo.ulnare deputato a sopportare la pressione rad ia le, sotto il peso d i tutto il corpo: avremo pertanto, in dclto meccanismo di estensione appoggiata, che lo scafoide, con la sua rubcrosità, venendo a poggia re al suolo si sposta in alto, contro il labbro posLcriore della glena radiale, subendo una lieve inclinazione dorsale esterna. Assunto così una pqsizione quasi verticale, a guisa di ponte tra radio e suolo, reagirà alla violenza di un eventuale traumatismo, portando il suo polo prossimale il più indietro possibile, per sfuggire dorsalmente. Il semiluna re, invece, compresso tra cavità articolare del radio e testa del capitato, cercherà, lacerando i suoi legamenti, di sfuggire in avanti, portanuosi sotto a l margine anteriore de l radio, in posizione quasi verticale. fl g rande osso, segu itando il movimento di iperestensione, si pone orizzontalmente e perpendicolarmente allo scafoidc, che non lo può seguire, dati i suoi rapporti connessionali col Lrapezio. Sotto l'azione di una p ressione si dimostra in tal guisa che lo scafoicle e semilunare reagiscono in modo d ivergente: portandosi dorsalmente l'uno e volarmente l'altro, dando così luogo ad una diastasi scafo-lunata, ossia ad una d islocazione fisiologica del carpo, che varia a seconda del grado d i estensione forzata e dei punti di appoggio locali (Destot). Pertanto se l'inclinazione dorsa le del l'antibraccio sulla mano non raggiunge i 45°, la cavità glenoide del radio comprimerà solo il semilunare, spingendolo contro il radio; se invece l 'inclinazione raggiunge i 90", allora il semilunare sarà enucleato anLeriormente e sporgerà sotto il legamento anteriore del carpo, spintovi da lla cavità glenoide del radio. Assom mandosi al movimento di estensione forza ta un movimento d i adduzione, a"remo che il traumatismo sarà sopportato dal scmilunare, dato jl posto culminante, che esso occupa nella prima serie delle ossicine c.1rpiche (Herbetmayra, Hirsch). Ora avremo che,

372 se l'angolo di incidenza dell'asse dall'antibraccio su quello della mano non supera i 45°, il semilunare sarà difficilmente schiacciato tra martello antibrachiale e incudine carpometacarpico (sarà invece il radio che si fratturerà); se invece il detto angolo raggiunge i 90° si avrà, quasi di sicuro, lussazione volare del semilunare e probabile frattura del navicolare per esagerata curvatura, procurando talora anche la lesione della stiloide radiale. Concludendo possiamo dedurre dall'esposizione dei suddetti casi che la cura elettiva, per le lussazioni del semilunare con frattura dello scafoide, debba essere la immobilizzazione in apparecchio gessato, per un periodo oscillante dalle sette alle dieci settimane, dopo riduzione incruenta, ricorrendo alla riduzione cruenta solo in quei casi, come nel nostro primo, in cui non s.ia stato possibile ridurla diversamente vuoi per il tempo trascorso dal trauma vuoi per altri motivi. RIASSUNTO. - L'A., riportato c1ualche dato statistico sui traumi del carpo, occorsi alla osservazione diretta nel reparto ortoped ico e traumatologico del Celio, e riferito su tre casi di lussazione del semilunare con frattura dello scafoide, si sofferma sul meccanismo di azione, sulla causa e sul trattamento usato in detti casi. HIBLIOGRAFIA BARONI: Lussazione e fratt. del semilunare, 1930. BAUM E. W.: Uber die traumatische affektion des os lunatum und navicolare carpi, Beitr. zur Klinische Chir., 1913, 87, 3, 568. BENASSI E .: Alcuni casi di lesiom traumatiche isolate dell'osso semilunare, Arch. I t. di Chir., 1929, 15, 977· CASTRuccro R.: La fratt. del lo scafoide del carpo, Arch. Ort., 1906, 23, 401. DARIAUX: Lussazione del semilunare e frattura dello scafoide, La Radiologia Med., 1930,

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CLIN ICA ORTOPEDICA DELL'UNIVERSITA' DI PERUGL~ Direttore : Prof. G. TAl'CILEnt OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Dtrcltore: Ten. Col. Mcd. Prd. F. l ADEVAIA liF.PARTO D! ORTOPEDIA E

C~porepano:

TRAU~lATOLOCIA

Magg, Med. Dott. C . Mt:siLLI

UN CASO DI TENDINITE CALCAREA DEL SOPRASPINOSO VALORE DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Te n. Mcd. cpl. Don. l\1 AR10 Dt:RAKTI, assistente di reparto (Ass. v. Cl. ortopedica dell'Università di Perugia)

RicORDI ANATOMO - FisroLOGICT.

Le superfici articolari componenti l'articolazione della spalla sono la cavità glenoide della scapola ingrandita dal labbro articolare e la testa dell'omero. L'articolazione della spalla possiede una capsula notevolmente ampia e flaccida ad inserzione sul labbro articolare della scapola e sul collo anatomico dell'omero, lasciando liberi il trochite ed il trochine. Unico rinforzo il legamento coraco-omerale, che rende più breve la parete capsulare antere-superiore. La testa dell'omero a confronto con la superficie glenoidea è notevolmente grande; quando il contatto è completo, sono un terzo della superficie cefalica vi è contenuta, mentre gli altri due terzi poggiano sulla capsula la cui ampiezza permette alla testa un ampio gioco di rotazione. La contenzione è affidata ad una cuffia muscolo-tendinea. Elementi principali di essa sono tutti e quattro ~ muscoli corti rotatori della spalla. Il muscolo sottoscapolare avvolge l'articolazione dal davanti, i muscoli infraspinoso e piccolo rorondo dal didietro, ed jl sopraspinoso dall'alto. Inoltre il bicipite, a causa del suo decorso intracapsulare e della sua origine dalla tuberosità sopraarticolare, abbraccia la testa dell'omero dall'alto. L'insieme dei muscoli scapolo-omerali forma quindi un manicotto continuo intorno alla capsula. (Figura 1 [t]). Le fasce dei muscoli che formano il manicotto tendineo si uniscono in una lamina di robusto tessuto connettivo, la fascia sottodeltoidea, che avvolge completamente l'estremità superiore dell'omero continuandosi verso l'alto in quella sopraspinosa, nella quale s'irradia pure il legamento coraco-acromiale. La fascia sottodeltoidca ha le sue inserzioni sul margine inferiore dell'acromion, sulla spina della scapola e sul marrgine ).oferiore del processo coracoide, distalmente si unisce immediatamente al di sopra della tuberosità deltoidea con il periostio del collo chirurgico dell'omero. La fascia sottodeltoidea avvolge quindi, come apparato periarticolare di tessuto connettivo, tutto H sistema periarticolare muscolo-tendineo dell'articolazione della spalla, il cui tetto ha un'altra protezione osteofìbrosa nel complesso formato dall'acromion, dal legamento coraco-acrorn iale c dal processo coracoide. Tutti i movimenti articolari avvengono con una forte frizione tra manicotto tendineo e trochite da una parte e tessuto connettivo periarticolare dall'altra. Sul reno della spalla

374 b fri7ionc è natUialmente più forte per cui, in questo punto, si LrO\'a regolarmente la borsa souoacromiale, come protc7ione del tendine del muscolo sopraspinoso; distalmeme questa s'estende per un tratto molto variabile oltre il punto d'inserzione del predetto muscolo ed è facilmente staccabile dal trochite mentre non lo è affatto dal tendine. La borsa sottoacromiale di\(~nta pertanto una specie d'articolazione secondaria della ~palla la cui obliterazione può produrre limitazione della mobilità della spalla stessa:

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Fig. t. - Sc/.ionc parasagiuale. Apparato di protezione auiv.1 c pas;,iva dcll'anicol~zione della ~palla (da /..an:: ~ WadiSmntll). J-.j: punti deboli della capsula; s: muscolo ~opraspino;o; 6: tcn· dine del c:•po lun~:o del bicipite; 7: muscolo infr.t>pinosn: R: muscolo piccolo rotondo; 9: capo lungo del tricipitc; 1(): fornice del l"omero (acromtOn. legamento coraco-acromiale, c procc~so coracoide); 11: muscolo ddtnidc: 12: lcg:unento cor.tco omcralc; •3-•4: capsula articolare:; 15: muscolo :.ottoscapolare. (S< '""': Trat· r.uo di R~ntg~ndiagnostlcù , ctl. ital-., 1952, vol. 111, paj:. 11<1]).

senza di essa il tendine del mus<:olo sopraspinoso sarebbe esposto a gravi lesioni per la frizione contro il tetto della ~palla m.i movimenti di abduzione del braccio ed analoganJcnte può ledersi il tendine lungo del bicipite per alterazioni Jel rivestimento cartilagineo della testa clell'omero (rottura da usura del tend ine lungo del bicipite).

EztO - l'ATOCE:-IESI ED ANATOMO - PA1'0LOC1A. Col termine di tendinite calcarea ''ogliamo riferirei ad una manifestazione, per lo pru acuta, che clinicamente intuessa la spalla ed anatomopatologicamente gran pane della cuffia muscolotendinea scapolo-omerale e, più elettivamente, come si \'edrà, anche nel nostro caso, il tendine del sopraspinoso, nella sua sede d'inserzione sulla grossa tuberosità omerale. Nell'So•:" dei ca)i, anche la borsa sottoacromiale partecipa al processo, ma generalmente in una fase successiva.

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Fig. 2 . • (Sinislm c ccmro): Sezioni fronta li della >pali<~ destra. Si noti il tetto della borsa ricoprire il processo acromialc c la fascia sottodelroidea, e b sua ba;c sormontare la ruberosità cd il tendine del sopraspinoso. (Ce11tro): Si delimita la posizione della borsa durante l'clcvniouc dd braccio; nora re la grossa tuberosità scivolata sotto l'acromion ed il pumo 8 pa;saw al punto A. (ComrA'I: T !le Slzouldcr, pag. ~5). (D ..stra): Vi,ionc supcrolatcrale della spalla dest ra dopo asponn.ione del deltoide; notare la rorma sferica della hor;a e la :.u:l t·stcn;ione al di sotto dcll'acromion e medialmeme verso il processo coracoideo. Talora s'estende sino al di sono del processo coracoideo. (DE PAL)!A: Surgcry of t!ze S!toulthr, cd. 1950, pag. 24).

Painter [2], nel 1905, fu il primo a rilevare i depositi di calcio nei radiogram mi della spalla. Egli pensava che le ombre osservate fossero dovute ad un ispessimento della borsa sottodeltoidea. Codman [3], però, presente acl una delle operazioni di Painter, intuì per primo che il deposito fosse, in effetti, a carico del tendine del sopraspinoso. Alcuni AA., ancora oggi, usano ul termine di borsite calcarea sottoacromiale che pare poco appropriaw e per il fa tto che la borsa non sempre è coinvolta e, se mai, lo è solo secondariamente al tendine, e essendo la entità anatom ica iniziale tipicamente muscolotendioea [4]. I primi casi, otto, che figurano esaurientemente trattati e raccolti nella letteratu ra, sono di Elmslie [sl del 1932; riguardano il tendine del sopraspinoso: furono tutti reperti operatori. Hamilton [6], successivamente, emettendo una classificaz ione, li considerò casi di calci!losi localizzata. Esisteva un solo deposito di calcio o, al più, due ma simmetrici . ll termine di calcinosi localizzata serve a d istinguere detta entità cliJuca dai casi di calcinosi universale che colpisce pressochè tutto il corpo; è malattia tipicamente infantile e si associa spesso a sclerodermia ed a sclerodattilia. Sempre secondo Hamilton [61, deve venir differenziata dalla calcinosi circoscritta che colpisce più facilmente le persone anziane di sesso femminile sulle fa langi terminali delle dita e fascie estensorie del gomito e del ginocchio, come masse grosse fluttuanti, multiple e simmetriche. L 'etiopatogenesi dj quest'ultima ,.a ricercata più in un'alterazione del metabolismo o della crasi ematica, se pur conosciuta, a differenza della calcinosi localizzata, nella quale il movente etiopatogenetico dc-ve esser tipicamente locale. Il processo occuperebbe un posto etiopatogenetico importantissimo nel determinismo di sintomatologie dolorose acute della spalla.

Materiale calcareo può venir ritrovato in qu::~lsiasi zona della cu(fia, con maggior frequenza sul tendine del sopraspinoso, più raramente a carico della borsa dd sottoscapolare. Mori [7 ha pubblicato un caso di calcificazione traumatica della borsa sottodeltoidea a decorso acuto. La tcndinitc calcarea è stata descritta praticamente a carico di tutti i tendini. In ordine di frequenza, dopo quella della scapola, nella regione del gra n trocanterc [SJ, delle articolazioni radio-omerali, lungo il tendine di Achille ed i tendini flessori delle dita della mano [g]. l maschi ne sono colpiti più frequentemente delle femmine c la spalla destra più spesso della sinistra. L'età di massima frequenza oscilla tra i 40 ed i 6o anni. Il genere di lavoro pare abbia una certa import:mza. La sindrome comparirebbe in soggetti poco esposti a lavori pesanti ed a violenti traumatismi, che porterebbero, d'altra parte, a lacerazioni gravi della cuffia muscolo-rendinea, ma bensì in persone della classe agiata ed in quella adibita ad occupazion i sedentarie. Il ripetersi continuo di movimenti obbligati e ripetuti, specie quell i di rotazione interna ed esterna, in stato di abduzione, determinerebbe una zona di massimo sforzo nella regione del sopraspinoso, proprio prossimalmcnte all'inserzione del tendine congiunto ed altresì ad alterazioni degenerative e necroriche. Codman [3] definì questa zona, come area critica ove appunto avvengono le prime rotture trasverse della cuffia. Howland [ro: e Wells ( 11, 12~ hanno emesso una teoria verosimile al riguardo: il calcio cd il fosforo inorganico vengono mantenuti in soluzione nel siero ematico in una concentrazione più a lta d i quello che accad rebbe nell'acqua, per l'elevato tasso di anidride carbonica c dci colloidi. Essi precipitano sotto forma di fosfato o carbonato di calcio, in combinazione molecolare, allorchè il tasso di anidride carbonica diminuisce, in presenza di zone nccrotiche o degenerate, ove altresì si produce un relativo stato di alcali nità. Microscopicamente, i depositi d.i calcio possono essere numerosi cd inglobati nelle fibre tendinee. Queste si presentano in preda a fibrosi ed infiltrato da masse di cellule tipiche dell'infiammazione cronica, per la maggior parte linfociti e plasmacellu le con alcune cell ule giganti. Il connettivo può presentarsi altresì jalino, secondo la descrizione di Moschowitz [13l. Questi depositi calcarei, iniz:almentc piccolissimi, sono del tutto asintomatici. Possono perciò essere un reperto occasionate del radiologo o scatenare una sintomatologia acu ta in occasione di un microtrauma. La frequenza dci reperti radiologici di depositi calcarei a carico del tendine del sopraspinoso, dimostrata da Bosworth [14], su 6o6r persone, sarebbe del 2,'J'){.,. Data pcrc.iò la relativa rarità del la sindrome acu ta, è chiaro che calcificazione non è sinonimo di spalla acutamente dolorosa. L 'ipotesi che l 'infezione abbia qualche parte, localmente o per mezzo di foci settici, nel determinismo del la tendinitc calcarea, non è stata mai provata. Ciononostante, in accordo con Ham ilton [6], dovrebbe associarsi, al metodo di trattamento prescelto, la somministrazione di antibiotici, in quei casi fulminanti con febbre c con aumento della velocità di scdimentazione delle emazie. Notevole importanza vieue, invece, data da Norwich [15] al trauma. Non è certamente u n traum a violento cd isolato a provocare la calcificazione, ma può scatenare la sintomatologia acuta in un deposito già c~istcmc. Dalla statistica di Bosworth l 14] è chiaro che la maggior parte delle persone ignora la propria calcificazione. Queste calcificazioni restano a lungo asintomatiche, sino a quando un trauma isolato, o meglio microtraumi profes~ionali od occasionati portino

377 alla rendinitc acuta. Il meccanismo sarebbe quello di un alterato apporto ematico e conseguente precipitazione di sali secondo la teoria di Howland [xo] e WeUs [u , 12]. )Jorwich [rs] presenta, appunto, 7 casi di tendinitc calcarea acuta del sopraspinoso trartaù mediante una terapia infìltrativa novocainica in loco, che determini iperemia ed aumento numerico delle cellule della flogosi cronica. In tal modo, oltre a permettere una certa mobilità della spallJ per la soppressione del dolore, si ovvierebbe all'alterazione delle proteine ematiche. I 7 casi ebbero pieno c pronto successo c vi fu completa scomparsa dei depositi. Non sempre la sintomatologia decorre acutamente. L'inizio improvviso si ha per l'insorgere di un processo infiammatorio acuto coinvolgente il pavimento della borsa sonoacronùale, che è, in effetti, il tendine del sopraspinoso. Jl dolore viene provocato dallo sfregamento dell'area sensitiva irritata della cuffia muscolotcndinea contro l'acromion, o il legamento coracoacromiale. Istintivamente il paziente terrà l'arto immobile ed interverrà persino spasmo muscolare. Spesso per lo svuotamento del deposito sotto tensione, nella borsa, si ha una notevole e rapida remissione della sintomatologia acuta.

11 27 dicembre 195 r si presentò alila nostra osservazione, presso il reparto ortopedico traumatologico dell'Ospedale Militare «Celio », un uomo dell 'età di 42 anni, capitano d'artiglieria. Lamentava atroci dolori, a suo dire, alla spalla sinistra. Teneva l'arto superiore sinistro scrupolosamente ed attentamente addotto e fisso mediante l'aiuto dell'altra mano. Non tollerava la benchè minima scossa ed aveva notevolmente sofferto nel tragitto in macchina. La sintomatologia era già presente da circa un mese ad esordio brusco notturno, senza causa. Già da qualche settimana il paziente percepiva lieve dolore alla spalla sinistra, nei grad.i estremi della mobilità. Non ricordava traumi. Sua occupazione, da tre anni: l'ufficio. Egli aveva già consultato più medici ed ortopedici. Aveva praticato energiche terapie locali e generali, antireumatiche, rimanendo al caldo. Gli era stato altresl proposto un intervento per la rimozione della massa calcarea che, a detta dell'ultimo specialista, non sarebbe altrimenti potuta scomparire. All'esame obiettivo la spalla si presemava tumida, modicamente e diffusamente arrossata, leggermente più calda al termotatto. f vari gruppi muscolari erano in spasmo e, in special modo, il gruppo del piccolo c grande rotondo. ll paziente si manteneva in atteggiamento assai circospetto e terrorizzato delle eventuali manovre. La pressione diretta, superficiale, destava vivissimo dolore sulla grossa tuberosità dell'omero, pjù sulla sua faccia posteriore, e, per circa tre o quattro centimetri, lungo la diafisi dell'omero ad un dipresso sulla sede di proiezione del tendine del sopraspinoso. Il dolore s'irradiava su tutta l'estensione del deltoide lino alle dita della mano corrispondente. Erano possibili, sempre molto dolorabili, piccoli movimenti dell'arto. L 'abduzione era il movimento meno doloroso, ma era possibile solo per 50°. Le rotazioni, interne ed esterne, anche minime, erano vivamente dolorose. Un primo esame radiografico della spalla, nella sola proiezione sagittale, l'unica possibile, non dimostrò alterazioni struttu rali né a carico dell'osso nè delle parti molli. Fu esaminato successivamente il paziente scopicamente, rotandone il tronco e, per <}Uel che si poteva, l'arto superiore sinistro riuscendo allora ad intravvedere una zona di radiopacità, a contorni confusi, nettamente separata dall'osso, passante a ponte sulla grossa tuberosità; ma senza rapporti di continuità con essa. [n detta posizione fu scattato 6. M.

f ig. J. l ~'amc rJdiogr;lhco alla data d' i ngr~w> '" (hpnlotlc: è: chiaramente "''ihilc W"""bna immagine d'addcn,amentn lungo il dccorw elci ~pr.>sp>nn~•. inrnessantc prohabilmcnt~ Jnchc 1.1 hor•J <lltu>.<cromialc.

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Fig. .;. • Il C\Jrnc r,,,lio~rJtico al termine: udla 4a 'Cltlrnana: sono anwrJ ,.;s bili dut· picc!Jlc zone tunclc;;)!ianti '"'r,amcnre radtopacht· ndl.t parte più pro«imalc c mccli.1lc tkiiJ precedente immal!in<'.

379 un radiogramma a raggi leggermente più molli del precedente. Detto esame è riprodotto nella figura 3· Giova a questo punto ricordare che raramente ,·cdiamo dci radiogrammi tecnicamente adatti. Il paziente è irritabile e quindi il tecnico radiologo ottiene un radiogramma difettoso. Usando, però, la tecnica di Raymond Lewis t6] si possono a,·ere dei radiogrammi ottimi senza muovere la spalla nè rano. Basta ruotare il paziente posto in piedi o seduto per avere delle proiezioni ideali. Se il deposito di calcio non verrà preso Ji profilo non sarà ,·isuali7.7.abile. 1 depositi calcifici potranno essere singoli o multi pli e, se liquidi, potranno vcdcr~i cambiare di forma. Talora fu visto all'intervento un liguiùo lattiginoso contenente calcio, che non era stato possibile dimostrare radiograficamente. Nel caso in questione fu subito allestita una ferula di abùuzione, a 70°, per arto superiore S., ben imbottita, che non senza notevole sforzo, per il dolore che ne scaturi,a,

F1g. 5· • III e..;>mc r.1thugr.1lico al termine dell'H• -.cttim.uu: non p1Ù l>'>nlut;tm<·nu: '"ihil(• alcuna imma~ne d'acldcn,.lmcnto · ndk p.1rt1 mnlll Clrcmt.tnu la tc,ta · ddl'nm~ro.

c

fu applicat:J. Rapidamente, ed am~i r:tpidissimameme, nei giorni seguenti, non più dì dieci, il paziente non avvenì più ùolorc. T lie' i caratteri obbicttivi scompan·ero contemporaneamente. Al termine della quarta settimana fu cscgttito altro esame raùiografico che dimostrò l'enorme diminuzione o spc-zzett:tmento dell'immagine calcarea (figura 4). Il paziente [u invitato ad iniziare, sempre su ferula in abduzione, movimenti di proiezic,nc, di rciezionc e di elevazione del hracòo c ad insistere su quelli Jel gomito e del polso; che già ave,·a iniziato a fare dopo la scomparsa del dolore. La ferula fu resa movibile sì da dar modo al paziemc di riprendere le sue attività ù'uffìcio, riapplicandola nelle ore libere c durante la notte. Contemporaneamente fu iniziata termoterapia alla Bier. Al termine delroml\'a S(ttimana fu rimossa la ferula cd il ripnsuno funzionale fu completo. L 'esame radiografico (figura 5) non rivela più [raccc d'ombre calcaree.

Posso inoltre presentare un esem pio di grossol:u1a calcificazione probabilmente a carico della borsa sottoscapolare (figura 6). La calcificazione è veramente imponente e di aspetto fortemente addensato. li paziente ricordava nella storia un trauma contusivo sulla regione antero-laterale della spalla S. di ben 7 anni prima per una cadULa da cavallo. Riprese in breve tempo le sue mansioni (capitano paracadutista). Recentemente durante un lancio per un brusco movimento, avvertì nuovamente dolore alla spalla S. All'esame obbiettivo abbiamo rilevato una limitazione antalgica dell'abduzione (6o•) ed una impossibilità quasi totale della rotazione interna. Non essendo però la sinromatologia acuta il paziente ha preferito astenersi da ogni terapia c, dimesso, ha ripreso le sue normali occupazioni.

Fig. 6. - Rad>ogramma in proiezione sagirtale, con braccio abdotto per 6oO circa: immagine calcifica, a margini netti addensata molto probabilmente a carico della borsa del sottoscapolare.

CoNSIDERAZIO:-<r suL TRATTAMENTO.

L'indirizzo terapeutico nella tendinite calcarea del sopraspinoso, come chiaramente illustrato da Hamilton per le varie localizzazioni di calcinosi, consiste attualmente, secondo la maggioranza deglj AA., nel riposo in posizione funzionale. Molti chirurghi, però, insistono ancora sull'efficacia della rimozione chirurgica (Patterson e Parterson [17]), del deposito e la considerano indispensabile, nel caso che si sospet· tino depositi multipli, e a scopo esplorativo e per rimuoverli. n trattamento, in tutte le fasi della tendinite calcarea, dovrebbe \·enir limitato ben conoscendo i seguenti reperti clinici: 1° - Il processo è parzialmente limitante. 2° - Tutti .i pazienti, prima o poi, ottengono un ripristino completo, senza complicazioni residue [x8].

3° - L a natura pronedc da sola ad alle' i are la simomatologia frantumando il deposito calcareo e permcuendogli di svuotarsi nella borsa souoacromiale, o\·e viene assorbito rapidamente o mediante un graduale ria~sorbimento del deposito in sito [19}. 4" - La totale rimozio ne o r iassorbimento del materiale calcareo arreca u na guarigione completa. L:~ rimozione incomple ta può predisporre il paz.iente a recidive [20]. 5• - La guarigione è la regola: con o senza trattamento c nonostante eventuali zdi curativi eccessi' i. W atson Jones t2I è: d'an·iso che 1'&>"., di questi pazienti guariscono spontaneamente o col semplice trart:Jmento conservativo. :\!di'altro 20°, , però, afferma di aver ottenuto molto successo resccando il terzo esterno dell'acromion. Armstrong [22l riporta una statist ica di 95 casi che subirono tale intervento con pieno successo i n 8o pazienti. P er concludere possiamo di re che, durante la fase acuta, il dolore può venir alleviato aiutando la natura o (acendo dilfondere il deposito di calcio nella borsa di dove verrà :N orbito o riducendo il processo infì:~mmatorio del pa,·imcnto della borsa. Possiamo ottenere la ronura del deposito con uno dei seguenti metodi: J 0 - intervento chirurgico (Patterson [I]'); 2'' - aspi razione cd infiltrazione mediante procaina ( orwich l15 l); 3" - irrigazione de lla borsa (Paucrso n e D a rrach [23]) c mobilizzazionc. L'intensità de l processo infiammatorio può venir in alcuni casi frena ta dal trattamento roentgenterapico ovc occorra. (Lattman [24 . Pendergrass c H odes [25 , Robinson [26 ). I n altri. però, lo stesso Lattman afferma che 'i (u una recrudescenza dolorosa ed un ripristino lemo. Alcuni pazienti ebbero recidive. De Palma [4], perciò, consigli:~ la terapia roentgen in rari casi, in fase dramm::ttic.lmen te acuta, no n avendo ottenuto alcun gio,·amcmo dal riposo ed essendovi controindicaz ioni per il trattamento operatorio od infiltrativo. Pare che la ir rad iazione produca rem issione della s i n tomatologi:~ d iminuend o l'in tensit:ì d el processo infiammatorio. vale a dire riducendo la tensione al di sotto del pavimento della borsa. Comunque non pos~iamo non rimanere entusiasti del trattamento mediante riposo in posizione funzionale associato a termotcrapia e mobilizzazione precoce che, nel nostro u nico caso, ci ha dato un ottimo risultato c concord:~re quindi pienamente ton Hamilton [6], le cui dirrtti,·c abbiamo sc~u i tc. RI ASSUNTO. L 'i\, dopo una b reve rev isione dei ..:asi riporta ti d alla letteratura cd aver considerato i po~sibi l i moventi euop:otogenetici, presenta un caso d i tendinitc ac uta calcarea dd sopraspino~o guarita pienamente col solo riposo funzionale e si dimostra fautore di q uesto tratramento che ritiene debh:~ essere sempre il primo da provare pur no n d imostrandosi contr:~rio agli altri tratt;lmenti nei rarissimi casi d'insuccesso.

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lSTITlJTO DI PATOLCXol,\ CHIRURGIC.\ DELL'L'-=1\'1-RSIT.-\" DI Gl'iO\'A Direttore: Prof. M. AcRtFocuo OSPEDALE lvllLITARE PRINCIPALE DI (oi: NOVA Dircuorc: Tcn. Col. Mcd. Oou. ARTt RO lhvA

RARA MALFORMAZIONE RENALE RIVELAT A DA INFEZIONE COLIBACILLARE

S. Antonio, ùi an m 22; Arma di fanteria; idoneo alla l'isita ùi le, a ed jn sede di sdezionc; alle armt dal 9 aprile 19)2; ricoverato il 10 ottobre 19)2. A. F.: t\'ulla di particolare nel gemili7io. Sviluppo normale, nega malattie degne di nota, ha sempre esercimw il mestiere di fabbro. Il 5 settembre 1952 è stato ricoverato in altro ospedale per enterite acuta di natura non ben precisata, ma che comportò una degenza limitata a 10 gg. Dimesso dall'ospedale il paziente ha lamentato e lamenta tuttora dolori addominali localizzati soprattutto al quadrante medio inf. di sinistra, modica dispepsia. alvo libero. Ricoverato inizialmente in reparto chirurgia, viene poi indirizzato all'urologo per l::t presenza di modica dolo rabilità della loggi:~ renate di ~inistra, associnta a lieve pollachiuria con urine sublimpidc. E.O.: Soggetto normotipo in buone condizioni di nutrizione c s:wguificazionc. Modifica ipcrtrofia di entrambi i lobi riroidei. Apparato re.rpiratorto: Indenne. Apparato C. V.: Cuore nei lirniLi. Tonj chiari, polso ritmico e valido. Apparato dzgerente: AJùome di forma c volume norm:~le, trattabile, modicamente dolorabile nel quadrante di sinistra, colon a~cendente spastico e contratto. Al fianco sinisrro si provoca dolore con la palpazionr profonda. Fegato e milza nei limiti. Appamto urinario: Modica dolorabilirà della loggia rcnale sin., non si palpano i reni. UretrJ pcn ia, urine \ublimpide; ùopo sforzo e dopo prolungata stazione eretta. una lieve, ma netta albuminuria. Genitali esterni: l'esame obbiettivo non mette in C\ i denza alcuna malformazione dci genitali esterni. Prostat:t normale. Esame delle urine: Presenza di leucociti nel sedimcnro e qualche eritrocita. Abbondanti colibacilli. lin primo esame urologico eseguito in data 14 ottobre 1952 non mette in e,·idenza ~cgni di lesioni degne di nota :1 carico dell'apparato urinario. Comunque: ,·iene chiesta radiografia a vuoto dell'apparato urinario e urografia enùovenosa, basandosi sul reperto di una modesta leucocitosi del sedimento urinario c sulla lieve albuminuria. L'esame radiologico ùiretto non mette in evidenza ombre opache ri(cribili a calcoli. Buona eliminazione del meZ70 di contrasto a destra, nessuna eliminazione a sinistra. ~ fodica deformazione della cupola vescicale che appare compressa da causa estrinseca. Esame cistoscopico: \' cscica di comorni e capacità normali, meati normali, cateterismo facile tino alla pelvi :1 destra, a sinistra il catetere punta a 20 cm .. Sgocciolìo di orina limpida a destra c d i orina sublimpida e pall ida a sinistra. Nel sedimento abbondami lcucociti, qualche eritrocita, numerosi colibacilli. Pif'logra{itl ascendente siniStra: l'ascendente mette in evidenza a sinistra la presenza di un rene cctopico. proiettato mi sacro, posto in posizione rras\·ersale e mostr:t un

normale l>\ iluppo delle canta c:alica..pieliche, decorso dell'ureterc a stmstra con ampia cuna che abbraccia la cupola ve5eiralc. L'urcterc appare di lunghezza ridotta c di calibro normale. Dopo tale indagine il paziente 'iene trattenuto in ossenazione per tre giorni durante i quali vengono somministrati antibiotici (penicillina 400.000 U. al dì con I gr. di streptomicina). Un nuovo controllo delle urine mette in evidenza la scomparsa di elementi morfologici dal sedimento urinario. J1 paziente viene dimesso il 3 novembre 1952, dopo la scomp:ma di ogni sintomaLOlogia c sottoposto a provvedimento mcdica..lcgalc.

Fig. 1. - Urografia cndo,eno~a. - Posa eseguita dopo 45', che permene di rilevare la mancat:l comparsa del contrasto in sede renale sinistra e l'impronta del rene sulla cupola vescicale. Il caso che abbiamo descritto rientra in quelle anomalie renali che \engono definite come anomalie di posizione. Tra le \arie anomalie renali que~te sono indubbiamente le più frequenti. Le anomalie rcnali come è noto possono essere clas~ificate in cinque grandi gruppi: 0 J - :lnomalic di numero (assenza di uno o dci due reni incompatibile con la vita); 2° - anomalie di volume: rene ipertrofico. rene ipoplasico, rene aplasico: 3° :~nomalic di forma: rene fetale, rene policistico, rene fuso, a disco, a focaccia, a esse, a ferro di cavallo, ecc. Ectopia crociata con o senza fusione;

4 - anomalie Ji pos171one: rene mobik. rene ectopico, semplice uni o bilaterale. bilaterale con fu~ione, ectopi:. crociata con o st·nza fusione, rene ruotato; 5o - anomalie vasali: arteriose o 'enosc. L'ectopia renale è dovuw ad una interferenza nella migra7.ione dd rene durante lo s,i)uppo fetale che, di solito al termine dell'ona,·a settimana di \'ita intrauterina. risale dall'altezza ddla quarta vertebra lombare fìno a portar~i .1 contatto Jella ghian dola surrenale. Esso, che dapprima è nutrito da \:&si a carattere temporaneo. di,ema pot Irrorato dalle arterie renali definitive; talvolta però questi vasi a carattere tempora neo assumono precocemente la funzione definitiva impedendo l'ulteriore risalimento dell'organo. Di solito si ha una ectopia renale ogni 6oo-1ooo individui. Guizzetti c Pariset danno su ~8~ cada, eri maschi 1'1 1° , , e su IOII9 cada,•eri femminili il 0,9" 0 d i ectopie. L'ectopia renale però non si limita allo spazio compreso tra le venebrc lombari. ma spesso può raggiungere il sacro, il promontorio, la fossa iliaca, a contatto della parete ,·escicale e sono persino descritti casi di ectopie renali nella cavità toracica. ~atural­ mente l'ectopia unilaterale è pill frequente di quella bilaterale. Il rene ectopica porta frequentemente improme degli organi '·icini, spe~so quando si trova in vicin:.nza del sacro e del promontorio; esso può essere di dimensioni nor mali o più frequentemente ipoplasico, i suoi calici medi sono quasi sempre più pie coli di quelli superiori o inferiori e la pelvi è frequentemente iclronefrotica. Esso è anco rato qua~i sempre agli organi vicini da aderenze o da vasi, nccessari:.memc anormali. Di sohto riceve le arterie dalle iliache, dalla 5acrale media e talora d:.lla mesen terica inferiore. La sintomatologia del rene ectopica spesso è muta, se esso non è colpito da una qualche particolare lesione. Nella donna esso si può rivelare attraverso un costante doloreal piccolo bacino nei primi mesi delia gra,·idanza; in seguito esso diventa facilmentt. idronefrotico ed alla fine della gravidanza può esser causa di gravi distocie. 'cll'uomo i simomi invece sono oscuri e prevalemememe addomi nali, tanto che spesso ,·engono riferiti all'appendice . Tn genere il dolore viene localizzato nella sedt: della ectopia ed i disturbi vengono a ttribuiti agli orga ni circosta nti , ma talvolta, corm nel caso di Chiaudano, essi sono riflessi soltanto a distanza, anche se l'organo ectopico trae la sua irrorazione, come di no nna, dai vasi regionali. Oltre ai dolori i sintomi frequenti sono l'albuminuria da sforzo. in orto~tasi e para dossa e spesso una pollachiuria con orine limpide. Naturalmente qua ndo vi siano affezioni associate o quando come nel nostro caso una emerite intercorrente :.bbia pro,·ocato una infezione da colibacillo delle orine c l'insorgenza d i una pielite colihacillare, la di:.gnosi viene notevolmente facilitata. La diagnosi viene abitualmente faua soltanto con l'aiuto della urogratìa endo,enosa o meglio ancora con la pielografia asce nde nte. Tale diagnosi può venir perfezionata col l'uso del retropneumoperitoneo, come abbiamo a,•uro occasione di rile,·are rccentcment:in un lavoro su altra malformazione renate ( Delpino e Rollandi). Dopo che Ruiz-Ri vas ha suggerito un modo semplice ed innocuo di insufflare gli spazi retroperitoneali mediante l'introdu7ione di un gas per via precoccigea, e dopodicht· per mezzo precipuo degli autori italiani al retro pneumoperitoneo è stata associa ta la stratigrafia, lo studio degli organi retropcritoneali ha ricevuto un ulteriore e rapido impulso. Oggi col perfezionam ento di ta li mezzi di indagine noi siamo in grado di dirimere nel vivente i più complessi quesiti sulle m:.lfonna;ioni degli organi retroperironeali. . Quando però noi, come nel nost ro caso, non abbiamo bisogno di spingere la nostra n cerca diagnostica oltre i limiti della ricerca generica della malformazione, non dob ~i amo rjcorrere a tali mezzi di indagine. Anche il cateterismo urete rale può mettere lil sospetto per la parricolare bre,·ità dell'uretere cht raramente supera in c:.so di rene pelvico i 25 cm.

Abitualmente i reni affetti da malformazione, come tutti gli altri organi malformati, \'anno ~oggeni con grande frequenza ad affezioni assai \'arie, che per il rene \'anno dalla idronefrosi all:J calcolosi, alla tbc., ai tumori. Tali lesio11i si manifestano in genere o durante la pubcrt~t o dopo i 30 anni. Siamo portati a pensare però che ciò sia meno frequente nei \Oggetti che giungono alla nostra osservazione, i quali vengono reclutati esatt:Jmente nd periodo di maggiore robustezn fisica e forse il meno adatto all'e,·iden:ziar'i di C\ cntuali lesioni.

Fig. 2. - Pielografia ascendente che permette una chiara v1s1onc del rene in cctopia sacrale. Inoltre, come è noto, le malformazioni renali sono spesso accompagnate da malformazioni dei genitali esterni. Tali m:~lformazioni, che secondo le st:nistiche raggiungono 1a percentuale media del 33".,, oltre a favorire la diagnosi di malformazione renate, porterehhero alla esclusione dall'arruolamento c quindi dal servizio mi litare Ji quei soggetti nej quali fossero messe in evidenza. Il caso Ja noi descritto, anche ~e si trana di un:.J forma fra le più rare quale l'ectopia sacrale, non avrebbe una particolare importanza se non fosse stato messo in evidenza in un soggeno ritcnuro idoneo al servizio milirarc, arruolato ed in servizio da oltre «:inque mesi. Egli, che aveva prestato normale servizio in Arma di fanteria fino al 5 settembre 1952, \'enne ricoverato per una comune enterite. Da allora però un cost:Jnte rdolore olia fossa iliaca sin istra, che persistev:J anche quando la sindrome enterica era

~omparsa. a\C\a mes~o in so~petto i curanti, ma non era bastalo ad indirinarli allo :stu d io dell'apparato urinario. Solo la presenza di un reparto specializzato, attrezzato per tali indagini. a,e,•a potuto permettere la soluzione del problema . Ci pare pertanto merite,·ole di segnalazione il caso che 'iene a ris,·egliarc un particolare interesJ.e Yerso un gruppo di malformazioni asintomatiche, le quali possono avere una particolare importanza nell'accertamento dell'idoncit:ì fìsica dci soggetti al scn izio militare aui ,·o.

R!AS\l:KTO. -

L'A. descri,·c un caso di malformazione renalc (ectopia sacrale) prcsmilitare di leva. La malformazione è stata messa in e\·idenza

soch~ asintomatica di un

wltanto dopo che una affe:tione intestinale intercorrente avc,·a portato il paziente al ricovero. BIBLIOGR,\FI.\ BrA~CHI:-:I

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RI CORDO Dl DOMEN ICO LISTA

Il " ' J<'<hlo un ancideme automobilistico $tronca,-a immatur.uncntc la \'ll.l del colonnello medico dott. Domenico Li~ta. dircnore di sanità del Tcrritono militare d1 Roma. E' un lutm irrq>a rabile per il Corpo Sanitario Militare che contava sul colonnello Lista come su uno de• suoi Ufficialt migliori. Il Giomale d• Mcdtctna ~li litarc •. associandosi al generale cordoglio, c\pnmc alla l·amtgha, così du ramente colpita dalla S\'cntura. la più commn,S.I p<~rtecipa7touc <tll'inconsolabile strJ LIO. (N . d. R.) .

.\Ue ore I),JO Jel 20 agosto 1953 una bre,·e comunicaz ione telefonica mi annunziava <he un'ora prima avevi cessaro di vi,·ere. La morte, in agguato, aveva ~troncato bruscamente la tua nobile esistenza. Un banale incidente automobilistico ti strappava così all'alletto dei tuoi cari cd a noi che ti stimavamo ed ammiravamo. E' ancora vivo in me il ricordo del nostro primo incontro a Genova nel lontano 1941. Ebbi immediata la sensazione della ma personalità e della tua aperta, sincera franchezza. La tua affettuosa accoglienza mi avvicinò subito a te. Le: vicende della prima fase bellica ci allontanarono temporaneamente per farci ritrovare in quelle della seconda dura fase, e più tardi fummo più che mai vicini durante la tua direzione sia all'Ospedale che presso l'organo tecnico del Comiliter. L:1 tua figura, dominatrice, il tuo sguardo acuto, il tuo occhio vivo sono scolpiti nella mia mente come in quella di rutti coloro che ebbero la fortuna di averti Capo. Tu, di questi, possedevi tutte le doti e. con la tua affenuosa azione di comando, aveYi sempre tutti noi dipendenti, militari e civili, pronti alla cieca obbedienza e all'osservanza più scrupolosa di ogni tua richiesta. Ad ognuno affidavi la propria responsabilità ma - nello stesso tempo - il tuo occhio \'igile era sempre pronto ad intervenire in ogni settore. Ognuno di noi avvertiva l'ascendente che imponeva la tua capacità direttiva, organizzariva, professionale, non disgiunta dalla imponente figura fisica, ed ognuno lavorava nel suo campo, per collaborare con te all:1 perfezione della organizzazione c del funzionamento di questo nostro Ospedale « Celio ». E tu in ogni contatto con noi - ultimo quello del 4 agosto - uel ringraziarci per gli auguri che riuniti avevamo fatti a te, marcavi questa nostra devota collaboraz ione, perchè - come sempre modesto - attribuivi al nostro lavoro i continui elogi e riconoscimenti da pane delle superiori Autorità ai tuoi incomestabili meriti. Eri amico di tutti, paterno co n tutti; il tuo dogma di vita era l'altruismo, esteso alla massima potenza di espressione. Tutti coloro che ebbero la fortuna di incontrarti, serbano Ji te un caro ricordo, perchè per tutti ru ti prodigasti in affettuosa assistenza. Questa ma azione fraterna era .sponta nea, quasi sempre mascherata nella forma perchc?: tu non deside ravi f:lre sentire il peso dell'intervento tuo vivo. La massa di popolo della tua terra che ha voluto accompagnarti lungo la strada d el tuo ultimo viaggio ci ha detto, con il suo devoto pellegrinaggio, l'affetto immenso c he godevi tra essa, per jl tuo gran cuore, quel cuore che il destino crudele ba voluto

390 così bruscamente colpire e fermare proprio mentre tu la,ora\·i, come sempre 10 silenzio, per migliorare le condizioni sociali dd tuo paese, e mentre eri per raggiungere. per i tuoi meriti, uno dci p.i ù elc\'ati gradi della tua vita militare. Qudb vita militare a ;.:ui tu dedicasti sempre ogni tua e nerg ia: dal lontano 1910 -ancora stu<.lcnte universitario - nella 3• sezione sanit:r, a wtte le tappe successi\c: in Somalia, a Gorizia quale aiutante maggiore c capo reparto chirurgia; a Gcno\ a quale capo reparto dermoceltico - per b conseguita specializzazione , a GenO\·a O\C fosti chiamato da l generale medico Mang:lllaro ch e, ben presto, apprezzò il tuo ,·alido aiuto nella organ izzazione dci vari ospedali tli riserva e nelln mob.ilitazione delle Unità snnitarie cnmpali, che fu necessario approntare per la guerra. Dopo le dure Yicende del nosuo conflino, nel cercare di riordinare e mettere in efficienza i nostri stabilimenti, le nostre Autorità centrali ave,·ano bisogno di uomini della tua tempra. Fu, perciò, che nel 1946 fosti destinnto allo Stabilimento balneo-termale di Ischia, che portavn pitt che m::ti impresse le orme della occupaz ione straniera. In tre anni di duro lavoro, di sacrific io personale e con il wo esempio, uno sparuto gruppo d i operai trasformò sotto la tua saggia gu ida lo Stabilimento in un ameno angolo di riposo per gli in,alidi, abbisogne,oli di cure fisiche per sanare le ferite della guerra. Intanto giungeva la tua promozione a colonnello, mentre sta,·a per farsi vac:111te il posto di Direttore dell'Osredale militare di Roma. Le Autorità centrali, consapevoli dell'importanza dj questo nosocomio, non ebbero dubbio nella scelta della persona per la sostiLUzione. L'Ospedale militare di Roma, vasto complesso, a\e\a appena ini:t:iata la sua opera di riorganizznzione. La tua mano era più che mai necessaria. G iu ngesti in mezzo a noi quasi all'oscuro di quanto avresti dovuto compiere. In bre vissimo tempo vedesti subito ove doveva indirizzarsi il tuo intervento. Parlasti n noi con la nota franchezza c tracciasti il tuo programma, chiedendoci, nello ~tesso tempo, di portare a te ogni utile comiglio. Era una delle tue doti di comando: ascoltare con inreresse i tuoi dipendenti. Due anni soltanto rimanesti alla d irezione del « Celio 1) . rt cammino fano nella ricostruzione, riorganizz;:~zionc cd innovnionc è però di tale portata che solo la tua volontà ferrea c la tua rapacit?t potettero :wer rag ione del tempo. Dire tutto quello che parla di te sarebbe quasi impossibile. Due atti\ ità non pom> assolutamente dimenticare: il reparto di ortopedia e traumatologia cd 1l cemro tra~fu sionale. Essi portano il tuo nome. La succe~si,·a attività del reparto ortopedico cd i brillanti risultati raggiunti te~ti moniano qu:-tnto fosse necessaria la sua i~tituzione in un organismo sanita rio m ilitare mentre I'E~crcito :111dava trasformandosi verso la totale motorizzazione. Di pari pa~so, con I:J tua ~ensibilità e sempre al corrente del progrcs~o scientifiw. a\·,·enisti la necessità di org:Jnizzare una Emoteca. ln bre\·e tempo. con la stessa tenacia che in ogni lampo tu mowavi quanto mni duttile, allestisti una Emoteca tipo, largameme suffìcicmc ai bisogni dcii'Ospedak ('d a lle truppe del territorio. . Queste tu <: due crcatut c, i reparti t utti cJ i gabinetti di ricerche di a nalisi c d i cure, furono - per tuo interc\samento c l·on largo a iuto delle Autorità ccmrali - potenziati con la più perfetta c moderna attrenarura. 'oi speriamo di poter continuare la tua opera: speriamo di poter dare alla Sanità militare un complesso o~pedaliero degno dc-Ile nobili tradi7ioni del nostro Corpo. Sono sicuro che, così facendo, saremo d!.:gni del tuo esem pio.

F. l.~DEVAIA

RASSEC ~NA

))ELLA S TA JIPA lYil~DUJA

\f ELCIIIOND.~ l.

ChirCJrgia. LEII'JN W.: Fattori ne!la mortaluà dei traumi cranici chuui. Briti~h Medicai

Journal, 6, 6, '953· Sulla scorta di dati animi da una ca~i­ stica di tooo traumi cranici chiusi, rA. ha considerato quaLLro gruppi di fattori re~ponsahili per uno smJio analitico delle cause di morte: tu - effeui Jd trauma sul ce n ello stesso; 2" - complicanze intracraniche (emorragia, edema ed infezione); 3° - fauori extracranici, quali le complicanze polmonari, l'embolismo adipo<.o e i disordini metabolici; 4° - incidenti vari (es. complican ze cardio\'ascolari consecuti\·e alla lesione craniocerebrale). Esamina poi in particolare gli ematomi intracranici e sottolinea l'impon:mza del riconoscimento degli ematom.i extradurali che nel 30''., dci casi si stabiliscono in sede diversa da quella temporale (frontale, occipito-parietalc c cerebellare). 1\ proposito delle complicanze respir:Horie ne rile\'a le cause e le modalità di insorgenza. accennando poi alla influenza sfa\'Ore\ole della anossia c delle inrezioni intercorrenti sul la sintomaLOlogia neurologica. 'el tranamento delle complicanze toraciche si ~af­ ferma sulla importanza c sulla utilit~ delb tracheoLOmia, effeuuata anche precocemente quando il paziente sembra destinato a restare in coma per qualche tempo e quando le complicanze toracichc ~{esse sono sul punto di C\•idenziarsi. Conclude ron una breve trattnione dci disordini metabolici conseguenti ai traumatismi cranici r!chiamando l'attenzione \ugli inronvcnien: u della terapia idrica, c con :llcuni dati riguardanti la mortalità globale e le singole cause di morte.

O. Ft:-<1 STORCHI

\'ocr: Diùgnosi precoce e rapzda in tema dz canoo pumitivo del polmone. Con tribwo casistica. - Ra~se­ gna del medico condotto e del medico pratico, l953· IV, 279.

Prcci~ata l'improprietà del termine comunemente in uso di «cancro primiti\'o del polmone " per il fano che nella quasi generalità dci casi si tratta di c:mcri di ori!! ine bronchiale, gli AA., sulla scorta di dati statistici. ammettono un aumento assoluto di tale mal:mia, scn7.a, però, poterne identificare le cause. lmistono poi sulle cliflicolt.ì non lie\ i di procedere ad una tr:mazionc sistcmarira d i essa, per lo spie cato polimorlìsmo l he presenta sia ncll'e~à di insorgenza rhe nelle modalit~ di essa, c poi ancora sia nella sinromatologia 'oggelli\·a, che nelle manifestazioni obhicttive cliniche e radiologiche, nel decorso, nelle complicanze e nelle varie associa::rioni morbose. Per yuesw grande polimorfìsmo la malattia presenta anche difficoltà non lie\·i di carattere diagnostico differenzia le, potendosi facilmente confondere con la tbc. polmonan:, con una sindrome bronchiectasica, con una cisti Ja ech inococco, con un aneurism:l non pubante dell'aorta. con una sifilide polmonare interstizialc. Dopo una breve illustrazione Ji quattro casi capitati di receme all~t loro osservnione, gli AA. :1fTrontano il problct.1a della diagnosi precoce • , ed ;tffcrmano che, a causa dell'inizio subdolo e lento di tale malattia, della ~ua primiti\·:t t:\·oluzione sen;~a sintomi appari~centi e deliniti\i, il più delle volte il medico può l:1re soltan to um " diahnosi rapida • di essa, clinica e radiologica, cioè a dire una diagnosi che scaturi_sc<: da~ l'os,e r vazionc la più breve po~~i­ hl~ dcii ammalato, e magari soltanto dalla primn osservazione, ma sempre jn uno stadio piuttosto avanzato del male, mentre che :tgli effetti pratici, cio(: agli effetti di un::J utile tt:rapia chirurgica - oggi che le-

uniche possibilità di succc~so terapeutico \OnO riposte in un precoce inten·ento demolitore - ì: necessario formulare la d•agnosi ancora prima che si siano stabilire la inevitabile diiTusione e le mctastasi: ciò che rappresenterebbe la sola e ,-era « diagnosi precoce ». Concludono con l'affermazione che, nel -caso specifico dei tumori, il problema della " diagnosi precoce >l potrà essere praticamente risolto il giorno in cui un dato umorale facilmente e periodicamente controllabile (una specie di R. W. del cancro) permetterà di scoprire che in un determinato organismo si sta instaurando o si è J:,rià instaurata una neoplasia maligna, che clinico e radiologo, in strettissima collaborazione, avranno poi il compito di ricercare, il più rapidamente possibile, nella sua sede primitiva di impianto.

A. C. M., T AODEI c., R~iOIN O L: Il citocromo C nella n'animazione. Minerva Chirurgica, 31 dicembre 1952.

BATTEZZAli

Gli AA. premettono anzitutto una precisazione relativa ai termini di risuscitazione e rianimazione, ricordando che con la prima si te nde ad ottenere il ripristino di tutte le funzioni vitali scomparse a seguito di arresto cardiaco visivamente cd elettrocardiograficamente accertato e con la st::conda il rialzo dei valori pressori, dell'attività cerebrale, respiratoria c cardiaca gravemente compromessi ma non del tutto aboliti. Passano poi in breve rassegna i .mezzi più jdonei di resuscitazione e rianimazione, ponendo in rilievo particolare gli inconvenienti c periculi legati all'uso dell'adrenalina, ritenuta a torto fino a qualche tempo (a il rimedio princ.i pe del collasso acuto card iaco. P artendo dalla premessa che nello shock post-emorragico acuto e nello shock traumatico in genere urge combattere l'a nossia, q uale fattore dominante di tutto il complesso quadro nosologico, gli AA. hanno intrapreso una serie di ricerche sperimentali, tendenti ad ottenere un ravvivamento dci processi ossido-riduttivi cellulari nello shock post-emor-

ragico mediante introduzione c.li citocromo C. U citocromo C (si conoscono finora al meno xo tipi di citocromo) è un pigmento accettore di H, normale componente delle cellule animali, specie di quelle miocarc.l•che, nonchè di alcuni elementi ,·cgetali ; consta di una proteina legata ad un nucleo prosterico contenente il 0,34'',, di ferro. Messo a contano con t tessuti, il ciwcromo C si riduce sottraendo H al substrato cellulare, il quale resta così ossidato per dcidrogenaz~onc. La riduzione del citocromo ~ catalizzata da un enz1111a organico detto deidrasi. Subito dopo il citocromo ridono, sotto l'azione di un enzima chiamato citocromossidasi, cede all'O~ molecola n: l 'H precedentemente assunto, formando una mo lecola di acqua e ritornando allo stato d1 ossidazione. A questo punto il citocromo ossidato è pronto a riprendere il suo ciclo alterno dt riduzione ed ossidazionc, attivando in tal modo i poteri ossido-riduttivi cellulari jn grave deficit per il mancato apporro di ossigeno. Negli esperimenti in q uestione si è provocato in cani, mediante particolare procedimento. un salasso di circa l'8o0 0 del sangue, con caduta a zero circa dei valori pressori, appiattimento completo del tracciato elettroencefalografico e grave alterazione della morfologia elettrocardiografica. Inieuando in questo stadio, attraverso un tubo di polietilene introdotto nella vena femorale c raggiungente la v. cava inferio re, 80-140 mg. di c_itocromo C in 20 cc. di sol. fisiologica, si è verificato constantemente un pronto e valido rialzo della pressione sang uigna, delle onde elettroencefalografiche ed elertrocardiografiche e di tutte le funzioni vitali. Alla luce dei dari forniti da dette esperienze è lecito supporre che la spiccata funzione rianimativa esercitata dal citocromo sia da riferirsi ad azione diretta esercitata all'inizio c.Ia questo sui p rocessi ossidoridutti,·i del tessuto miocardico ed in secondo tempo al potenziamento degli stessi processi in seno a tutte le cellule organiche.

R.

Fu~co

393 FAvAccmo G.: La circolu::ione del .sangue

nelle ossa e considerazioni sulla terapia antibiotica nella osteomidite. - Il ?oliclinico - Sez. Chir ., ~-6o, pagg. 137-153, maggio-giugno I953· Gli incerti e contrastami risuh:ati che si notano in seguito al trattamento generale con antibiotici dell'osteomiclite acuta ematogena fanno pensa~e che il rimedio non Yenga applicato raztonalmente, forse per scarsa conoscenza della fisiopatologia della circolazione delle ossa. Per chiarire tale argomento l'A. ha condotto su cani e su conigli una serie di esperimenti esaminando con metodi istologici, colorim~trici c con i raggi X la distribuzione e la diffusione nel femore di sostanze coloranti c r::~diopachc iniettate per via arteriosa. Sono stati usati allo scopo tre procedim enti: 1. - Esame istologico del moncone prossimalc e delle parti molli circostanti di un femore fratturato, in animali iniettati per via arteriosa con indacocarminio o inchiostro di china (f lotto). Il. - Dosaggio colorimetrico .delle s~cssc sostanze, sempre iniettate per vta artenosa, ricercate nel sangue di stillicidio del moncone del femore fratturato c delle parti molli circostanti (Il !ono). HL - Esame Rx per seguire la distribuzione di sostanze radiopache introdotte per via arteriosa, dopo svuotamento del letto vasale dal sangue e lavaggio con soluzione citratata (Ill lotto). . La scarsa quantit3 di sostanze colorantt che con tali metodi si evidenziano nelle ossa, la bassa concentrazione che esse vi raggiungono rispeno alle parti molli c la tortuosa disposizione dei due rami ascendente e d iscendente dell'arteria nutritizia, no nchè la sproporzione esistente tra i sottili capillari arteriosi c le ampie lacune vcnose, portano l'A. alle seguenti conclusioni: a) l'a. nutritizia porta all'osso poco sangue, la cui tensione è fortemente abbassata dalla sinuosità dei rami arteriosi; b) le lacune, formate dai capìllari venosi, rallentano ancor più la circolazione

7· M.

e portano ad un 'estrema diluizione del lt> sostanze introdotte nel letto vasale. Se questo tipo di circolazione, scarsa c rallentata risP.etto alla norma, risponde alle esigenze fun:!ìonali dell'osso (metabolismo del Ca, funzione di sostegno, emopoiesi), rappresenta d'altro canto un fauore negativo di estrema importanza per quanto riguarda l'efficacia dell'azione di sostanze antibiotiche introdotte per 'ia generale. L'osso infiammato si tro,·a dj fronte a gravi difficoltà di difesa dato che da un lato non può rice,·ere il maggior flusso di sangue necessario dal ~uo stretto cd inesten sibile sistema di vascolarizzazionc, c dall'altro, con la lenta circolazione del sangue vcnoso nelle sue lacune, fornisce ai germi che lo attaccano (in prevalenza stafì.lococco aureo) un ottimo terreno di sviluppo e di attecchimento. Se, nel corso di un'ostcomiclitc acuta ematogena, instauriamo un tratt::lmcnto antibiotico generale, il farmaco giungerà all'osso (come già le sostan7.c coloranti) in quantità insufficienti, anche se introdotto per via arteriosa e subirà inoltre una grandissima diluizione nelle lacune \enosc. A tale inconveniente si può ovviare soltanto con l'uso della penicillina per via locale, portando l'antibiotico nciJa zona mediante infiltrazione periostca, prcvia anestesia novocainica. L'A. fa notare infine come tale principio abbia dato luogo a diverse tecniche che, tutte, hanno portato a buoni risultati, confermando così l'esattezza dej presupposti anatomo-fisiologici su cui esso si basa.

P. L. DEBOLINI

Medicina. NACE

P. F.: Fegato e testosterone. - En-

docrinology, 51, 4, 267, 1952. L'endocrinologia è scienza nuova in continua evoluzione e ancora son da chiarire alcuni punti controversi, perchè ancora troppi sono i punti oscuri, meritevoli, quindi, di nuova luce. Così, numerose sono state le indagini volte ad indagare l'azione del fegato sugli steroidi circolallli e vice-

394 \ersa l'a7ione degli steroidi sulla morfologia del fegato. E note,·olmente importanti in proposito le acquisizioni sulla p:~ruco­ lare deplezione delle cellule epatiche, scorta, nel 194 t, dal K.orenchewski, in granulazioni basofile da castrazione, c reintegrata, poi, mercè la somministrazione di ormoni sessuali; acquisizioni, peraltro, non del tutto accertate e quindi ammesse da AA. successivi. Secondo il Nace, tali divergenze di opinione sarebbero do,•ute al fauo che i suc· cessivi sperimentatori a'•rebbero impiegato dosi troppo basse di ormoni sessuali nelle loro indagini; e pertanto egli portò le sue ricerche sulla rana con dosi ane~tetiche di propionato di testosterone, e cioè 1 mg. per gr. di peso, ottenendo, così, oltre i M>liti fenomeni di anestesia flaccida (lOil perd ita dei riflessi c depressione della funzione respiratoria c cardiaca), :~nchc i ~cgni sicuri di deplczione dei corpi basofili nell'cpatocit:J, con aumento di dimensioni n::i canalicoli biliari, presenza di lacune intr:J· cellulari clongate e altre m inori modifica zioni: cioè \Cre alterazioni nella morfologia epatica al confronto con i controlli. rno!tre, anche alterazioni biochimiche poteron essere messe in evidenza dall'A., consistenti nella scomparsa completa dell'acido ribonuclcico nei corp i basofili nei soggetti tr:Jllati mentre esso restava costnntcmentc prcscme nei controlli istituiti. Ciò premesso e considerato, l'A. non può non concludere per la e\·idente esi~ten. 7a di uno stretto legame tra epatocita e ormone steroide: testostcrone, nel ca\O in esame. TRIFILET'II

Rut>P J. J. : Fegato e ormone tiroideo. Endocrinology, 51, 4, 306, 1952.

Le ricerche che basano la loro tecnica mctodologica sull'innesto di tessuto tiroideo sono quelle che riscuotono m:~ggior credito nelle indagini sulle relazioni ormoniche tr:l fegato e tiroide; ed è in r:Jse a rale presupposto che l'A. ha s\·olw le sue esperienze in proposito (possibilità che l'a. zione epatica modifìchj il tasso di ormo-

ne tiroideo ci:colante) innestando tessuto tiroideo nella milza e studiando le eventuali manifestazioni carenzi:~li della increzione e le e,·emuali alterazioni strutturali del tessuto inneMato. T ecnica: la tiroide di ratto albino di 6 settimane \'iene staccat:J inter:J e impiantata nella milza di 5 maschi c 5 femm ine, in modo che la secrezione della tiroide innestata passi interamente nel circolo portale. I controlli vengono operati in bianco. L'osservazione si protrae per un anno e un certo numero di animali è tr:Jttato con piccole dosi di tiuracile nelle due settimane che precedono l'autopsia, praticata giusto dopo un anno. L'A. norò quanto segue: I'\ormale l':~c­ cresci mento dcll'anim:~le che subì l'innesto della ti roide nella milza; il tessuto tì· roideo conservò strutture normali con evidenti manifestazion i di iperpl:~s i a negli animali trattati con tiuracile, avendo questo bloccata la produzione di ormone tiroidco. A seguiw di tali osservazioni, l'A. ritiene di poter interpretare i risultati delle due indagini secondo questo concetto: l'ormone tiroideo, in quantità sufficienti a stimolare la crescita normale del soggetto e a regolare la norm:~le increzione di rireotr.opina: si sottrae alla '' inattivazione» per distruzione o per secrezione biliare allorchè l'ormone entra nella ci rcolazione porta le. Che si possa scnz'a ltro sottoscrivere :1 tale conci usione, mi pare non esservi dubbio. TRJFILF:rn

A. ~!.. PORI)\ L., CHESKY K., L'elettrocardiogramma con prova del doppio scalino ("Master" o prova da sforzo) in soggetti con dolori toracici ed elettrocardiogramma a riposo normale. - J.A.M.A., 6, febbraio •953·

MASTER

Gli AA. riponano i dati ottenuti su 300 pazienti che, pur :~ccusando dolori al torace, a,·evano un tracci:Jto elettrocardiografico a riposo normale. I pazienti sono stati divisi io due gruppi uguali; nel primo sono stati compresi quelli con pro,·a di ~faster, ~cmplice e doppia, negativa; nel secondo quelli nei quali o la

395 confermino il ,·alore di tale pro\'a nella pro,·a ~cmplice o quella doppia di Mastcr era positiva. L'osservazione di questi pa- diagnosi e nella prognosi delle affezioni cardiache. 7Ìenti è Mata protratta per tre-<.)Uattro anni. Concludendo il Master dà utili dati obFra quelli compresi nel primo gruppo, solo un paziemc solfd di occlusione coro- bietti,·i in qua~i tuui i casi di insufficienza narica dopo tre anni; nessun altro caso di coronarica, clinicamente sospetta, nei quali il tracciato elettrocardiogralìco a riposo è soiTcrenza coronarica si è veri lic:Jto. Le no rmale. La negativit~ della prova di Maprove negative ind icavano, perciò, che i J olori wracici non erano <.li origine cardia- ster semplice e doppia esclude praticamente, sebbene non )n modo assoluto, la preca. Ulteriori ricerche ri,·elarono che in un senza di insufficienza coronarica; la positer7o <.Ici pazienti, compresj in questo grup ti,·ità dà una conferma evidente di insufpo, le cause dei dolori al torace erano rapficienza coronarica ~ia essa organica o funpre~ntatc da malattie gastrointestinali, delzionale. la cistifellea, da ernie diaframmatiche o Sarebbe indicato estendere l'applicazione da artrite. di questa pro,·a :1i piloti, ai conduttori di Praticamente nei soggetti con dolori al mezzi mecca ni z?.::ni, agli ufficiali ed a tuttor:tcc, ma con elettrocardiogramma a rite le persone esposte a strapazzi fisici e poso normale, la prova di Mastcr semplice c dopp in può escludere b presenzn di in- mentali. suffic.:ienzn coronarica; nonostante c iò è beA. MuRA ne non darle valore assoluto. f.ra quelli compresi nel secondo gruppo. in cui la prova di ~{aster semplice o dop- CLARK c~r.: ltllO.<sica::;tOne a seguito di LI/· pia era stata positi,·a, 86 {circa il 68· ,) tamina D . Am. ~l ed . Journ., 4, 1952. hanno a\uto attacchi di ocdmionc o di insufficienza coronarica. prima o dopo che J\'aturalmcnte non si tratta in questo lala pro,·a era stata riscontrata positi\'a. voro di comuni o modesti dosaggi di Vit. Di questi, 12 sono deceduti (10 in seD., ma di quelle dosi massime che, purguito ad occlusione coronarica), 49 sono troppo di frequente, si prescrivono di leg stari clinicnmentc riconosciuti arielli da geri. soiTcrcnza delle coronarie; per i rimanenti Bisogna, però, nnchc riconoscere che non 15 l'impressione clin ica che il disturbo fos- solo il fatto tossico in sè, ma l'entità delle M! di natura funzionale è stata confermata sue manifestaz.ioni, \'ariando da indiYiduo t.l:!lla ncgatività della prova di Master (priad indi"iduo per le identiche dosi, sono ma positiva) dopo somminisrrazionc di pure in diretta conseguenza della perso'' dihydroergocorninc "· nale suscettibilità a quella Yitamina. Jn!\ella esecuzione della pro\ a non si è fatti, possono a\ersi intolleranze anche con a\uto mai alcun accidente; e~sa \iene esedosi di 50.000 U. dopo qualche settimana guita solo quando l'elettrocardiogramma a di cura, mentre possono essere tollerate riposo è normale; dapprima ~i fa eseguire dosi dicci \'Olte maggiori durante sci mesi la prova semplice e, solo quando (]Uesta o un anno, a sccond::t degli individui. Parisul ta negativa, sr rico rre a ll a prova re, però, che un l'cgimc molto ricco di caldoj)p ia. cio o affezioni rcmrli precedenti poss::tno A questa prova si deve dare va lore non creare una predisposizionc ai fenomeni di 'olo come aiuto nella diagno~i, ma anche intolleranza che assumono, peraltro, la cacome criterio nella ,·alutazione di aggra- ratteristica di una \·era sindrome costituita Y:-tmcnto o miglioramento di un'affezione da debolezza generale e perdita di peso, cardiaca esistente; è bene tutta\ i a che la nausea. vomito, diarrea, crampi intestinali, diagnosi e la prognosi non ~i basino mai dolor di tcst::t, e talora parestesie e \'ertisulla sola pro\'a elettrocardiografica del gini, c perfino sintomi nervosi quali deMastcr, nonostante che i 300 casi studiati pressione psichica o p~icosi leggera.

L'esame delle urine mostra presenza di albumina c di emazie, mentre l'indagine radiografica mcne in evidenza una demineralizzazione diffusa dello scheletro nei cast avanzati e leggere calcificazioni nei tessuti molli pcriarticolari c in vari organi: vasi, cuore, stomaco, polmoni, tiroide, pancreas, secondo la gravità dell'intossicazione, la cui prognosi, però, è generalmente favorevole per la lentezza del processo. Per il trattamento valgano la sospensione della \it. D, la diminuzione del calcio da ingerire c la somministrazionc di diuretici, controllando, anche a distanza, le urine e il sangue: tasso dell'cmoglohina c del calcio. TR! FILETTI

H .: Penetrazione di iodo radioattivo attraverso lo smalto intatto co11 passaggio nel sangue e fissazione nella ghiandola tiroide. - Journ . of Dent.

BiiR"fELSTONE

Rcs.,

Ottenuto, con tale metodo, di modificare l'ambiente interno del dente c del periodooto nel gatto (adulto), l'odontoiatra si chiede se e fino a qual punto sarà possibile influenzare :Jnche l'evoluzione della carie dentale c delle affezioni pediodootali. Innumeri e importantissimi i riflessi che da un esito positivo dcrjverebbero in medicina generale per la distr uzione di quei frequenti c subdoli foci d' infezione che sono la disperazione dei medici c dci pazienti, troncando alla base una delle cause più pericolose e insidiose di malattie gravi da piccoli ma attivi focolai settici. Ma anche il terapeuta specialista di varie forme fruste dj Basedow acquisterebbe un mezzo da :Jverc a portata di mano per ottenere dal radio isotopo quei risultati brillanti, se bene usato, che fino ad oggi non può sovente riscuotere dalle comuni terapie jodichc e jodo-joduratc. TRIFILE1ìl

s. 1952.

Come può ben vedersi dal lungo titolo, l'importanza di questo la,·oro poggia, pei medici intcrnisti che debbano praticare cure iodiche con l'isotopo corrispondente, sulh semplicità della via di somministrazionc, sulla fac ilità di penetrazione direrta dd farmaco in circolo e sulla rapida fissnionc di esso nella g hiandola tiroide. Gli esperimentj praticati su otto soggeui (gatti) hanno dato tutti gli stessi risultati positivi, dimostrando che esiste un meccanismo che permette ad un costituente SOlubile nei fluidi vitali - per es. lo jodo I 13 1 - dj passare successivamente attraverso lo smalto intatto c la dentina (si è utilizzato il dente canino) nel torrente circolatorio per giungere fi11almente nelb ghiandola tiroide, nel cui tessuto si lìssa. La radiografia dci denti c del pcrio.donto ha messo io evidenza la pcnetrazione diffusa dello jodo I 131 attraverso il dente, la membrana pcriodontale, l'osso alveolare e la gengiva. D'altra parte esperienze di controllo hanno dimostrato che il contatto dell'animale da esperimento (gatto) con lo jodio radio.-attivo si efTenua unicamente attraverso la superficie intatta dello smalto.

To~tASCHETT

P.: Di~ dysproteiniimischc Myocardiosa b~im Diab~t~s mellitus. (La miocardosi disprot~in~mica nel diab~te mellito). Cardiologia, vol. XX. 4• 1952.

Secondo la concezio ne di Wuhrmann, nella genesi d 'una miocardosi è invocata una alterazione chimica dei colloidi del plasma, quale primo e necessario fatto, che deve essere messa in evidenza attra,·erso le reazioni numerose c diverse delle albumine del sangue. E ricerche di tal genere sono quelle promosse dall'A. su 64 ammalati di diabete accertato e di età non superiore ai 40 anni, malati che non presentavano alcuna complicazione salvo, nella metà dei casi, quella di un coma diabetico. Su 50 di essi fu messa in evjdenza una miocardiosi, c, ad eccezione di uno solo, tutti questi malati rivelarono una disproteincmia di vario grado. L 'importanza di questa dis-proteinemia sembrerebbe evoh·ere parallelamente con la gravità del diabete e dimostrare l'esistenza sicura di relazioni assai costanti tra la portata delle modiJicazioni elettrolitiche e la comparsa del coma diabetico. D'altro can-

397 to ci rileverebbe una concordanza mani-

fe~ta. tra le alterazioni dei corpi albumiJloidei del sangue e le modificazioni elettriche, che dovrebbero essere interpretate nel senso di una miocru·diosi. L'A., pertanto, ritiene che relazioni sì neue e costanti djmostrano l'esistenza di un vero nesso causale, per cui si sente autorizzato a interpretare l'insorgere di una sindrome di miocardiosi come la conseguenza di una dis-proteinemia e come una complicazione frequente del diabete mellito, in panjcolare del coma diabetico. Questa miocardiosi diabetogena è d't.m tratto reversibile, prova, anche questa, ch'essa riflette fedelmente l'estensione e l'importanza delle turbe metaboliche. Quest'ultima considerazione è quella che riveste la maggior importanza pratica per il clinico al letto dell'ammalato.

alla formazione dei mixomi cardiaci propriamente detti, dei quali non può negarsi l'esistenza. La seconda forma è rappresentata da polipi forniti di prolungamenti tentacolarì, aventi struttura contraria alla forma precedente. Sono, essi, dei tumori benigni papillari di origine endoteliale; sono, jnoltre, d'una natura differente dci precedenti polipi e devono essere distinti sia dai trombi organizzati che dai miomi propriamente detti. Tanto può dirsi in una recensione del genere; onde, per maggiori particolari e caratteristiche differenziali di tipo e struttura, non si può che rifarsi al lavoro originale tedesco. Ciò valga soprattutto per i cultori di anatomia e istopatologia, pei qual i la lettura del resto riuscirà certo gradita~ TRIFILEITT

TR! 1FJLEIT1 ZAPATA DIAZ

E.: Zur Frage der Herzpolype. (A proposito dei polipi del cu.Qre). Cardiologia, vol. XX, fase. 4, I 952.

BLUM ).

Per quanto non se ne discuta di frequente, la questione dei polipi del cuore non è nuova. Tale questione, infatti, è stata lungamente trattata nel libro fondamentale di Mahaim (Lausanne, Paris, 1945) e il Blum lo ammette. Peraltro la sua importante messa a punto sull'argomento si propone un doppio scopo. Da una parte, con i1 fortuito caso di 6 osservazioni personali, accuratamente esaminate istologicamente, egli afferma l'esistenza di trombosi organizzate mixomatose; dall'altra parte, egli riferisce di due casi di polipi a morfologia differente, corrispondente a un tipo descritto dal Romualdi (Arch. de Vecchi, 8, 977, 1945) e contrastante con questa trombosi mixomatosa. La trasformazione mixomatosa della prima forma ha luogo per una proliferazione cellulare e per una imbibizione edematosa del tessuw connettivo d'organizzazione. In teoria si deve ammettere, anche secondo Laubry, che gli stessi fattori partecipino

z.,

CABRERA

E., MÉNDEZ R.:

Azione della procainamide ( pronestyl) sul cuore. Studio sperimentale degli effetti dell'associazione digitalo-procainamide. - Arch. Tnst. Cardiol., Mexico, 21, 5, 6, 1951. Avendo osservato un caso di decesso dopo l'impiego del pronestyl in soggetto in preda a intossicazione digitalica massiva, gli AA. hanno intrapreso questo loro studio sugli effetti di questa associazione di farmaci sul miocardio del cane. Anzitutto essi fanno osservare che, se essi hanno azioni antagoniste sull'automatismo del cuore, i loro effetti sulla conduzione (specialmente ventricolare) sono si.milari, anzi il pronestyl può fare sparire per un tempo variabile le estrasistoli provocate dall'uabaina. Ma d'altra parte esso può fare apparire un Butter o una fibrillazione ventricolare negli animali intossicati dalla digitale, così come può fare avere un ritardo nella conduzione intraventricolare. Per la qual cosa può aversi il sommarsi del ritardo della conduzione intraventricolare prodotto dalla procaina amide (proncstyl) e di quello prodotto da dosi• altamente tossiche di digitale.

Dal che si deduce che non è mai trop pa l'attenzione vigile e continua che il medico deve imporsi nel maneggio della pur tanto preziosa digitale. TRIFILETil

Odonfoiairia.

F.: L'induzion~ dell'anestesia novocaitzica del n. alveolo-dentario inferio,·~ nella tronculare col metodo di A. Rocco.

VtcHt

-

Rivista Italiana di Stomatologia, VfiT,

n. 3, 1953. L 'A., che ha sperimentato in circa 500 casi il metodo Rocco - del quale illustra i principi informativj c le modalità tecniche - usando soluzioni novocainiche :d 2 e 4%, con o senza vasocostrittori, ha ottenuto valori d i induzione sempre più bassi di quelli segnalati nelle tronculari eseguite con il metodo classico di Neguè. e contenuti nei seguenti limiti: 1" - anestesia incipiente: tra un mini mo di 1<>-15 m" e un massimo di 4', con valori di maggiore frequenza su 1-2'; 2° - anestesia completa: tra un minimo di circa 2' e un massimo di circa 7', con valori di maggiore frequenza su 3-5m'. L'anestesia si instaura complera prima ancora di dare le sue caratteristiche sensazioni, e l'A. ritiene che la rapidità d'induzione, che è sempre scevra di insuccessi, sia dovuta alle particolari tecniche del metodo Rocco, che consente di fare arrivare la soluzione anestetica nel punto predeter minato dj ciascun paziente, il più vicino possibile, cioè, al tronco del nervo alveolodentario inferiore.

A. C.

Radiologia. FR.: Nuovi accorgim~nti n~l/a tecnica radiografica d~/la r~gione mentoniera. - Rad. Pr:u., anno 3, n. 6, giu-

ClltARorrt

gno 1953· Per una buona visualizzazione di tutta l<1 regione mentoniera, senza deformazio-

ne di immagini, nè sovrapposizionc di ombre moleste, l'A. propone il seguente procedimento: il paziemc supino rilascia i muscoli del pavimento orale; nelle parti molli sotwmentonicre si affond:1 una pellicola comune di tipo endorale, che si adatt<l alla conca\ ità del mento e vi sj tiene bene aderente a mezzo la pressione di un dito. n tubo radiogeno è spostato cranialmente cd orientato in senso cranio-caudale. Il raggio centrale è diretto sull'estremo superiore della sinfisi mcntoniera. Con quesLO procedimento tecnico il mento nell'immagine radiografica non è deformato ed è riprodotto in tutta la sua estensione; la struttura ossea trabecolare appare nel radiogramma con molta chiarezza; il paziente rimane in una posizione comoda; l'uso della pellicola endorale è molto facile cd econom ico. Tre figure, di cui due schemi, sono riportate nel testo ad illustrazione del procedimento tecnico.

P. SALSANO GA:-~t>INI D., GIBBA A.:

Modificazione alla tecnica della cistografia combinata. Ann. di Rad. Diagn., vol. XXVI, fase. T, 1953·

TI metodo di Darget c collaboratori della cistografìa combinata per lo studio delle neoformazioni vcscicali, è fondato sull<1 <~ssociazione di un mezzo adesivo opaco (sospensione di gclobarina e rosso d'uovo), con un mezzo di contrasto gassoso. Gli autori hanno pensato di sostituire il rosso d'uovo con l'olio gomenolato. Rimescolano in una capsula sterile olio gomcnolato al 10°o e idrob<1rina, 00-70 cc., sino ad ottenere u na sospensione omogenea. Svuotata la vescica introducono col catetere la sospensione; fanno un primo r<~diogramrna, estraggono dopo 5· 10 minuti il mezzo di contrasto c insufflano una eguale quantità in vescica di aria o di ossigeno; fanno un secondo radiogramma e poi un terzo c un quarto in O.A.D. c O.A S. Alla fine procedono ad accurato lavaggio della vescica. L'indagine è stata cstes<~ alle neoforrnazioni vescicali e a Ilo studio della iprrtrof1o prostatica.

399 La sostiwzione dell'olìo gomcnolato al rosso d'uovo rende più nuido il mezzo di contrasto e quindi più facilmente c,·acuabile e unisce inoltre un discreTo potere disinfettante. Molro dimostrativi sono i quadri rndiografici. Le neoformazioni papillomatose danno un'immagine ben definit:l, circoscritta. quasi a stampo. l tumori a larga base di impianto e a tipo infiltrativo sono circondati da una sottile striscia opaca, che crea un fine disegno marginale, cb cui risultano chiare le proli(erazioni e le distruzioni della mucosa. Ncll'ipertrofia prostatica il contorno vescicale è irregolare c frastagliato e spesso si ha il quadro caratteristico di rete a grosse maglie. L'adenoma prostatico è reso evidente da un contorno lineare sottile, delimitante un'opacid di aspetto liscio.

Gli AA. non hanno mai a\•uto a lamentare inconvenienti dall'applicazione del metodo descritto c la eliminazione del mezzo di contrasto è stata sempre completa ad indagine ultimata. I quadri radiografici ottenuti sono risultati sempre fedeli al reale quadro anatomico. Con questa tecnica di esame è possibile una esatta valutazione della sede, del volume e della estensione del tumore; talvolta è possibile emettere un giudizio di probabilit:\ sulla natura di questo. Nello studio della ipcrtrofia prostatica la precisa valutazione volumetrica e morfologica della prostma può sen·ire come indicazione anche nella scelta del tipo di intervento. Sono riportate nel testo 39 figure che riproducono radiogrammi molto dimostrativi c pez7i anatomici nsportati.

P. SALSANO

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIA. 53 CASI D! A RTERIOSCLEROSI DI MONCKEBERG ~ono riferiti da S. Si lben, H . J. Lippmann e H. G ordon nel cc J.A.M.A. » ( 151 , u 76, 1953): gli AA. ricordano le caratteristiche cliniche e radiologiche di q uesta malattia vasalc che il Monckeberg definì calcificazione della media e nella t]Uale non si ha ispcssimento dell'intima nè riduzione del lume vascolare, l'inizio si manifesta in età relativamente giovane con interessamento prevalente degli ani inferiori e senza sintomi clinici. Radiologicamente si osserva una calcificazione di densità uniforme a tipo di anelli che segue il contorno dci vasi. Lo prognosi è sempre buona. L 'etiologia è ignota cosl come è sconosciuto il meccanismo di deposito del calcio nella parete dei vasi. AGRANULOCLTOS! D A FEN!LBUTAZONE E DA 4 AM!NO- ANTIP!RINA. Di casi di agran ulocitosi da fen ilbutazone la letteratura mondiale ne ha già ri fe rito alcuni. J. Kiely e J. Stickney riportano ora alt ri due casi della stessa affezione morbosa insoni, però, uno in un artritico che da 2 mesi "eniva curato con fenilbutazone c l'altro in un paziente che faceva uso d i 4-amino-ami pirina. E questo secondo caso sembra costituire la prima segnalazione di agranulocitos:i da trattamento con 4-amino-antipirina. Guarigione di entrambi i pazienti con la sospensione del medicamento. La raccomandazione, pertanto, di prudenza nell'uso di preparati che si avvicinano, per struttura. al piramidone è sempre più auuale. ( Proc. Staff. Mcct. Mayo Clin., 28, 34' • 1953). LA FREQUEN Z A DELLE COMPLICAZIONI SETTICHE POS T - OPERATORIE può essere note\ o! mente diminuita dall'associazione di 50.000 a 100.000 unità di penicillina alla soluzione di anestetici locali. Dal 18';\l la percentuale dj complicanze si abbassa sino allo o ,87?~•• giusta scri\'ono Serednistky c coli. in cc Khirourguia " • 3, 37, 1952. L'INSORGENZA DI POL/OM!ELITE ANTERIORE ACUT A IN VACCINA T! CONTRO LA D!FTER!TE da breve tempo fa consigliare a Grant (Brit. Med. Journ., 4827, 66, 1953), che riporta i casi personali accertati nel 1948-1952, eli astenersi dalla vaccinazione i n quelle zone dove esistono focola i endemici di poliomieli te. L'INIEZI ONE DI !SONIAZIDE diretta mente nel liquido cefalorachidiano sarebbe, secondo P. Bunger e coll., inutile in quanto l'ingestione di mg. 200 di isoniazide determina nel L.C.R. una concentrazione del medicamento superiore da TO a 15 volte al tasso antitubercolostatico. ( Ueutsch. Med. Wchnschr., 77, 11 62, 1952). L'ELETTROENCEFALOGRAMMA NELLE LESI ONI CRANICHE COPERTE: studio di I I 15 esami elettroencefalografìci su 932 pazienti, da poche ore a parecchi anni dopo il trauma cranico. Nessuna alterazione, in genere, dell'EEG dopo succussione o commozione cerebrale. EEG patologico nel 70% dci casi di contusione cerebrale, nei primi mesi. E' frequente un rallentamento del ritmo a: nelle prime settimane dopo il trauma, rallentamento che a ''olte può costituire l'unica alterazione. Generalmente, nello spazio di 3 mesi dalla contusione, le alterazioni generali dell'EEG scompaiono mentre le alterazioni a foco laio persistono e in alcuni casi (12%) sono state riscontrate anche dopo 5 ann i dal trauma.

L'edema cerebrale post-traumatico, localizzato, è riconoscibile nell'EEG per mezzo del focolaio è. L'EEG può dare un valido aiuto alla diagnosi differenziale fra commozione e contusione cerebrale. (Dtsch. Med. W schr., 78, 480,-484, 1953).

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA IPERTENSIVA. A conclusione di una breve ma completa rasseg>~a sullo « stato attuale del trattamento della malattia ipertensiva », V. Erspamer scrive che oggi non ancora possediamo « il farmaco dell'ipertensione, ma solo alcune droghe ipotensive che possono essere utili in certi pazienti e in certi tipi di malattia ipertensiva. Non è la potenza d'azione che manchi a certuni dei nostri agenti di blocco ganglionare o dei nostri simpaticolitici. Tutt'altro. Troppo intensa e troppo brusca suole anzi essere la caduta di pressione da essi provocata. Ma non sono crisi ipotensive che noi desideriamo produrre nei nostri pazienti, nè continue oscillazioni pressorie, sicuramente nocive, bensì abbassament.i della pressione lentissimi, graduali e persistenti, tali, fra il resto, da permettere un buon adattamento del rendimento cardiaco alle modificate esigenze circolatorie ... Ne deriva che il campo di applicazione degli ipotensivi « erojci >' deve per ora essere limitato al trattamento delle forme ipertensive di una certa gravità ed essere circoscritro a pazienti selezionati, possibilmente specializzati e, in ogni caso, sottoposti a attento controllo medico ». (Riv. di Ter. Med. e di Medie. Prat., maggio-giugno r953). Ricordiamo che fra gli ultimi farmaci ipotcnsivi quello che più è in auge attualmente

è il cloruro di esametonio, sperimentato con successo negli S. U. e che riuscirebbe anche ad attenuare i sinromi di malte delle complicazioni che in genere sono presenti negli ipertesi.

IL TRATTAMENTO CON ARTANE NELLA SCLERODERMJA, a dosi progressive da 1 a 8 mg. pro die, ha dato buoni risultati a H. M. Robinson che l'ha usato in otto casi. Successo tanto migliore quanto più recenti erano le lesioni cutanee. (Journ. Invest. Dermat., 12 settembre 1952). IN DUE CASI DI ENDOCARDITE, nei quali altri antibiotici (penicillina, streptomicina, aureomicina) erano risultati inefficaci, Eross, con sommjnistrazione d i terramicina per os, r g rammo al giorno, ha ottenuto la scomparsa delle manifestazioni infettive. (Wiener Klin. Wochen., 65, 97, r953). L'ISONIAZIDE NELLA TUBERCOLOSI CUTANEA. Con una cura d i 2-3 mesi, usando 50-300 mg. pro die de l farmaco , J. Mercadal Peyri e M. Targa Gimenez in 28 pazienti (r8 di eritema induraco, 6 di lupus volgare, 2 di tubercolosi verrucosa, 2 di tube rcolosi papulo-necrotica) hanno ottenuto, soprattutto nell'eritema indurato, risultat.i soddisfacenti e superiori a quell.i registrati col tiosemicarbazone. (Actas Dermo-Sifiliogràficas, 5, 1953). NELLE CRISI DOLORIFICHE T ABETI CHE la somministrazione di corticotrofina (LO m g. di ACTH in 500 cc. di soluzione fisiologica salina con aggiunta di 50'7, di glucosio) ha attenuato i dolori dopo solo 4 ore dalla prima iniezione. Dopo 5 giorni scomparsa completa. Weiner c Mendelsohn riferiscono, appunto, di tale trattamento in un tabetico in condizioni assai gravi, sofferente di violente crisi gastriche. (J .A.M.A., 1 52 , 8, 705, 1 953)· TRATTAMENTO DELL'AVVELENAMENTO DA BARBITURICI. Con l'emodialisi con rene artificiale L. H. Kyle, H . Jeghers, W. P. Walsh, P. D. Doolan, H. Wishinsky c A. Pallotta hanno dimostrato di poter ottenere un'eliminazione di barbiturici 20-30 volte superiore a quella della secrezione renale: nei due casi così trattati, e eli cui riferiscono jn « Journ. Clin. fnvest. » (XXXII, aprile 1953), in un'ora di emodialisi

l'eliminazione del veleno barbiturico è stata uguale a q uella che per via renale si ottiene in 25-30 ore. Perfetta tolleranza, da parte dci pazienti, dell'emodialisi.

LA SALAZOPIRINA NELLA COLITE ULCEROSA ha fornito migliori rjsult:ni degli altri trattamenti terapeutici a Massino (J.A.M.A., 151, 5, 366, 1953) che ha trattato con essa 6o malati (gr. 1,50 ogni 5 ore per periodi di 15 giorni). Risultati ancora più soddisfacenti ha registrato ro n la somministrazione contemporanea di cortisone o ACTH che a11nullano evcnruali inconvenienti tossici deiJa sa lazopirina. IL SONNO PROLUNGATO E LA REFRIGERAZIONE sono stati usati da Des champs e Cadoret in 15 casi di psicopatie e si sono dimostrn ti particolarmente efficaci negli stati confusionali e nella melancolia ansiosa. Risultati discreti anche nelle psicosi maniacaJi mentre nessun effeno è stato registr:lto nelle forme deliranti. (Presse Médicale,

42· 578, 1 953). L'ESTRATTO DI CASTAGNA D'INDIA per \'ia endovena, a giorni alterni, influisce benevolmente sull'ulcera gastrica soprattutto per l'anenuazione e la scomparsa del dolore. Braumiiller, che ha fattO tale constatazione, pensa che ciò sia dovuto al miglioramento della circolazione venosa locale, così come sj verifica nell'ulcera crurale. ( Munch. Mcd. Wochen., 24-4-1953). LA TERRAMJCIN A PER IPODERMOCLJSJ 1 mg. per cc. di soluzione fisiologica clorurata, glucosata o al latrato di sodio - è stata adoperata in pediatria da Farley e coli. fornendo buoni risultati nelle infezioni nelle quali l'antibiotico è d'uso. (Journ. Pédiat., 2, 177, 1953). L'IMPIEGO DEL VELENO DEL SERPENTE A SONAGLi nella terapia della poliomielite anteriore acuta è stato prospettato al Congresso dei barteriologi americani tenutosi dj recente a S. Francisco. I ricercatori che hanno prospettato tale trattamento, basandosi sulle proprietà neurotropc del \·elena del serpente per neutralizzare l'azione del virus poliomielitico a Ji,·ello delle cellule nervose, hanno assicurato di aver ottenuto incoraggianti risultati negli animali da esperimento. UN NUOVO TIPO DI POLMONE DI ACCIAIO è in esperimento presso il '' Centro Medico Pediatrico " di Boston. Fra le caratteristiche del nuovo tipo di respiratore vi è quella, non trascurabile, dj permettere all'ammalato di riposare in una posizione più comoda (su un ampio e comodo sedile a inclinazione regolabile). L'IMPORTANZA DELLE GAMMA · GLOBULINE, soprattutto nella profilassi di alcune malattie infettive (morbillo, pertosse, parotite epidemica, epatite epidemica o in(ettiva, poliomielite a.a., ecc.) viene ricordata in un articolo di V. Lamarca (Policlinico, Sez. Prat., lX, n. 24, 1953). A conclusione delle sue osserva7.ioni l'A. scrive che nell'era antibiotica che viviamo, la vitalità della scienza immunolog ica non è spenta. SU UN NUOVO STEROJDE DI SINTESI, IL MET/LANDROSTENDIOLO, richiama l'attenzione V. Lamarca (Il Progresso M edico, ''al. IX, n. 3, 1953) affermando che la sua introduz ione in terap.ia ha realizzato un reale progresso in quanto il metilandrostendiolo possiede tuttj gli effetti biologici del testosterone memre è spro,·visto di ogni azione virilizzante.

NOTIZIE. UNA BORSA DI STUDIO <<RANCO DI NAPOLI », presso l'lsticuto sanatorialc è indetta anche per quest'anno, per l'ammontare di L. 500.000. Sono ammessi a concorrervi i laureati in medicina c chirurgia che non abbiano oltre<< Principi di Piemonte »,

passato il 35° anno di età, e, anche, i sanitari delle istituz1on.i sanatoriali dell'I.N.P.S. tranne quelli facenti parte dell'Istituto «Principi di Piemonte>>. Il vincitore avrà l'obbligo di frequentare per otto mesi consecutivi I'Tstituto san:noriale anzidetto.

PROBLEMI DELL'ASSISTENZA ANTITUBERCOLARE DI NAPOLI E DEl MEDICI SANATORJALI sono stati esposti all'Alto Commissario per l'igiene c la sanità pubblica sen. Tessitori dal prof. Vincenzo Monaldi, presidente dell'Associazione campana comro la tbc., direttore della Clinica tisiologjca dell'Università di Napoli e dell'Istituto sanaLOrialc «Principi di Piemonte )l, c dal prof. Gino Babolini, segretario regionale dell'Unione Medici Sanatorialj. Il pro f. Monaldi ha sollecitato l'am:n7ionc del GO\ crno sull'azione antitubercolare nella città di Napoli e sulla sistemazione dell'organico dei medici sanatoriali dell'I.KP.S. 11 prof. Babolini ha tracciato il programma all'Unione Medici Sanatoriali mettendo a f uoco i problemi più urgenti della categoria. L'Alto Commissario, già al corrente di problemi così scottanti, ha riaffermato tutto il suo appoggio per la sollecita risoluzione delle questioni prospettategli. IL CENTENARIO DELLA MORTE DI PRAVAZ, l'inventore della siringa, nato nel 1791 nell'lsèrc, sarà solennemente ricordato il 30 agosto c. a. a Pont-de-Beauvoisin, città natale del grande ortopedico. DOCUMENTARi SCIENTiFICI AL FESTIVAL DI VENEZIA. Per iniziativa della Casa americana P fizer, ai cui ricercacori si deve la scoperta della terramicina, verrà programmato a Venezia un conometraggio di un intervento chirurgico eseguito dall'urologo prof. E. Mingazzini, dell'Università di Roma, dal titolo <<La resezionc del giunto pielo-urctrale ». La Pfizcr si propone di realizzare una serie dj cortometraggi di atti operatori praticati dai migliori chirurghi italiani ed europei e di curarne lo scambio con altri film prodotti in America a scopo didattico onde permettere agli studenti italiani e americani di studiare le varie tecniche operative. UNA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA PLASTICA è stata istituita presso la Clinica ch irurgica di Torino e sarà diretta dall'organiz7.atore professor G. Sanvenero Rosselli. Il corso dj speciali1.zazione avrà inizio il 23 no,·cmbre prossimo e sarà della durata di 3 anni. UNA CELEBRAZIONE DI FRA' CASTORO sarà tenuta a Verona nei giorni

24-25 ottobre su iniziativa della locale Società italiana di scienze mediche e naturali. Il generale medico prof. F. Pellegrini, noto storico della medicina, terrà una relazione su «Fra' Castoro e la medicina rinascimentale )). Insieme con le varie comunicazioni si avrà anche una mostra di cimeli. Segretario delle t< Giornale &acastoriane ,, è il dott. Marescotti: Piazza Pasque Veronesi, V ero na. JL PROF. DANTE PACCHIONI, Maestro della pediatria italiana ed europea, per molti anni direttore della Clinica pediatrica di Genova, si è spento in quella cinà all'cd di 8o anni. T RE BORSE DI STUDIO DJ L. 500.000 ciascuna sono state istituite dalla Casa << Carlo Erba )) 1 nel centenario della sua fondazione, per onorare la memoria del professar Lu igi Butturini, direttore dd proprio Istituto di ricerche terapeutiche. Le borse saranno assegnale ogni anno, per concorso, a laureati in medicina e chirurgia da non oltre cinque anni dalla data del bando di concorso. La prima assegnazione verrà fatta dalla Commissione giudicatrice entro il mese di gennaio 1954. I concorrenti dovranno

inoltre entro il 15 no\'embre '953 domanda c documenti relativi al .Mini~tero della Pubblica Istruzione - Direzione Generale Istruzione Superiore. Per informazioni: Società '' C:~rlo Erb:1 " - Direzione ~ledica - Milano, Via Imbonati, n. 24·

PREMIO << GIANNI PAULETTA )). Sempre la « Carlo Erba )), :~d onorare b memoria del compi:~nto dote Pauletta, direttore dei Laboratorj di microbiologia dell'Istituto di ricerche terapeutichc, h:~ istituito un premio bienn:~le di L. r .ooo.ooo cui potranno concorrere tutti i laurc~ui in medicina e chirurgi:~, di n:1zionalità it::tliana, che abbiano comcguito la laurea almeno un anno prima del termine di scadenza per la presentazione dci lnvori (mezzanotte del 31 dicembre 1954). Il premio sarà unico e "errà assegnalO quc~t'anno :l un la,·oro o a una serie di Ja,·ori, inediti o editi da non oltre un anno dalla pubblicazione del bando di concorso, e che portino un contributo originale cd importante nel campo microbiologico. Per chiarimenti: Società " Carlo Erba " - Direzione ~ledica - :\lilano, \ 'ia lmbonati, n. 24. CONGRESSI SCIENTIFICI.

l Congressi delle SociettÌ italiane di medicina interna (54") e di chirurgia (55°) si terranno quest'anno a Roma dal 12 al 15 ottobre. Saranno trattati i seguenti temi di relazione: I0 u rleite segmcntaria con speciale riguardo alla ileite terminale " (tema in comune con la Società italiana di chirurgia): rclatore medico N. Antognetti, Genova, e radiologo A. Vallebona, Geno\'a; rdatore chirurgo V. Pettinari, Pado,a; 2 ° - " Nosografia c sistematica delle malattie renali bilaterali " : (relatori P. Ba~tai, Torino, c A. Fic)chi, Siena~; 3" - '' Antibiotici c immunità nel processo di guarigione delle malattie infettive " (relawri C. Frugoni e C. t<;iunchi, Roma). Al Congresso di chirurgi:.~, olLre la rci:J7ionc in comune con la Società di medicina, saranno trattati i seguenti problemi: I 0 - u Patologia del diaframma » (relatore P. Valdoni, Roma); 2" " PaLOiogia, prevenzione e terapia delle tromboflebiti e delle embolie postoperatorie " (relarori G. C. Forni c S. Ciovannini, Bologna). Saranno aUestite mostre di strumenti chirurgici, apparecchi c med icinali. Segret:Jri: per il Congresso di medicina, dott. Arnaldo Poni, Clinica medica, Roma; per il Congresso di chirurgia, i proff. C. Bendandi c G. Fojanini, Clinica chirurgica di Roma. Il Xli Congresso Italiano di m(dic111u legale, che doveva tenersi a Bari dal l'il all'u ottobre, si riunir?!, invece, sempre a Rari, dal 6 all'8 ottobre e si concluderà :1 T aranto il giorno 9 ottobre. Il IX Congresso dci medici igienistz (F.l.M.!.) si svolgerà a Cosenza nei giorni 1°-4 settembre prossimo. Saranno trattati i ~egucnti temi: 1° - «Per il progresso c.lell'Amrninistrazionc sanitaria •• (relatorc G. Petragnani, Catania). 2 ° - c< Assistenti ~anitarie visitatrici cd assistenti sociali H (relawrc A. Ciriminna). 3° - cc Assi~tenza sociale negli ospedali " (relatorc t\1. Manzotti). Informazioni: Dott. I. Rugicro, Ufficio d'igiene - ~lunicipio - Cosenza.

La Società italiana di chemioterapia terrà la sua r• riunione in Milano dal 23 al 25 ottobre prossimo. Relatori dei quattro temi in programma saranno ri~petrivamcntc il prof. E. Trabucchi, presidente della Società, il prof. A. Baserga, il prof. C. Sirtori c il prof. M. Piemonte.

La quota di iscrizione è di L. 1.000, c dà diritto all'iscrizione alla Società italiana di chemioterapia per l'anno 1954. Per informazioni: Prof. E. Cuboni, segretario generale della Società, presso l'lsriruto sicrorerapico milanese, Via Darwin 20, Milano.

11 XIV Congresso mternaztonale di medicina e farmacta militari, che auebbe dovuto tenersi quest'anno a Monte,·ideo, si svolgerà im·ece, dal 21 al 28 aprile 1954 a Buenos,\yres a,·endo la Direzione generale di Sanità dell'esercito argentino accolLO l'invito di organizzarlo sotto il patrocinio del Governo. Daremo nel prossimo numero il programma dei lavori relativi. Il IV Congresso nazionale di medicina sociale si rcrd in Milano dall'8 al IO no 'embre p. v. Saranno discussi i seguenti temi: ru - « Endocrinoneurologia costituzionale e medicina sociale,, (pro f. l'. Pende). 2° • « Il problema medico-sociale dci prematuri 11 (proL P. Brusa). 3° - '' Le psicosi nel quadro medico-sociale preventivo ,, (prof. M. Fiamberti). 4° - « Conseguenze medico-sociali dei recenti progressi di terapia ,. (prof. A. Ba~rga).

Il Congresso è organizzato dalla Società di medicina ~ociale attra,·erso la sua sezione regionale.

Il X Congresso nazionale di gastroenterologia avrà come sede Palermo nel prossimo dicembre. Temi di relazione: 1° - " La patologia Jcllo hiatus e~ofageo • (Scuola del prof. \'aldoni di Roma). 2 " • (( ri~iopatologia e clinica gastroepatobiliare negli stati di insufficienza cardiocircolatori:. " (Scuola del prof. G. C. Doglioui di Torino). 3° - '' Gli stati precirrotici ,, (Scuola del prof. Meldolesi di Palermo). Per informazioni c comunicazioni rivolgersi al proC. Antonio Bonadies, Segretario della Società, Ospedale S. Gio,·anni, Roma. IL Il/ Congresso di (ndocrinologia, indetto dalla Società italiana di endocrinologia, tenuto a Genova nei giorni 7 e 8 novembre 1953. Per informazioni ri\olgersi alla Segreteria della Società prcs~o la Clinica me<.lica di Pisa. ~arà

Jl Congre.rso nazionale di dermosifilopatia si terrà a Roma nei giorni 18, 19 e 20 dicembre 1953. T ema di relazione: " Fi~iopatologia dcll'inlìammazione cutanea: espressioni cliniche infiamm:ttorie elementari (eritema, ponfo, bolla, papula, nodo) ,. (rdatori: Scuole di Padova, Parma c Siena). T ema di discussione: "Direttive :tttuali del problema sierologico della sifilide ,, (Cliniche di Genova, Modena c Napoli).

NOTIZIE M ILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO Af!LITARE -ESERCITO:

Da magg1or( medico a /(nente colonnello: Cannillo Cataldo. Da capitano medico a maggiore: Fisicaro Angelo; Prova Mauro; Sanguigno Cuono; Festa Nicola. Da temmte chimico farmacista a capitano: Annecchiarico Bonifacio.

CONCORSI PER LA NOMINA A TENENTE MEDICO E TENENTE CHIMICO FARMACISTA NEI RUOLI DEL SERVIZIO PERMANENTE DELL'ESERCITO. La Gazz~tta Ufficial~ n. 167, del 24 luglio r953, riporta le norme dei concor~i , per titoli e per esami, per la nomina nei ruoli del servizio permanente di n. 59 tenenti medici e n. 7 tenenti chimici-farmacisti. Le domande, in carta da bollo, dovranno essere indirizzate al Ministero DifesaEsercito (Direzione Generale Personale Ufficiali) entro il termine di 6o giornj dalla data di pubblicazione del decreto relativo nella Gazzetta Ufficial~ della Repubblica.

ALLA XVI SESSIONE DELL'UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICI N A MJLIT ARE, che si svolgerà a Roma dal r4 al x8 ottobre prossimo come già annunciato nei precedenti numeri del Giornale, hanno già inviato la loro adesione numerosi paesi di Europa ed oltre Europa. Sono pervenute molte comunicazioni scientifiche da medici militari italiani e stra nieri ed è facilmente prevedibile fin d'ora un completo successo del Convegno. Molte c S\·ariate le manifestazioni in onore degli ospiti che la sera del 16 saranno ricevuti in Campidoglio dal Sindaco di Roma. La seduta inaugurale avrà luogo a Palazzo Barberini aJie ore 10,30 del giorno 15; nel pomeriggio inizieranno i lavori presso l'Ospedale Militare del Celio. Ripetiamo, più dettagliatamente, il programma delle sedute di studio: R~lazio ni: I0

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Rapporto sulle conclusioni ricavate dalla XV Sessione dell'Ufficio su:

a) ll Diritto medico internazionale (evoluzione della questione); b) Il distintivo internazionale dei Servizi di Sanità delle Forze armate. 2° - Risultati delle inchieste internazionali: a) Organizzazione dei servizi farmaceutici (col. farmac. Muraine); .. b) Organizzazione dei servizi di odontostomatologia (magg. farm. Stork); c) Il personale sanitario femmi nile nelle Forze armate (gen. med. Mculi).

Comunicazioni: a) Responsabilità del medico militare (col. mcd. H. G. Moseley); b) L'organizzazione dei servizi di sanità dell'esercito italiano (generale medico Ferri); c) La protezione del personale sanitario civile durante la guerra (generale medico Mechtcrovic); d) La vaccinazione anti- e paratifica in una sola iniezione (prof. G. Mazzetti, magg. mcd. Ciciani e ten. mcd. Freni); e) Importanza pratica della cerotto-reazione nelle }.nchieste tubercolihiche di massa t n individui di età media: età militare (magg. med. G. Alberghioa); f) Elettroforesi nel plasma irradiato (col. med. ladevaia); g) Acutezza visiva e fatica oculare degli operatori radar (ten. col. Bellecci); h) Esame audiometrico e attitudine militare (magg. mcd. Rubattu); i) Valutazione medico-legale delle ernie in rapporto agli attuali Elenchi Infermità delle FF. AA. (magg. med. G . Bernardini); l) Appunti per uno schema di classificazione medico-legale della tbc. pleuro-polmonare cronica dell'adulto ai fini pensionistici (ten. col. med. A. Mandò); Per i colleghj italiani le iscrizioni saranno accettate sino al mattino del 14 ottobre. Tassa d'iscrizione L. 2.000. Segretario della Sessione il col. med. A. Campana - Ministero Difesa-Esercito - Roma.

C0 \1/TATO /NTERALLEAT() DEGU l.jFFICIALI .\fEDICI DI RISERVA. Comt già an nunciato nel preceJenlc.:. f<l5Cicolo, la \'Il Sessione di sludi del Comitato. sa rà tenuta a Roma dal 20 al 22 ouobre prossimo. '-'c diamo il programma s.: it n t ili co: JA relazione: << Unificazion~ de1 mezzi di formazione c di preparazione medicomilitari dei quadri dj riserva o di tomplememo dei Scnizi di snnità militare dei Paesi del Patto Aùantico "· Rcl:uorc generale: col. med. di ri~. j ulicn H ubcr (Fr:lllcia). Rcl<Hori nazionali : cap. mcd. M. Joachim (Belgio). col. med. ). llubcr (Francia), gen. mcd. S. Fadda ((llalia). ten. rol. med. Y. d . 1louwcr (Paesi Bassi). 2• relazione: " Fnite toracichc c toraco-addominali: r) Prime cure; 2~ Trattamento d'insieme n . Relatore generale: cap. m ed. di compl. prof. A. Cirenei. l. d. ncll'Uni\crsità di Roma. Rcl:nori nazionali: magg. gen. mcd. di ris. H. Glorieux, ten. mcd. di ris. Hacrs. asmtcme di chirurgia all'Uni\ersn:1 di LO\·anio (Bdgio); magg. mcd. di ris. GerardMar~ham (Francia), chirurgo di Ospedale; prof. R. Paolucci, direttore della Clinica chirurgi~a dell'Università di Roma: prof. P. \'aldoni. direttore dell'Istituto di Patologia chi rurgica ddl'Università di Roma; dott. K.ummer. professore nell'Università di Amsterdam. La Presidenza della Sessione sarr1 arrìdata al magg. gen. mcd. Il. Glorieux (Belgio), presidente dd Comitato imcral lcato uff. mcd. ris. Il programma particolare delle \arie manifestazioni della Sessione Yerrà rempesti,·amente comunicato. Informazioni complememari 'i potranno aYere riYolgcndosì al Segretario permanente cap. mcd. ris. G. lJecharntux, r Rue Je Sdy~. Liegi (Belgio), oppure aUa Presidenza Unione ".'azionale Ufficiali in Congedo d'Italia - Piazza SS. Apostoli, 8r - Roma.

6o• R/U.V/0:-..'E DELLA " ASSOCJAT!O:V OF .\.1/LITARY SURGEONS >• DEGLI STATI UNITI. La Presidenza della <• Association of Milit<lry Surgeons » , comunicando che l'annuale riunione dell'Associazione sarà tenuta quest'anno a Washi ngton, allo Swtler H otel, nei g iorni q, 10 e 11 no\·embre prossimo, ha inl'itato a partcciparvi i capi dci servizi sanitari delle nostre FF. AA. La Associa tion of Military Surgeons, che annovera fra i suoi membri alcune delle più spiccate personalità della scienza medica mondiale, ril'olgendo l'irwito anche al nostro G iornale ci ha interessati per la di\ ulgazione della notizia della riunione onde al'erc al convegno una larga partt'<'i puione dei medici militari italiani. Ai partecipanti sarà rimessa la • Gold Cro~s ~Icdal • della Associazione e conferito il titolo di membro onorario. Sono :lllnunziate comunicazioni \Cientllìche di alta importanza e non solo nel campo della medicina militare. Presidente dell'Associazione t' il Rear :\dm. \Vinchell Mck. Craig (MC) USNR,

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. MAX M. STRUMT:\, D. D., Sc.D. (Mcd .); TOH J\: ). McGRAW. )R, M.D. :LE T!USFUS! ONI DI S.1NGUE E DI PLASMA. - Milano, Ediz. l. S. ~1. , I953· L'opera del dott. ~lasl>imo ~ 1. Strumia e del dott. john

J. McGraw dal titolo.

'' Le trasfusioni di sangue e d1 plasma " ~ stata tradotta in italiano dal dott. Francesco. Pcyretti e pubblicata a cura ddi'Tmruto Sieroterapico Milanese c• S. Belfami , in accurata e nitida edizione.

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Il \'Oiume, <.h circ::l 500 pagine, è suddi\·iso in Xl\' capitoli c la materia di ognuno di essi è ampiamente trattata, tamo da poter affermare senza esagerazioni che jn questo libro lo stmlio~o di problemi trasfusionali, nei suoi rifbsi clinici e tecn ici, vi può trovare tutto. In particolare nel capitolo I vengono illustrate le fun zioni dd sangue c degli elementi costitutivi. ~el capitolo 11 sono trattati i gruppi, con i sonogruppi, ed i tipi sanguigni sia in rapporto al problema trasfusionale che per la loro importanza medico-legale. Alla fine del capitolo si trovano illustrate le tecniche per la determinazione dei gruppi e per la preparazione c titolazione dei sieri testo. Il capitolo III, dedicato ai tipi di s:tngue Rh-Hr, è molto completo cd es:turiente con citazioni bibliografiche :tssa~ utili per lo studioso che vogli::t ancora più approfondire tale campo. Le più moderne vedute su questo complesso problema sono prese in considerazione anche riguardo alla nomenclatura di Wiener cd a quella di l{ace c Fisher. 'el capitolo IV vengono trattate le indicazioni alla trasfusione sia per quanto riguarda la forma clinica che la scelta del liquido da trasfondere. Nel capiwlo \' \'t:ngono considerati i \'ari metodi dt trasfusione diretta cd mdiretta a sistema apeno e chiuso con particolare preferenza per questo ultimo che offre le migliori garanzie Ji sicurezza. Nel capitolo Vi gl; AA. riferiscono sui vari met<>Ji consigliati per la con~crvazione ùcl sangue, ne illustrano le caraueristiche e concludono che il metodo più soddisfacente per la conservazione del sangue, che ne permette la massima utilizzazione per la soprav\Ì\·enza dei globuli rossi al 70'o/o, ì: quello in soluzione A. C. D. (so cc. di t::tle soluzione al 5% [Ross bastano per 500 cc. di sangue). Nel capitolo VII, dedicato alla prepara-~:ione e trasfusione del plasma, gli AA. dcscri\'Ono con ricchezza <.li dettaglio i vari apparecchi destinati a tale uso c accordano la loro preferenza, per la più alta resa nella separazione del plasma dai globuli rossi, alla centrifuga « tipo a cestello ». Per le prove di sterili tà del plasma miscelaw o non, gli AA. raccomandano i terrenj culturali a base di tioglicolato liquido descritti da Brewcr e Linden. 11 capitolo Vlll tratta della conscnazionc del plasma e dell'effetto dei \ari metodi di consen·azione su alcuni elementi specifici del plasma stesso. Nel capirolo IX viene largamente trattato il problema della organizzazione e funzionamento di un Centro trasfusionale e vengono fìssatj i compiti e le caraueristiche che ciascuna branca di detto servi z io deve avere, onde ridurre al minimo il rischio di incidenti dipendenti da scarsa disciplina ed ordine del servizio trasfusionale. !':cl capitolo X, dopo ampia discus~ionc ed illustrazione circa i vantaggi dell'uso di sangue di gruppo O, gli AA. considerano alcunj aspetti della trasfusione di sangue di gruppo O nei pazienti appartenenti ai gruppi A, B ed AB con particolare riguardo ~Ila reazione emolitica post-trasfusionale dovuta ad alto contenuto di agglutinine ami-A ed :10tj-B nel plasma dci soggetti donatori di gruppo O c concludono che la ragione di eventuali reazioni è da ricercarsi in un fattore quantitativo di dette agglutinine; la scarsa frequenza del verificarsi di detti inconvenienti è da attribuirsi al ratto che jn molti casi intervengono meccanismi di diluizione c I}eutralinazione, se non addirittura di distruzione delle agglutinine antagoniste con altri meccanismi attualmente non ancora noti. llustrano altresì i vantaggi e la limitazione, entro certi limiti e condizioni (quali la velocità di trasfusione ed il grado di anemia del ricc\·entc). dell'impiego di sangue di gruppo O anche a basso tiwlo di agglutinine antagoniste in soggetti appanenemi ai gruppj A, B ed AB. Aggiungono infine per gli usi pratici una tecnica abbastanza semplice per la determinazione suf(tcicntemente esatta del sangue di gruppo O :1 basso ~itolo di agglutinine anti-A ed anti-B. Accennano anche all'uso di sostanze gruppo-

specifiche A e R (Witebski) da aggiungere al sangue di gruppo O ad alro titolo di agglu tini ne a ntagon iste per ridurlc. Il capitolo Xl tratta le reazioni po~t-trasfusionali c la tra~missione di malattie a mezzo della tra~fusione. E' questo un capitolo di massima importanza e che merita d i e~~ere ben conosciuto dal medico trasfu~re, ~peci e per quanto rigunrJa le reazioni da sostanze pirogene e quelle do\'ute ad emolisi per incompatihilid al sistema ABO, c per incompati bilità al fattore Rh cd ai suoi sottogruppi, o per altre incompatibilid meno ben definite. Per quanto si riferisce alla pos~ibilirà di rra~missionc di malattie si rimanda a ttuanto è chiaramente esposto al riguardo. Compkta la trattazione un 'appendice tecnica assai utile. V. L.-. RoccA

(( EXCE I<PTA MEDICA '' ha aggiunto a i suoi 15 periodici, che raccolgono riassunti di rutta la ,·asta produzione medico chirurgica mondiale, una nuova sezione dcdic:na al cancro alla cui direzione è preposto un gruppo di studiosi di fama internazionale. Il primo ,·olume, di sei fascico li (lugl io-dicembre 1953), s::trà in vendita al prezzo di L. 2.8oo. Agente per rit::tli:t la Libreria Gorlich & C. di Milano, "ia S. Eufemia, 6-5. CATAI.OCO JNTERNAZION ALE DELLE

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L 'Organizzazione sanitaria mondiale c I'UNESCO cureranno in collaborazione la pubblicazione di u11 catalogo in cui ,·erranno elencate oltre 4.000 ri' istc c periodici di scu:nza medica puhblicati in 94 paesi. Con tale iniziati\'a le Juc organizzazioni specializzate delle :'-Jazioni Unite si propongono di oiTrire uno strumento di esatta e ricca documentazione a quanti si interessano al progr(•,so della scienza medica nel mondo e hanno bisogno di tenersi aggiornati in merito alle puhblicazioni di carattere scienrifico. SCAL\ E.: STORIA DELLE FA.VTERIE IT.ILIANE. Vol. V: LE FANTERIE NELLA PRIMA GUERRA MONDI ALE. - Roma, Tipografia Regionale, 11153·

11 V volume di g uesta magistrale storia delle nostre Fanterie, che il generale Scala ,.a tracciando con passione di soldato non d isgiunta dalln più scrcn:1 obbictti\'it~, a\'\Ìnce ancora più dei precedenti 'olumi l"imc:ressc del lettore perchè- gli a' ,·entmemi raccontati ci sono più vicini, ci bnno rivivere episod i e vicende indimenucahili del primo conflitto mondiale, ci testimoniano dell'eroismo delle 152 Brigate della Fanteria italiana impegnate nell'azione. TI Capo di Stato Maggiore dell'Esercito ha serino la prefaz ione ;~ll'inte cssantissimo \'olume che I.. Tipografia Regionale ha ,tampato con b consueta acl uratezz;~ . fS "UOMINI », Ri,·ist:l dell'Linione t\azionale Ufficiali in Congedo d'Italia (n. 3, maggio-giugno 1953). il colonnello medico dou. L Trifì lcuj ha cffìcacementc rie' ocaw la cerimonia della consegna della medaglia d'oro al 'alor milit::tre alla Randier:l della Sanità milit::tre.

Dm:ttore re.-ponsabile: Tenente Generale medico Pro f. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana

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PUBBLICA.TO A. CURA. DELLA DIREZIONE GENERA.LE DI SA.NITÀ MJLITA.RE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIPESA ·ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO D'ATTILIO: L.t inabilità ~l lavoro proticuo ndlo spirito della lq:ge sul rc:clu tamento dell'esercito • MELClllO~'DA e BORGIII• L'u.lultde dell'acido isonicotioico ndla maLmia reumatica di Bouillaud P!CCIOLI: n contributo della ~>ehcrmografi.a al rilievo delle cardiopatie in un gruppo di reclute sottoposte a ,elezione CURATOLA: La nro\·a intr~dermica di Rotter. Nota pr~/,minar~: Rivista "ntetico-critica dci metodi, più in u,o, per saggiare lo ,t.tto ascorbinico nell'organtsmo u.m.mo . ZOLLO e PANDOLFELLI; Comidcr.JZioni su alcuni c:t'i di embolia gassosa cerebrale da pneumotorace terapeutico GENTILUCCl: Tubercolosi o~teo-articolare pt.l~Hraumatle.t. Contributo clinico-

Pag. 413 »

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438

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DE SIMO:-IE: Ci,ti di «hinucocco dei muscoli ad•lutton CARRA: Aspetti medico-legali dcll~ rcnnite pagmentosa MAZZENGA: Apparecchio u Maquo~r ••. Nuovo me-zzo portatile per disinfelioni e di~infcsta:cioni . RA.SSECNA Dl::U~4 STA\IPA ~fEVICA ..~TTUALITA'

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NORME PET~ l COLLAHON.ATOIU L.1 collabl)razaone è libera, ma l~ Direzione si ri~rvJ il giudit.io nell;~ "><.elt:t dci IJvori sent-a essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accett:lziona. Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le rcsponsahilirà del penodico. Tutti i lavon inviati per la pubblicazione dtvono es:.ere ìnecliti e devono pervenire alla redaz.ione ncl testo definitivo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre cs~cre datLilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. AJ ogni lavoro è concc.-s~ un m~ssimo tli 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dei lavon che superano le 10 pa~ioc gli auton sono tenuti al pagamento della spesa per le pagane io più, a prtno di coM<> Per ogni lavoro (esdu)C recensioni, notil.ic c sommari) ~ono offcru gratuitamente 20 estratti con copertina, (rontespizio, impaginatura c numtrJ:lÌone speciale. Per st:lmpa anti· cipat:l degli estratti c per un maggi"r 'umcr• di es<i l.1 spe•a relativa viene addebitata a;:li auton a prez.zo di costo. Le spese per cliché$ e tavole fuori testo sono a carico degli autCiri. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono essere brevi c redatte correttamente. Cias.:un lavoro deve essere seguito 1la un breve riassunto (non più di 15 righe). l manoscritti non vengono reuituiù, anche se non pubblicati.

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Prof. Fernandez, della Clinica Urologica di Palermo: «Sull'impiego di testosterooe e vitamina E nella cura della ipertrofia prostatica adenomatosa ». Dott. Di Donr:a, della Clinica Urrologica di Palermo: u L'associazione della vitamina E con gli ormoni maschili nella terapia delle affezioni prostatiche ». Pro/. Baguena, di Valencia: << Action inhibitive évidente sur l'artériosclérose expérimeotale cholesterinique du lapio ». Dott. Scardigli · Min inni - Cappdli, della Clinica Medjca di Firenze: << T rattamento associato testosterone - vitamina E e arteriosclerosi provocata del coniglio >>. Dott. Giannico, dell'Università di Roma: << Contributo clinico alla terapia dell'impotenza sessuale con la sornministrazione di testosterone e vitamina E». Prof. Branzini, biologo del Giardino Zoologico del Comune di Roma: « Il Vitaviron nella terapia dell'impotenza sessuale c delle sindromi da senilità nel campo animale ». Sezione Biologica l. F. l.: « Prove biologiche e comparative su capponi trauati con Vitaviron >>. Dott. Moretta, della Clinica otorinolaringologica di Torino: «Primi risultati terapeutici della sordità senile con l'associazione testosterone - vitamina E >>.

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SETTEMBRE-OTTOBRE 1953

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

MINISTERO .DEI.I..I\ DIFESA- ESERCITO DIREZIOt\'E GE'-If.R,\LE DI SAN ITA' MILITARI

Direttore Gencr.~k: Tcn. Gcn . .\4ed. Prof. Gnno FuRI

LA INABILITÀ AL LAVORO PROFICUO NELLO SPIRITO DELLA LEGGE SUL RECLUTAMENTO DELL'ESERCITO Cui. Med. EvA"uno ])'Antuo, capo divisione

La yuestione dell'inabilità al lavoro proficuo dei congiu nti degli inscritti di leva arruolati, nonostante gli studi svolti da vari autori nel passato, è ancora sul tappero ed è tuttora considerata ardua, delicata e complessa. Persistono dubbi cd incertezze nei periti sa nitari e manca la giusta, obbiettiva ed uni(orrne interpretazione delle disposizioni legislative contenute nei seguenti articoli del vigente testo unico delle leggi sul reclutamento, approvato con R D. 24 febbraio 1938, n. 329. Art. 85.

Il Ministro per la Guerra ha facoltà di inviare in congedo anticipato i militari che i consigli o le commissioni mobili di ba abbiano riconosciuto trovarsi in una delle seguenti condizioni di famiglia: 1) primogenito di famiglia che abbia a carico dieci o più figli di nazionalità italiana, o di famiglia che abbi:t avuto 12 o più figli nati vivi c vitali di nazionalità italiana dei qu:~li :tlmeno sei siano ancor:~ a carico; 2) figlio di genitori che abbiano procreato altri cinque figli maschi o femmine n:~ ti vivi e vitali di nazion:~ li ù ita l i:~na, :1nche se si:~no de.:eduti, a condizione che almeno due abbiano prestato o presti no servizio militare; 3) unico figlio maschio di padre vivente o di madre ''edova, inabili a lavoro proficuo, oppure unico figlio maschio di padre vivente di oltre 64 anni di età o di madre vedova, purchè in questo secondo caso essi abbiano una o più figlie \'iventi: 4) primogenito di padre vivente inabile al la,·oro proficuo o di oltre 64 anni di età oppure primogenito di madre vedova; 5) nipote unico o primogenito di a\'O inabile al lavoro proficuo o di oltre 64 anni di età, oppure nipote unico o primogenito di ava vedova, purchè l'avo o l'ava

non abbi:HlO nè fig li o nipoti maschi maggiorenni nè figlie o nipoti nubili maggiorenni; 6) primogeniLO di orfani di entrambi i genitori oppure orfano di entrambi i genitori che abbia un fratello maggiore inabile al l avoro proficuo, purchè in tutti e due i casi non esistano in famiglia altri fratelli o sorelle nubili magg iorenni ; 7) fratello unico di sorelle orfane dj entrambi i genitori, minorenni o nubili o, se maggiorenni o 'edove senza figli maggiorenni, che non siano in condizioni di pro\'vedere al mantenimento della famiglia; 8) orfano di entrambi i gen itori che sia unico fratello consanguineo di orfani soltanto di padre, a condizione che i maschi siano minorenni e che le femmine siano minorenni nubili, o se maggiorenni o vedove senza figli maggio renni, che non sia no in condizioni di provvedere al mantenimento della famiglia; 9) figlio o fratello consanguineo di militare morto sotto le armi o in congedo o in riforma per ferite od infermità comraue a causa di servizio militare; ro) figlio o fratello consangu ineo di mili tare mutilato c pen ~ionato a causa di servizio militare.

Art. 88. Allo S(Opo di cosutUlre riwlo ,IIJ'ammi~sione all'eventuale congedo anticipato, debbono considerarsi mm esistenti in h miglia: x) g li affeui da infermità p~:rmanenti cd insanabili , imperfezioni o difcui fisici, che li rendano inahili a lavoro proficuo; 2) gli irreperibili dei quali non si siano più avute notizie da almeno tre :mni dopo la partenza o la scomparsa dall'ultimo luogo di residenza, purchè ciò risulti debitamente comprovato da allO notorio giudiziale e da apposita d ichiarnione rilasciata dali' Arma dei Carabinieri; 3) le donne nubili maggiorenni che non smano 111 cond i:>.ioni d i proYvcdcre o d i concorrere a l mantenimenLO ddla (amiglia.

Com'è precisato nel citato art. 88, l'inabilità al lavoro proficuo, per costi~ tuire titolo all'ammissione all'eventuale co ngedo anticipato degli arruolati, deve essere tale da rendere il congiu nto come inesistente in famiglia e deve essere non transitoria, ma motivata da infermità perm anenti cd insanabili o da imperfezioni o da difetti fisici. Il binomio giuridico e medico-legale « inabilità al lavoro proficuo - ine~ sistenza in famiglia )) è così espressivo da dare una immagine netta della figura, del grado e dei caratteri dell'invalidità richiesta per il riconoscimento dell"inabilità al lavoro proficuo, invalidità che deve essere totale o sub-totale ed a carattere permanente ed insanabile. La legge, quindi , non è troppo vaga ed astratta, come alcuni sostengono, ma ha termini precisi ed inequivocabili, che non si prestano a false interpretazioni , se il perito è mosso da cosciente e scrupoloso rigore di gi ustizia, non da falsi pietismi. Un esame dci precedenti storici legislativi ci consente di analizzare e pre~ cisare meglio il pensiero del legislatore in tutta la sua estensione e nei suoi riflessi. Nel testo unico delle leggi approvato nel 1892 vennero confermate le severe disposizioni delle precedenti leggi del 1888 e del 1862.

L'inabilità al lavoro proficuo fu definita corrispondente alla invalidità assoluta ai fini del riconoscimento dell'inesistenza in famiglia e questa fu ammessa de iure nelle seguenti infermità ed imperfezioni fisiche: 1) cecità assoluta c permanente in entrambi gli occhi;

2) sordomuùsmo; 3) cretinismo; 4) esiti di paralisi degli arti inferiori tali da impedire di reggersi tn piedi senza il soccorso dj altra persona o di meccanismi; 5) mancanza di una gamba o di un piede; 6) mancanza di un braccio o di una mano; 7) epilessia; 8) pcUagra; 9) ernia voluminosa assolutamente incontenibile.

Tale elenco di infermità e di imperfezioni fisiche, che poteva servire anche di guida per il perito, creò forse in effetti confusione ed imbarazzo, per il netto contrasto che contiene tra la norma gjuridica e la valutazione medico-legale. Non si comprende, tra l'altro, come la mancanza di una mano o di un braccio, di un piede o di tma gamba, invalidità invero parziali, siano state poste accanto alla cecità assoluta e permanente di entrambi gli occhi ed agli «esiti di paralisi degli arti inferiori tali da impedire di reggersi in piedi)). Non si seguì certamente un criterio medico-legale nella compilazione di tale elenco, perchè la mutilazione di un braccio o di una gamba non rispecchia l'inabilità assoluta al lavoro proficuo voluta dalla legge. Il testo unico n. 763 del 15 dicembre 1907 riaffermò che dovevano considerarsi non esistenti in famiglia i congiunti « affetti da infermità permanenti ed insanabili, imperfezioni o difetti fisici che li rendano inabili al lavoro proficuo l>. Nella nuova dizione mancava solo l'avverbio « assolutamente l>, col quale era stato precedentemente inquadrato il concetto di inabilità. Questo, pertanto, veniva ad ampliarsi, potendo comprendere non solo l'invalidità totale, ma anche quella parziale, che per natura o grado rendesse egualmente il soggetto come non esistente in famiglia. La finzione giuridica della « non esistenza in famiglia » rin1aneva perciò il fulcro della legge, nel quale si compendiavano l'obbiettivo ed il fine del legislatore, che, nel considerare fisicamente e giuridicamente non esistente in famiglia il congiunto dell'iscritto, voleva limitare la portata della legge alla sola protezione del nucleo familiare, riconosciuto privo del suo sostegno materiale e morale, per rispettare le esigenze del reclutamento dell'esercito. In conseguenza di tale innovazione non si fece più menzione della cecità di entrambi gli occhi e si corressero il contrasto e la incongruenza sopra rilevati sopprimendo le citate mutilazioni nell'elenco delle imperfezioni ammesse de iure come causa di inesistenza in famiglia. Sotto tale profilo giuridico, sotto tale luce debbono essere esaminate e comprese le modifiche apportate alla legislazione con il testo unico del 1907.

E' inesistente in famiglia non solo il cieco di ambedue gli occhi, ma anche colui che, per una notevole riduzione del visus in 00. o per altre infermità oculari, non possa attendere in modo costante e continuo ad una qualsivoglia proficua occupazione. Ma, mentre nel primo caso, che è esempio di invalidità totale, la inesistenza in famiglia è certa, nel secondo caso, che è espressione di invalidità parziale, essa talvolta è solo presunta c può richiedere l'accertamento di fatto, come diremo in appresso. E' qUtndi pure l'alto spirito di equità che si riafferma c si perfeziona in tali modifiche alle leggi in materia. Il citato testo unico del 1907 negli anni successivi fu ripreso più volte in dame, ma i vari legislatori furono sempre concordi nel riconoscere la necessità di mantenere i criteri restrittivi in materia, così che la dizione dell'art. 88 del testo unico vigente è identica a quella dell'articolo corrispondente del testo unico del 1907. Un esame comparativo dei regolamenti pubblicati in esecuzione dei vari testi unici è parimenti utile per l'interpretazione delle disposizioni legislative. La prima parte del regolamento vigente, approvato con regio decreto 6 giugno 1940, n. 1481, cosl si esprime: Art. 328.

Le persone che si dichiarino inabili a la,·oro proficuo agH cileni dell'ammissione all'eventuale congedo anticipato, giusta il n. I dell'art. 88 della legge, debbono essere souopo~te a visita davanti al Consiglio od alla Commissione mobile di leva pre\ ia produzione di un certificato medico debitamente legalizzato da conservarsi in atti. Le visite delle donne devono essere fatte sempre ambulatoriamenrc con ~li opportuni riguardi e, possibilmente, in luogo appartato. Art. 335· Inabili a hworo proficuo, ai ~ensi dell'art. 88 n. 1 dd la legge, debbono intendersi coloro che, indipendentemente dalle condizioni economiche delb loro famiglia, non pos sono per infermità permanenti cd insanabili, imperfezioni o difetti fisici attendere in modo costante e continuo ad una (lualsi,·oglia proficua occupazione. Art. 336. Per le infermità che non sono di per se stesse causa assoluta di inabilità a la\oro proficuo, a senso dell'articolo precedente, ma solo relativa, il Consiglio o la Commissione mobile di leva, ove lo ritenga opportuno può prima di emettere jl proprio giudizio assumere quelle informazioni che creda necessarie allo scopo di accertare se l'individuo attenda o possa attendere in modo costante e continuo ad una qualsivoglia proficua occupazione. Art. 337· Debbono sempre ritenersi causa eli inabilità a lavoro proficuo l'idiotismo ed il cretinismo, purchè siano bene accertati in visita di osservazione in un ospedale militare oppure risultino realmente esistenti in seguim alla produzione di un atto notorio municipale. compilato, possibilmente, col conco-<') di un medico locale, d:1 integrarsi con le informazioni dell'Arma dei Car:1binicri.

Art. 338. L'epilessia de,·c ritenersi causa di inabilità a lavoro proficuo: a) quando sia stabilita la reale esistenza della malattia, oltre che con la presentazione di un atto notorio municipale, compilato, possibilmente, col concorso di medico locale, per altre prove che il consiglio o la commissione mobile di leva riconosca irre'fragabili, o per il risultato della osservazione in un ospedale militare all'uopo anche suf· ficientem ente protratta.

Art. 339· L'aliuuzione mentale, in tuuc le sue forme, -deve essere comiderata come causa di inabilità a lamro proficuo anche t]uando abbia dato luogo a periodi transitori di appareme guarigione. Pertanto coloro che sono o sono stati ricoverati in cura in un manicomio, possono essere considerati ~enz'altro inabili a Ja,oro pròficuo qualora venga prodotta un'apposita dichiarazione del direttore dello stabilimento comprovame l'alienazione mentale, a' vertendo che la firma del direttore deve essere debitamente legalizzata. Per coloro, invece, che non siano stati degenti in un manicomio, la detta infermità deve essere accertata in modo indubbio in un ospedale militare, previo, ove occorra, adeguato periodo di os scrvazione. Art. 340. Gli individui afferri da alienazione, che risiedono all'estero, pos~ono essere comiderati per detta malania, inabili a lavoro proficuo soltanto se siano o siano stati ricoverati in manicomio e se la loro infermità sia comprovata con apposita dichiarazione del direttore del detto stabilimento. \ idimata dalla competente autorità consolare. Art. 34r. L 'ernia costituisce inabilità a lavoro proficuo solamente quando è molto voluminosa, irriducibile, incontenibi le con qualsiasi ben adatlo cinto.

Le norme del citato art 335 sono identiche a quelle contenute nel regolamento 2 luglio r~, nel quale (u soppressa la disposizione più restrittiva del precedente regolamento (30 dicembre 18]6), secondo la quale inabili al lavoro erano ritenuti coloro che, oltre a non poter attendere in modo costante e conLinuo ad una qualsivoglia occupazione fossero « di aggravio alla famiglia, che doveva alimentarli e provvederli nei loro bisogni ». E' da notare che, mentre la legge n. 763 del 1907 apportò modifiche a quella precedente del 1892, non si ravvisò l'opportunità di modificare il relativo regolamento, che rimase perciò invariato. I legislatori che compilarono il regolamento del 1890 jn applicazione della legge che .fissava rigorosamente l'equivalenza giuridica e medico-legale dell 'i nesistenza in famiglia con l'inabilità assoluta a qualsiasi proficua occupazione, ossia con l'in \'alidità totale del 100 per cento, quale era la cecità assoluta in ambedue gli occhi, vollero chiarire il concetto pratico della inesistenza in famiglia, fissando nella norma regolamentare che l'inabilità all'esercizio di una occupazione proficua doveva essere costante e continua.

Veniva in tal modo riaffermato quanto era stato già sancito in una circolare ministerialc pubblicata nel Giornale Militare del 1866 in cui si legge « inabile in modo costante e continuo ad ogni occupazione lucrativa n . In tale impossibilità costante e continua, cioè persistente, stabile, invariabile di attendere al lavoro proficuo era così inquadrata la figura medicolegale dell'invalidità assoluta, motivata da una infermidt permanente ed insanabile. Cosicchè doveva essere giudicato idoneo al lavoro proficuo il soggetto che, pur essendo affetto da malattia perm~mente ed insanabile, fosse in grado di esercitare un'attività lavorativa sa ltuaria. Questa era certamente l'intenzione dei compilatori del regolamento, che doveva chiarire, illustrare i concetti giuridici .fissati dalla legge, non modi.ficarne la sostanza e alterarne i limiti. Ma i legislatori, invece di dire l• non pos~ono in modo costante e continuo attendere a qualsivoglia occupazione proficua », usarono l'espressione cc non possono attendere in modo costante e continuo a qualsivoglia proficua occupazione ))' modificando in tal modo l'essenza e la portata della legge, che essi avevano il compito soltanto di regolamentare. Ciò nonostante, l"applicazione pratica delle disposizioni legislative si mantenne su un binario di stretto rigore, anche quando con il testo unico n. 763 del 15 dicembre 1907 l'inabilità al lavoro proficuo cessò di essere equiparata all'invalidità assoluta. Contro tale rigorismo reagirono insignì cultori della medicina legale militare, contrapponendo l 'interpretazione della norma regolamentare secondo la dizione letterale. Così il Lampis pose come condizione dell'idoneità al lavoro proficuo «l'esercizio costante e continuo e non saltuario e temporaneo dell'attività lavorativa » ; il Viola parlò pure di u lavoro invariabile ed eseguito senza interruzione 11 ed il D'Alessandro convenne che << l 'infermità od imperfezione deve impedire che l'individuo possa impiegarsi al lavoro in modo costante e continuo >l . L 'interpretazione letterale del regolamento portò in tal modo ad una concezione diametralmente opposta dell'inabilità a lavoro proficuo, che da totale, costante e continua divenne non solo parziale, ma incostante e discontinua. Cosicchè si sarebbe dovuto considerare inesistente in famiglia anche il soggetto che avesse sospeso per pochi giorni il suo lavoro abituale o fosse stato costretto saltuariamente ad alternarlo con un 'occupazione meno faticosa. Una tale definizione dell'inabilità a lavoro proficuo, considerata isolatamente, creerebbe nel regolamento una lacuna, un vuoto pericoloso per incanalare le interpretazio ni personalistiche, non obbiettive della legge, la cui applicazione non potrebbe essere mai equa, perchè l'attività lavorativa può essere discontinua per intervalli di pochi giorni c di molti mesi ed essere incostante con una gamma di intensità molto ampia.

E' necessario, pertanto, che l'interpretazione della norma regolamentare sia fatta secondo lo spirito della legge. L'espressione « non possono attendere in modo costante c continuo ad una qualsivogl ia proficua occupazione .,>1 va riferita ed imperniata su quelle contenute nell'art. 88 della legge: « malattia permanente ed insanabile » ed << inesistenza in famiglia >) . Sono questi ultimi concetti che fissano entro quali limiti di tempo e di intensità un'attività lavorativa di scontinua ed incostante si traduca in incapacità al lavoro proficuo. Pertanto, la discontinuità c l'incostanza dell'attività lavorativa si identificano con l'incapacità al lavoro proficuo non sempre, ma solo quando raggiungano un grado notevole, quel grado cioè voluto dai criteri rigorosi fissati dall'art. 88 della legge. L'invalidità relati\'a prevista dall'art. 336 del regolamento accanto alla invalidità assoluta, c1uale causa di inabilità a lavoro proficuo, va pure intesa al lume dei concetti di « inesistenza in famiglia n e di cc infermità permanente ed insanabile >l posti nell'art. 88 della legge. Cosicchè è invalidità relativa, efficace cd operante ai sensi del citato art. 336, non una qualsiasi invalidità parziale, ma solo l'invalidità permanente parziale con notevole riduzione della capacità lavorativa. Il D'Alessandro ammette un giudizio di inabilità assoluta al lavoro proficuo ed uno di inabilità relativa. Vero è che nell'art. 336 del regolamen~o sono distinte le infermità che sono per se stesse causa assoluta di inabilità al lavoro proficuo da quelle che ne sono solo causa relativa dando facoltà per queste ultime al consiglio od alla commissione mobile di leva di assumere, prima di emettere il proprio giudizio, quelle informazioni ritenute necessarie (( allo scopo di accertare se l' individuo attenda o possa attendere in modo costante e continuo ad una qualsivoglia proficua occupazione >> . Ma noi riteniamo opportuno mantenere la differenziazione concettuale tra invalidità, che riassume solo il concetto biologico dello stato morboso psico-fisico, e inabilità al lavoro proficuo che ha un significato più ampio, non solo biologico ma anche economico-sociale, comprendendo i fattori collaterali intrinseci cd estrimeci di capacità lavorativa e produttiva, anche eli ordine tecnico. Perciò, preferiamo parlare di una sola inabilità al lavoro proficuo, che può essere motivata da una diversa invalidità psico-fisica assoluta o relativa, cioè totale o parziale, nel qual caso può essere seguita la suddetta procedura di accertamenti prevista nel citato art. 336 del regolamento. Ad es. la mancanza di un braccio deve essere valutata diversamente, secondo l'occupazione, l'età del soggetto, le sue attitudini e la data recente o lontana della mutilazione.

Perciò, tale imperfezione fisica, mentre nell a legge del 1892 era compresa tra le invalidità motivo di 11 inesistenza in famiglia n, nelle successive leggi fu depennata insieme con la mancanza di una mano, di una gamba o di un piede, perchè l'esperienza aveva messo in luce gli errori e le ingiustizie, cui tali mutilazioni davano luogo, in alcuni casi. nella pratica applicazione della legge. Un soggetto che eserciti un 'occupazione redditizia da tempo, pur mancando di un braccio, non può essere giudicato, pertanto, inabile al lavoro proficuo. L'espressione c• gualsivoglia proficua occupazione l) contenuta nel regolamento non sta ad indicare, come sostengono alcuni autori, che la capacità lavorativa deve essere riferita al lavoro generico soltanto, mai a quello specifico. E' vero che oene parole " qualsivoglia occupazione n usate dal legislatore sussiste un significato ampio c generico, ma questo è poi circoscritto dal termine « proficuo», che va riferito alla singola personalità ed ai suoi requisiti attuali e potenziali non solo di capacità lavorativa, ma anche produttiva. L'inabilità al lavoro proficuo è quindi una inabilità particolare, riferita non solo all'occupazione abituale, ma anche a tutte quelle occupazioni comprese nella sfera della capacità lavorativa del soggetto. Non è una inabilità generica, l< qualtmque sia l'occupazione del soggetto ))' secondo il pensiero del Viola, ma generica e specifica insieme, senza essere nè l'una nè l'altra. Il che vuoi dire che nella valutazione m edico-legale non si può perdere completamente di vista l'occupazione originaria del lavoratore e le sue attitudini. Tl termine di riferimento, pur non essendo il lavoro originario specifico qualificato, dovrà pur sempre essere una determinata categoria di lavori, sia pure declassati, sia pure non qualificati, ma sempre nell'orbita dell'occupazione originaria del soggetto, delle sue attitudini e del suo rango sociale. In contrasto con il criterio valutativo individuale previsto dal suddetto art. 336 della regolamentazione vigente, alcuni AA. sostengono che la « valutazione della capacità lavorativa non può variare col mutare di individuo, ma col mutare di malattia, di imperfezione o di difetto fisico, qualunque sia colui che presenta queste menomazioni ». Tale orientamento è utile in altro campo della medicina legale militare, in <.Juello della pensionistica, ma non è rispondente nel settore dell'inabilità al lavoro proficuo, tranne che nei casi di invalidità psico-fisica assoluta. Un soggetto cieco o paralitico che, nonostante la manifesta invalidità totale e permanente, continui eccezionalmente a svolgere attività redditizia dignitosa per sè e per la propria famiglia, non può considerarsi idoneo al lavoro proficuo, perchè fisicamente egli non può esercitare per intero, cioè

proficuamente, il diritto naturale ed imprescindibile di direzione, protezione e tutela sulla propria famiglia, il cui istituto è elemento vitale dell'organismo sociale, senza considerare, inoltre, che in un certo senso il soggetto è di aggravio alla famiglia, perchè abbisognevole di continua assistenza. Per inquadrare il caso nella legge non occorre una dissertazione fitologica sottile sulla estensione e sull'ampiezza del significato del termine << profi cuo '' contenuto nel regolamento. E' sufficiente considerare che la finzione giuridica della non esistenza in famiglia prevista dall'art. 88 della legge deve avere un valore ed un significato etico-sociale, non esclusivamente economico, chè altrimenti il legislatore avrebbe escluso dal beneficio della legge i congiunti degli arruolati economicamente non bisognosi. Mentre è ammissibile in tutti i casi una equivalenza tra invalidità assoluta o totale ed inabilità a lavoro proficuo, lo .stesso non può dirsi per una invalidità relativa o parziale, per la quale, perciò, può non essere sufficiente o probatoria la valutazione peritale, unicamente tecnica cd essenzialmente biologica, perchè a semplice inventario delle condizioni clin iche attuali dd soggetto » (Palmieri). Il giudizio medico in tali casi può servire di base pregiudizialc al consiglio od alla commissione mobile di leva, che accerterà sull'attuale mercato di lavoro, tramite l'Arma dei carabinieri, se il soggetto utilizzi o abbia la possibilità di utilizzare proficuamente le energie fisiche ed attitudinali che tuttora indubbiamente possiede nel suo complesso individuale psico-somatico, produttore di lavoro. Per l'inval idità relativa o parziale la valutazione medico-legale dell 'inabilità a lavoro proficuo deve avere per base, oltre alla situnione clinico-biologica attuale del lavoratore, i seguenti coefficienti : - esiguità dell'energia residuata; - necessità di razionare il lavoro in turni estremamente brevi, intercalati da periodi di riposo eccessivamente prolungati; - impossibilità di utilizzare proficuamente le energie fisiche residuate per la perdita anatomica o funzio nale di .organi essenziali; - pericolosità del lavoro effettuato nelle condizioni pato-morfologiche in cui il soggetto si trova. Un cardiaco scompensato, un tubercolotico polmonare grave, pure attendendo o potendo attendere ad un lavoro redditizio, devono essere considerati inabili a lavoro proficuo. Il reddito ricavato dall'attività lucrativa che svolge il soggetto non può infirmare il giudizio di inabilità, perchè la realizzazione di tale lavoro, specie se di carattere continuativo, è redditizia ma non proficua, anzi è di danno, non ipotetico o potenziale, ma sicuro cd immediato, implicando essa peggioramento delle condizioni organiche e tendendo, persino, ad abbreviare la stessa vita.

I casi e gli argomenti prospettati danno adito alla considerazione pratica dcii 'i nopportunità di creare in tale campo della medicina legale ortodossi schemi di valutazione fondati su criteri generali. Le costruzioni teoriche c gli schemi relativi sono certamente utili, ma solo come orientamento, in quanto essi sono artificiosi c, perta nto, imperfetti cd incompleti, mentre la valutazione deve essere spesso individuale, cioè riferita al caso pratico. Per queste ed altre considerazioni non concordiamo in parte con il Lampis che, nell'indicare delle norme direttive per la valutazione dell'inabilità al lavoro proficuo determinata da infermità ed imperfezioni dell'apparato visivo, distingue le varie professioni ed i mestieri in tre categorie, a seconda che abbiano una esigenza visiva superiore, media ed in(eriore, e fissa per esse un visus binoculare inferiore rispettivamente ad 1/7, r / 10 ed I/ 12 ed un visus monoculare, essendo l'altro cieco, inferiore ad 1/5, r/J,so cd rfw. Criteri di carattere generale, senza l'ausilio dci dati derivanti da una indagine nel caso particolare, non possono essere seguiti neppure nei casi di malattie deturpanti, ad esempio lupus del volto, che, secondo alcuni AA., dovrebbero ope legis rientrare fra le malattie inabilitanti, sia perchè non sempre esse rivestono il carattere di malattie permanenti ed insaaabili, sia perchè la deturpazione, in sè considerata, mentre ? eli ostacolo alla realizzazione dell'attività lavorativa sul mercato di la\"oro, può non impedire un lavoro in propno. Secondo lo spirito della legge, pertanto, mentre nei casi di invalidità totale, assoluta, permanente ed insanabile devono essere seguiti criteri medicolegali generali di carattere universale, nei casi di invalidità permanente parziale, in cui la capacità fisica lavorativa non è del tutto abolita, ma solo notevolmente diminuita per tutta la vita, sembra utile seguire il criterio indiYiduale dettato dali 'art. 336 del regolamento. E' vero che in altri campi, come in quello della pensionistica militare c dell'infortunistica civile, si prescinde da particolarismi e si seguono norme applicative di medio apprezzamento, in quanto riferite alla gran massa dei casi, la cui capacità lavorativa viene in tal modo livellata, ma ciò rientra nella natura e nell 'obbiettivo diverso di tali leggi. In altro settore civile più vicino al nostro, cioè quello dell'assicurazione obbligatoria contro l'invalidità e la vecchiaia, si seguono nella valutazione dello stato di invalidità concetti generali medico-legali, nonchè criteri esclusivamente individuali per accertare, nei casi di invalidità permanente parziale, l 'entità della capacità lavorativa residua, considerata solo come capacità di guadagno. «E' da considerare im·alido l'assicurato la cui capacità di guadagno, per effetto di una menomazione della sua capacità di lavoro sia ridotta, nel proprio mestiere od in qualsiasi altra occupazione confacente alle attitudini cd abitudini di lui , a meno di un terzo del guadagno abituale normale delle persone che esercitano nella localiuì di

dimora dell'assicurato lo stesso me~tiere che l'assicurato esercitava quando divenne invalido o quando sj iniziò decisame nte quella cond izione di incapacid al lavoro che doveva poi condurlo allo stato di ill\·alidità » ( Biondi). <<Si considera invalido l'assicurato la cui capacità di guadagno in occupazioni confacenti alle sue attitudini sia ridotta in modo permanente, per infermità o difeno fisico o mentale, a meno di un terzo del suo gundagno normale per gli operai, od :1 meno della metà per gli impiegati » (articolo 10 del R. D. L. 14 aprile 1939, n . 636).

L a nostra regolamemazione, una volta acquisito il concetto di invalidità relativa, si è avvicinata alla legislazione sull'assicurazione obbligatoria contro l'invalidità e la vecchiaia . Ma gli obbicttivi dell e due legislazioni sono molto diversi, per cui è giustificabile che la valutazione dell 'inabilità al lavoro proficuo non possa essere identica nei due campi, pur potendosi considerare la capacità lavorativa residua dell'inabile al lavoro proficuo, ai fini del testo unico delle leggi sul reclutamento, inferiore al 30 per cen to . Non sussiste identità, nè potrebbe esserci, perchè il criterio di valutazione basato sempre c soltanto sulla capacità al guadagno è troppo infido e presupporrebbe una preliminare istruttoria in tutti i casi con appesantimento del lavoro già g ravoso del consiglio di leva. Dal Viola è stato proposto come criterio generale di valutazione, da lui ritenuto non solo scientifico, ma anche equo ed efficace, il riconoscimento dell'inabilità al lavoro proficuo tutte le voite che la riduzione della capacità lavorativa sia tale da ricondurre il soggetto «ai due estremi fisici dell'immaturità organica (fanciullezza inferiore ai 16 anni) o dell'organico decadim ento (vecchiaia superiore ai 65 anni) n . T ale criterio generale assolutamente astratto, perchè riferito a due stati fi siologici a cui corrispondono capacità lavorative variabili entro limiti molto ampi, non defi nibili e, comunque, non rapportabili a quelli degli stati patologici cause di inabilità al lavoro proficuo secondo la legge, non potrebbe riuscir e equo ed efficace, in quanto renderebbe anche più vago, incerto e subbiettivo il giudizio di inval idità c di co nseguente inabilità al lavo ro proficuo. Un altro criterio in contrasto co n lo spirito della legge è suggerito dal F ilagrana, il quale invita a ritenere << permanente ed insanabile anche una malattia presumibilmcnte guaribile in un tempo uguale o superiore alla ferma mil itare cui il congiun to è obbligato ». Il criterio suddetto modifica sostanzialmente il pensiero del ·legislatore, che con la qualifica di « insanabile >> ha voluto rafforzare il carattere 1c permanente >> dell'infermità da ritenersi causa di inabilità al lavoro proficuo e rendere più r igorosa l'applicazione della legge. E ' inteso, però, che il concetto di permanenza c di insanabilità non può riferirsi sempre in linea di certezza ad una condizione somato-psichica definitiva ed immodificabile; in qualche caso esso attiene ali 'impossibilità prognostica di una risoluz ione favorevole.

l concetti sopra esposti come filo con duttore della valutazione medicolegale, in tema di inabilità al lavoro proficuo, devono essere tenuti presenti :tnche nel campo procedurale. Se l'infermità allegata dall'interessato, quale cama di inabilità al lavoro proficuo, per la sua natura o forma clinica non ha i caratteri di « permanente ed insanabile » voluti dalla legge, il Consiglio o la Commissione mobile di leva può esprimere il suo giudizio di non riconosciuta inabilità al lavoro proficuo con piena coscienza e serenità, sulla base del solo esame clinico diretto effettuato dal perito, senza ricorrere all'osservazione ospedaliera. Questa estenderebbe gli accertamenti in appello sin presso la Direzione di Sanità appesantendo il lavoro di questa, prolungando notevolmente ed inutilmente la durata del procedimento ed aumentando con ciò le spese sostenute dall'Erario e dall'interessato. Così pure è inutile la procedura dell 'osservazione quando l'infermità, pur essendo permanente ed insanabile, sulla base stessa dei docum enti clinici esibiti dall'interessato, oltre che dall'esame diretto del perito, dimostri chiaramente una invalidità permanente parziale inferiore a quella prevista dalla legge. Al contrario, ]'osservazione ospedaliera è necessaria tutte le volte che l'infermità, per essere considerata tausa assoluta o relativa di inabilità a lavoro proficuo, cioè invalidità totale o parziale di grado notevole, richieda esami di laboratorio per documentarne la natura ed il g rado (es. infarto cardiaco, nefrite cronica, ecc.). CONCLUSIONI.

Il disorientamento, il con [usionismo, l 'i ncertezza che si osservano nell'i nterpretazione delle disposizioni legislative sull'inabi lità al lavoro proficuo sono state determinate principalmente dal concetto errato che le norme contenute nel regolamento possano modificar e od ampliare i criteri restrittivi fissati dalla legge. T ale errore, falsando completamente il pensiero del legislatore, ha causato deviazioni in pratica ed ha creato in campo teorico concetti generali vag hi, che ricordano i recipienti bucati, con i quali un filosofo razionalista paragonava nel passato gli astrattismi. E' necessario, pertanto, tenere presente che le norme regolamentari non modificano i principi basilari posti nella legislazione, dai quali, anzi, esse traggono luce e significato. E' inesistente in famiglia, come inabile al lavoro proficuo, il soggetto che presenti per una imperfezione, difetto fisico od infermità permanente ed insanabile una invalidità permanente totale, cioè del 100 '}/, od una invalidità permanente parziale che renda esigua e non proficua la capacità lavorativa residua o porti ad un razionamento del lavoro in turni estremamente brevi,

intercalati da periodi di riposo eccessivamente prolungati o renda impossibile o dannosa la utilizzazione delle e nergie fisiche residuate. Il perito sanitario, nell'esprimere il proprio giudizio sull'inabilità al lavoro proficuo, Jovrebbe speci fìcare se essa è determinata da una causa fisica assoluta, cioè da invalidità permanente totale o da causa fisica relativa, cioè da invalidità permanente parziale, in modo da orientare il Consiglio o la Commissione mobi le di leva sull'opportunità di assumere le informazioni previste dall'art. 336 del regolamento. L'inabilità al lavoro proficuo non è una inabilità generica u qualunque sia l'occupazione del soggetto », ma è una inabilità particolare che va ricercata e valutata tenendo presenti la personalità singola e di questa i requisiti attuali e potenziali di capacità lavorativa c produttiva. Tale orientamento, che traccia una linea retta nel campo dell'inabilità al lavoro proficuo, eliminando pericolose deviazioni, avvicina nell'applicazione pratica la legislazione del testo unico con le disposizioni contenute nella circolare 473, G. M. 1945, per le quali sono considerati assolutamente e permanentemente inabili al lavoro proficuo, ai fini della corresponsione agli impiegati della quota complementare di carovita, i genitori affetti da infermità ascrivibili alle prime due categorie di cui alla tabella A annessa alla legge 19 febbraio 1912, n . 137. A vvicinamcnto, ma non identità, specialmente teorica e formale, ne deriva anche nei riguardi dell'inabilità al lavoro proficuo, prevista dalla legge sulla assicurazione obbligatoria contro l'invalidità e la vecchiaia. Le legislazioni poste in parallelo possono servire di riferimento e di guida in pratica, non essendo possibile, nè opportuno fissare in cifre la capacità lavorativa residua nei casi di invalidità permanente parziale, perchè, al di fuori dei settori previdenzialc, assistcnziaJe ed assicurativo, nel campo del diritto e della dottrina medico-legale, la cui base è la clinica « scienza dell'individuale », non è possibile stabilire limiti precisi.

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IST IT UTO DI C LIN ICA MED ICA G ENERALE E DJ TERAPIA MFDICA D ELL' U:-/IVERSITA ' DI BOLOGNA Direttore: Prof. A"TOXIO G~sa ~u1:-'J OSPEDALE MII.ITARE PRINCIPALE DI BOLOGNA Direttore: Col. \ led. Don. ~1At RO Co•n cnu

L'IDRAZIDE DELL'ACIDO ISONICOTINICO NELLA MALATTIA REUMATICA DI BOUILLAUD ).hgg. ).1ed. Dott. Evu1xo \ lt1 <;Jno:-o•,

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medicina, 3S~istemc volontario

S. T cn. Med. Dou. G IOVANN I B a RCHI

Il problema dei rapporti fra reumatismo e tubercolosi ha avuto da Rokitansky in poi alterne vicende e non ebbe nel III Congresso Internazionale di Parig1 del 1932 sul reumatismo una conclusione definitiva. Nomi di grandi cl in ici ed anatomo-patologi si sono schierati in opposte affermazioni, ma nessuno ha portato una prova decisiva in un senso o nell'altro. Non saremo certo noi con le nostre modeste e limitate ricerche ed osservazioni, che vengono tratte dalla vita di corsia, a chiudere l'ultimo anello della catena aperta da Lowenstein a Vienna, da Pie a Lione, da Masugi in Giappone, da Reitter c Berger a Gratz, da Manteufel e Demmer a Diisseldorf, ma vogliamo sperare che non inutili esse siano state. Volutamente facciamo risalire la storia dei rapporti fra malattia tubercolare e malattia reumatica al nome di Lowenstein, perchè qui noi non vogliamo affatto parlare del cosiddetto reumatismo tubercolare, che risale all a fam osa esposizione nello « Sperimentale » fatta dal nostro Grocco nel lontano 1892 e seguita a ben quattro anni di distanza, nel 1 8~, dal lavoro del Poncet su di un caso clinico. Infatti l'osservazione di Grocco parla di <c individui che ammalatisi di una poliartrite più o meno acuta e pirettica, finiscono col guarire delle altre giunture mentre un'articolazione (raramente più di una) per dura dolente, tumida, infiammata e dopo un decorso lungo cd ostinato si palesa chiaramente un'artrite tubercolare >l . Nel primo lavoro di Ponccr si parla invece di un ammalato affetto da tubercolosi suppurativa dell'anca, nel decorso della quale erano sopravvenute manifestazioni articolari alle ginocchia ed al piede, che scomparvero in 5 settimane, dopo un andamento simile assol utamente a quello di un reumatismo articolare acuto; inoltre in questo ammalato era pure presente una localizzazione respiratoria della malattia tubercolare.

In definitiva nella malatùa detta di Croceo- Poncet si tratta evidentemente dei cosiddetti reumatismi infettivi, in cui cioè la malattia reumatica precede o segue, ma comunque è intimamente legata ad una manifestazione nettamente tubercolare, polmonare od osteo-articolare. Noi invece intendiamo parlare della condizione opposta, cioè di quei casi in cui la malattia reumatica insorge c decorre col suo classico cc cachet » clinico, senza che essa sia nè il modo di inizio, nè la co mite, nè l'epifenomeno di una malattia nettamente tubercolare. Ecco perchè noi facciamo risalire la storia di t!uesta nostra comunicazione a Rokitansky che fu il primo anatomo-patologo che rimase impressionato e comu nicò le sue osservazioni su lla rara presenza di forme polmonari tubercolari nei soggetti affetti da vizio cardiacoreumatico. E' rarissi mo infatti trovare in reumatici, sia primitivi che recidivi, fatti clinico-radiologici di una infezione pregressa o in atto di una tubercolosi polmonarc. Brav ed H ench della Clinica Mayo trovarono su 150 ammalati di malattia reumatica (dal r923 al 1932) solo l' r,3 '}{, di tubercolosi extrapolmonare e lo o % di tubercolosi polmonare. In 45 casi di malattia reumatica ricoverati e curati nel nostro reparto dal novembre r951 al luglio r952, noi abbiamo trovato una sola volta una localizzazione respiratoria tubercolare pregressa. Del resto lo stesso Greppi, nonostante che ne abbia trovato ben 10 contro 70 casi di r. a. puro e tipico senza segni clinici di tubercolosi in atto, sente il bisogno di pubblicarli, perchè di certo essi non rappresentano un dato frequente. Perfino Kussmaul sentì il bisogno di pubblicare un caso di <• reumathismus articulorum mit tubercolosis miliaris \\ . D 'altra parte è considerato anche raro trovare manifestazioni reumatiche in tubercolotici. Lo stesso Grocco parlò di c< un'osservazione rara a farsi ». Valgano anche le statistiche di Lawrason che su 4499 casi di tbc. polmonare trovò solo lo o,2 '\, di manifestazioni arùcolari, similmente a Pemberton, Peirce, Hugueneau, Bernard, ecc., mentre Raw afferma di non aver mai osservato un caso di manifestazioni articolari su 6ooo casi di tbc. polmonare. Comun<.JUC, le comunicazioni statistiche di questi AA. non rapp.resentano una sorpresa nè una novità per ogni medico pratico e tanto meno per un medico ospedaliero. Il problema quindi che rimane ancora insoluto sul tappeto, e molto scottante, data la frequentissima morbilità in tutti i paesi per queste due forme morbose che sono assurte a vero c proprio problema sociale, è il seguente: sono la malattia reumatica e quella tubercolare due malatùe ad etiologia tutta distinta o non sono invece manifestazioni diverse morbose dovute ad uno stesso agente etiologico? Scopo della nostra comu nicazione non è di rispol verare oziosamente questa « vexata quaestio >l , ma di portare il frutto delle nostre osservazioni ospcdaliere nella speranza che esse, consegnate alla stampa medica, possano essere

stimolo ad ulteriori più abbondanti ricerche, banco di prova indispensabile per ogni serena affermazione scientifica. Ad oggi, in verità, dopo i numerosi studi sulla allergia, sparuti sembrano diventati i sostenitori della concezione di Lowenstein, ma a noi sembra che a torto sia !;tato accantonato, come praticamente risolto, questo importante capitolo della patologia. Non nascondiamo infatti che la risoluzione di Greppi di tanto problema con l'affermazione che fra reumatismo e tubercolosi non ci sia che c< una probabile combinazione sui generis di due processi sul medesimo terreno ))' è troppo poco e che tutto non si possa c debba esaurire nel fenomeno allergico, sia per lo studio sperimentale, sia per quello interpretativo di alcuni dati di fatto. Se da una parte è osservazione comune che il r. a. a. infierisce là dove abbonda l'infezione tubercolare, anzitutto noi possiamo affermare che ci sono luoghi dove l'infezione reumatica nei giovani è endemica, mentre non altrettanto frequente vi è l'infezione tubercolare. Nel nostro giro di visita per la leva militare nel distretto di Modena avemmo modo di fare in larga statistica questa constatazione. E' proprio questo intreccio intimo, fatto a volte di contemporanea presenza delle due malattie in una stessa collettività regionale, a \'olte di una relativa antitetica incidenza, ma, notiamo e ripetiamo, raramente di una contemporanea o successiva presenza nello stesso soggetto, che deve fare meditare e deve fare sospettare che in realtà l'infezione reumatica possa invece considerarsi come una varietà articolare-endo-miocardica dell'infezione tubercolare, per un variato biochimismo del b. di Koch o per una variata risposta del tessuto mesenchimale. L'etiologia dell 'infezione reumatica è ancora un mistero c non soddisfano clinicamente e terapeuticamente le affermazioni degli AA. di oltre Atlantico nè quelle degli AA. nostrani circa un'etiologia streptococcica. Del resto infatti tutti sono concordi che la penicillina, antibiotico attivissimo contro lo streptococco, se è utile per la prevenzione e la profilassi della malattia reumatica, non lo è similmente nell'infezione in atto, nè come curativo, nè come preventivo di una localizzazione endocardica di essa. Sarà solo quando sarà fatta luce completa da una parte su questo punto e dall'altra parte sulla reale o meno possibilità di una forma filtrabile del b. di Koch, che finalmente potrà mettersi il punto fermo ad un problema di vastissima portata scientifica c pratica. Contro i sostenitori della natura tubercolare dell'infezione reumatica di certo mancava da parte degli avversari l'esperimento decisivo della terapia, in quanto non si poteva considerare la tubercolina un rimedio specifico e costante nei suoi effetti contro l'infezione tubercolare, tanto che Reitter e Berger hanno potuto affermare che la tubercolino-terapia è largamente efficace in pieno e puro reumatismo articolare (esperienza che ha dovuto confermare anche il nostro Greppi in un caso di febbricola in un autentico reu-

matico). Grave colpo portò c porta tuttora ai suddetti sosteniton mvece l'avvento della streptomici na, del P. A. S. e del tiosemicarbazone, specialmente la prima, di gran lunga più efficace, tanto da servire perfino nella diagnosi ex adiuvantibus di forma morbosa di oscura etiologia. Dobbiamo riconoscere che anche noi fummo scossi dall'assoluta inefficacia nell'infezione reumatica di medicamenti che, senza essere prodigiosi, purtuttavia si sono dimostrati di grandissimo aiuto nella lotta contro l'infezione tubercolare e vedemmo malinconicamente tramontare il nostro piccolo sogno di studiosi cui affascinava mettere un unico comune denominntore a due malattie che, se lontane e distinte nosologicamentc, pure ad un'analisi più minuta, più biopatologica, offrono non pochi e lievi punti di contatto. Ci rimaneva nel fondo dell'anima la speranza che, se responsabile dell'infezione era una variata biologia del comune b. di Koch, per esempio sotto form a filtrabile, virussimile, potessero benissimo contro di esso essere inefficaci i medicamenti utili invece contro la macro-forma del mycobacterium t. Oggi di certo non possiamo dire di cantare vittoria, c comunque sentiamo come un soffio di fresca energia che ci viene dall 'idrazide dell'<tcido isonicotinico nel suo benefico uso n eli 'infezione reumatica pura. Ed ecco le nostre osservazioni ospedaliere. Si tratta di tre soggetti giovani, di 22 anni, ricoverati nel nostro reparto nello scorcio di questa primavera. Non riferiremo di essi una dettagliata storia clinica, ma ci limiteremo a riferire quanto ci sembra necessario ed utile per l'argomento che ci interessa. Le cartelle cliniche sono comunque a disposizione di chiunque volesse maggiori schiarirnenti. I dati anamnestici e clinici sono stati sufficienti per far ritenere che, mentre nel caso 3 si sia trattato di una recidiva del processo reumatico, negli altri due probabilmente si è trattato di prima mfezionc. Analizzeremo invece il comportamento dei dati subbiettivi, clinici, di laboratorio e strumentali modificati dall 'idrazide dell'acido isonicotinico (I.A.I.), facendone un parallelo con quelli che si è soliti osservare con la normale e consueta (e bri llante) terapia salicilica, sulla scorta sia dell'ampia letteratura in merito, sia della nostra personale esperienza, abbastanza abbondante in un ospedale militare (dal novem bre 1951 al luglio 1952 abbiamo avuto ricoverati ben 45 ammalati di malattia reumatica di Bouillaud). MANIFESTAZIONI AR'J'ICOLARl.

Cominciamo da queste per due ragioni, sia perchè in definitiva è consuetudine che siano esse ad aprire la scena morbosa, sia perchè sono proprio esse che con la terapia con la l.A.I. risentono della sua efficacia, sia subbiettivamente che cli nicamente. N e so no chiara dimostrazione i diari clinici: 2.-

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- casi I c 2: le articolazioni ritornano alla norma già al 4o giorno di terapia, coincidendo con la scomparsa della T; - caso 3: t}Ui invece la guarigione delle artropatie avviene con un giorno di ritardo, precede di ben tre giorni il ritorno della apiressia e comunque già prima che si fosse instaurata la terapia con ACTH (v. oltre). In tutti è da notare il fatto che sin dal primo instaurarsi della terapia con I.A.I. i pazienti sentono subito un senso di benessere generale, mentre si attenua di colpo c notevolmente la sofferenza fisica articolare. E' questo un netto vantaggio sulla terapia salicilica, con la quale la dolenzia articolare, tarda ad attenuarsi, persiste sempre, anche se lievemente, per parecchi giorni ancora dopo che è scomparsa la T. TEMPERATURA. (Figura 1).

E' rapida anche essa a scomparire (III -IV giornata); solo nel caso 3 essa fu piuttosto tenace, essendo scomparsa solo in Vll giornata. Fu questa la ragione per cui volemmo in questo caso accelerare il processo di guarigione con l'urto ormonico (ACTH), il cui uso in questa malattia è già da tempo noto, anche se da tutti è riconosciuto che da solo non è capace di sostenere tUJtto il peso della cura antireumatica. Il suo uso nel nostro caso non è di certo sufficiente per infirmarc l'azione della I.A.I. già da giorni usata, sia perchè la T era già in netto declino, sia perchè il suo uso in « collaborazione )) con il salici lato non ha mai infirmato l'azione sorprcndentemcnte benefica di questo. Comunque con la terapia salicilica non sono infrequenti i casi in cui la T è piuttosto tenace a cedere, come risulta anche dalla nostra personale esperienza. VELOCITÀ DI SEDIMENTAZION.E (V. d. S.). (Figura 2).

I successi sui dolori articolari e sulla T non sono mai stati disgiunti da quelli sulla V. d. S., a dimostrazione che, come il salicilato, anche l'I.A.I. non agisce solo come antidolorifico ed antitermico, ma proprio per una profonda azione patogenetica (cd anche etiologica ?), normalizzatrice del profondo turbamento umorale caratteristico della febbre reumatica e di cui la V. d. S. è costante c fedele rivelatrice. I grafici che riportiamo sul comportamento della V. d. S. nei nostri casi noi crediamo che si ano abbastanza elOl}Uenti. Vorremmo aggiungere che nel caso r, scomparsa b sintomatologia articolare e la T, normalizzato lo strano reperto ecgrafico (v. oltre), volemmo sostituire I' I.A.I. con il comune salicilato, per esperimentare se questo avesse una maggiore influenza della prima sulla normalizzazione della V. d. S .. Il g rafico non ha confermato il sospetto e la V. d. S. è continuata a scendere, diremmo a stillicidio, con la stessa lentezza di prima.

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Fig. 2.

Rapportando questi dati con quelli che di norma si ottengono con l'uso del salicilato, se non possiamo trovare una netta prevalenza dell'I.A.I. sul salicilato, non possiamo però nemmeno dedurne una sua inferiorità. E' sempre dopo circa un mese di cura salicilica continua che la V. d. S. riesce a toccare .i valori normali. I ncidentalmente facciamo presente che, come si legge daì grafici, noi, che pratichiamo sistematicamente questa ricerca in tutti i ricoverati del reparto, non ci serviamo dell'apparecchio di W esterg reen con il relativo indice di Katz, ma del metodo percentuale con le provette di Barbier-Piquet, a nostro avviso più pratico e più preciso. ELETTROCARDIOGRAFIA.

Noi che esperiamo questa ricerca in reparto in tutti i militari affetti da febbre reumatica, per pa terne seguire l'evoluzione del danno miocardico, specialmente nei riguardi del tratto P-Q, riportiamo i gr afici dei nostri casi anche per confermare la diagnosi cl inica di malattia reumatica di Bouillaud . Gli ecgrammi, normale solo nel caso 3, sono risultati nettamen te patologici nei casi r e 2 . N el primo (figura 3), m ettendo in evidenza una interessante sindrome di turba della conduzione dello stimolo, è chiaro l'interessamen to, meglio, la localizzazione coronarica specifica del virus reumatico; e chiara balza agli occhi l'efficacia terapeutica dell'LA.!., quando si osservi che già in V giornata il tracciato è tornato perfe ttam ente normale, senza più alcu na traccia di ostacolo elettrico (e q uindi a natomo-patologico) della conduzione atrio-ventricolare. (Nel tracciato che riproduciamo mancano alcune altre strane turbe della conduzione che riproduciamo invece in un lavoro a parte che uno di noi _, Mclchionda - ha in corso di pubb licazione).

433

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Fig. 3· - Caso 1. - Deri\·azione II.

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2!! giugno.

29 luglio.

F ig. 4· - Caso 2. • Derivaz ione lJ.

434 Nel caso 2 (figura 4) la misurazione cronologica dei tratti P-Q durante il decorso della malattia fa notare che questo, abnormemente lungo al principio (o,28" con un R-R di 0,65"), si è poi normalizzato rapidamente e sensibilmente (o,r8" con un R-R di o,88"). Non possiamo negare che uguali successi si abbiano con la cura salicilica ed è un po' difficile fare il parallelo a questo riguardo fra i due medicamenti, data anche la grande sproporzione statisti.ca nel!'uso di essi, ma a noi preme aHermare che, anche da questo punto di vista, I'I.A.I. è in pieno efficace nella febbre reumatica. FONOCARDIOGRAFIA.

E' questo un dato di ricerca molto discmso in clinica, sia per la imperfezione degli apparecchi, sia per una analisi non ancora esattamente scientifica dei suoi tracciati. Noi che, anche per la nostra personale esperienza, non crediamo di dovere deporre ancora in clinica il glorioso c vecchio stetoscopio di Laennec, tuttavia esperiamo cd abbiamo esperito in questi casi anche la ricerca fotografica dei dati acustici, anzitutto per potere « documentare » un dato clinico del tutto personale cd in secondo luogo per potere aiutare la « memoria acustica )) nella durata dei toni o dci rumori patologici. Nei nostri casi infatti, dai tracciati (figure 5 e 6) si può rilevare che i complessi sonori, nettamente patologici per forma e durata all'ingresso, si sono poi praticamente normalizzati nei casi r c 2 abbastanza rapidamente. Questi dati strumentali noi possiamo assicurare essere confortati dal reperto steto-acustico. Nel caso 3 invece (figura 7), anche se la durata dei si ngoli complessi sonori si sia raccorciata, la loro morfologia cd il loro rilievo clinico non è ritornato alla norma, il che, oltre a farci ritenere che probabilmente esso preesistcva alla recidiva reumatica, ci ha insegnato che non si poteva sperare per una completa restitutio ad integmm della lesione endocarcliea. Per i casi precedenti rimane invece confermata l'esperienza clinica che deve rendere prudenti, nel corso di un episodio acuto di malattia reumatica, l'impostare un prognostico dai dati acustici, senza aspettare che l'acuzie si sia ~penta.

Non è raro che questa modificazione acustica si osservi anche in corso di terapia salicilica c la scarsità della nostra casistica ci impedisce di generalizzare i successi ottenuti. Comunque noi li accettiamo come tali e li segnaliamo semplicemente. Poche parole sul dosaggio adottato del medicinale. Come si vede (figura r), mentre nel caso I abbiamo iniziato col comune metodo delle dosi progressivamente crescenti, negli altri due abbiamo adottato un dosaggio rnas. sivo, pensando che, non trattandosi di soggetti con lesioni tubercolari <c visce. rali », non era da temersi danni da una intensa batteriolisi. Comunque, mai abbiamo avuto da segnalare fenomeni di intolleranza, come purtroppo, an

435

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29 luglio. F ig. 5· - Caso 1: Phono della punta misw con la D 2 .

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Fig. 6. - Caso 2: Phono della punta.

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Fig. 7· - Caso 3: Phono della punta.

che se con una frequenza ed intensità minori di quanto si ritenga, si è soliti osservare nella cura salicilica. La terapia con J.A.I. è stata continuata sino :tlla normalizzazione della V. d. S., cioè sino alla dimissione dei pazienti. Poche parole anche sulla situazione tubercolare dei nostri soggetti. In nessuno vi era una localizzazione polmonare ed extrapolmonare della malattia tubercolare, ad eccezione del caso 2 in cui vi erano gli esiti di un pregresso modesto processo pleurico. L'esplorazione allergica con l'intradermoreazione alla Mantoux ha dato una completa negatività nel caso I ed una risposta normale negli altri due (da notare che tale ricerca fu eseguita quando già da tempo la fase acuta della malattia si era spenta). Quale è il nostro giudizio circa l'efficacia della l.A.I. nella malattia reumatica? Rispondiamo subito: con tutte le riserve che la prudenza ci impone, data la casistica scarsa da noi presentata, noi siamo del tutto favorevoli all'uso di questo medicinale nella malattia reumatica c non ci pentiamo affatto di averlo esperimentato per i primi. Sotto tutti i punti di vista, clinici, umorali e strumentali, noi abbiamo trovato non solo un successo pieno, ma anche nessuna inferiorità di azione rispetto al salicilato. Lasciandoci trascinare forse dal naturale senso di paternità, noi vorremmo anzi affermare una superiorità dell'LA.!. sul salicilato, perchè è stato veramente sorprendente il senso di rapido benessere denunciato dai malati dopo il primo giorno di terapia, non volendo trascurare nel bilancio il fatto della completa tollerabilità dell 'I.A.I. rispetto al salici lato. I n ogni modo noi ci siamo affrettati a fare questa nostra segnalazione, non tanto per conquistare un titolo di priorità, ma per provocare un più sistematico uso di tale medicamento nella malattia reumatica, il che noi ci impegniamo di fare per i casi del nostro reparto. Sarà al vaglio di una più abbondante casistica che il nostro metodo potrà uscire confermato o meno e nella quale si potranno anche perfezionare i dosaggi nel tempo e nella quantità. Ma quello che più conta è la deduzione interpretativa del meccanismo di azione di questo medicinale nella m alattia reumatica, se cioè solamente patogenetico, come sembra con il salicilato, oppure francamente etiologico, come è da supporre trattandosi di un antibiotico e per sopraggiunta di un antibiotico che, come risulta da una unanime affermazione dei vari ricercatori, ha una specificità di azione esclusiva per il mycobacterium t. Quale è il futuro destino di questi ammala ti cosi trattati e cioè essi sono stati semplicemente curati o sono perfino guariti? Un tempo, quando realmente si credeva che la malattia di Bouillaud fosse un reumatismo articolare « acuto », facilmente si credeva che il salicilato guarisse e non curasse soltanto la malattia, anche se l'esperienza insegnava che non sempre esso riusciva ad impedire la localizzazione endo-miocardiaca. Oggi, che ben altro concetto abbiamo, sia per una maggiore esperienza nel tempo, sia per l'aiuto dei mezzi strumentali di ricerca ecgrafica, della malattia di Bouillaud, paragonandola perfino ad un'altra malattia eminentemente cronica ed evolutiva,

437 l'infezione luetica (o meglio, dovremmo dire. alla tubercolosi, anche essa cronica, ed umo ralmente evolutiva), oggi, ripetiamo, non ci sembra prudente emettere un responso definitivo. Sarà il tempo che potrà rispondere a questo quesito c ad esso ci affidiamo con quella serenità che deve prendere il clinico ogni volta che una nuova terapia viene instaurata in malattie di oscura etiologia e comunque di più oscura patogenesi. Oggi pos~iamo solo affermare, anche qui con prudente riserbo, che I'J.A.I. cura efficacemente la malattia reumatica, senza soggezione di subordinazione ai salicilici (r). Sono pochi tre casi, non ancora perfette le nostre conoscenze sul meccanismo di azione anti-batterico di questo medicinale e sereni attendiamo i risultati delle ulteriori esperienze nel tempo, decisi ad inchinare il capo di fronte ad una sconfitta, ma con molta speranza nel cuore di vedere una maggiore, definiti\'a luce diradare il velo di ombra in uno dei campi della patologia clinica più dib:tttuti c pitl affascinanti anche nel campo della medicina sociale. RIASSUI'TO. Gli AA. hanno usato per i primi l'iùrazide Jell'acido isonicoùnico jn tre casi di malattia reumatica di Bouillaud. che sono presentati anche con documentazione elettro- e fono-cardiogralica. T risultati tcrapeutici, niente affatto inferiori a quelli che si è soliti osservare con la cura s.'\licilica, costringono gli AA. a riporre sul tappeto dell'indagine e della discussione scientifica l'annoso problema del binomio inrczionc tubercolare c infezione reumatica, di cui riportano le alterne ,·icendc, le alterne risoluzioni e che adesso nuovo volto assume per l'ambivnlente efficacia di questo nuo\ o medica· mento sinora ritenuto esclusi,·amentc specitico della malattia tubercolare.

(t) H o rivisto il caso n. 2 (L. N.) dopo 4 e dopo 6 mesi dalla dimissione; era in perfetta salute, non aveva più avuto nè febbre, nè dolori articolari, nè presentava segni obbiettivi c subbiettivi patologici all'apparecchio cardio-circolatorio. La sua V.d.S. era rispctti,·amente di 3-5% c di 7 9%.

I)(Rl:.Z!ONE DI SAN JTA' DEL

CO~fANJ)O

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TFRRITORI \l f

P.\LER\10

IL CONTRIBUTO DELLA SCHERMOGRAFIA AL RILIEVO DELLE CARDIOPATIE IN UN GRUPPO DI RECLUTE SOT TOPOSTE A SELEZIONE

Col. Mcd. 1:. Pu:ctoLJ, direttore di Sanità dcil'}.l C.M.T.

Lo scopo eli questa nota non è y_uello di riportare una dettagliata analisi statistica dell'incidenza di anomalie cardiache in soggetti sottoposti a schermografia, ma quello eli valutare l'efficienza del metodo nel rilevare malattie di cuore. L'interesse di tale studio è giustificato dal fatto che durante l'indagine schermografica si riscontrano con apprezzabile frequenza alterazioni dell'ombra cardiaca. In verità le osservazioni riportate dalla letteratura sull'argomento non sono numerose e ciò è dovuto al fatto che la schermogra.fia è diretta in genere alla scoperta di forme tubercolari precedentemente ignorate. Thompson c Jellen hanno interpretato come sospetti di alterazioni cardiache il 2 °{, di schcrmogrammi praticati a lavoratori dell'industria: i successivi esami clinici hanno accertato in circa il 68,9 °{, dei soggetti sospetti la esistenza di cardiopatie. Quasi !'1 "., di tutti i soggetti sottoposti all'indagine presentava alterazioni di cuore di cui ignorava prima l'esistenza. Flancbers su 41.848 studenti liceali trovò che lo o,8 °{, presentava sospetto di lesioni cardiache e, per il 55 "/,, di questi, ulteriori esami accertarono l'esistenza di cardiopatia; la metà di c.1uesti c::.rdiopatici ignorava prima dette alterazioni. Green su 22.219 soggetti di diversa età, dci due sessi e di razza diversa sottoposti alla schermografìa ebbe il sospetto di alterazioni cardiache in r.652. Su 1.008 soggetti fra questi ultimi, successivamente studiati clinicamente, solo per l'8o,8 '}o fu confermata la diagnosi di cardiopatia. Rutstcin, Williamson e Moore riferiscono che fra i cardiaci scoperti su un gruppo di 3r.o9r soggetti sottoposti a schcrmografia ed un altro gruppo di 99·78r le percentual i di individui che ignoravano precedentemente la loro malattia fu, rispettivamente, di ss,6 °o e 31,8 °i.J . Alexander ritiene che la scoperta di anomalie cardio-vascolari durante gli esami radiologici sistematici del torace poss::t variare in una proporzione di 2-6 °.. . Secondo l'A. è vera l'osserva7,ione dei cardiologi secondo i qual i la

439 schermografìa gi uoca da sola una piccola parte nella diagnosi delle malattie cardio-vascolari. Secondo Pigorini i dati detra tti dalla lettura di uno schermogramma non possono fornire elementi diagnostici sulla natura od il grado di evoluzione di una cardiopatia; anche in questo campo il compito della schcrmografìa è essenzialmente di selezione. Durante il Congresso Internazionale di Schcrmografìa svoltosi nel Villaggio di Sondalo nel settembre 195T, Condorclli mise in risalto l'alto valore sociale del metodo nella ricerca delle malattie dell'apparato cardio-vascolare specialmente nei soggetti giovani . Secondo l'A. l'indagine è in grado di segnalare cardiopatie già istituite e che abbiano provocato alteraz ioni anatomo-morfologiche ; comunque, di fronte a qualsiasi anomalia è bene che venga svolto un accertamento da un cardiologo con mezzi di indagine più fini. R ubino e M ancuso hanno sottoposto a schermografìa 70 casi di soggetti già esaminati clinicamente ed elettrocardiograficamente. Secondo gli AA. la sc hermografìa è poco utile al fine dell 'indagine cardiologica; essi ritengono che con l'attuale tecnica si possa ottenere solo una sufficiente orientazione diagnostica e che sia possibile mettere in evidenza vizi cardiaci congeniti clinicamente silen ti e qualche volta vizi acquisiti con scarse m anifestazioni cliniche. Il nostro contributo è derivato dall'osservaz ione, effettuata presso il 31 • gruppo sclettorc (Distr. Palermo e Trapani), di 5054 reclute, della classe 1932, sottoposte, per la prima volta, all'indagine schermografìca per mezzo di un apparecchio trasportabilc, Phili ps-Metalix con carnera a specchio, per film da 45 mm. c provvisto di fotorelè. Gli clementi da selezionare venivano sottoposti all'esame clinico generale ed alla schermografìa del torace, oltre a tutti gli altri esami attitudinali c funzional i. Quando anche uno solo degli esami faceva sospettare una cardiopatia il soggetto veniva inviato all'Ospedale Militare dove, attraverso successivi esami clinici, clettrocardiografìci e di laboratorio veniva confermata o meno la dìagnosi prima formu lata. Presso il 3 1" Gruppo Selettori, oltre ai quattro ufficiali medici, ha prestato servizio anche il sanita rio civile convenz io nato dott. So rrcnùno Fortunato (tisiologo) che gui sentitamente ringrazio per l'ope ra sua, apprezzatissima, svolta per la parte schermografìca nelle visite seleuive e per le notizie ed i dati cortesemente fornitimi circa i risultati delle indagini esperite. L'immagine schermog rafìca esaminata con un proiettore veniva osservata per guanto riguarda le parti molli, lo scheletro toracico, i campi polmonari e l'ombra card io-vascolare. L 'esame dell'ombra card io-vascolare veniva indirizzata sia alla morfologia che al volume di essa.

L'ombra cardiaca è un'ombra mediana irregolarmente triangolare con l'apice rivolto verso sinistra. 11 suo margine destro è formato da due archi di cui il superiore è dato dalla vena cava superiore e la porz io ne ascendente della aorta, l'inferiore dal margine dell'atrio destro. A sinistra il margine cardiaco è formato da tre archi di cui il superiore è dato dall'arco dell'aorta, il medio dall'arteria polmonare, l'inferiore, per la maggior parte, dal ventricolo destro: il margine corrisponde solo verso la punta al ventricolo sinistro. Tutto questo in condizioni normali, poichè quando per condizioni patologiche le varie sez ioni del cuore si ipertrofizzano o si dilatano, complessivamente l'ombra perde il caratteristico aspetto triangolare per assumere la forma di palla, a scarpa, ecc. Oltre alla morfologia, l'osservazione viene portata, come si è detto, alla volumetria: a somiglianza di quanto avviene per la teleradiografia del torace, anche per la schermografia sono stati creati dei limiti di variabilità entro il normale dei diametri cardiaci. Più semplicemente, al minimo sospetto di alterazione cardiaca si è ricorsi all'indice di Groedel, adottato per l'esame del cuore con la teleradiogralìa, che consiste nel rapporto tra la somma dei diametri trasversi del cuore ed il diametro inferiore toracico. L'osservazione così condotta del cuore negli schermogrammi esaminati ha permesso di mettere in evidenza : a) affezio ni congenite; b) affezion i acquisite. Le affezioni congenite rilevate sono state due casi di destrocardia, in cui chiaram ente era visibile una immagine dell'ombra cardiaca speculare rispetto alla normale ma per il resto in tutto uguale a questa. Le affezioni acquisite sono state quattro casi di lesioni valvolari mitraliche, due con aspetto morfologico caratteristico di doppio vizio e due con aspetto di prevalente insufficienza. Sia le affezioni congenite che le acquisite sono state confermate dai successivi esami clinici ed elettrici. L 'esame clinico generale, ol tre a numerosi casi di disturbi funzionaJi cardiaci, su lla stessa massa di reclute esaminate schermograficamente, non ha messo in evidenza alcuna affezione congenita, ha permesso di sospettare tre casi di insufficienza aortica, sei casi di insufficienza mitralica e tre casi di miocardite. Per i soggetti per i quali era stato emesso sospetto di cardiopatia clinicam ente, gli esami ulteriori hanno confermato la diagnosi. Per porre un paragone fra l'efficienza del m etodo schermog rafico e quello clinico al fine della evidenziazione delle cardiopatie, ci è parso che questo confronto potesse essere produttivo poichè ricavato dall'esame delle reclute che, come è noto, sono una massa che presenta caratteri di grande omogeneità.

4·P Non abbiamo trovato tra i soggetti osservati affezioni di cuore a carattere distrofico - degenerativo trattandosi di soggetti giovani. Abbiamo osservato pochi tipi di cardiopatia acquisita, anche questo per ragioni di età, in quanto è risaputo che la maggior parte delle lesioni organiche di cuore si presentano in soggetti che hanno superato i 40 a nni. A dire il vero, a parte le alterazioni congenite, il raffronto fra l'indagine schermografica e l'esame clinico ha ceduto decisamente in favore di quest'ultimo. D'altro canto, ciò è giustificato in quanto già con la teleradiografia del torace le cardiopatie che danno segni radiologici sono quelle che hanno dato alteraz ioni di forma e volume del cuore e cioè non le più recenti; è risaputo infatti che all'inizio la maggior parte delle cardiopatie danno scarse o assenti variazioni morfologiche, in quanto queste si istituiscono in maniera progressivamente più chiara col tempo i n rapporto alle più gravi deficienze dell'idraulica cardiaca. A queste gravi difficoltà esistenti già per la radiografia si somma no quelle derivanti, nel nostro caso) dalla particolare struttura e funzionamento del complesso schermo-fotografico: infatti, la minore distanza fuoco-schermo dell'apparato schermografico dà effetti di proiezione conica più notevoli di quanto accade nella radiografi a : da ciò deriva che nello schermogramma, rispetto al radiogramma, il cuore appare relativamente più piccolo ed i campi polmonari adiacenti consegu~ntemente più ampi. Se dal punto di vista dell'esame dei polmoni questo fatto può essere di giovamento, nella diagnostica schermografica del cuore rappresenta uno svantaggio. Difatti, variazioni piccole dell'accennato indice di Groedel, che a stento possono essere messe in evidenza nella teleradiografia, nella schermografia sono di impossibile rilievo; solo le alterazioni morfologiche più evidenti e le variazioni piuttosto notevoli del volume del cuore sono evidenziabili schermograficamente. Così si spiega come un esame clinico del cuore che per ogni caso ha segni più o meno ricchi della vecchia semeiotica cardiaca (non solo quelli derivanti dalla variazione di volume del cuore) possa essere più efficiente al fine del rilievo della cardiopatie.

CONCLUSIONl.

L'esame schermografico di 5.054 reclute selezionate per il servizio militare, attuato con un apparecch io Philips- Meta lix trasportabilc con camera a specchio, ha messo in evidenza due casi di destrocardia e quattro di lesioni valvolari della mitrale, affezioni confermate dagli esami successivi praticati nell'Ospedale Militare di P alermo. Nello stesso g ruppo di reclute l'esame clinico eseguito dal gruppo selettore ha permesso di porre il sospetto, oltre che di numerosi casi di disturbi funzionali cardiaci, di insufficienza aortica in tre casi, di insufficienza mi-

tralica in sei casi ed in tre di rniocardite, affezioni successivamente confermate all'Ospedale Militare di Palermo. Dal punto di vista del rilievo delle cardiopatie l 'esame clinico si è dimostrato più efficiente dell'indagjne schermografica potendo quest'ultima rivelare solo le lesioni più gravi, mentre ha messo in evidenza due casi di lesioni cardiache congenite non rilevate clinicamente. L'esame schermogra.fico non può da solo dare affidamento per il rilievo di cardiopatie, ma ha bisogno di essere abbinato all 'esame clinico: ciò si è dimostrato più specificamente per le reclute, nelle quali la giovane età consente scarso rilievo delle alterazioni di forma e volume del cuore. RrAssuNTO. - L'A. dalla osservazione dei risultati ottenuti per mezzo dell'indagine schermografica praticata ad un gruppo di reclute al sen i7io militare ha potuto concludere che l'indagine schermografica, da sola, non permette il rilievo di tutti i casi di cardiopatia, ma si dimostra un buon mezzo di orientamento diagnostico specie per quanto riguarda le alterazioni congenite.

BIBLJOGRAFJA THOMPSON W. P., jELLEN ) . : Am. Rev. Tuberc., 57, 379, 1948. FLANCHER L. 11.: Am. Rev. Tubcrc., 57, 375, 1948. GREEN M. H.: Am. Rev. Tuberc., Supplemento, 1940, pp. 148-155· RuTSTEIN D. D., WrLLIAMSON C. R., MOORE F. C.: Circulation, 5· 641, 195r. ALEXAKDER Il.: Diseases of thc Chest, 20, 167, 1951. MAlSANI A., PrcORINI L.: Schermografia, Abruzzini Editore, Roma, 1950. CoNDOR.ELLI L.: Bollettino Sehermogralìco, 9-10, 214, 195r. RUBINO A., MANcuso C.: Arch ivio di Tisiolog ia, 7-9, 1952.

ISTITUTO D'IGIENE DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA Direttore: Prof. M. DEcJUGl DIREZIONE DI SANITA' MILITARE DEL V COMILITER Di rettore: Col. Med . Dott. G. Ros.\

LA PROVA INTRADERMICA DI ROTTER Nota preliminare: Ricvisfa sintetico-critica dei metodi, più in uso, per saggiare lo sfato ascorbin ico nell'organismo umano.

:-.Iagg. Med. G. CnHOLA

Dallo studio dell'imponente letteratura, relativa alla vit. C, emerge, tra l'altro, la grandissima frequenza di un bilancio passivo dell'acido ascorbico nell'uomo, in condizioni di salute appare ntemente normale ed in numerose malattie e l'elevars.i, nel tempo, del quantum di vit. ritenuto necessario all 'uomo normale. Dai 7,5 mgr. giornalieri di Hess [1] nel 1920, si passa, nel 1938, a mgr. 30 adottati dalla Commissione tecnica per la nutrizione della Lega delle Nazioni, come minimo per proteggere dallo scorbuto. Le « Recommended Dietary Allowances » del cc Food and Nutrition Board, National Research Council U.S.A. (1945 c 1948) ll concedono, ad un uomo adulto, d i 70 kg. di peso corporeo, 75 mgr. giornalieri di vit. C. Scheunert [2l (1949) sostiene che l'adulto, sano, normale, introduce quantità ottimali di acido ascorbico quando ne assume con gli alimenti circa 125 mgr. al giorno. L 'analisi della vasta letteratura lascia perplessi circa il reale fabbisogno e circa il con~etto normativa per definire il bi lancio ascorbinico fisiologico. La serrata polemica su ll'esatto fabbisogno ascorbinico umar10, sostenuta tra il 1937 cd il 1942, principalmente da Szent-Gyorgyi, Rictschel, Stcpp e Schrocdcr, Zilva e Fox, può dirsi ancora aperta ed il problema ritorna di attualità con il concetto moderno di << ali mentazione di massa ». Sotto questo punto di vista, una reazione vitaminica in surplus o di lusso, a parte il rischio d.i una ipcrvitaminosi, in verità rara per la vitamina C, è antieconomica, specialmente in particolari contingenze o regioni. Lo studioso che voglia affrontare un tale problema, o di riflesso intenda determinare lo stato di nutrizione in vitamina C di un esteso numero di soggetti, si trova di fronte alla difficoltà della scelta di un metodo che presenti rapitlità e fac ilità di esecuzione e, nel contempo, esattezza di risultati. I metodi escogitati per valutare la situazione in ac. asco rbico dell'organismo umano possono, grosso modo, essere così raggruppati: a) metodi dietetici; b) saggio della fragilità capillare; c) metodo della escrezione urinaria; d) metodo della detcrm.inazionc del tasso ascorbinoemico nel sangue 111 roto, nel plasma, nei globuli bianchi; e) prove di carico o di saturazione dei tessuti; f) prova intradermica di Rotter. La prova di Rotter consiste nel saggiare la velocità di trasformazione, nella sua leucobase incolora, di 1j roo di cc. di una soluzione Nj4oo di diclorofenolindofenol0.

444 In particolare un tempo di riduzione superiore ai 10 m' indica carenza, un tempo inferiore ai 5 m' esprime una saturazione. I tempi fisiologie~ sono compresi tra i 5 e IO minuti. La semplicit?1 di esecuzione <.lella prova ci ha indotti a prendcrla in e~-ame sia per saggiarne la bontà sia per ottenere, se non l"indice esa tto dello stato nutritivo ascorbinico dei singoli individui di una collettività, almeno un primo vaglio, o saggio indicatore. Bicknell e Prescot [3], in meriro all'esattezza della prova, scrivono: « ... thc test does not appear to have any clinica! value ''· Ma accanto agli AA. come Goldsmith, Ogaard e Gowc [4], Wright e McLenathen [5], che nega no al metoùo ogni valore specifico, non mancano AA., come Beck e Krieger [6], che riconoscono utile tale mezzo di indagine nel la pratica clinica cd AA., inoltre, come Bauaryee c G uha [7], secondo cui la prova intradcrmica Jà un responso, sul bilancio ascorbinico dell'organismo, più accurato della prova di escrezione urinaria dopo saturazione. Senza voler negare che cause diverse di errore possono interferire con l'esattezza dei risultati, ci sembra che i giudizi di scredi to sulla prova intradermica del Rotter derivino piuttosto che dalla inesattezza del metodo in se stesso, dall'aver comparato la sua bontà con metodiche non rigorosamente esatte. Per detta ragioue c per sceverare se e quando la prova di Rotter sia da preferire, in un'inchiesta di massa, ad altri metodi, c da quali tra questi sia eventualmente prcferibile farla affiancare, crediamo opportuno far precedere l'esposizione dei risultati delle nostre ricerche, da una breve sintesi cri tica· ·degli altri m etodi in uso.

METODO DIETETI CO.

Questo vecchio metodo consiste, essenzialmente, nel determinare la quantità di acido ascorbico assunto, con i cibi, da gruppi più o meno estesi di jndividui e nell 'osservare lo stato di salute. Alla esattezza di esso si possono muovere fondate obbiezioni di ordine generale e tecnico, che riflettono, in pane, la conoscenza ancora imperfetta sulla fisiologia della vit. C. Per diete con contenuto di vitamina al limite ritenuto fisiologico, è difficile cogliere ed esattamente valutare quella sintomatologia vaga e sfumata, stimata propria degli stati pre-scorbutici (debolezza, fac ile fatica, scarso appetito, sonnolenza, cardiopalmo, dispnea, bisogno pronunciato di aria, carie dentarie, ccc.). Per diete ricche di ac. ascorbico, è difficile valutare la dose ottimale in rapporto allo stato di salute. Se, con Aschoff, per stato di salute si intende la capacità di adattamento e di resistenza dell'organismo alle cause morbigene, quali, ad esempio, le malattie infettive, dovremmo ritenere ottimalc, per l'uomo, la dose giornaliera di 125 mgr. proposta da Scheunert [z]. Questo A., in un esperimento esegui to su xoo6 pe;sone più 304 controlli, osserva una minore morbilità con percentuali di 32 c 33,6% nei soggetti che assumevano rispettivamente 100 e 300 mgr. di vit. C pro d ie, rispetto ai controlli che non ricevevano supplementi d i Yitamine e presentavano una morbilità del 78%. A parte il fatto che questa maggiore resistenza alla malania può essere ascritta ad una vera e propria azione farmacologica c battericida della vitamina, contro all'osservazione dello Scheuncrt, sta quella di altri AA. che non hanno rilevato alterazioni di salute in soggetti introducenti basse quantiLà di vitamina C. L'esploratore Nansen visse, dal luglio 1895. al giugno 18~, di sola carne contenente una media giornaliera di circa ro mgr. di acido ascorbico senza che comparissero sintom i di scorbuto. Pijoan [8], in un gruppo di indiani con d ieta non eccedente i 15 mgr. pec giorno di vitamina C non osserYÒ segni di scorbuto. Fox [9l, in nativi Sud-Africani, addetti al lavoro delle miniere e con una dieta contenente non più di 15 mgr. di vitam1 na, notò uno stato di salute ottimo.

445 Si noti, inoltre, che, per una esatta valutazione, necessita calcolare l'acido ascorbico negli alimenti direttamente e non sulla base di tabelle, potendo i vari cibi presentare contenuto diverso in rapporto alla concimazione elci terreno, allo stato di maturazione, epoca del raccolto, ecc. ; ciò che importa lungaggine nel.la ricerca. I pomodori, ad esempio. maturati in estate hanno un contenuw d i vitamina C sino a 25 mgr. mentre quelli raccohi in aprile contengono una media tli 4 mgr. per roo gr. eli sostanza [ro]. La frutta matura, poi, contiene meno acido ascorbico di quella non maturata, per la presenza, in quest'ultima, di sostanze ad azione protettiva sulla vit. C come l'acido citrico. Azione protectiva svolgerebbero anche i carotenoidi. Questi, con le loro proprietà antiossidanti, ::1\'rebhero, secondo von Euler e Huzack, i l compito di preservare l'acido ascorbico da eventuali ossidazioni inrraccllulari nei vegetali. Si noti, ancora, che sarebbe più opportuno valutare il contenuto in \'itamina degli alimenti già pronti per essere ingeriti. Nella preparazione di essi, infatti, oltre alle perdite dovute al lavaggio, triturazione, cottura ecc., possono imervenire modificazioni degli altri principi alimentari che alterino, in senso positivo o negativo, il quantitativo o il valore funzionale della vitamina, come per la biotina che è inattivata dai grassi ·rancidi (n ' o come per la vitamina D che acquista maggiore ,·alore antirachitico se assunta con il latte. Può darsi, inoltre, che esistano e vengano introdotti con g li a limenti sostanze << viramere >• della vitamina C. Nel valu tare il bilancio dell'acido ascorbico a limentare, bisogna ancora tener conto della flora jntestinale. Secondo Stcpp c Schoeder [J2], esistono germi ad azione protetti,·a sull'acido ascorbico ed altri ad azione distruui,·a. La flora intestinale varia, poi, con l'alimentazione e per i diversi germi importati con essa nell'intestino c per il pabulum che il differente contenuto intesti11alc offre ai germi. Baumganel [13] osser,·a che la flora intestinale diversifica in soggetti normali ed in soggetti deficitari di vi t. C. Docrle [ 14J ha dimostrato una azione distruttrice sull'ac. asco rbico da parte degli ascaridi, ossiuri, tenia. La presenza, ignorata, di tali parassiti nell'intestino, particolarme nte trequerlti nei bambini, può indurre nell'errore dj ascrivere a carenza alimentare, anzichè a <lifetto di utilizzazione, uno stato ascorbinico defìcitario dell'organismo. Bisogna, jnoltre, tener conto delle differenze Ji clima, di razza, di abitudini alimentari. Nostre osservazioni ci portano a ritenere che, a parità di tasso ascorbinoemico iniziale, i soggetti a dieta abitudinar.ia prevalentemente vegetariana risentano della carenza ascorbinica :1limentare meno prontamcnre ma più intensamente dei soggetti a dieta ab i tudin:~ria prevalentememe carnea. Non risolta, inoltre, può d irsi la questione sulla capacità di sintesi della vitamina da parte dell'organismo umano. Almeno in piccola parte ed in particolari contingenze, tale sintesi, negata dalla maggioranza degli AA., è, invece, ammessa da Rohmer [ 15, r6]. Con essa si potrebbe spiegare la diversa resistenza allo scorbuto d.i individui nelle stesse condizioni sperimentali come nel caso di equipaggi di navi in servizio di lunga crociera. Obiezione che si può però swrnare ammettendo una diversa capacità a tesau.rizzare le riserve ascorbiche organiche. Ci siamo dil ungati alquanto, su tali osservazioni, per dimostrare e j difetti e le difficoltà del metodo e perciò essi inlìciano anche la Fondatezza del " metodo di saturnione per via orale )).

SAGGIO .DELLA fllAGILITÀ

CAPILLARE .

L a situazione ascorbinica dell"organismo è stata anche saggiata riferendola alla fragilità capillare. Questa, secondo Gòthlin [17] e coli., diviene patologica a valori di o:or-o,T4 mgr. dj vitamina per 100 cc. di sangue. Il metodo di Gothli n, e le modificazioni d1 esso, sono stati destituiti di ogni "importanza in quanco, nello scorbuto, la fragilità

3· - M.

capillare compare tardivamente e fattori indi\'iduali e principì attivj diversi entrano in gioco nel determinismo di essi. Tali metodi non sono poi affatto specifici e sono stati utilizzati per evidenziare la carenza di :1ltrc vitamine; da Maini c Vecchi (mediante l'apparecchio dd Salvioli) [t81, per la vit. K, da Bach:.rach e associati [19~ e da altri AA. per la citrina, ecc

Mnooo DELLA E~CREZJONE URJNARIA. L'esplorazione del bilancio ascorbinico, mediante la titolazione della quantità di vitamina escreta con le urine, è anch'essa priva di effettivo valore. La valutazione, basata sulla quantitò eliminata in una singola minzione, è erronea per la possibilità di variazioni orarie, nell'escrezione della vitamina, osservate da Deeny [20]. Fondate critiche possono, pure, essere mosse alla valutazione basata sulla quantità contenuta nelle urine totali delle 24 ore. La quantità escreta, esprimente una normale nutrizione tissulare in vitamina C, diversifica con differenti AA. Per Magnusson cd Osterberg [21 , nel soggetto normale, l'escrezione giornaliera oscillerebbe da 10 a 30 m gr .. Per 'an Eckelen [ 22 , b cifra di 40 mgr. rispecchia un bilancio ascorbinico normale. L'osservazione dimostra, inohre, come possono esistere individui, in buono stato di salute, con scarsa o nulla escrezione. Pijoan [8 'isse, per 20 mesi, con una nutrizione in ac. ascorbico da 16 a 25 mgr. giornalieri. In tale periodo non comparvero sintomi di scorbuto pur essendo le urine molto povere di vitamina. Kassan e Roe [23], in una serie di studenti apparentemente normali, tro\'arono 14 con escrezione urinaria di ac. ascorbico pressochè nulla. I tubuli renali riassorbono quasi tutto l'ac. ascorbico se l'organismo si trova in bilancio negativo. Schultzer [241 repcrta, d'altra parte, da 13 a 24 mgr. di vitamina C nelle urine di soggetti scorbutici. Gander e N icderbergcr f25], determinando quotidianamente, per un anno, la quantità di ac. ascorbico eliminata da un soggetto sano, che riceveva 150 mgr. giornalieri di vitamina, trovarono che, in certi giorni, il fabbisogno era nullo, la 'itamina essendo total mente eliminata mentre, in altri giorni, la ritenzione raggiungeva i 133 mgr.. Fattori diversi possono influenzare la soglia renale per la vitamina C. Il sovrafflusso renale può causare una perdita di vitamina per nulla utilizzata dall'organismo. H awley e coli. [26] repertano "ariazioni nell'escrezione dell'ac. ascorbico correlate con il con ten uto acido-basico della dieta. Longeneckcr c coli. [27] jnflucnzano l'eliminazione urinaria della vitamina mediante la somministrazione ai ratti di determinati composti organici. Ad evitare l'inconveniente delle variazioni orarie nella escrezione della vitamina, AA. sostengono la necessità di determinarla in tuna l'urina escreta. Il dosaggio sull'urina, delle singole minzioni, ha ovvii inconvenientj pratici. La metodica dei « Rea gensglas » di Jezler e N iederbergcr [28], di facile, rapida esecuzione anche nella pratica ambulatoriale, secondo gli stess.i AA. dà risultati confortabili con il metodo di Tillmans alla huretta soltanto per quantità di 2 a ro mgr. di ac. ascorbico per 100 cc. di urina. TI dosaggio, su un campione delle urine totali delle 24 ore, comporta la necessità di un conservativo che preservi la vitamina dalla degradazione spontanea, ma lo stesso acido metafosforico più usato e ritenuto più idoneo sarebbe privo di reale efficacia secondo Fellenberg, Okrent, Mentzer [291, ecc.. Un metodo di esecuzione ambulatoriale di dosaggio dcll'ac. ascorbico nelle urine basata sulle variazioni cromatiche delle urine stesse, ~aggiate con nitroprussiato di sodio, è stato di recente \antato da Aszòdi [30~ ma non ci è stato possibile consultare il lavoro originale.

447 .METODI BASATl SULLA DETERMINAZIONE DEL TASSO ASCORl!INOEMICO.

Vengono ritenuti come deficitari in ac. ascorbico i soggetti che ne contengono meno di mgr. 13 per litro di sa ngue in tolo c meno di IO mgr. nel plasma. Tali dati sono stati stabiliti in base alle osservazioni di Van Ecckelcn, di Faulkner e di altri che, a detti livelli, per supposta avvenuta saturazione dei tessuti, si verifica un rapido aumento della escrezione urinaria in vitamina. Valori di mgr. 1 per 100 cc. di sangue possono essere assunti come indici di bilancio, positivo se repertati in esami ripetuti ed in soggetti a digiuno; ciò per evitare di misurare i livelli plasmatici metabolici, conseguenti a recente generosa introduzione. Ma livelli ematici così alti non possono essere accettati come fisiologici c perchè tali da varcare la soglia renale e perchè, di norma, non riscontrati in soggetti in buone condizioni d i salute. Più interessame sarebbe poter stabilire il tasso ascorbinico rappresentante il minimum fisiologico. Butler e Cushmann [31] hanno dimoMrato che i valori plasmatici possouo essere zero e che la parte corpuscolata del sangue, c specialmente i leucociti, possono contenere da 25 a 38 mgr. per 100 gr. Pijoan, sottopostosi per 20 mcs1 a d•eta povera di vJtamine, non avverù sintomi di malattia, con valori di 26+ 2 m gr. per 100 gr. di cellule ematiche, pur essendo, per la massima parte del tempo dell'esperimento, il livello plasmatico di o,o a 0,2 mgr.. Per Pijoan [8"1, soltanto il declino dell'ac. ascorbico negli elementi figurati del sangue è segno di deficienza c la capacità a mantenere fisso un livello sia pur piccolo di vitamina C nel sangue indica che l'individuo è in bilancio positivo. Secondo Buùcr e Cushmann, Grandon, Pijoan c Lozner, i valori del plasma non riflenono lo stato tissulare in ac. ascorbico che è meglio rappresentato dal contenuto nel sangue intero e, meglio ancora. nei leucociti. In breve, il tasso fisiologico ascorbinoemico non è stato ancora esattamente precisato c valori estremi di 0.2 e di 2,5 m gr.",. non sono ritenuti anormali da alcuni AA. PROVE Di CARICO O DI SA1'URAZIO!'.'E DEl ìt.~WTI.

Ad ovviare aj difctti delle precedenti metodiche si è tentato di utilizzare la caratteristica, che ha la vitami1ia C, di essere una sostanza «soglia». Secondo Ralli {32 l'eliminazione della vitamina dipende dal tasso plasmatico, dalla velocità di filtrazione glomerulare, dalla capacità massima del riassorbimento tubularc. Secondo lo stesso A., a livelli ematici molto bassi, la escrezione dipende dal solo riassorbimento tubulare che è estremamente variabile con gli individui. La soglia renalc, nclb maggioranza dei soggetti, corrisponde ad r,1-1,3mgr.% cc. di sangue. A tessuti saturi di ac. ascorbico, dopo la somministrazione (per via, preferibilmente, parenterale per evitare eventuali difetti dell'assorbimento intestinale) di una dose di carico variante a seconda degli AA. da 200 a tooo mgr., si verifica: a carico del plasma un r?pido innalzarsi del livello ascorbinico con lento ritorno ai valori di partenza; a canco dell'urina un rapido aumento della escrezione di ac. ascorbico con una eliminazi?ne di circa il 50% della dose test nelle 24 ore di cui il 40% circa nelle prime tre-cmque ore dalla somministrazione della vitamina. L1 dose ed il tempo, per raggiungere lo stato di saturazione, il comportamemo ~dla _escrezione urinaria e della ascorbinoemia dopo carico, sono stati variamente utihzzatl per la elaborazione di metodiche atte a determinare il fabbisogno ed il bilancio clell'ac. ascorbico nell'organismo umano. Goth [33] stima saturo il soggetto in cui, a due ore di distanza dalla somministrazione c•:dovena di 300 mgr. di vitamina, si verifica nel plasma un aumento di almeno 0,50 mgr. dJ ac. ascorbico.

Goldsmith cJ Hellinger l34l, dopo somministrazionc orale di 6oo mgr. di vitamina, \"aiutano lo stato ascorbinico del soggetto in esame dalla quantità di ,·itamina eliminata nelle prime 6 ore di pro\'a e dalla entità dell'innalzamento del tasso plasmatico. Tutte le tecniche basate ~ulla saturazione tissulare non sono esenti da critiche. Lo stato di saturnione non è affatto fisiologico e non ha riscontro nella maggiorauz:t delle persone in buono stato di salute. La dose test divcrsi11ca ron gli A/\ .. Dosi piccole, secondo Kajdi '35 non permettono cogliere stati parziali di deficienza. Anche i metodi di rirolazione nella vitamina C, nei liquidi c tessuti organici. non assommano ~emprc ~emplicit:t ad esattezza c richiedono sovente di~pendio di tempo per attuare le condizioni sperimentali necessarie alla precisione della ricerca. Dalla breve di~mina appare come le metodiche prc!>e in esame diano adiro ad incertezze e come esse ric~ano oltrl·modo laboriose quando applicare a colletti,·irà numerose. ln tjUesle può essere utilmente applicat:t la prova di Rouer con opportuni anorgimenti che riferiremo in una nota successiva. RIA~WNTO. L't\. p:tssa in rassegna i metodi più in uso, per sagg1are lo stato ascorbinico dell'organismo um:tno rilevandone i dati negativi della imprecisione c della laboriosid in contrapposto alla sempl icità c praticità della prova illlrader mica di Rotler, che potrebbe essere \'a ntaggin,~Tmcnte applicata nelle inchieste di "massa "·

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OSPEDALI MILITARI A CUBA In una breve sosta ali 'Habana ho voluto accertarmi di guanto avevo letto su d i un quotidiano del Venezuela: «Cuba ha il più moderno ospedale militare del mondo " · Mi sono recato alla città militare, nel quartiere Columbia, ed ho chiesto di poter visitare la Clinica-ospedale militare per l'Esercito. intitolata al dott. Carlos J. Finley, lo scopritore deglì agenti che trasmettono la febb re g ia lla, al quale è dedicato, sul piazzale antistante la Clinica, un artistico c suggestivo monumento in marmo Ji Carrara. Caratteristica della C linica-ospedale (: che vi sono tutti i servizi, ma in distinte sezioni, sia per militari che per civi~i . La spiegazione è clara dal fatto che il servizio militare, in Cuba, è \·olomario c perciò la Repubblica cerca di premiare i volenterosi anche col concedere l'assistenza sanitaria completa non solo ai militari: soldati, sottuffìciali ed ufficiali, ma anche a tutti i componenti delle loro famig lie. E' così che ho pottlto vedere una sala con sei incubatrici occupate da sei prematuri di colore, una sala piena di neonati , sale da parto. sale per malattie ginecologiche ecc. Mi è stato di guida gentile il capitano medico dott. Leone! Dubroca, d i o ri gine francese, specialista .in pediatria, professione che esercita con successo anche privatamente. A pianterreno dell'ed ificio principale vi sono numerose sale con un ben fornito e ben illustrato museo anatomo-patologico. La Clinica-ospedale della città militare è stata molto aiutata dall'attuale Presidente della Repubblica, generale Fulgenzio Battista, che ha concesso tutti i mezzi per renderlo più moderno che possibile. Però non era di questo ospedale che il quotidiano del Venezuela faceva cenno. Era invece dell'ospedale di marina, o più precisamente del progetto de ll'ospedale na\·ale, che il Direttore del servizio sanitario della marina da guerra, colonnello medico dottor Juan Mons Gonzales, ha slUd iato e spera realizzare in breve tempo. Proprio il giorno che il ge ntilissimo colonnello Mons mi illustrò il suo progetto doveva recarsi a mostrare la località scelta, per l'erigendo ospedale, a l Capo di Stato Maggiore della Marina da guerra, ammiraglio Josè Calderòn. Il col. Mons, dopo un lungo viaggio di visita ai più moderni ospedali degli Stati U niti d'America, si è deciso per la costruz ione d i un ospcJale monoblocco a dodic i piani per le malattie comuni mediche e chirurgiche, e quattro padiglioni, separati nel vasto parco, da servire : r) per le malattie infettive; 2) per la tubercolosi; 3) per i malati di mente; 4) per il personale san.i tario c d i servizio. Anche questo nuovo ospedale sarà attrezzato non solo per il personale di marina ma anche per le loro famig lie, su l tipo della Clinica-ospedale per l'Esercito.

G. PERILLl

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE «CELIO » - ll.OMA

Direttore: Col. Med. Prof. Dott _ FM'JCEsco lAoEvArA

CONSID E RAZIONI SU ALCUNI CASI DI EMBOLIA GASSOSA CEREBRALE DA PNEUMOT ORACE TERAPEUT ICO Magg. Mcd . Dott.

MARIO

Zor.Lo

S. Ten. Mcd . Dmt.

P.\01.0

P.-.KDOLFELLt

Tra gli incidenti del pneumotorace terapeutico l'embolia gassosa cerebrale da puntura accidentale di un vaso non è certo frequente, ma presenta un quadro in genere altamente drammatico, anche se eccezionalmente ad esito letale, che merita di essere conosciuto nelle sue cause, nella sua patogenesi, e soprattutto nei fattori favorenti, cost da poteroe più facilmente evitare l'insorgenza. Riteniamo pertanto che tali elementi possano giustificare questa breve nota, anche dopo l'esauriente messa a punto dell'argomenco fatta del tutto recentemente da Parmeggiani ed Avallane (Giornale di Medicina e Tisiologia, I, 5, 1952, pagg. 33-67). La nostra analisi con intendimenti del tutto pratici (per la bibliografia rimandiamo infatti al lavoro degli AA. citati) verte su 5 casi di embolia gassosa cerebrale occorsi nell'esecuzione dì pneumotorace terapeutico in malati affetti da tbc. polmonare ricoverati nell'Ospedale Militare Prjncipale dì Roma, negli .anni 1947-52, con la sola pretesa di una semplice esposizione degli insegnamenti che a rroi sono derivati.

r. - G. B., a. 27. Diagt1osi : Processo infìltrativo cavitario lobo superiore destro. Inizia pnx. terapeutico destro dopo alcunj giorni di degenza. Dopo le prime 5 introduzioni si ottiene un pneumotorace parziale con scarso collasso per la presenza di estese aderenze apicali e a pico-laterali. Alla VI introduzione (pressioni iniziali -4 + 2), dopo avere ~mmesso appena pochi cc. di aria fìltrata, il paziente avverte un subitaneo malore. Si estrae subito l'ago, e mentre si notano improvvise contrazioni tonico-cloniche a carico dell'arto superiore destro, il paziente impallidisce e rapidamente entra in uno stato di incoscienza; .il respiro diviene profondo e difficoltoso, ed appaiono i segni di emiparesi a carico del braccio destro e del faccia le dello stesso lato. La co~cienza ritorna lentamente dopo circa un'ora, e quindi nelle 24 ore successive scompaiono anche i segni del defìcit neurologico. Residua cefalea non violenta che persiste, attenuandosi progressivamente, per un paio di giorni. 2. -

P. G., a. 25.

Diagnosi: Tbc. fibroulcerativa bilaterale più estesa a sinistra. Si inizia pnx. terapeutico a sinistra. Fio darua prima introduzione si notano ;SCarse oscillazioni manometriche, ed anche nei successivi due rifornimenti non si riescono a introdurre più di roo-r50 cc. di aria con pressioni rapidamente positive che denotano uno scarso collasso da aderenze (confermate successivamente in grana). Al IV rifornimento, introdotto l'ago e controllate le pressioni (- 4 + 2), prima an. cora di spingere aria, il paziente impallidisce e compaiono convulsioni generalizzate

con perdita quasi istantanea della coscienza. Dopo pochi minuti è completa un'emi paresi destra. La coscienza ritorna lentamente entro alcune ore, rcsiduando uno stato di torpore c di cefalea pc~ circa 24 ore. L'emiparesi destra si prolunga per 3-4 giorni c successi,·amente regredisce rapida mente e completamente.

3· - M. R., a. 36. Diagnosi: lnfìltrato escavato in sottoclavicolare destra. Esiti di pleurite destra. Inizia pnx. destro dopo alcuni giorni dall'ingresso. Malgrado gli esiti di pleurite si ottiene. dopo alcune introduzioni, un discreto collasso. Tuttavia in l.<:Opia si notano alcune briglie aderenziali che si stima possano essere resecate dopo conveniente stiramento. Si praticano pertanto rifornimenti più ravvicinati e lievemente ipertensivi. Al V II rifornimento, controllate le pressioni iniziali (- 6 + 2), dopo avere introdotto circa 100 cc. di aria fi ltrata, il paziente impallidisce improvvisamente c dopo brevi convulsioni generalizzate perde la coscienza. Questa ritorna dopo circa 3 ore mentre com paiono i segni di una emiparesi sinistra. Anche questo deficit sì risolve: in 48 ore circa residuando modica cefalea per alcuni giorni.

4· - T. 0., a. 57· Diagnosi: Processo infiltr:ltivo lobo ~uperiore destro. Processo fihronodu lare apice e sottapicc sinistro. Dopo alcuni g iorni di degenza inizia pnx. terapeutico destro. Durante: le prime intro duzioni le pressioni presentano scarse oscillazioni intorno allo o. All'esame scopico SI dimostra un pnx . .inefficiente per la presenza di numerose grosse aderenze. Al Xlli rifornimento, appena immesso l'ago ed invitato il paziente a respirare per controllare le pres sioni (- 4 + 2), questi viene: colto da improvviso malessere, impallidisce, mentre compare una sintomatologia irritativa cerebrale consistente in convulsioni di breve durata, generalizzate; inoltre si nota una deviazione del capo e degli occhi verso destra e appare un rapido deficit del facciale destro. In brc\'C: subentra perdita di coscien7:1 con respiro stertoroso e rilasciamento muscolare completo. Dopo circ:1 un quarto d'or:1 :1Jl'ipotonia muscolare segue ipertonia degli arti di sinistra con lieve rigidità nucalc. Dopo 24 ore il paziente ritorna cosciente cd appare mauifesta una sindrome alterna tipo W eber, da lesione pontina destra (paresi del VII a destra cd emiparesi sinistra). La ripresa funzionale è però abbastan7.a rapida, c nel giro di cinque giorni ogni sintomatologia deficitaria scompare. 5· - A. B., a. 28. Diagnosi: Fibrotorace cavitario sinistro. Tisj ukerofìbrosa destra. Pnx. destro apicale inefficiente. All"ingresso in ospedale il paziente ave,•a gra •n•z•ato da sei mesi a domicilio un pnx. destro che all'esame x-grafico si d imostra completamente inefficiente. Si tenta tuttavia di riprenderlo, malgrado la presenza di numerose aderenze c di valori pressori intorno allo o. Al II rifornimento, appena introdotto l"ago ed invitato il paziente a respirare per controllare le pressioni (- 2 + 4), questi avverte un improvviso malore, e m.eotre compaiono crisi convulsive a carico dell'ano superiore destro, il capo viene deviato a sinistra. Tn breve inizia respiro stenoroso. con perdita di coscienza. Dopo pochi minuti è completa una emiparesi destra. Entro breve tempo però la coscienza si ripristina e nella giornata anche l'emiparesi swmpare definitivamente Re~idua tuttavia cefalea. mentre: nella giornata successiva si

rende sempre più manifesta una netta sintomatologia meningea (rigidità della nuca, Brudzinsky, Keroig, ecc.), con intensa cefalea e vomito ripetuto. Il liquor non dimostra però che un aumento della pressione al Claude, mentre nulla risulta all'esame chimico e microscopico. La sinromatologia meningea persiste tuttavia intensa per 4-5 giorni, si attenua poi c scompare jn poco più di una settimana.

CoNSI.DERAZIONI E DEDUZIONI l'RATJCHE.

Anzitutto è da domandarsi di fronte alla sintomatologia presentatasi nei nostri casi, è l'embolia gassosa effeuivame nte responsabile dei quadri descritti, o non è possibile invece invocare altri fattorj causali e pa togenetici? ]n accordo con le più recenti vedu te anche noi, in base pure alla nostra esperie nza di migliaia di pneumotoraci e di punture del cavo pleurico, riteniamo che lo shock pleurico non possa essere preso in seria considerazione. Le caratteristiche della sintomatologia, e soprattutto la durata di q uesta in alcuni dei nostri casi, non possono far pensare alla possibilità di un semplice riflesso vasomotorio cerebrale, scatenato da una zona riflessogena pleurica. Convulsioni localizzate o generalizzare, perdita d i coscienza più o meno transiw ria, presem:a di deficit neurologici (emiplegia, monoplegia, sindrom i alterne, reazioni meningee), hanno in tutti i nostri casi rappresentato il quadro dell'incidente che deve forzata· mente essere ascritto al gruppo delle sind romi cerebrali da jnsulto vascolare acuto, in cui, per g ravi tà della sintomatologia e per durata del decorso, non è possibile a mmettere altra ipotesi che quella dell'embolia gassosa; la stessa relativa rapidità di evoluzione e di risoluzione completa essendo .in appoggio alla possibilità di rapido J·iassorbimento e di ulteriore frammentazione dell'embolo stesso. E' probabile invece che per lo meno alla base di quei quadri pure inizialmente drammatici ma di rapida e completa risoluzione, per cui nel g.iro di mezz'ora :.1 poche ore ogni sintomatologia era completamente regredita, si possano invocare, come maggiormente respo nsabili dei segni iniziali, fenome ni riflessi eli vasocost rizio ne locale e di vicinanza determinati da un microembolo, rapidamente riassorbito o ulteriormente frammentato. Ma vi sono altri fattori favorevoli all'ipotesi dell'embolia, c q uesti riguardano le condizioni in cui abbiamo osservato l'instau ra rsi del quadro; condizioni legate alle caratteristiche del pneumotorace instituito nel soggetto, e condizioni legate alla tecnica stessa del riforn imento. E' in primo luogo da osservare che mai un incidente simile è capitato nel la nostra pratica alla prima introduzio ne allorchè si sarebbe dovuta rilevare l'esistenza di una zona riflessogena pleu rica, nè durante una qualsiasi puntura esplorativa o e'·acuativa toracica. ln tutti i nostri casi l'incidente si è invece ver~ficato in soggetti portatori di pneumo. toraci scarsamente efficienti per la presenza d i numerose e grosse aderenze, talora ipertensivi che ci hanno successivamente indotto ad abbandonadi ed a passare ad altti metodi di cura. Riteniamo pertanto che in questi casi sia stata più facile la pu ntura del parenchima polmonare, o meglio ancora di u11'aderenza fortemente vascolarizzata, con immissione di a ria endo,·asale, sia pure in min.i ma quantità, o per pressione diretta o per aspirazione. Nel caso di pneumotorace ipertensivo è compre nsibile come a nche la semplice punrura e lacerazione di un vaso, purchè di un ceno calibro, possa favorire l'immissione dell'aria (contenuta sono pressione nel cavo pleurico) entro il lume vasale. Può però anche avvenire che l'aria venga immessa di rettamen te attrave rso l'ago, e in tal caso è

453 sufficiente quella contenuta nel solo tubo di gomma, che può c~~re " aspirata " dal paziente durante l'inspirazionc forzata (eseguita per il contralo delle pressioni) con conseguente notevole aumento delle pressioni negative endotoraciche. E' noto che l'aumento delle pressioni negative del cavo pleurico favorisce lo scarico ematico ai d ue atri, c poichè nel circolo polmonare anche capillare è presente una corrente di sangue arterioso (rete capillare inizia le delle vene polmonarj, piccoli vasi bronchiali a scarico nelle stesse) che dirige attraverso le \'Cne polmonari direttamente nel cuore sinistro, è facile comprendere come l'aria per questa ,·ia possa imboccare l'aorta e quindi una delle carotidi. Ma ''è un 'altra possibilità. che ci ~cm bra anche di maggior 'al ore reale, cd è costituiw dalla puntura dei "asi presenti nelle aderenze. Come in tutti i tessuti neoformati, nelle hriglie aderenziali plcuropolmonari si ritrova no numerosissimi Yasi di neofo rmazio ne che spesso formano cctasic e v:uicosi tà, auchc per lo stiramento cui le aderenze stes~e \'Cngono sottoposte dall':lzione dell'aria imroùotta con iJ pnx. Dato che le ncoformazioni \'ascolo< onnetti,·aJi co~tituenti le aderenze originano dal tessuto connetti\'0 sottopleurico, le cuj Yene scaricano in pane direnamentc nelle vene polmonari (Lefort), è evidente come anche la rete ''ascolare neoformata del tessuto adercnziale refluisca in tali vasi, c quindi direttamente nell'atrio sinistro, rendendo comprensibile la strada seguita dall'aria per condurre ad una embolia cerebrale. Trascuriamo per le ~carse probabilità invece la possibi lità di embolie non arrc:swte dal circolo capillare polmonare, o l'eventualità della persistenza di un:l per"ietà intcratnalc:. Per ciò che riguarda infine le pmsibilità di errori nella m anuaJità tecnica. noi non crediamo che questi, ad eccezione dei più grossolani in principianti, possano a\ ere importanza, e ciò nel senso che può bastare la piccola quantità d'aria contenuta nel tubo di gomma ed aspirata nella prima in~pirazione falla dal soggetto aJ momento del contro llo delle pressioni. a provocare..: l'embolia. Come del resto ~ accaduto in 2 dei nostri 5 casi. E' inuùle sollcrmarci suJla simom:nologia dei vari quadri occorsi, che sono quelli possibili in ogni embolia cerebrale; ricordiamo tuttavia alcuni fatti e precisamente: la durata del coma in 2 dei nostri malati da 12 a 48 ore; il violento risentimento meningeo in 1 dei nostri casi (caso n. 5), tale da far ~o~penarc la possibilità di una meningite tubercolare evemualmente legata alla immissione in c.ircolo di un embolo micotico (c in vece da probabile edema cerebrale), c; infine la risoluzione relativamente rapidn c completa dei quadri anc he inizialmen te dramma tici. Sono questi rutti dementi caratteristici di un a sola possibilità c cio~ dc ii 'embolo cerebrale gassoso, che pur determinando un'ostruzione reale. evita il danno permanente del parenchima cerebrale per la sua rapida scomparsa legata al riassorbimento. alla frammentazione, e quindi alla risolu7ione anche degli C\ cntuali fenomeni riflessi. Riguardo alle loc.:aliz7azioni, queste non ci sembrano appoggiare decisamente la teoria del galleggiamento dell'embolo aereo per cui doncbbe aversi una lesione dell'emi~fero cerebrale omolaterale aJl'emitoracr in cui si pratica il pnx. Nei nostri casi sono stati colpiti 3 volte gli em isferi omolaterali rispetto a ll 'em itorarc sollevato e punto, c 2 volte è successo l'opposto. Quanto al decorso della sintomarologia neurologica c dei deficit talora residuati per q ualche tempo, abbiamo già deno della completa e relati,•amente rapida risoluzione senza alcun postumo anche minimo dell'intero quadro morboso. E ciò è avvenuto nei nostri casi senza alcuna particolare terapia, se non sintomatica, per cui riteniamo che se utili possano pur essere alcune manovre, quali quelle del decubito in Trendelemburg, o l'adozione di vasodilatatori, l'embolia gassos:t abbia una spontanea tendenza alla risoluzione rapida e completa, :tnche quando ini'l..i in modo alta men te dram ma tico. E d'a ltro canto

454 scarsa crediamo potrebbe essere l'efficacia della terapia in caso di embolia bulbare .rer la rapidità con cui s.i verificherebbe la paralisi dei centri vitali del circolo e del respiro. Accettata l'ipotesi dell'embolia gassosa, è logico supporre che le modalità patogenetiche delle metastasi cerebrali non rare in corso di neoplasmi e di ascessi polmonari debbano riconoscere lo stesso meccanismo dell'embolia gassosa da pnx. Le caratteristiche del circolo polmonare rappresentano in tal caso il substrato anatomico dei due gruppi di lesioni cerebrali (embolia gassosa ed embolie micotiche o neoplastiche) di origine pleuropolmonare. Quali gli insegnamenLi che ci vengono da quesLa breve disamina? Noi crediamo .in primo luogo di poter trarre le seguenti conclusioni: a) che l'embolia gassosa cerebrale in corso di· introduzione pneumotoracica, pur non rappresentando un 'evenienza frequente, è un incidente non eccezionale e pertanto da tener presente, e da non confondere con lo shock pleurico, che riteniamo assai più raro, se non eccezionale; b) che la frequenza dell'incidente stesso è di scarso valore (r ognj 3-4.000 irltroduzioni), considerando globalmente i rifornimenti pncumotoracici, ma diventa notevolmente più elevata (r ogni 2-300 rifornimenti), quando venga considerata in rapporto alle particolarj condizioni favorenti, c cioè rifornimenti di pneumotoraci parziali, inefficienti, o ipertensivi, ripresa di vecchi prue in abbandono, presenza di numerose e larghe aderenze riccamente vascolarizzate; c) che l'incidente di regola non è letale, nè determina postumi neurologici permanenti, almeno quando sj adotti estrema cautela nella manualità tecnica, e comunque si estragga rapidamente l'ago ai primi segnj di malessere avvertito dal paziente. Tuttavia non si può escludere la possibilità che l'embolia gassosa colpisca il bulbo determinando un esito letale immediato. Derivano da ciò alcuni corollari, c precisamente: r0 - Bisogna attentamente valutare l'opportunità di continuare un pneumotorace parziale eJ inefficace, ricco di aderenze, soprattutto se già io abbandono, quando non possa essere aggredito e mi.gliorato chirurgicamente (Jacobaeus), considerando anche che è eccezionale ottenere qualche risul tato in tali casi da questi tentativi, e dovendosi di regola abbandonarli successivamente per attuare altre terapie. 2 ° - Estrema prudenza e perfetta manualità tecnica nei rifornimenti di pneumotoraci che rivelino l'esistenza dì aderenze, soprattutto quando si debba tentare di comprimere a pressioni positive per ottenere una migliore presentazione del cavo pleurico al chirurgo. 3° - Dj fronte al primo segno di malessere avvertito dal malato, estrarre subito l'ago e porre il paziente in posizione declive col capo in basso. Tale posizione noi crediamo che rappresenti inoltre l'unica possibilità terapeutica razionale e di pronta semplice attuazione di fronte al quadro conclamato di embolia cerebrale. Data la tendenza alla risoluzione spontanea, non riteniamo necessaria alcuna altra terapia se non sintomatica. Utile forse potrebbe risultare l'impiego di vasodilatatori che associati alla posizione in Trendelcnburg potrebbero favorjre lo « sganciamento )) e la <<risalita>> dell 'embolo gassoso. RrAsSUNTO. Vengono riportati 5 casj di embolia gassosa cerebrale insorta durante il trattamento con pnx. terapeutico. Gli AA. dopo aver discusso la patogenesi dell'incidente ne considerano le cause favorenti ed avanzano alcune norme di profilassi e di terapia.

OSPEDALE MI LITAB.E SPECIALIZZATO MEDAGLIA D'ORO COL. MED. FEDERICO BOCCHElTI - A:-.ìZIO Direttore : Col. Mcd. Dott. DoMF.~rco Lo BrAI'CO

TUBERCOLOSI OSTEO-ARTICOLAR E POST - TRAUMATICA CONTRIBUTO CLINICO STATISTICO S. Ten. Mcd. Dott. GAF.TA~o G~i'lll.tl<'<t

Che possa esi~tere un rapporto di cau~li tà fra uauma e tubercolosi è un fatt.o ormai noto da tempo. L'argomento è stato studiato clinicamente e sperimentalmente ed è stato oggetto di discussione in numerosi congressi, specialmente da quando ammettere o no l'esistenza d'un tale rapporto non ha avuto più una importanza soltanto scientifica ma anche ripercussioni nel campo economico-sociale. Le statistiche raccolte in passato dai vari AA. sulla frequenza delle forme di tubercolosi post-traumatica sono quanto mai varie e discordi; esse variano a seconda dci criteri, non sempre rigorosamente medico-legali, con cui vennero fatte. Oggi è opinione della maggior parte degli AA. che si sono interessati dell'argomento che le forme pure di tubercolosi post-traumatica, quelle cioè in cui il trauma non è stato soltanto un elemento aggravante della malattia preesistente, ma elemento determinante, sono rare. Allo scopo di portare un contributo alla statistica e di valutare caso per caso l'importanza che ebbe il trauma nel costituirsi deii:J malattia, abbiamo raccolto nell'Ospedale specializzato militare di Anzio, che ospita i militari affeni da forme specifiche bisognevoli di cure sanatoriali, quei casi di tubercolosi chirurgica nell'anamnesi dei quali l'inizio della malattia veniva riportato ad un trauma. l criteri che abbiamo seguito nella valutazione dei singolj casi sono ~tati quelli comuni a risolvere ogni problema di traumatologia: criterio patogenetico, criterio crOnologico, criterio clinico. Cj soffermiamo a considerarli brevemente.

Ct·iterio patogenetico. Si tratto eli valutare attraverso una accurata anamnesi i vari elementi del trauma in modo da poter dedurre se, secondo le nostre conoscenze cliniche, quel trauma poteva produrre la lesione che osserviamo. Pertanto, dovremo ricostruire con precjsione il meccanismo con cui il trauma agì. indagheremo sulla durata della sua azione e osserveremo se la malattia è insorta nella stessa regione colpita dal trauma, condizione quest'ultima indispensabile per ammettere un rapporto di causalità. Infine va considerata la potenzialità patogena del trauma: è da tener presente a questo proposito come sia staro dimostrato clinicamente e sperimentalmente che soltanto traumi di una certa entità possono essere ritenuti responsabili dell' insorgenza di una tubercolosi post-traurnatica, traumi tali cioè che disorganizzando i tessuti creino un locus minoris resistentiae che permetta o la fissazione di bacilli in circolo o la riattivazione di focolai latenti. Kei casi di tubercolosi insorte dopo traumi lievi dovremo pensare che b ma. lauia preesisteva e che il trauma ha a\ uto soltanto una funzione ri\·elatrice. Criten'o cronologico: Si tratta di conoscere quanto tempo è trascorso dal trauma all'inizio della malattia c di giudicare se poteva essere sufficiente per lo sviluppo dello malattia che osserviamo. Occorre del tempo perchè j bacilli di Koch trovando il terreno

:~datto in un focolaio trauma~ico si moltiplichino e provochino le :~lterazioni caratteristiche, sicchè normalmente si ha un periodo libero tra i sintomi dovuti al trauma e quelli che segnano 1'1nizio della malattia. Per stabilire i limiti di questo intervallo, entro i quali si può ammettere un rapporto di causalità, terremo presenti i seguenti dati fissati dagli AA. che più si sono interessati dell'argomento: nei casi acuti occorre un intervallo di almeno un mese e nelle forme croniche eli due o più mesi; quali limiti massimi calcolc.:remo un anno dal trauma pet le forme localizzate al bacino e alla colonna vcrtebralc e sei mesi per le forme localizzate alle altre ossa e articol azioni.

Criterio clinico. E' quel lo che comprende c compenetra i primi due e quindi il più importamc. Si tratta di determinare lo stato d i salute dd paziente prima del trauma, quali condizioni si sono determinate dopo e quali sintomi po~sono avere significato l'inizio della malattia. Non sempre è facile conol><:erc la 'crità attraverso il racconto del malato. anche se questo è in perfetta buona fede, pcrchè la malattia può essere esistita da tempo senza che egli se ne sia accorto. Sta al medico dare il giusto valore a particolari insignificanti per un profano ma espressioni già di una malattia in atto. Gli stessi criteri vanno seguiti nella valutazione delle forme di tubercolosi aggravate dal tr~luma, C\'enienza questa .che ~ la più facile a verificarsi in pratica. E' noto che il traum<l può avere una azione ~f:1vorcvol e sul decorso di una tubercolosi. L'aggravamento può essere costituito o da una maggiore diffusione del processo morboso o da un decorso più rapido o dalla diffusione di bacilli contenuti in un focolaio chiuso o da trasformazione eli un focolaio chiuso in un focolaio aperto. Il medico si trova spesso a dover decidere se l'aggra\ amento si sia verificato in seguito al trauma o se sarebbe avvenuto senza di quesw. Seguendo i critcrt sopra esposti non o,;Hà difficile tro,·are una o;oluzionc. Escluderemo pertanto quale causa di aggravamento tutti i traumi lievi e prenderemo in considerazione soltanto quelli di una discreta entità: ne considereremo la natura, il meccanismo con cui agirono e la sede su cui agirono. Infine. faremo accertamenti sullo stato precsistcntc al trauma cd esigeremo per ammettere un rappo rto di causalità che l'aggravamento si sia manifestato con sintomi sicuri subito dopo jl trauma. Con queste premesse c i siamo accinti a svolgere il nostro lavoro. Su circa fio malati ricoverati nel reparto chirurgico dell'Ospedale milhare di Anzio, ne abbiamo trovati 9 che a noi interessavano, tutti affetti da forme di tubercolosi ostco articolare; più particolarmente: 6 forme di sponclilite, 2 (orme di gonoartrite, r forma di coxite. Si è cercato di ricostruire la swria dei singoli casi nella maniera più completa possibile e ccn gli elementi tro,ati abbiamo espresso il nostro parere. Questi i casi con la relati,·a discussione:

N. G., età anni 28. A.F.: Negativa. A.P.R.: Tifo a 20 anni; polmonite c pkurite a 21 anni . .4. P.P.: Il p. riferisce che nel maggio 1947 mentre era i n ,·o lo per un a scossa dell'aereo causata da un \UOto d'aria andava a battere con la schiena contro la cabjna piloti. Risentl dolore jmprovviso durato qualche giorno, ma ciò non gli impedì però di proseguire il servizio. Ben presto il p. non accusò più alcun fastidio. Verso la fine del 1951 i dolori ricompanero alla regione dorso-lombare a carattere accessuale (della durata di 1-3 settimane) finchè fattisi più intensi c continui il p. fu ricoverato all'Ospedale militare del Celio nel febbraio 1952, dove gli fu diagnosticato morbo di Pott della X ,·ertebra dors. e invimo all'Ospedale milit:~rc di An7.io.

457 Discussiont. Il p. fa risalire l'inizio dci suoi mali ad un trauma che ebbe nel maggio 1947. Non sappiamo con precisione la sede della colonna vertebralc colpita, . nè l'intensità del trauma, ma il fatto che egli potè seguitare a prestare servizio e che la sintomatologia dolorosa scomparve in breve tempo, ci autorizza a credere che non si sia trattato di u n trauma grave. B tempo trascorso tra il trauma e la ricomparsa dei dolori alla colonna \'ertebrale, ricomparsa che possiamo ritenere il primo segno del processo che ora constatiamo, anche se non abbiamo alcun documento sanitario a dirci le reali condizioni di allora, ci sembra eccessivo per fa r dipendere la malattia dal trauma. Riteniamo pertanto che i due fatti siano del tutto indipendenti tra loro. CASO 2 ° .

F. G., età anm 27. A .F.: Negativa. A.P.R.: Negativa. A.P.P.: In assenza di precedenti morbosi import<Ulti ha cominciato verso la fine del 1950 a soffrire di dolo ri alla regione lombo-dorsale con irradiazione alle regioni glutec. aggravati dalla fati ca e dalla stazione eretta. Nel marzo 1951, mentre sorretto da una scala sistemava dei medicinali in uno scaffale della farmacia militare, cadeva andando a battere con la regione lombo-dorsale su di una cassa. Usufruì di a lcuni giorni di riposo dopo l'incidente, ma i do lori non passarono anzi. a detta del paz iente. aumentarono. Ricoverato nel g iugno 195r all'Ospedale militare J i Padova g li fu faua diagnosi di spond ilite tubercolare e venne Lrasfcriro all'Ospedale militare di Anzio.

Discuuione. Quando il paziente è stato colpito dal trau ma erano presenti già dei sintomi clolorosi alla regione lombo-dorsale che a detta de l p., aumentavano con la fatica c la stazione ereua. Possiamo dire che la malattia era g ià in atto quando agl il trauma ? A noi sembra d i sì. Sappiamo come l'inizio delle forme di spondilite tubercolare sia generalmente subdolo e come la prima sintornatologia sia generalmente rappresentata da dolori locali o da irradiazione nevralgica, tanto che tali forme vengono scambiate spesso per lombalgie, artriti reumatiche, ecc. Sarebbe stato interessante sa pere lo stato del paziente subito dopo il trauma: un accurato esame clinico e radiologico c i avrebbe detto se la forma specifica preesisteva al trauma. Sappiamo soltanto che .il paziente. dopo l'incidente usufruì di alcuni giorni di r iposo, evidentemente il sanitario che lo visitò non trovò una sintomatologia tale da doverne prescrivere il riCO\'ero. Se ne deve dedurre che il trauma deve essere sta to piuttosto lieve. Se il trauma non ha rappresentato l'inizio della malatt,ia possiamo ammeuere che abbia aggravato una forma preesistente? Neppure questo possiamo dire. Nessun fatto nuovo, infatti, è pratica mente insorto dopo di esso. Il p. dice soltanto che i dolori aumentarono d'intensità, ma questo sarebbe egualmente accaduto anche senza il trauma. Egli dopo i giorni di riposo prestò servizio seppure in condizioni non perfette, fino al giugno. Interpretiamo il caso come una forma di spondilite wbercolare durante il decorso della quale un trauma tutt'altro che intenso ha agito sulla colonna vertebrale senza peraltro aggravarne il decorso. C.-.so 3o· B. E .. anni 30. A .F.: Negativa. A.P.R.: Negativa. A.P.P.: U p. fa risa lire l'inizio dei suoi mali n l marzo 1949 quando, durante una azione di polizia, scivolava da una camioneua battendo con la schiena a terra. Accusò

dolore improvviso ma non gli dette peso eccessh·o. Proseguì regolarmente il se n i?.io fino all'ottobre 1949, epoca in cui cominciò ad avvertire dolori al tratto dorso-lombare della colonna vertebrale. Di sua iniziativa praticò massaggi c strofinazionj. Nell'aprile 1950 fu ricoverato nell'infermeria del corpo. Pr::nicato es.1me r.x. in Ospedale mil itare dopo qualche giorno, fu fatta diagnosi dj Pott lombare.

Discussione. Non sappjamo con precisione in che punto della colonna venebrale agì il uauma nè l'entità di questo; deve essere stato tuttavia tale da non provocare alterazioni di una certa importanza se il p., a suo dire, non gli dette peso sì da non chiedere neppure qualche giorno di riposo, cosa tanto frequente nell'ambiente militare anche per i fatti più insignificanti. E' questo che ci fa ritenere che il trauma non abbia avuto alcuna importanza nel determ inarsi della rnalauia, anche se l'intervallo, libero da alcun sintomo, di 8 mesi, quanti ne passarono dall'epoca in cui agl il trauma a quella in cui comparvero i dolori, rientri nei limiti di tempo sopraesposti. CASO 4°.

S. E., anni 32. A.F.: Negativa. A.P.R.: Negativa. A.P.P.: Il p. avvertì i primi dolori alla colonna vertebralc nella primavera del 1941 dopo un naufragio nel Mediterraneo, per cui rimase in acqua per 18 ore. La sintornatologia dolorosa dopo qualche tempo. che il p. non sa precisare, scomparve per riapparire più tardi sotto forma di dolenz.ia diffusa al tratto dorso-lombare. "el gennaio 1942 fu fatto prigioniero c, da allora, a detta del p., in seguito alle sofferenze della prigionia, i dolori aumentarono. Dice di essere stato ricoverato più volte in Ospedale militare nel Sud Africa. Manca qualsiasi documento sanitario particolareggiato di questo periodo. Nel gennaio 1947, sbarc:Ho a Napoli, fu ricoverato in Ospedale militare, dove, eseguito esame r.x., fu fatta diagnosi d.i Pott lomb:~rc.

Discussione: Il p. fa risalire l'inizio dci suoi mali ad un n:~ufragio in seguito al quale stette in acqua 18 ore. Egli interrogato in proposito anche con insjstenza non parla di aver subìto un vero e proprio Lrauma meccanico; mancherebbe quindi l'elemento patogenetico che a noi interessa. Ma il raffreddamento protratto così a lungo può benissimo aver favorito l'insorgenza della malattia. Purtroppo mancano notizie precise e documentate sullo stato del p. sia subito dopo il trauma che in seguito ma con i pochi clementi che abbiamo possiamo ritenere che la malattia dipenda dall'infortunio subho. c.~so 5o·

R. P., anni 27. A.F.: Negati,·a. A .P.R.: Negativa. A .P.P.: Il p. riferisce che il 19 giugno 1952 cadeva dalla scala battendo la regione dorso-lombare. Risentì dolore improvviso che scomparve subito dopo. Dopo una diecina di giorni di completo benessere ricomparvero dolori difTusi alla colonna vertebrale che aumentavano coi movimenti. Praticato esame r:x. ai primi di luglio all'Ospedale militare di Milano, risultò: riduzione dello spazio tra 12• dorsale e l lombare con erosione dei contorni ossei. L'8 agosto 1952 fu ricoverato all'Ospedale militare di Anzio per spondilite lombare.

DisczHsione: Risulta che dopo 2 settimane da l trauma un esar~e r.x. ri velò i segni della malattia già in atto. E' evidente che il trauma non ha fatto che rivelare una ma-

459 l:mia che già da tempo ÒO\·eva essere iniziata. Non si può parlare neppure di un aggra\amento in seguito a trauma sia perchè: questo deve essere stato di lieve entità (il p. dice che jl dolore scomparve subito dopo), sia perchè nessun fatto nuovo indice di aggravamento comparve dopo il trauma. CASO

6°.

F. 0., anni 22.

A P.: ~egativa. A.P.R.: Negativa. A .P.P.: Il p. riferisce che nel giugno 1951 scivolava a terra battendo fortemente con la regione sacro-lombare, accusò dolore acuto per cui si recò subito dal sanitario. Fu visitato e curato per lombalgia. Prima di allora il p. dice dj non aver mai sofferto di tale sintomatologia dolorosa. I dolori non passarono, per cui ai primi di agosto 195r fu ricoverato all'Ospedale militare di Piacenza e lì fu curato per artrite sciatalgica. Mandato poi in convalescenza il p. andò di sua iniziativa all'fstituto Rizzoli di Bologna nel novembre, ivi gli fu confermata la diagnosi precedente. Gli esamj r.x. fani allora non misero in evidenza lesioni ossee; in seguiw. mentre era ancora in casa, notò che si andava formando una tumefazione alla radice dell'arto inferiore d.; nell'aprile 1952 ricoverato al Ri7.zoli la tumefazione gli fu riconosciuta per ascesso freddo che poi si fistolizzò. Nel luglio r952 fu ricoverato all'Ospedale militare di Anzio per spondilite sacro-lombare con ascesso freddo fistolizzato.

Ducussione. Che il trauma sia stato di discreta entità lo possiamo ritenere, a parte la dichiarazione del paziente, dal fano che il sanitario che lo visitò ritenne opportuno farlo ricoverare. All'Ospedale militare e all'Istituto Rizzolj fu fatta la diagnosi di artrite sciatalgica; l'esame r.x. non mise in evidenza lesioni ossee. Quando iniziò la malattia attuale? E' un dato che non conosciamo con precisione ma certamente prima che il paziente notasse il formarsi della tumcfazjone. E' da ritenere probabile che fino al novembre 1951, epoca in cui fu visitato al Rizzoli, il p. non era ancora affetto dalla malattia attuale. Si potrebbe quindi dedurre che ad un trauma di discreta entità abbia fatto segujro una lesione ossea non evidenziabile radiograficamentc ma tale da dare la sindrome dolorosa c che su questa lesione si sia impiantato il focolaio tubercolare o, meglio, potremmo dire che il piccolo focolaio traumatico abbia costituito il locus minoris rcsistenciae per il risvegliarsi della forma latente. Diamo quindi come probabile l'origine traumatica di questo c:1so di spondilitc sacro-lombare. CASO 1'·

C. C., anni 25. A.F.: Negativa. A.P.R.: Negativa. A .P.P.: Il p. riferi~ce che nella primavera del 1948 cadeva lungo il pendio di una momagna durante una esercitazione di addestramento, accusando dolore acuto alla radice dell'arto inferiore s. Risulta tuuavia, c il p. conferma, che dal gennaio del 1948 soffriva di dolori diffusi dall'anca s. a tutto l'arto inferiore sia di giorno ma specialmente di notte ed era in cura per sciatica s .. Dopo l'incidente fu in trattamento con varie <Uagnosi. 11 primo erame r.x. di cui abbiamo il referto porta la data del 4 ottotobrc 1950; esso dice: <<anca sinistra: deformità della testa del femore modicamente individuabilc per l'atrofia notevole di essa. La prima articolazione è pressochè scomparsa. Atrofia del collo c della diaJìsi femorale ». In data 20 dicembre fu ricoverato all'Ospedale militare di An7io per coxite sinistra.

lJIScussionc. Manca un elemento rmporrante: la conoscenza dello stato de l pazieme subito dopo il trauma. Ma analizzando g li altri elementi possiamo venire ad una conclusione. Prescindendo dall'elemento trauma, che non deve essere stato d i lieve entità, se trattasi di una caduta dal pendio d i una montagna, sappiamo che la ~intomatologia do lorosa, che, prima variamente interpretata, risultò poi essere espone me d i una forma di coxite tbc., non iniziò con il trauma, ma già. da qualche mese era accusata dal pa· zicnte. Non ci l>Cmbra azzardato ritenere che i dolori, che dall'anca si irradia,·ano all'arto inferiore c che si acutizzavano di none, erano la espressione della malattia che procedeva in modo subdolo e lento. l'\on meniamo pertanto che la malattia sia in dipendenza del trauma. CAsO 8".

\'. A., anni 29. A .F .: 1'\egati\ a. A.P.R.: )Jegati,a. A.P.P.: Il p. attribuisce l'inizio della attuale malattia ad un calcio riccvulO al diSOtto del malleolo tibi ::~ l e s. nel febbraio '949· Per la contusione che ne riportò fu ricoverato in Ospedak milit:Jre per 40 gg .• poi in viato in convalescenza per un mese. Tornato ~~~ Corpo cominciò a noto re tumefozio ne a l ginocc hio s. accompagnata da dolore. Le condizioni, stazionarie: per qualche me~c. peggiorarono all 'inizio del 1<;,51. Cominciò allora anche febbricola ~erotina. Ricoverato all'Ospedale militare di Chieci il 5 marzo '95', fu poi trasferito atr<hpedale militare di Anzio il 4 aprile lt.J5T per gonilitc tubercolare sinistra.

Discussione. Il caso non presenta :tlcuna difficoltà. li trauma c'è stato ma manca la c focola io tubercolare; da escludere quindi qual-

co rri~pondenza topogr:tlica tra traum::1 ~iasi nesso fra traum:J e malattia .

CASO 9''.

:-J. R , anni 2~. A .F.: Negativa. A .P.R. : Pleurite nel 1945. A .P.P.: Il p. riferisce che nel maggio 1952 mentre si reca va alle esercitnioni cade va

da una camionetta battendo il gi nocchio d. sulla sponda <.Iella stessa a,·vertendo ùolorc anllo. Continuò tutra,·ia le esercitazioni essendo j.l dolore di molto diminuito poco dopo. Alla sera ricompane dolore al ginocchio d. che si tumefecc. l':ei giorni seguenti comparve anche notevole limitazione funzionale e febbre per lo più ,·espertina. Dopo 3 gg. dall'incidente fu rico' erato in Ospedale militare do,·e gli fu praticata paracentesi al g inocchio d. da cui usd liquido em:uico. Gli fu po i app licato apparecchio gessato. Il giorno 5 agosto 1952 essendo senza gesso da 15 gg. scivolò c cadde battendo a terra il ginocchio malato, accusò dolore vivissimo e apparve tumefazione notevole. Ancora paracenresi con fuorusci ta di liquido ematico eù applicazione di altro apparecchio gessato. TI 2 settembre ' 952 fu trasferito all'Ospedale militare di Anzio per gonilite tubercolare destra.

Discussicme. 11 caso è semplice: il trauma non ha fatto che rivelare una m:~lartia in atto. La tumdaz io ne, la limitazione della funzion::~ li tà e soprattutto l'emartro, che insorsero a breve distanza da l trauma, cviden•-:-mente lieve se non impedì a l paziente di proseguire le esercitazioni, dimostrano che la malattia era già in atto.

CoNcLUSIONI. Dei 9 casi di tubercolosi osteo-articolare che abbiamo discusso, 2 soli diamo per probabilmente dipendenti dal trauma. E' evidente che i dati cliJlÌci ed anamnestici che avevamo a disposizione per i va ri casi erano scarsi. Ma, nella pratica comune non sì trova spesso il medico a dovere esprimere un g iudizio su fatti che accaddero molto tempo prima e sui pochi elementj che ha potuto raccogliere? E' appunto su questi pochi elementi che avevamo ma dei quali eravamo sicuri che abbiamo impostato le nostre brevi discussjoni. La statistica, dato il limitato materiale clinico su cui è stata fatta, non ha una grande importanza. Ma tenendo presente che si tratta di persone in giovane età e che vivono in un ambiente dove più che altrove, forse, si è esposti a traumi, la statistica è dimostrativa. Dimostra un fatto che del resto è noto ormai da tempo: che la tubercolosi di origine traumatica è rara e che il trauma il più delle volte non fa che rilevare un malattia già in atto. RIASSUI\'TO. - L'A. riporta una statistica fatta su1 ncoverau nel reparto dì chirurgia dell'Ospedale militare specializzato di Anzio dei casi di tubercolosi osteo-articolare insorti dopo trauma. Dopo avere molto brevemente accennato ai criteri seguiti nel compilare Ja statistica, espone i singoli casi facendoli seguire da un breve commento. Conclude per la rarità delle forme tubercolari di origine traumatica.

BIBLIOGRAFIA BEsANçoN: Presse Médicale, clic. 1940. BouRGEOIS: A nn. de Méd. Leg., 1929, 7· C!AMPAOLI NI: Il trauma nella etìogenesì delle malattie, Pozzi, Roma, 1932. DrEZ : Trattato di ìnfortunìstica, Ed. Cappclli, Bologna. - : Rassegna di Previdenza Sociale, 1925, 9· - : Id., 1927· I O. FosSA TARO: Policlinico - Sez. Prat., 1926, 33· RoBINEAU: An n. Mcd. Leg., 1922, 3· SERGENT: Presse Médicale, 1928, 57· URBINO: Giornale di Medicina Militare, 1922, n.

4· - M.

ISTITUTO DI PATOI.OGlA ClllRURGI CA E PROPI'DEUT1CA CLIN ICA 01 Direttore: Prof. Lt:JCJ BJ~SCALA.""

TORI~O

OSPEDALE MlLITARE PRINCIPALE " i\. RIBERI » DI TORI~O l)irenorc: Col. Mcd. Pror. rERRL CCIO FERRAIOL I

CISTI DI ECHINOCOCCO DEI MUSCOLI ADDUTTORI M:1gg. ~led. Dou. M.\TTHl D1 SJ\tO-.:F, ca po reparto chi rurgi.J

La cisti di echinococco dci muscoli è alquanto rara, sebbene gli AA. argentini ne abbiano raccolte molte osservazioni. La percentuale, che i diversi AA. danno, è molto varia. Difatti, il Conesi ed il F icai ritengono che rale affezione rappresenti l'r,g%, mentre per alrri sarebbe del 6,2% c per alrri ancora 1'8.3"• . Il Devé, ~u 2727 casi, afferma che la percentuale è del 5' , . Il Magath, su venticinque casi di cisti di echinococco osservati nella clinica Majo e su 87 raccolti dalla letteratura dal 1902 al 1921, ne ba trovato appena uno di cisti di echjnococco muscolare e precisamente della parete anteriore dell'addome. Il Kncebonc in una rassegna di 6o casi, ne trovò rre di cisti localizzate nei muscoli. La statistica pubblicata dal Goinard c dal Salasc ne comprende 33 casi, mentre quella del T oole ne riporta ono casi su 323 operati. Il Brun, poi, riferisce di 33 casi raccohi in Tunisia. Nel 1925 Villegas pubblicò 6g casi di cisti di echinococco a localizzazione muscolare c gli argentini pubblicarono nel 1927 una statistica che ne comprendeva 251 casi. Da quanto sopra, risulta che la cisti di echinococco m uscolare è rara e che i muscoli più frequentemente colpiti sono 1 glutei, l'ileo-psoas, il bicipite brachiale, gli adduttori, il tricipite crurale ed, infine, i muscoli della parete addominale e del collo. L'echinococco può giungere nei muscoli per la via ematogena. L 'embrione esacamo, dopo aver sormontato la barriera epatica c polmonare, attraverso le vene polmonari giunge al cuore sinislro, dal quale viene lanciato nella circola7ione generale. li T oolc ammette che la localizzazione può avvenire anche per inoculazione diretta per mezzo di morso di animale, ma ciò è eccezionale a causa del ciclo obbligato della tenia di echinococco. Circa la patogenesi, l'opinione degli AA. è discorde. Di(atti, alcuni pensano che l'embrione csacanto prediliga i mu~coli voluminosi e di notevole attività funzionale. mentre secondo altri l 'echinococco esacanto si arresterebbe nel la sede in cui le arteriole sono state alterate nell'intima per continui microtraumi. CASO.

Carabiniere R. D., classe 193 1. Anamnesi familiare: Genitori 'iventi c sani; la madre ha a\·uto quattro figli tutti vi\Cnti e sani. Anamnesi personale remota: Non ricorda i comun i esantemi della in(anzia . Nega lue ed altre malattie veneree. Prima di arruolarsi nell'Arma dei carabinieri, ha avuto dimestichezza con un cane lupo di sua proprietà. E' stato sempre bene.

Anamnesi personale prouima: Il paziente riferisce che ctrca un anno fa a'•eva notato alla faccia interna della coscia sinistra la presenza di una piccola tumefazione, la quale non gli procurava fastidio alcuno. Col passar del tempo la tumefazione cominciò a<.l aumentare di volume ed il paziente preoccupato si fece ricoverare in ospedale il giorno 27 giugno 1952. Esame obbiettivo: Condizioni gellcrali buone; polso, temperatura, respiro normali; organi ed apparati indenni. Coscia sinistra, terzo superiore, regtone a mero-interna: tumefazione, della grandezza e forma di un grosso uovo, ricoperta da cute normale, a superficie liscia, a limiti netti, di consistenza molle elastica, tesa, indolente c fissa durante la contrazione muscolare. Alla palpazione si rileva una sensazione di fremito. Esame di sangue: Eosinofili due. Radiografia del IOJ'llre: Reperto norm:~ lc. Diagnosi: Probabile cisti di echinococco dei muscoli adduuori della coscia stntstra. Il 28 giugno 1952 si pratica l'inren·cnto (operatore: dott. De Simone): Anestesia generale al penthotal (o,so). Incisione cutanea sul margine mediale della coscia sini~rra, all'unione tra il terzo superiore ed il terzo medio. Incisione longitudinale della fascia muscolare. T ra grande adduttore e medio aùduttore si rileva un:~ tu mefazione ovoidale di colorito g rigiastro, di consistenza molle-elastica c con i caratteri macroscopicj di una cisti di echinococco. La tumefazione si presenta a carico del grande adduttore. Asportazione di essa, sutura a strati, cute in seta (figura).

Il 5 luglio 1952 si tolgono i punti in seta, g uarigione p. p .. Esame isrologico praticato presso l'Istituto di anatomia patologica dell 'Università di Torino (21:)8/52, data 28 giugno 1952): parete di cisti e lembi dj membrana elmintica. La diagnosi pre-operaroria del caso su descritto è stata facilitata dal fatto di a,·er potuto rile,•are un segno molto raro ad evidenziarsi, e cioè il fremito idatideo. Dì norma è difficile in simiJj evenienze stabilire in precedenza di che cosa si tratti . Quasi sempre la diagnosi viene fatta durante l'intervento. Jl Dennonvell icrs affer ma che, in presenza ùi un tumore benigno intramuscolare di co n~istenza molle elnstica, bisogna pensare sempre alla cisti di echinococco. Certo, dinanzi ad una tumefazione dei muscoli, con presenza di tali segni, per porre la diagnosi di cisti di echinococco occorre pensare i!

RIASSUNTO. - L 'A. descrive un caso di cisti di echinococco dei muscoli adduttori della coscia sinistra, la cui diagnosi pre-operatoria fu fatta perchè all'esame del pazienle venne evidenziato il frem ito idatideo.

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5· l, '935·

:'vii:-.IISl FRO DIFESA-ESERCITO - COLLEGIO MEDICO-LEGALE

Prc;ideote: Gen. :'vfcd. Prof. Uco RFJTANO

ASPETTI MEDICO-LEGALI DELLA RETINITE PIGMENTOSA C:ap. Mcc.l. Dott. GJORCJO CARRA, relarore oculista

Le nuo,·e conce:tioni etio-patogenetiche della reomte pigmentosa s.i prestano a particolari considerazioni medico-legali, per cui si è creduto non del tutto inutile illustrare qualche caso della malattia in discussione capitato allo studio del Collegio medico-legale. Ai fìni medico-legali acquistano infatti gran valore le recenti concezioni sulle forme di relinite pigmento~:l acquisite, t: particolarmente i casi consecutivi a malattie infeuive generali, e le discusse forme post-tra umatiche. A ciò va aggiunto la eventuale sfavorevole influenza che le avitaminosi possono esplicare sull'insorgenn della forma classica in quanto, come è ormai ben noto. un:t carenza di ,·itamina A può deteriTlinare un deficit del senso luminoso (emeralopia) sintomo cardinale anche nella R. P. La retinite pigmentosa è una affezione piuttosto diffusa (secondo Lcber 1 1 2 "'o degli oftalmici); tah-olta nella forma giovanile si manifesta inrorno a1 ,·enti anni, periodo che coincide con la prestazione del servizio militare. Oltre a questi casi, riguardanri i giovani militari, esiste la gran massa di civili, alletti da questa malattia, i quali assumono che eventi bellici concretino la causa unic:t diretta ed immediata della loro malattia. La rctinite pjgmentosa è una affezione di tipo degenerativo, spesso ereditaria c congenita, caratterizzata da particolare atrofia degli strati esterni della retina con tipica dispersione di pigmento (a corpuscoli ossei), atrofia ottica (papilla cerca), marcato :.ssottigliamento dei vasi specialmente arteriosi e da relative alterazioni campimetriche con emeralopia (dovuta all'iniziale pressochè esclusivo interessamento dei hastoncelli).

EMntTARI ET.~ IlELLA MALAT"IIA.

L'importanza dcii:J ereditarietà della rctinite pigmentosa (<helgun, 1744) fu in epoca successi,·a studiata (Nettleship) alla luce delle leggi mcndeliane. 'ella modalità di trasmissione più comune è quella rccessi,·a, data la contemporanea comparsa della malattia in fratelli e sorelle e nei collaterali, il salto di una o più generazioni, c la non rara presenza di consanguineità dci genitori. L'altra forma di trasmissione ereditaria è quella secondo la dominanza, riscontrabile all'incirca nel 1•4% dei casi. Così del pari rara la recessiva legata al sesso con and:tmento analogo all 'emeralopia stazionaria congenita, il che sarebbe comprovato dalla maggior freq uenza con cui si manifest:t nelle femmine (3 a 2). Dalla recente indagine compiuta d:~ Pagliarani in 156 c:~si dj retinite pigmentosa è risultato che in 28 casi si trattava di forma congenita, in 75 di forma infantile, in 44 di forma giovanile e jn 9 di forma tan!i,·a. Ma, alla luce delle moderne acquisizioni dottrinarie, alla classica forma ereditari:~ c congenita deve aggiungersi la retinite pigmentosa acquisita, che si manifest:l acutamente jn seguito a mal:mie in fettive (specialmente esantematiche) con decorso a carattere benigno.

Numerose ipotesi sono state enunciate per spiegare la p:nogenesi della reumte pigmemosa. Teoria vascolare, per cui alla base della malattia starebbero alterazioni degenerative dei vasi della corio capillare ed angiospasmo retinico; la teoria jpofisaria diencefaloendocrina; sono state invocate le leggi che valgono per le forme credo-degenerative, e cioè la legge della scelta del foglietto embrionario (Schupfer suppose il mesodermico), <1uell::t dei segmenti e dci sistemi. Per la retinite pigmentosa acquisita, invece, dato che la mt1latti~1 ha inizio durante la convalescenza di malattie infettive, si è pensato all'azione delle tossine del germe causale della mal atti:~, analogamente alle altre complicazioni tardive che si verificano dopo il tifo, difterite, scarlattina. Per Hueckler il virus morbilloso potrebbe essere oltre che clermotropo anche neurotropo, ammettendo con Bischler una particolare predisposizionc individuale, nel suo caso don1ta a consanguineità dei genitori. La constatazione che i fenomeni oculari jnsorgono quando il soggetto è in 'ia di guarigione hanno fatto pcosare a fenomeni allergici. Durante h malattia. infatti, il soggeno passa da una fase anergetica a quella ipercrgica. a mano a mano che l'organismo mobilita le sue difese tissulari; raggiunta la fase iperergica, qualora nel soggetto c~ista in precedenza o si sia crear:~ la situazione retinic:~ di organo da shock, in questa scoppierà la manifest:~­ zione iperergica (allergica o d isergica post-allergica) secondo Schupfer. Questa ipotesj sarebbe suffragata dalla amaurosi, che repeminamente insorge, ma che non è seguita da cecità permanente mutandosi nel quaJro della R. P .. Se quest:~ amaurosi fosse determinata da persistente spasmo vasale sarebbe definitiva, mentre il ripristino parziale del ''isus deporrebbe per uno shock retinico; stato di shock che può essere determinato da moltissime cause: dalla traumatica :~d una pregressa infiammazione (focu~ tonsillare), o da prcdisposizione congenita. Le caratteristiche di queste forme (ac<.Juisite) sono: insorgenn in ~eguiro a malattie infetti,·c acute spesso esantematiche, durante la convalescenza, jmzio acuto, amaurosi, con il quadro spesso dell'embolia dell'arteria centrale; durata varia delia amaurosi (da pochi giorni ad alcuni mesi) con ripristino della visione totale; instaurazione tardiva del quadro pigmentario a di~t~nza di alcuni mesi :~d alcuni :.nni; ulteriore decorso a carattere benigno. Sono stati anche descritti casi di retinire pigmentosa (Francescheui, Redslob) consecutivi alla vaccinazione antivaiolosa. Pur apparendo certo il legame di interdipendenza, la patogenesi è tuttora oscum. Del tutto recentemente è stat~l :~mmessa l'importanza di un:l flogosi aracno-diencefalica nel determinismo della R. P. (pura od associata a sindrome di Lawrence Moon Bardet Siedi c forme affini), o sulla sfayore,·ole influenza che queste flogosi meningoencefaliche possono esercitare sul decorso di essa se congenita ed ereditaria. In sostanza, queste flogosi potrebbero verificarsi durante la vita intrautcrina e determinare, tra le altre anom:~lie di sviluppo, una retinite pigmentosa congenita, oppure manifestarsi nell'età giovanile cd :~dulta e dar luogo a forme tardive o aggravare le prcesistenti forme congenite. Abbiamo cosi fugacemente acccnmao alle moderne concezioni dourinar.ie sull:~ etiopatOgencsi della retinite pigmentosa, ma dobbiamo ben tener presente che, dal punto di vista medico-Legale, non possiamo accettare senz'altro delle ipotesi, sia pure molto suggestive, e basare su di esse il nostro giudizio peritale. Anche in questa nostra rapid:~ cd incompleta scorsa della letteratura oftalmologica sull'argomento abbiamo assi~tito all'cvohersi di teorie e di ipotesi, alcune delle quali del tutto originali e tra loro contrastami. l nostri giudizi devono invece essere fondati. per quanto possibile, su dati certi c universalmente accertati. Vero è che molto, troppo spesso, manchiamo di questi dati. ma è; pur vero che in materia pcnsionistica dobbiamo

fare soprattutto tesoro della esperienza clinica, c ciò vale principalmente per le malattie legate a fattori di natura costituzionale ( 1). Nei nostri pareri consultivi, resi alla Procura generale pres~o la Corte dei conti, a motivazione della inefficienza deì fattori esogeni sull 'insorgenza o sul decorso di queste infermità (oltre alla retinite pigmentosa, la miopia maligna, il glaucoma) invoc hiamo spesso l'evoluzione naturale di queste malattie, l'incfficacja della terapia. Ma queste argomentazioni costituiscono al più delle prove indireue, mentre la legge esige prove dirette, che, nella grande maggioranza dei casi, non siamo in grado di fornire. Questo spiega come, tah•olta, allo sfavorevole parere consu[ti,·o del Collegio, segua la corresponsione di pensione di privilegio (2). Ma esistono delle particolari condizioni, di cui è opportuno fare breve cenno. Ci riferiamo alla emeralopia da care nza ed alle form e di degenerazione tapetoreti n iche post-tra u matichc. Poichè, come è noto, la emeralopia da carenza di vitamina A nei milit:~ri ~ piuttosto frequente, e particolarmente è stata ossen·ata nei prigionieri di g uerra, è giustificato porsi il quesito se il fattore carenziale, di per sè capace di determinare l'emeralopia, influisca in qualche modo sull'insorgenn o sulla evoluzione della retinite pigmento~a vera c propria dato che, in questa ultima malattia, l'emeralopia ~ il sintomo subbiettivo dominante, almeno nello stadio iniziale. In via teorica potrebbe ammetrersi che l'instaurarsi di una emeralopia da carenza coincida o evidenzi la retinite pigmcntosa. E, in effetti, la emeralopia da ca rcn7.a differisce sostanzialmente da quella l egat:.~ a retinite pigmentosa, non ~olo per la sua natura. ma anche perchè non si accompagna generalmente a lesionj del fundus. Vero ~ che in rari ca~i sono state rio;contrate alterazioni oftalmoscopiche consistenti in punticini bianchi, piccoli, disseminati alla periferia del fondo e situati negli strati esterni della retina accompagnati da lie\e edema retinico circoscritto o diffuso (Bietti), ma è pur vero che queste lesioni, unitamente alla emeralopia, si modifìcaLlO rapidamente con la somministrazione di Vit. A. Inoltre nella retinitt: pigmentosa non esiste un deficit di Vit. A nel sangue, clelicit costante delle forme da carenza. Nè come logica conseguenza, la somministrazio ne di \'it. A da sola o associata ad altre vita mine influenza fa,•orevolmente l'evolversi della malattia, nè migliora il senso luminoso. I n definitiva. può forse ammettersi in particolari casi che una emeralopia da carenza possa aggravare le manifestazioni della R. P. nel senso di anticiparne od eviden:?.iarne la sintomatologia dovendosi escludere che il fattore carcn7.ialc possa costituire l'elem ento determinante o concausale della R. P. ln clinica oftalmologica non si possiedono sicure conoscenze sulla rcnnne pigmentosa di natura traumatica. E ' noto imece che in qualche caso si è verificato una d ispersione di pigmemo (forse di origine ematica) che grossolanamente ricordava la tipica dispo~izionc della retinite pigmcntosa, consecutiva a lesioni o distacchi successi,·amente riaccollati della retina. In ogni modo la freq uente unilateralità di queste alterazioni o(talmoscopiche in confronto alla pressochè costante bilatcralitj della forma primaria, e l'assenza della sintomatologia subbicttiva (emeralopia) consente nella gran maggioranza dei casi una facile diagnosi d i ffercn7.iale.

(1) Su queste: cunCt1.10ni chnichc e dortrin.tric nccurrc in ngnl ca\(> costruire l'edificio, il quo~.lc dc• c raggiungere un .;tlore con tutl:l la rdati\ i1à ln,cp.uabilc da questo genere ch :trgomcnto~.zium chmo;trativo e concreto che s'i nnalzi al di sopr.l delle vaghe presunzioni. (2) Art . 5 del R. D. 28 :~~:osto 1928: « Per escludere il diritto a pco,ionc od :tssegno di gucrr.t per le infermità di cui :tl c(Jin ma 2, art. 5, R. D. 12 luglio 1923, n. <491. è necessario prm·arc che il servizio pre>tato non ahhi :t esercitato nell"in,org-crc o nd decorso clclk lesioni o delle infcrmi1 à alcunJ nc~<:1va influenza ».

Traiamo ora dalla nostra caSistica qualche caso di reti ni te pigmemosa che si presta a particolari considerazioni medico-legali. C AsO N . 1.

I. Domenico, cl. 1915 (1841 -48). Prestò regolare servizio con la sua classe. Richiamato aUe armi il 31 maggio 1940 fu inviato in A. S. il 3 giugno 1940. 11 4 luglio 1941 fu ricoverato nell'Ospedale da campo n. 95 perchè affetto da 11 retinite pigmemosa >•. Dopo aver transitato per gli Ospedali di Derna, Barce e Bengasi, fu rimpatriato a mezzo Nave Ospedale e, il 17 luglio 1940, fu inviato in licenza di convalescenza di giorni 90 dall'Ospedale militare d i Napoli, successivameme prorogati fi110 al totale di 180 gio~ni. Deua infermità oculare fu ritenuta non dipendente da c. s. La Commissione medica pensioni di guerra di Catanzaro (23 marzo 1942) lo riscontrò affetto da << retinite pigmentosa con Vn = 8 IO in O.S. e Vn. = 2 i 10 in O.D. >> e propose la sesta categoria qualora dipendente. Da una cartella clinica dell'Ospedale militare di Udine in atti allegata rilevasi che lo I. dal 20 aprile 1937 al 27 aprile 1937, mentre compiva il suo servizio di leva, in seguito ad una caduta riportava <( lieve contusione alla spalla sinistra n . l n quella occasione non fu praticato l'esame ofta lmoscopico. Parere medico legale.

La retinite pigmemosa è un'affezione a carattere dcgencrati,·o interessante principalmente l'epitelio pigmentato e gli strati più esterni della retina, caratterizzata dal punto di vista sintomatologico da tipiche alterazioni campimetriche (restringimento concentrico progressivo del campo visivo) e dalla emeralopia (cecid crepuscolare). reperto oftalmoscopico si compend ia principalmente in alterazioni vasali (restringimento dei vasi arteriosi), dispersione di pigmento frequentemente a forma di corpuscoli ossei e in atrofia del nervo ottico. Detta affezione è a decorso cronico ed è, come generalmente ammesso, legata a fattori di natura costituzionale. La genesi è oscura, è noto però che spesso l'ereditarietà c la consanguineità dei genitori giuocano un ruolo di grande importanza. ;-Jon sembra, allo stato attuale della nostra dottrina, che i fattori esogeni influenzino la sua eYoluzione, e ciò troverebbe indiretta conferma nell'impotenza dei più moderni presidi Lerapeutici ad arrestarne stabilmente il fata le decorso. D'altro canto, nel caso concreto, mancano episodi m orbosi (quali ad esempio malattie infettive, gravi stati carenziali, ccc.) da considerare, eventualmente, come fattori di aggravamento e pertanto, questo Collegio, pur riconoscendo che lo I. ha prestato il suo servizio bellico con l'infermità in atto, esprime il parere che la << retinite pigmentosa, riscontrata alla visita collegiale del 4 maggio 1952 non sia dipenden te, nè aggravata da c. s. g. )), A queste considerazioni tecniche 1:1 Corte dci conti obbiettò : << Le attua l i cognizioni scientifiche, circa l'origine dell:t retinite pigmcntosa, appaiono ancor:t incerte ed incomplete, tanto da far luogo - talvolta - , tra gli studiosi, a teorie controverse e comunque discutibili , c pertanto non sembra possa senz'altro affermarsi che su di essa i fattori esogeni non abbiano ad esercitare nociva influenza, sah·o la specifica prova contraria ll (1). Rileva anzitutto la Sezione che il militare L Domenico, dopo oltre un anno di servizio prestato in Africa Settentrionale con reparti di fanteria mobilitati. accusò disturbi

n

(1) Vedi, per l'nHerm azionc della dipendenza tla causa di ~crvizio in dccisio•~ che presc.indono dalla presunz ione d i dipcndt"nn d i queste infcrmi t~ da causa d i >crvi'lio, nella " Riv. Corte d<·• Conti ''· 1949, III , 172, 2.

visivi, tanto che fu dovuto ricoverare in ospedale da campo. dove venne riconosciuto affetto da emeralopia (retinite pigmentosa). Per tale infermità fu rimpatriato e poi riformato in seguito a rassegna. Il Collegio medico-legale, in base ad esame dei documenti, nella ~eduta del 14 settembre 1948 ba espresso l'avviso che la predetta infcrmilà oculare non possa rite nersi dipendente o aggravata da causa di servizio di guerra per i seguenti principali motivi: x0 - che non sembra, allo stato attuale della dotrrina, che i fattori esogeni influenzino l'evoluzione della retinite pigmentosa la quale è infermità legata a fattori di carattere costituzionale ed ereditaria, e quindi ribelle all'azione di cure tcrapeuriche; 2" - che nel raso concreto mancano episodi morbosi (qualì ad esempio malattie infettive, gravi statj carenziali, ecc.) consic.lcrabili eventualmente come fattori di aggravamento. Osserva peraltro la Corte che poichè le attuali cognizioni scientifiche circa l'origine dell'infermità in questione appaiono ancora incerte e incomplete tanto da dar luogo talvolta, tra gli studiosi, a teorie controverse c, comunque, discutibili, non sembra possa senz'altro affermarsi che su di essa i fattori esogeni non abbiano ad esercitare nocive influen7e. E, d'altra parte, lo stesso Collegio medico-legale ha rile,·ato chiaramente nella motivazione del sopracitato parere la sua perplessità al riguardo laddove dichiara che la genesi della malattia è «oscura >> e che « non sembra n, allo stato attuale della nostra dottrina, che i fattori esogeni influenzino la sua evoluzione. E' da tenere in debito como che il militare per oltre un anno prestò ~en i zio in territorio libico assoggettandosi a quegli inevitabili strapazzi e disagi inerenti al servizio bellico c che hanno potuto determinare nel suo organismo quello stato di carenza cui lo stesso Collegio medico-legale attribuisce valore concausale dell'aggranmemo dell'infermità oculare, considerata anche la esplicita ammissione fatta da c.lctto Conse~so che cioè lo T. prestò il suo servizio bellico con la infermità in atto. l n seguito a quanto esposto si appaiesa la necessità, per far luogo ad una nuo\'a pronuncia definitiva della Sezione, èhe vengano prima eliminati i dubbi sopraccennati mediante un supplemento di istruttoria richiedendo, ai fini di giustizia, un nuovo parere a1 Collegio medico-legale affinchè, in relazione al disposto degli artt. 5 (2° comma) del R. D. 12 luglio 1923, n. 1491, e 5 del R. D. 28 agosto 1924, n. 1381, esplicitamente dichiari se e quali elementi possano costituire, ai sensi di dette norme, la prova richiesta in base alla quale possa escludersi che jl servizio prestato dallo T., se pure non abbia esercitato alcuna nociva influenza nell'insorgere dell'infermità, abbia potuto influire nel decorso di essa. La Sezione dà in conseguenza mandato al Procuratore Generale di esperire il detto supplemento di istruttoria. 11 Collegio, nuo' a mente interpellato, rispose:

I. D omenico (2400(5o). Si fa riferimento al verbale n. 1841 del 7 ottobre r948 di questo Collegio. 1n adempimento al disposto alla decisione interlocutoria della Ecc. ma Corte si osserva : Nel parere precedente il Collegio ha affermato che la rctinitc pigmentosa è una infermità legata strettamente a fattori di natura costituzionale spesso ereditaria e familiare. Può aggiungersi al riguardo che, per quanto le manifestazioni cliniche possano tardivamente evidenziarsi sia ohalrnoscopicamente che subbiettivamente, la malauia può considerarsi come congenita nel senso di originaria predisposizionc. La etiopatogenesi comunque non è del tutto nota, per quanto secondo moderne concezioni la primitiva alterazione risiederebbe nel diencefalo il che sarebbe suffragato dalle non rare associazioni morbose quali ad esempio la sindrome di Laurencc Moon-Biecll (obesità ipofìsaria e polidattilia). Ciò posto, nei riguardi dell'influenza dei fa ttori esogeni sul decorso del-

470 l'infermità, non possediamo prove dirette dell'assoluta inefficienza degli agenti esterni sulla evoluzione. Con l'occasione il Collegio osser\'a che ben difficilmente in clinica possiamo fornire delle prove direnc, ma ~ulla base dei presupposti dottrinari confortati dalla esperienza clinica, siamo in condizioni di provare in maniera indireua che la retinite pigmentosa segue il suo destino clinico all'infuori di ognj influenza esogena; c la pro,·a indiretta va ricercata principalmente nel dato di fatto, uni versalmente accerrato, che le più svariate terapie mediche (\'asodilatatori, vitamine, stricnina) e chirurgiche (stellectomia, innes ti dj p lacenta sonocongiuntivali alla Filatov, ccc.) nulla possono contro il fatale prOgredire del male. Ciò è ulteriormente di per sè suffragato dal grandissimo numero di presidi terapeutici proposti c dall'ansia dei ricercatori di fornire ai clinici un'arma adana a debellare c, quanto meno, arrestare jl decorso fata le della mah1ttia. Inoltre la stessa denominazione della malania proposta dallo Schieck ((atrofia progressiva della retina » racchiude in sè la grave prognosi. Nt: ha influenza il regime di vita; non è infatti dimostrato che in soggetti poveri assuma un decorso più severo c he non jn individui ricchi o comunque benestanti çhe conducono una vita priva di disagi c si nutrono razionalmente sia dal punto di vista qualitativo (' itamine ~peLia l­ mente) che quantitativo. Per questi motivi il Collegio ha espresso sempre parere s(avorc,·ole all'accoglimento della domanda di pensione di pri,·ilegio. tranne rarissime eccezioni riflettenti unicamente individui sottoposti per lunghi anni (lunga prigionia) a regimi carenziali nella pur molto ipotetica considerazione che una marcata avitaminosj A (vitamina antixeroftalmica) notoriamente di per ~ capace di indurre alterazioni oftalmoscopiche, sia pure ben diverse e transitorie da quelle della malattia in discussione (Bietti), ed emeralopia, sintomo cardinale della degenerazione pigmcntaria, possa influire sfavorevolmente sul decorso unicamente nel senso di anticipare l'incombente fatale cecità. Tutto ciò premesso e considerato, nel rjsponderc al nuovo q uesito posto daii'Ecc.ma Corte. il Collegio esprime il parere che possa escludersi che il servizio prestato dallo l. abbia potuto influire sul decorso della malattia (rcti nitc pigmentosa) anche ai sensi degli articoli 5 (comma 2) del R. D. r2luglio 1923, n. r491, e 5 del R. D. 28 ag<JSto L924, n. 1383. CASO N. 2.

Ex militare A. Giu~eppe di Vincenzo. cl. 1919, del Distretto militare di Reggio C. (1191!52). Il t 0 febbraio 1940 fu chiamato alle armi c il 18 dello stesso mese fu inviato in Libia. Il 6 ottobre 1942 fu ricoverato ncll'Osped:lle mjli tare Ji Tripoli pcrchè affetto da « degenerazione pigmentaria reti n ica con V n = 2f3 ,, per cui fu rimpatriato c dopo aver fruito di r8o giorni complessivi di licenza di convalescenza fu riformato. La Commissione medica pensioni di guerra di Catanzaro (4 giugno 1948) propose l'ottava categoria tab. A per tre anni (qualora ammessa la dipendenza da causa di ser'izio di guerra di questa infermità). La Commissione medica superiore (13 no,·cmbre 1948) esclu~e la dipendenza da cau~ di servizio di g uerra.

Parere medico-legale. Dalla cartella cli nica dell'Ospedale militare eli T ripoli risu iL;l: l n anamnesi l'A. riferisce di aver notato una lenta e progressiva diminuzione visiva da circa un an no, diminuzione visiva che negli ultimi due mesi si era particolarmente aggra,·ata, induccndolo a chiedere accertamenti sanitari. All'esame oftalmoscopico furo no riscontrati i tipici scgnj della rctinite pigmentosa (papilla pallida, vasi anteriori ristretti, numerosissimi accumuli di pigmenti in periferia).

Dato questo quadro oftalmoscopico. senza dubbio la malattia si era manifestata in epoca molto anteriore al ricovero ospedaliero. ed. anzi. con fondatezza, possiamo ammettere che fosse preesistente alla chiamata. La malattia però si è rilevata ed ~ st:lt::t evidenziata ::ti termine di un non breve periodo di servizio bellico oltremare. Vi è però da notare che le condizioni visive, allora sussistenti, erano ::tbbastanza buone. Le gravi lesioni deg-enerative interessavano soltanto la periferia della retina, lasciando quasi del tutto immune il polo po~teriore o la regione foveale consentendo così un visus buono (2 ·3 in 0.0.) :1 prescindere, come è logico, dall'emeralopia. Nè le condizioni oculari peggiorarono notevolmente in epoca posteriore al congedo, come rilevasi dall'esame pensionistico del giugno 1948, in cui si verificò una ulteriore diminuzione visiva soltanto nei riguardi dell'O.S. (Vn = 1' 10), fermo restando il visus deii'O.D. (2i3). Queste precisazioni hanno solamente lo scopo di stabili re che, trattandosi di malattia costiruzionale. a decorso indipendente da ogni influenza esogena, jl ricorrente non ha subito parricolare danno dalla prestazione del suo servizio militare in quanto, non appena accusò disturbi visivi, fu prontamente visitato ed eliminato dalle file dell'esercito in condizioni \'isive buone. come si ~ già detto. In sostanza il Collegio ritiene che durante il servizio non s.i verificò un rapido peggioramento delle condizioni oculari, ma che l'infermità. già preesistente, continuò a progredire, come sempre avviene nel suo abituale decorso (il quale è stato relativamente benigno almeno fino al 1948): decorso, d'altra parte, che è indipendente cioè non legato ad eventi di servizio m ilitare di guerra o ad essa attinente. Per la conoscen7a clinica che si possiede della suddeua affezione oculare è possibile affermare. in modo reciso, che il suo andamento non può essere stato per nulla aggravato nè comunque influenzato dal servizio militare. A breve commento, può soltanto aggiunge rsi che, trattandosi di forma tardi,·amente rilevatasi, e praticamente, dal punto di vista oftalmoscopico, allo stato pressoehè iniziale. si è ritenuto insussistente un qualsiasi nesso di causalità o di concausalità su cui poggia tutto il sistema pensionistico di privilegio. CASO N. 3·

Ex militare :VI. Angelo di Gio\anni. cl. 1921. domiciliato a M.i ane (Treviso) (1666152). L'n gennaio 1941 fu chiamato alle armi . Il 5 dicembre '94' fu ricoverato nell'Ospedale militare di Trieste, dove fu riscontrato affetto da « retinite pigmentosa con V n = J ' JO )). Inviato in licenza di convalescenza di giorni 180 per infermità anteriore alla chiamata alle armi, fu necessaria mente riformato in data 6 giugno 1942 con diag nosi « :ltrofia ottica )) formulata dall'Ospedale militare di T reviso. La Commissione medica pensioni di guerra di Venezia (6 settembre 1948) lo riscontrò affetto da 11 rctinite pigmento~ con cecità bilaterale "· La Commissione medica superiore ritenne l'infermità non dipendente. nè aggravata da causa dj servizio di guerra.

Pm·ere medico-legale. La diagnosi formulata nella seconda v1s1ta presso l'Ospedale di Treviso (6 giugno 1942) porrebbe ingenerare qualche dubbio circa la natura dell'infermità oculare. In effetti però la successiva visita pensiooistica ha fugato ogni perplessità al riguardo riconfermando la prima e vera diagnosi di 1c retinite pigmentosa l> . Inoltre sono allegati in ::ttti due certificati della Clinica oculistica dell'Uni versità di Padova (31 maggio e 5 giugno 1950) da cui risulta che li ricorrente, visitato nella Cli nica il l3 maggio 1948. era stato riscontrato affe uo da rerinite pigmentosa. Evidentemente l'atrofia ortica non era

una entj[à nosologica a sè stante, ma faceva parte del quadro della degenerazione pigmentaria. Da numerosi documenti (atti di notorietà, certificato medico di parte del dott. Menegazzi) risulta che il M., in epoca anteriore alla chiamata godeva di ottima vista. La prima alligazione d.i disturbi visivi avrebbe più o meno coinciso con l'inizio della prestazione militare secondo le stesse dichiarazioni dell'interessato rese in sede di anamnesi nella vjsita del 5 dicembre 1941. I disturbi sarebbero consistiti all'inizio in emeralopia, cui gradatamente si aggiunse diminuzione visiva c restringimcnto del campo visivo. Può ragionevolmente ammettcrsi che detta malauia abbia subito un deciso peggioramento durante l'anno di servizio bellico; infatti è presumibile che con visus pari a rj 10, campo visivo ristretto, cd emeralopia il ricorrente non sarebbe stato arruolato, o quanto meno sarebbe stato ben presto eliminato dalle file dell'esercito per inabilità fisica. Ma, su questa affezione costituzionale di tipo degenerativo quale sfavorevole influenza possono avere esercitato i fattori morbigeoi inerenti ad un servizio bellico prestato in territorio metropolitano? Nè risulta che questo servizio fosse particolarmente gravoso, non si verificarono traumatismi, non carenze alimentari, non episodi morbosi generali acuti. In assenza di questi elementi il Collegio, in considerazione della natura e del naturale decorso, fatalmente progredjente, della rctinitc pigmcntosa. esprime il parere che i fattori esogeni non abbiano esplicato alcuna nociva influenza, nè sull'insorgenza (ma latt.ia ereditaria e congenita) nè sul decorso dell'infermità, c pertanto detta malatt.ia oculare riscontrata il 6 settembre 1948 non possa ritenersi dipendente, nè aggravata da causa di servizio di guerra o ad essa attinente. In questo caso tranasi di forma giovanile, abbastanza frequenre (il 44%, secondo Pagliari ni). CASO :-1.

4·

S. Angelo di Domenico, cl. 1915. Jomiciliato a Castelmadama (Roma) (r465149)· Prestò regolare servizio militare con la sua classe. L'n giugno 1940 fu richiamato alle armi, c 1'8 dicembre 1940 fu inviato in Albania. In un combattimento a Ciafa Sparadit, nel gennaio 194r, fu catturato dalle truppe greche e rimase in campo di concentramento fino al maggio 1941 epoca in cui fu liberato dalle armate tedesche. Il S. asserisce di aver riportato ferite alla testa durante il combattimento. Commilitoni testimoni oculari (Rizzi Alberto, Ricci Ferdinando, Piselli Gio vanni, Chicca Giambattista, Pietropaoli Antonio c Salinetti Amaranto) confermano questo evento traumatico. Durante la prigionia cominciò ad accusare emeralopia c pro gressiva diminuzione visiva. Rimpatriato il 20 agosto 1941 fu ricoverato nell'Ospedale militare del Celio ed inviato in licenza di convalescenza per complessi,·i 540 giorni in tre riprese, perchè affeuo da « 00 retinite pigmcntosa » (Vn = rho). La Commissione medica pensioni di guerra di Roma ( 16 gennaio 1947) ritenne l'infermità ascri,·ibile alla terza categoria tabella A per anni due. La Commissione medica superiore ( 10 maggio 1947) espresse parere sfavorevole circa la dipendenza o l'aggravamento Ja causa di servizio di guerra. Nella visita diretta rilevasi: Anamn~si: Nega precedenti morbosi cl'importanz:1. non consanguineit:ì nei gen itori. Accusa diminuzione visiva.

Esame obbiettivo: In buone condizioni di nutrizione c sanguifìcazione. \'n

Esame oftalmico: 00 pupille jsocoriche normoreagenti. Refrazionc emmetropica = r '20. Fondo - Papilla cerea con vasi esili anche all'infuori della papi Ila.

473 Chiazzeue pigmentose. a forma di corpuscoli ossei, principalmente diffu~e nella zona equatoriale e periferica della retina. Il campo visivo mostra un notevole restringimcnto concentrico. Reazione Wassermann c citochol negative. Apparato respiratorio c cardiovascolare clinicamente indenni. Pressione arteriosa J<t0/ 70.

L'esame clinico nei rimanenti organi cd apparati risulta negativo.

Giudizio dragnostico: 00 reti n ire pìgmcntosa in fase :l\'anzata con V n =

t ' 20.

Parere medico legale. 11 Collegio, dopo ;:IV(;r brevemente ac(cnnato alle più recenti acquisizioni dottrinarie sulla malauia. aggiunse le seguenti considernioni : Basandosi, tra l'altro, sulla completa inefficienza dei molteplici presìdt terapeuuct finora proposti, si è: ritenuto e si ritiene che gli agenti esogeni non posseggano la capacità di influenzare sfavorevolmcmc il decorso morboso. Questo Collegio. però, è d'avviso che queste argomentazioni non trovano la loro applicazione nella totalità dci casi; ad esempio, è ben noto come la Vit. A sia indispensabile al formarsi della porpora visi va, c come - di conseguenza - l'avitaminosi comporti con grande frequenza emeralopia, sintorna basilare della rctinitc pigmentosa. Vero è che l'emeralopia carenziale è un fenomeno passeggero c rcgredibile con le opportune cure, mentre l'emeralopia da retinitc è irreversibilc, in quamo legata alla degenerazione degli elementi nervosi e dell'epitelio pìgmentato rctinico specialmente periferico, ma è lecito domandarsi se una e,•cntualc avitaminosi (cui fu prcsumihilmente souoposto il S. in prigionia) possa aggravare le condizioni oculari nel senso di anticipare od accelerare o favorire il progredire delle lesioni retinìchc verso h fovea. Tutto ciò è naturalmente dubbio e riferito in via del tutto ipotetica, ma nel caso concreto si è assistito ad un repentì no peggioramento, che si è (o sembra) verificato dall'atto del richiamo (con il visus pari ad 1 20 ed una grave emeralopia il S. sarebhe stato certo arruolato) al rimpatrio avvenuto subito dopo la prigionia. Sulla base dì queste premesse cd in considerazione degli eccezionali fattori morbigcnì inerenti al servizio bellico (combattimento, prigionia. ecc.), cui fu indubbiamente sottoposto il S., questo Collegio esprime il parere che l'infermità (00 rctinìtc pigmentosa) possa considerarsi aggravata da causa di servizio d i guerra ai sensi dell'art. 5 del R. D. 28 agosto 1924, n. 1383. Il Collegio. in queMo particolare caso, rimase colpito dal rapido progredire del processo morboso e ritenne fosse sussistente, o quanto meno non potè escludere, una sfavore\·olc influenza dei fattori esogeni sulla evoluzione della malattia, nel senso più sopra discusso, senza entrare in merito alla :~llegata genesi pose-traumatica. CASO N .

il

5·

B. Bruno dì Ernesto, cl. 1917, del Dimetto Militare di Milano, viale Certosa (Milano). Chiamato alle armi il 1 u settembre 1938, nel settembre: 1941 fu inviato in Libia e il 21 giugno 1942 fu ricoverato nell'O~JXdalc coloniale di Bengasi e. rimpatrìaLO a mezzo n:-t\'C ospedale, il 15 luglio r942 fu inviato in licenza di convalescenza di giorni t8o dall'Ospedllle militare di Napoli, perchè riscontrato affetto da 00 rctinite pigmentosa con emeralopia (sl aggr.). Alla scadenza (19 gennaio 1943) fu Inviato in licenza sp~ciale dall'Ospedale militare di Milano per detta infermità.

474 La Commissione medica pensioni di guerra di Milano (19 ottobre 1943) propose la 5& categoria per due anni. La Commissione medica superiore (8 agosto 1946), sugli atti, negò la dipendenza c l'aggravamento dell'infermità da c. s. g. Dalla visita per delega eseguita nell'Ospedale militare di Milano in data 21 giugno 1948 rilevasi: Riferisce in anamnesi che, nel 1942 in Libia, fu colpito da shock in seguito ad un bombardamento, da cui residuò l'affezione oculare. Accusa diminuzione visiva ed emeralopia.

Esame obbiettivo: Soggetto in buone condizionj di nutrizione e sanguificazione. Esame oftalmico: 00 miopia di 1,50 Diottrie con Ve = rf8. Campo visivo concentri camente ristretto. Nel fondo notansi radi focolai pigmentari periferici perivascolari. Vasi pallidi e ristretti. Papilla di aspetto subatrofìco, colorito complcs~ivo del fondo roseogialliccio. L'esame clinico dei rimanenti organi cd apparati risulta negati,·o. Giudizio diagnostico: Retinite pigmentosa con \'isus = r 1g corretta la lieve mio pia. Parc,·e medico-legale. L'infermità riscontrata nella recente visita per delega non differisce ~qanziaJmcnte da quella riscontrata nell'Ospedale coloniale di Bengasi (21 giugno 1942) c nei successivi esami. In base ai suoi caratteri, e per la stessa dichiara7.ione dell'interessato resa in sede di anamnesi nel primo ricovero, l'inrcrmid deve considerarsi anteriore alla chiamata. Infatti la retinitc pigmentosa, tipico esponente delle degenerazioni tapeto-retiniche, è una malattia cronica essenzialmente legata a fattor i di natura costituzionale a carattere credo-familiare (non sembra però, nel caso in esame, secondo la nota dei CC. ora in atti acquisita, che i collaterali siano affetti da disturbi visi' i di importanza), che si manifesta spesso nei figli di consanguinei. E' caratterizzata dalla progressiva atrofia dell'epitelio sensoriale e degli strati più esterni della retina dalla periferia verso il centro (in senso centripeto), estrinsecantesi oftalmoscopicamentc in tipiche altera:r.ioni vasali (diminuzione del calibro specialmente delle arterie), accumuli di pigmento di forma speciale (assomiglianti per configurazione ai corpuscoli ossei) cd atrofìa ottica (papilla cerea). Le alterazioni campimctriche (scotoma anulare, successivamente restringimento concentrico del campo visivo fino alla visione tubulare) c la emeralopia ne costituiscono i sintomi costanti. Tale infermità segue il suo maligno destino clinico senn che i fattori esogeni e i più moderni presidi terapeutici (medici o chirurgici) possano arrestarne jl decorso. Poichè il B. accusò un notevole peggioramento dell'emeralopia in A.S. (vedi cartella dioica Ospedale di Bengasi) giova osservare che eventuali carenze vitaminiche potrebbero determinare, al più, solamente un temporaneo aggravamento della emeralopia stessa, sen7d1, presumibilmcnte, inAuire sull'evoluzione delle lesioni retiniche. Ciò trova indiretta conferma nell'assenz::t di ::tlterazioni cor.ioretinichc nel l'emeralopia carenziale (è ritenuw un fatto occasionate la presenza di chiazzettc giallastre diffuse specialmente ''erso la periferia c di edema lieve peripapillare - Bieni) c nella guarigione, nella forma di avitaminosi, che si ottiene generalmente dopo opportuna terapia (Vit. A) mentre nella forma da retinite pigmentosa l'emeralopia, unitamcnte alle lesioni del fondo, non ritrae alcun giovamento da questa terapia. Ciò premesso e considerato, pur riconoscendo che j) B. ha prestato il suo servizio bellico con la malattia in atto, questo Collegio è d'avviso che l'infermid visiva riscontr:lta nella visita collegiale del 19 ottobre 1943 (retirute pigmentosa) non sia da considerare dipendente nè aggra,·ata da causa di servizio di guerra.

475 11 caso in esame presenta qualche analogia con il precedente n. 4, per quanto la valutazione medico -legale sia stata differente. Si è già detto però che il motivo fondamentale che indusse il Collegio ad esprimere eccezionalmente parere favorevole va ricercato nella rapida progressione della malattia (in poco più di un anno il Visus era disceso ad I/ Io). In questo caso invece il Visus accertato sotto la data del 2r giugno r948 era pari ad IJ8. C..\SO N.

6.

Ex carahiniere P. Fernando, classe 1896, del Distretto Militare di Perugia, domiciliato a Perugia (1679/47). Prestò regolare servizio militare dal 1915 al 1921 prima in fanteria, poi nei CC. Richiamato alle armi prima a Fossato di Vico, poi a T orino, in data 17 dicembre 1942 fu riformato dall'Ospedale militare di Torino per << retinitc pigmentosa » . Da una dichiarazione del comandante della tcncnza di Gubbio rilevasi che il P. espletò il suo servizio spesso in conJizioni climaùche sfavorevoli, c a Torino il servizio divenne ancora più gravoso a c:1usa delle incursioni aeree nemiche c della temperatura rigida. Le condizioni di alloggiamento c di alimentazione, sia :. Fossato di Vico che a Torino, erano soddisfacenti. TI dirigente jl servizio sanitario del Distretto militare di Perugia il 3 agosto 1943 ritenne l'infermità oculare del P. non dipendente da causa di servizio. li colonnello comandante la legione di Firenze e~prcssc invece il parere che detta infermità fosse aggravata da causa di servizio. La Commissione ospedaliera di Firenze ritenne l'infermità aggravata in data 28 no,embre '943· La Commissione medica pensioni di guerra di Perugia in data 22 novembre 1944 propose la IV categoria di pensione per anni due rinnovabile. La Commissione medica superiore il 27 marzo 1947, sugli atti, espresse parere che l'infermità oculare del P. non potc~se considerarsi dipendente, o aggravata da causa di servizio. Dalla visim per delega eseguita dall'Ospeda le militare di Perugia in data r3 agosto 1947 rilevasi: Nulla di importante in anamnesi. Non risulta che i genitori o i parenti abbiano sofferto di malattie oculari.

Esame obbiettivo: C'-<>sùtuzione fisica robusta; nutrizione e sanguificazione ottima. Nulla al torace. Cuore nei limiti - toni vibrati ma puri - arterie alquanto dure, polso piuttosto teso. Pressione Mx. 18o, Mn. go. Esame rx. Lieve vclatura biapicale a carattere pleurogeno; non alterazioni parenchimali. Modico aumento dell'arco aortico di cui la posizione discendente deborda più che di norma nella paravertebrale di sinistra.

Esame oftalmico: 00 Degenerazione della retina a tipo pigmentoso, refrazione emmetropica. Campo visivo concentricamente ristretto. Vn. - 4/ 10 in OD. c Vn. = 3/•0 in OS. emmetropia. Esame Wassermann e Citochol negativi.

,

Giudizio diagnostico: Reti n ile pigmentosa. Parere medico-legale. Dopo le consuete considcra7ioni etiopatogenetiche, il Collegio, nel caso concreto, o~servò: nessun fattore morbigeno può eventualmente prendersi in considerazione; non

risulta dagli atti eh~ ;t P. abbia sofferto di malattie infettive, quali: difterite, vaiolo, scarlattina, ecc. (è noto che, talvolta, la rctinite pigmentosa può manifestarsi in seguito a

dette malattie), nè, d'aluo canto, è da pensare a carenze vitaminiche dato che l'alimentazione fu sempre normale sia per qualità che per quantità. Ciò premesso e cons.iderato questo Collegio con voto concorde rispondendo al quesito deli'Ecc.ma Corte esprime parere che l'infermità riscontrata al P. (00 retinite pigmentosa) alla visita collegiale del 22 novembre 1944 non possa ritenersi dipendente nè aggravata da causa di servizio di guerra o a questa attinente. Anche in questo caso, però, la Procura Generale obbjettò che il ricorrente aveva prestato servizio in condizioni minorate e con la malattia in evoluzione, e rinviò al Collegio il fascicolo arricchito di nuove risultanze istruttor.ie per nuovo definitivo parere. 11 Collegio rispose: P. Fernando di NN., classe 185)6, D. M. Perugia, domiciliato a Perugia (4898/47). Dai documenti risulta: Si con fermano i dati contenuti nel verbale di questo Collegio del 25 agosto 1947 cui si fa riferimento. Dalla visita diretta rilevasi: Riferisce in anamnesi di aver goduto sempre ottima salute. Durante il periodo di richiamo ha notato un forte e progressivo abbassamento di vista con emeralopia, riferìbile, a suo dire, alle perfrigerazioni, ed ai disagi fisici, cui fu sottoposto specialmente a Fossato di Vico. Esame obbiettivo: Normotipo in buone condizionj di nutrizione e sanguificazione. Esame oftalmico: 00 nulla agli annessi. Mezzi diottrici uasparenti. Refrazione emmetropica con Vn = 2j ro. Emeralopia. Fondo: Chiazzette intensamente pigmentate a forma di corpuscoli ossei diffusi su tutto il campo. Retina in stato di avanzata auofia. Papille di colorito cereo con vasi esili. C. V. notevolmente ristretto concentric:unente. R. Wassermann e Citochol negative. Esame t4rine: Negativo. L'esame clin.ico dei rimanenti organi c apparati risulta negativo.

Giudizio diagnoJtico: 00 retinite pigmentosa con V n

2j ro.

Parere medico-legale. Questo Collegio ha ripreso in esame la pratica alla luce del processo verbale della Commissione medica ospedaliera in data 21 marzo 1943, procedendo anche alla visita diretta, la quale, peraltro, ha confermato il precedente giudizio diagnostico. Ammessa la natura congenita, e quindi la preesistenza dell'infermità al richiamo, in merito all'aggravamento da c. s. g. osserva in aggiunta ad integrazione a quanto gjà commentato nel precedente parere: E' indubbio che, durante il periodo di richjamo (giugno 1940-dicembre 1943) la malattia abbia subito un peggioramento, in quanto è fondatamente presumibile che il P., all'atto del richiamo, pur essendo stato dichiarato idoneo al s. m. fosse affetto da retinite pigmentosa di entità più lieve, infermità non rilevata in sede di visita d'arruolamento, poichè con ogni probabilità no n fu praticato l'esame oftalmoscopico e campimetrico. Ma il peggiore delle condizioni visive, dall'interessato attribuiw ai disagi ed alle pcrfrigerazioni sofferte, è invece riferibile al fatane progredire dell'auofia retinica, caratteristica delle degenerazioni tapeto-retiniche (delle quali la retinite pigmentosa è tipica esponente), che si verifica frequentemente e con lo stesso ritmo di progressione nell'età matura, indipendentemente da qualsiasi fattore esogeno.

477 A tal proposiw giova osserYarc che non disponiamo ancora di un rimedio speùfico cd efficace per questa infermità, ed anche i più recenti sussidi terapemici (ad es. l'olìo di fegato di merluzzo, l'innesto sonocongiumivale di placenta, la massoressi di Foroni, l'intermediasi, ecc.). non sembrano possedere la facoltà di arrestarne l'abituale decorso, e .scongiurare jl doloroso esito in cecità assoluta . Ciò posto questo Collegio, pur riconoscendo che il P. ha prestato l'imero suo servizio con la mal:!ttia in atto, non può ammettere che i fattori esterni. rappresentati in concreto dai comuni fattori morbigeni inerenti al servi:~.io bellico di circa due anni e mezzo, prestato jn Patria, e nei guaii il P. non ebbe a soffrire di malattie infettive, nè fu sottoposto a notevoli privazioni o ad eccezionali disagi o perfrigerazioni, abbiano costituito la causa determinante ed efficiente dell'aggnvamemo, il quale, con ogni probabilità, si sarebbe verificato nello stesso periodo anche se il tempestivo riconoscimento dell'infermità avesse evitato il richiamo a mente delle norme vigenti (art. 35 dell'Elenco A delle infermità). Ciò premesso e considerato questo Collegio, nel rispondere al nuo,·o quesito dell'Ecc.ma Corte, esaminate le comprovate circostan:~.e di servizio, presa visione del processo verbale n. 139 in data 21 marzo 1944 e considerata la dichiarazione dell'imeressam, a conferma del precedente parere è d'avviso che l'infermità (OD retinite pigmentosa) da cui è affetto il P. non sia dipendente nè aggravata da c. s. g. o a questa attinente .

C. Rosa di Stefano, classe 1904.

•

Dai documenti risulta: Da due atti dj notorietà (febbraio 1949) e da una nota dei CC. di Sestri Levante (novembre 1946) risu lta che la C. nel bombarJ:unemo aereo del r" dicembre 1943 rimane\'a ferita al braccio destro. In seguiw al crollo parziale della sua abitazione rimaneva menomata gravemente nella vista, e di conseguenza inabi le a qualsiasi la\'oro. Il dott. Ca pozzi (5 maggio r944- 20 maggio 1947) dichiar<1 che la C. è affetta da gravissimo indebolimento visivo bilaterale manifestatosi in dala successiva al bombardamento e conseguente al trauma psichico e somatico del 1 ° d icembre 1943. La Commissione medica pensioni di guerra di Genova ( 19 luglio r947) la riscontrò tra l'altro affetta da <<cecità quasi assoluta da corioretinite "· Dall'esame oftalmico praticato iu quella occasione si rileva che la C. è affetta da corioretinite post-traumarica, diagnosi Ji natura nou suffragata da dati oftalmoscopici (esiste solo la diagnosi) nè anamnestici , in qu:mto la C. dichiarò allora che soltanto 6 mesi dopo il trauma notò diminuzione visiva. La Commissione medica superiore (r2 marzo 1948) negò che queste infermità fossero in r:1ppono con il trauma in discussione. Il dotr. Olivieri (28 ottobre 1950) dichiar:J che la C. non può intraprendere il \'iaggio per Roma essendo affetta da cccit2t. Il medico generico (don. Danesi) presidente dell'Eme coo(lmalc assistenza di Sestri Levante (7 novembre 1950) affern1:1 <c che è prorato che la lesione e l'infermità furono causate dal fatto violento bellico ''· Dalla ,·isita per delega eseguita nell'Ospedale mil i t~rc di Genova il 4 gennaio 1951 rilevasi: A11amnesi: il 1'' dicembre 1943 rimase tra le macene della propria c~sa. Da :JIIora h:t notato progressi"a dinjnuzione visiva. Esame oculùtico: Degenerazione pigmentosa 1n fase di atrofia totale con qsus spento. Giudizio diagnMtico: 00. cecità da degenerazione pigmentosa della retina.

5· ·M.

Parere medico-legale. Risultava da tutLi i documenti anurumstraun c sanir.an In atti allegaù che, nell'evento traumatico del Jiccmbre 1943, la C. non riportò ferite o contusioni gravi dci bulbi oculal"i. Ciò viene, ulteriormente, confermato dalla mancanza di certificat i medici specialistici riflettenti infermità oculari, redatti in quella data, e in data inunedjatamente successiva. E' da ritenere quindi, con fondata presunzione, che la C . non richiese l'ausilio di un oculista, non avendo riportato traumatismi diretti ed indiretti dei bulbi oculari, nè avendo notato una rapida diminuzione visiva (vedi anamnesi della visita pensionistica del 19 luglio 1947). Esclusa così la oarura traumatica dell'affezione oculare e non sussistendo alcun nesso cronologico, il Collegio potrebbe con tranquillità negare al fatto bellico la capacità e la possibilità di aver agito come causa diretta violenta ed immediata della malattia oculare, così come Yuole la legge (t), ma, e in aggiunta a questi argomenti, è nota, oggi, la mal attia che ha portato la C . a cecità. Si tratta, infatti, di retin ite pigmentosa, grave e diffusa infermità oculare di t ipo degenerativo, ben nota ag li oftalmologhi, anche se, allo stato attuale della nostra dottrina, la etio-patogencsi non sia del tutto nota. E' ceno comunque che i fatti degenerativi interessano gli strati esterni della retina (epitclio-sensoriale) con inizio all 'equatore, forse legati ad una primitiva alterazione di tipo scleroùco, della corio-capi llare, cui è devoluta la nutrizione del neuro-cpitelio, non irrorato dall'arteria centrale della retina. Non vi ha dubbio però che tale infermità, spesso familiare cd ereditaria, sia strettamente legata a fattori dj natura costituz ionale. con andametltb fatal meme progrcdiente verso la cecità all'infuori di ogni influenza dei fattori esogeni, come risulta indirettamenre provato dal l'i nefficacia della terapia a tutt'oggi proposta. Tutto ciò premesso e considerato. il Collegio esprime il parere che l'infermità oculare non sia dipendente dal bombardamemo del 1° d icembre 1943, che ne sia stato la causa diretta, vjolenta cd immediata. Ancora una volta la Procura generale della Corte dci conti richiese ulteriori ch iarimenti ed il Collegio rispose: C. Rosa di Stefano, classe 1904 (338 152).

Dai documenti risulta: Si fa riferimento al verbale n. rg28 so del 15 luglio 1951 di questo Collegio. La prima alligazione dell'infermità oculare risale alla data del giugno 1944 (certificato di parte) e cioè ad oltre 6 m esi di distanza dall'evento traumatico. In proposito il Collegio osserva: sulla base delle attuali conoscenze cliniche e dottrinarie non può ammettersi che un trauma psichico (non risulta che in quell'evento si sono verificate lesioni oculari e comunque somatiche) possa decisamente influenzare la retinite pigmentosa in senso sfavorevole. In via ipotetica potrebbe bensì ammettersi l'esistenza di un repentino vasospasmo, che secondo autorevol i osservatori (Maggiore, Corrado) sembra r ivestire molta importanza nella genesi della malattia, ma in questo caso la diminuzione visiva sarebbe grave cd improvvisa, c non sarebbe ceno passata ~nosservata, per sì lungo tempo. Pertanto il Collegio esprime il pare re che l'infermità oculare non possa ritenersi aggravata da c. s. g. CASO K.

8.

Ex m ilitare D. Gregorio Rosario, classe 19J2, del Distretto milita re di Catanzaro (2

694/50). ( 1)

Ar t. 10 della legge ro agosto T950, n. 648.

479 Anamnesi. Alle armi dal 1940, prestò servizio al Deposito dd 207" fanteria in Catanzaro fino all'agosto 1943, quando in seguito a bombardamento aereo ebbe trauma psichico e diminuzione visiva. Non fu riCO\'Crato in alcun luogo dì cure, nè chiese in seguito accertamenti sanitari. A sua domanda, il 15 marzo 1947 fu sottoposto a visita presso la Commissione medica pensioni eli guerra di Catanzaro che lo riconobbe affetto da retinite pìgmentosa bilaterale in stato avanzato con vista ridotta al conteggio delle dita a 30 cm., non migliorabilc con lenti, stato ncvrosico post-traumatico, e proposto per la 1Q categoria per anni due, qualora le infermità giudicare dipendenti. La Commissione medica superiore, nella seduta ùcl 2 luglio 1948, espresse il parere che l'infermità non fossero dipendenti, nè aggravate da causa di guerra. L'interessato ha presentato un certificato medico (non lcgalizzaLO) del dott. Zannini Quìrini Girolamo, rilasciato Ln data 7 settembre 1948 che conferma quanLO egli ha riferito in anamnesi, cd aggiunge che furono praticate le cure del caso al D. dopo il bombardamento. Agli arri risulta anche una dichiarazione rilasciata in data 1 " giugno 1948 del capitano in congedo Chicfali, comandante della compagnia deposito del 207° fanteria, domiciliato a Soverato (Catanzaro) che attesta che il D. nell'agosto 1943 perdctte la memoria dopo il bombardamento aereo. Altro certificato è rilasciato dal sindaco di Argl.ISto che riferisce circostanze già note. Sottoposto a visita diretta è risultato quanto segue : Soggetto di regolare sviluppo scheletrico, ben nutrito e sanguiJìcato. 1'\egativo l'esame degli organi toraco·addominali. All'esame oftalmico: Nulla di patologico a carico degli annessi. Mezzi e superfici rdrangenti trasparenti. Refrazione emmetropica. All'esame del fondo oculare si notano numerose chiazze nere a forma di corpuscoli ossei, specie alla periferia. Papilla ottica pallida specie a destra. Vista ridotta al conteggio delle dita a circa 20 cm. All'esame neuro-psichico si rivela soltanto una lieYe disartria, facile suggestione ed emotività. Nulla a carico dci rimanenti apparati c sistemi.

Giudizio diagno;·tico : 1) f n ambo gli occhi retinitc pigmentosa con Visus ridotto al conteggio delle dita a circa 20 cm.; 2) Stato nevrosico. Parere medico-legale. Anche in questo caso, che presenta punti di somjglianza con il caso n. 7, fu agevole escludere l'origine traumatica o l'aggravamento (trattandosi di militare in servizio bellico) ùell'infcrmilà. Comunque, ripetute le usuali considerazioni, il Collegio espresse parere sfavorevole. C.o\SO N.

9·

C. Costanzo fu Giovanni, classe 1901 (283/50).

Dai documenti risulta: Prestò servizio militare in fante ria prima c successivamente nell'Arma dei CC. dal dicembre 1920 al novembre 1922; e dal settembre 1938 all'onobre 1938 come carabiniere richiamato. Nel dicembre 1940 fu ancora richiamato in servizio presso la stazione di Colleferro (Legione di Roma). Nel marzo 1941 fu trasferito alla stazione di V cmotene. Nel maggio 1941 fu colpito all'occhio sinistro con il moschetto da un collega. Dopo qualche giorno fu ricoverato nell'infermeria e il 15 maggio 1941 fu ricoverato nell'Ospe· dale militare di Roma da cui fu dime\;o idoneo al servizio in data 17 maggio 1941 con diagnosi: << OS lieve ipcrcmia congiuntivalc c strabismo divergente conromitanlc

con \'n = 2 3· 01) \'n = uno •. Il 7 ottobre 1911 In Commissione metltca o~pcdalier:t di Roma ritenne la •· contusione dcll"OS con iperemia c:ongiuuti\·alc '' ~i dipendente da c. s., mentre la '' diminuzione visiva in OS e strabi~mo divergente " non dipendente da c. s. L' Ispcllorato d i San il~ (t !l no,·embrc 14141) con(ermò il giudizio della Commi~sionc medica ospeòaliera. Nrl gcnn::~io 1942 iu trasferito alla stazione di Ponza. Il 12 agosto 1944 fu congedato con la ~ua dassc. A sua domanda fu Yi~itato dalla Commissione medica pensioni di guerra di Rom.t ( n dicembre 1946) c riscontrato affetto da retinite pigmenw.. a. Il 4 giugno I941J fu 'i~itato dalla Commi~sionc medit·a o~pedaliera di Roma che lo riscontrò affetto d~l •• "\c,sun rdiquato della pregressa c:onllt\lone all'OS. In ano retinitc pigmentosa in fase :t\anzata con Vn = r 20 io OD e 1 1 ~o in OS "• c: r itenne l'infermit~ non dipendenre da ~:. '· L'Ispettorato di Sanità (6 a~osto 1949) confermò questo giudi1.io. 11 Dirigente il servizio sanitario t' il comandame della Legione territoriale di Roma (2~ gennaio Il)4Q) avel":mo invece ritenuw l'infermid sì agwavata da causa di \ervizio.

Paure medico·lt·g<~le.

li (., che :liCVa riportato un tr:tUill:Jti~l110 in Q~ nel maggio 1941, fu Congedato ncll'agosro 1944· ,\ distanza di circa 2 anni produsse ist:lnza di pensione di privilegiO, pcrcht: affetto da « n:tinitc pigmenws:t ». Quest a infermit:'t non era stata riscontrata durante ìl servizio militare. per qu:-anto il C., in occ:-asione del traumatismo dell'OS, fosse ~l:lto visitato nel repartn oftalmico ddl'<hpedalc di Roma. Sorge quindi il quesito se all'atto del richiamo il ricorrente fo\\t; già affetto da re1ini1c pigmentosa. oppure quest'ultima fosse insorta jn epoca posteriore al congedo. Data b sua natura costituzionale c generalmente congenita (se pur spesso si manifesta IH:Irinfanzia o nell'ct3 adulta) è da ritenere con fondatJ prc~unzione che l'in[ermid preesistcsse al richiamo anche se all'esame specialistico dd 194g non furano rib·ati i tipici accumu li d i pigmento (corpuscoli o%ci) o la caraaeristica atrofia ottica. nè furono dal soggetto stesso :tlleg:ni disturbi del senso luminoso (emeralopia). E,·idememcntc i segni iniziali subbictti\ i ed obbiettivi della malauia sfuggirono al medico e al paziente allora cd in epoca success1\"a. ~on vi ha duhhw infani che il C. già affetto da strabismo divergente (anteriore al traumatismo) t lte\t· ambliopia in OS. esiti di comusione del bulbo (sl dipendente), ad un fano nuo\ o come l'emcralopta, un ulteriore abbassamento vi~ii"O od altcrnioni campimetriche (~pel'ialmcnte l'emeralopia a,·rebbc do\ uw richiamare l'attenzione del C., ad ibito spc~~o a ~e rvizi.o nonumo, prestazione nornwlc: d'istituto) avrebbe chiesto nuovi accert:tmc.:nti prima o all'ano de l congedo. La ma latti:t quindi ~i manifestò c btalmcnte progredì in epoca posteriore ( 1-2 anni;) al congedo. Ciò posto come può ammettersi che: i fattori esogeni inerenti al suo ~ervizio ll'Istituto abbiano rapprcstntato un elemento preponderame sull'insorgem:a, o ~ull'aggraYa­ mcnto dell'infermiù in questione. che ~i Ì: im·ece manifesrar:t cd aggra\'Jta dopo che detti fattori non erano ptù in causa da uu non breve lasso di tempo? Tutto ciò a \oler ammettere che gli clemeuri esogeni giuochino un ruolo di importanza sul decorso di questa 111:1 lattia, che, invece a parere dei più. segue il suo destino clinico all'infuori di ogni inrluenz:t esterna. L'oculista di p:trtc (rc:la7ione del douor Leore datata 5 m:Jr/'o 1949) assume che: a) lo strabismo \Ìa consecuti\·o al tr:tuma; b) e. pur nou ntenendo direnamcnte dipendente la ruinite dal tr:lllma, quest"ultimo anebbe agito come fattore aggr:t\·ante. E' invece irrefutabilmente provato: li) che lo ~trabi'm ~ concomitante csiste\'O anteriormente a l traurn~1 p~:n: hè (u rib·ato a dist:1Ì1za di pochi giorni nel l'Ospedale d i Rom:J (è noto che mr~i od nnni o,rorrono all'in~t:lllr::tr~i di uno strabi~mo concomit::tntc. non paralitico);

b) c puo m piena co~cicnza e:.cludersi che l'azione traumatica neppure in cau<;a come onginc diretta, :1bbia ag~~\\'ato la malattia. che si è imece evidenziata tn ambo glt octht ~obmcme a distanza di molti :1nni dal traumatbmo in parola. Ciò premesso e considemto d Collegio, nel rispondere al yuesito fX>~to dalla Direzione gc.:neralc th ~anità, esprime il parere che l'infermità oculare (00 retinit,· pigmenrosa) contrana da l C. non possa consider:trsi d ipendente da causa di ~er\'izio. CA~O N. TO.

F. (;imanni fu Os\aldo, classe H)IH (~572 so).

Dm documenti risulta: Rllhiamato alle armi il 22 marzo 1939. H 22 aprile 1939 nel condurre all'abbe,·e ratoio un mulo ricc,·ette una tc\lat.t. Il 6 maggio 1939 fu rico\'Cr:IW all'Ospedale di \ \:ron.t in osscn·azione e riformato per " retinite pigmcnrosa '· :--:c:II'Ospedalc militare di Trenso nel t942 fu riscontrata cttaraua all'OS diagnosticata: "tr:mm:nica ''· Subì "isit:t :111:1 Commi,sionc medica ospcdalicra di Tre\ iso, all'lspellor:uo di sanit:'t di Trc\'ÌSO c fu giudic::tta b " retinite pigmencosa non Jipendeme, la cat:1ratta traumatica all'OS ~l t.lipendente "· F"u propo-.to per la 6" categoria complessivamente per otto anni, alla scadenza proposto per la 5" categoria a vita, perchè riconosciuto affcllo aii'OS cat:tratta complicata con \ 'ism 1 ro, OD catar:Jtta con \'i~m 2 ro. In 00 retinite pigmcnto,a. Occhio ~inistro: 0: ulla a cari w degli annessi. Cornea spccu lare. Camera anteriore normale per contenuto c profondità. Iride di colorito normale, reagente bene alla luce e all'accomoJazionc. Opacità corticale po\teriorc a iorma di ~tella pitt accentuata nel settore supero-interno. .\ll'csame del fondù si notano piccole chiazze nere nella retina, le qu:1li hanno forma ramificata c.:omc corpuscoli ossei, specie lungo i vasi sanguigni. FonJo :tlquanto tigrato, Visus 1 t o scarso. Tensione normale. Emeralopi:1. Occhio destro: Nulla a cari co degl i annessi. Cornea specu l:-trc. Camera anteriore normale per contenuto e profondità. [ride d i colorito norma le. reage nte bene a lb luce ed all'accomoJnione. Lie\'e opacità corticale posteriore. All'e~amc del fondo si notano piccole chiane nere ndla retina, le quali h:1nno forma di corpuscoli o~sci, specie lungo ,.a,i sanguigni. \'isus 2 ' ro. T ensione normale. Emeralopia.

Gi11tlt::io diag11osrico: In 00 reti n ite pigmcntosa con cataratta complicata, spec1e a Slni,tr:t. Visus OS r 10 scarso. OD \' m1s 2 10.

P111 et e medico-legale. Dall'attento esame d i tutta la donlflwmazione allegata que~to Collegio ha tratto

la convinzione che non e~isH: alcun:-~ intcrdipendenza tra l ' in krmit~ (cataratta aii'OS) da cui ~ affetto l'ex militare F. e la contusione riportata «alla faccia c agli occhi >> il 22 :1prilc t939, nel cond urre all'abbeverata i muli. l n fatti l'iniz io del presente carteggio t sorto in seguito a ll'in' io in osservazione alrO~pedalc militare di \ 'erona del F. il 6 maggio 1939. dopo due mesi di permanenza alle armi, 1· perchè Yedna male di giorno e peggio eli sera •. ln detto Ospedale fu riconosciuto afktto da (( degenera7ione pigmentaria della retina " c da un opacamcmo del cri\tallino aii'OS (\'cdi rela7ione Ospedale di Yerona del (, maggio 1939) e fu giudicato inabile permanente al sen i7io, a mente dell'an. 40 El. lnf.. li Collegio, dopo aver ricordato 1:-~ ct inpatogenesi . la sinwm:uologta ed il decorso dell'infermità, <trgomentò:

Della contusione riportata il 22 aprile 1939 nulla risulta nei suddetti documenti, nè nel l'anamnesi. nè nel giudizio d iagnostico, e l' interessato accenò il provvedimento dal lato tecnico ed amminisuati\ o ("cdi foglio di ras,cgna). Durante il congedo il F. si ricordò della contusione cd :1\'<lnzò domanda per la dipendenza da causn di servizio. lstruitasi la prescritta procedura, jl capit:mo medico Morgillo, com:md,111te la :;6' sezione di sanità 11 Puglie », interpellato dal Comnndo del 7° alpini. in data 29 settembre 19·!2 asserì che la « degenerazione pigmcntaria n per cui il F. (u inviato in osser\':1· zione non fosse da atuibuirsi al trauma ed aggiunge di ricordarsi che il predeno gli aveva parlato di avere riportato una contusione per una testata rice\'Ut:l da un mulo a lui in consegna, contusione che guarì in due giorni. Sottoposto a \'Ìsita al reparto oculistico dcli'O~pcdale militare il 30 novembre 1942, il F . risu ltò affetto da qua nto segue: <<OD \. = 7/ Io, degenerazione pigmentosa della retina; OS V = 5 10. l"on si apprezzano altera7ioni a carico della cornea. delle congiuntive c delle palp<.·bre. Opacità lcnticolare pre,·alentemcnte nucleare a rosetta (zona paracen rrale supero-interna). Al fundus degener:1zione p igmentosa della ret.ina. l fatti degenerati,·i retinici bilaterali non hanno alcuna relazione col trauma oculare. A questo invece J·embra do,ers1 riportare l'alterazione cristallinica (l·at:rralla traumatica) _ In seg uito a tale rc(e rto, il comandan te dd Corpo g iudicò la degenerazione pigmentosa e la cataraua traumatica alJ'O.S. sl dipendenti da sen·izio. La Commissione medica ospeclaliera di T re,iso ritenne in,cce la prima infemità non dipendente, la ~ccondn dipen<.lcnte. L'Ispettorato di san iGÌ di Treviso confermò tale giudizio. Ora la catMatta all'OS <.la cui{: alletto il F. l: traumatica o di altra natura? Kcanche l'oculista di Treviso nel r942 era sicuro c ~crisse <• sembra dove rsi riportare al trauma n. Di questo dubbio non l: stato tenuto alcun conto nello s\·olgimento delln pratica c la c:1laratt:l all'OS (: stata ritenuta senz 'altro traumatica, anche perchè un evento trau matico (guarito jn due giorni) "'è stato. Leggendo l'esame obbietti'o del reparro oculistico di Tre,·iso. risulta imece fonda tam ente che la cataratta è consecu tiva alla rctioite pigmentosn e cioè una v cataratta com plicata " in dipendenza di altra infermità dell'occhio. La coroidi te, la retinite pigmentosa. la sinchisi del 'itrco e.::c. danno spesso opaciù del cristallino (cata rauc). Le caratteri~tichc della ,, cataratta t·omplic:na alla rerinite pigmentoS3 " sono quelle citate dal reparto oculbtico di Trc\'Ì\O e cioè: la cataratta a 'oltc rimane circoscritta al polo posteriore a volte è corticale posteriore ed acq u ista una fì~u ra a forma eli stella o di ro~etta il cui centro corrisponde al polo o al nucleo nella lente cd i raggi sono diretti ,·erso la periferia. Altre volte b c;uarana acquist..'l i caratteri di una catar:ma granulare (cataratta peri-nucleare, cataratta str:ni ficata ). Ciò è sancito nella letteratura oculistica c risulta in tutti i trattati di otulistica (Fuchs. Biett i, Maggiore, ecc.). E che sia così. v'è una conferma non dubbia dataci dal tempo trascorso dall'epoca della prima 'i~ita o.:ulistica c cioè: l'opacità del cri~tallino può cs~ere nella reti n ite pig mentosa u ni laterale o b ilaterale, a volte l'opacità si manifesta prima in un occhio e poi nell'altro, dopo poco o molro tempo. da ll'inizio dell'altro occhio. )Jel nostro caso è compars.'l la cataratta anche all'OD e riscontrata fin Jal 1949· ;,ll'atro della visita pcnsionistica all'Ospedale d i Pado"a, c conCerm:ua nel la visita odierna da parte di questo Collegio. Da quanto sopra. questo Collegio esprime il parere che la retinite pigmcntosa da cui è affetto l'ex militare F. non è dipendente da causa di servizio ; b carar::llla all'OS c quella all'OD sono consecuti\C alb rctinite p igmemo~a L quindi non dipendenti da laus.t di ser\'izio.

. \ bre,·e commento può aggiungeni che in pratica non è molto facile. in particolari cas1, differenziare la cataratta complic:l.ta da quella traumatica a rosetta tardiva di Vogc. Ma, pur in assenza del riflesso policromo, caratteristiro delle cataratte complicate, nel caso in esame si ~ potuto facilmente.: escludere l'origine traumatica della :1lternione lenticolare per i moti,·i suddetti. cd anche per la successiva in~orgenza nell'altro <>t.:chio di una cataratta :1ventc gli stessi car:ltteri.

Come si t Yi~to nella quasi totalità dci c:1si illustrati (9 su 10) il giudizio pcritale sfavorevole. In effetti soltanto particolari condizioni {raso n. 4). qu:Jii, per esempio, wmpro,·ati regimi carenziali. possono giustificare un c.liverso parere. Nè in conformità delle :lttuali cono~ccnzc cliniche e dottrinarie sulla malattia è stata ammessa l'importanza del fattore traum:1tico; inoltre. negli eventi di servizio, è sembrato t]uasi costantemente mancare l'inten·ento di uno ~timolo scatenante realizz:nore (procesw promovente) o ewgeno irritativo. Vi è da osservare che l'aggravamento ~ stato ritenuto possibile, in via del tutto eccezionale, soltanto in caso di militari in guerra, nei quali è sufficiente che l'infermid sia riferibile ad eventi di servizio d i guerra o ad essa attinente (art. 7 del R. D. 27 feb braio 1919. n. 239, che divenne art. 4 del T. U., n. 426 D. L. D. M. II giugno 1940; R. D. 14 maggio 1941. n. 583). memrc nc1 militari in sen-izio ordinario (in cui la legge richiede che il servizio costituisca la causa determinante o la giurisprudenziale concausa purchl: necessaria e prepondcrante) e nei civili (in cui ~ prescritto che un fattore di guerr:1 debba aver costituito la causa violenta, diretta ed immediata della lesione, o, secondo la g iurisprudenza della Corte dc.:i conti, dell'aggr:l\'amento Jclb lesione stessa), il giudizio è stato costantemcnre ncg:1tivo. Inoltre, si è appena fuggevolmente :1cc:cnnato al ritardo od all'inadeguatezz:l Jclla cura, poichè. purtroppo. a tutt'oggi. non e~iste una cura specifica della malattia. Infine, non è stato os~en·ato alcun caso eli retinite pigmemosa (forma acqui~ira) da poter collegare a malania generale. ~ staw

RIAS5U:--To. - L'A .. dopo a\·er brevemente accennato alle p1u recenti acqut~lzwni cliniche e d<>itrinnrie su lla retinite pigmcntos:1, illustra ro casi di questa malattia capit:ni allo studio del Collegio medico-legale nella sua qualità di supremo organo ronsulenre delb Procura generale del la Corte dei conti. Prospettati taluni a\petti medico-legali de:b malattia. e di,lmse le decisioni della Corte, conclude affermando che il giudi:t.io peritale è stato sempre sfavorevole nei confronti degli infortunati civili. mentre è stata ammessa una sfavorevole influenza dei fattori esogeni in caso di militari in servitio bellico a norma delle leggi vigenti.

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APPARECCHIO 41 MAQUAR ,,. N uovo mezzo portatile per clisinfez ioni e clisinfestaziom

In uno ~tudio su «Il ~Cf\'lZJO sanitario ncll'~1mhito ùi lln'A rmata in gucrra "• puh blicato nel fascicolo di fcbbr:1io 1953 dalla Ri,·ista Militare. trattando l'argomenro del \Cn i zio ihrit:mco profilauiw ;ti tampo, ho '" uto o.:casionc d1 fermarmi a <omiderare ndll· \Uc carartcn,tiche di costruziOne e d'imptcgo un \Ccchio mezzo in dotaztonc ad alcune Unità ~anitarie per la disinfeziOne e la dislnfe,taziont: drgli indumenti t' del materiale kttereccio: la 'tu fa locomohile " sist<:ma (;i;,nnolli "· Mezzo pesante - 15 <.J. li - ingombrante per se stcsso c per i tipi ùi combustibile che adopera legna o c:trbom· - e già per t(Uesri duc negativi requisiti Ji limitato impiego logi,tico; di scan.t capacità utile: - poco più di 50<> cc. -. di struttura complew1 e legato prr 1l funzionamcnto alla \On eglianza di un conduttore di caldaie a '<lport; antieconomicn per il \UO nlw costo oltn· un milione c principalmcntc per i dann1 che per l'azione combinata del calore 117" - , della fortL um idità <.: tld la pressiom: o,8 atmo~ferc - "i ,uhi~ce il materiale.: trattato e per i qual i qu<.:sto apparecchio è tah·olra temuto sotto il punto di \'i~u amministrati\o più che non sia apprezzato sotto quello tecnico. :\1cz70 che indubbiamente Je, e i suoi p.1s~ati sucCC\\1 al solo fallo d t ,1\ er sempre rappresentato l'unica arma rcgoi:Jmentarc tlt-1 ~enere nelle m:-tni dcll'igicnisUI al seguito delle trupp<.:. da nessun altro tongegno di pratico valore :ll't•ndo potuto m:1i essere sosti tuito ::d i'infuori di qu::dche imprO\"visato c difeuoso apprt:.\t:Jmento di ripiego per l'u~o della formalina - armadi, .as,oni. botri escogitato -.otro la spinta di inattese necessità od in prcnsione Ji <.:\\C dal personale spirito Ji ini:.dati\·a di t(liCsto o di quel medico di reparto. \'eicolo che rompe anche in modo sgradc,ole l'armoni~l delle modcrn<.: autocolonut, accodato :1llc qua li, a rimo rchio od au toportaLO, viene ~pes~o guardato come un anac1onistico ingombro. Apparen h io, insomma, che io riterrei ormai \upcrato. Di qui le ragioni che mi hanno spinto in questi ultimi tempi alla ricerca di qualcosa che potesse com enientementc modernizzare que\tO elemento della nostra artrezzarura sanitaria c di qui la mia lidmia oggi in una fa\'ore\'ole :1ccoglienza :1l nuo\'o apparecchio che mi appresto aJ ill ustrare brc\'emcntc nelle sue principali caratteristicht•. Il quale :.pparccchio è costituito Ja un robusto c:.s~one a form:. di parallelepipedo a base quadrata, a doppia parete coibentt ~ esternamcmc: in compemato di faggio cJ internamente tn lamiera metallica. con interposto strato di cm. 3·50 di (eltro di \'Ctro a chiusura ermetica, smont.1bilc: cd agnolmentc trasportahile. principalmente appron t:l lo per l'uso dci ''apori di formalina come agente disinfctLante e del calore secco ad !lo"-too" per k Jisinfestazioni o per potenziare, in combinala atti,·iriì, l'azione germicida della formalina ste~sa, ma che in raso di netessità ed in adatte condizioni di ambiente può anche impiegare il ga' cianidrico. L 'u,o del quale gas è consentito da apposi t:. attrezzatur;l, molto sempli.:t ma comprendente tutt<l\ ia i principali :~ppn•stamenti per

b sicurezza òcl personale: ::muccio metallico con tappo a ''i te per il trasporto delle dosi di cianuro racchiuse singolarmente in sacchcni di cellulosa, chiusura ermetica delb carnera di disinfestazione. possibil.ità tli determinare la c:1tlut::t del cianuro nella soluzione acida con apparecchio chiuso c manO\ ra eseguibile d::lll'estcrno e perciò con reazione isolata sin dall'inizio; possibilità dj neutralizzare il ga~ con la formaldeide al termine di ciascuna operazione - aloidrizzazionc - ser,endosi dci mezzi a disposizione per le disinfezioni con questo gas e disponibilità di una maschera con filtro Dirin. Ma ah ri sono ancora i pregi di qucsro trovato: 1° - Capacità di sfruttare al m;.1ssimo l'azione ben not:t di due agenti chimici formaldeide c gas cianiòrico - c di un U)::Cntc fis ico calore - contro i quali è :1nche impossibile a qualsiasi germe o parassita di acquisire il bcnchè minimo potere di resistenza; azione nel caso ~peci neo convenientemente controllata a mezzo di ben condone e ripetute prove biologiche, eseguite presso il Laboratorio provinciale di igiene e proli lassi di Udine su un gruppo di insetti c sui più comuni ectoparassiti dell'uomo, come pure su quei germi patogeni che \'engono ordinariamente usati per questi collaudi scientifici: b. del carbonchio. h. di Koch. b. wl i, stafilococchi. 2'' - Pos\ihilità di scelta tra vari mezzi tennogeneratori; in rapporto appunto :11 quali il cc .\llAQUAR » viene costruito in tre tipi: (( Tipo I >> con riscaldamento a petrol io - o metano o miscele di gas tipo 11 liCJui gas>> - c vaporizzatorc Ji formalina LOn fornello ad alcool. " Tipo Il " con riscaldamento eletrnw c vaporizzatore elettrico. '' Tipo III • con anrczzatura per rutti e due 1 ~lstemi di n-.caldamcnto e di 'aporizzazionc.

3° - Capienza utile do jJpia Jella stuLl C i ~11molli - 900 cc. - e conseguente pos-,ibilità di tranare in ogni operazione uuo dci seguenti gruppi di oggc.:tti: 2 materassi. 28 tra,er .. ini, 10 coperte lb campo spiegate, 5 copcnc da casermaggi<ì spiegate. 10 t eli da branda; oppure: una serie individuai<: di ma teriale.: lettereccio composta di: r materasso, T tra,·ersilw. 1 coperta da campo. r coperta imbonita, 2 lenzuola, 1 federa. T telo da branda;

oppure: una serie indi' iduale di corredo costituita da: 1 cappotto. 2 giUbbe Ji panno, 2 berretti a busta, 2 paia di pantaloni, 1 poullower, 1 maglia a carne, ~ canuoe. 1 p::uu di mutande, I cravatta, 2 asciugatoi c 2 JXli:l di scarpe. 4" Possibilità di un:J conveniente ..istcmazione nel ~uo interno di detto materiale:. il quale mentre non \'i subisce alcun maltrattamento me~.:canico. sospeso come dev'essere a robusti ganci a pinza dentata scorrevoli lungo le aste di un tebio portapanni. nè danni di altra natura riferibili specialmente al lalorc che sono forma di aria .. urriscaldata ~en:a non ha mai bisogno di superare i 100" , ,·iene a :risultare d'a ltra parte disposto in modo che i vari oggetti possono essere investiti sull 'intera loro superficie dai \':lpori di form<t lina a pressione normale o dal calore secco o dal ga~ cianidrico. 5" - Le ~ostanzc che impiega - formalina, cianuri, aciJo ~lforico, petrolio, ~lkoul e con opportuni adattamenti di facile attuazione. perchl: riguardanti ~olo il sistema di attacco al mezzo di erogazione del combustibile ed il tipo di bruci:1tore. n:~fta. gas mc.: tano o miscele di gas l iquidi tipo l( l iquig:.~s n - ncce~~itano in modeste quantità, so11o di facile appron-igionamento, risultano Ji piccolo \Oiumc e poco peso anche per scorte di una certa consistenza e come anche l'energia elettrica :Jdoperata da due dei tipi dd l':1pparccchio. costano relati\'amente poco.

Le spese di esercizio possono essere inf.llli, cosl calcolatl::

a) Per ogni operazione di dùinjezio!1(: alla formaldeide: -

Formalina al ti colo del 20 "_, • Alcool denatur:Jto per il fu nzionamento del \'aporizzatore wn l:lmpada

gr.

500 IOO

oppure:

-

Energia elettrica :1 200 wolts per lo stesso uso nd ,·apor izzatore elettrico Petrolio necessario per portare in 30' a 6o" la T. interna dd cassone - essendo quella esterna intorno ai 10° - c mantc ncrla tale per 6o' ai fini dell'anzidetto potenziamento d'azione

\V h.

8oo

~fu~~c

~·

~

Petrolio necessario per operare con T. intorno ai 70"

,

2500

oppure: Fnergia elettrica per lo stesso u'o

Kwh.

7

b) Per lu disinfestaztone al ca/or .>ecco (con matcnale asciutto c T. esterna intorno ai ro") : gr.

rsoo

-

Consumo orario medio di pdrolio per operare con T. a 8o0 Consumo orario medio di petrolio per operare con T. a 100°

..

2ooo

-

Consumo ora no di energia elcurica

K w h.

oppure: 4

c) Per ogni operazione di disinfe.ita::::ione con ga.; mmidrico: -

Cianuro di ~odio in sostnn7a Acido solforico a 66" Beaumé (da sciogliere in gr. 30 c.li acqua) Petrolio necessano per portare in 15' a 20" la T. interna del ca~ sone - in caso di più bassa T. esterna - c mantenerl:l tale per 3 ore. onde rc.:nderc efficiente l'azione del gas

~r.

'5 lP

2 001

Nota. Le dosi c le proporzioni consigliate per la soluzione acid~1 a~~lt' u rano l'impegno nella rcnione dell'intero guanti r:tti \Cl di cianuro.

6q - Nessun obbligo nè nl:cc~sità di ricorrere a per~onalc specializzato per il funz ionamento dell'apparecchio; a meno che non ~i tratti di usare jl gas cianidrico. il cui impiego - da parte cli militari disinfettori che per i reparti di truppa potrebbero essere tratti dagli aiutanti di sa nità, a(l1dati per la specifica preparazione a ciascun comandante di Sezione di disinfezione di Comiliter durante i corsi Ji addestramento :JYanzaw è però eccezionale. perchè limitato a quei casi ncj quali, per d isinfestazioni all'aperto, risultassero contemporaneamente mancanti tutti gli adatti tipi di combustibile e l'energia elettrica del voi uto Yoltaggio.

7° - Montaggio faci l i s~imo l: sollecito, ba~ato su un sistcma di spinotti, incastri c ganci a leva che.: gar:mtiscono anche la solidità dell'apparecchio.

go- Modc)to Yolume c modesto peso. rispetti,·amemc corrispondenti, nell'apparecchio ripiegato e rarchiuso nelle apposite custodia - e perciò con mezzi d'imballaggio compresi - a mc. 1,02 e kg. 250, suddivisi in tre colli. Facilit~ conseguente di tr::~s porto ovunque c perfetta athmabi lità anche alle dotazioni dei posti di medicazione dei corpi. ai quali Yerrebbe cosl conferi ta, nel campo di alcune essenziali operazioni protìlattiche. una autonomia ed una prontezza di intcn·enti anche. sul posto, il cui pratico \'alorc; non può c'sere trascurato.

9" - Cospicuo rendimento. 111 quanto i tempi necessari per c~pletare le ~ingolc operal'Ioni. bre1·issimi per le disinfcsra7ioni al calor secco cd abbrc1 iati :ti massimo per le lhsinfe7ioni alla formaldeide. grazie al sistema eli potcnziamento d':tzionc di questo gas - forte concentrazione in ristretto :tmbiemc portato al 1·oluto grado di umidità c contemporaneamente riscaldato - , possono essere così c:.kolati. anlhe con un certo margine tli sicurenn : a) Per la dio-infezione alla /01 ma/Jna (con concentrazione.: di gr. roo tli [ormaldeiclc 111 mc 1.1 0 di ambiente c T. rnantcnut:. a 6o"-7o" per un'ora): - Tempo di c1·aporazionc della soluzione 2u' - Tempo di azione dci l'apon ~ui germi patogeni pitt bbili yo' Tot:.le ore r.so T empo di azione <.Ici 1 a pori su t germi pitl resistenti (come per esempio gli sporigeni) Tot:.le ore

1){o'

3

b) Per le disJnjeJ·tazioni con 1/ calor secco ad Bo'' (su m:nniak asciutto e con

f. esterna intorno ai 10"): -

-

Per unica operazione o pt·r l:~ prima cl i una M::rie l'nntinuatil a: Tempo necessario per risc:tltlan: il cassone T empo di a7ionc.: dd calore Totale ore

40' 40' 1 .20

Per le operazioni Jmmt'l/i,lfamente succesSI l'e alla prima: T empo nece~sario per riportare la T. a 8o" T empo <.li azione del calore Totale ore

c) Per le di,·itlfestaZI0/11 con il m/or geco a 100" (su m;n~ri:~lc a~eiuuo c con T. esterna intorno ai 10°): - Per unica opc.:razionc o per la prima di una serie continu:Hiva : T empo necessa rio per risca ldare il cassone so' T empo di azio ne dd c:1 lorc 2o' Totale ore 1,10 -

Per le operazioni lllllllt'diatamcJI!e succes~ive alb prima: T empo per riportare la T. a wo· T empo di azione dd calore

2)' 20'

Totale ore

0,45

Nota. Per assicurare l'imp~t:gu del calore secw nelle di~infe~tazioni necessita che anche gli oggerti immessi nel cassone \iano a~ciuui , pcrchè, ove non lo fossero, il fenomeno dcll'cvapornzione della loro umidità ritarderebbe di molto il risca ldarncmo dell'apparecchio. E' bene perciò che gli oggc.:ui um idi ve ngano preventivamentc ~l~ciugati adopcra1,Ido come essiccato io, se occorre. lo stesso cassone, del quale per un ceno tempo iniziale si fa a tal fine funzionare il risc:tldamcnro mantenendo socchiusa la parete frontale e leg~crmente sollel'ata la volta. d) Per le disinfe.aazioni al gas mmidrico (escluso il tempo terminale. facoltati1 o dell"al01drolizzazione) . ore 3 TOn

Costo -

per gli Jpparccchi ,, upo l •> c " tipo Il "

un terzo della stufa

Giannolli. 11 "

Più che gra<.levoli -

d irc i l'leganti -

carattel istiche estetiche.

Per chiudere dirò che il prototipo e qualche esemplare dell'apparecchio. realizzati a cuc1 della " Socierà ImportaziOni E~porrazioni Cdincse - S.I.E.lJ . .. \U progcrm in cono di brc,·etro di Mazzenga e Quargnolo domlc il nome compo~to di " ~1 ,\-QUAR )> dato all'apparecchio stesso - . trovansi dcpo~itati in t.:dine presso la Società suddetta - Piazza Garibaldi n. 4 - ; la quale Uiua potrà fornire tra qualche tempo. a mezzo di appo ~ito opu<;eolo a <,tamp<t, fotografie c notizie in dettaglio sulle caraucristiche dd trovato.

HtA~sur-:To. L'A. giudicaudo ormai sorpassatJ per k ~ut.: .. ~ll',tll<.:ristiche di costruziom: c tli funzionamento 1a \'ecchia stufa Giannolli. propone 1\tdo:;-ionc <.li un nuo1·o meno ~montabilc cd agc,olmcnte trasportabile per disinfezioni e tlisinfcsrazioni; mezzo dcnormnato " Apparecchio .\L-\QUAR " c basato principalmente sull'azione disinfettante della formaldeide a forte concentra:;-ionc.. c ~urriscaldata. in ambic:ntc ponato al \'Oluto grado <h umidid, e su C)Uella dislllft•st;Jntc dd calor secco a 8o" 100", nonchè, in \·ia secondari;l, su quella parasSiti< ida del g:1' cianidrico. F.gli ritiene l'apparecchio adano a <,ostiLUire \'anraggiosamcnte k Ciannolli presso le Unit~ <,anit:lric campali cd a .:ostitutrc anche dotazione dei po>ti eli medicazione dei corpa. ai quali conferirebbe senza crces\ÌI·a 'pesa nè ingombro logisttco o difficoltà tecniche di ordint' pratico, bensì con possibilità. eli solleciti inter\'cnti anche sul posto, una auto nomi:1 di non trascurabile valore nel campo di alcune e~~enzi:ali pratiche igienico-pro

fiiJllll hl·.

UNIPRACTIX

UN l P R A C T l X Solido stativo espressamente studiato per l'utilizzazione dell'apparecchio Practix come posto fisso di lavoro. A pparecchio e sche rmo sono montati coassialmente e scorrevoli ve rticalmente lungo la colonna. Spostamento facile e perfettame nt e equilib rato a molla. Il com p lesso generatore e sclhermo sono girevoli per eseguire la radioscopia orizzontale e le radiografie d all'alto in basso. Utilizzazione del generatore come "portat ile".

,,

R .f\.SSEt.; ~.f\ UJ.~ LLA

ST.-\.JIPA MEDit'A

-1/--

Derma iologii .

Srno ::rd una diecina di anni fa la terapi::r dermatologica tendeva, quasi c~dusi ­ ,·amente. ad agire l>ulle lesioni cutanee mediante nmedi topici: in seguito all"a'''ento degli antibrotici, di nuovi amiparassit::rri, di antrdoti c disintossicanti, di antiMaminici. degli ormoni corticotropi, deli 'uso di vita mine gi:r note in dosi massive c di nuovi prodcJtti con attività vitaminica, la tempia generale ha assunto in dermaLOiogi;:r tlll'import<ln:7:l che nessuno contest::r. L'A. fa un giro di orizzonte l>Ugli attuali orientamenti della terapia dil>tingucndonc i mez:7i in due gruppi principali: contro le varie cause ~pecrliche delle dermatosi c mezzi non ~pe cifici 'olti a modificare il " terreno ''·

dà nelle dermatosi bollose e nel lichen. La cloromicetina dà risultati interessanti nella rosacca e talora nel la disidrosi; la tcrramicina, d'uso troppo n:ccnlc:. viene usata jn casi in cui falliscono gli altri antibiotici. L'uso locale di questi dà gravi rischi di cczematizzazione e di scnsibilizzazione, le pomate alla aureomicina ed alla tifomrcina sembrano meglio tollerate. L'assuefazione e la rcsisterwa agli antibiotici diviene un problema sempre più gr a\ c a cui si cerca di ov,·iare con l.r loro as~ociazione che, però. se dà qualche ~inergia, provoca spes· so antagonismi. Tra gli antiparassitari sono da ricordare gli insetticidi da contatto, il gamnesano, il DDT, il glucantim (bottone di oriente, leismaoiosi). Come antidoti e disintossicanti: il B.A.L. che neutralizz.a gli effeni dannosi della metallorerapia ed il tiomalato di Na.

A) Tempia antinfettiva. E' stata scon,olm dall"avvento dei suUamidici c dcgl i an tibiotici; si tende troppo a dimenticare i sul(:-amidici eHìcacissimi in tutte le streptococcic; i w lfotia:w lici e le solfodiazine ri spondono meglio. i solfopiridinici sono :-ancora us:tti nel Duhring ed i sol(oni nclb lepra. Gli antibiotici del tipo tirotricina non hanno risposto alle aspettative per il loro potere cczcmatizzante mentre gli altri ~i contendono il campo: ]a penicillina è la più usata perchè efficace nella gonorrea ed in tuue le (orme di sifilide recente o tardiva, acquisiw od ereditaria, nelle stafilo c strcptococcie; dà qualche risultaw anche nel L eritematoso e nelle follicoliti, talora risulta incCiìcacc o poco tollerala per uso irrazio. naie specie in veicolo ritardo. L'aureomicina è ben tollerata a piccole dosi ed efficace contro strepto-stafilo e supcrin(czioni di dermatosi irritabili; a forti dosi nell'acne conglobata. nella malauia di Nicolas e FaiHc, nella linforeticulosi benigna, in alcune 'irosi (herpes, zona, verruche); risult:tti meno soddisfacenti o meno co:.tanti

H} Terapia degli JttltÌ allergici. Nonostante la possibilità di individuare gli allergeni mediante '' tests epidermici non c'è da fare soverchio affidamento su una desensibilizzazionc specifica: i metodi aspecifici vengono gradualmente ahbandonat.i dopo l'introdu7ionc dell'antcrgan seguito da una miriade di altri prodotti sintetici che si possono raggruppare in con,·ulsi,·anti e sedati,; (fenergan). Sono controindicati dopo i sessama anni, deludono per uso locale. Sul cc terreno l) possono agire, i noltrc: ormoni, biostimoline, vitamine. Con gli ormoni si è ouenuto qualche fal·orevole risultato mcd iantc la paratireidectomia nelle sclerodermic cd anche nella ittiosi; l'opoterapia con estratti mono c pluriglandolari non :n-eva dato notevoli risultati nelle deficicn7.c ghiandolari: successi,·amentc si sono adottate ormonoterapie più precise come ormoni genitali (pruriti vuJ. \"ari, craurosi, acne). estrogeni, androgeni; il lipocaic (dislipoido~i); ormoni conico. lropi che però hanno provocato, dopo i primi entusiasmi, delusione a causa degli

HvRrt:.z. C.: Tendances actuelb· t!e la rhérapeutiqrre en dermatologie. l )erm::rrologi:1, ' 953· n. 4, pag. 97·

)l

dTcui rapidi ma transitori e per le temi bili complicanze infettive. Tali incon\t' nicnti sono in parte corretti coll'uso di antibiotici e dci ,, cortisone simili "• vita mine C e D2. Comunque, utili effetti si possono aYerc nelle forme allergiche più ostinate, nelle forme bollose. lievi anenua zioni nelle cmatodermie, riwltati incost:lnti nelle- colbgenosi, brillami ma effimeri nell'critematodes, nella pwriasi. '-'ella terapia tissulare di Filatow sono preferibili gli innesti di placenta od amnio~ agli estratti inicttabili, i migliori risultati si hanno ncll'ulcus cruris, nelle escare e radiodcrmiti. in circa la metà dei casi riesce utile nella psoriasi. V1tam1n~. L:1 \"itamina :-\ a fo rti Jo~i ha dato risultati incostanti ncll'ittiosi. pi tiriasi rubra pilaris, malattia di Darier. iper chcrarosi congenite cd acquisite; migliora la sccchezzn delle mucose. la rosacea, ta !ora la sclerodermia e la psoriasi. Le vita mine del gruppo B sono indicate nello Zostcr (Br c 82); 82 (ragadi, chciliti, ~tu matiti e glossiti); PP (pellagra, luciti, foto sensibilizzazioni, ipcrpigmentazioni); acido pantotenic:o (seborrea, alopecia seborroica); F (eczema del lattante); E (critemato de~. sclerodermia); 86 (talora in eczemi); la H ha deluso nella cura Jclln vitiligine; K (dermatosi purpurichc cd emorragiche). La vit. C a dosi prolungate riesce efficace nell'herpes. afte recidivanti, onissi; a forti dosi (gr. I j,) ha azione antinfeuiva, L coadiuvante nelle terapie chimiche ed anti biotiche ed a base di ormoni corticotropi. L<l vit. D2 ad alte dosi nel lupu~ può por tarc a guarigione sola od associata agli antibiotici del b. di Koch. Anche nella p~o ria~i. sclerodermia. alopecie può dare fa,·orevoli risultnti. La terapia locale, anche con i nuovi ri trovati (nuovi battericidi come l'hexomcdi na. stimolanti delle g ranul:!7ioni come poi veri di eritrociti, metionina. ~oluzioni di digitale. antimitotici come la podolìllina. cheratolitici come l'a. tricloroacerico, untifungini come gli acidi undecilenico e pelargonico, ecc.. con i nuovi eccipienti emollienti e paste penetranti più profondamente nella cute. anche coi perfezionamenti della rndioterapia di contatto ed i progressi della

chirurgia riparatrice e di cxeresi) ha per duto ormai il posto preminente che aveva ~ino all'inizio del secolo c.: la base della ter:tpia dermatologica t! ormni mppresentata dalle cure genernli sia specifìche che aspe cifiche modificntric:i del <• terreno " · D. i\ I.\STROJANNI

Eow1:-; S1:-:1. Bot.RGEOI~- GAVARDI::-1 J.: .\11s~

au point du Vltlligo par l'«Amni Maius u. - La Pres~c ~[édicale, 1953, n. 21, pa gina 436.

In questa memoria, corred:na da dimostrative fotografie in nero cd a colori, gli AA. espongono gli ulteriori risultati ottc· nuti col mt:todo gi3 reso noto lo scorso anno (cfr. Giornale.: di Medicina Militnrt:, HJ)2, pag. 459) usando la xantoxina (am moidina) e l'imperawrina (ammidina) nelle seguenti forme: compres~ (m gr. 7·5 di x:mtoxina, mgr. 2,5 di ammoidina); solu zione nlcoolicn normale (10 mgr. di X. per eme. e 5 di T. per eme.); soluzione alcoolica debole (mgr. 5 di X. c mgr. 2,5 di 1.). E' stata ndottata ln stessa tecnica ma con maggiore prudenza (3 4 compresse pro die dopo la cola7ione del manina cd il pasto di mezzogiorno con interruzione di otto giorni al mese) c cura locale con applicazione seguita dopo molle ore da irradia zione, proteggendo la zona sana circostante le chiazze con una soluzione di a. paraminobenzoico in alcole a 6on al 10%. Le irradiazioni all'inizio brevissime (da ~ a ~ minuto), diveni1·ano progressivamente di maggiore durata senza giungere però all'eritema: al di fuori di tali periodi di insolazione. strettamente sorvegliati, le lesioni devono essere riparate dalla luce e dal sole con creme antiattinichc. L'irradiazione solare è bene non sia intcn~a. il sole ve lato o la semplice luce del giorno wno sufficienti. r raggi ultra\·ioletti hanno una a7ione più irregolare: pare che per riuscì· re attive le radiazioni debbono essere comprese tra 2900 c 4077 A. Su ro6 mnlati di cui 6 ~ottoposti :1 sola cura interna, 14 a sola cura locale. !!6 :l cura mista (4 anche con iniczwni intradcr-

497 miche): 3.3 hanno dO\·uto interrompere la cura per motivi Yari dopo uno-due mesi dall'inizio. Ben 84 hanno risposto a lla terapia c d i essi 7 sono guariti, 10 sono quasi to talmente ripigmentati, 17 migliorati, 50 presentano un inizio di l'ipigmentazio ne. I bambini e gli adolescenti rispondono più rapidamente degli adulti, le forme più recenti meglio delle inveterate; i malati di razza nera (no rd-africani, meticci) sembrano rispondere con maggiore rapidità ed imcnsità. I n generale la ripigmentazione inizia a livello degli osti follicolari c nelle zone di canizie, ma il n uovo pigmento non è sempre q ue llo defìn iti\'o. Gli AA. si astengono da l prescrivere la cura interna a soggetti ipcrresi, epatici, con insufficienza cardiaca o renate. Per ogni paziente vengono e ffettuati: formola- cmatica, dosaggio dell'urea, ,.eJocità d i sedimen tazione, ricerca del lo zucchero ed albumina nelle urine. Incon\'enìenti della cura locale possono essere: i fototr;wm:u isrni i n g<:nere dovuti alla troppo lunga es posizione solare dopo l'applicazio ne locale della soluzione e la fotosens ihilizzazione, ra ra, ma ch e controindica in maniera assoluta la cura locale. Seguono alcune considerazioni patogenctiche sulla \'itiligo: gli AA . non h:111no mai riscontrato sensibili ,·ariazioni della media del metabolismo basale, non precedenti luetici, Frequente l'incidenza (t6o/c. circa) di precedenti ereditari di vitiligo, talora per tre generazioni consecutive; nella maggior pane dei soggetti turbt del sistema neuro-vegetati\'O ed in molti violente emozioni o traumatismi loc:tli segui t i da esposiz ione :~1 sole e poi d a violenco erìt('rn:J.

D. i'vlASTROJAl"Nl

S1N1, BouRcEOls- GAVARD l N,

P LAS: Euaij· clinique.r dr~ traitement de l'eczema et du prurit par /es applicatiOtl~- foca/es d'adtal e d'hydrocortisone. La Presse .Médicalc, 1953, n. 47, pag. yg2.

L'acetato d i idrocortisonc o acetato di Ij-idrocorticostcrone 21 ~ un ormone sin-

tetico cortico-surrenalc, sotto forma di cristalli piccoli , aguzzi, poco solubili in mezzi organici. Può essere usato sotto forma iniettabile o incorporato in pomata. Gli AA. hanno usato la pomata preparata da \lferck (cornpound F) contenente mgr. 25 di acctaw d i idrocortisone per grammo, d iluendola in polysorb o carbowax in modo da Ollenere un unguento comcnentc ro mgr. per grammo. Furono effcttu;Hc applicazioni biquotidiane nei mabti d i ospedale, oppure bitrisettimanali in quelli d i ambulatorio. usando piccolissime quantità di pomata, mcdiaut<: lieve massaggio, fatto direttamente dagli AA. I 48 malati erano affetti da eczemi da cause esterne (17), o diatesici (6), o seborroici (2); da prurit.i localizzati specie ano-vu lvari (8), dermìti croniche, neurodermiti, derrni ti (3), ccc. Solo in 5 casi non fu nor;~ro miglioramento; in 28 vi fu mig lioramento, in rs guarigione, però con 8 r<:cidi ve. Il risultato più evidente e pressochè immediato si ottiene sul prurito sin dalla prima applicazione: l'effetto d ur;l per una dozzina eli ore dopo la prima applicazione, più a lu ngo, anche per 36 ore, dopo le successive. Al contrario dì quello che :Jv\· ienc abitualmente colle poma te, il compound F. è ben tollerato anche nelle dermatosi trasudanri che rapidamente divengono asc iurte con scomparsa dell'edema ; l'eritema si auenua, segue uaa desquamaz ione epidermica con formazione di croste o squamo-croste, cadute le quali la pelle appare normale. Tl miglioramento è rapido e costante e ta lora s-6 ap plicazioni d i pomata sono state sufficienti per la guarigione. Si sono avute recidive, specie in eczemi diat<:sici e scborroici, dopo alcuni gio rn i da lla cessazione della cura. Non si sono lamentati fan i di intolle ranza nè d i sensibili7.7.azione. L'azione di questo prodotto, ccnam<:nte superior<: a quella della maggior parte delle pomate note, può essere paragonata a quella del cortisone per via interna senza presentare alc uno dei suo1 inconvenie nti.

D. M AS1"ROJANNI

Medicina. Russo G.: Rimltat1 11 distanza del tratta mento delle pericarditi essudative col pneumopenca,dio. - Cuore e Circola zione, vol. XXX\'II. n. r, 1(/)3· L'A. ha ~tudiato l'argome nto presso l'l· stilllto di clinica medica di Catania, essen· do allora direttore il prof. Condorelli, car· diologo di fama europea, c basandosi, per l'appunto, ~ui dati fisiopatologici messi in e,·idenza specialmente dal Condordli. tiene a dimostrare, anche alla ~rrcgua Jei casi dinici trattati, come il trattamento col pneumopericardio costituisca la terapia più razionale, as~ieme a queJia cziologica, del le pericarditi cssudative. Il Russo mette in evidenza il fatto che l'instaurazione del pneumopcrirardio, oltre a ~vo l gere azionc benefica per il contano dell'aria con la sierosa infiammara. influenzando immediata· mente in senso favore,·ole il decorso della malattia. attraverso un rapido c decisivo miglioramento delle condizioni circolatorie;:, impedisce il costituirsi di grossolane '' pia· sticizzazioni " · cui si devono in ultima analisi quelle sindromi anatomo-clinichc ben conosciute col nome di pericarditi adesive. Giustamente 1',\. insiste sulla necessità di tener bene presenti gl i esiti lontani delle pcricarditi cssudmive, pel motivo che essi possono essere molto diversi da quelli im mediati. e pertanto afferma che non si può considerare come defìniti\'amcnte guarito un paziente ~eguito solo per qualche mese. Dopo aver descritto c d iscussi 7 casi rcla· tiv i a pazienti alletti da pericardite cs~u dativa trattati col pneumopcricardio sino alla complet:.1 cessazione della flogosi e ri controllati (4 di essi) fino ad an ni di di· stanza dalb malania (un caso 1 1 ann i do po). l'A. r ilevn che i risultati soddisfacenti ottenuti - specie in relazione agli esiti a distanza delle pericarditi, e nei confronti delle abituali Ji,astrose conseguenze - so no eia porsi \enza dubbio in conto della terapia da lui praticata, di cui a\'eva in precedenza chiarito il m<.:ccanismo d'azione. A tale particolare metodica egli si rifà nelle conclu~ioni dell'importame lavoro. riconfermando il concetto che;: non l: suffi

cicnre, come in genere si fa, sostitUire il liquido estratto con la paraccntesi . ma bi· sogna mantenere attivo il pneumopericar dio mediante sistematici rifornimenti ~ino alla controllata completa rcgrcssionc del processo flogistico della sierosa, basando~• mi dati clinici e radiologici (diminuzione fino alla norma de llo spessore dci foglietti della sierosa) pazientemente rilevati. TRI FILEm

PF.Rucr:-~•

S., ZuccA G.: Con.·rderaziom unatomo-cliniche su di 1111 caso di spfe. nomegalia giga11t0 ·follicolare (malattia d1 Brii/- Sym mers). Quaderni scien tifici dello Smeraldo. n. 16, giugno '95~· Editrice;: Sigunà Farmaceutici, Mi1ano.

Nd I9H il Craver propose di chiamare col nome di rnalauia di Br ili - Symmer~ quell'affezione che figura - tra le entit;t più oscure c indefinite nel campo delle linsegnalata da più parti, fo-adenopatie negli ultimi 25 anni con nomi diversi: splenomegalia linfatica iperpla.·tica (Brill c collaboratori). linjoadenopatiu gigantofolli colare (Symmcrs), splenomegalia follicoloiperplastica (Ferrata e lntrozzi), linfobla•toma giganto follicolare; ccc .. Più di 100 ~ono ormai i c:1si noti di malattia di RrillSymmers, il che ne dispenserebbe b trattazione da parte degli AA. se es~i non avC\ ~ero riscontrata una fondata ragione di puhhlicazionc del loro caso nel rilievo di taluni caratteri che, staccandosi dalla mag· g ior parte di quelli descritti, consentono di mettere in ev idenza aspetti meno noti della malattia. Tale a1Te7ione pur do' endosi considc· rare raTa t: da ritenersi non eccezionale; essa interessa tutte le età dclb ùta. con maggior frequenza l'et~ media, e con predi lezione per il sesso maschile. In primo tempo predomin:1 la sintomatologia obiet· tiva con aumemo del \'olume delle linfo. ghiandole, 'lii1Crliciali e profonde, e nel so ' anche della milza, talora con perisplcnite eti anche ematemesi c mclcna. a second:~ del grado de lla splenomc.:ga.lia. La siotomatologia soggettiva, modica al l'inizio (anore,sia. astenia. dimagramento). si accentua ~econdo l'entità c la localizza

499 1 ione: delle tumefazioni linfoghianJol:Jri (dolori addominali, disfagia, dispnea, tos~c, singhioz7o, prurito). Rare le forme jple nomcgaliche pure. assai più rare le forme mcsenlf:riche, appendicolari, cutanct:. La febbre, rara al principio, lo è meno :alla fin(. della malattia. L'anemia l: moditn (ipo· cromica, con piastrinopenia), cvvi disprotidemia cd aumentata è la velocit2ì di scdimentazione delle emazie. Nettamente importante è - anche per la sua uniformità - il complesso delle alterazioni anatomiche ed i~tolo~chc: l'alterazione istologica fondamentale è rappresentata dall'enorme aumento del numero c del ,·olumc dei follicoli linfaùci, che occupano la corticale c la midollare nelle linfoghiandolc c riducono la polpa rossa nella milza. Per l'esame microscopico, è bene rifarsi al lavoro in esame c ai vari traltati. Qu i si accennerà alla prognosi, che l: f:J. ''Orcvolc proporzionalmente all::a prelOcità dcll'inten·ento, mentre la certezza dc:lla tliJgnost c dcvolutJ all'esame istopatologico. Circa il caso studiaro e riponato dagli AA., si dirà con essi che il rilie,·o :'lnamnestico di un processo infenivo cronico. b coesistenza di ipersplenismo, di tutte le note cl i nichc caratterizzanti la splenopati:t libroso-congestizia e di un quadro ematico sub-leucemico, oltre a rendere la diognosi difficile, hanno conferito al caso un intt resse :watomo-din ico e nosografico. Circa il problema terapeutico. nessun dubbio sulla efficacia della roentgentcrapia, incertezza per taluni sulla splenectomia; ma gli AA. prendono decisamente posizione per quest'ultima affermati,·amente, pur riconoscendo che per ogni caso occorre porsi il quesito. L'intervento chirurgico \:l ..:o n~igliato senz'altro in quei casi, per es .. nei quali la tumefazione splcnica assume proporzioni precocemente cospicue c non vi ~ono, d'altra parte, elementi tali da lasc:inr so~pc::ttare la trasformazione hla:.toma. tosa del processo. <;Ji A.\. concludono jl lavoro insi:.tendo ancora sulla importanza della precocità del. l'intcnento terapeutico. sia chirurgico che roencgenterapico. pena re, oluzione fatale della malattia.

TRtHI f.TTI

c.~,. ALL.\ZZt

[). : La morte improvvisa nei cardiopatici. - Cuore e Circolazione. ,-ol. XXXVI L n. 2, 195~.

Un argomento così c' identemente imeressa n te, elaboraw presso l'Istituto di medicina legale deii'Univer~ità di Milano, diretto dal prof. Cazzaniga, meriterebbe una più ampia recensione. Ma la natura stessa dc:U'argomemo c il tr::marsi di uno studio statistico ,·icta un dettagliato commento a tipo analitico. Ba~tcr:t comunque l'ayer qui richiamato !':menzione dei colleghi interessati a questa indagtne che ,·erre su ben 12.000 necroscopie, di cui sono stati studiati 1717 casi di morte improvvisa per cardiopatia, soprattutto in ordine all'età e alla distribuzione, alla sctk c alla natura delle varie alterazioni. Il l:n·oro, che prende lo spunto c.Ia due « nutc " interessantissime del prof. Tizzano, direttore dell'Istituto di igiene di Siena, poggia buona parte del suo valore sul numero veramente considerevole delle ossen azioni, il che ha consentilO all'A. di identif1care raluni elementi posi ti' i per una diagnosi patogenetica retrospettiva, e tra essi in molti casi - il riscontro del lume coronarico completamente ocdu~o o quasi, onde: la conferma di una esistente circola7.ione :Jnastomotica. TRtFILETI1

Rvsso L.: La p1euion~ arteriosa e l SUOI Cuore c rapporti con la costituzione. Circolazione, ''ol. XXX\'11, n. 2. 1953· Pozzi Et:irore, Roma. Questo bre' c ma ~ucco~o studio yuol essere per l'A., cd è, un c:ontribmo alla determinazione dci rapporti (r::a abito costituzionale e pressione arteriosa, un apporto (modesto, dice il Ru~so) al travagliato problema del ''alore norma le della pressione sanguip.n:t. Le ricerche sullo speciale argomento sono molte. come l: noto, ma tutto quello che riguarda la pressione arteriosa nell'uomo è ~empre di aHualità e riscuote sempre l'interesse specialmente dci metlici pratici, che ~pcsso sono interpellati per la misurazione

so o ed il ~ignif1cato da dare ai 'ari ,·alori pre~ sori. talora cos~ ''ariabili ed incostanti - in determinati soggetti. soprattutto femmini li - per cause non sempre age,·olmente apprezzabili. Premessa la parte informati va con un:~ rapicl:l rassegna su quanto si conosce oggi sulla pressione arteriosa in rapporto, particolarmente, a li 'età. al sesso, c in relnzione a l peso c :dia statura, cioè ali:J conforma7.ione somatica individuale. l'A. passa alle ricerche sue personali eseguite presso l'Istituto d i patologia medica c metodologi:~ clinica dell'Università d i Bari, trattando del materiale umano impiegato e il metodo adoperato sia nella misurazione dci \alori prcssori, sia nelle misurazioni dci dat i :tntropometric i necessari a distribuire in gruppi costituzionalistici i vari soggetti csamin:tti. Egli ha determinato così nei pazienti esamin:ni il valore modale c il valore medio prcssorio nei mediosomici , negli ipcrsomici e negli iposomici rispeni,·amc.:n te elci ~ classici gruppi costituiti dai · nor moli nei, c.l:ti longi! i nei e dai bre' ili nei. Si tr:ttta, infatti. di 241 0 soggetti (nel totale degli esaminati). di sesso maschile, con età variabile dai 2 0 ai 30 anni e con apparato cardio vascolare indenne, cui è stata misur:tt:t la pressione arteriosa omeralc, onde veder dj fissarne gli eventuali rappo rti con l'abi to costituzionale.

L ',\ . ha potuto quindi, dall'esame.: dci risultati conseguiti, mettere in evidenza che i normolinei ipersonici hanno i più alti valori sistolici, menrre i più bassi ,·alori li hanno i longilinci mediosomici, c che i brevilinei ipcrsomici - nei quali fìgur~l\·a un notevole gruppo di atleti - presentavano la pressione diastolica più alta della sistolica. Per spiegare tale fano l'A. avan za l'ipotesi che negli atleti esamin:tti ~i sia probabilmente istituita una ipcrtrofia da l:n·oro del letto arreriolare periferico. Per quanto riguarda il rapporto tra i diversi valori pressori riscontrati cd i \Jri biotipi. l'A. attribuisce le rela zioni emerse dai risultati ottenuti al temperamento endocrino di ciascun biotipo esaminato. TR I ~ll I:.TTI

E.: A::ion~ b1ologica delle rodiO· ar:Ìoni e delle souan:;~ rodiomimetich~.

BovL.\:'\D

. - Endcavoor. vol. X f. n. 42, 1952. L'A. descrive alcune note,·oli somiglianze tra gli effetti biologici di alcu ni composti vescicanti c cancerogeni e quelli dei raggi X e di altre radiazioni ionizzami. I fenomeni prodoni da queste sostanze sono tanto simili a quelli prodotti dalle radiaziol1i ionizzanti, che esse sono state chiamate rodìomìmerich~. Ecco qui appresso g li effetti di simili prodotti: T. - Inibizione della crescita corpore:I e tu morale. 2. - Azione cancerogena loc.Jie. 3· · Danni cromosomici. 4· - Mutazioni. 5· - Morre le nta con carnttcri necroscopici simili. 6. - Eritemi cd in fiammazio ni. 7· - Distruzione.: di virm. 8. - Dcpol:trimerizzazione dell'acido nucleinico in tntro e forse anche ìn vivo. 9· · Diuruziont· dei leucocitì cd azione leucopenica. I O. - Azione nnticoagulame sul sangue. probabilmente a causa della diminu z ionc dd numero delle piastrine. r r. - Scoloramcnto locale dei peli. 12. - Inibizione dci processi immunitari con diminuziom: d ella quantità d i anticorpi prodotta dn un antigene. 13. - Distruzione del complemento, un composto ematico normale e neces.~ario per la lisi delle emazie di specie dì animali di,·ersi. 14. - Inibizione degli enzimi contenenti gruppi solf1drilici. 15. - Azione vescicante cut:tnea. 16. - Emoconcentrazione a causa della perdita di acqua dal circolo. 17. - ausea c vomito, e lesioni della mucosa intestinale. 18. - Azione iperglicemica ritardata. 19. - ~blformazioni fera li in animali gr:t1 id i. 20. - Bilancio azotato negativo per au memata distruzione delle proteine o per d iminuita sint.esi proteica. Si tratta, come risulta evidente, d,i effeni soprattutto distrutti' i cd inibitori. e 1':\.

sor ne di~ute l'applica7ione nella cura dd rancro c della leucemia. Accenna quindi :~d alcuni possibili me.:-canismi tl"aziooe delle sostan7e radiomimetiche c conclude che. ~e può ~cmbrar strano che le azioni dei Yescicanti (gas mostarda o yprite). Jcgli idrocarburi cancerogeni e de lle raùioaz icmi io nizzanti siano simili, è chiaro che tali effetti •ono l 'e~p rc.:ssione di una attivit;, letale limitata. Infatti, ~c gli agenti sono altamm te attivi e letali. essi uccidono le cellule e gli dTeui biologici descrini non possono 3\'Cr luogo. E pertanto, le \C~ica7ioni, le mutazioni. i tumori e le frammcnt:lZioni cromosomiche po~sono insorgere solo se gli agenti tos~ici h:1nno azione suh-letalc. TroHL1· 1TI

te l'inieziont·. Qut:qc modalità istantaneL permettono a loro Yolta di dedurre la ,·elocità con la quale tb·e essere fatta la ripresa dei clichés in ~erie. l no l tre, tali modalità sono egualmente le prime a chiarire le cause dell'otLUrazione pit1 o meno com· pleta dei ''asi esplorati c, soprattutto. rag guagliano sulla fal sa roua costituita dalle arterie coll::nerali di calibro inferiore a quel lo dell'arteria principale, cui è in effeni destinata l'iniezione. il che è, senza Jubhio, ùi somma importanza pratica. T RIFILETTI

GoLnzr~oHt:.R

t--l., GoiiJI.ILHI:.R j. \V.: 11 cbmaterie maghi/e. Geriatrics, 8, t, 1, 1 953·

H., Lo\UBRY P ..

L.: Le.< modifìcations des courbes oscillométri quc.! pendant Jes iniections intl"tld./l"térielles de solutions de con11·aste mdrolo gique et de sérum phi.ciologrque. Atti

lh.HO VL.

\ "r: Rcoz

dcii:! Soci~té Française de C:mliolo!!ie. seduta del 17 maggio HJ53· E' fatale che clur:lnte le prove di artcrio grafia ~mpre o quasi sempre debhano 3\' venire deg li incidenti e degli accidenti pitl o meno notevoli, i quali sono in genere attribui ti alla natura dei prodotti di con tr:mo impiegati nella circosta n7.a. Gli AA. insistono, in proposito, come Jel resto uno di essi ha già fatto a più riprese. sul valore preJominante che loro ~cmbra avere l'altezza della pressione; fattore questo difficile a ,·aiutare. ma che oggidì viene ben riJe,·ato dall'apparecchio messo :1 pumo da Bazy, Beaudoin e Kr:mLhamcr. Inbui, un dispositivo di sicurezza arresta automaticamente l"i niezione nllorchè b pressione raggiunge una cifra fìss~lta in nnticipo c che, in seguito all"c~pcricn;ra ~ c­ quisita durante diverse ricerche, non ùe1 c oltrepa~sare i 30 mm. di mercurio. T.de apparecchio corrisponde egregiamente allo S(.Opo pcrchè esso, in primo luogo, dà la ccnena di non iniettare al di fuori dd lume :lrtcriale, e. secondariamente, permet te l'iscrizione costante delle modalità della cifra di pressione intr:l-arterinle duran-

Che la gc.:riatrin ~ia Ja considerarsi una disciplina a sè, t'ome la pediatria, è un C?!JCetro ormai acqtLisiw dai più e che LrO· ,.a ogni giorno più e1 idente la necessità di essere considcrat:l una speciale e diffìcile branca della medicina generale. Giunge pertanto opportuna quc,ta riY"ista ~intetica. la cui importanza è accresciuta dallo studio ad essa unito di 8o pazienti dai 6o agli 8o an ni, dei quali viene c~amiuato spesso, oltre il bto cl inico, :~nchc quello del metabolismo ormonico sotto l'aspetto ùcl tasso urinario in quanto ai 17.chctostcroidi e alle gonadotropine, dati di peculiare valore trattandosi di soggetti di età avanzata c ,·erso la fine ddla p:1rabola discendente. Gli A:\. ritengono che nel maschio il climaterio possa sussistere parallelamente a -1uello femminile ritardato di circa 10-12 anni e rappresentato da una primitiva deficienza progressi' a dell'increzione androgena, manifc~tantcsi dinicamcnre con effetti c ircolatori c metabolici, mentre le manifestazioni propri~mcnte sessuali compar irebbero più tardi. Anche nell'uomo !;1 ,jndrome climaterica apparirebbe con aspcui altrellanto Yariabili come nelb donna c 'arebbe talora di bre\issima durata, talora lunga qualche anno. in alcuni soggcni presentandosi in forma lJUasi :~sintomatica. mentre in altri si manife~terebhe con tumultuoso s\·iluppo dei segn i ùi senesccn7.a. Per un chiaro criterio

502 diagnostico è necessario cd utile rifar\i a quello « ex 1uvanttbus )> di una pronta ri ~po~ta alb terapia androgena. Pcr::dtro, memr<.: il tasso dci chctosteroidi urinari diminuirebbe. specie nella fase post· climaterica, le gonadotropinc ::mmentercb· bero ~ia ndla fase dimaterica. che nella fase post-climaterica: in quella del 40 " dei soggetti, in que)la nel 6;"o di essi. Ciò che non si riscomra nei psiconeurotici non dìmateuà dell'età cli mezzo. TRTFII.ETTl

B . CHA8f.KT y .. S t:Rl-.Al: B.: L !'i au ociations d'anubiotiques. Etude et va leur de leurs pouvo1rs bacteriostat1que et bactericide. Applications c!mique.;. La Presse Médicalc, 1953, 9, r68.

BARTI N

Dagli swcli precedenti <.l i altri Ai\. n sulta : a) una sinergia penrcillino·streptomiCI na sullo streptococco; b) un antagoni~mo della penicillina (P) verso il doroamfenicolo (C), l'aurcomici na (A) c la terramicina (T) nelle mening it i pncumococciche; c) un antagonis:no. in determinate con· dizioni, della streptomicina (S) in confron· lo del C, dell'A e della T. In altri termini ,·aie la regola enunciata dal Brit. ~led. Journ:tl che " non ~i d(.\'C associa re un a~en te battericida (P, S, bacitracina) ad un agente batteriostatico (A, C, T) )) . C ii AA. saggiando l'Ol ia tecnica di Ch a. bcrt i vari antibiotit i isola t:. mente e a ~so ciati c.lue a due per 'tudi:~rne sia l'azione batteriostatica che quella bancricida, dopo determinato numero di ore. hanno osser \':l lO: a) conferma de l sinergismo nella J~~o· cia7.ionc P-S in rJO\"c l'C ppi isolati con cmo cu ltura di amma lati di mal:mia di o~Ier; b) nell'associazione P-C le prove fatte su strcptococchi del gruppo D hanno con fermato l'antagonismo tra P e C che scm bra dovuto al fatto che b P è incapace di esercitare la sua azione battericida su ger. mi mantenuti in istato eli batteriostasi dal C. Tali risultati non trovano. però. con ft:rma con altre specie microbiche;

c) neUe associazioni S-C-A-T <oi <oono avuti cisullati Ji\Cordant i colle :tssocrazioni S-C e S·T: d) le associazioni C-A·T, pur mostran. Jo una addizione di effe tti sulla batterio· stasi, sono, in gcnen:, indifferenti dal punto di vista bauericic.la. 1\:ellc applicazioni cliniche gli t\A., per lo studio della baueriostasi, hanno fatto ri· corso al metodo fotometrico per seguire la crescita dci germi in presenza di antibiotici soli od associati, o al co nfronto, dopo 24 ore, dei punti· limite di inibiziorH.' sulle gradazioni d:michc d i diluizione. Per lo ~tudio del potere battericida hanno 'eguito la tecnica di Chabert che consente, dopo 6·t8 ore, di ~t.tbilirc se 'i è « indifferenza .. , u antagonismo " o " sinergia " tra ~•mibio­ tici soli od as~ocia t i ,·erso un determinato germe. [ risultati clinici in 23 malati, la maggior parte dj cndocaròiti da ~trcpto· cocco D o da viridans, studiati parallela· mente sia wl metodo dci dischi che colla tecnica dello Chabcn. concord:.oo coi dati di laboratorio. Con questo mt·todo nello ~pazio di 4!l ore si può precisare l'associazione medica· rncntosa battericid:1 di elczion<.:, cioè quel la realmente sinergica. Il noto metodo dci di· ~hi conserva la sua inclicazione utile llltte le ,·oltc che si trauì c.li adottare un antihio tico isolato. ì\:"elle endocarditi da streptococco l'asso.:iazione di ~cc:lta l: la P.S. ma tale regola non è asso luta. Le as~or ia zioni proposte lo scorso anno dagli AA. inglesi (gruppo l: P-S c gruppo 1[ : A·C.T) hanno solo un ,·alore indicativo; il metodo proposto dagli AA .. anche se ancora poco sperimentato, può riuscire utile in molti casi dubbi permettendo di prevedere l'associazione dì an tihiotici efficace o meno in alcuni casi diflìcili o ùisgnzi:.tti.

D. .\ IASTIIOj .\ '1:-.1 l M.: [.-ej ac·adentj de l'hormonothérapie collico·sm rlnaie. Prévention;. Con· La Pre~sc Médicak . duite à tt:IIIJ.

ZAR.\

1953, n. 54, pag. 1106. Tralasciando la crisi di ipercorricnlismo lie\"e, quasi co~tante nelle cure protratte.

l'A. prende in esame successi,·amcnte gli incidenti legati: 1° - a perturbazioni del metabolismo degli elettroliti e dell'acqua; 2" - all'azione antiflogi~tica del corti~one;

3" - all'eccessiva ncoglicogcnesi; 4" - turbe n patogenesi complcssn. r. - Nel primo gruppo rientrano: gli edemi chc.: compaiono con freq ucnzn, c:on intensità varia c si combattono colle prescrizioni dietetiche e soprattuuo colla remizione del sodio. dell'acqua c con un maggior apporto di potassio: spesso essi si accompagnano a notc,·ole astenia probabilmente da ipocaliemia. L'iperten~ionc arteriosa che si verifica nel I 5-40 '~~ dci casi, a nmc le età ed in ambo i sessi, più precocemente con I'ACTH ed in genere dopo 2-3 scuimane dall'inizio della cura qu:.tndo si sono somministrati 2 gr. di ormone, si riahb:ma in qualche giorno dopo cc~s:na la cura. L'ipertensione preesistente non co~ti tuisce una controindicazione ma impone il controllo 'ettimanalc della tensione; una 'olta che si ~ia manifestata, si dc,·c o diminuire le do~i o sospendere la cura per qualche giomo. o sostituire al cortisom: per iniezioni quello per via orale, o somministr:lre rimedi adatti (gardena !, d iu retici, ccc.). Le crisi comiziali ~ono rare c si ritiene dovute ad edema cerebrale, sono st:lle curate con endovenose di soKllo di mngncsio ipcrtonico; solo se le crisi ten· Jono a ripetersi si sospenderà la curn. 2. - Generalizzazione delle infe7ioni: o;pe~so si osservano ascessi del punw di iniezione, nnche in serie nei scn izi o~pcd::~lie ri. la cui comparsa è favorit:J dall'azione inibente della risposta tissulare al cortiso ne, do\uti quasi sempre allo st~lfì lococco at1rco: e~si impongono un:1 rigorosa asepsi. Complicazion i infettive acute: sono dovute al. f:ntn che la soppressione dei processi di dlfcs:1 locale favorisce la disseminazione dci germi e set?cemia: sono s~ate -.egnalate polmomu. p~t:mie stalìlococciche, :lntraci, flemmoni. Diffusione di un'infezione l~>~.: non si dc_,·e trascurare questa e,·entualtt.t anche se st trani di processi antichi e non e,·olutivi. E' meglio non tent:trc la corticotempi:~ in soggettt con antecedenti

!a.

tbc. a meno che non si tratti di ;...[. di Addison. In caso di comparsa di complicaztOm infcni' e con,iene interrompere rnomentaneamcnll: la cura; se si donà praticare un jntenento anche lieve (es.: avul~ione dentaria) è bene ricorrere preYentivamente agli :Jntibiotici. 3- - Solo eccezionalmente nel soggerto normale si h:1 un'iperglicemia consecuti,·a alla corticotcr:J pi:-. : es\a cessa col cessare della cura; la comp:1r~a di un'iperglicemia imporrante de,·c fare 'ospettarc un diabete prcesistente. E' bene. quindi, ricercare pre cedenti familiari c pr<.'\enire il malato di lJUCsta possibilità. 4· - Fra gli incidenti a patogenesi oscura sono da considerare: quelli digestivi che possono assumere tipi d iversi ma sono sempre temihili per il pericolo di perforazioni; possono consistere i n semplici gastralgie, crisi ulcerose ùpicht·. talora perforazioni a livello del duodeno, dell'appendice o dell'intestino: è necessaria, quindi, molta pn.•denza ed anenzione durame la cura . La frequenza degli aclidemi trombo-embolici sa ~ rebbe dell't -4 '~ . Essi possono essere arteriosi (trombosi coronarica, cerebrale, arterite obliterante degli arti inferiori) o venasi, più fretjuCnli ~oprattutto agli arri inferiori. Probabilmente sono dovuti alla ipercoagul:lbilir~ del sangue ed è bene tenerne conto in ~oggeui coronarici o con varici e flebiti. Turbe p,;ichiche. Occorre tener conto dd la comparsa di spiacevoli agitazioni notturne. di logorrea. di stati ansiosi che sono segni premonitori che impongono o di diminuire gradualmente le dosi o di interrompere addirittura la rura onde evitare. la comparsa di una psicosi \'Cra a tipo de· prcssivo o di ccritazione man iaca che può portare ad una mani:-. acuta monale. La corticoterapia nei soggetti con tare psichiche familiari o pcr~onal i dovrebbe essere evitata. lpcrcorticismo pojf - tcrapcutico. Questa sindrome può apparire dopo la terapia con ACTH ed indica un \ero stato di esaurimento della ghiandola, o dopo l'uso del cortisone per il blocco del sistema di ecci t:~zio ne ipofìsario. Oggi si adotta la norma di nltcrnare i due ormoni durante le

cur<. protratte c di finire le lunghe cun.: di cortisone con ACTH (100- J'jO mgr. al giorno per 4 5 giorni).

R,wlt-:A A.: U 11 nouvcl antihiotique: la maLa Presse M~dical e , 19'53· gnamyrine.

urinari e. di cu1 da cnterococchi, guarirono tutti rapidamente con deboli dosi. Per l'uso si con\igliano gr. 2 al giorno, frazionando le dos1 111 più riprese . .:--:ou si lamenta alcun incidente tossico, al massimo. qualche 'oh::t, nausee, \'Omiti, un po' di diarrea, fatti che non controindicano il proseguimento ddln cu r:t.

D. MA~TROJ"="="I

n. 53· pag. w88. Il numero sempre maggiore di ceppi di ~tafilococchi (si calcola ormai ad oltre il

6o'\-.) e di altri germi resistenti alla penicillina, ha indotto alla ricerca ed alla scoperta di nuo\'i antibiotici tra i quali b eritromicina (Heilman 195.2) e, parnllc:la mente negli Stati Uniti, la magnamicina (M). Essa ì: stata ottenuta partendo J:1 culture di Strcptomyces Halstedi, è una soswnza basica, cristarlizzata , léggermcnte solubile in acqua, solubilissima nei soh'cnti organici, chetoni ed eteri; forma facilmcn te, con acidi organici ed inorganici, di di cui alcuni solubili in acqua. L'a,wrbi ~ mento Ja parte dell'organismo umano ~· r:~pido, l'e~rezione a\·viene soprattutto per le urine. La ~l ha un esteso spettro di atti' ità; ì: ~oprattutto attiva contro i b:nteri gram-positi vi: sta filo, strepto. pneumo cocchi che per la magg ior parte si mo~tra no sensibili a concentrazioni ~lt:bo l i; ngiscc ancht sul gonococco. sul b. difterico. sul b. di Bordet-Gengou e sul t'. car:urhalis: mostra una certa atti\ità rispetto alla Candida .\lbicam. inibisce lo ~' ilup p<> del 'in1~ della linfogranulomatosi, del l'ornitosi, della psinacosi, della polmonite da virus; è efficace, inoltre, di fronte a numerose rickettsie ed alcuni protozonri: c. hystolitica, tricomonas vaginalis. In 'itro la M p:t lcsn una resistenza croci;1ta con l 'er itromi c in:~, non contrasta l'azione degli altri antibiotici. In Amcric:1 sono stati curati gi;, nume rosi malati: la dose media effìcacc è di gr. 2-3 pro clic. Su 34 ammalati di forme varie (polmoniti . senicemie, angi11e, endo carditi, ecc.) si ebbero 30 guarigioni rapide e complete. Su 27 ceppi di stafilococ,hi resistenti agli altri antibiotici, solo 5 resistettero alla ~1; 15 casi d i :~ffezioni delle 'ic:

G., l:-o\1''-' 1'.: Lo prova dell'alcool sublimato di D1 .\/aria applicata a! bquor. .\lincna Medica, anno

PAPAROPOLI

XLIV. ,·ol. Il. n. 53· 4 luglio 1953. Gli .A:\. hanno applicato la reazione di floccu lazione ~er ica di Di Maria al liquor seguendo due metodi: la reazione di massa suggeri ta da Di Maria c la reazione zonale suggerita 'dagli ,\i\ .. Le esperienze sono ~tatt eseguite su 95 'oggetti di cui 40 normali e 55 :affetti Ja alterazioni del ~istc:ma ne n oso in massima parte di natura tbc. e contemporaneamente alla reazione di massa e zonale sono state eseguite le reazioni di Pandy . .1\onoe,\ppelt, Bo\'eri, Weichbrodt cJ inoltre è stato determinato il contenuto in proteine, glucosio e cloruri. Gl i AA. hanno pollllO trarre le seguemi conclusioni : I" - nei liquor d i 'oggetti normali la reazione di Di J\1ariJ (~ia di massa che zonale) è stata sempre negati,·a. ciò io accorcio con l'esito neg.Hn o delle altre reazioni; 2 .. - la reazione alcool suhlimato s 1 e dimostrata dot:Ha di m:aggiore sensibilità rispetto alle ,·arie reazioni Ji comrollo, in quanto ha s,·elato uno stato d i patimento iniziale c modesto non messo in e'•iJenz:1 da altre reazioni. c detta sofferenza meningea è stat<1 confc rm ~na dall'u lteriore e,·o· luz ione sia del quadro clinico che dello st:tto liquorale: 3a - la reazione è idonea a svelare affezioni di ,·aria n;llura e non solamente yuella di natura tbc.; 4• - la modifica proposta dagli .\A. (reazione zonale) ne accre~c notevolmente la sensibilità senza inf1t·iarne il signific:no;

essa conseme infaui di s\elarc prcwcemcil· te uno stato flogistico meningeo anche quando non è smto C\ iden7iato da altre prove. ~1.

ZoLLO

R adiologia. . \.: I coulonu. La Rad. ~led .. \Ol. XXXIX. n. <J· ~cucmbre 1<}5 )·

CJRL\

Sono tumori che dem·ano da residui della corda dorsale o notocorda, formaziom: assiale primordiah: che prdude alla costituzione della colonna vcrtcbrale. Essi rappresentano un:1 forma tumomlc discretamente frequeme: i c:-asi pubblicati sino al 1950 s:~rebhcro 317 l" il ~esso maschile è colpito più del femminik·. Col presente b\"Oro l'autore si propone uno studio radiologico completo di questr ncoplasie. Nella trattazione considera separatamentc i corclomi cranici, i cordami \"ertehr:~li e quelli ~:!ero­ coccigei.

Cordomi cranu·i. Sede di elezione è il clivus, da cui il tumore può raggiungere la fossa cranica anteriore c la posteriore. Ca ratterisrica anatomica dd cordomJ è di non invadere la sostan7a nervosa, ma solo comprimerla e sospingcrla. Kei riguardi dell'indagine radiografica. tre sono le possibilità: assenza di lc~10ni r:-adiografiche rilevabili (ciò è raro), presenta di imm:~gini di distruzione ossea. presenza di immagini di calcificazione ndb mass:1 tumorale. Queste ultime sono frequenti a riscontrarsi. Tn alcuni casi è stata praticata l'encefalogra(ia o la \'entricologralia ~.: l'arteriografia cerebrale. Nella d iagnosi differenziale, sempre difficile, bisogna prendere in considerazione i craniofaringiomi, i meningiomi, i sarcomi, i tumori clell'ipofisi c quelli dell'epifaringe. Cordomi vert~brali. Sono compresi dal primo meta mero cen icale all'ulùmo lombare. Il quadro clinko è dominato dalla ~imomatalogia nc::urologica alla quale .,j aggiungono i sintomi locali. Il cordoma nasce dal corpo vertebra le che viene invaso tutto e finisce per ~hiacciarsi. I n un se-

condo tempo il tumort· sconfina nelle parti molli paravertebrali o invade lo speco vertebrale e allora si ha compres~ione del midollo. Il quadro radiologico è t1ucllo della distruzione di una o più \ ertebre: le ver tebre colpite sono deformate, ~hiacciate; spesso si ha scomparsa degli ~pazi ìnter vertebrali. Ardua è la diagno~i dt cardoma \·enebrale in base ai soli dati forniti dall'esame clinico c dal quadro radiologtco. Un segno radiografico da \alorizzare è la presenza nella zona colpita di piccole aree osteolitiche addossate le une alle altre che ricordano nell'insieme l'aspetto di nido di api.

Cordami sacrococcigei. E' la sede molto più frequente delle neoplasie cordati. Si sono distinti in cordom i presacrali, centrali e retrosacrali. Le alterazioni ossee elementari più comuni riscontrate a carico del sacro-<occige in questi tumori sono <.li tipo rarefattÌ\"O, da rigonfì:~mento, di tipo pro duttivo c calcificazioni. Un'alterazione morfologica frequente a riscontrarsi è quella del sacro a tenaglia. òoè alterazione di struttiva sacrococcigea più intensa nella pane mediana. ad ampia concavità infenore. ):ella diagnosi differenziale bisogna prendere in considerazione le neoplasie sia benigne che maligne originate dal canale sacrale (gliomi e neurofìhromi), dall'osso (tu· more gigantocellulare, osteoclastomo) e dalle strutture adiacenti al sacrococcige (teratomi). Infine bisogn:t tener presenti le metastasi sacrali. In conclusione il quadro radiogr:tfico del cordoma può fornire elementi non patognomonici. ma singolari (contemporanea presenza di estese :tltcr:tzioni osteolitichc e di rigonfiamento), che se concordano con la sintomarolog ia, l'età del paziente, la durata della mabttia, permettono delle considerazioni di una cena importanza ai fini diagnostici. Nel testo sono riportati molti radiogrammi. alcuni schemi c qualche sezione di pezzo anatomico, molto dimostrativi per lo studio e la maggiore cono~ccnza dell'interessante argomento.

so6 C.: ConJiderazioni .;u/ megaesofago. - La Rad. Med., Yol. XXXIX, n. 9· settembre 1953.

RrMO::-IDINl

L'autore prende in esame 5r casi <li megaesofago esaminati nel corso di 20 anni. Premesse alcune nozioni di anatomia e di fisio logia de li"esofago. fatti brevi ce n n i sulla storia tlcll'affezione, riassume la sintomatologia clinic.'l, richiamando l'attenzione sulla tlisfagia, che di solito insorge improv,·isamente durante un pasto, scompare per qualche tempo per ricomparire poi, d i,·entando più frequente e persistente. In secondo tempo compare anche il vomito, l'alito diventa fetido e in periodo avanzato si può avere anche il singhiozzo per irritazione del diaframma o per stimolazione del frenico . Il quadro radiologico è caratterizzato, all'esame diretto, da un nllargamento dell'ombra mediastinica debordante nel campo polmonare destro; dopo la somministrnione della sospensione di bario, da una notevole dilatazione dell'esofago, spesso allungato c flessuoso. Tnteressante lo studio d eli' estrem ità in feriorc del!' esofago, che può realizzare l'immagine a sigaro, parognomonica del mcgaesofago. La di latazione può apparire a tronco di cono o a pera o a fiasco rovesciato; se la parete ha ceduto si formano volum inose sacche poggianti sul diaframma. Introducendo ancora sospensione di bario, quando la colonna opaca ha raggiunto un certo liveUo costante (fenomeno <.Ici livello costante), si ha l'apertura del cardias e il contenuto esofageo passa parzialmente nello stomaco. Importante il r ilievo della regolarità c della sofficità che conservano le pareti esofagee, ciò che non accade nelle neoplasie del cardias. Inoltre nelle forme stenotiche funzionali la dilatazione del viscere a monte è più pronunciata che nelle neoplastichc. Non sempre facile è la d iagnosi di!:Tcreoziale tra stenosi neoplastica e stenosi funziona le, senza considerare i casi in cui sul megaesofago primitivamente idiopatico, si impianta un processo neoplastico. Dibattuta è la patogenesi del megaesofago; molte sono le teorie che cercano di spiegarla. Tra tutte la più accettata è quella

della incoordinazione nervosa c dell'acalasia (mancata apertura del cardias), fondata da HUI!·st. Vi sarebbe una incoordinazione de i r iflessi d _i apenma de l cardias, che non sarebbe più sincrona con l'onda peristaltica esofagea, come avviene di norma. Come causa determinante ha importanza il trauma psichico, che agirebbe su pazienti con fondo costituzionale eretistico. La casistica personale dell'autore è costituita da 51 casi di megaesofago, seguiti per anni ed anni con ripetuti controlli racliologici. Di essi 18 sono stati opcr:..ti con risu ltati soddisfacenti, specie in quelli operati d i cardioplastica. Il miglioramento è stato specialmente c linico, meno evidente quello del quadro radiologico. Viene richiamata l'attenzione su 12 casi di megaesofago, associati a una lesione ulcerati\'a, gastrica o duodenale. L'autore ri tiene che possa esservi un gualche nesso etiolog ico tr:t le due infermità, nel senso che lo stesso squilibrio del sistema neurovcgctativo, responsabile del la incoordinazione dei movimenti di apertura e di chiusura del carJias, provochi delle turbe circolatorie a carico dello stomaco e de l duodeno, su cui poi si :impianterebbe la lesione ulcera ti va. Nel testo sono riportati numerosi radiogra mm_i. c scriogrammi dell'ultimo tratto dell'esofago c del cardias, molto dimostrativi.

P. SALSANO S er<oi$iO sanitario. Le Service de santé militaire en lndochine. - Bulletin lnternational des Services de Santé, 1953, ff, pag. 129.

FAv RE:

Dopo aver posto in risalro le particolari condizioni di clima e d~ suolo, le perturbazioni a cui è sottoposto l'organismo del combattente: squilibri di ioni e di liquidi. neuro-endocrini, deficienze o vere carenze vitaminichc, parassitosi c fra queste diffusissima la malaria e quelle intestinali, la gravità delle infezioni cutanee sia da batteri che da funghi, le jntossicazioni tra le quali l'etilismo, in mezzo alle quali si svolge la guerra in Indocina e, dopo aver de-

scritte le condizioni gcogralìche c militari dei vari terreni di lotta. c gli agenti vulneranti (solo anni c proieuili in dotazione alle fanterie e mine anticarro con lesioni anatomiche più gravi per scottature e schiacciamento), l'A., chirurgo militare. espone i mezzi impiegati dal servizio di sanità francese in Indocina. I" -

Mezzi di raccolta e di trasporto.

Sono utilizzati ancora i consueti mezzi di trasporto: jeeps con barelle. mezzi anfibi («granchi » e (( alligatori »), battelli da sbarco. Per gli sgomberi a tergo: autoambulanze, aerei sanitari del tipo Morane che possono atte rrare in piste di fortuna di 300 m., ) unkers e Dakota, quadrimotori di tipo commerciale per le grandi d iswnze c per gli sgomberi rapidi in patria. L'elicottero appare il mezzo più importante per gl i sgomberi rea lizzando per la prima volta il trasporto << ideale)) tra le linee di combattimento c le formazion i chirurgiche pcsanti, ciò malgrado la su:l ,·ulnerahilità e le difficolt~ del suo impiego in zone montane al disopra dei mille metri. Nelb zo. na del delta e dove ::~bbondano i corsi di acqua sono state organizzate piccole navi ospedale di scarso pescaggio e g iu nche a motore con piccole formazioni chirurgiche. Navi ospedale perfettamente attrezzate provvedono Jgli sgomberi sulla madrepatria. 2~ - Formazioni di cura. Nei grossi centri esistono i g rafld i ospedali di base (4oo8oo letti) con ospedali chirurgici specializzati (ortopediJ, oftalmologia, ororinolaringojatria, neurochirurgia, n1Jxillo-facciali e stomatologia); affiancati a tali centrj chirurgici o medici sono laboratori, centri lrasfusionali e depositi di materiali sanitari occorrenti oltre ad alcuni convalescenziari; altri centri secondari di cura :sono disseminati in piccole città. La guerra di movimento ha imposto l'impiego d i << antenne >l (nuclei) ch'Ìrurgiche mobili di terra, fluvio-navali, aereoportate, paracadutate, le quali, pur aven-

do un enorme valore morale per la truppa cd i comandanti che reclamano con insistenza la loro ((équipe)> chirurgica, funzionano con limitazioni e difficoltà (materiale ridotto per una dozzina di interventi, anestesia al pentota l la sola possibile, pratiche di rianimaz ione limitate a sole trasfusioni di plasma, locali dj fortuna spesso d isagevoli. necessità di dover sgomber:lfc subito o qua~i gli operati dopo l'in·· tcrvcnto) tanto da far concludere all'A. che la chirurgia d i queste <<antenne >> è una chiru rgia di ripiego, in mancanza di meglio. Tutte le volte che sarà possibile è c!J preferire il traspor to del ferito acl un centro chirurgico medi:Jnte l'elicottero. L'équipe chirurgica paracadutata sarà invece usata in casi di reparti ::~ccerchiati o che sono lanciati attraverso zone controllate daJ nemico. 3" - Tecniche impiegate. La tecnica chirurgicJ non differisce essenzialmente da quella usata nell'ultima guerra; nonostante il clima l'uso di gessi circolaci si è mostrJto razionale, più tassativa diviene la necessità di astenersi dalle suture primitive; alcune incidenze particolari sono dovute all'ambiente militare, biologico e climatico e rendono in certo yual modo originale questa ch irurgia di g uerra: cosi nelle ferite dell'addome lo shock dei nativi del paese va combattuto con l'uso di aneurina per la particolare facilità di scompenso del miocardio da carenza di vi t. Br; le statistiche di guarigione degli addominali vanno dal 25% al 6I "(, dopo l'uso della vi t. Br; così pure sono note le incidenze fra chirurgia, malaria cd amebiasi (gravità delle fer ire della milza nej malarici, costante insuccesso delle cure per ano iliaco neiJe parassitosi intestinali, la frequenza insospettabile di ilciti terminali e pancreatiti acute, cancri primitivi acuti del fegato simulanti un ascesso amebico), IJ freque nza di anuria e di sindromi iperpiretiche non infettive pose-operatorie.

D. MASTI\OJANNJ

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. UN CASO DI INFARTO DEL MIOCARD!O A INSORGENZA APOPLETTTFORME è stato osservaro da Z. Negrelli; manifestazione acuta con coma e sintomi di lesione piramidale, esito letale. All'autopsia integrità del tessuro encefalico, ischemia del miocardio. Fra gli infarti cosiddetti cc camuffati >> (tipo addominale, gastrico, colecistico, ecc.) il tipo cerebrale è il meno frequente e la diagnosi ne è difficjle in quanto la sincomatologia può indirizzare verso un'apoplessia o trombosi o embolia o addirittura epilessia. Nei casi fortunati la sindrome neurologica regredisce rapidamente c completamente ed allora, in base agli esami elettrici e di laboratorio, si può addi,•cnire alla diagnosi esatta. (La Medicina Internazionale, n. 2, 1953). LA CRISI D'ASMA può essere arrestata mediante refrigerazione del conclotro uditivo esterno a mezzo della proiezione di cloruro di etile sul timpano protetto da cotone. Si otterrebbe l'eccitazione del vestibolare che a sua volta produrrebbe un'irritazione del nucleo vagate con istantanea scomparsa dello spasmo bronchiale. (Presse Méd ., n. 56 del 5 settembre 1953). ELETTROCARDIOGRAMMA DELL'UOMO IN VOLO TELETRA.SMESSO. Si deve a Platt, dell'Istituto dj medicina dell'aviazione militare svizzera, la messa a punto di apparecchi che permettono di trasmettere senza filo i potenziali cardiaci di un soggetto in volo a una stazione terrestre che registra l'elettrocardiogramma. Si evitano con tale sistema gli errori degli elettrocardiogrammi presi a bordo déll'apparecchio (in cui l'osservatore si trova esposto alle stesse sollecitazioni del pilota) o a terra, in apparecchi che dovrebbero riprodurre le condizioni di volo. SULLE MA.NIFESTAZJONI CARDIACHE DELLA POLlOlvflELlTE, manifestazioni messe in evidenza da recenti ricerche, M. J. Fox, L. Sennet, J. F. Kuzma (Lancet, 265-323, 1953) riferiscono di uno studio su 189 casi nei quali praticarono ripetuti elettrocardiogrammi riscontrando il 32% di alterazioni più o meno importanti. Secondo gli AA. le lesioni sarebbero dovute a un diverso cardiotropismo dei vari ceppi di virus, contrariamente alla teoria di Weinstein e Shelokov che attribuisce a uno stato ipossiemico le miocarditi lie\'i e a un vero attacco del miocardio da parte del virus quelle gravi. ESITI A DTSTANZA DELLA VAGOTOMIA DELL'ULCERA DUODENALE: da osservazioni di S. T. Stempien e T. A. \:Vcinberg che hanno avuto occasione di riesaminare a distanza di anni ben 700 portatori di ulcera duodenale vagotomizzati si rileva: a) le recidive erano da attribuire a errori di tecnica operatoria, soprattutto incompleta resezione elci due vaghi; b) la comparsa di ematemesi e melena non proveniva sempre da una recidiva tùccrosa, essendo spesso il risultaw di una gastrite ipertrofica emorragica. Gli AA. si sono basaci nelle loro osservazioni sul test insulinico sul succo gastrico e sull'esame radiografico del tubo digerente. Ed ha n no potuto stabilire che un test positivo (aumento di 20 gradi d i acidità sul valore iniziale) è indice della incompleta interruzione dei vaghi, mentre non altrettanto può dlrsi di fronte ad un test negati,·o. data la concomitanza di vari fattori (J.A.M.A., 152, 1593, 1953).

DI UN GRANULOJfA DA TALCO SIA/ULA.VTE U,\' CARCINOMA riferisce F. Baar, che l'ha osservato in un soggetto operato di coleciswstomia e di,cnicolo del sigma. Il talco può essere \ascialO in ~ito o per mezzo dci guami o attra\erso drenaggi di gomma cosparsi di polvere prima <.lcUa sterilizzazione, e proùL..-e una lesione granulomatosn pseudotubercolare come un granuloma da corpo estraneo. (Brit. ~ted. f.. 482o. lr46, 1953). DUE CASI DJ SINDROME DI TIETZE IN PORT.ITORI DJ GRANULOMA MALIGNO vengono riferiti da A. G. Motulsky ( j.A.M.A., 152, 504, 11,53). La sindrome di Tìctze, a t.tìologia ancora incerta, non è frequente: la casistica in questi ultimi anni si è nrricchita d i nume~osi cnsi. Ess:~ è caratterizzata da una tumefazione, con senso c.\J tensione, delle cartilagini costali quasi sempre la seconda - che colpisce indifferentemente uomini e donne, più spesso adulti {tumefazione che assume il carattere di una massa poco spostabile. di 1-3 cm., sulla cartilagine, a cute integra ;. ~fentre il senso di tensione scompare in poche settimane. la tumefaz!one può per~istcrc anch:: per mest. Il suo accertamento è importante per l':.:sdusione di :~ltre affezioni caratterizzate d~­ dolo· • della p:~re<e toracica, soprattutto tumori. UN CASO Di ACROMEGALIA CON DIABETE MELLITO, con as~enza d i alterazioni del fondo dell 'occhio c dello funz io ne visiva e eli cefalea è stato osservato da L. Nicmcgcers. Unico sintomo subicuivo un'intensa sete; inoltre segn i di deficienza ormonnle. Buoni risultati della roentgcntcrapia. Il diabete mcl lito è una complicazione frequente dell'acromegalia (secondo P. Marie e ali_ 50°.{.). L'A. si sofferma sulla clinica, diagnosi c terapia dell'affezione morbosa. ( Bruxelles Médical, n. 42 <.lei t8 ottobre 1953). ALCUNI DOLORI DI TIPO ANGINOSO con deu:-ocardiogramm;; perfettamente normale sarebbero do\'uti, secondo Evans (Lancet, 6 dicembre 1952), a delle com~azioni esofagee aritmiche che possono es\erc ossen·ate radioscopicamente in incidenza obliqtw dopo un pasto di bario. MOLTE RACHJALGJE sarebbero, ~cco ndo J. G rosset c coli. , di o rigine nevropa tica c potrebbero essere g uarite da una speciale opportuna ginnastica. Il dolore sarebbe dovuto a contratture muscolari indotte da altc razion.i del tono o dn anormali sinci nesic. (Scm. cles Hop. dc Paris, 18, 2, •953). PRIMAQUINE è il nome del nuo\'o antimalarico scoperto in seguito a laboriose ricerche sulla clorochina c quindi sulla plasmochina, iniziate ,in dal 1940 e ora largamente collaudate in America. Il nuo' o farmaco sembra possedere tutti i requisiti necessari distruggcnJo rapidamente il parassita malarico o,·unque si 'ia nnnidato, non dimOstrando eff::tti tossici, essendo di facile somminbtrazionc e di basso costo. Dall'estate del 1951 tutti i soldati americani di ritorno dalla Coren \'cngono \Ottoposti a una cura di 14 giorni, anche se non presentano sintomi di malaria, col Primaguim:. Insieme con il Daraprim, sul quale fu presentata una esauriente relazione al Con,·cgno della Società americana cli rncd icina tropicale e di igiene dello scorso a utunno nel Texas, il Primaquine costituisce l'antimalarico più efficace. NELLA SCLERODERM!A E NELLA POUARTRJTE L'USO DELLO STIG \l ATEROLO (vitamina scoperta da R. Wulzen che la carauerizza çome un fat<on: di smor7amento) ha prodotto un arresto dell'evoluzione c una regressionc dclrinfiltrazione dermica. (H. Thiers: Journ. <.le ~1édcc. de Lyon, 20 luglio H)53)· l.'ELETTROCORTJNA è il nuovo ormone conicosurrcnalc scoperto dal premio Nohcl Rcic~lcin d i Basilea (comunic:tzionc al Congresso internazionale di rcumatologìa:

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M.

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Ginevra, agosto 1953). Esso avrebbe un az10nc 30·40 volte più intensa Jel desossicorti· costeron: e del cortisone ai quali si avvicina.

l LIPOIDI RETINATI NELLA CURA DELLrl MIOP/A sono stati usati con incoraggianti risultati da A. Giordano, che ne ha riferito al Congresso sanitario dell'Ospedale ci,·ile di Geno,·a-Semi (13 giugno 1953): 24 casi di miopia elevata con alterazioni notevoli del fundus. Iniezioni intracutanee deltoidce, r cc. al giorno per 10 gg. Dapprim:t migliornmemo ~ubiettivo, quindi aumento lento ma costante dell'acuid visiva. UXA PREPARAZIONE-RiTARDO DI ACTH c stata oucnuta in Inghilterra m un miscuglio di cera d'api e d'olio. Con tale preparazione, che deve essere inicltat:l sempre riscald:na a 6o", sono sufficienti due iniezioni per settimana. (E. Fletchen c P. O. Williams: Lancet, 20 dicembre 1952). JV ECLI ASCESSI EPATICI AMEBICJ è stata usata con ottimi risultati da). C. Patcl la clorochina con dosi c.li gr. 0,5 pro die. I n I I casi trattati sono stati sufficienti da 10 a 30 gg. di cura per ottenere la guarigione. La clorochina, com'è noto, è un buon antimalarico e il suo uso negli ascessi amebici è stato suggerito dall'osservazione che essa si accumula nel fegato sino ad ottenere delle ~·oncentrazioni di soo6oo volte il tasso em:ttico. ln genere si ha una buona tolleranza dd farmaco. (Brit. Mcd. J., 1, 8n, 195~). UNO SCHEMA DEI VARI TRATTAMENTI ANTICOAGULANTI - acuto. preventivo o profìlattico, cronico - nelle mabllie tromhoemboliche, ad opera di W. Cloetens. è riportato in «Le Scalpel » (31, 870, I 0 agosto 1953) e costituisce una preziosa indicazione per il medico pratico a \olte disorientato soprattutto nella prescrizione delle dosi. suba~.:uto,

JL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSi DELLA CUTE con l'idrazide dell'acido isonicotinico viene preso in esame da P. Pineui che, sulla scorta della vasta letteratura sull'argomento c in base alla casistica personale, può concludere che di fronte ai risultati ottenuti con gli altri chemioterapici cd antibiotici l'uso ddl'idraziJe dell'acido isonicotinico costituisce un buon passo avanti: tuttavia non è opportuno polarizzarc su un solo medicamento la terapia della tubercolosi cutanea e di quella nodulare in p:tnicolare. La terapia eclettica è quella che dà sempre gli effetti più benefici. (Rassegna Medica, ottobre 1953). LE COMPLICAZIONI SECONDARIE DELL'ANTIBIOTERAPIA possono essere evitate mediante la somministrazione associata di gr. 0,50 di acido undecilenico con ogni dose eli 250 mgr. di .aureomicina, di cloromicetina o di tcrramicina. D. C. Mounwin e F. P. K.rumenacher (Am. ]. Med. Se., 225, 74, 1953) con taJc metoclo sono riusciti. infaui, in 20 malati, a scongiurare la comparsa delle comuni complicanze (glossite. faringite, prurito anovulvare, vaginitc, rectitc, ecc.). UN CASO DJ MIXOMA DEL CUORE viene riferito da L. Persico c va ad aggiungersi alla letteratura di tale tumore benigno cardiaco. La scoperta è stata, come quasi sempre avviene, accidentale e a seguito di un:l :lutopsia praticata in un soggetto di 73 anni, iperteso, deceduto per emorragia cerebrale. Si trattava di un tumoretto emi sferico del diametro eli cm. 3·5 originante da una sede non tipica, cioè dall'atrio destro. Nessuna manifestazione clinica in precedenza. La descrizione del caso è corredata da interessanti osservazioni anatomo-patologiche e cliniche e riveste particolare interesse oggi che la chirurgia cardiaca permette di intervenire brillantemente anche in ca'>i simili. (Rassegna Medica, ottobre 1953).

NOTIZIE. UNA SCUOLA DI PERFEZIONAMENTO IN EMATOLOGIA è st~Wl tstllmta presso l'Istituto di clinica medica generale e terapia medica dell'Università di Roma. Il corso di studio ha la durata di due anni. Le domande di iscrizione, redatte in carta legale da L. 100 e direne al Rcnorc, saranno accertate fino al 5 novembre prossimo e, per gravi e giustificati motivi. previo pagamento di una multa per ritardata presemazionc. fino al 31 dicembre. L ' ORGANIZZAZIONE INTERNAZIONALE E l PROBLEMI DELLA SAN/TA' E DELLA MEDICIN/l SOCIALE. Sotto il patronato dell'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica e dcll'OMS ha avuto inizio a Roma, il 28 ottobre, un corso di perfezionamento su l'<<Organizzazione internazionale e i problemi della sanit.~ e della medicina sociale >>. Le lezioni, che proseguiranno fino al 15 dicembre 1953, saranno tenute dai professori W. R. Aykrod, direttore della Divisione nutrizione dell'Organizzazione Jelle N. U. per l'alimentazione c l'agricoltura, FAO; G. A. Canaperia, vice presidente del Consiglio esecutivo dell'Organizzazione mondiale della sanità, capo di gabinetto deli'Alro Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica; S. Cramarossa, direttore generale dei Servizi medici dell'Alto Commissariato per (•igiene e la sanità pubblica; P. Dorolle, direttore generale aggiunco dell'Organizzazione mondiale della sanità; P. M. Girolami, direttore della Clinica per le malattie tropicali e sub-tropicali dell'Università di Roma; J. Hargreaves, capo della Sezione per l'igiene mentale dell'Organizzazione mondiale della sanità; G. L'Eltore, vice direttore dell'Istituto Forlanini, segretario generale della Federazione italiana contro la tubercolosi; V. Puntoni, preside della Facoltà di medicina dell'Università di Roma, direttore dell'Istituto d'igiene dell'Università. Accanto alle lezioni saranno tenute alcune conversazioni, relative a singole e dirette esperienze di vita sanitaria internazionale, dai proff. M. Kaplan, R. Pavanello, P. Valdoni e da esperti di Organizzazioni internazionali. Varie lezioni e conversazioni saranno affiancate da proiezioni di fìlms. Eventuali iscrizioni si ricevono presso la sede della Società italiana per l'organizzazione internazionale in Roma (Palazzetto Venezia, Via S. Marco, 3). IL ((PREMIO BOOTS >> per il 1953 1:. stato assegnato dalla Commissione giudicatrice, presieduta dal prof. Di Guglielmo, al prof. R. Breda della Clinica medica dell'Università di Milano e al prof. P. De Nicola delLa Clinica medica dell'Università di Pavia: L. 250.000 :t ciascuno dei Yincitori. Giusta le disposizioni del concorso l'argomento trattato era di c:trattere ematologico con attinenza a problemi della coagulazione del sangue. IL PROF. GASTON RAMON, lo scopritorc delle anatossine, dopo aver partecipato al Vf Congresso internazionale eli microbiologia tenutosi a Roma, ha voluto sostare a Siena per visitare l'Istituto Sieroterapico c Vaccinogeno Toscano «Sciavo». Nel lasciare l'Istituto il prof. Ramon ha d ichiarato che oggi l'Italia, disponendo di laboratori scientifici così efficienti, è sicuramellle all'avanguardia tra quei Paesi ad alta civiltà che contribuiscono nel mondo all'approntamento dei mezzi necessari alla lotta contro le malattie infettive.

ELOGI DELLA SANITA' MILITARE AL SENATO. Il senatore prof. Stefano Perrier, generale medico nella riserva, ha elogiato, in un applaudito discorso al Senato, l'opera della nostra Sanità militare. Il senatore Perrier 1:. il primo generale medico, dopo Alessandro Riheri, fondatore del Corpo sanitario militare, che sia entrato a far parte, dopo oltre 100 anni, dell 'illustre Consesso. La sua parola, pertanto, ci riesce particolarmente gradita ed è motivo di

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incoraggiamento a far sempre meglio. Il generale Pcrricr ha prc~o lo 'pumo dai fa,o revolissimi commenti dei partecipanti alla XVI Se~~ionc dell'Ufficio internazionale di documentnione di medicina militare, dell'ottobre c. :1., i qua li hanno avuto occasione di ''isitarc l'Ospedale militare di Roma, riponandone una profonda impressione. Egl! ha detto, fra l'altro: "Orbene, io ho scnriro non solo da tuni gli ufficiali stranieri parolt: di elogio, mn di fer\'ida ammirnionc per quanto l'lt::~lia ha potuto svolgere nel campo sanitario )) . E' un riconoscimento che non può che farci piacere c siamo grati al senatore Per rier che ha voluto darcene :.lllo.

IL PROF. DOMENICO TINOZZI, umanista c latinista Ji fama imernaz10nalc. gr:lllde amico della Sanità militare, si è spento serenamente a Cugnoli (Pescara) ~uo pacs, di origine. Aveva compiuto da poco 95 anni, ma era tuttora vegeto c freschissimo di mente. Recentemente dalla città di Pescara gli era stata conferita la cittadinanza onoraria per l'interessamento spiegato in fa,·orc della sua terra nelle sci legislature in cui fu dc putato per l'Abruzzo. Domenico Tinozzi, clinico di valore, dimostrò sempre un ,·ivo attnccamento per il Corpo sanitario militare c in particolare per la nostra Scuola di sanità per b quale com po~e anche apprezzatissime odi latine. Egli era iscritto nell'albo d'onore della Scuola e ~uo è il motto inciso sul monumento a l mcdico caduto jn guerra 11 Fratribus ut ,·itam scrvares - munera 'itae sprcvisti "· Il primo verso del distico costituisce, come è noto, il motto araldico della Sanità militare che egli, in un poemcuo in latino, di recente inviato al nostro Capo, generale medico Ferri, definiva «ero ica milizia - solo pensosa dell'altrui salute"· Fiero del ricordo di que~ta bella c grande figura di nobjle ~tampo antico, il << Gior naie d i Medicina Militare " si :moci:J al lutto dell'Abruzzo e dci familiari cui invia k condoglianze più sentite. I REDUCI DELL'EX 45 OSPEDALE DA CAMPO si sono radunati il 18 ottobrt· c. a. presso l'Ospedale militare di Verona, dove l'Unità fu costituita prima dell'imbarco per l'Africa. Ave,•ano rutti partecipato attivamente con la di,•isione corazzata <<Ariete)> alle vicende belliche del 1941 in A. S .. Dopo aver deposto una corona di alloro sulla lapide che ricorda i caduti dcllJ San ità, i red uci hanno ascoltato una messa celebrata dall'ex cappellano dell'Ospedaletto. Quindi, dopo un affettuoso e augurale saluto del colonnello medjco S. Scionino, direuore dell'Ospedale di Verona, si sono port:ni a Valeggio su l Mincio per consumare un cameratesco ram·io, c nel pomeriggio hanno effettuato una gita su l lago di Garda. A tarda sera il raduno SI (: sciolto in un 'atmosfera di 'i' i~sima cordialità c di nostalgici ricordi. MEDICINA IN TELEVISIONE. Per iniziativa de ll'Associazione medica americana c con l'appoggio delle più importanti Facoltà di medicina, ha avuto inizio 1'8 ottobre. sulla rete della N .B.C., la prima trasmissione in tele' isione di una serie di programmi dedicati ai progrcs~i della med icin:1 cd intitolati appumo << March o( Medicine"· 11 primo programma. dedicato alle maJanic cardiache, ha illustrato i risultati raggiunti in questo campo dalla medicina e dalla chirurgia. IL NEUROLOGO F. NEGRO si è spento a Torino. Era autore di numerosi e •m portanti laYori e membro dell'Accademia di medicina di T onno. UNA CONSULTA NAZIONAI.E PER l PROBLEMI DELLA FAMIGLIA E DELLA SCUOLA è stata costituita wn recente decreto del Ministro della P. T.. 'c: fanno parte il prof. \'. Puntoni, dircnore dell'Istituto dj igiene e mitrohiologia deii'Univcrsit:l

di Roma, c 1l prof. V. :\L Palmicri, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle as ..icur:l7.loni dell'Uni,crsiw Ji l'apoli.

l L PROF. A. PAZZIN l ~ ~lato nominato, nel recente Congrc~so della Società italiana Ji ~toria della medicina di Verona, presidente della Socict:l ~tess:l. Vice-presidenti sonn risultati i prolf. Busacchi, di Bologna e Latrona, di Milano; Segretario il prof. BelIoni, di Mil:tno. UN CUORE GIGANTESCO IN PLASTICA - il più grande del mondo - è stato collocato nel Museo della scienza c dell'industria di Chicago. E' lungo 5 metri e dà. mediante:: effetti luminosi c sonori. un:1 chiara dimostrazione di come funzioni l'organo. IL CENTRO DI CENETIC.J .\.lED/Cl E CEMELLOLOGIA ,, C ..\fENDEL "

è stato inaugurato solennemente nel settembre c. a. a Roma, alla pre~enza del :\fini~tro dcll:l P. I . Fondatore e direttore del centro il prof. L. Gedda. U:\" ,, CENTRO INTER1\·.·JZIONALE DI RICERCHE ,\lED/Cl/E" è stato inaugur:lto ,, Bethe~da (U.S.;\.), costituito da un , ·asto complesso di lahoratori disposti intorno a un ospedale di ;oo letti. E' costalo 64 milioni di dollari.

LE MALATTIE MENTALI IN ITALIA. Dopo il massimo di ospedalizzati toccato nel 1939 c la successiva diminuzione registrata sino al '944 (puma minima con 22.192 ricoverati), da tale epoca ~i è regisLralo un aumento culminato nel 1950 con un totale di ~5-·Pll ospeùalizzari. Percentuali maggiori nelle regioni dell'Italia settentrionale. PRESIDE.\'TE DELL'ASSOCIAZIONE NAZIONALE DEI A1EDICI COND01 TI è ~tato eletto il don. S. Trcmiterra, presidente dell'Ordine dci medici della provincia di Frosinone. L. l LONGEV!T.1.' IN ITALIA. Secondo dati forniti dall"l~tituto centrale di statistica, m:l 1936 in Italia ''ivevano 2.0<>0.367 individui fra i 65 e gli Ho anni, .378.199 fra gli Ho e i <)O e 1735 oltre i go :wni. Nel HJ49 le cifre sono state ri~pclli\·a mente _3.2 19.ooo, ·147-000. ' 4-000.

L./ .\IE.'vfOI?IA DI FLORENCE NICHTINCALE sar?• onorata daii'ON1S nel '95-1· ricorrendo il roo0 anniver~ario dell'inizio dell'opera di a~si~tcnza instaurata dall'infermiera inglese resasi famo~a per l'assistenza ai feriti in Crimea.

E" DECEDUTO RÉNÉ SAND, già titolare di medicina sociale c segretario generale .ti Mini~tero della sanità helg-a. 'cl 1951 gli era stato confcnro il premio L. Bernard, la più alt:l onorificenza per lamri di medicina sociale. Molte le ra n che ricoperte in seno :l organizzazioni qnitarie inrern:l7.ionnli, fra cui la Lega delle Som.tà di C. R. e I'OMS. VI CONGRESSO INTERNA7.!0:VALE D! MICIWHIO/.OG!.J. Si è svolto a Rorn:1 dal 6 al 12 settembre con l'imponente partecipazione di &l Nazioni ed oltre 2000 congressisti fra cu i \·ari Premi :"-Jobel per la medicina c i più alti esponenti mondiali della microhiologia. L'enorme mole di relazioni e comunicazioni (oltre JOoo) ha imposto la nrccssitiì di frazionare il Congresso in hen 22 sezioni e 6 simposi. l riassunti dei lavori comunicati formano oggetto di tre volumi per oltre 1500 pagine c costituiscono una pn:z1o~a dowmentazione per tutti i medici . . Il. CONGRESSO IXTER.\'.JZIO.\"ALE DI CHIRURCJ.J DI L/SROiVA, dell'ottobre: c. a., hanno partecipato rappresentanti di 36 ~azioni. E' stato discusso il problema della rigenerazionc dei tessuti c dci compiti delia chirurgia nel tratt:unento degli aneuri~mi. t\ Copenhagen. nel l«JSS· il pro.,~imo congresso.

JL V CONGRESSO DI MEDIC!NA AERONAUTICA, indeno e organizzato dall'Associazione italiana di m<.:Jicina aeronautica (A.LM.A.), ~i è svolto a Napol i dal 20 al 23 seuembre .:. a.. L'inaugurazione ha avuto luogo nella Sala dei Baroni :-~1 Maschio Angioino. Al tavolo della presidenza a\C:\·ano preso posto il generale medico G. Pera, capo del I'I-.pcttorato di sanità aeronautica e presidente detl'A.I.M.A.; il rappresentame del Sin daco di Napoli, assessore dott. B. Romano; il prof. R. Margaria e il prof. T. Lomonaco, rispettivamente vicepresidentc c segretario generale dell'Associazione. Dopo il saluto del dott. Romano, in nome della cittadinanza napoletana, hanno parlato jl col. med. C.S.A. Brunt, direttore dell'htituto medico-legale dell'Aeronautica di Napoli. il mag giore medico U.S.A.F. Karmany e il colonnello medico C.S.A. Lomonaco. Quindi il generale medico Pera ha letto la sua conferenza su «Un precursore della medicina acro nautica: Giovanni Alfonso Borclli ,, : interessante e dotta analisi della vita c delle opere Jello scienziato, di quel <<Dc motu animalium ll soprattutto nel quale sono così acuta mente intravisti e trattati i problemi dell'aerodinamica. Dopo la conferenza i congressisti c gli imitati si sono portatj alla Mostra d'Oltremare e del Lavoro h:ùiano nel ~fondo dO\'e il generale Pera ha inaugurato la Mostr.l di Medicina Aeronautica allcstira, sotto gli auspici dell'A.I.M.A. e con squisito senso tecnico ed anistico, dal cap. A. A. prof. Soldatini in un padiglione dell'esposizione. Sempre alla Mo~tra, nel pomeriggio, una interessante dimostrazione di soccorso aereo :1 mezzo elicottero. Quindi i congressisti sono stati rice\·uti dal Sindaco senatore Lauro al Palazzo ~lunicipale per un cocktail. Il 21, nel Palazzo dei Congressi alla Mostra, hanno avuto inizio le ~cdute scientifiche, sono la presidenza della prof. Anna Maria Di Giorgio, con la relazione dei proff. Lo· monaco e Scano sulla «Esplorazione delle funzioni dell'apparato respiratorio e c::trdiovascolare ai fini della selezione c del controllo del personale acrona\·igante l> . La relazione è stata letta dal prof. Lomonaco il quale ha ricordato brc\'cmente le condizioni che SI \·erificano durante il volo con aeroplani moderni, i più importami effetti che essi esercitano sugli apparati respiratorio e card io\ ascolare e la conseguente necessità di selezione c controllo specialj del personale aeronavigante al fine di ottenere un giucli:t.io più preci'o sul grado di efficienza di detti apparati. Per raggiungere tale scopo è: necessario fare uso di speciali prove funzionali le quali non solo servono ad integrare i mezzi diagnostici con\·enzionalj dell'esame clinico ma anche a fornire clementi per un giudizio di classifica relativa. 1\'on tutte però le nume rose prove funzionali proposte dai vari ricercatori - e che sono passate jn rassegna cri tica dall'O. - sono da considerarsi utili allo scopo, ma solamente alcune. cioè quelle basate su validi fondamenti fisiologici. Esse poi devono essere adoperate non singolarmente ma a c< gruppi di prO\'C "• non fornendo una singola pro\·a quasj mai dati su{fi cienti al riconoscimento sicuro della efficienza o meno dell'apparato o sistema organico preso in esame. Nell'intento di raggiungere modalità atte a rendere sempre più perfetti la selezione c il controllo medico del personale aeronavigante, gli AA. hanno proposto l'impiego di tre gruppi di prove funzionali respiratorie c cardio-vasali: un primo gruppo nel quale le prO\·e principali sono basate sul la\·oro muscolare, un secondo gruppo nel quale le stesse hanno come base l'anossia e un terzo gruppo nel quale si eseguono particolari rilevamenti delle risposte agli effetti delle Jccclerazioni. L'interessante relazione, accolta dal più vi\'o consemo Jci presenti, ha suscitato un ampio dibattito cui hanno partecipato i profT. R. Margaria, A. M. Di Giorgio, De T avel. Maccagno, Pesarg-iklian, Vacca cd altri. A tutti hanno esaurientemente risposto i rclatori. 'umerosc c sempre importanti le comunica7ioni S\Oitc, fra cui molte di psicolo~t.t c di psicotecnica.

Manifestazioni varie hanno affiancato i lavori tlcl Congresso che si ~ concluso la sera del 23 con un cordialissimo banchetto di oltre 300 coperti al ristorante '' Le Arcate >•.

LA CELEBRAZIONE FRACASTORIAN,J si è svolta a Verona, ti 25 ottobre, in una solenne seduta della bicentenaria Accademia di agricohura. scienze e lettere che da anni \ '3 dedicando una serie di manifestazioni agli studi del grande scienziato c umanista \eroncsc. Una malaugurata indispo~izione non h.1 consenùto :~ll'orJtore uffìci:~lc della cerimonia, prof. F. Pellegrini, di essere presente; ma ugualmente lo sccltissimo pubblico ha potuto apprezzare l'alto comenmo storico-sciemifìw della sua dissert:~zione letta da mons. Turrini. direuore della Biblioteca c:~pitolare. E ne,suno, riteniamo. meglio del generale Pellegnni era qualificato a celebrare questo quarto Lentenario della morte dello scienziato di f:tma mondiale: a lui, appassionato cultore degli studi fracastoriani, si deve, fra l'altro, l'edizione del trauato in prosa sulla sifilide c, più di recente, una raccolta dottamente commentata di preziosissimi inediti esistemi presso la Biblimeca Vaticana e presso la Capitolare di Verona. V/l SESSIONE DEL CO\f/TATO I.VTERALLEATO UFFICIALI MEDICI DEL, LA RISERVA. !':ei giorni 20, 21 e 22 ouobrc c. a., subito dopo la conclmione della XVl Sessione dell'Ufficio internazionale cii documentazione di medicina militare, si è svolta a Roma, sotto la presidenza d'·onore del Ministro della Difesa c perfettamente organizzata dalla Presidenza dell'U.N.U.C.L, la VIl Ses~ionc del Comitato interallcato ufficiali medici della riser\'a (C.T.O.R.M.). La \'asta partecipazione di congressisti italiani e strameri, con illu)tri esponenti della medicina e della chirurgia, ha conferito un tono altamente scientifico alla Sessione di cui il colonnello F. Paolini, della Prcsidcn7.a deli'U.N.U.C.I., è stato :utivi~simo organizzatore e segretario. La seduta inaugurale ha avuto luogo il mattino del 20 nella ma gnifìca Sala del Trono di Palazzo Barberini, sede del Circolo delle Forze Armate, alla presenza delle più alte autorità civili, militari ed accademiche e di molti~simi im·itati. Graditamente notata la presenza di numerosi ufficiali medici in s. p. con i tre Capt della Sanità dell'Esercito, deii:J Marina c deii'Aeronautic:~. L'ecc. Tito Zaniboni, presiùente nazion:~lc deii'U.N.U.C. l., ha dam ni Congressisti un cordiale benvenuro con un elevato richiamo alla maestà di Roma, cui hanno fatto seguito i discorsi, a carattere tecnico e programmatico. del generale medico Fadda. rcla. tore per la parte organizzati\':!. c del generale medico Glorieux, presidente del C.LO.R.M. Infine il generale medico G. Pera, capo dell'Ispettorato ùi Sanità dell'Aeronautica, in rappresentanza c a nome del Ministro della Difesa ha dato il bem·enum del Governo ai partecipanti ed ha dirhiar:~to aperta ufficialmente l:1 \'Il Sessione di studi del C.I.O .R.M .. Il programma scientifico, ~\'iluppato ampiamente e dcuagliatamcmc, è stato svolto in sedute antimeridiane e pomeridiane all'Ospedale militare del Celio. nella sala delle conferenze. Sono state trattate le seguenti questioni: 1. - «Unificazione dci mezzi di formazione e di preparazione medico-militari dei guadri di riserva e di complemento dci servizi di sanità militare dci Paesi del Patto Aùantico >> (rclatore generale: col. med. ) . Huber. Francia; rclatori nazionali: cap. mcd. M. Joachim, Belgio: col. mcd. H uber; gen. med. S. 1-"adùa. Italia; tcn. col. Y. Houwen, Olanda). 2. - "Ferite toracichc e toraco-addomin::tli: a) Prime cure; b) Trattamento d'insieme» (relaLOre generale: cap. mcd. compi. pro f. A. C irenei. Italia; rcl:nori nazionali: gen. mcd. Gloricux, ten. mcd. H aers, Belgio; magg. mcd. Gerard-M:~rchant, Francia; prof. R. Paolucci, prof. P. Valdoni, Italia; dott. Kummcr. Olanda). Entrambe le questioni sono state s\·olu: c discusse ron rara competenza e seguite con il massimo interesse dai presenti.

!'\el ciclo delle manifestazioni, che hanno affiancato i lavori, molto ben riuscito, il pomeriggio del 21, il ricevimento in Campido~lio del Sindaco di Roma. A un alato saluro portogli dall'ecc. Zaniboni, l'ing. Rebccchini ri~pondeva improl'visando un elegantissimo c brillante discor~o. Il mattino dell'ultima giornata della Sessione i congressisti si sono portati sull'Alta re tlelb Patria per deporre una corona d'a lloro a lla tomba tlel Milite fgnoto. AJla sera, a c hiu ~ura de l Convegno, la Presidenza dell'U.N.U.C.L ha offerto un pranzo ai congressi~ti a Paiano Barbcrini.

NOTIZIE MILITARI. UN'ALTRA MEDAGLIA D'ORO AL V. M. DELLA SANITA' MILITARE, è Mata conferita, alla memoria, in commuta7ionc tli quella d'argento concessa con H. D. 2 ottobre 1952, riportato nel Bollettino Ufficiale 1952, tlisp. 125, al sottotenente med ico LOR IS A::'J N IBALE di Giovanni c di Gina Ciarrocchi, da Offida (Ascoli Piceno), con la seguente moti' aozione: Ufficial~ m~dico di battag!lone, SI offriva di far parte di 1111 reparto incaricato dt attuare utl colpo di mano nel/~ linee nemiche. In 11ove successivi giomi di conti11ui aspn t·ombattimenti, si prodigava in maniaa ammirevole nella sua mùsion~. distinguendosi p~r coraggio ed altm/imo. Ferito ad u11a gamba rifiutava di esure sgombrato e ordinava ai porta feriti di portnrgli vicino i colpiti per prestar loro le prime cure. Rimasto sul terr~no d~lln lotta. dopo che i superstiti del battaglione, rotto d cerchio che li s~rrava, si ~rano aperti lln varco, al nemico sopraggmnto, eh~ gli intimava la r~sa, rispondeva con l~ 1~ltime bombe a mano, provocnndone la reaz ione che lo colpiva mortalmente lmmdava cos~ la ma fiorente giovinezza per aver voluto generosamente oltrepassare i limiti dei più alti doveri di soldato ~ di mt'dico. - Erseke - 'f. 14)1 · 1464 (fromt: greco), 12 21 novembrt: 1940. Non ttggiu ngiamo commenti per non sminuire la bellezza di cosl alta motivaozione. Dal nuo,·o esempio di eroico sacrifizio vogliamo solo trarre moti\O per essere sempre più lìeri ùcll:l nostra missione e del Corpo sa ni tario militare cui apparteniamo, che. con questa nuova nltissima ricompe nsa al v;1lor militare, porta a tred ici il numero delle :.ue Medaglie d'oro. PTWMOZlONI NEL CORPO SANITARI O MILITARE: Da tenenle colo?nello chimico farmacista 11 coiomullo: Di Tullio don. Odorisio. Da tenente colonnello med1co a colonnello: Cancer Luigi. Va magg. meaico a ten. colonnello: Lucente Vittorino, Gozzo Giuseppe. Da capitano medico a maggiore: Soraci Francesco. Pederwli Franco, Bagnoli Guglielmo. ALLA SCUOLA Dl SANITA' MILITA !?E. Nella riunione periodica d i :~ggiorna mcnro scientifico del 22 settembre c. a. sono state S\Olte le seguenti comunicazioni : •• Il Sen 11io sanitario nell'ambito t! i un 'armata ., per il tt·n. col. mcd. Mastrojanni dott. Decio; «Sull'andamento della siwazione dcmogratico-sanitaria in Italia da l 1928 al 1952 " per il maggiore medico Alberghina dott. Giuseppe; << La prova da sforzo secondo Master nei casi Ji insu fficien za corona rica clinicamente sospetta c con tracciato ecgrafìco basale norma le •> per il ten. mcd. ~lura dott. Antonio: • Qualche problema biologico poMo dagli :mtibiotici " per il s. ren. farmacista Dc \ ' i,·o don. Paolo.

517 LA XVI SESSI ONE Dl:.LL'UFFJC!O INTERNAZION.lLE DI DOCUMENT,/-

ZJONE DI MEDICINA MILITARE si è svolta a Romn dn l 14 al 1!! onobre c. a. con IJ partecipazione cli ben 35 Stati e 6 Organizzazioni internazionali sanitarie, culturali, militari. Dcll'a\'\'enimemo, che ha costituito un vero succe~so per gli organizzatori, il ~·Giornale di M<:dicina \!ilnare n si occuped diffusamente in un faKicolo-supplementc, a questo numero, di pro~~11n:1 pubblic:~zionc. La sedur:~ inaugurale ~ ~Lata tenuta il mattino t! el 15 a Palazzo Harberini sotto b presidenza d'onore dell'on. Taviani. Ministro della Difesa. Erano convenute le più alLe :~utoriù civili. militari, accademiche ed ecclesiastiche. Dopo il saluto dato ai presenti dal generale medico prof. G. Ferri, capo della Sanità militare dell'E~crcito, il qua le ha pronunciato un forbitissimo discorso, h:l pre~o la parola ti gen. mcd. dr. l. \' oncken, segretario generale del Comitato internazionale di medicina c farmacia mliirari, che h;l ringraziato il Gove rno ita liano per aver accolto il desideri() del C.J.M f.~l. di tenere a Roma l'annuale sessione di ~tud i dell'Ufficio. Quindi il generale medico i~peuore professar L. Jame, presidente del Comitaw, ha illustrato la funzione e j compiti di questo '>Ottolineandone la battaglia che da anni \ '3 <.:ombattendo ptr l'umanizzaziont della guer ra. Il generale Jame, seguendo la tradizione, che \uolc affidata al più eb·ato in grado dci Capi dci ~Cr\'izi sanitari delle FF. i\t\. del paese ospite la carica di Presidenre della Sessione, ha rimesso l:llc incarico al gcncrole medico dott. G. Pera, capo dell' Ispet torato di sanità dell'Aeronautica, il quale, ringraziando per l'alto rnandaw affidatogli. ha ~ottolincato l'importanza degli argomenti all'ordine dd giorno dei la' ori della se~ \ione. Tn fine ha preso la parola il \ii nistro della· Vife~a che ha ribadito !"importanza del C.LM.F.M. ed evidenzi:no i benefici risultati del suo la\oro, concludendo con l'af fermare che l'auualc sessione di ~tudi " è una llli0\':1 re~timonianza dello spirito che anim:1 tutti i mediri mili tari "· Con il snluto c gli auguri di buon ];l\ oro del GO\'l'fllo, ha dichia r:lto a pena !:t X V l Sessione deJrUffìci:>. Kel pomeriggio hanno a\ uto inizio prcs'o l'Ospedale militare del Celio i ja,·ori Jd Congresso che si sono conclu~i il mattino dd 'ì con la dcpo~izione Ji un.1 wron;-a tfalloro alla Tomb;-a de l Mi.lite Ignoro. La sera de l 16 i partccip:lnti alla Sessione sono stati ricc,·u ri in Campidoglio d:d Sincbco Ji Roma e il mattino del 19. in una particolare udienza, Ja S. S. Pio XII eh<: ha pronunciato un dottissimo discorso dimo~tr:mdo la più completa conoscen;ra dei pro blcmi trattati nella Sessione. Il discorso è stato riponaw per intero dall'" Osser,·arore Ro· mJno ,, del 21 ottobre.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. POZZ,\TO P.: SERVIZI INTERNI NEGLI OSPED.ILJ. Note di recnu·a osped,,. fiera. - ~1ilano, Soc. Editncc Delfino, pagg. 125. La conosccn;ra della " tecn ica ospedalicm , cioè di qud '.1sto comple~so di normr alcune riguardanti problemi di igiene. altre problemi Ji mt:dicin<l legale, altrt: iniìnc i rt:golamcnu lhc.: disciplinano il ser\'izio medico ospedaliero in generale, specialmente nei reparti Ji accettazione o di guardia o di pronto soccorso, ì: indubbiamente molto u<ile ai primari ed agli a;sistcnti, tanto che, per i primi, limit:lt;-amente ai primari capo guan.lia, costituisce materia d'cs::~me ai concor~i. Purtroppo, anche dopa il decreto 1631 del 30 seucmbrc 1938 che tendeva aJ uniformare i regolamenti di compilazione locale eli ciascun o~pcdale in norme generali nlc,oli pc tutte l<" Jmmini,trazioni ospedalicrc, non ì: ~111cora facile al medico orientarsi nelle complc,st: questioni .lmministrative c as~ai spesso la ~oluzione di un c1uesito im-

plica la difficoltosa ricerca di cogn izioni sparse nei decreti riguardanti gli Enti assistenziali o nei trattati di igiene od in quelli di medicina legale. Il libro del prof. Pozzato è scritto per colmare questa lacuna. E lo scopo si può dire felicemente raggiunto perchè in un centinaio di pagine \'engono raccolte ed esposte nel modo più ch,iaro c più semplice le cognizioni fondamemali di tecnica ospedaliera che il medico ed il chirurgo debbono conoscere. l regolamenti ospedalieri, le fun~ioni e le responsabilità del personale di assistem::1 immediata od :wsiliaria, i rapporti con gli Enti che provvedono al ricovero, il servizio di accettazione, il servizio di gu:trdia c pronto soccorso, il servizio di sala co~tituiscono i capitoli in cui è suddi\iso questo prezioso libro che il prof. Ponato ha serino (011 b competenza t' l'::mtorit~ che gli compete, quale direttore sanitario dell'OspeJ:tle Policlinico di Mibno. G. Sl:.l.l•.-\DORt.

F. SCAl'-iGA: VIRUS E RJCKETTSIE. A cura dell'Istituto Farmacoterapico ItaRoma, 1953.

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Supplemento al Fuc. 5° / 1953

GIORNALE DI

MED ICINA MILITARE DA

FONDATO NEL ta5t ALESSANDRO RIBERI

LA XVI SESSIONE DELL' UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE ROMA, 14- 18 OTTOBRE 1953

A cura della Direzione Generale di Sanità Militare - Esercito

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA- I!SERCITO -ROMA

Per c h è rimanere isolati dal mondo dei suoni? Per c h è continuare ad um iliarVi nel costringere i Vostri interlocutori e le persone a Voi care ad alzare la voce per farsi intendere? Una perfetta organixxa:r.ione scientifica che vanta oltre me:r.:r.o secolo di esperien:r.a risolverà il Vostro problema uditivo!

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COMITATO INTERNAZIONALE DI M EDICINA E FARMACIA M ILITARI

XVI SESSIONE DELL'UFFICIO

INTERNAZIONALE

DI DOCUMENTAZIONE DI MEDICINA MILITARE

l

•

ROMA 14 - 18 OTTOBRE 1953

•

Presidente d' onore della XVI Sessione dell' Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina Militare

S. E. IL MINISTRO DELLA DIFESA

Presidente del Comitato Internazionale di Medicina e Farmac ia Militari Gen. Med. Ispettore LUCIEN lAME Segretario Generale Gen. Med. JULES VONCKEN

Comitato organizzatore della XVI Sessione dell' Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina Militare Ten . Gen. Med. GENNARO PERA

Capo dell'Ispettorato di Sanità dell'Aeronautica.

Ten . Gen. Med. GUIDO FERRI

Direi/ore Generale della Sanità Militare · Esercito.

Ten. Gen. Med. MICHELE BIZZARRI

Direttore Generale della Sanità Mi/ilare Marittime.

Segretario Genera/e Col. Med. ANTONIO CAMPANA

Direzione Generale di Sanità Militare

Ministero Difesa-Esercito

LE NAZIONI PARTECIPANTI

Argentina.

Jugoslavia.

Australia.

lussemburgo.

Belgio.

Norvegia.

Brasile.

Olanda.

Cena dà.

Paraguay.

Cina.

Principato di Monaco.

Colombia .

Repubblica Dominicana.

Cuba .

Repubbl ica d i San Ma rino.

Danimarca.

Santa Sede.

Finlandia.

Siria .

Francia.

Sovrano Militare Ordine d i Malta.

Germenie .

Svezia.

Greci e.

Svizzera.

Guatemala.

Tailand ia.

Haiti.

Turchia.

Inghilterra .

U. S. A.

Israele.

Venezuela.

Italia.

LE ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI RAPPRESENTATE

Croce Rossa Internaziona le.

The World Medicai Association .

lega delle Società di Croce Rossa.

S. H. A. P. E.

Organizzazione Mondiale della Sanità (O. M. S.).

H. A. F. S. E

LE RELAZIONI 1) Rapporto sulle conclusioni approvate dalla XV Sessione dell' Ufficio su : a) Il Dirilto Medico Internazionale (evoluzione della questione); b) Il distintivo internazionale dei Servizi di Sanità delle Forze armate. 2) Risultato della i n chiesta su: a) Organizzazione dei servizi farmaceutici (Col. Farmac. Muraine); b) Organizzazione dei servizi di odontostomatologia (Magg. Med. Stork); c) Il personale sanitario femminile nelle Forze armate (Gen. Med. Meùli) .

LE COMUNICAZIONI l) Responsabilità del medico militare

(Col. Med. Moseley - U. S. A.).

2) l'organizzazione dei Servizi di Sanità dell'Esercito Italiano (Gen. Med. Ferri - Italia). 3) la protezione del personale :sanitario civile durante la guerra (Gen. Med. Mechterovic - Jugoslavia). 4) la vaccinazione anti- e paratiftca in una sola iniezione (Prof. Mazzelli, Magg. Med. Ciciani, Ten. Med. Freni - Italia). 5) Importanza pratica della cerolto- reazione nelle inchieste tubercoliniche di massa in individui di età media: età militare (Magg. Med. Alberghina Italia). 6) l' eleltroforesi sul plasma irradiato (Col. Med. Jadevaia - Italia). 7) Acutezza visiva e fatica oculare negli operatori radar (Ten. Col. Med. Bel lecci - Italia). 8) Un semplice mezzo per la valutazione della soglia di discriminazione della frequenza acustica (Col. Med. Campanelli - Italia). 9) Stato attuale delle nozioni circa la prevenzione e il trattamento della malattia da raggi (Col. Med. Cozza - Italia). 1 O) Appunti per uno schema di classificazione medico-legale della tbc. pleuropolmonare cronica dell'adulto a ftni pensionistici (Ten. Col. Med. Mandò - Italia). l l) Reinterventi gastrici (Gen. Med. Squillacioti - Italia).

Una riunione del Comitato lnteJnazionale di Medicina t Farmacia ,\1ilitari.

1..,

RENT-\CINQUE Nazioni, sei Organizzazioni internazionali, sanitarie, culturali e militari, e una larga rappresentanza di ufficiali medici delle tre Forze armate italiane hanno partecipato ai lavori della XVI Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare che si è svolta a Roma dal 14 al 18 ottobre c. a.: un successo dovuto all'importanza dei temi in discussione - di risonanza mondiale - e al richiamo di Roma, mèta oggi, e particolarmente in questo autunno, dei Congressi internazionali più importanti. Le Sessioni dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare - emanazione del Comitato internazionale di medist nuniscono cina e farmacia militari, che ha la sua sede a Licgi annualmente, c quasi se mpre, nella capitale di uno Stato membro del Comitato: le due ultime si svolsero rispettivamente a Vichy e a LiegiBruxelles nel 1951 c nd 1952 e promossero, fra l'altro, un'inchiesta internazionale sulla creazione di un diritto medico internazionale. Il rapporto sulle conclusioni approvate dall'Ufficio doveva essere discusso nell'attuale riunione insieme con quello sulla istituzione di un distintivo internazionale dei Servizi di sanità delle Forze armate; inoltre, nella Sessione attuale, dovevano venir presi in esame i risul-

9 tali delle inchieste internazion ali ~ ulla organizzazione dei servizi farmaceutici e di quelli odontostomatologici, e sul personale sanitario femminile nelle Forze armate. E' dal 1933 che il Comitato internazionale di medicina e farmacia militari ha iniziato la crociata per 1\unanizzazione della guerra, cercan do Ji attirare l'attenzione della opinione internazionale sui diritti e i doveri dei medici in tempo di guerra onde assicurare a tutte le vittime dei connitti cure efficaci e sicurezza morale. Ed a seguito delle ampie c appassionate discussioni delle due Sessioni di Vichy c di Liegi, l'O.M.S. , che costituisce la piLI alta autorità medica mondiale, decise di includere tale problema nel programma delle sue attività. Come ha sottolineato il generale Jamc, presidente del Comitato internazionale di medicina c farmacia militari, nella prda'l.ione al volume che raccoglie i lavori della XIV e XV Sessione dell'Ufficio, il Comitato '' affannandosi nell a ricerca Ji una soluzione ai problemi tecnici sempre più complessi posti ai Corpi sa nitari militari dall'urto degli eserciti moderni, si sforza di accrescere la sua efficacia e la sua autorità morale nel compito che gli è stato affidato "· Tutto il complesso lavoro di preparazione della Sessione è stato svolto in stretta cooperazione dall e Direzioni general i di sa nità dell e tre Forze armate in collaborazione con la Segreteria generale del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari e con il Ministero degli Affari esteri che ha curato la diramazione degli inviti ai Governi delle varie Nazion i. La Direzio ne generale delle Ferrovie dello Stato ba accordato una notevole riduzio ne sul prezzo dei bi-

\fcmbri del C./. \f.F. •U. a 111111 seduta.

IO

L'Cffiero Segreteria a Pala::zo Barberini: arrivano i prrmi Congreui,ri.

glietti cJi viaggio dei Congressisti e la Direzione generale delle Antichità e Belle Arti del Ministero della Pubblica Istruzione, il Comune di Roma e la Santa Sede hanno concesso l'ingrcs~o gratuito ai Musei c Monumenti, rispettivamente dell'Urbe e del Vaticano, nei giorni della riunione. L'Ente PrO\·inciale del Turismo, infine, ha messo a disposizione del Comitato organizzatore una notevole quantità di materiale propagandistico- turistico, in varie lingue, per gli stranieri.

FIN

dal giorno 1 r è incominciato l'arrivo a Roma dei partecipanti, provenienti dai Paesi più lontani. Nel pomeriggio del 14, all'Ospedale militare del «Celio n, addobbato da festoni c dalle bandiere degli Stati aderenti, il Comitato internazionale eli medicina e farmacia militari ha tenuto una riunione amministrativa dei suoi membri. Prima di iniziare la seduta il generale medico Ferri, capo della Sanità militare dell'Esercito e membro per l'Italia del Comitato, ha rimesso ai generali medici Jame e Vonckcn le insegne di commendatore dell'Ordine della Repubblica Italiana conferite, per l'occasione, dal Capo dello Stato al Presidente e al Segretario del C.I.M.F.M.

I I

Il gen . Ferri ha detto : M essieurJ·, soyez !eJ bienvemu. Depuis longtempJ j'atJendais d'avoir le plaisir et l'honneur de recevoir à Rome le Comité l nternational de M édecine et de Pharmacie Militaires: 11otre très honoré Président, le Général fame, et le Secrétaire du Comité, Général Voncken, peuvent m'étre témoim que j'ai manifesté plusieurs fois cett<> aspiration dan .; Ics différentes occasiom que nous avons eu de nous rencontre1·, depuis le CongrèJ de Baie jusqu'ù la Scssion en Belgique de l'année passée. Et c'est twec une satisfaction tout Ìì fai t partiwlière que je vois le Comité se réunir dans cet H6pital du Celium qui, quoique 11'ayant pas la majesté du Val-de-G rtlce, est un de 110s pltu importants lfopitaux Militaires, avec une capacité de mille lits et auquel dépuù cinq années je dédie des efforts particuliers pour le modemiser dans son outillage et pour /'é/e[I({/Ìon culture/le dc wn personnel .>anitaire, militaire et civil. f'éspère que L'ous me fera l'l10n11eur de le tùiter dam /es prochains jour.l', au moim dan s ses installations /es plus caractéristiques,

Da >·in.: gen. f ame, prof. Marotta, gen. Voncken. S. E. T a1•Ù111i.

12

et je vous remercie d'avance pour !es conseils que vous voudrez hien me donner pour l'ulterieur perfectionnement de cet Etablissement Sanitaire qui est l'hOpital-type de l'Armée ltalien11e. Et maintemwt, chargé par Mr. le Minùtre de la Defensc Nationaie, j'ai le plaisir et l'honneur d'offrir à Mr. le Méd. Gén. lnsp. fame, Président du Comité et à Mr. le Gén. Méd. Voncken, Secrétaire, !es insignes de la Commanderie de l'Ordre de la Republique I talie nn e. Cctte concession, qui a été faite sur ma proposition par le Chef de l'Eta t, veut hre un hommage lÌ tout le Comité lntemational, et lui exprimer notre reconnaissance pour avoir cboisi Rome camme siège de la Sezièrne Session dc l'Office lntemational de D ocumenta tion de Médecine Militaire. fe suis particulierement hereux d'accomplir la tache que m'a été co11{iée par Mr. le Ministre.

A

L mattino ùel 15, nella sala « Pietro da Cortona » in Palazzo Barberini, gentilmente messa a disposizione dalla Direzione del Circolo delle Forze Armate che ha nello storico palazzo la sua sede, ha avuto luogo la solen ne inaugurazione della Sessione. Un magnifìco

AutorittÌ alla seduta inaugurale.

colpo d'occhio presentava la monumentalc sala, colma di uno sceìtissimo pubblico: rappresentanze diplomatiche, le più alte autorità civili, militari, accademiche ed ecclesiastiche, ufficiali medici c farmacisti nelle divise pitl svariate, gentili signore. Al tavolo della Presidenza, al lati dcll'on. Taviani, ministro della Difesa c presidente onorario della Sessione, il generale medico ispettore L. Jame e il generale medico J. Vonckcn rispettivamente presidente e segretario del Comitato internazionale di medicina c (armacia militari, i generali medici G. Pera, G. Ferri e M. Bizzarri, capi della Sanità militare del le tre Forze armate, c il colon nello medico A. Campana, segretario generale della Sessione. Prende per primo la parola il gen. med. Ferri il quale pronunzia il seguente discorso: On. Sig. Mìnist1'0, Signore, Signori, Or Jouo giusto 10 anni, nel fulgore del Campidoglio, Jl waugurava in Roma il .;econdo Cougresso l1lternazionale di medicina e farmacia militari. li primo sì era svolto, nel 1921, a Bruxelles percl1è in Belgio era nata l'idea di costituire un Comitato di medici e di farmacisti militari con lo Jcopo di far progredire, mediante studi iu comune, con tt1lità di intenti e di metodi, il Servizio sanitario delle Forze armate dei Paesi aderenti all'iniziativa) i qt~ali, già allora numerosi, oggi ascendono in compleJSo a circa 6o. In quel lontano CongreJso di Roma io auolsi, giovane capitano, le mausioui di Segretario) mentre l'attuale generale medico Voncken, aL!ora egli pure capitano, era, come lo è anc/1e attualmente, il Segretario generale del Comitato. l giorni, gli anni della vita si succedono rapidi come le pagine di ttll libro sfogliato in fretta da tal lettore i m paziente: da allora, come in Wl baleno, fatti ed eventi di una drammatica grandiosità si so1zo incalzati inesorabili. Tuttavia il Comitato di medicina militare ha proseguito tenacemente nella sua opera, riaunodando cou pazienza e con fede i fili strappati dalla guerra. Ed oggi, dopo i CongreSJi di Basilea '947• del Messico 1949) di Parigi '9 51; dopo la riunione di Liegi e Bruxelles dello scorso anno, noi abbiamo la forttlna di ospitare in Roma, per la ma XVI

Parla il generale medico prof. C. Ferri.

Sessione, l'Ufficio internazionale di documentazio1le di medicina militare. A nome dei Servizi di sanità delle tre Fot·ze armate, mentre ringrazio l' on. sig. Ministro della Difesa, preside11te onorario della Sessione, le Autotità ed i convenuti tutti che, col prestigio della loro pr~­ senza, cooperano con noi nella gradita mausione di fare gli onori di CaJ·a, ho l'onore di esprimere al sig. Presidente ed ai componenti il Comitato internazionale di medicina e farmacia militari, ai sigg. Delegati esteri la nostra grande soddisfazione per averli fra noi. Come or sono 30 anni, mi è grato dire oggi a loro: siate i benvenuti. Roma non vi accoglie col ricordo delle sue aquile, dci su.oi trionfì, delle tavole che in via dei Fori Imperiali testimoniano la sua espansione dai confini della città quadrata, segnata dal "solco di Romolo torvo", al vasto dominio di Traiauo. Lungi il pensiero del Settizonio, che, sulle pendici del Palatiuo, abbagliava con lo splendore dei suoi marmi policromi lo straniero che giungeva nella Città dei Cesari. Roma, Signori, intende di accogliervi C01l quella universalità eh~ L'ha fatta definire la << cornmunis Patria >> ed zma delle sedi dello spi-

rito umano; co11 la profondità ed ampiezza del suo pensiero, che la condusse a gettare le basi stesse del diritto delle ge11ti. Roma, la Città in cui risuonò, per i secoli, la parola di Pietro, sulla cui tomba si erge il più grande Tempio della cristianittÌ. La Cittù in cui il « Caro M edico" Luca, ellenùta e letterato, raccolse la catechesi di Paolo di Tarso prima che la testa dell'Apo.ctolo, recisa dalla spada, desse i tre balzi meral'igliosi dai quali scaturirono tante follti di vita. La Città scavata dagli innumerevoli solchi delle Catacombe in cui i primi cristiani 11tl buio cercavano la luce di Dio. M a in particolare Roma tmole accogliere voi, medici e militari convenuti da tante Ncnioui, co11 i ricordi della vita che in antico qui conducevano gli eserciti L'arte sa11itaria. Se è leggenda - ma suggestiva come quasi tutte le leggende che il serpente di Esculapio, risalendo il Tet'ere dalle foci, si fermasse nell'Isola Tiberina - quasi ad avvalorare la tradizio11e che le acque dd biondo Fiume avessero di per se JfeJJe proprietù risanatrici corrisponde a realtà storica il fatto che a Roma trovarono onorevole accoglienza e chiara fama molti medici fore.•tieri fra i quali, in tempi diversi, Asclepiade e Galeno; quest'ultimo fu anche nominato Arclliatra imperiale. E mentre Giulio Cesare accordò il diritto di chiamarsi " Civis Romanus)) ai medici stranieri, Augusto, in ricompema di essere stato guarito dal suo archiatra Antonio Musa, concesse a questi l'anello d'oro della seconda nobiltà, e tutti i medici residenti nell'Urbe l'Wuero esentati dal pagamento delle tasse.

t: 0 11. Z ambom rOrdmano miht<ll (.

Il colloquio COli

/rtl

Il ,\/inistro della D1je.<tl l'on. Zanibom r: il gr:n. Ft'lri.

16

Il Jig. Pilloud, t! grn. med..\/eu/i, il gen. med. Pera.

Ahimè, oggt t tempi sono cambiati anche da questo pu11to di vista e I'Amministrazioue Capitolina, che pur ci onora della Sua be1lcvolenza e di una Sua rappresentanza qui, non credo sarebbe disposta a trattarci con tale generositù! A testimoni della profonda comprensione di Roma verso i problemi dell'igiene pubblica e privata restano ancora i mderi maestosi delle Terme e degli Acquedotti. Nel campo della Medicina militare sappiamo che giiì al tempo di Giulio Cesare ogni Legione disponeva di medici propri, inquadrati in regolare organico, ed è celebre un rilievo della Colonna Traiana che rappresenta alcuni di que•ti medici addetti a reparti di truppa, in atto di soccorrere dei soldati feriti in combattimento. l campi fortificati romani erano abitualmente provvisti di spaziosi stabilimenti termali con annesso ospedale militare. Di particolare interesse sono riwltati a querto riguardo gli scavi di Vindonissa che hanno dimostrato la presenza in quella localitfì di frontiera di 1111 ospedale militare in muratura, costruito verso l'anno 50 dopo Cristo, capace di 450 posti-letto, fomito di servizi igienici adeguati e prouimo ad uno stabilimento balneare.

Nel solco di questa tradizione, noi oggi - si licet parva camponere magnù - curiamo l'organizzazione ed il funzionamento degli stabilimenti sanitari delle FF. AA ., migliorrmdone di continuo le attrezzature, nei limiti delle disponibilità di bilancio, e cercando di elevare il livello culturale del perso11ale sanitario. L'ordine del giorno della XVI Sessione dell'Ufficio interna-:;ionale di documentazione di medicina militare è denso di argomenti importanti. Se i nostri lavori, come io sono certo ed auguro, procederanno bene, avremo segnato una nuova tappa 11el nostro cammino. Ma si tratta, ricordiamo/o, di un cammino tecnico e scientifico e come tale difficile e lungo, di cui non può preuedersi la fine. Perchè dice Empedocle: cc A n gusti sono i mezzi di conoscenza concessi all'uomo e i colpi di molti affanni gli ottundono il pensiero. Contemplata poca parte della propria vita, gli uomini via se ne fuggono, rapiti in alto come fumo dal rapido destino. r< Ciascuno crede soltanto a ciò clze incontrò nel suo molteplice vagare e si vanta di auer trovato il tutto, mentre molto rimane agli uomini da vedere, afferrare con la mente n . Monsiet-tr le Président du Comité Intemational de Medecin e et de Pharmacie Militaires, Messiettrs /es Délégués étrangers, C'est surtout à uous que s'adre.rsent aujourd'lzui ma parole, mon souvenir, mon salttt. Ma parole pour uous dire que fe me réjouis profondément de voir ici un si grand n ombre d' éminents collègues et d' amis, et pour vous remercier de vous trouver auec nous, nous honorant de votre presence, dam le but de travailler encore une foù, en commrmauté de vues et d'efforts, au perfectionnemeut dt.e Service de Santé des Forces Armées, de terre, de mer et de l'air, en temps de paix atmi bien qu'en temps de guerre. Mon souuenir pour vous rappeler, comme ie uiens de le faire, que, il y a jtute trente ans, ici méme, à Rome, a eu Lieu le Il" Congrès lntemational de Médecine et de Pharmacie militaires. Jeu11e Capitaine, je fus alors un des Secrétaires du C011Krès. Après tant d'années et d'événements dramatiques i'ai, comme alors, le plaisir et l'honneur de uous dire que Rome uous accueille de tout son grand coeur de c< communis patria >l et de Ville éternelle, dans la quelle les médecins étrangers ont été toufours l' object, dès 2.

r8 l'antiquité, de l'110spitalité La plus cordiale. Je vie1ts de rappeler que l'Empereur Auguste poussa sa sympathie pour les Médecins jusqu'à les exempter du payment des toxes; générosité dont mallzeureusement aujourd' hui nous ue pouvons que regretter le souvenir. M on salut s'adresse à vous, M essieurs, pour vous southaiter à tous, au nom des services de Santé des Forces Armées ltaliennes, la plus cordiale des bienvenues. Enfin je me pàmet de présenter nos hommages les plus dévoués à vous, mesdames, qui avez voulu apporter à notre Session de travail la précieuse contribution de votre sourire, de votre grace, de votre amabilité. Merci.

Al generale Ferri fa seguito il gen. Voncken, che dice: Monsieur le PréJident, Pour la 2.ème fois depuis l' existence de notre organisme, c' est-àdire depuis 32 ans, le Gouvemement italien a bim voulu offrir sa généreuse hospitalité à nos assises. fe tiens à cette occasion à vous apporter ici le tribut de recon?JaÌSsance du Comité lnternational de M édecine et de Pharmacie militaireJ· et je forme le voeu de voù· rzos activités multipliées et rajeunies. Il importe, Mesdames, Messieurs, qu'à clwque occasion qui nous réunit annuellement, vous soyez avertis des efforts que 11otre secrétariat a tentés, car de ce fait vous connaissez les réalisations, les buts et les espoirs de nos initiatives. Notre Comité, qui comptait 8 membres fondateurs à l'origine, s'est pro gressiveme n t développé et nous avons eu la grande joie d'inserire au cours de cette année l'adhésion de 3 nouveaux pays, ce qui porte n otre chiffre à 59: nous n'atteignons pas encore l' universalité du monde, mais nous espérons bien que, n'ayant d'autre credo que celui d'étre humain, nous obtiendrons bientot l'adhésion unanime de tous /es Services de Santé du monde. Déjà au cours de l'année 1952, nous avons été admis camme association inter-gouvernementale dans le sein de l'Organisation Mondiale de la Santé et le premier acte de cette admission a été la mise à l'étude du problème du Droit lnternational Médical qu'à notre denzière session de Liège vous aviez posé avec une précision extréme. N ous sommes pleins de confiance dans l' avenir de nos buts et de nos aspirations; mais il faut songer à préparer cet avenir. Beau-

19 coup de nos granciJ ainés ont àisparu, laissant une trace profonde sur

l' oet,f,Vre accomplie par votre Comité. Et 110us voici de nouveau réunis dans la ville qui est le berceau de nostre histoir-e. Un horizon, tm paysage qui n' ont point bougé depuù de.• _;iècles prennent une force d' évocation pour d es ames qui commencent à s'user et le retour, dans un cadre immuable camme celui qui nous

l generali medici fame, Pera, Ferri.

entout·e, nous fait comprendre la sagesse de la destinée et nous encou, rage a' l a prevoyance. Nous avons aujourd' hui le bonheur de revivre ici, avec de mémes amis, la méme cérémonie qui nous émut profondément au capitole en r923: nous imaginons ainsi la succession des chainons qu'à forgé le lien admirable d'amitié eutre les membres des différents Services de Santé de toutes !es Armées du monde. Plusieurs d' entre nous ont eu l' occasion, en certaines circonstances tragiques de guerre, d' éprouver la solidité et la fidélité de cette estime, méme entre médecins d'armées adverses; plusieurs d'entre nous possèdent de ces souvenirs et Je n en veux evoquer qu un seul . •

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C'était e n juin 192 3, un jeune capztame médecin italien connut à cette cérémonie du Capitole que / évoquais un de ses confrères étrangers. 20 ans plus tard, une rencontre pathétique en pLeine guerre devait !es réunir à Naples, sur l'admirable terrasse de l' Hopital Cardare/li au Vomero, pour le plus grand bénéfice des blessés qu'iLs avaient à sotgner. Cette estime amicale a permis à deux médecins de pay.i adversaires de fai re une grande oeuVJ'e d' humcmité. Cette double rencontre souligne toute la valeur des travaux dr:. votre Comité. Mais !es années s'écoulent, inexorables, et n otre génération s'e n va emportant les lzommes qui ont contribué à donner-au Comité lnternational de Médecine militaire une impulsion féconde et dt>trable. Il ne nous appartient pas de dresser ici un bila n de l' oeuvre accomplie, mais nous devons songer à l'avenir; il ne nous est pas permis de douter un seul instant du développement de plus en pLus universel de notre idéal, mais ce semit lacheté et découragement de ne pas songer aux réalités positives. N otre génération s'en va et trop per" de jeunes connaissent le..· efforts que vous tous, vous avez dépensés pour assurer à la Médeci11e militaire une place unique sur le pian inten-Jational. Les médecins militaires sont les seuls qui peuvent conserver une cordiale solidarité, malgré les antagonismes nationaux possibles, parce qu'ils servent U1t idéal commu11 de bonté, qui enseigne aux peuples Le respect de la vie humaine, dans le culte du Droit (Devèze ). E11 ce jour anniversaire qui 110us voit réunis pour la deuxième fois dans un de.r plus hauts Lieux de l' histoire, je voudrais formuler un voeu: c'est que dans toutes les Eco/es des Services de Santé des Armées, et chaque armée, dans Le programme des Cours donnés aux futurs médecins militaireJ·, une leçon soit prévue pour souligner l'importance de la confraternité médico-militaire, le role qu'elle peut étre appelée à jouer au cours d es combats, et la valeur d es Zie ns d'estime que permette11t de nouer les réunions et les travaux des Co1Jgrès Irzternationaux de Médecine et de Pharmacie militaires. C'est la seuie façon de voir durer L' oeuvre à laquelle vou.r avez apporté tant de foi et tant de persévérance. Il faut que !es jeunes de nos Ecoles s'imprègnent de l'esprit créé rlans 110s Assemblées et qu'ils aient à coeur d'accomplir, dam l'avenir qui !es attend, et plus pleinement, plus largement que 110us, le devoÙ' de charité qui est l' oeuvre de la médecine aux armées.

:21

C'est dam la générosité entlzousiaste de nos jeunes confrères des Eco/es des Services de Santé que nous deurions trouuer ce sentiment d'apaisement et de confiance dans l'auenir qui pourrait nous faire dire: le Capitole uerra au XXXo Congrès l ntemational de Médecine militaire nos jeunes d'aujourd'hui développer le thème proposé l'an dernier par notre préside11t. Le médecin en uniforme est le maiuteneur du dogme de la fraternité h u maine.

Prende quindi la parola il generale Jame, presidente del Comitato Internazionale di Medicina e Farmacia militari:

Monsieur le Ministre de la Défense Nationale, Messieurs, Mes clzers Collègues, Au nom du Comité fnternational de Médecine et de Pharmacie militaires, au nom de.i délégués des 35 Nations qui sont réuuis ce JOUr.c dans ce magnifique, dans ce prestigieux Palais, j'ai le grand homu:ur et l'agréable deuoir de uous dire notre joie d'étre rérmis à Rome tÌ l'occasion de la rv.ème Session de l'Office Intemational de Documentation de Médecine Militaire. M onsieur le Ministre, En vous saluant cwec déférence, je tiens c'z uous exprimer au nom de mes camarades et en mon nom persounel nos sentiments de profonde gratitude. Votre présencc vient réhausscr l'éclat dc celte manifestation. Elle souligne toute la sollicitude que uous portez aux Seruices de Santé militaire.c et toute l'impor/ance que vous accordez aux questions que nous auro1zs à étudicr au cours de cette session. /e uous prie de bien uouloir trausmettre au Gouuemement italien nos très sincères remerciements pour l'accueil si généreux qu'il a bien voulu nous accorder. fe doiJ, et je le fais avec plaùir, reudre hommage aux lzautes autorités religieuses, civiles et militaire_; qui sont présentes dan.\ cette salle. (e suis lzeureux de saluer tous !es camarades Médecins, Pharmaciem, Dentistes, Officiers d'administration qui sont uenus de lointains Pays renouer !es lien.s d'amitié et de solidarité qui unissent entre eux /es membres deJ· Seruices de Santé de toutes le.' Armées du m onde.

Parla 1/ gm. fame.

Mesdames, Messieurs, La demière session de L'Office s'e.rt tenue L'cm dernier à Liège et à Bruxelles sous la p-résidence fort distinguée de notre Confrère et ami le Général Limbor. Il avait été rappelé à celte occasion que l'Office lnternational était né en I9JV. Actuellement, l'Otfice a 25 allJ. Il a atteint l'age de la majorité. Il eJt en plein épanouissement, pleiu de vigueur, et je doù dire que cette maturité il l'a atteinte gn~ce à tm mentor prudent, sage, avisé et en méme temps ardent, je veux parler de 11otrc Secrétaire-général le Général M édecin Voncken. Le Comité lnternational de Médecine et de Pltarmacie militaire• a à connaltre, au cours de ses Congrès, uu certain nombre de question se rapporta n t à la médecine d'armée. Dam /es Co11grèJ·, nous étudiom des questions strictement médico-militaires. Grace à l'Office de Documentation, nous pouvon ... sortir de ce cadre spécialisé, par conséquent 1111 peu étroit et rigide. L ' Oifìce est à l'orié ne d'un certain nombre de courants d'idées d' une ltaute portée morale et a' une lwute portée intemationa/e. /e m'explique: depuis sa création en I9JO, l'Office International de Documentation et, avec lui, le Comìté luternatioual ont pourwivi inla.rsablement le méme but: l' hmnauisation de la guerre, ce qui est,

peut-étre, une mauvaise expression, mais une louable intention. Le Comité lnternational a essayé, jour après jour, d'améliorer le sort des blessés en campagne, de toutes les victimes de guerre. Les propositions présentées par le Comité à la dernière Conférence diplomatique de Genève ont été retenues et ont iwpiré la rédaction des derniè,-es cotwentions de Génève. Aujourd'hui, nous allons plus avant, nous avons, en effet, été !es premiers, je crois, à parler d'un Droit lnternational Médical. Cette idée, lande par 1wus, a été reprise par l'OrganÌJation mondiale de la Santé. Il faut espérer que bientot Médecìns et Juristes associés définiront les droits et les devoirs deJ médecins en temps de guerre comme d' ailleurs en temps de paix, pour le plus grand bien de l' huma11ité. Vous savez le role que !es Médecins et !es Juristes ont joué, en particulier dans la lutte contre les maladies pestilentielles. Gn1ce aux Conventions lnternatiouales, ces fléaux de l' humanité ont pratiquement disparu de la sttrface du globe. Soit dit en passant, la guerre se présente, elle attssi, comme une maladie pestilentielle. Connaissant ses cattses déterminantes et seJ· causes secondes, il n'est pas interdit de sttpposer que cette étude pourrait étre sttivis de la mise en oeuvre d'une prophylaxie rationnelle et efficace. Nous sommes réttnis à Rome. Il faudrait étre poète camme rJOtre éminent collègue le Général Ferri, pour parler de Rome, Ville Eternelle, Ville Sacrée, Alma Mater. L ' Office lntematioual, au coutact des idées- force imprégnées daus son sol, y prendra des leçons de foi, des lecons d' espérance et des leçons de charité. /e vous remercie et je salue très amicalement les Chefs des Services de Santé des Armées italiennes et je tiens à leur dire combien nous sommes sensibles à leur accueil. Pottr terminer, je vous propose de donner la présidence de la 16.ème Session de l'Office International de Documentation de Médecine Militaire au Général Pera en vous assurant que notre sessio1t commence sous !es auspices !es p/us fat;orr.b!es. Il ten. gen. medico Pera risponde: Credo che l'onore più ambito cui possa aspirare un medico militare giunto all'apice della sua carriera sia quello di essere chiamato a presiedere un Congresso così importante in cui sono i rappresentanti qualificati di oltre trenta Nazioni.

E ancora più grande è l'onore e più completa la soddisfazione quando si consideri che tante personalità sono oggi qui convenute da ogni parte del mondo per discutere fraternamente problemi della più alta umanità e del più palpitante i12teresse. E' per questo che ringrazio con tutto il cuore que.1to Congresso che mi ha voluto elevare a tanto onore, e questo ringraziamento viene fatto non solo a nome mio personale, ma ancor più a nome di tutti i medici militari italiani che in questo momento sento di rappresentare.

Parla il gen. Pera.

Questa X VI Sessione dell'Ufficio Internazionale di Documentazione di M edicina Militare. che porta come prima questione all'ordine del giomo un rapporto sulle conclusioni adottate dalla precedente Sessione sul Diritto Internazionale Medico, per una coincidenza veramente fortunata segue di pochi giorni la fine del V l Congresso Internazionale di Diritto Penale, che si è svolto nei giorni .rcorsi qua in Roma, e che ha avuto come primo tema di relazione (( La protezione penale nelle Convenzioni internaziouali umanitarie n .

Ed è con vero piacere che vedo fra i Delegati ufficiali qui COlivenuti il dott. Pillouc( capo della Divisione giuridica del Comitato Internazionale della Croce Rossa di Ginevra, il quale {: stato il Relatore generale appunto su questo tema nel Congresso di Diritto penale testè chiusosi. Sono pas.rati esattamente venti anni da quando, nel 1933, a Madrid, si incontrarono per la prima volta i rappre.rentrwti dei servizi della Sanitù militare con dei giurecon.wlti. In tale occasione fu .riabilito il principio dell'istituzione di una Commi.rsione intemazionale di studi, composta da giuristi e da medici, la quale venne in effetti creata l'anno successivo a Monaco . La seconda guerra mondiale interruppe ogni attivitù in questo campo, ma al ce.uare delle ostilità furono ripresi i lavori, i quali _;i conclusero con le Convenzioni di Ginevra dell'af{osto 1949 fimJtlfe dai rappreseutanti accreditati di 61 Stati. In tali Convenzioni le Alte Parti contraenti si impeg11avano a preudere tutte le misure legislative necessarie per fissare le sanzioni penali adeguate da applicarsi alle percone c!Je at'essero commesso o avessero dato l'ordine di commettere l'una o l'altra delle in f razio11i gravi definite nelle Convenzioni stesse. Tale impegno però fino ad oggi no11 è stato mantenuto da tutte le Parti contraenti, e le conc/u.>ioni cui sono giunti i Penalùti nel recente loro Congresso non sono infatti c!Je una comtatazione della insufficienza delle attuali disposi:zioni in materia e un voto per la compilazione di tw M odello di Legge da adottarsi da tutte le Parti contraenti, il quale, fra l'altro, definisca le infrazioni gravi alle Convenzioni umanitarie. Di queste conclusioni dovremo naturalmente tenere conto nelle nostre discussioni dei prossimi giorni. Ma altri importanti argomwti dovremo discutere in queste 110stre riunioni, e cioè quello che riguarda l'inseg11a iutemazionale dei Servizi di Sanità delle Armate, 11onchè i risultati delle inchieste internazionali sull'organizzazione dei servizi farmaceutici e odontostomatologici 11elle Armate, e sul personale femminile sanitario presso le Armate. Se a ciò aggiungiamo le importanti comunicazioni annunziate da ufficiali medici di ogni Paese, si comprende quale importauza rivesta la Sessione dell'Ufficio lntemazionale di Documentazione di Medici11a Militare che oggi inizia. Prima di terminue desidero sottolineare un fatto che ritengo di grande valore.

Queste nostre riunioni, che ogni anno ci fanno ritrovare per discutere imieme questioni sanitarie del più alto interesse internazio1lafe, servono anche e soprattutto per stringere sempre più quei VÙJcoli di fratellanza e di cameratismo che legano fra dì loro i Medici Militari di tutto il mondo, ed a creare quell'atmosfera di cordialità e di comprensione per cui sentiamo che sotto le nostre differenti uniformi palpitano cuori fratelli, tesi tutti al medesimo ideale di amore e di ;o!idarietà umana. E' in questa atmosfera e con questi sentimenti che prego il rappresentante del Governo a voler dichiarare aperta la XVI Sessione dell'Ufficio l nternazionale di Documentazione di Medicina Militare. Prende infine la parola il Ministro della Difesa, on. Tavùwi, il quale elogia l'opera del Comitato lntemazionale a'i Medicina e Farmacùt Militari, cl1e in J2 anni di vita ha organizzato ben 13 CongreHi l nternazionali e 16 Sessioni di Documentazione Medica, e mette in rilievo il valore della manifestazione attuale che è una nuova testimonianza dello spirito che anima tutti i medici militari i quali, con una concreta volontà di amore, al di sopra deLle singole nazionalità e di ogni concezione politica, lavorano per il benessere e la pace

Parla il Ministro della Difesa. on. Taviani.

dell' umanittÌ. E conclude : <( Con questo spirito, in questa atmosfera di cordialità operosa, diretta ad un nobile fine comune, mi è gradito dichiarare aperta la XVI Sessione dell'Ufficio internazionale di Documentazione di M edicina Militare ,, ,

1'\el pomeriggio dello stesso giorno hanno avuto inizio all'Ospedale militare del « Celio » , nella sala delle conferenze, i lavori ~otto la presidenza del generale medico Pera. Sul primo rapporto ci rca la evoluzione del problema del diritto medico internazio nale hanno riferito il gen. mcd. Limbor, ispettore dei Servizi di sanità dell'E!'ercito belga, e il generale med. Voncken. Interessante l'intervento del signor Zarb, capo del Servizio giuridico dell'O.M.S., il quale precisa la posizione dell'O.M.S. nella questione e dà lettura di una lettera del Direttore generale, dott. Candau, indirizzata al generale Jame, in cui, dopo aver assicurato un'azione direttrice, organizzatrice e coordinatrice dell'OMS e chiesto l'adesione di tutte le organizzazioni, istituzioni c individui qualificati per la collaborazione su un piano internazionale alla realizzazione di così importante problema, si domanda al Presidente del C.I.M.F.M. di prospettare i vari problemi, non ancora esaminati, relativi al diritto medico internaziona~e, precisare l'obiettivo finale, esprimere il punto di vista circa il metodo di lavoro da seguire c l'ordine di priorit~t nell'esame dei vari problemi relativi, segnalare infine quell e istituzioni pubbliche e private ed anche singoli individui che potrebbero collaborare. Anche il dott. P. Glorieux, delegato della « World Medicai Association >> , ha assicurato la collaborazione dell'Associazione che rappresenta, ribadendo il co ncetto che il diritto medico internazionale non può essere jstituito c disciplinato che dai medici, pur con la collaborazione dei giuristi che dovranno dare veste giuridica ai principi emanati, mentre i Governi dovranno intenenire per l'applicazione e per le necessarie sanzioni atte ad impedirne la violazione. Egli non si nasconde la difficile soluzione Jel problema, ma ha fiducia che esso trovi la sua giusta soluzione. Ha concluso la discussione il generale medico Jamc, e quindi sono state lette le comunicazioni relative del generale medico dcs Cilleuls (Francia) e del prof. Ch. de Visschcr (Belgio). Nella discussione circa l'istituzione di un distintivo di riconoscimento per tutti i medici militari, il generale mcd. Pera, prima di iniziare la trattazione, ha ritenuto utile chiedere, mediante votazione per alzata di mano, se veniva ritenuta utile tale istituzione. Alla ri-

sposta, in maggioranza favorevole, il generale Voncken ha presentato alcun i ti pi di distinti vi disegnati dal capitano GiH yboeuf, e il generale medico Roj anavongsc (Tailandia) ha proposto una cartolinJ di identificazione con su una faccia una cartina geografica con la bandiera del Paese di appartenenza del- medico e sull'altra le annotazioni d'identità. Il signor Pilloud, vice direttore c capo dci Servizi giuridici del Comitato internazionale della Croce Rossa, riferendosi alla risoluzione della conve nzio ne di Ginevra che concerne il trattenimento e lo scambio del personale sanitario c religioso in guerra, ha detto che ~a­ rebbe desiderabile di giungere ad un accordo tipo - diviso in due parti, eli cui una sul trattenimento jn prigionia, l'altra sello scambio del personale suJdetto - basato sui risultati dell'inchiesta circa j pareri, non sempre uniformi, dci Paesi aderenti alla Convenzione di Ginevra. Seguono i rapporti del generale farmacista Muraine (Francia), letto dal generale Marcelli, capo del Servizio farmaceutico dell'Esercito francese, e del maggiore medico Stork, capo del Servizio odontoiatrico dell'Esercito olandese, rispettivamente sui risuitati delle in-

Ospedale Militare del «Celio u: il Direttore, col. med. prof. Jadevaia, fra due delegati stranieri.

chieste internazionali circa l'organizzazione dei servizi farmaceutici e odontostomatologici. Interviene nella discussione il cap. medico Budin (Francia). Sull inchiesta, infine, riflettente il personale femminile sanitario nelle Forze armate parlano il generale Meùli, capo del Servizio sanitario militare della Svizzera, e la signora N. de Cossilla, delegata aggiunta per la Santa Sede.

E sAURITE le questioni relative alle tre inchi<.:ste internazionali, il giorno 16 ha avuto inizio lo svolgimento delle varie comunicazioni. Molto interessante e dettagliata la trattazione del col. Mo~ eley (U.S.A.) sulla responsabilità del medico militare, e sulla quale hanno interloquito il col. Re(shauge (Australia) e il col. Cross (Inghilterra) per una limitazione dci compiti della medicina militare alla sola parte umanitaria - distinguendo medicina curativa c medicina preventiva- nel timore che il servizio sanitario possa, in ultima analisi, costituire un'arma bellica; il generale Meùli si dice dubbioso su una internazionalizzazione troppo spinta dei medici fino a dimenticare che ogni medico lavora per la propria nazione e che, se deve tendere alrumanizzazione della guerra, deve anche ricordare che egli collabora con i combattenti per mantenere in piena efficienza le Forze armate nazionali. I ntcrvengono alla discussione anche il generale Jovanovich (Jugoslavia), il prof. Wu Ching (Cina), il gen. medico Jame e il gen. medico Wilkens (Olanda). La comunicazione sulla protezione del personale sanitario ci\'ile durante la guerra, del generale medico Mechterovic (Jugoslavia), viene esposta dal generale Jovanovich. Si propone che tutto il personale sanitario, civile e militare, venga registrato dalle Autorità nazionali, secondo la convenzione di Ginevra, c fornito di una carta di identificazione che garantisca gli stessi diritti concessi al personale sa nitario dalla convenzione stessa. Il personale non registrato dalle Autorità nazionali non potrà godere della protezione offerta da\la convenzione. Cade a proposito l'intervento del dott. Pilloud che ricorda come delle 61 Nazioni firmatarie della convenzione soltanto 26 l'hanno ratificata. E' augurabile che le Nazioni che non ancora hanno proceduto a\la ratificazione lo facciano al più presto. Prende la parola anche il generale medico Voncken.

St411' Altare della Patna. Deposizimze di una corona d'alloro alla tomba del A4ilitc Ignoto.

N

EL mattino del r7 sono state svolte le varie comunicazioni scientifiche annunziate nell'ordine del giorno. Il maggiore medico Ciciani ha letto quella, in collaborazione con il prof. Mazzetti e col tenente medico Freni, su " La vaccinazione anti- e paratifica in una sola iniezione » ; il generale medico Syuillacioti ha trattato i <~ Reinterventi gastrici », illustrando una ragguardevole statistica personale: il maggiore medico Alberghina c< Importanza pratica della cerotto-reazione nelle inchieste tubcrcoliniche di massa in individui di età meelia: età militare ''; il col. med. Jadevaia << L'elettroforesi sul plasma irradiato '' ; il ten . col. med. Bel lecci « Acutezza visiva e fatica oculare negli operatori radar n ; il colonnello medico Campanelli <c Un semplice mezzo per la valutazione della soglia di discriminazione della frequenza acustica '' ; il colonnello medico Cozza « Stato attuale delle nozioni circa la prevenzione e il trattamento della malattia da raggi '' e il ten. colonnello medico Mandò cc Appunti per uno schema di classificazione medico-legale della tubercolosi pleuropolmonare cronica dell'adulto a fini pensionistici ». Mentre proseguiva lo svolgimento delle comunicazioni una numerosa delegazione di Congressisti, stranieri c italiani, si è recata a deporre una corona di alloro alla tomba del Milite Ignoto sulf' Altare della Patria. Prestavano servizio d'onore ufficiali medici e chimici farmacisti del Presidio, sottufficiali di sanità c carabinieri. Al ritorno dalla cerimonia il generale Pera ha dichiarato chiusa la XVI Sessione

Istantanee di Congn:ssisti.

33 dell'U.I.D.M.M. e il generale Jame a nome di tutti i partecipanti ha tenuto ad esprimere i più calorosi ringraziamenti per la simpatica, signorile ospitalità goduta durante il soggiorno romano. I congressisti non hanno mancato di visitare il << Celio ». Guidati dal direttore, col. prof. Jadevaia, si sono soffermati particolarmente nei reparti di chirurgia, di traumatologia e di terapia fisica, nei gabinetti di radiologia, nell'Emoteca rimanendo amm irati della modernità e perfezione degli impianti, del la tenuta dei locali, della competenza e disciplina del personale. Tutti hanno avuto parole di vivo compiacimento per il col. Jadevaia cui noi diciamo un particolare grazie da estendere ai suoi collaboratori per la squisita signorilità con cui ha fatto, nei tre giorni della seduta al « Celio n, gli onori di casa. I congressisti hanno avuto anche agio di interessarsi a una ristretta esposizione allestita da Istituti sieroterapici e da Case di apparecchi medico-chirurgici al l 'ingresso del cc Celio » . La mostra era limitata alla produzione di sieri e vaccini, ai servizi di trasfusione di sangue e plasma, all'anestesiologia. Nel pomeriggio, presso l'Istituto medico-legale per l'Aeronautica, i membri del Comitato hanno tenuto una seconda ed ultima riunione di carattere amm inistrativo. Alla sera, banchetto di chiusura al ristorante << Palazzi 11, in via della Camilluccia, svoltosi nella cordialità più viva, in una atmosfera che poteva dirsi familiare: discorsi del colonnello Vernengo (Argentina), Vicepresidente del Comitato, del commodoro Pedersen (Danimarca), del generale medico Meùli per esprimere la soddisfazio ne di aver vissuto indimenticabili giornate romane e per ringraziare ancora il Comitato organizzatore di tutte le attenzioni ricevute. H a risposto il generale Pera dichiarandosi soddisfatto del lavoro della Sessione e augurando a tutti un felice ritorno nei rispettivi Paesi.

Numerose le adesioni di personalità alla cenmoma inaugurale della Sessione. Il Sottosegretario agli Esteri, o n. Dominedò, impossibilitato a intervenire, aveva fatto pervenire il seguente telegramma:

« Esprimo viva adesione XVI Sessione Ufficio Intemazio11ale Documeutazio1le Medicina Militare spiacente essere impossibilitato in3·

tervenire gduta inaugurale. Fraucesco Dominedò Sottosegretario Esteri».

Un vibrante saluto augurale aveva inviato anche il Comando della Scuola di Sanità Militare. Nel corso delle sedute di lavoro vennero inviati due telegrammi di saluto al generale Heinonhen (Finlandia) c al comandante BlochBecker (Parigi).

A LTRE simpatiche manifestazioni, alla cui riuscita ha felicemente collaborato un comitato di gentili signore, hanno affiancato le laboriose sedute. Ricorderemo la visita al l'E. A. 53, con cena fredda servita nel ristorante dell'Esposizione, un tè al Grand-Hòtel con sfilata di modelli, l'aperitivo all'Hotel Hasslcr al ritorno da un giro dei Castelli romani e dci Laghi. Imponentissimo il ricevimento in Campidoglio della sera del r6. Nell'assenza dell'an. Rebecchini, partito per Parigi, faceva gli onori di casa il pro-sindaco Andrcoli. Gli stupendi saloni del Palazzo dei Conservatori, con la magnificenza delle opere d'arte che accolgono, hanno suscitato, nell'elegante e folta schiera dci Congressisti e degli invitati, la più profonda ammirazione, e il riceYimento si è protratto fino a tarda ora. ll mattino del r8 gita a Tivoli, in torpcdone, con visita a Villa d'Este, Villa Adriana e Villa Gregoriana. I congressisti hanno sempre fruito, per i loro spostamenti, di un comodo c largo servi7.io di torpedoni che l1a egregiamente funzionato sotto la guida signorile e intelligente del maggiore Mazza, del Commissariato Aeronautica.

Infine, a conclusione di così intense giornate, il mattino del 19 una cerimonia di alta spiritualità: la particolare udienza concessa dal Santo Padre a Castelgandolfo. Oltre ai Congressisti, trattcnutisi a Roma, sono intervenuti numerosissimi ufficiali medici c farmacisti del Presidio di Roma con le rispettive famiglie. S. S. Pio XII, dopo aver pronunciato il discorso che qui appresso riportiamo, si è intrattenuto paternamente con i presenti avendo per tutti una parola cordiale e una benedizione : un'ora di intensa commozione, di indimenticabile elevazione spiritual e.

37 IL DISCORSO DEL SANTO PADRE Arrivh au terme des travaux de la 16" Session de I'Office /uter11(!/ionu/ de documentatiou de médecine militaire, vous Nous faitcs, Messieurs, le plaisir de L'Otre visite. Nous vous en remerciom et vous souhaitons la ·bienvenue dam Notre maison. DéJÙ toute une série de congrès de médecins et d'associations médicales sont venus vers Nou.i daus le courant de cette année et des années précédentes, en si grand nombre que Nous éprouvons combitn !es relations e n tre le Pape et 1' ordre de.r médeànJ Jont d es relatiollJ de confiance. Ce fait ne manque pas de rai.;ons profonde.•. Le médecin, comme le prétre t.t I'Eglise, doit hre un ami et un aide pour l'lwmanité, il doit guérir le.• lwmme.; quand ils •ont frappé.r parla maladie, !es blessures et la JOujfrance, et cette f1·iade: maladie, bleuures et souffrance se retrout'e toujoun et partout, pendant la paix et incomparablement plus encore pendant la guerre. Vous avez répondu d'avance à la confiance que 1Y ous entretenom à t'Otre égard et L'Otts Nous twez demandé de prendre position sur !es points fondamentaux ou, plus exactement, sur l'aspect mora! de diverses questions, qui vous concernent com me médecins militaires. Bien volontiers, Nous accédous à votre souhait. Les paro/es que Nous vous adressons concement donc le médeciu milita/re com;;1e tel, le méclecin de guerre. Ceci présupposé, Nous voudriom parler de la morale et du droit des médecins.

r. - LA MORALE MÉD!CALF.. Une première question de morale médica!e militaire se pose au point de vue scientifique. Le nombre extraordinaire de cas, que la guerre met aux mains du médecin, contribue à élargir et tÌ approfondir sa science théorique et pratique. Comme Nous l'avom expliqué dans une précédente occasion, la science en soi est toujours Ullevaleur positive, en médecine comme dam toutes /es autres branc!Jes. Sinon l'omniscience ne pourrait étre un attribut divin. Ceci vaut pour !es influences biologiques et médicales favorables ou nuisibles, que la guerre révèle au médecin. Mais si, en soi, l'accroissement dela science est un bien, il ne s'ensuit pas que tous !es moycns sont légitimes pour l'acquérir. D'tme manière générale, d'ailleurs, n'importe quelle science ue convicnt pas à n'imporle qui, ni méme à n'importe quel groupe d'hommes. La science n'est certainement pas

un bien, lorsqu' on a l' intention perveru de s'en servtr pour nutre au:r autres, pour leur causer injtutement du tort. Faison.c: l'application: la recherche, la découvertc et la connai.isance de ?Jouvel!ts méthode..- d'anéantiuement des masse.•· pa1· la guerre biologique et chimique, de nouveaux procédés pour supprimer des ennemù politiques, nationaux et raciaux, de nouveaux types d'euthanasie pour Ics b!eSJé.i, !es muti/h ou le_; incurableJ, peuvent, comme pur accroùsement de science, ccnstituer une valeur positive; mais el/es ne le sont pas aux maim de tout médecin, de tout chef d'armée ni méme de toute nation. Aiusi 011 répond - pour une part, bien enlelltlu - à la question: de telles découvertes, de nouvelles expérienceJ· peuvent ou doivent-elles etre saus di.·ceruement divulguéeJ· par leur auteur et communiquées, sinon cÌ tout le monde, du moins aux imtance .•· mpérieures? Si en certains cas la réserve est de mise pour !es résultats euxmémes, elle /impose peut-Ctre plus encore, comme on l'a déjà indiqué, pour /es moyen.; d'y arriver. Lorsqu'il est impossible d'acquérir une donnée ou une certitude mr les possibilités de son utilisation pratique sans une expérience dangereuse, et peut-étre morte/le, sur des

Un gruppo di congresswi durante l'udienza speciale conussa da S. S. Pio XII.

39 lzommes vivants, le but pou1·suivi ne suffit pas ,ì justifier cette expérience. Ni pendant la paix ni pendant la guerre, et méme beaucoup moins encore alors, !es b/e.isés, les prisonnierJ de guerre, les trat,ailleurs forch, /es dt:portés d es ca m ps de concentration, ne constituent des objet d'expérimentation médicale, dont on puùse disposer librement ou avec approbation de l'autorité. Que le mépris de cette norme puisse devenir une triste réalité, le.1 demièreJ décades /'ont unit'ersellement démontré. Ce premier point d'étlrique rnMicale concernait !es acquisitions théoriques du cc médecin de gutrre "· Mais l' objet principal de la conicience du médecin c'est bien so n activité profeJ.iÌonnelle. Dans /es rapports de vos sessions, dans le projet de codification d'une morale médicale mondiale, dans celui d'un droit médical inlemational et dans la formule propo.rée d'un grment mondial du médecin valable partout, une idée revient constamment: le principe de conduite .r upréme, professionnel et moral, de la conscience et de la pratique médicales, c'est d'aider et de guérir, non de fai re du tort, de détruire et de tuer. Ce.\ réflexiom vous ont amenés à exiger du médecin, en temps de paix et plus encore pendant la guerre, le respect de la t'ie humaine depuis la conceptiott jusqu'à la mort, le .1ouci de son bien-étre, la guérisou de ses blesmres et de ses maladies, l'adoucisse ment de Jes Jouffrances et de seJ infirmités, la préJervation et la lutte contre !es danger.i, l'abandou de tout ce qui s'oppose à ses tac!Jes. Vous avez souligné qui ceci devait s'appliquer cì tout homme, ami ou ennemi, indépendtTmment du sexe et de l'age, de la race, de la uation et de la culture. Ce principe de conduite de la conscience médicale, applique::-le pendant la guerre, où la fureur impitoyable des armeJ modernes anéantit tant de vies, iuflige tant de blessures, tant de mutilations, tant de souffrances et de peines, tant de dérélictiom et d'abandons, atmi bien sur le champ de bataille que dans /es villes bombardées. La t"éalisation de cette loi essentielle de la comcience et de la pratique médicales rencontrera partout dans le m onde l'approbation de tous l es hommes droits; elle répond à la voix d u coeur humain et à l' espérance de toute ame restée saiue. NrJUs n'avons pas besoin ti'expliquer que la comcience médicale, comme l'Otu l'avez vous-mémes remarqul:, est capable d'étre la con;cience collective de tous /es médccins du monde entier: la nature humaine, /es lois biologiques et médicales, la Jouffrance et la misère, mais aussi la reconnaÌSJance envers ceux qui apportent secours et salut, sont partout !es m émes.

Ici l'on touche tout de mite une autre vérité fondamentale: cette comcience médicale n'est pas purement subjective; elle se forme bien plut6t au contact du réel et s'oriente sur lui et .wr !es lois ontologique.i, qui gouvement toute pensée et tout jugement. Que l'on compare avec ceJ lois ontologiques ce que NouJ disiom plu.i !taut au point de vue scienti{ique comme te!. Lui aussi se subordonne à ces normes. Le médecin, qui ne voudrait pas tenir compte de cela, renoncerait uu titre de médeci11, au sem plein elle plus nobl~ du terme. Dans tos rrrpports, on a proposé de distinf(uer deux claJSes de médecins: les chercheurs et /es médecins traitants. Cette distinction permet de supposer que le « chercheur 11 est considéré com me entièrement au service du (( médecin traitant n . En toute hypothèse, JÌ celui-là n'acceptait pas la défense impérative de faire du tort, de détruire et de tuer, il rejetterait auui la conscience médicale et la m orale médicale qui l'obligent également. Mais L'activité du médecin consciencieux, pour qui votre principe de base '' aider et guérir, ne pns nuire ni tuer .. , va de soi, peut nussi rencontrer de.i limites, à la lransgreuion desquelles s'oppose u1z veto, un cc non n exigé par des intérets qui, dans l'échelle des valer-m, l'emportent sur In santé du corps et mr la vie. Voici UJJ an ( 13 sept. 1952) Nous avom entretenu long uement le a Premier CongrèJ d'histopatlwlogie du système nerveux des limites mora/es de la recherche et du traitement médical. Il .wffira aujourd'hui de reprendre à Notre exposé d'a/or.r ce qui a trait spécialement aux questions qui vous intéressent. Gomme le montrent vos rapports, le problème de ces limites mora/es /est fait jour dans vos discussions el!es-mémes, et diverses opinions se .ront alors exprimées. Nous disions l'année dernière que le médecin justifiait ses décùions pnr l'i11tèrét de la Jcience, celui du patient et celui du bien commun. L'intérét de la science, il eu a déjà été question. Quant tì. celai du patient, le médecin n'a pas plus de droit à intervenir que le patie11t ne lui eu corzcède. Le patient, de son coté, f'individtt /ui-méme n'a /e droit de disposa de S011 organisme, des organes particuliers et de leur capacité de fonctiomzement que dans la mesure où le bien de tout L'organisme l'exige. Ceci donne la clef de la réponse à la qucstion qui vous a occupés: le médecin peut-il appliquer un remède dangereux, entrepTe1ldre des interventiom probablement ou certaiuement mortelles, uniquement parce que le patient le veul ou y consent? De méme à la question en J·oi compré!Jensible pour le méclecin travaillant juste derrière le front ou tÌ l'hopital militaire: peut-il, en cas de souffrances insupportables 11

.p ou incurables et de blessures horribles, administrer ù la demande expresse du ma/ade, des injections qui éqt>~ivalent à une euthanasie? Par rapport à l'intérét de la communauté, l'autorité publique n'a en général aucun droit direct à dùposer de l'existence et de l'intégrité des organes de ses jujets innocents. La question des peines corporei/es et de la peine de m ort, N ous ne l' examinons pas ici, puisque Nous parlons du médecin, non du bourreau. Com me l'Etat ne détient pas ce droit direct de disposition, il ne peut donc pas le communiquer au médecin pour quelque motif ou but que ce soit. La communauté politique n'est pas un étre physique comme l'organisme corporei, mais u11 tout qui ne possède qu'une unité de finalité et à'action; l'homme n'exùte pas pour I'Etat, mais l'Eta! pour l'homme. Quand il s'agit d'etres sans raìson, plantes ou animaux, /'homme est fibre de disposer de leur existence et de leur 11ie (ce qui ne su pprime pas l'obligatiou qu'il a, devant Dieu et sa proprc dignité, d'éviter les brutalités et !es cruautés .ram motifs ), mais uon de celle d'autre.1· hommes ou de subord01més. L e médecin de guerre tire de lù une orientation siire qui, sa1zs lui enlever la responsabilité de sa décision, est susceptible de le garder des erreurs de jugement, en lui fournissaut une norme objective claire. L e principe fondamenta! de la morale médicale commande non seulement d' « aider et de guérir, de ne pas nuire ni tuer 1• , mais arusi de prévenir et pré.1erver. Ce point e.ft décisif pour la position du médecin vis à vis de la guerre en général, et de la guerre moderne en particulier. Le médecin est adve.raire de la guerre et promoteur de la paix. Autant il est {'rét à guérir /es blemtres de la guerre, quand e/les existent déjà, autant il s'emploie, da11s la mesure du possible, ù /es éviter. Ln bonne volonté réciproque pennet toujours d' éviter la guerre comme ultime moyen de régler les différend.r entre !es Etats. Voici quelques jours, Nous avom encore exprimé le désir que l'on prmù.•e sur le pian intemational toute guerre, qui n'est pas exigée par la nécessité absolue de se défendre contre une injustice très grave atteignant la communauté, lorsqu'on ne peut l'empécher par d'autres moyens et qu'i/ faut le faire cependant, sous peine d'accorder fibre clwmp dans les relatiom intemationales à la violence brutale et au mauque de co11Jcience. Il 11e suf fit donc pas d'avoir tÌ se défendre contre n'imporle quelle injustice pour utiliser la méthode violente de la guerre. Lorsque /es dommages entra1nés par celle-ci ne .cont pa.c

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43 comparables à ceu:r de /'1• injustice tolérée .. , on peut at,oir l'obligation de r< subir l'injuJ·tice n . Ce que Nous t1euons de développer vaut tout d'abord de la guerre A.H.C., atomique, biologique et chimique. La question de savoir si elle peut devenir simplement nécessaire pour se défendre contre une guerre A.B.C., qu'il Nous suffìse de l'at;oir posée ici. La réponse se déduira de.• mémes principes, qui sont décisifs aujourd'hui pour permettre la guerre en général. En tous cas, une autre queJ·tion se pose d'abord: n'est-il paJ· pouible par d es ententes intemationales de pro..-crire et décarter effìcacement la guerre A .B.C.? Après !es horreurJ· cles deux conflits mondiaux, Nous n'avons pas hesoin de rappeler que toute apothéose de la guerre est il condam11er comme une aberration de l'esprit et du coeur. Certes, la force d'ame et la bravoure jtuqu'au don de la vie, quand le devoir le demande, ~-ont de grandes verttu; maù vouloir provoquer la guerre parce qu'elle est l'école de.• grandes vertus et une occasion de !es pratiquer, deNait étre qualifié de crime et de folie. Ce que Nous avo11s dit montre la direction, dans laquelle on trout•era la répome tÌ cette autre question: le médeciu peut-il mettre m Jcience et J01l activité au service de la guerre A.B.C.? L',. IIJjustice "• il ne peut jamais la .•outenir, méme au service de so11 propre pays; et lorJ·que ce type de guerre comtituc une injustice, le médecin ne peut r collaborer. Il reste à dire un mot Jur le contro/e et b· sanctionJ· de la con•cience médicalc. Le contro/e demier et le plus élèvé, c'est le Créateur lui-méme: Dieu. Nous ne feriom pas j~tstice aux principes fondamentaux de votre programme et aux conséquences qui en découlent, si Notu voulions /es caractériser seul~ment com me d es exìgences de luunanìté, comme des buts lwmanitaire.•. lls le sont aussi; mais ils sont essentiellement plus e11core. La dernière source, d'otì découlent leur force et leur dignité, c'est le Créateur de la nature humaine. S'il s'agùsait d~ princìpes élaborés par la seule volonté de 1'/zomme, alors leur obligation n'aurait pas plus de force que les hommes; ils pourraient s'appliquer aujourd' /l({i, et étre dépassés demain; un pays pourrait /es accepter, un autre !es refuser. l/ en va tout autrement, si l'autorité du Créateur intervie11t. Et les pri11cipes de ba.r;e de la morale médicale sont partie de la loi divine. Voilà le motif, qui aut01·ise le médeciu à mettre une confìance iuconditionnée dans ces fondements de la morale médicale.

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44 Mais la couscience médicale éprouve en outre le besoin d'un contrale et d'une sanction visible. Elle en trouvera une d'abord dans l' opinion publique; celle-ci est de votre coté, Messieurs, puisque 1/0US recounaissez ces principes. C'est par mil/iers et par centaines de milliers que l'on compte !e.1 .roldats jadis ble.rsés et malades, dans l'esprit et le coeur de qui tant de médecins se sont acquis une estime et une reconnaissance impérissab/es par Ull dévouement qui a coté fa vie Ù plus d'un. Plus important encore et plus efficace est le contro/e exercé sur chaque médecin par ses collègues. Leur jugement revet une importance particulière pour sauvegarder la morale médicale, lorsqu'ils .ront réunis en communauté profeJSionnelle, méme si celle-ci ne possédait pas un caractère de droit public. Elle pourrait rendre son verdict au .rujet d'un médecin sam comcience et l'exclure de l'Ordre. Si eu outre on réussissait à former, camme vous vous y efforcez, une ligue mondiale des médecins, qui reconnaltrait /es principes susdits de morale mfdicale et remplirait au moins en fait le role de Jurveil/er /'activité des médecins, surtout en temps de guerre, la conscience médicale y trouverait une sécurité encore plus efficace. Une pareille ligue mondiale pourrait fonder un Ordre international des médecins, dont le jugement aurait fÌ décider de la licéité de certains procédés, età flétrir le.r memres illicites des individus, et méme peutétre des Etats ou groupes d'Etats. A juste titre, vous soutenez l'avis que /es points essentiels de la morale médicale doivent devenir d'abord une convinctio11 commzwe de l'Ordre des médecins, et ensuite armi d'un plus large public; puis que, dans la formation des étudiants en médecine, il faudrait intégrer comme branche obligatoire une exposition systématique de la morale médicale. Vos rapports demandent enfin un serment profesJÌonuel médical identique dans !es différe?~ts pays et nation.r; avant qrt'un médecin puisse obtenir la permission d'exercer sa profession, il seraù obligé de préter ce serment devant les délégués de I'Ordre international des médecins. Le serment serait une profession personnelle des principes de la morale médicale, et e11 méme temps un soutieu et un encouragement à l' observer. D o11nez à ce serment ou plutot laissez-lui ce qui lui revient de par sa nature: le sens religieux d'une promesse formulée devant l'autorité supreme du Créateur, de qui vos exigences 1·eçoive11t en demière imtance leur force obligatoire et leur plus haute c:onsécration. Vas efforts montrent que vous visez en outre, et cela pour de bons motifs, à la création d'institutiom médicales, appuyées par des

45 ententes entre les Etats. Nous abordom maintenant ce sujet, en traitant du droit des médecins.

lf. - LE DROIT DES MÉDECINS. De sérieux motifs militent en fait pour la création d'un droit international des médecins, sanctionné par la communauté des peuples. D'abord, parce que la morale et le droit de par leur nature ne se recouvrent pas toujours et, quand il.r se rejoignent, restent cependant formellement différents. Nous pouvons Nous eu référer à ce que Nous disions à ce propos aux membres du Congrès de droit pénal i nternational. Pnr rapport à la morale, le droit remplit diverses fonctions: ainsi, par exemple, celle de sélection et de concentration: toutes deux reviennent au fond à ceci, que le droit ue reprend les exigences mora/es que dans la mesure requise par le bien commtm. Il reste toujours décisif, sotu ce rapport, que le droit positif, à la différence du simple postulat éthique, propose une norme de conduite, formulée par /'autorité compétente d'une communauté de peuples ou d'Etat.i et obligatoire pour !es membres de cette commttnauté, en vue de réaliser le bien commun. A ce droit positif appartiennent alors l'obligation juridique, le contro/e ju.ridique et le pouvoir de coercition. L'élaboration d'un droit des médecins déborde la compétence de cette profession, comme aussi celle de l'Ordre des médecins; elle est réseruée tm pouuoir législatif. On voit facilement pm· ailleurs l'importaJJce et la nécessité d'un droit médical à cause de l'influence profonde du médeciu tant sur l'i11diuidu que sur la société. Aussi la législation des Etats contient des prescriptions tantot éparses, tantot groupées, souvent très détaillées sur la formation des médecins et l' exercice de leur profession. Ces dispositions légales foumissent au médecin /es normes de son actiuité, aux atttres la garantie qu'il agira bien, et à sa comcience une barrière contre la négligence et l'abus de son pouuoir; elles tranquillisent la communauté, s~re d'avoir confié ses malades fÌ des hommes d'u11e science et d'une pratique éprouvées, et qui en outre sont soumis au contro/e de la loi. Naturellement, il est toujours présupposé que ce droit des médecins est juste, c'est-à-dire conforme à la vérité et à la moralité, et qu'il ne procède pas d'un système de violence dépour·uu de conscience. Si l' urgence d'un droit médical se vérifie pour l es circostance.c norma/es, elle s'affinne bien plw encore en temps de guerre. Nulle

part il n'est plus important d'observer la justice; nulle part ne me1lace autant le danger d'erreur, mais aussi de traitement injuste; nulle part !es coméquences ne sont plus redoutables pour le so!dat camme pour le médeciu, peut-étre faut-il encore ajouter: nulle part l'un et l'atttre 11e sont plw dépourvw de protection que pendant la guerre. Le sort de celle-ci peut mettre le médecin entre le• mains de l'ennemi ou lui confier ses malades ou ses blessés. Il peut se trouver du coté des vainqueurs OU de; l!Ol11CIIS, dans SOIJ propre pays Oft el1 pays ennemi. Quel droit régit alors sa personne et l'exercice de sa profession? Si lui-méme est non combattant, il appartieni cependant aux groupes de combattants; mais alors quelle qualité lui reconnaltrat-on? Peut-il exercer so11 art et sur qui? Sur !es amis et !es ennemis, /es militaires et !es civi!J? Partout où son aide est demandée et nécessaire? Et comment peut-il /'exercer: d'après !es principes de la morale médicale et d'après sa comcience? Tout cda atte n d d'étre déterminé par d es conveutions intemationales. Beaucoup de points ont déjà été fixés de la sorte, mais 11011 tous cet-tx qui devraient /'étre. En Ot-ttre, le nombre des Etats qui participèrent à ces conventions n'est pas très grand, et moindre encore le nombre de ceux qui les ont mtifiées. Le corps médical peut entrer

Castelgandolfo, dopo l'udienza pontificia: il gen. Pen-i in un gruppo di co11gressisti.

47 en contaci avec !es tiSsemblées légùlatives par des initiatives et de.> propoJitions pour intégrer au droit intemational projeté !es point.> acqui.> dam le.r traith conclus. Une mttre poJsibilité scrtlit d'annexer aux conventions exùtame.r, twec une valeur juridique égale, le _;c/u'ma de droit médical déjà en vigueur. On n'entreprendra ptH ce travail avec l'e..-poir utopique d'attein dre le but d'aujourd'Jzui Ìì demain, mais avec calme, souplesse et celle persévérance tenace, .rans laquelle le.·· entrepri.ies importantes n'aboutissent pre.•que jamai;, Ceci concemait la nécessité de créer UJJ droit médica/ intemational et le moyen de le réalùer. Pour le contenu de ce droit et /es énoncés juridiques à rédiger. le prCJjet déjà préparé fournit des indication.1 suffisantes. Au point de tme techuique, Nous n'avom pas l'intention d'intervenir. Notu traitom de la morale médicalc. Sous cet aspect, le droit médical codifié devrait avoir comme fon dement ce que renferment vos principes de base. Ce devrait donc étre un point de droit que le médecin peut exercer sa profession toujour.> et partout où cela s'avèrc pratiquement possible; méme enver.i l'e nnemi blessé, auprès des soldats comme des civils, des prisonniers et des intemés, comme en général auprès de tou.r ceux qui sont atteints par la maladie, le ma/J,eur et la .rouffrance. Les besoins !es plus grauds out toujours ici la priorité, ainsi que /es secours qu'on ne peut différer. On ne pourra pottrsuivre tm pénal aucun médecin pour le seui moti/ qu'il a soigné ceux qui cn avaient bésoi11, qu'il a refwé de laisser périr des ma!ades ou des blessés sans le.r secourir, de nuir tÌ la vie ou au corps /mmain, de mutiler ou méme de tuer. Mais ce serait trop peu pour le droit médical que d'énoncer ce que le médecin peut faire; il faut en outre dire ce qu'il doit faire. En d' autre.r !ermes, partout olÌ !'o n a domzé une permùsion, devrait a ppara/tre aussi un deuoir. Ceci concemerait auta11t le médecin d'un parti, que celui de l'enuemi et celui qui, venant d'un pays neutre, a été engagé au service d'une des puis.rances belligéranteJ. L'imperati/, qui .l'applique aux médecins, .ruppose tw second irnpératif, qui s'adresse tmx gouvernements tt flflx chefs d'armée, et leur défend, d'une part, d'entraver le médecin dans so11 activité, ta11dis qu'illes oblige, d'autre part, à le soutenir dans la mesure du po.u ible, en lui accordant le personnel nécessaire et en mettant à sa disposition le matériel requis. Ces exigences ne peuvent devenir nonnes obligatoires d'un droit intemational que si le médecin lui-rneme /in-

terdit, pendant la durée clu conflit, toute activité politique ou militaire et n'y est amené par aucun des deux partis. Un point devrait wcore faire partie du clroit médical international: le secret profes.rionnel. En vertu d'une loi formelle, le médecin doit avoir, pendant la guerre aussi, la possibilité et l' obligation de garder secret ce qu'on lui confie dans l'exercice de sa profession. Ce serait une interprétation fautive que de voir dans se seCI·et .reulement un « bonum privatum )> , une mesure destinée au bien de l'individu; elle est exigée tout autant par le « bonum commune )1 , le bien commun. En cas de conflit entre deux aspects du meme bien commun, une réflexion posée montrera lequel l'emporte. Nous n'avo11s pas cÌ expliquer maintenm;t quels motifs, par exception, délient du sec1·et médical, méme contre la volonté du patient. Le role de la loi est de décider sur le cas habituel, pour !eque/le silence est de règle. Si l'on réuuissait - et en partie on a déjà dr.w i- à insérer les exigences moraleJ susditeJ dans des traith intemationaux ayant force de loi, le résultat obtenu ne w ·ait pa• négligeable. Que l'o n u persuade toujours ici que le médecin est le cc faible " ; !es prescriptiom juridiques qui le concement serviront peu en cas de conflit, si l'on n' obtient d es autorités de l' Etat de .1e soumettre ù de te!/es obligations et de faire le sacrifice d'une partie de leur sotweraineté, sacrifice q ue com porten t tou jottrs, d'une certai ne manière, d es con ventions internationales de ce genre. Reste la question, difficile aussi pour d' autres traités internatio11aux, du contro/e et des sanctions d'un droit médìcal international. Il faut bìen concéder que de tels accords ne produisent leur.r effet.•· bienfaisants que si l'o n réussit à résoudre ce problème d'une manière satisfaisante. La question posée à l'GNU lors de la discussion de_; droits de l'IJOmme, et sur laquelle vous avez attiré Notre attentiou, caractérise la difficulté présente: « L'Assemblée generale est-elle une académie appelée ù rédiger cles Conventions qui ne seront jamais appliquées? >> (Vers un Statut mondial dc la médecine, p. 52, al. I in fine). La Convention de Genève de 1949, bìen comme et si importante, est arrivée jusqu'à cette question du contrale et des sanctiom, mais elle en est restée là. Vous offrez don c d es propositions concrètes. Vous attirez l' attention sur la Cour de justice intematìonale déjà existante, et propose::: de lui anuexer une section pour le droit mo11dìal de.r médecins, dont la tache serait de surveiller, de recevoir /es plaintes, de foumir des informations, en certains cas de prononcer jugement et condamnation: l' exécution de celle-ci, quand il s'agit d'individus isolés, est con-

49 fiée tÌ I'Etat auquel ils appartiennent, ou à celui dans le territoire duquel ils se trouvent, ou à celui auquel il fat~t /es livrer. Pour la question si souvent décisive en cas de guerre: celle des sanctions, quand le jugement frappe un Etat souverain ou un groupe d'Etats, en particu!ier quand l'Etat coupahle sort vainqueur du conflit, cette question attend encore d' Ctre réglée par un droit codifté. Pour ne pas terminer Notre. exposé sur d es considérations moins satisfaùantes, Nous voudrio11s en co11cluant attirer votre attention vt..•r_; quelque chose de plus haut: Nous disions tanto! que la sanction demière de la comcience médicale est Dieu. Dieu est aussi votre force intime la plus puissante, quanti votre profession demande des sacriftces. Agissez en vertu de cette force, celle de l'amour de fésus-Christ, le Dieu fait lwmme. Vous savez tr2·s bien vous-mémes quel/es oeuvres imposantes la charité chrétienne, inspirée par cet amour, a accomplies dans tous les domaines pour le salut de l' humanité souffrante. Cette force et cet amour, NoHs vous les souhaitons de tout coeur.

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NOVEMBRE-DICEMBRE l'53

ANNO 103• - F ASC. 6"

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE FONDATO NEL l&5J

DA

ALESSANDRO

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PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SA.NIT). MILITARE

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DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRÀZIONE

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MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA • FSERCrfO -

ROMA

SOMMARIO l\f,\SSA : Il serv1:r1o tr.:asfusionale negli cscrciu • JADRVAIA e PAOLElTI: Morbo di Basedow e deconnc,.ione neurovcgctauva D'ARPE c DEBOLINI : Vedute attuali sulla sindrome ~en~ale di adattamento STEPANI: Traumatologia anatomo-clinica del midollo spinale. Lesioni midollari da arma da taglio e punta PARENTELA: Utilità diagno~ùca c prognostica dcll'oscillometri;a nei rraumatismi articolari degli arri . ZOLI.O: Rassegna dei metodi e delle tecniche nel trattamento delle caverne polmonari iosuftlatc • DURANTI: Le applicazioni dell'« hanging caH li nelle fratture dell'omcro CURATOLA: La prova mtradcrmica di Rottcr. Il. - Comportamento nel !.a cavia B \CCAGI..L,!: L' importan7.a di una ~tta indag111e anamnestica od pukio· sonismo encefalitico ARGHIITU: Studio micrometnco dci granula c.li amido su div~si campioni di grano sardo . RASSEGNA DELLA STA!.!PA MEDICA ATrUdUTA' .

Pag. 519

INDICI!' DELLE .\fATERJE PER L'ANNO 1953

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CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1953 lTALlA:

- per gli ufficiali medici e chimici-farmacisti in serviuo e in congedo L. 1300 - per i Comandi, Circoli, Enti vari e privati " 1600 ESTERO » 31100 CAWitO DI JNntu:uo: le segnalazioni devono ess~e accompagnate dalla rimessa di L. 30 per spese: di targhena.

NORA.f.E PER l COLLABORATORI LI collabora:r.ione è libera, ma la Dire2ionc si riserva il giudi:tio nella scelta dd lavori senza essere tenuta a rendere conto delle e-ventuali non accettazioni. Le opanioni manifestate dagli autori non impegnano le tesponsabilitA del periodico. Tutti 1 lavori mviati per la pubbhcaz1one devono essere inediti e devono pervenire alla redazione nd testo c.lefioitivo, corretto, firmati dall':autorc; devono inoltre essere datùlogra· fati o scritti con carattere f2cilmcnte leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un m1ssimo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dci lavori che superino le 10 pagirte gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni bvoro (escluse recensioni, notl7ic c sommari) sono offerti gratuitamente ao estratti con copertina, fronte~pi:tio, impaginatura e numerazione speciale. Per stampa anticipata deg1i estratti e per un mJgg•or num~o di essi la speu relativa v1ene addebitata agli autori a prezzo di cono. Le spese per clichés e ta,·ole fuori testo rono a carico degli autori. Le bibliogr.tfic annc~se ai lavori originali, pm hè siano pubblicate, devonu essere brevi c rec.IJtte correttamente. Cia<cun IJvoro deve essere seguito da un L>rne riassunto (non pii't di 15 riche). l manoscritti non vengono restituiti, and1e <e non pubblicati.

Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale 1f 8551 intestato

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Prof. Pernandez, della Clinica Urologica di Palermo: « Sull'impiego di testosterone e vitamina E nella cura della ipertroiia prostatica adenomatosa ». Dott. Di Donna, della Clinica Urologica di Palermo: cc L 'associazione della vitamina E con gli ormoni maschili nella terapia delle affezioni prostatiche ». Prof. Baguena, di Valencia: (( Action inhibitive évidente sur l'anérjosclérose expérimentale cholesterinique du lapio». Dott. Scardigli- Mininni - Cappelli, della Clinica Medica di Firenze: « Trattamento associato testosterone - vitamina E e arteriosclerosi provocata del coniglio ». Dott. Giannico, dell'Università di Roma: cc Cont:r;ibuto clinico alla terapia dell'impotenza sessuale con la somministrazionc di testosterone e vitamina E ». Prof. Broozini, biologo del Giardino Zoologico del Comune di Roma: cc Il Vitaviron nella terapia dell'impotenza sessuale e delle sindromi da senilità nel campo animale ». Sezione Biologica l. F. l. : cc Prove biologiche e comparative su capponi trattati con Vitaviron ». Dott. Moretta, della Clinica otorinolaringologica di Torino: «Primi risultati terapeutici della sordità senile con l'associazione testosterone - vitamina E >>.

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ANNO 103o- FASC . 6°

NOVEMBRE-DICEMBRE 1953

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREzrONE GENERALE DI SA:"JIT1\ . MILITARE Direttore Genera le: Ten. Gen. Mcd. Prof. Ccmo FERRI

IL SERVIZIO TRASFUSIONALE NEGLI ESERCITI Magg. Gen. Med. Ispettore Prof. F ILIPPO M .1ss.1

Quali rapidi progressi ha conseguito l'emoterapia da quando venne introdotto il metodo di trasfusione indiretta con sangue stabilizzato e conservato e da quando il plasma ha dimostrato di poter bene sostituire il sangue intero in non poche condizioni morbose! Sono stati i chiari ed estesi risultati ottenuti durante l'ultimo conflitto mondiale, specie nelle emorragie acute e nei vari tipi di shock, che hanno contribuito in modo precipuo ad accelerare lo sviluppo di tale mezzo di cura, entrato ormai dovunque nella pratica abituale medica e chirurgica. La grandiosa diffusione presa dalla terapia trasfusionistica, e la conseguente necessità di avere a disposizione larghe riserve di sangue conservato e di plasma liquido ed essiccato, hanno poi fatto sorgere la necessità, per tutti gli Stati, di organizzare c disciplinare su piano nazionale così importante servizio, in modo da unificare i metodi di prelievo, conservazione e distribuzione di tali prodotti e raggiungere un numero sempre più elevato di emodonatori volontari con una propaganda insistente e persuasiva. Le collettività militari sono interessate in modo particolare a questo moderno metodo curativo il quale assume poi- in tempo di guerra - una importanza di primissimo piano poichè costituisce il trattan1ento elettivo per i feriti con emorragia acuta od in stato di shock e per i colpiti dagli effetti delle bombe atomiche. Ma quali scorte di sangue e di suoi derivati si rendono allora necessarie, anche se si tende sempre più all'impiego di sostituti attivi del plasma umano! E quante altre difficoltà si incon treranno, riferite a diversi problemi la cui soluzione pratica non trova, fra gli studiosi dell'argomento, unanimità di consensi! Tenendo presenti le considerazioni sopra esposte, che dimostrano come l 'organizzazione ed il funzionamento del servizio trasfusionale costituiscano qna seria preoccupazione per le Sanità Militari, riteniamo che possa riuscire

utile indicare schematicamente il programma che - a nostro parere - occorrerebbe realizzare in tale campo per le necessità di un Esercito durante i periodi di pace e di guerra.

SERVI ZIO TRASFUSIONALE I N TEMP O DI PACE. P ROVVEDIMENTI DA ADOTTARE.

Determinazione dei gruppi sanguigni e del fattore Rh, in tutti i giovani chiamati a visita medica presso i Consigli di leva per il giudizio di idoneità o m eno al servizio militare. Con questa misura praticamente l'intera popolazione m aschile, al 20° anno di età, viene classificata secondo la nomenclatura internazionale nei quattro gruppi sanguigni O - A - B - AB e nel tipo Rh posi ti vo o negativo. costituendo così un accertamento di chiara, grande importanza sociale. D o11azioni di .rangue da parte di datori volontari, da r eclutare in tutti i reparti militari con una attiva ed efficace propaganda, tendente anche ad educare il soldato al problema trasfusionalc inteso come dovere sociale. Le offerte di sangue, disciplinate dai competenti organi sanitari militari, devono servire per alimentare le emoteche ospedalier e c - ancor di più - per costitui re preziose scorte di plasma essiccato. Costituzione i11 tutti gli ospedali militari di emoteche, secondo due tipi base in rapporto alla capacità di ricovero (fino a 5 00 posti-letto, più di 5 00 posti-letto). Il loro compito va limitato alla raccolta e conservazione di sangue intero c di plasma allo stato liquido ed allo stato congelato (per gli ospedali con più di 5 00 posti-letto), sufficien te ad assicurare qualsiasi interna necessità nosocomiale ed eventuali trasfusioni d'urgenza esterne. I.rtituzione di banche del .rangue m ilitari, aventi lo scopo precipuo di provvedere alla raccolta ed all'essiccaggio (liofilizzazione) di grandi quantità di plasma, da conser vare poi come riserva, e di approntare sieri-testo in entità tale da soddisfare ai cospicui fabbisogni per h determinazione di gruppo sanguigno a tutti gli iscritti di leva ed agli arruolati volontari (in Italia per es. tale ricerca, se adottata, andrebbe estesa annualmente a diverse centinaia di migliaia di persone). Per vari motivi siamo contrari all'accentramento in unica grandiosa banca di tutto o quasi il sangue offerto, preferendo il sistema che sfrutta più impianti specifici, adeguatamente dislocati rispetto al le guarnigioni di maggiore importanza. Per r aggiungere tale scopo si possono anche stabilire apposite convenzioni con enti civili ad efficiente ed appropriata organizzazione trasfusionale. S'intende che laddove le banche del sangue fu nzionano presso nosocomi militari devono anche assicurare il servizio di emoteca interna, con larga disponibilità di sangue intero e suoi derivati.

Attrezzature uniformi in tutti gli impianti trasfusionali, secondo uno schema accuratamente studiato, specie per quanto riguarda gli apparecchi di uso corrente, ed adozione di uguale metodica per la sterilizzazione delle parti in vetro, gomma, metallo, stoffe. Un'organizzazione così standardizzata dell'intero materiale tecnico comporta, per una grande collettività come l'Esercito, chiari vantaggi che riguardano il rendimento del personale, la conservazione e la scambiabilità degli apparati, la eliminazione della maggior parte delle reazioni post-trasfusionali dovute a sostanze pirogene. Addestramento tecnico del personale. Le trasfusioni di sangue rivestono, come ~i è già detto, una particolare imponanza nel campo militare, specie in caso di emergenza. Occorre perciò fin dal tempo di pace: a) costituire un numero~o gruppo di medici militari di profonda competenza 111 ematologia, facendo ~eguire corsi a lun~a durata (biennali od annu~tli) presso cliniche universitarie od altri istituti che studiano particolarmente questa nuova branca terapcutica;

b) provvedere acl un:~ adeguata preparazione di tutti gli altri ufficiali medici, del servizio permanente c di complemento, mediante turni di 10- 15 giorni presso le emoteche ospedal iere, che consentano di pr~ndcrc f:~miliarità con le principali nozioni teorico-pratiche, le indicazioni di scelta del liquido da tra~fondere, la tecnica e gli incidenti che possono verifìcar~i prima, durante e dopo l'intervento; c) estendere l'addestramento ai militari di sanità assegnabili per mobilitazione n nuclei trasfusionali di unità sanitarie avanzate. Esigenze eli guerra impongono, come spiegheremo meglio in seguito, che oltre agli ufficiali medici vi sia altro personale capace di eseguire con sicurezza e facil ità le trasfusioni, per cui si rende indispensabile istruire convenientemente aliquote di sottufficiali o graduati di truppa già infermieri patcntati; d) istituire una categoria di tecnici dell'emoteca, similmente a quanto si fa in tutti gli Eserciti per gli odontotecnici, tecnici in radiologia, di laboratorio ecc. Gli aspiranti a questa specialità vanno scelti fra i sottuffìciali di sanità ed i militari ad arruolamento volontario raffermabile c devono seguire appositi e seri corsi di perfezionamento; e) stabilire con norme precise il funzionamento del servizio trasfusionale, da affidare ad organi direttivi (in scala gerarchica: Direzione generale di sanità militare, Direzioni di sanità di corpo d'armata, Direzioni di ospedali militari) ed organi esecutivi (banche del sangue, emoteche). Per i medici in genere questo servizio deve considerarsi « par time », come dicono gli americani, cioè una occupazione che permette altri incarichi; soltanto i direttori delle banche del sangue e delle emoteche di ospedali principali hanno bisogno di dedicarsi esclusivamente, o per lo meno in modo prevalente, ai problemi trasfusionali;

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f) censire i medici civili specializzati in ematologia o con particolare competenza nel campo delle trasfusioni e gli infermieri ed i tecnici addetti a banche del sangue, con obblighi militari, c designarli per mobilitazione ad incarichi specifici.

SERVIZIO TRASFUSIONALE IN TEMPO DI GUERRA.

PROVVEDIMENTI DA ADOTTARE.

Approntamento all'atto della mobilitazione di « nuclei di rianimazioue e trasfusione >> (2-3 per divisione, altri a disposizione dei c. d'a. e delle delegazioni d'intendenza). Tali formazioni spe-ciali, composte da una équipe di 4-5 trasfusori e da 2-3 militari con apparecchi portatili per la respirazione artificiale, hanno un compito di pronto soccorso per tutte le g ravi forme di emorragia, di shock, di arresto del respiro. Ma presso quali organi esecutivi del servizio sanitario devono funzionare? Su questo argomento di grande importanza non esiste identità di vedute nel campo m edico, diviso in due tendenze che possono riferirsi: 1" - ai posti dì medicazione di battaglione o di reparti corrispondenti, e cioè nei punti più avanzati dello schieramento sanitario, che permettono di intervenire con la maggiore prontezza possibile ma in una situazione complessiva di grave disagio; 2 " - alle ~cz ioni dì sanità ed ai centri dì smistamento, in zona più arretrata del fronte, dove le trasfusioni vengono praticate a maggiore distanza di tempo dall'avvenuta lesione ma in circostanze ambientali che danno affidamento di raggiungere il fine desiderato.

Personalmente concordiamo con i fautori della 2 " tendenza, poichè, di norma, i posti di medicazione non possono considerarsi luoghi adatti per eseguire trasfusioni su larga scala, c con quella buona condotta che è « conditio sine qua non >> per la loro riuscita. La insicurezza che esiste per l'immediato contatto con la linea dì combattimento, l'affollata presenza, durante le azioni, di feriti leggeri che si agitano e gravi che si lamentano, la complessiva relatività di ordine e di calma finiscono per esercitare una dannosa influenza sullo stato psichico del trasfusore e del ricevitare con conseguente facilità di insuccesso dell'intervento, già di per sè stesso difficoltoso per le vene collassate che presentano feriti e shoccati. Quanto è stato detto non vuole però significare una esclusione assoluta dai posti di medicazione della terapia trasfusionale che deve invece venirvì attuata, dagli stessi medici addetti ai battaglioni o reparti corrispondenti, nei giorni di relativa tranquillità del fronte, quando l'affluenza dei feriti è lim~tata .

Un altro motivo di discussione è il personale trasfusore. A chi bisogna affidare gli interventi endovenosi nelle linee avanzate? Gli studiosi interessati alla questione si mostrano divisi in due correnti: - la prima vuole riservato in ogni caso ai medici così delicato compito; - la seconda - che ci trova pienamente consenzienti - riconosce invece l'opportunità di utilizzare anche altro personale ben preparato. Per chiarire meglio cpesto punto delicato del servizio trasfusionale in guerra prenderemo in esame una delle situazioni facili a verificarsi nella reaità. Supponiamo cioè che, durante un combattimento in offensiva, affluiscano in 2-3 h. ad un reparto di sezione di sanità per divisione di fanteria (che serve un settore di r" linea pari a s.ooo uomini), 40-60 feriti o sboccati abbisog ncvoli di trasfusione. Stabilendo, con calcolo ottimistico, in 15' il tempo utcdio di ogni intervento (250-500 cc.) occorrerà, nel complesso, un lavoro di 12-15 h. E' chiaro allora che per condurre a termine tutti i trattamenti si impiegheranno 6-7 Y, h se i trasfusori del nucleo sono due, 4-5 h se i trasfusori sono tre, 3- 3 a j t h se i trasfusori sono quattro, 2- 2>40 h se i trasfusori sono cinque. Non bisogna inoltre dimenticare che i limiti di tempo fissati risultano sovente superati per vari motivi, e che il pronto soccorso trasfusionale esige la massima tempestività ed ininterrotto controllo. Le considerazioni esposte inducono ad affermare che ciascun nucleo deve disporre di una équipe di almeno 4, e possibilmente 5, trasfusori. Ma si deve proprio pretendere la laurea in medicina per tutto il predetto personale? Non ci sembra possibile una risposta affermativa in quanto significherebbe mettere ad esclusiva disposizione del servizio trasfusionale un numero troppo elevato di ufficiali medici, in rapporto al complesso dei nuclei da approntare per mobilitazione. Pensiamo perciò che convenga adottare la seguen te formazione: 1 ufficiale medico (capo-équipe), 3-4 sottufficiali o militari di truppa a larga esperienza trasfusionale. Quando la disponibilità d i personale specializzato lo consenta sarebbe bene rinforzare c1uesta piccola unità sanitaria con un altro ufficiale medico e s'intende che, in tutti i casi, l'indicazione della trasfusione non può essere stabilita che dai medici del nucleo. Quale tipo di liquido bisogna infine trasfondere come primo soccorso? Se teniamo presente che, per ovvii motivi, non è possibile dotare normalmente i nuclei trasfusionali di sangue intero, e neppure impiegare su larga scala plasma umano, in quanto occorrerebbero quantitativi di certo non disponibili, non restano da scegliere che i sostituti del plasma come dcxtran, subtosan, plasmavinil. Tali soluzioni colloidali, la cui efficacia terapeutica non può paragonarsi a quella del plasma c tanto meno del sangue totale, riescono tuttavia utili nelle situazioni urgenti, come appunto si verificano in tempo di guerra, quando occorre ricostmire e mantenere il volume sanguigno. Aggiungeremo che simili prodotti vanno acquistando consensi sempre più estesi, specie presso

gli Americani dopo la larga esperienza fatta in Corea. Sembra anzi che negli U.S.A. un gruppo di studiosi abbia proposto di sospendere l'impiego del plasma umano (che nella stessa Corea sarebbe stato motivo di continue delusioni) e di sostituirlo con soluzioni colloidali attive ed innocue. Naturalmente quando si determinano situazioni speciali (es.: gravi perdite per bombe atomiche), che impongono interventi con sangue totale, gli organi sanitari responsabili devono provvedere a rifornire i nuclei del necessario material e con i mezzi più celeri cd adatti possibili (elicotteri). Controllo del personale assegnato per mobilitazione ai nuclei di rianimazione e trasfusione, colmando le eventuali deficienze accertate, allo scopo di assicurare una effettiva presenza in tali formazioni sanitarie di militari a larga esperienza trasfusionalc. Istituzione in tutti gli ospedali da campo di emoteche per le interne necessità nosocomiali. Tali unità sanitarie devono avere in dotazione apposito materiale trasfusionale (due-tre cofani) che permetta un sia pure modesto fun zionamento indipendente. Di norma però, specialmente gli ospedali riservati alla degenza di soli feriti, quelli di intendenza o che comunque aumentano le loro capacità di ricovero, verranno rifornjti di sangue intero o di suoi derivati già pronti per l'uso dai cc Centri trasfusionali di intendenza >> . Assegnazione agli ospedali da campo ed ai uuclei chirurgici di una scorta di scatole di lioplasma umano universale (contenente ciascuna: un fìalone di plasma umano liofilizzato cc. 250, un fiatone di solvente cc. 250, accessori sterili per ridissoluzione c trasfusione) tratte dai quantitativi già approntati in tempo di pace. Costituzione di Centri trasfusionali d'intendenza (r per ogni Armata) che rappresentano i pilastri fondamentali su cui poggia l'intero servizio delle trasfusioni di sangue in zona di guerra. Basta pensare che a tali unità sanitarie spetta il compito di provvedere alla raccolta, trattamwto, conservazioue, distribuzione del sangue e suoi derivati che possono occorrere a tutto l'Esercito operante, per comprendere con facilità come siano complessi e difficili tanto l'organizzazione che il funzionamento. Senza scendere in particolari per quanto riguarda il personale e l'attrezzatura tecnica, ci limitiamo aò indicare i requisiti essenziali che - sempre a nostro parere ogni Centro dovrebbe possedere:

a) direzione affidata ad un esperto ufficiale medico superiore; b) rimanente personale ben istruito e non inferiore a 6 ufficiali medici o chimico-farmacisti e 20 tecnici fra sottufficiali c militari di truppa; c) reclutamento obbligatorio dci donatori c raccolta del sangue disciplinata in modo da assicurare al Centro stesso una fonte cospicua e costante del prezioso liquido;

a) disponibilità permanente in sangue e plasma, già pronto per l'uso, di diverse centinaia di unità (u nità = recipiente con 250 cc. di contenuto); c) impiego di apparecchi trasfusionali costruiti in materiale plastico speciale che hanno il grande vantaggio di essere infrangibili e non ingombranti, e di permettere al sangue così conservato una certa res istenza alle scosse durante il trasporto; f) possibilità di conservare rilevanti quantitativi di materiale trasfondibile a temperatura oscillante fra il3"- 6' C; g) distribuzione, a distanza, <..li apposite cassette contenenti prodotti per trasfusione, mediante adeguati mezzi rapidi : elicotten cd auto con particolari dispositivi di molleggio per ridurre al minimo il pericolo di emolisi del sa ng ue. Fun zionamento del servizio trasfusionale su scala gerarchica con organi direttivi presso tutte le direzioni di sanità cd uffici di sanità di grandi unità (armate, c. d'a., divisioni) ed organi esecutivi presso le sezioni di sanità, centri di smistamento, nuclei chirurgic i, ospedali da campo, cen tri tras(usionali di intendenza.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE D l ROMA Direttore: Col. Med. Prof. FRA:-'c~sco ]\ll~VAJ A

MORBO DI BASEDOW E DECONNESSIONE NEUROVEGET ATIVA DESCRIZIONE DI UN CASO Col. Med. s.p.e. Prof. FRANcEsco JADEVAJA S. Ten. Mcd. compi. Dott. GmuANO P.,OLETTJ

L 'osservazione clinica moderna ha ormai chiaramente dimostrato come nelle ipertireosi e nel morbo di Basedow si abbia uno stato di distonia cd ipereccitabilità del sistema nervoso -vegetativo. La larga com partecipazione neuro- vegetati va nel decorso post-operatorio di tali ammalati dopo tiroidectomia subtotale o emitiroidectornia viene inquadrata nella così detta crisi tireotossica post-operatoria o << thyroid storm )) degli autori anglo-americani, che in alcune statistiche fa salire anche all'r 0 {, la cifra della mortalità dopo intervento chirurgico sulla tiroide. Per cercare di impedire la assai probabile insorgenza di una tale crisi tireotossica, frenandone la compartecipazione neuro-vegetativa, in un soggetto affetto da una grave forma di morbo di Basedow, abbiamo pensato di agire post-operatoriamente sul suo sistema neuro-vcgetativo, mediante un trattamento di dcconnessione farmacologico a perfrigerazione. Tale trattamento si adatterebbe anche alle moderne teorie sull'argomento che considerano la malattia di Flajani-Basedow come una sindrome originata da una disfunzione del sistema tiro-regolatore centrale nella quale l'ipersecrezione dell'ormone tireotropo ipo.fìsario provocherebbe delle turbe nei suoi due ricettori: il diencefalo e la ghiandola tiroide, sede dell'attiva distireosi. La soppressione intempestiva, chimica o soprattutto chirurgica, del ricettore tiroideo potrebbe provocare uno sfrenamento della secrezione ipofìsaria con un potenziamento degli effetti dell'ormone tireotropo sulle strutture ncurovegetative dell'ipotalamo che Sherrington denominò « the head ganglion of the vegetative nervous systcm )) . Per la deconnessione neuro-vegetativa, ed in particolare per la protezione del sistema cardio-circolatorio del paziente, abbiamo usato in associazione il 4560 R. P., l'antipar, la mefedina, il phargan, la novocaina e la procainamidc per la sua diretta azione cardiaca. Questa associazione si rende in tali casi necessaria per ottenere un sufficiente blocco ai vari livelli del sistema autonomo: periferia, centri e sinapsi,

che nessuno di questi farmaci, come sperimentalmente dimostrato, sarebbe in grado di ottenere da solo. Ci sembra superfluo descrivere farmacologicamente le singole sostanze usate; accenneremo so lo al 4560 R. P., conosciuto in commercio sotto il nome di Largactil (1). Il 456o R.P. è un deri,·ato della dibenzo-paratiazina (cloridrato dì dìmetìlaminopropil- -clo~ofenotia7ina) fra le cui proprietà notiamo quelle :.impaticolitiche soprattutto, k acetikolinolitiche. <ldreno!itiche. an~lleuid1c respiratorie, ,·asnp1egiche. analge~ichc centrali c periferiche, ipotermizzanti ecc. Pro,oca inoltre una specie di lobotomia farmacodinamica, ben conosciuta dagli psichi:ltri the se ne servono, che :.i manifesta con uno straordina rio ùisintcrcss:lmento dell'amma lato verso l'ambiente che lo circonda. La sua azione diencefalica ri ten uta certa, bcnchè non ancora completamente dimostrata. ci era sembrata interessante poichè, considerando le moderne teorie, avremmo potuto ottenere con essa una specie di ,Lzione fisiologica fra ipofisi e diencefalo, oltre a quella a li,·ello delle 'inapsi e della periferia.

La perfrigerazionc è stata da noi adottata poichè ritenevamo opportuno raggiungere, con la diminuzione della temperatura corporea sui 35o circa, una riduzione del metabolismo basale maggiore di quella già ottenibilc con il blocco funziona le dt:l S. N. V. e fare in modo che i farmaci sommi nistrati potessero avere una azione più efficace e di maggiore durata; è stata da noi attu1ta con l'applicazione sulla superficie corporea di borse di ghiaccio. A nostro giudizio tale ulteriore riduzione èelle necessità metabol iche <.!cll'organismo ben si sarebbe adattata alla diminuita sensibilità, indotta da lJUesti farmac i, del sistema cardiovascolare, che sarebbe potuto divenire incapace di assicu rare il nutrimento di tessuti lluàsi normalmente funzionanti. Una ulteriore diminuzione del la temperatura corporea pensavamo che: fos!=e inutile, non confacente agli scopi c anche pericolosa. Inutile, pcrchè tali sog~etti sono già abituati a vivere ad un alto regime metabolico, e l'elevato M. B., essendo una secondaria conseguenza della malattia, non rappresenta di per sè un pericolo. Pericolosa, poichè in caso di una diminuzione del blocco farmacologico neuro-vegetativo, la ritornata sensibilità al freddo, in caso di temperature molto basse, provocherebbe un brivido assai intenso e più difficilmente controllabile e la intensa scarica reattiva di adrenalina potrebbe anche portare alla fibrillazione di cuore e allo sco m penso centrale di circolo. Con un trattamento a questi concetti ispirato abbiamo cercato di ottenere ai vari livelli centrali e periferici una inibizione fun zionale del S. N . V. per impedirne l'abnorme reattività e proteggere il paziente e particolarmente il suo sistema ci rcolatorio dalle turbe che la tireotossicosi post-operatoria può generare. Jl malato al quale ci riferiamo, era un uomo di .37 anni , che da circa un anno era affetto da una grave for ma di morbo di fhsedow re~ istente ad ogni terapia medica.

(1) Il preparato ci è stato gentilme nte fornito dalla S. A. Farmitalia.

In esso pmevamo trO\'are tutti i sinromi di una gra,·e fr>.- ma della malattia. Il M.B. durante il periodo della cura medica ave,·a subito ampie oscillazioni da -t 4S'" a + 114%. Il valore dell'ultimo M.B. era di +52' ,. L'ultimo esame elettrocardiografico metteva in evidenza una tachicardia sin usa le ( 114 al m') con qualche rara extrasistole atriale e un disturbo della conduzione intraventricolarc. P.A. 140 85. Le condi1ion i circolatorie d'altra parte risenti\'ano ampiamente del suo permanente stato emotivo. La sera prima dell'intervento abbiamo praticato: cedilanid 1. v. + luminal o,ro per os. La mattina dell'intervento: cedilanid i.v. + luminal 0,10 per os; 90' prima: narcobasina i.m.; 30' prima: mefedina O,To + phargan o,os t- :Jntipar 0,125 i.m. L'atto operatorio eseguito in anestesia locale è consistito, come primo tempo, in una cmitiroidectomia destra. L 'intervento si è svolto regolarmente in circa r h. e senza incidenti. Da notare soltanto che, poco dopo l'inizio, il polso del malato, che nonostante la intensa medicazione preopcratoria già dal momento dell'ingresso in camera operatoria era di 150 puls:-.zioni al m' con qualche aritmia, aumenta\ a la sua frequenza a r8o pulsazioni al m' con frequenti aritmie. La lcma iniezione endovenos:l di 300 mg. di procainamide fece scomparire le aritmie e diminuì la frequenza cardiaca a 135 al m'. T erminato l'intervento, il paziente \'eniva trasferi to nella sua camera c messo a letto in posizione semiseduta, ma lo stato generale era grave e tendeva ad aggravarsi ulteriormente. Era assai ansioso, la sua cute era ricoperta da abbo ndante sudore, la frequen?.a cardiaca era risalita a rso pulsazioni al m' con frequent i ariunie, ed era scosso da un tremore fribillare generalizzato c più marcato alle estrem it~. che gli ostacolava qualsiasi movimento.

A questo punto abbiamo inizialo il trattamento di deconnessione neuro vegetativa con una perfusìone di 500 cc. di soluzione glucosata contenente novocai na g. T + aneurina m g. 200. Dopo circa 30' dall'inizio della perfusione, mentre le condizioni del paziente permanevano invariate ed anzi con qualche segno di aggravamento, abbiamo iniziato attraverso il tubo della perfusione la lenta e graduale iniezione della miscela litica, secondo la tecnica di Laborit e Hugucnard . In questa prima iniez ione la miscela lirica era composta da Largactil o,o5+phargan o,os+mefcdina o, Io, per un totale di 6 cc. portati nella siringa a 20 cc. con acqua bidistillata per un più preciso dosaggio. Durante la graduale c lenta introduzione del litico, il paziente che, per evitare gli incidenti dovuti alla conseguente vasoplcgia, era stato posto in decubito supino, in circa un'ora giungeva g radualmente ad un completo stato di arcflcssia psichica, fisica e neuro- vcgetativa. A questo punto abbiamo iniziato una prudente e graduale pcrfrigeraz ionc con l'applicazione sulla sede dell'operazione, alla radice degli arti, sul prccordio e sull'addome di borse di ghiaccio. Eravamo pronti però a toglierle e ad aumentare la stabilizzazione ncuro-vegetativa ad ogni minimo segno che questa fosse divenuta insufficiente (cianosi del letto ungueale, brivido anche lieve, aumento della pressione arteriosa e deUa frequenza del polso, stabilizzatisi rispettivamente a 120 mm Hg c a u o pulsazioni al m', e del respiro). L'ulteriore mantenimento della deconnessionc neuro-vegetativa per tutta la durata del trattamento veniva affidato ad una perfusione di 1250 cc. di soluzione fi siologica glucosata contenente Largactil o,TOo + antipar o,250 + me-

fedina o,2oo + phargan 0,75 +a ne urina o,2oo + novocaina 2, aumentandone e diminuendone il flusso a seconda delle necessità. La temperatura che veniva frequentemente controllata per via rcttale, discendeva a 35° dopo circa due ore dall'inizio della perfrigerazione. Abbiamo allora tolto le borse di ghiaccio perchè non desideravamo che discendesse ancora e perchè il blocco della termoregolazione e la ridotta termogenesi conseguenti alla deconnessione sarebbero stati sufficienti al suo mantenimento. Dopo circa 9 ore dall'inizio, mediante il rallentamento della perfusione litica, abbiamo favorito la lenta superficializzazione del paziente. Ma siamo stati costretti ad aumentare nuovamente il flusso della perfusione litica, pcrchè ad essa corrispondeva la comparsa di aritmie tanto più frequenti quanto più superficiale era il piano di deconnessione neuro-vegetativa raggiunto. Dopo circa 3 ore e alcuni tentativi analoghi, abbiamo notato che alla lenta c graduale superficializzazione non corrispondeva più la comparsa di aritmie nè un aumento della frequenza cardiaca che si stabilizzava sui 115 al m'. Nei giorni successivi, ove l'unica complicazione è stata la comparsa di un lieve processo broncopneumonico basale destro, assai probabilmente di origine ipostatica, d'altra parte rapidamente risoltosi sotto cura antibiotica, abbiamo praticato al paziente due endovenose di cedilanid al giorno e gli abbiamo somministrato 6 capsule di procainamide suddivise nella giornata con una blanda cura sedativa a base di luminal e bromuri. Il decorso post-operatorio è stato quanto di meglio si potesse sperare; rimarchevole la completa assenza di aumenti parossistici della frequenza cardiaca e di aritmie. La diuresi è stata sempre abbondante c superiore ai rooo cc. giornalieri, nonostante la profusa sudorazione delle prime 48 ore che d'altra parte compensavamo con abbondanti introduzioni di liquidi. Questa sudorazione è stato l'unico sintomo apprezzabi le dei temuti squilibri ncuro-vegetativi della tireotossicosi post-operatoria. Questo è il trattamento praticato in questo grave caso di morbo di Basedow dopo intervento chirurgico. Non abbiamo creduto necessario soffermarci su particolari di farmacologia, di fisiopatologia c di tecnica perchè la letteratura specifica può chiarire esaurientemente l'argomento. Nel nostro caso, la protezione neuro-vegetativa è stata ottenuta nel modo descritto. Non siamo a conoscenza, fino a questo momento almeno, di letteratura su casi analoghi, ed è per questo che -è nostra intenzione continuare le ricerche in tal senso. Con questa breve nota, giudicando l'argomento interessante, abbiamo voluto richiamare l'attenzione sulla utilità di intervenire nei gravi casi di distiroidismo e di morbo di Basedow, a fianco della comune terapia, con una medicazione neurolitica che d'altra parte ben si adatta ovunque esista una condizione di distonia e iperreattivi tà del sistema nervoso vegetativo.

RIASSUNTO. - Gli AA. descrivono e commentano un uattamento tli inibizione tarmacologica del sistema nervoso vcgctativo associato a perfrigerazione che hanno praticato in un soggetto affetto da una gra'e forma di morbo di Basetlow (M B. + 52°.,), per 1mpeclir<.: la tireotossicosi post-operatoria.

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Il XVI Congresso Inte rnazio nale di Med icina e Farmacia Militari. Sì svolger:\ a Buenos t\yrc~ 1bl 20 al 28 apri le •l.IS4· Ne diamo per ora il progr:unma provvisorio riservandoci di pubblicare quello definitivo nei prossimi numeri. Il 20 aprile avrà luogo la riunione dei membri del Comitato internazionale di mcdicin:t e farmacia militari ncli'Ospcdale Militare Centrale "Ciruyano Mayor Dr. Co>mt: \ rgorìch ., Ji Buenos Ayrc,, Jo, c a\ n:rrà la consegna de• d()(umenti ai congressisti. 21 apnlr: Seduta inaugurale pres~o il Salone delle Arti e partenza per •< Mar de l'lata "· 22 apule: t ' relazion<:: •· Ln medicin:t militare consider:tta come unn specialità >•. (Pac~i rclatori: Stati Uniti, Argentina). 2 3 apnle: 2" relazione: cc Organizzazione medica nazionale in tempo <.li gucrr:t >>. Coordinazione d~i servizi ..:i1·ili c miliwri. - Preparazione in tempo di pace" · (Paesi rela tori: Jugo&la\'ia, Argentina). 3" relazione: « Funzionamento del servizio di sanità nella guerra in alta montagna ». (Pani no:bwri: Svizzera, Nof\·cgia). 24 aprile: 4" relazione: cc Concezione moderna sul trattamento degli ustion:tti e dei feriti "· (Paesi rebtori: Bcnelux, ,\ rgentina). Le Sezioni farmaceutica c<.l oùon tostomatologica funzioneranno a parte e tratteranno rispcni,·amente i seguenti argomenti: c Organizz:tzionc c attribuzioni dei Corpi farmaceutici mtlitari e istruzioni del pcrson:tle di risena »; •< Creazione di un cartellino dentario di modello standard che permetta di seguire la salute della bocca dell'individuo durante il servizio militare e che possa permettere eventualmente la sua identificazione"· (Paesi rebtori: Canadà, Argentina). 2 5 aprile: XV li Sessione dcli'Uffìcio internazionale di documentazione di mcdi. cina militare. 26 aprile: Ritorno a Buenos .\yrcs. 27 aprrle: Al salone Jegli Ani: Assemblea generale e appro\'a;~ione Jcllc conclusioni. 28, 29 e 30 aprile: Gita a Bariloche per i membri del Comitato Internazionale e per gli in\'itati d'ono~e.

CLTNlCA CHIRURGICA DELL'UNIVERSITA· DI FIRENZE Direttore: Prof. FEDFLE FEDhLJ SCUOLA DI SANlTA' MILITARF • FIRENZE Comandante: Col. Med. Prof. Gu!DO Pt~ZZA ISTITUTO DJ

TR~I'MATOLOCI.\

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Dir. inc.: Magg. Med. Oou. RAFFAJ ~•' Fusco

VEDUTE ATTUALI SULLA SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO Tcn. Med . Dott. (,JOVAK~'- 1 I>' \RI'E S. Ten ~1:-d. Dott. P1u LtrJCI D~am1"1

La tendenza ormai universalmente accettata di considerare l'organismo come un tutto unico ed armonico, in equilibrio o in lotta con l'ambiente, porta con sè la necessità di studiare quali siano le reazioni e quali i meccanismi con cui tali reazioni si esplicano quando l'individuo si trovi nella necessità di rispondere ad un'aggressione proveniente dall'esterno. In condizioni normali l'uomo si comporta come un'entità indipendente dall'ambiente ed in equilibrio con esso. Tale indipendenza è mantenuta mediante i meccanismi omeostatici, legati soprattutto all'azione antagonista ed equilibrata delle due frazioni, colinergica ed adrenergica, del sistema nervoso vegetativo. Per l'alterno c delicato ruolo giuocato da questi fattori l'organismo si trova così nella possibilità di rispondere alle stimolazioni esogene, adeguando la propria reattività alle variazioni ambientali. Quando però tali variazioni sorpassino i limiti fisiologici, assumendo il ruolo di vere e proprie sollecitazioni nocicettive, promuovono la messa in atto da parte dell'organismo di una serie di provvedimenti anch'essi di carattere straordinario. La mobilitazione delle difese di base permette all'individuo colpito da uno << stressor >> (agente allarmante) di raggiungere un nuovo equilibrio che gli consenta il normale svolgimento delle proprie funzioni, anche nelle mutate condizioni di vita in cui viene a trovarsi. Tali elementi di difesa aspecifica promuovono inoltre, o almeno favoriscono, quei processi che devono poi riportare l 'organismo allo stato di normalità. Questi meccanismi organici di difesa sono sempre qualitativamente uguali c rispondono alla necessità di mantenere costante, ~mche in situazioni anormali, l'eyuilibrio tra individuo ed ambiente.

533 Il Selye e la sua scuola, attraverso l'interpretazione di numerosi dati sperimentali, hanno largamente contribuito allo stu dio ed all'inquadramento di tali acquisizioni , applicandole alla fisiopatologia di numerose entità nosologicbe. Il complesso delle modificazioni sistemiche e generali aspecifiche, cui andrebbe sempre incontro l'individuo sottoposto a prolungata esposizione di stressor, caratterizza appunto la sindrome generale d'adattamento (S.G.A.) enunciata dal Selye. Secondo questo autore tali modificazioni sarebbero determinate soprattutto da fattori ormonali di difesa, ai quali andrebbe perciò attribuita un'importanza preminente. Non sempre però questi effetti aspecifici sono chiaramente evidenziabili, in quanto che l'agente nocicettìvo che li produce, come è già stato ricordato, esercita una duplice azione, aspecifica e specifica: quest'ultima può talvolta per la sua preponderanza mascherare le risposte standard di base, portando in tal modo a modificazioni più o meno profonde del quadro proprio della S.G.A. che risulterà così spesso modificata, almeno nel suo aspetto clinico, dalla sovrapposizione dell'attività specifica dello stressor, ch iamata dal Selye « fattore condizionante l> . Un esempio assai evidente di fattore condizionante lo abbiamo nei narcotici. L 'azione specifica di questi farmaci sulla corteccia si esplica in maniera così preminente da mascherare quella risposta aspecifica che sarebbe lecito attendersi da detti medicamenti che, seco ndo il Selyc, vanno considerati alla stregua di veri c propri stressor. L 'azione specifica dell'agente allarmante provoca nell'organismo danni o modifìcazioni legati alla sua particolare natura chimica, fisica e biologica : ne saranno colpiti organi diversi a seconda della sua sede d'azione e della sua elettività e si manifesterà clinicamente con quadri nosologici quanto mai vari. L 'azione nociva aspecifica, invece, quale noi la troviamo in ogni caso, è legata ad un complesso di fenomeni che portano ad una depressio ne dei meccanismi r egolatori dell'equilibrio vitale, da cui deriva una diminuzione della resistenza individuale che rappresenterebbe in un certo senso la caratteristica di base di molteplici quadri morbosi, qualunque sia l'insulto nocivo che l'organismo ha subito, purchè entro certi limiti d'intensità o frequenza. T ale stato depressivo ha come conseguenza ultima uno squilibrio che viene a crearsi tra individuo da un lato ed ambiente dall'altro. I meccanismi omeostatici, depressi, non riusciranno più a mantenere in mani~ra efficiente quella costanza del mezzo interno che è indispensabile alla vita. L'alterazione di questi rapporti può essere di vario grado, con conseguenze diverse a seconda dell'entità dell'azione depressiva dello stressor e cioè da un semplice turbamento delle funzioni vitali all'esito letale. Sottoposto z questo pericoloso squilibrio l'organismo cerca di rimediarvi con la mobilitazione delle proprie energie di riserva, onde aumentare l'efficienza dei mecca ni smi omeostatici più o meno gravemente compromessi. Ecco

534 quindi che il danno aspecifico porterà alla messa in atto, da parte dell'individuo, dì un dispositivo di difesa generale, sempre uguale e tendente a fornire nuove risorse ali 'organismo. Ciò avviene grnzic al concorso dei sistemi nervoso ed umorale. Infatti, normalmente, sono appunto i meccanismi nervoso ed umoralc che mantengono costante il mezzo interno, impedendo turbamenti nelle funzioni vitali i ad equilibrio alterato, l'organismo tende a ritrovare condizioni ottimali fornendo tali dispositivi di nuove energie. Per quanto riguarda la pane nervosa, verrà aumentata la funzione di quella frazione del sistema nervoso vegetativo che è già normalmente devoluta alla reattività, \'aie a dire del sistema adrenergico. La difesa umoralc farà perno su quei gruppi di ormoni che influenzano in modo più diretto la resistenza individuale: si tratta di ormoni della corteccia surrenale, ad effetto altamente energetico, capaci di stimolare fortemente l'organismo attraverso varie c complesse azioni. Si avrà così la produzione di due gruppi di sostanze con effetti in gran parte antagonisti: i glicocorticoidi ed i mineralcorticoidi. Una ipersecrezione di tali ormoni potenzierà le difese organiche cd aumenterà il ritmo metabolico. l due fattori, umorale c nervo~o, esplicano la loro azione in modo armonizzato. Inoltre l'entità della lcro secrezione, per legge universale fisiologica, deve essere proporzionata alle richieste dell'organi~mo. Non basta quindi che si abbia la già descritta mobilitazione, occorre bensì che questa sia armonizzata e rispondente alle reali esigenze organiche, pcrchè non si incorra in altri e non meno gravi pericoli. L'ipofisi è appunto devoluta a questo compito, rappresentando il centro regolatore di tutta la vita neuro-umoralc ed altresì la stazione di controllo di tutti i meccanismi che l'individuo impiega quando debba lottare per mantenere il proprio equilibrio interno. Tale ghiandola infatti produce gli ormoni capaci di stimolare la produzione di glicocorticoidi e di mineralcortìcoidi e li manda in circolo nelle quantità richieste per il normale svolgimento delle funzioni vitali; d'altra parte essa esercita il più stretto controllo sul S.N.V. attraverso il sistema diencefalo- ipofìsario. Questo complesso di fattori permette la mobilitazione dì difese proporzionate ai bisogni, graduate ed armonizzate. Il Sclyc ha distinto le manifestazioni della S.G.A. in tre grandi periodi: J Reazione di allarme (A.R.). 2" - Periodo di resistenza (S.R.). 3 - Periodo eli esaurimento (S.E.). Lo schema seguente ha lo scopo di chjarìre l'andamento della risposta organica agli stressor in rapporto ai periodi sopra enunciati. E precisiamo che per cc Resistenza specifica» si deve intendere la risposta caratteristica dell'organismo all'azione stressante e per (( Resistenza crociata » la reazione di difesa 0

-

535 organica impiegata contro l'azione di un agente allarmante che intervenga quando l'individuo risenta già degli effetti di uno stress. Da ciò si desume come la resistenza verso un determinato agente porti necessariamente all:t diminuzione della resistenza verso altri fattori morbosi. Questo ci spiega ad esempio la ragione per cui l'individuo shockato non debba mai esser sottoposto ad interventi chirurgici , dato che questi agirebbero come sti molo subentrante determinando, in quanto tali, un brusco squilibrio con rapido esaurimento delle difese organiche.

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Gli agenti di aggressione possono essere molteplici e agiscono in tal guisa s1a sostanze eccitanti che sostanze depressive. Tipici esempi di tali stressor sono secondo Selye: 1" - sostanze aventi una determinata azione farmaco- dinamica (adrenalina, istamina, ecc.); 2 ° - tossici chimicamente semplici (benzene, sali di As); 3o - proteine più o meno complesse (peptoni, antigeni); 4" - agenti fisici (raggi luminosi); 5o - azioni fisiologiche eccessive, ccc. L'organismo che subisca l'effetto nocivo di tali g ruppi di agenti andrà incontro, oltre alle tipiche alteraz ioni proprie di ognuno di essi, ad una serie di modificazioni aspeci fiche, inquadrabili nei tre sopra accennati stadi. REAZIONE DJ ALLARME.

In questo primo stadio della S.G.A. l'organismo aggredito dallo stressor ne subisce dapprima l'azione nocicettiva, approntando poi le proprie difese onde controbilanciarne gli effetti. Dobbiamo perciò prendere in considerazione una prima fase, passiva, in cui l'organismo, preso alla sprovvista, viene a sottostare all'azione violenta ed improvvisa dello stressor cd una seconda, attiva, caratterizzata da una controreazio ne all'effetto ipocrgizza nte aspecifico dello stimolo nocicettivo. 2. -

M.

Lo stadio passivo si manifesta con un breve periodo di stupore, di genesi prevalentemente nervosa, corrispondente a quello che veniva comunemente definito shock primario. Dopo questa fase passiva, che di solito è di breve durata, alla violenta stimolazione dello stressor segue una mobilitazione delle difese organiche, prodotta appunto da tale azione nociva. Questo succedersi delle due fasi non è però sempre chiaro ed evidente: infatti, se lo stressor è di debole intensità, il più delle volte manca o passa inosservato il periodo passivo, mentre al contrario, se lo stimolo nocivo è di notevole forza, i due periodi possono apparire invertiti, in quanto obbiettivamente notiamo una reazione, o almeno un tentativo di reazione, da parte dell'organismo, seguito poi da un rapido esaurimento della capacità difensiva con morte, attraverso un complesso di manifestazioni molto simili a quelle della fase iniziale. Ad ogni modo, perchè la mobilitazione reattiva possa avvenire, deve esistere uno stimolo che, partendo dagli «organi bersaglio )) (come vengono chiamati i territori sui quali lo stressor agisce), metta in azione i meccanismi di risposta difensiva. Non si sa però ancora con esattezza di quale natura sia tale stimolo e come agisca. Alcuni AA. ritengono che la sua azione si esplichi direttamente per via nervosa, mentre secondo altri sarebbe dovuto ad un abbassamento della soglia ematica dei corticoidi, per un brusco aumento del loro consumo ad opera degli organi bersaglio. Comunque, sotto la sua azione l'organismo è in grado di mobilitare le proprie difese che si esplicano soprattutto per via nervosa e per via umorale.

A) Difesa nervosa. La difesa nervosa si manifesta con un meccanismo adrenergico, attraverso il S.N.V .. Gli splancnici stimolano la midollare surrenale che, sotto tale impulso, mette in circolo quantità più o meno grandi di adrenalina e di noradrenalina. Ma non solo gli splancnici entrano in giuoco nella difesa nervosa: gli altri nervi adrenergici agiscono a loro volta iniluenzando direttamente gli organi da loro dipendenti, portando sempre alla liberazione di sostanze adrenergiche che si oppongono attivamente all'ipotonia provocata dallo stressor. Oltre che a carico dei varii territori, tali ormoni, liberatisi in seguito alla stimolazione neuro-vegetativa, agiscono anche sul rene, che manda così in circolo sostanze pressorie (RPS), la cui presenza non farà che aumentare ancor più le resistenze periferiche. Le conseguenze della messa in funzione di tali meccanismi sono evidenti: vaso-costrizione periferica, aumento delle resistenze periferiche, aumento della pressione arteriosa. L'adrenalina inoltre, agendo al livello delle tcrminazioni intraepatiche, porta alla liberazione, da parte del fegato, di forti quantità di glucosio. Si ha perciò inizialmente una notevole iperglicemia, che cade però bruscamente

537 dopo poco tempo. Nella fase di contro-shock la glicemia risale per azione dei glicocorticoìdi (immessi in circolo dai meccanismi di difesa umorale), che promuoverebbero la formazione di glucosio partendo dalle proteine c forse anche dai grassi. La presenza in circolo di forti quantità di carboidrati è utilissima, perchè i tessuti danneggiati richiedono un apporto assai alto di glucidi. Bisogna poi ricordare a questo proposito che l'insulina si comporta come antagonista dei glicocorticoidi, inibendo la neoglicogenesi a partenza dalle riserve non carboidrate. Essa però favorisce l'utilizzazione del glucosio da parte delle zone danneggiate, aumenta la resistenza generale e rende più vivaci i processi rigenerativi a livello dei tessuti colpiti. La difesa nervosa non è che una parte della resistenza e, secondo Selye, la meno importante. Il quadro deve essere completato da altri fattori tra cui, capitale, quello armonico.

B) Difesa umorale. La difesa umorale è messa in funzione e regolata tramite il sistema diencefalo-ipofisario, che sarebbe anche da considerare come centro eli partenza e di controllo dì tutti i meccanismi difensivi. Di fronte ad una aggressione, l'ipofisi reagisce con un aumento della secrezione di ACTH (ormone glicocorticotropo) e, forse, anche di STH (ormone somatotropo), accompagnata da una ìposecrezìone degli ormoni non necessari direttamente alla difesa (gonadotropi, tireotropo). L'aumento dì ACTH porta, come effetto immediato, ad una intensa stimolazìone della secrezione corticosurrenale di glicocorticoidi, rappresentati specialmente da cortisone. Gli effetti dei glicocorticoidi, studiati sperimentalmente su animali ed osservati anche nell'uomo, sono numerosi e complessi. Diremo fin d'ora, e vedremo meglio in seguito, come tali effetti siano da considerare grosso modo antagonisti a quelli dei mineralcorticoidi. Sul rene il cortisone e composti similari (composto F., ecc.) producono un'iperemia glomerulare con aumento della permeabilità del filtro renale alle proteine ed alle emazie. Le modificazioni ematiche prodotte dai glicocorticoidi consistono in : linfopenia, eosinopenia e spiccata granulocitosi. Dato però che l'adrenalina, anch'essa presente in quantità variabile, porta a modificazioni pressochè opposte, è chiaro come la risposta ematica possa a volte essere difasica. I glìcocorticoidi esercitano inoltre un'azione inibitrice sulla jalinosi e sulla formazione di granulomi e diminuiscono l'entità delle risposte allergiche. Infine, per la presenza in circolo di forti guantità di tali ormoni, è stata notata una estrema ìnvoluzione del timo e degli organi linfatici. L'aumento della secrezione ipofisaria di STH porta ad una duplice azione di tale sostanza sull'organismo:

a) azione sulle surrenali, con stimolo della produzione, da parte di tali ghiandole, di mineralcorticoidi, rappresentati prevalentemente dal desossicorticosterone (DOC); l'STH non può però esercitare tale azione corticotropa se non quando vi sia presenza contemporanea di sia pur minime quantità di ACTH; b) I'STH sensibilizza direttamente i tessuti all'azione dei mineralcorticoidi . l mincralcorticoidi agiscono principalmente sul rene, provocando un aumento della secrezione di RPS da parte eli esso. Esercitano altresì su tali sostanze un effetto secondario, rallentandone l'inattivazione. Le lesioni cui va incontro il rene, per accumulo di mineralcorticoidi, sono: jalinizzazione dei glomeruli e talora sclerosi renale. L a presenza di forti ~ Aw:>eato reo1st. periferiche

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quantità di RPS e la coesistenza di più o meno gravi lesioni anatomiche dei reni porterà ad un aumento delle resistenze periferiche con conseguente jalinosi a carico dci varii territori. Si potrà così instaurare un circolo vizioso : le alterazioni periferiche costri ngeranno infatti il rene ad un maggiore sforzo, al t}uale l'organo già alterato reagirà con un'ulteriore liberazione di RPS. Il successivo aumento della pressione porterà di couseguenza ad un aggravarsi della sofferenza vascolarc periferica, che, a sua volta, si ripercuoterà ulteriormente sulle condizioni renati e così via. I mincralcorticoidi agirebbero anche sull'intero organismo favorendo le reazioni allergiche e stimolando la formazione di granulomi. Questi due gruppi di ormoni (glicocorticoidi c mineralcorticoidi), oltre alle azioni su descritte, che sono pressochè antagoniste, possiedono anche alcun i effetti comuni. Sul ricambio idrico e salino le azioni di tali sostanze sono infatti pressochè analoghe, rilevanclosi, per la somministrazione o per la liberazione in circolo di notevoli quantità di cortisone e di DOC, una spiccata diminuzione della diuresi con ritenzione di Na, la quale dipende appunto dalla sua minore eliminazione urinaria. A carico del sangue si ha ipopotassicmia cd ipoclorurcmia, con eventuale alcalosi, simile a quella che normalmente si riscontra nel m. di Cushing. In seguito alla ritenzione idro-salina sarebbe facile notare l'insorgenza di edemi.

539 Glicocorticoidi e mineralcorticoidi agirebbero inoltre sull'ipo.fìsi inibendo la produzione di ACTH e di STH per fatti di ipofunzione compensatoria. Recenti studi hanno messo in luce l 'importanza delle variazioni ematologiche subite dall'organismo stressato. Non può essere negata l'importanza degli eosinofìli che, con la loro presenza in minore o maggiore copia, sembra possano addirittura darci un così esatto quadro della funzionalità reattiva surrenalica, da indurre alcuni AA. a conferirgli l'importanza di un probativo << test >> per il giud izio prognostico nei confronti di molte malattie (test di Thorn). Oltre ai meccanismi nervoso ed umorale, intervengono nel determinismo generale della sindrome anche fattori locali del metabolismo degli organi bersaglio. Tali fattori sono rappresentati da: a) proteine, che sembrano agire sul l'ipofìsi favorendo la produzione di mineralcorticoidi ( ACTH, STH); b) Na, che aumenterebbe la sensibilità renale agli iperdosaggi di mine~ ralcorticoidi; c) irritazione locale, che potenzierebbe l'azione locale dei mineralcorti~ coidi sulla produzione di fibroblasti, stùla jalinosi, ecc. PERIODO DI RESISTENZA.

Una volta messi in atto i meccanismi di difesa, l'organismo entra in uno stadio in cui si è raggiunto l'equilibrio fra stress e funzioni vi tal i. Si ha cosl la resistenza dell'individuo alle cause conturbanti che hanno agito e tl.Jtte lefunzioni vitali si adattano a questo nuovo status. Come si è già accennato -precedentemente, l'aumento della resistenza ver~ so un determinato agente nocivo diminuisce la capacità di reazione dell'incli~ viduo di fronte ad altri fattori di stress, per cui, se l'organismo in fase di adat~ tamento verso un agente nocicettivo viene ad essere sottoposto ad un altro stressor, noteremo una brusca caduta delle sue capacità reattive. L 'individuo scivolerà perciò rapidamente verso l'esaurimento. La fase di resistenza può trascorrere senza che si risentano gli effetti nocivi dello stressor, perchè essi sono perfettamente neutralizzati dalle adeguate difese messe in atto. Spesso però tra l'azione nociva e risposta organica viene a crearsi uno squilibrio: si instaurano perciò le « malattie di adattamento », così chiamate appunto per chiarire il concetto della loro dipendenza da un alterato adattamento dell'organismo. La genesi di tali malattie è prevalentemente umorale e possiamo dividerle in tre grandi gruppi: a) malattie da iperfunzione: sono quelle dovute ad un'eccessiva secre~ zione dei due gruppi di ormoni ipofìsari, ipersecrezione che avviene in misura parallela ed armonica; tra queste ricordiamo la sindrome di Cushing;

b) malattie da ipofunzione: si instaurano quando i due gruppi armonici sono sempre in equilibrio tra loro, ma vengono secreti in quantità insufficiente; esempio ne sono l'ulcera gastro-enterica di Curling ed il morbo di Simmond; c) malattie da disfunzione: si instaurano quando i due gruppi armonici siano secreti in misura non armonizzata (es. nefrosclerosi). Nella sindrome da ipofunzione umorale sarebbe da inquadrare, secondo il Selye, anche lo «shock secondario >> , da considerarsi perciò come vera e propria malattia di adattamento. L'inquadramento organico di così svariate entità nosologiche sarebbe possibile in quanto che esse presenterebbero in comune fra loro una base anatomopatologica, costituita dalla jalinosi (accumulo di sostanza jalina nei tessuti). PERIODO Dl ESAURIMENTO.

L'ultimo capitolo della SGA inizia quando, persistendo l'azione dello stressor, l'organismo va incontro ad un esaurimento delle proprie difese. In tal caso l'effetto nocivo, non più controbilanciato dalla risposta reattiva organica, si trova ad agire su un terreno anergico e porta più o meno rapidamente alla morte. Naturalmente questa nuova interpretazione del comportamento organico di fronte alle aggressioni esogene, anche se arricchita da successivi contributi sperimentali di ricercatori di molte scuole, non ha potuto esimersi dal severo vaglio critico cui è stato sottoposto. Si deve agli AA. francesi, in modo partjcolare, tutta una serie di controargomentazion i tendenti a demolire l'essenza medesima della SGA. Cercheremo quindi di considerare in breve quella che a nostro giudizio è la parte più saliente di questo lavoro di revisione, allo scopo di giungere alla esatta valutazione dell'importanza della teoria del Selye. Esaminando lo schema classico, indicante l'andamento della resistenza individuale, alcuni AA., in base all'interpretazione di numerosi dati sperim entali, avrebbero dimostrato una sua incostanza e quindi l'incapacità di assurgere a regola generale. a causa delle molteplici variazioni cui può andare incontro il potere reattivo dell'individuo sottoposto all'azione di un agente stressante. Un'altra serie di critiche è stata rivolta all'efficienza della risposta ipofisosurrcnalica, quando addirittura non si sia arrivati a negarne l'esistenza. Per quel che concerne la difesa nervosa, cosl come è stata enunciata dal Selye, molti sono giunti alla conclusione che nulla di nuovo sia stato detto dall'A. canadese, in quanto si tratterebbe semplicemente di un fenomeno di irritazione nervosa, da identificare con la sindrome di Reilly, già da lungo tempo nota e studiata.

Alla base della SGA sta, come è noto, la difesa umorale. Il Selye l'ha dimostrato basandosi sull'esame del comportamento dell'individuo sottoposto all'azione nociva di agenti che egli stesso ha indicato come stressor tipici. Lo studio approfondito dell'azione delle stesse sostanze indicate dal Sclye avrebbe dimostrato l'erronea interpretazione data dallo scienziato canadese alle risultanze sperimentali. Infatti, prendendo come esempio l'azione stressante dei sali di As, si può vedere come il periodo di resistenza (2° stadio), che dovrebbe essere rappresentato dal così detto mitridatismo, sia stato in realtà erroneamente valutato. Non si tratterebbe infatti altro che di un caso di falsa resistenza, legato soprattutto ad una modificazione anatomo-funzionale locale delle cellule intestinali, che non permetterebbero un ulteriore assorbimento dei prodotti arsenicali. A riprova di quanto detto sta la constatazione che l'ipotetica resistenza organica scompare per somministrazione parentcrale del tossico in questione. Ancora più interessante appare l'esame critico del comportamento della resistenza di fronte all'azione dei raggi luminosi. Quando un soggetto esponga a tali agenti fisici sempre la medesima zona di cute compare abbastanza rapidamente una resistenza alle manifestazioni locali e generali di danno, resistenza che il Selye identifica col 2° periodo del suo schema classico. Tale resistenza acquisita può durare indefinitamente, ma scompare quando venga cambiata la zona cutanea di esposizione. Ciò dimostrerebbe trattarsi di un fatto di resistenza puramente locale. D a quanto sopra detto si capisce come alcun i AA. siano facilmente arrivati alla conclusione che non esista una difesa generalizata e che ogni resistenza dipenda esclusivamente da modificazioni tissurali e cellulari di determinati organi o apparati. Aggiungeremo anche come si sia rilevato che, in alcune di quelle che il Selye chiama malattie di adattamento (reumatismi acuto e cronico, ecc.), l'eliminazione urinaria dei 17-chetosteroidi non sia aumentata e come inoltre l'organismo risponda normalmente alle stimolazioni surrenaliche. Si è voluto poi riportare l'azione dello shock terapeutico e specialmente dell'elettroshock al meccanismo di adattamento (reazione di allarme) essendo stata notata, nei soggetti sottoposti a tale pratica, una forte concentrazione ematica di ACIH. Si è visto però che la somministrazione di solo ACTH non dava luogo agli stessi risultati e che si potevano inoltre avere inspiegabili effetti paradossi di aggravamento in alcune delle così dette malattie di adattamento (gotta, reumatismi, ecc.). A nostro avviso però neppure le critiche più approfondite sono pienamente conclusive: infatti, mentre si nega il meccanismo generale di difesa aspecifica (di origine ipofiso-surrenalica) non si riesce a spiegare esaurientemente il significato di alcuni fatti frequentemente osservati. Ad esempio, nel già ricordato avvelenamento da sali di As, gli stessi AA. non negano che ci

sia una rispo5la surrenalica, che però non riescono a spiegare in maniera convincente. Nè d'altronde al proposito sono state prospettate delle teorie che possano vantaggiosamente sostituire l'ipotesi del Selye. Si ricordi inoltre come il Selye stesso abbia trovato alterazioni anatomofunzionali a carico della surrenale degli animal i stressati. Che vi sia una componente generale nella risposta reattiva sarebbe anche provato dal rapporto costante esistente tra la curva degli eosinofili nell'individuo stressato e l'andamento della resistenza. Non si può poi negare l'esistenza, nei lavori di critica condotti da mohi autori, di una certa confusione, riguardo al valore assegnato a parecchi dci fenomeni studiati, soprattutto per quel che riguarda l'identific azione e l'esatta interpretazione di quelli che il Selye ha definito « fattori condizionanti >>. Naturalmente non possiamo affermare che le critiche siano prive di gualsiasi fondamento e che non vi siano ancora dei punti controversi; molte manifestazioni infatti si lasciano male inquadrare nel rigido schematismo voluto dal patologo canadese. La teoria del Selye perciò, più che un punto fermo, ci sembra essere una proficua ipotesi di lavoro, basata su presupposti in gran parte accettabili, ma suscettibili di modificazioni e di sviluppi. D'altra parle non si può fin d'ora disconoscere il grande merilo dello studioso canadese che, con largo contributo di studi, ha saputo affrontare il problema della risposta organica alle aggressioni esterne su di un piano unitario, uscendo dai ristretti limiti imposti da una concezione particolaristica per orientarsi verso una visione universale che tenga conto della fisiopatologia d eli 'organismo preso nel suo insieme. E ciò si inserisce perfettamente nella tendenza neo-ippocratica riformatrice della medicina moderna. RtASSlfNTO. - Dopo avere esaminati i principi informatori degli studi del Sclye, sono stati successivamente presi in considerazione e studiati i tre stati della S.G.A .. Brevi cenni sono stati inoltre dedicati alla patologia dell'adanamento. Infine, dopo a\'cr passato in rassegna le principali critiche ri\'ohe da varie scuole alla teoria, sj è giunti alla conclusione che la S.G.A., se pur non in senso assoluto, può considerarsi l'ipotesi più probativa per la spiegazione dell'andamento della reattivid organica nei confronti degli agenti stressanti.

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Il giubileo d'oro di Padre Agostino Gemell i.

Padre Agostino Gemelli ha celebrato, il 16 no,·embre scorso, il cinquantenario della sua conversione al sacerdozio. Jl dott. Gemelli, laureato a P::tvia in medicina e chirurgia col massimo dci voti e la lode, si affermò, da giova ne, nd ca mpo della politica, d ivenendo ben presto una figura di primo piano della giovane generazione socialista guidata da T urati c Bissolati. Egli si convertì al sacerdozio improvvisamente pro,·ocando numerose polemiche. La figu ra del dotto prelato non ha bisogno d i essere illustrata essendo conosciuta in tutto il mondo. Fondatore c Retto re Magnifico dell'Ateneo del Sacro Cuore, uno de i mig liori Istituti di cultura e di formazione spirituale, è presidente dell"Accademia Pontificia, socio di molti Istituti di Scienza. Non si contano le Università europee cd extra-europee che hanno avuto l'onore di conferire lauree «honoris causa '' a questo Frate singolare che è uno degli uomi ni più rappresentativi della nostra epoca. Le nostre Forze Armate devono particolare gratitudine a Padre Gemelli perchè fu il primo c più autore,•olc collaboratore in quelle indagini di selezione attitudinale che oggi si sono cosl efficacememe affermate. Amico del Corpo sanitario militare, il suo nome figura nell'A lbo d'onore del la Scuola di Sanità di cui è insegnante onorario. Il ((Giornale di Medicina Militare n coglie l'occasione per in,·iarc all'illustre ?\!aestro i suoi auguri devoti e sentiti.

TRAUMATOLOGJA ANATOMO-CLINICA DEL MIDOLLO SPINALE L ESIONI M/DOLLARI DA ARMA DA TAGLIO E PUNTA Dott. STFF~"'O Sn.PA"'r, già aiuto v. nclb Clinica neurologica di Roma

Le lesioni midollari da arma da taglio e punta sono meno rare di quello che si possa credere: J. Perrin (Une année de neurochirurgie de guerre, Le François, Paris, 1950) su nove casi di traumatismi midollari, ne trovò uno da arma bianca (pugnale), R. Proust cd R. Soupalt (Trattato di patologia chirurgica di Begouin, ecc., V, Il, Vallardi, 1950) notano che, dopo la guerra 19141918, si osservarono non rari casi di emisezioni trasversc del M. S. per ferite di coltello, spiegando tale meccanismo con l'ostacolo opposto ali 'arma dalla inclinazione obliqua delle apofisi spinose per una penetrazione mediana. Tra i casi classici di lesione del M. S. per arma da taglio e punta ricordiamo quello di Ollivier D'Angers (v. J. et F. Lehrmitte, in Trait~ de medicine, XV, 1947, Masson, Paris): un « tambour de la garde )) ' colpito da un colpo di sciabola da un camerata ubriaco. Penetrazione dell'arma di sotto dell'osso occipitale, caduta immediata del ferito a terra. Spiccata paresi dell'arto superiore di destra, conservazione della motilità negli arti di sinistra e nel tronco. Analgesia completa, invece, da questo lato. Ridotta la sensibilità tattile, saggiata su vasto campo, ad « una sensazione estremamente oscura e leggera ». T ale analgesia e ipoafia si estendeva alla gamba e coscia di destra e all'addome dello stesso lato, con brusca interruzione, anteriore e posteriore, sulla linea mediana, anche sulla pelle della verga e dello scroto. Sulla base del torace, sempre a sinistra, procedendo sino al livello della IV costola si aveva una sensazione ottusa, da quel livello la sensibilità tornava normale. Venti giorni dopo il trauma, alla dllnissione, spiccata paresi del braccio, avambraccio, mano di destra, spiccata analgesia e ipoafia della parte di sinistra del corpo, meno l'arto superiore, nei limiti accennati. << Quadro il più netto, aggiungono gli AA., di una emitrassezione incompleta del midollo, dal lato di destra, cioè di una sindrome detta di Brown-Sequard ». Ad esplicare il meccanismo del trauma, si può ritenere che la punta dell'arma, penetrata tra le masse muscolari, incidesse i ligamenti gialli, le meningi, e, superficialmente, la parte laterale dcll'emistele. In base ai soli dati clinici offertici dalla storia si potrebbe fissare C5 come limite superiore seg-

545 mentario interessato nella lesione (M. Deltoide, piccolo rotondo, ecc.), dal principio, cioè, del rigonfiamento cervicale in giù, ciò che corrisponde come è noto alla quarta vertebra cervicale, ed, in parte, allo spazio interlaminare sottoposto. Una lesione più alta avrebbe interessato il nervo frenico alle sue origini. Le attuali cognizioni sul decorso delle vie sensitive nel M. S., secondo le varie forme di sensibilità, e sul loro parziale incrociamento ad altezza determinata, bastano a spiegare l'apparente contraddizione con la fissazione della lesione già stabilita in seguito ai disturbi delle vie motorie. La divisione in strati lamellari delle fibre motorie nei fasci dei cordoni laterali (Dejerine) ci fa inoltre concludere che il trauma interessò soltanto gli strati motori più superficiali destinati appunto all'arto superiore, il che si accorda col quadro clinico. Fu un « colpo da maestro», quello del tamburino ubriaco, non facilmente riscontrabili nella letteratura, anche se si ammettesse la possibilità di qualche elemento psicogeno subiettivo nell'esame della sensibilità praticato sul traumatizzato. Sono dolente di non potere riportare, qui, se non a memoria i dati clinici di un caso osservato molti anni fa nell'ambulatorio della Clinica neurologica di Roma sotto la esperta guida del prof. Trocello. Si trattava di una donna di 35 anni, che aveva ricevuto sette colpi di coltello, di cui uno, trapassato le masse muscolari dorso-lombari, aveva interessato lateralmente il M. S. all'altezza, all'incirca, della XI-XII vertebra dorsale. La paziente, esaminata a cicatrizzazione completa della ferita, presentava: paresi dell'arto inferiore di sinistra, tale da permettere la deambulazione elicoide dell'arto stesso. Disturbi della sensibilità erano presenti nell 'arto inferiore di destra, non ricordo con precisione fino a quale livello. Non pare venissero accusati disturbi retto-vcscicali. Si fece diagnosi di << Sindrome di B.-S. )) . Si può affermare che, dalla punta dell'arma, penetrata nello spazio interlaminare suddetto, venisse interessato, soprattutto da sinistra, il segmento L. III, corrispondente a tale altezza, interrompendo le vie motrici destinate solo in parte ai MM. della coscia e quelle per i segmenti artuali più distali, risparmiando i centri autonomi retto-vescicali (L.s, S. I - 2) e le vie piramidali facenti capo ad essi. E' una monoplcgia tipo B.- S. che fa il riscontro, per l'arto inferiore, con quella del p. di Ollivier D 'Angers per l'arto superiore. Nel caso, veramente « eccezionale >l di G. Guillain e L. Gorrè si trattava di una ragazza di 16 anni, caduta su di una punta acuminata lunga 6 cm., che penetrava tra la II e la lll ver tebra cervicale con lesione del M. S., lesione nettamente trasfiggente (da spillone), capace del pari di cagionare una sindrome di B.- S. Una sintomatologia alquanto più complessa offre il seguente caso da me ripreso negli archivi della Clinica neurologica di Roma (V. 220, cart. 25). Si trattava di un p. P . F., ferito in rissa (dicembre 1944) da un colpo di coltello,

all'altezza cc. della VI vertebra dorsale. Immediata caduta a terra, impossibilità assoluta di muovere gli arti inferiori. Disturbi della sensibilità, sino all'altezza cc. dell'arcata costale. Dopo alcuni mesi di immobilità assoluta degli arti inferiori, paraparesi spastica. Dopo otto mesi dal trauma, intervento chirurgico nel punto della lesione, dopo altri quattro mesi, altro intervento nella regione lombare (rizotomia delle R. L. a sinistra, resezione degli otturatori per via soprapubica). Entrato in Clinica neurologica il 4 novembre 1947· Persistenza della ppr. spastica, atassia nei movimenti volontari dell'arto destro. Contratture improvvise ipertoniche di ambo gli arti. Clono del piede e della rotula ecc. (riassunto da me dalla cartella). Sensibilità: zone di anestesia (sensibilità superiore) dall'arcata costale alla radice della coscia sinistra prolungantesi sino al piede in forma di disestesia dolorosa, nello stesso arto anafia e anatermia, conservata 1a sens. prof. Normale la sensibilità nell'arto inferiore destro (tatto), dnlla radice della coscia al piede, ipercstesia dol. con persistenza dello stimolo dol., sensazione termica normale, abatiestesia, disturbi della localizzazione dello stimolo e del suo riconoscimento. Deambulazione paretico-spastica, a si nistra , movimento elicoide (ciondolone) dell'arto. Osserviamo, innanzi tutto, come, sia nel caso di Ollivier, che nel presente caso. la risposta sintomatologica immediata al trauma fu quella di una paraplegia completa, quasi si fosse verificata una sezione trasvena totale del midollo spinale. E' la sintomatologia che, di norma, si presenta nei traumi midollari, in primo tempo, anche in quelli non dovuti ad arma da taglio, le cui spiegazioni eziologiche sono troppo note per doverle qui ricordare. Si parla sovente di shock midollare, senza però doversi trascurare altri elementi causali, anatomicamente più ovv1 (emorragie improvvise, pressioni abnormi, ecc.). I dati offerti dall'esame della motilità nel secondo caso (Clinica neurologica) sono sufficienti ad obiettivare, da un lato, un complesso residuo di movimenti volontari, dovuto ai fasci motori del protoneuronc non lesi o, almeno, non totalmente distrutti, e, dall'altro, un secondo complesso di movimenti automatici, in relazione con l 'integrità dei centri rcflessogcni sottostanti a quelli addominali (D VIII- IX c D X II) che, invece, all'E. O. apparivano semincompleti o semiaboliti, per trovarsi detti centri nel punto della lesione o non molto di sotto. Anche i dati dei disturbi della sensibilità, quali avrebbero immediatamente seguito il trauma e quali furono rilevati ben più tardi all'esame clinico, ci portano a fissare una zona di lesione tra D VII c D IX con centro in D VITI. Gli attuali concetti sulla distribuzione delle fibre afferenti della sensibilità termo (caldo - freddo) dolorifica nonchè di quella tattik nei cordoni antcro-laterali (Foerster Y ., Lehrmitte J.) ci fanno rendere soddisfacente contezza della dissociazione sensitiva, rilevata neJI'csame del lato destro del paziente, che ci viene appunto spiegata riportandoci ad una stratificazione lamellare di dette fibre quale è appunto sostenuta da detti AA. Pensando, ora,

547 alla decussione di tali vie, che si verificava proprio nel segmento leso, noi diremo che, in esso, oltre a gran parte delle vie piramidali (paresi di sinistra) furono interessate anche dette vie sensitive (sensibilità superiore) almeno in parte (anestesia superiore a destra). Ci troveremmo così, anche in questo caso, se le lesioni si fossero dovute arrestare a questo punto, dinanzi ad un abbozzo di (( Sindrome di Brown-Se<.1uard '> cui non difetterebbero elementi dimostrativi. I disturbi limitati della sensibilità superiore mostrano anche doversi ritenere la lesione di localizzazione midoll are anzi che radicolarc (v. Trattatt). La paraparcsi spastica di destra rivela lesioni delle vie piramidali anche di questo lato. Occorre, invece, tenere ben distinti i disturbi della sensibilità superiore e prof. prodotti dalle lesioni traumatiche propriamente intese e quelli dovuti alle lesioni rizotomichc terapeutiche (rad. Iomb. di sinistra) tra i quali ultimi accenniamo alla completa anafia c anatermia, estendentesi dalla radice della coscia destra al piede (taglio delle radici L), mentre la disestcsia dolorosa che le accompagnava può attribuirsi, in parte, alla stessa causa (ipoalgia), in parte a fatti irritativi non del tutto sopprimibili dall'intervento neurochirurgJCo. In ogni caso resta assodato l'interessamento di ambedue i cordoni anteralaterali, sia per i fasci motori che per quelli sensitivi. Nell'arto inferiore di destra si rilevava iperestesia dolorosa con persistenza della percezione dello stimolo, abaticstesia, anatopoestesia, anagnosia, atassia c dismctria nelle prove relative: tali disturbi ci richiamano ad un interessamento dci cordoni posteriori (v.: Gozzano, Trattato ecc. ed AA.), non totale e completo nel nostro caso, riportandoci al quadro sintomatologico della << emisezione trasversa posteriore)), rilevato da G. Roussy e J. Lehrmitte, poi, da Van Schelven (v.: J. Lchrmittc, in Traité ccc., V, XV, p. 49) nei feriti della guerra 1914-1918, per distruzione della metà posteriore del M. S.. Nella illustrazione del caso presente non bisogna però lasciar da parte la topografia circolatoria arteriosa e venosa intramidollare, extra-midollarc, eventualmente, intra- ed extrarachidea, non omettendo nemmeno la circolazione linfatica, clementi tutti di non piccola e talora decisiva importanza, se lesi o alterati, nella traumatologia del M. S., come in quella di tutto il S. N. Come in alt~i traumi aperti del M. S. dovuti ad agenti lesionanti d'altra specie, così in quelli da arma da taglio e punta occorre tenere presenti eventuali complicazioni infiammatorie del M. S. stesso e dei suoi involucri, di possibilità immediata o, anche, talora, ritardata (aracnoidite tardiva su terreno istologicamentc predisposto dalla lesione traumatica, eventualmente, operatoria). Altro genere di complicazioni tardive si riferisce a quelle dovute alla persistenza di frammenti dell'arma stessa da punta c taglio nel cavo rachideo, eventualmente, anche a contatto con qualche punto del tessuto midollarc. Bene illustrativo, a tale proposito, il caso di G. Guillain ed R. Garcin, riportato da R. Thurel (Traumatismes de la moelle et des racines, p. 21, Masson,

1944): si trattava di un malato, che, colpito da un coltello alla schiena, sentiva immediatamente un violento dolore alla gamba destra abbattendosi al suolo; in pochi giorni ogni disturbo scompariva, restando solo debolezza dell'arto inferiore destro, che però non gli ostacolava la ripresa delle occupazioni ordinarie e del servizio militare nell'arma combattente. A distanza di sette a~ni dal trauma, insorgenza di violenti dolori addominali e intercostali a sinistra e, tre giorni dopo, al risveglio, paraplegia spastica c ritenzione di urina. L'esame radiografico mette in evidenza un frammento di lama di coltello: «asportazione, rapido ritorno allo stato anteriore, ripresa di una vita attiva ». Lo stesso Thurel accenna anche al caso di Antonelli, in cui << trentasei anni dopo una ferita del midollo dorsale prodotta da un coltello, un frammento del quale era rimasto incluso nel rachidc, insorse una paraplcgia spastica con disturbi della sensibilità». A tali casi fanno riscontro i due di Cbiasserini, di « Sindrome di BrownSequard » da ferita da punta e taglio, nei qual i l'intervento, a distanza di qualche settimana, dimostrò la presenza nella compagine midollare di spicolc ossee che erano sfuggite ali' esame radiografico. Esiti tardivi, adunque, dovuti o a persistenza di parte dell'agente lesionante o di framm enti ossei dovuti a lesione del rachide da parte del medesimo: in tutti i casi ne risulta la estrema necessità di minute ricerche cliniche e ~ussidiarie, nonchè di elaborate e precise indagini anamnestiche. Non è mia intenzione, qui, di entrare nel campo delle alterazioni e delle riparazioni istologiche midollari come esiti di lesioni da arma da punta e taglio: non posso, però, non ricordare, per lo meno, le prime ricerche sperimentali di Gozzano, doverosamente. L 'illustrazione di un caso recente di R. Castillo e R. Kahn (v. riassunto in: « Excerpta Medica >>, sect. VIII, jan. 1951) sembra confortare il mio punto di vista sulle alterazioni istologiche midollari secondarie, per primitiva lesione da arma da taglio e punta, quale causa dell'insorgenza di disturbi tardivi. Si trattava di un uomo di colore, di anni 43, trafitto al dorso e che, a tredici anni di distanza dal trauma, prcsentt:ava « lieve astenia dell'arto inferiore sinistro; preceduta, tre anni prima, da difficoltà neli'orgasmo e indebolimento progressivo dello stesso arto. L"E. O. rivelava ipoafia e ipoalgia di D. IV, con anapallestesia malleolare sinistra e ipopallestesia malleolare destra, sintomi piramidali bilaterali agli arti inferiori con atrofia e astenia dell'arto di sinistra. La radiografia della C. V. rivelò una lama spezzata di coltello sporgente dalla IV vertebra dorsale nel canale rachideo. L 'operazione potè accertare che l'arma era penetrata nel M. S. per la linea mediana, forandolo completamente in D. IV e raggiungendo la parte anteriore del canale vertebrale dove era infilzata. Una massa di tessuto cicatriziale con ruggine di ferro, ed emosiderina, situata nella linea mediana della sostanza midollare, bene incapsulata, fu asportata. La sostanza midollare circostante era gialla e rammol-

549 lita. Quattordici mesi dopo l'operazione il paziente aveva riacquistato la motilità degli arti inferiori senza cambiamento nel deficit sensitivo e sessuale». Come si vede, l'atto operatorio implicava due asportazioni, quella del frammento dell'arma lesionante e quella del tessuto patologico, formatosi gradatamente nel punto della pcnetrazione e nella regione circostante, quasi una formazione neoplastica, la cui ablazione, se potè portare al recupero delle funzioni motorie degli arti, almeno parziale, restava impotente dinanzi al deficit sensitivo su esposto (cordoni antere-laterali e, forse, posteriori) e sessuale, dovuto, a nostro avviso, soprattutto, ad alterazioni mieliniche lente, ma irreversibili delle fibre di collegamento dei centri volontari della erectio con quelli riflessi, delle vie suddette, con i centri tal amici c corticali, vie dccorrenti tutte anche per il tratto dorsale del M. S., ove si verificava la lesione iniziale. Sebbene il caso presente sembri contraddire, apparentemente, all'opinione degli AA. (R. Proust ed R. Soupalt, ed al.) dell'opposizione alla penetrazione di un'arma da taglio e punta prodotta nella linea mediana dai ligamenti interspinosi e, soprattutto, dalle apofisi spinose, specialmente nella regione dorsale, a noi sembra doversi ritenere che una eventuale lieve deviazione dell'arma, dovuta a tali formazioni, non possa impedire la penetrazione della lama in senso verticale, nel M. S., in un piano fortemente coincidente se non del tutto sovrapponibile a quello che separa verticalmente e simmetricamente le due emistele. Da questa nostra breve esposizione emerge, a nostro avviso, l'importanza dell'accurata osservazione e della ricerca anatomo-clinica, pur concedendo un ragionevole luogo ai mezzi sussidiari, nelle lesioni del M. S. da arma da taglio e punta, per la ripercussione dei loro esiti nella pratica neurochirurgica, come anche per il progredire dello studio della fisiologia del M. S., oltre che per il dottrinale e la praxis medico-legale. RIASSUNTO. L 'illus[razione anatomo-clinica di alcuni casi di lesioni del M. S. induce l'A. a metteroe jn rilievo l'importanza, dal la[o neurologico, sia per 11 pra[ica neurochirurgica, sia per la fisiologia sperimentale del M. S., sia infine per le applicazioni pratiche e per il dottrinale medico legale in questo campo.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE «CELIO » - ROMA Direttore: Col. Mcd. Pro(. Dott. FMNCEsco ]ADEVAIA REPARTO D I ORTOPEDIA

E TRA UMATOLOGIA

Capo reparto: Magg. Mcd. Dott- Cr.EMeNTE Musu r, r

UTlLITÀ DIAGNOSTICA E PROGNOSTICA DELL' OSCILLOMETRIA NEI TRAUMATISMI ARTICOLARI DEGLI ARTI S. Tcn. Med. compi. Oon. Atno PARENTHA

Le perturbazioni riflesse post-traumatiche degli arti cosutmscono una realtà clinica evidente, spesso ancora sconosciuta al medico pratico, ed il cui trattamento troppo frequentemente è trascurato. Tali perturbazioni riflesse post-traumatiche possono essere di vario genere ed entità : vi si possono e debbono comprendere tutti i disturbi funzionali che compaiono in un arto successivamente ad un trauma, ed al tempo stesso tutte le sue modifìcazioni obiettive: in ge nere il loro carattere più importante, cui si accompagnano con grande regolarità, è l 'alterazione vasomotoria che si traduce praticamente in una perturbazione della circolazione e del trofìsmo. Leriche mise in evidenza già nel r9r6 come ogni traumatismo, aperto o chiuso, sia sempre accompagnato da tal e turba vasomotoria, di cui si possono distinguere due fasi: una vasocostrittiva prima ed una vasodi latatrice poi, turba vasomotoria che si esaurisce in genere in un periodo breve, oscillante tra i dieci e i venti giorni, ma che può perdurare talora per un tempo più lungo giustificando in tal caso il termine di alterazione riflessa fìsiopatica datole da Babinski e Froment. La sua espressione clinica è varia : l'arto può presentarsi cianotico, freddo, specie all'estremità: può invece essere caldo, arrossato, edematoso : le alterazioni possono interessare l'arto in toto od essere piuttosto a carico di un solo segmento, quello colpito, o infine inter essare tutto l'arto, presentandosi però accentuate nel segmento immediatamente vicino al punto di applicazione del trauma: generalmente però la sede è diversa, a seconda che si tratti dell'arto superiore o dell'inferiore : infatti mentre neJ primo nell'85 % dei casi si presenta a carico della mano, nel secondo mostra una netta predilezione per la gamba. A ciascun quadro corrisponde un referto oscillometrico caratteristico: rispettivamente al disotto della norma nel caso di un arto cianotico, freddo; al disopra della norma nel caso di un arto caldo, arrossato, edematoso: spesso si crea uno stato di equilibrio instabile, per modo che da un aspetto obiettivo

55 1 si passa rapidamente ed improvvisamente all'aspetto opposto (Wertheimer c: col i. , Basso). Poichè talora la turba vasomotoria instauratasi in un arto successivamente e conseguenzialmente ad un trauma articolare può essere l'unico sintoma obiettivabile del trauma stesso, mi sembra giusto valeria mettere in evidenza mediante un esame di estrema praticità e facilità quale quello oscillometrico. I n fatti non sempre un trauma articolare, si esplichi esso con il meccanismo della contusione o con quello della distorsione, è di una intensità tale da determinare un danno anatomico capsulo-legamentoso: spesso si tratta di contusioni o meglio ancora di distorsioni lievi che non provocano lacerazioni legamentose, ma colpiscono prevalentemente le abbondanti terminazioni nervose periarticolari provocando un rifl esso vasomotorio che in ultima analisi resta l'espressione fondamentale della malattia. Numerosi AA. concordano in ciò: infatti pur senza arrivare all'eccesso di Leriche, per il quale le alterazioni capsulo-legamentose stesse non sarebbero che una conseguenza del danno nervoso periarticolare, Mallet-Guy, Froment, Merle D'Aubignè, Adams Ray, H ielmstrohm, cd altri ancora distinguono le distorsioni gravi, con danno anatomico, da quelle leggere, senza lesioni macroscopiche. E' in queste ultime specialmente che trova netta indicazione l'esame oscillometrico, in quanto rappresenta l'unico mezzo che ci permetta di dar valore alla sintomatologia riferitaci dal paziente. L'oscillometria può essere aumentata o diminuita nell'arto leso rispetto a quello sano: non si è in grado di dire se queste variazioni in più o in meno dell'indice oscillometrico siano in qualche modo riferibili alla sede del trauma, alla sua entità o alla durata delle lesioni provocate dal trauma stesso; d'altra parte il saperlo riveste scarsa importanza, in quanto le variazioni dell'indice oscillometrico dell 'arto colpito rispetto a quello dell'arto sano non devono dimostrare altro che la presenza di uno stato di equilibrio instabile, o meglio eli !abilità vasomotoria, sia che essa si esplichi in un senso che nell'altro. Il valore oscillometrico non è che un indice, un utilissimo indice a mio parere, importantissimo ai fini diagnostici, specialmente in due campi, quello degli infortunati sul lavoro e quello dei militari o iscritti di leva infortunati: i n tutti quegli individui cioè nei quali è necessario poter avvalorare con dei dati clinici facilmente accertabili la subiettività riferita, onde poter prendere un provvedimento al riguardo. Ho ritenuto pertanto utile portare il mio modesto contributo alla conoscenza delle possibilità diagnostiche, ed anche, come vedremo, prognostiche, dell'esame oscillometrico nella traumatologia articolare degli arti. Nel reparto di ortopedia e traumatologia dell'Ospedale militare principale di Roma, presso il quale presto servizio, ho sottoposto qui ndi ad esame oscillometrico trenta pazienti ivi ricoverati per traumi articolari degli arti. 3· - M.

L a ricerca è stata sempre eseguita comparativamente alle braccia ed avambracci per l'arto superiore, alle cosce e gambe per l'arto inferiore. Dei valori oscillometrici è stato solo ritenuto quello più ampio, cioè l'indice oscillometrico che, confrontato nei due lati e con riferimento a quello malato, ha dato una differenza in più o in meno, espressa nelle tabelle seguenti col segno + o - : qualora invece questa differenza mancava si è fatto uso del segno TABELLA N. I.

DISTORSIONI E CONTUSIONI ARTICOLARI : ARTO SUPERIORE.

Nome

Andrea ( 22 a.) Ciro (19 a. ) Costantino (23 ,l,) Antonio (21 :1.) Antonio (19 a.) Fernando (21 a.) Giovanni (22 a.) RcMto (•!l a.) Giuseppe (20 a.) Mario ('!l a.)

Età anni

Diagnosi

22 19

Dist. pol<o D Dist. polso l) Di st. poho D. Cont. gom. s. Di st. poho J) Dist. polso D Con t. gom. D. Dist. polso s. Oist. polso s. Cont. gom. D.

23

l

21 19 21 22 19 20 19

l

Oscillometria

Epoca trauma

l mese 3 giorni 6 giomi 4 giurni 5 giorni 5 giorni 3 giorOJ

8 g~orni 2

gtorn•

r giorno

l

Bra~c:io

Avambraccio

2

+ ll + + l + lJ + + l2 +

+ -l +3 +J + 2 +.l1 +, +• 2l

=

=

=

T AB liLLA N. 2. DISTORSIONI E CONTUSIONI ARTICOLARI : ARTO INFERIORE.

No mt

1

-~tà_.

Diagnosi

anns

Osdllomtlria

Epoca trauma

Cosria

O amba

------ ~------

FrancCM:o (22 .t.) Goffredo (25 ".) Giuseppe (z2 .1.) Giovanni (22 J.) Franco (22 a.) Rino (23 a. ) Pieuo (21 a.) Gino (22 a.)

Giacomo (22 .L) Mario (23 o.) Viw (27 :•. ) Astclio (26 <'-)

Giacomo (22 a.) Antonio (.~3 a.) Gìu,cppc (20 a.) Sandro (24 ~-) Giovano• (n a. ) Pernando (21 a.) Aldo (25 a.) Angelo (20 a.)

22 25 22 22 22 23

21 22

22 23 27 26

22 23

20 2~

22 21 25 20

l

p. t. ~in. D. p. t. gin. D. p. r. gin. D. p. t. )(IO, D. Di<t. colln p. D Otst. gtn. S. C..o nt. gm. D Cont. gm. n Di>t. collo p, D. Cunt. gin. (). Com. gin. S. Cont. gin. D Cont. g<n. D Dm. collo p. D Di't. cullo !'· D. Com. gin. l> Di~t. collo fcm. D. Com. gin. S. Di~t. cullo p. D Di,t. gin . D.

2

giorni

4 giorni 2 giorni 2 giorni 2 giorni 1 mc'c 3 ~:ìornì

+·l -2

_+ ,l~

-- r·~

~'

-3

+3

+l +t

2 me~1 1 giorno li mc,i 4 giorni 1

l

-~ mc:->Ì 1 giorno )

+.)

+3 + t.;,; +2

anno

4 giorni 5 giorm 2 giorm

~IOTOI

4 gtorn1

3 ~1 ornj

=

-2

-

l

+ +l + +

+2 +2 +'

-l

+3

+ J +2 +'

,2 _..,

-:!

+3

+'

-

2

+ '

=

553 Ritengo superfluo commentare le tabelle surripmtate: da esse infatti risalta chiaramente quanto ho precedentemente esposto. Pertanto mi sembra dimostrato che l'oscillometria deve essere giustamente considerata un esame indispensabile al fine diagnostico, da adottarsi sistematicamente nell'ambiente militare, per ottenere il giusto riconoscimento delle piccole lesioni articolari del soldato c al tempo stesso stroncare ogni tentativo di simulazione: infatti, ripeto, un quadro oscillometrico normale in unione agli altri dati clinici e radiologici ci mette in condizione di emettere con assoluta tranquillità un giudizio di guarigione; così come una apprezzabile differenza dell'indice oscillometrico può fornirci talora l'unico dato obiettivo che ci permetta di convalidare la storia del paziente sulle cui asserzioni di sofferenza articolare bisogna essere diffidenti. Inoltre all'utilità diagnostica non è disgiunta una utilità prognostica. La presenza di una turba vasomotoria, obiettivata con l'esame oscillometrico, indica spesso la terapia da seguire : numerosi AA. concordano nel trattare i casi recenti con infiltrazione novocainica periarticolare, e i casi inveterati con infiltrazione novocainica periarteriosa: numerosi casi di successo ottenuto con tale metodo sono descritti in letteratura. Pertanto, per concludere, propongo che, una volta dimostrata l'utilità dell'oscillometria ai fini diagnostici e dell'i ndicazione terapcutica, essa venga adottata nella metodica sistematica funzionale dei traumatizzati articolari degli arti. RIASSUNTO. - L'A. riferisce i risultati oucnutj in 30 casi di traumatismi a~ùcolari degli arti nei quali ha ricercato l'indice oscillomctrico. Kc sostiene l'utilità diagnostica c prognostica, e ne propone l'adozione nella metodica iÌStcmatica funzionale di tali pazienti.

BrBLIOGRAFIA AmMs RAY J., Ha:LMSTROIIM P.: Mécanismc de l'acrion Ju blocage du sympatique sur l'oedème traumaùque, La P resse Méd .. 59· 1206, 1951. BABINSKI : Cit. da Werthcimer. BAsso R.: L'indagine oscillometrica nelle affezioni articolari degli arti. I. L'oscillometria ncUa tubercolosi articolare localizzata ~ugli arti, Giorn. ltal. Chir., 8, 248 1952. - : L'indagine oscillometrica nelle affezioni articolari degli arti. n. L'oscillomettia nei traumaùsmi articolari degli arti, Giorn . ltal. Chir, 8. ct)4, 1952. F aoMENT J., MALLET G uv P.: Sur lcs consequcnces physiopatiques et mccaniques d'un traumaùsmc électif dcs extenseurs el du flechisseur profond cles doigts, La Presse Méd., 47· 62). I9W· L ER ICI 11:. R.: Physiologie pathologique et traitcment chirurgica! dcs rnaladics anériellcs dc la vasomotricité, Masson et C. Ed. Pari s, 19-lS· Muu D'AuB ICNF R.: Cit. da Basso. WERTHH~!ER P., ARl'"l.JLF C .. A~Gll. J.: Consideraùons cliniques sur les troublcs reflcxes post-traumatiques d t:~ mcmbrc., et n leu r de la thér:~peutiquc sym patiquc, Journ. Chir., 64, 34r. 194!!.

OSPEDALE MILITARE PR INCIPALE "CELIO" - ROMA Direttore: Col. Med. Prof. Dott. Fu "CESCO ]ADE\" A 1 1

RASSEGNA DEI METODI E DELLE TECNICHE NEL TRATTAMENTO DELLE CAVERNE POLMONARI INSUFFLATE CONTRIBUTO CASISTICO Magg. Mcd. Dott.

MARI O

ZoLt.o

PREMESS.~.

Nella patologia della tubercolosi polmonare esistono van ttpt di caverne, le quali non si elidono anche se trattate con un pneumotorace ipertensivo c libero di aderenze nel cavo pleurico. A questa categori::t appa rtengono le caverne ipenese, denominate << cavernes soufflées >> (Dumarest) o da pulsione (Morel li) o << tension cavities » (AA. americani): sono esse caratterizzate clinicamente da un brusco e rapido aumemo dell'aria endocavitaria, che fa .assumere alla cavità stessa la forma di un palloncino insufflato. ln genere questo tipo d i caverna si riscontra dopo i primi rifornimenti d i pnx. e spesse volte si evidenzia maggiormente dopo la pneumolisi intrapleurica di Jacobaeus. Il meccanismo di formazione delle caverne insuffiate è molto complesso e varie sono le ipotesi emesse dai vari AA. . Durnarest infatti pensa ad una srenosi a va lvola del bronco eli drenaggio per vegetazione o per inginocchiamento del bronco stesso, in modo che l'aria entra nella caverna durante l'inspirazione e non può uscire nell'espirazione, così la caverna aumenta di Yolume. Montanini, con studi anawmopatologici, ha osservato che la stenosi bronchiale può essere causata da materia le caseoso di origine caviraria misto a muco e a detriti cellubri, o lLre che da lesioni secondarie del bronco. Simonin e collaborawri sostengono invece che la caverna soufflée è determinata da .alcuni fattori, così distinti: J 0 - fusione rapida d i un blocco infiammatorio; 2" - turbe neurovegetative deUa muscolatura bronchiale; 3" - alterazioni specifiche o aspecifiche deUa parete bronchiale; 4° - riflessi pleurogeni capaci di provocare uno spasmo bronchiale periferico cavicario. l'vfETODI E TECNICI l E.

Quesro tipo d i caverna, quindi, ha rich iama to l'attenzione c.li numerosi AA. e di1·crsi sono i metodi e le tecniche suggerite per il trattamento medico di queste lesioni. Per semplicità abbiamo raggruppato i metodi a secondo dell'azione che si proponen l'A. e li abbiamo distinti : 1° - Metodi ad azione diretta ed indiretta sul polmone. 2° - Metodi ad azione d iretta nel cavo pleurico. 3" - Metodi ad azione diretta sul bronco di drenaggio.

555 Ml!'i'ODI AD AZIONE DIRETIA ED JNI>I RETTA SUl. I'OlMONE.

IJumarcst c Gcrmain hanno propo~to nel 1944 la puntura diretta della caverna e l'aspirazione del contenuto della caverna stessa, sono il controllo radioscopico. Dopo l'avvento degli antihiotici, Duroux, P . Zorzoli, Dioli hanno ripreso questo metodo di cura per dare la possibilità di fare agire direttamente l'antibiotico sulle pareti piogenichc della ca,·crna cd influenzare beneficamente attraverso questa 'ia anche le alterazioni tubercolari prcsentj, prc~sochè costantemente, all'orifizio d'ingresso c lungo il primo tratto del bronco di drenaggio.

Tecnica. Posto il paziente supino o prono sul dinoscopio in leggera po~izione ùi Trcndelem burg, spingendo sulla linea ascellare media, si penetra nel cavo pneu motoracico come per un comune rifornimento, usando un ago lungo circa 20 cm. e del calibro di r mm ; all'ago si innesta un ruhineuo a tre 'ie, si chiude la comunicazione \erso l'esterno, quindi sono la guida del radioscopio si i ndirizza la punta dell'ago verso la caverna spingendo la punta stessa rontro la p:~retc, che per solito è sotlile cd elastica c che si vede ùcprimcrsi nettamente prima di cedere sotto l'azione della pressione. La sensazione di essere penetrati in cavità è n cna; tuttavia si potrà al caso avere la certcaa mettendo in comunicazione il sistema ago ruhineno con un apparecchio da pnx. Si ,·cdranno, c.:omc al solito, oscil !azioni lcggermc111e positi,e. Fatta questa prova, si potrà aspirare la caverna servendosi di una grossa siringa. che pre,·enti\'amcnte sarà stata raccordata con un tubo di gomma alla terza via del rubinetto. Si aspirerà fino ad ottenere la riduzione completa o quasi della caverna, prima di estrarre l'ago >i introdurranno attraverso la via diretta del rubinetto stesso 2 o 3 cc. di soluzione di strcptomicina ( 15-20 et~.). Si rifornisce subito il pnx., introd uccndo aria tì no a pressioni posi ti ve, decisamente superiori a quelle registrate in caverna; ques to rifornimento può essere effettuato estcm porancamcnte scn·cndosi dello stesso ago, il cui lume già risulta deterso per effetto del flusso della strcptomicina penetrata in caverna, o immediatamente magari per un colp:> di tosse, o dopo qualche ora. Il trattamento deve essere ripetuto giornalmente per la tendenza della caverna a ridistendcrsi, si assisterà in t:ll modo :~ila progressiva riduzione della ca\•crna fino alla definiti,·a scomparsa. Quc~to metodo a noi ì: sembrato molto pericoloso per eventuali complicazioni a carico della plcura e per la fonlla7ionc di l\'Cntuali fistole plcuropolmon<Hi, inoltre ~ sembrato molto indagino..o c traumatizzanre per cui ne,suno dci nmtri casi è stato trattato con questa tecmca.

Braillon ha \uggcrito la faradiuazionc transtoracJca del polmone porratorc della caverna. Ammalato disteso, si applicano due elettrodi con un:1 ~upcrlìcic di cm. 25 x 30, uno sulla parete anteriore cd uno sulla parete posteriore del torace. Si lascia passare corrente faradi ca di intcmità media sufficieme a provocare piccole contrazioni indolori dei muscoli peuorali e intercostali per un periodo di 20 minuti. Invece delle due piastre si può usare un rullo per provocare un massaggio fa radico. Queste applicazioni si fanno a giorni alterni cd in media si raggiungono le 15 applicazioni. Con questo metodo non si hanno inCOJl\'Cnicnti, esso è di facile :~pplicazione e non è traumatizzantc. Riportiamo un nostro caso trattato con questo metodo.

Caso tu. B. Pietro, ricoverato primJ al B. Pastore e poi al Forlanini. Entrato all'Istituto C. Forlanini il 26 giugno r950. Diagnosi all'ingresso: tbc. polmonare bilaterale ulcerosa con tr~ttamento dj pnx. bilaterale inefficiente per caverna souffléc apicale destra post Jacobacus. Poichè in un primo tempo è stato trattato con ginnastica resp1ratoria e non si è riusciti ad elidere la caverna, viene tratt:Jto con faradizzazione del polmone.

26 giugno 1950

Il

16

~ttcmhrc

1 '15~

luglio 1950 prima applicazione con faradizzazione, continua le applicazioni alterni, totale r8 applicazioni. Radiografia del 31 agosto 1950: riduzione del processo cavitario sottoclaveare di destra. R::~diografìa del 16 settembre 1952: :1 destra aumento del coll:.tsso parenchimale e comp:lrs:.l di modico versamento pleurico; il processo cavit:trio del lobo su periore destro :1pparc ridotto ad un piccolo resiùuo libroso. Conclusione: il trattamento con faradizzazione dell'ampia c:m.:rn:t ~oufflée post Jacobaeus destra ne ha determinato oggi la elisione totale. 12

:t giorni

METODI AD AZI0:-;1: DIREITA 1\I:L CAVO PLEURICO.

Panà e Zacco a questo proposito hanno suggerito un metodo che consiste nell"instituire un trattamento che abbia lo scopo oltre che provocare una reazione pleurica con versamento, anche di suscitare a livello di tutto il parenchima polmonare e particolar-

557 mente del tessuto malato una profonda reazione con liberazione di sostanze a tipo istamina e conseguente essudazione plasmatica; una reazione violenta del sistema reticoloistiocitario sulle cui tracce potessero eventualmente instaurarsi fenomeni fibrotici e con correre così in modo decisivo alla guarigione delle lesioni. T~cnica.

Paziente in posizione come per un comune rifornimento, assicurato di essere in c;t\O pleurico, sj inocula una soluzione di papaina in citrato di sodio. L 'inconveniente principale all'applicazione del metodo, dicono gli AA., è rappresentato dal fatto che. dopo l'introduzione in pleura della papaina, si verifica nei pazienti uno stato di shock, che perdura a secondo dei soggetti da qualche ora a qualche giorno. L'insorgenza dclla pleurite si manifesta con dolenzia toracica; l'essudato da prima emorragico si schiarisce rapidamente e non lascia conseguenze c.lannose locali. Questo metodo da noi è stato ~ubito scartato per gli inconvenienti anzidetti. Morelli, Monaldi cd altri AA., hanno suggerito alcune tecniche di collassoterapia medica, usando alcuni accorgimenti. Infatti, la tecnica comunemente usata nelle caverne insulflate è quella della ginnastica polmonare. Essa consiste nel determinare un pnx. ipertensivo rifornendo a giorni alterni; raggiunto un grado notevole di ipertensione, far distendere gradualmente di nuO\O il polmone allontanando i rifornimenti ed immettendo meno quantità di aria allo scopo di ottenere la ricostituzione di una vasta zona pericavitaria di polmone aerato, pa far seguire successi\ a mente una compressione proporzionale al rctrarsi del parenchima, cui si associa spesso collabimcnto della cavità. Questo metodo è di facile applicazione e non dà notevoli inconvenienti. Riponiamo un nostro caso.

Caso 2°. Ag. P.S. D'A. Angelo, di anni 38. Entrato al Celio il 7 agosto 1949· Diagnosi all'ingre~~o: processo infiltrativo ulcerativo apice c sott"apice sinistro. 11 22 agosto 1949 prima introduzione di pnx. terapeutico a sinistra. Il 16 novembre 1949 viene operato di Jacobaeus per la presenza di alcune aderenze. Dopo qualche giorno dall'operazione si delinea una caverna soufflée. Viene iniziata la ginnastica respiratoria suggerita da Monaldi e da Morelli e dopo circa due mesi di questo trattamento si ottiene l'elisione completa della caverna. 2 giugno 1950 Xgrafia del torace: reperto di pnx. totale a tipo mediastinico sinistro. Modico spostamento del mediastino. ln data 17 1:,riugno 1950 trasferito al Villaggio di Sondalo, continua rifornimenti ogni dicci giorni, jl 14 dicembre 1950 dimesso con la diagnosi: pnx. sinistro efficiente, Koch negativo, stabilizzazione clinica. Oltre la tecnica suddescritta, Morelli ha suggerito una variazione alla ginnastica polmonare e l'ha denominata: « Mungirura del polmone». E ssa consiste nel praticare rifornimenti ginrn:tlieri o a giorni alterni; ~'llo in c:tsi particolari si distanzia di più giornj, Il trattamento richiede il continuo conrro~b della cavità, può avere una durata varia, in genere 15 o 30 e più rifornimenti.

Tecnica. Selezionato il caso, si praticano rifornimenti molto ravvicinati: in ogni sedum si immette nel cavo pneumotoracico tanta aria da determinare pressioni positive molto

ssB alte (oltre + 30: con il comune apparecchio di Morelli, si chiude il rubinetto del manometro per evitare la fuoruscita del liquido del tubo ad U, mcmre con l'aggiunta di un tubo supplementare è possibile registrare con precisione anche pressioni superiori); la compressione viene mantenuta per 10 minuti circa, indi si permette al gas di defluire dal cavo pleurico nel palloncino, sino a raggiungere pressioni debolmente positive e facil. mente tollerabili per il paziente. Nel successivo rifornimento si ripete l'iùentica manovra. Gli inconvenienù di questa tecnica sono glj stessi del pnx. ipertensivo (rottura di piccole aderenze, dispnea, incid<.>nti da puntura pleurica, ccc.). Riportiamo un nostro caso tr:mato con questa tecnica.

Caso J 0 • Sold. G . Franco, di anni 22. Ricoverato al Celio nel febbraio 1952. Diagnosi all'ingresso: infiltrazione medio toracica sinistra non escavata, esiti ùi pleurite destra. Inizia cura idrazidica; nello stesso tempo si associa una forma cpatitica con ittero che dura due mesi circa. Intanto l'infiltrato medio toracìco sinistro si è ampiamente escavato. Il IO agosto 1952 prima introduzione a sini~tra (pnx. a corda), si cvi· denzia bene la grossa cavità parailare, che si dimostra soufflée. Il 22 settembre 1952 si accentua la compressione del pnx. c si pr:uica ginnastica del polmone, la cavità è sempre pcnistente, della stessa grandczz:l. Il 9 ottobre 1952 si inizia la mungitura del polmone con rifornimenti ogn i tre giorni. Con la mungitura del polmone l:t caverna è collabita completamente. Il reperto radiografico del r6 novembre 1952 fa notare che la cavità non collabita in precedenza segnalata si è completamente elisa; permane un adùcnsato grande quanto w1a noce. METODI AD AZIO~ OTR.ETTA Sl.TL BRONCO D I DR.EXAGG I O.

Bariety e collaboratori, Even e Lecoeur suggeriscono altro metodo riferendosi principalmente ::.Ila componente spastica neurovegetaùva per cercare ùi eliminarla. Essi infatti praticano iniezioni endovenose di atropina, novocaina cd acido paraminobenzoico. Altri AA.: Lemoine, Paillas, Langeard, Jacob M., Langle M. h:~nno suggerito il metodo della broncoaspirazione, ripetuta ogni rs giorni (per circa sci volte), con instillazioni topiche di adre11alina. A questo proposito viene raccom:~ ndato il cateterismo zonale con broncoaspirazione cd instillazione ùi streptomicina o di idrazidc dell'acido isonicotinico. T~cnica.

C'..onsta di tre tempi. 1" tempo: anestesia delle prime \'ie rc~piratorie con soluzione th Farmocaina al 0,33 ., che si può usare per polverizzazioni o per toccature, si completa l'anestesia del faringe, del laringe, ùelle corde mcali con instillazioni goccia a goccia praticate con siringa ricurva direttamente nel lume tracheale. 2° tempo: introduzione della sonda di Metras in trache:1, sotto la guida del mandrino conduttore, si porta il paziente sotto lo schermo radioscopico onde seguire c guidare l'ulteriore introduzione della sonda flllo al territorio zonale interessato. 3° tempo: si fa decombere il paziemc sul lato della lesione e si procede all'aspirazione endobronchiale con un aspiratore elettrico. Eseguita l'aspirazione endobronchiale, si procede poi alla instillazione dell'anùbiotico. Le instillazioni endobronchiali jn genere si praticano ogni due o tre giorni, menrre la broncoaspirazione viene praticata ogni 15 giorni. Questo metodo è di facile applicazione e scarsi sono gli inconvenienti. Ripo rtiamo un caso nostro tra.ttato con questo metodo.

1°

19 agosto rc;,5o

apri le 1952

17

lug lio 1952

s6o Cuso 4°. Ag. P.S. B. Alvaro di anni 30. Ricoverato al Celio il 1• luglio 1950. Diagnosi all'ingresso: infiltrato csc~1varo in ~ottoclavicolarc destra. Prima introduzione pnx. terapeutico a destr:t 1'8 luglio 1950. Per la pres..:nza di ::tderenzc il giorno 8 agosto 1950 viene operato di Jacobaeus ed una grafia del torace in data 19 agosto 1950 mette in e'idenza un pnx. completo a destra con caverna souffléc del lubo superiore del polmone. Viene subito iniziaLO il trattamento di ginnastica del polmone con pnx. ipertensivo e dctcnsione, la caverna si elide. A dista11za di un anno il paziente ha avuto una ric:tdul:l e si ~ di nuovo presentata la caverna souffléc, questa volt:t di dimensioni aumentala. F.' stato dì nuovo tentato il trattamento ipertensh·o con la successi' a detensione e la caverna non h:t ceduto. I n data 1° aprile 1952, sottoposto a broncog~afia . L'esame broncografico per il territorio di destra ha posto in rilievo una notevole contrazione del bronco lobarc superiore che appare stcnotico soprattutto se esaminato nella posizione supina mentre presenta una migliore pervietà in posizione laterale sul fianco destro; tuttavia anche in questo posizione mal si inietta il ramo zonale ventrale medio, che rimane sempre coartato e con lume progressivamente ristretto. Si conclude per la presenza dj un:l coartazione con stenosi dei sopradescritti rami bronchiali, in parte correggibili con la posizione del soggetto. Tn seguito a questo reperto broncografìco viene iniziata l'aspirazione c la medicazione endobronchialc secondo il metodo descritto, dopo un cjclo di 12 medicazioni e 3 aspirazioni endobronchiali la grafia di controllo ha messo in evidenza un residuo fibroso, scomparsa completa della caverna. CoNSIDERAZIONI.

Questa rassegna di metodi c di tecniche, suggerite dai vori AA., t: ~crvita a dare un quadro d'insieme della terapia delle caverne insulflatt.. Per brevità sono stati riportati solo un:l parte dci nostri casi. i più dimostrativi. La scelta del metodo nella nostra casistica è stato fatta sempre con criterio improntato a semplicità e facilità di azione, nonchè a particolari condizioni razionali per ottenere l'elisione comp!eta della caverna. T alvolta però, nello stesso p:~ziente, siamo stati costretti a passare da un metodo ad un altro e solo così si:uno riusciti ad ottenere un ri:.ultato soddisfacenk. Infatti noi abbiamo iniziato il trattamento sempre con un metodo semplice e poco uaumaùzzante (gìnnasti.:a dd polmone alla Monaldi, o mungitura del polmone alla Morelli), quando questo metodo si mostrava insuflìcientc siamo passati a metodi più complessi, che richiede,·ano particolare attrezzatura (aspiratore elettrico, sondc di Metras, ccc.) e precisamente alla aspira:tione e medicazione endobronchiale. (Vedi caso n. 4). Abbiamo riportato :lnche un caso, che in secondo tempo è stato trattato con faradizzazione del polmone, questo metodo è bene sopportato d:~ l paziente, però anch'esso comporta una amezzatura particolare ed inoltre poco chiaro sembra il meccanismo d'azione. Nei nostri casi non sono stati tentati i metod i della puntura del polmone, suggerita da Dumarcst, perchè molto tr:lUmatizzante e nello stess:> tempo pericolosa per le complicazioni (empiema, fistole pleuropolmonari, ccc.). Altrettanto abbiamo fatto per il metodo di Panà e Zacco, per gli inconvenienti citati in precedenza dagli stessi AA. Anche la maggior parte degli AA. (Bcsta, Valemi, Pennacchio. Gammarota, De ~untiis) sono d'altra parte fa,ornoli per la mungitura del polmone alla .Morelli e riportano una numerosa casistica con risultati soddisfacentt. Concludendo quindi, dopo la disamin:l attenta di quanto la nostra c!>pcrienza ci ha insegnato, possiamo ritenere che nel trattamento delle ca\·erne insuffbte non ci deve

s6x c~~..:rc una regola fissa nella scelta del metodo. Secondo noi è bene iniziare con un metodo

semplice c dj facile attua?.ione nella pratica comune (ginnastica polmonare c.: mungitura), ricorrere C\'entualmente in secondo tempo a metodo che richiede particolare attrezzatura (aspira7ione e medicazione cndobronchiale oppure a faradizzazione del polmone). Escludere dalla terapia i metodi molto traumatizzanti e pericolosi per il pazicntt·.

R1 \SSUNTO. - Sono stati passati in rassegna i vari metodi e tecniche per la terapia delle ca\erne insuffiate. Di facile applicazione e poco traumatizzanti sono i metodi Jclb ginnastica polmonarc c la mungitura del polmone alla Morelli. Anche molto efficace e di facile.: applicazione è il metodo dell'aspirazione endobronchialc, però questo richiede una particolare attrezzatura. ~on si conosce bene il meccanismo d'azione della faradizzazionc del polmone, e poichè è poco traumatizzante si può tentare anche questa tecnica. Non sono consigliabili la pumura della ca\·erna alla Dumarest cd il metodo di Panà c Zacco. Infine nello stesso paz.icntc si può tentare prima un metodo c successivamente un altro sino a che non si ottiene l'elisione completa della cnverna insufflata.

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CLIN ICi\ ORTOPEDICi\ 1'. TRAUM1\TOLOG IC,\ DELL'lJN IVERSITi\' DI PERUWA Direttore: Prof. G. TANCREO I OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE ~ CELIO ,. - ROMA Direttore: Col. Mcd. Prof. Dott. Fl\\:-:cuco ] \OEVAtA khi'.\RTO DT ORTCWE.OJ.-\

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TRAU~tATOLOG I A

Capo rcp:trto: t-la)!~· Med. Dott. Ct.e\tr•q 1 MI'StLLI

LE APPLICAZIONI DELL' « HANGING CAST '> NELLE FRATT URE DELL' OMERO

a~'i'tcnte

T cn. Mcd. compi. Dott . .\h1.10 Dl:I.\'<TT di reparto - a~~- vol. Clioic.t ortop<:dica umv. di PcrugiJ

Scopo del prc~me lavoro è di illustrare le utilità dell'•• hanging cast" nella cura delle frauure dell'omero. Si critica l'esperienza fatta su 44 casi, di sesso maschile in età variante dai 20 ai 50 ann i, idonei al servizio militare, trattati nel repano d i orLo pedia e traumatologia dell'Ospedale militare " Celio •, in un periodo complessivo d1 due anni. Se si considera il significato leueralc delle pa ro le u hanging cast •• non si può altri memi trad urle che con l'espressione ugesso pendente )>. Poco dice anche questa cspres sione italiana, a chi non sia familiare con la leneratura americana nella quale, più spesso che altrove, si trova citata, c largamente usata tale tecnica. Si t ratta d ' un gesso comprendente braccio, :1mibraccio c m:tno a gomito flesso a goo, etl antibraccio in semipronazione o prona7ione completa, secondo il tipo di frattura da curare lasciando libera la spalla (figw c r e 2 ). In corrispondenza della \tiloide radiale s'applica sul gesso un gancio fncendO\·i scorrere una fionda da br passare into rn o al collo. L a fionda sostie ne l'arto, come ~r.: fosse in un triangolo. Caldwell, nel 1936, fu il primo ad intuire le possibilità di tale tecnica. Successiv:Jmente con ampia dimostrazione st:Jtistica personnlc ne stabilì le norme cd i principi. D a allor:J il metodo ha trovato nat uralmente Ca utorj ed oppositori. E' indubbio che se da una parte \'iene evitata una rigidità articolare scapolo-omerale, dall'altra spcs~o non si riesce a dare ai frammenti omerali un'adeguata immobilizza1ione e ad evitart quelle sollecitazioni motoric funziona li, così chiaramente messe in rilievo ùa WatsonJones nelle sue pnrole « shcaring a nd ro tation strains " · Q uesti afferma che generalmente le fratture d'omero <;Ono caratterizzate da una rapida e vigorosa produzione di callo osseo, nonostante un 'immobilità incompleta. T alora, però, c specie nel segmento diafisario distale, ''assiste viceversa ad un torpore riparativo che si prolunga anche per svariati mesi, nonostante un'immobiliznzione accurata comprendcme gomito c spalla. I radiogrammi riprodotti nelle figwe J, 4· 5 c 6 illustrano questo concetto. Un'immobilizzazione accurata e prolungatasi per cinq ue mesi si d imostrò insuftì ciente. Infatti, l ibemta la spalla, il callo osseo stava evolvendo verso una fase involutiva. Nora. Il prc!>CO!C lavoro c ~~ato argomento eli comunicazione dJ parte dello >tesso 3Utorc pre»•> I'AccademiJ medico ch i rur~ic:t d i Perug ia in d~ta 23 m:tfl.c • 1953, \OtLO il titolo " L'hanging ca st nd lc fratture dialis~ ric e d d coll o chi rurgico dell'omero " ·

Fu chiaro perciò che era necessario un ulteriore periodo d'immobilizzazione che ragg iunse i dodici mesi, fissante torace ed arto su periore con spalla in abd uzione, per ottenere una sicura consolidazione. In questo caso verosimilmente s'era lacerata l'arteria nurritizia determinandosi, quindi, una notevole riduzione dell'apporto ematico nella sede riparativa. Lo stesso ritardo di consolidazione può aversi per una trazione esagerata. Ogni minimo tentativo di allontanare l'antibraccio e la mano dalla parete toracic::t determina, infine, un 'azione rotatoria s ul frammento distale, c disturba l'accrescimento cellulare, già di per se stesso cosl lento. Queste le opinioni di Watson-Jones. Spccd, La Fertè c Rosenbann in,·ecc raccomandano l'uso Jell' « hanging cast ,, nelle fratture diafisarie del l/3 prossimale, ivi incluso il collo chirurgico. Secondo Davis, tale metodo non ha dato buon esito in bambini con fratture del collo chimrgico ed in alcuni adulti che danno scarsa collaborazione: nei primi per la fre-

Fig.

1.

Fig.

2.

App.uccchio tipo " lunging ca'' " per frattura clialisaria d'<> mero al t/3 medio. Il braccio JX'Ilde quasi verticale, addotto t• lcggcrmeme prOiettato, gomilo fle~~o a 90" cd antibracciu 10 po'111nne di scmapronazione.

quentc comparsa di ueviazioni angolari, in genere procur vamento, nei secondi, pcrchè la temuta rigidità articolare scapolo-omerale si verificava ugualmente. Key c Conwcll, infine, trattano sistematicamente tutte le fratture dell'estremità prossimale c della dialisi dell'omero in « hanging cast"· Per le frattu re del collo chirurgico raramente usano il metodo in abduzione, o la trazione sull'omero in abduzione appl icata direttamente sull'olccrano. Se al termine della prima stttimana non \i è ouenuta una buona riduzione, preferiscono la riduzione cruenta c quindi l'applicazione dell'« hanging cast», come mezzo di cura post-operatorio. Questi autori hanno potuto notare che la mobilizzazione attiva della ~palla, che quest'apparecchio consente, compensa di gran lunga quella possibile e minima perdita nell'abduzione, che ancora pre~cntemente tanto si teme. Nei riguardi delle fratture diafisarie, gli stessi autori pensano che la scarsa immobilizzazione non bastj da sola a provocare ritardi di consolidazione od addiriuura pseudoartrosi. La causa comunque non è ch iara. Secondo Key nell'ordine vi sarebbero: il grave Janneggiamento delle parti molli circostanti; la lacerazione dell'arteria nutritizia ; l'interposizione intcrframmentaria di tessuto mu,colare. Per quanto riguarda l'immobilizzazione Key così s'esprime: <, I n condizioni normali noi pensiamo sia importante un'immobilizzazione quanto più scrupolosa è possibile.

Ogni mobilità interframmentaria si trasforma in oifesa, rottura o lacerazioni di parti di callo. E' altresì vero, però, che H callo ha la caratteristica di riparare rapidamente;. o, vale a dire, di rispondere all'offesa arrecata dalla mobilità producendo ancor più callo, di modo che, entro certi limiti, ad una maggiore mobiijtà intcrframmentaria corrisponde un callo più esuberante. Tuttavia, se questa mobilità o perdita d'immobilizzazione è spinta oltre un certo limite, ci si avvierà ad una eventuale involuzione dcl callo ed alla formazione di tessuto fibroso ed infine di un ponte fibroso interframmentarìo >>. (Vedi figure 3, 4, 5 e 6, da Watson- Jones> CASISTICA.

Per meglio dimostrare l'uso che sin qui si è fatto dell'« hanging cast>>, è bene far precedere una classificazione dei 44 casi, eseguita secondo un criterio anatom<Xlioko.

Fig. 3.

Fig. 4·

Fig. 5·

rig. r.. (Da Wntson - foncs).

Frattura diafisaria d"omero a distanza Ji tre, cinque. sette e dodici mesi da l trauma. Dopo cinque mesi d ' immobilizzazione la consolidazione era quasi avvenuta. Un gesso scarsamente imbottito, limitato all 'ascella venne applicalO per permetter: gli esercizi della spalla. La rotazione frammentaria, in gesso, provocò il riassorbimcnto del callo, e dopo due mesi la pseudoanrosi era davvero minacciosa. Fu evi tata solamente rinstaurando l' immobiliz.zazione totale per altri quatro mesi.

Si sono perciò creati sei gruppi così ripartiti: frattura della grossa tuberosità; fratture lussazioni dell'estrem ità prossimale; fratture dei collo chirurgico; fratture del 1{3 . prossimale, medio c distale dell'omero. Di proposito sono state escluse dalla statistica le fratture ùell'epifisi distale dell'omero, che a nostro avviso rientrano nel capitolo delle fratture ùcl gomito, e tamo meno hanno a che fare con le finalità del presente studio. Il primo gruppo comprende, come detto, sei casi d i frattura della grossa tuberosità. Il trattamento usato fu ferula in abduzione per tre settimane circa. In tutti i pazienti si ebbe ottimo recupero funzionale. Nel secondo gruppo rientrano nove ca~i di fratture lussazioni, di cui sei lussazioni con frattura della grossa tuberosità, tutte ridotte incruentemente e <luindi immobi-

lizzate in adduzione se la frattura era trascurabile, o in apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante Da spalla in abduzione se la grossa tuberosità risultava diastasata; una ridotta cruentemente in seguito a mancata riduzione incruenta, trattandosi di una duplice frattura a carico della grossa tuberosità e del collo chirurgico; altra, una grave frattura lussazione esposta a frammenti comminuti da scoppio di bomba, trattata in apparecchio gessato comprendente wrace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione al fìne di ottenere un'anchilosi in buona posizione funzionale; ed infine altra, un esito settico, proveniente da altro Ospedale, terminata in anchilosi, per mancata riduzione della lussazionc.

Fig. 8.

Fig. 9

Proiezione JM:ellare io gc~so. Notisi la notevole ri •alita del trammemo d istale. con spostamento ad btm anteriore, rispetto alla testa che ha ntotato posteriormente. Figg. 8 c 'J· - Racliogrammi esegui ti a lct to dd pnieme dopo dieci giorni di trazione transchcletrica ,u ll'olecrano, a hr.tccio proietta to . Buona riduzione in en trambe le proiezioni.

Fig. 7· -

T primi sei casi hanno ottenuto un buono od ottimo rccupcro funzionale: il ~ctt imo un'abduzione possibile sino a 50°, c gli altri due un ·anchilosi in buona posizione funzionale. Negli altri quattro gruppi sono riunite tutte le fratture nelle quali si è potuto usare il metodo in " hanging casL » . Si tralasciano quindi, nella trattazione successiva, le fratture ùclrepifìs i prossimalc che sono state citate, in verità, solo per completezza di statistica.

5 66 11 terzo gruppo comprende tredici casi di fratture dd collo chirurgico o del collo anatomico. La prima, un caso di frattura esposta per ferita d'arma da fuoco. Ovviamente, per le prime due seuimane fu indispensabile usare il metodo in abduzione, al fine di poter portare a cicatrizzazione le pani molli, il più rapidamente possibile. Per la terza c quarta settimana non si credette opportuno modificare l'apparecchio ; infatti si era ormaj prossimi al consolidamento della frattura e data la giovanile età del paziente ci si poteva ugua lmente attendere un buon recupero funzionale. Fu tagliato a valva il segmento di gesso comprendente l'arto, c, conservandone quclb inferiore, furono fatti iniziare esercizi attivi della spnlla.

Fig. 11

rig.

1

3

Figg. 10 e r 1. - Frattura ingran:ua del collo chiwrgico e clelia gro,sa lllbcrosid scn7o spostamento, ~ncor.• in hanging cast >• nelle due proiezioni. f'igg. 12 c 13. - Frattur.t del wllo ch irurgico c della gro,~a tuhcrosit;) ingranata. senza ~po~t.tmento degno di nota, dopo rimozione del gc~~o. :1 ~1uarant.1 giorni eia\ traum.1. 1 r.m.1mcnto in • hanging cast "·

Va tenuta presente la relativa rapidità riparativa di quest'osso spongioso, e quindi la prcssochè assoluta sicurezza contro possibili ed eventuali spostamcnli. Rìcmrano ancora in questo gruppo due franure del collo chirurgico con spostamento ad latus, ad longitudinem c ad axim. In cntramhi è stata applicata trazione transcheletrica

sull'olecrano in proiezione con buona riduzione della frattura. Dopo dieci giorni fu applicato gesso in « hanging cast ll per altri venti giorni, con buon risultato funzionale. E' bene dire che uno dei due casi giunse al nostro reparto dopo quattro giorni dal trauma, immobilizzato jn apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione. Era altresì manifesta una lesione dissociata del nervo radiale ed una lesione non grave del nervo ulnare. Era stato sottoposto a manovre riduttive incruente, probabilmente eccessive ed incongrue, che avevano determinato le complicazioni neurologiche sopraddette. Esse fortunatamente regredirono lentamente circa dopo quattro mesi. I radiogrammi dimostrano la buona riduzione della frattura di questo caso. Negli altri dieci casi s'applicò un gesso comprendente braccio, antibraccio e mano, mantenendo, durante l'esecuzione di esso, trazione e controtrazione sull'asse dell'omero se esisteva un lieve spostamento. Se la frattura era senza spostamento, ciò era superfluo. In seconda giornata s'allestì ferula in abduzione, nella quale venne posto l'arto superiore in gesso. Si fissò quindi un gancio in corrispondenza dell'olecrano, in modo da farvi esercitare trazione elastica di grado variante a seconda della deformità. Si mantenne tale posizione per tre settimane, in due pazienti, perchè coesisteva frattura della grossa tuberosità, cd in un altro perchè la testa era grossolanamente fratturata. Nel periodo restante, per giungere al mese, l'arto fu tenuto in posizione di << hanging cast >l . Negli altri pazienti il pec-iodo in abduzione fu minore, e sempre minore è stato a mano a mano che ci si è impratichit.i e convinti del nuovo metodo. I tre pazienti, di più recente trattamento, non sono passati affatto per la fase in abduzione. In verità erano fratture senza spostamento, ma non si ebbe alcun timore che comparissero deviazioni assiali e ciò è dimostra to dai radiogrammi delle {igu1·e 10, 11, r2 e 13. due dei tre casi. Dirò di più: talora non si riusd a correggere, mantenendo una trazione elastica in abduzione, come precedentemente illustrato, il procurvamento dci frammenti di questa frattura, facile a verificarsi (deviazione angolare a seno posteriore), anche proiettando al massimo il braccio. Forse tale procurvamento, non sarebbe azzardato a dirsi, è determinato dalla stessa posizione in abduzione. (Figure 14 e I5). E' ben noto, comunque, per chi abbia pratica di tra umatologia, lo scarso valore, dal lato funzionale, di questa deviazione assiale. Anche 20° o 30° d.i procurvamento non limitano affatto la funzione della spalla. L'importante è che siano integre ed in buon rapporto le superfici diartrodiali. Può avere però importanza da un punto di vista medico-legale, l'inforrunistico od assicurativo, c potrebbe prestarsi a richieste di risarcimenti eccessivi che, a parer nostro, non avrebbero ragione d'essere. In un paziente si potè ottenere la riduzione di tale deviazione assiale, se pur in parte, con l'uso dell'« hanging cast l> . (Figu1·e 16, 17, 18 e 19). Forse si perse tempo, mantenendo la trazione in abduzione troppo a lungo, facendo poco assegnamento sulla forza traente in basso esercitata sul frammento distale, dal peso dell'arto e dal gesso stesso. Da tutto ciò si vede quanto si è stati cauti nell'applicare questo metodo, ma l'esperienza sta dimostrando che va usato più spesso c prima possibile, in questo tipo di frattura. Se l'arto pende veramente, è difficile si verifichino spostamenti . Nella prima settimana non occorre che il paziente compia movimenti con la spalla, basta che non ostacoli l'azione di gravità del gesso pendente. In posizione supina, se la frattura è ben ingranata, ci sembra superflua una qualsiasi trazione; è sufficiente mantenere l'arto in gesso addotto, in parte al di sopra dell'addome, in parte su un cuscino; nel caso esista modica deformità da correggere, o si tema possa verificarsi, occorre aggiungere alla posizione precedente una trazione sul segmento d i gesso racchiudente l'antibraccio, affidata a pesi che pendano al di là della sponda inferiore del letto. L'azione esercitata dalla gravità in posizione eretta è, cosl, ristabilita.

4·- M.

5 68 Successivamente, appena il dolore sì sarà calmato, il paziente inizierà a muovere gradatamente nella scapolo-omerale, e via 'ia sempre più. Al termine delle quattro settimane, al momento eli togHere il gesso, l'arto potrà essere pressochè funzionante, a differenza di quelle spalle rigide e doloranti al minimo movimento, dopo rimozione di un apparecchio gessato comprendente torace cd arto superiore fissante la spalla in abduzione. Il pericolo d'una pseudoartrosi in questa sede è scarso, dirci quasi assente. Ci si trova, come già detto, di fronte ad un osso a struttura spongiosa, ad altissimo potere riparativo.

Fig. 14.

Fig. 15.

F<empio di framua del collo chirurgico e della grossa tuberosttà. curata m alt:ro o~pedalc, con metodo in abduzione. Notisi la deviazione assiale in procurvamento per circa 230°.

Se ne deduce quindi che questo tipo di fratture si giova di questo metodo più semplice e forse ottiene anche un risuluuo funzionale migliore. Sì consideri, al trcs~, il vantaggio eli non dover costringere, in ingombranti apparecchi, il torace c parzialmente pure l'addome d i pazienti enfisematosi, bronchitici cronici, cardiaci, ecc. Il recupero funzionale, infine, della spalla, o meglio dell'articolazione scapolo-omerale. è senza dubbio migliore e più precoce. Occorre però sempre sorveglianza, sia pure di tipo ambulawriale, che i pazienti collaborino, e sem pre una certa dose di stimolo ed incitamento a muo,·ere. Il quarto, quinto e sesto gruppo comprendono le fratture diafisarie, rispettivamente: due dd 1/3 prossimale, undici del l/3 medio e quattro del 1/3 distale. Le prime due, dopo averne ottenuto sotto controllo radiologico la buona posizione, furono mantenute in apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione per quattro settimane, cd in « hanging cast ll per le successive quattro settimane. Buon risultato funzionale. l restnnti q uindici casi vengono esnminati e discussi unitamente, rendendosene incerti i limiti anatomic.i e rientrando tutti, grosso modo, nello stesso indirizzo terapeutico. In due casi fu necessaria la riduzione cruenta e l'osteosintesi con filo d'acciaio inossidabile trasflggente e circondante i frammenti (operatore prof. Tancredi). Trattavasi di due fratture spiroidi del J/3 distale: una con notevole spostamento specie ad longitudinem, che aHebbc richiesto grossolane manovre riduttive, tali da far correre seri pericoli al nervo radiale, ancora illeso al momento del trauma: l'altra una rifrattura, a distanza di quindici mesi dalla precedente, nella stessa sede già consolidata.

Anche per questa, più che per l'incertezza di una buona consolidazione, si paventò il rischio dj ledere, nelle manovre riduttive, il nervo radiale, o magari di farlo rimanere inglobato o quanto meno imbrigliato nel nuovo callo osseo, magari più esuberante del precedcnre. Gli altri tredici casi ne comprendono: otto curati sin dall'inizio nel nostro reparto e cinque pervenuti alla nostra osservazione jn via di trattamento. Di questi: quattro erano immobilizzati in apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fisFig. 16.

Fig. ' 7·

l n proiezione sagittak ouim~ riduzione dell;l deviazione in incu rvamento per 230°. Jn proiezione asceJ. Jarc notevole riduzione dello spostamenro ad longirudinem con risalita dd frammen to distale. La testa ha ruorato dall'indietro in avanti sì da riprendere il suo normale rapporto con la glena. Procurvamcnto da 90° ridono a 20°.

sante la spalla in abduzione, già da qualche settimana in pos•zwni p!U o meno discrete, e con presenza di tracce d.i callo osseo. Un altro rappresentava l'esito di una te rapia fallita . Il paziente però rifiutò un ulteriore intervento operatorio. Sarà documentato in segu ito, mentre ci si limita ora all'illustrazione dei nostri otto casi. Due vennero tenuti in abduzione e trazione sul gesso, j,n corrispondenza dell'olecrano nel modo descritto, per dieci giorni e quindi immobilizzati in « hanging cast » per il periodo successivo. Ciò fu fano perchè non davano sufficienti garanzie dj, collaborazione. Gli altri sci vennero tucti ridotti estemporaneamente sul letto a trazione in posizione supina. Si applicò tra-

zione e controtrazione. La prima mediante fionda passante sul r/3 prossimalc dell'amibraccio in pronazione completa a gomito flesso a 5)0°. La seconda: altra fionda sull'ascdla. Ottenuta la riduzione si procedette all'esecuzione dell'apparecchio gessato. Venne applicato gancio e l'arto lasciato pendere. Nei giorni successivi vennero effettuati frequenti controlli scopici. Periodicamente seguì documentazione grafica. Dove necessario s'eseguirono ghipsotomie correttive. (Figure 20, 21, 22 e 2 3). Un caso offrl qualche d ifficoltà nel mantenimento della buona posizione. Anche dopo ghipsotomia l'incurvamento ed il procurvamento si riproduceva a distanza d i giorni. (Figure 24, 25, 26 e 27). Venne applicato perciò, sotto controllo scopico,

Fig. 20. Fig. 21. fig. 22. Fig. 23. F rattura pluriframrncntata del 1/3 medio. Radiogrammi dopo venti ore c clopo il primo mese dal trauma. Rilevasi riduzione totale dello spostamento ad longitudincm. Esiste ancora lieve escurvamento che verrà ulteriormente corretto da altra ghipsotomia. Noùsi nella parte inferiore del quarto radiogramma , l'immagine confusa del gancio metallico rimasto applicato sul gesso, in corrispondenza clcll'olccrano, usato nella fase inizia le di tr.azionc sull'asse dell'omcro, con braccio in abduzione su ferula.

apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione, che fu mantenuto per trenta giorni. Successivamente si ritornò all'« hang~ng cast » senza che si verificasse deformità, e con buona consolidazione. (Figure 28 e 29). Di norma l'apparecchio venne rimosso dopo due mesi, per controllo grafico, ma quasi sempre fu rinnovato per altro mese perchè il callo presente fu ritenuto scarso. A titolo d'esempio e monito si riproducono i radiogrammj del pietoso caso, pervenuto alla nostra osservazione. (Figure 30 e p). Il paziente presentava discreta mobilità praeterrraturale, una .fistola da sottostante focolaio suppurativo, grave rigidità articolare del gomito e della spalla, cd una gravissima sindrome neurologica che merita esser riportata per esteso: Esame neuroelettrologico (prof. Sabatucci): « Ineccitabilità farado-galvanica del nervo radiale sinistro e dei muscoli relativi. Gli stimoli si diffondono ai muscoli flessori. Ipoeccitabilità notevole del nervo mediano c dei muscoli tenari. Inversione della formula e contrazione pigra, quindi lesione gravtsstma, tipo interruzione o compressione grave del radiale, lesione a tipo nevritico del mediano ».

57 1 L'esame radiologico in una proiezione poteva dare l'impressione di una consolidazione, nell'altra, però, dava il chiaro quadro d'una pseudoartrosi. Fig. 24.

Fig. 25.

Fig. z8.

Fig. 2!).

Fig . 26.

Fig. 27.

Frattura trasv~:rsale 1/3 medio con spostamento. Radiogrammi dopo poche ore, dopo due mesi e dopo tre mesi rispettivamente dal trauma. Buona riduzione della frattura; notisi la progressiva formazione d i callo osseo. Ouìmo ri sultato.

Ritornando ai casi curati esclusivamente in « hanging cast » van fatti notare alcuni aspetti: in nessuno esiste spostamento acl longituclinem quindi alcun accorciamento dell'arto. Se in qualcuno esiste una deformità, si tratta di gradi lievissimi d'escur vamento. (Figure p, 33, 34 e 35 e figure 36, 37, 38 e 39).

57 2

Una condotta terapeutica completamente: fallita. Presenza di frammento di chiodo di Kuntschcr nel canale midollare. Dal primo radiogramnu si poteva avere l'erronea impressione Ùl una frattura consolidata. Il secondo radiogramma, eseguito dopo aver scelto la posizione scopicamcntc:, dimostra invece trattarsi d'una chiara pscurloartrosi.

Fig. 30.

Fig. 31.

A parer nostro, esse non hanno valore tunzwnale c, tanto meno, estetico, e d'altronde ne sono state viste di ben maggiori in pazienti trattati in abduzione. Tutte le fratture consolidarono nel periodo mass.i mo di tre mesi, anche una del t /3 distale pluriframmentata. (Figure 4?• 41, 42 e 43).

Fig. 32.

Fig. 33·

Fig. 34·

Fig. 35·

Frattura trasversale 1/3 medio con spostamcmo : radiogrammi dopo ventiquallro ore e dopo novanta giorni rispettivamente dal tr:llima. Presenza di abbondante callo osseo. Permane lievissimo escurvamento, di nessun valore funzionale. Ottimo risultato.

573

Fig. 36.

Fig. 39·

Frauura ,piroidc con tCr/.o frammento 1/3 me< lio di,talc. Radio· grammi dopo poche ore c dopo sessanta giorni rispcnivamcntc clal trauma. Riduzione dello <pouamcnto ad longirudincm. R1;ulta do· minata la deviazione aSc\iJic del frammento distale, mediante prona· zionc complell dcll'anuhr.ICCIO, c ne consegue altn·,ì huona COMl.l· zionc dei frammenti. D1-creta presenza di callo OS\CO, Venne appli cato gc~<o per altri trenta giorni. Ottimo risultato.

Fig. 40.

hj: . .p.

Fig .•p.

Fig. -13·

Frattura spiroidc pluri!rammcntMIJ dd 1/3 cli\tale. Radiogrammi dopo due giorni e dopo sessanta giorni ri,pcni,amente dal trauma. Ottima riduzione della franura c pre,cnza di discreto callo osseo. Venne applica!<> gesso per altri trenta giorni. Ottimo risult.lto,

574 Solo due casi furono operati su un totale di sedici fratture diafisarie, per il timore di complicazioni immediate o tardive a danno del nervo radiale. Un filo metallico è stato sufficiente, dopo aver ottenuto la riduzione della frattura, a coartare i frammenti. Fu quindi eseguito un apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione, mantenuto per sessanta giorni. Non furono necessari trapianti d'osso autoplastico. Coi\CLUStONt.

Dall'esposizione dei casi appare chiara la nostra tendenza au allargare, nei limiti del possibile, l'uso dell'« hanging cast ». Prima di concludere sarà bene riportare fedelmente, il decalogo di Key per pazienti portatori di cc h:mging cast ''· 1" Non preoccuparsi per un po' dt dolore e per qt~alche scricchiolio durante la pnma settimana. 2° - Non preoccuparsi se i frammenti si muovono. 3• - Non permett.ere al paziente di modificare la lunghezza della fionda. (Ciò pona :t p~ocurvamento della frattura). 4° - Non applicare un gesso uoppo pesante. (Potrebbe esser causa di ritardo di consolidazione per diastasi dej frammenti). 5° - Non trascumre di controllare che l'omero penda verticalmetl/e. (Si potrebbero verilìcare deviazioni assiali). 6" - Non tenete il paziente degente in Ospedale. 7" Non permettere al paziente di fissare il gesso al tronco o di portare tm triangolo. (S'annullerebbe l'azione traente esercitata dalla gravità). 8" - Non mancare d'iniziare eurci:::i di circumòuzione della spalla quanto przma possibile. 9Q- Non mancare di controllare radiograficamente la postzione dopo una settimana a paziente seduto od in piedi. 10°- Non attendersi la riduzione delle fratture del collo chirurgico dal gesso. (La gravità riuscirà a correggere solo qualche deviazione angolare a frattura ingranata).

Al momento attuale si possono fare le seguenti deduzioni tracndone;: eventuali nuovi orientamenti : l. - Frattu re del collo chirurgico ingranate con o senza deviazioni angolari: u hanging cast " sin dall'inizio, salvo coesista frattura con diastasi della g rossa tuberosità o trattisi di pazienti non collaboranti. In queste due eccezioni apparecchio gessato tipo cc hanging cast " sopra ferula in abduzione con trazione elastica sull'asse dell'omero dai cinque ai venti giorni. Quindi « hanging cast n . T empo complessivo d'immobilizzazione trenta g10r111. l!. - 'fratture del collo chirurgico con spostamento ad latus c ad longitudinem: trazione transchcletrica sull'olecrano in letto con braccio in proiezione. Quando dopo tre o quatrro giorni la riduzione è avvenuta << hangiog cast>> sino al trentesimo giorno. Il I. - Fratture diafìsarie al r/3 prossima le, specie in quelle poste lra inserzione del gran pcttorale e del deltoide, abduzione in apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in abduzione per i primi trenta giorni e quindi cc hanging cast ». E ' questa una condotta prudenziale che serve a meglio dominare razione antagonista dei due muscoli. IV. - Fratture diafisarie 1 3 medio c 1 3 distale: può applicarsi 1c hanging cast ,. sin dall'inizio, riducendo la frattura estemporaneamente come sopra descritto. Sono necessari controlli frequenti . Se esiste, nonostante ghipsotomie, tenderna al riprodursi di devinioni in varo od in valgo, è più opportuno porre l'arto, nello stesso apparecchio

575 gessato, su ferula, in abduzione, con trazione elastica sull'asse dell'omero. Potrà sorgere allora L1. difficoltà di dominare l'eventuale recurvamcnto o procurvamento, cosa facilmente regolabile in << hanging cast>> mediante la lunghezza della fionda. Se le difficoltà di correggere tali deformità permangono, potrà sorgere l'opportunità di applicare un apparecchio gessato com prendente tora,cc cd arto superiore, fissante la spalla in abduzione (vedi caso figure 24-29). Nei casi con fratture spiroidi del t /3 Jistale, con notevole spostamento aJ longitudinem ed extratorsione del frammento distale, si è ritenuta più opportuna c prudente la riduzione cruenta per evitare il pericolo di complicanze a carico del nervo radiale. Norma fondamentale, nelle fratture Jiafisarie, specie del 1 3 distale, la pronazione totale dell'antibraccio, sulla quale Bochler ha particolarmente richiamato l'attenzione. In tal modo i muscoli epitrocleari si rilasciano e quindi scompare l'atteggiamento in adduzione e flessione del frammento distale. Si elimina così la deviazione in varo tipica c.li questa frattura. Da altri è stato successivamente dimostrato che alle azioni antagoniste muscolari s'aggiungono azioni di leva esercitate da radio ed ulna. Si può quindi concludere che la tecnica dell'<< hanging cast» trova indubbiamente posto nel trattamento di molte fratture dell'omero, ma dev'essere usata solo in casi selezionati e non dovrebbe venir suggerita di regola, come metodo di riduzione ed immobilizzazione. Non si sono avuti casi di mancate consolidazion i. Se questa possibi lità fosse comparsa, avremmo comunque, sempre, potuto ripiegare sul ,·ecchio sistema dell'apparecchio gessato comprendente torace ed arto superiore fissante la spalla in :tbduzione, come dimostrato dagli stes~i radiogrammi riprodotti da Watson-Jones. (Fzgure 3-6). Non ~i condividono le opinioni di Wheeler giacchè non ~i ''ede la necessità di aggiungere a questa tecnica un filo di Kirsch11er in sede midollare, come mezzo di fissaggio. l v:tri pazienti, che interamente, o nella sola seconda parte del loro trattamento, hanno portato l'(( h:~nging cast», gradatamente hanno cominciato ad usare l'arto stess< cd a trovarsclo funzionante in discreto grado, al momento della rimozione del gesso Essi non hanno dovuto affrontare il problema di recuperare il trofìsmo dei muscoli della spalla. perduto per la lunga immobilizz:tzionc, nè di do,·er ''incere una rigidità capsulare gleno-omcrale, per la funzione a lungo soppressa. In quanto alle lievi deformità assiali. che in qualche radiog ramma potranno esser ap prezzatc, si può dire che ben più gravi se ne sono viste, anche in pazienti tratt:tti in apparecchio gessato comprendente torace cd arto superiore fissnnte la spalla in abduzione hcn modellato. Esse d'altronde non hanno pr:Jtic:tmentc impo rta nza per l'arto superiore. non essendo questo sottoposto al carico. Per le fratture del collo chirurgico abbiamo dimostrato che, forse. il procurvamento facile a verificarsi in abduzione può essere limitato dall'applicazione di un « hanging cast"· Kon ci si deve illudere di poterlo sempre correggere; esso t: d'altronde p0c0 dominabile anche in apparecchio gessato comprendente torace e arto superiore fissante la spalla in :tbduzione, ricorrendo :l ghipsotomic. Esso se è di modico grado ha comunque scarso valore funziona le. Per le fratture diafisaric va ribadita l'Importanza della posizione pronata dcll'antibraccio; e la lunghezza della fionda che va controllata di frequente ed a distanza. La presenza di un incurvamento od escurvamento è dominabile con ghipsotomic. Giova infine ricordare che di fronte a fratturati in età avanzata, obesi, cardiopatici. enfìsematosi, bronchitici, ecc., si deve cercare d'aiutare il compito del medico internista, che eviterebbe volentieri, al suo paziente, il peso di una costrizione toracica; e che quindi, appunto in questi malati, l'uso dcll'<c hanging cast ll si dimostra veramente pregevole.

RIASSU~'TO. - Dopo aver illustrato l'opinione di vari AA. sull'opportunità o meno dell'uso dell'« hanging cast », l'A. passa in rassegna 44 casi di fratture d'omero, pervenuti alla sua osservazione. Si dimostra favorevole all'uso dell'« hanging cast» nelle (ratture del collo chirurgico c nelle diafisarie d'omcro se pur con qualche riserva, facendone rilevare i notevoli vanmggi per l'articolazione scapolo-omcralc, c perchè essendo limitato solo all'arto superiore, lascia completamente libero il torace c non ostacola le funzioni cardiache e respiratorie in alcun modo. Raccomanda controlli radiografici frequemi, per scoprire al più presto possibile eventuali spostamenti da correggere. Non si registrano casi di pseudoartrosi in seguito all'adozione di questo metodo.

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ISTITUTO IYIGIENE DELL'UNIVERSITA' DJ PADOVA Dircuore: Prof. M DEcHrc:r DIREZIONE Dl SAi"'ITA' DEL V COM!LITER Direnore: Col. ~led. Dou. G. Ros.,

LA PROVA INTRADERMICA DI ROTTER NOTA II: COMPORTAMENTO NELLA CAVIA

.\lag)! . .\led. Grnn-.o Cnt\Tnt\

In una nota precedente ' 1 abbiamo os~ervato come i metodi, ptu comunemente usati, per valutare il fabbisogno c lo stato ascorbinico dell'organismo umano d1ano. sovente, risultati imprecisi e riescano indaginosi, quando applicati in inchieste di « mas~a " · La prova intradermica di Rottcr, se pur presenta delle limitazioni c consente valori solo appro~simat.i\·i, ~condo alcuni AA., ha però il pregio di una estrema sempl icità c rapidità di esecuzione e potrebbe ritornare di grande utilità nel saggiare lo stato ascorbinico di collettività numerose specie in particolari contingenze come eserciti in campagna, ccc:. Secondo Rotter, il tempo nece~sario per la decolornione di un centesimo di cc., Ji una soluzione N /400 di 2-6 diclorofenolindofcnolo. inieuato intraderma, è inversamente proporzionale alla quantità di 'itamina C nel sangue e precisamente: tempi di 5-10 minuti comporterebbero tassi fisiologici; al di sotto ed al disopra di tali tempi, rispettivamente, tassi ascorbinoemici di ~aturazionc c eli carenza. La decolorazione dell'indicatore è do,·uta a riduzione e non a riassorbimento. Il bleu di meùlcne, secondo le esperienze originali dell'A., iniettato nelle stesse condizioni sperimentali dmane\'a invariato. n 2·6 diclorofenolindofenolo, iniettato in un pezzo isolaw di cute vivente o nella cute d.i un arto isolato, per legatura, dalla circolazione generale, veniva decolorato nello stesso tempo che nella cute normnle vivente. Portnoy e \Vilkynson [2], in uno stu dio su 25 persone, hanno trovato un tempo medio di decolorazione di 16,9 minuti con livelli ascorbiooemici di o,27-0,52 mgr. per roo cc.; di 7,5 minuti con tassi normali di o.p-1,3 mgr. per roo cc.; di 2,3 minuti con tassi di 1,32-2 mgr. per roo cc. in soggetti saturati con ac. ascorbico. Risultati soddisfacenti hanno pure ottenuto Beck e Kriegcr [3], Dolle [4], Banerjee c Guha [5]. Per Banerjec [6] il metodo quando applicato ad un gruppo di individui dà: << a fair index of the nverage vitamin C status of the group >o , quando applicato al singolo individuo permette: <<a rough estimate of the vitamin C status o( the individuai ... >> . Cabras e Cabitza l7l ~u 33 ammalati di tubercolosi, non hanno osservato concordanza tra i ,·alori forniti dalla prova di Rotter e quelli ottenuti con la prova della escrezione urinaria, senza e con carico. Secondo questi AA. << la sete di vitamina dell'organismo è tradita dai valori della Rotter che discendono quando l'apporto supplementare d i carico va a colmare le lacune degli organi deputati al fugace riserbo >> e ri tengono utile abbinare alla pro,•a di T illmans quella di Rotter. Zanoui e Ponzoni 8 tro\ano la prm·a intradermica utile per un facile c rapido orientamento circa il metabolismo della vitamina C nell'organismo umano.

AJtri AA. non riconoscono alla prova la possibilità di fornire degli indici utili sulla reale situazione ascorbinica dell'organismo. Jetter [9], in so donne con tubercolosi attiva, trova tempi di decolorazione da 2 a 10 minuti, con livelli ematici di ac. ascorbinico varianti da 0,4 ad oltre 1,39 mgr. per 100 cc. Per Golds:nirh, Gowe cd Ogaard l ro J il tempo di decolorazione, in 100 prove, presenta\'a variazioni statisticamente insignificanti con quantità di vitamina C nel sangue, sia alte che basse. Poncher c Stubenrauch [n ], titolando l':.tc. ascorbico nel sangue di 41 persone, trovaro no in 26, con tassi normali, tempi d i Rotter eli 7,6 minuti: in 9, con tassi subnormali, 9·4 minuti; in 6 scorbitici manifesti tempi di s,8 minuti. fn differenti soggetti, con o,so mgr. di ac. ascorbico per roo cc. di siero, hanno registrato i seguenti tempi: 7·7·

8,1, 8,4, 10,5, TI,7. Wright e Mac LenaÙ1CI1 r!2]. su I l soggetti con adeguaLO appor.o alimentare di vitamina C c con tenori ascorbinoemici normali, trovarono: in tre la decolorazione verificarsi jn <.licei minuti o meno, in 7 da 11 a tredici minuti. I due AA., iniettando il 2-6 diclorofcnolindofenolo in punti poco distanti dello stesso avambraccio, hanno re gistrato estese variazioni nella ,·elocità di decolorazione che in un caso raggiunsero i 10 minuti. Di fronte ai giudizi, co~ì di~parati e spesso contrastanti, degli AA. che si sono occupati dcll'argomcmo, anche noi abbiamo creduto opportuno prenderlo in esame per vedere se e con quale limitazione la prova di Rotter potesse essere utilizzata o se non fosse da attribuire ad essa un diverso significato semciologico. A questo scopo abbiamo saggiato la metodica dd Roucr, con alcune \ariazioni da noi apportate alla tecnica originale, nell'uomo c nelle cavie. Nella presente nota riferiamo i risultati delle nostre esperienze sugli animali. Esr•ERJENZr:. r•F.RSONALI. 1°

gruppo.

10 cavie maschio di pelo bianco, pro,·enicnti dal comado di Padova, sono state tenute, in stabulario, per tullo jl periodo della esperienza c 15 giorni prima, a dieta libera di avena, crusca, erba fresca di prato, acqua. Nella pianta di un piede posteriore di ogni animale, a digiuno c.Ia 8 ore, veniva iniettato intradcrma un centesimo di cc. di una soluzione 1'\1400 di 2 -6 diclorofenolindofenolo e, nello stesso piede e nelle stesse condizioni sperimentali, il giorno successivo, 3•roo di cc. di una soluzione 1", 1000 della stessa sostanza. In altra serie di prove e per sei giorni consecutJ Vt le due soluzioni venivano inoculate, quasi contemporaneamcmc, ognuna in ciascuno degli arti posteriori. l tempi di decolorazione delle due soluzioni, per ogni singolo animale, presentavano differenze di tempo inferiori al minuto c per rutta la durata dell'esperienza. Ton sono state, pertanto, riscontrate le variazioni di \'clocità di decolorazione osservate per l'uomo da Wright c Mac Lenathen. Si è constataLo, inoltre, che la dose di rfwo dj cc. della soluzione N i4oo del 2-6 diclorofenolindofenolo può essere vantaggiosamente sostituita con quella di 3/ Ioo di cc. della soluzione N f rooo. Ciò consente una maggiore precisione nella quantità da iniettare. La soluzione deve essere esattamente titobta. conservata in ghiacciaia e vecchia non più di una settimana. Per la prepara zione della soluzione diamo la preferenza alla tecnica di Manceau c coli. [13]. 2u

gruppo.

Sei cavie maschio dello stesso lotto delle precedenti sono state, dopo 15 giorni di dieta ljbera, sacrificate e di ognuna è stato determinato il contenuto di ac. ascorbico nei surreni, fegato e testicoli con risultati di cui diamo le medie:

579 - surreni: mgr. o,85 -+- o,o6 per 100 gr. di sostanza; - fegato: mgr. o,25 + o,o7 per roo gr. dì sostanza; - testicoli: mgr. o,28 o,o5 per IOO gr. di sostanza. Tali datj esprimono valori fisiologici.

±

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0

gruppo.

Dieci cavie maschio sono state sottoposte a dieta scorbutigena di Coward (crusca: I cc., due volte alla settimana, acqua a piacere). Per ogni animale, prima e dopo rs giorni circa di alimentazione carenzata, è stato determinato il tenore di ac. ascorbico nel siero di sangue (prelevato per puntura cardiaca) e, a scorbuto più o meno conclamato, nei su rrenì, fegato, testico! i. Inoltre all'inizio Jcll'esperìmento e quindi ogni tre giorni veniva registrata la media delle velocjtà di decolorazione di 3/100 di cc. della soluzione N Jrooo di 2-6 diclorofenolindofenolo, iniettati nella pianta di ciascun piede posteriore. Dette esperienze sono state condotte nei mesi dì agosto e settembre. I risultati sono rappresentati nelle grafiche della tavola c. In questo terzo gruppo di cavie il tempo di decolorazione prima della dieta scorbutica oscilla tra i 2 ~ -3 ~ minuti circa, con scarto, a scorbuto più o meno conclamato. in sei cavie dì 6" '- 30" (tale scarto è scarsamente significativo e tale da rasentare i limitj dell'errore sperimentale), in 4 cavie di 2 /z minuti con tempo massimo di riduzione dell'indicatore tli 6 minuti .

45%, avena triturata: 25%, latte scremato: 30%, ol io di fegato di merluzzo:

4° gruppo. In ognuna di 4 cavie maschio, del l'allevamento dell' Istituto, tenute precedentemente per 15 giorni a dieta ricca dì cavolo ed integrata di crusca, avena, acqua, veniva praticata all'inizio della dieta scorbutigena, una iniezione sottocutanea di So mgr. eli vitamina C. I tempi tli Rotter sono stati determina~i prima del carico c quindi dopo IO minuti e successivamente ogni ora, per 7 ore consecutive. Anche durante la dieta scorbutigena i tempi del Rotter sono stati registrati ogni tre giorni. Tali tempi sono stati di 1 -2 minuti al principio dell'esperienza e di s-7 minuti alla fine con una differenza dì 3-4 minuti. Le velocità dì decolorazione. dopo carico, sono state determinate pure dopo 15 giorni circa tli dieta dì Coward. Nella stessa giornata dell'ultima esperienza veniva dosato l'ac. ascorbico nei surreni, fegato c testicoli . Le titolazìonì e sul siero e sugli organi sono state eseguite non oltre la terza ora dal prelevamento. Le ricerche di questo gruppo sono state condotte nei mesi di settembre-ottobre. I risultati sono riportati nella tavola 2. CoNSIDJ::RAZJONI f. coNcLUSIONI.

In base ai dati delle nostre ricerche, tempi di decolorazione inferiori a 2 minuti possono essere ritenuti sicuri indici dì buon apporto dietetico in vitamina, tempi di tre minuti di normalità, tempi di oltre 5 minuti d ì deficienza. Tempi da 3 a 5 minuti sono stati registrati nello stesso animale sia prima che dopo l'instaurarsi dello stato scorbutico e sono, quindi, da considerani privi di valore indicativo circa la reale situazione ascorbinica dell'animale. Tale inconveniente è stato constatato in 6 (43%) su I4 cavie. Gambiglìani-Zoccolì e Lombardo [ 14] avevano osservato che la velocità dì riduzione clell'ìndìcatore iniettato nella cute dell'addome di cavie in dieta scorbutìgena non subiva nessuna variazione, rispetto ai valori trovati, prima che l'animale fosse sottoposto al trattamento avitaminico. Gli stessi AA., praticando a cavie normali e a cavie scorbutiche un carico di 50 mgr. di ac. ascorbico, hanno osservato che il tempo di riduzione

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scende nelle cavie normali a tempi neuamenre inferiori a quelli iniziali mentre nelle cavie scorbutiche subiva variazioni scarse o nulle. Abbiamo praticato la prova di carico nel 4° gruppo di cavie per cercare se mediante tale artificio si potesse svelare il reale stato ascorbinico in quei ca~i in cui il tempo d.i riduzione oscilla entro limiti scarsamente significativi. Jn tale prova, all'inizio della dieta scorbutigena si ha uno scarso aumento della velocità di decolorazione che raggiunge il massimo tra la 4• e la 6" ora. Dopo la dieta si ha un forte e rapido aumento della velocità di decolorazione che raggiunge il massimo nella 3" o ra e tende a guadagnare rapidamente i valori di partenza. Nella nostra ricerca abbiamo :mchc titolato l'ac. ascorbico nel siero, nei surrcnj, nel fegato, nei testicoli allo scopo di saggiare se un qualche rapporto intercorresse fra tempo di Rottcr c il tenore di vitamina C nel siero e negli organi. Dai valorj registrati appare come al dimezzarsi dell'ascorbinemia non corrisponde sempre un raddoppio del tempo di Roner e come in differenti animali a tassi diversi possono corrispondere tempi eguali. Mancanza di stretta correlazione si osserva pure tra tassi ascorbinici tcssulari e prova intradermica. ln base alle nostre ricerche cd ai dati desunti dalla letteratura ci sembra poter concludere che la prova di Rotter ha un suo significato semiologico che è quello di esplorare il metabolismo della vitamina C al livello del mantello cutaneo e che tempi di Yz a 3 minuti siano indici di buon apporto dietetico in vitamina C; tempi di 5 minuti cd oltre sono indici di carenza vitaminica. Resta di dubbia interpretazione il significato relativo ai valori compresi tra i 3 e 5 minuti c solo con la prova di carico è possibile ottenere una certa chiarificazione. Infatti, nelle cavie con deficit vitaminico si ha un rapido aum::mo della velocità di decolora7ione (con jl massimo verso la 3• ora) ed un rapido ritorno ai ''alori di partenza, mentre nelle cavie normali si ha una caduta meno rapiùa c meno intensa (con il massimo verso la 6• ora). RIASSUNTO. - L'A. ha studiato il comportamento della prova di Rottcr in cavie rilevando: che tempi inferiori ai 3 minuti sono indici di buon apporto dietetico in vitamina C; che tempi superiori ai 5 minuti csprumono uno stato carenziale; che per i tempi compresi tra i 3 e 5 minuti la prova di carico può consentire un utile orientamento. BIBLTOGRAFlA t. CuRATOL.\ G.: Giornale di Mcùicina Militare, 103, 5, • sS~· 2. PoRTNOY B., WJLKISSON J. F.: Brit. Med. J., 1, 328, 1938. 3· BECR 11., KRJECER F. H.: Deut. Mcd. \Voch., 6;, 1336, 1939. 4· DotLF. W.: Zentralbl. Gynak., 6s, 1414, 1941. 5· BANERJEE S., GuHA B. C.: lnd. Mcd. Gaz., 74, 335· 1939. 6. BANERJEE S.: Ind. Med. Gaz., 79, 420, 1944. 7· CAllRAS r., CABITZA A.: Giorn. Venero, Sci. Med., 8, 477· 1940· 8. ZANO'nr, PoNZONl: Giorn. Med. Mil., r, 30, 1948. 9· l E"ITER W. W.: Proc. Soc. Ex p. Bio!. :1. Mcd., 39, 16g, 1938. 10. Goto~MITH G. A, GowE D. F., OcAARD A. T.: Proc. Soc. Exp. Riol. a. Med., 41, 370, 1939· 11. Po!'ICIIER H. G., STUDEI'RAUCH C. H.: J.A.M.A., rn, 302, 1938. r2. WRJCHT I. S., MAc LENATHEN E.: J. La b. a. Clin. Med .. 24, 8o6, •939· 13. MANCEAU P., PoLICARD A., FERRANO M.: Bull. Soc. Chim. Bio!., 43, 136g, 1936. 14. GAMBICLTANI - ZoccOLI A., LoMBARDO V.: Giorn. Ace. Mcd. Torino, CI, 1938.

OSPEDALE PSICHIATRICO PROVINCIALE DI VERONA Diretto clal Prof. C. TRABUCCHT

L'IMPORTANZA DI UNA ESATTA INDAGINE ANAMNESTICA NEL PARKINSONISMO ENCEFALIT ICO Dorc. C}.RLO BACCAGL!N J, medico eli sezione inc.

Chi vive in un ospedale psichiatrico, anche a distanza ormai di <,lieci' à1iui dalla fine della guerra, è continuamente assillato dalla richiesta da parte dei parenti dei malati, e dei differenti enti assistenziali, di certificati per iniziare pratiche medico-legali intese al riconoscimento per causa dj servizio delle più disparate e p iù disperate forme morbose. Questo istruire pratiche, grave peccato comune a tutto il campo medico-legale, oltre al danno di confondere i dati di fatto per cui viene intralciata la giustizia, porta un aggravio agli uffici e molto spesso crea dei gravi malcontenti in chi, so~tenendo la pane, si suggestiona nella persuasione di avere dei diritti al punto di sentirsi vittima di ingiustizie gravi quanto questi, giustamente, non gli vengono riconosciuti. Tra queste difficoltà l; logico che particolarmente possano venire compromessi i giudizi su quelle forme in cui corre un lungo periodo di latenza tra la causa e le manifestazioni morbose, oppure un lungo periodo in cui le manifestazioni sono limitate o assumono l'aspetto di una comune nevrosi. Qualche volta è anche la chiusura dei termini, per es. per il caso di pensioni di guerra, o la definizione delle pratiche nel caso di infortuni civili, che compromette la possibilità di un giusto trattamento, e spesso proprio per quelle persone che, prese dal proprio lavoro e lontane dal carattere querulomane, sono portate a minimizzare i loro disturbi. E' in questi casi che il medico, dcsiJeroso di giustizia, sente spesso il bisogno e la soddisfazione di dare opera perchè la vedtà abbia riconoscimento. Tra queste forme disgraziate, il parkinsonismo encefalitico merita una considerazione tutta particolare. • Il prof. Cherubino Trabucchi, direttore dell'Ospedale, per anni si è occupato di parkinsonismo encefalitico e, attraverso lo studio personale di circa 1500 casi, ha avuto modo di toccar con mano situazioni particolarmente disgraziate in cui un inesatto studio della malattia ha avuto gravi conseguenze ai fini del riconoscimento. Per questo egli mi ha affidato l'incarjco di render noti, per richiamare l'attenzione sulla situazione io generale, due interessanti casi di parkinsonismo encefalitico che sono capitati alla nostra osservazione nel corso di quest'anno, interessanti, come vedremo, dal punto di vista di una giustizia medico-legale anche perchè in nessuno dei due casi l'aspirazione al risarcimento, almeno sul piano della esatta diagnosi, partiva dal malato.

I. - A. G., classe 1888, alpino, contadino. Nel febbraio 1916 fu colpito da pallottola dum dum al capo, r ipo~tando frattura al cranio con lieve perdita os~ea e alterazione delle parti molli pericraniche in corrispondenza del parietale S. e dell'occipitale, poco a sinistra della linea mediana. La ferita fu curata in regime eli guerra, tanto che nel volgere di un mese il malato passò in sei diverse unità sanitarie raggiungendo, attraverso tappe nelle. retrovie, un ospedale della C.R .I. a Milano dal quale fu dimesso

5· - M.

dopo circa un mese con lunga licenza di convalescenza. La ferita fu certamente grave, ma, superato il periodo strettamente traumatico, non si menevano in evidenza complicazioni neurologiche. Arriviamo alla metà luglio rgr6 quando, ripreso il servizio, il malato accusò (sono parole sue) «dolori alla testa e chiusura parziale degli occhi». << Marcò visita » e riperutamente fu considerato un simulatore. Fu inviato in zona di guerra ma, appena arrivato, cominciò a soffrire di vertigini, tanto da dover essere ricoverato, e nuovamente ridiscese, di tappa in tappa, le retrovie, fino ad ottenere un provvedimento di inabilità permanente, sempre considerato come sofferente per il trauma cranico dell'anno precedente. Alla fine del 1917, evidentemente in seguito a revisione per ncccssit~ militari, fu giudicato nuovamente idoneo e inviato al fronte trovò, per così dire, un compromesso quale adibho a servizi di cucina. Successivamente, nuovamente riconosciuto malato, fu proposto per l'ottava categoria e rimandato in congedo in anticipo. Nel 1920, con la ripresa del lavoro agricolo, si chiarì una sofferenza che il paz. definisce come tremore dell'emipersona Ds. In successive visite fu riconosciuta una gravità per cui fu concessa per qualche tempo la superinvaHdità, sempre si intende con formula che si richiamava al grave trauma. In questi ultimi anni, in visita di revisione, venne posta diagnosi generica di sofferenza cerebrale, ma, sotto certi aspetti giustamente, mettendo in rilievo lo scarso rapporto di focolaio tra i disturbi accusati e la sede della Je. sione, pure ammesso un lieve piramidalismo Ds. in realtiì inesistente!, c una non congruenza con quanto risultava nei precedenti referti. Per questo i medici proposero, e fu approvata, c continuata per anni, una notevolissima riduzione della pensione. Il malato, in considerazione della sua gravità obbiettiva, richiese insistentemente gli aumenti di categoria, ma non ottenne. In sede di ricorso il malato fu oggetto di consultazione al nostro Ospedale. Si potè osservare il più classico caso di parkinsonismo encefalitico con quadro camptocormico jn una delle più tipiche forme di grave sofferenza acinetico ipertonica amiostacica e vegetativa. Non c'era invece alcun fatto neurologico, neppure l'accennato << pirarnidalismo >>, che potesse essere attribuito ai pur notevoli posrumi anatomici del cranio e del pericranio (ampi esiti di frattura con leggero :Iifondamento e cicatrici notevoli). E neppure il malato, che pure era stato generosamente assistito in protesi c in vitaminici da parte deli'ONIG, mai aveva subito un adeguato trattamento :Jntiparkinsoniano. In questo caso sj trattava di una delle tante, tantissime encefaliti misconosciute del periodo di inizio dell'esplosione della grande epidemia. La diagnosi in questo caso era stata per fortuna fuorviata per qualche tempo, con opportune conseguenze giuridiche; ma quando fu parzialmente corretta, le conseguenze giuridiche di,·ennero ingiuste. Bisognava rifare l'anamnesi e cogliere quel segno patognomonico espresso dal malato in maniera tanto semplice, della <<cefalea c:on gli occhi che si chiude, ano», e rivedere lo svolgersi degli avvenimenti che sostanzialmente rivelano, attraverso l'incrongruenza (frequente contrasto fra i provvedimenti medici basati sui rilievi obbiettÌ\'Ì e le situazioni reali del malato) e la paradossalità della comparsa tardiva di gravi malesseri nd ferito da lungo guarito, la inadeguatezza della diagnosi. Non \: difficile comprendere in linea generale come la mai:Jttia di von Economo possa dar luogo :1 situazioni abnormi dal punto di vista del riconoscimento soprattutto per il suo inizio subdolo caratterizzato da una esplosione di pochi, talvolta pochissimi ed effimeri disturbi che possono anche essere seguiti da una fa,c asintomatica o passare attraverso un lungo periodo di << convalescenza • neurasteniformc, tanto lungo da far perdere le tracce al medico che non abbia una particolare espericn1a. Il periodo di latcnza, che non sempre è latenza assoluta, ma è latcnza alla fatua autosservazione del malato, può essere talvolta assai lungo. Benvenuti ( H)3~) descrive

sBs due forme tardivissime in cui la sintomatologia parkinsoniana insorge rispetti\·amente n c 12 anni dopo la fase acuta . Neal, citato da Rieni (1933), parla anche di 14 anni. Ma la esperienza clinica poste:iore a quell'epoca, ricca dell'amplissimo apporto casistico della g~ande epidemia, ha alla rgato ancora queste cifre. Nel caso particolare della encefalite esplosa epidemicamente nel corso della prima guerra mondiale, si debbono poi prendere in considerazione altre fondamentali cause di difficoltà diagnostica. Prima del la classica epidemia della malattia, denominata «nona», ci sono statj moltissimi casi in cui lo malattia aveva un iniz io o ligosintomatico spesso istcrifo:me o pseudo-nevrosico, per cui la sintomawlogia, nuova ed incongruente e paradossale, d iede luogo a seri equivoc i specie nell'ambiente milit:lrC dove i medici debbono avere un atteggiamento un po' prevenuto nei confronti di forme di nevrosi e di simulazione. specie nei momenti diflicili (1917-1918). Le primissime comunicazioni circa i pochi casi ossen·ati di encefalite letargica sono della prima\·era del 1917 (V. Economo, che ha dato il nome alla m:~lattia. a Vienna, e Calmettc a Parigi). Non molti, ma m oltissimi malati militari che a\e\·ano superato in forma lievissima e di pochi giorni un episodio acuto e che si trovavano nella successiva fase nevrastcniforme della malattia hanno subito la dolorosa peregrinazjonc tra un riconoscimento, una punizione c una licenza di convalescenza, e molti, pur non sentendosi bene, hanno accettato con entusi:.1smo provvedimenti non adeguati, nè rad icali, perchè la b reve licenza o il congedo che viene d:.1to vole ntieri dopo peregrinnioni da ospedaletto a ospedale, al cosiddettO lavativo, senza insistere su questioni economiche c r iconoscimenti medico legali, ill ude di un:l completa guarigione ritor nando all'aria nativa. Del mancato riconoscimento della malattia e quindi dell'involontario inganno non si può fare un carico ai medici perchè, per bravi che fossero, non potevano riconoscere una malattia che si presenta\'a nuova. Questo però non esonera chi ri\cde le situazioni a posteriori dall'assoluto dovere di rifare la diagnosi e di ricostruire le circostanze anche medico-legali al lume delle cognizioni odierne dopo la ''ast:t esperienza che si è potuto fare. Chi esamina oggi le situazioni precedenti alle cognizioni sulla encefalite letargica, o encefalite epidemica cronica o parkinsonismo encefalitico, no n può aspettarsi di trovare la diagnosi fatta e la etichetta applicata adeguatamente, ma deve lavorare con criteri d eduttivi riesami nando i sintomi denunciati allora e g li stessi provvedimenti non col valore d i u na « res jud icata ll, ma d'un risultato sperimentale allora muto, oggi ch iarito nel suo significato. E la presenza d i un quadro parkinsoniano oggi evidente, insorto vicino al pe:iodo della guerra I~)IS· Il) t8. costituisce di per sè una guid:1 nell'interpretazione dei disturbi accusati in quell'epoca eù una presunzione ad ammc..ttere un episodio acuto, se pu ·c lan·ato, in un 'epoca che \a dal 1916 al 1922 con un massimo di intensità dal 1917 al 1919. Ancora una parola sul no~tro C:l!>O va detta per quanto riguarda la componente traumatica. C'è stato un rapporto fra trauma ed encefalite? Questa questione esorbita tlallo scopo che ci siamo prelìssi e nella fattispecie non poteva modificare la si~uaJ!.ione nei riguardi della pensionabilità il fatto che la e ncefalite fo~se insorta come postumo diretto di trauma o come malattia insorta al fronte. Come è noto l'ipotesi di un rapporto causale tra lesionj traumatiche c pnrkinsonismo va facendosi sempre più ammissibile per l'apporto di nuova casistica; piLI difficile invece rimane ancora la possibilità di dirimere se a l parkinsonismo traumatico si arrivi attraverso un p rocesso encefalitico (come si dowcbbc ammettere nel nostro caso) o meno. ~la, come abbiamo detto, rutto questo è. per il nostro caso e per il no~tro argomento, second:trio. Il. R. A. classe 1913, orLtna tli guerra ..All'età di 15 anni. nel corso dell'epidemia larvata del 1928, cc sospetta mcningite "· « :.ubito superata l• . In re:.1ltà si è trattato di un cl:mico. effimero quadro di encefalite oculo-letargica.

Benessere con soltanto lieve tremore per s-6 anni. Dietro que~LO apparcme benessc:-c: fisico sta però un cambiamento del caratrcre di quelli tipici della encefalite gio,·anile, dominato da pre\•alenza istintiva, e scarso senso morale. La disgra7.t:Ha mette al mondo due figlie c, al termine della ~econda gravidanza, in una atmosfera di sacrificio per un dovere assunto, il padre della seconda figlia ~posa la malata. Il matrimonio è infelicissimo; dopo le comuni vicende immaginabili è rapidamente seguito da separazione di fatto. La malata, aggravata nella sua situazione parkinsonian:~, impossibilitata a qualsiasi attività, onesta o disonesta, venuta a cessare la possibilità di un aiuto attraverso la pensione, viene ricoverata in ospedale psichiatrico per quelle manifestazion i dj degenerazione morale di fronte alle quali il manicomio diventa << refugium peccatorum >1, non quando è correggibile il peccatum, ma quando esso non è pitt sosten ibile, magari per questioni finanziarie, nella vita all'esterno! Al Comitato Orfani di Guerra che si interessava per amore, non per dovere, alla disgraziata, abbiamo prospettato il quesito per sapere come mai la malata non a,·esse, in qualità di cronica, il diritto alla assistenza. Ci fu risposto che all'atto del matrimonio le orfane perdono il diritto all'assistenza; anche a quella assistenza che si pratica jn caso di inabilità assoluta t' permanente a qualsiasi lavoro proficuo, preesistente agli anni 21. Ecco un caso in cui, a parere nostro. la malatri.a «encefalite epidemica cronica l> , che comporta inabilit~t permanente ed :~ssoiULa a qualsiasi lavoro, viene a costituire una vera «trappola » attraverso due clementi fondamentali: la scarsità, quando non sj tratti di completa mancanza, di disturbi nel periodo intervallare, e la fatuità dci malati che si esprime in maniera pressochè costante c prevalente attraverso la visione ottimistica ed euforica della propria sintomatologia, per quel minimizzare che nella semeiotica si definisce cc scarso senso di malattia . Nel nomo caso la psicopatologia propria delJa encefalite epidemica giovanile ha portato come conseguenza diretta alla duplice gravidanza, e questa ha portato a quell'infelice matrimonio che. in primis, non ha avuto neppure le conseguenze di ordine economico che giuscificano il provvedimento della perdita dei diritti all'assistenza. Le gravidanze e il matrimonio a nostro avviso dovrebbero qujndi, in qualche modo, costituire dei motivi di maggiore assistenza secondo il principio della superinv::tlidità! l casi riportati potrebbero essere :~ssaì più numerosi; ognuno avrebbe le sue caratteristiche contingenti, ma al centro di ognuno risulterebbe sempre quello su cui abbiamo 'oluto richiamare l'attenzione, in particolare per l'encefalite, in generale per molte altre forme neuropsichiatriche ad evoluzione lentissima o saltuaria, la necessità cioè di rifarsi nello studio del caso alle condi7ioni dell'inizio della malattia rielaborando i dati con cognizioni maturate. Ne risentiremo jn più. con il senso scrupoloso di un do,·crc, la necessità di andare incontro al malato completando le lacune di cui egli è vittima e non responsabile.

BrBLTOGRAFIA Rum·1 E.: Encefa lite letargica, Vallardi, Milano. 1935· BJ:.NVENli'l t M.: Contributi alla conoscenza delle « forme tardi vissi mc ,, di encefalite, Rivista di Patologia Nervosa e Mentale - Atti del IX Congresso della Soc. Italiana di ·eurologia, Modena, 5-8 ottobre 1932. SPAG:"OLt B.: Sulle cosiddette « forme tardivissime >> di encefalite epidemica, Il Cen·ello. XY, 3· 1936.

ISTITUTO D'IGIENE DELL'UNIVERSIT.\' DI SASSARI Direttore: J?rof. G IO~'ANKJ CAMBOsu

STUDIO MICROMETRJCO DEI GRANULI DI AMIDO SU DIVERSI CAMPIONI DI GRANO SARDO

Lo stuuio micrometrico dci granuli di amido di frumento nell'ultimo trcntcnnio era cauuto completamente in disuso a causa dell'unanime accordo di tutti gli studiosi nel fissare il diametro massimo dei granuli stessi in 47-48 micron, per cui qualsiasi eccedenza a tale limite massimo riscontrata in granuli di amido presenti nella farina di frumento era da ritenersi sospeua, in quanto indubbiamente dovuta o a impurità accidenta le o a impurità provocata ,bl!'aggiunta fraudolenta di farina di altra provenienza. In qul:Mi ultimi anni però, ad opera degli studiosi di genetica c di appassionati agricoltori, sono state create. con sap•cnti incroci, nuo\'C c numerose varietà di frumento di alta resa e di qualid detta. Contemporaneamente all'aumento delle varietà e al miglioramemo della qualità sono state messe in rilievo modjficazioni biologiche c morfologichc non solo nella intima struttura della pianta ma anche dci suoi semi. Tali modificazioni hanno indotto alcuni ricercatori a riprendere lo srudio microscopico dei granuli di amido allo scopo di accertare se anche in essi fossero intervenute trasformazioni più o meno rilevanti, la cui conoscenza comunque potes\e essere di pratica utilizzazione nei quotidiani controlli di questi prodotti alimentari. Poichè yfaini, in l!eguiro ad uno studio micrometrico su 3S campioni di frumento provenienti da di,·crse pro\'jnce dell'Italia peninsulare, è arri\'ato alla conclusione che esistono gr:muli di amido di diametro superiore ai 48 micron (limite massimo ammesso da vari autori) in percentuali variabili dal o,so% al 6"~ , è sembrato utile estendere queste ricerche alle varietà di grano duro prodotte nell'isola di Sardegna. A questo scopo sono stati esaminati so campioni di frumento, provenienti da diverse località delle tre province sarde. accuratamente scelti c mondati prcvcnti,·amentc, allo scopo di operare allo stato di purezza. Con tali campioni si è proceduw alla macinazione dci vari grani e la far ina risultante da ciascuno di essi è stata setacciata attraverso setacci con maglie di mm. 0,50. Una piccola quantità di ciascun campione di farina è stata sospesa in acqua distillata e portata subito sotto l'osservazione microscopica. Le d imensioni dei granuli di amido sono state determinate impiegando i due micrometri che comunemente vengono usati allo scopo. In ciascun campione di farina è stato detcrminaro il diametro di almeno 100 granulì. l risultati così ottenuti sono esposti nella tabella. Dall'esame di questa tabella risulta che su so campioni di grano duro presi in esame, 29 (cioè il s8%) hanno rivelato la presenza di granuli di amido con diametro eccedente i 48 micron. i-lei rimanenti 21 campioni (42 ,,) la wandezza dci granuli non ha superato i 40 m icron.

5ss Pro,·f'ni~nz:t

Percentuale ~ran Jh amido eccedenti i 41> mrcron

l\\as~imi dianh tri rrscontrati micron

Percentuale Massimi drametrr grauu•i anudo riscontrati l 4:1

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Dci 29 campioni con granuli eccedenti i 48 micron, solo 4 (13,8' .. ) hanno presentato una eccedenza sensibile (6o micron) mentre gli altri 25 (86,2%) hanno rivelato una eccedenza piuttosto modesta (so micron). Sulla scorta di questi risultati, che collimano con quelli ottenuti dal Maini, si può essere autorizzati a concludere e ad affermare che nelle farine di frumento che vengono, oggi, prodotte jn Italia, esistono molto spesso gra nuli di amido eccedenti i 48 IJ.· L'esatta valutazione di tali granuli eccedenti il limite massimo stahilito, per il passato, dai vari trattatisti ri veste un carattere di grande importanza nei riflessi del giudizio che deve dare il laboratorista sulla genuinità di una farina di frumento. Infatti, nella pratica di laboratorio, si potrebbe essere indotti sulla base dd reperto di granuli d i amido eccedenti i 48 micron a giudicare adulterate delle farine che sono invece d i puro frumemo. Ragione per cui sarebbe desiderabile, con la conferma di ulteriori ricerche, che si addi venisse a una revisione e a un aggiornamento del diametro ma ~simo dci granuli di amido di frumento stahilito per il passato. RJASStJNTO . L'A. ha esaminato con metodo micrometrico 50 campioni di farine di grano du ro sardo, trovando, in una forte percentuale degli esami praticati (58%), dei granuli di amido eccedenti il limite massimo di 48 micron fissato da tutti i trattatisti.

BIBLIOGRAFIA F.: Manuale di microscopia applicata all'igiene, Libreria lnternaz. Edit, T orino. 4• edizione, 1923.

ABBA

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RASSEGSA. DELLA STA.liPA MEDICA

Medicéna.

grafia alla quale si rimanda il lettore particolarmente interessato all'argomento.

Lom~BACII K.: Sympathicolyse und Erreg-

barkeit Karotissinusreflcxe am Menschen. ( Simpaticolisi ed eccitabilità del riflesso carotideo nell'uomo). - Zeitschrift fi.ir Krslffsch. B. 42, I l ~-4, febbraio 1953.

E' noto che le sostanze simpaticolitiche appartengono a due gruppi aventi ciascuno una propria importanzn sperimentale e clinica. Sono queste sostanze: gli alcaloidi della segaln cornuta (crgotamina c idergina) e l'imidazolina (prisco! regitina). Entrambi i gruppi di >Ostanze agiscono :sull'organo isolato e sull'animale intero quali antagonisti dell'adrenalina e del simpatico: ma il meccanismo della loro azione t: differente. Infatti i derivati della sega ln cornuta sembrano agire sui centri per nbbas<>amento generale del tono vascolare, azione centrale con effetti elettivi sulle terminazioni nervo~e \egetative che J'imidazolina non possiede affntto. li Loncnbach, dopo aver osservato, su una serie di 12 soggeui. il senso e l'importan za del riflesso sinusalc per compressione sulla biforcazione della carotide destra, ~oggetti nei quali il riflesso era molto accentuato, si è in seguito assicurato dell'aliOne dei predetti due simpaticolitici. ed h:1 notato quanto segue: Contrariamente a quanto si verifica negli animali, i due alcaloidi dell::t segala cornuta non provocano, nell'uomo, una modific:~z ione degli effetti del riflesso; c in pratic::t la bradicardia e la caduta della pressione non si modificavano. L'imidazolina, invece, sospendeva l'azione bradicardica c depressiva del riflesso. A queste osservazioni fanno seguito, nel lavoro in esame, una discussione su queste differenze f:1rmacologiche fondamentali e una comparnionc tra le proprietà delle sostanze utiliuate dall'A. nelle sue esperienze con quelle constatate dagli altri sperirnentatori, di cui è cenno nella ricca biblio-

TRtFILtlTI

13~c.r-;ELLI C., LAPORTE M., Gt\'ER A., Ct:RET

M.: Hypertension paroxystique par corticosurrénalome à cellules spongiocytaires de la wrrénale gauchc. Ablation. GuériS0/1. La Semaine cles Hop., 29, n. 7, 30 gennaio 1953· La letteratura sulrargomento è assai scarsa, poichè, come è noto, rare sono le osservazioni occorse su casi di ipenensione parossisùca do\ute a corricosUirenaloma. Il caso di cui allo studio m parola si accompagnava a manifestazioni simili a quelle che generalmente si osserva110 nelle sindromi morbose da fcocromocitomi. Infatù, l'andamento clinico delle crisi era lo stesso, vi era un tasso glicemico notevolmente :~1to, la somministrazione di « prosympal >> provocava una influenzn favorevole su l decorso dell'affezione, tutra\·ia era eccezionale l'entità degli accidenti emorragici (ematom::t sottocapsulare del fegato, ematemesi, melcna). Con l'ablazione del surrenaloma ~i ebbe la guarigione completa. TR!I'illc.1Tl

L., L~c.~c. S.: Canccr as sequel to tuar ll/Ounds. (Il cancro come conseguenza di ferite di guerra). - J. Bone and

GILLJS

Joint Surg., in « Revue du Corps de Santé Milita ire )), tome IX, n. 1, 1953. Gli AA. presentano in questo lavoro 24 casi selezionati di carcinomi sviluppatisi su fistole dopo 18 anni di drenaggio, e pill! La maggior parte dci carcinomi risu ltano Ji una osteomiclite degli arti inferiori, consecuti\·a a ferite della prima guerra mondiale: 7 casi di epiteliomi pavimentosi ri-

59') montano a venti e più anni, sempre attri· buiti a ferite di quella guerra. Descritti accuratamente questi casi, gli AA. passano alle conclusioni : a) La neoplasia può svilu pparsi, sia nello spazio drenato che nel tessuto cicatriziale, 30 anni dopo la ferita, e anche più; mai prima dei 18 anni. b) Il tessuto cicatriziale aderente dovrebbe essere escisso e rimpiazzato da punti metallici appropriati e l'amputazione in caso di lontano sospetto di neoplasia (ritardata regressione della osteomielite) deve essere precoce e generosa. Se la malignità appare evidente, il trattamento dovrà essere rapido e radicale, ad evitare le metastasi . c) La frequenza tlella comparsa di lesioni maligne nei tessuti cicatriziali tentabili dovrebbe essere studiata - per farsene una rappresentazione più esatta - rifacendosi indietro di vent'anni. TRJFII.ETII

Dxoco FuRTADO: L 'emozio ne e la guerra. - Revista Porruguesa de Medicina Militar, vol. r0 , •953· Si tratta di una conferenza tenuta dall'A. presso l'Istituto di Alri Studi Militari, in cui venne studiato il significato ed il valore dell'emozione durante le operazioni militari. Prima cura dell'A. è quella di pervenire ati una definizione del fatto emotivo, e a tal fine presenta un breve riassunto delle dottrine psicologiche più importanti, menendo in giusto rilievo il compito spettante all'ipotalamo nella genesi delle emozioni in generale e, in particolare, della paura. Ciò premesso, l'A. passa a descrivere i quadri clinici sotto i quali si presenta l'emozione durante il combattimento, riportando sistematicamente esempi almmeme dimostrativi. Segue la trattazione della profi lassi dei fenomeni emotivi, il valore che può assumere la propaganda ben fatta, l'educazione dello spirito atLraverso, s'intende. una opportuna assistenza psichiatrica. e, infìne, b fermezza dei comandi; argo-

mento col quale si chiude e s1 conclude la interessante conferenza. TRIFILETII

Mos1LLO G .: Pneumoconiosi da bentonite. - Giornale di Medicina e di Tisiologia, Roma, n. 2, I953· Quale direttore del Dispensario antitubercolare di Gaeta, l'A. ha avuto agio di osservare negli anni 1950-51 numerosi casi di operai che, a distanza di 8-ro anni dall'epoca in cui avevano lavorato alla frantumazione e sfarinatura di una particolare roccia, la bentonite, i cui giacimenti si trovano nell'isola di Ponza, presentavano una particolare pneumoconiosi. Per la sua estrinsecazione clinico-radiologica, per la evoluzione e le complicazioni, e anche per la sua prognosi, tale pneumoconiosi può considerarsi analoga alla silicosi. Essa - come è risultato - è provocata dalla inalazione prolungata di polvere di bentonite, che è una particolare roccia appartenente al gruppo di rocce sciolte, e di cui il minerale essenziale è la montmorilfonite, un idrofillosilicato argilloso. I 15 casi dell'A. sottolineano la gravità di alcune forme, già dopo pochi mesi di inalazione, fino a dare una prognosi infausta; donde l'importanza della malattia ai fini medico-lega li e delle assicurazioni.

T Rl Fl LE1'1' J

WE!s E., ENGLJSH S., F1sHER H. K., KunBART M. , ZATUCHNI J.: The emotional problems of high blood pressure. (Il problema della "emozione" nella ipertensione). - Ann. Tnt. Med., 37, 1952. Dopo aver esam inate le cause varie che possono essere alla base di molti stati ipertensivn, gli AA. insistono sul q\Jore del terreno emotivo speciale sul quale :Jttecchisce frequentemente la malattia ipertensiva e che - una volta ch'essa è apparsa - resta a dominare il quadro clinico. (E' noto, infatti, tra noi italiani, la frequ ente com-

597 parsa di sindromi ipenensive in soggerri a sfondo distonico del sistema neur~rvcgeta­ ùvo: soggetti più spesso di sesso femminile e verso l'età della menopausa o durame il climaterio, per la concomitante azioJ1e della componente endocrina). Non pare agli AA. che la psicoterapia possa agire sull'evoluzione della malattia in sè, ma, in considerazione della frequenza dell'esistenza di questo terreno speciale cc emozionale » in numerose forme ipertcnsive, è per essi indicato inten•enirc anche con la psicoterapia in molti casi d'ipertensione arteriosa. (Per lunga pratica in m ateria, si è del parere di applicare tale sussidio terapeutico nei casi specificatamente ricettivi e sempre appoggiando l'influenza suggestiva a preparati medicamentosi ad hoc, di cui è oggi ricca la farmacopea delle specialità medicinali). TR!FllEITI

R., HEBRARD H.: Le canccr de l'adulte jeunc. - Revue du Corps de Santé Militairc, tome IX, n. 1, 1953.

Huc u ENIN

Argomento di attualità, riveste partic<r lare importanza pcrchè studiato in un ambicnre particolare in mezzo ad una collettività già alrameme selezionata in quanto a stato fisico generale c limitato nell'età, corrispondente al titolo del lavoro: adulti giovani. Lo studio, che verte su 439 casi di tumori maligni osservati nell'ambiente militare in soggetti dai 20 ai 35 anni, ha permesso di constatare che il cancro dei gi~r vani è molto più frequente di guanto in genere si ammetta e che tutte le localizzazioni e tutte le forme classiche possono verificarsi in t:tle età. In quanto a gravità, tali forme non rivestono particolare cnratterc a patto d'essere diagnosticate in tempo e trattate correttamente e rapidamente; ragion per cui l'organizzazione dci centri regionali di accertamento e di cura nelle Forze armare deve rispondere rigorosamente a questa ùoppia inùicazione. E, poichè il soggiorno oltremare ~embra avere un'influenza nefaHa sulla C\ oluzione dei tu mori

maligni, è necessario non solo che in quei territori la visita ai reparti deve comprendere una ricerca accurata di tali neoplasie per scovarle all'inizio, ma tutti i cancerosi autoctoni accertati oltremare devono essere rimpatriati al più presto. Un capitolo del lavoro è particolarmente interessante perchè dedicato ai rapporti tra neoplasia e prigionia: su 462 prigionieri di guerra portatori di cancro al momento del rimpatrio, ben 179 erano di età inferiore ai 35 anni; pare anzi che la cifra sia inferiore alla realtà, non tenendo conto dei soggetti originari della zona, dei deceduti negli ospedali tedeschi, e di quelli che hanno raggiunto direttamente il proprio domicilio. In quanto al tipo tumorale, sono stati ossen·ati pochi sarcomi, forse in dipendenza del loro rapido aggravarsi, onde intrasportabilità e morte in prigionia. Parecchi epiteliomi, invece, sono stati osservati, specialmente a carico dell'apparato digerente, e ciò per ovvie ragioni: regime dietetico, ambiente climatico, igiene generale e specifica. Anche l'apparato genitale si è dimostrato frequentemente sede di neoplasic, ma in una percentuale invero non superiore a quella che si è riscontrata nei militari non prigionieri di guerra. TRtFtLI:.rn

MucLER A., MAKTZ j. M., MARCRAFF M. A.:

Traitemcnt dcs maladies allergiqttcs par un noteveau dérivé du colchique: le colchicoside. - La Presse Médicalc, 1953, n. 55, pag. 1121. Gli AA. sin dal 1948 hanno constatato l'efficacia della colchicina in alcune manifestazioni allergiche cutanee ottenendo buoni risultati anche in forme pruriginose di altra natura: epatica o da morbo di Hodgkin. Usavano la via endo,enosa (mgr. 3 pro dosi) che, però, dava luogo all'inconveniente frequente di una reazione dolorosa della \'Cna della durata di parecchie settimane. Dal 1950 usano un nuovo estratto del colchico: la cc colchicoside » mediante iniezioni endo,·enose di una soluzione di

mgr. 10 in 5 eme. di siero fisiologico. Tali iniezioni non hanno mai dato alcuna reazione sia locale che generale; esse:: si sono dimostrate notevolmente efficaci sulle manifestazioni cutanee di malattie allergiche c gli AA. riportano sei storie cliniche bre,·i ma dimostrati,·e di malanie da siero con orticaria gigante ed edemi, dermatiti allerg iche da contatto, da medicamenti, ecc. 1\on si è l:unentaw sinora alcun insuc· cesso, nè alcun fatto di intolleranza locale o generale anche ripetendo la dose una seconda volta. L'effetto sul prurito è molto rapido, in seguito l'eritema impallidisce e scompare l'edema. Il sonno non è in alcun modo disturbato. U meccanismo di azione della colchico~ide sembra avvicinarsi a quello della colchicina. In base ai risultati sin qui conseguiti si può affermare che la colchicoside rappresenta un'arma nuova c scevra da pc ricoli nella cura delle manifestazioni cut:J nee delle allrrgosi.

D. MA~TROJANNI

L.: Fattori psichici ne/t'ezio logia del morbo di Basedotu. - Jornal do Medico, n. 546, 11 luglio 1953.

HERREROS M.

L'A. ha esami nato 100 individui affctri da varie forme di tireopatie (morbo di Basedow, neurosi basedowoide, ipertiroidismo, gozzo normofunzionante cd iperfunzionante, gozzo endemico, ccc.) e ha tratto alcune interessanti conclusioni sulla pa· tOgenesi dal punto di vista psico-dinarnico, sia delle affezioni iperfunzionanti che di quelle normofunzionanri. Sostiene che tutti gl_i individui in esame erano stati sottoposti a stress emozionali lie vi e prolungati oppure brevi c violenti: tipici tra gli uILi mi il caso di una donna scampata ad un naufragio e di un'altra che, dopo aver veduto il cadavere del padre, cui in vita era stata affezionatissima, ebbe a soffrire poco dopo di una malattia tiroidea. In tutti gli altri casi gli stress emozionali non furono molto marcati, ma tuttavia presenti e riconducibili in pratica ad :w"ersità familiari, della natura più varia

(padre violento e rissoso, madre neurotica, genitori deceduti precocemente, discordia lra i genitori, abbandono della famiglia in tenera età per lavoro, ecc.). In tutte queste svariate cause si riscontra un nesso comune dato dalle avversità della \ita quotidiana, che questi individui han no do\•uto affrontare ancora in tenera età, per poter sostentare se stessi c gli altri fratelli, vista la poca attitudine o capacità dei genitori a compiere il loro dovere in seno alla famiglia: ne deri\'a un contrasto tra la immaturità psicologica di questi individui e i seri problemi quotidiani con i relativi stimoli emozionali persistenti, per cui si raggiunge questo stato di ansietà cronica, di cui 1':-~ffezione tiroidea sembra essere semplicemente il punto culmin:Jnte, il sintomo clinico di una neurosi precedente. Tale neurosi sorge dal contrasto psicologico dell'individuo, che per l'età c l'immaturità tende ancora alla dipendenza c alla passi \'ità, e le circostanze esteriori che lo forzano all'attività e all'indipendenza. Questo ci spiega anche, secondo l'A., come il 96% degli individui esaminati fosse costituito da donne, perchè esse sarebbero tradizionalmente e storicamente portate alJa dipendenza e alla passività per cui in esse più facilmente si verificherebbe l'insorgenza di una neurosi e in seguito a questa di un'affezione tiroidea. Una riprova di quc~ta asserzione sarebbe data dal fatto che in questo tipo di neurosi disendocrine si riscontrerebbe frequentemente il complesso di Edipo, come residuo di quella tendenza alla passività e alla dipendenza che nell:J psiche di questi individui è stata coatta c repressa. Tutto ciò spiegherebbe anche l'insuccesso della terapia tradizionale in questi casi in cui la disfunzione tiroidea sarebbe u na semplice conseguenza ddla neurosi; l'A. prcconizza ed ha in parte attuato con successo una terapia psico-analitica tendente alla soluzione e allo scioglimento dei complessi neurogeni. Infine tra questi individui l'A. ha notato che la malattia tiroidea è insorta in qualche caso dopo comuni malattie infettive febbrili c visto che si trattava sempre di affezioni dell'apparato respiratorio (grippe, amigdalite, pertosse, polmonite) avanza

599 l'ipotesi che b Gtpacnà respiratoria diminuita nel corso d eli 'affezione febbrile preoccupi eccessivamente il paziente (che non dimentichiamolo è già un nevrotico) facilitando con t."'le ~tress emozionale una più rapida insorgenza della sindrome tiroidea. ~1. MAURRI

G.: Valore pratrco clinico della determinazione del metabolismo basale. -

MELLI

Rassegna Clinica Scientifica, n. IO, 1953,

275-ST. Oopo a,·er c~aminato . per g1 andi tappe. il cc progresso " della tecnica d i esecuzione della calorimetria diretta ed indiretta, con apparecchi " a circuito aperto " e quelli rosiJdetti cc a circuito chiuso>>, e gli incon,·cnicnti che hanno ripercussione sul valore dci dati Jel M.B .. come oggi vengono rile\'ati m clinica, l'A. considera l'utilità pratica della determinazione nella disfunzione riroidea. T. - Nella iperfunzione tiroidea, la dcterminazione può essere richiesta: a) per la valutazione quantitativa Ji un'alterazione gi:t clinicamente riconosciuta. La risposta a tale quesito è inattendibile. Inbtti la g ravità di un Baseclow non è solo funzione della quantità di incrcto, norma le o patologico, immesso in circolo, ma anche e in misura maggiore della risposta dell'organismo; b) per il controllo Jel decorso clinico o dell'efficacia della terapia istituita. Questo è possibile in pochi rari casi: per lo più tale orientamento si ricava meglio dalla direttai;scrvazione de l mal ato; c) per ter stabilire ~e un soggetto nenoso, irre 1ieto è tal e per iperfunzione tiroidea o per p..:ra alterazione psichica, cioè se si tratta òi un puro ipertiroideo o di un para-basedowiano. E' appunto io queMa incertezza che si ricorre al M. B. Ma nella pratica possono essere considerati signilì ca ti' i solo di' ari dalla norma superiori al 20% che sono espressione di alterazioni notevoli della g hiandob. Poi in entrambi i cas1 \1 è uno ~tato di irrequietezza psichica che rende aleatorio il risultato della ricerca.

6. - M.

2.

~ell'ipotiroidismo:

Poichè gli errori sono di solito per eccesso e trattasi per lo più di soggetti a psiche rorpida, i risultati sono generalmente inattendibili. L'A. così conclude: 1) la determinazione del M. B. deve tener conto Jcllc cause di errore; 2) una determinazione isolata è sprovvista di significato; 3) determinazioni perfette c ripetute più volte, sino alla costanza dei risultati, se a\'fanno \'alori inferiori alla norma, pos~ono corrispondere al M. B.; 4) cifre superiori al normale si dc,ono accogliere con riserva c sono da valorizzare ~olo quando coincidono con i rilievi clinici. P. AsTORE

J.: Patologta costituzionale dell'e1i tropoiesi. - Acl. Genct. Mcd. et Gemei!.,

BACER

Roma, gennaio I953·

Le anomalie di fo~ma dci g.r. sono do,·utc all'anormalità dei geni che presiedono all'eritropoiesi. Occorre identificare quc sti geni e la loro azione spesso estesa ad or gani c funzioni diYerse (plciotropismo). l g.r. di forma anormale o non danno se~ni clinici, o danno crisi emolitiche acute o croniche o acute su una base di cronicità. Gli sferociti danno una sferocitosi compensata ~e la distruzione dei g.r. non è maggiore della loro rigencrazione c una forma scompensata se la distruzione supera la produzione; in tal caso ~i ha l'anemia emolitica. Le crisi acute di anemia non sono di origine emolitica ma aplastica midollare (ipersplen ismo). I lcptonti (cellule a lx saglio) dc:ri,·ano da un gene anomalo rhe raus:J una anomalia nella costilu7ione della molecola ddl'Hb. L'anonulia cterozigotica dìt la talassemia minor, lluella omozigotica la talassemia major. Gli elfiptocitr derivano da una lieve ano malia ereditaria; i rari casi di anemia emolitica sono dovuti ad uno stato emozigotico. l drcpanociti deri,·ano da un ·anomalia del gene dcii'Hb; provocano l'anomalia

6oo le anemie da malattia drepanocitica. La forma a falce sarebbe dovuta all'Hb ridotta, regredirebbc in presenza di ossi-Ilb e scompare nelle ombre dei g.r. anche in presenza di basse tensioni di 0~. La globina dell'Hb drepanociùca (S llb) ha una carica elettrica positiva maggiore della globina della Hb normale (N-Hb). La forma a falce è dovuta alla cristalli zzazione del la S-Hb in tattoidi in particelle lunghe sottili e parallele che rivestite da una membrana sono anche responsabili della birifrangenza tipica dci drepanociti. 'di'anomalia falciforme il 66°;, è dato da • Hb e il 33% da S-Hb. Nell'anemia invece la '1'\-Hb è assente; infatti ITib fetale (F-Hb) non si trasforma come dovreb be in N-l lb ma per due terzi in S-Hb c per un terzo rimane immodifìcata. La differe nza tra anemia c anomalia drcpanocitica ~ solo quantitativa e dipende dalla percentuale di S-Hb presente. Anche la drc. panocito~i ha uno stato di compenso (ano malia) c uno stato di scompenso (anemia): infine la malania drepanocitica presenta piccole trombosi rcr l'impigliamento dei drepanociti alle pareti dci capillari senza manifestazioni emolitiche. Essa è un 'anemia emolitica senza segni di emolisi. Queste forme sono ereditarie c trasmissibili co me caratteri mcndeliani domiuanti. L'ere ditù omozigotica <.là l'anemia e quella ctcrozigotica l'anomalia; la ma lattia è data d:~ uno stato etcrozigotico in cui il numero dci drepanociti non è sufficiente a dare anemia. Esiste ancora una forma di Ilb (llb IV) che si combina con S-Hb e ·-Hh, pro ducendo vari stati di emolisi o di anomalia. La siduocirosi presenta g.r. ricchi in Fc ma poveri in Hb; è dovuta ad un gene recessivo mendcliano che provoca un difetto ereditario nella costituzione della mo lccola deli'Hb: i granul i di Fc non pas· sano dal nucleo al citop lasm:~, si impilano e diminuiscono la resistenza del siderocita. Anemia familiare lieve + eritropoiesi displastica midollarc = multinuclearità cri troide di Wolff e \. H ofc. Acanrooros1· g.r. con irregolarità ~upcr ficiali; è promc:ua da un gene recessivo anomalo.

Sindrome di Fanconi: anemia ipoplastica congenita + abiotrofìa costituzionale = malformazioni varie (assenza degli alluci); dovuta o ad un plciotropismo dello stesso gene (ammuce-midollo) o ad un'associazione di caratteri di geni <.li\ ersi. M. MAURRI

II. : L 'iperglicem1a senza glicosuria. Fisiopatologia e trattamento. La Presse Médicalc. n. 73, 14 novembre '953·

LF.STRADET

Secondo le concc:tioni classiche la diminuita incrczionc insulinica porta ad una insufficiente utilizzazione del glucosio; e la quantità di glucosio non utiliu.ata viene eliminata · attraverso i reni. Esiste però un:~ evenienza, per quamo eccezionale, difficilmente comprensibile alla luce delle nozioni comunemente ammesse : cioè l'esistenza di una ipcrglicemia senza glicosuria. L'A. riferisce di due soggetti diabetici, nei quali si ebbe scomparsa della glicosuria e della poliuria. In uno di tali soggetti l'esam e dell'urina presentava solo la presenza di tracce di albumina, senza glucosio; invece l'esame ch imico del sangue dimostrava una azotemia eleva ta, una glicemia da 2 a 2,50 gr. per litro, con una curva ipcrgliccmica provocata tipicamente diabetica. Nell'altro soggetto la scomparsa della glicosuria c della poliuria abituale coincisero con lo sviluppo di una ncfropatia. La sopressione o la diminuzione del trattamento insulinico non era accompagnata da ricomparsa della glicosuria. In entrambi i casi non è possibile parlare di miglioramento o di guarigione anche se L'iperglicemia non presenta un aumento progressivo, come potrebbe far supporre l'assente climiMzione del glucosio per le urine. Pe ~ spiegare tale fe nomeno, secondo l'A .. bisogna riportarsi, r~ ima di tutto, alle concezioni più recenti, secondo cui il gluco' io nei diabetici è norrnalmcnte mctaboliz7alO e la turba fondame-ntale consiste in una difficoltà di ingrc-.~. del glucosio nelle

6o r cellule, difficoltà compensam da una ipcrglicemia reattiva. E poichè è difficile ammenere che la comparsa di una nefropatia abbia reso alle cellule la possibilità di utilizzare il glucosio, persa coll'assenza dell'insulina, si può spiegare tale iperglicemia senza glicosuria ammcncndo, in conseguenza della nefropaùa, una diminuzione della filtrazione glomerulare, per cui la quantità di glucosio filtrato non supera la capacitJ di riassorbimento tubularc, anche quando la glicemia raggiunge cifre relativamente alte. Cosl p::r es., se la filtrazione glomerulare di:ninuisce della meuì, mentre i tubuli mantengono intatta la loro capacità di riassorbimento, occorrerà avere 1,8ò x 2 = 3.6o gr. per litro di glicemia, pcrchè compai:~ 13 glicosuria. Perciò secondo l'A. una ipcrglicrmia senza glicosuria è sempre di prognosi grave, in quanto tale sindrome segna nel diabetico la coesistenza di unn nltc~azionc rcnalc. Per quanto rigu:trda il trattamento di tali forme l'A. consiglia una dieta ricca di glucidi e \'itaminc, relativamente povera in lipidi e in proùdi con quantità di elettroliti \'ariabili in rapporto alle possibilità della loro eliminazione renale. La sommini~rra1ionc di in\ulina non va trascurata. Si potrà aggiungere la somministrazione del testosterone e della "i:amina B,"'.

G. B1:-.1

Radiologia. NuvoLI U.: Anatomia radiografica normale e patologica dell'apparato digt:rente: intestttlo tenue. - Soc•età .Editnce Universo, Roma, un volume in-4°, di pagine 498, figg. 657, rilcgnto, L. J8.ooo. Il prof. U. N uvoli, primario degli Ospedali Riuniti di Roma, in collaborazione col prof. Capua, ha pubblicato il terzo volume del suo Trattato di anatomia radiografica normale e patologica dcll'npparato digerente. Questo volume \: dedicato all'intestino tenue. H a serino IJ prefazione il professor Perussia di Milano.

Il volume è diviso in due parti. Nella prima, di 123 pagine, gli AA. descrivono sistematicamente l'anntomia del tenue, la sua struttura c fisiologia, l'anatomo-fisiologia radiologica e la sua patologia. Queste pagine sono un'esposizione riassuntiva ma completa di tutto ciò che si riferisce al tenue e che ne può turbare la funzione. La lettura di questa prima parte, molto interessante, rappresenta un 'ottima introduzione alla interpretazione delle numerose riproduzioni di radiografie che seguono. Queste sono riunite nella seconda parte del volume, intitolata << Iconografia >>. Ogni figura è molto opportunamente illustrata da una didascalia, rcdaun in quattro lingue, italiana, francese, inglese c tedesca, ciò che faciliterà la diffusione all'estero dell'opera. Numerosi sono i casi riportati: casi tipici normali c casi patologici. Tra essi fi . gurano tutti gli aspetti radiografici dell'intestino tenue, normali, subnormali e patologici. Trattasi di una iconografia del te nue ricchissima e varia come non mai sinora riprodotta. Se ~i considera come difficile e indaginoso sia lo studio approfon dito di questo tratto dell'apparato digerente, come spesso lo ~tudio analitico di esso 'iene trascurato nella pratica corrente, bisogna davvero lodare l'immane fatica fatta dagli AA. e ringraziarli di aver dotato la letteratura radiologica di uno studio cosl completo ed esauriente del tenue, di cui si conoscono le difficoltà di interpretazione. Del formato dci grandi trattati classici, questa opera otterrà certamente il successo che merita sia in Italia che all'estero.

P. SALSANO

Ross1 A., 0RLAND1NI I., Ross1 L.: Primi orientamenti sull'impiego del Biligrafi.n in colecisto- angiografia. - Radiologia Pratica, III, n. 9, settembre 1953Gli AA. riferiscono sui risultati dell'impiego del nuovo mezzo di contrasto, ~l Bi ligrafin, in colecisto-angiografia, ~rcsen~to dalla Casa Schering. Hanno studtato c1rca 4o casi col nuovo metodo c possono confermare che trattasi di un prodotto perfet

6o2 tamente wllerato, che possiede buona opacità e permette spesso la visione anche dci dotti epatico e dd coledoco; inoltre la eliminazione è molto più rapida, il che consente lo studio completo delle vie escretrici epatiche in tre ore al massimo. Il metodo endovenoso col nuovo preparato riprende la posizione di << metodo di elezione », anche perchè ci offre rilievi di maggiore certezza, in un tempo molto più bre\·e che con le proYe per os ed escludendo il circolo entero-epatico. Tutto ciò è possibile :mcbe nei casi di colecisti esclusa per occlusione del cistico. Pcrchè il metodo dia i migliori frutti è necessaria una rigorosa preparazione del paziente c una diligente metodica di ricer ca. Si è assodato che con il Biligrafin la colecisti p:mccipa atÙ\'amente sia con la contrazione delle sue pareti, sia con l'attività della zona sfìnterialc del cistico, al mcc canismo dello svuotamcnto provocato dagli alimenti o dal pasto grasso. L'arrivo della " bile opaca >> nei dotti epatici e successi vamcntc " l'aumento di opacità della colecisti " orientano verso un duplice fattore della opacità della bile al Biligrafin: la sua notevole concentrazione nella cellula epatica c la ulteriore concentrazione della bile nella colecisti. Particolare interesse tornano ad assumere le « colccistopatie funzionali >• o pre\·alentemente tali. Col Biligrafin ad esempio è possibile la distinzione di una « atonia della colecisti >> da una « colecistostasi I l per ostacolo funzionale nella regione sfìntcriale del Lutkens o del cistico. Interessante procedere allo studio col Biligrafin nei casi in cui si è avuta « esclusione funzionale della colecisti 11 con le pro\'e ordinarie orali o endovenose. In questi casi alcune volte si è dimostrato che la fel !ca si colora e quindi non è esclusa, ma t: tutta piena di calcoli assieme al dotto cistico cd epatico entrambi di latati; altre volte la colecisti non si è resa visibile neppure col Biligrafin, ma essendosi ottenuta la colorazione delle \i c biliari estraepatiche si è potuto mettere in rilievo anche la esatta sede dell'ostacolo, come ha confermato l'intervento operatorio. Nello studio dci colccistcctomizzati, usando il Bi ligralìn, si possono ottenere rilievi

del massimo interesse, come la dimo~tra zione di calcoli formati o residuati nel co ledoco, di stcnosi intrinseche od estrinseche postoperatorie. Ma anche la mancata visualizzazione dci dotli in un colecistectomizzato può avere valore come indice di alterata funzionalità epatica. Agli AA. infine è parsa prcferibilc la prova endo\·ena preopcratoria col Biligrafin alla colangiografia preoperatoria, anche pcrchè la prova endovena può portare utili elementi a complemento dell'altra, così come succede per b urografia e la pielografia retrograda. Secondo gli AA., nello studio delle vie biliari, il Biligrafin si può paragonare all'urosclectan per lo studio delle vie urinarie.

P. SALSA~·.;o

ANTOINE, CREU~OT, TI\ÉIIE'UX, TENl:.NIIAlJM:

Fistules bilio - digestives spontan{e5. Journ. de Rad. et d'Eiectr., tomo 34· n. J-8. 1953· Le fistole che stabiliscono una comunicazione tra le vie biliari e le vie digerenti sono molto raramente diagnosticate prima dell'imervento chirurgico. Per la diagnosi prcoperatoria di esse è necessario tener pre senti alcuni prccet~; semplici che gli AA. si propongono di schematizzare nel loro la\'Oro. Tra i segni indiretti di fistola biliodigcstiva essi citano la modificazione della mucosa intestinale a livello della fistola; i rcstringimenti duodenali; le modifìcazioni topografìchc. Altri segni rappresentanti clementi di probabilità sono rappresentati dalla scomparsa di calcoli biliari accertati in esami radiologici precedenti; dalla presen7.a nelle vie digestive di uno di questi calcoli; infine dalla negatività costante della colecistografìa, che si spiega con il dcflusso della bile opaca attraverso la lì sto l~ . l segni di certezza sono rappresentati dalk immagini di riflusso gassoso o << pneumo ::lllgiocolia 11 e appaiono solo nella stazio1 · eretta. Due aspetti possono riscontrar~• 1,0 latan~ente o simult:tncamente: quello < ·Ila pneumocolecisti, se o; i tratta di fistok \ c scicolari c quello del pneumocoledoéo, se di fistola colcdocica. Tali immogi nt gas-

sose si hanno nel corso delle occlusioni da ileo biliare, per l 'iperpressione gassosa al di sopra dell'ostacolo. Nella regione ipoconclriaca destra le immagini ipertrasparenti possono essere dovute ad altre cause ed è necessario confermare il significato con il reflusso di bario. Nelle perforazioni vescicolari il passaggio della sospensione haritata avviene quasi contemporaneamente nl riempimento del tratto d igestivo. La vescichetta appare spesso deformata dalle numerose aderenze che la fissano agli organi vicini. Se il dotto ci~li­ co è pervio si può osservare la sospensione di bario scorrere per le vie biliari. Nelle perforazioni del coledoco l'illliezionc di bario è più tardiva e si ha 1o-3o m' dopo la somministrazione del pasto opaco. Questo penetr:i nel cistico che si riconosce facilmente dal suo aspetto elicoidale e qualche volta nella vescichetta; inietta il dotto epatico sino ed oltre la sua biforcazione. L'impregnazione delle vie biliari persiste fin quanto dura l'evacuazione gastrica. Le immagini da pncumocolecisti devono essere distinte da quelle di gas colici, di ascesso epatico con livello liquido; da una piopneumo-colecisti con aspetto soffiato della vescichetta; da una perforazione bloccata

di ulcera callosa (in questi casi la colecistografia è positiva). Le immagini di reflusso baritato vanno distinte da quelle dei diverticoli duoden:~li. Nella ipotonia dello sfìntere d ì Oddi il reflusso nelle vie biliari avviene senza l'intermedi;uio di una fistola. In questi casi però l'iniezione baritata è più rapida e disegna un colecodo atonico, dilatato e non persiste. Le circostanze cliniche di fronte alle quali il radiologo deve proporsi la ricerca di una fistola sono due: il caso della sindrome ulccrosa duoùcnale cui si è :1ggiunto uno degli elementi della sindrome angiocolitica e quello della sindrome litiasica, molto più frequente. In questi casi talvolta la diagnosi è facile, ma non sempre è così c bisogna tener presenti due circostanze: la scomparsa brutale di certi segni (ittero, dolore, tumefazione sottocostale) o la comparsa di rmbe digestive (ad es. diarrea persistente con lienteria ). In conclusione la diagnosi di lìstola biliodigestiva spontanea non è sempre facile; per farla è necessario pensarci e per pensarci bisogna possedere criteri clinici precisi, forniti dal medico e dal chirurgo. E' necessaria una stretta collaborazione radio-clinica.

A 'I'T U AL IT ..l

SPUNTI DI CLINlCAt MODERNE TERAPIE E NUOVI RITROVA TI. UN CASO DI NEURITE OTTICA DA CLORAMFENICOLO riferisce in « J.A.M.A. » (151, 1403, 1953) Lasky che, avendo trattato un ragazzo affetto da sepsi lenta con l'antibiotico, dopo una settimana, quando la temperatura e le emoculture risultavano normalizzate, notò la comparsa di una neurite ottica bilaterale. r fenomeni acuti infìammmori regredirono in qualche senimana ma persistette la riduzione del visus. PER RIDURRE IL LIVELLO DELLA SALICE.\.flA, anzichì: usare il bicarbonato di sodio quando si somministra il salicilato, Henderson ha trovato preferibile la somministrazionc di trisilicato di magnesio o idrossido di alluminio. L'A. sconsiglia inoltre di adoperare alte dosi di salicilato che riescono tossiche e non sono necessarie. (A m. J. Mcd. Scicnc., 225, 48o, 1953). POLINEURITI DA ISONIAZJDE: in 175 tubercolotici trattati con isoniazide Bosscrt e Bleckmann hanno avuto occasione di osservare n casi di disturbi a tipo polineuritico. Tali disturbi si arrestavano con la sospensione immediata del trattamento tcrapeutico. Secondo gli AA. la somministrazione di complesso B potrebbe prevenire la complicazione probabilmente dovuta a carenza ''itaminica. (Deut. Mcd. Wochen., 43• 1457, 1953). UN PUNTO ELETTIVO DJ ASCOLTAZIONE NEGLI ASMATICI si troverebbe fra l'estremità interna della clavicola e l'inserzione dello sternoclcidomastoideo: in tal punto ì: possibile ascoltare i tipici soffi bronchiali dell'asma con prolungamento dell'espirazione non pcrcepibili nelle altre sedi del polmone. (J.A.M.A., 151, 1285, 1953). UN CASO DI MORBO D l FLAJAN! - RASEDO W, verilìcatosi in seguito a scarica elettrica sul cranio e guarito con irradiazione della tiroide, riporta Fugazzola (Il Policlinico - Sez. Prat., 17, 590, 1953) il quale esclude il fattore emotivo nel la genesi dell'affezione c pensa piuttosto a una offesa diretta del diencefalo seguita d:t commozione della tiroide per vie simpatiche. UN CASO DI ENCEFALOPATIA EMORRAGICA DA TE/?AP/.1 ARSEN!CALE (liquore di Fowler) è stato osscn·ato da L. E. Prickman c C. H. Millikan. Il paziente fu salvato con somministrazione di adrenalina, di 2,3-di mercaptopropanolo c altri rimedi. (J.A.M.A., 152, 1711, 18, 1953). TRE CASI DI SINDROME DJ KLINEFELTER-REIFNSTEIN-ALBRIGHT sono stati osservati e studiati da Cercsa (Min. Mcd., 72, 557, 1953) che li ha curati, con buoni risultati, con pregneninolone. La sindrome è caratterizzata da ipotrofia del testicolo, azoospermia, escrezione con l'urina di gonadostimoline e, a volte, ginecomastia cd eunucoidismo (quest'ultima evenien7.a (a distinguere 3 forme della malattia: senza, con eunucoidismo c con modesti segni di eunucoidismo). SINDROME TRAUMATO - V/BRATOR!A è stata chiamata da Bugard e coli. un complesso di sintomi, quali sordità di ,-aria intensità, affaticamento muscolare, irritabilità nervosa, ipotcnsione arteriosa, dimagr;lmcnto, lievi fatti di anemia. che si riscontra frequentemente nei collaudatori di motori e reattori di a\'iazione i quali sono continuamente s~ttoposti a intense vibrazioni per necessità del loro servizio. (Sem. Hopit., 6;, 3300, 1953).

6os WRa, NUOVO RARO FATTORE ANTIGENE EMATiCO: è stato messo in evidenza da C. A. Holman e chiamato Wr" dal cognome della famiglia ((Wright) nella quale fu scoperto. (Lancet, 6777, 1953). TUBERCOLOSI E LEBBRA. In Brir. Med. J. del 12 settembre 1953 M. J. Lowe. riferendo di esperienze personali su 359 soggetti della Nigeria occidentale e basandosi su numerose esperienze di altri AA., traccia un interessante studio sui rapporti fra tubercolosi e lebbra per quanto riguarda una eventuale immunità conferita dalla vaccinazione (BCG) antitubercolare verso la lebbra. Fra le due infezioni esisterebbe un certo antago· nismo e il BCG potrebbe costituire anche un metodo profilattico di gran valore soprattutto nei bambini na ti da genitori lebbrosi e conviventi con essi. LA MIDRIASI PUPILLARE è un sintomo costante e precoce delle parassitosi intestinali: nell'assenza di altre cause che possano provocarla, la dilatazione pupillare può senz'altro far ammettere la presenza di parassiti intestinali. (A. Keusseoglon: Presse Méd .. 6r, ro46, 1953). UN CASO DI MIASTENIA DA TRATTAMENTO CON CORTISONE è stato riferito da Bourguignon (Se m. d es Hòpit., n. 58 del 30 settembre 1953): soggetto affetto da reumatismo cronico e trattato con cortisone nel quale si instaura una sindrome miastenica. La sospensione del trattamento e l'istituzione di una cura a base di prostigmina apportano la guarigione della miastenia. LA PNEUMOARTROGRAFIA DEL GINOCCHIO è stata praticata da J. Judcr e J. Lagrange nella diagnosi di lesioni dd mcnisco. Secondo gli AA., con qualche artificio l'iniezione di aria nell'articolazione del ginocchio rende visibili i menischi articolari. Precisa illustrazione della tecnica c nitidissimi clisd radiografici. (Le Councours Médical, 26, 9, 1953). UN CASO DI REAZIONE ANAFILATTICA FATALE DA PENICILLINA è riferito da F. ]. Pick e J. F. Patte1·son (Brit. Med. J., 4836, 6o5, 1953). Una donna sofferente di asma bronchiale e facile a jnfezioni respiratorie fu trattata, nel gennaio 1952, con penicillina (estopen). Nel dicembre, in seguito a una iniezione di 50o.ooo U., presentò dei disturbi vaghi scomparsi in pochi minuti. Il giorno seguente però, in seguito ad altra iniezione simile, ebbe un grave collasso dal quale non si riprese e morì. Gli AA. ricordano pertanto la necessità di rjcercare sempre se il paziente abbia sofferto di precedenti manifestazioni allergiche e, in caso positivo, evitare la somminisLrazione dell'antibiotico. UN CASO DI MIOCARDITE DA PIOMBO hanno avuto occasione di osservare

J. L. Read e J. P. Williams (Am. Heart }., 44, 797, 1952): osservazione rarissima che gli AA. hanno fatto sulla scorta dell'elettrocardiogramma praticato a un paziente inwssicato da piombo e che presentava sintomi di angina pcctoris.

IL PERIODO DI PREPARAZIONE PRE- OPERATORIA, in pazienti soggetti a intervento sull'intestino, può essere ridotto a 2 giorni mediante somministrazione di 1 gr. di momicina e di gr. 0,25 di terramicina per via orale. (Dearing e Needham: Proced. Mayo Clin., 9, 9, 1953). SINDROM I DOLOROSE ADDOMINALI DA AFFEZIONI DELLA COLONNA DORSOLOMBARE. Su tali sindromi, non rare a riscontrarsi, S. Teneff pubblica un dettagliato stud io su << Minerva Chirurgica>> (15, 1953) soffermandosi soprattutto sulla patogenesi e sulle possibilità di e-r-rori diagnostici.

6o6 CORTISONE E ANTIBIOTICI NELLA BRUCELLOSI E NEL TIFO: r3 casi di brucellosi sono stati curati da Durand c Renoux con cortisone c cloramfenicolo o aureomicina (400-500 mg. al giorno di cortisone e posologia abituale dell'antibiotico). Buoni risultati in tutti i casi, caratterizzati da rapido miglioramento cui è seguita la guarigione clinica e batteriologica manrenurasi almeno per 1 1 mesi (fino alla data di compilazione, cioè, della relazione degli AA.). (Sem. cles H opit., 52-5~. 256o, 1953). Gli stessi AA. (Sem. des H opit., 52-53, 2555, 1953) hanno trattato nello stesso modo 6o casi di li[o (400-500 mg. di cortisone in 4 iniezioni nello spazio di 48 ore e cloramfenicolo nelle dosi solite) ed hanno registrato caduta della (c.:bbre in meno di r6 ore. Nessuna azione nociva collaterale, ro recidive, nessun decesso: in complesso risultati superiori ad altri metodi di cura.

NELLA CURA DELL'ASMA, ~econdo G. Capuani che ne ha riferito nel II Congresso europeo dell'allergia (maggio 1953), un ottimo presidio terapeutico sarebbe costituito daiJa neurolisi alcoolica (iniezione di 1 z cc. di alcool purissimo fra la 6* e la 1' \'ertebra cervicale) : riuscirebbe efficacissima anche nelle forme assai gra\ i Ji asma bronchiale. GUARIGIONI DJ ECZEMA CON VITAMINA D~ ENDOVENOStl. In due bambini con eczema diffuso Kolb ha praticmo iniezioni endovena di mg. 5-7 a giorni alterni di vitamina D~. Già dopo la seconda iniezione l'eczema, che Jurava da alcuni mesi, incominciò a regredire e alla fine dcll::1 2" settimana era scomptrrso. (Wicner Klin. Wochen. 25, 524, 1953). VITAMINA B,~ PER INALAZIONI . Tn 3 casi di anemia perniciosa~ stata somministrata, da Monti e coli., vitamina B, 2 per inalazioni. Si ebbero risultati incoraggianti determinati soprattutto dal rapido assorbimento della Yitamina di cui si trO\'arono tracce nell'urina subito dopo l'inalazione. (. \m. j. Med. Scienc., 225, 11 _3, 1953). NELL'EPILESSIA ha dato huom ri~ultati l'uso della " Mysolinc , (ctil-fenil-esaidropirimidina dione). E' stata sperimentata da André-Balisaux e Dcvos che ~u 15 casi hanno registrato in 7 miglioramenti clinici netti, in 5 riduzioni delle alterazioni elettroencefalografiche e, in 3, diminuzione della freque117a delle crisi convulsi,·e. (AcL. Ncurol. Psych. Belg., 53, 10 ottobre r953). L'JSONJAZIDE NELLA LEBBRA è stata usata con successo Ja Piu c Consigli in Miglioramemo generale c locale. Immutate le condizioni batteriologiche. Gli AA., continuando gli esperimenti, si propongono di alternare il trattamento con isoniazide a quello con altri noti metodi di cura (ti.,~emicarba7one e solfoni). (Prensa Medica Argentina: 31, 1<)96, 1953). 12 casi (100 mg. al giorno aumentando 'ino a 300 mg.).

CON LA MICROANGJOGRAFIA , messa a punto dopo :l\er superato non poche difficoltà tecniche da Bellmann e coll., si ottengono delle immagini radiografiche della rete artero-venosa notevolmente ingrandire e perciò di grande interesse soprattutto per i vasi di calibro ristrettissimo, addirittura microscopico. (Acta Radiolog., 1953). L'APPUCAZIONE LOCALE DI ESTROGENI NELL'OZENA (polverizzazione sulla mucosa nasale di una soluzione oleosa di extrad iolo a mg. 0,5 per cc., previa detersione delle fosse nasali con polvcrizzazione di soluzione alcoolica) praticar::t quotidianamente, elimina le croste e fa scomparire il cattivo odore. Ma deve essere continuata sempre. (Brit. Mcd. Journ., 2, n6, 1953). EFFICACI RIMEDI CONTRO LA GOTTA si sono dimostrati I'ACTH. il conisone e l'idrocortisone, soprattutto la corticotropina, associata alla colchicina, nelle crisi arute. Risponde bene anche la butnolidina, sia nelle forme acute che croniche. pruden-

temente usata. A tali rimedi va associata sempre una dieta povera dì purìne, senza alcoolici assolutamente. (Smith: J.A.M.A., 152, 12, uo6, 1953).

L'ASSOCIAZIONE DI TERRAMICINA AGLI ANTIBIOTICI TUBERCOLARI nel trattamento delle crisi acute dì tbc. polmonare (2 gr. di terramicina per 10-12 giorni) ha determinato in numerosi casi studiati da R. Amsler e coll. una rapida regressione della febbre c dei segni di violenta acuzie del processo. Tale azione la terramicina esplicherebbe anche nelle forme fortemente febbrili pur senza crisi acute gravi. Nessun inconveniente dalla somministrazione. (La Sem. des Hopit., 29, 2993, 1953). FIBRILLAZIONE AURICOLARE PAROSS!STICA DOMINATA Dd ANTISTAMINICI: F. Goni, M. P. Thomsen, G. M. Urgatc in un giovane sofferente d ì crisi di cardiopalmo, e nel quale comparve un episodio di fibrillazione auricolare parossistica, usarono semplicemente ed unicamente antistaminici per bocca e per via parenterale c nel giro di qualche ora ottennero il ritorno pressochè normale del polso. Gli antistaminici, secondo gli AA, avrebbero dimostrato un'azione analoga a quella della chinidina. (Rev. Argent. Cardiol., 19, 4t5s, 1952). LA SOMM!NTSTRAZIONE DI PROCAINAMIDE PER VJA INTRAMUSCOLARE è stata sperimentata da C. D. Enselberg e M. Lipkin oltre che in animali da esperimento, nel plasma di 13 pazienti e in 62 soggetti di cui alcuni normali, altri sofferenti di aritmie cardiache. Fu riscomrato un costante abbassamento della pressione arteriosa mantenutosi per un tempo variabile da 2 a 10 ore. Nessun effetto tossico dalla somministrazione per tale via che gli AA. ritengono opportuna - pur considerando, in genere, migliore sempre la via orale - in quei casi nei quali il paziente non riesce a ingerire il medicinale in capsule o in cui si impone un trattamento urgente ed energico. (Am. Heart J., 44, 781, 1952). L'ERITROMICINA risponde bene nelle sta6lococcie. M. Jambon e coli. l'hanno usata con ottimi risultati in 5 casi (broncopneumoniti, pleurite purulenta, pneumonite con otite suppurata, ascesso polmonare) e, pur non sottovalutando la facilità di resistenza dello stafìlococco all'antibiotico, mettono in evidenza il potere spesso elettivo di esso sui batteri gram-positivi c, in particolare, sugli stafìlococchi, enterococco principalmente. (La Scm. des Hopit., 29, 3rr2, 1953). L'ASSOCIAZIONE Dl RAGGI X E DI AZOTPRITE determina un notevole potenziamento degli effetti terapeutici dei due rimedi nel trattamento delle neoplasie maligne. Le dosi degli uni e dell'altra, inoltre, vengono ad essere ridotte sensibilmente cosl da evitare eventuali danni tossici sui tessuti normali. ( R. Huguenìn, R. , Truhant, R. Saracino e R. Gérard - Marchant: Thérapie, n. 8, pag. r, r953). IL SANGUE CONSERVATO E' STATO USATO COME MEZZO DI TERAPIA TISSULARE da E. F. Klinkvina (Soviztkaia Medizina, 1 , 1953) in 450 individui affetti da malattie varie (ulcere gas::roduodenali, asma bronchiale, gastriti croniche, gangrena spontanea). Il metodo, che ha molto ben risposto, è assai semplice : iniezione ogni 4 giorni, per 3-5 volte, di 2 cc. di sangue proveniente da vari donatori e conservato sterilmente, non emolizzato. TL COMPOSTO 2801- A (FENOTIAZINA CLORATA) è J"isultato particolarmente indicato contro i vomiti e le nausee da cause le più diverse. (Friend e Cummins:

J.A.M.A., 1 53, 3, 1953). LO /ODO RADIOATTIVO / 131 NEL TRATTAMENTO DELLE TJREOPATIE. Tn 3 anni di esperienze su 100 ipertiroidei E. Morettì e U. Marinoni hanno ottenuto io

6o8 ben 83 casi la guarigione completa con inizio del miglìo:amemo da 8 giorni ad alcuni mesi. Ultimo sintomo a scomparire l'esoftalmo. ((Giorn. di Clin. Med., XXXIV, 84 r-847, 1

953)·

IL LARGACTIL, derivato dalla feniotiazina, di recente scoperto, si è dimostrato un buon sedativo del sistema new-ovegetativo e di quello nervoso centrale. Le esperienze eseguite da J. E. Stachelìn c P. Kielhoz ne hanno messo in evidenza il potere di abbassamento generale delle funzioni somatiche e del livello energetico psichico insieme con un buon potere ricostituente. Secondo gli AA. il largactil presenta notevoli vantaggi rispetto ai metodi in uso di << cw-a del sonno » (somministrazione semplice, possibilità di prolungare il trattamento che è meno pericoloso di altri consimili, ecc.). Da « Schweiz. Med. Vschr. >>, 83, 58r, 1953. DERIVA TI DELL'ACIDO MANDELICO riescono ad attenuare i gravj sintomi della vertigine di Menière e persino a sopprimerli. T anto hanno provato gli esperimenti eseguiti da J. va n den Brande n che ne riferisce nel « Bui!. Acad. Médec. >> (VJ, t. XVIII, n. 8, 1953)· LA NUOVA UNITA' INTERNAZIONALE DJ PENICILLINA va definita, secondo quanto stabilito dal Centro per le standardizzazioni biologiche del National lnstitute for Medicai Research, come l'attività esercitata da o,o005<)88 mg. del Secondo Campione internazionale di penicillina il quale contiene r,67o U. Internazionali per milligrammo. iL CLORURO DI ESAMETONJO è stato usato per via orale io 120 pazienti ipertesi da Mayer, Miller c Ford, c i risultati sono stati incoraggianti. Dose iniziale usata mg. 250, 4 volte al giorno; aumento della dose secondo la tolleranza individuale. Mancanza di assuefazione al medicamento anche dopo un anno di somministrazione.

NOTIZIE. CONFERENZE DI !TALIANI ALL'ESTERO: il prof. A. Pazzini, direttore dell'Istituto di Storia della Medicina dell'Università di Roma, ha parlato al Congresso mondiale per l'educazione medica tenutosi a Londra sulla « Storia della scienza >>. Il prof. G . M. Fasiani ha tenuto una relazione su « lnnesti auto-orno e eteroplastici >l al Congresso della Società internazionale di angiologia d i Lisbona. UNA BOMBA DI COBALTO PER LA CURA DEL CANCRO è stata installata nell'Ospedale CiYile d_i Borgo Valsugana (Trento). Costru ita nel Centro atomico Chalk Rivcr nel Canadà, è la prima del genere in funzione in Ew-opa, ma si prevede che ben presto altre ne saranno installate in città italiane. GIORNATE BIOCHIMICHE ITALO - FRANCO-ELVETICHE. Dal 21 al 24 aprile 1954 si terranno a Napoli le «Giornate Biochimiche ltalo-Franco-Eivetiche >>. Presidente del Comitato organizzatore è il prof. Gaetano Quagliariello, ne sono Segretari il prof. E. Leone e il prof. A. Ruffo. I temi del Convegno vertono sulla « Biochimica del pigmenti respiratori >> e sul «Metabolismo degli aminoacidi >> per ognuno dei quali sarà tenuto un Symposium. Relatori: il prof. J. Roche del Collège de France (Parigi); A. Rossi Fanelli, direttore dell'Istituto d.i Chim ica Biologica dell'Università di Roma; A. Vanotli, direttore della Clinica medica Universitaria dell'Ospedale Cantonale di Losanna; P. Boulangcr della Facoltà di med ici na e fa rmacia di Lilla; F. Cedrangoio, direttore dell 'Istituto di chimica della Facoltà di medicina dell'U niver~ità di Napoli.

Per informazioni ed iscrizioni rivolgersi alla Segreteria del Convegno (Istituto Chimico Biologico dell'Università di Napoli, Via Costantinopoli n. 16).

LA VEDOVA DI ALEX!S CARREL ha fano dono :ti Ccmro dell'Università Georgetown di Washington dei manoscritti dello Scienziato. IL VI CONGRESSO ITALIANO DI GERONTOLOGIA si svolgerà a Roma dal 29 al 31 gennaio 1954, con rebzioni di L. Antognetti e L. Scopinaro: "Endocrinologia e vecchiaia » e di G. Daddi: << Tisiologia c vecchiaia». Informazioni: L. B. Alberti, Via Bormida r, Roma. PRE.\110 ACQUI DI REUMATOLOGIA (L. 1.ooo.ooo). Il tempo utile per la presentazione dei lavori è stato prorogato al 28 gennaio 1954.

iL PROF. SPINELLJ, PRESIDENTE DELL'ASSOCIAZIONE MEDICA MONDIALE. Si sono conclusi a L'Aia i lavori della VII Assemblea generale dell'Associazione medica mondinlc. Il delegato italiano prof. Antonino Spinelli è stato nominato Presidente dell'Associazione per il biennio 1953-1955· L 'V lfi Assemblea avrà luogo a Roma nel '>ellembre 1954.

AL PROF. A. RLA LOCK i: ~tnta conferita la medaglia per meriti distinti dall'Associazione medica americana. H prof. Blalock è titolare di chirurgia all'Università John Hopkins di Baltimora. E ' noto soprattutto per il contributo portato alla chirurgia vasale. IL 6o° CONVEGNO ANNUALE DELL'ASSOCIAZIONE DEI MEDICI MIUT ARI DEGU STATI UNITI si è s,·olto nello scorso novembre con la partecipazione di oltre 20 Paesi clcll'Europa, dell'America Latina e dell'Oriente. 11 9 i partecipanti al Convegno sono sl:tti ricevuti alla Casa Bianca dal Presidente Eisenhower.

L'Xl CONGRESSO DELL1 SOCIETA' ITAUANA DI GASTROENTEROLOGIA. che do\·eva tenersi a Palermo nel dicembre c. a., è stato rimandato al marzo 1954. E' MORTO COSTANTIN O LEVADITI, microbiologo di fama mondiale. Era nato in Romania nel r874 c, dopo aver lavorato a lungo con Roux e Metchmikoff nell'Istituto Pastcur, avcYa assunto la dire? ione dell'Isrituro Alfred - Fournier. L'ASSOCIATION FRANç;llSE DES ANATOMISTES ha deciso di tenere aGenova, nell'aprile 1954 dal 12 al r4, la sua riunione annuale. T errà la presidenza il professar F. Rossi, direttore dell'Istituto di anatomia normale ùi quell'Università, il quale sarà anche il rclatore ufficiale trattando: «Rapporti fra il ùilfcrenziamento istologico e l'organogcnesi dell'uomo da un lato e l'azione di enzimi dall'altro)), CORSI DEL BRITISH COUNCIL A LONDRA. Come negli anni passati il British Council ha organizzato dci corsi di vario genere cui potranno partecipare anche italiani: per i medici ricordiamo quelli di anestesiologia (dal 14 al 27 marzo 1954) c di chirurgia plastica (dal 4 :1! r6 aprile r954) con conferenze, dimostrazioni pratiche ed interventi, nonchè escursioni. umero dci posti: 15. Quota personale: 35 sterline. Per informazioni: British Council: Roma, \ ' ia Quattro Fontane, 20. IL BRIT/Sl-1 MUSEUM di Londra celebra quest'anno il suo bicentenario. Fondato ùal dott. Hand Soauc, il Museo fu valorizzato soprattutto per merito di Antonio Panizzi, modenese, di cui un busto ricorda, all'ingresso della sala di lettura, l'opera appassionata e intelligente.

GLI SPOSATI VIVONO P/U' A LUNGO DEI CEUBI? Sembrerebbe di sì, almeno nell'America del Nord, giusta un rapporto dell'Associazione Americana delle Società di assicurazione. La mortalità dci celibi sarebbe di 20 volte superiore a quella degli ~posati. IL PREMIO NOBEL 1953 PER LA MEDICINA è stato conferito ex aequo al dottor H. A. Krebs, inglese, dell'Università di Scheffield , e al dott. F. A. Lipmann, americano, dell'Tstiruto di medicina Harvard di Cambridge (Massachussens): al primo in riconoscimento della scoperta del coen7ima <<A )), al secondo per !"originale interpretazione del processo di trasformazione degli alimenti in energia nei tessuti viventi. PREMIO D. GANASSINI 1954. La fondaz ione conferma che il premio (1" premio di L. 200.000, secondo premio L. 100 ooo) per il 1954 è di L. 300.000 e che le monogralìe premiate saranno pubblicate gratuitamente. Termine per l'iscrizione 30 luglio 1954 e, per la presemazione dei lavori, 30 settembre 1954. Per informazioni: Red:l7ione di • Relazioni clinico-scientifiche ••. Via Morandi. 9 - Milano. IL PREMIO NOBEL PER LA PACE è stato conferito al dou. Alberto Schweitzer. Oi questa bella figura di scienziato, di arrista e di apostolo dell'umanità il « Giornale di Medicina Militare » ebbe già a traucggiare un breve profilo. A. Schweitzer nacque a Kayserbcrg (Alsazia) il r4 gennaio 1875· Nel novembre 1951 gli fu assegnata l:1 medaglia del Principe Carlo, alta distinzione ~vcdcse. IL CENTENARIO DELLA NASCITA DI G. H. GRASSI, lo ~copriwre dell'anofele malarigeno, sarà ricordato il 27 marzo 1954 a cura del Comitato pro Deontologia Medica. Per informazioni ri,·olgersi al Prof. S. Piccirti, Via Spinola, 7 - \lilano. NELLA SOC!ETA' ITALIANA DI STORIA DELLE SCIENZE MEDICHE NATURALI . . cl Congresso tenutosi di recente a Verona il prof. A. PaZ7.ini, direttore dell'Istituto di storia della medicina di Roma, è staw eletto all'unanimità Presidente onorario delln Società al posto del compianto prof. Castigliani. Presidente effeuivo resta il prof. A. Corsini di Firenze, me ntre la carica di vice presidente è stata affidata al proC. Busacchi (Bologna). Il col. mcd. prof. G. Pezzi è stato nominato Consigliere della Società. Il prof. Latronico di Milano, infine, è stato confermato vicc-prc~idcnte: la Società ha due vice-presidenti. Quanto sopra riportiamo anche a rcuifica della nota pubblicata a pag. 513 del fascicolo scttembre-oaobrc c. a . del nostro Giornale nella quale parlavamo di Società italiana di storia della medicina anzichè di Storia delle scienze mediche e naturali. LA REGINA D'INGHTLTERR. I ~cguendo l'esempio della defunta regina Mary ha graziosamente concesso il suo patronato al:'Ospedale Italiano di Londra. l...' ANNO ACCADEMICO 195) - '954 DELL'ACCADEMIA MEDICA Di ROMA è stato inaugurato con una conferenza del prof. Valdoni su « La ipertensione portale nelle sue indicazioni c hirurgiche ». M. L !I!GNEL - LAVASTINE, precursore òella medicina psicosomatica, il cui nome

è legato alla conoscenza del sistema simpatico, è deceduto all'età di 78 onni. Oltre che un oeuropsichiatra di fama internazionale fu un eminente storico della medicina e avrebbe do,·uto presiedere il Congresso imcrn2zionale di storia della medicina di Roma. settembre 1954.

NELLA CLIN ICA «S. SALVI " DI FIRENZE. Il prof. Filippo Cardona, deii'Universit?t di Siena, è stato chiamato con Yoro unanime della Facoltà di Medicina di Firenze

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6II alla cattedra di malattie nervose c mentali lasciata, per limiti di età, dal prof. Mario Zalla. E' una tradizione che continua, l'affermazione della vecchia scuola di S. Salvi da cui uscirono i più bei nomi della neuro-psichiatria italiana. Il prof. Cardona fu sempre l'assistente prediletto del prof. Zalla il quale, siamo sicuri, sentirà meno il distacco dalla sua Clinica sapendola affidata a così degno successore.

BORSE A.C.l.S. PER L'ADDESTRAMENTO ANTI - TBC. L'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica ha bandito un concorso pubblico per titoU per il conferimento di n. rr borse di studio per tirocinio di addestramento nella lotta contro la tbc.: una per l'estero di L. 40o.ooo, e dieci per l'Italia di L. Ioo.ooo ciascuna. l vincitori del concorso dovranno impegnarsi a frequentare un istituto specializzato nel campo della tubercolosi per il seguente minimo periodo di tempo: mesi due per le borse in Italia; mesi tre per la borsa all'estero. Sono ammessi al concorso i cittadini italiani abilitati all'esercizio della medicina addetti a istituzioni o servizi contro la tbc. SIRINGHE SEMPRE PRONTE ALL'USO. l tecnici dell'Ufficio ricerche della Direzione di Sanità militare dell'Esercito statunitense hanno studiato e collaudato un sistema che permette di praticare, iu casi di emergenza, iniezioni di antibiotici o di altri farmaci senza le noiose e lunghe operazioni di disinfezione, aspirazione del liquido, ecc. Si tratta di una fialetta di vetro cui è attaccato un ago sterile; la lìalctta è riempita per metà di soluzione e per l'altra metà d:i elio introdotto a pressione. Inserito l'ago sotto la cute, viene spezzato un sigillo e la pressione dell'elio spinge il medicamento nella via sottocutanea. Questo pratico sostirruto della normale siringa viene gettato dopo l'uso. (ANSA). PILLOLA ANTIATOMICA. La miglior protezione di cui l'uomo possa oggi disporre contro i letali effetti delle radiazioni sprigionate da una bomha atomica sembra - a quanto asseriscono i tecnici - consistere in una pillola di dimensioni un po' voluminose (la proporzione è di circa ;o grammi per un individuo sui 70 chili) composta di cisteina. Esperirnemi hanno dimostrato che, se ingerita prima dell'esposizione alle pericolose radiazioni di raggi X. la cisteina protegge i ratti cavia dalla morte. salvandone un numero assai notevole. Che la cisteina sia quanto di meglio si conosca oggi a protezione dell 'uomo. è stato affermato dal dott. Harvey M. Pau, del Laboratorio nazionale della Comm issione americana per l'energia atomica, in una riunione della Federazione delle Società americane per la biologia sperimentale. Egli ha spiegato inoltre come questo aminoacido protegga sia dalle radiazioni dei raggi X che da quelle sprigionare c.bi neutroni, radiazioni entrambe presenti in una deflagrazione atomica. Unico inconveniente: non è possibile, in previsione di eventuali attacchi atomici, inghiottire una pillola al giorno, in quanto dosi eccessive di cisreina sono dannose all'organismo. (ANSA). OBBLIGO DELLA DENUNCIA DELLA FEBBRE <<Q >• . L'A.C.I S. con proprio decreto ha incluso tra le ma lattie infettive con obbligo di denuncia la « Febbre Q». Per lç c.lenunzie da parte dei medici, previste dall'art. 254 dd T. U. delle leggi 27 luglio 1934, n. 126) si applicano le disposizioni di cui agli articoli 2, secondo comma, e 4 del D. M. 23 aprile 1940. (ANSA) . L'O.D.G. DEL IV CONGRESSO DI MEDICINA SOCIALE. Il IV Congresso nazionale d i medicina sociale. a conclusione dei suoi ia1·ori, ha approvato un ordine del giorno col qua le si propone: n) l'abolizione della vecchia legge 1904 sui manicomi a carattere giudiziario da sostituirsi con una legge sanitaria sugli ospedali psichiatrici;

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b) l'assunzione, da parte dell'Alto Commissariato per la Sanità pubblica, che è da augurarsi venga trasformato in un Ministero, della tutela e del controllo diretto dell'assistenza psichiatrica; c) una disposizione legislativa che sanzioni l'obbligo del riscontro diagnostico di tutti i nati immaturi che soccombano entro il primo mese di vita, ciò allo scopo di accertare le cause del decesso. CONCORSO PER MEDICI DELL'I.N.A.I.L. L'Istituto nnionale per l'assicurazione contro gli infortunj sul lavoro (I.N.A.I.L.) ba bandito un concorso pubblico per esami e per titoli a 6o posti di medico di IL classe (grado VI). Il termine utile per la presentazione delle domande è fissato al 15 febbraio 1954. LA SOCIETA' ITALIANA DJ ANGIOLOGIA il r4 marzo 1954 terrà a Firenze il suo IV Convegno nazionale organizzato a cura dell'Istituto di patologia medica. Le sedute saranno dedicate ai problemi di ordine medico inerenti la patologia vascolare e in modo particolare a quelli riguardanti la terapia delle vascolopatie periferiche. Saranno gradite però anche comunicazioni di indole diversa, comunque attinenti alla angiologia. I titoli delle comunicazioni dovranno essere inviati alia segreteria del convegno entro il 20 febbraio 1954· Per informazioni rivolgersi al segretario prof. Franco Pratcsi, Tstituto di Patologia Medica, Viale Morgagni, Firenze.

NOTIZIE MILITA RI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE-ESERCITO : Da colonnello medico a generale: Piccioli dott. Ermenegildo. Da tenente colonnello medico a colonnello: Scafé Amedeo. Da maggiore medico a tenente colonnello: Castelli Orazio. Da capitano medico a maggiore: D'Elia Giovanni. Da capitano chimico-farmacista a maggiore: Feliciani Nievo. 11 « Giornale di Medicina Militare » si rallegra con i neo promossi c porge a tutli gli auguri più vivi, io particolare al generale medico Piccioli dcstin:no all'alta carica di Presidente del Collegio Medico-Legale. IL NUOVO ORDINARIO MILITARE PER L 'ITALIA . Mons. Arrigo Pintonello, già cappellano militare, è stato chiamato alla carica di Ordinario Militare in sostituzione dell'Arcivescovo C. A. Ferrero di Cavallerleone, nominato Prelato dc:l Gran Magistero dd Sovrano Ordine di Malta. n «Giornale di Medicina Militare >> invja un particolare, deferente saluto a S. E. l'Arcivescovo Ferrcro di Cavallerleone che ha dato, sempre, le più ampie e simpatiche prove di simpatia c di stima verso la Sanità Militare e porge a S. E. Mons. Pintonello un devoto omaggio augurale. NEL COLLEGIO MEDICO - LEGALE DELLA D. G. S. M. Al generale medico prof. Ugo Reitano che, raggiunto dai limiti d'età, ha lasciato la carica di Presidente del Collegio Medico-Legale, è succcduto il generale medico dott. Ermenegildo Piccioli di recente promosso. Ricordando qui l'illuminata c apprezzata opera del gen. Reitano, figura iotegerrima di ufficiale e di studioso. ci rendiamo interpreti dei sentimenti del Corpo sanitario militare affermando che il suo allontanamento dal (. 'legio ci riesce meno penoso nella certezza che le sue magistrali direttive saranno egrlt ·mente seguite dal generale Piccioli che

fu già per alcuni anni membro dell'Alto Consesso e che alla cultura e alla particolare conoscenza della medicina legale militare accoppia un'alta dirittura morale e una chiara comprensione delle responsabilità della nuova carica. Ai due generali, entramb~ vecchi c apprezzati collaboratori del Giornale, il nostro saluto e il nostro augurio più affettuoso. I VINCITORI DEL CONCORSO PER TENENTE MEDICO DI MARINA. Sono risultati vincitori del Concorso per la nomina a tenente medico in s.p.e. bandito dal Ministero Difesa-Marina (Gazzetta V ffìciale del 27 aprile 1953) i seguenti concorrenti: Battista Francesco, Moretti Giancarlo, Guglielmetti Alessandro, Cipolla Calogero, Mattesi Giovanni, Maugeri Antonio, Buono Salvatore, Scarpa Raimondo, Scalla Giuseppe, Roosivallc Orazio, Gnagni Nello, Luccardi Valerio, Amalfi Mario, Ricciarinì Giorgio, Stracca Massimiliano, Schito Clodomiro, Inserillo Gerolamo. LA COSTITUZIONE DI UNA SEZIONE MILITARE IN SENO ALLA ccFÉDÉRATION INTERNATJONALE PHARMACEUTIQUE » (F.l.P.). In occasione della sua recente XV Assemblea generale, convocata a Parigi dal 13 al 20 settembre, la F.I.P. ha ufficialmente costituito una Sezione Farmacisti Militari, che ha colà tenuto le sue prime riunioni, definito il proprio statuto c anche presentato alcune relazioni di carattere tecnico. La notizia non ha destato sorpresa, specialmente in Italia, in quanto da tempo esistevano dei precedenti al riguardo, che è qui il caso di riassumere brevemente. Come è noto, la F.I.P., avente sede e segretariato permanente in Olanda, rappresenta l'Associazione professionale, fondata nel 1910, che riunisce, con intenti organizza· tivi, culturali e scientifici, glj Ordini farmaceutici di oltre 30 Nazioni c indice delle assemblee biennali, con le quali mira tra l'altro ad uniformare le legislazioni dei diversi Paesi, i regolamenti, le nomenclature c i codici. Fin dalla sua XIII Assemblea (Amsterdam, 1949), essa aveva deliberato che al successivo congresso, fissato per Roma, fossero anche invitati i colleghi delle Forze armate, di modo che nel 1951 si trovarono per la prima volta riuniti a Palazzo Barberini, a fianco dei farmacisti civili giunti da ogni parte del mondo, i rappresentanti dci Servizi sanitari militari di Francia, Grecia, Inghilterra, Israele, Italia, Jugoslavia, Spagna, Svezia, Svizzera ed U.S.A., i quali, come si ricorderà, chiudevano il soggiorno nel nostro Paese con una visita all'Istituto chimico farmaceutico militare di Firenze. In quella circostanza venne formato un Comitaro militare provvisorio c un Bureau esecutivo, incaricato degli ulteriori sviluppi, tendenti ad ottenere dalla F.I.P. la omologazione di una regolare Sezione. Ad Amsterdam e soprattutto a Roma erano dunque state poste le premesse del successo testè ottenuto alla Assemblea Ji Parigi, alla quale, tra i 3.000 congressisti di 40 Nazioni, di cui 35 federate, figuravano ben 12 Delegazioni militari dei seguenti Paesi: Egitto, Francia, Inghilterra, Israele, Italia, Jugoslavia, Norvegia, Olanda, Spagna, Svezia, Svizzera, U.S.A. Accolti da M. Franck Arnal, deputato per il Dipartimento del Var, nella sua duplice veste di presidente dell'Ordine dei farmacisti francesi e di membro della Commissione parlamentare di Difesa, i Delegati miilitari procedevano rapidamente alla formulazione dello statuto della costituenda Sezione, che veniva quindi subito presentato all'Assemblea generale della F.I.P. e da questa approvato all'unanimità. Alle varie riunioni presenziavano numerosi ufficiali sprovvisti di delega, specialmente francesi, nonchè molti farmacisti civili, in gran parte ufficiali della riserva. Le sedute ebbero generalmente luogo presso la sede del Consiglio nazionale dell'Ordine dei farmacisti al Parco di Monceau, ad ec-eezH:>ne di q~ella plenaria, essenzialmente dedicata alle comunicazioni, che si è svolta a Palazzo di C haillot, al Trocadcro, nella più grande sala-teatro della Francia.

Le comunicazioni, seguite con interesse dal folto pubblico, riguardavano questi argomenti: « Quclqucs problèrncs chimiqucs et toxicologiques posés par b navigation ~ous marine'' (generale J. Marcclli, Francia); « La méthode dc recherchc microchi miq ue de l'arsenic dans !es substanccs organiqucs, appliquée pour rcconnaiue Ics agrcssifs sur le champ de bataille ,. (colonnello S. GuglielminetLi, Italia); <' L'action de la strophantine sur la rcspiration du myocanle" (magg. Delga, Francia). Al termine dei la,·ori, la novella Sezione votava una risoluzione che confermava in carica il Rureau provvisorio eletto a Roma nel 1951, con l'aggiunta Ji un ~greta rio permanente, per cui al presente il Bureau stesso, che dovrà csercirare la sua fum~io nc esecutiva fino al 1955, risulta così composto: Presidente: col. Il. Spengler (Svizzera); Vice-Presidente: gen. f. Marcclli (francia); Vice-Presidente: col. S. Guglielminctti (Italia); Segretario: cap. f. Reusse (Francia). T ra le simpatiche manifestazioni promosse dal Comitato organizzatore di Parigi c dai colleghi francesi, meritano speciale menzione: - il cocktail offerto dalla Fétl:!ration Française cles Amicalcs dc, Pharmaciens dc Ré~ne, il cui presidente, comandante Leprcsrrc, teneva a ringraziare il nostro Paese per l'accoglìcnza risen·ara a Roma, nel •951, ag]i ufficiali francesi; - i ricevimenti al Louvrc, al Municipio c all'Opera; - l'omaggio floreale alla Tomba dd Milite Ignoto Francese; - il •ritrovo finale a VersaiUes. Per iniziativa della benemerita Associazione (ranccse farmacisti cattolici, non è neppure mancata la nota religiosa, rappresentata da una S. Messa celebrata alla Sainte Chapelle, con l'intervento del Nunzio Apostolico. La nuova Sezione militare F.I.P., da non confondere con la Commissione farmaceutica del Comitato internazionale di medicina e (armacia militari, costituirà d'ora innanzi l'organo di collegamento tra la professione civile c quella militare, e come rale sarà chiamata a risoh·ere le questioni comuni ai due grandi setrori dell'attività farmaceutica.

(S. Guc;LtLI.MINeTTI) I NOSTRI MORTI. GENERALE MEDICO MALICE PROF. ALESSANDRO. Con la morte del gc nerale medico Malice è scomparsa una bella figu ra di ufficiale che il Corpo sanitario aveva l'orgoglio d i annoverare tra le sue fil e. Nato a Sansevero (Foggia) nel r888, divenne, g iovanissimo, tenentt' medico in s.p.c. Partecipò con gli alpini alla guerra 1915 1918 dimostrandosi ottimo medico e valoroso combattente tanto da meritare due ricompense al valore militare: una medaglia d'argento ed una di bronzo. T erminata la guerra, fu, per i suoi meriti eccezionali, inviato come assistente militare nella Clinica chirurgica dell'Università di Pado,·a ove fu molto apprezzato per la vasta cultura e In perfetta tecnica operatoria. Promosso maggiore a scelta speciale, fu nominato insegnante di traum:Hologia aUa Scuola di S::~nit~ militare di Firenze. Quivi ri fulscro ancor pitl le sue doti di profondo conoscitore dell'anaromi:~ um:~na c dell'anatomia chirurgic:1. Diverse generazioni di ufficiali medici appresero tante c tante cognizioni dalle pacate, scmpliri c nello stesso tempo profonde lezioni del M:~licc. Molti dei suoi aUievi, nel conflitto etiopico ed in quello ultimo, traendo profitto dai suoi insegnament i, resero servizi incalcolabili ai feriti ed ai traumatizzati. La sua dinamica :.~uività di chirurgo c di soldato non ebbe mai sosta. Nell'ultimo conflitto partecipò alle operazioni di guer ra sul fronte albanese, guadagnandosi Lt croce

6r5 di guerra al v. m. Dopo l'infausto 8 settembre fu dj nuovo sulla breccia: fu partigiano :mivissimo nella difficile zona della Capitale. Diresse importanti ospedali militari e fu direttore di Sanità del Comiliter di Roma. Molte c imeressanti le pubblicazioni scientifiche. Quale libero docente di anatomia chirurgica nell'Ateneo romano ebbe un l:trgo seguito di allievi che insit:me a noi rimpiangono la perdita di così valoroso maestro. Alla famiglia le condoglianze più vive. IL COL01\"!NELLO MEDICO DOTT. ALFREDO PALMIERI si è spento il21 agoMo scorso all'isola d'Elba ove si era recato per trascorrere un periodo di riposo. Ufficiale mtùico di provata capacità professionale, aveva dato tutto se stesso al servizio, tanto the la sua forte fibra negli ultimi tempi aveva manifestato segni di stanchezza. Fu costretto per questo a concedersi un po' di riposo che, purtroppo, non dette il risultato sperato. Aveva partecipato alle due guerre mondiali, distinguendosi per coraggio, spirito di iniziativa e valentìa professionale. Igienista completo, organizzatore sagace, aveva dato da direttore di Sanità un'impronta particolare al servizio sanitario del Comiliter di Milano ove già si era distinto come direttore di qucll 'Ospedale. La Sanità militare ha perduto uno dei suoi migliori ufficiali, un collaboratore insostituibile. TI nostro Giornale esprime ai familiari le condoglianze più sentite. IL COLONNELLO MEDICO DOTT. SANTOBONI UMBERTO è deceduto a Cagliari il 18 novembre scorso. Nato a Pien7.a (Siena) il 3 novembre r897, entrò nel servizio anivo nel 1924. Fu in Tripolitania dal 1925 al 1930. Lì ebbe modo di manifestare la sua voca1ione per la chirurgia, tanto che al rientro in patria fu inviato quale assistente militare aJJa Clinica chirurgica di Genova. Ultimato con onore l'assistentato fu nominato chirurgo dell'Ospedale militare di Cagliari. Nella sua specialità dette brillantissime prove che riscossero vivi elogi da parte di autorità militari e civili. Appassionato colonialista non e~itò a portare la sua opera di valente chirurgo nelle zone più remote della Somalia da dove passò, con entusiasmo, nel Yemen. Anche qui non tardò a distinguersi, riscuotendo encomi dalle auto ri tj di q uel Paese che con ram• marico lo videro rientrare in Italia. Divenne nel 1951 direttore dell'Ospedale di Cagliari. Anche in questo importante incarico mise in evi<.lcnza le sue doti di organizzatore e di profondo conoscitore del Servizio sanitario. La morte del col. Santoboni ha destato largo compianto fra quanti ebbero la ventura di conoscerlo personalmente o attraverso la sua luminosa opera svolta a favore degli abbisognevoli in tre continenti. Ai familiari vadano le condoglianze più sentite del nostro Giornale. MAGGIORE MEDICO DOTT. PASQUALE GRECO. La morte l'ha ghermito a soli 44 anni dopo sei anni di inaudite sofferenze sopportate con eroica rassegnazione. Figlio di medico, nato a Dinami (Catanzaro), si era laureato in medicina, a Roma, nel 1934 e nel 1937 aveva conseguito la nomina a tenente medico in s.p.e. Appena un anno dopo veniva inviato in Africa Orientale dove nel 1941 cadde prigioniero in mano degli inglesi. Fu rimpatriato, per ~ambio di personale proteno, nel 1943 e riprese il suo posto di combattente partecipando alla guerra di liberazione. Nell'estate del 1947 incominciava il cah·ario delle sue sofferenze fisiche che si protrassero crudeli e indomabili sino al giorno della morte, pur con qualche breve parentesi di apparente benessere che gli permise anche di riprendere saltuariamente servizio.

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6t6 Otùmo ufficiale, distinto professionista, cittadino integerrimo, lascia nel dolore più atroce la moglie e i tre teneri bambini cui il «Giornale di Medicina Militare» invia l'espressione del più vivo cordoglio.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. XIV• ET XV• SESSION DE CONFÉR.E'NCES DV COMITE INTERNATIONAL DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE MIUTAIRES. - r volume. - A cura dell'Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina Militare, Liegi. Riporta i lavori delle due Sessioni dell'Ufficio, tenute rispettivamente a \'idt~ c a Licgi- Bruxelles nel 1951 e 1952, che vertono essenzialmente sulla crociata di umanizzazione della guerra iniziata sin dal 1933 dal Comitato c intensificata in questi ultimi anni allo scopo di definire i diritti e i doveri del medico in tempo di guerra e creare un diritto medico internazionale. CORUZZI C.: IL TABACISMO E LE ALTRE INTOSSICAZIONI VOLUTTUARIE. - I vol., pag. 174, L. 1.100. Edit. Tstit. Medie. Sociale, Roma. « LES PERTODIQUES MEDICAUX DANS LE M ONDE» è un elenco dei periodici medici che si pubblicano in tutto il mondo, redatto dall'OMS e dali'UNESCO, e riporta oltre 4000 riviste e giornali. A intervalli regolari usciranno succcssi'e edizioni dell'opera, rivedute c aggiornate, e per tale lavoro l 'OMS fa appello alla collaborazione di tutti quelli che sono interessati all'utile pubblicazione.

IL NUOVO CODICE TELEGRAFICO EPIDEMIOLOGICO « CODEPID » è in uso dal dicembre c. a. E' stato redatto su iniziativa deii'OMS e contiene una lista di 135 malattie e 50.000 parole. Se ne serviranno i servizi sanitari di tutto il mondo e gli uffici dell'OMS. Scopo del codice è di facilitare La trasmissione delle noti?.ie epidemio· logiche. SULLA SIMULAZIONE E DISSIMULAZIONE NELL'AMBIENTE MIUTARE abbiamo letto un accurato studio di M. Patti che tratta l'argomento alla luce dei più moderni conceni c metodi d'indagine. L 'A. nei riguardi della simulazione si intrattiene particolarmente sulle malattie nervose e mentali, le uoiche che si prestano ancora a dubbi e confusioni, affrontando lo spinoso e vecchio problema se il simulatore debba venir considerato un malato o un individuo sano di mente. Trattando dei metodi per scoprire la simulazione accenna al metodo psicocardiagnostico di Rorschach c alla narcoanalisi. Conclude proponendo che nel codice penale militare venga contemplato un nuO\'O reato, quello della dissimulazione. (An n. di Mcd. ·a,ale c Tropicale. L VIII. 1\', 195~) .

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INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1953 LAVORI ORIG INALI ALBERGHINA GIUSEPPE c rRE'Il SALVATORE: li metodo all'orto-tolidina nel dosaggio di piccole quantità di cloro attivo in acque potabilizzate con doranti ALESSANDRO ANTONINO: Reazione colorata c dosaggio della Lerramicina ARcARI GAETANO: La velocità di eritrosedimentazione quale mezzo di inda gine diagnostica in medicina legale militare ARGHITTU CRISTll>IO: Studio micrometrico ùci granuli di amido su di,·ersi campioni di grano sardo BACCAGLINI CARLO: L'importanza di una esatta indagine anamnestica nel parkinsonismo encefal itico . CARRA GIORGIO: Criteri valutativi delle affezioni oculari nei riguardi della pensionistica di privilegio ordinaria e di guerra CARRA GIORGI<>: Aspetti medico - legali della retinite pigmentosa CuRATOLA GIULIANO: Episodio epidemico di para tifo •• B " . CuRATOLA Gr ULlANO: La prov~t intradermica di Rotter - l\'ot3 l CuRATOLA GIULIANO: La prova intradermica di Rotter - Nota n o' ARPE GIOVAN'II e DEBOLINI PIER LuiGI: Vedute attuali sulla sindrome . . . . . . . . . generale di adatramento . D'ATTILIO EvA~Ro: La inabilità al la,·oro prol1cuo nello spirito della legge sul reclutamento nell'esercito DELPJNO BRuNo: Rara malformazione renale rivelata da infezione coli bacillare DE SIMO'IF. MATTEO : Cisti di echinococco del muscoli adduttori . D1 LELL\ FILIPPO e PAOLETTI GIULIA~o: Il servizio di anestesia all'Ospedale militare principale di Roma DuRANTI MARIO: Un caso di tcndinitc calcarea del sopraspinoso. Valore del trattamento conservativo DuRA!'Tl MARIO: Le applicazioni dell'« hanging cast >> ne1le fratture dell'omero Fusco R\H \J,LE e o' ARPE GlovA:-;;o...J : Contributo sperimentale sul tra Ha· mento degli emartri Fusco RAFFAELE c o'ARl'F. G!OVA:-INI : Lo shock traumatico inquadrato in base alle oùiernc concezion i fisiopatologiche, cliniche e terapeutichc GF.NTILUCCI GAETANO: Tubercolosi osteo-articolare post-traumaLica GuE~IIA BRU'iO e FAI'{ZAGO GIORGIO: Sugli angiomi muscolari Gozzo GmsEPPt.: La tunncllizzazione aponevrotica nel trattamento chimr gico del varicocele G!UL!ANT LucrANO: L'ibernazione }ADEVAIA FRANCEsco e PAoLE1ì't GJUU.~No: Morbo ùi Bascdow c deconncssione ncurovcgetativa . MANFREDI LUIGI: Lesioni traumatiche del carpo. Considcr:wioni su tre casi di lussazione del semilunare con franura dello scafoide . MA:-~zr GtUSJ,PPE: Contributo clinico al problema degli innesti di nervi MASSA Fn.IPl'O: Il servizio trasfusionale negli eserciti MAZZEI'{GA GtACOMO: Apparecchio « Maqu:1r ». Nuovo mezzo portatile per disinfezioni e disinfestazioni MELcHrO~DA EvELI!'\O e Voc1 \'1:-.:cE"zo: La destrocardia

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MELCH.IONDA E VELINO e BoRGHI GrovANNt: L'idrazide dell'acido isonicotinico nel!a malattia reumatica di Bouillaud MuRA ANTONIO e MARTIN WEDARD ALBERTO: Un metodo pratico per la determinazione della glicosuria MURoLo CARMINE: Sulla schermografia clinica Mus1ur CLEMl:.NTE: Comributo allo studio delle fratture chiuse delle vertebre cervicali e sul loro trattamento con trazione diretta sullo scheletro PARENTELA ALDO: Utilità diagnostica e prognostica dell'oscillometria nei traumatismi articolari degli arti . P ARRI W ALTER: Una reazione caratleristica della cancerizzazione - Nota I P ARRI W ALTER: Sulla reazione diagnostica della cancerosi - Nota II . PrcciOLt ERMENEGILDO: Sulla valutazione medico-legale delle infermità e lesioni ai fini del giudizio di dipendenza o meno da causa di servizio e della eventuale classificaz ione . Prccwu ERMENEGILDO: Il contributo della ~chermografìa al rilievo delle cardiopatie in un gruppo di reclute sottoposte a. selezione REITANO UGo: Relazione sull'attività svolta dal Collegio medico-legale nell'anno 1952 . RomNÒ NrcoLANTONto: La grande impronra della Sindone e la ferita del costato di Cristo . Rossr VrTTORIO, VITA FRANCEsco e CEPPARo ALESSANDRO: Cisti da ansa di Braun esclusa SrcA SALVATORE: Cent'anni di legislazione pensionistica di guerra STEFANI STEFANO: Traurnatologia anatomo- clinica del midollo spinale. Lesioni midollari da anna da taglio e punta TERZANr ALBER1'0: Concetti attuali nella terapia clinica della insufficienza cardiaca VENTURA VrTTORIO EMANUELE c DELLA BEFFA ANGELO: Contributo alla terapia strcptomicinica della meningire tubercolare . ZAFFIRO EDOARDO e CAMMILLI LEONARDO: Ricerche sperimentali sulla valutazione dei liq uidi interstiziali con tiocianato di sodio e rosso Congo ZoL.LO MARro: Rassegna dei metodi e delle tecniche nel trattamento delle caverne polmonari insuffiare ZoLLO MARIO e M.o\RCHESANI ANTONIO: Contributo alla terapia della mening ite cerebro spinale epidemica . ZoLLO MARIO e PANDOLFELLI PAoLO: Considerazioni su alcuni casi di embolia gassosa cerebrale da pneurnotorace terapeurico

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VARIE Pubblicazioni su lo « Stress '' e su gli ormoni adattivi Il medico militare di fronte alla guerra batteriologica A Roma la XVI Sessione dell'Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina Militare . Il benessere dei popoli basato sulla collaborazione internazionale (PI- RA) XVI Sessione dell'Ufficio Internazionale di Documentazione di Medicina Militare Il diazinonc, nuova scoperta contro le mosche resistenti al · DDT Ricordo di Domenico Lista (F. IADEVAIA) Ospedali militari a Cuba (G. PERILLr) l! XVl Congresso Internazionale d i Medicina e Farmacia Militari Il giubileo d'oro di Padre Agostino Gemelli .

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA BIOCHIMI CA.

Metodo per la determinazione di anche minimi quantitativi di alogeni, zolfo e fosforo totali nelle sostanze organiche. - CAPITANI e MILAN! Bromo e tiroide. III. - Ricerche sul contegno e sulla distribuzione del bromo nell'organismo animale per la somministrazione d i dibromotirosina. SIMON . Bromo c tiroide. IV. - Ipotesi sulla funzione biologica del bromo. - SIMON L'azione anticoagulante dei sulfamidici jn vitro. - NAso e MARCACCI .

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CE-1/RURGIA.

Il dolantin analgesico di mantenimento in anestesia generale. - MAuRI e PAOLETTI L'intér~t du choix d'antibiotiques adoptés dans le traitement des suppurations broncho - pulmonaires. - DURoux, }ARNIOU e CELERIER Fattori nella mortalità dei traumi cranici chiusi. - LEWIN Diagnosi precoce c rapida in tema di cancro primitivo del polmone. - Contributo casistico. - MELciiiONDA e Voci Il citocromo C nella rianimazione. - BATTEZZATI, TADDEI e RAMOINO . La circolazione del sangue nelle ossa e considerazioni sulla terapia antibio tica nella osteomielite. - FAvAcCHIO

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DERMATOLOGIA.

Tendances actuelles de la th:!rapeutiquc cn dermatologie. - HURIEz Mise au point du vitiligo par l'« Amni Majus >>. - EowrN SINr e BouRGEOISGAVARDIN Essais cliniques du traitement de l'eczema et du prurit par Ics applications localcs d'acétate d'hydrocortisone. - SINI, BouRGEOIS - GAvARDIN e Pt.AS FARMACOLOGIA.

Sdoppiamento ottico del trco-l.p.nitrofenil-z.amino-1.3-propand iolo raccmico. - PRATESI Sulla determinazione della formaldeide e analisi dci suoi composti. - D1 BACCO . MEDICINA. An cvaluation of anticoagulants therapy in the treatment of acute myo-

cardial infarction. (Valore degli anticoagulanti nel trattamento dell'infarto del miocardio). - RussEK e ZoHMAN La misurazione della velocità di circolazione del sangue in clinica. Kot>ELMAN Ormone cortinico della terapia cardiaca. - PENDEL Funzione cortico- surrenale e ipertensione. - HE1'ZEL c 1-IINJ:. VerlaufsEormcn der rcspiratorischen Arythmic. (Le forme correnti dell'aritmia respiratoria). - KRETSCHMER e ScHOENLEBER Ankylostomiase et asystolic. - AçicALIN .

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Anomalie coronairc et morte subite. - N1coo Digitale e coagulazione del sangue. - SPANC, KELLER e HARTERT Le correl~zioni artero- venose patoljliche degli arti. Evoluzione attuale delle 1dee. - AumE1 . . . . . . . Troubles cardiaqucs isolés dus à cles :.ouffles cxplosifs ( Blast in1un J. (Lesioni cardiache isolate, dovute a scoppi esplosivi t Blast injury ]). LIAN. FJ:.JtRABOUC c PÉRIER Ubcr rcflcktorischc und algctische Kra nkhcii~zeichen bei Hcrzkrankungcn. (Sui segni morbosi riflessi c dobrosi nelle affezioni cardiache). - DAMM Etude dc quclques aspects biologiques dc l'infarcrus du miocardc. - Ou VRAtN, TRICOT, BouRDON, V ERNANT, MEUmc, YoNCER e CRAsi f. Die Stcllung der cc arteritis temporalis >> in der angiologie. (Il posto ddl'ar· tcria temporale in angiologia). - ScHRAnER Phlebographische Funktionsdiagnostik bei ''cnosen IosuHìziens der untern Extremitiitcn. (Diagnostica funzionale flebografica nella insufficienza funzionale degli arti inferiori). - HALSE . L'aerosol con filtrati crudi dd Penicillum notatum nelle infezioni da piogeni dell'albero respiratorio. - FELtSATt Combined use o( hexamethonium bromide and procaine amide in rontrolled hypotcnsion. A preliminary report. - MASON e Pn~oJtE . Anemia emolitica e ormone ad reno- conicotropo. - AITCHISON Acido ascorbico e corticoidi. - BAccHu~. A LTSZU1.ER e H EIFFEJt El fraccionamienro micro-cromatografico como medio de estudiar In excrecion urinaria de los difercntes tipo de 17 cetoesteroidcs. (Su uso con fincs de diagnostico). - MC'RA'IO MAMRO . lmportance cles régimes sans grabse dans le traitemem des diabètcs gras. BASTENIE Leucemia plasmocitaria. - PIACCIO BuNco, PASEYRO e GRILLE Fegato e testosterone. - NAcE . Fegato e ormone tiroideo. - RuPI' L'elettrocardiogramma con prova del doppio scalino (c< Mastcr >l o prova da sforzo) in soggetti con dolori toraci ci cd clcnrocardiogrammn :1 riposo norm:tlc. - MASTER, PoRDY e CnESKY Intossicazione a segu ito di vitamina D. - CLARK Penetrazionc di iodo radioattivo attraverso lo smalto intatto con p:tssaggio nel sangue e fissazione nella ghiandola tiroide. - BARTELSTO:-IE . Die dysproteiniimische Myocardiosa beim Diabctcs mellitus. (L.1 miocardosi disproteinemica nel diabete mellito). - ToMASCHETT Zur Frage der Hcrzpolype. (A proposito dei polipi del cuore). - Bu.M . Azione della procainamide (pronestyl) sul cuore. Studio ~pcrimcntale degli dfetti dell'associazione digitalo-procainamide. - ZAPATA Dw:. c.~­ BRERA e MÉNnE:t. . Risultati a distanza del trattamento delle pcricarditi essudative col pncumopcricardio. - Russo Consiùcral.ioni anatomo-cliniche su di un caso di splcnomegalia gigantofollicolarc (malattia di Brili-Symmers). - PERUCINI c ZuccA . La morte improvvisa nei cardiopatici. - CAVALLAZZt La pressione ancriosa e i suoi rapporti con la costituzione. - Rl·sso A7.ione biologica delle radiazioni e delle sostanze radiomimetiche. - Bon.AND Lcs modificaùons des courbes oscillomérriques pendant Ics injcctions intraartérielles de solutions de contraste radiologique et de sérum phisiologiquc. - REsouL, LAUBRY c VF.Rcoz .

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