GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1952

GENNAI?-~BRAI~

ANNO 102° - FASC. J0

:~, ~vRtr----.

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL l&5l ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANITÀ MILITARE

DIRJ!ZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO D!LLA DIFBSA • BSBRCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO - ROMA

SOMMARIO LA DIHEZ!O~E: Ten, geo. mcd, Alfredo lngr.~vallc G \!:>B \RRI.:--:1: Care noma c!~ Il colttisti diffuso il coledoco c con as'IX:iazionc

,.,. L "t di calcolosi • . lC/fl/,., VF.NTURA: Psìconcvro$i di guerra e loro rapj}()rti col .:>Ì~tema e1.trapirnm.idalc VOCI: Pscu lopolip<>•i gaq.rica da wgntione AUDISIO c: DE M \RCHl: L.t mni~n nd Yc:mcn P \l.MfRIO: Il \clcno della "mor,,· bianca c le: recenti dbpt:! :,ioni legi>l:uive per 1.1 discip!ina farmaceutica dci barbiturici CAVA:>ilUL.IA: Sull',trt. 5 dd R. dccrc:to :zii <~t;<>>IO 1q.1.1, 11. q8J, in rapporto con talune mahuie oculari CAMP \"ZA : li Generale meèico E .E. Hume BARILI·.: \ltr<'<io lngnqJie &JSSEGNA DEI./ .. 1 ST/1.\fPA .1/ED/C/t 'ATTU.dLITA'

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COVDIZIO.'VI Di ABBONA~JE.'VTO PER IL r952 ITALIA: L. 1300 pe-r gli ufficiali medici c ch1mici-farm~chù tn <en izl<> e in con):tdo • 1600 - J>c:r 1 c. mandi, Circoli. fn:1 nri e priv10ti ESTERO • :lUOU GAMbW or Lt-;l!IRI'IZU: le ~cgnal~zioni t.lcvont> c~soerc .tr.compagnatc dulia rimessa di L. 30 per spese di targhctta.

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i\'OR.\fE PER l COLLABORATORI La collaborazione è lib<:,ra, ma 'a lJsrezionc 'l rJ>tf\:t il giuo.h:~.io nella Kc:l!:~ dci lavori senza c~scre tenuta .t rcn<.krc conto delle cvcnwali non açcctta?.ioni. l c opinioni m:msfc>tàtc dagli autori non tmpcgnano le rcsponsauilirà del periodico. Tutù i b\ ori invi.tu Jl<:r la pubblsc:t~on<· Jc, ''"" e ere incJiti c devono perveO:rc ali.< rcclazt ne nd testo dc:firuuvo. corretto, linnau dall'auton; devono inoltre ~'SSCrc dauilo~ra tau o :><:ntu con c:u-.llh:rc facilmente le gihile. Ad ogni bvoro è: concesso u m.a"imo dt 10 pagine di stampa • pt·r la pubblicazione <Id IJI'ori che supermo le 10 pagine gli autori sono tenuti :al p:t~amenw dclb hpcsa per le pJgine in p1u, a prczzu di costO. Per ogni la\oro (escluse reccn,ioni, no;izic c 'ommnri) wno offera ,:ratuitameme 20 .:;-•ratù con_ cop;;run;~, frontcspiz•o •. nnpaginatur.• e ~um ·r.. zJonc ~p«iale. l'cr st;unpa ano · opata degli cstratu e per un m3<:giOr numero d t css1 l.t ~pesa rclati\ a \Ìeno.· ad<lcbitat.'l a,gli auton a prt'ZZO di CUSIO, l.c spese per clich(s c tavnlc fuori testo wno .1 carico degli nutori, Le hibliograhc .annc,>c: :ù l:tvon origin:1li, pc:rd1è ~iano pubblicate,. c!"vrm'l CJ<c~rc brevi c rcclattc correttamente. Ciascun lavoro dc•e essere 'cguirn da un br.:n: na,sunto (non più di ro; righe). l mano-.cntù non \cngono re•Ùtuiu, anche l>e non pubhliratì.

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GENNA IO-FEBBRAIO 1'152

ANNO 1020- FASC. 1°

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE ;

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

Ten. Gen. Med. ALFREDO INGRAVALLE

C on la più profonda commozzone il Gwrnale di Medicina Mili•arc ifi1111111ZÌa /'mzmatura scomparsa del Ten. Gen. Med. Alfredo lngrat·alle. cll'L1enuta a koma il 2 1

febbraio ultimo.

Al Generale Jngravalle, Direttore Generale di Sanità Militare dalla fine dd 1940 al setternbre 1943, si deve l'organizzazione del nostro Servi:::io Sanitario durante l'ultima guerra, organizzazione perfetta ecl efficacissima che riscosse il platuo dei Comandi superiori e che, da sola, basterebbe a lumeggiarc le grandi qualità dello Scomparso. Nello stesso periodo Egli fu Direttore del nostro Giomale, e l'ultimo numero, prima della sospensione della pubblicazione - giugno 1943 -

porta

fa Sua firma. In tale duplice veste, di Capo del Servizio Sanitario e di Direttore del

Giornale di Medicina Militare, noi ricordiamo oggi il Generale Iugraval/e affidando al Ten. Col. Med. Barile, che ue /ti per lunghi anni diretto e fedele collaboratore, il compito di rievocame, in altra parte del Giornale, la nobile, austera figura.

LA DIREZIONE

ISTITUTO Dl Cl NICA ~IEDICA uL,ERALE E TI-R.-\PIA ~IEDICA DEI.!. 't::-.:n·ERSI1 ,\' 01 BOLOG:-.: \ Direttore: Prof. \'<TO"IO G.\SB.\RRI'òt

CARCINOMA DELLA COLECISTI DIFFUSO AL COLEDOCO E CON ASSOCIAZIONE DI CALCOLOSI • Prof. A.'lO!'tO GHB•ltttt'òt

Desidero oggi presentarvi un caso clinico che per la sua complessità merita di essere attentamente studiato. La storia di questa inferma è invcro assai semplice. Si tratta di una donna, B. \'irginia, an11ana (68 .1nni), casalinga. 11 padre è morto a 87 ::t. per ictus, la madre a 46 a. per una malanin, di cui la paziente ricorda soltanto un sintoma: ascite cospicua, faci lmente riproducemesi Jopo frequenti svuotamenti; aveva condotto a termine 10 gravidanze; dei 9 fratelli, 4 sono viventi e sani, 5 sono morti; un fratello morì a 56 a., sembra per cirrosi epatica ascitica (era un forte be,itore); un altro frmello morì a 11 a. per un 'affezione dell'apparato re~pi ratorio di probabile natura tubercolare; una M>rdla morì a 6o a. per neoplas•a uterina; un fratello a 2 a. per difterite; un altro fratello ancora, morì a 26 a. di peritonitc. La nostra inferma è nata a termine da parlo eutocico. fu allattata al seno materno c si sviluppò regolarmente:. Meslruò a 12 a.; i flussi furono sempre regolari per epoca di comparsa, intensità e durata. ~1enopama fisiologie:~ a 4'; :t., non seguÌla da disturbi degni di nota. E' nubile e non ha avutt> gra\ idanze. Nega di essersi contagiata di lue e di altre malattie veneree. E' but>na mangiatrice, modica bevttrice, non fuma. La diu· resi è regolare e l'alvù piutto~LO stiticv. Ad un anno di età fu operata <.lì adenite sottomandibolare d. Soffrl il morbillo u 5 a. ed a 6 la pertosse. Dall'età di 6 a., se si eccettuino lievissimi episodt di corizza durante le sragioni invernali, è stata sempre bclie fino all'età di 40 a. In tale epoca, I C20, ~enza causa apparente insorse una sintomatologia. caratterizzata da senso di peso alla regione epigastrica, lieve pirosi, conati di vomito, ,oJo a \Oltc seguiti da emissione di scar~a yuantità di liqui<.lo -:hiarv c leggermente amarognolo. Tale simomatologia non si accompagnava a dolori, ad iucro od a febbre; durò circa una ,·emina di giorni e dileguò senza particolari cure medicamentose. La p. stette bene per un lungo periodo Ji tempo e doè fino all'età di ;a a. (193:->). qu ando si ripresentarono di~turb1 del tutto s1mili ai precedenti; anche que~ta \olta non accompagnati da doiori, nè da febbre, nì: da iuero, che durarono una quindicina di giorni e scomparvero in seguito a dieta appropriata. Dopo un altro lu ngo periodo di benes~cre, la p., circa 6 mesi prima dell'ingn:s~o in Clinica (luglio 1947), commciò ad accu~.1rc astenia lieve, nausea con leggera piro~i gastrica, talvolta voraito :~lirr.entare, insorgente subito dopo l'assunzione dei cibi. T al1 disturbi, tanto lievi da permettere alla p. di accu<.lire alle normali occupazioni Jomcstichc durarono pochi giorni c si dileguarono con una terapia ruramcnte dietetica. • Lezione clinica raccolta dall'assistente p1of. Gino Corazza.

3 L'attuale malania risale a1 primi del mese d1 dicembre del 1947, epoca in cui, dopo l'a,sunzione di un purgante (infuso di senna), .:he ottenne un effeno drastico immediato, sen1a particolari di~turbi, insom: un lie,·e iuero. Di questo sintoma si accorsero per prim1 i f:Jmiliari, che richiamarono l'atten.Gione della p. sul proprio 5l:lto di salute. Essa con· tinuò ancora ad accudire alle normali o.:cup::tz;oni. pur avvertendo un'astenia progrcssÌ\'<l. Le urine, intanto, di,·cnoero scu1e c le feci a poro a poco si scolorarono, mentre l'ittero andò gradualmente aumer.tando d'intensità. Comparve inoltre un molesto prurito, che però ebbe la dur:lt:l d• 4-5 giorni. La p. non l;,mcntò alcun altro disturbo: non anoressia, non nausea spiccata, non dolori, non febbre. Riferisce, però, di aver notato da qualche mese un progressivo dimagramento. Per questa sintomatologia la p. venne ricoverata nella nostra Clinica, ovc entrò il 10 gennaio 1948.

Esame obbtetttvo. Si tratta, come vedete, di un soggetto di costituzione scheletrica r<:golare, di abito morfologico tendente al longilinco, .::on ma~se muscolari ipotoniche eJ ipotrofìche; il pannicolo adiposo c': assai scarso c distribUito con uniformità nelle comuni sedi. Alle regioni latero-cervicali st apprezza qualche linfoghianclola della grandezza di un chicco di grano c tale reperto ~i ripete in sede inguinatc. La cute è di colorito giallo intenso, con sfum,nura verdognola, asciuna ed abbastanza elastica. Le mucose v1sibili ~ono lievemente palhde, le sclere nettamente iueric-he. 1! sistema pilifero è normalmente w1luppato. Non notiamo edemi agli arti inferiori. Il torace, di normale conformazione, pre~cnra l'.mgolo del Louis sporgente c l'angolo epigastrico acuto. Le fo~se sopraclaveari sono profonde. Gli emitoraci ~immettici a nposo e durante gli atti respiratori. Il F.V.T. è bene trasmesso su tutto l'ambito. Alla percussione i camp1 èi K.rònig sonc> di norma!.: amp1ezza c le basi polmonari bene espansibili durante gli atti del respiro: il suono d1 percussione t: chiaro su entrambi gli emi toraci; il murmurc vcscicolare Sl apprezza su tutto l'ambito senza rumori patologici aggiunti. Cuore: l 'urto punta le non è \ 1sibik, si apprezza palpatoriamente in V spazio intercoMale, 1 cm. all'c~terno della emiclaveare. La figura plessica del cuore ha sede normale cd è ingrandita lievemente verso sin.; il fascio vascolare è modicamente allargato. All'ascoltazione i toni sono discretamente validi, ritmici, di frequenza 86 al m'. Il primo tono p untale è seguito da un lievisstmo soffio, che non si propaga al d i fuori dell'area cardiaca. Sul focolaio aortico si apprezza un ~(fio sistolico abbastanza intenso, che si propaga \erSO i vasi del collo; il secondo tono è accentuato. P.A.o d.2oo1 I20 (Rjva Rocci). All'esame dd ca,·o orale la :ingu<t si prcsema rosea, non patinosa, la dentatura in parte cariata ed in parte mancante; !'orofaringe non è per nulla arrossato. L'addome simmetrico, con cicatrice ombeliralc introflessa, ha pareri flaccide c pianeggianti. Non ~i rileva reticolo venoso; alla palpazione supcrfic.ialc e profonda non si rÌs\cglia alcun <iolore nei vari quadranti. Il fegato presenta il ma1 ginc superiore in V spazio sull'emiclaveare; tl bordo infe. riorc si apprezza a liveUo dell'ombelicale trasversa, indolente; ha consistenza notevolmente aumemata e supcrfìcie pc::rfcnameme liscia. Al di sotto del margine epatico, in sede colecistica, si palpa una massa, grande come un uovo di gallina, piuttosto Jur:1, a super· !lcic liscia, indolente alla palpnione anche pro(onda. La milza ha il suo limite supe· riorc al VII spazio intercostalc sull'ascellare anteriore; non si palpa il polo inferiore splenico, ripetutamcnte ricercato anche nelle posizwni più adatte. ~on liquido libero nel cavo addominale. La nostra p. ~ cene oritntata, con psiche imegra c sensorio lucido. Nulla a carico dei nervi cranici; motilità attiva c passi va e sensibilid perfettamente normali; riflessi tend inei, osteo-periostei, cutanei e mucosi pure normali.

4

E' necessario che per la discussione diagnostica to Vi ritcrisca dettagliatamente risultati dei vari e~mi che abbiamo eseguito: Esame cromocitometrico e morfulc-gico d1 sangu~: 1° - Cl. 1cutr. 71 ~., .

r. 4.024.000; Hb. 78; \'al. giob 0,97; Gl. b. 13.140; Linf. 25; Mon. 4;

2°- Gl. r. 3·900·000 Ncutr. 55; Eos. 1°;,.

Hb. 74; Val. glob. 0.94; Glob h. 12.000; Linf. 34; Mon. 10;

Fig.

1.

Bilirubinemia (r.1etoclo Hymans \. d. Hcrg-de Ca..,tro): - diretta: positiva pronta U. 10,75• incl. 17,91; - indiretta: U. o,5r, iud. 3,40. Stria limtte della btlina !~cale (metodo di Riva-Zoja): r:2o. R. W. c Kahn sul siero di sangue: negative an..:he dopo riattivazionc. lntradermoreazion~ alla Mafltou.r: negativa dopo 24 c 48 h. Azotemia sul siero di sangue (metodo di Ambard): 0,39°/o Glic~mia a digiuno sul sangue capillare (metodo J1 Hagedorn-Jenscn): 1,18'}0 • Reazione di Takata - Ara: positiva.

5 Esam~ del/~ un ne: P. S. 1024, tracce evidenti di albumina; glucosio e sangue as~cnti; pigmenti e ~ali bili~tri presenti ( r -1 11ulla di patologico nrl scdimemo.

+ ):

Esame delle feci: (ripetutamcme CM.:gu ito), ha dato il segucmc reperto: lieve quantìtà

d• muco alla )uperficie Jdlc )Cibale; ~e~idui alimentari ~arsi. Ricerca del sangue octulto: negari\<1. All'esame micro)Cop•co: assenza di fibre carnee, grasst neutri as)Cmi, <tciui grassi sc::trsissimi, saponi abbond:tntissimi.

Sondagg1o duoaenalc. Vengono cwa tti 10 cc. di liquido discretamente limpiclo, kggermente tinto dì bile, che all'co;ame miuoscopico dimostra la pre!>enza di scarsi globuli bianchi alterati <. d1 una flora batterica sc::trsa. cosrituita da coccobaolli gram ntg::ttivi. Non globuli rosst. Prova della benzidina negativn. Esame ginecolog1co: normali fenomeni di involuzion<. s<.nilc dell':tJ'P:trnto genitale Esplora~ione retta!~: neg:aiYa.

Esame md1ologico del trtbo digerente. Esolago regolare. Stomaco ad uncino molto allungato con fine plic:l[ura, rcgol.lrt; peristalsi t regolari conwrni. Tempo di svum.t· mento normale. Piloro ptos1co. Bulbo de l duoduw a lìamma, facilmente inieuabile, eh aspetto regolare.:; seconda porziOne li~\ememe improntata sulla grande cunatura. !\'on ~i nk\ ano altcr:'II.IOni della 1nucosa duoJcnale in corri~pondcnza dello sbocco coledoctco· pancrcatico (fig. 11. 1). Tenue normale, cteco spo~tabile e non dolente; l'appendice non si è \'.sta inictt:na. li colon è notevolm<.:ntc spastico. Da segnalare la presenza di osteolìti a carico delle prime vem.brc della colonna lombarl'. EJam~ n1111ologico deltaddome dopo pneumo-pemoneo. Co~picuo ingmndimemo del· l'ombra cpaw:a, che pre~cnt.l margini netti e regol:~ri. ~-lon è presente un'immagine rikribilc.: c011 fondamento ad una colecisu .tumentat:J di \ •>lume. La milza appare cl i volume normale. Gh organi ipoconòriaci si st;~uano completamente dalla cupola diaframmatic1 c dalle pareti Jctradèoml·. Dal giorno del riron·ro ad oggi la p. non h:t lamentato disturbi soggettiYi degni d• nota. L'obbiuuYità praticnmente nl•n è cambiat:t. L'intensità dcll'ittero non ha subito m:ssuna Yarta:> ione, l'ah o si è mantenuto piutto~to stitico. L 'appetito è scm p re notevolmente buono.

Prima di addentrarci nella discmsione diagnostica, desidero ricordarV1 i dati più salienti emersi dall'anamnesi e dall'obbietti\'ità. Richiamo la Vostra attenzione su un dato famil iare importante, che comprova una certa meiopragia epatica ereditaria: la madre dcll'in(crma, infatti, è morta ascitica cd un fratello, forte be,·itore, è venuto a mancare per cirrosi epatica. Dobbiamo, moltre, tener presente: che una sorella è deceduta per neoplasia utcrina c che due fratelli sono morti per affezioni di natura tubercolare. L'anamnestico patologico della no~tra inferma è piuttosto scarso; ci è dato di ~apcre soltanto che ha sofferto di tre episodi di!>peptici in varie epoche della sua vita, episodi caratterizzati da senso di peso post-pr:mdiale alla regione epigastrica, da pirosi, da scarso vomito acqumo; disturbi mai accompagnati da dolori a tipo di colica, da ìttcro o da febbre. Tale sintomatologia di~p~ptica ~comparve, come:: Vi h1 detto, senza alcun<1 particolare:: terapia. Tenete, aitresì, presente che la malattia attuale è iniziata piuttosto subdola-

6 mente, dopo l'ingestione di un purgante, con la comparsn di un lieve subittero sclerale notato dai familiari. Tale colorazione, non accompagnata da febbre, nè da alcuna sintomatologia dolorosa, è andata progressivamente aumentando fino a raggiungere l'attuale intensità. Sappiamo, inoltre, che la nostra inferma denunciava già da qualche tempo un'astenia, di giorno in giorno più marcata, cd un dimagramento progressivo, pur a,·endo essa continuato ad alimentarsi come di norma. I dati più salienti da parte dell'obbiettività sono: un fegato notevolmente aumentato di volume, di consistenza piuttosto dura, a superficie liscia, non dolente; una milza non ingrandita; mancanza di ascite c presenza di una anemia eli tipo ipocromico; infine, un ittero intenw, cronico. Vi dico subito che, secondo il nostro concetto, si tratta di un ittero da stasi, dovuto ad un ostacolo in corrispondenza delle grosse vie biliari extraepatiche. Gli argomenti per tale asserzione sono num éro~i ed io Vi ricordo: 1" - l'intensa colorazione itterica della cute, a riflessi verdastri, che è indice di una ritcnzione biliare completa e di una certa durata; 2'' - l'alta concentrazione di bilirubina nel siero di sangue a reaz1one di H. \'. den Berg diretta pronta; 3o - la coluria e la colaluria; 4" - i fenomeni colemici: la bradicardia, dovuta :td eccitamento bulbare del vago; il prurito riferibile ad irritazione tossica; 5" - l'ipobilinia fecale con feci nettamente saponacec. Jn questo caso, quindi, ci troviamo di fronte ad un ittero da stasi, o per meglio dire, da impedito deflusso della bile nel duodeno. U fatto poi che le feci siano soltanto saponacec t: non grasse, c.ostituisce un importante argomento per l'esatta localizzazione dcii 'ostacolo, comf sentirete nell'ulteriore discussione di questo caso. Date tali premesse, con facilità riusciamo a sgombrare il terreno da alcune possibilità diagnostiche. Ci sentiamo così di escludere le varie forme di epatiti acute. Fra queste Vi ricordo in primo luogo il così cktto ittero catarrale. sebbene oggi si tenda a ritenerlo non sempre e solamente un vero c proprio processo epatitico, come vorrebbe la concezione p:ttogcnctica sostenuta da Eppinger e dalla sua Scuola, bensì debbano ;.mchc ammcnersi fattori meccanici o spastici, soprattutto nella sua torma enterotossica (ove si associano con molta frequenza processi duodenitici: Sotgiu, Corazza). Gli episodi dispeptici sofferti dalla nostra inferma ci possono far pensare a tale forma morbosa, ma in essa abitualmente non ri leviamo un ittero così intenso e di così lunga durata c non assistiamo acl un decadimento così cospicuo. Nè mi sento di prendere in considerazione l'ittero epatocolangitico con o senza colecistite, da infezione sia discendente od ematogena, sia ascendente od cnterogena, pcrchè nella noHra inferma non esistono segni d'infiamma-

J

zwne della cellula epatica, nè delle vie biliari: non dolori epatici, non febbre, non segni di pcriepatite; inoltre, il liquido estratto col sondaggio duodenale, leggermente tinto di bile, non presenta caratteri infìammatort Possiamo pure agevolmente scartare l'epatite allergica o sierosa in senso stretto, recentemente inquadrata da Frugoni e Coppo nelle forme di epatopatia acuta benigna. Nel nostro caso, infatti, manca il dato anamnestico dell'ingestionc di particolari sostanze o medicamenti iperergizzanti e mancano pure gli altri segni che, quasi costantemente, accompagnano tale forma di epatite, quali l'orticaria, la colite eosinofila, l'asma, l'idrope articolare c la splenomegalia. Recentemente tutti Voi avrete sentito parlare di una forma particolare di ep::ttite, la cosl detta epatite epidemica, che, specie in America, ma purtroppo anche in Italia, ha mietuto numerose vittime. Questa particolare forma morbosa è stata oggetto di brillante trattazione in uno degli ultimi Congressi di Medicina interna ad opera del colleg::t Frugoni e del suo allievo Coppo. Nella nostra inferma io non mi sento di avanzare questa ipotesi diagnostica per la mancanza del criterio epidemiologico, del decorso difasico tipico della febbre, della splenomegalia. Anche il reperto ematologico di una leucopenia con ltnfornonocitosi qui è assente. Possiamo con tranquillità escludere anche il morbo di Weil o spirochetosi ittero-emorragica, per l'assenza della febbre, della sindrome emogenica e della tipica compromissione renale. Non mi dilungo a discutere sulla possibilità di una sifilide epatica, sia nella sua forma sclero-gominosa che interstiziale, perchè nella nostra inferma tutti i dati dell'anamnesi c dell'obbiettività ed il risultato delle reazioni sierologiche sono nettamente contrari a tale concetto diagnostico. Vi ho detto che il fegato della nostra p. è notevolmente aumentato di volume c di consistenza. Non potremmo noi qui pensare ad una cirrosi itterogena? Esclusa, per l'obbiettività presentata dalla nostra inferma, la classica malattia di Morgagni-Laenncc, poniamo anzitutto in discussione, per gli episodi dispeptici a ripetizione segnalati dall'anamnesi, la cirrosi epatica ipertrofica venosa di Hanot e Gilbert, detta anche semplice o benigna, che differisce dalla comune forma morgagnana solo perchè il fegato rimane voluminoso, in quanto le giovani cdlule connettive si organizzano, presentando attivi fenomeni iperplastici c rigenerativi. Però qui manca l'alcoolismo; non è presente un quadro radiologico di gastrite ipertrofica, dovuto allo stesso fattore cirrogeno; non esistono fenomeni di ipertensione portale con stasi dd le vene gastriche c presenza ò~ varici esofagee; manca, inoltre, la splcnomegalia, costante in queste forme anche nello stadio preascitico e dovuta in parte alla lieve stasi portale, in parte ad una vera iperplasia della polpa con sclerosi secondaria. La cirrosi ipertrofica di H anot e Gilbert si de\'e altresì scartare perchè l'ittcro in tale forma è di solito lieve, e, per quanto a reazione di v. den Berg diretta, non si accompagna ad ipobilinia fecale, bensì ad un

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aumento della bilina delle feci (Pietra); si tratta, cioè, di una forma di ci rrosi epatica con screzio emolitico. Anche nella nostra p., accanto al notevole aumento della bilirubina a reazione diretta, si nota un leggero aumento anche della frazione indiretta; ma ben ~appiamo, anche per ricerche della nostra Scuola (Sotgiu, Corazza), che l'aumento della bilirubina ematica indiretta è reperto noo frequente, ma possibile, in itteri meccanici di lw1ga durata cd in assenza di qualsiasi dato di emolisi. Tale aumento, secondo le ricerche già ricordate, espnmercbbc una diminuita capacità funzionale del fegato ad elaborare il pigmento preepatico, proveniente dalla normale emocateresi, assumendo quindi un significato prognostico infausto. A maggior ragione possiamo senz'altro scartare le altre forme di cirrosi biliare, dette maligne, c noi le escludiamo, non tanto per il loro rapido decorso, quanto per il quadro clinico molto diverso. Fra queste Vi ricordo: r• - la cirrosi ipertrofica diffusa di Gilbert e Garnier di origine alcoolica, ma più spesso mista (etilismo e tubercolosi) con spienomegalia ed ascite, sia pur modeste, cui spesso si associano febbre ed ittero; 2" - la cirrosi ipertroftca itterigenn di Eppinger- Cesa- Bianchi, carat· terizzata da \Oiuminosa splcnomegalia c da iperbilìnia fecale; 3" - la cirrosi ipertrofica con adenoma, contrassegnata dalla presenza di noduli di varia grandezza nel parenchima epatico ed alla sua superficie; 4• - la cancro- cirrosi, descritta da Galvagni, che a volte 1~sume il decorso di una cirrosi volgare, più spesso si presenta con fegato bozzuto, con ittcro, per lo più lieve c ~olo raramente intenso . . Un'analisi più minuta del capitolo delle cirrosi, pur portandoci nel vivo di una questione di grande inreresse c di spiccata attualità, ci allontanerebbe dalla trattazione clinica di questo caso, che intendiamo di perseguire con metodo rigoroso. Gli argomenti ora citati, nella discriminazione fra la malattia presentata dalla nostra inferma c le varie forme di cirrosi, sono sufl1cienti a farci escludere <.tueste possibjlità c pertanto bastevoli ai l1ni specilici della discussione. Ci conforta la constatazione che, anche in sede di analisi critica differenziale, il concetto della natura meccanica di questo ittero rì· mane confermato, onde noi ci sentiamo sereni nell'affrontare l'ulteriore discussione diagnostica, che riprendiamo dall'iniziale, c per noi sicura, premessa. Ci chiediamo quindi - trattandosi qui, come si è detto, dt ittero meccanico - <.Juale sia la sede dell'ostacolo. E' chiaro che molvere tale gue!.ltO diagnostico vorrà dire trovare il filo conduttore per l'interpreta'lionc della sindrome itterica. Nei trattati di Patologia medica, anche più recenti, sono scarsameme valorizzati quei dati scmeiologici, utili per la diagnosi di sede di un'itterizia meccantca, che hanno notevole interesse anche per il medico pratico. Secondo la mia esperienza, ormai non più breve, alcuni criteri fondamentali, correttamente valutati ed applicati, permettono di fissare, con molta approssima-

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zione, l'esatta sede di un ostacolo che si opponga al normale deflusso della bile in un punto qualsiasi del suo tragitto, dai più sottili canalicoli biliari fino alla papilla di Vatcr. L'ostacolo può trovarsi al di fuori delle vie biliari, che risultano in tal modo compresse, oppure sulla parete di queste, od, infine, nelb bile stessa, come nel caso di trombi da bile pleiocromica. Qualora l'ostacolo risieda al di sopra dell'inserzione del cistico nel coledoco, l'ittero sarà poco intenso, la colecisti non palpabile e le feci non del tutto scoloratc. Ogni qualvolta, invece, l 'impedimento al deflusso della bile nell'intestino è situato al di sotto dell'unione del cistico col coledoco, l'ittero sarà intenso e, per la pressione colostatica, la colecisti distesa si renderà clinicamente apprezzabile, purchè siano rispettate alcune fondamentali condizioni, Lluali la normalità della sua sede, l'integrità delle sue pareti, ed infine la pervietà del cistico. Il reperto palpatorio della colecisti distesa nel corso di un ittero meccanico, eh<. costituisce il noto rilievo di Counoisier-Terricr, può essere integr.lto, secondo l'originale suggerimento di Vivardli c Lurà, dalla pratica del pneumoperi tonco, che nei casi positivi cd in condizioni favoreYoli, oltre a dimostrare l'ombra della colecisti distesa, ne permette lo studio della supcrlice esterna c dci rapporti di contiguità con i visceri adiacenti. La presenza, nella nostra inferma, di alcune di queste particolarità, ci consente di ribadire la già avanzata affermazione della natura meccanica del suo ittcro. Qualche altro crit<.rio trova qui utile applicazione per la precisazione della diagnosi di sede. Possiamo, infatti, escludere che l'ostacolo, qualunque ne sia la natura, ~e estrinseco alk vie biliari, sia all'altezza dell'ilo epatico, perchè <]Ui esso determinerebbe, per contemporanea pressione sull'adiacente vena porta, un 'ascite, che nel caso nostro manca. U guai mente possiamo el>cludere che l'ostacolo comprima un punto qualsiasi del tratto intrapancreatico del coledoco, lino al suo sbocco ndla papilla di Vater; in tal caso esso detcrmtnerebbc anche una stenosi del dotto di Wirsung e porterebbe, mancando l'azione esocrina del pancreas, alla comparsa di feci acolichc grasse e non saponacec; il che non si verifica in questa nostra inferma. Per la presenza di una grossa colecisti palpabilc e per la mancanza di feci grasse, rimane, quindi, da considerare come unica possibile sede dell'ostacolo quel tratto delle ,-ie biliari compreso fra l'immediata unione del cistico con l'epatico e la testa del pancreas. A sostegno di queste generali argomenta:t.ioni - riguardanti la diagnosi di sede e che circoscrivono al tratto anzidetto la sede dell'impedimento, in· trinseco od estrinseco, ad un normale deflusso della bile stanno ancora particolari considerazioni, che risulta'!O dal confronto fra gli clementi obbiettivi offerti dalla nostra p. e gli a~petti clinici dei singoli quadri morbosi, on. l'ostacolo delle vie biliari avviene a monte od a valle della sede indicata. Così. nel nostro caso non potrebbe trattarsi di una pancreatite cronica ittnige11a per l'assenza del corteo sintomatologico, che solitamente accom.

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pagna tale forma morbosa: dolori intcmi in sede epigastrica con irradiazione alla spalla sinistra, febbre modesta, ma soprattutto steatorrea. Nè, per le molte ragioni che Vi verrò elencando, siamo propt:nsi ad ammettere l 'esistenza di un adenocarcinoma della testa del pancreas. La sede d'impianto abituale, nella parte cefalica, presenta un quadro clmico dominato, oltrechè da precoci segni di ~tenosi del Wirsung e del coledoco (con dilatazione della colecisti e steatorrea), da rurbe dispepticl1c gravi, dolori epigastrici più o meno intensi, comparsa tardiva dei segni di compressione della vena porta. Ma nella nostra inferma, pur riscontrandosi un ittero insorto in maniera non molto lenta ed una tumefazione colecistica, non rileviamo il notevole dimagramento, l'astenia profonda, tipica di questa forma morbosa; non la steatorrea, nè i dolori in sede pancreatica; non l'ascite, nè la glicosuria, sintoma quest'ultimo, cui siamo soliti riconoscere un certo valore, sebbene non sia un reperto obbligato e costante. Anche l'esame radiologico qui è completamente negativo, non essendo risultato l'allargamento dell'ansa duodenale, noto reperto in quest'affezione. Potrebbe il tumore, anzichè nella sua sede abituale, essersi iniziato in altri punti del parenchima pancreatico; io Vi ricordo la forma ad impianto postcro- inferiore, in cui i segni di stenosi del Wirsung c del coledoco mancano o sono molto tardivi c precocemente, im·ece, vengono compressi! la porta, la cava, gli organi retroperitoneali ed i plessi nervosi. Noi scartiamo però anche tale possibilità per la mancanza di ascite, di edemi agli arti inferiori, di dolori violentissimi .e pcrchè l'ittero qui è stato precoce e non tardivo. Dobbiamo ancora porci un'altra possibilità diagnostica e cioè l'adenocarcinoma delltJ regione uateriana. Nella sede vatcriana il neoplasma può, come ben sapete, originare dall'epitelio del duodeno, dalle ghiandole di Brunner, dall'epi.relio del coledoco e dall'epitelio del Wirsung. I tumori duodenali, sia sopra che sotto papillari, hanno di regola disposizione anulare e portano, dì solito, a stenosi organiche con dilatazione a monte dell'ostacolo, mentr<.. nelle neoplasù: ad inizio papillare mancano solitamente i fatti di stenosi, mentre sono presenti i segni di occlusione del coledoco e del dotto pancreatico. Perciò nella nostra inferma dovremmo pensare piuttosto alla sede papillare, cd alcuni dati, quali le turbe dispeptiche c la tumefazione colecistica, potrebbero essere favorevoli a tale giudizio. Ma ancor più sono i dati contrar!, che io Vi enumero: la mancanza di steatorrea, la nessuna variabilità nell'intensità ddl'ittero (tipica di una ncoplasia in tale sede); inoltre, la papilla non si è resa mai visibile nei ripetuti ed accurati esatni radiologici. Per tutte queste considerazioni non mi sento di sottoscrivere tale possibilità diagnostica. Poco probabile, ancora, l'ipote~i di un adeuocarcinoma del fegato, che, attraverso la compressione delle vie biliari intra cd extraepatichc, abbia realizzato un ittero così intenso. Pur non mancando alcuni dati favorevoli - la tara neoplastica familiare, l'età avanzata della p., il dimagramento progres-

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sìvo, l'anemia di tipo secondario • tale possibilità è decisamente contraddetta già dal solo rilievo obbiettivo del fegato, non massiccio, nè estremamente duro. Mi sento inoltre di poter escludere con una certa tranquillità una 11eoplasia ucondaria metastatica del fegato da tumore primitivo dello stomaco, del retto o dell'utero, pcrchè non palpiamo alcuna nodosità sulla superficie del viscere, ma soprattutto perchè mancano tutti i segni diretti ed indiretti di una localizzazione tumorale in tali organi. Abbiamo potuto escludere tutte le ipotesi diagnostiche fino ad ora proposte e discusse in base ad uno o più elementi negativi di indubbio significato e di assoluto valore. Questo procedimento discriminativo - da noi compiuto, più che a fini didattici, per il chiarimento del caso veramente delicato - ci ha permesso così di risolvere in modo esauriente il quesito della diagnosi di sede, ribadendo, come già è stato detto, che l'ostacolo debba tro\ arsi lungo il coledoco nel tratto compreso fra il crocicchio sottoepatico ed il pancreas escluso. Affrontiamo ora il secondo quesito, quello cioè della diagnosi di natura del processo morboso, che ha causato la sindrome itterica. Sarebbe qui puro artifizio diagnostico considerare altre possibilità all'infuori di: un'ostruzione calcolosa del coledoco o di un adenocarcinoma del coledoco. La possibilità di un'ostruzione calcolosa del coledoco va attentamente vagliata, considerando la grande responsabilità che comporta questa diagnosi ai fini della prognosi c della terapia. In tal caso, infatti, consegnando la nostra inferma al chirurgo per la rimozione dell'ostacolo, potremmo sperare di ridar! e il primitivo benessere. L 'estrema delicatezza di questa discriminazione ci suggerisce ad un tempo una grande prudenza di valutazione dci criteri differenziali che ritengo sommamente utile esporVi , sia pure in forma -.uccinta. Anzitutto il modo d'insorgenza dell'ittero è caratteristico nella calcolosi: la colorazione gialla della cute e le variazioni cromatiche delle feci e dell e urine si instaurano bruscamente, solitamente precedute da crisi dolorose (più o meno tipiche per una colica epatica) ed associate ad una febbre eli vario tipo e gravità (intermittente, remitlcnte, settico-piemica) e acl un tumore di milza. Altrettanto caratteristica inoltre è l'evoluzione dell'itterizia, con frequenti mcillazioni nella sua intensità e conseguenti alternative negli aspetti cromatici delle urine e delle feci. In un'altissima percentuale di casi (80-90'.'.. ), non si o~serva la distensione della colecisti, resa inestensibile per l'ispessimento e la retrazione delle sue pareti, ed è, invece, quasi costantemente presente una dolorabilità più o meno spiccata del punto colecistico. Voglio però ricordarVi che talvolta s'incontrano casi atipici, di diagnosi molto difficile, quali: la calcolosi coledocica complicata da empiema della colecisti; la calcolosi coledocica senza coliche epatiche od equivalenti (varietà analgesica); l'associazione della calcolosi cofl una neoplasia.

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Orbene, nelJa nostra inferma non pochi fatti di indubbio valore parlano contro la possibilità di un 'ostruzione calcolosa del coledoco. Anzitutto l'ittero è msorto subdolamente, senza il minimo dolore, le feci si sono andate schiarendo, a poco a poco, fino a raggiungere i caratteri della quasi completa abilinia. L'ittero non ha mai presentato oscillazioni, ma è stato progressivo c mai accompagnato da alcun movimento termico. Per queste ragioni e per la presenza di una tumefazione colecistica, non mi scllto di ammettere la calcolosi e neppure una stenosi cicatriziale del coledoco, secondaria a questa. E' quindi con Lranyuill ità che ci avviamo alla conclusione, avanzando la diagnosi di adenocarcinoma del coledoco. Tutti gli argomenti, infatti, sono favorevoli a t}uesto giudizio. L'ittero della nostra inferma è insorto sì, in maniera subdola, ma non molto lent:~­ mentc, p::rchè ammettiamo che il neoplasma, come si verifica del resto in simili casi, abbia rapidamente infiltrato ad anello la parete dd dotto, stenosandone il lume relativamente modesto. Accanto ai segni di un 'occlusione basS<:t delle vie biliari, espressa fra l'altro dalla di~tensione della colecisti, manca ogni indice di patimento pancreatico, sia esocrino che endocrino, e non esistono sintomi di compressione della vena porta, della cava e del plesso !!Olare; yuindi, a conclusione della discussione diagnostica differenziale, possiamo formulare la diagnosi di adenocarcinoma del tratto Joprapancreatico del coledoco. Si tratterà di una neoplasia primitiva o secondaria? Direi prunitiva; peraltro, una sola condizione morbosa, compatibilmente col quadro clinico offerto dalla nostra inferma, potrebbe, a mio giudizio, determinare un secondario interessamento del coledoco; e precisamente: una neoplasia della colecisti a partenza, come del resto può avvenire, dalla zona del colletto c propagatast per contiguità, lungo il breve tragitto del dotto ci~tico, fi no al coledoco. I n tale evenienza avremmo il reperto sia di una colecisti iclropica, esclusa aJ opera del tumore occludente, sia di un ittcro meccanico graduale (ma non lentissimo) per l'agevole ostruzione dell'imbocco coledocico, ad opera delle yegetazioni tumorali progressivamente infiltranti la mucosa delle vie biliari. Specificata in tal modo la diagnosi di sede c di natura dell'ittero meccanico, dobbiamo per completezza affrontare e risolvere qualche altro quesito. Anzitutto ci chiediamo se il ncoplasma abb ia dato rnetastasi al fegato od in altri organi vicini. La regolarità della superficie epatica mi fa escludere tale possibilità, ma non mi sento, d'altra parte, di poter negare in maniera assoluta l'esistenza di nodi metastatici alla faccia inferiore del fegato. non aggredibili con la palpazione. Ugualmente possiamo ritenere che per il momento il ncoplasma non tenda ad itH'adcre la testa del pancreas; t}Ualora c1Ò av,cnisse, noi assisteremmo alla comparsa della sintomatologia da mancato deflusso del succo nel duodeno con la comparsa di una tipica stcatorrea.

Il concetto diagnostico emesso comporta, come bene s'intende, una pro-

gtzoJi infausta. La cura quindi non potrà essere che sintomatica; cercheremo di migliorare con la epato-insulino-glucosio-terapia le condizioni funzionali del fegato già notevolmente compromesse. M1 domando, inoltre, se in questo caso possiamo anche consigliare un intervento operatorio non già per asportare il .tumore, ma soltanto per migliorare i fenomeni colemici, ovviando al ristagno biliare mediante una colecisto-duodenostomia.

*** Ho creduto opportuno riprcsentarVi oggi (8 marzo r948) a lezione questa mfcrma, che discussi davanti a Voi circa un mese fa, perchè in questo periodo sì sono verificate variazioni dell'obbiettività tali da fare apparire opportuna una revisione del giudizio diagnostico allora emesso. Come bene ricorderete, al termine della discussione, noi avevamo afferm.tto che la nostra p. dovesse essere affetta da un ittero occlusivo per adenocarcinoma del coledoco, situato verosimilmente subito al di sotto del crocicchio cistico-epato-<:oledoco. Non m i sof(ermo a ricordar Vi llltti i dati positivi che ci avevano condotto a tale conclusione, perchè sono certo che li avrete in mente. Mi limiterò, invece, a ripcterVi l'obbiettività, allora offerta dalla nmtra inferma, per raffrontarla con quella attuale. L'ittero un mese fa era intenso, a riflessi verdastri, accompagnato da coluria c colaluria e da una quasi completa abilinia fecale con feci nettamente saponacec. Il fegato appanva assai aumentato di volume c di consistenza, con superficie perfettamente liscia; inoltre, si palpava in sede colecistica una netta bozza che interpretammo come una vesciehetta biliare distesa. Altri dati di notevole interesse: la mancanza eli un tumore di mi lza e di un 'ascite. Nel periodo intercorso fra la prima presentazione della p. in Scuola (3 febbraio 1948) ed oggi (8 marzo .1948) le condizioni subbiettive della malata sono rimaste pressochè stazionarie; essa non ha accusato alcun disturbo degno di particolare rilievo; l'appetito si è mantenuto costantemente buono, mentre il peso corporeo ha subìto una ulteriore diminuzione (di circa 3 kg.). L'obbiettività, invece, ha dimostrato modificazioni importanti. Il colorito giallo-vc.:rdastro è andato in pochi giorni schiarendosi, così che ora la cute presenta una tinta itterica molto meno intensa di un mese fa. Contemporaneamente le feci si sono ricolorate fino ad assumere un aspetto pressochè normale; la stria limite della bilina fecale è, infatti, attualmente di r : r8o. Questo rilievo mi offre l'occasione per richiamare alla Vostra mente quanto sia opportuno, negli itteri mecca nici, confrontare l'intensità del colorito cutaneo col grado di pigmentazione bilinica delle feci. E' possibile, infatti, os~ervare talvolta una sproporzione fra una modesta tinta itterica ed una abilinia fecale quasi completa; questo rilievo, spesso misconosciuto nella sua importanza, ha invece un notevole valore prognostico, in quanto indica una

così profontla iesione anatomica della cellula epatica da renderla incapace ormai di esplicare la sua funzione biligcnctica (sintomo di Riva). Nella nostra p ., per contro, la minore intensità della colorazione ittenca sta veramente ad indicare una discreta riapertura delle vie biliari. Tale asserzione è convalidata dall'abbas~amcnto dell'indice della bilirubina diretta nel siero di sangue, dalla diminuzione notevole della coluria e della colaluria, dalla comparsa di urobilinuria, dall'aumento cospicuo della stercobilina. 1\'essun dubhio, pertanto, che la bile, non più totalmente ostacolata nel suo deflusso, sia tornata a riversarsi, come di norma, nel lume intestinale;:. Da parte dell'obbiettività epatica rileviamo un aumento del lobo sinistro del viscere, che non presenta pitt un bordo tagliente, ma arrotondato ed un po' dolente. Tuttora si continua ad apprezzare in sede colecistica un:1 bozza, però meno grande di un mese fa e di consistenza un po' meno tesoelastica, bozza che riferiamo anche ora ad una cistifellea distesa. Di fronte a questa imprevista evoluzione Jel quadro morboso, siamo oggi obbligati a domandarci se il giudizio diagnostico - cui eravamo allora giunti dopo una discussione differenziale basata sui dati anamnestici, obbiettivi e di laboratorio - sia errato. Non ci resta perciò che sottoporre ad una serrata critica il ragionamento, che allora ritenevamo perfettamente logico cd aderente alla realtà dei fenomeni osservati, per stabilire se esso possa oggi essere in un qualche modo invalidato. Nessun dubbio che l'ittero sofferto dall'inferma fosse di natura meccanica; ai numerosi dati probativi di un mese fa, si aggiunge ora inconfutabile la riapertura delle vie biliari, con passaggio di bile nell'intestino, ricciorazione delle feci e conseguente diminuzione della tinta itterica. Ritorna invece nuovamente in discussione la natura dell'ostacolo, che si opponeva al deflusso biliare. Fra le possibilità che allora prospettammo, dobbiamo riprendere in esame la calcolosi biliare, non certo nella sua forma più comune, la cui sintomatologia è ben lontana da quella presentata dalla nostra inferma. Nella precedente lezione Vi ricordai appena che esistono delle varietà con una sintomatologia del tutto atipica, c perciò di diagnosi assai difficile; questo pet abituarVi a prospettare sempre molte possibilità diagnostiche. Tuttavia, improntai il mio ragionamento su quello che ordinariamente avviene e non sopra eventualità eccezionali, poichè sono convinto che in pratica sia conveniente attenersi a ciò che è la regola c, per mia esperienza, ritengo buona cosa per lo studente avere nozioni fondamentali, ossia, quelle che costituiscono la regola; ma debbo però ammettere che essa tavolta fallisce. La letteratura medica riporta casi di itteri, dovuti ad una calcolosi, insorti subdolamente, senza coliche; tale forma, su cui ha scritto di recente il mio allievo Bassi, è conosciuta col nome di varietà analgesica della calcolosi biliare. Possiamo pensare che un piccolo calcolo, caduto nel coledoco senza dare il minimo dolore, ivi a poco a poco si ingrandisca per stratifica-

zione graduale di bilirubinato di calcio, provocando così un ittero lentamente progressivo. Ma in que!>to caso, come Vi dissi, per la nota legge di Counoisier-Terrier, dovrebbe mancare la distensione della colecisti. Ammettiamo pure, per un momento, anche quef>to (atto, che rappresenta un'altra eccezione alla regola. Ma come sarebbe avvenuta ora la riapertura delle vie biliari? li calcolo, spinto dalla vis a tergo della bile, avrebbe dovuto muoversi c progredire, fino a cadere in duodeno; ma, in assenza di qualsiasi dolore anche minimo, come pos~o pensare a questa eventualità, che cioè il calcolo, non più piccolo ma ingrossatosi nella maniera anzidetta, abbia compiuto tutto questo tragitto senza mai provocare alcun spasmo coledocico? Dovrei nece~sariarnentc invocare un'altra eccezione. Inoltre, avremmo dovuto a~si­ stere anche alla scomparsa della tumefazione colecistica, non più distesa per effetto della stasi a monte. A <-]uesto punto debbo metterVi al corrente dell'esito di alcune indagini che abbiamo creduto opportuno ripetere per una maggiore precisazione diagnostica. Si è praticato un nuovo sondaggio duodenale; nella bile estratta, piuttosto filante c di colorito uniformemente verdastro, l'esame microscopico ha nvelato la presenza di diverse cellule epiteliali, di rari globuli bianchi c di numerosi globuli rossi. Abbiamo anche dovuto esaminare nuovamente le feci; si è osservata una netta variazione del precedente reperto con cospicua diminuzione della quota di saponi c comparsa dt una discreta quantità di grassi neutri e di acidi grassi; dal dosaggio, secondo la metodica consigliata dal mio Maestro Zoja, è risultato un mdice di 3,2; indice sensibilmente superiore alla norma, che potrebbe esprimere un deficit della secrezione pancreatica esterna, manc:mdo nella nostra malata le altre condizioni che solitamente possono ostacolare la digestione dei grassi neutri. In altre parole, noi rileviamo attualmente, accanto alla pervietà delle vie biliari, un ceno ristagno del succo pancreatico. Questo fatto potrebbe, sempre nell'ipotesi di una calcolosi, essere l'espressione di una eventualità eccezionale, cioè dell'incuneamento del primitivo calcolo del coledoco nel dotto di Wirsung. Ma poichè sappiamo quanto il delicato parenchima pancreatico sia sensibile verso la stasi di secreto, prodotta da un calcolo, noi avremmo dovuto assistere nel nostro caso ad una netta colica pancreatica. In conclusione, ancora una volta, escludo la possibilità che l'ittero di questa inferma fosse dovuto esclusivamente ad un t:alcolo incuneato nel coledoco, perchè non mi sento di ammettere la contemporanea concomitanza di tante eccezionali eventualità. E' giuocoforza perciò mantenere fede al giudizio diagnostico, emesso precedentemente, che affermava la natura neoplastica dell'ostacolo. Ma quale fatto nuovo è intervenuto a determinare la imprevista riapertura delle vie biliari? Nella prima lezione, parlandoVi della terapia, Vi accennai all'opportun ità di consegnare la p. al chirurgo con l'intento di stabilire una nuova

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via al deflusso della bile, mediante uua colecisto-duodeno-stomia. Possiamo noi pensare che questo possa essersi naturalmente verificato, senza l'intervento operatorio? Tale supposizione diverrebbe possibile se la colecisti o il coledoco, invasi dal tumore, avessero preso rapporti col duodeno, infìltrandone e sfraccllandone la parete fino a formare una fistola colecisto-coledccoduodenale, con successivo scarico biliare nell'intestino. A questo proposito ho fatto nuovamente eseguire un'indagine radiologica dell'apparato digerente. Il radiologo ci riferisce che lo !>tornaco è normale per sede, tono, peristalsi e disegno mucoso. Il bulbo duodenale è piccolo, quadrangolare, senza segni di lesioni organiche; regolare è il decorso della II e HI porzione duodenale; la mucosa non dimostra segni rifcribili ad un processo infiltrativo intrinseco, nè si rilevano alterazioni in corrispondenza della papilla vatc· riana. La piccola curva gastrica, nel segmento antroprepilorico, c il segmento mediale del bulbo duodenale, appaiono improntati, costantemente in tutti i decubiti, vcrosimil mente o da masse situate in corrispondenza del coledoco o dal lobo sin stro epatico, aumentato di volume. Il radiologo perciò nega in maniera assoluta l'esistenza di una fistola colccisto-duodenale ed ammette invece, la possibilità di metastasJ al lobo sinistro del fegato (ciò che costituisce un ulteriore avvallo alla nostra diagnosi). Ci resta ancora da prendere in esame la rara evcmcnza d1 una ulcerazione del neoplasma con conseguente ricanalizzazione del coledoco. Vediamo ora assieme se possiamo invocare questa eventualità, al lume dci dati fornitici dal recente decorso della malattia. Molti argomenti suffragano questa ipotesi e. primo fra tutti, la presenza ,lJ sangue nella bile estratta col sondaggio duodenale. Inoltre, come bene potete osservare, l'ittero della nostra inferma è sì diminuito d'intensità, ma non scomparso; ed anche questo fatto è favorevole all"avvenuta ulcerazione del neoplasma coledocico, poichè solitamente lo sfacelo del tumore non è ma!>sivo, ma parziale; inoltre esso può progredire, permettendo la completa riapertura delle vie biliari, o regredire, per un successivo nuovo accrescimento, portando così ad una nuova completa occlusione. A questo proposito Vi debbo dire che qualche giorno fa la malata era meno itterica, mentre ora la intensità dell'ittcro va gradualmente aumentando. Sebbene, ad un primo esame, possa apparire convincente cd abbastanza documcnt1ta questa ipotesi, proposta per chiarire l'imprevista riapertura delle vie biliari nella nostra inferma, io Vi invito a considerare attentamente un quesito : è mai possibile che nel volgere di brevissimo tempo, che possiamo calcolare nnn superiore a due settimane, si siano verificati due fenomeni, per la loro stessa natura non rapidi, c cioè prima uno spontaneo sfacelo necrobiotico della massa tumorale endocoledocica (con ricanal izzazione della via bi l iare principale), e poi un altrettanto rapido accrescersi di vegetazioni neoplastiche, nuovamente ostruenti? Tutto ciò a me sembra poco probabile, almeno in assenza di altri fattori concausali.

17 Per questo sono tentato di ricorrere ad altre spiegazioni, pur non rifiutando del hltto l'idea di un processo ulcerativo in seno alla neoplasia. Vi ho ricordato nella passata lezione, a proposito delle forme atipiche di calcolosi, la possibilità dell'associaziotze di un calcolo cou un tumore. Potremmo nella nostra inferma pensare a questa eventualità: rendere cioè responsabile la calcolosi sia del pregresso episodio di ostruzione completa delle vie biliari, sia della recente fugace ripresa del deflusso. E' ben noto come le rapide oscillazioni di intensità di un ittero meccanico rappresentino un tipico appannaggio della calcolosi coledocica, ove il più o meno netto e saltuario defluire della bile viene imputato e a movimenti di assestamento del calcolo e al vario interferire, nel fatto ostruttivo, di spasmi delle pareti e al prodursi di ulcerazioni da decubito sulla mucosa. Nel nostro caso è forse più facile pen~ sare al predominante intervento di quest'ultimo meccanismo patogenetico, ricordando la minore resistenza del tessute neoplastico alle azioni traumatiche. Quanto abbiamç> pil! sopra detto a proposito della calcolosi - e che ci ha portato alla convinzione che tale forma morbosa isolatamente considerata debba essere esclusa nel presente caso clinico - non è che in minima parte <!pplicabile anc~e all'eventualità di un'associazione neoplastico-calcolo ~ tica e rende quindi, a mio giudizio, probabile l'ipotesi ora affacciata, pur d~ vendo riconoscere nella nostra inferma 1a mancanza assoluta di un sintoma importante e frequente nella calcolosi, e cioè il dolore. Potrebbe darsi, a tal proposito, che proprio alla neoplasia concomitante si debba imputare una certa quale diminuzione della reattività algogena delle vie biliari. Prima di concludere debbo dìrVi che se la nostra ipotesi fo'sse esatta avremmo dovuto assistere alla scompar·sa, o per lo n'leno, alla riduzione c~ spicua della tumefazione colecistica, cosa che non si è invece osservata nella nostra inferma. Bisogna perciò pensare che: o la neoplasia coledocica si sia estesa al cistico (impedendo cosl lo scarico delle vescichetta stessa); oppure sia vera l'ipotesi, cui accennai già nella prima lezione, che il tumore sia originato dal colletto colecistico ed abbia invaso secondariamente ìl cro'cicdìio epato~istico-coledoco; e non possiamo escludere che anche il tumore della colecisti si associi a calcolosi. Un dato convalida queste supposizioni: l'indagine radiologica, da me fatta eseguire dopo la parziale riapertura delle vie biliari, ci mostra che con l'iniezione endovenosa del mezzo di contrasto la colecisti non si è resa visibile. Dopo avere in tal modo dis<::usso con Voi le modalità presentate dal de~ corso di malattia nella nostra inferma, mi sento in definitiva di ribadire il concetto diagnostico già emesso, quello cioè di un adenocarcinoma del tratto sopra pancreatico del coledoco, probabilmente secondario, o neoplasia coleci>tica associato a calcolosi, con successive mctastasi al fegato e con probabile diffusiO?ze alla porzione contigua della testa del paucreas. Spero ~he 1~ disc~ssione di questo caso clinico, veramente complesso ed altamente Istruttivo, nesca a dare a Voi, cari giovani, la misura della respon2. -

Med.

II:S

sabilità che incombe al medico pratico nell'arduo problema diagnostico degli itteri cronici.

Epicrisi. - L'inferma, dopo essere stata presentata per la seconda volta a lezione, ha mostrato un progressi,·o, lento peggioramento: l'ittero si è fatto di nuovo intenso, fino a raggiungere un colore verdastro; il peso corporeo è ulteriormente calato fino ad una vera cachessia; sono comparsi disturbi dispeptici. Si è notato inoltre un aumento del volume epatico, un graduaJe ridursi della massa colecistica. Nell'ultimo mese è comparsa una febbre di tipo settico. L'inferma è venuta a morte col quadro dell'insuHìcicnza epatica.

L'autopsia (N. IJ.OJ6 / J66) eseguita nell'Istituto di Anatomia patologica diretto dal prof. A. Businco ha mostrato: cadavere di sesso femminile, dell'età apparente di anni 70, stato di nutrizione scaduto. Iniziali macchie verdastre da putrefazione cadaverica ai quadranti addominali in f.; costituzione regolare; cute bianco- brunastra con lieve tinta terrea. Mammelle ipotrofiche.

Ispezione e topografia toraco4ddominale. - Sul margine ant. del fegato, più specialmente in sede colecistica, numerose lacinie connettivali tenaci, fra le quaJi si trovano piccole raccolte eli pus giallo - verdognolo. Area cardiaca leggermente ridotta per avanzarsi dei margini polmonari. Cavità pleurichc libere. Pericardio libero. Cuore di proporzioni regolari, tranne modico aumento del diametro trasverso. Arterie coronariche molto serpiginose~ dure, sporgenti. Cavità ventricolan modicamente dilatate. Apparati valvolari integri. Miocardio torbido, grigio-verdastro per ittero. Polmo11i: entrambi aumentati modicamente di volume, ben conformati, subcrepitanti. Nulla di speciale rilevasi all'ilo. Sul taglio modica congestione più accentuata nelle sedi declivi. Organi addomiuali. - Aperto l'addome rilevasi discreta quantità di liquido sieroso, torbido; numerose lacinie connettivali tenaci attorno alla sede della colecisti e che saldano il colon trasvcrso ed il buJbo duodenale col piloro al margine libero ed alla superficie inf. del fegato. La mucosa duodenale è irregolare, come sostituita da un tessuto bianco- rosso molle, friabile. Il coledoco è ingrossato quanto un pollice e contiene un grosso calcolo misto, delle dimensioni di una noce, localizzato a monte dello sbocco duodenale. La mucosa coledocica è integra tranne che a livello della confluenza del cistico dove appare sostituito da un tessuto bianco- roseo, molle, spappolabile, che si continua con altro tessuto invadente la regione ilart> del fegato. Un taglio portato sulla sede colecistica in direzione sagittale mette in evidenza una massa delle dimensioni di un grosso uovo di pollo, che occupa la sede colecistica e si spinge per qualche cm. nella profondità del parenchima epatico.

J.\j

Questa massa formata di tessuto in parte roseo molle, in parte biancastro compatto, duro, racchiude nel suo seno una cavità ovoide interamente occupata da un calcolo rotondcggiantc, di costituzione mista (fig. 11. 2). Il restante parenchima epatico ha tinta verdastra, è granuloso con vie biliari dilatate ed in parte occupate da liquamc denso puruloide. Il fegato è considerevolmente aumentato di volume (kg. 2,500).

1 2 3 4 5

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Fig. 2 . • Spaccato frontale del fegato evidenziante la massa ncoplastica in sede colecistica, che aderisce intimamente al colon trasverso c include un calcolo biliare (sporgente nella figura).

l reni di volume e forma normale sono rugosi in superficie, con capsula abbastanza facilmente svolgibile; sul taglio congestione ed intorbidamento della sostanza corticale. Aorta un po' ectasica e rigida, con numerose macchie grasso-lipoidec e placche fibro - ialine irregolarmente sparse nell'intima.

Diagnosi anatomo-patologica. - Carcinoma della colecisti calcolotica, migrazione di grosso calcolo in coledoco con conseguente dilatazione cospicua delle vie biliari extra- c intraepatiche; epatocolangite e ittero. Diffusione del tumore al coledoco e al duodeno e al colotJ trasverso con pericolecistite cronica e suppurativa. Modico tumore iperplastico cronico di milza. Ascite. Degenerazione torbido grassa dei parcnchimi miocardico e renalc. Stasi recente dei visceri. Causa mortis: Carcinoma della colecisti. T ossinfezione biliare. Esame istologico. - Si prelevano alcuni grossi frammenti della massa neoplastica in sede colecistica e in modo da comprendere in un tempo tumore e tessuto epatico contiguo (fìss. formolo IO %, alcool 95°, inclusione in paraffina). Colorazione ematoss.-eoss., Masson, Impregnazione argentica.

Le sezioni passano trasversalmente all'asse longitudinale del letto della colecisti. Esse si dimostrano in gran parte formate di un tessuto epiteliale fortemente atipico, disposto in formazioni tubulo-ghiandolari di proporzioni c di configurazione molto variate, fra le quali si interpongono esili sepimenti connettivo vascolari (fig. n. 3). Queste ghiandole abnormi sono formate di clementi epi teliali i rrcgolarmentc cuboide i o cilindrici confusamente aggregati, mano- o pluristratificati; si caratterizzano per la variabilità di forma sia

Fig. 3· - Visione microscopica d'insieme Jdla neopb\13 colecistica, che dimostra cosLiLuzionc ghiandolare. Tubuli di confìgur:nione varia ad epiLclio cilindrico polimorfo, ectasici c contencnli abbondanLc materiale mucinoso. Emat.-cos.

dcli'intera cellula che del nucleo, il quale è sempre di proporzioni cospicue rispetto al citoplasma (indice volum. aumentato); fra questi elementi si intercalano numerose cellule caliciformi cariche di secreto. In alcune parti, anzi, molti tubuli appaiono quasi esclusivamente formati di cellule muciparc ipersecernenti. Il materiale mucinoso si raccoglie per lo più in forma filamentosa od omogenea nel lume delle ghiandole fortemente ectasiche e ad esso si frammischiano molte cellule c nastrini epiteliali atipici. Questo tessuto epiteliale attivamente proliferante in alcune parti si contiene al di dentro della tunica muscolare robusta, di pertinenza della cistifellea; in altre parti la invade insinuandosi fra i suoi fasci muscolari; in qualche punto, soltanto, la oltrepassa inoltrandosi nelb wmpagine del tessuto

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epatico contiguo. In genere, queste brecce di invasione sono relativamente limitate; per lo più la tunica muscobre, invasa o meno, a sua volta rappresenta ancora una valida barriera (fig. 11. 4). Nelle sezioni ricavate in punti più distali della mas5a neoformata aderente alla parete addominale e in continuità col tragitto fistoloso, di cui nel reperto clinico, l'originaria struttura del tumore si modifica spesso profondamente: gli clementi di essudazione (plasma, linfociti, plasmacellule, gra-

F1g. 4·

Sezione microscopica romprcnòenre il tumore (a destra), la tunica mus.::olarc delia colecisti e il tc~sutC' eparico (a sinistra). Notare come questa tunica muscolare sia parzialmente invasa dal tessuto neoplastico. Emat.-cos.

nulociti) infiltrano abbondanti il tessuto neoplastico, le cui cellule epiteliali proliferano nondimeno aggregandosi confusamente in formazioni solide, non più tubolari cave, e nel contempo subendo fatti regressivi vari, soprattutto degenerazione vacuolare e grassa. Sono queste porzioni flogosate del tumore le quali, appunto, possono oHrire quadri di epitelioma solido alveolare a cellule chiare, come gli aspetti rilevati all'esame bioptico (ved1 referto clinico). Il tessuto epatico mostra aumento considerevole dello stroma collagene periportobiliare e il parenchima è ridotto in isole alquanto minute ed in preda a focolai di dissociazione per edema e lieve sclerosi, nonchè ad atrofia e degenerazione torbida e vacuolare delle cellule epatiche.

Diagnosi istologica. -

Adenocarcinoma della colecistt.

CLINICA DELLE YfALATTIE 1\'ERVOSE E MENTALI DELL'UNlVERSlTA' DI MILANO Direttore: Prof. G. C. RIQUIER OSPEDALE MILITARE DI MILANO Direttore: Ten. col. meò. dott. G1USHPE CocciA

PSICONEVROSI DI GUERRA E LORO RAPPORTI COL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE Ten. col. med. prof. VITTORIO E. VbNTt:RA aiuto v. e I. docente, capo del repano neurologico

Durante e dopo quest'ultima guerra l'attenzione degli studiosi è stata particolarmente attirata dall'enorme quantità di manifestazioni nevrotiche post-traumatiche o post-emozionali che si sono verificate sia nei cvmbattenti sia nella popolazione civile; possiamo dire anzi che una delle precipue caratteristiche dell'ultimo conflitto è stato lo spostamento del rapporto fra traumi fisici e traumi psichicì e conseguenzialmente del rapporto fra lesioni organiche di guerra e affezioni nevrosiche, psiconevrosiche, isteriche e psicosomatichc dipendenti da traumi psichici. Questo spostamento è dovuto all'intervento di fattori del tutto nuovi. Da una parte l'offesa dell'arma aerea in massa, le azioni di guerriglia partigiana con conseguenti rastrellamenti, cattura di ostaggi, perquisizioni, rappresaglie, le deportazioni di intere popolazioni e gli orrori dei campi di concentramento hanno fatto sì che si sia verificato un aumento dell'intensità e frequenza degli agenti traumatizzanti psichici; dall'altra parte, avendo la guerra assunto un carattere totalitario, con coinvolgimento di vecchi, donne e bambini, individui quind i non selezionati e meno resistenti, si è avuto un abbassamento del livello medio di resistenza agli agenti psicotraumatizzanti. Non di rado poi queste manifestazioni psico-nevrotiche in determinate circostanze (campi di concentramento, rifugi antiaerei) hanno acquistato un carattere collettivo come se esistesse un vero e proprio contagio psi~hico tra gli individui colpiti. Sono sorti e sorgono così nuovi studi e con essi s'impone il problema di nuove terapie che sfociano nella narcoanalisi e nelle scuole di ricondizionamento psichico che hanno trovato vasta applicazione da parte di numerosi neuropsichiatri ed in particolare degli americani. Questo r ifiorire di studi e di osservazioni sulle psiconevrosi post-traumatiche e post-emoti ve da un canto, dlll'altro il recente ritorno delle .nostre truppe in Africa Orientale mi hanno spinto a riesumare i risultati di numerose osservazioni praticate durante la campagna italo-etiopica del 1935-36,

sia ;solatamente, sia collettivamente ed in particolare presso l'ospedale per truppe indigene di Sembcl (Asmara), risultati che il sopraggiungere di eventi perturbatori mi avevano impedito di elaborare e pubblicare allorchè l'argomento sarebbe stato di scottante attualità.

Quei medici che hanno prestato servizio in A.O.l., e specialmente quelli che hanno esplicato la loro opera presso le truppe indigene o la popolazivne civile indigena, hanno conosciuto certamente quella sindrome caratteristica, stranamente, ma abitualmente, colà denominata « diavolo in corpo » e che è rappresentata da un complesso sintomatologico proteiforme di difficile classificazione. Tale sindrome presentava le manifestazioni più svariate; prevalevano quelle a carico delle motilità: paralisi motorie, contratture, tics mioclonie tremori ad ampie, medie e fini oscillazioni cui spesso si aggiungevano mutismo, anestesie, disturbi vasornotori c turbe psichiche di ardua valutazione e di difficile inquadramento nosologico. E' importante rilevare che detta sindrome, riproducente in genere alcuni complessi sintomatologici di tipo pitiatico, si verificava esclusivamente ne~li inJigeni di religione copta e mai in quelli di religione mussulmana; sebben:.: fosse in genere sporadica, assumeva talvolta. uno sviluppo che avrebbe potuto essere definito quasi contagioso, in quanto nelle collettività in cui incominciava a manifestarsi il primo caso, si verificava sovente un dilagare di dette sindromi, con le manifestazioni più varie ed impensate, in individui presumibilmente predisposti, ma che nè per l'et:t, nè per la costituzione fisio-psi chica, nè per i precedenti anamnestici avrebbero potuto essere considerati tali. Degno di rilievo è anche il fatto che dette manifestazioni insorgevano con maggiore &equenza in particolari circostanze di tempo e di luogo ed in genere in soggetti che presentavano affinità o religiose o ambientali; pitl strano ancora il fatto che esse esplodevano con violenza quasi epidemica dopo che gli individui che ne venivano colpiti avevano soggiornato in determinate località dell'altipiano (in genere nei pressi di Adua, Axum etc.). Questi ultimi elementi di osservazione poterono essere messi in evidenza ed acclarati solo in un secondo tempo c cioè quando si ebbe la po~sibilità di riunire detti pazienti in determinati luogi di raccolta. ln verità coteste ~indrom1 nevrosiche con aspetto eterogeneo in apparenza, ma di cui non si poteva disconoscere la stretta parentela, malgrado l'apparente diversità etiologica ed il polimorfismo, mettevano fortemente in imbarazzo gli Ufficiali medici dei Battaglioni indigeni, sia per il numero dei casi contemporaneamente insorgenti, sia per la refrattarietà a qualsiasi tentativo terapeutico, tanto più che i soggetti erano sostenuti dalla fanatic:~ solidarietà dei loro correligionari i quali li consideravano con religioso misticismo.

Non essendo possibile prendere altri provvedimenti nei conironti di tali pazienti (i quali costituivano un ingombro non indifferente per i reparti in continuo spo~tamento per esigenze logistiche o belliche), essi vc:nivano ricoverati negli ospedali di prima linea e da questi, data la persistcnza della sintomatologia, c dato il fallimento di tutti i metodi terapeutici adottati, venivano in un secondo tempo sgomberati sempre più indietro, verso altri ospedali finchè raggiungevano il grande centro ospcdaliero di Sembel (Asmara), ove erano concentrati tutti i feriti e gli ammalati dei reparti indigeni del fronte eritreo-etiopico, abbisogncvoli di cure di lunga durata o di provvedimenti medic<>-legaJi. Come consulente neurologo dell'Armata mi fu quindi offerta l'occasione di osservare in un breve lasso di tempo (poco più di un anno) un abbondantissimo e vario campionario di tutte le manifestazioni psiconcvrotiche dovute a cause di guerra nelle loro forme più varie: sensitive, stnsoriali, motorie, viscerali, psichiche. L'indagine anamnestica in dette forme era particolarmente faticosa, sia per la difficoltà di intendersi a mezzo di interpreti nei vari lingll;lggi e dialetti locali; sia per la solidarietà spiccata con i pazienti c l'omertà degli interpreti stessi; sia per la difficoltà di ottenere nei ripetuti interrogatori dati esaurienti e positivi per una irriducibile diffidenza e larvata ostilità, non solo da parte deglj stessi ammalati, ma anche da parte dei loro commilitoni o superiori - sottuf.ficiali e graduati _..:. ._ che attribuivano a tali forme morbose ed alla loro origine qualcosa di mistico (o di demoniaco) su cui non era prudente indagare; onde estenuante era la ricerca sull'epoca e sulle modalità di inizio e di decorso della sintomatologia che le caratterizzava. E' interessante rùevare comunque dal punto di vista anamnestico che dette forme morbose non si presentavano mai nelle primissime Jjnee, ma in genere nelle lontane ed immcdi:lte retrovie, talvolta persino durante periodi di assoluto riposo e di sicurezz:~ o addiritturA durante una licenza; e sul perchè di ciò mi intratterrò allorchè ne discuterò la patogcnesi. Dal punto di vista etiologico è possibile affermare che anche nella campagna italo-etiopica 1935-1936 ebbero a verificarsi gli stessi elementi sensibilizzanti che si riscontrano in tutte le guerre in genere, come corollario della tensione nervosa a lungo protratta, della stanchezza e del sovraffaticamento, dell'alimentazione scarsa ed incongrua e sopratutto dci molteplici eventi emozionanti cui sono sottoposti i combattenti. Ma altre cause contingenti erano da invocare, come quelle legate allo sviluppo intellettuak delle masse indigene - pur con ampie oscillazioni fra soggetto e soggetto in rapporto a fattori razziali, etnici, sociali etc. - alla superstizione, alle credenze religiose semplici e primordiali, alle varie leggende che acquistavano pèr i pazienti e per i loro correligionari valore di storica certezza. La sintomatologia era quanto mai varia e cangevole e potrebbe essere approssimativamente suddivisa in fenomeni a carico della motilità, della

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sensibilità o di ambedue, in disturbi viscerali, trofo-vasomotori cd infine in disturbi della sfera psichica. In complesso si può affermare che la casistica pervenuta alla mia osservazione, pur non allontanandosi in maniera sensibile da quella che era stata possibile constatare in altri centri di osservazione neuropsichiatrica nelle psiconevrosi di guerra o post-traumatiche in genere, si differenziava per una particolare apatia dci soggetti, per la ipomimia cd iporeattivìtà di questi, attribuibile forse ad ottundimento congenito razziale agli stimoli sensitiYoscnsoriali. A questa carenza reattiva dci psiconcvrotici eritreo-abissini è forse ~mche da riferire la persistenza della fenomenologia da essi presentata. Le paralisi isolate o associate degli arti, ~ia nella loro forma mouo o emiplegica o paraplegica, avevano le caratteristiche comuni a tutte le paralisi funzionali; se si trattava dell'arto inferiore la deambulazione veniva effettuata con movimento dragante ed era possibile in genere solo con l'ausilio di un bastone o delle stampelle; nelle emiplegie spastiche i nervi cranici non erano mai interc~sati, i riflessi tendinei, osteo-periostei, cutanei e mucosi erano uguali bilateralmente, e se talvolta dal lato emiplegico, in seguito alla lunga inazione muscolare, si aveva una lieve alterazione di essi sia in difetto che in eccesso nei confronti dei controlaterali o un accenno a clono del piede (sempre labile e non persistente), l'assenza costante dei riflessi di Babinski, di Mendel-Bcchterew, Oppenheim, etc. consentiva di escludere la esist~nza di una lesione organica. Per quanto si riferisce alle paralisi flaccide, l'ipotonia muscolare persistente a lunga distanza dalla insorgenza della paralisi bastava sovente ad orientare verso la diagnosi. Nelle forme spastiche la contrattura determinava spesso le più impensate posizioni, gli atteggiamenti più assurdi ed antifìsiologici, dai quali era impossibile far recedere il soggetto che ad ogni tentativo di movimento passivo, atteggiava il volto a smorfie di patimento, cominciava a sudare, a lamentarsi e a dimostrare grandi segni di apparente sofferenza. Insistendo in successivi esami la contrattura aumentava di intensità e si faceva così persistente ed irriducibile da rendere sempre più dubbia la organicità della lesione. Sotto narcosi eterea o cloroformica ed anche con la fugace narcosi prodotta con il cloruro di etile si otte-neva la immediata scomparsa della contrattura ed i movimenti passivi divenivano perfettamente liberi; però man mano che il soggetto ripigliava coscienza tutta b sintomatologia preesistente si ripresentava con tutti i suoi caratteri. Le paralisi flaccide, oltre ad una spiccata ipotonia muscolare, si associavano spesso ad ipotermia al termotatto dovuta in parte ad una diminuita irrorazione sanguigna «ex non o diminuito usu », ed in parte ad una vasocostrizione periferica. L'esistenza di quest'ultima (arteria-spasmo o capillare-spasmo) veniva confermata anche nelle prove atte a saggiare la sensibilità do-

lorifica, in quanto nelle zone (arti o segmenti di artt m specie) ove veniva ri.><..ontrata ipo od anestesia (tattiJe, termica o dolorifica) la puntura e la penetrazione di un ago anche di grosso diametro non lasciava fuoriuscire alcun gernizìo di sangue; gemizio che si verificava invece nelle zone immediatamente vicine a quelle anestesicbe e nel rimanente ambito cutaneo. Dalle statistiche desunte in base ai casi constatati, ho rilevato che, più delle manifestazioni paralitiche di tipo emiplegico, erano frequenti i disturbi motori localizzati a un solo arto, superiore o inferiore, o le paralisi o paresi <.li tipo paraplegico. Le monoplegle fbccide a carico dell'arto superiore erano poco frequenti ed in genere totali: l'arto si presentava cadente come una massa inerte a lato del tronco senza le normali oscillazioni .fisiologiche durante la deambulazione; le monoplegie flaccide dt:gli arti inferiori erano rare, in esse quasi sempre petsisteva un certo grado di tono muscolare che consentiva al paziente di mantenersi all'impiedt con l'aiuto di grucce o bastoni. Più frequenti erano i casi di monoplegia spastica prevalentemente a carico di un arto inferiore, legati sempre ad una notevole contrattura ed associati frequentemente a tremori ad ampie oscillazioni, che si sensibilizzavano all'atto della vi~ita cd in genere quando il c;oggetto si sentiva osservato od in seguito a minimi stimoli emotivi. Come sopra è st:lto detto, piuttosto rare erano le emiparesi o le emiplegie e quasi sempre di tipo spastico. Le ipercinesic erano in genere atipiche cioè costituite da movimenti disordinati, di ampiezza cd intensità variabile, sovente;: esauribili ed irrcgobri in quanto per i loro caratteri non ricordavano le oscillazioni dei consueti tipi di malattie tremogene; assai raramente erano ritmiche ed in tal caso richiamavano i tremori di alcune forme cliniche ben definite (parkinsonismo postcncefalitico, m. di Parkinson, sclerosi a placche, ecc.). l tremori sia atipici che tipici erano localizzati Jll'arto o agli arti, ma talvolta si e~tendevano, specie in seguito a stimoli emotivi, a zone viciniori ed anche a tutto il corpo. Tra le altre manifestazioni motoric nevrosichc di natura post-traumatica sono state rilevate delle manifestazioni ticcose, i n genere caratterizzate da contrazioni cloniche di determinati gruppi muscolari, o del collo (abbozzanti segni di affermazione, di diniego, ecc.) o mimici (palpebrali o di altri muscoli o gruppi muscolari facciali, uni o bilaterali), o da movimenti di elevazione delle spalle ecc.. Anche per le sindromi ticcose il criterio diagnostico differenziale poggiava sia sulla loro rapida insorgenza, sia sui caratteri generali di essi, in quanto aritmici, irregolari c disordinati, sia sui sintomi accessori; oltre - s'intende - sull'immancabile precedente anamnestico di un trauma psichico od emozionante, o di un protratto stato di tensione emotiva, o - come è stato sopra accennato - all'avere il soggetto transitato o soggiornato in una di quelle zone cosidette <<sacre >> nei pressi di Adua, Axum, etc.

Per quanto riguarda i disturbi psicoscnsitivi sono stati rilevat1, oltre a delle algie psicogene, i più svariati disturbi della sensibilità subidtiva ed ohbiettiva. Il numero di casi di gravi algie, ribelli a qualsiasi terapia, di origine psiconevrotica con o sensa impotenza funzionale concomitante era abbastanL.-a rilevante; dette algie, in genere, presentavano dei caratteri comuni fra loro, sia perchè paradossali e perchè trovanti scarso conforto nel reperto obbiettivo, sia per la incongruenza ed incostanza nei riguardi dei tentativi terapcutici. Più frequenti agli arti infer1ori (ove si associavano a claudicazione e ad una difficoltà e talvolta anche ad impossibilità della deambulazione), al rachide ed al capo, esse erano meno frequenti a carico degli arti superiori. Uno de: tipi più comuni era il dolore di tipo sciatalgico, ma la mancanza di alter:tzione dei riflessi, di ipotermia al termotatto e di disturbi trofici in genere consentiva di distinguerlo da quello delle nevriti sciatiche vere e proprie, a meno di voler ammettere che si trattasse di una fase iniziale di esse. T alvolta trattavasi di un prolungamento, di una perseverazione di una infermità preesistita con fissazione incosciente dei fenomeni algici. Per quanto si riferisce alle alterazioni della sensibilità obbiettiva (anestesie, ipoestesie, parestcsie) ebbi a constatarne in gran copia; mi è possibile affermare anzi che mai come in simili individui indubbiamente primitivi ed ipocstesici mi fu concesso rilevare gradi così elevati di anestesia tattile. dolorifica o termica, per cui i più violenti stimoli algici e termici, applicati anche di sorpresa, non suscitavano la minima reazione. Il territorio di distribuzione era quello classico delle anestesie funzionali (a guanto, a manicotto, a stivale, etc.). Come più sopra è stato detto, ho rilevato anche più volte la coesistenza di una spiccata vasocostrizionc in dette zone analgesiche che. anche se perforate da strumenti a punta di diametro assai superiori ai comuni spilli <.li indagine semciologica, non provocavano alcun gemizio di sangue; fenomeno questo che avevo già osservato in altre circostanze ed altrove (Africa Settentrionale) presso individui di religione mussulmana durante le ben note manifestazioni singole o collettive di fachirismo, in occasione, ad esempio, di feste, cortei religiosi svolgentisi durante il periodo del Ramadan.

Esaurita questa breve rassegna dei fenomeni obbiettivi rilevati in un grande numero di soggetti (trattasi di qualche centinaio di casi), s'impone - quasi necessaria - una breve disamina critica sulla etiopatogenesi di dette forme, unitamentc ad alcune considerazioni personali, nel tentativo di dare un ulteriore contributo alla spiegazione del meccanismo di insorgenza ed evoluzione delle nevrosi e psiconevrosi post-traumatiche, oggetto di tante osservazioni, scritti, discussioni, poggianti sempre su ipotesi astratte e prive di basi solide e concrete. Come è stato prima accennato, anche nei pazienti osservati durante la guerra itala-etiopica del 1935-36 (così come è stato rilevato in genere in

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tutti i psiconevrotici durante le guerre precedenti e successive), le:: manifestazioni attraverso cui la nevrosi si evidenzia assai di rado esplodono sui campi di battaglia e sulla linea del fuoco, ma piuttosto nelle retrovie allorchè il paziente si trova in perfetta tranquillità c lontano da ogni pericolo. E' però nel pericolo che si verifica il primo momento determinante della si ndrome: in seguito ad un trauma psichico (un'imboscata, una deflagrazione, una ferita di lieve entità etc.) il soggetto trova ancora le forze c la possibilità di schivare il pericolo ed allontanarsene; trasportato poi o rifugiatosi in sito più calmo e sicuro, se egli è costituzionalmente ed originariamente prc>disposto, si ha l'insorgenza, lo sviluppo c la fissazione del fenomeno psiconevrotico per una oscura primordiale tendenza profonòamente radicata in ogni essere vivente: l'istinto di conservazione. Tutto ciò è più agevolmente intuibile cd accettabile se si pensa che a partire dal momento in cui il pericolo immediato è scomparso, all'emozione iniziale succede una riviviscenza del fenomeno emotivo psicotraumatizzante che riaffiora subendo un processo di. amplificazione. Sopravviene allora il fenomeno di fissazione della reazione e soprattutto delle modalità attraverso cui si manifesta la reazione emotiva: così in alcuni pazienti insorge il tremore o la contrattura, in altri si installa e si stabilizza la paralisi, il mutismo, il disturbo psichico pseudo-delirante, ccc. La fissazione della reazione emotiva, o meglio ancon:, la modalità con cui essa si manifesta, costituisce dunque la particolare caratteristica del fenomeno psico-nevrotico e può essere attribuita alla possibilità che ha ogni idea a base affettiva di stabilizzarsi negli individui predisposti per particolare neurolabilità o per costituzione a sfondo isterico, ecc. Questo processo di fissazione avverrebbe mediante un ancoraggio nel subcosciente, associato a viva tendenza a sfuggire al controllo della coscienza fino a raggiungere le remote profondità dell'inconscio. Si è notato anche che questa fi ssazione si verifica in un lasso di tempo relativamente breve; però il fenomeno obbiettivo sembra tanto più tenace quanto più remoto è il trauma emotivo (riconosciuto e confessato dal soggetto o solo presunto) che lo ha scatenato. Questo progressivo allontanamento verso il subcosciente c poi verso l'inconscio sta a giustificare il fatto che i fenomeni psiconevrotici sono pitl tenaci cd irriducibili se di origine meno recente. Il p. può raramente - e solo attraverso un notevole sforzo volitivo di rievocazione - rendersi conto del. l'origine traumatico-emotiva del fenomeno p~iconevrotico; ma in genere egli è incapace di realizzare tale sforzo, anzitutto per mancanza di autocritica, in secondo luogo per un larvato egoistico interesse personale o istinto di difesa, inconfessato e forse anche da egli stesso ignorato. Secondo Déjerine sono le emozioni più individuali, personali, egoistiche quelle che determinano con maggiore frequenza dci fenomeni psiconevrotici di tipo pitiatico. (Quasi mai questi si \'erificano, infatti, negli individui i quali espongono la vita per strappare il proprio simile alla morte). Le emo-

zioni devono essere deprimenti, sgradevoli, penose cd i soggetti che le subiscono non reagiscono in modo esagerato che dopo averne valutata la riper~ cussione ed il danno potenziale. L 'istinto dj conservazione diventa il principale elemento fissatore e di persevcrazione della reazione emotiva, o meglio ancora, delle sue forme cbbiettive; nè queste possono essere attribuite a volontaria simulazione, ma debbono ritenersi il risultato di un fenomeno automatico, incosciente, istintivo, che ha per estrema finalità la tendenza di essere utile al soggetto, pur riuscendo di danno alla collettività cui egli appartiene. Nel determinismo delle psiconevrosi sopradescritte debbono quindi essere presi in considerazione diversi fattori: da una parte il trauma psico-emo· tivo che scatena attraverso il meccanismo suaccennato una reazione inconscia di difesa; dall'altro un terreno costituzionalmente predisposto che permette il verificarsi di tale reazione. Secondo Tanzi e Lugaro anzi i traumi fisici e quelle emozioni violente che agiscono come traumi psichici non creano m alattie di nuovo stampo, ma ri,·elano disposizioni latenti, sviluppano germi di psicopatie fino allora rudimentali cd acccntLJano ed inaspriscono processi che prima erano insignificanti e non evidenziabili. Vari possono essere i fattori che creano quello che viene definito come terreno costituzionalmente predisposto: una particolare predisposizione alla suggestione, sia che questa provenga dall'esterno, sia dalle rappresentazioni interne e dalle elaborazioni inconscie del soggetto medesimo: l'iperemotività, l'esaltazione dell'immaginazione, l'ipoprosessia; anomalie queste che, insieme alle loro reazioni, vengono da Grasset attribuite alla parziale interruzione e non perfetta coordinazione dei legami tra centri poligonali e wttopoligonali c che secondo Janet sono invece da attribuire ad un rcstringimcnto del campo di coscienza. Oltre a questi fattori squisitamente psichici, altri ne esisterebbero di natura fisica ed in particolare lo squilibrio o l'instabilità del sistema neurovcgetativo e la disfunzione dei centri sottocorticali (Buscaino) o - secondo altri autori - diencefalici c mesencefalici. Secondo Papastradigakis invece, l'elemento psichico sarebbe dato da una particolare forma di Jcbolezza mentale, mentre l 'elemento fisico consisterebbe principalment~ in una « debolezza motrice Il. Gli elementi costitutivi di tale debolezza motrice - sempre secondo detto autore - si troverebbero alla base di numerosi fenomeni catalettici. Egli considera questi ultimi come suggestioni motorie manifestantisi attraverso uno stato di ipcrtonia muscolare generalizzata di origine extra-piramidale secondaria ad una insufficienza originaria delle funzioni piramidal i. Il terreno somato-psichico dell'isterismo e di molte psiconevrosi sarebbe qui n di - secondo Papastradigaki~ - il risultato di una debolezza psicomotoria con reazioni psichichc infantili c con reazioni motorie cxtrapiramidali di natura funzionale.

Per quanto si riferisce ai soggetti giunti alla mia osser vazione ed oggetto della presente nota (Eritrei, Abissini, ccc.) è evidente come in essi coesistessero gli clementi più favorevoli allo sviluppo delle varie forme psiconcvrotiche sopra descritte: in essi infatti le comuni cause emotive psicotraumatizzanti di origine bellica trovavano un terreno particolarmente predisposto in quanto trattavasi di soggetti primitivi, con svil uppo insufficiente delle facoltà psico-intellettive superiori e con tendenza spiccata, come si verifica nell'infanzia, all'autosuggestione, all'imitazione ed alle rappresentazioni interiori più spiccatamente vivaci ed amplificate; esistevano insomma tutti guei (attori che rappresentano il terreno favorevole allo sviluppo delle manifestazioni psiconcvrotiche. Queste naturali tendenze venivano poi rafforzate da oscure forze ancestrali, da miti c credenze leggendarie, da inclinazioni mistiche, che, immagazzinate nelle più remote sfere dell'inconscio, affìoravano sotto la carica emotiva. Questo spiega, almeno in parte, lo straordinario numero delle manifestazioni psiconevrotiche, così simili e stereotipe pur nella loro grande varietà, ed il loro insorgere in modo quasi epidemico presso alcuni reparti di truppe indigene specialmente durante il soggiorno o il transito per alcune località ritenute «sacre» o popolate da «spiriti >l, o « demoni », capaci- secondo le credenze e superstizioni locali - di penetrare nell' uomo anche contro la di lui volontà.

Dal punto di vista più strettamente patogenetico la nostra attenzione non può non essere attirata dal fatto che, se si paragonano i caratteri fondamentali dei disturbi motori psiconevrotici sopra descritti con quelli che caratterizzano alcune delle principali sindromi extrapiramidali, non possiamo non restare colpiti dalla loro estrema somiglianza. Infatti, fra i sintomi osservati nei soggetti di cui sopra, prevalevano j feno meni di tipo ipercinetico con rnioclonie, tics, tremori, movimenti c.oreiformi ecc. o le manifestazioni di tipo amiostatico-acinetico con spiccate turbe del tono muscolare, con coesistenza talvolta si mul tanea di spasticità a carico cii gruppi muscolari, agonisti cd antagonisti di un arto o di un segmento di arto, determinanti dei disturbi funzionali motori con irriducibili contratture, irrigidimenti catalettiformi sfocianti nei più strani atteggiamenti c nelle più antifìsiologiche manifestazioni. Lo studio accurato - sia dal punto di vista clinico che anatomo-patologico - delle sindromi postencefalitJchc ha rafforzato l'ipotesi già precedentemente formulata che le sindromi psiconevrotiche, istero-organiche ecc. possano avere come determinante una disfunzione dei gangli della base e del sistema extrapirarnidale in genere. Specialmente lo studio delle crisi oculogire nel parkinsonismo postencefalitico ha contribuito sensibilmente al ravvicinamento patogenetico fra sindromi postencefalitiche e sindromi psiconevrosichc, isteriche ecc.

E' stato notato infatti che le crisi oculogire possono essere facilitate ed ostacolate da fattori affettivi ed in ispecie dalle emozioni; è stata notata inoltre sia la possibilità di far scomparire con la suggestione dette crisi, sia l'esistenza di una specie di contagio psichico, in quanto le crisi oculogire si presentano talvolta per imitazione in postencefalitici che ne erano prima e:.enti c che hanno avuto occasione di assistere casualmente a simili manifestazioni in altri soggetti. Nei soggetti con fenomeni di interessamento del sistema cxtrapiramidale esisterebbe quindi una particolare facilità alla liberazione dal controllo corticale delle attività automatiche motrici (indovinate nei centri della base e nel sistema extrapiramidale in genere): si verHicherebbe cioè una rottura dei rapporti &a i due sistemi con conseguente prevalenza di quest'ultimo cd insorgenza di fenomeni automatici in seguito a stimoli emoti\i. L'importanza fondamentale dei nuclei della base nel sistema extrapiramidale ha indotto vari autori (0. e C. Vogt, Buscaino, Radovici, Hascovcck, Marinescu, Nicolcscu, Papastradigakis ecc.) a prospettare e sostenere l'ipotesi che nella patogenesì d eli 'isterismo debba entrare in giuoco una anormalità funzionale dei gangli della base. Que~ta ipotesi è convalidata dalla constatazione di una ipereccitabilità caratteristica negli isterici dei centri striati nei nuclei della base, rcgolatori di molte funzioni endocrino-vegetative e della motilità automatica con iperreattività agli stimoli emotivi. E ' stata sollevata anche da Vogt e discussa da vari autori (Marinescu, Radovici, Van Bogaert, Baruch, Papastradigakis) l'ipotesi secondo cui esisterebbero delle alterazioni o modilicazioni umorali a livello dei nuclei grigi centrali, le quali potrebbero determinare delle manifestazioni isteriche, isterosimili ecc. D'altro canto è noto quanto le sindromi dovute a lesioni organiche del sistema extrapiramidale siano aggravate da fattori emotivi e psicogeni; le associazioni istero-<>rganiche post-traumatiche infine presentano assai frequentemente tremori, spasmi, contratture,, ecc. (manifestazioni tipiche tutte delle alterazioni del sistema extrapiramidale), oltre a turbe trofocircolatorie, deponenti per un interessamento del sistema neurovegctativo: questi complessi sintomatologici determinano le ben note sindromi fisiopatiche. Esaminando i meccanismi regolatori della vita emotiva Buscaino mette in evidenza la grande importanza delle influenze endocrine sulla vita affettiva ; ritenendo con Tanzi e Lugaro la emotività come punto nodale della questione dell'isterismo, egli considera meccanismo essenziale delle sindromi isteriche il lavorio apsichico sottocortico-vegeto-somatico provocato da stimoli psichici e favorito dalla facile reattività dei centri sottocorticali della zona vegeto-emotiva. Esisterebbe negli isterici tutto un meccanismo particolare sottocortico-vegetativo che funziona abnornemementc ed in modo più abnorme ancora sotto l'influenza di stimoli emotivi. Si tratterebbe di un meccanismo fisiologico che procede per conto suo, inconsciamente, e non solo

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indipendentemente dall'attenzione, dall'immaginazione, dalla volontà del malato, ma in modo da dominare quest'ultima. Viene quindi ancora sottolineata l'influenza delle emozioni sulla produzione dei fenomeni psiconevrotici, poichè le reazioni emotive sono in diretto cd intimo rapporto con il sistema cxtrapiramidalc, vero depositario degli automatismi. Fra gli automatismi occorre distinguere quelli che sono sempre sfuggiti c sfuggono all'influenza della volontà e quelli che all'inizio della loro formazione rappresentavano degli atti involontari e che in un secondo tempo sono divenuti inOuenzabili da stimoli volitivi. l primi rappresentano il risultato dell'adattamento dell'individuo all'ambiente attraverso infinite generazioni, sono qujndi innati cd estesi pertanto a tutta la serie animale; i secondi sono specifici del genere umano, sono stati acquisiti nel corso dell'adattamento volontario all'ambiente ed alle esigenze della società in cui l'uomo è costretto a vivere. Gli uni sono degli automatismi della specie, gli altri possono essere definiti come automatismi individuali. Le emozioni o meglio le reazioni emotive in fondo non sono che un adattamento difensivo e possono mettere in giuoco ambedue i gruppi di automatismi. L'alterata funzione di questi automatismi - e cioè il loro mancato o perturbato compimento in seguito ad una emozione - deve essere compreso nel senso della rottura dei rapporti che esistono normalmente fra centri corticaii e centri sottocorticali, poichè - come è noto - i primi esercitano una azione inibitrice sui secondi. Essendo alterata nei. nevrotici questa funzione ne risulta una persistcnza post-commotiva del disturbo; i fenomeni psiconcvrotici quindi potrebbero essere interpretati come dei riflessi emotivi stabilizzati in seguito ad insufficiente controllo delle attività psichiche superiori inibitrici sulle attività automatiche di origine extrapiramidale. E' da tenere presente però che non tutte le emozioni sono capaci di produrre simili fenomeni: sono soprattutto le emozioni in rapporto con la funzione di conservazione della specie quelle più suscettibili di prodwTe il fenomeno. E' da notare inoltre che le manifestazioni psiconevrosiche non sono sempre consecutive ad un:l scarica emotiva unica, ma anche piccole emozioni ripetute possono raggiungere lo stesso scopo sia per sommazione degli :,timoli, sia per sensibilizzazionc del soggetto stesso. In altri casi, invece, i fenomeni seguono a distanza lo stimolo emotivo per un meccanismo di riviviscenza, subordinato anche a fattori utilitari subcoscienti od incoscienti, quasi sempre però a scopi istintivi di conservazione della vita. L'insorgenza in Africa Orientale di sindromi psiconevrosiche òi origine post-traumatica in forma quasi epidemica, dovuta - oltre che alle comuni cause belliche - a fattori contingenti ambientali, religiosi, ha consentito di

33 osservare in breve lasso di tempo numerosi individui affetti dalle sintomato· Jogie più strane, più persistenti; i fenomeni rilevati erano nettamente più accentuati (in rapporto alla particolare costituzione dei soggetti, primitivi, ipoc.:volutì e con indubbie predisposizioni a sfondo isteroide) di quanto fosse abitualmente concesso osservare in altre contingenze ed in altri conflitti specialmente. Le caratteristiche dei casi su esposti - come è stato sopra accennato - hanno reso più evidente la grande analogia sintomatologìca e l'esistenza di rapporti fra sindromi extrapiramidali di natura organica e sindromi psiconevrosiche di natura funzionale, poichè, secondo una nota legge di biologia, già ricordata da Buscaino, cause morbigene differenti localizzate nella stessa zona provocano sindromi dello stesso tipo. Quanto sopra induce a ritenere che le sindromi rilevate e sopradescrittc possano essere rifcribili ad alterazioni funzionali, forse biochimiche, certamente reversibili, del sistema e:xtrapiramidalc ed in particolare dci nuclei della base con la frequente concomitanza di disfunzioni del sistema ncuro-vegetativo.

BIBLIOGRAFIA AsoRÉ- THO~IAS: L'Enc~phale, 1950. BERTOLANl A.: Riv. Sper. Freniatr., 1925. BINI L. e BARZI T.: Le psiconevrosi, 1949, Abruzzini cd., Roma. Buscwm V. M.: Rivista eli Psicol., 1920. : Biologia della vita cmoti\·a, Zanichdli, Bologna. : Riv. di Pat. Nerv. e Mcnt., 1932. DE L1s1 L.: Medicina interr.:l, Ed. ~!incrva Medica, Torino. GRINKER R. c SPREGEL J.: War ncuroscs, Ed. Blakiston Com p., Filadelfia, T oronto. Gultl.ArN: La Semaine cles Hopitau:~. dc Paris, 1949. HASCOVEC L.: Rcvue Neurol., 1924. MARINESCU G. e RADOVICI A.: Journal de ~euro!. et de Psych., 1926. - - : Rcvuc Neurol., 1926. MAIUNEscu G. e )ORDANeScu: Journal de Psychol., 1928. NvssEN R.: Acta Neurol. tt Psich., T948. PAPASTRADIGAKIS: Encéphale, 1928. P!.ENKOWSKt S.: Revue Neurol., 1927. RADovrct M. A.: Rev. Neurol., 1930. RARGANT W. e SHoRvoN H.: Archi ves of Ncurology and Psychiatry, 1925. VAN BOGAERT L.: Journal de Ncurol. rt de Psychiau., 1928. WtMMERT A.: Acta Psych. et Keurol., 1926.

3· - Med.

OSPEDAtE MILITARE PRlNClP:\LE DI BOtOG!"A Direttore: Tcn. col. med. dott. M. CoRTICELLI

PSEUDOPOLIPOSI GASTRICA DA INGESTIONE NOTA RADIOLOGICA E RIFERIMENTI MEDICO-LEGALI Magg. mcd. dotr. V. Voc1, capo rep3rt<> radiologo

La poliposi gastrica, considcrata dal punto di vista radiologico, offre, il più delle volte, un quadro così tipicamente definito, da escludere qualsiasi possibilità di errore diagnostico anche da parte del radiologo meno mawro di età c di esperienza. Ma l'aspetto radiologico c.!ella malattia in questione, per la sua nettezza e per la peculiarità dei suoi caratteri, è fra quelli che meglio si prestano ad essere riprodotti artificialmente, cioè a dire simulati. L'argomento interessa, è vero, la diagnostica radiologica in genere, per gli errori d'intcrprecazione cui può condurre, per es., la presenza di corpi estranei nello stomaro o nella prima porzione del duodeno (Solicri, Bracco, Finzi, T esta, Colosimo, Demole, Massih e Thommen, ecc.), o il particolare aspetto di certe pliche gastriche ipertrofiche in stato di contrazione (Alrmann); ma l'interesse maggiore è quello che ba riflessi di carattere medico-legale: e ciò, ~ia per quanto riguarda la pratica radiologica civile (specialmente presso enti mutualistici ed assi.:uraùvi), sia, soprattutto, per quanto riguarda la pratica radiologica militare. E' noto, infatti, ai periti medico-legali militari che i Nuovi elenchi delle imperfezùmi e delle i11jermità riguardanti l'attitudine [ltica al servizio militare, all'articolo T4 dell'elenco A, contemplano il provvedimento di esenzione totale dal servizio (riforma) · per i soggetti affetti da tumori benigni cc che per numero. volume o sede costituiscano una evidente defo rmità od uo manifesto impedimento alla tunzionalid di un organo o alla libertà dei movimenti li . E' anche noto, ai suddetti periti, che l'articolo 78 del citato elenco A prevede analogo prr>Vvedimento per « i 'izi di conformazione, le malattie croniche degli ot·gani addominali t>d i loro· esiti che, per natura, grado e sede, diano luogo ad evidenti J isturbi funzionali )). E pertanto, stando alla lettera dei due citati articoli, e sulla base delle conoscenze etio-p:Jtogenctiche ed anawmo-cliniche che ciascun perito deve possedere, è facile im1~1aginare quale provvedimemo medico-legale egli si accinga a prendere, ogni v<.>lta che dal radiologo viene emesso un giudizio diagnostico di poliposi gastrica. Infatti, il vecchio concetto di Konjetzny, secondo cui ga~tritc ipertrofica, poliposi ed adenocarcinoma rappresentino tre stadi di una stessa malattia, malgrado l'autorevole opposizione di Borrmann, non è ancora del tutto tramontato. Parecchi AA. continuano ad attril,uire alle forme polipose gamiche l'ufficio di lesioni precancerignc (Rigles e Erikscn, Hollmann, Docring c W exclmann, Sccvcenko, ecc.), e le statistiche in tal senso, anche relativamente recenti, gi•Jngono aJ ammettere la degenerazione maligna . Nota. - Il termine di « p<>liposi " è genera lmente usato per i ndica re la dissemi nazione di polipi tn un determinato segmc-.nto dd ca 'tale alimentare o di al Lri organi C3Vi; ma nd la presente nota radiO· logica esso viene attribuiro all'esi;tenza nello stomaco, o nella prima porzione del duodeno, di un solo elemento ncoplastico benigno, reale o simubw.

35 nel 5o-6o 0 0 c anche nel 67'}~, dei casi. Senza tlire poi che, a parte il grado di aneroizzazione che può indurre nel soggetto in esame un polipo sanguinante, e le serrate stenosi piloro-duodenali o le occlusioni a valvola del piloro (Ramsted) che può produrre un polipo pcduncolato, i caratceri di benignità di una neoplasia gastrica, così come vengono espressi dal radiologo, po:;sono essere anche fallaci, alla stessa maniera in cui possono talvolta ingannare anche i caratteri macroscopici di un tumore asportato. E di conseguenza, considerando la delicata posizione di fronte alla quale viene a trovarsi il perito in presenza di casi del genere, per le conoscenze di cui sopra, si comprende subito la necessità pratica che anche in questo campo il giudizio del radiologo poggi su basi sicure e certe, per i provvedimenti m<:.dico-legali che c.la esso ne conseguono, in caso di malattia naie, e, al contrario, per i relativi provvedimenti disciplinari, in caso di malattia simulata. La presente nota vuole appunto rkhiamarc, in modo particolare, l'attenzione Jei rac.liologi militari su la possibilità di riscontrare, nella pratica CJUOtidiana, qualche caso di simulazione anche nel campo della poliposi gastro-duodenale, e, di conseguenza, ~u b necessità di ripetere l'esame con opportune cautele, quando dovesse sorgere un quesito diagnostico del genere.

l polipi gastrici, per la forma rotondcggiantc od ovalarc sotto cui più comunemente si presentano dal pueto d1 vista anatOJ'1ico macroscopico, offrono un quadro radiologico caratteristico rappresentato da un costante difetto di riempimento avente la stessa morfologia c contorni regolari, netti e ben delimitati (Anzilotti, Dall'Acqua, Pcrotti, Renander). La plicatura gastrica è in genere ben conser\"ata, c la peristalsi completa in tutti i tratti del viscere (Sim(}nsen ~All'osservazione radiologica bastane pochi sorsi di soliato di bario liquido per far comparire immediatamente la caratteristica Immagine descritta, qualunque sia la grandezza e la sede delb neoplasia in questione. In linea generale, cd alla luce dei dati statistici, si può dire che la forma morbosa ì: molto rara; ma, tra tutte le neoplasie benigne che possono interessare lo stcmaco, la poliposi è quella che può riscontrarsi wn maggiore frequenza (su 11475 autopsie, Borrmann l'ha riscorltrata in soli 10 casi; su 2168 tumori gastrici della Clinica Mayo, 2j erano forme polipose benigne). Questo criterio della relativa rarità è un dato molto importante da tener presente, se non altn per far nascere almeno il sospetto di malatna simulata, ogni volta che il rad iologo militare si trovi di fH,nte a quadri del genere. Altri critert importanti di valutazione sono la sede della lesione morbosa, la sua spostabilità, e, in certo qual modo, anche la rorma. Considerando guc:sti dati con l'intendimemo di scoprire l'esistenza di una eventuale frode, bisogna dire t"he ben poca luce ci può foruirc il lato morfologico, pcrchè, in genere, chi ha interesse a simubre, c trO\'a quaiche 11 consigliere >> più o meno compiacente, prima di essere sottoposto all'esame radiologico, cerca c.li ingerire una qualche cosa che abbia o che assuma nella bocca, m ediante masticazione, o ndlo stomaco, una forma rotondeggiante od ovalare (per es.: una ciliegia, una oliva, una caramella, una nocciolina, una tavoletta di l< chewing gur.-J >>, un nocciolo di nespole o di amarene o di pesche, ecc.). In tal caso, è evidente che riascuna di queste sostanze, per la forma che ha o che acqu ista, è capace di prod_urrc la caratteristica immagine radiologica del difetto di riempimento regolare e ben circoscritto, su cui si basa essenzialmente il giudizio diagnosùco. Molto più importanti sono, Ìn\·ccc, la sede Jella lesione e la sua spostabilità, l'una e l'altra rappresentando elementi pitì .::he sufficienti per scoprire la frode.

Quando il polipo vero e ptoprio s'impianta nello stomaco, può indifferentemente interessare il fondo gastrico o una delle pareti o la regione dell'antro. Può essere fisso, se impiantato su larga base, oppure può andare soggetto a piccoli spostamenti spontanei o provocati, se munito di pcduncolo. Ma il peduucolo non deve essere immaginato come un legamento troppo lungo, di parecchi centimetri, anche se teoricamente e praticamente ciò rappresenti una evenienza possibile (Buzzi, Fiori). E pertanto, una immagine di difetto rotondeggiante, regolare, che sotto osservazione xscopica possa essere spostata dalla pressione della mano dell'osservatore, per es., dalla regione antrale fin quasi al fondo gastrico, è molto .>aspetta, se non proprio certa, di rappresentare un polipo simulato, cioè un pseudopolipo da ingestione. In tal caso può soccorrere, per dirimere il dubbio, un altro importante criterio: l'osservazione ripetuta in varie ore della giornata, o in giorno successivo, specie se si ha cura di segregare, per qualche tempo, il soggetto in esame, o di adoperare altri opporn111i accorgimenti. E' chiaro allora che un polipo vero, in qualunque ora e in qualunque giorno venga esaminato, determina sempre la persistenz:t costante dell'immagine ra(liologica caratteristica, qualunque sia la sede e la spostabilità della lesione morbosa. Al contrario, 1~ scomparsa di deLLa immagine, nelle successive osservazioni, è l'indice p:tl sicuro per ammettere che ci si trovi di fronte ad un caso di frode. Non è qui certamente il caso di pensare al dato anamnestico, a conforto della diagnosi, perchè il simulatore particolarmente ammaestrato ha l'unico interesse di denunciare un'artificiosa sintomatologia subbitttiva, rappresentata, a suo dire, da bruciori c dolori in sede epigastrica, senso di acidità, inappetenza, tendenza al \·omito postprandiale talvolta .::on accenno ad ematemesi, e spesso episodi di modesta enterorragia.

Le considerazioni che precedono, e l'osservazione di un caso di ver~ poliposi migrante antro-bulbare (figg. I t 2), mi hanno indotto a fare qualche esperimento, onde avere elementi di giudizio e di discriminazione su certe immagini di pseudopolipi ottenute facendo ingerire a dei soggetti, immediatamente prima delJ'esame radiologico, qualcuna delle sostanze più sopra citate. I risultati di tali ricerche mt han;1o portato al convincimento che nessuna caratteristica morfologica vale a distinguere l'immagine di un polipo gastrico vero da quella di un polipo simulato, come dimostrano, con molta chiarezza, le figg. 3· 4 e 5· Restano quindi, quali criteri differenziali, la sede, la spostabilità e la persistcnza o meno dell'immagine raùiologica caratteristica, come è stato detto più sopra. Per quel che riguarda la sede, è necessario aggiungere qualche altro particolare in relazione alla densità e al peso della sostanza ingerita. E' evidente infatti - c le figg. 3, 4 c 5 lo dimostrano in modo inequi,·ocabile - che le sostanze più pesanti (una caramella - fig. 3 ·- ed una tavoletta di 1< chewing-gum >> - fig. 4 - oltre a parecchie altre sostanze) determinano sempre una immagine di difetto nel polo inferiore dello stomaco o nella sede ddl'antro, per la rapiùità con cui esse raggiungono tali regioni in virtù della legge di gravità, mentre che una nocciolina, molto più leggera - fig. 5 si ferma, almeno inizialmente, in prossimità del livello superiore della colonna di bario, sulla quale potrebbe anche galleggiare; ma, qualche ora più tardi, per una serie di condizioni e di tra\formazioni fisico-chimiche, anche le sostanze più leggere tendono a spostarsi verso il polo inferiore, sia pure con tma certa lentezza. La fig. 6 dimostra appunto l'imma!:,rine del difetto dovuto alla nocciolina, a due ore di distanza dall'ingestionc. Dalle brevi note che precedono, si pussono dunque trarre le seguenti conclusioni eli carattere diagnostico-differenziale:

Fig. 1. - Polipo migrante antrobulbare (da un seriogramma c~cguito il 4 4 t\)5I, in pos;zione eretta ùel p.).

Fig. 2. - Stesso caso della figura precedente (da un seriogramma eseguito il to-4-1951, in posiz. erctra del p.).

Fig. 1· PJ.eudopolipn dd polo inferiore dello stomaco. d;l ingc~tione di una t:Jramella (da un ~eriogramma cs~");,'UÌlO il 15-II-1951, in posizione eretta dd soggt:tto).

Fig. 4· - P.;rudopolipo dcii":Jntro g:mrico, a sede pre pilorica, da ing ... ~tione dt una ta,olctta ùi << chcwtng gum » (da un ~criogramma cseguiw il 3-TI-1951, in posizione crcua del soggetto).

Fig. 5·- Pseudopolipo del fondo gamico, da ingcstìone

di una nocciolìna intera dì guscio (da un seriogrnmma eseguito il (}11-HJ')l, in pmìzìonc eretta del ~oggc..tto).

Fig. 6. - S,csw ..:.un ddla figura prcccdt·nu.: (da un scriogramm::1 e~cguìto in posizione t·rcua del .\O~~etto. a 2 or:: di distanza dal • • l'i ngc~tinne).

-la pseudopoliposi gastrica da in gestione offre un quadro radiologico che è idcntic;, a quello della poliposi verJ, e pertanto da questo non differenziabile d:~l solo punto di vista morfologico; 2° - la differenziazione è possibile, cd in certi CJ~i inequivocabile, se si tengano nel loro dovuto conto altri importanti clementi di giudizio relativi alla sede della lesione, alln sua spostabilità, cd alla persistcnza o meno dell'imm:~gine radiologica dur:unc vari esami, ripetuti a distanzJ c..li ore o di qualche giorno. J

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Rto\sSUNTO. . Prendendo lo spunto da un caso di pohpo gastrico migr:1nte antrobulbare, capitato Jl!a sua osservazione, 1'.\., ai fini del giud1zio diagnostico c medicolegale, ha esaminato l'aspetto radiologico di certi poiipi ga~trici simulati, o pseudopolipi da ingestione, ed è giunto alla conclusione .:he, per l'o\ vi:t mancanza del dato anamnestico, c in difetto del dato morfologico, il Cl itcrio radiologico c..liffcrcnziale, fra polipi gamici veri c polipi simubti, deve essere basato essenzialmente sulla sede della lesione, sulla sua spostabilità e ~uii:J per~istenza o meno dell'immagine radiologica caratteristica, durante esami ripctutamcntc eseguiti . BIBLlOGRAFIA ALTMANN: Contributo alla diagnosi radiologica differenziale della poliposi ga·;trira, Fort. a. d. G. d. Roentg. - Roentgcmpraxis, 71, 896, lQ.f9· ANZILLOTTI: Sulla dingnosi di natura delle ncoplasie dello ~tomaw, Rad. Mcd., 455, 1930. BoRJ\MANN: Citato da Dall'Acqua e da Hollmam1. BRAcco: Citato da Colosimo. Buzzt: Polipo mediogastrico ampiameme mobile. Radiologia, 2, 225, 195o. CoLOSIMO: Corpi estranei nd duodeno, Rad . .Mcd., 9, 845, 193(). DALL'AcQuA: La mucosa gastro-duodenale negli stati normali c patologici, Ed. Minerva Medica, Torino, 1933· DEMOLE, MASSIH, TitOMMF.N: A prop0sito di un calcolo biliare incuneato nel bulbo duodenale, J. R:~d. Elcctr., 31, 16, 1<)50. DoERING e WtxF.L~IANN: Citati da Hollmann. ERtKSEN: v. Riglcr c Eriksen. FINZI : Citato da Colosimo. FtORI: Polipo dello stomaco ..1 lungo pcduncolo im·aginato nel duodeno, Der Chirurg., xr, n3, 1939. IloLLMANN: Carcinoma e polipo gastrico, Rocntgenpraxis, VIli, 361, 1936. KoNJETZNY: Citato da Hollmann. MASSI H: v. Demo !le, Massi h, Thornmt.n. Puom: Sui tumori benigni dello stomaco. - Possibilità, limiti, cau~ d'incertezza nella diagnostica radiologica differenziale, Rad ..Mcd., I 1. 918, 1950. RAMSTED: Polipo gastrico solitario causante un 'occlusione :1 ,·al vola del piloro, Rontgcnpraxis, Xl, 364, •939· RENANDER: Tumori f!,asrrici benigni, Acta Radiologica, 99, 49r, 1936. RroLER e ERtKSEN: Tumori benigni dello stomaco, Radiology, 26, 6, 1936. ScEVCENKO: Polipi f' tumori benigni gastrici come nffczioni prccancerigne, Rclnioni scient. dcll'Univ. di Kiev, 213, 1950. SIMO:-ISEK: Citato Ja Renander. SoLI ERI: Citato da Colosimo. TE~TA: Sul quadro radiologico da p~eudopohposi gastrica, A nn. di Rad. c Fis. ~ed.,

XI, 150, 1937. THOMMEK: v. Dcmole, Massih, Thommen. WEXELMANN: v. Docring e Wexdmann

MISSIONE SANITARIA NEl, YEMEN Capo ~h<sionc: ~lagg cbim. farm. dott. Gn;uo At: DISIO

LA

MALARI A

N EL

YEMEN

Dott. MARIA Lt:JsA AuoiSio Ol MARCII! capo reparto raJiologia e medicina dc:ll'Osp<:dalc Mutuakilita di Sano~·a

Magg. chim. {arm. dott. G1l'tJO i\1io1~1o dirigente il Laboratorio cbimiro e batteriologico Jvlut11akilita di Sana'.!

Poichè ci siamo formaci la com inzione che nei più svariati ambienti interessati sussiste tutt'ora la certez7a, J'alrra parte suifragata da pubblicazioni scientifiche o meno, ~he tutto l'altopiano Yemenita e Sana'a in particolare siano immuni da malaria, oonchc! spinti dall'importan:.ra, nel campo politico, c quinJi dei contatti e scambi, che sta prendendo il Yemen, abbiamo ritenuto opportuno riesumare una << Nota preventiva sulla malaria in Sana'a 11 che, approntata nel 1946, non fu mai pubblicata, dapprima a causa delle difficili comunicazioni fra il Yemcn t' l'Italia eJ in seguito perchè abbi:lmo ritc· nuto piò opportuno incluJerne i dari nel quaùro generai<.' di un completo studio sulla nosologia del paese .::he è in via di approntamento. Il Yemen, regno assoluto eJ indjpcndemc, situato nell'angolo sud-o\'est della Penisola Arabica, compreso all'incirca fra il 18° ed il 12° lamudinc nord cd il 42° ed i! 45° longitudine est; confinante, grosso modo, a norJ con l'Hegiaz, a sud con il Protettorato di Aden e ad est con il deserto arabico mentre è limitato ;.H.l ovest dal ~l ar Ros!>D, per le sue piogge periodiche su terrrn1, nella gran maggiorama in virtù della loro natura particolarmente adattl alb formazione di acquitrini; per il suo clima; per la sua posizione geografica; per la mancanza più assoluta, anche nelle immediate ùcinanzc nonchè nell'interno stesso dei grandi e piccoli cemri abitati, delle piò semplici forme di bonifica del terreno; cd infine per la pre.!>cnza in tutti i quartieri delle cinà e dei paesi di numcrosissimt gtandi vast:hc {per le abluzioni) in cui le acque \'eogono immesse e lasciate poi stagnanti talvolta per 7 ma spessissimo per oltre 15 giorni, il Yemcn, dicc\'amo, offre in quasi tutto il suo territorio l'oprimum di ,·ita alle varie specie e famiglie di Anofeles. La mancanza quasi a~soluta poi ùi profilassi indi,·idu:tle e di appropriare costanti cure da parte dei rnalarici fanno sì che la percentuale dci colpiti da tale infezione nella popolazione Yemenita (che si può nlutare a circa tre milioni di abitanti) ~ia altissima: noi, dagli studi eseguiti, ritt>niamo si aggiri sul 75-So%. Sana'a, però, cd il suo altopiano erano stati sempre considerati immuni da tale infezione e non atti all'allign:~mento dell'anophcles. Infatti tale città (6o.ooo abitan ti ci1ca) riJente capitah: del Yemen, situata in zona poco boschiva, al centro quasi del vasto vero c proprio altopiano Yemenita, a 2'80 metri sul li,·ello del mare, dati specialmente la sua alt.itudine, le piogge non particolarmente abbondanti (in media, dalle nostre osservazioni, 250 mm. per anno), la natura del terreno (freatico e permeabilissimo fino ad una profondità di circa 10 metri) che non presenta naturali acquitrini o acque stagnanti, 1 rigod invernali (abbiamo registrato in Labor<l· torio ùurante più anni anche 7" sono zero ùurantc più notti dci vari mesi dicembregennaio) ed infine la maggior frcquen7.a nel rinno,·o delle acque nelle Yasche delle numerose Moschee, offre un hab;tat qtlanto mai ~ra\'orevole alla ,·ira delle zan7are anofeliche.

L'opinione dc:rl'immunità della tona deri\a\a poi for~c anche dal fatto che non eran.. m:ti stati condotti lunghi :: seri studi in merito specie per 1:1 mancanza di bboraton ~nrczzati (creati poi nel 1943 da uno di noi) e Ji tecnici. I malarici che in tale cirtà cadcl"lilC. sono Cl>l><:rvaziont dci san:ta ri 1eni1ano p<:• 1.1mo normalmentt .:ons1derati e curati cume casi reC1di1i c qudli ~icummente primitin 1 cnivano attribuiti ;t d infezioni comr:tllc:: nel bassopiano durame i numerosi viaggi che in tale zona notoriamente fortemente malari<:a quasi tutta la popolazione, specialmente 111;1\Chilc, wmpic piÙ volte wurantC l'annO.

Fig.

1. -

San:t'a: 'cd uta da sud-ovest.

Ancora nel 1944 il don. P. \V. R. Petrie, della Misl>ione sanitaria inglese allora esi.,tcme in Sana 'a, affermava ('. bihliog1 alia) esscrt la capitale del Yemcn cd il suo altopiano c~cnti da malaria. Già dal 1941, invece. noi a,·c,·:tmo fatto pre::.ente alle aurorità locali che nutri,·amo forti wspctti circa la saluhrità, nei wnfronll della malarLl, della zona, tu1uro conto eh<: in tale anno il don. Luigi Jv1crucci, medico itaiLnno al\or~1 residente ad l Iodeidah (Ycm eu), durame um sua breve vi~it:l a S::m a ':1, :l\'eva cattur:no per il primo, a quanto l i risulta c casualmente, ;tll uni pochi e~mplari adulti di z:wzarc ~icuramcntc da noi riconosciute, se non classificate, Lomc anoplwles e che alla fine del lo stcsso anno di malaria sicurameme primitiva si erano ammalati iu Sana'a oltre :td alcuni autoctoni (le cui anamnesi remote però non poterono essere csauamcnte controllate), Cinque ita· liani - fra cui gli scriYcnti stessi - che da olrrc un anno vi risiedc\'ano, ~enza mai essersi spostati e che con ogni sicurezza vi erano giunti esenti da tale infezione. La diagnnsi, nei su cirati casi, era stata wlamtnrc clinila durante i prim1 attacdu del male, ma fu poi microscopicamente confcrmat:t non app~na uno di noi pot~ crear~: c dirigere un laboratorio di~cretamcmc attrczz:ltO per qu:tJllO rigu:trda loc:tli c male rinli atti nllc ricerche chimiche, cliniche e microscopiche. Già dal 1942, omunquc, uno degli scri1·emi in accordo con il Merucci IniZiava :tccurate ricerche di lar\'c di zanz~1rc nelle più differemi zone òelb città e dci suoi

dinlOrni, ma esse riccr.-he, specialmente per b differenza di religione che vi<.:ta,·a allor:t l'accesso ai luoghi p1oprio più sospclli, riu\cirono ,·anc mentre invece numerosi :tltri esemplari adulti di anophtles ''eni,•ano di tempo in tempo cd in anni diiTercnti catturati c conservati poi scrondo arte. Oal 1941 al 1946, in ogni modo, i ~asi di malaria in S:ma'a erano rimasti a carattere :;poradico c non epidemiw: erano facilmcntt diagnosticabili spesso anche senza l'au\!io del laboratorio .: facilmente curabili malgr~.do la scar~itn eli medicamenti allor:1 esistente a cau"<! della guerra.

Fig. 2. - Sana '3: IJ pon,1 prin~.ipale, Bab el Y cmen. Yerso la fine del giugno 1qò, mentre noi repcrivamo un insolito cd impmniso forte numero di anophdes in più punti dcll:t cinJ., furono segnalati in Sana·a di\crsi Ght J1 morti improv,·isc di individui che, in pieno bc.nes,cre o da poc:u rimessisi da leggere indisposizioni, erano stati colpiti Ja intensi Jolon alb nuca seguiti da aCas:a c da co~tri­ zione carJiaca oppure da violenti dolori aJdomin:~li. Tali morti, a lire di chi ,j avc..\'a as,istito, 3\\eniYano ndlo spai'io di poche ore dall'insorgere dei primi sintomi dolorifici: il numero esano Jei den:m (piuuosto notcYolc nei primi giorni) fu Jiff1cile :1 determinarsi data la m:Jncanza, nel Yemen. di stato ciYik. Assunta, col crescere dei colpiti e nel passar dci giorni, tale mfc7tone b lìsonomia di vera e propria epidemia (che fu ~ubit0 :lcccrtato c~sere di natura malnrica specialmente grazie agli e8ami Ji laboratorio immcdt:ltamc:me da noi applicati) ci fu pos~tbile, spc.:ie dopo una appropriata opera di convinzione condotta particolarmente nei ceti bassissimi della popolazione undc rimuovere in particolare alcune credenze. a\cre numerosi ra'i sotto cura anche ~c fia ditficoità di ,·ario genere che riteniamo non appropnato descrivere qui. Gli ammalati .;aduu sotto nostra lhreua osservazione durante il pnmo periodo dell'epidemia e cioè nei primi 40 giorni compresi fr:t la fine giugno e tutto luglio, furono ul>5 ed è su que,ti che ba~iamo il presente stuJio.

44 Essi malati presentavano, nella m:~ggioranza, Inl7.to di malattia con violente cefalee c febbre quasi subito alta ma con assenza di brivido iniziale: in pochi casi solamente si denunzia,·a un brivido, leggero e di breve durata, seguito poi da febhre alta e malesseri vaghi. l n quasi tutti la febbre si mani(estava a carauere continuo e non intermittente: la sudorazione sempre irrt-golarc cd in genere scarsa c .:ontinua. In diversi pazienti, dopo alcuni ~iorni dt malattia, ~ono comparsi intensi ,lolori lombari che sparivano però con le c.urc e cc•l cal::tn: Jella temperatura. Po::hissimi sono stati i casi in cui si è pre-;cntata la clas~ica sintomawlogia malarica (bri,·ido, febbre, ~udorazione, ap:rcssia) e que~ti pochi so11o da riferirsi (microscopicamente diagnosticati) a infettati da Pl. vtvax. l':ei bambini, la cui percentuale dt colpiti è stata aha, si sono ossenati numerosi casi di improvvise convulsioni a caranere ccbmpsico con accessi imponenti uniti ad incoscienza, perdita di feti cd urine: tali accessL si susseguivano a breve distanza uno dall'altro e sorgevano di improv,·iso dopo alcune ore di ,·ago malessere raramente accompagnato da rialzi febbrili. Questi si manifestavano, invece, dopo i primi due o tre dei detti attacchi convulsivi. In genere si è c.sservato, n.:i casi ~JCuramentc primiti' i, milza pressochè nei limiti, leggermente dolcme alla palpazione; fegato srcss" aumentato di v<Jlume e sempre dolente. A tutti i pazienti è stato prele,·ato, per l'esame di laboratorio, sangue periferico e sono st:tte esaminate feci ed urine. Gli esami di sangue (misci) sono ~tati praticati pre\'ie colorazioni del Giemsa c del Lcishman usando sempre doppi \'etrini di cui une vcniYa colorato col metodo rapido e l'nltro col metodo di colorazione intensa (per oltre 45'): su alcuni vetrini si è ::tnche usato il metodo rapido di colorazione del Neri. Le urine e le feci !>Ono state esaminate ~eguendo i metodi classici descritti c consigliati dall'Alessandrini (Gli esami di Laboratorio). Le urine, durante lo stato febbrile, erano scarse ma con caratteri organolettici c composizione, nella maggioranza òt.:i pazienti, pressoche normali: talvolta presentavano forti quantità di urati e piccolt tracce di albumina, facilmente debcllabili con appropriati trattamenti: in alcuni casi si è riscontrata leggera emoglobinuria c quantità notevole di pigmenti biliari. L'esame m·croscopico dei sedimenti non ha mostrato, in generale, particolari quadri se si eccertua, talvolta, l'osservazione di globuli rossi o di quantità note\·oli di leucociti. Le feci, sempre ben conformate, non hanno mai mostrato caraucri p::trticolari. Le cure applicate sono state neccs~ariamentc, per motivi di varia natura, fra le più semplici c classiche, ma hanno permesso brillantis,imi successi anche in casi che si presentavano gravi e t:llvolta gravissimr. Si è sempre somm'nisìrato chinino, "ia endonJU<>COlarc, in alte dosi: via endovenos.1, e nei primi giorni, uei casi p1ù gravi: chinino ed atebrin (30 erg. pro die) per bocca c metilenchinino per Yia endomuscolare; olrre n:nuralmente le normali cure per il cCJilateralc quadro s:ntomatologico. 1':cl complesso i decessi sono stall, fra i malati da noi trattati, minimi (4,291 per mille) specialmente se si considera che spes5o i 5anitari venivano richiesti quando il malato era in condizioni pressochè di~pcrate c che la violenza dell'epidemia aveva colpito in particolare quella gran parte della popclazionc allora mtno resistente agli attacch~ dci pla~modi pcrchè fortemente defedata per ragioni di carattere speciale la cui trattazione esorbita dallo scopo della rresente pubblicazione. Avendo il presente studio più che altro carattere di scgnala7.ionc di zona malarica, ci limitiamo a riassumere qui in forma schematica solamente i princip:tli Jati ottenuti c che allo scopo sen·ono. rimandanòo per i risultati delle ricerche più approfondite

l~

eseguite e 1:1 descrizione dettagliata dci numerosi interessantissimi quadri clinici atipici osser\'ati, ai La,·ori che su tali argomenti intendiamo licenziare. I ripetuti esami di sangue periferici eseguiti sui 1165 pazienti su citati hanno daw seguenti risultati: 66~~. positivo per Pl. falciparum, 25% positivo per Pl. vivax; 3°·~ positivo per ma!ari,t ma eli incerta classificazione; 6' a negativo per la ricerca del plasmodio della malaria. Negativa è sempre stata la ricerca del Plam10dium malariac. E' da notarsi poi che il 6"0 1iscontrato negati,•o corrisponde ad dementi fortemente chininizzati anche precedentemente all'insorgere Jell'infezione. Dalle annotazioni prese sui casi in esame c dal particolareggiato stuùio delle anamnesi dei malati, recenti e remote, da noi <cmpre esattamente controllate, abbiamo poi potuto dedurre i seguenti dati ch1.', uniL:Hnente a quanto si dirà circa le anophcles catLUrate, riteniamo essere sufficientemente dimostrativi per quanto ci siamo proposti affermare, c cioè che la 7.ona dell'altopiano Yemenita nel qu~le Sana'a è situata debba considerarsi zona fortemente malarica. Dei no~tri I 16; pazienti in esame: - 1'8% è costituito da bambini al di sotto dei 4 anni di età che sicuramente hanno sempre soggiornato :n Sana'a senza tn;\i spostarsi nemmeno per brevi tragitti al di fuori ddJe mura della città; - il 26<>{, è .:ostituito da bimbi c ragazzi fra i 4 e i 14 anni di età; abitanti stabilmemc: in cinà da un minimo di due anni ed i cui precedenti spostamenri non avevano mai superato i 4 ltm. necessari per recarsi .1 Rodah, residenza estiva dell'Imam e di parte della popolazione. Le storie cliniche c le anamnesi drll'8'f',1 Ji que~to gruppo escludono nel modo più assoluto precedenti infezioni malariche: l'altro 13% presenta anamnesi similari ma che non hanno potuto e~serc confermate; - il 66 n., è :ostituito da ragazzi oltre 14 anni e Ja adulti. Di questo gruppo il .28% (; costituito da clementi che sicuramente non si sono mai spostati da Sana'a ~!tre i 10 km. che la separano Ja Addah, grazioso paesetro nascosto in un piccolo ma folto bosco di noci ed albicocchi. 11 rimanente 72% di questo gruppo è costituito da vecchi mabrica o da dementi che si sono spostati dalla città in epoche lontane o vicine per viaggi più v meno lunghi c da elementi la cui anamnesi non è con certezza attendibile. Gli esemplari di zanzare catturate a Sana ·a, dal 1941 al luglio 1946, furono innati in più riprese in Inghilterra alla London School of Hygiene and Tropical Medicine ove il dott. P. A. Buxton F. R. S., prof. of Medicai Emomology, provvide: alla loro esatta classificazione. Dalle relazhni da lui inviateci è risultato che durante il succitato periodo erano da noi state cattura, in Sana'a tre specie anofcliche e precisamente le:: Anophclcs Turk,udì

Liston; Anophel~J Cmereus Theob.; Anopheles S~rgenti Theob. La individuazione della specie unica o maggiormente responsabile della infezione, subito intrapresa e ben a\ viata, non ha potuto essere condotta a termine a causa dei sopravvenuti perturbamenti politici 1nterni del paese che hanno interrotto il programma che ci eravamo prefisso c che qui bre,·emcme descriviamo: Continuazione della ricerca di larve con particolare cura alle vasche delle moschee (cui si era poi avuto finalmente il permesso di accesso) ed ai numerosi pozzi scoperti che in Sana'a esistono a profondità variabile dagli 8 ai 30 metri ed in cui la temperatura è piuttosto costante e mite anche J1ei periodi di magp:ior rigore invernale; ricerca dell'in· dice parassitario in femmine adulte da catturarsi vive ed osscn•azione del loro apparato digerente; studio delle abitudini delle 'arie specie con annotazioni di quale si trovasse

in maggior numero nelle abitazioni c quale nelle stalle; comportamento di fronte a difficoltà ambientali sopranutto d'ordine metercologic.o; individuazionc infine dell'habitat optimum !arvale delle varie specie. Tale programma era stato così impostato specialmente perchè, come è noto, allo >tato attuale delle :onosceuze. agli cfktti della trasmissione dell'infezione è ben differente l'importanza dci vari tipi tli an0fde anche se è accenoto che una stessa specie può rivclar~i trascurabile in una zona ed efficacissimo agente trasmettitore in un'altra. Nel nostro caso la A. T urktuli è iscritta fra le anofele per le quali non vi è pro\'a epidemiologica sicuramente positi\'a: così dicasi per l'A. Cinereus che da alcuni autori non è nemmeno presa in (Onsiderazior.e. L'A. Sergmti, 1l contrario, è iscriua nel gruppo delle fortemente sospette su basi epidemiologiche sulle quali I•On si ruò però concludere, mancando sinora una sicura prova di infettività. Anche la distribuzione geografica farebbe c fa pensare alla A. Sergenti come alla più sospetta nella :rasmissionc della malaria in Sana'a e zone viciniori: infatti, mentre la Turkundi è segnalata nd Belucistan cd in India, la Sergenti si ritrova in Palestina, in Egitto e nell'area Jel Ma1 Rosso, zvne nelle quali è considerata importante come agente trasmettitore dci plasmodi. Tale specie di anofek la si ritrova poi anche nel resto dell'Africa del 1\:ord (~pecie in Algeria) dove però non le viene attribuita alcuna infettività. Come abbiamo dcuo, noi non abbiamo potuto perfezionare gli studi inerenti alla parte entomologica ma ci auguriamo che quei sanitari che oggi ~ontinuano la nostra opera nel Y eme n ''ogliano dedicarvisi con pari nostro entusiasmo, e magari p1u, e comple;~e questo nostro lavoro che per noi è state. faticoso ma intcressantis~imo. COKCLUSIONr. T enuto conto del ritrovamento in Sana'a, in più ripre~ e durante più anni, di numerosissimi esemplari adulti di AnopheleJ· Scrgen/1, Turl(udi, Cinereu; e tenuto conto della violenta nonchè estesissima epidemia di malaria sicuramente primaria scoppiata nella città e dintorni durante il periodo giugno-settembre 1946, riteniamo poter affermare t:he anche la capitale del Yemen e la zona dell'altopiano in c.:ui è adagiata debbano con~iderarsi zone malarichc, contrariamt:-nte a quanto era stato precedentemente, da altri autori, dichiarato e ritenuto. RIASWNTO. - Tr:meggiata la posizione del Y eme n c della sua ca pitale, gli autori, preso lo spunto da una epidemia di malaria ~oppiata in Sana 'a nel 1946 e dalla cattura di clementi adulti Ji alcu11e ~pecie di :\nopheie!>, pur invitando a proseguire gli studi sulle abitudini di tali zanzare, dimostrano dO\'Crsi ritenere, contrariamente a quanto fino ad ora affermato da altri, Sana'a c dintorni zone skuramente malariche. BlBLIOGRAFlA Rossi G. B.: El Yemen. ANSA.LI>r C. : Il Yemcn nella storia. CRurrENDEN C. I.: f<'urnal of an excu~sion to Sar.a'a. DEFFLERS A.: Voyagc au Y rmcn. PuNToNr V.: Manuale di microbiologia medica. PETRIE P. W. R. M. B. CH. B. D. T.: Some experiences in South Arabi:1: Transaction of Royal Society of Tropical Medicine and Hygi!=ne, \OI. XXXVIII, clic. 1944· CovEI. G.: Catalogo Jei Jitteri. s~IART J.: lnseClS :>f medi:::aJ importance. Snrr's J.: T ropical diseases.

IL VELENO DELLA " MORTE BIANCA , E LE RECEN TI DISPOSIZIONI LEGISLAT IVE PER LA DISCIPLINA FARMACEUTICA DEI BARBIT URICI Tcn. col. chtm. farm. ri'.

PtfTRO P~L\tERtU

Come è noto, ncUa cas•suca dci mezzi impiegati a scopo suicida, i prodotti barbiturici occupano un posto apprezzabile. Il motivo delle crìminc.~e preferenze verso sostanze del genere risiede evidcntemcmc nella diffusa conoscenza che la loro ingestione ad alte dosi, oltre a non provocare soffe renze immediate, può produrre uno stato profondo e irreversibile di ipnosi, quel sonno senza risveglio detto « morte bianca 11 per la fo rma incruenta e indolore con cui si eflettua. Proposte e tentativi volti ad associare dosi opportune di cmetin::l alle preparazioni medicinali a base di derivati della maJonilurea, al fine di provocarne il rigurgito se ingerite in misura eccessiva, non hanno incontrato consensi decisivi, per valide ragioni, che inducono a consider::1re essenzialmente la variabilità della soglia emetica in rapporto ali::l sensibilità individuale, lo stato patologico ed eventuali controindicazioni cliniche. Ovvie ragioni di tutela ~an itaria e sociale consigliano che la vendita dci barbiturici si:J regolata da norme particobri, cd all'uopct è stata di recente approvata c successiva· mente pubblicata sulla G. U. del 16 novembre 1951 una legge speciale. Ma n(Jnost:tnte il nobile finalismo a cui e$53 si ispira, cd al quale ,.a reso sincero omaggio, tale legge, nella $Ua attu::tle stesura, dimostra scarsissime possibilità di pratica attuazione, mentre la .:onoscenz.a dell'ordù1ario, quotidiano esercizio farmaceutico, avrebbe potuto consentire una formulazione del provvedimento più aderente alla realtà. Il primo articolo del dispositivo di legge stabilisce che nessun derivato della malonil· urea può essere ceduto senza ricetta medica 11on repetibile, compilata secondo le modalità indicate per le sostanze ad azione stupefacente dall'an. 154 del T . U. delle leggi sa nitarie, c l'art. secondo prescrive che tutte le specialità medicinali e le prep::~razioni ga leniche le quali, per singola confezione, contengono dosi tossiche di barbiturici, siano ~ltopostc alle norme pre,·iste negli articoli dal 148 al 16o del citato T. U., nonchè alle disposizioni di cui al D. L. 15 gennaio 1934, n. 151. n terzo articolo, infine, autorizza l'A.C. I.$. ad escludere dalla disciplina i prodotti di associazione dci deri,·ati della malonilurea con la dimetilammidoantipirina. n contenuto dei tre articoli, se interpretato letteralmente, dispensen:bbe, dalla disciplina di vendita, la tenuta di un registro di carico c scarico, dato che il T. U. delle leggi ~anitaric e lo stesso decreto legge del gennaio 1934 non contemplano un tale obbligo, il quale, invece, è imposto per il ~ontrollo degli ~tupefaccnti solo dal relativo regolamento dell'II aprile 1929, n. 1086, non richiamam in alcun passo della nuova !egge. A tale interpretazione è pervenuta, e non ingiustificaramente, la Federazione degli Ordini dci Farmacisti. D'altro canto, nello spirito dcii~: nuo'e misure legislati,e, si r.ppalcsa il concetto di una cquiparnionc (ai soli fin i della disciplina d i vendita) dei barbiturici con gli \tupefacenti, circostanza che trO\erel-be conferma nella rela7ione parlamentare che ac compagnò la proposta di legge d1 the tratrasi. 'c consegue che una chiarificazione definitiva, in form:. di nuovi provvedimenti o di :1deguatc norme esecutive della legge già pubblicata, si rende inùispensabilr da parte degli organi governativi competenti, pcrchè un eventuale, improniso richiamo alla formale applicatione sui barbiturici delle

medesime modalità di controllo vigenti per le sostanze ad azione stupefacente, col vincolo del registro di carico e scarico, sarebbe per i farmacisti la camicia di Nesso e creerebbe una situazione praticamente insormontabile. E' utile, per inquadrare in giusti limiti la questione dei barbiturici, ben più poliedrica di quanto possa apparire ad un superficiale esame, accennare brevemente ai suoi molteplid aspetti. Nella stessa casistica generale suicidiaria, i casi imputabili all'uso di derivati della malonilurea, · pur nella loro apprezzabili Là, sono in realtà i meno frequenti. Se ne ha una riprova in quella che in metodologia è detta « statistica a seriazionc ». In merito è dato rilevare che se i barbiturici incidono particolarmente nella serie di suicidi da veleni, il loro coefficienre non è confromabile con quelli relativi alle serie eli suicidi tentati e consumati con altri numerosi mezzi, quali le armi da fuoco, il lancio nel vuoto, l'annegamento, l'intossicazione da gas, l'impiccagione, ccc. Altra considerazione interessante è che a scopo suicida si ricorre generalmente a prodotti barbitmici isolati e in confezione di tavolette compresse. Ne deriva che, relativamente allo specihw uso criminoso, il loro numero diviene abbastanza esiguo, mentre è noto che le preparazioni contenenti tali sostanze sono eccezionalmente numerose. Esse, che all'inizio clell'avverito in te:·apia erano destinate prevalentemente alle varie forme d'insonnia ed agli srati di eccitazione motoria e maniaca, sfociarono presto nel largo campo dei sedativi in genere ed in quello dci diffusi preparati ad azione ipotensiva. I barbiturici, pertanto, soli od associati, ed in svariatissime confe't.ioni speciali, ga leniche e magistrali (compresse, cialdin i, granulari, pozioni, gocce, fiale, supposte), costituiscono uno dci setto ri più vasti dell'armamentario farmaceutico. E questa realtà, già da sola, cimenta molto seriamente le possibilità di controllo col criterio del carico e dello scarico. Ma emergono non poche altre difficoltà. Il dato di « dose tossica » posto nel secoJ~do articolo della legge non può costituire un riferimento generale e definito, se si considerano appena le varietà di tipi dei barbiturici con le loro diverse capacità d·azione ed i rapporti della posologia con la sensibilità individuale, sesso, costituzione fisica, stato di sal utc. E' pmc rilevabile che il medesimo articolo allude unic,unentc a specialità medicinali e preparaù galenici, senza alcun accenilo alle prescrizioni magistrali eseguite direLLamcnte in farmacia, le quali potrebbero essere ritenute libere dalla disciplina. Anche la discriminazione in favore di prodotti dell'associazione dei barbiturici con la dimetilammidoantipirina, cggctto dell':uticolo terzo, t>ffre facile materia per utili commenti. E' noto che le più importanti associazioni del genere sono i così detti « corpi n ad azione sincrgica di potenziamento per la dimctilamm•doantipirina c di degradazione per il barbiturico. Il loro prototipo porta il nome del Pfeiffe!f, primo realizzatore, il quale sostenne trattarsi di individualità chimica definita (si formerebbe attraverro il legame di valenze accessorie), capace di agire fisiologicamente ccme tale, tesi però destinata ad incontrare vive e non ingiustificate opposizioni, per l'opinione prevalente che tende a riconoscere nei corpi stessi dci semplici prodotti d 'addizione facilmente scindibili. La sincrgia d'azione, invece, già ammessa Ja Starkenstein e legata solo agli effetti delle due sostanze contemporaneamente agenti nell'organismo, è generalmente riconosciuta. Comunque la circostanza che in tali associazioni il derivato della malonilurea è sempre presente in dose relativameme scarsa e subisce per dippiù una degradazione, potrebbe giustificare il criterio discriminatorio, ma la enunciazione, del tutto semplice e generica, del ripetuto art. 3°, non crea limitazioni e incoraggerebbe la confezione di pre· parati a contenuto maggiore di barbiturici con l'aggiunta, a scopo evasivo, di piccole dosi di dimctilammidoantipirina.

Le sostanze ad azione stupefacente, utili in terapia per ulluni importanti indicazioni, possiedono purtroppo .wcbe il potere, del Lutto peculiare c noo comune ai barbiturici, di procurare ~uggesti\ i, magin effetti. i cui ,tllettamenti illusori po~'i<>no facilmente degenerare c dilagare nel vizio, nella corruzione e nei noti stati di tossicomania cronica, il più delle \'Oite accompagn<tti da mani(estazioni e \'Ìcende delinquenziali, creando quel \':l~to, pcncoJOSC rroblema lgle!llco~socialc, che ha indotto tutti i paeSI ad adottare le più rigorose misure difen~ive di ordine nazion:tle ed internazionale. E' da ritenere senz 'altro per certo che alla propost:t del nuovo disposiùvo di legge lbbe a presiedere anche la perfetta .:onoscenza delle profonde caratteristiche differenziali di azione, c quindi di pericolosità ~ociale, che esim>no tra barbiwrici c sostanze ad azione ~tupefacente, ma l'applicazione ai primi delle norme leg-islati\'e vigenti per le st:condc:, sia pure col solo concetto del disciplinamento della vendita, imporrebhe una complicata, difficilissima bardatura di controllo, sproporzionata allo ~copo, di cui neanche m altri Paesi ci,ili, tra i quah gli Stati Uniti d'Amt:rica, dove l'uso dei deri\·ati della malonilure:t è: più àiffuso che da noi, si è ..cntita la necesSità. Nel caso m:tlaugurato che ciò si verificasse, il controllo dei barbiturici dovrebbe c~tcndersi anche alle fonti di produzione cd ai distributori intermedi: grossisti, Jepositanù, concessionari. Tra l'altro, il gruppo degli stupefacenti è relativ:tmentc poco numeroso, con gr:tnde pre,·alt:nza di droghe li cut cuntenuto in principi atti,·i è conosciuto in p:trteuza, c la loro la,oraztonc viene :~(fid:tta m genere a pochissime industrie munìt<. di speciale licenza. Pertanto, <l prescindere dalle necessità di difesa igienico·sociale universalmente rico nosciutc, un ngoroSC' controllo sugli stupefacenti è facilitato dal loro numero esiguo, dalla natura delle matl'rie prime di provemcnza, c dalla la\orazione in un campo in~ Justriale limitato. Al contra no. i cC'lmponenti della lunga \cric b:trbiturica sono tutti di derÌ\ :tzione 'ìntetica, \'incolati a! tf<lttamento di non poche m:ttcrie prime di libero commercio, le quali dovrebbero egualmente passare tra le staccion:He del controllo, insieme alle tante industne grand1 e piccole, che prcxlucono derivati della malonilurea. La costell:uione delle multiformi difficoltà prospettate, rende ..::onto dell'accennata <;earsa rispondenza alle esigenze pratiche del nuovo dispositi\'o di legge, vero vaso di Pandora per b classe farmaceutica. Tenuto conto essenzialmente <.Ielle reali caratteristiche Jci barbiturici in rapporto alla loro pericolosità sociak, della gamma numerosissima delle preparazioni nelle quali essi risultano associati ad altre sostanze in dosi esigue e moderate, del fano che a ~opo suicida si ricorre di regola a pochi prodotti isolati, si appalescrebbc sufficiente, per una disciplina farmaceutica praticamente eseguibile e quindi operame, l'adozione della ricetta medica non repeùbile, compibta con le modalità pre~ritte per gli stupefacenti, ma senza il vi11colo deLla crmtabìlirà di cm1'co e scarico, e limitata ai soli prodotti di :tmnmsibile impiegabilità criminosa, i quali potrebbero eso;ere facilmente raggruppati. A rendere più agevole eventuali ricerche di responsabilità, potrebbe contribuire l'obbligo dell'apposizione del timbro o c.li uno speciale bollino della r:~rmaci:t distributrice ~ui prodotti confezionati, di cui al raggruppamento stesso. E' sommamente augurabile: che glt organi governativi competenti emanino :ti più presto nuove disposizioni del caso, :t(fìnchè i farmacisti italiani possano ritenersi im~ munì dalla temuta costrizione di dover correre ogni giorno (e sarebbe faùca superflua!) dietro le cifre del carico e scarico, come Epimeteo lungo i pctrost 'entieri deii'EIIade. condann:tto alb corsa senza fine dal dono f:ttale <.li Pondora.

+ - ~{ed.

MEDICINA LEGALE DIREZIO~E

GINERALE 01 SANJTA' ~{JLJT,\RF. • COLLEGIO MFDICO LEGALE Prc~idcntc: Gen. med. prof. Uco Rur"o

SULL'ART. 5 DEL R. DECRET O 28 AGOSTO 1924, N. J 383, IN RAPPORTO CON T ALUNE MALATTIE OCULARI Col. med. pmf.

J\1 UFDO C."·'~H•LB,

rd:twrt' ucuJi,lJ

Il problema dell'attinenza causale tra eventi di guerra ed invalidità o morte del militare è fondato su semplice presunzione iurù tantum come si rileva dagli ar.tt. 2, 3 e 4 del R. D. 1:2 luglio 1923, n. r491, e dell'art. 5 del R. D. 28 agosto 1924, n. 1383 (r). Il primo dei suindicati articoli sancisce : " La morte o l'invalidità dà diritto a pensione, as~cgno o indennità di guena, quando le ferite, le lesioni o le malattie che l'hanno determinata siano state riportate o aggravate per causa del servizio di guerra. Le ferite. lesioni o malattie riportate o aggravate in occasione del servizio di guerra nella zona di operazioni di guerra si presumono dipendenti dal servizio di guerra, salvo prova contraria che incombe all'Amministrazione. « Il riconoscimento da causa di servizio dell'aggravamento per il servizio di guerra o attinente alla guerra di ferite, lesioni o malattie ha la stessa efficacia, a tutti gli effetti, delle ferite lesioni o malattie riportate o contratte in occasione di servizio di guerra o ad essa attinente n (art. r, legge q agosto 1940, n. 1196). Questo Collegio, supremo organo consulente della Corte dei Conti, che è unico ed esclusivo giudice di merito in materia d: pensione, spesso dopo aver espresso parere contrario, nelle sue relazioni medico-legali, circa la dìpendenza o aggravamen to di alcune malattie, si vede restituita dalla Ecc.ma Corte tutta la documentazione per un nuovo parere, spesso ad istanza della parte, per conoscere in relazione al disposto dell'art. 5 (secondo comma) R. D. 1 2 luglio 1923, o. 1491, c R. D. L. 28 agosto 1924, n. 1383, se c quali (1) Art. 5 del R. D. :z8 agosto 1924• n. 1383: « Per escludere :1 diritto a pensione o assegno di guerra per le infermità di cui al comma 2 dell'art. 5 rlel R. D. 12 luglio 1923, n. 1491, è necessario provare che il servizio prestato non abbia ~:sercitato nell'insorger<: o nel decorso delle lesioni o delle infermità alcuna nociva influenza».

dementi possano costituire, ai sensi di dette norme, la prova richiesta in base alla quale possa escludersi che il servizio prestato dall'ex militare (cito per esempio il ricorso Tropea n. 2216/sr per cui questo Collegio già aveva espresso parere negativo circd la dipendenza o aggravamento della retinite pigruentosa), se pure non abbia esercitato alcuna nociva influenza nell'insorgenza dell'infermità, abbia potuto influire invece sul decorso di essa. Le difficoltà in cui si trova il Collegio, come è ovvio, non sono poche, perchè la « prova >1 diretta non è sempre possibile darla, essendo molte le infermità di cui non si conosce bene l'etio-patogenesi. Nè si può, per tale ragione, senza alcun dato scientifico o fondatamente probabile, ritenere che il servizio prestato dal militare abbia avuto nociva influenza sul decorso dell'infermità. Per ragioni scientifiche si è pertanto costretti, nelle relazioni di perizia. usare spesso una forma cbe dà appiglio ai periti di parte ed agli avvocati per sostenere che non v'è la prova contraria convincente richiesta dall'art. 5 e per far sorgere il dubbio ai componenti dell'Ecc.ma Corte che effettivamente la malattia possa avc.:rc subha una nociva influenza nella sua evoluzione. E così accade che dei ricorrenti ottengano un trattamento pensionistico che in verità . non c' mentato. Così per rimanere nel campo dell'oculistica, spes~ l'art. 5 è invocato per la rettnite pigmentosa, tracoma, ecc. La retinilc.: pigmentosa apparttene, come è noto, al capitolo delle degenerazioni primarie della retina. Essa inizia nell'infanzia e progredisce a volte molto lentamente, l'ammalato si accorge della sua infermità ndle ore del tramonto ed a scarsa luce, perchè accusa una diminuzione visiva (emeralopia) che può essere lievissima nei gradi incipienti c notevole nei gradi avanzati. Molti ammalati spesso ignorano per anni d'essere affetti da tale infermità, specie nei primi stadi della malattia e nelle forme stazionarie. Ecco la ragione per cui non pochi richiamati nell'ultima guerra, pure essendo affetti da rctinitc pigmentosa, hanno prestato servizio militare per un certo tempo fino a che l'infermità è stata accertata. Quando· dall'esame di tutta la documentazione (servizio prestato, dnrata di esso, località, ecc.) non si riscontrano, nonostante tutta la benevolenza possibile, gli estremi per potere ammettere l'aggravamento dell'infermità (non pochi ex militari hanno prestato servizio ai depositi in Patria•o in Ospedali territoriali - servizio attinente alla guerra) entra in causa l'art. 5 c cioè fornire la prova che il servizio prestato non abbia influitv in maniera nocha sull'evoluzione dell'infermità. Non è sufficiente, come si è detto, da parte del Collegio la semplice affermazione negativa, ma occorrono argomentazioni scientifiche, perchè la Corte si convinca ed anche perchè l'art. 5 lo richiede. Nel caso della retinitc pigmentosa è possibile tutt'al più dare una pro\"a indiretta e cioè che l'ammalato di retinite pigmentosa, pure sottoponendosi

alle cure del caso (acetilcolina, opoterapia, ecc. ecc.) ad un regime di vita cd a limentare appropriato, può non solo non m igliorare, ma aggravar~i fìno alla cecità. Altri invece, malgrado una vita di disagi, di privazioni alimentari, senza cure mediche, hanno un decorso più benigno dci precedenti. Ciò dimostra che il processo degenerat ivo dell a retina segue la sua evoluzione indipendentemente dai fattori esogeni e dalle cure, non essendovi " un~t cura specifica ., , cd il servizio militare, di breve durata, non accompagnato ~ disagi, fatiche eccessive, perfriger.azioni ecc. non può avere avuto dunque nociva influenza sul decorso della malattia. Prova clinica indiretta ma di indiscutibile valore, perchè poggia anche su una ricchissima statistica. E la clinica, supremo regolatorc, dovrebbe far te~to in tali casi. Lo stesso accade per il tracoma. Tracomatosi preesistenti al richiamo, che non hanno avuto alcun aggravamento dell'infermità nè riacutizzazi{)ni durante il servizio, fanno appello all'art. 5· I n conclusio.-.' l 'art. 5, praticamente, si presta a potere fare ottenere un trattamento pcnsionistico a chi, in coscienza, non ne ha diritto. Occorrerebbe che Cosse modificata la sua dizione; in effetti, con l'esclusione dell'aggravamento dell'infermità, è implicito che il servizio prestato non ha esercit:Jto nell'insorgenza o nel decorso dell'infermità o lesione alcuna nociva influenza. Gli inconvenienti cui può dar luogo l'art. 5 segnalati per quanto riguarda talunc affezioni della specialità oculistica, si presentano, come è ovvio, per altre infermità di altri sistemi ed apparati; cd il Collegio medico si propone in seguito di farli rilevare.

L' ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RITAGLI DA GIORNALI E RIVISTE FONDATO NEL 1901

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IL GENERALE MEDICO E. E. HUME RICORDO DI UN AMICO DELL' ITALIA

Il primo 1ncontro di Edga.r Erskine Hume COJl l'Italia fu un 1ncontro triste e pietoso: l'allora g1ovane uHiciale medico l>t<llUJtiteJl'•C era a . capo delb missione di ~ wrso americana per i tern.motati ùclla Marsica :: b desolaz1one della terra nel cand1do panorama di neve, la schictta se m plicirà degli abruzzesi, la calda riconosce~za, sopra t: tutto. di quella popolazwnc colpita da sì immane disastro dovettero toccare 1l cuore l~l quest'uomo generoso e leale che nell'an-cnire ebl:lt' ~mpre, pt.r noi, la più franca, amtr hevole simpatia. Ed egli tornò spesso in Tmlin. Vi lu durante b prima guerra mondiale, com battente al nostro fronte, e nella logorante cnmpa· gna, nella quale ru ferito a Vmorio Veneto, si guadagnò una mcd(lglia nl v:1lor militare; ritornò nel 1923 in oc..:asione del Il Congresso inrernazio naie di medicinn militare, a Roma, e nel 1924 - gesto di sentito e nobile camcn1tismo - volle offrire k proprie decoraziom per la fusi<me del monumento al medico italiano raJuto in guerra. Ma il ~:uore degli Italiani il generale l-lume lo conquistò io pieno in que\1 'ultimo conflitto. In 'i:uo in Italia come primo governatore dd la città di 'apoli, all'atto dell'occupazione alleata, alcanto >~gli aiuti t.li ogni genere per la popolaziont.· civilt: t:blx costante b preoccupnionc di proteggere le unità sanitarie del nostro c.:sercito rifornendolc anche di viveri e di medicin:lli. l \UOi rapporti con t(UCila Din:zionc di ..anità militart., rimasta al suo posto, furono unpront:Hi alla più serena cnmpren sionc c ~i rafforzarono nella lotta comro il tifo c·santematico che Hume condusse ~trenuamente t. vinse ncll'mverno 1943-1944· Durante la campagna t.lcJ Volturno contro i Tedeschi fu ferito a Monte lf gcn. l-lume tOtl il gcn. Fern \quila. Quindi, a mano a mano che l'ItaliJ veniva Firenze. 0 liberata, fu governatore di molte cmà del nort.l che, in riconos.:enza della sua opera illuminata c sempre guidata da uno spinto profondamente umano c genc ro~o, gli conferirono, a fine guerra, la ci ttadinan:w onoraria. Le Universit~ di P;J)ermo, N"apoli, Firenze, Bologna c PadO\a lo nominarono dottorl "honoris causa ''· Lo ri,ed<.mmo a Basilt..t nel 1947 per l'Xl Congresso internazionale di mcdicin~l militare: era la prima volta ~:ht' una dcle<razione <li mcdi ci itali:mi p:Htccipava a un con 'c~so imer nazionale c.d anrhc allora Il g~n< rale H urne svol~c opera ddicata c amica in fa,ore de1 nostri ddcgati per un conhalc c completo na,,·icinamcnto con gli uHìciali mcditi stranieri. Poi .:apitò spcrso a Roma per incarichi speciali o d i passaggio nei suoi frequenti viaggi nelle capitali europtc, richie,ti dalle mansioni mediche c politiche che il go\"erno dtgli Stau Uniti gli atfidav;;. Durante l"ulurno conflitto fu decorato dctl'Ordin~.: Militnrc di Sa\'oia, d i tre medaglie d'argento c due di bronzo. e nel 1944 fu elevato alb dignità di Balì del S. M. O. M.

54 Nel 1948 la JlOStra Scuola di Sanità Militar'! gli conferiva il titolo di insegnante onorario e ne iscriveva il nome nel suo Albo di onore (v. (C Giornale di Medicina Militare », n. 5, 1948). E. E. Hume è stato una delJe più spiccate personalità mediche e scientifiche del servizio sanitario degli S. U. al quale dedicò tutta la sua instancabile, molteplice attività. Durante la prima guerra mondiale fu Direttore di tutti gli ospedali americani sul fronte europeo; gli fu poi affidata la lotta contro il ùfo esantematico nei Balcani. Era delegato permanente degli S. U. ai congressi internazionali di medicina militare, Presidente dell'Associazione dei medici militari del Nord America, Direttore della biblioteca mcdica militare degli Stati Uniti, la più ricc~ biblioteca del genere del mondo. Accanto a cariche squisitament! tecniche, il Governo gli affidò spesso compiti politici delicati e difficili. Ultimamente era capo dei servizi sanitari dell'O.N.U. in Corea e le sue ultime parole di simpatia per gli Italiani le pronunziò in una conferenza a Washington per elogiare l'opera della unità sanitaria della C.R.I. sul fronte coreano. E' mono a Washington, di recente, in una pausa della sua alta missione in Oriente. Aveva 62 anni. Eccezionale figura di soldato e di studioso, di una cordialità calda c sentita, la Sanità militare italiana ricorderà sempre questo caro, sincero amico dell'Italia che in ogni occasione valorizzò l'opera del nostro servizio sanitario; e, nel rimpianto più vivo, si associa, commossa, la lutto della Sanità militare degli Stati Uniti.

A. CAMPA:-;A

ALFREDO IN GRA V ALLE

Alfredo JngravaUe non è p10. Un blocco renale gli ha strappato prematuramente la vita il matuno del 21 febbraio u. s. Cosciente della gravità Jcl male e con b rassegnazione dei forti, Egli ha atteso la morte sfidandola come sui campi di battaglia, rifiutando recisamcnte ogr1i intervento tera pcutico c respingendo cnergic:Jmcntc le vive sollecitazioni di parenti ed amici. Al generale Ferri, che, :.1crorso premurosamente al Suo capezzale, aveva tentato di plrsuaderlo a curarsi, risponde\·a ùue giorni prima di morire: <C Ti ringçazio, caro Ferri, ma non ho più fiducia "· Fiducia nelle terapie del taso o nella vita che tante amarezze e preoccupazioni gli :l\ e\'a da lO? Era forse stanco di lottare per l'Jtfermazione delle Sue idealità che rispecchiavano la wscienza adamantina di un uomo forgiato ai puri semimenti del dovere e della rettitudine? Ed infatti, Egli porrava nel tarattere Jdla Sua personalid i principi di una educa z1one civile e militare formatasi c sviluppatasi attraverso anm di sacrifici familiari e di priv:l'l..ioni, durante i quali affinò la Sua volontà di ascendere abbracciando con successo c con profonda serietà prima gli studi classici e poi qudli universitari che completò in g10vanissima età entrando, appena dopo, nel Corpo s:tmtario militare quale ufficiale medico in s. p. e. classificandosi tra i primissimi. Ma, purtroppo, gli anni Ji(ficili e tristi che immediatamente seguirono non gli dett<:ro respiro. La vita militare appena iniziata lo strappò subito all'affetto dei suoi fami liari perchè lo chiamò ad assolvere compiti deli•:ati che Egli seppe fronteggiare con capa cità, valore scientifico, sorretto ùa quella rigida disciplina morale alla quale aveva hpirato nella Sua giovinezza ogni atto della Sua vira. Nell'epidemia colerica del 1910, nella guerra italo-turca, nella prima guerra mondiale, il Suo nome rifulse in atti di abnegazione, di altruismo c di valore. Con sprezzo del pericolo, animato sempre dalla più profonda carità umana e da 'piccato amor di Patria, fu ininterrottamente sui campi di battaglia dal 1911 al 1918, prima in Libia e poi sul Carso in prima linea, tra reparti di truppa, rifiutando più volte l'a\'\'icendamento. e ~uadagnando in 'luelle campagne ben tre medaglie d'argento al \'. M., una a Sidi Bila! nel 1912 e le altre sul Carso a Mome Pecinka e \'eliki Kribach. Nel 1918 fu destinato per parecchi anni al Corpo di S. M. Ccntr:Jic e poi da t. colon nello, nel 1915, in Libia quale Capo di quel servizio sanitario che riorganizzò su nuo\e ba~i che consentirono alle truppe indigene ed a quelle metwpolitane, che a mano a mano aiTluivano dalla madrepatria, !argine provvidenze e previdenze ~a nitarie che riaffermarono :lllcora una volta la Su:1 capacità organizzaci\'a, caranerizzara da una rapidità di deci''oni e di azione e da una prontezza e chiarezza di intuizione aperta ad ogni concezione. L'Ecc. Pintor, allora comandante il JOC C. d'A., lo giudicò " un soldato che sente altamente c pratica nobilmente la propri:t missione ». Promosso nel 1939 magg,or generale per meriti ecceziOnali, gli eventi bellici lo tro\arono ancora sul suolo di Libia quale Direttore di Sanità pre~so l'Intendenza del

Comando Superiore Fr. AA ..\lnca Settentrionale. Rimpatriò alla fine del 1940 perchi: chiamato ad assumere la carica di Direttore generale ddla sanità mtlitare. Con mano ferma e decisa, sorretto da profonda c~pcrienza di 'ita di gucrr,t e da !'On comune capacttJ organinati\ a, il generale Ingra' .tllc resst. k wrti del Se n· izio sanitario in maniera superba. Fronteggiò le: più ardue c complesse ~it uat.10ni su Sllte fronti , attese alla 01ganizzazionc dci cento c cento ospedali territorirtli e di ri~rva che ~orgc\'ano nel territorio metropolitano c su1 quali tro\ aro no pronra t ' ;.tzionalc assistcn7a m1gha1a e m 1gliaìa di feriti trasportati\'i dalle più lom;tne zone operative come tlucllc della Russia c oltn.. mare, mediante sgomberi organizzati su vasta sca la, attraverso una rigida c scrupolo~a rete tli provvidenze igicnico-prolìl:michc mercè le quali fu pos~ib1l<> risparmiare la !'\azione da malattie e morbi a carattere cpidcmico-contagtoso. Per rendersi pcrsonalmcme conto del fun zionamento dci ~rvizi e d::lle esigenze sanitarie, non esitò a portarsi sui ,.,m fronti, come quello albanese e della Ru~~ia, dove ebbe modo di valut~rc di persona quanw fosse ntcessario per le migliori sorti dei fratelli in armi Il Capo della ~anità ddle tre FF. AA. tedesche, generale H andloscr. ,·olle con lui ispezionare il fronte russo c 1n qucll'occlsionr gli nvob;c 1l suo alto compiacimento per ii perfetto funzionamento dci ~crvizi sanitari itali.ani cd in panicolar modo per i mezzi di :.gombero (treni ospedale) che rt<;eossero ~cmpre la più \Ì\·a ammiraztone. Il generale designato d'armata Guzzont, :;llora Sottosegretario ~llla Guerra, riic.:ren· dosi al (unzionamcnlo del ~erv i:do sanitario in guerra, così si c:.primeva: .. Il generale fngrav:JIIc pro' vide a tutto con t<..mpesrività, ron11petcnzn ed encrgin, dando nl personale del sen iz o sanitario un vigoroso impulso di JLtidtà... E 'c il sen 1110 sanitario funzwnò molto bene, ciò lo ~i de'e c~~cnzialmentc all'e;pera intdligcnte, atti\a, cnergKa. anima trice dd generale lngravallt, alla sua perfetta conoS(.enza di uomtni ed ordinamenti ~a nitari , allo spirito di organinazione che gli è proprio. Soldato che sente la nobiltà c la responsabilità dclk sue alte funzion i ... Per tale opera .udua, tet.~llC. che non wnobbt: hmiti e \O~tc c per la quale: in moltissime giornate il generale Tngravallc fu a! suo tavolo :.li lavoro dalle ono di mattina alle n O\'C di sera senza interruzione, gli fu l'Onces$a la Croce Ji C.waliere dell'Ordine Militare d'Italia « pcrc.hè gi:ì thsuntosi in pre:edenti :ampagne pt:r luminosl• pr<l\ e di ' alore c d i sagge iniziative, s<:-ppe creare in L1b1a ed in Albania una perfetta organizzazione sa nitaria prodigandosi O\'unquc, sempre calmo c 'creno, \prezzando ' irilmentc òisagi c pericoli ''· Quc~to, in bre\ i~~ima sinte~i. il brillante pa~sato del no~tro amJt' generale l ngra,·alk che io ebbi la fortun:~ di conoscere c di apprc:uare nel momento più delicato cJ opero~o della sua vita, rc~tandogii al fì;mco, qualt: fedele:: c modesto collaboratore. negli anni più duri della SU:J ,·ita. Lo conobbi profondamente ntU'aziOnt l ndlo :.pinto e, non per presunziont ma per onesto convincimento, posso dire che poche volte ho ronosciuto un uomo generoso e wmprensivo quanto Lui. Uomo eduçato alla più rigida disciplina del dovere ed ai più duri sentimenti della rettitudine, non transige,·a neanche con se ~tc~•o ..

A ~:hi non lo conosceva profondamente poteva app:-~rire duro, rigido, poco comprensi,o. :\b tale :l'pt.tto era soltam" 'lelb (orma pcrchè il generale lngra,alle a,-c,·a un animo c<l un cuore, forse ecces~i,•amcmc pas~ionalc, che molte volt.: commuovc,ano pcrchè ri\1:la\ano l'uomo vissuto attra,crso 'acrilici c temprato ai più puri ideah di amor di Patria c di dovere, !ungi da intrighi c compromt:S\1. Gli uomim - Egli - h \·ob·a :mglion per 1! buon nome dell:t Sanità militare. alla <luale :1\cva dedicato con passiom. la sua intera vita, pcrchè il nostro Servizio snnitario s1 imponesst., come infaw si 1mpo~l. alb c:.>timazione e considerazione degli altri. Ele\ iamo, tutti, un grato memore pwsiero alla memoria di lJUCSto Capo che non ,.a dimenticato perlhè in momenti lhffioh gu1dò il nostro Corpo con ingegno e capacità, portandolo ai più alti livelli dell'onore e della dignitj, riatfermando così, ancora una volta, le noblli tradiziom della nostra ~tirpe buna. Al Suo ,.,empio. alla fon~a della Sua volontà cd alla Sua prc,·idcnte organizzazione che non ~:onobhc ostacoli cd indccisiom, dobb1amo, torse, se l} nostro Scn izio s:mnano ha pomto degna mente sopranivere ai duri colpi Jella gucrrn cd ai tristi eventi del dopogu<.'rra senza m:Ji :m1mainare la sua bandicr,1 d:~llo scudo ro~-.o c~ou;,to, emblema di salvezza dc:1 noMri fratelli, c intorno all.t quale, 1iun.ti in un ,c,} palpito, abbiamo ll'O\ato nel ricordo ddl'opcra sYolta ed apprezzata c: nella memoria ,·cnerata dei nostri uoici Caduu. qudb fede imitatrice che ri ha illumin.lli nel cammino pcrcor\o c the ancora ci guiderà nei compiti (uturi. '"l'cn . .:ol. med. T. 8.\Rli.E

RA.SSEGNA DELLA S 'l'ARPA lfiEJ)I(.~A

- - -1! - - Cftérargia.

D. e PARISOU U.: La prevenziOne ed il trattamento dello shock post-operatorio nell(l nostra esperien"Sa. - Minerv:l Chirurgica. A. VI. n. 20, I') ottobre 1951.

PAMPARI

Gli AA. passano in rassegna i vari accorgimenti che il chirurgo deve adottare per la prevenzione cd il trattamento dello shock post.operatorio, che possono così riassumersi:

Nel pen"odo pre-operaton~ 0

- ValuLazione della predisposizione dell'ammalato allo shock. I vagotonici, i simpaticolabili o i simpaticoastenici, gli Cl110tivi sono dei predisposti. Pertanto negli operandi dovranno correggersi le eventuali turbc neurovegetatìve c psichiche mediante sedatiYi e psìcoterapici. 2°- Valutazione dello stato idrico ed elettrolitico del paziente. Lo stato di eventuale disidratazione, causa predisponente di grande importanza t1el determinismo dello shock, ~arà combattuto mediante infusioni generose clorurate o, quando vi sia acidosi, bicarbonatate. Nella somm inistrazione si seguirà un criterio strettamente quantttativo. 3° - Correzione di eventuali stati di anemia cronica con trasfusioni di sangue preferibilmente fresco . La trasfusione di sangue ::tpporterà anche quella quota proteica atta a correggere eventuali stati ipoproteinemici, favorenti, mediante la caduta della pressione oncorica sanguigna, l'exemia plasmatica. L'aumento delle proteine ematiche si potrà ottenere anche con la somministrazione dì ~iero o di plasma; molLo utili ~i sono dimostrate le soluzioni di aminoacidi introdotte per via parellteralc.

I

D uran tr: l'intervento. 1° - Di somma importanza è la sçelta dell'anestesia. Gli AA. raccomandano l'uso dell'anestesia rac hidca o quella coi gas-pentotal-curaro, come atte a prevenire lo shock. In caso di narcosi l'infiltrazione anestetica

troncubre deile vie nervose viscerali ser' irà ad inibire quei riflessi scatenanti, attraverso un arco riflesso passante per il ganglio celiaco, una pericolosa caduta della pressione arteriosa. 2 ° - La tecnica operatoria dovrà essere, per quanto è possibile, poco traumatizzante e dovrà tener conto di limitare al massimo la perdita di sangue. Utili saranno le trasfusioni di sangue durante e subito dopo l'intervento nonchè l'ossigenotcrapia. 3° - La posizione declive del paziente, con la resta in basso e piedi rialzati, è ritenuta vantaggiosa negli stati ipotensivi.

N el periodo post-operatorio. I 0 - Dovrà farsi un rigoroso controJlo del polso e della pressione arteriosa; il dolore e l'agitazione dovranno essere calmati così come dovranno essere evitati l'eccessivo apporto di calore o gli eccessivi raffreddamenti. 2 ° - Alla fine di ogni giornata, dovrà essere determinato il bilancio idrico del malato, calcolando con sufficiente approssimazione la quantità di liquidi che il paziente elimina cd introduce per le diverse vie. Contemporaneamente saranno esaminati la riserva alcalina e la cloruremia, che ci daranno il resoconto dello stato elettrolitico del paziente e ci sveleranno gli evemuali sposramenti del Ph ematico verso l'acidosi o l'alcalosi.

3° - La determinazione della proteinemia, dell'ematocrito e dell'emoglobina, mediante il metodo di Philips-Van Slike, ha reso oLtimi risultati nello svelare i segni iniziali dello shock. Una caduta del tasso proteico sanguigno, accompagnata da un aumento relativo dci valori dell'ematocrito e dell'emoglobina, devono mettere in allarme; lo svelare precocemente queste alterazioni mette in g rado di correggere tempestivamente lo shock, ancora nella sua fase reversibile. A. PAZZAGLIA

F.: Sulla tnufusione di sangue comervato. - Deut~h. Zeitschr. f. Chir., 268, 311, 1951.

HtvPl'.C:R

Il sangue conservato differisce dal sangue originale per di\'crse caratteristiche fisiche, lhimiche e biologiche, e queste differen7.C dovrebbero essere eliminate guanto è possibile al fine di onenere una efficacia terapeutica ottima. Comunemente si consiglia di "'aldare cautamente il sangue conservato prima di infonderlo, ma parecchi autori ~o~tengono che tale pratica è perfettamente im•tilc e che se si procede a una infu sione lenta si può senza akun inconveniente usare.· ~angue conser\'ato appena wlto dalla ghiacciaia; al contrario, il riscaldare il sangue può ~sserc fome di gra,•issimi danni per il rice,cme: un riscaldamento troppo r.1pido o un wprariscaldamento pro,•ocano fa cilmente emoli~i. tanto più facilmente quanto pi1ì il sangue (; vecch-io. E facilmente ~fugge all'osservazione anche uJl grauo notevole di emolisi quando il sangue ~ia 'tato più o meno rimescolato. l Janni c.he possono derivare dall'infusio. ne di sangue f;etldo sono di tre specie. r. - Si possono a\'ere alterazioni nella temperatura del ricevente, accompagnate da distu rbi nemovegetativi; questo capita particolarmente in due condizioni e cioè dopo cospicue emorragie, quando la quantità di s.1ngue trasfusa costituisce un'alta percentuale del sangue presente nell'organismo (per esempio un quarto) e q.uando la velocità di infusione l: assai considerevole, oppure durante proceòimenti anestetici che producono per il paziente una notevole per dita di calore, come ad esempio nell'aneste'ia endotracheale a circuito aperto o semiaperto senza canestro (che implica una ventilazione con aria fredda e non satura di \apor acqueo) c nell'impiego del curaro (che abbassa il metabolismo basale delrs ~;, circa). 2. - Si può verificare una agglutinazione <<a frigore >>: questa agglutinazione dovrebbe Yerificarsi solo tra 0° e 5° ma non sarebbe improbabile la possibilità che. m presenza di forti concentrazioni di ag· ~lutinjne, si \'erificasse anche tra i I0° e ~ou. Naturalmente la condizione necessaria per il verificarsi di <luesto fenomeno è che

la quantità di sangue trasfuso sia grande rispetto a quello circolante prima della trasfusione. 3· - La modificazione della temperatura altera sicuramente diverse proprietà del sangue, tipica tra queste l'attività complementare. Lo stato colloidale delle proteine plasmatiche sicuramente viene modificato; per esempio è dimostrata la comparsa di grossi aggregati proteici a\·enri i caratten delle gamma globuline; tali complessi si dissociano alla temperatura corporea, m,t naturalmente se l'infusione è rapida possono rimanere in circolo per qualche tempo c far sentire:: i loro effetti sicuramente non fisiologici, sebbene non ben cono'ìCiuti. In conclusione bisogna ritenere che la trasfusione dt sangue conser\'ato, quando è praticata lentamente, goccia a goccia, non l: mai dannosa ed è più sicura di un riscaldamento fatto iu q~alche modo, cioè non rigorosamente controllato. SANTILLO

L. e fERitERO R.: L'tmptanto del moncune nervoso nella cavità ouea diafisan·a per /et prevenzione del neuroma doloroso degli amputati. - Minerva Chi-

SOLERIO

rurgica, A. v r, n. 21, 1° novembre 1951. Il vecchio cd assillante problema delle manifestaztoni dolorose che ancora oggi, nonostante i perfezionamenti della tecnica chirurgica e la prevenzione mediante gli antibiotici, complicano frequentemente le amputazioni degl i ani, poggia tuttora su concezioni patogenetiche non univocamente accertate. Fra tame ,·oci discordi su quel che concerne la patogenesi riscuote indubbiamente il maggior credito fra gli studiosi la teoria periferica, che attribuisce l'origine del fenomrno doloroso alle alterazioni delle fibre nervose comprese nella cicatrice di amputazione. E' noto .i nfatti che il neuroma di un Lronco nervoso interrotto è costituito essenzialmente da una rigogliosa proliferazione di neurofibril!t: in gran pane amieliniche, Il: quali con ogni probabilità hanno una particolare recettività verso gli stimoli irritativi che il processo di cicatriz· zazione crea in abbondanza, fino a supera-

6o re:: agcvolmcnte la soglia per l:t comparsa delle più tormentose e ,-iolente manifesta zioni .nevralgiche. E' stato inoltre assodato da Leric:hc ed :~Itri studiosi che l'entità dei fenomt..ni dolorosi negli amputati è in ragione din.:ua del volume del neurom:~, nel cui comcslO g iocherebbe-ro un concomiwnte ruolo algogeM lt: fibre simpatiche afferenti. C:iò premesso, appare ovvio thc il tratt:llncnto chirurgico demolitivo deve soprattutto mir:~re a ridurre :1l minimo 1.1 proliterationc.. ncurofibriUare del neuroma. Gli AA., dopo a\·er pasS:lto in rapida rJsscgn.t 1 molteplici procedimenti tecnici volti :1 questo obicu•vo (pl:tstiche, suture, ana~como~i. coagula~:ioni. cauterizzazioni termiche o chimiche, rivestimento del ca o ne n oso con ~pcci:l li LUbi di resine sintetiche cu:.), ~i sofic rm~t no su l metodo p i lt comunemente cd agcvolmcr.te adottato dalla maggior::tnza dei chirurg hi che sezionano il ne• vo, prc vio stimrnmlO, molto al di sopra del rnon eone d'amputnione. T confortanti ri\ult:l.i in nwlti çasi ottenuti non possono però ta· l' iL<tr~; gh :lltrettamo frequenti esili difettosi prodoui dall'eccessivo stiramento dd tronto IICr\'0\0. T eneR c Rcsso hanno ottenuto neuromi di modeste proporzioni e pressochè indolenti impiantando l'estremità del monconc nervoso 111 \'en tri muscolari. Gli AA., riprendendo precedent i ricerrhc di Doglictti, Boldrey c Te,orièrc:, hanno dfutuato una serie di esperimenti ~u 6 cani tli grOS\a mgli:1, sui quali è stata praticata un ';unputa?ionc del terzo mctlio della cnst:ia c introduzione dell'estremità ,(cl monconc: dello sci:ltico nella ca,·ità midollarc della J . :-tfì~i icmoralc previamentt· perforata; il nervo era fissato con punti d i st"ta sottilissima c•>mprcndemi per"inerv io e pcriostio. Due cani, sottoposti alb mctk~im:l :nnpuw~:i onc, ma senza ri m07.ionc del nervo dalla sua .~ede an:uomica. fungc,aoo da controllo. Gli anim:tli ~acrificati dopo 18o giornt prc,cnta\-.lno all'cS:Ime maLroscopico un ncuroma d i gran lunga più piccolo di quello ri~comrabile nei d ue animali di controllo. L'eS:lme istologico faceva rile' are atrofÌ:l del tessuto ncn oso con aumento del cnn-

nettivo interstizialf ud tratro emergente dalla cavità midollarc; nel tratto compre'o in q uesta risu ltava C\ ideme un adden,amento connettivale che fissa saldamente. inibendonc lo sviluppo ma senza strozzarle, le fibre nervose :~ Ile trabecolc ossee. Questo procedimento, che evita la forma zione di troppo rigogliosi ncuromi, in sede peraltro al riparo da interferenze e stimoli irritati\ i prornos~i dal proce~so cicatriziale. è stato ulreriormentc spcrimemato - su .,;a la limitata - nella ch1rurgia umana; i sod· Jistacenti risultati clinici conseguiti collimano pienamente con i fa,·ore,·oli repeni ana· tomo-istologid spenmcmalmeme accc:nati. Appare leoto pertanto ausptcare una ptù larga :1pplica7ione del metodo, che ci consenta d i formare un pit1 probativo giudi zio, sulla scorta di Ull<t sufficiente casistica.

R. F usco

C.. COSTA C .. T EICII S.: lnnem artenos1 omoplastm td tteroplastici.

COLOMBO

.\linern Chirurgica, n. rq, ouobre 1~51. La possibilità di ~ostituz•onc di import:Jn· ti tratti arteriosi lesi è argomento di tantJ importanza da spingere in ogni tempo numerosi studiosi a ricerche c tentativi in quc·sto arduo campo. l ri sult:ui infruttuosi inizialmence ouenuti, ~pec ialm e rm: a causa di una tecnica chirurgica cd una asepsi in:lucguate, appan-cro pa\sibili d i più felice sviluppo dopo le magistrali rirerche di Carre! sulla colti,·:~zion~.: in \itro dei tessuti e la conoscenza ptù recente di sostanze anticoa· l,TUianti, drgli amihiouci e dci tubi di 'itallio. Le concezioni attuah tlànno ~ulZ'altro la preferenza a i trapianti autoplastici, innestando e suturando alk arterie inte ressate traui vennsi dello ~te~~o calibro c di secontlaria importanza oppun:, in casi fort unati eccezionalmente rcali77.abili, di tratti arterio~i. Date le enorm i diffìt:oh:t d i ottenere scg menti autopla\tici adeguati allo scopo. gli impianti omoplastici presentano un mag· giore interesse pratico. F.' ormai ben noto, sulla scorta dell'acquisita esperienza, che gli innesti omoplastici :tssumono la mas'i ma capacità di attecrhimcnto non allo stato

•

fresco ma dopo conservazione in opportuni mezzi, che, pur S<:nza alterare la loro costituzione vit:-tlè. attenuino i caratteri di speuficità indi\ iduale. Cross e coli. si sono ~er­ viti con successo di soluzione lìsiologica ,.. il to"b Ji siero omologo, tamponata ad un PII costante cli 7.6. l segmenti ,·asali omologhi ,·anno con~er­ \':tti in detta soluzione vitale, la quale de'e e ...,ere rinno,·ata ogni 2 settimane, con un limite masstmo di impiego di 40 giorni. .\Itri rnerocli di consen·azionc adottati sono il congelamento rapido a -40° c la fissazione in formali11a o in alcool. Le b::~nchc dei v:tsi finora organizzate negli U.S.A. cd in Franci:t si servono di tratti aneriosi dt gio,·ani :.ani deceduti per morte violenta, prelevati, nella più rigoro~a a't·psi, non oltre le 6 ore dalla morte. Le loro disponibilità però, subordinate alla difficoltà di prelev:tre e conservare in tempo utile il materiale, ~ono molto limitate. Gli studi istologici hanno :-tccertato che i trapiamt omoplastici subiscono, anche nei casi più favorevoli, una necrosi e successivamente un procesl>o di sostituzione, da parte del ricevente, di tutti gli clementi dell'intima. delle miocellule della wnica media e dell'avventizia. La difficile attuazione su vasta scab dci trapianti omorlastici h:t polarizzato l'interc~sc dci ricercatori su quelli eteroplastici, i quali, ovviamente, ~mplificherebbero enormemente il problema. Finora però i risultati favorevoli, con tutti i procedimenti seguiti, non rappresentano ceno la regola; è wmunque assodato che le condizioni attimali di attecchimento dei trapianti eteropb~tici si ottengono quando il materiale 'cnga conservato i n mezzi au i a far scomparire i caratteri di specificità biologica e non usato allo stato fresco. Partendo da quCl>te premesse gli AA. hanllfl eseguito trapianti arteriosi (aorta, femorale e carotide) su 21 cani, di cui 13 con materiale omoplastico (tr:m:no con il mcLOdo di Gros\ N. 10, con congelamento a SL'CCO a -25 N. 2, con congclamenLO in solutionc fisiologica N. r) e 8 con m:ucrialc c.eroplastico (4 in soluzione di plasma, 3 in Ringer siero e t in formalina). In

una pane dei cani operati furono usati .tmicoagulanti. Si ottennero in complesso 6 successi completi, 6 risultati buoni, 4 discreti e 5 insuccessi, senza che si potessero nlevare notevoli diffcreo7.e fra i procedimenti ornoplastici ed eteroplastici, anche se i reperti istologici misero in eviden7.a che i processi n:gressivi c sostitutivi erano molto più marcati nel trattamento cteroplastico. Un ulteriore allargamento di ricerche in questo campo ed un comrollo più prolungato nel tempo dei soggetti sperimentali permetterà un più probad vo orientamento sulle possibilità dei trapianti arteriosi, specie degli cteroplastici, che rappresentano il più ambito miraggio della chirurgia vasale.

R. Fusco CHARRtER e M.wF: iL occlusìonì post-opera-

torie pn:coci nella chirttrgìa del colon ~ del retto. - Journal dc Chirurgie. n. 8-q, rgsr. La chirurgia del colon, che ha grandemente beneficiato dell'apporto terapcutico degli antibiotici, presenta come essen7.iale complicazione post-operatoria l 'occlusione intestinale. Gli AA. hanno studiato le loro forme precoci, che si \'erificano nel decorso dell'operazione, c la loro patogenesi che dipende c da cause meccaniche e da paralisi intestinale che accompagna le peritoniti attenuate dagli antibiotici ed hanno esposto i mezzi di pre\·enzione durante la opera7.ione c le indicazioni terapcutichc che detta complicazione comporta. Gli AA. prevengono l'occlusione da c:luse infettive con l'uso oculato di antibiotici e mettendo a profitto i progressi costanti dell'asepsi e la esperienza di ciascun operatore, c quella da causa meccanica rimettendo dopo l'imervc:nto gli organi addominali nella loro norm:.tle topografia, per non preparare la via al \Oivolo, chiudendo ogni breccia e colmando ogni avvallamento suscettibile di Jar luogo Jd una incarnazione. Il trattamento curativo riguarda: r 0 - l'occlusione infettiva sctlza ostacolo agendo sulla peristalsi intestinale (pro~tigmina, ioimbina intravcna, infiltrazione

62 dello splancnico). alleggerendo la distensio ne intestinale con l'aspira7ione duodenale discominua, e sostenendo lo ~Lato generale con intra,·cnose di soluzioni saline, alcaline e di plasm.t accuratamente dosate; 2° - l'occlusione con ostacolo reintervenendo di urgenza e il cui buon esito dipender~• anzitutto da una rianìmazionc preparatoria c da una anestesia ben r~llla, oltre che dalla imporranza dell'intervento stesso che potrà \'ariare dal taglio di una briglia alla resezione di una lunga porzione intc ~tinalc gangrenata.

L'importanza prauca di questi dati sta nel [ano che la somministrazione di sangue a pazienti operati dc,·e c~sere proporzionata alle perdite: ~ se ne somministra poco si incorre nel pericolo di gravi complicanze (shock postoperatorio), ma ::anche se se ne infonde troppo possono nascere guai (scomp<.:nsi di circolo). Ncll'impossibilit~ di determinare caso per caso, con sistemi semplici alla portata di tutti. il sangue pcrw durante l'intervento, è molto utile cono~crc le cifre medie.

r. l. e LYTI::R C. s.: Blood Lo.<i

DRABLÒS A., Lt:-<1>1, \'. c SKJELBRED P.: The late resrtlts of gastric resutùm for gùstroduodenul u/cer. (Risultati a distanza della resezionc gastnca per ulcera gastro duodenale). - Act.t Mcd. Scand., 140,

BONICA

dm1ng Surgical Operation. (Le perdite di ~an!,rtlC du• ante l'intervemo chirurgico). _ ;\ncsthcsiolohy, 12, 90, 1951. Per dtterminare la quantit~ di sangue pers:t durante gli interventi chirurgici, gli autori ricorrono al metodo di pesare (con la prco:i~ione di 0,1 grammo) le garze, le compresse c i telini prima e dopo l'uso: la diffc renza è- rittnuta misu~a della quantità di s:lllgue che le ha imbe,·utc. Il metodo, che mm (; tra i più precisi, ha il ,·amaggio di es>ere relativamente semplice. TI fatto impunante su cui vale la pena di richiamare ancora una volta l'attenzione è che la per· dita di ~anguc durante un intrrve nto chi rurgìco (: ;,l generale sempre maggiore di cu<tntr> si possa clinicamente arguire. 1 Glt interventi accompagnati da maggiore fU .Jita cii S:lO!,'llC sono: le lobectomie poim• n;tri (in media perdita di 1401 cc.), le p·teumcctomie (1214 cc.). le operazioni ~ul ccn ello (n&] cc.), le ernie diaframmatichc aggrcdttc per via transtoracica (n4B cc.), gli 1n m:~ti cS\ci ali 'arto inferiore (958 cc.) e su pc nere (!!58 cc.), le cistecLOm ie (810 cc.) ~ te nefrectomic (796 cc.), gli svuot:tmcnu . completi dc.i collo (798 cc.). l'i:t di n:ezzo litro dì sangue perdono rn m"rlta i pnienti sottoposti a qualsiasi intervento n(.;urochirurgico, ad amputazione radta!e d..Jia mammella, a toracotomie espio ratiH·, .1 pumatectomie per via perinealc. l ~omuni interventi sullo stomaco e ~ul tenue e J.tl'ltissimi interventi ortopedici importano la perdita di circa ~ litro di sangltc.

SA:STILLO

327, 19')1.

n lavoro concerne 402 pazienti ponawri di ulcera peptica cd operati di gastroectomia subtotalc nel decennio 1937-1946; di questi, 313 vennero rics:tminati a distan7a nei riguardi dell'anamnesi e degli esami t:mocromocitometriLi. La mortalità post operatoria immediata fu del 2,8'j',, qudb a distanza del 2%; dei 313 pazienti esaminat i a distanza, solo il 4,2'}o presentava serie complicazioni a carico dell'apparato digerente. Nel 5,8% si avevano sinwmi dispeptici, nel 3,2% sintomi ipoglicemici, nel 26,6' , degli uomini c nel 4r,2 delle donne anemia. Nel 46,6<>:, degli operati si ebbe una completa guarigione. Dal complesso dei d::ati gli AA. ritengono che nell'So" circa dei casi di ulcera pepùca operati di gastrecwmia subtotale ~i hanno risultati soddisfacenti. SANTILLO

Igiene e microhiologia.

J. c LE MINOR S.: Test dc stroprotection antrtyphoidiquc sur l'cmbry(m de pottlet. Annales dc l'Tnstitut Pasteur, 8t, pag. 528, r95r.

GRAB.'Jt

Gli AA., partendo da osservazioni Ji \Veill e Gall, studiano un test biologico sen-

sibilc c fedele onde valutare il potcre protettivo del siero di un soggetto immunizzato verso il tifo. Sviluppano le loro ricerche sull'embrione di pollo c mettono a punto una metodica l,1 pit't rigorosa. Inoculano sulla membrana ccrion-aUantoidea di embrioni di pollo di undici giorni varie sospensioni microbichc d i b. Eberth dih:ite semndo una progressione geometrica _ titolatc fotometricamente c controllate in piastra - mescolate o a soluzione fìsio logica (controlli) o a siero dil uito t/ to e va lutano i risultati con il metodo di Reed e ;\{uerch. Controllano successivamente sulle uova morte, con semina del liquido allanwideo, la purezza della cultura tilìca onde eliminare la pcssibilità di accidentale contaminazione. G li AA. esperimentano la sensibilità Jc\ test nei riguardi di molti ceppi di b. Eberth (W: O<)<H; T S<>-5; T so-45; \ ': T p; T 556; \ 'W: T415 c sue \'arianti V e W). l risultati ottenuti dimostrano la sensibilità del metodo ai vari ceppi di bacillo tilìco e l'esistenza di un netto rapporto con la loro virulenza. Con lo stesso test biologico, studiano vari sieri di conigli iperimmunìzzati raffrontando i ,·alori delle agglutinine O c Vi con i valori ottenuti degli anticcrpi protettori c concludendo per Wl par::tllelismo che il te~t biologico su embrione di pollo mctle bene in C\'idenza. . .\1. C t CIA~ l

Medicina. DE M .\TTEIS F.: e T RIOLO R.: Sulle sofferenze cardiache nel/t> colecistopatie. Min. Med., n. 70, ouobre 19)1. l rapporti fra colecistopatie c soffcrenzt: cardiache ~ono molto simili, sia dal punto di vista clinico che patogcnetico. a quelli già noti esistenti fra ulcera duodenale c cardiopatie. (Min. Med., n. sr, T949). Questi rapporti vengono studiati dagli AA.. cltre che con l'esame della vasta letteratura esistente sull'argomento, sulla scorta di due gruppi di casi clinici da essi illustrati: nel primo gruppo è dimostrabile

un 'associazione di c:olecistopatie con turbe funzionali di cuore; nel secondo gruppo le colccistopatie (calcolose o meno) sono associate a miocardiocoronaropatia con sindrome clinica. talvolta infartualc, scatenata da ll'attacco di colica epatica. Gli :\A. ossef\'ano che nei casi di sindrome stcnocanlica prodotta da colecistopatia il dolore, spesso, non presenta i classici caratteri, ma è fìsw, monowno, di lunga durata (a volte di molte ore), con piccole intermittcnze, senza o con accenno a irradiazione, scarsamente reagente alla crinitrina c, wvente, preceduto o seguito da disturbi digestivi con crutta7ione, nausea, c:onaù di vc.mito. Con la descrizione dei casi clinici gli AA., fra l'altro, portano un conuibuto alla dimostrazione delle seguenti due possibilità cliniche: t) una colecistopatia nella esacerbazione del suo decorso (colica epatica) può scatenare disturbi funzionali cardiaci (dalla tachicardia parosshtica alla sindrome anginosa) nei q uali il reperto clinico ed ecg. non riescono a dimosuare una lesione miocardica o co:onarica; b) una ~indrome colecistoparica può es~crc associata a miocardiocorona ropa ti a. 1 casi di guarigione di tutti i fenomeni cardiovascolari a \'Olte osservati dagli AA. e quelli di guarigione con ritorno al normale o con miglioramento del reperto ecg.. dopo colecistectomia, descritti nella letteratura (es. n casi illustrati da Wegelin ed altri da Loutsch c da Rolleston), confermano i suddetti rapporti ctiopatogenctici. Ma, premesso che le colecistopatie e le sindromi miocardiche e coronariche sono entità nosologichc molto frequenti, specie ad una certa ed, c che pertanto possono rappresentare due processi morbosi coc.~i­ stcnti e tuttavia non intcrdipendenti, gli AA. affermano che debbano esistere le seguenti condizioni perchè una colecistopatia assuma un ruolo importante nel determinismo di una sindrome miocardio-coronarica : a) la colecistopatia precorra nel tempo le soffercn7.e cardiache; b) la sindrome colecistica abbia un:t certa entità e, in un primo tempo almeno, domini la scena morbosa;

c) si possa dimostrare ch:aramente l'insorgenza della sintomatologia cardiaca in dipendenza dt attacchi epatici. Altra condizione, importante qualora si ,·erilìchi, è che si possano escludere altre cause (lue, ipertensione, arteriosclerosi, reumatisnio) di- miocardio-coronaropatie. Per quanto riguarda il meccanismo etiopatogenetico, le sofferenze anatomo-funzionali della cistifellea, attraverso uno squilibrio neurovegetativo con predominio dd vago (squilibrio da molti autori dimostr::.to con esperienze su animali sottoposti a distensioni sperimemali della cistifellea), assumerebbero il ruolo di fatto·,t scatenante delle manifcst:nioni cardiache, tuttavia ::tlcuni autori ammettono l'eventualità dell'insorgenza di lesioni miocardiche da propagazione, per via linfatica o ematica, dell'infezione della vescichetta biliare. Circa il problema terapeutico gli AA. consigliano innanzi tutto di insistere sulb terapia medica dell'affezione colecistica (dieta ipolipidica, colagoghi blandi, anrisettici delle vie biliari, antispastici ecc.). La terapia chirurgica (colecistectomia) può esser consigliata, in un secondo tempo, nei casi nei quali non esistano lesioni organiche del cuore tali che facciano dubitare della tollerabìlità della operazione e quando si possa dimostrare un netto rapporto di dipendenza dei disturbi cardiaci da una colecistopatia concomitante, specialmente se gli attacchi cardiaci siano di notevole entità e persistenti. Le forme provocate da colecistit~ calcolosa risentono i maggiori vantaggi dall'intervento chirurgico. G. ARCARl

n i cardiache, specialmente nelle indagini di massa. I soggetti venivano innanzi tutto sottoposti ad un accurato esame clinico (anamnesi, stato attuale, csan1e obbiettivo, misurazione del peso, altezza e pressione arteriosa) sl da giungere ad una diagnosi precisa e se possibile etiologìca; quindi si procedeva :~ila schermografìa ed alla lettur:.t dei risultati (misurazione dei diametri cardiaci e del peduncolo vasale; tabelle dì Giovinazzo). L'indagin<; schermografìca permetteva di evidenziare 382 cardio"pazienti mentre l'esame clinico ne rivelava 351. Tale scarto, pari all'r,28%, solo in parte, forse, può e~­ sere riferito a possibili errori tecnici, poichè in tutti i 31 casi clinicamente muti si notava una più o meno accentuata ipertrolìa totale del cuore. sl da far pensare all'esistenza di una cardiopatia potenziale. ln altri casi, inoltre, nei quali l'esame clinico dimostrava solo minime alterazioni (lieve accentuazione del TT tono polmonare, modica dispnea). la lettura dello schermogram ma permetteva ' dì riconoscere l'ìpertrofìa dd cuore destro, l'accentuazione della trami~ bronco-vasale etc. Queste ricerche dimostrano che la schermografia ha la capacità non solo di confermare o completare un reperto clinico, ma altresì dì svelare quelle temibili forme di cardiopatia larvata che, se non individuate in - tempo, conducono molto spesso allo scompcnso. Gli AA. pertanco sottolineano la grande importanza dell'esame quale utilissimo sussidio (particolarmente nelle indagini Ji massa) per la diagnosi delle cardiopatie, sconsiglìandone la polarizzazione al solo campo delle affezioni polmonari.

A. e MtRAcco A.: Contributo statistico ed importanza della schermografia

FEDI

A. MARTIN vVEDARn

nella ricerca delle cardiopatie. Rapporti clinico-schermO'grafici. 20 ottobre 1951.

La Rif. Med.,

Nel periodo dal giugno al dicembre 1950 gli A,A. hanno sottoposto ad indagine dìnico-schermografica 2500 soggetti di ambedue i sessi e di ogni età. Scopo principale della ricerca, stabilire l'importanza dell:l schermografia per la diagnosi delle affezio-

G.: Diabete mellito e vitami1la E. Il Policlinico. n. 44, ottobre 1951.

TERZAN"t

-

Le teorie patogenetiche sul diabete mellito si sono oggi ampliate al di là del concetto di una semplice turba del metabolismo dei glicidi; sono ormai universalmente ammesse alterazioni del ricambio dei liptdL e dei protìdi, oltrechè disquilibri armonici

l

e \'itaminici che rientr:lllo nel quadro com·

del di:tbet~: melliro, l'A. la usò ad alte dosi

ple~so di guesta entit?l morbos:l.

(200-300 m~r. pro dir per 3 mesi) in 10 dia-

Da ciò derivano le odierne laboriose ri· cerche rivolte in dclìnitiva ad una terapia maggiormcme efficiente, pur considerando sempre cardine essenziale di ogni tratta· mento l'adeguata somministrazione di ormone insulare. Già da diversi anni ogni medico integr:~ infatti l'azione insulinica con quel!a dcllt: vitamine del gruppo B e, particolanncnrc, con l'aneurina (vi t. B1) ed il !>UO estere pi· rofosforico (cocarbo~:.i lasi), con la lanofla· v·in;:: (vit. B~) ed infir·e, specie negli ulti mi tempi, con 'a v ir. E (:tlf:nocoferolo). Que~t'ultirna, pur essendo studiata da mohis~imi AA., non è ancora del tutto ben conosciuta: infatti, fondamemalmente, ne sono stati precisati solo due tipi d'azione: un'azione farmacologica o vitaminica io senso stretto cd un'azione puramente chimica. L a prima si ha per somministrazionc di dosi poco :.upcriori alla dose minima indi spcnsabile (d'altronde è tla notare che non si conosce nell'uomo una Yera e propria ipo. vitaminosi E) e d?\ effetti molto relativi ~ fortemente discutibili. La seconda invece si ottiene solo con alti dosaggi di tale vitamina; è legata alla sua costiLUzione chimica ed è principalmente do\'llta al sue potere riducente od antiossidante. L'A. pen~a la migliore via di sornmini strazionc della vit. E sia que lb orale, poichè il suo potere riducente viene alterato quando la ~i introduca parenteralmente nel· l'organismo, mentre essa nel tubo digerente agirebbe beneficamente favorendo pure l'as· sorbimcmo dì importanti provitamine quali gli alfacaroteni, dai quali deriva la vit. :\ (ipovitaminosi A da carenze di vit. E). Inoltre studi di Butturrini c coli. già dal 1940 avevano messo in luce il miglioramento dell'utilizzazione periferica dcgii zuccheri, agendo la vir. E sul fegato e sui muscoli con influenza prevalente sulla for· mazionc degli esteri fosfo rici. Tale vitami· na si fissa prevalentemente in determinati or· gani quali l'anteipofisi, i testicoli, le surreni. ì\onostante che unte queste conoscenze non portassero dircuamente ad illazioni fa. vorevoli per il suo impiego nella terapia

betici con alterazioni cardiovascola ri ed oculari. I miglioramenti ottenuti cost:tntementc lo portarono a concludere: 1° la \'tt. E. aumenta la tolleranza del diabetico ,·crso gli idrati di carbonio con· sentendo, non già di sospendere, ma di ri· durre l'apporto insulinico; 2 ° agiste bendìcamentc sulle complica· zioni cardiov:tscolari, oculari e distrofiche cutanee del diabetico; 3° migliora la cenestesi del p. Per ottenere ciò è essenziale che il trattamento duri per lo meno 3 mesi c il ·losaggio sia forte (2oo-3oo mgr. p o clic). La somministrazione di v:t. E non d?l effetti altrettanto confortanti nel tr:tnamento del diabete giovanile. L'A. termina affacciando l'ipotesi che la azione di tale vitamina, oltre ad una regolazionc periferica del r icambio glicidico, debba in qualche modo riagganciarsi al meccanismo di (( stress ll secondo le teorie di Seyle. l nlatti essa agirebbe similmente all'A.C. T . I l. ( notare la sua fissazione antei· pofisaria) benchè tale ormone si dimostri diabetogcno, solo perchè, sempre secondo l'A., b iperglicemia, in caso di ((stress», sarebbe espressione di difesa dell'organismo.

5· · Med.

P. F. INNOCENTI R .wERA M.:

4/tera:;ioni clettrocardiogr-afiche da Neriwn Oleande1. - .Vlincrv·:t Medica, n. 73, 1951.

Le proprietà tcr:~pcut:chc e farmacodinamiche dclb oleandrina, nuovo glucoside isolato dal ' Kerium Oleander u c dotato di azione terapcutica molto superiore a quella degli altri glucosidi dcll'olc:andcr, furono esposte in una comunicazione al Congresso Internazionale di Cardiolog:a di Parigi nel 1950. Tali proprietà sono molto simili a quelle della digita lina, ma il nuovo glucoside pro· duce una diminuzione della frequenza cardiaca molro più intensa e precoce e meno duratura di quella Jata dalla digitale, inoltre è di sc:lr~a tossicità c non dà accumulo.

66 Per queste due ultime proprietà, la comparsa di alterazioni clettrocan.liografìche, ~c­ condo il Mouquin che presentò il nuovo glucoside al Congresso di Parigi, sarebbe eccezionale e l'A. col suo lavoro ha voluto sopr:nutto controllare questo dato. Le ricerche ecg., eseguite su cardiopatici scompensati e su soggetti sani, prima c àopt• la somministra~ionc per os di una dose gwrn;)licra di mgr. 1,2 di oleandrina (fu 11nrieg:tto 1 dosi d i ;.o gocce ogni 8 ore, per 6 gi(Jrni, il Neriol ~ativelle, preparato non ancora m commercio in Italia), hanno mes so in evidenza che nei soggetti sani non si ha alcuna modificazione del racciato, se si escludono lievi e rare riduzioni dell'ampiel.za dell'onda T; nei cardiopatici invece si riscomrano alterazioni ecg. molto simili :1 quelle prodotte dalla digitale, anche se meno accl"nLuate. Tali modificazioni consisto· no nella diminuzione della frequenza cardiaca di circa 20-30 comples~i al m', nell'allungamento di PQ (tempo di eccitazione atriale e di conduzione atriovcntricolare), nella minore durata di QT, ncll'itwersio~e della T (nel 20°, 1 dei casi) o nel suo appiatLimc.ntù o difasismo, e, soprattutto, nel comportamento del tratto ST . Questo infatri appare slivellato 111 disotto del la isoelettrica c la forma dello slivcllamento, col suo rapido e qua~i improvviso innalzamemo per raggiungere l'onda T, è uguale a quella prodotta <.lall'azionc della digitale. L'A. osserva che queste modificazioni ecg. sono collegate, come accade per quelle Jigitaliche, :ùla efficacia terapcuùca della oleandrina cd inoltre anticipa alcune osservazioni sui risu ltati clinici <.la lui osservati (i quali saranno oggetto di un altro suo studio), ribando che si può dare all'oleandrina un posto notc,·ole tra i cardiotonici, anche ~e di importanza alquanto minore di quella che spetta alla digitale e alla stro· f;;ntina.

G. ARCARI CRO'JK!fE E. P., BRECHER G., CHAI'MAN

w.

H.: Swdies 0'11 the mechanism oj the protective action of glutathtone against whole body radiatiO'n. - The Military Surgeon, n. 4, ottobre 1951.

Gli AA. con questo lavoro hanno tentato di identificare con quale meccanismo e su quali organi o sistemi si esplichi l'azione protettiV<l del glutatione nella sindrome da radiazione. Partendo dalle ricerche conclusive che accertano come il trattamento con glurationc (somministrato per via sottocutanea in do~i di 4 rnmgr. in soluzione acquosa al 10"., per gr. di peso corporeo) diminuisca dalr81 al 32'Jn la mortalità in topi esposti ad una certa carica rndioattiva (820 r.), gli AA., attraverso indagini molw accurate eseguite in \'ari esperimenti, determinarono il peso di alcum organi, l'esame istologico di essi cd il reperto ematico in topi trattati e non trattati con glutatione ed esposti a cariche radioattive diverse (6oo, 750, 820 r.). Le conclusioni furono le seguenti: - il peso della milza e timo diminuiva nei primi giorni seguenti l'irradiazione in ugual mi~ura nei topi trattati e non trattati con glutatione; - la caduta dei valori ematici, ~ia nella serie ros,sa che in quella bianca, seguiva la stessa curva tanto nei topi trattati che in quelli non trattati con glutatione; - l'esame istologico della milza c del midollo os~co mostrava chiaramente una più rapida, costante cd intensa rigenerazione del tessuto emopoietico nei topi trattati con glutatione in confronto a quella riscontrata nei topi non trattati. Gli AA., dopo aver passato in rapida rassegna le varie sostanze e metodi impiegati da altri ricercatori, atti a proteggere l'organismo tlalb radioatti,·ità (proteine eterogenee, estradiolo, D.O.C.A., paraminopropion-fcnone, antibiotici, protezione della milza, anossia), dimostrano chiaramente, sia con i loro personali esperimenti che sulla scorta delle suacccnnate precedenti ricerche, che la funztonc protettiva ami-radiazione del glutationc si esplichi in massima parte attraverso una accelarata rigencrazione del tessuto emopoietico. Infatti i granulociti e le piastrine rappresentano i capisaldi nella difesa contro 2 noxae, l'infezione e l'emorragia, che sarebbero le principali cause di morte nella sindrome da radiazione. Dopo queste affermazioni gli AA. affrontano il problema di come avvenga questa acceler:ua rigenerazione del t. emopoietico.

l

:1'

.,

Essi negano, basandosi suUe loro ricerche,

la tesi sostenuta da P:m che b accelerata emopoiesi sia dovuta ad azione diretta del glutationc sul t . emopoietico, azione che limiterebbe la distruzione di questo tessuto; questo autùre interpretava infatti la diminuita discesa dci valori lc.:ucocitari in ratti tratt:'lti con cisteina e irradiati, come segno evidente di diminuita distruzione cellulare del t. emopo:etico. Gli AA., per negare que~ta tesi, sostengono (ed il loro i::lvoro lo dimostra con chiarezza) che non è necessaria una stretta concomitanza fra le modifìcazioni del t. emopoietico e queUc del quadro ematico del sangue periferico. Tnoitre, e ciò è ancora più probativo, la dimostrazione che il peso di organi, cui è affidata b rigenerazione emopoietica, nei primi giorni dall'irradiazione subisce uo.a diminuzione identica o quasi nei topi trattati c non trattati con gl utatione, esclude assolutamente una diminuita d istruzione del tessuto emopoietico nei topi trattati con glutatione. Per ciò gli AA. formulano l'ipotesi che r azione protettiva del glutatione nel la sindrome da radi:tzione sia da attribuirsi non già ad un'azione difensiva diretta sulle cellule del t. emopoietico, ma bensì ad una protezione su quei fattori umorali che rcgobno normalmente la rigener:ntone emopoietica.

L. CA.\ilil..LJ DEL GUERRA A. :

l fattori lipotropi ed epatoprotettori nell'intossicazione da bismuto. - Minerva Medica, n. 72, ottobre 1951.

L'A. ha eseguito su 5 lotti di topini bianchi ricerche sperimentali per saggiare l'azione .dci cosiddetti fattori Jipotropi (quali ~ lipocaic, l::t colina, la metionina) c del fattore epatoprotettore (vitamina PP o niacina) nell'intossicazione subacuta da bismuto. (In precedenti ricerche l'A. aveva accer· tato rutilità di questi prodotti nelrintossicazione da selenio e da tallio ). TI primo lotto di topini, che è servito di controllo, è stato sottoposto soltanto ad intossicazione subacuta di bismuto, somministrato sottocute alb dose di t mgr. per ognj

gr. di peso; agli a ltri 4 lotti, oltre all'iniezione d i uguale dose d i bismuto, sono stati somministrati a ciascuno, rispettivamente: lipocaic (ro mgr. per os), o colina, o metioDina, o niwtamide (5 mgr. al dl per via parcnterale). Il 40% degli animali del primo lotto (controllo) decedette prima del 15° giorno con gra~i lesioni istopatologichc del fegato c dei rent. Gli altri anim:tli trattati con lipocaic, colina e nicotamide morirono anch'essi in ragione del 40°~ , ma entro il 20° giorno e presentando minori alterazioni istopatologiche, spesso unite a reperto di rigenerazione cellulare; inoltre molti dei sopravvissuti dimostravano miglioramento delle condizioni generali. Gli animali trattati invece con metionina sopravvissero tutti e dimostrarono aumento di peso, dcila voracità e della vivacità e miglioramento del manto peloso. Dopo aver ricordato la nota a7;ione terapeutica che i fattori lipotropi esercitano nelle epatopatie, esplicando azione particolarmente favorevo le nelle cirrosi con danno parenchimale c specialmente nelle steatosi epatiche, l'A. conclude mettendo in evidenza gli ottimi risultati che la coli n a, la vitamina PP ed, in particolare, la metionina danno anche nell'intossicazione subacuta da bismuto, nella quale si hanno costantemente processi degenerativi grassi soprattutto a carico dei fegaw e del rene. Nel richiamare l'attenzione sull'azione particolarmente benefica esplicata dalla metionina in detta intossicazione, l'A. emette l'ipotesi che questa azione sia dovuta non solo alla proprietà metil-donatrice del composto, ma anche a l fatto che la molecola della metionina offra al metallo un punto d'attacco là dove rimane lo zolfo, quando il gruppo metilico sia stato messo in libertà per probabile azione enzimatica.

G. ARCARI

E. HERllELL: A ccmsideration of the ncwer antibiotics. - The American

WALLACE

Journal vf Surgcry, novembre 1951. Dopo un:l rapida rassegna degli antibiotici d i più antica acquisizione, fra cui pri-

68 meggiano la penicillina c la streptomtetna, l'A. rassa a t ra trar e diffusamente dei farrmci. antibiotici più recentemente introdotti in terapia. Cloramfenicolo. - La sua applicazione in clinica rappresenta un formidabile contributo nella cura di molteplici forme morbose, prcsemando una gamma di anività elev:1 tissi ma nei confronti di germi gramnegativi, le rickensiosi e principalmente nel tifo eberthiano. A pane però quest'ultima infezione, di cui rappresenta il rimedio principe, il cloramfenicolo non è da ritenersi superiore per attività anti,biorica all'aureomicina e terramicina per le lj!eguenti considerazio11i : a) a parità di peso di sostanza è meno attiv'J degli altri due antibiotici; ù) non viene eliminato in forma molto attiva nelb bile c nelle urine; c) essendo un composto nitrofenolico, può compromettere 1::1 funzione del midollo osseo e provocare per la verità molto raramente - un'anemia a plastica. Aureomi.:in(l. - La sua vasta gamma di attività su germi gram-positivi e negativi, la sua capncità di superare agevolmente la barriera meningea, placcmare e pleurica, la sua alta concentrazione in forma attiva nella bile e nelle urine costituiscono requisiti preziosi per aggredire validamente i germi sensibili in tieni organi e sistemi c che inoltre conscnton0 di trattare le affezioni luetiche nervose e la sifilide nella gravidanza. 01Lre che su tutte le infezioni piogeniche, agisce efficacemente sulla febbre Q, su alcum virus, come quello della polmonite atipica, e sulla flora batterica intestinale, preparando così un campo op(.'ratorio ideale negli interventi sull'intesùno. Particolarmente interessante la sua attività sull'cntameba Histolitica, sulla quale agirebbe ind irettamente distruggendo la flora batterica intestinale eli cui normalmente essa si nutre. E' probabile una sua benefica influenza anche sul linEogranuloma inguinale venereo c sulla colite ukerativa aspecifica. Associata <~lìa diidrostreptomiçina, fronteggia energicameme la brucellosi. Viene somministrata per os in quantità Ji 750 mmgr. ogni 6 ore o - nei casi gravi ed urgenti - per via endovenosa in quantità di 500 mrogr. sc:olta in roo cc. di so-

luziane, ricordando però la sua azione irritante 'c trombizzante sulla venà trattata. Terramicina. - Al pari della precedente è uno dei più potenti protagonisti dell'anti.biosi moderna ed ha quasi le stesse indic.-1zioni dell'aureomicina. Presenta il vantaggio d i da:c soluzioni molto stabili c d'essere probabilmeme attiva anche nella dis;enteria bacillnre. l)o~'i e vie di somministrazione identiche alraureomicina. Gli effetti to ~sici e secondari dei 2 amibiNici non sono da sopravalutare, in quanto che la nausea ed il vomito vengono tacitati con ingestione di latte freddo c bicarbonato di Na. Più importante è invece b carenza vitaminica che può instaurarsi in seguito a cure protratte e che è da imputarsi alla distruz'one della flora batterica intestinale. Non è infrequente il caso di osservare l'impianto di funghi - cost~ll1te fra questi la monilia albicans - nella cavità orale, nella zona perianalc c perivaginale, favorito dalla scomparsa ddla normale flora microbica di gueste cav:tn. L'inconveniente è controllabi le con la sornministrazione plurivitaminica cd appli.:azioni locali di violetto di gen· ziana. Rare le reazioni cutanee a tipo orti· caria e del tutto ipotetica un 'interferenza degli antibiotici in questione sulla coagulabilità del sangue. Neomicina. - TI suo notevole spettro di attività antibatterica, comprendente anche il b. di Koch, non trova u"n agevole sfruttamento uclla clinica a causa delJa sua alta tossiòà. Lo stesso può dirsi della polimixina A e B. Bacitracina. - Risulta troppo tossica per un sistematico uso, tuttavia trova utile applicazio ne ne! trattamento locale delle ferili! e delle infezioni superficiali. l'iomicina. - E' capace di inibire lo sviluppo del b. di Koch, ma non ancora esistono premesse dominali e sperimentali sufficienti a consentirne l'impiego nella terapia antitubercolare. T era via antibiotica combinata. - L'associazion~ di 2 o più antibiotici fra loro può arrecare innegabili vantaggi, sempre che si tenga nel dovuto conto il loro rispettivo meccanis mo d'azione 5ui vari agenti parogeni. Opportune r iescono infatti le associazioni della pcnicillinn, aureomicina e terra-

mtcma con la streptomicina, mentre che la assoc:azione penicillina-aureomicina viene a creare una non desiderabile interferenza sull'azione antibiotica dei rispetti vi :~orn po­ oemi.

R. Fusco

Medicina legale. V. M.: L'identificazione chimica dei metallt pesanti nei ltquidi biologià con i 1·eattivi o·rganici e con la cromatografia su carta. - Atti del Convegno internazionale di medicina del lavoro, 15-18 giugno 1950, pagg. 128-130.

PALMIERt

L 'A. propone di applicare all'identificazione dei metalli eliminati per le urine da intossicati cronici le tecniche elaborate nell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Napoli , utilizzando i reattivi organici e la cromatografia su carta per l'identificazione tossicologica di alcuni metalli dei primi tre gruppi della chimica analitica. Viene proposta: a) un'analisi qualitativa di orientamento; b) un'analisi qualitativa di certezza. La prima viene effettuata con reazioni alla tocca su carta da filtro SchlcicherSchull 597, tagliata in strisce imbevute di soluzioni alcooliche ed acquose dei seguenti reattivi: o-ossichinolina, difeniltiocarbazide, 2-carbossifenil-s-azo-8-ossichinolina, reagente di Caillc-Vicel (antipirina + joduro alcalino). I metalli identificati con questa tecnica sono: Ag, As, Sb, Pb, Hg, Cu, Bi, Cd, Co, Ni, Fe, Cr, Zn; la sensibilità consente d'identiFicarli nella misura di 50 gamma. L'analisi qualitativa di certezza [ per Ag, As, Sb, Sn, Cd, Bi, Cu, Pb, Hg, Al, Fe, Cr, U (come UO~), N i, Mn, Zn] comprende anzitutto la separazione in gruppi c sottogruppi come nella chi mica analitica class:c:~ (Treodwel l) con riconoscimento a parte Jeli'As (bleu molibdeno) e dell'Ag. Per gli altri si applica la cromatografia di panizione; per il secondo gruppo il solvente è il butanolo saturo di acido cloridrico N (metodo ascendente, carte Schlei-

cheer-Schull 597), tempo di sviluppo 30 ore circa, con rivelatore H .S. La sensibilità .! di 100 gamma all'incir~a con macchie di cm 2 2 circa. Per il terzo gruppo il solvente è costituito da acetone (p. 90) + glicerina (p. 5) + HCl (p. 5); il metodo e la carta sono come per il secondo gruppo; il tempo di sviluppo 12-20 ore. Umidità nella camera di cromatografia 65% circa; rivelatori: alizarina S, ferrocianuro di K, dimetilgliossina, benzidina acetica, difeniltiocarbazina. La sensibilit3 raggiunge i 50 gamma ed anche meno.

A. C.

Radiologia. The roentgenologic manijestCitions of amebiasis cf the liver with concomlta!ll findings in the l hest. Amer. fournal of Roemgenology, vol. 66, n. 4• pag. 546, ottobre 1951.

Scr-IORR e ScHWARrz:

Gli AA. del Mayer de Rothschild Hadassah University H 0spital Jerusalcm, Jsrael, descrivono le manifestazioni radiologicbe della amebiasi del fegato c del torace come da osservazioni pr:tticate in una serie di 49 casi eli provata nmebiasi. Le prime alterazioni sono limitate ad un ingrossamento dell'ombra epatica, elevazione della cupob diaframmacica destra c diminuzione della sua mobilità. Queste alterazioni corrispondono alla epatite acnebica senza compromissione to racica. Una protuberanza localizzata sull'emidiaframma destro, che sporge nella .rane inferiore del campo polmonare, denota la presenza di un ascesso s:Jlitario amebico del fegato. La compromissione toracica si manifesta con la obliterazionc dei seni costofrcnico e cardiofrenico, col versamento pleurico, e con l'addensamento pncumonico con o senza formazione d i ascesso. Un'oJnbra lineare cordoniforme può essere osservata alla base del campo po!monare destro, in aggiunta ad una deformazione e pinzettatura del diaframma. Quest'ultimo segno radiologico può essere un ulteriore aiuto alla diagnosi di amebiasi del

torace, e la sua interpretazione merita maggiori studi. Quando si ba da fare con la patulogia del torace destro (pleurite, empiema, pneumonite basale, ascesso polmonare) la possibilità dell'amebiasi del torace dovrebb'esscrc sempre tenuta presente, specialmente nei Paesi dove l'amebiasi è endemica. C. MuRoLo OLI VA: La dimostrazi011e radiologica dtretta del pancreas. - La Radiologia Medica, vol. XXXVII, fase. 12, pag. 96r, dicembre 1951.

MAt:ARINr e

La insufflazione retroperitoneale di gas ha dato risultati radiografici notevoli, sia per la visualizzazione dei reni e delle capsule surrenali , sia per la visualizzazione Lli altri organi fra cui il pancreas. Questo può osservarsi g1à in radiogrammi standard, ma risultati più dimostrativi si ottengono con la stratigrafìa. Gli AA., della Scuola di Vallebona, hanno applicato la tecnica stratigrafica, compresa la assiale trasversa, a soggetto in posiziolle eretta, unitamente alla insufflazione rctroperitoncale di ossigeno, cd unitamente alla distensione gassosa dello stomaco mediante una cartina di bicarbonato di sodio e acido tartarico. Infatt i, per rendere visibile un organo circondato da altri visceri aventi presso a poco la stessa op:tcità radiologica, occorre usare la tecnica dei contrasti gassosi; la stratigrafia appare inoltre necessaria per d iminare la sovrapposizione di immagini. Gli AA. riferiscono di aver ottenuto risu ltati di notevole imeresse non solo per una visione di assieme del pancreas, ma anche per uno studio minuzioso della forma e volume dell'organo. Hanno infine confermati i loro risultati con ricerche ana· tomo-radiografiche sul cadavere. C. MuRoLo LuZZATTI G. e PEROTTI

B.: La stratigrafia del torace no-rmale in proiezione laterale. - La Rad. Mcd. , vol. XXXVII, febbraio 195r. Molta importanza ha l'esame radiogra-

fico del torace in proiezione laterale a complemenLO di quello in proiezione sagittalc; tuttavia esso è impreciso c manchevole per diversi motivi, tra cui il notevole spessore del torace nella proiezione laterale e la notevole opacità di alcune formazioni che il fascio di raggi deve attraversare. E' pertanto ovvio l'uso del metodo stratigrafico diretto ad eliminare la sovrapposizione delle ombre. G li AA., dopo avere esposta la tecnica stratigrafìca, descrivono il quadro dei singoli strati dell'emirorace sinistro e dell'emitorace destro, strati ottenuti di centimetro in centimetro dal piano sagittale mediano. Alb descrizione analitica fanno seguire la sintesi del quadro stratigrafìco del torace normale in proiezione laterale c quindi il confronto col quadro della normale radiografia laterale del torace. La dimostrazione dell'albero tt acheo-bronchiale è molto pitì ricca e precisa di quella del radiogramm:l laterale normale, specie quando il parenchirna polmonarc è addensato da un processo patologico. L'immagine del cuore non differisce sensibilmente da quella ottenuta c-ol radiogramma. La visibilità dell'aorta aumenta con l'ed del soggetto e d ipende dalle condizioni delle sue pareti. Il tronco della polmonarc è ben ,·islbile nell'ultimo tratto e chiare sono le immagini dei due rami: il destro, tagliato perpendicolarmente, dà un'immagine opaca rotondeggiante ud ovalare; il sinistro un'immagine a virgola. Con la stratigrafia si evidenziano inoltre i rami segmentari dei vari lobi e della lingula. Molto importame è la possibilità Ji esplarare l'apice polmonare e gli spazi retrocardiaco c rctrosternale. La stratigrafia laterale del torace è spesso in grado di integrare i dati ricavati dagli altri metodi di indagine scopica e grafica. Essa ci permette di meglio interpreta re il complesso quadro del rad ic.gramma laterale normale del torace. A questo interessante lavoro dedicato al quadro normale, ne seguirà un altro rebrivo all'impiego della stratigrafìa in proiezione laterale del torace, nella patdogia di questo. Il lavoro è illustrato da numerose riproduzioni. di strarjgrammi, ciascuno con il

7I relativo schema, e documenta il reale valore della indagine.

P. SALSANO L'arteriografia distrettuale Tlelle affezioni vasco/ari degli arti. - La Rad. Mcd., vol. XXXVII, fase. l, rgsr.

ScALA D I NO A.:

L 'arteriografia distrettuale, eseguita con adeguata attrezzatura, può considerarsi ormai un esame di pratica comune. Come mezzo di contrasto l'A. adopera uno dei buoni composti jodo-organic( in commercio: d iodon, diodrast, joduron, neopielofanina, ccc., in soluzione al so% ed oltre. E' indispensabile usare speciali cautele preventive; con l'esperienza personale si arriva a precisare, nei singolì casi, la quantità di sostanza opacizzante da iniettare. L'inieziorle si fa con apparecchi che consentano di iniettare il mezzo di contrasto con la velocità dovuta e sotto pressione conttollata e in circolazione libera, non bloccata, perchè pit'• fisiologica. La misura della velocità di opacizzazione arteriosa, capillarC', venosa, viene dedotta da radiogrammi successivi ripresi a distanza di pochi sec<>ndi, a mezzo di seriografo meccanico speciale, fatto appositamente costruire. Sulla base di oltre cento arteriografie, eseguite con la tecnica esposta, l'A. asserisce che gli insuccessi tecnici vengono praticamente eliminati. L 'A. espune l'aspetto di siflgole affezioni vascolari degii arti, a d imostrazione del le possibilit:ì diagnostiche dedotte dalla esperienza sua e di molti altri (morbo di Leo Buerger, lesioni arteriose luetiche, ar-teriti sclerotiche, gangrene diabetiche, embolie a ~teriose). Riporta q ui ndi la classificazione d1 D ogliotti e Malan, che distinguono arteriopatie giovanili (tromboangioiti c tromboangiosi) e arteriopatie senili (forme sclerotiche e ateromatose c arteriti diabetiche). Utili ragguagli l'arteriografia può fornire nelle affezioni traumatiche, negli aneurismi, nei congelamenti ; nelle si;ldromi vasomotorie l'angiografia ha dimostrato la natur:t fu nzionale con integrità anatomica dell.a parete arrerios:~. Altri AA. hanno messo in evidenza l'importanza dell'a rteriografia nel-

le affezioni neoplastiche dell'osso e delle parti viciniori. Essa è spesso l'unico mezzo che ci permette di rilevare dati anatomici e fisiopatologici precisi delle arterie e della circolazione, dandoci anche la possibilità :li valutare le ind icazioni terapeutiche più idonee alle varie angiopat:ie. Nel testo sono riportati alcuni seriogralnmi di arteriografie molto dimostrative. Ricca la bibliografia.

P. SALSANO L'étude radiologique de l' hy· popharynx chez /es pethites dysphagiques. - Journ. de Rad. et d'Éiectr., tome p,

BÉRAUD CL.:

11.

1· 2,

19 )T.

L 'A. fa uno studio radiologico ~istema­ rico dell'ipofaringe nelle piccole disfagie. Trattasi di una sindrome relativamente frequente in soggetti neuropatici o in terreno ansioso. I disturbi durano da parecchie settimane o da parecchi mesi ed hanno variabile intensità; spesso trattasi di episodi recidivanti. L'esame faringolaringeo dimostra solo, in certi casi, un lieve ristagno in un seno p~riforme (segno di C hevalier-Jackson). Viene descritta minut:unente la tecnica dell'esame radidogico che deve cominciare c.on u no swçlio radioscopico accurato dcì diversi tempi della deglutizione. Bisogna usare sospensione baritata semidensa e osservare il sCiggetto mentre compie i mo· vimenti eli deglutizione uno per volta. a comando. Solo l'osservazione di faccia permette di studiare le asimmetrie funziona li in rapporto al lato opposto. L 'osservazione d i profilo o in O .A.D. serve al controllo della bocca dell'esofago e del tempo esofageo della deglutizione. Le racliografic Ji fronte si prendono sotto il controllo radioscopico, con tempi di posa brevissimi e in serie (radiografie m irate~ Si otterran no radiogrammi di replezionc c di vacuità dell'ipohringe, di cui sarà molto utile in confronto . In alcuni casi è utile lo studio io decubito dorsale. L 'interp retnione dei radiogrammi si fonda sulla conoscenza esatta della radiologia normale basata sulla fisiologia del secondo tempo della deglutizione. Allo stato di V?· cuità mdla dd bario ristagna nei seni pi·

riformi e itllo stato normale dell'ipofaringc di faccia ~i nota solo una lieve ritenzione vallecolarc ab:tualmente sim metrica. Il ra· diagramma di profilo è poco i mportante per lo studio dell'ipofaringc c permette :.nvece una bucna vi~ua lizzazione dell'apparato laringco c lo studio della pa:·te alta dell'esofago. Gli aspetti patologici sono di due ordini: morfologici e funzionali . L'asimmetria del passaggio dd pasto opaco nelle docce far ingo-laringee, normale secondo alcuni :lUtori, non sembra abituale. Più importanz:l serneiotica ha la ritenzione del pasto opaco Jlei SCJll piriform i: essa rivela una paralisi o parcsi del gloss:~-far iogeo (segno vallecolare degli AA. anglosasso ni). Un segno vallccolarc negativo, in casi di disfagia, indica che la lesione è d i. natura funziona le. Le

alterazioni morfologiche possono aiutar~! nel giudizio d iagnostico, prec1sare il grado di estensione di UJla lesione organic.1 , controllare l'azione d i un trattamento rad iote;ap'co. Con l'esame radiologico si può precisare la diagnosi di un epitelioma di una delle due docce fa ri ngolaringee, di un diverticolo della parete faringo!aringca o ipofarin gen; s1 possono infine scoprire i corpi estranei misconosciuti dell'ipofaringc o dell'esofago. L'A. conclude l'interessante lavoro affer· mando che l'esame radiologico delle piccole disfagie deve entrare nella pratica corrente, seguendo una tecnica ben definita. La ripresa di radiografie in serie è il primo tçmpo dell'esame code scopico, eli cui p re· eisa le ì nd icazioni e g uida la tecnica.

Nuovo sulfamidico di combinazione attivo contro i germi aero.bi ed anaerobi Fi a l e e compresse

,. C O - FA"

s. p. A. - M l L A N O

P. SALSANO

A 'l' T U A L l T .\

1 / - --

SPUNTI DI CLINICA. LA STI?EPTOMICJNA E l DISTUNBJ LABll<JNTJCJ. - Hignall, Crofton c Thomas hanno studiato in 76 tubercolotici tr:u.ati con streptomicina le evcmuali turbe della funzione labirintica che, soprauuuo con dosi alte dell'antibiotico, sono assai spesso presenti e gra,·i. Gli AA. hanno osservato che con un trattamento giornaliero di 2 gr., in media dopo 22 giorni d:1ll'inizio, le vertigini sono co mpar~c nd 6o',}., dei casi, mentre con dosi di 1 g r. pro Jic la percentuale è discc~a al tG% con un ritardo notevole nella comparsa (45 giorni in media dall'ini7io della c ura strcptomicinka). Secondo gli AA., poichè non può escludersi che i disturbi stessi siano in rapporto con impurità del preparato usato (i fenomtni tossici, infani, variano secondo il preparato) la diiJrostreptomicina è più cons;gliabilc della streptomicina. Le alterazioni labirintiche in genere ~compaiono in qualche mese con la sospensione del tr:lltamento, ma a voltt: possono stabilizzarsi e acquistare un carattere definitivo. Gli AA. discutono sul meccanismo d'attacco dell'anti· bioùco sul sistema nervoso. (Brit. Mcd. J., 17 marzo 19)1, p. 554). UN CASO DI M.lLATTIA DI STILL, in un bamblllo di due anni, nativo dell'Angola Portoghese, c uno di cisti da cchinoc.occo del fegato in un indigeno della regione d i Moero (Karanga) 'cngono ritcriti rispettivamente da J. e C. Lambotte Legr~wu e Ja P. Royer. negli « Ann. Soc. Beige u.: MtJ. f rop. " • vol. 30, 1<~50, pp. I t2)· J387

(. 663·66;. SULLA FEBBRE Q in Umbria, e partiwlarmente del Comune di Assisi, R. Frascarelli tracci:-. un qu:-.tl ro in « La Riform:-. Medica >> (22 dice mbre 1951) traentlone considerazioni secondo le quali la malattia, nell'uomo, sarebbe sLata legat:-. agli ovini (greggi in movimento): l'infezione è mancata in quelle contrade ove la pecora non figura o dove essa fa parte di gn:ggi Ma7ionari; nc~sun dcmcnto che potesse far ammettere un contagio interumano. LA SEDE MIGUO!?E PER LE IN IEZIONi ENDOMUSCOL ARI sarebbe, secondo A. Schwartz, la faccia e,rcrna delle cosce, circa dicci centimetri al di sotto del uocantcrc : in caso di complicazioni, l'inosione sarebbe più facile c meno profonda, la guar gionc più rapida. DI UNA SINDROME EPATOTEST!COLARE SAREBBERO PORTATORI l CIRR OTICI. - ]. O lmcr, E . Gascard, Ch. Cros, notando che i cirrotici presentano spesso segni somatici di insufficienza te,ticolare con un1 ritluzione nelle urine del tasso ck·gli androgeni (segno precoce che può addirittura consentire una diagnosi differenziale fra fegato gmsso e cirro~ i ipatrnfica) propongono di inserire nel tratta mento clinico cicUa cirrosi la somministrazicme di ormoni maschili. (La Sém. cles H6pil3UX, n. 27,

19)1, pp. 2591, 2003)· UN CASO Di AGRA.VULOCIT OSJ DA PROCAINAMIDE è stato osservato da

J. Miyoco, J. Millar, J. F. Towsenù in una donna di 87 anni che an:va assunto del

74 pront:styl per 8 settimane. Con la somministraz:one di terramtcma, poichè la penicillina e la strcptomicina si erano dimostrate inefficaci, fu dominata la parziale aplasia midollare instituitasi. (J .A.~ LA., 147, 7, 653, 1951). SUUE AUXOPA7'1E, con un'osservazione per:,vnale di 200 soggett.i con turbe diencefalo-ipofìsarie e con eventuali difetti di sviluppo con o senza i tipici segni radiologici, E. Tatafìore pubblica un accurato studio su 11 Annali di Neurologia» (n. 2, 1951). L'A. mette in evidenza, dopo un'ampia rassegn:~ di qu:mto già pubblicato sull'interessante argomento, in cui la Scuola italiana ha il merito del riconoscimento di alcuni tipici qu:~dri radiografici de l cranio, l'imponanza di svelare precocemente i piccoli «segni cranici » nei portatori di difetti di sviluppo e di crescenza anche modesti onde istituire opportune cure atte ad arrestare l'evoluzione delle alterazioni craniche. CLOROMICETINA E DISTURBI PSICHICJ.- ton è raro il ca~o della comparsa di manifestazioni psichiche nei pazienti sottoposti al trattamento doromicetinico. Dal 1949 in poi, dopo le prime scgnalazit1ni degli AA. francesi, la IClleratura si è arricchit:t di numerose pubblicazioni al riguardo. Ora è N. Rosso (Rass. di Neuropsichiatria, 4• 248, 1951) che riferisce il caso di un bevitore, cinquantenne, con infC'.lione tifoidea, nel quale la somministrazione di cloromicetina (14 gr. d i cloramfenicolo in due riprese) provocò, non appena caduta la febbre, fenomeni di agitazione, ,confusione e deli rio. Tale sindrome scomp:1rve entro 3 giorni, con la sospensione dell'antibiotico. Il caso dà lo spunto :1li'A. per le opportune comidcrazioni sull'eti(lpatogenesi del disturbo. UN CASO DI EMIPLEGIA TRANSITORIA DA JPOGUCEA1IA ''iene riferito da T. Albert Weil (Paris Médical, 41, 38o, 1951). In una donna di 46 anni, nella quale era stata istituita una cura insulinica associata :1 una dieta ricca di idrocarbonati a scopo ingrassante, insorse improV\'isamente, a distanza di 30 ore da una iniezione di 30 U. di insulin:t zinc0-protami11ata, una emipleg ia transitoria che regrcdì quasi subito con l'ingestione di zucchero. l SULFAMIDIC! NELLE ANGINE, più che inutili, come già ebbero a sostenere Mac Donald e Watson, sarebbero a \Oita dannosi secondo scrive F. Bordet che ha avuto occa~ione di notare in molti anginosi delle particolari condizioni di intolleranza. li Bordet ri(criscc largamente le ~ue osser\':lZioni in proposito e finisce per dichiararsi propemo :-.Ila esclusione della sulfamidoteraria nel trattamento delle angine; preferibili sempre gli antibiotici. MEN!NGITE ASETTICA PI:..R ROTTURA DI UN COLESTEA TOMA. T. de Lehoczky, in «Acta N eu r. et Psych. Belg. H (sr, 319-328, 1951), rifcriSçe di un malaw <.li 42 anni, portatore da 16 anni di un colesteawma del 3° ventricolo: rottosi l'involucro Joecrotico del tumore in vicinanz<t dell'acquedotto di Silvio, il contenuto si versò nel 4° vcntricolo e nello spazio sottoaracnoidco provocando un:t mcningite asettica, rivelata ùa una sintomatologia meningitic.l acuta. Il paziente morì nella terza settimana.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'ELl::FANTIASI. In un caso di elefantiasi della coscia E. Lluesma-Uranga ha praticato la simpaticectomia lombare e, nclb stessa seduta operatoria, la flebectomia poplitea secondo Bauer. Il risultato è stato fa,·orevole nonostante la positi\'ità dell:t R. W. e della Kahn. Dt fronte ai tanti mezzi di cura dell'elefantiasi, il tranamemo ~u riferito Ì!, secondo l'A., quello da preferirsi. (J. Intero. de Chir., IT, 20-27, I CJSI ) .

75 UN CASO DI INTOSSICAZIONE DA E 6o5 (estere dell'acido trifosforico, usato wrne ins<:tticida) ha ossen·ato H. Petry in un uomo addcno allo spruzzamcnto di tale sostanza, in soluzione a ll'l toooo, in una serra di fiori. Dopo i primi disturbi a tipo gastro-enterico, comparve c si affermò una grave polinevrite con paralisi dci peronci dei due lati. (Zf. Arbeitamedizin L:. Arbcitsschutz, 1. 86, 1951). L E M ENINGI T I SIEROSE DA PAROTJTE EPIDEMICA non sono sempre esat· tameme diagnostic:nc e sp<.sso il medico è imharaznto di fronte a una diagnosi diffc· rl nzialc con la meningite tbc. Per G . S. Kirkevitch e R. Z. l nsarova (Neuropatologta c Psichiatria, 29, 12, 1951) che trauano dell'argomento in un dettagliato articolo, depon· gemo per la meningite da p.e. l'inizio acuto con forte cefalea, ,·omito frequente e gra,·c comp~omissione dello staw generale che scompaiono entro 4·5 giorni, una pressione del l. c. r. b~tssa (o normale) e una glicorrachia non inferiore ai 45 mg. per cento. PERFORAZIONE DI ULCERA DUODENALE DURANTE TRATTAA/ENTO CON ATCH. - Questo interessante caso viene riferito da S. Sloan, J. D. Briggs c j. A . Halstead (Grastroentcrolog~ 18, 438·447, 1951) i qu:tli, in un soggetto trall:tto con I'ATCH per colite ulcerati,·J, dopo 8 giorni dall'inizio del secondo ciclo di cum notarono dei gravi sintom1 addominali interpretati come falli di appendicite. Eseguita l appendiccct()lnia, la sintom:ttologia rion scomparve e fu praticaw un secondo intervento lhe portò alla scoperta di un'ulcera duodenale perforata (il pazieme 3\'Cva dei precedenti anamnestici di ulcera duodenale). Date le varie altre segnalazioni di sindromi ulcerose peptichc riattiv:lte nel corso Ji un trattamento con A TCH, gli AA. consigliano la massima prudenza nell'uso del farmaco nei soggetti con precedenti di ulcera gastrica o duodenale.

TERAPIE MODERNE E N UOVI RIT ROVA TI. NEl DOLORI LOMBARI ACUTI . E. B. Schlcsinger, F. S. Stinchficld (What's New, ottobre 1951) hanno usato con vantaggio la mcfcnesina (un etere del glicerolo) per vta endovenosa all:t concentrazione del 2% c alla dose d i 100 cc. (in dosi più alte provoca flebiti o emoglobinuria). L'azione del med icamemo, che agisr.e sul mcsodicncefalo, de· primendo il sistema nervoso motore porrercbbe a un rilasciamento muscolare immediato ~ì da sopprimere lo ~pasmo della muscolatura paravcrtebralc, elemento secondario non trascurabile nella c:tusa dci dolori lom bari c, soprattu tto, nel loro ma ntenimento. Gli AA. tro,·ano l'effetto della mcfenesina assai utile nei casi di compressione midollare rever· \ibile (protrusionc del disco, ad es., nella quale è appunto lo spasmo muscolare che sostiene la protrusione). IL TRATTAMENTO CLOROMICETINICO DELL'INFEZIONE TIFOIDEA non dispensa da l seguire le norme di profilassi abituale dopo la guarigione in quanto cc•procuhure ripetute hanno d imostr:no che il !Jacillo di Eberth non scomp::trc così rapi· damcntc com'era da sperare. (Guigncr: Concours ~iéd., 28 ottobre 1950). NELLE NAUSEE E NEL VOMIT O POST-OPERATORIO è risultata efficace la wmministrazione, circa un'ora prima della preancstesia, di 100 mg. di dramamina c di altri 100 mg. dopo 30-120 minuti dalla fine dell'anestesia. H. Rubin e E. Metz su 250 operati così trattati hanno riscontrato vomito post-opera torio solo nel 21%, in altrct· tanti controlli la percentuale è stata del 62"o; inoltre, nei trattati con dramamina, il \ '0t.lito è sempre stato meno intenso. (Surg. Ginaecol. and Obstetr., :tprile 1951).

IN DUE CASI DI ,/TROFIA ACUT.1 DEL FEGATO Sp.:>sito e ·a,a ( Min. Mcd., 14 novembre 1951) ha uno cspt:rimcntato un loro metodo di cura che ha conseguito un ottimo risulrato. Essi hanno usato : pbsma umano ~ecco (200 cc. ogni 4-6 ore), :tUreomicina endovena (125 mg. ogni 12 ore) e penicillin3 ( r milione d i unità ogni 24 ore) e, inoltre, :;.:ido ascorbico, tiamiua, nicotamide, Jauoflavir.a, piridossina, n:tftochinone, t..stratti epatici c corricosurrenali.

L'ACTH NELLA Af ALATTlA DI STILI~. - In un ragazzo di 10 anni, immobilizzato da \"ari mc~i. Lamben, T agnon c Varticz hanno usato l'ACTH a dosi minime " hanno ottenuto buoni ri~ult::ni clinici confermati dal rallentamento della vdocità di sLdimcntazione. Ricordan do che l"ipogliccmia insulinica ha il potere di consolidare c prolungare g li effetti dell'ormone, banno instituito un a cu ra ipoglicemizz amc per 17 giorni . A d istanza di 2 mesi dalla 1ìne della ~ommini srtazionc dtli':\CTH il miglioramento Ottenuto persiqe\ a. (Acta Poediatr. Bel g., 5· 58-64, 145 l). IL CITRATO DI L/T/0 .VEGLI STATI D1 ECCITAMENTO PSICHICO.

k. Rcyss-Brion e J. Grambert, sommimstrando sotto forma di pozione da gr. 2,50 a 3,50 di litio, fraz ionati in 3-4 dosi nella g iornata, a 12 sogget ù in fase di eccitamento ~mamaci :lt uti e cronici, oligofrenici eccitati, dcrncnti precoci) hanno avuto tlellc remissioni c tlei miglioramenti, ~oprattuuo nei maniaci, che incoraggiano ad usare, in certi casi, il mcci•camenro. Questo, (ra l'altro, è di uso assai semplice e non prc;.cma rischi o controindicazioni. (J . de Méd. de L yon, n. 764, 5 novembre 195 1).

UN CASO GRAVE Dl j1AGREZZA, .:he si accompagnava ad anoressia, è stato uattato da Albeaux-Fcrnet e coli. con l'ACTIJ (5 mg. per iniezioni due volte al giorno e per 15 giorni co n ~ccu ti vi per 3 periodi con una seuimana ciascuno di .i ntervallo). G li AA. riferiscono di avere ottenuto la scomparsa dell'anoressia c un aumento di peso di lO kg. (da 39 l'ammalata passò a 49 kg.). La paziente, rivisw dopo 3 mesi, si presentava in buone condizioni generali e il peso c:ra di 50 kg. (Sémaine cles H6pitaux, 26 onobre 1951). NELLA POLJANTRJTE CRON ICA ETIOLUTIVA è provata l'efficacia clel cortisone (criteri d i miglio ramento sono stati fissati dalla L ega internazionale contro il re umatismo) e J. Michc7,, E. Colinet, P. Oncgar, soffemwndo~i dettagliatamente su tale tranamento che ha permesso anche ad e~si di conseguire buoni risultati, a conclusione del loro studio affermano che l' uso del cortisone deve essere riservato, in reumatologia, alle affezioni c,·olutive e che la sua azione, che si fa sentire meglio sulle fasi di aggravamento, è in diretto rapporto con la intensità dei fatti infiammatori. Affermano anche che in certi casi l'effcuo Jel conisone può prolungarsi spontaneamente. (Brux. Méd.,

3 1 • 4°3"41 7· 1 95 1 )· NEL M01<.131LLO GRAVE H NELLE SUE COMPLiCANZE RRONCOPOLM ONARI , G. Ross afTcrma che con la somministrazione di au reomicina, 5 a 25 ctg. ogni 2 ore a secondo dell'età del soggetto bambino o adulto - si riesce ad ottenere dei risultati veramente spettacolari. (Presse Méd .. 59, 766, 1951). MIELOlNNESTI NELLE MIELOSI APLASTICI-JE. - fn un caso di porpora pinstrinopenica insorta in una luerica in trattamento bismuto-arstnobenzolico c resistente a tutte le terapie ab ituali, comprese 31 trasfusioni di ~angue, A. Colarusso ha tentato <.Jcllc trasfusioni di sangue rnidcllarc (14 per un totale di. cc. 71,5 ìo sei mesi) ed ha :.vuto

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77 1hultati note\·oli dato il ca~o <•ramai disper:no. L'A. ritiene, pertanto, dopo interessanti ossen·azioni sul meccanismo di azioae dt:l mieloinnesto. che questa pratica abb::manza st mplice e innocua debba ,·enire usata più frLquentemente. (Progresso Medico, vol. 7• pag. 513, 1951 ).

UN NUOVO METODO DI Cl.iR,1 DELL'ANEU I?ISA-f 1 POPLJTEO è ~Lato proposto da J. ,\{. Janes, J. C. lvins (Surgery, 29, 3~, 1951): esso consiste nella simpati.:ectomia lombare con asportazione dell'an.:ur:sma subito dopo o a distanza. In 8 pazienti così curati gli AA. hanno a\·uro buoni risultati. H trattamento dn·e es~ere eseguito prima, naturalmente, della eompars.1 di fatti emboliri. IL SA L!CILIJTO D I SOD!O PER FLEBOC LISI, goccia a goccia, è stato usato da L. Perosa e L. Bonomo (Reumati ~ mo, n. 3, 1951) in 4 casi di reumatismo, con ri,ultati, secondo gli AA., che incoraggiano a usare tale mewdo tcrapeutico soprattutto nei casi gravi o resistenti alle ture per o~. LA V/T AA-1 /NA B, AD ALTE DOSI NELLA M/ASTENiA è stata usata. in un caso abbastan7a grave con ingrandimento del timo c metastasi polmonari, da L. L. Barbieri, c i risulta ti sono stati buoni (m g. 50, per via ,·ndomuscobre pro dic): ritorno alb q uasi normalità delle condizioni della muscolatura, tanto che il paziente ha potuto riprendere il suo la\'oro di agricoltore. La cura è stata continuata per oltre un anno e mezzo, riducendo, dopo 7 mesi, la dose a 25 mg. pro die 4 volte la settimana. Un rilie,·o degno di nota è stato che nonostante il ,·isibile miglioramento delle condizioni muscolari, un es.1me radiologico dimostra,·a un aggra\·amento delle metastasi polmonari che si erano in prect•dcnza av,·amaggiate dalla xterap:a: sì che è sempre opportuno :~ssociare q uesta ultima alla vitaminotcrapia. (Rass. di Fisiopatologia clinica c tcrat•eutica, 11 nove mbre rgso). UN NUOVO RLOCCANTE GANGLiARE E' L'ESAMETON/0 (C6) la cui azione può essere paragonata a quella della Priscolina e del cloruro di tetraetibmmonio. l:.sso agisce bloccando i gangli neuro,egetativi sia ~impatici che parasimpatici e deve ritenersi utile soprattutto nd trattamento dei disturbi vascolari periferici acuti. (F. A. Jr. Finneny e D. A. freis: Circulation, Il, 828, 1950). TRA TTAMENTO DEL LE SCOTTA T URE D A RAD IAZIONI: d ue metodi vengono attua lmente messi a punto presso le Forze A rmate degli S. U ., giusta riferisce il col. Stone (J.A.M.A., 24• 3• r951): uno, mediante grandi bendaggi asciutti fatti di garza, cotone, cellofane c carta impermeabile all'acqua, mantenuti in sito da bende clastiche o da bendaggi in carta speciale, indic:ni per le scott.lture che coprono oltre il 20", della superficie corporea; l'altro, «a peno li, per le scottature di 1° e 2° grado che coprono meno del 2o~{, della superficie del corpo e che consiste nell'esporre le lesioni, scoperte, all'a ria secca e calda: tale metodo va integrato da una alimentazione altamente energetica c da sommi nistrazionc di antibiotici per impedire infezioni e accelerare la g ua1igione. l n caso di esplosioni at0miche, data !'enorme affluenza di scottati (il col. Sto ne calcola d:> 30.000 a so.ooo per una città importante) il ~ecoudo mewdo offre la possibilità di dar modo allo stesso paziente, istruito al riguardo, di curarsi da sè. LA TER RIII\.IIC!NA NELLA GONORREA. - Questo antibiotico che, secondo Willcox e Fi ncllay, è efficace anche nelle uretriti non gonococcichc, pur non potendo a11cora sostituire In pe nicillina ha il vantaggio di essere somm inistrato per via o rale e, quindi, è indicato in q uei pazienti ch e no n tollerano le iniezioni ipodermiche c nei casi

di penicillino-resistenza. Nella gonorrea acuta a volte una sola ÌJJiezione di 1-2 gr. tronca ì'infezionc. (Brit. Med. J., u, 527, 1951).

LA VITAMINA 13 12 favorirebbe l'accrescimento dei premaLUri: compiendo esperienze sui prematuri, M. Paradiso e E. Monòrani hanno confermato tale azione della vitamina BL 2 che già altri ricercatori avevano uotatù negli animali. Nel loro studio gli AA. affrontano il problema del meccanismo di azione. (Riv. Clin. Pediatr., n. 8, agosto 1951). L'ULTRASUONOTERAPJA è stata sperimtntata con buon successo da d'Agostino e Risi in 23 casi di malattia di Buerger. 11 miglioramento è stato più lH>tevole e più rapido nei casi di media gravità e in quelli lievi: si è avuta la guarigione più o meno completa delle ulcere, diminuzione dei dolori, miglioramento dei <.bti oscillometrici e della deambulazione. NUOVI MED!CAi\-fENT! CONTRO LA TBC . sarebbero le vinactine « A ., « B >l cc C», antibiotici affini alla streptomicina, e il G. 469, scoperti le prime dai dott. R. Toxnley,

R. Oull e C. Scholz e il secondo da scienziati francesi fra cui il dott. Giraud il quale ~ostiene che il preparato, che ancora non ha potuto essen: sperimt:ntato su soggetti umani,

nella cura degli ascessi tuber.:olari ha dato risultati incoraggiantissimi. Comunicazione di tali nuovi ritrovati è stata data al XII Congresso internazion:tle di chimica pura svoltosi a New York nel settembre 195!.

L'AMIDE PROCAJN!Crl rappresenta una nuova ed efficace arma terapeutica nd trattamento della tachicardia paro~sistica. S<!c<Jndo F. Signier e J. J. Wetti essa, mentre ha la stessa effìcacia della procaina, non ha di questa l'effetto eccitante sul sistema nervoso centrale, ciò che ne limitava, pertanto, l'uso. Gli AA. l'hanno somministrata per ,·ia orale, in capsule da 0,21 ctg. o per via endovenosa in soluzione al w%, 2 cc.: questa seconda via, che però richiede un controllo elettrocardiografico c della pressione, è indicata soprattutto nelle crisi prolungate: l'iniezione va fatta assai lentamente. (Presse Médicale, 59, 1304, 195r). LA VITAMINA B 2 NELLA COLITE ULCEROSA è stata ~pcrimentata in due ammalati, c con pieno successo, da G . A. Rail (20 iniezioni 2 volte al giorno). 1 due pazienti non avevano ricevuto sino allora alcuna cura o trattamento dietetico ada1-ro alla malattia e, a distanza di un anno dalla cura, si preseot<·1Vano in condizioni normali. tLancet, 6688, 816, 1951). UN CASO DJ MAL/lTTJA DI PAGET è stato curato, ottenendo un miglioramento delle condizioni generali e, anche, delle alterazioni ossee, da F . Losch con ormoni sessuali ffmminili c vit. D ad alte dosi. Si trattava di un uomo di 67 anni. (Med iz. K lin., 46,

21, 622, 1951). LA BACITRACJNA è stata usata con buoni risultati da D. Silverman in 14 casi di dissente ria bacillare cronica. La dose è stata di 40.000 U . tre volte al giorno, per via orale, e per un period0 da 8 a 30 giorni. Le rulture - qualunque fosse il ceppo dissenterico (Flexner, Shiga, Duval, Somme) - sono diventate negative c non si è avuta alcuna ricomparsa di sintomi nello spazio da 3 mesi .a 3 anni dopo la cessazione della cura. Assenza di fenomeni tossici. Finora la bacitracina era stata usata nella d issenteria amebica soltanto. (Gastroemcrology, 19, 320-325, 1951).

79 IN SOSTITUZLONE DELL'EPARINA, il cui co~to, per la difficoltà di preparazione, è molto elevato, G. F. Sorenson c J. S. \Vright hanno usato il Paritol (estereacido polisulfurico dell'acido polianidromanuronico) che è scarsamente tossico e la cui somministrazione prolunga il tempo di coagulazione e la durata dell'etfctto anticoagulante (2 a 3 ,·o lte maggiore cht con l'eparina): ma, nspctto all'eparina, per ottenere un eguale effetto ne occorrono dosi 7 volte maggiori. Questu nuom anticoagulante di sintc;~i Ya adoperato con molta prudenza nei portatori di alterazioni renali. (Circulation, 11,

65s, 195o).

UN CASO DI SINDRO.\fE DI WATERHOUSE- FRieDERICHSEN, malattia che colpisce in genere i bambini, ad etiologia quasi sempre meningococcica (raramente pneumo-strepto o stafilococchi) con inizio ùi una grave infc;zione e che in alcune ore (4-12) porta a manifestazioni di grave colla~so c a morte entro 24 ore, è stato curato e guariw da J. Nelson e N. Goldstcin con il cortioone (3 iniezioni d i mg. 37,5, ripetute a distanza di 6 ore): precedenti sommini~trazioni di glucosio in soluzione cioruro-sodica, di plasma e di estratto corticale non ave\'ano avuto akun effetto. E' prevcdibile da tale fatto l'importanza del cortisone nella cura di collassi nelle gravi infezioni acute con minaccia di shock. (J .A.~LA., 146, IO<J3, 1951). NELL'ASCESSO EPATICO E NELL'AMEBIASI risponde bene la clorochina. }. A. Roovers e P. B. Van Steenis l'hann.J usata in 4 malati, due dci quali diYcnuti refrattari all'emetina. ed hanno ottenuto la guaTigione, mamenutasi, senza recidi,·e, a distanza <.h due anni quando i pazienti furono rivisti. Gli AA. consigliano, dopo il trattamento con clorochina, una cura di Yatren o di carbasone, così come si pratica con l'emerina. (~ceder !. Tijdrscr voor Gcnceskunde, 45• 3326, 1951). UN CASO DI .\ULATTIA Di CHAL'FFARD STJLL è stato guarito rapidamente e completamente d:~lla sommini~trazione:: di tc~tosterone (mg. 8o giornalmente). Il caso era grave e la paziente - una bambina di 9 anni - era rirlotta in condizioni cachettiche. La guarigione ~i è mantenuta anche dopo la sospensione del la cura. L'affi nità di effetti del rcstotcrone e del cortisone nella malattia induce l'A. a considernioni sul meccanismo d'azione del testosterone affacciando l'ipote~i di un fenomeno di competizione ormonica (R. Rivoire e J. Sah·adori: Bull. Soc. Méd. Hop., Paris, 66, 971, 1950). NE! CONGELAMENTI ACUTI sono noti i benefici effetti degli anticoagulanti: eparina c diidrossicumarin;1 sono state usate con ottimi risu ltati d a r. V. Theis c coli. (J.A.M.A., 146, 992, 1951) . •VELLE AFFEZIONI DA VIRUS DEL NEVRASSE si è ;i,·elata di ottimo effetto la cloromicetina. V. Saldi ( Rass. di Studi P~ich. , 40, 6)6, 1951), che aYcva in preceden7.a o.tt~n~to In guarigione in un graYe caso di nevrassitc acuta, ha voluto sperimentare l'antiblotico in altri 5 casi, tutti acco mpagnati .1 febbre c a rapida evoluzione (2 sclerosi a pl.acchc, una paralisi a\centlcme di Landry, una sindrome rabctico-ncuritica, una r:'cmngo-radicolite): in tutti e 5 i .:asi, già dopo 48 ore, si notava attenuazione della s~nton~atologia. Guarigione dcila sindrome entro 6 giorni. l succe~i ottenuti sarebbero c.:ovun al fatto che la cloromicetina riesce a superare la barriera emato-encefalica. lL SYMPA THISAN aprirebbe una nuova strada nella terapia delle affezioni subacu tc c croniche del reumatismo. G. Spediacci, che l'ha sperimemaro con risultati Yeramcme suggesùi, riferendouc sul « Bollettino trimestralc delrOrdinc dci Medici di Siena» (n. 3· luglio settembre 1951) si sofferma soprattutto sulle modificazioni indotte dal medi-

8o camento sul qund ro protciro e sulla temperatu ra cut:tnca nei soggetti tratt:Jti col nuovo farmnco. Dati gli insucces~i registrati con le terapie a nche più moJerne, snrà opportuno ~perimemare ~u larga scala, nel reumaùmo subacuto c cronico, il sympathisan.

NOTIZIE. UN CORSO DI AG(,10RNAMENTO IN MEDICINA SPON.TI VA è stato organizzato dalla cc Federazione meclico-spottiva iwlinna ,,, con il patrocinio dell'Alto Commissariato per l'igiene c la sanità pubblica. Potranno parteciparvi i medid che intendono completare le loro cogni1.ioni io questa nuova branca delle scienze mediche ed acqui~irc il titolo di medico sportivo effettivo. Jl Corso si svolgerà tlal 24 marzo al 5 aprile c. a. P!?EM/0 GANASSIN! 1952. - Come negli. anni scorsi I'Univer~ità t!i ~[ano ha band ito il concorso per questo premio (L. 15o.ooo primo pn:mio, L. so.ooo secondo premio) per le migt:ori monografìc originali su argomenti di biologia, di biochimica, di clinica. Possono concorrere gli appartenenti a cliniche universitarie, ospedali c sanatori. T empo di iscrizione sino al 30 luglio r952. Per informaz:oni: Segreteria dell'Università di Milano. E' MORTO UCJNIO CAPPELLI che recentemente, a Bologna, i familiari c un vasto gr uppo di studiosi c di amici avevano festeggiato per l'l:\7" compleanno. Chi conosce,·a l'attività di Licinio Cappelli nel campo editoriale - e nel seno~e della medicina in particolare, in .:ui a\'e,·a il vanto di alcune fra le più belle pubblicazioni dei nostri Maestri oltre che di numerosi periodici medici - non può che ricordare c rimpiangere questo autentico cavaliere del lavoro che tutta la sua vita spese per il perfezionamento dell'editoria nazionale. AL PROF. G. RAMON IL PREM IO E. VON BEIIRING. - L'ant:chissima Università di Marburg (Germania), le cui origini risalgono al X\'l secolo, ha commemorato il 10 dicembre 1951 il cinquaotenano dell'attribuzione a Emilio \ 'on Behring del premio 'obel della medicina per la sua scoperta delle <<antitossine" (18go). Kcl corso di questa cerimonia, il Rettflrc dell'Università di Marburg ha rimesso il p remio E. Von Behring al prof. Gasron Ramon di Parigi in riconoscimento e ricompensa dci suoi lavori che hanno portato alla scoperta t!clle anatossine ed alla creazione di metodi di Yaccinazione antidifterica, antitct~mica, alle vaccinazioni associate, ecc. RIEVOCAZIONE Ul UN MEDICO FOLKLORISTICO. - Alla Società di etnografia italiana, in Roma, è stato rievocato, in occasione della consegna di manoscritti e carteggi donati dagli eredi alla Società stessa, il dott. Gennaro Finamore da Gessopalena (Chieti). Medico di valore, profondo umanista, appassionato studioso c divulgatore della vita tradizionale della sua terra, il Finamore ci ha lasciato numerose interessantissime manograne c un ra ro prezioso dizionario che illustra no, come meglio non si potrebbe, La vita e i costumi d'Abruzzo e costituiscono uno studio accuratissimo e profondo della lingua regionale. La indimenticabile figura di questo ricercatore, tanto grande quanto modesto, che godè l'amicizia e b stima di illustri studiosi italiani, primi fra tutti il De Sancùs e il P itré, è stata ricordata e analizzata assai felicemente dal pro(. P. Toschi, titolare della cattedra di Storia delle tradizioni popolari dell'U nh·ersità di Rom:l.

8r L'INAUGURAZIONE DELL'ANNO ACCADEMICO DELLA SOCIETA' ROM A NA DJ MEDICINA LEG.'1LE E DELLE ASSICURAZIONI ha avuto luogo il giorno 8 gennaio c. a. Con un'ampia relazione il PrcsidcnLe prof. Cesare Gerin ha passato in rassegna l'opera svolta nel decorso anno, meuendo in particolare risalto i problemi di maggior interesse medico-sociale trattati e compiacendosi che, attraverso la volenterosa e coordinata collaborazione tra biologhi e giuristi, la Società abbia potuto dimostrare di rappresentare il terreno più propizio per un'armonic:1 e fruttuosa fusione del pensiero giuridico c del pensiero medico. 11 prof. Gerin h.'! successivamente comunicato la tavore\'ole accoglienza che il \'oto formu lato dalla Società per l'insegnamento obbligatorio della medicina legale nelle Facoltà giuridiche ha avuto in seno alle facoltà stesse, agli Ordini professionali, alb Accademie forensi e soprattutto nell'Associazione nnionale dei magistrati, cd ha ribadito la necessità della specializzazione medico-legale dei periti e dei consulenti tecnici nell'ambito giudiziario. Ha concluso il suo dire con una commossa rievocazione del suo illustre Maestro, il prof. Giuseppe Moriani, recentemente scomparso. SCUOLE DJ PERFEZIONAMENTO NELL'UNJVERSITA' Dl TORINO: in cardiologia, de lla d urata di due anni, e in ortopedia c traumatologia, di tre anni: per Ljuest'ultima il numerO dei posti è limitato a sei per anno. Anche a Tprino è stata istituita una «Scuola di specializzazione per medici settori, ospedalieri, direttori di laboratorio,, annessa alla facoltà di medicina c chirurgia. TRENTENN/0 DJ LAUREA. - l medici laureati a Napoli nel 1922 che intendono celebrare netta primavera del 1952 in fraternità il trentennio di laurea, sono pregati di invi::tre subiw la loro adesione al prof. Caccmi, lstituto di medicina del lavoro. Pol iclinico, Napoli . PROLUSTONJ ALL'UNI VERSIT A' Dl ROMA. - Il 14 c il 17 gennaio si sono a\' ute, nell'Aula Magna dell'Università, le prolus:oni dei professori Condore!li e Gozzano chiamati di rcceme rispettivamente alle catttdre di Patologia speciale medica e di Clinica delle malattie ner\'Ose e men tali dell'Università di Roma. [ Jue avvenimenti hanno richiamato un eiettò e fo ltissimo pubblico desideroso di testimoniare ai due Maestri la propria stima e a mmirazioJ!C. TI prof. Condorelli ha trattato il tema: «Saggio di fisiopatologia del circolo arterioso polmcinarc >1 e il prof. Gozzano: (( Specializzazione c: collaborazione. La neurologia e la psichiatria in rapporto alle scienze mediche n. Entrambe le prolusioni, ricche di dottrina e di esperienza, sono state ascoltate con profonda a ttenzione c vivissimo compiacimento e salutate, alla fine, da una vibrante m azione. ,UN "CENTRO PSICOTECNJCO !T ALIANO'', sorto sotto gli auspici del Consiglio naz10nale delle ricerche e dell'Automobile Club di Italia. è stato inaugurato il 9 febbraio ul timo a Roma. L'ASSJS T ENZA OSPEDALIERA NEL NOSTRO PAESE è l'argomento che il prof. P. Alonzo ha trattato i l 13 febbraio ultimo in un pubblico dibattito indetto dalla Società romana di medicina soc1ale e dal Sindacato cronisti romani. La riunione ha dato luogo ad interessanti e appassionate discussioni, .:hiara dimostrazione dell'importanza del te ma svolto. 6.- Med.

LA lJlli'J.'A IN STATI DI SALUTE E DI l\1ALATTIA:- Un corso sui recenti studi sui fattori che influiscono sulla crescita, sulla salute e sulla convalescenza in seguito a malattia, sarà tenuto dal 18 al 31 maggio, organizzaw dal British Council assieme al Rowett Resea rch Institute, a Aberden, Edimburgo e Glasgow. A questo corso potranno partecipare funz ionari superiori laureati in materie scientifiche, che abbiano funzioni direttive c programmatiche. E' inteso particolarmente per persone che coll::tborano con l'O.M.S., con la F.A.O. e con altre organizzazioni simili, per ufficiali saniLari e per i loro assistenti, per consu lenti scientifici di dipartimenti goYernativi e dei centri di ricerche agrarie e mediche che si interessino di que~rioni relative all'alimentazione e alb salute pubblica, e infu1e per tutti coloro che, benchè specializzati in altre materie, considerano necessaria al loro lavoro una conoscenza dei più recenti sviluppi della scienza in questo campo. Posti 25. Quota inJividuale: Lire sterline 32. UN CONGRESSO INTERNAZIONALE DELLA STAMPA MEDICA è previsto per il luglio 1953 a Londra. Sir CeLil Wakcley, K.B.E., C. B., Presidente del Royal College of Surgeons of England, ha gentilmente accettalo la presidenza onoraria del Congresso il cui programma comprende una sessione per la lettura e la discussione di libri e visite alle librerie mediche. Si spera anche di organizzare, contemporaneamente_ al Congresso, una mostra di libri e periodici di medicina. Sono ~nvitate a partecipan·i tutte le altre attività interessate nell'editoria med ica, di tutto il mondo. Per informazioni rivolgersi alla Segreteria del Congresso: The London School ot Hygiene an Tropical Medicine, Keppel Street, Londun W.C.r. LA CROCE ROSSA SVEDESE ha offerto per la r icostruzione del centro abitato di Africo cento case prefabbricate. Si prevede che il loro momaggio sarà completato entro il mese di febbraio a cura di tecnici messi a clisposizi<>ne dalla stessa Croce Rossa Svedese. A ricambio ed in riconoscenza della generosa offert<l. al nuovo centro sarà dato il nome di Africo Svevo. La stessa Croce Rossa Svedese ha inviato nelle zone alluvionate del Polesine quattro case prefahbricate da adoperarsi come ambulatori e depositi di materiale di soccorso. ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANJTA' avrà inizio il giorno 8 marzo un c·orso di Lezioni su argomenti di attualità scientifica . Le conferenze saranno tenute, in marzo, dai proff. C. Heym.ans (Gand): « Nuovi aspetti della regolazione della pressione aneriosa >> e C. Chagas (Rio de Janeim): « Aspetti dell'elettrogenesi in fisiologia » ; in aprile, dai proff. L Spadolini (Firenze): «Ormoni locali e risposte cardiocinetiche >> e L. Justin (Bésançon, Parigi): cc La clinica e i farmaci ncurovcgctativi »; in maggio, dai proH. G. Liljestrand (Stoccolma): c< Farmacologia del glomus carotideo >> e D. Nachmansohn (New York): cc Conduzione dell'influsso nervoso c trasmissione simpatica >1 ; in giugno, dal prof. Sir H . Dale (Londra): « I mcdiaLori chimici nella fisiologia e la farmacologia moderna •> . L'importanza degli argomenti e i nomi degli illustri conferenzieri costituiscono un allettanre invito a quanti si interessano particolarmente di .fisiofarmacologia del sistema nervoso vegetativo. IL CENTRO INTERNAZIONALE RADIO -,11,fEDICO ha di recente pubblicato il suo «Bollettino Annuale 1952 >l : un ricco fascicolo, ampiamente illustrato e documentato, che illustra tanto opportunamente l'opera altamente fattiYa e benefica òell'Istituzione, ben nota in tutto il mondo, cui il prof. G. Guida, instancabile Presidente, ha dato c da tutta la sua appassionata, entusiastica attività.

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CONGRESSI SCIENTIFICI. IL II Congresso europeo dell'Associazione internazionale degli studi bronchiali · avrà come sede Milano, 3r maggio-1° giugno 1952, solto la presidenza del prof. L. Pietranton i, otorinolaringoiatra, di Milano. T emi di relazione : 1 ° - la mobilità della parete bronchiale; 2° - la prognosi nelle stenosi bronch'ali; 3° - rapporti fra broncopneumonire e vie aeree superiori. Un corso di broncologia per medici specialisti precederà il Congresso. Il XXll! Congreuo intemaz10nale di medicina aeronautica si terrà a VvashingLOn da l 17 a l 19 marzo 1952. Per informazioni: dott. L. Baucr editore « J. of Aviation ~ fedic1nc ;> , H ampst(ad. N ~w York. L'VI/l Congresso 111tema:::ionale deltlnte~national College of Surgeons si svolgerà a Madrid dal 13 al 23 maggio 1952, preceduto da sedute speciali a Borde:JUx e a Barcellona. I temi di r(:;lazione sono: 1" - chirurgia elci tumori del retto; 2° - chirurgia dei tumori della vescicil; 3° - recenti progressi nella chirurgia dell'anca; 4u - recenti progressi nella eh irurgia cardio-vascolare.

Il II Congresso intenwzionule di biocfllmi(:a: a Parigi, dal 2T al 27 luglio ~<:;52. Segretario generale: Jcan Courrois, 4 Avenuc de l'Observaroire, Paris. l Congresso nazionale spagnuolo di medicina troricale. - Patrocinato dal Capo dello Srato, s:td tenuto a L:sbona, dal 24 al 29 aprile prossimo, il I Congresso nazionale di medicina tropicale. Esso sarà inaugurato con una sessione solennt;: commemorativa della fondazione dell'Istituto di medicina tropicale che compie 50 anni di vita. Contcm- · poraneamente sarà festeggiato il cinquantenario dell'Ospedale di oltremare. I lavori saranno d ivisi nelle sçguenti sezioni: 1" - igiene tropicale; 2" - clinica tropicale; 3" - microbiologia c parassicologia; 4" - la investigazione scientifica; 5" - l'organizzazione dei servizi di sanità e rappo rti con servazr di veterinaria c agronomia. Il Il Congresso nazivnale di gc:rontologia e geriatria indetto dalla Società italiana di gerontologb si svolgerà a Milano dal 28 al 30 marzo 1952. Rela zioni: - Il problema biologico della senesceoza (A. Zironi): - D isadattamento del vecchio alla vita individu:tle familiare (Padre Gemelli e ~ L Cesa Bianchi); - Lo schelerro dci vecchi (L. Eelloni e L. Turano); - I tremori della vecchiaia (G. Dogliotti). Informazioni: Segreteria della Società presso la Clinica medica generale dell'Unilersità d i Firenze. Il X IV Congresso della Società Jtaliana di cardtoìogta al'rn luogo a Taormina il 22 e 23 maggio 1952. Nella mattinata del giorno 22 i proff. F. Lenzi, A. Puppi e T. Pastelli S\olgeranno una relazione sull:.~ <t Biochimica dd maocardio e sui riflessi fisiopatologici c clin ici>l.

Le iscrizioni, ;H:compagnate dalla rdativa quota, c le ~:omuntcaziom, accompagn:ne ciascuna da un ria~sunro di no11 oltre 200 parole, va 1Jno inviate nl dott. Vittorio Puddu, Segretario della Società, Via Sa,oin 8n, Rc,ma. entro il 31 marzo p. '. L'Xi Congresso della Società rtalt111111 d1 neurolog1u sarà tcnuLO a , :1poli dal 27 al .30 maggio p. v.. Saranno ~,·olu i seguenti temi di rcla?.ionc: 1" - fenomeni umora li nelle principali sindromi nevrosiche. Lo;o \ignific::Ho {Buscaino V. M., con la collabo•azione di R. Balbi). 2° - Il probkma dell'apopb~ia w·Lbrale (De Lisi L., Fazio C., Pcrria L e Sacchi U). 3'' - I meningiomi della base cranica (Ambrosctlo C. e Quarti M.). l n occasione dd Congresso sarà anche c>posta ìa colkZione, genrilmmte oflerta dal prof. Wartenberg, delle principnli riviste di ncuroJogia di tutro il mondo.

L' V/11 Congresso nazionalt di m:oob10log~t1, organiz1..tto dalla St:~ione lombnrda della Società itaJiana di microbiologia, avrà luogo in Milano d 17-1R- HJ aprile HJ)2· ~ara nn o svolti due temi di relazione : 1° - Uso degli isoLOpi radioattivi in microbiologia (prof. C. CUiindli). 2° - Rnpporti fra \irus c cellule ospiti: a) D. ~aj c F. Mnwassi: Virus influcn· zali <.: affini; b) G . Rita: l bnttcriofagi; c) L. Hnkbcci: Virus del mosrtico. III Cong1ess() nuzionale dellc1 Souetil 1tabana dt mal11ttle mfel/lve e parassttarle. Si terrà a T rieste nei giorni 25-27 aprile c. a .. Temi di rdazione: 1" - problemi attuali delle nevrassiti da 'irus e loro n~peui in Italia (F. De Ritis): 2° - la sindrome d i Waterhouse - Freide1 ichsen (F. Ci~laghi). Per ndesioni cd informazioni, rivolgersi al la Segre1eri:t della Società, vin Gucrz.c>ni, )2 . .Milnno.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CO I<PO ,).--IN/T .JR/0 MIUTA/?1::.' ESERCITO. l colonnelli medici don. Ranaele Squillanoti c prot. Fil:ppo l\las~a ~ono staLi pro mossi genern li. Valoros~ chirurgo il primo, ben nNo :tnchc nel l'ambi(mc medico cinlc di , apoli O\C ha c.hretto rer molu anni qucii'Ospedak militare c succe~si\'amentc è st:Ho Direttore di Sanità tlel Comando militare tcrritori::~le; distinto igienista presso la Direzione genernle di ~::~nità militare il prol Mass::~. che nella camp:1gna etiopica ebbe :l llld:W.I In non facile rc~pon~:lbilità del su\'izio <.h igiene c prolìbssi nel \'::lstissimo territorio abissi no, entrambi hanno veramente mcrirato qw.::.to alto riconoscimento delle loro capacità di uffìcinli c di studio,i c ad entrambi inviamo, compiaciuti, le più ,.i,·c felicitazioni e gli auguri migliori per l'a' n nire. Sono stati ancora promossi: - da tenente colonnello medico :1 colonnello: Vira le dou. Sa h at ore (Direttore Ospedale militare di Firenze): - da maggiore medico a tenente colonnello: OJi,erio dou. Al,iM! (Ullicio di sanitj del Comando mili tare dclln Sardegna), Mon.:tti dott. Giovanni (O!>pcdale mihtare di ·apoli); - da capitano medico a maggwre: Mancuso don. Lconid,, {Ospt;dale milit:tre di Roma). Rnllegramwti t auguri a tutti i nco-promos~i.

LIMITI DI ANZI ANIT.J' PER LA VALU1 AZIONE .·11 FINI DELL'AVANZAMENTO PER GLI /lNNI 1951 R 1952 DFGLI UFFICI ALI IN S. P. Per il 195•: maggiore medico Burla dotr. firo, <.:apitano medico Messineo dott. T otò, caJ;itano chimico farmacista Chiarolini dott. Gavino. Per il rg52: tenente colonnello medico Jade' aia dott. Francesco, maggiore medko Ferrigno dott. G ius<.:ppe, capit~lllò medico Cusumano dott. Vincenzo, capitano chimko f.lrmacista Feliciani dott. ì'\ie\·o.

NELLA SANITA' A1JUTARE ,\J.fRìTTI.H A. - A'·endo il generale medico proM. Giordano lasciato la <.:arica di direttore generale della Sanità militare marittima, il generale medico prof. MICHELE BIZZt\RKl è stato promosso tenente generale e nominato capo della Sanità militare marittima. Il prof. Bizzarri, libero docente in ig1ene e batteriologia e specializzato in medicina kgale, ha 62 nnni. Partectpò alla prima guerra mondiale, alla campagna d'Etiopia ed è decorato di una medaglia al valor mi litare g uadagnata nell' ultima guerra. Ha numero&e c intere~santi pubblicaz:oni sci..:mifichc sopratllltt<J nel campo dell'igiene. promosso generale nel 1949. Mentre im iarno al g<.:nerale Giordano, tropicalist:r di fr~ma europea, che abbi:rmo imparaw ancor più ad apprezzare e stimare quale capo della S.1nità militare marittima, un deferente, augurale saluto. c.pri miamo al generale Bi7.zarri le nostre felicitazion i più vive con l'augurio di un ottimo 1:1\·oro. Il colonnello medico dott. \"l r-.!CENZO ALFANO in data 20 dicembre scorso anno è Mato promosso maggior generale medico. Specialista in clinica delle malattie IKrvose c ment<Ùi, è decoralO d i due medaglie al valor militare. Si distinse particolarmente in occasione dell'affondamento, in sc~TUito ad azione bellica. della !". O. <<Città di Trapan i )) in cui diede prO\'a di singolare pre~enza di spirito cd energia. Rallegramemi. fe~sor

ru

l NOSTRI M ORTI.

COLO!'\NELLO MEDICO DOfT. .\ GOSTI(\;0 RITUCCI - CH I:-.iNI.

Si è

sp<.:nto a Chieti, ove era presidente d i quella Commissione medica pensioni di guerra, il colonnello medico nella riser\a Agostino Ritucci - Chinni nato a Vasto (Abruzzi) il 6 aprile 1884. Quami dd nostri colleghi ~ono stati nelle ex co lonie africane ricorderanno e rimpiangeranno profondament e questo valoroso ufficiale che nutrì sempre la più 'i\·a passione per le nostre colonie ove trascorse La maggior p:lfte della su,\ carriera : egli ebbe per tutti la più aff~:ttuosa ospit:.lità e quella parola di fraterno incoraggiamento e th lìduci:r che b così bene a chi per la prima volta giunge in coloni~. Smt.>tcnente medico nd 1910, già nell'anno successivo era in Circn:.ica c quindi in Somali:.. Rientrato in Italia per la prima guerra mondiale, si comportò valorosamente 1 <.. nel 1918 fu fano prigi<Jniero. el dopog uerra prestò serv1zio a T orino, Bologn:l, Venezia, Roma e quindi, nel 1924, di nuO\'O in Africa ove, dal Go,·erno, fu destinato più volte a importanti e delicati in c:~richi civili che :1ssolse s<:mprc con b più fattiva competenza. La pro mozione a colonnello medico, nel 1940, lo raggiunse in Etiopia. Nd r941 fu cntturato dagli Inglesi ad Add is Abeba. Collocaro nell:r riserva per limiti di età, nel 19-14 fu destinr~to alla presidenza della Commissione medica pensioni di gu erra di Chieri. Medico di)tinto e coscienzioso. con una panicolarc conoscenza dei problemi sanitari coloniali, valoroso ufficiale, gentiluomo d i razza, riscosse le più larghe simpatie ~la quanti lo avvicinarono e meritò sempre l'encomio dei superiori per la sua ope ra tmelligente e fatri,·a. improntata sempre al più alto sen~ del c.Jo,·erc.

Sì è ~remo a ~ anni, ma era ancora fisicam~nte prt·stantc e consen·ava uno sparito giovanile e dinamico. Tnviamo ai familiar i una parola di fraterno corc.loglio e di vi1·a partecipnionc al gr:n· is~imo !uno. COLONNELLO Cll lMiCO FARMACISTA DOTT. CARLO CONTI. - ll Corpo s:rnitario, i chimici farmacisti in particul.ue, ricordano con commossa ,·enerazione que~to 1ecchio ufficiale, decano dell'Ordine dei farmac isti dr Pisa, che, pur avendo lasciato il servizio attivo fin dal 1g27, conservò sempre i più amichevoli e aActtuosi rapporti cou r colleghi militari. Era nato a San ~limato (Frrenze) il 29 settembre 18('9 e nel 1!!96 entrò quale farmncista nell'Esercito. Durante la guerm del 1915- d! gestì, quale consegnatario, col grado di maggiore a~~imrlato, l'importantissimo magazzino <:-tnitario di armata in Firenze, e nel 1921, con la costitu/ione del Corpo degli ufticiali chimici farmaci~ti, fu nomin:no maggiore in s. p. c. ]nsegnò alla Scuola di sanit à militare di Pirenzd nmrninistrazione e contabilità farmoceutica, e i suoi allit11, no n più gio,·ani neppure essi ormai. ne ricordano il trano paterno e gioviale, l'imcgnamento piano e scorrcv·ole dì una materia cosl arida. Lasciato il s~:n izio attivo, gettò le.: basi dr un Laboratorio per la preparazione di prodotti galenici e di ~pc<.ialità medicinali che ben presto si affermò nell'industria farmaceutica nazionale. Si è spento a 83 anni, serenamente, ricordato e rimpianm da tutta la iamiglia farmaceutica, da tluella militare in panic-olar modo.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. PAOLA TTO 'IO G.: L'ARTERIOSCLEROSI. -- r 1·ol. in s• di pagg. fl)o, con 'F ta1·ole in nero c 1 a colori, Milano, Editori Fratdli Bocca, 1951. E' ormai ''ccrhio di ,·enticinque anni l'unim tratrato italiano del combianto proGalli ~ull'arterio~lcrosr. Da allora soHo stati compiuti numcrosts'>imi stltldi, tla scienziati di ogni paese, ~ut \'ari a~petti storici, c.:~:iologici, fl~iopatologici, clinici, sooali. ecc. della angiop:uia. ~di'ultimo decennio si sono inten~i,;catt specialmente le nccrche istologiche e quelle basate sule modernissime acquisizioni dclb biochimica, volte ad :approfondire il pro· blcma eziologico della malattia, col tentare di 'orprcnderne le lesioni inizialissime e di illuwarne i nessr con le alterazioni chimico-fisiche del plasm;~ sanguigno. Soprattutto ad opcr:1 di autori nord-americani, si cerca oggi di riportare l'arteriosclerosi ad una eziologia dismetabolica e di dimostrarne i rapporti con altre malanie nelle quali, sempre sulb base di alterazioHi del mctabolismn. si manifestano idcmiche alterazioni dell'equilibrio colloidale plasmatico. Ma, nonostante i progressi Ji continuo realizzati Jalla scienza, il problema dell'arteriosclerosi l; ancora circondato di mistero; unn sua soluzione l: ancor::r lontana ed il suo studio è diffi cile c complicato, quanùo si vo!!lia, da una visione supcdicialc e panoramica. conoscere più profordamcme l'essenza del processo. E' talmente enorme infatti la mole di dati, di fatti. di indagini, di ricerche di teorie ~ull'argomento che sembrerebbe un'ardua fatica ed un:t presunzione volerli ran.oglicre in un lavoro monografico. Gr::rnde è perciò il rnerito del diJlt. L'go Paolantonio, che ha 'apuLO simeti7.zarc e comporre la grande massa dci lavori rcxenti, insieme a ll'immcnso m:neriale bibliografico preesistcnte cd ai contributi personali. ed è riuscito ad esporre ordiu:namemc la materia in un trattato di mole relativ::tmcnte piccola. fe~sor Giovanni

Lo sforzo dell'A. è stato .:oronato c.Ia successo, poichè la monografia, oltre a dare una chiara ed esauriente vtsionc p:. nora mica della malattia, ne trana completamente ogni a~pctto in una forma semplice e facilmente accessibile a lhiUnquc. Il ltbro è di\'iso in una p:me gcnc..rale ed una pane sp<x:.ialc. La prima tratta l'anatomia normale. la fisiopatologia e la scnco;ccnza dei vasi, la storia, l':.n:uomia pa[Oiogica, l'eziopatologia, la biochimica, la sintomatologia e la terapia del l':~rtcriosclcrosi cd i suoi rappCJrli con la dieta e con altre malattie, come l'ipcnemionc, il diabete, la nefrite, ecc. Nella seconda parte la malattia viene studiata nei singoli organi e sistemi. V cngono cosl descritte le (orme cerebrale, oculare, aumolare della angiopalia, quella Jdl'aorta a<cendcntc e dell'arco, la coronarica, la polmonare, l'addominale, la renale, la periferica. La obbiettività della espo~izione, l'aggiornamento dei singoli capitoli, l'abbondante l:.ibliogralìa a piè di pagina re:1dono l'opera, a giudizio del prof. Cesare Frugoni, che ne ha scrÌt[O la prefazione, • degna dì grande encomio e sopranutto utile ''·

A. C. llELDER M. P.: L'INGLESE PEN. J MEDI CI ECU STUDENTI DJ MEDI CINA.1 volume. Ediz. Minerv:1 Medica, 1950, L. 8oo.

Le pubblicazioni in lingu:.t inglese sono ogni giorno più numerose e interessanti e la loro conoscenz:.t rappresenta una nt:ccssit~ per il medico che vuoi mantenersi aggiornato. L'an ocato M. Pettinati - t.he si cela sotto il nome di M. P. llelder - ha fatto dunque opera uule e pratit:a pubblicando questo manuakno che, mentre sarà di 'alidissimo aiuto a quelli che giì hanno una discreta conoscenza della lingua, permetterà anche ai non conoscitori, con poc:t {atit:a, di apprezzare il contenuto di un articolo in li ngua inglese. ~folti di noi wno in difficoltà soprattutto di fronte alla terminologia profcs~ionalc e in questo c:unpo il volume del Peninati è vernmentc prezioso. Il mnnu:.tlc è compilato con criterio eminentemente pratico. Dl NA T ALE L. : MJLJZI A IN CA.'vflCE BIANCO. ' 951, L. soo.

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battente.., ferito e decorato. c questa raccolta di discorsi, da lui tenuti nella sua terra di .\ bruno c a ~ filano, O\ 'è primario nell'Ospedale Fatebt:udratclli, traduce assai felicemente le ~uc sc.:nsazioni, tutte maturnte di una comprensione quasi mistica della Patria e della propria missione di medico. Il ,·olumetto si compone di 3 pani: (C Faville del trirolore ,,, " La carne dolente >>, •· L 'anima trionfante », c porl:l una bella c appassionata prt•fazionc di V. E . Bravetta. 1 IAMRU RGER T. : PE'ftl'E ENCYCLOPRD IE MéDICALE. m:Jrion, 1950.

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88 PUHRLICAZ/0~'1 DELL'f.; FFIGIO STORICO DELLO 5TATO .\ JAGG!OREESERCITO. - Continuando la serie di monografie, così intcrc,sanci, atte :1 illustr:.re le operazioni italiane nella prima c seconda guerra mondiale, l'Ufficio Storico dello StJto ~l:~ggiore Esercito ha orJ publ-lk:no, con la con,utta obbictùvità c accuratezza di documentazione, per i ti pi dell'htiwto Poligra fico dello St:tto ( 1951 ), il volume V li deloperazioni fuori del ter- . l'opera L'Esercito italiano nella grande guerm ( 1915 HJ18). titorio na:::ùmale, che, pur aYendo il sottotitolo estensi,·o • Soldati d'Italia in terra di Francia "• si occupa esclusivamente del li C. A. c dd lc un1tà di lavoratori milit:tri e militarizzati. Accanto a tale parte storico-narr:niva hanno ,. i~to la luce, riferiti sempre allo sresso ,-olumc, il tomo II-bis ( Documenti) e il tomo 11-rer (tabelle, carte topografiche e schizzi).

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L'Ufficio Storico ha anche pubbli1 ato - compilatore il colonnclk Ugo Leone La guerra in Africa Orientale che tratta le opcrnioni in A. O. dal giugno r940 al novembre r941. L'edizione è curata dalla Tipografia Regionale. di Roma.

··MINERVA MEDICA >> ha dedicato il suo primo numcrr. del IQ)l all:t (( \'Jscolopmia diabetica n : è la raccolta tli molti anni di osser"azioni c di induzioni, sull'interessante argomento, della o;cuola del prof. G. C. Dogliotti, il quale ha scritto, per tale numero, una breve presentazione della rivista per l'anno 1<)52. << Mincn·a Medica "• come per il passato. pubblicherà nell'anno \'ari altri numeri Jedicati alla trattazione di singoli argomenti. L'ORTOPEDIA NE! SECOLI è il titolo della felice rie\·ocazionc che I. Delitala (Chir. Org. di Mov., 35, ], 1~151) fa Jdlc tappe clell'ortopedin, risalendo dai tempi c.li lppocrate. Celso e Galeno fino ai nostri Maestri più \'icini: Putti. Della \ 'edova, Palagi. T <• DIRITTI DEL MEDICO N liLLA GUERRA » sono esaminati in un acuto e inttrcssamissimo articolo dal prof. N. Sforza (Riv. Ospedaliera, n. 7-8, 1951) c si an ordano con le idee che il generale Voncken, segretario generale del Comitato internazionale di medicina e farmaci;~ militari, va propugnnndo da anni e di cui il nostro Giornale, più \Olte, ~i è fatto sostenitore. L'UFFICIO STAMPA MéDLCA iTALIANA (U.S.M.l.), Milano, \'ia Budua 13, ha ripreso la sua attività dopo la lunga interruzione dO\·uta prima agli evemi bellici, poi alla morte del prof. Prassitclc Pictinini che dell'U.S.M. J. era stalo il fondatore c il principale animatore. Il Comitato diretti\O ~ composto dai prolf. Aldo Bottcro, Bassano Erba, Sergio Piccini, Piero Sangiorgi.

Oiretto1·e tesponsabile: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana TII'OCRAJ'IA REG!ONAL!i -

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I. MARZO-APRILE 1952

ANNO l02°- FASC. 2°

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL J85l ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DlRBZIONB REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINIST~O DELLA DIFESA -ESERCITO -

ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA • ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO PUNTONI: Gli effetti sociali dclriovccchiamenw della popolazinnc GOZZO: Sul nmtamcnto chirurgico radicale ddle cini e 11stole s:~cro..:occigee ALBERGHINA e CICIANl: Sul potere disìnfettante del clorur<> di alchildimetil-be.nzil-ammoni<> CURATOLO: La neutcalizzazione venefica dei barbiturici REITANO:

Valut~zi<>ne

medico-legale di ncoplasie maligne

Pag.

))

89 CJ8 to8 1:!6 lJO

45

CARRA: Considerazioni medico-legali sulla miopia . CAMPANA: lo Congresso dell'Unione intcrna7.ionale di medicina termale c di climato-talassotcrapia BUFFARDI-CAMPANA: Medicina termale anrica e moderna

1

RASSEGN.-1 DELLA STAMPA MEDICA

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ATTUALTTA'

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NORME PER l COLLABORATORI La collaborazione è libera, ma la Pirezione si riserva il giudizio nella scelta dci lavori senza essere tenuta a rendere conto delle eventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le responsabilità dd periodico. Tutti i lavori inviati per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire alla redazione nel testo definitivo, corretto, firmati dall'autore: devono inoltre essere dattilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è conce.so un massimo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dei lavori che superino le xo pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) wno offerti gratuitamente :10 estratti con copertina, frontespizio, impaginatura e numerazione speciale. Per stampa anticipata degli estratti e per un maggior numero di essi la spesa relativa viene addebitata agli autori a prezzo di costo. · Le spese per clichés e tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliogr3fic annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono cscsre brevi e redatte correttamente. Ciascun lavoro deve essere seguito da un breve rias~unto (non pitt di 15 righe). l manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati.

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ANNO 1020 - PASC. 2"

MARZO-APRll.E 1952

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANlTÀ MlLITARE

GLI EFFETTI SOCIALI DELL' INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE • Prof_ \'tTTOJUO P t.,T0'\1, dtr~ttllrc d di 'Istirmo d 'igiene dcii' Uni vcr,ilJ di Roma

I fenomeni demografici, come hanno grandi riflessi sociali sulle manifestazioni della vita civile, ne possono avere altrettanti nei riguardi delle esigenze militari che si fondano soprattutto su determinati gruppi di età del sesso maschile. E' pertanto pieno d'interesse, in questo caso, l'esame approfondito di un fenomeno contemporaneo, che è stato definito con il nome di rivoluzione demografica: esso consiste in un impressionante aumento degli abitanti di questo nostro globo, ed insieme, aJmeno per molti Paesi, in una notevole modificazione della composizione della popolazione, rispetto allo stato di essa nel secolo passato. Mentre durante molti secoli scorsi l'aumento della popolazione mondiale è stato molto lento, ed in certe epoche e regioni perfino stazionario, nei tempi più recenti si è delineata una spiccata tendenza all'aumento, che procede in misura più che aritmetica. N el recentissimo numero del febbraio 1952 delle « Cronache » dell'Organizzazione mondiale della sanità, è riportato un diagramma dal quale si rilevano le seguenti cifre approssimative, per cui si deduce c he negli ultimi cento anni si è avuto quasi il raddoppiamento della popolazione del mondo. nel 1650 nel 1750 nel r8oo

Popolazio1le mondiale in milio11i. 560 milioni nel 1850 1.180 mi lioni 720 » nel 1900 . r .560 » 920 » nel 1950 . 2.380 »

Secondo altri calcoli l'incremento negli ultimi 50 anni (1900- 1950) sarebbe anche più cospicuo; vi sono infatti autori i quali hanno calcolato la popolazione del r8oo a 870 milioni, e perfino a soli 6oo milioni. • Conferenza tenuta alla Scuola eli Sanità Militare il r6 aprile IY)2.

Comunque la popolazione mondiale del 1950 risulta così suddivisa: Asia (senza l'U.R.S.S. asiatica) r .250 milioni Europa (senza l'U.R.S.S. europea) . 400 » U.R.S.S. europea ed asiatica 200 ,, Americhe 320 » Africa 200 >> Oceania . T2 ))

Esploriamo ora quale sia il motivo di un così cospicuo aumento della popolazione mondiale. L'epoca che attualmente attraversiamo è senza precedenti nella storia del mondo, sotto il punto di vista del progresso scientifico. Come in passato vi sono stati secoli nei quali le manifestazioni artistiche sono giunte alla sublimità, assumendo altresì una frequenza inusitata, il secolo scorso, e più ancora quello attuale, sono contrassegnati, non soltanto dallo sviluppo della tecnica e della scienza, ma altresì da una velocità del progresso che non conosce soste, c che rapidamente supera e perfeziona ogni precedente conquista. La fisica, la chimica e la biologia sono i tre campi di studio nei quali si è assistito al capovolgimento di molte pregrcsse nozioni ed alla pcnt:trazione di campi inesplorati. Grandi cambiamenti si sono <..h conseguenza avverati nel regime di 'ita delle popolazioni, che hanno potuto godere di un benessere materiale molto maggiore rispetto al passato. D'altra parte scoperte e progressi immensi si sono verificati anche nel settore igienico c medico, contribuendo ad una maggiore garanzia della vita umana. A partire dalla seconda metà del passato secolo XIX si iniziarono le grandi scoperte nel campo microbiologico, che presero il via soprattutto con le 1 icerche pasteuriane, ma che furono lentamente c sapicntemente preparate dagli studi di illustri precursori stranieri cd italiani, fra i quali ultimi dobbiamo ricordare Girolamo Fracastoro nel XVI secolo, Francesco Redi ed <\ntonio Vallisnieri nel XVII, Lazzaro Spallanzani nel XVIII ed Agostino Bassi nella prima metà del XIX. Queste scoperte, che diradarono le tenebre nelle quali per millenni era stata avvolta l'epidemiologia delle malattie infettive, orientarono razionalmente e scientificamente verso efficaci applicazioni profilattiche, cosicchè in uno spazio di tempo assai breve abbiamo lrovato i mezzi per arginare quasi sempre il dilagare delle grandi manifestazioni pandemiche, di origine esotica, ed abbiamo ottenuto fortissime diminuzioni di quasi tutte le malattie infettive indigene, tendendo per alcune di esse, come la malaria, verso la loro climjnazione. Mentre così ha influilo l'igiene sulla sanità dei popoli, altre meravigliose ricerche di terapia hanno condotto al trattamento specifico delle malattie da infezione, che altra volta erano curate sintomaticamente, facendo

gr eccezione soltanto della sifilide e della malaria, le quali, per fortunate intuizioni empiriche, si giovavano già del mercurio c della chinina. Vediamo affermarsi prima le applicazioni sieroterapiche, specie contro la difterite ed il tetano; poi nasce la chemioterapia sperimentale che si è iniziata con le ricerche dell'Ehr1ich sugli arsenobenzoli; si è sviluppata con i rimedi contro i protozoi e si è in1inc completata con i prodotti antibatterici, specie sulfamidici, per merito di Domagk. Ultima fiorisce la terapia antibiotica, che sorge per merito di Fleming, Florey e Chain, con la penicilli na, per estendersi a tanti altri efficaci medicamenti antimicrobici, frutto di meravigliosi studi nel campo della microbiologia, della biochimica e della patologia sperimentale. Parallelamente all'incremento del benessere economico ed all'enorme progresso scientifico sanitario si sono manifestati grandi cambiamenti demografici, nel senso di un fortissimo aumento della popolazione mondiale. E poichè il progresso deriva soprattutto dai popoli europei e dai loro discendenti che hanno emigrato in altre parti del mondo, non può recare meraviglia che l'aumento della popolazione si riferisca proprio ad essi. Fra il 1650 ed il 1950 l'aumento delle razze europee, in Europa e nei paesi ove sono emigrate, è di 8 volte, mentre nel rimanente del mondo la popolazione è semplicemente triplicata. L'impressionante incremento demografico, specialmente degli ultimi 100 anni, potrebbe (ar pensare che esso stia a significare una accresciuta vitalità ed un rinvigorimento della popolazione mondiale. Ma se ciò è ammissibile per taluni Paesi, dobbiamo invece riconoscere che per molti altri l'aumento numerico della popolazione coincide con una senescenza di essa, ed è questo :t caso di quasi tutti i Paesi europei. Per ben comprendere quest;t antitesi necessita esami nare alcune cifre ineren u alla natalità, alla mortalità ed alla composizione della popolazione. Vi sono state in pass~to alcune condizioni estremamente favorevoli alla procreazione, nelle quali la natalità è arrivata fino al so per mille (50 nati annualmente per ogni 1000 abitanti); ciò si è avverato, ad es., fra il T oo ed il 1850 negli Stati Uniti. Anche senza arrivare a queHc cifre eccezionalmente elevate, sta di fatto che verso la fine dello scorso secolo quasi tutti i paesi europei avevano una natalità superiore al 30 °/oo ed anche dj circa il 40 °/oo (es. Bulgaria, Ungheria). Non mancavano tuttavia paesi che già nel 1900 avevano cifre assai basse, come la Francia con il 22 "f, . . Il secolo )L'{ è caratterizzato in Europa da una generale diminuzione di natalità, che arnva ad un culmine durante la prima guerra mondiale, a causa del richiamo al servizio militare di molti uomini coniugati. Dopo una breve rip:esa nell'immediato dopoguerra, il fenomeno si accentua ancora, tanto da abbassare la natalità, in alcuni paesi, alle minime cifre del 12- 14 o/"" (es. Belgio, Francia, Sv~z i a). La seconda guerra mondiale ha determinato un

secondo culmine di denatalità, dopo il quale si è avuta, in molti paesi, una certa ripresa, più stabile di quella seguente alla prima guerra mondiale e tale da aver conseguito, nel 1950, cifre sensibilmente più elevate di quelle del 1940. Per l'Italia sono oltremodo significative le seguenti cifre:

r872- 8o 1940 1948

36,9 ol oo

. . . 23.4 o l . . 2I,6 °Ioo

0(1

1949

1950 1951

"'0 - ·4

"l

00

19,6 °l no r8,I Iuo 0

dal che si deduce che l'Italia non è fra quei paesi che hanno avuto una n presa di natalità dopo la seconda guerra mondiale. Il fenomeno della diminuzione di natalità nella maggior parte dei paesi civili, e segnatamente in quelli ad elevato tenore economico, deve essere attribuito essenzialmente a quei freni volitivi che furono auspicati dal Maltbus per evitare un aumento della popolazione sproporzionato alle possibilità alimentari. Malthus sostenne infatti che mentre la popolazione avrebbe la possibilità di aumentare in progressione geometrica (cioè 1 , 2, 4, 8 ecc.) con un raddoppiamento ogni 25 anni, le sussistenze (salvo eccezioni) avrebbero la possibilità di aumentare solo in progressione aritmetica (cioè r, 2, 3, 4 ecc.) negli stessi periodi di tempo. Secondo Malthus quando la prolificità umana eccede i mezzi di sussistenza disponibili, entrano in giuoco i freni repressivi naturali, costituiti, o da un semplice aumento di mortalità, specialmente infantile, o dai tre flagelli umani: le carestie, le epidemie e le guerre. Ad evitare questi flagelli, Malthus sostenne l'opportunità di &eni volitivi nella procreazione, a carattere preventivo e d'indole morale, consistenti nell'astensione. Questa teoria, conosciuta con il nome di maltusianismo, è stata poi estesa alle pratiche anticoncezionali costituenti il neo-maltusianismo. La concezione di Malthus è stata oggetto delle più varie discussioni c di aspre polemiche tanto nel campo sociale e morale quanto in quello religioso. Qui non è il caso di commentarla o di discuterla, ma solo di constatare che i freni volitivi sono effettivamente applicati su vastissima scala, e tanto maggiormente quanto più crescono gli agi della vita e le ricchezze. Nonostante la forti ssima contrazione della natalità, la popolazione di quasi tutti i paesi del mondo è in aumento. In Italia si ha un aumento annuo di quasi mezzo milione di abitanti l Questo strano comportamento, apparentemente antitetico, trova la sua spiegazione nel fatto che la mortalità è diminuita ancor più della natalità, donde un bilancio in attivo. Le alte ci&e di mortalità dei secoli scorsi, talora superanti il 40 ol oo (40 morti per ogni 1000 abitanti) rimangono forse soltanto in alcune popolazioni poco evolute, mentre in ogni paese a medio od elevato tenore di civiltà sono contenute in cifre molto più basse, talora inferiori al IO o l oo , come è il caso dell'Olanda che nel 1948 ha registrato solo il 7.4 ol on .

93 Per l'Italta valgano le seguenti cifre, molto significative, della mortalità generale: 29,9 o1"o 1949 ro,5 •1.,,. r872- Bo 1936 -40 13,8°j 11o 1950 9,8 °1"" 1948 10,7 o l 00 1951 10,3 o l"" La diminuzione della mortalità è un fenomeno che si manifesta attualme•ne in tutte le età della vita, dalla mortalità infantile alla mortalità delle classi avanzate. La mortalità infantile (nume ro dci decessi nel primo anno di vita rappol tato al numero dei nati vivi) ha avuto la seguente diminuzione in Italia: 219 o J0 0 1949 74 ol 0'1 1872- 75 1950 . 1936 - 40 . . . . 105 o l 00 . ' . ' . 64 l"" 1948 J2 °foo 1951 . . . . . . 67 °l6o In alcuni paesi sì hanno oggi cifre anche molto più basse come in Danimarca, 35 •l 1111 ; in Svizzera, 34 o l"'' ; in Olanda, 26 •1 1111 ; in Svezia, 23 •/ '"'· Per la mortalità delle altre età, riferita a 1000 abitanti, si registrano egualmente diminuzioni significanti, altissime soprattutto per la prima infanzia. Nella prima metà del presente secolo (1901 - 1947) sono infatti registrate, fra 1 e 4 anni, le diminuzioni dal 21 •l ou al 2,2 "f oo per l'Inghilterra, dal r6,r •/oo all'r,9 "lou in Svezta, dall'II,I Ioo all' r,9 "l•o in Danimarca ... L'Italia, dal 1901 al 1947, ha avuto la diminuzione dal 39,1 "l "o al 6,4 "l,, , Nell'età adulta si registrano diminuzioni di mortalità variabili dal 40 :ti 6o % a seconda dei paesi. Nell'ultimo cinquanten nio perfino nella popolazione al di sopra dei 65 anni la diminuzione è stata sempre sensibile, sebbene molto variabile, con un minimo dell'n o/., nella Svezia ed un massimo del 36 % in Francia. L'Italia dal 1 901 al 1947 ha registrato una diminuzione di mortalità del 31 '):, nella massa dei soggetti di oltre 65 anni. Corrispondentemente si è elevata la vita media o speranza di vita (cioè quel numero di anni che vivrebbe ogni coetaneo di una generazione, se gli <l nni di vita fossero egualmente distribuiti fra tutti). In Italia essa era in media di 35 anni nel periodo 1876- 87 c si è elevata a 54 anni, secondo i calcoli effettuati sul censimento del 1936; oggi è certamente più alta ancora. Nella Svezia, ove era di 35 anni nel 1875-1), si è elevata a 65 anni nel 1936 - 40· Altro significativo indice del diverso comportamento della mortalità fra il passato ed il presente è la mediana dei morti, rappresentata dall'età del morto che sia al centro di un allineamento di tutti i morti dell'anno ordinato per età, dal più giovane al più vecchio. In Italia la media è passata da 5 anni e tre mesi nel 1872 a 6o anni e 8 mesi nel 1940; il che è dovuto all'enorme diminuzione di mortalità infantile e dei primi anni di vita. Q

0

Nel bilancio fra la natalità e la mortalità vi è quindi un attivo, nel senso che la mortalità è ancor più diminuita della natalità. La conseguenza di que-

94 sto comportamento è una sensibile trasformazione della compos1z10ne per età della popolazione. Dividendo la popolazione in quattro gruppi di età, rispettivamente di anni o- 4, 15-39, 40-59, 6o- w, la trasformazione può essere sintetizzata nel fatto della diminuzione percentuale dei giovani (ro gruppo) c dell'aumento dei vecchi (4° gruppo) mentre minori differenze si notano nei gruppi di mezzo. In Italia, nel censimento del r86r, si ebbero 342 giovani (o- 14) per rooo abitanti di fronte a 65 vecchi (6o- w). Nel censimento del 1936 si sono registrati 309 giovani di fronte a r 12 vecchi. Vi sono paesi sanitariamente molto evoluti, nei quali la vita si prolunga maggiormente: essi fra il I900 ed il I947 hanno avuto un aumento fortissimo del gruppo di anni 6o- w. Inghilterra da 75 a I54 Belgio da 95 a 154 Svizzera da 93 a 137 Francia . da 124 a 159 U. S. A. da 67 a II3 Australia da 70 a I25. Vi sono invece paesi asiatici ed americani (India, Giappone, Messico) nei quali il numero percentuale dei vecchi non tende a crescere, anzi talora tende proporzionalmente- a diminuire, ·tlimostrando così uno stato di antitesi con i predetti popoli. La composizione di una popolazione per gruppi di età, ed in funzione della più o meno elevata natalità, si apprezza molto bene graficamente con quel diagramma particolare e ben noto che è chiamato piramide delle età. Nei paesi ad alta natalità e con proporzione di giovani sovrabbondante sui Yecchi, questo diagramma assume una vera figura piramidale con la base più larga di qualsiasi altra porzione sovrastante. Nei paesi a bassa natalità ed a forte proporzione delle e.tà avanzate, esso riveste invece una figura co~id­ detta a bulbo, cioè con la base più stretta della porzione mediana. La diversa proporzione fra i gruppi di età, e soprattutto la posizione percentuale occupata dal gruppo 6o- w, ha portato a distinguere le popolazioni in: giovani, col gruppo 6o- w minore del IO 0/, ; medie, col gruppo 6o- w fra IO e I2 % ; vecchie, col gruppo 6o- t.J superiore al r2 'K, . Variabilissima è la proporzione fra vecchi (6o-w) e giovani (o-r4) nei vari paesi; in cifre arrotondate è stato calcolato che : in Brasile vi è un vecchio per I2 giovani; in Messico vi è un vecchio per 8 giovani; nell'U.R.S.S. vi è un vecchio per 7 giovani; in Italia vi è un vecchio per 3 giovani; in Francia vi è un vecchio per 2 giovani. Questa grande diversità riveste un altissimo valore sociale, come può ben intuirsi, essendo la vecchiaia un peso morto che grava sull'attività umana

t

95 senza contropartita, mentre la fanciullezza costitUisce, sì, un peso, ma un peso vivo, transitorio e destinato a trasformarsi in una attività produttiva. La ripresa della natalità in alcuni Paesi, dopo la seconda guerra mondiaic, lascia sperare che si possa essere giunti al culmine del fenomeno della denatalità; ma anche ammettendo una futura stabilizzazione, le conseguenze della scarsa natalità passata si faranno risentire per decenni e dovrà essere superata una crisi in quanto vi sarà un momento nel quale le classi produttive dovranno sostenere il peso di molti vecchi e di molti fanciulli. Un particolare aspetto della denatalità è quello che riguarda le conseguellZe politiche c militari. Vi ~ono popoli invecchiati, i quali, dopo avere conquistato posizioni vantaggiose nel passato, desiderano di mantenerle; vi sono popoli giovani e poveri i qual! sentono il bisogno di espansione; di qui il perpetuo rischio dei conflitti armati. L'invecchiamento della popolazion.: riduce indubbiamente la potenza militare di un paese ed i mezzi per la propria difesa, perchè, nonostante lo sviluppo di tutti i mezzi scientifici c meccanici della guerra, la disponibilità di abbondante materiale umano è pur sempre la chiave del successo. Si è anche detto che, a parità d1 civilizzazione, un popolo giovant: finisce per disporre di industrie pesanti più potenti di un popolo infecondo, in quanto che la forza fisica, l'energia e lo ~tato di salute declinano con il declinare dell'età. Per fare fronte all'insufficienza numerica delle classi di leva, vi sono Paesi che si sono veduti obbligati ad aumentare la durata dell'ordinario servizio, specialmente sotto la possibilità di perturbazioni politiche internazionali. Così la Francia, negli an ni antecedenti alla prima guerra mondiale, portò a tre anni la (erma; mentre la Germania si limitava a due anni. Ma il prolungamento del servizio militare può riflettersi sulla vita civile, nei Paesi invecchiati, togliendo le più valide braccia all'industria cd all'agricoltura. Le guerre stesse possono causare, a distanza, gravi squilibri nel servizio militare. Osservando la piramide delle età dei Paesi che hanno più intensamente partecipato alla prima !:,IUerra mondiale, si osserva, in corrispondenza deg!i anni 1915- r8, una profonda incisura dovuta alla fortissima diminuzione della natalità consecutiva al richiamo sotto le armi di un forte numero degli uomini coniugati nell'età feconda dei matrimoni. I contingenti di queste classi, allorchè sono arrivati alle età delle leve, sono stati scarsissimi, nè facilmente compens:.tbili con classi successive perchè, dopo la prima guerra mondiale, la denatalità ha acquistato un carattere permanente, rispetto al periodo anteriore alla guerra. Queste condizioni possono avere gravi conseguenze soprattutto nei rapporti con Paesi che non hanno subìto alcuna contrazione della natalità. L a trasformazione della composizione dci popoli rispetto ai gruppi di età . e la sempre crescente applicazione di presidi igienici e terapeutici oltre-

modo efficaci per combattere le malattie infettive, ha causato anche una rivoluzione nella patologia umana. Prendendo in esame le seguenti sei cause di mortalità specifica ed esaminando il peso con il quale gravavano sulla mortalità generale del 1900 ed il peso con il quale gravano presentemente, troviamo la seguente successione: 1900

r•- Malattie apparecchio respiratorio; 2Q- Malattie apparecchio digerente; 3Q- Malattie infettive; 4•- Malattie del sistema nervoso; s"- Malattie apparecchio circolatorio; 6°- Tumori maligni.

1

95°

r''- Malattie apparecc hio circolatorio; 2"- Malattie sistema nervoso; 3• - Tumori maligni; 4" - Malattie apparecchio respiratorio: s ' - Malattie apparecchio digerente; 6~- Malattie infettive.

Si ha cioè un completo capovolgimento nel senso che le tre prime cause del 1900 sono divenute le tre ultime del 19so e viceversa. Oltre alle malattie dell'apparecchio circolatorio, del sistema nervoso ed ai tumori maligni, sono in considerevole aumento anche altre affezioni le: quali, assieme ad esse, colpiscono soprattutto la tarda età, e cioè il diabete. le malattie renali, il reumatismo cronico, e tutti gli stati degenerativi e di proliferazione connettivale. Da questi profondi cambiamenti ne è già derivato, presso molti paesi, un maggiore interessamento, rispetto al passato, per tuua la nosologia collegata alle malattie degenerative, ossia per la gerontologia. La gerontologia presenta il duplice aspetto economico- sociale e sanitario. Sotto il punto di vista economico- sociale la vecchiaia, intesa come perdita di attività lavorativa, pesa economicamente e socialmente sui popoli ed impone gravi compiti di assistenza. Nei tempi passati, in assenza di istituzioni assistenziali, il sostentamento dei vecchi era affidato alla loro discendenza, ciò che aveva dei lati umanamente buoni, ma anche gravi deficienze per coloro che arrivavano alla \'ecchiaia senza appoggio di congiunti e senza pensioni. L a contrazione della natalità, con la conseguente diminuzione dei discendenti, e la dispersione delle famiglie determinata dal la facilità e talora dalla necessità di espatrio dai luoghi natali, ha reso sempre meno frequente questa forma assistenziale, poggiata soltanto sopra basi morali , ma senza alcuna base giuridica, ed ha orientato verso le form e assicurative mutualistiche, estese a larghissime masse della popolazione. Il lato sanitario si ingrana con l'interesse econom ico- sociale, nel senso che il vecchio m olto affievol ito o a mmalato di forme croniche diviene un peso molto più grave del vecchio che, pur dovendo cessare la propria attività. gode tuttavia buona salute fino alla soglia del termine della vita. Ne è l'esempio tipico il pensionato, che, se gode buona salute, può, bene o male, a se-

97 conda dei Paesi, bastare a se stesso; ma qualora egli sia affetto da stati morbosi, che si prolungano per anni, abbisogna di assistenza e di cura per le quali qualsiasi ordinaria pensione è insufficiente. Sorge così l'opportunità di un serio studio dei mezzi di profilassi c di medicina preventiva atti ad assicurare la iniglior possibile salute alla "ecchiaia, il che si ricollega poi con l'eterna aspirazione dell'uomo al maggior po~ibile prolungamento della vita. La profilassi della vecchiaia è stata oggetto dei più disparati tentativi, fra i quali quelli che hanno avuto maggior notorietà sono dovuti a scienziati russi. Metchnikoff ritenne che l'invecchiamento dell'organismo fosse dowto all'assorbimento di veleni originatisi nell'intestino per effetto delle putrefazioni intestinali e vantò come rimedio sovrano l 'uso dei fermenti lattici, nell'intento di sostituire la flora microbica putrefattiva c dannosa con una flora acidogena e salubre. Woronoff si rivolse agli innesti testicolari, basando sopra una ragione ormonica i suoi trattamenti di ringiovanimento. Del tutto recentemente Bogomoletz ha proclamato l'efficacia dei suoi sieri anti-reticulociti, ottenuti inoculando ad animali siero-produttori estratti di tessuto splenico e del midollo osseo. Ma è sopratutto con un regime igienico e razionale condotto attrav~rso tutte le età della vita che si può più facilmente e più frequentemente raggiungere lo scopo di una tranquilla e serena vecchiaia. Vi sono Paesi, come l'Inghilterra, i quali, i.n previsione di un futuro accentuamento della percentuale delle persone in avanzata età, pensano già ai rimedi ed incoraggiano gli studi psicotecnici diretti a ricercare modalità di lavoro per quelle età che oggi si ritengono oltre al limite lavorativo reddi· tizio. E ' evidente che questo indirizzo si ricollega con lo stato di buona salute e di attività residua delle età avanzate, donde ancora il duplice aspetto economico- sociale e sanitario del problema. Purtroppo una tale soluzione non sarebbe attuabile nel nostro Paese, almeno presentemente, perchè un prolungamento deil'attività lavorativa non potrebbe che rendere più spinoso il già grave problema della disoccupazione. Il nostro Paese deve pertanto battere vie diverse, le quali, del resto, sono già riconosciute come i più validi mezzi: - l'una consiste nell'incremento della previdenza per la vecchiaia, con mezzi più adeguati di quelli attuali, in modo che chi cessa dal proprio mestiere o professione abbia quanto basta per vivere, sia pure modestamente; - l'altra consiste nell'incremento della medicina preventiva, alla quale spetta il compito di assicurare alle età avanzate il miglior stato di salute possibile, in modo da evitare che chi ha cessato l'attività lavorativa gravi maggiormente sulla società per il bisogno di una lunga ed onerosa assistenza.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI IWMA Direttore: Col. med . dorr. D O\fE"rco LrsH t O REPARTO CHIRt;RCI.,

Capo reparto: Ten. col. med. prof. F. }ADEVMA

SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO RADICALE DELLE CISTI E FISTOLE SACROCOCCIGEE Cap. mcd. s. p. e. don. G wsEPPE Gozzo, assistente

E' da circa un decennio che nuovi tentativi terapeutici delle cisti e fistole sacrococcigee si indirizzano all'attuazione di trattamenti razionali, ed alla ricerca di metodi chirurgici radicali. Essi mirano essenzialmente alla risoluzione del problema tecnico chirurgico, jl che, offrendo la possibilità di risultati buoni con un tempo di ospedalizzazione m inore, ha ripercussioni di grande interesse sia nel campo sociale che economico. Infatti iJ trattamento usuale di queste affezioni comporta in genere un soggiorno di settimane e tal volta di mesi in ospedale a causa della tenta e più o meno perfetta cicatrizzazione. Ne wnsegue una prolungata immobilizzazione degli individui ed un periodo equivalente di relativa invalidità professionale. Permane inoltre il pericolo delta recidiva in una discreta percentuale di casi. ' I nuovi metodi di trattamento, mentre consentono di ovviare a questi inconvenienti, offrono la possibilità di guarigioni definitive con buone cicatrici. Un interesse particolare presentano queste affezioni nel campo militare, dove, specialmente in periodi di emergenza o di guerra, si impone l'efficienza e l'economia degli uomini, in relazione anche alla constatazione che la loro frequenza non è di certo inferior~ tra il personale alle armi. Viene qui a proposito di osservare che questi nuovi tentativi di trattam ento radicale risalgono appunto all'ultima guerra mondiale e furono intrapresi da chirurghi della m arina da guerra americana . Nonostante però notevoli progressi siano stati conseguiti sia nella tecnica del trattamento che nei risultati, il problema non può considerarsi ancora risolto in quanto numerosi commenti e controversie esistono tuttora sui vari metodi proposti ed adottati. Bisogna anzitutto considerare che, oltre alle eventuali difficoltà tecniche, altri fatto ri eminentemente legati a condizioni proprie della regione sacrococcigea molto di Ereguente sono causa di insuccesso. La vicinanza della

t

99 regione anale è certamente causa della costante contaminazione:: dei tegumenti del coccige e del sacro, c quindi della suppurazione delle ferite operatorie che così facilmente si trasformano in piaghe. Ciò rappresenta un serio pericolo di insuccesso anche nei metodi che si prefiggono la sutura completa delfa ferita dopo l'escissione in blocco della cisti e delle eventuali fistole. I tessuti della regione sono inoltre soggetti a traumatismi continui (stiramenti, compressioni, ecc.) mentre la cute in particolare modo è sottoposta ad un persistente e notevole grado di umidità. A queste cause si può anche attribuire la deiescenza delle suture, la macerazione dci tessuti, la lentezza dei processi riparativi, ed in conseguenza le cicatrici mal consolidate, fragili, ed aderenti ai piani profondi. E' generalmente ammesso che queste affezioni, considerandone i 'aratteri, specialmente dell'epitelio di rivestimento e degli elementi che spesso si rinvengono nelle cisti, siano da ritenere formazioni a carattere congenito c di origine ectodermica. Secondo l'ipotesi di Boyd, che ~embra la più accettata, esse deriverebbero da un'eccessiva retrazione del gettone caudale con consr.guente introflessione di elementi cutanei. Ciononostante in una percentuale di persone, che pure ne sono portatori sin dalla nascita, questa affezione:: può non arrecare mai alcun disturbo c restare silente anche per tutta la vita. In altri invece, in cui si verificano quelle determinate circostanze capaci di provocarne l'infiammazione o l'infezione, la suppurazione e l'eventuale fistolizzazionc, insorgono i disturbi caratteristici spesso abbastanza fastidiosi. E' stata rilevata da autori americani la maggior frequenza con cui le cisti e fistole sacrococcigee si riscontrano tra i militari clelle varie armi. Le loro osservazioni si riferiscono principalmente al periodo bellico dell'ultima conflagrazione mondiale, e Buie, della Mayo Clinic, attribuisce a questa affezione, generalmente conosciuta col nome di « pilonidal sinus ,,, la denominazione di « jeeps descase "· Indubbi amente la vita militare, specie durante campi d'arme, manovre ed ancor più in guerra, comporta disagi fisici particolari. Oltre la vita in campagna, il sudore, la polvere c l'igiene della persona, cui non sempre le circostanze consentono di attendere con la cura dovuta, è da tenere in considerazione di primo piano il fattore trauma, nel senso di piccoli traumatismi locali anche lievi ma ripetuti, come può appunto ver ificarsi in lunghe marce od anche nella posizione seduta continua c prolungata in automezzi. E' presumibile tra l'altro che questi fattori, agendo principalmente come cause irritative locali, possano favorire l'insorgenza di fenomeni flogistici su una cisti sacrococcigea ~ino allora silente, cd in conseguenza dci sintomi che rich iamano l'attenzione sul manifestarsi di questa affezione. Dalle varie statistiche concernenti l'ultimo decennio, specie americane, si rileva che le cisti sacrococcigee si riscontrano nel rapporto di 1 su 1000 in confronto alle altre malattie chirurgiche, che gli uomini ne sono maggiormete colpiti in confronto alle donne nella proporzione di 3,4 su r, che la

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maggiore frequenza si verifica in soggetti tra i 20 ed i 50 anni e che nel sesço femminile l'affezione si manifesta più precocemente. Da un esame poi della letteratura sull'argomento si rileva come difficoltà si siano generalmente incontrate nei tentativi di trattamento razionale e raJicale di queste affezioni. Posto in linea generale il principio della necessi1 :1 della exeresi completa della cisti e degli eventuali tramiti fi stolosi , molto discusso resta, dal punto di vista tecnico, il problicma del trattamento da adottare nei riguardi della ferita operatoria. In definitiva, senza tener conto delle numerose varianti e modifiche, i metodi più comunemente usati sono: IJ messa a piatto della ferita, la chiusura parziale e la chiusura completa. Il primo, tecnicamente il più semplice, presenta in pratica numerosi in· convenienti, sia nel decorso e spesso anche nei risultati. Anzitutto è da rilevare la facilità con cui l.a ferita operatoria si complica ad infezione trasformandosi in piaga, spesso abbondantemente secerneP-te. :t guarigione lenta, con esito di frequente in cicatrice irregolare, dura, aderente ed anche dolorosa. Inoltre il pericolo delb recidiva persiste in un'alta percentuale di casi. Anche la chiusura parziale presenta pressappoco molti di questi inconvenienti. L'adozione però sia dell'uno che dell'altro di questi m etodi potrebbe essere giustificata soltanto in casi in cui non è possibile praticare la chiusura completa, per gravi perdite di sostanza nel procedere ad una adeguata exeresi in biocco della cisti e delle fistole, o nei reinterventi per recidiva (exeresi che spesso si impone generosa anche nei riguardi della cute), o quando la sutura completa presuppone inevitabili spazi morti i quali si trasformano spesso in focolai di ematomi e di infezione e quindi in causa di m successo. Maggior (avere riscuote il procedimento de lla chiusura completa e varie statistiche americane, con numerose osservazioni, ne mettono in rilievo i vantaggi. Esso però presuppone un'accurata preparazione preoperatoria del paziente, particolare attenzione nell'esecuzione tecnica del l 'intervento oltre che un trattamento postoperatorio. Sin dal giorno del ricovero, o almeno per quattro giorni prima dell'intervento, si faranno praticare tre bagni locali di pulizia con acqua e sapone di tutta la regione sacrococcigea. Si somministrerà, anche per os, 100 mmgr. di vitamina C al giorno e penicillina nella dose di 50.000 unità ogni tre ore per via intramuscolare. La sera prima dell'intervento si curerà l'alvo con clisteri di acqua semplice o di acqua e glicerina. Si procederà quindi alla tricotomia, cui seguid altro bagno di pulizia locale. Altro clistere e bagno di pulizia sarà praticato due ore prima dell'intervento. Nel caso però che la cisti fosse infiammata o suppurata o esistessero fistole molto secernenti, prima di praticare l'intervento radicale sarà indispensabile procedere ad un'incisione preliminare in anestesia locale, sulla

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linea mediana, tale che non debba creare difficoltà per il succcsstvo trattamento radicale. Questo primo intervento ha lo scopo di combattere lo s.tato di infezione locale, allontanando i detriti ed i tessuti morti, non essendo in ogni caso constgliabile intraprendere l'intervento radicale prima che l'infezione non sia stata superata. Nel trattamento preoperatorio del paziente non debbono sembrare eccessive tante precauzioni considerando che il buon esito dell'intervento dipende :mche dalle condizioni in cui esso viene intrapreso. L'anestesia generale in questi casi offre le migliori condizioni operatorie. 11 paziente si dispone sul tavolo operatorio in decubito prono. Si divaricano le masse glutee con strisce di cerotto adesivo applicate esternamente in trazione. Si procede alla disinfezione della regione, ponendo preventivamente attenzione ad isolare accuratamente la regione anale. L'incisione cutanea, generalmente di forma ellittica a grande asse longitudinale, deve comprendere anche gli sbocchi di eventuali tramiti fistolosi, come le cicatrici di prcgrcssi interventi. Può di conseguenza interessare una discreta estensione di tegumento. n tempo principale dell'intervento è però l'escissione della cisti e dei tramiti, in ogni caso completa in un sol blocco col tessuto adiposo circostante. L'escissione si inizia al polo cefa1ico dell'incisione, si estende lateralmente ed in profondità fino al sacro, e si completa in basso verso il coccige esercitando una lieve trazione sul blocco in via di escissione. In questo tempo bisogna aver cura che il materiale sterile ed i margini della ferita non abbiano contatti col materiale infetto proveniente dalla cisti e dai suoi tra.miti, e che la escissione dei tramiti stessi sia completa. Altro fattore da curare con attenzione è l'emostasi, che deve essere eseguita in modo perfetto. Anzitutto, condotta a termine l'escissione, si pratica uno zaffamento stipato della ferita operatoria e contemporaneamente si esamina il pezzo asportato per accertarsi dell'integrità della cisti e dei tramiti. Successivamente qualche punto sanguinante sarà trattato con l'elettrocoagulazione. La chiusura della breccia viene effettuata con punti metallici di acciaio inossidabile (5,7) condotti a tutto spessore, interessantj cioè la cute a due centimetri dal bordo dell'incisione, l'aponevrosi glutea e quella sacrale, c con punti di catcut intercalati interessanti soltanto la cute cd il sottocutaneo. Questi, annodati direttamente sulla cute, la quale deve essere affrontata in modo perfetto, saranno tolti in sesta giornata. I punti metallici invece, annodati su un rotolino di garza applicato sulla ferita, il quale svolge contemporaneamente una lieve azione compressiva, saranno asportati in decima giornata. Con questo sistema di sutura si ottiene un buon affrontamento dei margini della ferita operatoria ed anche la soppressione degli spazi morti profo ndi.

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Alcuni autori completano il metodo con plastiche sia profonde che cutanee. Nella plastica glutea ad ali di farfalla l'aponevrosi glutea, preventivamente isolata e prepa rata, viene incisa a distanza di qualche centimetro dalla sua inserzione al sacro e ribattuta sul piano osseo sacrococcigeo. Secondo Pope, per ottenere una buona plastica, è sufficiente attuare la plastica glutea per scorrimento, staccando le inserzioni glutee dal sacro, da un lato soltanto o da ambo i lati secondo il bisogno, ed isolando per qualche centimetro le masse muscolari, le quali poi vengono ravvicinate ed affrontate sulla linea mediana per mezzo dei punti metallici a tutto spessore. Secondo la nostra esperienza riteniamo che solo in pochi e rari casi sia indispensabile ricorrere all'esecuzione di queste plastiche. Indicazione ne può essere la necessità di ricolmare vaste perdite di sostanza, inevitabili n("ll'escissione di vaste cicatrici, o nell'exeresi in blocco di cisti e fistole che spesso per la loro disposizione e diramazione impongono il sacrifizio di ,.«~te estensioni sia di tegumento che di tessuti profondi. D 'altra parte q ueste plastiche, sia aponevrotiche che per scorrimento dei glutei, comportano emorragie spesso imponenti che rappresentano un inconveniente non lieve nè trascurabile nell'esecuzione dell'intervento, oltre che possono, con la formazione di emalOmi, comprometterne i risultati. Inoltre viene qui a proposito notare che vari metodi di plastiche cutanee sono stati proposti per ricolmare eventuali estese escissioni cntanee (trapianti liberi, ped uncolati, per scorrimento, ecc.). Essi però sono oggetto di severe critiche, nè i risu ltati sono .incoraggianti. Infatti non si ha tra l'altro !a garanzia del loro attecchimento su un terreno già abbastanza traumatizzato per l'intervento stesso, su tessuti la cui nutrizione è difettosa, esposti al grave e continuo pericolo dell'infezione, e di per sè, data la sede, esposti a traumatismi (stiramenti, compressioni, ccc.). Non minori accortezze del trattamento preventivo richiede il decorso post-operatorio. Esclusa la posizione seduta, il paziente può giacere sia in decubito laterale che prono e supino. E' necessaria la costipazione dell 'alvo per 4-5 giorni con la somministrazione di oppiacei, la somministrazionc di penicillina per via paremerale ( IOO.ooo unirà ogn i tre o re), e di preparati vitam in ici anche per os. D al punto di vista tecnico, oltre l'exeresi completa in blocco della cisti c degli eventuali tram iti, richiede una particolare attenzione l'emostasi, che in ogni caso deve essere perfetta . A ta le scopo mentre è utile l'applicazione di qualche emostasi in catcut o l'elettrocoagulazione dci punti maggiormente sanguinanti, non è altrettan to facile l'emostasi dei numerosi e piccoli gemizii delle superfici cruente, che ugualmente possono compromettere il buon esito dell'inter vento con formazione di ematomi . A questo scopo e con buoni risultati è stata applicata nei nostri casi la spugna di gelatina. Si è adoperato il Gelco dell'Istituto Sieroterapico Milanese, sia nella sua preparazione semplice che nella forma med icata con aggiunta di sulfamidici (Gelco Sulfa).

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Le strisce di Gelco semplice vemvano estemporaneamente imbevute con so~ luzioni di penicilli na. L'uso della spugna di gelatina offre un triplice beneficio: si perfeziona l'emostasi con sostanza del tutto riassorbibile, che non esercita alcuna azionenociva sui tessuti, si può con adatte strisce ricolmare eventuali ~pazi morti , si può usufrui re dell'azione in loco di antibiotici (penicillina, sulfamidici, ecc.), di cui la spugna rappresema un buon vettore. Riportiamo ora i casi venuti alla nostra osservazione, i quali sono stati sottoposti al trattamento chirurgico radicale secondo il metodo sopra esposto. CASO N. l.

G. M., di anni 28. Il paziente, affetto da circa ono mesi da cisti sacrococcigea fisto lizzata, fu ricoverato e sottoposto ad un primo imen·entv radicale ~econdo la tecnica già esposta. 1el decorso postoperatorio p<;rÒ per tre giorni egli presentò febbre elevata (38"-39"), mentre la ferita operatoria app:triva arrossata rd infiammata specie in vicinanza di alcuni dei punti di catcut. In St:guito a penicillinoterapia sia le condizioni generali che locali rapidamente migliorarono, cd egli doJX' vemì giorni dì degenza poteva essere dimesso. Dopo circa sei mesi pcr0 egli rientr:\\'a in ospedale 1 er una recidiva locale, consistente in una fistola scarsamente sccernente, il cui tramite, decorrente nello spessore dei tessuti molli, si rivelava della luugbezz:t di un centimetro. li paziente veniva quindi sottoposto a nuovo intervento radicale, con esdssione della vecchia cicatrice, del tr:tmitc fistoloso e dell'adipe circo~tante sino al p t ano osseo · acrococcigeo. Emostasi accurata ed applicazione dì strisce di spugna dì gcl:tùna (Gelco !.S.M.) imbc\ute di penicillina. Sutura completa con punci metallici a tutto spessore a 1ternati con punti in catcut super ficiali. Il decorso post-opcratono fu regolare. TI pniente venne dìmc~so guarito dopo I) giorni di degenza. Non ha presentato ulteriori recidive. CASO N. 2.

V. P., di anni 26. li paziente, circa 4 me~ì fa, affetto da cisti sacrococcigea suppural:l, f u sottoposto ad intervento prelimi n:.trc consistente •wll'incisione semplice della cisti. Ne segul b fistolizzaziouc della lesione con :1ltcrni periodi dì secrezione. Dopo adallo trattamento preoperatorio locale e generale, t n anestesi l generale con pentothal, \'enne quindi sottoposto all'inten ento radicale con la tecnica già e~posta. Emostasi per(etl.l, applicazione di spugna di gelatina cnn pePicillin.J. Chiusura completa. Decorso regolare: guarigione per prima. TI paziente viene dìm -:~w dopo 16 gir.rni dt degcnz.a. on ha pre~entato recidi\··:. CASO N.

3·

G. V., di anni 28. Egli " iene ricoverato perchè arTeuo da cisti sacrococcìgea fistolìz zata. Con la specillazione si rileva un tramite della lunghezza dì circa tre centimetri, modicamente secernente. Dopo adatt:t preparazione, in anestesia generale con pentothal, viene sottoposto ad ìnter\'ento radicale con la tecni::a già esposta. Chiusura completa primari:~: decorso ngolare, guarigione per pnma. li paziente viene dimes~o dopo 15 giorni di degenn. r-:on recidive.

CASO N.

4·

l. M., di anni 20. All'atto del ricovero egE presenta una fistola sacrococcigea, il cui tramite, decorrente nello spessore delle parti molli, non raggiunge il piano osseo, ed ha una lunghezza di circa 3 centimetri. Dopo adatta preparazione preoperatoria, ìn anestesia generale con pentothal, egli viene sottoposto all'intervento radicale secondo il metodo già esposto: incisione ellittica di cm. 7 x 3, escissione in blocco del tramite e dell'adipe circostante sino al piano sacrococcigeo. Emostasi accurata. Applicazione di spugna t!ì gelatina in penicillina. Sutura completa. Decorso regolare: guarigione per prima. Degenza 18 giorni. Non recidive. CASO N. 5·

D. G., di anni 25. Un anno fa, riconosciuto affetto da cisti sacrococcigea, egli veniva sottoposto ad intervento con escissione della cisti e messa a piatto della ferita. Dopo circa sette mesi di apparente _guarigione si constatava una recidiva, e la presenza di un tramite .fistoloso della lunghezza dì due centimetri, diretto in Gasso verso il coccige ma senza raggiungere ìl piano osseo. Trattamento radicale e chiusura completa primaria secondo il metodo esposto nei precedenti casi. Decorso regolare, guarigwne per prima. Degenza giorni 20. Non recidive. CASO N. 6.

L. D., di anni 49· A dire del paZiente da circa solo tre mesi egli è stato riconosciuto affetto da cisti sacrococcigea che in precedenza non si era in nessun modo manifestata. Dopo suppurazione la cisti si è fi.stolizzata. Egli viene quindi sottoposto ad intervento radicale con la tecnica già esposta. Dopo un mese però si constata una recidiva e si riscontra con la specillazione un tramite fistoloso della lunghezza di circa tre centimetri, diretto in basso e verso il coccige. Oltre il consueto trattamento con penicillina si pratica un ciclo di streptomicina nella dose di gr. I pro die per venti giorni, ma senza nessun risultato. La fìstolografìa mette in evidenza un tramite .fistoloso con sacche, che si estende sino al di sotto dell'estremo distale del coccige, della lunghezza di 3 cm. Viene quindi praticato un secondo intervento radicale, con escissione in blocco della vecchia cicatrice, del tramite fistoloso e del tessuto circostante sino al di sotto del coccige. Emostasi ed applicazione di spugna di gelatina con penicillina: sutura completa. A questo secondo intervento consegue uoa deies-cenza della sutura verso l'estremo inferiore del la ferita, che presto acquista i caratteri di un tramite fistoloso che però, sia con la specUlazione che con la fistolografia, risulta solo di circa un centimetro di lunghezza. Si praticano alcune ricerche sierologiche e di laboratorio di controllo con esito negativo. Esame urine: nulla di patologico. Wassermann: negativa. Azotemia e glicemia: valori normali. Date le dimensioni del tramite e I:J. buona cicatrizzazione del rima· nente della ferita si clecide di praticare soltanto lo sbrigliamento e la toilette del tramite con cucchiaio di Wilkmann. Si ottiene nei giorni successivi un miglioramento delle cond izioni locali, ma non la completa guarigione. Il paziente viene quindi sottoposto a terapia tisSillare con estratti placentari, sia per via generale che locale, con iniezioni attorno al tramite. Si ottiene un rapido miglioramento e la guarigione dopo 12 giorni di trattamento. Non si sono riscontrate ulteriori recidive, nè a distanza di tempo il raziente accusa alcun disturbo locale. CASO N.

7·

B. R., di anni 19. Da circa un mese affetto da fistola sacrococcigea. Il tramite presenta una lunghezza di due centimetri, diretto i1: bas5o, nello spessore dei tessuti molli

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e non raggiunge il piano osseo. Dopo adeguata preparazione il paziente viene wuoposto :~d intervento radicale secondo il metodo già esposto c con chiusura completa primaria della ferita. G uarigione per prima. D egt:n7.a giorni 13. Non recidive. C-\SO

=-'· 8.

S. V., di anni 23. Oa circa un anno è affetto Ja e1 ~u sacrococcigea che solo da un mese si è fistolizzata in seguito a suppurazione. Si ril~::vano tre tramiti fistolosi della lu nghezza di due crntimetri diretti in basso ej in J\'anti, :;enza raggiungere il piano osseo. Si sottopone all'intervento radicale secondo il trattamento c metodo già esposti. G uari gione per rr ima. Degenza ' 4 gtorni. Non recid ive. CASO N. 9·

M. A ., di anni 21. Da circa 4 mc'i è atfct"to da fi~tola sacrococcigea comccutiva a ciSLi suppurata. Obbicttivamente si rilevano due tramiti fistolosi che sia con la ~pecilb­ zione che con la fistolografia risulranc: della bnghczza di tre centimet ri, di calibro irregolare. decorrenti parnllelamemc al sacro, ~ fondo n.>toncleggiante dilatato. Radiologicamente nè il sacro nè il coccige presentano alterazio11o. Si attua il trattamento con metodo radicale c chi usu ra primaria completa come per i .:asi precedenti. Guarigione per prima. Degen7a 16 giorni. ~on recidive. CASO l'o. IO. R. C., di anni 24. C1rca 4 mesi ta noto 1n corrisponuenzn della regione S..'lcrale una tumefazione del volume di una nocciola, leggermente doiorosa, d iagnosticata per cisti. l n seguito a suppurazione della medesima è residuata una fistola mod icamente sccernentc. All'ing resso in ospeda le si nota unn piccola soluzione di continuo rotondeggiante, immittente in un tramite fistoloso che :11la specillazione risulta della lunghezza di 2 cen(imetri, diretto in basso cd in avanti. Lo specillo non raggiu1!ge il piano osseo. T rattamento come per i casi precedenti con la tccntca già descritta. Guarigione oer prima. Degen7.a 15 giorni. :-.Jon recidive. CAso N. 11.

D. L. R., eli anni 26. Da circa un anno cavalca ndo h;~ cominciato ad accusare senso d i molestia alla regione sacrale, ove ba notato la comparsa di una tumefazio ne del \Oiume di una nocciola, dura, kggcrmentc dolorosa. \ -iene pertanto ricoverato con diagnosi d i cisti sacrococcigea e sottoposto al consueto trattamento radicale. Si ottiene guarigione per prima. De~enza 14 giorni. Non recidi\'e.

ln tutti i nostri pazienti l'i ntervento è stato eseguito in anestesia generale con pentothal, ed in tutti i casi è stata praticata la escissione in blocco della cisti e dei tramiti fistolosi. Si è adottato il metodo della sutura completa primaria della ferita con punti m e tallici di acciaio inossidabile, condotti a tutto spessore sino a comprendere l 'aponevrosi glutea e sacrale, e con punti di catcut intercalati, comprendenti soltanto la cute ed il sottocutaneo. _Prima di procedere alla sutu ra, sono state applicate, sia sul piano sacroC~Clg~o che lateralmente sull e superfici della ferita, specie in punti sospetti d1 res1duare spazi morti o dove sembrava più utile assicurare meglio l'emo2.

- Mcd

stasi, delle strisce di spugna di gelatina (Gelco I.S.M.) preventivamente imbevute di penicillina. La spugna di gelatina è una sostanza del tutto riassorbibile in breve periodo di tempo, che non provoca reazioni di sorta nè locali nè generali e pos . siede un eleva~o potere emostatico. Nei nostri pazienti l'uso di questa sostanza non ha presentato incouvenienti, anzi ha offerto la possibilità di beneficiare contemporaneamente oltre che del potere emostatico del prodotto, anche dell'azione locale della penicillina. Ai confronto poi con altri metodi (chiusura parziale o messa a piatto della ferita) la chiusura completa rappresenta indubbiamente un passo avanti nel trattamento radicale delle cisti e fistole sacrococcigee. Analizzando infatti i risultati ottenuti ne risaltano facilmente i vantaggi. La degenza è notevolmente ridotta e limitata ad una durata di poco superiore a quella di un comune intervento. I pazienti infatti possono essere dimessi dopo una media di 16 giorni, mentre se ne richiedono da 40 a 6o lasciando guarire a piatto la ferita, il che ha le sue ripercussioni sotto ogni aspetto anche nel campo economico e sociale. La guarigione, in un'alta percentuale di casi, avviene per prima, residuando una cicatrice mediana, lineare, regolare, soffice, non aoerente e che non arreca disturbi. La percentuale delle guarigioni per prima è soddisfa.::ente, e certamente superiore a quella relativa ad altri metodi. Nei ·casi da noi trattati raggiunge !'82 %, avendo avuto soltanto il r8 o/t. di recidive. Circa le cause di insuccesso molti fattori possono influenzare c disturbare i processi riparativi locali compromettendo la guarigione per prima e predisponendo alla recidiva: prima fra tutte è da considerare l'infezione, molto facile in relazione alle caratteristiche anatomo- topografiche della regione sacrococcigea. Per prevcnirla è consigliabile adottare le precauzioni sia pre che postoperatorie, come in precedenza esposto, sia durante l'intervento evitando possibili inquinamenti durante le manovre dell'escissione in blocco. L'insuccesso può essere ancora attribuito ad imperfezioni di tecnica, tra cui l'incompleta escissione di un tramite fisto~oso, il residuo di spazi morti, la formazione di ematomi, l'imperfetto affrontamento dei margini cutanei. La medicazione eccessivamente compressiva, se causa di ischemia locale capace di disturbare la nutrizione dei .tessuti, può notevolmente compromettere e ritard?fe l'adesione dei margini della ferita operatoria. Sono infine da tenere presenti eventuali fattori endogeni e costituzionali, specialmente in soggetti di età avanzata. Il numero delle nostre osservazioni, modesto al confronto delle statistiche americane, non consente di esprimere un giudizio conclusivo sul problema della sutura primaria completa nel trattamento chirurgico delle cisti e fistole sacrococcigee, ma quale contributo di esperienza in questo campo si propone di richiamare ancor più l'attenzione su un metodo chirurgico che,

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per le sue caratteristiche e vantaggi, merita un più largo impiego, e su accorgimenti che tendono a migliorarne i risultati. Al confronto infatti è facile rilevare che questo metodo, mentre non presenta particolari difficoltà tecniche, offre evidenti vantaggi per quanto riguarda la percentuale di guarigion i per pri ma, per i buoni risultati definitivi c per la notevole riduzione del periodo di ospcdalizzazionc. RtASSU~TO. La cura chirurgica delit ci<u e fistole :,acrococcigee ha segnato un notevole progres;o -;oi perfezionarsi Jel metodo radicale con chiusura primaria. Esso prevede l'escissione in blocco completa della cisti c dci trami ti fistolosi e la sutur:~ con punti metallici a tuttu spcs~ore alternati da pumi in c:ttcur superficiali. Un accurato trattamento pre c postoperatorio, ~ia locale che generale, trnde ad eliminare il pericolo dell'infezione cd a migliorare le condizioni generali del paztentc. Premesse alcune notizie bibliogralìchc, l' A. ac.:cnn:t brevemente ai var i m etodi propo~ti per la cura chirurgica di tali affezioni esaminandone i vantaggi e gli inconvenienti. Rifvisce quindi su 11 casi sottoposti a u·attamento ~hirurgico radicale e sutura completa, nei quali ha trovato utile l'applicaziont in loco di ~pugna di gelatina (Gelco J.S.M.) imhcv uta di penicillina, per be neficiare dcll"azionc locale dell'antibiotico, dell'azione emostatica delb spugna c per ritolmarc con essa eventu,tli spazi morti, eliminando in tal modo fattori che pv~sono essere causa di insuccesso. I la ottenuto con tale metodo 9 guarigioni per prima, con risultati definitivi p1cna mente soddisfacenti e 2 recidive. La percemuale del le guarigioni per prima (82%) r:sulta superiore a quella ottenuta con ahri trattamenti (mes~a a piatto dclb ferita, ch:usura parziale). La guarigione è car:merizzatn da buona cicatri..:c lineare. 11 tempo Ji ospedalizzazionc è notevolmente riù ottn in confromo agli :~Itr i mttodi e si nggir::t su una media di r6 giorni.

HTBLIOGHAFIA ALLE\ A. C. c RtcHn C. O.: Mtl. Surg., maggio 1945, 96. 422· BARKER V. L. e CJ..ARK (;. H : Mil. Surg., lugliu 1944• Sl5· 27. HARNE1"T L. A.: Am . J. Surg., giugno 1944, 64, 338. BARTU:.TT jR. W.: Surg. Gin. and Ob,t., gennaio IQ45· So. &;. C rocCArro E.: Min. Chi r., dJCcmbre 1948, r8, 622. CooPER C. N.: U . S. Navy Mcd. Bui l., st•ttcmbn.: 1945, -i5 K l..E JMA N A.: Surg., novembre ro;5o, 28, 850. OuvrER CL. c LuRD G.: Presse Méd .. marzo 1951, 59, )ço. P o:>F. C. E. c ll uDSON H. W.: Arth. Surg., giugno 1<}46, 52. ìU I.

SCUOLA DI SANITA' MILITARE

Comandance: Col. mcd. prof. Guoo Pnn\

SUL POT ERE DISINFETTANT E DEL CLORURO DI ALCHIL-DIMETIL-BENZIL-AMMONIO Magg. med. dou. Gu •• l'l'h AtB>RCHI:-..•, in!><:g nJntc Jgg. d'i~ticnc militare C3p. med. don. 'vf1cuu' Ctc••:-o•. in>C!{nante ~gg. d'igiene m1Ji=e

Particolare importanza hanno recentemente assunto nella pratica delle disinfezioni alcune sostanze tensio-attivc, ad azione detergente c disinfettante (agenti cationici, detergenti cationici, saponi invertiti), caratterizzate da un gruppo lipofilo con carica elettrica positiva (derivato ammonico quaternario, piridinico, ecc.). Già nel 1916, Jacobs, Heidelberger ed altri dell'Istituto Rockefeller avevano studiato alcune proprietà dei sali quaternari ammonici dell'esametilentetramina; ma, lo studio sulle proprietà germicide e antisettiche dei composti ammonici quaternari, in particolare delle soluzioni di cloruro di alchil-dimetilbenzil-ammo.nio, risale ad epoca piuttosto recente (DomagK., 1935). Il cloruro di alchil-dimctil-benzil-ammonio, inizialmente prodotto in Germania con il nome di Zefirol, in seguito conosciuto in America con il nome di Zefiran, Sterisan, Rocca!, Devisan, Onix, ccc. è un liquido di odore gradevole, facilmente solubi le in acqua, privo di azione irritante sulla cute. Per tali caratteristiche, venne subito impiegato nel campo della chirurgia per la disinfezione delle mani, del campo operatorio e degli strumenti, c nel campo dell'igiene alimentare per la disinfezione degli utensili c dei recipienti adoperati dalle aziende nella preparazione e conservazione di generj commestibili. In seguito venne studwta la possibilità di estenderne l'uso in altre applicazioni: - potabilizzazione delle acque (Moore e Marmorstrom, 1946); disinfezione ùegli strumenti da barb iere (Devisan, Fischer, 1949); - purificazione della linfa vaccinica (Rocca/, Esperti della O.M.S.), procedimento non ritenuto efficiente da Mac Clean ( r949); - disinfezione degli strumenti, degli apparecchi c degli equipaggiamenti usati nell'industria casearia, protezione del bestiame e dei mungitori; inibizione dello sviluppo delle alghe nelle acque di piscina, ecc. Le proprietà battericide dei composti ammonici quaternari sono, secondo Domagk, legate alla saturazione di almeno una valenza dell'azoto pentavalente da parte di una catena alifatica lunga (da CsH 11 a C ,~H,), alla satura-

109 zione di altre tre o da tre gruppi alchilici più corti oppure da questi ed in parle da un gruppo alifatico od un radicale fenilico, c alla saturazione della q uinta valenza da parte dell'anione (Cl, J, Br), che, pur non avendo un'azione spiccata come germicida, è, però, necessario per l'abbassamento della tensione superficiale (gruppo idrofi lo). Ulteriori studi hanno fatto rilevare che la presenza di un radicale cetilico (C,. H ~3) potenzia l'azione battericida di tali prodotti (Shclton e coli.~. I vari AA. hanno riscontrato, in linea generale, usando diversi preparati commerciali, una più efficace attività su1 germi Gram-positivi che non sui germi Gram-negativi; tale differenza è, verosimilmente, da mettersi in relazione con la Y.uanrità, la Y.ualità e la diversa diwibuzione dei fosfo lipidi nel le due categorie di germi (H arrison c Miller). Circa le modalità della loro azione disinfettante, la maggior parte degli autori ritiene che, in definitiva, si venga a provocare una iniziale disorganizzazione della membrana celi ula re c, quindi, una inattivazione degli enzimi cellulari. Ciò spiegherebbe, secondo Davis, la minore attività che tali prodotti esplicano su microrganismi più semplici, quali i viru~. Variazioni notevoli nella loro etficacia si possono verificare sotto l'azione di vari agenti fisici e chimici (temperatura, pH, presenza di materiale organico ed inorganico, e in special modo di sapom). Per allontanare dagli utens.ili le sostanze proteiche e i g rassi che diminuivano l'attività disinfettante dei composti ammonici quatcrnari, Davis e Resuggan, nel 1946, studiarono la possibilità di aggi ungere ad essi, in un unico prodotto, anche sali alca! in i detergenti, quali, ad es., il silicato 1drato di alluminio. Tutti gli AA., però, sono concordi nel ritenere che i composti Y.Uaternari abbiano una utilità maggiore a llo stato puro c pertanto si rende necessario il preventivo allontanamento delle sostanze proteiche e dci grassi con sapone o con altri detergenti, che, a loro volta, devono essere rimossi prima di wttoporre gli oggetti all'azione del disinfettante allo stato puro. I migliori detergenti preventivi usati in America sono quelli a base di miscele di idrossi do di sodio + esametafosfato e tctrafosfato di sodio. In considerazione dell'i nteresse che suscita lo studio di tali prodotti e della loro importanza in relazione anche alla possibilità di ulteriori perfezionamenti nella loro composizione, interesse ed importanza recentemente rilevati da D 'Alessandro e Bcverc nella relazione al XIV Congresso dell'As\OCiazione Italiana per l'Igiene a Viareggio il 21 - 24 settembre 1950, riteniamo utile esporre i risultati ottenuti in ricerche sperimentali espletate con un prodotto a base di cloruro di alchil-dimetil-benzil-am monio (Onix BTC) (r).

.1

(1) Della Onix Oil atH.l C ht:miral Co., Jersey City, N. j., U.S.A., genti lmente messo nostra disposizione tlalla dina G. Amcrini di Praro, rhc qui VÌ\'arr. .::ntc ringrazi:H110.

IlO

l. - I NDAGINI CHIMICO- ANALITICHE. Il campione di Onix RTC 50 %, da noi usato per le ricerche batteriologiche, presentava le seguenti caratteristiche: CARATTERI FISICI:

• lognolo; -

apparenza: liquido piuttosto denso, leggermente colorato 10 gialodore: gradevole; sapore : amarognolo; peso specifico: (a 20" C col picnometro) - 0,9877.

CAR:\1TERI CHI MICI:

-

solubilit~ :

solubile in acqua, alcool, acetone, amile acetato, carbonio tetracloruro, etile acetato, parzialmente solubile in benzolo, olio di oliva, olio di sesamo, olio di lino c olio di cotone, insolubile in etere e ti lico: - reazione: leggermente alcalina ai tornasole; ~ residuo alla calcinazione : 0,095 %; - metalli pesanti: assenti; - ipocloriti : assenti; - acidi: assenti; - fenoli : assenti; - formaldeide: assente; - pH (metodo colorim. su sol. acquosa I " .. ): 7Ai - stabilità chimica: nessuna decomposizione dopo il trattamento con alcali ed acidi a moderata concentrazione.

Il. - INDAGINI BATTERIOLOGICHE. Con il campione avente le suddette çaratte::istiche chimico-fisiche, abbiamo espletato numerose ricerche, atte a determinare: a) il coefficiente fenolico; b) la velocità di azione battericida; c) l'azione batteriostatica; d) gli effetti del pH, della temperatura e ddl'invecchiamento sull'attività battericida; e) l'influenza di alcune sostanze organiche (protei ne) sul potere di--infettante; f) l'attività contro le spore del Bac. Subtilis.

I I I

Dette ricerche sono state distanziate anche nel tempo per controllare meglio l'attività dell'Onix anche dopo lungo periodo di permanenza del prodotto a temperatura ambiente. Nell'espletamento delle varie modalità di tecnica e, specialmente, nella determinazione del coefficiente fenolico, allo scopo di dare un esatto e giusto valore ai risultati, sono stati tenuti nella debita considerazione: I le modalità di allestimento delle soluziom del prodotto tn esame (Onix) e della soluzione-test (jenolo); · 2° - i caratteri del terreno nutritivo, adottato per la cultura dello stipite in esame; 3o - i caratteri dello stipite in esame e le modalità di allestimento delle sospensioni microbiche; 4° - i caratteri fisici dell'ambiente nel quale venivano eseguite le prove, specie la temperatura. 0

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l. - PREPARAZlONE DELLE SOLUZIONI nEL DISINFETTANTE-TEST.

Essendo I'Onix un cloruro di alchil-dimetil-benzil-ammonio

R

Cl

dove R rappresenta una mistura di radicali alchilici da CsH 11 a C u H., , principalmente C a2H 2.,, alla quale è legata la migliore efficienza battericida, ed essendo, quindi, privo di H g, ipocloriti, acidi, fenoli c formaldeide, l'azione battericida del prodotto .in esame è stata confrontata, a norma della circolare n. 93 del 28 giugno 1938 della Direzione generale della sanità pubblica, soltanto con il fenolo, e cioè con il disinfettante che in pratica viene usato per le disinfezioni cui il nuovo prodotto Onix dovrebbe essere destinato. Date le conclusioni di Walker e Wciss, ormai nettamente condivise da tutti gli sperimentatori sull'uso del comune fenolo (acido fenico delle comuni preparazioni farmaceutiche per uso esterno), secondo le quali tale sostanza si deve senz'altro ritenere inadatta per le prove comparative con altre sostanze disinfettanti a causa del suo contenuto in cresoli, variabili dall'r al 12 ~~G e aventi di per sè un'attività germicida circa tre volte maggiore del fenolo puro, si è cercato di usare sempre, come test, fenolo di color bianco di qualità purissima, con punto di congelamento inferiore a 40° C. . Il titolo del fenolo è stato determinato facendolo reagire con una quantità nota di bromo e titolando l'eccesso di jodio messo in libertà da una soluzione di joduro di potassio per opera del bromo non combinato, mediante soluzioni di iposolfìto di sodio titolate, il che permetteva, così, di conoscere

I I2

per differenza la quantità di bromo combinata col fenolo e quindi anche il fenolo stesso. E' stato sempre usato fenolo cc Merck ». La soluzione del disinfettante-test (soluzione madre al 5 "", esattamente titolata), è stata conservata in luogo fresco ed oscuro, in bottiglia di vetro giallo, munita di tappo smerigliato. Molto spesso il titolo della soluzione-madre veniva controllato, tenendone debito conto nell'allestimento delle soluzioni definitive. Le soluzioni definitive venivano preparate con ac~..1u a bidistillata al momento in laboratorio, allo scopo di evitare che la presenza di sostanze organiche, a volte risconrrabili nell'acqua distillata del commercio, potesse influenzare l'azione del disin(etLante, usando sempre pipette e palloni tarati. 2 . • C.-.RA'nERI DEL TERRENO NUTRITIVO.

Nelle varie prove sono stati usati i seguenti terreni culturali: brodo e agar. Il brodo aveva la seguente composizione: pcptone « Armour >> gr. 20 ; estratto di carne u Liebig ,, gr. 20; cloruro di sodio gr. ro; acqua a cc. 1.000;

pH - 6,8. L 'agar veniva preparato aggiungendo al brodo fin ale cc Difco >> in proporzione del 2 " {• .

Bacto-Agar

3· - CARATTERI DELLO STLPI'J' F. JN ESAME E MODALITÀ DJ ALLESTIMENTO DELLE SOSPENSIONI MICROBJCHE.

Gli stipiti, prima di essere impiegati nelle prove definitive, venivano passati giornalmente almeno cinque volte su agar; indi, da una cultura di 24 h., veniva condotta una semina su tutta la superficie dell'agar inclinato in tubo, previo allontanamento dell'acqua di condcnsa7ione, a mezzo Ji pipetta Pastcur. La patina di 24 h., ripresa con acqua distillata sterile, veniva filtrata per cart<t previamente inumidita secondo Scheider c Schull c secondo quanto prescrive anche la circolare dell a Direzione generale della sa nità pubblica, già citata. Tale modo di ottenere sospemioni batteriche con lavaggio di agar-patina invece dell'uso diretto di brodocultura, che possono altresì portare sostanze organiche nel di~i nfettant c, permette anche un migliore controllo della carica microbica. Nelle ricerche in oggetto, tale controllo veniva e~cgu ito titolando la sospensione batterica con l'opacimctro di \Vcllcome.

TI 3

4· - CARATl'"ERl FTSICI DELL'AMBIENTE. Tutte le prove sono state condotte alla temperatura di 20° C.

A) CoEFFICIENTE FENOLICO. Come è noto, la determinazione del coefficiente fenolico consiste, in linea generale, nel mettere a contatto il prodotto in esame con un dato germe e stabilire, mediante prelievi periodici e relative semine, la concentrazione necessaria per uccidere lo stesso germe nello stesso tempo della soluzione fenolica. Il rapporto tra le due concentrazioni trovate esprime numericamente rattività del disinfettante in esame rispetto .ti fenolo (coefficiente fenolico), che, se superiore all'unità, ne indica una maggiore efficacia. Tra le tecniche descritte dai vari autori, le pitt importanti sono: a) Tecnica originale di Rideal e Walker (1903), in cui le prove si fanno con brodo a pH = 7,4 alla temperatura di IS 0 ·I8° C, seminando in cc. S di brodo le sospensioni microbiche ad intervalli di 2',3o" di contatto con il disinfettante c determinando il codficiente fenolico dal rapporto tra le diluizioni che uccidono il germe-test (S. T yphi) in 7',30" e non in s'. b) Tecnica modificata da Reddish (1927), secondo la ci rcolare r98 U. S. Dept. of Agriculture, Food and Drug Administration Method (F.D.A.), le cui differenze consistono nell'usare un brodo a pH = 6,8 alla temperatura di 20° C, seminando le sospensioni microbtehe in cc. 10 di brodo ad intervalli di di contatto con il disinfettante e facendo il calcolo del coefficiente fenolico mediante il rapporto tra le diluizioni che uccidono il germe-test (S. Typhi) in w' e non in s'. c) Tecnica modificata secondo la circolare n. 93 della Direzione gmerale sanità pubblica del 28 giugno 1938, che, fra l'altrO, prescrive di usare come germi-test quelli più particolarmente interessati e, sempre, la S. Typhi e lo Staph. Aurcus pyogenes. d) Tecnica modificata secondo Mazzetti, Menti e Biffi-Gentili, che ritengono sia meglio scegliere come germe-test il Bact. Coli anzichè la S. Typhi, allo scopo di saggiare l'azione disinfettante verso il più resistente dei Gram-negativi intestinali, senza per altro incorrere nei perjcoli inerenti alla manipolazione di germi-test pitt patogcni.

s'

Nelle r1cerche eseguite per l~ determinazione del coefficiente fenolico ddI'Onix ETC., ci siamo attenuti, di massima, alla tecnica della F.D.A., ma, in considerazione delle più moderne vedute, abbiamo ritenuto opp:>rtuno saggiare l'azione disinfettante deii'Onix m altri germt-tcst, oltre che ~u ll a S. T yphi. A tale scopo abbiamo scelto i seguenti ceppi della collezione dcii 'lstittlto di tgiene e microhiologia della Scuola di sanità militare:

l l

4

- Salm. Typhi Gentili: n. 4T della collezione; - Staphilococcus Aureus: n. 18 della collezione; - Bacterium Coli: n. 37/ 17 della collezione. Dai risultati delle prove preliminari sistematicamente fatte per stabilire la diluizione minima battericida sui ceppi-test, si è proceduto alle prove definitive con le seguenti diluizioni : - diluizioni dd disinfettante-test (sol. madre di fenolo 5 ~o ): T : 90 (cc. 20 di sol. (en. 5 o;., +cc. JO di H ~O) (CC. 20

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diluizioni del disiufettante in e.<ame (O n ix BTC. 50 °'o): daH'Onix in esame (5o %) inizialmente è stata preparata una soluzione al 10 <j., , dalla -

quale, per le prove definitive, si facevano le seguenti diluizioni: r : rooo (cc. o,I di Onix IO "(, ·l- cc. 99,9 di H~O) e, da questa: 1 : 1500 (cc. 10 di Onix I : rooo + cc. 5 di H ~O) T : 2000 (cc. TO n I : IOOO + CC. IO 11 T : 2500 (cc. TO " J : IOOO + CC. 15 11 IO

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l : 1000 + CC. 20

11

I : 4000 (cc. I O

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11

T : 5000 (cc. IO

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I : 1000 + CC.

11

I : 3000 (cc.

40

Nelle numerose prove eseguite è ~lata usata la seguente tt:cnica: 0 I - distribuzione di cc. 5 del disinfettante opportunamente diluito comc sopra, in boccette da penicillina sterili c con coperchio metallico; 2 ° - aggiunta di cc . 0,2 delle sospensioni batteriche titolare, ad intervalli di 30"; 3° - mescolamento accurato; 4o - prclevamcnti con ansa calibrata di mm. 4 di diametro e semina, ad intervalli di 30", in tubi contenenti cc. 10 di brodo, dopo 5', IO', 15' di contatto. La media dei risultati ottenuti, per ogni singolo germe-test, è espressa dai valori rilevabili dalle tabelle nn. I, 2 e 3· T ABELI.A N. I. SAL~ONELLA TY PHI P f. NOLO (5 Ofo) Diluizion~ J ~-

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TABELLA N. :2.

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TABEI.LA N.

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In definitiva è risultato che le diluizioni di fenolo sufficienti ad uccidere 111 ro' c 11011 i11 j' i ceppi-test sono sta te, in media : per la S. Typhi I : 100 per lo Staphyl. Aureus I : 95 per il Bactcrium Coli I : 90 mentre le diluizioni di Onix BTC., sufficienti ad uccidere gli stessi germi Aello stesso tempo di contatto, sono state in media : - per la S. Typhi r : 2500 del ro '}'< , - per lo Staphyl. Aureus l : 3000 del ro % - per il Bacterium Coli 1 : I500 del I O •>o pari, rispettivamente, a I : 25.000 - 1 : 30.000 - I : 15.000 del prodotto Onix BTC. al 100 % di sostanza attiva. Il calcolo del coefficiente fmolico medio, dai dati sopra riportati , è stato ottenuto come segue : r• - Saim . Typhi

e, per I'On ix roo ",,

OniX I O 0 o

I

Fenolo

I : IOO

: 2500

2500 - - 25 ,0 100

2 5.000 250 100

116 2" - Staphyl. Aureus

Onix ro ",.

T : JOOO

3000

Fenolo

l

: 95

95

JO.OOO

c, per I'Onix 100 °o

95 3" - Bacterium Coli

-

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Omx 10 ·::,

l

: 1500

1500

Fenolo

l

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90

e, per J'Onix JOO " ..

15.000

90

= 16,6

r66

B) VELOCIT.~ m AZJONF BArrERICIDA.

Allo scopo di determinare il momento in cui si inizia l'azione battericida del disinfettante, e cioè di saggiare la sua velocità di azione, abbiamo proceduto ad alcune prove sugli stessi ceppi di S. Typhi, Staph. Aureus c di B. Coli, usati per la determinazione del coefficiente fenolico. Pertanto, abbiamo eseguito, ad interval li regolari di tempo (contatto per 1', :>', 5', 10', 15', 6o') semine di un'ansata calibrata di miscela disinfettante + sospensione batterica, preparata con la stessa tecnica descritta per il coefficiente fenolico, in piastre di agar solidificato (disseminazione in superficie mediante una spatolina di vetro sterile). La lettura veniva effettuata dopo 24 h. di incubazione in termostato a 37" C con il conteggio delle colonie sviluppate.: nelle piastre, indice dci germi sopravvissuti nei vari tempi di contatto con le diverse diluizioni di Onix BTC w ",) (vedi tabella u. 4). Tali risultati, media di numerose letture, dimostrano che la velocità di azione battericida deli'Onix BT C. al 10 "., , per tutti e tre i ceppi, è stata sempre proporzionale alla loro diversa resistenza, in parallc.:lismo con i risultati del coefficiente fenolico, che hanno rivelato un'azione battericida più spiccata nei confronti dello Staphyl. Aureus, inferiore verso la Salm. Typhi e ancora minore nei riguardi del Bact. Coli. Più particolarmente (vedi grafici nn. 1, 2, 3 e 4): - le diluizioni 1 : 1500 sono nettamente battericide in un tempo molto breve (entro 2') per la S. Typhi e lo Staph. Aurcus, mentre per il B. Coli l'azione si manifesta verso i 10'; - le diluizioni 1 : 2000 sono battericide per la S. Typhi c lo Staph. Aureus a 5 ', mentre per il B. Coli o l tre i 15'; - le diluizioni T : 2500 sono battericide per la S. T yphi a ro', per lo Staph. Aureus a 5', mentre per il B. Coli oltre i rs'; - le diluizioni r : 3000 wno battericide pc.r lo Staph. Aureus a 10· . mentre per la S. Typhi ed il B. Coli oltre i rs':

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Salmone/la T yp!Ji. COLONI E SVI LU PI'A'I E DO PO MlN U rt 01 CONTATTO

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351

310

121

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- le diluizioni I : 4000 sono battericide oltre i 15' per tutti e tre ceppt. Per tutte le diluizioni l 'azione battericida è stata completa entro i 6o'.

C) AZIONE BAlTERIOSTATICA. Oltre al controllo del l'azione battericida deli'Onix, si è proceduto anche alla determinazione della sua azione batteriostatica, a diluizioni molto alte. In dette prove ci si è attenuti alle diluizioni già provate dagli spenmentatori, secondo le modalità usate dagli autori Americani. l risultati possono essere così sintetizzati : 1° - la diluizione 1 : 20.000 di Onix 10 "., può uccidere oltre il 70 °{, delle culture di Staph. Aurcus in 1'; 2 ° - nessuno sviluppo in tubi contenenti culture di Staph. Aureus + soluzione di Onix 10 o:, I : 20.000 (periodo di osservazione: 20 gg.); 3• - nessuno sviluppo dopo semina di un'ansata della suddetta miscela in agar-piastra;

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13. Coli Grafico n. 4.

I 20

4u - nessuno sviluppo in provette contenenti cc. 8 di brodo sterile + sospensione microbica, previamente sottoposta all'azione di una soluzione di Onix IO 'Xl I : 1000 per s', secondo il procedimento seguente: - cc. S di brodocultura di 24 h. di S. Typhi o di Staph. Aureus m tubi contenenti cc. 5 di sol. di O n ix ro % 1 : 1000; - contatto per s'; - centrifugazione e lavaggio del centrifugato per tre volte con cc. 8 di acqua distillata sterile; - aggiunta finale di cc. 8 di brodo sterile al centrifugato; - incubazione dei tubi in termostato a 31 C; s" - nessuno sviluppo nell'acqua del terzo lavaggio , decantata in cc. 100 di brodo sterile, dopo permanenza in termostato per 24 h.; 6° - sviluppo nei tubi rimasti sterili (di cui al n. 4), dopo semina di un'ansata di nuova brodocultura di 24 h. (S. T ypbi, Staph. Aureus) . 1

D) EFFETTI DEL PH, OELLA TEMPERATURA E DELL 1NVECCHI.~\4.ENTO SULL ATTIVITÀ 1

BATTERICIDA.

Le prove eseguite, variando il pH delle diluizioni da pH = s a pH = II, hanno dimostrato un aumento dell'azione battericida proporzionato allo spostamento del pH verso l'alcalinità. Anche l'aumento della temperatura ha fatto rilevare un potenziamcnto dell'attività battericida. Riguardo agli effetti dell'invecchiamento, le prove eseguite dopo 3, 6, 12, 18 mesi di permanenza del prodotto in esame (Onix BTC. 50 %) a temperatura ambiente e quindi soggetta a tutte le influenze climatiche stagionali, non hanno messo in evidenza, procedendo con le tecniche su esposte, alcuna diminuzione dell'attività battericida. N e consegue che il disinfettante in esame può mantenere intatte le sue qualità per un tempo abbastanza lungo.

E) INFLUENZA DI ALCUNE SOSTANZE ORGANICHE SUL POTERE DISINFETTANTE. Ci si è valsi del comune metodo consistente nell'aggiunta di siero di sangue, nella proporzione dall'I al ro %, alla sospensione batterica, facendo le prove contemporaneamente a quelle normali senza siero e cimentando immediatamente le sospensioni così allestite con le diverse diluizioni dcli'Onix al IO % . Il siero, ricavato da diversi campioni di sangue, veniva filtrato per Seitz, iofìalettato sterilmente e mantenuto in ghiacciaia in modo da poter essere impiegato nelle diverse prove anche a distanza di tempo. Non si è rilevata molta differenza tra l'azione disinfettante in presenza ed in assenza di siero, saggiando le sospensioni battericide con I'Onix, men-

I2I tre tali differenze sono state più marcate usando il fenolo, nel senso che, in presenza di siero, a parità di diluizioni, si aveva una minore attività battericida.

F) ArrrviTÀ CONTRO LE SPORE. L'attività contro le spore è stata saggiata su spore di Bacillus Subtilis

(n. 42 della collezione). La massima diluizione di Onix BTC (Io %) capace di uccidere le spore di B. Subtilis in meno di 10' è risultata compresa tra I : roo e I : 200. Nelle ricerche eseguite è stata usata la seguente tecnica: I semina dd ceppo di collezione su agar; 2 ° - incubazione per 24 h. in termostato a 3t C; 3o - conservazione per 6 giorni a temperatura ambiente ed alla luce; 4o - raccolta della patina con cc. 30 di acqua distillata; s " - immersione, nella sospensione, di perline di vetro del diametro di mm. 6° - prelevamento (dopo s') delle perline di vetro ed essiccamento di esse in capsule di Petri, col fondo ricoperto da carta bibula, in termostato a 3tC; 7" - dopo 1 2 h. prelevamento delle perline secche, pronte per la prova; go - immissione di singole perline in bottigliette contenenti il disinfettante (cc. 5 di Onix JO ''(,)a varie diluizioni (I : 90, I : IOO, I : ISO, I : 200, I : )Oo); 9° - prdevamento delle perline dopo r', 2', s', ro', rs' di contatto, con pinza adatta, e, dopo sgocciolamento accurato per allontanare l'eccesso del disinfettante e breve lavaggio in acqua distillata sterile, immissione in tubi di brodo (cc. ro); 10° - incubazione in termostato a 37" C; IIcr - lettura dopo 7 giorni. 0

-

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IIL - APPLICAZIONI PRATICHE.

l reperti rilevati dalle indagini chimico-analitiche e batteriologiche, che, nelle presenti ricerche, sono state sostanzialmente concordanti con i risultati ottenuti dagli AA. americani (Heineman, Hucker e col i.), fanno concludere che l'Onix BTC può essere considerato come un disinfettante idoneo per l 'uso pratico. Tale considerazione è particolarmente suffragata dai seguenti dati riassuntivi : a) solubilità in acqua, stabilità chimica c stabilità dell'azione disinfettante, riscontrata anche dopo r8 mesi di permanenza deli'Onix BTC. so % a temperatura ambiente; 3·

Med.

122

b) azione battericida, rilevabile dal coefficiente fenolico abbastanza elevato nei confronti della S. Typhi, dello Staph. Aureus e del B. Coli e dalla velocità di azione; c) azione batteriostatica con diluizioni 1 : 20.000 di O n ix BTC. 10 %, pari a I : 200.000 di Onix BTC. al 100 % di sostanza attiva, verso lo Staph. Aureus; d) azione contro le spore di B. Subtilis, con diluizioni tra I : roo e 1 : 200 di Onix BTC. 10 '70 , pari a I : 1000 e J : 2000 di Onix BTC. al 100 '?v di :.ostanza attiva; e) proprietà in comune con i disinfettanti normalmente usati dì presentare un aumento dell'azione battericida con lo spostarsi del pH verso l'alcalinità c con l'aumentare della temperatura; f) minore influenza delle sostanze proteiche ~ull'attività battcncida dell'Onix rispetto al fenolo. L'applicazione pratica deii'Onix BTC. potrebbe, quindi, essere effettuata con diluizioni appropriate, aventi un efficiente margine di sicurezza non solo per l'azione disinfettante, ma anche per l'eventuale azione tossica o irritante nella sua manipolazione. Le diluizioni più idonee (100 ", di sostanza attiva) dovrebbero, in linea di massima, variare, secondo gli AA. americani, da 1 : 100 a T : 5000 nelle disinfezioni, mentre l'uso di diluizioni più spinte (1 : ro.ooo ed oltre) dovrebbe essere riservato a speciali applicazioni relative rispettivamente alla depurazione dell'acqua ad uso potabi le per il pollame, all'inibizione di miceti che si sviluppano nei recipienti di raffreddamento dci latte, al mantenimento in condizioni igieniche di tini nella produzione industriale di \Ìno, birra, ccc. E' da tenere presente, però, che le diluizioni comprese tra T : 100 e r : 1000 hanno l'inconveniente di essere molto Irritanti e tossiche, per cui le diluizioni più particolarmente usabili nelle applicazioni pratiche dovrebbero essere quelle da 1 : Iooo in su, che, secondo le ricerche di Schwartz sull'uomo, non hanno rivebto alcuna azione irritante. Spiccate proprietà deodorizzanti sono state dimostrate per le diluizioni comprese tra 1 : 2000 c 1 : 5000. Sulla guida delle suddette osservazioni si possono dedurre le seguenti direttive di massima per l'applicazione pratica deii'Onix BTC.: 1° - Disi11fezioni di superfici interne: a) pulizia accurata ; b) disinfezione con Onix I : 1000; c) disinfezione con Onix r : 4000. 2°- Disiufezioni di bagui, docce, bacinelle, UJater-closets, ccc.: a) pulizia accurata; b) disinfezione con Onix I : 2500. 3° - Deodorizzazione di recipienti per rifiuti: a) rimozione meccanica del materiale c pulizia accmata; b) disinfezione con Onix I : 2000.

123

4° - Disìufezione di mobili, pareti, utensili: a) pulizia accurata; b) disinfezione con Onix 1 : sooo. So - Disinfezione di strumenti: a) pulizia accurata; b) immersione in Onix I : 1000 per 30'. 6° - Disinfezione di maschere, occhìah, inalatori, ecc.: a) pulizia accurata; b) disinfezione con Onix I : Iooo. 7" - Conservazione di guanti di gomma e strumenti dopo sterilìzzaztone: a) pulizia accurata e sterilizzazione; b) mantenimento in Onix 1 : 5000, con l'aggiunta di piccole quantità di nitrito di sodio per ridurre al minimo !"azione corrosiva dell'acqua. Allo scopo di facilitare la preparazione delle soluzioni di Onix BTC., a seconda degli usi a cui deve essere destinato, si è ritenuto opportuno compilare le seguenti tabelle, in modo da ottenere tutte le diluizioni di uso più comune, avendo a disposizione sia l'Onix BTC. al so '!b sia quello al 10 %. . TABELLA N.

Quantità da u~are per o!(ni gallone di acqua (l gallone =

Diluì zione desiderata al tOO Jfo di sostanza attiva l : 100 l: 250 l : 500 l: 1000 l : 2000

l: 2500 l: 4000 l: 5000

l: IO.OòO l: 20.000 l: ~03 .00)

litri 3,800)

ONIX BTC. 50 0fo

ONIX BTC. IO 0 /u

c.c . 72 cc. 30 cc. J5 c.c. 8 cc. 4 cc. 3 cc. 2 c.c. 1,5 cc. 0,15 cc. 30 per litri l H c.c. 30 per ~itri 6080

cc. 360 cc. 1~0 cc. 75 cc. 37,5 cc. 19 cc. 15 cc. IO cc. 7,#} cc. 4 cc. 30 per litri bi cc. 30 per 1itri 121 6 TABELLA l'.

Diluizione desiderata al 100 Dfo di sostanza attiva

- - Qu•ntità di Onix BTC. da usare per ogni litro di acqua 1

l: 100 1: 25u l: 500 l: 1000

l: 2000 l: 2500 l: 4000 1: 5000 l: 10.000 l : 20.000

O NIX BTC. 500/ 0 cc. 2v cc. 8 cc. 4 cc. 2 cc. l cc. 0,8 cc. 0,5 cc. 0,4 cc . 0.2 cc. 0,1

l

0:-II X BTC. IO ( 0 /o)

----

cc. cc. cc. cc. cc. cc. cc. cc. cc. cc.

100 40

20 IO 5

2,5 2,0 1,0 0,5

5·

6.

IV. - CoNSIDERAZIONI sULLA TOSSICITÀ nELL'ONrx BTC. AVVERTENZE SULLA SUA MANIPOLAZIONE. E' di somma importanza per la manipolazione di un disinfettante conoscere la tossicità orale acuta, la tossicità orale cronica e la sensibilità della cute e delle mucose alle varie diluizioni od ai vapori. La manipolazione dell'Onix BTC., facendo riferimento ai risultati ottenuti dagli AA. americani (Shelanski et AL), in prove condotte su topolini bianchi, su cavie e su cani (tossicità orale) e su 200 soggetti umani (sensibilità cutanea), almeno per gli usi più comuni, dovrebbe essere ritenuta scevra Ji pericoli. [nfatti, gli AA. americani hanno riscontrato: - tma tossicità orale acuta (mortalità roo %) con ingestione di mmg. 630 di Onix pro-kilo nei topolini, di mmg. 316 di Onix pro-kilo nelle cav1e; una tossicitù orale acuta par;;iale (mortalità 50 "i>) con ingestione di mmg. 445 pro-kilo nei topolini, di mmg. 200 pro-kilo nelle cavie; - una tossicità orale acuta nulla (mortalità o' '{, ) con mgestione di mmg. 3f6 pro-kilo nei topolini, di mmg. 158 pro-kilo nelle ca\'ie; tma tossicùà orale nulla (mortalità o ".. ) con ingestione di una dose corrispondente a cc. roo pro-kilo nei topolini c di cc. 75 pro-kilo nelle cavie, di una soluzione contenente o,I 'Y.', di Onix BTC. in peso (diluizione r : rooo); una tossicità orale t1ulla (mortalità o "{, ) con ingestione di una soluzione contenente o,o2 "., di Onix BTC. in peso (diluizione 1 : sooo) in cani, distribuita come acqua da bere per 6 mesi; una tossicità orale cromca, praticamente nulla, con dosi giornaliere variabili da mmg. 5 a mmg. 25 pro-kilo sia nelle cavie (osservazione per 1 anno) sia nei topolini (osservazione per 2 anni); una sensibilizzazione e irritazione cutanea con soluzioni di Onix BTC. a concentrazioni inferiori a o,r 0 c, (diluizioni I : 1000), e cioè, ad es.: con Onix al 0>4 % (diluizione r : 250) o all'I '}., (diluizione I : 100); nessu11a se11sibilizzazioue e irritazione cutanea con soluzioni di Onix BTC. J concentrazioni inferiori a o,I '," c. cioè, con Onix allo o,o5 tj., (diluizione I : 2000), con Onix allo o,o4 "u (diluizione I : 2500), ecc. Pertanto, dato che nell'applicazione pratica le diluizioni da I : 1000 a I : 5000 sono sufficienti ad ottenere una buona disinfezione, non dovrebbe, con la manipolazione di Onix BTC. a tali dosi, insorgere alcun inconveniente: r" - perchè privo di azione irritante sulla cute; 2° - perchè un avvelenamento per errore o per intenzione potrebbe verificarsi soltanto con l'ingestionc di una grandissima quantità di Onix diJujto, onde vengano raggiunte le dosi di tossicità orale acuta. Infatti, teoricamente, calcolando per l'uomo (70 kg.) un:t sensibilttà intermedia tra i topolini e le cavie (secondo i dati degli AA. americani), ne risulta che:

- la quantità capace di determinare una intossicazione orale acuta con mortalità 100 ~o, dovrebbe essere di 473 mmg. f kg., pari a cc. 473/ kg. di una soluzione allo 0,1 •y, (litri 33,no di una diluizione I : woo); la quantità capace di detenninare una intossicazione orale acuta con mortalità 50'\ ,, dovrebbe essere di 322 mmg. / kg., pari a cc. 322 j kg. di una soluzione a llo 0,1 "{, (litri 22,540 di una diluizione r : 1000); la Quantità che teoricamente non dovrebbe determinare intossicazione orale aèuta (mortalità o '/Q) dovrebbe essere di 287 mmg. / kg.. pari a cc. 287/ kg. di una soluzione allo o,r "{,(litri 20,090 di una soluzione 1 : rooo); la quantità, invece, che non dovrebbe determinare alcun inconveniente è calcolabile in litri 6,t25 di una diluizione 1 : rooo, pari a cc. 8;,s pro-kilo di una soluzione allo o, 1

o:,.

..--

RtASSUNTO. Premc~~a una breve introduzione sull'impiego dci composti ammonici quaternari, sulle proprietà battericide e sulle modalità della loro azione disinfettante, gli AA. espongono i risultati delle loro ricerche su un prodotto a base di cloruro cli nlchil-dimetil-bcnzil.ammonio, denominato Onix BTC. Con~iderate le sue proprietà f-isiche e chimiche, esaminano il prodotto dal punto di vista batteriologico, determinandone il relati,·o coefficiente fenolico, la velocità di azione battericida e l'azione batteriostatica, gli effetti del pll, della tcmper:nura e dell'invecchiamento, l'influenza delle proteine sul potere disinfettamc cd, infine, l'azione contro le spore. Per i risultati ottenuu. concludono per l'efficacia c praticità del disinfettante c ne indicano le relati,·c appltrazioni prauchc di impiego nelle diverse contingenze. BIBLIOGRAFIA

G.: Ann. San. Puhbl, Xl, f4), 1101, 1950. Ann. San. Pubbl., Xl!, 533, 1951. HEtNEMAN P. G.: J. Am. Pharm. Assoc., z6, 7IT, '937· H ucKER G. f., BRoOKs R. F., MtTCALr D., VAN E~ELTrNE W.: Food Technol., T, (3), 321 • 1947· llucKER G. J., l'tktCALF D., CooK C.: Tcchnical Bull. K 280, K Y. S. Agr. Expcr. Station, Cornell Univ., Gencva (N. Y.), aprile 1948. H ucnR G. J., W .'\TKINS S., ~IETCAl..F D., Srol\r: J.: T echnical Buti. N. 281, N. Y. S.• Agr. Exper. Station, aprile 1948. IIucKER G. J., VAN EsELTlNE v\'.: Technical Bull. N. 282, N. Y. s. Agr. Exper. Station, aprile 1948. MAc CLEAN D.: Thc Lancet, 2, 467, 1949. M AZZE1· n G. e MENTI G.: Lo Sprrimcmalc, 97, 457, 1945. PERACALLO I.: Tecnica mirrobiologic:t, F.d. Hoepli, Milano, 1945. P UNTONI V.: Manuale di microbiologia medica, Ed. Studio Ed. Ist. l.Jiliv., Roma, 1949. REDDtSit G. F. : Am. f. Pubi. He:dth, 17, 320, 1927. RtoEAL S. e WAt.KER J. T. A. : ). Hoy. Sanit. lnst., 24, 424, 1903· BtFFI-GEN11LI

L) ' ALESSANDRO G. e BEvEJ;t. L.:

OSPEDALE MILITARE DI ROMA Direttore· Te n. col. med. prof. FR\'<CE' <:O hnl\ \1'

LA NEUTRALIZZAZIONE VENEFICA DEI BARBITURICI Tcn. col. chim. {arm. dorr. LoRENZO CuR.\101.0 direrrore della r~rm:1cia c del Laboratorio chimÌC<i bromatologico

La serie dei suicidi a me-zzo dci barbiturici continu,t. Am:lfa è qucst.1. constatazione e sembra che il risultato al quale sperava di arri,are la icgge del 4 novembre 1951, n. u69 si:l \enuta meno. Detta legge, emanata daU'Alto Commissariato per l'igiene e la ~an ità pubblica, intesa a frenare l 'cccc~sivo c spesso Ingiustificato uso dei barbiturici, prescrive che essi debbano es~cre venduti soltanto dietro presentazione di ricetta medica 1rrcpctibilc e che le farmacie debh:mo O(tcmpcrare ::tlle oper:tzioni d1 carico e scarico per quei preparati barbiturici che per singola confezionr. si:~no susccnibil i di procurare l'intossicazione (tali preparati sono soltanto le tavolette). Veramente la legge non h:t circoscritto la contabil:tà delle specialità barbituriche alle sole tavolette ma ha ~pecificato che l'A.C.l.S. è autorizzato a esonerare da una tale disciplina le preparazioni farmaceutiche industriali contenenti barbi[Urici associati a fenildimctil dimctilamino-isopirazolone. E, Ò1 fronte alle numerose specialità di barbiturici che ~i trovano in commercio scoz.1 tale associazione. i farmacisti ci\'ili hanno opposto una <:erta resistenza per sottrarsi a quel gravoso lavoro contabile. Però a me sembra che l'as'unzione in carico, c il relativo scarico, possa restare limitato alle sole tavolette sia per 'hè sono le unicbe richieste a fine delittuoso sia perchè la legge citata indica specificatamente che cadono nel disposto del titolo Il, capo V, intera St.:zionc IV del testo unico delle leggi sanitarie quei preparati barbiturici che per singola confezione siano suscettibili di procurare intossicazion<.:. Un tale concetto, del resto, è stato anche chi:Hito dal collega Attilio Bartole, deputato al Parlamento, che unitamcnte agli onn. Zaccagnini, Lucifredi, Tommasi c Riva si fece promotore, nel I<)50, della proposta di legge n. 1758 (Cfr. " Il Farmacista ~>, anno V, n. t, gennaio 1952), e, così, pur in mancanza ancora di preci~e disposizioni da (Y.lrtc deli'A.C.I.S., mi sembra che non dovrebbero sussistere dubbi. ~lentre le Autorità costituite tentano di frenare il divulgar~• dell'uso dci barbiturici, dci quali alcuni si servono a scopo suicida, altri studiano la possibilità di associare a essi un emetico in dose tale che, qualora il barbiturico venisse ingerito in quantità suihcienrc per raggiungere il limite mortale. l'emetico do\Tebbe agire rendendo nullo l'effetto sperato. E, fra tutti i medicinali ad azione emetica, il preferito è l'ipecacuana per la sua azione indiretta che non eccita direttamente i centri del vomito mentre lo provoca con la srimolazione degli elementi nervosi di senso della mll'COS:'l gastrica, ed è ben tollrr:ua pcrchè non dà luogo a fenomeni di collasso. Una ditta farmactutica ha, da non molto, messo in commercio un prodotto che vor• <..bbe rispondere allo scopo di una uri!~ associazione emetico-barbiturica. Detta specialità è confezionata in confetlÌ al cui centro vi è un nocciolo di luminal, che è il barbitu · rico di uso più comune c che si trova più facilmente in commercio, rivestito da una corona di ip<:cacuana e il tutto n coperto da zucchero (v. disegno). Tn caso di ingcstione mas~iva nello stnmaco, solubilizzatosi il sottile strato di zucchero, entrerebbe in :'lzionc !"emetico con anticipo sufficieme a svolgere il suo effetto

127

espulsivo, senza influenze antagoniste. Ogni confetto comiene gr. 0,10 di luminal e gr. o,o5 di ipecacuana polvere ipercefelinica. Quest'ultima qualità vien data alla comune polvere di ipecacuana potcnziandone l'effetto emetico arricchendola di circa il o,3o per cento di cefelina. Riccio (Cfr. « Riforma medica», n. 43, anno 1950) riferisce i suoi esperimenti che si sono conclusi con la registrazione e l'immissione sul mercato della sopradetta specialità. l suoi esperimenti sono stati eseguiti unicamente su cani c gatti; gli esperimenti conclusivi unicamente su cani, del peso variabile dagli 8 ai 19 chilogrammi, a ognuno dei quali sono stati somministrati dieci confetti con una dose complessiva di gr. I di

l. ti H Il'( IIL

luminal e gr. 0,50 di ipecacuana iperattivata. Su sci esperimemi eseguiti egli riferisce di avere ottenuto l'effetto emetico in un tempo variabile da rs' a so' in cinque di es~i mentre detto cffeuo è mancato nel sesto cane che era quello di peso maggiore. Su questo Farticolare richiamo l'attenzione del lettore perchè è della massima importanza. E' noto, infatti, che agli animali vengono somminist ati i medicamenti quasi come ai bambini, cioè secondo il peso; sicchè l'esito emetico negativo ottenuto sull'animale più pesante avrebbe dovuto richiamare l'att!!nzione deU'esperimentatore. Tanto più che nessuno esperimento egli ha condotto sugli uomini che sonCJ assai più pesanti di quell'animale e ai yuali, del resto, doveva essere rivolta la maggiore cura dato lo scopo ultimo che si intendeva raggiungere. All'oscuro degli esperimenti che conduce,·a Riccio, anche io ne ho eseguiti nella speranza di toccare felicemente la meta finale che ~ quella di poter offrire al medico e al farmacista la possibilità di prescrivere e di vendere, anche senza ricetta e senza bisogno di relativa coll[abilità, un preparato industriale nel qua le la neutralizzazione venefica del barbiturico fosse assicurata da una idonea associazione di emetico. Una mia precedente nota su questo medesimo argomento (Cfr. c'Giornale di Medicina Militare >1, anno 97°, fase. 1°, gennaio-febbraio 1950: Il pericolo dei bm·bttut·zcJ) richiamò già la benevola attenzione del Consiglio Nazionale delle Ricerche che, con comunicazione n. 1274J Ji prot. del 6 dicembre 1950, mi affidava l'onorifico incarico delle ricerche sulla neutralizzazione venefica dei barbiturici ed emetteva, a tale scopo, un contributo straord inario di L. 50.000 a mio favore. Molto onorato della distinzione, oggi sono in grado di riferire i risultati ai quali sono già pervenuto e che sono molto prossimi a raggiungere l'obbiettivo prefisso. Innanzi mtto io mi sono posto i seguenti quesiti da risolvere, senza di che mi sembrava impossibile arrivare allo scopo: I 0 - assicurarmi se l'ipc.:acuana, sia pure in dose minima, non avesse dato luogo ad azione di accumulo nell'organismo; 2° - assicurarmi che l'azione emetica dell'ipecacuana non venisse sopraffatta dall'azione anticonvulsivante e anLicpilettica del luminal, c viceversa. E nei miei esperimenti sono andato cautamente per gradi. Dapprima mi sono sen·ito di cavie ver~ e proprie. Un centigrammo di comune poi' ere di ipecacuana, somministrata forzatamente in poca sospensione acquosa, non ha dato reazione apprezzabile. Un centigrammo e mezzo ba dato reazione poco apprezzabile. Due centigrammi, dopo circa mezz'ora dalla somministrazione, hanno determinato

nell'animale, del peso Ji circa 300 grammi, spa~mi addominali senza perdita di vivacna; indi è subentrato un periodo di relativa calma ma, dopo circa 3 ore dalla sommlnistrazione, improvvisamente la cavia si contorce c decede. All'esame macroscopico non si notano alterazioni nei tessuti e si deduce che la morte sia dovuta a paralisi per l'azione del farmaco sui centri nervosi. Questi primi esperimenti mi convinsero della impossibilità di poterli continuare su cavie per cui anche io provai su cani somministrando loro spontaneamente polpette di carne contenenti nell'interno una miscela dosata di luminaJ e ipecacuana e ottenendo i risuJtati che riporto nel seguente specchio: .Cane

Dosi di Luminal lpeca 0,15

0,15

7 8 9

o,rs o,r5 0,15 0,16 o,r6 o,r6 0, 16 0,17

0,18 0,20 0,2250 0,15 0,16 o,18 0,20 o,rs

IO

o,q

ti

l4

o,r8 o,r8 o,r8 0,20

l)

(),18

0,17 o,rs 0,18 0,2150 0,15 0,33

2 3

4 5

6

!2 13

Effetto emetico Nullo

,

l

Sintomatologia

Esito

Sonnolenza e tre- Soprani ve more del treno posteriore. ))

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Sonnolenza acce ntuata e tremore.

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Nessun cane è deceduto, neppure a distanza di tempo, e in nessuno è stato notato l'effetto emetico. E videntemente un tale animale mal risponde allo stimolo emetico dell'ipecacuana confacendosi meglio, per esso, il ta rtaro emetico; ma tale medicinale non si presta alla auspicata miscela data la sua nota incompatibilità con i sali acidi. Cosl ho ritenuto superfluo insistere nelle mie pro\'e su quegli anima(j non ritenuti idonei perchè ::tUo stimolo emetico non nspondono come l'uomo. Alle scimmie, sulle quali ho su-:cessivamentc provato perchè ritenute più simili a ll'uomo, ho somministrato cioccolattioi ai quali era stata incorpor:lta la miscela luminalipecacuana in dosi varie; ma ho dovuto sospendere le prove essendosi sviluppara una l"pidemja di tbc fra quelle vivaci bestiole e nou avrei voluto essere tratto in errore da eventuali fuoruscite di liquidi dalle loro bocche. Non mi rimaneva che accostarmi agli uomini per potere ottenere risultati più convincenti. E anche ques:i pazienti li ho trovati e riferisco i risultati che mi sembrano g ià molto confortanti: a) gr. o,w di luminal aggiunti a piccole dosi di ipecacuana (gr. O,l0-0,15) non hanno dato alcun disturbo ai pazienti anche se le somministrazioni erano ripetute più \·olte nella giornata e per varie giornate consecutive. Con queste prove ritengo di poter dimostrare che l'ipecacuana non dà luogo a feno-

meni di accumulo nell'm·ganismo nè dà luogo a fenomeni di assuefazione;

b) la dose di gr. o,so di ipecacuana, aggiunta a gr. 0,10 di luminal, e sommmlsola, non ha dato alcun di~turbo a• rnabti, anche se npetuta due volte nella giornata. Tutte le prove sucldene sono srat:.: fatte m sJggetti epilettici in cura da \·ari mesi di lum inal e dintoina. Le prove di cui al capo b) mi hanno persuaso che l'1pecacuana, anche in dose rilevante, non attenua l azione specifica del barbiturico; c) la dose di un grammo di ipecacuana somministrata da sola in due malati (dei q uali l'uno epilettico e in cura di barbiturici, l'altro non epilettico) ha provocato in ambedue vomito dopo circa dieci minuti dall'ingcstione del farmaco. La stessa dose di ipecacuana aggiunta in gr. 0,10 di lummal m·gli Me~si malati ha provoc:no vomito. Queste prove hanno dimostrato che fa presenza del b,l.rbiturico it: dose terapeuuca 11011 influisce sul potere emetico della comune polt'ere di ipecacuana purchè questa. come è noto da gran tempo, venga sommint.rtrata ad alte dosi. A questo punto dei miei csperimt·nri cunJotti su pazienti io mi sono sentito gi3 abbastanza confortato dci òue anni di l:l\oro e~eguito su aniiT'ali e su uomini; c ripeto che le uniche soddisfazioni le ho raccolte ~lo csp~.:rimcntando sui miei simili che, poi, sono quelli che impiegano i barbiturici a uso terapeutko e a scopo suicida. Sicchè potrei ritenere che l'antidori~rno awx:ialO degli emetici con i barbiturici ~ia st:lto ora risolto. Messo già in grado d1 potere ri~pondere a gua\i tutti i qm.siu che mi pote\ano es· ~ere prcsentaù non mi rimane che poter rispondere a una ultima domanda: siamo sicuri che la dose tossica di barbiturico (g1. 1) mescolata a egual dose di ipccacuana Ycnga ~spulsa daUo stomaco prima che ~i S\ iluppi b sua .11.ionc? Per rispondere .1 questa uluma domanda the risolve.~.:bbe ddìnill\'amcmc il pm blema della completa neutralizzazionc venefica dc• barbiturici. eliminando un mezzo diffusissimo per procurarsi la morte dolce, altra via non resta .:he somministrare a pzienti una miscela di gr. 1 di luminal e gr. r Ji ipecacuana. La responsabilità ~ gra\'e e richiede molta cautela anche perchè altn fattori, estranei all'esperim<.nto, potrebbero intervenire determinando l'esito letale dei pazienti. Ma mi ripromctto di raggiungere h> scopo prefisso. E' già ben certo, p.:rò, che le teC>rie di Cimbal, il quale. in ,;eguito :.Ile sue osscrYazioni clinichr, affermò che un grammo di cmeticc, poteva provocan· il vomito se coincideva con la minima dose tossica di barbiturico, oggi appaiono ben fondate, cc,ntraria mente a quel che se ne crede\·a; e nt1n \':l dimenticato, nemmenQ, che la dose eli ipecacuan:t potrcbbr anche essere convcnic..ntcmcme superiore a quella dt:l barbiturico sc.:nza influire sull'a1ione terapeutica di qu<.sto e dandoci un largo margine di sicurez1~1. e di tranquillità che ci potrebbe quasi t '>Onerarc c.Ia! tentare l'ultimo pericoloso esperimento. Dopo questa comunicazione ritengo di potere affermare che la legge promulgata sulla vendi t:. dei preparati barbiturici dc\ c ancora oggi essere mantenuta operante; poichè, lino a questo momento, l'industria farmaceutica non produce :.kun preparato che dia, contemporaneamente, fiducia e tranquillità al meJico, al farmaci'>t:l, al malato. 'è si dne pe:dc·e di \'ista thc \i sono sul mercaro farmaccut:co confezioni tera· pc:utic:unentc utilizzabili dai bamhini c contenenti appropriate: dosi di barbiturico. Anche .1 tali confezioni l 'eme~ico dovrà essere opportunamente as~ociato se non si vorrà frustare io scopo delia neutrahzzazione \'er.;.fica dci barbiturici. ~trata da

RIASSUNTO. L'A. c.lopo essc:si dichiar;,to f;l\orevolc alle disposiz.ioni legislative emanate di recente, che prL Cfl\'Ono che i preparati barbirur:ci atti a provocare intossicazione sono soggetti :1 cont:.bilità c.Ia pa ~te delle farmacie che non po>sono vcndcrli se non dietro prescrizione medica irrcpctibile, comunica i r:suitati degli esperimenti da lui eseguiti c che hanno in gran parte rnggiunro la nt:utralinazione \tnefica dci barbiturici.

MEDICINA LEGALE DIREZIO 'E GENERALE DI SAI\TfTi\' \IILITARf -

VALUTAZION E DI

COLI FGIO \IFDICO

L[C.\LE

ME DICO - LEGA LE

NEOPLASIE

MALIGNE

Gcn. med ico pwf. Uco Rr11 '"o , Prc; idcnte

l n una precedente nota s'è fatto cenno dei criteri direttivi, di massima, cui si ispira il Collegio medico-legale nell'esprimere il parere in casi di forme neoplastiche maligne. Non sembri inutile o privo di interesse ritornare sull'argomento per illustrare alcuni altri casi capitati in guesti ultimi tempi al nostro esame, anche se il Collegio medico non è ancora a conoscenza, tranne che per un caso, del giudizio definitivo emesso dalla Corte dei Conti in sede giurisdizionale.

I. - Parere per Trovato Salvatore. Verbale 1075/ 48 c 645 150 del 1° giugno 1948 e 4 aprile r950: Reticuloma (tumore maligno). Esclusione, o meno, dal servizio come concausa efficiente e prcponderante, in individuo costituzionalmente predisposto, sul più rapido sviluppo dell'infermità e conseguentemente dalla morte. Chiamaco alle armi nel 5" reggimento fanteria nel sencmbre 1935. (u im·iato in licenza straorJinaria rinnoYabile ~nza assegni di mesi tre e guindi coUocato in congedo il 1° luglio 1936. Richiamato :.Ile armi per mobilitazione al 3° reggimento fanteria il 26 novembre 1940, c ricollocato in congedo il 26 dicembr~ 1940 per :n •ere un fratello sotto le armi. Richiamato, ancora, per mobilitazione al 3° reggi mento fanterb il 6 giugno 1941; ii 6 luglio 1941 (u trasferito a! ~81° battaglione cosriero in Noto (Siracusa); il 15 settembre 1941 fu ricc.verato all'Ospedale militare di Palermo, dal quale fu dimesso il 18 successivo e rinviato al Corpo; il 20 settembre 1941 (u ricoverato all'Ospedale di Messina, che, con diagnosi di « splenomegalia e disturbi funzionali cardiaci da probabile luc », lo dimise il 23 settembre 1941 con novanta giorni di licenza di convalescenza. Il soggetto era stato inviato in osservazione dal Corpo per (( oligoemia e disturbi funzionali cardiaci>>. Obbiettivamcnte, come appare dalla copia della cartella clinica, fu rilevato: u Soggetto discretamente nutrito ed oligoemico; polso ritmico, poco valido, frequente (84'); milz~ palpabile 2 cm. al disotto dell'arco costale; fegato palpabile nelle profonde inspimzioni ». Mentre et a in iiccn7a di convalescen7.a, il 30 ~ettembre 194 r, il Trovato ricoverò alla Clinica medica universitaria di Catania, dove Ycnne a morte il 4 aprile 1942 per ,, reticuloma sistemico a localizzazion·~ pre,·alentemente epato-splcnica e cutanea >> .

In sede di anamnesi, ali ingres~o. il paziente riferì che circa un mese c mezzo prima aveva uotato di sudare più del solito, avvertendo in pari tempo senso di stanchezza; mentre era in licenza si accorse che le ghiandole laterali del collo erano ingrossate ma non dolenti e che il colorito della cute e delle labbra era piuttosto pallido; l"ingestione ..!i qualsiasi cibo o bevanda gli procurava senso di bruciore alla lingua. Passando le mani sul capo si accorse che erano apparse escrescenze dure, indolenti, che restavano stazionarie; da rs giorni ::veva poi diarrea, senza muco nè sangue. All'ingre>so: Polso :.:Ua radiale I r6; pressione arteriosa r4oj82; diuresi normale per quantità, senza elementi patologici; reazione di Wassermann e Meinicke, negative; prove emogemchc: r.egative; l'esame emocromocitometrico dava: glob. r. 920.000. Gl. b. 7-400. H b. l.(i. V. gl. 1,42. Durante la degenza in clinica furono praticati numerosi esami cmocromcJCitometrici con formula leucocitaria e mielograrnmi. l globuli rossi. a seguito delle trasfusioni sanguigne ( 13) aumentarono fi110 al massimo di T. 380.000, per ridiscendere poi il 2:! marzo 1942 a 87o.ooo. La formula leucocitaria e i mielogran1mi misero in evidenza numerose forme immature della serie bianca e della serie rossa e numerose cellule rericolari atipiche. Durame la permanenza in clinica la febbre ha :wuto caratte;e cominuo-remittentc, oscillando fra i 37° e i 40°.

La Commissione medica superiore il 23 luglio 1947 espresse parere eh ~ la morte del militare in oggetto non potesse essere considerata dipendente da malattia contratta per cause di guerra. l" PARERE MEDICO-LEGM.E.

Il reticuloma è un tumore maligno che trae origine dal sistema reticuloistiocitario di una o più ghiandole linfatiche e che si estende successivamente ad altre ghiandole. Nel caso in specie - come avverte la diagnosi del clinico medico di Catania (del tutto attendibile) - la localizzazione fu prevalentemente epato-splenica c cutanea. La diagnosi cl inica di tale affezione tumoralc, relativamente rara, è pressochè impossibile senza l'aiuto dell'esame istologico (biopsia) c dell'esame emocromocitometrico. La sua eziopatogenesi, legata a fattori costituzionali, non risente di fattori esogeni; infatti l'infermità, una volta iniziata, seg-ue il !)UO fata le decorso clinico, 2 prescindere da q ualsiasi evento di servizio militare o della vita civile. Allorchè il 20 settembrt: 1941 il paziente fu inviato in osservazione all'Ospedale di Messina, fu notata l'anemia e la epatosplenomegalia, ma non ne fu accertata la causa, poicbè, come s'è detto, senza gli esami isto-biopsici non è possibile giungere a un'esatta diagnosi: i disturbi funzionali cardiaci dipendevano evidentemente dall'anemia. La lue, sospettata, non era in causa. Ma anche s~ l'Ospedale di Messina e, gualche giorno prima, guello di Palermo, avessero posto l'esatta diagnosi, il destino dell'infermità non si sarebbe per nulla mutato. L'Ospedale di Messina dimise il pazien te, dopo tre giorni di degenza, con 90 giorni di licenza di convalescenza. Tenu to conto che il Trovato prestò un brevissimo servizio in territorio nazionale e considerata la natura dell'infermità, il Collegio medico ritiene

che il « reticuloma » che trasse a morte il militare in oggetto non sia da con~iderare come dipendente o aggravato da cause di guerra o attinente alla guerra. 2~ PARERE MEDICO-LEGALE.

E' stata acquisita agli atti una relazione medica del prof. Nicoletti con la quale si controbatte il parere negativo del C<Jllcgio medico con le conseguenti argomentazioni: 1" • il Trovato, pur prestando servizio in territorio nazionale dato il carattere totalitario della guerra - prestava effettivamente servizio in una zona dichiarata di operazioni. Egli, facendo parte di un reparto costiero adibito di giorno e di notte alla difesa contro eventuali attacchi nemici, si trovava nella posizioni di militare combattente in zona di operazioni, dove rimase dal 6 giugno al 15 settembre 1940: 2° - essendo il Trovato poi ammalato cd essendo stato egli sottoposto dal 6 giugno al 15 settembre ai disagi della guardia costiera sia di giorno che di notte, tale lasso di tempo, per le sue conc.lizioni di infermo, non può considerarsi nè breve nè innocuo; 3" · l'avere l'Ospedale di Messina durante il ricovero riscontrato gra\C oligoemia e accentuata splcnomegalia dimostra che il Trovato era stato trattenuto in zona di operazioni quando si trovava già in condizioni gravi di salute; 4• - l'ignoranza delle cause eziologiche del reticulom~, non possono esci udcre che fattori esogeni concorrano ali'accelerazione de Il'evol uzion~ c dell'aggravamento della malattia tanto più che, essendo rimasto tre mesi c dicci giorni il Trovato in servizio, è indubbia l'intcrfcrcnz:J dei disagi ~ ulla crasi sanguigna, fattore non trascurabile nell'evoluzione del rcticuloma. Tali argomentazioni inducono il prof. Nicoletti a concludere che il reticuloma che trasse a morte il Trovato, se non dipendente, fu aggravato Ja causa di senizio di guerra. Sulla scorta di detta perizia la Sezione 2" Speciale della Corte dei Conti chicrle il riesame della pratica del Trovato in esecuzione della decisione intcrlocutoria del 22 ottobre- 18 novembre 1949. Le considerazioni contenute nella perizia di parle cd il nuovo quc!>ito deli'Ecc.ma Corte inducono questo Collegio a ricsaminare la documentazione esistente agli atti, in precede::nza opportunamente vagliata. Rileggendo attentamente la cartella clinica dell'Istituto di Clinica Medica di Catania appJre evidente, dalle notizie anamnestiche in essa contenute, che la reticulo-endoteliosi sistematica (reticuloma o reticulo-sarcoma maligno) della quale fu riconosciuto affetto il Trovato e che, nonostante le cure praticate, doveva inesorabilmente condurlo a morte, ebbe una insorgenza subdola e, durant-: i pochi mesi di servizio militare prestato dal Trovato dal 6 giugno al 15 scttem-

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bre 1941, fu caratterizzata da manifestazioni cliniche incerte e comuni a pressochè tutti i processi linfo-glandulari cron1ci, presentanti al loro inizio (pnmo periodo della malattia) una tumefazione glandolare unica Ciò è tanto vero che all'Ospedale Militare di Messina, dove il Trovato fu wviato in osservazione il 23 settembre 1941, fu avanzato il sospetto, giustificato Jel resto per la difficoltà della diagnosi differenziale a malattia non ancora conclamata, che si fosse trattato di una forma sifilitica linfo-glandulare generalizzata, anche perchè l'unico sintomo obiettivo riscontrato fu iJ tumore di milza accoppiato ad un colorito roseo-pallido del soggetto mentre io 'tato generale non era affatto compromesso. Poichè è noto che il decorso del reticuloma maligno è abitualmente breve ed anzi assai più breve di quello del l infogranuloma, col quale il reticulorna nella fase avanzata facilmente si confonde; poichè è noto che tale malattia ha car~lltere progrcssi,·o con un primo periodo caratterizzato dalle sole manifestazioni cliniche, legate alla localizzazione lin[o-glandolare del processo e con stato generale che si mantiene buono, e da un secondo periodo in cui, alla generalizzazione delle tumefazioni, segue grave compromissione delle con.hzioni generali con febbre, astenia, anemia, anoressia; si deve dedurre che, l]Uando il Trovato face\a servizio presso un reparto costiero, la reticuloendotcliosi sistematica era al suo primo periodo c che per la sua natura, dato il successivo rapido decorso, essa non potè essere influenzata nel suo evolversi dai presunti disagi dci tre mesi c nove giorni di permanenza alle armi in un reparto costiero operante in prossimità al luogo dell'abituale residenza del Trovato; tanto più se si riflette d1e il soggetto, inviato in licenza c ritornato in famigli.1, con la cessazione di ogni fatica e disagio della vita militare, e nonostante avesse cercato di superalimentarsi, non risentì alcun miglioramen to, ma per contro peggiorò talmente che decise di ricoverare in Clinica Meriica di Catania. La malattia seguiva il suo inesorabile corso; ed infatti il Trovato, non più m servizio, si accorse che le ghiandole delle regioni laterali del collo erano ingrossate ma non dolenti, che era diventato molto pallido, che aveva tosse secca c che sul capo erano comparse escrescenze dure indolenti. Era subentrato il periodo della generalizzazione del processo linfo-glandolare, il secondo periodo cioè che, secondo la classica descrizione che della reticolo-endoteliosi fanno i moderni trattatisti, cominciando con la generalizzazione delle tumefazioni linfatiche, veniva a compromettere, con lo stato generaie, anche la crasi sanguigna sia nella serie rossa che in quella bianca. Ed è propriamente in questo secondo periodo della malattia, mentre che il Trovato si trova ricoverato in clinica (30 settembre 1941-4 aprile 1942) che l'anemia ipocromica, uno dei caratteri della rcticolo-endoteliosi sistematica in fase avanzata, gradualmente venne a raggiungere una entità considerevole. Ciò contrasta con la considerazione del perito di parte, doversi, cioè, invocare come indubbia l'i nterferenza dci disagi sulla crasi sanguigna la l]Uale, se-

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condo il detto perito di parte, è fattore non trascurabile nell'evoluzione del reticuloma. Come è noto, la crasi sanguigna durante il primo periodo della malattia è in genere pressochè normale; nel secondo periodo invece è quasi costantemente compromessa, ma a comprometterla è la natura stessa dell'affezione linfoglandolare fonclamentalc delle reticolo-endotcliosi sistemichc, ma non mat altre cause non aventi rapporto alcuno con la natura dell'affezione, come potrebbero ess.ere i disagi invocati dal perito di parte. E poichè l'aggravamento - sostenuto dal perito di parte come dovuto all'interferenza dei disagi dei tre mesi di servizio prestato alle armi dal Trovato - si verificò, come lo dimostra l'attenta lcttur:l della cartella clinica della Clinica Medtca di Catania, dopo che il Trovato cessò ogni prestazione militare, perchè la mal attia, iniziatasi loubdolamentc un mese prima del ricovero, e cioè ve1·so la fine di agosto 1941, seguì il suo fatale decorso, non ha alcun fondamento clinico ed etiopatogenctico l'ipotesi che tale aggravamento od anche l'acceleramento del decorso sia da imputarsi ai fattori esogeni rappresentati <iai disagi di tre mesi e nove giorni di permanenza alle armi, nè tanto meno all'interferenza di tali disagi (del resto non provati) sulla crasi sanguigna. Premesse queste considerazioni, poichè il quadro clinico ddla malnttia che trasse a morte il Trovato, così come è stata attentamente descritta nelle notizie anamnestiche e nel diario clinico contenuto nella cartella clinica dell'Istituto di Clinica Medica dell'Università di Catania, è quello comune, normale, della reticolo-endoteliosi sistemica (reticuloma maligno) quale è descritto in tutti i recenti trattati di patologia, poichè, pur essendo le forme di reticolo-cndoteliosi sistemiche forme come tutte le neoplastiche ad eziologia non ancora accertata, esse, come è indubbio, non risentono nè nella loro insorgenza nè nel loro decorso l'azione di alcun fattore esogeno, il Colh.•gio medico conferma il parere espresso nella seduta del 1° giugno 1948 specificando che deve escludersi in modo esplicito che il servizio, prestato dal TJOvato, abbia comunque potuto agire come concausa efficiente c prepondcrante, rendendo più rapido lo sviluppo dell'infermità manifestatasi in servizJo ed affrettandone la morte, che si verificò sci mesi dopo il ricovero del militare in luogo di cura. II. - Parere per Morabito Francesco. Verbale n. 2982/50 dell'8 febbraio r951 : Carcinoma dello stomaco. Dipen denza od aggravamento da causa di servizio di guerra e relazione di causalità con l'affezione respiratoria per la quaie godeva di pensione di s" categoria.

Dai documenti in atto, pur mancando il foglio matricolare, si deduce che, chiamato alle nrmi il 23 maggio 1915, fu inviato sul fronte Carsico col 23" reggimento artiglieria da cnmpagn:t. ln segmto, secondo quanto ha riferito tardl\ameme, pare avrebbe riportato, nel 1916. ferita alla p:~rete addominale, interessante di striscio i tessuti superficiali, e alla quale

sarebbe residuata una cicatrice irregolare, circolare, iniossata e aderente all'altezza fra ipogastrio e n1csogastrio sulla mamillar..: sinistra, di cui si fa cenno nei verbali di visita pcnsionistica. Pare abbia :mche soUcno di bronchite. e che poi, in seguito a, caduta da cavallo, sia stato ricoverato nell'ospedale da campo di Schio, per emorragia «per bocca c per intestino». Dopo 25 giorni di licenza di convalescenza, sarebbe stato aggregato alla 45• squadriglia aviatori. Esiste m pratica una cartella clinica redatta nell'Ospedale militare Istituto Massimo 1n Roma, dall1 quale è desunta la maggior parte delle notizie sopra ricordate, c dalla quale risulta che dalla Scuola aviatori di Centocclle il ::\lorabito fu iYi ricoverato di urgenza il r" agosto 1917 per infezione malarica primiti\'a c catarro bronchiale awto. -e fu dimesso 1! 29 agosto con quaranta giorni di com·alescenza. Assegnato poi alla M:jllaclriglia rifornimento a Napoli, fu ma11chto in licenza illimitata e congedato nel 1919. 11 Collegio medico di I grado di Messina, nella visita del 27 luglio 1920, riscontrò sclerosi apicale polmooare clirticamcnt<' tuhtrcolare. c propose la qu:;rta categoria per un nnno; nel 1921 nssegnò la quinta categoria per due anni, ~cmprc per la stessa diagnosi. Nel 1922, >empre presso lo stesso Collegio medico, furono riscontrati gli esiti di tale processo apicale, unimmente ad un proccsSC\ iniziale tubercolare della quinta cosmla sinistr:J, sull'emiclavearc; e l'infermità fu giudicata non aggravata. 1'\el 1916, per sclerosi apicale sinistr:.t, da processo tubercolar. clinicamente guarito, fu assegnata l'ottava categoria per due anni. Nel 1926, per sclerosi apicale sinistra circoscritta di sospetta natura tubercolare, fu assegnata l'ottava categoria per altri tre anni. Nel 1928, con diagnosi ana loga, in soggetto deperito e oligocmicc·, ottava categoria vitali1.ia. Nel 1929, per catarro del lobo polmonarc superiore sinistro di sospetta natum tubercolare, la quinta c:aegoria rer due anni per a~gravamento; parer.: contermato su ,.iSJta diretta dalla C.M.S., sotto 1:1 diagnosi di sclerosi biapicale più accentuata a destra di natura clinicameme tbc. in soggetto assai deperito ed anemico. La Commi!'sione medica per le pensioni di guerra Ji Messina, contermando nel 1933 q uest'ultima cliagnosi giudicava l'infermità non aggravata e non r ivalutabile; e, nel 1942, visitando l'intrJcssato ai sensi del R.D. 27 ottobre 1937, n. 1879, con diagnosi di catarro del lobo supe~iore sinistro di natura tbc., negaya lo speciale assegno di previdenza di cui al decreto suddetto. Il Morabito è deceduto l'n giugno 1944 per u carcinoma dello stomaco ''· In un certificato privato in data 12 giugno 1945 il dott. ~[orabito, di S. Rob<.:rto. dichiara che, r~a continue oscillazioni cd :-dternarsi di relativo benessere e di ricadute dell'infez ione polmonarc, il Morabito amrn:1lò nel 1941 di ulcera gnstric:1, il che aggravò maggiormente le sue cond izioni, ta nto che i chirurghi furono impossibilitati di opcrarlo per ~'estrema debolez7a: onde ebbe a ,·erificarsi l'esito letale.

La Commissione medica superiore con verbale 20 marzo 1947, ha negato la Jipendenza da causa di servizio dell'infermità mortale. PARERE MEDICO-LEGALE.

Nessuna relazione patogenetica sì può ammettere fra l'infezione tubercolare, per la quale il Morabito era pensionato, e la malattia di natura carcinomatosa per la q uale venne a morte nel 1944. AIlo stato attuale delle conoscenze in fatti si tratta di forme morbose del rutto indipendenti. La tubercolosi, è vero, è infe rm ità che attraverso il suo cronico decorso può comportare debil itazione anche gravissima delle condizioni generali, ma non predisporre all'insorgenza di un cancrc dello stomaco ; nè in se nso

specifico, per condizione di particolare disposizione patogenetica, nè in senso generico, in quanto la debilitazione generale possa predisporre all'insorgenza del neoplasma. Questo infatti è forma morbosa di natura ancora mal conosciuta, come del resto tutti i tumori maligni, ma che si instaura ed evolve indipendentemente dalle resistenze e dalle possibilità organiche del soggetto, seguendo fatalmente e rapidamente il suo decorso inesorabile, sia nei giovani, sia nei vecchi, sia negli individui deboli e deperiti, sia in quelli forti e fisicamente ben dotati. Nè può essere presa in considerazione l'interpretazione medico-legale fornita, nel suo t..-udivo certificato, dal dott. Morabito quando afferma essere il militare ammalato di ulcera gastrica nel 1941, e non aver potuto essere operato per la gravità delle sue condizioni derivanti dal processo tubercolare contratto in guerra; sicchè la malattia ultima insorta ebbe a progredire fll1o all'exitus. Ché tutta tale interpretazione è fondata esclusivamente su di una diagnosi errata, del tutto diversa da quella inoppugnabile provata dal certificato ufficiale necroscopico. L'interpretazione in parola potrebbe avere tiualche fondamento, se effettivamente il Morabito fosse deceduto per ulcera gastrica, e se la sua tubercolosi, contratta in guerra, fosse stata grave al punto da impedire un intervento chirurgico, che nel caso di ulcera avrebbe presentato le più ampie possibilità di guarigione radicale. Invece la tubercolosi dell'interessato è sempre stata, come risulta dai nunurnerosi verbali di visita, e dal fatto stesso che fu sempre pensionato con la quinta categoria, una forma localizzata, non sufficiente quindi ad escludere l'intervento; mentre la malattia causa di morte (cancro dello stomaco) offriva ben poche possibilità di guarigione anche attraverso un intervento chirurgico. Nè può ammettersi nella genesi del carcinoma un'influenza qualsiasi del servizio di guerra prestato più di trenta anni prima: perchè il cancro dello stomaco è infermità a rapido decorso, che fatalmente conduce all'exitus in un periodo il quale, anche nei casi più favorevoli, non eccede di pochissimi anni. Sicchè, sulla base del criterio cronologico, si può senz'altro negare qualsiasi valore anche all'asserito (e non provato) episodio emorragico intestinale di origine traumatica. Sta di fatto che il Morabito, portatore di una tubercolosi apicale da lungo tempo cronicizzata e da lungo tempo quiescente, ammalò di cancro dello stomaco nell'età che più di frequente è soggetta a forme morbose delgenere: e che questa ultima malattia lo condusse a morte attraverso il decorso che le è abituale, senza che, al lume delle risultanze documentarie e delle conoscenze scientifiche in proposito, si possa, neppure per ipotesi, ammettere l'esistenza di un qualsiasi legame che possa ricollegarsi al servizio prestato nella prima guerra mondiale; o alla malattia contratta per effetto del servizio stesso. E pertanto si risponde negativamente al quesito.

137 III. -Parere per Giannoni Ennio fu Alessandro. Verbale n. 4041/51 dell'8 febbraio 1952: Epitelioma vegetante del retto. Dipendenza o meno dell'infermità che causò il decesso da cause di guerra e sua relazione, o meno, con l'affezione enterocolitica. Nel giugno 1936, durante la guerra d'Africa, a cui prese parte, contrasse malattia, che al suo rientro in Patria fu diagnosticata come ;< lieve oligoemia ed enterocolite cronica », per cui dalla Commissione medica per le pensioni di guerra di Perugia, in data I I marzo 1937, gli fu assegnata una indennità una tantum, pari a due annualità di VIII categoria di pensione. Nel luglio 1946 chiese visit.a per aggravamento, che non fu eseguita. Un esame delle feci praticato in data 23 dicembre 1945 in un laboratorio privato di Foligno diede risultato positivo per amoeba histolyrica nella forma vegetativa. 11 dott. A. Zama, con due certificati medici privati, recanti le date dell'I r aprile 1947 e del 10 ottobre 1949 ha atte~tato di aver curato il Giannoni dal dicembre r945 al gennaio 1947 per dissenteria amebica. Da copia di cartella clinica risulta che il G., in data 7 febbraio 1947, fu ricoverato al Policlinico Umberto I in Roma per occlusione intestinale da ncoplasma del retto in colitico arnebico, per cui fu sottoposto ad intervento chirurgico; e vi decedette il 19 febbraio 1947, per complicanza broncopolmonare. L'esame necroscopico mise in evidenza una colite diffusa a tipo atrofico-ipertrofico, ed epitelioma vegetante del retto.

PARERE MEDICo-LEGALE.

Nessun dubbio che la lieve enterocolite per la quale il Giannoni ottenne un assegno di guerra dopo la campagna d'A. O. dovesse essere considerata come infermità di natura amebica in fase quiescente. Tale infatti appare in maniera pressochè certa essere stata la natura deil'infermità «enterocolite » che determinò il rimpatrio, dopo lunghi periodi di degenza, e tale si rivelò quando, in prosieguo di tempo, col riaccentuarsi della sintomatologia colitica l'ameba venne riscontrata nelle feci in forma vegetati va. In altri termini, il Giannoni fu per molti anni portatore di una colite cronica, presumibilmente fin dall'origine di natura amebica, la quale, attraverso gli anni, e nell'ultimo periodo di sua vita, subì una netta riaccensione. In stretta concomitanza con detta infermità, e con quest'ultimo periodo di aggravamento, ebbe ad instaurarsi, nel grosso intestino, sua parte termin ale, un epitelioma vegetante, c cioè un cancro epiteliale a tipo floridatnente produttivo. Ora, sebbene, come è noto, l'etiologia dei tumori maligni sia ancora oscura, per alcune forme di essi si ammette, quale fattore concausale di importanza notevole, la preesistenza, e la permanenza a lungo nel tempo, di stati flogistici cronici: e ciò vale in modo particolare per i tumori del colon, nei confronti della genesi dei quali le coliti croniche, e specialmente l'amebiasi, sembrano rivestire indiscutibile importanza (v. per tutti, Patel: Patologia chirurgica, Masson Ed., Parigi, 1947, vol. V, pagg. 775). 4· - Mcd.

Tali essendo le attuali conoscenze in proposito, il Collegio nuene non potersi escludere che, nel caso specifico, l'insorgenza e il decorso del tumore che trasse a morte il Giannoni siano stati determinati, favoriti, o quanto meno aggravati dalla pregressa colite cronica, contratta in guerra, c la cui persistenza è stata ad evidenza dimostrata all'esame necroscopico del soggetto. E pertanto, sotto questo profilo, si risponde positivamente al quesito. IV. - Parere per Arcidiacono Antonio. Verbale n. 4325 / 51 del 19 febbraio 1952: Carcinoma gastrico. Dipendenza o meno da causa o concausa di servizio. Dal 1928 il' servizio come cantoniere stradale della statale n. 90, nei pressi del torrente Sannone, località dichiarata ufficialmente zona malarica graYe. Dopo pochi mesi di servizio contrasse infezione malarica terzana benigna, recirlivata in ogni estate succe~J.iva. In seguito si ammalò di bronchite. Il 14 giugno 1945 fu ricoverato nella Clinica Medica delb Università di Roma per neoplasia gastrica in soggetto con ulcera duodenale, radiologicamente accertata, ed epatl>megalia. Malaria cronic.1. Il 24 giugno 1945 decedette per improvvisa ematemesi imponente. Da dichiarazione della Dire-zione Generale d eJrANAS in data 18 magg•o I9)I, si rileva che l'A1 cidiacono esplet:l\'a anche il lavoro d• asfaltista, che pur non a'·endo un vero e proprio carattere continuativo veniva svolto di frequente. Il Medico provinciale di Foggia, dando importanza particolare al valore oncogeno tlell'asfalto, in data 27 aprile 1948, espresse parere che l'infermità, che condusse a morte l'Arcidiacono, dovesse ritenersi contratta in servizio e per causa di servizio. E dello stesso parere si dichiarò il Capo Compartimento dell'A.N.A.S. di Bari, in data 10 febbraio 1948. L'Alto Commissariato per l'Igiene e la Sanità Pubblica in data 20 luglio 1948 ritenne che il decesso dell'Arcidiacono non pote\·a considerarsi conseguenza di malattia dipendente da cause di servizio, c delle ~tesso avviso fu il Consiglio dt Amministrazione dell'A. ' .A.S. nell'adunanza dd 14 gennaio 1949· Pareri confermati dal Comitato delle pensioni privilegiate ordinarie nell'adunanza del 22 giugno 1949. . Esiste in pratica una memori:l defensionale, nella quale si ribadisce l'importanza delle vicende elci la\'oro sull'evoluzion•: del cancro dello stomaco; e in ogni ca~o si richiama l'attenzione sul valore concausalc che sull'evoluzione della malauia mortale devono avere assunto le prcrcdenti infermità, ed i l defedamemo che da esso era derivato. pARERE MEDIC0-LEGALE.

Nessun dubbjo che l 'infezione mal ari ca fosse stata contratta dall'A. in servizio: c che pure da causa di servizio dovesse farsi dipendere l'infermità bronchiale di cui si parla in alcuni documenti. Sta di fatto che il cantoniere venne a morte per emorragia da tumore dello stomaco, affezione come è noto di origine ignota, ma che certamente non risente in misura apprezzabile delle condizioni dell'organismo colpito. Il cancro dello stomaco infatti insorge cd evolve con l'abituale grave, mortale rapidità, sia in soggetti prestanti, sia in soggetti senescenti e denutriti. Non sembra quindi al Collegio si possa, ai fini della valutazione del caso presente, accordare valore di concausa preponderante e necessaria per l'evolu-

139 zione della malattia mortale alle malattie (malaria e bronchite), dall'Arcidiacono contratte in servizio; in quanto, a parte il fatto che non è provato aver esse comportato di per sè un profondo decadimento del soggetto, è fuor di dubbio che il cancro dello stomaco sarebbe insorto ed evoluto con caratteri del tutto analoghi anche se le malattie in parola non fossero mai state contratte, cd il soggetto si fosse trovato in condizioni generali ottime. Resterebbe quindi a considerare l'influenza che, sull'evoluzione della neoplasia mortale, possa avere esercitato l'attività di asfaltista, che l'A. disimpegnava saltuariamente: perchè è fuor di dubbio il carattere oncogeno che l'asfalto, come tulti i derivati del catrame, possiede. Tuttavia, rileva il Collegio come un'attività oncogena del genere possa essere svolta da siffatti preparati soltanto quando vengono ad agire in dose massiva, come avverrebbe per esempio nelle vie respiratorie di chi alla lavorazione dell'asfalto accudi~ca di continuo, in ambiente saturo, per lavoro abituale. Ma ben diverso è il caso dell'Arcidiacono, il quale ai vapori di asfalto si espose soltanto saltuariamente, e che li inalò a ben scarsa concentrazione, dato che egli ne faceva uso per piccole riparazioni ~tradali, in ambiente aperto all'aria libera. A parte poi il fatto che, in ogni caso, il tumore avrebbe dovuto svilupparsi nelle vie respiratorie, c non nell'apparato digerente. Per tutte le suespostc considerazioni sembra al Collegio che, sotto questo profilo, il nesso di causalità o di concausalità prepondcrante e necessaria fra servizio e malattia mortale non possa essere ammesso: e pertanto si risponde negativamente al quesito. V. - Parere per Medini Marcella. Verbale n. HXJI / so del 6 giugno 1950: Osteosarcoma femore destro. Sua relazione, o meno, con un pregresso trauma che abbia costituito, o meno, la causa diretta o la concausa preponderante della morte, avvenuta per metastasi generalizzata. In un gio1 no del mese di novembre 1938, la signora Medini Marcella, insegnante presso le Scuvlc elementari di Varese, durante le ore di lezione, cadde in aula urtando con la coscia destra contro lo ~pigolo di un banco. N essun dubbio è stato avanzato dalle competenti :lutorità amministr::nive circa il suddetto :1ccidente uaumalÌco e circa la sua dipendenza da causa di servizi'.! Risulta, ancora, dai documenti in pratica che da aJiora fino al gennaio 1941 la Medini non abbandonò m:ti il proprio 5crvizio per morivi di salute. Il prof. Fumagalli, primario delJ'ospcdalc.: di Varc~e, ha :mcst:tto che, dopo una lunga serie di dolori susseguenti immediatamente al trauma, la Medini venne a morte, nel 1943, per metaJ>tasi generalizzata da osteosarcoma messo in rilievo nell'aprile 1941 a carico del femore destro, in corrispor:dcnn dcJia zona ~de del trauma di cui si è detto. I primi dtsturbi a carico della coscia destra erano stati ufficialmente accusati dalla Medini nel gennaio dello stesso anno. TI Medico provinciale di Varese ritenne potersi ammettere, in conformità di guamo aAermato dal prof. Fumagalli, uno stretto nesso di causalità tra il traumatismo di cui si è detto e l'insorgenza della mal:tttia mortale: ma d; contrario avviso è stato l'Alto Commissario per l'fgicnc c la Sanità Pubblica, onde è stata respinta la richiesta di pensione privilegiata avanzata dal marito nell'interesse degli orfani.

PARI:.RE MEDICO-LEGALE.

Il parere tecnico richiesto al Collegio dall'Ecc.ma Corte investe l'antica questione medico-legale dei rapporti fra traumi e tumori. Effettivamente nei confronti dei tumori maligni di origine mesenchimale, e specialmente di quelli delle ossa (degli osteosarcomi), l'importanza etiogenetica del traumatismo unico e violento è da tempo ammessa; ed anche nelle più recenti pubblicazioni in materia è tuttora riconosciuta. Ma l'incertezza delle nostre conoscenze intorno ai tumori, e la spontanea tendenza, insita nella mente umana, a rapportare una malattia locale con una causa locale (Conheim) hanno indotto gli infortunisti a ricercare e stabilire, con sufficiente approssimazione, le circostanze di tempo e di modo entro le quali un rapporto del genere può essere ammesso. In linea generale, e per opinione pressochè unanime, perchè un tumore possa essere considerato di origine traumatica occorre che il trauma sia stato assai intenso per determinare delle lesioni locali; che la neoplasia si sviluppi in un organo colpito direttamente o indirettamente dal trauma; che la regione colpita fosse sicuramente integra prima del trauma, e che esista una corrispondenza esatta fra la regione colpita cd il tumore; che il soggetto non fosse portatore di tumori della specie prima dell'infortunio; che il tumore apparisca in un lasso di tempo non troppo prossimo, nè troppo lontano, fissato per il sarcoma fra i due mesi ed un anno (Sand, Segond, Flintner, Ciampolini, ecc.). Su questo limite massimo di un anno (per il sarcoma) tutti gli infortunisti concordemente insistono, ritenendo che quando fra traumatismo e neoplasia sia trascorso un periodo superiore ai dodici mesi, si possa logicamente ritenere che nessun rapporto sia da invocare fra l'azione traumatica e il neoplasma (Berti). In ogni caso si ritiene, ed oggi in specie su questa condizione, che il nesso etiogcnetico fra trauma e tumore possa ammettersi soltanto quando il trauma sia stato di tale natura da provocare una lesione interna adatta a favorire lo sviluppo del tumore; in altri termini si accorda particolare importanza alle pregresse fratture (Patel). E' ovvio che in ogni caso, col fattore esogeno, traumatico, concorre (come del resto è riconosciuto anche nella memoria di parte prodotta dagli eredi Medini) un secondo elemento personale, una predisposizione del terreno che, come dice Lejars, reagisce in una maniera così eccezionale. Ora, se si riconducono questi criteri generali, ai quali si uniforma la pratica infortuoistica in ogni Paese, al caso specifico sottoposto al nostro esame, è chiaro come non sia possibile riconoscere in esso il concorso degli eh menti di cui sopra si è detto. Che un trauma per causa di servizio vi sia stato, e che esso si sia effettivamente verificato nella sede ove più tardi comparve l'osteosarcoma, causa

di morte, sembra fuor di dubbio ; ma ciò non significa che si sia effettivamente trattato di un trauma di grande entità nè tanto meno capace di provocare alterazioni nella compagine tissurale di un osso così profondo, e così protetto da involucri muscolari, quali è il femore. Il fatto che l'insegnante, per gli effetti di tale trauma, non abbia neppure dovuto chiedere un sol giorno di riposo, permette, senz'altro, di escludere una ipotesi del genere. Ma quand'anche si volesse prescindere da questi dati di fatto, ed inte-rpretare con maggiore larghezza le attuali conoscenze in materia, resterebbe sempre la ncgatività della concatenazione cronologica. Ammesso, infatti, che la Medini abbia riportato il trauma nel novembre 1938, e che, nell'aprile 1941, quando venne radiologicamente constatato, il tumore fosse già in evoluzione da qualche tempo, è purtuttavia evidente comc almeno due anni fossero intercorsi fra traumatismo e origine del tumore. Questo ha infatti evoluzione rapidissima, e, per i violenti dolori che precocemente provoca, non può rimanere a lungo latente, nè consentire l'esplicarsi prolungato di una normale attività. Nè può essere probativa in senso contrastante la fenomenologia dolorosa (asserita nelle dichiarazioni postume, ma non provata da alcun documento ufficiale) che sarebbe persistita fra il 1938 e il 1941. T ale fenomenologia non può essere riferita n el suo determinismo ad un osteosarcoma evolvente, che ben più rapidamente avrebbe conclamato le sue caratteristiche progressive di infermità fatalmente letale; e va pertanto considerata come una concomitanza fortuita. li complesso delle risultanze induce, quindx, per le considerazioni sopra esposte, ad escludere l'esistenza di qualsiasi rapporto etiogenetico fra il trauma del 1938 c tumore manifestatosi nel 1941: onde il Collegio risponde negativamente al quesito propostogli. VI. -Parere per Turchetta Vincenzo. Verbale n. 1392/50 del 10 luglio 1950 : Gliobastoma. Dipendenza da causa di servizio di guerra durante l'ultimo conflitto. Richiamato alle armi il 10 gennaio 1942, fu destinato alla st:t:tione mobilitata di Acquasanta, presso la quale prese parte a turno ai sen•izi notturni lungo la linea di RomaCassino, rimanendo esposto a tutte le intemperie. Era peraltro autorizzato, fuori servizio, a dormire e consumare il vitto in f:Jmiglia. Due sortufficiali ed un appuntato allora in servizio presso la suddeua stazione, con dichiarazioni datate 1947, hanno affermato di ricordare che, in un giorno imprecisato del 1943, il Turchetta, di ritorno da un scn·izio perlustrativo effettuato in bicicleua, cadeva battendo la testa al suolo, per Ìl postumi di tale caduta il militare avrebbe anche ottenuto cinque giorni di riposo. Il dott. Di Fonzo di Roma, con certificato datato c Yidirnato nel gennaio 1945, ha attestato di aver curato dal settemhre 1943 in poi il carabiniere in oggetto, che si lamentava di cefalea e vertigini, da lui riportate al trauma di cu i si è detto, avvenuto verso la fine di agosto 1943.

Il comanc.lante la tenenza Appia, in data 9 aprile 1945, ha comunicato essere il carteggio 1942-1~3 andato distrutto, per e\·enti bellici, onde non è possibile accertare se il Turchetta abbia effmivamente fruito 10 quel periodo di cure o di provvedimenti medicolegali. Nè per q un11to risulta .! possibik documentare 13 realtà dell'incidente traumatico di cui si è clrtto. Sta di fatto che, sfuggito alla cattura da pane dei Tedeschi rimanendo in famiglia, il Turchetta ntedesimo fu ricoverato, il 13 aprile 19-14 presso l'Istituto Regina Elena per la cura dei tumori in Roma, che l\ 1 non fece cenno alcuno al trauma di cui si è ampiamente p:1rlato, che riferì essere i disturbi iniziati circa cinquanta giorni prima del ricovero, con cefalea frontale c.lapprirna modica, e successivamente accentuatasi, che successivamente <'rano insorti disturbi della sfera visiva ed uditiva. Diagn o~ticaw tumore infiltrante temporo-frontalc sinistro, fu pratic:tla asportazione parziale dc! tumo re; il P. decedette il 1. maggio 1944· L 'Istituto Regina Elena, nella persona del suo primario chirurgo prot. Mario Margottini, ha ufficial111cnte certificato in data 18 gennaio 1945 che l'esame istologico aveva successivamente confermato la natura maligna del tumore in parola, sotto forma di gliobastoma con estesi focolai di necrosi. Il suddetto chirurgo ritiene che, data l'estensione del tumore. la su:1 origine potesse e~sere fatt.1 risalire almeno ad un anno prima.

La Commissione medica superiore con verbale 15 luglio 1948 ha esduso qualsiasi rapporto fra il tumore ed il servizio dal Turchetta prestato in occasione della guerra. PARERE MEVICO-LEGALE.

Come si è rilevato in anamnesi, la circostanza del trauma al capo di cui il Turchetta avrebbe sofferto in servizio nell'agosto r943 è tutt'altro che dimostrata in quanto risulta soltanto da dichiarazioni postume di un sanitario c di commilitoni. Di tale circostanza non si fa cenno alcuno nei documenti ufficiali e lo stesso Comando legionale, nel suo rapporto, la revoca in dubbio. Comunque, sta di fatto che se un traumatismo fosse realmente avvenuto nell'agosto 1943, e cioè circa otto mesi prima dell'operazione, se effettivamente una sintomatologia riferibile a lesione encefalica si fosse stabilita in diretta connessione cronologica con esso, e fosse poi gradatamente sboccata, in continuità di eventi, nella sintomatologia tumorale, un rapporto traumatumore, almeno in senso aggravativo, non potrebbe allo stato attuale delle nostre conoscenze in proposito essere escluso. Ma perchè nell'incertezza delle risultanze documentarie una ipotesi del genere potesse essere accettata, occorrerebbe almeno la completa concordanza delle risultanze stesse, e specialmente quella dci documenti che, per essere stati redatti in epoca non sospetta, su testimonianze dello stesso interessato, potrebbe stare all'origine di una più fondata presunzione. Rileva invece il Collegio come dali 'unico documento suscettibile di fornire informazioni del genere, derivino risultanzc ben diverse : all'atto del

ricovero in luogo di cura infatti il Turchetta, contrariamente a quanto certificato poi dal medico di parte, non riferì l'origine dei suoi disturbi ad un trauma riportato otto mesi prima, ma dichiarò che essi si erano manifestati da nemmeno due mesi, quando il servizio era stato già da tempo interrotto per i noti eventi bellici. E poichè non è ammissibile che una circostanza del genere potesse sfuggire in quel momento allo stesso malato, e tanto meno essere omessa nella compilazione di una cartella che è razionalmente e completamente redatta, il Collegio deve, fra le sue versioni contrastanti, accedere alla più probativa, ed escludere quindi l'esistenza di quel nesso di continuità fenomenologica che solo potrebbe consentire il riconoscimento di una interrelazione fra servizio e tumore. Esclusa infatti l'eventualità del trauma, e la sua influenza sul decorso della malattia, non è possibile ritrovare negli eventi del servizio genericamente considerato, quale fu svolto in un grande centro nella sede abituale di residenza del militare, con autorizzazione a pernottare e mangiare in famiglia c quindi all'infuori di qualsiasi particolare condizione capace di svolgere una qualsiasi attività nociva, elementi capaci di influire in qualche modo sull'evoluzione di un glioma, tumore a decorso progressivo, invasivo che non risente in misura apprezzabile di fattori o di circostanze esogene. Pertanto il Collegio medico-legale risponde negativamente al quesito proposto. Decisione sul ricorso prodotto da Fusco Maria Teresa vedova Turchctta contro il decreto del Ministero del Tesoro n. ro84589 del 24 gennaio 1949. LA CORTE DEl C0!\11 - SEZIONE PRlYA SPECI ALE PER LE PEI-<SIOKl 1>1 GUERRA

Uditi nella pubblica udienza del 12 marzo 195 r il 1° referendario relatore, l'avvocato

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Ferruccio Cappi, procU(atore speciale della ricorrente, ed il Procuratore Generale; Visto il ricorso iscritto al n. 224517 del registro di Segreteria; Visti gli atti c i documcnù tutti in causa; Per gli :uticoli I e 2 del R. D. 12 luglio 1923, n. 149r, del 28 agosto 1924 n. 1383, e della legge ro agosto 1950, n. 648, spetta assegno o pensione di hruerra quando risulti, che l'invalidità del militare sia stata determinata da lesioni o malattie riportate o ag· gravate per causa di servizic di guerra o allin<.>ntc aUa guerra. Nella ~pecie, che il servizio prestato d::tl carabiniere Tutchctt..a dopo il suo richiamo alle armi per mobilitazione dal 10 gennaio 1942 al 9 settembre 1943 luogo akuni tratti ùi linea ferroviaria non abbia potuto influire sull'insorgenza e decorso dell'infermità per la quale venne poi a morte, non c'è alcun dubbio, perchè, per quanto gravoso c faticoso, esso si svolse nella sede della sua abimale re~idt nza, in una grande città, vivendo il carabiniere in famiglia. La que~tione vene im·ecc su una presunta caùuta dalla bicicletta che sarebbe a\ venuta rnentre il carabiniere era in servizio pcrlustraùvo, episodio che, se provato, second•> il pa· r<.>re del Collegio medico-legale non potrebbe f~1r escludere un ceno rapporto di causali~, almeno nel senso aggravativo, fra il trauma riportato nella caduta stessa e il tumore mant· fcstatosi in stguito.

1-14 Il Collegio mtdico-legale dall'esame di tutta la documentazione in atti, non nuene provata tale citcostanza, perchè non emerge da documenti ufficiali e sarebbe in contrasto con l'anamnesi resa dallo stesso interessato in occnsionc del suo ricovero nell'istituto dove poi in ~guito all'operazione venne a morte. La Sezione osserva che un episodio qu.1le una semplice caduta di un militare dalla bicicletta senza immediate apparenti serie conseguenze (il carabiniere avrebbe avuto 5 giorni di riposo), non è tale da richiedere particolari provvedimenti sanitari o :lmministrativi da parte dei competenti comandi. Comunque, quand'anche a suo tempo fos~ero stati esperiti gli accertamenti del caso, dato che il carteg!Po dei vari Comandi dell'Arma dei carabinieri è andato distrutto in seguito ai noti eventi bellici, rilevatasi successivamente l'importanza dell'episodio, non si poteva ricosrruirlo, se veramente ebbe luogo, che per mezzo di prove, necessariamente postume. Nella specie il verificarsi di tale ~.:pisodio appare sufficientemente provato dalle dichiarazioni del Comando di T cnrnza, dalle deposizioni dei commilitoni e dai certificati medici acquisiti agli aui, documenti che non sono affatto in contrasto, come ritiene il Collegio medico-legale nel suo parere. con la dichiarazione resa dall'interessato all'atto del suo ricovero io ospedale, perchè, ammesso pure che il paziente, con un tumore al cervello, fosse stato in grado di ricordarsi di quanto gli era accaduto durante il servizio da richiamato, non poteva ceno valutare l'importanza della caduta sullo sviluppo della sua malattia, la cui influenza è stata messa in evidenza soltanto dopo la sua morte dal medico curante e dal Collegio medico-legale. Dovendosi pertanto ritenere provate.. il trauma ~ubìto dal carabiniere durante il servizio mobilitato e non potendo escludersi in base al parere del Collegio medico-legale l'influenza del trauma stesso sull'aggravarsi dell'infermit~ che lo trasse a morte, il ricorso si appalcsa fondato in diritto e va accolto. P.e.R QUESTI MOTIVI : La Cortc dt:1 Conti - Se;;1one Prima Speciale per le Pensioni di Gt4t:rra

definitivamente pronunciando, in conformità delle conclusioni orali del Procuratore Generale accoglie il ricorso di Fusco Maria T eresa vedova Turchetta contro il decreto del Ministero del T ewro n. 10845~ del 24 gennaio 1949; riconosce l'infermità che trasse a morte il carabiniere Turcbetta Vincenzo, marito della medesima, aggravata e quindi dipendente da causa di servizio di guerra e rinvia gli atti al Ministero del T esoro per gli ulteriori provvedimenti a termini di legge. Nulla per le spese. Così deciso in Camera di Consiglio il 12 marzo 1951. Pubblicata nell'udienza del 6 aprile 1950.

MINJSTI.RO D!Ff:SA-ESERCJTO - DiREZIONE GENERALE DI

S A~ITA •

COLLEGIO MEDICO · LEGALE PrcMdcnte: Gen. mecl. pro!. l..'co RuT•"o

CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI SULLA MIOPIA Cap. mcd . G 10 Rti iO CAM.,, relatorc oculh ta

In questi ultimi anni il Collegio medico - legale è stato ripetuta.mente interpellato dalla Procura Generale della Corte dei Conti in merito alla dipendenza da causa di servizio della miopia; per cui, in considerazione dei numerosi giudizi peritali richiesti, si è ritenuto non del tutto inutile esporre sinteticamente gli argomenti solitament<.: addotti, a motivazione del parere costantemente sfavorevole. Il problema medico-legale, apparentemente semplice, non dovrebbe costituire oggetto di particolare esame, se qualche decisione della Corte non fosse nettamente in contrasto col parere negativo del supremo organo consulente. In effetti il numero dei militari affetti da miopia media o elevata (la miopia lieve non riveste ovviamente alcuna importanza medico-legale) è basso in relazione alla frequenza della miopia in quanto la gran maggioranza degli inscritti di leva miopi viene eliminata nelle visite d'arruolamento (1). Solo una piccola parte di ametropi assolve gli obblighi milùari: soltanto coloro, cioè, che non sono stati sottoposti a visita specialistica, cui vanno aggiunti i pochi, nei quali la miopia ha sublto un effettivo aggravamento durante il servizio. A fianco di questi militari esiste un gran numero di civili miopi, dipendenti statali ed infortunati civili, che chiedono la pensione di privilegio assumendo che il servizio civile ordinario o un fatto bellico concretino la causa determinante o aggravante il difetto visivo. Per miopia va intesa soltanto l'anomalia della refrazione in senso assosimmetrico, legata cioè all'abnorme lunghezza dell'asse antero-posteriMe del bulbo (miopia assile) (2), trascurando la « miopia di curvatura ». Neanche la miopia traumatica (3) e (4) è oggetto di considerazioni, trattandosi di fenome ni transitori (q ualora non coesistano altre lesioni, corneali o spostamenti del cristallino ad es.) e quindi irrilevanti dal punto di vista medico-legale. (1) Art. 36 A e an. 1 B degli (( Elenchi delle infermità e delle imperfezioni riguardanti l'attitudine al serYizio militare )), Decr. Pres. Rep. 7 maggio 1948, n. 6o3. (2) L 'occhio .normale emmetrope è lungo 24 mm., a 25 mm. (circa) esiste una miopia di 3 D., a 27,5 mm. di 10 D. (3) Frenkel, Arch. d'Opht., 1937. (4) Agnello, Atti Congr. 1934-1936.

q6 E' indubbio che la miopia riconosca nell'eredi tà il fattore etiologico predominante per quanto non esista ancora un completo accordo tra gli studiosi sul tipo dell'ereditarietà. Sembra che nella maggior parte dci casi si tratti di tipo recessivo, mentre in una minoranza si verificherebbe una trasmissione ereditaria di tipo dominante. Sabbadini (r) ha recentemente eseguito una vasta ed accurata indagine dioico-statistica, mediante un nuovo albero genealogico del ceppo, nel quale sono indicate ad latere di ogni membro ascendente e discendente le malattie generali da cui esso era ed è affetto. Da queste importanti indagini l'A. evince la convinzione che sussista un rapporto costante tra flogosi croniche, quali tbc. e più raramente lue, nel senso che ogni caso di miopia ripeta la sua origine da una sindrome organica in prevalenza tubercolare. La miopia sarebbe una localizzazione oculare di malattie infettive croniche. Cioè nella formazione dell'organismo anomalo (occhio miope) devono aver presieduto geni anomali e l'uovo si è sviluppato irregolarmente a causa di tossine (tbc - lue). L 'ereditarietà patologica della miopia consisterebbe in una deficiente resistenza, rilasciatezza e distensione del segmento posteriore della sclera con presenza o meno di lesioni corioretiniche evolutive a causa delJe suddette tossine. Per Henderson (2) lo sfiancamento si verificherebbe nel segmento posteriore, in quanto mentre ai 5 anni il segmento anteriore è evoluto, lo sviluppo del posteriore continua fino ai 17 anni. L'arresto o il progredire della disten.sione sclerale dipende unicamente dalla progressione o dall'arresto dell'azione ncciva delle tossine (Sabbadini). La lesione più costante della miopia elevata è il notevolissimo assottigliam ento uniforme della sclera (da 8/ro di mm. a 3/10 dal lato esterno, da 6/IO a 3/ ro dal lato interno in corrispondenza della regione equatoriale) assieme all'atrofia fino alla scomparsa della coroide (3). Una seria obiezione all'interpretazione della miopia elevata come unicamente dovuta ad ereditaria dispo~ sizione di sfìancamento della sclera posteriore, con relativo aumento dell'asse antero-posteriore, è forse la mancata osservazione di miopie elevate con lesioni del fondo in soggetti affetti dalla singolare sindrome di V an der H oeve o della sclera bleu, (osteopsatirosi, sordità da ipoparatiroidismo) in cui la sclera è oltremodo sottile. Secondo altri autori la lesione primitiva risiederebbe nella coroide e nella retina (corioretinite miopigena) a sua volta causale dell'assottigliamento sclcrale e della miopia, in tal caso sintomo della lesione primitiva. Duke Elder (4) enumera una serie di condizioni oculari e generali ritenute capaci di determinare la distensione sclerale : le co( 1) Eredità patologica della m;op1.1, Atti Jclla Società oftalmologica italiana, p. 123, .V-XII-t951. (2) Citato da Sabbadini (1. c.). (3) Mawas, Traité d'Opht., p. 20-f, vol. III, Masson, 1939. (4) Text Book of Opht., \ 'Ol. 1\' , p. ~~ e sc~;uenti.

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rioretiniti, la deformazione sclerale da configurazione dell'orbita (indice orbitario), l'aumento dell'oftalmotono (glaucoma cronico insidioso), deformazione da azione della muscolatura estrinseca, congestione oculare da posizione del capo con bloccaggio della circolazione delle \'ene vorticosc da parte dei muscoli extra-oculari, malattie cardiovascolari, debolezza da autolisi dei tessuti per malattie o deficienze calciovitaminiche, disturbi della crescita da alte1 azioni endocrine, debolezza intrinseca della sclcra. Esisterebbe una disarmonia genetica nella crescita tra i tessuti oculari c retina con degenerazione, abiotrofia eia complesso ereditario. La rniopia semplice (senza lesioni del fondo) va ben distinta dalla miopia patologica, nel senso che la prima, secondo autorevoli osservatori, non può trasformarsi in miopia elevata (r). Altri autori invece sostengono che la miopia lieve è qualcosa « più di una semplice variazione della refrazione e può rappresentare lo stadio iniziale della miopia patologica )) , E' stata messa in luce l'importanza della costituzione individuale nel determinismo e nella evoluzione della miopia elevata. Si è visto, infatti, che la maggioranza dei m iopi appartiene al biotipo-ipostcnico-ipotonico di Pende, in cui esiste ipertensione retinica, in relazione diretta alla gravità delle lesioni del fondo, ed ipotonia arteriosa generale (2). Maggiore (3) nel suo manuale di oculistica riduce i singoli fattori etiopatogcnetici in a) età in cui la miopia si stabilisce e progredisce 1o-20-30 anni; b) stati predisponenti - fattore ereditario-biotipologico; c) stati tossi-infettivi neuroendocrinici; d) stati concomitanti locali fatti infiammatori - aumento di tensione - diminuita resistenza sclerale. Di rado la miopia è congenita , più spesso si manifesta nella prima Infanzia e progredisce generalm ente con l'accrescimento corporeo per quanto possa progredire anche dopo la fine dell'accrescimento stesso. Autorevoli osservatori assegnano agli sforzi di convergenza e di accomodazione un ruolo importante nella genesi della miopia, in quanto questi sforzi contribuireb· bero ali 'allungamento dell'asse antera-posteriore : in sost:~nza il meccanismo ammesso per la miopia degli scolari. Può obbiettarsi però che non tutti gli scolari sono miopi mentre vi sono miopi tra gli analfabeti, e, per contro, nei sarti e negli orologiai esistono più ipermetropi che miopi (4). Gli sforzi di convergenza c di accomodazione costituirebbero quindi soltanto un elemento rivelatore, pur se, con Morax (5), non si voglia considerare addirittura una emplice coincidenza l'abituale manifestarsi della miopia tra i 6 c i 12 anni. (1) Jablonski Zentmlbl.. XXVJII, p. 129. (2) Zamorani, Giorn. lt. Oftal., vol. V, n. r, p. 6o. (3) Maggiore, ~fanualc di oculistica, Vallardi, ed. IIJ, p. 747· (4) Dor, Stcigcr, Birc.hcr r Mora x, citati da \'esme: Traité Opht., p. 364, ,·ol. VIII. (5) Idem.

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Minore importanza rivestirebbe l'azione del grande e del piccolo obliquo (1) e la conformazione dell'indice orbitario sull'occhio (2). Nella rniopia è presente un deficit del senso luminoso generalizzato (diurno e notturno) apparentemente legato alla sclerosi coroideale. L'emeralopia accompagnata da miopia elevata, congenita ed ereditaria, si trasmette come un carattere recessivo semplice o legata al sesso (3). La miopia nella sua varietà progressiva, maligna si manifesta nella prima infanzia e segue il suo destino clinico all'infuori di ogni influenza esogena; mentre la miopia lieve, o semplice, senza lesioni del fondo, rimane praticamente stazionaria al termine dell'accrescimento corporeo. La letteratura oftalmologica, così ricca nei riguardi di questa malattia, è relativamente scarsa anche nei confronti dell'influenza dei fattori endogeni sulla evoluzione della miopia elevata, per quanto sia << genericamente n ammesso che stati di debilitazione dell'organismo, gravidanza, malattie esantematiche possano determinarne l'aggravamento. Ma questi fattori endogeni supposti « concausali >> esplicherebbero la loro azione soltanto durante lo sviluppo corporeo (malattie esantematiche) con la eccezione della gravidanza, nel corso della quale si sarebbe osservato un aumento della refrazione di 2 o 3 diottrie, e della tubercolosi, che, secondo Duke Elder, indurrebbe un aggravamento particolarmente in donne adulte (4). Dal punto di vista medico-legale questi fattori non rivestono molta importanza per l'età in cui generalmente manifestano la loro azione, per il sesso prevalentemente colpito, perchè il conclamarsi di una grave malattia generale (quale la tbc. per es.) sovrasta clinicamente, e ai fini pensionistici, • l'infermità oculare, il cui eventuale aggravamento in maniera soltanto molto dubitativa può essere ascritto alla malattia generale. Ciò, ben inteso, quando non esistano delle complicanze oculari quali gravi emorragie, o distacchi retinici, sulla cui etiopatogenesi è ancora aperto il dibattito, pur universalmente ammessa la spiccata predisposizione a queste ultime manifestazioni morbose dell'occhio in quanto miope. Traiamo adesso dalla vasta casistica del C.M.L. due casi tra i più significativi ai nostri .fini, l'uno riflettente un civile, e l'altro un militare. C. F. (4007/47) nel 1908 fu assunto come :1pplicato pn.:sso il Comune di Castel S. Angelo (Rieti). Nel 1910 fu dichiarato idonee al servizio milit:uc incondizionaro c prestò regolare servizio di Je,·a. Nel 1915 fu richiamato, ma, sottoposto a visita oculisLica, fu riformato perchè affetto da miopia elevata (18 diottrie). Prestò servizio continuativo nelle amministrazioni comunali fino al gennaio 1941 data in cui fu collocato a riposo per infermità (alta miopi a binoculare). Subito dopo produsse istanza di pensione di privilegio assu-

(1) Stilling Klin. Mon., p. Angeu, XLII, p. 537· (2) Favaloro, Vcrzella e Gennaro, citati da Sabbadini, l. c. (3) Duyse (Van), T ras. Ophth., Soc. U. K., 1933. (4) Duke Eldcr, Text Book of Opht., vol. IV, p. 4281 e segg.

-,/ mendo che il lungo e faticoso serviZIO, spesso notturno, a luce artificiale insufficiente, richiedendo uno sforzo eccessivo visivo, aveva contribuito allo sviluppo, ed aveva aggravata la miopia, che era quindi da ritenersi contratta a cagione diretta ed immediata di servizio. Gli avvocati del ricorrente, nella memoria illusrrativa allegata all'istanza, ritennero di potere includere la miopi:t elevala tr:t le malattie professionali. Infatti soltanto se la miopi:t fosse riconosciuta « mabttia professionale >> il C. avrebbe acquisito il diritto alla liquidazione della pensione di privilegio in ottemperanza alle leggi vigenti (r). Il Collegio, interpellato dalla Procura Generale, negò n.:cisamente che la miopia potesse considerarsi <• malattia professionale». Ossenò infatti il Collegio: « Perchè un:t malatùa possa considerarsi professionale, e, conseguentemente, giustificare il diritto alla pensione di privilegio occorre che risulti causa unica della inabilità al lavoro, e, cioè, tale da produrre l'effetto dannoso anche in persona sana e senza predisposizione al male n. Inoltre la giurispruden7.a ha ammesso che non si può in ogni malattia contratta durante la propria occupazione parlare di malattia professionale, ma solo quando l'infermità compart: ;pecialmeme con una certa regolarità fra gli appartenenti ad un determinato gruppo di lavoratori, o almenQ con una frequenza notevolmente maggiore tra questi che nel rimanente della popolazione, cosicchè nello s"sso esercizio della profes sione, ossi:~ nell'espletamento delle normali mansioni di servizio, è contenuto il rischio òella malattia (rischio professionale). Questa stessa enunciazione della legge e della giurisprudenza della Corte, unitamente alla natura della malattia, parve sufficiente al Collegio per concludere sfavorevolmente il giudizio peritale, esprimendo l':tvvis" che « l'infermità invalidante non era diretta con segucnza dei soli fattori obbieuivi di servizio, non avendo questi (attori, di per se stessi, facoltà di produrre la malattia >J.

Se il giudizio peritale è relativamente semplice e scarsamente elaborato in q uesti casi o in caso di servizio ordinario, nei quali il servizio deve costituire la causa determinante della lesione o, secondo la giurisprudenza della Corte, la concausa necessaria e preponderante, non così accade in caso di militari, particolarmente se il g iu dizio è per tinente a servizio di guerra o ad essa attinente, poichè per la pensionistica di guerra è sufficie nte che i fattori esogeni esplichjno una qualsiasi azione sfavorevole sull'insorgenza o sul decorso di una infermità. (R. D. 14 maggio 1941, n . 583). M. L. (1579 '50) richiamato aUe armi nel gennaio 1942 fu catturato sul &onte tuoisino nel maggio 1943. Nel maggio 1946 fu rimpatriato; il 20 giugno successivo fu ricoverato aU'Ospedalc Militare di Roma per miopia superiore alle dieci diottrie in ambo gli occhi ed esiti di cheratite in occhio destro, infermità riconosciuta aggravata da causa d i serviz io di guerra.

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( •) Art. 33 lett. C, :tpprovato R. D. 3 marzo 1938, n. 68o, dell'Ordinamento della Cassa di previdenza degli impiegati Enti locali: a) ferite o lesioni traumatiche, riportate a cagione diretta ed immediata dell'esercizio delle proprie funzioni; b) per malattie deri\•anti da contagio avvenuto unicamente per causa di servizio; c) per malattie professÌ(lnali determinate umcamente dalle funzioni inerenti al proprio impiego.

Inviato in licenza speciale in attesa del trattamento di quiescenza il 17 dicembre 1946, fu sottoposto a visita presso la Commissione Medica di Roma 1'8 ottobre 1947, alla quale riferì di aver accusato diminuzion:- del visus durante la prigionia. Riconosciuto affetto da miop•a superiore a dieci diottrie in ambo gli occhi e piccola nubccola corneale in occhio destro con Ve = 11 3 in 00. fu proposto per la concessione di ottava categoria per anni due, ma la Commissione Medica Superiore nella seduta del 6 agosto 1948, sugli atti, giudicò l'infermità oculare del M. non dipendente nè aggravata da causa di servizio di guerra. Pertanto il Ministro del Tesoro, uniformandosi a tale parere, con decreto 2r gennaio 1949 non fece luogo a liquidazione del proposto assegno pensionistico di guerra. Col ricorso l'interessato deduce che al momento della chiamata alle armi venne dichiarato abile a tutti gli effetti c la sua idoneità completa venne confermata in tutte le innumerevoli visite cui fu sottoposto fino all'invio in Africa Settentrionale; che durante 1 tre lunghi ~,nn i di prigionia in Algeria dovette sopportare ogni sacrificio inerente al clima, al vitto e al gravoso lavoro cui \'enÌ\·ano adibiti i prigionieri; che durame gli ultimi mesi di prigionia avvertì una diminuzione 'isiva. Il Collegio medico-legale, interpellato dal Procuratore Generale, ha sottoposto a visita il ricorremc ed ha formulate diagnosi di miopia cJe,ata con visus = ad I/3 con correzione; piccola nubccola corneale periferica in basso in O. D. e, nella seduta del 16 ottobre 1950, ha espresso il parere che la rniopia non possa esser stata aggravata nè dai disagi nè da patemi d'animo, avitaminosi, ccc. e che nemmeno la nubecola corneale (di nessuna irr.portanza medico-legale) possa ritenersi aggravata da causa di servizio in quanto manca qualsiasi prova che il M. abbia sofferto durante la prigionia di malattia corneale acuta. Il Procuratore Generale, nelle conclusioni scritte, ha chiesto il rigetto del ricorso. 'ella pubblica udienza il patrono del ricorrrnte ha ricordato il lungo periodo passato in prigionia e ha notato che l'infermità oculare in forma gravissima venne rilevata a distanza di nppcna un mese dai rimpatrio. Ha quindi invocato la presunzione di legge di dipendenza da causa di servizio dell'infermità, presunzione che non può essere annullata dai parere del Collegio medico-legale, non potendosi ammettere che questo parere consultivo costituisca la prova richiesta dalla legge. Ha quindi insistito per l'accoglimento del ricorso. Il Procuratore Generale ha affermato che i concordi pareri delle Autorità Sanitarie (C.M.S. e C.M.L.) possano efficacemente costituire la prova contraria per la presunzione di legge. A questi associandosi ha quindi confermato le conclusioni di rigetto.

Diritto: Le invalidità di un militare dipendenti da ferite, lesioni o malattie, riportate o aggravate dumntc lo stato di prigionia presso il nemico, si presumono dipendenti da causa di servizio di guerra, salvo prova contraria (arte. 2 c 3 del R. decreto 12 luglio T923• n. 1491; art. 3 della legge IO agosto 1950, n. 648). Nella specie considera la Corte che il ricorrente, appena rientrato da un lungo periodo d; tre anni Ji prigionia, trascorsi in Algeria, fu trovato affetto da una gravissima forma di miopia (oltre dieci diottrie e Ve. = 1; 3 ed esiti di cheratite •n 0.0.). Non convincente appare alla Corte, nella specie, l'avviso espre~so dal Collegio medicolegale che l'essere la miopia giunta in tre anni a tale gravissimo grado costituisca l'evoluzione naturale della malattia. Infatti il M. venne catturato all'et~ di ventuno anni e nessuna diminuzione visiva aveva fino allora accusato. Il periodo di prigionia fu trascorso in A. S. c quindi il ricorrente fu indubbiamente sottoposto al forte ri,·erbero del sole cocente, privo di occhiali ndatti. Ciò se non ha determinato la miopia, indubbiamente ne ha notevolmente accelerato il suo decorso, costituendone un aggravamento.

Ad avviso della Conc, perlanto, non è ~tata fornita la prova contraria richiesta dagli articoli sopraricordati ed 1! riccrso, giuridicamente fondato, ì: meri te' o\~ di accoglimento. Per questi motivi: La Corte dci Conti - Sezione Seconda Speciale per le Pensioni di Guerra ....:_ dtfinili•amcnte pronunciando, in difformità delle conclusioni del Procuratore Generale, accoglie il ricorso di M. L. contro il decreto del Ministro Jcl T esoro 21 gennaio 1949, riconoscendo la infermità oculare del rico1 rente aggravata da causa di servizio di guerra (durante la prigionia).

A breve commento della decisione della Corte dci Conti, dissonante dal parere del Collegio, può solo osservarsi: Nella surriportata decisione in wstanza si attribuisce tra l 'altro r aggravamento al periodo di prigionia trascorso in A. S., in cui il ricorrente fu indubbiamente sottoposto a forte riverbero del sole cocente privo di occhiali adatti; mentre però sono note moltè lesioni oculari che riconoscono nella luce intensa ed abbagliante il fattore causale (oftalmia da fototraumatismo), non risulta che il riverbero del sole cocente possa produrre od aggravare la miopia, con la sola eccezione del caso di Colajanni (r), in cui però si trattava di miopia transitoria di lieve grado. La miopia, intesa come malattia oculare o come localizzazione oculare di malattie generali, non può nè deve considerarsi dipendente da causa di servizio, bellico, o a maggior ragione ordinario, non sussistendo alcuna certa dimostrazione sulla capacità dei fattori esogeni inerenti al servizio (comuni od eccezionali) di favorire l'insorgenza, o di influenzare l'evoluzione di questn malattia. Anzi la miopia elevata, entità morbosa solitamente grave, tende a progredire per l'aggravarsi delle lesioni uveali e n:tinichc (miopia maligna progressiva). Nè è applicabile, in caso di servizio bellico, l'art. 5 del R. D. 28 agosto 1924, n. 1383 (2). Si osserva infatti che ben difficilmente in Clinica possiamo fornire prove dirette dell'inefficienza assoluta dei fattori esogeni sull'insorgenza o sul decorso di una malattia, ma, sulla base dei presupposti dottrinari cui abbiamo fatto brevemente cenno, confortati dall'esperienza clinica, siamo in condizwni di provare in maniera indiretta che la miopia progressiva maligna segue il suo destino clinico all'infuori di ogni influenza esterna (3); le prove indirette vanno principalmente ricercate nella constatazione, universalmente accettata, che le più svariate terapie mediche (cianuro di mercurio, (1) Colajanni, Giorn. Med. Aeron., anno 1940, pag. 207. (2) Art. 5 del R. D. 28 agosto 1924· n. 1383: c< Per escludere il dirino a pensione od assegno di guerra per le infermità di cui al comma 2 art. 5 R. D. 12 luglio 1923, n. 1491, è necessario prov:1re che il servizio prestato non abbia eserdtato nell'insorgere nel decorso delle lesioni o delle infermità alcuna nociva influenza>>. Il comma 2 cui si riferisce il citato articolo 5 prescrive: « Non hanno alcuna relazione con il servizio di guerra o attinente alla guerra le infermità dovute ai comuni fattori etiologici, che risulti si sarebbero manifestate, o aggravate ancorchè il militare non si fosse trO\'ato in servizio>>. (3) Cavaniglia Alfredo, Giornale di Med icina Militare, n. 102°, fase. 1", pag. so. C'

bismuto, iodio, vitamina ecc.) e chirurgiche (estrazione della cataratta secondo Fukala, innesti sottocongiuntivali alla Filatov) nulla possono contro il fatale progredire del male. Ne è dimostrabile una decisa influenza del regime di vita; non sembra infatti che in soggetti socialmente elevati che conducono vita agiata priva di disagi e che si nutrono razionalmente sia dal punto di vista qualitativo (vitamine) che quantitativo, la rniopia assuma un <lecorso più benigno che non in poveri soggetti a regimi alimentari carenziali. I noltre, non è nemmeno nel caso della miopia da porre in discussione 1a « ritardata od inadeguata cura » non esistendo una cura specifica, nè << lo .aver prestato il normale servizio in condizioni fisiche minorate >l (il che, secondo la costante giurisprudenza della Corte, assurge a causa preponderante ed efficiente dell'infermità invalidante) (1) (2), per tutte le suesposte considerazioni; pur ricordando che la predisposizione non è di ostacolo giurispru.dell2ialmente alla concessione di pensione di privilegio, quando il servizio <>bbiettivamente considerato abbia esercitato influenza decisiva non solo sull'inmrgenza dell'infermità, ma anche mll'aggravamento e sul più rapido decorso fino alla fase inabilitante. Ed allo stato attuale delle nostre conoscenze dottrinarie non può certo ammettersi una influenza decisiva del servizio mil'insorgenza o sul decorso di questa malattia. Ed infine, come si è visto, la miopia non può considerarsi malattia professionale. Infatti nell'esercizio di una qualsiasi professione, anche quelle che richiedono sforzi visivi prolungati, a luce artificiale ed insufficiente, non è contenuto il rischio della malattia (rischio professionale), nè la miopia predilige una determinata professione, comparendo in una categoria di profe~ sionisti (impiegati ad esempio) con frequenza notevolmente maggiore che nel rimanente della popolazione. RIASSUI"TO. Dopo aver acc.ennato alle recenti concezioni etiopatogenctiche sulla miopia, l'A. commenta una recente decisione della Procura Generale presso la Corte dci Conti, con cui si concede b pensione di privilegio ad un soggetto affetto da miopia, e conclude affermando o:he, in base ai presupposti dottrinari e all'esperienza clinica, la miopia non può considerarsi dipendente o aggravata da causa di scrv:zio di guerra o a questa attinente; nè dipendente Ja causa o da concausa necessaria e preponderante di servizio ordinario.

(1) Bucciante, Giornale di Medicina Militare, :t nno ror, fase. 2, p. 126. (2) Mandò, Giornale di Medicina Militare, anno 101, fase. 6, p. 449·

VARIE

2° CONGRESSO DELL' UNIONE INTERNAZIONALE DI MEDICINA TERMALE E DI CLIMATO-TALASSOTERAPIA ( Nizza-Menione·Cannes, 3-9 Aprile 1952)

«Questo secondo Congresso dell'Unione internazionale di medici na termale c ùi climato-talassoterapia si apre in un ambiente che per molte circostanze non potrebbe essere migliore per una discussione sut problemi del termalismo se per termalismo inten diamo ciò che veramente è e non la deformazione di significato che finora è prevalso. «Oggi, infatti, dicendo termalìsrnu 1 più intendono l'impiego di sorgenti minerah per la cura di talune mabttie, intendono quindi prubkmi che interess:1no alcuni pochi luoghi di cura ove sono acque c fanghi con particolari caratteristiche utili alla gotta o ai calcoli, alle anricì o all'asma, ccc. Per un termali~mo di questa specie non vi sarebbe alcuna ragione per riunirei in Nizza o in Caones. Ma il termalismo non fu, agli inizi, questo. Ilo desiderato che fosse una illustrazione degli studi romanict, quale il profcssor Majuri, a dirci che cosa era il tennalismo presso i romani, e voi lo udrete con ben altra autorità dalla sua b<x:ca; io posso però anticiparvi che il termalismo fu inteso :~gli inizi qu:de sposalizio del corpo con le acque e con l'aria e con la luce, qu:~lcosa di meglio c di più sano del nostro naturismo. qualcosa Ji ben più nobile ed esteso Ji quel che sia la cura di alcune malatùe. « Majuri ci parlerà dt Baia, una stazione termale in nva al mare ~ul golfo di 1'\apoli; potrebbe padarci delle Terme di Roma ove alle acque e luce e aria c calore secco c umido si associarono esercizi ginnici c massaggi : tutte cose che noi abbiamo oggi dissociato c istcrilito, chiamandole idroterapia, fototerapia, aeroterapia, massotcrapia, ecc., e già la goffaggine di questi termini mostra quanto siamo lontani dalla armoniosa fusione raggiunta nell'antichità. Però ormai un movimento è sono per riportare il tcr malismo ,,Ile sue nobili origini, c questa Società ne è esponente, questa Società che riunisce, con i medici, gli orgonizzatori del termalismo c gli architetti e i tecnici che in ogni ramo sì interessano al grande problema termale"· Con queste parole il prof. Pietro Cignolini, presiJcntc dell'U.I.M.T.C.T ., ha iniziato il discorso inaugurale del Congresso, il mattino del 3 aprile scorso, nel grande auditorio del Centro Universitario Mediterraneo di l"izza. Parole che vanno meditate profonda mente e che dicono dell'importanza del Convegno svoltosi con la partecipazione di studiosi d i rutto il mondo. L:lrga la rappresentanza degli italiani, e non poteva essere diversamente quando si pensi alla ricchezza c alla bontà delle nostre stazioni termali c alla messe di esperienze e ùi acquisizioni che esse forni~cono. Abbiamo visto il prof. Messini, presid::nte dell'Associazione medica italiana di iJroclimatologia, talassologia, terapia fisica, il prof. Scalabrino, delle T erme di Montecatini, il prof. Farncti, delle Terme dì Porretta, il p10f. Lolli, dell'Ospedale a Mare di Venezia, il prof. Carùi1lali, di Roma, e, infine, il generale medico prof. Ferri, direttore generale della Sanità Militare, gentilmente invitaw insieme con la Redazione ùel <<Giornale di Medicina Militare », e che, alla seduta inaugurale, chiamato al tavolo della Presidenza, ha rivolto ai congressisti il saluto del nustro Corpo sanitario e mc.:sso in e\·:denza l'interesse che la Sanità militare , ivolge a ~tudi del genere. Fra tanti medici, un archeologo di fama ioternazionak,

').· Mcd.

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Amedeo ~fajuri, che in un felice connubio storico-recn1co-amsuco ci farà rivtvere, tn una dotta e brillante conferenza, la lontanissima epoca termale di Baia. Il Comitato organizzatore del Congresso - di cui il Segretario generale dottor A. Graveli ne, animatore instancabile c.lcll'Associazione c sincero e vecchio amico c.lcl l'Italia, ha precisato in un applaudito discorso alla seduta ina&rurale gli scopi - aveva posto in diS(;ussione all'ordine dd giorno cinque temi, tutti di grande importanza c attualità: 1° - studio scientifico c clinico dci climi e 2° - organizzazione,

microclimi mec.literranei; attrezzamento e amministrazione c.l'una stazione dimaro

talassoterapica tipo; 3° - studio sòenùfico c clinico delle crisi termali e climatiche; 4° - ~tudio scientifico del soifo termale; 5° - ti trattamento creno-climatico delle malattie della nutrizione c delle convalescenze. Della prima questione è stato rclatore il dott. P. Augicr, Jirettore dell'Istituto Mcdi tcrraneo di Medicina Sperimentale di Nizza, che ha definito i fattori climatologici, le varie zone climatiche del Mediterra neo c le rispettive indicazioni terapeutiche, ed ha chia rito che cosa. sia il microclima (le variazioni, cioè, d<'i vari fattori componenti un clima in una regione: \'~riazioni che nel clima delle Alpi Marittime costituiscono un vero mosaico). Sull'argomento abbiamo ascoltato interessanti osservazioni, rigorosamente scien tifiche, del prof. Rimattci, dell'Università di Marsiglia , il quale ha dimostrato l'azione del complesso climatico sull'essere vivente. Sull'organizzazione di um. stazione climatica-tipo ha parlato il prof. M. Curry. direttore della Station Climatique dc Ricderau am Ammer~ (U. S. Zone). Il prof. Curry è il fondatore della (( Bioclimatica >> (la scienza che studia le reazioni indotte nell'organismo dalle particolari qualità del clima) e a lui si deve la scoperta dell'Aran quale componente dell'atmosfera in cui il nuovo elemento si trova in quantità differente a seconda dei climi. Il Curry ha accennato alla diversa sensibilità degli organismi viventi tùl'Aran, alla costruzione di <(sintesi climatiche » e di una «camera climatica » che gli ha permesso di ottenere, in climi artificialmente imposti a c.legli animali, dei veri tipi ereditari. Dci risultati del Curry hanno anche parl ato i suoi strctù collaboratori m.me Beale Sandri c il prof. H ~nschc. Il prof. Lolli ha esposto le osservazioni geofisiche c chnichc di microclimatologia nell'Alto Adriatico, il dott. M. Wasscrfallcn di Losanna si è solfermato sul trattamento clioclimatico e ortopedico dei tubercolotici extrapolmonan e sul riadattamcnto degli stessi al lavoro, e il prof. W. Goetcr~ ha illustrato il trattamento della tubercolosi ghiandolare del collo nei hambini delle stazioni marine tedesche del Nord. La terza giornata del Congre~so si è svolta a Mentonc con la relazione del prof. Car dinali, dell'Università dì Roma, allievo del Messini, che ha parlato di un argomento quanto mai interessante e dibattuto: le crisi termali c climaLiche. Egli ha messo a fuoco il problema sia scientificamente che dinicamcnte ed ha avuto come corrclatori i dottori Diaz Garcia Ayuso, segretario generale della Società spagnola di idrologia medica e direttore sanitario della Sezione termale di Lauj aron, c L<.vy Oarros, degli Ospedali di Parigi e prt'sidentc del Sindacato d'Iniziativa della Sta7ionr d t Evian. Vari congressisti hanno preo;o la parola sull'argomento ~ul quale, infine, il prof. Mes sini, pregato da! Presidente delh seduta, ha fatto, come si suoi c.lire, il punto. U prof. Lolli ha svolto una comunicazione sui •• Metodi di studio c apprezzamento delle crisi di adattamento al clima >>.

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Sulla qu.ura questione: "SwJw scientifico dello zolfo termale" avrebbero dovuto riferire il prot. Campanacci. di Parma, c. il prof. Pieri, di Bologna, i quali, però, come altri colleghi che pur avevano preannunciato il proprio arrivo, all'ultimo momento sono stati trattenuti in Italia da impegni professionali. La relazione sarà pubblicata con g li Atti del Congresso. Alla ~eduta, presieduta dal nostro generale medico Ferri, il professor C1rroy, dell'Università di Marsiglia, ha tenuto una interessante conferenza su << La terra di Provc.nza: le sue rocce, 1..: ~u-; acque )> con proiezioni. L 'u ltimo tema, che rivestiva un carattere prevalentemente clinico e tcrapeutico: « 11 trattamento creno-cli matico delle malattie della nutrizione c delle convalescenze» è stato ampiamente trattato dal dotl. Ph. Baumgartner, di Pnrigi, dal prof. Farncti, di Bologna, c dal prof. E. Romero V clasco dell'Università di Valladolid. L'argomento ha suscitato !"Otevolc interesse c la discussione è stata quanto mai appassionante. Numerose le comunicazioni fra cui ricordiamo quelle del prof. Scalabrino su «Le acque solfo clorurate sodiche nel trattamento del fegato tropicale n. Concluse le sedute dci lavori, una giornata è stata dedicata alle « Grandi Conferenze •> del Centro internazionale di medicina termale e climatica di cui (! d irettore e fondatore il dott. Graveline. Abbiamo ascoltato, col più vivo interesse, i proff. Rcichel, Coste. Schindlcr, Layani, De Sèze, LacafX:rc, Charry, che hanno trattato, soprattutto, degli effetti Jisiologici e terapeutici in determinate malattie, principalmente reumatiche, dello scheletro, del sistema neurovegetativo Il prof. Gutierrez Colomber. membro dell'Accademia spagnola di scienze e dj storia, ha tenuto una suggestiva conferenza su (< Il termalismo presso gli indiani della Nuova Spagna » illustrandoci, col corredo di numerose c significati\'C proiezioni, i vari tipi di bagni pratic,lti dai Messicani: bagni propriamente detti. bagni di acqua sacra. in cui medicina e pratica religiosa erano intimamente fuse, e, infine, bagni igienici. l bagni medicali (sudoriferi) venivano praticati in un primo tempo nei « temazcalli », costru zioni speciali che a,•evano una certa somiglianza con i bagni turchi odierni ma certamente anteriori all'uso eli quesLi ulrimi. Acl essi gli indiani ricorrevano per varie malattie (gravidanza, parto, dolori muswlari, malattie nervose, portatori di bubboni, traumatismi e ferite, convalescenze. ecc.) non disgiungendo mai l'idea religiosa dalla pratica ternpcutica, e i temazca lli erano souo In protezione della Dea <(Medicina della notte >> . La sifilide ed altre malattie guarivano in nove giorni nella sorgente assai ri nomata e detta (t acqua cnlda " sita al fondo della vallata di Mezquitic. l bagni sacri si praticavano in grotte dove l'acqua gocciolav:1 dal soffitto, formando dci mart:s sul pavimento. o esistevano sorgenti. T laloc era il Dio dell'acqua e Chalchiunqueye la Dea. Infine l'oratore h:~ ricordato i grandiosi bagni del Re 1etzalmalcoyotl, nel bosco di Tetzocinco. di cui sono ancora visibili le rovine. Come ~i \ede, giornate piene. intense, di proficuo lavoro, alternate da parentesi di arte c di storia, che hanno rihadito l'importanza del Convegno sul quale ci siamo fermati a lungo anche per i vasti problemi tecnici, terapeutici, turistici che esso pone alla nostra nazione in cui ogni regione, si può dire, va nta un suo complesso termale. Avremmo desiderato che alla Most ra delle stazioni term ::~ li e climntichc l' Italia fosse rappresentata da un nu mero assai più largo di stazioni termali, c ci aug uriamo che in un prossimo Congresso iìguri anche b nost ra Sanità Militare con i suoi stabilimemi balnco-tcrm::~li sempre più perfetti nel la loro attrezzatura e che ogni anno vedono au mtntare il uumero dei frec1uentatori: gli Stabilimenti di Ischia e di Acqui potrebbero induhbiamcnte fornire statistiche oltremodo sjgnificative sugli effetti delle rispettive acque e fanghi nelle varie malattie. Diciamo ancora un cordialissimo grazie al prof. Cignolini e al dott. Graveline che hanno fatto gli. cnori di casa con signorilità squisita offrendoci sei giorni di sole, di pace, di ob!i:> stùla Costa Azzurra. A. C AM I'ANA

MEDICINA TERMALE ANTICA E MODERNA L'Unione internazionale dt medicina termale e dimato-talassorerapia (U.l.M.T.C.T.) ha scelto com.: sede del suo secondo Congres:;c la Costa Azzurra. Questi luoghi incantevoli si prestano panicolarmente allo ~tudio del cc microclima >> di cui l'eccezionale varietà consente alla flora, su una fascia di circa 120 km., di mutare dal salice nano Jella lUndra ai banani e alle palme. Ha partecipato ai lavori deli'U.I.M.T.C.T. anche Il prof. Curry, lo scopritore delI'Aran, i~vtopc dell'ozono, quale componente ddl'armosfer:l. L'Aran, che ha azione stimolante sul metabolismo, varia secondo i climi c la sua uionc non ì: la l>tcssa sui vari tcmpcramenù. Gli sLUdi sul microclima e le <t ~.:amcre clim:Jtichc » porteranno alla compilazione di una t< carta dei dimi >> in modo da poter stal)llire con criteri scientiflci quali sono i luoghi più indicati per i 'ari tipi biologici. Altri ~tudiosi, tra cui lo stesso Presidente del Congresso, prof. Cignolini, cercano di classificare con rigore scientifico le molte varietà di acque mtnerali c soprattutto quelle radioattive di cui in Italia conol>Ciamo le sorgenti di Ischia, Lurisia e Merano: qui è già in funzione un « impianto pilota» per raccogliere c vagliare i risultati delle esperienze su quell'acqua, a media radioatti,·ità, recentemente scoperta dal prof. Trener. E' da augurarsi che seri studi vengano compiuti anc.hc ad hchia dove, solo nel paesino di Lacco Ameno, esistono tre sorgenti radioattive: la et (onte greca>> dcll'VITT secolo a. C., b « romana " del V sec. a. C. e quella moderna " Regina Tsabclla "• senza contare le tante altre sparse per tutta l'isola_ E' molto strano che l'umanità, m.tlgrado i1 progresso conse~uito in tanti secoli eli ci,·ih:à, abbia perduto il san, contatto con le benefiche forze della natura. I Romani avevano, del termalismo, un concetto unitario per cui bagnt freddi, caldi, di vapore, ginnastica, massaggi formavano un tutto armonico, una pratica quoti<.lian:J c piacevole. Noi moderni, invece, abbiamo frazionato tutle qut:ste terapie e crediamo, con pochi giorni d i cure annuali, di r ime~liare ai guai apportati nell'organismo dall'abituale modo di vi\'ere che spesso viola tutte le sane regole naturali. Le conseguenze, purtroppo, sono spesso un'infanzia debole e linfatica, la prematura perdita dd vigore e della prcst:lnza giovanile, una vecchiaia dolorosa c piena di acciacchi. Non basta prolungare e salvare la vita, ma, cor l'esperienza derivata dalla biologia c dalla mcdicin:1 moderna, bisogna aiutare l'uomo a conservare la bellezza e la forza della persona. E questo è il programma dell'U.l.M.TC.T. che può vanwre fra i suoi membri alte personalità scienti fi che delle varie 1azioni europee. Il dott. Gra,·elinc, che ne è il Segretario Generale, nel bel discorso tenuto alla seduta inaugurale, ha messo in rilievo la supcrnaztonalità e l'idealismo scientifico e umanitario dell'Associazione che non si occupa nè degli interessi nè delle riva lità delle tante centinaia di stazioni termali. Lo scopo dcii'U.I.M.T.C.T. è di mantenere uno scambio di idee e di esperienze e un affratellamento fra i medici, che si interessano a questo speciale ramo della ml.'dicina, in modo Ja eliminare gradualmente l'empirismo e conseguire un progresso scientifico sempre maggiore in pro della salute umana. I congressisti sono Mati dovunque accolti con squisita cortesia e rice,•uti dalle Autorità locali a Nizza, Mentone, Montecarlo e Cannes dove era stata organizzata una festa folkloristica mediterranea in onore di Mistral, il dolce poeta provenzale che sognò sempre ed auspicò ardentemente l'union(' di tutti i popoli mediterranei così a(fini fra loro. Un colpo d'occhio incante,·ole la sfilata del corteo, con rappresentanze in costume della Provenza, Corsica, Catalogua, Andalusia, Jugoslavia, Sicilia c delle Baleari. La Domenica delie Palme, che qui in Francia l: chiam:Jta la F~te des Rameaux (perchè

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non solamen1e ulivi e palme 'engono benedetti ma anche mirti, lauri e pini), è stata celebrata nell'isoletta ti. S. Onorato, dirimpetto a Canncl>, con una suggesti,·a mes~a all'aperto seguita da cori e danze folkloristiche e conclusa con un falò di rami. Felice coincidenza, davvero, l'incont ro, in questi giorni sacri alla pace e alla fraternità, dci membri del Congresso Jeli'U.T.M.T.C.T. che tale scopo ricercano, almeno ... dal lato scientifico e medico. Un girc turistico fndimenticah•lc ~ stato quello da Nizza a Mcntone sulla « Grande Corn iche >•, attraverso i 4 Chcmins, il colle d'Ezc, la Turbic c RocGlbruna così suggesriva col suo castello del XIII secolo. A Montecarlo, nel (amoso Casino, fu mostrato ai congressisti un interessante plastico di un grandioso stabilimento marino, con piscina centrale, piste per automobili e altr~ modunc comodità, che la Casa regnante dci Grimaldi ha in progctt<J di costruire. 1-\cgli incantevoli Giardini esotici cbb1 l'impressione di ritro ,-armi in ur• no,·cllo Eden c subito, con pensiero irri,·erente, mi chiesi: Che quantità di Aran ci sarà nel Paradiso terrestre? Forse quanto cc n'è nella famosa 11 aria di Capri >•? E, m:~lgrado i dotti discorsi r.scoltau, conclusi che non sarà poi tanto facile schemauzzarc 11 certe atmosfere ••. Chiedo scuse a Egea c ad Eswlnpio per questa divagnzionc (un po' di colpn è anche della Costa Azzurra che è così bdla) c ritorno nl Congresso. Un'Esposizione I nternazionale delle Stazioni Termali c C limatiche con gli Stands delle Nnio11i f rancese, italiana, svizzera, spagnola ~ portoghese è stata allestita nel Palazzo dei l·estinls di Cannes. L'ftalin vi era rappresentata dalle Tcrmc di Lurisia, scoperte in una miniera di uranio preSS•) Mondovì e di cui le più importanti sorgenti sono quelle fortemente r:.dio-nttive di Garbarino e quella lcggerissim:J di Santa Barbara che ha un re~iduo secco di soli gr. 0,11450 per litro, e dalle ben note T erme di Montecatini di cui alcune sorgenti sono frequentate da secoli come quella, fam~sa. del Tettuccio. conosciuta fin dal 300 e descrina da C go lino da Montecatini, Andrea Bracci, Gabriele Falloppio, Andrea Cesalpino che ne \:llltnrono l'azione curativa nei diMurbi intestinali. Mn fu un medico poeta. l'autore del ,, Bacco in Toscana 11, Fram:esco Redi, che ne individuò l'azione più caratteristica, quella, cioè, depurati\'a del fegato. Altre note sorgenti sono: Tamcrici, Torretta, Rq~ina c Rinfresco. Montecatini deve il suo non1c al piccolo castello nella ciuà alto che nel 1339 passò sotto il dommio di Firenze. Le so• genti, che hanno una m i nc~alizzaz ionc quasi identica cloruro-sodica o cloruro-sodicc-solfatio, ma si differenziano per proporzioni e temperatura, furono nel 1583 offerte ai Medici che, a dire il vero, se ne occuparono ben poco. Il vero sviluppo delle terme ~~ ebbe nd 1700 per merito del granduca Leopoldo [ di T oscana che dette il suo nom•' alle Tc1 me le0poldine, molto ricche di cloruro di sodio e perciò mate per bagni c docce. lntorno agli imponenti J.:abilimenti termali oggi è sorta una graziosa e ridente cittadina d1 10.000 abiranri, \'era oa~i di tra nquillità c di riposo, munita di tutti i più modern1 comfort. Con rammnrico nbbiamo notato l'assenza alla mostra dei 1ami altri complessi tennali di cui la nostrn penisola è così ricca. Ma l'Italia ha il v::~nto nnche del b pÌLl antica stazione termale :· Baia, sulld quale Amedeo Majuri, lo stud :oso cui si deve: il risorgere di Pompei ~ nuova vita, ha tenuto una dottissim,l conferenz.1 con nitide e interessanti proiezioni illu~trative. Baia 'i trova nella z.ona dei Campi Flegrei ove, forse per le sue manifestazioni geologiche di origine Yulcanica, gli antichi ~upponcvano l'ingres~o all'Ade, e costituì un vero luogo di cura e di S\'ago come o~gi lo sono le più aurezzate stazioni termali moderne. Si crede lhe la tecnica romana della conduzione nrtifie~ale dd calore attra,·erso le pareti murali e sotw i pav1ment1 sospesi abbia avuto origine a Bain. c la leggenda fa anche il uome del preteso imcnto.c, Sergius Orara. A differenza delle terme di Roma e delle altre città Jell' lnlp<:ro, dove i bagni freddi, calòi c di ,·apore costitu:,·ano

una pratica igienica e comune, Baia era la città termale curativa c di soggiorno, di n poso e di svago. Anticamente tutto il litorale, da Bagnoli a Baia, era un susseguirsi di scabilimenu termali che utilizzavano ciascuno una sorgente o una solfatara mentre dovunque, all'intorno, sorgev..no i11cantevoli ville. Opere notevoli costruirono a Baia, dal T al III secolo. Augusto, Claudio, Adriano, Antonino Pio, Alessandro Severo. A Nerone si attribuisce il progetto di riunire in un'unica grande piscina Ji nuoto (natatio) lungo il litorale tutte le acque termali c mc::dic:inali di Baia in una specie di confluente, come ne esistono in alcune terme mc•derne. Oggi !e costruzioni marittime ·· molo, pono, vivai per i pesci, ancoraggi, (ari, portici c statue - sono sommerse a circa 15o-200 metri dalla riva :ntuale, mentre le grandi sale termali ai piedi della collina sono interrate per ono-dicci metri . insieme alle sorgenti che le alimentavano, per fenomeni bradisismici. Della Baia citata da Plinio il Vecchio e da Celso, che ne esaltavano la varietà delle acque curative e i bagni di vapore non restano che grandiose rovine sul versante e sulla cima della collina ove passava l':~cqu("dotto di Augusto, fra cui note\•oli l'ambulatorio di un grandicso s(l/urium c le vaste sale termali che per le loro cupole emisferiche sono chiamate t< o ulli » e che presero il nome degli Dci a cui erano dedicate le terme: tempi. di Venere, Mercurio c Diana. Gli antichi ccnosccvano cd apprezzavano le virtù terapcutichc dell'acqua marin:1 che fabbricavano anche arùlìcialmeote, salata, al naturak o più blanda perchè meno irri tante, ma la usavano in vasche e non all'aria aperta. A Baia, invece, esisteva una sorgente sotlomarina (citata sia da Plinio che da Pausania) c un'isolctta artificiale, vero stabilimento tcrmo-marino, per consentirne l'uso. Oggi tale sorgente è purtroppo perduta ma ne esiste una simile allo Scraio. presso Castellammare di Stabia. Gli scavi, incominciati poco prima della guerra c quindi interrotti, sono stati ora ripresi e, 'uotando a mezzo di pompe l'una o l'altra grande sala sommersa, si potrii riponare alla luce la decorazione architettonica e scultorea c, forse, sarà permessa anche l'analisi delle sorgenti ora sommerse. Nella zona dei Campi Flegrei vi sono coggi le T erme di Agn::~no e al di là del Capo Miscno, l'Isola d'Ischia offre un imponente complesso di acque, fangh i c vapori curativi che ci auguriamo venga maggiormente ~fruttato tecnicamente, scicntilìcamente e, anche, Ili risticamcote. EvA BUFFARUI- c~MI'.\~A

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RASSEGNA DELLA STAMJ•A .MEDitJA

Chirurgia. L. e SCIIWARTZ E.: Crtuh syn· drome: Report of a case.- Thc Military

HoFFMANI'

Surgcon, novembre 1951.

I frequentissimi casi. durante la seconda gut>rra mondiale, di seppellimenti sotto le maceri~: di edifici crollati in seguito ai bomba rdamc.r.ti aerei di Londra sono stati per gli autori inglesi u!' solido banco di prova FCr il c.hiHimcnto della fisionomia clinica C:c!!a s:rdrome c..h: schiacciamcmo, studiata Ft r pr ma da Hyw:ners. E.' stalo infa•t1 constatato con rimarche· vole co~tanza di dati che gli indi' idui ri mas<i sepolti per qualche tempo sotto le maceri:!, ript'rtandt· schiacciamento di masse mu:;colari, pn·sentano, alcune ore dopo la liberazione, il o::adro tipico dello shock tra•unall~ '>. a lui può subemrare più cardi un deficit progrcssi,·o c !!rave della funzione rennle. Quantunque la patogenesi dcll::t complicazione renale post-traumatica non sia stata finora univocameme chiarita, è lecito sup porre che influiscano come fattori causali l'ischemi::t e l'anossia dci reni, instauraresi nel periodo dello shock, il blocco dci tubuli per accumulo di miocmoglobina provenien te dal tessuto muscolare traumatizzato c forse anche un processo emolitico intrava~calare generalizzato. Anche in tempo di pace non mancano casi di sindromi di Bywaters, i quali, seppU!e sporadici, offrono in compenso le più :1mpie possibilità di costante e oculato con· rrollo del quadro nosologico e dell'orienta· me11to terapcutic;;. E' pertanto da conside rarsi come interessante contributo alla ca sistica il caso descritto dall'autore, ,·erifìca tosi recentemente in un giovane il q uale, in seguito a ribaltamento delb sua auwmobile, nmaSe per alcune ore col braccio sinistro sorto di -questa. Ricoverato subito dopo in ospedale, l'infortunato presentava già all'atto del ricover:J chi::t•i segni di shock trau-

matico; i muscoli della regione p()Stero-latt>ralc c.Jel braccio ed av::tmbraccio apparivano pesti c dcvitaliz:z;lll, senza però coocomit::lnti le~: on i di importanti vasi e m rvi. Dopo acleguato trattamento antishock (soprattutto trasfusioni d1 plasma e sangue, intusioni glucosate), profilassi antitetanica ed aotigangrenosa, oltre ad abbondante somministrazionc di antibiotici, il p:l7.iente fu sottoposto ac.J ex.::resi chirurgica, con asportazione eli lembi e tessuti devitalizzati. Al 3" giorno di degenza, quando era già in atto la remissione delle manifestazioni da ~ho.:k c si era certi di un decorso senza complicazioni c.Jclla lesione, subentrò uno stato d'insufficienza rcnale progressiva, caratterizz:na da oliguria e presenza nelle ~carse urine di emazie, leucociti, m;oemoglo .)ina, cilinùri e cellule epiteliali , a cui fa. ..evano riscontro notevole iperazotemia, nausea e \'Omito incoercibile. Fu pertanto nelessario sospendere le emotras,usioni e limitare l'apporto idrico a quel minimo bastevole a mantenere in parità il bilancio entrate-perdite di liquidi, continuando nel contempo la sommmistrazione di vitamine ed antibiotici. Nel 7° giorno c.Ji degenza si e ntrò nella fase risolutiv::t, grazie ad una copiosa diuresi, la quale rese opportuna b somministrazione di gr. 3 di l\.'aCI e gr. 4 di KCl per ogni litro di urina eliminata. allo scopo di equilibrare il deficit salino. Persistendo in questa fase l'eccesso azotc mico, la dieta proteica rimase scar1.a. E' interessante rifer ire che in coincidenza della quasi totale risoluzione della simomatologia rcnale - iper:.~zotemia compresa - si manifestarono imponenti disturbi neur<>psichici. verosimilmente favoriti dalla tossiemia. dalla iperazotemia e dal traumatismo cerebrale, ma senza alcun dubbio poggianti su un substrato di costituzionale !abilità nevrotica, come l'anamnesi personale mise chiaramente in evidenza. Il caso riportato ribadisce con autorev<> lezza e precisione di dati i scgucnri con-

r6o ceni fondamentali relativi alla « crush syndrome ,, dì Byw:ners: 1° - il sollecito trattamento antishock, la rico~tituzione della massa sanguigna (e quindi dell'ossigeno), il razionale trart:l· mento chirurgie!, ed antinfeuivo rappresentano i passi essenziali per fronteggiare la minaccia della crisi renale; 2° · a sindrome rcnalc dichiarata occo~­ re contenere nei giusti limiti l'introduzione di liquidi. sali c sostanze azotate; 3n - ricomparsa un'abbondante diuresi, s'impone una congrua e tcmpestiYa ricostituzione del bilancio elettrolitico (Na, K, e Ca), controllando nel contempo qu:~ndo il tasso :~zotemico permetterà un aumento dell'apporto proteico. R. Fusco

Dermatologia . HuRrtz Ct..: /..es

horm<m~s

cortzcotropu

C/1 dermatologi~. (Gli ormoni

iu Jermatologia). ro, dicembre rgc;r.

corticotropi Dermatologia, fase.

L'i\. ha provato l'uso delle so;tanze corticotrope in tre gruppi di dermatosi: dermatosi a llergiche; ematoderrn ic; malattie del collageno. Tra le prime l'eczema occupa un po sto importante: nell'eczema del lattante, il cui decorso con il metodo di cura adotta to dall'A. era stato ridotto da molti mesi a 1~ settimane, si ebbero, in un primo tem po, favorevolissimi effetti sulla trasudazione, il prurito e l'arrossamento, però solo in metil dei casi; negli altri si ebbero freq uenti complicazioni a carattere infettivo e si dovette ricorrere nuovamente agli antibiot:ci. Su tre casi di eritrodermie apparentemen te primitive: nel primo, dopo 13 giorni consecutivi di somm inistrazione di ACHT (gr. 1 pro die) fu osservata una << ripulitura impressionante >> ma si ebbe un preoccupante innalzamento della pressione (da 18o a 300); interrotto I'ACH T si ebbe ripres:l del processo eritrodermico; il cortisone (50 mgr. pro die) non dette alcun risultato, fu ripreso I'ACH T ma alla dose di mgr. 25 pro clic. In un secondo caso risultato nullo col cortisone (mgr. 75 pro die); nel terzo caso

netuss tmo miglioramento coii'ACH f. Nrl le dermatosi a tipo bolloso {urano impiegati oltre aU'aurcom:cina (alternata e non associata) I'ACHT o tl cortisone in 5 casi di malattia di Duhri ng-Brocq ottenendo tre guarigioni ma senza risu ltati « spcttacolari " sugli clementi bollasi. 'cl gruppo delle ematodcrmie si ebbero buoni risultati in un caso di micosi fungoide trattato con ACIIT (gr. 2,5), poi con cortisone (gr. 2,5 in 5 giorn i) e quindi con altri due cicli di ACH T ed in un caso di re· ticulosi maligna (ACH T e cortisone). Buo. ne influenze dimostrò il cortisone, associa to pc!l'Ò ad antibiotici, in un caso di porpora. Nelle affezioni del collageno da rilevar~ due risultati duraturi su quattro casi di lu pus e ritematoso trattati con ACHT. l'e'la psori:tsi su 8 casi, di cui tre con manife~ta zioni artropatichc, risu ltati transitori o ve i insuccessi, tranne in un caso in cui si ottenne remissioni'! duratura. Comunque i fatti arricolari furono molw più favorevolmente influenzaLi delle manifestazioni cuta nee: i risu ltati, evidentissimi dopo le prime iniezioni, cessavano coll'interruzione dello ACHT. In conclusione, wi soli ormoni corticotropi, le guarigioni du rature furono eccC'.liOnali, miglioramenti notevoli si ebbero nel 34% dei casi; insuccessi totali nel 220{.; negli altri successi effimeri e transitori. Lo ACTH appare più attivo e più pronto, il cortisone ~cmbra, invece, meno brutale m:1 anche meno attivo. L'esame.. morfologico del sangue climostrò una progressiva caduta dell'eosinofilia parallela al mi gl ior:~mento delle m:Jn tfestazio ni cutanee, ma :~oche l'aumento dei polinu cleari che in genere prelude ad una superin fezionc o peggio ad una setticcmia, ed infanì si dovette ricorrere all'antibiosi asso ciata ()d a lternata a causa delle frequenti complicazioni settica-infeuive (42% ). Gli ormoni corticotropi rappresentano un nuovo t:lemcnto tcrapeurico nelle forme cuta nee in cui sono stati saggiati, essi possono riuscire utili ::~ffì::~ncaù alle altre tcropie m:l i vantaggi sono gravati dal rischio di inci denti 5pccie infetti' 1 che non possono essere sottovalutati. D. MASTI\Oj .U-l:-1 1

StJLZBERCER, \VITTEN,

V!ClOR, JAFFE, STAN·

Cortisone arale in dermatologia. Arch. Dermat. et Syph., 64, 573, novembre 19)!. LEY:

L'acetato di conisone è auivo per via orale quanto per via endomuscolare. 32 pazienti, selezionati senza ragioni d i controindicazione e per severe dermatiti, furono curati con dosi iniziali di 200, 100 mgr. al giorno ridotte appena notato il miglioramento. La risposta della maggior pane dei pazienti fu drammatica, con sostanziale modifica dci segni clinici gi:, nelle 24-48 h. ; solo 5 pazienti reagirono in modo normale ma le reazioni sparirono quando la Jo c fu abbassata. Conclusioni del rapporto: Non si conosce altro mccodo confrontabile per i suoi benefici effetti, generalmente però i buoni risultati spariscono alla fine della cura. Qualche sgradevole c d:tnnoso effetto che si riscontra nella cura ne preclude l'uso salvo che in casi seri c sotto esperta sorveglianza.

w. PARRI

Farmacoterapia. Solventt troppo attivi: glicol propile1Jico. - J. Pharmacil. et Exper. Therap. 103, 293· novembre 1951.

ScHWEMANN,

PROCITA,

LEONARD:

Il glicol polietilenico viene usato nei prc· parati farmaceutici come solvente Ji un gran numero di medicamenti poco solubili , e come mezzo disperdente. La grande va rietà di impiego non deve però spingere i produnori di medicinali all'adoz:one di composti analoghi (polialchilglicoli). 1 glicoli propilcnici isomeri superiori ai precedenti. di peso molecolare 4.00, 750, 1200 (P 400, P 750, P 1200), sono potenti stimolan1i del sistema nervoso centrale, sono talora causa di una risposta pressori:t nei cani anestetizzati. probabilmente per liberazione di adrcnalin:t o simpamina. Non possono certo essere i mpiegati come solventi. Del resto anche i glicoli ctilcnici hanno dato talora disturbi tossici.

w. PARRI

T oRR.E L.: La cocurbosstlast. - La Clinica T erapeutica, 1, fase. IV, 1951.

DELLA

Dopo i classici lavori d i Ejkmann sul beri-beri umano e sperimentale, che aprirono la via allo studio delle vitamine, la scoperta Ji Pcters Lohmann e Schusrer che la Vitamina B, è presente cd agisce nell'or ganismc sotto forma di estere pirofosforico, quale componente di sistemi enzimatici. getta le basi della moderna biochimica delle Yitamine e chiarisce il meccanismo d'azione di questi componenti <.-:.senziali del l'alimentazione. L'estere pirofosforico Jcll'aneurina è sta to chiamato cocarbossilasi aJ indicare ap· punto la ~ua natura di coenzima. cioè Ji cofattore della carbossilast. Quest'enzima regola il metabolismo dei carboidrati: la mancanza d i cocarbossilasi arresta tale metabolismo all'altezza di un composto imer· medio, l'aciJo piruvico, che si accumula così nei tessuti e nel sangue. L'acido pirU\·ico è anche legato al metabolismo Jci gras;i c delle protc::uK: m: risulta quindi in questa carenza un 'altera 7,ione di tutto il mctaholismo intermedio proltin r -. carboidr. - - _. ac. piru\". ac. j!ras~i t

cocarbossilasi o .. prodotti diossill.

La trasformaz ione della vitamina B, in cocarbossilasi è una tappa (ondamCJ1~alc chc l'organismo compie, onde poter disporre di questo composto. T ale trasformazi(,ne è n. golata Ja condizioni metaboliche ed o: mo nali e, quando ciò non av,·enga, la vita mina è inattiva e si determina una disv i ta minosi (Coppo, Travia). Varie sono le condizioni patologiche in cui sj è dimostrata una Jcticientc o man cata trasformazione della Vit. B, in col":trbossilasi con aumen to Jell 'acido piruYico nel sangue c relativa acidosi. L 'applicazione terapeutica del pirofosfato di :~neurina in questi casi è quindi giustificata, oltre che dai risultati clinici. anche Ja una interpretazione patogenetica. Brillami risultati della terapia cocarbos silasica sono stati ottenuti in differenti campi della p:ttologia: non solo in una clas sica malania del ricambio come il diabete c coma diabetico. ma nelle rossicosi gravi

<.liche, eclampsi:., nelle epawpatie, nelle malattie di cuore, nelle nevriti e nevralgie, nelle sindromi tossinfettive dell'infanzia, J1cllc cheratiti, negli stati pose-narcotici e post-operatori, ecc. E' chiaro che questa sostanza non rappresenta solamente un sostituto più razionale, perchè più fisiologico della vitamina B 1 , ma deve essere ritenuto bensì un prepar:tto con specifiche indicazioni, da cui derivano successi terapeutici non ottenibili coo la consueta terapia aneurinica. L'A. segnala i due prodotti esistenti nel commercio di cocarbossilasi pura: la Berolase della Casa Roche, e la Bioxilasi della Anonima Chimico-Farmaceutica. Si adoperano dosi da 25 a so mg. intramuscolari o meglio endovenosi: la soluzione deve essere preparata al momento dell'uso. A. C.

Igiene.

J. C.: Le problème des l'accinations collectives étudiè à propos de la vaccination antiamarile. (Il problema delle vaccinazioni collettive studiato a proposito della vaccinazione antiamarillica). La Presse Médicale, 11. 77• s dicembre

LEVADITI

1951.

Presso l'Istituto Pastcw- funziona da vari anni una vasta organizzazione per le vaccinazioni collettive contro la febbre gialla, contro la quale sono state finora immunizzale col vaccino di Stefanopoulo e RafinDovulon, prodotto dall'Istituto stesso, oltre 120.000 persone. La necessità di tale vacci nazion~, resa obbligatoria per quanti debbano panire per oltrem,are, è data dal fatto che l'impiego del vaccino, unito alla lotta aoti-stegomiana, se ha fatto regredire in questi ultimi anni la endemia di febbre gialla di vasti paesi dell'Africa e del Sud America, non l'ha tuttavia completamente debellata, essendo il pericolo maggiore rappresentato dalla c<febbre della ju ngla >' o •< febbre selvatica )), eli cui F. L. Soper ha dimostrato l'esistenza lOme di una malattia che si distingue dalla febbre gialla classica per il fatto che l'uomo non è il serbatoio del virus e che I'Aedes Aegypti non è l'agente di trasmissione.

Il controllo preventivo del vaccino è rigorosissimo per il riconoscimento sia della validità e sterilità, sia dell'assenza di neu· rotropismo. Le fiale di vaccino, conservate a - 3o°C., sono aperte e reidratate con asepsi rigorosa sollanto al momento della vaccinazione; essa viene effettuata molto rapidamente poichè i.l vaccino reidratato si attenua in brevissimo tempo (un'ora e mezza al massimo) a temperatura ordinaria. A tutti i soggetti da vaccinare viene eseguito un esame preventivo (se del caso corredato da indagini di laboratorio) per scoprire eventuali contro-indicazioni ( malattie croniche del cuore, fegato, reni; malaria). Per quanto riguarda la tecnica della vaccinazione anriamarillica, l'A. afferma la infondatezza della nozione secondo la quale l'iniezione sottocutanea, a differenza di q uella intramuscolare ed endovenosa, non permetterebbe alcun riflusso nella siringa. Non si tiene in tal modo affatto conto - egli afferma - della capillarità; per di più, qualora venisse raggiunto un pic~olo vaso, il saJ1gue, risalendo fino al becco della siringa, darebbe adito alla trasmissione di malattie, 4uali !'ittero epidemico e la stessa malaria. E' pertanto suggerito come indispensabile nella pratica di tutte le vaccinazioni collettive l'impiego non soltanto di :~.ghi, ma di siringhe individuali. PrC:'sso l'Istituto Pastcur, dove si eseguono tre volte alla settimana sedute di vac.cinazione antiamarillica che riuniscono in med :a r5o persone, le siringhe, alle quali vengono montati aghi protetti da tubi di vetro, sono sistemate per gruppi di so dentro scatole metalliche, in S strati eh ro siringlhe ciascuno, ogni strato rimanendo separato dai vicini ~~ mezzo di cotone di cellulosa al fine di proteggere gli strati inferiori dopo l'apertura della scatola. Tali scawle vengono sterilizzate al calore secco in forno J>asteur a r70° C. per e>sere poi aperte a l momento della vaccinazione; una siringa per volta viene allora presa e riempita sterilmente della dose di vaccino, che il medico inietta nel sottocute della regione deltoidea. Le siringhe, a seduta terminata, sono lavate in acqua distillata, bollite semip:ene per 10' , poi raffreddate, risciac-

quate in acetone, seccate per una notte e, infine, sistemate di nuovo nelle scatole metalliche in vista della seduta successiva. L'importanza del controllo del decorso della vaccinazione, per cui i soggetLi vaccinati sono invitati a dare al centro Yaccinatore notizia di eventuali incidenti o complicazioni (s o 6 persone per seduta si impegnano di ripresentarsi dopo 20 giorni per un e:.ame sierologico tendente a dimo~trarc il grado di immunizzazione e quindi r efficacia del vaccino), è sottolineata dal fatto che tali complicazioni (mcningo-cncefalitc, infarto del miocardio in soggetti ipertesi di età avanzata, malattie infettive, ecc.) sono andate diventando sempre più rare, avendo esse permesso ai sanitari del centro di effettuare approfondite ricerche sulle loro cause con la conseguenza di un sempre maggiore perfezionamento della tecnica di preparazione, controllo e impiego del vaccino e della precisazione delle comroindicazioni. Le norme a cui devono essere improntate le vaccinazioni collettive, così come precisato dalla Confederazionr. dei Sindacati Medici di Francia, possono così brevemente riassumersi : - controllo della bontà e sterilità dei \'accini; - esame preLiminare di tutti i soggetti da vaccimtrc al fine di scoprire eventuali controindicazioni (temporanee o definitive); - scelta di locali adatti, nei guali non si faranno convenire che persone sane; - asepsi rigorosa nella pratica delle iniezioni, raggiungibile soltanto con l'impiego di siringhe e di aghi individua li sterilizzati in forno Pasteur e sistemati in ma niera da rcnderne facile e rapido l'impiego; - tempo minimo per effettuare l'iniezione; - seguire il decorso delle vaccinazioni_ E' quindi posta in rilievo la gravità delle wnscgucnzc che possono derivare dall'aver tralasciato una sola di dette norme c, d'altro canto, l'enorme onere che il problema delle vaccinazioni collettive comporta a volcrle organizzare, come necessario, su scala nazionale:. G. SPARANO

Medicéna. PASTEUR VALLERY - RAooR e BLAMOUTIER P.:

Quatre cents cas d'asthme bronchique allergi']ue. (Quattrocento casi di asma bronchiale allergico. Studio statistico). - La Presse Médicalc, fase. 8r, 22 dicembre 1951Gli AA., mediante il metodo delle cutireazioni, hanno studiato, in questi ultimi anni, 400 casi di asma allergico (2r4 uomi· ni e r86 donne) allo scopo di individuare g li allergeni responsabili. Poco più della metà dei casi (212) era sensibilizzata verso un solo allergene, negli altri casi csistev:l una polisensibilizzazione e ciò non può sorprendere trattandosi, in questi casi. di allergia umo·ale c non tissurale. L e cutireazioni erano praticate mediante un «test ,) di una ditta americana a base di proteine standardizzate. La metà degli asmatici era sensibilizzata alla polvere domestica. Questi sensibilizzati alla polvere casalinga erano così distinti: 34 reagivano positivamente solo alla polvere; 164 oltre che alla polvere anche ad altri allergeni: 92 alle piume, 34 ai peli di animali, 9 casi alla lana, ccc. Ciò fa risaltare l'importanza della polvere domestica nell'origine dell'asma bronchiale, fatto di cui i n passato non si teneva sufficientemente conto. Seguivano per importanza le sensibilizzazioni alle piume; esse debbvno essere sospettate in tutti i casi di crisi asmatiche che si v~rifìcano solo di notte. La sensibilizzazione aUc piume era saggiata mediante un estratto protcico da un miscuglio di piume di pollo, anatra, oca, tacch ino, piccione. \'cnivano dopo, in ordì. ne di frequenza, la ~ens ib i li zzazione ai peli c sg uame eli animali: gatto (24 casi), cavallo (8), cane (7). Curioso il fatto che alcuni soggetti reagivano a contatto di peli di una determinata razza soltanto c non a quelli di altre razze canine c l1Ucllo di due donne asmatiche con cutircaiione positiva ai peli umani. Meno frequenti risultllron:o le scnsibilizzazioni cd altri allergeni : lana (3 casi alla lana sola e 30 casi associati ad altri allergen i). cotone, capok, soia . Le reazioni po-

~itivc ai pollini furono 40 (26 ai polLni i'olati c 14 :.ssociatt ad altre sost:tnzc). Solo in 8 casi ~i ebbero reazioni positive ai funghi inferiori (aspergilli, pcnicilli, monilic, ccc.). Frequenti appaiono gli asmatici profcssiou:tli: 17 fornai o pasticcieri con reazione po~iriva all:t farina (di frumento, più raramcnLc di segala, avena, riso od orzo). Si ebbero anche 3 casi di sensibilizzazione al legno (araiou, palissandro, noce); 4 casi di s::nsibilizzazionc alla parafenilcndi:~mina (2 in parrucchieri, 1 in un operaio untore, 1 in una portatrice di parrucca rinta). l casi dt asrnJ do' uti ad allergeni alimcmari furono 17: I I pre.;emavano culirca110ne po~itiva alla ovalbumina (in questi la crisi asmatica ~eguiva a manifestazioni cutanee: orti<::~ria od edema di Quinckc), altri al latte, :tlla carne di maiale, al pcM:e. Tra 1ll casi <li sensibilizzazionc a ~ostanze medicinali: r2 si osservarono in maiati elettivamente per la farina <li semi di Imo, di ~cn:lpc, all'ipccacuana, alla penicillina, alla anr:pirina, all'aspirina; in altri 6 cas1 si con\tatò una polisensibilizzazione.

D. MA~TROJA"'NI KucELMA""N: Aminofillina e oggmi m ghiotti/i. - J.A.M.A., 147, 1240, 24 novembre ly)l.

L'aminolìllina gù prescritta per l'asma bronchiale ha trovato un impiego inconsueto che si fontla sulla sua capacità di rilasciamcn~o della muscolatura bronchiale. Questa proprietà permette la spomanea remissione d1 sostanze solide inalate od oggwi estr:lnei inghiottiti. T fanciu lli SOM spinti ad esplorare con le labbra )!li oggetu più usuali; c la caduta di questi nel cavo orale è generalmente il risultato di una improvvisa aspirazione profonda per gritla, riso o eccitamento motorio che forza l'oggetto nell'apertura laringea. lJesrritri .;;inque ca~i tutti di bambini; turri trattati per via retta le data r lmpossibi'nà drl tr:mamento orale. Risultato: p~on­ ta ttstituzione dell'oggetto. Sercorso d'urgenza ingegnoso. Può raragoJ,arsi all'evacuazione dello stom:~co con

apumorlìna ForM: il metodo potrebbe migliorare ron a'snria1ione di aminofillina etl efedrina.

w. PARRI SrMSON, )EROME, B V'I IOM, JosEPH: H. P. C.

e gotta, febbre reumatica, artriti reumatoidi. - - Am. J. Mcd. lnt., 222, 523, no· \'Cmbre 195 r. L'ac:tlo 3-id ossi-2-lcnit cinconico o H. P. C. è correntemente usato nelle febbri 1eumatiche e artriti rcumatoidi con risultati contradditon; talora si hanno note,·oli risultati 24 h. dopo la prima dos~. L'H. P. C. ha una precisa indicazione nella gotta nei cas1 colchicino-resistenti o quando il paz1cntc non tollera la colchicina.

w. PARRI Radiologia. Ross1 L.: Pneumomedtastino mediante re tropneumopemoneo. - Annali di Ratl. Diagn., vol. XXIII, fase. 6, 1951. L'A. studia la rcg10nc mcdiastinica con sua ti grafie laterali, durante l'insufTlazione degli spazi retropcritoneali fatta per altre indag:ni. Nel la,oro illustra gli strati a 9· n, 13, 15 centimetri dalla parete laterale sinistra. Le str:nigrafie sono state riprese circa ue ore dopo l'insufllazione del gas negli spazi retropcritoneali. Procedendo dalla parete anteriore alla parete posteriore del torace. ecco le formazioni anatomiche ri scontrate: nel mediasti no anteriore il timo, il pcduncolo \'ascolarc costituito dal tratto ascendente dell'aorta, dalla cava superiore, dall'arteria polmonare, dalle vene polmonari; il gas introdotto circonda tutto il sacco pencard1co c lo distacca dalla parete toracica, visualizzando b borsa sierosa prcpcricardica. Nel meJiastìno posteriore sono visibili, dall'a,•anti all'indietro, l'immagint• trasparente della trachea, la banderella es6fagea, lo ~pa7io prt;\Crtebrale e la colonna venebralc dor,alc. L'arco aortico incrocia queste formazioni portandosi indietro. nel la doccia paravenebralc sinistra. rn un piano più a destra è riscomrabilc l'arco dell'azigos; nella porzione inferiore dello spa-

zio meuiastinico posteriore sono visibili. dall'avanti all'indietro, l'esofago, la cava supe riore, la lamina posteroinferiore del Con Jorelli, l'aona discendente e tutta l'ombra cardiaca ben delimitata in tutti i suoi conto·nl. L'A. conclude affermando che la via retroperitoneale seguita presenta i vantaggi di essere compktamentc asettica, di facile csecuzicne, priva di inconvenienti e di pe· ricoli e consente la visualizzazione con una ~ola puntura, sia dello spazio mediastinico anteriore che del posteriore, nonchè dello spazio retroperitoneale. E' sufficiente la quantità di gas comunemente iniettata di 1000, 1300 cc., ma è necessaria l'associa;r.ioue con la straùgrafì:l. Per tutù questi vantaggi, è opportuno che il metodo descritto ::abbia larga diffusione in praùca. La riproduzione di ci nque strati grammi con. relativi schemi illustra l'interessante lavoro che porta un utile contributo alla migliore conoscenza di que~ti nuovi metodi di radiodiagnostica.

\'ESPICNA:>~J L.: La dilatazione dei calici re-

nati. -

Annali di R:td. Di:1gn., volume

~Xlii, fase. T, 1951.

Dopo brevi richiami di anatomia renalc e di fisiologia meccanica delle vie escretrici dei reni, l'A. studia la dilatazione dei calici renali e distingue le calicectasie in grandi, medie e piccole. Nelle grandi calicc<:tasie caratteristica radiologica fonda mentale t: rappresentata dalla dilatazione deuiva dei calici che assumono in genere forma rotondcggiante, a contorni lisci. Per la patogcnc~i riporta la concezione eli Fey c altri del blocco della peristalsi delle vie escretrici a livello dello sfintere tra calici accessori c principali, cui sì aggiunge l'as senza Ji contrazione dci calici e la chiusura sfinterica del colletto dei calici stessi che sono isolati dall'ampolla. Secondo l'A. la dilatazione elettiva è da interpretarsi come un meccanismo difensivo delle vie escretrici contro la ìperpressìone delle vie urinaric. In queste condizioni i calici (unzionerebbero come serbatoio dì raccolta dell'urina e l'ampolla assumerebbe funzione espul-

s:va con aumento delle sue contrnioni. Come esempio di grandi calicectasie prcsen· ta due casi, uno di ostruzione da ,·aso anomalo c l'altro di litiasi dell'estremo inferiore dell'urctere. Secondo l'A. ogni singolo fenomeno descritto deve essere interpretato come meccanismo di autodifesa delle vie escrctrit'i contro la presenza di un ostacolo. Nelle caliccctasic medie la configurazione dei calici non viene ad essere molto alterata. Jl calice nel suo insieme assume forma conica, si ha la « figura a cono», perchè alla dilatazione della coppa del cal:cc si accompagna un restringimcnto degli sfinteri del peduncolo. Sono riportati tre casi. L'interpretazione patogenetica delle calicectasie mcJic è uguale a quella delle grandi calicectasie: vi è rotrura della coordinaz:ooe del congegno escretore. La ipertonia o spasmo del peduncolo rappresenta una delle manifest:lzioni della distonia della muscolatura del calice. E questa interpretazione si in quadra nel conco.:tto generale dì idronefrosi dinamica, senza escludere il concorso anche di altri fattori, come ad esempio la ptosi renale. Lt: piccole idronefrosi sono dilatazioni di lieve grado, spesso circoscritte ad un calice o ai calici di un solo distretto, con re· stringimento degli sfìnteri del peduncolo, espressione di distonia della muscolatura dei calici: lo stimolo che su questi agisce è di minore entità. Riporta due casi interessanti, con restringimento spasùco del peduncolo, appiattimemo della impronta papillare, ingrandimento eccentrico della coppa ri~pctto all'asse longitudinale del pcduncolo. Alla fine l'A. riferisce altri due casi di calicectasia in reni tubercolosi. La dilatazione del calice si presenta con caratteri uguali a quelli di altre calicectasie, medie c piccole. Pt:rtanto ritiene che anche alla base di queste forme vi sia una alterazione del tono e della motilità della muscolatura del cal:ce, dovuta o all'azione delle tossine tubere-olMi o ad infiammazione specifica iniziale della tunica muscolare del calice; sarebbe vaEdo cioè il concetto di idronefrosi dinamica. Nel testo sono riportati r2 radiogrammi molto dimostrativi.

P. SAI.SANO

r66 e GHISL...,XZO!"J R.: L'associa· ztone postipofisi-prostigmina sull'appa•ato dige;ente. - Ann. di Rad. Diagn., \"Ol. XXIII, fase. 6°, 1951.

GU.ERRINI G.

Già in precedenza gli AA. si sono occupati del problema di eliminare i gas intestinali che tanto disturbo arrecano nell'esa mc delle vie biliari, urinaric c del tratto lombo~acrale della colonna vcrtcbra le. Il metodo da essi illustrato consiste nella inie. zionc endomuscolare di due farmaci associati nella stessa siringa, estratto postpohsario (Piùon) e prostigmina Roche; l'iniezione va fatta mezz'ora prima dell'esame racliologico richiesto. I pazienti awertono solo impellente bisogno di liberare l'alvo e la pressione arteriosa non subisce modifica. zioni. Si ha eliminazione costante e quasi totale dcll'aerocolia. Scopo del presente lavoro è quello di dimostrare l'azione dei due farmaci tieni su tutto l'apparato digerente. Nel tubo gastroenterico a vuoto, i radiogrammi eseguiti dopo iniezione di postiponsi-pro~ùgmina dimostrano abnorme riduzione del lume in testinale. Nel tubo digerente opacizzato si è osservato a canco dello stomaco aumento del tono c della peristalsi, che è valso a vincere lo spasmo pilorico. Dato questo componamento, gli AA. stanno studiando di utilizzare queste sostanze per prove farmacodinamiche. In soggetti cui era stata somministrata la sospensione baritata xo ore prima, dopo iniezione di postipofisi-prostig mina, si è o~scrvata una cc.mrazionc tonica spiccata del ceco e del colon ascendente con notevole riduzione del lume e progressione dd bario nel colon discendente; 1! ceco inoltre appariva anche risalito. Le modificazioni di forma e di sede del ceco potrebbero essere utilizzate nella diagnosi di appendicite cronica e di aderenze pericecall, in cui si avrebbe mancata o minore risalita del fondo cccale. Nel grosso intestino opacizzato con clisma, l'iniezione Ji po~tipofìsi­ prOl>tigmina ha determinato le stesse modificazioni di forma. tono e sede gi?t riscontrate nell'esame per os. Dci due farmaci pcristaltici usati viene sfruttata la tendenza che ha una fibra mu scolarc- allungata a più facilmente risenù re

gli stimoli tcnòcnti a farla accorciare c quindi a contrarre. Avendo il mezzo im· piegato un'azione tmmediata (postipofisi) c durevole (prostij.!mina), il gas è obbligato a spostarsi nei punti Ji minore resistenza e quindi progredire nel senso della lun ghezza del tubo enterico e uscire all'esterno. E' da ritenere inoltre che i due farmaci usati si oppongono :1llo scatenarsi di questi riflessi reno-digesti \'l responsabili dello sviluppo di gas durante l'esame urot.rrafico. L'el lavoro sono riportati interessanti e nu merosi radiogrammi molto dimostrativi. P. SAI.SA!'\0

G.: Me111ngocele intrator:~cico. Ann. di Rad. Dingn., ,-ol. XXIII, fascicolo VI, 1951.

OTTANI

Viene illumato l'interessante reperto dccorrente asinromalllO 1n donna di 40 anni. di un'ombra sporgente dal mcdiastino superiore nel campo polmonare òcstro, delle dimensioni di un uovo d1 tacchino, a con torni netti , non puhanù. omogcn~, sen· za modifìraZJOlll della trachea c dell'csofa· go. T:1le immaginl poteva essere l"csprcs sione di un neurinoma. di neurofibromatosi Ji Recklinghauscn o di una raccolta liquida circoscritta. Falla la puntura esplorativa venne esrratto liquido cefalorachidiano normale. La rnassn cm situata ndla doccia costovcrtebralc dcHra, all'altezza dal terzo al serùmo met:~mcro dorsale. Si formulò diagnosi di meningo•clc intratoracico asimomaticc Trar::tasi di una m:~lformazione congenita c il pcduncolo dell'ernia meningea si è farto str.td;., a t tra\ erso i forami di coniugazicne o attraverso una soluzione di conù nuo dello scheletro: è questa una evenienza molto rara di mcningoceli anteriori del segmento dorsnle. Il caso brevemente descritto ,; anche importante perchè dimo· stra che il meningocele intratoracico può presentare un quadro radiografico sovrapponibilc :1 quello del neurinoma e dei tumori a clessidra intratoracici. Prospenata la C\'entualità di un men111gocele intratoracico, ~i può giungere alla certezza diagnostica con la sola indagine radiolog;ca, usando un

mt."ao ùi contrasto: il gas iniettato per l'encefalografia, che riesce a pervenire nella sacca meningca estroflessa dando un'immagi ne idroacrca. Due radiogrammi illustra no il caso.

P. SALSA'-10 T erapéa . Antagonismo tra penicillina ed aureomicina. -

LEI'PER, MARK, })owLtl'G, HARRY:

A.M./\.. :\rch. lnt. Med., 88, 489, ottobre 1951 Su 71 pazienu per meningite pm:umococcica, 43 furono trattati con penicillina in alt.1 dose: risultato clinico: 30% di morti. Altri r4 (urono trattati con aureomicina aggiunta a penicillina in dose uguale a quella dei 43 casi precedenti: risultato: ~ .fìo di morti. Altri 14 furono trattati con sola aureomilina: risuhato: 21r , di morti. Gli sperimentatori concluùono che l'evidenza parla a favore di un mutuo antagonismo tra penicillina cd aureomicina se impiegati nel trattamento della meningite pncumococcica. Sembra un gelido resoconto di controllo su caYie. W. l'ARRI ERcou A. e OE GIUSEPPE L.: Sul dosaggio

e il ricorwscitnctlto degli stervidi armonoli contenuti nei preparati farmtJceutici. -

Tl F:trmaco, dicembre •95L

La U. S. P. XlV prescrive per il controllo delle soluzioni o leose, ad uso terapeutico, d i propionato dr testosterone un metodo biologico col qu::de non solo non si è sicuri sul riconoscimento ùell'ormone, ma si ammeuono errori del 20% in più o in meno. Si propone un nuovo metodo più pr:ttico, più economico, e più rapido, col quale si possono avl're errori, sempre in meno, Yariabili dal 6% al 2,8%. Col nuovo procedimento, il riconoscimento e il dosag~o del propionato di tcstoste rone consiste nelle seguenti operazioni : I 0 - s~t ponificazione, mediante la li pasi del ricino, della soluzione oleosa in cui è tontenuto l'ormone;

2" - assorbimento cromatografico su colonna di ossido di alluminio della miscela di acidi grassi, propionato di te~to~terone c di olio non saponifìcato; 3~ · precipitazione dell'ormone con 2-f dinitrofcnilidrazina seguita poi dal dosagg io gravimetrico; 4° - identifi..:azione dell'ormone determinando il punto di fu~ione del 2-4 dinitrofenilidrazone oucnuto precedentemente, oppure separando, per idrolisi, dal dinitro fenilidrazone il propiouato di testosterone e riconoscendolo a parte. Nel lavoro sono esposte dettagliatamente le varie: fasi dell'operazione, non trascuran do di dare opportuni suggerimenti c· chiari fìcazioni. A. At.ES~AI'DRO

Tisiologia . CL.: ùs traitem~nts actu~ls d~ la tubercolose cutanée. l nterèts de l'alterna nce des antibiotiques du bacille de Koch et de j<h'tes doses de vitamine D 2 • (Gli at

1-IUR!E.t.

ruali tr:tttamenti della tubercolosi cutanea. lmport:tnza dell'alternanza degli antibiotici c delll' forti dosi di Vit. D~). Presse Médicale, 74, 21 novembre 1951. Nella terapia della tubercolosi nodulare (Lupus) ai caustici sono succedute l'elettrocoagul:tzionc, la radioterapia, la fìnsentcra pia, quest'ultima con eccellenti risultati, spc cic in Danimarca, ma che obbliga ad un eccessivo numero di sedute. Anche nelle altre forme cliniche d i thc. cutanea (scro(ulodermi, tbc. verrucosa, ulcera tbc.) la tera pia fisica non sempre dà risultati sicuri per le frequenti recidive ed il pericolo di d isse· minazioni bacillari. L'introduzione della Vit. D~ a forti dosi, per merito di Charpy c Fanielle (1943), ha consentito sensibili progressi nella cura della tbc. cutanea ed an cora m:tggiori se ne sono avuti, in seguito, ron l'impiego della streptomicina, dell'aci do para-aminosalicilico e dei tiosemicarb:tzont. Nel mentre l'uso della Vit. 0 2 dà eccellenti risu ltati nelle forme a tipo nodularc (lupus), i vantaggi sono meno evidenti nelle forme a tipo ulceroso, colliquativo o ve.

l 68

gctante. L'A. è venuto nella <kterminazwne di associare i vari antibiotici del bacillo di Koch alla Vit. D 2 e riporta in questo ~tudio (arricchito da belle e dimo~trati\e fotografie) 230 casi di tbc. cutanea c tuberculidi curali in quest'ultimo decennio in una zona industriale, agricola e mincra r· a della Francia del Nord, dove l'inciden7.a della tbc. cutanea è sensibi lmente più alta che altrove. Di tali casi la forma luposa rappresentava il &; per cento; seguono per frequenza gli scrofulodermi (r3%); la tbc. verruco<;:l (n",) e quella ulcerati,·a. La merà circa di tutti questi ammalati presentava al l'esame radiologico ombre toraciche normali: di coloro che avevano segni radiologici di tbc. evolutiva il 7% era affetto da forme lupose, 1'8% da scroiulodermi, una percentuale tripla da tbc. verrucosa o tuberculidi, c ben il 43% da forme ulccrativc. Tra le più colpite è la categoria dei minatori, ~pe­ cic nei provenienti daii'Afric:1, la meno quella degli agricoltori (sopratutto forme verrucose da ceppo bovino). Lupus. - 1'\ei casi precedentemente trattau con elettrocoagulazione ~olo nel 9% dei casi si ottenevano guarigioni definiti\·e; il 45n1.. presentava recidive rapide e frequenti con esiti mutilanti. li metodo di Charpy ha dato risultati spettacolari: primi segni di regrcsso delle lesioni già dopo i primi rs20 giorni, risultati persistenti a c.listanz:~ di 6-8 anni. I più brillanti ri~ultati si ebbero nelle vadetà tumide ed ipcrtrofiche; più resistemi furono le forme recenti, con lesioni limitate, non ulcerose; spesso resistenti, con esito nullo le variet~ piane e secche anche dopo 6 12 mesi di intensa terapia ergosterolica. l risultati a distanza di tempo sono: t/3 di guarigioni definitive; I /3 di guarigioni apparenti; 1i3 di insuccessi. Le forme vitamino-resistenti furono trattate ulteriormente con st~epto mi cina, associazione di streptomicina ed acido paraminoben7.oico ed anche con tiosemicarbazoni con risul tati non ~em pre favorevoli . Da due anni a questa parte l'A. adotta il seguente schema terapeutico, scevro da incidenti: un trattamento di attacco (streptomicina gr. 1 pro die e PAS gr. 15-20 pro die per la durata di 2 mesi); un periodo di consolidamento colla Vit. D 2 (una fiala di

Sterogyl da t) mgr. alla settimana per 6 mesi). Con questo metodo gli insucl.essi totali si riducono al 10% ed in alcuni casi conviene ritornare alla elettrocoagulazione. Altre fvrme d1 tbc. cutanea. - Nelle forme ,·errucose, ulcerosc e vegetanti le alte òosi di Vit. 0 2 furono meno efficaci mentre si d imo ;trarono più mi vi glj altri prepar:lti coi quali si ebbero risultati netti nella tbc. verrucos:1 e senza il pericolo di diffusione per via linfatica presentato dai metodi di terapia fisica. L'uso di streptomicina o di PAS o La loro associazione diede perfette guarigioni. Risultati analoghi ~i ottennero negli scrofulodermi, addirittura « spettacolari » nelle forme ulcerose e vegetanti coll'uso degli antibiotici. Le indicazioni delle òue terapie sono apparse, empiricamente, diverse perchè il lupus si :~vvantaggia specialmente del metodo d i Charpy, mentre le altre forme di tbc. cutanee sono influenzate •nolto più favorevolmente dagli antibiotici del bacillo di Koch che dalla terapia vitaminica. Tali risultati, apparentemente contra~tanti, si debbono a fattori di ordine biologico perchè nel lupus si hanno lesioni più del tipo degenerativo che infiammatorio a differenza delle altre forme di tbc. cutanea. Questo giustifica la condotta terapeutica aclotl:lta dall'A. c b:1 sata sulla :~ltern:mza di un':1zione antimicrobica con quella modificatrice del tetreno: qudb di un 'antibiosi devitalizzante e .Li una vitaminoterapia sclerogena quale è q uella della Vitamina 0 2 •

D. MASTROJAl'-'NI A., PIGORINI L., ScoRPATI G.: Atlanu anatomo-radiologico della tu· bercolosi polmonare e malattie non tubercolar-i dell'a pparato respiratorio. - II E.

0!-tODEt - ZoRINl

dizione, un volume rilegato in tutta tela di pag. 339 con 485 fig., L. rs.ooo, Rom:t, 1951, Società Edirrice «Universo», Viale deLL'Università, 27. La prima edizione della mirabile opera di Omodei-Zorini, che con parole piene di entusiasmo e di commozione Eugenio Morelli presentava ai cultori della scienza medica nel 1934, avcv:1 già sufficien~emcnte

colmato una grande lacuna. La 'cconda edi Lione <.hc l'insigne Mae~tro ho portato a termine con la collaborazione di Luigi Pigonru, che ha trart:Jto intt'gralmcntc la par. te radiologica (affid.1ta per la prima edizio ne al compianto Giacomo Ccrutti), t'd an cor:a di Gilberto Scorpati per 1::1 pane ana tomo patologic<l ed r~tologica, perfezionata, c.:st~>.r eJ aggiorn:lta. viene a incastonarsi, a gran vanto della Scuola Italiana e ad ono re della Nazione, trn le gemme più preziose dc:lh letteratura m<.dica intern::rzion:~le. Suddiviso in yuattru parti. questo Atlante, pur avendo tutt<: le ..:aratteristiche e i pn:gi c la completezza proprie di un tal libro, è anche un comp<.ndio completo di clinica della tubcrcolo~i e delle malattie non tubercolari dell'apparato resptratorio. A\. canto alla vastìssim:r serie di figure, mi rabilmcnll. chiare e Jimostrativc. in più esemplari per ogni qu:tdro od aspetto ra· diologico, anatorno-patologico cd istologico, in nero o policrome, dt fotografie c di ligure schcmatiche. che M imprimono incam:ellabilmcntc nella memoria Ji chi le osserva c le studia, il lettore trO\'a una com plcta trattazione clinica dei quadri mor bosi nelhl quale sono tsposti i concetti p iù moderni, dalla patogenesi alla sintomatologia, dalla diagoo5tica differenziale ai più recenti progressi della terapia. Nella prima parte sono esposte la tecnica per l'esplorazione radiologica del torace in tuttn la sua attuale completezza e quella delle autopsie e delle preparazioni anato ~i c h e (corredata da radiografie dei polmom sul cadavere e di pezzi prelevati). Nella

6. · Mcd.

st-conda parte, descritti in tre di~tinti capncli il qu:tdro radiologico del torace c quello anatomo-istologico del polmone normale nelle varie proiezioni e se-z.ioni, nonchè le anomalie toraco-polmonari, sono tratt:Hc le lesioni elementari del polmone nel loro triplice aspetto radiografico, anatomoeJ istopatologico, con ampio ed origin:tle s~iluppo delle teorie sulla spcleogenesi. La parte terza, la più estesa c la più ricca Ji figure a colori, è la parte fond:tmemalc in cui gli AA. comprendono le sintesi clinico·anatomiche della tubercolosi polmonarc secondo le più moderne classificazioni dclb malattia. [o essa sono trattati. dopo una descrizione generale dei criteri di classi ficazionc anatomo-radiologica, cd altrettanti capitoli, la tubercolosi prim:1ria, le tubercolosi miliarichc acute e croniche, le forme apicali, gli tnfìltrati, la lobite ulcerosa, le polmoniti e broncopolmoniti cascosc clinicamente primitive e secondarie, la usi polrnonarc cronica, le :tlterazioni ùei vasi e dei bronchi, le {orme pleuriche ed, infine, la terapia antibiotica, collassoterapica e chirurgica della tubercolosi polmonare. Ampiamente svilupp:1La alla luce delle moderne possibilità diagnostico-differenziali legate ai recenti progressi della tecnica, si pr~cnta nella nuo,·a edizione la quarta parte, i n cui sono distinta mente trattate c riccamente illustrate le malattie non tubercolari dell'apparato respiratorio (bronchiecrasic e pneumopatie cistiche, ascesso c gangrena polmonare, cisti da echinococco, pncumoconiosi, sifilide, tumori).

G. SPARANO

A 'l' 'l ' UALI'I'.\ - -11-

SPUNTI DI CLINICA. PARESTESIA AGITANTE NOTTURNA DEGU AR11 INFERIORI. - M. Bouùcl (Presse Méd., 6o, 4, 62-64, 1952) accenna a questa ~indrome raramente ricordata nella letteratura e caratterizzata da agitazione continua delle gambe con parcstcsie, come un formicolio, a volte profonde, che compare nella serata c nella notte e non è influenzata dal freddo o dal caldo. Il fenomeno ~i manifesta irregolarmente, spesso, nelle donne, nel periodo prcmestruale. Età preferita verso i 30 anni, con a~scoza di segni obbictùvi, m:urologici o vascolari. Non è da ..onfonderc con l'acroparestesia che ha una topografia parestesica distale non segmentaria, e in cu1 l'agitazione delle gambe è pr<>vocata dai movimenù volontari che l'acroparestesico esegue per calmare i dolori. I barbiturici c i \asodila~atori sono i medicamenti eh._ meglio rispondono nella terapia ùel· l'affezione. LE Rll'ERCUSSION! ARTiCOLARI DEI MiELOMi MULTiPLi. -Sebbene ra r:l mente, il mieloma può rivelarsi, a volta, attraverso una sintomatologia cssenzial mente articolare, sintomaLOlogia assai varia e che può venir confusa con manifestazioni artritiche comuni, soprattutto quando i simomi del micloma rimangono frusti per molto tempo: P. Ra,•ault, G. Vignon, J. Durand - che trana no l'argomento nel << Journal dc Médecinc dc Lyon » (776, IQ9I-I098, 1951)- ponendosi la dom:1nda se le manifestazioni articobri del mieloma rappresentino delle semplici coincidenze o si tratti Ji manifestazioni di vicinanza o anche di turbe metaboliche, finiscono per l'ammettere tutte e tre le ipotesi. Gli AA., inoltre, trovano dci punti di contatto fra mieloma e pvliartrite reumatica, dato che entrambi rivelaw> una iperglobulincmia c reagiscono favorevolmente all'ACTH; c sospettano alla base delle due :~!lezioni un turbamento dell'equilibrio protcico. ERNIA !NGUINALE TRAUMA1'1CA. - <• Praxis » (n. 8, r952, pag. 164) riporta il caso di un garagista che nel mettere in moto uu veicolo avvertì un improvvistl) dolore all'inguine sinistro ed ebbe l'impressione di qualche c.osa che sctvolava. Divenne pallido, ebbe dei brividi e delle nausee, dovt: sospendere il lavoro !Jer alcune ore. Gli venne diagnosticata un'ernia inguioale acuta e fu proposto l'inten·ento. Il medico della Cassa Nazionale negò che si trattasse di un'ernia traumatica. TI prof. P. c 1! dott. T. sostennero b tesi traumatica per il fatto eh(. il sacco erniario era rimasto indenne sino all'a,·vcnimento incriminato, che il paziente r.on aveva mai avuto semazione di ernia per il pas!.ato e che irr.mediatamente dopo l'incidente i disturbi erano st:lli gravi. L'inlonun:no fu operato dal prof. P. La Corte di giustizia volle sentire il proL P. il quale, ammesso che l'ernia obliqua esterna è un'ernia congenita, osservò che la parete esterna del sacco erniario da lui espl<>rato era liscia, cioè senza segni di irritazione che avrebbero dovuto essere prcslnti se il sacco fosse srato in preceder.za abitato, c che non c'erano, inoltre, segni di ispcssimemo della parete. La Corte di giustizia ammise l'infortunio da lavoro e addossò le cure mediche nonchè un'indennità di risarcimento alla Cassa ~az.ionale che :~ppellò cormo tale giudizio. 11 Tribunale Federale delle Assicurazioni, però, confermò la sentenza. persuaso che nel paziente si trattava sicuramente del primo accidente erniario. UN CASO DI MORBO DJ BASEDOW CONSECUTIVO AD ACCIDENTE DOVU T O ALL'ELETTRICITA' viene riferito da E. Baumann (Schwr. Mcd. Wxhr .. ~:..

17 I 1S4-r56, 1~152): un'infermiera, per{cuamCJite ~ana, in seguito a un incidr.:nte do\uto all'elettricità, eh!: le provocò un grande spavento, presentò dci sinromi di ipcrtircosi c ~uccessì­ vamente di malattia di Flajani-Bascdow guarita con la strumecwmia. I traumi p!>ichici ~ono spe~so c:-.usa di ipcrtin.'Osi - la guerra ne ha melati molt1 esempi - c se in :~lcuni 90ggctti il fc.nomcno tossico è passeggero, in altri si arriY:l alla malattia vera e propria. a volte anche assai grave :.ì che si impone l'intervento. fino ad Oj!~i l'intimo m~.:cca nismo di tali manifestazioni è, purtroppo, scarsamente noto.

SULL'ORNITOSI, mabttia individuata abhastanza recentemente, P. Lepinc fa un<t dettagliata n1css.1 a punto in «Acta Mcd. l tal. l i (9, 229, 1951) illustrandone le tre forme più comu11i: pncumonica. influenzale, tifoidea, e insistendo sull'importan7a degh esami di laboratorio: isolamento del virus c indagine sicrologica - deviazione del complemento - che \':l interpretata 10 hasc ai rilievi clinici per escludere altre infezioni, dd gruppo psmaws1 linfogranuloma \lnereo, le quali hanno u·1a anugenicità sierologica ero ciata. L'A. si sofferma sull'importanza della diagnosi esatta c precoce dato çhe oggi la 'i0mministra7ione d1 antibiotici - ;turcomictna, cloromicetina, tcrramicina gun risce la m:llatti:l in meno di 48 ore ntlb maggioranza dci casi. LA 1R."i$FUS/Olv"E DI SANGUE ENDOCAROTIDEA, in senso craniale,(; stata praticata nella C linica chirurgica di Torino (Min. Med., T, 184, 1951) in una donna che, durante un intencnto per ncoplasta, aveva aYuto un collasso con arresto dcll':mività carchaca. l<iuKila vana l'iniezione intracardiaca di adrenalina, quando la paziente non dava più segni di vita da c1rca mtzz'ora si iniettavano nella carotide comun.: de~tra, eh~: appariva "uota o immobile, cc. 50 di S<lllguc citratato di gruppo O. Dopo 20 minuti, essendo staù trasfusi 400 cc. di sangue, le pulsazioni ricompari\·ano c arrivavano a 130 al 1". mentre si ristabiliva la respirazione. Purtroppo il giorno successivo le condizioni della rcsuscitata peggiorarono e si aveva il drccsso. Sino ad oggi, altri mt"l.Zi di rivivisceo7a - iniezione intracardiaca di adrenalina, massag~io del cuore - non 4vcvano mai conseguito risultati così straordinari. LA r·noDIAGNOSl DEI TUMORI DELL'ESOFAGO , da materiale prelevato durante l'escfagoscopia con tampone di garza, è stata eseguita in 20 casi da V. Priscolo, T. Baglioni c G. Amisano, che ne riferiscono in <<Tumori» (lV, luglio agosto 1951), sottolineando l'importanza c i vantaggi del metodo e consigliandone l'uso sistematico anche quando sia possibile un prelievo bioptico (non sempre innocuo e sicuro). AIALATTIA DJ BOR.VHOL\1. - Vengono riferiti da L. Marissacl (Le Concours Méd., 6. 453, 1952) sttte casi di questa malattia che dc\·e il suo nome all'isola eli Bornholm dove, nel 1930, D. E. Sylvest osservò un'epidemia in un villaggio di pescatori. Una descrizione molto dettagliata della malau.ia fu btta durante l'epidemia di Oxlord d:l Da vis c Vari n ( 1951) ma precedentemente altre epidemie erano state riportate da Wiliamson e Lloyd (1924), Pickles (I933· I93Q), Hamburger c Mac Nei! (1947), Hopkins (1950). L 'agente dell'infezione fu isolato da Daldorf c Sicklè5 (1947) dalle feci di due ammalati di poliomielite c prese il nome di virus di Coxsackie dal nome di un villaggio dell'Hudson Rivcr ovc si er:1110 verificati alcuni casi: virus che si trova oltre che ndle feci, nella gola dei convaltscenti, e, spessi~simo negli ammalati di poliomielite. Secondo le osscrvnz.ioni di Marissacl la m. di Bornholm sarebbe più contagiosa della poliomielite c a carattere epiclcmico, il virus di Coxsackie più facilmente isobbile d• quello ,tclt• poliomielite. I sette casi riferiti si presentarono, tutti, con dolori muscolari continui, parvssistici. con temperatura febbrile variabile, normalità dei riflessi, a volte parestesie e ipCiestesie. Gli infermi si l:tmcntarono tutti, come postumo dcll'afTe7ione, di una profonda astenia.

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PRONOSTICO E TRATTAMENTO DELL'INFARTO ,\110GARDICO. - In uno swdio che si riferisce a 200 casi, Popp c Smith (Brit. Mcd. )., 30 giugno I9ST, pag. 1471) dopo aver di,iso i loro pazienti in tre categorie, secondo la gravità ùella mal:lt.tia (ùal punto di 'ista anatomico e delle modific.azioni ùell'E.C.G.), insistono sull'efficana degli a nticoagulanti che riservano al terzo gruppo, nei casi - i più importanti c circa il 44% ùclla loro casi~tica con mortalità del 33% nei primi due mesi e tld 5o'X a lunga scadenza che presentano uno scompen~o vascol;;rc c cardiaco grave, precoce e dure,·ole, con :~sistolia c segni tipici di infarto dell'ECG. E' solo questa C:ltegoria eli ammalati - le altre l~uc risolvendo facilmente e in breve tempo, per !"assenza o lievità delle lesioni anatomiche, ramo da potcrsi considerare come crisi anginose - che risente benevolmente dell'effetto degli anticoagulanti: eparina, ']uando non sia possibile un controllo d i laboratorio, in dosi tla 5000 a 7500 U. ogni 4 ore, o 150<>0-25000 U. due vohe al giorno; dicumarolo che si somministrerà alla dose di 300 mg. il primo giorno, 200 il secondo c 100 il terzo con una dose di mantenimento di 5o-1o mg. per 3-4 settimane; dromexan che va somministrato con lo stesso ritmo ma in dosi di 1200-900-6oo mg. c, poi, r5o-6oo osservando il tempo di protrombin::~. Tale trattamento, naturalmente, non esclude gli altri prc\idi terapcutici comuni (riposo assoluto per 4 6 settimane, analgesici e tonici cardiaci). PSICOSI TOSSICA PER IDIOSINCRASIA ALLA HAN T!N rl. - E' la prima volta che \iene segnalato un caso di tal genere - secondo quanto riferiscono ·. E. Ro~­ SCLL e L. L. Stephenson (Gastroemerology, 19, p. 556-557, nov. 1951) e nel quale 1:1 simomatologia rilevata è smta identica a quella da inLOssicazione da atropina: ::~llucina zioni, soprattutto, senza perdita dell'oricmamcntc- all"inizio. UNA REAZIONE DI HERXHEIMET<, da tcr::~pi:. penicillinica, è stata ~cgnalat:t dJ Buttcrtly, ~f. John e Fishman. Louis (J.A.M.A., 148, 370·372, 1952) in una donna portatrice di aortite sifìlitica. Alcune ore dopo l::~ prima iniezione di penicillina la paziente presentò sintomi di occlusione corouarica con susscguemc insufficienza congestizia: l'esame elcttrcrardiografico confermò la diagnosi di infarto del miocardio c l'autopsia dimomò un·aortite sifilitica con lesione degli osu, infarto miocardico c assenza di !>elerost delle coronarie; le arce che rircond::~vano gli osti c;oronari erano edematosi per infiammazione recente, ciò cht' autorizzava la Jiagnosi clinica di reazione di Hcrxheimcr.

LE PULCi DELLA COREA. - Il DDT, che ha 'imo un po' dappenuuo tutti gli insetti nocivi, ha f::~lliro contro la pulce di Corea . l servizi s::witari delle 1'\az.ioni Unite si son dati alla ricerca di un prodono non tossico che potesse riuscire efficace nella lotta mgaggiara, e hanno ora fermato le loro c~perienzc su una associa7ione di polvere di pirctro e di Lindane (um1 variante, sembra, c.Jell'csaclorobenzene). Si incontrano difficoltà nell'incetta della polvere di piretro pcrchè tale pianta fiorisce soprattutto nell' Iran. (Presse ~1éd., 19 gennaio 1952).

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI. IL llROMURO DI ESAME1'0NIO, all:l dose di gr. 0.5-1 al giorno per via orale o di mg. 25-200 per iniezioni sottocutanec, ha tlato risultati assai incorag!,>i.ami a E. A. Murphy (The Lancet, 261, 899, 1951) nel trattamento dell'ipertensione (43 casi con pressione al di sopra dei 190, esclusi gli ipenesi portatori di sofferenz:l renale o di coarrazione dell'aorta, ecc.). Il miglioramento è stato comtatato soprattutto nei sintomi che accompagnano l'ipertensione, quali la tefalC:J, la dispnC:J, le lesioni della retina c della papi !la: i portatori di queste ultime- due complicazioni sono <1uclli che

1 73 ri~ponùono nu:glio al tratt..Jmento. 'on wno rari fenomeni :.econJarl: astenia. costipa:t.ione, secchezza della bocc::~ , nau~ee, diarrta, vomiti, disturbi v1si\i, L'CC.

Esperimenti sono stati anche fatti, c con uguale successo, da A. Campbcle e E. Ro bertson, c d::~ F. Smirk c K. AJstnd (B. M. ). del 7 ottobre 1950 c 2 giugno 1951).

SULL'A ZION E N JiL TETANO DEL 2987 R. P. ( DJPARCOL). - R. L abori t (Rcvuc d u Corps d e Santé Mil. , n. 4, 1951) che già nel 1948 :weva esperimentato con ~uccesso un curarizzante d i sintesi, il )6o2 RP, ha trattato or:J con successo due casi d1 tetano con il '' diparcol l•, che è un antiparki nsoniano di ~intc~i. ossociato. al curaro. Il 2987 R. P. è un decontratturame centrale e rinforza l'azione miorisolutiva del curaro pumcttendrl nello stesso tempo di d1minuirc le dosi del farmaco; in'lltre ha un'azione nettamente antivagale (dilata pcruò 1 bronchi) c analettica respiratoria, e diminuisce le secrezioni. Come posologia che 'aria a ~econda della gra,·ità del caso - L arorit consigli:! 20 mg. di naxedil combinati con gr. o,Io di diparcol ogni 2 ore per ,·ia endomuscolare. IL PASMETHI ON NELLA TUHERCOLOSJ. - ùati i faci li disturbi digesti'i provocati da l PAS, somministrato ~otto for ma di acido libero, era naturale che si stu Jiassc la maniera d i migliorare la presen tazio ne di ta le mcdicnmento: il pasméth ion è dato do u na associazio11c d i meti oninn (7,1<J.', ) c del sale sodico dell 'acido paraaminosnlicilico (92,9 '.,) sotto forma cnstallizzatn, senza eccipiente, solubile nell'acqua. R. Wipf c P. llumbert hanno adopcrnto il nuovo medicamento in 81 ammnlati di cui 63 a'cvano già ricevuto tlcl PAS con fenomeni di intolleranza ; negli altri 18. non trattati con PAS, si nora vano precedenti cpntici o gastrici. Conclusione degli t\.\.: la tolleranza del pasméthion è generalmente mtgliorc di quella del PAS; il ~uo assorbimento f' il relativo tnsso <.matico sono buoni; l'efficacia è paragonabile a quella delle altre forme di PAS (Pr:txis, n. 17, 24 apnle 1952). UN'A/VALOGIA FRA CIJLCHICINA E ACTJ-1 c~i~tcrcbbe, se-condo qua nto af ferma A. Mugler (Séma inc dcs f !Op., .28, 136, l952), siG da l pun to di vista clinico che hiologico : e ntra mbi a vrebbero u n e l cv~to potere nmia llergico c un'azio ne immed iat..t ~ ull a gotta; dal lato biologico s:JrLbbcro degli stimolanti surrcn,IIi c prod u rrebbero en trnmbi uru lt nfopcn ia, u n'involuzionc dd timo e c.lcgli organi linfoidi, ipcncnsil•nc arteriosn c depressione degli anticorpr. Da ,·ari AA. è stato cssuvaw che l'associazione di granuli di colc:hicina alla som m inistrazione di ACTH C\ ita le ri,adme rhc qualche volta intervengono dopo il tr:ntamcnto con J'ACTH. SULLA TERAPIA DELLA MONONL'CLEOSI INFETTIVA, a parte le cure E. Recchia (Clinica Nuo,•a, Xli. 23-24, 838, 1951) afferm n che è sempre la terapia etiologic;-r quel la più efficace c ch e va e ffettuata con gli antib iotici, soprnttutto cloromicetina p erchè molto più au iva dell'aureomicina c d ella penicillina. l n 5 casi da lu i trattati con dosi di 3 <: poi 2 g r. (9 g r. in tutto) ~i ntomatiche che possono es~er-· sunpre messe in arto,

ha ollen uto in pochissimi giorui la l'ad uta della febbre, un migliornmcnto sensibilissimo

dclk condizioni generali c unn rcgr<:s~ionc delrepatosplcnomLg:din. Il reperto ematologico <' lo sram delle linfoghiandolc sono rimasti stazionari.

IL CLOIWAMFEN ICOLO SELLI STFIU DE QUATERN ..JI<IA. - UnJici am mal::ni (7 ralxtici, 2 paralitici, 2 casi di lucs cerebri, uno di meningo-cnccfalite) S<•no stati traunt i da C. L. Mencghim e l. Sanguincrti col' cloroamfenicolo (.~o-120 mg. pro kilo c pro dic ptr 6-8 giorni : do~e ottimnlc 6o m g .). Risultati: nella tabc, miglic.ramento d ella sindrome atassica e scomparsa dci dolori (risul tato nullo nei portatori d i lesioni ottiche); dci due paral itici, u no m ig liorò assai notevolm ente, l'nlt ro non ricavò alcun

174 beneficio; le lues cerebri e la me ni n go encetalite non :.i avvanragg•arono del trattamento. In tutti e ì i casi si notò un'attcnua:tione della reazione di deviazione del complememo e delle reazioni liquorali (albumina c citomctria). L'A.• 76 .VELLA CUTU DJ AFFEZIONI CUTANEE .\fALIGA'E. - L'isotopo radioauivo dell"arsenico è stato usato da L. i\laller 111 2 ca~i Ji mllosi fungoidc e 2 di linfogranuloma maligno, già radiorcsistenti (raggi X). L'applicazione dell'isotopo ha provocato la scomparsa compleL:.J delle lesioni dimo~trando l'azione ''ermncnte eletuva che I"As 76 ha sui tegumenti. L'.\. pensa, naturalmente, di poterlu usare anche 111 altre affezioni q uali la lebbra nel le forme tubcrcoloidi c le dermatiti p&oriasiformi l'cnigne. (Bull. Acad. ral. Méd., 134. H e 32, 1950). LA TEk AP! A TISSULA!\E DI FIL ri TOF - Sono stati già pubblicati molti rap porti sugli elfeui di questa nuo\'a pratica terapeutica che, io genere, concordano nel mettere in C\ ide11Za i vantaggi ottenuti soprattutto nelle affezioni o.:ulari e nel tratta· mento delle: piaghe ta rpidc c del lupus eritema toso. Si sa che tale terapia partì dall'es strvazione di Filatof, il qualr notò che, negli inter\enti per innesti di cornea, le cornee wnser\':ltc al freddo per qualche tempo anec<hiscono meglio che: quelle trapiantate immediat:Jmentc: si aveva cio(;, da parte dei rc~su ti m,lntenuti in cond izioni di vita di.flìcili, una secrezione di sostanze ~timolanti di alto valore biogcnico (stimoline). T ali so stanze, non ancora perfettamente identificate, aneblwro un potere catalizzatore attivante la crescita e i processi fermentativi. (A. R. A myot: L'U nion M~d. du Canada, 81. 49-50, JQ')I : da c' Praxis " · 10 aprile 1952). LA MONONUCLEOSI TNFE1TI IIA ~ st:n~t tr~mata da G . Dann c E.. Frey (Deut. Mcd. \Vchsr., 76. 38. 21 settembre 1951) con tcrramicina c i risultati sono stati: scomparsa dell'angina in 2 3 giorni, caduta della temperatura e migiioramento delle condi zioni generali. Lenta invece In regrcssione dcii;~ splcnomegalin e delle adenopatie, mentre, come postumo, si è stabilita una linfocitosi notevole. Ri~ultati incoraggianti 'C paragonati agli altri trattamenti in uso e di di..cutibile dficacia qu:tli i sul famidici, il siero di convalesc~"nti, la pcnicillin:~, le globuline gamma t' l'aureomicina. BIOPSIA ALLA SPUGNA. l\'elle ulce razioni del rltto, del collo uterino, della pelle e delb bocca S. Gla.:lstone (1.1\ M.A .. 145, n. 16, 21 aprile 1951) ha usato, per il prelievo bioptico, in oltre 12.000 casi c con risultati uguali se non superiori a quelli delle biopsie classi(he, una piccola spugn.t montat:~ ~u una pinz.:l: ircgando e nergicamente l'ulcerazione, i lati della ~pugna si impregnano del materiale sufficiente per l'esame. La spugnetta, posta in formolo e quindi indusa in paraffina, viene poi sezionata al micro~omo e i tagli sono pcr(ettamente identici a quelli delle hiopsie chirurgiche. l t\l UN CASO D f AGRAìVULOCI TOSI DA SULFADIAZf?\' .-1 un trattamento con ACTH già dupo 24 ore si rivelò d i notevole efficacia migliorantlo lo stato generale e portando dopo 3 giorni alla scomparsa della ciano~i. della dispnea e del rumore di galoppo. La leucocitosi si abbassò da 78.000 ai "alori normali e. infine, il midollo osseo e il sangue periferico perdcuero i loro caratteri p:~tologki. Del caso riferisce J. McMillio in 11 Am. J. ~1éd. Sciences », (n. 222, ottobre 1951). L'ASP! RAZI ONl:.' GASTRODUODENALE CONTI NUATA ~ stata praticata da Delom (Mém. Acad. de Chirurgie, 77, 885-H93. 1951) in 4 casi di piaghe penetranti dell'addome, in analogia a quanto si fa nelle perforazioni di ulcera: ma il rapporto dell'A. è stato vivamente controbattuto dai membri dell'Accademia i q uali ha nno sostenuto senz'altro che l'astensione operatoria in tali (:\si non può che co~tituire un trattamenro l;:cczionale.

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DUE CASI DI ATROFI -'l GI.-ILL/. ACUTA DEL FEGATO 1.ono stati portati a guarigione da M. Sposito e G. ?-lava (Min. Mcd., 2, 764767, novembre 1951) con la :.Omministrazionc di plasma fresco (300 cc. ogni 4-6 ore) c Ji aureomicina (125 mg. ogni I2 ore per via endovenosa) e, inoltre, di penicillina, vitamine, c~tratti epaticì e surrenali. L'USO E L'ABUSO DEGLI . INTJBJ()TJCI forma

r ..ggetto di un :Hticolo di

M. Tralheimer (Mém. de l'Ac:td. dc Chir., 77· 924-929, t9)t) il quale ricorda che oggi st esagera nella somministrazione dcglt antibiotici col risultato di determinare fatilmente

delle resistenze agli ste:.~i (abuso !.oprattutto di pomate, dentifrici, ecc.). In chirurgia, poi, la sintomatologia è spesso mascherata dall'uso degli antibiotici. Quando vi si può ricorrere - se il tempo cioè lo permette - è consigliabile, perciò, ricorrere ai dischi dell'Istituto Pasteur per la ricerca della sensibilità del germe ai diversi antibiotici i quali, in qualche caso, più che inutili sono ri~ulr:lli nocivi.

L'HERPES -ZOSTER TRATTATO CON VITA.\1/,VA H.,.- SeconJo quanto riferisce P. Grasso (Dermatologia, 2, 44, IQS2) nel 66~., dct casi da lui trattati wn tale prodotto si sarebbe avuta una sollecit:t risoluzione Jelb malattia: una fial:t al giorno (30 mg.) per 4-6 giorni consecutivi. RFFETTI DEL CORTISONE SUL MONBO DI I!ODCKIN. - Tn «A m. j. Mcd. " (12, I70-1~, 1952) B. Straus, A. Jacobson, S. Berson, T. Bcrnstein, R. Fadcm c R. Yalow riferiscono di 10 casi di grave malattia di Hodgkin trattati tOn t0<>-200 mg. di cortisone al giorno e per un periodo da 2 settimane ,1 ~ mt>Si. Risultati: in 7 casi note,olc miglior:tmcmo, ma tcmpor:tnco; negli altri 3 l:t temreratura tornò normale. Sebbene 3 dei paz. !.1 aggravassero nel corso del trattamento c 'enissero a morte. non si potc\·a imputare alla cura il dc,esso. Una remissione netta dcli'invasione ganglionarc e parenchimatosa fu potuta osservan' in un sol caso.

LA CURA «STREPT0.\1/C'INO-FIBR!NA '> .VELljE CAVERNE POLMONARI. Il prof. Fcllingcr, direttore della Seconda Clinica Medica Cniversitaria di Vicnna. ha esposto nell'ultima riunione della Società dei Medici un ~uo metodo per l~t cura Jclle caverne tubercolari. Due suoi a~sistcmi, il dott. Miczoch e il dott. Vinazzer, hanno 111icttato nelle caverne polmonari una s<Jspen~ione di streptomtcina c fibrina. Tale composto, nel lume caverno~o. forma una massa compatta che riempie complctam~ntc la caverna. Si ottiene così una "ottur:tzione )) delle e<tverne tubercolari, con la quale.:. si viene :td impedire che la streptomiciua, come accade in molti casi se :~dopcrata nella comune soluzione, 'enga espulsa con le espettorazioni poco dopo l'iniezione. Il nuo,·o metodo, ir: sc•stanza, riesce a protrarre per una più lunga durata l'azione locale della 'trcptomicina. A climo~trazione dt qucl.to metodo sono stati presentati dal primario dott. Janauschck alcuni paziemi curati. (A.VSA). IL SIERO CITOTOSSICO ANTII?ETICOLARE (citolisin:~ Scla,·o) t: stato sperimcntato da P. Dogliani e L. Campi (Ra!>segna di Studi Psichiatrici, 2, marzo-:tprik 1952) in 5 schizofrenici c 5 presenili. Per qu:tnto il numero dci trattati non sia cospicuo e il tempo trascorso dal termine della cur:t non lungo (2 mesi), ~li AA. riferiscono i risultati che pc~1.ono riassumersi in: molto soddisfacenti in 2 schizofrenici, miglioramento fie,·e in altri 2, nessuna reazione nel quinto (il miglioramento più marcato si ~·bbe nei \Oggetti che durante la cura presentarono reazione febbrile). Meno incoraggianti i ri~ul­ tati nei presenili. IL TRATTAMENTO DELLA BLENORRAGIA CON SIRHPTOMIC/f\1.1 viem: ritenuto da A. Védrinc (Travai! dc la Clinique Derm:tto-Syphi!ograpiquc de l'Ami"luaille. Lyon, 1952) come una rimarche,ole tcr:tpi:t in base ai risultati personali di cinque anni

di osservazioni. Su 70 blenorragici maschili egli, infatti, non ha rcgisu·ato che quattro insuccessi (risultati identici a quelli riferiti da altri AA.) e, contrariamente a quanto accade per la penicillina, il tr~mamento non rischia di mascherare o ritardare una sifilide. Anche con la streptomicinc-tcrapia possono verificarsi. non raramente. dci casi di streptomicino r<.sistenza.

LO S< ALPELLO ATOMICO NELLA CuRA SPERIMEfv"TALE DEL CANCRO. - Lo scalpello atomico è costituito da un potentissimo fascio di radia:t.ioni atomiche, a 190 milioni ùi volt, che può incidere i tessuti come un comune bisturi da chirurgo senza apnre ferite visibili nella pelle. Ottenuto con il più potente ciclotrone del mondo. in dota:~.ione all'Universit.ì della California, risulta composto di nuclei di deuterio lanciati ad altissima vdoctà. Per poterlo adoperare n<.gli esperimenti contro il cancro, il fascio otomico \'iene incanalato in un tubo ad alto vuoto lungo m. 12,20, :tll'uscita del quale viene diretto ~ul corpo della cavia. Per ragioni facili a comprendere le applicazioni sull'uomo appaiono per il momento impossibili, ma è da augur:mi che con il tempo le diffìcohà saranno superate c che lo n scalpello atomico» rappresenti ''eramente una conquista nella lotta contro il cancro.

NOTIZIE. U « GIORNATA .'110VIJIAIE DELLA SANIT.t' PUBBUCA " è stata celebratJ, ii 7 aprile, tn numerose 'azioni con l'illustrazion.: del tema: '' Vi, ere ~namente in un ambiente sano)), che costituisce il fondamento della Dichwraz:one univt:t·sale dt:t. dmttt dell'uomo proclamata dall'Assemblea generale delle Nazioni Unite il JO dicembre 1948. Anch:: in italia la giornata è stata rievocata in moltissime ciuà: a Roma, per iniziativa della ~czionc Laziale dell'Associazione italiana per l'igiene, la celebrazione. sotto il patrocinio deii'A.C.I.S., ha assumo particolare solennità per l'inter\'ento. anche, dell'Alto Commissario on. Migliori. Oratori il prof. A. Panini, che ha illustrato '' Il pensiero igienico attraverso i secoli )), c il prof. A. Tizzano, che ha trattato de u L'abitazione. - Suoi requisiti igienici e sua importa!lza sociale'). <<PARTITO DELLA SOL/DARJETA' UMANA"· - L'idea della fondazione di un Partito..~ della solidarietà umana Yiene lanciata da '' L'Italia Medica >, organo ufficiale per gli atti della Federazione Piemomesc degli Ordini dci Medici (n. 5 del 15 marzo 1952). Di esso dovrebbero far parte ''tutti i medici, tutti coloro che csw:it:ano profes~ioni :Ufini alla m<..'Òicina, tutti coloro che debbono gratitudine alla classe sanitaria, tutti coloro, e fra qucsri gli ex combattenti, che dcsiclcr:wo non la pace russa o b pace american:1 ma la pac~ vera, la pace umana &a tutti i popoli della terra ll . Simbolo del partito: un cervello c un cuore, l'organo della sagg<:'ua c l'organo del SCJltimcnto. ll dott. Basilio dc Camillis, in un lungo, appassionato articolo spiega le ragioni c gli scopi della fondazione di tale partiw, mediante il qunlc il mondo medico do\'rcbbe imporre nl n1('ndo politico una operante solidarietà umana. IL NUOil O PROGETTO DJ LEGGE SùGLl OSPEDALI PSJCHIATRJCJ . La proposta dell'an. Cera,·olo per l'esame del progetto di legge sugii Ospedali psichiatrici c per la cura e profibs~i delle malattie mentali, è stat.1 accettata dalla Camera. dopo illustrazione del proponente, e inviata per lo studio alla Commissione competente. L'Alto Commissarie on. Migliori, a nome del Governo, ha dichiar:no eli accertare la discussione sul progetto. Come è noto, c come lo stesso on. Ceravolo ha tenuto a prt·· cisare, la ptoposta di legge è scaturita dai Ja,•ori di numerosi Congressi c Convegni scientifici, ai quali hanno collaborato, più specialmente, la Società italiana di psichiatria c, in questi ultimi tempi, la Società romana di medicina sociale col concorso di Yalorosi

TJJ psichiatri, primo fra tutti il prof. Bonlìglio, il quale. già nel 1946, al Congresso di Roma, enunciava i principi della nuo\a legge.

SOCJETA' ITALIANA DI GEIWNTOLOGIA E GERIATRIA. -Si è costituit:t in Roma, sotto la presidenza del prof. G. Di Guglielmo, direttore ddla Clinica medica, c con l'acbione di illustri clinici e sociologi. una sezione di gerontologia c geriatria, ;1dcrente all;-~ Società italiana. Nella seduta inaugurale, tcnut:t il 24 marzo. sono stm i illustrati l'importanza c gli scopi di que~ta nuova branca ,ldb medicina e il programma da ~volge re. SOCIE1/1' ITALIANA VI MEDiCiNA AERONAUTICA. - Si è: formato un Co miwto promotore di medici d'Aeronautica (di cui fanno pane (;. Pera, R. Margaria, R. Ca,ella G. B. Bictti, D. Lipari) per la costituzione di una Soot:tà italiana di mcdiuna acron:mtica (A.I.M.A.). Tuui i medici d'Aeronautica, 1 medici simpatizzanti per i problemi di medicina aeronautica, i medici piloti d'Aeronautica, ecc. che desiderano far partl ddl'Associazionc sono pregati inviare la loro adesione al Segretario del Co mitato (proL T. Lo Monaco, Via P. Gobctti 2, Roma) non pitt mrdi del 15 maggio p. '. SOCJETA' ITALIANA DI MEDICINA E FARMACIA M ! Ll1'ARI.- E' in via di costituzione una Società fra i medici cd i far macisti militari cd i cultori della medicina militare nelle sue diverse spcci:dità. D i essa potranno far parte tutti i medici ed i fartnaci,ti delle tre Forze armate, in qualsiasi posizione essi si trovino: in s.p.e. (a disposi/.Ìone, fuo ·1 organico. o in asp<.•aJtiva IX~' riduzione di quadri): 1n congedo (di compie mt mo, in ;~usiliaria, nella riscr,a, in congedo provvtsorio cd in congedo assoluto). La Societa si propone di promu<J\·ert, colti,arc c diffondc:rt t.:li studi della medicina c:d igtcne militare, na\'ale cd acronauuca di pari passo col progrt~so delle scienze, di age· volare lo scambio delle idee c la dis{Ussione anche con le Società esiMenti all'estero c che pcr~cguono i medesimi int.:nti, c, infìnc, di favorire la conoscenza e la disamina dci problemi che possono direttamente interessare i medici ed i fa r mari~ti militari in s.p.c. ed in congedo. La Società prenderà il nome di ((Società Italiana di Medicina c Farmacia Militari "· Nel prossimo fascicolo s:1ra nno d:ll<.' più precise noriz ic ~ le prime disposiz ioni per l'iscrizione. UN CENTRO ITALIANO Dt:LLA BRUCELLOSI, ,otto il patronato dell'A.C.l.S., è in funzione presso l'Istiruto di igiene deli'Uni,·ersità di Fircn/c ed è ~lato riconosciuro dalla 0.\1S come uno dci cenrri europei per lo studio di questa malattia. Gli scopi del Ccntrct sono: lo studio e la standardizzazione dei metodi per lo studio della brucellosi umana cd :onimale; lo studio per l'i,olamcnto, la cultura c la tiptzzazione delle brucelle; lo studio dei metodi di vaccinazione, dell'epidemiologia, ddb proftb~si e della terapia della brucellosi umana cd anim:tlc. Il Centro è collegato per la pnrto.. clinica umana con la C linica medica dell'Univcrsit;, di Firenze e per b parte clinic:t veterinaria con la Clinica vct<.· rinaria di Pisa; altri numerosi Istitu ti scientifici iwliani collaborano per la pa n e scientifica. (ANSA). LA" FÉDÉRATION !NTER.V .ITI ONALE DE MI!DEc:JNJ::: SPORTI VE )1, la cui presidenza ha sede a Bruxelles e la ~cgrcteria generale a Roma, è stata affiliata al Co m itato inll.rn.t7.ionale olimrico, il ma~!>imo Eme sportivo internazionale, come organismo tecnico. PREMIO R/BERI - SAINT V!.VCEtvT. - L 'Accademia Medica di T orino ha istituito un prc.mio triennale di 5 mi lioni che ,·errà assegnato nel 1954 in occasione tlclle Giornate internazionali della medicina. L'ammin istrazione della Valle d'Aosta L

la Società dl· lle Ter me di Saint Vincent hanno concorso a fi nanziare il già esi stent~ premio Rih\!ri adottandone imegralmcntc lo statu to.

LE CONFERENZE . JLL'ISTJTUTO SUPERIORE DI SANITA'. - 1'\ei mcs1 di marzo cd aprile si sono ,1\utc le annunziate conferenze del prof. C. Ileymans, premio Nobel dell'Università di GanJ, che ha parbto su « l'\uo' i aspetti della rcgolazione della pressione :mcriosa >l ; del prof. C . Chagas, premio Nobcl dell'Università di Rio Je Janciro, Lhe ha parlaro su (( La runzione dell'acetilcolina nd meccanismu dcll'clcttrogencl>i n; del prof. l. Spadolini, dell'Università di F irenze, che ha trattato degli « Ormoni locah c risposte cardiache l! e del prof. L. J. Bésançon Jeii'Liniv<:rsità di Parigi che ha trattato i: tema: tt La clinica e i farm:tci neuro-vegetati'i "· CENTIW DI CURA E RF.CUPEIW PER CdRDJOPATICI E REUMATICI. H a avuto luogo a Falconara la cerimonia della posa della prima pietra del costruendo Centro di cura e rcc upero per cardiopatici e reumatici, cerimonia alln quale sono imer· \CDUti l'on. Lwpoldo Rubi nacci, ~1inistro dei lavoro, numerosi parlamentari marchi· giani, il Sottol>t:gretario di Stato alla Difesa Malintoppi, e Chiostcrgi. Vice Presidente della Camera dei Deputati. Dopo il rito, cui è seguita la benedizione impartita dall'Arcivescovo di 1\ncona Mons. 13ignamini, l'on. Delle Fave, Prcsideme del Centro cardio logico anconeLano, ha pronunciato un discorso in cui ha messo in evidenza gli scopi dci i;~ odierna istituziOne di cui si ~ fatto promotore il Centro locale c che sarà realizzata daila Pontificia Cnmmissionc di t\s~i\tenz.a. CENTRO PER LA CUf?A E IL RICOVERO DEl POUOMIELTTICI.- Con l'intervento dell'Alto Commissario per l'igiene c la sanità, o n. Migliori, è stato inaug urato a Napoli il Cu1tro per la cura e il ricovero dei poliomiclitici, sorto presso la Clinica pediatrica diretta dal prof. Auricchio. Potrà accogliere dai 25 ai 35 infermi. ed è Jor;~to dei più moderni apparecchi per la diagnostica e la cura della malattia. L'Alto Commissariato ha messo a disposizione la somma di rre mtlioni per l'ac <luisto di un impianto per l'aria condizionata. Il Centro accoglierà bambini di tutto il Mezzogiorno. CENTRI NA ZIONALI PER LO STUDIO DELLE SAL\IONELT~OSI .- Sotto il in funzione tre Centri per Io studio delle sal mom:llosi (C'..cmri per gli cntcrobarteri patogeni): Milano, Pisa <! Palermo. L'attività che essi svolgono si può così riassumere: 1• - intt'rvento cd indagini per l'identificazione c lo studio delle infezioni da e nte robaucri (in<bgini nelle varie località colpite da epidemia, ricerca di portatori, indagini su bambi11i affetti da rurbe diarroiche); 2 " - c-~ami di materiali va ri in' iati al Centro (su richiesta dell'ufficiale sanitario di una dara località su materiali o alimenti sospetti); 3• - wlt ure di cntcrobatteri in viate al Centw per idcntificaziclllc e tipizzazione (uwiate dar laboratori prov inci:di); 4" · tipizzazionc batteriofagica di stipiti di S. typhi; 5" - fornitura di 11 Culture tipo" c d1 sieri diagnostici •ai laboratori che ne Ca n no nch1esta); 6" atti \ ità scientific:t c <•rganizzativa: rinnovo ùi c. Culture tipo " di entcrobatteri ( provvedcndc- alla richiesta di ~tipiri al Centro internazionale delle ~a lmonellc J i Copc· naghen, <li Ctntro imcrna7.ionale delle shigelle. all'Istituto d' igiene ddi'Universit~t di Bonn, al ·t (. ·< nrral enteric Rcfcrence Labo1 atory " d i Londra); preparazione di numcro~i ~ieri d ia~nù~tici per le esp<:ricnze del Centro e per br (rome alle richieste dei I:Jboraton di pewlenti. (.INSA). p:~trocinio deli'A.C.I.S. sono attualmente

f79 .\lED/CI ITAUANJ ì'1./ELLO YEMEN. -~ella prima decade di febbraio è partiro per lo Yemen un gruppo di medic1, chirurgi e specialisti italiani assunti da quel Go' erno per le r;ecessità sanit~uic del Paese, e precisamente: il dott. Mario Castellani, quale dirigente sanitario e medico personale del Re; il prof. Lippi, e i dottori Paparo111, fabretto, ~odaro, Cdani, Brocchieri, Porfirio, Felsani. Questi medici, insieme coi dottori Vcneroni, Toffolon c Sor remino, i quali gi2• si trovano da tt-mpo nel Paese, banno il compito di incrementare.: l'organizzazione sanitaria dd Paese e in particolarc di organi7.?:arc e far funzionare gli ospedali di Taiz, Hodcida t" Sanaa. Il prof. Mario Girolami, dircnore della Clinica delle malattiL tropicali e subtropicali ddl'Univcrsità di Roma, è rientmto il 9 aprile dallo Yemen dopo una permanenz:~ d• qua)i du;.: mc.'si. Egli era Hato im·itaro dal Go,·erno ycmenita per 'isitare e curare il re, Imam Ahmcd. Durante il suo soggiorno il prof. Girobmi ha amto anche modo di visitare le prindpal • 70ne del Paese, avendo :nuto incarico di studiare la situaz•one sanitaria del Regno •n relazione alla necessità di dare maggiore c pit'l efficicme s,·iluppo alla organizzazione !>.1nitaria di quello Stato. Egli per LUtto il tempo della sua permanenza è stato ospite del Sovrano, che gli ha ripc.:LUtamcnte manifestato il più alto compiacimento per l'opera svolta, c che nell'ultima '>Cttim.ma gli ha spontaneamente offerta la possibilità di recarsi :1 Marib, nel de~crto .Hahico, a ùsitarc le ro\Ìnc dell'antica città di Saba. In tal modo il prof. Girol:lmi è il solo italiano ed uno dci pochi~simi europei che hanno potuto raggiungere qurlla 7ona, dalla quale gli stranieri ~ono rigorosameme tenuti lnntano.

IL PROf. FERRUCCIO RINISSO!\"J s1 c; spento impro\\i\:tmente a Roma il 2b aprile. E' caduto da soldato, sulla breccia, mentre esponeva uno. sua relazione al Con~r<·~~o nazionale dei medici della P.C.A. ' Direttore C:ell'Istituto nazionale di psicologia del Consiglio naz ionale delle ricerche, ordinario di psicologia all'Università Ji Trieste, va particolarmente ricordato, da noi med ici militari, per la valida, entusiastica cooperazione che portò nella risoluzione dci problemi ~uincnti alla selezione attitudinale delle Forze armate. Già nel periodo 194o-43 fece parte della Commissione mista Mimstero Gucrra-Con,,gJio nazionale delle ricerche c gettò le basi, si può dire, Jcll'attualc indagine psico 1ecnica per la selezione delle reclute. Nel 1946. costituitasi la Commissione permanente misra per la psicologia applicata all'f.sercito, ne fa nominato membro c, sino all"improv 'i!>-1 mort~, ne è stato il fatti\"O ed ascoltato consulente tccnico. CoadiU\·aro dai suoi ~,o,ani c valorosi assistenti, portò in questa nostra indagine rulla la sua matura, proronda esperienza c un giovanile spirito di iniziativa e di organizzazione i cui frutti non hanno tnrdato a farsi apprezzare: oggi la selezione auitudinale, superata la fase di <:sperimento, costituisce unn norm:l precisa e di indiscusso rendimento, come hanno dimostr:ltO i risultati finora conseguiti. Di tale successo, le Forze armate, l'Esercito in particolare, deHJno essere grati a ferruccio Banissoni. Era n;;to a T rieste il 29 novt·mbre r8R8. Di sentimenti iralianissimi, renitente di leva austriaca, fuggì tlurante la guerra 1915-1918 a Gorizia dove rima~c barnccato fra i profughi itali:tni fino alla liberazione della città . . \ parte la vasta attività quale i nsegnante in molti e \ari Istituti, organizzò c dirt:Sse nurnrrosi corsi extrauni,·er~itari di preparazione e di aggiornamento in psicologia. Svolse anche una intensa :.uività di ricerca psicologica in .:ollaborazione con la JaleUniversity su Italiani residenti negli Stati Uniti e fu un insmnc<rbilc propugnatore della necessità della ricerca scicntific~ c dell'insegnamento di una psicologia scientifica: si dc1.e a lui l'istituzione del primo Centro psicologico ital!ano di riadatr:rnwnto al lavoro e di

18o studi psicopatologici nei sanatori. ~kmbro Jd Comitaw permanente dci Congressi imer nazionali dt psicologia, del Comitato internazionale per il Codice di etica professionale dci psicot<cnici, socio onorario della Società francese di psicologia c dell'Unione interna zionale di psiwlogia scientifica, panc~ipò attiYameme a numerosi congressi internaziona 1i. Lascia circa un centinaio di puhblicnioni tutte di alto interesse st.:ientitico. Ricordandolo in questo Giornale, che lo ebbe fra i più apprezzati collaboratori, sicuri di inttrpretare i sentimenti di tutti gli ufficia li 'kl Corpo Sanitario Militare, csprimiamr. il nostro più profonJo rammarico per b perditn dello studioso tanto modesto quanto valoroso, del gentiluomo pcrkuo. dell'amico sincero c generoso.

UN "CORSO DI DIRITTO l.V TERVAZLON.1LJ:: .\.1EfJ/CO .. ~ stato inaugurato di recente alb Facoltà di medicina di Bordeaux, quale corso complementare. e affidato al prof. Auby della Facoltà di diritto. L'avvenimento rivesrc imporranza indiscussa per chè costituisce il primo risultato pratico di quella crociata l-he tende ad ottenere un:~ consacraziOne della situazione privilegiata che den: occupare il medico dal rumo di vista internazionale onde as~icurare alle \ ittime dei contlitti un soccorso effettivo c una protezione ~ufflcicnte. E' bcnt ricordare che l'Italia per prima (1947) istituì un:~ Cattedra di etica medica intcrnazion:tlc affidata al generale med ico J. Voncken, segretario gcnc..rale del Comitato intcrnazion:-~k di medicina e farnt:H:ia militari, presso la Scuob dt Sanità militare in Firenze. L'<"~entpio fu seguito dal Mt·~sico, dall'Avana. dal Hclgio. La roc:pcr<.zione medico-giuridica ~i è sempre più precisma nella ricerca di una soluzione ciel problema dell'um:tninazione della guerra, c vedere gli internazionalisti interessarsi ai problemi medici :~pre delle prospetti\·c \·erw una ,oncc:zione più larga Ji uno statuto ntedico sul piano supcr statale. l profe~sori di diritto intcrna7ionalc- assicurano l'insc..gnamuuo ùcl diritto medi.:o ai futuri medici c non bisogna confondere i principi eli deontologia con il diritto medico: i primi sono, rispetto al secondo, ciò t he la mo~a lc è rispetto al diritto. Solo ottenendo l'ins( rzione di tali principi morali nel dominio pratico, ( ioè il diritto scritto, si può conseguire una reale cflìc~cia. Il programma dd corso tratta del diritto mcdict.. intern:tzionalc t:.tnto in te mpo di pace quan to in tem?o di guerr.1, c abbraccia una vasta materia che; va dalla evoluzionestorie:. dell oq~:~nizzazione inrcrnazionalc in mattria di <;anit~ puhhltca alle prospettive a\\ enirc del diritto medico intcm:IZion:~le. CONFERENZA DEL PROF. PAOLUCC! riL « CELIO "· Il 3 aprile, ndl'Osrc.. dak ~lilitare di Roma, innanzi :1 un foltissimo uditorio nel quale accanto agli uffici:tli medici dell'E~ercito si notavano simpaticamente colleghi della Marin.1 e dell'Aeronautica, il prof. R. Paolucci di Valmaggiore, direttore della Clinica chirurgka dcll'Uni\·ersità di Rom:t, ha t<.n uto una con(crenz:t sulla « Diagnosi precoce del cancro del polmone "· L'esposizione, oltremodo chiara cd interessante, illustrata da niridr L significative dispositive, si hasav:~ su una casisti.:a personale di oltre 400 soggetti. APPARECCHIO PER LA V 1LUTAZJONE FUNZJOI\ALE DEL LAVORO DELL'AORTA. - Il prof. Holzcr, dell'Università di Graz, ha t:~posto nell'ullima riu nione vienncse della « Socicrà dci ~lcdici " un metodo per misurare con precisione, mediante un ::pparecchio di sua costruzione, l'afflusso di sangue ~he gtungc all'aort:I, c per poter quindi \aiutare la funzionalità di quest'arteria ndl:~ din:tmica circolatoria. (ANSA). UN COJ<SO DI MEDICI.V.1 SPORTI VA è stato inaugurato a Rom:~ all'Istituto d'igiene clcll'Cniversità, promos~o clal C.O .• .I. e deii'A.C.I.S. La conferenza inaugurale è. stata tenuta dal prof. Puntont, dir<.ttorc dell'Istituto d'igiene.:.

A RAMO;... Y CAYAL, nel centenario tldla nascita (•' maggio 1952) •• Medicina } Cirugia de Guerra >1 dedica il suo numero LV dell'aprile scorso. TI grande istologo spagnuolo aveva abbracciato la carriera di medico militare che dovè lasciare nel 1875 in seguito a una grav<. cachessia mabrica contratta in servizio, c sotto tale ve~te ce lo rievoca L. Saur~1 del Pau nell'articolo introJuttivo del fascicolo commemorativo. La figura scientifica di Cayal è ricordata da Bullon Ramircz, mentre \. C.1rrato Ibancz c V. Jabonero illustrano la teoria del ncurone.

ALFONSO CORTI, l'·matomo-isrologo cui si demno gli \tudi rimasti basilari sull'organo dell'udito, è stato commemorato a Vcntzia nella monumwtale Biblioteca Vecchia degli Ospedali Riuniti. Il di<corso cclcbrati\o è ~Lato tenuto thl prof. A. Pazzini.

E' MORTO, A 94 ANNI, SIR CllARLES SHERRING1'0N, il grande Jisiologo 1 J>rcm10 Nobel di fisiologia 1932 per la scoperta sulla funzione dd neutrone c ~ui suoi processi. l OVGì\ESS/ SCIENTIFICI:

Il TI/ Congresso europeo del/~ Socl(.'/tÌ naeionali d1 gastrO·t:nterotogia. svoltosi a Bolog na-Montecatini nello scorso aprile, h"' segnato un grandio~o successo per il Comitato nrganiz7ato re pre~icduto dall'infaticabile prof. Gasbarrini. Oltre 500 i medici stranieri , •>'l, e nuti anche d'oltre Atlantico e d:lVvcro imponente la mole dci lavori svolti~i: ben ;'relazioni e 150 comunicaziOni che i ccngrcssisti hanno avuto la gradita sorpresa di vedere già racLOlt'! in due volumi e ricevere prim,\ dell'inizio del con\'egno. Il tema delle " pancrcatiti croniche» ha formato oggetto di ben 27 relazioni cd è stato w isccrato nei suoi vari aspetti: ctiopatogcnetico, anatomopatologico, clinico, diagnostico ,. tc rapcutico. Conclusioni salienti: lt: atTczioni Jel pancreas hanno una frequen~a molto mJggio re eli quanw non si ritenga e si diagnostichi abitualmente, c la diagnosi di esse no n dovrebbe essere più così difficile c vaga come per il passato dati i mezzi di indagine .11 cui oggi fortunatamente disponiamo; meglio sarebbe se tali ammalati venissero osser' ati e cura t! in centri di studio particolari. l mezzi diagnostici, naturalmente, confortano .lllt:hc, assai Ulilmcntc, il giud!zio clinico, ~pccie l'esame radiologicc, funzionale che può t:hiarire il significato di certi sintomi e sindromi dioiche cd evitare confusioni dannose. Nei riguardi della cura, pur non disponendo di mezzi veramente nuovi, quelli in uso sono stati perfezionati cd :1ggiornati, mentre la terapia chirurgica ha segnato ulteriori progrèssi: il proL Mnllct Guy ha portato, in tal campo, originali contributi tuttora allo ' ' uclio. Il tema cll'lla cc stitichezza cronica )l è stato discusso n Montecatini: relatori per la partr fisiopatologica c climca sono stati Busson e Muflang, Rachet e coli., e Bonadies, mentre la terapia fisica è stata trattata ampiamente da Mcssini e farneti. l congressisti, alla fine dei lavori, si sono portati a Roma ovc sono stati ricevuti dal Pontefice che ha rivolto loro un nobilissimo discorso concludendo con queste p:lrole: re E' la grandezza del vostro ;:omriro rcsscre dei veri collnbomtori di Dio nella difesa <.' nell'allargamento della sua creazione. E' in questo senso che la Sacra scrittura dice del medico che Dio l'ha creato. Egli l'ha creato come uno mumento della sua miserit Ndia per addolcire i mali dei suoi fr:llclli, come una guida c un consigliere per insegnare loro la saggezza, come un depositario della scienza dell'uomo e della sua caritatevole bontà. Il medico è un dono di Dio. A questo titolo egli ha diritto non soltanto agli onori t alla stima degli uomini, ma altresì alla lo ro riconos.:cnza c alla fiducia n. Il Congresso ha suscit:Jto una vastn eco internazionale non ~olo dal lato puramente 't ic nLi fico, ma a nchc per le varie mani restazioni artistiche c LUristicbc che l'hanno accompagnato e the hanno lasciato in tuni i partecipanti il più simpatico, nostalgico ricordo.

L« V .rls.• emblea mondiale delta sanità si riunirà :.1 Ginevra il 5 maggio. La Delegazione iwliana sarà presieduta dall'Alto Commissario per l'igiene c la sanità pubblica c>n. Migliori. Il Congresso internazionale di medicifla tnterna si svolgerà a Londra dal 15 al 18 seltembre tçy;2. Saranno trattati i seguemi argomenti: c< Oisturbt dell'aswrbimemo lipidico: L'imporranza dinica dci d isturbi dell'equilibrio idrominerale; Aspelti delle malattie da ,-irus neurotrcpo; Gli :lntibiotici nell'uomo ». Per informazioni: Sir B. Bordero, Roval ' College of ph)sicians, 12 Pall Mali East, L ondra. X Congresso internazionale di dermatologia. - A Londra, dal 14 al 26 luglio '952· <On la dt~russionc dci seguenti temi: L'ACTII e il corùsonc. la loro azione fisiologica sulla pelle e l'applicazione ter:tpcutica nelle malattie cutanee.:; Trattamento della tuber colo~i cut:mea c delle affezioni analoghe; Patogenesi dell'ec7ema. Informazioni: Dottor R. M. B. Mackcnna, Lislc Strcet, Licaster Square, Londra. 1 ° Festival mtema::ionale del film medico-scientifico. Promosso e organizzato da ' Minerva Medica» si svolgerà :1 Torino dal 12 al 15 giugno 1952. Il Festival sarà dotato dd cc Premio Minerva Medica>> di L. 2cJo.ooo e d i numerosi oltri premi in denaro c in oggetti offnti da Ditte F:trmaceuùche c da Enti pubblici e prh :m, che saranno comunicati 111 seguito. Tutti coloro che desiderano ac;sil>tere al Festi\:tl cinematografico mcdicosr.tentilìco devono inviare la loro adesione entro il 31 maggio 1952 alla Segreteria: prof. Giar.franco Lenci e dott. Luigi Martinengo, ~1incna Medica, Corso Bramante 83. T orino, ccrreJat:t dalla somma ùi L. 1500. Tale sommn dà dimto alla tessera per paneci1are alle p10ic7ioni dei films e alle manifestazioni the si terranno in occasione del Festival. Tuni coloro che desiderano concorrere al Festival de,·ono attenersi alle norme prcYiste dal Regolamento.

VI Cang1esso na::tonale della Sonetà ttaliana tl1 reum.Jiologia. - A Taoi mma. nei giorni 23 e 24 maggio (succederà a quello di cardiologia del 22-23 maggso). Relaz•oni di S. Pisani: «Fibrosi te e quadri patologici affini >>; di C. Marino-Zuco: «Artrosi deform:tnte dell'anca»; di L. \'i\13, C. B. B:tUabio, G. Sala: cc Il problema del cortisone in campo reumatologico >>. Il XXXI Congresso naztonale dell'A.M./. (Associazione Medica Italiana di ldrocli matologia) sarà inaugurato a Pavia il 20 g iugno sotto la prc~idenza dell'Alto Commiss:trio per l'igiene e la sanità puhblic:t on . .Migliori. 1 lavori proseguiranno a S. Pellegrino e Bergamo e riguarderanno il cc Clima di montagn:t ,. (rclatori M. Car<hnali, A Desio, E . Gr:tndjean (Zurigo). P. Maschcrpa, V. Venturi); il <<Complesso termale>> (rebtori G. B. Sonino, P. Jntrozzi). Presidente del Comitato organizzatore il prof. Mas.:herpa (Piazza Bona 6, Pavi:~) :~l qu:tle dovranno essere comunicati i titoli delle mmunicazioni c inviate le adesioni c le quote di panecipaz.ionc le quali comprendono l'o~pi­ ralità completa nei giorni del Congresso c la partecip:tl'ione a tullt le ,·arie manift'sta7toni turistiche c artistiche. 1° Congresso internazionale di dietttica. si svolgerà ad Amsterdam dal 7 all' 11 luglio p. v. E' assicurata la partecipazione di numerosissimi speci:~listi di tuni i principali paesi del mondo. Per informazioni, n volgersi: Education Bureau of the nutririon Councsl, 42 Koningin nscgrncht, L'Aia, Olanda.

NOTIZIE MILIT ARI. NELLA SCUOLA DI SANJTA' MIUTARE: X Crffso allievi t~fficialt medici e chimici- farmaczsti. - l l 2 marzo gli A.U.C. medici c farmacisti del X Corso hanno prestato il giuramento di rito. Per !"occasione era giunto da Roma il Direttore generale della Sanità militare, gcn. med. prof. Guido 1:-erri. Dopo una solenne Messa al campo, l'Ecc. Comandante il T erritorio Militare di

Il Capo della Sanità Militare, stgmw dal Comandante della Scuola, passa in tassegna la compagnia allievi. Fin:n1..c, gen. dt C. A. Trabucchi. ha pas,ato m rassegna la C<.ompagnia allie,i. Quindi il comandante della Scuola, col. mcd. prof. Guido Piazza, ha tenuto un vibranre discorso esaltando la figura del medico militar< in p:~cr c in guerra c additando ai giovani allievi i futuri loro compiti e le responsabilità cui andranno incontro come ufficiali c come medici; ha sonolineato, infine, 1l significato dell'ano che si ac.:ingevano a compiere. E' seguita la cerimonia del giuramento, dopo di che il comandante il Terntorio ha rivolto ckvate parole agli allievi. soffcrmandosi soprattutto sul contributo del medico m ilitare alla formazione ed elevazione morale c culturale del cittadino sokbto. Alla cerimonia, solenne nella sua austera semplicità, è seguito un rancio speciale al quale h:t parrccipato anche il Direttore generale della Sanità militare. Confc·rcnze scientifiche. - Nei mesi di marzo c aprile t. a. sono srate tenute agli A Ilievi del X Corso le seguenti conferenze:

,, L'aggressione microbic:t » per il prof. Gennaro Di ~!:!eco; « La tubercolosi con particolare riguardo agli aggiornamenti profilattici ndle grandi collettività '' p<:r il prof. Giuseppe Maz7etti; « Le $indromi enc.locrinologiche della giovinezza 11 per al prof. Cesare Cocchi; « L.'l flogosi franto-basilare quale entità nosologica " per il prof. A. Lunedei; « Le fratture in pace e irc guerra 11 per il prof. Oscar Scaglictti; • Gli dieui sociali dell'invecchiamento ddlc popolazioni» per il prof. Viuorio Puntoni.

LIBERE DOCENZE. - Il ten. tal. medico F. Fcrrajoli, Jarettore dell'Ospedale militare di T rento, e il capitano medico F. Musouo, capo-reparto dell'Ol.pedale militare di Palermo, hanno di recente conseguito la libera docenza rispetriYamente in igiene c in patologia speciale medica. Ai due bravi colleghi, nostri appreznti collaboratori, le fccilitazioni più vive insieme con i migliori auguri. NOMINA Di TENENTI MEDICI IN S.P.E. - A seguito del Concorso per ISo posti a tenente medico in s.p.e. (eire. 79 G.M. 1950), sono staù nominati tenenti medici in s.p.e.: Vinci Pietro; Dettori Anton Giulio; Livcrani Giacomo; LadeYaia Vittorio; Palermo Giuseppe; Pulcinclli Mario; Santoboni Vincenzo; D'Arpe Giovanni; Saliern<> Aldo; Chiriatri Giuseppe Nicola; Nucci Gino; Sarandrea Pasquale; Mazzeo Giuseppe; Marzi Mario; Mercone Annibale; Monranariello Angelo; Canu Giuseppe; Capo Arno; Maienza Mario; Rolle Ettore; Giovagnorio Roberto; Cillis Tcodosio; Rombolà Filippo; Petrocca Gregorio; .M:wganiello .'\ugu~to; Altissimi Carlo; Crapaozano Loris; Parini Allieto; Porcu Si~innio; Manica .Manlio; De Samone Ugo; Sbarro Beoedc.:uo; Sannini Tullio; Imperatore Michele; Pinna Roc.lolfo; Bucci Raffaello; Turchini Vittorio; Contreas Vittorio; Fa, uzzi Enrico; Della Valle Mirhele; Mari Sergio; Macrì Natale; Giusù Vincenzo; Lagrasta Gimcppe; Foti Tatale; Caccese Giuseppe; Sansone Pasquale; Testa Domenico; Gallozzi Martello; Dati Franco; Proto Donato; Guccione Stefano; Ornano Francesco Mario; Marino Carmelo; Agrò Vincenzo; Schia,one Gregorio; Colatuno Donato; Iemmola Calogero; Barucchi Francesco; Spallino Vincenzo; Pepe Dante; Purpura Giuseppe; Piazzi Umberto; Segata Umberto; Rinalùi Pietro; De Venezia Ugo; $cialdone Domenico; Cordeschi Angelo; Lanzi All>erico; Carbone Enrico; Coreno Mariano; Piras Giuseppe; Castronuovo Calogero; Marini Antonio; Sigliuzzo Rodolfo; Abbattista Ang. Antonio; Neri Filippo; Monti Roberto; Aschcttino Flavio; Zuniga Mario. Ai giovani colleghi, entrati a far parte della nostra famiglia medico-militare, i rallegramenti e gli augu ri più vivi.

Dir~ttor~ r~sponsabil~:

R~dattor~ capo:

Generale medico Prof. Guido Ferri

Col. medico Pro f. Antonio Campana

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Direttore : Pro f. Dott. Domenico d'An tona

MAGGIO-GIUGNO 1952

ANNO J02" - FASC. 3°

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL sa51 ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTRRO D.!LLA DIPESA -ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO - ROMA

SOMMA RIO ~!CA: Cem .onni dt .l!"lrt'l'n"kl1z.t dcll.t pawlu,:•.t mlltt.;n•

l'ag. 18)

f'RE..'-11 Sullo mcwdoc.t •lx \fdzt.Clto pt r la 'alutallull< <Idi'< thca,l.t protettiva deo va,dni

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l li. LUGA c RUS~O: l.,t tnal'td .tdl'tmptem.t tuhcr~uhrt

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ZOLLO, PA N DOLI l LLI t .\l \RROCCO : l.'idr.a~i<k tle\l'ae~do '"'no..:uUniCo ndlc forme d 1 tubercolosi polmo••arc .1d lllÌII" rect·ntr nt•f' 'oll•tpo<tc .1d ~hro tr.lttamcnto I.ICA'I,\: Cuntribmo ,,n,, orudtu del tratt.;nu:l1tco dt ,mdroml tÌlJrtutch.- o.h trupp~ in camp.o...:n.o \UDISIO: Le acque moncrah <Id \ctucn

CAVA:-JIGLI \: Il ~l.tu. o~na pnm.m.. in l><n''""''tic~ di ):UCTr.4 RE.ITAl'O: Rdazoune 'ull'atll\ uj dd Culkg1n m~llru-legalc nd

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MAGGIO-GIUGNO 1952

ANNO 102o · FASC. 3°

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBU CA T O A CURA DELLA DIREZIONE GENER.ALE DI SANITÀ MILITARE

CENT'ANN I DI GIU RI SPR U DENZA DELLA PATOLOGIA MILITARE Avv. S'\LVATOH StcA direttore dcii 'Ufficio M~~,imnrio dell1 Corte dei Con Li

L'avv. Sica, dirett~re dell'Ufficio Mammario dr/la C~rte dei Conti, tracciando e giurisprudenza delle infermità nei militari negli ultimi cento anni, ha compiut~ un /avo1o la cui tmportanza non potrà sfuggire a qwmti si interessano dt problemt del genere: lavoro quanto mai gravoso e ddicato dt cui siamo particolarmente grati all'A., vecchio e apprezzato collab~ratore del nostro Gif>rnale. n. d. r. c~mmentando questo panorama della

Qui si presenta, a corredo dei quadri nosologici esposù dalla medicina, il quadro giuridico della patologia militare, e cioè la sensibilità delle malattie sofferte dai militari ad essere considerate dal diritto e messe in correlaziont: col servizio, fuori dalle presunzioni di guerra. Non osserviamo quindi la patologia di guerra. La storia giuridica di tale sensibilid riguarda circa un secolo di decisioni (indicate con la sola data) della Corte ùei Conti, alcune sue deliberazioni (di.) c decisioni di abbandono (abb.), cxl alcuni pareri (par.) del Collegio medico-legale. Ringrazio delle segnalazioni prndigatcmi i sigg. Magistrati della Corte dei Conti Barca, De Angelis, Fusco, Guarini, Mazzetti, Pastorini c Spremolla e lo studio del compianto avv. Boccia. Ritengo che al minimo il lavoro contenga una L.'\ra di errori del z%, ma la paura di essi è stata sopraffatta dal desiderio di stabilire una linea per quanto empirica in tanti aneliti di verità giuridica da parte degli organismi tecnici ed amministrativi, c della mga decidente, requircnte e difendente. Si avverte che le decisioni della Corte dei Conti si intendono prima emesse dalle Sezioni Unite, poi dalla Sezione II dal 4 ottobre 1933, c quindi dalla Sezione III dal 15 ottobre 1941. L • MALATI!!:. REUMATICHE.

Dalla ind ifferenza c dal sospetto verso le cause rcumatizzanti (3 giugno 1892) e la costituzione reumatica (zo luglio r9Q6) anche se fossero occorsi eventi specifici come i calci di cavallo, le lunghe cavalcate ( 15 novembre 1913), le marce faticose, la caccia ai briganti (25 luglio 1913), salvo casi rari (emorragia letale da immersione; di. Cacciola, 5 luglio 19u), si passò ~. considerare il reumatismo cardiopatogeno per caduta da cavallo

r86 di un ufficiale, per giunta arteriosclerotico (12 giugno 19t.Ù e poi, fra incertezze (escluso il beneficio per il reumatismo riferito a tormenta di neve in alta montagna, di. 18486/1924, Giostrina; e per la poliartritc reumatica, di. 5597/1928, Catanna) si è giunti a valutare le cause (~trapazzi e disagi; perfrigeramenti; perlustrazioni) reumatizzanti verso la çardiopatia in genere (26 giugno 1943; reumatismo articolare ed endocardite, 4 maggio 1944; 18 giugno 1947) ed in particolare verso il soffio cardiaco ( 15 marzo 1932), il vizio mitralico (u marzo 1936; 12 novembre 1941), la sindrome neuromialgica e l'isterismo (5 novembre 1941), l'endocardite (13 marzo 1943; 4 maggio 1944; 17 gennaio 1951), l'in· sufficienza mitralica e l'endocardite (ro marzo 1943), le mialgie diffuse e la nevrosi cardiacJ (6 luglio 1944, Rep. Soc. ftal.), la poliartrìte (1° giugno 1944). Consideratosi raramente, per l'attecchimento del virus reumatico, il servizio generico (palombaro, di. Cacciala 5 luglio 19n; trombettiere, 13 aprile 1940) si è di regola trovata la concausa nei luoghi umidi (poliartritc: reumatica, di. Nobili, u novembre 1920), nelle pernottazioni all'aperto (di. 29 maggio 1922, Caddeo; miocardite reumatica), nel servizio gravoso (18 febbraio 1942), nelle particolari condizioni di servizio (15 aprile 1942; endocardite da reumatismo, 6 luglio 1944; 19 novembre 1947), nelle gravi perfrigerazioni (x• febbniio 1950), anche se la preesistente cardiopatia (all'arruolamento) si fosse rilevata in seguito a parotite e febbre reumatica (18 novembre 1942). Sono ostativc la mancanza di particolari disagi, tra cui non potrebbe comprendersi la doccia fredda dopo la marcia (29 aprile 1942), e di influenze climatiche (17 gennaio 1934), la costituzionalità (artrite cronica della colonna lombo sacrale, 22 novembre 1941), la distanza di più di un anno dal congedo (tromboangioite obliterante, par. 1274 /5r); si è esclusa la polisierositc come consecutiva a reumatismo (6 maggio 1932). Il . . MALA1TIE DEL CUORE.

Il pessimismo giuridico (endocardite, di. 5 aprile 19IJ, Solo n na; paralisi cardiaca, 28 maggio 1915; cardiopatie in genere prive delle presunzioni di guerra, 22 novembre 1918; vizio organico di cuore, 16 novembre 1935; 5 marzo 1943) ha dominato le cardiopatie ove non r isultassero aggravate da complicazioni rifcribili al servizio: stenosi ed insufficienza cardiaca (16 maggio 1913) e scompenso cardiaco (to marzo 1916) aggra''ati da broncopolmonite; cardiopatia aggravata dalla nefrite (22 novembre 1918). Si affaccia poi caso per caso il concetto di concausa per la paralisi cardiaca (presenza di fattori infettivi e traumatici, 27 dicembre 1931), per la nevrosi cardiaca accentuata ( '3 marzo 1937), per la insufficienza mitraJica (lungo e gravoso servizio di artigliere, 1°-7-1939) anche ben compensata (24-3-1943), per la miocardite (7-8-1943) talvolta cronica ed accampa· gnata da aritmia perpetua ed insufficienza mitralica {31-1-1945), per l'aritmia scompcnsata ( ~o giugno 1943), per la adinamia cardiaca da operazione di appendicite (4 maggio 1944), per la cardionevrosi costituzionale (r2 maggio 1948), per la steno-insufficienza mitralica con fenomem di stasi del piccolo circolo c.-d albuminuria (par. 18 novembre 1950), per la t miplegia da stenosi (par. 23 giugno 1949), per la endocardite lenta da viridans (4 maggio 1949), per il vizio organico di cuore (prove concrete della qualità dei servizi; 12 febbraio 1942), per la endocardite (29 ottobre 1941), per la poliartrite cronica deformante (22 gennaio 1947), per l'attacco ~tcnocardico (14 giugno 1950), per la paralisi cardiaca ( r4 gennaio 1939) ed insomma per le cardiopatie in genere (x• dicembre 1943). La con· causa è ragionata e vuole essere documentata (numerose interlocutorie; metereopatia in individuo iperteso con disturbi funzionali del cuore c tachicardia, 21 febbraio 1945) c pertanto è rsclusa quando siano mancati disagi o fatiche (28 novembre 1941), ed esclu· ~~ per il servizio di pochi giorni (27 dicembre 1939; servizio di 12 giorni per l'edema polmonare da insufficienza acuta del miocardio, 21 marzo 1942), per la preesistenza della nevrosi cardiaca (3 marzo 1943), per la sincope cardiaca (1~ febbraio 1948), quando non risulti legata ad evemo (bagno comandato, 17 novembre 1948), per il vizio 'alvolare

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compensato riscontrato occasionalmente in seguito a ricovero per blenorragia (13 dicembre 1944), per il vizio organico combinato di cuore (24 aprile 1940); nè basterebbe a provare la concausa per il vizio valvolan: di origine endocarditica, spesso congenito o della prima infanzia e spesso latente, il fatto che il militare prima del servizio si trovasse in buona salute (26 dicembre 1930; 12 giugno 1931). La cardiopatia del pilota è ammessa (3 maggio 1943). E' stata esclusa la insufficienza mitralica da perfrigerazione (tentato salvataggio, 23 gennaio 1935); la fibrillazione auricolare (3 aprile 1940). III. - MAUTTIE DEI VASI.

Nel campo della emorragia cerebrale si procedeva c si procede con molta cautela. Per un capitano che aveva sofferto di iperemia cerebrale e di malattia dell'organo urinario non si credette raggiunta la prova che la morte fosse stata causata dal servizio (6 luglio 1900). Si credette poi determinata da evento di savizio la emorragia cerebrale del tenente colonnello per gli strapazzi delle manovre, i quali avevano esercitato una sinistra influenza sull'organismo in modo da produrre disordini vasali in una costituzione sanguigna (8 ma1 zo 1912); si concesse il privilegio per l'apoplessia da cui era stato colpito un tenente dei carabinieri ~~~ seguito del ministro (1913, Soldano v. Lelli). Si è giunti ad affermare poi che in soggetto arteriosclerotico può ritenersi concausa predominante e necessaria di aggr:lVamento della infermità e conseguente invalidità il sovraffaticamcnto intellettuale (20 aprile 1937; lavoro per giornale, 13 aprile 1940) e tanto più l'affaticamento fisico (18 maggio 1949). E' stata esclusa l'iperemia cerebrale da assideramento dovuta a forte bufera ·di neve per un soggetto tarato da attacchi epilettici (25 febbraio 1938). l disagi del servizio sono stati concausa per ammettere gli esiti di morbo di Biirger ai piedi (par. l1 maggio 1940), la trornboangioite obliterante o morbo di Biirger (3 maggio 1939; 18 gennaio 1950; 5 luglio 1950). il morbo di Reynaud o asfissia simmetrica delle estremità per legame con malaria da servizio (par. 27 luglio 1932), la trombosi cerebrale con cardiopatia (16 marzo 1940); dei disagi è stata chiesta la prova per l'ictus trombotico con diabete latente (10 luglio 1940). Si è ammessa la congestione cerebrale causata da colpo di sole ( 18 febbraio 1948); altre volte è stata esclusa, a causa di una lieve marcia (14 giugno 1 ~7) o concessa per due gite in campagna per servizio, ma in carrozza (24 mar7.A> 1905). Si sono ammessi la congestione e l'attacco stenocardico dovuti a spasmo e trombosi coronaria (20 luglio 1917), la trombosi coronaria embolica (20 novembre 1946), la trombosi (con paresi del cmrale) conseguente ad operazione di appendicite (29 novembre 1950), l'embolia post-traumatica in seguito ad intervento per calcolosi renale (21 febbraio 1945), l'aortite (7 febbraio 1913). L'ectasia aortica, per l'importanza delle prestazioni di servizio è stata ammessa (21 marzo 1942; r6 marzo 1949), mentre sono stati esclusi l'aneurisma dell'arco dell'aorta in soggetto arteriosclerotico (dl. Peters, 30 novembre 1910) e la rottura dell'aorta dovuta a polisarcb (ab. 20 gennaio 1943). L'aneurisma dell'aorta, già rifiutato (di. T4197{15)24, Pulito) è stato messo in relazione alle fatiche del servizio per quanto a questo fosse preesistente (1go8, Ruocco v. Caporitti). Non si è considerata la sctticopiemia trombocmbolica da flemmone cancrenoso della faccia per pregressa malattia dei denti (21 luglio 1943). Per l'angina pectoris si è partiti da negazioni dovute ai fattor i costituzionali (6 marzo 1943; IO marzo 1943) e temperate da comprovati disagi e perfrige~amenti (di. Varoli, 17 maggio 19u ; di. Rossi, I 0 agosto 1921) e si è giunti alla piena ammissione (7 marzo 1942; 24 gennaio 1945) nonostante la preesistenza della lesione. Si rifiut:.JVa il trattamento per stenosi dell'arteria polmonare senza risultanza di affaticamenti (7 novembre 19<)2). Si è esclusa l'ipertensione vascolare (21 giugno 1949). Sono ammesse le 'arici (19 maggio 1941; I I marzo 1944, Rep. Soc. !tal.; 24 gennaio 1945), specie se estese e volt:tminose (7 febbraio 1945); per ammetterle si è considerato il gravoso servizio di artigliere per il calzolaio (21 febbraio 1945) o la pregressa

188 frattura dell'arto (par. 29 marzo 1947); in certi casi si è ammesso il beneficio (dl. 6663/27, Barbagiovanni), per conseguenza di malattia (dengue) da servizio (par. 4 ottobre 1937), in certi altri casi, anche se le varici erano conseguenti a pleurite, troviamo cautela degli accertamenti (29 otrobre 1941). Spesso le si guarda come epifenomeno (flebite dell'arto inferiore destro con osteomielire articolare coxofemor3lc destra, 7 marzo 1945), o come prolegomeno (encefalite da flebite, IO novembre 1916). Per la endocardite obliterante giovanile (morbo di Winivarter) è stata data importanza allo sfondo costituzionale, spesso ereditario, rappresentato da originaria !abilità vasale ed è stato negato il privi legio (30 dicembre 1939).

lV. - MALATTIE OEI MUSCOLI. Salvo i casi del reumatismo muscolare diffuso (mialgia) in soggetto affetto da sindrome schizofrenica (4 maggio 1949) c dell'atrofia muscolare progressiva giovanile dovuta a costituzione (27 agosto 1935) si sono dimostrati sensibili al benefizio il reumatismo muscolare con oligoemia (12 giugno 1940), la miopatia primitiva pseudoipertrofìca di Duchcnne (29 ottobre 1947), la distrofia muscolare progressiva e paralisi labio-glossolaringea (23 dicembre 1940), l'atrofia muscolare (20 giugno 1945). E' ovvia l'ammissione della miosite da pregresso trauma (par. 18 giugno 1938).

v. - T UMORf. La incertezza della scienza consigliava l'appuramento del trauma, aclonandosi la vecchia distinzione tra cause traumatiche (violente) e semplicemente dinamiche (10 giugno 1887, 27 gennaio 1888): si dava importanza per h concessione alla testata di cavallo (di. 13 luglio 1910), alla frattura (carcinoma letale del retto, di. Marchi 8 novembre I9II), alla contusione (20 dicembre 1912), allo sforzo (tum<Jre sottodiaframmatico, D'Aipaos, ro ottobre 1912, carcinoma intestinak, Pira 21 febbraio 1913); si negava la concessione per cause generiche (epitelioma della regione sternahc, Torgiani, 24 aprile 1912), per incertezze del trauma (scarto del caYallo, sarcoma del grande trocanterc, di. Saltini, 24 aprile 1912), per semplice caduta da cavallo (carcinoma intestinale con metastasi del fe· gato, 8 novembre 1912), per indipendenza dal servizio (tumore maligno al cieco, dl. Vagnozzi, ro febbraio 192r). L'atteggiamento è stato relativo, cautelato, c spesso interlocutoriamente riservato (tumore cerebellare, int. 7 maggio 1938). Accertato il trauma, si è concesso il privilegio: trauma violento all'epigastrio c cancro (o ulcera?) (26 novembre 1938), trauma al fianco. e carcinom:~ epatico (3 gennaio 1940), trauma alla regione addominale e neoplasma gastrico (17 febbraio 1940; 20 novembre 1946), caduta sul lato destro e carcinoma epatico ( 13 marzo 1950), trauma e sarcorna mielogeno o centrale (par. 27 maggio 1939), sarcoma della tibia (29 ott. 1938). Sono stari, a prescindere dal trauma, considerati: per il tumore cerebellare (30 ott. 1946) e per il carcinoma allo stomaco le speciali condizioni di clima c di alimentazion:! e i disagi delle fatiche e delle manovre ( x6 luglio 1941, ro maggio 1948), per tumore stenosante del sigma retto (operato) le condizioni ambientali cd il servizio gravoso (16 maggio 1945), per il carcinoma epatico (par. 24luglio 1931 ; par. 24 luglio 1939; r6 maggio 1945), per la neoformazione rettale maligna il ritardo nell'intervento (16 genn. 1948), per il sarcoma osseo il fatto che era stato portam per oltre un anno (r8 genn. 1950), per il tumore cervico bulbare la tardiva identificazione (4 luglio 1952). Per il linfogranuloma maligno sono state wnsiderate le condizioni in genere del servizio atte a menomare nel militare predisposto la resistenza organica (4 agosto 1943; 4 d icembre 1946) e i disagi prolungati (26 ottobre 1949) ma gli organi tecnici lo ritengono libero da qualsiasi condizione ambientale (22 magg10 1943; par. 30 luglio 1951). E' stato benevolo il giudizio, date le speciali condizioni, per l'osteosarcoma (10 dicembre. 1947), per il neoplasma maligno del testicolo destro con metastasi polmonare (2r luglio 1948), per il

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carcinoma dello sterno (30 giugno 1948), per la stenosi esofagea (con polmonite, 8 feb· braio 1950); per il sarcoma al ginocchio si è icterlocuteriamente voluto accertare l'evento (21 maggio 1947). TI servizio è stato considerato concausa acçelerativa del fibroma men ingeo (par. 7 dicembre 1937; 30 aprile 1938). ScartatO il trauma, non si è concesso il beneficio: per il carepitelioma del testicolo destro con metastasi neoplastica (27 gennaio 1940), per il lUmore cerebellare (21 dicembre 1940), ed anzi si è affermato che un processo neoplastico in evoluzione non porrebbe essere originato ex uovo da trauma (31 gennaio 1940) e che il tumore del lobo occioentale sinistro doveva riportarsi alla predisposizionc (31 marzo 1942); si è anche escluso in tal modo il tumore dei lobi frontali con stato depressivo (r4 luglio 1934), l'ostcosarcoma del mascellare (di. Faldurto, 10774/1925). Gli organi tecnici talvolta si riportarono, per la esclusione del beneficio, a fattori individuali non legati alle vicende del servizio: per il tumore postencefalitico (abb. 14 luglio 1941), per il tumore allo stomaco (par. 28 maggio 1949; abb. 13 aprile 1949), per il cancro scirroso del retto (par. 3 giugno 1936). Il carcinoma gastrico non potrebbe provenire da malaria ed è escluso (par. 31 marzo 1':135} Si è escluso il sarcoma (al terzo sup. del femore sinistro) o si è ammesso (alla coscia) in casi di seppellimento da scoppio (non di guerra) di granata, anche a 13 anni di distanza dall'evento (par. 28 maggio 1937); ugualmente per l'osteoma (9 marzo 1940).

V I. - T uBERCOLOsi. 1. - L:t remota giurisprudenza affcrma\'a che le infiammazioni polmonari e le conseguenti emottisi non potessero ritenersi cagionate dalla natura del servizio, perchè esse si sviluppano ogni giorno in tutte le classi sociali (27 gennaio 1871). Tale principio passò nel nuovo secolo, salva q ualche rara eccezione, e così si escludeva no le derivazioni costituzionali (21 giugno 1907) e si esigeva il trauma di servizio (20 aprile 1906). Si è ammessa però sempre la degenerazione tubereolotica da malattia contratta in servizio, come per la malaria (5 giugn•) 1914; 5 aprile 1937), per la bronchite diffusa (marcia sotto pioggia, 6 marzo 1908), per le febbri melitensi (22 marzo 1918), per la pleurite dovuta a servizio d·ordine pubblico sono pioggia torrenziale (di. Montecchi, 5817/24), o da altro evento (di. Nolotti, 183og/t924, di. Astenghi 13617/ 1924), per la bronchiolite (di. Lubello, 788g/ 1922), c l'influenza dcll:.t tubercolosi sulla schizofrenia (4 aprile 1945), sulla bronchite (5 luglio 1907), sulla cardiopatia (13 marzo 1943), anzi è valso sempre il principio del concatenamento delle inferm ità rispetto alla prima causa determinante (r8 ottobre 1933). U n contrasto di orientamenti si ebbe per le amputazioni in soggetti tubercolotici: si negò (2 1 giugno 1907) e $i ammise (22 novembre 1907) la pensione privilegiata sino a decide rsi coerentemente per la esclusione in materia interessante il regime osseo (come le sinoviti mbercolari, 31 gennaio 1913; per la osteomielite, 5 aprile 1918). La regola era: la predisposizione organica, la tara gentilizia od ereditaria, la costituzione tubercolotica era fatalmente negativa della vita e della pensione (10 marzo 19n; 31 gennaio 1913; 26 gennaio 1917; di. Scala, 6J57/1924; per la broncoalveolite tubercolare, di. Procaccianti, 10595/1924; per la pleuro peritoni te tubercolare di. Del Ben, 6yp/I926; per la emottisi, di. fuos/ r924). Si disse : il gravoso lavoro non può essere stato un fattore preponderante suUa insorgenza della tubercolosi (di. Bertolli, 2124611<)24). Tenue era però il filo talvolta tra la negazione (di. 2680/ 1928) e ''arie- concessioni (broncoalveolite tubercolare, di. Ciccaratti, 14062/1924; tubercolosi polmonarc, di. Calurciello, 2589/1924; di. Perrone 11055/ r924; Serra, 7g6, 1928; F ranci, 6443/1928; FatLori, 2898/28). U n concetto importante fu affermato in una deliberazione, per q uanto aegativa : la p~edisposi zione non impedisce il riconoscimento della causa unica, diretta ed immediata (Lupi, dL 6s41/1927). Le localizzazioni tubercolotiche erano controproducenti (local. cerebrale, di. Menichclli, 1732/np8; della colonna vcrtebrale, dl. Masoch, r6r4' r928). Si cercava talvolta qualche punto benevolo

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messo in luce dalle autorità mediche (per il suonatore di strumento a fiato, di. Fazzini, 475/rrpB). La posizione delle autorità sanitarie e del Pubblico Ministero era, in mancanza di traumi, estremamente negativa (ri<:. Maltese, 6641-13; Chcssa, 6819-13; D'Agostino, 4848-14; Mari, s6<J9-r4; Esposito, 1633-14; Pigarelli, 7637-14). Ancora nel 1930 si disse che non bastava dimostrare che si fosse contratta la bronchite catarrale (con infiltrazione broncoalveolare della zona perilare di natura tbc.) ma che occorreva risultasse anche che il servizio ne avesse costituito la causa determinante (26 dicembre 1930). 2. - Le prime avvisaglie di nuovi tempi si annunciarono con la concessione del pri· vilegio al militare predisposto ma sottoposto in Libia a disagi c fatiche (tbc. polmonare; 22 marzo 1918), ma salvo il riconoscimento dell'uffidale medico che aveva assistito un soldato tubercolotico (22 marzo 1918), ancora per lunghi anni si disse questo: può rite· nersi dipendente da causa di servizi•> la tubercolosi polmonare accertata dopo uno spe· cifico evento (marcia in alta montagna) qualora non esistano precedenti gentilizi atti a far presumere la predisposizione del soggetto (18 gennaio 1929; 21 giugno 1929).

3· - Un cambiamento profondo si ebbe tollerando la predisposizione, pur esigendo l'evento, sia pure consistente in breve malattia acuta ( rs gennaio 1932). Si ebbero nel 1932 principf ed orientamenti sempre più chiari e decisi :

1° - !"infermità, anche se di uatura tubercolare, con tutta probabilità non si sarebbe sviluppata e non avrebbe progredito, sino al punto di determinati eventi di servizio bene accertati (23 dicembre 1932); 2° - che sia stata rivelata la tubercolosi latente per una causa preponderante ed efficiente di servizio ( 18 novembre r932); 3° - che sia stata erroneamente valutata la idoneità al servizio (7 ottobre 1933) o che la natura del servizio (voli di alta quota, 30 ottobre 1945), l'umidità dei locali (23 novembre 1935) potesse giustificare il beneficio anche per il milimre predisposto. Si affermò che eventi mediocri di servizio (24 marzo 1934; 19 maggio 1934; 4- luglio 1934; 1° giugno 1935) erano sufficienti per concedere il trattamento ai predisposti e si disse infine, in antitesi completa alla avarizia fortunosa del bilancio del giovin secolo, che la infermità tubercolare preesistente non poteva escludere la prevalenza dei fattori esterni (n gennaio 1936) e che essa poteva assurgere a valore di concausa nell'individuo predisposto senza che occorresse accertare particolari eventi di servizio (r8 luglio r936). Si affermò che i fattori costituzionali, come la predisposizione del soggetto, non solo non fossero di ostacolo al riconoscimento del nesso di causalità, ma in determinati casi, vagliate tutte le circostanze, potessero costituire elementi di favore per ammetterlo, e che quindi le inevitabili fatiche causate dalle marce, guardie, esercizi ginnastici, esercitazioni, se valgono a rafforzare gli organismi sani, agiscono sinistramentc su quelli tarati e deteriorano nel tubercolotico le difese polmonari ed extrapolmonari (20 luglio 1935; 20 novembre I9i5; 3 marzo 1943). Si giungeva così alla massima seguente (definitiva): anche i disagi dell"ordioario servizio militare possono costituire la concausa preponderante e necessaria dell'infermità (tr ottobre r933; r8 aprile 1936; 29 ottobre 1937; 11 marzo 1939; 20 dicembre 1944); unica condizione è la effettiva esistenza della inabifittì ( r4 ottobre 1933), anche se inizialmente esistesse un giudizio (erroneo) dj idoneità (broncoalveolite tbc., 9 ottobre 1933). L'orientamento ormai è preciso nel senso che l'elemento della dipendenza della infermità da causa di servizio ordinario s'intende come acquisito quando risulti che la prestazione del servizio, anche normale, sia stata resa in evidenti condizioni di minorata resistenza (26 settembre 1951). I consensi al nuovo orientamento (preesistenza e costituzionalità) trovava no conforco altresì in fattori occasionali distioti:

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1°. P~r la qualitJ ùl iUVÌzio: suonatore di strumento a fiato (2 febbr. 1938; 21 nov. 1945), trombettiere (5 nov. 1~)41), marinaio portuale (20 apr. 1938), guardia di P. S. (n giugno 1938), guardia di finanza (20 lugli" 1938), carabiniere (28 dic. 1938), paoificatore (4 marzo 1939), cuoco (19 ott. 1938). cuciniere (to febbr. 1940; 6 aprile 1940), infermiere (24 novembre 1937), primo aviere (6 maggio 1939), marinaio (6 maggio 1939), aviere addetto al servizio di dattilografo e di guardia alle camerate (xo giugno 1939), breve servizio di recluta (22 novembre 1931; 27 maggio 1941; 25 agosto 1948; ro novembre 1948; 25 gen· naio 1950), artigliere in reparto someggiato e di cuciniere (27 gennaio 1940), ufficiale (17 aprile 1940), allievo carpentiere a bordo di incrociatore (13 luglio 1940), fuochista ai ma rina (23 Clttobre 1937; 20 ottobre 1948), attendente (27 ottobre 1948), allievo furiere (20 ottobre 1948). Si è detto che il contadino l·he presti servizio in città è più esposto alb tubercolosi (par. 16 novembre 1942). 2° • Per la particolarità della infermità tubercotar~: faringite cronica (22 aprile 1942), laringite (27 ottobre 1942), ascesso ossifluente nella regione sacro-iliaca (9 aprile 1938), corticopleurite (20 aprilè 1938), tubercolosi intestinale (6 luglio 1944), tubercolosi libro ulcerosa bilaterale pluricavitaria (26 aprile 1946). tubercolosi degli organi genito-urinari e preesistente focolaio tbc. per polmonite (20 luglio 1938; 27 ottobre 1948), orchiepididimite (25-2-1938; (>-5·1940), costituzione gracile (2-4-1938; 4-6-1938), mastoidectomia ed apicite ( ro-6-1939), broncopleuropolmonite caseosa (22-II-1939), pleurite basale essudati va, infiltrazione apicale ed ascesso perianale (13·7-1940), emottisi in soggetto già ammalato di bronchite con emoftoe (27 maggio 1941), broncoalvcolite (r5 onobre 1941; r8 aprile 1951), pleurite secca (3 gennaio 1940), pleurite essudativa ( 10 febbraio 1940), apicite destra con adenapatia ilare (25 giugno 1941), tbc. delle glandole mesenteriche (27 giugno 1951), tbc. ulcerocaseosa bilaterale (n aprile 1951), tbc. miliare acuta (15 ottobre 1947), spondilite tubercolare (3 aprile 1950), ostcoartrite (n gennaio 1950), pleu rite basale bilaterale con ascesso freddo fistolizzato sottoclaveale destro (18 ottobre 1941), catarro biapicale (26 ottobre 1941), catarro bronchiale da influenza (5 novembre 1941), ascesso freddo dell'articolazione sterno-eia vcare destra, coxite con seno fistoloso alla regione inguinale (8 no\·embre ' 9-ll ), polmonite infiltrativa (S novembre 1934), fibrotorace sinistro (10 gennaio 1942), meningite e broncopolmonite ulcerativa (28 genn:.;io 1942), meniogite (17 maggio 1941), pleurite essudativa e meningitc (4 luglio 1934), artrosinovite (13 marzo 1943), tubercolosi essudativa del lobo superiore destro con pncumotorace terapeutico in auo (15 novunbre 1942), polisierosite (n nov. 1939; IO genn. 1942; 13 dic. 1944), spondilo-artrite (24 febbraio '9-B), linfoadenite cervicale cronica bilaterale (20 aprile 1944), tubercolosi polmonare (xz dicembre '94'5 n. 228g e 2284; 24 ottobre 1945; con ulcer:t duodenale, 20 ottobre 1948). suicidio per tubercolosi (21 maggio 1947), tubercolosi miliare acuta (15 ottobre 1947), la tubercolosi del testicolo (25 ottobre 1941; 23 giugno 1943), la cistite (concausa, r8 marzo 1942). Per il tubercolo solitario nel cervello (letale) sono state ten ute presenti per la concessione :mche cause minime (28 marzo 1951); si ~ considerata la coxite per eccessivi esercizi di equitazione e caduta (23 aprile 1915). I disagi hanno influito sulla tubercolosi articolare (osteoarticolare) (par. J 0 novembre 1939) e sulla reinfezione endogena della tubercolosi ossea (par. 19 dicembre 1939). E' stata fatta esclusione per la scrofola (di. Rubino, 19 marzo 1913), per la linfoadenitc scrofolosa (29 aprile 1932) c per la tubercolosi delle glandole mesenteriche (di. T assonc, 6r28/ 1924). 3° ·Per le partìcolarità di ev~nti: di~gi in zona alpestre (x7 ottobre 1936); la valanga (18 aprile 1936); la proma riammissione a tutti i servizi di ritorno da convalescenza (26 onobrc 1935); alloggiamento in locale disadatto ed antigienico (24 marzo 1934); fatiche, disagi, duro e pesante servizio, disagi delle perlustraziooi (2 aprile 1938; 4 giugno 1938; 18 dicembre 193S; 20 ottobre r948), esercitazione notturna di allarme (25 febbraio 1939) o prestazione notturna per estinzione di incendio in inverno ( 17 ottobre 1951 ); ser-

vizio di leva su caccmtorpcdiniere (28 febbraio 1951); regione tnsalubre, umida e fredda (4 marzo, 9 febbraio 1939; 11 aprile 1951; 19 settembre 1951); assenza ùi sintomatologia e mancanza di cure (6 maggio 193ç); servizio a bordo di navi prestato da militari. dd C.R.E.M. (IO maggio 1939); disturbi intestinali dopo operazione di appendicite ed ulte riore servizio (22 novembre 1939); prolungata permanenza a rigida temperatura (22 no'embre 1939); perfrigerazioni ed inclemenze sragionati (17 aprile 1940); latenza di focolaio tubercolare (15 ottobre 1941; 25 ottobre 1951); località umida c malsana (28 gennaio 1942); lavoro lungo e faticoso sotto la pioggta (25 novembre 1942); strapazzi in periodo prebellico (28 ottobre 1948); difficoltà di curare l'ulcera duodenale (20 ottobre 1948); servizio in periodo autunnale in zona alpina (25 gennaio 1950); l'intenso servizio di addestramento (4 maggio 1949). 4° - Assoluta mancanza di eventi: indifferenza ddl'cvenw (4 marzo 1939); mancanza di disagi (5 novembre 1941); servizio normale (18 marzo 1939; 10 gennaio 1942; 1° giugno 1949); superfluità òell'indaginc c.irca la gravosità del servizio (24 no,·cmbre 1948; 12 luglio 1950; 8 novembre 1950; 5 dicembre 1950; 25 luglio 1951); un tale principio per la tuben.olosi è restato continuo salvo qualche caso di negata concessione per infiltrazione apicale (29 ottobre 1941), per meningite tubercolare (2 giugno 1941; 10 gennaio 1942), per tubercolosi polmonare (5 maggio 1941). Si è concesso il beneficio per mcningitc tubercolare c non cerebro-spinale cpicbnica da meningococco di Wcichselbaun (28 giugno 1941): in tali casi si è voluto vedere l'evento di servizio. Per un complesso di malattie (tonsillite follicolare, influenza, catarro bronchiale e congestione polmonare, plcuritt' essudati va e nevralgia sciatica) si negò il trattamento per mancanza di disagi o per predi·posizione tubercolare (5 novembre 1941). Per la meningite tubercolare da trauma è sufficiente lo scoùmcnto cranico encefalico più o meno diffuso (6 febbraio 1937). L'organo tecnico ha negato la correlazione tra catarro bronchiale asmatico con enfisema c la broncoalvcolite tbc. (par. 12 maggio 1950). E' stata sempre ammessa la classifica 11011 inferiore alla quinta categoria, qualunque sia l'entità della malattia tubercolare (5 novembre 1947; 18 febbraio 1948; 21 dicembre 1949; 4 gennaio 1950; 24 ottobre 1951), anche per gli esiti stabilinati (sclerosi apicale, 6 aprile 1949).

VIJ. - MALATfiE NON TUBERCOLAJU OELLE VIE AEREE. I. - La giurisprudenza era piuttosto riservata per la concessione del trattamento privilegiato in dipcnden7.a di malattie delle vie aeree (3• marzo 1916). Il quadro è vario: Le tonsilliti costituiscono epifenomeno: per le frequenti tonsilliti associate al reu· matismo articolare ed alla insufficienza mitralica, per la tonsillite acuta con nefritc acuta primiù,·a (6 febbraio 1946), per l'ascesso tonsillare de~tro c mediastinite (21 maggio tç..t7), per la tonsillite purulcnta streptococcica con nefritc strcptococcica (di. I I giugno 1913, Fusari) o complicazione varia della tonsillite (dovuta al viaggio di licenza, 27 aprile 1949); talvolta il servizio del militare (attendente) fa escludere la tonsillite acuta con pleurite (22 marzo 1941). Per la stenosi laringca (dl. Evangelisti 20T22/1924), per la tracheite essudativa (x6 ottobre 1940) troviamo l'evento c, per la particolarità del servizio, è ammesso il trattamento (13 marzo 1943). Il catarro bronchiale, già ammesso con l'evento (dl. 24122/ 1925, Berria; 7438/!928 Di Girolamo), è ~tato escluso quando dell'evento mancasse qualsiasi prova in atti (8 novembre 1930; 5 dicembre 1936). Per un soggetto costretto a prestare servizio militare in precarie condizioni di salute il servizio stes~o, sebbene privo di e,·enti specifici, deve considerarsi quale concausa della riacutizzazionc o del più grave decorso del catarro bronchiale cronico diffuso, contratto anteriormente all'inizio della prcstaldonc del servizio (8 novembre 1950). Si sono ammesse la bronchite putrida (di. Rondi, 1278/r924), la form a cronica asmatiformc (partecipazione alle riprese esterne di un film

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militare, 14 luglio 1943), la bronchite asmatica (26 aprile 1945), la bronchite cronica (di. Pan.lini 12193/1924), la bronchiolite bilaterale (di. Di Fiorda, 2240/ 1928), la bronchite fetid:t (17 gennaio 1945). Si è ammessa la broncoahcolite per evento di servizio (9 febbraio 1912), per servizio gra\OSO nei forti di Verona con turni di sentinelle diurni e nouurni (19 novembre 1941); lo stesso servizio è concausa per le broncoalveoliti (22 ottobre 1947); evidentemente si è escluso il trattamento privilegiato quando mancassero gli esiti o le prove che confermas~cro comunque l'esistenza della broncoalveolite (di. Pellegrini, ux86/1924; Chirico, 8884/1924: II gennaio 1950). Si ammise la broncopolmonite Influenzale per lavoro :m:ti gravoso cd affaticante (13 luglio 1917), per sintomi insorti al ritorno da marcia in giornat:l fredda ed umida (1° febbmio 1918); si disse che non si potessero trascurare, nel determinismo delle mabttic acute dell'apparato respiratorio (nella specie broncopolmonite) alcuni speciali elementi, fra i quali priocipalissimi: 1) la durata c ir.tensità delb caus:l perfrigerante in relazione al servizio; 2) la breviu del tempo (poche ore) tra la causa perfrigerante e lo S\'iluppo dell'infermità (di. interlocut. Ivanissnich. &J47/I927). In sostan7a per b broncopolmonite si è tenuto conto di ogni circostanza influente, dal fatto che il militare, già assalito dalla malattia, aveva prestato servizio (di. Gattafoni, 5 settembre 1921) al fatto che le nuove condizioni di clima e di ambiente. diminuendo la resistenza organica, avevano favorito la insorgenza c lo sviluppo della malattia acuta (15 gennaio 1947). Si è esclusa l'esisten7.:l di un qualsiasi rapporto c:.tusale o concaus:~nte, diretto o indiretto, di dipendenza o di .1ggravamento, fr:~ il M.rvizio militare, con gli eventuali disagi sopportati, e la broncopolmonite che trasse a morte il militare a distanza di molti anni dal congedo trattandosi di malattia a decorso acuto e breve, dovuta ai comuni fattori etiologiei morbosi (19 nov. 1930). E' stata ammessa: la broncopolmonite della recluta (primo mese di scr-..i?io) in considerazione che l'organismo è più ricertivo per il mutamento di clima e di tenore di 'ita {7 luglio 1943); la broncopolmonite insorta durante licenza ( 13 apr. 1949; 15 nov. 1950); la schizofrenia che abbia f:lvorito l'affezione broncopolmonare (21 nO\·. 1951). St:-.bilito che il militare fu arruolato in cond1zioni fisiche minorate, si riconosce la dipendcn7.a da servizio della pleurobroncopo]monite nonostante il parere negativo del Collegio medico-legale (r4 maggio 1938). S• accetta la concausa nella morte per broncopolmonite scguit:l da atto operatorio per supposto tumore cerebrale (31 gcnnnio 194o). 2. - La benevolenza verso la pleurite è stata legata all'evento: e si :.tfftrma la pleurite purulenta (d.l. s87I/J924, Di Pasquale), la pleurite essudativa (di. 6g24/J928, Avers:l), o si nega la pleurite acuta (di. Dc Ro~s, 16t87l'924). La minorata resistenza fisica per anticipata chiamata alle armi si considerò influente sulla pleurite essudativa (27 aprile 1928) riferil:l altresì a servizi gra,·osi in cPndiziooi climatiche sfavorc,·oli c prolungati p<:r anni (8 luglio 1938). o al ritorno al Corpo del militare convalescente (2 marzo 1940) o ad altro evento (18 ottobre 1941); \:stata valutata la pleurite insorta dopo rirca sci anni dall'invio in congedo del militare (concatenamento morboso, 31 gennaio 1951); sono con· siderati i postumi di pleurite sinistra in individuo con situs inv~rsus viscerum (7 giugno 1941); non è st:lta considerata la plemite destra dell'attendente, gi:.tcchè insorta in servizio non gravoso (31 marzo 1943). Si sono ammc:-ssi il versamento interlobare con segni di pleurite (25 ottobre 1941), la polisicrosite con speciale risentimento pleurico (29 novembre 1941 ), la sclerosi pleurogena biapicale (13 aprile 1944, Re p. Soc. hai.). Sono stati esclusi i lievi esiti di empiema destro con cicatrice operatoria regolare ed aderente (26 luglio 1943), ma ammesso in concausa l'empiema freddo (20 luglio 1944); per l'empiema post-pneumonico (non tubercolare) si è detto che l'Amministrazione non ha obbligo di djmosrrare che J'invalidit;l sia derivata da "ausa estranea al servizio (27 aprile 1938). Era legato alle compro,·ate circostanze assolute di sen·izio il beneficio, ora ammesso per la polmonite diffusa (di. Camp:.tna, 6o63/I924) ora escluso (di. Raimondi, 7859!24) {per la polmonite tossiemic:.t, di. Agnello 11347/1924). Si esclude,·a la causa

194 di servizio nella polmonite violenta per visita del convalescente a magazzino (14 giugno 1903), ma si è ammessa la complicazione dell'influenza (evento) in polmonite (r913), la polmonite infettiva per strapazzo nelle esercitazioni (maggior rischio epidemico) (z6 dicembre 1913), per l'azione di una proluugata perfrigerazione ( 17 aprile 1931), per la stagione rigida e la nevicata ( 17 mar7..o 1943). Il regolare servizio (22 maggio 1928), il lungo servizio di alta montagna (~ marzo 1928), il mancato evento (18 gennaio 1<)4l). il servizio di traduzione di detenuti (7 giugno 1945) non è valso per la considerazione della polmonite o dei focolai di polmoniti aupali. Spesso si tratta di complicazioni della influenza, sia o non sia epidemica, al cui quadro giurisprudenziale si rimanda. Gli atti commessi nel delirio della polmonite (rcsczione della giugulare esterna) sono stati ripor· tati alla scarsa son·eglianza c considerati (zo gennaio 1934). Non di rado viene ordinata , con interrogatorio, la ricerca di eventi (24 luglio 1935; 13 novembre 1935; 27 novembre 1935). Si nega il trattamento quando non risuhi alcun affaticamento (ascesso polmonarc clestro cd ittero consecutivi a polmonite destra; 6 novembre 1935). Si ammise nel maggiore medico il collasso con lipotimia da mediastinite diffusa (tg ottobre 1910).

VIIr . • MALA1TIE NERVOSE E MENT.\Ll. 1. - A fine dello scorso secolo si escluse che le malattie meruali potessero considerarsi contratte per causa di servizio; anzi si disse che non fosse necessario entrare nel campo della psichiatria per conoscere dalla esperienza della vita che tali malattie si trasmettono per atavismo (26 gennaio 1894). Si c<;eluse un rapporto tra il trauma alla gamba ed il sistema nervoso (rr giugno 1909). In ogni modo i disturbi ncuropsichici (consecutivi a frattura della base del cranio) debbono es~ere, si è sempre detto, obbiettivamente rilevabili (r6 giugno 1943). 2. · T •• tvolta troviamo la ma!attia nervosa sotto il nome generico di nevrastenia e con tal nome qui la riportiamo. Si dichiarava influente il servizio per la nevrastenia, accompagnata da psico:menia, malinconia nevrastenica, psicosi (18 dicembre rgoS); sulla nevrastenia (maresciallo dei carabinieri) avevano influito emozioni di servizio (6 aprile rgo6). Di fronte alla nevrastenia (con tentativo di suicidio) dovuta a surmenage intellet· tuale, a intensi studi per la frequenza della scuola di guerra, si negava la causa di servizio e il trattamento (z3 maggio 1913); ma per il lavoro intellettuale e fisico a ritmo affrettato è stato concesSll il privilegio (15 ottobre 1941). Se il servizio fosse stato semplice occasione dell'aggravamento della nevrastcnia, era negato il trattamento (6 dicembre 1918); è stata così esclusa la costituzione nrvropatica emotiva (di. dd Vecchio, 3649/1927). La ncvrastenia c la nefrite si riconoscevano connesse con progressa malaria, dovuta a servizio (z9 novembre 1929), e così la nenaHenia viscerale post-malarica (di. Siddi, 814/ rgz6). Il quadro circostanziale domina la concessione già da tempo, la quale si ammette (di. Cerasi, 6539' 1928) o si nega (di. Pampili, 583/25). La morte per presunto omicidio (anne· gamento) può ritenersi dipendente da causa di servizio per le condizioni di salute menomate Ja ncvrastenia con deperimento organico e da sospetta infermità tubercolare (r7 ottobre 1942). Talvolta si è dovuto negare il privilegio per mancanza di eventi o per precostituzione (per la nevrastenia awta con agitazione e spunti epilettici, 3 giugno r9~2; per la sindrome nevrastenica con agorafobia postencefalica con disordine nel campo neu· ro,·egetativo, zo luglio 1935). E' stata esclusa la cenesroparia costituzionale con crisi disti· miche c idrocele del funicello spermatico di destra (~ giugno 1940). 3· - Si riconobbe da causa di sef\ i zio la demenza conseguenziale alla malaria mani· festatasi durante i tiri di guerra; non si diede importanza di causa predisponente alla infezione celtica di antica data (8 febbraio 1907); esclusa però la malaria, non si riconobbe b malattia mentale. Sono ~tati riconosciuti i p:nemi d'animo intensi e prolungati del

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f95 servizio (Fa varino ved. Catenella, ryll) ( 19 dicembre 1913). Anche per le malattie nervose e mentali t: stato affermato il principio subbiettivo: demenza (nov. 1933), mieli te ascendente con paraplegia (23 giugno 194r), b mielitc trasversa (:28 giugno 1941). Si riconosce c si ascrive alla prima categoria la psicoastcnia (30 no,embre 1935). Nel militare appartenente ad una brigata di confine si riconosce per logorio fisico la oligofrenia di medio grado con turbe della cenestesi a fondo ipocondriaco (15 novembre 1941; 20 luglio 1949) o per altri eventi (22 giugno 1944). Si dispongono ampi accertamenti perchè: sia comprovato l'evento della psicosi maniaco-depressiva {6 marzo 1943). E' negata la ammissibilità a privilegio dello stato costituzionale depressivo (24 febbraio 1943) c della demenza precoce con spunti paranoidi a tipo giganteggiante, e ciò nell'asscm_a di traumi cerebrali e di gravi episodi tossi-infettivi in soggetto durato in tranquilla vita di guarnigione (ro luglio 1943); della demenza mentale irriferibile ad evento di servizio (16 gi ugno 1948), della sindrome psichica senza causa di servizio (10 gennaio 1948). Accertato il trauma è ammesso il cretinismo (7 luglio xqu); in caso di infantilismo psichico si è accertato un trauma ed una dipendente sindrome istcroneuroùca e si è ammessa la concessione (27 marzo 1943); è: stata ovviamente esclusa la imbecillità originaria (s luglio 1941). Furono escluse: la psicosi periodica (di. l)clbo, 210'JI1923), la psicosi cicloòmica (di. Bardi, 4016/1925)- Sono riconosciuti in base ad evento: il collasso da esaltamento maniaco (10 febbraio 1947), la sindrome depressiva (28 giugno 1950), la infermità mentale generica (31 gennaio 1951; 21 marzo 1951) anche per servizio breve ( t6 gennaio 1952), il delirio !lcuto (21 febbraio 1945). L'alienazione mentale acuta (demenza precoce) seguita a colpo di sole in un militare contadino (abituato) non è stata ammessa (n aprile 1936). 4· - Si riconosce il trattamento per il suicidio seguito a nevrastenia contratta in seguito a malattia sofferta in Africa (18 dicembre 1941), il suicidio per alterazione mentale dovuta al servizio (giugno 1914), il suicidio del militare, ricoverato per psicastenia dovuta a superlavoro intellettuale e fisico (6 ottobre 1937), per gli esiti di lesione da tentato suicidio. I traum! psichici, connessi con il siste ma di vita militare e con valut:1zioni in senso soggettivo, po~ono aggravare la psicosi e condurre al suicido (30 agosto 1950). Si è detto che il servizio militare con susseguirsi di vicende e di cause emotive può contribuire a risvegliare una predisposizione a malattie mentali determinando il suicidio (20 dicem bre 1950). 5· - Per la paranoia non si considerano le cause dell'ambiente africano in organismo non vigoroso ( r4 luglio 1905), ma i nuovi orientamenti hanno :>ffermato che nella insorgenza c svilu ppo di paranoia lucida, legata a fattori costituzionali, possono aver contribuito in modo efficiente e determinante il supalavoro ed i patemi d'animo derivanti da speciali incarichi (concausa predominante, 27 luglio 1930). Per paranoia tardiva cronica sistematizzata di fronte a fattMi solo occasionali ed in mancanza di circostanze bene accertate di concausa si è rifiuta.to il trattamento (27 novembre 1935). La considerazione è a\venuta per la psicopatia grave con tratti schizoidi (evento; 25 ottobre 1941) ed è mancata per lo stato di eccitamento frenastenico, dat:l la natura psicopatica del soggetto e la mancanza di fattori morbi geni ( r8 ottobre 1941). La paralisi progressiva ha trovato fredda la giurisprudenza (6 marzo 1937) ma non sempre ('·· malattie veneree). 6. - Per la scbizofreni:l si è c!Kiuso il privilegio per mancal173 di tr:lumi fisici e psichici o eventi capaci di agire nel determinismo di essa (27 maggio 1938) o fattori tossinfcuivi c traumatici (7 ottobre 1939), non costituendo il servizio di per sè solo causa o concausa ddl.t malattia (13 dicembre 1941). La minorata resistenza organica ha portato a considerare la schizofrenia in militare costituzionalmente predisposto (24 gennaio 1945; 1° dicembre 1948; 9 marzo 1949; 5 luglio 1950; 23 maggio 1951), specie per il servizio gravoso (29 gennaio 1947; 26 marzo 1947) ed anche se, dopo piccole

manifestaziOni nervose avvenute durante il serv1z1o, sia insorta poi dopo il congedo ( Tj novembre 1948). La possibilità della considerazione talvolta si è fatta dipendere dalla

preesistenza di altre infermità: pleurite essuclativa (u novembre 1945), tubercolosi (4 aprile 1945). La manc:.nza di qualunque evento o fatto emozionale dipendente dal servizio (5 dicembre 1945), di elementi di disagi (1 r maggio 1949) o la preesistcnza della malattia all'arruolamento (10 gennaio 19')1) ha escluso il trattamento. In mancanza di C\enti si disconosceva lo nato ehoide (di. Lapati, 4516/24); i disagi del lungo servizio ed un trauma in montagna possono avere agito sullo stato depressivo in probabile cbefrenico (17 gennaio 1942). La demenza precoce, già ammessa per e\·ento (di. Calza, 3111/28) è stata ammessa anche per lungo servizio in aeronauLica (3 novembre 1948) ma fu esclusa, se provocata da un colpo di sole, nel contadino abituato ai disagi ( 11 aprile 1936). 7· - Per la epilessia si riconobbe il benelicic per l'uitìcinle d'artiglieria caduto da cavallo ( rgog, Fascio), per lo sforzo fatto in servizio trene vagante, epilessia; 25 novembre 1910), per crisi convulsiva (seguita da sindrome neurasteniformc) avvenuta dopo lunlf<l e faticosa marcìa di spostamento, nonostante che fo~sc chiara la predisposizione (13 gennaio 1940), per remoti traumi psichici derivati dal servizio di carabiniere a Messina nel marzo-aprile 1909 (21 febbraio 1910), per il servizio di carabiniere prestato dopo manifestazione di accessi convulsivi per claioma da iniezione ::mtitifica (20 aprile 1940), insomma in conseguenza di traumi accert:Jti (28 aprile 19-B)· Talvolta la malattia ha reso circospetti e condotto alla negazione (di. Naccaratc, 23051!928) ma ormai si è ammessa la concausa (6 marzo 1940; 7 luglio 1948; 4 maggio 1949; 25 gennaio 1950; 19 dicembre 1951 ). Si lamentò talvolta la mancata dipcnden7a dei disagi coloniali e si oppose la costituzionalità (17 novembre 1941). 8. · Si ammette no: 1) !a mieli te acuta segui t;~ ad infezione influenzale, riconoscendosi il m.tggior rischio (23 giugno 1943); 2) la meningite cerebro-spinale (21 febbraio 1945; 9 maggio 1945), anche quando fossero esclusi altri casi Jel genere presso il reparto ( 16 maggio 1951) (v. malattie infettive) e l'idrocefalo (29 aprile 1948); 3) la degenerazione del midollo spinale per tabe dorsale dovuta non a lue ma a trauma alla schiena per caduta da cavallo (23 gennaio 1914); 4) lo stato demenziale per semplice arteriosclerosi (13 dicembre 1944) e pe1 trauma psichico (14 dicembre 1949); 5) la paranoia seguita a catarro gastroenterico (19 giugno 1943), a tifo esantematico (14 maggio 1938) contratti in servizio; 6) la poliomielite (nonostante pochi giorni; IO gennaio 1951); 7) la paralisi a~endeme tipo Landry, confusa con il reumatismo articolare (5 aprile 1939); 8) la sclerosi a placche, seguita a sovrafbticamento (7 marzo 1942) o per servizio prestato in zone fredde cd umide (3 dicembre 1938), per cause rcumaùzzanti (1° febbraio 1950); 9) la sofferenza organica midollare con sclerosi multipla evolutiva (13 luglio 1946); 10) la mitliu ascendente a causa luctica o gonococcica (27 luglio 1951) e la miclite dorsale (traumi c strapazzi; 5 maggio 1937). F.' stato ascritto a vita il beneficio per la tttraparesi postuma da cmatomc.-lia traumatica (31 maggio 1950). 9· - E' stata ammessa la encefalite acuta prodotta da flebite in 5\:rvizio (10 novembre 1916), da uauma del cr::nio (30 novembre 1945). Per tale malattia si ammettono i patemi d'animo sofferti durante e per causa di servizio c i notevoli disagi ad esso inerenti, soprattutto nel verificarsi dei postumi parkinsoniani ( 12 novembre 1938; 30 giugno 194 t; 5 marzo 1947), anche se i postumi fossero preesistenti (14 febbraio 1940); si ammette la encefalite (4 settembr<: 1940) specie se seguita ad iniezione antitifìca (18 aprile 1951). Per la encefalite sorta durante una epidemia influenzale si è detto che la vita associata di caserma non sempre offre le possibilità di sottr2rsi a contatti e seguire un regime profilattico, onde il rischio è superiore Ji quello esistente nella popolazione civile (19 gennaio 1935). In sostanza dalla guardinga negazione (di. Tncelli, 20336 11924) per mancanza

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di elementi di prova che la malattia fosse stata contratta in servizio (5 maggio 1933), si è passati a considerare gli strapazzi e i disagi generici (s febbraio 1947). E' stata esclusa la emiplegia isterica sinistra da emipscudo parkinsonismo da encefalite, già in atto prima dell'arruolamento (7 aprile 1933), la sindrome miostatica postcncefalitica (5 novembre 1947). Si è ammessa la meningo-encefalite per errata diagnosi e indifferenza delle autorità (3 aprile 1943). Una ischialgia destra non legata a speciali disagi è stata esclusa (9 gennaio 1942). Già per la sciatica si fu riservati (di. Zannoni, 3457/1926) ma poi si sono considerate la sciatica neurite radicolare bilaterale messa in rapporto a strapazzi e perfrigerarnenti (20 marzo 1943), e le conseguenze di una nevrite sciatica (linfoadenite latero-cervicale bilaterale degenerata; par. 5 marzo 1940). IX. - MALAITIE lNI'ElTlVE, ANCHE IN STAl'O èPIDEMICO, E TROPICALI. La considerazione delle particolarità del servizio militare ha fatto ormai decisamente tralasciare per lo stato epidemico della malattia contagiosa l'accertamento del maggior rischio, insito nelle condizioni ambientali del servizio militare; tipico esempio della oscurità in cui si versava sull'argomento resta la decis. 26 giugno 1890. Trattiamo a parte le malattie parassitarie spesso confus..!, nei trattati, con le infettive. I" - A ntrace. E' stata accompagnata da dermite erisipelatosa in militare instancabile alle fatiche di servizio e riconosciuta (dl. Soldi, 6 febbraio 1913). 2" - J?otulismo. Sono stati ammessi, per l'indole generica del serviZ-io militare pur faticoso e disagiato, gli esiti di encefalite di probabile natura botulica (24 febbraio 1940), l'intossicazione grave a tipo botulinico {4 dicembre 1946).

3" - Brucellosi. Per la brucellosi di Bang, accompagnata da flemmone del collo, si è rifiutato il trattamento in caso di mancanza di disagi e faLiche (16 luglio 1941). 4° - Colera. L'agente ùi P.S. è più esposto e si ammette (di. Sarnelli, 8 novembre 19u), e cosl per il bersagliere rccatosi in servizio di p.s. e che bevve acqua inquinata (dL Pontonio, 21 febbraio 1912), per il capitano recatosi per servizio in zona dove il morbo più infieriva (Monteleone, 3 aprile rgr2), per il militare comandato al campo (dl. Scalese, 24 aprile 1912), per !l capitano in Libia (dl. Brancadoro, 10 luglio 1912). La malattia fu riconosciuta c9me «ufficialmente » dipendente da causa d~ servizio, con· cetto che anticipò <juello attuale delle malattie epidemiche, data la particolarità del servizio militare in genere (di. Olinti, 1.;1 maggio 1913). Per il colera asiatico, il male si era sviluppato nei locali dove abitava un ten. colonnello per ragioni di servizio e fu ammesso il privilegio (dl. Gazzera, 22 novembre 19n). Nell'altro secolo si disse che assolutamente, terminato il servizio (di difesa), non più a questo si sarebbe potuto far riferire il colera ( ro dicembre 1872). 5° - Uengue. Gli strascichi morbosi al sistema nervoso, all'apparato digerente, alla faringe ed all'apparato uditivo hanno convinto per il beneficio (par. 22 luglio 1941). Sono state ammesse le vene varicose da dengue (par. 4 ottobre 1937). 6° - Difterite. Le condizioni eli ambiente hanno ammesso al privilegio la difterite con formazioni di ascesso sul pilastro tonsillare di sinistra (6 febbraio 1946), la difterite delle fauci in forma epidemica (9 giugno 1948), la difterite insorta perchè altri militari del reparto furono riscontrati portatori di bacilli difterici (15 gennaio 1947). . 7° - Dissenteria. E. stata riconosciuta la causa di servizio per il catarro dissenterico segu•to da tetano reumatico (di. Sabba, 31 maggio 19u).

8" - Erisipela. Si è concesso il beneficio per la erisipela da ikotifo (dl. 7732/1!]24), o con glomerulonefrite (par. 3 febbrain 1940), per la erisipela facciale setticemica da foruncolo neUa mana nasale di destra (27 aprile 1949) o da frattura dell'osso frontale p.1anganel1i, 23 maggio 19u) o da encdalite epidemica (31 gennaio 1940), o da cause perfrigeranti e non per diffusione di otite (6 giugno 1951), per la erisipela bollosa facciale con setticemia (circostanze ambientali; 15 luglio 1939). 9" · Influenza. Fu ritenuta causata da servizio la morte dell'ufficiale che, convalescente da influenza, avesse, per sentimento di dovere, ripreso servizio, nella specie anche eccezionalmente gravoso, ed in Lali condizioni fosse stato colto da infermità letale (16 giugno 19u). Fu considerata la influenza epidemica dell'ufficiale che aveva assistito soldati ammalati di influenza c polmonite (5 aprile 1914); insito si è considerato nell'infermiere il maggior rischio (24 :10vembre 1937). La influenza epidemica trovò fredda la giurisprudenza (Malandrina, 6126/1924) specie nel caso di ord1naria residenza (dl. 27 agosto 1920, Serani) salvo circostanze provate (dl. 1o69/1918). Il principio di tenere in considerazione le condizioni climatiche ed ambientali specifiche (20 gennaio 1936) ed i pericoli particolari di contagio per la vita militare associata di caserma (19 gennaio 1935) pareva essere sopraffatto dalla esigenza del maggiore rischio di contagio assoluto (per il militare e per il civile) e consistente nelle condizioni seguite all'ordine superiore, al disimpegno delle funzioni dt dovere, al comando da un !uogo immune ad un luogo infetto (6 giugno 1936), ma fu presto decisamente chiarito che la posizione del militare non potesse considerarsi alla stessa stregua di quella della popolazione civile, a causa delle particolari condizioni sanitarie dell'ambiemc militare e della vita collettiva di caserma e dei disagi inerenti (11 luglio 1936; 17 febbraio 1937; 29 aprile 1937) e tale concetto è ormai definitivamente affermato nel senso che non è necessario che, per una malattia epidemica (influenza), il militare sia sr.·tto esposto a probabilità ed a rischi d'infezione maggiori di quelli dei civili, e che sarebbe eccessivo pretendere anche il concorso di servizi particolarmente faticosi e disagiati tali da esporre il militare a specifica causa di contagio, quando la causa fondamentale deve rinvenirsi nella grave infezione epidemica nonchè nella costrizione ad una promiscuità di vita che moltiplica i pericoli di contagio (8 gennaio 1947). Si tratta in genere di casi di influenza complicata; si è concesso il trattamento per meningite sierosa postinfluenzale (20 gennaio 1940); per meningoalvcolite (di. 3939/1921, Cobianchi), per emottisi e tubercolosi (12 gennaio 1935), per broncopolmonite (16 marzo 1940; 2 gennaio 1949; 2 febbraio 1949) bilaterale (n febbraio 1937), per bronchite (19 dicembre 1945), per faringolaringite (2 febbraio 1949). E' stata esclusa la mwingite da influenza, che ha breve periodo d'incubazione, insorta durante la licenza in attesa di congedo (31 mawo 1941).

10° - Lebbra. E' stato concesso 1l trattamento ad un marinaio fuochista perchè la nave aveva avvicinate porti infetti (q giugno 1933) e ad un ex marinaio (lebbra e postumi di cheratite bilaterale da lebbra; par. 250/51); è stato negato nel caso di un militare proveniente da Floridia (Siracusa) uve esistono focolai endemici di lebbra (seyvizio normale, lebbra eritematosa; 28 gennaio 1939). ll" . Maimù. La giurisprudenza è vigile quanto alla prova, negando il benellcio in caso contrario (20 gennaio 191 1) (di. Marziali, 3188/1928), o quando la malattia sia guarita (d l. Marco lin, 331/1923) c concedendolo, anche per la malaria perniciosa (d l. 3052/ I1J24), per l'evento comprovato (9 giugno 1914; di. T amburello, 12407/t924; dl. De Sanctis, I9869/I924i dl. Pargnoletti, J882/1924; dl. Baroncelli, 4072{1925; di. De Virgilio, 1843/1928), ed in base a disamina ,·aso per caso per L'insorgenza (26 giugno 1946) e per l'aggravamento (13 marzo 1937), e per le complicazioni. Quanto a queste ultime è stato accettato 1l principio del concatenamento (17 maggio 1930) c troviamo: 1) si è ritenuto per la tubercolosi da malaria, accertare il concatenamento (int. 2 dicembre 1935); 2) non

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si potrebbe meramcnte non escludere, salvo a cadere nell'arbitrio, la dipendenza della pleurite dalla malaria terzana (26 maggio 1933); 3) si riconoscono se comprovati da malaria dovuta al servizio: il tumore di milza (15 giugno 1902), il tumore splcnico con oligoemia (di. Esposito, 14183/1924), la splcnomegalia (di. Tizzano, xg8p11924; 27 ottobre x94B), la cachessia (di. 13 settembre 1921, Carlctu; 17 giugno 1940), il catarro intestinale con atonia intestinale (24 gennaio 1902), la colicistite (21 dicembre 1949), b emorragia interna con rottura della milza (24 febbraio 1940), la nevrastcnia c la nefrite (17 maggio 1930; par. 11 luglio 1940), il processo tossinfettivo, non meglio diagnosticato, in soggetto che ~ia rimasto in localiù malarichc (29 ottobre 1941), la oligoemia (13 maggio 1940), il reumatismo articolare (27 febbraio 1943). Si escludono per la malaria benigna i disturbi dj cuore (31 maggio 1950) e sono limitati al solo periodo degli accessi febbrili (par. 20 luglio 1951). Si è ammessa la demenza anche in soggetto luetico (8 febbraio 1907; z6 dicembre 1930), escludendosi la morte e le forme nervose a lunga distanza (23 ottobre 1940), ammesse per reinfezione per la sola malaria perniciosa (par. 16 giugno 1950) per quanto un recente parere tenda ad ammettere le forme nervose per la m:~laria in genere. Sono ammesse inoltre: la schizofrenia conseguente alla pregressa coniusionc mentale prodotta da infezione malarica (13 settembre 1950), l'infcrmit?t oculare (7 gennaio 1948), la mielite trasversa (17 luglio 1943), respingendt>si il morbo di Aùdioon (13 marzo 1932). E' stata esclusa la cecità da malaria (parere 6 no\ cmbre 19-p ). Non sono state riconosciute le conseguenze tardive della malaria per il militare restato ancora oltre un anno in servizio e congedato per inabilità (20 marzo 1940).

12° - Meningite (cerebro-spinale epidemica). Dalla relatività (negazione, di. Cavallo, 5923/1924; concessione, cl!. Bordini, 77n/I924 c di. Schianato, 1434911924), si è passati, attraverso dubbi (concessione, 4 maggio 1940; negazione pcrchè non si era verificato altro caso, 30 marzo 1949) cd incenczze (servizio di breve durata; non altri casi verifìcatisi; non eventi particolari; strapazzi normali; si nega il trattamento; 22 maggio 1943) alla valutazione favorevole (s aprile 1950; 26 aprile 1950) nella considerazione che la diffusione del germe patogeno è favorita dalla promiscuità cd affollamento delle caserme o per indeboljmento da morbillo. 13° · Morbillo. S'incontra, con favore di privilegio (v. per la forma epidemica. di. 17 luglio 1919, Romanini), il morbillo con nefrite e pleurite nell'infermiere che assisteva ammalati di morbillo (29 marzo 1911) con complicazioni varie cd è messo in rapporto per la concessione con le condizioni disagiate e le intemperie (5 luglio 1911) o, dando luogo a mastoidectomia, produce ulteriori danni (complicanz:t venosa settica bilaterale) tra cui la tubercolosi (par. concessivo, 13 agosto 1<}48). Per morbillo complicalO in otite purulenta con reazione mastoidea si è detto per la negazione che non era stata constatata la infermità nè era intervenuta riforma (24 gennaio 1940). 14° - Morva. E' intervenuta la concessione per morva in infezione da cavallo affetto da farcino (di. Ranzani, 7 settembre 1910). 15• - Paratifo B. E' stato ammesso il beneficio per tale malattia, pur considerata come epidemico-infettiva (24 aprile r946); vi era stata concessione anche per la flebite alla gamba da paratifo B (marcia faticosa; 2 maggio 1942). t6°- Parotite epidemica. E' stata esclusa (lavori non gravosi; non concausa; 20 aprile 1940), ma talvolta è stata concessa (con orchite e pleurite; 18 gennaio 1950).

17° - Peste. E' stata considerata la setticemia pestosa (peste) propria del clima coloni:tle (Bengasi) (dl. Mom:tnari v. Blfger, di. 6 marzo 1922, .p66/1921). t8• - Rabbia. Il beneficio per la ncuropsicastenia non è stato riferito a prcgressa cura nntirabbica per evento avvenuto in servizio (4 aprile 1945).

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19" - Scarlattina. C'è stata una concessione per miocardite seguita a scarlattina in soggetto gracile (escursioni in alta montagna; 29 aprile 1949); altra concessione per scarl:mina difterica, favorita dalla preesisteruc tachtcardia (lavori eccezionali, gravosissimi; di. Longobardi, 10 luglio 1912). Conosciamo casi di mancata concessione (dl. Marangana, 5757/ 1924); ("osì anche per la setticemia scarlattioosa con nefrite del motorista a bordo di un rimorchiaLOre (infezione non avvenuta a bordo; 5 novembre 1941). 20° - St:ttict:mia. La concessione è legata al concatenamento ed all'evento: 1) per escoriazioni riportate alk natiche per cavalcata su mulo con basto (di. Balisuieri, 4 apnle 1921); 2) da ferite (27 luglio 1910); ~) per malaria perniciosa (26 settembre 192r); 4) per operazione di emorroidi (3 aprile 1943); 5) per meningite c pleurite cssudativa di natura tubercolare (fuochista, 20 marzo 1943); 6) cberthiana da tifo addominale (27 maggio 1932; par. 22 marzo 1937); 7) da gengivite ilCuta (25 aprile 1942); 8) da Oemmonc al palato (28 febbraio 1951); g) cd .1l pavimento della bocca (negazione ammin.: abb. 15 dicembre 1948); 10) per faringotonsillite (3 luglio 1946); n) da peritonite acuta (7 luglio 1941, accertamenti; int.); 12) per infezione colibacillare con miocardite (12 maggio 1948); 13) per endocardite e tardiva diagnosi (8 novembre 1933); 14) con meningite cerebro-spinale (2 marzo 1940); 15) Ja spondilite tubercolare (disagi in zona alpestre, 17 ottobre 1947), con infiltrazione urinosa per pregressa lesione <.Ielle vie urogenitali (minorate condizioni di salute, 5 luglio 1950); 16) per emorroidi nella recluta (t 0 febbraio •939); 17) da erisipela facciale (27 aprile 1949); 18) per la ùiatcsi emorragica (5 luglio 1950). E' stato negato il suicidio da delirio tossico per uroncopolmonite (25 giugno 1941); è negata altresì la serticopiemia trc>mboembolica da flemmone cancrenoso della faccia consecutivo ad ascesso dentario (21 luglio 1943). Il morbo di Pon è stato consecutivo a scpsi da flemmone, c riconosciuto (19 aprile H))O) 21° - Tetano. Conosciamo la concessione per tetano da ferita recente (•6 genn. 1943). 22° - Tifo addominale o febbre tifoidea o ileotifo. La giurisprudenza dominante nell'altro secolo era legata a due ronceni: r) esistenza dei germi tifogeni nella località; 2) necessitli di servizio di recarvisi (29 aprile 1892). Il principio giuridico del maggior rischio, non comprovato, faceva escludere il tifo influenzale (di. Cicatiello, 8326/1924; 15 giugno 1938; 19 giugno 1943); si stabiliva che il tifo, non in forma epidemica fra la truppa accampata, era piuttosto da attribuirsi ad abuso di cibi malsani e si negava il beneficio (Matroni, di. 9 febbraio I<J22); si escludeva il maggior rischio quando non si fossero verificati altri casi (15 giugno 1938); si escludeva il contatto con militari apportatori di tifo (16 giugno 1943); la interlocutoria disponeva precisazione di elementi per il tifo corrplicato con broncopolmonite (22 ottobre 1941), con pcritonite acuta (14 giugno 1943). La marcia faticosa nelle manovre (24 febbraio rgos), la costrizione o la eventualità di bere acqua inquinata durante l'epidemia (di. Casciola, 21 settembre 1910; 27 ottobre 1948), la convalescenza da influenza cd il ~ntimento del dovere di riprendere servizio (16 giugno 1911) od altri eventi (di. Sanguineti., 1544/1924), il meoingotifo (di. Di Stefano, 7075/I924), convincevano per 1:1 concessione. Non giova il fatto che la zona non venne dichiarata infetta ed occorre l'esame di specie (24 aprile 1948). Ove qualche caso si fosse verificato ua la popola7ione civile si è concluso per il maggior rischio ( r7 novembre 1937) e più nell'agglomerato di gran numero di militari in camerata (7 febbraio 1940; 7 luglio 1941; 3 aprile 1943; 12 giugno 1943; 16 giugno 1943; 19 giugno 1943; 16 novembre 1945); se• vono alla convinzione del benefizio le mansioni di infermiere (n luglio 1951), i disagi climatici (4 luglio 1951) o del servizio (23 ottobre 1946; 12 marzo 1947), l'incongrua alimentazione di bordo (5 maggio r943), il ritardo (21 maggio 1947), e l'errore di diagnosi (26-5-1943) o la mancanza di visita medica 30-11-1940); tutto ciò anche se il militare si ammali in licenza (13 aprile 1949; 4 maggio 1949\

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23° - Vaiolo. E' stato interlocutoriamente ordinato di accertare se il militare fosse stato trasferito dalla residenza ordinaria non infena in luogo infetto (di. Masi, I I maggio 1922, yp2./x92r). X. • MALATTIE PARASSITARIE. Non è $lata messa nessuna rdn ione tra la scabbia c tra la malaria e la diarrea gastralgica (9 giugno 1943). Su di uu caso di ascaridiasi intestinale, rifiutato dall'Amministrazione, il giudice non si è pronunziato per abbandono (30 marzo 1949). F u considerata la tricocefalosi con anemia secondaria. giacchè il militare (un comadino con scarsa cultura), per mancanza di fontanelle d'acqua. si era dissetato con acqua contenuta in una pozzctta d'inctndio (risultata infetta), alla quale peraltro, senza divieto delle autorità, atùngcvano i borghesi (13 rlicembre 1939). E' stata esclusa la cisti da echinococco al polmoni! (21 marzo 1950); è stata però ammessa la intossicazione acuta per improvvisa rottura di cisti da echinococco al fegato (1° marzo 1950). Si fa riferire al servizio in Africa la rcctocolite amebica pseudocancerosa stenosante (par. 16 novembre 1948), la parassitosi avente i caratteri dell'amc·ha (7 febbraio 1945). X [. • MALATITE DELLO STOMACO, DELI.' LNTEST INO E DEL PERITONEO.

All'inizio del secolo, tra pessimismo ed ottimismo, si considerò: 1) come conse!{Uenza dt servizio comandato la morte dell'ufficiale se per questo egli dovette esporsi a fatiche ed intemperie che, se non produssero, aggravarono c resero letali i disturbi gastrici e c-atarrali dci quali in precedenza soffriva (20 luglio 1906); 2) come privo di rapporto con la natura delle mansioni militari la gastrite ulcerosa (2 giugno 1905). Il pessimismo giuridico ebbe il sopravvenro giac-chè si escluse il catarro gastrointestinale cronico (con deperimento organico, brooco-aheite degli apici po!monari di natura probabilmente specifica e come conseguenza eli febbri malariche) f27 novembre 1908), la gastrite (3l marzo 19u), il catarro ga~troentcrico (c-on atrofia imeM.inale, irritazione emorragica c anemia; negata la relazione a mabria, 12 luglio 1912), ricercandosi nel la concausa prcpondcrante l'autentica eq ui valenza della causa u nica. Riconosciutosi più largamente il cancello di concausa (servizi gravosi), cd a parte gli epifenomeni tli praticati interventi (22 aprile 1942), si è concesso il bcndi.cio per l'ulcera gastroduodenale (24 gennaio 1942). per il suicidio del militare affcao da gastroptosi cronica (7 febbraio 1949), e si è giunti alla considerazione dci disagi c strapazzi del servizio ed alle perfrigerazioni ( •3 gennaio 1940; 27 aprile 1949); per l'rc-tasia gastrica e ptosi ''iscerale si sono riconosciuti i fattori dipendenti dal servizio militare (22 dicembre 1949). La ptosi viscerale ed atonia gastrica c la gastroptosi si sono imputate ad insufficienza costituzionale (par. 26 marzo 1938; 16 marzo 1939); l'angina abdomi nis non è stata riferita alla ma 1aria (22 gennaio 1938). Di fronte alla costante severità di definizione della .:oncausa (catarro con atonia intestinale; autentica causa di servizio, 24 gennaio 1902) si escludeva la tabc intestinale (di. Celano, 11891/1924), con un atteggiamento però benevolo per il servizio in Africa (catarro intestinale cronico e marasma, dl. Faillacc, 31 gennaio 1921), sino alla considerazione più (enterite dissentciforme e cachessia; 8 febbraio 1950) o meno larga (gastroenterite acuta tossiemica, 5 novembre 1947). Per la colecistite valgono i disagi e le fatiche del servizio già da una non recente illuminata decisione ( 12 aprile 1911.), e così per la colite spastica (13 gennaio 1940), per la colite (23 marzo 1949). E' stato ammessa l'occlusione intestinale (tubercoloma del colon o tumore?) da trauma (calci di mulo) (par. 25 settembre 1939) ed esclusa da st<.nosi rettale (12 giugno 1940). Per la c-olangite degenerata in tubercolosi si è ammesso anche il servizio di scritturale (par. 14 agosto 1941). Per l'ukera gastric.l e per l'ulcera duodenale si è data importanza per la ragionata concessione all'alimentazione incongrua (viveri di riser:a) del soldato senza servizi gra.2. -

Mcd.

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vosi (3o dicembre 1939) o con esercizi gra\·osi (10 giugno 1940) e strapazzi (29 ottob~t 1947), ad esiti di inten·ento (24 gennaio 1945; 15 onobre 1947), alla perforazione (Rep. Soc. Ttal. 13 luglio 1944; 23 giugno 1949), alla complicazione tubercolotica (20 dicembre 1948). Ma il serviz io d1 breve durata talvolta ha convinto (22 marzo 1950) talvolta no (17 novembre 1948), come ha lasciato inùifferenti il servizio sedentario privo eli disagi (17 ottobre 1945), essendosi chiesto qualcosa di più ~16 maggio 1945). Si è considerato il normale servizio, senza particolari elementi di disagio, per il militare sofferente di disturbi gastro-intestinali e si è dato valore alla mancat:l sorveglianza c alle mancate c:tutele del caso ( 16 maggio 1915). Per la prccsistenza della appendicite cronica si è detto che essa non fosse di ostacolo alla concessione quando poi il servizio l'avesse compromessa verso l'esito letale (26 maggio 1933) anche senza particolarità di disagi ( r4 gennaio 1942). Per l'appendicite perforata (13 aprile 1944, Rep. Soc. !tal.) od operata (23 gennaio 1947); per la stenosi pilorir<l (25 ottobre 1941), per la dispepsia ipercloridrica con dilatazione (modica) gastrica, peritiflit·.: ed appendicite (21 giugno 1941) è stato concesso il beneficio, md non sempre, perchè talvolta non si è potuto collegare l'appendicite con peritonite a nessun elemento concau~ale (14 maggio 1941) nè l'appendicite operata (con lieve grado di stenosi pilorica e probabile ulcera duodenale) a disagi e strapazzi (27 aprile 1944, Rep. Soc. ltal.). Si è ammesso che rauacco appendicolare (letale) vcrificatosi d urante la vita civile a circa due anni di distanza dalla data di ri mpatrio possa essere m esso in rapporto cronologico con il periodo di prigionia ed in rapporto p:Hogenetico con le relative condizioni di vita (19 ottobre 1951). Per la peritonite traumatica (di servizio) il beneficio è stato una cosa logica (dl. Cappon, 27 marzo 1922, 2823/1919). Per la poliorromenite o peritonitc ~ubacuta, complicatasi con pleurite, si è esclusa in un primo tempo la dipendenza generica dal servizio (29 aprile 1932), ma poi si è passati a considerare benevolmente la peritonitc tubercolare ( r6 marzo 1940), la febbre tossinfettiva con peritonite generalizzata (3 mar7.<1 1943), la peritonite tubercolare con pleurite bilaterale secondaria (27 luglio 1944), la peritonite da perforazione di ulcera pilorica (28 ottobre 1947). Per le emorroidi (esterne o interne) voluminose croniche si oppose che mancasse il collocamento a riposo per infermità di servizio (dl. 23 gennaio 191 r); per la recluta poi si sono riconosciute le circostanze morbigenc generali singolarmente favore\·oli alla infezione settica delle emorroidi (1° febbraio 1939) c per l'ascesso del cavo ischiorenale (ragadi; 18 settembre 1940) e perianale con fistola anale le .:ondizioni ambientali e climatiche (21 marzo 1942). Vi è stato qualche caso di mancanza d i cure e morte (30 giugno 1914).

XII. - M ALATIIE DEL ~EGATO E DELLA MI LZA. Si riconobbe la calcolosi biliari! con perforazione (letale) da calcolo della crstl{ellea per i disagi di servizio (7 giugno 1912) ma si disse, per la negazione, che i calcoli epatici possono essere facilitati ma non causati dal servizio (dl. 30 gennaio 1922, 4296/1921); qualche riconoscimento è avven uto (4 gennaio 1950). Per l'atrofia gialla del fegato si esclusero le condizioni di servizio (dl. Massolo, 24 ottobre 1912), specie se comparsa dopo 5 mesi dal servizio (~ssendo a rapida evoluzione; 26 giugno 1943); è stata poi ammessa l'atrofia giallo-acuta (9 giugno 1948). Per l'ittero emorragico (dl. Ferracane, 6103(1924), per l'ittero acuto o maligno si è concesso il beneficio (28 aprile 1943). Sono stati ammessi gli elementi di servizio (10 dicembre 1915), sia pure concausali, in soggetti già tarati (22 maggio 1943; 17 dicembre 1947) per la cirrosi epatica; si è ammessa la cirrosi da malaria dovuta a servizi (di. Pierazzoli, 27 luglio 1910). Gli speciali disagi sono stati tenuti presenti per l'itterizia (con broncopolmonite: 28 aprile 1943), per l'ascesso epatico con pleuri te e tossiemia (17 giugno 1943), per la splenomegal ia da malaria (par. 13 dicembre 1939) od evoluta in sind rome ba11l'Ìana (23 gennaio 1944) c non per le splenomegalie congestizie di origine infettiva (par. 19 giugno 1951). Si è considerata la

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cctopia del la milza (27 ottobre 1939); si è ammessa l'epatite (infiammazione) per ritardato ricovero ospedaliero (par. IO .gennaio 1946) cd esclusa la cparite cronica (non gravi servizi, 3 febbraio 1940). Si è esclusa l'epatite suppurativa da malaria guarita (3 gennaio 1934).

XTII. - DIABlTE. Si concesse al diabetico il priviltgio per la flogosi al polpaccio da caduta da cavallo

(10 gennaio 1913); si è detto poi che occorre che con il trauma sia intervenuta una lesione del pancreas o del sistema nervoso centrale o una grave commozione psichica (1° giugno 1940), ma si è poi stati più bene\'oli (non militare, 21 agosto 1940) anche per il militare (19 dicembre 1951). Dalla esigenza di particolari eventi (14 aprile 19II) si è passati a riconoscere i disagi, le fatiche e la vittitazione incongrua (13 luglio 1940; 7 gennaio 1942; 23 giugno 1943) e a riconoscere il ritardo negli accertamenti (23 giugno 1942). Ii diabete giovanile preesistente è stato escluso (1° giugno 1940), ma si è ammesso per ritardo di diagnosi (26 novembre 1941); il disagio del servizio, senza eventi particolari, è stato (7 novembre 1915) o non è stato considerato ( 17 aprile 1943). Sono tenuti presenti il regime incongruo e gli strapazzi per il coma diabetico (t• giugno 1940; 13 luglio 1940; 7 aprile 1948) specie per errore di diagnosi (22 marzo 1950). Il giudizio è stato favorevole per le situazioni prolegomene (malaria e cachessia, 28 aprile 1933) o epifenomeniche (nefrite e polmonite D, lunghi c disagiati servizi; 3 luglio 1943). Si è riconosciuto il diabete insipido per intossicazione da ossido di carbonio (27 gennaio 1943). XIV. - MALATTIE DELL'APPARATO UROGENITALE.

Si negò la concessiune per ncfrite insorta in clima caldo (Mar Rosso) perchè sarebbe stata infermità dei climi freddi-umidi (18 novembre 1910), per la nefrite a frigore e senza dim~strazione di cause di servizio (17 maggio 1912; '5 luglio 1912; 2 aprile 1913); poi si accordò per l'albuminuria ortostatica (evento; 23 febbraio 1919), per la nefrite (così definita, di. Pasquini, 7741/1924; di. Lazzaro, 5087/1927). Per la nefrite acuta (4 giugno 1941; 14 luglio 1941) ~ per la nefrite cronica (disagi e campo invernale) si è ammesso talvolta il beneficio (14 gennaio 1942; 21 luglio 1943; 15 giugno 1949) anche per trauma (13 luglio 1910), ma talvolta si è detto che la glomerulonefrite cronica aveva avuto il suo decorso abituale su cui non aveva influito il servizio (19 ottubre 1940). Non sempre si è considerata la tonsillite con nefrite (ammessa, 24 gennaio 1940; negata, 17 maggio 1941). Sono stati accolti la complicazione tenale da gengivite infettiva e da streptococciemia (29 marzo 1950), la nefrite da ustioni (di. Nardini, 21425/1924), la idronefrosi (con piccolo calcolo all'imbocco dell' uretere) per strapazzi cd incongrua alimentazione (21 novembre 1942), b nefrite da malaria (29 novembre 1929) e da broncopolmonite (18 novembre 1933), lo scompenso urcsecretivo (ambiente, cura incongrua; 8 agosto 1951), le coliche renali con fosfaturia (pregressa malaria; 6 febbraio 1937), la pielonefrite (25 febbraio 1937; 28 giugno 1941), la degenerazione tubercolotica della pielonefrite (7 luglio 1941), la nefrite emorragica ( u febbraio 1941). Si è passati dalla negazione dell'uremia (di. ro novembre 1910, Polloni; dl. 5 aprile 19n, Achiardi) e dal non trovare nessun nesso tra la malaria non grave e la insufficienza renale (26 maggio 1933) alia concessione, anche per trauma (30 novembre 1935; 24 gennaio 1940; 28 novembre 1943; 21 febbraio 1951). Per il rene mobi le (trauma) è stato concesso il privilegio (25 novembre 1910). Si sono ammessi l'ascesso pararenale sinistro (14 giugno 1941) e il sujcidio per le condizioni neuropsichiche da insufficienza renale (21 luglio 1951). Per ipertensione essenziale e notevole ipertrofia p rostatica (20 febbraio 1943) si ha concessione. Si escluse la cistite purulenta Ùa d iabete (di. De Benedetti, 1° marzo I9ll) ma per i nuovi orientamenti è stata poi ammessa (8 marzo 1950). La calcolosi renale, per le minorate condizioni di salute, è stata am messa (27 gennaio 1943; 15 giugno 1944, R.S.J.; 15 gennaio 1950; 24 marzo 1948) e

così quella dell'uretere (costituzionale::; errore di diagnosi; 1° febbraio 1930), sempre con concomitanze (idronefrosi, pionefrosi, pieloncfrite); talvolta però è stata negata in sede tecnica (assenza disagi, par. 13 marzo 1935). La epididimite per trauma venne prima esclusa (15 gennaio I909) poi accettata (cor.tusione, I7 gennaio I912), ed è ammessa se di natura tubercolare a causa delle minorate condizioni di salute (7 luglio 1943). Vi è stata (di. Bitti, 21785/1924) concessione per l'idrocele cistico della vaginale e negazione per l'idrocele bilaterale comunicante (9 gennaio 1946).

XV. • MALATTIE ENDOCRINE. Per l'ipertiroidismo, sempre accompagnato da concomitanze (nevrastcnia, cardionevrosi, episodi confusionali di origine tossica) o si è proceduto con cautela a nuovi accerta· menti (16 gennaio 1935; IO marzo 1943) o si è data importanza ai servizi faticosi (21 marzo 1951), anche prestati prima del servizio alla mensa (3 marzo 1943). Per la ipertrofia tiroidea !'.Amministrazione è stata contraria (ro novembre 1948, abb.). Giurisprudenza fredda per il gozzo esoftalmico (morbo F laiani-Basedow) (di. Ricciutelli, 4 ottobre 1911; .28 gennaio 1939; 25 novembre I942).

XVI. • MALATTIE DEl. SANGUE E DELLE LINFOGHIANDOLE. Si è esclusa dal beneficio, in correlazione ad un incidente di atterraggio, la leucemia linfatica (28 gennaio 1939) ma poi, per le gravose fatiche in zone impervie, è stata beneficiata la mielosi li nfatica acuta (17 luglio 1943), per le condizioni di vita militare la leucemia mieloide (15 ottobre 1947); è stato escluso il rapporto tra tubercolosi (già ammessa) e la leucemia mieloide (par. 12 maggio 1949). Si è considerato tl servizio per la linf<r adenosi aleuccmiça cconica (4 luglio 1945), per la Jinfoadenite (in carabiniere, tarato) (16 dicembre 1936), pe: la diatesi emorragica da sepsi acutissima (5 luglio 1950), per la agranulocitosi (complicata con angina di Vincent) (13 aprile 1950). E' stato invece escluso il rapporto causale o concausale per linfoadenomi multipli al collo di natura tubercolare (servizi normali, 12 maggio l933), per linfoadenite scrofolosa cervicale sinistra (29 aprile 1932), per la tubercolosi delle glandole mesenteriche (dl. Tassone, 6128/1924). Talvolta è stata riconosciuta la linfoadenite cervicale (par. 12 aprile 1935; 12 luglio 1938). E' stata accolta (di. Via11i, 740/1928) o meno per il passato la oligoemia (di. Magagnato, 209t/ I925), in genere accompagnata da deperimento organico; sono state considerate l'anemia perniciosa da malaria (d1. Cecchini, 9059/1924) e la oligoernia intensa (malattia polmonare; eccezionaJe disagio; 6 gennaio 1935). E' stata esclusa la adenopatia inguinale con ipertrofia tonsillare da abito adenoideo (par. 2 luglio 1942).

XVII. - MALATIIE DELLE OSSA. Sono state indennizzate per trauma l'artrosinovite (trauma durante ginnastica; IO gen· naio 1902), la carie delle ossa vertebrali (caduta e seno fistoloso inguaribile; r2 febbraio 1904), l'ostcoperiostite (calcio di cavallo, 5 febbraio 1909), la gonosinovite (7 maggio 1909), la genoartrite grave (caduta; dl. Custodi, 2I settembre 1910), l'osteomielite della tibia (ferita arma da fuoco, di. Pieri, 2 agosto r9n). Talvolta il trauma è stato ritenuto inadeguato o si è proceduto (per l'idrarto al ginocchio) con cautela (di. interloc. Grum, 26 gennaio 11)20, 3g84fr9r9) o è stata negata la concessione per l'ostcoperiostite cronica (distorsione per caduta da cavallo; morbo perforante; mancanza di prove; 19 giugno 1908), per l'anchilosi al ginocchio destro consecutiva ad artrosinovite traumatica (non provata; 29 gennaio 1909), per l'osteoperiostitc flerrunonosa e setticemia letale (da carie profonda del 2° molare; processo lungo e laborioso; ro marzo 19u). Il nuovo concetto dì causa fu applicato per i disagi del servizio, per i rigori del clima (23 dicembre 1938) (r8 gennaio- 1937), e per trauma (7 luglio 1943), per la osteomielite c per la gonosinovite

(10 gennaio 1940), per la sinovite (trauma a! ginocchio; rioofaringite; fuochista; 30 gennaio 1945), per l'artrosinovite da ascesso freddo alla coscia (I3 aprile I944, R.S.L), per flebite da osteomielite articolare coxo-femoralc destra (7 marzo I945), osteocondrite tubercolare (di. Zedda, 1732/I927), per osteocondritc (19 giugno 1943), per la carie ossea della testa fe morale sinistra (sospetta 11atura tubercolare; costituzionale; reinfezione, servizio nocivo, I I maggio 1940), per coxite aggravata (con ernia; I 0 giugno I9)0), per osteoartrite (tubercolosi; caduta; I I gennaio I950). Sono stati negati per inclassificabilità (14 marzo 1951) o sono stati sottoposti a riserva per la misura (17 luglio 1949) gli esiti di pregresse periostiti. E' stata negata la malattia di Perthes (osteochondrosis coxae juvenilis; 10 aprile 1943). L'osteoporosi è stata negata (di. Mancuso, 7938/1924) o accolta con riferimento a patimenti del simpatico (dello scheletro; 13 luglio I944). Sono state beneficiate per i disagi la spondiloartrosi deformante (20 febbraio 1943; 7 settembre 1944, R.S.I.; I4 luglio I948), la rachischisi della prima vertebra sacrale (22 dicembre I948), la cifoscoliosi dorsale (con piorrca alveolar~; mancanza di 22 denti; 22 aprile 1948). Si è riconosciuta la sacralizzazione della V vertebra (con ritenzione di ago di siringa per intervento richiesto dall'interessato; I 0 maggio 1950). Per il morbo di Pott si è partiti da incertezze negative (di. Cornacchia, 20001/r924i di. Nicolini, 4591/ 1946) e concessive (di. Speranza, 516oj i<p8; dl. Banducci 3I49/1928; 25 maggio 1928) o dalla necessità di accertamenti (interi. 1° giugn;) I94o), per una concorde affermazione (23 ottobre 1940; 13 gennaio I94Ii 16 giugno 1941; 21 luglio 1943; 17 luglio 1943; 20 febbraio 1943; 20 novembre 1946; 25 agosto 1948; 4 marzo 1949; 8 febbraio 1950; 14 giugno I950i 19 aprile 1950) anche per un complesso primario di origine infantile (7 agosto 1943). Si è dato il beneficio per le spondilosi rizomelica (perfrigerazioni; campo; 16 dicembre 1942), per la ostcite dello sterno e scleroinfiltrazione delle glandole bronco-polmonari (campo; 4 mesi dal congedo; 29 aprile 1942).

XVIII. . MALATTIE VENEREE. Nell'errore di diagnosi (ulcera moUe con adeniti inguinali invece di sifilide) si ammette il beneficio (22 dicembre 1948). Si è ammessa la concausa per la cheratocongiuntivitc gonococcica (servizio breve; 12 maggio 1943), per uretrite acuta blenorragica (n maggio 1949), pèr la idronefrosi blenorragica (23 ottobre 1948). La pregressa lue non escludeva il beneficio per gastrite catarrale (20 luglio 1906), per demenza da malaria (8 febbraio 1907), per cardiopalmo (2 aprile 1909), per la tabe dorsale da trauma (23 gennaio 1914), per la paralisi progressiva (26 marzo 1915). Si nega il beneficio al capitano medico per infermità relativa a lue pregressa (7 luglio 19II), all'ufficiale con epatite luccica e fistola rettoperianale (nonostante i disagi del terremoto di .Messina, 14 luglio 19II), al carabiniere con insufficienza mitralica da lue (nonostante colluttazione; dl. Paolucci, 16 marzo 1922, 7220/Hp.o), all'ufficiale con arteriosclerosi ed aortite di natura sifìlitica (di. Caries, 11 luglio 1921), al militare con sindrome neurasteniforme relativa a lue costituzionale e non a infezione malarica contratta vari anni prima della riforma (7 dicembre 1935). Nonostante la lue, si dà importanza a traumi psichici (I5 gennaio 1936; 22 luglio 1936), alla meningomielite dorsale (22 dicembre 1940), alla vasopatil (7 febbraio 1942), ai disturbi circolatori (8 maggio I943)· Si è considerata la sifilide cerebrale dando importanza agli strapazzi fisici e psichici (I9 novembre 1947); i servizi gravosi in Africa, le fatiche ed i patemi hanno giustificato l'indennizzo per la paralisi progressiva di natura sicuramente luetica (17 gennaio 1945; 2 luglio I947) altra volta negato (8 maggio 1943). L'Ammìnistrazion~ ha escluso il beneficio per la paralisi cardiaca da aortite luetica (abb. 7-I-1948).

XlX. - MALATTIE DELLA PELLE. . Si è wncesso il beneficio per la dermite erisipelatosa del cuoio capelluto su fondo d1abetico (6 febbraio 1912). Si è esclusa da valu:azione la foruncolosi da diabete (di. Valdes,

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26 luglio 19u). Sono stati ammessi il favo del labbro superiore con setticemia (4 giugno 1951), la piodermitc da perinefritc (15 maggio), la idrosadenite con ascesso alla spalla (21 gennaio 1948), il vcspaio del labbro superiore con setticemia (28 aprile 1948), il foruncolo del labbro superiore con setticemia (22 giugno 1949; 28 settembre 1949), la cellulite del sottocuta neo di probabile natura luetica (4 febbr. 1948). E' stato escluso il rapporto tra impetigine ed affezione polmonare (23 nov. 1949). E' stata respinta la dermatite verrucosa di natura tubercolare (6 maggio 1932), ma sono ammessi l'eczema cronico diffuso e psoriasi (abitati senza pulizia, 7 nov. r945); l'eritema solare e conseguente polmonite crupale (r2luglio 1950), la porpora emorragica (pochi giorni di servizio, 24 gennaio 1951), la eritrodermia e la parapsoriasi da salvarsan (mancata vigilanza, 15 febbraio 1950), la iperidrosi (esiti da lievi congelamenti, 19 giugno 1943; 16 febbra io 1949). E' stata negata la alopecia subtotale di origine costituzionale, non favorita nell'insorgere nè aggravata nello svì· luppo dal servizio (2 maggio 1942). Le fatiche del campo sono cause scatenanti dell'eritema polimorfo (par. 24 settembre 1938). Sì ammette il cancroide proliferante (poi tu· more maligno) per esagerazione (oltre dose eritema) della rontgenterapìa nella cicatriz· zazione di foco lai luposi su ferita (par. 30 maggio 1942). V. avvelenamenti.

xx. - ORECCHIO E NASO. Si sono chiesti per l'otite la ìmpC1ssìbilìd dì dedicarsi a proficua occupazione (3 mar· zo 1911), gli eventi spc:cifìci (28 giugno 1912) e non ordinari (sia pure con meningite purulenta, dl. Grassi, 20 marzo 1911); pertanto non hanno com-imo per il beneficio nè i postumi di calcio (ro maggio r9n) nè la bilateralità e cronicità dell'otite con ipoacusia ( 12 novembre 1941; 26 luglio 1943); ma si è poi data importanz~ alle fatiche e disagi a ll'aperto durante l'inverno in zona montuosa (5 novembre 1941; 20 ottobre r948). Vi è un caso raro in cui ii beneficio fu concesso per otitc media bilaterale al marinaio canno niere sofferente da bambino di otoma riprodottosì per due volte (ric. 5908 del 1909, Diani). E' stata considerata la otomastoidìte subacuta sinistra (con setticemia; 24 aprile 1940), la otomastoìdite postinfluenzale (15 maggio 1940), l'antrotomia sinistra (14 luglio 1943), la ueurolabirintìte (5 maggio 1918); escluse la otosclerosì bilaterale (18 novembre 1933) e la sordità con mutismo istc-ricd (17 aprile 1943). Non è stata riconosciuta la rinite atrofica con stenosi tubarica bilaterale, avente carattere costituzionale nè la rinite ozenatosa (17 gennaio 1951); è st.·lta amme~sa la stenosi nasale per deviazione del setto (1° ago· sto r95r ), la modica stc-nosi delle fosse nasali (calcio; 23 gennaio 1943). La rinofaringitc aonica (con otite media purulenta; recluta) è stata accolta (31 genn. 1940) od è stata esclusa (con otoma, perforazione timpanica e ipoacusia ; 21 lug lio 1948). E' stata valutata per cause perfrigeranti o per il servizio la sinusite frontale (par. 13 giugno 1940; 7 maggio 1941), la rinite atrofica non ozenatosa (con laringite catarrale; 30 maggio 1951), la rini te (che costituì la porta d'i ngresso alla meningite :::erebro spinale; 24 gennaio 1940), ma esclusa la etmoidìte (con postu mi di operazione per ipertrofia alla tiroide; costituzione nervosa; 17 maggio 1941).

XXf. - OccHro. Si ammise la congiumivite purulenra acuta che serpeggiava nel battaglione (13 luglio 1900; di. Barella, 7139/1928); la congiuntivite gra nulosa, esclusa per un occhio, è stata considerata (esercitazioni con pseud,> gas e gas lagrimogeni; 12 novembre 1941); si è esclusa la blefarite squamo-pustolosa con congiuntivite cronica (r2 luglio 194r). Si sono ammessi il tr~coma binoculare (di. Fantorno, 5199/21), il tracoma misto con vasto leucoma corneale (6 maggio 1939), la tracomatosi epidemica (2r dicembre 1940), il tracoma in genere (28 aprile 1948).

207 E' ovvio il beneficio per la ..:ecità per causa di servtzto, sia pure nel militare con età inferiore al 17" anno ( 13 luglio 1900). Si ammettono, con differente grado del visus: b tisi bulbare dell'occhi(' destro con cecità completa (di. Grimaldi, 1640/ t92t), la retinitc pigmentosa (2 gennaio 1903), l'oftalmia purulenta (15 maggio 1903), la opacità del disco propupillare dclb cornea (esiti di meningite cerebro-spinale; 8 novembre '9-F)· lo stafiJom:~ irido-corntale (17 luglio 1943), l'ulcera corneale seguita da leucoma (8 no vembre 1950) oppure dovuta a germi di rinofariogite (par. 29 giugno 1947); è stato am messo che il servizio disimpegnato in luogo chiuso e ristretto come quello dì una nav~ da guerra (mansioni dì panettiere) eJ in ambiente a temperatura elevata abbia potuto esercitare una influenza noci\'a sulla insorge11za delle emorragie retiniche e della atrofia post-neuritica del nen·o ottico con chiazze di retinìte proliferante (9 maggio 1951). Si è esclusa la cheratocongiuntivite purulcma (con cecità), quasi certamente gonococcica (26 maggio '9B), la emeralopia sintomatica co11 degenerazione pigmentosa della retina ( 10 luglio 1944); la emeralopia (forse celtica; niente incidenti; IO agosto 1913), il distacco retìnico (servizio in cavalleria, 28 novembre 1950). La corioretinite è stata respinta (3 gennaio 1942) od ammessa (carrista, 11 marzo 1949), e si è chiesto l'evento per la cheratite centrale destra (int. 2r marzo 1942). La cataratta è stata respinta (trauma lieve, rr maggio 1938) od accolta (25 settembre 1940) come è stato accolto lo strabismo clivergente con esiti di cataratta consecutiva a trauma (18 dicembre 1946). Sì escluse la ìrite sierosa (di. Ricci, 379/HJ27) ma si è ammessa la iridite acuta di natura sifilitica (dormitor:J umido poco areato e non solcj;giato; I 0 maggio I943). La tabe dorsale con atrofia dei nervi oaic.i (ritardata licenza per cura) è Slata ammessa (28 luglio 1934). L'atrofia dei nervi ottiCI è siata respinta: se da lue c non da neurìtc retrobuJbare reumatica o da sinusite (2 luglio I938), so breve fu il servizio (influenza della polvere o dci raggi solari, 24 marzo 1946). Oppure è stata accolta (anche lue, 9 gennaio 1946; 16 gennaio 1946; da leptomcningite, 15 febbraio I950). Per la miopìrt si è stati fra il no (dJ. Sansone, 19453/1924) ed il sì (di. Grcgoretti. 6os6/J91t). Venne esclusa la dacriocistite cronica (di. Valeri, 50291192.8). XXII. • Et:SIA. Si è chiesto per il passato non soltanto lo sforzo, ma lo sforzo straordinario (26 ottobre 1875; IO luglio 1912; 8 dicembre 1913); SOnO chiesti Strapazzi tali da far f:lSS:lfC la punta di ernia allo stato di oschioscele, con trombosi conseguente all'operazione (di. Giunti, 263t/I913); si chiedono, nelle interlocutorìe, accertamenti circa la esistenza di fenomeni acuti ed infiammatori e l'esito di eventuale operazione (di. Alberghino, 21484/1924). L 'ernia non deve formarsi in modo lento c graduale (17 luglio Igo8); non può essere considerato come violento lo sforzo del suonatore (di. 8 novembre 19II, Del Buono; 22 maggio 1914); non serve alla concessione la polmonite post-Qperatoria (20 gennaio 19.34); occorre la istantanea lesione dei tessuti ( 13 marzo 1935); lo sforzo vicr lento deve determinare fenomeni acuti di flogosi e di strozzamento che vietano la continuazione del servizio cd impongono l'immediato intc::rvento operatorio (22 ottobre 1935; 27 marz.o 1940; 12 novembre 1941; 1° aprile 1942). La prima base è il trauma (r9 giugno 193I) ma lJUesto trauma deve essere violento e portare a grave sindrome (5 febbraio 1932), giacchè è stato capace d1 vincere da solo ( 19 febbraio 19~6) ed istantaneamente ( I3 maggio 1939) la normale resistenza dei tessuti. ~on serve la concomitanza della insufficienza mìtralica (27 giugno 1913), della arteriosclerosi (di. Pittaluga, 2248/ 1924). La negativa è costante (di. Pagliero, 6S7r/1909; 5 febbraio rgog; 27 luglio 1910; dl. 19 marzo I913; Bono. 2 febbrai o 1919; di. Pis:1ni, 5883lrl)23; di. Sel li, 486r/1924; di. Maraschini, I6to4f1924; di. 6398/1928, Pantalomo; 19 genna io 1939; IO gennaio 1940; 30 marzo 1940; 29 aprile 1940; 13 luglio I94o; 23 ottobre I94Ii 30 gennaio 1943; 9 giugno 1943). Si è ammessa l'ernia inguinale seguita da strozz.amcnro (par. 21 luglio 1942). Il clima di muta7ione

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in favore è avvenuto: 1) per la imprevedibile complicazione (2 giugno 1938); 2) per l'ernia post-traumatica da appendicel·tomia (22 marzo 1944, R.S.I.); 3) la intempesu'"a dimissione dall'ospedal-: e la riproduzione, la anestesia mal praticata (29 gennaio 1947; 2 gennaio 1949); 4) la generica faticosità del servizio militare ed il trionfo della concausa (28 aprile 1948); 5) la possibilità di sforzi continui in luogo dello sforzo violento ( 19 aprile 1950); 6) il fatto che la caus:~ prima della insorgenza Jclla comune ernia debba ricercarsi, a differenza di quella dell'ernia da sforzo, nella flaccidità cd ipotonia dei tessuti addominali, non esclude l'effetto dannoso e determinante dei continui traumi dovuti alla prestazione dell'ordinario serviz io militare (corsa, salto, marcia), nel senso che, in mancanza di essi, l'ernia avrcbbe potuto non prodursi o verificarsi molto più tardi o con ca.-attcre di minore gravità (10 maggio 1950; 17 gennaio 1951). L'ernia è entrata perciò anch'essa nel largo concetto di concausa.

XXIII. - Avvt.U:~A~!ENTI t.D ANAHI..A:>:.I Si concede il beneficio per incuria nella terapia arsenicale (15 febbraio 1950), per le conseguenze da vaccinazione antitifira (di. Pozzo, 7788/1924; 28 novembre 1945; 24 aprile 1946; 8 marzo 1950), avvenuta anche per via orale (par. 20 settembre 1938; par. 29 gennaio 1942), per l'emottisi derivata dall'aspirazione di acido solforico nella misurazione della clcnsirà degli accumulatori (5 dicembre 1936), per eccessi nella rachianestesia (sacralizza:t.ionc dclla V lombare (29 gennaio 1947), per saturnismo ed encefaloplastia saturnina (open1i di marina in genere; 2T seuembre 1910; numerosi esempi) per la colica intesLinale ~aturn ina (capo armaiuolo di fanteria, 20 ottobre 1903), per necrosi alveolare t nefrite per aHelenamemo da ~ublimato (di. 2 agosto 1929, Pasquini), per delirio alcoolico (21 no,·embre 1951). ·on è st:lto concesso il beneficio d::tii'Amministrazione per edema polmonare acllto da choc anafilattico seguito a vaccinazione antitetanica per lesione in ser\'Ìzio (abb. 7 giugno 1948).

ISTITUTO DI IGIENE E MICROBIOLOG IA DE LL' UNlV ERSITA ' DI FIR ENZE Direttore: Prof. G w s EPPE Mt.zzr1 n SCUOLA DI SAN ITA' Ml LI TA RF. Comandante: <Al. mcd. prof. Gtii.O PHzz.t

SULLA METODICA DI MAZZETTI PER LA VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA PROTETTIVA DEI VACCINI APPLICAZIONE AL CONTROLLO DEI VACCINI ANTITIFOPARATIFICI

Tcn. mcd. SAL'' ATOU FRESI, tn~gnantc a~:g. d'igiene mtht:u e

La resistenza alle infezioni non è solamente espressione dell 'azione di un dato, specifico anticorpo, ma è conseguenza dell'intervento di molti fattori, alcuni dei quali sono esattamente titolabili, mentre molti altri, u6rualmente importanti, sfuggono ad unJ analisi. Molto difficile, pertanto, si prospetta lo studio dei rapporti quantitativi fra resistenza all'infezione e l' immunità attiva rivelabile con la presenza dei cliversi anticorpi, specialmente per il giuoco nella difesa di molti fattori aspecifici . Senza entrare nel complesso campo dottrinale della valutazione di questa correlazione, rileviamo subito che, per il controllo sperimentale dell'efficacia dei vaccini profilattici, innumerevoli e diverse sono le metodiche proposte. Esse si adattano a seconda che si tratti di vaccmi costituiti da batteri, da virus, da vaccini vivi o attenuati o uccisi o da anatossine; ogni vaccino, cioè, richiede un determinato metodo per il suo controllo di laboratorio. ln definiti va, si tende alla dimostrazione dei due effetti essenziali richiesti al trattamento immunizzante: il potere antigene cd il potere protettivo. L'indirizzo generale per lo più oggi seguito, per i vaccini batterici, consiste nell'inoculare jl vaccino nel coniglio per lo studio delle proprietà antigeni, mentre l 'efficacia protettiva viene saggiata sul topolino bianco. Mentre, però, la titolazione del potere antigene dci vaccini antitifoparatifici, nel coniglio, dà risultati attendibili sull'attività del trattamento immunizzante, nonostante le oscillazioni legate ai fattori aspecifici, alla diversa reattividt stagionale, ecc., le prove sul topolino, per lo studio dell'efficacia protettiva, secondo la tecnica già nota per questo genere di ricerche, dà risultati poco probativi, specialmente perchè non è sempre possibile trovare:: uno stipite di S . typhì di virulenza tale che in piccola dose uccida i controlli, nè d'altra

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parte v'è in commercio un prodotto contenente mucina in concentrazione tale da essere utilizzato per abbassare notevolmente la d. m. l. in modo da eliminare le morti dovute al fattore tossicità. Mazzetti, in una serie di lavori suoi e di suoi collaboratori, ha messo a punto una tecnica di studio che utilizza la cavia come solo animale da esperimento, dimostrando come sulla stessa sia possibile seguire la curva degli anticorpi ed eseguire la prova del! 'efficacia protettiva dei vaccini. Le basi del metodo si trovano nella seguente osservazione di W right: se si inocula per via endovenosa nel coniglio un pneumococco virulento e poi, periodicamente, si ricerca il batterio nel sangue, si osserva un continuo incremento della sctticem ia fino a morte dell'animale. Nei conigli vaccinati, invece, la setticemia è scarsa e scompare presto, mentre l'animale sopravvive. Seguendo questo concetto, venne dimostrato ( 2, 3 e 4] che altrettanto potevasi osservare nell'infezione sperimentale da B. di Koch ed i risultati conseguiti hanno anche permesso di concludere che gli stipiti a v1rulenza attenuata si comportano, negli animali normali e rispetto all'entità della bacillemia ed alla sua durata, come gli stipiti virulenti degli animali immunizzati. La stessa metodica è stata impiegata f8, 91 nell'infezione brucellarc e dalle prove è emerso che il different~ comportamento fra cavie vaccinate e cavie normali può essere titolato con questo metodo, che è bene evidenziabile la differenza della virulenza e della tossicità fra stipiti S e R e del potere protettivo dei vaccini allestiti con questi stipiti. Estese le ricerche anche sui vaccini antitifoparatifici I3l i risultati non sono stati così dimostrativi come per il B. tubercolare e per le brucelle, però si è notata la possibilità di poter apprezzare, nella prova in cavia, le diverse resistenze all'azione delle endotossine tifiche conferite dai vari tipi di vaccini.

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Si è voluto estendere ulteriormente Je ricerche sulle capacità di titolazione del potere protettivo dei vaccini a n ti ti foparatifici con la metodica di Mazzetti, cercando nel contempo di studiare se un rapporto esista, e di quale valore, tra agglutinazione, potere battericida, batteriemia c sopravvivenza degli animali. Due lotti di cavie, del pese. medio di gr. 300, vennero vaccinate l'uno con unica inoculazione di cc. 0,25 di vaccino T.A.B. precipitato cou allume rIO l e l'altro con tre dosi di cc. o,s·T,o-t,o di idrovaccino formolato T .A.B. A due, quattro, sei mesi dal trattamento vaccinale si procedette al saggio del potere antigene. con la ricerca del tasso delle ..tgglutinine. secondo l'usuale tecnica di sierodiagnosi, e delle batteriolisine secondo il metodo bicscopico. Contemporaneamente analoghe ricerche vennero svolte su gruppi di cavie normali, di peso uguale (controlli). Il saggio e la titolazione del potere protettivo venne ricercato inoculando per via endovenosa (giugulare) sia le cavie vaccinate, sia le cavie controllo con una sospensione

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di agar cultura di 24 h. di S. typhi C 3 P 2 1 - la pro,·a è stata· eseguita solo per questo bmerio - pari a 5.500 milioni di germifcc. A 24, 48, 72 h. si procedette :~d emocultura. Con salasso dal cuore destro (puntura a destra dello sterno nspcrto alla cavia) ven· nero estratti cc. 1 di sangue vcnoso c immessi in palloncino sterile contenente una soluzione all'I 0 <o di sodio citrato nella misura di cc. 9· Successivamente si seminarono cc. 0,5 della diluizione in agar in piastra. Termostato a 37"C. per due giorni . Lettura c coma Jdle colonie sviluppate. Tutte le cavie, vaccinate e controlli, sono state sottoposte ad osservazione fino a due mesi dall 'inoculazionc endovenosa, onde poter ~tabilire il tempo di sopravvivenza all'infezione tifica. Ad cgni decesso si è proceduto ad esame autoptico accurato per l'individua7.ione di eventuali accidenti dovuti alla tecnica impiegata c per lo studio delle lesioni anatomopawlogiche legate all'infezione sperimentalmente provocata. I risultari ottenuti nelle esperienze sono riassunti nelle tabelle.

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Dal complesso delle ricerche eseguite sui due lotti di cavie immunizzate con due diversi tipi di vaccino si può osservare che: 1" - le agglutinine anti H sono presenti in quasi tutte le cavie dopo due mesi dal trattamento vaccinale e sono ancora dimostrabili dopo sei mesi dalla vaccinazione; - le agglutinine anti O sono pure presenti, ma co n frequenza notevolmente inferiore; - la media dei titoli raggiunti, nonostante oscillazioni, nelle singole determinazioni, di entità da I : 400 a T : 25, è modesta in confronto a quella otten uta con gli stessi vaccini sia nel coniglio che nell'uomo, pur tenendo nel debito conto la differenza che, necessariamente, smsiste tra la risposta al trattamento immunitario dell'organismo animale e di quello umano;

- le curve di agglutinazione dello stesso vaccino nella cavia e nell' uomo sono notevolmente diverse e ciò riteniamo dovuto alla diversa reattività della cavia allo stimolo antigene per cui essa ha scarsa tendenza a formare agglutinine antitifichc, come del resto è già noto; 2° - la determinazione del potere battericida nel siero di sangue, per la ricerca e la valutazione degli anticorpi batteriolitici, mette in rilievo: - la possibilità della cavia di produrre anticorpi batteriolitici fino a sei mesi dal trattamento immunizzante, - la notevole altezza del titolo batteriolitico raggiunta dai sieri, - una curva media di andamento che si identifica molto bene con quella ottenibile nell'uomo vaccinato con lo stesso vaccino, una certa discordanza tra tasso batteriolitico c tasso di agglutinaz10ne :

212 VACCINO PREC:IPITATO J.S.V.T. DOPO DUE MESI DALLA VACCINAZIONE. VACCINATE

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vi~e

1 ~7

3740

t

173

1411

40

40

vive

o

vive

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t

191

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t

191

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l

2

l

l

o

l

CO>JTRO L L l

2

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-

5

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-

6

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7

-

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8

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9

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IO

-

-

l

4

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-

MED IA AGGLUTINAZIONI:

t 10000

l

2

4280

180

t t 19500

t

9 l

l

l

7600

7400

l

t l

l

l

9

1 2

t t

l l

MORT AI.ITA ':

O~-; 1-l=t: 165.

MEDIA POTERE BA'rTERICIDA:

l

t

Vaccinate

Contro/h

Dopo 24 h:

30%

6o%

48 h:

40%

So"'v

l)

7 gg:

40%

8o%

))

30 gg:

'jO%

100~

»

:.OPRAVVIVE>JZA:

Vaccinate: 50%; Controlli: o%; Differenziale:

so <X,.

• - Numero ddlc colonie s\•ilupp.ncsi in agar da semina di cc. 1,0 della dilu•Lione t/IO. - Meclia dei stgni ( +) del p<) l ere battericida.

\

213 VACCINO PRECIPITATO I.S. V.T. DOPO Q UATI'RO MESI DALLA VACC INAZIONE. VACCI~ATE

i

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12

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l

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44

t

l

221

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14

17

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13

16

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Potere battericida

Agglutin.

- - - - - - - - - --......,.----, - - - - - - - 1-----,---,-

-l 1:200

1:'10

19

20

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32000

140080

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5680

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emopericardio

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2

t

2

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118

6

t

79

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314

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+ - - - - - +- -

Il 12

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l

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t

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16

t t

17

t

l

18

t

'216

15

- - - 1··

19 20

l

6400

- l -

MEDIA AGGLUTINAZIO:-<!:

l

t

2

t

l

MORTALITA':

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Vacc-inare

Dopo 24 h:

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48 h:

71,4%

•• MF.Dl A POTERE BATTERICIDA : 1/5=20; t/ to=w; tj2o=t6,6; 1)40 = 10. »

Controlli

70%

7 gg:

Bs,71u

too%

30 gg:

8;.7~

t w%

SOPRAVV IVENZA: Vaccinate : 14,3%; Controlli: o%;

Differenziale: q, 3%.

:\umc:ro delle colonie sviluppatesi in agar da semina di cc. 1 ,o della diluizione t/ 10. •• - Media dci segni ( 1 ) dd potere battericida.

2 14 V ACCINO PREC IPITATO I.S. V.T. DOPO SEI MESI DALLA VACCINAZIONE. VACCINATE

... ·;;

.. u

o

-

H

1/5

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26

-

27

1:25

1:50

28

-

1:25

29

1:25

1:100

30

-

1:50

21 22 23

24 25

Batttr iemia

Potere battericida

Agglutin.

i

1:50

1:400

-

1/20

l

Sopravv .

u• l-c.•- - - -,. - ---

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+ +- +-- - - - ---

- - - --- --- - - .,.-- + +- --- - - + + - --- - - - ----- +-- +-- - - + + - -·-- --- ---

+ +- + +- +-- -- + + + + + + + + + +-+ + + +- - - - - - - + - - --- + +- + - -

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40

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740

4

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3300

40

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39

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t

97

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135

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t

32

20

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=

40

40

vive

140

80

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vive

80

80

40

vive

520

320

l t

2

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-

22

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-

27

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26

30

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MEDIA AGGLUTINAZIONI:

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12

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40

80

8

-IO

40

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360

160

10-10

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l

parziale

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MORTALITA':

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Controlli

Dopo 24 h:

o%

o%

48 h:

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12,5%

7 gg:

.p,85%

37>5%

30 gg:

57· 1 5%

62,5%

SOPRAVVIVENZA: Vaccinate: 42,85%; Controlli: 37,5% ;

Differenziale : 5,35%.

• • ~umero delle colonie sviluppatesi in agar da semina di cc. 1 ,0 della diluizione t/ro. - Media dei segni ( ... ) del potere battericida.

215 J DROVACCINO FORMOLATO ITALI ANO E. l. DOPO DUE MESI DALLA VACCINAZIONE. VACC I NATE Pot~re batteridd a u

5 ~--"--~-:___!~\ l

-

-

2 1:50

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5

1:100

6

1:50

7

1:50

8

1:50

1:100

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IO

1:25

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l

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t

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6

t

9

t

o

t

26

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2

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18

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16

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38

l

2

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t

49

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25 47

7

77

8

19

9

28

IO

53

MEDIA AGGLUTJNAZIONI :

• • MEDIA POTERE BA TTI:.RICIDA:

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t

MORTAUTA':

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Dopo 24 h. :

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48 h. :

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100%

7 gg :

66,6%

t OO%

30 gg :

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SOPRAVVIVEI'ZA: Vaccinate: 22,2% ; Controlli: o%; Differcnzi~lc: 22, 2'\. .

Numero delle colonie sviluppatc:'i in agar da semina dJ cc. 1,0 della di luiL.ionc 1/ 10 . ~ • - Media dci segnj ( + ) del potere battericida.

IDROVACC INO FORMOLATO ITALIANO E. l. DOPO QUATTRO MESI DALLA VACCINAZIONE. VACCINATE

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-

1:400

1:25

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1:400

Il

1:2'\

1:25

20

-

1:200

- - - - - - --- - - -

+ + - +- - +- - -- +- - -- - - - - ---

- - - - -- -- -- -- -

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-

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Il

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5820

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l

l

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l

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l

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l

Controlli

Dopo 24 h:

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48 h:

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So%

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JOO%

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SOPRAVVIVENZA:

Vaccinate: o%; Controlli: o"(,;

Differenziali : o l:..

.. • Numero delle colonie sviluppatcsi in agar da semina di cc. 1,0 della diluizione 1/10. " - Media dei segni ( t ) dd potere barrerici..::.t.

2 !7 lDROVACCINO FORMOLATO J1'ALI ANO

E. I. DOPO SE J MESI DALLA VACC I NAZIONI' .

VACCINATE A~tglutin.

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Poter~ battericida

eattrriemia 5.>pravv.

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7 gg:

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l ' 125.

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emopericardio

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-

25

--- - - - - - ·- l - - - - - ---

SOPRAVVIV ENZA:

Vaccinate : 66,6%; Controlli: l'j 0, ; Differenziale : 41 ,6%.

i

· Med

Numero ddle colonie S\•iluppate;t in agar da semina di cc. 1,o :Jclla diluizione 1/lo. .\ledia dei segni ( ) del potere bauericidJ.

2 18 RAPPORTI TRA VALORE BATTER IEMI CO - SO PRAVV I VENZA - MORTALITÀ. VACCINO PREC IPITATO l.$.V.T.

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55.440

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48 h.

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7l h.

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20

so

24 h.

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o

5.350

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o

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48 h.

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l

l

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VACCINO FORMOLATO ITALIANO E. I.

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24 h,

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so

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48 h.

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20

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72 b.

123.500

20

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so

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13.640

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136.133

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50

24 h. 48 h. 72 b.

l

l

3.422 196.866

l

126.650

'

219

3o - la setticemia tifoidea, ricercata dopo 24, 48, 72 ore dalla inoculazione endovenosa di 5.500 milioni di S. typhi, raggiunge valori di maggiore entità nelle cavie controllo rispetto alle vaccinate; - tende generalmente ad intensificarsi, con oscillazioni notevoli, dalla 48• alla p." ora; - per quanto la batteriemia nelle vaccinate sia modesta e spesso si mantenga o diminuisca di poco, non ha una curva di discesa o più o meno caratteristica rispetto ai controlli; - v'è anche un rapporto col peso e con l'età dell'animale impiegato, in quanto si nota un abbassarsi dei valori batteriemici al quarto ed al sesto mese, legato probabilmente al fatto che le cavie (per il prolungarsi delle ricerche fino a sei mesi) si erano fatte più adulte e avevano quasi raddoppiJto il peso iniziale mentre sempre costante è stata la dose di germi inoculata per ogni singola esperienza; - non è dimostrabile un rapporto preciso tra potere battericida riscontrato e comportamento ·della batteriemia benchè sia facilmente rilevabile una certa relazione tra valore negativo batteriolitico e progressività della ba tteriemi a; - non v'è rapporto tra presenza di agglutinine, tasso di agglutinazione e batteriemia; 4° - la .sopravvivenza delle cavie vaccinate, all'infezione sperimentale per via endovenosa di S. typhi, è notevolmente superiore a quella dei controlli~ -la sopravvivenza delle vaccinate, dopo un massimo al secondo mese~ decresce gradualmente fino a raggiungere valore pressochè zero al sesto mese; - la sopravvivenza differenziale esprime esattamente le condizioni immunitarie acquisite; - v'è una mortalità immediata (24"- 48• ora) di discreta entità sia nelle cavie vaccinate che · nei controlli; - le curve di mortalità nelle cavie vaccinate presentano, dopo una brusca salita iniziale, un plateau caratteristico che non si nota nei controlli mentre è identico nei due lotti di cavie diversamente vaccinate. (Vedi grafici 1 e 2); - detto plateau va riducendosi dal secondo al sesto mese (2 -7, 2- 7, 2- 6, 2-5, 2-3, O) e sembra essere in rapporto all'età e al peso dell'animale usato n eli' esperienza; - non v'è sempre rapporto esatto tra entità della batteriemia e mortalità; - si nota con una certa frequenza una discreta influenza del potere battericida sul tempo dj sopravvivenza ed infatti ambedue raggiungono quasi di pari passo il valore più elevato al secondo mese mentre in seguito decrescono con eguale rapidità;

22(•

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Con!rofl,;

Grafico

2.

222

- non si può evidenziare l'esistenza di un rapporto tra proprietà agglutinante dei sieri e resistenza all'infezione sperimentalmente provocata ; 5" - i reperti autoptici, eseguiti ad ogni decesso onde individuare eventuali accidenti traumatici incorsi per la tecnica impiegata, dimostrarono: - che le lesioni anatomo-patologiche erano imponenti nei controlli, modeste nelle vaccinate; - che le lesioni erano macroscopicamcnte meno evidenti nelle cavie controllo morte dopo 24 h. (consistevano per lo più in un aumento della milza ed in un aspetto torbido del fegato) mentre in seguito le lesioni erano più gravi specialmente a carico del fegato (notevolmente ingrandito e sulla cui superficie erano visibili grosse arce bianco-giallastre) e della milza aumentata due, tre volte; - che le culture dai visceri delle cavie controllo risultavano costantemente positive, mentre non lo erano quelle dai visceri delle cavie vaccinate morte dopo 8- IO giorni dall'inoculazione infettante.

CONCLUSIONI.

Le osservazioni fatte durante il corso delle ricerche sulle possibilità di titolazione del potere antigene e protettivo dei vaccini antitifo-paratifici con la metodica di Mazzetti , permettono di concludere che: - la valutazione nella cavia, anzichè nel coruglio, della comparsa e del significato degli anticorpi agglutinanti (data la scarsa tendenza della cavia a formare agglutinine antitifiehe e con una curva molto dissimile da quelle ottenute con gli stessi vaccini nell ' uomo) risulta poco giustificata, anche se le agglutinine hanno solo valore parziale;

I

0

2" - la valutazione nella cavia degli anticorpi batteriolitici trova invece corrispondenza, per intensità relativa e caratteristica d1 andamento, ai risultati ottenuti sia nel saggio sul coniglio che sull'uomo;

3" - lo studio della resistenza degli animali all'inoculazione infettante, per la dimostrabile acquisizione da parte degli animali vaccinati di una certa resistenza all'azione delle cndotossi ne tifìchc, resistenza ben difficile invece a valutarsi nell e prove sul topolino, fornisce un criterio discriminativo sufficien~e ~r la valutazione nella cavia del potere protettivo acquisito dcpo la vaccmaztone. Pertanto, jn definitiva, si può concludere che il metodo, pur non avendo dato risultati così soddisfacenti come nello studio dei vaccini tubercolari e brucellari, permette di indagare sperimentalmente, nello stesso animale (cavia), sul potere antigene e protettivo conferito dal trattamento immunizzante antitifo-paratifico.

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BIBLIOGRAFIA WRICHl": J. Path. a.Bact., 1927, 30, 185. MAZZETIJ: Atti VI Congr. Naz. per la lotta contro la tbc., Tripoli, 1937. 3· MAZZETit, DAvOLI: Lo Sperimentale, 1940, 94, 331. 4· MAZZET11, VICNI: Lo Sperimentale, 1940, 94, 545· 5· PIAZU, ADORNI BRAccEsi, FuRBETTA: Giorn. Mcd. Milit., 1940, 88, 888. 6. PucciOI'a: Lo Sperimentale, 1942, 9l), 178. 7· MAZZETII: Medie. e Biol., 1943, 3, 281. 8. MAZZErrr, BtPPr GENTILI, ROMAGl'OLt: Boli. Ace. Mcd. Pistoiese, dicembre 1949, 20. 9· - : Atti Ace. Medic<rFisica Fiorentina, in «Lo Sperimentale n, 19500, xoo, 132. IO. MAZZETil, PrAZ7.A, CICJANJ: Giorn. Mcd. Milit., 19')0, 97· suppl. f. 3· II. BRISON: Annales Pasteur, 1950, 78, 793· 12. C.~RLINFANTI: AnnaJes Pasteur, 1950, 79, 551. 13. MAzznn: Boli. 1st. Sier. Mibnese, 1951, XXX, 45· q. MAZZ~.Til, PIAZZA, CrctANJ, FRENI: Notiz. Scient. S.M.E., 195 1. J.

2.

L' « OMO SANZA LETTERA :. Nel V centenario della nasci ta di Leonardo Fra le manifestazioni che celebrano quest':tnno, in tutto il mondo, il V Centenario della nascita di Leonardo, il nostro pensiero di medici ricorre particolarmente all'Esposizione, ordinata dal « Scimc~ Museum n di Londra, dei famosi Fogli e Quaderni di Anatomia custoditi nel Castello Reale di Windsor. Sono essi la più fedele espressione del pensiero scientifico di Leonardo sempre teso ad una armonica fusione dell'arte e della scienza e guidato da quell'idea di ordine universale che si ritrova in tutte le sue opere d'arte. Leonardo fu anatomico, fisiologo e anche biologo, ma egli seppe fondere in una meravigliosa unità le tre discipline: l'arida anatomia non fu mai da lui studiata come semplice morfologia, ma trattata da un punto di vista dinamico, funziona le: basterebbe ricordare le osservazioni sulla struuura del cuore, sulla funzione delle valvole, l'intuizione della mecc;;nica respiratoria, delle localizzazioni cerebrali (non fu egli un anticipatore della vemricolografìa?), della dottrina della visione con la capitale importanza assegnata al nervo ottico, della generazione con la precisazione della costituzione dell'utero, ddlo sviluppo dell'embrione, della posizione del feto. Ma tutte le funzioni del nostro organismo, tutti gli apparati cd organi umani furono studiati con quella prodigiosa forza intuitiva c ragionatrice che è alla base delle opere leonardianc e in cui sempre domina il concetto della J-.ellezza, della proporzione, dell'armonia delle forme. E tutti gli studi, tutte le ricerche furono sempre condensati in brevissime, sintetiche, ma definitive notazioni. L '« Orno sanza lettera >> come egli si definiva non certo per civetteria chè non sapremmo concepire nell'austerirà della sua vita di scienziato u n tale gesto - non amava le lungaggini e le disquisizioni. Genio universale, Leonardo, ma soprattutto il più grande ammiratore della natura e delle sue leggi. Tutto il mondo, senza distinzione di razze, di religioni, di ideologie, oggi lo ricord~ e celebra. E in questa unanimità di riconoscimento del Genio, che non ha patria, noi vorremmo a\·vertire un ritorno dell'umanità a quei sentimenti di fratellanza c di reciproca comprensione così ofTuscati nel tra\·agliato secolo che viviamo.

OSPEDALE MIUTARE SPECIAUZZ,\TO MFDAGLIA D'ORO COL. MED. FEDERICO BOCCIIETfl • ANZIO Dirctrorc: Col. mcd. dott. DoMtstco Lo BIANco

LA TERAPIA DELL'EMPIEMA TUBERCOLARE Tcn. med. dott. Ctlut.co Dt Llic~. caporeparto medicin3 Sottor~. mcd. don. A"GfLO Ruso, assistente

Con la s.:operta degli amibtotici la Medicina ha registraw 110 grande progresso nel c:ompo della terapia delle infezioni batteriche. Anche l'infezione tubercolare, che fino a poco tempo f;; ave,·a resistiro :tgli ìnnumcre,·oli tcmativi, ha risentito di questa nuova fase. Si è giumì ali attuale vast::> impiego <klla stre-ptomicina, dell'acido P.A.S.; più recentemente Wl terzo prodotto, il tiosemie;ubazooe, dopo aver superato la fase speriment:tle, si è schierato :tnch'c.;sso neib lon:~ contro il bacillo di K.ocn. Prima di tr:tllare della terapia dell'empiema tubercolare, in rapporto ai nuovi mezzi te ·:tpeutici, vogliamo brevememe dare un accenno a .:iò che è la sua classifìcazio:Ie ed il su:> modo ,:li insorgenza. Una raccolta purulenta nel cavo pleurico, ad eziologia specifica, data dal b:tcillo di Koch, costituisce l'empiema tubercolare. I meccanismi di infezione pleurica possono essere dati, come ben classifica il Daddi: - per localizzazione primitiva alla plcura di meta~tast ematogena, con o senza contemporaneo sviluppo di focolai polmonari; per estrinsecazione pleurica dei focolai sotwsierosi polmonari o ghiandolari o ol'sei, mediante propagazione per contiguità o linfogena; - per S\ uotamento nel cavo pleurico di un focolaio caseoso, con apertura persistente o transitori:t di um fistola plcuro-polmonare. Il terzo, fra i meccanismi accennati, è quello che maggiormente predomina e la maggioranza di questi empiemi è data dagli empiemi para-pneumotoracici, essendo rara l'insorgenza di un empiema in un cav.) pleurico senza pneumotorace. Intervengono nella formazione dell'cmpiema anche altri fattori, alcuni dei quali, come il trauma respiratorio, possono determinare direttamente l'infezione, ad esempio con la rottura di aderenze; da ricordare ancora, fra que)ti fattori, l'alterata permeabilità vasale, il lungo permanere di un essudato nel cavo. Questi rmpicmi para-pneumotoracici sono stati accuratamente studiati dalla scuola di E. Morelli. Seguendo la classificazione di Monaldi, possiamo di' idere l'cmpiema tubercolare in tre grandi categorie: 1" - empiemi tubercolari semplici; 2 • • rmpiemi semplici infettati; 3' · emp!emi associati settici. Nella prima categoria, cioè degli empiemi semplici, possiamo distinguere: a) empiemi acuti: che si hanno per propagazione alla pleura del processo tubercolare, con manifestazione clinica improvvisa e clamorosa. Da ricordare, in questo gruppo,

.1nche la propagazione del processo tubercolare alla pleura in seguito a puntura accidentale del polm011e per mezzo dell'ago, che, ndl'cssere ritirato, porta con sè una certa quantità di germi; b) empiemi da trasformazione: derivano, per lo più, da pleurite pneumotoracica, in cui l'essudato pleurico da siero-fib:-inoso diventa gradatamente purulento; la manifcstnione climra, subdola dapprima, va. man mano aggravandosi in rapporto alla trasform:lzionc del hquiòo; c) cmpicmi incapsulati: che seno raccolte:: saccate derivanti da pregressi versamenti. Abbandonate a se stesse, queste sacche empiematiche possono rimanere per !un ghissimo tempo prima di arrivare al fibrororace, oppure possono perforarsi nel polmone o all'esterno Jttraverso una fistola. Nella seconda categoria, cioè degli empiemi semplici infettati, oltre al bacillo di Koch, nell\:ssudato pleurico, si trovano anche altri germi, con scarso potere patogeno. Sono provocati questi empiemi semplici infettati, oltre che da apertura in pleura di lesioni tubercolari polmonari, da apporto di germi dall'esterno con l'ago non perfettamente sterile o attr:werso la cute non ben disinfettata. L'associazione di questi germi può es sere solo transitoria oppure permanente. Nella ter La categoria, cioè degli empiemi associati settici, la flora batterica concomitante al bacillo di Koch t abbondante cd il potere patogcno è molto alro. Sono dovuti questi empiemi, nella grande maggioranza dci ca~i, a perforazione pleuro-polmonare o a localizzazione dci germi per via ematica o linfaùca. La manifestazione dinica è clamorosa e la Slotomatologia è grave con febbre alta a tipo suppurativo e profonda compromissione dello stato generale. Il pus è denso, talora verdastro, vi si trovano, oltre il bacillo di Koch, gli pneumococchi, stafilococchi, streptococchi; alcune volte si associano anche germi anaerobi dando luogo, così, agli empiemi putridi . Vi sono poi empiemi secondari aci interventi int~apleurici di resezione di aderenze; possono essere precoci, in quanto si manifestano subito dopo l'intervento, e sono dovuti a disseminazione di materiale cascoso per manovre operatorie, o a formazione di fistola pleuro-polmonare, per lesione della sicrosa pleurica; i tardivi compaiono dopo un paio di settimane dall'intervento c sono Govuti, oltre che ad apertura tardiva di fistola pleuropolmonarc, a trasformazione di una pleurit.:: essudativa fìbrinosa o siero-ematica. Anche in questi empiemi secondari ad intervt'nti di resezione possiamo avere forme associate con germi piogeni comuni, provenienti sia dall'esterno per contaminazione operatoria, che dall'interno da focolai polmor;ari ron flora batterica. Nella terapia dell'empiemJ tube<colare dobbiamo innanzitutto distinguere un empiema isolato, da un empiema parapneumotoracico. Nel primo caso, in cui non vi sono lesioni polmonari clinicamente evidenti, la terapia tende a comb2ttcre i: processo mppurativo ed a riportJre il polmone alla parete; l'assenza di lesioni parcnchimali renJe più agevole questo duplice compito, anche per ciò che riguarda il lavaggio pleurico che si effettua con più sicurezza. Nel seconrlo caso cioè drll'cmpiema parapneumOLoracico, che è, come si è già detto, il più frequente e si accompagna a lesioni parenchimali, la tondotta tcrapeutica è più complessa c va riabile da caso a caso. In ogni modo la base di questa terapia è data dalla pneumotoraccntcsi con la,aggio del cavo pleurico. L 'apparecchio maggiormente usato è q uello di Morelli in cui alla prima bottiglia, che serve per la toracentcsi, se ne aggiunge un'altra contenente il liquido di bvaggio c munita di una doppia palla del Richardson per determinare una iperprcssionc nella bottiglia stessa c far penetrare in tal modo il liquido nel cavo pleurico; il tutto è collegato all'ago, infisso nella parete toracica, da un sistema di tubi e di rubinetti di facile ed age,•ole manovra. Il lavaggio viene eseguito con liquidi disinfettanti o modificatori o semplicemente con soluzione fisiolo gica.

Negli empiemi tubercolari semplici ad insorgenza acuta, in trattamento di pnx terapeurico o in caso di p n< spontaneo, si cercherà di mantenere il pneurnotorace e si interverrà con ravvicinate pneumotoracentesi e lavaggi. Le pressioni endopleuriche debbono essere sufficienti a mantenere il pneumotoracc, a meno· che si tratti di un:t fistola pkuro-polmonare, responsabile dcll"empiema, in cui le pressioni intraplcuriche vanno tenute costantemente positive per facilitare, con la compressione del polmone, la chiusura della fistola. SI può us<.re, Ì11 simili casi, l'altro appa.·ecchio di Morelli da lavaggio a permanenza, costituito da un sistema a quattro hottiglie, con cui sia l'aspirazione che la compressione sono regolate dalla caduta di acqua da una bottiglia all'altra posta a dislivello regolabile c comunicanti con un manometrc>. Uguale condotta tcrapcutica si userà negli empicmi semplici i11fettanti transitori, potcndosi avere anche in questi casi una piccola perforazione plcuro-polmonare, causa della u1fezione stes'll. Anche negli cmpiemi da trasformazione, c con pneumotoracc efficiente, si cercherà d i ma ntenere un buon collasso polmonare cscguenJo lavaggi ripetuti e ravvicinati. Si procederà alla detensionc polmonare in un secondo tempo, allorquando l'empiema non accenna a guarire. La detensione •i farà gradatamente fino a raggiungere, nel caso fosse necessario, valori altamente negativi ( -100 - 140). Negli cmpìcmi incapsulati la terapia sar3 uguale a quella dei precedenti: quindi lavaggi ripetuti con immissione di aria nelle sacche. Qualora queste sacche dovessero essere piccole, inattive e 'lOn influenzabili affatto le condizioni sia generali, che locali, possono essere abba nclonate a se stesse. Ben più ardua si presenta la condotta terapeutico negli empiemi associati settici. Infatti la presenza di una fistola pleuro-polmonare può rendere inutili tutti i tentativi, in quanto la pervietà della fistola, qualora la fistola stessa sia molto grande, impedisce la g1.1arigione del!'empiema; l'accollamento del polmone alla parete non sarà possibile, perchè vani saranno i tentativi di aspirazione, ristabilendosi nel c.avo pleurico, attraverso la fistola stessa, pressioni atmosferiche. l n tutti i modi in principio si eseguiranno frequenti e abbondanti lavaggi, asso-ciati anche a somministrazione di sulfarnidic ì e penicillina ~ia per via parenterale che per via locale. 'ie l'empiema non accenna a guarire, ma il pus si riforma rapidamente c le condizioni generali peggiorano sensibilmente (fatto questo che succede quasi sempre quando vi è una fistola concomitante) allora bisogno ricorrere alla pleurotomia con introduzione di una sonda dì go •~1ma. Poichè a torace chiuso ogni intervento sarebbe praticamente imposs:bilc, dovendosi intervenire più volte in un giorno, come pure a torace aperto, poichè si ristabilirebbero nella cavità pleurica pressioni atmr)sferiche, che impedirebbero quindi la chiusura delle fistola, il profcssor Morelli ha ideato la clessid ra. Consiste detta clessidra in un sacchetto di gomma, attraversato da un tubo, che si introduce nel foro toracctomico; tra il sacchetto c il tubo vi è una intcrcapedine. dove si insuilla aria, una volta applicata la clessidra. Questo sistema impedisce l'cspubione del tubo specie sotto i colpi di tosse e trasforma il dren:1ggio aperto in drenaggio chiuso. Il rutto si collega con l'apparecchio dello stesso Morelli a quatrro bottiglie, già precedentemente accennato, in modo da poter praticare contemporaneamente lavaggi ed aspirazione cc.·ntinu.l del cavo pleurico. A volte non si riesce a chiudere la fistola pleuro-polmonare; specialmente se detta fi. stola è molto ampi:l; bisogna allora attuare un'aspirazione forzata c continua, in modo che la quantità di aria che viene aspirata si:1 superiore, nell'unità di tempo, alla quantità di aria che passa dal polmone alb pleura. Ciò si ottiene con una pompa aspirativa ad acq ua, costituita da un rubinetto d'acqua collegato con una botti~lia di aspirazione, dove viene a raccn~liersi il pus; in que(to dispositi,·o si a pplica anche una seconda l•ottiglia,

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che funge :la valvola di sicurezza, a ol10 e glicerina, pe.- e\'itare eccessive depressioni endoplcuriche in seguito a chiusura della fistola. Dopo questi intervenri rimangono spesso delle fistole parierali con cavità empiematichc residue più o meno ampie, la cui eliminazione definitiva si potrà ottenere solo ricorrendo ad ampi interventi demolitori sulla parete toracica. Con l'avvento degli antibiotici anche la terapia dcll'empiema tubercolare ha subito un notevole influsso, io quant'> l'associazione del procedimento meccanico a quello biologico si è lllOstrata molto d.ficacl:. Da.i primi lavori di Hinshw, Feldmanu e Pfutze, che furono negativi, in quanto ritenevano questi autori che l'acidità del pus empiematico fosse di ostacolo all'azione del l'antibiotico, giungiamo a quelli di Omodei-Zorini e Daddi i quali ebbero buoni risultati. Cattaneo e Y!orcllini hanno dimostrato che non è tanto il potere acido del pus empiematico che inibisce la ~trepromicina, quanto l'esistenza degli inibitori, dovuti ad alcuni prodotti di dcnaturazione delle sostanze proteiche, i quali si formano nel cavo pleurico empiemarico. H anno procedute detti autori a pneumotoracemesi con lavaggi pleurici con soluzione di fosfato bisodico al 3,6 per miUe, allo scopo non solo di mantenere l'ambiente alcalino ma anche di provocare una relativa depressione delle pareti della ca,·ità pleuric.'l. Le pneumotoracentesi e i lavagg1 sono ripetuti ogni 24 ore, senza introdurre streptomicina, ma talvolta penicillina, specie negli empiemi asso ciati con fistola pleuro-polmonare. Dopo questa fase preparatoria, durante la quale il pus si modifica s1a quantitativamente che qualitativamentc, si passa all'introduzione locale e generale dell'antibiotico ogni 12 ore, nella quantità di gr. o,2o-o,4o nel cav:> e di ~r. o,So-r per via endomuscolare, continuando sempre i lavag&i quotidiani per oltre HH5 giorni. Di regola il pus va riducendosi e acquista un carattere emorragico. Le pneumotoracentesi si incominciano a diradare. praticandole ogni 2-3-5 giorni, mentre si continua sempre l'introduzione della streptomicina una sola volta nelle 24 ore, fino a che non si riesca a Jomioare l'empiema nel caso fa\'orevole. La cura in media va dai 2 ai 4 mesi (Omodci-Zorini). Anche il PAS ha dato buoni risultati nella terapia locale degli emp:emi (Cattaneo, Morcllini, lngarao). La terapia consiste in iniezioni biquotidiane e quotidiane di PAS sodico al 5-10-20% ed in ragione eli 1-4 gr. per volta, associate sempre a lavaggi pleurici (Omodei-Zorini). Attualmente il nuovo prodotto, il tiosemicarbazone (TBI :&lS, sigla di laboratorio) SI

è associato agli altri antibiotici c chemioterapici nella terapia antitubercolare. A Domagk in collaborazione .:on Behnisch, Mietzsch e Schmidt è dovuta la scoperta

dell'azione antitubercolare del TBI. Innumerevoli rsperienze furono compiute da vari autori per stabilire l'efficacia, il dosaggio, la tossicità del TBI, nonchè la sua associazione con gli altri antibiotici; basterà ricordare tra questi Hcilm<.ier, Donovick, Bcrnstein, Karlson, Gainer; qui in Italia Cattanet) e Morellini, nelle loro esperienze sulla sterilizzazione della «Galleria Mellonella » precedentemente infettata con b:tcilli di Koch. fn seguito al felice esito delle ricerche sperimentali, il TB1 h:t fatto il suo ingresso nel campo dell'impiego clinico. Abbiamo voluto sperimentare il nucvo prodotto in alcuni pazienti affetti da cmpiema tubercolare, degenti nel nostro repartu, c riteniamo opportuno ed interessante rifcrirne succintamente i risultati.

Caso primo. G. Marco, agente di custodia, di anni 25; entra in ospedale il 5 giugno 1950. Radiografia all'ingresso: « Idropnx. D. con livello liquido all'altezza della da\ icola ~> .

Dalla tanella clinica dell'ospedale militare di T orino, da cui il paziente proviene, risulta che lo stesso il 13 gennaio 1950 inizia il pnx D. per processo infiltrativo apicale t sottoclaveare D. già in \ia di escavazione. Nel febbraio compare un piccolo venamento che ma n ma n•) aumenta, tamo che il 29 marzo 1950 si estraggono per toracentesi t r5o cc. di liquido giallo citrino. Dopo -~ucsta p rima wracentesi il liquido si riform:~, m ai più evacuato. Dopo l'e:nrata nel nostro Ospedale, il 7 giugno 1950 si procede ad una toracentcsi c si estraggono r6oo cc. di liquido leggermente opalescente. Si continuano toracentcsi a intervallo di 8-9 giorni, estraendo ogni volta dai 400 ai 500 cc. di liquido che diviene via via più corpuscolato e sporco malgrado la introduzione di vitamina C., d i PAS e di peniciilina. Jl 27 ottobre 1950 si comincia in pleura TBI (200 mmgr. con 200.000 U. di penicillina) ed essendo il liquido divenuto francamente purulento, si prarica lavaggio con soluzione lìsiologica. D opo solo 4 toracentesi con lavaggio ed introJuzione di TBI, il cavo si asciuga completamence e tale permane ancora r,ggi.

Caso secondo. A. Giuseppe, carabiniere di anni 25, entra in gucsto ospedale il 29 settembre 1950. Radiografia all'ingresso: « Pnx. D. con versamento sacc:lto nel terzo inferiore del· l'emitorace D."· Si pratica puntura esplorativa e si estraggono 2 cc. di liquido intensamente torbido. Il giorno dopù si prarica toracentesi e si estraggono 300 cc. di liquido puruloide, si lava con soluzione fisiologica c si introJucono in pleura 200 mmgr. di llj} e 200.000 U. di peni cillina . Non si ha più la formazione del versamento che, dapprima sieroso poi francamente empiemarico, aveva complicato il pnx e che durava da oltre un anno. Attualmente il paziente è anw:a degente nel nostro reparto e, per quanto siano trascorsi circa 6 mesi dalla unica introduzione in pleura del TBI e della penicillina, il cavo si mantiene completa mente asciutlO.

Caso terzo. M. Mario di anni 27, agente di P. S. Entra in questo ospedale il IO novemb re 1949. Ammalato dal 5 aprile 1949 di pleurite cssudativa S. trattata con toracentesi ir.tervallata da 10·15 giorni; nel settembre del 1949 il liquid'l diviene prima siero-ematico, poi purulento-ematico, malgrado che dopo ogni toracentesi si introducono in pleura ben 2 gr. di streptomicina. Il 22 settembre 1919 compare versamento anche a D., anche qui ~iero-cmatico ed anche da questo lato dopo ogni toracentesi si introduce streptomicina. Trasferito in questo ospedale, continuano le pneumotoracentesi alternate a D. e S. con introduzione di Vit. C., penicillit1a e PAS. . 7on accennando il liquido a migliorare nè a diminuire, inizia terapia streptom:cinica (t gr. pro die). Il liquido pleurico conserva sempre gli stessi c:lratteri tanto a destra che a sinistra. Inizia il 21 no,•cmbrc 1949 terapia con TBI in pleura (zoo mmgr. con 200.000 U. di penicillina): dopo solo 4 toracentesi a destra senza lavaggio si ottiene la scomparsa del liquido e il 18 gennaio 1950 il -cavo cmpiematico destro è completamente eliso (accert3mento scopico e grafico). Il cavo empiem~nico sinistro con solo 2 toracentesi c successive introduzioni di TBI c penicillina, nelle dosi anzidett::, è notevolmel:te ridotto, anche esso prosciugato quasi tOtalmente, tanto che si riesce solo ad estra rre 25 cc. di. liquidr> giallo-citri no. Risulta notevole ispessimento pleurico bilateralmente con ma rcata dislocazione a destra del mediastino.

Caso quarto.

S. Rosario. Allievo carabiniere di anni 21. Diagnosi: << Empicma tubercolare S. ». Sottopos<o a trattamento collasso-terapico per processo infìltracivo interessante la regione apico sottapicale ed intercleido ilare S. (radiografia del 30 gennaio 1948); conduce pnx con rifornimenti, distanziati di 5 giorni; dopo circa 5 mesi, e precisamente nell'aprile del 1949 il pnx si complica con versamento. Il 31 maggio 1949 viene sottoposto a toraccntesi con estrazione di soo cc. di liquido 11ieroso giallo-citrino. Già alla seconda toracentesi (13 giugno 1949) il liquido si presenta leggermente corpuscolato, divenendo fortemente corpuscolatQ successivamente (settembre 1949). Si continua a intervenire con toracemesi e lavaggi con soluzione fisiologica seguiti da introduzione in pleura di PAS (gr. 4). Si ripct!! l'intervento (toracentesi con lavaggio ed introduzione di PAS) per ben 14 volte nello spnio di 6 mesi circa cd il liquido, che dopo le prime toracentesi mt•strava tendenza a schiarirsi, ridiviene puruloide. Si tenta l'introduzione in pleura di Lisogland (prima 5 c poi IO cc.) sempre dopo toracentesi e lavaggio, ma i caratteri del liquido restano invariati. Entra in questo ospedale il 9 luglio 1950. Si continuano le toracentcsi con lavaggio ed introduzione in pleura di Lisogland, PAS (4 gr.) e penicillina (200.000 U.) ogni volta, ma il liquido resta ancora purisimile. Il 19 novembre 1950 si pratica toracentesi, lavaggio cd introduzione in pleura di 200 mmgr. di TBI. Si invia il liquido in laboratorio e risulta positiva la ricerca del bacillo di Koch. Si continuano le wraccnresi senza più lavaggio, ma seguite sempre da TBI nella stessa quantità, e non solo si nota progressiva diminuzione di liquido, ma dopo solo 20 giorni di trattamento, all'esame del liquido pleurico, anche dopo arricchimento, non si riesce più a trovare il bacillo di Koch. Il liquido pleurico da puruloide diviene sempre più chiaro, tanto da essere appena to rbido nella toracentcsi del 13 dicembre 1950; il 10 gennai() 195l si sospende la terapia con TBI; il cavo empiematico appare ridotto in proporzioni minime ed occupato da una leggera falda liquida che già mostra tendenza alla organizzazione; in apice e sottapice di sinistra si osservano grosse calcificazioni, esiti della infiltrazione iniziale (controllo radiogra fìco ). N . B. . Non si è potuto più seguire de visu il paziente, pcrchè trasferito in altro ospedale; comunque da una c..1rtolina dallo stesso pervenutaci, siamo a conoscenza che, guarito, è attualmente tornato alla propria casa. Caso quinto.

D. M. F ra ncesco. Carabiniere di anni 28. Entra in questo ospedale il 22 giugno 1949· Diagnosi: « Infiltrazione polmonare S. ». Inizia il 5 luglio 1949 pnx a S. che si complica dopo circa dieci mesi con imponente versamento, che viene ripeturamente evacuato. Il liquido da principio limpido diviene successivamente pioide, tanto da richiedere continui lavaggi. n pnx da totale si trasforma in lobare superiore elettivo. Ad ogni pneumotoracentesi con lavaggio si faceva seguire la introduzione in pleura di PAS (2-4 gt.) e penicillina (2oo.ooo U.). Pratica anche terapia streptomicinica per via parcnterale alla dose di un grammo al giorno per 2 0 giorni. Il liquido non accenna a diminuire nè a migliorare nei suoi caratteri mantenendosi fortemente corpuscolato e ematico. Il 30 novembre 1950 si inizia la introduzione in pleura di TBI e penicillina, nelle stesse quantità usate nei casi precedenti. Dopo 14 toraccntesi con lavaggio, pur diminuito sensibilmente di quantità, il liquido conserva sempre lo stesso aspetto. Venuto a mancare

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il nuO\'O farmaco, si riprende la introduzione in pleura di PAS e penicillina. Dopo altre scue toracentesi il liquido scompare completamente e si ottiene la elis:one del cavo pneumotoracico. CONCLUSIONI. - A'endo nel nostr<l reparto alcuni pazienti affetti da empiema tubercolare, abbiamo creduto opportuno sperimentare il nuovo prodotto, il tiosemicarbazone (1), ed interessante rifcrirnc i ri~ultati che ci sentiamo scnz'altro di definire, almeno per i nostri casi, incoraggianti. Anche nel caso quinto si può mettere in evidenza la favorevole influenza esercitata dal TB I ~ul decorso del versamento empiematico che ha risentito più beneficamente, fino a guarire, delb terapia con PAS e penicillina, prima rimasta senza effetto. La nostra casistica è troppo limitata per il numero dei casi, tuttavia ci sembra di poter affermare che il tiosemicarbazone ha una notevole efficacia curativa nel campo degli empiemi tubercolari. RIASSUNTO. - Gli AA., dopo aver molto brevemente accennato alle modalità di insorgenza cd alla classificazione dell'empiema tubercolare, hanno voluto illustrare il procedimento terapeutico meccanico abbinato a quello antibiotico c chemioterapico, soffcrmandosi particolarmente e riportando una piccola casistica su empiemi tubercolari trattati localmente con tioscmicarbazone. Concludono per la efficacia del nuovo prodotto nella terapia locale dell'empiema tubercolare.

BIBLIOGRAFIA DADDI G.: Le pleuriti, pag. 553-555· 0MODEI - ZoRINI A., CATTANEO C.: Strq>tomicina e tubercolosi, 1950, pagg. 425-428. MoRANDI A .. Antibiotici, febbraio 1949. CA'ITANEO C., MORELLIN!: Inibiton della streptomicina nei liquidi patologici tubercolari, Ann. ht. Forlanini, 1948, Il, 252. HEILMEJEK: Attività del T Br, Dtsch. Arch. Clio. Mcd., 195, 1949· DOMAOK: Amer. Rew. of tbc., 6t, 1950, 8. DoMAGK, HEHNIScH, MIETSCII, $CIIMJOT: Naturwiss, 10, 1946, 315. CATTANEO C.· Ree. Progr. Med., 4, 1950, 317.

(1) Il prodotto da noi usato è 51410 la • Jdroùobicina • della Maggioni, che la Casa stessa ba molto gc:nùlmen1e messo a nostra disposizione.

OSPEDALE MJLITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Tcn. col. mcd. proi. FMNCMCO ]AllEVAI~

L' IDRAZIDE DELL'ACIDO ISONICOTINICO NELLE FORME DI TUBERCOLOSI POLMONARE AD INIZIO RECENTE NON SOTTOPOSTE AD ALTRO TRATTAMENTO NOTA PRELIMINARE SUI RISULTATI TERAPEUTICI E SU ALCUNI RILIEVI TOSSICOLOGICI DEL FARMACO

Magg. mcd. dott. MAR1o Zouo, caporeparto tbc. S. tCil. mcd. dott. PAOLO PANOOLFELLl , assistente S. tcn. mcd . dotr. StLVJO M,,RROCco, assistente

Per valutare con la massima ob:ettività l'azione della idrazide dell'acido isonicoùnico. abbiamo condotto le nostre esperienze esclusivamente su soggetti con processi tubercolarl recenti, ad inizio acuto, comprendenti fondamentalmente forme infìltrative tisiogenepost-primarie in vario stadio evolutivo. In tutti i pazienti la terapia fu iniziata non appena posta la diagnosi, senza che, precedentemente o durante la cura idrazidica, fossero sottoposti ad altro trattamento speci:fìco o sussidiario (streptomicina, PAS, TBr, cure generali). Abbiamo in tal modo ovviato a Ile difficoltà ìnterpretatìve proprie di una terapia associata o tardiva. La nostra casistica comprende 12 malati così suddivisi: a) ìnfiltrati tisiogeni in fase di incipiente ulcerazione Koch positivi: casi n. 3; b) lubite primitiva con caverna recente, del diametro dì cm. 3, Koch positivo: I caso; c) in1ìltrati tisiogenì escavati con caverne di recente formazione. dì diametro dai 2 ai 5 cm., disseminazione broncopneumonica orno e controlaterale, talora con infiltrati satelliti pure escavati, Koch positivi: 5 casi; d) infìlrrati nodulari circoscritti apicosottcapìcali ron scarsa reazione essudativa, Koch negativi: 3 casi. Nonostante esistesse nella maggior parte dei casi una precisa indicazione di collassoterapia, questa non venne di proposito attuata per meglio seguire gli effetti clinici e radiologìci conseguenti alla somministrazìone della idrazide ìsonicotinica. PosOLOGIA r. DURATI\ DEL TR!\TTI\MENTO . l primi 4 casi vennero trattati, allo scopo dì saggiare una eventuale reazione tossica, con dosi minime di 2 mg. pro kg. (150 mg. pro die). Successivamente, constatata la buona tollerabilità del far maco, le dosi furono portate a 4 e 6 mg. pro kg. (3oo-4oo mg.. pro die); con questa posologia furono trattati fin dall'inizio gli altri 8 casi. Il trattamento, tuttora in corso, varia per i casi presentati da un minimo di giorni 20,. ad un massimo di giorni so. Il complesso dei risultati conseguiti è schematizzato nella tt1bella seguente:

PRIMA DELL' INILIO DELLA TERAPIA IDRAZIL>ICA Giorni di

forma clinka

CASI

cura

t• - c. v.

l

lnfillrato tisiogeno apìce c sottapicc ds.

2° Cì. anni 23

c.

lnfiltrato tisiogcno sci. sin.

3° • D. D. A. anni 22

lnfiltrato tisiogeno sci. sin.

4°- S. L

lnfillrato tisiogeno cstavato sci. sin, Lobi te media ds.

s• - B. s.

(P- V. A.

70 • C. A. anni 22

l

lnfiltrato tisiogeno escavato sci. sin. con dissrmina· zione broncopneumonica polmone s in .

r

lnfiltrato ti iogeno escavato sci . sin. Lobi te s uperiore destra escav.

s• - s. M. anni 25

l

l

9" - C. V. anr.i 21

In filtrato lislogeno escavato medio torace sin. con disseminazione bronco-pneumonica diffusa del polm. omolateraie, e circoscritta 1 lobo medio ds. 1

Hl0 - R. O.

Tbc. nodulare avice t sot-

anni 21

fs~tto­

E.

Quadro radiologico

rato

katz

63

K. ' -

Processo esteso a gra parte del lobo super. de;tro. Incipiente nmmollimento (microcavernule).

16

8, 5

["++>l

Processo esteso a tutto i1 lobo super. sin. lncipitnte rammollimento (mlcr lCavernule).

20

8

27

K. +

50

16

l 69.~00

30

12

58

3?

12

55,500

30

20

8

71,300

20

20

8

20

8

50

20

K.

Tbc. nodulare apice e sot· tapice ds.

120- z. v. anni 46

Tbc. fibronodulare in sci. ds.

l

In filtrato di cm. 4 x i Incipiente rammollimento

l

Processo esteso ai 2 3 otm. sin. con cavità di cm ·t 3 In sci. lobite media •lr,tra.

t

l

Processo esteso all' .ro lobo superiore destro con caverna di cm. 3 .< 2 Scarsa reazione essu••u• > intorno alla cavità d· tro di cm. 2 Y 2. Caverna ' '" · cm. 4 Y 3. Vcrsament•> ,1•· stro. Caverna di cm. 3,5 " 2.; in sci. sin ., dissemina/ione broncopncumonica e.tc" 1 a tutto il polmone •in. con incipienti rammolll· menti. !

+

Caverna di cm. 4" 3 con scarsa reazione circostan te In sci. sin Lobite su[ltr ds. con cavltl di cm. 4 • •·

20

K.

l 60

46

JK. f.i..

Caverna sin. cm. 5,5 x 4 con disseminazione bronco pneumonica del polmone o molateralc c circoscri lla del lobo medio ds.

16

63

7

K.-

Noduli sfumati in apice e j sottapice sin.

50

16

70,200

Il

K.-

O rossi noduli sfumati api ·e

so

12

l

tapice sin.

anni 22

11• - 1". A.

lcg.

v. s.

l

lnfillrato tisiogcno cscr vato sci. ds. Caverna a stampo in sci. sin. Pleurite essudativa ds.

anni :13

l compi.

Peso

16

50

Lobile primitiva esca\ ata lobo super. ds.

anni 22

gr.

-~

anni 27

anni 22

1-dr-azidc 1

e sott.apice ds. 7,5

K.-

Noduli ds.

delimitati in sci.

DOPO UN PERIODO DI TERAPIA IDRAZIDICA DA 20 A 50 GIORNI

r~$o

kg.

76

V. S.

F._l

F.spettorato

Modificuioni del quadro radiologico

katz

4 .5

1<. -

Riduzion~ notevole fatti essudativi. Scompar>~ ulcerazioni lnitiali (con·

trollo str•tigrafico).

72.500

4

66

20

72

K.

Riduzione notevole fatti essudati\ i. Scomparsa ulcera1ioni inuiall (controllo stratigrafico).

Ridullonc dell' in filtrato a c:n. t" t con scomparsa delle ulcerazioni Iniziali.

K.-

Ridudone notevolissima fatti essudativi polmone sin e <Iella caverna {cm.I x I) (controllo s tratigrafico). Scomparsa Iobitc destra.

63

11,5

K.-

Ridu1ìone fatti essudativi con apparente scomparsa della caverna.

57,500

61.S

K. t

Riduzione fatti essudativi con apparente scomparsa della cavitd destra. Riduzione notevole caverna sini•tra (2 " t). Aumento verumento.

1\. -

Riduzione notevolissima della caçema (1,5 • t.). Riassorbimento parziale dei focolai broncopneumonici.

19,5

K-

Riduzione della ca\ità sin. ( 3 ~ 2 l. Regressione apparente scomparsa della cavità.

62,500

21

K.-

Riduzione notevole della caverna (3x2); regressione par1.iale del focolrui broncopneumonici.

66

2,5

K.-

Scompana dei noduli.

76

2

K.

Riduzion~

K.-

Riduzione dei noduli. Persistenza di tralci !ibrosclerotici.

63

1,5

4· · Mcd.

lobite destra con

notevolissima dei noduli con scomparsa di ogni f•tto essu-

dativo.

234 015CVSSIONE DEl RISULT.\TI.

Lasciando in sospeso ogni giudizio sulla e'"oluzione !utura dci processi morbosi. possiamo tuttavia souoporre ad una prima valutazione i risultati ottenuti. Considereremo quindi le modirìcazioni clinico-biologiche, quelle radiologiche, e gli effetti tossici rilevati in questo primo periodo di osservazione.

A) Modificazioni c/imco- biologiche. Condizioni generali: .Miglioramento costante spesso notevole delle Cùndizioni generali che si inizia già dopo pochissimi giorni e che si manifesta con aumento dell'appetito, c.on sensazione di benessere, con la ripresa delle forze. 2° - Peso: Costante aumento del peso corporeo, variabile da soggeuo a soggetto. notevole soprattutto nelle prime scuimane di cura (io media 4-5 kg.). 3° - T emperatura : Nella massima parte dei casi la temperatura è caduta nel giro di pochi giorni dopo un caratteristico rialzo termico di 2-3 gradi C, al 3°-4° giorno, nei soggetti con forme più gravi. 4° - Espettorato: Note\·olis~ima riduzione in tutti i cas1 della tosse e dell'espettorato. Il bacillo di Ko::h è scomparso alla ricerca diretta, dopo 3-5 settimane di cura, in 7 dei 9 casi positivi (77,7°!o). Mediante gli esami praticati giornalmente si sono messe in evidenza, unimmente ad una progressiva riduzione del numero dei bacilli, nette alterazioni morfologiche a carico dei corpi bacillari (frammentazione e «conglutinazione» dci detriti batterici). Gli stessi fenomeni si sono ,·erificati nei due soggetti tuttora positivi, il cui reperto attuale è di rarissimi bacilli profondamente disfatti. 5° - Vdocità di critrosedimcmazrone: In tut,i i casi seguiti da oltre un mese, c nella maggioranza degli altri, con l'eccezione del caso complicato a versamento pleurico, i valori della velocità di sedimentazionc, generalmente molto elevati, sono diminuiti spesso in maniera notevolissima, fino a rientrare nei limiti della norma dopo 3 o 4 settimane di terapia. 6° - Repeno stctoacustico: L'e~ame obietù,·o del torace dimostra già dopo le prime settimane di cura, di pari passo con le modificazioni radiologiche, una diminuzione sino alla scomparsa dei fatti umidi ascoltatori. 'f - Modificazioni dello stato alle:gico-immunitario: In otto dei nostri pazienti fu praticata l'intradermoreazione tubercnlinica prima dell'inizio della terapia, e fu trovata positiva in tutti, sebbene in grado variabile. Ripetuta a distanza di 15 giorni si ebbero in tutti i casi reazioni positive molto più intense. L'ipotesi più \"erosimile è che in seguito all'azione spccil1ca del farmaco si Eberino dalla distruzione dei corpi batterici wstanze tubercolina-simili, in funzione antigene, capaci di potenziare lo stato di sensibilizzazione dell'organismo. Collegando questo fenomeno al caratteristico andamento èella cun·a termica nei primi giorni, ed al rilievo delle alterazioni distruttive dei corpi batterici, potremmo prospettare l'ipotesi che souo l'azione del farmaco si determini una \'era e propria crisi tubercolirrica capace di realizzare una ~orta di immunoterapia altamente specifica (autovaccinazione?).

I0

B) Modìficazioni radiolog1che. Nei nostri casi, tutti ad inizio recente, la componente c~~udati\·a, anche c:.tcsa, è regredita rapidamente lino a scomparire in qualche caso dopo poche settimane di cura; in pari tempo si è verificata una risoluzione completa con scarsi residui fibrosi dei focolai. di infiltrazione in fase di incipiente rammollimento (microcavernule). Il comportamento delle forme c::tvitarie, nella nostra casistica (caverne prevalentemente biologiche, di recente formazione, in fase dinamica, con cercine pa :enchimatoso)~

2

35

è stato prcswchè unilorme: detersione, riduzione notevole fino ai due terzi ed oltre del diametro della caverna con assottigliamento del cercine cavitario. ln complesso, nonostante la breve durata del trattamento, peraltro tuttora in corso, abbiamo potuto constatare come l'azione della idrazide dell'acido isonicotinico• induca modi.fìcazioni del quadro radiologico, non conseguite finora con altre terapie medicamentose, tanto da ritenere c.he, dati i risultati ottenuti nelle forme cavitarie recenti, forse sarà possibile in molti dei nostri pzienti e\·itare l'istituzione di un pncumotorace. C) Effetti tossici. Riportiamo i dari degli esami di laboratorio praticati ad intervalli di 10 giorni in tutti i nostri pazienti. 1° - E-same urine. Nessun dato patologico, tranne la comparsa di urobilina nelle. prime settimane di somministrazione del farmaco in 5 casi su 12. 2° - Esame emocromocitometrico. a) Globuli rossi: Abbiamo no~ato, quasi costantemente, una discreta riduzione del numero delle emazie tra la 2a c la 4.. seaim::tna di cura (fino ad un milione per mmc.); in seguito si verifica una spontanea tendenza all'aumento, fino a superare i valori di partenza, verso il termine dd secondo mese di cur::t. Il componamento della emoglobina è prcssochè parallelo a quello delle emazie. b) Globuli bianchi: In tutti i casi, tranne in uno, in cui è comparso un versamento plcurico, sono diminuiti, talora in modo cospicuo, tanto da raggiungere nei casi trattati più a lu ngo valori inferiori ai 5000 per mmc. Tale diminuzione sembra interessare particolarmente i neutrofili. Nti casi con più grave leucopenia abbiamo sospeso la somministrazione del farmaco, in attesa di ulteriori osservazioni. Caratteristico è il comportamento degli eosinofili, che aumenta in genere, e talora io modo rilevante (fino al 25 %) nelle prime settimane di cura, in rapporto probabilmente a variazioni dello stato allergico. 3° - Azotemia e glicem ia: Costantemente aumentate, pur resLando nei limiti delb norma. Poss1amo pensare ad una lieve compromi~sione epatica come del resto lascerebbe supporre il comportamento della :·eazione di Takata-Ara, che più volte abbiamo riscontrato positiva dopo le prime settimane di cur::t. 4" - Resistenza globulare: Abbiamo rilevato soltanto modeste alterazioni, nei limiti della norma. 5° - Prove emogeniche: ~egativc. 6° - Pressione arreriosa: Non abbiamo riscontrato evidenti alterazioni nel comportamento della pressione arteriosa, che nel corso del trattamento si è mantenuta nella norma. Lievi innalzamenti pressori verificatisi in qualche caso (10-15 mm. Hg) sono verosimilmente da riportare al miglioramento delle condizioni generali. 7" - Altri rilievi: La toller3bilità ga~.trica è stata ottima nella maggior parte dci casi, un solo paziente ha accusato senso di r;ausea e bruciori gastrici dopo un mese circa di terapia; lo stesso si è lamenraw di liLvc senso di vertigine. In alcuni casi si è avuta secchezza delle fauci, o al contrario scialorrea con salivazione densa. Fenomeno comune alla quasi totalità dei soggetLi in cura è stata la sudorazione profusa, specialmente durante la notte. E' probabile che per quest'ultimo gruppo di sintomi si possa invocare una stimolazionc del sistema neurovtgctativo. Non si sono mai verificati disturbi della miozione, oè l'insorgenza di contra:Gioni involontarie degli arti, come riferito invece da Robitzek e Selikoff. CONCLUSIONI.

In realtà, non di conclusioni, ma di prime deduzioni c supposizioni è lecito per ora parlare, anche se un sereno ottimismo sembri giustificato.

Possiamo dire, tuttavia, che le {orme recenti ,jj tubercolosi polmonare ad inizio acuto conseguono dal trattamento con l'idrazide dell'acido isonicotinico risultati iniz1ali più rapidi e spettacolari di quanto fossimo, lino ad oggi, abituati a rilevare con qualsiasi altra tcrapi:.t medicamentosJ. I risultati oncnuti nelle torme cavitarie anche estese, limitatamente al b1 evc periodo di osservazione, c fermo restando il punto delle caratteristiche biologiche delle caverne (inizio ren::nte, varietà dinamica, cercine parenchimatoso) sembrerebbero autorizzare una legittima speranza per una completa regrcssiom:, senza l'ausilio almeno 10 molti casi delrintervcnto collassoterapico. Per ciò che riguarda la tossicità, questa, io complesso, a parte lie\ i ed irrilevanti indizi di bioni parcnchimali «acute>> (specie a carico del fegato) ed una probabile non intensa stimolazione del ~istema neurovcgetativo, ci ha dato un unico elemento da prendere in più seria coosidera7ionc, e cioè la diminuzione dei globuli bianchi che in alcuni casi hanno r:tggiunto cifre molto basse, tali da imporre una sospensione del farmaco. Inoltre, dato che anche con dosaggio ridotto ci sembra si possano ottenere gli stessi risultati, riteniamo che alcune manifestazioni tossiche potrebbero essere evitate, almeno in parte, con una posologia minore. Circa il meccnnismo d'azione del farmaco ci sembra logico supporre che questo agisca di~truggendo direttamente i bacilli che si trovino in condizione di essere validamente aggrediti: l'immissione in circolo di wspicue quantità di prodotti di disgregazione batterica potrebbe indurre a !'Ua volta nell'organismo notevoli modifì..:azioni di ordine immuno-biologico (crisi tubercolinica) con fa,·orevoli ripercussioni sull'andamento del processo morboso. RrASSUNTO. - Abbiamo studiato in 12 casi l'azione della idrazide dell'acido isorùcotinico nelle forme <.li tubercolosi polmonare ad inizio recente non sottoposte ad altro trattamento. Notevoli sono st:.~ti i risultati clinico-radiologici (scomparsa della componente essudativa, riduzione e, for~e, oblitcrazione di ravità, scomparsa del bacillo di Koch dall'espettorato, ritorno alla norma della V.S.E.). E' stata richiamata l'attenzione su una notevole leucopenia insorta in taluni casi dopo un periodo \ariabile di cura. Sono state prospettate alcune ipotesi circa il me-ccanismo d'azione del farm:.tco.

BI BLIOGRAFIA q RUNBERC E., ScHNITZER R. ]. : Quarterly Bull. Sea View H osp., 1952, 13, r 3· ZIEPER I., LEWIS R. A.: Quarterly Bull. Sea View Hosp., 1952, 13, 1-12. SELTKOFF l. J., Roai1"ZEK E. H., OR:-ISTEII' G. G.: Quanerly Bull. Sea View Hosp., 1952, 13, 1·17. RosrTZEK E. H., SELIKOI'F I. J., ORNSTE!N G.: Qu.arterly Bui l. Sca View H osp., 1952, 13, 1-27.

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DEL TRATTAMENTO DI SINDROMI DIARROICHE DI TRUPPA IN CAMPAGNA Cap. mctl. dott

hH"I:IU. L•c•n.

Comand:tntc: cldla S<"zionc: di sanu:1 dd la di' isione • Gr.maucri di Sardegna •

La carruba (rcmtoma siliqua) è un baccello lungo da 8 a 25 cm., largo da 2 a 4 cm. e spesso da ' '2 a 1 cm.; ha un pericarpo coriaceo c legnoso cd un endocarpo di sapore gradevole, dolce, che ricorda il cioccolato. Nell'endocarpo si tro,·a una serie di piccdi ah·eoli che contengono dci grani ovali. piatti e durissimi. Il carrubo, originario della Siria c della Palestina. l: attualmente colti\ato in tutto il bacino del Mcdircm,neo, specie in Grecia, Sicilia, Sp::~gna. La carruba (polpa) ha la seguente composizione chimica: so~tanze grasse: 1%; so~tanze proteiche: 3,6"{, ; sali minerali: 2,6 ' : idrati di carbonio solubili: 45°' ; pectina: 1,5°0 ; cellulosa: 5 ; lignina, Lmicellulosa. ccc.: 22",. : amido: 1°, ; acqua: 8"o. Come chiaramente si rileva dall'cs:tmc.: della composizione chimica, b polpa di carruba è po,·era in grassi e proteine mentre l: ricca in zuccheri, prc,·alentemente zucchero di frutta (fruuosio). Essa è inolLrc ricca di idrati di carboni<J ad elevato peso molecohre, panicolarmcnte di lignina, all:1 quale ~ dovuto il potere adsorbente c disinto~sicantc del prodotto. La brina Ji c:w uha fu usata per la prima ,·olta nel 1941 da R. Ramos [x] di Barcellona nella tura delle sindromi diarroiche dell'infanzia. Gli ~tudi del Ramos furono ripresi da Rozalen h l c da Louis Anton [3] i quali misero in C\ iùcnza l'efficaci:~ ami-diarroica del prodotto c le sue proprietà disintossicanti. 1 el 1943 la Dina Nestlé, dietro ~uggerimemo del Ramos, iniziò lo studio della 'arruba. Nel 1945 c nc..l 1946 con· la preparazi one e la confezione farmaceutica del preparato, in polvere e in tavolette, denomina w <l Arobon », comparvero le comunicazioni degli svizzeri Martin Du Pan f4l c Neyroud [; i quali. con un 1 icco studio clinico, misero in evidenza il potere ami-diarroico del prodotto. Il meccanismo d'a7ione del prodotto viene attribuito a diversi fattori: 1" - Ad aziOne meccamca: la carruba è ricca Ji idrati di carbonio ad elevato peso molecolare, in parncolarc di lignina. Questa, in seguito a pmcessi idrolitici, dà origine a colloidi idrofili (o. n iti di alto potere di imbibizione. Imbibendosi, essi, dallo stato di sol, passano allo stato di gel e si rigonfiano provocando una distensione della parete .•ntesuna . ...::. Il rigonfiamento della massa, dice Lust [6:, distende al massimo la muscolatura circolare della parete imestinale. Questa distensione provoca, per via riflessa, delle contrazioni pcristaltiche normali a monte (legge di Uekull e di Starling e Bayliss). L'eccitazione fisiologica del tenue conduce per via riflessa alla messa a riposo del colon con !a soppres!>:onc delle coliche c del tcnesmo. 2" • Ad azione fisico-chimica d'ads<Frblmento : Martin Du Fan [4] ha messo in evidenza, in virro, che la farina dì carruba possiede un'a zione adsorbente spiccata sui prodotti di disintegrazione delle prc..teine-aminc cd acidi gra~si .

'

Tolentino [7] ha potuto dimostrare il potere adsorbente sulle tossine batteriche, in recenti ricerche eseguite, in vitto, con la tossina stafilococcica emolitica, con la jaluronidasi, con la stafilocoagulasi, ed, in vivo, con l'enterotossina. 3° - Ad effetto sulla flora batterica: come la dieta idrica, la farina di carruba agisce sottraendo ai microorganismi gli alimenti necessari al loro sviluppo, crea cioè nell'intestino tenue condizioni che rendono difficile l'esistenza ai germi di invasione. Secondo Neyroud r5]' SOltO trattamento con " Arobom>, già dopo r8-:z.t ore si verifica una evidente diminuzione del numero assoluto dei germi nclie feci con viraggio verso la flora gram-negativa e dopo 3-5 giorni si ristabilisce la normale proporzione nel rapporto fra le diverse specie batteriche. Le comunicazioni sul trattamento anti-diarroico con « Arobon » dal 1947 sono state sempre più numerose e si sono limitate quasi esclusivamente alla patologia del bambino. Sul trattamento terapeutico delle sindromi diarroiche dell'adulto con farina di carruba si hanno poche comunicazioni ed in particolare: 0 - uno studio di Noli i ( I~H7) [8] il quale mise in evidenza il miglioramento I dello stato generale contemporaneamente, e, a volte, prima del cessare della diarrea; 2° - uno studio di Dupuy [9l su sindromi diarroiche di varia natura; 3° - uno studio di Miadonna [rol sulle diarree tubercolari. EsPERIMENTO DEL PREPAK.>.TO FARMACEUTICO

« AROBON ''·

Dalla Direzione generale dt sanità dell'Esercito ho avuto l'incarico di sperimentare durante il campo d'arma estivo 195r, nel periodo r6 luglio-26 agosto, il preparato farmaceutico « Arobon >> in tavolette, nel trattamento di sindromi diarroiche di truppa in campagna. La truppa era attendata t!el territorio di Visso, Ussita, Castelsantangelo, lungo il corso dei torrenti Ussita e Nera, in zona molto ricca di vegetazione e con altitudine sm 68o metri. Il clima era freddo umido con notevoli sbalzi di temperatura tra giorno e notte. Lo strapazzo fisico cui la truppa era costretta dalle necessità addestrative, l'ingestione di acqua fredda ad organismo acca!daw, il freddo umido della notte, unicamente agli inevitabili errori alimentari (e.:cessi di alimentazione, ingestione di frutta acerba), rappresentarono i principali fattori determinanti di numerose sindromi diarroiche che vennero classificate: I 0 - forme diarro.,-chc afcbbrili: c:aratterizzate da numerose scariche diarroiche, precedute da dolori addominali diffusi comprendenti sia le forme a frigore che le forme determinate da errori alimentari; 2° - forme dianoiche febbrili (enteriti ed enterocoliti acute): nelle quali prevalevano i fenomeni di tossiinfezioni ed erano caratterizzate da rialzi termici, scariche diarroiche muco-sangllinolente, dolori addominali diffusi, cefalea, meteorismo, nausea, vomito (tre casi), astenia. Allo scopo di saggiare l'efficacia del prodotto e b sua rapidità d'azione senza l'intervento di fattori coadiuvanti e per non diminuire l'efficienza dei reparti si adottò il criterio di : a) curare ambulatoriamcnte tutte le forme diarroiche atebbrili, riservandosi il ricovero all'infermeria temporanea solo a quei casi, nei quali la sindrome diarroica persisteva oltre i tre giorni di trattamento con « Arobon >>; b) 1·icoverare all'infermeria temporanea tutte le forme diarroiche febbri li c quei casi afebbrili che, curati ambulatoriamente, persistevano oltre i tre giorni di trattamento con « Arobon ».

2 39

Gli ammalati curati ambulatoriamente furono lasciati a vitto ordinario, in bianco, per provare se era possibile, su truppa in campagna, il trattamento curativo di sindromi diarroiche, di lieve entità, con solo << Arobon )), senza dover ricorrere a più complicati adattamenti della dieta alimentare, ciò che avrebbe determinato notevole difficoltà nei reparti. Per lo stesso motivo, per i ricoverati all'infermeria ten1poranea, si istituì un tipo di alimentazione (riso in bianco e carne ai ferri nei due pasti principali) che, nella sua semplicità, poteva essere approntato con i normali mezzi :J disposizione degli stessi reparti. Per la mancanza di mezzi adatti e per la notevole distanza da centri ospedalieri :lttrezzati, non fu possibile eseguire esami e controlli di laboratorio. TRATTAMENTO CURATIVO.

Ai militari curati ambulatcriamente fu somnurustrata la dose iniziale di 6 tavolette di << Arobon )) nelle 24 ore. Questa dose venne portata a 3 tavolette nelle 24 ore non appena le scariche diminuirono e le feci diventarono più consistenti. Il traltamento curativo cessò un giorno dopo che l'alvo si fu regolarizzalo. Ai militari curati all'infermeria temporanea fu sommi11istrata la dose di 8 tavolette nelle 24 ore nella misura di 2 tavolette ogni 3 ore. Questa dose venne ridotta a 6 tavolette nelle 24 ore non appena scomparve la tt:mperatura e a 4 tavolette non appena le feci sÌl fecero più consistenti. Il trattamento curativo con « Arobon » cessb 2 giorni dopo che l'alvo si fu no~ma­ lizzato. I militari che presentarono temperatura :,uperiore ai 38° furono sottoposti prima del trattamento con << Arobon >> a dieta idrica di 12 ore. La confezione del preparato è stala gradita dagli ammalati che ingerirono di buon grado le dosi prescritte. CONTROLLO.

Poichè la dieta idrica e l'alimentazione speciale potevano essere dei fattori capaci di determinare un miglioramento delle forme morbose, si pensò di istituire un controllo orientativo trattando, per la durata di 4 giorni, a sola dieta, speciale senza « Arobon », preceduta da dieta idrica dì 12 ore, 5 casi di sindromi diarroiche afebbrili, e che, per il controllo, vennero ricoverati all'infermeria temporanea. Risultò persistenz1 della sindrome diarroica oltre i 4 giorni di trattamento in 3 casi. I 3 casi con persistenza della sindrome diarroica trattati poi con c< Arobon », al secondo giorn<> di trattamento risultarono clinicamente guariti. Inoltre 2 casi di sindrome diarroica febbrile furono sottoposti a trattamento con sola sulfoguanidina cd al:mentazione speciale con il seguente risultato: caduta della temperatura al 3° giorno in tutti i casi trattati (temperatura iniziale 37°:4-.37°,6), diminuzione delle scariche dopo il terzo giorno con scomparsa della simomatologia dolorosa addominale. Gli ammalati guarirono clinicamente al 5° giorno e l'astenia persistette fino a 2 giorni dopo la guarigione clinica. R ISULTATI CLINICI.

Gli ammalati curati ambulatoriamente furono 93; di essi presentarono la scompars:J di ogni disturbo con solo tratt:lmento con « Arobon )) : 6 al primo giorno, 33 al se::mùo giorno, 45 al terzo giorno, mentre 9 vennero ricoverati all'infermeria temporanea per la persistenza della sindrome diarroica oltre il terzo giorno. Gli ammalati curati all'infermeria temporanea furono complessivamente 44, di cui: 35 erano febbricitanti con temperatura variabile da 37°,4 a 39°,3; 9 e~:Jno gli ammalati

già curati ambulatoriamente con persistcnza della. sindrome diarroica oltre il 3" giorno di t: attamento con « Arobon » . Dei 35 febbricitanti presentarono la scomparsa di ogni disturbo con solo trattamento ad « Arobon )) : 8 al terzo giorno, 15 al quarto giorno, 7 al quinto giorno, 3 al sesto giorno, 1 al settimo giorno, 1 al nono giorno. Dl:! 9 malati già curati ambulatoriamentc c successivamente ricoverati alrinfermeria temporanea, presentarono la scomparsa di ogni disturbo con solo trattamento ad l<Arobon J>: 5 al secondo giorno, 3 al terzo giorno, r al guano giorno. E' interessante segnalare il comportamento e l'analisi dci seguenti sintomi in seguito al trattamento con « Arobon >> . A) Febbre. In quasi tutti i casi la temperatura è tornata normale al secondo giorno di trattamento con « Arobon >l e in un sol caso al 3° giorno. B) Cefalea. In tutti i casi scomparve al secondo giorno di trattamento in concomitanza con la caduta della temperatura. C) Vomito. Nei tre casi in cui fu riscontrato, scomparve al 1° giorno con dieta idrica; la nausea invece sparì al secondo giorno di trattamento con « Arobon >>. D) Astenia. Costantemente diminuì già al 1°-2° giorno di traltamcnto e scomparve col cessare della diarrea. E) Diarrea. Nelle sindromi diarroiche afebbrili scomparve in media fra il secondoterzo giorno di trattamento. Nelle s1ndromi diarroiche febbrili persistette con carattere pressocbè immutato neli 0 giorno di trattamento per diminuirr a partire dal secondo giorno. Fra il terzo-quinto giorno le feci si fecero consistenti e l'alvo si regolarizzò. In tre casi l'alvo si regolarizzò solo al sesto giorno, in un caso al settimo ed in uno al nono giorno. F) Dolori addominali. Sparirono in genere al secondo giorno non appena cominciò a diminuire il numero delle scariche. E' bene ricordare che, nei casi trattati, la diarrea, per la maggior parte dei casi, era di origine alimentare c perciò dovuta sia ai prodotti tossici originati dagli stessi alimenti che alle tossine della comune flora batterica intestinale virulentata. n miglioramento e la scomparsa dei sopra descritti sintomi, in un tempo relativamente breve di trattamento, mettono in evidenza che l'« .Auobon » esplica una benefica azione disintossicante ancora prima che si sia completata la sua azione antidiarroica. Questa spiccata capacità disintossicante sembra legata sia ad una particolare azione adsorbente sui prodotti di disintegrazione delle proteine (Martin Du Pan) [4], che ad una azione diretta sulla flora batterica (!'eyroud) [5l e sulle to>stne batteriche (Tolentino) [7]. Lo stesso Tolentino [7] afferma fra l'altro: la farina di carruba, nei disturbi di origine alimentare originati dalla presenza di prodotti della putrefazione degli alimenti, può agire da sola per impedire la pullulazionc dei germi abituali dell'intestino e il loro risalire nel tenue. CONCLUSIONI.

Dai casi trattati è emerso che l'impiego dell'« Arobon », nelle sindromi diarroiche di origine alimentare - su truppa in campagna - offre i seguenti vantaggi: 0 I il trattamento curativo può essere attuato presso gli stessi reparti e con i mezzi propri ad essi, senza dovere ricorrere a speciale dieta attuabile solo in ambiente ospedalicro; 2" - la sua azione s1 manifesta oltre che sul sintomo' diarrea anche su1 fenomeni to>sici;

3° • nei riguardi dei preparati sulfoguanidinici oltre a non presentare i noti incon· venienti secondari, determina una più rapida risoluzione dei fenomeni tossici ed un più rafido miglioramento della astenia e delle condizioni generali. Con ciò non si vuole sottovalutare l'importanza dci preparati sulloguanidinici, che trovano il loro più adatto campo d'azione in quelle forme morbose, nelle quali, o per il decorso clinico, o per gli accertamenti di laboratorio, se ne richiede l'impiego specifico. l lusinghieri risultati ottenuti ci inducono ad approfondire lo studio del prodotto, su più vasta scala, ricorrendo anche al controllo di laboratorio, come non è stato passi· bile in q uesto primo esperimento. BIBLIOGRAFIA r. RAMOS R.: Rev. Espafi. Farm. y Terap., 1941, r. RoZALEN: Mcd. Espan., P· s63, 19423· Lu1s ANTON: Med. Espaii., 54, 1942. 4· MARTI"l Du PAN: Schweiz. Med. W schr., 1945, 75· 763; Annalcs Paediatrici, 1945, 2.

165, 20).

5· N~::vRouo: Annales Paediatrici, 1946, r66, 113. 6. LusT : Diététique du Nourrisson, 1947. 7· ToLENTINO: Annales Paediatrici, 1950, 175, 20!. 8. NoLu: :\1in. Med., 38, 2, 246, 1947. 9· DoPUY: La Presse Méd., 1948, 38, 463. 10. MIADONNA: Min. Mcd., r948, 39, 2, 8o.

ORMONE CIRCOLATORIO ad azione dllatatr ice elettiva sui vasi perif eri ci Alterazioni circolatorie della senilità inci· piente, disordini di nutrizione dei tessuti da insufficiente irrorazione sanguigna. Confetti e Fiale:

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,CO-FA"s.p.A. M

~

LANO

~IISSIONE SA~IT:\RI \

ITALIANA NEL YEME'-.

LE ACQUE MINERALI DEL YEMEN Magg. chim. f~rm. s.p.e. dO[[. GttLJO AtDJ>I direttore dd Laboratorio chtmìco e l•aneriolog.co Mutuakìlìta in Sana'a

fl Yem<>n, piccolo Regno assoluto ìslamico situato nell'angolo sud-ovest della Penisola Arabica, è compreso approssimativamente fra il 42° e 45• longitudine est ed il 12° c 18° latitudine nord: geograficameme non è un'unità ben definita ma solo un lembo dell'altopiano arabico, senza possedere vere e proprie sue catene montagnose nè corsi perenni di acqua, elcmemo dì cui è purtuttavia ricco. li suò territorio (sui 6o.ooo km. 1 ), attraversato nella direzione all'incirta di sudnord est da alte montagne fra cui si adagiano estesi mcdi c altipiani, comprende zone, nella fascia costicr:l del Mar Kosso e verso il Deserto Arabico, che, per altitudine, clima, fauna e flora possono essere considerate semi equatoriali: territori, fra i 500 c i 1500 metri sul livello del mare, offrenti climi classificabili fra i tropicali-montanoso cd infine estese piaghe, ad altitudini \arie fra i 1500 c i 2500 metri, che h:lllno ·:araueri che li pongono fra i territori conosciuti come a clima tropicale di alta momagna. Per la conformazione stessa del suo territorio c per la sua posizione geografica, il Ycmcn presenta i più differenti quadri per quanto riguarda ricchezza e composizione chimica delle acque naturali. Esso non possiede, come si è detto, fiumi perenni: nemmeno laghi, siano essi naturali o artificiali vi si incontrano: possiede invece numerosi torrenti più o meno impetuosi (o secchi) a seconda della stagione e della entità delle precipitazioni atmosferiche sulle montagne: tali torrenti non giungono però mai al mare perchè, sfruttati dalla mano dell'uomo, per l'irrigazione, durante il loro percorso, finiscono per giungere esauriti nella fascia litoranea del Mar Rosso o nel Deserto Arabico, nei quali poi si disperdono. 11 sottosuolo, in quasi tutta la ~u:: estensione, è certamente ricco dì acqua a profondità diverse: l'acqua infatti è facilmente reperibile in quasi tutto il paese, ad esclusione del Deserto Arabico, a mezzo di $Cavi che vanno da due. a so metri di profondità a seconda della località e dell'altitudine cd è appunto con questo mezzo che la totalità della popolazione se lo procura, per usi domestici e per irrigazione, durante i periodi di secca o di magra dei torrenti. ?\el Laboratorio Mutuakilita (di proprietà del Governo), aperto in Sana'a da chi scrive nel 1943, si sono esaminate e studiate, durante più anni, le acque potabili delle più svariate località del paese; generalizzando si potrebbe oggi dire che mentre le acque de l bassopiano (provenienti da pozzi scavati, in genere, a profond ità variabili dai 2 a i 15 metri) sono durissime - a volte sino a zoo• francesi c ricchissime di cloruro dì sodio nonchè dt sali ùi calcio, magnesio c potassio, quelle del medio e altopiano (dove i pozzi h~nno profondità che \aria110 dagli 8 ai 50 metri) sono meno dure no, malmente sui 70° francesi - molto ricche di sali spedalmente di calcio, potassio, magnesio, (erro, ma po'ere invece di cloruro di sc>dio. Le accurate ricerche condotte in tutto il territorio da chi scrive hanno dimostrato però: che pochissime sono nel Yemen le acque liberamenlc ~orgive alla superficie: che queste poche hanno portata limitatissima c che quasi sempre possiedono caratteri chimici c chimico-fisici che non le differeuziano sensibilmente dalle comuni acque di pozzo

dclle zone più o meno 'iciniori: che, malgrado talvolta la presenza di sali mineraliznnLÌ, non possono essere classificate fra le acque minerali naturali sia acratopeghc che aeratoterme. Ma pur essendo interessante, ~pccie se fatto comparativamente, lo studio nel complesso, dcllr acq ue del Ycmcn, il presente lavoro vuoi trattare esclusivamente delle due sole sorgenti reperite nd paese che forniscono acque che per tutti i loro caratteri e proprietà pos!.ono essere comprese fra le acque mine.-ali naturah. T ale Ì3\'oro potrebbe esser..: interessante sia dal lato sanitario, per lo sfruttamento delle propriet3 terapcutiche che tali acque poSM:ggono, sia dal punto di vista puramente scientifico, poichè è noto che la conoscenza della composizione chimica delle acque minerali c particolarmente termali può essere di massimo aiuto nello swdio della geologia di un paese. Le due sorgenti wi si è accennato sono conosciute nel Yemcn sotto i nomi di cc Acque di H amman A lì>> c cc Acque di Damt 11, ma di esse non esiste una storia, nel senso chimico della !Jarola, in quamo precedentemente mai furono da altri esaminate o studiate. I dati che in merito si daranno sono perciò i primi e rappresentano i risultati di vari e ripetuti esami sul posto, oltre che di laboratorio, nonc hè l'esposizione di d irette osservazioni c di leggende raccolte dalla 'i va voce delle popolazioni. Si tratterà più diffusamente delle acque di H amman Alì sia perchè sono quelle maggiormente conosciute c sfruttate nel paese e pcrchè le sole che in differenti staj,tioni, durante più anni, si sono potute rac.:oglierc di persona, mentre quelle di Damt si sono anal izzate solamente in Laboratorio attraverso campioni non certamente raccolti secondo arte c che giungevano, per l'analisi, a volte 15 giorni dopo il loro prelievo. LE ACQUE Dl IlAMMAN ALÌ.

La località dove sgorgano le acque di H amman Alì è una specie di piccola ansa pianeggiante semicircolarc che la strada unente H vdcidah (principale porto yemenita sul Mar Rosso) a Sana'a, capitale del Ycmen (2.380 metri s. l. m.), sviluppa a circa metà del suo percorso in una zona nella quale essa strada è stagliata a mezza costa di una ripida cd alta montagna. Il clima della zona, comprcoècntc altitudini sui 14 00 metri, durante quasi tutto l'anno è mite e temperato: leggeri 'enti freschi pro,·enienti dalle sovrastanti montagne rendono la temperatura quanto mai gradevole, mentre la sottostantc vallata mostra in abbondanza prodotti agricoli particclarmente pregiati e curati fra cui. quotatissimi, il caffè, i mandarini, gli aranci, i limoni, le banane, il qat (Catha edulis). Ciò che particolarmente colpisce i sensi del viaggiatore giungendo in tale ansa sono, oltre alla ,·ista dclla rigogliosa vallata, un forte odore sulfurco e la presenza di oltre un centinaio di minuscoli tuguri in terra c pietra forniti di una sola piccolissima apertura, che funge da ingresso, abbarbicati vicinissimi gli uni agli altri sulle pendici della montagna, in prossimità dell'ansa su descritta. A pnma vista, date le piccole dimensioni e la loro forma, tali tuguri fanno pensare a ricoveri per capre, considerato anche il loro pavimento ricoperto da fogl ie secche, m:1 ben presto si comprende che essi, malgrado la volta alta non più di un metro e venti c la lunghezza che non supera il metro e ottanta, non sono altro che le... camere da leno dell'unica locanda (!) esistente nella zona c nelle quali abitano, quando non all'aperto, i pazienti che anche da terre lontane Yengono per godere delle proprietà terapeutiche delle :.tcque, propriet?! che sono ritenute miracolose specie per i molto pii. Uniche costruzioni in muratura, nelle vicinanze della sorgcnrc, sono un palazzetto, di proprietà dell'Imam, re del Y eme n, che viene aperto dì tempo in tempo per ospitare qualche componente la famiglia re..'ll(· rhe vuoi f ruìre anche lui dell'a-.qua medicamentosa, e una piccola candida Moschea che ~ovrasta la '·albta.

2

44

Numt:rose sono k kggcl1<1e sulle acque di Hamman Alì ma forse la più ac'-rcdita:.t o per lo meno la più nota è quella che racconta che il Scerif Alì Mohammed, potente capo cabila dd bassopiano ycmenita, convutitosi all'Islamismo al suo nascere, avendo deciso di portare, magari con le armi, la parola della nuo\'a fede anche nell'altopiano. sia stato wlpito, propno nella zona di cui si parla e mentre era in marcia alla testa delle sue truppe, da una grave forma di paralisi c che non riuscendo i suoi medici a gua rirlo, abbi:t invocato Iddio thc, come per incanto, a' rebbe fatto ~gorga re entro la tenda in cui Alì giace\'a immobile un ''iolento geno di a CCJUe naturalmcme calde le quali, irroratolo completamente. gli avrebbero ridonato istantaneamente 1 movimenti, permet· tendogli cos~ di metrersi nuovamullc alla testa dei suoi armati. A ricordo di tale evento, poco lontano dal luogo CJVC le miracolo~c acque sgorgarono, fu poi cle\'ata una moschea che fu da allora conosciuta sotto il nome di ,, El .Husged ag H amman A/l " che può tradur~• in italiano con " La Moschea dtl bagno d1 4/ì » . Le acque, come ,·ccJremo caldissime, sgorgano oggi entro spec1e di grollL situare sotto il livello della strada c vi si giunge scendendo in un basso, strenissimo corridoiD intagli:no nel terreno c che dopo alcuni metri di percorso in,menc in uno spiazzo. coperto, di circa 3 muri per -~' o,·e naturali vapori caldi, pro,·enienti da una apertura situata in opposizione al corridoiO, mantengono una t<.:mperatura ambiente ~u1 28°. Da questa, chiamiamola anticamera, a mezzo di un secondo stn no e breve corridoio sfociante nell'apertura da cui provengono i vapori caldi, si entra in un'altra grotta, coperta c chiusa anche questa, più piccola della prima, al centro della quale c al suolo, in una cavirà naturale di circa m. 1 x 1, arTiuiscono, s ul Condo c dal \'ersante della montagna, a mezzo di polle naturali, delle acque caldis~imt frammiste a \'apori caldi, con una potenzialità, calcolata al dtflusso, di circa 3-4 litri al minuto primo. Tali acque ddluiscono poi attra,·erso piccoli rigagnoli. andando a disperdersi all'esterno, dove formano quel t<.:rreno fangoso c odorante di zolfo che si nota all'aperto in cprri~p<mdenza c sul versante a ,·alle della grotta. In questo secondo arnbientL la ttmptr:nura è pitì alta che non nel primo sia per i vapori cald1 che l'acqua i11 esso i m melle in continunione che per la natura rocciosa delle parc1i, levigate, ma varia a ~cco nda delle ore della giornata o della notte <' dell'affluenza dli pazienti, da w1 minimo di 38u ad un ma~~imo dì 45v: ,.i si nota inoltre spinati~~imo qucll'od.J~e di idwgeno solforaro cbe !,.-ià all'esterno si ptrcepiscc Le due grotte cd i corridoi, .1dl'insieme, per la loro conformazione, disposizione c tcmp<.r:nur,1 non sono, in definitiv:l, altro che uno di quei bagni conosciuti sotto il nome di bagni ft<rchi, posscdendu, come si è viMo, un'anticamera O\-e il paziente si spoglia per il bagnc ed indugia poi, a bagn.._ ultim::no, per dim111are i rc~idu1 della :.uòo~azion" cd affrontare gradualmente la temperatura dell'ambiente cstemo, ed il bagno \'ero c proprio dove, oltre che per le abluzioni, rimane più o meno a lu ngo per provocare una naturale abbondante suclorazionc cui fa poi seguito un vigoroso massaggio. essuna opera di miglioria ~ mai stata apportata dagli abitanti dd luogo o daUe autorità del pese a queste terme C CÌÒ Stupisce se Si pensa che Ja l>eco!i l'aflluenza dei malati è sempre Mata altis~ima ?oche ~c stagionale (in media sci mesi all'anno) e che la pl!rmanenza dci pazie nti si protrae talvolta per oltre un mese anche se, come quasi sempre a\·viene nei pae~1 ove prodotti naturali vengono u~1ti solo empiricamente e per tradizione sen7a conoscerne sciemilìcameme le pr<Jprietà, gli Yt meni ti us.1no senza discriminazione e p<.· qualsiasi forma patologica imcrna oJ esterna queste acque ormai famose, si che è facili ssimo incon trare ad Hamman Alì luctici, lebbrosi, gottosi, malatt Jdlc piLI svariate forme dermatologiche o intestinali, tubercolosi e persino cancerosi che, nella più incosciente promiscuità c senza ::.lcuna precauzione, attendono fiduciosamente una raf.ida e completa guarigione da qualche bagno e sudo~azione o da una cura interr.a. l>egucndo metodi quamo mai semplici ma che tal"olta anzichè gio,.c,·oli sono dannosi perchè •cp1iti sen7n raziocinio c controllo medico.

Anafw chwuca dt>llt> acque d, l/amman Alì. I dati s,mo ripo;tati rapp: escntanu la media di numerose ( 11) analisi eseguite durante gli anni 1943-1946 su campioni prelevati anche in periodi molto distanztati fra di loro ed in st..1gtont differenti, ma occorr<.: tener presente che per quanto riguarJa il rontenuto in joni le varie determinazioni - condotte sempre con gli stessi n.etodi ed eguali manualitj - hanno dato risultati prcssochè costami c solo minime differenze ponderali, di ordine normale nelle analisi. La tcmperatu"a dell'acqua alla sorgente è sempre stata praticamente eguale mentre la temperatura della grotta ove l'acqua sgorga ha presentato sensibili ,·ariazioni specie in corrispondenza dell'ora della determin:izione, delle varia7ioni atmosferiche c della maggiore o minore affluenza di pazienti. Appena raccolta, l'ncqua è limpida, tra~parente, di colore leggermente azzurrognolo, senza depositi in sospeso, di odore spicc:namcnte sul fu reo: con il raff reddamcnlO, dopo :!4-36 ore Yi si osserva una leggerissima opabcenza. Ammoniaca e nitriti sono assolutamente assenti: i nitrati in tracce debolissime, come in tracce, ma più C\ idcnti, si sono riscontrati fosfati. solfo colloidale, alluminio, manganese c specialmente ar~nico. Temperatura nella grott::t variabile fr::t 38° e 45" C. 1 emperatura dell'acqua •· 64° e (}s 0 ,2 C 1,00082 Peso spcci(jco a+ 15° Punto di congebmento - 0°.15 Gas disciolti per l11ro di acquu Anidride carbonica a 0° e 700 mm. Acido solfidrico libero . Acido solfidrico combinato Acido so!Cidrico totale Ossigeno Azoto ed allri gas

cc.

Residuo fisso a 100• Residuo fisso a t8o• Residuo fisso calcinato Perdita per uroventamento

gr.

>•

.. >l

..

..

"

26,22 '5·48 12,40 I7,88 0,96 1,go l ,3842 (l) 1,3300 !.3216 0,0144

Tabella degli ioni In un litro di acqua sono contenuti : Sodiojone Potassiojone Calciojone Magnesiojonc Ferrojone Clorojone Solfatojonc Idrocarbonatjont Idro•ulfurjonc Acido metasilicico

Grammi

Mil li moli

mgr. equivalenti

(Mg<><>)

0,4108 0·0055 0,0282 0,0217

(Fcc..•) (Cl') (SO'") (HC0 3 ')

0.1500 0,42<)0 0>4919

(HS')

O,OI<)O

(H~SiO ~)

0,0112

l7,86o8 0,1410 0,7050 0,<)04'5 o,o6o8 4·2372 4,6887 8,0540 0,5757 0,!454

17,8008 0,1410 1,4100 r,Sogo 0,1216 4· 2372 8,9374 8,0540 0 >5757 O,l454

( ·a•)

(K•) (Ca 0 0 )

O,OOJ-l

(•) La leggera differenza di peso che si riscontr:o fnt il re~iduo sol ido trovato e la somma drgli anioni e dei cadoni, è 1picgatJ dalla discreta quantità di CQ2 che ~i trova sotto forma di idrocJrbo· natiooe.

Probabile raggruppamento delle sostanze di;ciolte in un litro di acqua Sodio cloruro Potassio cloruro . Sodio solfato Sodio idrocarbonato Sodio idrosolfuro Calcio idrocarbonato Calcio solfato Ferroso idrocarbonato Magnesio idrocarbonato Acido metasilicico

gr.

,, J)

"

l)

)) l)

)) ))

l>

0,23 r6 o,oro8 o,6418 0.3818 0,0378 0,0999 0,0102

O,OII2 O,r322 0,0 112

Metodi seguiti per le detenninazio•ni L'idrogeno solforato è stato determinato volumetricamente col metodo iodometrico; l'anidride carbonica con i metodi e gli apparecchi di Ialowtz c Heycr; l'ossigeno col metodo di Mohor; i gas con l'azotometro di Schiff; il potassio, per pesata, come cloroplatinato; il sodio, per pesata, come cloruro; il calcio, per pesata, come ossido; il magnesio, per pesata, come pirofosfato; il ferro, per pesata, come ossido ferrico, per via volumetrica (sale ferroso) col metodo al permanganato di potassio; il cloro, per via volumetrica çol metodo di Vohlard; l'acido solforico, per pesata, come bario solfato; l'acido silicico, per pesata, come anidride. Tenendo presenti i dati soprn segnati si deve dire che le acque di Hamman Alì hanno certamente proprietà medicamentose e che senza dubbio le naturali sudorazioni che si possono facilmente ottenere nelle grotte, sono quanto mai utili in determinate forme patologiche, specialmente se praticate tecnicamente; personalmente, chi scrive. ha assi~tito a casi di rapidissimi e visibilissimi miglioramenti in forme che si sono potute determin:~rc come gottose o reumatiche, come pure in alcune forme di dermiti resistenti alle normali cure e in gastriti croniche: tali miglioramenti sono d'altra parte facilmente spicgabili se si pensa che per la !oro natura e composizione le acque di Hamman All potrebbero classificarsi fra le batteriologicamente pure (sono sempre infatti risultate sterili agli esami batteriologici costantemente condotti) caldissime - ipotoniche - leggermente sulfuree - ferrugirJOse - solfate scaturenti in terme naturali. Pertanto se la zona delle acque fosse appropriatamente sistemata ma soprattutto se fossero regolati l'afflusso c la selezione dei malati (evitando così anche le attuali larghe possibilità di dilagamento di malattie infettive), il Yemen posscdcrebbe in Hamman Alì delle ottime terme c acque che potrebbero essere usate molto vantaggiosamente per via epicratica o epidermica, senza pur voler tener wmo che si potrebbero forse sfruttare anche le proprietà dci fanghi che facilmente si trovano, in discreta quantità, nelle vicinanze di dove le acque affluisconc: ormai certamente da secoli. LE ACQUE DI DAMT.

Le acque di Damt lo scrivente non ha avuto modo, per svariati motivi, di prclevarle di persona alla sorgente c nemmeno perciò di praticare in loco quelle particolari c delicate determinazioni che alla sorgente occorre appunto eseguire: si danno qui pertanto i risultati delle analisi che si sono compiute, sempre con gli stessi metodi che per quelle di Harnman Alì, su campioni inviati in Laboratorio da terzi, non tecnici, ricordando che tali campioni sono giunti non sempre in buone condizioni e spesso dopo oltre 15 giorni dal loro prelievo. Anche la descrizione della località in cui queste acque sgorgano non p~oviene da dirette osservazioni ma solamente da quanto è stato riferito da abitanti delle vicinanze e da ca sua li vi~itatori.

Le acque di Damt prendono il nome dal paese che è loro più vicino (a circa 4 km.) e che è situato sulla pista, transitahil~ solo da animali, Sana'a-T~,izz. Senza entrare in dettagli ma rias~umendo solamente, si può dire che le acque sgorgano in una grotta n:lturalc aprentesi a mezza costa dalla parete del cratere di un antico vulcano ormai da tempi immemorabili spento, grotta cui si scende a mezzo di una rudinwnrale gradmata, forse in parte Jpcrta dalla mano dell'uomo, intaghata nella viva roccia per una lunghezza di circa 6o metri. L'acqua, che scaturirebbe con discreta violenza da una parete rocciosa della grotta, pare abbia tcmpcratur:J parecchio superiore a quella dell'acqua th Hamman Alì (perciò oltre i 6)° C.) al punto che la lunga permanenza nelle sue vicinanze sarebbe impossibile causa i vapori troppo caldi da essa emessi in continuazione. Come per quella d~ Hamman Alì, l'acqua di Damt viene usata come acqua me· di"amemos,1 (per via interna ed esterna), ma l'affluenza dei pazienti è di gran lunga inferiore sia per il non facile accesso alla grotta che per la sua eccessiva distanza (considerando che si tratta di un Paese ove non esistono facili mezzi di comunicazione) dal più vicin<> centro abitato che non è, d'altra parte, che un agglomerato di povere capanne. AnaliJi chimica delle acque dz Damt. Tutti i campioni di acque esaminaLi (5, durante gli anni 1943-47) sono di colore verdognolo, fortemente opalescenti, dì odore spiccatamente sulfureo. Ammoniaca, nitrit! e nitrati sono assenii: presenti in tracce !o zolfo, il manganese, l'alluminio, l'arsenico. Peso specifico a+ 15" Punto di congelamento R<~iduo fisso a 100° . Residuo fisso a 180n Residuo fisso Lalcinato Perdita per <lrrotondamento

r,00092 0°.15 C. gr. 2.4301 2.4128 -

)l

Tabella deg!, 1onz In un litro di acqua sono contenuti : Sodiojone (Na 0 ) Potassiojone (K 0 ) • Calciojone (Ca 00) • Magnesiojone (Mgao) Fcrrojone (Fe00) • Clorojone (Cl') Solfatojone (SO~") Jdrocarbonatjone (HCO•') Idrosulfu~one (HS') . Ac. metasilicico (H~Si0 3 )

g~.

" " l> l> )\

0,7]64 0,0024 0,0300 0,0024 0,0334 o,6o24

o.6)6o

"

0,2 152 o,o678 0.121 l

Probabile raggruppamento dt/1(! sostanze disciolte m un litro dz acqutr Potassio cloruro gr. 0,0045 Sodio solfìdrato O, II 53 Soclio cloruro I,OII8 Sodio solfato 0,8640 Sodio idrocarbonato 0.1)22 Calcio idrocarbonato 0, 1220 Fc rroso solfato 0,0920 " Magntsio idrocarbonato 0.01)2 )l 0,121 [ Acido metasaliciJico

SiJ pure ba~andosi, per ora, soiamentc sui risultati ottenuti c.Ia analisi, come si è visto non complete, le acque di Damt potrebbero venire incluse (ra le termali, sulfuree. ch~mrate, ferrose e ad ogni modo classificate certamente fra le acque minerali naturali, caldissime, che potrebbero, dopo più completi esami, essere applicate 'antaggio~amente in terapia. CoNCLUSIONI. A conclusione del presente ~tuc.lio si può affermare che anche il Yemen, forse unico fra i paesi dell'Arabia del Sue.!, possiede preziose acque minerali naturali, c~tldissimc. di origine probabilmente vulcanica. Quest'ultima affermazione potrebbe cs~cre per ora azzardata non esistendo, nemmeno forse allo stato embrionale, uno studio geologico del Paese, studio che potrebbe im·ece essere interessantissimo (e per cui il presente lavoro potrebbe dimostrarsi quanto mai utile) non tanto forse per il quadro idrico quanto nei riguardi del petrolio, di cui in questi ultimi tempi così largamente si parla riferendocisi nl Yemcn: si afferma infatti da più parti essere tale paese ricchissimo di << oro t1ero » e questo potrebbe rispondere a realtà (ecco la necessità di conoscere la geologia del territorio) anche se fino al '949· anni in cui lo scriveme ha lasciato i! Yemen, nessun:~ traccia di esso è stata segnalata da alcuno e tanto meno da quel sedicetltc ingegnere che per anni, munito di una vecchia sonda perforatrice capace di scendere fino a profondità di circa <)O metri, ha titillato il terreno nelle zone più impensate c svariate del paese, più a seconda del capriccio dell'Imam e suo <hc non a se~uito di seri s udi o nozioni <cientifirh~. RtASSUNTO. - L'A., tracciata la posizione geografica del Yemen e la compostzton~ chimica delle acque naturali del paese, riporta i risultati analiti::i ottenuti sulle unicht· due sorgenti di acque minerali naturali reperite nel territorio e da lui esaminate per il primo, accennando all'importanza che tali dati chimici potrebbero avere nello studio della geologia del paese, studio secondo lui necessario in vista specialmente delle ri· cerche petrolifere. BIBLIOGRAFIA Rosst G. B.: El Yemen. A NSAl.Dt C. : Il Y eme n nella storia e nella leggenda. A PONTE S.: La vita segreta dell'Arabia Felice. DE MONFkEID H.: Les dernicrs jours de I'Arabie Heurese.

MEDICINA LEGALE MILITARE UIREZIO:-IE GENERALE DI SANITA ' MILITARi· COLLEGIO MEDICO-LEGALE

Presidente: Gen. mcd. pro(. Uc:o RunKo

IL

GLAUCOMA PRIMARIO

IN PENSIONISTI C A D I GUERRA Col. med. prof. i\J.~REDO

c,, ''"C'·"· rel.ator.: oculista - ltbcro docente di Clinica oculi~tica

Pervengono al Collegio, supremo organo consulente della Corte dei Conti, per il parere medico-legale, pratiche di ex militari (specie ufficiali e sottufficiali) cd anche di civili, mobilitati o non, affetti da glaucoma cronico primario, che hanno avuto negato il trattamento pensionistico di guerra dal Ministero del Tesoro. Dette pratiche, spesso rinviate al Collegio per un nuovo parere, dopo che la Corte ha esaminato tutte le questioni di fatto c di diritto, sono accompagnate da perizie di parte redatte da consulenti oculistici e da memorie illustrative di avvocati, i quali sostengono che « le emozioni, i patemi d'animo ecc. hanno provocato nel loro assistito, per gli eventi bellici, uno squilibrio neuro-vegetativo influendo sull'insorgenza o sull'aggravamento )1, e chicdono il trattamento pensionistico secondo le norme vigenti per l'art. 4 del testo unico n. 426 sulle pensioni (D. L. D. M. I I giugno 1940 e R. D. 14 marzo 1941 n . 583, e per l'art. della legge 3 agosto 1940, n. 1 196). Nel caso in cui non è possibile far riferimento a dette leggi, fanno appello all'art. 5 del R. D. 28 luglio 1924, n. 1383 che stabilisce: « Per escludere il diritto a pensione o assegno di guerra per infermità di cui al comma 2 dell'art. 5 del R. D. 12 luglio 1923, n. 1941, è necessario provare che il servizio prestato non abbia esercitato sull'insorgenza o sul decorso delle lesioni o delle infermità alcuna nociva influenza " · Come si rileva, la giurisprudenza delle Pensioni di Guerra è molto liberale e, per esserè eccessivamente umana, partendo dal presupposto che si abbia sempre da fare con veri invalidi per causa della guerra, si presta a speculazioni da parte di quelli che vogliono ottenere un trattamento pensioni stico, facilitati dall'incertezza della medicina. Le difficoltà in cui si trova spesso il Collegio non sono poche. Il probkma dell'attinenza causale tra eventi di guerra ed invalidità in tema di pen5· - Med.

sione di guerra, è fo ndato su semplice presunzione << iuri s tantum l> (arlt. 2, 3 c 4 del R. D. 12 luglio 1923 n. 1941, e art. 5 del R. D. 28 agosto 1924) mancando molto spesso documenti attestanti d servizio prestato da parte dei diretti superiori, documenti sanitari (cartelle cliniche, ecc.). Al contrario delle pensioni privilegiate ordinari!! ove le pre~unzion1 n0n sono ammesse, eccetto che per le malattie infettive epH.Iemiche o endemiche contratte in Africa, occorre che la causa di servizio ordinar ia sia in genere dimostrata e comprovata in modo evidente e convincente di volta in volta. Riesce difficile, spesso, data l'etiopatogencsi di molte malattie oculari , dare la prova che il servizio non abbia esercitato sul decorso dell'infermità alcuna nociva influenza, pure e.ssendo questo Collegio convinto, per esperienza clinica acquisita, e confortata dal parere ufficioso anche di Direttori di Clinica universitaria, che la malattia ha seguito la sua normale evoluzione, indipendentemente dal servizio o evento bellico. L'art. 5 esige la prova, che tutt'al più può essere indiretta, ma sempre discutibile. Questo Collegio, con senso di umana comprensione e di serena obbiettività di giudizio, cerca di far del tutto per chiarire alla Corte, secondo scieuza e giustizia, i casi controversi confutando le argomentazioni dei periti di parte. La materia è prett1mente tecnica e spesso i periti riescono a far sorgère dei dubbi nell'animo dei componenti dèll'ecc.ma Corte, che, in materia di pensione, è unico cd esclusivo giudice di merito, c nel dubbio il giudice è favorevole all 'interessato. Premesso quanto sopra, è necessario chiarire che jmportanza possono avere i fattori emo-commotivi nel glaucoma. L'influenza che i fattori psichici possono avere nel portare modificazioni neuro-umorali e che possono ripercuotersi sui vari organi c determinare delle alterazioni fu nzionali è nota. L a medicina psico-somatica, nella sua letteratura, cita numerose malattie funzionali cd organiche che possono essere aggravate da fattori psichici c tutti gli apparati e sistemi possono essere inte ressati: apparato cardio-vascolare (tachicardia, nevrosi cardiaca, angina pectoris, astenia ncuro-circolatoria, ipertensione); apparato digerente (nevrosi gastrica, ulcera gastro-duodenale, colite, ecc.); sistema nervoso (epilessia, astenia, ecc.); sistema endocrino (diabete, ipoglicemia, ecc.). Ora, a.i fini medico-legali, bisogna intendersi sull'influenza che detti fattori possono avere nelle malattie funzionali e organiche. Fino a che essi hanno un ruolo sicuramente preponderante e necessario sulle altre cause dell'aggravare o produrre un 'i nfe rmit~, non v'è dubbio che il giudizio di aggravamento o di dipendenza debba senz'altro essere ammesso, ma negli altri casi ne deve essere tenuto un conto relativo. altrimenti non solo nel glaucoma ma nella grande maggioranza c:lclle malattie si dovrebbe ammettere il diritto al trattamento pensionistico.

Tutto ciò non sarebbe equo e non rientrerebbe certamente nello spir[to ddla legge. Nel glaucoma cronico, come si è detto, dai periti di parte si chiede spesso l'aggravamento da causa di servizio, perchè le emozioni avrebbero provocato uno squilibrio neuro-vegetativo agendo in maniera nociva nel decorso della malattia. Tale fatto potrebbe verificarsi negli attacchi di glaucoma acuto, in cui i fattori emotivi giocano un ruolo per lo meno scatenante, pur considerando l'infermità preesistente, anche se in forma latente, qualora sussistesse un nesso cronologico evidente (da qualche ora a qualche giorno). Il giudizio peritale in tal caso dovrà in genere essere favorevole nel senso dell'aggravamento, anche tenendo presente che non possiamo negare, ad un evento che agisce da shock; quanto meno la faco ltà e la capacità di anticipare la manifestazione morbosa ai sensi delle norme vigenti. E in ciò si è d'accordo con quanto ha affermato il capitano medico Carra in una nota sull'argomento. Nelle altre forme di glaucoma, non è possibile, in linea di massima, ammettere l'aggravamento per l'influenza dei fattori psicbici ed emozionali, perchè il glaucoma, o si voglia considerare malattia oculare (distrofia vascolare e rigonfiamento del vitreo da congestione uveale) o generale (alterazioni diencefaliche e dell'ipofìsi) è strettamente legato a fattori di natura costituzionale e ad altri fattori assai più importanti che non l'emozione ed i paterni d'animo.

RELAZIONE

SULL ' ATTIVITÀ

DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE NEL 195 1 Presidente: Gen. meJ. Prof. Uoe:o RErnr<O

Al 31 dicembre 1950 erano rimaste, non definite, presso il Collegio medico-legale, n. r 130 prar:,·he. Nel 1951 ne sono giunte altre 8o6o, sicchè il numero delle pratiche da trattare ammonta,·a complessivamente a 9190. Ne sono ~tate tranate 4712 (51,2%) e ne sono state r~Liruite senza parere 79 (o,g'}o) con una rimanenza, inevasa, al 31 dicembre 1951, di 4399 (47•9'?:.) pratiche. Delle 4712 pratiche, sulle quali il Collegio medico-legale si è pronunziato, 4059 (pari al1'86c.,>) sono state inviate daii'Ecc.ma Corte dci Conti, 395 (S,ç" .) dal Ministero della Difesa - E~ercito, e 258 (5, 1~~ ) Ja altri Enti. Le pratiche riflettenti militari ed ex militari hanno raggiunto la cifra di 3368, delle quali 392 (8,3%) riguardano ufficiali, 283 (6%) sottufficiali e 26g3 (57,2%) militari c graduati di truppa, di fronte a 1344 (28.; 0 ,,) civili. I pareri, circa la met~, 2303 pari al 49,2' 7,. sono stati pronunziati su visita diretta. J56g (33%) in base a documenti c 840 (r7,8n-b) su elementi forniti nelle visite per delega dai Direttori d1 saniù o di C;spedali milirari espressamente richiesti dal Collegio. I pareri emessi si riferiscono: per 1649 pari al 35,o% a dipendenza dal servizio; n 1~38 » 39,o% a classificazione di infermità; >l 956 >l 20,2% a idoneità a lavoro proficuo; » !14 ., 2,1 ~o a idoneid a servizio militare o civile; >> 33 ,, 0,7% a concessione di distintivi di mutilato, di feriti di guerra c in servizio; ., 8 11 0,2 ()~, ad incapacità giuridica; , 134 >> 2,8° 0 a soluzione di quesiti vari. Tali ci f.-c ~ono riportate nella tabella n. 1, in .:ui le pratiche sono raggruppate, nei singoli mesi, secondo la provenìerwa, lo stato, i quesi ti medico-legali, la base del parere Nelle tabelle nn. 2 e ], le pratiche sono distinte se<.ondo la natura dei pareri emessi (idoneit~ al servizio militare, dipendenza dal sen·izio, concessione di distintivi di onore, idoneità al lavoro proficuo, assegnazione). Jl maggior numero riguarda le assegnazioni (2792 pari al 59,2°i~ ), ivi comprendendo fidoneicl al lavoro proficuo e la classificazione di ìnfermid. Le classifiche di infermità ( 1294} hanno costiruito il 27,4°1,, l'idoneità al lavoro proficuo il 20,2°{,, e i pareri riferibili a non ascrivibilità, non aggravamento, non rivalutazione (542) l'n,s %. Rilevante ed in aumento rispeuo alla frequenza regi~trata nell'anno 1950 è il numero delle dipendenze (1649 pari al 34-9'}0 ). Di queste, 1230 (74,6%) si riferiscono al servizio dì guerra; 410 (24,8%) a dipenc1cnza dal servizio ordinario e 9 (o,6%) a dipendenza dal servizio civile. La dipendenza dal scn·izi() su 1649 quesiti è stata riconosciuta 111 630 (38,2%), la inabilit..1. assoluta a lavoro proficuo è stata ammessa in 306 (32°,,.,) su 956 quesiti cd in z6 ( r7,6%) la idoneità al servizio militare su 94 quesiti. Nella dassilìca per malattie (3234) hanno particolare rilievo le malattie chirurgiche (32, 1 ~. ), la tubercoiosi ( 16,8%) e le malattie nervose e mentali (9,1 ~' ). Sempre in tema di classifica per malattie si sono avute le seguenti percentuali: - malattie mediche (compresa la tubercolosi e le affezioni neuropsichiche): 61,9; malauie chirurgiche: 32,1; malatti.: oftalmiche: 4,3; malattie otori no-laringoiatrichc: r •7·

Quesiti Medico.Legali. Provenienza

Stato

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41

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Marzo

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27

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92 404 137

Aprile

341

45

29 415

32

32 242 109 4 15 145

Maggio

337

39

22 398

43

24 221

G iugno

366

32

29 427

25

18 268 116 427

103

37

Lug lio

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16

25 323

29

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17

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Agosto

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35

15 345

34

18 181

112 345

45

50

Sette mbre.

183

35

8 326

20

26 180 100 326

70

27

Ottobre

380

29

24 433

33

23 232 145 433 115

2?

Novembre

406

34

20 460

35

31 210 18~ ·160 101

34

2

Dicembre .

379

32

25 436

34

35 254 113 436 121

42

2

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Nell'anno

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Base del parere

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4712

--R IEPILOGO DELLE ? RA T! CHE Erano al 31 dicembre 1950 . • . N. 1.130 Giunte dal 1° gennaio al 31 d ice mbre 1951 • 8.060 Totale N. 9. 190 Restituite senza parere • 79 R.imanenza N. 9.1ll Trattate dal 1° gennaio al 31 dicembre 1951 • 4.712

Rimanenza al 31 dicembre 1951.

N. 4.399

T abella N. 2.

Natura dei pareri emessi. SERVIZIO

MILITARE

Sì

No

Totali

Idoneità al servizio militare

2()

61

87

Idoneità al servizio Corpi ausiliari .

-

4

PARERI

3

l favorevole N. 26 Sfavorevole • 68 -

4

l

3

l

-

Idoneità al servizio civile

l

percentuale 27,7 > 72,3

Totale N . 9~

DIPENDt:NZA DAL SERVIZIO Percentuale Percentuale non dipendenza dipendenza

~i

No

Totali

Servizio di guerra

408

822

1230

25,4

74,6

Servizio ordinario

217

193

410

51,9

49,1

5

4

g

55,5

44,5

No

To tali

PARERI

Servizio civile

favorevole N. 630 Sfavorevole • 1019 -

--Totale N. 1649

p e ree n tua! e 38,2 61,9 >

DISTINTIVI

P A R ERI

Si

-- - -Mutilato di guerra

2

13

15

Mutilato in servizio

H

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14

feriti di guerra.

2

-

2

feriti in sen•izio

2

-

2

f avorevole N. 20 Sfavorevole > 13

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Totale N. 33

Ta bella N. 3.

A ssegnazioni .

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Lavoro proficuo

Ascrivibilità

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Aggravamento

-

Ascrivibilità

l Aggravamento

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Rivalutazione

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Totale

l

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Totale generale

-

Categoria Temp.l Vita!.

Temp. l Vital.

Temp.

Vita!.

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27

32

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19

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41

27

s• categoria

70

36

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1• categoria

91

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s• categoria

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l

l

--In comp lesso

9• catejzoria

14

-

8

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IO• categoria

7

-

l

-

Tabella B .

84

-

-----In complesso

741

263

Percentu ale

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--- - - - -- - -----t• categoria

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68

866

42S

131

l

Com!Jiessivamente 1294

Tabella N. 4.

Classifica per malattia e per quesiti.

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Dipendenza diretta dal ser· vitio e per aggravamenlo

..

No

---Malattie infettive .

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Tubercolosi polmonare

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MALATTIE

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3

l

11

5

3

277

5

14

177

5

6

29o

3

13

224

l

5

Malattie apparato eircolatorio

78

142

47

2

respiratorio

41

51

61

6

•

nervose e mentali .

87

120

75

J

. .. ..

dell'apparato di&erente

47

99

S9

3

dell'apparato emopoietico

-

4

-

del ricambio ed endocrine

41

66

14

2

2

5

133

dell'apparato visivo

15

M

48

2

2

9

140

otorinolaringolatriche

IO

18

19

4

5

56

1

7

.

urogenitali

~

-

l -

l

-

Infermità mnltiple di oreani \'Ori

50

78

52

l

l

(.;hirur::ia: capo, nuca, tronco

23

36

87

17

16

Arti

8

15

193

53

Lesioni multiple

5

7

ò7

Processi var i e infermità multiple medico-eh ir.

24

53

78

Malattie della bocca e dei denti.

-

2

l

6

Neoplasmi

Totali

28

l

l

2

21

12

194

42

221

53

79

·101

9

IO

31

129

26

25

43

H9

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-

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Per le 2303 VI Si te praticate presso il Collegio sono stati eseguiti seguenti accertamenti di laboratorio: - esami del sangue (emocromocitom.-sierologico, ecc.), di urine, N. 2494 sputi e feci )) 2923 - esami radiologici - esami elettro:. ardiografict )) 344 )) 675 - esami elcttrodiagnostici . T otale N. 6436

..

UN GRAVE LUTTO PER LA FAMIGLIA MEDICA ITALIANA

LA MORTE DEL PROF. CLAUDIO FERMI li giorno 17 giugno u. s. si ·•pegncva a Roma Claudio Fermi, una delle più eminemi personalità, vissute in questi ult1mi decenni, nel campo della ricerca scientifica. Nato a Monticelli d'Ongina (Piacenza) il 14 gumaio 1 62, miziò la sua carrie:a scientifica ancora studente p resso l'Università di Firenze. Prima di conseguire la laurea si era già di~tinto per alcuni originali studi sui micr<H>rganismi c sui metodi di isolamento del bacillo tetanico. Laureatosi. si perfezionò per alcuni anni aii'C!'tcro, frequentando l' fstituto d'igiene di Monaco, allora diretto dal prof. Peucnkofcr, e conducendo a termine nuO\'e importanti ricerche su argomenti d'igiene. Al suo ritorno in Italia, e dopo un periodo c.Ji assistentato presso l'Uui,crsità di Roma, fu chiamato nlla cam'<:lra universitaria a Sassari, Fu a Sassari infatti ch'egli si dedicò agli studi sulla 'accinazione antirabbica e realizzò quelle scoperte che dettero al suo nome una fama universale: la scoperta cioè del vaccino antirabbico fenicato c della sierovaccinazionc contro la rabbia. l( metodo « Fermi » nella profilassi antirabbica nell'uomo e negli animali si dimostrò sin dalle sue prime applicazioni superiore di gran lunga a tutti gli altri metodi studiati e consigliati. Tutte le modificazioni italiane eu ester! che si vollero introdurre si dimostrarono, senza eccC7.ieone, inferiori al metod:> originale «Fermi ». Prova •1e è anche il (atto che il Mimstero dell'Interno, in data 26 nt3ggio 1939. in seguito a parere unanime del Consiglio Superiore di Sanità, ord1nò chC' per l'Italia non si dovesse usare che il metodo antirabbico •c Fermi »; tale disposizio11c venne ribadita con eire. minister. 13 luglio 1949· Anche i suoi studi sugli enzimi c sulla malaria rimangono di un valore sempre attuale. ln t<:ma di malaria, per esempio, il Fermi può considerarsi un pioniere ed un precursore neL campo della profilassi. Fu ideatore della « Piccola bonifica'' da lui chiamata << Metodo di disanofelizzazione idro-aerea ». L'attività scientifica dell'insigne scienziato è documentat:l da una serie ·.cramente imponente di pubblicazioni; i lavori dati alla stamp:~ ammontano a circa 500. Quasi nova ntenne, nel 1950, pubblicava, :1 cura dell'LS.V.T. <<Sciavo ''• un. voluminoso trattato su La rabbia, che ben presto ottenne il favore dtgli scienziati italiani e str:>nien. Le recensioni numerosissimc apparse su tutte le Riviste sanitarie italiane ed estere hanno concordato nel definire l'opera una vera e propria <<enciclopedia della rabbia'' · Uomo di sane virtù e di una n:odestia veramente inimitabile, si distinse sempre per il suo orgoglioso disdegno verso onori c compensi di ognt sona. Mise le sue capacit~l, la sua \'Oiontà e la sua esperienza :.empre più grande al puro servizio della scienza, rifiutando, per le sue realizzazioni, ogni lucro economico e rifuggendo da ogni plauso. Suo unico desiderio restò sempre quello eli poter svelare i segreti della natura c di metter!i a ccnoscenza di tutti per il bene dell'umanità. Con lui è ve nuto a ma ncare oltre che un grande scienziato, che ha onorato l'Italia nel m ondo, anche un uomo rappresentante una idealità di vita dedita allo studio ed alla ricerca volta al bene del prossimo: raro esempio di onestà e di rettitudine morale.

RA.SSEGSA. DEI.LA STAliPA BE))ICJtl

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Chirurgia. CURTrs R., RosE l. W., BRtWER J.: N Cl{) U!chr1iquc for !oca/ treatmcnt o{ burns. - Thc Journal of American Medicai Association, 20 ottobre 1951. L'ombra minacciosa della bomba atomica, dei nuovi mezzi bellici incendiari e la ~cmpre cn;scenre meccanizzazione delrepo~a nostra rendono sempre più preminente li ruolo delle t·stioni nella traumatologia di guerra c di pace, creando l'imperativo di una radicale revisione del trattamento sul quale troppe teorie discordanLi appaiono - al vaglio di una severa critica - fondare su un criterio puramente tradizionale o empirico. Partendo dalla premessa dottrinale che occorre nel trattamento locale delle ustio· ni arginare La perdita in loco di liquidi, proteine e ~ali, gli AA. hanno effettuato ~~~~1crose ~icerche su sosranze proteiche afhm alle steroproteinc organiche da applicare sulla superficie ustionata, polarizzando alla fine la loro attenzione sulla casci na del ~atte, quale la sostanza ritenuta più idonea m questn funzione di arginamento. La casein:t è una fosfoproteina facilmente onenibilc dal latte, che, combinata in debit:t proporzione con lattato di sodio e con lauri! sulfonato di sodio e sottoposta :1 )terilizzazionc in autoclave, passa allo stato fisicu di gel sotto forma di una pasta molle a rc:tzione quasi neutra ed a stabilità chimica p ressochè indefinita. Nella suddetta combinazione la caseina subisce un processo di p:t rziale idro l isi e si trasforma i n casein:tto di sodio. Sovrapponendo ad uno strato di questa pasta una soluzione di acetato di zinco (anche i sali di metalli pesanti, di metalli alcalini cd altre sostanze sono idonei allo scopo), si forma nello spazio di qualche minuto una membrana semipermcabile cap:tcc di limitare la perdita loc:tle di proteine, liquidi e sali, pu r permettendo la graduai<.:

evaporazione della secrezione della superficie ustionata. Clinicamente il metotlo è stato applicato nel modo seguente: dopo un'accurata detersione e rimozione dei tessuti necrotici dalla lesione, ~i spalma su di essa uno strato di gel-caseina spesso mm. 1,7 circa. applicandovi subito dopo una garza impregnata rli soluzione di acetato di zinco e fasciando con bendaggio preferibilmente elastico ma non costrittivo. Nelle ustioni di J 0 grado la medicatura viene lasciata per 22 ore; nelle ustioni di 2° grado per 14 giorn i c in quelle di 3° grado, in cui occorre elfcuuare innesti cutanei, giova rinnovare questa medicatura r o 2 volte, fin quando la superficie della piaga non appaia detersa e sgombra di residui necrotici. Dallo studio dei 561 ca~i finora trattati con questo procedimento è risultato che esso è decisamente preferibile al metodo della fasciawra compressiva, la quale, se presenta l'innegabile capacità di limitare la plasmorrca locale, ha lo svantaggio di incidere negativamente sul metabolismo cellulare della parte offesa mediante l'eccessiva costriz,iooe su di essa esercitata. L'applicazione locale della gel-aseinaacetato di zinco, secondo gli AA., raggiunge in tutti i casi i seguenti obbiettivi utili: a) limita lo stravaso locale idrico, proteico e salino senza che la membrana semipermeahile impedisca gli scambi ectofìlat tici della piaga; b) attenua notevolmenLe il dolore; c) protegge i tessuti lesi dalle infezioni; d) promuove una più rapida evoluzione del processo anatomo-biologico attivando gli enzimi deputati all'autolisi dei tessuti devitalizzati; e) anticipa e favorisce l'avvento dello stadio the rende po~sibtlc il trapianto cutaneo; f) non presenta alcuna difficoltà pratica di 3pplicaziont.

R. Fusco

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Igiene e baHeriologia. MoRRow A. W., GRtFFITII~ A. J. : A lotll temperature temoine tu/>e for indicating failures in refrigeration. (Un tubo di controllo di bassa temperatura per l'indicazione di deficienze nella refrigerazione). - Journal of R.A.\1 C., vol. XCVll,

5· 372 • 1951. Per e\·itare alcuni incon\t:nienti deri\·ati dall.t non perfena indicazione della temper:nura nell'interno di g hiacciaie, specialmente di cassette di refrigerazione in cui non ~i può usare il comune termometro a mas· sima e minima, g li AA. h:wno ideato un ~istema di controllo della temperatura (da 0 ° a 6° C.) usando un tubo munito di indicatore, capace di rivdarc eventuali deficienze nella refrigerazione di sostamc particolarmenrc delicate. Il principio di questo tubo indicatc,re è bas:no ~ulla soluzione di una sostanza colorante, una volta raggiunto il punto di fu sione dell'indicatore soh·cntc. La costru zio ne è relativarneme se m pii cc: ad una pro\etta da Kahn si produce un:1 strozzatura in vicinanza dell'apertu·:~, indi si dispone· d i un supporto mettendo all'intorno una miscela di ghiaccio e sale fino all'altezza di cm. '·5· Si introduce, quindi, henzolo (cc. 0,2) a mezzo di pipena Pasteu r graduata e si mette in ghiacciaia a soli dificare. Quando il benzolo è solidificato, si introdu ce delicatamente un pezzetto di rubo capillare (mm. 1 di lunghezza) contenente fucsina solida, avendo cura di non spargere tr:tcce di colorante sulle pareti dell:t pro\·etta. Si aggiungono ancora cc. 0,2 di benzolo c, quando anche questo strato è congelato, inglob:~ndo il capillare, si stratificano :1! di sopra cc. 0,4 di acqua distillat:J raffreddat:l a 3·4° C. e si rimette il tutto a congelare. Successi vamemc si salda la provetta alla fiamma in corrispondenza della strozzatura precedentemente praticata. I LUbi indicatori così prcp:trati d evono es~ere tenuti in ghiacciaia per evitare la scongelazione del benzolo e dell'acqua; al momento clcl l' uso essi vengono introdotti nella

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cassttta refrigerante da controllare, disponendoli verticalmente c capo\·olu. La posizione invertita ci dà diverse indicazioni· - che la temperatura è salita di poco al di sopra di o" C., se si vede solamente un liquido incolore al fondo (ghiaccio ridi\·emato acqua); - che la temperatu ra è salit:t al di sopra di 6" C., qua~do que.w liquido è colo:-ato in rosso (liberazio ne del capillare con b fucsina d:tl benzolo ridiscio lto c soluzio. ne nell'acqua del fondo). Se il tubo non è capovolto c il ghiaccio si scioglie, l'acqu:t f!UÒ diffondersi ai lati del benzolo solido c dare una falsa indicazione sciogliendo una parte del colorame.

M. CICIANI M., CrRERA P.: La silo-riacttOil de Migliano: son lllt{rh pour le dépist!l ge de la syphrlis en pratique transfusion nclk - La Pre!>SC Médicalc, 1952, n. 1.

CARRilRl

L 'applicazione sempre più estesa del'e trasfu~ioni sanguigne nella pratica corren-

te c la necessità di disporre di un mezzo rapido c; di facile attuazione per l'identificazione di s:Jggetti luetici hanno spinto gli AA. ad esperimentare 1:~ reazione del brasiliano Migliano da questi descritt:t nel r940. Questa reazione, per la tecnica della quale si rim:tnda al testo, è sensibile e specifica quamo le reazioni di flocculazione più nole: si esegue mediante una sospensione di antigene (estrailo alcoolico di miocardio di bue con aggiunta di colesterolo, tintura di Tolù c tintura di benzoino) che conserva la sua atti,·ità per molti mesi e che, una volra preparata, è sempre pronta per l'uso. Offre il vantaggio di poter essere eseguita seguendo diver~i metodi: micromctodo, mediante :tgitazione, per' centrifugazio ne, può essere eseguita tanto su siero fresco che inatti,•ato, su sangue fresco o disseccato, su sangue citratato o sul plasma cd anche sul liquor. Di tecnica semplice c rapida, occorrono solo minime quantità di siero c di reattivo e, per eseguirla, è sufficiente l'attrezzatura di un modestissimo laboratorio.

Gli AA. hanno usato il micrometodo presso il Centro trasfusionale di Tolosa e controllato i risultati con altre reazioni (Kahn, Meinicke, ccc.): su 4100 sieri ne furono trovati 4 positivi, e tali dati, necessariamente scarsi trattandosi di donatori volontari e quasi sempre abituali, trovarono piena conferma nelle altre prove sierologichc. Qualche risultato discordante, che del resto si verifica abitualmente anche colle altre prove in soggetti donatori abituali dopo ripetute prese di sangue, non si è mai \ erifìcato con sieri in~mi va ti. 1 vantaggi che questo metodo presenta nella pratica trasfusionale, specialmente presso i piccoli centri che dispongono di poche risorse e scarse attrezzature tecniche, sono evidenti. A noi sembra che questo metodo presenti reali vantaggi c che possa tro\'are utile applicazione anche presso le unità sanitarie campali più avanzate in guerra ed anche in colonia, quando vengano a mancare le scorte di sangue o plasma conservato o liofilizzato o, comunque, quando vi sia l'indicazione di una rapida trasfusione di s.1ngue fresco. 1), MASTROJANNl

A.: Una semplice tccmca dt cvidenziazùmc dei 11t1clei nei microbi. Bollettino dell'Istitulo Sieroterapico Milanese, vol. XXX, 9-10, 499, 195r.

PETRO:-."l.LLI

Gli studi più recenti hanno messo in e\'idenza che nel citoplasma della cellula batterica esistono sostanze aventi affinità per i colori basici di anilina (acido ribonucleinico, mucoidi, ecc.) che impediscono la \'isualizzazione del nucleo costituito essenzialmente di acido desossiribonucleinico, avente anc h'esso affin ità per i suddeu i colori. Se si elimina, quindi, l'acido ribonucleinico del citoplasma si può riuscire ad evidenziare il nucleo. Più recentemente lo stesso A. ha visto che si può anche mettere in evidenza il nucleo batterico sia per azione del lisozima, che compona la perdita della grampositività, sia della bile, senza perdita della gram-positività.

L'A. perciò ha sviluppato una tecnica semplice, utilizzando l'azione della saliva umana fresca, che contiene, come è noto, la ribonuclcasi ed il lisozima. Le sue ricerche si riferiscono a ceppi di Saccaromyces bronchialis (ricco di acido ribonucleinico) e di Micrococcus lysodeicticus (sensibile al lisozima). La u~::nica schematicamente consiste nel distendere una goccia di una sospensione microbica da una cultura di 24-28 h. su un \etrino asciutto e sgrassato, fissato in alcool metilico a 90° per 3-5 minuti, lavato successivamente con acgua distillata, essic~.:ato in termostato e ricoperto, quindi, di sali va umana fresca, lasciandolo agire sia a temperatura ambiente, sia in termostato a 37" per un periodo \'ariabilc da 15' a 3 h. Il vetrino così trattato viene quindi lavato a lungo con acqua distillata, asciugato a 37°C. e colorato con il Gicmsa (r gtt.fcc. di acqua per 35'-4o') oppure col metodo classico del Gram. Nei vetrini colorati col Giemsa del Saccaromyces bronchialis si nota una zona citoplasmatica pallida acidofila e una zona centrale o eccentrica colorata in 'ioletto, basofila (nucleo). Nei preparati eli Micrococcus lysodeicticus si nota aumento di volume, presenza di citoplasma acido@o chiaro e di nucleo centrale unico, puntiformc, evidentemente basofilo pcrchè -colorato intensamente in \'ioletto. Nei \'etrini colorati col Gram si osserva una marcata diminuzione della Gram-positività per il Saccaromyccs bronchialis c la perdita completa di essa nei p reparati di Micrococcus lysodeicticus. L'A. conclude, quindi, che l'azione della sali,-a umana, svolta attraverso la ribonucleasi ed il lisozima, interessa solo la parte periferica dei Jue microrganismi, mettendo così in e\-idenza il nucleo. La varia durata del tempo di esposizione all'azione della saliva dipende dalla maggiore o minore sensibilità dci germi nl lisozima cd al maggiore o- minore contenuto di proteidi acidi, aventi affinità tintoriali con i colori basici di anilina. M . C JCI AN !

t

Medicina.

J., P ICARO R.. CHIMEM:.~ H.: F.mploi de la cortisone dans un ca; de diab~te juvénile instable. La Pre~se Médicale, n. 2, 25 gennaio 1952.

SCIIILLER

Molto raramente il cortisone, ormone ipergliccmizzante, è stato impiegato nella terapia del diabete ed in ogni caso per combattere malattie concomitanti. Gli Ai\. lo hanno, invece, somministraw di proposito ad una giovanetta di r6 anni. già da cinque anni affetta da una form~ di diabete giovanile instabile, e che negh ultimi tempi, pur sottoposta a dieta appro· priata e ad insulina, aveva presentato più frequenti c notevoli crisi di scompenso, in un continuo alternarsi di ampie oscillazioni della glicemia anche nel giro di sole 24 ore (punta massima g. 3,6; minima g. 0,32). Senza variare il trattamento, gli AA. hanno iniettato alla p. 200 mg. complessivi di cortisone ndlo spazio di 14 giorni (mg. 25 al giorno per quattro giorni, altrettanti a giorni alterni per altri 4 giorni, ed ancora 25 mg. ogni tre giorni per 5 giorni), ve denclo scomparire fin dal terzo giorno i fatti ipoglicemici che non si sono più verificati dopo la sospensione del farmaco. Dopo una brillante discussione del caso essi sono del parere che l'azione diabecogcna del coni so ne si esercita esclusi va mente sul· la periferia tissurale senza determinare alcuna lesione della cellula pancreatica, per cui la glicemia e la glicosuria ritornano dopo il trattamento al loro tasso anteriore, mentre le crisi ipoglicemichc risultano definitivamente troncate. Concludono sulla possibilità di un utile impiego del cortisone nella terapia delle turbe ipoglicemichc.

G. $PARANO

J. : .Les accidcnts du décubJtus chez les cardiaques. - L:t Presse Médicale, n. 83, 29 dicembre 195r.

PAUTRAT

Con frequenza il medico è chiama[Q di none, di urgenza, ad assistere soggetti in preda ad attacchi cardiaci: è necessario, in tali casi, formulare prontamente la diagnosi ed adottare l'esatta terapia che può salvare

la vita dell'ammalato. L'A. passa in rassegna successivamente: gli accessi dispnoici parossistici notturni, l'embolia polmonare, l'infarto del miocardio, gli accessi di ta· chicardia. A proposito degli accessi dispnoici parossistici, nei quali si comprendono, oltre alla dispnea semplice, l'edema polmonare acuto e l'asm.1 card iaco, è fatto rilevare che talora quest'ultimo ofTre notevoli difficol0 diagnostiche, potendo simulare l'accesso dt asma essenziale. L'A., anzi, rileva che sul piano fisio-patologico il meccanismo dell: dispnee asmatiche è univoco c cita i casi non rari in cui, in soggetto in preda ad asma sicuramente cardiaco, si scopre una netta eosinofilia, l'asma cardiaco essendo stato scatenato da una causa allergica. Bisocrna o • d'altro canto, riconoscere che, tanto nell'edema del polmone che nell'asma cardiaco, intervengono [enomeni neuro-vegetarivi, vaso-dilatatori in un caso, bronc~o­ strittori nell'altro, i quali ci rendono ragtone dell'indirizzo terapeutico e dei brillanri risultati che ne conseguono. Sono descritte per l'una forma e per l'altra le norme di comune terapia dell'edema pol~~nare c?~ l'impiego dei diuretici mercunalt orgamct solubili (derivati del ncptal), i quali, se somministrati con molta prudenza (sorveglianza costante dell'azotemia e del reperto urinario) e dopo avere escluso la eventuale presenza di controindicazioni (nefrite), consentono di raggiungere risultati veramente notc,·oli anche in so~getti non edematosi. Per l'embolia polmonare è sottolineata la estrema frequenza con la quale si verifica specialmente in soggetti che ~tanno. a letto in permanenza, sebbene la dtagnost venga raramente posta dato il decorso assolutamente latente della grande maggioranza dei casi. Quando, viceversa. esplode, come molto più d i rado accade, in un quadro ve~a­ mente drammatico, se a volte non offre dtfficoltà diagnostiche. altre volte assume i caratteri, eccezionalmente dell'addome acuto. molto più spesso dell'infarto del miocardio, del quale può ripetere tutto il quadro clinico, compreso il reperto ematologico, fino a presentare nel xs% dci casi, per alcune derivazioni, i segni elettrocardiografici propri dell'infarto postero-inferio-

n.. L'A. sostiene che l'embolia polmon:ue non è Jovuta, come classicamente inteso, a fatti di coagulazione intracardiaca, b<.nsì, almeno nella grande maggioranza dci casi, a [[(bo-trombosi delle vene del malleolo o della pianta del piede favorita dalla stasi da decubi~o e, nei cardiaci ambulatori. da picwli traumatismi in quelle sedi. L'ingrosl;amcnto dci malleoli e della ca,·iglia (magari apprezzato con la misurazione), il dolore alJa pressione piantare, il dolore al malleolo durante la flessione dorsale del pietic sono conseguentemente i soli segni ca paci Ji dare l'orientamento decisivo per la formulazione della diagnosi di embolia polmonare e per la esclusione sicura di quella di infarto del miocardio. Ciò soprattutto quando, mancando i ointomi plessici cd acustici dell'infarto del polmone, comunque sempre scarst e molto tardivi, si riesce a rilcvarli in un soggetto affetto da cardiopati.l classicamente t"mbolizzante (aritmia completa con o senza stenosi mitralica) o da qualsiasi cardiopatia che abbia richiesto un prolungato decubito. e nel quale lo stato si sia bruscamente aggravato con comparsa di febbre e di t:1chicardia non abituale. Date le norme di comune terapia, per la quale si terrà conto della preponderantc incidenza delle ripercu~$ioni neurovegctati\ e sugli stc:ssi effetti meccanici da alterata circolnionc polmonare con affaticamento del \'entricolo destro (come dimostra la spropor zione tra il volume dell'embolo e gli accidenti osservari), l'A., a proposito della terapia anticoagubntc (eparina e derivati del dicumarolo) e di quella chirurgica (legatura della \'Cna femorale uni o bilaterale o della 'cna cava inferiore), che si \'anno sempre più diffondendo, si dimostra dcll'av\ iso di Jo,ere ricorrere a tali metodi solo eccezionalmente nei casi di particolare gravità ribelli ad altre cure. Anche l'infarto del miocardio, al quale il pensiero per prima corre in ogni caso di accesso doloroso tor:1cico notturno, sebbene il riù delle volte tipico, può simulare in pieno l'addome acuto, ed è dietro il qua dro di un imbarazzo gastrico semplice, una crisi di tachicardia, un attacco di edema polmonare che il medico spesso dovrà sap::rlc- scoprire. Descritta la sintomatologia

c consigliato wme indispensabile l'esame elcttrocardiogr:~fico per la conferma della diagnosi c per la precisazione della localizzazione e della estensione del focolaio, in tema di diagnol.tica differenziale l'A., scartate facilmente la nevrosi, l'algia toracica. la spondilo-anritc dorsale alta c la sindrome addominale :tcuta. si soffcrma sull'embolia polmonare, la rottura di aneurisma della aorta c la pcricardite acuta, le quali forme tutte presentano, rome daw obbiettivo differenziale di maggiore rilievo, un abbassamento delb pressione arteriosa minore che non nell'infarto e, come elemento decisivo, il differente tracciato dell'elettrocardiogramma. Pe: la terapia, si raccomanda eli evitare in ogni caso le iniezioni endo,•enose e, salw> nei casi di insufficie02a cardiaca precoce, di somministrare gli analettici piuttosto che i cardiotonici. La chinicardinn, :tpplicata da raluni sistematicamente, è invece riservata in Francia dai più ai casi complicati da aritmia extrasistolica e da tachicardia \'entricolare. Le crisi di tachicardia parossistica, frequenti a insorgere durante la notte, possono provocare nei cardiopatici manifestazioni di shock, di sincope, di edema polmonare acuto. L'A. indica la diversità del loro comportamento nei riguardi della terapia: nel morbo di Bou\'eret una semplice manovra di eccitazione ''agate (riflesso oculo-cardiaco, compressione surrenale) fa scomparire bruscamente la crisi; nel caso di flutter auricolare daranno la guarigione soltanto la digitalina e la chinic:trdina associate; la chinicardina da sola agirà se trattasi di tachicardia \'entricolare o di grave aritmia conseguente a infarto del miocardio.

G. $1•ARA!'O

Radiologia. FoRum G., CAPPELLINI O.: Aspt:t/1 clmic1 radiologici delle schisi vertebra/i. - La Medicina Internazionale, anno LIX, n. 6. no\·embre-dicembr~ 1951.

Frequenti sono i casi di pazienti ~offe­ renti di oolorì che riferiscono al dorso con le più svariate irradiazioni c nei quali si mettono in evidenza malformazioni rachi-

dcc che possono spiegare la simomatologìa accusata. Nel lavoro gli Autori espongono tre casi di schì~i ve. tcbralc con sintomatologia clinica analog:~ ma che si manifesta vano radiogr:tficamentc in modo molto differente. Tutti e tre i casi erano classificabili clinicamente fra le artrosi deformanti dd1a colonn:1 vertebrale. Gli AA. cercano di inquadrare dal pun· to dì vista radiografico un tipo dì spina binda (l'occulta) C di paragonare l'alteraziO· ne anatomica scheletrica con il tipo di sin tomatologia dolorosa. Nello studio mdiografico di queste alterazioni bisogna prendere in considerazione sia le alteraziOni dell'are•> neurale, sia quelle delle forma zioni laterali e anteriori, apofisi e corpi \CncbraJi. Basandosi sui tre casi stuJiati propongono la seguente classifica radiogra fica: schisi semplici, schisi complesse c schisi complicate. In queste, oltre alle srhi~i dell'arco neurale, sì ossen·ano alterazioni dci corpi e degli altri clementi scheletrici \'ertt'brali e frequentemente anche alterazioni viscerali concomitanti. Per b simomatologia clinica è impos~i­ bilc tra.:ciare una .:-l:!ssificazione netta rclmivn n ciascuna forrnn radiografica, ruttavi:~ gli AA. credono che un orientamento possano darci i radivgrammi nella interpretazione dei dolori. Nelle schisi semplici la cau\a di questi va ricercata nell'artrosi de formante. Nelle schisi complesse spesso i forami intervenebrali sono ristretti e cauS.'lno irritazione dci nervi che passano per essi (neurodociti del Sicard); inoltre l'a ltcr:no orientamento delle apofisi spinose può condurre alla formazione di neoartrosi. Nelle schisi complicate infine il processo mal· formativo, per le notevoli proporzioni assunte, oltre a sconvolgere tutta l'architettura della colonna, ha agito provocando al· terazioni più o meno gravi di altri tessmi e orga ni. Sono qui presenti profonde nlterazioni nella formazione dei nervi periferici. La sintomatologia dolorosa in questi casi, oltre che alle alterazioni congenite vertebrali, è da riferirsi anche alle malformazioni nervose. Dal punto di vista tcrapcutico le prime due forme ricevono giovamento dalle c ure mediche, mentre le ultime (schisi compii-

cate) ci lasciano più scettici su po~sibili favorc\'oli risultati. Kel testo sono riportati otto radiogrammi illustrati vi.

P. SALSANO Z11cco~E

G.: Conmbuto alla dTagnostJ<a delle fistole enterobiliari. - Radio!. Pratica, n. 2, febbraio 1952.

Col periczionnrsi della tecnica radiologica l'affezione si t: dimostrata più frequente di quanto si credesse in passato. L'A. illustr:J brevemente quattro casi di fistole biJ.ari interne da lui o~sen·atc negli ultimi due anni e ricorda in sime~i i dati ctiopatogenetici, clinici, radiologici c diagnostici ddla p:micolarc sindrome. Tra le cause più frequenti di perforazione <.Ielle \'ie biliari negli organi vicini sono i processi infiammatori nccrotizzanti della colcci~ti, specie se complicati a calcolosi e aderenze con gli CJrgani stessi. Seguono poi le ulceri peptiche duodenali e gastriche, i diverticoli duodenali; rarissime le fistole i n tessuti ncoplastici o gli esiti di perforazione di ascessi epatici, pancreatici, ecc. Di fondamentale importanza per la dimostrazione radiologica della fistola è il sospetto preventivo della sua esistenza; antbc la sindrome clinica è spesso molto significativa. Uno dei dati anamnestici fondamentali è la brmca insorgenza c l'improvviso vari:Jrc dci caratteri dci disturbi presentati dal p. In qualche caso si hanno dati obbieuivi quasi p:.~rognomonici, come la e!iminazicne di grossi calcoli biliari con le feci; tah·olta ~i può sospettare una fistola biliare interna dnlla insorgenza di soff.::renze epatiche doloro:,e in vecchi ulccrosi, do. po un periodo di dolori più intensi del solito. · I segni radiologici di fistole bilio digestive sono due: presenza di gas nelle vie biliari e pass:.~ggio in queste di sospensione di bario introdono per bocca o con clisma. Le immagini da gas nelle vie biliari sono tenui, ma tipiche e rassomigliano ad arborizzazioni eh~ disegnano i doni bilia:i, situate vicino al margine inferiore di fegato, esili, nastriformi, flessuose, talvolta ramifìc:Jte.

La colecisti assume forma irregolare per sclerosi delle pareti. Il passaggio di bnrio nelle vie biliari è il segno di certezza, che permette di localizzare la sede c di seguire il tramite della fistola. L'iniezione può essere completa o pa.·ziale e spesso si riesce ad ottenere dopo ripetuti ed attenti esami. P. SALSANO

G. B.: Appunti in t~ma di stratigrafia polmonar~. - La Rad. Mcd., vol. X.XXVIII, n. 1, gennaio 1952.

T EMPIKI

Attualmente l'indagine stratigralìca dd torace \iene praticata con modalità molto differenti; ma alcune condizioni meccaniche fondamentali possono e debbono essere pretese in ogni appnrecchio srratigrafico. E' necessario adottare subito un metodo ba se verso il quale dovrebbero orientarsi fab bricanti c radiologi. Bisogna considerare innao7.i tutto che con la nuova indagine si iuuocluce, nella valutazione semeiologica dell'immagine, il nuovo fattore della sfu maturl di movimento stratigrafico, caratte· ristica per ogni tipo di movimento stratigrafico unidirczionale adottato. Essa si so''rappone alla sfumatura geometrica e a qudb Ji movimento insita nell'organo. l criteri semeiologici dell'indagine stratigrafica sono basati su numerosi clementi fisici e geometrici di cui bisogna tener conto. E' necessario che il metodo stratigrafico, sia teoricamente che nd campo pratico, subisca una sostanziale messa a punto; bisogna intendersi bene su come eseguire una stratigrafia c uniformare la tecnica. Due sono gli clementi fondamentali intcrdipcndenti di una immagine stratigrafica: lo spessore dello strato e la sfumatura delle parti che a questo non appartengono. Si distinguono strati sottili e strati spessi. Si considera utile quello strato di un oggetto in cui l'immagine degli elementi srrutturali appare sulla pellicob ferma e neuamente disegnata. Tra grado della sfumatura e spessore dello strato iutercorre un rapporto costante. Qui l'A. elenca i fattori che determinano la sfuma tura d:t movimento stratigrafico dei punti

c delle strutture di un oggetto. E conclude affermando che bisogna pretendere dai fabbricanti la costruzione di apparecchi che soddisfino tutte le più moderne esigenze della tccmca e consentano la esecuzione di matigrafic geometricamente simili e prati camente raffrontabili (saranno preferiti gli stratigrafi che più si avvicinano alla tccni ca radiografica ordinaria dci tempi di posa brevi, delle lunghe distanze focali, del fuoco puntiforme, ecc.); bisogna fissare le di stanze reciproche con cui vanno disposte lungo l'asse di rotazione il tubo roentgen, lo strato, la pellicola sensibile durante il movimento stratigrafico e a quelle attenersi. In tema di stratigrafia dell'apparato respiratorio, bisogna prima eseguire il radio gramma standard del torace e a questo riferire l:l serie stratigrafica. La posizione del p. deve essere la stessa del tcleradiogramrna; la distanza fuoco-film deve essere almeno di 15o-t8o cm.; i tempi di posa de\'Ono essere ridotti al minimo; non occorre impiegare diaframmi antidiffusori; è preferibi lc invece usare !imitatori speciali di metallo leggero c di 50 cm. di lunghezza dotati d i uno schermo di piombo con fine~tra appena sufficiente a coprire il formato della pellicola che si vuole impressionare: cosl si sfrutta solo il fascio centrale di radiazioni che è il più omogeneo; bisogna infine erogare raggi il più possibile duri, in modo <he le ombre parassi te 'engano diminate. La scelta degli strati è in relazione al problema diagnostico che si vuole risol' ere e alla sede del processo morboso in studio. La esatta predtsposizione degli strati in funzione del loro spessore è la premessa essenziale della topografia stratigrafica e della semeiologia stratìgrafica propriamente detta. P. SALSANO Str<Oi~io s~nifario. GLORIEUX

H.:

Not~ m/ Servizio ranitario

militar~ americano. -

Annales Belges dc Médecine Militaire, 1951, fase. 5· L'organizzazione ed il funzionamento del Servizio sanitario dell'Esercito americano sono, ormai, almeno in parte, note;

può, tuttavia. riuscire intere~sante per. m o l ri lettori conoscere quanto tn propoMtù ti gen. med. Gloric~x ha es~osto ~e~l'artic~l~ pubhlicato sul G•ornale dt Mcdtclna ~hh­ tare Belga. t" (\'cl reggimento di fanteria americana vi ;:; una compagnia medica rcggi•ncntale suddivisa in plotoni: uno per battaglione. t\1 comando di reggimento vi è un plotone; questo è suddiviso in sezioni ciascuna con incombenze specifiche e distinte: stato mag):,'Ìorc, sussistenza, rifornimenti, smistamento. Durante il funzionamcnro, ~i imptamano posti di medicazione di battaglione col concorso dei plotoni della compagnia medica reggimentale che prov,edc alle prime cure cd esegue lo smistamento. 2° ci reggimenti di artiglieria, unirà del genio, ecc., per ogni unità si ha un <<distaccamento medico >> di effettivi variabili che consente il rifornimento, trasporto c smist~tmento per i militari dell'unità. 3° - Nella di\ isione di fanteria vi è un battaglione medico che comprende: il comando c la compagnia quarticr generale; la compagnia smtstamento (triagc) c la compagnia delle vetture ambulanze. li comando con la compagnia Q. G. comprende una sezione personale, una sezione sussistenza cd una sezione rifornimenti. L.1 compagnia « rriage >> comprende il personale necessario per far fumdonare in combattimento il centro di smistament<> divisionale. La compagnia autOambulanze comprende trenta autoambulanze. Tn combattimento questa unità costituisce il u centro di smist:~memo divisionale » il cui compito precipuo è quello di completare lo ~mistamcnto per l'insieme dci feriti delle unitiì impegnate prima della loro sudd i vi~ione in varie correnti di feriti dirette verso le differenti unità di cura, tenendo conto dell'urgenza dell'intervento in base alla gravità ed al tipo di lesione. 4° Nella divisione co:azzata il servizio sanitario è adattato al funzionamento tattico della grande unità spesso suddivisa in tre gruppi di combattimemo. Le dotazioni della compagnia di sanità sono tali da consentire il frazionamento e funzionamento autonomo di tre compagnie assegnate ognuna ad un raggruppamento. Le compagnie

sono riunite in un battaglione sanitario. Ogni compagnia comprende un plotone •• raccolta >• composto dt ponaferiti, un pio tone smistamento (tria ~e) cd un plotone autoambulanzt:. 5° - ì'\el Co:po di a· mata non è prevista organicamente alcuna unità di rifornimento, nè di sgombero. Le unità sanitarie necessarie al tunzionamemo vi sono distaccate, in base ai bisogni, tlaii'Armata. 6" - Nell'ambito delle armate esistono numerosi organismi sanitari che \·engono distaccati in avanti in base alle necessità tattiche e che possono e~st:re impiegati sino alle divisioni di fanteria incluse. I luoghi di ricovero sono così distinti: a) <<Ospedali chirurgici mobili » della capacità di 6o posti letto; esst sono previsti nella misura di uno per ogni divisione sia Ji fanteria che coraz7ata. Sono forniti di tutti i mezzi tecnici, personale c materiale, per il servizio chirurgico c di tutti i mezzi di trasporto che ne assicurano la mobilità. In via di massima essi sono spinti nella zona avanzata, spesSt> all'altezza dei centri di smistamento divisionali, per assicurare le prime od estreme urgenze, possono, però, essere assegnati anche ai vari scaglioni delle grandi unirà. b) «Ospedali di evacuazione semi-mobili» della capacità di 400 letti (fra il personale vi sono 2 dentisti); questi ospedali hanno solo parte dei mt'Zzi di trasporto, gli altri mezzi sono assegnati di volta in volta. Compito di queste formazioni sanitarie è quello di costituire ospedali da campo all'altezza dei Corpi di armata sui quali ,·engono sgombcrau tutti coloro che deb bono subire intervento chirurgico ad cece zione di quelli provenienti dagli ospedali chirurgici mobili. c) '' Ospedal i di evacuazione » della capacità di 750 letti (tra il personale sono compresi 3-4 dentisli). Questi ospedali in genere vengono dislocati nella zona delle Armate: essi accolgono i feriti leggeri che vi sono trasportati direttamente oppure quelli che abbisognano di una lunga degenza e per i quali non si possa prov,·ederc allo sgombero a maggiore distanza. Questi ospc dali di cvacu:tzione sono assegnati in misura di uno per Corpo tli armata; sono

molto pesanti ed occorrono molti automezzi ed un considerevole lasso di tempu per d loro trasferimento e lo sgombero dei ricoverati. t!) Nelle armate troviamo anco; a un gran munero di formazioni ospedaliere specializzate: per ustionati, ortopedia, orori nolaringoiatria, ecc. e) Vi sono, inoltre, formazioni ospedaliere pi•) semplici, meno pesanti, più ricche in personale, le quali consentono di portare in avanti rinforzi in base alle necessità del momento. f) Esistono ancora, inlinc, unità sanitarie di riserva a di~posizione del Comando.

Oltre al servizio sanitario per le truppe in campagna, nell'articolo si accenna anche all'organizzazione del servizio territori:tlc americano. Esso comprende infermerie di corpo, infermerie presidiarie, ospedali, ecc. organizzati soprattutto per i casi di medicina generale. Vi è poi un ceno numero di ospedali generali, poco numerosi, ma molto importanti per la loro completa attrezzatura sia in personale che in dotazioni sanitarie: essi sono soprattutto organizzati per i casi medici e chirurgici. Esistono inoltre ospedali speciali<:zati per le varie branche c tecniche mediche e chirurgiche. D. MASTROJANNI

PER L'UMANIZZAZIO NE DELLA GUERRA IL CORAGGIOSO LIBRO DI UNA DONNA. -Per i tipi c< Les Editions lnternarionales », Paris, 1952, ha visto la luce cc Les Sources actuclles d'un droit international médical >> della dottoressa in diritto Bernadette de Féligonde. Fine ultimo del libro è quello di umanizzare la guerra, quando non la si può evitare, di spendere, cioè, rutte le nostre energie per ridurne al minimo le conseguenze e cercare di garantire nel modo migliore le possibilità della vita umana e i diritti della personalità. Non a caso la sua pubblicazione ha coinciso con la riunione della XV Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione militare. Il libro, pubblicato sotro gli auspici della Commi.ssione medico-giuridica di Monaco e della Società del diritto internazionale medico di Parigi, riassume rutto il lavoro finora svolto, dalla Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo dell'Assemblea delle Nazioni. Unite- ro dicembre 1949- alla v:tsta attuale campagna per la creazione di un Centro internazionale di diritto medico e d i un Codice di etica medica internazionale. Ricco di esempi, soprattutto nella parte che tratta della <<giurisprudenza internazionale» in rapporto ai crimini di guerra cui può :mdare ihcontro i l medico e che pone dei problemi angosciosi per la coscienza, appunto, del medico sotto le armi, il coraggioso libro della dottoressa de Féligonde troverà nei medici di rurti i Paesi la più pronta e completa adesione. IL SERlìiZIO DI SANJTA' NELLA GUERRA PAl<.TIGIANA (Presse Méd., 2 febbraio 1952) fornisce lo spunto a J. Voncken - l'instancabile animatore della crociata per l'umanizzazione della guerra - per ritornare sulla necessità delb indipendenza del medico attraverso le creazione di quel Diritto medico internazionale già auspicato dalla Commissione medico-giuridica di Monaco. cc Dovranno il medico e i suoi feriti continuare ad essere seppclliti come malfattori colpevoli di un delitto? Potrà il medico prestare le sue cure alle formazioni partigiane e svolgere la sua missione di. carità in tempo di occupazione... ? » . Affacciandosi questi angosciosi problemi il Voncken ricorda che solo nel r949, per la prima volta, la Conferenza diplomatica di Ginevra esteadeva alle vittime civili della guerra la nozione d i protezione; ma niente ancora, in seguito, si è deciso in favore delle truppe partigiane che nell'avvenire saranno sempre più presenti in ogni conflitto.

A T T U A L l T _\

SPUNTI DI CLINICA. UN CASO Di SHOCK ANAFiLATT!CU DA VITAMINA IJ ENDOVENA è stato segnalato da W. R. Chitwood e C. D. Moore in un soggetto che aveva ricevuto una iniezione endovenosa di complesso B. Lo shock fu immediato c fu vinto dalla respirazione arti.fìciale e da iniezioni di adrenaLina endovena. Altri casi erano stati già riportati e, secoedo gl i AA., quando è necessario ricorrere alla via endovenosa (preferibile sempre la via orale) è opportuJlO praticare l'iniezione assai lentamente. Nel caso riferito il paziente alcuni mesi prima, in seguito a somrninistrazione di complesso B per via <.ndomuscolare, aveva accusato cefal·ea e capogiri (J.A.M.A., 148, 46r, 1952). DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA PERJCA.RDITE ALGOGENA E INFARTO DEL MIOCARD/0: problema sempre difficile e a volte insolubile che può non sempre essere chiarito dall'elettrocardiografia e dal decorso clinico, ma in cui il criterio ex-Juvrmtibus e alcuni clementi clinici (ad es., dolori folgoranti improvvisi che fanno propendere per una pericard ite) possono utilmente indirizzare. Kanatsoulis (Arch . Mal. Coeur et Vaiss., 44, 415, 1951) riporta il caso di un ventiduen ne nel quale una sintomatologia a tipo anginoso di breve e mortale d urata fece porre la diagnosi di pericardite bacillare. All'autopsia non furon:> messe in evidenza lesioni del miocardio o delle coronarie ma solo delle false membrane che rivestivano i foglietti del pericardio.

DOLORI PAROSSTSTICI ADDOMINALI hanno costituito in 14 osservazioni di S. Livingston (J. Pcd. 38, 687, giugno 1951) dci veri equivalenti di accessi epilettici, come hanno dimostrato lo stato di sonno che seguiva le crisi dolorifiche, le anomalie elettroencefalografiche e i buoni ~i sultati della terapia antiepilettica. DIAGNOSI DELLA SCLEROSI IN PIASTRE. - La sindrome della sclerosi in piastre può essere faci lmente imitata da lesioni particolari multiple comprimenti il midollo spinale, le quali possono anche dare la caratteristica triade della malattia: tremore intenzionale. parola scandita, nistagmo. Secondo S. J. Rosher anche l'aracnoidite adesiva può presentarsi con una ~intomacologia sclerot ica. Molti di tali casi sono stati osservati dall'A. iu occasione di pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Per una diagnosi differenziale è opportuna la mielogralìa che 1ovrebbe essere eseguiu in tutti i sospetti di sclerosi in placche. (J . Nerv. Ment. Dis, fT4, 6, 1951). UN CASO DI TROMBOARTERITE DA STAMPELLE segnalano B. Milanes,

J. Mc Cook e A. L. Hermandez (Angiologia, 4, 37, 1952). La comparsa della cancrena delle dita di una mano, in un individuo di 53 anni amputato sin dall'infanzia eli un arto inferiore e portatore di staml..;elle, portò alla constatazione di un processo tromboarteritico dell'arteria omerale al suo inizio nel braccio. T ali osservazioni sono eccezionali. Il paziente guarì dopo il blocco novocainico, ripetuto, del ganglio stellato associato a una terapia vasodilatatrice c antibiotica.

MENINGO-ENCEFALITI DA PAROTITE. - Tn un episodio epidemico manifestatosi in un collegio, W. H enderson (Lancet, l , 3fl6, 1952), 5U 14 ragazzi colp-iti da parotite, ha riscontrato in ben 11 una partecipazione del sistema nervoso (meningitc lieve o. meningo.c;ncefa lite). Tale compartecipazione viene segnalata ogni giorno più con magg•or freq uenza e la meningo-encefa!ite ne costituisce la forma più comune: secondo

statistiche di Holden e coli. l'incidenza arri\'erebbe al 33-34'' b c addirittura ai due terzi per Brown. Ma essa varierebbe molto a seconcb delle epidemie: Le\•iso n c Thordarson, ad es, danno una frequenza dell' 1 ,35·'.,. UN EPISODIO EPIDEMICO DI FEBBRE Q in Piemonte è stato segnalato da A. Cionini c P. Masseran<> (Min. Med., 2, p8, 732, 1951): si tratta di 15 casi verificatisi in una manifattura di tessuti del biellese dove si cardava della lana proveniente dall'Australia. La via di trasmissione (u certamente quella aerea, per l'abbondante polvere che le oper::tzioni di cardaggio solkva:w. Non furono rilevati casi di contagio nei familiari dei colpiti. In media la durata della malattia fu di una quinJicina di giorni. CARVlACl SENZA CARDIOPATIA. - L. T. Goldwater c L. A. Bronstcin hanno fatto uno ~tudio su 175 soggeui nei quali era stata posta, erroneamente, la diagnosi di una cardiop:ttia basandosi sui sintomi dispnoici, sul cardiop:tlma, sui dolori precordiali. La metà circa di tali pazienti era st::ta giudic:tta in visite militari, l>Colastiche o di fabbrica (gli AA. affermano che almeno l'8o0 , delle diagnosi di cardiopatie fatte da medici militari britanruci nell'ultima guerra erano errate). E' necessario essere molto cauti nel porre la diagnosi di cardiopatia si:t per lo stato neurotico che una t:tle diagnosi può determinare, sia per la limitazione di attività cui i soggetti, in maggioranza giovani, si riducono (f.A.M.A., '42• Sq, 1952). INNESTO DI RENE. - In una mal:na, affetta da ncfrite cronica ipertensiva azo temica r con un rene unico congenito M. Scrvelle, P. Soulié, Y. Rougculle, G. Delahoye e T ouche hanno praticato (2° caso mondiale) il trapianw renale, prele\'ando il rene di un giustiziato qualche minuto dopo la morte: il rene fu tenuto in perfusione in liquido di Ringcr ~ino al momento dell'innc~to. Decorso post-operatorio normale, ma dopo una ventina di giorni - quando il rene innestato era arrivato a una secrezione di 6oo cc. giornalieri - iu seguiw a un'iniezione di soluzione fisiologica, si ebbe uno shock che fu vinto sul momento ma che si ripresentò 2 ore dopo delermin:llldo la morte dell'ammalata. Il rene, anatomicamente, era normale per «spetto e volume e le anastomosi pervie. Gli AA. sono d'avviso che il metodo, in un ammalato in condizioni meno gravi, avrebbe avuto un decorso post-operatorio d iverso. (Bull. Mém. Soc. Méd. Hòp. Paris, 99, 1951). L'ELETTROENCEFALOGRAFIA .VELLA MENINGTTE TUBERCOLARE costituisce-, secondo ne scrivono Ch. Mattei e coll., un prezioso mezzo diagnostico e pro· gno~tico. Gli AA. hanno avuto modo di osserv:ne che il ritorno alla normalità del li quido c.r. non può sempre ritenersi un sicuro criterio di guarigione. Tale sicurezza può ~ssere, invece, fornita dalla scomparsa delle alterazioni eleLtroencefalografiche. E' interessante ricordare che nell'assenza d i sintomi meningci. in una wbcrcolosi miliare, Le anomalie ecg. possono da sole rivelare una lesione meni ngca assai prima della comparsa dei segni rlinici e liquorali. (Presse Méd., 6o, 187, 1952). PERFUS!ONE ENDOVENA MORTALE DI PAS: T5 ore dopo la prima perfusione, in una sessantenne tubercolotica c portatrice di Pott, si ebbe i! decesso improvviso della paziente provocato, come d:1 reperto autoptico, da una flehoLrombosi in loco. E' il primo caso della letteratura e viene riferito da G. Boudin e j . C. lob in "Bu ll. et Mém. Soc. M~d . IJop. de Pari~ » (68, 309, H)52). GLI / .VFORTUNl DEL DONATORE DI SANG UE sono esaminati in un dettagliato articolo da E . Calogera (L ' Informatore Medico, VT, 4, 1952). L'A. analizza La responsabilità del medico che, se può facilme-nte essere r ilevam in alcuni casi - assai rari per vero - di imperizia o di negligenza, riesce difficile precisare in altri. specie nella comparsa di infarti post-trasfusionali. IL pwblcma si prcscntJ assai complesso sotto il punto di \ ista medico-legale.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI. PANCARDITE REUMATICA TRATTA.T A CON ACTH E CORTISONE. Risultati davvero spettacolari sono stati conseguiti da J. Ledercr, P. Narchandise e G. Van Grombrugg (Acta Cardiol., 6, 307, 1951) in un soggetto di 9 anni nel quale i molti rimedi precedentemente usati non avevano portato alcun beneficio. Con un trattamento endomuscolare di ACTH (m g. 6,25 ogni 6 ore: 5 iniezioni) scomparsa della febbre già alla prima iniezione, dci dolori articolari, della grave astenia. Successivamente è stato somministrato acetato di cortisone (10o mg. al giorno per i primi 3 giorni, quindi 75 mg. per una settimana, 50 mg. per 10 giorni, 40 per 2, 30 per 3, 20 per 2 più 30 mg. di ACTH): il volume del cuore si ridusse, migliorò l'ecg., il polso andò rallentando, le condizioni generali migliorarono notevolmente. L 'ANTROSCOPIA NELLE AFFEZIONI DEL SENO MASCELLARE rappresenta un sussidio diagnostico notevole perchè permette, eseguito coi soliti mezzi, di praticare Ull'osscrvazionc diretta della mucosa del seno mascellare malaLO. C. Agazzi (Arch. Ital. di Otol., Rinol. e Laringol., n. 2, marzo-aprile 1952) insiste sull'utilità di tale mezzo soprattutto ai fini di una diagnosi precoce (preziosa, ad es., nelle affezioni ncoplastiche), dopo essersi soffermato sulla tecnica d'esame e aver discusso il valore dei referti endoscopici. GLJ EFFETTI DELL'ASSOCIAZiONE CHIN!NA -PAPAVERINA NELLA VERTIGINE Di MENIERE vengono confermati da Barck (Aerztl Woch., 43, 855, 1951) che l'ha esperimentata in due gruppi di pazienti ottenendo nella maggioranza dei casi la scomparsa dei fenomeni in uno-due giorni e, in alcuni, i11 poche ore. L'A. ha somministrato 3 t:ompresse di chini na-papa verina, una dopo ciascun pasto. Come cura di consolidamento, una compressa quotidiana per 15 giorni. UN CASO DJ ARTERITE TE.HPORALE è sraco efficacemente trattato con ACTH (30 mg. al giorno i primi 3 giorni, 20 per il 4°, 10 il 5°, 5 per i successivi 4 giorni c inline ro m g. per altri 24 giorni): scomparsa rapida dei dolori con ritorno alla norm<l deiJa temperatw-a c miglioramento notevole delle condizioni generali. La febbre è ricomparsa con la cessazione della somministrazione di ACTH, mentre i dolori non si sono ripresentati c le condizioni generali si ~ono mantenute buone. (0 . Kristensen: Acta Mcd. Scand., 142, 39r. 1952). GLI EFFETTI DELLA TlZTAMINA B, 2 IN NEUROLOGIA sono messi in evidenza da J. Lereboullet e R. Pluvin::Ige (Bull. et Mém. Soc. Méd. Hop. de Paris) che riferiscono i risultati da loro conseguiti in 18 mesi di esperienza su 72 pazienti: successi brillanti nella sindrome neuro-anemica; nella sclerosi a placche buoni risultati nelle forme di media gravità; miglioramcti sorprendenti in 2 casi di atrofia cerebellare e in casi di poliomielite; buoni risultati nella paraplegia spastica e nelle sindromi spinocerebellari. IL B!OS'SID O Di CLORO, nuovo derivato del cloro, consente la s•erilizzazione dell'acqua potabile senza conferire a questa lo sgradevole odore e sapore dell'alogeno. (Bull. lnf. Chim ., gennaio 1951). UN CASO DT ENDOCARDITE STAFTLOCOCCICA ACUTA GUARITA DALLA BACITRACiNA viene riferito da C. Friedberg e M. Bader. Erano state inutilmente sommin.istrati penicillina, aureomici11a, clorom icetina per 12 giorni. L'uso della bacitracina per via parenterale, associata ad altri antibiotici. risolse la situazione senza dar luogo a fenomeni tossiri renali. (J.A.M.A., 147, 46-49, 1951).

NELL ANTRACE CUTANEO è staw usato da P. S. Clarke il cloroamfenico!o (6o mg. pro kilo di peso <.ome dose iniziale e quindi dosi ridotte di mantenimento). In 4 casi. dopo un rapido miglioramento, l'A. ha ottenuto la completa guarigione. (Brit. Mcd. J., 4749, 86-87, gennaio 1952).

L'ACTH E IL CORTISONE !\"ELLO STATO DI MALE ASA1ATICO si sono dimostrati di un'efficacia pressochè identica anche se l' ACTH, a volte, dà risultati più favorevoli. La scomparsa della dispnea si è ottenuta nel 759\, dci casi c assai rapidamente, così che Pasteur Vallery-Radot e coli., che l'hanno esperimemata col successo su riferito, consigliano di non proseguire il trauamento quando entro i primi 3 giorni di cura non si siano verificati miglioramenti. Il trattamento naturalmente è solo ~intomatico perch~ non modifica l'evoluzione dell'asma. (Bull. et Mém. Soc. M~d. Ilop. dc Paris, 68, 319, 1952). IL DAl<APRIM - 2:4 diarnino-4·p-clorofenil-{H:rilpirimidina - sintetizzato da Falco c coli., ha dimostrato una nPtevolc efficacia come antimalarico alla dose orale di mg. o,25-o,5o per kg. di peso. E' particolarmente efficace contro gli schizomi in di,isione (J. A. Mc Gregor, D. A. Smith: Brit Mcd. J., 4761, 720, 1952). Raccomandabile, per la po.ssibilit.ì di adoperare dosi assai basse c per il grade"ole sapore, anche in bambini malarici. Secondo L. G. Goodwin, che ha sperimcnrato personalmente il nuovo farmaco (ibitkm, p. 732), 5 mg. al giorno sarçbbero suftìcienti per debel lare la mala ria nell'uom:l.

IL CLOROAMFENICOLO NELLA FEBBRE Q. - L. .\. Scuw ha sottoposto, con successo, ro pazienti di febbre Q a tr:mamento cloromicetintco. l n 8 casi ha avuto lo sfebbrnmento in 18-48 ore. TI farmaco, 2-3 gr. al giorno, do 3 a 12 giorni, per un totale di 5-23 gr., costituirebbe un vero specifico. Prcssochè insigniiicantt e rarissimi i di~turbi seccmlari. (Il Policlinico: 51J• 26y-28o, 1952). NEL TRATTAMENTO DRLL'EAIOFILIA, prima di un imc-,emo chirurgico, è stato usato il plasma citratato glucosato e çongelato : 500 cc. pochi minuti prima dell'intervento c, successivamente, 250 300 cc. per 6 giorni di segui to. Dev'essere controllato lo stato di protrombina c, in casi gravi di emorragie esterne o tli 1•astì ematomi vascolari, si può associare all'iniezione di 500 cc. di plasma quella di 3on cc. di sangue conservato c concentrato in globuli rossi, sempre dello stesso gruppo del paziente. (P. Cazal c P. Tzarn: Soc. di Pcd. di Montpellier, 25 ottobre 1951). UN NUOVO RlMHU/0 CONTRO L'EPILESSIA è co~ticuito dalla mysolrna (s-fenil-s-etil-esaidro-pirimidina-4 :6-dionc) sintetizzata da Bogue c Carrigton. E' stata sperimentata sull'uomo da R. Handlcy e A. S. R. Stewart nella dose di gr. o,8-r,6 pro die: nel go0 ., dei casi. scompar\a degli ~.ccessi convulsivi, ridu7ione della frequenza nell'altro ro% . Tossicità bassissima. (Lancct, 67n, 74.2-744, 1952). NELL'ACNE VOLGARE ha dato buoni risultati l'uso dell'ormone gonadotropo serico sommin istrato per via endomuscobre o per inn::-sto di compressr: quest'ultimo metodo si è rivelato il più efficace. Localmente, apf:'licazionc di pomata di Unna. (AronBruncticr: Scm. Méd., 2 maggio 19c;2). Sc.:mpre uell'acne rc.sacea lo stes~o R. Aron-Brunetier, J. Bourgcos-Gavardin e J. Coen hanno adoperato il cloroamfenicolo ottenendo in 200 ammalati la guarigione nel 44°.. , un netto miglioramento nel 19" , risultati scarsi o nulli nel 37%. (Presse Médicale, 6o, 424, 1952).

SULLA TERAPIA DElL'ICTUS CEREBRALE. - R. Lerichc, con l'esposizione di quattro casi clinici, conferma l'efficacia dell'infiltrazione del ganglio srcllato o addirittura delb simpaticectomia cervicale nel trattamento delle sindromi :1poplcrriche. Le

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vanno praticate dal lato opposto a quello della paralisi: con IO cc. di soluzione all'r% di percaina la prima: dopo 6 ore si ripete l'iniezione con 20 cc. Anche nei casi non recentissimi si ottengono buoni risultati. (Presse Médicale, n. 6o, pag. 153, r952).

LE GAMMA GLOBULINE DEL SIERO Dl SANGUE NELLA PROFILASSI E CUR;J DELLA POLIOMIELITE. -Gli studiosi dell'Università di Pittsburg (Pennsilva nia) dopo numerose esperienze e~eguite ~ulle scimmie, consistenti nella introduzione parenteralc di gamma globuline :!el siero di sangue, sembra che abbiano ottenuto in q uesti animali un netto arresto nel progredire della infezione poliomielitica. Le gamma globuline non esplicano azione nociva nell' uomo e quindi neppure nei bambini. In questo momento la città di Houston subisce una epidemia di poliomielite che si va estendendo in tutto lo Stato del Texas. Le auto ri tà sanitarie hanno deciso d1 inoculare complessivamente 35.ooo bambini dell'età da ' a 6 anni. Di essi la metà riceverà le gamma globuline, mentre l'altra med riceverà una soluzione di acqua e gelatina, senza alcuna efficacia, a scopo di controllo. Si prevede che se la paralisi infantile si svilupperà in misura mi11ima 11ei bambini inoculati con gamma globuline, si dovrà ritenere positiva l'efficacia della inocu !azione. (ANSA).

NOTIZIE. COSJ'TTUZ!ONE DELL'UNIONE MEDICA .'YfEDITERR,1NEA A TOLOSA.Organizzata dai proff. A. M. Dogliotti e L. Caporali dell'Università di Torino ha avuto luogo a Tolosa nei giorni 16, 17 e 18 maggio la costituzione ufficiale dell'Unione Medica Mediterranea che comprende i principali cultori delle vari:: discipline medicochirurgiche ed i direttori di Istituti Unjvc~sitari dell'Italia, Spagna e Francia. Le basi di questa nuova unione che, oltre a scopi scientifici, si prefigge lo scambio di allievi tra le tre Nazioni, erano state gettate durante le giornate mediche internazionali di Tori no, seguendo l'esempio già dato dagli urolcgi che da 4 anni hanno costituito la prima delle Società Mediche del Mediterraneo latino. BORSE DJ STUDIO DEL CONSIGLIO NAZfONALE DELLE RICERCHE. -

Il Consiglio nazionale delle ricerche ha bandito i concorsi a 87 borse di studio da usufruirsi presso istituti o laboratori nazio-nali cd esteri, per studi e ricerche nelle di-cipline attinenti alb fisica e matematica, alla chimica, all'ingegneria e architettura, alla bio!ogia c medicina, all'agricoltura e· 7ootecnia e alla geologia, geografia e ;·alassografia. Le borse per la biologia e la medicina sono 18 per l'Italia e 3 per l'estero. Il termine per la presentazione delle dl)mande di ammissione ai concorsi scade il 3 r luglio 1952. PRIMO DIPLOMA Dl MEDICINA r/LL'UNI VERSTTA' ITALIANA DI ASMAR A . - Presso la Scuola Universitaria di Medicina di Asmara è stato conse511ato il primo diploma ad uno studente che ivi ha compiuLi i suoi studi, diploma che verrà riconosciuto dalla Facoltà dell'Università di Roma attraverso un ultimo esame. Si tratta dello studente Giannino Biasiach, che ha sostenuti tutti i regola ri esami di laurea, ed ha infine presentata una tesi sulla coltivabilità dei ceppi eritrei di Entamoeba histolitica. Sottolineiamo l'alto ~ignificato dell'avvenimento che costituisce l''llfermnione di una inziativa sorta nel lontano 1941, allorchè un gruppo di medici italiani vollero fondare questa scuola, destinata a formare i futu ri medici per l'Eritrea ed i paesi intorno. Tra gli iscritti alla scuola figura pure uno studente eritreo. LA X V CAMPAGNA NAZIONALE ANTITUBERCOLARE. - A R:::ma il Io maggio nei T eatro dell'Opera Ì! stata inaugurata la XV Campagna nazionale antitubercola re alla presenza del Capo dello Stato.

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AEROPLANO-OSPEDALE. - Il ~n·tzw ricerche dell'Aeronautica militare degli Stati Uniti ha progettato e fatto costruire un tipo di ospedale da campo di 32 letti, il cui peso complessivo non supera le cinque tonnellate e che imballato occupa il volume di 15 metri cubi. L'ospedale c"mprencle tra l'altro una :.ala operatoria ed un ambiente per r.sami radiologici. Ha biancherta, indumenti e materiale sanitario su[ficiente per funzionare al completo c senza rifornimemo per 30 giorni. Quattro uomini bastano a caricare l'ospedale su un aeroplano. CINQUANTENNIO DELL'OSPEDALE PSICHIATRICO DI VOLTERR.J. Alla presenza del Ministro della giustizia, sen. Zoli, è stato solennemente celebrato il cinquantenario della erezione ad ente morale dell'Ospedale psichiatrico di Volterra. L'Ospedale, che è ritenuto uno dci più importanti d'llalia, comprende circa venti padiglioni oltre ai servizi e vi sono attualmente più di 2.000 ammalati. Nel periodo prcbcllico il numero dei degenti ha ~uperato i 5.000. LA TUNISIA E IL MAROCCO AMMESSI ALL'ORGANIZZAZIONE MO.\'DIALE DELLA SAN/TA'. - Durante il proseguimento dei lavori della V Assemblea mondiale della sanità è stata, tra l'altro, approvata l'ammissione della Tunisia e del Marocro come membri associati ùell'O.:\LS. CICLO DI CONFERENZE RADIO-MEDICHi:.' PER l MARITTIMI. - Per ini;dativa del «Centro internazionale radio-medico ll (C.LR.M.) si va svolgendo a Roma un ciclo di conferenze igienico-sanitarie a mezzo radio, dedicato ai comandami cd ufficiali di coperta, imbarcati su navi in navigazione. Hann.l risposto a questa iniziati,·a del C.I.R. M. molti nostri medici tra i quali: i proff. Dt Guglielmo, Paolucci, Caronia, Antonucci, Lucberini, Scotti, Parla\'ecchio, il generale medico Pera, il generale medico Ferri; inoltre i proff. Manassci , Piccinelli, Tripodi, Razza, Scandurra, Di Rorai, l.amma, Berni, Jeracc c numerosi altri. Il corso è diretto dal prof. Guido Guida, Presidente del C.T.R.M .. MEDJCI OSPEDALIERI ESTEl<I IN VISITA AGLI OSPEDALI ITALIANI. Sono stati ospiti, nel giugno scorso, in Italia i rappresentanti di quattordici Nazioni europee ed extraeuropee, facenti p:mc della Fcderaz.ione internazionale degli ospedali. Dopo aver visitato l'Ospedale Maggiore di Milano, i l Villaggio sanatorialc di Sondalo, il nuovo Ospedale di Brescia e le grandi Terme di Sirmione, b comitiva si è trasferita a Bologna, a Firenze c poi a Roma, dove è stata ospite dell'Istituto Superiore di Sanità. L'ultima sosta è stata a Genova, con la visita deii'Tstituto Gaslini e dell'Ospedale di S. Martino. La visita, che serve a porre in luce presso gli altri popoli lo sforzo ricostrunivo dell'Italia anche nel campo ospedaliero, è stata organizzata dalla Federazione italiana delle associazioni regionali degli ospedali, sotto l'alto patrocinio dell'Alto Commissario per l'igiene c !a sanità, on. Migliori, ed ha avuto un valido contributo dall'Istituto nazionale di previdenza sociale, dall'I.K.A.T.L c dall'I.N.A.M. CONFERENZE ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA'. - Sempre nel ciclo Jell<" lez.ioni di fisiofarmacologia del $istema nervoso vcgetativo, i proff. G. Lilje· strand, dell'Università di Stoccolma, e D. Nachmansohn, della Columbia Univcrsity di New York, hanno trattato rispettivamente, il 3 e il 15 ma~gio, i due temi: cc Esperienze della fisio-farmacologia del glomus carotideo J) e cc Conduzione dell'influsso nervoso e trasmissione sinaptica n . GUIDO BANTJ è stato commemorato, in occasione del centenario della nascita, dall'Accademia medico-fisica fiorentina di cui fu uno dei più illustri soci. Hanno ricordato la figura del grande scomparso il Rettore dell'Università prof. Borghi, il preside della Facoltà di medicina, prof. Leoncini, e i proff. Costa c Greppi.

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FOSTER KENNEDY, il grande ncuropsichiatra Ji ~ew York, si è ~pento all'età di 68 anni. IL PROF. V. M. PALMIERJ, Ordinario di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Napoli, è stato den:o Segretario generale dell'Accademia delle scienze mediche e chirurgiche della stessa città. TRENTENNALE DJ LAURE.-4 A NAPOLI. - l medici laureati nell'Ateneo napoletano nel 1922 si sono adunati a ~apoli nei giorn1 IO e II maggio per festeggiare il trentennale di laurea. E' stato un simpaticissimo raduno, organizzato dai colleghi proff. Palmieri, Caccuri, Marinclh, Chiariellc, Buonomo la Rossa e Catalano che hanno saputo offrire ai convenuti una saporita cena in un ristorante cittadino, un:~ gita a Pompei e a Paestum e un pranzo ufficiale ad Agropoli alla fine del quale il prof. Palmieri, medico-legale di Napoli, ha rie\'ocaw c-on commossa parola gli anni della giovinezza gcliardica c il lungo cammino percorso nella vita professionale. Una pergamena ricorderà a ogni partecipante la simpatica giornata. L'ASSOCIAZIONE ITAUANA PER L'IGIENE ha chiamato il col. medico professar Guido Piazza, comandante della Scuola di sanità militare, a collaborare, quale membro della Commissione di studio attinente al tema << Vaccina7ioni profilatticbe », allo svolgimento delle ricerche e alla definizione dei problemi inerenù al tema su indicato. Presidente della Commissione è il prof. G . MazzcHi, di rettore dell' Istituto d'igiene di Firenze. LA AIEDAGLIA D'ARGENTO Al BENEMERITI DELLA SALUTE PUBBLICA è stata conferita al col. mcd . dott. fl.. Lipani e al ten. col. medico dott. A. D 'Ambrosia della nostra Direzione generale di sanità militare. Rallegramenti vivissimi. DICHIARAZI ONE DELLA SOCIETA' R0.\1,i.VA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURA ZIONI SULLE PSICONEUROSJ POST - TRAUMATICHE. Nella tornata scientifica del 19 giugno u. s. l'Assemblea generale della Socict~t romana di medicina legale c delle assicurazioni ha :~ppro Yato - sotto la presidenza del prof. Ce sarc Gerin - la seguente dichiarazione: ( ( L a Società romana di medicina legale c delle assicurazioni, sentita la relazione del prof. Lucio Bini sul tema "Cor.sidcra7.ioni cliniche e medico-legali sulla diagnosi differenziale fra esiti organici ed esiti psicogeni dei traumi cranici'', tenuto conto degli inrcrventi sul tema medesimo c del Yoto conclusivo e~prcsso dalla Commissione nominata dall'Assemblea c composta dai M>Ci professori Bini, Bruno, Dc Cupis, Gerin, Go7.zano, Pannain e Ponza richiama l'attenzion e sui seguenti punti : t 0 - la val utazione delle psiconeurosi post-traumatiche ai fi ni giudiziari, prcvidenziali o amministrativi in genere, richiede - oltre l'cs:~ tta conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce - un assoluto rigorismo obbiettivo, sia per ciò che concerne l'accertamento clinico, sia per ciò ~..be riguarda il giudizio medico-legale; 2° - è necessario, anche in questo particolare settore della ncuropsichiatria forense, che il medico ricostruisca con la maggiore esattezza possibile lo stato anteriore del soggetto, al fine di porre in giusto ris:1lto ogni aspetto della personalità biologica dell'offeso, specie per quanto si attiene :1 disposiziom, tare, infermità. ecc., che possono avere concorso con 1l fatto traumatico, cd in diversa misura, a determinare la sindrome; 3~ - mssuna indagine specialistica (r.tdiologica, elettroencefalografica, psicologica, ecc.) dovrà c~serc trascurata allo scr.po di enu nciare un preciso giudizio sui momenti genetici della sindrome (specie per guanto riguarda i rapporti causali con l'accidente lesivo), sulla sua classificazione clinic:; e sul suo prognostico; in parùcolare si renderà necessario tenere nettamente distinte quelle forme in cui l'elemento genetico è rappresentato sostanzialmente dall'aspirazione all'indennizzo;

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4° - ai fini della valutazione medico-legale del danno alla persona prodotto dalle sindromi p~iconcurosichc si dovrà stabilire con rigorosi criteri medico-legali il carattere permanente c meno delle sindromi stesse e -- per quanto riguarda il risarcimento e taluni provvedimenti assicurativi -- il grado dell.l loro ripercussione sulla capacità la \'Ora ti va; 5" - è necessario che il medico - in ogni sua ' este : di perito, di fiduciario, d t terapcuta - compia in tale campo opera di prc\'enzionc o di rieducazione, opponendosi con il suo atteggiamento obbiettivo cd imparziale all'insorgenza della sindrome e f:worcndo adeguatamente la rapida risoluzione di essa; 6° - appare opportuna l'istituzione di .:entri di studio c di cura delle psiconeurosi post-tr:wmatiche, strettamente colleg:ni con i centri d'i gienc mentale, con gli IStituti clinici ed ospeùalieri ncuropsichiatrici, :·on g li i~tituti universitari di medicina legale e di psicologia ''·

E' STATA COSTITUITA L'.1SSOC!.-IZIONE ITALIANA DI AIEDICJNA AERONAUTICA, che si prefigge i s,'guenti scopi: 1° - incrementare c coordinare gli studi e le ricerche scientifiche di medicina acronautica in Italia; 2" - incrementare il collegamenco e rafforzare le relazioni con altre Associazioni simi lari, con Istituti universitari, ron Enu scientitìei. ecc., sia italiani che stranieri; 3° - difTondere la scienza medica aeronautica. Nella 1' Assemblea generale dei soci, tcnutasi reccntememe a \'enct.ia, sono stati eletti: Presrdente: dott. Pera Genn.uo, ten. generale medico; Via Presidente: prof. dott. Margaria Rodolfo, ordinario di fisiol<•gia umana; Segretario generale: prof. dott. Lo Monaco Tommaso, col. medico C.S.A.; Tesoriere: prof. dott. Scano Aristide, cap. medico C.S.A.; Connglie.,-i: prof.ssa Di Giorgio A. ~1aria, ordinaria di fisiologia umana; dott. Lepore Francesco, col. medico C.S.A.; dott. Brezzi Giovanni, col. medico C.S.A.; dott. L ipari Domenico, col. medico C.S.A.; don. Gasp:urini Nicob, col. medico C.S.A.; prof. dott. Scavo Emanuele, direttore dell'Istituto di anatomia chirurgica dell'Università di Roma; Consigliere: dott. Bruni Bruno. col. medico C.S.A. La sede dell'Associazione è prc~~o il Centro studi e ricerche eli medicina aeronautica, V. P ietro Gcbetti 2, Roma. CO.VGRESSI SCIENTIFICI. Il I l Congresso internazio(lale di fisiopatologia della rip,odt~ZIOne animale si svolgerà a Copenaghen dal 7 al 10 luglio prossimo. Il IV Congresso rnternazionale di cardiologia avrà com(! seÒ<' Bueno~ Ayrcs, dal al 7 settembre p. v. Il X lii Congresso In ternazionale di sto1ia della medicina si terrà a Nizza dall'S al 18 sencmbre c. a. La XIJI Conferenztl dell'Unione imernaztOnale contro la tubercolosi si terrà a Rio de Janeiro, wtto la presidenza del prof. Manc.el de Abrcu. dal 24 al 27 agosto 1952. Saranno discussi tre temi: - l mmunità e tubercolosr: relatore generale, pro f. An id \\'allgren (Svezia); - Terapia e prognosi delle lesioni tubercolari minime del polmone: relatorc gene ·alc, dott. J. Burns Amberson (St:ni Uniti); - O t ganizzazionc e rendrmento per la lotta .mtìtubercoJa,e dell'esame sistematiCO delle collettivrtà: relatore generale, dott. Fernando G6mez (Uruguay). La partecipazione italiana alla Conferenza di Rio de lanciro sarà curata dalla Federazione contro la tubercolosi (Roma, via t\azionale :wo), alla quale gli interessati possono rivolgersi per le informazioni c i chiarimenti necessari. 1°

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VI Congresso internaz ionale di microbiologirr. - Sono già iniziati i lavori per la preparazione del Vl Congresso internazionale di microbiologi:l r he si terrà a Roma dal 6 al 12 settembre del 1953. Dcuo Congrcss,) ~ orgam77:no dall'Assemblea generale dell'Asscxla7ione intc:nazionale dci microbi(llogi e S.'lrà presieduro dal prof. \'ittorio Puntoni ddl 'Università di Roma. Congle>so panamericano della stampa medica e Settimana dr alta cultura medica europea. - Allo scopo di coordinare la disciplina della stampa medica e per dare maggiore possibilità di diffusione e di\·ulgazione alle dottrine scienufiche, l'Associazione imernazion:~le della stampa medica organizz,t, in unione alla Facoltà di scienze mediche d i Buenos Ayres, il Congresso della sta mpa medica pan::~merica na che si terrà a Bue nos Ayrc::. dal 12 al 1 6 luglio del 1953. Saranno accolte tutte le comunicazioni c notizie giudicate utili ai fini della cultura medica c quindi poste in discussione. Singo li relatori svolgeranno i temi delle relazioni più interessanti. Iscrizione al Congresso : tutti i Direttcri e Redattori di periodici medici possono iscriversi gratuitamente al Congresso ed inviare le loro comunicazioni. In occasione del Congresso a\-rà luogo pre~so la Facoltà di scienze mediche di Buenos Ayres una settimana di conferenze di alta cultura medica, tenute dagli esponenti della scienza medica europea. l çonferen:t.ieri verronno delegati esclusi vomcntc dalle Facoltà di medicina europee. Segreteria del Congresso: presso la Biblioteca dd la Facoltà di medicina di Buenos A yres, U riburu 763.

Xl V Congresso imernazionale di scienze mediche. - Si svolgerà a Canncs dall'8 al 13 settembre 1952, sotto ti Patronato dci. Ministri della sanità pubblica c dell'educazione nazionale. P residente del Congresso il prof. G. .Morin, decano della facoltà di med icina di Marsiglia, Segretario generale il don. A. Graveline, segretario generale perma nente dei Congressi internazionali di scienze mediche. Il Congresso è suddiviso in varie sezioni: di biochimica, di tisiologia, d i osteoartrologia, di gastroenterologia, d i pediatria, di dermatOvenereologia, di medicina interna, di neuropsichiatria (presidente Ùl sezione il prof. F. Cardona, dircuorc della clinica delle malattie nervose e mentali d i Siena), di chirurgia, di ginecologi.t e ostetricia, di medicina tropic,1lc e di medicina sociale c d 'igiene. Parecchi studiosi italiani parteciperanno al Congresso con relazioni o comunicazion i (V. Bisceglie, A. Sa lotti, A. Blasi, Fici, ~L Peru::.-;ia. Laurinsich, M. Come!, G. P:ttrassi, Greppi, F. Dominici, G. C. Doglioni, Corradcui. Raffaele, A. Castellani, V. M. Palmieri). Per infoanazioni: dr. prof. Dine Scalabrino, segretario nazionale per l'Italia, Viale Verdi, 9, Montecatini T erme. Il Congresso medico mondiale auà luogo a Montecatini il 16, 17 e 18 ottobre 1952. e a\·rà come tema fondamentale " Lo studio medico delle attuali condizioni di vita · . Per informazio ni rivolgersi alla Segreteria del Congresso, dott. Claudio Masscnti, Corso Trieste 65, Roma. XV/l Congresso nazionale di radiologia medica: a Verbania, dal 24 al :z8 settembre 1952. Saranno trattati: le gamiti (Felci e Celli); i nuovi mezzi d'indagine nello studio radiolog ico del mediastino (Meldobi , Docenti, Amisani e dc Giuli); risu ltati dei recenti tentativi d i terapia antiblast.ica 11ei c:on(ronti con la rad ioterapia (Piemomc e Via). Segreteria del Congresso: Istituto di radiologia, Ospedale Maggiore, Novara. XVI!/ C(mgresso nazionale di medicina de/lavoro: a Saint \'incent dal 20 al 23 settembre 1952. T emi d i relazione: \1ercuriali~mo nei cappellifici c sua prevenzione; Mal:mie dell 'apparato respirato. io nei lavoratori del solfo; Enzimi c tecnopatic; Nuovi

orientamenti della psicotccnica in,lustriale; La determinazione della pencolosità agli effetti delb silicosi nelle lavorazioni poh·erose; La prevenzione della pneumocon10si nei lavori del sottosuolo. Presidente del Comitato ordinatorc il proL G. :\tontesanu: Cogne, S.p.A., Miniere di antracite, La Thuile (Valle d'Aosta).

Congresso intt:rnazianale degli uffici d1 ritag/1 di stampa. - Per iniziativa ùcll'Eco della Stampa di Milano, che ha c.elebrato recentemente il cinquantenario di esistenza, avrà luogo :1 Parigi, nei giorni 7-8-9 maggio 1953, il I Congresso internazionale degli uffici di ritagli di giornali. In tale occasione saranno gettate anche le basi per la costitu?.ione di una Associazione internazionale fra gli uffici ~tessi. Il IV Con11egna nazianale de/t'AssociaziOne ISpettori dermosifilografi si è tenuto a Roma nei giorni 12 c 13 corr. nell'Aula della Clinica dermosifilopatica dell'Università, al Policlinico Umberto I, alla presenza di un gruppo di parlamentari, del Direttore generale dei Servizi medici dell'A.l:.l.S., prof. Cram:tros~a. iu rappresentanza dell'Alto Commissario, del Capo di,·isione dell'A.C.I.S., dott. Tra,ersa, di professori uni,ersitari c medici. Il prof. Ducrey, presidente dell'Associazione, ha illustr:Ho in una estesa relazione 1:1 progettata riforma della legislazione antivencrea vigente, dopo il recente voto del Senato, ed ha riscosso, con gli applausi, i consensi unanimi dell'Assemblea. Successivamente sono stati svolti i tt:mi di relazione posti all'ordine del giorno: u Le dermatosi da la,oro dal punt.> dJ vtsta profilattico e previdenziale , e ne sono stati rclatori, applauditissimi, i professori Gio,·anni Caletti e Filippo Franchi. Del secondo tema: '' La uiccmoniasi " è stato relatore il prof. Edoardo Balbi e il suo elaborato costituisce, per l'esaur:eme c dotta trattazione, un lavoro monografico di particolare interesse scientifico c pratico in ordine ad una aftezione assai frcquemc ed abitualmente negletta. Sono poi state svolte comunicazioni riflettenti i compiti specifici degli ispettori dermosifilografì da parte degli ispettori: Argenziano, Battaglini, Bottoli, Devoto, Filadoro, Franchi, Giardino, Grassi, Marcozzi, Redacli, Sabati ni, Tarantelli e Veraldo. Alla fine del Cor' egno, in riferimento alla relazione del prof. Ducrey, l'Assemblea ha votato all'unanimid. una vibra11tc moztone di protesta contro il testo della legge Mcrlin approvato dal Senato che {· rimasto '' ampuwto di tutti i principi che la legge sanitaria pone a salvaguardia della difesa della popolazione in tutti i Paesi civi li nei confronti di malattie inCetti ve ad alta diffusibilità, come è la sifilide: sono stati infatti aboliti il principio dell'obbligatorietà della cura, la notificazione numerica di malattia infettiva iu questo campo, !a ricerca della fonte di contagio, il controllo sanitario del meretricio girovago n.

NOTIZIE MILITARI. RIPRISTINATO IL GRADO DI TEt.:ENTE GEN. MEDICO CAPO ... - Con la più viva soddisfazione dell'intero Corpo Sanitario Militare, in applicazione della recente legge sull'aumento degli organici di alcuni Corpi ùell'E~ercito, è stato ripristinato il grado di T enente Generale Medico Capo. Per tale provvedimento, che era atteso da tempo con giustificata impazienza, il maggior generale medico Ferri, direttore generale di Sanità militare, è stato promosso tenente generale. Trattandosi del nostro Direttore dobbiamo astcn<.rci dal dirne quel gran bene che vorremmo c ci limitiamo a presentargli i rallcgramLnti e gli auguri più vivi c devoti della Sanità militare e nostri in particolare.

,. 277 .. .E ISTITUITO IL GRADO DI MA GGIOR GEN. CHIMICO FARMACISTA. _ Con la stessa legge è stato istituito il grado di Maggior Generale Chimico-Farmacista Al nuovo grado è stato promosso il colonnello chimico-fa rmacista dott. G. Adilardi, direttore dell'Istituto Chimico Farmaceutico Militare. Mai promozione può dirsi essere stata meritata come questa: chi conosce l'opera di ricostruzione veramente gigantesca .:h~: il ge1ìerale Adilardi ha compiuto nell'Istituto semidistrutto c completamente devastato dai tedeschi dopo l'armistizio, non può che rallegrarsi di questo riconoscimento delle eccezionali qualità del neo-promosso. Ma il dott. Adilardi non solo in tale occasione ha dato la misura del le sue rare capacità: tutta la sua carriera è stata un brillante succedersi di affermazioni e di successi. Ci è particolarmente grato dirgli, da questo Giornale, il nostro vivissimo compiacimento con gli auguri pitt affettuosi per l'avvenire. NELLA SCUOLA DI SAN/TA' •\ 1/LITARE. Inaugurazione del Sacrario detla Sanità Militare. - L'n maggio, alla presenza del Capo del la Sanità Militare dell'Esercito. è stato inaugurato, nella Scuola d i Sanità militare, il Sacrario dci Medici caduti in guerra . La realizzazione di quest'opera, doveroso e devoto omaggio ai nostri morti, si deve i n gran parte al generale medico Fadda che, nella sua qualità di Commissario per le onoranze alle salme dei caduti in guerra, fu largo di concreti aiuti ai promotori. La Sanità militare deve essergliene altamente grata. Il Sacrario sorge in una delle stanze a pianterreno dell'antico Chiostro del Maglio di cui sono stati riscoperti e restaurati gli affreschi della volta e ricostruiro il pavimento con veccili mattoni dell'epoca. La porta d'accesso è stata sostituita da un artistico cancello in ferro battuto che richiama il motivo della simbolica cancellata del cortile. In fondo, una vetrata a colori raffigura la Pietà. L'altare risulra di un unico grande masso del Grappa, fiancheggiato da due anfore di Aquileia. Nelk pareti laterali, due lapidi: una con i Jtomi delle Medaglie d'oro della Sanità militare, l'altra con la motivazione della medaglia d'oro al valor mi litare alla nostra bandiera. L'ambiente, nella sua semplicità, realizza un'atmosfera di ausrcrità e di mistico raccoglimento. Alla cerimonia dell'inaugurazione è intervenuto il generale Consoli, in rappresentanza del Comandante del territorio assente per servizio, il quale ha passato in rassegna la compagtlia allievi dopo aver reso gli onori alla bandiera. L'Ordinario militare, S. E. l'Arcivescovo ferrera di Cavallerleone, b:: celebrato la Messa votiva e alla fine ha rivolto nobilissime parole agli allievi -sottolineando la figura del medico militare ed esaltandone le virtù di pietà e di eroismo, in pace e in guerra. Il prof. A. M. Dogiiotti insegnante onorario della Scuola. - Il prof. A. M. Dogliotti, direttore della C linica Chirurgica di Turino, ha tenuto l'r t maggio una conferenza agli allievi della Scuola di Sanità sul tema: «La chirurgia del cuore e dei grossi vasi ». Prima della conferenza il generale medico Ferri, direttore generale della Sanità militare, ha rimesso al prof. Dogliotti, accompagnandolo con parole di alta, riconoscente stima, il diploma di insegnante onorario della Scuola. Conferenza del prof. G. M. Fruiani. - I l 18 maggio, il prof. G. M. Fasiani, direttore della Clitlica chirurgica di Milano e insegnante onorario della Scuola, ha parlato agli Allievi su «Le ferite cranio-cerebrali >>. Era presente il Capo della Sanità militare, generale medico Ferri. iL Il9° ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITA RiO M/LI-

T ARE è .stato celebrato anche quest'anno, con la wnsueta, austera solennità, in tutti gli Stabilimenti sanitari militari.

n Capo di Stato Maggiore dell'Esercito ha diramato, per l'occasione, un nobilissimo ordine del giorno alia Sanità. A Roma la celebrazione, svoltasi alla presenza del Segretario generale dell'Esercito, ha presentato una novità che è stata assai simpati.:amentc apprezzata dai numerosi intervenuti: lo sfilamento della Sezione Disinfezione del Comando Territoriale (uomini e mezzi), la presentazione di personale e materiali clel Nucleo di rianimazione nell'ambito reggimentale (con esercitazione pratica) e l'impianto di un posto di medicazione del reparto autocarreggiato della Sezwne di Sanità. Sono state consegnate le ricompense al valore militare concesse ad ufficiali medici: una medaglia di bronzo, alla memoria, all'indimenticabile colonnello medico Corradino Giacobbe, affettuosamente ricordato dal Direttore di Sanità, colonnello medico Lista, ne! suo discorso celebrativo, e una medaglia d'argento c una croce di guerra al valer militare al ten. col. medico dott. Benedetto Privitera A Palermo, per l'occasione, l'Ospedale militare ha pubblicato un elegante opuscolo commemorativo, mentre la Direzione di Sanità ha p resentato, raccolte in volume, le conferenze scientifiche tenute dagli ufficiali medici dipendenti negli Ospedali di Palermo e di Messina. XV SESSIONE DELL'UFFICIO INTERNAZIONALE DJ DOCUlvfENTAZIONE DI MED!CJN A M l L/T ARE. - Dai 3 al 5 giugno ha avuto luogo la quindicesima sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di medicina militare cui hanno partecipato i c..lelegati ufficiali di 31 nazioni (era presente, per la prima volta, anche la Jugoslavia) e i rappresentanti dell'Associazione nazionale di diritto penale, dell'Associazione medica mondiale, del Comitato interalleato degli ufficiali medici della riserva, del Comitato internazionale della Croce Rossa, della Lega delle Società nazionali della Croce Rossa, c..lell'O.M.S., del Gran Quartiere Generaie degli Alleati in Europa. La Delegazione italiana era costituita dal tt'nente generale medico Pera, ispettore generale della Sanità militare aeronautica, dal tenente generale medico Ferri, direttore generale della sanità militare dell'Ese1 cito e dal colonnello medico Cozza della Direzione generale di sanità militare marirtima. Gli argomenti all'ordine del giorno, tulli in rapporto con la interpretazione e l'applicazione di alcuni articoli delle (:Onvenzioni di Ginevra (1949) erano i segucmi: 1° - Les Jimites du ròle médical dans la guerre biologique. 2" - La relève du personnel sanitaire et religieux retenu auprès des prisonners de guerre. 3° - L"identification du personnel sanitaire et religieux dans Ics Forces Armées. Circa ia prima questione si è stabilito che, non essendo stato finora ratificato alcuno dci diversi progeui di codificazione di diritto medico internazionale elaborati, il Governo belga investirà della qu~:stione l'Organizzazione mondiale della sanità allo scopo di far precisare i diritti e i doveri del medico sia in tempo di pace che in tempo di guerra. E' stata auspicata b maggiore diffusione dei corsi di etica medica internazionale iniziati, come noto, nel r947 presso la Scuola di sanità militare in Firenze. Circa la seconda questione, che riguardava essenzialmente la percentuale del personale san itario e religioso da trattenere presso i prigionieri c..li guerra, è stata decisa la seguente ripartizione: un medico ogni 2000 prigionieri, un farmacista ogni 5000, un infermiere ogni 250, una infermiera ogni 250 (solo nei campi per prigionieri di sesso femminile o nelle formazioni ospedaliere), un cappellano ogni 2000 prigionieri dello stesso culto. La ripartizione del personale medko nei campi di prigionia sarà fatta su le seguenti basi : medici internisti uno per 2000 prigionieri, con una ri.serva c.li 2 ogni Ioooo per eventuali sostituzioni, un dentista e un mec-:anico ogni 2000 prigionieri. I chirurghi e gli

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specialisti in genere non do\·ranno cs~ere tratttenuti se non nel caso che possano essere utilizzati in formazioni sanitarie ospcdaliere in funzione presso i campi. Di mas~ima il personale sannario e religioso Jovrà essere avvicendato dopo un anno di prigionia. Sono state proposte norme circa In scelta del f)ersona le da sostituire

RIUNIONE DEL COMITATO INTERNAZIONALE 01 MEDICINA E FAR\f,-JCIA M!UTARI. -· Il Comitato internazionale di medicina e farmacia militari, in occasione della riunione dell'Ufficio di documentazione di medicina militare, ha tenuto due sedute a Bruxelles nei giorni 6 c 7 giugno corrente. Il segretario generale del Comit:uo. generale medico J. Voncken, ha comunicato che è stato stipulato a Ginevra, il 21 maggio 1952, un accordo fra il Comitato e l'Organizzazione mondiale della sanità allo scopo di assicurare fra i due Emi una stretta cooperazione e consultazione, la rappresentanza reciproca alle rispettive riunioni, lo scambio di notizie e di documt:nti. Il Comitato, inoltre, ha preso in esame la modificazione di alcuni articoli dello statuto, l'organizzazione della prossima ~cssione del l 'Ufficio internazionale di documentazione che avrà luogo a Montevideo nel 1~53, la designa--:ione di una rappresentanza del Comitato alla prossima Conferenza internazionale della Croce Rossa.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. CIO ' I A.: BRONCOSCOPIA. -

Torino, Minerva Med1~a. 1951, L. 6.ooo.

Data l'importanza che la broncoscopia ha assunto nel campo diagnostico c terapeutico, s1 da costituire quasi una branca a sè della medicina, risulta di viva attualità c altrettanto utile, e per gli specialisti c per il medico generico, la trattazione che il Cioni fa dell'argomento in questo vo:ume edito in bella veste tipografica da « Minerva Medica ». Dopo un cenno storico indispensabile, l'A. espone brc\'i nozioni di anatomia, istoJoS'a e fisiologia dell'albero tracheo-bronrhiale cliffondcndosi poi dettagliatamente sulla tecnica e sullo strumentario richiesto dalla moderna indagine. Presentati alcuni quadri endoscopici, si soffcrma sulla diagnostica delle lesioni bronchiali e accenna alle indicazioni più comuni di terapia. L'ultima parte del volume è dedicat:l alla broncogr::tiÌ::t e, per finire, un rapido accenno alla fotogr::tfìa e cinematografia endobronchialc. L'interessante volume è stato tenuto a battesimo dal prof. Condorelli, ma~tro del Cioni, che conclude l::t lusinghiera prefazione con queste parole: <' Il volume del mio caro e valoroso allie\'O colma una lacuna sentita dalla nostra letteratura medica che contribuirà validamente, ne sono sicuro, a diffondere un mezzo di indagine clinica oramai indispensabile all'internista 11. TOSATTI E.: IL CUORE ARTIFICIALE. S. Belfanti, 1951, L. 700.

Milnao, l stituto Sieroterapico Milanese

L::t costruzione di una macchio:~ capace di sostituire contemporaneamente le fun~ioni òel cuore c dci polmoni è la sintesi, ~i può dire, di tutte le prodigiose scoperte scien-

tifiche detru!timo \'Cntennio. Più che a proposito vede la luce questa bella monografia del T osatti che illustra così deuaglia ramcmt le funzioni c il meccanismo della '' mac<"hina cardiopolmonare », fa la croni~toria dell'invenzione, accenna ai vari tipi di appar;cchi (è riprodotto anche quello dell'A., della Clinica chirurgica di Roma), ne indica l uso, IIatta infine della chirurgia cndocardi::tca.

Il volume è abbondantemente illustrato con fotografie, disegni, grafici, sì che p1u facile c chiara riesce la comprensione dei var; problemi affrontati c risolti prima di giun· gere alla realizzazione del <<cuore artificiale». M USINI N.: QUEI MEDICI ...! 1952, L. xsoo.

~1ilanc.., Istituto Sierotcrapico Milanese S.

Bel fanti,

Il dott. Nullo Musini è noto, c nvn da oggi, come uno dei più apprezzati disegnatoricaricaturisti. La sua produzione è vastissima e dobbiamo essere grati all'Istituto Siero· terapicù Milanese che ci presenta, raccolta in elegante volume, questa accurata selezione di disegni. Il medico e l'ammalato sono stati e sono sempre l'oggetto di satire più o meno felici da parte di poeti e di artisti. Questa volta è un medico che ironizza, con motti felicissimi e con disegni altrertanto :-.rguti, sui rapporti fra douore e ammalato. Sono poco meno di 200 caricature, d1 cui alcune a colori, di rara perfezione tecnica, c tutte ricche di un personale, sano buon umore. In quei pochi momenti che la nostra non facile mtssionc ci lascia liberi, i disegna del Musini, ~ollcvandoci lo spirito, ci faranno guardare con più sereno ottimismo il no~tro lavoro. PURRLICAZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCI.lLE (Roma, 1952): - A Ilaria Giovan Batti~ta: Aspetti medico sociali ùlla mortalità infa11tile, volume di pagg. II], L. soo; - Collari Salvatore: La schermogra{ia di massa nella diagnosi precoce delle ma· lattie sociali, vol. di pagg. 206, L. r.ooo; - Dc Santis Dario e Rivosecchi \'inorio: Il cana·o dal punto di vista medico sociale, \'OI. di pagg. 79, L. 6oo. SULLA MORBOSITA' DELLE M.1LATTIE MENTAU iN ITALIA il professor F. Bonfiglio, direttore dell'Ospedale Psichiatrico Provinciale di Roma, traccia un intcres· sante quadro, opportwtamente commentato, ne << Il Lavoro Ncuro-Psichiatrico J> (fase. l", 1952). Nel fase. 3° della stessa Rivista, '95'• il Bonfiglio aveva pubblicato uno studio st:t· tistico del movimento dei malati di mente ne~li istituti di c-ura durante l'anno 1949· SCALA E.: STORIA DELLE FANTEFJE ITALIANE. Vol. Ili. -

Roma, r952,

L. 2.500. Con questo terzo \'olume, che rifà la storia della Fanteria nel periodo napoleonico c 11elle guerre del Risorgimento, ci si avvicina ai nostri tempi. Poco più di un secolo, dal trattato di Aquisgrana al 1870, ma un periodo oltremodo den~o di vicende per la storia dell'Arma c per quella dell'halia che vede finalmente coronare il suo sogno di unità. Il gencr:tlc Scala ha trattato la vasta materia con dotta competenza c con vera passione fornendoci una documentazione che si fa leggere con raro interesse c godimento. L:1 pubblicazione è stata curata dalla Tipografia Regionale con la solita accuratezza t: nitidezza t. precisione di stamp:...

Direttore responsabile: T enente generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana TIPOGRAFIA REGIONALI:. •

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Direttore: Prof. Dott. DOMENlCO D'ANTONA

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LUGLIO-AGOSTO 195l

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GIORNALE DI

MED ICI·NA MILITARE DA

FONDATO NEL J85S ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

. DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO- ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO :\L\SS.\ Sulb gueru b:mcnologica • l-lOSCO: Ricerche sperimen,u.li ~ulla con,ervazaonc dea micrOij.l:trusma col mcto<io da Po~uli STEF ANI: Cranìotraumi in ncuro-psichiatria. E.siù neuro-psichici di tr:aumi aperti ua arma da taglio c da punta AMATO: Consulerazioni e rilievi sul valore S<Xi:tle e militare ùell'enurc<i notturna C1\SSONE: Pscutlo-nngor coh•ìco in soggetto !Jmbliasico MUROLO e SCIIIMIZZI: Primi risuh.;tÙ dcltt Scz.10nc ~hermografica Jeli'O>pe· 1le militare di !'~po!i MA::-. DO': Il )lbterna procedurale in pcnsionistica privilegiata ordin.~ria. Con:.iJer.tz.ioni in tt:ma di emcnd;tmenti alle leggi ed ai regolamenti • l L'OS"l\10 - L\ ROSSA : Paolo Sarpi ..n atomico e fisiologo

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NOR;\/E PEJ? l COLLA fiORA fORI . L:t collabor.tzìone i: libcr.1, ma l;t Dirt'lione si merva 1l ~iudizio nella Kdta dci l:.vori senza e>scre tenuta a rcndtrc C<onto delle eventuali non acrcttazioni. Le opJIDona marufaw.tc d.tglt autori non ampcgn:mo le •apons3bihrà del reriodico. Tutti i l.tvori ìnvi~ti rcr l~ pubblt.:uione devono CHcre lnt:.lili c devono pervenire :ùla redazione nel tC)lO dehniuvo, corretto, Jirrnati d:Ill'autore; devono inoltre C$sere dattilo<,:"CJ· fau o scritti con carauerc facilmente le ggibik. Ad O)!ni Ja,·oro è concesso un m.~ssimo di" 1 o pagine di :>tam1•a; per la puhbhcazione dei l:t\'<>fl che superino le 10 pa;;ine ~li autori sono tenuti :al pagamento dc:il.t spcs.1 per le pagine in più, a prezzo th comt. l'cr ogni J;l\ oro (eKlU>c rcccmìoni, nou7.ic e sommari) wno o:fcru gratuitameu:c 2.0 cstra:ù con copertina, fronte>pilio, i m] '~ginatu r:a e numtr;u.tonc speciale. Per ltampa aoÙ· ci para dcfli c;tratù e per un ma~gior numero di essi la spesa relativa viene: addehitnt.o a !li llUtOtÌ 3 pre"lZO

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LA MEDICAZIONE NEL PRONTO SOCCORSO E' implicito scopo della medicazione d1 pronro soccorso mettere le lente (ragh. e>eonJ.zio ni, al•rasioni, ustioni, ecc.) nelle miglion condizioni aftinchè siano evirate le complica.t.ioni (infezioni) e siano avviate a guarigione nel miglior modo e nel minor tempo (guarigio ni pronte, minimo segno) sia che la medicazione debba ritencr>i definitiva come nel caso di medicatione pronisoria, ossia fatta 10 attesa dcll'mtcrvento dd medico. Elemento favorevole a che l.1 mcdkuione raggiunga questi multati e che ~•a faru prontanu·nte. T uttavia la medicnione antisettica viene generalmente eseguita, nd pronto soccorso, senza ri.,.uardo per le necessit:ì dei tessuti le~i di non essere ulteriormente menomati nella loro cf1 ...enza biologica c nelle loro attitudini di ripresa e ripara1done oltre che di reazione. E' infatti tuttora generale consuetudine medicare (ente appena prodotte, con alcool o unrura di jodio o altri prodotti a base d1 alcool o comunque non mofili, nonostante sia 5cicnza acquisit.t che l 'alcool non abbia potere disinfettante a conccntrnione inferiore al 50°"' e non abbia nione disinfettante alcuna verso i cnierorganismi anaerobi (tetano,cancrena gassosa, carbonchio, ccc.), le cui sporc rimangono vitali anche per anru in alcool a qualuasi concentrazione, c sia infine nota l'azione non istofila propria delle medicazioni alcooliche (tu ne compre:.<:, anche quelle di jodio). B.mi pensare Jll 'effetto coaguiJntc sulle protcme, ovv1amenre d.i)nnoso in un te.~~uto compreso 10 delicati processi di riparat.ionc. Le ferite tra uatc con sostonzc a\•cnti insufficiente azione disinfettante, prive di Jtionc :mtitossica. non istofile. sono maggiormente passibili di complicazioni (infezioni, faui to~­ sici, ccc.). hanno una guarigione ritardata con cicatrici \J\te e profonde che spesso la~ciano ~"' pecche il processo di rip2rnione deve estendccsi, oltre che ai tc$SUti traumatizzau dalla ferita. altresi a quelli cauteri nati dalla medicazione e lcM dali 'infezione. E' proprio nelle più diverse condizioni delle medicazioni del pronto ~occorso, pertanto, che si dimostra vantaggiosa una medicazione che possieda rt"quùiti i stofili. Ossia: che sia :uw, garantendo l'asepsi e l'anosepsi, ad associare all'dficacia antimicrobica anche il mperto per i requisiti biologici dci tessuti. Favorendo, anzicbè inibire, l'iperemJa rcartiva, l'aumento del ncambio, l'esaltazione clcllc ossidazioni c dei processi di riparat~one cellulare. favorendo in pari tempo i fenomeni catabolici nei tessuti ÌJl disfacimento c quelli anabqlici nei le>suti destinati alla ripresa, nei focolai di lesione. Cori tui traumi con t'Ontusiollt' t' morti{ica:iollt' dt:i tnmti (poichè questi ~no comprc:>i ab initio in un processo (flogistico o meno) di riparazione, e hanno bisogno che il loro ricambio e la loro rrofia ~ano rosto :uurati). Così nt:llt' feriti!' con ampit' soluzioni di co11.tinuo. (Per la necessità di una ripresa qu,m to mai rapida nei processi di p rolilcr.tzione cel lulare, affi nchè cs~i avvengano senza ccccs'i di granu lazione ackluccnù a cicarrici esagerate o difformi, a cheloidi, a distrofie chvcr:.e).

Cosi nt't proassi di lt:stont: acuta (ustioni, uc.) con rapida momfica:ione di dnt'rmi11are Z011t' di tt:ssutt, t' mmo gravi!' lesione di quel/t' primtrivt' (i11 srtper{icit' e profondità); (alle quali de\'C procedere al più presto una riparazione cellulare, per evitare fatti rc:utivi cicatriziali e eccessivi. (E cosi, dt'l pari, nelle causticaziom, nelle ularazioni, ecc.). La mt"dica:ione amuchinic<J (clorossidante elettrolitico in soluzione ipertonica di '-laCL) \i tlisùngt•c, non solo per 1 requbiù propri, intrinseci, dcll'az.ione doro<>idante, ma anche m quelli propriamente riferib1h all'i~tofilia. Pertanto e;<a è atta a esercitare azione detergente c ossidante, oltre che antisettica completa nei più diversi focolai di lesione. Favori>ce, stimoìando le naturali capacit:\ riproduttive degli elementi cellulari, la riparazione piana, la cicatrizza1.ionc lineare, il ripris[ino plastico dei focolai di lesione, pone cioè le ferite nelle migliori condi:uoni per c~re avviJtc sem:'altro alla pronta c migliore guarigione o per >ubtre >Ucce<.<ivi intervcnu del medico o del chirurgo. Dott. P. G.

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LUGLIO-AGOSTO 1952

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Mr.-IISTERO DELI~t\ DIFE..<;A - ESFRCITO DIREZIOl'E GEl"ERALI- D I SA:'\ITA' .\IILITARF.

Direttore gen(·r~ lc: Ten. )!CO. med. prof. Gumo F ER RI

SULLA

GUERRA

BATTER I OLOG ICA

Magg. gen. mcd. prof. frLJPPO MASSA

« homo hominis lupus >>

Fra i mezzi offensivi maggiormente insidiosi, di prcvedibile impiego in un futuro conflitto mondiale a carattere totalitario, destano particolare interesse e preoccupazione l'arma atomica, quella batteriologica e quella chimica, che costituiscono il cosiddetto complesso di guerra A. B. C. Ma non riesce facile precisare quali effettive applicazioni in pratica potranno avere questi modernt e terribili aggressivi bellici, che sono in continuo e segreto perfezionamento tecnico e tattico ed il cui successo dipende in buona parte - non dimentichiamolo - dalla novità, dalla sorpresa e dalla fulmineità dell' azio11e. Per i gas da combattimeuto più che i prodotti soffocanti, vescicatori ecc., usati durante la guerra mondiale del 19l4-1918 cd ormai ben conosciuti anche per quanto riguarda la difesa, si temono nuovi c strani composti chimici e specialmente i gas neruini, assai tossici anche a dosi minime e diabolicamente subdoli pcrchè inodori ed incolori. Già approntati dai tedeschi durante l'ultimo conflitto, ma non impiegati, essi hanno la proprietà di bloccare nell'organismo l'azione chimica della colinesterasi. L'inibizione di ta!e enzima determina un accumulo di acetilcolina nel sistema nervoso centrale ed in quello periferico con effetti paralizzanti (Wood). Nei riguardi dell'arma atomica possiamo dire che si trova in [ase di progressivo e sorprendente perfezionamento. La potenza distruttiva delle bombe lanciate su H iroscima e Nagasaki nell'agosto del 1945 è stata largamente superata ed anche l'impiego dell'energia nucleare in proiettili di artiglieria deve ormai considerarsi una mèta raggiunta. E studiosi di profonda competenza nel campo dell'energia nucleare come Jacobson, Stone ed Allen h_anno prospettato un altro gravissimo pericolo connesso con la disintegraZione atomica: quello della dissem inazione intenzionale di sostanze radio-

attive. Sarà cioè possibile rendere inabitabili vaste zone industriali, intere città c di contaminare grandi riserve di vi veri, di acqua. Con visione apocalittica si profila poi all'orizzonte la bomba H , all'idrogeno. Ma la grande incognita è costituita dall'arma batteriologica - o più propriamente biologica - che, per quanto rimasta finora in campo presuntivo, appassiona con crescente insistenza l'opinione pubblica mondiale. L'argomento viene ormai discusso ampiamente anche dalla stampa non medica con tendenza fantastica e previsioni catastrofiche che impressionano ed impauriscono le masse popolari. Ciò lascia purtroppo prevedere l'incalcolabile importanza che questo mezzo di offesa antiumanitario riveste dal punto di vista psicologico potendo esercitare un'azione di terrore fortemente depressiva, capace di influenzare l'intero andamento di una campagna bellica. Un certo scetticismo regna invece nel campo scientifico, specie fra microbiologi ed igienisti, per quanto riguarda la possibilità di ottenere sicuri e cospicui effetti pratici, a causa dei seguenti motivi: - le pandemie e le estese diffusioni di qualsiasi morbo infettivo non sono un puro fenomeno batteriologico, in quanto vi intervengono particolari e spesso incognite condizioni ambientali e collettive (il cosiddetto genio epidemico) esercitanti una grande influenza di attenuamento o eli esaltazione; - la rigorosa attuazione dei canoni fondamentali profilattici costituisce sempre un sicuro poderoso ostacolo al dilagare di forme contagiose; - l'impiego dell'arma b., in eserci ti contrapposti, comporta il grave pericolo della reversibilità, cioè di un'offesa di ritorno verso chi l'adopera, in quanto le epidemie una volta scatenate non sono facilmente circoscrivibili e finiscono per colpire anche terreni organismici inizialmente resistenti; - non può ritenersi probabile la scoperta segreta di specie microbiche finora ignorate, dotate di altissima virulenza e di nuove caratteristiche che le rendano atte a sorprendere il campo avversario privo dì resistenze organiche c di adeguati mezzi di difesa. Quale reale pericolo può dunque costituire m guerra l'impiego di un siffatto mezzo di aggressione? Considerando obiettivamente questo n uovo, e non certo gradevole, argomento d'igieae militare dobbiamo innanzi tutto ammettere che l'insidia batterica, cioè la provocazione ad arte di malattie infettive con carattere diffusivo, è realizzabile. Ben note cd esaurienti esperienze hanno infatti dimostrato che aerosols-microbici dispersi artificialmente nell'aria, in condizioni atmosferiche favorevoli, vi rimangono per un certo tempo e sono suscettibili di provocare delle epizoozie e che germi patogeni contenuti in proiettili di artiglieria conservano inalterata la loro virulenza dopo lo scoppio che ne uccide solo una parte.

Ed allora quali sono i virus che meglio si prestano per l'aggressione, quali circostanze ne favoriscono od ostacolano l'impiego, e fino a quale punto è possibile il successo? I criteri di valutazione non possono essere che presuntivi c vanno riferiti soprattutto alle attitudini presentate dall'agente patogeno di scelta che, 1dcalmcntc, dovrebbe rispondere alle seguenti complesse condizioni morfobiologiche, di epidemiologia e di profilassi: - potere offensivo capace di provocare una morbilità spiccatamente contagiosa ed a decorso grave c protratto, non lungo periodo di incubazione, non facile diagnosi clinica e bat~eriologica; - possibilità di approntamento in grandiosi quantitati\'1, di lunga conservazione e di persistente virulenza; - particolare resistenza a determinato ambiente esterno (ar;a, acqua, terreno, ccc.), facile diffusibilità c facile penetrazione nell'organismo umano; - relativa profilassi immunitaria a nullo o scarso valore protettivo, chemioterapia specifica c cure antibiotiche inefficaci o ad azione incerta. l risultati pratici di una aggressione b. pos:;:)no poi venire influenzati da fattori ambientali e fattori inerenti all'organismo. Il clima e le stagioni favoriscono od ostacolano, come è noto, l'attecchimento c lo sviluppo di varie malattie infettive. E non v'è dubbio che agenti patogeni nebulizzati da aerei cd infettanti per via inalatoria trovino condizioni atmosferiche a propizia epidemiologia quando vi sia aria stagnante o quasi, presenza di nebbie basse su agglomerati urbani e centri industriali. Fattori ambientali possono anche facilitare loschi tentativi di aggressione per via alimentare ed idrica. Grande importanza riveste i nfine la reattività organismica che può presentare l'avversario. Lo stato immunitario, comunque conseguito, oppure <.li rccetti vità, che presumibil mente possiedono collettività militari o popolazioni civili che si intendono attaccare, sono Ja considerare come una sicura indicazione negativa o positiva per selezionare il tipo di microbo più adatto allo scopo. Si pensa, ad ogni modo, che il successo di un'offesa b. sia ottenibilc con maggiore probabilità provocando infezioni endemiche in territori lontani e poco conosciute nelle zone di attacco, o addirittura ignote a quasi tutto il genere umano, come la melioidosi, capaci di sorprendere gli organismi aggrediti privi di gualsiasn difesa precostituita c di trovare l'organizzazione sani taria del nemico impreparata per combatterle con prontezza cd adeguatamente. Secondo alcuni AA. si deve anche ammettere, sulla base di moderni studi c ricerche di genetica applicata alla microbiologia, che sia possibile nel futuro di modificare, attraverso fattori di mutazione, le caratteristiche di microbi noti, ottenendo delle specie praticamente nuove, dotate di alta vi_rulenza e di proprietà patogene ignorate e per le quali i mezzi usuali di d1fc~a risulterebbero inadeguati (Di Macco).

Un elevato grado di recettivìtà verso molti morbi contagiOSI s1 può poi verificare durante le guerre per particolari cause, come stati di denutrizione, di depressione morale, gravi deficienze igieniche general i, riferite a popolazioni civili od a truppe assediate, in ritirata ccc. Le con siderazioni di carattere generale sopraesposte dimostrano chiaramente come l'arma b. incontri serie difficoltà ed incognite - dalla maggior parte degli studiosi gi udicate in supcrabili - per raggiungere effetti aggressivi estesi c così tangibili da gareggiare con i più micidiali mezzi bellici già acquisiti soprattutto perchè, come dicono i Francesi, ancora non si è in grado di << pénétrcr le secret dc la naissance cles épidémies )) . D 'altra parte insistiamo nel riferire la nostra convinzione che l'offesa microbica abbia probabilità di ottenere risultati di una certa efficacia quando si verifichino particolari e molteplici circostanze di favore, precisabili soltanto caso per caso. Senza dubbio poi l'apparizione, anche modesta, di forme patologiche create in modo artificiale, determina uno stato di terrore altamente depressivo che scuote la resistenza morale nazionale, apportando in pratica più danni di una vera epidemia. Un sicuro e grave pericolo costituisce infine- a nostro parere- l'attivissima tossi na botulinica. La sua azione si compendia in un tipico avvelenamento, per cui rientra anche fra gli agenti della guerra chimica.

*** L 'offesa rnicrobica può essere portata su uomini, su animali e su piante. In questo studio prenderemo in esame soltanto le malattie infettive che vengono ritenute capaci di un'azione aggressiva diretta contro l'uomo, classificandole secondo le vie di penetrazione nell'organismo dell'agente causale. Non considereremo perciò le infezioni dci vegetali e le zooinfezioni che competono a specialisti fitopatolo!P e microbiolo~i veterinari - con le quali si potrebbe recare danno al nemico in un punto di importanza vitale, quello dcii 'alimentazione, che già costituisce in tempo di guerra un grave c preoccupante problema per tutte le Nazioni. INFEZIONI AE ROGEN.E.

L 'aria rappresenta la via di attacco che dà maggiore affidamento per raggiungere risultati positivi anche di ragguardevoli proporzioni. Numerosi infatti sono gli agenti infettivi aerogeni che sembrano prestarsi per una utilizzazione bellica mentre gl i aviomezzi ne consentono la dissemi nazione in ingenti quantitativi. Si posso no cioè realizzare delle vere nebbie o piogge bacillifere (unite in casi opportuni a sostanze fumogene o tossiche) da rite-

nere perniciose quando intervengano virus bene selezionati e condizioni metereologiche cd organismiche propizie. Una speciale organizzazione ed attrezzatura tecnica occorrono per la produzione in massa degli aggressivi prescelti, e serissime difficoltà si presentano per ottenere che i microbi sopravvivano a lungo e virulenti dopo il lancio, che giungano a contatto con l 'avversario in adeguata concentrazione, che rimangano sollevati nell'ari a per un certo tempo. Allo scopo di complicare le difficoltà diagnostiche e le mi sure di difesa è anche prevista una diffusione conten1poranea di diversi germi.

Malattie che sembrano presentare maggiori probabilità di utilizzazione bellica Fattori da considera re favorevoli per !"impiego

Fattori da considerare non favorevoli per l'impiego

a) Schizomicetosi. Gli sc h~zomiceti pres~ntano, m genere, facilità di coltivazione in grandi masse. Brucellosi (da brucella melitensis et alt.).

Elevato potere patogeno e resistenza conservati dalle colture artificiali. diagnosi non sempre facile e sollecita, efficacia della vaccino-profilassi per l'uomo non ancora accertata su larga scala.

Valida azione della terapia antibiotica.

Peste Polm. (da pasteurella pestis).

Colrure artificia li conservanti virulenza e resistenza all'ambiente esterno, dimostrata provocazione di epizoozie con colture nebulizzate ùa aerei, faci le diffus:bilità e gravità della malattia.

Rapida diagnosi di la boratorio, relativa efficacia della sieroterapia, delle cure antibiotiche e della p rofilassi specifica.

Tularemia (ùa pasteurella tularensis).

Infezione esotica poco nota, di non facile diagnosi clinica e di laboratorio, colture molto resistenti all'essicca memo, vaccino-profilassi ancora in fase sperimentale.

T erapia an tibiotica efficace.

Morva (da corynebacte:ium mallei).

Colrure artificiali assai virulente, esito in genere i nfausto del la malattia, mancanza di una profilassi immunitaria.

Relativa ra rità nat urale dell'affezione con incogn ite ci rca la possibilità di determinare per via aerogena importanti epidemie, benchè infezioni accidentali di laboratorio dimostr·ino la sua pericolosità.

286 Melioidosi (da m:~l­ leomyces pseudomalles).

Rarissima malania ossen·ata solo in Indonesia. Ha gli stessi fat· tori famrevoli e sfa,·orevoli indicati per la morva.

Carbonchio (da bacillus anthracis).

Carbonchio sporu!ato assai resistente, esito in genere infausto tlella forma morbo:.a i ntcrna contrattl per via respiratoria, vaccinaz:ooe pericolosa per l'uomo.

Cura amibiotica spcrimemalmcme favore,·ole.

b) Rickettstosi e uirosi. Le ric:kcttsic cd i virus, in genere, presentano senc difficoltà d i approntamento in grandi masse. T ifo esa mematico epidemico.

Grande resistenza allo stato secco delle rickemie che conservano un elevato potere patogeno, malattia grave con lunga convalescenza.

Tnfluenza.

Gli enormi dann.i causati dall'influenza pandcmica (specie nel I9T8·1919) fanno pensare ad una sua possibile utilizzozione bd· lica futum se ulteriori studi accerrer:1nno con sicurezza l'etiologia di questa forma cd i rapporti che può avere con l'influenza stagionale endemica.

Psittacosi.

Malattia grave, molto contagio. sa, di non facile diagnosi, mancanza di una profilassi immunitaria.

Febbre gialla etl altre vi rosi?

Date le infezioni accidentali di studio~i che hanno escguiro esperimenti col virus dclb febbre gialla c l'osservazione di alcuni au tori (Berry) che l'agente patogeno può determinare la malattia penetrando per vja aerea, non si può escludere che in futuro - qualora venga bene riconosciuta ta le possibilità - sia utilizzabile anche questa grave malattia per trasmissione acrogena. Lo stesso si può dire per altre importanti infezioni da virus che fino ad oggi sono ritenute stretta mente legate a vcuori obbligati. Anche morbi contagiosi per i cui virus non sono ancora ben riconosciute le possibilità di approntamento culturali di una certa entità potrebbero in avvenire trovare impiego bellico, con l'aria come via di attacco.

Mancanza di esperienza sulla possibilità di vaste infezioni da virus per via rcspirawria, profilassi vaccinica valida, diagno~i di relativa facilit~. terapia antibiotica efficace.

T erapia efficace sp.:cie con antibiotici.

c) Tossicosi. Botulismo (dalla esotossina dd b. botulinus).

La tossina dei vari tipj del b. botu linus, parente veleno letale per l'uomo a dosi minime (addirinura 1 tOO di mgr. secondo Bcngtson), può penetrare nell'organismo anche per via inalatoria e per via congiuntivale. Non vi è però alcuna esperienza pratica per stabj lirc le possibilità, in caso di impiego acrogcno, di successo che forse si potrebbe ,·erifìcare nel caso che i pazienri stessero ... come dice Bruni <c a bocca cd occhi aperti u.

I NFEZIONI ALIMENTARI ED IDRICHE.

Gli alimenti e le risorse idriche costituiscono, dopo l'aria, i mezzi attraverso i guaii l'arma b. ha maggiori probabilità di propagare malattie infettive. E' questo il campo dove il sabotaggio può svolgere ampiamente la sua opera nefanda. Un'organizzazione bene studiata e diretta, con adeguata disponibilità di emissari scelti ed addestrati con cura, ha notevoli possibilità di raggiungere il successo e rappresenta un pericolo che non bisogna sottovalutare. Acqt!edotti, serbatoi, centrali del latte, mercati generali, magazzini militari, fabbriche di viveri in conserva ecc. saran no gli obiettivi principali. E la loro sorveglianza mi sembra meno semplice di quanto generalmente si crede, data per es. l'entità numerica delle costruzioni e degli impianti civili che necessitano di protezione e la possibilità che l'azione sabotatrice venga facilitata da coordinati bombardamenti aerei di terrore. D'altra parte si può ottenere una buona difesa provvedendo sistematicamente alla cottura prolungata di tutti i cibi ed alla depurazione dell'acqua da bere con mezzi sicuri (superdorazione) e successiva rigorosa sorveglianza dei serbatoi ecc. dove viene conservata. Il maggior pericolo è comunque costituito dalla tossina del b. botulinus.

Malattie che presentano maggiori probabilità di utilizzazione bellica. Fflttori da considerare favorevoli per l'impiego

Farrori da considerare non favorevoli per l' impiego

Tifo e paratifì (da b. di Eberth, b. di Schottmuller c b. di Achard e Bensaudc).

Agenti patogeni facilmente coltivabili, virulenti, di buona res istenza all'ambiente esterno esclusa l'azione solare. Malattia grave e di lunga durata, la febbre tifoide, ad andamento più benigno le fo~me paratifiche.

Vaccino profilassi efficace, diagnosi di laboratorio fa~·ile e sicura, azione favorevole: della terapia antibiotica.

Dissenteria bacillare (soprattutto da b. dissenteriae Shiga).

Vitalità e resistenza dei germi più debole rispetto al bacillo del tifo, al tissi ma comagiosità della forma epidemica, gravità variabile della malattia.

Vacci o i anatossici relativamente protettivi, diagnosi presuntiva facile, cura chemioterapica ed antibiotica raggiungente notevoli successi.

Colera (da cholerac).

Infezione molto contagiosa da vibrione facilmente coltivabile che può resistere a lungo nell'ambiente esterno in condizioni favorevoli, malattia gravissima, adatta terapia medicamentosa mancante.

Profilassi vaccinica efficace, diagnosi clinica e di laboratorio facile, risultati favorevoli con rigorose misure di profilassi diretta.

\·ibrio

288 Leptospirosi itteroemorragica (da lcptospira icterohaemorrhagiae).

Facilmente coltivabile la leptospira si adatta bene e resiste all'ambiente esterno umido e nell'acqua, malattia importante, diagnosi clinica difficile nel primo periodo e diagnosi di laboratorio non semplice.

Vaccinazione preventiva sperimentata fa,•orevolmente in Giappone, azione favorevole della terapia antibiotica.

Av,elenamento da tossina botulinica.

La tossina botulinica (specie quella attivissima prodotta dal b. tipo A) costituisce uno dei maggiori pericoli della guerra biologica potendo arrecare danni assai gravi, d:na la sua letalità a dosi m.inime. E' facile con atto di sabotaggio rendere tossiche acque e cibi ingeriti di solito crudi. Vaccinazione con an a tossi n a non ancora a punto.

Prolungata cottura degli alimenti ed ebollizione dell'acqua, non ingenera malaaia trasmissibile, siero-ter::~pia specifica polivalente discretamente efficace.

INFEZIONI DA AGENTI TRAS.METTlTORl.

Anche le malattie infettive causate indirettamente da vettori rappresentano un campo di possibile utilizzazione per la guerra microbica. La diffusione degli agenti trasmettitori, che ospitano o trasportano passivamente il virus, può effettuarsi con lancio da aerei, la cui realizzazione pratica presenta non poche difficoltà cd incog nite, o con azioni di sabotaggio. Senza dubbio però una bene organizzata sorveglianza e l'impiego tempestivo di D.D.T. e di altri efficaci disinfestanti rende problematico il raggiungimcnto del successo desiderato. Occorn: inoltre tenere presente che non pochi vettori prosperano in limitate regioni ed in determinate stagioni, a clima ed ambiente favorevole, e che soltanto quando l'aggressione bellica si verifica in tali zone. propizie si potrà sperare nello scatenamento di episodi epidemici a catena di una certa importarr.ta.

M m·bi infettivi ritenuti di più probabile utilizzazione bellica, classificati secondo il vettore di propagazioue. Fattori da con<1derare f~vorevoli per l'impiego

Fauori eia comidcrare non fa\ n re\' oli per l'impicAO

a) Trasmissioni da pulci. Peste bubbonica (da pasteurclla pestis).

racile diffusione e gravità della malattia. Sono possibili anche azioni sabotatrici con ra tti quali serbatoi di virus.

Pericoloso e non facile l'approntamento in massa di pulci infette, rapid::t diagnosi cli laboratorio, siermerapia, chemioterapia, cura con antibiotici e

profilassi specifica di relativa efficacia, sicura azione disinfestante del D.D.T. Risultati scarsi ottenuti in Cina nel 1942 da pulci infette disseminate dai Giapponesj,

b) Trasmissione aa pzdocchi. Tifo esantemadco (òa rickettsia Prowazc:cki).

Malattia grave facilmente d iffusibile in tempo Ji guerra !addove lo staw igienico delle truppe c <.Iella popolazione è deficiente.

Di(fìcoltà per l'allevamento e la infezione massi\'a di pidocchi, soprattutto a riguardo della loro nutrizione, sicura azione disinfestante del D.D.T., ' 'accinazione prevendva e terapia antibiotica efficaci.

.:) Trasmissione da zanzare. Dcngue (virus veicolato dalla aedes acgypti cd a ltre ~tcgomie).

:c:bhre gialla (\'i·us \ cicolato dal•a stcgomia aedes ac!,rypti e da altre specie di zanzare).

E' consitlcratr~, per la sua gr:10de c rapida diffusione e per lo stato astenico di lunga Jurata che bsC::1 un:1 malattia di utile impiego bel lico; si tratta però di una infezione chiusa, la cui unica fonte è l'uùmo. c grandi difficolt:l si incontrano per un approntamento ingente di zanzare infette trasmerritric:. ~falatua

gra,e, di diagnosi non facile dove non è endemica, manc:u17a di una te~apia specifica .

Limitat<.. zone dove le zanzare trasm<:ttitrici trovano condizioni naturali e di adattamento di vita, approntamento delle stcgomie infette molto difficile, azione efficace della v::tccina.-.ione preventiva.

cl) Trasmissioni da zecche. F'cbbri ricorrenti (spironemi veicOIati da diverse zecche del tipo ornithodorus).

Malauie che, per la loro tenden7a a numerosi accessi febbrili, può costringere j militari ammalati a lunghe assenze dal servizio. Poichè molti mammiferi possono funzionare d::t scrbaroi di virus l'appront:lmento d i zecche infette non presenta grandi d ifficoltà. Le ze.:che poi possono runaoere infene per molto tempo.

T erapia chemioterapica ed antihiotica efficace.

t'\umerose altre malattie infettive veicolate da pulci, zecche, flebotomi od acari - alcune delle quali presenterebbero il vantaggio di essere poco conosciute - potrebbero venire utilizzate a scopo bellico ma esse, per vari c non sempre uguali motivi, non raggiungerebbero che risultati di disturbo, di assai limitato valore.

l NFEZlONI PER CONTATTO.

L'aggressione mediante agenti infettivi, la cui penetrazione nell'organismo umano è condizionata al contatto diretto od indiretto, può venire attuata con obiettivi limitati, per cui in pratica non riveste una gra nde importanza. E' prevcdibilc, fra l'altro, l'impiego di proiettili di artiglieria contenenti germi del tetano e della gangrena gassosa, ed atti di sabotaggio con b.b. sporigeni da riferire soprattutto a materiale di lunga conservazione (fasce ed altre medicature, prodotti farmaceutici d a iniettare ecc.). Malattie infettive che sembrano p-resentare maggiori probabiLità d'utilizzazione Fattori c,la con'>idcr.lrc fa,·orevoli per l"impic~o:n

Fattori da considerare non fa"orc\'oli 1~r l'impiego

Tetano (da b. teta ni di Nicolaier).

Il b. tetanico è resistentissimo allo stato sporigeno al calore ed all'ambiente esterno e cau sa una malattia gra,·e a dc corso caratteristico.

Vaccinazione preventiva con anatossina valida, accertamento clinico facile, sierotcrapia abbastan7.a efficace.

Gangrena gassosa (da parecchi mi· crobi anaerobi spesso associati).

Gli agenti etiologici anaerobi hanno nelle forme sporigcnc alta vitalità e res:stcnza c de terminano una malattia tossica, nccrotizzantc, gasedematosa.

Sieroprofilassi e sieroterapia relati,·amente \'antaggiosc, antibiotici efficaci in via sperimentale.

Numerosi altri morbi contagiosi ingener;tti per contatto sono ritenuti di possibile impiego guerresco come il carbonchio, la morva, la melioidosi, la tularcmia, la brucellosi, varie spirochetosi, micosi ecc. ma tutti presentano senc difficoltà per uso pratico e scarse probabilità di ragguardevoli successi.

*** La difesa contro l'insidia batterica appare ben ardua e problematica comc dimostrano le seguenti considerazioni: - non è prevedibilc il modo in cui potrà effettuarsi l'aggressione, se mediante proiettili, nebbie o piogge biologiche, atti di sabotaggio; - spesso l'attacco passerà inosservato e da tale momento a quello della comparsa dci primi casi della malattia trascorrerà un lasso di tempo corrispondente al periodo di incubazione, vario e quasi sempre di più giorni; - anche se l'azione criminosa verrà riconosciuta rendendo attuabile un'analisi d'aria, di acqua, di viveri ecc. sospetti, non esistono procedimenti rapidi capaci di rivelare in poche ore l'agente patogeno impiegato;

- per una sicura identificazione etiologica necessitano, in tuttl 1 casi, indagini di laboratorio. Ciò vuol dire che soltanto dopo un certo periodo di tempo dall'avvenuta aggressione sarà possibile l'adozione di specifiche misure protettive; - non riuscirà facile, sovente, stabilire con esattezza se si tratta di un'affezione provocata o di una malattia naturale; - la sterilizzazione dell'aria su vasta scala, con i mezzi chimici e fisici che oggi si possono usare, rappresenta un'operazione di seria difficoltà; - l'approntamento in ingenti quantitativi di anatossine, di vaccini contro le malattie da virus, di sieri specifici di lunga c delicata preparazione, non sarà molto semplice. E che tempo dovrà trascorrere per immunizzare l'intera popolazione del Paese verso il maggiore numero delle malattie infettive di prevedibile impiego bellico, anche usando vaccini associati? - i laboratori batteriologici rappresentano con certezza la base del sistema difensivo. Ma c:.1 uanti ne accorreranno per proteggere l'intero territorio nazionale! E quale attrezzatura tecnica, che elevato numero di provetti microbiologi e di personale di laboratorio ben preparato si renderanno indispensabili! Che cosa necessita allora perchè la difesa contro la guerra batteriologica riesca efficiente? Premesso che essa si basa essenzialmente sopra un rafforzamento delle misure sanitarie che si suole prendere come norma in periodo di epidemia, riferiamo quello che - a nostro parere - potrebbe essere uno schema di organizzazione generale.

MISURE DA ADOTTARE FIN DAL TEMPO DI PACE.

- Costituzione di un Organo centrale che provveda a studiare e coordinare tutti i provvedimenti necessari per la difesa; - potenziamento degli Istituti vaccinogeni- sieroterapici, chemioterapici , produttori di antibiotici e dci Laboratori provinciali d'it,riene e profilassi già in funzione costituendone, se necessario, dci nuovi; - accertamenti su tutti gli altri Laboratori batteriologici esistenti, nei riguardj della loro eventuale utilizzazione in tempo di guerra; - censimento dci medicj igienisti e microbiologi, allo scopo di conoscere con esattezza la forza specialistica su cui si potrà contare e stabilire prevcntivamente gli incarichi che verranno affidati in caso di guerra. Tn questo modo si eviterà anche l'inconveniente, spesso verificatosi nel passato, che per mobilitazione sia allontanato dagli Istituti e Laboratori più importanti il personale dirigente c tecnico che ne assicura il buon funzionamento.

Necessiterebbe, infine, invogliare i nuovi laureati a specializzarsi tn queste due branche della medicina, le quali... non sembrano attirare i giovani colleghi; addestramento sulla guerra batteriologica di medici, veterinari, chimici, tecnici di laboratorio ecc. mediante corsi bene organizzati, con assegnazione di borse di studio, premi, ccc.; - propaganda accorta, insistente e differenziata secondo i ceti della popolazione civile, allo scopo di formare un'opinione pubblica bene illuminata sulle effettive possibilità offensive dell'arma b. e di convincere le masse popolari a considerare con calma questo nuovo mezzo bellico che in realtà non deve destare preoccupazioni eccessive. MISURE DA ADOTI'ARE IN TEMPO DI GUERRA.

La direzione e la responsabilità di tutte le operazioni protetti ve verrà affidata, in ogni provincia, ad un « Centro di difesa contro la guerra battet·iologica >> comprendente igienisti, microbioJogi, entomologi, chimici, veterinari ecc. c rappresentanti delle Autorità governati ve. Ognuno di tali Centri avrà a sua disposizione come organi esecutivi: - il Laboratorio provinciale d'igiene e profilassi, ed eventuali altri Laboratori batteriologici, messi in grado, sia per personale che per materiale, di effettuare tutte le indagini che potranno occorrere c con scelte équipes mobili, su appositi automezzi, per compiere in modo sollecito ed in qualsiasi località i prelevamenti c le investigazioni ritenute necessarie. Queste unità sanitarie costituiranno le formazioni difensive più importanti in quanto ad esse spetterà, in conclusione, il delicato compito di accertare gli agenti patogeni d'offesa. E naturalmente quanto più rapido riuscirà detto accertamento tanto più efficaci risulteranno le conseguenti specifiche misure profilattiche che il Centro di difesa dovrà prescrivere; - una Sezione disinfezione su vari reparti mobili, ad indipendente funzionalità, capaci di praticare rapide c vaste operazioni di disinfezione e disinfestazione; - un Servizio idrico per la sorveglianza ed il trattamento degli acquedotti e di tutte le altre risorse idriche di uso alimentare; - gli Uffici d'igiene, gli Ufficiali sanita ri ed i Veterinari comunali che dovranno provvedere, fra l'altro: a) alla: vigilanza ed al controllo su tutti i generi alimentari da immettere al consumo; b) all'organizzazione ed attuazione delle vaccinazioni preventive; c) alla raccolta di tutte le notizie utili, compresa la denuncia delle mal attie infettive accertate o dubbie e la segnalazione di manifestazioni pa-

293 tologiche di qualsiasi natura giudicate sospette, che tutti i medici dislocati nella giurisdizione territoriale saranno obbligati a fare; - formazioni sanitarie speciali (ospedali per infetti vi, eventuali lazzaretti, campi contumaciali ccc.) per l 'isolamento e la cura degli àmmalati e dei contatti. Rivestono un'importanza difensiva di primissimo piano anche : - la distribuzione più estesa possibile di adatte maschere facciali, che sperimentalmente si sono dimostrate di valida protezione contro l'offesa biologica per via aerea; - la collaborazione attiva e preziosa che potrà essere data dal Servizio informazioni e dalla Difesa a11tiaerea con tempestive segnalazionì su progettate offensive b. del nemi<::o, atti di sabotaggio, probabile pre!>enza di emissari, passaggio di aerei sospetti ecc. ecc. Per l'esercito operante si potrà stabilire un'organizzazione difensiva pressochè identica, secondo il seguente schema : DIFESA At•ITIAREA LABORATORIO D' ARMATA CHIMICO TOSSICOLOGICO.

BATTERIOLOGICO

CENTRO DI DIFESA D'ARMATA

V") V")

<( ...J

i:: o a:

...

SEZIONE DISI NFE liONE D' AR MATA

SERV IZIO VIGILAN ZAE DEPURAZIO NE

ACQUA

SERVIZIO o'IGI[Nf E PRO Fl LASSI GRANDI UNITA DIPENDENTI

.

fORMAZIONI SANL TARIE o'ISOLAMEN_ TO E CURA

Tutti i militari avranno in dotazione una maschera facciale protettiva contro gli aggressivi chimici e contro gli aggressivi biologici.

In conclusione il nostro pensiero sull'argomento si può così riassumere: - In un eventuale, deprecabile, nuovo conflitto mondiale non si può

escludere l'entrata in azione dell'insidia b., dimostratasi realizzabile in ben note ed esaurienti esperienze. - L'arma b. non è però attualmente in grado di raggiungere effetti così tangibili da gareggiare con i più micidiali mezzi bellici già acquisiti, per i numerosi motivi precisati nel corso di questo studio. - Siamo d'altra parte convinti che l'offesa microbica abbia la possi~ bilità di ottenere risultati di una certa efficacia quando si verifichino particolari e molteplici circostanze di favore, precisabili soltanto caso per caso, che vanno riferite soprattutto alle attitudini presentate dall'agente patogeno p~escelto per l'aggressione, a fattori ambientali e fattori inerenti all'orga~ ntsmo. - Senza alcun dubbio l'apparizione, anche modesta, di forme patologiche create in modo artificiale, riveste una incalcolabile importanza dal punto di vista psicologico. Viene infatti esercitata un 'azione terroristica, con conseguente grave e collettiva depressione morale, che apporta in pratica più danni di una vera epidemia. - La provocazione di malattie infettive poco conosciute, o addirittura ignorate nel territorio prescelto per l'attacco, ha maggiori probabilità di raggiungere un certo successo, in quanto gli organismi aggrediti vengono sorpresi privi di precostituita difesa mentre la relativa organizzazione sani~ taria sarà impreparata per combatterle con prontezza. - Soltanto la tossina botulinica costituisce un sicuro e gra,-e pericolo. Impiegata, per es., in mezzo idrico essa è davvero in grado di arrecare sen danni. Non riteniamo probabile la scoperta segreta di nuove specie microbiche dotate di altissima virulenza e di parti colarità aggressive fi nora ignorate. Sulla base di moderni studi e ricerche di genetica applicata alla microbiologia concordiamo però con Di Macco sulla possibilità che in avvenire si riesca a modificare, attraverso fattori di mutazione, le ca ratteristiche genotipiche di microbi noti, per accrescerne la patogenicità o per con~ ferire ad essi nuove proprietà capaci di rendere inefficaci cd inadeguati i mezzi di difesa conosciuti. - Prendendo in esame le malattie infettive di possibile utilizzazione bellica, classificate secondo il loro modo di trasmissione, si può dire che l 'aria rappresenta la via di attacco che dà maggiore affidamento per raggiungere risultati favorevoli di una certa estensione. Bisogna però disporre di grandiose e speciali attrezzature tecniche per la produzione in massa de~ gli aggressivi, che ben difficilmente poi si dimostrano capaci di sopravvivere virulenti ed a lungo dopo un aviolancio, di giungere a co ntatto dc ll 'avver~ sario in adeguata conqentrazione, di rimanere sollevati nell'aria per un certo tempo.

- Anche gli alimenti c le risorse idriche cost1tu1scono dei mczz1 m cui l'arma b. può sperare di raggiungere notevoli successi. E' questo il campo dove il sabotaggio ha la possibilità di svolgere la sua opera nefanda rappresentando un reale pericolo che non deve essere sottovalutato. Con obiettivi più limitati possono venire usati a scopo offensivo anche insetti vettori trasmettitori di virus cd agenti infettivi la cui penetrazionc nell'organismo umano è condizionata al contatto diretto od indiretto. - La difesa contro l'insidia batterica si presenta complessa e non certo facile come dimostrano le considerazioni che abbiamo già fatte su questo importante problema. Per cercare di renderla il più efficiente possibile occorre fin dal tempo di pace: a) costituire un Organo centrale di studio c di coordinazione dei provvedimenti necessari; b) potenziare gli Istituti vaccinogcni, sieroterap1c1 ecc. cd i Laboratori provinciali d'igiene e profi lassi già in funzione costituendone, se necessario, dci nuovi; c) censire i medici microbiologi cd igienisti; d) addestrare i laureati in medicina, veterinaria, chimica ecc., tecnici di laboratorio, con assegnazione di borse di studio e di premi; e) condurre un'accorta ed insistente propaganda, secondo i diversi ceti della popolazione civile, per illuminare l'opinione pubblica sulle reali possibilità offensive dell'arma b. c per convincere le masse popolari a considerare questo nuovo mezzo bellico con calma, senza ingiustificate eccessi\'e preoccupaZIOni. - In t(.mpo di guerra la direzione e la responsabilità di tutte le misure protettive dovrà venire affidata, in ogni provincia, ad un Centro di difesa contro fa guerra batteriologica che disporrà come organi esecutivi: a) del Laboratorio provinciale d'igiene e profilassi e di eventuali altri Laboratori batteriologici; b) di una Sezione disinfezione; c) di un Servizio idrico; d) degli Uffici di igiene, Ufficiali sanitari e Veterinari comunali; e) di formazioni sanitarie speciali per l'isolamento e la cura degli ammalati e dei contatti. Grande importanza ai fini della difesa contro l'arma b. rivestono anche la distribuzione più estesa possibile di maschere facciali protettive contro l'offesa biologica aerea ed il funzionamento di un bene organizzato Servizio informazion i e del la Difesa antiaerea. Per l'esercito operante si potrà stabilire un'organizzazione difensiva, pressochè identica, secondo lo schema indicato .

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BIBLIOGRAFI.\ PuNrO:-~I

V.: Le possibilità di un'offesa batteriologica tn guerra, Croce Rossa 1935. n. 2, Roma. BRUNI '. : Igiene Militare, Società Editrice Libraria, 1937, Milano. RosEBURY, KABAT, BoLDT: Bacterial Warfarc, J. o( lmmunology. V, 56, p. 7· 9(5, l947· jAcossor-: L. 0., STONE R. S., ALLEN S. G.: Pbysic1ans in an Atomic War, S.A.M A., 139, n. 3, San. 15, 1949. Wooo L R.: Medicai problems in chemical \Varfare, S.A.~I.A., 144: 6o8-6<>9, 1950 . DI MACOO G.: Nuovi aspetti della guerra microbica, Minerva Medica, 1951, n. 75, Torino. JuoE A.: Lcs aspects méd:caux de la òefense contre la guerre bactériologique, XIII Congres lntcrn:uionalc de Médicine et dc Pharmacie militaircs, T ome l, 1951.

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LABORA L'ORlO DI MI CROBIOLOGIA DFLLA D1REZIO~E G ENERALE DELLA SANITA' MILIT\R E

l)irenorc: Magg. med. dott. SALVATORI C\Lua.ò ISTITUTO DI IG IE:-\E DELL'Ul'\IVERSlTA' DI ROMA

Direttore: Prof.

V Jn-ORto

Pumo:-11

RICERCHE SPERIMENTALI SULLA CONSERVAZIONE DEI MICRORGANISMI COL METODO DI PAULI D<>tL G1111 10 Bo~<;o

I microrganismi asporigeni, e in particolare gli aplobatteri, sono in genere poco resistenti agli agenti fisici, chimici e biologici; e inoltre, in confron to ai microrganismi forniti di spore, presentano scarsa resistenza all'invecchiamento. Ne segue che, per poter essere conservati nelle collezioni, i microbi privi di spore necessitano di frequenti trapianti nei terreni artificiali di coltura. Questi trapianti erano un tempo ritenuti indispensabili; ma, dopo osservazioni isolate di lunghe sopravvivenze di microbi asporigcni abba ndonati nei terreni di coltura o in liquidi organici, numerose indagini sono state orientate verso la ricerca di metodi di conservazione atti a mantenere a lungo non soltan to la vitalità dei batteri, ma anche i caratteri tipo-specifici e, quel che più importa, la virulenza iniziale : essendo noto come questa venga ad attenuarsi e poi a perdersi con i passaggi nei terreni artificiali. Ora, escludendo i m<.:todi di conservazione dei batteri nei liquidi organici, che sono oggetto di altra trattazione, dobbiamo dire che prima delle ricerche di Pauli si riteneva che per mantenere a lungo la vitalità dei microbi vi fossero praticamente due possibilità : o impedire il disseccamento del substrato nutritivo (Kiefer, Martini, Busson, Ungcrmann, Michael), o procedere all'essiccamento dci germi (Heim, Ottcn). I dati fondamentali sull'argomento si ebbero però soltanto con le ricerche del Pauli, pubblicate nel 1932. Secondo questo autore le condizioni essenziali per una buona conservazione dci germi allo stato di vita latente sarebbero la disidratazione completa c rapida e l'allontanamento dell'ossigeno atmosferico.

Riferiamo brevemente la tecnica di Pauli per i germi aerobi, rinviando per i dettagli al lavoro originale. Patine batteriche sviluppate su agar vengono sospese in 5 cc. di siero di cavallo: la sospensione si distribuisce in pro2.- Mcd.

vettine nella quantità di 0,5 cc. ciascuna. Le provettine vengono introdotte in un essiccatore contenente anidride fosforica, nel quale sia possibile fare il vuoto. Quando il contenuto è compktamente essiccato, si estraggono le provette e se ne salda l'apertura, dopo aver fatto in esse ii vuoto. Invece del siero di cavallo si può usare liquido ascitico, bianco d'ovo o geiatina. I batteri così seccati in involucro proteico c mantenuti nel vuoto conservano la loro vitalità per anni. Volendo ricoltivare questi germi, basta versare sterilmente in brodo il contenuto secco che è rimasto nel fonùo della provetta. In generale lo sviluppo dei germi essiccati ha luogo come se si trattasse di un comune trapianto. L a virulenza non appare diminuita, sc:condo l'autore:; c inoltre le proprietà biologiche generali (quali, ad esempio, il potere saccarolitico, la agglutinabilità, la produzione di pigmento, la tossicità) appaiono inalterate. Il Pauli, che con taluni accorgimenti dJ tecnica ha potuto estendere queste ricerche ai microbi anaerobi, ai virus filtrabili e ai protozoi, ritiene che sia possibile conservare i microrganismi <~Ilo stato di vita latente per lunghi periodi (6 anni) e forse anche illimitatamente, senza che vlngano a perdersi i caratteri biologici specifici; e osserva che questa re!>istenza particolare dei microrganismi non è subordinata ad alcuna precauzione, dato che la vitaìit3. non. viene compromessa n è dalla luce nè dalla temperatura eli 45o C per sei mes1.

Riferiamo brevemente i risultati delle ricerche eseguite su batteri asporìgeni (e precisamente 4 stipiti di B. coli, 2 dJ Salmone/le, 6 di B. tifico, 1 di Proteus X 19) preparati con il metodo di Pauli tra il 1932 c il 1938 c conservati nel Laboratorio di microbiologia della Direzione generale della sanità militare. Le provettinc saldate alla fiamma, contenenti ceppi di collezione bene noti nei loro caratteri, sono state mantenute a temperatura ambiente e al riparo dalla luce solare per periodi variabili tra 14 c 20 anni. Le provette sono state aperte sterilmente e piccole quantità del materiale secco, friabile, dì colorito bruno chiaro, sono state ~emi nate in brodosiero. I germi si sono tutti sviluppati in 18-24 on: e sono stati successJV:lmente esaminati nei loro caratteri morfologici (forma, mobilità, colorabilità, gramresistenza, (ase), colturali (agar, brodo, gelatina, acqua peptonata, latte, terreni speciali), biochimici (produzione di indolo, riduzione del rosso nwtro, annerimento dell'acetato di piombo, potere saccarolitico): sono stati infine presi in esame il potere patogeno e l'agglutinahilità da parte degli an tisieri specifici. I ri:.ultati, in parte riassunti nelle tabelle 1 e 2, si possono così ragg,nppare:

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300 r• - I sei stipiti di B. tifico (vitali dopo r8 anni, c tutti del tipo I in quanto fermentano lo xilosio c non l'arabinosio) hanno conservato i loro caratteri morfologici, colturali e biochimici, salvo la fase che è attualmente ruvida. L'agglutinabilità, saggiata con un s.iero dal titolo I : Io.ooo, è apparsa per lo più conservata: I : 3.200 per lo stipite IDE 6 e I : 6.400 per gLi altri cinque stipiti. Il potere patogeno, che non era noto, è stato ugualmente ricercato (I ansata normale di agarcoltura di 24 ore introdotta nel peritoneo di cavie di 300 gr.) ma con esito negativo. 2° - l due stipiti di Sa/monella Aertryk, vitali dopo 14 anni e attualmente in fase ruvida, hanno nel complesso conservato i loro caratteri morfologici, colturali e biochimici. Così pure lo stipite di Proteus X r9, vitale dopo 20 anni e attualmente in fase liscia, è apparso tipico per i caratteri specifici della varietà X 19, compresa la mancanza dj fermentazione dd levulosio (non riportata nella tabella). 3• - I quattro stipiti di B. coli, vitali dopo r8 anni e attualmente in fase ruvida (salvo lo stipite KR 5 che è in fase liscia) hanno in parte mantenuto i caratteri del B. coli tipico. Si osservano talune anomalie, quale, ad esempio, la mancata fermentazione della dulcite, la positività delle prove con il citrato, e, per talwli stipiti (KR 3, KR 6), la mancata produzione di indolo: caratteri che portano a considerare gli stipiti studiati come intermedi tra il tipico B. coli e il B. lactis aerogenes.

Questi dati sperimentali, sebbene limitati dal punto di vista quantitativo, si propongono di portare un ulteriore contributo sperimentale alle ricerche del Pauli sulle possibilità di sopravvivenza di batteri asporigeni in condizioni di completa disidratazione e di assenza dell'ossigeno atmosferico. Dalle ricerche del Pauli risultò che dopo 6 anni i microbi apparivano vitali, conservando tutti i loro caratteri, virulenza compresa. Le nostre indagini __, che vertono su batteri conservati con lo stesso metodo per 14, r8 e 20 anni - almeno per quel che concerne i caratteri noti al momento della chiusura delle provette sembrano nel complesso confermare le previsioni del Pauli riguardo a periodi di conservazione più lunghi di quelli che egli stesso ebbe possibilità di sperimentare. Ciò appare particolarmente evidente per gli stipiti di B. tifico: e non solo per i caratteri morfologici, biochimici e colturali, ma anche per il titolo a cui vengono agglutinati (r : 3.6oo e I : 6.400 per un siero antitifico che ha il titolo di I : Io.ooo). Il potere patogeno è risultato assente, ma in partenza non era noto. Risulta cioè accertato che anche dopo 14-20 anni gli aplobatteri conservati col metodo di Pauli si mantengono vitali e nel complesso tendono a conservare i loro caratteri specifici. Questa lunga sopravvivenza di microbi

essiccati, in involucro proteico e mantenuti nel vuoto, è senza dubbio dovuta alla completa e rapida disidratazione e alla mancanza di ossigeno : ma sull'importanza di questi elementi, come pure sul signi fìcato profondo delle lunghe sopravvivenze dei batteri asporigeni, riteniamo opportuno ritornare più estesamente in un ulteriore lavoro. RIAssuNTO. - Vengono esaminate la soprayvivenza e la consenazione dei caratteri specifici da parte di germi asporigeni essiccati e mantenuti sotto vuoto per 14, 18 c 20 anni.

BIBUOGRAFIA Bosco G.: N. Ann. Igiene e Microbiol., 2, 481, 1951. - : N. Ann. Igiene e Microbiol., 3, 1952. BussON B. : Zbl. f. Bakt. Abt. 1 Orig., 58, 19II, 505. HEIM L. : Z. f. Hygiene, so, 1905, 123. KIEFER K. H.: Zbl. f. Bakt. Abt. 1 Ori g., 90, 1923, r. MARTI Nt E.: Z. f. H)giene, 65, 19Io, 121. MICHAEL M.: Zbl. f. Bakt. Abt. I O rig., 86, 1921, 507. OrrEN L. : Zbl. f. Bakt. Abt. I Ori g., n6, 1930, 199. P AULI P.: Boli. Scz. Ital. Soc. Int. Microb., 4, 1932, 239· UNCERMM<N H.: Arb. Kai ~er. Gesund., 51, 1918. 180.

CRANIOTRAUMI IN NEUROPSICHIATRIA • ESITI NEUROPSICHICI DI TRAUMI APERTI DA ARMA DA TAGLIO E DA PUNTA Dott. STEFA"O Snr '"'· già aiuto nella Clinic:1 NcurologicJ dr Roma

I traumi cranioencefnlici da arma da punta o da tnglio o da punta c taglio si confondono con la storia d eli 'uomo primevo e interessano del pari la craniotraumatologia umana che quella animale. Il cranio di un giovane lupo, esposto nc.:l Museo pal<:ontologico dell'Università di California, presenta << un tipo interessante di lesione cr:tnica. La sc:nola cranica è trapassata dal dente di una tigre daì denti a sciabola (sabrc-toothcd tiger), la lama appianita del dente essendosi ~pezzata e rimasta in si tu u. (C. B. Courville: Cranial iniuric-.c 111 prc-historic m an, Bullct. of the Los Angeles eurological Society, r, !!I, 1950).

Per quanto dimostrativa del primo colpo di sciabola in(erto da un animale ad un altro, tuttavia questa lesione a noi no n appare mortale, c !>iffatta da compromettere seriamente le funzioni encefaliche del giovane lupo; il quale se, nell'impari lotta, rimase verosimilmente soccombente, dovette ad altri traumi che non a questo l'interruzione della sua carriera di carnivoro preistorico in età ancor così verde! Per quello che riguarda il materiale craniotraurnatologico testimoniante i rapporti di ostilità tra l'uomo primevo e gl i animali suoi contemporanei, giova, qui, ricordare i crani degli orsi giganti delle caverne rinvenuti nella caverna dei D raghi, nella Stiria. Uno di tali conservato nel Museo di Trieste presentava un'a~c ia silicea co nficcata (embedded) nel suo spessore. Si tratta di una lesione penetrante in cavità cranica con verosimile interess.·unento della dura mndre e della sostanza cerebrale, ciò che per altro nemmeno in questo caso potrebbe deporre per una lesione cranioenccfalica mortale, o, almeno, immediatam ente mortale: a nche se il trovarsi abitualm ente tali lesion i nel lato destro del cranio indicasse che esse furono prodotte da un colpo vibrato intenzionalmente, allo scopo di uccidere l'animale. Si può, tuttavia, ammettere l'esistenza dello shock traumatico e, anche, di una commotio cerebri, che, privando la vittima della coscienza, avesse age• Vedi: Policlinico (Scz. Pr.): vol. XLVII (1940), vol. XLVIll (194'), ,•ol. L (1943), c vol. Lf (1944); Rassegna di Neuropsichiatria, vol. IV (xgso); Minerva Chirurgica, vol. IV, n. 22 (15 nov. 1949).

volato l'oper.t di finale distruzione da parte dell'uccisore. Sono troppo note e troppo diffuse nei vari musei del mondo le varietà di armi da punta e da taglio e da punta e taglio adoperate dagli uomini delle prime epoche, perchè ne dobbiamo, qui, trattare a lungo. Noi siamo di accordo con Courville e con altri ricercatori del ramo per com·enire pienamente che l'Homo Neandenhalensis non era poi così intellettualmente depresso da non servirsi non solo delle armi che, grossolanamente adatte allo scopo, gli offriva la natura, ma anche da costruirne per conto proprio mcttendovi tutta quella intelligenza e sfruttando tutti quei mezzi che gli sembrassero i più adatti al fine o, almeno, i più agevoli a repertare. Le sue lame di pietra che egli effettivamente fissava ad un (usto di legno « per formarne delle scuri efficienti a tal punto da uccidere a un sol colpo il ~g:mtesco orso delle caverne » (Courvillc, l. c.) mostrano un calcolo ragionato non ignaro, almeno subcoscicntemente, dci primi e fondamentali principì della meccanica. I tutt'altro che scarsi esemplari di crani lesionati da armi mostrano quanto antiche siano da ritenersi le applicazioni della scienza, sia pure insciente, alla produl'.ionc di istrumenti bel lici. Alla costruzione di tali armi guidata e p10mossa, in principio, dalla sola necessità di difesa non resta estraneo, in seguito, neanche il criterio artistico, quale si esplica, poi, con preten7iosa ricercatezza, ~ave nte del tutto riuscita, nelle armi dell'età dd bronzo. Di una serie di crani c frammenti di crani trovati a Krapina (CroaLia), cd illustrati ùa Go~anovic, dell'età palcolitica, ve ne è uno che mostra delle incisure trasfosse, nel frammento di osso frontale sufficientemente conservato (pnrs supr:1orbiralis), quali pro· dotte da una lama o da un'ascia silicca. (G. K.: Der paleolitische .' fensch u.s.w., in: Mitteil. anthrop. Gcscll. in Wien B.29, 1889, und: Ibd.: Der diluviale Jfensch u.s.tv. 1906). Secondo Rli AA. ~i tratterebbe di residui ùi un festino canniba lesco, preceduto dalla uccisione delle 'inime.

Noi osserviamo, per nostro conto, che gli evidenti segni del trauma cranico sopraorbitario, quali si presentano in detto frammento, pur autorizzando p ienamente la diagnosi di lesione cranica da arma da punta c taglio, non autorizzano ad identificare d essa lesione come causa delia morte al meno immediata; la quale dovette essere prodotta o da altri colpi inferti in altre parti del corpo, dopo il primo colpo cranico, che produsse probabi lmente perdita di coscienza, o anche da emorragia endocranica o, più probabilmente, diploetica (gruppo delle vene dipl. frontal i). Non riterremo che, se la vittima fosse sopravvissuta, le lesioni cerebrali potessero giudicarsi tali da comprometterne i n toto la funzionalità psichica (lesioni della zona prefrontale). Come nei crani europei del tipo Homo Neanc.lerthalcnsis, così in crani umani dello stesso tipo, di altre parti del mondo, si ri nvengono segni di le-

sioni da arma da punta e taglio del genere suddetto: così, da un lato, possiamo far cenno, seguendo Courville, che si è ampiamente occupato della materia, dì un cranio scoperto recentemente ad Ehringsdorf e descritto da Weidenreich ( 1928): cc di giovane, dall'età presumibjlc tra i t8 c i 30 anni, probabilmeme di sesso femminile, con indubitabile frattura depressa dell'osso frontale prodotta da pietra in pane tagliente in parte contundente con probabile uccisione delln vittima ». Il trauma era stato così violento da spezzare l'osso e scpararnc le suture. Da un altro lato possiamo del pari far cenno di reperti ottenuti daUo stesso Weidcnreich, tra una serie di crani scoperti in amiche caverne di Choukouùen (Cina), con fratture prodotte jncquivocabilmente anre mortem: cc in uno di essi sj repertavano due fratture, l'una delle quali, dal lato destro, era di forma circolare, dal diametro di circa 20 mm., posta quasi sulla linea mediana, poco dietro il venict:, più ~~ destra c interessante il margine sagittale dell'osso parietalc sinistro. La vitrea era fratturata secondo una linea o\·alc proieuata entro la cavità cranica ». L 'A. presume che tale lesione sia stata prodotta da arma acuminata.

A noi sembra che, in questo caso, a prescindere da altre lesioni pure descritte dall'A. in altri punti del frammento cranico, una lesione del seno longitudinale superiore sia stata m olto probabile c tale da produrre per lo meno un ematoma limitato, forse dalla fa/x da una parte e dalla faccia interna di un lobo cerebrale, che potrebbe essere stato causa di forte compressione emorragica, anche se questa non avesse prodotto morte immediata. L 'A . stesso presume del resto, per altri casi di le~io ni rinvenute in detti crani, che non tutte potessero ritenersi mortali c che in un certo numero dì casi si potesse avere anche una guarigione o almeno una condizione di recupero tale, che assicurasse una discreta esistenza. La ricchezza di poteri vitali post-traumatici quali si è riscontrata in certi popoli semiselvaggi e semibarbarì delle età storiche di fronte anche a probabi li processi infettivi postraumatici e, se vog liamo, gli esiti, quoad vitam et quoad dirnidiaram functionem, non diciamo, quoad restitutionem, di certi interventi neurochirurgici cranici distruttivi, de' nostri tempi, su vaste porzioni dell'encefalo fino alla emiencefalotomia, ci inducono a ritenere che, anche nei tempi dell'H omo Neandcrthalensis e del Sinanthropus pekinensìs si dovevano verificare, oltre che <.Ielle lesioni craniocncefaliche indesiderate, sempre, anche delle guarigioni, almeno relative, dopo tali interventi encefalotomici fatti a scopo bellico. (y.: Courville: Op.cit. e: Courville Cyril B. and Abbott K. H.: Cranial inft4ries of the Pre-columbian lncas etc., Bui!. Los Angeles Neur. Soc., 7, 107, 1942; Courville Cyril B. : Cranial iniuries among the lndians of Nf»'th America etc., Bui!. L. Angeles, 13, 181, 1948; lbd.: lniuries to the skull in Ancimr Egypt, etc., Bui!. etc., 14, 53, 1949; Courville Cyril B. (Cajal Labor. of Neuropath., Los Angeles) : County Hosp. lnfuries to the sk11ll and bt·ain iTJ Oceania etc., Bull. Los Ang. Neur. Soc., 16, I , 1951). (y. pure: Weidenreich: Der Schtufelfund von Weimar Ehringsdorf, Jena, A. Fischer, 1928; Tbd.: The skull of Sinanthropus Pekinensis u. s. tv. , Paleont. Sinica, Lancaster, Pa., 1943).

Con l'età del bronzo, come ho accennato, le armi da punta e taglio presentano caratteri di indubbio progresso tecnico ed artistico e, quindi, anche

le lesioni da esse prodotte, comprese quel le cranioencefaliche, acquistano aspetto più determinato e, diagnosticamente, più preciso. E' da ammirare la finitezza descrittiva delle lesioni traumatiche in relazione all'anato~ia del corpo umano che si ritrova nei poemi omerici, dai quali si inizia, potremmo dire, la prima fase di questa scienza, che poi, nell'età Ippocratica e postippocratica, nonostante particolari errori o travisamenti, doveva dar tanto lustro alla coltura greca ed italica. Per quello che riguarda la cranioencefalotraum.atologia dci poemi omerjci, mi contenterò di ricordare soltanto tre casi, tutti mortali , sovra la cui descrizione e reperto nemmeno il medico - legale e l'anatomico di più difficile contentatura potrebbero nulla eccepire . Il primo traumatizzato, nel primo combattimento descritto nell 'Iliade e citato nominatamente dal Poeta, è un Troiano, Echepolo, .figlio di T alisia, che, insigne tra i combattenti della prima schiera, viene colpito alla fronte da Antiloco: (( prima, appunto, colpì il frontale dell'elmo criniLo, la bronzea punta, si piantò nel mezzo della fronte (to de metòpo), trapassò l'osso di dentro : c a lui la tenebra velò gli occhi, e si abbattè, qual torre, nella crudele pugna ll . E' un referto anatomico e medico - legale il più preciso, nella sua inarrivabile concisione. Pur ammettendo che la sutura metopica del figlio di Talisia, per essere egli, come combattente, di presumibile giovane età, non fosse ancora saldata, o lo fosse ancora da poco, non si potrà negare l'ammirabile precisione topografica con cui fu piantata l'anna da punta, con effetto non solo di penetrazione dell'osso frontale, ma anche, data la violenza del colpo inferto da tal mano, delle formazioni endocrankhe poste in corrispondenza di tal parte della teca ossea, rispettivamente il seno longitudinale sup., la falx cerebri, le pareti mediane dei due lobi frontali delimitan ti la scissura interemisferica, il corpo calloso, eventualmente altre formazioni, compresi gli involucri meningei e le reti venose dei vari strati, oltre i distretti arteriosi almeno del cortex. L'emorragia ampia ed immediata che seguì il .trauma può ritenersi come causa principale ed essenziale di morte, dubbia restando la parte da attribuire alle lesioni degli elementi nervosi: indubbiamente la commotio cerebri, se pur fece a tempo a comparire, avrebbe preceduto di solo un istante e di poco più la morte per emorragia da cranioencefalotrauma aperto (anzi apertissimo) da arma da punta e taglio (asta). Altro colpo insigne per la sua precisione anatomica e per i suoi effetti traumatologici è quello inferto da Ulisse, ribollente d'ira per l'uccisione dell'amico Leuco, al priamide D emocoonte: '' .. .lui, dunque, colpì Ulisse... nella tempia (Korsen) con l'asta: la bronzea punta trapassò traverso l'altra tempia (e d'eteroio dià krotafoio p:rcsen ...) c a lui la tenebra velò gli occhi '' (II, IV, 501-3). Date le dimensioni dell'asta america, la forza viva del colpo vibrato dall'eroe greco, ribollente d'ira, è tutt'altro che paradossale e puramente poe-

tica tale rappresentazione traumatologica di guerra, nella sua csprcss1va conClSlOne.

Tutti' le formazioni ,-ascolari della regione temporale, bilateralmente, do,ettero essere interessate dall'arma dell'eroe; in questo infilzamento craniocncefalico, l'A. T. supcrf., specialmemc il ramo frontale, e le vene satelliti strettamente aderenti, l'Art. T. Media, che ne deriva, le A. T. profonde (A. Masc. jnt.) c \'Cile satelliti confluenti nel plesso pterigoideo, e, infine, l'A. ~1eningea media o sfeno-spinosa, con la quale ci troYiamo dalla faccia interna della reca cranica, sfondata anch'essa dall'arma penetrante e trasfìggcnte, in un'area circostante ampi~unente al punro di Vogt, che l'ingegno multiforme dell'ltaccnse, decine dj secoli prima, divinava, non per iscopo di allacciatura, ma per punto di elezione per trauma monale.

Potremo aggiungere, alla lesione di tali formazioni vascolari epicraniche ed ipocraniche, quella intracra nica delle vene diploetiche T. ant. e post., Jc quali, benchè nel tavolato temporale non abbiano un ·ampiezza notevole per il minimo spessore della diploe, tuttavia, se recise, possono anch'esse contribuire in modo spiccato al fenom eno emorragico, specialmente in tempi nei quali il tamponamento non c'era c altro non era sorto in mente ad alcun neurochirurgo, suddito troiano o di uno statercllo ellenico dei tempi omcrici. Si può affermare che, anche senza entrare nell'esame diretto delle eventuali lesioni delle formazioni nervose endocraniche, per stabilire la loro e ventuale partecipazione come causa di morte, l'emorragia indotta nelle formazioni vascolari da noi rievocate, anche se la lesione fosse avvenuta unilateralmente, avrebbe, di per se stessa, prodotto la morte per dissanguamento. Dobbiamo però osservare anche per questo caso che data l'intensità del colpo d'asta, dovette risultarnc una immediata commotio cerebri, proprio a causa della quaJe " la tenebra velò gli occhi '' della vittima, morta poi per emorragia acuta durante lo stato di incoscienza. I n ogni modo, non si può escludere che, in questo caso, anche le formazioni nervose propriamente dette c quelle vascolari endocraniche abbiano partecipato alle distruzioni dell'asta poderosa: in particolar modo la zona Rolandica, almeno nella parte superiore, potrebbe essere sfuggita agli effetti immediati della trasfissione, mentre le formazio ni vcntricolari più facil mente dovettero esserne coinvolte. L a ricca rete venosa mcningea deve aver partecipato largamente anche essa alla produzione dell'emorragia, che noi possiamo ritenere come causa effetlivamente dimostrabi le della morte del Priam ide Democoonte per mano del L aerziade Ul isse. Il motivo di codesta cranioencefalo-trasfìssione bitemporale è ripreso poi da Virgilio, che, intento a far ammazzare i suoi eroi all'uso omerico, fa lanciare da Niso, dopo averla « bilanciata al sommo dell'orecchio )), una picca, che vola ronzando, e, (( trivellate di T ago ambo le tempie, nel cervello s'infigge, c intepidita ivi si pia nta » (Eneide, V, IX, trad. F. Vivona). E' un argomento che riprenderemo anche noi più oltre a proposito di un caso consimi le, dell 'era contempo ranea, con esito, pare, in guarigione.

Tralasciando altri esempi di craniolcsioni, tratti dalla traumatologia bellica dei tempi omerici di cui speriamo occuparci partitamcnte in altro studi~, e sorvolando su quella dci tempi stor ici greco-romani, non possiamo a meno di ricordare un trauma craniocnccfalico, importante soprattutto per la falsificazione medico-legale di un bollettino di corte, cui diede luogo: vogliamo dire dell'attentato commesso da due pastori, istigati, si disse, dai figli di Anco Marzio, contro la vita del re Targuinio Prisco: uno dei due pastori con una scure spaccò, per il vertice, la testa del re, che cadde morto. Anche in questo caso si presenta contemporaneamente la commotio cerebri, dovuta alla violenza del trauma, e la lesione, per lo meno, dd seno lo ngitudinale superiore con l'abbondante emorragia, che ci spiega il trapasso dallo stato d'incoscienza alla morte vera e propria. E' nolo che la regina Tanaquilla fece spargere la voce, pur ammettendo l'attentato, che la ferita del re non era grave e che egli si sarebbe rioccupato del governo tra non molto ... Nella storia del Medio Evo, epoca di guerre ad arma bianca, spada, lancia, azza, pugnali, stacchi, nella quale anche le armi da lancio si equiparavano spesso alle armi da punta e taglio, come del resto anche nell'età greco- romana, i traumi cranioencefalici di tal genere non dovevano far difetto. Dall'antico trattato di Ruggero di Frugaròo (Scuola Salcrnitana) in poi la traumatologia bellica del capo appare agli occhi di quei Maestri in tutta la sua importanza. (V. Pazzini: Chirurgia militare sec. Xll- XIX; S. Stefani: Chirurgia di guerra nel Tasso ~ in Virgilio, Minerva Chirurgica, Torino, anno

IV, 1949). Nell'era della Cavalleria le cran iolesio ni da arma da taglio e da punta si susseguono incessantemente : ricordiamo, qui, quella di Manfredi re di Sicilia, ,, homo flavus, amoena facies, a~pectu placibili<;, in maxillis rubcus, oculis sidc· reis, per totum niveus, srarur:J. mediocri " come lo dcscri'e il soldato che lo ,·idc cadere a Benevento (Cron. Sab:~ ~talaspina, Fjl.). moti\'O che Dante riprende: (( ~ iondo era c nello c di gentile 3~perro, Ma l'un de' cigli un colpo :wca diviso... '' · (Purg., 111, 107-8). Le~ione da arma da taglio c punta, adunque, della regione sopracctgliare, accompagnata da altra della regione parasternale:

" E mostrommi una piaga a sommo il peno "•

lesioni mortali ambedue, a detta dello stesso Manfredi, ma nè l'una nè l'altra tali da produr morte istantanea, dando tempo al prode guerriero di pentirsi dei suoi (( orribil » peccati rivolgendosi a '' Quei che volcntier perdona "·

Evidentemente non vi fu perdita di coscienza, se non qua ndo i progressi dell'emorragia furono tali d~ anemizzare i centri nervosi, non prima.

Ricordiamo, qui, anche il craniotrauma di Brandimartc nel combattimento a sei nell'isola di Lampedusa: «Orlando l'elmo gl i levò dal viso E ritrovò che 'il capo. sino al n:tso, Tra l'uno e l'altro ciglio cr:. di\·iso ' . (Orlando Fur., XLI).

Nemmeno Brandimarte perde la coscienza, tranne un lieve stordimento fugace che accompagna il colpo: può raccomandarsi alle orazioni di Orlando e r accomandargli ancora la sua Fiordi ... , ma dir non potè ligi ... Emorragia che interessa soprattutto la vena preparata, il seno sagittale, producendo la morte per dissanguamento.

Se, dopo questa nostra breve escursione nel passato, ci riduciamo all'esame delle lesioni cranioenccfaliche, da arm a da taglio e punta, o equi,·alente strumento traumatizzante, quali ci vengono offerte dalle osservazioni e dalle citazioni degli AA. dell'epoca contemporanea, e immediatamente precedente alla nostra, noi troveremo che non pochi dei casi offertici non possono spogliarsi del tutto o in parte di quel carattere di quasi meraviglioso, al pari che quelli da noi ritrovati in AA . più antichi, compresi quelli del mito e della leggenda. I progressi tecnici della chirurgia cranica ed encefalica quali si prese ntano ai nostri giorni, a parte il loro ri sultato tcrapeutico, di cui, qui, non ci occupiamo per non uscire d'argomento, ci rendono cauti nell'assegnare, senz'altro, al mondo della favola, come i casi antichi, anche quelli che ora studieremo. Come per i primi, così anche per questi, solo un vaglio rigorosamente anatomico e, dove è possibile, funzionale, potrà mostrare se si tratti di casi veri , verosimili o messi insieme da una fantasia incoordinata e da una critica anamnestico-clinica deficiente. Noi intercaleremo a referti di casi dell'epoca nostra anche parecchi di quelli rinvenuti presso i Maestri del passato, che, a confronto dci più recenti, nulla perdono per interesse e per conoscenza dell'anatomia, della clinica e dell'arte chirurgica stessa . Ci sovviene a buon punto, qui, l'operetta aurea di Berengario da Carpi, della <1uale noi ci serviremo spesso come documento anatomo-clinico, e, ci piace asserirlo, come ammaestramento. (V. Putti: Berengario da Carpi: Saggio biografico, e traduzione dell'opera: De Fractura calvae sive cranei, Bologna, Cappelli ed .). Nel primo caso, quello di Ghedi ni, riassunto troppo brevemente, forse, da Rizzatti: Traumatologia del cranio e dd cervello ecc., Milano, 1935,

11 per caduta, dell'altezza di 15 mctd, sopra un tridcnre, una bran~.:a di questo attraversò da pa•te a parte, il ccrYcllo )), e si ebbe guarigione.

Rizzatti non parla di particolari disturbi neurologici, nè precisa il punto cranico di entrata del mezzo traumatizzantc. Lo spessore medio di un tridente, a desumere da quello d'uso comune, potrà estendersi da 12 a J8 mm., al massimo 2 cm. nella sua parte media. Il foro quindi praticato nel punto di entrata avrebbe dovuto corrispondere ad un foro grossolanamente quadrangolare, con lunghezza di lato corrispondente alb suddetta area di 4 cmq. al massimo. E' una trasfissione, adunque, questa, craniocncefalica, subìta dal cranio non illustre nè eroico, stavolta, di un oscuro contadino o boaro, anzichè di un eroe omerico o virgiliano: l'esito fortunato, però, ci indurrebbe a ricercare quale fosse l'arca cranioccrebrale che andò soggetta a tale lesione traumatica. Anche se non si ebbe una trasfissionc cranica completa, giacchè l'A. parla solo di cervello trapassato, non di cranio, la lesione così descritta ci fa supporre che almeno la punta del tridente potesse venire in contatto con la parete cranica interna dell'opposto lato. Noi però riteniamo che, più, forse, che le formazioni nervose, dovessero restare indenni quelle formazioni vascolari, variabili secondo la topografia cranioccrebrale, la cui lesione avesse potuto determinare una emorragia pericranica, intracranica od endocranica tale da produrre, se non arrestata a tempo, effetti anemizzanti acuti o compressivi, ematomi epidurali, subduraJi, ecc. Tacendo il referto dell'A. anche il luogo preciso del cranio dove avvenne la penetrazione dell'arma, sarebbe troppo lungo per noi ricercare, qui, i punti ove si fossero potute verificare le condizioni che determinarono l'esito in guarigione. Ci contenteremo pertanto di lasciare piena libertà al lettore nell'interpretazione di questo caso straordinario, limitandoci ad ammirare la terribile precisione dci referti omerici in fatto di craniotraumatologia. Non si discosta molto dal precedente il caso di Chiasserini, se non per ricchezza di particolari che non lasciano alcu n dubbio sul meccanismo traumatico e sui suoi esiti. Si trattava di una « lesione cran.ioccrcbrale grave, provocata da un chiodo che era penetrato traverso la regione fronte-temporale a sinistra (p. go dice: fronte-parietale a p. 268)... io cui, alla distanza di sole 48 ore, daL trauma. l'ioten·enlo chirurgico dimostrò un ascesso del lobo frontale di sinistra cd una mcningite purulenta diffusa {p. 130, Chiasscrini A.: Compendio di traumatologia del sistema nervoso, v. II. Le lesiotJi traumatiche dell'encefalo, Roma, « Humaniras Nova)), pp. indicate).

La rapidità con cui si andò incontro a tali manifestazioni flogi stiche va, a nostro parere, non scampagnata dalla qualità e dalla forma dell'arma [prObabilmente sporca, forse rugginosa, certamente scabrosa (chiodo)]; nulla sappiamo delle condizioni somatich e del p. che per noi rivestono anch'esse speciale importanza circa l'esito di tali traumi, e, in genere, di tutti i traumi. Lo stesso A. riporta altri casi di lesioni cranio-encefaliche da istrumenti da punta o da taglio pur affermandone la rarità nella «vita civile ll . Riferì-

scc egli « alcuni casi menzionati lD un lavoro di S. Solicri )) che, a n1e, non è stato possibile ritrovare. Dessi r iguardano: «Una ferita d i coltello che :l\ eva provocato un ematom a sottodurale (Muesham); una lesione provocata da un colpo di falce, e che condusse il paziente a morte per mcningoenccfalite (Gironi). Solieri ricorda tre casi personali: una bambina di 20 mesi viene ferit:l alla testa ùa un chtoùo infisso in un pezzo di legno caduto dall':~ l ro (ematoma epidur:1lc e lesione d i u na vena front:J lc); una p:tziente co'pira da l puntale Jj un ombrello, che si era iulisso in una co:tna, mostra sintomi oculari {ptosi palpebrale, midriasi, esoftalmo) e succe:.sivamente ,jcne operata per ascesso frontale; una bambina ,·iene ferita ùalla punta di un t6ùente, che si infib nell'orbita destra, c che provoca gravi sintomi rifcrib ili a lesioni dd lobo frontale sinistro. Anche Biondi ricorda una ferita dell'orbita, con rirenzione di un segmento di puntalc di ombrello. Durante la estrazione dt questo, fuoriuscita di liquor ». (Chiasscrini, op. cit., p. ll9).

Chi asserin i, infì ne, ricorda anche il caso dell' ing. Arvcdi, che ricordo bene anch'io, ucciso in treno, e che presentava, oltre a varie lesioni, anche « una ferita provocata da un lungo coltello, che e•·a penetrato nel cen·cllo tmverso il

letto dell'orbit:J, e vi era rimasto"·

Ricordo le lunghe discussioni cui parteciparono periti e giuri!>ti illustri; a mio avYiso, a parte \'entit~ delle altre lesioni, una lesione così fatta penetrante in cavità cra nica att raverso l'orbita non avrebbe elementi sufficienti per essere dichiarata causa di morte immediata, qualcra non si ricorresse all'esistenza di lesioni emorragiche prodotte nelle formazioni vascolari endoorbitali e retrocoorbitali, dacchè la parte del lobo frontale ad immed iato contatto con la volta orbitaria è una di yuelle che la moderna neuro-chirurgia non ascrive alle regioni \i tali encefaliche. Un caso che presenta molta affinità .:on il secondo caso di Sol icri è il caso illust·ato da T. Priero e collaboratori: si tratta,·a eli •• una bambina settcnnc, a cui accidentalmente un lìlo metallico s'era infilzato nella fossa na..,alc sinistr~l, c che essa stessa nvcva e~tratto. Dopo cinque giorni ella presentò sintomi mcningci con pneumococchi nel liquido cerebrale. Ella migliorava per trattamento con penicillina t' ~uliodiazina. Nel quinto giorno della sua degenza in clinica ella presentò ptosi palpebraJe sinistra e vomito, seguiti subito da emipa ·(.;si destra di tipo corticale e lieve cdemn papillare. La diagnosi di ascesso cerebrale front:Jlc sinistro fu confermata dall'cncefalogr:~fìa. Opcrnzione c guarigione in un mese"· (V. Prieto. T. 1'\eira. Olea, Gantz e Sçhcpeler: Abscew cerebral post-meningiu.r traumuttca opercu/o, Arch. H osp. C'i'l. ~ifios Roberto del Rio, Santìngo 1949, 17 3 (121 24~: Ex.-. Mcd., febhr. 1951, p. 131}. Ln p:m~tc superio•c delle cadrà n:tsali. da avanti indietro, è costituita, com'è noto, dalla faccin interna ddlc ossa nasali, dalla lamina cribosa dell'etmoide e dalla superficie antcrio'e dd corpo deJio sfenoide. Il uatto più alto c più sottile.: è rappresentato dalla port.tone etmotdale, per cui soltnnw la fo~s:l cranica a ntcriorc è divisa dalla cavità nasale. (Testi di Anat. Top.).

Si conmcc dal dottrinale, che "gli ascessi cerebrali propagati dal naso e dai seni paranasali sono situati molto spesso nei lobi frontali)) (V. Visalli F.: Introduzione aLla neurochimrgia, An. Soc. Ed. Universitas, Roma, 1941• pp. 219 e segg.).

Ma, nel presente caso, non si tratta di un processo settico formatosi nella fossa nasale, ma di una perforazione vera c propria della lamina cribrosa dovuta a strumento metallico acuminato, con probabile interessamento, almeno meningeo, e formazione endocranica di ascesso. Trauma endocranico diretto, adunque, attraverso perforazione di uno dei più deholi punti della tec a ossea. Esiti neurologici dovuti ali 'ascesso ben di~tinti. Recupero dopo evacuazione dell'a. medesima. Non descritti sintomi psichici particolari, in armonia con la zona cerebrale o ve si formò l 'ascesso. Un caso di 11 infilzamento " cranioccrebrale da caduta dall'alto è quello di Comolli, riassunto sufficientemente da Rizzatti: <l Un ragazzo vendemmiatore, ça<.iuLO dall'altezza di un corbello ro'•esciato, con in mano un coltello, che si infigge' a profondamente nella tempia destra '' : immediata emiplegin ~inistra, non perdita di co~cienza, tanto da permeucre all'infortunato stesso di estrarsi il coltello con la mano D.

Pensando alla qualità e forma dell'anna (lunga e larga tanto da tagliare solo tralci di vite), cd ai disturbi susseguiti immediatamente, parrebbe, a bella prima, si dovesse stabilire una relazione tra la zona rolandica D. e la lesione diretta dell'arma stessa. La proiezione, però, della zona cerebrale immediatamente sottostante al punto di ingresso dello strumento da punta e taglio (unilaterale) ci avverte della difficoltà da parte dcii 'arma ste~sa di produrre lesioni dirette in tal senso. Sono i rami della A. Silviana, che si dipartono da tale altezza per irrorare la zona rolandica, quelli che almeno in parte dovettero restare danneggiati. Emorragia, adunque, e conseguente ischemi:l di parte, almeno, della zona R. stessa, ~eguita forse da compressione emorragica, non distruzione diretta della s.e. almeno per la zona motrice. Sembrano distinzioni troppo sottili. ma ogni prauco de\'e ricono~cerne l'importanza, srecialmcnte per il lato terapeurico. Se poi vo!cssimo supporre qualche eventuale ksione di qualch~o: diramazione dell'Art. Meningea Media (foglia di fico) prodotta dall'arma nell'attra,·er~are la parete in terna dell:t tc..:a os~oca, potr~o:mmo nfcrirc a tale lesione, o, anche a tale les:one, l'origine di disturbi eli tipo compressivo in relazione con l'emorragia prodotta dall'arma in tal ~nso. Ma in qu::ll~iasi genere si fo~sero le prime lc~ioni ,·erili.cate in questo caso, noi riteniamo che esse dovessero interessare essenzialmente le formazioni n1scolari con ripercussione sulla nutrizione dei territori nervosi (o per anemia da emorragia o per compressione dalla medesima causa o cb ambedue le cause insieme). Nel caso di Jngdrans Houpla1n « la ferita \'Cnnt: causata ... da un coltello. tenuto poco accortamente in mano, su cui il p. cadde "· Osso attraversato, il frontale, fuoruscita di sostanza cerebrale. nessuna complicazione.

Il non avere incontrato, l'arma da punta e taglio, alcuna formazione vascolare importante, e, anche, la relativa indifferenza mostrata c confermata dalla moderna neurochi rurgia, di alcune zone dell'encefalo frontale per quel che riguarda, almeno, i processi vitali, ci dan ragione della mancanza di complicazioni, constatata, nel presente caso, dagli AA . Di fronte alle attuali lobectomie c lobotomie con esito fausto (quoad vitam, chè quanto

312 al resto occorre ancora lunga e più ampia esperienza), la lesione traumatica quivi descritta c il suo esito scevro da complicazioni possono ammettersi senza troppo eccepire: anche qui, però, una maggiore abbondanza e precisione di particolari clinici non sarebbe stata del tutto indesiderabile. Giacchè, quando si parla di complicazione, non è consigliabile l'asserirne la mancanza troppo precocemente: per non correre il rischio di far delle brutte figure in secondo, terzo o ultimo tempo, quando cioè potrà avverarsi, tardivamente, l'obitus di un craniotraumatizzato, nel quale, in principio, tutto filava a dovere, specialmente l'ottimismo del terapcuta. Lo stesso Durct, citato anch'esso da Rizzatti, dopo raccolti c studiati una ventina di craniotraurnj da cohello, osservava che: «nelle ferite da punta, del cervello, l'esito letale non è sicuro, ma si manifestano con frequenza ascessi, mcningiti, emorragie, assai pericolose per la vita Jcl traumatinato 11 .

Complicazioni, adunque, che possono sopravvenire anche tardivamente, costituendo l'area lesa dall'arma da punta (e da taglio) sempre un locus minoris resistentiae, su cui potrà fissarsi un agente infettivo (virus o microbio), o potrà essere agevolata una nuova lesione da causa esogena (trauma) o endogena (sforzo, aumento di pressione sanguigna improvviso, ecc.) anche in tempi ben lontani dal trauma iniziale. Ciò che ha anche importanza per il medico-legale e per il perito traumatologo, invitati a formulare un prognostico. (V. Visalli, Rizzatti, Chiasserini et al.). In ogni caso, l'asserzione del Duret, nonostante i progressi della tecnica ncurochirurgica c dell'antisepsi oggi raggiunti o decantati, riveste, per noi, tutto il carattere di somma importanza che rivestiva al tempo della sua pubblicazione (Duret: Traumatismes cranio-cerebraux, Paris, Akan, 1920). La precisa conoscenza, dali 'altro canto, dell'angiotettonica craniocerebralc c quella, indubbiamente progredita, della topografia dei centri vitali, o in qualsiasi modo essenziali per la vita di relazione nell'encefalo, non ci fa rifiutare l'altra sua osservazione, che: <c sorprendente è la profondità a cui l'arma può giungere fino ad una diecina di centimetri, senza che si presentino, in parecchi casi, reazioni anatomo-cliniche adeguate >l.

Questo vale non soltanto per quei casi nei quali l'arma fu estratta dalla ferita immediatamente o non molto dopo il trauma, ma, entro certi limiti ed in senso relativo, anche per alcuni di quei casi nei quali l'agente traumatizzante restò più a lungo in situ, o si localizza del tutto nell'encefalo del traumatizzato. Così, nel caso di Schloss, un coltello sarebbe <<rimasto infisso nel cervello di un uomo per 18 anni >l, in un altro caso di Fcrrannini « per quattordici anni stette localizzata c jnoffensiva una lama di stile entro il lobo frontale del ferito» (Rizzatti).

Del secondo caso si afferma anche che: « non si ebbero fatti reattivi, immediati, nè consecutivi ».

A questi due casi occorre aggiungere q~ello di Fardeau, riportato da F errannini (Le malattie traumaticl1e del sistema nervoso, Torino, Utet, 1908) e che ci riporta ai traumi omerici e virgiliani, già da noi rievocati, salvo la una baionetta, entrata dall'alto in basso nella tempia sinistra, diversi là dell'esilO: (c

era uscita al disotto del pomello del )aro destro: l'estrazione di essa richiese i più ''iotcnti sforzi di un uomo robusto, e, nonostante la gravità della ferita, il soldato guarì prontameme "·

Fin qui la citazione dell'A. Sopra due crani della mia collezione, col sussidio di una vecchia baionetta (fuc. mod. '91) inferiore per larghezza a quella in uso negli eserciti anche più antichi, ho voluto ricostruire, rievocando tutte le cognizioni della topografia craniocerebrale, sostenute inoltre dalle nozioni di testi anche recenti (U. Sacchi: Mrmuale di chirurgia craniocerebrale, E. Redi, Milano, 1949; A. Chiasserini: Comp. di traumatologia del S. N., Lesioni traumatiche dell'Encefalo, Humanitas 'o, a, Roma, 1947; A. Serra: Chimrgia del cervello e del midollo spinale, Bologna, Cappelli, 1947; l. Mark Schcinker: Neuromrgical pathology, Charles C. Thomas publisher, Spring-field, Jllinois, U.S.A. s. d.; A. An ile: Anat. top., UTET, Torino, 19rs; Hyrtl, Calori, Versari, cd altri testi di A. Top. e descr.),

ho voluto ricostruire, dico, il meccanismo del famoso trauma cranioencefalico senza comeguenze durevoli, almeno, quale fu descritto da Fardeau. Ritengo che, in guesto ca~, per colpo alla tempia debba intendersi un colpo alla regione temporale, il cui scheletro comprende, come i' noto, l< piccola parte del frontale, parte dd parietale, grande ala dello sfenoide e la squama del temporale " (AA.), eccede, cioè, la semplice arca della squama del temporale stesso. Supponendo che la baionetta avesse avuto il suo punto di enrrata in un'area corrispondente presso a poco allo ptC'rion, per procurarsi l'uscita di sotto il margine inferiore dell'osso zigomatico controlaterale (pomello D.) avrebbe dovuto interessare (a prescindere dalle parti molli), le ossa suddette nel punto della loro convergenza, penetrare .in cavità ledendo la circonvoluzione olfatti,·a mediale del L.F.S. (gyrus rectus) c la circomol. olf. later. e dopo avere interessato il lato supero-interno della volta orbitaria di S., attraversato diagonalmente la cavità orbitaria D ., specialmente nella sua porzione posteriore, perforando la parete latera-inferiore della ste~~. essere riuscita nella fossa ptcrigoidea e guindi sotto l'osso zigomatico di D.

Non occorre spendere mol te parole per dimostrare che un siffatto tragitto con relative lesioni di tutte le formazioni craniche ed extracraniche, compresi i globi oculari, che lo fiancheggiano, sarebbe del Lutto incompatibile con la pronta guarigione del p ., quale venne attestata dall'A., anche se sj ammettesse una sopravvivenza del p. stesso. Supponendo che il colpo di baionetta fosse stato inCerto in alrro punto della regione

T. di S., per esempio nel centro della sguama del T. corrispondente presso a poco alla parte più alta dell'aia T., e alla linea inrertemporalc su per. (Metodo di G. Antonellj: V.: G. A.: Topogt·afia delle circonvoluzioni esterne del cel'vello, Napoli, 1883, v. anche: Annotazioni di G. A. alla traduzione dell'Anatomia dell'uomo di G. Hyrù, 5• ediz. \crs. it. 1893, e v. ancora: A. Anile. op. cit.), l'arma a\'febbe penetrata la fossa cranica media, traforato il corpo e i seni sfenoidali di sono della sella, attraversato b fossa cranica media di D. per riuscire, obliquamente sempre, di sotto dell'osso zigomatico di D. ).

\led.

Anche in questo caso a noi sembra alquanto lontano dal pos~ibile che, lungo tale tragiLto, le formazioni mediane e laterali di dette fosse non a\essero a risentire alcun effetto, diretto o indiretto, dal passaggio. eventualmente, dal contatto dell'arma da punta e taglio: noi ricordiamo qui, per semplice confronto dottrinale, c sommariamente, il N. Ottico e l'A. Oftalmica (Foramen opticum), l'ipofisi stessa, il seno coronario e i seni cavernosi ( . Oftalmico, N. Oculomotore, N. Troclearc, Art. Carot., K. Abducens) cui potremo aggiungere il N. Masc. sup., a prescindere, anche in questo c3so, dalla rete vascolare venosa cpicranic3 (vene T.), intracranica (vena diploica T.), endocranica (rete meningca) e arteriosa (Art. T. sup. c prof. Dirama:t. dell'Art. Meo. Media, rete p'ale).

Riteniamo semplicemente inutile, in mancanza di altri dati, soffermarci ancora su altre probabilità, tanto più che queste non riescono a delinearsi agli occhi della nostra mente. Non impugneremo la verità di quanto si asseriva dali 'A. e si riferiva dal compendiare di tale referto: solo desidereremmo poterne leggere le prove, prendere conoscenza esatta del meccanismo di detto prodigioso trauma cranioencefalico seguito da pronta guarigione, anche per non dare sempre ragione ai precisi referti omerici, nei quali, dopo trasiìssioni encefalo-craniche consimili, veniva la tenebra a <<velare gli occhi del caduto )), T ra le cause cui si attribuisce la lunga permanenza di una parte di un istrumento da punta e taglio nella cavità cranica, si adduce il fatto che nell'atto del trauma, detto istn.tmento (lama) si spezza rasente l'osso, ciò che serve a nascondere più agevolmente la sua installazione endocranica, rispettivamente endoencefalica. Tale ragione, se può accettarsi, in parte, per i casi 3ntichi, di quei tempt ctoe nei qu3li non vigeva la rdgrf. del cranio, potrebbe essere molto discussa ai tempi nostri, senza tuttavia per questo dovere mantenere qualche 6scrbo sulla inequivocabilità del responso radiografico in ogni caso e rinunziare al fano di un esame accurato e completo, 3 norma di arte clinica, di ogni crauioleso.

Il caso recentissimo di Torraca si presenta molto istruttivo, a tale proposito, bcnchè non si trani di una vera arma da punta, ma dj un istrumento funzionante, per l'atto del trauma, in modo equivalente: caso che riteniamo il primo e forse l'unico di tal tipo: « ... un ragazzo di 10 anni ... andò a sbattere contro lo sportello di una automobile in cors:J riportando una ferita nella regione parietalc sinistra con (rattura della volta e luoriuscita di sostanza cerebra le. T:1rdando 3 chiudersi la ferit:J cranica, 73 giorni dopc il tr:tuma il ragazzo venne condotto di nuovo alla Clinica c, con grande sorpresa, un esame radiografico mostrò la presenza, nella fossa cranica amcriore, della maniglia del. l'automobile (lunga 8 cm.). Di particobre interesse, che il ragazzo non aveva manifestato altri disturbi nervosi all'infuori della commozione cerebrale, dileguatasi in p ore c di una crisi di ipertensione cerebrale e di una paralisi dell'abduccns sin. (scomparse definiLi,·amente ambedue con rachiccmesi). In seguito ad opportuno inten·cmo, il ragazzo guarì perfettamente, senza che residuasse alcun disturbo )), (Un largo riassunto del caso ne ho letto in: « Mincrva Medico· Legale))' n. 4• T orino, 1951, p. 123. 1'-:on ho potuto leggere l'articolo originale pubblicato in << Riforma Medica))' n. 64-&n, 1950.

Sono tre traumi craniocerebrali, qui, due dei guaii violemj (uno e commotio cerebri, fratwra cranica e lesione encefalica con fuoriuscita di s.e. da corpo grossolanamente tagliente), l'altro terapeutico (intervento per estrazione dopo cc. 72 gg.), oltre all'azione per lo meno irritativa dello stesso corpo estraneo, esercitata per egual periodo di tempo sui tessuti cerebrali e sulle meningi. Siamo, anche qui, come in altri casi anatom icamente e clinicamente accertati nella fossa cranica anteriore, ove un tale meccanismo traumatico e traumatizzante noo repugna al decorso ed all'esito del caso stesso. La paralisi transitoria dell'abducens, scomparsa con la P. L., ci riporta ad un semplice stato di ipertensione endocranica con effetto localizzato al distretto percorso da detto nervo, ben diversamente dal caso di paralisi permanente di esso per frattura apicale della rocca, come noj avemmo occasione di osservare in un nostro caso personale (V. S. Stefani: Paralisi permanente dell'abducens ecc. ecc. per frattura apicale della rocca pet1-osa, Rassegna di Neuropsichiatria, V, VI, 1950, pp. 148-rsr). Un ico disturbo psichico, la perdi ta della coscienza per commozione cerebrale, seguita al trauma da urto del capo contro l'automobile in corsa, e non a qualsiasi lesione prodotta eventualmente dal corpo estraneo penetrato e rimasto entro la fossa cerebri anterior a contatto, per lo meno, con il lobo frontale.

A confronto del caso ·precedente ci giova metterne un altro che, a nostro avviso, presenta molti punti di analogia con esso, facilmente individuabili. Lo prendiamo, riferito per intiero, dali 'opera già citata di Berengario da Carpi (C. IX) : <<Un caso importante fu quello d i un certo Filippo Donella da Carpi, che aveva vissuto per un anno con grosso frammento affondato. La ferita, notevolmente lunga, era cicatrizzata fuorchè ad una estremità e quivi vi erano due piccoli. orifizi da cui da almeno sei mesi uscjva pus. Costui fu curato dal frate:Jo suo, che era un discreto chirurgo e da mio padre. Quando io intervenni apersi tutta la ferita longitudinalmente e la allargai lateralmente, poscia con la sega asportai la parte laterale del cranio e trovai un frammemo (frustu m: oggi si direbbe sequestro · N. d. tr.) lungo e grosso a ridosso della meningc. Tollo jl frammento, detersi la meninge e così il malato guarì c vive tuttora in buona salute >> . L 'A. non precisa il genere e la qualità dell'arma da taglio che produsse la ferita iniziale con fra ttura ossea e infossamento di un sequestro, ma pone il caso ad esempio di guelli nei quali « accade... che l'osso punga o comprima la meninge in seguito a fratture non dovute ad oggetto contundente, ma anche ad arma da taglio, perchè tali armi non sempre tagliano bene '' e « poichè le ossa sono molto fragili e vitree, in una lesione grave che penetri Ì 11 profondità, alcuni fra mmenti d'osso s'affondano nella meningc e sono pericolosi io quanto i frammenti sono più grandi poichè la frattura è maggiore nel tavolato interno che in quello esterno ... >> .

Sia nel caso di Torraca che in quello di Berengario, per un periodo di tempo rispettivamente di 72 giorni circa e di un anno, non si presentarono disturbi neuropsichici tali, almeno, da dovere essere ricordati da detti AA. Il Maestro del Cinquecento non si lascia sfuggire la spiegazione di tale fenomeno, che benchè riferita a frammenti o sequestri ossei, si può estendere a qualsiasi corpo estraneo rimasto in cavità cranica, compresi gli strumenti da taglio e punta o parti di essi: 11 Risogna tener presente che, spesso, al disotto del tavolato interno, vj sono frammenti anche di notevoli proporzioni che nòn pungono nè premono la meninge ed è

perciò che non ne conseguono fenomeni gra\•i, ma ciò nonostante il medico esperto può da qualche indizio riconoscere che vi sia un frammento sotto il cranio, specialmente quando vede che la cura si prolunga più del soliw ». In amb<.-due i casi che raffrontiamo, fu il fano che « la cura si prolungava più del solito'' che mise sull'aniso della necessità di una nuova ricerca, che, praticat:l Iege anis, nel caso di Torraca col sussidio r:1diografico, in quello di Berengario con un intervento esplorativo condussero ad esito busto.

Quanto ai

piccoli segni », che dovrebbero mettere in sull'avviso il della presenza di corpi estranei nella cavità cranica, il Maestro Berengario non li specifica, ma noi possiamo ben aggiungere che un minuto e rigoroso esame neuropsichico praticato con intelligenza e secondo la legge dell'arte in un cranioleso che, a prima vista, sembrava di sola spettanza del chirurgo generico, se non dell'infermiere, potrà rivelare o consigliare, dopo i sussidi di ricerca radiografica, se si vuole, l 'interessamento, per lo meno, di un neurochirurgo. In questo, l'esperienza degli antichi va d'accordo con quella dei motlerni, anche quando dell'una e dell'altra si vuole e si crede fare a meno. Sono le complicazioni di tipo settico e vascolare che, come in altre varie di lesioni craniocerebrali, anche in quelle da arma da taglio e punta danno, sovente, il via alla giusta interpretazione dei fatti clinico-anatomici. Nè l'eventualità di un ascesso cerebrale deve esser mai trascurata anche in questo genere di lesioni, pur dal lato neurologico. (<

« medico esperto >>

Nel caso di Nassc, ad esempio, «un colpo di forbice al capo (non indicata da Rizzatti la precisa localizzazione) determinava immediata fuoriuscita di L C.R.: dopo I I giorni si manifestava emiplegia sinistra, con segni di ascesso cerebrale: questo si era formato :tttorno ad una ciocça di capelli del p. penetrata con l'arma nella reca cr. •• ·

Da notare, qui, la relativa brevità del tempo intercorso tra il trauma e la formazione ascessuale, l'assenza di ogni disturbo neuropsichico entro tale decorso di tempo, da potersi imputare a lesione diretta dell'arma occasionate, mentre i disturbi emiplegici, manifestatisti n giorni dopo il trauma iniziale in unione con la rivelazione dell'ascesso, debbono molto probabilmente attribuirsi a questo, piuttosto che ad una eventuale emorragia tartliva concomitante. Altro caso di ascesso cerebrale, con ricca serie di sintomi neurologici e, viceversa, con scarsa serie di sintomi specifici per l'insorgenza del processo settico, è quello di Sassone Nicola, riassunto con molta precisione da Rizzatti: c! Un individuo riporta tre ferite di coltello sull:1 parte sinistra del capo: cinque giorni dopo, febbre e pus nella regione masscterina, il p. diventa cupo, taciturno, melanconico; 50 giorni dopo la ferita, disartria, miosi bilaterale, polso debole, paresi a destra. All'operazione si riscomra una collezione di pus fetido» .

Non si descrive la membrana ascessuale, quindi è incerta la data dell'inizio dell'ascesso. Il decorso fu vago e silenzioso e cc il medico confessava sinceramente di aver pensato dapprima ad u na neurosi traumatica ».

Quando si pensi alla rete linfatica delle regioni fronto-temporo-parictali ed alle sue comunicazioni con quella della faccia, compresa la regione masseterina, si sarebbe indotti a perdonare al m edico di aYcre interpretato la fuoriuscita di pus da quest'ultima regione (solo 5 giorni dopo il trauma) solo come manifestazione settica reattiva di lesioni cutanee o sottocutanee inferte dal coltello alla regione omolaterale del capo. Minore indulgenza, però, gli si dovrebbe concedere per aver obliato che «nella regione temporale vi sono q uattro strati di connettivo adiposo, il sottocutaneo, c, in rapporto alrapont\ rosi temporale, il sopraponevrotico, l'interaponevrotico e il sottoaponevro· tico >> e che per la base che è aperta, la loggia temporale comunica largamente con b guancia in avanri c con la regione della fossa zigomatica verso dietro, e che il connettivo che riempie profondamente la loggia tempor:tle nei suoi interstizi " invade anche le regioni prossimiori, e penetra nella guancia mediante il bolo d i Bichat, c nella fossa zigomatica, e, mediante la incisUia sigmoide, del m.asccllare inferiore, penetra nella regione masseterina », e che, inoltre, in mezzo al connettivo adiposo perimuscolare <l camminano i vasi linfatici profondi >l, confluenti nelle glandole caroridee superiori, ed anastomizzandosi con quellj delle regioni 'icine (AA.).

Tali rievocazioni, se fatte a tempo, avrebbero potuto indirizzare la men te del medico verso la probabilità, poi divenuta certezza, che il pus fuoriuscente dalla regione masseterina poteva avere il suo punto di formazione non semplicemente in uno strato superficiale (linfatici), ma indovarsi perfettamente in una zona endocranica, c per le vie or ora accennate attraverso la ferita cranica non cicatrizzata, pervenire appunto alla regione masseterina ove trovava libero sfogo . Quanto ai sintomi neurop~ichi ci, il m edico fu vittima di una denominazione usata ed abusata, corrispondente però a quella tale tendenza di voler dare un nom e istantaneam ente ad un fenomeno o ad una sindrome clinica prima di osservarla, non diremo di studiarla, ciò che nel g ran mondo medico si dice fare una diagnosi rapida. l disturbi neurologici veri e propri rivelatisi solo in cinquantesima giornata, furono quelli che misero sulla buona strada dell'intervento il chirurgo (c esperto >>, cui fu demandato il caso, mentre erano riusciti a portarne fuori il primo sanitario. Armi a due tagli, queste benedette norme semeiologiche! Tale lesione da colpo di forbici con l'esito suddetto (ascesso cerebrale) me ne fa ricordare un'altra prodotta da arma simile in una robusta e sana giovane di 28 anni, della r egione ciociar a, infertale da altro familiare in un diverbio domestico. Questa volta però non si ebbe ascesso cerebrale::, ma meni ngite purulenta con esito in morte. In quc~ti casi non bisogna mai dimenticare le molteplici comunicazioni tra la rete venosa meningea e quella pcricranica ed i rapporti tra i linfatici dell'endocranio e quelli del pericranio: dico questo semplicemente perchè in quella circostanza si fecero le meraviglie del come un paio di forbici m aneggiato in tal modo possa cagionare la morte di un individuo, giacchè le ossa craniche son d ure; nè io, che allora non ero medico, nè il mio intcr-

locutore che lo era e veramente bravo, avevamo pens.ato in quel momento a tali comunicazioni: è sempre quella benedetta anatomia che al momento più necessario si nasconde e ci lascia perplessi ! Simile caso di reazione post-traumatlca meningea è quello di Achard-Saint-Girons (Rizzatti), nel quale, dopo una ferita al capo da colpo dj coltello, si ebbe cefalea, polso lento, anicosoria, rigidità diffusa, segni tutti riscontrati nel p. al suo ingresso in Ospedale, 15 gg. dopo il trauma e che servirono a illuminare il san itario, non totalmente, però, in p; incipio, sulla strada da percorrere. Il liquor era limpido, con. aumento di albumina e linfocitosi, sopravvenne una emiparesi cd in trentesima giornata obtus.

Io ho sempre ritenuto che le reazioni liquorali siano un teste da escutere non un giudice senza appello l L'autopsia, in questo caso, r ivelava la <c esistenza di una lama di coltello, impiantata nella cavità del çranio, rotta a livello dell'osso stesso)). Cjò che l'esame liquorale il più :l.ccurato non avrebbe potuto !;velare giamma:.

Come abbiamo già osservato, non è sempre un'arma vera e propria quella che produce la lesione cranica penetrante, dando poi luogo a complicazioni settiche : anche altri oggetti di forma grossolanamente appuntata e tagliente possono produrre gli stessi effetti . Nel caso di Gilbert (Rizzatti) si trattava di un ragazzo ((caduto s<>pra un pezzo di legno, che si produsse uQa piccola ferita alla regione temporale sin istra, la quale, dopo breve suppurazione, si r ichiuse. Intervennero fatti gravi, significativi di un ascesso cerebrale; poi il ragazzo morl. All'autopsia, il temporale era perforato da due schegge di legno e il tramite osseo faceva comunicare due ascessi, uno esterno c uno interno al cranio l> .

Nessun particolare ragguaglio sul lato neurologico cd, eventualmente, anche psichico di tali « fatti gravi significativi ''; le manifestazionj ascessuali, tuttavia, per quanto rapide, avrebbero potuto mettere sul l'avviso sulla necessità di un intervento pre ... autoptico. Il nostro Berengario sarebbe indubbiamente intervenuto, come in molti altri casi consimili dell a sua praxis cinquecentesca, illum inato da quei piccoli segni che in tali circostanze egli additava ali 'acume del <( medico esperto » : l'assenza, forse, di un chirurgo specializzato impedì l'intervento nel caso di G ilbert, e così al prosettore fu lasciata l'ultima parola . Nei due casi suddetti, nei quali la diagnosi precisa fu praticata soltanto in sala incisoria, BOn si danno se non molto sommariamente, almeno nel riassunto, dei reperti anatomo-patologici precisi sulle lesioni rinvenute. Più rari, anzi rarissimi, sono i reperti istopatologici in casi consimili offertici da qualche A. Per la parte macroscopica, chè il microscopio allora non c'era, gli antichi ci han preceduto anche qui, di molto ed in molto. Riferendoci ancora una volta a Berengario, che lo stesso Pareo pare che segua spesso ad litteram, senza mai tuttavia citarlo nominatirn, benedetto sciovinismo ante Chauvin! egli, per fermarci ad alcune delle sue tante con-

sidcrazioni anatomo-patologiche intra vitam, a proposito di segni prognosticamcnte fausti o infa usti nelle lesioni da tali armi nota che: <<se l>i vede anneri mento ddl'osso e questo annerimento non scompare raschiando con raspatOi, è segno che esso non pro,•iene dall'uso di qualche medicina, ma da pu' maligno e guasto raccolto entro il crnnio, il quale pus, se ha corrono l'osso, ha corrotto anche la meninge, poichè è più facile corrompere questa che non quello ... >> ed ancora <<anche se la meni ngc si è fatta nera, l'annerimento non proviene da qualche medicina, ma da corruzione ... " e, più sotto, « ancrti tutta\ia che può acc:tdere che l'osso sia nero non per effetto di una medicina o per nccrosi prodotta dal pus raccolto fra osso c mcninge >•. Poichè può accadere che il cr:tnio sia contuso in qualche pane ricca di vene e che si rompano nella spongiosa (le \'Cne d iploetiche da noi più volte ricordate), cosicchè la frattura non penetrerà oltre il ta\'olato interno cd il sangue raccolto nella diploe quivi imputridisca. I n tal caso a,·,·errà l'annerimento dell'osso ... non accompagnaw da fenomeni gravi, ma sempre indicatore della necessità d i un sollecito intervento ».

1\è minore accuratezza ci si presenta nella descrizione delle lesioni meningce e cerebrali proprie, tra le quali giova ricordare la fuoriuscita di sostanza cerebrale misurata in q uantità c raffrontata con i disturbi clinici offerti dal paziente. " lo credo a me stesso cd affermo che ho visto sino 1d oggi sei feriti, nei quali era u~cita (dal cran io) notevole qua n tit3 di cen·ello c ciò nonostante guarirono. Alcuni d i rssi, non molto tempo dopo morirono d i apoplessia, altri, specialmente due. soffersero permanentemente d i paralisi di un lato, ma tuttavia vissero per due anni. Tre di que~1i ho ,·eduto c curato nel territono di Carpi ... nella prima c nella seconda visita io estras~i dalle ferite gran parte del cenci lo che fuorusciva dal cranio. ·e 'idi uno a Pisto ia ... c due ne curai in Bologna... "·

Le odierne lobotomic, lobectomic cd emicncefalcctomie che qua c là s1 annunziano di oltre Atlantico, aggiusterebbero fede, se ve ne fosse la necessità, alle oneste affermazioni del Maestro di Carpi, che si contentava in fonde, di osservare o di aiutare l'espulsione naturale di parti encefaliche, ormai anatomicamente inservibili , senza attentare alle parti sane l Interessante oltremodo è la sua descrizione di uno dei due casi bolognesi verifìcatosi in per sona del cc signor Paolo Ungaro, nipote del cardinale Istrigonense 11 . << In questo c:Jso (nella cu ra del quale ebbi molli nobilissim i c dotti testimoniì, :11la prima ,·isita una certa porzione di cervtllo. Al tredicesimo giorno ne uscì altra notevole parte, finalmente si giun~e al sessantesimo giorno senza alcun fenomeno gra,·c. La ferita nel cervello era molto profonda poichè ne era st:tta causa la punta di una ronca. Un frnmmento im piantato perpendicolarmente, rimase nel cervello per un:J giornata ed era dd la lunghezza di 4 d ita. Lo estrassi usando le tenaglie, con gr:.n fatica, poichè a stento ~i poteva 'edere e prendere. Nella fcr.ta tenni una tenta per circa 5 giorni prrcht: sempre usci"a un'abbondante umidità acquosa. Scomparsa tale umidità estrassi la tcnt:J che era canellata e tentai di far cicatrizzare la ferita. Verso il sessa!ltesimo giorno in conseguenz:~ del pus mccohosi nel cervello, sopraggiunse un grave parossismo di epilessia con grandissimo tremito e jrrigidimento di tutte le membra. •• Così \'edendo ordinai che il malato fosse alzato dai piedi e che il capo fosse posto in basso. Con un bisturi, poco per ,·olt:t , :~persi il foro del cran io in cui tro,·ai gran quan tit à d i materia acquosa, di colore l:ttteo, vuotnt:l la qunle cessò l'epilessia e il cstr:t~si

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malato ritornò in sè. Ciò vedendo di nuo,·o applicai la ca nnula ed eseguij irrigazioni di lozioni in modo da asciugare interamente quella umidità '' · A proposito, sempre. dello stesso malato, il Maestro aggiunge: che fra le altre ferir~· «egli ne aveva una grande nella parte posteriore del capo, verso il collo. Nella prilha visita tolsi una notevole quantità di esso, ma alla fine, egli guarì... e visse dappoi lungo rempo, e salì a.i fastigi del Vescovado " ·

E' una serie così ricca di osservazionj anatomo- cliniche e di esperienze terapeutiche, che noi rinunziamo a rilevare partitamente, contentandoci di notare che la neurochirurgia e i suoi ardimenti non sono invenzione di Cushing! In un altro caso illustrato pure da Berengario, si trattava dj (( un tale Martino, messo delle Bollette in Bologna, il quale era stato ferito al capo da una spada, a tagliente non molro sottile, la quale aveva prodotto nel cranio una frattura quasi capillare, ma ampia tuttavia e penetrante nell'interno, senza lesione della meninge. Verso il decimo giorno constatai i sintomi che dimostravaùo la separazione della meninge. Tosto io volli asportare dell'osso ed allargare la fessura, ma il malato non mc lo permise. lo tuttavia procedevo nella cma con mezzi estrattivi c, sempre da quell'apertura, usciva una notevole quantità di materia mentre io ordinavo al malato di espellere dell'aria dal petto. Così soffiando, usciva ancor più materia infetta, tuttavia il malato aveva sempre tebbre, rigidezza e agitazione sin quasi al cinquantesimo giorno. Finalmente la natura distaccò dalla dura madre l'intero osso lino alla superficie per la larghezza di una piccola ostia. Così la dura madre era già coperta di granulazione e il malato guarì >•.

Vero è, aggiunge il Maestro, a mo' di conclusione, « che egli era giovane e di forte complessione >> . Considerazione, quest'ultima, che mostra in quale conto fossero tenute da quegli antichi operatori le condizioni individuali (complessione, età, ecc.) del p. su cui era n chiamati a sperimentare la loro tecnica: non era il pezzo anatomico soltanto ch'essi curavano, ma il malato tutto intiero! A proposito di crarùolesione «da ronca ''• lo stesso A. ci informa di un allro caso «tanto straordinario, dice egli, che quasi non oso di:scorrernc ». Si trattava di un soldato, Bernardino Spacini, « ferito da un'arma comunemente chiamata ronca che spaccò totalmente l'osso frontale, dall'alto in basso, fino alle sopracciglia, cosicchè il cranio era unito con la pelle della fronte, la quale pelle intorno alle sopracciglia non era separata totalmente, ma incisa in alto soltanto dai lati, in modo tale che la pelle della fronte e l'osso coprivano gli occhi del pazieme. Il ferito fu soccorso da mio padre, il quale subito rimosse l'osso dalla pelle della fronte ed era lungo e largo come l'intera fronte, mentre la dura madre non era lesa in alcun punro. Tolto l'osso, m:o padre cucì la pelle della fronte al suo posto senza lasciare alcuna apertura e vi applicò sopra dell'albume d'uovo con stoppa. Alla seconda visita applicò il mio cerotto che si chiama umano... In seguito cambiava una volta al gjorno il cerotto, ed in dieci giorni la ferita risanò, come fosse stata una ferita semplice. Certo, conclude il Maestro da Carpi, avvengono dei miracoli in natura e codesto uomo visse lungo tempo c sempre era visibile il movimento di diastole e di sistole nella regione in cui mancava l'osso » .

Ricordo qui, a proposito dei portatori di cicatrici pulsanti e del « lungo tempo '' che possono vivere, di aver periziato, poco meno di un anno addietro, un soggetto di età vicina alla settantina, con cicatrice pulsante al capo,

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prodotta da antica lesione di arma da fuoco nella prima guerra mondiale, cardiaco per eccellenza, che chiedeva potersi trasferire in paese di clima più mite, per evitare eccessi climatici dei quali si risenti va il suo umore : esiti di antica emiparesi dovuta allo stesso trauma, null'altro. Ricordo anche, qui, una bambina dodicenne, da me pur visitata la prima volta lo scorso anno, per lesione frontale da calcio di mulo (che poi per vicende giudiziarie e testimoniali si tramutò in semplice urto contro una porta!!!), la quale, tranne una breve perdita di coscienza post-traumatica, non ebbe e non ha ancora altri disturbi se non cefalea e stranezza di umore nei cambiamenti atmosferici, nonostante la sua cicatrice pulsante di cc. 4 cm . in lung hezza. Certo n ei cambiamenti dell'umore, nel loro grado, nel loro tipo, dopo il trauma, ha non poco peso lo status psichico costituzionale precedente al trauma. Gli antichi chirurgi e i moderni neurotraumatologi lo sapevano e lo sa nno , rispettivamente: auspicabile se ne accorgano anche tutti gli altri, cui è devoluto il giudizio prognostico e medico-legale su tali infortunati.

• •• Non lasceremo pervenire alla fine tlucsto nostro breve studio, senza avere prima accennato alle difficoltà che si incontrano nel ricercare e definire l'aspetto istopatologico delle lesioni craniocercbrali da arma da taglio, punta e strumenti equivalen ti . E questo, non per motivi imiti nella natura stessa di tali lesioni, ma per la rarità dei casi, che pervengono all'osservazione dell'istopatologo stesso c che, d'altro canto, rappresentano un solo momento dell'evoluzione istopatologica della lesione. N aturalmente: nella produzione della lesione iniz iale acquista gran peso, da un lato, la qualità e la form a dell'arma, dall'altro il particolare meccanismo con cui viene prodotta la lesione traumatica stessa . Sono due gli strati, oltre le parti molli dell 'epicranio, che un'arma deve attraversare per produrre tale lesione: lo strato osseo cranico, con i due tavolati e la diploe, la massa mcningoencefalica. Strato duro e fisso il primo, molle il secondo e mobile, più o meno. Variabilissima la struttura, diverso lo spessore in entrambi. E. ben ovvio che, quando si tratti di ferite della teca ossea, da arma da punta o da taglio, non sempre è rigorosamente accettabile la diagnosi differenziale tra questi due tipi di lesioni, quale gli AA . ci offrono per lesioni di altri te5suti prodotte dalle stesse armi. L a stessa recisionc dei tessuti epicranici, se l'arma da mglio è affilata, avviene per compressione di essi contro una superficie dura; se l'arma tagliente poi è poco levigata e scabrosa allora lo schiacciamento, rispetti vamente, la contusione si unisce alla recisione. ella nostra breve rassei-\na abbiamo passato in rivista tutrc le diverse moclaHtà di struttum, di forma, di superficie dei più vari strumenti da raglio e punta. dal dente a sciabob della tigre preistorica alla maniglia d'automobile che si affonda nell'endo-

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cranio; altrettanta divcrsid si è riscontrata nel taglio, nella lacerazione, nella infissione e trasfissione dei tessuti pericranici, ossei, mcningei ed encefalici, dove ~ stato possibile accertarr. anatomicamente rali lesioni.

Se ne potrebbe concludere che, per questo rispetto, la linearità delle ferite da taglio cranioencefaliche può limitarsi soltanto ad un concetto astratto, se vogliamo, scolastico. Anche il concetto della profondità che, secondo gli AA., le differenzia, di norma, da quelle da punta, va preso, qui, in senso molto relativo, anche se non vogliamo far uscire dal mito certe lesioni da noi rievocate attraverso la poesia e la leggenda. Non è poi da dimenticare per le lesioni cranioencefaliche da arma da taglio e da punta, la forza viva che accompagna il colpo che, se per i tessuti meningo-enccfalici può ridursi ad un minimum di intensi tà, per la teca ossea, al contrario, deve essere sempre notevole, certe volte straordi nar1a. Nelle ferite craniche da arma da punta acquista valore sempre più limitato e relativo « il fatto, che le ferite da punta nelle ossa ci danno la forma e la grandezza dell'istrumento feritore }l . Come già negli altr1 tessuti ossei tale norma non ci si presenta in modo sempre perfetto (V. Perrando, in A. Cevìdalli: Compendio di Medicina Legale, S.E.L. Milano, 1919), ancor meno perfetta ci appare per le ferite craniche; nelle quali, le fratture che seguono e derivano dal colpo di anna da punta c, del pari, da taglio, alterano così sovente la forma ideale della ferita stessa da rendere spesso indaginosa la ricerca della forma c della qualità dell'arma. Abbiamo visto anche, come il rapporto tra la qualità e la forma dell'arma, ancorchè sia sempre necessario stabilirlo, e l'entità delle lesioni cranioencefalichc, è tutt'altro che costantemente proporzionale. Lo stesso dicasi del rapporto tra la lesione cranica in senso stretto e quella meningo-encefalica, che, se in altri meccanismi di lesione (traumi chi usi) può perfino scomparire o, almeno, sfuggire ad una precisa determinazione, in quelle da arma da punta e taglio, pur essendo presente, sempre, si sottrae, ripetiamo, molto spesso, ad un calcolo guidato da norme fissate a priori. (Vedi: Chiasserini, op. cit., p. 85 c segg.). Quanto al poter desumere un rapporto fisso anch'esso e scolasticamente inderogabile tra la localizzazione dì una lesione encefalica da arma da taglio c punta ed i fenomeni clinici presentati dal paziente, abbiamo visto in questo nostro studio che, se talora questo è possibile, più spesso non riesce appieno perchè ogni lesione anatomo - patologica, macra - e microscopica, ha un suo decorso speciale, più o meno lungo, o immediato o ritardato, da rendere spesso ardua, se non impossibile, tale determinazione. Quanto ai reperti di casi specifici anatomo-clinici, essi sono rari, come abbiamo osservato. Una delle caratteristiche proprie delle (( rare ferite da punta o da taglio ll, secondo Chiasserini, è data dal fatto che cc le lesioni sono per solito limitate alla zona direttamente interessata dall'agente traumatico))' mancando, quindi cc quelle a distanza, indirette o ùa contraccolpo».

Naturalmente si intende, qui, riferirsi alle lesioni primarie prodotte da tal i armi, no n a quelle derivanti da complicazioni flogistiche, o da lesioni di tronchi vascolari, il cui territorio di irrigazione e di deflusso (arterie e vene) si estende, talora, ben oltre l'arr.: a della lesione primaria, come abbiam o visto in qualche caso di quelli da noi esami nati. Anche in tale terri torio, per causa della lesione primaria, avvengono moclificazioni anatomiche tali da non essere trascurate, se gli è possibile, dall'anatomo-patologo. Un caso, nel quale, per un rarissimo incontro, si potè verificare col controllo anatomoed iHo-patologico l'esito di una lesione cerebrale prodotta tre anni prima dell'esa me, è quello illustrato da Sch ei nker, che sembra, anche, contradd ire al principio della perfetta localizzazione delle lesioni cerebrali da arma da taglio e da punta. Si trattava di un uomo di .30 anni barista, alcoolista cronico, che, tre anni prima Jell"obitus, aveva sofferto di un grave trauma, cranico, da istrumeuto acuminato, conficcatosi nel cranio, sopra l'occhio sinistro. Perdita di coscienza per circa due ore. Ospedalizzato per circa due mesi, c, poi, una guarigione priva di rimarchi. T re anni dopo, lo stc~so p., aggred ito, era caduLO in terra, bauendo l'occipite, perdendo la ro),(icnza per alcuni minuù, riacquistata la quale, torna,·a da sè a casa, dove, il mattino ~guente, fu rinvenuto in un nuo,·o stato di incoscienza, che fece pensare ad uno stato Ji ubriachena... Omis~is ecc. L;~ morte a\·venne durante l'operaz:one decompressi,·a, 28-30 ore dopo il trauma. Omissis ccc... per l'autopsia tutti i reperti del Lrau ma recenti! (da caduta sull'occipite), si rileva che quelli riguardanti l'antico trauma "da strumento ~•ffilato ,,, consistevano in "considerevole perdita di sostanza con gliosi di sostituzione. più t:\'Ìdenti a sinistra, nella superficie inferiore dei lobi frontali,_ (V.: I. Mark Schcinker M. D.: Neurosurgical Pathology. Charles C. Thomas pubi., Springficld, Illinois).

Le abitudini alcooliche del paziente potrebbero avere coperto, in quel periodo triennale tra la prima e la seconda craniolcsione, delle eventuali manifestazioni psichiche da potcrsi imputare al primo trauma. Mol to più importante il fatto, che, essendo la ferita da arma acuminata localizzata al cranioencefa lo frontal e S., le manifestazioni da riparazione gliale si rinvennero, benchè in minor g rado, anche nel lobo frontale destro, pare, simmetricamente. Se noi volessimo parlare, qui, di si mpatia traumatica cerebrale, non faremmo altro che servirei di un termine vano per non inspiegare affatto un fenomeno già, di per è, poco chiaro. Ci contenteremo di ricordare che il territorio vascolare nutritizio del polo frontale è sotto il dominio dell'Arteria cerebri anterior (A. car. int.), la quale « nel so lco interemisferico, si anastomizza con l'arteria cerebrale anteriore dell'altro lato (arteria comunicante anteriore),, (A.). Un'alterazione, quindi, dell'emodinamica dell'un lato, dovuta o a recisione di qualche ramo vasale, o a compressione controlatcralc per emorragia del lato leso, potrebbe produrre lesioni equi\'alenti anche nel territorio vascolare controlaterale, unito al primo, angiologicamente, dal l'anastomosi suddetta. In tal g uisa anche i territori cerebrali simmetricamente disposti e

alimentati da vasi tra loro collegati, possono essere andati incontro a fenomeni distruttivi più o meno del medesimo tipo, seguiti poi da un qualitativamente identico processo di riparazione gliale. Anche in tali casi, pertanto, è l'angiotettonica cerebrale che ci può spiegare almeno con verosimiglianza certi fenomeni c certi reperti, è l'anatomia che ci risparmia di fare appello ad una fraseologia senza costrutto. Riassumendo, ora, i punti capitali di questo studio, noi vediamo che, se si vanno a cercare, e nello spazio e nel tempo, le lesioni craniocerebrali da arma da punta o taglio o da strumenti equivalenti, non sono poi tanto rare come si crede, e, in ogni caso, son tali da poternc ricavare ammaestramenti utili e copiosi. Quello che è cosa rara è la pazienza dell'indagine e la completezza e precisione dello sti le, per cui molti casi ci si presentano poco suscettibili di chiare illustrazioni. Anche qui, noi moderni, dobbiamo molto imparare dagli antichi, i novecentisti dai -cinquecentisti, e dagli antichissimi, fino alla limpida accuratezza dci poeti dell'epos e dei Maestri della Scuola lppocratica. RIASSUNTO. Continuando le sue illustrazionj anatomo-clinichc dei traumi craniocerebrali, l'A . esamina gli esiti neuropsichici di una copiosa serie di casi d i rali lesioni do,ute ad arma da taglio o <.la punta o miste, o a istrumenti equivalenti, rratti <.la osser\'azioni di AA. antichj e moderni e sue, confermando l'importanza <.Iella esatta conoscenza dcll'angiotettonica epicranio-cranio-cerebrale per una interpretazione ragione,·ole dei medesimi e dei loro esiti anatOmo-dinici.

OSPLDAI.E MILIT.\RE PRI:'\CIP.\LE DI RO\IA Dir~:uore: Te n. col. med.

prof. Fll"cuco 1\DFV\H

CONSIDERAZIONI E RILIEVI SUL VALORE SOCIALE E MILITARE DELL' ENURESI NOTTURNA S. ten med. dole. Au>O A'uTO, assi,tentc 'hirurgo

L'cnurc~1 notturna è una :Ufezione di grande imerc•se prat~co. c di alto valore sociale. Malattia complessa, legata :t meccanismi patogenctici svanau, non ancora ben individuata nelle sue cause determinanti, pri,·a di una terapia specifica e causale, ha sempre appassionato c tiene tuttora desra l'attenzione di urologi e pediatri, perchè l'incontinenza di urina suscita sempre allarme nei geniwri dci piccoli malati e aniliscc: profondamente l'animo di ogni persona aduha che: è affetta da un simile inconveniente. Anche da un punto di vista strtu:amentc: militare dobbiamo chin.ramc:nte ammettere: che l'enuresi notturna è da considuare malattia importantissima perchè elc\·ato è fra le truppe il numero di coloro che ne sono afTetti mentre d'alno canto hcn si presta per una simulazione moho semplice e di agevole esecuzione. In tutto il periodo finora trascorso quale assistcme del primo reparto chirurgia all'Ospedale militare del Celio posso dire che non trascorre giorno senza che: ci venga inviato a visita urologica un enuretico o presunto tale; ed è appunto il grande numero di queste osservazioni che ci ha indotti a scrivere qualcosa sulla malattia, fissandone il problema etiopatogenetico ed nnatomopawlogico, ed affrontandone poi il complesso problema tcrapcutico. L'incontinenza di urina costituisce un capitolo vasto e non ancora ben definito della patologia urinaria. Può essere vera o falsa. E' vera guando la vescica non riesce a trattenere guantid neanche minim: di urina e un cateterismo effettuato subito dopo la perdita trova la vescica vuota. E' fals:1 invece quando si ha una perdita parziale dell'urina contenuta in vescica la quale ad un cateterismo evacuatore si dimostra sempre piena. Si parla 1n tali casi anche di minzionc per rigurgito, iscuria paradossa, alterazione frequente dci ritenzionisti distesi, dei prostatici, delle sindromi urin:~rie midollari, della sclerosi del collo vescicale, ccc A parte questa distinzione fondamentalç, molto semplice del resto a determinarsi, una classificazione completa òcll'iowntinenza di urina resta ancora oggi molto complessa e tutt'ahro che agevole, pcrchè innumerevoli c svariate sono le cause determinanti e alcune di esse poco o affatto conosciute. Prim:J. però di tentare una classificazione anche schematica è assolmamcnte indispensabi le ricord:~re le nozioni anatomo fisiologiche rc:lative alla vescica senza le quali non si può illustrare come si compie in condizioni normali la minzione. La disposizione della muscolaLU ra e l'innerv:tzionc della vescica sono :tncora oggi non completamente note, mentre d'altro canto non del rutto chiarito è il meccanismo che ne regola la funzione. Si parla di minzione volontaria e di minzionc- automatica: ma indubbiamente una \Oha avviata dalla volontà la minzione resta sotto il dominio dell'automatismo midollare MIChe se può essere interrotta per un successivo intervento dell'azione \'oliti,·a dei celllri su peri ori.

Le fibre nervose motrici c.lella vescica provengono dai nervi lombari e dai nervi sacra li.

Le prime :ntrnverso le rad ici L 3 ed L, decorrono ncì nervi mesentcrici, penetr:lll'J nel ganglio mesenterico inferiore dove si incrociano dai due lati, c per i nervi ipogastrici giungono al plcsso \'escicale. l muscoli sollecitati da questo complesso sistema di innevazione sono il detrusore, lo sfintere interno, il m. arcuato. il m. trigonale, il retranore dcll'uvula. Volendo ora schematizzare possiamo distinguere nel meccanismo della minzione tre tempi: contra7ione del detrusore che si addossa alla massa dell'urina, apertura del collo

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Vt>scico-spinale 111 segmento sacraiQ a) Centro ~he ric~,·e '!'li 5timoli della mucosa ve. scicale. b) Centro motore che innerva lo sfintere vescica le e che è sottoposto all' ozione cerebrale che si esercit1 su di e~so in SeMO positivo (contrn zione volontaria) in ,enso negativo (inibi~ione). r) Centro motore che innerva il detrusore e che non è soggetto all'azione dei centri s uperiori.

(Da D'Alessandro R.:Metlidnn e Medicina /.tgale Milihre, Ed. l'oui, 193'1).

per opera del m . arcuato e delle fib re ùilatatrici di Versari, formazione di una doccia nella metà inferiore del collo ad oper:~ dd m. trigonale c del retrattore dcll'uvula ::tttr:tvcrso la quale scorre l'urina. Alla fine il collo si chiude per azione dello sfintere e il detrusore torna a distendersi per accogliere nuova urina che geme dagli ureteri. Per quamo riguarda il decorso delle fibre nervose motrici e St:mirive decorrenti dai centri corticali al centro vcscicale midolbre e alla vescica, e viceversa, ri mandiamo il lettore alla figura. Come ben si desume da questa M:hematica descrizione il meccanismo che regola la minzione non è affano st.mplice e pertanto del pari complesso ed arduo sarà og1ù tcn· tacivo di classificazione dell 'incontinenza.

.Mingazzini distingue per l'incontinenza vera: un'incontinenza di origine nervosa, ed una da lesioni di organi dell'apparato urinario. La prima è in genere sostenuta da traumi midollari, paraplegia, tabe ecc., o rappresenta un sintomo da iscrivere nella cornice sintomatica della nevrastenia e dell'epilessia. La second:1 forma trova come cause alterazioni della vescica (fistole, cistiti, tumo~i, corpi estra nei, insufficienza dello sfintere nella donna), della prostata (traumi, molto raramente l'ipertrolìa, i tumori), dcll'uretra (stenosi). Ma l'enuresi è una forma particolare di incontinenza, cd in essa la perdita è dovuta ad u.n aumento di eccitabilità per cui più faci lmente che di norma si determina il riflesso che presiede alla minzione. Nei primi mesi di vita l'emissione delle urine avviene per un meccanismo riflesso. SoJo. nel corso del secondo nnno di vita il bambino normale acquista il dominio cosciente del meccanismo della minzione du~ante il giorno. 11 controllo della minzione durante la notte compare in genere più tarclivamente e dipende molto anche dalle capacità educative dell'ambiente familiare. Resta però ormai ben definito il fatto che i bambini affetti da malattie capaci di ritardare il loro sviluppo fisico e psichic(} acquistano molto tardi il dominio cosciente della minzione. Quando in un bambino al disopra dei tre-quattro anni si hanno minzioni notturne involontarie si parla di enuresi notturna. E si sono invocate innumerevoli cause per spiegare il determinismo di q uesta affezione di cui ancora oggi, il più delle volte, ci sfugge l'essenza ctiopatogenetica fondamentale. A patte i disturbi nel meccanismo della minzione che si verificano nel corso di mal::tttie midollari o che accompagnano un diabete mdlito o un diabete insipido, la perdi ta involontaria di urina durante la notte si sviluppa nella maggior parte dei casi su terreno ncuropatico in soggetti che presentano molto frequentemente delle stigmate degenerative. E questi soggetti alcune volte sono affetti da perdita involontaria anche durante il giorno in seguito a fatiche, a eccitazioni psichiche, a distrazioni o a violente emozioni (paura, ecc.). Sono i soggetti definiti dai profani come «deboli di reni» quelli che a volte più che di una vera incon tinenza soffrono di minzione imperiosa; ed è a tutti noto, dice Mingazzini, come in tutte le scuole elementari e ginnasiali c'è sempre lo scolaro che può uscire dall'aula senza domandare il permesso al maestro. Molta importanza è stata attribuita fino a non molto te mpo fa ad alterazioni somatiche quali la fìmos i, le balaniti, le vu lviti, i restringimenti uretrali, le pielonefriti, le parassitosi intestinali, la spina bifida, per lo più occulta, a carico eli qualche vertebra della colo1111a lombare; c'è chi ha osservato l'enuresi in soggetti adenoidei che dormono a bocca aperta con un sonno eccessivamente profondo, c'è chi sostiene che gli ipotiroidei e i distiroidei in genere soffrono molto spesso di enuresi. Oggi però si è convinti che l'alterazione pri ncipale che determ ina l'enuresi è un'alterazione di ordine psichico, che limita il potere di controllo ddlo svuotamento \'CSCÌcale. E questa limitazi(}ne può essere grave come nei soggetti che perdono le urine sempre, di notte c di giorno; meno gr,;ve come nei soggetti che non possono controllare i] mecca.nismo della minzione solo durante il sonno, fino ai casi più lievi nei quali il disturbo è saltuario e si presenta irregolarmente alcune norti sì c altre no. Le alterazioni organiche sopra ricordate hanno s.olo il valore di concause, agiscono con meccanismo indireno perchè è accertatò che ogni minorazione fisica indebolisce il terreno e influisce sulla psiche, dovranno essere di volta in volta individuate, se presenti, c, se possibile, eliminate, ma non possiamo più addebitare ad esse il meccanismo determinante dell'enuresi. L'cnuretico è da considerare essenzialmente un neuropatico e quindi ben appropriata appare la concezione di Christoffel che ha definito l'enuresi

notturna una turba psicogena della minzione. Turba psicogena perchè l'appa~ato urinario appare anatomicamente e funzionalmente integro. ~1a qualunque sia la causa responsabile dell'enuresi, a meno che non si trani di soggetti deficienti psichici o anormali psichici che non ricmrano a questo riguardo nel quadro dell'enuresi \era, questa infermità in genere scompare col passare degli anni, anche se può ricomparire rah·olta in occasione di una cistite o di un'affezione con riflesso sulla VeSC ICa.

Molto sospetti appaiono dunque quei casi in cui il difetto si manifesta in età pubere o giovanile: in essi quasi sempre la perdita involontaria di urina rappresenta un segno di epilessia. E' l'epilessia frustra, l'epilessia che si manifesta con piccoli attacchi esclusivamente notturni la responsabile in genere di quelle manifestazioni di incontinenza notturna insorgenti in età non più in(antile che debbono pertanto destare tutta la nostra attenzione. Recentemente Quadri si è fatto sostenitore di una nuova tc.-oria etiopatogenttica dell'enuresi ed ha richiamato l'attenzione sulla massa di enuretici ipcrsonnici in cui l'automatismo ''escicale non è sufficientemente dominato dai centri corticali e diencefalici. Ricorda a questo proposito, richiamandosi anche agli studi dettroencdalografici più recenti, che fra sonno c veglia esiste Luna una gamma di stadi intermedi con attività cerebrale più o meno crepuscolare. Ed è alla luce di queste ricerche c di queste considerazioni che egli propende verso nuovi orientamenti nella patogenesi e nella terapia dell'enuresi notturna. Tolta la minima percentuale di enuretici organiLi, cd astraendo dai frenastenici, cerebrop::nici e biopatici, vicino ad un gruppo di onirici eccezionalmente enuretici e accamo ai c,1si dj enuresi espressione di epilessia frustra, un forte numero di enuretici trova alla base del proprio disturho una alterazione del meccanismo di controllo dell'anività da parte dei centri conica) i. Jn questi pazienti, esenti da altre tare e da Quadri definiti appunto ipcrsonoici, lo stimolo alla minzione che 'insorge durante il sonno non rie:.ec a svegliare l'indi,•iduo c pertanto la vescica si svuota senza il controllo cosciente della Yolontà. La terapia dell'enuresi notturna costilllisce ancora oggi un problema abbastanza di(fici le, e per quanto siano stati proposti c sperimentati numerosi medicamenti siamo sprovvisti di un rimedio specifìco e di sicura efficacia. :1\:ci pochi casi legati a una base organica la rimozione di essa, ~ possibile, è a~so­ lutamenrc indispensabile, ma non sempre in tale maniera si riesce a dominare la malattia, perchè ogni alcerazion~ anatomica ha nell'enuresi qua!>i sempre il valore di concausa. E' huom norma quella eli non sgridare e di non castigare i bambini affetti da enuresi; una opportuna psicoterapia giova anche per gli adulti e riesce talora a migliorare la situnione. Si con~iglieranno anch:: ricostituenti generali, tonici, preparati opoterapici a base di tiroide, mentre si avrà cura di far bere poca acqua specie la sera, di fare urinare prima di :tndare a letto e di ris,•egliare per urioare dopo un paio di ore dall'inizio del sotlJlO. C'è ::tnche chi attribuisce dci buoni vantaggi al letto duro e con poche coperte. Qualche A. consiglia di (are dormire il p:.ziente col bacino più çollevato della te~ta al fine di evitare che l'urina facendo pressione sul collo vescicale molto sensibile possa pro,·ocare lo stimolo alla sua emis$ione. Grand<! importanza ha l'ossen·anza di uno speciale regime igienico e dietetico: proibizione assoluta degli ecchanti, dei cibi drogati, di qualsiasi bevanda alcoolica; vita all'aperto, calma, possibilmente :1l mare o in montagna. Considerando l'affezione come dovuta a uno squilibrio del sistema vago-simpatico (con predominio del vago), sono stati adoperati alcuni medicamenti che al lume di tale circostanza patogenetica vorrebbero essere specifici: l'adrenalina e l'efedrina quali stimolanti del simpatico, la belladonna e l'atropina quali inibitori del vago. In genere

si adoperano di più la belladonna souo forma di tintur:t o di estratto c ii wlfato neutro di atropin:J a dosi crescenti. Zcim dichiam di aver usato con successo l'ormone sessuale masch ile per (a sua azione tonificante sulla muscolatura della vescica; altri AA. per toniJìcare lo sfintcre vescicale e diminuire l'eccitabilità della vescica hanno adoperato la stricnina, la. valcriana, l'amipirina, il cloralio, il luminalc, ma i risulmti, poro soddis(acemi, non sono mai stati costami. 'on manca poi chi suggerisce rimedi che o~crci Jetlnire protesici e che indubbiamente possono a~irc col meccanismo della suggestjone. Bonjan consiglia di fasciare il pene con strisce di sparadrappo applicandone poi una o d ue al disopra allo scopo di chiudere il prepuzio. TelJc bambine si procede ugualmente con varie strisce disposte trasversalmente sulle grandi labbra chiuse poi da una longitudi nalc. In tal maniera l'urina non può scolare, e accumulando~i in vescica desta lo stimolo nel bambino che iu tal modo si S\eglia. Secondo questo A. qualcuno guarisce già alla prima applicazione, altri dopo due o tre senimane. Sono state propo:.le anche la galvanizzazione c la faradizzazion~ della regione \'C· s-Ìcale ma con risultati poco com incemi. P inard annovera l'enuresi fra i sintomi di una sifilide ereditaria ancora in e\'oluzione, c pertanto consiglia la somministrazionc di arsenobenzoli per via endovenosa. A tal rigunrdo c'è chi ha notato g uarigione dopo una sola fiala c.Ia g r. 0,15. Recentemente è stato prcconizzato l'ormone gonadotropo placentare a forti dosi. Un ottimo schema di cura è il seguente: iniziare con roo U. l. ogni tre ~:,>1orni fino a raggiungere le 6oo-7oo U. 1., sospendere per una scuimana c riprendere con dosi maggiori (25~500 U. L ogni cinque giorni) fino a un totale di 3000-5000 U. L Contemporaneamente somministrare ormoni testicol:ni c (orti dosi di \'itamiua D ed E. Quadri, in relazione alla teoria p:nogcnetica di lUi è sostenitore, c che ho ricordato poc'anzi, consiglia l'uso della d into~pina, preparato complesso che contiene simpamina gr. o,oo3, dintoina g-r. o,ro e g r. 0,06 di un barbiturico pochissimo ipnotico ma potenziato dalla dintoina. La J intospi na ha trovato utile impiego nella cura dell'epilessia ma secondo Quadri è anche utilissima ~ia nell'enuresi notturna ui natura epilettica, sia nelle forme assolutamente prÌ\'C di tare epilettiche. L'azione antispastica della dintoina e l'azione neurorcgolatricc del barbiturico \errebbero completate dall'azione risvegliante della simpamina la quale concorrerebbe <.ffìcaccmemc alb cura anche per le sue proprietà antidiuretiche che si esplicano nelle prime ore d:llla somministrazionc. ln tal maniera somministm ndo il fimedio b sera prima del riposo, l'cnuretico avrebbe il vantaggio di superare il periodo più critico, quello nel quale il sonno è più profondo, senza che si abbiano a. verificare le condizioni necessarie per l'insorgenza della minzionc. Ma il problema dell'enuresi notlUrna ri\'este imporranz:t particolare ndl':tmbiente militare. ~on è chi non \'eda i tc.·mini esatti del gr:111de ,·alore che la malattia assume In questo campo. L'enuretico vero è un minorato, e non può svolgere con piena regolarità le attività complesse inerenti :'I l servizio milit::trc; d'altro camo la concessione indiscriminata della riforma pct qu c~ta malattia tletcrmincrcbbe la comp:trsa di innumerevoli c nurctici improvvisati, perchè la si mulazione è di agevole esecuzione c i nostri mezzi diag nostici per individuare l'enuretico vero c smaS<.hcrarc il simulatore sono inadeguati e insufficienti. Dall'ottobre 1950 al 30 settembre 1951 sono ~tati ricoverati nel nostro Osp<..'<iale per enuresi ben 40 indiviuui. L 'art. 90 dcll'clcnco A dell:= impafezioni ed infermità prevede la riforma per l'enuresi nonurna, ma dci nostri ricovera ti, tutti già arruolati, solo sette hanno ottenuto la rifor ma, uno è stato dichiarato RAM c gli altri 32 dichiarati idonei c inviati nuovamente a l Corpo. Dalla nostra c::t~i ~Lica si può hen rilevare che, pur essendo prevista la riforma, la stragrande maggioranza degli enuretici Yicnc inviata ai Corpi di appartenenza pcrchè le

4· • i\lcd.

nostre p:>ssìbìlità diagnostiche per indi,·iduare i \'cri ammalati sono olmmodo limitate lasciando così vasto campo dì azwne- ai criminosi intendimenti dci sìmubtori. Riteniamo opportuno nCin dilungarci per illmtrare i numero5i accorgimenti proposti da vari autori nel tentativo di diagnosticar.! il vero malato e smascherare il simulatore. Ci ba~ta ricordare soltanto che tutti i mezzi e tutti gli nccorgimenti sono inaJcguati: e i pro''''edimcnti adottati nei casi \Coutì alla nostra osservazione ne danno piena conferma . Ma quanti dì quelli inviati idonei al Corpo sono vcramemc :unmahni c pertanto costretti a S\olg~re le normali attività che il sen·izieo comporta in condizioni no<e,·olmente disagiate? Pensate: un soldato che urina nel letto è malvi~to dai compagni costretti a subire per lui il lezzo maleodorantc c gli efTluvi poco graditi che sanno di urina c che ìmadono tutta la camerata. Questo è già un importante fattore psichico che incide notevolmente sul rendimento. D'altro canto, il misero, s\·egliandosi la none in un mare di urina, non ha la possibilità di cambiare le lenzuola (non oso parlare del materas~) e pertanto de'e affrontare l'amletico dilemma di rimanere a letto fra le len7uola bagnate o di levarsi e attendere seduto sullo sgabtllo la tromba della ~,·egli:t ~ Come farà ad eseguire da bravo soldato le istruzioni del mattino; con che ardore potrà correre alle adunate, qu:tnta energia potrà dedicare alle fatiche, lui, misero, costretto a trascorrere notti intere ndla meditazione del suo non trascurabile guaio! Ha chiesto visita, è vero; è stato invi:tlO in ospedale, è verissimo, ma dopo alcuni giorni di osservazione è stato resùtuito nuovamcme al reggimento c si trova da capo nei pasticci di prima! E allora, bisogna concludere che il problema è tanto spinoso da rendere impossibile una ragionevole soluzione in modo da impedire al massimo la simulazione e nel contempo limitare il disagio dei veri ammalati? Noi pensiamo di no, e riteniamo utile e vama~giosa l:t propo~La del neu rologo del nostro o5pedale, magg. med. dott. Vincenzo De Laurenzi, il quale ritiene indispensabile, per la soluzione migliore del problema, l'adozione nel nostro esercito (come già del resto nell'esercito austriaco) dd pappagallo di gomma di cui dovrebbero essere forniti tutti i soggetti con enuresi \era o allegata. I vantaggi sarebhero enormi. Non potendo concedere all'enuresi nonurna la riforma per le ragioni sopra riferite, si metterebbero i veri malati nelle migliori condizioni per disturbar~ il meno possibile se stessi c gli altri a causa del loro noioso incom·enicnte. Si eliminerebbero automaticamente i simulatori pcrchè a ne~>uno fa piacere portare addosso un fastidio per il quale non viene accordato nessun vantaggio nei riguardi del servizio. E se ci fosSt qualcuno che per sostenere la sua tesi fosse dispo5tO a dichiararsi enuretico pur non essendolo, questi, assai piccolo in verità di cervello, non risolverebbe assolutamente il suo problema personale e aggiungerebbe al danno, la berTa. CONCLUSIONI. Condudcndo possiamo affermare che: 1° • L'enuresi notturna è una malattia di grande importanza da un punto di vista sodale e mìlita:e. 2° - L'etioparogenesi non ancora ben definita rende insufficienti tutti nostri tentati,·i terapcutici. 3° . Essendo molto agevole la sua simulazione c nel contempo assolutamente inadeguate le nostre possibilità diagnostiche si è costretti a dichiarare idonei la maggior pane degli enuretici ,·cri o che si dichiarano tali.

33 1 4° - Sarebbe opportuno munire questi soggetti di un pappagallo di gomma al fine di limitare il più possibile il disagio dei veri ammalati e di eliminare automaticamente i simulatori.

BIBLIOGRAFIA BoRETTJ C.: L' Urologi:1 del medico pratico, Ed. Wassennann, 1950. D 'ALESSANDRO R.: Medicina e Medicina Legale Militare, Ed. Pozzi, Roma, 1939. FRONTALI G . : Trattato di Pediatria, Ed. Mincrva Medica, Torino, 1948. GoGUA G.: Terapia clinica, Ed. Idelson, Napoli, 1943. MALHURET e WALLERAND: Presse Médicale, 195r, vol. 59, n. 36. MINGAZZINJ E.: Trattato di Urologia, Ed. Universo, Roma, 1945. QUADRI S. : La Clinica Pediatrica, XXX, 1948, 12. TESTUT L. : Anatomia Um:tna, Utct, Torino, 1941. TtGERSTEOT: Fisiologia Umana, Ed . Idelso n, N~pol i , 1939.

Nuovo Sl!lfamidico di combinazione attivo contro i germi aerobi ed anaerobi ftal e e compre s se

.. C O · FA" s. p . A.

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M ll AN O

CLINICA MEDIC.\ GENFR \Lf DELL'UNI\'1 RSIT \' DI MF.SSINA

Direuor<': Prof. LnnRro C'"" \\'Ò

PSEUDO-ANGOR COLITICO 1N SOGGETTO LAMBLIASICO

L'insorgenza di crisi psc::mlo angino~c in un paziente affetto da lamhliasi imestinale c la loro r:-~pida remissione, in seguito alla terapia specilìca della lambliasi. conferiscono al caso chl· mi apprcsw a descrivere un interesse clinico particolare. P. Domenico di anni 42, commerciante, da Reggw Calabria. Nulla di particolare importanza nell'anamnesi familiare. Nell'an:1mnesi personale remot:t non figurano <lati s:tlienti. L'infermo durante la seconda infermi tà ebbe morbillo e parotite epidemica. Ha sofieno salruariamente di bronchite;: acuta febbrile. Ha ahitudini di vita wrretta, fuma c be,·e modcratamemc, ~i :~limcnra con vino sano e ,·ario. Ha prestato scrnzio militare, non sì è mat allontanato dal territorio metropolitano. I dbturbi per cui l'tnfcrmo si pn~cnta alla mia O\SCrvaztone risalgono a circa 4 anni or sono. In quel periodo, in seguito ad un errore d ietetico, fu colto da violenti dolori addominali, febbre elc\ala, diarrea muco ~anguinalen ta. La sindrome fu presto dominata con l'uso di forti dosi di sulf:;midici e di carbone: rimase tuttavia un'astenia accentuata, che rcgrcdì lentament... in un secondo momento. Da allora il paziente sì lamentò costantemente di disturbi a carico dell'appar:llo digereme: :.tlternative Jt stipsi e di tliarrea. con prevalenza dci periodi diarroici (4 5 :;cariche quotidiane di feci polt:.tcee, schiumos:\ estremamente fetide, spesso commiste a muco), dolori ncldominali, mcteorismo, flatulenza. L'::nnmalato si lament:l anche di turbe dispeptiche consistenti in bruciori epigastrici alla fine del pasto, eruttazioni, peso epigastrico, lingua saburrale. Per tale sintomatologi:~ ha fatto uso frequentemente dt sul(amidici guanidinici, traendo discreti bcnelici; ma, poichè la ~intomatologia si è ;ipres<.ntata sempre a rura interrotta, l'infermo, con,·into della inutilità delle cure, da qualche tempo ha tralasciato ogni terapia. Si i! presentato alln mia osservazione soprattutto per l'insorgenza in questi ultimi mesi di una sintomawlogia prima non ancrcita. Riferisce di essere colto improv' isamente da un dolore alla regione precordiale di intensità non troppo elevata, di durata piuttosto breve (5-10 minuti) senza particolari irradiazioni. Il dolore insorge ~enza alcun:l causa apprezzabile, indipendentemente dai pasti, in qualsiasi ora della giornata, quasi sempre mentre l'infermo sta a riposo, mai d urante le fatiche fisiche. Al dolore, cui in certi momenti si accompagna un senso di ambascia precordialc, non si associano altri sintomi di rilievo. T ale sintom:'ltologia dolorosa si è presentata in maniera saltuaria, spesso ptù di una \'Oita nella stessa giornata c si è andata intensificando nelle ultime settimane. In pari tempo l'infermo ha notato una certa riacutizzazione dei disturbi dell'alvo. L'esame obbiettivo mette in evidenza i seguen ti da ti : soggetto longilinco, in discrete condizioni generali di nutrizione, cute e mucose ,·isibtli ben sanguificate. T emperamento erctistico, psiche integra. Riflessi osteo pcriostei particolarmente vi,•aci. Polso So; pressione 135 So.

333 Nulla di rilievo a carico dell'apparato respiratorio e dell'apparato cardio-vascolare. A carico dell'addome si mette in evidenza u11a >piccata dolorabilità lungo il decorso del colon. Il ft..gato debo rda due dita dall'arcata cvstalc sull'emiclaveare, è leggermente aumentato di comistenza e lievemente dolcn1e. Gli accertamenti coliate ali (esame delle urine, R. Vv., e~ame radiologico del cuore, esame elettrocardiografico prima e dopo sforzi: nella figura le dcrivaz. con *) ha11no dato esito negativo. Solo l'esami! delle feci da somministrazione di purgante salino mette in evidenza reperti di fondamenta le importanza : feci fluide, commiste a pìccole quantità di muco, di odore fetido, di reazione alcalina. L'esame microscopico, oltre a far r ilevare la presenza di segni flogistici in atto del colon (piociti, globuli rossi, cellule di sfaldamento) mette jn evidenza numerose forme vcgetative e cistiche di lamblia intestinale. Si consiglia al paziente opportuna terapia (un ciclo di atebrin, un ciclo ùi stovarsolo, un secondo ciclo di atebrin) farmaci antispastici, complesso B, blandi sedativi, opportuna terapia dietetica. L 'infermo si ripresenta alla mia osse:vazione dopo un mese dall'inizio della terapia. Il miglioramento è notevolissimo. L'alvo si è quasi del tutto normalizzato, le turbe dispeptiche no tevolmeme attenuate. Inoltre l'infermo a~seriscc di non avere avvertito più in questi ultimi periodi alcuna sensazione dolorosa o di altro tipo localizzata al precordio. La guarigione clinica persiste ormai da oltre 8 mesi. Come :::ppare evidente nel caso in esame la terapia d iretta contro l'infestione protozoaria ha av uto anche ragione della sinwmatologia precordialgica; dobbiamo ammettere pertanto che verosimilmente la sintomatologia anginoide fosse una conseguenza dei disturbi colitici. In effetti, se a colpo d'occhio la simomatologia precorclialgica poteva richiamare alla memoria la 1·e~a crisi di :tngor, uno ~tudio più accu rato metteva in evidenza la mancanza d i alcuni caratteri fondamentali. Del vero angor facevano difetto il senso di morte imminente, l'immobilità del paziente durante la crisi, il rapporto con gli sforzi o con brusche modificazioni dell'equilibrio neuw-vcgctalivo, la subitaneità c b pitl breve durata, ecc., ma soprattulto stavano a testimoniare la natu ra funzionale della crisi do lorosa l'asso:uta normalità del uacciato çlettrocardiografìco, registrato prima e dopo sforzo. Ci troviamo dunque di front(' ad un caso di falso an go~? Possiamo attribuire e co nsiderare la ~i ntomato!ogia dolorosa del prccordio come una conseguenza della sintomatologia dolorosa colitica? E' noto che i disturbi colitici possono provocart', con meccanismi molteplici, una sindrome pseudo anginosa, ma è comunememe ncll'orùine ù'iùee del medico pratico che il disturbo colitico agisca da spi11a i1 ritativa scatenanùo la crisi an ginoide per ope~a di riflessi che si ripercuotono su coronarie ana tomicamente lese, in altri termini si ammette che il paziente di angina pecwris trovi uno dei molteplici momenti causali dello scatenamento della crisi nella spina irritativa del colon. Lo spasmo dell'organo, la pneumatosi colica, possono assume;e nel determinismo della crisi lo stesso ruolo di un pasto t roppo copioso o di una perfrigernicme improvvisa. Ma accanto a questo, esistono clei casi indubbiamente in cui il disturbo colitico di per se stesso, senza la coesistenza di lesioni coronariche, può scatenare la crisi dolorosa. Affermazioni in questo senso si trovano in pubblicazioni non più recenti. Tuttavia deve farsi rilevare che i particolari rapporti fra colon e cuore sono nelle pubblicazioni p~edette illustrati in maniera marginale, essendo lo ~tudio degli AA. polarizz:tto in mamera esclusiva o predominamc 5U i più noti e vistosi rapporti fra stomaco e cuore (smdromc d i Cecon:, R:::mcld, Bcgman, pseudo-angina diaframmajca di Lunedei e Giannoni, ecc.).

334

335 Recentemente invece AA. francesi (Gelin, Calo, Cattan, ecc.), hanno fermata la loro attenzione sulla frequenza con cui l'amebiasi intestinale provoca dei risentimenti cardiovascolari e Cattan ha addirittura pubblicato, su « La Presse Médicale >>, un caso Ji colite amebica con una sintomawlogia dolorosa precordiale che aveva lungamente fatto sospettare un vero angcr. Ancora più recentemente, al Congresso internazionale per l'amebiasi a Chatel Guyon, Cannavò ha richiamato !';menzione degli studiosi sulla frequenza di queste sindromi davvero più comuni di quanto abitualmente non si ritenga. Per suo consiglio uno dei suoi allievi - Perroni - ha ripreso in esame lo studio delle sindromi anginoidi nei colitici cd attraverso lo studio della letteratura e di una numerosa casistica personale, ha potuto classificare in vari gruppi i pazienti affetti dalla sindrome in parola. Ha riconosciuto c:osl l'esistenza di casi di pseudo-angor, in cui la crisi dolorosa è dovuta a meccanismi per così dire extra coronarici (sollevamento diaframmatico, pseudo reumatismo, turbe del ritmo, edite dell'angolo spleuico, ecc.) e casi invece di vero angor in cui deve invocarsi uno spasmo delle coronar.ie anche se anatomicamente sane, per giustincar:: l'insorgenza del dolore. 11 caso capitato a!la mia osservazione rientra senza dubbio nel gruppo dei pseudoangor colitici. L'età giovanile del paziente, la negatività dell'esame ellettrocg. praticato a riposo e dopo sforzo e degli accertamenti collatera-li (R X, pressione arteriosa, R W, ecc.) nonchè l'assoluta mancanza di precedenti anamnestici capaci di provocare un'alterazione del sistema coronarico, confermano qu'este interpretazioni. Ma la certezza quasi assoluta viene data dal criterio diagnostico ex iuvantibus. La terapia contro la colite ha apportato la guarigione clinica della colite stessa e la definitiva scomparsa della simomatologia p:ecordialgica. E' da sottolineare come nessun'altra terapia praticata prima dell'attuale avesse benchè minimamente influenzata nella frequenza e nella intensità la crisi dolorosa del nostro ammalato. Più difficile è interpretare con quale meccanismo abbia agito la colite nel caso in esame. Pt>r risolvere il quesito non abbiamo dementi probativi da addurre: riflessi coloncoronarici? Irradiazioni al mctamero del cuore di dolori a partenza colica? Crisi anginoidi su base alle:-gica per assorbimento di sostanze tossiche dell'intestino? Un elemento fondamentale che deve essere valorizzato è a mio avviso l'influenza che esercita la colite sul tono neuro-vegetativo degli ammalati. Numerosi autori hanno descritto l'esistenza di rurbe dispeptiche e nervose nel corso della colite (Krief, Hawyard, ecc.). Nel nostro caso particolare, poi, la c·olite doveva avere giuocato un ruolo preminente nel determinismo di una iperecci~abilità nervosa , in quanto sostenuto dalla lambliasi, particolarmente capace di influire sul tono neuro-vegetativo di pazienti, tanto che Gaelin~er la definisce « Parasite de la fatigue et de l'anxieté >J . Evidentemente però se anche l'esaltamento del tono neuro-vegetativo del soggetto in esame può aver giuocato un importante ruolo di concausa, i. meccanismi per cui si sono sostenuti gli accessi ci sfuggono ancora nella loro essenza e ,non possono essere avanzate che delle interpretazioni ipotetiche. Sta di fatto comunque che la sintomatologia dolorosa è andata migliorando di pari passo con la normalizzazionc c il miglioramento dei reperti clinici e di laboratorio riguardanti la colite e che quindi debba essere considerata come dipendente da quest'ultima. La particolare etiologia (lambliasi) della forma conferisce inoltre al caso una nota peculiare e ne acccnnta l'intere~se clinico. RrA~~UNTO. L'A. illustra e commenta un caso di pseudo-angor colitico 111 soggetto con lambliasi intestinale.

HIRLIOGRAFJA CECO:"t: Cuore e stomaco, ~linena ?-.ledica, 11, 1923. BERGMA~~: Patologia funzionale, Ed. I.S.M. Scrafino Beffanti. \OI. H, 1943. LVNEOf.t e GtANNON t: T entativi di riproduzione sperimentale nell'uomo clelia sindrome cpifrenica e della angina penoris <.li origine gastrica. La pseudo angina diaframmatica. Ri,·ista di Clinica Medica, 1934. pagg. s6<J e 6so. R'X:trMELD: Citato da Lunedei e Giannoni . GELtN: Retentisscmem cardio-vascul:ùe de l'amibia~e chroniquc, Bull. et Mém. Soc. Mcd. Hopitaux, Paris, 1949, 21-22, pag. 788. CALO: Les formcs pseudo-cardiaques de l'amibiase, journées ~ l edicales Tuni sienne~, 1946, Exp. Scientif. Françaises, pag. 163. KRt EF : Les formes ncurovegetatives de l'amibiase intestinale c hroniq ue, Thèse de P:tris, cit. da Gclin. HAWJARt>: Amibiase in h:tlie, British M.ed. Journ., 1946, 28 settembre 1943, pag. 457· Cr.r->N..WÒ: La faussc angine de poi trine des amibiens chroniquLs, Congrè~ de l'amibiase, C hatel Gujon, 1950. FERRONI: Angor e pseudo-angor colitico, Omnia Metlica, 1951. GAELINGER: La lamblia intestinale, parasite de la fatiguc et dL l'anxieté, Paris Médical,

1949> 49· J 34. CATTAN: Amibiase chronigue camouflée, La Semaine des Hopitaux dc Paris, 14 di· cembre 1947, n. 46.

LIBR I

DI

MEDICI

G. ROSS I : .\lEZZO CONTA DINO. -

SCRITTORI Venezia. Ed.

'eri Pona.

Ecco un libro autobiografico, di un medico, nd quale i ricordi professionali non costituiscono la materia principal<·; anzi, 'luando l'A.,. conseguita la lau rea, inizi<L la sua carriera c si vede arridere i primi successi, il racconto ha termine: quasi una jndiffcrenza per quello che \arà il suo a\\enire di scienziato- il Rossi tenne per molti anni la canedra di fì~iologia nclrUniYCr\ità di Firenze - mentre tutte le Yibr:tzioni del suo animo sono per le vicende della tormentata f:t nciul!czza, dell'adolescenza inquieta, dci primi anni universitari. E sono episodi il più spesso amari. ma tutti pic.:nj di luce, cesellati, direi, in una lingua chiara e purissima, di sapore a Yolte un po' vecchietto, all:1 Fucini. o :11la maniera di un Palazzcschi o d i un Cicognan i per rifarsi a i toscnni più vicini. << .Wezzo contadÌtJo,: chè appunto il Rossi pro' itnc da una famiglia di piccoli proprietari campagnoli, ed è il suo ambiente che egli mette a fuoco con niride c precise notazioni, soffcrmandosi !>U guci piccoli avvenimenti dei quali ognuno di noi porta per tutta la vita un ricordo fatto di amore c nosta lgia: gli anni di Collegio, la morte dei genitori, le peripezie del soggiorno in cinà come uni,·crsitario, per cimre le pagine che più ci hanno colpito, sono rievocate in una pros:l ,.i,ida e calda che a \Oite sfiora la poesia. Non conosciamo << Pensieri e favole ll, pubblicati su l « Ponte n, dello stesso A., ma teniamo a segnalare questo non comune libro che rivela nel Rossi un autentico serino e.

t\. CAMPANA

OSPED1\LE MILITARE PRI"'ClP.-\LE DI N.\f>OLI Din~ltore:

Col. mcd. dott. Gnoo Ro-.

PRIMI RISULTATI DELLA SEZIONE SCHERMOGRAFICA DELL'OSPEDALE MILITARE DI NAPOLI Mal!!:· mcd. dott. C\R\IL"~ MLRow Dou.

~1\RJo Scm~nzz1

Bcnchè: subito dopo la scoperta di Roentgen (1895) si tentasse di fotografare la immagine dello schermo fluorescente (Bauelli e Garbasso t8g6, Blcyer 18g6), si deve arrivare al 1936 per aversi l'impiego della schermografia quale m<.:zzo d'indagine di mass:J, :Jd opera di Manocl dc.: Abrcu in Brasile, a cui spetta il merito di aver organizz:no una prima stazione schermogr:tfìca. Ma furono i tedesc hi che perfezionarono la tecnica c la organizzazione per meri to di Hans H olfclder (1939) sotto le direttive di Redeker. In seguito in Inghilterra, net Paesi Scandinavi, negli Stati Uniti d'America, )n F rancia, nel Sud Africa, ecc. furono organizzate stazioni schermografiche con critert moderni di ricerca di massa, e soltanto negli Stati Uniti d'America, nel periodo 1941·45• furono praticati 25 mjlioni di schgf. In Italia la schermogralìa entra in scen:t come ricerca di ma~sa nel '940 ad opera della ~farina militare (Clemente), poi viene attrezzato l'Ufficio d'igiene di Roma (Reale, 1941), il Consorzio antitubercolare d i Milano (Belli, 1942), ed anche la grande industria (Breda, Fi::~t) organizza stazioni schermografiche per le proprie mas~c di operai. Con il flagello della guerra si determ ina anche io questo campo la disorganizzazione ed un inevitabile periodo di arresto, fino al 1946 qu:tndo viene creato j\ Sci-vizio centrale schermografìco sotto l'autorità dello Stato. L:t Direzione generale di san ità m ilitare dell'Esercito ~in da l 1942 fece installare, a titolo dì prova, due schcrmografi, uno presso l'Ospedale militare dj Bologna e l'altro a Roma. A Bologna funzionò un apparecchio schermografìco della ditta Rangoni e Puricelli, del tipo Monari con la modifica del prof. Palmicrì (micromirografo). l risultati dell'esperimento, durato più dì un anno e mezzo, furono comunicati da Salsano (1943-1944). Più recentemente ( 1951) il Ministero della Difesa-Esercito ha prelevato 4 stazioni schermogr:tfiche complete, che ha fornito agli Ospedali m ilitari di Roma, Napoli, Milano e Gcno"a, col particolare scopo di esperimentarle per la selezione :miwdinale dci giovani di leva. In seguito ogni Commissione di sclcttori do\lrebbe avere a disposizione una stazione schermografìca. l principali requisiti che offre l'indagine schermogr:tfica si dassumono nel binomio: economia e rapidità. Con queste premesse non 'i dovrebbero essere dubbi circa la grande utilità e praticità della schermogralìa. ma è necessario fare prima una buona esperienza, conoscere bene cosa può dare e cosa non può dare questa nuo,·a indagine, \'aiutarne minutamente i vantaggi c gli eventuali svantaggi, prima di emettere un giudi7io.

Monaluì, nella prefazione al lìbro dì Babolìni Marconi Prozzo La schermografia c/Jnica nella tubercolosi polmonare (1950), dice testualmente: <t La schermografia, uscita come nuovo \'irguho dal grande albero della radiologia, ha percorso dapprima la fa~e di formazione tecnica, si è gradualmente perfezionata passando cautamente per le mani di pochi esperti; poi, offerti i primi frutti, si è lanciata in una rapida ascesa Ji,enendo indagine di massa. «Ma proprio in questo momento ha mostrato il suo !:no debole. «La schermografia, mentre sembra perfettamente aderente alle es:gcnze òel nostro tempo, improntato ad estremo dinamismo, ha sottratto il malato alla ossen•azione obiettiva e ponderata del mcdjco. E quando si pensa che essa è chiamata a portare il suo precipuo contributo diagnostico in un campo tanto polimorCo e così irto di difficoltà quale è quello della tbc. polmonare, è ovvio il Limore che possa divenire faci le fonte di errori e di inadeguate valutazioni. Di qui la n<:cessità di darle una configurazione più definita. E' necessario domandarsi non solo cosa può dare ma anche cosa non può dare, e di quanto dà bisogn:~ ronoscere il reale significato "· Questo concetto di Monaldi è senz'altro giustissimo quando si voglia vedere nella schermografia un'indagine di carattere clinico, nel senso che si voglia con essa giungere a formulare delle diagnosi. Ma la schermografìa, intesa come indagine di sele-tione di individui sani da individui portatori eli affezioni roraciche, risponde certameme allo scopo, dimostrando tutta la sua milità e mantenendo fede alle sue premesse di rapidità ed economia. La nostra stazione schermografìca ha funzionato all'Ospedale milit:Hc cd al Distretto militare di Napoli. Nel periodo dal 9 luglio 1951 al 22 gennaio 1952 sono state praticate n. 695o schermogra1ie, di cui n. 6227 su gio,•ani di leva, aspiranti allic,-i ufficiali di complemento, aspiranti allievi al Collegio Militare della Nunziatella, ed aspiranti allievi carabinieri (et?! compresa [ra i 15 cd i 25 anni); le rimanenti n. 723 schermografie sono state praticate ad arsenalotti (operai dell'Arsenale militare di Napoli), e ad agenti di custodia per la visita di rafferma (età compresa fra i 25 ed i 55 anni). La stazione schcrmografica di cui il nostro reparto è stato dotato è un apparecchio Metalix M. x. s r, trasportabi le, fornito di un complesso generatore a 4 Yalvole, che eroga una corrente anodica di 200 mA con 95 Kv, fornito di foto-relais per la determinazione automatica del tempo di esposizione. La camera foTografica è munita di obiettivo ana~tigmatico, azzurrato, dj grande apertura ( •/r,5 f. 10,8 cm.) per film formato 7 x 7 cm. (schermografie di formato medio). L'apparecchio è fornito di tubo radiogeno ad anodo rotante Rotalix da 24 K\V. La tecnica che noi abbiamo impiegato è stata: mA 125 150 con 85,75 K,• a distanza di cm. So. Il tempo eli posa viene automaticamente stabilito dalla cellula fotoelettrica. Quando questa non è stata usata (per temporanea deficienza). il tempo di esposizione è variato da 1 a 2 decimi di secondo, a seconda dello spessore del soggetto. Con una buona organizzazione e con schedi ne già preparate, la media dci soggeui schermografatj è stata d i r2o-150 in 1 ora. Le operazioni di sviluppo del film, fissaggio. lavaggio cd asciugamento mediante l'apposito dispositivo " a mulino '' con riscaldamento eleurico, hanno richiesto un tempo non inferiore alle 2 ore. La lettura mediante l'apposito visore Fairchi lù ha richiesto circa t ora per IOQ-120 schermogrammi tenendo conto, però, che lo stesso radiologo completa,•a la schedina del referto, che per i positivi consisteva in una sintetica descrizione della lesione ossen·ata. Circa la r:tpidità sia dj ripresa degli schermogrammi sia di lcuura degli stessi, i vari AA. riportano cifre molto più elevate, anzi alcuni AA. riportano cifre addirittura da record (I lolfclder parla d1 500 schermogrammi orari in lettura e gli stessi tedeschi

339 sono riusciti ad eseguire sui m ilitari 450 schcrmogrammi in I ora). Però chi conosce il la·:oro p aticamente comprende che queste cifre rappresentano solo condizioni ecce:z:ionati, probabilmente ad arte preparate, per stabilire il maximum di rapidità, ma in condizioni ordinarie le cose sono molto diverse. Innanzi tutto è necessario d isporre di locali molto bene attrezzati allo scopo e di personale sufficiente e bene istruito c capace, sia gli scritturati, sia i tecnici. Per quanto riguarda il locale, esso dev'essere composto di: 1 grande spogliatoio, ove possono svestirsi comodamente gli schermografandi in gruppi di almeno 25 per volta. E' ovvio che se si d ispone di uno spogliatoio ove possono svestirsi 100 soggetti nello stesso tempo, si guadagnerà in raridità. Lo spogliatoio dev'essere attrezzato con panche ed attaccapanni in misura suffi. dente al numero dei soggetti che formano i singol i gruppi: nella stagione fredda deve essere riscaldaw, unitamente a tutti gli altri locali. Dallo spogliatoio i soggetti passano, in fila indiana, a torace n udo, con in mano la rispettiva schedina schermografica già nw11erata in ordine progressivo e completata delle generalità, nella sala schermografica (perciò l'ufficio degli scritturali può essere situato prima dello spogliatoio o essere intercalato fra lo spogliatoio e la sala schcrmogralìca. In mancanza di locali sufficienti, le scrivanie con gli scritturati possono essere piazzate all'ingresso della sala schermografica). Quest'ultima dev'essere anche sufficientemente ampia, in modo da consentire il faci le afflusso e deflusso dci soggetti; l'apparecchio dev'essere piazzato preferibilmente al centro, di modo che i soggetti passano uno ad uno sotto lo schermo di ripresa e defluiscono per una seconda porta che li fa ritornare nello spogHatoio a rivestire, dopo di aver riconsegnata la schedina. (La schedina numerata e con le generalità viene, all'atto della presa dello schermogramma, ùuata in una apposita finestra e con uno speciale dispositivo fotografico dell'apparecchio, viene fedelmente ripo rtata al ma rgine inferiore dello schermogra~ma). Infi ne bisogna disporre dj una camera oscura e di un ufficio per il radiologo. D opo quanto si è detto è intuitivo che se i soggetti sfi lano in perfetto ordine davanti allo Séhe>rmografo, saranno sufficienti solo pochi secondi per sistemarli nella giusta posizione e scattare lo schennogramma in modo da consentire una rapida esecuzione del lavoro con assunzioni d i schermogrammi che possono superare agevol mente la cifra di 100- 120 in 1 ora. Il tempo occorrente per le operazioni preliminari dipende dalla preparazione specifica del personale addetto e dal senso di disciplina degli esaminandi, anche in rapporto al loro grado d'intelligenza e di educazione; in genere, però, esso è sempre superiore al tempo impiegato per la esecuzione degli schermogrammi . Infine, dopo la presa dell'ultimo schermogramma, il film viene scaricato in camera oscura e si procede alle operazioni di sviluppo, fissagg io, lavaggio ed asciugamento, che, come avanti si è detto, com portano al meno 2 ore. Indi si procede alla lettura. Questa dev'essere fatta in un am biente tranquillo, in penombra, in modo che il radiologo s.ia ben concentrato ed in condizioni confo rtevoli. Sono state proposte varie tecniche per la lettura : a) quella con proiettore, di modo che possano assistere contemporaneamente più medici e di modo che le immagini siano molto ingrandite. Questa tecnica è sconsigHata dagli AA. inglesi, i guaii fam1o rilevare che si è più facilmente portati alla distrazione e che le immagini sfumano a causa del fone ingrandimento;

b) la lettura indipendente di 2 o più radiologi, dj modo da confrontare poi risultati: ciò naturalmente comporta che siano a disposizione 2 rad iologi;

c) la lettura ripetuta 2 volte dallo stesso radiologo, a distanza di tempo, cioè con un intervallo di riposo. Quest'ultima tecnica, a nostro parere, è la più pratica

e d~ i migliori risultati pcrchè si ha più uniformit~ nclte risposte e perchè una sola persona si assume la rcspons..1bilit~ del referto. Ci sembra però utile insistere sulla coll\ enienza rhe gli schermogrammi ven!!::tno letti con comodo e che la lettura ve nga ripcLUta 2 volte. I nfa tti la osservazione degli schermogrammi facilmente stanca e l'attenzione \'iene facilmente deviata pcrchè si tr:ma di immagini o;empre simili che scorrono sotto l'occhio del raJiologo: una seconda ossen·azione, ripetuta alla Jistanza Ji qualche ora, permetterà dci rilievi sfuggiti in un primo tempo. RiepiloganJo, perciò, volendo calcolare per 100 soggeui Ja esaminare: 2 ere per le operazioni preliminari, 1 ora per la ripresa degli schcrmogrammi, 2 ore per le operazioni di s,·iluppo, fissaggio, lav:tggio ed asciugamento, 3 ore per b lertura doppia inte rcalata da ripo~o, le risposte possono essere consegnate minimo 8 ore dopo l'inizio della seduta. Praticamente, iniziando le operazioni nllc 8 antimeridi:~ne c calcolnndo l'intervallo del pasto di mezzogiorno, le risposte saranno pronte alla sera, cio: utili per il mattino successi\'O. A maggior ragione le risposte saranno promc per il m:~ttino successivo, se le operazioni hanno inizio dopo mezzogiorno, come praticamente :1\'Viene nei Distretti, do\'e l'arrivo dei giovani di le\'a si prolunga per tutta la mattinata, in relazione all'arrivo dci mezzi di comunicazione. Questo punto è importante, c perciò lo abbia mo minu tamente J iscusso, pcrchè l'esperienza insegna cl,e il radiologo viene continuamente pressnw dai Commissnri di selezione, i quali \'Orrebbero le risposte quasi subiw dopo che i soggcui seno ~tali schermografati. Bisogna continuamente spiegare che non si può staccare il film c wiluppare di volw in volta per piccoli gruppi di soggetti, ma bisogna prima eseguire tutti g li schermogrammi della giornata; che non si possono fare schermogrammi alla rinfusa. ma bisogna seguire jl numero progressivo che è stato dato al soggetto, per o,·,·iare ad C\'entuali confusioni nella lettura; che non ~i possono abbreviare le ope azioni di camera oscura; ed infine che la lcttum va fatta con calma c non sotto la pressione di una richiesta urgente. ~aturalmcmc que~w rientra nel quadro dell'organizzazione generale, per.+ ~ . sem pre parlando dei gio,·ani di leva, questi de' ono essere ~brigati in <.oli 2 giorni di tutte le pratiche ammin istrative, matricolari, igienico sanitarie c prove teorico-pr:ttiche di selezione. Arrivano al Distrctw nella mattinata del pri mo giorno, e vengono rimcs~i in libertà prima Ji se·a del !>econdo giorno. L'esame schc•mogralico \'a praticato all'arri,o, subito dopo il bagno, e la risposto ronsegnat:J il mattino succe~sivo. Solo così disponendo si dar~ possibilit~ al radiologo di ~volgere il lavoro con precisione e se ·enitù . Ct.~SSI FICAZIOI'o E.

Viste così, per sommi capi . le necc%ità organizzati\'e e tecniche di ura stazione schermograficn militare, "eJiamo quali sono stati i risultati dell'esame delle 6<;)o schermografìe da noi eseguite e cioè gualc percentuale di soggetti er:1 portatrice di affezioni toraciche. Sarù bene, però, spendere prima qualche parola sulle classificazioni usate per la valutazione degli schermogrammi. Esse ..ono numerosissime. Un a semplicistica suddi\'isionc potrt:bbcsi fare m: negati\ i, posi rh 1 , ~aspetti, ma ciò servirebbe ~olo a selezionare i soggetti senza alternzioni toraciche rilcvnbili in atto, d::~ quelli che presentano sospette alteraz'on i o q uadri conclamnti di k sioni, ma non apporterebbe alcun aiuto diagnostico per l'orientamento clinico dei posi ti\ i. D'altro l::tnto 'i suno classificazioni molto complesse basate su criteri anatomoclinici e con valutazione qualitativn delle lesioni, che cadono nel difetto opposto di essere troppo complic:He c di prestarsi facilmente ad erronee interpretazioni (per es.: classificazione di I l illeboe c Morgan).

341 Anche la classifi..:azione del Seni zio centrale schermografico italiano, per quanto non tanto complessa come qualche ahra straniera, per la patologia tubercolare si basa 'li criteri discriminath·i anatomo patologici. La classificazione di Cramer, basata w criteri morfologici-schermografici, rappresenta una via di mezzo ed appare abbastanza pratica. Essa divide gli schermogrammi in: 1" - senza rilieYi; z• - alterazioni fibrotiche; 3n - alterazioni cicatriziali; 4" - alterazioni caraueristichc o sospette per un processo :Jtti\·o che richiedono ul teriori accertamenti; 5• - alterazioni del cuore c gros~i \·asi; 6• - alterazioni dello scheletro. Noi abbi:Jmo ritenuto opportuno adottare una classificazione sul tipo di questa di Cramer, con modifiche che ci sembrano meglio adattarsi al nostro scopo: a) negativi, senza rilie\'i patologici. In questo gruppo abbiamo incluso gli esiti ~alcifici di complesso primario e le piccole pinzettaturc pleurichc senza \'alore patologico;

b) sospetti, non val utabili con lo schermogramma. In questo gruppo poniamo tutti quei casi che, p ·.::sentando alterazioni non caratteristiche o non bene evidenziabili, necessitano di una indagine radiografica standard del torace o eventualmente di altre indagini particolari; c) positivi, di\'isi in due \Oltogruppi: x" - positi\·i in ano: lesioni caùtarie, focolai intìlrratiù, \'ersamento pleurico, pnx. o idro-pnx., ecc.; 2" - posi ti\ i spenti: esiti di pleurite, esiti di pnx , esiti di toracoplastica, ecc.; d) altre alterazroni, an ch 'e~se divise in due sottogruppi: 1" - alterazioni del cuore c grossi vasi; 2" - alterazioni dello scheletro. Come appare chiaro dalla classi(ìcazione adottata, si è cercato innanzi lUtto di selezionare i soggetti sani o senza sostanziali rilievi patologici :muali, da quelli sospetti e fOSitivi. l sospetti sono quelli che presentano lesioni non caratteristiche o comunque non sicu. ramente ,•alutabili con il semplice schermogramma, e perciò debbono essere richiamati per essere sottoposti alla radiografia standard del torace o ad eventuali altre indagini in opportune proiezioni o alla stratigrafia. I po~itivi, siano essi in atto o spenti, sono quelli che presentano lesioni chiaramente valutahili con lo schermogramma, c pertanto può essere segnata sulla schedina anche la (orma an:no mo-radiologica della lesione acce rtata. La descrizione vcrd fatta in breve sintesi c senza scendere in particolari, s:a per brevità dì tempo sia per non incorrere in faci li errori. Infine nelrultimo gruppo \'engono poste le altre altera;Gioni, che si riferiscono a modificazioni di forma e volume dell'ombra cardio-\'asale, e ad alterazioni scheletriche della colonna vertebrale c della gabbia toracica. Inoltre bisogna tener conto di un ultimo gruppo non compreso nella classificazione appunto perchè non classificabile, e che comprende quei casi in cui lo schermogramma per una ragione o per l'altra non è riuscito. In questi casi sulla schedina abbiamo segnato la dicitura << schermogramma tecnicamente insufficiente" ed abbiamo richiamato il soggetto per ripeterlo.

Le cause perchì: lo schermogramma può risultare insufficiente tecnicamente sono molteplici: schcrmogramma mosso o respirato (raro per gli adulti, anche perchè il tempo di posa è molto breve), sotteesposto o sovraesposto, non ccntr:llo, alterato durante le opc.:razioni di sviluppo, fissaggio cd asciugamento, strisce di luce (durame il caricamento e lo scarico) ed altre cause più rare do,•ute ad i m perfezione del film. Per fortuna questi inconvenienti non sono &equt:nti, in specie quando si dispone di personale bene addestrato. Toi abbiamo calcolato J i aver a\ uto una percentuale non superiore al 2 °~ di schermogrammi tecnicamente insufficienti. STATISTICo\.

I 6<;5o soggetti sorwpo~ti ad indagine schcrmogra fìca sono stati divisi in due gruppi 10 rispetto al fattore età. Un primo gruppo comprende i soggetti dai 15 a1 25 anni (allie,·i del Collegio militare, giovani di leva, aspiranti allievi carabinieri, ::tspiranti :1llievi ufficiali di complemento). Complessivamente 6227 soggetti. Un secondo gruppo comprende i soggetti da i 25 ai 55 anni (agenti di cusrodia per visita di rafferma, operai dell'Arsenale militare). Complcssiv:lmente 723 soggetti. 1 ° gruppo: soggetti esaminati 6227; negativi s!!6]; sospetti 99; positi\i atlÌ\'i 33; positivi spenti 220; altre alterazioni 8. Fra i positivi alliYi sono state riscontr::nc 2 lesioni cavitarie, 28 lesioni infìltrative, 3 pleuriti. Fra i pos10v1 spenti 147 esiti di pleurite, 73 esltl di lesioni p:lrcnchimali. Nelle altre alterazioni sono Mate disti11le 3 moùificazioui di forma c volume ddl'ombra cardiovasalc, 5 alterazioni dello scheletro. In sintesi: 94.2'. negativi, 5,8% fra positi,·i e sospetti.

2° gruppo: soggetti esaminati 723; negativi 6oS; sospetti 9; positivi attivi 12; positivi spcmi 91; altre alterazioni 3· Fra positi\'j arrivi I lesione cavitaria, 6 lesioni infihr:lti\·e, :5 lesioni pleuriche, 2 pnx. in :mo. Fra i positivi spenti 68 esiti di pleurite. 23 esiti Ji lesioni parcnchimali. Nelle altre alterazioni 3 modifica7ioni di forma e grandcua dell'ombra carJiovasale. In sintesi : 84,5';o negativi, 15,5% fra positi"i e sospetti. Da tener conto che in questo secondo gruppo l'alta percentuale dci positi,·i è costituita principalmente dagli esiti di pleurite e dai noduli fibro sclerotici in campo polmonarc.

Per quanto riguarda gli esiti di pleurite wtti gli AA. portano alte cifre statistiche. Ancora pii:l interessanti sono le statistiche degli anatomo-patologici. Dice Lauche, nel trattato tedesco di H enke e Lubarsch, che in qu::tsi tutte le autopsie di indi,·idui adulti si repertano aderenze pleuriche. Il giapponese [wasaki su 1947 autopsie riscontra il 73,6% di aderenze pleuriche distinte come segue: 33% con lesioni polmonari tbc., 13° 0 con esiti anatomici di complesso primario, 19°(, con malattie polmonari di natura non tubercolare, 34% senza malattie polmonari di sorta. L'età ha una grande importanzn sul tiro di reperto: nei giovani si trovano relativamente più casi attivi, negli adulti prevalgono gli esiti di processi parenchimali e pleurici. Nelle altre altera7ioni figurano oiù lesioni dello scheletro nei giovani, più modifica7.ioni dell'ombra cardiovasalc negli adulti. Granone su 14 mila soggetti non superiori a 6 anni, ha trovato 2066 casi di tbc. primitiva del polmone, pari al 14%. Pettiuato su 1012 studenti ha trovato il o,8% Ji forme attive.

343 Clemente e Lo Schiavo su 2912 marinai hanno trovato 0,20~~ di forme aperte e di forme chiuse polmonari auive. Cricenti-Luzzatti-Piemonte su 14 07 operai hanno uovato: 76 tbc. nodulare, 14 infiltrati, 1 lobite tisiogena, 15 tbc. fibro-ulcerati\a, I pleurite essudativa, 2164 esiti di pleunre, 47 tbc. fibrosa e fibro-nodularc. Capell, Cardani e Zanetti su 10450 studenti esaminati distinguono tbc. ignorata e tbc. nota, ed asseriscono che fra gH studenti si ha una morbilità doppia di quella della resw n te popolazione. Morand i rileva su 752 stuJenti c su 739 studentesse rispettivamente 274 e 142 casi di malattia. Ferrajoli su 3973 soggetti giovani ha rìsconuato 0,17°0 di tbc. anìva e 0,9°;, di non aniva, e o,<)S" dj esiti di pleurite. Abb:amo citato solo poche ~lati~tiche, per dimostrare col linguaggio eloquente ddle cifre come la schermografia metta in evidenza lesioni :ltti\e e spente, note od ignorate, nelle indagini su collertivirà, e come le cifre varino a seconda dell'età eJ anche di condizioni sociali ed ambientali. Da quanto abbiamo potuto osserv:ue riteniamo che la schermografia, specialmente usata come indagine di massa, per selezionare rapidamente soggeui sani da soggetti portatori di afTezioni polmonari so~pcttc o conclamate, risponda pienamente allo scopo. Lo schermogramma di medio formaw (70 x 70 mm.) da noi us:ato è, come concordamente ritengono tutti gli AA., il più ::tdatto. I piccoH formati infani non consentono fini rilievi e de,·ono essere molto ingranditi, perdendo così di definizione. I formati grandi, invece. sono dispendjosi e comportano minore rapidità di esecuzione. Lo schermograrnma consente di ben visualizzare i focolai polmonari se essi sono abbastanza densi, mentre non fa vedere le tenui opacità e le leggere ,·dature. Per questo si ha che i focolai elementari sono << ben delineati, staccati dal fondo, spogliati dall'aggiuntivo" (Babolini e collab.), e tah·olra fa rilevare piccoli focolai che sfuggono anche al radiogramma st~lOdard; invece non fa vedere le tenui es~udazioni, sfuggono j primi fenomeni di confluenza ed i primi (cn()meni di rianivazione di focolai quicscenti, sfuggono le miliari se gli elementi non sono già abbastanza intensi.

1'1

RIASSUNTO. -

Gli AA .• dono aver brevemente accennato alle caraucristiche tecniche

ed alla organizzazione della st;zionc schermografica di cui rccememente è stato dotato l'Ospedale militare di Napoli, riportano i risultati dei _!>dmi &)so esami schermografici pra<:cati, confrontandoli con alcune statistiche di alui autori.

BI BLIOGRAFIA BABOI..TNT, MARCONI, PRozzo: La schermografia clinica nella tbc. polmonare, Ed. EAT ., lapoli, 1950. BAuo t.T'It, MARCONI : Campo e limiti dì applicazione della schcrmografia, ecc., Arch. T isiol., v. VI, n . 10, 1951. BATTELLI, GARBASso: Il nuovo cimento, 3, r(ry, ~~- citato da Fossati. BLEYR, CHARLO'ITE: ·. C. M. J., r8g7, citato da Fossati. BELLI, GrOIA: Forze Sanit.. Il, 20, 1942, citato da Babolini. CLEME:-:TF.: An n. Med. . a v. e Col., 19-p, citato da Fossati. CRA\IER: Fort. A. D. Roentg., 1939, citato da Babolini. CRtCF.KTl, LuzZAn, PIEMONTE: Boli. Scherm., Ili, 9-10, 199, citato da Taronna e Avogadro. D r. AnREU: Soc. de Med. e Ci r. do Rio de Janeiro, 1936, dtato d::t Babolini.

344 DE LoRJ::NZI: Confronto fra scbermografie a piccolo e medio formato, La Rad1ol. Mcd., vol. XXXI\', 1948. FoSSATI, GAt-I.ONl::: Radiologia schermografica, Ed. Garzami, 1949. FERMJOLI: Boll. Scherm. 11! , citalo da Taronna e Avogadro. HoLFEWER: Gcs. Beitr. 2. Klin. Tbk., I93<J. citato da Fossati. IwASAKI: Pathology, 5, 115, 1940, citaw da Luciani. LAucH.E: nel T ratt. di Henkc c Lubarson, citato da Luciani. LuCIANJ: Rilievi statistici in tema di aderenze plcurichc, Arch. Tisiol., v. Ilr, n. 2, JC)48. MoNALDI: Paro!. Tbc. Polrn., voli. I, IT, lll, Ed. EAT, ì'\apoli. SALSANO: La schermografia, valori e limiti delle sue possibHità diagnostiche neUe affe. zioni tomciche, Pat. e Clin. della tbc., II, 1943. - : La schermografìa neU'E~crcito, Policlinico, sez. prat., vol. lf, 1944. TARO!'.~A, AvOGADRO: L'età come fattore determinante, ecc., Arch. Tisiol., vol. \ 'I, n. 12 , 195r.

L' ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RITAGLI DA GIORNALI E RIVISTE FONDATO NEL 1901

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MEDICI[}\[A LEGALE MILITARE INFERMERIA PRES!DlARlA DI CHJE11 Direttore: Teo. cQl. mcd . dott. ALFREDo M\:-o:r:ò

IL SISTEMA PROCEDURALE IN PENSIONISTICA PRIVILEGIAT A ORDINARIA CONSIDERAZIONI IN TEMA DI EMENDAMENTI A LLE LEGGI ED AI REGOLAMENTI * Ten. col. mc:d. dott. A1 FRFDO MANDÒ

Il sistema procedurale in pensio n~sttca privilegiata ordinaria, con particolare riguardo alla fase istruttoria per la quale sono in corso progeui di modifica in sede tecnica c legislativa, costituisce il tema di questa trattazione che ha lo scopo di inquadrare la trama ed il contenuto delle Leggi e di p,rospettanw gli emendamènti - sotto il profilo medico-legale - con criterio d i praticità. L 'istituto delle pensioni privi legiate a favore dei dipendenti statali - aspetto «singolare)) del più vasto problema delle pensioni di riposo - ebbe origini cd inizio dalla legge 14 aprile r864, n. 1731, completata dalle successive leggi 2888 e 2889 del 25 gennaio 1885 le cui d isposizioni furono coordinate nel T. U . 2 1 febbraio 1895, n. 50 delle leggi sulle pensioni civili c mil;tari. La proced ura per l'applicazione delle leggi citate f u fissata dal regolamento approvato con R. D . 5 novembre 1895, n. 6o3, tuttora in vigore - per guanto riguarda !a fase istruttoria della procedura - per il personale civile dello Stato. In virtù della legge 23 aprHc 1912, n. 667, l'istituto della pensione privilegiata d i guerra acquistò configurazione giuridica propria ed in proseguo di tempo fu regolata da norme legislative e p rocedurali del tutto distinte da quelle che regolano la concessione delle pensioni privilegiate ordì narie. Per q ueste ul time è opportuno distinguere una fase istruttoria, una fase deliberativa ed una contenziosa del complesso sistema procedurale. La fase istruttoria è regolata per i d ipendenti civili dello Stato (ad eccezione di quelli che prestano la propria opera a lle d ipendenze di Amministrazioni militari) dal regolamento 5 novembre 1895, n. 6o3; per il personale - invece - civile c militare dipendente dalle Amministrazioni militari c per gli appartenenti ai Corpi armati dello Stato la fase istruttoria della procedura viene fissata dal regobmento 15 aprile 1928, n. 1024 (Circolare 354 G. M. 1928) in applicazione della legge 1 1 marzo 1926, n. 4t6, che prevede la costituzione di C .M.O. presso gli Ospedali militari, di Commissioni mediche di 2"' istanza presso gli Ispettorati di sanità e del Collegio medico-legale presso il Ministero della Difesa-Esercito.

• Conferenza tenuta agli ufficiali medid del Prc;idio milita re di Chieti il 15 marzo 1952.

5·- Med.

La fase deliberatÌ\'a e quella contenziosa della procedura sono regolate da disposi zioni che sj applicano nei confronti dei dipendenti tutti - civili e militari - dello Stato in esecuzione della legge 3 aprile 1933, n. 255 (Ordinamento della Corte dei Conti) e dei RR. DD. 27 giugno 1933, n. 703, c 28 giugno 1933, n. 704, per cui il compito di provvedere alla liquidazione delle pensioni pcj\·ilegiate ordinarie viene demandato alle Amministrazioni centrali - sentito, in ogni caso, il parere del Comitato liquidazione pensioni privilegiate ordinarie istituito presso la Presidenza del Consiglio - salvo il ricorso dell'interessato in sede giurisclizionale alla Corte dci Conti, richiamata alle sue normali funzioni giurisdizionali c di controllo. In applicazione del regolamemo 1895, le tappe procedurali della pratica istruttoria, che deve essere svolta per la liquidazione di pensione privilegiata ordinaria a favore del personale « civile » dello Stato (ad eccezione di quello eli pendente dalle Amministrazioni militari) possono essere compendiate nei seguemi punti : I 0 - L'Autorità provinciale, alle cui dipendenze svolge od ebbe a svolgere la propria attività l'impiegato o salariato od operaio permanente che abbia contratto infermità nell'esporsi, per obbligo di servizio, a ( C straordinarie cause morbi fiche l> o abbia riportato ferita o lesione per cc certa o presunta ragione eli servizio » qualora ne possa derivare presumibilmente o ne sia derivata inabilità al servizio, ha l'obbligo di istruire c< d'ufficio » la pratica per il riconoscimento da causa di servizio della infermità o lesione, la quale, in ogni altro caso, è, jnvece, svolta cc a domanda >> dell'interessato entro quauro mesi cc dal giorno in cui fu contratta la malattia o furono riportate le ferite o lesioni >>. 2 ° - L'Autorità provinciale, dopo aver provveduto a raccogliere « turtj quei documenti che valgano a provare nel modo più diretto ed efficace la causa e la natura, il tempo, il luogo e le altre circostanze da cui ebbero origine le lesioni od infermità sofferte in servizio l> , jnvita, ai sensi dell'articolo 34 del regolamento, il Consiglio di am ministrazione ::td esprimere in apposito processo verbale uo giudizio sui due quesiti seguenti: a) se sia abbastanza provata la realtà del fatto cui viene attribujta la ferita, lesione od infermità; b) se questo fatto riunisca in sè tali condizioni da potersi considerare come avvenuto per vera e propria causa di servizio. Nei casi di infermità non cagionata da violenza esterna c nei casi di ernia, comunque svilupp::ttasi, il Consiglio di amministrazione, prima di pronunziare il proprio cc giudizio », deve chiedere il " parere •• del medico pro,jnciale ed in caso di discrepanza de\e rimettere la decisione alla Amministrazione cemrale che, a su:1 volta, richiede il cc parere >> della Direzione generale della sanità pubblica. 3° - L'Autorità provincjale provvede, quindi, ad annotare la variazione circa la dipendenza o meno da causa di sen·izio della infermità o lesione sulla matricola dell'impiegato, salariato od operaio, salvo cancellazione, in successivo tempo, qualo ra il Ministero - competente a decjdere in via definiti\·a - non condivida il parere espresso dagli organi periferici. La deliberazione dell'Autorità periferica. qualora negativa, non viene annotata a matricola, dovendosi attendere, in tale evenienza, la decisione « deCinitiva >> del Ministero cui l'interessato, che del deliberato et ncgalÌ\'O l> ha avuto partecipazione dall'organo inquirente, ha facoltà di rivolgere reclamo. 4° - L'Autorità provinciale, inserita a matricola la va rinione circa la dipendenza o meno da causa di servizio della infermità o lesione, provvede, qualora ne sia derivata una permanente invalidità ed una conseguente incapacità a continuare il servizio, ad istruire altra pratica intesa al collocamento a riposo dd dipendente. A tal uopo provvede a redigere un rapporto informativo sul servizio espletato dall'impiegato o salariato od operaio e ad allegarvi copia aggiornata del foglio matricolare e copja del processo verbaie a suo tempo compilato dal Consiglio di amministrazione circa la dipendenza o

•

347 meno da causa di servizio della infermità o lesjone, trasmettendo, quindi, l'intero incarto all'Amministrazione centrale. 5° - L'Amministrazione centrale, rice\'uta la pr:nica relativa al collocamento a ri poso per infermità del dipendente, ordina all'Autorità pro,inciale da cui dipende l'impiegato o salariato od operaio che questi sia sonoposto a << 'isita collegiale » da parte di tre sanitari da scegliere, possibilmente, fra qucllj <<addetti a cliniche universitarie o al servizio militare o, in d ifetto, a pubblici stabilimenti » a meno che il dipendente non sia «nella fìsjca inabi lid )> di reca rsi rispettivamente presso una clinica universitaria o un ospedale militare o civile, nel qual caso la «visita collegiale H potrà essere effettuata a domicilio da parte di due sanitari, di cui uno, possibilmente, ufficiale sanitario del Comune di residenza del dipendente statale. 1 sanitari incaricati della u visita .:ollegiale » , a visita efTenuata, hanno l'obbligo di redigere, ai sensi degli articoli 48 c 49 del regolamento, un certificato nel quale, premessi i dJ ti anamnestici quali vengono riferiti dall'interessato, do' ranno: a) descrivere, in termini chiar i e precisi, le alterazioni organiche ed i tljsturbi funzionali rilevati; b) ind icare se le cure gitl tentate facciano dtenere inutile tentarne altre sicchè l'infermità o la lesione possa ritenersi «tale da impedire la rontinunione o la ri::tssunzione in servizio »; c) dichiarare se, a loro :1\'viso, le alterazioni organiche cd i disturbi funzionali riS<:ontrati possano attribuirsi ai lani allegati dagli interessati c riconosciuti dai Consigli di amministrazione come legalmente provati e costituenti cause di senizio. 6u - L'Autorità pro,·inciale comunica l'esito della visita all'interessato e provvede, quindi, a trasmettere la pratica istruttoria al medico provinciale, che, sottoposto a :Vjsita << diretta " l'interessato, qualora que~ti abbia presentato reclamo contro le decisioni del Collegio medico, redige un certificato in cuj <<esprime il proprio a,·,iso sulla dichiarazione compilata in sede di \isita collegiale )>. t - L'Autorità provinciale, avuta in restituzione dal medico provinciale il fascicolo istrun orio completo del certificato, provvede a trasmeucdo, per via gerarchica, all'Ammi nistrazione centrale. 8° - L'Amministrazione centrale, e per essa il Mini~ t ro competente, esaminata la pratica e semito, in ogni caso il « parere » del C.L.P.P.O. ed ove lo ritenga opportuno q uello del Collegio medico-legale, provvede ad emertere il decreto di liquidazione della pensione privilegiata ordinaria, avverso il quale è ::tmmesso ricorso da parte dell'interessato presso la Corte dei conti, in sede giurisdizionale, nel termine perentorio di novanta giorni. Analoga a quella su indicata è la procedura per la liquidazione della pensione privilegiata a favore dei familiari del dipendente «civile )> dello Stato che sia deceduto in conseguenza di lesione od infermità incontrate a causa di sen izio. l n applicazione del regolamento 15 aprile 1928, n. ro24, emanato in esecuzione della legge 11 m:trzo 1926, n. 416, le tappe proced urali dcll:l pratica istruttoria per la Eq u ida'lione d i pensione privilegiata ordin::tria a favore del pcrson::tlc 1< militare )> e di quello civile dipendente dalle Amm:nistrnioni militari possono essere compendiate nei seg u~nti punti, in analogia a quanto indicato in precedenza per le pensioni privilegiate a favo-c del personale « ci,•ilc J) : t u - Il Comandante di Corpo o Capo di Ufficio. alle cui dipendenze S\'olge od ebbe a wolgere la propria ani,'ità il civile o militare che abbia contratto infermità o riportato fer.it::t o lesione << per certa o presunta ragione di sen·izio », ha l'obbligo di istruire 11 d'uffioo 1:1 pratica per il riconoscimento ùa causa di servizio della infermità o lesione " qualora questa possa, anche col tempo, divenire causa di inabilità al servizio. In ogni

altro coso l'islrulloria è iniziata « a domanda scritta " dell'interessato da presentarsi nel termine perentorio di sc.i mesi dalla insorgenza della infermità o lesione allorchè il dipendente - ci,·ile o milimre - .sia in attività di .servizio e nel termine di cinque anni dalla cessazione dal sen izio per i milimri i n congedo illimitato. 2" - Il Comandante di Corpo o Capo di Ufficio, dopo aver provveduto a raccogliere «tutti quei documenti che valgono a provure nel modo più diretto eù efficace la natura della infermità, ferita o lesione come la connessione <.li queste con e\·enti di seni zio •. , invita, ai sensi dell'articolo 4 del regolamento, il medico incaricato del .servizio <;anitario presso il Corpo od Ufficio a sottoporre a visit:l diretta l'infermo c ad esprimere il proprio « parere tecnico >> : a) sulle conseguenze che la lesione, ferila od infermità potrà avere sulla idoneità o meno al servizio dell'infermo; b) sulla dipendenza o meno da servizio della infermità. Sulla scorta del (( parere tecnico>> del sanitario, il Comandante di Corpo o Capo di Ufficio esprime il proprio «parere finale e motiv::no '' sugli oggetti sopra<;pecificati e pro\·vedc - quindi - a trasmettere l'intero fascicolo istruttodo o-iginalc, in doppio esemplare, alla competente Commissione medica ospedaliera per le decisioni di sua spettanza. 3" - La C.M.O, costituita presso gli Ospeda li mi litari ai sensi dell'anicolo t dello legge 1r marzo 1926, n. 416, ha il compito di sottoporre a visita diretta l'infermo c di redigere, quindi, un verbale - Processo Verbale Modello A - in cui, prt:messi i rilievi anamnestici cd i dati obbiettivi, de\e essere enunciato un << preciso giudizio diagnostico n cd un '' motivato parere» circa i sottoindicati abbietti: a) se il fatto di servizio cui viene attribuita la tcrita, les1one, mtermità o mo:tc costituisca causa unica, .immediata e diretta della ferita. lesione. infermità o della morte; b) se la ferita, lesione, infermità o la marre nun1sca in sè tali condizioni da potersi considerare come avvenuta per vera c propria causa di ~ervizio. La C.M.O., inoltre, ha il compito, ogni qualvolta la visita riguardi mil itari m congedo o ne venga fatl:t richiesta dal Cc-mandante di Corpo o Capo di Ufficio, di redigere altro \'erbale (Processo Verbale ~{odcllo B) nel quale, riportati i rilie,•i aoam nestici, i dati obbiettivi cd il giudizio diagnostico di cui al Mod. A, deve essere espresso, in forma collegiale, un giudizio di <( idoneità n (condizionata o meno) al servizio o di ((temporanea inabilità >> o di ((permanente inabilità » indicando, in quest'ultimo caso, limitatamente ai militari di ogni grado, agli appartenenti ai Corpi armati dello Stato ed ai funzionari di P. S., la categoria <.li infermità cui si intende ascrivere la infermità o lesione riscontrata. La segreteria della C.M.(). provvede quindi a far custodire in archivio un esemplare originale del fascicolo istruuorio ed a restituire l'altro esemplare del fascicolo, completato dai verbali di visita collegiale, al Comandante di Corpo o Capo di Ufficio che ha istruito la pratica, a meno che il gi udizio espresso dalla C.M.O. non venga accettato dall'interessato, cui deve essere dota, in ogni caso, partecipazione del deliberato, nel qual caso la pratica con i verbali di visita viene trasmessa alla Commissione medka di 2• istanza presso l'Ispettorato di Sanità che delibera in sede di appello cd io via definiti\·a, salvo giudizio in sede di liquidazione di pensione. 4° - Il Comandante di Corpo o Capo di Ufficio, avuta in restituzione dallo C .M.O. o dalla Commissione medica cli 2" istanza l'esemplare originale del fasc icolo islruttorio, provvede ad inserire a matricola la variazione e, qualora sia stato pronunciato giudiz~o di inabilità al servizio che componi provvedimento di Stato, trasmene l'intero incarto all'Amministrazione centrale (Ministero della Djfesa-Esercito; Marina ed Aeronautica per i d ipendenti, civili e militari, delle Amministrazioni militad; Ministero degli interni

349 per i funzionari cd agenri di P. S.: Ministero di grazia e gi usuzta per gli agcmi di custodia delle carceri c dei nrormaton: l\hmstero dell'agricoltura e foreste per gli agenti delle guardie forestali; ~ linistero delle hnanzc per gli ufficiali, sottufficiali e guardie di finanza). s" - Il Ministero competente, rice ntto l'incarto e riconosciuta la regolarità del procedi mento, interpellato, ove lo ritenga opportuno, il Collegio medico-legale c sentito, in ogn i caw, in cui debba essere pronunziato provvedimento di colloc:lmento a riposo, il Comitato di liquidazione (C.L.P.P.O.) istituito presso la P rcsidenn del Consiglio dci Ministri (:1l cui parere peraltro non (; vincolato), provvede ad emcuerc il decreto di liquidazione di pensione privilegi:Jta, av,·erso il quale l'intcressnto ha facoltà di ricorrere, nel termine perentorio di gg. 90, pres~o la Corte dci conti in sede giurisdizionale. La liquidazione delle pen,ioni pri' ilegiate alle famiglie dei dipendenti dalle A m. ministrazioni militari, deceduti per infermità contrana o lesione riportata in senil'io cd a causa di seni zio, viene attuata con procedura del t uno analoga a quella sopraindicata anche per quanto ngu~trd:t gli accertamenti medico-legali che de,ono es· s~ re attuati preliminarmente, a richiesta del Ministero ed :1 cur:1 del Comandante di Corpo o C:1po di Ufficio :1lle cui tlipendcnzc il militare o l'impiegato ebbero a svolgere la loro attività nell'ultimo periodo di servizio prestato. Dnl r:.tffronto comparati\O fra i tlue sistemi procedurali, quello relativo al personale diptndcntc dalle Amministr~w ioni militari c quello rclati\'O :1! personale civile dipendente da :1ltrc Amministrazioni dello Stato, rilevansi i seguenti punti di contatto e di divergenza: 1° - La << fase istruttoria " delb procedura per << il riconoscimento da causa di ser' tzio " delle lesioni o infermità o della morte dei dipenùcnti statali è analoga ma non identica per il personale - civile e militare - dipendente dalle Amminjstrazioni milit:lri e per quello civile che wolgc la propria attività alle dipendenze di a ltre Amministrazioni dello Stato. [>er entrambe le categorie, l::t istruttoria della pratica è d i competenza dell'Autorità pcrifcricn che, Ji massima, pronuncia il "p:1rere fina le» sulla scorta del <<parere tecnico)) csprc~so, a richiesta dell'organo inquircnte, dali'Au rorid1 sanitaria. Mentre, però, il parere finale espresso dall'Autorità periferica per i d ipendenti d:t Amministrazioni civili dello Stato dà luogo a variazjoni matricol:tri, salvo reclamo dell'interessato o discrepanza di parere, per i dipendenti dalle Amm111istrazioni militari, in,·ece, l:t variazione matricolarc 'irca la dipendenza da causa di servizio dj infermità o lesione \'iene apposta, a cura ùcii'Autorità perifericn, solo dopo che sia stato espresso giudizio in merito da parte ùdla C.~ I.O. competente per territorio ed e\·entualmcnte, in caso di discrepanza di p:trere o di reclamo dell'interess:tto o di malattia mentale, dalla Commissione medica d i 2 • ist:lnza. 2" L:1 << bse istruttoria )) delln procedura per << il colloc:Jmcnto a riposo del dipendente e 1:~ valutazione del d:tnno ai rìni pensionistici " è, anch'essa, analoga ma non identica per il personale al scn·izio d i Amm inistrazioni militari e per quello alle dipendenze di altre Amministrazioni dello Stato. Per gli uni c per gli altri, infatti, la istruttoria della pratica aj lini del collocamento a ri poso e della «valutazione del danno n è di competenza ùeii'Autorità periferica (d'ufficio o a ciomanda dell'intcrcss.1to) che deve disp:me per la ,·isita collegiale al dipendente. T ale \i~ita per i dipendenti da Amministrazioni militari tb·c essere effettuata, in ap· plicazione della legge 1926, presso l::t C.M.O. dell'Ospedale milit:tre della giurisdizione mcntn per gli altri dipendenti dello Stato viene effettu:l!a da un collegio medico di tre membri da costituirsi, su richÌI.:s ta dell'organo inquirentc, presso una Clinica uni' 'Crsitaria o un Ospedale civile o milit:tre.

35° 3" - La fase cc ucliberativa 11 della pro<.euura per la liquidnjone di pensione pnvtlegiata ordinaria è identica per il personale tutto civile e militare - dipendente dalle Amministrazioni civili e militari dello Stato. La pensione pri,·ilegiata, infatti, previ gli accertamenti medico-legali su indicati, 'iene concessa dall'Amministrazione centrale per i dipendenti cc tutti>> dello Stato, sentito, in ogni caso, il cc parere 11 drl C.L.P.P.O. presso la Presidenza del Consiglio ed interpellato, ove sia ritenuto opportuno, il Collegio medico-legale, ferma la facoltà per tutti di ricorrere, an-erso il decreto concessivo o negativo del Mtnistro. alla Corte dei comi in sede giurisdizionale, nei termini di legge.

l criterì delimitativi del g iudizio di dipendenza da causa di servtzw di lesioni o infermità nei confronti dei dipendenti cc tutti 11 dello Stato quali risultano dalla lettera e dallo spirito delle leggi e dei regolamenti, possono essere compendiati nei punti seguenti: 1° - che le lesioni o infermità per essere riconosciute contr::llle in servizio devono essere state riporrate « mentre l'impiegato o il militare attende\'ano ad un ser\'izio comandato >>, dovendosi intendere per tale il servizio svolw cc dietro ordine espresso od anche spontaneamente in forz::t dei doveri che, giusta le leggi ed i regolamenti, speuano al dipendente statale in relazione al proprio Uffìcio » ; zu - che la realtà del fatto o circostanza attinente al servizio cui viene attribuita la patogenesi della infermità o lesione de'c essere pro,·ata cc in modo circostanziato n; 3° - che. il fatto o circostanza attinente al servizio produttrke del danno deve contenere cc in sè virtualmente il pericolo della lesione o infermità in effetti concretatasi l) (rischio specifico); 4° - che il fatto o circostanza attinente al senizio determinauice del danno deve costituire «causa unica, immediata e diretta " della ferita, lesione, infermità o morte e non semplicemente la causa «occasionate , , dovendosi intendere per tale <<q uella che con la lesione o infermità ha soltanto un nesso casuale e non causale "• rientrando la causa vera e propria nel novero dei fatti comuni estranei al servizio. I criteri informatori delle leggi e dei regolamenti circa la valutnzione del d:111no da lesioni o infermità contratte in servizio possono essere riassunti nei punti scguemi, romuni, tranne l'ultimo, ai dipendenti cc tunj », civili e militari dello Stato: J 0 - che gli esiti di lesioni od infermità pro\ en iemi dal scn·izio perchè possano dar luogo a trana mento pensionistico debbono avere carattere cc permanente >t: tale, quindi, da far ritenere inutile tentare altre cure (oltre quelle attua te nelle more del trattamento pensionistico) al line di modificare, in mo<.lo apprezzabile l'entità cd il grado della lesione od infermità (arricolo 49 del regolamento 1895); 2" - che gli esiti di lesione od infermità (ben imeso '' a car::tttere permanente >t) devono essere tali da impedire, per i dipendenti civili dello Stato, renuto conto della loro specifica mansione, come previsto dall'articolo 1 r2 del regolamento 1895, la continuazione o la riassunzione in servizio e. per i dipendenti militari (ad eccezione di quelli di leva per i quali è pre,·ista la possibilità di concessione di assegni privilegiati << una tantum 11 conservando egualmente la idoneità al servizio, seppure in forma ridotta) tali da impedire la continuazione o la riassunzione in servizio sia nell'Arma o Corpo stesso cu i il m.ilitare apparteneva che in qualsiasi altra Arma o Corpo delle altre PF. AA.; 3" - che gli esiti di lesione od infermità (ben inteso a carattere permanente ed invalidante agli effetti del servizio) devono a\'ere determinato - altresì - una perdita o una riduzione della «capacità lavorati,·a manuale generica": le tabelle dì infermità per la classificazione delle inv::tliclìtà prevedono, inf:nti, una classificazione su lla base

3'51 della ridu7ione della capacità lavorativa manuale generica indotta dalla lesione od infermità che si estende da un massimo del roo''' ad un minimo del 20% (del ro ';1 solo per i grad uati c mi litari di truppa in servizio di leva); 4° - che g li esiti di lesione od in fermità devono, qui ndi, « nel complesso» aver determinato nel dipendente un duplice << danno economico '' : cc immediato >> l'uno per la perdita dello stipendio o paga in conseguenza della cessazione del rapporto d'impiego a causa della fisica inabilità (lucro cessante); « potenziale " l'altro per la perdita o riduzione della capacità lavorati,·a manuale generica (danno emergente). Il danno ewnomico derivato dal lucro cessante è riparato cc integralmente l i dallo Stato solo nel caso in cui la riduzione della capacità lavorativa indotta dalla lesione od infermità sia di grado non in feriore al 90"o (pensione privilegiata eli r• categoria par.i alla pensione cc massima di riposo 11); in ogni altra evenienza la reintegrazione del danno economico derivato dal lucro cessante è soltamo « parziale >> in quanto la legge presume persjsta una cc residua " facoltà di guadagno cc potenziale )l connessa alla residua capacità lavorativa manuale generica;

5o- che gli esiti di lesione od infe:mità debbono a\cr detc: minato un « superdanno economico », in rapporto a spese per assistenza e cura, che si aggiunge a quello derivato dal lucro cessante c <Ja l da nno emergente perchè possa concretarsi dirino a concessione di assegni « supplcti vi n, assegni di superinvalidità, di acco mpagname nto c di cura, in applicazione della legge 4 maggio 1951 IL 306 che mentre estende ai dipendenti «tutti " dello Stato l'applicazione delle tabelle A, B, E ed F previste per le pensioni di guerra dalla legge ro agosto 1950, n. ~8 - autorizza la concessione di assegni dj cura per gli in,·alidi tbc. e di assegni di superirwalidità e di accompagnamento per gli invalidi di 1._ categoria; ·r

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6° - chè gli esiti di lesioni od infermità (a carattere permanente cd invalidante) debbono essere ritenuti ascrivibili ~tl l a prima categoria di infermità onde dar luogo alla concessione, per i dipendenti << tutti 11 dello Stato, di pensione privilegiata in misura p:u! alla pensione <<massima n c.li riposo; che, invece, debbono essere ritenuti ascrivibili a categoria inferiore alla prima, per quanto riguarda i dipendenti << civili 11 dello Stato, onde dar luogo alla concessione della pensione << minima " di riposo ed asrrivibili a categorie variabili dalla seconda all'ottava, per quanto riguarda i dipendenti « militari» dello Stato, per determinare la concessione di pensioni pri,·ilegiate in misura ridotta dall'So ~{, al 30°{, della pe~sione mas~ima di riposo. Esposta così, per sommi capi, la trama delle leggi e dei regolamenti relativi alla procedura ed esaminati i criteri che lj informano, balzano evidenti da questo rapido esame d'assieme le seguenti considerazioni critiche << di massima » : che vi è duplicità degl.i organi amministrativi inquirenti e degli organi medico-legal.i tecnici, a scapito della unità di indirizzo medico-legale, di fronte ad una situazione giuridico-economico-morale del dipendente statale del rutto identica (danno alla persona, a carattere permaneme ed invalida ntc, da causa di servizio);

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2 ° - che vi è divario nella valutazione « economica » del danno provocato dalla lc$ione od infermità incontrata in servizio, a seconda che il personale appartenga all'una o all'altra Amministrazione dello Stato;

3° - che vi è difformità c disa rmonia fra il contenuto concettuale e letterale delle leggi c dci regolamenti, per quanto riguarda il giudizio di dipendenza da causa di St'rvizio, cd i criteri direttivi in merito della giurisprudenza e della dottrin:t; 4° - che, per alcuni aspetti, la procedura è complessa c non rispondente a critert <li speditezza c di praticità.

Dai rilievi critici «di massima l> sopca enunciati e da aluj <<contingenti ,, traggono origine e motivo gli emendamenti agli articoli della legge 1926 e del regolamento 1928 per l'applicazione della legge, che verrò man mano esponendo.

Art. r della legge 1926: a) eMcndere al personale <<tutto 11 -

civile e militare - dipendente dalle Am ministrazioni dello Stato (an7.ichè al solo personale dipendente dalle Amministrazioni mihrari) la disposizione di cui all'articolo 1 (istrutto:ia della pratica a cura del Comandante di Corpo o Capo di Ufficio e decisioni circa la dipendenza da causa di servizo delle infermità o lesioni incontrate in servizio c circa la idoneità o meno al servizio del dipendente, da parte di una Commissione medica p resso un Ospedale militare). T ale emendamento estensivo comporterà, indubbiamente, un aggravio di lavoro per le C.M .O. c le Commissioni mediche di 2 "' istan73 ma permetterà, a mio avviso, ~tecentrando i compiti medico-legali pensionistici in un unico organo sanitario particolarmente competente in materia, di far sì che la legge cd i regolamenti siano applicati con critert univoci di indirizzo a rutto vantaggio, nel contempo, dello Stato e dci suoi dipendenti;

b) limitare il procedimento i strutto: io di di pendenza da causa di ser,izio (an zichè alle lesioni od infermità <<comunque produttrici di minorazione fisica o psichica 11) a quelle soltanto di esse che abbiano prodotto una temporanea o permanente incapacità a prestare servizio o che, a parere medico, possano divenire col tempo causa di permanente o tempor:~nea inabilità. Questa norma limitativa ha lo scopo di rid urre il gravame che deriva agli organi amministrativi e sanitari dal numero ingente di pratiche medico-legali che vengono istruite ''a domanda l> per infermità o lesioni assolutamente trascurabili in senso clinico c medico-legale. Articolo 3 dellu legge 1926: a) concedere la carica di Presidente delln C.M.O. esclusi,•amcntc al Direttore dell'Ospedale militare o al Vice direttore (per gli osped:~l i ove sia p:evista tale carica). A mio parere, infatti, la C.M.O., organo periferico medico-legale dì t• istanza cui è affidato dallo Stato il compito delicato di interpretare cd applicnrc le disposizioni d i legge in materi:~ di dipendenza di inferm ità dal servizio c d i valutazione del danno, deve essere presieduta, in ogni c:1so, dal Direttore (c non da un ufficiale superiore da lui delegato) in quanto il Direttore (o il Vice-direttore che negli o\pedali militari principali ove è prcvi&~a tale carica ha funzioni direttive e coordinatrici delle varie branche medico-legali) a~~mma in sè ogni responsabilità di fronte allo Stato c, per le funzioni direttjvc cui è preposto, de'e presumersi in grado, più di ogni altro sanitario nell'ambito dello stabilimento, di assolvere compiti ((d irettivi " a nche in campo medico-legale;

. b) includere nella costituzione della C. M.O., sempre cd in ogni caso, un ufficiale medico con funzioni dj segretario c membro-relatorc cd altro ufficiale medico - rncmbro-relatore - ~celti dal Direttore fra ufficiali med ici particolarmente competenti in medicina legale. Articolo 5 della legge 1926: - modificare, all"ultimo capoverso dell'articolo, la dizione << definitiva salvo il giudizio della Corte dei conti in sede d i liquidazione di pensione», riferita alla determinazione adottata dalla Commissione medica di 2 " istanz:t, nella dizione <<defi nitiva salvo il giudizio del Ministro in sede di liquidazione di pensione 11 . La modifica si impone in applicazione delle disposizioni di cuj alla legge 3 aprile 1933, n. 255, che richiama la Corte dei conti alle sue funzioni giurisdizionali e di con-

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353 troiJo c conferisce alle Amministrazioni centrali, e per esse al Ministro, il compito di provvedere alla liquidazione delle pensioni privilegiate ordinarie.

A rticolo IO della legge 1926: - abolire detto articolo in appli<azione della mod ifica proposta all'articolo r" deUa legge per cui deve intendersi estesa ai dipendenti « tutti ll delle Amministrazioni dello Stato l'applicazjone della presente legge. Articolo r I della legge 1926: - completare e modificare tale articolo (già sosututto dall'articolo unico della legge 25 agosto 1940 n. 1394 istitutiva d i un Collegio medico-legale alle dirette dipenJcnze del Ministero della guerra) nel senso che i membrj del Collegio siano in numero di dodici (anzichè otto) di cui, i due terzi, ufficiali medici superiori in s.p.e. dell'Esercito, Mar.ina ed Aeronautica specializzati nei rami indicati da ll'articolo unico ed, un terzo, da liberi docenti uni versitari in medicina legale od infortunistica sicchè possano costituirsi, per la visita d iretta e la definizione delle pratiche medico-legali, commissioni di tre membri presiedute in ogni caso da un ufficiale medico (presidente sostituto o membro anziano) assistito da un docente universitario e da altro ufficiale medico, entrambi con funzion i di membri-relatori; nel senso, inoltre, di precisare che il presiden te del Collegio medico-legale ha funzjoni direttive e coordinatrici Jella complessa attività del Collegio ed ha facoltà di richiedere l'intervento, con parere consLÙtivo senza diritto a voto, di qualsiasi specialista che sia docente universitarjo in ramo compreso o meno fra quelli indicati nell'articolo w1ico; nel senso, infine, che l'aimo o sostituto a qualcu no dei componenti il Collegio (previsto dal penultimo capoverso dell'articolo) debba essere specialista in un ramo della medicina o chin.1rgia indicati al primo capoverso. Le modifìche proposte, in quanto pre\'edono l'attività contemporanea, coordinata dal Presidente, nell'ambito del Collegio, di varie commissioni di tre membri, in cias::una delle quali l'esperienza c la competenza specifica in medicina legale militare dell'uffìciale medico si compenetra della dottrina e della scienza del docente uui\'ersitario in medicina legale cd infortunistica, hanno lo scopo di consentire un più intenso dinamismo m·llo svolgimento delle pratiche medico-legali e soprattutto una maggiore garanzia, dal punto di vista tecnico, per lo Stato e per il dipendente. Articoli 12 e 13 della legge 1926 : - modificare e completare tali articoli (che trattano dei compiti del Collegio) nel senso di precisare che tutte le Amministrazioni centrali dello Stato, in sede di liquidazione di pensione, e la Corte dei conti, in sede giurisdizionale relativa alla concessione di pensione privilegiata, debbono <<esclusivamente» rivolgersi al Collegio mcdico-legale qualora reputino necessario un ulteriore parere medico-legale od una ulteriore vjsita diretta del richiedente la pensione. Questo emendamento, in quanto verrebbe a conferire al Collegio med ico-legale le catatteristiche di «Unico organo dello Stato di consulenza medico-legale >l , dovrebbe consentire, a mio parere, di raggiw1gere più age,·olmente quella unità di indir.izzo medico-legale che è da ognuno auspicata in tema di pensioni privilegiate. Completato il sommario esame c:..legli articoli della legge 1926, che a mio avviso, per ragioni di indole pratica e medico-legale, dovrebbero subire mutamenti, passo a trattare l'argomento relativo alle modifiche da apportare, in base a considerazioni della stessa natura, a vari articoli del regolamento r928 :

At·ticolo 2 , capoverso I 0 , del 1·egolamento del 1928: . - modjficare il capoverso r 0 (che prevede l'obbligo da parte dei Comandanti J· Corpo o Capi di Uffìcio di « iniziare g li atti per il collocamento a riposo >l dei militari

354 di truppa sotro le armi ritenuti inabili al serviZIO « anche pri ma di proporli a rassegna )) qualora l'invalidità derivi da trauma riportato in servizio o da infermità allegat:t dipendente da causa di servizio con apposita domanda scritta dell'interessato) nel senso di disporre che i militari di truppa sotto le armi di,cnuti penuancntcmente inabili al servizio a causa di trauma riportato in servizio o di infermità allegata d ipendente dal srrvizio debbono essere inviati in « licenza illimitata senza assegni in aues:l di cspletamrnto di pratic:l medico-legale », prcvia visita i n sede di osservazione ospedaliera in cui \'enga pronunciato giudizio di <<permanente inabilità al scn i zio>> e di d::~ re inizio, nel comempo, ::~glj aai procedurali per il riconoscimento da causa di servizio della infermità o lesione. L:t modifica di cui sopr::1 viene proposta al fine di ovviare a chè il mi litare di truppa sotto le armi di,·enuto inabile al servizio per infermità allegata dipendente da causa di servizio venga a trovarsi, nelle more della pratica medico-legale lunga e complessa, in una posizione sospensiva che si concretizza in pratÌC:l nella concessione di successivi periodi di conva lescenza sino a raggiungere il periodo massimo del servizio di leva previsto dalla legge con conseguente danno economico dello Stato c dell'interessato stesso ed infruttuoso lavoro per gli organi amministrati,·i c sanitari di controllo.

Articolo 2, capoverso 2 ° del regolamento 1928:

a) modificare il capoverso 2° (che prevede la facolt3 da parte dei militari di trupp:t io congedo che intendono «far valere i loro diritti a riposo per ferite, lesioni od infermità incontrate in servizio>> di rivolgere domanda, in tal senso «in occasione delle rassegne da passarsi in conformità di qu::~mo dispongono le norme regolamentari ))' nel term ine di an ni cinque dal giorno della cessazione da l servizio comunque disposta) nel senso di stabilire che il collocamento a riposo ed il conseguente trattamento pri\·ilegiato sono concessi al militare in congedo per bioni od infermità invalidanti incontrate in servizio e da causa di servizio sempre che l'interessato: 1° - rivolga domanda scritta su apposito modu lo al Comandante di Corpo o Capo del servizio dal quale ebbe a dipendere nel periodo immed·atameme precedente i! congedo, intesa ad ottenere il riconoscimento da causa di servizio delle infermità o lesioni, nel termine di cinque anni dalla cessazione dal sen·izio, sia che l'infermità sia st:na c< constatata)) durante la prestazione del servizio sia che ~i tratti cl i cc primo accertamento di infermità >> ; 2° - provveda ad allcg:tre alla domanda un certificato ri lasciato d:tll'uffic:ale sanitario del Comune di residenza - dal quale risulti cc in modo chiaro cd incquivocabile" la natura dell'infermità o lesione, il carattere invalidante di essa e la correlazione eziopatogenetica con il servizio militare a suo tempo espletato; b) disporre che il modu lo di domanda - da compibre a cura dell'interessato presso il D istretto di residenza e sotto la guida del personale i\'i preposto - sia tracciato secondo lo schema allegato al regolamento e contenga pert:lnto i seguenti dati: 1° - cognome, nome c patern ità del richiedente; 2 ° - luogo e data di nascita; 3• - classe, distretto c grado; 4" - domicilio (comune, provincia, \'ia e numero); 5° - infermità o lesione per la quale viene chiesta la dipendenza ai fini pensionistici; G0 - data di chiam:lta alle armi (cd eventua le richiamo) c data del congedo o comunque della cessazione dal sen·izio; 7° - Corpo od Ente presso cui il richiedente prestava servizio prima del congedo; go - dat:l c località in cui il richiedente ebbe a contrarre la infermità o a riportare la lesione per la q uale viene richiesta la dipendenza ai lìni pcnsionistici;

355 9° - Corpo od Ente (reggimento, battaglione, compagnia) presso cui il richiedente prestava servizio nell'epoca in cui ebbe a riportare la lesione o a contrarre l'infermità; 10° - st:tbi limenti sanitari (mi lit:tri e civili) nei qu:tli fu ricoverato dur:tnte il servizio militare cd epoca del ricovero; IJ 0 - prov\'edimenti medico legali adottati durante il servizio militare (indicare il tipo e la durata: licenza dj cotw:llescenza, riforma, ccc.). Gli emendamenti proposti al secondo capo\'erso dell'articolo 2 tendono a raggiungere un duplice obbiettivo <c pratico " : 1° - disbrigo più sollecito del procedimento istruttorio sulla scorta dei dati e dei riferimenti forniti dall'interessato sono la guida ed il controllo del personale dci Distrcni militari; 2° - limitazione del numero <.Ielle praLiche da istruire in quanto l'obbligo di allegare alla domanda un certificato medico da parte di una Autorità sanitaria (Ufficiale sanitario del Comune di residenza) fa sl che non "cngano ini7iati procedimenti istruttori se non quando siano cc attendibili >> il carattere cc invalidantc " della lesione od infermità e la correlazione di queste con il seni7io a suo tempo espletato.

Articolo ], capoverso 1", del rcgolamcllto 1928: - modificare il capoverso 1° (che concede ai dipendenti Jalle Amministraz:oni militari la facoltà di richiedere, entro sei mesi, istruttoria per la clipenc.lcn7a da causa di servizio cc in ogni caso» di ferita, le~10ne od infermità incontrata in servi1io) nel senso di disporre che i dipendenti c< tutti ,. delle Amministra7.iooi dello Stato - civili e militari - h:tnno facoltà di richiedere all'Autorità, da cui dipendono direttamente, che venga iniziato procedimento istruttorio per jl riconoscimento di dipendenza da causa di servizio di lesione o infermità incontr:tta in servizio sempre che questa abbia detennin:~to una temporanC:l inabilità a l servizio per un periodo di tempo non inferiore a dieci giorni e sempre che ne sia rcsiduat.1 una minorazione fisica o psichica <c a carattere permanente » che possa divenire c< anche col tempo l> morivo di permanente inabilità al servizio; quanto sopr:~ in base a certifirazio ne medica ed entro il term:ne perentorio di sci mesi dalla data del c< primo accertamento sanitario», sia stato questo effcnuato o meno in luogo di cura, civile o militare. L'emendamento proposto ha un duplice scopo: 1° - di limitare jl procedimento istruttorio tanto complesso cd inc.laginoso soltanto ai casi di lesione od infcrmit~ d i « un certo rilievo n che possano, anche col tempo, divenire causa di permanente in::tbilità, con conseguente vantaggio per le.: Amministrazioni e per gli organi medico-lega li senza, peraltro, ::~lcun pregiudizio per il dipendente statale; 2° - di precis::~re la decorrenz::J del termine per la domanda di istrutwr·a riferendola - anzichè ad un'epoca alquanto indeterminata qual'è quella dell'« insorgenza " di una infermità i cui prodromi sono spesso latenti - ac.l una data «concreta )), quella, cioè, del primo accertamento sanitario, quale risulta dalla d:~ta del certific:no medico a giustificazione dell'assenza dal servizio o dalla data di dimis~ionc da un luogo di cura, quale risulta dalla c:~ nella clinica com pibt::~ dallo Stabilimento Sanitario Militare o Civile in cui il dipendente ebbe ad essere r icoverato.

Articolo ], capoverso 2°, ·del regolamento 1928: - modificare il capO\·erso 2° (che determina l'obbligo per il Comandante di Corpo " Capo d i Servizio di injziare «d'ufficio» la istruttoria della pratica per il riconoscimento da causa d i servizio ogni qua lvolt::t un proprio dipendente abbia riportato Eerita o lesione cc per certa o presunta ragione di servizioJ) o abbia contratto infermità (( nell'esporsi per obbligo di servizio a straordinarie cause morbigenc 11 sempre che l'una o

l'altra possa, ::tnche col tempo, d ivenire causa di inabilità) nel senso di limitare la pro cedura <<d'ufficio ,, esclusi,amente ai casi di " ferite o lesioni per certa o presunta r:Jgione di servizio sempre che abbiano determinato ~ma temporanea inabilità al servizio non inferiore a giorni dieci c che - in base a certi fìcazione medica - risulrino tali che poss:~no anche col tempo divenire causa di permanente inabilità ». T ale modifica, che prevede la procedura <<d'ufficio" solo nei confronti di eventi traumatici da certa o presunta ragione di senizio con la duplice limita1.ione <he tali c:-venti devono aver indotto una temporanea inabilità al servizio c determinato una permanente minorazione fisica sus.:ettibile di aggravamento tale da indurre permanente inabilità, viene proposta con lo scopo di ridurre la proced ura <<d'Ufficio )) (che - fra l'altro - implica responsabilità :~mministrativa per l'Autorità in caso di inadempienza) solt:Jnto aglj eventi la cui connessione eziopatogenetica col servizio può essere age,·olmcnte '' presunta l> da l Comandante del Corpo o Capo del Servizio in base a rilievi abbietti\ i di fatto e non a considerazioni medico legali.

Articolo 5, capoverso 1°, del regolamento 1928: - completare il capoverso T0 (che imlica i compiti del medico, incaricato del ser' i zio sanitario presso il Corpo od Ufficio, circa I:J ,·isita preliminare da pratic:Jrc e la r!ichiarnione da redigere a complemento della pratica istruttoria) nel senso d i precisare che il " pa:ere tecnico l> di cui al secondo abbietto (sulla dipendenza o meno dal ser' i zio della infermità) deve essere espre~so " tenuto conto dei criteri sanciti dali n dottrina e dalla giurisprudenza della Corte dei conti relativamente al ~ignificato da attribuire alla ''causa unica, immediata e diretta" secondo quanto indicato nl successivo articolo 18 del regolamento H . Questa precisa1.ione, a complemento del capo,·erso 1", ritengo indispensabile, pur rinviando al successivo articolo 18 - c< dci criteri da seguire negli accertamenti )) i! compito di chia:.ire il significato da attribuire, secondo b dotrrina c la giurispruden7a, alla c< cama unic::t, immediata e diretta ''• onde n chiamn re su tale decisivo argomento l'attenzione del sanitario incaric:uo di esprimere. pc~ primo, un " parc·e tecnico 11 in merito alla dipendenza o meno da causa di servi710 della infermità o lesione.

Articolo 5· capr;verso t. del regolamento 1928: - modificare il capoverso 3u (che fìs~a l'obbligo di tra\mtsstone dell'intero fasci. colo istruttorio, io doppio c~empl:uc, da pam· del Comandante di Corpo o Capo di Se-vizio alla competente Commissione medico ospedaliera, d i cui alt'articolo r delta legge r I marzo 1926, n. 416, per la decisione di sua spcttan7a) nel senso di dtsporrc che l:l trasmissione della prntica istruttoria alla C.M O. deve intendersi «d'obbligo )) in tulli i casi "ad eccezione di quelli che riguardano ferite o lesion.i per la cui dipendenza dal servizio s'a fa,·ore,·olmeme concorde il parere tecnico del sanitario ed il parere finale drl Comandante o Capo d i Servizio c sempre che non ne sia derivata permanente iO\·alidità u nette quali e\entualità de\'e es~ere ammessa la « dcfini7..ione » della pratica sin da ta le [ase c conseguentemente nutorizzata la annotazione sulla matricola o stato di serv· 1.io dell'interessato. Questa eccezione alla disposizione di massima - sancita dalla legge c dal regolomento. di rimettere, cioè, alla competenza ddle C.M.O. e della Commissione medica di 2• istanza la decisione per b dipendenz:-~ o meno da caus:-~ d i scrv:zio di infermità o lesioni - viene proposta, limitatamente ai casi su indicati relativi ad eventi traumatici (in cui gli accertamenti sono essenzialmente intesi a pro\'are b realtà dei fatti invoca ti qual i momemi de~erminanti de l danno) col d uplice intendimento di rendere più rapida la procedura in determinate circostanze di frequente evenienza e di ridurre, in tal modo, il gravame d i lavoro da pnrtc delle C.M.O. c delle Commission i mediche d.i 2~ istan7a.

357 Articolo IO, capoverso I", del regolamento 1928: - modificare il capoverso r• (che jndicl nel D irettore dell'Ospedale militare o in un ufficinle medico superiore da lui delegato il Presidente della C.M.O.) nel senso di stabilire - in armonia di quanto prospettato a modifica dell'articolo 3° della legge rg26 - che Presidente della C.M.O. debba essere «esclusivamente >> il Direttore dell'Ospedale militnre o il Vice-direttore per g li Ospedali militari principali per i quali è prevista tale carica.

Articolo IO, ultimo capovet·so, del regclamento 1928: - completare l'ultimo capoverso (il quale prevede che il Presidente della C.M.O. debba essere assistito da due ufficiali med:ci nominati dal Direttore, d i cuj uno possibilmente versato nella specialità che riguarda il caso in esame) nel senso di stabilire, in armonia dj quanto prospettato a modifica dell'articolo 3" della legge 1926, che dci due ufficiali med:ci componenti la C.M.O. nominati dal Direttore e scelti fra medici particolarmente competenti in medicina legale, l'uno abbia le funzioni dj «segretario e membro-relatore >> c l'altro quelle di « mernbrcrrelatore »; di precisare, altresì, che j giudizi mcdiccrlegali in tema di dipendenza o di idoneità al servizio debbono essere espressi in sedute collegia li, sempre ed in ogni caso presiedute dal Direttore, sentito il relato re ed, ove lo ritenga opportuno il Presidente, sentito il parere dello specialista nella branca medico-chirurgica che riguarda il caso in esame, che peraltro non ha diritto a voto.

Articolo I 1, capoverso 1°, del regolamento 1928: - completare il capoverso 1 ° (che fissa in due punti i quesiti ctrca la dipendenza da causa di servizio sui quali deve esprimersi in apposiw verbale la C.M.O.) nel senso di aggiungere al punto primo del capoverso («se il fatto di serv:zio cui viene attribuita la ferita, la lesione, la infermità Cl la morte costituis:a c'a usa unica, immediata c diretta della ferita, lesione, inferm=tà o della morte ))) una d izione del seguente tenore: «secondo il significato da attribuire alla causa unica, immediata e diretta a norma dei criteri accennati al successivo articolo r8 del regolamcntOJ>. Questa modifica aggiuntiva è proposta allo scopo di richiamare l'attenzione dei membri della C.M.O . sui criteri' da seguire negli accertamenti medico-legali in applic:tzione del successivo articolo 18. Articolo I I, penultimo capoverso, del regolamento 1928: - modificare il penultimo ca poverso (che prevede, in determinati casi, la faco ltà da parte della C.M.O. di pronunciarsi sulla idoneità al servizio e sulla classificazione di infermità) nel senso di precisare che la C.M.O . ha l'obbligo, in ogni caso, di pronunciarsi circa la idoneità o meno al serviz.io del dipendente statale, ogn i qualvolta sia stato espresso parere in merito alla dipendenza da causa di servizio di infermità o lesione, facendone cen no nello stesso verbale redatto per il riconoscimento da causa di servizio ed ha, a l tres~ , l'obbligo d i assegnare la categoria di infermità - q ualora venga pronunciato giudizio di <<permanente inabilità al servizio >l - per i dipendenti tutti, civili e militari, dello Stato. Questa modifica aggiuntiva al penultimo capoverso dell'articolo consentirebbe, a mio parere, dj raggiungere un duplice obbiettivo : I 0 - snellire cd accelerare la pratica medico-legale ed amministrativa ogni qualvolra debba essere adottato provvedimento d i permanente inabil ità al servizio od anche temp~r~ nc.a inabilità del d ipendente statale in quanto jl provvedimento verrebbe adottato acl ~ntztat~ va dello stesso organo medico-legale competente a decidere senza attcndc~e- come e .previsto dalla prassi in vigore - la formale richiesta di visita da parte del Comandante di Corpo o Capo di Serviz io, che, a ricezione del fascicolo istruttorio completo del ver-

h:tlc di VJSll::t collegiale, ha tutti gli elememi di g iudizio per provocare dalle Amministrazioni centr::tli i pronedimenti di Stato; 2° - ridurre il lavoro di scritturazione da parte delb C.M.O. e della Commis~ione medica di 2"' istanza in quanto verrebbe compilato un unico verbale (anzichè Jue processi verbali: Modelli A e B) nei casi in cui debba essere pronunciatO dal Collegio medico in concomitanza al giudizio di dipendenza da causa di servizio quello di idoneità o meno al servizio.

Articolo 11, ultimo capoverso, del regolamento 1928: - modificare l"ultimo capoverso (che pre,·ede un adeguato periodo di osservazione previo internamento dell'infermo in ospedale, «in particolari casi>>) nel senso di disporre il ricovero in osservazione <<in tuni i casi>> in cui venga richiesta visita medico-collegiale ai fini di giudizio di dipcndema da causa di servizio c conseguentemente di idoneità o meno al servizio. Questa modifica estensiva consentirebbe - a mio avviso - di adottare con maggiore pondcr:nezza, espletati tutti gU accertamenti specialistici e di laboratorio, prov\'edimenti medico-legali che in ogni caso hanno riHes~i economici di somma importanza sia nei confronti del dipendente che delle Amministrazioni dello Stato.

Articolo 12, capoversi 2° e J 0 , del regolamento 1928: - modificare i capoversi 2° e 3° dell'articolo (cht: circoscri,·ono il compito della Commissione delegata all'esame obbiettivo dell'infermo lasciando :tlla Commissione delegante ogni clecisione in merito alla dipendenza da causa di servizio cd alla idoneità o meno al servizio) nel senso di conferire alla Commissione delegata la facoltà di esprimere, in ogni caso, il giudizio circa la idoneità o meno al servizio del dipendente e la cbssificazione della infermità lasciando alla Commissione delegante il compito di decidere sulla dipendenza o meno da causa di servizio. La modifica viene proposta •n considerazione del fano che la Commissione delegata, cui è im·iato in visione l'intero fascicol o istruttorio, sottoponendo a cc visita diretta » l'infermo ha elementi di giudizio concreti ed obbietlivi maggiori di quanti non ne abbia la Commissione ùelegante per stabilire la idoneità o meno al servizio c la classificazione di infermità. Con tale modifica, inoltre, 'iene ridotto il lavoro di scritturazione e burocratico: la Commissione delegata, infatti, potrebbe provvedere t< direttamente >> alla compilazione del verbale Modello B sulla cui scorta la Commissione delc· gante avrebbe modo di compilare il verbale Modello A di propria competenza.

Articolo 15, cap011erso 1°, del regolamento 1928: - completare il capoverso 1° (che prevede la COStituzione presso gli rspettorati di Sanità ùi Zona, attualmente soppressi ma che sarebhe opportuno ricostituire, di una Commissione medica di 2" istanza presieduta da un Generale medico ispettore assistito da due Ufficiali medici superiori di cui uno con funzioni di Segretario) nel senso di precisare i compiti del Generale medico ispettore che, oltre a presiedere la Commissione medica di 2• istanza, dovrebbe vigilare sull'attività delle C.M.O. della propria giurisdizione, coordinarne jl la,•oro e conferire all'attività medico-legale un indirizzo unitario conforme ai criteri che man mano evolvono della dottrina e della giurisprudenza.

Articolo 16, capoverso 2°, del regolamento 1928: - modificare il capoverso 2 ° (che dichiara (( definitiva >> la determinazione della Commissione medica di 2 " istanza salvo il giudizio della Corte dei conti in sede di liquidazione di pensione) nel senso di precisare che la determinazione della Commissione medic:t di 2• istanza deve intendersi « definitiva » sa},·o il giudizio delle Ammi-

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359 nimazioni centrali, nella persona dei loro Ministri, in sede di liquidazione di pensione, in applicazione della legge 27 giugno 1933, n. 703, che restituisce alla Corte le sue normali funzioni giurisdizionali e di controllo.

Articolo 18 del regolamento 1928: - completare l'articolo (che fissa i criteri da seguire negli accertamenti medicolegali ai fini del riconoscimento di dipendenza da causa di servizio delle infermità o lesioni da parte dei sanitari in sede di istruttoria e da p::trte delle Commissioni mediche di t• e 2• istanza in sede collegiale) nel senso dj precisare che - alla luce della dottrina e della giurisprudenza della Corte - deve essere ammessa la causa <c unica JJ sempre che sia accertala solidarietà causale da <:ause concorrenti di cui quella connessa al servizio abbia valore preponderante; la causa «immediata ll purchè sia provaLO che momemj genetici successivi nel tempo con le conseguenti successive manifestazioni morbose siano in relazione concatenata con la causa lesiva prima se pur ance questa risalga lontano nel tempo; la causa «diretta)), infine, ogni qualvolta sia evidente la derivazione, rectotramite, dalla causa prima, connessa al servizio, dei successivi momenti genetici anche se questi agiscono con gr::tdualità e successione cronologica diverse. Una tale precisazione, seppur relativamente concisa, ritengo che sia su(tìciente a chiarire c< in linea di massima JJ i criteri, sanciti dalla dottrina e dalla giurisprudenza, relativi alla interpreta7ione da darsi, in pensjonistic::t privilegiata ordinaria, alla dizione dell'articolo « causa unica, immediata e diretta ~> . La scienza medica ha dimostrato, in modo inconfutabile, che la maggior parte delle forme morbose non sono il portato di un::t caus::t sola, in senso strettamente letterale, ma jl risultato dell'azione concorrente di un complesso di cause che hanno il valore ed il significato di una solidarietà causale qualora agiscano in momemi diversi e succes~i\ i ma mettamentt: connessi gli uni agli altri. La dottrina medico-legale e la giurisprudenza della Corte ammettono concordememe, anch'esse, la unicità della causa « in senso medico-legale J> purchè sia prO\'ata la solidarietà causale dei momenti genetici e riconoscono la <<efficienza causale)) nel determin·smo del danno, ai fini del risarcimento, purchè sia accertato il valore prcponderante della caus.1 concorrente connessa al servizio così come ammettono « in senso medico-legale J) la causa « immediata c diretta J) sempre che sia C\ idente la concatenazione successin dei momenti genetici e la diretta derivazione di essi dalla causa prima generatrice del danno.

Articolo 19, capoverso 1°, del regolamento 1928: - modificare il ca poverso 1° (che prevede la costituzione di un Collegio medicolegale presieduto da un Generale medico dell'Esercito, assistito da Ufficiali medici superiori dell'Esercito c della Marina), nel senso di precisare che i membri del Collegio, in armonia alle modifiche proposte all'articolo H ddla legge 1926, devono essere in numero dj «dod ici lJ di cui otto ufficiali medici superiori in s.p.e. dell'Esercito, Marina ed Aeronautica specializzati nelle branche medico-chirurgiche indicate nell'articolo t•nico dclla legge 25 agosto 1940, n. 1394, e << quanro " liberi docenti uni\ersitari in medicina legale od infortunistica onde possano costituirsi «Commissioni di tre membri ciascuna JJ presiedute da un ufficiale medico che abbia grado più elevaLO o sia più anziano degli altri componenti la Commissione; nel senso, inoltre, di stabilire i compiti del Prcsidcme del Collegio medico-legale concedendogli la facoltà di richiedere, ogni qun lvolta lo ritenga opportuno, l'intervento alle sedute, con parere consultivo, di qualsìa~i specialista che sia docente universitario in una branca medico-chirurgica che imeressi il caso in esame.

Articolo 22, capoverso 1°, del t·egolamento 1928: - precis:1re :1! capoverso 1° (che fissa i te:mini per la domanda di riposo a caus:1 di invalidità deriv:lta dal servizio) che la scadenza del termine dì sci mesi prevista dall'articolo deve intendersi, in armonia a quanto prospettaw all'articolo 3 dd regolamento, dalla data di «constatazione>> della infermità o lesione.

Articolo 28 del regolamento 1928: - modificare l'art icolo (che prevede l'obbligo da pane delle C.M.O. e delle Commissioni mediche di 2• istanza di classificare le lesioni cd infc~mit3 incontrate in servizio << Hmitatamentc » al personale militare cd agli :~ppartcncnti ai Corpi arm:lti dello $!ato divenuti permanentemente inabili al seni zio, in base alle tabelle allegate alla kgge 20 maggio 1917, n. 876), nel senso di stabilire che per il perso nale u tutto>>, civile e militare, dello Stato che \enga dichiarato « permanentemente inabile al servizio " de,·e es~ere indicata la categoria di infermità in base alle tabelle A, B, E cd F allegate :~Ila legge 10 agosto 1950, n. ~8 (previste per i pensionati di guerra), c devono essere precisati gli assegni suppletivi proposti (assegni di supc:rim·al:dità; di accompagnamenw e di cura) da concedersi in applicazione della legge 4 maggio 1951, n. 306, che estende ai beneficiari di pensioni privilegiate orrunaric l'applka1ione delle tabelle A, B, E ed F pre,·istc per gli invalidi di guerra c b concessione degli assegni suppletivi di cura per gli invalidi tbc. e di superinvalidità ed accompagno per gli in,·:~lidj di t• categoria. Tale modifica viene proposta al fine di pcrcqu:.~re il risarcimento del danno, derivat6 da causa di servizio, nei confronti dci dipendenti << tutti 11, ci\ ili e militari, dello Stato. RrASSUKTO. L'A. - dopo a\·cr prospettato in un quadro d'assieme le disposizioni di legge che regolano il sistema procedurale in pensionistica privi legiata ordinaria cd averne rilevato i criteri direttivi - propone emendamenti agli articoli della legge 1926 c del regolamento 1928 onde conseguire una maggiore aderenza della legge e dci regolamenti ai critert nuovi della giurisprudenza c della dottrina in tema di dipendenza da causa di servizio; consentire Wla maggiore speditczza nella fase istruttoria della procedura e, soprattutto, raggiungere una cc unità di indirizzo medico-legale >> in tema di pen5ioni privilegiate ordinarie.

V ARIE

PAOLO SARPI ANATOMICO E FISIOLOGO

Fra gli altri anniversari, ricorre quest"anno il quarto centenario della nascita di Fra Paolo Sarpi (\'enezia, 14 agosto 1552), noro come religioso e sopranutro come uomo politico nella lotta fra il Papato e la Repubblica d1 Venezia. Ma il nome del Sarpi va ncordato anche come quello di uno studioso della natura nella schiera di quegli uomini del Rinascimento che volsero la mente ai più diversi problemi dello scibile e lasciarono orme profonde nelle conoscenze sciemilìche. Come supremo rapprese11tantc di quel periodo, Leonardo (del quale, nato un secolo prima del Sarpi, nel 1452, !tOllO ancora in atto, in tutto il mondo, le celebrazioni per il quinto centenario della nascita) r:~cchiude in sé ed esalta tutte le caratteristiche dell'uomo del Rinascimento. Figura gigamc, banditore di nuove concezioni nel campo della scienza c di nuovi canoni nell'arte, Leonardo inizia il Rinascimento e lo domina (t); dopo di lui filo!>Ofi, scienziati, artisti e letterati, animati dalla brama del sapere, affrontano molti problemi, descrivono molti fenomeni, anche se di alcuni di essi non riescono a tro,·are la spiegazione. 11 periodo nel quale egli visse:, 1l genere di studi cui egli si era dedicato, l'amicizia con rinomati suoi contemporanei valsero a conferire al Sarpi l'imeresse pei fenomeni naturali. !ntelleuo aperto a tuuc le ricerche, la sua cultura spazi ava in ogni campo: dalla matematica all'astronomi::!, dall:l storia e dal diritto canonico alla mineralogia cd alla botanica, dalla medicina alla Jìlosofia. Nelle pause che i suoi doveri religiosi prima (come provinciale dell'Ordine dci Serviti e successivamente come procuratore gc· nerale dell'Ordine) e politici poi (come Consultore del Senato Venero) gli conccdev:Jno, egli si dedicava agli studi natur:llistici. Fra Fulgenzio Mican7io, che (u molto vicino al Sarpi, nella sua Vita di Frate Paolo (edita nel 1646 a Leida, nel 1(}s9 [a ? l, nel 16]7 a Vene-.lia, ecc.) scrisse che dopo il 158o, quando il Sarpi a,·e\·a lasciato la carica di proYinciale dell'Ordine cui appartene' a, u in questo tempo e molto poi anco negli anni segucnù si esercitò nell'anatomia di tunc: le sorti di animali e h t:Jgliava egli medesimo H. Di quello che fu il rcsultato ddle sue osservazioni poco sappiamo c soltanto ciò che gli altri hanno lasciato scritto. Le note contenute nei Pensieri naturali, metafìsici e matematici [manoscritto con~erv:Ho nclb Biblioteca Marciana di Venezia e copia fatta nel 1740, pochi anni prima che l'originale andasse distrutto nell'incendio del 1786 (2) l per essere frammentarie c p:1rziali danno un'idea insufficiente. D.1 testimonianze di personalità contemporanee quali Gerobmo Fabrizi d'Acquapc.:ndcntc, Andrea Vesalio cd anche di .\mato Lusitano, si sa che fu merito del ferrarese Giov. Ratt. Canano (1516-1579) la scoperta delle \·alvole delle vene. Il Pazzini scrive (3) {t) Anche <e il Rinascimento \tcnc f.mo conn:nzjonalmcnte comtnciarc: col 1.f92, in effetti gsà primJ, >«ondo quanro afferma a huon dsnuo il Pansns (Stona dt!lla ,\lt!diOn&J, Mslano. 19-fì• \'ol. l, ('Jj!. 5'l3 e !>Cgg.), nel campo degh studi 'iCÌcmifict si assiste ad un nuovo sndinno, che ,j concreterà lO• nel metodo sperimentale. ( •) Vcd. G. Ponù: Paolo S<~rri , T Mino, 193f;, p. 29. (.)) l•. c., p. 664.

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Mcd.

che il Canano ,·ide ed illustrò quC'itC 'ahole nella vena azygos del cavallo, ma purtroppo non lasciò traccia di questa sua scoperta, essendosi limitato ad esporla \Crbalmente ad amici ed ascoltatori. Il Pazzini aggiunge che la scoperta venne comunicata al Vesalio circa l'anno 1546, mentre il Castigl iani (r) fa intravedere l'anno 1541 cd il Busacchi (2) l'anno 1547 (3); qualche anno più tard i Gerolamo Fabrizi (1523?-r6rg) vide tali valvole in tutte le vene c le illustrò nell'opera De vcnarum hostiolis ed ita a Pado\'a solo nel 1003. ~fa è concorde opinior:e degli storici che il Fabrizi non riconobbe la funzione di tali valvole, ritenendo che servissero a rit:~rdare il corso del sangue dal cuore \'Crso la periferia delle vene. A tal proposito il Luciani, uno dci più in~igni fisiologi nowi scrisse (4): u E' merito di Ceradini (s) di aver messo in vista una serie di documenti impanami, i quali conducono logicamente alla conclusione, che chi primo conobbe l'ufficio delle valvole venose fu il celebre Paolo Sarpi, teologo c ca nonist:J delb rcpubblic:J veneta, amico e discepolo di Fabrizio. E' un fatto che parecchi autori contempor:~nci attribuirono aJ Sarpi la s~operta della circolazione del sangue. Frate Micanzio, Bartholin (6), Yesling (7), Gasscnti (8), Valacus (9) lo chiamarono scoprttore. Vcss (1685) scrisse che la circolazione scoperta da Ccsalpino in Italia Pau/o Sarpio veneto 111 primis placuit. \'esling confidò a Bartholin di a'·cr visto nelle mani di (rate Micanzio, dopo la morte di Sarpi, un autografo di quest'ultimo, nel quale era descritta ltt circolazioM del sangue. Il celebre medico olandese Walacus nel 1640 scrisse: Paultu Servita Venetus valvularum in venis observavit accuratius ... ex valvularum constiltetione aliisque experimentis sanguinis motum deduxit egregioque scripta asseruit. Ma purtroppo i manoscritti del Sarpi, conservati nella Biblioteca dei Scn iti a Venezia, furono distrutti da un incendio insieme a gran parte del convento nel settembre del '769 e non rimase che un semplice brano di lettera copiato daJ Grisclini e riportato nel suo libro Del genio di Fra Paolo Sarpi [Venezia 1783 (xo)], nel quale Sarpi allude a cose da lui avvertite e registrate sul corso del sangt~e nei va.si del corpo animale e sulla stmttura ed ufficio dd/e lo-ro valvolette >> . Un tardo biografo del Sarpi , A. Bianchi G iovin i, scrisse (rr): <<Egli (S.) osservò che il sangue, come corpo greve, non poteva restare sospeso nei ,·asi, senza amminicoli che lo aiutassero e lo sospingessero. Il che lo indu sse a cercare le leggi naturali di questo mo"imemo. c trO\'Ò che le \'ene hanno certe loro Yahole le quali, dilatando~i c cootraen· dosi, danno la spinta al sangue vcnoso, e diminuiscono di tratto in tratto le colonne del liquido ascendente, per cui, con la debita economia può progredire fino al cuore n. (1) Storia dt'lln Medicina, 2a cd., vol. l, p. 366. (2) Storia della Medicina, Bologna, 1")4<), p. 183. (3) Quc,:o anno è dato dal Tridente ( \fanualt: di S1oria di'Ila lfdici110, Citd di C.l\lcl lo, 1948, p. 312) come qudl9 ddla scopcrtJ del Can,1no. .\nche Luc1ani (Finologia dt'll'uomo, 41 cd., ~hlano, 1920, \'oi. l, p. 172) rifnisce quella d.1t.1. (4) L. c.. p. l jl. (5) Giulio Cuadini (1844·t894), h'iulu).!o e storico. compì ricerche ;ulle fun7ioni delle valvole sc:miluna ri. Per quanto riguarda l'argomen to in c;ame ,·edasi il vol. Il delle Opu~. \lilano. 1906. (6) T ommJSO Hartholin (1616- 168o), d,1ne;e, descrisse in forma completa il sbtema linf:nico. (7) Giovanni Vcsling (15~- 1649), da Mindcn (VeHfalia), auwrc ciel Synragma anutomicum , pub· blicato a Pa.lov:1 nel 1fip e tradotto poi in varie lingue. (b) Pierro G:mcnù (meglio Gassendi o Gas>endy, 1)<,12· 16<;;). cccJe,i.tstico france-e <: reputato filo· 50fo-naturalista. (9) Ginvanm De Wdlc (1004·16411) tn<egnantc a Leida. (to) C. Rertonc in un suo serino commemorativo, apparso pd terzo ccntcnarw della morte di Sarpi (Riv. Swri.t Se. Mcd. ::-;at., a. 14, 1923, p. 10), da il lì4'i cumc data di puhbhcazionc del libro di Grisdhni. pci tipi di Bas>.tglia di Vcnctin. Del m<:de~imn Cri,ellini trovo cit,tto d.1l Ponti altro libro su Sarp1, edito a Losanna nel 1760. (n) A. Bianchi Giovini: Biogrll{ìu di Fra Paolo Sarpi, Bru xelles, t8jO. In un cli~cor'o di G. B. Dc Toni. tenuto in occasione del terzo centcn,trio della m orte di S:1rpi c nel lihriceino de l Ponti trovo citato un lihro, edito nel 18!h, di Pietro Ca,J.ani su Sarpi o;cic11ziato: questo libro. come l'altro di Alc>sandro Pa-colato sul Nostro (.'vl ibno. 1X<J3). non mi c 'tato po"ihile rintraccia re.

Le testimonianze dei contemporanei e quanto lasciarono serino altri, !.e n{)n bastano certameme per attribuire al Sarpì come affermò qualche :.tudìoso - la scoperta della circolazione del sangue, che fu invece merito dì Andrea Ccsalpìno, confermano la parte considerevole che il nostro ebbe nell'imcrpretare giustamente la funzione delle valvole vcnose. Q uanto le osscn·a7ionì del Canano, dell'Acquapendente e del Sarpi siano servite a chiarire il mcccani~mo del la circolazione non può porsi in dubbio, come è certo che l'opera del Pabrizi fu ben nota ali'H arvcy (i l De motu cordis app:~rvc nel r628, venticinque anni dopo clc.:l De venamm hostiolis), come furono no te all'anatomico c fis iologo inglese le opere di Michele Revest (Scrvct), Rcaldo Colombo ed Andrea Cesa lpino. Altro campo nel quale il Sarpi esercitò il suo spirito inùagatore fu la fisiologia dell'occhio. Egli infatti studiò i movimenti pupillari. Qui posSt'Ùi:~mo una testimonianza precisa nel tratt.,to De <Xttlo et vim di Fabrizi dove è deHo « ...quod arcanum (nempe de varia contrationc et dìlmatìone foraminis uveae) obscrvatum est, et mihì signìficarum a R. P . Magistro Paulo Veneto, Ordìnìs ut appellant servorum T heologo, Philosophoque insignì, sed mathunaticarum disciplinarum, et precipuac optica studioso,, ( 1). Questo riferimento ha un indubbio valore per la stori:J dcll'oculistica cd è univers:1lmcnre :lccettato che lo studio della contrazione uveale descritto dall'Acquapendente fu d:~ q uesti appreso (bi S::trpi, bcnchè sembri che il fenomeno e ra noto agli antichi. Anche Giambattista Delb Porra (1535 o 154o-t6I5), dn Napoli, intelletto poderoso ed estroso, nella sua opera Oe refractione (Napoli 1593) f:1 cenno della scoperta del Sarpi. Probabilmente altre o~serva7.ioni si devono al nostro nell'ambito delle scienze mediche, ma non possediamo al riguardo elementi sicuri. Quale valore, ad esempio, meriti u n frammento di lettera pubblicato dal Griselini nel suo libro sopra citato, do\'e si parlo di respirazione artificiale, è difficile dire. In tale frammento il Sarpi a\Tebbe scritto pressappoco: (< ••• insl'fflando ar:a nuo\'a per la trachea di uomini morienti, nei q u:1li paiono cessate le funzioni vitali. si riesce a restituire al sangue degli stessi il per d uto moto e :1llu ngare così di nlquamo la vita». Comunque non può recare meraviglia che il Nostro abb:a esplora to i più d iversi campi dello scibilc. Abbiamo acCCiln~•to all'amicizia che ebbe con illustri medici e scienziati del tempo suo: oltre Gerolamo Fabrizi, g li furono devoti Santorio Santorio ( tc;6I 1636), di Capodistria, G. B. Della Porta, Spigelio (Adri:1n van den Spicgel, I •d~-t625) cd altri . Anzi Spigclio venne chiamato con Fabrizi d:1IIa Serenissima per c.1 a ·c Fra Paolo ferito il 5 onohre in un attentato. E fra i medici ed i filosofi del tem•>o la morte del sen·ita. :l\ venuta il 15 gennaio 1623, destò unanime rimpianto, CO'lte anche fra gli studenti dell't\ t eneo PadO\·ano e non sol camo perchè il Sarpi ne a,e,·a disegnato il teatro anatomico, ma anche perchè per consiglio di lui il Senato veneto aveva istituito nel 1616 un Collegio nel <1Uale le lauree venivano conferite nuctoritatc veneta, uno dei primi casi di diploma statale di laurc:1, come ricorda il C:1~tigl ioni (2).

[l 1 Oallo

scritto del Benone u! .Jlll. Medicina, ~· ~ . . vol. l, p. 42 .

'l Sroria della

Jl.ASSEGNA DELLA ST.\.JIPA IUE))f(,',\.

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Ch.érurgia. FL11'-T 1\1.

li., GILLIE.S H., REID D. A. C.:

Local uu of chloramfcnicol in wou•u; infcctiom. - T hc Lancct, 15 marzo '52

Secondo gli AA. il cloramfenicolo sembra essere per il momento il più utile e potente antibioùco nel trattamento delle fe. ritc infette, presentando un largo spettro di atùvità contro bb. gram negativi c grampositivi ed essendosi mostrato capace di frontegj,riare alcune virosi. Particolarmente efficace sarebbe la sun azione contro quei microrganismi, stalilococchi producen. ti pcnicillasi c gram-ncgativi, che costi· tuiscono la flora principale delle ferite in· fette. Confortati inoltre dalle esperienze di Garrod, dimostranti che la resistenza dei microrganismi al cloramfenicolo cc è lenta nello sviluppo, di modica entità e non necessariamente permanente , , gli AA. lo hanno usato localmente in trenta casi di ferite i.nfette di varia natura, in cui era fallita la terapia antibiotica per via generale. L'esame batteriologico della ferita mostrò una prevalen7.a notevole dello « stafilococco aureo n che alla prO\'a della goccia si dimostrò in~cnsibile alla penicillina e ai sulfamidici. Gli AA. sostengono che il successo con il trattamento locale con cloramfenicolo, sia dovuto a due ragioni : 1• • la m:~ggiore concentrazione del farmaco localmente cd il fatto che un simile trattamento Induce ad una più accurata toilette della ferita; 2" l'agente tcrapeutico deve essere usnto nella forma più utile c ciò è attuato localmente sotto forma di cloramfenicolo al 5°{, in lattosio in polvere, c alla stessa concentrazione, in solu7ione di glicolc propi· lenico. Nessun ceppo batterico acquistò cloramfenicol-rcsistenza durante o dooo il trattamento; la c. clearant c >• batterica fu otte-

nuta jn 4-5 g;orni ed il tempo di moluzionc, già così bre' c, fu ridotto ancora in quei pazienti trattati con soluzioni di cio.. ramfenicolo in glicole propilcnico, per b presumibile proprietà di quest'ultimo d• permettere una migliore diffuswne del farmaco nei reccssi più profondi delle ferite. Gli Al\. insistono sul fano che non si manifestarono reazioni di intolleranza, relatiYamentc frequenti col trattamento generale, nè manifestazio11i da '' monilia " e che furono completamente ~menti deficienze del complesso-B, particolarmente di ri boflavina, costanti nel trattamenro generale. Gli AA. concludono augur:111dosi che il cloramfenicolo, usato localmente, diventi un prezioso ausilio nella pratica chirurgica, tutte le volte che il paziente presenti una flora batterica penicillino resistente.

L. CA\IILLI G.: Gli ultrasuoni nel processo Policlinico, di guarigione delle ferite.

BARBERA

Sez. Chir., febbraio 11) 52. L'A. ha \Oluto sagg•are l'influen7a dcgli ultrasuoni sul processo di guarigione delle perdite di so~tanza cutanea. L'esperienza è stata condotta su due gruppi di otto conigli ciascuno: nel primo gruppo si è proceduto all'asportazione dalla cute del dorso di ciascun animale di due tratti di tessuto situati simmetricamente a destra ed a sinistra della colonna vertebrale; nel secondo gruppo la stessa operazione è stata fatta a carico della cute delle orecchie. Sulle perdite di sostanza così provocate, e precisamente su quelle del lato destro, sono stati applicati quotidianamente c lino a guarigione gli ultrasuoni, le lesioni del lato sinistro invece sono state lasciate guarire spontaneamente per seconda intenzione perchè servissero di controllo. La tecnica seguita è st:Jta la seguente: sulla parte da trattare si spalm:~va dell'olio

di paraHina, indi si procedeva ali 'applicazione degli ultrasuoni in ragione di 0.50 Watt per cm.~, in jmpulsi di I 20 di secondo per la durata di 5 minuti. Il fano che si sia potuto trattare e contemporaneamente mantenere come controllo uno stesso coniglio viene spiegato dalla propriet:l che hanno le onde ultrasoniche di agire in loco senza diffond e r~i in superficie. I risultati ottenuti sono srati soddisfacenti; nelle lesioni trattate con gli ultrasuoni la riparazione si è avuta, nella totalj tà dei casi, in un tempo eguale a circa la metà di quanto è stato necessario per i controlli. L 'acceleramento della cicatriz7.azione sarebbe dovuto, secondo Pohlmann, al fatto che gli ultrasuoni stimolano il ricambio cellulare agendo con tre fanor i principali: azione meccanico-pulsatoria, cavitazione ed azione termica . A.

M t:RA

J.: Il filo di tanta!IO ncllt: <Wttrt:. The Lancet, 10 magg;o 1952.

H owK I SS

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).!el 1950, per parecchi mesi, in quattro grandi ospedali è stato usato il filo d i tantalio per suturare le feri te dell 'addome fino a che non lo si è dovuto abbandonare per i notevoli inconvenienti cui ha dato luogo. Un buon numero di pazienti ha presentato infatti all'esame post-oper:ltorio fatti suppu rativi e seni fistolosi a carico dei punti per cui è stato necessario, in alcuni di essi, pro\ vedere alla rimozione del tantalio per ottenere la guarigione. Altri controlli post--operatori faui a distan7a d i tempo hanno. messo in evidenza che la cicatrizzazione di molte ferite dell atldome non era perfeua cd in alcuni pnienti , nel punto. dell'incisio ne, si era formata un'ernia. Rksaminando i pazienti operati in due ospedali dove era stato usato -il filo di tantalio sono state rjscomrate 9 ernie cd r 1 ca~i di sepsi della cicatrice su un totale di 136 incisioni sottombellicali; in 6 degli TI casi di sepsi della cicatrice è stato necessario rimuoYere il tantalio per ottenere la guarigione.

Da quanto sopra l'uso del filo di tantalio non può essere considerato soddisfacente tanto che è stato immediatamente abbandonato per ritornare al filo di acciaio inossidabile che, pur essendo meno flessibile e facile ad attorcigliarsi, provoca una reazione cellulare di nessuna importanza ed ha il pregio d i dare una buona cicatri zzazione come d imostra il suo uso fatto ininterrottamente per 5 anni su centinaia di casi senza che si sia notato alcun caso di ernia post-laparatomica. A. M uu

Meaécina. Dr GmsEPN; F · /.a balistocardiografia nuovo metodo d'indagine ca,·diologic(l. - Minerva Medica, n. 14, febbra io 1952. . Nel suo lavoro l'A. espone soprattutto, In una esauriente e chiara sintesi, l'anuale stato delle conoscenze sulla balistocardiografia e, in particolare, il suo impiego in clinica; quindi descrive, per alcuni casi di cardiopatie, esempi di tracciati balistocardiografici, mettendo in rilievo, anche at· traverso l'esame comparativo col reperto elettrocardiografico, il gra nde valore diag nostico e prognostico che questo nuovo mezzo d'indagine cardiologica ha già raggiunto. L 'A. premette che la balistocardiografìa negli U .S.A. è uscita dalla fase sperimentale e g ià viene abitualmeme impiegata nella pratica clinica, mentre io Europa essa è quasi sconosciuta e soltanto per merito di alcuni AA. italiani (Puddu, Sebastiani c coli.) sono stati compiuti studi ed osservazioni che essi comunicarono all'ultimo Congresso della Società ita liana di canliologia di Napoli (marzo 1951). Ad lsaac Starr, il <juale ha dedicato a l nuovo mezzo di indagine cardiologica più di 15 anni di ricerche (1935-51), spetta un posto preminente nella realizzazione pratica c nell'impiego in cardiologia della bcg. Circa i principi teorici di dinamica cardiocircolamria che regolano la bcg. l'A. ri· corda che la contrazione cardiaca e l'onda sanguigna che una contro le pareti dci

grossi va~i (arco aortico, vasi polmonari ecc.) e contro le arteriole, trasmettono al corpo umano impulsi i quali sollecitano questo a muO\•ersi nelle varie direzioni. ~1olti di tali impulsi per la loro piccolezza si annullano; restano inve;:c, rcgistrabili, le componenti delle forze principali che imprimono alla massa corporea movimenti i quali sono sincroni con le varie fasi dell'attività circolatoria, sono dirctri lungo l'asse principale del corpo (dal basso in alto c dall'a'to in basso) c sono registrabili con speciali apparecchi (i balistocardiografi). La registrazione grafica di questi movimenti, il loro swdio e la interpretazione del tracciato bcg. costituiscono la balistacardiografia, la quale sopr:mutto rappresenta l'csorcssione della (orza card:aca in ogni sistole. Il balistocardiografo, essenzialmente, ~ costituito da un apparecchio capace di tr:JS formare i mo,·imcnti meccanici in ~timoli elettrici, oltre che da uno spcc:ale ta,·olo (fisso o mobile) sul quale viene adagiato il soggetto in esame, e da un comune elettro card.iografo. l movimenti dd tavolo o del paziente (a seconda che il tavolo sia mobile o fisso) determinati dana contrazione cardiaca c dall'onda sanguigna, vengono trasmessi :~l suddetto apparecchio (ne esi stono di vari tipi: a cellula fotoelettrica, oppure a cnpsula picz0cleurica o a sistema elettrom:~gnetico), il qu:~le ha appunto la funzione di trasformare tali movimenti meccanici in stimoli elettrici; questi ,·cngono poi registrati da un comune elettrO· cardiografo (col commut:Jtorc di derivazioin in D 1 c, di solito, con taratura l m V 1 cm.), in modo che le oscillazioni princi paJi verso l'alto o verso il basso diano sul tracciato rispetti,•amentc os.:illazioni posi tivc cd oscillazioni negative. Il tracciato balistoc:~rd iografico è costitu ito fondamentalmente da 4 oscillazioni principali di diversa lunghezza, le quali sono alternativamente positive c negati,·e, c che prendono, nell'ordine, il nome di onde H, l, J. K; queste sono dovute, rispettivamente, all'impulso apicale, al rinculo caus:Jto dall'eiezione del sangue, dalle cavità cardiache nei groo;si ,·asi, all'urto dell'onda sanguigna contro l'arco aortico

e contro il tronco dell'arteria polmonare, all'urto dell'onda stessa contro i piccoli 1:.1 si. T a li onJe sono quelle che a~•ua'mellte vengono valutate ai fini clinici. (Seguono altre 3 piccole onde, ancora scnn significati clinici, denominate L. ·.o.). L'importanza della balistocardiogralia nel campo clinico appare dai dati, che riportiamo per esteso, pubblicati dallo Starr. Questi, controllando 90 soggctri (che all'epoca della prima visita avevano superato i 40 anni e non ave1•ano disturbi cardiaci) 10 anni dopo il rilievo dci tracciati balistocardiogra fie i, constatò che: a) dci 4 soggetti che avevano presentato balistocardiogramma anormale, 3 e ·ano morti per occlusione coronarica; b) degli 86 soggetti che ::wcvano presentato bcg. normale, 6, i cui tracciati avevano un 'ampiezza ridott:~ rispetto al peso, ave,·ano presentato disturbi coronarici; c) fra 5 soggetti, che a,·evano presentato u n bcg. normale e che durante i 10 anni intercorsi er:~no deceduti, nessuno nveV:J presentato disturbi card iaci e l'esame auto-ptico, eseguito in 2 di detti casi, avc1a dimost rato un cuore normale; d) un uomo di 79 anni, il cui bcg. a'•e1·a un'ampie"Lza media superiore a quella dei suoi coetanei c simile alle ampic-.Gzc che si riscontrano nei giov:~n i adulti, aveva raggiunto l'età di 89 anni c godeva ottima salute. Circa l'interpretazione del tracciato bcg. e le deduzioni da trarre dalb lettura di esso, pur riscontra nJosi tracciati che posson(l esser consider:Jti abbastanza caratteristici di alcuni Quadri clinici, il tracciato stesso dC\ 'esser dJ massima valutato paragonanùolo sinteticamente con quello di un individuo sano e giovane. Perciò il Dc Lalla propone una classificazione che distingue i bcg. a second:J dell'assenza o della gravità di :~lterazioni del tracciato, in 5 gradi (dal grado o-bcg. normale, al grado 4-bcg. con le più complesse ed intense a nomalie). Concludendo l'A. sottolinea l'importanza diagnostica e prognosrica che i:J bcg. ha già raggiunta, cd afferma che questo nuovo mezzo di indagine, pur essendo meno

specifico dell'elcurocardiografia, spesso forn isce segni più precoci, c che questj due mezzi di inda~:,>ine debbono integrarsi a vicenda.

G. ARCARJ

p,.,RAF ) . ,

Ztv\ P., BOli\

J., Dt:.sBORDES J.,

M.: Le PAS intrave111cux dans le trOttemellt de la ruber·cuiou pulmonarre commune (perjruions discontrmu:s). - La Presse Médicale, n. 1, 5 gennaio 1952. PARM

Gli AA. riferiscono sui soùdisfaccmi risultati ottenuti con l'impiego del Pr\S per via endovenosa nella terapia della tu bercolosi polmonare cd incoraggiano la diffustonc de! metodo che c~si ritengono il più efficace dci mezzi di cura di alcune forme di tubercol o~i, come: quella ca\·itaria. particolarmente ribelli all'azione degli antibiotici. A\ endo praticato ai loro malati giornalmente, per un periodo di 2-3 mesi, l'infusione di 500 cc. di una soluzione stabilizzata apiretogeoa contenente 15 g. di PAS, hanno avuto: inefficacia del tratta mento IO'\.; notc\·ole mtglioramcnto 6o0 0 ; guarigione completa (cliniw-radiolo!:,'ica) 30% . Perfezionata la tecnica di preparazione e di somminisirazione del farmaco, gli AA. sono sempre riusciti ad evitare quegli incomcnienri (fenomeni generali di shock, fa tti locali d i sclerosi venosa c flebiti) che ai primi tentativi a\'C\'ano ostacolato tale metodo. Accurammente sele-L.ionato c bene steri lizzato il materiale, l'infusione vie ne iniziata con un deflusso di XL gocce al minuto e continuata aumentando g radatam ente fino a raggiungere, consentendolo la tollcrabilità del soggetto, un massimo di C-CXX gocce,minuto. li te mpo d ì iniezione della intera S.')luzione si aggira sulle 2 ore. Comroi nel icazion i sono date )Ol tanto da lle cardiop:nic scompensatc e dalle flebiti. ?'\ella gra\·ìdanza si ottengono ottimi risult:tti. L'alta concentrazione che il PAS ra ggiunze n~! sa~1gue (molto più elevata di quella che st otttenc per via orale) permene al meè icamento di infrangere la barriera opposta

dalla sclerosi interstizialc perica\'Ìtaria, dall:! \':lscolarite obliterante e dalla cascasi e di penetrare nello stesso lume ca\'itario o bronchiale per agire wlle lesioni difficilmente rag~:.riungibili con la pas-terapia orale o con la stessa streptomicina. AgcnJo il PAS mo:to rapidamente (2-3 settimant:, un mese), il metodo offre ancora un duplice Yantaggio: a) di non causare dilazione sul trattamento wllassorerapico, che sarà presto iniziato nei ca~i più resistenti e che sarà av\·antag-giato del precedente t.rattamemo medicu; b) di non provocare l'instaurarsi della PAS-resistcnza. Gli AA. richiamano !':menzione sulla d iagnosi di guarigione, che sarà posta soltanto in !\eguito a dettagliato esame tomogralìco da ripetersi ogni tre mesi per un anno, e sulla necessità di procedere al consolidamento della guarigione o continuando le infusioni fino aù un massimo di tre mesi o somministrando 15 g. al gio.-no di PAS per via orale, in entrambi i casi ordinando riposo completo a letto per 6 mesi e riposo rclati v o per altri 6. Cjrca l'associazione PAS i.v. streptomicina, la cui utilità sarà valutata caso per caso, si ri leva tuttavia che, oltre al potenziamemo reciproco dell'attÌ\•ità dei due antibiotici, vengo no ridotti i dan ni causati dalla streptomicina c viene cons.::rvata la strt:p~omicino-sensibilità. Anche nella magg ior parte dei casi in cui già si era instaurata la srreptomicino-n:sistenza le le~ioni hanno subìw notevoli rniglior::tmenti col PAS i.v. che si è continuato a somministrare iso!atamente.

G. SPARANO

Ct.woo:-: D. B., llot.BROOK A. A.: Fatai a,plastic anemia follotving ch/qramphhenico/ therapy. - J.A.M.A., 5 luglio '52. Gli AA. descrivono due casi di anemia aplastica progrediente e mortale instaurarasi in pazienti anziani trattati ripetutamente con cloramfenicolo. Nel primo caso una donna di 71 anni sottoposta a terapia

dora mienicolica per polmonite, usò dopo Lrvmcoon C. S., NrLASENA S., KtNG V\' . vari mesi, arbitrariamente, l'antibiotico in C., STEVENSON R. A., MULLJNS J. F . . una quantità totale di 12 gr. A questa lnfezùmi piogeniche trattate con neomisomministrazione seguì l'instaurarsi di una cina. - J.A.M.A., febbra.io 1952. porpora progrediente accompagnata da aNel presente lavoro gli AA. riportano i nemia, leucopenia, trombocitopenia; l'(( exitus li avvenne dopo circa due mesi dall'ul- risultati ottenuti su 264 pazienti, che pretimo trattamento antibiotico: l'esame ne- s~ma vano affezioni cutanee da piogeni, mecroscopico mostrò, accanto a fatti emorra- dtame trattamento locale con solfato di neomicina sia sotto fo rma di pomata, sia gici presenti in tutti gli organi interni, una in soluzione acquosa. Le concentrazioni imponente aplasia del midollo osseo. L'altro caso si riferisce ad un vecchio che meglio hanno risposto sono state di 5 mg. di neomicina per grammo di una di 91 anni, che fu sottoposto a trattamento base di lanolina e petrolato e da 1 a 5 clo~a mfen icolico ripetuto a distanza di memg. per cc. nelle soluzioni acquose usa te si: i var~ tema ti vi terapeutici messi in atto sotto forma di applicazioni umide. per fronteggiare la grave anemia aplastica Lo studio in vitro ha dimostrato che la insorta dopo l'ultimo trattamento antibiotico (ripetute trasfusioni, somministrazionc neom.icina ha un largo camoo di azione di estratti epatici, di acido folico, di Vit. antibatterica perchè agisce pr;ticamentc su tutti .i microorganismi che si incontrano B ,2 , rutina, acido ascorbico) non recarono nelle infezioni della pelle dimostrando nessun giovamento apprezzabile; modesto e transitorio arresto delJa progrcdiente ane- inoltre una netta superi~rirà' rispetto ad almia aplastica fu ottenuto con la sommini- tri an6biotici nei confronti dello stafilococstrazione di cortisone. co aureo ed albo, del pseudomonas e del proteus; s~l~ nei riguardi dello streptoGli AA. affermano che una valutazione scrupolosa dello stato ematologico dovreb- cocco emolmco la sua attività è inferiore be essere sempre fatta in previsione di una a quella della bacitracina, terramicina e terapia cloramfenicolica, la quale non de- cloroamfenicolo. Eccellenti risultati sono stati ottenuti in ve essere assolutamente prescritta quando ci troviamo di fronte a pazienti con leuun gruppo di 95 pazienti con impetigo, dermatiti impetiginose, ectima, paronichia copenia e ipoplasia midollare. Inoltre sostengono che una verifica costante e vj- e foruncolosi: le lesioni infatti regredirono gile della emopoiesi durante il trattamento nella maggior parte dei casi dopo tre-sci è necessaria per sospendere a tempo la som- giorni eli trattamento; in 7 pazienti di queministrazionè dell'antibiotico ai · primi se- sto gruppo che non risposero in modo sodgni di deficit midollare. disfacente alla terapia venne isolato lo Benchè gli AA. non siano ancora in gra- streptococco emolitico. Hisultati sbalorditido di stabilire tutti i fattori che contribui- vi sono stati pure ottenuti in u.n gruppo scono ad accentuare la tossicità del cloram- di pazient.i con otiti esterne. fenicolo, sono dell'opinione che soggetti afIn un altro gruppo di pazienti con ble · farite seborroica, escoriazioni neurotiche fetti da malattie croniche, debilitanti, in con infezioni secondarie, dermatiti esfolia. età avanzata siano pred isposti a subire tive, sindrome di Behçct, ulcerazioni sedan ni di questa tossicità. condarie a periarterite nodosa, micosi funRiferendoci a ricerch e sperimemali e a descrizioni di casi clinici da parte di al- goide, prurigo nodularis, blastomicosi, de rtri AA. americani, si può ag8iungere, ai matiti erpetiformi e psoriasi secondariasurriferiti fattori predisponenti ai gravi ef- mente inf~tte, tutti gli ;genti parogeni dell'infezione secondaria vennero bloccati nelfetti del cloramfenicolo sul sistema emopoietico, l'età infantile ed una vera e prola quasi totalità dei casi; altrettanto dicasi pria idiosincrasia al farmaco. delle ustioni secondariamente infette specie se i microorganismi appartenevano al grupL. CA~M ILLI po pscudomonas o proteus.

L'unico smntaggio che l'applicazione lOpiea della neomicina può presentare, se come tale lo si vuoi considerare. è la com parsa, dopo applicazioni prolungate, di forme fungoidi (candida albicans ed aspergiUus) che però scompaiono rapidamente sospendendo b terapia neomicinica ed applicando violetto di genziana o vioEorm io. Da rilevare che nella totalità dei pazienti non sono stati notati fenomeni allergici e tanto meno irritazioni da neomicina. Sulla scorta dei summenzionati risultati si può affermare che la neomicina è l'antibiotico più indicato per il trattamento locale delle infezioni cutanee da piogeoi eccetto che per quelle da streptococco emolitico. A. MuRA RIVER.\

D.,

RAMIREZ

E., PONS E., T ORIIE·

M.: Management of tetanus · E/ fect of penici/lin in clostridium tetam 111 vivo. - J.A.M.A., dicembre 1951.

CROSA

La concezione o rmai univocamente accettata rhe anche nel trattamento della Infezione tetanica gli antibiotici costitu iscono una basilare risorsa, h:t spinto gli AA. ad una sistematica chiarifica1ione di un problema terapeutico fra i più importami. Gli obbiettivi salienti della terapia del tetano sono: a) neutralizzazione della tossina libera con l'antitossina; b) eliminazione della ~orgente d'in(ezionc mediante accurata exeresi chirurgi.a della lesione contam inata dai germi non chè mediante l'impiego degli antibiotici; c) contro!Jo delle mani(estazioni spastiche e .:OIl\ ulsi'e proprie alla malattia con sedativi, anestetici c farmaci curaro-simili bloccanti la contrattilità muscola:e; fl) mantenimento del normale bilancio idrico, elettro!itico e calorico; t') pre,·enzione delle complicazioni polmonari. La maggioranza degli autori sono d'accordo nel conside:are sufficiente una dose iniziale di 50.000 unità di siero antitossico per via cndo\"enosa (la \'i:J subdurale incontra mo'tt difficoltà pratiche nella contrauu ra muscolare e nelJ'opistotono nè è scena di

pericoli) per neutralizzare la tetanotossioa ancora libera nel sangue; giova tuttavia ripetere nei 4-5 giorni successivi la somministrazione di 10.000 U. di antitossina intramuscolare c di infiltrare ripetutamente i tessuti circostanti la bione iniziale con ugual dose di siero. Jl trattamento di sbrigliamento e di cxcresi chirurgica, la cui realizzazione è ovviamente condizionata alla sede, estensione e caraueri della lesione, ha lo scopo di ostacolare l'ambientamento e lo sviluppo del germe, dnninando i tessuti devitalizzati e portando n contalto deli 'a ri3 i reccssi della ferita. Compiw clinico fra i più interessanti costituisce la cura delle manifestazioni spascich~ e con\'Ulsive, in cui il luminalsodio per via endovenosa cd alla dose di gr. 0,13 ogni 2-3 ore mantiene il suo posto di preminenza, così come uùle riesce la somministrazione in soluzione oleosa per ,·ia renale del cloralio, etere e r-araldciJe. L'uso dei curarosimili consegue -un benefi co rilasciamento muscola re, ma esige un costante ~!d oculato controllo clinico a causa dei considere,·oli pericoli in esso immanenti. Il defi.:it di acqua e di l'aCl, instaurawsi nell'economia organica attr:nerso la dispnea, l'incontrollabile atti vità mus<:olare, la traspirazione cutanea, la ipertermia e la disfagia, porta il paziente ad uno stadio di grave disidrata7ione c di acidosi, onde l'opportu· nità di infondere giornalmente 2-4.000 cc. di soluzione fi~iologica con l'aggiunta di glucosio al 5"o c di sopperire alle maggiorate esigenze metaboliche con apporto di alimenti. prc\"alcntcmentc idrocarbonati, introdotti con sonda gastrica per \"ia nasale. li ristagno di secrezioni nelle prime vie ac~ce, fa\'orito dall'abbassarsi del riflesso faringeo della tosse, rapJJrcsenta il fattore predominante di complicazioni pncumoniche ab ingestis e pertanto ,·anno frequen temente rimosse mediante aspirazione; in molti rasi s'impon(." la tracheotomia in anestesia locale, che elimina i pericoli connessi al laringospasmo, rende agevole l'allonta namento delle secrezioni depositate in tr:~ ­ .:hca c gro~si bronchi e facilita la somministrazion(; di ossigeno.

370 L:! penicillina agisce sull'infezione tetanica eliminando i germi piogcni preparanti il terreno al cl. tetani, esercitando una diretta azione batteriostatica sul germe ed infine esplicando un'azione preventiva (specie ~e associata alla streptorn ici n a che è particolarmente attiva sui germi gram-negativi) sulle complicazioni broncopolmonari. L'azione diretta e indiretta della penicillina sull11 infezione tetani ca cd il trattamento tcrapeutico condono secondo le suindicate modalità ~ono stati sottoposti dagli AA. al vaglio di accurati studi di ordine clinico e batteriologico su 17 indi,·idui atfcui da grave sindrome retanica, di età, ses~o e razza di versi. Con tessuti cscissi dalla zona comaminata furono tentate s:J terreno speciale delle culture di cl. tetani, una prima del trattamento loc::.lc e generale con penicillina cd altre, ripetute a periodico interv::.llo di tempo, dopo l'inizio del tra n:~ mento con l 'antibiotico. Le eu lture iniziali risuharono positive in 8 casi e ne· gative in 9; quelle effettuate a trattamento penicillinico iniziato fecero rilevare la completJ comparsa del bacillo nei casi inizialmelm: positi,·i, in uno spazio di tempo oscill:lnte fra le 24 e le 72 ore. E' particolarmente interessante riferire a mo' di conclusione che una terapia antirossic:~, antib:~tterica e sintomatica condotta secondo le direttive più sopra i llu~tratc è riuscita a contenere nei modici limiti del 23,5% la mortalità dell'infezione tetanica.

R.

F!JSCO

MoRr:.Lu E., DADDI G.: L'a:ione dell'idra

zide dell'acido iso-nicotinico sull'm/ezione intrcuiermica da bacilli di Koch streptomìci no-sensibili e streptomicino-resistenIl Policlinico, Sezione pr:1tic:1, anno 59, n. 10.

ti nella mvia. -

In un gruppo di 24 cavie, ciascuna delle quali era stata inoculata con due ceppi di B. K. umano '·irulemo, uno streptomicinosensibile e l'altro streptomicino-resi~teme. si è proceduto alla somministra7ione di I. !'\. mediante iniezioni sonocutanee, alla dose di mmgr. 9/kg. pro die. Dopo dieci giorni dall'inizio del tratta-

mento, mentre i controlli presentavano le tipiche lesioni a tipo nodula.-e o ulceraci,·o, nelle cavie trattate si ossen·a,·a la regressione delle modeste manifestazioni locali a tipo infiltrativo che si dctermina,·ano imzial~nenre nel punto di inoculazione, fiuo alla completa scompars..1 di ogni alterazione macroscopica mente apprezzabile. l risultati, ottenuti con un preparato italiano fornito dalla casa farmaceutica Lepetit, si dimostrano pienamente concordi ~on quelli riferiti dagli AA. americani.

i\. MA.Rn:-; \V EDARD O~toD.EI- ZORINI A.:

Alcune consideraziQ11i sui nuovi chenuoterapici antitubercolari.

-

La Riforma Medica, n. ro, marzo

1952.

L ' idrazidc dell'acido isonicocinico, già noto alla scienza dal 19 12 ( Mayer e Mally), ci ha rivelato oggi le sue proprietà antitubercolari. Appare ,-ero~imile che tali proprietà siano riferibili ad un meccanismo di « inibizione competitiva» secondo Woods, c in particolare alla sostituzione, nella cellula batterica, dell'acido nicotinico con l'idra zide dell'acido isonicotinico, e conseguente interruzione di una catena metabolica che è indispensabile nll'attivil3 vitale o almeno riprod urri va del microrganismo. Il preparato, notevolmente attivo nella tbc. srerimentalc del topo e della cavia, si è dimostrato efficace anche nella tbc. umana. Somministrato alla dose giornaliera di 2, 5, 10 mmg. per kg. di peso, è hen tollerato e determina rapida regressione dei fenomeni tossicrnici, :1urnento del peso corporeo, diminuzione dell'espcttorat~. Tuttavia a l miglioramento dello stato generale non si accompagna una corrispondente modificazione del quadro radiologi co che risulta praticamente invariato. Pertanto, pur "rallegrandoci per le aumentate possibilità della terapia biologica, è d~ Ycroso ricordare che la terapia meccanica pneumotoracica e chirurgica mantiene ancora il suo grande ,·alore.

A. MARTIN WED.'\RD

37 1 ARO~ B RUNt.TIÈRE

R., BouRGEOJ~ GAVARDIN

)., KONE'< l.: La chloromydtm~ en d~r m;~tolog.~. Traitem~nt de la rosacée du visage. - La P esse Médica!c, 1952. n. 20, pag. 424. ~el presupposto che nell'origine della ro sacca del viso ed anche di alcune follicoliti Jella faccia c del tronco intervengano spc~­ so i germi della flora intestinale, gli AA .. scartando l'uso di vaccini per la loro azion e reatrogcna constatata alcune volte c quello dei baucriofagi c dei sulfamidici che pure danno qualche buon risultato, hanno impiegato la cloromicetina. furono trauati circa 200 m::dati dei due sessi colla somministrazione di sci grammi di antibiotico in otto giorni in misura di un grammo nei primi due giorni, gr. 0,75 nei 4 giorni seguenti c di g r. 0,50 nei due ultimi giorni. Tale posologia è sufficiente; talora è utile fare seguire ancora per 4 giorni la cura con gr. 0,75 dell'antibioùo. Il risultato è evidente, in genere, al secondo-quarto giorno di cura colla scomparsa delle eruzioni, del prurito. delle \'ampatc post prandi:·di; l'eritrosi non scompare com pletameme ma impallidisce. Alle dosi usate non seguono disturbi: raramente nau~ce, oiì'i frequentemente diarree o stipsi, com~nque disturbi tra nsitori ed emendabili con complesso \'itaminico B. ocr os. I risultati a\:uti sono: guarigio~i o miglioramenti considere\'Oii nel 48,4%; miglioramentj netti nel 19~{, ; risultati mediocri od i nsuccessi nel 32,6°;, . In alcuni casi in cui il risuhato era stato poco evidente si ottenne la guarigione somministrando :wreomicina alle ste~se do .i. E' bene avvenire i pazienti di possibili rccidi\·e anche a distanza, tali recidive, però, cedono alla micoterapia. Del resto il cloroamfenicolo si è dìmo strato un mczw valido di terapia in campo dermatologico (anche in eczemi \'escicobollosi dell'infanzia, disidrosi acuta delle mani. ecc. gli AA. hanno ottenuto buoni successi) e, nella terapia dell'acne rosacea e delle folljcoliti del t;onco, può essere collocato al primo posto. La c~ra locale non deve essere trasc~rata perchè serve soprattutto a modificare il terreno \'ascolare rar-

ùolare sul quale s1 sviluppano i fatti eruttivi.

D. MASTROJANNI

Radiologia. G., Mt NUTO N.: Il metodo radio-chirurgico dì Gutmann nella diagnosi pr~coce del cancro gastrico. - La Rad. Mcd., vol. XXXVIII, fase. 6, gtugno

SANQUIRI CO

1952. L'obbiettivo da raggiungere per efficacemente combattere il cancro dello stomaco è la diagnosi precoce. Jl Gutmann fonda il suo metodo su quattro capisaldj: anamnesi, esame radiologico, test terapeutico cvolmi\o c controllo istologico. L'anamnesi è v::.riabilissima, dalle (orme latenti che si manifestano con una sindrome da stenosi pilorica alle forme indolori che decorrono con si ntomatologia ati· piea c non specifica. L'esame radiologico ci può dimostrare i segni iniziali rappresentati da rigjdità segmemarie, dalla presenza di nicchia, da produzioni vegetanti che si rivelano con immagini lacunari e difetti di riempimento. Il test terapcutico e\'Oiuti\·o secondo il Gutmann consiste nello studio degli effetti provocati nello stomaco dalla proteinoterapia endovenosa nei sospetti cancerosi. Il controllo istologico, i nd i~pensabile, deve essere fa tto tenendo presente che la cancerizzazionc iniziale può avveni re in zone isolate alternate ad altre di tessuto sano con ulcerazioni infiammatorie. Il cancro ulccriformc iniziale si manifesta con immagini non patognomoniche, ma sospette. Si possono classificare, secondo il tèst valoriz-zato dal Gutmann, tenendo prcseme il loro modo di evoluzione, il cui studio è basato sulla natura opposta delle lesioni cancerose e di quelle ulcerose. L' ulcera è malauja caratterizzata da una serie di pouss;.~es esplosive c limitare e comincia con la prima di que~te, conremporaneamcnte si manifesta la nicchia; questi fatti sono influenzati dal trattamento proteinotcrapico endovenoso. G li AA. hanno adoperato la ~utram i na Damor in soluzio-

-

37 2 ne a l w%. All'esame radiologico si osserva che alla fine del la poussée l'immagine della nicchia è scomp;rsa e l' ulcera si è rimessa a piatto, diventando invisibile. Nel cancro invece la lesioJl C non si arresta mai e sottoponendo il paziente al test evolutivo, si può avere la scomparsa dei disturbi , il ritorno dell'appetito- e anche un aumento di peso, ma al controllo radiologico si ha persistenza dell'immagine patologica e l'aumento di essa. Tener presente che all'intervento il chirurgo può rilevare solo una diminuzione della normale morbidczza della parete gastrica in ru tto i] resto normale. L 'espressione radiologica del cancro iniziale supera l'estensione reale del neoplasma e qui~di è molto più ev idente. Bisogna tener presente che progredendo il tumore progrediscono anche le lesioni secondarie da questo prodotte e le modilìcazioni radiologiche persistono e si aggravano, men tre le modiÌicazioni radiologiche dovute a lesioni benigne, ulceri o gastriti, sono inEluenzabili benefìcameme dalla terapia. cc Anche trattam la lesione c&ncengna non scompare mai e aumen ta progressivamente Il, drce il G utmann. Secondo questi, tutti i cancri gastrici pas,s ano per due fas i : la prima iniziale, durante la quale i] cancro. è una malattia locale, gli e-lementi neoplastici non hanno oltrepassato la muscola.ris mucosae, può durare degli anni c la diagnosi, se f~tta nel corso di essa, pub d irsi precoce; la seconda fase ha un-a evoluzione raoida, si ha una vera esplosione del proccsw canceroso. Queste d ue- fasi sono costanti, varia ne è la espressione c linica. Secondo il Gutmann, per accertare il cancro nella sua prima fase, è prudente non prolungare il. test evolutivo oltre i tre mesi. Gli AA. però sono più prudenti e consigliano d i non prolungare il tempo di osservazione oltre le 4-6 setùmane (test evolutivo). Se infatù la lesione osser,·ata non risultasse cancerosa, sarà pur sempre una lesione organica irreversibile che giustifica la gastrectomia. Aci illustrazione de l testo sono ri portati sei casi d imostrativi e 39 riproduzi~ni di radiogrammi di preparati istologici e di pezzi anatomici. P. SALSA ·o

ANcEr A.: Variazioni morfologichr: dell'e-

pifisi distale dell'omero. -- La Radio!. Med., vol. XXXVI!T, n. 2, t,:bbraio 1952. ln un m ilitare caduto il giorno p,·ecedelltc c in cui potevasi escludere la frattura, l'esa me radiografico del gomito sinistro dimostrò assenza della sp:>rgenza media te dell'estremità inferiore dell'omero e la presenza d i un ossicino delimitato da corticale al limite imerno della rima articolare; in proiezione laterale detta formazione proicttavasi a l davanti dell"apofìsi coronojde. Il raro reperto va classificato tra le v~iazioni morfologiche dello scl-:eletro del gomito. L'A . riassume l'ossificazione dell'epifisi distale dell'omero e passa in rassegna 16 osservazioni rese note nella letteratura, riguardanti il reperto di uno o più ossicini in corrispondenza dell'epifisi dista:e dell 'omero e variamente denominati, a seconda degli autori (osso sesamoide, osso soprannumerario, osso accessorio, mancata saldatura del nucleo epitrocleare, ecc.). Il law più di frcqueme sede dell'anomalia è il destro; la forma è apparsa varia: quadrangolare, ovoidale, rotondeggiante; la formazione, di soliro unica, è apparsa talvolta duplice o multipla; la grandezza varia da un pisello ad un fagiolo. La struttura è spongiosa all'interno, di tessuto comp:ltto alla periferia; talvolta l'ossicino è incluso in un tendine. Per quanto riguarda la patogencsj, l" A. ritiene che non sembra arbitrario far risalire l'anomalia ad un p rocesso osteodistrofìco di natura ignota, che abbia ostacolato nel periodo di sviluppo il normale processo di ossificazione ed impedito la fusione del nucleo con la epifisi o la fusione dei vari nuclei tra loro con l'epifisi. Accenna alle questioni di infortunistica che possono insorge re ed ai criteri differenziali con un fatto traumatico, come la perfetta regolarità nella cortica le che delimita il n ucleo spugnoso nei sesamoidi, l'assenza di callo osseo e di fatti reattivi a distanza, presenti nelle lesioni post-traumatiche. Il caso presentato dall'A. ha quindi anche un interesse medico-legale; esso non è

373 inJennizzabilc perchè rienua nelle \ariazioni morfologiche dell'epifisi distale delromc ro. Oltre tutto, queste decorrono asinwmatkhe, come dimostra il loro rilievo che è quasi sempre occasionate. Nel testo sono riprodotte interessanti il IJsuaziooi: radiogrammi, schemi illustra U\i, immagini anatomiche.

P. SA!.SA1'(0 Lr'IZJ M.: Sulla diagnosi di natura det tumori endocranici. - Rassegna Cii nicoScientifìca, anno XXVLI, n. 12, dicem bre 1951. L'impostazione dd problema relativo al

L1 natura di un tumore endocranico è di ordine clinico, ma anche la radiologia può da re utili raggur~gli relativi alla diagnosi di natura, ove il radiologo proceda con mentalità e prepara7ione cliniche. La ri cerca neuro-radiologica deve esigere per•~:ziooe tecnica nella esecuzione degli esami radiografici ordinari del cranio; buo na preparazione neurologica, esecuzione <.Ici radiogrammi in armonica successione di tempi solo dal radiologo e, se necessario, deve esigere che siano ripetuti. In radiologia intendiamo per " rumore endocranico>> rullo ciò che, accrescendo~; nell'interno della scatola cranica, vi occupa spazio, quindi :~nche ciò che non ha nulla di neoplastico (processi ingombranti). Le sindromi tumorali vere poi comprendono forme benigne e forme maligne. Gli elementi forniti dall'es..'lme radiografico di reuo del cranio per la diagnosi di natura di un tumore endocranico, a pane b ipertensione endocranica c la patologia sellare, sono rappresentati dalle calcificazioni, alcune tipiche per la forma; dalle rcnzioni ossee a- focolaio o da appoggio con carattere produttivo; dalle lesioni ossee focali con carattere erosivo; dalle lesioni del foro acustico interno e della rocca petrosa per i ncurioomi dell'acustico, ecc. Alui importanti elementi sulla dingnosi di natura dei tumori endocranici sono forniti dagli esami radiografici con mezzi di contrasto. Sono questi rappresentati dalla vc ntricologr:tfia, dall'encefalografia, dall'ar-

teriografia cen.:brale. In presenza di ventricoli cerebrali l>Oio spostati ci si orienta verso un rumore benigno; di un vcntricolo deformato, come soffiato, si pensa :tgli esiti gravi tli turbc circolatorie arteriose; di fronte a ventricolo spostato e deformato con idrope di quello conuolaterale, si pensa a tumore maligno. Anche la encefalografia, quella standard, quella frazionata c la cisternografia, danno utili elementi diagoo· stici. La cistcrnografia in particolare è utile nello studio della patologia ottico chiasmatica e di quella sellare c pamscllare. Ma la tecnica più importante per la diagnosi di natura Ì! l'arteriografia. Con essa si srudia la velocità di circolo, il decorso e la morfologia del ,·asi normali e il carattere, la sede c il Jecorl>O dei vasi ncoformati, cioè della circolazione propria tumorale. Il mezzo di contrasto può ristagnare durante la fase vcnos:l, nella circolazione propria tumorale, dando l'immagine residua. Bisogna tener pure conto della presenza di comunicazione fra circolo ,·enoso c circolo arterioso, per cui ,·iene a formarsi un << corto circuito Il, che t: uno degli clementi più tipici di un glioblastoma multiforme. Tutti gli clementi di semeiotica artcriografi.ca cerebrale sono tali da consentire di porre una diagno~i di naturr~ con una sicurezza sinora sconosciuta u1 radiologia. Dei pscudotumori cerebrali l'A. distingue due gruppi, quelli di natura tumorale vera c propria e le sindromi pscudoturnorali. Fra i primi elenca g li ascessi, i pseudOLumori di origine parassitn ria, i granulomi, i processi meningei ipcrplastici, l'aneurisma c gli ematomi; fra le sindromi pseudommorali ricorda l'edema cerebrale infiammatorio, da trombosi, da meningiti, da aracnoiditi, da sindromi vascolari arteriosclerotiche o luetiche, ccc.; di ciascuno accenna ai dati radiografici e ai criteri semciologici differenziali. Termina l'interessante lavoro affermando la grande responsabilità del neuro-radiologo nella diagnosi di natura dei tumori endocranici, specie nei riflessi della terapja: il neurochirurgo opera sotto l'occhio c sotto la guida del radiologo!

P. SAI.SANO

.\ T '1.' U A I, l 'l ' .\

SPUNTI DI CLINICA. TRE CASI DI SARCO:\IA DI EWJ.VG sono riportati da B. B-eitner e E. Ru::ken steiner i quali menono in C\ idcnza quanto sia difÌicile la diagnosi di questi tumon maligni delle ossa che, pur nn:ndo un car:meristico quadro an:uomop:nologico, possono facilmente confondersi con una osteomiclitc o presentare localizzazioni atipiche (clavicola e base cranica, come in 2 dei loro casi). La sintom::ttolcgia non è sempre chiara, con presenza a volte di tumcfa:lioni calde, dolo~osc, simulan,i il tipo infiamman~io. Circa la rc.-apia il trattamento coi raggi resta semp1 c il più efficace. (Mediz. Klin., vol. 15, 1r ap: ile 1952). UN CASO DI ENCEFALOPATIA ACUTA MORTALE IN CORSO DI TERA· PIA STREPTOMICINICA, che si aggiunge a quelli, descriu; da altri AA., di encefaliti soprav\·enute durante la somministrazione dell'antibiotico e a questo attribuite, viene segnalato da F. Sacconi c F. Baschicri: donna di ~2 anni gi~ sottopost:J a tratta· mento pcn:cillinico-aureomicinico che al secondo giorno di cura con streptomicina (circa 6 gr. di antibiotico complcs~i' i) presenta impro,vi!ktmeme febbre, obnubilazione del sensorio, agitazione ps:comotoria, disturbi respiratori c cardiaci, com::~, monc. Gli AA., circa In patogenesi di tali gravi complicanze, danno la preferenza all'ipo· tesi di un'origine nllergica. (Ln Presse M.;d., 6o, 27, 1952). UN CASO DI DIABETE ATTRIBUITO ALL'USO DELL'ACTH riferiscono

P. M. F. Bishop c J. H. Glyn: un uomo di 32 annt, immune cl:t diabete, dopo alcuni giorni di cura con ACTH, che migliorò sensibilmente I:J poliartrite reumatica da cui era affeno, presentò improvvisamente un diabete in!>ulino-rcsistcnte che persistette anche dopo che ali'ACTH venne sostituito il cortisone. (P;oc. R. So::. Mcd., 45: 168, apri' e '52).

AS.\fA ASSOCIATA A UNA COSTA CERVICALE: ai ca)i riferiti da altri AA., di tale associazione (J. Turiaf, Loubry e Rose), si aggiunge quello dello stesso Turiaf. J. Chabot e Brien segnalato alln Socicté Mécl. des H opit. de Paris il 15 febbraio 1952 e riguardante una donna asmatica che presentava una costa cc·vicale sinistra. La rimozione della costa portò a un miglioramento assai marcato dello stato asmatico. Gli AA. insistono, in base alla loro esperienza, sulla natura nwrovegctati,,a delle modificazioni bronchiali così frequenti negli asmatici c, per b tcr:~pia, data l'incfficacja degli interventi sul simFatico, propendono per una chirurgia r<.:st:turatrice delle vie Jlcrvosc broncopolmonari. TATUAGGIO, VIA DI TRASJ1JSSIONE DELL'EPATITE DA VIRUS.- Pare che tale mezzo di trasmissioJlC sia piuttosto frequente: nell'Ospedale militare di HongKong su r43 ca~i di epatite ben s8 s'erano m:mifcstaLi in soggetti tatuati, giustificando il so-petto che aghi e siringhe non sufficicmemcnte sterilizzati avessero pro,,ocaro, nella pratic·t del tatuaggio, l'infezione. L..t PNEUMOPERICARDIOGRAFIA rappresenta un valido contributo dingnostico, evidcn:t.:iando assai chiaramente c deuagliatamenre i contorni del cuore e dci grossi vasi. E ancora più può rendere, sempre a scopo diagnostico, se associata alla stratigrafia e angiocardiografia. L'imroduzione di gas - da 20 a 8oo cc. a seconda dei casi - può pr:tticarsi med iante puntur:l soprastcrnale (metodo incrucnto) o al V-VT spazio intercoswlc (metodo

375 cruenw), cd è senza inconvenienti. (t\. Barcelos Ferreira: Arch. Uruguay Med. Circ., 39: 271 del 3 aprile 1951).

LE .\10DIFICAZIONI DEl LJ:VFOCITJ NEL SANGUE DEl LAVORATORI DEL CICLOTRONE, che M. Ingram e S. W. Barnes a,e,ano precedentemente messe in ev idenza (comparsa di linfociti con nucleo duplice o trilobato), sono state ora conft-rm:ne sperimemalrnente dai due AA. su cani esposti a radinzionj del ciclotrone: soprattutto nel!n prima settimana di esposi1ione la percentuale dei l' nfociti a nucleo duplice o trilobatO è: massima, nccompagnata a volte da un abba~samenw del numero totale dei leucociti. (Sciencc, 118, n. 2924, 1951 ).

CASI DI AGRANULOCITOSI DA PIRAMJDONE sono riferiti da Discombe (Brit ~ied. J., n. 4771, giugno 1952) in paz:enti che avevano preso dosi non eccessive di vemmon o cibalgioa che contengono, come si sa, un miscuglio di amidopirina, cioè piramidone, e barbiturici. E' nota la facilità con cui la somministrazione del piramidone provoca agranulodtosi e, pertanto, l'A. mette in guardia anche contro l'uso di quelle sostanze che lo contengono, augurandosi, d'altra parte, che in queste ultime l'amidopirina possa essere sostituita con altra sostanza più innocua. SORDITA' DA DIIDIWSTREPTOMICIN.rl. - Anche questo antibiotico, come la streptomicina, anzi in misura più cospicua, può causare d isturbi dell'apparato uditivo: sordità soprattuttO. j. T. ~::~isnùth, avendo trattato 77 pazienti affetti da meningite tubercolare con streptomicina (26) e con diidrostreptomicina (51), ha constatato - a fianco la comparsa di sordità in un agli esiti in guangione, rispettivamente 50"., e 67 solo cnso dei guariti con srreptomicina e di ben 21 bioni dcll'appnrato uditivo (12 sordità totali, 6 medie, 3 lievi :.lterazioni dell'udito) in quelli uan:.ti con diidrostreptomicin:.. (Brit. Mcd. J., n. 4762, p. 796, 1952). DUE CASI DI ANEMIA APLASTICA DA CLORAA1FENICOLO sono descdtti d:. L. E. Wilson, M. J. Harris, I I. Henstcll, O. Wirhcrbee e J. J. Kahn i quali rilevano che già altri 5 c:tsi di alternioni ematomiùollari sono stati riportati nella letteratura, ciò che sta a dimostrare la non completa atossicità dell':.ntibiotico, soprattutto nei trattamenti di lunga durata e nei soggetti cosiddetti predisposti. Data la somiglianza dell'alterazione ematica indotta dal cloramfenicolo con quella che dà il benzolo, gli AA. affacci:tno l'ipote~i c:he le alterazioni stesse siano dovute al nurlco aromatico presente nella molecola del CAF. (J.A.M.A., 149, 3, 231, 1952). Altri 2 casi, sempre nel (( ).A.M.A., sono riferiu cb Lincoln e- coli. i quali consigliano di eseguire. duranrc il trattamento, una conta dci globuli e uno striscio almeno ogni due settima ne e dj sospendere la cura non appena i granulociti, gli eritrociti o le piastrine scendono a l disotto de!l:l no~ma. SULLA BLENORRAGIA DA VIRUS richiamano l'attenzione Durcl e Borel (Espan. Obst. Gynecol., 49· 112, 1951) ricordando la frequenza con cui i virus - soprattutto del gruppo Chlamydozoaceae, dell'Herpes, della parotite epidemica, della febbre Dengue c, meno, della psinacosi e del tracoma - possono d:uc un'urcrritc purulcnta. Appu nto al chlamydozoon sarehbe da imputare la sindrome congiunti,·o-urctro-sinovialc. Alcune forme di urerriti penicillino-rcsistenti sarebbe•o, infine, dovute alle cosiddette form e L. LA PENETI?AZLONE PERCUTANEA DEGLI ORMONI NEGLI ADDETTI ALLA LAVORAZIONE DEGLI STESSI è stata rilevata ormai in parecchi casi, s~ da parlare addirittura di una nuova malattia professionale: casi di Scarff e Smith, di Fit7simos, di M. e G. Goldziecher e, finalmente, il più recente, di Justin-Besançon, D csville, Klotz c Cyna (La Sém. <Ics Hòp., 20, 830, 1952) i quali r iferiscono di una

dottoressa in chimica, addeua alla preparazione di metìltcstosterone, che presentò peli sul labbro superiore, affiochimento della \'Occ, irregolarità dci flussi mestruali, ecc. Le manifestazioni rcgredirono sino a scomp:uirc non appena la pazienre lasciò il suo lavoro, ma tornarono a presentarsi con il ritorno nello stabilimento. sebbene in forma più :menuata.

DUE CASI DI CO.'.IPRO.\llSSIOt E EXTRAPIRA.\IlDALE DA OSSiDO DI CARBONIO sono stati osscn·ati da j. Dcreux e J. Catoir (Soc. Méd. et Anatomo Cii nique dc Lille, 12, 12, 1951): in uno si trattava di una core-a classic-n, nell'altro di una forma di tr::tnsìzione tra !:t sindrome ""tcineto-ipertomca con mutismo e la sindrome Parkinsoni:111a. LE " SENS/TIVITY T.IBLETS ROSJ..:.ILDE , fabbric-ate in DJnimarca e controllate dallo Statens Serum l nstitute dj Copenaghen (per L'Italia: Società dottori M ascia, Brunelli, Azzolini - Milano) consentono al pratico di saggiare La sensibilità dei germi ai vari antibiotici per la opportuna scelta di questi ultimi. La prova della sensibilità può essere fatta direttamente su materiale prelevato per l'esame; il risultato si avrà entro le dodici ore circa. Le t:l\·olenc, prodotte per semplificare la tecnica già in uso dei dischetti di carta bibula, contengono penicillina, streptomicina, aureomicina, cloromicetina c tcrramicin3 e in ognuna di esse è presente una sostanza sufficiente a produrre una zona inibitoria pari a quella che si ottiene con i suddetti dischetti di carta bibula.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI. UNA NUOVA CURA DEL VIT!LIGO. - Fin dall':~prile 1951 E. Sidì e J. Bourusano, per la cura del vitìligo, l 'ammoìdìna e l'ammidìna, principi atùvi estratti dall'Ammi Maius (un'ombrcllìfera egiziana conosciuta fin dal XIII secolo) da Fahmy c Abou Shadyn nel 1947. La cura è stata praticata per via orale e locale (penndlature) esponendo poi la cute, assai bre,cmcme per evitare le scottature, all'azione dci raggi ultravioletti o della luce solare. l risultati sono stati incoraggianti, con rapida ripigmcntazione nei primi casi trattati, mentre altri sono ;1ncora in cura. Non si sono rilevate intolleranze. (Presse Méd., 6o, 421, 20, 1952). geois-Gav:~rd in

IL SIERO PLACENTARE NELL'ARTRITE REUMATOTDE. - Già parecchi AA. si sono interessati a questo nuovo trattamento terapeutico. Ke riferiscono ora Aronson c coli. i quali, oltre che nell'artrite reumatoide, hanno esperimentato il siero anche nella sindrome dì Marie-Strumpcll. Miglioramcmo netto (fino alla remissione, a volte, della sintomatologia) in circa 1'85"', dei casi già alle prime iniezioni: ma si ebbero varie recidive che cc.dettero a un nuO\'o ciclo di cura. Dosi usate: ro cc. dj siero, 2 \'Oite la settimana per un periodo da 3 mesi a un anno. (Am. J. Med. Se. del 5 febbraio 1952). SUL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI VAQUEZ, con particolare riferimento ai recenti metodi di cura, J. D. Abbat fa una chiar3 messa a punto in « The Pr:~ctitioncr » ( 1005, marzo 1952): fra le varie terapie (radioterapia, misure dietetiche, salassi ripetuù) l'A. dà la preferenza al fosforo radioarùvo (P. 32) col quale ha trattato 18 soggcrù ottenendo, come effetti più evidenti, la riduzione della splenomeg:~lìa, della tendenza alla trombosi c alle emorragie. Avendo dovuto ripetere qualche volta l'iniezione (5 a 7 mìllccurie dì P. 32 per via endovenosa), l'A. ha lasciato passare 3 mesi fra la prima c la seconda iniezione. LA TERRAM/CINA NEL TRACOMA rappresenta, secondo afferma guyen Dihn Cat, in base alla sua larga esperienza, l'anùbiotico di scelta. Egli l'ha adoperata

377 tn /oco come cloridraro sono forma di pomata c di collirio estemporaneamente prep:Hato

con soluzione isotonica di borato c cloruro sodico. Allo ~copo di ottenere una profonda pcnctr.tzione locale dell'antibiouco, ha proceduto al raschiamcnto delle lesioni. l risuhati migliori. e nmamcntc superiori a quelli della penicilina e dci sufarnidici, sono stati ottenu ti nelle forme iofcnc; scarsi, c rappresentati da una semplice <fminuzione della sccre?ione, nel tracoma cicatrizinlc. Tolleranza buona senza manifestazioni allergiche. (Presse M 3d., 6o, _30, 343· I952).

PER LA SCLEROSI DELLE EMORROIDI INTERNE l'uso d i una soluzione con~entrata di alcool, chinino, urctano c anestetico si è <.Emostrato particolarmente efficace a ~- Lé,·y, M. Sapir c .f\1. Collignon in quattro c più anni di esperienze (oltre

inie-zioni). Gli AA .. da quando hanno irKominciato ad usare tale metodo di cura, non hanno più do' uto far ricorso al chirurgo: anche nelle emorroidi assai ,·oluminose e procidcmi il trattamento ha risposro in pieno. Nessun insuccesso. (Soc. • a t. Frane. de Gastro Entérol.. 14 febbraio I9S2).

7000

NELLA CURA DELLA MENINGITE TBC. W. Locfflcr, S. Moeschlin e H. Zollikofer riferiscono dei risultati oucnuti in 36 casi d i meningite tbc. trattati con terapia combinata d i strcptomicin::~ e infusioni di PAS. Dci 36 pazienti, 31 guarirono clinicamente, 2 sono an:'lra sono cura, 3 decedettero: percentuale 90".. di guarigioni, finora mai raggiunta con a ltri metodi di cura. Si verificarono, in alcuni, delle deficienze uditive mentre in uno si ebbe una soffercnz.t del nervo acustico piuttosto gra'e: sofferenza che c.; possihile e' itarc con l'uso della ,·itamina A. (Dcutschc :\fedizin Vschr., vol. 77, 25 aprile 1952). Un ca&o di m eningite tubcnolarc, trattato favorc:,·olmcnte con l'idrazide dell'acido isonicoti nico. viene riferiro da Di Ruosi: un ragazzo di tredici anni, che a\·eva avuto solo un lieve miglioramento subhieuivo dalle cure con strcptomicina c sulfone. L'A. ha a'soci::Jto l'iclrazide alla strcpwmicina (300 m g . al giorno), associazione che ritiene assai opportuna dat i i buoni risulwti rircrilj anche da altri AA., italiani c stranieri. (Ann. di Ncurolog., 58, 27, 1952).

TERAPIA CON ACTH DELLA MALATTIA DA RAGGI. Risultati quanto mai favorevoli ha ottenuto K. \V. T aber dalla somministrazione di ACTH (10 mg. al giorno o 3 volte la settimana) in 14 soggetti che presentavano d isturbi do' uti a raggi X: ri<.ultati che fanno pensare all'A. a u na possibilità terapcutica delle lesioni prodO[te da radiazioni atomiche. (Radiology, 5, 702-7oy, 1951)CONTRO LA MAGREZZA, soprauutw quella <c costituzionale .. , N. Folk c D. Milkman hanno usato la vitamina 8 11 , soprattutto per la sun :-t'lione bioregolatrice (ess:~ f:acilita il depos ito dei grassi nel souocutanco con susseguente aumcmo corporeo). E' ncccss:~rio somministra re la vitamina in do~i piuttosto ::~ltc (da 6o a 85 mg. pro clic) e per via endomuscolare. (Anche Comi c Sbraglia. in Italia, avevano ril evato lo stesso fatto). (New Zeeland Mcd. J., 115, 229, 1 ~,')2). L.l BANTINA NELL'ULCERA PEPTICA. - Secondo A. Wiokclstcin, che lo usa da 25 anni, nessun altro trattamento olTre una percentuale co'ì alla di miglioramenti. \Opranutto sintomatologici. come la bantina. Egli ha usato dosi iniziali di 25 mg. una mc~z'ora prima dei pasti, prima di coricarsi ed. C\'entualmentc, durante la notte, aument<tbili a 50 mg. se, dopo 3 giorni, jJ trattamento è ben roller:no. Controindicazioni: il p:laucoma, la prostatite e l'mtruzionc piloric:J. (Gastroemcrology, 20, 464-470, marzo '52).

7· · Med.

...

LA COCARBOSSILASI NELL'ECLAMPSIA E NELL'HERPES ZOSTER. Una nott' \Oie attenuazione della sintomatologia clinica ha riscontrato P. Marziale somministrando a donne gra' ide ccbmpùche 3oo-8oo m g. dj cocarbossilasi a dosi refrane. Accanto alla modificazione tlellc crisi cclamptiche, l'A. ha rilevato un abbassamento della pressione arteriosa e una diminuzione degli acidi lattico c piruvico (sui quali, come è noto, la cocarbossilasi esercita un'attivissima azione trasformatricc). (Clin. Ost. Gin., 54, 14, gennaio 1952). C. Tinozzi ha curato 13 soggetti affetti da Herpe~ Zostcr con dosi quotidiane di mg. 20 per via endovenosa (arrivando compless; va mente lino a r:zo-:220 m g.). Ottimi risultati già dopo i primi giorni dovuti. secondo l'A., al fano che il virus erpetico sarebbe f:Jvorito nella sua azione da una deficienza di cocarbossilasi nell'organismo. (Dermat., 3-103, aprile 1952).

LA NEOBACINA E LA NEBULARINA. -- Sono attualmente in corso numerosi esperimenti per saggiare l'efficacia di un nuovo composro antibiotico, la « Neobacina >> che sembra particolarmente attiva nelle forme di d(arrca infantile. Esso è una combinazione di ncomicina c bacitracina. Sono stati eseguiti controlli in un ospedale di Chicago su 36 b::unbini affetti da forme <.l:arroiche: la sintomatologia e la febbre sono rnpiJamente scomparse. Nessun effetto rolbtera le c nessun a reni o ne tossicn. All'Istituto di chimica organica dell'Università di Stoccolma il don. M. Nils Lofgren e j suoi col!:Jboratori hanno isolato una sostanza denominata C< Nebularina >> la quale esplicherebbe un'azione battericida sui bacilli di Kock nella proporzione di mezzo grammo di cc 'cbularina » sciolm in una tonnellata di acqua. La ·ebularina è la sostanza attiva di un fungo detto cc Clitocibo nebularjs ». Per ottenere mezzo grammo di ncbularina sono occorsi 100 kg. di piccoli funghi. Finora si sono ottenuti dall'Istituto 6oo milligrammi del prodono per il valore di oltre 2 milioni di franchi. n prodotto è ancora allo studio e sembra che esso sia capace anche di provocare l'arresto de!Ja germina:t.ione dell'orzo.

NOTIZIE. IL NUOVO COMITATO CENTRALE DELLA FEDERAZIONE DEGLI ORDINI DE/ MEDICI.- A seguito delle elezioni svoltesi il 31 maggio 1952 e, in ballottaggio, il successivo 22 giugno 1! Comitato centrale della Federazione nazionale degli ordini dei medici è risultato così composto: Presidente: prof. Raffaele Chiarolanza; vicepresidenti: pro f. Vincenzo Bonomo, professar Stefano Perrier; segretario: pro f. G. B. Varvaro; tesoriere: pro f. Luigi Siciliano; consiglieri: dott. Giorgio Azzolini, prof. Bruno Bartolini, prof. Andrea Benagiano, prof. Ferruccio Marcora, prof. Gjovanni Mossa, prof. Gaetano-Scoppetta, prof. Angelo Spanio, prof. An~onio Spinclli. Siamo lieti di esprimere al prof. Stefano Perder, generale medico nella riserva, i più vivi rnllegramenti per la nomina a vice-presidente clelia Federazione.

COSTITUZIONE DELLA SOCIETA' DI CANCEROLOGIA. - A cura di un gruppo di medici è stata fondata la Società italiana di cancerologia, con il fine dj promuo\'ere il progresso di questa branca della medicina nel campo sperimentale, clinico e sociale. L'Assemblea dci soci fondawri ha nominato presidente il prof. Raffaele Bastianelli. Sono vicep~esidenù della Soc:ctà il prof. Pietro Verga (Napoli) c il prof. Gian Giuseppe Palmieri (Bologna).

379 PRE.\110 GANASSINI '952· - Termine di presentazione per i lavori (in duplice 30 dicembre 1952. Iscrizioni e lavori \'anno ind:ri7.7ati alla Segreteria della promotrice « Relazioni clinico-s.:ientilìche ~>, Milano, via ~forandi n. 9·

~pia) il Ras~egna

CONCORSO FISM. -

Per favorire un approfondimento nella conoscenza dèl mccnel campo antireumatico, la FISM bandisce un concorso « per una monografia originale intorno a ri.::erche sperimenta li o cl iniche rig uardanti lo zolfo nel trattame nto delle ma lattie reumatiche ll. ll premio offerto, unico e indivisibile, da assegnarsi alla monografia giudicata vincitrice è di L. 300.000. Il termine per la presentazione dei lavori è fissato per il 30 giugno 1953. La monografia che risulterà \'incitrice sarà pubblkata a cura dei Laboratori btochimici FISM su una rivista scicmilica da destinarsi. cani ~mo d i azione dello zolfo

AL PROF. SERONO è stato ùcdicato un busto, inaugurato <.li recenre nel Museo storico nazionale dell'arte sanitaria, nella ricorrenza del 30° anno della munifica pubblicazione ufficiale dell'Accademia di storia dell'arte sanitaria, edita per mccenatismo dello stesso prof. Serono. Era presente alla cerimonia l'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, on. Migliori. AL PROF. L. GEDDA, che nello scorso maggio tenne a Parigi una dotta e brillantissima conferenza su <<Lo studio dei gemel li ll, è stato conferito il premio per argomenti di ostetricia dell'Accademia nnionalc di medicina di Francia. ACCADEAfiA INTERNAZIONALE DI MEDICINA LEGALE E SOCIALE. Nel Congresso internazionale, tenuto a Bruxelles il 3-4 giugno, dall'Accademia interna7 ionnle di medicina legale e sociale, la Scuola medico-legale di • apoli è stata rapprescmata da una comunicazione del prof. V. M. Palmieri c del prof. C. Romano, sulla << crommografia di ripartizione su carta 11elle sue applicazicmi medico-legali n. T rattasi di un argomento cui b Scuola medico-legale napoletana ha dato contributi essenziali, specialme nte per la identificazione di n umerose sostanze tossiche, con mi nimo materiale a disposizione. fl Presidium dell'Accademia internazionale di medic;na legale c sociale, in occasione del Congresso d i Bruxelles, ha nomi nato il pro f . V. M. Palmicrj socio onorario dell 'Accademia, e socio corrispondente il prof. F . Tarsitano, allievo del prof. Palmieri, attuale titolare dell'insegnamento di medicina legale e delle Assicurazioni all'Università di Sas~ari. IL SENATORE PROF. V. MON.ILDI, direttore dell' Istituto ~anatoriale «Principi di Piemonte >> di Napoli, ha tenuto un applaudito ciclo di conferenze, in Argentina e in Brasile, su argomenti scientifici auuali nel campo della lotta contro la tubercolosi, so!Tc.-~ma ndos i particolarmente sul problema dellà vaccinazio ne antitubercolare al quale, già a l 10° Congresso italiano d i tisiologia, d i cui fu uno dei relatori generali, il Monaldi ebbe a da re un'impronta c una impostazione del tutto o ri ginali, inq uad ra ndo lo nell'orbi ta ?ella sua persona le concezione patogenctica unitaria della tubercolosi umana. Le origjnali •dee del prof. Mo naldi hanno riM:osso, anche nel corso della 12" Conferenza interna7Ìonale contro la tubercolosi, svoltasi a Rio de Janciro, affermazione e consenso unanimi. "L'ISTITUTO SUPERIORE DI SAN/ T /l' 1 è il titolo della conferenza tenuta dal prof. D omenico Marotta, giovedì 26 giugno u. s. a Roma, nell'Aula Magna del Collegio Romano. La conferenza è stata illustrata da proiezioni e da un corwmctraggio documentario. l.E IN FERMIERE DI AJALTA. fl provvedimento circa la i ~tiLUzione del Corpo delle infe rmiere volontarie dell 'As~ociazi onc dei Cava lieri Italiani del Sovrano Ordine

d i Malta è stato app:·ovato a l Senato con un emendamento forma le c trasmesso alla C::tmera dopo l'esame della Commissione Difesa.

PER LE INFERMIEUE PROFESSIONALI. E' stata presentata alla Camc.:m, su iniziati,·a di alcuni deputati medici, una proposta di legge, di cui si è fano rela·ore l'on. De Maria, per la rcgolamentazionc della situazione giuridica delle infermiere professio na li c assistenti sanitarie vigilatrici in Italia, che ~i calcola siano circa 28.ooo. Ta!c proposta di legge m ira a disciplinare la tutela della professione a causa della deficienza legislati,·a esi~teme in materia. UN cc RENE ARTIFICI ALE .. entrerà prossimamente in funzione all'Ospedale di Camerata di Firenze. L'apparecchio, che è per ora l'unico esistente in cliniche ed ospc da li italiani, è sta to costruito in Svezia, dol'e è già in uso presso la Cl inica medica di Lumi del prof. N ilst Alwl l. LUTTI DELLA MEDI CINA /T ALli/N A.- Sono deceduti in questi ultimi mesi: il prof. Liborio Giuffré, all'età di 98 anni, decano dci clinici italiani t ultimo surerstite della schiera dci grandi Maestri della mcd:cjna della fine ottocento primi novecento; il prof. G iuseppe Sabmjni, dinico medico di Genova c prcs:de della F:1coltà d i medicina d i quell'Università, all'età di 63 ann i, :1ncora nel pieno tlella sua attività sciemilica e didattica; il pro f. Gino P ieri, valoroso chirurgo, condirettore con R. Bastianelli de uLa Chirurgia haliana . CONGRESSI SCIENTIFI CI .

La X l/ Conferenza tnternuzionale contro la tubercolosi si tcrri'1 a Rio de J:mciro, so~to la presidenza del prof. Manoel dc Abreu, dal

24 al 27 agosto H-52. r-.:elle riunioni saranno discus;i tre temi, rispctti,·amente di indole biologica, clinica, )()ciale: " Immunità e tubercolosi>>: rclatore generale, prof. An·id Wallgren (Svezia); c< Terapia e prognosi delle lesioni tubcrcoi:Jri minime del polmone'': relatorc generale, dott. J. 13urns Ambcrson (Stati Uniti); c• Organizzazione e rendimento per la lotta antitubercolare dell'esame sistematico delle collettività>>: rclawre generale: dott. Fernando Gornez (Uruguay). La partecipazione italiana alla Conierenza di Rio de Janciro sarà curata d:..:Ia rcdt razione contro la tubercolosi, 'ia ì'azionak 200, Roma, alla quale gli interessati po~sono rivolgersi per le informazioni c i chiarimc11ti neccs,·ari. A lla Confe~c n za internazionale contro la ruberrolol>i seguirà il sc~ondo Congrc~~o internazionale deiL4merican College of Ch<'st Physictans, che si terrà a Rio de Janeiro dal 28 al 30 agosto 1952.

l Congresso mternaztOnale di newop.uologia: a Roma. sottn b presidenza del p· ofessor M. Gozzano, nel settembre 1952. Sarà un Congrc~so di alta risonanza internati~ naie in qu:1nto vi parteciperanno i maggiori esponenti della neuropsichi:Jtri:l. Con squisito senso di collegialità !::t presidenza ha chiamaLo i Capi delle Sanità militari del le nostre Forze armate a far p::trte del Comitato d'onore Jel Congresso. Temi di relazione: cc Patologia delle affezioni demielinizzanti ,, ; ,, Patologia dcii e affezioni vasali u; c< Patologia della schizofreni::t u ; "Patologia delle delicicnze memali n; c< Patologia della vecchiaia "· l Congressi della Soc.NtÌ italiana d1 medicina inte1 mt e della Società italiana di chirurgia ~i terranno quc,t'anno a Vtnezia dal 3 al 6 ottobre nell'Ospedale civile dci SS. Gio,anni e Paolo. La seduta inaugurale anà luogo il 3 ottobi"e '952 alle ore 9 unitamentc per i due Congressi, cd il discorso inaugurale sarà tenuto dal prof. R. Paolucci di Valma)!giore.

Argomento della seduta in comune ai due Congressi sarà: << Ipertensione e ipotensionc endocranica >>. Relatori per la parte medica i prolf. E . Greppi c R. Marinetti di Firenze, per la parte chirurgica il p rof. Chiasserini di Roma. l due Congressi proseguiranno poi con i seguenti temi all'ordine del giorno: Per il Congresso della Società italiana di medicina interna: - << Idiosincrasie e intolleranze >> (relatori i proff. Dominici di Perugia e Di Mattei di Roma con la collabo razione del prof. U. Serafìni dj Roma); - « l potensione arteriosa» (relatorc il prof. Pellegrini di Pavia). Per il Congresso della Società italiana di chirurgia: - <<Stato attuale de] problema degli iunesli tli tessuti in chirurgia » (relatorc il prof. Gian Ma ria Fasiani d i Milano); - << PancreaLÌte acuta n (relatori i proff. P. Stefanini di Perugia e M. Carravetta di Trieste).

Il XVI Congresso nazionale dì igiene avrà luogo :1 Milano nei giorni 5"9 ottobre 1952. Saranno svolti due temi d i relazione: a) <<Organizzazione c compiti dci servizi di vigilanza medico-scolastica» (rclatori: proff. A. Gemelli d i Mjlano, R. Maccolini d i Bologna, Dc Toni d i Genova, B. Pulzé, R. Maccolin i e d.ssa L. C:1ntalamessa di Bologna); b) « Le aggiunte chim iche negl i alimenti » (relatori: proff. A. D'Ambrosia di Milano, L. Checcacci di Pavia, C. La Rotonda di Napoli). Per informazioni: prof. E . Cuboni, presso l'Istituto Sieroterapico Milanese, via D::~r­ win 20, Milano. Il li Congresso della Società italiana di endocrinologra sarà tenuto a Montecatini T erme nei giorni 25 c 26 ottobre. Temi in d iscussione : r 0 '' Scmeiologia armonica funzionale e biopsica 11 (rclatori L. Antognetti c G . Pe nde, Genova); 2° « Semeiologia ueurovegetativa endocrina >> (relatore A. Lunedei, Firenze); 3° « Scmeiologia endocrina rad iologica >> ( tiroide, paratiroidi, surreni, rimo: relarorc L. T mano, Firenze; ipofìsi: relatore A. Anzilottj, Livorno). XVJ/ Congresso italiano di stomatologia e l Mostra di protesi dentaria. Le due mani fest::~zioni

sj svolgeranno :1 Roma alla fin e de i prossimo ottobre. Per informazioni : Segreteria generale del Congresso del la Mostra, Viale Regina Margherit::l, 287-B, Roma. Temi d i relazio ne : r0 << T erapia odontoiatrica infantile con riguardo alla ortopedia della prima infanzia n; 2" << Tumorj e ulcerazioni de i tessuti molli e considerazioni sul cancro »; 3° «Fisiologia della masticazio nc in ra pporto ai problemi della protesi dentaria »; 4'' «Analgesia generale c analgesia in stomawiatria » .

Il l Co.'lgre.<Jo eritreo znternazionale di medicina si è svolto dal 30 marzo al 5 aprile all'Asmara, organizzato dalla Società italiana di medicina e igiene tropicale. Il successo è stato completo e un resoconto del lavoro è riportato su « Minerva Medica >> n. 57-58 del 19 luglio 1952. Confederazione nazionale medici liberi profes>·ionisti. - li Consiglio della Confederazione, testè riu nitosi a Verona, ha fissa to per i giornj 6-7-8 dicembre, in Genova, il Congresso nazionale che avrà per tema le seguenti relazioni: a) « I guaritori )> ; b) (( Me. dici liberi professionisti e tutela sinda c:.~ l e >>; c) '' Organizzazione medica nazionale, pietora medica e specia lizzazione >>. Il I Congresso internazionale della stampa medica si svolgerà a Venezia, presso l'Ospedale Civi le, i) 4 ottobre prossimo. Sono all'ord ine del giorno i seguenti temi:

a) <<Rapporti della stampa medica con la stampa di i nformazione "i b) • Influenza degli episodi di cronaca sull'emotività del lettore n ; c) " Opportunità di un controllo della dtvulgazione di notiz,ie mediche » i d) " Necessità di un rapido collegamento &a i più importanti giornali medici dei vari Paesi al fine di evitare che notizie d<:gne di diffusione imcrnazionale passino inosservate»; e) "Costituzione di una "Associazione imcrnazi()o naie della stampa medica" che renda opera mc tale collegamento 11. Il Congresso sarà affiancato da una Mostra del Periodiw mcdi(o. Per informnionj: B. de Bi:~sio, S. Marco 4646, Venezi:1. La << Associaticm of Military Surgeons ,, degli Stati Uniti tcrrìt a W:~shing~on, allo Statlcr Hotel nei giorni 17· 18-19 novembre 19-51, la sua 59" riunione. Il Capo della Sanicl militare, gen. H. G. Armstrong, presidente dell'Associazione, ha rh·olto ai Capi della nostra Samtà militare rim ito a partecipare alla riunione che quest'anno assumerà parrico 1 :~rc impo rtanza c per le personalità del mondo scientifico che saranno presenti e per l'interesse det lavori che saranno S\'Oiti. Richiamerà particolarmente l'attenzione dei convenuti una dimostrazione tecnica degli ultimi progressi nel campo della medicina militare. Tutti i delegati partecipanti saranno nominati membri onorari c riceveranno b mc· daglia-distintivo dell'Associazione. L'Associazione fu fondat:l nel r89r c conta tra i suoi soci molte fra le più spiccate personalità della medicina mondiale. Con atto squisitamente gcncile. di cui gli siamo 'i\amente grati, il generale dottor Armstrong ha YOiuto estendere l'invito di partecipazione al Convegno anche al Redattore del nostro Giornale.

Il Ili Congt·esso nazional~ di medicina sociale anà luogo, nella seconda quindicina di ottobre, a Torino. Temi di relazione: a) « Il problema degli infortuni stradali nel quadro delb medicina sociale >• ; b) <<Indagini tubercoliniche, clinico-radiologiche e igienico-sociali nelle collettività scolastiche di alc une regioni italiane 1>. Relatori: Padre Agostino Gemelli e il prof. A. Giova nardi. Il prof. C. Fcrrio terrà una conferenza su: <<L'igiene mentale dell'età evolu tiva >•. Il l V Congresso intemazionalc di ematologia a' rà luogo a Mar del P lata (presso Buenos Ayres) dal 21 al 28 settembre.

La valutazione del danno 111 1esponsabilità civile sarà il tema di relazione che il prof. C. Gcrin. direttore dell'Istituto di medicina legale deii'Uni,·crsità di Roma, svolgerà alla Riunione della Società italiana di medicina legale che si ~volgerà a Trieste in senembre. Il Consiglio esecutivo della Federazione italiame medici igicniui (F.l.M.!.) si è riunito in Roma il 28 giugno u. s. Nel corso della riunione, oltre a importanti argomenti di ord ine organizzativo, è stata costituita. d'acco rdo coi rappresentanti ufficiali dcii'As~ocia7ione veterinari italiani, una Commissione paritctica di medici c veterinari, ..:omposta dai rappresentanti delle Associazioni di categoria scientifiche e sindacali, per la definizione dei compiri e delle re~ponsabilità dej medici igienisti c veterinari in tema di 'igilan73 sui prodotti di origine animale. E' stato quindi preso jn cs.·une lo schema di regolamento per l'esecuzione delLa legge 6 ottobre 1952, n. 836, sulla disciplina e vendita degli estratti alimemari e prodotti affini ed a conclusione d,i un approfondito esame della questione è stato votato un ordine del g iorno che è stato inviato alle autorità competenti.

NOTIZIE MILITARI. LA CONSEGNA DELLA MEDAGLIA D'ORO AL V. M. ALLA BANDIERA DEL SERVIZIO SAN ITARIO MILITARE avve rd nel prossimo novembre, a Firenze. La cerimonia assumerà carattere nazionale sottolineando ancora una volta lo stretto cameratismo fra sanità militare e sanità civile c ribadendo quei legami che in pace c in guerra accomunarono nel più alto spirito di fraterna, eroica umanità i medici civili e i medici militari. NELLA SCUOLA DI SANITA' AfiUTARE.

L' 11 ° Corso allievi ufficiali medici e chimici-farmadsti di complemento avrà inizio il 1° settembre p. v.

Corso di conferènze di Etica medica internazionale. - Come negli anni scorsi, la Scuola di sanità nùlitare, che ebbe il prjvilcgio di essere il primo Istituto scientifico nell'istituzione di una C::m edra di etica medica internazionale, accoglierà, :~Ila fine di settembre, il generale J. Voncken, scgretarjo generale del Comitato internazionale di medicina e farm:tcia militari, per un breve corso di lesioni che tratteranno i seguenti argomenti: 1" - c• Le moU\·ement du droit intern:ttional médjcal u; 2" - u Sourccs et structure du ùroit internation:tl médical )) ; 3° - u Le droit intcrnational médical et la guerre biologique , . Anticip1amo un caloroso bemenuto al generale Vonckcn, vero apostolo dell'idea dell'internazionalità del medico. PROMOZIONI NEL CORPO SAN ITARIO MILITARE - ESERCITO.

Da tenente colonnello medico a co/enne/lo: Samoboni Umberto, Corticclli Mauro, Schirru Giuseppe, Salvati Giuseppe, Coccia Giuseppe, Sciortino Salvatore, Pecorella Mariano. Infamino Simone.

Da maggiore medico a ten. colonnello: Rosi Vittorio, De Quattm Nicola, Tarsia Giuseppe Antonio, Grella Ernesto, De Gregorio Gaetano, Massara Gaetano, Zoppi Zelio, Mercurio Rocco, Spinosa Giuseppe, Bartone Luigi, Ruggeri Tullio, Parcella Tullio, Reggio Michele, Gasparro Umberto, Palleroni Dino, Napolitani Enrico, Napoleone Andrea, Ragni Guido, Mauro Biagio, De L·\Urenzi Vincenzo, Giusti Aldo, P iserchia Nata1e, Di Monaco Michele, Passarella Fabrizio, Buccigrossi Nicola, Lupo Guido, lmpallomeni Sebastiano, Montaina Guido, Mirenghi Ugo, Caporale Giuseppe, Gargia Giovanni, Cancellotti Enrico, Burla Tito, Salsano Pietro, Augi Guglielmo, Liberi Federico, Rossi Bonifacio, Pistilli Giulio, Gori Giovanni Antonio, Cavaliere Gino, Elisei Cado, Ribnudo Antonino, Grande Pasquale, Melillo Mario, Zambelli Antonio, Maxia Cosimo, T errana Salvatore, De Rensis Emilio, Rebuffat Giulio, Vicentini Antonio, Lombardi Mario, Vedovato Silvio, Amenta Audenzio.

Da capitano medico a maggtore: Chierichetti Mansueto, Dc Vivo Antonio, del Vecchio Antcnio, Puglisi Cosimo, Provenzano Saverio, T omaseUi Salvatore, Farina Angelo, Gemmellaro Antonino, T raina Vi[O, Manuppelli Michele, Pjrisinu Pietro, Ravasio Pietro, Federico Mario, Villari D(). menico, La Rocca Vincenzo, Pagano Mario, Ziparo Vittorio, T ansella Giuseppe, Argruttu Cristino, Ninfo Giovanni, Capucci Mario, Lcttieri Carmelo, Tolino Tito, Guar-

nera Mariano, De Bona Giuseppe, Quargnolo Carlo, Ruggeri Pasquale, Morfìno Annibale, Ripa Leonardo, Toxiri Onorino, Cioccia Giuseppe, Berruti Tommaso, Mattioli Ugo, Martino Antonino, D'Urso Ulderico, Pane Sebastiano, Pcpi Salvawrc, Foglia Ca rmine, Bartolotra Felice, Varano Onofrio, de Peppc Ugo, Marcello Vincenzo, Pepe Umberto, Salvo Carmelo, Giovanniello Vittorio, Zavatted Pietro, Dc Monaco Nicola, Salemi Vincenzo, Mcssineo Totò, Celli Aldo, Mangano Mario, Bellusci Michele, Pona Gaspare, Mastrangelo Giovanni, Stigliani Michele, Caiazzo Camillo, Aiello Atralo, Foderà Enrico, Capobianco Andrea, De Simone Matteo, Zaccaria Luigi, Melandri Ignazio, Iapichino Luigi, Cuomo Ugo, Lamura Rocco, D'Alessio Emilio, Avitabile Giuseppe, Rizzo Damiano.

Da ten. colonnello chimico farmaci.·ta a colonnello; Guglielminctti Silvio, De Benedictis Raffaele.

Da maggi01·e chimico-farmacista a ten. colonnello: Licata Salvawre, Segrc Fernando, Nascè Francesco Paolo, Pricolo Alfonso, Mazzaracchio Berardino, Gambarini Giuseppe, Portelli Giuseppe, Audisio Giulio.

Da capitano chimico-farmacista a maggiore: Montanari Angelo, Marrocco Michele, Spoto Mario, Chiarolini Gavino, Falcone Ernesto, Maggiorelli Enzo. Rallegramenti e a,ugurii vtv tsstmt del Giornale a1 neo-promossi.

Direttore ,·espallsabile: Generale medico Prof. Guido FERRI Redattore capo : Col. medico Prof. Antonio CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALt: - ROMA, PI AZZA MANFREDO FANTI, 42

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GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FQNDATO NEL J85l ALESSANDRO RlBERl

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DlREZlONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

' MINISTERO DELLA DIFESA -ESERCITOROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA • ESBRCITO -

ROMA

SOMMARIO L'AL~IIERI: Accertamento medico-legale dell'impotenza virile funzionai t> • CIRENEI: Rilievi sui postumi a distanza dci gravi traumati~mi cranio-cnceblici d1 guerra . . . • . GEREMJ.\ c BELLI:-•JJ: Si~nificato c valore ddb reazione d1 tocolaio per la · . • diagnosi dd l;~ tubercolo>l dell'epididimo . STELO e MINARDI: La cur.>. del rcumati>mo arùcolare acuto col metodo Corclli ZOLLO e PA~DOLFELll: Contributo alla terapia associata dor:unfcnicolo c vaccino nelle infeziom rifo-par.uifiche SALERNO: Luc1 cd ombre sulla attuale terapia anti-bruccllarc nell'uomo DE SIMO!\'E: 1-rattura-dislocazionc del gomito . . MASSA: Metodo rapido di indagine battcrlologic;l a1 lini del giudizio di potabilità delle acque in j.tucrra di movimento . . PAOLILLO: Su alcuni critcn di orientamento nella classtfic.-atlonc pcnYomstica della tubercolosi polmonare . A. C.: Nella Casa della Divina Provvidenza di Bisceglie la scienza e la tecn1ca affiancano la carità realizzando un benefico trinomio: Ospedale-Scuola· Opificio RASSEGNA DEI.LA STAMPA MEDICA ATTUAUTI(' UBRI, RlVISTE E GlORN,Jl.l •

Pag. 385 •

395

447 •

450

CONDIZIONI DI ABBONA\fENTO PER IL 1952 ITALIA: - per gli ufficiali medici c chimici-farmacisd in servizio e in congedo L. 1300 • 1600 - per i Comandi, Circoli, Enti vari e privati • 3000 ESTERO (;AMI IO 01 JSDIUZZO: le $C~P1alazioni devono essere accompagnate dalla rimessa di L. 30 per spese d1 targhetta.

NORME PER l COLLABORATORJ La collaborazione è libera, ma la Direzione si riKrva il giudizio nella ~cita dei lavori senza essere tenuta a ccndere conto delle eventuali non accettuioni. Le opinioni manifestate dagli auton non impegnano le Jesponsabilit1 dd periodico. Tutti i lavori 1nviati per la pubblicazione devono essere mediti e devono pervenire alb redazione nel testo definitivo, corretto, firmati dall'autore; devono int>ltrc essere dattilografati o scritti con carattere facilmenre leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un massimo di 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dci lavori che supecmo le 10 pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in più, a pcczzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, noùzie c sommari) sono offerti gratuitamente :w estntti con copertina, frontespizio, impaginatura e oumecaz.ione speciale. Per stampa anticipata degli estratti e per un maggior numero di essi la spesa relativa viene addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spese per dichés e tavole fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono esesre brevi e redatte corretUJnentc. Ciascun lavoro deve essere seguito da un bre\e riassunto (non più d1 15 righe). I manoscritti non vengono ccstituiti, anche se non pubblkati,

Servirsi, per i versamenti, del conto corrente postale l f 8SS1 intestato al Giornal~ di M~dicina Militar~ - Ministero Dif~sa- Esercito - Roma. Concessionario per la pubblicità:

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICAT O A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

JSnTUTO ))I t.JEDJCINt\ LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI DELL'UNIVERSITA' m NAPOLI

Direttore · P co f. V. M

PALMIFRI

ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE DELL'IMPOTENZA VIRILF FUNZIONALE v. M. P .\ L MIERI

r. - I rapporti giuridici cui l'impotenza sessuale dà ong1ne nei diversi codici e nelle diverse parti di uno stesso codice non hanno come termine di riferimento sempre lo stesso concetto biologico, ma di volta in volta il legislatore ha inteso prendere in considerazione uno o più aspetti del complesso fenomeno. Il codice penale italiano injatti si occupa esplicitamente solo dell'impotentia generandi, considerando tra i reati contro l'integrità e la sanità della stirpe (titolo X) la procurata impotenza alla procreazione, realizzata col consenso del soggetto passivo (art. 552), e tra le lesioni personali gravissime (titolo XII, art. 583) quelle che inducono perdita della capacità di generare. Tanto nell'uno che nell'altro caso la mancata considerazione della provocata impotentia coeundi è però solo apparente, dacchè l'incapacità alla copula ha per effetto diretto l'incapacità di procreare, non potendosi attribuire valore giuridico alla possibilità di una fecondazione artificiale o di fecondazione spontanea con seme ejaculato sulla vulva. Accertamenti sulla << potentia coeundi » potrebbero, d'altra parte, venir proposti in tema dì violenza carnale (art. 519 C. P.) quando l'imputato eccepisca la propria incapacità alla copula. Il codice civil e italiano si occupa dell'impotenza nel primo libro (Delle persone) c precisamente in due occasioni: a proposito della nullità del matrimonio (art. r23) e del disconoscimento di paternità (art. 235). Nel primo caso l'impotenza considerata è fondamentalmente quella coeundi; quella generandi lo è so]o in una unica ipotesi: che essa derivi dalla mancanza di organi necessari alla generazione. Nel caso dell'art. 235 il marito è ammesso a ricusare la paternità :

0

trecentcsimo al centottantesimo giorno - se nel tempo decorso dal prima della nascita egli era nella fisica impossibilità di coabitare con la moglie per causa di allontanamento o per altro fatto; 2° - se durante il tempo predetto egli era affetto da impotenza, anche se questa fosse solo impotenza di generare. L 'impossibilità fisica della coabitazione prevista dal primo capoverso per fatto diverso dall'allontanamento (e diverso, aggiungiamo noi, dall'impotenza, che viene considerata nel comm a successivo) potrebbe eventualmente derivare ·da lesioni od infermità, diverse dall'impotenza, che producono tuttavia incapacità alla copula: pensiamo, ad esempio, a paralisi, mutilazioni, a malattie di organi interni a carattere esauriente, ecc. L 'i mpotenza prevista dal secondo capoverso d eli 'art. 235 è la più vasta di tutte : tanto la coeundi che la generandi. Anche qui torna opportuno il ricordo che ogni forma d'impotenza coeundi trae di conseguenza la presunzione dell'impotenza generandi. Il codice canonico, nel can. 1068, prevede la nullità del matrimonio per impotentia e distingue quest'ul6ma dalla sterilitas l< quae matrimonium nec diri mit nec impedit » . Tuttavia la distinzione tra << impotentia >> e « sterilitas )l non è così semplice ed univoca quale potrebbe sembrare a prima vista; inoltre la (( potentia » in senso canonistico non è la pura capacità al coito (inteso com'è comunemente, quale semplice compenetrazione degli organi copulatori) ma si chiede l'idoneità alla pienezza dell'(( actio humana », la quale viene definita come l' « introductio, modo ordinario, membri virilis in vaginam, scmen virile ibi deponentem » (Gasparri). N e consegue che un uomo dotato di asta efficiente ma privo di testicoli, o della capacità di emettere sperma, è da considerarsi come impotente, mentre non sarebbe impotente una donna priva di utero o di ovaia. T anto il codice civile che queJlo canonico menzionano esplicitamente una impotenza assoluta ed una impotenza relativa, equiparandole nei loro effetti sulla validità del vincolo. Ambedue richiedono altresì che l'impotenza sia non solo attuale ma antecedente alle nozze e perpetua. Secondo la dottrina canonica il giudizio di perpetuità deve includere anche quello di inguaribilità, tanto spontanea che media nte interventi terapeutici (a'nche chirurgici e pur se importino grave incomodo) purchè non arrechino danno grave alla salute o probabile pericolo di vita. Di questi concetti fondan1entali occorre che il perito sia bene edotto al fine di impostare rettamente le indagi ni e giungere a conclusioni utili per il magistrato o per il privato che gli abbiano chiesto la sua opera. I

2 . - Ancorchè la struttura del pene sia normale, l'erezione può mancare per disturbi o lesioni psiconervosi, o per con dizioni generali dcii ' organ1smo.

I disturbi della sfera ps1co-nervosa st risolvono alla lor vol ta essenzial-

mente m : fenomeni di inibizione; 2" - lesioni dei centri c delle vie nervose; 3° - difetto di eccitamento. Si ha allora l'impotenza frmzionale, di gran lunga la più frequente, c di assai più difficile diagnosi di quella strumentale. Va ricordato a questo punto come l'erezione dell'organo copulatore maschile sia il risultato di un complicato processo vasomotorio riflesso il cui centro (unico o duplice) risiede nel segmento lombo- sacrale del midollo spinale. Una qualche incertezza si avverte nella determinazione della sede precisa e del numero dei centri dell'erezione é della ejaculazione; in genere (Dahl, L. R. Mi.iller, De Lisi, Bonhcim) si ammette l'esistenza di due centri midoll ari dell'erezione, che secondo i risultati speri mentali di L. R. Mi.iller e Dahl sarebbero, uno, superiore, lombare, c l'altro, inferiore, sacralc, indipendenti tra loro ma sincrgici. Si pensa in modo particolare che il centro erettore sacrale (C. E. S.) sarebbe va~odilatatore attivo, e sia il solo a rispondere agli stimoli eccitatori locali che partono dai corpuscoli genitali del glande o del solco balanico (che sono probabilmente gli stessi corpuscoli tattili), o in genere della verga, secondo lo schema: nervo dorsale dell'asta (pudendo interno) -+ 4o ganglio sacrospinale • C.E.S. .. fibre vasodilatatrici del parasimpatico (plesso genitale e sacrale) • nervi erigentes, le cui terminazioni si sfìoccano nei corpi erettili (cavernosi) che ~ono due disposti lateralmente ed uno inferiormente all'uretra; essi si riempiono di sangue sin Lluando l'elasticità dei tessuti lo permette, e l'asta si erige aumentando di volume e di consistenza. D'altra parte stimoli ercttogeni possono partire anche dalle tcrminazioni sensitive dell'uretra posteriore, della prostata, delle vcscichette seminali e dei dotti deferenti; la stessa replezionc vescica le è una causa certa di erezione. Il meccanismo e le vie da cui prendono origine questi riflessi organici rono tutta\'ia mal conosciuti. Accanto a queste forme di erezione riflessa da eccitazioni nervose pe;·iferichc, esiste un'erezione psicoscnsoriale o cerebrale; nella corteccia si ammette !"esistenza di un cencro speciale della vita sessuale cosciente (centro psicosessuale), in virtù del quale l'uomo acquista consapevolezza dell'eccitazione per-iferica, che gencralmcn te si trasforma in una percezione piacevole (libido). Da questo centro partono inoltre. attraverso le consuete vie extrapirarnidali di conduzione nenosa, impulsi eccitatori (rappresentazioni di cont~nuto seswale provenienti da ricordi, letture, sensazjoni visive, tattili c persmo uditjve ed olfattive) ovvero iuibitori (emozioni, ripugnanze, preoccupa1" -

zioni di svariatissima indole, ecc.), i quali interesserebbero sinergicamente ambedue i centri, secondo lo schema qui riportato: encefalo

+

centri vegetativi superiori

+

vie extrapiramidali superiori

t (eventualmente centro midollare regolatorel

/

"

C. E. S.

C. E. L.

/

'

fibre vasomotrici

+

corpi cavernosi

Mentre il centro sacrale impartirebbe impulsi vasodilatatori, quello lombare irradierebbe invece eccitazioni paralizzanti dei centri vasocoscrittori, determinando il tono d'innervazionc simpatica e modificando lo stato di contrazione tonica dei vasi. Il risultato finale è, naturalmente, anche in questo caso vasodilatatore delle arterie che costituiscono una rete corticale intorno ai corpi cavernosi, mentre viene ostacolato il deflusso del sangue dalle vene corrispondenti. Le ricerche di Mi.iller, e le esperienze di Bullin e Benedict, Blumenau, Franck- Hochwart, Ceni, ecc., portano a ritenere che anche per l 'ejaculazione esistano due centri midollari, lombare l'uno (situato più in basso del C.E.L.) che risponderebbe alla stimolazione di origine psichica, sacrale l'altro (situato più in alto del C.E.S.) sottoposto all'azione di stimo1i periferici. Ne consegue, pertanto, che tutta l'intumescenza lombare del midollo, o midollo lornbo-sacralc, compresa nell'adulto tra la decima vertebra dorsale e la prima lombare (r) ha particolare importanza per l'impotenza funzionale, che chiameremo mielogena. I fattori che possono portare offesa alla potenza virile, limitatamente a questo settore, possono essere così classificati: punto di partenza extramidollarc A) per sede punto di partenza midollare

B) per natura

~

vertebrale spaz~o cellulo-adiposo menmgea

!

traumi malformazioni processi patologici diversi.

( r) Tale discongruenza topo grafica è dovuta, com'è noto, all'ineguale ritmo di accrescimento della tcca verrebralc e dell'asse spinale, onde questo ultimo si sposta progressivamente verso l'alto.

Esaminiamoli rapidamente, in rapporto alle possibilità di obiett1vazione med ico-legale. TRAUMI.

Un trauma vertebrale può determinare sul midollo commoziOne, compressione, contusioni, ferite, schiacciamento. La commozione è dovuta ad uno scuotimento violento del midollo, derivante da un trauma diretto (interessante la colonna o le parti molli paravertebrali) o indiretto (interessante lo scheletro toraci co o pel vico). Essa determina focolaietti d i m ielomalacia, soprattutto nella sostanza bianca (ma anche grigia), fusione di elementi nervosi e quindi proliferazione dell'ependima, secondo le ricerche di Claude, Lhermitte, Ambrey Mussen, il che spiega il residuo di postumo. La compressione è dovuta a fratture o a lussazioni vertebrali che determinano ematoma post-traumatico o restrizione dello speco. Lo schiacciamento ha luogo per fratture vertebrali con spostamento dei frammenti. MALFORMAZIONI.

Di esse ha praticamente importanza solo la spino bifida occulta a sede lombo-sacrale. Col consolidamento progressivo delle ossa la dura madre viene ad essere stirata e ripiegata, dando luogo ad ispessimenti, aderenze che si riflettono sull'anatomia o sulla funzione del midollo. La lesione si manifesterebbe già nell'infanzia con l'enuresi, data la vicinanza dei centri erettori ed ejaculatori con quello dell'urinazione, e questo dato anamnestico dovrebbe già orientare il perito, pur ammettendo che eccezionalmente possa mancare, venendo casual mente risparmiato il centro dell'urinazione. PROCESSI PATOLOGIC I.

Ri vestono particolare importanza ai fini dell'impotenza le lesioni midollari più diverse : neoplasmi del segmento lombo-sacrale e della cauda equina, degenerazioni ed infiammazioni dei fasci laterali (sclerosi laterale amiotrofica) e posteriori (tabe). Non va dimenticato che in periodo iniziale possono produrre segni irritativi del C.E.L. e del C.E.S., determinando erezioni. a) Neoplasmi. Se il blastoma ha origine vertebrale, sono presenti logicamente anche i segni ossei (cifosi, scoliosi, accorciamento della colonna, ecc.); i segni midollari sono dati dalla sindrome della lesione trasversa; quelli radi col ari sono irritati vi (dolori , parestesie, era m pi, ecc.) e deficitari (paralisi, atrofia degenerativa, ecc.) e per la cauda equina anche i disturbi a no-vescica!i.

39° La rachicentesi mette in evidenza il segno di Queckenstedt (assenza di ampie oscillazioni manometriche), la xantocromia, l'ipoalbuminosi, e la rapida e massiccia coagulazione del liquor (segno di Froin)b) Sclerosi mìdollare. Si distingue in sistematica e pseudosistcmatica, a seconda che vengano interessati solo due o più sistemi di fibre o anche campi adiacenti; in generale i fasci interessati si trovano nel cordone laterale e nel posteriore. Può aversi una forma spastica, in cui prevale la paraplegia, la iperreflessia, i riflessi d'interessamento delle vie piramidali, oltre le alterazioni della sensibilità, ed una forma tabica con iperreflessia (o anche iperreflessie tendinee), segno di Romberg, alterazioni ottico-pupillari, ecc. E' descritta pure una terza forma con segni cerebellari (titubazione, asinergia, dismetria, ecc.). c) Sclerosi laterale amiotrofica (morbo di CJ1arcot), consistente anatomicamente in una sclerosi dei cordoni lateraJi con atrofia delle cellule motrici dei corni anteriori; eli nicamente si manifesta con paralisi spastica associata ad amiotrofìa. d) Tabe, la cui diagnosi. è facile quando almeno due dei segni fondamental i (atassia ed areflessia tendinea) sono presenti . Contribuiscono alla diagnosi le note indagini di laboratorio (Wassermann positiva sul liquor; Nonne-Appelt, linfocitosi con iperalbuminosi, ecc.). Talvolta si prospetta la necessità di una diagnosi differenziale con la polinevrite: nella tabe manca l'iperestesia dolorosa dei muscoli (presente nell a polinevrite); la forza muscolare bruta è meglio conservata; i disturbi pupillari sono caratteristici. Va altresì ricordata l'impotenza da lesioni cerebrali (tumori, infiamma:zioni) e più specialmente corticali, con marufestazioni psicopatiche (paralisi progressiva, sifilide cerebrale, alcoolismo cronico). E' degno di rilievo il fatto che in ciascuna di queste malattie si ha una prima fase di ipereccitabilità sessuale, perfettamente giustificabile se pensiamo che i n tutte le forme neuropatiche il processo morboso è dapprima irritativo (e quindi stimolante dell'attività) e poi distruttivo (e quindi paralizzante). L 'impotenza per lesione dei centri nervosi si dice perciò anche paralitica: è assoluta e permanente. Impotenza paralitica (dopo una non meno illusoria fase di ipereccitabilità) danno pure le intossicazioni cro11iche da alcool o da stupefacenti (morfina, cocaina, ecc.). Ed infine vanno ricordate le impotenze che chiameremo arteriopatiche, -aUe quali si va, in questi ultimi anni, attribuendo sempre maggiore interesse. Secondo Leriche anzi bisognerebbe pensare anzitutto ad un'arterite (trombosi aortica od iliaca) in ogni caso d'impotenza virile; la stessa impotenza psichica potrebbe forse riportarsi ad una vasocostrizione emotiva.

39 1 Comunque è certo che la trombosi della terminazione dell'aorta, con conseguente oblitcrazione delle putlende interne, è causa d'impotenza. Ed ìnvero ogni volta che l'aortografia mostra, in un arteritico delle iliache, l'assenza di iniezione dei corpi cavernosi o del glande, l'infermo confessa un'impotenza completa; viceversa quando il paziente dichiara di avere erezioni che gli consentono il coito, i corpi cavernosi ed il glande appaiono bene iniettati. Il restringimento o l'oblitcrazionc delle arterie dei corpi cavernosi, impedendo la vasodilatazione, giustifica l'assenza dell'erezione, la quale richiede alla vena pudcnda interna una quantità di sa ngue circa otto volte superiore a quella dello stato di flaccidezza; mancando la possibilità di una vasodilatazione dell'arteria corrispondente per lesioni anatomiche o, più raramente, per spasmo delle arterie pudende interne o dci corpi cavernosi, si comprende il deficit venoso. Cristophe cd i suoi collaboratori hanno già potuto confermare queste premesse dottrinali in 34 casi co ncreti, in cui, senza eccezione alcuna, alla mancanza di replczionc dei corpi cavernosi col mezzo opaco, in combinazione o meno con la sparizione più o meno completa dell'iniezione delle arterie pudende interne, corrispondeva l'impotenza coeundi. Altro tipo di impotenza funzionale è quello dato dall'anafrodisia, dalla mancanza, cioè, di attrazione verso l'altro sesso (nota già agli antichi col nome di frigiditas o di << natura (rigida))) in individui del tutto ben conformati e sam. La frigidità di molti di questi soggetti è però in rapporto ad anomalie od in\'ersione dell'istinto sessuale, che si risveglia solo in determinate condidizioni abnormi: trattasi quindi di una potenza relativa, inefficace nel talarno coniugale. Lo stesso può dirsi di quegli individui, esauriti da eccessi intel lettuali e più spesso sessuali, nei quali una certa capacità al coito si risveglia unicamente in condizioni particolarmente eccitanti (soprattutto con prostitute o con donne particolarmente esperte in erotismo) che senza essere decisamente abnormi, non possono esigersi da una pudica consorte. La nevrastenia è d'altronde la causa più frequente dell'impotenza virile; essa è caratterizzata da erezioni poco valide c fugaci, seguite da cjaculazioni precoci, talora da spermatorrea, polluzioni, ecc. Nel vero nevrastenico va riconosciuta una condizione costituzionale di !abilità nervosa, che poi viene rivelata da un fattore occasionate, cui si è soliti io,·cce attribuire dignità causale. Il semplice «esaurito n è invece un soggetto normale in fase di stanchezza, facilmente superabile con un periodo di riposo, il che non si verifica nel nevrastenico.

39 2 Altre malattie di carattere generale che possono dare impotenza, oltre alle affezioni nervose già ricordate, sono tutte quelle che inducono uno stato di grave esaurimento (forme croniche a carattere consuntivo, ovvero stati acuti derivanti da eccesso di fatica, ipoalimentazione, emorragie, ecc.) e quelle accompagnate da febbre elevata, obnubilazione della coscienza e del sensono, ecc. Naturalmente trattasi per lo più di forme transitorie che non hanno perciò alcuna importanza nelle cause di nuJlità matrimoniale, e che vanno apprezzate con estrema prudenza nelle controversie per disconoscimento di paternità. Impotenza si riscontra pure con notevole frequenza nei diabetici. fenomeni d i inibiz ione

d isturbi psicosensoriali

'""o"

d ifetto d i mento

cerebrali

tumori infiammazioni lues cerebri alcooHsmo

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traumi malformazioni neoplasmi sclerosi tabe

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croniche

malattie consunti,·e diabete

condizioni gener:tli

3· - La dimostrazione dell'impotenza funzionale è in ogni caso compito delicato, spesso difficilissimo, non potendosi adire a prove dirette, ed avendo, d'altronde, queste assai scarsa concludenza, tanto in caso positivo che negativo . Allo stesso modo non possono tenersi in seria considerazione documentazioni di carattere ancor più discutibile, come, ad esempio, il film esibito da un tale, che aveva fatto « riprendere >> un episodio della sua efficienza virile (negata dalla moglie, che chiedeva l'annullamento) con ... una prostituta! I cosiddetti «segni obiettivi >> deil'jmpotenza f unz ionale (piccolezza dell'asta, dei tes ticoli, a ssenza del riflesso bulbo-cavernoso, assenza della pu lsazione delle arterie dorsali del pene, ecc.) vanno considerati con estrema prudenza; in b:~se ad una interessante

393 c:ISI~Uca

F. Piccini no non ha dubitato di affermare ( 1928) che l'impotcn7a funzionale non è che un 'impotenza anatomica, rappresentata dai rc~idui di una spina bifida occulta. La sorte dei cemri spinali sarebbe quindi legata, in ca~i simili, alla sorte che subisce la d ura meninge nell'epoca nella quale, t·ol consolidamento progressivo delle ossa, essa è stirat:t o ripiegata per dar luogo ad ispcssimenti o aderenze o cicatrici od avarie più o meno estese, più o meno molcsre, più o meno inibitrici della funzione e dell'armonica autonomia dci centri stessi. La lesione si manifesterebbe già nell'infanzia con l'enuresi, data la 'it in:mza dei centri erettore cd cjaculatorc con quello dell'urinazionc, scaglionati (insieme a quello della defecazione) h1 un piccolo tratto del cono spinnlc, c questo daw an:tmnestico do' rcbbe giiì orientare il perito, pur ammctlendo che eccezionalmente possa m:tncare, venendo casualmente risparmiato i l centro dcll'urinazionc. Può trarsi tunavia la conclusione che tutti gli inuividui che dimostrano all'esame radiologico una rochischisi siano se~sualmcnte impotemi ? Il Picci nino è propenso ad ammetterlo, pur citando dei casi in cui indi,·idui affetti da spina bifida OClulta hanno avuto figl iolanza: si trancrcbbc, a suo an·i~. di una potenza sessuale ridoun, illusoria e soprattutlo fugace, che peraltro - aggiungiamo noi è sufficiente per esclutlcrc la nullità del matrimonio, se ha permesso J"insemcnzamento in vagina c la fecondazione. D'altra pane orcorre pure prospCllarsi la possibilit~ che i residui tardivi di una spina bifida occulta rispa rmino i centri dell'erezione c dcll'ejacubzione, come si ammette che possono risparmiare l'adiacente centro dell'urinazionc.

L'esame radiologico del segmento lombo-sacrale della colonna vcrtebrale è comunque consigliabile in ogni caso d'impotenza che si sospetti mielogcna. Gli accertamenti va n no condottn nelle due proiezioni, antera-posteriore e laterale, e completati con la stratigrafìa e successivamente con la mieLografìa. 1on è infatti sufficiente dimostrare una lesione della tcca ossea; occorre altresì provare l'esistenza di una reazione meningca. La mielograna si propone appunto di studiare la pervietà dello spazio subaracnoideo midollare, mediante iniezioni opacizzanti, quali quelle di olio iodato (lipiodol). Com'è noto, nel midoll o, a diffe renza che nell'encefa lo, l'aracnoide non aderisce in parte alla pia mad re, ma forma un velo che delimita con la prima un vasto spazio subaracnoideo perimidollare, che è continuo. Pertanto l'immagine mielogranca fisiologica non mostra arresto del lipiodol a livello dei metameri midollari; se viceversa si ha un blocco, ossia un arresto del mezzo opaco, ciò sta a significare che lo spazio non è pcrvio. Il blocco può essere di origi ne extramidol larc (aracnite, adesione delle leptomeningi) o intramidollare (es. blastoma del midollo che estuhera e provoca la reazione meningea secondaria); totale se l'arresto è completo, parziale in caso contrario. Il blocco, anche se parziale c di qualsiasi origine, lascia presumere che a quel livello vi sia alterazione funzio nale del metamero midollare corrispo ndente. Centimetri cubici 1,5 di lipiodol vengono iniettati nella cisterna magna del paziente in posizione assisa~ dopo un'ora si esegue la prima radiografia;

394 il mezzo opacìzzante è disceso lungo il rachide lombare nel cul di sacco del canale midollare che corrisponde al corpo della prima sacrale; se vi sono delle aderenze parziali, si osserva che solo un rivolo è disceso ; in caso di blocco totale, il lipiodol si arresta nettamente acl un determinato livello, dando un'opacità lineare. Nel caso dì tumore intradurale l'arresto del mezzo opaco può dare una immagine a cupola rovesciata (immagine di Mixter). atural mente è opportuno riesaminare radiologicamente il paziente dopo permanenza in decubito dorsale (che permette al lipiodol di risalire nello speco vertebralc) e dopo un nuovo periodo (una- due ore) di stazione eretta. Tracce opache sotto forma di polline residuano lungo il percorso, segna ndo, per così dire, l'itinerario. In parecchi casi peritali. la mìelografìa ci ha reso utili servizi così per affermare la realtà dell'impotenza che la non dimostrabilità di essa. E' appena il caso di aggiungere che il piccolo intervento è innocuo. Bisogna, comunq ue, guardarsi da due grossolani errori di metodo, non infrequentemente rilevabili nelle perizie. Il primo è quello di stimare che il soggetto debba dare la prova della propria potenza, e che in difetto di tale dimostrazione si possa tranquillamente concludere per l'impotenza. n legislatore richiede invece la dimostrazione dell'impotenza, prcsumendosi la capacità virile in ogni individuo di età pubere; questa inversione dell'onere della prova ha importanza grandissi ma per le sue conseguenze pratiche, e nulla sarebbe la perizia che non ne tenesse conto. L'altro errore è quello dì ritenere che la verginità della moglie costituisca una prova decisiva dell'impotenza del marito; essa ha in realtà un valore semplicemente indiziario, potendo la mancata deflorazione esser dovuta a cause diverse, non esclusa l'impotenza della donna.

OlR EZIO~E

GENf R \LE DI 5'\'.:Jl .\ ' ~IILJT,\RI·. .:OLLECIO Ml:DICO-LEGAl.E PrcMdcntc : Gcn. meJ. prof. Uc;u R~II'A'·o

RILIEVI SUI POSTUMI A DISTANZA DEI GRAVI TRAUMATISMI CRANIO-ENCEFALICI DI GUERRA Pmf. dott . A.

CIRl ' ' 1,

chirurgo e<m,ulentc, L. O.

11 rilievo dei postumi a distanza dei gravi traumatismi cranio-encefalici di guerra ha assunto, dopo le recenti guerre, una particoiare importanza, non soltanto sotto il profilo dinico, ma anche sotto quelli medico-legale e soci:1le. Il polimorfismo anatomo-patologico e fenomenologico delle lesioni violente del cranio e delle loro ripercussioni a distanza rende peraltro lo studio di esse oltremodo complesso, e, in materia statistica, richiede che l'indagine vena su un numero per quanto possibile esteso di casi, sola garanzia sufficiente a consentire deduzioni fondate. E ciò vale in modo speciale per i traumatismi di guerra, nei quali ricorre tutta la gamma delle lesioni d'arma da fuoco, nelle loro infinite varietà di intensità e di modo. Ed in realtà la disamina delle diverse statistich;;! pubblicate in proposito dimostra, attraverso la loro estrema variabilità e le loro tal volta notevoli cliscordanze, come sia opportuna una sempre maggiore estensione di rilievi, di osservazioni, di documentazioni, perchè ne possano derivare conclusioni utili ad una valutazione esatta, nel presente e per 11 futuro, dei singoli casi. In proposito sembra poter fornire dati di notevole utilità l'esperienza del Col legio medico-legale, per la possibili tà che vi si realizza di poter seguire soggetti del genere, con tutta la loro storia clinica e pensionistica. a grande distanza di tempo, distanza che, per i minorati della prima guerra guerra mondiale, si aggira intorno ad un limite trentennale, ben eccezionalmente raggiunto in altre sedi di indagine. E' inoltre pos~ibile svolgere la ricerca su g ruppi di soggetti che, al momento del trauma, presentavano una certa omogeneità: combattenti dì giovane età, selezionati, almeno in linea approssimativa, nei confronti di preesistenti tare neuro-psichiche e fi siche, già ambientati in comunità a caratteri piuttosto uniformi; individui che, dopo il trauma, hanno subìto un trattamento piuttosto omogeneo. Possono in altri termini essere eliminate molte delle cause di incertezza che gravano su statistiche formate da soggetti eterogenei, e non selezionati, come quelli che ricorrono agli ospedali civili.

L'esperienza del Collegio è stata in parte già resa nota ( r). E~sa vuoi esser~ qui segnalata nei suoi elementi fondamentali .

E' anzitutto da notare l'elevata percentuale (nel comple~so 35 ",', circ.1) di guarigioni cliniche complete, frequenti anche in casi di traumt di grave entità, c senza che vi sia una evidente prevaknza per determinate sedi di lesione. I traumi con fratture comminute della volta senza grave interessamento encefalico danno il massimo contributo anche rispetto ai traumi con frattura lineare: forse perchè in questi ultimi la forza lesiva, non esaurita nel determinare il danno scheletrico, viene ad agire con maggiore imcnsità sul contenuto endocranico. Disturbi psichici a tipo nevrasteniforme sono stati constatati, quale unica manifestazione morbosa, in un terzo circa dci casi, senza che sia stata, neppure in questo caso, messa in rilievo una chiara prevalenza per determinate sedi del trauma c della lesione. Questi valori statistici, in relazione ai caratteri delle infermità da noi studiate, non confermano quindi l'opinione di coloro che ritengono raro, nei gravi traumi penetranti cranio-encefalici, il manifestarsi di sindromi del genere. Tali sindromi anzi, nel venticinque per cento dci soggetti, tutti con lesioni di notevole importanza, hanno dimostrato tendenza a peggiorare col trascorrere del tempo; mentre miglioramenti tardivi si <;ono osservati con una percentuale molto minore, e in pazienti che avevano riportato lesioni più modeste. In realtà la nostra casistica conferma come le sindromi in parola possano costituire l'unica manifestazione postuma a molte gravi lesioni cranio encefaliche, spesso con cicatrici aderenti, anche encefalograficamentc dimostrate, c con ritenzionc endocerebrak di corpi estranei; come in e,1uesti casi esse siano particolarmente tenaci; come le possibilità di aggravamento progressivo siano tutt'altro che eccezionali. Sindromi epilettiche sono !>tate dimostrate nel 14 '}o dci casi. [n un quinto di questi casi il quadro aveva presentato all'inizio i caratteri di una epilessia Jacksoniana, rimasta, per la metà di essi, inalterata nei suoi caratteri ancora venti anni dopo la lesione primitiva; trasformatasi gradunlmente in epilessia generalizzata negli altri . In un altro quinto dei casi era presente un quadro di tipici equivalenti epilettici. Nel 35 % ci rca dei casi i primi segni si erano manifestati per la prima volta più di tre anni dopo il trauma; nel 25 °., vi fu graduale peggioramento in un periodo variabile fra cinque e dieci anni; nel 10 "{., sempre attraveno

, (r) Cli(ENEI A., I)'ORLANI>O C. e NAI'OLEON I F.: o.·servaztoni su ].;8 casi di trauma· tismi cranio-encefalici seguiti fino a 30 anni dalla lesione, Ani Congr. Soc. llal. .\lcJ. Legale, Catania, 1951.

397 cinque- dieci anni, il quadro andò gradatamente migliorando fino a scomparsa delle convulsioni, confermata da controlli per altri dieci anni. • etta la prevalenza dci quadri epilettici nelle lesioni più gravi e nei traumi con ritenzione di schegge; s-carse e non probative invece le differenze percentuali relative alla diversa sede della lesione. A prescindere dal fatto noto che, per causare epilessia, non è necessario che il difetto cerebrale venga a verificarsi lungo le vie motrici, in quanto lesioni in ogni parte dell'encefalo (escluso forse il cervelletto) possono dare origine a convulsioni, questa casistica di gravi traumatizzati cranio- encefalici non ha neppure permesso di osservare quella maggior frequenza per lesioni della zona rolandica che molti AA. avevano segnalato. Interessante comunque il rilievo che, di fronte all'altissima percentuale di aderenze corticali ricorrente nei nostri soggetti, la percentuale di sindromi epilettiche sia stata relativamente modesta: conferma questa della conoscenza che le aderenze corticali non sono wfficienti a determinare epilessia. Interessante pure il fatto che in nessuno dei casi di calcificazioni cerebrali da noi osservati si sono avuti accessi convulsi vi : il che sarebbe in disaccordo con quanto la maggior parte delle altre statistiche sembra dimostrare. N el complesso dalla nostra osservazione si deducono valori di incidenza di epilessia post-traumatica relativamente: modesti rispetto ad altre: mentre meno favorevoli sono i dati riguardanti l'evoluzione, in quanto soltanto un decimo dei nostri soggetti sono migliorati col tempo (altri parlano perfino di un terzo) mentre i due decimi sono peggiorati c i sette decimi sono rimasti pressochè stazionari. Le sindromi senso-motorie da lesione cerebrale, osservate nel 20 X, dei casi, e di gran lunga predominanti quali postumi dei traumatismi più gravi interessanti la zona parietotem porale cd il vertice, oscillano, da lievi condizioni irritative a quadri di emiplegia e di cmianestesia, fino a lesioni che, non astante il cointcre·ssamento manifesto di zone viciniori, adombrano la sintomatologia capsu lare. In questo quadro polimorfo meritano rilievo, nelle lesioni al vertice, le sindromi paraplegiche da riportare a lesione dei lobuli paracentrali. In questo campo non sono state osservate, col trascorrere del tempo, modifìcazioni di rilievo. Miglioramenti modesti (ro % dei casi) sembrano da riportare a funzione vicaria dell'emisfero controlaterale. I casi di peggioramento tardivo (r4 %) ripetono probabilmente la loro origine nell'instabilità dei processi cicatriziali della sostanza cerebrale che la rende a lungo influenzabile dalle variazioni del sistema vasomotorioarteriale; instabilità verosimilmente sostenuta, in non pochi soggetti, dalla ritenzione di schegge in piena massa encefalica. Lesioni dci centri verbo-fasici, venute raramente alla nostra osservazione, non hanno presentato elementi degni di rilievo: collegate tutte a lesioni gravi temporo-parietali sinistre, hanno qualche volta presentato col tempo un mi-

glioramento clinico, in evidente rclaz10ne con azione vicariante assunta d:lll'emisfero controlaterale. Pure prive di speciale interesse le turbe visive da lesione centrale, osservate nel 3,5 '?lo dei casi, tutte dimostratesi non suscettibili di ripristino; mentre sembrano meritare una segnalazione, per la loro relativa rarità, due casi di patimento extrapiramidale, con quadri parkin<,Qnoidi, osservati in pazientr con lesioni complesse in cui comparvero disturbi vegetativi da lesione dei nuclei grigi, misti a sintomi di natura piramidale e a sintom i da lesione delle vie cerebellostriate. In ambedue questi ultimi casi le lesioni ebbero carattere definitivo. Fra le sindromi da pregresse lesioni dei nervi cr:mici meritano un cenno, per la loro relativa frequenza, quelle da lesione del nervo ottico, osservate nel 4,5 % dei casi; c merita segnalazione il loro ricorrere anche in postumi di fratture lineari della base determin:ne da traumi esercitatisi in zona lontana del cranio; e anche quale postumo di traumi senza frattura, forse a seguito di microemorragie determinatesi per succussione nella compagine del nervo. I quadri da lesione del nervo ottico, come quelh da lesione degli altri nervi cranici (che non meritano ricordo più dettagliato) non hanno presentato modifìcazioni col trascorrere del tempo. In sintesi i risultati della nostra indagine sembrano dar adito aUe !>eguenti considerazioni : 0

L'osservazione clinica, protratta attraverso decenni, su un 'estesa casistica di gravi traumatizzati cranio-encefalici di guerra, m ettendo in evidenza un'alta percentuale di guarigioni cliniche anche in lesioni che, per necessità contingenti, non erano state tempestivamente nè razionalmente curate, confermano le amplissime possibilità di ripristino e di supplenza delle strutture encefaliche. I

2° - Si è osservata un'alta percentuale di sindromi nevrasteniformi, spesso isolate. I caratteri di esse, e le loro modalità di decorso, consentouo di riportarne l'origine, almeno in prevalenza, alle lesioni cerebrali provocate dal trauma. Dalle osservazioni fatte deriva che la prognosi di queste sindromi ((genericamente psiconevrotichc » legate a gravi lesioni organiche cerebrali è oscura, in quanto tenaci, persistenti indefinitamente nel tempo, tendenti pitl ad aggravarsi che a migliorare.

3o - Sindromi epilettiche (convulsioni generalizzate o Jaksoniane, equivalenti epilettici) ricorrono prevalentemente postume alle lesioni più gravi, ma indipendenti da determinate, particolari sedi. La scarsità percentuale conferma l'insuffic ienza delle cicatrici corticali a provocare epilessia; ma l'evoluzione della maggior parte dei casi conclamati induce ad una prognosi più riservata di quanto da molli non venga ritenuto. 4° - Nessuna evidente correlazione si è potuto dimostrare fra sindromi epilettiche e sindromi sensomotorie da lesione cerebrale, assai più stretta-

399 mente legate queste ultime, a differenza dell'epilessia, a lesioni dirette di determinate strutture encefaliche. Nei confronti delle sindromi sensomotoric la prognosi deve essere assai cauta, per l'eventualità di peggioramenti nel tempo, specie quando si abbia ragione di temere (in relazione ad improprietà di trattamento precoce e alla ritenzione di corpi estranei) una particolare instabilità del processo di g uarigione.

5n - Si conferma che, di fronte a lesioni dei nervi cranici, anche motori~ è del tutto improbabile la possibi lità di modificazioni tardive.

Nuovo sulf.,midic:o di combinazione attivo contro i germi aerobi ed anaerobi r.ale e compresse

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Direttore : Ten. col. dott. Gtt:SEPt'E S cliiRKt:

SIGNIFICATO E VALORE DELLA REAZIONE DI FOCOLAIO PER LA DIAGNOSI DELLA TUBERCOLOSI DELL'EPIDIDIMO Dott. BRu:<o G EREMIA, ca po reparto chirurgia

S. tcn. med. dotL A ' UO'ItO B Et.LI'Il, assi,tente

La reazione di focolaio, attraverso discussioni e critiche, è entrata definitivamente a far parte di quel complesso di ricerche atte a porre una corretta diagnosi specialmente nella tubercolosi osteo-articolare. Il merito è di Waldestrom che nel 1909 per primo la attuò per porre la diagnosi differenziale fra coxiti e forme aspecifiche dell'anca. Da allora piuttosto numerosi sono gli studiosi, specialmente tedeschi , che si sono interessati dell'argomento ; citeremo qui solo alcuni: Payr, Mau, Melzner. L'utilità della reazione è stata ben r iconosciuta da Delirala nel 1913 che la estese nelle forme tubercolari di tutti ; segmenti scheletrici; da allora molti la attuarono e forse con eccessiva leggerezza; tantochè alcuni (Donati , Kremer, Poli, ecc.) misero in evidenza i pericoli che l' uso indiscriminato di essa poteva arrecare; ci rifeòamo a complicazioni polmonari (riaccensione di processi spenti) e a talune complicazioni più temibìli meningee. Questa posizione critica ha, come sempre, servito a porre le giuste indicazioni e la corretta applicazione. Tantochè, se ci si attiene a quanto affermarono anche Goidanich e Longhi, che cioè ad essa si debba ricorrere soltanto dopo avere escluse concomitanti lesioni specifiche pleuro-pol monari meningee e solamente quando la diagnosi permane dubbia anche dopo aver eseguito le altre ricerche sussidiarie, essa non presenterà alcun pericolo ed invece sarà di grande utilità per la diagnosi esatta. Spesso noi di fronte a lesioni epidiclimali ci siamo trovati perplessi nella formulazione della diagnosi di natura, anche pcrchè non sempre i dati anamnestici potevano soccorrerei. Non vogliamo qui fare una elencazione di tutte le forme che colpiscono l'epididimo e che possono essere confuse con quell a tubercolare; diremo che spesso la diagnosi eli natura riesce di ffìcile tanto che talvolta solo dopo una prolungata osservazione sul decorso della malattia si riesce a porre la diagnosi, con evidente ritardo per una corretta e tempestiva terapia . Spinti da questa preoccupazione ci siamo rivolti alla reazione di focolaio nella speranza che essa potesse esserci di aiuto specialmente nei casi dubbi.

Dallo studio bibliografico eseguito non ci risulta che alcun altro l'abbia attuata per la diagnosi della tubercolosi dell'epididimo e del testicolo. I principi teorici su cui si basano i fenomeni provocati dalla risposta dell'organismo colpito da infezione tubercolare alla tubercolina sono piuttosto incerti. Le ipotesi avanzate sono molteplici e talvolta, almeno in apparenza, contrastanti. Tale incertezza è comprensibile quando si pensi che l'argomento investe il complesso problema dell'allergia tubercolare che da oltre cinquanta an n i agita gli studiosi per la sua importanza teorica e pratica. Molti anni trascorsero dalla scoperta di Koch della tuberco}jna prima che si pensasse al suo impiego diagnostico. Wassermann c Bunk (r9o6) avanzarono l'ipotesi che, sia le reazioni di focolaio che quelle generali, provocate dalla introduzione della tubercolina, fossero dovute al fatto che questa doveva essere considerata un vero antigene che veniva fissato dagli anticorpi esistenti nel siero del sangue dei tubercolosi con scatenarnento di una rapida azione proteolitica. Per Bai! le sostanze responsabili del fenomeno non si troverebbero nel siero ma nei tessuti dei focolai tubercolari. Per altri, e tra questi von H ayek, si tratterebbe di un fenomeno di anafilassi per cui l'antigene tubercolina si trasformerebbe, in presenza di anticorpi, in prodotti intermedi anafilatossici. Molti autori (Sachs, Schlepper, ecc.) pur negando alla tubercolina la qualifica di antigene completo, pensano tuttavia che la reazione tubercolinica sia una reazione antigene - anticorpo. H amel, Micheli, Bastai, Pietra hanno messo in dubbio la specificità delle reazioni tubercoliniche. Ad essi però si può obbiettare che per la valutazione della specificità di una reazione si debbono tener presenti: e il grado di concentrazione e il faltore tempo. Per quanto riguarda la concentrazione Liemmermeister ha trovato una soglia di stimolo alla tubercolina così bassa da raggiungere diluizioni che vanno da ro elevato a 15 a ro elevato a r6. Comunque già Bastai e Pi:etra avevano notato che esisteva una straordi naria d i fferenza quantitati va per la tubercolina che si dimostrava attivissima a dosi minime a differenza delle altre sostanze aspecifiche, di r.atura etero - proteica, impiegate. H agemann, a proposito di ciò, ha dimostrato che per ottenere una risposta uguale a quella delle altre sostanze proteiche basta usare una dose di tubercolina a contenuto in azoto 50 volte più basso. Per quanto riguarda jj fattore tempo si sa che provocando l 'allergia in un tubercoloso, sin dalle prime manifestazioni della malattia con stimoli aspecifici si possono avere risposte pressochè uguali alle specifiche; ripetendo però dopo un certo tempo queste reazioni noi osserveremo che l'organismo risponde solo a quelle specifiche. Rondoni infine sostiene l'aspecificità delle reazioni tubercolinicbe considerando l'infiltrato locale come un vero tessuto tubercolare. Si deve quindi concludere che le reazioni tubercoliniche sono specifiche per l 'infezione tubercolare, anche se tal volta altri stimoli aspecifici a concen2. -

Mcd.

trazioni elevate, od in fase di alta sensibilità d eli 'organismo, possono far reagire il soggetto (reazioni simil - tubercoliniche di Giobbi). Con il largo impiego della cutireazione di von Pirquet e dell'intradermoreazione di Mantoux, si è potuto osservare un nuovo ed importante fatto e cioè che varia era la reazione a seconda della sede in cui veni va attuata e ciò in contrasto con le teorie immunitarie umorali. Da queste osservazioni si è originata la teoria dell'immunità tissurale. Le reazioni di focolaio sono appunto basate su questa constatazione. Pottenger dimostrò l'esistenza di rifless.i viscero- trofici che determinano alterazioni nelle proprietà biochimiche dei tessuti metamericamente corrispondenti agli organi lesi dal bacillo di Koch . Però questo non sempre corrisponde alla realtà; infatti Goidanich e Longhi e noi stess.i abbiamo potuto osservare che per intradermoreazioni praticare nella stessa sede abbiamo ottenuto reazioni di focolaio in sedi spesso metamericamente opposte. Per guanto riguarda il metodo da noi usato ci siamo in un primo tempo attenuti a quello delineato da G01danich e Longhi e cioè praticavamo in zona lontana dal focolaio presunto una prima iniezione sottocute di vecchia tubercolina di Koch nella dose di 2110 di mmgr., poi, a giorni alterni, dosi progressivamente crescenti e cioè SI IO di mmgr., r, 2, 4 mmgr.. Avendo però notato che a queste dosi si avevano talvolta reazioni generali e locali piuttosto violente, siamo ricorsi a diluizioni più alte e precisamente di r l IO> 2110, 4l ro, 8l ro di mmgr., che si sono dimostrate sufficienti per una risposta positiva ben evidente in presenza di focolai specifici. Anzi qui diremo che solo due volte abbiamo dovuto oltrepass~ue la dose di 41 IO di mmgr.. per avere la risposta voluta. Da quando abbiamo usato tali dosi non abbiamo avuto più a lamentare reazioni generali c locali violente; cd abbiamo aozi considerato negative tutte le risposte ottenute con dosi superiori agli 8l ro di mmgr.: l'indagine clinica e bioptica ci ha dato ragione. La positività dell'esame l'abbiamo dedotta dai seguenti dati: aumento della temperatura corporea di oltre I l 2 grado, riaccensione o acutizzazione della sintomatolog1a locale (aumento del doJore, tumefazione, formazione di fistole, aumento di volume dei linfonodi satelliti, arrossamento della cute sovrastante la lesione). La reazione generale sta ad indicare la presenza dell'infezione tubercolare nell'organismo; la locale invece è la risposta di un focolaio localizzato allo stimolo syecifico della .tubercolina. E' ovvio che si possa avere una risposta generale positiva e quel~a di focol aio negativa in caso di soggetto tubercoloso ma senza focolai attivi. Come d'altra parte si può avere una risposta di focolaio positiva accompagnata da una reazione generale pure positiva. I soggetti da noi presi in esame sono stati in numero di 52, che abbiamo scrupolosamente scelti e divisi in tre gruppi : ·

1°- n. 21

soggetti con lesioni cpididimali di sicura natura specifica; lesioni dell'epididimo di sicura natura non specifica (infiammazioni croniche da coli, cisti, lesioni traumatiche, ccc.); 3" - n. 15 soggetti con lesioni epididimali di difficile interpretazione. A maggior precisazione riproduciamo una tabella riassuntiva: 2" - n. 16 soggetti con

Soggdtl in ~same n. S! lesioni cert3ntenlf tbc . n. 21 les;onl certamrnte non tbc. n 15

Locali po'i the

loc•li negative

21

Generali J>O>iti\·e

Generali negati\ e

l

18

JfJ

Q

l

- -- lesioni dubbie n. 15

TOTAli

Il

27

Os5ervazioni

IO

5

1-37 l--;-;

- - -- - 1 fistolizzaz ionc del procr sso. 1 rrazione generale violeut3 con itlero. 3 con~rollati blopticamente. 2 accertati biopticameute (orchiepididi· miti da coli). l 4 con reazione di focolaio positiva furono controllati e seguiti a distanza co'l conferma della diagnosi di natura spedf•ca,

Prima di commentare i risultati ottenuti teniamo a precisare che tutti i nostri pazienti furono accuratamente studiati soprattutto con l'intento di escludere qualsiasi lesione specifica pleuro- polmonare e del sistema nervoso. Per quattro giorni prima dell'esame abbiamo controllato la temperatura corporea ogni quattro ore escludendo tutti quelli che presentavano anche un lieve stato sub-febbrilc. Le due reazioni violente osservate si riferiscono a pazienti in cui abbiamo usato dosi piuttosto elevate di tubercolina; ma nel caso della fistol izzazione pensiamo che con tutta probabilità si sarebbe egualmente verificata dato che il processo specifico era in fase di fluidificazione. Per quel che riguarda la violenta reazione generale riscontrata in un secondo soggetto con temperature elevate (39•) cd ittero, protrattisi per circa sette giorni, non abbiamo elementi certi per stabilirne l'esatta natura, ma siamo indotti a pensare che il paziente fosse portatore di qualche alterazione della cellula epatica non svelabi le con i comuni mezzi di indagine; comunque la risoluzione dell'episodio ittcrico e la caduta della temperatura avvennero entro il settimo giorno e senza reliquato alcuno. Come risulta dalla tabella abbiamo avuto reazioni positive in tutti i pazienti sicurame nte affetti da tubercolosi epiclidima1e. Nei pazienti in cui clinicamente dubbia è stata la diag nosi abbiamo riscontrato 4 risposte decisamente positive c l'ulteriore osservazione di essi ci ha confermato che effettivamente trattavasi di lesione tubercolare. Gli altri n sono risultati negativi ed in questi l'osservazione protr'atta ed il decorso della malattia ci ha escluso che si trattasse di lesione tubercolare. Dei 16 pazienti in cui la diagnosi di lesione non tubercolare era stata sicura mente posta, la risposta della reazione locale è stata sempre negativa.

Di essi, 2 furono sottoposti a controllo bioptico che confermò la non specifìcità della lesione trattandosi di banale processo infiammatorio da coli. Le reazioni generali sono state numerose (noi consideriamo reazioni generali un aumento di temperatura di 1/2°, cefalea, nausea, malessere), sia nei pazienti in cui anche la reazione locale è stata positiva, sia in quelli in cui la reazione locale è stata negativa. Per i primi la spiegazione è ovvia; per i secondi invece si può pensare che, nonostante le accurate ricerche, qualche focolaio tubercolare fosse presente. Infine in 3 pazienti in cui esisteva, associato alla forma specifica dell'epididimo, un versamento della vaginale di modico grado, abbiamo assistito alla improvvisa scomparsa di esso contemporan eamente al manifestarsi di una reazione locale positiva. Tale fenomeno, certamente interessante, potrebbe trovare una spiegazione pensando che a carico della vaginale si siano verificate brusche modificazioni tissurali di probabile ordine allergico che hanno favorito il riassorbimento del versamento. Dalla nostra casistica sia pur modesta ci sentiamo di trarre alcune conclusioni: I " - la reazione di focolaio si è dimostrata effettivamente specifica anche nelle lesioni tubercolari dell'epididimo; 2° - essa non si è dimostrata di alcun danno perchè anche le due reazioni violente riscontrate - una generale e una locale - furono di modica gravità e facilmente dominabili; 3o - la reazione non deve essere indiscriminatamente attuata, ma solo nei casi dubbi e dopo accurato esame dei pazienti: in tal modo sicuramente si ovvia alle complicazioni spiacevoli descritte da altri autori. E per finire diremo che la reazione di focolaio, secondo la nostra esperienza, merita di entrare definitivamente fra le ricerche diagnostiche nelle affezioni tubercolari dei genitali maschili, poichè essa dà elementi spesso decisivi per la diagnosi che talvolta presenta difficoltà e spesso richiede un lunao periodo di osservazione, ciò che ritarda notevolmente l'istituzione di un ~adeguato trattamento compromettendo cos1' un buon esito. RtASSUNTO. Gli AA. hanno saggiato la reazione di (ocohlio per la diagnosi della tubercolosi dell 'epididimo in 52 casi. Hanno riscontrato che anche nelle affezioni tubercola ri di tale sede dà dsposte positive, tanto da consigliare l'uso di essa in tutti quei casi in cui la diagnosi è dubbia, data la wa facile attuazione c l'a s~enza di inconvenienti se correttamente usata.

BIBLIOGRAFIA AcosTA Pt-.:zo~ A.: Valor diagnosico de la prueba tubcrculinica, Med. y eire. Bogota, 12, 37-56, novembre 1947. Arl>AIT R. F.: Quanritative tubcrculin reaction as a id to cliagnosis, l. Bo ne & Joint Sur., 9, 657-666, 1927.

B~'l>HI~R e RoEPKE: Spezifiischc Diagnose und Thcrapic der Tubcrkulosc, Leipzig

u. \Vurzburg, 1920. - : Lchrbuch der speziellen D iagnostit und Therapie der Tu berculose, II bis 13. Aufl. Kabitsch, Leipzig, 1922. lhsm G. e KELLT A. R. : Importanza della cutireazione regionale alla tubercolina nella ùiagnosi di sede delle lesioni specifiche, Riv. d i Patol. e Clin. della tbc., 6, 5, 1932. Bocu~F.vsK rJ P.: Zur Fragc von der topische n Diagnosc ciner chirurgischen Tuberkulosccrkrankung mit Hilfc cles Tlllbcrkulins, Voprossy tuberk., 4, 2, 88·89, 1926. BoRnONi\RO F.: La deviazione del complemento e l'intradermo reazione nella diagnosi della tubercolosi chirurgica, Vol. Suppl. di << Arc h. [tal. Mcd. Sper. » . T orino, 1926. C\FFi\RfSi\ G.: Giornale Mal. Tnfctt. c Parass., I, 3, '949· C\'lO\'i\ F. e SEREMBE M.: Ri'. Pat. Cl in. Tuberc., 20, 187, 194 7· C11ER:-:1 ~l.: Reazioni percutancc c intradermoreazioni alla Mantoux nei bambini e ne· gli aùulti. Terapia { I.S.~I.). XXX\'1, 228, 45· 1951. DF.LITAI..~ F.: La reazione wbercolinica di focolaio nella thc. m~ea c articolare, Arch. di Onop., 30, 12·46, 19 13. D oNA"II ~1.: La tubercolosi extra polmonare, Ed. Wasscrmann, 1936. FRUGONI C.: Diagnostica difCerenzi:~lc, Ediz. Wasscrmann , 1946. G 1011Rt A.: Allergia t ubercolare, Libreria G hedini, Milano, •94ll. GtRAUD P.: Sur le valeur prati4uc de~ réactions cutanées à l:t lllbcrculinc, Presse Méd., s8, 534-535. 1950. GowAN rcu l. F. e LoNc~u G.: Significato c \'alore della rc:tzionc Ji focolaio per la diagnosi di tubercolosi osteo·:trticolarc, La Chirurgia degli org:~ni di mo,·i~ento, 34· 157-I6s, 1950. Go\IAR OEL SALTO: Valor de l:t ruhcrculinorreacci6n en la tuberculosis pulmonar. ~{ed. Espaii., q . 310-317, 1945. • GRvF.FF L. T.: L 'allergia tubcrcolinica saggiata comparativamente con la cerono-reazionc e con l'intradermoreazione all:1 Mamoux nella tbc. osteo-articolare c ghiandolare infanti le, T erapia (I.S.M.) XXXV f, 290, 108, 195r. IlAunuM>Y P.: Tuberculines et réaetions tuberculiniqucs, Presse Méd ., 53, 13-14, jan. 13, 1945· lr-vALDI A.: Valor de las pruebas tubcrculinas, Pediat. Amcricas, 4• 129, 134, m:~rch 15, 1946. K~EMFR w. e WIESE Die Tuberkulos der Knochen und Gc1enkc, J. Springer, Berlin, 1930, pag. 41. LoRESZO"I B.: La reatti,-ità cutanea tubercolinica locale. {Studio critico e contributo personale), Ri,·. Clin. ~1ed., 48, B·39· 1948. LuTCERATll F.: Uber Ergebni~se der T uberkulinpTUfung im Rahmcn der BCG Impfung, T uherkulosearzt, 3, 333, 1949. M.\\..1 C. : Tuberkulindiagnostik in de r chi rurgischen Tuberkulosc, Dtsch. Z. f . Chir., 161, 145· 1.6r, r921. Zur Frage der Spczifitat der Hcrdrcaktion, Klin. Wschr., 2·8, pag. 35 1·352, 1923. Zur Frage der Spezifìtatdcr H en..lreaktio n nach subcuwnen Tuberku lin injcktionen bei rraglischen Fallen chirurg ischcr Tuberkulose, Dtsch. Z. L Chir., 177. 3·4, pag. 224·235, 1929. T uberkulindiagnostik in der chirurgischen Tuberkulo~c. Schweiz. ~1ed. Wschr .. 8, I (J9, 1929· t.IELZXER E.: Statisticber Beitrag zur Bcwertung der Tubcrkulinprobe in der Chirurgie, Brun's z. Klin. Chir., 144, 620 638, 1928. 0REt l I. : Tuberkulindiagnostik in H andbuch der Kindertubcrkulose, G. T hieme. L~:ipzig, 1930, vol. TT, 887"909.

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OSPEDAU

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PRIXCIPALE DJ ROM.\

Direttore: lcn. cui. mcd. prof. FR\~ct'co 1\DL\ " '

LA CURA DEL REUMAT ISMO ARTICOLARE ACUTO COL METODO CORELLI Magg. mcd. dott. (,~H.ORIO STELO, capo reparto '" mcJ1ctna S. ten. metl. dott. G!O\ " ' ' ML'-AilDJ. a,,;,tcnte

E' noto come la malatti:.t reumatica incida profoncbmentc nelb patologia militare: essa, tra le principali forme morbose osservate nel nostro reparto, viene, per frequenza, subito dopo le pleul'iti supcranuo il centinaio di casi all'anno. Avendo, infatti, la malattia reumatica particolare predilezione per l'età giovanile ed essendo favorita la sua insorgenza da fattori climaticì ed ambienmli (freddo umido. strapazzi !ìsici, ecc., frequenti nei soldati) assume nell'ambiente militare una posizione nosologica di primissimo piano. Pertanto, usufruendo di una casistica così doviziosa ed incoraggiati dai recenti successi ottenuti da Corelli ( 1, 2, 3, 4, 5) con il suo nuovo metodo di cura, ci è ~rso do,eroso sperimentarlo nella terapia della malattia rcum:nic:1. Tale trattamento è st:lto applicato a quasi tutti i ricoverati nel nostro reparto dal •" gennaio 1950 ad oggi disponendo, come termine di confronto ri~petto alla classica cura salirilica, i numerosissimi casi osservati negli anni precedenti (dal 1944 al 1950). Seguendo lo schema di Corclli, abbiamo somministrato 1 supposta di farmidone antiìstaminico ogni 3-4 ore, anche di none (Corelli insiste sulla necessità di somministrare ininterrottamente e ad intervall i rigorosamente uguali il farmaco onde O((eoere una <.liStante piramidonemia); intercalate tra le supposte, sono state somministrate per os 3-4 compresse di piramidone (gr. o,so) e bicarbonato sodico (gr. 0,20). Come è noto Corelli nell'adulto somministra 8 supposte e 4 compresse al giorno. Il metodo Corel!i ha trovato, com'è noto, già larga diffusione in Italia; i suoi ottimi risultati sono già stati confermati da \'ari AA. (Alfano, Bassi c ~1enci, Borasciutti c Boccato). ~ci nostri pazienti il trattamento detto è stato praticato ininterrottamente per circa un mese c comunque mai sospeso prima della normalizzazione della eritrosedimentazione. L'uso continuato del piramidone in do~i di s-6 gr. al giorno non ha mai provocato, anche nei nostri casi, alcun incide nte tossico, allergico (agranulocitosi, sofferenza renaie, ecc.), ed è stato ben tollerato dai pazienti: qualche raro caso di intolleranza gastrica (vomito, nausea) è stato agevolmente superato con la somministrazione di bevande alcaline. Nè la colorazione scura jmpartita talvolta alle urine dall'amidopirina Je,c preoccupare (e talora una pscudoreazione per il glucosio al Fehling) in quanto sistematici controlli di laboratorio hanno sempre escluso l'esistenza di lesioni renali da piramidone. In complesso l'uso del piramidonc ad alte dosi nella infezione reumatica acuta si è ri"elato assolutamente innocuo c di indubbia efficacia, di gran lunga superiore alla classica cura del salicilato.

ln alcuni casi resistenti alla sola sommtmstrazione del piramidone - pochi~simi, in ,·eritj_ - o del salicilato, l'associazione dei due medicamenti (pirarnidone per os e per supposte con antiistaminico + salicilato sodico per via endovenosa) ha risposto in modo eccellente. 11 salicilato è stato anche adoperato successivamente a l piramidone in qualche caso in cui questo farmaco da solo, pur attcnu:tnd{) le manifestazioni reumatiche, non a\·eva condotto, dopo \"ari giorni di cura, ad una completa remissione della ~intomatologia dolorifica. Sempre l'uso contemporaneo o successivo - del saliciLato è staw del tutto risoluti\o quasi che il precedente tratt:tmento con piramidone ne a\esse facilitata o esaltata l'n ione. Comunque nella maggior parte dci casi il trattamento del reumatismo articolare ::~cuto col metodo Corelli si è dimostrato superiore alla clas~ica terapia salici lica; gia in seconda giornata di cura, in molti casi, si è osservata completa risoluzione Jella sintomatologia articobre obbiettiva, subbieuiva e remissione della febbre. La velocità di sedimentazione delle emazie (controllata settimanalmente) dai valori altissimi iniziali si è note\·olmente abbassata già alla fine della prima settimana e poi gradatamente è ritornata ai ,·alori normali o subnormali. La crasi sanguigna non ha mostrato imponanti moditì~:az ioni: la leucocitosi, osser\':Jta inizialmente in qu::llche caso è ritornata dopo alcuni giorni alla norma. Ed ora passiamo al problema ccntr::tle della malauia reumatica: la cm·ditc e la lesione cardiaca re.fiduale. Corelli afferma che si può ouencre quasi sempre, nei primi :lttacchi, la guarigione della cardite « istologica., e con ciò C\itarsi, seguendo fedelmente ed il pitl precocemente possibile il suo metodo di cura, l'insorgenza della cardite t• clinica " conseguente ad una estesa c progredicnte lesione anatomica. Secondo Corelli, infaui: una cura precoce, intensa al primo att:~cco può portare alla reversione delle lesioni ''iniziali H anatomiche della cardite (<! cardite anatomica ») e costituire al!o stesso tempo una arti va cura c profilassi della t( cnrditc clinica >•. Nei nostri casi i pazienti sono giunti spesso alla osservazione alquanto tan.livamentc 3 lesioni cliniche per lo più già in atto, e talora le dosi di farmidone antiistaminico ed itamidonc non hanno toccato j 6 grammi giornalieri raccomandati da Corelli, inoltre ci fu tendenza dei paziemi, che si credc,·ano guariti, ad uscire non appena risolta la sintomatologia articobrc. E' nota invece la necessità del riposo assoluto a letto e di continuazione della cura per almeno un mese, anche ·se j) paziente in due-tre giorni è liberato dai dolori c dalla febbre. Tutti questi fattori possono avere influito sui risultati ottenuti che sono tuuora ogJ;Ctlo di ulteriori ossen·azioni nella nu0\':1 casistica che continuamente si presenta in ospedale. In complesso con la cura proposta da Corelli sembra che anche la cardite reumatica venga favorevolmente influenzata sia nella frequenza che nella gravità: infatti, oltre ad aver notato una minore percentuale di insorgenza di lesioni valvolari nei soggetti giunti in ospedale nelle prime 48 ore di malatt.ia, abbiamo osservato un decorso meno gr:~,·c c meno prolungato rispetto a quanto si osservava nel periodo antecedente :~ll'uso di questo metodo di cura.

CAStSTlCA. A mo' d'esempio riportiamo succintame nte a lcuni dci casi di reumatismo articolare cumti nel nomo reparto con farmidonc antiistaminico c piramidone per os c rapidamente guariti, alcuni dci quali senza rcsiduaLe cardiopatia.

Caso /_ - Reum. art. ac. - 1° attacco ( 3• gtornata di malattia). AIL Carab. V. Urbano, anni 20. Entrato in ospedale il 2 novembre 1950. Nessun precedente morboso f:!milinrc c personale. Da 3 giorni febbre elevata, dolori vaganti .alle va rie articolazioni, tumefazione delle ginocchia, sudorazioni profuse. All'ingresso presentava: ginocchia tumcf:me con neno hallouamento, dolenti c calde, assoluta impotenza funzionale; dolori diffusi e vaganti alle \arie alue grandi articolazioni. Febbre 38,5. Nulla al cuore. Prcss. art. 130 70. Veloc. scdim. emazie (V.S.E.) 6o o Es. emocromocitometrico: G. R. 4-300-000, Hb. 86, G. B. 11.500. Formuln leucocitaria indifferente. Nelle urine nulla di patologico. Al 2° giorno di trattamento con farmidone antist. e piramiclone per os si osser,·a caduta della febbre; in 3" giornata remissione completa dclb sintomatologia articolare subbiettiva cd obbicttiva con senso di benessere. Dopo 13 giorni normalizzazione della eritrosedimentazione. Dimesso dopo circa un mese complet::tmcnte guarito. Cuore norma/t".

Caso Il. - Reum. art. ac. - 1° attacco (2• giornata di malattia). Guardia Fin. I. Jdo, anni 25. Anamnesi familiare e personale negntiva. Da una ventina Ji giorni febbre, malessere generale, dolori alle articolazioni tibiotarsiche, ginocchia e gomiti. Curato all'infermeria del Corpo con salicilaco ~odico. All'entrata (8 luglio 1950): ginocchia modicamente tumcfarte, calde e <.lolenri; doIeri vaganti alle altre articolazioni. Temperatura 37.8. Nulla al cuore. V.S.E. 8o 112. Altri esami indifferenti. Iniziato subito il trattamento (farmid. antist. 8 supp., pimmidone per os gr. 2) la febbre cade e la sintomatologia articolare regredisce rapid:.mcnte. In 4" giorn:.ta apirc~sia che persiste fìno alla dimissione (29 luglio T950). La V.S.E. dopo 18 giorni di degenza si era ahbassata a 13 '30. Cuore norma!~.

Caso Ili. - Rt'ttm. art. ac. con cordite. - 2' attacco (in 2° giornata). AIL carab. A. Tommaso, anni 21. Precedenti familiarj negati,·i. Un mese fa insorse primo attacco reumatico acuto curato con salicilato sodico e apparentemente guarito in pochi giorni. Da due giorni nuovam(.'ntc febbre e dolori polianicolari più intensi al ginocchio D. Entra in ospedale il giorno 8 ap1"ilc t950, con febbre sui 38°, tumefazione tlel ginocchio D. che è arrossato e dolente con impotenza funzionale; dolori Yaganti alle altre anicolazioni. Cuore: tachicardia: 1° tono mitralico vibrato c strisciato; 2" tono polmonare rinforzato. V.S.E. 6o '86. Es. emocromocit. nulla di notc,ole. Urine: tracce di albumina, qu:llche rara emazia. Xscopia torace negaùva. Iniziato il trauamento con farmid. antist. (6 supp.) c piramid. per os (2 gr.), dopo 2 giorni scomparsa della febbre, che non più ricompare, ed anenuazione delle manifestazioni articolari. Al cuore si evidenzia un soffio sistolico pumale rude che si trasmette \'erso l ':~scella con sdoppiamcnto del 2° alla punta; 2° polmonare rin forzato. In 6"' giornata remissione completa dci dolori artkolari. Il paziente viene dimesso in data 27 aprile 1950 in condizioni di perfetto benessere con \'.S.E. 2 4 c con rep~.:rto cardiaco di vizio mitralico (tipo 2).

Caso IV. - Reum. art. ac. con cardit~. - 1 ° attacco ( 103 giomata). Sold. R. Sebastiano, anni 24· Nulla nel gentilizio c nell'anamnesi personale remota. Da 10 giorni lamenta malc::s· sere generale, asteni:., dispnea da sforzo, febbre modesta con dolenzie poliarlÌcolari.

All'entrata (1° onobre 1950) presema: vtva dolorabilità alle varie articolazioni, febbre 37•7· Al cuore impurità del T0 tono mitralico. V .S.E. 45 90. Es. cmocromocitom.: G. R. 4·030.000, Hb. 79, G. B. 7.100; N. 68, E. 3, L. 26, M. 3· Xscopia torace negativ:~. Es. coprologico: assenza di uova di parassitj. Urine: presenza di w·obilina che scompare dopo pochi giorni. La terapia con salicilaw sodico (gr. 10 al dì) e Vit. B, forte attuata fin dall'ingresso in ospedale ha avuto scarso effetto sulla febbricola pomeridiana attenuando solo i dolori articolari . Tn data 4 ottobre 1950 si nota al cuore: impurità sistolica punta le, rinforzo del 2° polrnonare. Tre giorni dopo compare netro soffio sistolico puntale con maggiore intensità al centrum e dopo sforzo e dopo un paio di giorni (il 9 ottobre 1950) tale soffio si ascolta anche verso l'ascel la. Non disturbi del ritmo. n giorno l i si aggiunge alla terapia salicilica piramidone per os (gr. 2) senza peraltro migliorare la situazione. Il 22 si sospende il salicilato sodico e si dà farmidone anciistaminico (6 supp. al dì) continuando con 2 gr. d.i piramidone per os. Dopo ap· pena qualche gi:Jrno il p. diventa apirettico e riacquista il suo completo benessere. All'atto della dimissione (30 ottobre 1950) il p. presentava una V.S.E. 2 4, immutato il reperto cardiaco.

Caso V.- Reum. art. ac. can cardite. • 1° attacco (5.. giornata). AU. carab. P. Giovanni, anni 18. Precedemi negativi. Cinque giorni fa febbre alta, tumefazione, Jolore e rossore al ginocchio S.; dolori ''aganti alle altre articolazioni, astenia e malessere generale. Entrato il 20 aprile 1950 presenta: febbre sui 39°, ginocchio S. tumefatto e dolente con segni <.li versamento intraarticolare ed edema dei tegumenti ed aumento del calore locale. Intensi dolori vaganti poliarticolari. Cuore: soffio punta le dolce che sostituisce il 1 ° tono, rinforzo del2" polmonare. V.S.E. 8o1roo. Sangue: G. R. 4.220.000, G. B. ts.too, Hb. 83, V. Gl. 0,98; N. 79, E. 2, L. 16, M. 3· Urine: tracce di album ina. Altri esami negativi. Attuato subito il trattamento con farmi do ne an ti st. (6 supp.) e piramidone (gr. 1,5), dopo 2 giorni caduta della febbre e detumefazione del ginocchio S., i cu i movimemi ritornano indolenti. Dopo qualche giorno, il soffio sistolico puntale si rende più evidente con propagazione ascellare. In 16" giornata di degenza inizia netto miglior:unento del reperto cardiaco (fino ad ascoltare solo lieve impurid del ! 0 puntale). Tl p. lascia l'ospedale in data 13 maggio 1950 in condizioni dj completo benessere, con V.S.E. 22/44 e normalizzato nel reperto cardiaco (si ascoltano toni netti su tutti i focoLai).

Caso VI. · Reum. an. mhacuto cf/n cardite reumatica. Op. T. Edmondo C., anni 26. Precedenti personali e fam iliari ocgativi. Da circa tre mesi avverte dolori polianicolari, più intensi alle ginocchia e collo dei piedi, febbre non molto alta c malessere generale. Entra in data 9 luglio 1950 con febbrico la saltuaria e irregolare; ginocchia e articolazioni tibiotarsiche vivamente dolenti con impossibilità dei movimenti attivi, dolenzie diffuse e vagànti alle altre grandi articolazioni. Cuore: presenza di dolce frem ito presiswlico aUa punta; I 0 tono mitralico vibrato, parafonico e preceduto da breve rumore d i soffio; rinforzo del 2° polmonare. V.S.E. 4oj8o. Sangue: G . R. 4·030.000, Hb. 78, G. B. 76oo; N. 70, E. 3, L. 21, M. 6. Xscopia torace : negativa. Nulla alle urine e feci. Subito trattato con salicilato sadico (gr. 8) e vit. B, forte la situazione persiste immutata per diversi giorn i. Dopo due settimane, sospendendo il salicilato, si inizia trattamento con farmidone antistam. (6 supp.) e piram . (gr. 2) che rapidamente fa scomparire la fcbbrico'a c le artr:~lgie.

Il p. lascia l'ospedale, dopo 33 giorni di degenza, completamcmc ristabilito nello stato generale e nelle sofferenze articolari, con V.S.E. 8114, reperto cardiaco immutato.

Caso V/l. - Reumatismo art. recidivante. Endocardite reumatica. Sold. P. Beniamino, anni 23. Precedenti familiari negati\'Ì. Sette anni fa primo attacco febbrile reumatico curato in ospedale con salicilato. Da allora in poi, quasi tuui gli anni, durame la stagione invernale, ha sofferto di artralgie lie,•i, saltuarie c vagami con qualche raro episodio di vera c propria riacutizzazionc febbrile. Da una diecina di giorni otalgia con scolo purulento dall'orecchio D. per cu i fu ricoverato al repano otoiatrico dal quale, essendo nel p. insorti vivi dolori articolari, venne trasferito in reparto medicina O\'C fece ingresso il 30 no,·embre 1950 presentando: vÌ\·a dolorabilità delle articolazioni coxo femorali. sacroiliachc e ginocchia; febbre sui 39° e senso di prostrazione generale. Cuore: toni ovattati alla pun ta; 2° tono soffiante sui focolai basali. Press. art. llOJ50. V.S.E. 40184. Glob. Bianchi t3.8oo, N. 74, E. 3, L. r8, M. 5· Nu lla alle urine. Negativo l'esame Xlogico del torace. Subiro trattato con farmidone antist. (6 supp.) e piramidone (2 gr.), penicillina (8oo.ooo U .0. al dì), già il mattino successivo si ebbe caduta della febbre (che non si ripresentò più) e sensibile m iglioramento dei dolori articolari; già pochi giorni dopo si nve,·a alla punta un soffio sistolico (tipo 2). Persistendo lievi artralgie ''aganti, in data 17 no,·embrc 1950 si associa al piramidone il salicilato sodico (2 f. endovena al dì) c Vit. B1 e C; tre giorni dopo il p. non lamentava più alcun dolore articolare e il 2 novembre (33" giornata di degenza) vcniYa d imesso con V.S.E. normalizzato (3fro) fermo restando il reperto cordiaco detto.

Caso VIII. - Reum. artic. ac. recidivante con cardite. Sold. B. Ernesto, ann i 22. Nulla nel gentilizio. T re nnni fa soffrì di reu mati~mo articolare acuto. Da c•rca una settimana febbre improvvisa con ,.i,·i dolori alle ginocchia e collo del piede S. Entra il 25 luglio 1950: lic'c tumefazione c vi\'O dolore al polso S.; ginocchia e tibiotarsiche doloranti, febbre sui 39°. Cuore: toni vibrati, impuro il 1° puntalc. V.S.E. I00/132. Glob. bianchi 15.500 (N. 8o, E . 3, L. to, M. 7). P resenza di urobilina c di tracce d'albumina neHe urine con qualche rara emazia nel sedimento. Si inizia terapia con salicilato sodico (gr. 2 al dì) ma, dopo alcuni giorni, vista la sua inefficacia sul quadro morboso e riYclando l'esame del cuore segni di endocardite. si sostituisce con farmidone antistam . (6 supp.) c piramidone (gr. 2) ottenendo, in 2• giornata di tr:mamento, sfebbramento e notevole nttenuazionc della sintomatologia articolare residuando solo lieve dolenzia alle articolazioni scapolo-omerali. In data 12 agosto 1950 i dolori articolari erano del tutto cessati, la V.S.E. era discesa a 20142, i globuli bianchi ritornati alla norma e il cuore da,·a il seguente reperto: aia cardiaca lievemente ingrandita a sin. con itro pun tate al V interspazio S., sull:l mammillarc; 1° tono mitralico vibrato e parafonico con com parsa, dopo sforzo. di soffio dolce che ha la sua massima intensit3 al centrum cordis; rin(orzo del 2° polmonare. Azione cardiaca ritmica. In pari data il p. chiede di essere dimesso.

Caso IX.- Reum . art . ac. con cardite.- 1° n/lacco (6• gtomata). Ali. carab. V. Pasquale, anni 20. Precedenti familiarj e personali negati\ i. Da sei giorni, in scgui ro a forte perfrigerazione. febbre alta con dolori e tumefazioni poliarticolari.

4l I Entra il 31 dicembre l<j51 con ginocchia c ribiotarsichc modicamente tumefatte e dolenti; algic ,-aga n ti alle altre grandi articolazioni. Febbre 38,6". Al cuore: dolce e breve rumore 5 i~tolico puntale (tipo 2). Pre~s. a. t. II5 6o. \'.S.E.: indice di Katz = 61. Urine: prc~tnza di emoglobina e urobilina; nel s::dimento discreto numero di emazie. Azotemia: 0,30°1 110· 1niziata cura con farmidone antist. (6 su pp.) e piramidonc per os (gr. 2), in 2" giornato il p. sLa molw megl io, scomparsa la sintomatologia articolare; in 3" giornata apiressia. Tn data 16 genna io 195r H p. chiede di essere dimesso: V .S.E. 20/3r. Urine: nulla di patologico: reperto obbiettivo c:mliaco migliorato: solo lie\ c impurità del 1° punta le.

C.uo X . - Reum. art. ac. con card11e.

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attacco ( s• gtomata).

Sold. T . Domenico. anni 24· "'ulla nel gentilizio. Il p. 'a soggetto a frequenti tonsilliti. Da ~ giorni febbre alta con dolori c tumefazioni poliarticolari. Entra il 9 novembre 195r con febbre a 39,5°; dolore, rossore e tumefazione alle ginocch.ia e tibiotarsica D. Cuore: toni vibrati su tutti i foco lai. Press. art. 140190. V.S.E. 32/94· Gl. B. 7.100. Formula leucocitaria indifferente. Xscopia torace negati va. Nulla alle urine. EKG: tachicanlia .sinusale; non segni di alterazioni miocardiche. Subito curato con salicilato sadico (2 f. endov. + 8 gr. per os) c Vir. B 1 forte, dopo 5 giorni la situazione non è gran che migliorata. anzi al cuore compare soffio l>istolico al centrum. Si inizia quindi terapia con farmidone antist. (6 supp.) e piram. per os (2 gr.): in 3" ~iornata ~i vede scomparire la febbre con netto miglioramento dei ~intomi articolari. In data 19 dicembre 1951 purtroppo il paziente de,·e essere dimesso. \'.S.E. 20 42. Cuore: soffio sistolico al centrum; 2~ polm. rinforzato: azione cardiaca concitata ed ancora accelerata.

Caso X I. - Reum. art. ac. con endocardite.- 1 ° attacco (1o• giornata). Sold. S. Pasquale, anni 22. Precedenti familiari c personali ncgati\'i. Da 10 giorni febbre elevata, dolore e tumefazione alle ginocchia. Entra il 10 marzo 1951 con febbre a 39,8, ginocchia tumcf:me, arrossate c vi,·amente dolenti; dolori vaganti polianicolari. Cuore: dolce rumore sistolico puntale, 2 ° polm. rinforzato : attività cardiaca ritmica, concitata. Press. art. 105 65. Elettrocardiogramma: line bradicardia sinusale (6o1 M'); lie\i note di ipertonia vagale; non segni di altera'lioni miocardiche. V.S.E. 14 57· Nulla alle urine. Es. radiologico torace: negativo. Viene attuata subito terapia con farmidone antist. (6 supp.) e piramidone per os (2 gr.): in 2a giornata apiressia e risoluzione della sintomatologia articolare. Permane invariato il reperto cardiaco. Jl 3 ::tprile 1951 il p. vie ne dimc~~o in completo benessere (V.S.E. = to 'zo; cuore: reperto invariato).

Ctuo Xli. - Reumatismo articolare subacuto. Sold. S. Egidio, anni 22. ~ull a nel gentilizio. Il p. da circa no,·e mesi soffre dolori poliarticolari spccialmc:nte intensi ai ginocchi c collo dci piedi accompagnati da febbre modesta, irregolare. Entra il 4 marzo 195 1 con spiccata dolorabilità, sia alla pressione che con i mo,·i~enti, delle ginocchia e delle artic. tibiotarsiche; numerose crepitazioni sinoviali alle g•nocchia; febbre 37,7°. Cuore: aia lie,·emente ingrandita a sin., itto puntale scuotente;

1° tono mitralico \ibrato e sutsclato; toni vibrati sugli altri focobi. Prcss. art. 140 70. EKG: rnodiJicazionj clettrocarcliogra6che da preponderan;r.a venuicol. sin. V.S.E.: r6 40. Curato all'inizio con salicilato sodico (8 gr.) e Vit. B, non si ossen·a alcun miglw r::unento, mentre si ,.a imtaurando una insufficienza mitralica. Viene intrapresa quind i terapia con farmidonc antist. (6 supp.) c piramidone orale (2 gr.): già in 2• giornata la febbre scompare definitivamente c i dolori articolari si attenuano notevolmente fino a cedere completamente dopo pochi giorni. La V.S.E. si normalizza dopo un paio di s.:-tti mane, al cuore rimangono i segni dell'insufficienza mitralica.

Caso X/11. - Reum. art. oc. recidivante; cordite reumatica. Sold. F. Pietro, anni 21. Precedenti familiari negativi. Dieci anni fa primo attacco di reumatismo art. ac. rccidivato varie ,-olte. Da una quindicina di giorni febbre alta con dolori polianicolari . Entra il 2 ottobre r95 1 con articolazioni tibiotarsiche tumefattc, molto doloranti c ricoperte da cute edematosa; ginocchia dolemi con scricchiolii endoarticolari. Cuore ~ot­ fi& si~tolico puntate dolce. frequenti cxtr~sistoli. Prcss. nn. 120 6o. V.S.E. 8on2o. EKG: P normale, PR nei limiti (0,L73), QRS normale, ST-T regol:tri. Tachicartlia ~inu­ sale ed aritmia per extrasistoli atriali c vcntricolari isolate. Iniziata cura con farmid. antist. (6 supp.) c piramidone (2 gr.) in 7" giornata si ha caduta definiti,·a della febbre con remissione delb sintomatologia dolorifica arucolarc Alla dimi~sionc (12 novembre 1951) il p. si sente bene; la V.S.E. si è normalizzata~ al cuore si percepi5CC solo qualche extrasistole.

Caso X l V. - Reum. art. ac. con etll·dite. - / 0 attacco ( ]"' giornata). Guardia P.S. G. Elio, anni 28. Precedemi familiari e person:~li negati\'i. Tre giorni fa febbre, mal di gola t dolori alle ginocchia. Emra il 13 gennaio 1951 con febbre a 39,4; articolazioni tibiotarsiche, ginocchia t. gomiti vivamente dolenti con impotenza funzionale. Fauci arrossate. Cuore: toni netti. Press. art. 90 55· Nulla alle urine. \'.S.E. 5o·()6. EKG: normale. Iniziata cura con salicibto sodico (8 gr.) e piramiclone per os (2 gr.) non si ortienc alcun miglioramento per cui, in 7' giornata. si associa farmiclone antistaminico (6 supp.): dopo meno di 24 ore si ha caduta della febbre e miglioramento dei dolori articolari. Qualche seuimana dopo il p. si sente bene e la V.S.E. ritorna alla norma. Cuore normale.

Caso XV. - Reum. art. ac. con endocardite. - r" attacco (4" giornata). Sold. B. Armando, anni 22. Precedenti familiari e personali negativi. Da 4 giorni febbre alta, tumefazione c Yivo dolore al ginocchio D., :trtralgic diffu<.c c ,·aganti. Entra il 14 febbraio 1951 con [ebbre a 38,9; ginocchio D. tumefatto con nello hallottamento, ,.i,·a dolorabilità e rossore della cute, dolenzie poliarticolari. Nulla tt! more. Press. art. 105 6o. V .S.E. 8oJr2o. Urine: pre~enza di urobilina ed emoglobina; emazie nel sedimento. Inizia subito cura con farmidone amisr. (6 supp.) c piramidone (2 gr.). Al 2" giorno di trana mento: apiressia c netto miglioramento delle manifestazioni articolari. t\ l cuore si sente subito un soffio sistolico puntate che si trasmette ,·erso il cenuum. La sintom:~­ tologia articolare tende a scomparire del tutto, ma il reperto cardiaco permane (24 fchbraio 1951: sof6o olosistico alla punta propagantesi all'ascella con rinforzo del 2° poi monarc). Press. 90 so.

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Il p. dopo qualche settimana è completamente ristabilito con apparato osteoarticolarr imcgro, \'.S.E. normalizzata, nulla alle urine. Persiste in\'ariato il rc•pcrto cardiaco fioo alla dimissione.

Ca•o XVI . - Reumatismo articolare subacuto. "erg. Magg. A. Giovanni, anni 33· Precedenti negativi. Venti giorni fa, preceduti da tonsillite acuta, insorsero dolori e tumefazione alle ginocchia, dolori alle articolazioni tjbiotarsiche c alle sacroiliache con febbre moderata. Entra il 18 marzo 1951 con febbre a 37,6"; ginocchia tumcf:.me c dolenti, dolori polianicolari \'agami e più intensi al collo dei piedi. rulla al cuore. \'.S.E. 43 ~- Presenza clt urobilina nelle urine. Subito trattato con farmidone antist. (6 supp.) e piramidone (2 gr.); in 3" giornata scompare definiti\'amente la febbre e In ~intomatologia articolare. normalinandosi in meno di due settimane la \'.S.E. (4 12). Alla dimissione il reperto cardiaco è normale.

Cu,;o XVII.- Rcum. a1·t. ac. con carditc. - 1 ° a/lacco (6.. giomata). SoiJ. C. Olimpio, anni 22. An:tmnesi familiare e personale remota negativa. Da 5 giorni febbre elevata, dolore e tumefazione alle ginocchia e collo dci piedi. Entra il 31 gennaio 1951 con febbre a 39,8"; segni di flogosi acuta alle ginocchia cJ alle articolazioni tibiotarsiche con impotenza funzionale. Cuore: toni frequenti, '·ibrati e parafonici. V.S.E. 54 100. Sangue: G. R. 4·310.000, Hb. 84, G. B. 11.400, formula indifferente. Xscopia torace negariva. Sottoposto subito a cura con farmidone amist. (6 s.) c pir:unid. (2 gr.), dopo qualche giorno si accentua la febbre, e l:t sintom:.ttologia anicolare è quasi scomparsa. ln 'f gior· nnta si associa salicilato sodico (2 f. end) e in w• giornata la febbre scompare del tutto insieme ai dolori articolari. L::~ V.S.E. si abbass:l a 18 30. Al cuore si evidenzia fre mito e !icvc soffio sistolico alla punta.

CtlSO XVJ/1. - Rcum. art. ac. cofl carditc. - 1° attacco (8' giomata). Sokl. C. Giuseppe, anni 22. Prcc<"denti familiari negati,i. Due anni fa pleurite S. Ha sempre sofferto di frequenti tonsilliti. Da una settimana febbre alta con dolori poliarticolari. Entra il 21 maggio 1951 con febbre a 39,4"; -gomito D, ginocchia ed articolazioni tibiot.arsiche vivamente dolenti, modicamente tumefatti con aumento del calore locale. Cuore: soffio sistolico puntnle, rinforzo del 2° polmonare. V.S.E. 8o ' r2o. Kulla di noteYolc agli altri esami. Iniziato trattamento con farmidone antist. (6 s.) e piramidone (2 gr.) si ha rapid::~ risoluzione della sintomatologi:.t articolare e caduta della febbre. La V.S.E. si abbassa dopo un paio di settimane. Al cuore persiste il reperto di insu fficienza mitrnlica.

Caso XIX. - Reum. art. ac. con carditc. - 1° attacco (4.. giornata). Sold. B. Carlo, anni 22. Precedenti negam·1. Quattro giorni fa insorge febbre modesta con violenti dolori poliarticolari. Entra il 6 febbraio 1951 con febb re a 37,8•; articolazioni tibiorarsiche e ginocchia spiccatamente clolemi, alquanto tumeCartc con aumento del calore locale. Cuore: toni cupi e appena percettibili. Press. art. uo/45· V.S.E. Ro/tOO. Glob. bi::~nchi 7·700, N. 71,

E. 3, L. 20, ~1. 6: EKG: bradicardia sinusale (50 m') ed aritmia sinusale respiratoria; ekg. di tipo destro da posi;,:ione 'enicale del cuore. 'on segni di aherazioni miocardiche. DatO subito inizio al trattamento con farmidone anti~t. (6 ~.) e piramid. (2 gr.) si os~rva già dopo qualche giorno notc,·ole attenuazione dei sintomi articolari c della febbre c. dopo circa una scuimana, il p. è completamente apirettico jn completo bene~ sere. Al cuore : 1° tono punta le para fonico, 2° polmonare rinforzato.

Caso X X. - Reumatismo articolare acuto. - 1° attacco ( 2"' g1omata).

i\ll. carab. M. Fortunato, anni 20. Precedenti personali e familiari neg:lti\ i. Da due giorni febbre elevata con dolori poliarticolari, mmefazione e rossore al ginocchio D. Entra il 13 agosto 1951 con febbre a 39·1'; ginocchio D. tumcf:mo con netto ballottamento, cute arrossata, vi'o dolore e impotenza funzionale; dolori \'aganti alle altre articolazioni. Nulla al cuore. V.S.E.: )O 6o. Trattato subito con farmidone :unist. (6 s.) e piramidone (2 gr.) in 3• giornata il p. è apircttico e qualche giorno dopo anche la sintomatologia articobre recede. Tn data 25 ago~to 1951 il p. si sente complctameme bene e la V.S.E. ~i è normalizzata (2 112). Cuore no; male.

Caso XXI. - Reumatismo artic. acuto.

1° attacco (2a giomata).

Sold. P. Pietro, anni 21. Prt>cedenti negati\'i. Da due giorni febbre modica, dolori c tumefazioni articolari. Entra il 10 sertembre 1951 con ftbbrc a 37·9°. Yi,·a dolorabilità e tumefazione dei gomiti, polsi. articolazioni metacarpofalangee e delle ginocchia con ballottamento rotuleo. . ulla al cuore. \'.S.E. (34 72). Glob. b. 6.400. Curato subito con farmid. anti~t. (6 s.) e piramid. (2 gr.), in 2• giornata si ha caduta della febbre e completa regrcssione della simomatologia articolare. Alla dimissione cuore normale.

Caso XXII. - Reum. art. ac. recidit'CI!Jte con t'ardite. - 2" attacco (2• giornata). Al i. Carab. P. Giovanni, anni 20. Anamnesi familiare negati,·a. Akuni anni fa primo episodio di reumatismo articolare a::uto. Da due giorni febbre alta, dolori e tumefazioni poliarticolari. Entra il 4 luglio 1951 con f<:bbre a 39'; polso D. c ginocchio S. dolenti e tumefatti con aumento del calore locale. Cuore: t:lchicardia, I 0 tono mitralico cupo e rrolungato; toni 'ibrati sugli altri focolai. Press. :lft. 125 8o. V.S.E.: 34 6o. Urine: tracce d'albumina: nel sedimento numerosi leucociti, qualche cilintlro jalino-grnnuloso. Subito trattato con farmidone anti~t. (6 s.) e piramid. (2 gr.) in 3" giornata si osserva netto miglioramento della ~intomatologia articolare con pcrsist<:nza di febbricola. l n 5' giornata si associa l>:llicii:Ho sodico (gr. ro) e in 6" giornat::~ scompare del tutto la (ebbre. La V.S.E. alla fine della 2" settimana si è ridotta a J0/32 mentre il reperto r::~rdiaco mostra un soffio sistolico puntalc che, dopo sforzo, diventa più intenso irradiandosi all'ascella; 2 " p~lm. rinfor7ato, reperto che rimane immut:Jlo fino alla dimissione del paziente.

Caso XXIII. - Reum. art. ac. con endocardite. - 1 ° attacco ( 3• giornata). - Focolaio pneumonico D. (polmonite l't'li matica)? Sold. I. Vincenzo, anni 22. Precedenti familiari c personali negati\ i. Da tre giorni febbre alta, dolori e tumefazioni roli::~rticolari .

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Entra il 20 luglio 1951 con febbre a 39·5"; fauci arros~atc. ginocLhia e articolazioni ti bio tarsiche molto dolenti, tumefalle, calde, assoluta impotenza funzionale. Cuore: 1° tono mitralico cupo e prolungato; toni deboli, oscuri ~ugli altri focolai; azione cardtaca concitata. Press. an. Il5 70. V .S.E. So 120. Glob. bianchi 6.400. Xscopia torace: ncgati,a. Urine: tracce di albumina; presenza di urobilina; nel sedimento numerosi leucociti c alcuni cilindri jalino-granulosi. Iniziata subi to terapia con farmid. antist. (6 s.) c piram. (2 gr.). In 2" giornata il p. lamenta tosse con escreato mucopurulento striato di sangue. All'esame obbjettivo del to race si mette in evidenza: ipofonc~i infrascapolare D. c.:on rinforzo del f.v.t. e r<.spiro broncovescicolare accompagnato da finissimi crepitii in~pir:ttori; rumori bronchiali secchi sparsi nel restante ambito. Si associa subito terapia penicillinica. In 4" giornata di dcgcn?a, mentre persiste tmmutato il reperto toracico, la si ntomatologia articolare rcgrcdisce e al cuore appare ~oflio sistolico puma le a getto di 'a porc con rinforzo del 2" polmonare. L'esame radiologico dd torace, in clara 28 luglio 1951 ( ' giorno di degenza), mostra soltanto un'accentuazione della trama polmonare basale D. La febbre che si t; mantenuta sempre sui 39° comincia da t:tle daw ad abbassarsi fino a scomparire del tutto dopo qualche settimana. La V.S.E. si riduce a 16/48. Urine: normali7.7atc. Jn data 17 agosto 1951 il p. si sente bene: obbieuivamentc reperto polmonare normale; al cuore rimane il quad ro delrinsuflicienza mitralica. V.S.E. normale.

Caso XXIV. - Reum. art. ac. con cm·dite. - 1 " attacco ( 10" giorn(lfa). Sokl. D. C. Fernando, anni 22. Prccedcnri familiari c personali negativi. Da 10 giorni febbre elenlla con dolori e tumefazioni poliarùcolari. Emra il 4 gennaio 1952 con febbre sui 39•; articolazioni ubio·tar~iche e ginocchio D. modicamente tumefatti e dolenti con limitazione dei mo,imcnti ani,·i e passi,·i, dolori vag:tnti alle altre articolazioni; rumef::t?ione successi\·a del gomiro S. Cuor~: soffio sisto· lico puntale irradiantesi verso l'ascella, 2° polmonarc rinforzato. Press. art. 130/70. V.S.E. 114j •zz. Urine: tracce di :1lbumina c di urohilina con r:Jrc cm::.zie c scarsi !cucociti nel sedimento. Xscopia torace: negativa. S ubito curato con brmid. antist. (a s.) c piramid. (2 gr.), in 2" giornata diventa apireuico e in 6a giornata la siutomatologia articolare regredisce lasciando qualche scricchiolio endoarticolare al ginocchio D. con integrità dei mo\'imenti i quali sono completamente indolenti. Tm·ariaro fino alla dimissione il reperto cardiaco mentre la V.S.E. fino dal 23 gennaio 195r si è abbassata a 22 42.

Cajo XXV.· Reum. art. ac. con cm·dite.- 1° attacco (6" giornata). Caporale L. Giovanni, anni 23. Precedenti familiari e pcrson:Jli negativi. Da 6 giorni febbre ::.ILa e dolori poliarticolari ; da due giorni tumefazione delle articolazioni tibiotarsichc. Entra il 22 gennaio 1952 con febbre a 39•. dolori poliarLicolari, tumefazione delle articolazioni tibiotarsiche le quali sono vivamente dolenti e arrossate. Cuore: 1° tono punta le oscuro e prolungato. Pre:.s. an. 125f6o. \·.s.E. <)0/ 120. Es. emocromocitometrico: normale. Urine: qualche emazia c rarissimi cilindri jalino-granulosi. Xscopia torace: neg:ni,·a. Feci: non si rim·engono UO\a di parassiti. Al 2° giorno di trattamento con farmici. amist. e piramidonc la febbre scompare e si auenua la sintomatologia articolare che in 3" giornata è completamente regrcdita. Al cuore, si evidenzia soffio sistolico puntale e sui focolai b:tsali. Successivamente, mentre la V.S.E. si normalizza, il reperto cardiaco rimane immutato.

Ca.(o XXVI. - Ret4m«tÌJmo articolale acuto. - 1 ° aJtacco (,a giomata). Sold. G. \'inceozo, anni 22. 1\!essun precedente familiare e personale. In data 19 febbraio 1952 il p. è ~talO colto da i m pro' visa febbre alta, dolore e tumefazione alle ginocchia, dolori vaganti alle altre gr:mdi articolazioni. Entra nella stessa giornata con febbre a 38,6"; ginocchia dolenti, tumcfane con netto ballottamento, aumento del calore locale, impotenza funzionale. Dolenti le articolazioni tibiotarsichc, gomiti, spalla D. e polso S. Cuore: lieve impurità del 1° tono puntale. Press. art. no/50. V.S.E. 68j86. Negativi gli altri esami. Subito trattato con farmidonc antisl. (6 s.) e pi ramidonc (2 gr.), in 2" giornata la sintomatnlogia articolare c la febbre si attenuano notevolmente cd in 5• giornata apiressia. Dopo un paio di settimane si ha completo ripristino del p. con V.S.E., reperto cardiaco normalizzato. Caso XXVII.- Reum. art. ac. con cordite.- 1 ° attacco (4• giornata). A,·iere P. Giuseppe, anni 24· Precedenti familiari e personali negativi. Da 4 giorni febbre e dolori poliarticolari. F.ntra il 29 febbraio 1952 con febbre a 39°; articolazioni scapolo omcrali, ginocchio D. c tibio-t:trsiche dolenti, wmcfatte, calde, con assoluta impossibilit:ì dei movimenti a causa del vivo dolore. Cuore: 1" tono alla punta oscuro c strisciato; azione cardiaca ritmicn. Press. art. no 16o. V.S.E. 1 !Ofii9. Altri esami ncg:nivi. l niziato subito il trana mento con farmici. antist. (6 ~-) c piramidone (2 gr.), già nelle prime 24 ore si ha caduta della febbre (che scompare dtfinitivamente) e netto miglioramento della sintomatologia articolare. In 43 giornata la S.V.E. è:: &) no; al cuore si ascolta soffio sistolico puntale con rinforzo del 2° polmonare. Verso la fine della 2 a settimana il p. non accu~a più alcun diMurbo, la V.S.E. normalizzata; persiste immutato il reperto cardiaco.

Caso XXVIII. - Reum. art. acuto. - t " atta<xo (2" giornata). Al i. Carabiniere L. Gabriele, anni 21. essun precedente fam iliare c personale. Da ieri febbre alta con dolori poliarticolari. Entra in data 4 marzo 1952 con febbre a 39,4°; dolore c tumefazione delle arricola?.ioni tibio-tarsiche c delle ginocchia con aumento del calore locale cd impotenza fun zionalc. Cuore: r0 rono alla punta c al 2° spazio intercostalc D. oscuro e strisciato. Prcss. art. 125 6o. V.S.E. II7i12o. Negativi gli altri esami. EKG: tachicardia sinusale (r20 ~l'); lieve allungamento del PR (o,2r"); QRS, ST, T normali. Trattato con farmidone antisr. (6 s.) e piramidone (2 gr.), il p. sfcbbra entro 48 ore e la sintomatologia articolare regredisce rapidamente. In 6• giornata compare dolore c tumefazione alla spalla D. che d()po qualche giorno ritorn:~ normale. La \'.S.E. già al 5" giorno si abbassa a 68 rro c in 15• giornata, quando il p. non accusa più alcun disturbo articolare, arriva a 22/34· Già nei primi giorni d i degenza ~i evidenzia al cuore so(fio sistolico puntale ed alla h:1sc che persiste fino alla dimissione. Caso XXIX. - Rettm. art. ac. con cordite.- 1 " attacco ( ro• giornata). Soldato C. Attilio, anni 22. Precedenti familiari e personali negativi. Da I() giorni febbre sui 39", dispnea. dolore e tumefazione prima al ginocchio S. c poi a quello D., dolori diffusi alle grandi a"ticolazioni. Entra il 10 marzo 1952 con febbre a 38,7"; ginocchia dolenti c lie,·cmente tumefatte con crepitazioni sinoviali; dolori vngnnti alle altre varie articolazioni. Cuore: aia cardi:lca ingrandita a sinistra; soffio sistolico puntale e al 2° spnio intercostale D.; rinforzo

... del 2° polmonarc e di quello aortico. Press. art. n5!4o. EKG: PQ di durata aumentata (o,23") QRS, ST, T normali. Ekg di tipo sinistro tachicardia sinusale (noim'). Xscopia rcrace: cuore ingrandito. Esame emocromocitometrico: G. R. 4·04o.ooo, Hb. 8o, G. B. 9.2oo, N. 82, L. r6, M. 2. V.S.E. 88j r2o. Tniziata cura con farmidone antist. (6 s.) e piramidone (2 gr.) in 3a giornata si attenua la febbre c la sintomatologia articolare e, al cuore, il 1° tono puntale è sostituito da rude rumore di soffio propagantesi all'ascella. Alla fine della 2.. settimana il p. non avverte più alcun disturbo, la V.S.E. si abbassa a 35 /62 e il reperto cardiaco rimane immuraLO fino alla dimissione.

Caso XXX. - Reum. art. ac. con cm·dite. - 1° attacco (3& giornata). Soldato I. Pietro, anni 22. Nessun precedente fami liare e personale. Da tre giorni febbre sui 38" con dolore e tumefazione delle ginocchia e del collo dei piedi. Entra il ro marzo 1952 con febbre a 38,4°; ginocchia tumefatte, dolenti e calde; arti· colazioni tibio-tarsiche lievemente edemawse e dolenti; artralgie fugaci e vaganti alle altre grandi articolazioni. Cuore: aia lievemente ingrandita in roto; I 0 tono puntale \'ibrato e preceduto da rumore di soffio; 2° polmon:lre rinforzato; azione cardiaca ritmica, concitata. Prcss. art. no l6o. EKG: P alta ed acuminata in H e III; PR = 0,21"; QRS di durata non aumentata (o,o8"); ST, T normali. EKG di tipo sinistro: tachicardia sinusale. Xscopia torace: cuore ingrandito con arco medio sporgente. V.S.E. woir2o (indice di Katz = So). Glob. bianchi 8.950. Subito curato con farmidone antist. (6 s.) c piramidone (2 gr.), in 4" giornata si ha sfebbramento completo e definitivo ed attenuazione della sintomatologia articolare. Al cuore: si ascolta rumore Jj soffio rude che precede il 1° tono puntale; soffio sistolico dolce sui focolaj basali; rinforzo del 2 ° polmonare. La V.S.E. si è abbassata a 66(91. In 13" giornata si associa Vi t. C forte c Vit H 1 endovenosa: in 18.. giornata si ha completo benessere del p. con V.S.E. normalizzata; il reperto cardiaco rimane invariato. CoNSIDERAZIONI.

Dall'esame della vasta casistica di febbre reumatica osservata nel nostro reparto pos· siamo trarre le seguenti considerazioni: J a - ll trattamento con piramidone, calcio e antiistaminici secondo il metodo Corelli esplica evidente e rapida azione nel reumatismo articolare acuto; esso è di particolare utilità anche nelle forme subacute e nelle recidive. 2 3 - Il trattamento suddetto ha quasi sempre rapidamente ragione della sintomatologia articolare c dello stato febbrile, talora nello spazio di uno o due giorni. 3" - Per quanto riguarda il problema cardiaco del reumatismo articolare acuto si può dire che: a) nei casi trattati fin dal primo attacco e nei primi giorni di malattia, quando non siano ancora comparsi segni di lesione valvolare mitralica od aortica. sembra che questi possano evitarsi; b) nei casi arrivati con vizio già costituito, questo non è ulteriormente progredito, nè sono comparsi vizi nuovi. Da ciò scaturisce l'importanza capitale, da tutti sottolineata, della diagnosi precoce del reumatismo articolare acuto e della terapia precoce ed intensiva già al primo attacco, nella fase essudati v:1, edematosa, fibrinoide, reversibile. U ua vera lotta contro questa grave malattia sociale significa individuare presto il primo attacco c subito curarlo intensamente col trattamento detto. Si farà così la migliore profilassi della cardite reumatica, "cardite clinica)), che può insorgere anche nelle forme articolari lievi o nelle forme senza compartecipazioni articolari.

3· - Med.

Il problema, specie per noi medici militari, ri,·este ,·alore di primaria importanza: evitare un ,·izio di cuore significa conservare nelle nostre file un elememo che altrimenti andrebbe jnevirabilmente perduto ed indennizzato. Particolare attenzione andrebbe posta anche all'ano dell'arruolamento evitando che i reumatici, specie recidi,·i, per i quali dovrebbe essere praticato analogo trattamento che viene praticato ai plcuritici, vengano immessi nelle file dell'esercito con le gravi conseguenze cui sono esposti. Così facendo si potrebbe evirare di incorrere in gravi rischi che rappresentano un notevole danno per la persona ed un inutile onere per l'erario che deve risarcire. RtAS~UNTO. - Nel periodo 1950 1952 i casi di reumatismo :micolarc acuto nell'Ospedale militare del Celio sono stati trattati col metodo Corelli (farmidone antistaminico cd itamidone). Si sono potuti confe• mare i notevoli rapidi risultati sulla ~intomatologia articolare soggettiva cd obbiettiva, sulla febbre e sullo stato generale. Per quanto riguarda l'a:::ion~ sul cuor~, in accordo con Corelli, si è osservato che quando il malato è al primo attacco ed ancora senza cardiopatia, con questo trattamento può guarire senza comparsa di lesioni valvolari. Se lesioni valvolari si sono già costituite e sono recenti e lievi, possono in parte regredire, per lo più non progrediscono. Se sono vecchie (nelJe recidive) naturalmente non si modi fica no. Mai si è vista comparire durante il trattamento una insufficienza aortica. Si sottolinea : 1° - la grande utilità di questo metodo di cura del reumatismo articolare acuto. che è pjù atti,·o e meg(jo sopportato del trattamento salicilico, e che merita estesa applicazione; 2 ° - la necessità delJa diagnosi precoce e della cura precoce, intensi,·a, che sola può far guarire il reumatismo senza lesione valvolare residua. Come nella vita civile, questo punto assume grandissima importanza anche nella vita militare per la possibilità del recupero di soggeui, di minori spese, di indennizzi, pensioni, ecc..

BIBLIOGRAFIA ALl'ANO A.: Contributo al trattamento del reumatismo articolare col metodo Corelli. Il Progr. Medico, 6, 9, 1950. BARASCtUTTI A., BocCAro G.: Piramidone-antistaminici nella cura del reumatismo anicolare acuto, Policlinico - Sez. Prat., 58, 555, 1951. BAsSI M., Ml!NCl S.: Piramidone e antistaminici nel reumatismo articolare acuto, Reumatismo, 5· zsr, 1950. CoRELLI F.: La pleurite essudati va. Patogenesi e nuo,·a terapia delle sierositi con riferimento alle forme essudative acute della malattia tubercolare e della malattia reumatica, Ed. Minerva Medica, Torino, 1948. Moderno trattamemo della malattia reumatica (o febbre reumatica), Minerva Mcdica, 6o, 50, 1949. Comunicazione al XX Congresso Soc. Italiana di Pedi:Jtria, Taormina, 3-5 ottobre 1949· (La malattia reumatica). Discussione al Congresso Reumatologico, Roma, ottobre 1949 e in tt Reumatismo >l,

rr, 1 , 1950.

Gli antistaminici sintetici nella malattia reumatica, Comunicaz. al 50° Congres~ Soc. !tal. Medie. Interna, Roma, 29 ottobre 1950 (pag. r88), Editore Pozzi, Roma. 1.er Congrès Mondial de Cardiologie, Paris, J9 septembre 1950, T ome TI, 194 • Ed. l. Baillière, Paris, 1952. La lesione cardiaca nel reumatismo articolare acuto può essere evitata, Cl. Terap., 2, 5)5, 19)2.

OSPEDALE MILITARE I'Ril'\CIPALE DI ROMA Direrrore: Ten. col. mec.l. prof. c.lou. FMN ~:~~co !ADF.\ AH

CONTRIBUTO ALLA TERAPIA ASSOCIAT A CLORAMFENICOLO E VACCINO NELLE INFEZIONI TIFO-PARATIFICHE :Magg. mcd. dott. M<RIO Zor.w, C3j)O reparto infettivi S. ten. med. dott. P•oLo P•:-.'DOJ.Fu.u , assistente rep3rto infeuivi

A distanza di pochi annj dalla sua scoperta, il cloramfenicolo si è acquiSIW con pieno diritto il ruolo di medicamento di scelta nella terapia delle infezioni tifo-paratifiche, c tutta la letteratura è d'accordo sui benefici effetti dell'antibiotico, che si estrinsecano principalmente nella rapidità d'azione con favorevoli ripercussioni sullo stato febbrile e sulle condizioni generali spesso gravi de_i pazienti. Un problema tuttavia è ancora aperto e discusso in tema di terapia clorornicctinica, ed esso riguarda la frequenza delle ricadute, che fin dal primo impiego del farmaco si è manifestata elevata (dal 15 a] 30, fino oltre il 5o%), e che ancora si aggira su cifre indubbiamente superiori a quanto non avvenisse nell'epoca della terapia vaccinica delle salmonellosi (Woodward, Smadel, Ley, Green c Mankikar; Benhamou e coli; El Ramli; Visani; Ran ki n e G rimble, ecc.). Significativa è quindj la tendenza odierna, specialmente degli AA. italiani e francesi, a riconsiderare favorevolmente l'impiego, accanto della recente terapia antibiotica, della classica vaccino-terapia specifica, forse con troppa leggerezza caduta completamente in disuso di fronte agli jnnegabili benefici acquistati in decenni di proficua esperienza (Greppi; Laporte e coli. ; Benhamou; Musorto; Cotrufo, ecc.).

A chiarimento del problema ci sembra utile comu nicare i risultati da noi ottenuti nei militari affetti da infezjoni tifo-paratifiche, ricoverati all'Ospedale Militare Principale di Roma (Celio), nel periodo dal 1 ° aprile 1951 al 3J ottobre 1951. Trattasi complessivamente di 2r casi di tifo. r caso di paratifo A, e 14 casi di paratif(} B, in totale 36 casi, che furono da noi div.isi nel modo seguente: n. r6 ammalati vennero sa"ttoposti ad esclusiva terapia cloromicetinica (Sintomicetina Lepetit), in 13 fu associata all'antibiotico la vaccino-terapia specifica (Anatifo Sciavo), e in 7 fu usato il solo vaccino specifico. Il fatto che i ricoverati fossero m ilitari, e pertanto tutti sottoposti a precedente vaccinazione profilanica, ci ha imposto maggior cautela nella diagnosi clinica, per cui ci siamo basati essenzialmente oltre che sulla sintomatologia classica corredata di tutti gli esami di laboratorio, particolarmente su titoli probativi delle sierodiagnosi, e nei casi dubbi sulla positività ddlc cmocolmre. E' aocora da rilevare che la malattia si è presentata nei nostri casi in quadri di media gravità, o anche in forme del tutto lievi, app unto per la precedente immuniz.-

zazione raggiunta con la vaccino-profilassi. I 7 casi che ritenemmo di poter affrontare col solo vaccino presentavano infatti una sintomatologia molto scarsa, con andamento della temperatura di tipo febbricolare, e con lieve o asscme interessamento dello stato generale. Per la posologia del cloramfenicolo ci siamo attenuti al seguente schema: terapia d'attacco nelle prime 24 ore con dosi variabili di 3-4 gr., successiva somministrazione di gr. 0,25 ogni 3-4 ore sino ad apiressia, e dosi di mantenimento di gr. 0,25 ogni 4-6 ore nei giorni successivi per complessivi 8-32 giorni (media t8 giorni), e con quantità totali del farmaco variabili da 10 a 40 gr. Nei casi in cui fu associato il vaccino, questo fu iniziato generalmente da due a tre giorni dall'avvenuta apiressia, praticando di norma 3 somministrazioni intervallate di 1-3 giorni l'una dall'altra. Da 3 a 5 dosi di vaccino furono praticate nei 7 ammalati jn cui la vaccino-terapia fu la sob cura praticata. Nessuna manifestazione tossica di rilievo, ove si eccettui un senso di nausea provato t'la qualche ammalato, abbiamo avuto a registrare con la somministrazione anche prolungata della cloromicetina. l risultati ottenuti sono schematizzati nelle tabelle che riportiamo (vedi tabelle 1, 2 e 3). DISCUSSIONE DEI RI~UL1"ATI.

A) Casi trana ti con esclusiva terapia cloramfenicolica (tabella n. 1 ). Con b posologia descritta la cloromicetina ha confermato brillantemente le sue caratteristiche di rimedio specifico dotato d'azione rapida, particolarmente per gli effetti sulla temperatura e sullo stato generale. Nella maggior parte dei nostri paz.iemi la (ebbre ha ceduto per lisi (talora rapida). nel giro di 4-7 giorni (in me<lla gg. s-6, con un minimo di gg. 2 c un massimo di gg. IO in due casi rispettivamente). L'antibiotico è stato somministrato per un periodo non inferiore ai 10 giorni di cura continua, generalmente per 12- 16 giorni, e in qualche caso per 18-21 giorni, a seconda della gravità della forma e della rapidità con cui. avveniva la defervescenza. Le ricadute furono però numerose: ben 7 pazienti, con una frequenza pertanto del 43,7%, presentarono una ripresa febbrile dopo un periodo variabile da 8 a 16 giorni dalla raggiunta apiressia, e in un caso si ebbero due ricadute dopo 16 e dopo 25 giorni dal primitivo sfebbramento. Le ricadute accorsero in pazienti che avevano ricevuto dosi di antibiotico variabili dai lO ai 26 gr., e per un periodo da ro a r8 giorni di terapia continua. Non tutte le ricadute risposero alla ripresa della terapia cloromicetinica, in 2 furono necessarie alcune dosi di vaccino associate all'antibiotico, e in altre 2 ottenemmo buoni risultati dal solo vaccino. In nessun caso durante il decorso della malattia o della ricaduta rcgistr;nmno alcuna complicazione (figura 1). B) Casi trattati con terapia associata cloramfenicolo + vaccino (tabella n. 2 ). ln questa serie di pazienti il vaccino fu iniziato generalmente Jopo alcuni gfiorni dall'avvenuta apiressia per opera dell'antibiotico. Così facendo tutti i malati sopportarono ottimamenle gli shocks febbrili. Solamenle in due casi (n. 5 e 6 della tabella 11. 2), data la resistenza della lemperatura alla cloromicetina, somministrammo il vaccino prima dell'apiressia, che si ottenne alla seconda dose di quest'ultimo, rispetti vamente dopo 24 e J3 giorni dall'inizio della terapia antibiotica. Con tale trattamento s~ registrarono solamente due ricadute, con una frequenza media del rs,3% rispettivamente dopo 6 e 13 giorni dallo sfcbbramento, e dopo dosi totali di gr. 20 di cloromicetina, c di tre iniezioni di vaccino.

T,\IIELLA :-.:. I. C\SI TRATIATI CU:-.1 1'.lKAI'IA C:LUKAMH:-.IICOLICA.

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Giornata

SieroCASI

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Forma clinica

di malattia: diagnosi

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2. M. lnìgo.

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Lieve

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Lieve

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5. A. fugenio .

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1

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21

Terapia

delle ricadute

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6

19 l Media gravità

T 1 : 400 l Non cscg.

4.700 l

12•

22

B 1 : 400 l Non eseg.

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IO

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20

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T l : 100 l b' ne~t. 8• pos. tifo

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9'

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22

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5.700

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12'

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Media gravità

T l: 800

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2

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13. M. Pietro

23

Media gravità

T l: 100

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20

Il'

16

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14. 1. Secondo

21

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12

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t5. O. Eugenio .

23 l Media gravità

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15

t6. L. Au~tusto

20 l Media g r avità

20

13'

16

5

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5.300

T 1 : 400

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S.200

B l: 100

:-lon eseg.

5.700

1-

Neg. 63" g.

Neg. 54" g.

-

Il. C. fnnco

19'

Ne~:. 58" g.

Ncg. 13' g. 1

12. l. ::.ereio .

T 1 : 200

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CoprO· eu uri nocolture

l 5

8. R. Domenico

l Lieve

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7. O. francesco

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T l : 200

Giornata dalla avvenuta apiressia

21

6. B. Giuseppe.

Media gravità

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-------- ~ ---- ·-----

T l: '! 00

22

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19 l Grave

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TABELLA N. 2.

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l CAS I

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TRAlì'ATl cON ct.ORAMl'ENlCOLO

Siero· Forma clin ica diagnosi

Oi•1rna ta di malattia: emocolhara

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21

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8. R. Guid(),

22

Media gravità

T l: 400

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~LC _I_o_ì·-~~-F~P_W~I_t_o_PD~q~z.~';~o~----------~i~:=~:: JC:J Fig. 1. - P. Bruno, a. 19: Tifo r :200. - Cloramfenicolo gr. 30.

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36

Fig. 2. -A. Oreste, a. 23: Paratiio B 1:200. - Cloramfenicolo gr. 20, Vaccini 2. Le ricadute furono trattate in un caso con solo vaccino, e nell'altro con associazione di que~to al cloramfenicolo, dato l'andamento più gra,·e della ricaduta stessa. Anche jn questa serie di ca~i non si ebbero compl icazioni di sorta (figura .z). C) Casi trattati col solo vaccino (tabdla n. 3). Furono assoggettati ad esclusiva terapia vaccinica 7 pazienti con sintomntologia del tutto lieve c con a ndamento febbricolarc della temperat ura. Le dosi di vaccino somministrate per ''ia endovenosa ad intervalli di 2-3 giorni l'una dall'altra furono generalmente 3, \ariando da 2 a 5· La temperatura cedette nel maggior numero dei casi dopo 1-2 iniezioni. Una sola ricadma (14,3°~) del resto rapi· damente domata da altre due dosi di vaccino, occor ~e dopo 9 giorni di apiressia (figura 3).

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Fig. 3·- C. Alfio a. 23: Paratifo B 1:400, Vaccini 3·

Una particolare attenzione merita il problema delle ricadute. Esse si sono verificate in ben 7 (43,7% dei 16 casi trattati con il solo antibiotico, e in un caso si ebbero addirittura 2 riprese febbrili. Solamente 2 ( r5,3%) ricoverati dei 13 sottoposti a terapia associata cloromicetina + vaccino presentarono ricad ute; e 1 (14,3%) ne fu registrata nei 7 pazienti curati col solo vaccino. Sembrerebbe pertanto agevole concludere che, sotto questo aspetto almeno, i migliori risultati si ottenessero dalla sola immuno-terapia specifica, se non dovessimo considerare, come del resto abbiamo già accennato, cbe quest'ultima serie di ammalati presentava una sintomatologia molw scarsa, con ogni probabilità dovuta ad un forte stato immuni· tario acquisito con la vaccino-profilassi. Fu sufficiente evidentemente rafforzare ulteriormente con qualche dose di vaccino le difese organiche pe1 risolvere in modo conclusivo un processo morboso già energjçamente combattuto dal terreno. E' in ogni caso utile poter affermare che nei soggetti vaccinati e in c ui la malattia es:Jrdisca e decorra in modo· leggero, può essere prospettato, o meglio ripresentato, come metodo tli cura iniziale, e jl più del le volte unico, il solo vaccino specifico, r icorrendo alla cloromicetina soltanto ncll'eventllalità di un aggravamento o di un prolungamento eccessivo del decorso febbrile. Di fronte all'alta percentuale di ricadute registrate nei nostri pazienti sottoposti al solo trattamento antibiotico, è però da segnalare che nel maggior numero dei casi le caratteristiche della ripresa morbosa sono state improntate ad una evoluzione benigna, con un decorso della temperatura di tipo febbricolare, tuttavia spesso tenace c resistente. Desideriamo sottolineare questa particolare forma di ricaduta, anche pcrchè, a quanto ci rimlta, non è stata finora illustrata nella letteratura. Et! è proprio in questi casi che non sempre la ripresa della cloromicetina riuscì a troncare la temperatura, che cedette invece generalmente alla somminist r-azione di una o più dosi di vaccino (figum 4). Anche per questa ragione non possiamo completa mente sottoscrivere all'affermazione di quegli AA. che insistono sull'j.mportanza del prolungamento della terapia antibiotica per escludere ogni possibilità di ricadute (Smadel, Wooclward, Cozzutri. Rankin e Grimblc). Nei nostri casi abbiamo avuto ricadute anche dopo 22 giorni d i terapia clo romicetinica continua: non è quindi questione soltanto di dose o di tempo!

Indubbiamente utile a tliminuirne la f rcguenza, questa misur:t non può a nostro avviso essere sufficiente di per sè ad csclutlerc ogni possibi lità d i ricaduu. Non bisogna dimenticare, infatti, che la propried fondamentale del cloramfenicolo, analogamente in ciò agli antibiotici in genere, è legata ad una attività battcriostat.ica c non batteriolit.ica. cd è pertanto da ritenersi che il farmaco non determini la completa sterilizzazione del l'organisMo, che rimane basata invece sulle capacità tlifcnsive immun itarie amibaueriche. acquisiLe (Zironi, Babudicri e Cattaneo). Da numerosi AA. è stata segnalata la frequen7a con cui 1 soggetti guariti della febhrr tifoidc dal trattamento cloramfenicolico continuano ad eliminare bacilli con le feci e con le urine, per lunghissimo tempo, assumendo in tal modo la pericolosa \·este di portatori cronici (Rumball e Moore, Woodward, Smadel e Ley). Le ricerche sul dosaggio delle proprietà battericide e dell'indice opsonico del san· gue, come pure delle agglutinine specifiche, nel corso delle infezioni tif~paratifichc durante la terapia doromicetinica, hanno spesso fatto rib·are una diminuzione delle prime, e un comportamcmo variabile (diminuzione, stnionarictà, o solo lieve aumento) delle seconde, in rapporto ad una scarsa o nulla costituzione di difese immunitarie attive da parte dell'organismo affetto (Attili, Abdulla e Rohini). Il titolo delle agglutinine specifiche si è invece dimostrato in progre\\ivo note' olissimo aumento dopo la \·accinoterapia specifica (Romano, Dc Franchis e Galletti). Secondo Romano, che ha compiuto stud i accur::ni in proposito, durante la somministrazione del cloramfenicolo si avrebbe un iniziale aumento delle agglutinine specifiche contro l'anùgenc ~omatico O, cui seguirebbe una diminuzione talora notevolissima. tanto che successive siero-diagnosi potrebbero risultare anche negati\·e. Inoltre secondo Laporte e col i., e conformemente ai lavori sperimentali d i Reilly, le ricadute vengono spiegate dalla persistenza di foci microbici nei gangli mcscnterici. che insufficientem<.nte vascolarizzati per la presenza di zone necrotiche. rendono l'amibiotico incapace di agire in modo efficace. Gli shocks terapeutici (vaccino), ·determinando una va~odilatazione focale, e « spremendo i gangli » permetterebbero una più energica e valida azione del farmaco. Sembre rebbe confermare q uesta interpretazione il nostro caso numero 6 (tabella n. 2}, che presentò una classica ricaduta direnameme legata alla somministrazione della terza dose di 'accino, appena due giorni dopo a\·er sospeso la cloromicetina. Evidemementc per lo shock vaccinico si era determinata una <<energica spremitura >> dci foci microbici con riattivazione del processo morboso, favorita anche, in questo caso, dalla sospensione dell'antibiotico (figura 5). E' pertanto giustificato ammettere che il vaccino agisca per lo meno in due direzioni: in modo specifico, esaltando le difese immunitarie dell'organismo che a\·rebbero scarse possibilità di formarsi di fronte alla rapidità d'azione della cloromicetina, e in rapporto alla caduta delle agglutinine specifiche dal farmaco determ inata; in modo aspecifico, faci litando il contano del cloramfenicolo col germe attraverso una vasodilatazione attiva focale delle zone protette di ricezior.e microbica (linfoghiandolc intestin::~li c mesemeriche, milza, midollo osseo, ccc.) (Zironi). Ci sembrano guesti argomenti utili a giustificare l'impiego del vaccino specifico in associazione all 'anti biotico jn ogn i caso d'i nfezio ne ebcnh ia na o Ji paratifo, con le sole eccezioni dettate dalla valutazione particolare di alcuni soggetti, che, specie per ragioni di apparato circolatorio, non fossero in gra lo presumibilmente di poterlo sopportare. Ciò che del resto di\'cnta piuttosto infrequente, quando si abbia l':n·vertenza di iniziare il vaccino dopo avvenuta la ddervesccnza ad opera del cloramfenicolo, od anche, q ualora questa tardas~c aò avvenire, quando tutt::lvia sin intervenuto un notevole miglioramento dello stato generale.

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I. Sergio, a. 18: T ifo 1 :8oo. - Clo~a mfcnicolo gr. 15. - Ricaduta trat~:lta senza ~u ce~so con cloramf. - Api l'\SÌa dopc. \ ':1 ·,i ne.

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C. Acòlio, a. 21: ParatiCo B 1 :400.

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CoNcLUsiONI.

Il cloramfenicolo rappresenta efTetti,·amemc il farmaco di scelta nell'impiego dti mez7i terapcutici comro le infezioni tifo-parati fiche. La sua somministrazione de' e t''sere prolungata, sia pure n dosi ridotte dopo l'apiressia, per un periodo d i tempo nnn inferiore a 15 giorni, meglio se per 3 sellimane. Tuttavia la cloromicetina non sembra che riesca da sola a prevenire ogni possibilitil di ricadute, che hanno in"ece tendenza a ripresentarsi dopo un lungo periodo di tempo dalravvenuta apiressia iniziale. 11 vaccino specifico ci sembra debba essere utilmente impiegato in associazione all'antibiotico, nelle modalità descritte, sia per pre\'enire le ricadute, che per comb:ttterle, specie quando esse si presentino, come a noi è occorso frequentemente, in forma di febbricole, resistenti anche alla ripresa dci cloramfenicolo. 11 \'accino può essere vantaggiosamente impiegato anche da solo, nelle forme lic,·i di infezioni cbenhiane e paratifìche, soprattùrto quando intervengano in soggetti che hanno praticato da breve tempo la vaccino profilassi. RIAssu.:-~To. - Di 36 militari ricoverati c affetti da infezioni tifo-paratilìche, gli A.\. ne hanno trattato 16 con cloramfenicolo, 13 con associazione cloramfenicolo + "a"•no. e 7 con solo vaccino. Le ricadute furono più numero~e dopo trattamcmo con solo :llltibiotico (43•7n.. ), che con le altre terapie ( 15,3°o e 14,3'':,). Molte ricadute si presentarono sotto forma di febbricole tenaci, in qualche ca'o resistenti alla ripresa della cloromicetina, e cedenti al solo vaccino. Gli AA. ritengono pertanto utile l'associ:tzione delb terapia vaccinica a quella anll· biotica nelle infezioni ebcrthiane e paratilìche.

BIBLIOGRAFIA WoooWARD T. E., s~IADEL E. ]. , LE\" H. L., GREEN R. c MA:-.iKIKAR D. s.: Ann. lnt. Mcd., 29, 13r, 1948. BEl-òHAMOu E., DEsTAtxc F., ALaou E., DAI EV G. c Ga1cUER P.: Sém. de~ Hopit. dc Paris, 22 gennaio H))O, 2rq, 230. EL RAMLI A . Il.: ]. Roya l Egyptian Mcd. Ass., 33, 40, 1950 c Lancet. T, 618, 1950. \'1~A~I A.: An n. della Sanità Pubbl., T, 75, 195r. RANKI'~ e GRIMBLE: Lancct, I, 615, 1950. GREPPI: Gazz. Sanit, 4, T45• 1950. LAI'ORTE A., FtmEL D., RICORDEAU G. c Bnouar-:É C.: Presse M:!d., 58, ç8g, 1950. REI LI.\": cit. da La porte. ~1 usoTio : Trattato di malattie infettive, vol. H, (pagg. S·.JI-6;2), Ediz. ScicntifichL Italiane (E.S.!.), Napoli, 195r. CoTRUFO P.: Acca Mcd. ltalic.a - Mal. lnf. Parass., 6, 3· 57, 195T. SMADf.L E. J.. WooowARD T . E. e BAtLEY C. A.: J.A.~ I. A., 141, 2, 129, '949· CozzuTir : Acta Med. ltalica - Mal. Inf. Parass.• 6, ), 120, 195r. Z tRONI A. : Trattato di malattie inrcttive, vol. I (pagg. T-35) c vol. II (p:1gg. 54 1-(1')2). Ediz. Scientifiche Ita liane (E.S. I.). Napoli, 1951. BABUDIERI B. c CATIANEO C.: Trattato di malattie infcni,·e, vol. l (pag. 289). Edi7. Scientifiche llaliane (E.S.T.). l"apoli, 1951. RuMBALL C. A. c MooJ\1:. L. G.: Brir. Med. ) .. T, 94)• T949· WoOI)WARD T . E., s~1ADEL E. J. c LEY H. L.: }. Clin. lnvest., T, 87, '950. Arr111 L.: Boli. Ist. Sierot. Iii , 30, 277, 195r. ABDULLA M. e RoHJNI D. K.: Antiseptic, 48, 10, 844, ' 95T. RoMANO A.: Gaz. Sanit., 4· 166, 1950. DE FaANCH IS V. e CALI EHI F.: Boli. 1st. Sierot. Mil., 30, 183, 1951.

OSPEDALE MILITARE PRfNCIPALE Dl NAPOLI Direttore: Col. merl. dott. G. Ros.\ fU .P.\RTO

~IEI>tC I~ .\

Capo reparto : Magg. metl. tlott. P. Ds CRtSTOH RO

LUCI ED OMBRE SULLA ATTUALE TERAPIA ANTI-BRUCELLARE NELL'UOMO S. ten. med. dote. AJ.no SAr. JfRKO

La grande diffusione della malattia bruccllare nell'uomo giustifica a pieno l'interesse suscitato in questi ultimi tempi dalla introduzione in terapia di nuovi e più potenti complessi ad azione antibiotica specifica (streptomicina, aureomicina e cloromicetina), j quali, per essere stati successivamente prodotti su scala industriale, hanno già suhito il vaglio di un'ampia speri mentazione clinica, la quale, a lungo andare, ha condotto ad una revisione meno ottimistica dei primi risultati raggiunti, apparsi veramente ::.orprendenti, ed ha finito per conferire a ciascuno dei numerosi mezzi attualmente a nostra disposizione un pjù giusto posto nell'armamentario anti-brucellare. Di modo che, se il problema terapeutico della malattia non ~ ancora del tutto risolto. può dirsi attualmcnre sensibilmente chiarificato dai continui, notevoli progressi realizzati in q uesti ultimi anni.

NoTE. RIASSUNTIVE E CONSIDERAZIONI SULLA A1,1J.>.LE TERAI' lA DELLE BRUCELLOSI. A parte la tera pia sintomatica, antitossica ed antipiretica, c quella basata sull'uso di altri presidi tera peutici aspeci fìc i ( emotrasfusione, siero-te rapia, proteino-terapia aspecifica, splcnocontrazione adrenalinica, jrradiazione della milza, CA:c.), oramai dalla quasi genera lità degli AA. abbandonati per la pressochè costante ncgatività dei risultati ottenuti, la terapia att uale della brucellosi è fondamentalmente eziologica e si vale d i mezzi intesi a combattere l'agente microbico in linea diretta, con azione chemioterapica od antibiotica. od in linea indiretta, potenziando in via specifica le difese organ iche verso l'agente infettante. La te rapia eziologica indiretta si realizza con la vaccinoterapia specifica endovenosa che, introdotta nel r9r7 dal Caronia, ad onore della Scuola ita liana c così largamente applicata dal Di Guglielmo e dalla sua Scuola, ha costituito l'unico mezzo d i cura di elezione sino all'avvento della moder:na era deglj antibiotici. La terapia eziologica diretta si vale dd chemioterapici e degli antibiotici. Tra i primi si ricorda no gli ac ridinici, gli arsenobenzoli, il PAS ed il bcnzo-quino-xonal (BQX) o clibenzenaminossisuccinetanato d i sodio, chemioterapico messo a punto dai Labo ratori del Centro di ricerche mediche di Parigi e largame nte sperimentato, oltre che in Francia, anche in Italia da Parenzan, T aliercio e Zeppa, De Mattia e al.. Detto farmaco sarebbe dotato di azione specifica, oltre che sui vari stipiti dj brucelle, anche sul bac. di Ebcrth, sulla salmonella enteritidis, sulla shigella dissenteriae, sul colibacillo, sull 'hemophilus influentiae e sui virus dell'infhtcnza, della parotite epidemica, della febbre aftosa, della rosolia c del la poliomielite.

430 Tra gli antibiotici, la penicillina è stato il primo ad essere usato e con risultati costantemente negativi, sia da sola che associata ai sulfamìdici (Stubbs, Live, Sperling e Kocholaty). La streptomicina fu il primo farma co che si rivelò dotato di azione anti-brucellare assai spiccata « in vìtro )), inibendo la crescita dei germi ad una concentrazione media di gr. 0,5-2 per cc. di terreno (Spìnk, Hall, Shaffcn, Braude); nella terapia della infezione generale però, se usata da sola, si è dimostrata incapace dì vincere nel maggior numero dei casi l'infezione (Reimann, Price, E !las; Keefer e coli.; Nichols; Pulaski e Amspacher; Sutliff e Mason), anche se non mancano in letteratura casi sporadici, con localizzazioni brucellari viscerali, in cui tale trattamento fu seguito da esito favorevole (Strazza, !948; Page, Perchonock e Powcll, 1948; Howc e Heyl, 1949; H.cwelett e Ernestene, 1947, per un caso di colecistite brucellare guarito con gr. 4 di streptomicina al giorno per una settimana, oltre ai due casi dì mcningìte brucellare citati da Giunchi e Liotta, 1948, ed al terzo caso di meningìte bruceilare di Donati e Penati, 1949). In seguito a tale discordanza tra azione « in vitro l> ed « in vivo )), si è passati al trartamento associato con sulfamidici, tra cui il più attivo sembra essere quello streptomicino-sulfadìazina (Spink, Hall, Shaffer e Braude; Janbon c Bertrand; Tapié e coli. c al.). Le ragioni di tale diversità di comportamento della streptomicina nei confronti delle brucelle « in vivo >l, sulle quali crediamo opportuno intrattcncrci perchè interessanti molto da vicino jl nostro lavoro, sebbene tuttora oscure, sono state, dai vari AA. che le hanno prese in considerazione, riferite a fattori ineremi alle brucelle stesse od a particolari proprietà inattivanti la streptomicina possedute dai tessuti e liquidi organici. Circa l? prima eventualità, si è detto che i l fenomeno della mancata attività « in vivo » dell'antibiotico fosse da imputarsi ad una resistenza al medicamento, talora :jcquisita, tal'altra caratteristica di alcune varianti batteriche (Reimaon), cosa questa che, per essere vera in tutti i casi, dovrebbe poter essere confermata da una pressochè costante streptomicino-resistenza delle brucelle anche « jn vitro >> , analogamente a quantCI avviene nella terapia dell'infezione nell'uomo. Molto più probabile, invece, sembra la eventualità secondo la quale la streptomicina «in vivo >> risenta l'azione di probabili sostanze streptomicino-inibitrici, le quali, con la loro presenza in concentrazione varia per i diversi organi e tessuti, meglio spiegano le diverse interferenze che si verificano nel vivo tra germi, tessuti ed antibiotico. Tale ipotesi, poi, sembra ancora più probabile in quanto sostanze strepwmicino· inibitrici sono state già dimostrate in talu11i liquidi patologici tubercolari da Cattaneo e Morellini. L'aureomicina c la cloromicetiJla, gli ultimi felici ritrovati della moderna terapia, hanno dimostrato dl possedere un'azione ami-brucellare, sia <c in vivo>> che cc in vitro >>, \"eramente notevole ed in ogni caso indiscussa, perchè ormai ampiamente documentata. Soprattutto perchè tali farmaci hanno fornito sorprendenti effetti terapeutici sulla quasi totalità delle forme acute, anche se, quando siano usati da soli, non in tutti i casi realizzano la desiderata guarigione definitiva. Da qui !'.importanza di cui tuttora gode la vaccinoterapi_a specifica endovenosa, la quale attualmente è da considerarsi non più come l'unico mezzo tcrapeutico, peraltro non in tutti i casi utilizzabile e di non costante efficacia, ma come il sempre utile c spesso indispensabile complemento dj una terapia antibiotica, che di questa, determinando gli opportuni movimenti immunbiologici nel substrato, consolidi gli effetti nel tempo (Tropeano, Doninelli e Viola; Postiglione; Signorelli; Greppi e al.). Concludendo, fermo resta, allo stato attuale, che il cloramfenicolo, l'aureomicina e la strcptomicina associata a sulfadiazina esplicano una indubbia azione sulla quasi totalità delle forme acute della malattia brucellare, come pure molto opportuna sembra, anche per numerose e personali esperienze fatte, la pre\'enzione delle recidive a distanza con adrguati cicli di vaccinoterapia endovenosa, la quale ben risponde alle due necessità

43! programmatiche fondamentali così magistralmente pr0spettate dal Greppi, di cui una di ordine biologico, intesa cioè a faYorire il raggiungimento di quella immunità specifica assoluta necessa ria alla guarigione definitiYa della malattia, di per sè così subdola e tendente alla cronicizzazione. e l'alua di indole economica, anch'essa non trascurabile, specie ùal pratico, ed intesa a permettere un trattamento in economia dell'antibiotico (CaE ed aureo micina) ancora così costoso c non da tutti accessibile. Circa l'opportunità di far precedere, associare o far seguire il trattamento vaccinico a q uello con antibiotico, l'accordo non è ancora raggiunto. In ogni caso, dato che le fasi acure della malania sono facilmente dominabili con l'antibiotico e non facilmente do minabili invece appaiono le ricadute, sarà buona norma far seguire oppure associare all'azione batteriostatica quella volta a potenziare le resistenze organiche in via specifica verso l'agente patogeno. Cbe l'azione vaccinica debba ta lora precedere quella antibiotica, cosa questa che è stata consigliata per i casi diagnosticati precocemente (Tropeano), sembra poco opportuno per le seguenti ragioni : 1' - perchè piccole dosi di antibiotico sono in gcnc: e sufficienti per una risoluzione spesso brillante del quadro clinico acuto; 2" - perchè, coeteris paribus, nella immediata risoluzione del quadro clinico, alla terapia vaccinica shockante è, nella pratica, per ovvii motivi, sempre preferibile quella con antibiotico, le cui dosi sufficienti, per essere piccole, sono quasi sempre pnve di effetti collaterali; 3" perchè la vaccinoterapia, se attuata precocemente, contravviene al presupposto dalla quasi totalità degli AA. attualmente riconosciutole, qua l'è quello di prevenire le recidive a distanza; 44 - perchè, per contro, far seguire alla terapia vaccinica quella con antibiotico, vorrebbe dire riconoscere a questo quell'azione di consolidamento che esso io effetti non possiede e che costituisce l'unico motivo di insuccesso nella terapia esclusivamente a ntibiotica delle forme acute. Se però il problema delle forme acute è, allo stato, se non completamente risolto. almeno impostato su basi più solide, non al trettanto può dirsi delle forme croniche, nelle quali più difficile riesce aver ragione dello stato di infezione, sostenuto anche da u na abitudine per così dire umorale al germe, poco modificabile con gli antibiotici c non sempre influenzahile con la vaccinoterapia, appunto perchè, il più delle volte, questa è controindicata, proprio quando potrebbe fornirci i risultati migliori (decadimento dello stato generale, lesionj cardiache, vasali e renali). Ammontando oggi il numero ddle spe~imemazioni sulle forme acute a diverse miglia ia, in contrasto con le poche centinaia di forme croniche .fin qui trattate e con risultati spesso solo parziali, essendosi presentata alla nostra osservazione, tra altre 16 forme acute trattate favorevolmente e con i diversi presidi terapeutici, una forma subcronica e, per di più, con localizzazioni bruce!Jari viscerali, abbiamo ritenuto farne oggetto di una dettagliata descrizione, oltre che per la singolarità della sintomatologia, anche per l'aspetto terapeutico veramente interessante, cui non fa riscontro alcun altro caso nella letteratura. DESCRI ZIONE DEL CASO CLIN I CO.

Guardia di P.S. P. Sahatore, d] anni 29, d:~ S. Anasrasia ( apoli).

A.F.: Riferita negatiYa.

A .P.R.: H a sofferto tifoide a 4 ann i di età. Operato di artrolisi post-traumatica al ginocchio destro con allungamento del tendine del quadricipite dello stesso lato nel 1947. Nega di aver sofferto altre malattie degne di nota, prima e dopo l'arruolamento.

ri.P.P.: Contagiatosi di melitense nel settembre 1948, nel corso di un'epidemia legata ad ingestione di latte di capra portatrice accertata di brucella. Praticò quattro sierodiagnosi, di cui la prima, nel primo mese eli malattia, ebbe esito negativo. Le successive tre furono positive a titolo imprecisabile. Praticò, subito dopo la precisazione diagnostica, due cicli di vaccinoterapia endovenosa, con remissione della sinwmatologia. Dopo due mesi ricomparve febbre alta, per cui praticò terapia aureomicinica con remissione della sintomatologia. Dopo due mesi nuova ripresa sintomatologica, non influenzata questa volta da nuova terapia aurcomicinica, che continuava al momento del ricovero. Quantità di antibiotico assunta <<in toto >> : so gr. circa. Al l'atto del suo ingresso, lamentava stipsi, febbricola sub-cominua con puntate periodiche irregolari di iperpiressia notevole, di durata varia da qualche ora a qualche giorno, precedute da brivido e remittenti con sudori profusi. In coincidenza con i reriodi di massima jpertermia, accusava dispnea intensa, palpitazioni c tachicardia. Obbiettivamente si notav::t: stato generale di nutrizione e di sanguilicazione mediocre; cute rosea, madida di sudore; eminenze ipotenari diffusamente c marcatamente arrossate; temp. asc. 41°C; lingua detersa; addome trattabile; milza debordante di tre cm. circa dall'arco, duro--elastica, liscia, indolente; fegato debordante di un cm. circa, duroelastico, liscio, indolente; fremito al precordio per rumore olosistolico a raspa sul focolaio della punta, ascoltabile anche all'ascella ed all'i.s.v. di sinistra; polso di frequenza aumentata, in concordanza con l:1 elevazione termica in atto, normale per i restanti suoi c:1r<1tteri. Decorso. Dopo dieci giorni circa di degenza, compare un infìltrato profondo alla piega del gomito, duro, dolentissimo, grande quamo una noce, che resiste alle cure saliciliche e regrecl isce dopo circa una seuimana a seguito di cure rcvulsivc locali. Sulla scorta del quadro clinico e degli esami di laboratorio praticati - ed appresso indicati - sj fa d iagnosi di sepsi endocardica di natura brucellare. Esclusa l'ipotesi di una endocardite le nta per il quadro ematologico (anemia di tipo ipocromico e leucopcnia con linfo-monocitosi relativa), per la negacività della prova di Patella e dell'emocultura, per l'assenza dci noduli di Osler, per la positività della sierodiagnosi di Wright, ed essendo l'ammalato, frattanto, divenuto apjretico spontaneamente, si pratica terapia di attesa a base di estratti epatici e polivitaminici c si prescrive dieta varia corroborante. Dopo due mesi di osservazione, persistendo febbricola scrotina con puntate (ebbrili irregolari non molto elevate, fugaci, remittenti con profusi sudori ed- accompagnate dalla comparsa di infiltrati fugaci muscolari profondi non suppuranti, da riferirsj verosimilmente ad emboli microbici in rapporto alla fase setticemica della malattia, e da artralgie, splenalgia e dispnea, si inizia trattamento con benzo-quino-xonal (BQX), chemioterapico ritenuto specifico della brucellosi. Pre\'ia splenocontrazione adren::dinica, si somministra una dose d i attacco di 12 gr. per os (24 c. da gr. o,s) per tre dì e si continua nella quantità di gr. 6 pro die fino al 15n giorno, in cui si deve sospendere il trattamento per la comparsa di dolore acuto al ginocchio sede del pregresso intervento di anrolisi, per l'accentuarsi dei sudori, della splenalgia e della stipsi c per la ripresa febbr ile in concomitanza con un decadimento delle condizioni generali. Si decide allora trattamento cloramfenicolico. che si esegue in privato per l'avvenuta dimissione del paziente c che si inizia nel corso del nono mese di malattia con t. a. di 40,5°C ed a splcnomegalia notevolmente aumentata, toccando il margine inferiore dell'organo l'ombelicale trasversa. lmmodifìcati permangono rispetto ai dati rilevati nel

433 primo esame la epatomegalia cd il rumore a raspa sul focolaio della mitrale. In più l'ammalato presenta tumefazione cospicua del ginocchio sede dell'artrolisi pregressa, con movimenti passivj dolorosissimi. Si somministra cloramfenicolo sintetico racemo, in dose di attacco di 6 c. da gr. 0,50 in un'ora c si prosegue nella misura di I c. da 0,5 ogni d ue ore per un totale d i g r. 75 di antibjotico. Si associano estratti epatici, polivitamin ici e vinutrina. Scomparsa in 3" g iornata la tu m efazione dolorosa al ginocchio di destra, il paz iente si fa apiretico e tale perma ne per tu tto il resta nte periodo dì cura, pur lamentando senso di fastidio alla regione splenka e dolori acuti intermittenti in diverse sedi, riferibili alla comparsa di infiltrati isolati nei tessuti molli, prima della spalla di destra, poi della coscia dello stesso lato e poi della spalla dj sinistra. Le sole sudorazioni, che prima del trattamento erano continue, al ter mine della terapia cloramfenicolica sono apparse notevolmente migliorate. In 8" giornata di trattamento, poi, il paziente riferisce un miglioramento anche della stipsi, in relazione forse alla copiosa ingestione dell'antibiotico. Proseguita la cura per altri quind ici giorni dall'avvenuto sfebbramento a scopo di consolida mento, l'ammalato riferisce un senso subiettivo di benessere mai prima avvertito, a condizioni generali c splenomegalia pressochè immodificate. Al cuore: soffio dolce telesistolico sulla punta con secondo accentuato sul focolaio di asco-ltazione della polmonare. Polso ritmico, valido, normale per i restanti suoi caratteri. L 'ammalato ha presentato anche lieve eritema alle commessure labiasi, scontinuato da lesioni mucose linea ri, ragadiformì, ~ndole n ti e non secernenù, che, fors'anche con la riferita scomparsa della stipsi, sono da considerarsi come le uniche manifestazioni collaterali osservate Ln diretta dipendenza con le dosj dì antibiotico così generosamente somministrate. D opo tale trattamento, sospeso nel maggio 1950, il paziente vede, dopo qualche tempo, ripresentarsi la medesima sintomatologia lamentata all'epoca del suo ricovero in ospedale e che, caratterizzata da febbricola serotina irregolare, artralgie, sudorazioni, comparsa di infiltrati profondi dolcntissimì dci tessuti molli in vicinanza delle grosse articolazioni, della durata variabile da 3 a 6 gg., salicìlo-resistenti, stipsi, decadimento ciello stato generale, dopo circa due mesi dalla avvenuta sospensione del tra ttamento cloramfenicolo, culm ina in un nuovo accesso febbri le dì notevole entità (4r,7°C), p receduto da brivido cd accompagnato da dispnea intensa. Si decide allora trattamento streptomicino, nella dose di un grammo al dL In 3a giornata il paziente si fa ap iretico cd, in concidenza. scompaiono le ::trtralgie, sudori, la splenalgia. Sospesa la somministrazione dell'antibiotico in 10" giornata, dopo assunzione « in toto l> di gr. dieci d i streptomicina, il paziente viene invitato a riprese ntarsi dopo qualche tempo per controllo; ed al controllo, effettuato, per ragioni non dipendenti dalla nostra volontà, solo nel marzo I952, l'ammalato, che è apparso visibilmente e notevolmente aumentato di peso ed in ottim a salute, ha riferito di non aYer maj più avvertito, dopo la cura streptomicinica, alcun disturho e d i aver ripreso in pieno la sua normale attività. All'esame obbiettivo si è notato : rid uzione notevole del volume della m ilza, il cui polo inferiore riesce palpabile solo nei profondi atti inspirato ri; fegaro anch'esso all'arco; al cuore primo tono mitralico dolcemente soffiante. Nulla :J carico dei restanti organi e sistemi.

Esami di laboratorio. Al tl"r mine del 2 ° traLtamento aurcomicinico : E s. ematologico : G. r. 3.8oo.ooo; H b. 6o; v. (;l. O,~p; G h. 6.200 (N. s8; L. 35; M. 6; E . I).

4· · Med.

434 Es. dì urine: p. s. 1025; albumina tracce: muco-pus tracce; al sedimento: dì\ erse cellule epiteliali ; alcuni filamenti dì mucìna, dìYersi leucociti c granuli di urati; assenza di cilindri. X grafia del torace: alquanto addensata l'ombra ilare dì destra nel corno inferiore c rinforzato il disegno bronco vasale. Emìdiaframmi regolari e seni costo-frenici liberi. Immagine cardiaca prevalente alquanto nella sezione dì destra. Ombra vascolare normale. Es. espettorato: negativa la ricerca del bac. di Koch. Ricerca del parassita ma larico nel sangue periferico: negativa. Sicrodiagnosi di W right: positiva al titolo dì rf8oo. Emocultura: negativa. Prova di Patella: negati\·a. Prima del trattamento con BQX: Es. ematologico: G. r. 4·i8o.ooo; Hb. So; Y. Gl. 0,90; G. b. 6.400 (K 44; L. 45; ~L 6; E. 4; B. I). Es. di urine: albumina gr. 0,10 per mille; 2-3 emazie per campo microscopico; rare cellule renali; rarissimi cilindri jalino-granulosi. Sierodiagnosi di Wright: positiva per la b. Bang c la b. Melitensis al titolo di I/ 1530. Prova di Patella: negativa. Es. otorino: non si rilevano segni di flogosi cronica. A lla spremi tura: fuoruscita a destra di qualche zaffo cascoso. Emocultura e sternomielocultura: negative. A l termine del trattamento con BQX: Es. emawlogico: G. r. 4·5oo.ooo; Hb. i5; V. Gl. o,85; G. b. 6.500 (N. ;o; L. 39; ~1. 6; E. 4; B. I). Es. di urine: albumina tracce; qualche rara emazia; quakhe lcucocito; qualche cristallo di urati. Sicrodiagnosi di Wright: po~itiva al titolo di I 2000. Prova di Patella: negativa. Sternomiclocultura ed cmoculrura: negatiYe. Prima del trattamento con Caf racemo: Es. ematologico: G. r. 4·5oo.ooo; Hb. So; V. GJ. 0.70; G. b. 6.500 (N. 44; L. 45; M. 6; E. 4i B. I). Sierodiagnosi dj Wright: positiva all'I 2100. Pro\ a di Patella: negativa. Es. di urine: albumina tracce marcate; qualche emazia; qualche granulo di urati; a\sen7a di cilindri. Emocultura: negatÌ\'a Al termine del trattamento con Caf racemo: Es. ematologico: G. r. 4-25o.ooo; I l b. 70; V. Gl. o,83; G. b. 6.8oo (N. ~; L. 20; M. 6; E. 3). Es. di urine: nulla dj patologico. Sierodiagnosi di Wright: positiva al titolo di 1 ' 2100. Prova di Patella: negativa. Emocultura: negativa. Al termine del trattamento streptomicinico: Es. ematologico: G. r. 4.6oo.ooo; Hb. 75; V. Gl. o,So; G. b. 7.000 (

M. 6; E. 2). Es. di urine: nulla di patologico. Sicrodiagnosi dj W right: positiva al titolo di 1 ,'2000. Prova di Patella: negativa.

435 Discussione.

Nessun dubbio, quindi, che l'ammalato, a distanza di ventuno mesi dalla sospensione del trattamento streptomicinico, possa considerarsi guarito. E che sia effettivamente guarito lo dimostrano: t " - la scomparsa totale e definitiva di ogni disturbo subiettivo; 2 ° - la regressione pressochè completa del quadro clinico obbieu ivo; 3° - la ripresa notevole dello stato generale; 4° - il ritorno all'attività di lavoro abituale per l'individuo quando era m stato di buona salute. Descritto, in tal modo, il decorso della malattia quale esso è apparso nei djversi mesi di osservazione del paziente, crediamo opportuno ora soffermarci sui lati piò interessanti

F ig. r. - Andamento della curva termica al termine del trattamento aureomicinico.

Fig. 2 . - Anda mento della temperatura nel corso del trattamento con BQX.

che il caso clinico ha offerto e che riguardano sia il problema d iagnostico che quello terapeutico. Per quanto riguarda il problema diagnostico differenziale, due sono le malattie che tengono il ca mpo c, tra esse, prima l'endocardite lenta c poi l'endocardite reumatica. La natura reumatica dell'affezione ~ d i facile esclusione per i dati negativi d i assenza di manifestazioni reumatiche in altra sede, sia auuali che pregresse; per il quadro ematologico e per i più numerosi dati, sia clinici che di laboratorio, positi\·i i m cee per la brucellosi, del resto anche anamnesticamente ben documentata. L'unico dato che potrebbe dare adito a dubbio sembra quello riguardante la comparsa degli infìltrati profondi, j quali, per essere stati osservati per lo più nei tessuti

Fig. 3· - Andamento della curva termica nel corso del trattamcmo con cloramfcnicob racemo.

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Fig. 4· - Andamento Jella curva term ica nel corso Jel trattamento streptomicinico.

437 ,·icini alle grosse articolazioni, potrebbero essere confusi con i noduli di Meynct. Tali noduli però non sono mai durati più di una senimana, si sono mostrati salicilo-resistenti e non si sono accompagnati ad altre maniféstazioni rifcribili a poliartrite reumatica. Per qu:Jnto riguarda l'endocardite lenta, essa si esclude per j seguenti dati: costante ncgatività delle emoculture e sternomicloculture ripctutamcntc eseguite, sia in periodo di remissione spontanea che di ripresa della sintomatologia; negati,·ità della prova di Patella o dello stropiccio; assenza dci noduli di Osler; quadro ematologico. Pur non essendosi potuto documentare, come sarebbe stato deside-abilc, con i ripetuti esami culturali sul sangue c sul midollo sternalc, l'agente microbico responsabile dell'infezione, la diagnosi di sepsi endocardica di natura bruccllare è stata posta per le seguenti ragioni: presenza di una brucellosi anamnestica documentata, oltre che da due recidive, anche dai precedenti esami di laboratorio e clnl la sensibilità iniziale alla vaccinoterapia specifica endovenosa ed all'aureomicina successivamente; quadro ematologico caratteristico; sintomatologia perfettamente concordante con la supposizione diagnostica; sierodiagnosi positi\a per la melitense a ùtolo crescente, in concordanza con l'aumento dell'indice splcnico e con l'aggra,arsi della malattia; sensibilità al trattamento doramfenicolico. Circa il problema lerapeutico, a parte la sensibilità a tutti i medicamenti usati e la insensibi lità palesata solo al secondo tr:Jttamento aureomicinico ed al BQX, il dato più saliente è costituito dalla completa incap:Jcità da parte di tutti i medicamenti di aver ragione di tutta la sintomatologia lamentata e di dominare definitivamente l'infezione, che è stata, invece, definiùvamente dominata dalla sola strcptomicina. Le dosi di antibwtico sufficienti sono state minime, a,·endo ceduto 1'1pcrterm1a in 3' giornata ed in 10 giornata tutta la sintomatologia. Clrca le ragioni di questa mancata definitiva atti\'ità. arni-brucellare degli altri medicamenti usati, in contrasto con la pronta, spiccata strt.ptomicino-sensibilità dimostrata dalle brucelle <<in vivo H, in contrasto con quanto generalmente osservato, è difficile dire. Certa cosa è che tale sensibilità si è prontamente manifestata e per dosi piccole, analogamente a quanto si cssen·a << in vitro ». i'Jon v'è: dubbio, quindi, che nel nostro caso sj sono verificate le stesse condizioni che si osservano <<in vitro,: ciò, molto probabilmente, pcrchè noo si è awerata l'interferenza dì quei fattori streptomicino-inibitori invocarj da alcuni. Che tale e' cntualità si sia verificata in altri pochi casi descritti in letteratura, tutti con localizzazioni viscerali, lascia supporre che sia proprio alla parùcolare localizzazione che si debba riferi re la streptomicino sensibilità delle brucelle nel vivo. TI pcrchè di questa diversità di comportamento, tra l'in fezione brucellarc generale e quella con localizzazioni ,·iscerali, ci ~fugge. In ogni caso tale di,·ersità esiste e ne traiamo nuovi ammaestramenti di terapia, anti-brucellarc, oltre che argomento interessante per C\Cntuali, ulteriori ricerche sperimentali.

Conci usioni. Dall'insieme dci ri~ultati ottenuti nel trattamento, con i vari presidi terapeutici. dell'ammalato affetto da una forma di scpsi endocardica di natura brucellare ad andamento sub-cronico, si può affermare quanto segue: T. - L'aureomicina non ha dato alcun risultato apprezzabile, tanto che, per la persistenzn pressochè completa della sintomatologia al so" grammo di anribiotico introdotto, se ne rese nccessnria la sospensione. 2. - 11 benzo-quino-xonal o BQX non ha mostrato di possedere nlcuna azione antibrucellare.

3· - Il cloramfenicolo, pur non essendo riuscito a dominare completamente ed in maniera der,nitiva la malattia, ha mostrato di possedere un'azione anti-brucellare mi· gliore, tanto da aver determinato caduta della temperatura in 3• giornata e miglioramento di tutta la sintomatologia dall'So giorno di trattamento. 4· - E' stato usato cloramfenicolo raccmo, il quale, per a\ere un'attività almeno metà di quella posseduta dalla forma levogira a parità di peso, è stato somminisu~ato in dosi singole oltre che doppie (c. da gr. o,s) anche ravvicinate (1 c. da 0,5 ogni 2 h) e protratte (per r8 giorni c per un totale di gr. 75 dj amibiotico). Nonostante la maggiore tossicità che deriva, secondo alcuni, dalla sommioistrazione di tale composto e con tale metodica c per così lungo tempo, non si sono osservate manifestazioni coiJaterali o di intolleranza al medicamento degne di nota, in dipcn denza diretta col trattamento stesso, a carico del quadro ematologico, dello stesso appa rato urinario, del sistema nervoso. Uniche manifestnioni collaterali potrebbero essere il riferito miglioramento della stipsi e la comparsa delle lesioni ragadiformi alle commessure labiali. 5· - 1essuna azione hanno esplicato, sia l'aureomicina ed il BQX che il cloramfenicolo, sugli infiltrati muscolari profondi e sulla splenomegalia, che, anzi, nonostante tali trattamenti, è andata gradualmente crescendo, parallelamente al titolo della sieroagglutinazione di Wright: 6. - La strcptomicina, usata da sola ed in piccole dosi (gr. r al giorno per 10 giorni), ha mostrato di possedere, contrariamente a quanto generalmente osservato nel vivo, una azione anti-brucellare quanto mai spiccata, tanto da determinare apiressia c: scomparsa di tutta la simomatologia lamentata sin dalla terza giornata di trattamento. 7· - T ale risultato terapcutico brillante, cuj fanno riscontro pochi altri casi in letteratura, può considerarsi definitivo in quanto l'ammalato, a ventuno mesi di distanza dalla sospensione del trattamento, gode ottima salute c non lamenta più alcun disturbo. T ale stato dì guarigione: trova conferma anche nella riduzione notevole della splenomegalia e nella guarigione della mitralite con esito in lie\'e insufficienza di quel· l'ostio valvolare, ben compensata e subiettivamente asintomatica. 8. • Data la presenza in letteratura di altri pochi casi des<:riui c: guariti con solo trattamento streptomicinico, tutti con localizzazioni visccrali, sia pure non strettamente endocardiche, si ritiene che tale spicc:lta streptomicino-scnsibilità dimostrata dalle bru celle cc in vivo », analogamente a quanto si osserva c< in \'itro » c come: mai si osserva nell'infezione generale umana, sia da riferirsi proprio alla particolare: localizzazione di organo con cui l'infezione brucellare può talora presentarsi. 9· - Data la efficacia di tale trattamento, raccoma ndabilc riesce l'uso della sola strepto micina nella terapia dell'infezione bruccllare umana con localizzazioni viscerali. RIASsUKTO. - L 'A., dopo aver esposto gli attuali orientamenti sulla terapia della brucellosi nell'uomo, descrive un caso di scpsi cndocardica di natura brucellare a decorso sub-cronico, rapidamente e definitivamente passato a guarigione con solo trattamento streptomicinico, in contrasto con la strcptomicino-insensibilità dimostrata dalle brucelle et in vivo». BIBLIOGRAFIA CANALI G.: Riforma Medica, sS, ll74> 1942. CARONIA G.: Pediatria, 25, 199, 1917. CArrANEO G. e MoRELLDII M.: Com. Ace. Mcd. di R oma, 31 luglio 1948. DE MAlTIA R.: Nfinerva Medica, T orino, agosto 1948. D1 G uGLIELMO G .: Congr. Soc. lt. Med. lnt., Pavia, 18- 21 ottobre 1933.

439 DoNATI G. e PE:o-;An F.: MinerYa \1edica, 40, 2, 339, 1949. DoNtJ-..'ELLI G. e VtoL.A P. L.: Seu. Med., 37, 28r, 1949. FRtXON P.: Prescntat. scient. du BQ , Ed. Theillct Sannois, Parigi, gennaio '947· - : Les brucclloscs, Parigi, 1949, pag. 20. GIUNCHI G.: Ree. Progr. Mcd., mar1:o 1950. GIUNCHI G. c LtOTIA L.: Policlinico - Sez. Mcd., ,·ol. 55, 235, 1948. GIU:PPI E.: Gazz. Sanit., 4, 145, 1950. GREPPI E. e DEL Dorro M.: Relaz. 13° Congr. Soc. It. Ig. Ann. San. Pubb., ro, 171, 1949. GuAL.ANDt G., PEDERZIM A. e TA~mssr B.: Comun. Soc. Med. Chi r., Modena, 3 no'. 1949. liEwELErr e ERNESTI-.NE: Cleveland Cl in. Quart., 14, 258, '9·+7· llowE e HEYL: Ncw Engl. Journ. Mcd., vol. 238, -143, !949· l zAR G.: Rass. lntcrnaz. Cl in. T er., 8, 750, 1927. -: Ter. mal. ac. da infez. e da infestaz. in « Caldi F.: T erapia Medica», Ediz. Min. Mcd., Torino, 1944. )A:-<BON M. e 8ERTllAND L.: Presse .Méd., 57, 753, 1949· MEFER CH. S. e coli.: J.A.M.A., 132, 4, 1946. NtCHOLS D. R. c HI:.RRET.. w. E.: J.A.M.A., 132, 200, 1946. PA.CE - PERCHOKOCK e PowELL: Virginia Mcd. Momhly, \'ol. 7, 75, 1948. PARENZAN: Parassitolog. Spec., Univ. di Napoli, aprile 1947. PosncLIOJ-..'E F.: Progr. Mcd., apoli, 5, 749, I949· PuLRSKr E. J. e AMSl'ACHER W. H.: New Engl. Journ. of Mcd., 237, ·+' 9• 1947~ REtMA!'.'N H. A.: Arch. Int. Med., So, 5'4• 1947. REtMANN H. A., PRICE H. H. c ELLAS F. W.: Arch. [nr. ~led., 76, 26g, 1945. SAKTI NL: Boli. Ace. Med. Pistoiese, 15, III, 1942. StcNORELLr S.: L'infez. bruc. nell'uomo, Ed. Idelson, 'a poli, 1949. SPINK W. W., HALl, M. H., SHAFFER f. M. e BRAUDE A. l.: J.A.M.A., 136, 382, 1949· STRAZZ: J. Mcd. Soc. Ncw Jersey, voh. 45, 1, r948. STUBBS E. L., LtvE J., SPllRLINC F. G. c KOCHOLATY vV.: A m. Soc. Mcd. Se., 209, 78, 1945· SUTLIFF W. D. e MASON K.: Lab. and Clio. Med., 32, I534, 1947· TALIERcto e ZEPPA: Rass. lntcrnaz. Clio. e Ter., • apoli, dicembre T947· TAPtf J., LAPORTE ). e coli.: Paris Méd., 39, 401, 1949· TRoPEA1-:0: II Progr. Med., 5, 24. 746, '949·

r.

ISTITUTO 01 PATOLOGIA CH IR URGICA DELL'UKIVERSITA' DI TORINO

Direttore: Prot. don. L\: ICI 8•~-:c.~J.A.'O:A OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI TORINO

Dircuore: Col. mcd. dou.

L~1c1 Bo~u

FRATTURA - DISLOCAZIONE DEL GOMITO Cap. mcd. dott. M \TIro DE SlMOs~. spcciali~tl in ch irurgia gencn1 lc, capo rep3rto chirurgia

Lo spo~ tamcmo simultaneo dci radio c del cubito sull'omcro costituisce quella particolare entità patologica che va sotto il nome di lussazione del gomito. E' noto che questa si manifesta in seguito ad una caduta sulla mano con l'avambraccio in estensione, e, rare volte, per un trauma diretto sulla porzione inferiore dell'omero o superiore dell'avambraccio. E' noto, ancora, che, a seconda ddlo spostamento dci capi ossei, siri in contiguità, la lussazionc può essere anteriore, posteriore, esterna ed interna, c di essa la più frequeme è la posteriore. Talvolta la lussazione si accompagna a frattura di uno dei capi ossei che compongono l'articolazione del gomito cd allora assume una particolare gravità nei riguardi della funzione. L'articolazione del gomito è alquanto complessa in quanto essa consta di tre articolazioni: la omero-cubitale, che permette i movimenti di flesso estensione, la· omero-radiale e la radio-ulnare superiore, la quale, in connessione funzionale con quella inferiore, presiede ai movimenti di pronazionc e supinazione. Esse sono comprese tutte in un'unica capsula, che limita un'unica cavità sino,ialc. Per la qual cosa, quando la contiguità dei capi articolari viene ad essere alterata in modo violento, si provocano delle complicazioni traumatiche che, se non usufruiscono di una terapia tempestiva cd accurata, producono delle gravi alterazioni della funzione. Possono residuare, quindi, delle os~ificazioni muscolari traumatiche dovute, come è noto, allo strappamento di lembi di pcriostio, a.i quali rimane aderente il cambium, con colonie di osteoplnsti. Questi, innestati nelle lnccrazioni dci ventri muscolari, dopo un certo tempo proliferano dando luogo a formazioni di masse ossee, che un tempo venivano confuse con la mio~ite ossificame, do,·uta invece ad una vera metaplasia ossea del connettivo muscolare. Ora se alla dislocazione si aggiunge anche una frattura dci capi articolari, questa complica la lesione e ne consegue una prognosi incena circa la restitutio ad integrum ddla funzione di una così importante articolazione. Noi abbiamo avuto due casi di dislocazione con frattura del gomito e li riponiamo per consiglio del prof. Biancalana e del col. Bolla poichè uno di essi presenta delle particolari caratteristiche che non abbiamo tro\'ato descritte nella bibliografia da noi letta. I° CASO.

Si tratta di una signora ~1.l.P., all'età di 49 anni, sposata con tre figli, viventi c sani. La paziente non ha sofferto malattie degne di nota nell'infanzia e nella giovinezza. Nel marzo 1941, ad Addis Abeba, ebbe una frattura del malleolo esterno sinistro, della quale è guarita bene. li 24 agosto 1950 riponò un'alLra frattura, questa volta del cuboide del piede destro, della quale è rcsiduata una lieve artrosi.

Il 7 dicembre 1950, poi, cadde da una scala a piuoli baucndo in modo violento contro il suolo con la mano destra in flessione dorsale e con l'arto superiore in estensione. Da un sanitario le fu messa una ferula di sostegno c indi aniata a Torino per le wre del caso. Presentava: gomito destro: tumefatt?, aumentato di volume, coperto da cute senza soffusione sanguigna, diametro antero-postcriore norevolmenrc aumentato. In\"ersione del triangolo di Huter. Esame radiografico (praticato alle 23 del 7 dicembre 1950): «mette in rilievo una lussazionc posteriore del gomito con frattura del capitello tlel radio >l (figura 1 ).

Fig. 1. Riduzione con la semplice trazione sull'asse dell'avambraccio, compiendo nel medesimo tempo un movimento di Cles~ionc c facendo spingere dall'aiuto l'olccrano in basso cJ in avanti. ImmobiJjzzazione in nessione. 16 dicembre 1950: Mobilizza7ionc dell'arto: la flesso-cstemione è limitata ed il braccio con l'avambraccio formano ur. angolo di 50°. 19 dicembre 1950: Esame radiografico: la lussazione è ridoua bene. Persiste il distacco della scheggia ossea da frattura del capitello del radio (figura 2). 20 dicembre 1950: Intervento (operatore: don. De Simonc):

Anestesia locale con novocaina, previa narcob:1sina. Incisione della cute di cuca 7 cm., dall'epicondilo in giù, lungo la diafisi dct radio. Divaricato l'estensore radiale dall'estensore comune delle dita, si rileva la presenza di un grosso frammento del capitello radiale, sito con il suo estremo distale nella cavità articolare. Asportato il frammento, si controlla la flesso estensione e si rileva che questa da circa so" raggiunge i I6o 0 circa. Cute in crine di Firenze.

Fig. 2.

27 dicembre 1950: Si tolgono i punti, guarigione p. p. Mobìlizzazìone attiva dell'arto. 3 gennaio 1951: Esame radiografico: ablazione chirurgica dì porzione longirudinale del capitello radiale. (. ormale dislocazione dei capi articolari con linea inter-anicolare libera. Presenza di piccoli frammenti di corticale ossea in sede extra articolare) (figura J). A d istanza di un anno la paziente ha ripreso completamente la funzione dell'arto superiore destro.

Finanziere F. Cossu, classe 1928. Negativa l'anamnesi familiare e personale remota. Il 20 ottobre 1951, mentre era in perlustrazione, scivolava e batteva pesantemente: contro il selciato con la mano sinistra, acl arto in estensione. Ebbe le prime cure da un sanitario cd il 22 ottobre 1951 venne ricoverato jn ospedale.

443 E. O.: Condizioni generali buone. Gomito sinistro: e n fiato 10 toto con diametro antero-posteriore notevolmente aumentato. Triangolo di lluter normale. 23 ottobre r9; l: Esame racliograrlcO: frattura parccllare della apofisi coronoide (figura 4). Immobilizzazione in flessione. 2 nO\·embre 1951: Mobilizzazione attiva dell'articola7 ione. 22 novembre 1951: Esame radiografico: jl frammento appare lievemente atrofico. L esame scopico mene in rilievo la completa libertà dei movimenti dell'articolazione del gomito (figura 5).

Dalla letteratura da noi consultata appare che la lussazionc del gomito con frattura del capitello del radio, c la frattura dell'apofisi coronoide siano alquanto rare. Difatti nella statistica del <( Fracture service o( the Massachuseus Generai Hospital », riportata dal Wilson nel 1933 troviamo che, su 439 fratture c luss.nioni del gomito, esistono un caso di lussazionc con frattura del capitello del radio ed un altro con frattura della coronoide, complicato con lussazionc posteriore del gomito. Il Bohler, poi, su 6s casi di lussazione del gomito, riporta solo 5 casi di lussazione con (ratrura della testa del radio e 2 casi di lussazione con frattura del processo coronoideo dell'ulna. 11 nostro primo caso merita interesse per jl fatto che (figura 6) la grossa scheggia ossea, costituita dalla metà del capitello c da parte della testa radiale, fu trovata capovolta, col suo estremo distale ~ncuneato (ra i capi articolari e quindi in senso cefalico, e con l'estremo prossimale in senso caudale, cosicchè l'articolazione rimaneva bloccata ne.i suoi movimenti (figura 7).

444

Fig. 4·

Fig. 5·

445 Asportata la scheggia, il gomito riacqutsto 111 parte i suoi movimenti e questi divennero completi dopo le cure fisiche c fango-terapichc a cui la paziente si sottopose. Quale fu il meccanismo di azione che provocò il capovolgimento della scheggia? Certo la paziente cadendo dall'alto eli una scala dovette caricare tutto il peso del corpo sulla mano. li trauma fu violento e perciò, a nostro parere, si verificò prima la frattura e poi la lussazionc, e il radio, quindi, nel risalire avrebbe fatto ruotare il frammento.

Fig. 6.

La manovra di riduzione non alterò i rapporti della scheggia coll'articolazione, provocati dal trauma, e, di conseguenza, la persistenza del frammento tra i capi articolari ne impedì la mobilità. L'intervento, prima, e le cure fango-tcrapiche, poi, ridettero alla paziente la funzione dd proprio arco. Abbiamo rivisto la paziente dopo un an11o dal trauma c possiamo affermare di aver onenuto un risultato veramente soddisfacente. Anzi la paziente ci ha riferito che, per convincere i propri amici del grave trauma subiw, è costretta a mostrare loro la scheggia ossea.

Fig. 7·

Anche il 'Vatson-Jones, in una sua pubblicazione, riferisce che una \'olta, per con vincersi di un trauma simile capitato ad una donna, dovette farsi mostrare la scheggia ossea asponata chirurgicamente dal gomito. II secondo caso è interessante per il fatto che il piccolo frammento di apofisi coronoide a distanza di un mese non ha dato più disturbi al paziente e che quella notevole enfiagione del gomito, espressione certamente di una sublussnione ridotta, è scomparsa, senza dare alcun residuo. Ciò è dovuto all'adeguato trattamento che si è potuto praticare in modo precoce. Dai casi suddescritti sorge ev idente il fatto che il buon risultato sia stato causato d::tlla terapia tempestiva praticata. Ogni brusca manipolazione, ogni forzato movimento passivo possono dar luogo alle spiacevoli conseguenze di cui si è fano cenno sopra. T traumi del gomito sono una sfida alla diligenza cd all'abilità del chirurgo. RrAssu:-~TO. - L'A. presenta due casi di frattura dislocazione del gomito di cui uno veniva sottoposto ad intervento con esito soddisfacente. I due casi descritti sono interessanti per la loro rarità e sia per la disposizione del frammento radiale in relazione ::~ll'articolazione.

BIBLIOGRAFIA BoBELLrsr: Traum:uic enuclcation of capitellum cose, Arch. Ortop., 59, 176, 1946. BoJJLER L.: T ecnica del trattamento delle fratture, , .allardi, 517, 1940. CoHES: Forward dislocation both bones of forearm at elbow, Surg. Gyn. Obst., 35,

776, 1922.

HowARO: Epiphjseal fracture - dislocations a t d bo w yoint, J. bo ne Joint Surg., 17, 123· 1935· MrA Y MtA: Therapy of fractures o( heat (of radi us), Med. Cl in. Barcellona, 7, 297, 1946. ScllWARTZ : Backward luxation. Study o[ 3 cases, Paris Méd., 36, 503, 1946. STARKLOFF: Posterior dislocation, si m pie method por reJuction, J. Missouri M. A., 45, 895· 1948. UFFREDUZZt: Patologia chirurgica, U.T.E.T ., r. 597, 1941. WATSO~ · Jm..'Es : Fractures and joint injurie, Williams, 2, 507, 1946. Wn.soN: Fracmres and dislocations in the region of the clbow, Surg. Gyn. Obst., 56,

335· l933·

MlNlSTERO DELLA DIFESA - ESERCJTO DIREZIONE GFNERALE DI SANITA' MILITARE

Direttore generale: Ten. gen. mcd. prof. Gumo FERRI

METODO

RAPIDO DI INDAGINE

BATTERIOLOGICA

AI FINI DEL GIUDIZIO DI POTABILITÀ DELLE ACQUE IN GUERRA DI MOVIMENTO * Magg. gen. mcd. prof. FtLtPPO MA~S.,

La provvista d'acqua per uso alimentare dell'Esercito cosutUJsce in tempo di guerra un arduo e preoccupante problema che, non di rado, deve essere risolto con pronta decisione in quanto non riescono possibili accertamenti di potabilità con approfondite ispezioni locali ed indagini epidemiologiche nonchè completi esami chimici e batteriologici. Soprattutto nella guerra di movimento - quando grandi unità combattenti entrano profondamente in territorio nemico abbandonato anche dalla popolazione civile - i rifornimenti di acqua potabjje alle truppe presentano le maggiori difficoltà, dato che tutte le fonti idriche esistenti nelle località di nuova occupazione devono essere considerate

ad incognita. Nelle rapide avanzate infatti i reparti militari, rotti i collegamenti con la zona delle proprie tappe, si inoltrano sempre più in regioni nelle quali l'avversario prima. di ritirarsi ha distrutto, nella maggiore quantità possibile, le opere in grado di favorire la vita di una collettività, ed i.n modo particolare le risorse idriche, le quali - escluse quelle corr<:nti - possono anche essere state intossicate, inquinate o contaminate arti.fìcialmeme con procedimenti chimicj o batteriologici o mediante la disseminazione di sostanze radioattive. E' chiaro allora che in una guerra moderna le singole unità combattenti non possono più provvedere da sole, con un sistema frazionato, al complesso servizio dell'acqua, che invece va affidato ad enti speciali costituiti con personale tecnico bene addestrato ed adeguato materiale. Le compagnie idriche, già impiegare favorevolmente dagli inglesi (Water Tank Company) nella guerra 1914· J8, hanno re~o ottimi servjzt nell'ultimo conflitto mondiale permettendo di superare le molteplici difficoltà incontrate, in rapporto anche alle varie zone di operazione. Basterà ricordare, in proposito, che l'Italia negli annj 1940-43 è stata impegnata su diversi teatri di guerra: in Jugoslavia, Albania, Grecia, Russia, Libia ed Etiopia. J1 problema dell'acgua si è quindi presentato nelJe condizioni più disparate, taLora assai sfavorevoli come sul fronte egiziano; ma organizzandn particolari adattamenti il prezioso liquido non venne mai fatto mancare alle truppe. Il servizio idrico va svolto integralmente dai sopraddetti enti specializzati, dalla captazione di acque sorgive, postazione di condutture e trivellazione di pozzi, all'accertamento della potabilità, correzione dci difett.i, organolettici, fisici e chimici, depurazionc biologica, antitossica, ed antiatomica, trasporto a distanza. Ogni compagnia dovrebbe • Comunicazione fatta al Congresso nnionale dei medici dci laboratori provinciali d'igiene (Siena, maggio rgso).

10-I:!.

essere costituita da un comando dotato di laboratorio chimico-batteriologico-tossicologico mobile, e da varie sezioni in grado di funzionare separatamente, e disporre di ufficiali medici, chimici e del genio di provata com petenza tecnica. Ma anche queste caratteristiche Unità I . nelle rapide avanzate in territori fortemente da nneggiati, e forse insidiati, da un nemico battuto non sono in grado - per materiale mancanza di tempo - dj praticare esaurienti accertamenti gualitativi sulle acque trovare. In tali contingenze è sempre buona regola assicurare le provviste depurando quelle risorse idriche che si prestano ad un trattamento chimico (superclorazione) dopo avere potuto escludere la presenza di sostanze venefiche o di radio-elementi. Tuttavia anche in similj disagiare condizioni è possibile condurre parziali e sollecite ricerche che permettono un apprezzamento, sia pure relativo, dello stato igienico di un'acqua. Bene si prestano ad es., per un sommario esame della flora idrica, i cosiddetti «rivelatori della vita microbica » e cioè quelle sostanze che hanno dimostrato di potere svelare rapidamen te una ricca presenza di germi vivi, in quanto che sotto l'influenza di q uesti vanno incontro a modifìcazioni apprezzabili, anche ad occhio nudo, per depositi di precipitati, cambiamento di colore, ecc.. Una indagine importante e semplice è poi la pmva di presuntiva presenza del b. coli per sviluppo di gas, ricordando però che detto m icrobo ubiquitario può indicare, per l'acqua in esame, una semplice infiltrazione superficiale anzichè una infiltrazione fecale. Convinto che l'impiego di reazioni cromatiche e la ricerca indiziaria del b. coli possano riuscire util.i clementi per il giudizio di potabilità di un'acqua, condussi negli anni 1933 e 1934 uno studio prendendo in esame quali «rivelatori della vita microbica » il carmin io d'indaco, il nitroantrachinone cd il bleu dj metilcne. A conclusione dei risultati ottenuti proposi un procedimento con l'impiego del bleu di metilene (r), che ·descri vo brevemente. MATER I ALE DA APPRONTARE.

Una soluzione idroalcoolica di bleu di meLilenc (conservabile) preparata sciogliendo r gr. del prodotto Merck (medicinale purissimo) in 20 cc. di alcool assoluto da portare a 50 cc. con acqua d istillata sterile. Un terreno liquido composto con pcptone gr. ro, estratto Liebig gr. IO, cloruro di sodio gr. 5, lattosio gr. 20, acq ua di fonte litri uno, ed alcalinizzato fino a pH = 7•5· TECNICA DELLA STERILIZZAZIONE.

(Caso considerato un campione d'acqua).

In ognuno di due provettoni, aventi al disotto del tappo una capacità utile di 50 cc., si distribuisce nell'ordine progressivo: I~ - una piccola provetta lunga cm. 3 e larga cm. I, capovolta, per la valutazione clell'evcntuale sviluppo di gas; 2 ° - 20 cc. del terreno di arricchimento brodo L iebig lattosato. Si sterilizza in autoclave, si fa raffreddare, ci si assicura che le provettine siano completamente ripiene di liquido e si aggiu ngono: 3"- 5 cc. di una soluzione di bleu di metilene ottenuta diluendo r :so la soluzione idro-alcoolica già preparata; 4" - IO cc. di acqua in esame. ( 1) " 11 bleu di metilene come indicatore della ricchezza baucrica ddlc acque in esame per giudi?io di pot3bilità " · Giorna le di Medicina Milita re, n. 5, 1934·

449 In un terzo pro,·cttone, per controllo, oltre ai materiali dei nn. 1° , 2° e 3°, si di~ri­ huiscono IO cc. di soluzione fisiologica sterile. I pro\'eHoni (ben tappati con cotone grezzo) si lasciano poi in termostato per lll ·24 ore a 37°· Tuue le operazioni devono essere -eseguite sterilmente. LJ:.TTl.'RA DEl RISULTATI.

Pro\'ettoni in esame (due) nei quali permane un colore bleu a quello del tubo di controllo, oppure che presentano una tinta bleu leggermente più chiar::t, di maggiore evidenza nel terzo inferiore dcj tubi.

Giudizio favore,·ole.

Pro,·cnoni in esame (due) scolorari completamente nel tcr?:o inferiore (da indicare col segno + ), od il cui scoloramcnto, accompagnato in genere da parallelo intorbidamento della zom decolorata, raggiun/o'(e la metà della colonna liquida (segno + +) o la totalità del wntenuto (segno + + + ). Presenza di gas nel le piccole provette dej tubi in esame.

Giudizio sfa,orevole.

~imilc

Dal 1934 al H))O ho avuto la possibilità di ricontrollare il metodo proposto su numerose acque mctcorichc, superficiali e tellurichc, presemantisi nelle più di,erse condizioni di captazione, e riferite a proV\'istc occorrenti per particolari esigenze mihtari di pace (campi e manO\re) o per il tempo di guerra. I risultati ottenuti - sempre confermati da parallelo o susseguente ordinario esame analitico - permcuono di trarre le s-eguenti conclusioni : - il bleu di mcrilenc (medicina le, purissimo Mcrck), come rivelatore della vita mirrobica in ambiente idrico, ha confermato di possedere una alta sensibilità in quanto i germi vivi, c soprattutto i germi cosiddetti di inquinamento, esercitano su tale sostanza colorante una sicura azione ridunrice, in rapporto proporzionale alla ricchez7.a della flora acquaùca; - il procedimento proposto, di. semplice preparazione, esecuzione e leuura, può riuscire utile nelle guerre di rapido movimento per un apprezzamento dello stato igienico delle acque esistenti nelle località di nuova occupazione, da considerars~ ad incognita. Tale apprezzamento può anche permettere un giudi zio di potabilità, specie quando si rcmlc possibile, c risulta favorevole, un'accurata ispezione topografica delle sorgenti. RIASSUNTO. L'A., fino dal 1933, impiega con buoni risultati un metodo rapido per svelare la ricchezza batterica delle acque, basato sull'osservazione delle reazioni cromaùche che si verificano nelle culture in brodo lartosato aggiunto di bleu di metilene (Merck medicinale purissimo). Usando un semplice rubo di fermentazione si può contemporaneamente rilevare una presuntiva presenza del b. coli. Tale metodo risulta particolarmente indicato per apprezzare lo stato igienico delle acque in tempo di guerra durante le rapide c profonde avanzate in territorio nemico, quando tutte le risorse idriche trovate de\'ODO essere considerate ad incognita.

5 - Med.

MEDICINA LEGALE MILITARE COM;\1ISSJONE MEDICA PENSIO~J DI G U rRRA 01 MILANO Il

SU ALCUNI CRITERI DI ORIENTAMENTO NELLA CLASSIFICAZIONE PENSIONISTICA DELLA TUBERCOLOSI POLMONARE Col. mcd. dott. ST'"'5'- '0 P"" ILLO

L'argomento interessa tutte le Commissioni mediche che debbono esprimere giudizi pensionistici, e particolarmente quelle delle pensioni di guerra per ragioni contingenti. Esso mi appassiona. Confesso che da tempo io combatto nella mia coscienza una lotta fra il sentimento umanitario che porta a concedere secondo l'interesse individuale, e il sentimento sociale che esige per ogni provvedimento econom ico a carico deJJa Nazione un diritto assoluto da parte del beneficiario. Mentre di fronte all'invalido per causa traumatica mutilante io mi sento perfettamente tranquillo se applico la legge, perchè non ho dubbi sul buon diritto all'indennizzo di Stato da parte di chi è rimasto mutilato unicamente per difendere il proprio Paese, non mi sento ugualmente tranquillo di fronte all'ammalato la cui causa morbosa è sempre complessa, tanto complessa da scomporsi in concause, come gli a[(luenti dci grandi fiumi, e alcune concause sono del tutto estranee al fatto di servizio cui si vuole addebitare tutto il dissesto organico della malattia. La tubercolosi è una malattia sociale. Fino a quando si provveda contro di essa con mezzi di portata sociale senza discutere sulle cause, ma badando soprattutto all'assistenza del malato, non può esservi che concordia fra legislatori e contribtienti. Ma quando si tende a stabi lire cause ed effetti, diritti e doveri nei rapporti fra individuo e Stato, i giudizi degli uomini sono fondati su presupposti giuridici, su nozioni scientifiche più o meno sicure, su dati di fatto più o meno attendibili e spesso tutt'altro che dimostrati, in conclusione su una quantità di dubbi ... I tubercolotici dopo l'ultima guerra sono aumentati di numero, come ognuno sa, ma non solo fra coloro che hanno indossato la divisa militare! L 'ultima guerra è stata guerra totale: non di eserciti, ma di popoli! L 'ingiustizia sociale che si va allargando nel concedere pensioni, spesso

45 1 laute, ad ex militari, in confronlo a1 civili per cui esistono solo le provvidenze dell'I.N.P.S. in quanto applicabili c che sono troppo inferiori al trattamento di guerra, rende un cattivo servizio al Paese. Si vedono pensionati con assegni di superìnvalidità per tubercolosi che lavorano in proprio o all e altrui dipendenze . Questo avviene perchè la malattia, raggiunta la stabilizzazione clinica dopo l'ultima visita medico-collegiale che assegna a vita la prima categoria, oltre al prescritto assegno di superinvalidità, essendo trascorsi i quattro an11i previsti dall'art. 23 della legge in vigore (10 agosto 1950, n. 648), permette una buona ripresa dell'attività lavorativa. Non c'è dubbio che in questi casi sì tratti di supervalutati e non di superinvalidi. Perchè la nostra legislazione 1n proposito è priva del senso clinico comune. A rigor dì termini scientifici, un giudizio prognostico definiti vo è ammissibile per i traurnatìzzati (e non tutti e non sempre). Per gli ammalati invece la prognosi è quasi sempre modificabile e gli accertamenti sanitari dovrebbero perciò susseguirsi periodicamente fino alla morte. Non è raro il caso di rivedere, a distanza di anni, in occasione di accertamenti per presunti aggravamenti, degli individui che sono del tutto guariti della loro malattia, o sono molto migliorati. Grave è dunque la responsabilità dci legislatori cui compete la salvaguardia degli interessi della giustizia sociale. Ma intanto vediamo di poter servire dal nostro angolino il Paese con la maggior obbiettività. La nostra pensionistica ha le otto categorie della tab. A per tutti i casi di tubercolosi polmonare e sembra assegnare le prime quattro categorie alle forme attive e le ultime quattro ai postumi. Esporrò qualche concetto clinico che mi serve di orientamento per le classificazioni. Anzitutto un limite netto fra le due condi.:Gio12i cliniche è difficile affermarlo. Dagli esiti di pleurite, non meglio diagnosticati, si può passare, a breve distanza di tempo, alla ulcero-caseosi polmonare. Erroneo il giudizio di inattività del processo fino al punto di ignorare (non vedere) il focolaio latente? Certamente. L'errore era dovuto a deficienza tecnica? Molto probabile, tenendo presenti le difficoltà del nostro lavoro che non si compie con larghezza di mezzi. Vi sono tuttavia dei casi che non si spiegano tanto facilmente, o meglio si possono soltanto spiegare con la fallacia di certi mezzi tec nici che noi usiamo per scoprire la tbc. polmonare, specialmente se li usiamo con la pretesa di distinguere un focolaio attivo da un reliquato inattivo. Non c'è dubbio che un esame personale fatto bene da medico parti colarmente competente valga a rassicurarci alquanto. Ma un

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giudizio assoluto non si può dare mai. Il concetto di guarigione clinica della tbc. polmonare ha dei limiti e delle condizioni. Più piccole in estensione e meno distruttive sono le lesioni specifiche polmonari, minor danno all'organo leso dopo la guarigione. Quando invece il processo morboso è esteso e ampiamente distruttivo, è difficile sperare nella guarigione clinica. In tali casi si ha già un buon risultato. nella stabilizzazione che è natura) mc n te di prognosi riservata. La guarigione clinica poi non può identificarsi con la guarigione biologica che non è mai sicuramente dimostrabile in vita. Ciò premesso, io propendo a classificare: Alla prima cat~goria: a) la ti si cavernosa o ulcerosa; h) la tbc. miliare acuta. subacuta c cronicn; c) la pneumonitc caseosa; d) l'infiltrnro tisiogcno cosidc.lcno precoce esteso o non a tuno un lobo (lobite) mono o bilaterale, anche con pnx. simultaneo.

Alla s~conda caugoria: a) l'infiltrato precoce con pnx. efficiente unil::tterale, escreato ahacillifero, segni clinico-rac.liologici di stabiliznzione; b) la stessa forma di cui alla lcnera a trattata con collassoterapin chirurgica, sempre che s,i riscontrino gli stessi segni clinico-ra<.liologici di stabilinazione; c) le fibrosi estese a rullo un polmone o alla m::tggior parte ùi esso e le fibrosi estese bibterali. Alla t~rza cat~goria: a) le forme con pnx. unilaterale in stabili zzazione clinica che duri già da tempo (due anni almeno); b) le fibrosi di un lobo polmonare o bilateralmemc limitate; c) le tbc. nodulari limitate bil:lter:.tli (dette :.tnche discrete o regionali).

Alla quarta cat~goria: a) le tbc. nodulari limitate (discrete o regionali) unilaterali. Alla quinta categ01ia: a) la tbc. polmonarc già classificata alla seconda categoria o succc~sive, quando per ìl lungo periodo trascorso scnz:.t manifestnzioni diniche di atti,·ità, si possa prcsumerne la guarigione clinic:.t senza postumi gravi; b) il fibrotorace metaplcuritico monolaterale.

Alla s~sta caJCgoria: a) la tbc. polmonare già classificata :.tlla terza categoria o successive, qu:.tnJo SI possa presumerne la guarigione clinica; b) gli esiti notevoli di pleurite bil::tterale.

Alla s~ttima cat~goria: a) la tbc. polmonare già classifìcat:.t alla qu:.trta c:.ttegoria, qunnJo si possa presumerne la guarigione clinica; b) gli esiti notevoli di pleurite unilaterale o bilatemle d.i una certa entità.

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453 Alla ottava categoria: a) gli esiti di pleurite unilaterale di una ::cna cnrità (oblitcrazione del seno costofrenico, ,·datura non rischiarabilc, ccc.). Alla tabdla B: a) gli esiti di pleurite unilaterale di lie\'e entid, ma che ~iano apprezzabili, oltre che radiologicamente, anche clinicamente c comportino qualche d i~turbo funzionale nel polmone.

La tubercolosi polmonarc infine che presenta una evoluzione tisiogena non dominabile con cure mediche o chirurgiche, viene classificata alla prima categoria definitivamente. l limiti di sopravvivenza sono piuttosto bassi. Sono perfettamente cosciente di non aver potuto con tribuire ad alleggerire l'assillo quotidiano dei colleghi nel giudizio pensionistico sulla tubercolosi polmonare. Dubbi ci sara nno sempre e per tutti, anche per i più ferrati in clinica; errori saranno commessi e ingiustizie, con pubblico c individuale danno. Ciò per la mutevole fisionomia clinica della tubercolosi. Però di una cosa io sono certo: che senza una prassi prestabilita, si lavora peggio. Qualche uniformità nei nostr1 giudizi è necessaria. Meglio pedanti che stravaga nti. Experientia docet. RtASSU!'ITO. 'ella classificazione pensionistica della lUbercolosi polmonarc si auspicano criteri di uniformità fra le \'arie Commissioni mediche. 'di'esporre il proprio criterio di orientamento, l'A. pro~pcua anche le difficoltà di ordine tecnico in una diagnosi clinica obbietti,·:t e nella conseguente \'alutazionc medico-legale.

NELLA ''CASA DMNA PROVVIDENZA,, DI BISCEGLIE LA SCIENZA E LA TECNICA AFFIANCANO LA CARITÀ REALIZZANDO UN BENEFICO TRINOMIO : OSPEDALE - SCUOLA - OPIFICIO a L'opera fatta ai poveri è fatta a me )o, Non a caso il «Giornale di Medicina Militare >> segnala ai ~uoi lettori il \'Oiume (1) che G. Felsani, generale medico nella riserva, docente in neuropsichiatria e consulente degli Ospedali psichiatrici della '' Casa Divina Pro\'videnza "• ha pubblicato nel 30" anno di attività di questa Pi:l Istituzione, ~orta c affermatasi per la fede incrollabile di un sacerdote: don Pasquale Uva. La Sanità militare, e con essa le Forze armate della Nazione, devono una profonda gratitudine alla •c Casa " che durante il secondo conflitto mondiale ricoverò e a~istè migliaia c migliaia di prigionieri psicopatici rimpatriati dalle più lontane regioni: arrivavano a ccminaia, di giorno, di notte, con qualsiasi tempo, con preavviso di ore a volte c, sempre con la stessa affettuosa premura, venivano accolti nei Reparti psichiatrici. Vi era penuria di alimenti, di biancheria, di vestiario, separati come s'era dal resto dell'Italia, ma nulla seor:~ggiava la Direzione dell'htituto che mobilitava tutte le sue risorse per offrire un asilo e un'assistenza a tanti infelici: miracolo, anche questo, della Divina Prov,·idenza! Io che ho ,·issuto quell'epoca tanto buia e che, per necessità del mio incarico, a\·e,·o giornalieri comani con l'Ospedale psichiatrico, non potrò dimenticare con quanta abnegazione tutro il personale - direni,·o, amministrativo, di assistenza - si prodigò in ogni momento. Sottolineo un episodio: quando negli altri stabilimenti sanitarj del Sud, a mano a mano che l'Italia veniva liberata, molti ricoverati, impazienti di ricongiungersi .alle proprie famiglie, fuggivano dagli ospedali, nessuno dei degenti della Casa Divina Pro,·vidcnza abbandonò l'Istituto. Saggezza ... di folli? Effetto della continua opera Ji pcr~uasione c comprensione in un settore pur così delicato c d iffici le? Non si adombri la modestia di don Uva per questo riconoscimento strettamente obbienivo, doveroso per chi condivi~ le ansie e le soddisfazioni di quei tristissimi giorni. 'el libro del Fclsani (ed anche nell'incontro don Uva-Fdsani de,·e riconoscersi una pro"·idenziale fatalità che ha saputo accomunare in un 'opera co~ l grandiosa due cuori profondamente umani e aperti alle iniziati,·e più generose) parlano i fatti. Dalle origini, lontano 1921, ad oggi l'imponente affermazione dj questa Opera, sona come Istituto ortofrenico, è seguita e illustrata pianamente, senza voli retorici, bcendo a \'olta parlare il fondatore, don Uva, attraverso le notazioni di un diario quanto mai suggestivo nella sua commovente semplicità. L'idea dell'Opera nacque dalla lettura di due libri del Beato Cottolcngo che il neo sacertiOLe acquistò in una piovosa serata dell'inverno H)<>6, n Roma, più per il c.lesiderio di possedere due bei volumi che per la curiosità di lcggerli. La figura dell'Apostolo dell'umanità dolorante si impresse così profondamenre nella mente e nel cuore di don Uva che da quel momento egli non \'Ìsse se non per il desiderio di realizzare un 'opera di assistenza per i bambini minoraù ed anormali psichici. Destinato, due anni dopo, a una parrocchia di Bisceglie, circondata da 'asti appezzamenti di terreno che si estendnano sino al mare. il desiderio divenne l'imperati\'O di una doverosa missione. ( 1) FFr.\\o.;r G.: Cusa \'ldtn7J •, lli<ccglie, 19)l.

Dir·trw l'rot•l'iden~a. Vol. l e Il. -

Ti p. Scuol.e

Casa Di,·ina Prov-

455 Do\'evano passare, però. molti anni prima che il sogno si avverasse. Nel fmttcmpo don U\'a tentò altre imprese filantropiche, ma sentiva che non era quella la sua strada. Nel r921 il ricivam della vendita del motore elettrico di un apparecchio di proiezione, che il sacerdote usava per le Scuole d i catechismo, costituì il primo fondo. Ma 9.ooo lire erano pochine davvero e don U,·a, ottenuta un'udienza particolare da S. S. Benedetto XV, espose al Pontefice la sua idea. Sua Santità non mancò d i br rilevare le difficoltà di un·impresa così impegnativa ma, colpito dalla cieca fede del prete, con uno di quei gesti di paterna bontà che caratterizzarono la Sua vita gli d isse: cc Dammi la supplica che io ,.i scriva il mio impegno. Siamo uomini c non possiamo contare sulla nostra vira: sappiano i miei successori del mio impegno... )) . E firmò per L. to.ooo: una cambiale invidiabilmcnte propiz.iatricc! Nell'agosto 1921 fu posta, a fianco della parrocchia, la prima pietra dell'Istituto ortofrenico che, esattamente l'anno dopo, accoglieva i primi piccoli pazienti. ] nizi duri, fra incomprensione, indifferenza e. anch e, diffidenza. Ma occorreva altro per scoraggiare un uomo della tempra di don U\'a, e già nei primj 5 anni di attività la casa accolse 500 m inorati psichici. cl t931 nacque l'idea di affiancare all'Istituto dei reparti psichiatrici. Il primo padiglione sorse nel 1933, seguito rapidamente dalla costruzione di nuO\·i e imponenti edifici che oggi costituiscono un complesso ospedaliero fra i più moderni di Italia. Per l'assistenza materiale e spirjtuale don Uva aveva intanto creato due congregazioni, delle Ancelle e dci Servi della Divina Provvidenza, sulle quali riposa, si può dire, tutto l'andamento dell'Opera: suore e preti che hanno assorbito l'aria della casa c \'i vono un apostolato di fede e cl~ carità. Il movimento degli ammalati dell'Ospedale psichiatrico di Bisceglie, diretto da un giovane e valoroso psichiatra, il dott. d i Girolamo, che condivide, non da oggi, l'entusiastica attività del fondatore, è fra i più cospicui nella statistica ospedaliera manicomiale: al r" gennaio 1951 j degenti erano 1941; punte ancora più alte furono toccate nel periodo 194t-1946. 11 lavoro dei ricoverati (don Uva è stato uno dei primi a preoccuparsi della rieducazione dei malati mentali) non è l'ultimo pensiero della direzione: guelli che sono jn condizioni di esplicare qualche attività sono adibiti ai diversi laboratori della Casa (tessitoria, sartoria, calzoleria, tipografia, rilegatoria, lavanderia, ecc.) o aLLendono a lavori 11ci campi, nelle stalle, nelle cuci ne modernissime e nelle tante altre occupazioni che un grande stabilimento comporta. Chi entra nella Casa D.ivina Provvidenza non ha l'impressione di entrare in un Ospedale: è una grande officina quella che vi accoglie. un grande laboratorio dove tutti lavorano, chi per insegnare, chi per app rende re. ~el 1949, in pieno pedodo di inflazione, la Casa inaugurò un altro grandioso Ospedale psichiatrico a Foggia. Ma il lavoro e le preoccupazioni finanziarie non scoraggiano don Uva, cd ecco in via di attuazio ne un altro complesso ospedaliero a Potenza. Se domandate a don Uva dove tro va i mezzi per opere così grandiose, vi risponde: cc E' la Divina Provvidenza ll, e di fro nte a una fede così. granitica non c'è che da inchi narsi. Si è trattata in una si ntesi rapidissima la storia del la cc Casa Divina Provvidenza ll. Il libro del Felsani vi farà vivere l'operosa, affan nosa vita degli Istituti, vi dirà dell'entusiasmo e dell'abnegazione dei medici, degli infermieri, del personale religioso, vi sorprenderà con l'illustrazione della modernità e aggiornamento dei vari impianti: edilizi, sanitari, igienici, tecnici. Don Uva non ha mai dimenticato, accanto alla professione di carità, il perfezionamento tecnico dei suoi Istituti. Le esigenze scientifiche lo hanno sempre conqu istato e le sue creazioni sono all'avanguardia del progresso. Per noi medici è questa una constatazione che ci fa ancora più apprezzare le istituz.ioni della (C Casa Divina Provvidenza 11 e ammirare in don Uva quella benefica superiorità di ideali che si ripercuote a tutto vantaggio dell'umanità sofferente.

A. C.

B A SSE GNA DELLA S'r A ~fl» A l'IJDDI(JA

---11--ChiNJrgia. MARK

H., WtLLI AMS M. D., BtNGHAMTON

. Y.: Tmumatic arteTiovenous aneurys m associated with streptococcic septicemia. - J.A.M.A., 1° marzo 1952, vol. 148, n. 9· L'A. descrive un caso di interve nto chirurgico in jndividuo con grave setticem ia da streptococco emolitico, affetto da aneurisma a rtero-venoso della succlavia; l'intervento consistè nella sutura laterale dell'aneurisma previa terapia penicillinica generale. Il paziente da 15 anni e ra portatore di aneurisma traumatico, jn segu ito a feri ta d'arma da punta alla regione infraclavicolare sinistra, che si manifestava con rumore di « thrill >l e con modica dispnea e tachicarilia in seguito a sforzi eccessivi. Ricoverato in ospedale per improvviso attacco febbr ile accompagnato da profusi sudori, presentò una si11tomatologia obbiettiva (thrill, mil~a ingrossata, fegato debordante d ue djta, assenza di petecchie) e risposte di laboratorio tali ( 4.200.000 gl. rossi, emoglobina 74%, comparsa nelle culture del sangue di streptococchi emolitici, la cui cresdta veniva impedita da 2 U . di penicillina per cc.) da permettere diagnosi di endoanerite in regione aneurismatica e da giustificare la decisione di intervento. Fu praticata una terapia penicillinica a forti dosi (90o.ooo U. al giorno sia per via intramuscolare che per via endovenosa, per i primi r6 giorni, 400.000 U. dopo). L'intervento consistè nella sutura laterale dell'arteria, previa resezjone della vena comu nicante e asportazione dell'aneurisma che presentava le pareti ri vestite da vegetazioni simili a quelle da endocardite reumatica. Durante l'intervento furono somministrati al paziente 2.500 cc. dj sangue; nel deçorso post-operatorio si continuò il trattamento antibiotico (penicillina più streptomicina) in dosi normali, non fu-

rono u sat.i anticoagulanti, si tentò ili O\'vtare all'edema del braccio sinistro, piuttosto notevole, per mezzo della elevazione dell'arto. Dopo circa un mese e mezzo dalla s ua dimissione dall'ospcc..lalc, il paziente poteva tornare alle proprie occupazioni. Per quel che riguarda. la terapia penicillin.ica il suo impiego fu previsto, non tanto per sopprimere il focolaio infiammatorio aneurismatico, quanto per combattere la setticemia in atto. L'A. conclude che la esclusione del focolaio infiammatorio mediante sutura la terale è sufficiente già di per sè, come lo d imostra no i numerosi interventi eseguiti con tale crtitcrio in era « prepenici llinica )>, a rimuovere efficacemente il focolaio c..li i nfezione.

L. CA.\!~{! LLI

B nWHAM

1Ùmr. -

L. D. C.: Trasfusione intrarleThe La ncet, luglio 1952.

Lo s hock traumatico, nella sua essenziale fisonomia patogenetica e fisiopatologica, è caratterizzato dal collasso della circolazione periferica, imputabile a d ue condizioni, associate o isolate : a) cospicua perdita c..lella massa circolante; b) notevole a umento del ]erto vasale per vasodilatazione aton.ica. In ogni caso l'ipotensione che ne deriva conduce al rallentamento cd alla insufficienza della circolazione, all'anossia tissuraJe ed all'accumulo di cataboliti di ristag no nel sangue, che tendono ad aumentare progressivamente l'atonia vasale. Si crea cosl un circolo vizioso Era ipotensione ed atonia va sa le, che, non controllato adeguatamente e tempestiva mente, sfocia nella fa se di shock irreversibile ed incurabile. Da questo quadro chiara mente delineato dall 'A. e merge il concetto basilare che nella prevenzione o tratta mento curativo del-

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lo shock non basta assicurare una quantità di sangue sufficiente alla normale economia organica, ma occorre normalizzare il mno vasale più o meno compromesso. La trasfusione di sangue o derivati per via venosa, seppure prodiga di eccellenti risultati, appare spesso in su ffìc iente a normalizzare la pressione arteriosa nei casi più gravi e conclamati di shock, proprio perchè l'atonia vasale ].imita o addirinura impedisce la pronta immissione nel eu-colo attivo del sangue trasfuso, che invece ristagna nei vasi diventali vieppiù atonici e non può giungere al cuor<:, per poi passare ad ossigenarsi nel piccolo circolo. Nè molto possiamo richiedere, in queste condizioni, ai farmaci vasocostritLOri, data la loro azione parziale, effimera e talvolta controproducente. La trasfusione inlrarteriosa, impiegata la prima volta su vasta scala da Birillo nel 1939, e successivamente da una numerosa schiera di studiosi, si è dimosu·ata il mezzo ideale per conseguire non soltanto l'immediata immissione del sangue trasfuso nella circolazione attiva ma anche la mobilitazione del sangue stagnante nei vasi amnicamente dilatati. Ne conseguono a brt: vìssima scadenza un rialzo a valorj doppi cella pressione arteriosa, una migliorata nutrizione ed ossigenazione dei tessuti (particolarmente importante per gli organi più nobili e delicati, come il sistema nervoso centrale, centri vasom•1tori, fegato, rene, coronarie, ecc.) ed una normalizzaziont· del tono vasale. Nel novcro delle applicazioni più prc-:>iose di questo nuovo metodo trasfusionale va compreso il trattamento pre e post-operat:lrio dei più delicati jmervenri chirurgici (l'A . ne riporta una casistica ilustrativa) nei quali si profila più immanente e minacciosa l'ombra dello shock post-operatorio. L'apparecchio ideato dall'A. è quamo mai semplice cd alla portata di tutti : consta di un'ordinaria bottiglia Baxter contenente 500 cc. Ji sangue stabilizzato con 1.000 unità di eparina. Attraverso il tappo di gomma di detta bottiglia passano 2 tubj di vetro, uno in connessione con una palla di gomma premente tipo Richardson,

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che deve esercitare la dovuta pressione sul liquido da trasfondere, e raltro, munito di filtro, biforca n tesi i n 2 vie collegate rispettivamente all'ago da trasfusione e ad uu manometro indicante i valori ju mm. di Hg. raggiunti dalla pressione esercitata nell'interno della Baxtcr. Immesso in direzione centripeta l'ago nell'arteria opportu namenre preparata (radiale al polso o art. dorsale del piede), s'inizia la trasfusione creando nel recipiente una pressione di 120 mm. di Hg. La trasfu sione si effettua senza difficoltà od incon· ven ien ti superiori a quelli presen~ti dalla via \'enosa, ma con risultati di gran lunga più valid.i. E' di recente acquisizione l'azione veramente sorprendente di un tale mezzo nel trattamento del collasso circolatorio conse-cutivo all'infarto cardiaco, io cui la pressione sistolica può scendere catastroficamente anche al disotto dci 6o mm. dj Hg. _

R. Fusco R. : Qualche considerazione sull'azio-ne di un simpaticomimetico di sintesi (Methedrina) nella prevenzio11e ~ nella terapia dello shock operarono. Policlinico - Sez. Chir., aprile 19') 2.

MANNINO

L'A. prende in esame le cause fondamen tali che in genere intervengono nel determinismo dci fenomeni più o mero gravi di ipotensione e quindi dello sho•k primario e secondario sia durante che •jo. po interventi chirurgici per poi pa~sare ad una esauriente esposizione dei r1sultati ottenuti nel trattamento di queste fonn~ con la Methedrina, prodotto sintetico a.l a7ione analettica e simpaticomimet!C:l. Prima che in campo cìinico le proprietà di detta sostanza sono stare sperimc:ntate su 10 individui normali con risultati soddisfacenti: la pressione arteriosa M.x. e Mn. è aumentata dop::> 5-8-10 m' raggiungendo l'acme dopo 20-30 m' eccetto in un caso nel quale l'aumento sj è avuto dopo 75 m ~; detto· aumento pre~sorio ha oscillato dai 25 ai 45 rnm. di mercurio per la Mx. e dai 15 ai 25 mm. per la Mn. perdurando per parecchie o~e.

De_lle vie di somministrnione quella che megho ha risposto ~ stata l'intramuscolare (30 mg. di sostan7a atti\'a) mentre la somministrazione endovena ha Jato disturbi tali da sconsigliarla nei soggetti normali o comunque non sonoposti a narcosi. ·ella pratica clinica sono stati trana ti con ~lethedrina 34 paziemi e precisamente 9 a scopo profilanico prima dell':tnestesia perchè: ipotesi (90-100 mm. di Mx ) e 25 prc-opcratoriamente in seguito a brusca caduta della pressione arterios..'l. Nei casi in cui b pressione Mx. è cadut:t al disotto dei 70 mm. il farmaco è stato somministrato parte cndo,·cna (20 mg.) e pane intr:lmuscolo ( 10 mg.); in quelli poi in cui nonostante detto tran:~mc.mo il valore dclb Mx. è ancora diminuito ~i è ripetuta una iniezione i n tramu~o lnre ( 10 m g.). E' stato così osservato che nei casi di caduta brusca della pressione arte riosa, imputabili ad un mecca nismo ririesso o da i~qu adrare nel cosiddetto " shock primano " o " neurogeno "• l:1 rispost:1 pressoria alla Methcdrina è st:lta sempre pronta con ritorno delle condizioni del circolo :ti Ji. ,.ello di partenza o quasi. La risposta è stata ancora pronta in altri casi con segni più o meno manifesti di shock specie <:JUando si è intcnenuti nella fase cosiddetta di '' pre-shock " o «shock compensato» sommini\trando la Methedrina per 2 3 endovena ed 113 intramuscolo. Solo jn due casi, in cui b pressione era scesa praticamente a zero con segni d i shock grave, non si è avuta nessuna risposta non ostante due successi' c iniezioni praticate a IO m' di distanza l' una da ll'altra e solo con una abbondante trasfusione di sangue fresco si è riusciti a ricuperare j pazienti. Concludendo si può affermare che l'azione de lla Mcrhedrina è efficace sia nello shock primario che nello shock compensato purchè la massa sang uigna circolante non si riduca ::d disotto del minimo compatibile con la vita, in quest' ul timo caso è indispensabile associare una trasfusione di s..1 ngue possibilmente fresco cd abbond:~nte.

t\. MuR.\

Boc_ETTI M.: L'impiego dei lembi completi

b1peduncolati di cute e sottocutc nel tratt~mento delle grandi ernie post operatone. Metodo personale. - Minen·a Chirur~ca, 6, 307, 1952. L'A. riassume i \'ari sistemi di plastica usati per la ricosriruzione della parete addominale in caso di voluminosi s\'entramemi, laparoccli ed ernie nxidi\'anti. Dopo a\'er ricordato che a tale scopo sono stati adoperati la fascia lata, la cute. lembi di periostio, lamine di nylon, ecc., espone un suo metodo originale applicabile nei casi i~ cu i manchi la sostanza per la ricostruziOne della parete addominale. Esso consiste nello scolpire in vicinanza del~a breccia un lembo- c utanco-ad ipo~ di vana forma connesso ai tessuti c i rco~tan ti con le estremità e nel portarlo in corrispond~nza della breccja che occor re riparare. Al dtsopra del lembo l'A. sutura la cute cir costante mobilizza ndola opportun:~mcnte e pone d ue drenaggi tubulari onde evitare ematomi e scollamemi. r piani dur:lnte lo scollamento ,·engono cosp:~rsi di polvere sulfamido-penicillinica. 'el caso riportato dall'A. si tratta\'a di un laparoccle della grossezza di un arancio ~\·il uppa tosi_ in sede di cicatrice operaton~ conscc~tl\a ad imenento per grossa erma ombchcale, a\'\'enuto due anni prima. Applicata la tecnica sopradescritta si potè ottenere una perfetta ricostiruzi~ne dei piani muscolo-aponc\•rotici defìcitnri. permettendo la guarigione completa della paztente i n 23' g iornat:t. L' A. è del parere che il sottocutan_eo incluso nel lembo biped uncolato vada tncontro ad un processo di libro-sclerosi che aumenta la consistenza dell'innesto e l'efficacia de lla plastica. Pertanto tale metodo, oltre che nei casi citati. potrebbe venire usato per rinforz::trc tessuti lassi che Io richiedano anche in :tltre sedi. Servendosi della stessa tecnica l'A. ha ricostituito con buoni risultati un notevole ~ratt~ dell_a parete posteriore del tragitto tngutnale tn un caso di S\'entramcnto postoperatorio sovra-ing uinale successivo :~d intervento sulla pane bassa dell'uretcre. Circa i risultati a d istanza di t:tlc lecnica non è possibile esprimere un giudi1io

459 ddinitivo, dato che tutti gli interventi sono stati praticati tn epoca abbastanza recente : non sembra comunque che siano in atto nei casi già trattati prolìferazìonì cpìteriali cistiche, c d'altra pane l'A., alb luce delle attuali cognizioni di patologia cellulare, pensa che non si debba temere il co ,tante pericolo dì degenerazione ncoplastiC.l degli elementi cpìtelìalì inclusi.

L. GIUliANI

G.: La ressuscitation. nal de Chirurgie, ottobre 1951.

THmtERET

Jour-

L'A., dopo a\Cr precisato che il trattamento dì resuscìtazione trm·a legittima ragione d'impiego soltanto in quei casi in cui si sia con certezza constata to l'arresto del cuore, enumera le principali cause determinanti deno nrresto durante interventi chirurgici e ciot: lesioni miocardiche preesi ~tenti, sincope riflc~sa ,·a gale. g ra' i emorragie e trannmenti anestetici, fra cui in primo luogo la narcosi cloroformìca c la r:u:hianestesia. l segni d i allarme preludenti all'arresto della funzione cardiaca (cianosi o pallore cadaverico, apnea, midriasì) devono essere attentamente c tempestivamente valutati dall'anestesista c dal chirurgo, eventualmente, in caso di dubbio, perfino con la palpazione direna del cuore con una mano introdotta attraverso un'incisione sopraombclica le. L'urgenza c l'importanza del trattamento di resuscitazione impone la necessità di agire, in ristretti limiti di tempo e dì spa zio, secondo una linea di condotta coordi nata e precisa, opportunamente fissa ta dall'autore nel seguente schema: mentre un as•btente scandisce i minuti, l'anestesista intraprender~ immediatamente la respira7ione artificiale c la somministrazionc di ossigeno puro previa intubazione; il chirurgo a sua 'oha dovrà effettuare il massaggio manuale cardiaco raggiungendo con una mano il cuore attraverso un'incisione sopraombelicalc. La tecnica del massaggio consiste in una energica e graduale espressione dell'organo

dalla punta 'erso la base. Trascorsi 4 minuti sen7a alcun risultato utile (il ripristino delle funzioni ''imli è annun7iato dalla scomparsa ùclla midriasi, del pallore, della cianosi c dalla percezione di un polso sincrono al massaggio cardiaco) il massaggio direuo del cuore do\'rà essere ottenuto attraverso una breccia transplcurica nel \' spazio intercostale. che permette una molto più Yalida manovra, iniettando contemporaneamente nella cavità cardiaca 20 cc. di novocaina 1 "{, per pre,·enirc la fibrll!azione. Persistendo l'inerzia cardiaca oltre il 20° minuro, si praticherà un'inie7ione intracardiaca di 2-4 cc. di cloruro di calcio al 10" , ripetendo e\'Cntualmente 10 cc. di no,·ocaina più 0,5 mmgr. di adrenalina (la quale però aumenta il rischio della fibrillazione). A fibrillazione instauramsi la situazione diventa così disperata da indurci a mettere in opera il drastico tentati\'o di arrestare temporaneamente il cuore con scnriche elettriche, attingibili anche dalla comune corrente d'illuminazione. Ottenuta la defibrillazione, si riprenderà il massaggio. Le camc più comuni d' insuccesso sono, secondo l'A., da ricercarsi, oltre che nell'atonia o intervenuta fibrilla7ione del miocardio, nella compromissione ìrrcversibile dei centri nervosi allorchè s'inten·enga tardi,·amentc e nell'impossibilità di ottenere un ris,·cglio della funzione respiratoria per grave anossia bulbare. H. Fusco

Dermatologia . E., BoVRGEots-GAVARDIN J.: Une nouvelle thérapeutique du vitiligo. ~ La Prcs~c Médicale, 1952, n. 20, pag. 421.

Sm1

Numerosi, ma senza risulta ti costanti, sono stati i tentativi di cura del la vitiligine sia con mezzi dì cura generale: terapia antiluetica, endocrina, nen·ina, ormonica mediante ormoni mdanotropi ipofisari, salj di oro, di rame, di ferro, di arsenico. vitamine PP., C .. del complesso B.. acido paraminobenzoico, ecc., che con mez7.i di cura prev:llentemente locali, hasnti soprattutto

sulla sensibilizzazione dei rnelanobl:mi con sostanze chimiche seguita da attinoterapia, per mezzo di applicazioni locali di essenza di bergamotto ed esposi?ione ai raggi ultravioletti, od alla luce diretta od a quella d i lampade ad arco, con frizioni d i soluzioni di eosina al 2":, , o di ematopod1rina seguita da ultra,·ioleui, o frizioni con essenza di trementina, lavanda od eucalipto. Localmente furono anche usate- pom::ne acide con Ph 2,4, od iniezioni endovenose d i triplafavina all't ",. seguite da irradiazioni con lampada di quarzo con risultati lalora buoni. Si usarono anche metodi meccanici come il grattamento con pietra pomice, iJ sapone nero, il criocautcrio; recentemente sono state provate anche applicazioni con fenolo concentrato ma con successo incompleto od eccezionale. G li AA. dall'aprile 1951 utilizznno una pianta originaria dell'Egitto, la u Amni Majus n (Linn.) della quale, sin dal XIII secolo, la polvere dei frutti veniva usata per il trattamento delle leucodermie. Da tale piama AA. egiz ian i nel 1947 estrassero l'amnoidina e l'ammidina colle quali effettuarono i primi tentati\ i terapeutici. La cura si efieuua per via interna o per applicaz ioni local i o contemporaneamente per le due vie: per via orale mediante compresse contenenti ciascuna mgr. I O di amnoidina e mgr. 5 di ammidina, arrivando alla somministrazione d i non oltre 4 compresse pro d ie e raggiungendo mie dose p rogressivamente dopo saggiata la tolleranza individuale. l] trattamento locale consiste in verniciatura con solu zio ne alcoolica conrcnentc mgr. 7,5 di am noidina c mgr. 2,5 ammidina per eme. Le pennellature, fatte leggermente sulla chiazza acromica con un batuffolo di cotone montato, sono seguite dopo 10 minuti da esposizione g iornaliera alla luce solare o ad irradiazione ultravioletta a dose sub-eritematosa e di durata progressivamente crescente. Le zone sane sono protette mediante una soluzione al to 0 {, di acido paraminobcnzoico in alcole. Di trenta casi co~l trattati sono presi jn esame solo sei non essendo gli altri stati osservati per un periodo adeguato. Dei sei casi (tra cui una d0nna, d alcun i già trat-

t:lti cou a ltri metodi). tre ebbero trauamcn· to misto, due solo locale, uno e~lusiva­ mente per via interna per un periodo di cinque mesi. La terapia fu ben tollera ta, non fu necessario arri\ are alla Ye<;cicolazione med iante le irradiazioni. ln 4 su 6 In repigment:Jzione app::~ne 3-4 scuimane dopo l'inizio della cura: essa si inizia da alcuni puntj anorno ai follicoli che \'anno estendendosi sino a conflui re, la tinta spe~­ so è ::~U'illlizio più oscura d i quella delle zone normali. Sul viso in genere la repigmemazione è: più rapida c precoce, più resistenti sembrano le estremità delle dita e dei pied i; ed alla barba ed al eu o:J capelluw la repigmcntazione dei peli precede quella della cute. Pare che h luce solare riesca più aLLÌ\·a delle irradiazioni ultraviolette. L'Amni Majus è efficace anc he ~olo per \'i:J interna con un meccanismo che non può ancora essere ben definiw: semplice fotosensibi lizza?ione ~ od intervento della droga nel metabolismo della melanina? oppure essa agisce sulla trasformazione in cisteina dei prodotti del gruppo ~olfidrilico che tendono ad jnibire la pigmentazione~ Comunque, e nonostante la possibilità di rc.:cidive, i primi risultati incoraggiano a proseguire nelle ricerche. l). .\fASTROJA-.:-.:J

Medicina. C., B ELLI R., GJULIAXI \'.: Le variazioni patologich~ d~l quadro protidemico. (Studio casistico). - La Riforma Medica, n. 13, m:trzo 1952.

PAKDOLFJ

Allo stato attuale delle nostre conoscenze non è certamente possibile giungere alla diagnosi di un:1 form:t morbosa :mravcrso lo studio isolato nel quadro protidemico, ma è ugualmente certa l'urilid di quesw studio al fine di un orientamento prognostico, della scelta d i un indirizzo tcrapeutico c di una valutazione cli n ica generale del soggetto. Con l'intento di fornire una \'isionc completa delle possibili varinioni nel quadro protidemico g li AA. h::1nno suddiviso i vari

casi studiati in gruppi diversi a seconda che le variazioni stesse incidessero su una o su ambedue le frazioni proteiche del siero, giungendo a tracciare uno schema che comprende cinque grupp.i: - al 1° appartengono i casi con tpoprot~inemia globale assoluta (carenza dietetica, defìcieme assorbimento, scarsa utilizzazione, intossicazioni) o relativa (dimi nuita eliminazione o aumentala introduzione di acqua); - al 2 " le ipo-proteinemie da ipo«ibumin~ia rìferibili alle gravi perdite di albumina caratteristiche dì alcune affezioni renal ì quali le nefrosi e il rene amiloide; - nel 3° vengono inquadrate le iperproteinemie globali, a loro volta distinte in assolute (diete iperproteìche, trattamenti terapeuticì con aminoacidi) c relative (ispissatio sanguinis da poliuria non compensata, vomito, sudorazioni profuse); - nel 4" le iper-globulinemie con normo a iper-pt·oteinemia totde (mal:mie da infezione); - un 5° gruppo comprende le iperglobulinemie con ipa-albuminemia di cui g li esempi più tipici sono riscontrabilì nelle insufficienze epatiche.

A.

MARTIN WEDARO

THOMPSO:-< R.:

Un complesso lipo-proteinaacìdo nucleinico nel trattamento della sindrome radioattiva. - Thc Military Surgcon, gennaio 1952.

Partendo dalla constatazione che in 2 pazienti cancerosi in preda a sindrome radioattiva, in seguito a prolungate applicazioni roentgen-terapìche, si ebbero risultati eccellenti somministrando un complesso lipo-protcina-acìdo nucleinico, l'A. ha intrapreso una vasta serie di ricerche per confermare l'efficienza del metodo curativo in parola nella sindrome da radia z i<>ne. Le prove sperimentali sono state effettuate su un lotto di 200 conigl~ di peso pressochè eguale e tenuti allo stesso regime di alimentazio ne e d i stabularnenltO, d ivisi in 4 gruppi di 50 ciascuno. Un gruppo fu irradiato per 30 m' con una dose di 450 r .; un secondo gru ppo sottoposto nei

primi 3 giorni a trattamento con complesso tipo-proteina-acido nucleinico (praticamente noto sotto il nome d i « Reticulose >>); un terzo gruppo irradiato come il primo e terapeuticamente trattato come il secondo; un quarto gruppo d ì controllo. Il conteggio dci leucocit.i, giornalmente effettuato negli animali in esame, r ivelò costantemente un nettissimo arresto della caduta del tasso linfocitico e granulocitico nel terzo gruppo ed un graduale ritorno a valori dì poco inferiorj alla norma al 21. 0 giorno. Negli animali del primo gruppo la caduta del tasso leucocitario raggiunse limiti molto più considerevoli, con comparsa in circolo cl~ forme immature della serie bianca e con un ritorno alla norma molto più lento e stentato. I dati clitùci furono chiaramente ribaditi dall'esame istologico della milza e del m idollo osseo (tutti gli animali sopravvissuti furono sacrificati al 21" giorno), rile· vandosi nel terzo gruppo una vitalità del sistema leucopaietico e del reticolo-endotelio che era ben !ungi da l manifestarsi nei conig li del primo gruppo. Sulla scorta delle esperienze condotte dall'A. - .qui molto brevemente riferite nei dati più sa lienti e sign ificativi - appare evidente con univoca concordanza di dati che il c< reticulose >> influenza beneficamente jl deficit leucocitario instaurantesi nella malattia da radiazioni, protegge gli elementi del sistema reticolo-endoteliale c pertanto limita le temibili complicazioni infettive neutr<>peniche. Il <c reticu lose >> è una sostanza chimicamente stabile e non tossica, che in linea di massima viene somministrata in quantità di 2 cc. ogni 3 ore. Un'opportuna associazione della sostanza con g li antibiotici porta ad un mutuo potenziamento della rispettiva azione specifica. R. Fusco

Chloramphenicol in penicillinresistant infection. - The Lancet, marzo 1952.

EorTORfALE:

Pare ormai accertato che il cloramfenicolo sia molto attivo contro i bb. gram-

negativi, 10 misura un po' minore contro i gram-positi" i e gli acido-resistenti e del tutto inattivo contro fermenti, funghi e protozoi. Inoltre \'a ricordata la sua azione contro alcune virosj e la sensibilità a l trattamento cloramfenicolico di un'alta percentuale di comun i germi chirurgici (il 90°6, secondo Pulaski, eccetto il « proteo ll e il (( pyocyanea pseudomonas ))). Molti AA. sono concordi nel ritenere il cloramfenicolo i l farmaco dj elezione verso gli stafilococchi penicillino-resistenti, da preferirsi anche alla aureomicina, per i minori disturbi inte:.tinalj che provoca. Per quel che riguarda il suo uso topico, Flint e coli. sperimentalmeme ne hanno d imostrata l'efficacia in ferite infette nelle quali era fal lita la terapia antibio rjca per via gcne~ale: pertanto viene auspicato un impiego su vasta scala del cloramfenicolo locale, anche se le concentrazioni suggerite ed usate ùagli AA. (al 5''<, in polvere e in soluzione) appaiono piuttosto alte se si considera che una soluzione d i penicillina alla stessa concent:·azione contiene 8o.ooo unità per mi. Da recenti ricerche d i laborato;·io appare chiaro che il cloramfenicolo, paragonato ad a ltri 7 antibiotici, è efficacissimo contro diverse specie batteriche, a concentrazioni uniformemente costanti (6,3 g. per ml.). ~on è il caso di parlare d i cloramfenicol-resistenza, benchè alcuni AA. clinicamente l'abbiano riscontrata in certe infe· zioni da stalilococchi, salmonelle c gramnegativi, e sperimentalmente siano stati isolati ceppi moderatamente cloramfenicol-resistenti. Durante un trattamento prolungato e a forti dosi si possono verificare effetti tossici d i cui jl più importante sarebbe lo stabilirsi di alterazioni emoooietiche con granulocitopenia e anemia messa da Janbon io rapporto a inibizione de l fattore amianemico in segu ito ad alterazioni della normale flora batterica intestinale e conseguente turbamento dell'equilibrio enzimatico intestinale Tuttavia in 179 casi trattati da Altemeier con dosi dì cloramfen icolo normali, non si sono verificati nè fatti

tossici di qualche importanza nè disturbi della e mopoiesi. Durante il trattamento con cloramfenicolo, specie per via generale, sono state osservate spesso manifestazioni da « monilia albicans »L'editoriale conclude che ad ogni modo il cloramfenicolo va considerato il Farmaco di elezione nelle infezioni da stalilococchi penicilli no-resistenti.

L. CAMMJI.I.I

Radiologia.

C.: Modifica.zioni topografie/; e e m crfCJlogiche del tubo- gastroenterico per tumori estrinseci. - La Rad. Med., mi. xxxvrr, n. 12, d icembre 1951.

CucciA

L'A. prende in considerazione il gruppo di tumori addominali estrinseci al cubo gastroenterico, che entrano in rapporti ~di contiguità con lo stomaco, che rapp~esen­ ta, per le dimensioni e la mobilit& di cui gode, un test sensibilissimo dell'ingombro nell'interno del cavo addominale. Su 200 tumori estrinseci, 132 avevano rappo:·t i con lo stomaco. Solo se la massa è app;·ezzabile alla palpazione, si nota la esistenza di una modificazione dello stomaco. Nell'esame delle dislocazioni dello stomaco distingue le dislocazioni antc"io:·i, le posteriori; le dislocazioni verso sinistra, quelle vers? destra e le d islocazioni verso l"alto. Le d islocazion i anteriori sono le più frequenti (86 su 132) e si hanno quando esiste una mass;:~ ingombrante situata dietro lo stomaco. In 72 casi degli 86 trauavasi di tume faz ione linfog hiandolare d:~ malattie sistemiche o da metastasi, oppure di tumori prim itivi retroperitoneali. - In buona parte di questi casi coesisteva uno spostamento del viscere verso sinjstra e uno slargamento dd la piccola curvatura. In questi casi con la co:npressio ne dosata si nota che il disegno mucoso gastrico è regolare Altra causa di dis locazione anteriore dello stom:~co sono i tumori del pancreas e le cisti della testa e ùel corpo. Anche un i ngra ndimemo della milza- o del rene sini-

stro può provocare uno spostamento anteriore dello stomaco. Per stabilire quale delle cause elencate produca lo spostamemo anteriore dello sto maco bisogna tener conto del comportamento della flessura colica sinistra, dell'an sa del Treitz, dell'interessamento o meno della piccola cun·atura gastrica, del com portamento della parte alta dello stomaco c dell'esofago souodiaframmatico. Consi dcrare che le neoplasie pancreatiche mnligne di solito sono di dimensioni ridotte c provocano sul tubo gastro-enterico solo piccoli spostamenti. Le dislocazioni posteriori sono piuuo~to rare: nei casi con~iderati dall'A. solo quatt:-o. In genere è la parete anteriore dello stomaco ad essere dislocata posteriormente addossandosi alla posteriore. Le cause più comuni sono rappresentate da tu more dd l'ala sinistra del fegato, wmore di mil73, tumore della parete addominale anteriore. 11 rile,·arc, assieme allo spostamen to posteriore dello stomaco, altri tipi di impronte o di dislocazioni dello stomaco stesso o di altri trauj del canale alimenwre, potrà meglio o rientare la t!i:tgnosi. Le dislocazioni ''erso sinistra ùello stomaco sono Jeterminate da tumori eo:nici o da tumefazioni delle linfoghiandoie re troperitoneali. 'elle neoplasie pancrcatichc oltre allo spostamento anteriore dello sto· maco si può avere anche dislocazione a ~i­ nistra dell'a ntro. Le dislocazioni verso destra si riscontrano nelle splenomegalic, nei rumori dd rene sinistro, in quelli della coda del pancreas. Le dislocazioni 'erso l'alto sono accompagnate ad impronte sulla grande curvatur:t. Producono tale dislocazione le cisti tlel pancreas, i tumori metastatici da seminoma del testicolo in sede lomboaortica. l tu mori cistici del grande omento, del mesocolon tras,·erso, del mesentere po:;sono produrre impronta cun·ilinea sul p(,lo cau Jale dello stomaco e infine i tumori ovarici ingombranti determinano innalzamento dello stesso specie a carico della regione an tra le. Una tumefazione enùoat!dominale, se su-

pera certe Jimensioni, si S\ iluppa SO\'\'ertcndo i rapponi normali dei ,·isceri c creandone dei nuo,•i c inusitati. Alla fine ddl'interessante lavoro sono riportati due specchietti: uno rias~urHi,·o della casistica personale c l'altro con le \'arie modifìcazioni dello stomaco e degli altri segmenti del tuho gastroenterico per ogni organo addominale sede di tumefazione e ciò in base anche ai <.lari rica,·ati da lla letteratura sull'argomento. Ati .i llustrazione delle nozioni descrine Jall'A. sono riportate nel testo 22 radiogrammi molto dimostrativi.

P. $.<\I.SA"0

Nuvou U.: Lo .-tato• attuale df!lla scmeio-tica radiologictr delle vie biliari. Recenti Progressi in Medicina, ,oJ. X, n. 3, marzo 1951. Tre sono i metodi di indagine delle vie biliari: la colccistogra6a, la colangiografia c la rat!iomanomctria. La colecistografìa è il metodo più antico et! a tutti noto. La colangiografia consiste nella introduzione di un mezzo di contrasto nelle vie biliari attra,erso una fistola chirurgica o spontanea o Jurantc un intervento sul fegato: con essa si possono avere utili nozion i morfologiche e topografic:hc c diagnostiche. Direno derivato di questo metodo è la radiomanometria. Con questa si tiene conto Jelle ,·aria7ioni manomctriche misurate durante la introduzione Ji un mezzo di contrasto nelle vie hiliari; dalla pressione necessaria a f:tr superare da questo lo slìntere di Oddi si deduce lo stato funzionale del sistema angiocolico. Ma secondo l'A. la ricerca co~ì praticata non ra~giun~c i fini che si propone, in quanto che il sistema delle ''ie biliari viene sottoposto a stimoli del tutto inadeguati, mentre manca ogni nozione di fisiologia e di morfologia normale cui riferirsi per giungere ati unn qualsiasi conclusione diag nostica. Quindi il metot!o fondamentale

per lo studio delle vie biliari resta sempre quello della colecistografia. Dal punto di vista morfologico questa indagine fornisce dati precisi su molti fatti congeniti od acquisiti che spiegano da soli molti fenomeni clinici. La maggior pnrtc dci cnlcol i trasparenti si rendono visibili con una buona opacizzazionc della colecisti. La mancata opacizzazione della colecisti è segno certo di colecistite o di occlu~ione delle vie biliari afferenti o di abolizio ne del potere di concentrazione dell'organo. Il grado di opacizzazione della colecisù secondo alcuni fornisce un criterio sul potere di concemrazione della mucosa colecistica della bile. Ma questo criterio non è assoluto, in quanto bisogna tener conto dei circolo entcroepatico del la bile e quindi delle com.lizioni ::matomoEunzionali della mucosa enterica. Anche con la somministrazione endo\"cnos:t del mezzo di contrasto la via e nteroepatica sembra assumere un tuolo molto importante nella Yisualizzazione della colecisti e molti fattori possono imcrvenire a modificarlo come lo stato gastritico con turbata digestione gastrica o con fenomeni spastici delle vie biliari afferenti o fenomeni irritarivi riflessi sulla colecisti e svuotamento precoce. Altro elemento da tener presente è infine la glicemia che tanta influenza ha sul grado di opacizzazione della colecisti. La funzionalità della cistifellc:t opacizzata si saggia con la somministra7ionc di due torli di uova ed è noto il comportamento dell'organo. La prova del pasto all'uo,·o costituisce un ottimo orientamento sullo stato funzionale della vescichetta biliare. Non ha avuto ancora esatta interpretazione la rarità con cui si visualizza il cistico da solo o assieme al coledoco c neppure la visibilità delle vie biliari durante lo svuotamento della colecisti; anche la visibilità radiologica dell'ampolla di Vater con il pasto opaco è eccezionale c dubbia la sua interpretazione. Importante è secondo I"A. l'indagine combinata della colecistografia e dell'apparato digerente, in grado di fornire dati importanti sulla modalità di eliminazione delle vie biliari.

P. SALSA:-10

U. c FAG'IASO G.: Il quadro radiologico della tu~rcolosi renale. - Recenti Progressi di Medicina, ,·ol. X, numero 2, 195 1.

ì'LvOLI

Premesse brc,·i nozioni sulle batteriuric tubercolari senza lesio ni renali e sulle vie seguite dal bacillo di Koch per raggiungere il rene e localizzarvisi, gli AA. descrivono le forme anatomiche della tubercolosi renale, quindi tracciano i segni radiologici della tubercolosi rcnalc. Le baneriurie tubercolari sine materia non danno alcuna apprezzabile manifestazione radiologica. Le forme ematogene parenchimali pure danno sintomi radiologici scarsissimi e non patogoomonici: ipotonia delle cavità urinarie del lato malato, a livello del limbo papillare dei ca lici. Quando i focolai di tubercolosi parcnchimale si perforano in un calice, si ha formazione di una caverna facilmente identificabile, in quanto la nuo,.a cavità riempita di urina opaca spicca al di fuori di quelle normali o in rapporto con esse. Se la lesione specifica del parenchima renale delimitala da reazione connenicale si estende molto, può comportarsi come una neoformazionc espansiva e comprimere e deformare le cavit~ urinarie; questa evenienza tuttavia è rarissima. La caseosi ùiffus:1 del rene (rene mastice) difficilmente si rende visibile all'esame diretto; in questi casi il rene non elimina il mezzo di contrasto e anche la pielografia ascendente riesce raramente. T uttavia si possono riscontrare alcuni aspetti di rene mastice in cui la sostanza caseosa calcificata assume disposizione che potrebbe avvalorare l'ipotesi di una diffusione per via linfatica del la tubercolosi renate. Nella papillite LUbercolare iniziale si riscontra ipotonia spiccata delle cavità urinane: i calici sono cctasici, con papjlle poco evidenti e a contorni indecisi, erosi. In uno stadio più avanzato la papilla si distrugge e il calice assume forma clavata; in uno sradio ancora successivo il calice appare molto aumentato di \'Oiume, a contorni irregolari non netti, e la papilla è sostituita da una ulcerazione che si approfonda nel parenchima renalc. Si ha l'aspetto della

pseudocaverna tubercolare che può essere più o meno estesa. . :-Jelle lesioni tubercolari della pelv1 re· naie questa appare più spesso molto _ri stretta, irregolare; i calici sono dciormau c stirati con disposizione a ventaglio c sembrano raggiungere direttamente l'uretere. Le semplici ulcerazioni pdviche si r~n~o­ no raramente visibili, per la superficutbtà della lesione; la contrattura persistente può essere considerata un segno indiretto dello stato ulceroso. Spesso nella sede delle ulceri si apprezzano placche ~~ropache, dovute a incrostazionj e deposiZIOni uratiche o a base di fosfati calcici nei tratù disepitclizzati o sulle granulazioni specifiche. Le lesioni ureterali tubercolari sj manifestano con tratti rigidi e ristretti, a contorni irregolari e sfrangiati che si alt~rnano con tratti dil:nati che rappresentano 1 punti sani. Rare sono la stenosi e la obliterazione completa dell'uretere e provocano stati idronefrocici o pionefrotici. La cistite tubercolare si rivela per lo stato spastico del detrusore, ?et_er~i~lato pe~ via riOcssa da fenomeni trntall\l dovuti alle ulcerazioni della mucosa. Per tale spasmo il volume della vescica è molto ridotto e l'organo presenta contorni indecisi, finemente sfra ngiati. . Tutte le numerose lesioni anatomtche clenc:ne e j )oro diversi stadi evolutivi possono riscontrarsi coesistenti nello stesso rene e variamente tra loro associati, determinando note,·ole polimorfismo delle. imma~ gini radiologiche. ~el te~to sono. ~1porta~1 numcro~i radiogrammi d1mostraun e Ull li nella pratica ordinaria.

P. SALSAI'O

Ser:vizio sanitario. A. D.: Medicai air cvacuatirm in Korea and its influe!zce on the future. The Military Surgeon, n. 5· maggio 1952.

S).UTH

Lo sgombero per via aerea dei ~criti c malati è stato durante l'attuale conOmo coreano tanto esteso e perfezionato da lasciar 6. - Mcd.

prevedere un totale rivoluziooarnento nel sistema dei trasporti nel prossimo futuro. La percentuale delle morti per ferite sinora registrate nel conflitto coreano è del 50% inferiore a quella verificatasi nella seconda guerra mondiale e tale diminuzione è da attribuire soprattutto alla evacuazione aerea dei pazienti. L 'elicottero, utilizzato per la prima volta in Corea per la raccolta di un paziente sulla linea del fronre jl IO agosto rgso, ra· pidameote perfezionato è sta.to :-en~pre. più diffusamente impiegato. Sez1om d1 ehcotteri sono state organizzate ed assegnate agli Ospedali chirurgici mobili dell'~sercito: muovendo da essi gli elicotteri ragg1Ungono il fronte di combattimento per raccogliere i feriti e trasportarli sulle Unità chjrurgiche stesse. Aerei da trasporto attrezzati sgomberano successivamente codesti feriti sugli ospedali nell'interno del Paese. I pazienti recuperabili in breve tempo (un meS<" circa) vengono trattenuti fino alla guarigione in tali ospedali, quelli_ abbisognevoli di rico,·ero prolungato o di trattamento specializzato sono trasferiti dopo bre,•e sosta in Giappone. Altre linee aeree, infine, a seconda delle indicazioni, effettuano ìl trasporto dei pnzicnti dai piccoli Ospedali del Sud ai grandi complessi ospedalieri del Nord del Giappone, o, direttamente, attraverso le Haway, negli Stati Uniti. Le grandi na,·i-ospedale, destinate un tempo agli sgomberi, costituiscono attuai~ mente degli ospedali galleggianti. Si pens1 che vengono impiegati aerei. come il « C r24 A Globemastcr "• capaci di e,·acuare in un solo volo t6s pazienti tra barellati e seduti o 127 tutti barellati. Fra gli elicotteri il più moderno è l'<c H 19 » capace di trasportare per ciascun viaggio 8 pazienti barellati. E' da sottolineare la particolare utilità dell'elicottero nella guerra in montagna, potendosi esso portare io zone difficilmente praticabili o addirittura inaccessibili a qualsiasi altro mezzo di trasporto. I vantaggi dell'evacuazione aerea possono così brevemente riassumersi: 1° - morale: sia pcl ferito che per le truppe in generale;

2° - economia di tempo: fattore dcci sìvo specie nei casi di urgenza e di gran di distanze; 3° - economia di personale: in grande numero medìcj, infermieri, tecnici, ecc. prestano la loro opera in installazioni fisse, lontane dal fronte; 4° - economie di materiale: è ridotto il bisogno di materiale sanitario in campa· gna e la probabilità che esso venga abbandonato al nemico in caso di ritirata; 5" - economia di vite: innumerevoli vite vengono risparmiate per la precocità dell'attuazione dell'opportuno trattamento; 6° - economia di mezzi di trasporto: i mezzi di trasporto ordinarj sono risparJ!liati; 1'- aumentato rendimento dell'aviazione: l'impiego dell'elicottero e di altri tipi di aerei (C-47) ha permesso di annullare una deficienza ancora maggiore dì quella delle strade, ferrovie ed installazioni portuali, la mancanza di campi di aviazione; 8° - economia di danaEO: l'elicottero consente spesso di evitare l'invio dì materiali di emergenza mediante paracadute, operazione tra le più dispendiose. Duran· te gli anni 1943-45, 546.400 pazienti furono evacuati dai vari teatri di guerra per aria e per mare con una spesa complessiva di oltre 400 milioni dj dollari. L'evacuazione sarebbe costata ben 26o milioni di dollari

in meno se fosse avvenuta esclusivamente per via aerea. Gli incidenti ammontarono al solo 0,24% del totale con 5 morti per ogni 100.000 pazienti trasportati. n costo attuale del trasporto per vja aerea è di 6,6 centesimi di dollaro (pari a L. 45 circa per chilometro) per paziente e per miglio. Tra gli svantaggi, da ritenersi trascurabili, sono le condizioni atmosferiche e le difficoltà meccaniche capaci di interrompere la regolarità dei viaggi. A causa delle prime si è avuto raramente qualche ritardo; per i guasti meccanici si provvede alla sostituzione dell'aereo nello spazio di r-2 ore. Circa le condizioni fisiche dei soggetti da trasportare, nessun danno si è potuto mai imputare al volo, anche se compiuto nelle condizioni più critiche. L'A. ribadisce che non è affatto dimostrato che vi siano dei pazient.i per i quali il volo è sempre controindicato ed altri che possano, viceversa, sempre essere trasportati in aereo con sicurezza: qualsiasi paziente potrà essere evacuato purchè l'aereo sia adeguatamente allestito ed il personale ben preparato sui principi della aero-terapia. Sui 175.936 pazienti trasportati senza essere selezionati dali 'inizio del conflitto al 30 settembre 1951 soltanto 14 trovarono la morte durante il volo. G. SPARANO

A 'l' T U A L I T .\

SPUNTI DI CLINICA. UNA ECCEZIONALE PA USA VITALE è stata segnalata dal chirurgo inglese dott. Coyne durame un'operazione chirurgico eseguito presso un ospedale di Londra: il paziente presentò nel corso dell'intervento arresto del ciclo cardioco, con scomparsa del polso e del respiro, cianosi e midriasi. Riopena la ferita operatoria, vennero praticati massaggio al cuore c numerose iniezioni intracardiache, inalando contemporaneamente ossigeno. Riprese dopo \'entiquattro minuti le pulsazioni cardiache, il pa?iente riacquistò conoscenz::l entro un'ora e non ha successivamente prcsentoto ::1lcun effetto secondario. Dopo alcuni giorni ha ripreso b sua normale attività lavorativa. Se, come si ritiene, un danno irreparabile dei ccmri nervosi interviene già dopo 15 minuti di mancata irrorazione, l'evento può djrsi davvero eccezionale. DERMA TITE DA CONTATTO CON IDRAZIDE DELL'ACIDO JSON!COTINICO.- Da una dermatite acuta con vescicole confluenti, interessante il collo, le braccia e il dorso delle mani è stato colpito un farmacista spesso a contatto con l'idrazide dell'acido isonicotinico. L'eruzione scompari,·a evitando il contatto col medicamento, si rinnovava non appena si ripete\'a il contatto. La natura allergica della dermatite fu confermata dalla prova dci test cutanei, positivi per l'idrazide dell'acido isonicotinico. (J. W. Jordan: j.A.M.A., 149, 1316, 1952).

MANIFESTA ZIONI NEUROLOGICHE DURANTE LA MALATTIA DI VAQUEZ. - Due casi di polinevrite, di cui uno associato a segni di sofferenza extrapiramiclale, nel corso di una pol icitcmia sono stati osservati da P. Liessens che ne riferisce in « Acta Neurol. et Psychiatr. Bclg. » (51, 300-308, 1951). Le complicanze neurologiche nella malattia di Vaquez non sono rare, ma si tratta in genere di emiplegie progressive, di cui l'A. riporta anche un caso personale. Molto più rare risultano le complicanze polincnitiche.

LE ACROAGONINE "sono una realtà tangibile e già praticamente utilizzabile "· A wle conclusione è pervenuto il prof. Cedetti che in « Recenti Progressi di Medicina ,, (XIII, 3 del settembre 1952) riassume " commenta i risultati di 5 anni di faticose ricerche che hanno confermato ampiamemc lu sua ipotcs.i di lavoro formulata nel 1947· LA PROFILASSI ANTIPOLIOMIELITICA CON « GAMMA GLOBULINE ». Jn molte regioni degli Stati Uniti, dove erano stati registrati numerosi casi di poliomielite, sono state eseguite nei mesi dj luglio, agosto e settembre larghe esperienze sull'impiego delle « gamma globuline» per la profilassi di questa malattia. Sono stati trattati in periodo di epidemia complcssivomeme circa 55.000 bambini, c \engono ora riferiti i primi risultati definitivi. Sembra accenato che la maggior parte dei casi di poliomielite denunziati, dop<' la data dell'inizio del trattamento con gamma globuline, sia da ricercarsi fra soggetti non trattati; d'altra parte si ritiene che la discreta percenwale di casi di malattia registr:.lti anche fra soggetti t,rià sottoposti a trattamento, sia da anribuirsi al fatto che le gamma globuline erano state in quei casi particolari inoculate :on eccessivo ritardo.

In conclusione, nonostante che le gamma globuline non portino che ad una immuniù di breve durata (qualche seuimana), dopo questi esperimenti si è giunti alla conclusione che, in periodo di epidemia, il loro impiego tempestivo potrà essere di grande :tiuto nella lotta contro la poliomielite.

L 'A ZIONE DEL PLASMA ANIMALE NELLA TERAPIA REINTEGRATIVA DELLO SHOCK è stata studiata da M. Anùrucci (Scritti Ostetrici e Ginecologici, vol. V, r{)s-202, 195 1-52). Dopo aver usato plasma di cavallo in pro,·e su animali, per assicurarsi dell"assenza: di tossicità del prodotto adoperato (Anaplasma); di potere scatenante lo shock anafilattico in animali sensibilizzati con siero dj cavallo; di potere sensibilizzante verso lo stesso plasma mod ificatO e ve rso il siero normale di cavallo.; c, infine, di potere agglutinante verso i globuli rossi umani, l'A. ha sperimentato, con buoni risultati, l'anaplasma su 34 donne gravide in gra\·e stato di shock post-operatorio, postemorragico e ostetrico. In base a successive indagini sperimentali I'Andrucci ha potuto accertare che tali complessi proteicj eterologhi, introdotti nell'organismo umano, determinano nel ricevente la formazione ùi enzimi proteolitici atti ad attaccare la molecola protcica introdotta c a scinderla in prodotti più semplici capaci di attraversare le comuni membrane da dialisi e rivelarsi nel dializzato mediante la reazione alb ninidrina. UN CASO DI APOPLESSIA SURRENALE DA SOMAfiNISTRAZIONE DI EPARINA è stato ossenato. nella Clinica ostetrico-ginecologica di Basilea, in una donna di 72 anni con manifestazioni trombosiche consecuti\•e aù inten·ento chirurgico: in n• giornata dall'operazione venne iniziato trattamento con eparina endo,·enosa; dopo 6 giorni, embolia polmonare e collasso; \Cnnero ridoue le dosi di eparina ma dopo qualche altro giorno sopravvenne la morte determinata da infarto totale bilaterale delle surrenali. vV. R. Mcrz e A. Aufdermaur, che riportano il caso (Schweiz. Mcd. Woschr, 82, 590, 1952), consigliano di astenersi, nelle persone anziane dalla terapia anticoagulante anche se praticata con le più attente precauzioni. NELLA MO ONUCLEOSI INFETTIVA , la cui diagnosi non sempre è facile, sopr::mutto per il medico pratico, V. Tobiasch c H. Hormer ( Mcd. Klin, 47, 1048, 1952) hanno messo in evidenza un sintoma quasi sempre presente e perciò caratteristico: la comparsa di emorragie a tipo di petecchie sulla mucosa buccale c anche sul palato, in genere nel primo periodo della malattia, di colorito rosso intenso che va a mano a mano attenuandosi fino ::1 scomparire. Gli AA. mettono in guardia, pertanto, contro tali manifestazioni petecchiali soprattutto nei casi di angina: il sospetto di un morbo di Pfeiffer è più. che giustificato. TRE CASI Dl ENCEFALITE DA PERTOSSE vengono riferiti da C. Kcil e

J. Scldeslachts in 3 bambini, trattati con aureomicina, che avevano dei precedenti persona li o ereditari di fenomeni allergici. I disturbi nervosi insorsero in terza settimana Ji m:~lattia e g li AA. si pongono il quesito, circa l'etiopatogcnesi della complicanza nervosa, se non si sia trattato di una liberazione massima di endotossina dato che, in due dei tre casi osscn·ati, l'encefalite sopra,·venne al momento della somministrazione dell'antibiotico. (Rev. Méd. de Liège, 6, 435-441, 1951).

CONTRO l VOMITI POST-ANESTET!CI DOVUTI ALL'ETERE, conscgucnn fra le più temibili pel soggetto operato, R. Sohanny (Revuc Méclicale de la Suissc Romande, 12 dicembre T95r), dopo la comunicazione di Gergmann sull'utilizzazione della piridoxina per diminuire la frequenza di rali vomiti, ha sperimentato largameme in 140 pazienti la profilassi con piridoxina somministrando. in fine di operazione, 100 mg. del medicamento per ''ia endomuscolare. I risultati sono stati felicissimi con una climi-

nuzwne considerevole dei \·omiti o almeno con una attcnua7.ionc sensibj(jssima della loro Yiolenza c durata.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI. LA TERRAMICINA NELLE PERITONITI. - Con dosi di 1 gr. ogni 12 ore, cndO\'Cna, di terramicina per 2-4 giorni, e proseguendo poi con gr. 0,5 per \ ia orale, ogni 6 ore per 8-ro giorni, E. Reiss, E. J. Pulaski, C. P. Aartz e ). R. Shacffer (A.M.A. Arch. of Surgery, 64, s. 1952) hanno curato 68 pcritonitici, d~ cui una metà sin dall'inizio della malattia e l'altra metà dopo inefficaci trattamenti con altri antibiotici. I risultati sono stati favorevoli soprattutto nelle forme di peritonitc diffusa: in quattro di tali casi si ebbe senz'ah ro la risoluzione della fase acuta, scongiurando così l'inten·emo. 1dle peritoniti circoscritte successi meno r:1pidi. Un solo decesso. LA PODOFILUNA NEL TRATTAME'f\70 DEL CANCRO.- E' stata messa di recente in luce l'azione citologica di questa resina da qu:~lche anno usata anche nel trattamento dei cond itomi. Per ora la podofìl lina, in soluzione alcoolica al 10°{, per applicazioni locali ogni 3 giorni, è stata sperimentata nel ca nere della cute: in 53 casi B. Jorgsholm ha ottenuto fa,·orevoli risultati con regressionc sino alla scomparsa della neoplasia in 48 casi. Si sono avute, però, delle recidive in loco in 4 casi. L'A. espone anche i latj negativi di tale terapia: lenta e dolorosa applicazione, possibilità di un'azione carcinogena della sostanza, differenza dci risultati a distanza da quelli ottenuti con la radiumterapia. (Acta Rad., 37, 150, febbraio 1952). NELLE COLITI ULCERATJVE sono stati usati da S. J. Gray I'ACTH c il cortisone. In due anni di esperienze l'A. ha registrato notevoli successi in pazienti che si erano mostrati ribelli ad ogni altro trattamento: remissione completa, in alcuni, ricadute, in altri, fra 2-9 mesi che, però, sono state Yinte da un nuovo ciclo di cura. (J.A.M.A., 148, 1489, 1952). CORNEA ARTIFICIALE. - Il dott. William Stone Jr. dd <l Massachuscttcs Eye and Ear Infirmary » sta studiando una nuova tecnica, per il trapianto della cornea. Si tratta di sostituire la cornea opacata con una cornea artificiale fabbricata in materiale plastico. Le «banche degli occhi "• che raccolgono le cornee di donatori, non sono infatti assolutamente sufficienti di fronte alla crescente richiesta da parte di individui affetti da opacità corneali, e che negli Stati Uniti si calcola siano circa go.ooo. Per di più molte volte accade che dopo un trapianto di cornea umana, l'intervento viene frustr:uo dal fatto che in un secondo tempo anche la nuova cornea subisce un progresso di opacificazione. Il dott. Stonc ha lìno ad oggi compiuto solo esperimenti per il trapianto di cornea di sostanza plastica su conigli, e su nove animali operati egli ha ottenuto brillanti suecessi jn sette casr. Ciò nonostante, nel riferire i risultati ottenuti all'Offìce of 1 ava! Research, ha sottolincato che egli non giudica sia ancora il caso di tentare l'esperimento sull'uomo. LA IALURONIDASI ha portato a guarigione un malato di insuffìcien1a mitralic:.t reumatica con endocardite maligna resistente a ben 35o.ooo.ooo U. di penicillina: la sua aggiunta all'antibiotico ha favorito la penctrazione di questo nei focolai microbici e la sterilizzazione defìnitiYa dell'endocardio (II. Maschas. Bui!. et Mém. Soc. M~d . Hop. Paris, 67, 1097• 1951).

NELL'ENURESI INFANTILE l'associazione di gonadotropina corionica alle abi tuali misure igieniche e aJla psicoterapia ha permesso a Stobbarts di ottenere nei casi cosl trattati la completa scomparsa del disturbo. Perciò l'A. giudica la gonadotropina il rimedio di elezione dell'enuresi. (Bruxelles Médical, I2, 1059, 1952). OPPORTUNITA' DI ASSOCIARE LA TERAPIA CON l.A.N. A QUELLA CON STREPTOMICINA. - Estese esperienze eseguite presso l'Ospedale S~ Guy di Londra da Joiner e collaboratori hanno confermato che il trattamento antitubercolare con idrazide dell'acido nicotinico è molto più efficace, se effettuato insieme a quello con streptomicina, che non quando è isolato. Secondo Joiner l'idrazide produce un notevole miglioramento delle condizioni del malato nelle prime settimane di trattamento, ma tale miglioramento è temporaneo; mentre nei malati trattati con idrazide c streptomicina associate il miglioramento iniziale si mantiene e le condizioni generali continuano a migliorare in modo continuo. I ricercatori concludono che la terapia con sola idrazide dovrà quindi essere riservata a casi particolari e che oggi interessa soprattutto ricercare quale sia il più opportuno modo di condurre una terapia associata con streptomicina. L'ERITROMICINA è un nuovo antibiotico estratto dallo Streptomyces erytreus che Heilman e coli. hanno sperimentato in vivo in 12 pazienti con affezioni diverse (endocarditi batteriche, setticemia stafilococcica, osteomielite da M. pyogenes, piodermia, eresipela, faringiti acute): la risposta, in dosi di gr. 0>4o-d,50 ogni 6 ore, è stata varia, ma incoraggiante. Non si ebbero fenomeni tossici sino alle dosi suddette : al di là di tali dosi, spesso nausea, vomito, diarrea. (Proc. Staff. Meet Mayo Clinic, 16 luglio 1952). L'ESTRATTO DI CIPOLLA . NEL PROSTATJSMO è stato usato vantaggiosamente da F . Ramond (Sémaine Médicale, r8 settembre 1951) insieme col magnesio: a volte con risultati davvero sorprendenti, mentre spesso permette di preparar favorevolmente l'ammalato all'intervento chirurgico. Sono efncaci dosi notevoli di dpolla cruda: una mezza cipolla di peso medio al giorno. Data la notevole repulsione di molti ammalati l'A. ba fatto preparare un estratto alcoolico concentrato contenente tutta la parte attiva della cipolla (un cucchiaio da dessert in un bicchiere d'acqua zuccherata prima dei pranzo e uno prima di coricarsi, ro giorni ogni mese). In genere tale trattamento riesce più efncace se preceduto da cure sulfamidiche e antibiotiche. CURA DELL'ACNE. - G. C. Andrews c coli. propongono di trattare tale noiosa affezione cutanea con estrogeni esclusivamente o associati a sulfamidici o antibiotici quando si tratti di acne pustolosa, infetta dallo stanlococco (fra gli antibiotici, preferìbili l'aureomicina e la terramicina mentre la penicillina è pressochè inefficace). Gli AA. hanno avuto buoni risultati nel 94°/, contro il 64% fornito dal trattamento radiotcrapico. (J.A.M.A., r46, II07, 1951). L'ACETTLCOLINA NEGLI STATI ANSIOSI. - Malati di psicosi maniacodepressiva, di nevrastenia, di neurosi organiche e viscerali sono stati guariti o notevolmente migliorati (nel 6o% dei casi) dopo trattamento con bromuro di ac~dlcoli~a , per via endovenosa, alla dose di gr. 0,2 sciolti in acqua. Nonostante la reazwne piUttosto imponente, l'ammalato non corre alcun pericolo di vita. (Lancet, 26, 4, 1952). LA VITAMINA PP PER USO LOCALE: in preparato al 4 ~!, dj nicotamide pura, sciolta in eccipiente non grasso, ha dato favorevoli risultati in 19 casi ~i affezioni cu~a~ee molto pruriginose (lichen rubcr planus, prurito anale, vulvare, semle, punture d1 10-

s'tti, ecc.) e, inoltre, in dermatiti ipercheratosiche ha provocato un'abbondante esfoliazione e, quindi, successiva restitutio ad integrum dell'epidermide, dimostrando, cosi, anche un'azione cheratolitica e cheraLOplastica oltre che antipruriginosa. Finora la vitamina PP era stata usata solo per ''ia orale o parenteralc nelle dermatiti pruriginose. (J. Daino w: Praxis, 6r, 464, 1952).

U.V NUOVO FARMACO ANTITUBERCOLARE. - Il dott. S. Americano Freire dell'Università di Minas Geraes (Brasile) ha recentemente annunciato la scoperta di un nuovo farmaco, chiamato Fr 7, che sembra attivo contro il bacillo tubercolare. La nuova sostanza è un fenil-para-aminosalicilato, c quindi come struttura chimica si avvicina molto al PAS. Negli animali da esperimemo il Fr 7 sembra sj sia dimostrato, come agente antitubercolare, circa dicci volte più attivo del PAS e praticamente efficace quanto la streptomicina. Comunque la combinazione dell'Fr 7 con la streptomicina porterebbe a risultati, sempre negli animali da esperimento, molto superiori a quelli che si ottengono con ruso separato delle due sostanze.

NOTIZIE. AL TENENTE GENERALE MEDICO S. FADDA, il 25 ottobre, nella sede dell"Ambasciata francese, è stato consegnato dal generale Bertrand, dd Comando SudAtlantico in Italia, venuto espressamente da NapoU, il distintivo di Ufficiale della Legione d'Onore. Il generale Bertrand ha pronunziato per l'occasione elevate parole di riconoscimento delle non comuni qualità del generale Fadda, dell'opera da lui prestata nella guerra di liberazione e ha soprattutto sottolineato la gratitudine della Nazione francese per quanto, nella qualità dj Commissario per le onoranze alle salme dei caduti in guerra, egli ha fatto, con visione tanto larga ed umana, per La più decorosa sistemazione delle tombe dei militari francesi caduti in Italia. Con la sua calda, appassionata eloquenza il generale Fadda ha risposto ringraziando dell'ambita onorificenza eù esaltando la fraternità italo-francese, fondata su un 'indistruttibile base: l'antica, nobile civiltà comune alle due nazioni. Lieti di questo nuovo riconoscimento delle superiori qualità del generale Fadda, già Capo della Sanità militare nell'immediato dopoguerra e Direttore del nostro Giornale, C3primiamo al decorato i nostri rallcgramemi più vivi e devotamente affettuosi. UNA COMUNITA' SANITARIA EUROPEA è stata progettata dal Governo francese e sarà sottoposta all'Assemblea consultiva di Strasburgo nell'attuale sessione. Il nuovo « pool bianco H avrebbe lo scopo cii facilitare, dal lato economico e politico, gli scambi culturali e il libero commercio di materiale sanitario, di coordinare e perfezionare la protezione sanitaria e sociale dei paesi aderenti, di promuovere la creazione di sanatori sulle Alpi franco-italiane e di svolgere infine un'azione complememare a quella dctrO.~IS .. PER IL MINISTERO DELL'IGIENE E DELLA SANITA' PUBBUCA. E' stata comunicata alla Presidenza del Senato la relazione sulla proposta di legge, dovuta al senatore Silvestrini e a un numeroso gruppo di senatori, per la costituzione del Ministero dell'igiene e della sanità pubblica. Nella relazione, redatta dai senatori Bosio e Caporali, sono esposte tutte le considerazioni atte a dimostrare l'esigenza dell'istituzione del ~(inistero.

DJSTINZJONI ACCADEMICHE INTERNAZIONALI AL PROF. PALMlERl. - La Società tedesca di medicina legale ha recentemente nominato suo socio onorario il prof. V. M. Palmieri, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni nelrUniversità di Napoli. La consegna del relativo diploma ha avuto luogo in forma solenne in occasione del Congresso internazionale di Monaco di Baviera; al proL Palmieri è stata attribuita la vice presidenza del Congresso. Durante le sedute scientifiche del Congresso di Monaco il prof. Palmieri ha illustrato i contributi della scuola medico-legale napoletana specialmente in tema della cromatografia di rjpartizione su carta, di microcristallografia dello sperma, e della metcmoglobinemia dal punto di vista medico-forense. IL PROF. A. OMODEI-ZORINI è rientrato io Italia dopo un giro di circa due mesi nel Brasile, Uruguay e Argentina. Ospite d'onore del Governo brasiliano, delle Facoltà di medicina di Montevideo e Buenos Ayres, il nostro tisiologo ha partecipato attivamente, a Rio de Janeiro, insieme con la Delegazione italiana, ai due congressi internazionali dell'Unione internazionale contro la tbc. e deli'American College of Chest Physicians tenutisi dal 24 al 30 agosto e ha messo ne] giusto rilievo l'apporto scientifico della Scuola tisiologica jtaliana. A Buenos Ayres, a S. Paolo, a Montevideo, a Cordova, alla Plata il prof. Zorini ha tenuto interessanti e applaudite conferenze, ha parlato per radio e ha concesso interviste sui giornali, vjsitando inoltre le belle realizzazioni di quelle città nel campo della profilassi e terapia della tubercolosi. Il 16 ottobre, nella sede della Federazione italiana contro la tubercolosi, il prof. Zorini ha dferito sui risultati della 12a Conferenza internazionale contro la tubercolosi e del II Congresso internazionale delle malattie del torace, di cui si è fatto sopra cenno. LA CASA DEL MEDICO A DUNO. - Il 14 settembre, alla presenza dell'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, on. Migliori, è stata posta la prima pietra dell'erigenda Casa del Med.ico a beneficio dei sanitari bisognosi. Essa sorgerà accanto al tempio votivo Yoluto dal compianto don Cambiano. L'on. Ceravolo e il dott. Lixia, organizzatori della simpatica opera di assistenza, procederanno alla costituzione di un «Comitato nazionale della Casa di Duno .» per svilupparne l'organizzazione sul piano nazionale. LA «SERVICE MEDA L )) AMERICANA è stata c<Onsegnata, in Corea, a 59 componenti l'Ospedale della C.R.I. n . 68. CONCORSO A TENENTE MEDICO !N S.P.E. NELL'AERONAUTICA. Sulla Gazzetta Ufficiale del 9 ottobre 1952, n. 235, è riportato il bando di concorso a venti posti di tenente in servizio permanente effettivo nel Corpo sanitario aeronautico. NEL MONDO UN!VERSITARIO. - La Facoltà di medici11a di Genova ha chiamaco a ricoprire la cattedra di Clinica medica generale, dopo la morte del compianto prof. Giuseppe $abatini, i.l prof. Lorenzo Antognetti, già direttore dell'Istituto di patologia speciale medica della stessa Università. La Facoltà di medicina dell'Ateneo bolognese ha chiamato a ricoprire la cattedra di Clinica medica generale, resa vacante dal collocamento a riposo per raggiumi limiti di età del prof. Antonio Gasbarrini, il prof. Giulio Sotgiu, già direttore dell'Istituto di patologia sp~ciale medica della stessa Università. CORSO DI ANESTESIA A LONDRA. - Il breve corso di anestesia svo!tosi nel marzo 1952 ha incontrato un tale successo che la Facoltà di anestesia del R.C.S.E. ha deciso di ripeterlo nel 1953, dal 1° al 14 marzo.

473 Questo corso, inteso per chirurghi c anestctisti, avrà luogo nei principali ospeda li di Londra, e sad tenuto da anestctisti designati dalle Facoltà di anesttsia del R.C.S.E .. Il programma quotidiano, dal lunedì al \enerdì, comprenderà dimostrazioni pratiche, in sala operatoria, seguite, la sera, da discussioni, al R.C.S.E., sul lavoro S\Olto nella giornata. Verrà dimostrato ogni più modtrno mewdo di anestesia, comp:esi gli usi diagnostici c terapeutici, e verrà coperto l'intero campo della chirurgia. Questo corso speciale avrà luogo immediatamente prima del corso di anestesia, di due settimane, che ha luogo due volte ogni anno al College. Questi corsi biannuali comprendono conferenze e dimostra7ioni in •ala operatoria. I membri del corso del British Council sono in,·itati dal College aJ assistervi quali ospiti. Chi seguirà questi due corsi passerà complessivamente un mese a Londra. T candidati dovranno aver fatta pratica esclusiva di anestesia per almeno due anni, o dovranno essere chirurghi ~cr iamente interessati nel le più moderne tecniche della ant.stesia, le quali facilirano il loro lavoro. La scelta dci candidati verrà fatta ai primi di dicembre. umero dci candidati: 15; prezzo per persona: Lire sterline 35·

UN «PREMIO BOOTS 11, DI L. 500.ooo, è stato istituito dalla Ditta dott. Farmenti di Milano, agente esclu~iv:J per rltalia della « Hoots Pure Company Ltd. )). Verrà assegnato annualmente, a giudizio insindacabile della Commissione all'uopo istituita, al miglior lavoro inviato sull'argomento medico-chirurgico stabilito di anno in anno dal bando di concorso. Possono partecipare al primo Premio Boots tutti i laureati in mcdicina e chirurgia presso Università itali:mc. Le domande ed i lavori inediti dovranno pervenire in quadruplice copia, entro il 31 gennaio 1953, alla Segreteria del Premio Boots, Via Correggio 45, Milano. L'arg()mento per il primo Premio Boots (1952-53) deve essere di carattere ematologico con attinenza a problemi della coagula:::ione del sangue. La Commissione giudicatrice è formata da l Consiglio direttivo della Società jtaliana di ematologia, in carica nell 'an no accademico 1952-1953· IL MATERASSO DI GOMMA, già d'uso comune soprattutto in America e in Inghilterra - furono appunto le industrie della Goodyear c della Dunlop a produrlo 'a oggi prendendo piede anche nell'economia ospedali era italiana col materasso di « gomma-piuma » (della Soc. Pirelli), emulsione di aria c latt.ice di gomma che con particolare trattamento di vulcanizzazionc viene stabil izzata in una massa elastica, leggera c porosa. L'elasticità sempre costante, consentendo un perfetto adattamento del corpo adagiato, favorisce il rilasciamento completo di ogni muscolo c un perfetto riposo, requisito indispensabile soprattutto per le lunghe degenze. Accanto a tale caratteristica di innegabile valore, il materasso di gomma piuma presenta altri vantaggi non trascurabili: costo in~eriore a un normale materasso di lana, lunga conservazione senza necessità di rifacimenti periodici come nei materassj di lana, facilità di disinfezione con i comun i meni. Su « Minerva Medica >> (n. 67-68 del 23 agosto 1952) e su « L'Ospedale 1> (n. 9, settembre 1951), abbiamo letto due note che mettono appunto in e\·idenza gli ottimi requisiti del materasso di gomma-pium:J. CONCORSO TRJFENJL. - La Commissione giudicatrice dei lavori partecipanti al concorso Trifenil, indetto dall'Istituto farmacotcrapico Italiano di Roma e dotato di premi per oltre 12.ooo.ooo, sarà composta dai profT. G. Di Guglielmo, direttore di Clinica medica dell'Università di Roma ; P. Di Mauei. direttore deiJ'Istituto di farmacologia deJI'Uni,•ersità di Roma; G. Antonelli, primario ospedal.iero di Roma; R. Scalabrino, primario ospedaliero di Milano; ùa un delegato dell'Istituto superiore di sanità e da un rappresentante dell'Ordine dei medici.

474 CONGRESSl SC!ENTIFlCl. Il l Congr~sso internazionale di istopatologia del sist~ma nervoso si è svolto a Roma dal 7 al 14 di settembre cd ha segnato un successo veramente lusinghiero per gli instancahili organizzatori. Circa 500 studiosi, di 40 nazioni, vi hanno partecipato e le numerose sedute scientifiche hanno trattato una mole di argomenti dan·ero imponenti e quanto mai interessanti. Il Congresso è stato aperto con un chiarissimo discorso del Presidente, prof. M. Gozzano, che ne ha sottolineato j[ carattere e gli scopi: in sintesi, se e in quale misura l'istologia può collaborare nello studio della patologia nervosa c mentale. l! primo tema - « Tstopatologia delle malattie demielinizzanti ll - ha avuto come rclatori l. Hallervorden da Giessen (Germania), }. G. Greenficld da Londra e A. Woli da New York. J. H. Globus, di New York; W. Scholz, di Monaco di Baviera; R. E. Adams e I. J. \1ichelsen, di Boston, hanno svolto la seconda relazione: « Istopatologia delle malattie vascolari del cervello ll . Il terzo tema riguardava un capitolo quanto mai difficile ed ancora oscuro: « Istopatologia della schizofrenia l> cd ha avuto come relatori J. Lhermitte, P. Guiraud c L. Marchand, di Parigi; W. L. Bruetsch di Indianapolis; L. Van der Horst dj Amsterdam; C. e O. Vogt di Neustadt (Germania); D. Bolsi di Torino; V. M. Buscaino, di Napoli. L '(( Tstopatologia delle deficienze mentali ll, quarto tema, è stato svolto da C. E. Benda di Waverlay (Stati Uniti); M. Minkowski, di Zurigo; W. E. Maffei, di San Paolo (Brasile); K. Jnglis, di Sidney; G. A. Jervis, di Thiells (S. U.). Sull'ultima relazione: « Istopatologi:l della senilità lJ hanno parlato F. Bonfig lio, di Roma; P. Divry, di Liegi; F . More! e E. Wildi, di Ginevra; H. Spatz, di Giessen (Germania). Le cinque relazioni hanno suscitato animate e interessanti discussioni cui hanno partecipato molti dei più illustri esponenti della neurologia mondiale. Il Congresso ha dato l'opportunità per una vibrante commemorazione dei due grandi istologi Camillo Golgi, rievocato da G. C. Riquier, e Ramon y Cajal, ricordato da F. de Castro. Su proposta di Oscar Vogt è stato costituito un Comitato internazionale per un'Organizzazione mondiale per lo studio della schizofrenia. Fra le varie manifestazioni del Congresso, ha assunto particolare rilievo la udienza concessa dal Pontefice a tutti i Congressisti a Castelgandolfo. S. S. Pio XII, in un nobilissimo discorso, ha fissato le direttive morali dei medici ed in particolare dci neuropsichiatri.

l Congressi nazionali di medicina (Ull) e di chirurgia (UV) a Venezia (3 6 ottobre 1952). - La città dogale ha accolto j, 3000 congressisti in una delle sue più belle e fastose sale : la Sa l::t Capitolare della Scuola dì S. Marco, nell'Ospedale Civile, affrescata dal Tintoretto e da Palma il Giovane, dal meraviglioso soffitto dorato di Vittorio Scienza. In tale suggestivo ambiente si sono ritrovati i nomj più illustri della scienza medica italiana e i dibattiti che vi si sono svolti sembrava acquistassero quasi maggiore solennità da tanta opulenza d'arte. All'inaugurazione, dopo i discorsi del prof. Bacchion, quale Presidente del Consiglio d'Amministrazione dell'Ospedale Civile, del Sindaco, pro f. Spanio, che ha tenuto a rivendicare a Venezia oltre che l'incomparabile fascino dei suoi tesorj d'::trte e di storia, un'antica e gloriosa tradizione medica - un'altra cc carta di nobilt.ì )) della Serenissima -, del prof. Dalla Volta c del prof. Ceccarelli, presidenti dei Comitati ordinatori rispettivamente della Sezione medica c della Sezione chirurgica, il prof. Faolucci, Presidente della Società italiana di chirurgia, ha tenuto j) discorso inaugurale, magnifico per contenuto e per forma.

475 Quindi hanno avuto inizio i lavori con la prima relazione, comune alle due Sezioni: « lperteosioni ed jpotensioni endocraniche >•, che è stata trattata per la parte medica dal prof. R. Martinelli, di Firenze, e per la parte chirurgica dal prof. A. Chiasserini, di Roma. La seconda relazione, « Idiosincrasie e intolleranze alimentari e medicamentose », ha avuto quali relatori i proff. G. Oominici, di Perugia (•• Idiosincrasie e imolleranze alimentari »), P. di Mattei, di Roma («Idiosincrasie e imolleranze medicamemose >•) e U. Serafini, di Roma («Aspetti clinici ))). Sull'« Ipotensione arteriosa come sindrome >•, terzo ed ultimo rema di relazione di medicina, ha parlato il prof. G. Pellegrini di Pavia. Per la Sezione di chirurgia, dopo la compartecipazione :~l t<.:ma di medicina « !pertensioni ed ipotensioni endocraniche >~ , i relatori hanno affrontato l'argomento dello <c Stato attuale del problema degli innesti e trapianti di tessuti >>. Hanno riferito i proff. G. M. Fasiani e L. Gallone, di Milano; V. Peuinad, di Pado\·a (c• Innesto delle glandole endocrine n); L. Gallone(« Innesto di vasi >>); V. Staudachcr, di ~lilan o (u I trapianti di organo con anastomosi vascolarc ))); C. Pais, di Bologna («Lo stato attuale dci trapianti ossei »); G. Morcllo, dj Milano ( c< Innesti di nervi n); e L. Gallone, G. Radice c R. Riquier, di Mibno («Innesti di pelle ))). L'altro rema, cc Le pancrcatiri acute ,,, è stato svolto dal prof. P. Stefanini, di Perugia («Classificazioni, alterazioni funzionali, anatomia patologica, etiopatogencsi >>) e dal prof. M. Carravctta, di Trieste (cc Parte clinica >>).

Il CQflgresso interna-:::ionale di idrologia e climatologia si è svolto alla fine di ottobre, presenti idroclimatologici, geologi c chimici di 15 nazioni, a Bad Kissingcn c Bad Wiesscc. Numerosa la rappresentanza italiana, fra cui come relarori ufficiali, oltre al prof. Pisani, presidente dell'International Socicty of Medicai H ydrology, i proff. Mascherp::t, Porlezza, Picruccini, Sampaolesj c il dott. Scardigli anche a nome del professar Greppi. Particolare interesse ha assunto la discussione circa lo studio delle sorgenti curative le cui molte incognite richiedono più che mai la collaborazione del geologo, del chimico c del medico. Alla chiusura del Congresso è stata riconfermata all'unanimità all'Tralia la presidenza (prof. Pisani) e la sede (Firenze) della International Society of Medicai Hydrology. Al Congresso- medico--legale di Trieste il prof. C. Gerin, relatore sull'unico tema « La valutazione del danno in responsabilità civile ''• ha trattato assai profondamente

la difficile materia soffermandos_i sulle definizioni degli elementi costitutivi del danno risarcibile c sui problemi della causalità e prospettando nuovi orientamenti valutativi delle ripercussioni patrimoniali del danno biologico. Secondo il relatorc il danno biologico - inteso come una modificazione peggiorativa dello stato anteriore del soggetto - va considerato in due momenti distinti: bisognerà prima stabi lire i caratteri qu::~ l itativi e qu::~ntitativi dcll'altcrnione della «validità » (cioè, della <<efficienza psicosom:ltica allo svolgimento di qualsiasi attività umana, lavorativa cd extra-l::~vorativa »), quindi si dovrà accertare se l'invalidità medesima <;i ripercuota sulla capacità lavoratjva specifica del soggetto rendendolo totalmente o parzialmente incapace c, in quest'ultimo caso, accertando la possibilità di rcimpiego delle capacità residue in altri lavori con(accnti alb personalità del leso o in la\'ori comportanti un declassamento. Tali interessanti c originali vedute del direttore dell'lstituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Roma hanno riscosso vivissimi consensi c, dopo elevate c proficue discussioni, è stato approvato un ordine del giorno che fa voti perchè << lo studio del soggetto passivo del danno c il computo dci danno stesso non prescindano dalla distinzione fra danno biologico alla persona c danno economico >>.

l Congresso della stampa medica mondiale. - Contemporaneamente ai due Congressi nazionali di medicina e chirurgia, si è svolto a Venezia nei giorni 4-5 onohre il I Cnngresso della stampa medica mondiale. Vi hanno partecipato, numerosi, i rappresentanti della stampa medica italiana ed estera. All'inaugurazione erano anche presenti il senatore Cermcnati c l'on. De Maria, il Prefetto, il Sindaco di Venezia, il senatore prof. D. Giordano, il conte Cini, i rappresentanti delle Forze armate. Dopo cordiali parole di saluto, il prof. Spanio, Sindaco di Venezia e direttore del <<Giornale Veneto di Scienze Mediche», ha tenuto il discorso inaugurale ponendo in rilievo la responsabilità morale oltre che scientifica del medico giornalista. Il dott. C. Mayer, di Bruxelles e il prof. Oliaro - per il dott. Cardia, di Lisbona, :lSSente - hanno tracciato un p:~norama della stampa medica nel mondo e delle rebti,·e :~ssociazion i attualmente esistenti, :~uspicando la costituzione di una associazione della stampa medica mondiale. Soprattutto il prof. Oliaro, cui si de,•e l'iniziativa di questo Convegno, ha insistito su tale necessità. Scopi prjncipali dtJI'Associazione: facilitare e :~mpliare ~ rapporti di collegialità fra le riviste mediche dci diversi Paesi, semplificare il compito dei giornali con un ria~su nto bilingue degli articoli originali più importanti, istituire un premio internazionale destinato a ricompensare i lavori che hanno apportato un vero contributo al progresso delle scienze mediche entro un periodo di due anni. Accettata la proposta Oliaro per la costituzione di un'Associazione della Stampa Medica Mondiale è stato stabilito che una riunione straordinaria della Associazione stessa avrà luogo nel giugno 1953 a Bruxelles, in occasione delle giornate mediche, per definire lo Statuto, designare la sede permanente della Associazione e nominare un Comitato internazionale. Il dott. Grandesso, Presidente dell'Editoriale « S. Marco "• ha trattato dell'influenza sull'rmoti,•ità dei lettori d i alcune rubriche della stampa quotidiana e il dott. De Biasio, corrispondente di « Minerva Medica '' da Venezia, ha s\·olto il tema: <<Rapporti tra la stampa medica e la stampa di informazione >>. Al prof. Spanio, che ha fatto gli onori di casa nella maoier::1 più signorile c al conte Cini che ci ha concesso il piacere di ammirare le sue magnifiche realizzazioni filantropiche di V cnczia, diciamo un grazie c un bravo di cuore. Al dott. De Biasio, segretario generale del Congresso, il nostro più vi,·o compiacimento.

La Mostra del libro medico antico. - A Venezia, nella splend ida cornice della Sala del Sansovino nella Biblioteca Marciana, a chiusura del Congresso della stampa medica mondiale è stata inaugurata il 5 ottobre la Mostra del libro medico antico. Il prof. Pazzini, direttore dell'Istituto di storia della medicina di Roma. ha tenuto il discorso inaugurale: discorso dottissimo e di necessaria preparazione a i tanti visitatori dell'esposizione. Fra i presenti erano il senatore prof. D. Giordano e il sindaco di Venez1a, prof. Spanio. l Convegno medico-legale sugli infortuni e le malattie profeuionali: promosso dall'A.C.L.I., si svolgerà dal 14 al 16 novembre prossimo in Roma. Sono in programma i seguenti te mi: « Il problema delle concause in medicina legale inforrunistica » (prof. L. Lattes); <<Criteri di valutazione delle minorazioni mulLiple da infortunio >> (prof. V. M. Palmicri); << La nuova tabella delle malattie professionali nel quadro della riforma generale della Previdenza '' (prof. V. Correnti); « Vedute e orientamenti per la \'almazione delle inabilità negli infortuni oculari , (prof. M. T arducci). Ritmione annuale dell'<<Uniseru m >>. - L '<< Uniscrum " • l'A~sociazione internazionale di studi e di ricerche per la lotta contro le malattie infettive, terrà a Lione, nel periodo H>-13 novembre p. v., la sua riunione annuale. Com'è noto fanno parte ddl'<<Uniserum >> i seguenti soci fondatori: l'Istituto Sieroterapico di Berna, l'Istituto Llorente d i Madrid, l'Istituto Mcriéux di Lione e I'Isti-

477 tuto Sieroterapico Vaccinogeno Toscano «Sciavo» di Sieno. La prossima ri unione si preannunzia particolarmente importante cd interessante. L'<< Uniserum" infatti, con risultati e realizzazioni degni della massima consìd<.'razìone, ha anticipato di qualche anno l'attuazione pratica di una « Communauté Européenne de la Santé >>, il nuovo organismo internazionale al q uale aderiranno gli Stati europei c che pcrsegu.irà finalità medico-sociali. La Francia che ha preso l'iniziativa per la costituzione di questo nuovo Ente, ha già compilato, con l'appoggio morale di molte Nazioni, il cc Pool Blanc " · Certamente, la prossima riunione francese dell'« Uniserum >>, associazione che ha g1a una vasta esperienza imernazionaJe di vita e di organizzazione, darà un contributo quanto mai efficace alla nascita cd al fun7.ionamento, nell'interesse d i tuni i popoli, della « Communauté Européenne de la Santé " ·

l NOSTRI \./ORTI. TENENTE GENERALE MEDICO DOTT. GIUSEPPE DONATI. Nonostante lunghe interruzioni nel servizio, il generale medico Donati, collocato a riposo nel 1940, rimase sempre un affezionato amico e collaboratore della Sanità militare. el 1947, poco dopo la rina~cita del Giornale di Medicina Militare, dì cui era stato ocr il passato ap prezzato collahoratore, egli scelse ancora la nostra Rivista per la pubhlicazione di doui articoli sul i< Sistema nervoso-vegetativo ed emozione>> e su cc Il lavoro fisico e l'emozione nella patogcnesi del cuore di gue rra », recensiti c lodati dalla stampa medica. Medico tanto modesto quanto valoroso, semeiologo c clinico acutissimo, le sue doti non comuni rìfulsero soprattutto nel periodo 1936-40 in cui prestò la sua opera quale relatore al Collegio medico-legale: i rapporti informativi di tale epoca elogiano tuni, incondizionatamente, le specifiche qualità dell'ufficiale che in ogni pratica apportò l'impronta particolare della sua competenza clinica e medico-legale. Laureato giovanissimo, nel 1904 era sottotenente medico e nel 1908 transitava nel ruolo degli ufficia li effettivi. Prese parte alle azioni in Cirenaica del T9II guadagnandosi un encomio solenne. e nel 1914 ebbe concessa una medaglia di bronzo al valor civile per un atto dì ahnegazìone e dì coraggio. Fu sul fronte italo-austriaco nel 1915-1917. Col grado di tenente colonnello fu collocato in aspettativa a domanda. nel 1926, e rientrò in servizio nel 1936, epoca in cui venne promosso colonnello. i':el luglio 1941 ottenne la promozione a tenente generale. Chi ha conosciuto il generale D onati ricorderà sempre una bella figura dì gentiluomo, dalla vita esemplare. lavorawre instancahile, studioso metodico e sereno, sempre preoccupato, fino agli ultimi istanti della vita. di affinare la sua cultura, il suo patrimonio scientifico. Era nato il 2 1 giugno 188o a Roma, dove si è spento il 12 ottobre 1952. Ci associ:Jmo sinceramcntt: al dolore della fa migli::t, cui inviamo le condoglian7e più devote. COL. MED. RIS. D 'AMBROSIO DOTT. GfUSEPPE. - Con la scomparsa del col. D'Ambrosia la Sanità militare ha perduto un altro dei suoi ufficiali più colti c distinti. Valorosa figura di soldato e d i gentiluomo, apprezzato clinico medico, tenne sempre alto il prestigio del Corpo sanitario militare sopr:lttutto nell'ambiente medico civile. Si ricorda ancora, dì lui, una dott::a relazione scientifica al Congresso nazionale di medicina interna del 1928, che riscosse l'elogio del Ministero della Guerra. Per lungo tempo capo reparto medicina nell'Ospedale militare di _ apoli, ove affinò le sue conoscenze, negli anni 1927-1928 fu assistente militare nella Clinica medica di Torino conquistandosi la stima e la benevolenza del direttore, prof. Michelì. Ma oltre

che in clinica medica, e particolarmente in cardiologia, la sua attività si svolse anche in altri campi: radiologia, batteriologia. Era un ingegno acuto, profondo e versatilissimo, e in tutti j rapporti dci servizi prestati non si ritrovano che lodi per le sue non comuni capacità. Fu in Libia agli inizi della carriera rimanendo ferito c ottenendo una medaglia di bronzo al v. m., quindi partecipò alla prima guerra mondiale meritando una seconda medaglia al valore. Durame l'ultimo conflitto, direttore di sanità di un C. d'A. in Francia, fu fatto prigioniero 1'8 settembre 1943 dai tedeschi. Rimpatriato nel settembre I945• fu ricoverato nel maggio 1946 l)t!ll'Ospedale militare di Napoli c non prestò più servizio sino all'epoca del collocamento nella riserva, marzo 1948. Nato a Caivano il 30 marzo 1888, si è spento a Napoli il 13 ottobre 1952. La morte lo ha ghermito in un'età ancora valida, avendo buon giuoco di un fisico fiaccato da una lunga, dolorosa prigionia. Ai familiari colpiti dal durissimo lutto tutte le nostre condoglianze più vive e sentite. MAGGIORE CHIMICO FARMl\CISTA DOTT. ANGELO MONTANARI. Il 1° ottobre scorso ha chiuso immaturamente la sua terrena esistenza in Roma il maggiore dott. Angelo Montanari, capo della Sezione chimico-farmaceutica della D irezi'onc generale di sanità militare. Ricoverato all'Ospedale militare del Celio alla fine di agosto, le sue condizioni si erano subito rivelate gravissime e vane sono riuscite tutte le cure prodigateg1i con intelletto ed amore. Nonostante i sintomi ormai evidenti di un male che da tempo lo minava, egli era infatti rimasto al suo posto di lavoro e di responsabilità fino all'estremo della resistenza, con la tenacia silenziosa che lo distingueva c ne rendeva sicura e preziosa la collaborazione. E' passato sorridendo, di un sorriso comenuto e mite, e si è spento sorridendo alla madre ottuagenaria, ai congiunti, al sacerdote che ne confortava il trapasso e ai colleghi accorsi sgomenti al suo letto di dolore. Nell'ambascia del l'agonia egli ha avuto per ognuno parole e gesti di bontà e di gratitudine che non sj possono dimenticare. Angelo Montanari era nato ad Urbino nel 1909, da operosa famiglia emiliana di imprenditori edili che ha conosciuto gli agi. de] successo e i rovesci della guerra, e si era laureato in chimica e farmacia presso l'Università di Parma. Entrato in carriera a 28 anni compiuti, le sue destinazioni, dopo la Scuola di sanità militare, erano state: Bolzano, Bengasi, T ripoli, Tunisi, Napoli e Roma. La guerra l'aveva trovato in Libia, dove per oltre 30 mesi ebbe campo di prodigare le sue giovanili energie con sprezzo del pericolo e alto senso del dovere; rimpatriato nel 1943, l'armistizio lo colse a Roma, dove, ricostituitosi l'allora Minjstero della Guerra, venne tosto chiamato ad un nuovo compito, che richiedeva esperienza, spirito d'iniziativa e capacità dj organizzazione. Addetto alla Sezione chimico-farmacemica, egli affrontava la complessa situazione del servizio e dci materiali, quale imposta dal dopoguerra, con indomita volontà cd abnegazione, e se ne rendeva in breve padrone, così che nel 1949, essendo ancora capitano, poteva succedere al proprio capo uffìdo trasferito acl altro incarico. Sono note a tutti la sua instancabile attività, la sua esattezza, la sua obbiettività e la sua dirittura morale. Parco di parole, schivo di riconoscimenti, cordiale e condiscendeme con tutti, ma fermo nelle sue opinioni c convincimenti morali, si è fatto apprezzare e ben volere anche da quelli che lo hanno conosciuto soltanto attraverso i normali rapporti d'ufficio. Per bontà d'animo, operosità e rettitudine è stato di esempio a quanti con lui ebbero comunione di opere e di ideali, e per questo gli ~dfezionati colleghi lo ricordano con gratitudine e sincero, accorato rimpianto.

S. GuGLLELMIN.F.TII

LIBBI, RI,.I S T E E GIOB:YALI

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ZIRO 11 A.: L'ALLERGIA NELLE MALATTIE INFETTIVE. - ~filano, .Ed. Istiruw Sicroterapico Milanese Serafino Belf:lnti, I9)I. Nel mettere in rilievo l'importanza dell'allergia infettiva nella patogenesi delle infe. t.ioni, l'A. constata che l'argomento è anco: a oggi irto di contro,·ersie, benchè le scoperte dei fani fondamentali di questo capiwlo di scienza risalgono ad oltre 50 anni or sono. Ciò ritiene che più che altro dipenda dal non attenersi all'esame obiettivo dci fatti e dal volersi in,·ece mantenere aderenti a tesi preconcette da parte di svariati studiosi. Partendo da questa convinzione, l'A. si accing<= a riesaminare con obiettività e senza passione, come egli stesso dice, la legittimità delle conclusioni alle quali era faticosamente arrivato studiando in precedenza questo importante problema dell'allergia. Rifacendosi così ai suoi studi di oltre un trentenmo, pas~a in rassegna tutti i fatti finora osservati sull'argomento dai vari stuJiosi alla luce delle più recenti acquisiziom scientifiche e conclude di poter ancora sottoscrivere a molte delle conclusioni cui m precedenza era giunto. Tutta la materia, magistralmente trattata c lucitlamcnte esposta in un volume di oltre 250 pagine, è suddivisa in 17 capitoli, ai quali fanno seguito una ricca bibliografia e l'indice degli auLOri. li lavoro, per l'importanza dell'argomento c per le originali concezioni espresse dall'A., non mancherà di suscitare il vivo interesse degli studiosi. $. Cor.'TRINO D'ANT ONA D.: LA VACCINAZIONE CONTRO IL TETANO. - 1 vol., pagg. r88. Edizioni Scientifiche Salpictra, Firenze, 1952. L. 1.200. lo piccola mole questa reccntis~ima pubblicazione del prof. D. D'Antona, direttore dell'Istituto Sicrotcrapico <<Sciavo >J, raccoglie tutto <JUanto può intcressnre lo studioso e il medico pratico su un problema tanto importante c che per noi militari ha sempre rivestito il più alto interesse. La particolare competenza in materia dell'A. fa sì che le varie questioni vengano prospettate nella maniera più chiara c precisa e permette, inoltre, di fare il punto su taluni argomenti. Una vasta bibliografia, ordinata cronologicamente, completa il volume che dovrebbe essere letto da ogni medico, se non altro per le preziose jndicazioni circa la condotta da osservare di fronte a un infortunato la cui feritn faccia temere un 'infezione tetanica.

EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIALE (Roma): Pieraccini G.: La natalità mcmdiah: umana e la natura equt!ibratrice, I vol., L. 500; Coruz7.i C.: Il problema medico sociale del reumatismo e delle cardiopatie, I vol., L. 1.000. RODINO' N.: CONTRIBUTO A l POLL!Cl OPPOSTI ALLE PALME DELLA SINDONE DI TORINO. - Mincrva Medica, 2.8 febbraio 1952. In questo scritto l'A., appassionato studioso dell'Uomo della Sindone, conferma, secondo quanto fu anche dimostrato anatomopatologicamentc dal dott. Barbct, che Ja crocifissione nei cnrpi resta legata a una grave lesione traumatica del neno mediano, prodotta dal chiodo infisso nello spazio del Dcstot, e, aggiunge il Rodinò, per paralisi di quei soli muscoli tenari ionervatj dal ramo terminale, lato-radiale del nervo mediano leso.

MANUALE DI FITOTERA PIA , a cura tldla Ditta Invern i e Della BefTa, Milano, 1951. H a visto di recente la luce questo utile volume che dovrebbe essere un a nuova edizione (la terza) del Prontuario Fitoterapico, dclb stessa Ditta, ma che, per la vastitJ della materia e per i precisi aggiornamenti, molto opportunamente è stato chiamato <<manuale" · E il manuale, come dice il prof. Benedicenti nella presentazione, viene a colmare una lacuna jn questo interessante settore della farmacologia. H anno collaborato, nella reda;done del volume, il prof. Benigni, la dott.ssa C. Capra c il dott. P. E. Cattorini.

M!NERVA ST0.\1A TOLOGICA è il nuoYo periodico bimestrale, diretto da B. Boccia, che vede la luce nella serie delle « Mio erve n . Auguri. BO~ ESSA C., CADEO F.:

MALATTIE E SINDROMI EPON IMICHE. (M ALA T TIA D!? ... SINDROME DI? ... ). - A cura delle Terme di Boario: r vol., pagi·

ne 320, L . r.2oo. Per i tipi dell'Unione Tipografica, Milano, 1952. 'el cominuo moltiplicarsi di malattie c sindromi, che lascia molte ,·olte perplesso il med ico di (rontc a definizioni nuove, riesce u tilissima la consultazione di questo vo· lume che gli AA. hanno approntato con attenta cura, sintetizzando per ogni malattia i sintomi pitt caratteristici. lJ n indice analitico completa la non indifferente fatica cd agevola notevolmente la ricerca. L e Terme di Boario hanno curato la puhblicnione del volume che ai medici viene ceduto con un sensibilissimo sconto. « RORSCHACHIANA )). -

E d itore H. Ilubcr, Berna.

E' la nuova riYista internazionale pubblicata dopo la recente fondazione di una Società internazionale per le ricerche sul test di Rorschach e su altri metodi proiettivi. C::unc da l titolo, la Rivista è dedicata appunto a llo studio di metodi d i Rorschach e di altn per l'indagine della personalità.

AVVENIMENTI DI GUERRA E DISTURBI MENTALI. Gli Atti del I Congresso mondtalc di psichiatria (Parigi, 1950) di recente pubblicati, riponono, tra le altre, una rc laz.io ne d i G. Padovani (Torino) interessante particolarmente per noi, in quanto tratta largamente oltre che della morbilid neuropsichiatrica nella popolazione c.:iYile, di quella nei militari alle armi e in prigionia durante la seconda guerra mondiale.

RIVISTA DI STORIA D ELLE SCIENZE .'vi.EDICHE E NATURALI. Nel fascicolo gennaio-apri le c. a. di questa b ella Rivista - che l'editore Olschki pubblica con quella accuratezza cd elegan7a che distinguono le !.UC edizioni - il professar A. Gasbarrini traccia i profili delle cc Grandi figure della clinica medica italiana del l' ultimo secolo n. Da G. Tommasin i ( 176o-t846) si arriva ai più giova ni clinici che nei yari Atenei di Italia continuano la tradizione dci grandi Maestri. Nello stesso fascicolo, articoli di P. Franccschini: « Larghi e Ollicr )\ ; di G. A. Gentili: « Jacopo da Sanginesio Archijatro di Sisto l V e d i Innoccnzo VIII» e «Cerusici e chirurg ia a metà del secolo XVIII in una lettera del Collegio dei Medici di Bologna a ll'Accademia di Medicina d i Parig i "; d i F . Caldi: «Una indigestione ciceroniana l>; di A. Corsini: <c D ocumenti storici della prima conferenza sanita ri a internaz ionale l> ; di L. Guerra Co ppioli: « Qualche ricordo storico sull'assistenza ai feriti e ai malarj in guerra ll . In più, le solite rubr iche : recensioni, notiziar io, libri c riviste.

Direttore responsabile: T enente generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo : Col. medico Prof . Antonio Campana TIPOCRAFIA rEG IONALE • !{0MA,

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MEDICINA MILITARE FONDATO NEL

DA

lt\51

ALESSANDRO

RlBERI

PUBBLiCATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANiTÀ MiLITARE

DiREZIONE RliDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO GiORNATA D'O/W J)J:'I.I.A SAN/T, /' .\1/I.ITARE: 16 IJJCEMBRI:. 1y52

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CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1953

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NOVEMBRE-DICEMBRE l 952

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MlliT ARE

G IORNATA D' ORO DELLA SANITÀ MILITARE -

16 D ICEMBRE 1952 ~

Il 16 dicembre c. a., in Palazzo Vecchio, a Firenze, con una solenne cerimonia il Presidente della Repubblica ha consegnato alla Bandiera della Sanità Militare la Medaglia d'oro al valor miLitare concessa per l'opera umana ed eroica prestata nell'ultimo conflitto mondiale. A ricordo dell'avvenimento, che ha assunto carattere nazionale per la presenza di rappresentanti del Governo, del Senato, della Camera e di alte Autorità ecclesiastiche, civili e militari, il « Giornale di M edicina Militare » ha pubblicato wz fascicolo speciale, supplemento a questo numero, che viene inviato in omaggio a tutti gli abbonati.

DIREZIONE GENERA LE DI S,>\).J JTA' MILITARE COLLEGIO MEDICO LEGALE

Pre.<idcntc: Gen. med. prof. Ur.o

RriT4l'O

UN SINGOLARE CASO DI PARALISI DEI RADIALI DA PIOMBO (PALLETTA DI SHRAPNELL TRATTENUTA NELL'ORGANISMO PER 25 ANNJJ Gcn. med. prof. Uc.o RHT\='0

Riteniamo non privo di interesse, soprattutto ai .tini medico legali, di illustrare un caso capitato all'esame del Collegio medico, chiamato ad esprimere il proprio parere tecnico in tema di clipendenza da causa di servizio di guerra. Il soldato M. F., durante la prima guerra mondia le, rimase ferito da palletta di shrapnell alla regione glutea destra con ritenzione del proiettile nell'articolazione dell'anca. Già pensionato di 6" categoria vitalizia, ottenne nel 1929 l 'assegnazione alla 3" categoria (75- 8o % di diminuzione dell<l capacità lavorativa) per rivalutazione, con diagnosi di (( perdita funzionale quasi completa di tutto l'arto inferiore destro >1 . In visita collegiale, per aggravamento, presso una Commissione medica pensioni di guerra, il r8 dicembre 1942, oltre ai fatti suddetti , fu constatata << polineurite con paralisi totale flaccida e atrofia bi laterale dei muscoli innervati dal circonflesso ». Affermava l'interessato che i p rimi si ntomi della neurite rimontavano a circa due anni innanzi; nel g iugno 1942, secondo una dichiaraz ione da parte del direttore di un ospedale civile, « il soggetto era stato operato di estrazione del proiettile, ritene ndosi che i fatti di neurite con paralisi consecutiva fossero dovuti a saturnismo cronico, per assorbi mento di piombo dalla palletta di shrapnel1 11 . Non esisteva nessun altro documento agli atti. La pratica si presentava in queste condizioni, priva di dati obbicttivi clinici e di laboratorio idonei a fare stabiEre una precisa correlazione tra la vecchia ferita di g uerra e la polineurite. E pertanto, sia là Commissione medica superiore pensioni di. guerra nel 1943, sia il Collegio m edico -legale nel 1947, espressero parere sfavo revole. Opinava questo Collegio che, pur essendo ben nota l'esistenza di paralisi, del genere di quella in esame, dovute a intossicazione professionale cronica da piombo, nel caso in esame mal si potesse ricollegare la polineuritc ad assorbin1ento di piombo proveniente dalla palletta, oltre che per il muti-

4- 3 smo intorno ai sintomi concomitanti di intossicazione saturnina (orletto gengivale, cefalea, coliche saturnine, ccc.) anche per il fatto che era difficile comprendere come un proiettile, ~errato e isolato da una capsula fibrosa povera di vasi, come accade di consueto nelle vecchie ferite con ritenzione di proiettile, d'improvviso dopo lunghi anni avesse potuto immettere nel torrente circolatorio tanto piombo da determinare un avvelenamento. Tanto più che, in molte migliaia di osservazioni, tra i feriti di guerra, fatte dal Collegio medico, mai era capitato un caso del genere, che la letteratura d'altra parte annovera come rarissi me eventualità. D'altra parte l'intossicazione poteva essere avvenuta per particolare attività professionale dell'interessato, o, comunque, per ripetuti contatti di questi col piombo, o suoi derivati. E in queste considerazioni erano d'accordo chirurghi c neurologhi di questo Istituto e consulenti all'uopo interpellati. Ma nel 1950 il caso è ritornato all'esame del Collegio medico e questa volta corredato da un'ampia documentazione: 1" - Cartella clinica dell'ospedale civile di V. V., dalla quale si rileva che il paziente era stato ivi ricoverato dal 4 marzo 1942 al 19 agosto 1942 con diagnosi di « Saturnismo cro nico da ritenzione di proiettile n e il 27 giugno 1942 era stato sottoposto ad intervento chirurgico, in corrispondenza ddl'articolazione coxofemorale destra, ed estrazione di una scheggia di piombo irregolare della lunghezza di circa 4 cm. per 3· Dai dati anamnestici si desumeva che due anni prima, cioè nel 1940, erano insorti dolori e ipotonia dei muscoli degli arti superiori, tremori, debolezza, insonnia, nausea, dolori addominali. Al l'esame obiettivo il paziente presentava condizioni generali scadenti, notevole orletto gengivale ncrastro, paralisi bilaterale dei muscoli innervati del radiale. D'importanza capitale poi la presenza di piombo (non dosato) ne li 'urina c nel liquido articolare. L 'esame qualitativo era stato eseguito presso un laboratorio statale di igiene e profilassi. Il paziente fu dimesso migliorato.

2" - Reperto di esame radiografico, eseguito presso il suddetto ospedale in data T7 febbraio I947• dal quale risultava che il soggetto presentava esiti di frattura della testa femorale D. con ritenzione di piccole schegge metalliche indovate nell'osso.

3u - Relazione clinico-pcritale, eseguita dal primario chirurgo direttore dell'ospedale, con la quale si veniva a dimostrare come l'intossicazione saturnina sofferta da M. F. fosse stata provocata dal contatto del proiettile di piombo col liquido si noviale dell'articolazione dell'anca c come si fosse manifestata tardivamente, cioè dopo circa 25 anni dalla ferita di guerra, in quanto la palletta dapprima era rimasta come annidata nell'osso e tardivamemc era migrata nel cavo articolare.

4'' - Informazioni dei carabinieri in data 27 aprile 1949 dalle qUali risultava che il soggetto non aveva mai esplicato attività relative alla lavorazione del piombo e suoi derivati. L'esito degli accertamenti diretti praticati presso il Collegio medico si può riassumere, nei punti essenziali, come segue: « Soggetto in buone condizioni generali di nutrizione e sanguifìcazione con visceri toraco- addominali clinicamente sani; ipotrofia bilaterale dei muscoli estensori degli avambracci con limitazione dell'estensione attiva delle mani; all'esame elettrodiagnostico, ipoeccitabilità dei tronchi primari dei plessi br_achiali e dei muscoli relativi. « All'esame radiografico, notevole alterazione morfologica e strutturale dell'epifisi femorale destra; la .testa del femore è nettamente schiacciata e deformata a fungo, notevolmente addensata in modo disomogeneo; il collo femorale appare accorciato, il massiccio coti loideo è deformato, slargato, addensato e disomogeneo, la rima articolare coxofemorale è ristretta: tutto intorno alla testa del femore si apprezzano piccolissimi frammenti metallici in parte compresi nella compagine dell'osso . <l Esami collaterali di laboratorio delle urine e del sangue, negativi >l . Fu posta diagnosi_ di: <<Esiti f. a. f. della regione glutea destra con frattura dell'anca e perdita funzionale pressochè completa di tutto l'arto inferiore destro. Esiti di polineurite degli arti superiori consistenti in paresi bilaterale dei radiali >>. Il parere del Collegio medico non poteva questa volta non essere favorevole circa la dipendenza da causa di servizio di guerra, dell'affezione nervosa, in quanto era stata dimostrata la correlazione tra il proiettile di piombo in ~ede della vecchia ferita e l'intossicazione saturnina, causa della paralisi dei radiali, constatata nella visita collegiale, per aggravamento, del 18 dicembre 1942. E' pur vero che sono già stati descritti casi di intossicazione saturnina derivata da ritenzione di proiettile non camiciato, come ad es. la palletta di shrapnell, di cui nella prima guerra mondiale si fece largo impiego (casi citati dal·Loeper e Verpy); ma si è trattato generalmente di casi io cui l'intossicazione è insorta dopo un tempo relativamente breve dalla ferita, in quanto il proiettile di piombo, intero o in frantumi, era entrato in contatto con i liquidi organici, consentendo così l'assorbimento del piombo. Nei numerosissimi casi, giunti all'osservazione del Collegio medico, riferentisi a ferite da pallottola di piombo, rimasta nei tessuti profondi, della prima guerra mondiale, si è determi nato, di regola, un incapsulamento del proiettile, il quale, rivestito da uno spesso strato fìbrosclerotico veniva a rendersi pressochè estraneo all'organismo. E questa è la ragione perchè la casistica del Collegio medico era muta nei riguardi di casi del genere di q uello illustrato . Tuttavia, quantm1que l'evento sia veramente raro, soprattutto per

il

l

il lunghissimo periodo di tempo intercorso fra la ferita e le manifestazioni del saturnino, altri casi del genere si conoscono nella letteratura. Qualche anno fa, ad es., D. Mac Nally ha illustrato il caso di un soggetto, il quale, dopo aver mantenuto per ben 27 anni un proiettile di piombo in un ginocchio, lamentando solo fatti di artrite, presentò una gravissima sindrome di intossicazione saturnina, che lo condusse rapidamente a morte dopo 47 giorni di degenza in ospedale. La diagnosi al tavolo anatomico è stata: <dntossicazione cronica da piombo; artrite traumatica dell'articolazione del ginocchio destro (da colpo da fucile); borsite cronica della borsa sopraparellare sinistra; artrite cronica del l'articolazione del g inocchio sinistro; arteriosclerosi diffusa; broncopolmonite dei lobi inferiori di entrambi i polmoni con edema totale dei polmoni, degenerazione grassa del fegato e del midollo osseo dello sterno. « L'esame delle urine poco prima della morte rivela un contenuto di piombo di mg. 0,19 per litro; il fegato conteneva mg. 7,71 per 100 gr. di sostanza, il rene mg. 2 per cento, il cuore mg. 0,77 e lo sterno mg. o,9r. « L 'esame istologico del cervello metteva in evidenza il quadro noto dell'encefalopatia saturnina. Nell'articolazione del ginocchio furono repertati due frammenti di piombo irregolari, di cui uno misurava cm. 2,6 x o,8 e l'altro cm . 1,3 x 0,9 >> . Il Mac Nally non ci spiega il motivo d i una così lunga latenza e il presumibile meccanismo patogenetico che diede luogo, dopo 27 anni, alla mortale intossicazione saturnina. Leschke cita alcuni vasi del genere, nei quali il proiettile era rimasto pq diversi anni nell'organismo. U n caso poi riveste particolare interesse anche ai fini medico-legali, in quanto la questione era con troversa, sostenendo alcuni periti che si trattasse di parkinsonismo post-encefalitico, altri invece, ed a ragione, che era in atto una encefalopatia saturnina. Il soggetto era un uomo di 34 anni, ferito nel 19r8 da palletta di shrapnell alla regione deltoidea destra con rìtenz ione del proiettile nell'articolaz ione scapolo-omerale. Nel 1928 cominciò ad avvenire i primi disturbi encefalitici, che andarono aumenta ndo di intensità : nelle urine furono trovati m g. IA di piombo. Fu ·estratta la massa principale della pallctta, ma un gran numero di schegge, g randi e piccole, rimanevano nella testa dell'omero. I disturbi non cessarono dopo l'atto operativo : nel r930 c'era ancora del piombo neUe urine. Dopo somministrazionc di bicarbonato di sodio e di ioduro dì potassio aumentò il quantitativo di piombo nelle urine e comparvero nel sang ue numerose emazie con granulazioni basofile. La presenza delle numerose schegge di piombo inestraibili era la causa della mancata cessazione dei disturbi. La mobilizzazione e l'eliminazione del piombo non si verifica di continuo ma periodicamente c può perfino dipcn-

derc dall'alimentazione, come hanno dimostrato Litzner, Wcgrauch e Barth ; da un giorno all'altro si possono avere gravi variazioni. In defi nitiva fu ammessa la dipendenza dell'encefalopatia dalla ferita di guerra, con una diminuzione dell a capacità lavorativa dell'Bo":, . Nel nostro caso, come s'è accennato, non fu eseguito purtroppo il dosaggio del piombo nelle urine. Sarebbe stato poi interessante seguire il soggetto (fatto che non entra nella corupeterrza del Collegio medico-legale) con ripetute e periodiche ricerche qualitativc c qua ntitative del piombo nelle urine per accertare, in modo indubbio, che i fra mmenti metallici rimasti indovati nella testa del fem ore fossero del tutto inattivi. E' ammissibile tuttavia che non fossero attivi, dato che nel 1949, a distanza di 7 anni dall'estrazione della massa principale del proiettile, non fu trovato piombo nell e urine, e che la sintomatologia a carico dei radiali era migliorata, e temtto conto infine che non sussisteva più alcun sintomo clinico di saturnismo. Nel nostro caso il piombo non fu dosato, ma è noto che bastano piccolissime quantità nelle urine, mg. T o anche meno per litro, pcrchè la diagnosi di saturn isny_o nei casi sospetti abbia una prec i ~a conferma. Talvolta il yucsito cziopatologico, come conferma il Ticc, è molto difficile però da risolvere; quando esiste cioè un proiettile di piombo intasato nei tessuti dell'organismo c una neurite dci radiali, senza che si osservi il corteo dci sintomi patognomonici dell'intossicazione da piombo (l'orletto gengivale nerastro, la punteggiatura basofila degli eritrociti, il reperto di piombo nelle urine). Tutto ciò induce a essere molto prudenti prima di escludere un rapporto d'interdipendenza tra una vecc hia ferita con ritenzionc di proiettile di piombo per lung hi anni e alterazioni anatomo-cliniche vari<.: nell'ambito del sistema nervoso. Nel nostro caso, se non fosse intervenuta la probativa documentazione supplementare, il parere del Collegio medico sarebbe rimasto negativo - nè poteva essere al trimenti - con serio pregiudizio, oltre tutto, per l'interesse del rico rrente. Il meccanismo patogcnetico, in accordo con quanto afferma il chirurgo che operò il paziente, c in base ai dimostrativi reperti radiografici, si p<r trebbe così ricostruire. La pallctta di shrapnell, deformata c in piccola parte fra ntumata, per lungo tempo rimase schiacciata e come annidata nell'osso. Per cause meccaniche, non ben precisabili, il proiettile, nell a sua parte più <Trossa, si staccò dall'osso e si trovò nella cavità articolare in contatto col t> liyuido si noviale, mentre dei piccolissi mi frammenti rimasero incastrati nella -compagine dell 'osso. l primi sintomi di intossicazione saturnina si iniziarono dopo 25 anni dalla feri ta di guerra, ma è da ritenere che l'assorbimento del piombo che in genere, è molto lento, fosse incominciato qualche tempo pnma.

487 Bisogna ammettere che, durante il lungo periodo di tempo in cui la parte più grossa della massa di piombo restò incastrata 11ell'osso non sussistevano le condizioni necessarie perchè si verificasse l'assorbimento del mct'allo. W . Heubncr afferma con sicurezza, a q uesto proposito, che dal.le pallette di shrapnell, bene incapsulate, non si scioglie piombo, tanto che in un ca o del genere negò, in sede _perita le, che i sinto mi a carico <lei sistema nervoso presentati da un agente di poliz ia, ferito nel 1915 da a. f. con ritenzione di pallette da shrapoell , potessero avere origine da cronica intossicazione saturnina. Una vo lta che il piombo entra in contatto con i liquidi organici si viene a fo rmare l'albuminato di piombo, che si fissa nei vari ressuti , nel sistema nervoso, nei reni, nella milza, nelle pareti vasali, ecc., determinando alterazioni c reazioni varie, di cui la paralisi dei radiali è un esempio non infrequente. E' pur vero che gli albuminati di piombo sono insolubili, ma g iova ricordare che risultano solubili in presenza di eccesso di albumina, il che avviene con g rande facilità nell'organismo, come afferma G. Quarelli. Nell'assorbimento per via gastro-intestinale la porzione dei sali di piombo. che non viene assorbita dallo stomaco, passa nell'intestino, trasformandosi in solfato, fosfato e solfuro : ma per l'alcalinità dd contenuto i11testinale tali sali si trasformano Ìl1 sali doppi solubili che, assorbiti, raggiungono il circolo sanguigno provocando gl i stessi danni dei composti che giungono direttamente nel sang ue per altre vie (Quarelli). Escluse la via cutanea, quella polmonare e la gastrica, è da ammettere che nel nostro caso il piombo sia entrato d irettamente nel sangue nella sede dell'articolazione coxo-femorale. Ormai i proiettili di piombo non sono impiegati che nella caccia (pallini - pallettoni). Non è del tutto infrequente che, per un infortunio di caccia, qualcuno resti ferito con permanenza nell'organismo di numerosi piccoli proiettili. Si ritiene opportuno richiamare l'attenzione dei tecnici, in sede peritale, sugli eventuali danni che tali corpi estranei, anche se trascurabili sotto l'aspetto chirurgico, possono arrecare nel .tempo all'organismo colpito. B[BLIOGRAFIA LoEPER e VERI'\': Progrès Méd., r~r6 , 32, pag. Hr-92. MAc N.\LLY

D.: Industr. Mcd., 1949, r8, 77·

LESCH KE E.: Sa mlung von Vergiftungfiillc, 3/B. 26, 1932. HEUBNER: Ibid., 3/B, 29, •932. Ln·zNER, WEBRAUcrr e BARTH : citati da Leschke.

TrCE F.: Pratice of Medicine, vol. lX, 386-387. Qu..o.RELLT G.: Malattie da lavoro in (( Trattato di medicina interna )i del Ceconi.

OSPEDAtE ~HLITARE PRINCJPALL DI ROMA

Direttore: Tcn. col. med. prof. Fa.,vcb~O l II>E\".\H

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DEGLI ANTICOAGULANT I E DELLE SINDROMI EMORRAGICHE E DA INTOSSICAZIONE PER LORO USO INCONTROLLATO Ten. col. me<l. prof. l'RA, <.:F'<-0 L•ut' \H, thrcttore Sottotcn. mcd . dott. Au>o AM•To, assistente chinorgo

Una delle più recenti applicazioni tcrapeutiche sia nel campo medico che chirurgico è quella di alcu ne sostanze anticoagulanti adoperate in clinica a scopo curativo e talvolta anche profilanico. Dette sostanze sono l'eparina, il dicumarolo e da qualche anno anche un derivato del dicumarolo stesso, l'acido di-ossicumarinilacetico chiamato tromexan in Italia e in Svizzera, e pelc::nt~m in altri paesi. ll largo impiego di dette sostanze ed il numero già cospicuo e sempre crescente di complicanze soprattutto emorragiche dovute al loro uso indiscriminato, e a volte senza controllo, ci induce ora a tornare sul l'argomento già affrontato e discusso da molti AA. per richiamare ancora l'attenzione ~ui gravi incidenti possibili c abbastanza frequenti. :l\ \'alendoci anche dell'esperienza di un caso venuto alla nostra osservazione. Il problema della terapia degli stati di coagulazione intravascolare del sangue è stato risolto abbastanza recentemente, in quanto fi no a pochi anni fa la maggior parte delle ricerche in questo campo era orientata sull'arresto delle emorragie. Tuttavia è un fatto che si muore più per trombosi che per dissanguameo.to e quindi il problema della coagulazione intravascolarc del sangue è altrettanto importante quanto quello delle emorragie. Ricordiamo a questo proposito le trombosi post-operatorie, le trombaflebiti e le tromboangioiti, le trombosi dei vasi coronarici, retinici, cerebrali, ccc. Appare dunque ben giustificato il fervore con il quale alcuni ricercatori si sono avviati nello studio di questo importante argomento, c il non mmore entusiasmo suscitalo dalla scoperta delle sostanze anticorigulanti. Possiamo affermare che l'introduzione degli anticoagulanti 1fl rcrap1a ha segnato l'inizio di un capitolo nuovo della medicina, mn nel con tempo, come meglio preciseremo nel corso del presente lavoro, ha delineato il profilarsi di un nuovo capitolo di patologia, inquadrato nella co rnice dell'intossicazione acuta dicumarolica e delle si ndromi emorragiche <b anticoagulanti.

L'eparina descritta nel 1916 da Mac Lean è stata estratta per la prima volta nel r918, allo stato impuro, dal fegato ad opera di Howell e Holt. Detti ricercatori la chiamarono eparina perchè convi nti che il fegato ne era l'organo più ricco e che anzi ne fosse la sede principale di formazione. Ma fu visto in seguito che discreta quantità di eparina si trova pure nelle cell ule basofile perivascolari (dette per questo eparinociti) le quali con movimenti ameboid i penetrano nel lume vasalc, si libe rano del contenuto eparinico che versandosi in circolo mantiene fluido il sangue. Ecco dunque che al lume di questa teoria sostenuta da Howell l'eparina può essere considerata come l'anticoagulante fisiologico, presente costantemente nell'organismo e dalle cui variazioni possono derivare stati di iper- o di ipocoagulabilità. Per q uanto riguarda la sua costituzione chimica, è ritenuta un polisaccaride ad alto peso molecolare, derivante dalla polimcrizzazione di esteri polisulfurici della mucoitina. Charles e Todd l'hanno isolata al lo stato puro sotto fo rma di sale di bario cristallizzato, e la sua attività è sempre la stessa qualunque sia l'organo dal ~uale è ~tata estratta (specialmente fegato e polmoni); \aria soltanto da spec1e a spec1e. l metodi di dosaggio dell'attività eparinica del plasm.l sono basati sui principi di Holmgren e Wilander i quali hanno dimostrato che il bleu dj toluidina e la protamina precipitano quantitativamente l'eparina sopprimendo la sua azione anticoagulante : titolando dunque il plasma con quantità determinate di bleu di toluidina o di protamina saremo in grado di conoscerne esattamente l'attività eparinica. Iniettata per via endovenosa, l'epari na esercita un effetto anticoagulante immediato e passeggero, scomparendo rapidamente dal circolo. La sua tossicità è assolutamente in sig nifican te : Reinert e W interste in hanno iniettato fino a 300 Mgr. senza lamentare inconvenienti. Craford e Jorpes hanno descritto soltanto q ualche caso di crisi di probabile natura allergica e hanno richiamato l'attenzione su questo argomento che indubbiamente riveste particolare interesse sia per il largo uso che si fa dell 'eparina nella terapia di attacco delle malattie tromboemboliche c soprattutto perchè rappresenta un secreto normalmente presente nell'organismo. Per via orale è inattiva in <.Iuanto pur non essendo distrutta dai ferme nti digesti vi non viene assorbita dall a mucosa intestinale. L'insorgenza di fatti trombotici può essere sostenuta da scarsa quantità di epari na in ci rcolo. Ma indubbiamente non è questo il meccanismo fondamentale che regola i] determi nismo delle trombosi e noi non condi vidiamo il pensiero di alcuni AA. che hanno elaborato !"aforisma u l'eparina sta alla trombo!>i come l'i nsulina sta al diabete >• . La trombosi in fa tti oltre che da uno stato di ipoeparinemia può essere determinata, con meccanismo completamente opposto, da uno stato di iperprotrombinemia. A parte il difetto di anticoagul anti, anche l'eccesso di coa-

gulanri può essere causa diretta della coagulazione intravascolare del sangue, e ciò risulta ben chiaro dal comportamento nel soggetto trombotico dell'attività eparinica e protrombinica del plasma. L·cparina agisce sulla coagulazione con un meccanismo che possiamo considerare periferico: rallenta la velocità di formazione della trombina e accelera l'inattivazione della trombina da parte dell'antitrombina. Secondo Rabinowith e Pines riuscirebbe inoltre a normalizzare la viscosità del siero e sarebbe dotata di azione nbrinolitica sul coagulo recente (24- 48 ore) facilitandone l'arresto e la precoce canalizzazione. Essa determina soprattutto un allungamento notevole del tempo di coagulazione di tipo emofilico ; pertanto durante il trattamento eparinico è doveroso controllare il tempo di coagulazione che non deve superare di tre volle il normale. Normalmente l'eparinemia è minima, ma può aumentare in casi particolari nei quali il sangue diviene ipocoagulabile o addirittura incoagulabile: ricordiamo lo shock anafilattico, la leucemia acuta, qualche caso di pseudo emofilia, mentre recentemente un fenomeno simile è stato riscontrato in ~og­ getti trattati co n iprite azotata. L'azione anticoagulante dell'eparina per giudizio concorde di numerosi AA. è superiore a quella del dicumarolo specie quando il tromba è già formato, e nella trombosi di arterie di piccolo calibro. Presenta inoltre il vantaggio di un più fac ile cont rollo in quanto è sufficiente la determinazione del tempo di coagulazione del sangue mentre quasi nulli sono i pericoli da su perdosaggio. Sono consigliate <.tuattro iniezioni cndovcn<>sc quotidiane a intervalli di 4 ore per un totale di 250 Mgr. come dose profilattica (operati, pucrpere); se la trombosi si è già instaurata si inietta in quattro iniezioni una dose giornaliera di 450 milligrammi. C'è chi preferisce somministrare l'eparina a mezzo di perfusione continua endovenosa disciogliendo 200 milligrammi della sostanza in rooo cc. di soluzione nsiologica o g lucosata al 5 'io regolando la velocità a 25 gocce al minuto o 50 cc . di soluz ione all'ora (so cc. ugual e ro milligrammi di eparina). Durante il tratt;tmento eparinico che viene continuato per otto- dieci giorni il tempo di coagulazione viene mantenuto fra 15 c 25 minuti. Per evitare la via endovenosa che per dosi ripetute è spesso responsabile di dolorose infiltrazioni dt:ll'avambraccio e. peFfino, sembra un assurdo, di trombosi, s'è cercato di sostituire la via imramuscolare (abbiamo già detto c he l'eparina per os. è inattiva). Loewe c coli. hanno consigliato, anche al nne di prolungare l'azione ritardandone l'assorbimento e l'eliminazione, l'iniezione intramuscolare di eparina disciolta in gelatina c acido acetico: si otterrebbe in tal maniera un notevole prolungamento d eli 'azione del farmaco (circa 6o- 8o ore) che viene iniettato in dosi di 400 millig rammi il primo giorno e 300 milligrammi nei giorni successivi.

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Ma contro la via endomuscolare si dichiarano naucr e coli. sia perchè il ritardo dell'assorbi mento pregiudica uno dei fondamentali vantaggi dell'eparina, c cioè l'energica azione fisico- chimica di urto delle alte concentrazioni ematiche raggiungibili solo per via endovenosa, sia anche perchè l'iniezione intramuscolare è assai dolorosa e può provocare estesi cmatomi locali. Anche le iniezioni deposito di eparina, unita a farmaci vasocostrittori o diluita in polivinilpirrolidone presentano l'inconveniente di un assorbimento non controllato. Recentemente Tuchmann c Moolten hanno proposto di iniettare l'eparina per via sottocutanea prcvia infiltrazione locale di una soluzione di ialuronidasi. In tal modo il dolore è ridotto al minimo c le variazioni della coagulazione del sangue sono pressochè uguali a quelle determinate dalla sommi nistrazione endovenosa alle stesse dosi e a eguali intervalli di tempo. A parte però queste considernioni di indole tecnica l'uso dell'eparina è grandemente limitato dal suo altissir;no costo che conferisce al medicamento il ruolo di farmaco di eccezione. Il secondo anticoagulante largamente adoperato in terapia è il dicumarolo. La !>Ua . coperta risale al 1922, epoca in cui Schofield studiando b malattia del trifoglio dolce del bestiame canadese (caratterizzata da emorragie cospicue, spontanee o secondarie a minimi traumatismi e causata da ingestionc di fieno appassito) notò che negli animali ammalati era costantemente pn:scntc un ritardo della coagulazione ematica associato ad una ipotrombincmia spiccatissima. Egli suppose che il principio tossico responsabile della -malattia fosse contenuto in alcune muffe, ma accennò anche al fatto che fra le piante velenose era sempre stato considerato pure il trifoglio dolce per il suo contenuto in cumarina c pertanto non era da e eludere che alla detta sostanza fosse da imputare il complesso quadro morboso presentato dal betiamc. Studi successivi condotti da Roderick e Quick accertarono che il ritardo della coagulazione del sangue era dovuto a inattivazione e distruzione della protrombina in esso contenuta. Più tardi Linck, Campbcll, Stahman c Hcubncr riuscirono a identificare cd isolare il principio attivo contenuto nel trifoglio dolce : detto principio attivo dopo anni di ricerche fu anche ottenuto per si ntesi (chimicamente è un 3-3 metilenc bis. 4- idrossicumarina). La dicumarina, costituita da due molecole di cu marina, è una polvere biancastra, otticamente inattiva, insolubile nell'acqua, poco solubi le nei solventi organici comu ni, solubile negli alcali diluiti; la sua somministrazione, nell'uomo e negli animali, determina una diminuzione dell'attività protrombinica plasmatica di entità variabile a seconda della dose c del grado di semibili tà individuale.

La struttura chimica del òicumarolo

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è molto simile ad un composto sintetico con azione tipo vitamina K a forte azione coagulante: il 2 metil 4 naftochinone.

co-<H3 Sembra pertanto che ci sia un antagonismo da competizione per analogia di struttura. E' interessante notare infatti che dalla vitamina K, per raddoppiamento della sua mol ecola, si potrebbe ottenere un composto simile alla dicumarina, ad azione squisitamente anticoagulante. Ecco perchè Meniere e Mentzer considerano il dicumarolo come una antivitamina K. li meccanismo di azione del dicumarolo si esplica atlraverso il blcx:co quasi completo della protrombino- genesi intraepatica con la diminuzione del grado di adesività piastrinica, della viscosità ematica e dell'attività tromboplasti nica del sangue. Ricerche di Giannico e Marrazza hanno messo in evidenza anche un incremento dell'attività antitrombinica, cioè eparinica del plasma, e ciò è indirettamente dimostrato dalla notevole risoluzione del contenuto gramtlare negli eparinociti in ratti dicumarolizzati. Ma indubbiamente l'azione fondamentale si esplica amaverso il blocco della protrombinogcncsi. Riteniamo assai utile a questo riguardo, per completezza di esp8sizione, trattare brevemente della protrombina, sostanza assai nota che ri\'eStc una fondamentale importanz::t nel meccanismo com plcsso della coagulazione. Gli studi su lla protrombin[l risalgono orm::ti ad alcuni decenni c si sono costanremente sviluppati e perfezionati al punto che oggi detta sostanza ha acquistato, nel campo della patOlogia in generale e in particolare nel campo della coagulazione, una fisionomia specialissima anche pe rchè si è legata aJ altre malattie e sindromi indipendenti d:1l fattore coagulnione considerato . se. ' w

493 In questi ultimi anni poi le ricerche hanno assunto particolare valore dopo che Quick rese noto il suo metodo di ricerca della protrombinemia e Dam con la scoperta della vitami na K d imostrò quanta im portanza avesse detta vitamina nella genesi della protrombina. L a protrornbina pura, isolata da Seegers e da Owren nel 1945, è una g licoprotei na solubile in act1ua distillata c in soluzione fisiologica, a ph 7; dal ph 3,9 al ph 5,6 è insolubil e. Viene inattivata dal calore a temperatura da 40n a 6ooC. Si presenta come una polvere bianca, amorfa, contenente idrati di carbonio, azoto, tirosina, triptofano, zolfo, ecc. in percentuali variabili. Secondo i sostenitori della teoria classica la protrombina sarebbe presente nel plasma allo stato libero. Altri AA. invece pensano che sia presente sotto forma di prosierozima, legata ad una sostanza inibitoria. Howell nel 1935 elaborò la teoria che la protrombina è legata in circolo all'epari na e solo al momento della coagulazione ne verrebbe liberata ad opera dcii a tromboch inasi. La protrombina isolata da Scergers e Owren contiene 1500 unità jova (U. J.) per mgr. di peso secco. L'u. j. è la quantità di protrombina che trasformata in trombina coagula un cc. di fibrinogeno in a 28° centigradi. ccondo detti AA. il plasma umano contiene 300 u. j. per cc. con una concentrazione di protrombioa pari a 20 mgr. " o per cc. L'origine della protromhina dopo le osservazioni di Nolf (1908) è stata concordememe accettata come essenzialmente ìntraepatica. In questi ultimi anni in seguito alla nozione dell'origin~ plasma cellulare delle proteine in genere cd in particolare delle g lobuline (la protrombina è una euglobulina) alcuni AA. hanno ammesso l'origine midollare della protrombina. Ma numerosissime ricerche sia cliniche che sperimentali , esposte in una ricchissima letteratura internazionale, confermano in maniera assoluta la genesi epatica della protrornbina. Dopo la scoperta della vitamina K (1934) fu visto che il fegato util izza moltissimo detta vitamina nella formazione di protrombina; e si constatò anche come ìn alcuni casi la diminuzione della protrornbina ematica poteva essere corretta con somministraz ione di vitamina K per via orale, in altri solamente con somministrazionc per via parenteralc ed in altri ancora la tessa vitami na non aveva nessun effetto . Questo comportamento apparentemente paradosso è stato successivamente chiarito dagli studi sul m etabolismo della Vit. K. Detta vitamina presente nell'organismo in parte come quota esogena (alimentare) e in parte come qu<>ta endogena (sintetizzata dalla flora batterica intestinale) essendo liposolubilc viene assorbita in presenza di bile e di sali biliari. Dal circolo sanguigno passa poi nel fegato dove svolge la sua funzione protrombinogenetica con modalità non ancora del tutto chiarite. Tenendo presente tale ciclo della vit. K è ben chiaro pensare che essa può

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494 provocare ipoprotrom bincmia in tre maniere: per insufficiente apporto, per mancato assorbimento intestinale, per mancata utilizzazione da parte del fegato. Ecco dunque com e nei vari casi di ipoprotrombinemia la via di introduzione della vit. K è differente per essere efficace. Nella carenza vitaminica basta la somministrazione per os. Se iovece si tratta di mancato assorbimento intestinale allora è indispen-sabile la somministrazione per via parenterale. Quando infine è lesa la cellula epatica, non più capace di utilizzare la vit. K nella formazione di protrombina, qualunque via di som ministrazione sarà assolutamente inefficace. Partendo da questi presupposti la determinazione della protrombina prima e dopo carico di vit. K è stata da molti AA. considerata come prova di funzionalità epatica. li dosaggio dell a protrombina non può essere effettuato direttamente, ma solo attraverso il potere coagulante della trombina dopo essere stata trasformata in questa sostanza. L'importanza del dosaggio è enorme specie se si tien conto che nella pratica clinica quando si adoperano anticoagulanri (dicumarolo in special modo) è assolutamente indispensabile una continua determinazione della protr ombinemia. Il primo autore che si occupò della ricerca della protrombina ematica fu Quick nel 1935 dimostrando che la sua diminuzione era causa delle emorragie che talvolta si incontrano nel corso di malattie epatiche in generale e di ittero i n particolare. Se in una determinata quantità di plasma reso incoagulabilc con la precipitazione dei sali di calcio si immette trom ooplastina in eccesso e poi si aggiungono nuovamente sa li di calcio, sarà sobtanto la protrombina a giocare sul tempo di coagulazione e da que~to si può risalire alla determinazione della protrombina ci rcolante. Elaborò pertanto un suo metodo personale partendo dalla concezione classica del la coagulazione del sangue secondo lo schema di Morawitz del 1905: protrornbina t trornbochinasi + sali di calcio = trombin:J; fibr inogeno+ trombina - fibri na. La teoria di Morawitz è stata decisamente superata dai successivi studi nel campo della fisiologia della coagulazione, ma il tem po di protrombina di Quick , che ad esso strettamente si ricollega, per quanto modificato da numerosi AA. rimane tuttora il più conosciuto cd il più diffuso nella pratica clinica. Per la sua importanza riteniamo opportuno descriverlo minutamente. Si prelevano cc. 4,5 di sangue c si pongono in u na provetta con 1/2 cc. di una soluzione di ossalato di sodio :~ll' r,34 °o; ~edimentata la parte cellulare si prendono cc. o,2o di plasma, vi si aggiungono cc. 0,20 di tromboplastina (soluzione di estratto secco di cervello di coniglio) c si pone la miscela

495 a bagnomaria a 37"; dopo 1' si aggiungono ancora cc. 0,20 di cloruro di calcio in soluzione all'r ,1 T 0<> e si fa scattare il cronometro. Si tiene conto del tempo che la miscela impiega a coagulare. In genere circa 12". E' questo il tempo di protrombina o tempo di Quick. L'importanza della sua determinazione in corso di trattamento con anticoagulanti è ovvia, specie in corso di trattamento con dicumarolo che agisce, com e sopra abbiamo ricordato, bloccando la protrombinogenesi organica. L'azione anticoagulante del dicumarolo però non è immediata, in quanto sia sperimentalmente che clinicamente è sempre presente un periodo di latenza che varia da un minimo di 12 ore, per le dosi alte, ad un massimo di 48 ore. Tuttavia non si raggiun ge subito il massimo grado dcll'ipoprotrombinemia che si ottiene invece nei giorni successivi per poi tornare nuovamente ai valori normali qualora si sospenda la somministrazione del prodotto. La dose media per ottenere l'effetto ipoprotrombinemico, secondo affermazioni di numerosi AA., è di 0,5 - 4 mgr. pro hg. di peso. Butt, Allen ed altri hanno però somministrato una dose unica di r gr. senza inconvenienti. E' stato Jimostraro che in soggetti epatopazienti (con cirrosi, epatiti tossinfettive, ecc.) la ipoprotrombinemia è più intensa c più rapida che in individui con fegato sano. Lo stesso avviene in individui cachettici nei quali è opportuno limitarsi a dosi piccole c rrazionate. Le dosi tossiche di dicumarolo sono variabili a seconda dei vari AA.: tutti però sono concordi nell'affermare che vengono tollerate assai meglio dosi piccole e ripetute che non dosi uniche. Le dosi terapeutiche capaci di allungare notevolmente il tempo di Quick sono contenute entro limiti di assoluta sicurezza rispetto alle dosi letali: ma a questo proposito bisogna tener presente che hanno grande importanza il comportamento e le reazioni dell'individuo. Sperimentalmente gli animali morti in seguito a somministrazione di dosi tossiche di dicumarolo presentano emorragie notevoli, cutanee c viscerali (yueste ultime particolarmente intense a carico dello ~tornaco, dell'intestino e dei polmoni), degenerazione grassa degli organi parenchimatosi, soprattutto del fegato. La terapia dicumarolica nell 'uomo va iniziata con dosi di 200-300 mgr. , le quali in seguito debbono essere progressivamente ridotte in relazione all'allungamento del tempo di protrombina. Bisogna ricordare in ogni caso l'esistenza del tempo di latenza in yuanto il dicumarolo agisce sulla protrombinogenesi c non sulla protrombina ci rcolan te e pertanto bisogna attendere due ed anche tre giorni prima che si esaur~sca la protrombina circolante e si determini di conseguenza l'allungamento del tempo di Quick. Parallelamente a questi fenomeni va tenuto presente che per il suo accumulo nell'organismo l'azione del dicumarolo si protrae per qualche tempo (7- 8 talvolta anche 10 giorni) dopo la sospensione della sua somministrazionc.

La sommamstrazione prolun gata del dicumarolo oltre che determinare ipotrombinemia provoca anche un allungam ento del tempo di coagulazione che, per somministrazioni brevi, rimane invariato. Inoltre determina una spiccata fragilità capillare c, per dosi subtossiche, una fragilità vasco! are generai ìzzata. La terza sostanza ad azione anticoag ulante introdotta assai di recente in terapia è l'estere etilico dell'acido 4-4 di-<:Jssicumerinilacetico risultato assai più solubile del dicumarolo e pertanto con azion e più rapida, con tempo di latenza quasi annullato e con dose letale per il coniglio 10 volte più alta di quella del dicumarolo. E' merito del cecoslovacco Rosicky di aver effettuato la si ntesi di questo preparato chiamato Pelentan in Cecoslovacchia e Tromexan in Svizzera. Possiamo affermare che il Tromexan costituisce un reale progresso nelJa elaborazione di anticoagulanti dotati di grandi vantaggi e sprovvisti di apprezzabili inconvenienti. H a azione rapida, tossicità mini ma, addirittura insignificante, ed è privo di fenomeni di accumulo. Come il dicumarolo, agisce per blocco della protrombinogcnesi, provoca anche una diminuzione del fibrinogeno c tende ad abbassare il colesterolo totale ed i suoi esteri : questo dato è molto importante perchè in molte trombosi e diatesi trombogene accanto ad una iperprotrombi nemia coesiste anche uno stato di ipcrcolesterinemaa. Il Tromcxan può essere somministrato anche in caso eli insufficienza renale. Secondo Pulver e von Kaulla viene trasformato in acido tromexanico A e B entrambi inattivi. Il B viene eliminato in piccola quantità e l'A ba scarsissimo effetto sul tasso di protrombi na. Per quanto riguarda il dosaggio terapeutico, Della Santa propone uno schema così elaborato : I u- 2° giorno: 4 com presse da 300 mgr.; 3" - 4" giorno : 3 compresse da 300 mg r. ~ 5 D giorno : 2 com presse da 300 m gr. ; 6" giorno : 1 compressa da 300 mgr .. Nella prima settimana è necessario controllare quotidianamente il tasso di protrombina; raggiu nto poi un livello pari al 20 ", del normale, si può mantenere costante tale livello con una compressa al g iorno controllando il tempo dì Quick una volta la settiman a. L'indicazione fondamentale all'uso degli anticoagulanti è data dagli stati tromboembolici che possono utilmente essere combattuti e talvolta anche prevenuti con queste sostanze. A questo proposito ricordiamo che in un primo tempo il trombo è parietale e solo in seguito per secondarie stratifìcazioni di piastrine c di fibrina

497 diventa occludente. Ecco perchè ]a terapia con anticoagulanti in questi casi deve essere precoce ed iniziata con wmministrazione di eparina che, come abbiamo detto prima, ha un effetto immediato e viene rapidamente eliminata dall'organismo. Con l'eparina in genere si blocca la formazione del tromba completo, occludente, e per la sua azione .fibrinolitica si riesce talvolta a distruggere il tromba parietale di recente formazione. L'uso del dicumarolo risale al 1942: e fu adoperato per primi da alcuni AA. americani i quali a mezzo di documentate ed interessanti casistiche ne dimostrarono l'utifità come pro.filattico degli stati trombotici e delle embolie. Le indicazioni della terapia con dicumarolo sono : tromboflebite in atto, per prevenire ulteriori trombosi venose ed embolie polmonari e diminuire la possibilità di una insufficienza venosa cronica; in soggetti che hanno superato una embolia polmonare per evitare una recidiva che è quasi sempre mortale; nelle occlusioni arteriose improvvise (embolie, trombosi); negli jnterventi di embolectomia per prevenire la trombosi dell'arteria sede dell'embolo; negli infarti acuti del miocardio, nello scompenso cardiaco congestizi<', in alcuni casi di fibrillazione auricolare, nelle occlusioni trombotiche dci vasi retiillci, cerebrali, mesenterici, coronarici, ecc. Recentemente è stato preconizzato l'uso del dicumarolo per prevenire l'insorgenza di fatti perivisceritici e aderenze peritoneali post-operatorie; a tale riguardo sono assai dimostrative le esperienze di Vhite. Molti AA. si sono fatti sostenitori dell 'importanza pro.filattica del dicumarolo per prevenire fenomeni trombo-embolici soprattutto nella chirurgia della milza, delle ernie, nelle operazioni della pelvi e dei vasi sanguigni. Bruzielus su 1.656 operati della Clinica chirurgica di Lund, trattati con dicumarolo in via profilattica o terapeutica precoce, ha rilevato la complicanza trombotica nell'I,) •y._, dei casi, l'embolia polmonare post-operatoria e la progressione o recidiva di trombosi nel 20,3 ex.) ; mortale nello 0,16 contro rispettivamente il 2,8 %, lo 0.49 %, ed il 40 ·.~. riscontrati in un egual numero di operati negli anni precedenti e non sottoposti a trattamento anticoagulante. I ndubbiamente l'indicazione per il trattamento anticoagulante in via profì lattica o terapeutica precoce negli operati sostenuta dal predetto autore trova ragione di essere considerando la maggiore frequenza con la quale la malattia trombo-embolica si manifesta durante il decorso post-operatorio nei paesi nordici. Numerosi AA., infatti, sono concordi nell'affermare che la complicanza trc mbo-embolica è notevolmente più frequente nei paesi anglosassoni e scandinavi che non in altri paesi. Da noi tale complicanza è piuttosto rara. Nel nostro Ospedale in questo ultimo decennio sono stati eseguiti n. 5.961 interventi divisi secondo lo schema seguente: chirurgia generale: n. 5·555; tràumatologia : n. 291; neuro-chirurgia: n. 15; chirurgia estetica: n. 27; urologia: n. 73·

·x.

2

-

Med.

Non è stata praticata in nessun operato terapia anticoagulante profilattica e ciò nondimeno non abbiamo registrato alcun caso di trombosi o di embolia post-operatoria. Riteniamo pertanto che non sia assolutamente necessario istituire in via profilattica un trattamento anticoagulante in tutti gli operati, perchè il pericolo di compl ica nze trombotiche o emboliche post-operatorie è da noi estremamente ridotto, mentre d'altro canto la somministraz ione di anticoagulnnti richiede controllo assiduo c massima oculatezza; e cionostante può riuscire assai spesso dannosa. Le controindicazioni all ' uso del dicumarolo sono principalmente costituite da epatopatie, insufficienze renali, emorragie in gravidanza ed in puerperio, meno-metrorragie, diatesi emorragiche anche latenti e rilevabili con la sola positività del segno del laccio, discrasie ematiche, cachessie, stati di carenza, ipertcrmie, interventi sull'encefalo e sul midollo date le gravi conseguenze che su questi organi potrebbero avere le emorragie, ecc. Praticamente identiche sono le indicazioni e le controindicazioni del tromcxan il quale però sul dicumarolo ha il g rande va ntaggio di una migliore maneggiabilità. Il tromexan permette anche, per le sue peculiari proprietà da noi precedentemente descritte, di attuare la terapia a lunga distanza degli stati trombotici che invece non è possibile eseguire con il dicumarolo. Nonostante però il grande entusiasmo con il quale molti AA. praticano cure anticoagulanti, noi siamo un po' meno convinti c raccomandiamo prudenza somma ed ininterrotto controllo. Specie per il dicumarolo ritenuto il rimedio anticoagulante più soddisfacente, considerato come jl primo tentativo di cura eziologica nelle malattie trombotiche per il suo meccanismo centrale di azione sulla coagulazione, sono da tenere ben presenti i pericoli, a volte assai gravi, che può provocare e la cui considerazione ha notevolmente limitato il suo uso. Da ricordare anche il grande valore dell a sensibilità individuale per cui si hanno risposte estrema mente diverse da soggetto a soggetto. In corso di terapia con anticoagulanti il controllo medico del paziente deve essere continuo, ininterrotto, ostinato. Durante il trattamento eparinico bisogna controllare continuamente il tempo di coagulazione del sangue che, come abbiamo detto precedentemente, no n deve superare di 3 volte il normal e. R aggiunto tale limite si impone la sospensione del trattamento. Per il dicumarolo invece è norma inderogabile quella di seguire il grado di attività protrombinica del plasma per aumentare le dosi quando sono inefficaci e ridurle o sospenderle quando si entri in zona di allarme. Si comincerà pertanto con la determinazione del tempo di protrombina che deve essere giornaliera: qualche autore più intransigente consiglia di eseguirla due volte al giorno.

499 Non basta però determinare;: il tempo di protrombina: quello che interessa maggiormente è il livello della protrombina ematica, la quantità cioè della protrombina circolante. Mininni e Scardigli consigliano di risalire al valore ematico della protrombina, dopo aver titolato il tempo di Quick, a mezzo della seguente

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Tn Te x 100 -

. cu1. T n c' 1'l tempo .m secon d'1 de l p lasma d"1 un soggetto m

normale di control lo, e Te è quello del plasma in esame. Si avrà come risultato la protrombinemia in rapporto alla normale data a roo. Questa determinazione per tante ragioni non può essere precisa al massimo ma ci offre il vantaggio d1 essere rapidamente eseguita : in più, da un punto di vista pratico, basterà sapere a quale tasso della protrombinemia così determinata comincia il pericolo emorragico. Tale limite, dopo diverse centinaia di determinazioni, è stato fissato dai due AA . in media sul 45-50 '){, del normale. Quando si scende a valori più bassi la som mini straz ione di dicumarolo va senz'altro sospesa. I pericoli più frequenti per somministrazione di anticoagulanti sono dati dalle emorragie che possono presentarsi di intensità variabile: da piccoli fenomeni cutanei e sottocutanei, dovuti a fragilità vasale, a cospicue emorragie più frequentemente urinarie. Ricordiamo ancora e mettiamo in guardia contro i fenomeni di accumulo del dicumarolo per cui più di una volta si sono viste ematurie anche imponenti dopo la cessazione del trattamento quando ogni pericolo sembrava scongiurato. Sono stati anche descritti casi di ipersensibi lità acquisita al dicumarolo per cui soggetti trattati per uno o più cicli con terapia dicumarolica senza complicanze hanno presentato in seguito, all'inizio di ulteriore somministrazione del farmaco, dei fenomenj emorragici gravi caratterizzati da ematurie imponenti ed emorragie gengivali, mucose, sottocutanee, ecc. tali da imporre la sospensione del trattamento. Fenomeno questo sicuramente a tipo anafilattico. Non mancano nella letteratura mondiale casi mortali certamente riferìbili ad intossicazione da dicumarolo: per quanto poco frequenti essi testimoniano in maniera inequivocab ile come la terapia con anticoagulanti non sia del tutto scevra di pericoli, a volte gravissimi eci irreparabili . Oltre le emorragie, altri svantaggi derivati dall'uso del dicumarolo consistono nella sua via di somministrazione controindicata in pazienti in coma, nella fallacia del metodo di Quick quando il sangue da esaminare contiene forte quantità di eparina e nella inefficacia talvolta riscontrata, per quanto raramente, di evitare con somministrazione di dicumarolo l'insorgenza di fatti trombotici o la loro estensione sotto trattamento. Ecco perchè, giustamente preoccupati per i pericoli del dicumarolo, molti AA . si sono rivolti alla ricerca di altri anticoaguianti, ed oggi si è decisa-

500

mente orientati verso il tromexan i cui vantaggi abbiamo precedentemente illustrati. Riteniamo opportuno a questo punto illustrare il caso venuto tempo addietro alla nostra osservazione. Si tratta di un uomo di 33 anni, brigadiere nella Guardia di Finanza. Nu ll a nel gentilizio c nell'anamnesi patologica remota. ell'aprile 1949 in seguito alla sensazione !)ubicttiva di comparsa di una macchiolina nera nel campo visivo dell'occhio sinistro, con diminuzione del visus a carico del medesimo occhio, si sottopo~e a vi!)ita pre~so un oculista il quale fece diagnosi di " trombosi dell'occhio sinistro "· Dopo consulto con altro oculista che confermò la diagnosi sopra menzionata iniziò terapia eparinica; 7 fiale da 5 cc. somministrate una al giorno in tre iniezioni con intervallo di 6 -7 ore un a dali 'altra, completata dopo qualche giorno di riposo dalla somministrazione di dicumarolo (Cumarene Lepctit) alla dose di tre compresse al giorno per circa 15 giorni. La terapia con dicumarolo fu sospesa il 18 maggio. Le condizioni dell'occhio sinistro migliorarono sensibilmente. Il 4 giugno il paziente chie~e visita ad un medico dentista perchè affetto anche da piorrca alveolare. Il dentista praticò pulizia dci denti con rimozione del tanaro; ma in seguito a tale operazione comparve una emorragia gengivale così intensa e preoccupante che fu indispensabile l'immediato ricovc..ro in ospedale. :1\:oi ricevemmo un malato con emorragia gengivale grave in atto, profondamente anemizzato, pallidissimo. TcmperatLLra sub-fcbbrile, polso piccolo, frequente; pressione arteriosa 100/75. Rilevata dall'anamnesi la notizia delia recente sommin istrazione di anticoagu lanti furono praticate le prove eruogenichc (tempo di emorragia r '30", coagulazione inizio al 6'' e termine al 9" minuto, prova del laccio negativa) insieme ad un esame emocromocitometrico (GI. rossi 2.5oo.ooo, Emoglobina 57, Val. gl. 1,r4; Gl. bianchi 8.200 con formula normale) e fu subito istituita una energica terapia coagulante: trasfusione di sangue totale gruppo O gr. 150 più plasma cc. 250. Clauden t o cc.- 20 cc. sangostop per via endovenosa più 20 cc. coaguleno per via intramuscolare associalo alla somministrazionc di vit. K c C per via endovenosa ogni tre ore. Detta terapia coagulante, eccetto la somministrazionc di sangue e di plasma, fu continuata nei giorni SUCCeSSlVl. Al terzo giorno comparve ematuria intensa a tipo tolalc, mentre la emorragia gengivale diminuiva lentamente di intensità. Fu pertanto praticata una trasfusione di sangue di 200 cc. aswciata sempre alla terapia sopradescritta e ripetuta ogni due giorni fino al 21 giugno (in tutto sette trasfusioni per complessivi 1350 gr. di sangue). L'emorragia gengivale si attenuò e scomparve dopo 7 giorni di degenza in ospedale; l'ematuria invece, comparsa il 7 giugno, durò fino al 20, poi gradatamente diminuì ed in capo a qualche giorno cessò del tutto.

sor Il mabto fu dimesso il 29 giugno ed inviato in licenza di convalescenza di giorni quaranta. L'esame oculiHico praticato tre ~iorni prima della dimissione risultò negati\'o. Questo caso si presta benissimo a delle considerazioni d1 capitale importa nza in tema di malattie trombotiche e trombo-cmbolichc, e di terapia con anticoagulanti. Ci conferma da un lato il grande vantaggio che gli anticoagulanti esercitano in dette malattie (il dicumarolo per prcvcnirle c l'eparina nella cura di trombosi recenti) così come concordemente affermano tutti gli AA. eh<.: si sono occupati dell'argomento. Ma ci ammonisce che la terapia anticoagulante \'a eseguita sotto continuo controllo. Al nostro paziente furono praticate le pro\'e emogeniche prima di iniziare il trattamento. Esse risultarono normali. Poi fu iniziata la som ministrazione di eparina c quindi di dicumarolo senza più controllare il tempo d i coagulazione durante il trattamento eparinico e la protrombinemia in corso di somministrazione di dicumarolo. La caduta del tempo di coagulazione ed i bassi valori del tempo di protrombina e eli protrombina circolante avrebbero potuto far ~ospcnclerc tempestivamente il trattamento anticoagulante evitando così l'insorgenza delle lamentate complicanze emorragiche. "umerosi AA. hanno proposto degli schemi di cura per facilitare il compito del medico che si accinge ad eseguire un trattamento con anticoagulanti. Fra i tanti schemi t}ucllo che riteniamo assai utile, anche pcrcbè ispirato a criteri di somma prudenza, è quello di Falk, consigliato daJJ :autore per la trombosi coronaria acuta, ma rivelatosi utilissimo anche negli altri casi. Esso consta di dieci punti, un vero decalogo da tenere presente quando bisogna istituire un trattamento con anticoagulanti: Non iniziare la terapia eparinica o dicumarolica senza a\'ere la certezza di poter dosare esattamente e quotidianamente il tempo di coagulazione e rispettivamente la protrombinemia. 2 " - Somministrare insieme pap~l\erina, morfina c ossigeno. 3" - Stabilita la diagnosi ed orientatisi nel la scelta del dicumarolo determinare la protrombinemia e wmm inistrarc 300 mgr. di dicumarolo. 4" - Continuare guesta dose giornaliera fino a raggiLingerc un valore del 50 "., di protrcmbincmia. s" - Continuare con 100 mgr. fino al 35 .... . 6'' - Interrompere la ~ammini strazio ne al 35 ", . 7'' - Continuare con so / 1 00 mgr. al giorno se la protrombinemia sale oltre il 35 ".. fino al 50 ''., . 8" - Mantenere t}uesto se hema per 4-6 settim:tne. 1'' -

9° - Se ~i hanno valori al di~otto del 15 ", ricercare segni di emorragia nelle urine e sul la pelle. In questo caso somministrare due dosi di 6o -70 mgr. di vit. K sintetica in vena a di!>tanza di 4 ore. I0°- In caso di emorragie imponenti ed albrmanti, uasfu~ion c di ~a n­ gue citratato. E' ben chiaro che un simile schema di cura è attuabile solo in ambiente adatto e quindi noi diffidiamo dali 'eseguire trattamenti ant1coagulanti a domicilio, ritenendo assolutamente indispensabile il ricovero in ospedale. Prima di terminare riportiamo una tabelLa di coni ronto del !t: caratteristiche del dicumarolo e dell'eparina allo scopo di riassumere brc>cmcntc quanto precedentemente abbiamo descritto a proposito di dette sosta nze. OICUMAROLO EPARII':A Circa 300-2oo-too m g. per ptL \'ariahilt:: 1000 unit:t all'ora o giorni. Controllo indispensa- 50 rng. ogni 3 on:. Controllo bile con il tempo di Quick. con prove di coagulazione.

\'ia

di

~ommini~tr:l - Or:~le.

ZIOOC.

Primi Lffetti. Manifestnioni che.

Suhttu. clini- Allungamento del tempo Quick Allungamemo del tempo di t:O:l c p.iù tardi del tempo di coa gulnione. Mancata agglutinaguhzione. :tione delle piastrine.

Dur::tta dell'effetto.

~l:tnifestazioni ragirhe. Ter::1pi:~_ dellt:

2-26 ,.. aiorni.

Svantaggi.

ore.

emor-jPorpore, _ecchimosi, . ematuri~. [mawmi, ematurie, emorragie emorragte gengl\ ah, ep,sta:.sl. cerebrali. emorragie wngnmti' ali. m:lil~-~ frasfusione

festaztom emorr:1gtche. \'antaggi.

1 "4

di ~an~ue intL:r? Protnmina, trasfusione di sanfresco o f)lasma. \ ttamm:J [" guc. ad :Jlte dosi.

Costo minimo. ,\ zione per 'ia Effetto rapido. Rapida \tomp:~ror:ùc. 'a dal sangue. Pos,ihtlttà di somministrazione senza controllo di bbomtorio.

lErTctto ritardato. Persistenza costo eccessivo. Azione per \'ta dell'effetto giorni do endO\ cnosa. p:~recchi

po l'interruzione del tratta

1

mento. Neres,id di quotidia ne determina:tioni della pro trombinemia per una somministrazionc efficiente c sicura.

Detta tabella è stata da noi integralmente riportata da un lavoro di Dc Nicola sul dicumaro1o pubblicato tempo fa su << Recenti Progressi in Medicina u .

CONCLUSIONl. 1. - Le sostanze anticoagulanti rappresentano un coefficiente terapeutico di somma importanz;:t nel la cura delle affezioni trombotichc e trombocmboliche. 2. - Il loro uso è subordinato però a control lo conti nuo del tempo di coagulazione per l'eparina e della protrombinemia per il dicumarolo. 3· - E' consigliabile pertanto il ricovero in ambienti adatti (ospedali, cliniche) perchè solo in essi è possibile seguire e controllare convenientemente la cura. 4· - La nostra casistica operatoria ci fa escludere la necessità di un trattamento anticoagulante profilattico negli operati .

BIBLIOGRAFIA W. M.: Proc. Royal Society of Medecinc. 44, 499, 15-'51. BEAUMONT J. L., MAuRJCE P., RocowSKJ M., Lt:NEGRE J.: La Scmaiue des Hopitaux, 28, 1932, 1952. B IFANI l., CAsow P.: Policlinico - Sez. Pr:H., 46. q8r, 1950. BoccHIA M.. GIACONI G.: Athcno. 5, 222, 1952. BRUZELIUS S. :· Acta Chir. Sc:1nd., vol. 92, suppl. 100. 1945. CASOLo P.: Policlin ico - Sez. Pral., 42, IJ 27, 195 1. CtoTOLA G.: Boli. di Ocu listica, n. 1-3, 19-15· -< Aui Soc. Oftal. Ttal., pag. 193, 1947. DE NICOLA P.: Ree. Progressi in M~:Jicina , r, 72, 194R. FABRE A. : La Presse Médicale, rg, 7, 1950. FERRANTI F.: Gazzetta Sanitaria , n. 6·7, 26o, 1949. FREn ]., ScHILLING: J.A.M.A., r, 7, rc;so. FREEMAN N. E.: Surg. Gyn. a nel Obsr., 90, 4o6, 1950. G IANNrco O.: Ree. Progressi in Medicina, 5· 446, 1950. - : Policlinico- Sez. Prat., 6, 173, 1950. G IANNICO 0., MARAZ7.A P.: Policlinico - Sez. Pr:n .. .34· ro93, 1950. L.EGER L.: La Presse Médicale. 6o, 1255, 1952. MAGRO G., ScARLINI F.: Policlinico - Sez. Prat., 7, 197, 1951. M'ARcHETTI G.: Gazzetta Sanitaria, 4• r6o, 1949. MARSHALL D. S.: Medical Clin. Nonh A m., no\'. 1949. MERz W. R. : Helvetica Chir. Acta, 16, 4, Suppl. 6, pag. 176. 0RLANDELL! M.: La Cl.inica Pediarricn, 10, ottobre 1948. · PROVENZALE L.: Policlinico - Scz. Prat, 25, 772. 1951. PuNDEL P.: La Presse Médicale, 76, 1120. 1949. REIMIS I.: La Presse Méclicale, s8, 475· rg;o. ScARDIGLr G., MrNINNL G.: La protrombin:l, Firenze, Ed. Salpicrra, 1951. T AMARO: Policlinico - Sez. Prat., 37, settembre 1949· V1ARENGO G.: Policlin ico - Sez. Prar., 31, g6r, r95r. V ILLANI G., TESSARI O.: Gazzetta Sa nitaria, 5, 218, 1950. ZANNTNt G.: Policli nico- Scz. Prar., 31, 997, 1950. ARN01T

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI BOLOGNA

Direttore: Col. mcd. Y!. l.;oRTICELL I

DUE CASI DI CISTI DELLE OSSA LUNGHE NOTA CLINICA E !STO-PATOLOGICA

Dott. A~oo GIUSTI

Dorr. LWNAROO

Dr Do~IIZIO

Nella letteratura sulle cisti ossee domina non poca confusione; sotto tale denominazione viene · accomunata un:1 serie variabile eli processi morbosi, che troppo spesso non hanno lo stesso significato eziologico, anatomopatologico o clinico : osteite fibrosa cistica, osteite cistica, osteite fi.bro-plastica, osteite deformante delle ossa lunghe, cisti essenziali e cisti primitive delle ossa, malattia di Mikulicz, forma localizzata della malattia· di Reklinghausen. Tali denominazioni, secondq gli AA., dovrebbero significare la stessa identità morbosa; non riescono invece a comprendere entro lo stesso concetto patogenetico e clinico, e sotto un comune denominatore anatomo-patologico, tutte le singole cisti ossee. Uno dei primi ad occuparsi delle cisti delle ossa fu il Regnoli (1836). Già da allora si sapeva che esse potevano essere di varia !>pecie, presentarsi sotto diverse forme, manifestarsi in tutte le ossa; e che le loro pareti potevano essere ossee, cartilaginee, fibrose. membranose o anche a struttura mista (Fabbris). D ' Urso (1900), escludendo le cisti di natura parassitaria, raggruppò tutte le cisti delle ossa lunghe in due categorie: a) cisti nelle cui pareti si riscontrano i residui di una neoplasia (condroma, fìbro-cond roma, sarcoma giganto-cell ulare) la quale, con la degenerazione ed il rammollimento della sua massa, ha dato origine alla cisti; b) cisti nelle cui pareti l'esame microscopico non ba potuto mettere in evidenza tessuti neoplastici (Scklange- Dernetz). Le cisti dell'uno e dell'altro gruppo banno fisionomia clinica identica, caratterizzata dalla giovine età del soggetto, dallo sviluppo lento, talvolta di anni, dalla stazionarietà, dalla moderata tumefazione del l'osso, dalla sede all'estremità della diafisi, e, soprattutto, dalla benignità dell'affezione per i tessuti contigui e per l'organismo; per cui l'apertura della cisti e lo scucchiaiamento della parete sono considerati gli atti operatori di scelta. Prima ancora di Mikulicz, D ' Urso ci ha dato un yuadro anatomo-patologico e clinico delle cisti ossee, discutendone la natura, illuminandone il de-

5°5 corso clinico, prospettandone diagnosi e prognosi, e consigliandone il trattamento. Per ciò che riguarda la patogenesi, sono state emesse le teorie più disparate ed originali: la neoplastica di Virchow, la meta plastica di RekJinghausen, l'infiammatoria di Poncct-Dor e Anzillotti, la trofo-nervosa o distrofica di Mikulicz, la traumatica di Benecke, Kummel, Engel, l'infettiva di Braum, la parassitar1a di Ponzio, Pfeiffer, Lecienne, Le Normant. Forni, al XXII Congresso italiano di ortopedia, così definiva la cisti delle ossa lunghe : (( malattia delle ossa lunghe, con formazione di cavità unica o concamerata, a sede metafìsaria, metadiafisaria, o diafisaria, insorgente nell'età giovanile, nel periodo d eli a massima crescenza, i n soggetti sani, senza processi morbosi noti, precedenti o concomitanti; ad evoluzione benigna, anche se complicata da frattture, con sintomatologia clinica scarsa, particolare reperto radiografico, ed alterazioni anatomo-istologicbe in parte comuni ad altre malattie malaciche delle ossa>>. Perez divide nettamente tutte le cisti ossee in due grandi gruppi: r" - Cisti propriamente dette (cisti essenziali o vere di altri AA.). Han no una parete propria, autonoma, indipçndente dal tessuto circostante. 2 ° - Pseudo cisti (òsti sintomatiche o false di altri AA.). Non hanno parete propria, bene individualizzata. Le nostre due osservazioni appartengono al gruppo delle pseudo cisti di Perez: l'esame istologico ne dà la prova. OssERVAZIONI PEnsoNALr.

OssERVAZI ONE rRntA.

L. Gi::~como, c.li ann i 2T, soldato, entrato al rep::~rto chirurgia il 23 dicembre 1951. Nulla nella anamnesi famili:tre e personale. Verso la fine dell'ottobre 1951, dopo le consuete fat iche di caserma, cominciò ad accusare dolore intenso a tutto il braccio destro, che si accentuava con i movimcmi. Dopo poco, il braccio, ed in modo particolare .il gomito, si rumefecero, e si arrossarono, divenendo più caldi al tatto. Furono applicate, prima una fasciatura compressiva, poi fomenti caldi, senza che il paziente ottenesse alcun giovamento. Il paziente non ebbe mai febbre. Appena entrato in reparto, j l 23 dicembre rgsr, gli ~i applica un apparecchio immobilizzante. Lo stato eli nutrizione generale è buono; il colorito della pelle roseo; le mucose visibili, irrorate; H pannico1o adiposo, ben sviluppato; le masse muscolari, toniche. L'app::trato respiratorio, circolatorio, digerente, urogeniralc sono imlenni; le urine, fisiologiche. Nulla degno di nota all'esame del sangue. Cutireazione c R. W. negative. Funzioni vegetati ve normali. L'arto superiore d i destra è tenuto in lieve abduzione, flessione e rotazione esterna. Il braccio è un poco rumefauo ed arrossato su tutta la circonferenza del terzo superiore; c al tatto si presenta più caldo di quello dell'altro bto. Alla palpazione non si apprezza

che un lie\c impastamento a carico delle parti molli del 3" medio superiore del braccio. comprimendo le quali si provoca un dolore abbastanza ,.i,·o. 'on ~i apprezz:mo rumori di scroscio, nè crepitio perg:uncnacco. La mobilità attiva è limitata per il dolore. specialmcme al li\(:llo del gomito; quella passiva, bcnchè più ampia, non raggiunge però il normale, d:.tra l:~ viv::~ dulorabilità. All'cJame radiografico, (26 diccmhrc '95' ), b d ia fìsi omeralc mostra per il suo tra no mtclio superiore ipertrasparLnz::~ su tuua un:~ zona, ovc si osservano dci setti che ddi mit:lno c:1vità areolari rotondeggianri. L'osso, in questo tratto, appare nenamemc ri gonfìato (figura 1).

Fig. 1. Pust:l la diagnosi di cisti o~~e:1 diafìs:~ria ùell'omero de~tro, il paz. viene passato rn nota operatoria. Intervento operatorio (27 dicembre HJ5'): A. ~argenol. PLnto;h:~l. Ossigeno. l sol:~· mento del neno r::~ùiale al solco brachioradiale-bicipit::~lc. Ampia apcrrur:1 dell'omcro ad 1 3 medio della faccia mediale. L'osso è sca\'ato d::~ un'::~mpta c:lVI(à che occupa qua~i la totalità delb diafisi, a contenuto mucoso. L:1 parete ddl'osso è ispcssita ma fragile. R:~schi:u11cnto accurato della parete interna della cavità ossea; c sua elettrocoagulazione in toto. Prelievo di ampio innesto tibia le dalla faccia antero jmcrna ùclb tibia omolaterale, c su:1 deposizione nella cavit3 omcralc. Surura totale a strati. Gesso toraco-br:tchiale

(figura 2). L'etll me istologico è praticato sulla parete osse.'l della ci~ti a tutto ~pcssore. c sul prodotto di raschia mento (figura J ). La c:l\·ità cistica è interamente delimitata <l:t un addcmarncnto cunne{li\·alc, a guisa di membrana, diversamente spessa nei \'ari punti; form:1ta da tessuto connettivo fibroso. poco 'ascolizzato. talvolta a fasci ondulati. T ale addensa me n lO conncnivale, rappresentante b p:1rete, non ha ri,estimcnto cellulare proprio; non è infatti ri\·estiro da alcun epitelio. Nello strato più interno j fasci connettivali sono lini c compatti, mentre nello strato ptÙ superficiale, c ioè nelle vicinanze delle trabecole ossee, sono più grossi e meno densi: spesso si continuano con le trabccolc ossee in modo graduale. Ogni trabccola contiene

5°7 ..:ellule o corpuscoli che rappresentano gli elementi fissi del tessuto osseo. T alj clemcnli si trovano normalmente disposti sulla superficie esterna di ogni trabecoln, dotati di una caratteristica forma stcllata, e di numerosi prolungamenti, che si irradiano verso la superficie esterna di ogni lamella, dove si anastomizzano con i prolungamenti provenienti dalle cellule vicine. Gli spazi intertrabecolari sono dilatati c tal volta confluenti. Essi con-

Fig. 2.

Fig. 3·

so8 tengono depositi cellulari, granuli di pigmento ematico, ed anche qualche cellula ossea in via eli disfacimento. Gli spazi m idollari, pm o meuo tortuosamente circoscritti, assumono le forme pm svariate; c contengono un midollo a forma arcola-fibrosa, qua c là commisto a sangue. Non sono state osservate cellule cartilaginee. Non vi è in@trazione parvicellularc. In qualche raro punto appare visibile un processo iniziale di alisteresi (figura 4) .

.fig. 4·

· Esame batte1·iclogico del liquido contcnuw nella cavità ossea: vennero allestite numerose culture jn brodo semplice, in agar siero ed in agar semplice; ma le culture rimasero sempre sterili. Oss.t::RVAZ IOJ\E sEcONDA.

L . Oronzo, di anni 27, carabiniere, entrato al reparto ch irurgia il 20 maggio 1952. Nulla nella anamnesi fam iliare ·c personale. Da due anni circa. senza causa apparente, è comparsa una tumefazione dell'estremo inferiore della tibia s~nistra che è modicamente dolente alla pressione. Nell'ultimo mese sono comparsi dolori circoscritti alla tumefazione, che a volte si acccntu:1no durante la deambulazione. E. O. generale: soggetto normolineo in condizioni generali di nutrizione c sanguific.nionc buone. Masse muscolari tonico-trofìche. Apparati respiratorio, circolatorio, digerente, urogenitale: indenni. Urjne fisiologiche. Nulla degno di nota all'esame del sangue. Cutireazione e R. W. negative. Funzioni veget:Hive normali. E. O. locale: in corrispondenza dell'articolazione tibio-tarsica di sinistra si apprezza una wmcbzione dura, fusiforme, non bernoccoluta, facente corpo con l'estremità inferiore della tibia, mod icamente dolente alla pressione. La cute è di aspetto normale c scorrc,·olc.

Esame rudrografìco (22 maggio 1952): Arca di ipcnrasparenza all'estremo di su le della tibia sinjstra, con contorno regolare. apparentemente d h isa in due concamerazioni, riferibile con \erosomiglianza a ci~ti os~ca. sulla cui natura non è facile prctisa•e (fìgum 5).

fig. 5·

Fig. 6. lnurvento operatorio (24 maggio 1952): A. Nargenol. Pcmothal. Ossigeno. Incisione antero mediana. Apertura dell'estremit3 inferiore della tibia, che è occupata in toto da una cavid ripiena di un liquido mucoso. Raschiamento accurato e diatermo-coagulazione della parete. La ca,·ità viene riempita con frammenti ossei prelevati dalla cresta tibiale. Sutura totale. Gesso di gamha (fìgm a 6).

510

Esame istologico: Reperto tipico della cisti ossea metatisaria. Dagli esami istologici si possono riassumere i seguenti dati: La parete limitante la ca,•ità cistica o pseudo cistica è formata non Ja una membrana \Cra c propria, provvista di rivestimento cellulare, ma da un tessuto connetri\'o Jcnso. fascicolato, adulto, con scarsi elementi cellulari a formazione ncnamente fusata; gli ~paz i intcrrrabecolari dell'osso limitante la cisti sono dilatati, con fibrosi midollare e infiltrazioni emorragiche; vi è :1trolia c usura parziale delle trabecole ossee, con dissoci:Jzionc lamcllarc c presenza di osteoblasti c di ostcoclasti; c tracce di fenomeni di alistcrcsi. L'aumento tlel connetti\'O dd midollo non ha che una importanza relativa, se si pensa alla tendenza alla fibrosi midollare che ha ogni processo cistico o pscudo-cistico delle ossa; nè tale carattere, ~pccic se è, come nei nostri casi, circoscritto, può da solo condurci alla diagnosi di ostcite fibrosa del tipo di Reklinghausen, perchè non \'i è metaplasia del midollo fibroso, nè ' 'i sono indizi d.i un e\'entuale processo infiammatorio. Così come, pur esistendo una t ircoscrina fibrosi midolla re, l'assoluta mancanza di una infiltrazione linfo c leucocitaria può fare escludere la natura infiammatoria del

processo. Nei nostrj casi la natura infiammatoria può essere esclusa anche per il fatto che non risulta in nessun modo che 1:t cisti possa essere stat:t originata da un'infezione attenuata, Iniezione che, come è nolO, prcceùe sempre ogni flogosi. La sterilità, dimostrata con ogni mezzo di cultura. conforta l'affermazione dell'esclu~ionc di un processo infettivo. La calcifìcazione delle tra,·atc ossee potrebbe far giudicare la cisti di natura distrofica. richiamando così l'anenzione ~u un gruppo di ghiandole a secrezione interna (tiroide. paratiroidi, timo) che h:111no un 'azione determinata sull'osteogencsi e sul metabolismo del calcio. T ale ipotesi è ammissibile tanto più che gli ormoni potrebbero essere stati posti in tumulto da un trauma, come nei nostri d ue casi. Dara la localizzazione, i nostri due casi avrebbero potulO far pensare o al microbismo latente o ad una osteomielite tubercolare. Circa il microbismo l:ncnte, è più facile ammetterlo che escluderlo; però la prova batteriologit-a fu negativa per i comuni piogeni e i sintomi clinici mancavano. Possiamo escludere poi l'ostc.:omiclite tubercolare, sia pcrchè! esistevano condizioni buone di nutrizione generale, e sia per.:hè, dal punto di ''ista istologico, non solo non si sono tro\'ati strati di origine periostea, nè la parete della pscudocisti è risultata prodotta a spese degli clementi del midollo osseo, come a\'\·iene nell'o~teomielite, ma soprattutto perchè non 'i era neanche la minima traccia locale del processo tubercolare. Si può anche escludere una forma di ostcomielite acuta :menu:na (tipo :tscesso centrale dell'osso o di perio~tite :tlbumino~a) per j segni clinici che accompagnano tale :tfie ztone. Si può escludere un morbo di Barlow, pcrchè tale malatti:t è grave; perchè non si sono avuti ispessimenti ed incurvamcnti ossei propri di tale malattia; e anche perchè mancava la cachessia, che così spesso conduce a morte i p. affetti dal predetto morbo. T caratteri clinici (sede, forma. modo d'insorgere, età, decorso, esito), e assai più quelli istologici, possono fare escludere l:1 diagnosi di ncoplasma (sarcoma mielogeno, tumort· centrale dell'osso, osteosarcoma, tumore a mieloplassi). Ultima diagnosi differenziale da farsi è l'ostite fibrosa di Rcklinghausen. Se possono militare a favore di questa diagnosi la parziale fibrosi midollare, la dilatazione \'asale. l'ipercmia del midollo e le aree emorragiche interstiziali, è nenamcme contraria la m:tncanza di metaplasia ossea, segno certo di osteite fibrosa. La forma di Reklinghausen, anche se localizzata, colpisce di solito indh·idui dai 40 anni in poi, non insorge in modo acuto, è in continua progressione cd essenzialmente non conduce a guarigione, ma bensì ad un rapido esito letale.

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E' necessario rilevare che le diagnosi differenziali sono tutt'altro che facili, e che la diagnosj certa non potrà essere posta con relativa sicurezza se non abbia fondamento nei tre elementi: il clinico, il radiografico e l'arratomo-patologico. Il trattamento è quello chirurgico; il prognostico in generale è buono; certo si è che fattori essenziali della prognosi sono la sede e l'estensione della cisti, l'età, c infine, logicamente, la costituzione e lo stato generale del paziente. Nel vasto campo della patologia dello scheletro le osservazioni pubblicate nell'ultimo vcntennio hanno sempre più circoscritto il gruppo di quelle cavità ossee dette cisti semplici, benigne o solitarie. ll mistero sulla loro origine e natura ha suscitato grande interesse fra gli studiosi e ne fanno fede le centinaia di lavori comparsi dall'inizio del secolo in ogni parte del mondo. Per questa ragione abbiamo reso noti i due casi osservati. BIBLIOGRAFIA ANZILLm·n G.: Di una speciale lesione delle ossa del polso, Arch. di Ortop., vol. XL, 1924. BACCARINr L.: Ancora sulle cosiddette cisti ossee, Arch. Ira l. di Chi r., 24, 8, 1929. BALLI R.: Anatomia radiografica dello scheletro. Trattato di diagnostica radiologica. Vol. I, Ferrara, Ediz. Taddei, 1928. BENEKE R.: Verhandlungen D. Deutsch Patholog. Gesellschaft, Berlin, 1904. BrANCHERI: Cisti ossea, Accademia Medica, n. 8, 1931. 13RAUN: Ueber Cysten in dcn langen Rohrenknochen nebst Bemerkungen li ber den kunstlichen Knochenersatz, Bs. Beitr. z. Klin. Cbir. Bel., 52, n. 2, S. 476, 1907. GEcCHERELLI: Sulle cosiddette cisti solitarie della tibia, La Chirurgia degli Organi di M0vimeoto, vol. IX, fase. 4-5, 1925. D 'U&so: Le operazioni conservative nei rumori maligni. delle ossa, Il Policlinico . Sez. Chirur., IX, vol. VII, 1900. ENGEL: Ueber einen Fai! von cystoider Entartung cles ganzes Skelettes, lnaug. Diss. Giessen, r864. FABRrs: Cisti delle ossa. Osservazioni cliniche c sperimentali, Bui l. Soc. Mcd. di Bologna, 1925, pag. 273. FoRNI G.: Le cjsti delle ossa lunghe. Relazione presentata al XXII Congresso della Società italiana di ortopedia, Milano, 25-26 ottobre 1931. K~rMER: Nature et origine d es kystes cles os en paniculier cles kystes simples d es os longs, Revue de Chir., 1926, n. 1!2, T. XXXIV, pag. 8o6. LECENE e ÙlNORMANT: Les kystes solitaires non parasitaires d es os longs, Journ. de Chirurg., pag. 6os, 1912, t. nr. MvKULicz: Osteo-distrophia cystica. 76 Versammlung deut. Naturforscher und Aerzte z. Brcslau. Zent. f. Cbk, 190 , S . 1323. PER.EZ G.: Sulle cosiddette cisti ossee, Il Policlinico - Sez. Chir., 1912, n. ro e 12; 1913, n. 3, 4• 5, 6, 7· . PFEIFFER: Ueber die Ostitis fibrosa und die Genese und Theraphie der Knochencysten, Beitraege zur klin. Chir. Bed., 53, 1907, S. 473, 495· PoNZio M.: Sopra un caso di cisti ossea, Arch. di Ortop., 1921, XXIV, pag. 293. ScHLANGE: Ein Falt von Knochencyste der Tjbia, Arch. f. klin. Chir. Bd., 36, 1887,

S. II7. - : Zur Diagnose der solitaren Cyste in den langen Rokrenknochen, Arch. f. Chir., 46, 1893.

IS"JITUTO 01 R.\UIOLOGI.\ l TI'.R.\PI.\ FISICA DELL"U~J\'fRSII.\' DI ~lODE.'\ ,\ D•reuorc &ne.: Prof. ~hR&O LI 'ZI 1:-.:FERMERI.\

SPI~CI.\1.1~ DELL'ACCADE~IIA

:-.IILIT \Rr

Direttore: Magg. mcd. clou. Gn;sEI'Pf :\!E"'""'

FRATTURA BILATERALE DEL CAPITELLO DEL RADIO E DELL'EPICONDlLO OMERALE Dotl. (,. ~h o.;oac•~•. dircnore

P. E. a. 22, allievo ufficiale. Mentre in palestra eseguiva il salto del pli nto, dopo aver battuto con le mani sull'attrezzo, nell'atto di passare con gli arti inferiori fra le braccia per saltare l'ostacolo incespicava c cadeva proteso in avanti dall'altezza di circa m. 1,20 battendo simmetricamente con violenza sul pavimento le palme delle mani, flesse dorsalmente e pronatc, sull'eminenza tenar, avendo i gomiti lievemente flessi che il peso del corpo sollecitò in valgismo (figura r). Ri sollev~mdosi dalla caduta il paziente accusava un acuto dolore ai gomiti c venne alla nostra osservazione con ambedue le braccia mantenute in

Fig. 1.

Fig. 2.

Esame radiografico del gomito D.

Ftg. j. - Esame radiografico del gomito ~. 3· Med.

semiflessione e notevolmente tumefatte sul margine laterale. Alla palpazione la regione del capitello del radio e l'epicondilo erano dolentissimi. L'esame radiografico evidenziò la frattura bilaterale degli epicondili e della porzione latera-anteriore del c::tpitello del radio, più evidcnre a destra (jigure 2 e 3).

Fig. 4·

Fig. 5·

Fig. 4- - Normale comportamento delle linee di forza du rante una caduta sul polso. (Da Testut e facob); Fig. 5· - Comportamento delle linee di forza allorchè esiste una lassità della membrana interossca: come si è verificato nel caso descritto.

Normalmente nella caduta sul palmo della mano si determinano due linee di forza: una che dall'omero attraverso l'ulna per mezzo della membrana interossea viene deviata lungo l'asse del radio, ed un'altra che dal carpo si trasmette al radio e che la membrana interossea devia verso l'u.lna. Nel punto ove le due forze si incontrano si verifica più frequentemente la frattura, quando le forze stesse superano Ja resistenza dell'osso (figura 4). Per avere la frattura del capitello del radjo occorre una condizione predisponente, si" deve avere cioè una particolare lassità della membrana interossea, per cui le due forze di impulsione e resistenza vengano trasmesse per la maggior parte lungo l'asse del radio, determinandone Ja frattura nel suo

punto più debole (figura 5). Il Yalgismo dd gomito, che può anche essere costituzionale e che si verihca o si accentua faci lmente quando la caduta si ha su di una sola mano, favorisce ulteriormente il meccanismo della frattura in parola. Se la frattura monolaterale del capitello del radio non è rara, tanto che nelle statistiche risulta verificarsi nel 10 - 12 '.'" del totale delle fratture del gomito, allorchè è bilaterale è rarissima, tanto che solo un caso verificatosi in circostanze analoghe ci è stato possibile riscontrare nella letteratura (Forni, 1951). In tale caso però, forse per la minor violenza del trauma, non si è avuta la fntttura degli epicondili che i nvece si è veri licata nel paziente caduto sotto la nostra osservazione. Concludendo, per avere la frattura bilaterale del capitello del radio occorrono varie circostanze, di cui alcune predisponenti, quali: la lassità della membrana interossea ed il valgismo del gomito; altre detc::rminanti, quali una sufficientemente violenta caduta sul palmo delle mani ed una perfetta simmetria nel meccanismo della caduta stessa. La rari tà dell'evenienza traumatica da noi osservata è, a nostro avviso, dovuta a ragioni statistiche, dovendosi infatti verificare contemporaneamente e simmetricamente le varie circostanze sopra descritte, alcune delle quali tutt'altro che frequenti. La simmetria del meccanismo di caduta nel caso da noi descritto è stata certamente favorita trattandosi di un esercizio. ginnico in cui occorre una perfetta armonia di atteggiamenti. Il presente caso ci è sembrato degno di essere descritto non solo per la sua rarità, ma soprattutto perchè riveste un inter~sse medico sportivo date le circostanze in cui si è verificato.

RIAS~UNTO. Gli AA . .descrivono un ranss1mo C::lSO di frattura bilaterale del capitello del rad io c dell'epicondilo omeralc, verificatasi in un giovane allievo ufficiale durante l'esecuzione di un esercizio ginnico. La r:nità d i tale evenienza traumatica è dovuta al fatto che per la sua realizzazione occorrono contemporaneamente varie c ircostanze predisponenti e determinanti, già di per sè poco comuni, per cui la lesione è statisLicamente difficilissima a verificarsi.

BlBLIOGRAFIA

BALLI R.: SemeioLica e diagnostica roemgen, Ed. Wassermann, Milano, 1943. FoRNr I.: Frattura simmetrica bilaterale della testa del radio, La Chirurgia degli organi di movimento. vol. XXXV I. pag. 3II, 1951. GumOTTJ C.: Le fratture tr:lUmatiche del gomiro. Soc. Ed. Universitas, Roma, 1940. ScHINZ H. R.: Trauaw di Roentgendiagnos Lica, Ed. Abruzzini, Roma, 195r.

SCUOLA DI SANITA' MILJTARE Comandante : Col. mcd. pro[. Gl'tOO P11zz:.•

UN NUOVO APPARECCHIO DISTRIBUTORE SEMIAUTOMATICO A PEDALE PER QUANTITÀ FISSE DI LIQUIDI AD USO DI LABORATORIO C•p. med. dott. \[rc:n r.LF C rc11-<t, insegnante "!!J<iunto d'Igiene miurare

Chi ha pratica Ji laboratorio avrà certamente e ripetutamente notato guali difficoltà si incontrino nella distribuzione, celere ed esatta, di piccole quantità dei liquidi più svariati (sol. fisiologica, acqua distillata, antigeni diluiti, ecc.), specialmente quando si lavora in serie. Se, poi, tutte le operazioni devono essere eseguite con cautele di sterilità, la manualità della distribuzione a mezzo delle comuni pipette graduate costituisce una perdita enorme di tempo prezioso. E', quindi, molto utile poter disporre di un sistema di distribuzione, che da una parte possa consentire una misurazione automatica c perfettamente dosata della quan.tità di liquido da distribuire e, dall'altra, lasci libere tutte e due le mani dell'operatore. Non è nuova, infatti, l'adozione, nei grandi laboratori chimici industriali, di distributori automatici per il riempimento di fiale per iniezioni ipoderm.iche. Essi, però, hanno molteplici inconvenienti , legati principalmente a due fattori : r" - costo elevato; 2 ° - ritmo molto veloce e tale da non poter essere agevolmente controll ato dalla volontà dell'operatore. Essi, schematicamente, sono costituiti da motorini elettrici, che, collegati (a mezzo di un eccentrico) allo stantuffo di una siringa di precisione, trasformano il movimento di rotazione in movimento di va e vieni, determinando così lo svuotamento cd il riempimento alternato della siringa stessa. Adoperando tali ripi di apparecchi per le comuni necessità di distribuzione in laboratori, bisognerebbe essere dotati di una tale sveltezza da poter sostituire (in sincronismo col movimento del distributore) la provetta od il recipiente già riempito con la quantità di liquido desiderata, con quello da Un sentito ringraziamento \'ada al sig . A. Zunino, Yia delle Palme 10, N erYi (Genova), che ha praticamente realizzato l'apparecchio distributore.

riempire, e così di seguito fino a t]uando tutte le provette o tutti i recipienti siano esauriti o fino a quando il movimento non venga interrotto. E' possibile, d'altronde, diminuire la velocità del motore c quindi il ritmo di distribuzione, inserendo un reostato nel circuito elettrico, ma rimane sempre la difficoltà di essere obbligati ad un movimento veloce e ritmico, sempre uguale, per evitare che qualche dose venga distribuita sul tavolo di lavoro invece che nella provetta. Ad ogni laboratorista è noto che, molte volte, ci può essere lo scarto di qualche secondo, per es. per togliere un tappo più aderente del normale, e di conseguenza un piccolo ritardo nell'adattare l'apertura della provetta da riempire all'ago del distributore, perchè ciò avvenga. Esiste, è vero, un sistema manuale molto utile (reometro del dott. Vcrnes) per distribuire quantità uguali di liquidi, ma esso viene usato principalmente per effettuare le cosiddette diluizioni per raddoppiamento, nelle reazioni di agglutinazione. Se, però, esso presenta ttualchc utilità in particolari casi, ha tuttavia lo svantaggio di tenere occupate tutte e due le mani; la destra, in genere, per manovrare il reometro e la si nil>tra. per reggere il recipiente con la soluzione da distribuire, e occorre un aiuto per togliere e rimettere i tappi alle provette, quando le operazioni devono essere eseguite sterilmente. Per evitare i suddetti svantaggi ed inconvenienti cd allo scopo princip:tle di avere piena libertà di movimento delle mani e per modificare il ritmo e la velocità di distribuzione a seco nda della volontà e della sveltezza dcll'oper:ttore, ho ideato e fatto costruire un piccolo apparecchio, che, opportunamente manovrato, permette la distribuzione di quantità uguali cd esattamente dosabili di liquidi, anche sterilmente. DESCRIZIONE E FUJ'\ZIO~AMENTO DElL.APP\RECCHIO

L 'apparecchio distributore risulta costituito da: a) una siringa di precisione d:t cc. 2 tipo H Record , ; b) una molla di richiamo, collegata a pressione con lo stantuffo della siringa e che consente il movimento di va e vieni; c) una valvolina a doppia corrente, di costruzione originale; d) un raccordo metallico per l'ago di distribuzione, foggia to ad <• S ,, ; e) un sistema a pedale, regolabile, che comanda la molla dello stantuffo, a mezzo di una cordicella di acciaio scorrente in una guaina metallica (tipo (reno da bicicletta); f) un raccordo di gomma per il recipiente col matuiale da distribuire; g) un supporto a treppiede, come sostegno di tutto l'apparecchio; h) una vite posteriore, a farfalla, per la fissazione dell'apparecchio al sostegno;

i) una scatola metallica (che ricopre tutto il sistema e che ha una finestrina longitudinale per il controllo del movimento dello stantuffo) mantenuta in posto da una vite centrale. (Vedi figure 1 e 2). Per mettere in funzione l'apparecchio oc.corre : a) svitare la vite (A) e rimuovere la scatola anteriore di metallo; b) avvitare la valvol ina alla siringa, collegarla da una parte col raccordo metalico a vite dell'ago e dall 'altra, a mezzo del tubo di gomma, col recipiente del liquido da distribuire e inserire la siringa nell'apposita scanalatura, facendo attenzione ad innestare l'estremità libera dello stantuffo nell'apposita tacca della molla di rich iamo;

Siringa da cc.2 di controllo Vite di fissazlone(A) Valvolina a doppia

Guaina metal= lica della cor dicella che comanda il mo= vimenì'o dello

Raccordo metall ico per l'ago di distri=

na~ione della escursione del pedale di co=

Ago di distribuzio E ne

ùi

protezione

Per esi~eozc foto,:trafiche. il pedale di comando è stato si~temaro sul tavolo

Sostegno a treppiede dell 'appare cchio Fig.

1. -

Recipiente col liquido da distribui re

L'apparecchio dist ri butore nel suo insieme .

c) richiudere la scatola fissando la con la vite (A); d) innestare l'ago smusso al raccordo metallico; e) im1estare al pedale di comando la corda metallica e la sua guaina, sistemando il bottone inferiore saldato alla corda nell'apposita scanalatura ed il raccordo dell a guaina metallica nella staffa del pedale; f) fissare il bottone inferiore della corda metallica mediante la levetta girevole; g) regolare, o mezzo della \ ite (B) l'escursione del pedale osservando l 'altezza dello stantuffo attraverso la finestrina dell'apparecchio; h) .fissare, infine, l'escursione del pedale a mezzo del controdado, in modo da impedire even tuali scorri menti e quindi modificazioni dd quantitativo di liquido distribuito. L'apparecchio, in tal modo, è pronto per funzionare.

Fig. 2. - L 'apparecchio distributore in funzione: l'operatore con la mano sinistra tiene b provetta c.Ia riempire. con la mano destra il wppo d i cotone e manoHa il peda le d i coma ndo (non visibile Jlella figura) çr,l piede destro.

Basta, ora, c~c rcitare col piede una pressione sul pedale perchè si determini lo stiramcllto della cordicella di acciaio e quindi un movimento verso l'alto dello stantuffo, con conseguente svuotamento della siringa. Se si ri lascia la pressione sul pedale, lo stantuffo ri torna immediatamente nella posizione primitiva ed a il'altezza preve ntivamente regolata, per effetto della molla di rid1iamo, e, poichè entra in funzione la valvola a doppia Yia, mentre nel primo movimento era chiusa q uella comunican te col re-

ctptente, con q uesto secondo movimento questa via si apre permettendo il riempimento della siringa, mentre si richiude quel la in comunic~1zione con l'ago di distribuzione. Con tali movimenti alternati l'apparecchio consente una rapida distribuzione (anche 2 movimenti al minuto secondo) fino a che tutto il liquido del recipiente è stato distribuito o fino a quando no n si interrompe la distribuzione. RIASSUNTO . L 'A. descrive un suo nuo,·o tipo di apparecchio d istributore a pedale, mostrandone il funzionamento e le pratiche applicazioni per j diversi usi di laborarorio. BrevetLO in corso.

RAPPORTO DEL CENTRO MED I CO AMERI C AN O SUl TUMORI MA LI GNI Il Centro medico per il trattamento del cancro ha pubblicato un rapporto nel quale vengono esposte le nuove tecniche chirurgiche, i progerri realizzati nel trattamento dei malati di cancro inoperabil i, e b formulazione di un ampio programma di insegnamento medico sui tumori. Il rapporto sottolinea particolarmcme i progressi realizzati nel trattamento del ..:anero del laringe, b cui percentuale di guarigione è passata negli ulti mi dieci anni ùall'rr al 22 °~ e nel trattamen to del cancro dclb mammelb, nel qua le su 682 mala ti entrati al Centro nel 1945 la metà sono tuttora viventi. mentre nel 1935 erano vi,·enti solo il 31.3 ~~, dci malati in trattamento da cinque a nni. Nel campo operatorio il rapporto segnala in particol:Jre la scoperta dei nuovi anti-· biotici c delle nuove tec niche di a nestesia. che hanno permesso la caduta dell'indice di mortalità da 1 decesso ogni 33 inten·cnù a 1 ogni 525 per il cantro della mam mella . mentre la mortalità per il caucro allo stomaco è discesa dal 36".. al 15"., negli ultimi sei anni. Infine il rapporto annuncia l'inizio dell'attività d i un centro clinico-terapeutico nel quale viene studiata l'efficacia di nuove sostanze per il t rattamento dei rumori. Il rapporto registra anche la scoperta di un virus che a vrebbe la facoltà d i attaccare i tu mori nell'uomo e lo sviluppo dell' utilizzazione dello iodio radioa ni,·o per il trattamento del cancro della tiro ide. (A.N.S.A .).

OSPED:\LE ~IILITARI-. PR I:-.:CIPALE DI GE~O\'.\ Din:ttorc: Tcn . cui. mcd. c.lott. Aanao B"'

UN CASO DI LEISHMANIOSI VISCERALE IN ADULT O CURATO CON ANTIMONIALE DI N-METILGLUCAMINA M.1gg, mcd

dott. F~.1 1c.t N.\I'OLITA'<O. caporepar10 medicina

Il caso clinico di cui trancremo merit:t di essere reso noto non solo per il ~uo 'al ore st:ttistico ma sopr:muuo per le interessanti considerazioni pr:ttiche cui offre lo spunto si:t per il singolare decorso della sinlOm:ttologia che per il brillante risultato della terapia. Si tratta di un giovane Ji :tnni 21, contadino, figlio di N.N. Non si h:1n110 notizie sugli ascendenti. Normali le abitudini di vita: modico bevitore, non fumatore, modico mangi:uore. pro,·iene da zona malarica (Usini, Sassari), ove è nato e sempre ,·issuto.

. 1. Pat. Rem.: verso i cinque anni ~offrì òi morbillo. Dall'età di circa 12 ,mni si possono seguire abbastanza chiaramente delle manife~tazioni febbrili, periodi< hc, ~tagio­ n:tli (verso agosto-settembre) caratterizzate da un inizio con brivido intenso cui ~cgui\·a l'elevazione termica (di varia durata nei vari anni e a mutevole decorso, anche ~c prevalentemente a tipo tcrzanario). L'insorgenza degli accessi febbrili era sempre serotina e al mattino, dopo la remissione il paziente non risenti,·a alcuna ripercussione ~ullo St:lto generale se si eccettua un lievissimo ~cnso òi astenia. In seguito a terapia chininica (per os c per via intr.unuscolare) si a\·e, a la ~omparsa di tutta la sintomarologia nel giro di c inque-sci giorni. Nel settembre 1943 il p. ricorJa un episoòio morboso ~imilc in un c<.rto ~cnso ai preceòenti, Jai guaii però si differenziò per la durata (18-20 gg.) e per la tinta pallido~iall astra assunta J:~lb cute, pur ccmsen·ando il briviòo dell'insorgenza della febbre, l'elevazione termica (38,5°·39,2°), stato generale abbastanza buono dopo la Jderl'c~ce nza. L'ultimo episodio febbrile prima dell'attuale si è manife.~tato nel 1948 all'incirca con i caratteri di tutti gli anni precedenti. A. P. P.: alle armi dall'n settembre 1951. Panì dalla Sardegna il 9 ~cttembre 195r c r:~ggiunse il C.A.R. di Cuneo r I l ~cttembre 19)1. Il presente episodio morboso ha a\ uto inizio nel tardo pomeriggio del 2!1 \ettembrc 1951 con brivido intenso cui seguì un :tccesso febbrile (39") con dcfen·escen7a d opo 3 4 ore. Ta le sintomatologia s.i ripetè quotidian:tmente nei giorni successil'i. Dopo un rico,ero di due giorni nell'infermeria del rep:mo il p. \'Cnnc in' iato per il ricovero nell'ospedale militare di Sa\ i~hano. Al suo ingresso nel suddcuo ospedale il 6 ottobre 1951 jl p. prcsental'asi in condi7ioni generali scadenti, mil7a debordante 4 cm. circa dall'arcata costale, fegato lel!~crmcnte ingr::mòito, nulla di p:nologico :-~gli altri apparati organid. Esame di urina: normale. Sierodiagrwsi Vidal-Wright: negJtÌ\'a. Esame emocromocitometrico: G. R. 4.020.ooo. G. 13. 4200. H b. 78. For m. Leuc. ~eut. 0 2. Eos. o. Ba\. o. Linfoc. 22. ~fon. r6.

522

Esami emocitometnn npetutt 1n giorni succcssi\·i presso il laboratorio baneriologico della provincia di Cuneo diedero :~ll'incirca lo stesso risultato e riuscì posi ti\ :1 b ricerca del parassita mabrico nel sangue scn7.a poterne però precisare il tipo. Fu così pmtical:l una intens:t terapia chini nica nlla dose giornaliera di due (2) grammi inizialmente c poi d.i ·~ gr. in parte per via intramuscolare e in parte per os. associma a somministmzione di tonici e ricostituenti gener:~li per circa un mese. senza però alcun benefico risultato. Anzi. nonoMante tuue le cure, la febbre non accenn:J\·a a scomparire memre lo stato generale peggior:l\a, per l"anemizza7ione progressi\·a. Fu pertanto trasferito all'ospedale militare di Genova con diagnosi di malaria recidiva. All"arrivo al nost ro ospedale il p. era in condizioni generali defed:JLe con colorito della cute pallido con sfumature gin!lo-sporco che ricordava il caratteristico «cera vecchia >l. Il fegato cr:J dehord:Jnte poco più di due dita dall'arcata costale sull'emicla\·eare di consistenza eli poco aumentat:l. La milza prcsenta,·a un \·olumc \.DOrme. di consi\tCn/a notevolmente aumentata, con il polo inferiore all'altezza della linea bispino-iliaca, il margine anteriore a 2 cm. a destra della linea xifo pubica, il limite ~upcriore alla 1' costola sulla line:t asrdlare media. E>·ame radiologico del to-race: n.n. lntradcrmorcnioni <.li Mantoux c di Casoni: negative. Vcocità di scdimcntazionc con indice di Katz: fq. Emoculmra: negativa. \Vassermann c rc:~zioni aflìni: negative. Esame emocitometrico: G. R. 2.610.000. Hb. 45 . \'.G. O,<)O. G. B. 2.8oo. Formula: ncut. 45· Eos. 1. Linf. 38. Mon. 16. Schema di Amcù1 deviato a destr:J (\' r9, IV 5r, 111 20, Il 4, T o). La ricerca de l par:-sssita malarico riperuwmentc pr~llil'ata su striscio sc:mplicc e su goccia spessa risultò negativa. Persistemmo ~ulla diagnosi di malaria recidiva c istituimmo una terapia, prima a base di preparati acridinici e plasmochina, c successi\·ameme con deriv:lto sintetico delle pirimidine. recentemente introdotto nella terapia antimalarica (Palusil). Jn effetti la provenienza del pa7ientc da una zona eminentemente malarica, i suoi rreceJenti 3namnelttici, l'andamento febbrile COI1 profuse sudorazÌoni, la splcnomegalia, b lcucopenia con monocitosi relati v:~ c b positività del referto del parassita malarico rilevata in un prcccderne esame de l s:lllguc ci imponevano di pensare a una malaria ch i••ino-resistente c prov:~re pertanto altri prep:~rati antimalarici. Anche questi prep:tr:ni però restarono inefficaci non solo. ma il paziente peggio rava sempre più. Eravamo ~iunti così a eire:~ M:Uanta giorni dall'inizio della malauia; la febbre si mani(esta\·a irregolare, ma insistente c negli ultimi giorni era jmern:nuta una ~intoma­ tologia nuova di natura nervos:t con accessi convulsi\'i di tipo tonico-clonico generalizzati e perdita di coscienza. T ali accessi, che dur:lVano pochi minuti. si ripeterono 2-3 volte al giorno, coincisero con una particolare elevazione febbrile c dopo cinque giorni con terapia barbiturica cessarono definitiv:tmenre. Dinanzi a questa sintomatologia, wn febbre irregolare, resistente alle cure antimalariche, con emocultura c sicrodiagnosi ripctutamente negati\ c. era do\·ero~o sospenare tra !"altro una lei~hmaniosi viscerale (1. \ .). Fu pertanto praticato il puntato ~tcrn:~le, ma il mielogramma, mentre diede il risultato eli un:-~ notC\'Oic iperplasia eritroblastica nella fase ba~ofi l a e policrom:nolìla, risu ltò negativo per la ricerca eli pa rassiti. (Emoritoblasra t, mieloblasta I, mielociti ncutrofìli Io, m ielociti cosinofìli r, gra nulociti ncutrofìli rs, granulociti eosinofili r, erirroblasti basofili 10. eritr. policromamfìli 29, eritr. orrocromatici 2. pb~maccllule 2. linfociti 7).

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7 GENNAIO

FEBBIC!~IO

Fu praticato infine un puntato splenico che m ise in C\' Ìdenza cellule istiocitari e nel cui protoplasma erano riconoscibili i cor pi d i Leishman n in d iscreto numero . • on vi può essere quindi, nel nostro caso, nessuna incertezza diagnostica dopo il reperto positi,·o dei corpi di Leishma.nn nel puntato splenico ; questa positività c i accerta inequi\'Oca bilmentc la diagnosi d i l. v. e ins ieme ai dati delle :1 ltre indagini ed a i

risultati delle cure eseguite ci fa escludere tuue le altre m:~lauic (ma l:~ria, melitcnsc, tito, sepsi lcnt::l, leucemie, linfogr::~nulom:~ maligno addominale, tubercolosi splcnic:J, ecc.) che decorrono fondamentalmente col tripode morboso febbre ancmi:~ cp:ltosplenomegalia. Se :l questo punto però il malato non d:t luogo :1 incertezze diagnostiche, esso è import:lme sotto altri punti di 'ista: decorso clinico, risultati tcrapeutici, p:nologi:1 regionale. La reazione di Auricchio Chieffì è stata positiva. La l. v., come è noto, è tliffusa in tullo il bacino del Mediterraneo, donde il suo nome di Kala-Azar o l. v. mediterranea. La mal:mia è distribuita specialmente ~ullc coste ma anche nell'entroterra e nelle regioni relati,·amente m:llltagnose. ·e sono stati riscontrati casi fino a 700 metri d• altezza, per quanto però non sia possibile l:Sdudere ch e il contagio sia a' 'enuto a li,·ello più basso (Bc,·ere e Tobia). Gli autori mettono in rilievo il quasi costante caranerc agreste c si lvestre della malattia (Laveran, Gabbi, Bianchi). L'infezion(; è contratta più frequentemente nei piccoli centri rurali cd alla pe-ifcria delle grandi ciuà, probabilmente in rapporto alla presenza dei serbatoi dcll:l leishmania c degli agenti trasmettitori. L'Itali:t ne è particolarmente colpita specialmente nelle regioni meridion:tli e insulari: i due più importami focolai sono situ:ui alle f:t ldc del Vesuvio e tleli'Etna. Anche ~ulla riYiCr:l ligure 1:1 presenz:l Jclla malattia è stat:l ripetutamentc segnalata ed anche qui se ne annot:t il car:tnerc :~greste. Marmont. della scuola di Sab:ttini. nt ha studiato recentemente un ca~o contagiatosi nell'alto .Agwtina tlella ri' iera di Ponentt, in uo cacciatore giovane tli 30 anni che era solita dormire jn aperta c:tmp:tgna. Ad Apparizione, una borg:tta collino~:\ della periferia di Genov:~, lino a pochi anni f:l si sono verifìcati ripetmi casj di L \'. Presso la Scuola di Antognetti di Gcno,·a ne :,ono ~Lati swtl i:~ti nd dopogucrr:t due casi: l u- una guardia tli finanza <.li anni ~4, naci'o di Hodccco d'Aib:~ (Cuneo) e con tagiatosi nelle isole Ionic nel 1941, cur:lto per lungo tempo per malaria c inhne diagno sticato affeuo da lcishmaniosi viscerale c trauato con t:lrr::tro stibi:no c sottopo~to a splenectomia nel 1949 wn c.:~ i to in guarigione; 2" - un:1 gioYane infermiera tli anni 22 n:tti\·a di Torr:.lba (Sassari) abitante :1 {;t;. no,·a dall'età di anni 4• comagi:~rasi prcsumihilmentc a (,enova (non è c.:sduso però ,hc.. il contagio sia :\\'venuto al paese nativo do'c si era rerat:. per pochi giorni in Ol'casione delle elezioni del 1948). Curata inizialmente come malarica e in seguiw alla diagno~i di leishman io~ i sottoposta :1 terapia con stibion:tl e ~plc.:necromizzata nel marzo I<J4t) con esito letale nel 1950. Presso l'Ospedale milit:lrc <.li Geno\a se ne è riscontrato un c:1so nell'c~t:He tlel ll;.!5 in un soltlato nati\'O di Polinago (~1odena) c pro,·enientc tla Cagli:~ri O\C si era proh:~ ­ bilmente contagiato durante un:~ lung:~ perm:1nenza da militare; morì dopo pochi giorni di ricovero. RclatiYamentc numerosi sono stati nel contempo i casi d i lcishman iosi viscerale nell'infanzia (29 dal 1946 in poi, provcnilnti tla Gcno\':1 e d::~llc riviere <.li Ponentt c Levante c runi stutlimi nella Clinic:~ pediatrica tli Dc Toni). lJ nostro p. pro\ iene da U~ini, dO\'C h:1 sempre \ i~suto: un piccolo O.:Cnlto rurale della pro' incia di Sassari di ~.ooo abitanti, a r;o m. ~u l livello del m::~ re cd a 25 km. dalla costa: due piccoli cor~i d':tcqu:~ scorrono :1 tl i ~tanza di 3 km. circa tlal paese L'amm:ll:lLO è di mestiere contadino, eccezionalmente h:1 dormito notti all\1peno; non ha mai pos~eduto cani, era soliLO però accudire atl altri ::~nimali tlomestici (pecore, :~sino. gatto). Lo studio clinico. cziologico-terapeutic:o della L '. è glori:\ delle snwle mctlichc ll:l li:~ne: b m::l!:Jnia è stata riscontr:lta per prima c per b più gran parte nel bambino. fin

dal 1912 il Gabbi ha segnalato inoltre l'esistenza della l. '. m:ll"adulro e da allora la nulattia ncll':~dulto è stata rile\·m:t sempre con maggiore frequenz:t. l c:t~i denunciati in Italia nell'ultimo Yentennio :tmmomano complessivamente a circa cinquemila e quelli ri"ontrati nell'adulto nello stesso periodo superano il centinaio. Panìcol:trc rilie,·o merita nel nostro malato la constatnìone che la sintomatologia ~i è manìfcst:tta pochi giorni dopo jl viaggio dalla Sardegna a Cuneo. Egli partì infatti Jall:t S:~rdcgn:t il 9 settembre H)') l c r:.tggiunsc Cuneo l'u ~cttembrc 195 1; fu sottoposto quì\'i alle pratiche preliminari per l' ìnguadra mento nei reparti del C.A.R. (bagno dì pulizia, vaccinazione antit11ìca e an ti' aìolosa). Il 28 settembre iniziò la malattia acutamente con febbre a 39°. \' crosimìlmeme la mabuia è stata comratta in Sardegna . •\nche se non ,.j sono dati preci~ì per stabilire il periodo di incubazione della l. ,., '' comput:t in genere un periodo \ariabile da 3-4 settimane ;l molti mesi. '\"on ì: po~~ibilc precisare quale azione abbiano a\'uto il 'iaggio in continente e le pratiche preliminari del C.A.R., ma è presumibile che abbiano concorso alla manifesta7ionc dcll:1 sìntomatologia attr:l\'Crso un meccanismo di splcmx:ontrazìone. Alle manifestazio ni cliniche della l. v. nell'aduto sì attribuisce una evoluzione clinica 111Cno acuta che nel bambino con scnrso deperimento, asscn?:a dì colorito cereo, ri\posta più h:nta alla terapì::~ spccifìca. ~cl nostro paziente la malauia ha avuto inizio con febbre a 39" c la curva febbrile come si rìle,·a da tracciato che sì riporta ha avuto un andamento a tipo remìttente o imermin:enre wn periodi d.i apiressia ma con cuspidi termiche sempre molto elevate. 1\:on \!amo inoltre riusciti a tro\'are una adeguata spiegaziOne patogenetica delle manife,tazìoni com·ulsiYc tonìco-donìche intcn·enute, come gì?ì detto. nel periodo di acme della mal.ntìa. Poìchè crn,•nmo ancora nel so,pctto Ji una malaria fummo ìnìzìalmcmc portati a pemJrc :~Ile manìfesr:~zionì com·uhì,·e della mabria perniciosa. f),, tener presente il chiaro colorito cereo e un deciso dimagramento ( ro kg. in tre mesi) osservati nel nostro p:tzìcnte, caratteri che sì modificarono nctt:tmcnte in seguita al risultato brillante dell'ultima tcr::~pìa. Abbiamo visto nell'an:lmnesì del malato la malarì:t reciJìv:na fìno a tre anni fa; l'es.unc del sangue, praticato all'inizio dcll'auuale malattia, ha posto in evidenza il para~sìta m:~larico <<~enza poternc precisare il tipo H . Con questi dati sì dovrebbe essere indotti a pcmare ad una associazione l. v.-malaria. ~loltì studiosi (Darrè, Bramachari, Ri.ìge, Fonzo. Rutelli, Paradiso) hanno ritenuto, in base :t ricerche cliniche e sperimentali, che le due malattie potessero coesistere eccezionalmente ed hanno concluso per un antagonismo ''italc tra i due agenti patogcni . •\!l'opposto Ascoli V .. fin dal 1915, rìtcne\'a frequente l'associa7.ÌOne l. v.-malarìa e ,tuJì ~ulccssìvi (Simoncto, L:JVeran, ccc. c in Italia: Livìerato, Macciotta, Bianchì. ~f:.tnaì. Chìcffl), hanno dimostrato la (reg uenza dell'associazione morbosa e più ancora la successione morbosa. Chìc(fì su 16 casi riscontra b successione in 6 e la coesistenza in due. L':ts~orìazìone delle malattie non modifica notc,·olmentc il quadro clinico della Jeì,hmanìo~i, ed il decorso secondo le osser\'azìonì fatte dalla più gran parte degli AA. non prcscma una particolare gra\'it:t. In questi casi, in seguito a somm1nistrazione di antimalarici, sì donebbe avere però un nuglìoramcnto sia pure transitorio specialmente della febbre; fenomeno che, nel senso più a~~oluro. non si è neppure accennato nel nostro paziente, e per cui noi siamo indotti ad :nrrìbuìrc ad errore dì interpretazione il rilievo dd parassita malarjco. Errori del genere avl'engono ogni giorno e la norma che gli esami di laboratorio non debbono essere accettati ~l'l17a riserva dal medico deve essere considerata in base a

molteplici fattori, ma è bene tenerla presente nel nostro ambiente militare dove la necessità di espletare molti c complessi esami in breve tempo espone maggiormente alla possibilità di esami inesatti. 11 nostro paziente è stato sottoposto alla terapia antimonialc con l'antimoniato di N. mctilglucamina rcalizzaw in Italia e messo in commercio col nome eli Glucamim dalla Farmitalia; gli effcttj sono stati veramente brillanti. Come noto il merito di avere impiegato l'antimonio nella terapia della l. v. è dovuw a Di Cristina e Caronia. Fu usato in primo tempo il tartrato doppio di antimonio e potassio per via endovenosa e fu studiato successivamente un complesso di preparati allo scopo di :tumentarne l'efficacia, facilitarne l'impiego attraverso la via intramuscolare e diminuirne la tossicità. Un deciso progresso nella terapia della l. v. è rappresentato dall'antimoniato d i N. metilglucamina, giudicato da Sarrouy c coli., Giraud c coli., ccc. e in Italia da Carcassi, Rivelloni, Leonardi, Pinna u il migliore dei c hemioterapici della lcishmaniosi ·•. Sarrouy c coli. lo definiscono << medication héroique )) . Carcassi in Italia ha sottolineato la perfetta tolleranza e la precocissima azione sulla cur\'a termica. Lo stesso risultato ha avuto Marmont con scomparsa della temperatura fìn dalle prime iniezioni c definitivamente malgrado fosse impiegata una dose di 1/3 inferiore a quella teoricamente suggerita. Nel nostro ammalato jl risultato è stato, come già ri petuto, brillante. Al quarto giorno di terapia, dopo cioè l'ottava iniezione, la c:-~duta della febbre è stata completa e definitiva, come si rile\'a dal diagramma riport:Jto. Ma gli effetti sono stati brillantj non solt:~nto sulla febbre, bensì sulle condizioni generali e sulla splenomegalia. Con l'apiressia il paziente ha ripreso !"appetito, il suo colorito cereo si è gradualmente e rapidamente trasformato in roseo ( in 15 giorni è :w mentato d.i tre kg.). Dopo 15 gg. l'esame emocromocitometrico dava i seguenti risultati: G. R. 3·95o.ooo. G. B. 5000. Hb. 70% . V. G.: o,87. Fonn. leuc. Neut. &;. Linf. 26. Mon. 8. Eos. r. Bas. o. II mielogramma si è normalizzato. Sono trasco rsi 11 mesi e non si è manifestato nessun segno di ripresa di malattia. Di particolare rilievo è stata la riduzione della splenomegalia: la milza dopo 15 gio~ni si poteva appena palpare sotto l'arco costale nella inspirazione. Era tale la splenomegalia prima della tempia con Glucantim che si era inizialmeore prospettata l'opportunità di ricorrere senz'altro alla splcnectomia, anche se la terapia avesse dato buoni risultati sulla febbre. La splenectomia fu prospettata con il concetto di diminuire la carica bacillare, coadiuvando di conseguenza la chemioterapia antimoniale; migliorare inoltre le condizioni ematiche, eliminando ,i l blocco splenico sul midollo; eliminare infine un organo non indispensabile. quando per una particolare re:mività mescnchimale si fosse stabilita una sindrome splcnica in rapporto anche al suo peso e volume. L'intervento eli non lieve entità pote,·a tro,·arc utile applicazione nel caso in cui la terapia antimoniale fosse restata insufficiente; non era più quindi da prendere in considerazione nel nostro paziente in cui si ottenne un risultato sorprendente. inspcrato di riduzione splcnica. RtASSUNTO. - L'A. riferisce su un case d i leishmaniosi viscerale in adulto proveniente dalla Sardegna e coglie !"occasione per discutere delle cliffìcoltà che, in pratica, possono intcr\'enire nella diagnosi di tale malattia e dei rapporti che può avere con la malaria. Dopo un breve cenno epidemiologico, espone il risu l t:~to più che soddisfaceme che ha coronato la ter:~pia con <• Glucantim ll .

BlBLIOGRA FIA B~RROIS:

T r:mamcnto della lci~hmaniosi ùscerale con l'antimoniaro ùi glucamina, La Presse Médicale. no,·embre 195 r. 8JA:-.cHr C.: 'ote sulla biologia della Lci~hm:mia Donovani, con speciale riferimento ad alcuni problemi patogcnetici della lcishmaniosi intern:t degli adulti, Giorn. Clin. Mcd .. 27, 2!!1, 1946. BENErozzo G.: L 'emopoiesi nella leishm:tniosi viscerale, Acta ~led., 1947, 2. RAcH~f!LI:.WITl M., BR.~UN K., DE VR11:.s A.: Case rcport. Hematologic obsenations m a case of Kala-azar, Blood 1947. 2-6. CARCASSI U.: Sulla terapia della leishrnanio~i viscerale. Prime osservaziom rn Italia sull'uso dcll'antirnoniato di N-mctil-glucamina (Glucamtimc.: 2r68 R. P.), Il Progr. Med. 4, 462, 1948. CAN:-IAVÒ : La leishmaniosi viscerale dell'adulto, Policlinico · Sez. Prar., 1946. GJRAUD P., BERNARD P., BERNARt> R., GuERRI:-11- ParssiF.R R. L.: Nouveau progrès en marièrc de traitemem dc la leishmaniose viscerale, Presse Méd., 56, 519, 1948. GJROLAMr: La lcishmaniosi viscerale in Italia. Relazione :tl V I Congresso n:tzionale di medicina e igiene tropicale c sub-tropicalc, Bologna, ottobre 194!!. MARMONT: Sopra un caso di leishmaniosi Yiscerale nell'adulto trattato con anLimoniato di -metilglucamu1a. Estratto del (( Giornale di .Mal:mie lnfetti,·c e Parassitarie 11, vol. I , n. 6, noYembre-dicembre 19-19· BuLC.UELLI R., MARANZANA A.: La leishmaniosi viscerale infantile in Liguria: considerazione su 29 casi, Comunicazione alla Sezione ligure della Società it:tliana di pediatria. 19 giugno 1952.

OSPED.\ I.E MILITARE PRINCIPALE •· A. RIBERI " . TOR!'\0 l >i rettore: Col. mcd. dott. l.tlGI Bou '

A PROPOSITO DELLE VARICI DEGLI ARTI INFERIORI

Le ':trlC I ~ono costllu lte da dilawzioni permam:nti Jelle ,·ene, allungate e tortuose, causate dalla necessità di rontenere un:~ maggiore q u:~ntità di sangue rispetto alla norm:~. Io mi occuperò solamwte delle dilmazioni \"enose degh arti inferiori. L: 'anci degli arti inferiori sono frequenti negli :~dulti tra i 20 ed 1 40 anni e spe~so colpiswno ambedue gli arti inferiori. Prima di elencare la mia casistica clinica ritengo o pportuno di richi:~marmi brevemente alht anatomia e fìsiopatologia del sistema venosa degli a rti inferiori, per d:~rc una più esplicita chiarezza alle mie condusioni sull'argomento. Dal pumo di 'i~ta anatomico negli arti inferiori si distinguono, come è noto. un sistema 'cnoso superficiale, uno profondo ed infine un sistema \"enoso comunicante Quello superficiale si origina dal piede, ove esiste una fittissima rete venosa pl:~n ­ tare c dorsale a larghe m:~glic, dalle qu:~ li si distaccano le due vene safcne, la piccola e la grande. La piccola safena o cMerna (fìguru 1 ), munita di 1o-12 vah·ole, si orjgma dalla \Cna dorsale laterale del piede e, dopo a'·er ricel'uto lungo il suo tragitto le v. superficiali della regione postero-laternlc della gamba e del piede, si gma nella 'ena poplitea. La grande \'cna safcna (figura 2), munita di 10-15 vahole, si ongina dall'estremit:t meòialc dell'arcata ,·enosa dorsale del piede c sbocca nella ,.. femor:1lc al di sotto del ponte di Pouparr. Durante il suo tragino riceve quali affluenti le '. superficiali del ginocchio c della coscia. le '· anasromotich!' con la safena esterna, la v. femorale superficiale mediale c al suo ~bocco la , .. femorale superficiale laterale, la v. circonflessa iliaca tegtlmento$.1. la ''· cpigawica superficiale o sotrocutanea di Haller c la v. pudenda cMcrna (figura 2). Quello profondo è costituito dalle due ''· pedidie che si continuano colle due v. tibinli anteriori, dalle due v. plantari laterali e mediali che si riuniscono per form:~re le due ,.. tibiali posteriori, le quali ultime con le v. peroncc formano le v. tibio-peronc.:e. Dalle '. tibio-peronec e tblle ''· tibiali anteriori si origina l'unica '. poplitea che si continua colla , .. femorale. Il si~tcma venoso del le comunicami, infine, è costituito dai rami :111:1~tomotici fr:1 le v. superfìriali c le v. profonde. Nelle monografic si possono trovare descritte le anomalie di tali ~i,tcmi. Di norma, come è noto, il sangue rcfluo dagli arti inferiori giunge al cuore a mcuo del sistema \'Cnoso profondo per l'So-9(>"., e per il 1o-2o", attra,·erso il sistema venosa superficiale. Il meccanismo di svuotamento attraverso il sistema profondo avviene sia per la prc~sione capi llare sia per la contrazione m uscolare c sia per l'aspirazione cardiotoracica; attraverso il sistem::t superficiale, invece, avviene per 1:! vis a tergo della corremr proveniente dai capillari, c dall'aspirazione delle grandi vene e talvolta, nei segmenti di ''· superficiali ricoperti dalla fascia di ri,·estimento, dalb compressione muscolare. Molti \A., frn cui lo H eller, il Barrow, il Klotz, il Bardeleben, il Martinet, il Lowenstein, il Tubiana, I'Edwards, il Mac Pheeters, l'Anderson, il Can:l\cro, il Mairano,

Fig. 1.

Fig. 2.

1) v. piccola safena; 2) v. epigastrica superficiale; 3) v. circonflessa iliaca superficiale; 4) ''· pudenda esterna ~uperfìciale; 5) v. femorale; 6) ,.. safena; 7) v. femorale superficiale laterale; 8) ,.. femorale superficiale mediale.

4· Mcd.

In Schmier, il Lohr, hanno studiaw b circolazione venosa degli arti inferiori. Alcuni di essi hanno dimostrato che il sistema superficiale si scarica q uasi completamente attraverso il profondo, jndicando l'orientamento delle \·alvole delle comunicanti 'crso le ,.. profonde; altri hanno dimostrato con flebografie, fauc con mezzi di comrasto a pcM> specifico vicino a quello del sangue, che esiste una corrente retrograda nel sistema venoso superficiale. Altri autori ancora (Seiro, Villarcti, Saint, Gjrons, Beecher, Imperati, d'Errico, ccc.), han no studiato i valori della pressione ,·enosa nelle sue modificaz ioni che si rilevano c nel sano e nel \'aricoso.

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Fig. 3· Sl.hema rapprc~entantc: a) sistema safeno-fcmorale normale; b) insufficienza ,•ai\'Oiarc della safena; c) insufficienza del sistema \'ah·olare delle comunicanti; d) insufficienza ,·ah-olare della ~afeoa e delle comunicanti. Or:1 quando le vene ~i ammalano, e mi riferisco sempre alle varici essenziali in cui la struttura della parete è costituzionalmente deficiente, il si\tema veuoso è costretto a trattenere una maggior quantità di sangue comportando uno stato anormale di ten sione e di replezione delle ,·ene superficiali dell'arto inferiore. La parete venosa tende in un primo tempo a compensare alla maggiore pr essione con la proli(erazione dei suoi strati ma successivamente si stabilisce una difficoltà di circolo che a causa della ipcrpressionc determina la insufficienza delle vah·ole del sistema superficiale, prima, c, poi, del sistema delle comunicanti. 'elle vene superficiah il sangue progredisce molto lentamente c ritorna al centro per le vene profonde, fornite di sistemi valvolari pit• perfetti c sostenute dai muscoli circostanti. Il sangue nel sistema venoso wpcrficiale, quindi, non giunge più dalla periferia ma rcfluisce dal ceutro. Si produce così uno squi librio idraulico che il Mairano descrive sotto tre tipi (figura 3): T" insufficienza 'al volare Jella safena. Il sangue non più contenuto dalle valvole forma una colonna liquida che ''a dalla orecchictta destra alle radici distali della vena. In tal modo si costituisce un circolo vizioso safeno-femorale o safcno-popliteo perchè il

53 l sangue, imboccato l:1 vena al punto di confluenza vjcne d iretto a mezzo delle comumcanti nel sistemo profondo e riportato verso il centro; 2" - insuffìcienzo valvolarc delle comunicami. Il sangue può passare dalla circolazione profonda a q uella superficiale in modo tale che il sistema superficiale viene disteso dalle gitta te d i sangue pro\·enienti da quello profondo; 3° - insufficienza valvolare della safena e delle comunicanti. In q uesto caso si verifica un disordine funziona le senza p::>ter conoscere il senso della circolazione nei due sistemi . Dal punto di vista anatomo-potologico si disti nguono t re tipi d i vanct: diffuse; ampollari; cavernose. Queste possono complicars.i con: edemi; emorragie; tromba-flebiti; ulcere varicose. Per la diagnosi è qu indi imponant<.: stabilire ai fini della terapia se sono Yarici essen7.iali o simomariche e precisare: r" - se vi è o meno insufficienza valvolare safcno-femorale c safcno-p::>plitea; 2" - se vi è insufficienza delle vene comunicanti; 3° - se il circolo venoso è pervio o meno. Il primo quesito può essere risolto con la prova di 1\ima-Trendelemburg, con quella .Jcllo Schwartz, c di altri autori (D'Afflitto, ccc.). La prova di .Rima-Trendclemburg consiste nello svuotare le vene varicose sollevando l'arto c poscia nel l'applicare la pressione digitale o di un laccio allo sbocco della safena. La proYa è positiva se, a paziente in ptedi, e mantenendo la pressione col dito o col laccio, le varici non si riempiono, mentre, togliendo la pressione, esse si riempiono dall'alto al bosso. La prova dello Schw:Lrtz consiste nell'imprimere un colpo su di u11 punto di vena dilatat:-t e nell'osservare se il colpo stesso si trasmette sotto forma d i ondulazione lungo Latta la vena. Circa la determinazione della insufficienz:-t delle comunicanti la prova più prec1sa pare sia quella del P ratt che consiste nello avvolgere una fascia elas6ca dalle dita del piede alla radice della coscia e nel giudicare a quale livello avviene il riempimento delle vene superficiali a misura che si svolge la foscia. Per accertare la pervietà del circolo profondo la prova più nota è quella del Delbet e Mocquot che auwri tedeschi ed angl osassoni riportano sotto il nome di Perthes: applicato un laccio alb r:1dice della coscia, si invita il paziente a cammina re cd allora si osserva: o che le varici si svuowno ( il circolo profondo è pcrvio e le valvole delle comunic:-tnti sono sufficienti) o che le varici non si svuotano (H circolo profondo non è pervio) o che le v:~rici si riempiono dopo l'alt in modo rapido ed in questo caso sono insufficienti le valvole comunicanti. Altra prova è quella del B:trone che (; una Perthes ripetuta a diversi livelli dell'arto. Come ricerche complementari all'esame clinico va nno ricordate la misurazione della pressione venosa si:t per via indiretta (arteria), sia per via d iretta (vena) e s.ia per via endossea, p:-~n icobrmentc utile n eli 'esplorazione del circolo profondo. I casi opcr:Hi Ja mc assommano a 88. eli cui 15 sono venuti alla mia osservazione nell'anno 1951 presso l'Ospeda le militare di Torino. Quasi tutti i pazienti erano giovani dai 20 ai 30 an ni; sette di essi presentavano varici della piccola safcna, 8o del ! :~ grande safena cd 1 presentaYa varici cavernose dc lb regione antero-laterale della coscia in soggetto già operato. La diagnosi fu sempre fac ile, e il criterio di operabilità si basò sulla positività delle classiche prove suddescritte, che mettevano in rilievo la perviet2i de l circolo profondo. Circa il trattamento. poi, ho praticato, nei primi casi operati, la legatura percucanea dei cordoni venosi, associ:~ta alla iniezione endovenosa d i sostanze sclerosanti (chinino-

532 urctano, salicil:no di sodio al 20'};,, tindanol, ccc.), in altri 5 casi il metodo del Mairano ed in altri 4 r casi un metodo chirurgico di mia preferenza (che può dirsi anche mio personale). Il procedimento operativo mio è il scguenrc: Anestesia locale o regionale: si pratica una brc\'c jnclSione trasversa al disopra del ginocchio sul cordone varicoso della grande safena. Esteriorizzata la venn, e legaLala

all'estremità caudale e sezionatala, si pratica un piccolo occhiello sulla parete dell'estremo cefalico, attraverso il quale si immette la sonda di Babcock spingcndola \'erso la radice della coscia. Eseguita in questa sede un'altra breve incisione si mette in evidenza la safena al suo sbocco. Si lega la safena con le sue collaterali e la si seziona, indi fissato

533 il suo estremo caudale alla sonda si sfila, strappando dolcememe, attraverso l'incisione inferiore il tratto di safena. Poscia si asportano con brevi o con arcuate incisioni i pacchetti varicosi della gam ba. Con tale proc~d imento, praticato jn ben 4 r pazienti, non si sono mai avute recidi,·e nè tanto meno cicatrici deturpan ti o a nti estetiche. Abbiamo rivisto a d istanza di tempo tali pazienti ((ìgu1·e 4, 5 c 6) ed abbiamo osservato che essi stanno bene e che il senso d i peso è completamente scomparso così come sono scomparsi i cordoni ve nosi. Anche col metodo del Mairano abbiamo ottenuto ottimi risu ltati. l metodi di terapia delle varici sono molteplici, da quello sclerosante a quello chirurg ico ed a quello combinato, ma tutti sono diretti ad interrompere il peso della colonna liquida ed il flusso retrogrado proveniente dall'alto. Non vi ha dubbio che il metodo del Mairano o a ltri metodi siano ottimi ma io uso eli preferenza il mio, jn quanto mi ha evitato fino ad ora le recidive tanto dannose per il rccupero degli idonei al servizio militare. I van taggi sono costituiti dalla radicalità dell'intervento, dall'ottimo risultato estetico, c dalla levata da l letto dopo 24 ore. Nel procedimento operativo ho dato molta importanza alla legatura di tutte le collaterali della safe na al suo sbocco, v. epigastrica superficiale, v. circonflessa iliaca superficia le, v. pudenda esterna superficiale, poichè dalla mancata legatura di queste sovente dipende la recid iva . Molto espressivo in proposito è il seguente caso: Carabiniere Dematteis G., cl. 1928. Nel 1947 fu operato di va rici dell'arto inferiore destro c dopo tre mesi dall'interve nto osservò l:t compa rsa di varici cavernose della regi"One :mtcro-laterale della coscia D. Il 9 settembre 1951, ricoverato ndl'Ospedale militare di T orino, presentava cicatrici chirurgiche alla coscia D. da pregressn safenectomia, e varici ampollari c cavernose a ll:l regione antero-laterale della coscia. In data u settembre 1951 interven to (dott. Dc Simonc) : anestesia locale, taglio arcuato al la regione an tera-laterale della coscia, asportaz.ione del pacchetto varicoso c legatura della v. circonflessa iliaca superficiale a livel lo del moncone di safcna sezi on~tta. [i pazicnrc rivisto a distanza di 6 mesi è guarito perfettamente (figura 7). Da quanto cspo~to posso affermare che il metodo m io, esclusivamente chirurg ico, praticato con piccole incisioni talvolta multiple sulla gamba, ha dato risulta ti ottimi dal punto d i vista Jella recidi va e dd l'estetica. La nostra esperienza, sebbene minima di fronte a q uella di alt ri autori, ha la sola pretesa d i voler essere considerata come un modesto contributo alla terapia delle varici. RIASSUNTO. L ' A. dopo aver brevemente descritto l'anatom ia e la fisiopatologia dell'apparato venoso degli arti inferiori, presenta una statistica di 88 casi di varici da lui operati. Circa il 5o% d.i tali casi è stato operato con esito soddisface nte con un metodo chirurgico personale, mentre l'altro ')0 °(, è stato operato con altri mezzi .

RJBLTOG RA F IA ADAMS A.: E tiological factors in va ricose veins of thc lower extremltles, Surg. Gyn. Obst., 69 : 717, 1939. BARROW S. : T he clinica! management of va ricose veins, Ed. Hoeber, New York, 1948. BARONE A. : Multiple Pcthcs"s test for çegmcntal occlusion of deep veins, J.A.M.A ., 131 : q o6, 1940.

534 BRASI l e jAMll~os: Cuoningham's test book of an:nomy. Oxford Mcd. P.. 1937. BEACHER H. : Adiu~tment of the flow of tissuc in the prcscnce of localized, sustaincd high prcssure a' foundwith varice' <>f thc gre:u snphcnou~ sy~tc m during wa lking, j. Clin. lnvest., 16: 73~, '937· CANAVf.RO G.: La circolazione \'cnosa nell'arto infcrion.: \·aricoso, Boli. e Mc.:m .•\cc Picm. Chir., r: 12, 1951. D'AFFLITTO \'.: La palpazionc c l'ascoltazione nella prO\·a del Trcnddcmburg per le varici, Rif. Mcd., 6o: 282, r946. DELBET P.: Les variccs, Gazz. dcs Hospit., 99: 36, H)26. DEL8ET P. c MocQuOT: Varices des membrcs inft:ncurs et traitmcnt, Rc\UC dc Pari, Chir., 1923. EowARDS E., EowARDS ).: Thc saphcnous vahes in \·aricose \Cim, .-\mcr. Hcart J. 19: 338, 1940. EowAROS E.: T he treatmcnt of varicose veins. Anawrnicalc factors of the grcat s:1phenous vein, Surg. Gyn. Obst., 85: 547, 1947. HELLER R.: The circu l:~tion in norma l and varico~c vcin~. Surg. Gyn. Ob~t., 74: Ilt8, 1942. IMl'ERATl L., D'ERRICO G.: La pressione venosa nelle \·ari.:i e le sue ba~i :maromo-fìsiologichc, Progr. Mcd., 5: 332, 1949. LoEHR W., ToELLE R.: Ucber dit: Bluttstionung in gcsundcn und kr:mkm blutadem, Arch. f. Klin. Chir., 189: 321, 1937. ~lAc CALLJG J.: Diagnosis of \'aricosc \ eins of lowcr C\trcmitics, Pro... Sraf. M est. Mayoclin., r6: 824, 1941. MARQUA~O: Traitement chirurgic:~l des v:~riccs, Paris Mcd., 41: ~18, H1)1. MAc PuEETI:.RS H. : Sapheno-femoral ligation with immedi:w.. retrograde 1njection. Surg. Gyn. Obs., 81: 335, 1945. MAc PHEETI':R\ H., RtcE C.: Circulation :111d direnion of ,·enous flow; cxpl-rimental proof .. Surg. Gyn. Obs., 49: 29, 1929. - : Varicose \eins; complications dircct and indiren. j.A.~t.A., ')': 10c,o, 192H. MARTINI:.T J.: Pathologìe des ,·cines. Traitemcm médic:1l et ..:hirurgic.d. Ed. Doin .• P:tris, 1950. MAtR,\:\0 .\L: Le \:triei e l'ulcera \aricosa, Ecl. Min. ~led .. Torino, 1949· PERTHt-.~ G.: Ueber die Opcration der unterschtnkch ariccn nach Trcndclcmburg, Dt\1.. Mcd. Wsch., 21: 253, 1895. PM·r-r: Test for incomperwt communicating branchcs in surgical treatmc.:nr, ).A.~L\ .. 117: 100, 194T. SEJRO \ '.: Uebcr bluldrud. und blutkn•islauf in dcn krampsfadem der untcren cxtremi taten, Acta Soc. Mce. Fem. Auod., 27: 1, 1939. ScHIASS! B.: Di una nuo v:1 cura delle varici degli :'Irti inferiori, Arch. c Ani Soc. l t. Chir., Roma. 1908. ScllMihR S.: ls thc blood flow in \'aricosc veins revcrsed, 1\m. ]. Surg., 14: 431, 1931. SEIRO \'.: Varicose vcins o flowcr cxtrcmitics and thcir clinica! namination, Ana Chir. Scand., 89: 233, '943· TRENDELEMBURC F.: Ueber die Urncrbindung der vena Saphcna Magna bei untcrschcnkeh·ariccn, Beitr. z. Klin. Chir., 7: 195, 1890. ToRRACA L., RomNÒ D.: Indicazioni c risultati della tcrapi:l chirurgica delle v:~rici degli ani inferiori, Arch. Atti Soc. It. C hir. 53" Congr .. 1951. UFFREDUZZI: Patologia Chirurgica, U.T.E.T., r, 19+'· VILLARET, SAINT- GtKONS c JusnN - BESANçoN: La pression veincusc pcripherique. Ed. Masso n, Paris, 1931. KLoTZ K.: Untersuchungcn ùbcr d.ie vena Saphcna Magna bei m menschcn bcsondcrs rùcksichtlich ihrcr Klappcnvcrhaltinsse. Arch. F. Anat. u Physiol, 159. 1887.

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Chirurgia. KEET

J. E., HALSTED G., COLLINS V. J.:

U11 metodo semplice per la trasfusione intrarteriosa. - J.A.M.A .. maggio 1952. Gli AA. riferiscono gli eccellenti risult<lti ottenuti con la trasfusione intrartcriosa

di sangue, plasma o sos~ituti in 18 pazienti, mediante uno speciale apparecchio di faci le c sicuro impiego. Questo è costituito da 2 bottiglie di vetro o di sostanza plastica. capac.i di so pportare una pressione interna di 300 mm. di H g., le quali, mediante:: un tubo di gomma in cui è intcrp:1sto un filtro di cotone, vengono collegate ad un manometro e a una palla di gomma comprimente. Completa l'attrezzatura dell'appare..:chio un tubo d i sostanza plastica collegabile da una parte al recipiente Je] sangue, munito di un filtro gocciolarare trasparente e, all'a ltra estremità, a · un rubinetto a tre vie a cui si raccorda uno speciale ago per riceyentc a punta smussa e munito d i mandrino. La tecnica trasfusion::tle è la segue nte: effettuata la preparazione chirurgica dell'arteria radiale al polso, che vie ne isolatil e superficializzata con uncino curvo di Kelly, s'infi ltrano i tessuti circosta nti l'arteria con soluz.i onc di procain:1 1. %, onde evitare lo spasmo nrterioso, s'immette l'ago provvisto di mandrino nel lume vasale, in direzione centripeta, e lo sj fissa suturando parzialmente la cute soprastante. Con la palla di gomma viene cre:tta nel recipiente del sangue una pressione di 100 mm. di Hg. e sj sospende l'apparecchio all'altezza del piano del letto. Aprendo il morsetto di arresto il sangue fluirà dall'arteria nell'apparecchio .finchè non avremo creato in yuesto uua pressione equilibrante q uella arteriosa; a questo punto il sangue visibile nel filtro gocciolatore dovrà pulsare sincronameote al polso del ricevente e alle oscillazioni della lancetta del manometro. Una mancat:~ o deficiente t rasmissione delle

pulsazioni all'apparecch.io denuncia un arteriospasmo riflesso, che urge eliminare mediante iniezioni jmrarterios:: (eventualmente ripetute ogni 30 m') di 5 -10 cc. di procaina 1-2%, effettuate con siringa raccordata a una delle.: 3 vie de l rubinetto. Può essere all'uopo -impiegato anche il blocco anestetico del ganglio stellato. In altri casi la stessa deficienza è .i mputabile alla formazione di coaguli ostruenti nell'ago, che possono essere rimossi aspiranòoli con una s.iringa raccordata al rubinetto a triplice via. Pur potendo con questo metodo trasfonJcrc cospicue quantità di sangue in breve tempo (elevando a 300 mm. Hg. la pressione nel liquido da trasfondere), la prudenza consiglia di limitare la velocità di trasfusione, ontle evitare un subitaneo aumento dei valori pressori nonchè manifestazioni anossiemichc a carjco dell'arto, in considerazione che il sangue trasfuso difetta di 0:!. Sulla scorta de ll 'acquisita espcrjenza l'apparecchio in questione ha dato agli AA. risultati molto sodd isfacenti, permettendo fra l'altro trasfusionj rapidissime in caso di gravi anemie acute postemorragichc oppure emotrasfusioni molto lente (fìno a 5 ore) che consentano un onimale ritmo di riauimazione. Il metodo appare pressochè esente da apprezzabili rischi, qua lora si eserciti un accurnto e tempestivo controllo sul pedcolo degli spasmi arteriosi . chiaramente annunciato dal l'intenso pallore delle dita dell'art<' trattato ed agevolmente dominabile con adeguato tranamento proca.inico.

R. Fusco MusmN W1LL1A~t W.: L'anestesia nellc1 piccola chirurgia. British Medica[ journal, 23 febbraio 1952. L'A . dopo aver segnalato la convcnienzn di attuare l'anestesia anche nej piccoli in-

tervenli chi rurgici passa ad illu~trare le modalità praùche da seguire. 'ci hamhini. prima della sommmJstrazione dd l'anestLtico, è consigliabile una iniez ione di atropina c, se .sj tratta di soggctù irrequieti, la somministrazionc di dosi appropriate dì pentoh:trhitone che li ren derà tranquilli c facilitcr3 l'ane~tesia. D elle molte sostanze: quelle che meglio rispondono per l'indu?.ione sono il cloruro di etil:; o il ,-inetene che ,·anno somministrati in quantità tak da non d:trc una completa anestesia ma cb deprimere i centri rifl essogcn i onde :tgevolare l'i n alazio ne dei \'apori d'etere che ~i somministreranno col metodo aperto. Il fiS\ eglio dali 'aneste~ia con etere, quando l'intcn ento abbia la durata d i pochi mimnj, è rapido c pri\'o t.h gravi disturbi. 1\'ci bambini di 7·8 ann i si può Jge\'01mt.nte somministrare il protossido d'azoto e ossigeno con gli apparecchi tipo Boyle. Negli :1dulti da traW\fC con chiru rgia ambulatoria è bene limitare la prcmedicaz ionc agli inùi,·idui •persensibili: qualche compressa di aspirina o codeina oppure il pentobarbitone per \'ia orale dnr?t buoni risultati senza peraltro incidere sensibilmente su lla rapidità di ris,·eglio del pnzienre. L 'anestetico più adatto (; jl proto~~ido di nzoto ed o~s ige no con :.ggiunta, ~c nece~ ­ sario, di tricloroetilenc; l'induzione non dc' c essere affatto rapida gìacchè quanto pi ù lenta è l'induzione tanto migliore sarà la sussegut.nte ancste~ia. In p resenza d i pa7ienti lttcmpati o defcd::ttj sì de,•e avere massima cura pcrchè in nessun momento l'apporto di O)sigeno venga ad essere insufficiente; ì: rrcferibile associare al protossido d'azoto e o~s ìge no una piccola quantjtà di tricloroeti lcnc piuttosto che correre il rischio di una insuffi. cìentc ossigcnazione. Uo preparato che con faci lità LMrema provoca l' incoscienza è il tiopcnwne per via endovena. Deve però essere u snto con molta cautela pcrchè pur a\·cndo marcatis~ime proprietà ipnotiche ha scarw potere analgesico sicchè per ottenere l'abolizione dei movjmcnti riflessi c del ln sensibilità agli stim oli dolorosi sono necessarie dosi

tali che praticamente producono l'arresto del rLspiro. l'\e consegue che (; da impiegare solo per l'induz ione mentre l'an e~ tcsia sarà eseguita con protos~ìdo d'azoto cd ossigeno. E' da rib·are inoltre che col tiopcmone il risveglio è marcatamente più lento eh~: col ptoto~~ido d'azoto e che per molte ore persiste uno stato di sonnolcnzl. Essendo possibile durante l'induzione ddl'ancstesia l'insorgenza del \'Omito, che non di rndo può causnrc la morte del paziente. è bene lnsciar pa~sare un minimo d i tre ore dolia consumnione dcii 'ultimo pasto o, nei casi impellenti . fare un pre' Ul~\·o l~n·aggio gastrico prima di intern .nt re. Nel cnso poi di indi' itlui resistenti alla :1ncstesin, pcrchè ner\'osi o dcd itj all'alcool. non si esiterà ad associare del trìcloroetilc:nc al protos\ldo d'a7oto cd ossigeno.

E. : Tra!lamento d1 alcune complicazioni della fratrura di Col/es. J.A.M.A .. marzo 1952.

KNAI'P MI LA:-<n

Ricordati l'eliopatogcn(~j cd i cnteri dell. t ric.luz ionc, l'A. prende in particolare consic.Ierazionc alcune com plicanze intercorrenti, q ual i la tìbrosi traumatica, l'atrOtìa ossea acuta d ì Sudcck, l'artrite, la rottura dci tendini e teno,·aginiti stenosanti. r hc possono pitl o meno gravemente compromettere I'Lsito clelia fratwra di Collcs. La fibros1 postraumatìcn, la p iù frequente fra le complicanze, tro,·a jl suo punto d i partenza nell'emntoma e nell'edema, qua lora n o n \'(; ngano riassorbìti, giacchè in tal caso l'accumulo d i sa ng ue c di lì•luido edemato~o possono dar luogo ad un pro:esso dì sderosi conn<.ui' aie n tendenza progrcssi\',t, c:he si e,·idenzìn clinicamente co n ispessimenw ed indurimento dci tessuti molli, dolor:Jbilità t: limìtnzìone dei mo\'imcntì a: ricolari del polso o addir ittura sotto (o.-ma di miosite ossificante laddo\'e si associ un deposito d i sal i di callio ncj muscoli.

Poichè la fibrosi insorge nel primo sta dio della riparazione ossea. occorre fronteggiarla precocemente con le misure arte ad eliminare l'ematoma e l'edema. Il mcz :w più idoneo allo scopo è indubbi:1mente costituito dalla sollecita atti vazionc dci movimenti di flesso-estensione delle dita, di :tùduzionc-:Jbduziooe cd opposizione del pollice e di prono-supinazione dcll'av:Jmhraccio. La metodica mobilizza7.ionc muscolare c la contemporanea immobilizzazione della frattura - obbicttivj apparentemente antitetici - possono essere conciliati impiegando un apparecchio immobilizzame che permetta i movimenti richiesti all'arto. Nej casi più minacciosi e resistenti giova associare al trattamento mobilizzante l'elevazione dell'arto, le applicazioni calde ed il massaggio effettuato con particolari cautele, previa temporanea rimozione ùi un apparecchio gessato a val,e. L'atrofia acuta ossea postraumatica di Sudeck, e\entualità abbastanza rara nel decorso della frattura di Colles, è una sindrome derivante da alterazioni postraumatiche del simpatico, caratterizzata da una decalcificazione a chiazze radiologicament-; accertabile. L'arto si presenta tumefatto, dolente c deficiente nella funzione. Premesso che il blocco anestetico del simpatico, preconizzato da molti autori, non ha conseguito incoraggianti risulcntj r che le cure termiche sono risultate più dannose che inutili, anche jn questa sindrome la mobilizzazione atti\·a e precoce dell'arto, eventualmente integrat:.'l da applicazioni eletrrotcrapiche, è da considerarsi il trattamento più efficiente. L'artrite postrau· maùca, più frequente nei vecchi cd a etiopatogcncsi poco nota, è certamente f::tcilitat:t dalb prolungata immobilizzaz ione. TI radiogramma, a sindrome inoltrata, mette in rilievo sfaldamento cartilagineo delle facce articolari c decalcificazioni epifisaric. Il trattamento è identico a quello della fibrosi. La rottura dei tendini digitali, le tenovaginiti sclerosanti, le parestesie da acc:Jvallamemo dci nervi mediano ed ulnare sono da considcrarsj fra le evenienze eccezionali, puramente episodiche, da trattarsi

tcmpesti\·amente con l'inten·ento chirurgico. R. Fusco

T., Ross1 H.: La flebografia tran scheletrica degli arti inferiori. - Miuerva Chirurgica, marzo 1952.

TRUINI

Recenti studi della Scuola chirurgica francese sulla fisiologia della circolazione sanguigna ossea hanno messo in luce che le \·ene intramidollari delle ossa lunghe costituiscono una fina rete che con\·oglia il sangue venoso \erM> l'epifisi prossimale, da cui sfocia, attraverM> cospicui tronchi collettori, nel sistema venoso generale. Partendo da questa premessa gli AA., riprendendo ricerche effettuare da Drasnar nel 1946 e successivamente da altri studiosi, hanno intrapreso r,icerche sperimentali tendenti a stabilire ~c la flebografia transcheletrica possa M>stituire quella endovenosa nei casi che, per edema dei tessuti molli. varicosi là, disturbi trofici, scarsa \ 1sibilità o trombina7.ionc delle vene, rendono sconsigliabile o impossibile utilizzare la via venosa per l'immissione del mezzo di contrasto. La tecnica in linea generale è. la seguente: un ago da puntura sternale, oppure un trequarti o un robusto ago con mandrino viene introdotto, previa anestesia generale barbiturica, nella cavità midollare della tibia o del perone, un po' al disopra det malleolj; un'improvvis.'l diminuzione di re sistenza alla penctrazione dell'ago, un ri()usso di sangue o, più sicuramente, un controllo radioscopico ci daranno la certezza di essere entrati jn cavità midollare. S'inietta a questo punto qualche cc. di novocaina e subito dopo il liquido di contrasto, riscaldato a 40", il quale defluisce ra pidamente verso l'epifisi, sì che in pochi minuti scompare dal canale midollare. Effettuando il flebogramma qualche attimo prima che sia ultimata l'introduzione del liquido di contrasto, si ha un'evidenziazione della rete venosa dell'arto inferiore prcssochè jdcntica e certamente non inferiore a quella ottenuta con flebogramma normale.

Gli AA., dopo aver descritto gli incidenti impliciti nel metodo jn questione, come t1 deformazione o rottura dell'ago, lo spandimento del liquido di contrasto nei tessutj molli ed altre episodiche evenLualità, affermano che la flebografia transcheletrica, pur non potendo in ogni caso sostituire quella intravenosa, più semplice ed agevole, rappresenta un valido procedimento sostitutivo in quelle condizioni più sopra accennate in cui la via normale è controindicata o ·preclusa. R. Fusco

ogni caso hu maggiore importanza il protrarsi dello stato ipotensivo piuttosto che h sua entità :.~ssoluta, dalO che il colhsso circolatorio periferico protratto porta :1 quelle alterazioni della permeabilità capillare che insorgono rapidamente nello shock postraumatico. Spesso in individui anziani si associa una insufficien<:a cardiaca D. cui segue jpertensione venosa suscettibile di aggravamento per le pratiche tr.t· sfusionali. L'A. distingue tre condizion.i cliniche in caso di stati emorragici acuti: r• - e morragia acuta massiva, rapid'lmente mortale senza che l'organismo :lltui nessun meccanismo di compenso; BOBBIO A.: BaJi eziopatogenetiche per una 2" - emorragia grave protratta per luuterapia razionale degli stati emorragici acuti. - Minerva Chirurgica, 7: 250, go tempo, coi segni clinici della precedente ma susseguentisi meno rapidamente in 1952quanto i vari sistemj. di compenso comin· L' A. inquadra il problema fisiopatologi- ciano ad intervenire atti,·amc.nte; co dell'emorragia profusa dal punto d~ vi3• - e morragia di media entità, jn cui sta della sindrome generale che si instaura la sintomatologia è transitoria e in genere in seguito ad essa c che si identifica col i compensi sono sufficienti a correggerla classico shock postemorragico. Nel deter- rapidamente. minismo di questa sindrome non intervenCirca i provvedimenti terapemici locali gono quei fattori nervosi c umorali che l'A. accenna ai pjù correnti metodi dell'c invece provocano nello shock postraumarimostasi temporanea c definitiva. co l'esaurimento della reflettività vasomoIn caso di emorragia interna uon aggretoria c l'aumento della permeabiljtà capil- dibile J irettamente il trattamento dovd lare. Per questo negli stati emorragici acuti facilitare i narur:.~l.i processi di trombosi, all'inizio le reazioni, di compenso sono pos- avendosi cura di mantenere òeliberawmensibili e abbastanza rapide, contrariamente te l'ipotensione con il controllo dell'introa guanto si osserva nello shock postrau- duzione di liquidj per via endovenosa. Nematico, permettendo la t ipresa delle con- gli stati emorragici lievi (perdita m~nore c.li dizioni generali qualora si provveda ad ar- 500 cc.) non è necessario ricostituire la restare l'emorragia. Il prolungarsi dello sta- massa sangu~gna, dato che sono sufficienti to emorragico porta però ad alterazioni i meccanismi di compenso. Nei casi gravi grav.i. del metabolismo cellulare per cui si è d'obbligo la trasfusione di sangue, prefedetermina uno stato patologico irreversibi- ribilmente fresco; sorge però il problema di mantenersi nei limiti che consentano di le. In questo caso gli elementi più sensibili sono le cellule della corteccja, poi quelle ottenere risultati favorevoli per jl ripristino dell'emodinamica senza aggravare la dei nuclei della base e dei centri bulbari : h morte avviene dopo 10-25' dal momento emorragia nei casi in cui non si possa intervenire sul focolaio emorragico. La tradella cessazione dell'apporto sanguigno i.n tali sedi. La perdjta di sangue necessaria sfusione deve essere praticata subito all'ano per provocare la morte è valutata al 4,5-5% del ricovero, prima dell'intervento stesso. del peso corporeo: a parità di massa per- La via più comune è sempre l'endovenosa, duta, le emorragie rapide sono ovviamente salvo i casi citati d~ ipertensione venosa da meno tollerate di quelle lente. A lesioni insufficienza cardjaca D.; in tali casi si (; parenchimatose portano gradualmente an- usata con vantaggio la via endoarteriosa, femorale o radiale, in senso centripeto, sotche le emorragje ripetu te non corrette. ]n

543 to pressione. Tale sistema è usato anche quale mezzo eroico di rianimazionc in caso dj arresto del cuore. La trasfusione endocarotidea in senso craniale ha permesso la ripresa delle rivoluzioni cardiache in caso di d issanguamento progrcssjvo: questi presidi debbono però esser messi in atto non oltre i 10' dalla cessazione della funzione cardiaca. Alla trasfusione va associata la somministrazione di ossigeno per inalazione o per insufflazioni sottocutanee onde combattere l 'anossia tissurale. L. G I ULIAN'I

T. col. PuLAsKI J. EnwrN, Magg. Auz Cu&ns P., Cap. RE1ss ERte, (MC), United States Army: Terramycin and aurcomycin in surgica/ infections. - J.A.M.A. 3 maggio 1952. Lo scopo d.i. questo articolo è di valutare i risultati ottenuti con l'uso di terramicina ed aureomicina, per via generale, in 200 casi d i infezioni chirurgiche, 47 delle quali furono trattate con aureomicina e le rimanenti con terramicina. Dopo aver accennato alla varia sensibilità dei djversi gruppi batterici agli antibiotici, gli AA. passano a descrivere la diffusione dci due farmaci nei tessuti e nei liquidi organici, rico rdando come alcuni AA. abbiano dimostrato l'impossibilità da parte della terramicina di sorpassare, al contrario dell'aureomicina, la barriera mcningea, fuorchè in condizioni patologiche, cioè proprio quando ne è previsto l'impiego. E' invece ormai accertata la possibiliù d.t parte della terramicina di supera re la barriera pleurica c placentare in condizion.i fisio logiche e patologiche. Nei casi trattati dagl_i AA., l'aureomicina fu somministrata nella misura dì o,5 gr. ogni 6 ore ed in casi d i particolare gravità la dose fu portata a 3 gr. giornalieri. Questa posologia vale anche per la terramicina; in casi d i gravità gli AA. insistono sulla necessità di iniziare la terapia con dosi elevate (3 gr.) proseguendo poi con 0,5 gr. ogni 6 ore. Rcazion~ di intollera nza ali 'aureomicina furono rappresentate da vomito, diarrea,

nausea c da fatti orticarioìdi, specie in casi in cui le dosi furono alte. La terramicina, a parte fatti di natura gastroinrestinale (diarrea, vomito, nausea. proctite) transitorii c leggeri, non provocò reazioni tossiche vere e proprie. Per quel che riguarda i risultati, su 47 casi trattati con aureomicina (cellulite, foruncolosi, mastite post-partum) 12 non trassero che scarso o nullo giovamento dalla terapia antibiotica; le cause degli jnsuccessi furono interpretate diversamente, caso per caso, dagli AA. (terapia sospesa per intolleranza - dosaggio inadeguato - clos;: iniziale bassa - interferenza per assorbimento di idrossido di alluminio). Per quel che riguarda la terramicina, i casi dj cellu li te ebbero tutti csiw buono o ottimo, di 5 casi di batteriemia, 4 guarirono rapidamente e completamente. Per le altre infezion.i chirurgiche miste i risultati furono ottimi e definitivi, fuorchè in Io casi di estese ustion.i infette che non risposero affatto alla terapia antibiotica. Su 56 casi di periwnite, gli A l\ . affermano jl completo successo in 52 casi, benchè parte di esso sia da attribuire a.lla parallela terapia chirurgica che consistè nel drenaggio. L'insuccesso dci 4 cas_i di peritonite viene interpretato dagli AA. come do\'Uto alla presenza di ceppi bmterici terram_icino-resistenti, dimostrata del resto dalle prove alla sensibilità « tn \'itro )).

L. CAMMTLLT

Medicina. FABRE

J., PurrNER H. C. e DucKERT- MAtrL-

A.: Su1· le métabolisme d es électrolytcs dans l'insuffisance cardiaque. Essai d'exploration d u milieu cellulaire. - Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, Parigi, 10, 1952.

BETSCH

Le turbe del metabolismo del sale e dell'acqua nei cardiaci scompcnsari sono state spesso oggetto di importanti ricerche, mercè le quali oggi si conoscono bene le modilìcazioni del sangue e del liquido interstiziale nell'asistolia. Non si conoscono pe~ rò le ripercussioni della insufficienza car-

5-f4 diaca sul mezzo cellulare (onde lo scopo dello studio degli AA. sul metabolismo degli elettroliti presentato da quattro soggetti, rico,·erati, nella Clinica terapeutica ùi Ginevra, per imponenti edemi di origi ne cardiaca): 0 I caso (62 a.): ipccrensionc arteriosa, ipertrofìa ventr. sin. e aritmia completa; 2° caso (6o a.): malattia mitralica d'origine reumatica; 3" ca~o (63 a.): sclerosi coronarica, fibrosi dd miocardio: 4° caso (68 a.): fibrosi del miocardio, ipcrtrofì:~ ventr. sinistra. Le ricerche metaboliche intraprese sono state le seguentj : a) bilancio dell'introduzione e dell'eliminazione <.lei Cl, 1\'a, K, N, Ca c P; b) dosaggio ripetuto degli stessi clcmentj nel siero. Prima impressione degli AA. è quella ri portata dalle difficoltà dimostratesi nell'esploraziont clinica del mezzo cellulare, fondandos.i essa su dci processi d'investigazione indiretta c pertanto passibile di errori. Tutta,·ia, tenendo nel debito conto tale prcgiudiziale, sono emerse osservazio ni di notevole importanza, quale, anzitutto, la presenza del Na nelle cellule al mo mento dell'origine degli edemi. Questo comportamento singolare d'un elettrolite generalmente considerato, dicono gli AA., come extra-cellulare, si ritrova nelle precedenti osscr\'azioni di lseri, Boylc e Myers, e s'accompagna molto spesso al passaggio ùeJ K nel mezzo cellulare, il quale sembra dunque ricuperare - al momento in cui si iniziano gli edemi - gli elementi perùuti ali 'atto della loro formazione. Verosimilmente la presenza del Ja nelle cellule in periodo d'insufficienza cardiaca corrisponde ad un mecca nismo regolatore del pH del liquido intcrstiziale. L'asistolia, affermano gli AA., s'accompagna a una tendenza all'acidosi mentre l'afflusso dj Na cellulare contribuisce a mantenere nl tasso fisiologico il pH umorale, perchè le cellule ricupernno al momento del riottcnuto compenso (11 recompensation >> degli AA.) il Na dapprima perduto. Allorchè poi il regime alimentare i; ricco di K, questo elemento si aggiunge

al Na per ricostituire la ma~sa <.Ielle basi cellulari. In quanto al metnbolismo dci protidi. il loro bil::mcio riveln, in quei malati il cui regime era insufficiente jn albuminoidi, un forte deficit d'azoto protoplasmico. Dalla quale constatazione gli AA. traggono la conclusione fìnnle che ì: molto importante assicurare u u sufficiente apporto d 'azoto agli infermi aHctti da insufficienza cardiaca. TRtl'll.lo1TI

e BRosst. THÉRÈSE: Métodes in.strumentales et problèmes psychosomatiques en sémliologie cardio-vascttlaire. - Archivcs cles Maladies du Coeur et des Vaisseaux, Parigi, 9, 1952.

L\UBRY CHARLES

Si tratta della comunicazione interessantissima tenuta dagli AA. :1lb u Société françaisc dc Cardiologie n nella sedu ta del 16 marzo u. s. a Parigi. La pubblicazione è arricchita da ben nove fotogrammi di tracciati vari, in parte costituiti da registrazioni meccaniche e in parte da elettrocardiogrammi, che rendono maggiormente evidenti i rilievi semiologici osservati. Non riesce certo posstbile r.iassumcre qui b sobria esposizione delle idee e dei concetti che han11o presieduto alle ricerche, ~i dirà però che gli AA. hanno per prima cosa affermato che ~arebbe, ed è, ozioso discutere sulla superiorità rispettiva della tecnica e della clinica. Ecco dunque dichiarato lo spirito informatore dello sLUdio in parola, che partendo dal fatto che più ~i affina la tecnica della ric.erca sperimentale maggiormente migliora il diagnostico clinico, dimostra come con questi nuovi rilievi cardiologici si viene a fornire, quasi senz'accorgerscnc, un appoggio a quella medicina psico-somatica che va risvegliando attualmente, sempre più, l'atten7ionc dei medici tutti. Per un migliore esame dell'argomento gli AA. hanno sLUdiato successivamente i due gruppi dci dati ottenuti: prima, cioè, i meccanici e poi quelli elettrici. Circa i nlicvi meccanici, essj han trattato :lnzitutto Jella tecnica e dei relativi strumenti im-

545 ptcgati secondo una migl10re ~..:dm; poi. delle esperienze psicologiche esperite, rac..:ogliendo ben 255 stati di coscienza su 25 wggetri; rnhne. dci risultati << eisomaticil ,, ottenuti. Circa i rilie\·i elettrici, j ricercaton han tr.mato der mezzi più idonei, dando la preferenza alle registrazioni simultanee (Rifb.,o psico-galvanico con ponte rli Wheasrm:. Ecg-D.,, respirazione raccolta con due elettrodi - 1 epigastrico c r dor~Jle -. pletismogramma digitale, piezo~am ma. Le pro\C sono state eseguite in :~pnea totale e in ispirazione forzata). \pplicando ai d.rli dcnnci il loro metotiO analiuco degh statj d1 coscicnz..a, gli :\A. hanno rilevato. ( ra g li altri. i fatti seguenti: T• - una rcat1one \ J~o·motrJlC v,i olenta, d'ordine fì.siologi.:o come una vampa JJ calore o d'ordine psicologico come una emozione, genera delle oscillazioni brut:-tli ..:hc si possono ran:ogliere al di fuori delle zone elettive; 2' - UIIO statO di CO~LICIIZ:l che dcterllllllÌ delle reazioni vaso-motrici più mode"tc provoca oscillazioni ecgraliche meno imponenti c che esigono !::t me~>s:t in posto degli elettrodi jn punti srabiliti. (f punti mdicari dalla rrad1z ione dello yoga indi:lno, c ritenuti come centri energetici, sembrano ugualmente utilizzabili); ~· - l'Indagine elettrica s'accorda con guella meccanica per opporre g li stati di c'mtrotlo mentale agli stati di libera as~­ ctazione delle id<X. · Nel chiudere il lavoro, g li Ai\. si pon~ono, un po' perplessi, alcuni quesiti che bsctanò insoluti: Dipende daU::1 perspicacia dell'o~scrvatore la giusta interpretazione o meno dei rilievi minimi osservati? E' il cardiologo, o lu specialista, che do, r~1 g iudicare dcU'organicità o meno dei fan i r:scCintratJ ~ Dipenderanno, talora, i rilie\ i Ja difetti di tecn1ca, o no ? Sarà l'osserva rare perfettamente immune da preconcetti 1 da pregiudiziah? Sarà egli abbastan7a p\tcologo? ... Ma, una parmi la risposta. I l clinico medico raccoglierà accuratamemc ma vagherà scienuficamente questi l< nuo'1 \'Cnuti " della ncerca sperimentale. TIIIFILETTI

5 - McJ.

STUHL M. L., M.lle CwcuE c KARTtTM M. P.: lntérét d~ /'élettro~11céphalographie

dans /'bude d~s insuffisances cardiaqu~s rrvec cy(mose. - Archivcs des Maladies Ju Coeur et de~ Vaisseaux. Parigi.

10,

f9)2.

Come oggi è noto dopo gli studi dj Lenègre e collaboratori, le turbe cerebrali dell'insufficienza cardiaca sono molto meno frequenti di quanto si possa credere, data l'c~trcma sensibilità del sistema nervoso centrale nei confronti di una riduzione dell'apporto di ossigeno. A parte le comuni manifestazioni cliniche ben conosciute (inquietudine, nervosismo, insonnia) ma Jlon fa..:ili a classificare, possono presentarsi due ordmi di manifestazioni più nelle delle precedenti, quali, da un lato, <.Ici fenomeni d'eccitazione aggra\·ati ralora da un delirio onirico, da allucinazionj; <.lall'altro, al contrario, indifferenza, sonnolenza, obnubilamcnto. In ogni caso, wrbe psichiche grossolane e relativamente rare. Ed è per tanto che gli AA. si sono proposti di tentare di svelare, mediante l'Ecg., dei segni più precisi e sottili, e più precoci. T enuto conto delle difficoltà delle ricerche in taluni casi singolari per gravit~ o già noti per le relative forme psichiche, gli AA. hanno limitato le loro osservazioni 3 infermi (2r) tutti affetti da djspnea e cianosi, cosl ripartiti: 14 cuori polmonari cronicj puri, 2 arteriti polmonari (forma predominante), 2 cuori arreriali c polmonari e 3 mitralici con arterite polmonarc e Corte cianosi. Le ricerche sono illustrate da ta\Oie indicanti i principali segni clinicj in relazione alle rispettive modificazioni ecgrafìchc. Molti soggetti sono stati sottoposti all'esame elettroencefalografico in fase acuta di anossiemia. Ove è stato possibile ottenere un mjglioramento, l'indagine è stata ripetuta. Descritte le anomalie dell'Ecg. (rallentamento del ritmo di base, elevazione del cvoltaggio, esistenza di attività assai lenta del tipo delta, ecc.), la frequenza di esse. O< la riversibilità o meno parziale dci caratt• · cl 1 ri dell'Ecg., gli AA. -.In 1' oa .~\ • . . . passano ad ossero la concorcl anza chmca C\'entuale rr

1

penj elettrici, analizzando in particolare i dodici casi presemanti alterazioni ccgrafiche dei tracciati, tacendo dci nove normali. Alle deduzioni e alla discussione clinica fanno seguito le conclusioni, che glì AA. disti nguono secondo l'i ntcrcs~e teorico e pratico dci risulta t; ouenuti. E cio<:: 1• - l'interesse teorico è indubbio, per q uanto le cause d'er rore dov ute e legate alla tec11ica sperimentale possano essere grandi. Comunque, l'arti\'ità elettrica dei cardiopazicnti studiati presenta delle co~pi­ cuc analogie con l'attività prodotta dall'anossia prO\'OCata. che si ricollega all'esistenza d' un disordine cerebrale permanente, legato a una disfunzione metabolica, eventualmente reversibile. All'anossiemia ~i dovranno forse aggiungere altre cause, lOme testimoniano la cianosi e la dispnea c altre misure indirette (eritrocitosi, velocità di circolazione). In tutti ; ca~i è da ritenersi essenziale il fatto dell'insufficienza cardiaca, mentre il furore meccan ico circol:ttorio sariì necessario for~ perchè esso aggra' a brutalmellle una anossiemia fondamentale, come avviene nell 'insufficienza c;lrJiaca degli enfisematosi; 2° - l'interesse pratico, d'ordine pronostico, concerne la gravità dci casi. Infatti, gli :unmalati dal tracciato normale (4) ,1 sub-normalc (r), furono dimessi dall'ospedale; degli altri, 5 :.ono deceduti c i rimanenti permangono in uno stato stazionario o più gr:we. Concludendo, gli AA. stc~si auspicano ulteriori studi a conferma delle loro ricerche che considerano preliminari. E tale è anche il nostro pemiero. T RlFl t~. ) TI

Ra.dio{ogia. CnJAPPA S.: Studio rudiolog1co sul!~ parti molli articolm·i ~ p~riurticolari. L~ parti molli d~ll'articolazione tibiotarsica nel quadro nonna/~ ~ ne/l~ lesioni da trauma. - La Rad. Mcd., ,oJ. XXXVlll, n. 7, luglio 1952.

pt.

pcrDrande è l'utilità pratica dello studio è riccooarti moll.i articolnri e periarticolari.

Esiste uno !><:arto di opacit;Ì tra tC:\!outo th ~co e tcs\uti moll1, tr:l to\uto mu\colart ::. tessuto adipo!oo, che permette una ch i :~r:t \Ìsione c.hfferenziale. Dopo un brn e cenno Jgli stud, radiologici precedenti sulle immaginj tlclle parti molli, l'A. prCCl\:1 che :ldoperando rag1!i molli non appare l'immagine strunurara delle os.,a, m:\ 'i rendono ,·isibili le imm.1gini delle parti molli con ricchezza di dettagli. Nella proiezione laterolaterale, procedendo dal limite anteriore, si nota l'immagine della cute e del ~uocutaneo come stria <h tenue opacità spessa 3·4 m m.; po~terior mente ::1 q uesta si osserva una stria t r:lsparente di tessu to adiposo, yuindi immagini a nastro che sono i tendini del ubiale anteriore, degli esten~ori delle dita, del peroneo. Tra i fasci tcndinci c il piano ossen anteriore si ossen·ano areole tr;lspan:nu determinate dal batuffolo adiposo anterio re. Nell e parti molli posteriori. dietro la \Uperfìcic ossea, ,i apprezza una opacit;Ì data dai tendini delle logge retrom.llleo!ari laterali c mediali. Il limi te posteriore di questa opacità costituisce il laro anteriort d'un ampio spazio triangolare. il rnangolo retromalleolare, che è limit:~to in ba~so Jal la superficie pros,imale del calcagno e po· ~teriormcnte c.lall.t por7ione infc.:riorc del tendine di Achille. Quest'ultimo costituisce u n;1 banda opaca bene apprezzabile e diffcren7iabile dalla souile opaCJLà dcll.1 cute c del sottocutaneo. L'csamt radiografiro nel l:~ proiezione a ntcropo!.tt' riore d:1 ~:lrsi ri\ultati e l'A. l'h:1 abbandon:no. Passando allo ~tudio delle .lltlrazJom delle parti molli della tihiotarsica nelle lesioni traumatiche, l'A. 111rominciJ dall'e martro. Il quadro radiografico di lluesto c rappresentato da una formazione a semi luna ameriorc c da un ,l,petto a bisacua della sino' i al e poMeriormcnte. :-\ei casi di co!>picuo \Crsamcnto b ~IliO\ iale ~i fa pw minentc anteriormeme .llquistando Eornu sferica. 1elle lesioni pcnani.:olari l'A. di~tingue le alterazioni del tes~uro cdlulo:~dipo~o e 1 \Crsamenti ematicj nelle guaine tendinee. Le prime si ri,elano con diminuzione di tr:lsparcn7.a delle parti molli e aumento di

54 7 le pseudocisti, la cisti ossea essenziale, la spessore di es..e. Il quadro radiografico delle formazioni rcndim:e anteriori è alterato; necrosi ossea asettica, jl gr:~nuloma lipoi esse non appaiono più nette c Jistinte e~­ deo. il granuloma eosinofilo, la lipoidosi ossea localizzar::., la displasia fibrosa mono sendo scomp:mi gli spazi, più trasparenti peritendinci. Si ha inoltre aumento della storica, jl tumore a mi c:loplassi. A questo opacid rctrotibialc a spese del triangolo elenco po!>sono aggiungersi altri proces.\i patologici come il mixorna, l'adamantinoadiposo che scompare per un tratto più o meno cstt.so. Esso può suhire anche una ma, le cisti paras~itaric, ecc. spinta in addietro se lo stra,·a~o periarùco 1'\eli;J nomencl:nur:t dci processi morbosi !are è cospicuo. gli AA. ~i wno attenuti ai termini più ri Interessante è il reperto di vcrsamemi spondenti alla morfologia delle lesioni os servme. Esiste uno stretto parallelismo tra ematici nelle guaine tendinee: nella sede corrispondente alla \Ottile ombra del ten - quadro anaromoparologico e quadro radio dine ;i vede una formazione più opaca, gr:~fico: l'uno è lo specchio fedele dell'al più larga, con lo ste,so percorso. tro. Es~i hanno una base in comune, che è 1\:elle sue ricerche l'A. ha studiato c h benignità dei processi patologici esami messo in CYitlenn \Oprauuuo quei segni nati. Le peculiari caratteristiche morfoloche possono dare un quadro preciso d i a l- giche dell'immagine radiografica, nella loterazioni che la \Cmòotica dinica non perro uniformità, indicano che il processo mette di rilevare. ~ .. i traumatici articolari morboso ha un':1zione ~trcttamcotc locale, l'emartro può Jare segni clinici di scana circoscritta e neutralizzata dai processi di importanza, mentre l'esame radiografico difesa dell 'organi~mo. può indicare anche l'enrità del ,·ersamcnro Il qu;1dro radiografico non corrisponde entlocapsulare c permellerci di seguirnc il a un dato processo patologico c non \: posriassorbimento. E tJuesto può riusc ire di sibile formulare una diagnosi coi soli dari grande utilit~ pratica specie nella d iagnosi radiologici: di Cronre ad immagini come medico-legale di traumi recenti o amichi. quelle de~criue si può solo emettere giuL'interessame la,·oro è corredato dalla ri dizio di benignità attuale del processo, e protluzione di numerosi radiogrammi e ciò ha una grande importanza per la teschemi molto dimomativi. rapia. Il 1:1\'oro, molto interessante, è corredato P. SALS:\:>:0 dalla riproduzione di radiogrammi dimo strati, i c di numerose microfowgratìc dci preparati iswlogici. E' consigliabile l'attenta lctrura del testo. fACCtl't ~l. c FtoccA S.: Le purttcolnrt rm-

magini di radrotrtuparenza ouea e loro signiftt'ato anatomoistologico. - La Rad. Mcd., \'ol. XXXVIII. n. 6. giugno t952. Vengono esaminati akuni particol::.ri aspetn d i rad iotraspa rcnza os~ca. sotto forma di arce di \'aria e!>temionc, con limite netto \'erso l'osso circostante, o,· alari, rotondeggi:u1li, a contorni policidici. con scarsi~sima o assente reazione pcrifocalc e ~riostale e asscnz:1 di atrofia ossea di \'innanza. Gli AA. riportano 13 casi, llltti corredati da esame istologico, dai quali risulta che ; processi patologici che po'sono dare immagini come quelle descritte sono: l'osteite tubercolare, l'os reitc cronica aspec i fica,

A.: Contributo allo studio mdiologico delle parti mofli dd ginocchio. La Rad. ).led., 'ol. XXXVIII, n. 8, ago-

SACCHI

sto 1952. L'A. ribadendo l'utilnà pratica dello st\1dio ùcllc pani molli dd ginocchio, prende in es;Jme una c inqu:~ntin a di casi esaminati all'Istituto di radiologia dell'Università di Pa,·ia, ~eltj tra i pazienti con ahera7ioni vari e dell'articolazione del ginocchio e accenna alla tecn ica impiegata. E' ben nora l'anatomia radiografica delk: parti molli del ginocchio; pertanto r.\.

5-t ri chiama l'atten zione ~u qualche partico· lare rileYahile sia nella proiezione anteroposteriore che nella l:ner:tlc. l segni raùiogralici di un versa mento endoarticol:t rc sono la presenza di un 'ombra ovoidale :t liYello del recesso soprarotulco distC\O; la visualizzazione dei recessi posteriori come opacità debordante dal profi lo posteriore dei condili femorali; l'aumento d i spessore della banda di opacità che ~cpara il corpo di H offa dai condilj femor:tli: que~ti segni sono visibili nella proic7ione lateralt:. In proiezione anteroposteriorc i segni di versamento sono meno evidenti. Pawgnomo nico si può considerare un :tspetto particolare della capsul:t articolare. I tratti sopra e souomeniscali di questa sono distesi dal versamento c convessi all'esterno, il tratto intermedio, imcrito al menisco, ì: rettilineo c si hanno quindi dur cune a con,·essità esterna unite da un tratto rettilineo o quasi. L'allontanamento della rotub cl:.~i condili femo r::tli è segno di un certo ,-alore, nei casi di ver~amemi abbondanti, ma più raro di quanto si creda e spesso infido. L a diagnosi di natura infiammatoria di un versamento si h tenendo presente che j n tali casi i tessuti capsulari sono ispessiti e più opachi; i limiti d ella capsula articolare e del recesso <.ottoquadricipitale diventano indecisi e ,fumati. Ma qucstj fatti non hanno caratter i di specificità. In casi di artrosi delle 1-!inocchia si può osservare la protrusionc del menisco. Questo appare come un:1 breve banda opaca trasversale, a limiti netti e rettangolare oppure come un cappello d i fungo a base 'erticale più larga della intcrtinea, limitato jn fuori da uua linea a convessità esterna. E' chi:uo il meccanismo con cui il menisco è spinto all'infuori. Le lesioni capsularj e lcgamentose si manifestano ~ul radìogramma come un ispessimento, una maggiore opacità e una certa indecisione dcj contorni delle ombre dei te~suti capsulari in corrispondenza del punto in cui il paziente avverte il dolore. Queste alterazioni si riscontrano in proiez ione anccroposteriore c al lato med iale del ginocchio. Per accertare l'entità del l'alte-

razione è semp re o pportuno il conf ronco con il lato ~ano. In conclu\ionc l'A. afferma che con il semplice artificio di u'\are radiazioni più molli e adatte proiezioni, è possibile rilevare g ran parte delle a lterazioni delle part_i molli del ~inocch io ed è possibile anche distinguere se l'alterazione è di natura jnfiam matoria o regrcssiva o traumatica. L'importanza maggiore della ricerca eonsi~re nel fatto che jl rad iogramma CO\tituisce un documento obbiettivo della lesione in atto delle parti molli e ci dà la possibilità di seguire nel tempo l'evoluzione e g li esiti di alterazioni interessanti i tessuti esterni della cavità articolare, con nessun altro mezzo djmostrabili. Il co mributo più notevole dell'i ndagine rac..liologica sarà dato ai problemi di carattere medico-legale. Nel testo sono riporcati 13 radiogrammi molto interessanti e dimostrativi.

P. s.,,~.\No Sifilogia.

J., F ILIIOL P.: Etud~ de l'action sur la sypililis d~ la pénicilline procam~ m6nostéarat~ d'aluminimn . - La Pre~..c Mé<hcale. Hfj2. 5 r. pagt-

Vt:.llNI:.s A., L \ Ci\PÈRE

na 109~Gli AA. espongono i risultat.i ottenuti impiegando la << flcx.illin<t " (penicillinaprocaina mono~tearato dt alluminio) in 181 ammalati di ~ifilidi recenti, nervose e tardive. La u flocillina " fu usata a!b dose di t.2oo.ooo Unjtà in una sola volta il primo giorno. ùopo 3 giorni 6oo mila pro die sino al nono giorno incluso : m tutto 4 milioni Soo mila Unità in 9 g iorni; nelle sifilidi nervose 9 milioni in giorni (6oo mila Unità in 2 gjorni). Nei trattamenti di ambulatorio le iniezioni wno state distribuite in 15 anzichè in q giorni intervallando di due giorni le dosi d i 6oo mila Unità. Tn vari casi dopo la prima iniezione si è avuta elevazione termica sino a 39°; una ,·olta dopo la terza ed una volta dopo la quarta iniezione si ebbero eruzioni scarlattiniformi ed a tipo di orticaria che cedettero all'uso di antistaminici.

w

549 Dal bto clinico c batteriologico ,l ottenne la scomparsa clei treponcmi dalle lesio ni cutaneo-mucose fra la prima e la terza iniezione; la riepitclizzazione rapida dei sifìlomi (meno rapida .in uno del labbro ed in uno del solco balano-prepuziale cd in alcune manifestazioni 'uh·ari): tali risul tati sono paragonabili a quelli ottenuti col 6o6. l r i ~ultatj sierologici sul sangue c su l liquor furono seguiti sin dall'ini7io medi:uue cune grafiche indi' iduali, con le dctermi nazioni fotometriche delle rc:.tzioni A e B di Vernes: essi riguardano 110 sifìlidi recenti di cui 66 negative sin dall'inizo, 28 nervose c 43 tard.i \'c, Nelle forme recenti la " flocillina " in brC\'C tempo diede note,oli risultati senza alcun insuccesso qualunque fosse b sierologia .iniziale; nelle sifilidi nen·osc i risult.1ti furono incost:lnti c non si può condi,·idere l'ottimismo degli AA. americani in proposito; nelle silìlidi tardiYe l'insuccesso fu completo, a p:~rtc qualche lieve. transitoria flessione della eu n a. G li AA. insistono sul fatto che solo la sifilometria. con le sue cun c di misurazio ne quanut:nive. cons<.ntc di seguire l'efficacia di un tratt:unenro specifico e, in caso d i insuccesso, di mod ifìcarlo sia intcnsitìcando questo sia ricorrendo agli altri noti sistemi di cure alternate.

C. e \' \ISMA:-: A.: Ejfets thérapeutiqtu•s de l'auociauon terra m} cine bismuth dans la syphili.; expérimentale du lapin. - La Presse ~l~dicale. 1952, 53, pag. I 123.

LEVADITI

Dimostr:na sin dal 1946 la supcrio riù dell'as~ociazione pcniciUinn bismuto liposoluto nella cura della ~ifilide sperimentale cd u m:ma. superiorità r iconosciuta n nchc recentemente dai ~ililografì europei riuniti a cura dcii'O.~LS. nll'lstituto Fournicr di Parigi (settembre-ottobre lSJSO), e d opo che sono ~tatc messe jn e,·idenza le proprietà curati,·e dtlla terramicin:t nella lue, gli AA. hanno cercato sperimr:ntalmcnte st anche fr:1 terramicina r: bismuto esista lo

stesso ~tncrgismo constatato tra penicillina

c bismuto. Le ricerche sono state eseguite su conigli sifìlizzati (ceppo Gand) dopo a\ er determinato scparotamente le dosj atti\'e di Bi e di terramicina: dosi efficaci clinicamente c microbiologicameme ma non sterilizzan· ti profondamente, e cioè, un mgr. di Bi e dieci mgr. di tcrramicina per kg. in pc,o. Gli AA. associarono, quindi. le due dosi: un mgr. di Bi c ro mgr. dj deri,:no terr:1micinico al giorno in tre riprese g iornalic re, per precisare se esistC\'a o mr:no sincrgia fra le due sostan?.l'. iniettandole contcrnpor:tneamente nel1';111 imale. l ri,ultati hanno confermato l'efficacia tcrapeuu.·a clinica c microbiologtca (ìm moh iliuazione p::.rziale dei treponcmi ~in cbl primo gjorno e la loro scomparsa dopo il secondo) ma l'azione \teriliz7atrice profonda rimase incompleta (sangue c linfoghiandolc ancora ,·irulentj nella maggior parte dtgli animali ). Da ciò gli ,\A. cledu Cono lhe J'a~SOtÌ:tzionc terrami,ina-bismu lo liposoluto nella sifilide sperimentale l: ben lontan:t dall'cgua~liare l'efficacia di quella dcll'a~~ociazionc penicillina bismuto. Gli Ai\. stessi, poi, in una nota aggiunti\·a. l'Omunicano che le considerazioni :t cui es~ i sono pen enuti non concord:lno con quelle recentemente rese note dall'ameri cano Kolmer che. con ana loghe esperienze ,u) coniglio, ha ottenuto risult:tti che dcpongono per un sinergi~mo &a tcrramtcin::. e sa licilaw di Bi. ::.md ogo a q ucllo già constatato tra pcnicilli na t: bi,muto.

D. ~ 1 11~1 ROJ A~~·

F.: L'llltradennoreaztonc con anttgeni treponemici di Reiter, quale m dagine di mtllJa, nel quadro delle protte dtagno,·riche per la lue. - L:1 Riforma

DEt. PI.ATO

Medica, mar70 1952, n. r 1. L'i n fez ione luetica attra\·ersa .utualmentc una fase d i relativo si lenzio clinico; l'uso dci metalli pes."lnti, prima, quello de gli antibiotici recentemente.:, hanno fatto s~ che in molti~osimi ca~i non si ris.:ontrino più le man ifest:1zioni c:utanco-rnucose dei

55° pnma due periodi della malattia o le ma nifestazioni cutaneo-\·iscerali del terzo periodo della ~te~sa. In co ntra~to a ciò spesso il re perto ~iero logico resta posttivo. dimo~tra ndo che il fatto m orhoso ~ tuttora in atto :lnchc se non manife~to. Alb classica R. W. si affianca no numero..e altre reazioni diagnostiche, più o mc no s<..nsibili, ba~ate sugli ~tessi o su differenti principi. Gli AA. moderni hanno però re\ isionato certe premesse teoriche di tali reazioni. e sono giuntj a uuo\·e e più perfette cono sccnzc sul meccanismo ant igene-a micorpo che condiziona le re:nioni stesse. Da w li studi de riva l'orient:um:nw attuale di impiega re antigeni de rivati da cep pi treponernici, antigeni che si dimo~trc­ rehhero più ~cnsibili d i quelli lipoidci estrani da organi d i animali. P er chi ~i occupi di profilassi ~ocia l e in campo \Cncreo, tale maggior sensibilità appare di gr<lndc imeresse proprio per wclan: quelle forme clinicamente mll(e, che po~sono pur sempre rappresentare un alro pericolo d i contagiosità. Allo sco po di sottoporre un alto numero di soggetti lSaminandi a reazioni diagnostiche sollt:cite c sc ientific<~mente :nnorc\·oli, l' A. ha ripreso gli studi de l Giannctl:J sio d1e ave,·a proposto un'intradermore:t z.ione :1 stopo diagnostico con crioJi,ato di spirochetc del ceppo d i Reiter. Ha praur ato tale imradermorea1ione i n 3 gruppi di donne frequentatrici del Ccn tro D crmovcnereo dj :'\apoli; il primo gruppo era composto di 50 luctichc di anti<.':.t data ro n reazioni sicrologiche positi,·e; il secondo gruppo era dj 120 luctichc di antica tl:Jt:t con sieroreazioni negative ; in fine il terw gr uppo era costituito da 30 inferme affette cb va rie affezioni cutanee nou dipendenti da sifilide. La tecnica segu ita fu assai semplice: l:t comune tecnica delle intradermorca7ioni con inocula? ione di cc. o, 10 di criolisato e inocubzionc di controllo dj H ..O d istillata sterile nel braccio opposto. La Ìettura della reazione avvenne dopo 48 ore. La positività della reazione, indic:lta dalla forma7.iom: di una papule tta di gran-

dezza \·ariabile da quella di un grano di pepe ad una capocchia di spillo. fu di + casi nel primo g ruppo (i 2 casi negati\·i sono da imputarsi ad errori eli tecnica); di 6 casi nel secondo gruppo ()l che dimostra una maggiore se nsibilit~ rispetto alle classich e reazion i); Ji due casi nel terzo gruppo, nej quali tale fenomeno è da attribui r~i ad uno st.1to re:Jlli\O ipen:rgico dell'anlbito cut..1n eo, in quanto si tratta\a di donne affette da dermiti diffuse da piogeni con sensibilizzaz.ione 'a$t:J eli tutta la cute.

P. F. f=-=-ocE:-•m Tisio{ogia. l. c SovRNIA J. C. : N ote sur la valeur des enzymes fibrinolytiques actuelles dans l'évolution des pneumothorax La Presse ~é­ extra- et intra-plewax.

CATTA

dicale, ro luglio H/ P· n. 49· pag. 1061. Facendo seguito ad altra la\ori pubblicati di recente in Francia, gli AA. riferi~cono le proprie ossen·azioni rclati\·e all'impiego deg lj enzimi librinolitici nel trattamento dei versamenti ..:onsecutivi a pneumotorace extra- cd i ntr~1 - pl e urico. In quanw a l primo ,.i hanno fatto ricorso jn 9 casi Ji raccolta emorragica: 8 \·olte dopo di a\·erc e~eguito il comune lavaggio endoscopico con S\ uotamcnto della cavità eJ una \'oha sen7a tale praùca preliminare. Avendo initnato quantità diverse di streptochinasi (25-75 mila unità) e di streptodornasi (6-20 mila unit ~t) a seconda del numero e della grandezza dei coaguli e delle membrane fìbrinose, ne hanno ottenuto sempre la lisi completa ed immediata. Se, però, il risultato in 4 casi fu soddisfacente, neglj altri 5 il liquido, malgrado frequenti punture evacuatrici, ha continuato a formarsi per 2-3 me~i ancora e lo stato generale è ~tato compromesso da una sindrome tossiemica protrattasi per molte settimane_ con febbre fino a 40 C .. dimagramento di s-6 kg ., profonda astenia. vomiti ripetuti, anoressia. Gli AA. mettono in evidenza di avere avuto nello stesso periodo otùmi risultati in 12 pazienti in analoghe co ndizioni sottoposti :11lo stesso tratt:lmen-

ssr Lo operatorio c succc:\~ivo, senza però l'mo degli enzimi. Esprimono pertanto il parere che codeste sostanze debbano conside rar'i soltanto dei fattori ausiliari dc i pro\' 'cdi menti terapcutici classici e che ~arà o p portuno immetterle nella ta~a extrapleurtca esclusivamente nel caso di cmorragi.a molto abbondante, allorchè il lavaggio ~n doscopico più accurato si::~ riuscito insuflìcicnte al completo S\'Uommento, ùovt:ndo altrimenti reinten·cnire chirurgicamr.:nte a c1clo scoperto. Per l'impiego degli enzimi fibrinolitici nc:1 n ;rsamenti da pneumotorace intrapleu ri..-o, i risultati, se purt• riferiti a soli 7 ca ''· 'ono molto oritnmtivi. Gli AA., a\endo impiegato gli cnzimj in 2 pazienti con raccolta cmor r::~gica , .~ siero-fibrinos:1 e 2 purulcnta, sottolineano il differente comportamento a stcotu.la ddla natura dell'cs'udato. Per l't:motoracc consigliano i criteri di hmiwzione suggeriti per il \ersamcnto cxtrapleurico e di tenere prcseme che b re;t zionc locale è ancora più forte venendo le so-.tanze a cliretw cont:nro della sierosa. Kiscrve ancora maggiori essi fanno per i 'crsamenti siero-hbrinosi. A vendo iniettato nel sacco pleurico, trascorso il periodo a.:uto, 20 c :;o mib unità di streptochimhidornasi pre,·ia puntura evacuatrice, hanno 'c:mpre assistito, dopo una fugace scom pctrsa delle adcrenze, al rapido e continuo riforma rsi della raL-colm cd a l costituirsi di nuO\·c più fitte aderenze ron ispessimcrHo dell'intera sierosa, tanto da do,·er sospcndcn: il pncumotoracc. Senza dire dc.:lla particolare gravità delle reazioni generali. :--Jci \'ersarnemi purulemi bacillari cronici non si sono :t\'uti, im•ece, im:OI1 \'enienti. La sostanza ~ smta tollerata mentn la p:.~c hipleurite dc,·c a\'er costituito una harriera li rnitante b reazione sulla siero sa ~tessa. Ri~ultato po~iti\'O una notevole flui ùificazione del pus. Gli AA., in detìniti\a, pur confermando l'dtìcacia delle sostanze tìbrinolitiche. r c consigliano un uso molto limitato :1 causa degli inconvenienti locali e generali che tanto spesso danno. specie se portate a direno contatto con l:1 plcura. G. SPAR.\ "0

LF. FoYF.R P. c PERvf.s M.: Le tru1tement

des épanche ments purulents du pneumothorax extrapleural par le P.A.S. en accumulcllion locale. _:_ La Pres!>C Médicalc, 3 maggio 1()52, n. 30, pagg. 6w-64o. La compar\3 di una raccolw purulenta in seguito a pneumororace extraplc.:urico è una c,·enienza tanto incresciosa quanto rrequente. Glj AA., prescindendo dalle fonne a pronostico g rave dovute a perforazione polmonnrc e da quelle esogene ad inizio immediato sensibili alla penicillina, prendono in esame i \'ersamenti ad imorgenza cardi' a, sempre tubercolari c.-d a dccorso cronico, resistenti agli antibiotici, veri ascessi freddi extraplcurici. Più f requenti proprio nei casi iu cui il collasso è stato istituito con fadlità su lesioni recenti c poco estese, essi si presentano costantemente tra il 6o" c il 120" giorno, dopo un inter' allo -li aero di alcune settimane durante le quali la tasca cxtrapleurica si era mantenuta perfettamente secca. Se pure un 'azione non trasnrrnbile possono esen:it:~re vari fanori aspecifici, la vera patogc.-nesi è tutta,·ia da riportare all'involuzione delle lesioni sulle quali opera il collas~o cd alla presenza del microbatterio di Koch. Essendo la suppurazione ~rrettamente locale non ri~ente di altro trattamento che di qudlo locale. La strcptomicina, infatti, che impiegata in fase pre-opcratoria permette spesso di intervenire cc a freddo '' c che è capace di delimitare le complicazioni immediate e di rendere rari i versamenti tardivi. risulta completameme inefficace.' quando la complicnionc locale è sopr~1ggiuma. Kon avendo onenuto risultati concreti con l'impiego locale della str~ptomicina c costituendo i i:lvaggi detersivj con creosoto un metodo troppo delicaw e non ~ernpre tollerato, gli AA. hanno eseguito con successo l'immissione di P.A.S. inienabile nell.t tasca extraplcurica suppurata. Il P.A.S. risulta efficace e pc.-r la sua azione specifica sul b. di Koch e per il forte potere detersivo che consente dj ripulire la sacca dalla fitta membrana di fibrina nella quale ~i annidano le colonie del <1errne. Il trattamento non viene intrapre~ prima che la poussée congesti7ia jniziale ~i sia " raffred-

55 2 data >> e che eventuali fenomeni general i siano scomparsi. La tecnica consigliata è Ja seguente. Il primo gjorno, effettuata la toraceotcsi con abbondante lavaggio della tasca exrrapleurica, si immette I gr. di P.A.S. diluito in 20 cc. di siero. n secondo giorno si iniettano nella cavità 2 gr. di P.A.S., il terzo giorno 3 e così via, se non si ha alcuna reazione, fino al quinto g.iorno. Se il versamento si fosse rapidamente riprodotto bisognerà al sesto o settimo giorno ripetere la toracentesi, il lavaggio ed iniziare di nuovo le iniezioni seguendo IQ stesso sistema. Se la raccolta, invece, si va riformando lentamente, si inietteranno 3 gr. di P.A.S. d ue volte alla settimana e la toracenresi con lavaggio si praticherà ogni 3 settimane. Se tutto ha proceduto bene, onde prevenire ricadute, si continuerà con una dose di mantenimento d i 3 gr. una volta alla settimana fìnch~ l'aspirazione non avrà dato esito soltanto a qualche cc. di liquido limpido. Si adopereranno per le punture aghi di cal ibro medio e nOJl trequarti troppo grossi suscettibili di pro\'Ocare noduli e fistole. Sj <•sserva di solito sin dall'iniz io un abbassamenro netto della temperatura; il trattamento va sospeso nel caso che questa tendesse ad awnenrare. Il sistema ha consentito costantemente la guarigione (r8 malati del sanatorjo di Aincurt) in un tempo \'ariabi le da 5 ad 8 mesi). Se con l'avvento della streptomicina la frequenza dei versamenti purulentj tubercolari è d iminuita della met;l (dal 25 al 12 °~), la complicazione sarà ancor~ più rara se si eviterà dj effettuare il collasso extrapleurico nei casi di lesioni evoluti ve ed atti ve, se si tratteranno per vja extramuscolo-periostale le caverne vol uminose c superficiali, se il chirurgo si as terrà dall'operare i malati strcptomici no-resistenti. Con tali lim itaz ioni e confortato dai risultati della terapia col P.A.S. per accumulo locale, jl pncumotorace extrapleurico, che alcuni tisiologi mirav3110 a bandire daUa pratica clinica. riprende un posto di rjlievo nel quadro dei mezz.i di collassotcrapi:'l polmonare. G. SPARA:->0

A_: ÙJ complitations du pneumopéritoine artìfìciel. - La Presse Médicale, 9 ago~to 1952, n. 52, pag. r 111.

R.w Jl'A

11 pneumoperitoneo artificiale, preconizzato per il tr::mamcnto della tubercolosi enteroperitonealc, nonchè come mezzo diagnostico, ha successivameme trovato diffusione nella terapin della tubercolosi poi. monare anche perchè ritenuto provved imento di esrrema facilità. eseme da peri coli immediati e t<!rclivj. Solo recen temente da più parti è stata richiamata l'attenzione sulla possibilità di accidenti di varia gravi tà, e l'A., riferendosi ad un lungo studio di Stein, pubblicato in << The A~e­ rican Rc"iew of Tubercu losis ., (dicembre 1951), fa il punto sulle attuali acquisizioni in me rito. Le complicanze da pneumopcrironeo vengono sudd ivise in 6 gruppi: complicanze minori iniziali. accidenti card iaci c polmonari, gamo-.iotestinali c addominali, lesioni della parete addominale, wrbe dell'apparecchio urinario c genitale, enfisema interstiziale ed embolia gassosa. Tra le complicanze iniziali sono i dolori consecutivi alla prima insufflazione (resistenti nel caso di concomitante pleurite diaframmatica), l 'anore~sia da ipertensione addom1nale con consecutiva perdita d i peso, qualche verrig i11C c rare turbc febbrili. Le complicanze cardiache, non rare in sogi!etti in età avanzata o portatori dj lesioni vah·olari, sono in genere gr:1vi: un rifornimento fu seguito da .i nfarto Jel miocardio. Tra gli accidenti respiratori, a parte la dispnea, rare emottisj sono state ri ferite a modificazioni di forma e Ji sede di talune Gl \'ernc. E' stata ~egna lata l'::m:lettasia da brusca ostruzione bronchiale per sollevamento del diaframma (un caso fu segu ito da ascesso polmonare) e la comparsa acciclcntale di pneumotoracc per tssere stata segu ita una fa lsa strada, o per l'esistenza J i anomalie congenite o dj lesioni specifiche diaframmaLiche. Tra i fatti gamo-imcsti na li e adclominali, oltre alla nausea e ::~ 1 vomim. alle aisi eli sing hiozzo, si può avere stipsi o diarrea persistente, qualche \'Oita melena. Sono fre·

553 quenti modici versamenti peritoneali, in genere sterili ed asi ntomatici. Gravissim:t la peritonite tbc. è stata osservata dallo Stein su 500 malati in 5 casi dj cui 4 con esito lct:tle. Adcren:tc peritoneali si forme rebbero nel 7 1°(, dci casi: mute quasi sem pre, possono altre ,·oltc dare cdsi dolorose od estendersi in modo da non permettere reinsuffl:tzioni. Si possono avere cmorra gie intra pcritoneali da lesionj vasali o a~ cidenti da puntura degli organi addominali. Anche l'appendicite sembra più frequente in corso di pneum~peritoneo e d~ maggiore gravit:t per la fac1le comp:1rsa eh peritonitc generalizzat:J. Altri casi hanno richiesto l'inten·ento chirurgico: emorragia splenica spontanea, torsione della mil za, rottura dj, un ago nell'addome. Tra le lesioni della parete ad<.lominale vengono ricordati gli ematomi souo ombelicali. il pneumocele pcriombclicalc, le diastasi muM:olari e ~oprattutto le ernie (3''., dei casi). Il pncumoperitonco ha caus:~to, o pili spesso aggra\'ato. un cistocele o un retto-

ccle. Può provocare rilunzione di urina ed amenorrea. L'enfìsem:t ~ottocutaneo è di bre,·c durata e di scarsa importanza. Più raro è l'enfisema mediastinico legato all'esistenza di anomalie del diaframma. Viene infine sottolineata la rel:lti,·:t frequenza c l'estrema gravi~ del~ 'emboli~ gassosa, della quale S(J il0 nportall 15 cas1 mortali. Se nlle volte è stata · ricouo~ciuta la causa in un errore di tecnica, essendosi insufflata l'aria nel fe~ato, nella milza, nella Yena splcnica, ndl'arteria iliaca primiti,·a, ncl l<1 maggioranza dei e:tsi è rimasta ignor:tta la via attra,erso la quale le bolle gassose hanno r:tggiu nto il circolo generale. Nece~sari a conoscersi, soprattllllO per poteri i p n.:' c n ire, nel complesso nbhas~anza r<lri, que~ti accidentj risultano sufficientemente importanù da consigliare l'arresto del trattamento nel 5-r."., dci casi.

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:SPUNTI DI CLINICA. IL TR, /TTAlv/ENTO DELL.I "JL·IL /TTIA P/tON !DALE '' · - Si tr:ma di 'Una mal:lllia dovuta a sequestri epiteliali e a malformazioni ectodermiche embrionarie che si 1 i,·ela più spc~so tra i ma~hi. sopr:Htuuo bruni, tra i 20 e i 30 anni. Durante la ~coml,t guerra mondiale nt ~ono ~Lati os~n·ati numcro\i casi fra i milit:ui. E' caratleriz7ara dalla presenza di un ~eno fìstolo~o o da una cisti in cornspondenza della prima vertebra coccigea, soggena a infiamm:tzionc. L"unica terapia l: l'intervento, a fatti infiammatori scomp;:trsi. L. A. Ruic c R. K. Curtiss usano di preferenza il metodo della m~•r'>upializzazione che è di fac:ile esecuzione, e' ita quasi sempre le recidive e riduce il periodo di dl·genza dell'operato. (Thc Surgic:tl Clinics of :--:orth America. 32, 1247· 1952).

NOVE CASI DI .I.VCHILOSTOJUASI '><>no st:Hi ~•nert:ni a Rcggio Emilia do'c sc.no st:tti trovati numcro'i esempl:tri di anchilostomi. scmhra import:ni da qualche militare reduce.: dall'Afri(,\, nella zona :tbitata dai nove contadini. LE .1/?TENIOPATIE, secondo la cl:mifica presentata al VJ Congrc.:~so òclla Società amcrirana per lo ~tudio dell'arteriosclerosi {Chicago, 9-10 nm·embre t952) possono Ji,·ideni in: :lneriopatic degenerati, e; :trteriop:Hic pcolifer:tti'c o iperplastiche; arteriopatie intìamm:uoric; forme miste di arrropatie. UN C..ISO DI .V/ORTE 1.\/PROVVJS. .J DOPO INIEZIONE DI PENJCJLUNA 'iene riferito da W. Thomson (Brit. Med. )., del r2 luglio t952) che già ne :1\'e\'a raccolti altri 8 dalla lettcr:uura. Un uomo di 67 .tnni rice\C\'a mensilmente, per evitare complicnioni cistiche dalla d ibmzionc clell'urctra che gli vcniYa praticata, unn iniezione di penicillina di )OO.ooo U. Nel m:~ggio 1951 gli fu fatta la prima iniezione con penicillina-procaina; a fine ago~to, dopo una dilatazione c consccuti,·a iniezione di 300.000 U. di penicillin.l, si ehbc uno shock dal quale il paziente si riprese poco dopo. Alla fine di settembre tornò nll'o$pcdalc pc• la solita dilawzione: dato il precedente fu ricm·erato cd esaminato anemamcntc. Il giomo successivo (u praticata l'iniezione sol ita ma, dopo qualche minuto, nuo\ o shock con collasso che portò il paziente a morte, nono~tanre le cure praticate. entro un quano d'ora. All'autopsia, altera7ione delle coronarie c insuffìcitnza cardiaca congc,tizia acuta, ciò che giustifìca,·a la mortale reazione dell'iniezione. Il nuovo caso è :111cora una prova della necessità di saggiare la sensibilità dell'individuo ali:-~ penicillina prima di prcscrivcrb. LE PLEURITI Pl.JRULENTE, le saccate sopratrutto, si presentano di difficile trattamento per i seui di fibrina che non permettono la diffusione e l'nacunionc del pus. A vincere tali d ifficoh:t P. Vallery Radot, P. Millicz, C. Ltroche c J. C. Renier hanno usato due fermemi, la streptochinasi c la strcptodornasi, d:1lla cui azione combin::tta si ottiene la fluidificazione del pus c l'eliminazione dci scpimcnti fìbrinosi (iniezione locale Ji una miscela dei due enzimi: 200.000 U. dt strcprochinasi c 300.000 U. di streptodornasi). Dopo 6-24 ore si aspira il liCJuido contenuto nella sìcrosa pleurica. r risu ltati sono stati buoni. Possono eventualmente sommìnistrarsi antibiotici. (Bul l. et Mém. Soc. M~d. Hop. de Pari~. 1y, 787. 1<)52).

NEURlTI DA IDRriZ!DE DELL'ACIDO JSONJCOTJNICO ~ono ~t:ue o"matc da ~1ohnte e SchrOder in I I tubcrcolotici tratt:ui appunto con l.A.K.; in tre di essi tn sor~t: una tipica polincurite mentre negli altri si ebbero disturbi nervosi periferici 'ari. So~p<:\o il trattamento e somministrato un complesso ,·itaminico B, i fenomeni ntr\"Osi scom parvero rapidamente c fu possibile riprendere la terapia idrazinica. (J\kd. 1\.linik, 28, 11, Il)52 ). DISTURH/ NEUIWLOGICI DA CLOROJJJCET!NA si ~ono avuti tn una pa ziemc con colite ulcerosa c curat3 da 5 mesi con gr. 2,5 di cloramfenicolo quotidian i (\Vallcnstcin c Snyòer: An n. Intcr. Mcd., n. 36, 1952) consistenti in neurite ottica c neurite degli arti inferiori accompagnate da ncutropenia. La so~pcnsionc del tr:m.tmcmo e la somministrazionc di complesso vitaminico B determinarono la scomparsa dci diswr bi. Fu praticata, anche, infusione cndo\enosa di s:.~luzionc isotonica gluco~1ta. TRE CASI DI SINDR0.\1E DI LtlVRENCE - .\fOO.V- B.IRDET- BIEDL, dt cut il primo in una donna di 21 anni, gli altri in due fratelli di 17 c 5 :Jn11i. riferisce G. Raymond in C( Gan. llll. Mcd. Chir. n (S/. 3· 1952). Come è noto, la ~indrome, non frcqucmc, indi' idu.na nc:l 1l:lb) daglt oculi~ti inglesi Lawrcnce c Moon e studiata più tardi pro(Clndamcnte da Bardet t: quindi da Biedl, è caratterizzata da un ritardo Jcllo wiluppo ~omatico sessuale c rntelkuualc (simile a quell() della malattia di Froelich) c da gravi alterazioni oculari: rctinitc pig· mentosa, atrofia Jel n. o .. degenerazione retini~a. emcralopia, daltoni~mo: non raramente si hanno anche disturhi dell'udito c maltorm3zioni wng{·nite (poli- o ~ind:ntilia, mega colon, atresia anale. a volte idrocefalo, ecc.). L::t prognosi è molto ri!><:n <Ha ~op~aauttn per le lesioni ocul::tri, sopranencndo quasi 'emprc una .1maurosi. Tcrapta inn:rm : 'c.:mbr;t che sulle disfunzioni endocrinichc e ncuro\'cgctati\ c agi~·a no discn.·tamcntc.: g li t·srratti pluriglandolari. particolarmente prolanic.:i, ipolisari totalt c tiroidci. .\folta tmportanza riveste !:t dieta che comporta l'astensione dagli idrati d i carbonio e dai grassi. ,\nrhc le bc,·andc de,ono essere limitate. Circa la patogwesi. le.: teonc pii:t accrnlitatt <;Ono la \asale e la neuroendocrina. SINTOMriTOLOGIA CEREJJELLIRE cc A ~PRUlZT )> ha cht:1nmo j ..\l. Oba · rico una sintomatologia cerebellare a di~tribuzione irrc:gol:tre. che.: si ri-.contra esclusi,·a· mente nelle IC.l>ioni della linea mediana del ccn·elkttc• (tumori localtzzati appunto 1n tale regione). Egli ne descrive ben 26 casi c conclude che t:tlc sintomatologia cc a spruni " conferma le ,·edute di Thom3s ctrca l'esisten7-1 nel cernJleuo dì centri sptnali in relazione cCln gli ani superiori c infennri, di centri sn:ondari per le nric anicohwwni e, io ciascuno di questi, altri centri tn relazione con i mu~colt. (Prcns::t ;\lediGI .\rgcnuna, 1494, 4 luglio HJ52).

UN C.JSO DI ANGiNA PECTORTS D.1 SATURNIS.\10 dcscri,·e F. ~1. Troisi in c< Rassegna di Medicina Industr. » (217, 3, 1952). Un lavoratore, addcno alla pit· tura di carri ferroviari sin tL:tll'età di guindici anni, ycrso i 41 anni im:ominciò ati accusare passeggeri episodi di angin:t pcctori~ che a mano a mano aumentarono di intensit;l sino a costringerlo a lasciare il Ja,oro c~sendo~i s,·iluppat::t una cardiopatia tpertcnsi' .1 e coronaritc. Esclusa ogni altra etiologia. dovè ritenersi caus:t della cardiopatia la lunga esposizione ai colori piombiferi u~:ni nella pittura dei c:1rri icrro\'i:tri. UNA LOC.ILIZZ ·IZIO.VE C.-ISTRICJ DEL MORIW DI HOIJGKI.V ha o~~er­ varo W. Ross Morris (J.A.~f.A., '49· 16. 146. 1952) in un:t donna di 71 anni che, por-

557 t.tta al tavolo operatorio per una lesione gastrica sospetta tlt m.:oplasia, rivelò all'esame istologico un linfogranuloma maligno dello stomaco. Interessante l'assenza di sintomi cl:mici deli'Hodgkin. Un ica terapia, la chirurgica (resezione ga~tri ca).

UN CASO DI DERMATITE ALf~ERGICA DA CONTATTO DA CORTICOTROPINA di suino ha avuto occasione dt rib·are J. Zelignan in una infermiera che maneggia,•a !"ormone. Scartati, in seguito a prove, altri allergeni, compresa la corticotropina bo,·ina, l'A. dovè concludere per una particolare sensibilità della paziente, ~ensi­ hilità :tddirittura di specie più che di organo () .. \.\L\.. 149, 263, 1952). SULLE ORCHIEP!l)JDJMJT J TRAUMATI CHE discute da l laro medico-legale S. Lombardo in « Mincrva Chirurgica n (7. 596, 16, 1952). L'A., mentre ammette che ripetuti piccoli traumi possano ri,•clare o riacutizzare una infezione latente delle ,-ie seminali, non dà importanza al solo sforzo quale agente traumatico dell'orchiepididimite: a questa può darsi l'appellati,-o di post-traumatica solo in casi di supcrinfezione dopo il trauma; nei casi più frequenti, in,·cce, di un decorso asettico post-traumatico, si dovrebbe parlare di contusione del testicolo. Accertato il trauma, è naturale che il decorso ulteriore tlelb lesione del testicolo sia riferito al trauma stesso, vi sia o non vi si<t infezione seconda rin.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI. l VO.\f/Tl POST - OPEI?.ATORI \OnO ridotti di fn.-quenza dalla somm111mrazìone preventiva di antiMamìnìcì. P. Jacquemond c f. Mercìer (La Sem. des Hop. dc Parìs, 18 novembre 1952) riferiscono di aver avuto una caduta delb frequenza dal 44 al 27''~ in unn ~erie di oltre <)00 casi. Gli effetti 1 arìnno a seconda del prodotto impiegato. .\'ELLA .\10NONUCLEOS! /SFETT/V.-1 ha dato buoni rìsultaù a ;-:_ A. Cassano (\'alsal\'a, 28, 2, 8), 1952) l'uso dell'aureomicina. Entro 5 giorni egli ha ottenuto, nei suoi tre casi, la Jcfc.:rvesccnza completa ddla malattia con scomparsa della sintom:ttologia lol;lle c generale. Ncs,un:l reaz ione tO\sica . TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Cù'TANEE CON NEOMICJNA. Sotto forma di pomarn, secondo quanto riferisce A. Ravina (Presse Médicale, 6o, 1237, 1•1)2), la neomicìna darebbe buoni risultati in varie infezioni cutanee. LA .\flCOBICIDINA E LA FAGOLESSIN.-1 sono due num·i antibiotici, estrarti da 2 ceppi di streptomiceti, efficaci, il primo, contro i bacilli acìdoresistenti c il secondo contro i ,·irus. VELLE ULCERE CUT.-INEE Cl<OX!CHE è indicato l'uso della ìaluronidas1 apphcata localmente per ionoforcsi, 3 \'Oite la settimann. Popkin in due pazienti così trattati, che prcsenta\'ano una sclerodermia generalizzata, ha anno la completa guarigione delle ulcere (Angiology, agosto 1952). Secondo 1'.-\. il risultato Ì! da nttribuirsi all'aumentata permeabìlità del tessuto iibroso che port ~l a un miglioramento della circolazione c del metabolismo loc:~lc . .VELI..E AFFEZIONI , /LLERG!CFIE L I CORTROPHINE può dare tlei buoni ri..,ultatì: Sera lini, Argei)[Ì, Dì ~ardo e i':.tpolìtano (Progr. Med.. 15 ottobre 1952) in

25 casi di quadri morbosi diversi - asma bronchiale, eczema, emicr:lnia, sclerodermi ::~ hanno usato l'ACTH (una iniezione ogni 6 ore di so- 100 mgr. pro clic) cd hanno registrato 13 risultati ottimi, 7 buoni, 3 mediocri, 1 nullo. Cortrophinc usata: quella della N. V. Organon.

UN NUOVO TRATTAMENTO PER LE FRATTURE CRANICHE. - Il dottore E. Woringer del l'Ospedale Pasteur di Colmar (Francia) h:~ recc mememe tenuw una conferenza durame b. quale ha esposto ai membri della Società m edico-chirurgica di Montreal il metodo da lui adottato nel trattamento clelle fratture dellt: ossa craniche. La tecnica normalmente seguita in questi casi richiede due interventi e circa 42 ore d i tempo; mentre il dott. 'vVoringer avrebbe conseguito bri lbnti risultati con una sola operazione della durata di 8 minuti circa. Si tratta di applicare nel focolaio di frattura un particolare composto resinoso che ha la propricd di indurire spontaneamente in pochissimo tempo. Il dott. \Vo ringer ha esperimentato questo metodo sinora in 28 casi. UN CASO D 'ASMA CON COESISTENZA D I COSTA CERVICALE GUARITO CON L'ABLAZIONE CHIRURGICA di quest'ultima viene riferito cb ). Turiof c collaboratori. E' il terzo caso presematosi all'osserYazione degli AA. (Bui!. Cl \l émoires Soc. Méd. Hòp. de Paris, 68, 252, 1952). GLI ACCESSI DI ANGINA PECTORIS vengono debellaci o attenuati di intensità con lo somministrazione di eparina in una unica iniezione endovenosa di 25-100 mg. Tali risultat i T . P. Lyon e coli. (An:h. Inc. Med., 89. 421, marzo 1952) hanno ottenuto in 30 malati su 32: soppressione o attenuazione ùegli attacchi per un periodo di 3-10 giorni. L'ASMd BRONCHIALE, ~oprammo in casi associati a uno smto depre~siYO, ritrarrebbe buoni \'a ntaggi dalla sornministrazione quotidiana di gr. o, 10-0,25 di dinitrilc suceinieo per via cndoYenosa, o di gr. 0.20 per iniezione endomuscolare, o, anche, di supposte: trattamento continuato per un mese. (C. Alice: l Quaderni dell'allergia: IO, 49• 1952). JL BROMIDRATO DI SCOPOLAMINA LEVOGIRO PURISSIMO costituisce un ottimo mezzo di azione contro i traumacismi rccenLi, per la soppressione Jel dolore. L. Sauvc. ba ottenuto ri sultati addirittura spettacolari ndl'87' ',, dci casi, in 2 3 dei quali una sola iniezio ne intravenosa o endomuscolare di r 8 di mg. è stata sufficiente per ~op, primere immediatameme qua lsiasi Jolore. Le indicazioni sono rappresent:lle spec.inlm~me dalle d istorsioni del collo Jel piede e dei ginocchi, dalle lussazioni del la spalla (nduz10ne senza nnestesia generale). dalla lombaggine. A volte l'effetto si è ri,·elato non solo sul dolore ma anche sui fatti infiammatori, così come avviene col metodo di Lcriche: tale fatto fa ritenere che l'azione della ~copo lamina sul focola io traumatizzato si eserciti per via simpatica. (Mém. de l'Académie de Chirurgie, 77, 611, r951). UN TRATTAMENTO SEMPLICE DELLE OTITI INIZIALI è gucllo spcnmemato con successo da L. Falla (Deutsch Mcd. Vchnsckr, 77-82, ~cnnaio 1952) c che con siste nel lavaggio quotid iano del condotto uditivo esterno con acqua pura a 45° iniettata a mezzo di una siringa Janet (sono sufficienti circa 450 gr. di acqua: il contenuto di 3 siringon i da 150 gr.). Il tr;mamento è controindicato nella fa se preoperacivn o di suppurazione coperta.

559 IL SUCCINATO DI SODIO NELLA SCLEROSI MULTIPL.l: fra i tanti rimedi pro\·ati in qu~ta malattia a etiologia ancora ignota merita di essere ricordato il succinato di sodio. R. B. Aird l' ha usato in ro malati per via endovenosa (20 cc. di untt soluzione al 30".', iniettati assai lenrnme11te) e in a ltri 22 per ,·ia orale (4-5 gr. in un bicchiere di acqun, 3 volte al giorno). Migli{)r:tmento note\ole dei disturbi nell'8oo.. dci casi, caratterizzato da regressione delle turbe motorie, migliorttmento dei riOessi, della sensibilità profondn e del senso di postura (Neurology, r, 219, 1951). :r-;on sono stati registrati effetti tossici di rilievo. Resta oscuro il meccanismo d i nzione del medicamento: sembra che agirebbe come un enzima f:norente l'ossigenazione del ~i stema nervoso centrale per il suo potere vasodilaratore. UN RARO INTERVENTO C!l/RURGJCO PER PERVIETA' DEL SETTO INTERATRIALE. - Presso uno dei reparti di chirurgia della Facoltà medica di India· napolis nell'Indiana è stato in questi giorni eseguito un intervento di particolare rilievo. Un paziente. un ragazzo di 13 anni, era affetto da grave vizio cardiaco congenito rappresentato da un forarne del diametro di circa 4 cm. a livello del setto interatriale. I chirurghi di Indianapolis wno riusciti ad occludere completamente questo forarne utilizzando un lembo di tessuto pericardico.

CONTRO LA CEFALEA CONSECUTIVA A RACHIANESTESJA è opportuno praticare, al momento di ritirare l'ago della puntura, una infiltrazione dello spazio epidurale con 10.20 cc. di siero salino-isotonico. Si viene così ::r creare una barriera contro il deflusso del liquido cef:rlo-rachidian<> (Kaplan e Arrowood, Anesthesiology, 13. 103, 1952).

NOTIZIE. I?OCCO lEMMA, l'illuSLrc maestro <.leli:l pedia tria italiana, è stato commemorato a Laureana, con l'imervento di Autorità e rappresentanti del campo medico nazionale. Su!Ja facciata della casa natale è stata scoperta una Lapide commemorati,·a alla prescn1a del figlio, prof. Giuseppe lemma dell'Università di apoli. Numerose adesioni sono giunte da ogni pane del mondo: hanno telegrafato anche il Ministro dell:J P. f. o n. Se gni c 1'.\lto Commissario per l'igiene c la sanità pubblica. on. Migliori. GLI ASPETTI MEDICO-DEONTOLOGICI DELLA PSICOTERAPIA hanno formato l'argomento di una conferenza tenuta il 6 dicembre, nell'Aula Magna dei Cavalieri deU'Uni,·crsità di Parma. dal prof. V. ~L Palmieri, direuore dell' Istituto di medicina legale c delle assicurazioni deii'Uni,ersità di 1'-:apoli. Dopo un'intro duzione di carattere sLOrico, rintracciando manifestazioni psicoterapiche nella più antica medicina, il prof. Palmieri si è soffermato sulla psicanalisi, ricordandonc :lnzituno i presupposti dottrinari e la pratica e poi sottoponendo gli uni e l'altra ad una serena critica. Ila accennato infine ai legami tr:r la psicanalisi ed alcuni aspetti della odierna formula del la mcdkina pi:.cosomaticn. L'ANNO ACCADEMICO DELLA SOCIETA' LANCISIANA E DELLA SCUOLA MEDICA OSPEDAUERA DI ROMA è stato inaugurato con particol:Jre solennità, nel Pnlazzo del Commendatore in Borgo Santo Spirito, :~Ila presenza del Sottosegretario per la pubblica isrmzione S. E. Vischia, in rappresentaJlZa del Ministro, e dell'Alto Commi~snrio per l'igiene c b ~;lni tà pubblica on. Migliori.

GIORNATE MEDICHE DJ MONTECATINI: si terranno nel maggio r95~. organizzate dalla Società delle T erme di .Monrecatini. Saranno trattati i seguenri temi di relazione: 1" t< Patologia e Clinica delle epampatic dismetaboliche. La C linica della steatosi epatica>>. (Rclatore il prof. M. Coppo). 2" - « Fisiopatologia e clinica delle sindromi gastro-cardiache "· (Relatore il professar Cassano). CORSO SULL.L TUBERCOLOSI IN GRAN BRETAGNA: organizzato dal British Council e destinato a tisiologi, tratterà della profilassi, terapia c rieducazione secondo i sistemi praticati in Gran Bretagna. Il corso si svolgerà a Birmingham e a Londra dal 12 al 25 aprile 1953: vi saranno conferenze, dimostrazioni pratiche, visite ad ospedali cd a centri di ricerche. Conferenze di em inenti specialisti tratteranno i vat·i problemi relativi alla wbercolosi professionale, alla mcningite tubercolare, alle affezioni polmonari non tubercolari e alla tubercolino-reazione praticata agli scolari. Posti: r5. Quota individuale: 38 lire sterline. Per informazioni : Edu.:anon Officer del Briti~h Council - Via Quattro Fontane 20, Roma. IL CONGRESSO SCIENTIFICO ~AZIONALE DELLO SPORT E DELL'EDUCAZIONE FISICA si è svolto a Roma, nel novembre, fra il più vivo interesse degli studiosi non solamente della specialità. Alla seduta inaugurale, in Campidoglio, il presidente del Congresso prof. Vincenzo Virno, direttore dell'l stituro di anatomia umana normale dell'Univcrsit3. di Roma e presidente dell'Associazipne nazionale educazione fisico-sportiva, ha tenuto una dotta conferenza su « I valori delle attività fisiche nel panorama biologico delle esigenze educative, psicosomatiche dell'individuo», cui ha fatto seguito il prof. Giuseppe La Cava, presidente della F. I.M.S., trattando il tema: « TI medico sportivo nella scuola >>. IL PREMIO .VOBEL 1952 PER LJ \1EDICINA. Il dott. Sclman A. Wak,man. premio Nobel 1 952 per la medicina, ha annunciato cli voler devolvere i 32.000 dollari, che il JJremio comporla, a ricerche srientifìche. Il dott. Waksman è nato il 2 luglio r88g a Priluka, piccolo villaggio presso Kie\, ma dal 1910 è 111 America, della quale ha ottenuto la nazi()nalità nel 1915. Scopri nel 1944, in collaborazione col dott. A. Schatz. la streptomicina. e nel 1950 annunciò la scoperta della neomicina. TI?ENTENNALE DJ JNSEGNAAIEN T O. DEL PR.OF. E. MJLANI. - In occasione del lieto avvenimento, che ricorre quest'anno, gli alliC\"i del proL Milani hanno ricordato l'opera del Maestro in un interes~ante numero speciale di << R:~diologia . UN CORSO DI PEI<FEZIONAMENTO IN FISICA NUCLEARE APPLICATA sarà tenuto dal 12 gennaio 1953 presso il Policlinico a Milano. TI prof. Perussia, direttore dell'Istituto di radiologia dell'Uni\·ersità di Milano, è stato incaricato di tenere lezioni ~ulle applicazioni medico-biologiche della fisica nucleare c sui mezzi di protezione dall'energia atomi c:l.

L/ FEDERAZIONE NAZIONALE DEGU ORDINI PER l MEDICI SANATORIAU. - A conclusione di elaborate intese tra il presidente della Federazione nazionale degli ordini dci medici, prof. Raffaele Chiarolanza, ed il segretario generale dell'Unione nazionale medici sanatoriali, prof. Gino Babolini, la Federazione degli Ordini ha emanato in tutta Italia, in data 15 novembre 1952, la circolare n. 9r, prOL. 7<)98

s6r con la quale ad integrnione della circolare n. 2<)61 del 28 110\embre 1951 i singoli Ordini provinci:.tli vengono invitati, allorchè si tratti di designare il rappresentante dell'Ordine dei medici jn seno alle Commissioni giudicatrici per concorsi ospeclalieri, a presceglicre tale rappresentante tra i nominativi d1 medici app:!rtenenti :~!l'Unione nazionale dei medici sanatoriali, ogni qual volta il concorso si riferisca a posti di medico tisiologo. E' con il più vivo compiacimento che riteniamo opportuno segnalare questa decisione della Federazione medici per la sua importanza pratica e per il suo valore morale in quanto, mentre da un lato essa conferisce un più significativo c concreto riconoscimento dell'autonomia di categoria e carriera dei medici di sanatorio, offre dall'altro nell'espletamento dei prossimi pubblici concorsi una garanzia di obbiettiva valmazione sul piano pratico dci titoli e dell'esperienza specifica acqui~ita dei medici tisiologi nella loro ele\'ata e coraggiosa missione sociale.

UNA UBERA tlSSOCIAZIONE MEDICI MUTUALISTICI (L.A ..\f.M.) t ~ta­ ta costituita a Roma. Segretario è stato nominato il prof. R. Gioarchini. L'OSPEDALE DELLA C.Rl IX CORE,J ì: stato rompletamcnte dhtrutto Ja un incendio. L'opera infaticabile cjel personale medico e di assisten:>.a è v:~lsa a ~:~lvare tutti i degenti. L'ospedale çarà presto rimesso in completa cfficirnza per disposi:>ione deu·on. Dc Gasperi. L'ABIUTAZIONE

PROVVISORIA

ALL'ESERCIZIO

DELLA

.\IEDICIXA

è estesa anche ai laureati dell'anno accademico 1951 -1952: al rigu:~rdo è stato approvato, olia Camera e al Sco:lto, il relativo disegno di legge.

SONO DECEDUTI DI RECENTE due illu~tri dem1ositìlograli, il doll. C. Simon, francese, c il prof. A. van Leeuwen, tedesco. UN CENTRO DEI TUMORI è stato inaugumto, alla presenz:t dell'Alto Commissario per la sanità pubblica c del prof. Rondoni, presidente della Lega conrro i tumori, il 16 no,embre c. a. in Ancona. Con l'occ:1sione sono stnti svolti import:tnti temi di :mualità. IL lll CONGRESSO DELLA SOCIETA'ITALIANA DI PATOLOGIA ~i terrà a Siena dal 26 al 29 marzo HJ53· Principali temi di relazione: << Patogcnesi e classificazione dci processi cellulari ritenuti disintegrativi n (E. Ciaranfi); "Gli organi linfociti e in particolare i linfonodi nella loro fu nzione reattiva >> (G. Mottur:~); « L'iperdosaggio vitaminico >> (G. di Macco, L. Lein:~ti, M. Sotgiu c G. Frontali). LA QUARTA RIUNIONE ANNUALE DELL'« UNISERUM ,, ha avmo luogo in Francia, a Lione, nei giorni 10, 11 e 12 novembre 1952. E' noto che a questo Centro internnionale di studi e di ricerche per la lotta contro le malanie infctti'c hanno dato la loro adesione i più import.'lnti lstiLulÌ sieroterapici europei. Erano presenti i direttori scientifici, i direttori amministrati,•i cd alcuni dirigenti tecnici dell'Istituto Mériéux di Lione, dell'htituto sieroterapico svizzero di Bem:~, dell'Istituto Llorentc di Madrid e dell'Istituto sicroterapico << $clavo " di Siena. Oggetto di particolare discussione sono ~tati i seguenti argomenti: -. la v:~ccinazio ne contro la difterite; - la vaccinazione contro la pertosse; - la terapia con i Sieri citotossici (Siero di Bogomoletz);

6. - ~'led.

- la standardizzazione e la purificazione delle anatossine; - la standardizzazione degli antigeni per la diagnosi della sifi lide; - il plasma dcspecilìcato e le gamma-globulù1e. La riunione, come già negli anni passati, è riuscita molto interessante soprattutto ai fin i scientifici che l'« UNISERUM >> si è proposw di perseguire e per un più preciso orientamento nei confronti della progettata «Comunità Europea della Salute Pubblica >> .

IL Pl<OF. GIANNI PETRAGNANI, di recente rientrato dall 'estero, ha r ipreso l'insegnamento universitario. Egli 'ha già _raggiunto la sede di Catan ia, ove d irigerà l'Istituto d'igiene di quell'Università, accolto dall'affettuosa cordialità dei colleghi tu tti della Facoltà di medicina. Lieti del suo ritorno, che andrà a tutto beneficio della Scuola di igiene italiana, porgiamo al Maestro, vecchio am1co della Sanità militare e del nostro Giornale, un caloroso. augurale saluto. ELIZABHET KENNY, h « sister >l australiana che oltre 40 anni fa introdusse un suo mewdo di cura della poliomielite anteriore acuta, è morta a 66 anni a Toowoomba, nel Queesland. Pioniera nel campo della poliomielite, fu una strenua lottatrice per l'affermazione del suo metodo, spesso eccessivamente combattu to dalla scienza ufficiale. Negli Stati U niti, ove trascorse molti anni della sua vita, esiste la « Kenny Foundation 11 che esplica largamente la sua opera d i assistenza ai poliomielitici. Autrice di alcuni libri di volgarizzazione del proprio metodo, ha scritto anche un 'autobiografia mentre la sua dura vita, fatta di ansie e di lotte c sempre laboriosissima, fu portata sullo schermo in un film d i N . Dmlley, interpretato da Rosalind Russe! nel 1946. IL MlLLENAR!O DELLA NASCITA DJ AVICENNA ha a\'uto brga risonanza nella stampa sovietica. Abu-Aiì-al-Huscin-ibn-Abdallah ibn Sina nacque a Afscian, presso Bukara. Molte generazioni d i medici educarono il propri<J pensiero n « Il canone l> , la sua opera principale. E' DECEDUTO IL PROF. GIN O PIER/, chirurgo di alra risonanza. Lo ricordiamo anche per il brillante stato di servizio gualc ufficiale medico volo ntario durante la prima guerra mondiale, in cui rimase ferito. AL PROF. CLAUDIO FERMI, di recente scomparso, \'errà eretto, in Roma, un monumento a ricordo della sua opera scientifica ed umanitaria. A Sassari, dove lo scienziato trascorse la maggior parte della sua vita unì versitaria, l'Istituto antirabbico, la cui ricostr uzione ricever::. glj aiuti deii'A .C.I.S., ver rà intitolato al suo nome. TL PROF. CESARE SERONO, fondatore dell'lsrituto omonimo, cavaliere al merito del lavoro per le benemerenze nel campo chimico-farmaceutico, è deceduto a Roma. Oltre che uno studioso c un grande organizzatore, lo ricordiamo come un sostenitore generoso di ogni iniziativa per il progresso della scienza . Condoglianze \'ivissirne :11 familiari e atl'fstituto nazionale medico farmacologico cc Scrono » . l PROFF. G. SOTGIU E L. ANTOGNETTJ sono stati chiamati a succedere ai proff. A. Gasbarrini, colpito dai limiti di età, e G. Sabatini, da poco scomparso, rispettivamente nelle catted re di clinica medica di Bologna c di Genova.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE-ESERCITO. Da tenente colonnello medico a colcmnello: Labruna Vittorino. Da maggiare medico a tenente colonnello: Cytron Laz'l:aro, Sgro Nicola, Alvisi Elmo, Arcari Gaetano. Da capitano medico a maggiore: Marino Santi, Pistorio Sebastiano, SarneLii Luigi Mario, Diaco Giuseppe, Musotto Francesco. NELLA SCUOLA Dl SAN/T A' M IL/TA RE. l profJ. Luigi Condorelti e Giuseppe Mazzetti, rispettivamente titolari delle Cattedre di patologia speciale medica dell'Università di Roma e dell'IstitulO d'igiene e microbio· logia dell'Università di Firenze, sono stati nominati Insegnanti ad honorem della Scuola di Sanità Militare. La consegna dei diplomi di nomina, da parte del Capo della Sanità Militare, generale medico Ferri, si è svolta nella Scuola il r6 dicembre c. a., in occa· sione della Giornata d'Oro della Sanità.

CONFERENZE SCJENTll!lCHE NEGLI STABILIMENTI SANITARI MILITARI NELL'ANNO 1952: Ospedale Militau di Roma: « Alcuni aspetti della chirurgia della milza >> per i] ten. col. medico F. Jadevaia; « Lesioni istopatologiche delia malattia reumatica>> per il cap. mcd. M. Fontana; << Carditi reumatiche » ptr il cap. mcd. G. Pona ; « L ' idrazide dell'acido isonicotinico come mezzo terapeutico autonomo o in associazione alla streptomicina ncUe forme di tubercolosi polmonare ad inizio recente >> per il s. tcn. mcd. A. Aurizi; « Diencefalo e psichismo » per il ten. col. mcd. V. De Laurenzi. Ospedale Militare di Torino: << U luasuoni » per il magg. mcd. T. Messineo; << Ma· lattie del collageno" per il ten. col. mcd. A. T agliafìerro; «Epistassi >> per il ten. col. mcd. M. Megaro; <t La lobotomia prefrontale >> per il dott. E . Genna; << J ritmi cardiaci stetacustici a tre tempi » per il ten. col. mcd. P. Negri; «Diagnostica radiologica delle zoniti polmonari >> per il dott. R. Dall'Acqua; «Cancro del polmone, casistica radiologica>> per il dott. C. Croce; «Varici degli arti inferiori >> per il cap. mcd. M. De Simonc. Ospedale Militare di Nova1·a: « Nefrolitiasi e coliche cenali >l per il s. ten. mecl. Pontevia F .; « Considerazioni sul reumatismo articolare acuto >> per il s. ten. med. G . Anselmo; « Linfogranuloma e leucemia>> per il s. ten. mcd. E. Bagnati; «Stati colloidali J> per il cap. chim. farm. :tJ. Spoto; << Le polmoniti atipiche >> per il s. ten. med. R. Barbero; « Le coliti e le enterocoliti: terapia >> per il cap. mcd. G . G uido; «Farmaci vermicidi >> per il s. ten. mcd. V . Simone; « Cirrosi epatiche >> per il cap. 1ned. M. Castellano; « I nuovi metodi di anestesia e analgesia nella moderna chirurgia >> per il cap. mcd. V. Traina; « La pericondrite purulenta del setto nasale a dimostrazione della frequente interdipendcnza deLla patologia stomatologica con quella otorinolaringologica » per il s. te n. mcd. F. Pootevia; «Sostanze radioattive » per il ten. col. mcd. A . Scafè. Ospedale Militare di Bari: «Amputazioni cinematiche >l per il s. ten. mcd. F . Vinci. Ospedale Militare di Genova: t ( L a Sezione di sanità nelle Divisioni motorizzate », « Valore deLle concause in medicina legale-militare >> per il col. mcd. C. Bcllclli.

O,;pcdale lv/ ilitare di Vt·rona: << Ultrasuoniterapia >> per il prof. L Pinelli. Ospedale Militare di Bolzano: 1c Problemi organizzati\ i e difficoltà pratiche nello studio di uno schema di difesa passiva e per l'assistenza s:~n itaria ai colpiti nell'eventualità dell'impiego dcll':~rma atomica per il mago. mcd. G. RebufTat; « Alimentazione, principi scientifìci e applicazione nd <..ampo mili~re " per il magg. mcd. C. Lettieri. Ospedale .\1ilitare di Napoli: <• La diagnosi funzionale delle cpatopatie n per il s. te!l. mcd. P. De V ita . Ospedale Militare di Catanz(lro: <<Compiti del servizio sanitario in guerra >> per il magg. mcd. D. Pasceri; cc ldrnide dell'acido i\01Ùcotinico >> per il magg. mcd. G. Diaco.

l .VOSTRI M ORTI. T. COLONNELLO CHIMICO F ARMAC ISTA I.)OTT. SILVIO CORTASSA. 11 giorno 10 dicembre ricorre il primo anniversario della morte del ren. col. Cortas~l. addetto per cin:a un trentennio a ll 'htituto chimico farmaceutico militare d1 Rif~edi (Firenze). La notizia della sua dipartita. apparsa improvvisamente sul <<Corriere della Sera ,, del 13 d icembre 195r, ci avev;t lasciati 'orpresi c sgomenti. perchè i lo mani ritene,ano t hc tgli fosse sempre a l solito posto di lavoro, mentrt• quelli che lo avevano seguito da 'icino negli ultimi mesi, pur Yedendolo vieppiù deperito, non ne potevano mai immaginare la catastrofe. Si era spento in silenzio nella loman:t \':1lrellina. d::>ve ua finalmcllte andato a curarsi, lasciando dispo~to, lui ~emprc così prc<iso c delicaw. che in caso di decesso. per non dislurbarc i colleghi, non venissero ~ubiro diramate le panecipaziom personali. In 'erità non sì n~petta,·a di finire i ~uoi giorni in un ospedale. an7i suo vivo desiderio era di morire 1n qucll"htiruto al quale ave' a dedicato la miglior parte della sua vim operosa, c cioè ((col basto addosso "• come aveva confidato con infinita tristezza al collega Segn, che gli era p:trticolarmCntl affezi?nato; cd invece il male insidioso che per anni :~v n a sopportato con animo '·irik. senza mai a~scntarsi dal sen t~:io, doveva improvvisamente troncarnc l'attività e tostringerlo a ~regne r~i quasi nascostamentc. Ancora alcuni giorn1 prima 3\ e\'a scritto J Firen7c, dicendo di sentirsi meglio, mentre invece la sua fibra, unicamente sorretta da ferrea 'olontà, ~t:na per spenarsi. Sih·io Cortassa non aveva che 61 anni, essendo nato a N apoli nel 18()<>, d,t fam1glJa biellese, oriunda cioè di quell'angolo verde del Piemonte con()sciuro per l'industre ingc gnosità dci suoi figli, ed crasi laureato in farmacia a T orino, alla scuola di Icilio Guareschi. Entrato giovanissimo in c:Jrricra, avev:l preso parte alb campagna di Lihia e dopo la prima guerra mondiale era ritornato agli studi prediletti, laurc..":: ndosi anche in chimica pura presso l'Università di Roma, do,·e fu per tre :wni assistente dcll'accndcmico Parr av:~no.

Aggiornato nella cultura, egli poteva così ben degnamente enrr:Jrc a far parte del vecchio c glorioso fsritu to, al quale dove,·n poi rimanere ininterrouamc nte legato, dapprima n Torino c quindi a Firenze, fino alla morte. attraverso l'alterna vice nda degli eventi: durante lo s' iluppo. il trapianw e l'aM:csa dello Stabilimento. come nei gi:>rni ddb disfaua; al mo mento del Lrollo. come all'alba della ricostruzione. Nel 1926, discutendosi sulb presenza ed importa n7a della radioattivitiì nelle acque termali, l'allora Ministero della guerra affida,·a al Cortassa il compito di chiarire l'argomento nei riguardi dello Stabilimento balneo-tcrm:Jie militare di Acqui, ed egli as~olsc brillantemente l'incarico, dando così prova della sua preparazione chimico fisica e m:Jtematica, nonchè delle ~ue doti di ,·alcnte ~pcrimentatOre.

Attratto dalla ricerca scicntificn, avrebbe certamente potuto ~viluppa rc tale genere di studi, ma il la'oro dell'Istituto s'imponc'a ed egli seppe s~•crific.lrc le proprie aspirnioni con generos:t dedizione e senza rccrimi nazioni. Vennero poi nuO\·ameme le guerre, col relativo inten~o lavoro, e non si parlò più di studi, n~ purtroppo di sostanze r~tdioanin:. ma fu un vero peccato il non aver 'aputo valorizzare l'uomo e le sue capacità. Sìlvio Cortassa fu dun,1ue un bra \'C> chimico e un in,tancabile la' ora w re, ma al tres~ un fedele soldato. Spirito profondamente religioso e '-Chivo di riconoscimenti, non conohhe l'omaggio sen•ile e q uando, dopo l'armistizio del sencmbre 1943, si tentò d i imporgli un giuramento che ripugna,·a alla sua coscienza, rifiutò sdegnoso c riparò a Milano prt:sso l'amato fratel lo. Nell'autunno del 1945, nel momento culminante del d isordine post-bellico, soltanto Silvio Cortassa poteva, con la sua esperienza c col suo prestigio, salvare quanto ancora rimaneva della attrezzatura c delle tradizioni dd vecchio Istituto c fu perciò chiama to, dalla fiducia del nuovo Ministero della Difesa. alb din:zione dello Stabilimento deprc d:no, bombardato e sconvolto dalle mine tedesche. Seguirono tempi difficili, ma anche per merito suo l'rstituto fu ~lvo. La notizia della sua morte, letta a caso sul quotidiano dt Milano, si sparse e ci raggi unse ovunque in un baleno. ma ormai non eravamo più in tempo per accompag nare la povera salma all'estrema dimora. Quando nel 1948 aveva lasciato il servizio att.ivo. aveva espresso il dcsic.lcrio che non si prendessero al riguardo le iniziative d'uso, ma che, se mai, lo si ricordas~c •• ul mo mento opportuno "• aiutanc.lo l'Opt:ra della Divina Provvidenza di Don Facibeni in Ri frcdi, della quale egli ~tesso era benemerito. Così è stato fatto, da noi c-olleghi, intitolando al suo nome il letto dt llll ptcwlo orfano. Silvio Cortassa non è più quaggiù. ma ne rivedì:uno la figura d istinta, a lta c pcnsosa, come di asceta, e ancora sentiamo l'influsso del suo spirito nobilissimo. anelante.: alla perfezione.

S. G~;cLr Et.Ml"EnJ TEN. COLONNELLO MEDICO D O TT. FRANCESCO STAGNITT I. Si l: spento il 10 dicembre, a 52 anni, nell' Infermeria di Bolzano che dirigev:1 dal febbraio ' 95 ' dopo avervi svolto, per oltre cinque anni, le mamioni di caporeparto di medicina c d irettore del laboratorio di anal i ~ i . Nel l'uno c nel l'altro incarico aveva sempre riscosso il compiacimento delle Autorità \Uperiori che non ave\ ano mancato di elogiare la sua opera fattiva c intelligente. Il te n. colonnello Stagnitti possedeva un 'ottima preparazhne mLdica, rafforzata c :~ggi ornata in due :.tnni di ass istentato militare pres~o la C linica medic:.t di Padova, alle dipendenze del prof. Gasbarrini che ebbe ad apprezzarne l'intelligcnz:l c la passione per lo studio. Dal marzo '937 in Eritrea, vi era stato catturato prrgioniero nel 1941 c, dopo due anni di prigioni:t, era stato rim p<Hri:~to ricnt rando in Italia pocn prima dei do lorosi a vvt.nimcnti dcll'8 ~uembre. 'on ader~ all:t Repubblica sociale. ma s,·olsc ugualmente la sua missio ne d i medico con un senso di umana com prensione, portando la sua o pera anche p rc.so forma7ioni partigi:rne, incurante del pericolo cui andava incontro. Ufficiale retto, di elevatissimi sentimen ti morali e militari godè sempre della stima e òcll'affetto di quanti g li furono vicini per le sue belle doti di mente c d i cuore. Era nato a Rizz icone ( Reggio Calabria) il 5 ottobre 1900. Il Co~po Sanitario Militare perde. con lui , un altro ottimo ufficiale: ricordandonc da queste pagine le non com uni qua lità, esprime ai fam igliari le condoglianze più sent ite c p rofonde.

5 66 LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. MAFFEI A.: EFFETTI BIOLOGICI DELLA PUNTURA LOMBARE E DELLE PRINCIPALI SOSTANZE INTRODOTTE PER VIA ENDORACHIDEA. Acta Neurologica, Napoli, 1952. La chiara cd esauriente monografia del maggiore medico Maffei, pur nella sua mole ridotta, costituisce un accurato studio del complesso delle Yariazioni biologiche apportate dall'introduzione endorachide di sostanze ''arie: variazioni che possono mettersi in rap· porto con: r) azione farmacologica locale propria della sostanza introdotta; 2) reazione meningea con ipersecrezione liquorale, capace di favorire il drenaggio neuro-meningeo; 3) variazioni del metabolismo generale; 4) variazione della reattività dei tessuti ; s) poten· ziamento dei processi immunitari generali di difesa. Una vasta e aggiornata bibliografia completa l'interessante studio che riusciriì sicuramente utile non solo agli specialisti ma anche al medico pratico. MANDO' A.: LA RIPARAZIONE DEL DANNO DA TP. IN REGIME DJ ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LA TUBERCOLOSI. Tipografia Marchionne, Chieti, 1952.

E' una conferenza che l'A. ha tenuto agli ufficiali medici del Presidio di Chieti e il cui argomento riguarda molto da vicino -anche la nostra organizzazione sanitaria militare. L'A., con generoso cameratismo, ha messo a disposizione del Giornale dj Medicina Militare n. so copie della pubblicazione perchè siano cedute a quegli abbonati che ce ne faranno richiesta. EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIALE (Roma): Dì Tullio B.: La criminalità come problema medico-sociale. · Semizzi R.: L'alcoolismo (cause, danni, difesa). Da gli « Atti del If Convegno di medicina sociale » : La piaga sociale ddla proj·tituzione.

SCRITTI MEDICI IN ONORE DJ GIOVANNI RAZZABON!. -Parma, L'Ateneo Parmense, 1952. L'Università di Parma ha reso solenni onoranze al pro f. G. Razzabon ì che ha compiuto il 40° anno di insegnamento ed è stato collocato fuori ruolo. Per l'occasione l'Ateneo Parmense ha pubblicato due volumi di articoli di colleghi e allievi del Razzaborri. La vasta mole degli articoli (roo) è precedut:t dalla riproduzione dì una serie di lettere inedite di Antonio Scarpa, opportunamente scelte dal Comitato ordinatorc e che vanno dal 1792 al r828, gentilmente favorite dal prof. Aurelio Cordcro. L'edizione, in carta patinata, arricchita da illustrazioni e• cb tavole fuori testo accuratissime, è stata stampata dalla Scuola Tipografica Benedettina di Parma.

ER){ATA CORRIGE. - N el fascicolo settembre-ottobre 1952, a pagina 455, nel segnalare il nome del direttore dell'Ospedale psichiatrico. della « Casa Divina P rovvidenza " di Bisceglie, è stato erroneamente stampato dott. Di Girolamo, anzichè Dì Gregorio. Chiediamo, all'amico c collega Di Gregorio, vivissime scuse per l'involontario errore e gli ripetiamo la nostra ammirazione per la sua opera attiva e intelligente di Direttore dell'Istituto.

INDIC E D E LLE MAT E RIE pl'r l' nnno !952

LA VORJ ORJGTJ'.:ALI ALBERGHti'A GIUSEPPE c CtCJA~t MtcBELt.: Sul potere disinfettante del cloruro di alchil-dimetil-benzil-ammonio AMATO ALDo: Considerazioni e rilievi sul valore sociale c militare deil'enuresi notturna Avotsto GrULto: Le acque minerali del Yemen AuotMO DE MARCiil MARIA LursA e AuolSJo GIULIO: La malaria nel Yemcn Bosco GIULIO: Ricerche sperimentali sulla conservazione dci microrganismi col metodo di Pauli CARRA GtoRGIO: Considerazioni medico-legali sulla miopi a CAsso:-<E ANTONIO: Pscudo-angor colitico in soggetto lambliasico CA VANIGLIA ALFREPO: Sull'art. 5 del R. decreto 28 :~gosto 1924 n. r383, in rappnrto con t:tlune malattie ocu lari CAVANIGLlA ALFREDO: Il glnucoma primario in pensionistica di guerra . CrctA~t :vltCHELE: Un nuovo apparecchio di~tributorc semi:unomatico a pedale per quantitJ fisse di liquidi ad uso di laboratorio . CIRf.:-'EI AKACLETO: Rilie\i sui postumi a distanza dei gravi traumatismi craoio-enccfaliei di guerra . CuRATOLo LoRENW: La neutralizzazionc venefica dei barbiwrici . D t:: LucA CIRIACO c Ru~so ANGELO: La terapia dell'empiema tubercolare DE SJMom M.~rrEo: Fr:~ttura- dislocnione del gomito . DE StMONE ~.fATTEO: A proposito delle varici degli arti inferiori ~RE:-11 SALVATORL: Sulla metodica Ji \-f:tn.etti per la valutazione deiJ'effìcacia proteniva dei vaccini . GA~BARRINJ A."TONtO: Carcinoma della colecisti diffuso al coledoco e con associazione di calcolosi Ct.REMJA BRUNO e BELLINI ANTONW: Significato e valore della reazione di focolaio per la di:~gnosi della tubt.:rcolosi dell'epididimo . Gtusn ALoo c Dr DOMlZIO LEONAROO: Due c:1sj di cisti delle ossa lunghe Gozzo GtusEPPE: Sul trattamento chirurgico radicale delle cisti c fistole sacrococcigec lAJ>EVAIA FRANcEsco c AMATO ALoo: Contributo allo studio Jcgli anticoagulanti e delle sindromi emorragiche e da intossicazione per loro uso incontrollato . LICATA E MANUELE: Colltributo allo ~rudio del trattamento di sindromi diarroiche di truppa in campagna MANDÒ ALFRLDO: Il sistema procedurale in pensionistica pri vilcgiata ordinaria. Considerazioni in tema di emendamenti alle leggi cd ai regolamenti MASSA FILIPPO: Sulla guerra batteriologica MAssA FtLTPPO: Metodo rapido di indagine batteriologica ai fini del giudizio di potabilità delle acque in guerra di movimento . MENOICINI G. c FRANCIOSJ A. : Fr:mura bibterale del capitello del radio c ddl'epicondilo omeralé MuRoLo CARMINE c SCJ IIMIZZI MARIO: Primi risultati dclb Sezione schermografica dell'ospedale militare di 1'-:apoli

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"JAPOLITANO F~ot.J CE: Un ,·a,o di lcishmaniosi visn:rnlc in adulto curaro con antimQniale di , -mctilglucamina I'AL~i i::R I O PtETlto: Il veleno del ln « morte biaJKJ ,. c k recenti di~posizion i legislative per la disciplina farmaceutica dei barbiturici . PALMII:RI V. M. : Accertamento mcdico-leg:1le dell'tmpotenza 'irile funzionale . PAOLit.Lo STANI~LAO: Su :1kuni criteri di orientamento nella dassilìcazionl' pensionistica dell~t tubercolosi polmonare . PuNTONI V11TORJO: Gli effetti sociali d eU 'i m ccchiamcnLo della popola zio tu: REITANO Uco: Valutazione medico-legale di ncoplasic maligne . REITANO Uco: Relazione sull'attività del Collegio medico-legale nd HJ)I H.EITA:-.10 Lì co: Un singolare caso di paralisi (kj radiali da piombo SALIER NO ALDO: Luci ed ombre sulla auuale tcrapi:t anti -bruccllare ndl"uomo StCA SALVATORI:: Cent'anni di giurisprudenza della p:u :> iogi:~ militare . STEFANJ STEFANO: C'r::tniOLr:tumi in neuropsichi:uria. Esiti ncuropsichici di traumi aperti d:l arm:l dt~ taglio e da punta STELO GREGORIO e .\li'IARI>l GIOV\'1"1: La cura del rcum:lli\mo articob rc acuto col metodo Cordl i VE:-rruRA ViTTORIO E\tANUI:.Ll': Pstronevrosi di guerra e loro rapporti col sistema cxtrapirarnidale Voct VINCENZO: Pseudopoliposi gastrica d:t in gestione ZotLO MAR1o e PANI)()LFEI.Lt PAoLO: Contributo alla terap•a ::t~sociata d ()ramfcnicolo e vaccino nelle infezioni rifo-paratilìche Zot.LO N(.o\RIO, PANDOLFELI.I PAOLO e MARRocco Sttvm: L 'idrnide dr! l'arido isonicotinico nelle forme di tubercolosi polmonarc .td inii'io rercnte non sottoposte ad altro trattamento .

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Ten. gen. mcd. Alfredo Ingravalle . Il generale medico E. E. Humc. Rkordo Ji un amico de ll ' l ~t li :t (t\. CAM ~A~'-1) Alfredo lngr:tv:tlle (T. BAttiLE) . Il Congresso deii'U nionte internazionale di medicina termak c di clima lo talassoter:tpia (A CAMPANA) Medicina termale antica c moderna (E. BuFh\Rm • CAMPAM) L'(( Omo sanza lette ra "· Nel V cenrenario dallt~ n:tscita di Leonardo La mon~ del prof. Claudio Fermi Per l'umanizzazionc della guerra Libri di medici scrittori (A. CAMI'AK~) Paolo Sarpi anatomico e fisiologo (F. Bcor-:oMO LA RmsA) . . . Nelb "Casa Di vina Provvidenza " di Bisceglie b scienz:t e la tecnica :tffian ca no la c:trità realizzanùo un benefico trinomio: Ospedale-Scuola-Opi fic io (A. CAMPANA) G iornata d'oro dci i :~ Sanità Milit:Jrc - 16 ùiccmbre 1952

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RASSEG A DELLA STAMPA MEDICA CHIR URGI./.

La prevenzione cd il tratt~tmcoto dello shock post-opcratorio nclb nostr:l esperienza. - PAMPAJ\1 c PARISOLI Sulla trasfu sione di sangue conservato. - .HEPJ>NEil .

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569 L'impianto del monconc ncrvox.~ nella ca\·ità ossea diafìsaria per la prc' cnzione del oeuroma doloro~o degli amputati. - SotERJO t' FERRI'Ro Innesti ancriosi omoplastici ed ctcropbsùci. CoLOMBO, Cosn c TucH Le occlusioni post-operatorie precoci ncl1a chirurgia del colon e del retto. CHARRJER c MAnE Blood Loss during Surgical Operauon. (Le perdite di ~ang:ue durante l'in rervento chirurgico). HoNJCA c LvnK Thc late results gastric resection for gastroduodenal ukt.:r. (Risultati a distanza clclb rcsezione gastrica per ulcera gastroduodenale). DJUsLm. LnmiN e SKJELBRED Crush syndromc : Reporr of a case. HoFFMAN e ScHWAl\TZ . New techniquc {or loc:tl trcatmem of burns. CuRns, RosE c BR EW~.R Local uSe of chloramfenicol in wound infcctiom. - FI.J'IT, Gu.I.JF.~ e Ruu Gli ultrasuoni nel processo di guarigione delle ferite. BARBERA 11 filo di tanta l io nelle suture. .l J owKJ N~ Tr:-aumatic ancrio\'enou' ancury~m associatcd with strcptococcic scpticemi;1. - MARK, WJLLI.~M' c 81:-JGHA\110'. Tr:-asfusione intrarteriosa. Bn-lGHAM Qu.1khe considerazione sull'azione di un ~impaticomill l <'Li co di sintesi (Mc thedrina) nella prevenzione c nella ter:~pia dello 'hock oper:~torio. MANNI:"O La ressusciration. - Tllo.\1~ RET Un metodo semplice per 1 :~ trasfusione inrrartcrios:J. Kr:E·r, HALsTED <: CoLuNs L'anestesia nella piccob r hirurgta. - :\4 ul>C1JJ~ \VtLI.JA\1 Tratt::tmcnto di ;~kunr complic:~ zioni dcli:J frattura di Colks. - K "'A l'P MJJ.AND . L:1 flebografia transcheletrica degli arti inferiori. - TRUJNJ e Ross1 Ba5i eziopatogcnetiche per una terapi::t razionale degli q:ni cmorr:J~ici acut1. - BosBJO Terramycin and aureomycin in ~urgica l infectious. - T. col. PutASKI 1. ED\\ r:--:, ~lagg. ART7. CuRns P.. Cap. REJ~s ERIC

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DERMATOLOGI A .

Les hormoncs corticorropcs en dermatologie. H uRJliZ . C'Alrti~one or:1lc in derm:nologia. SuLZBERC:hR, ·Wn·n.1'.. VJcTOK, }AFH. c STANLEY Une nouvellc thérapeutiquc du vitiligo. - S101 e BouRCEOJS- GAVARmN

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FARMACOTERAPIA.

Solventi troppo attivi: glicol propilenico. - ScHJDEMANN, PROCJT.~ c LEONARO L:~ cocarbossilasi. DEL t~ ToRRF

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IGIENE E M ! CROHI OLOCI A.

Te5t dc sèroprot<.'Ction :-antityphoidique mr l'çmhryon dc poulet. - GR.\BAI\ c MrNOK Le problème dcs v:ICt:in:Jtions collectives étudiè à propo~ de la v:~ccin:~tion antiam:~rile. (Il problema delle vaccinazioni collettive ~tudiatc a proposito Jella ,·:~ccinazione antiamarillica). - LEVADITJ

570 A low temperature tcmoine tube for indicating failures in refrigeration. (Un rubo di controllo di bassa temperatura per l'i ndicazionc di deficienze nella refrigerazione). - MottRow c GRrFFITioJ La séro-réaction de M igliano: sou intéret pour le dépistagc de la syphilis cn pratique rransfusionnèllc. - CARRIÈRE c C nu:RA Una semplice tecnica di evidenziazione dei nuclei nei microbi. - PETRONELt.l

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MEDICINA. Sulle sofferenze cardiache nelle colecistopatie. - DE MATrEIS e TRIOLO Contributo statistico ed importanza della scherrnografia nella ricerca delle cardiopatie. Rapporti clinico-schermografici. - FEor e MtRAcco Diabete mellito e vitamina E. - TERZANI . Alterazioni elettrocardiografichc da Neriul.ll Olcander. - RAVERA . Studies on the mcchanism o( the protcctive action of glutathione against whole body radiation. - CRO~ITE, BRECHER e C uAPMA~ l fattori lipotropi cd epatoprotettori nell'intossicazione da bismuto. - Dl'.t. GUEJU\A . A consideration of thc ncwer antibiotic~. - WAt.LACE e HERREt.L . Quatre cents cas d 'asthmc bronchique allcrgique. (Quattrocento casi di asm.1 bronchiale allergico. Studio statistico). - PASTEUR, VAt.LERY - RADOR c BLAMOUTIER . Aminofìllina e oggetti inghiottiti. - K ucEUIANN H.P.C. c gotta, febbre reumatica, artriti reumatoidi. - SJMso~, }llROME, Bt. NIOM e jOSEPH Emploi de la cortisone dans un cas de diabète juvénile instable. ScHILLER, PICARD c CHIMENES Les accidents du décubitus chez les c:mliaques. - PAUTRA1' . L1 balistocanliografìa nuo,·o metodo d'indagine cardiologica. - Dt Gw~EPPt. Le PAS intravcineux dans le traitement de l::t lUberculosc pulmunaire com muoe (perfusions discontinues). - PAHAI', Z1vv, BoRv, lhsaoRnF.s c PARAF Fatai aplastic anemia following chloramphhenicol therapy. - Cuuoc>N c HoLBROOK Infezioni piogeni}he trattate con neomicina. - LJvJNcooo, NILASENA, KtNC, ST.EVENSON e C,.\1uLt.INS . . . . . . . . . . . Management of tctanus. Effect of pcnicillin jn dostridium tetani in vi\ o. R•vERA, RAMIREZ, PoNs c ToRRECROSSA L'azione dell'idrazide dell'acido iso-nicotinico sull'infezione intradcrmica da bacilli di Koch streptomicino-sensibili e streptom ici no-resistenti nel l:! cavia. - MoRELLI e OADnt Alcune considerazioni sui nuovi chemioterapici antitubercolari. - 0MODEI ZoRmr . La chloromycétine en dermatologie. Traitement de la rosacée du ,·isage. ARoN BRuNETIERE, BoURCEOis- GAvARmN e KoHEN . Le variazioni patologiche del quadro protidemico. (Studio casistico). - PANDOLFI, BELLI e GruuANr Un complesso tipo-proteina-acido nuclcinico nel trattamento della sindrome radioattiva. - THOMPSON Chloramphenicol in penicillinresistant infection. - EmTORIALt.. Sur le métabolisme des elcctrolytes dans l'jnsuffìsancc cardiaque. Essai d'ex ploration du milieu cellulaire. - FABRE, PLATTNER c OuCK.ERT-MAULBETSCII

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57 I ~iétodes in~trumcmales et

problémes psychosomatiqucs en séméiologic cardio-\'asculaire. • LAUIIRY CHARLF.S c BRos~f. THÉRÈSE. . [ntérer de l'élettrocncéphalographie dans l'étude. des in~uffisanccs cardia<.Jues a\'eC cyanose. - Sn.: HL, M.lle C HOCHE e KARn:M

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MED!C!N/ 1 LEGALE.

L"ideotific.:azionc chimica dei metalli pesanti nei Liquidi biologici con tivi organici e con la cromawgralìa su carta . . PAtMJEKI

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R./D/OLOG!A .

The roentgcnologit manifcstations o( amebias i ~ of thc li,·er with concomitant findings in the che~t. - ScHORR c ScHWARTZ La d imostrazione radiologira diretta del pancreas. MACARINl c OLIVA La ~mttigralìa del torace normak in proiezione laterale. - LuzZAn·y e PEROITI . L"arteriogralia di~trcuualc nelle affezioni \':tscolari degli ani . • ScALA L"étude radiologi<Jue de l'hypopharynx chez Ics pet hites dysphagiques. BÉRAUJ) . Pm:umomcxliastino mediante retropncumopcntoneo. - Ross1 L:~ dilatazione d<:i calici renali. - \ ' F.SPIGNANI . L'associ:tzione po\tipolìsi-prostigmina sull'apparato digerente . • GuERRc..a e GHISI.A'fZOl->1 Meningoccle imr.ltoracico. - 0ITANI . Aspetti clinici radio logici delle schisi vertebra li. - FaRLA N l e c.. .l'PELLI '< t Contributo alla diagnostica delle fisro le enterobiliari. - ZAcCO'<'E Appunti in tema di scratigr:tlia polmonare. - TEMPlNJ Il metodo radio-rhirurgico di Gutma nn nella diagnosi precoce del cancro gastrico. - SANQUIRICO e M1:-.:U10 Yariazioni morfologiche dell'cplfi~i distale dell'omero. - ANGJ::J Sulla diagnosi di natura dei tumori endocranici. - Lt:NZT Moc..lificazioni topogralìchc c morfologiche del [Ubo gastroenterico per tumori e<~trimcci. - CucciA Lo stato :mualc della scmciotica radiologica deUe vie biliari. - NuvoLI Il quadro radiologico dclb tubercolosi renale. - NuvOLI c fACNANO . Studio radiologico sulle pani molli articolarj c periarticolari. Le parti molli dell'anicola7ionc tibiotarsica nel quadro norma le e nelle lesioni del trauma. - Cll rAI'PA Le particolari immagini di radiotr;l~parenza ossea e loro sjgnificato anatomoislologico. · PAeCINI e fiOCCA Contributo :11lo studio radiologico del le parti molli del ginocchio. - SACCHI

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SERVIZIO SANJJ"..IR/0 .

1\"ote sul Servizio ~anitario militare americano. - GtORIF.UX Medicai air C\'acutlllon in Korea ami its influence on the future. - SMITII S!F/LOGI. I.

Etude dt l'action sur la syphilis de la p: nicilline pròca!ne monostéarate d'aluminium. - ' ' ERNiis, L.~cAl•bn: e F1 11 HOL

57 2 Effets thérapeutiqucs de l'association tcrramycine-bismuth dans la syphillis expérimentale du lapin. - LEVADl'fl e V ATSMAN L'intrad ermoreazione con antigeni trepon'Crnici di Reiter, q uale indagine di massa, nel quadro delle prove diagnostiche per la lue. - Du P LATO

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TERAPIA. Antagonismo tra penicìllina ed aureo rmctna. - LEPPER, MARK, DowLtNG c HARRY . Sul dosaggio e il riconoscimento degli steroidi ormonali contenuLi nei preparati farmaceutici. - ERcot.r e DE G rusEPPE

T!S/OLOG! A. Les traitemems actuels de la tubcrculose cutanée. Intérets de l"altcrnance des antibiotiques du bacille de Koch et de fones doses de vitamine D 2 • (Gli attuali trattamenti della tubercolosi cutanea. Lnportanza dell'alternanza degli antibiotici e delle forti dosi di Vit. D 2 ) . - HuRrEz Atlante anatomo-radiologico della tubercolosi polmonare e malattie non tubercolari dell'apparato respiratorio. - 0MODEI-ZORINt, PIGORINI e ScORPATl Note sur la valeu r des enzymes fibrinolytiques actuelles dans l'évolution cles pneumothorax extra- et intra-pleur:Lx. - CAITA e SoURNI.~ Le traitement des épanchements purulents du pncumothorax extrapleurnl par le PAS en accumulation locale. - LE FoYER e PERvÈs Les complications du pneumopéritoine artifìcial. - R.... vtNA

ATTUA UTA'

Sputlti di clinica: pagg. 73. 170, 267, 374· 467. 555· Terapie moderne e nuovi ·ritrovati : pagg. 75· 172, 269, 376, 4~. 557· Notizie: pagg. Bo, 1]6, 27r, 378, 471, 559· Notizie militari: pagg. 84, 183, 276, 383, 563. Libri, Riviste e GiO>rnali: pagg. 86, 279. 479, 566.

Direttore 1·esponsobile: Teo. geo. medico Prof. Guido Ferri Redattot·e capo : Col. medico Prof. Antonio Campana

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