GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1951 by Biblioteca Militare

ANNO JOJ" - FASC. 1°

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL 185t ALESSANDRO RlBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANIT). MILITARE

DIR!ZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONB MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO - ROMA

FA.YRO

GIORNALE

DI MEDICINA MILITARE

MINISTERO DELLA DIF'l!SA- ES.I!RCJTO - ROMA

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La colpa Jt>peuo ~l nesso di cJusalit\ e 1.1 ci'>lp~ IISJX'Ilo ali~

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FARMI·GGIASI. ZOU.O e CASALfu\;A: Conuibuto alle ind1~Z1ons all.t ucmea cd a• risultati de1 ari metodi d1 cura chtrurgtea delle ca\err. tubcrcolan del polmon~

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M l~ ROLO: Racono~cuncnto raJ,nlogico d Ilo Stùmae<• opc:-rato

GAPOBIASCO · Le compli~z1oni emorragachc e perforanve (lcll'ukera gastroduodenale con raguJrdo alla tcrap.a ed a1 c:ua osser\'311 ncll'os!'<"bk mllturc d1 Udine (B tnmo 1 14· ~) R•.JSSEGN ~ DEI.LA STAMPA \IEDICA

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LA COLPA RISPETTO AL NESSO DI CAUSALITÀ E LA COLPA RISPETTO ALLA RESPONSABILITÀ DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE

Consap~vol~ d~lla prossima fin~. n~ll'angoscia di un male eh~ non perdona e c he aveva sopportato con ltt rassegnazione det forti, quando solo gl1 occhi trad111ano la bruoante luce ai uno spmto mviuo, un'umca preoccupazione dominò le Su~ ultim~ ore terrene: non riuscir~ a veder pubblicato sul "Giomale di Medicina Mtlitare" questo Su(J Lavoro. Ne chiedeva ai familian, pregava di sollecitarne 1n upografia la stampa, con l'amorosa ansia di un ultimo dono pnma di intraprende1·e il grande viaggio. E tm estrlltt'J del magistral~ studio, portato a termine nelle pause di lunghe, atroci soffer~nze, la pietà dei familum Gli ha posto accanto, nella bara: sintesi della Suo vita tutta spesa per l'el~vazione dd Corpo sanilalio militare, pt:r la tt.tt:la della salute e degli intetcsst del soldato. Alfredo Bucciante fu un soldato e un valoroso soldato, fu un ufficiale medico fra i più colti ~d appr~zzati ~ come tale svolse la sua poliedrica attività in manstom sempre puì. elevate e di grande responsabilitù, fu, soprattutto, un medtco /~gal~ di non comune statura che, MI dico anm in cui t~nne la pr~stdenza del Collegio Medico Legale, diede in pieno la misura del Suo ingegno, della Sua compeunza, del StiO gran cuore, perchè mai disgiunse la luce della m~nte da quella del cuore. E s~ fu rigido tutore degli interessi dello Stato, fu altrettamo itlstancabile assertore dei dit-itti del soldato. Consigli~re della Corte de1 Conti unico esempio nella storta della Sanità Militare - ~ra stato promosso da arca un anno Presiden~ di Sezione, ma il male n·udele non Glt permise di affermare l~ Sue grandi tdee innova1rici in seno all'Alto Consesso. Chi leggerà qu~st'ultimo Suo scritto, chi ha letto i magrstralt articoli: lnfonuoati civili di guerra, L'infonuni~tic:a di guerra c le donne marocchinatc, Sen·izio militare e assistenzn sociale, pubblicati sul nostro Giornal~. non potrà non avvertire il grande amore che Alfredo Hucctant~ portò alla Sua miuione e alla tut~la dei dtritti del soldato, lavoratore in divisa. Era agli inizi del!a Sua battaglw, intrapresa, peraltro, con qu~llo spirito di indomito combattente che pottò in tu/le l~ vtc~nde d~lla Su,1 vita, e, se fosse vissuto, Jv,·c/;be vinto come sempre vinse. To(;cu a noi continuare fa slrenua battaglia, così sapien tem~nte impostata, a noi medici militan che, t•ivrndo come Lui col soldato c p~r il soldato, abbiamo il dov~re di curam~ il fisico e lo spirito elevandone le condiziom materiali e morali. La R~dozione

Perchè sorga ii diritto a pensione di privilegio, elemento in ogni caso indispensabile è, come si sa, la causa di servi'tio, argomento molto controverso per le numerose e diverse evenienze ad esso ricollegabili.

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3 Rifacciamoci indietro al punto in cui la questione è delimitata dalla dizione ddla legge. L 'art. 40 per l'esecuzione del testo unico delle leggi sulle pensioni civili e militari del 21 febbraio 1895, n. 70, così si esprime: (l A determinare b provenienza da cau.)a di servizio si richiede che la ferita, la lesione o l'infermità non sol<• sia stata riportata mentre l'impiegato o il militare attendeva ad un servizio comandato, ma ripeta dal servizio stesso la sua cagione. (( Sarà considerato come causa di servizio qualunque fatto richiesto dal medesimo e · avente in sè virtualmente il pericolo della lesione o dell'infermità riportata. « Il concetto del rigoroso nesso causale tra evento di servizio e lesione o malattia è riafferrnato con maggiore precisione nel disposto dell'art. 13 nel R. D. 21 novembre 1923, n. 2480, riflettente le pensioni privilegiate per inabilità o morte a causa di ~ervizio, nel quale si richiede che il servizio abbia costituito la causa unica, diretta e immediata dell'infermità della lesione o della morte ». Ancora più esplicito al riguardo è l 'art. r8 del regolamento approvato con R. D. 15 aprile 1928, n . 1024, in cui è detto che le autorità competenti « nello stabilire la dipendenza o meno da servizio della lesione, ferita o infermità o della morte, dovranno rigorosamente accertare che le lesioni, ferite ecc. derivino unicamente e direttamente dal fatto di servizio allegato ». In altri termini, è necessario che la causa damni che investe l'individuo io servizio si sprigioni da un evento, da un (( qualunc1ue » fatto di servizio in cui era potenzialmente insita e cioè che il fatto possegga la capacità dj generare il danno in modo diretto e immediato. Se teoricamente i termini legali della q uestione sono bene precisati, praticamente si incontrano difficoltà notevoli, come è dato desumere dalle decisioni della Corre dei Conti, in sede giurisdizionale in cui si affollano specialmente le controversie intorno al punto nodale della causalità. Perchè si verifichino le condizioni volute dalla legge occorre che il servizio immetta il militare o l'impiegato nella zona del pericolo e cioè del ri· schio specifico, in modo da rendere attuale l'evento dannoso. Ma, dove ha termine il campo di pertinenza del servizio? L 'organismo di una vasta collettività come quella militare, per la sua stessa essenza costitutiva, per i suoi ordinamenti ha complessa e molteplice finalità, per le innw11crevoli varietà di contingenze alle quali è riferibile il servizio, çon le condizioni speciali in cui esso si svolge e per la infinita quantità di momenti patogenetici che in essa si contengono e si elaborano, non solo rispetto agli infortuni - come nel campo del lavoro - ma a tutte le infermità, non può essere ridotta alle espressioni di una figura geometrica piana o dj un fatto meccanico. E' così denso e serrato il giuoco degli eventi, è così ricco di nodi l'in-

4 trcccio delle circostanze e delle interferenze, che non sempre riesce agevole, anche ai più esperti, cogliere la linea di demarcazione tra la causa o l'occasione o la semplice contingenza fortuita. Il limite è costituito, come facilmente si comprende, da una zona indefinita in cui il rischio generico può assumere valore di rischio specifico, ovvero sul rischio generico si innesta il rischio specifico, in che consiste appunto il rischio professionale, ovvero ancora il risch1o specifico si tramuta e si risolve nella genericità del pericolo che incombe identicamente su tutti. In altri termini è nella zona confinante delle contigenze di servizio che il problema medico-legale si fa arduo e diviene talvolta insolubile in sede amministrativa, per la quasi impossibilità di individuare il nucleo essenziale della causalità o della occasionalità. Avviene nel nostro c..tmpo quel che il Carnelutti rilevava a proposito delle varie categorie di rischio rispetto all'industria, non essere cioè e non poter essere sempre possib1lc una distinzione netta e precisa. «La tendenza essenzialmente evolutiva di ogni fenomeno umano e così di ogni fenomeno giuridico - scrive l'i llustre giurista - ripudia lince di demarcazione decisa. Non vi sono contra~ti rapidi di colore, vi sono graduazioni, sfumature, mescolanze delicatissime che traggono l'occhio da un estremo all'altro >> . « Ciò che diceva poeticameute il Saleilles della responsabilità, che essa cioè << se gradue par teintes insensibles com me l 'aube et crépuscule lors du passage du jour à la nuit >> . (Carnelutti: Occasione del lavoro, pag. 233). E pertanto la rigorosa dizione adottata dal legislatore nelle nuove disposizioni sulle pensioni normali del personale dell'Amministrazione dello Stato, secondo la quale è necessario che il « servizio abbia costituito la causa unica, diretta ed immediata dell'infermità, della lesione o della morte )) , non sarebbe adottabile alla molteplice varietà della situazione se ci attenessimo alla semplice sua interpretazione letterale. In verità la formula risente della concezione rigorosa alla quale è informata tutta la legge sul trattamento privilegiato ordinario, ma tuttavia essa non potrebbe confinare nelle ~ue strettoie nè il portato delle progrcdicnti nozioni sulla etiopatogenesi delle forme morbose nè l'interpretazione delle situazioni giuridiche, in dissenso con i principi fondamentali del diritto. La Corte dei Conti ha esaurientemente chiarito l'interpretazione da dare alla causa unica nel senso che tale cond izione debba riferirsi esclusivamente a fattori esterni obbiettivi c che la unicità della causa si debba ritenere parimente verificata quando, col fattore obbiettivo di servizio (causa) abbiano concorso fattori individuali (concausa), purchè, naturalmente, l'evento di servizio abbia rappresentato la causa determinante. La causa, oltre che unica, come abbiamo detto, deve essere diretta cioè l'infermità deve derivare recto tramite dalla causa che si è sprigionata dal fatto di servizio.

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Il terzo requisito, cioè quello dell'immediatezza, va inteso rispetto alla lesione o al perturbamento iniziale da cui, secondo ij processo evolutivo, che è proprio di ciascuna forma morbosa, derivi l'infermità e quindi l'invalidità o la morte. Resta immediato il parkinsonismo rispetto alla causa specifica dell'infeZione che l'ha determinata anche se per manifestarsi sono decorsi otto-dieci anni, come un'apposita legge ha stabilito. L'argomento della causa di servizio non forma oggetto del nostro attuale stud1o. Esso richiede apposita ampia trattazione che ci riserviamo di fare. Ne abbiamo ora ricordati i punti essenziali a chiarimento del nostro tema che riflette la colpa in servizio. La elaborazione dottrinale ne ha ampiamente delineato e ben precisato il concetto giuridico ma la giurisprudenza si rileva ancora malferma e dà luogo a discordi giudizi '>pecie in rapporto alla pensionistica di privilegio. Perchè l'infermità e la lesione riportata in servizio possa ascriversi a causa di servizio, occorre non solo, come abbiamo visto, che tra il fatto di servizio c l'infermità o la lesione esista un netto rapporto causale, ma anche che la causa prossima dell'evento stes~o non sia riferibile a di lui colpa. Occorre innanzi tutto esaminare la portata della colpa, per stabilire se essa sia di tale entità da interrompere il nesso di causalità. Per la l~Ua "alutazione è opportuno riportarsi ai concetti e ai principì daborati dalla giurisprudenza c dalla dottrina sulla culpa aquiliana: la colpa cioè deve consistere in una tale mancanza di diligenza, senza della quale l'evento non avrebbe potuto verificarsi. Un soldato che al segnai(' dell'adunata scivola scendendo le scale della caserma e si frattura una gamba; un militare che viaggiando in ferrovia per servizio apre lo sportello del vagone per scendere prima che il treno si fermi stabiimente, riportando gravi lesioni al capo; l'impiegato archivista che nel riporre una cartella nell'alto di uno scaffale non poggia bene la scala e ne precipita riportando frattura del collo di un piede; un fuochista che per non avere chiuso bene lo sportello della caldaia è investito da una vampata, riportando gravi ustioni; il militare che ripone il fucile nella rastrelliera senza avvedersi che non era completamente scaricato, causando una esplosione con gravi di lui ferite: queste e tante altre situazioni che noi traiamo dalla nostra casistica medico-legale, non escludono l'infortunato dal beneficio della pensione privi legiata perchè la loro colpa non ha il carattere di gravità voluta dalla legge, in quanto sono espressioni in cui tutti possono incorrere ndl'esplic.:'lzionc del loro lavoro. La Corte dei Conti ha chiarito i vari aspetti della colpa atta ad inter· rompere il rapporto causale tra servizio e infortunio e con la sua costante giurisprudenza ha precisato inequivocabilmente che per rom pere il nesso di dipendenza tra evento di servizio e danno, nel senso di doversi escludere la

6 causa di servizio, occorre che l'evento abbia avuto origine esclusivamente da grave colpa dell'infortunato ( 1). Pcrchè l'imprudenza possa far escludere il diritto alla pensione privilegiata, deve essere inescusabile e grave al punto da far perdere al ricorrente la figura di vittima di un accidente di servizio per fargli assumere quella di infortunato per fatto proprio». (Corte dei Conti, S. U., aprile 1936, Corno). (<

In una lucida sentenza del l::! 1I giurisdizionale (estensore Spatafora) si precisano i termini della questione relativa alla colpa del funzionario. L a sentenza rileva che nelle norme che disciplinano le pensioni ordinarie di privilegio nessunJ disposizione autorizza ad eccepire la colpa dell'impiegato o del militare per spezzar<: il nesso di causalità tra evento cd infermità, contrariamente a ciò che si riscontra nelle regole riguardanti le pensioni dt guerra. Infatti l'art. 5 del R. D. 12 luglio 1923, n. 1491, stabilisce che non spetta mai trattamento bellico nei casi in cui l'invalidità e la morte siano state causate da dolo o colpa grave del militare. Senoncbè questa eccezionale statuizionc si spiega e si giustifica col sistema particolare posto a base dal legislatore per risolvere il problema dell'attinenza causale tra eventi di guerra e invalidità o morte; sistema fondato su semplici presunzioni iuris tantum come si desume dagli art. 2, 3, 4 del R. D . cttato e dall'art. 5 del R. D. 28 agosto 1924, n. 1383; il primo dei quali articoli speci fica c conferma che la presunzione di dipendenza dal servizio di guerra delle ferite, lesioni o tnalattie riportate od aggravate in occasioQe del servizio di guerra nella zona delle operazioni di guerra (c così anche in prigionia o presso corpi operanti in paesi esteri o in paesi militarmente occupati o nelle colonie) ammette la prova contraria che incombe quindi ali' Amministrazione pure c soprattutto quando si tratti di colpa grave del militare. In fatto di pensione privilegiata normale le presunzioni non sarebbero ammesse, eccetto per l'ipotc~i richiamata dall'art. 42 del regolamento 5 set· tembre 18gs, n. 603, circa le malattie epidemiche infettive, contagiose o endemiche verificatcsi in circostanze ivi previste, e per le infermità contratte nei paesi dcii' Africa orientale; pur dovendosi riconoscere che tali presunzioni sono assolute. Occorre dunque che la causa di servizio ordinario sia in genere dimostrata e comprovata in modo evidente e convincente di volta in volta; c se la legge affida ad orgam dell'amministrazione l'indagine, la raccolta dei

( r) 11 La valutazione dcll'm:prudenza o colpa dell"intortunato - ha deciso la Corte dei Conti - de,·e porsi in rapporto alle circostanze del hmo c della qualità soggettiva dcll'inCortunato ~tesso ,, (S. U. 20 febbr:do 1931, Penna). " La colpa licv;:, la semplice inesperienza non possono essere sufficiemi a privare il militare danneggiato del dintto a pensione di privilegio, ove sussistano le altre condizioni per il riconoscimento • (S. l'. 7 aprile IQ34• Tortini).

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mezzi probatori e i pareri preliminari sulle circostanze di servizio in cui si è verificato il danno alla persona del militare, sicchè sembra che l'interessato rimanga in balia della p:1rtc contraria alla quale il richiedente può tutto al più segnalare elementi a proprio favore, senza controllo di atti, ricorrendo per nuovo parere alla Comnussione Sanitaria di appello, la legge stessa pone poi i contendenti in perfetta situazione di parità, non appena sia udito il magistrato delle pensioni davanti al quale possono riproporsi tutte le questioni di fatto e di diritto ed allegarsi nuove prove e perizie di parte e richiedersi mezzi istruttori di ampiezza inconsueta, qu:1le finanche l'assunzione di testimoni (an. 14 e 15 del regolamento di procedur:l 13 agosto 1923, n. 1038); con che attore e convenuto assumono, in certa guisa, nel rapporto processuale le figure rispettivamente di creditore e debitore nel senso - è bene prccisarlo - che questi, cioè l'amministrazione, è tenuto a corrispondere la pensione se l'infermità derivi, come richiede la legge, dal servizio e che il danneggiato nessuna utilità patrimoniale possa conseguire se la minorazione risulta derivare non dal servizio, m3 da altri fatti o dall'esclusiva azione del soggetto in contrasto coi doveri delle sue prestazioni. È' ben<: insi!)tcre c precisare il concetto che l'elemento colposo, innestato nell'tstituto pubblicistico delle pensioni, non può indurre a considerare come preesistente tra l'amministrazione c l'invalido un rapporto contrattuale in cui determinate inadempienze implichino effetti risolutivi e di rifacimento di danno. In altri termini non si tratta della colpa contrattuale e nemmeno della colpa aquiliana in cui l'obbligo del risarcimento dello Stato debba riferirsi all'atto illecito lesivo della persona Jel danneggiato. Il dimto a pensione di privilegio non si fonda, adunque, sui comuni concetti della responsabilità e non è forma privatistica di risarcimento; è soltanto una particolare forma di previdenza preordinata dallo Stato a favore di coloro che sono a lui vincolati da rapporto di impiego o da obblighi di prestazioni personali e a favore delle loro famiglie. Escluso che la pensione di privilegio derivi da un fatto imputabile all'ente Sl! cui grava, non deve parimenti ammettersi che la colpa del militare abbia un contenuto, quand'egli sia anche il danneggiato, d1 responsabilità e di comportamento illecito, come se il danno fosse cagionato a terzi. Il concetto di colpa nel militare vuole indicare difetto di diligenza, di prudenza, di accortezza, omissione di cautela, azzardo ingiustificato, disobbedienza ad ordini ricevuti o inosservanza di norme obiettive nell'esercizio dei doveri del proprio ufftcio. Il grado rilevante df.lla colpa così intesa non può essere che colpa lieve, perchè il servizio specie quello militare, pur svolgendosi fra i termini della subordinazione gerarchica. lascia sempre in chi lo compie una certa sfera di discrezione e di iniziativa nelle quali talvolta l'impeto entusiastico, lo sprezzo

8 del pericolo, lo spirito di emulazione e lo zelo eccesstvo rappresentano attitudini a superare cimenti decisivi. La colpa atta a interrompere il rapporto causale tra servizio e infortunio, dev'essere dunque grave; e come si richiede che la causa sia pienamente e rigorosamente comprovata, così chi allega la colpa grave per infirmare quella causa, è tenuto ad offt=ire rigore e non mere congetture od ipotesi più o meno artificiose. L'esistenza della colpa non si presume (r.) Nel giudizio di valutazione la Corte dci Conti vuole essere libera ed arbitra della sua competenza giurisdizionale tanto da non ritenersi vincolata neppure dai giudicati della magistratura ordinaria ond'è che << le eventuali affermazioni contenute neUe sentenze penali relative alla colpa o alla impruprudenza del sinistrato non costituiscono cosa giudicata su tali questioni ai fini della concessione della pensione privilegiata>' . (S. U., 4 gennaio, Castelli). Agli stessi criteri si attengono i pareri del Collegio medico-legale informati altresì ai dettami della dottrina e della giurisprudenza della infortunistica sul lavoro, concorrendo con le sue argomentazioni tecniche alla formazione dei criteri giuridici adattati in materia dalla Corte dei Conti. Riferiamo a titolo di esemplificazione il st"guente ca!><> che vale a chiarire i termini della questione. Il V. Brig. di P. S. Rizzo Raffaele, la none dal 27 al 28 onobre 1941, \Cnne comandato di servizio insieme alla guardia Mocci Bruuo al posto di blocco di Via Statlera in Napoli per il controllo agli autoveicoli durante la IJOUc. I due agenti furono trovati esanimi nel casotto adibito a corpo di guardia ermeticamente chiuso con segni evidenti tli asfissia. E poichè r.el casotto fu rinvenuto un piccolo braciere con carboncl1a incombusta venne, con fondata presunzione, attribuito l'evento alle esalazioni di anidride carbonica. Le autorità attestarono che nella notte, particolarmente rigida, era scr<'sciata (a pioggia e che perciò doveva ritenersi che i due agenti costretti a riparam nel casotto <~bbiano dovuto, per riscaldarsi, accendere il fuCico, delle cui e~a lazioni erano rimasti vittime. Particolare interessante è che il Mocci, alle! ~ci del mattino fu trovato io fin di vita tanto che decedcne dop<' '1ualche ora c il Rizzo presentava combustioni degli abiti lino al busto c ustione delle dita della mano $inistra essendosi abbattuto sul br::tciere.

Le Commissioni mediche di 1• e 2a istanza espressero parere contrario alla dipendenza da causa di servizio, ravvisando nel caso gli estremi della colpa e della pura e semplice occasione di servizio. li Collegio medico-legale, rilevato che le autorità competenti avevano riconosciuto che il temporale della notte e la rigidità delle prime ore del mattmo avevano creato la necessità della protezione personale, considerato che non era da ritenersi inibito il :-ifugiarsi nel casotto che era stato evidentemente ivi collocato proprio per uso e difesa degli agenti di servizio; che

{1) 7-30 aprile 1934 Toni ni ric. Est. Spatafora.

solo alla ignoranza degli stessi della dannosa azione dei gas di carbonio anche a deboli concentrazioni in un piccolo ambiente chiuso era da attribuirsi il luttuoso evento, ritenne che i due agenti furono vittime di circostanze inerenti al servizio dalle quali esulava ogni elemento imputabile a colpa grave. Il fatto stesso - rilevava il supremo organo medico-legale - che furono i due a cercare riparo dove invece trovarono la morte lascia fondatamente presumere che vi furono costretti dal rigore del freddo e dall'imperversare del maltempo. 1l parere favorevole al riconoscimento della dipendenza da causa di servizio della morte dei due agenti dava luogo a conforme decisione degli organi amministrativi. Per rispondere al rilievo delle Commissioni mediche che avevano negata la dipendenza in quanto si sarebbe u attato di infortunio per soddisfare esigenze personali estranee alle incombenze proprie del servizio riportiamo quanto ha rilevaro il Carnelutti a proposito di anatoghi casi di infortunio sul lavoro e cioè che « al lavoro può essere riconosciuto valore di causa di un atto della vita comune in quanto questo atto tende al soddisfacimento di un bisogno dell'operaio in alcuna guisa connessa al compimento del lavoro medesimo >>. A parte 1l doveroso criterio estensivo di interpretazione, s'impone la considerazione, come rileva l'illustre giurista, che l'opera10 non è una macchina; l'operaio è un uomo che ha bisogni fisici tendenti alla conservazione del suo essere oltrechè bisogni di ordine iDLeilettualc e morale. Quanto .1i bisogni fisici la giurisprudenza ha sempre battuta la via retta riconoscendo la risarcibilità dell'infortunio da rischio specifico, succeduto per il compimento durante il servizio di un atto tendente alle loro soddisfazioni. Così il caso d'infortunio succeduto a cagione del bisogno di riscaldarsi (app. di Penna 29 dicembre 1904 - Ciur. !tal., 1905, T, 2, II7i app. di Milano, 17 maggio 1<)04 cit.). La Corte dci Conti ha chiarito, come abbiamo visto, i vari aspetti della colpa atta ad interrompere il rapporto causale tra il servizio e l'infortunio occorso ad un militare. E così anche quanto concerne la inosservanza di

norme obiettive nell'esercizio delle mansio11i di servizio o di disubbidienza agli ordini ricevuti. Il seguente caso chiarisce pienamente i criteri stabiliti dalla Sezione giurisdizionale della Corte. Il S. ten. automobilista T:u!liavini Giuseppe, il 22 agosto 1941, proc~:Jcnclo in moto· ciclena sulla nazionale della Pcrrettana, abborda,·;t a tutta corsa la cur'a del ponte sul torrente Ghin, attraversava 111 diagonale la strada c, passato tra un paracarro e una siepe, andava ad urtare contro rl cancello di una villa, sbalzando di sella. Ricoverato nel R. Ortopedico V. Putti di Bologna per contu~ioni multiple, sospeua lesione polmonare c paralisi del cubitale sinistro. T estimoui presenti al fatto e la rela. zione dei carabinieri attestarono .:he il T. procedeva a velocità ecccssh·a, mentre il Co-

IO mando del Centro Automobilistico ritenc,•a l'infortunio dovulo ad imperizia e imprudenza dell'ufficiale per CUl le Commissioni Me-diche di I e n istanza giudicarono le lesioni non dipendenti da G\USl di servi1io.

Tralasciando la questione dell'imperizia per mancanza di elementi, tenuto conte della gravità delle lesioni c dei danni prodotti agli ostacoli che si opposero alla corsa e data la convinzione d1 un mevitabile sbandamento della macchina che, nei competenti colleghi presenti al fatto, si formò immediatamente al solo vedere come l'ufficiale abbordava la curva dd ponte, il Collegio medico-legale riteneva per certo che il T. procedesse a velocità superiore alla massima prescritta: pel fatto, adunque, di aver contravvenuto alle norme regolamentari sulla circolazione, senza alcuna plausibile ragione e di essersi esposto volutamente, per quanto temerariamente al rischio, il T. incorreva in colpa grave. E, pertanto, l'infortunio vemva ritenuto avvenuto in serviziO, ma non per causa di servizio. Nella infortunistica militare le situazioni si presentano molto spesso talmente complesse da rendere perplessi anche i più esperti in materia nel giudicare se realmente esista una vera connessione causale tra il servizio e il rischio cui l'infortunio consegue, ovvero se tra il servizio e la circostanza cronologica e topografica dell'atto corra un puro ne!>so occasionalc. Ordinariamente gli organi sanitari di 1' e di 2' istanza non vanno tanto per il sottile e sono proclivi .1cl escludere la causa di servizio ogni qualvolta l'evento dannoso non derivi, per genesi genuina c palese, dalla esplicazione di un compito prescritto o da una funzione propria di un servizio comand·no. Gli organi delle varie amministrazioni centrali sono anch'essi tendenzialmente restrittivi nel senso di escludere dal riconoscimento i casi in cui non si riscontri nel servizio la vera funzione di causa efficiente, diretta del fatto lesivo e pertanto escludendo, in genere, non solo gli atti della vita comune, ma quelli non aderenti alle mansioni di servizio e alle norme che le disciplinano. La Corte dei Conti segue invece, come abbiamo visto, una giurisprudenza molto li!;>erale che si dimostra propensa a riconoscere gli estremi della dipendenza anche quando l'atto possa essere riferito 'al servizio talvolta solo da un lontano vincolo di finalità . Ma, in fatto di inosservanza di ordini c prescrizioni da parte di funzionari civili e militari, la giurisprudenza della Corte dei Conti si dimostra molto più contenuta e circospetta. Una tale tendenza, si dice, si attiene alle spectali esigenze dell'organismo militare in cui l'osservanza assoluta e indiscutibilc delle norme regolamentari c degli ordini impartiti dalle autorità gerarchiche costituisce il fondamento disciplinare del suo ordinamento. Se è spicgabile una tale tendenza è però da osservare che molto spesso la questione, sotto la spinta della preoccupazione disciplinare, deraglia dal binario proprio del puro diritto c spesso da quello dell'equità.

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A giudizio costante della Corte dei Conti rientrano nei limiti della colpa ùzescusabile i casi nei quali l'infortunio si verificò, p. es., per l ' uso di un

mezzo di trasporto solo perchè espressamente vietato dali' Amministrazione. Così, per es., nel caso di lesioni sofferte da un impiegato nell'usare l'ascensore collocato nei locali del l 'ufficio, risultando che il ricorrente subì l'infortunio per essersi servito dell'ascensore contro i'espresso divieto dell'Amministrazione, la Corte ha deciso che l'infortunio non era da riJerirsi a causa di servi.Gio, ma tutto al più ad occasione di servizio (S. U., 4 luglio 1924, Antonucci). Da questo caso la Corte prende motivo per ribadire ancora un3 volta il criterio che la semplice occasione di servizio non è elemento valido per il diritto alla pensione di privilegio ordinario. E soggiunge, a maggiore precisazione ((con l'espressione contenuta nel D. L. 21 ottobre I915, n. rss8, l'impiegato civile o militare che nell 'esercizio delle sue funzioni abbia riportate ferite ecc. non si è inteso mnovare alle norme comuni in materia di pensione privilegiata, ma soltanto di comprendere tutte le prevedibili ipotesi di inabtlità al servizio H . E 5ta bene, ma bisogna prima l>tabilirc: e non solo affermare, se il caso è veramente compreso nell'àmbito del -:oncetto dell'occasione di servizio. Compito, in verità, molto arduo perchè in nessun altro campo come in quello dell'occasione di servizio le interpretazioni sono pÌlt contrastanti c le discussioni più animate. Ec;aminiamo a tal :iguardo il caso del carabiniere L. Cristoforo il quale, in Libia, comandato ad .1cquistare generi alimentari per la comunità, notò un cane randagio che si aggirava nei pressi della caserma. Ritenendo, per certi indizi, che si trattasse di un canl idrofobo, si faceva prestare un fucile da caccia mussulmano e sparava contro l'animale. Scnonchè, per esplosione della canna del fucile, il carabinie1e riportava gravi lesioni alla mano sinistra. La C. M. O. dì Tripoli escluse la dipendenza da c. di s., ammessa invece dalla C. M. O. dt Milano c dagli Ispettorati di Sanità di Napoli e di Torino. Il Comitato Pcns. Privilegiate Ordim!.rie, esprimeva parere contrario perchè da ritenersi il fatto avvenuto tutto al più in occasione di servizio e per colpa del sinistrato nel tentativo di uccidere un cane sospetto idrofobo, il carabiniere non compiva atto derivante da necessità di servizio e perchè aveva fatto uso di fucile privato, per quanto avvertito del suo cattivo funzionamento. Il Collegio medico-legale osservava preliminarmente che un carabiniere è da considerarsi in servizio, quando attende a mansioni interessanti la cornunità, quale è quella di provvedere di vettovaglie la caserma ed ha obbligo di agire a tutela della incolumità pubblica, per quel complesso di norme che mirano a salvaguardarla. E , pertanto, nel tentativo di eliminare l'incombente minaccia del cane ritenuto idrofobo, egli, più che ad un impulso umanitario rispondeva ad un preciso dovere.

L'avvertimento relativo al funzionamento dell'arma è stato ovviamente da lui inteso nel senso che essa non fosse di precisione e non certo nel senso che usanàola corresse il rischio di vcdersela scoppiare in mano. E ciò vale ad escludere il carattere di imprudenza o colpa grave alla sua iniziativa. Il particolare di essere uscito di caserma disarmato è infrazione disciplinare irrilevante ai fini dell'infortunio, in quanto non in essa è da ravvisarsi la ragione essenziale d eli 'infortunio occorso. Resta da considerare il fatto rispetto all'obbiettiva attualità di servizio e in riferimento alla finalità cui 11 carabiniere mirava. Esso ha carattere intrinseco di ordine pubblico, e quindi di servizio, mentre lo scoppio dell'arma configura un disgraziato incidente non raro a verificarsi senza il concorso di quegli elementi subbiettivi che caratterizzano la colpa grave dell'individuo infortunato. Il Collegio medico-legale ritenne le lesioni riportate dal carabiniere dipendenti da causa di servizio c analoga decisione venne adottata dagli organi amministrativi competenti. Ancora più dimostrativo e sigmficativo dei criteri adottati dalla Corte in siffatta materia ci appare il seguente caso notevole altresì, più che per la decisione, per la deviazione e capziosità dei vari ragionamenti: l'artigliere Muscettola Pa~quale, chiamato allè armi il 31 marzo 1939, sbarcò a Durazzo pochi giorni dopo. Risulta dagli atti che il Muscettola, nel luglio 1939, profittando del permesso di andare dal Parco della batteria all'accampamento, per la lavatura della sua gavetta, servendosi dell'acqua dell'apposita botte ivi collocata, si recava con altri due commiiitoni al tìume Voiussa ivi presso, per lavarvi la propria biancheria, contravvenendo ad un ordine generale di divieto fatto dal Comando. Scivolato nel fiume, vi decedeva per annegamento. Alla madre veniva negato l'assegno alimentare nella considerazione che la morte del figlio era da attribuirsi a sua grave colpa. La Corte dei Conti rilevava che l'artigliere M. « recandosi a lavare la biancheria nel fiume e, contravvenendo cosl deliberatamente ad un divieto, compiva atto c/Je dal Comando Militare veniva considerato tma colpa grave, tanto che ai due altri commilitoni, colpevoli della stessa mancanza, veniva inflitta la punizione di prigione di rigore)). La Corte, nei suoi considerando ha ravvisato gli estremi della gravità della colpa nell'inosservanza c< degli c rdi ni impartiti per la tutela dell'incolumità degli individui operanti per. la guerra i quali ordini tendono, fra l'altro, all'integra conservazione della loro attività di combattenti, in quanto destinata al raggiungimento di fini nazionali >> . « Pertanto - continua la sentenza - non si possono compiere azioni suscettibili di determinare una sottrazione alla nazione di tale attività per soddisfazione di fini personali (sic), senza incorrere per lo meno in grave colpa. Nella valutazione della gravità della colpa po~sono essere tuttavia

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considerati clementi attenuanti d1 Imprescindibile necessità, ma ·nella specie uon si ravvisa nel bisogno di pulizia personale un demento attenuante>> (sic). « Basta, infatti, considerare eh::: se il Comando competente aveva proibito ai militari di lavare al fiume doveva aver provveduto altrimenti per la pulizia degli indumenti. Se poi non aveva altrimenti provveduto e, nonostante ciò, manteneva il divieto di avVlcinarsi al corso dell'acqua, tale divieto doveva essere imposto da ragioni aiKOJa più se;:verc (tattiche o di altro ordine) contravvenendo alle quali si incorre\·a in un grado di colpa ancora più grave ». La Corte poneva in rilievo un altro particolare al quale lo stesso Comando militare non aveva dato importanza e cioè che il M. si era reso colpevole di infrazione ad una norma regolamentare non rientrando immediatamente al corpo di guardia dopo di aver disimpegnato il piccolo servizio (lavatura della gavetta) per cui era stato autorizzato ad allontanarsi. In tal modo il fardello colposo si appesantiva maggiormente c, sulla base di fatti, amplificati con presupposti ipotizzati, emetteva decisione di non dipendenza della morte del M., per colpa grave (Sez. Il speciale, ro aprile-19 maggio 1943). Il fatto si può ridurre ai !>eguenti termini essenziali: L 'artigliere M., avuto il permesso di allontanarsi dal proprio reparto per lavare la gavetta, ritenne di poter profittare dell'occasione per potersi spingere fino al corso del fiume per la lavatura della biancheria e per la nettezza personale. Pnma questione da risolvere è se l'infortunio mortale possa considerarsi avvenuto in servizio o per causa di servizio. La lavatura della biancheria e la pulizia personale sono atti strettamente inerenti alla vita del soldato e imposti non solo dal bisogno d'igiene personale, ma prescritti dal regolamento di disciplina: bisogno al quale le esigenze proprie di un accampamento, specie di estate e la scarsa disponibilità di acqua conferiscono carattere di necessità. ~on potendo, quindi, parlarsi di morte derivata da « fatti che non abbiano alcuna relazione col servizio di guerra o attinente alla guerra (art. 5, l v comma del R. D. 12 luglio 192:~. n. 1491) » nessun dubbio può sussistere che debba considerarsi avvenuto per causa di servizio. Nella mancanza del M. si possono ravvisare gli estremi della colpa grave tale da interrompere il nesso di causalità? L 'infrazione disciplinare Ja lui commessa riflette una disposizione impartita per assicurare l'ordinato svolgersi dei servizi interni al campo e J'incolumità stessa dei militari, ma non certo tale da recare << pregiudizio alla compagine e alla funzione clell'Esercito ,, nè di attraversare « le ragioni tattiche o di altro genere >) ipotizzare dalla Corte. Mancanza, quindi, contenuta nei limiti di una ordinaria infrazione disciplinare, quale, contrariamente a quel che riteneva la Corte, fu giudicato

dallo stesso Comando che si limitava a punire gli altri due commilitoni colpevoli della stessa infrazione con IO giorni di prigione. Che se anche con maggior rigore avesse il Comando militare vagliata la mancanza disciplinare del M., la questione rimarrebbe pur sempre nei suoi termini: doversi, cioè, stabilire nella competente sede giurisdizionale se il contenuto specifico della mancanza rivesta i caratteri della colpa ai sensi c agli effetti della legge !>ulle pcmioni d1 guerr3 (art. 5) m base a criteri giuridici, quali risultano dalla dottrina e dalla giurisprudenza in materia e non alla megua dei criteri disciplinari militari. A noi pare che nella fattispecie, quale che sia il giudizio che abbia dato o avrebbe potuto dare l'autorità militare, non possa ravvisarsi l'esistenza della colpa grave, anche perchè l'atto del M. fu ispirato dal proposito --. coincidente con le norme sull'igtene della truppa - di meglio accudire al suo dovere. Tanto meno, e per le stesse ragioni, possiamo condividere quei criteri ancora più restrittivi seguiti dalla Procura Generale della Corte per cui ogni iufrazione disciplinat·e del militare Ji assimila alla colpa grave per la ragione fondamentale che « l'osservanza degli ordini e dci regolamenti è il primo dovere dei militari, in quanto l'organizzazione militare si fonda sull'osservanza assoluta delle norme disciplinari che ne costitLtiscono il cardine ». Tutto ciò è vero e pacifico, ma non sembra parimente accettabile la illazione che « l'evento prodottosi in conseguenza diretta d'infrazione disciplinare del militare lo debba privare di ogni e qualsiasi diritto a trattamento privilegiato ». Una tale identificazione, arbitraria quanto funesta, finisce per confondere la figura della mancanza disciplinare con quella della colpa, riducendole ad un unico criterio, per cui si annullerebbe praticamente c aprioristicamente ogni diritto a risarcimento in caso d'infortunio. Poichè, in fondo, tranne i casi fortuiti e di forza maggiore, non vi è infortunio in cui non si possa ravvisare una infrazione disciplinare. E poichè non vi è infrazione disciplinare grave o lieve che non vada ad offendere <<l'armonico complesso delle norme, cardine dell'organizzazione militare •l ne deriverebbe che il diritto a pensione sarebbe in funzione di una norma generale militare e, peggio ancora, sottoposto alla valutazione di maggiore e minore gravità che l'autorità militare abbia creduto di fare dell'infrazione da cui sia derivato l'infortunio. La colpa, invece, va considerata nel suo intrinseco valore giuridico in base agli elementi essenziali che la giurisprudenza sulla legi~lazionc generale e su quella speciale ba riconosciuti necessari per attribuirle i caratteri di gravità c cioè l'intenzione e la finalità dell'atto compiuto rispetto al servizio. Se l'atto illecito è stato compiuto con deliberato proposito di contravvenire ad una tassativa disposizione organica ed essenziale c per uno scopo estraneo al servizio, non vi è dubbio che si tratta di colpa grave.

'> Comptendcre gh altri casi nella esclusione di cui all'art. 5 del R. D. 1401 (dolo o colpa grave) significa andare contro il concetto giuridico fondamentale della legislazione pensionistica di guerra che è provvida e larga al punto da non escludere dal diritto a pemione perfino il colpevole di diserzione quando, su conforme parere Ji una Commissione speciale « risulti che, per la particolarità delle circostanze, il fatto non costituisce lesione all'onore militare )l (art. 46, m comma). In conclusione, la mancanza disciplinare assurge a colpa grave solo quando l'attività dell'individuo sia est ranea ad ogni àmbito e ad ogni interesse dci servizio, come quando l'atto sia stato compiuto per capriccio o per giuoco o per d1porto o per propria utilità personale. In tali casi anzichè interrotto, il nesso di causaìità de\'e ritenersi insmsistente perchè, per usare il linguaggio più significativo dcll'infortunistica del lavoro, manca all'infortuni') il carattere essenziale della professionalità. In tema di infonunistica militare e, in special modo, in infortunistica di guerra, non basta che il fatto commesso dal mtlitarc sia o non vietato dai regolamenti o dalla disciplina del servizio. Il quesito va po~to nel senso dì ricercare se l'atto compiuto sia causato o occasionato dal servizio e rimanga nell'orbita del servizio. In tal caso la disubbidienza, equiparata a colpa, va definita in campo disciplinare, ma non può incidere nel nesso di causalità e quindi sul diritto all'indennizzo, in base agli stessi princip1 tradizionalmente accettali dalla dottrina c dalla giurisprudenza che a noi sembrano perfettamente aderenti allo spirito delb legge sugli infortuni di guerra, informata come si sa - agli !>tessi criteri generali delle leggi sulla Previdenza sociale. Questo stesso punto di vista ha nctt3mente affermato la Corte dei Conti in altre decisioni a proposito del ricorso Vardabasso per indisciplina di volo (x). Nel relativo dibattito la sezione ha preso posizione netta contro le decisioni di carattere disciplinare del Ministero dell'Aeronautica, giungendo a formul azione di principt che riteniamo di riportare nei punti essenziali. c• Il decesso dell'ufficiale fu ritenuto dal Comando e dal Ministero avvenuto per indisciplina di volo e cioè per colpa grave dell'ufficiale e venne quindi negato ai genitori del defunto l'indennizzo privilegiato aeronautico. Occorre qujndi esaminare se effettivamente esiste tale disciplina di volo che non può essere sottratta al Collegio perchè se essa si ripercuote con sanzioni non lievi sulle conseguenze che derivano dall'incidente di volo in materia pensionistica, l'indisciplina di volo assurge a entità tecnico-giuridica c perciò spe~so sotto il controllo dell :.1 Corte che in materia di pensione è unico cd esclusivo giudice di merito. (1) 30 marzo-17 aprii.: 1940 - Prcs. Ferretti - Esr. Carapclli - Proc. Gen. De Angelis (conclusione conforme).

« L 'indisciplina eli volo deve consistere in un comportamento del pilota cosi grave da rompere ogni nesso di causalità tra servizio cd evento dannoso per cui l'Amministrazione che di essa si avvale deve dare la dimostrazione piena e convincente di tale comportamento colposo. c< Per le svolte considerazioni la Corte non ravvisa nel comportamento dd Vard. quella indisciplina atta a costituire il soggetto in colpa grave e pertanto ritiene il di lui decesso avvenuto in servizio e per causa di servizio >> .

*** Nel campo dell'infortunistica del lavoro l'elaborazione dottrinale e giurisdizionale ha portato all'adozione dt criteri normativi per i quali la colpa dell'operaio, per quanto grave, non rompe il nesso di causalità e non esclude, quindi, il diritto all'indennizzo. Hanno formato oggetto di viva discussione alcune sentenze pronunciate <ialla magistratura ordinaria in deroga al sopra enunciato principio e precisamente nei casi d'infortunio occorso nel compimento di un atto espressamente vietato e cioè di violazione di una disposizione che interdica l'atto medesimo. 11 Carnelutti (1) ha portato Ia sua acuta osservazione sul caso di un operaio al quale la Corte di Appello di Milano aveva negato il diritto all'indennizzo per infortunio incontrato mentre, contro un espresso divieto si serviva di un montacarichi esistente nell'opificio. « Per quanto - scrive l'illustre giurista - l'interdizione regolamentare segni il confine dell'attività lecita dell'operaio, la violazione di essa, tuttavia, non rompe il rapporto occasionate tra lavoro e infortun io (che è rapporto causale tra lavoro e rischio), sempre quando la violazione medesima stia in relazione di effetto a causa col lavoro. «Che l'atto sia o non sia conforme ai regolamenti e agli ordini dell'in<iustriale, è indifferente l'indole fortuita e colposa dell'infortunio. Vuoi dire <:he ci sarà colpa da parte dell'operaio: chi lo nega? » . Senza spingere la nostra disamina nella questione che molto appassionò 1 nostri giuristi, se e perchè la cosciente violazione dei nostri regolamenti, per quanto culpa lata non è dolo e perciò non esclude l'infortunio a noi basta per il raffronto con la pensionistica di privilegio di poter rilevare il principio generalmente emesso dalla dottrina e dalla pratica infortunistica che la violazione avvenuta per sbadataggine, disattenzione, inavvertenza, eccesso di zelo e di ardimento non rompe il rapporto causale e quindi non esclude la risarcibilità, sempre quando, bene inteso, l'atto sia determinato dal lavoro. Quando, invece, l'operaio violi scientemente con deliberato e premedi(1) Carnelutti: Occasione di lavoro, pag. 312.

tato proposito un preciso disposto e cioè egli stesso voglia la sua esposizione al rischio, non può più parlarsi di nesso causale. 11 In tal caso - osserva il Carnelutti - non è il lavoro m a una ragione soggettiva affatto diversa dal Ja,·oro la quale determina la presenza dell'operaio nel luogo e nel tempo in cui il rischio si traduce in atto, onde la professionalità dell'infortunio è esclusa per interruzione del nesso causale tra infortunio e lavoro n. (Carnelutti, l. c.). L'indirizzo dato dalla dottrina ::: dalla giurisprudenza c generalmente accolto nella pratica si attiene al principio che la colpa dell'operaio infortunato sul lavoro non esclude un diritto all'indennizzo anche se l'attività compiuta dall'operaio sia stata espressamente vietata dal datore di lavoro per la sua pericolosità eccezionale (I). Innumerevoli sono i giudicati della Magistratura ordi naria secondo i quali bisogna ritenere che l'operato attende al lavoro non solo quando si uniforma a tutti i precetti dettati dalla Previdenza e dalla disciplina tecnica, ma anche quando da tali precetti s1 allontani, poichè la sfera del lavoratore protetto dalla legge è tutta quella serie di atti che l'operaio compie fino a condurre a termine le incombenze ad esso affidate. E questo deve dirsi per la generalità delle applicazioni sia di carattere industriale, sia di carattere agricolo o marittimo (2). Nel campo dell'infortunistica agricola i criteri dominanti in tema di colpa e dolo del lavoratore sono informati a larga interpretazione e applicaz•one della legge. Traggo dal Massimario (3) alcune decisioni che vengono a delimitare i confi01 della colpa che pone l'infortunato fuori de-lla zona protetta dalla legge: « L 'imprudenza del lavoratore non lo priva del diritto all'indennizzo quando ~ìa connessa con l'occasione di lavoro e cioè si tratti di colpa che al lavoro si riallacci almeno mediat.tmente e possa quindi escl udersi l'ipotesi del rischio generico (Mutua Lombarda c. Morini, 21 dicembre 1926). << L'imprudenza del lavoratore nel passare abtmvarnente attraverso un passaggio a livello quando sono abbassate le sbarre non lo priva del diritto all'indennità perchè non la colpa, anche grave, ma solo il dolo esclude l'indennizzabilità; occorre però che egli si trovi in reale esplicazione di attività lavorativa (Mutua Torino c. Meri, rs aprile 1929). c< Solo il dolo del lavoratore elimina il diritto all'indennizzabilità dell'infortunio che ne sia seguito ; non la colpa anche se grave. E' pertanto indennizzabile l'infortunio incolto ad un lavoratore agricolo che, lasciato a custodia di un cavallo attaccato ad un carro dell'azienda a cui era addetto, sia salito ( •) C. A. T orino - 4 luglio I<HO - Sind. Incl. c. Manivelb (Ri\·. Critica, 1930, 252 · R:m. lav. 193r; Giurispr. del l:l\oro. 193r, 239). (2) C. C. IO agosto 1934 Smd. vbl.lig. mar. merc. c. Romano (Foro hai., 1934, Mass.). (3) :\1. D'Addezo: La Giun'sprudro::a della Comnumone Arbitrale contro m f. agricolo. - C.E.D.A.M., Pado\a, 1936. 2.

Mcd.

18 abusivamente sul carro stesso dal quale fu poi rimbalzato per improvvisa mossa del quadrupede, in quanto la di lui salita sul carro fu ispirata al proposito - coincidente con le norme di polizia stradale - di meglio accudire alla sorveglianza affidatagli n. (Melis c. Mutua Cagliari, 27 luglio 1931). Fra i tanti casi di cui è ricchissima la giurisprudenza sugli infortuni agricoli nella sua infinita varietà e molteplicità di eventi colposi, riporto il seguente che ha dato luogo a precisazione di cnteri ormai stabilizzati nella pratica. L'agricoltore G. C. ritornato alla fattoria col carro vuoto, staccò i muli per ricondurli alla stalla, allorquando per accondiscendere al desiderio di una sua bambina la mise a cavalìo di uno de1 suoi muli. L'animale recalcitrò sferrando un calcio mortale sul G. C .. Rilevava la Commissione Centrale che l'opera di condurre o tirare per le reàin i il mulo è lavoro compiuto ne !l 'mteressc dell'azienda agricola e perciò protetta dalla legge. Ma, nella fattispecie, l'opera era stata interrotta dal G. C. che attese ad occupazione diversa non avente natura nè contenuto agricolo, quella cioè di trastullare la bambina col metterla a cavallo del mulo, riteneva pertanto che con l'atto compiuto daì lavoratore fu rotto ogni nesso fra lavoratore e interesse dell'azienda agricob e che in conseguenza il sinistro non è indennizzabile. · Non vale opporre - osser va la sentenza - essere dovuto il sinistro ad una pur grave imprudenza ossia ad una colpa che, non costituendo dolo, non elimina il diritto alla indennizzabilità. Per costante giurisprudenza è nconosciuta la risarcibilità quando l'infortunio è derivato da colpa Jnche grave del lavoratore, la protezione del quale contro la sua colpa non ha limite perchè basata sul concetto informatore dell'assicurazione ed ha conferma nell'art. 17 della legge 1917 in relazione all'art. 33 di quella del 1904. Ma la colpa del lavoratore consistente nell'ìmperizia, negligenza, imprudenza di lui deve essere lavorativa, cioè avverarsi durante l'esplicazione di quel lavoro che è protetto dalla legge. I nfatti poco gioverebbe in pratica l'~tssicurazione se dal rischio del lavuro fosse esclusa quella parte che promana dall'imprudenza del lavoratore che è tratto ad avere dimestichezza, con pericolo, del lavoro suo. D'altronde l'incuria del pericolo, si direbbe anzi lo sprezzo del pericolo è causa bensì di molti infortuni, ma determina anche un maggior rendimento del lavoro ecc . Ora tutto ciò se persuade che solamente il dolo esclude il diritto all'indennizzabilità, quando pure non fosse questo espressamente dichiarato dalia legge, serve anche a dimostrare che Ja colpa, non strettamente attinente al lavoro, non rende risarcibile il diritto.

(Continua)

OSPEIMI.E SA'\1\TORIALE B. RAJ-1AZZI::-:J " · ROM.\ Dircu ort: Prof. FR1~cuco G\1.1.1 OSPED.\LE ~IILIT,\RE PRI1\CIP.\LE " CI-LIO" • ROMA Direttore: Col. mcd. dott. D0\11 -.;tco Lrsn

CONTRIBUTO ALLE INDICAZIONI ALLA TECNICA ED AI RISULTATI DEI VARI METODI DI CURA CHIRURGICA DELLE CAVERNE TUBERCOLARI DEL POLMONE Don. D01cr"co P1a\lt.GGI.\'I, pnmariu chrrur!:u tidl'l '\.P.S. M.lgl-(. mcd. dott. MARIO Zorto, capo reparto T.ll.C. Dott . M.IRI() c"·" r,);A, 3\>l>tcntc mediCO Jcll' l. N.P.S.

PRFMESSA.

Nel presentare ai cultori di tisiologia una casistica che contempli i vari metodi di terapia chirurgica delle caverne tubercolari del polmone, più in uso, non abbiamo la pretesa di dettare indicazioni o norme di tecnica, le une e le altre già oggetto di assiduo studio dei nostri maestri italiani ed esteri, ma vogliamo apportare il contributo della nostra esperien:z.a, riferire le osservazioni personali e gli indirizzi da noi seguiti in questa terapia caso per caso, con l'unico obbiettivo di recare giovamento e benessere ai malati. Infatti, quando si proced<; accuratamente alla scelta dell'operazione più adatta, vengono raggiunte percen tua] i altissime di guarigione. Inoltre si:1mo convinti che l'indicaztone a qualsiasi tipo dei nostri interventi non deve essere mai troppo spinta ed azzardata. Omodei Zorini f r l afferma, a proposito del pneumotorace extrapleurico che cc viene offerta un'alca di salvezza in alcuni casi disperati e i succes~i raggiungibili compensano gli inevitabili insuccessi ))' al che SI potrebbe ribattere con Bianca lana r21 : << L'avere ottenuto successi anche nei cas~ iimite e per eccesso non autorizza a fare assurgere questi ad indicazioni, perchè le percentuali di guarigione ~no basse )1 , Del resto nelle rare circostanze, in cui viene superato il rischio operatorio, e l'immediato decorso fa sperare in un buon risultato di forme gravi, ::1 distanza di tempo si possono verificare nuove localizzazioni polmonari ed extrapolmonari, che culminano nel decesso. Si potrebbe concludere che la malattia tubercolare, quale fattore che investe tutto l'organismo, giunta a?, un d~terminato stadio, prevalga sul fenomeno locale e non possa essere PJU dommata ma soltanto e temporaneamente arrestata nella sua evoluzione. Noi perciò preferiamo intenenire con metodi collassoterapici chirurgici, quando la lesione, di solito ulcerata, sia localizzata ad un polmone e quasi

sempre circoscritta al lobo superiore. L'attesa in tali circostanze è da riprovare, perchè è noto che nel 95 ~,, Jei casi le caverne ben costituite non guariscono spontaneamente (Omodei Zorini). Tra le caverne le più sensibili a qualsiasi trattamento chirurgico sono quelle recenti. Sono suscettibili di guarigione sia con il pneumotorace extrapleurico che con la toracoplastica e l'aspirazione endocavitaria; perciò le consideriamo di prognosi favorevole c l'indicazione dell' intervento specifico sarà vagliata per singolo caso: per es. abbiamo preferito praticare l'aspirazione quando lo stato generale era cattivo, esistevano diffusioni polrnonari cd extrapolmonari, naturalmente non gr<wi, la sede era bassa, parailare o basilare, c la frenicoexeresi era stata inefficiente. Tali caverne, che mantengono un carattete biologico per la loro origine broncopneumonica caseosa, difficilmente vengono a collabire con pneumotorace extrapleurico, rifugiandosi negli spazi morti paramediastinici e pcricardiodiaframmatici, c nel caso di interventi di toracoplastica richiedono un sacrificio costoso dell'architettura costale con notevole riduzione del parenchima fun7..ionante sano. D'altra parte esse presentano qua~i ·sempre ristagni per la loro posizione declive, assumendo per l'infezione aggiuntl carattere ascessuale e perciò si avvantaggiano del drenaggio aspirativo secondo il metodo di Monalcli.

LE INOICAZlONI DEL PNEUMOTORI\CE EXTRAPLEtJRICO. Schmidt e Thciss 13] hanno riservato al pneumotorace extraplcurico, quale indicazione assoluta, le «caverne precoci tardive )) , le quali non debbono essere molto voluminose (non più di un mandarino) e non debbono sconfinare al disotto del tratto posteriore della sesta costa, e alla toracoplastica le « cavern.; terziarie rigide» della grandezza di una piccola mela. Il polmone controlaterale deve essere indenne. Abruzzini e del resto Brunner f4l hanno ristretto le indicazioni assolute ai casi di infiltrati e caverne recenti, non superiori ai due cm. di diametro, e alle forme nodulari e microcavernulari degli apici polmonari. Di Paola f5] le ha estese invece alle forme lobitiche c broncopneumoniche in fase subacuta. Omodei Zorini l6] sintetizza le indicazioni assolute nelle seguenti forme: caverne precoci di non oltre 4 cm. di diametro; infiltrati recenti a tipo lobitico, limitati a una parte dei lobi superiori e in fase microcavitarìa; la tbc. micronodulare e microcavitaria degli apici, forme miliariche a evoluzione tisiogena con caverne non molto grandi, diffuse anche al terzo medio c in(eriore del polmone. Tutti gli autori sono perciò concordi nell'escludere le caverne piuttosto voluminose.

Per noi invece, più che le dimensioni, acquista maggiore valore l'età e lo stato anatomo-patologico della loro parete. Abbiamo operato di pneumotorace extrapleurico caverne i cui diametri superavano i 4 x 6 cm. (fig. 3). Si trattava però di caverne recenti con cercini sottili, facilmente collassabili. L'cxtrapleurico deve essere i'intervemo di elezione nei bambini e adolescenti fino ai r6-17 anni, pcrchè con esso viene rispettata l'architettura ossea del torace (nella toracoplastica viene compromesso Jo sviluppo scheletrico); dal punto di vista tecnico lo scollamcnto è più agevole (tessuto peripleurico più lasso e cedevole); la capacità cardio-respiratoria è ottima e risponde meglio ai bisogni funzionali che vengono a deterrrùnarsi per il collasso brusco; la reazione liquida è scarsa; la riespansione del polmone alla fine del trattamento si effettua più facilmente. E', secondo noi, anche l'intervento da preferini nelle dorme, la cui estetica non viene alterata, specie se si pratica l'inci~ione ascellare; in esse 1l tessuto peripleurico è più dissociabile, il torace è più corto, così che viene realizzato uno scolìamento ampio quanto si vuole. Al di là dei 40-45 anni è invece controindicato (il polmone diventa rigido, enfisematoso). Noi teniamo conto, nelle indicazioni, di un fattore anamnestico, che da .tltri viene trascurato, per la posstbilità tecnica dell'intervento: cioè della pregressa pleurite. Se <..tue!>ta è passata inosservata, se è stata fugace c semplicemente fibrinol>a o vi è ~tato scarso essudato rapidamente riassorbito, esistono le condizioni piìt fa,·ornoli per la buona riuscita dello scollamento. Se invece il processo plcuritico si è trascinato a lungo con frequenti toracentesi e si presuppone. quale esito, uno spesso strato di pachipleurite, ciò renderà difficile c ~pesso inattuabile l'intervento. TJ!e controindicazione di ordine tecnico noi la deduciamo più dall'anamm.si accurata che dall'esame radiologico. Infatti Le foyer e Ddbecg l71 e lo stesso Bianca1ana mettono sull'avviso di una diagnosi ingannevole di pachipleurite: « Si possono vedere in questi casi ombre omogenee e regolari, estese su tutto l'àmbito dcll'emitorace ed invece all'intervento la pleura appare clastica, normale e facilmente scollabile. Probabilmente si tratta di un'infiltrazione polmonare corticale estesa ». Altra netta controindicazione, di ordine clinico, oltre ar fibrotoraci, alle caverne terziarie, alle forme già trattate con pneumotoracc complicato da versammti purulenti, è costituita dalle lesioni in periodo evolutivo, sia pure subacuto; forse la maggior parte delle perforazioni polmonari nel cavo cxtrapleurico è dovuto al progredire verso la superficie pleurica del processo tubercolare . . rJ~!an?o si_amo intervenuti in prej·enza di pneumotoraci incompleti, inef{iclc_1~''~ dz soltto basilari, abbiamo preferito sostituire con l'extrapleurico la canta mtrapleurica e far pre,•alcrc l>uccessivamente la prima sulla seconda,

piuttosto che mettere in comunicazione le due sacche (pncumotorace extra ed intrapleurico comunicante) o conservarle entrambe, rifornendole scparatamente (pncumotorace extrapleurico di complemento). n decorso di tali casi è:. stato sempre soddisfacente. (V. nn. 2 e 3). Per ciò che riguarda la tecnica diremo soltanto che la nostra incisione è piuttosto lateralizzata e sorpassa il margine esterno del cucullarc, allo scopo di non dissociare le fibre di tale muscolo, ma di liberarlo in tutto il suo margine c buona parte della sua hccia inferiore; !asciatolo cosl integro, sadt divaricato alt 'i n dietro; nella ricostruzione della parete, il muscolo sano, suturato alla aponeurosi di inserzione, costituirà una barriera più valida. Circa la costa da sezionare, Abruzzini asporta sempre un tratto della III, più di rado della IV; è nettamente contrario alla rcsezione della V e VI, inguantochè l'apice è poco dominabile. Secondo noi l'A. ha ragione per gli uomini che pre!>entano un torace allungato e voluminoso con spazi intercostali ampi. Nelle donne invece, il cui torace è più corto e gli spazi intercostali più ristretti, anche con la resezione della V costa e talora della VI si riesce a scollare bene l'apice. Naturalmente i'accesso è più ampio c viene dominato tutto il campo polmonare (possibilità di praticare uu pneurootorace subtotale o totale con svincolo del diaframma secondo E. Morelli 181, il quale ha avuto il merito di applicare il metodo a forme estese al III medio e inferiore del polmone). Di grande aiuto c'è stata sempre la spatola illuminante di Zorzoli ed una spatola da noi modificata, curva sul piatto, per scollare la regione paravertebrale c mediastinica dell'apice.

LE INDICAZIONI DELLA TORACOPLASTICA. Le finalità terapeutiche della toracoplastica, nella cura della tubercolosi polmonare, sono state comprese da Ruggieri l 131 in una triade: abolizione del trauma respiratorio, collasso adeguato delle lesioni secondo il loro carattere e topografia, permauente posizione di riposo del polmone. Egli afferma che un 'operazione standard, adattabile indifferentemente alla ricca varietà delle lesioni tubercolari, non esista: ritiene che essa debba adeguarsi alla singola situazione anatomo-patologica del processo morboso; considera il velario apico-ascellare di Morelli la migliore fra ie toracoplastiche per i seguenti vantaggi: la posizione operatoria del p., la brevità dell'incisione, l'accesso immediato al piano costale, la conservazione dei muscoli parietaJi, il controllo degli elementi costali per tutta la loro lunghezza, il rispetto dell'estetica toracica, lo scarso trauma c la benignità del decorso postoperatorio. Quest'ultima, documentata da una mortalità, guanto mai esigua (circa 3 %), permette di allargare notevolmente le indicazioni, anche a malati m precarie condizioni. In molte circostanze, poi, l'operazione può essere completata da un ab-

bassamento dell'apice, effettuato nel piano extrafasciale, il che equivale ad una vera e propria (( Semb >> . Nonostante il semibile progresso della tecnica e gli accorti provvedi· menti pre e post-<>peratori, la toracoplastica è tuttora l 'intervento più traumatizzante e, diremmo, più pericoloso; perciò bisogna essere cauti ad allargare le indicazioni e ad operare soggetti non stabilizzati o ammalati da troppi anm e perciò in preda ad uno stato di tossiemia cronica (anemici, deperiti, anoressici, nei quali esiste spesso una localizzazione tubercolare extra-palmo· nare, si~1 pure asintomatica, specie intestinale). Si escluderanno parimenti sog· getti con cattiva funzionalità cardiorespiratoria, specialmente se brachitipi e pletorici; gli asmatici ci hanno dato gli insucceSSl più gravi (broncopolmoniti mortali). Decessi post-<>peratori immediati si riscontrano talora per la per· sistenza del timo, la quale purtroppo non è prevedibile e viene riscontrata soltanto a! tavolo anatomico. fn base ai risultati dell'elettro-cardiogramma si escluderanno i soggetti con segni di miocardite e stenocardici. Così la lipasi plasmatica vicino all'r, una velocità di sedimentazione troppo alta, la prova di Knipping-Scoz insufficiente costituiscono un cattivo segno prognostico c controindicano l'intervento. L'età più adatta è dai 20 ai 40 anni. Il limite può essere però allargato anche ai so-6o anni, purchè si tratti di soggetti in buone condizioni generali e con lesioni circoscritte all'apice. Riguardo al sesso, le donne sopportano meglio l'intervento. Fra i tipi anatomo-clmici delle lesioni polmonari. i fibrotoraci cavitari, le ti~i croniche pluricavitaric unilaterali dei Ìobi superiori, purchè le caverne non siano giganti nè secernenti, sono tranabili con toracoplastiche. Ma l 'indicazione ideale è costituita dalle tisi cirrotico-cavernulari dell'apice, clinicamente isolate e stabiltzzate, la cui tendenza retrattile è ostacolata Jalla rigidità degli archi costali. Tali forme possono venire facilmente a guarigione con una toracoplalltica parziale superiore (prime 3-4-5 coste), sia ascellare che posteriore, in un tempo di solito, con un meccanismo avvicinabile ad un pncumotorace elettivo c con il rispetto della funzionalità delle sezioni polmonari inferiori . . . P~rticolare attenzione deve essere rivolta, prima dell'intervento, aJle cond tz tom del mediastino, inquantochè, se è mobile (osservazione radioscopica), è da temere incidenti mortali immediati o spostamenti in blocco delle caverne verso la regione mcdiale sfuggendo così al collasso. Le caverne apico-mediastinichc richiedono a11che un abbassamento dell'apice con il metodo di Semb o con srollamento intrafasciale. Il limite della resezione costale verso il basso corrisponderà alla costa situ~ta ~l disotto del cercine inferiore delb caverna. Per quanto concerne l'appltcaz_tone della toracoplastica in forme cliniche bilaterali noi siamo intervem~tt soltanto quando nell'apice controlaterale esistevano focolai a tipo produttivo mtliarico, senza alcuna attività, oppure in presenza degli stessi foco-

lai, diffusi, ma in netta fase calcifica. Un pneumotorace controlaterale ipotensivo e con lesioni dominate non ha m:Ji costituito controindicazioni all'intervento di plastica apicale nel lato opposto. Nei casi, invece, contraùdistinti da una tendenza evoluti\'a tisiogena e da componente essudativa o improntati a focolai nodulari disseminati a tipo miliarico con temperatura subfebbrile, non è consigliabile un trattamento chirurgico collassante demolitivo, ma, come in un recente lavoro di Parmeggiani e De Ascentis [14l è stato illustrato, è preferibile un trattamento associato di antibiotici e toracoplastica antera-laterale, intervento a carattere detensivo e poco traumatizzante, che può da solo apportare la guarigione o preparare ad una toracoplastica posteriore, che di primo acchito non .sarebbe stata sopportata. Circa il tipo di intervento: noi abbiamo applicato più frequentemente la toracoplastica postero-superiore allargata anteriormente, in un tempo ( = prime 3-4-5 cos·te) o in due tempi ( - prime 7-8 coste) con o senza apicolisi e sempre con la disarticolazione costo-vertebrale, e il velario apico-ascellare di Morelli ( xsJ, specialmente nelle donne, nei soggetti magri e quando il lato delle lesioni polmonari era il de~tro, essendo in tal caso più agevole e meno traumatizzante sul plesso brachiale la manovra di disarticolazione co· sto-trasversaria. Abbiamo dato sempre la preferenza alla plastica posteriore nei casi in cui il processo tubercolare raggiungeva il tratto posteriore della VI e VII costa; essendo in tali circostanze. previsti due tempi, si può ritornare con la 2• incisione sulla vecchia cicatrice, mentre, se si era eseguita l'apico-ascellare, se ne deve creare un'altra posteriore. Il primo tempo è stato generalmente quello superiore perchè più fisiologico e apportatore di un collasso più marcato sulle regioni più colpite. Talora siamo ricorsi, come già abbiamo detto, alla toracoplastica anterolaterale di Monaldi, quando si era in presenza di forme essudative e nodulari diffuse ad evoluzione tisiogena cd i ~oggetti erano deperiti; per il trauma operatorio, ridotto al minimo, rappresentava l'unico intervento sopportabile. Se le lesioni polmonari sono nettamente circoscritte al lobo superiore la exeresi o frassi del frenico è controindicata, inquamochè apporta riduzione della capacità respiratoria e compromette, in caso di eventuali bilateralizzazioni, i procedimenti collassoterapici controlatcrali. Ma se esistono diffusioni nodulari verso il basso, oppure il processo è esteso a quasi tutto il polmone con impronta mista produttiva cd essudativa o soltanto essudativa, noi eseguiamo sempre una frenicofrassi rr6] preliminare, perciò un intervento reversibile, edotti dalla triste esperienza di broncopolmoniti post-operatoric; tale complicanza delle toracopiastiche, divenuta meno frequente con l'avvento degli antibiotici, secondo i nostri rilievi è dovuta alla riaccensione di focolai nodulari, quiescenti, della base omolaterale e alla riacutizzazione di processi essudativi preesistenti, oltre che a fenomeni di bronco-aspirazione.

LE INDICAZIONI DELL'ASPIR\Z JONE ENDOCAVITARIA. r17] Le caverne giganti, superficiali, quelle secernenti, con ristagno nel loro interno, provocanti febbre a tipo suppurativo, le caverne a cercini rigidi, fibrosi, spessi, tese e con parenchima circostante atelettasico, costituiscono una controindicazione assoluta sia alla toracoplastica che al pneumotorace extrapleurico, inquantochè il collasso brusco del polmone determina il bloccaggio dei matenali patologici e favorisce diffusioni broncopneumoniche. L'unica àncora di salvataggio è rappresentata in tali casi. dall'aspirazione c instillazioni di streptomicina endocavitaria, secondo la tecnica di Omodei Zorini e Bottari, ed eventuale toracoplastica integrativa. Riguardo alla sede le caverne parailari e basilari offrono una controindicazione ai metodi chirurgici collassoterapici (difficilmente collabiscono per il loro carattere biologico o richiedono un collasso totale tlel polmone). Noi abbiamo preferito sempre intubarle . (Vedi casi nn. 88-91). Così, quando il processo di tisi cronica cavitaria terziaria si è accompagnato a focolai controlaterali , noi abbiamo sempre attuato un'aspirazione endocavitaria. (Vedi casi 85-90). Nessun limite di età, dato il traumatismo minimo e l'innocuità dell'intervento, è posto nei riguardi di tale metodo. Nè localizzazioni extrapolmonari, nè gli stati discrasici (diabete), nè le cattive condiziont generali costituiscono controindicazioni. Una variante, da noi apportata, alla tecnica dell'introduzione eudocavitaria del trequarti e sondina aspirante, è la seguente: centrata la caverna !>Otto controllo radioscopico, si pratica, in ane~tesia locale novocainica, una piccola incisione (meno di 1 cm.), che interessa soltanto ia cute c il sottocutaneo; è riprO\'Cvole affondare la punta del bisturi ciecamente in profondità nel primo spazio intercostale, subito al disotto della clavicola (pericolo di ledere il plesso brachiale e il fascio vascolare dell'ascella nella sua prima porzione). Si introduce il trequarti Bottari-Babolini nella breccia sottocutanea. Indi sotto lo schermo gli si fa percorrere tutto il tragitto fino alla caverna. Con tale accorgimento non abbiamo mai deviato dal giusto cammino, c non <.bbiamo mai perforato il polmone circostante alla cavità con i pericoli ad esso congiunti, lJUali soprattutto le emorragie e l 'embolia, e non siamo stati mat costretti a ripetere l'introduzione dd trequarti . . Raccomanchamo infine di essere cauti nell'intervenire in casi già trattati con pneumotorace, specie se complicato da versamenti. L'errore di valutazione di una smfìsi (non ben costituita) può essere fatale. L a possibilità di scollamenti, con raccolte purulentc profonde intraplcuriche, di cmpiemi con fistole pleuro-cavitarie, compromette seriamente la buona riuscita tlel metodo e talvolta avvia inesorabilmente ad un esito mortale il malato.

LE INDICAZIONI DEL TRATTAMENTO .\SSOCIATO DI ASl'IRAZIOI\'E ENOOCAVITARIA E TORACOPLASTICA.

Al Congresso di Chirurgia della Tubercolosi polmonare, del marzo 1947. Monald; e Parmeggiant j18 J esposero le linee direttive del trattamento associ.tto, il quale ha un campo di applicazione bene t.lefinito. L'indicazione fon damentale è rappresentata da quei processi cavitari, nei quali l'aspirazione ha raggiunto effetti par:t.iali, perciò è risultata indfìciente come metodo autonomo. D'altra parte 1 casi di tisi cronica con caverne voluminose, invecchiate, i cui cercini sono frbrosi, molto spessi c rigidi (caverne statichc), non guariscono con la sola toracoplastica e tanto meno con il pneumotorace extrapleurico. Rimangono di ~olito residui cavitari sotto (orma di fessure, di nicchie, addossate al medias6no, il quale può subire uno spostamento controlateralc. Queste caverne sonç> perciò p<KO adatte per tali interventi e preferibilmente debbono essere trattate con aspirazione <'ndocavitaria ed eventuale intervento di plastica, la quale può avere carattere di sicurezza, se si è ottenuta l'elisione completa dello spazio, ma persistono vie bronchiali beanti: queste ostacolano la stabilità dei risultati conseguiti con l'aspirazione. E' noto infatti che la pervictà dci bronchi di drenaggio costituisce la facile riapertura della cavità, sia perchè essi sono facilmente colpiti dalla tbc. , sia perchè permettono il passaggio dell'aria, la cui pressione riesce a scollare le parti che erano soltanto riavvicinatc ma non saldate da un processo cicatriziale completo. Nel caso in cui l'aspirazione endocavitaria riesce soltanto a ridurre la cavità ma non !a elide, noi ricorriamo alla toracoplastica sostitutiva o integrativa: con la prima l'aspirazione viene sospesa definitivamente, con la seconda viene mantenuta anche dopo l'intervento. L'aspirazione endocavitaria, come intervento complementare di toracoplastiche inefficaci, cui siano cioè residuate caverne beanti, non più suscettibili di guarigione con altri metodi collassoterapici, deve essere considerata trattamento di necessità. Riguardo a particolari accorgimenti tecnici: nei primi tempi di toracoplastiche, eseguite in associazione ali" aspirazione endocavitaria !19l, eravamo vivamente preoccupati dei tramite fistoloso c ci limitavamo molto nel.la sezione dci tratti anterion costali, arrestandoci in pross1mità del la sonda. Però abbiamo successivamente osservato che si può oltrepassare q uesta zona pericolosa, purchè lo scollamento della costa, sopra e sottostante, rimanga accuratamente tra osso e membrana pcriostea, la q uale eserciterà da sola la protezione del tragitto in alto e in basso. CASI TR:\TTATI CO:\ P1 EUMOTORACE EXTRAPLEUR1CO 1. -

F. fsiDE, anni 30. ca~alinga, cntr~ il I3 maggio 1946.

La ma l:mia risale al 1942, an no in cui ebbe tosse secc:l c ~puti ematici. Fu ricover:lla in ospedale, dove le fu praticato pnt. a D., che risultò inefficiente, t dopo circa 6 mesi il pm. a S., che si complicè.. :~cl empiema, guarito nel maggio 194)·

«Tbc. IÌbro-nodulare del lobo superiore S .. Caverna isolata in sottodavearc destra "· Koch + +. ri 30 luglio 1946: operazione di pnt. extrapleurico D. lobare superiore. Attualmente il pnt. extrapleurico è lttato abbandonato; scomparsa della cavità. Koch negativo. Trasferita aii'Ospedalt: sanatoriale <<S. Filippo>> il 15 aprile T950. Risultato onimo. 2. - T. Euo, anni 27, autista, entra il 25 maggio r946. Dopo il congedo militare, nel lugbo 1946, per malessere generale c sputi ematici si fece visitare e fu riscontrato affetto da tbc. poliT'onare. ru instituito pnt. a s., che riuscì parziale, inefficiente. «Tbc. polmonare milian: cronica diffusa bilaterale, ulcerata a S., in trattamento di pnt. S. inefficiente per vasta sinfìsi a piatto dci 2/.) superiori». Koch + + +. TI 9 giugno 1947: operazione di pnt. cxtraplcurico S. lobarc superiore. Le ca,·ità del lobo superiore S. s; sono elis.::. ri pnt. intrapleurico inferiore è stato abbandonato. E' tuttora in cura di pnt. cxtrapleurico. Koch negativo. Dimc~so in cura ambulatoria il 16 febbraio 1950. Risultato ottimo. 3· - D . A. CARLO, anni 52, autista, entra il 27 luglio 1948. Nel marzo 194tl: segni lievi Ji tossiemia. Il 23 agosto 1948: pnt. a D., che risulta par?ialc, inefficiente. •· T bc. notlulare del lobo ~uperiore D .. confluente cd esca' ata in sottocla' l-are. Pnt. D. has1larc mefficiente "· Koch - -. Il 18 giugno 1949: operazione di pnt. extrapleunco D. lobare superiore. Stomparsa della laverna ~ottoclaveare D .. Koch negau,·o; viene dimesso m cura ambulatoria il 15 giugno 1950. Risultato ottimo. 4· - C. Ct.~ARf., anni 24. ferrovterc, entra il 25 aprtle 1~6.

!"el novembre ' 944: plc:ur:te essudati va d'.! stra. l'\el febbra1o 1946: dolori toracici, tosse. febbricola scrotina, sudori, a~tenia. '' T bc. polrnonare cronica di tipo ematogeno bilareralc, più estesa a destra con ukeraziooe in sottoclaveare >>. Koch + + +. Il 2 luglio 1~47: or:razione di p n t. cxtrapleuri.:o D. lobare superiore. Attualmente ti pnt. e st:no abbandonato, la :-:1\'erna è t'lisa. Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato ottimo. 5· - S. Ar-'TONto, anni 30. barbiere, entra il 31 settembre 1945. Nel luglio 1945: emottisi improvvisa . . ((Tbc. polmonare (,bro-nodui:Jre bilaterale, confluente ed escavata nella regione ap1co-sonoapicale destra ». Koch -1- + . Il 4 Ottobre 1947: operazicnc di pnt. cxtrapleurico D. lobare superiore. Attualmenrc il pnt. è stato al~bandonato. Koch negatÌ\o, Ancora ricoverato. Risultato otllmo. 6. - D. LUJct, anni 26, meccanico, entra il 22 seuembrc 1947. Nel luglio 1945: adenite cervicale. Nei primi mesi del 1946 rosse con espettorato. Fattosi visitare fu riconosciuLO affetto da tbc. polmon:~re.

Il 17 giugno 1946 gli fu iniziato pnt. a D. e nello stesso mese fu praticata Jacobacus D. « Pnt. terapeutico destro eflì:iente cd elettivo. Thc. noJulare del lobo superiore sinistro confluente ed esca v:ua nella r!!gionc infraclaveare " · Koch -+ 1- •

Il 17 ottobre 1947: tema ti vi di pnt. a S. infruttuosi. TI 15 novembre 1947: operazione di pnt. extrapleunco S. lobare superiore. Il 29 novembre 1947 imprc,yyi~arr.ente il paziente decede per insufficienza acuta Ji cuore (miocardite). 7· - DE A . FERRuccro, anni 32, manovale, entra ii 20 novembre 1947. Nel febbraio 1944 cadde ammalato con febbricola serotina e gli fu riswnuata tbc. polmonare. Era in prigionia. <<Tbc. polmonare nodulare del lobo superiore D . .:on esca\azionc in sottoclavcare. Diffusione nodulare mediotoracic(!, S. ''· Koch + + . Il 16 dicembre 1947: operazione di p n t. cxtrapleurico D. lobare superiore. Scomparsa della cavità souoclavearc D. Koch negativo. Netto miglioramento dello stato generale. Viene trasferito al Sanatorio di provenienza (Rovigo) il 3 luglio 1948. Risultato ottimo. 8. - DE M. CAI\LO, anni 27, legatorc di libri, entra il 29 dicembre 1947. (Figg. 1 c 2). Una sorella è morta di tbc. polmonare. Nel 1942: pleurite essudati va a D. Nel fcb· braio 1945: pleurite essudativ:t a S. Nel marzo 1945 fu ricO\•erato al Policlinico di Roma e gli fu riscontrata tbc. polmonarc D.

Fig. r. - Dc M. Carlo. - Tbc. nodulO<a\crnularc deU'apice Ds.

Fig. 2. - Lo ste~so caso. Pm. cxuapleurico eleni vo lobare superiore.

«Tbc. polmonare produttiva biapic:1le, prevalente a O. con caverna rctroclavearc. Esiti di pleurite bilaterale >>. Koch + +. Il 17 gennaio 1948: opt:razione di pm. extrapleurico lobare superiore D.

L'apice è ben colassato sul mediasti no; regressione delle lesioni: Koch negativo. Tuttora ricoverato c in trattamento di pnt. extraplcurico. Risultato ottimo.

9· - A. DORICO, anni 42, autista, entra il 25 ottobre 1947· A 18 anni: pleurite essudati va a D. ·Nel .febbraio 1947: astenia e febbricola scrotina con tosse. Ricoverato in Ospedale gli fu riscontrata tbc. polmonare. <<Tbc. polmonare micronodulare diffusa c confluente con escavazione sottoclaveare a D. Modica diffusione nodularc infraclaveare S.». Koch + + +. Il 30 ottobre 1947: pnt. destro inefficiente. 1l 12 febbraio 1948: operazione di p m. extrapleurico D. lobare superiore. li 3 aprile 194!!: frenicofrassi D. Il pnt. extraplcurico si complica tardivamcnt<: ad empicma freddo che viene trat· tato con toracentesi e lavaggi. Attualmente il ..:avo è eliso. Netto miglioramento generale c locale. Koch negativo. Stratigrafìa negativa. Ancora ricoverato. Risultato ottimo. ro. - R. ENRlC~, annl 26, casalinga, entra il 17 gennaio 1948. Nel 1942: rosse in~istente con espettor:lto. Un esame radiografico rilevò tbc. polmonare. T) 3 luglio 1942 iniziò pnt. a D. Nel gennaio 1943: pnt. a S. Nel dicembre 1945 il pnt. fu abbandonato bilatcrlllmente. Nel dicembre 1947: febbre suj 38° e rosse con espettorato. « Tbc. polmonare essud:n.iva a tipo broocopneumonico, diffusa e ulcerata a sinistra c tbc. fibronodulare del lobo superiore destro. Esiti di pnt. bilaterale>>. Kocb positivo. Il <! febbraio I9<!S: frcnicofr:lssi S. TI IO ma!'ZO 1948: operazione di pnt. extrapleurico S. snb-rotale. Il pm. extrapleurico si complica ad cmpiema freddo. Toracentesi e lavaggi. Il 27 luglio 1948 cxitus per insuffirienza cardiac<1 acuta. r r.

M. SALVATORE, anni 26, comadino, entra il 2 maggio 1948.

Nel giugno 1942: pleurite ~ceca a S. Nel luglio 1945: dolore alla spalla S. e sputi ematici. Ricoverato all'Ospedale di Lecce gli fu iniziato pnt. a S. che risultò parziale, inefficiente. « Infì.ltrato precoce in sottoclaveare S. escavato, già uattato con pnt. parziale inefficiente >1. Koch + + +. Il 15 maggio 1948: operazione di pnt. extrapleurico lobare superiore S. ll pnt. cxtrapleurico è riuscito parziale, inefficiente c viene abbandonato. Persiste residuo cavitario in sottoclaveare S. Viene trasferito al sanatorio di Brindisi il 27 aprile '50. Miglioramento. 12. - P. VALf.NTINA, anni 23, casalinga, entra il 31 gennaio 1948. (Figg. 3 e 4). La malattia risale al maggio 1946 in seguito a pleurite cssud:ttiva sinistra. Un esame radiologicQ del torace rivelò tbc. polmonare S. « lnfì.ltrato precoce escavato in sottoclaveare S. Esiti di pleurite bilaterale >>. Koch + +. Il r8 febbraio 1948: operazione di pnt. extrapleurico sinistro sub-totale. Scomparsa della cavità. Koch negativo. Dimessa in cura ambulatoria il 22 maggio '4S. Risultato ottimo.

Fig. 3· - P. Valentina. - Caverne recenti in sottoclaveare S.

Fig. 4· - Lo stesso caso. Pnt. extrapleurico sub-totale.

13. - P. CAR.\IELA, anni 25, casalinga, entra il 1° giugnc; 1948. Nel novembre 1945: pleurite secca a destra .. Te l marzo 1948: sputi ematici e febbricola. Tbc. polmonare ematogtna del lobo superiore destro con ca\crna retroclaveare >l . Koch + + . Il 3 novembre 1948: operazione di pnt. extrapleurico destrn sub-totale. Scomparsa della cavità ret,roclaveare. N~tto miglioramento dello stato generale. Viene dimessa in cura ambulatoria il 30 marzo 1949. Koch negativo. Risultato ottimo. 11

14. . G. ~!ARCELLA, anni 28, casalinga, entra il 31 maggio 194b. Nel dicembre 1938: pleurite essudatha sinistra. Nel 1944: ~puti ematici. 1< Tbc. polmonare a ncdi dis~eminati bronro-pneumonici, bilaterale, ton escavazioni multiple a sinistra)). Koch positivo. Il 4 agosto 1948: frenicofrassi S. TI 26 gennaio 1949: operazione di pnt. extrapleurico S. su b-tota le. Rcgressione delle lesioni. Korh negativo: continua i rifornimenti di pnt. extrapleurico S. Dimessa in cura ambulatoria il 5 aprile 1949. Risult:lto ottimo. '5·

L. SABATINO, anni 28, operaio, entra il 27 agosto 1948. (Fìgg. 5 e 6).

Nel dicembre 1947: dolori al torace e sputi ematici. « Tbc. polmonare nodu!are crnnìca bilaterale diffusa c ulcerata, pr<:\'aleote a sinistra. Esili di pleurite sinistra )l . Kcch + +. li 7 settembre 1948: pnt. a D. Il 16 ottobre 1948: facobaeus a D. Il 23 febbraio 1949: operazione dì pnt. extrapleurìco S. < ub-tot::~le.

Fig. 5· - L. Sabarino. - Tbc. polmonare nodulare cronica diffusa a S. con escavazione in Scl.

Ftg. 6. - lA stesso caso. Pnt. extrapleurico sub-torale.

Rcgre~~tone delle lesioni. Koch negativo, condizioni generali migliorate. Continua riforntmenti di pnt. extrapleuricc. S. Dtm-:sw il 13 giugno l941J· Ri\ulrato onimo.

16.

D. P. FRANco, anni 30, mag.lZzinierr, entra il 31 gcnn;1io '949·

Nel settembre 1945: plèuritc èssudativa S. Nel luglio 194H ebbe un periodo febbrile di 15 giorni cui seguì astenia, :1norcs~ia, tosse con cspettor:Ho. Fu riscontrato affetto da tbc. polmonare. " Tbc. polmonare nodulo-eaH.rnulare apicù sottoapicale sinistra "· Koch ..i.. + . Il 16 marzo 1949: operazione di pnt. extrapleurico S. lobarc superiore. :"SoteYolc miglioramento ùdlo stato generale, regressionc delle lesioni. Koch nega uvo. Tuttora ricoverato. Risultato ottimo.

17.

DE L. MARJS.~, anni 20, ~arta, entra il 23 aprile rg46.

Nel marzo 1946: febbricola, sputi ematici, sudori. Visitata fu riscontrata ;:;ffetta da tbc. polmonare e ricoverata in Sanatorio. "Tbc. polmooare nodulocavcrnulare del lobo ~uperiore D.; pnt. rerapcutico S. per lesione broncopneumonica del lobo inferiore ». Koch T - . Il 30 gennaio 1950: operazione Ji pnt. extrapleurico D. lob:ue superiore. Le immagini ca,•itarie non sono apprezzabili alla stratigrafia. Dimessa io cura am bulatoria il giorno n maggio 1950. Risultato o:timo.

18. - DELLA M. ERMINIO, auni 49, comm~~so, entra il 5 :tprile

'<149·

Kel 1945: pleurite essudaùva D. Al principio dei 1946, accusando dolori intensi all'emitorace destro, si fece ,·isitare e fu nscontrato affetto da che. polmonare. «Tbc. polmon:tre nodulare confluente con escavazione del lobo superiore destro''· Korh + + +. Il 7 maggio 1949: operazione eli pm. extrapleurico D. lobare superiore. Regressione delle le~ioni; miglioramento dello n:tto gener:tle. Koch negatt\o. Tuttora ricoverato. Risultato ottimo.

19. · S. FERNAKI>O, anni 26, idraulic<J, entra il 15 gennaio 1948. Nel gennaio 1945: pleurite essudati va D. Nell'agosto 1947: febbre. astenia. Ricoverato a S. Giovanni fu riconosciuto affetto t.la tbc. polmon:tre. «Tbc. polmon:tre ematogena hibrcr:~le, prevalente :t D. con caverna retroclavcare >>. Koch +T T. H 15 giugno 1949: operaziOne di pnt. extrapleurico D. lobare superiore. Scomparsa della caverna retroda,eare. Koch negati\O. f\.liglioramento dello stato generale. Notevole aumento di peso. Continua i rifornimenti di pnt. extrapleurico. Tuttora ricoverato. Risultato onimo. 20. - R. ADRIA:--lA, anni 26, casalillga, entra il ro novembre 1949. Madre e un fratello morti per tbc. polmonare. ~el 1945: spossarezza, rialz1 febbrili serotini, tosse e catarro. Praticò pnt. bilaterale fino al dicembre 1947. Nel settembre I948: « Lobite ulccrata superiore D. con diffusione nodularc nel 113 inferiore ~imstro ''· Koch + +. Il r9 gennaio 1950: operazione di pnt. cxtraplcurico D. Regressione delle lesioni. Koch negativo. Viene dimessa 10 cura ambulatoria il 27 aprile 1950. Risultato ottimo. .21. -

B. ERSILIA, anni 40, casalinga, <>ntra il 28 aprile 1948.

Nel marzo 1941: pleurite essudati va S. Nel 1946: emottisi. «Tbc. polmonare nodulare bilaterale dei lobi superiori, più diffusa a S. con esca· ,·azione nella regione sottoclavcare ''· Koch + +. Il 9 aprile 1949: operazione di pnt. extrapleurico D. Persiste residuo ca,·itario addossato al mcdiastino. Koch -l- +. Tras(crit:J al Forlanini il 27 aprile 1950. Miglioramento. 22. - C. SILVIO, anni 30, impiegato, entra il 28 gennaio 19')0. Nel 1943: pleurite secca a D. Nel 1946: leggera emoftoc. l:\cl 1948: ctpiosa emoftoc, per cui fu ricoverato in ospedale. Gli fu praticato il pnt. a D. che risultò inefficiente e fu presto abbandonato. «Tbc. polmonare nodulare e ca,ernulare apico sottoapicale D. ». Koch + + +. Il 23 marzo 1950: operaziooe di pnt. extraplcurico D. lobare superiore. Regressionc delle lesioni; continua i rifornimenti Jel pnt. extrapleurico. Ko.:h negativo. Tuttora riCC\'erato. Risultato ottimo.•

33 1 ~ . • B. El\!';10, anni 2 1, meccanico, entra il 28 fehbr::no 1950. Nel 1946: pleurite ~ceca a S. Nel H)-19: in una visita occasiona le gli fu ri$COnpolmonare. "Caverna precoce \ottc.cla' care S. "· Koch + -r . Il 15 giugno 1950: operazi one di pnt. cxtraplcurico S. loh~rc superiore. Scomparsa della cavità. Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato ouimo.

tr.lt3 tbc.

24. - B. Prt:TRo, anni 21!, co nt:~d ino, entra il 6 maggio 1950. (Figg. 7 c 8). A I I anni: coxite tbc. D. A 22 an m: tifo addominale; dopo circa 2 o 3 meM da questO: pleurite secca a S. Kel settembre 1947: febbricola e tos~; 'isrtato gli fu rJ$COiltrata tbc. polrnonare sinistra.

Fi!-\. 7· - B. Pietro. - Infi ltraw p:·ecocc retrodaveare S. in incipiente fase tisiogena.

f ig . 8. - Lo stesso caso. Pnt. extrap!curico elettivo lobare superiore.

« Lnfiltr:lto precoce rcrrocla\ car:! S. in incipienre f:t~e risiogena. Esiti di coxite tbc. D. "·

Kod1

+ + +.

li 26 ~iugno 1950: operazione Ji p n l. ntrapleurico S. lohar: superiore. Elisiont della cavità. Koch negati~•o . Ancora rico,·erato. Risultato ottimo.

2 5·

P. Eo .• anni 41, muratore, entra il 15 febbraio h;)O.

u? fratello è morto d i tbc. polrnol13re; la moglie è ricoverata per tbc. polmonarc. cl titcembrc r948: sputi ern:.uci. Nel scncmbre 1949 : di nuovo sputi ematici, tosse cd espettora/Ione ~carsa. lnfiltr:uo precoce csca\ato 111 sottoclaveare destr:• , . Koch -t- -t-. Il 4 maggio 1950: operazione di pnt. extr:lplcurico D. ~ub-totale.

34 Collasso polmonarc efficiente. Koch negativu. 1 uttora ricoverato e 1n trattamento di pnt. extrapleurico. Risultato ottimo.

C.\Sf TRATlATI CO~ TORACOPLASTICA 26. - A. CARMINE, anni 34, manovale, entra r n

marzo 1~.146.

La malattia risale al 1943, anno in cui ebhe in pieno beness::re una forte emottisi, cui 'eguì febbre, dolori toracici, tosse con catarro e suciorazionc. « T bc. polmonarc pluricavltarta del lobo superiore c medio D.». Koch + -r. n 25 maggio 1946: operazione di IOracoplastica D. 1° tempo: per via posteriore. fl 6 luglio 1946: 2° tempo. Il 19 novembre 1947 obitus per emoftoe imponente. 27. - P. FEI.lCE, anni .~8, infermiere, entra il 15 m:tggio 15145.

"el gennaio 1942 \isitato ~otto le arm: glj fu riscontr:lt:l tbc. polmonare sinistra. Nel maggio 1943 iniziò il pnt. a sinistra. << Tbc. polmonare nodulare confluente del lobc superiore D., pnt. terapeutico S. parziale efficiente ». Koch + +. U 25 maggio 1946: operazione di toracoplasnca D. postero-superiore: Iu tempo. [) 25 maggio 1947: 2° tempo. Stratigrana negativa. Koch negativo. Successivamente: diffusione noclulare bllateJale. Per tossiemia il 12 ~ettembre 1948 decede. 28.

S. MARIO, aoni 52, impiegato, entra il 10 ottobre 1945·

~udori notturni, astenia, febbricola serotina. ~el l'ottobre 1944: emottisi. "Tbc. polmonare ulcero-fibrosa del lobo •uperiore D. con sintisi pleurica >•. Koch + +. Il 26 giugno 1946: operazione di tor:-.coplastica postero superiore D.: 1° tempo. L'l 1 settembre 1946: 2" tempo. Elisione della cavità. Koch negativo. L'n marzo Iy.t7: \'iene dimesso per guarigione clinica. Risultato ottimo.

La malattia risale al sc.ttembre del 1944 con:

29. . G. A~A ~L\RIA, anni 27, casalinga, entra il 26 giugno 1946. Nel giugno 1946 in una visim occasionate fu ricnnosciuta aftetta da tbc. polmonare.

«Tbc. polmona:e fibro-ulcerosa del lobo superiore S. con grossa caverna nella zona infr:t-claveare e altre più picccle ~ottostanti . Koch + T. Il 26 luglio 1946: operazione di wracoplastica postero-superiore S. Il 5 agosto 1946: (renico-exeresi S. Regressione delle ca\ ità. Koch negativo. Dimessa il x8 gennaio 1949. Risultato ottimo.

30.

B. EMILIA, anni 42, casalinga, entra il 14 aprile 1946.

'Jel dicembre del 1945 visitata occasionalmente fu riscontrata affetta da tbc. polmonare. « Tbc. polmonare tìbro-ulcerosa del lobo superiore S. :Modica diffusione nodulare apico-subapicalc D.>>. Koch + + .

35 Il 26 luglio 1946: toracoplastica postc.:ro-~uperiore S. C..ondizioni generali migliorate; elisione della cavità apic:de S. A D. netto migliorameOlo. Koch negativo. Dimessa il 22 aprile I9')o. Risultato ottimo.

31. . l)~:: F. GIUSEPPE, :Inni ·H· impiegato emra il l2 agosto 1~)46 Il paziente è già stato ricoveraw due 'olte in sanJtorio per tbc. nodulare dell"apice D.

"lbc. micronodulare apico-subapicalr D. confluente ed escavata con diffusione alla

babe S. >>. Koch + +. Il 9 settembre 1946: operaZIOne di toracoplastll.:a postero superiore D. Il 2 giugno 1948: ~tratigrafia negativa. -:<.och negativo. Viene dimesso per guarì· gione clinica il 16 giugnc 1948. Risultato ottimo. 32. - P. PASQ\JALTNA, anni 30,

'asalinga, entra il 31 gennaio 1946.

r-.iell'ottobre del HJ36: emottisi. Ricoverata le fu praticato pnt. a S. Fu dimessa nel maggio 1938. Kel gennaio 1945: nuova emottisi. "Fibrotorace ca'l.itario S.>>. J.-.och + +. n 21 ottobre 1946: opera7.ionc di toracoplastica po~tcriore s.: tempo inferiore. Il 13 maggio 1947: tempo superiore. Scomp:~rsa della caverna. Koch n.:gativo. 1 ra~fenta al << Forlanini >> il 27 aprile 1950. Risultato ottimo.

F. MARIO, anni ~~. impiegato, entra il 5 ~ettemhre 1946.

B·

:-.:el HJ3<j: P.mottÌ'-1. Ricoverato gli fu prat:icatrJ pm. a D. :'\el 1940: Jacobaeus a D. fu dime~so nel 1944; dopo poco tempo ebbe una nuova emottisi. ''Tbc. ?olrnonan: ~ouo forma di lohite ~uperiore D. escavata, io trauarnento di pnt. parz1ale mcffì,iente ». Koch + · . Il 25 otrobre 1946: operni<lllC di tora((lplastica apico-ascellare D. Il 25 gennaio 1947: toracoplastÌla D. 2" t<.:mpo per via postt'riore. Elisione della cavità. Koch ne~at:ivo. Viene tra~fcrito al Sanatorio di Lecce il 15 giu~no

1947. Risultato ottimo.

34· - C. SA~oo 1E, anni 3 r, auti~t:l, <n tra il 25 luglio 1945. La malattia nsalc al 1944: anno in cui accuw astenia, febbre serotina, tosse con espettorato. "Tbc. polmonarc D. a piccc•li nodi, diffusa nei Jue terzi superiori con caverna 111 sottoclavcare ' . K<Xh - -. fl 31 otcol~re 1946: operazione di toracoplastica postero-superiore D. Alla str:.ugrafia: « piccolo residuo cavitario in sottoclavcarc D. >>. Koch negativo. \'it:ne dimesso in cura ambulatoria il n febbraio IQ4S· :\ligliorato.

35· - P. PAOLO, anni 30, autista, emra il 1ll aprile 1~46. (Figg. ') e 10). ~el giugno 1945: sputi ematici. · Tbc. polmonare D. nodulare confluente con esravazione retroclaveare e para ilare''·

K()(~h

+ +.

Il 10 ~cucmbre r946: (r<.oicoe:~.crcsi D.: l'r r dJCembre I<)46: vdario apico ascellare D. Il 22 febbraio 1947: toracoplasLÌc:J D. 2° tempo per \'Ìa posteriore. Stratigrafìa: c( assenza di :.~ree ca\'itarie "· Koch negatÌ\'O. \'ie-ne dimesso per guarÌ· g10ne clmica il 31 maggio I950. Ri\ultato ottimo.

Fi~. 9- - P. Paolo. - Tbc. polmonare D. nodularc òiffusa e confluente con csca,azione retrocla,eare e parailarc.

~6.

fig. w. - Lo stc~so ~:aso. Dopo frenico cxercsi e velario apico a~cdlare. Regressione delle lesioni anche atre~ame stratigrafico.

S. Ecrmo, anni 43, n.urawrc, t.:ntra il 10 gennaio H)47·

l\:ell'ollobrc 1943: ro~sc c forte dimagramento. Fattosi \'Ì~itart: gli fu riscontrata tbc. polmonare. " Tbc. polmonare fibro-ulct:rosa del lobo superiore D. con Jiffu~ione nodulare al terzo •nferiore S. "· Koch - + Il 21 gennaio 1947: operaz1one <h toraNplasti::a D. apico a~eli:Jrc . Il 12 aprile 1947: frenicofrassi S. ,\11:.~ raòiografìa di conrrollo: ~<~comparsa della cavità '' · Koch negati,·o. TrasferitO al Sanatorio di prO\enienza (Verona) il 23 maggio 1947· Risult:tto ottimo. 37· - L. SECONDO. anni 42, mano\•.1le, entra il 21 ~ennaio I~)46. ~el giugno 1944: febhrt .1ha , tos~e senza cspenoratL, sudor:~zionc. astenia. Rico\Craw in Ospedale gli fu ini7iato pnl. terapeutico a D. c Pm. D. parziale, inefficiente, istilUilo pc· tb::. ulcero-casco\a parailare "· Koch positÌ\0. Il t ' febbraio 1947: opcra7iOP.c th toracoplasrica antcro-bteralc: IL tempo inferiore. 11 27 ~iugno 1947: toracoplasrica D. antero-laterale, tempo superiore.

37 Regressione delle lesioni; uotevole miglioramento dello stato generale. Koch negativo. Trasferito al Sanatorio eli Pesaro il 7 ottobre IY-f7· Ri~ult:no ottimo.

38.. C. FRANCEsco. anni 52, ferroviere, entra il 16 novembre 1946. ~el novembn: 1945: broncopolmonite con pkurìle es~udativa D. Nell'ottobre 1946: pleurite essudativa S. <( Tbc. caYitaria del lobo sup~riore D.». Koch + + . Il t 0 febbraio 1947: oper:lzione di toracoplastica postero-superiore D. Per stabi lizzazione clinica viene dimesso i l 21 luglio 1947· Koch negativo. Regres· sione della cavità. Risultato otumo.

39· • C. P1E 1u:>~o, anni 29, marittimo. entra il 19 settembre 1945. Nel magg-io 1945 : clolori :~Ile spalle, febbre serorina; visitato fu riscontrato affetto da tbc. polmonarr. (( Fibrotorace cavitario S. ''· Koch + +. L'8 febbraio 1947: operazion~ di toracoplastica postero superiore S. Stratigralìa: '' piccolo res iduo cavitario » . Koch negativo. Ancora ricoverato. Migliora.ro.

40. - T. f'RANeF.sco, anni 35· muratorl:, wtr:t l'n gennaio 1947. .J

N d marzo 1944: accusò febbre, clolvri. tor:~cic i, tosse, a~ten ia. Gli (u tentato il pm. D. che risultò inefficiente. (< Tbc. polmon.ue lìbro-ulctrosa del lobo superiore D. lnterlubite S.)). Koch + + . L'8 febbraio 1947: opt>razione di toracoplastica postero-superiore D . La cave:na è elisa. Korh negativo. 1\ncora ricorerato. Risu ltato ottimo.

41. - S. 0LGA, anni 24, casalinga, entra il 12 dicembre 1946. Nel maggio 1946 : accusando febbre serotina e rosse si fece visitare e fu 1 iscontrata affetta da tbc. polmonare. <• Tbc. polmonare cromra ulcero-casccsa del lobo superiore S.: tbc. micronodulare del lobo superiore D.>>. Koch -t- ~ . TI 26 febbraio 1947: operazione di toracoplastica postenore S.: tempo inferio: e. Il 15 gi ugno 1947: toracoplastica posteriore S. : tempo superiore. TI decorso post·operatorio del secondo tempo SJ è complicato a bronco-pneumonite della b:.se S. Il 25 gi ugno 1947 · per insufflrienza card iaca decede.

42· - B. G tllatl , anni 30, agricoltore, entra !l 2R genn:1io 1947. Nel 1940: pleurite t!Ssudativa S. Nel 1942: sputi ematici . Gli v1eue pratica to pnt. ext:-apleurico a S. che risulta inca:ciente. <~ Tbc . pulmonare hb ro·ulcerosa Jci lobo superiore S. ». K.och + +. !l 29 febbraio 1947: operazione d i toracoplastica S. postero-superiore. E!:sione della ca\·ità. Koch negarivo. Tr::tsferito a Sondalo il 15 luglio 1947. Risultato ottimo.

4~·

· C. CESARE, anni 40. pescive'ldolo, entra il 29 g•ugno 1946.

La malattia risale al 1945 con to~sc, catarro: prima di c~~crc ricon:rato si è curato pri,·aramcme per circa un anno. «Tbc. polmonare cronica iibro-ulcerosa del lobo superiore D."· Ko.:h ~ ~. 11 30 febbraio 1947: operaziOne di toratOplastica postero-supcriore D. Elisione della ca,·ità. Koch negativo. Trasferito in Sanatorio di montagna il 14 lu gt.o 1 947· Risultato ottimo.

44·

A. DrNo, anni 34, fatrorino, entra il T0 luglio 1944.

Nel 1937: pleurite essudatt,·a S. ~c! 1943: febbre seroùna, per cui fattosi visitare gli fu riscontrata tbc. polmonarc. " Tbc. polmonare micronodulare dei lobi superiori, pil> eotcsa a S. con escavazwne nella regione interdeidoilare "· h.och + +. Il 5 marzo 1947: operazione di toracoplasrica postcro-superiot S. Rcgressione della cavità. Koch negati\ o. Stato generale not~;volmente migliorato. Il 5 luglio 1947 viene trasferito in montagna. Dopo cinque mesi viene dimesso ed uttualmente ha ripreso la sua occupazione. Risultato ottimo.

45· · P. Ronm.Fo, anni 47, mano,alc, entra il 23 agostQ 1946. Nel marzo 1946: febbri, Ji cui fu accertata ia natura tubercolare. •• Tbc. polmonare fihro-ulceros:. dci lobi superiori con ampia cavità in sopra-clan•arc

S."· Koch + + L'8 marzo 1947: \'elari" apico·aS<dlare S. l1 23 aprile IQ47: frenicofrassi S. La caverna della regione apicale S. si elide. Peggioramento succesmo delle lesiont controlaterali. Per tossiemia il pazicmc- decede ti 26 giugno 1949· 46.

P. N tcoill, anni 25, studente, entra d 15 marzo 1947.

Nel 1941: sputi ematici; fattosi visitare privJtamente ~li fu riscontrata tbc. polmoD. Praticò cure generali. Nel giugno ICJ45: emottisi; dopo circa un mese iniziò il pnl. a S., che dopo rirca 5ei mesi fu abbandonatv. " Caverna gigante del lobo superiore S. "- Kc.ch - + . Il 22 marzo 1947: operazione di toracoplastica a pico-ascellare D. Koch negativo. ;..letto mi~lioramemo generale con scomparsa della ca,•ità. Trasferito al Sanatorio di Arezzo il 2 ouobre :947. Risultato ottimo.

n::~re

47· • R. CoRRADO, anni 28, meccanico, entra il 4 aprile 1947. La mai:Jttia risale al H}39• :1nno in cui chbe to~se con ~puti em:.tici, fu ricoverato in San:Jtorio, dove gli fu praticato pnt. a S. Fu diryesso nell'ottobre HJ42· Nel maggio 1943: emottisi. Nel dicembre 1945: nuova emottisi: entra nel Sanatorio dt Ascoli Piceno da cui viene trasferito. " Fibrororace ca\'itario S."· Koch -r +. Il 16 ::1prile 1947: operazione d t toraroplasticJ postero superiore S. Stratigrafia S.: negativa. Koch negativo. Ancora ricO\erato. Risultato ottimo.

39 4s. - T. ARTURO, anni 37, contadino, entra il r2 aprile 1947. Nel 1942: pleurite essudati va D. Nel 1946 : deperimento con modica tosse; visitato gli fu diagnosticata tbc. polmonare D. •< Tbc. polmonare bilaterale nodulare, confluente ed escavata in sottoclaveare D.>>. Koch ;- + + . Il 23 aprile 1947: operaziont• di roracoplasrica postcro-superiore D. Stratigrafia negativa. Koch negativo. Trasferito al Sanatorio di provenienza (Ascoli Piceno) il 26 luglio 1947. Risultato ottimo.

49· - D. C. MlLENA, anni 37, casalinga, entra il 12 dicembre ry46. Nel marzo 1946: visi rata fu riscontrata occasionai mente affetta da tbc. polmonare S. polmonare bilaterale, nodular<! della regione apico-sottc•apicale D. cd ulcerosa del lobo superiore S., in cura di pnt. S. inefficiente per sinfisi apicale ». Koch + +. Il IO maggio 1947: operazione di toracoplasrica postero-superiore S. Miglioramento notevole dello stato generale. Alla stratigr..tfia: cc piccolo residuo cavitario >>. Dimessa in cura ambulator:a il 29 novembre 1947· Migliorata. cc Tbc.

50.

R. MtcHEU:, anni .q.o, segaotino, entra il 9 maggio 1947·

Nel settembre 1946: emottisi. <c Tbc. polmonare fibro-ukerosa del lobo superiore D. e nodulare diffusa del terzo inferiore S. ». Koch + +. Il 24 maggio 1947: operazione di toracoplastica postero-superiore D. Scomparsa della cavità. Koch negativo. T rasfcritt· al Sanatorio di Salerno il 6 ottobre 1947· Risultato ottimo. 51.

P. ANTONIO, anni 48, vetturino, entra il 26 ottobre 1946.

Nel luglio 1944: è rimasto sotto le macerie in seguito a bombardamento; da allora ha accusato sempre dolori al torace. l< Tbc. polmonare fibro-ulterosa del lobo superiore D. con diffusione nodularc bilaterale Jl . Koch + + . n 3 giugno IlJ47: operazione di toracoplastica postero-superiore D. Bronco-pneumonite bilateralt' post-oper:~toria. Il ro giugno 1947 decede per insuffidenza cardio-respiratoria. 52. -

C. ANGELO, anni 28, contadino, entra il 20 aprile 1947.

La malattia gli fu riscontrata nel 1944 mentre era in prigionia: accusò tosse, catarro, dolore alla spalla D. e febbricola post-prandia1e. « Tbc. fibro-ulcerosa del lobo superiore D. in cura di pm. extrapleurico inefficiente >J. Koch + +. ll 27 giugno 1947: operazione di toracoplastica postero-superiorc D. Stratigrafia: l< negativa J• . Koch negativ<'. Dimesso il 30 luglio 1948. Risultato ottimo. 53- - F. Awo, anni 31, marinaio, entra il 12 aprile 1946. Nel '945: pleurite secca a S. Entra nel Sanatorio eli Grosseto nel novembre 1945: accusava tosse ed espettorazione scarsa. Fu istituito pnt. ~ S. che è risultato inefficiente.

<• Pnc. terapeutico S., inefficiente per vaste aderenze che tengono beante una grossa cavità del lobo superiore. Fibwtorace D. con cirrosi polmonare ''· Koch + + . li 17 settembre 1947: oper:1zione di toracoplastica postero-superiore. Regressione della cavità. Koch negativo. Viene trasferiLO al Sanatorio di proYe· nienza (Grosseto) l'n dicembre 1947· Risu ltato ottimo.

54· - Z. BENITO, anni 24, impiegato, emra il 3 luglio 1947. L'attuale malattia ebbe inizio nell':rgosto del 1944 con febbre serotina, tosse ed escreato. « Tbc. polmonare nodulare diffusa e confluente a S.''· Koch + + . IJ 27 Settembre !947: toracoplastica $. antert)-]aterale elastica, tempo inferiore. Il 3 novembre 1947: tempo superiore. Netto miglioramento dello stato generale. Stratigralìa: «assenza di aree cavitarie ». Koch negativo. Dimesso il 17 novembre H)48. Risu ltato ottimo.

55· - M. CESARE, anni 2y, contadino, entra il 12 dicembre 1946. Nel marzo 1942: pleurite secca a S.; dopo pochi mesi acl un esame radiologico gli fu riscontrata tbc. polmoJ1are bilaterale e inizi:1to pm. bilaterale. << Pnt. terapeutico D. suhtorale eflìLieme e pnt. terapeurico S. inefficiente; grossa ca· verna del ~obo superiore S. '·· Koch - + . n 27 ottobre 1947: LOracoplastica postero-sup<!nore S. Stratigrafia: negativa. :'-Jetto miglioramento. Koch ucgativo. Ancora ricoverato. Risultato orti mo.

;6. - P. FABRIZro, anni 36, sarto, mtra il 3 dicembre 1947· La malattia risale al 1937, epoca in ;:ui il paziente accusò: tosse, febbricola serotina, deperimento, sudorazione. « Tbc. polmcnare essudati\ a sotto forma di lobitc superiore D. esca\'ata con diffusione mediotoracica a S. '' · Koch + +. Il 17 febbraio 1947: toracoplastica postero-superiore D. •u tempo. n 19 febbraio 1948: frenicofrassi D. li 4 marzo 1950: toracoplastica D.: 2~ tempo. Netto miglioramento generale. Persi!'te fe~sura cavitaria (radiografia del 17 febbraio 1950). Ancora ricoverato. Migliorate.

57· - C. Lmci, anni 30, comadino, entra il 17 giugno 1944. La malattia risale al 1941 con ~pu1i ematici. Nel 1943 iniziò pnt. a S. « T bc. polmonare nodula re confluente del lobo superiore S. in cura di pnt. inefficiente, complicato da versamento ''· Koch positivo. Jl 28 febbraio 1948: toracoplastica postero-superiorc S. Rcgrcssione delle lesioni. Viene dimessCJ per guarigione clinira il 22 dicembre 1948. Koch negativo. Risultato ottimo. 58. - P . ALESSANDRO, anni 41, contadino, entra il 22 marzo 194H. Nel 1939: pleurite secca a D. Nel 1946: malessere, astenia, tosse e febbricola. Nell'agosto 1947: emottisi. " Tisi cirrotico-cavernulare apico-sottoapicale D . ·•. Koch + +.

Il 14 aprile 1948: operazione di toracopla~tica postcJ o-su peno re lJ. Scomparsa della caùd. Koch nt:gativo. Viene tra~f.:rito al ~anatorio di il 24 febbraio 1949· Ri~ultato ottimo.

Gro~~cto

5'1· • F. Lu1c1, anni 41, bracri:unc, entra tl 24 marzo 'l.i-l~· La malattia risale .11 1944 con ft'bbre, tos~e. catarro. Riwveraw al Sanatorio di Teramc fu operato di frenicocxeresi D. " T bc polmonan: ~Lllo lorrna di lobite superior:: D. già tr:ut.ll<J con frenicoexcresi. Diffusione nodularc comrolatrr;J ic. Esiti di pleurit.: bil:nerah: "· 1--olh + +. Il 21 aprile 1948: operazir>nc di toracoplastica postcrcHUJKriore D. complicatasi a bronw pneumonite basilare. Progressivo e continuo peggioramcnt<• delle condizioni generali e locali. \·iene trasfc· rito al sanatorio di pro\ cnit:nn 'Teramo) il I i gcm:aio lfl~'l· Peggiorato. 6o . •

r. ZE:-\o\IDE. anni 23, lasalinga. elitra il 25 ma~giu 'Y-tlì.

L'attuale malattia ri~alc al 1944 ron tebbricob c dolo~c alla ~palla D., rico\·erata al policlinico le venne iniziaw pnt. a D. j( Lobite superiore D. c.:scavata in trattamento di pnt. pnrzi;lk inferiore, inefficiente>>, Kulh + +. Il 4 maggio 1948: opcra:.>iom: di toracoplastica postcro superiore D. l{e~idua piccola cavità. Koch nc~ativo. E~ce in rura ambul:Hona il i agosto 194!>. \1igliorata. 61. · M. StsTo. anni 22. manO\:llc, entra il 12 ago~w I94i·

"Jcl maggio 1947: c.:moftoc. '\!el giugno 1947: inizia p nt. a S. " lnhltrato precoce escavat<.~ sottodavearc <;. in cura di pnr. recente , . Koch + + +. Il 14 novembre 1947: oprrazione di Jacobaeu~ seguita da ~•nfìsi precoce. Il 20 mag gio 1948: toracoplastica posteriore S. tempo superiore. L'8 gennaio H.J49: tempo inferiore.:. Persiste resid uo c:wia::ario. Viene inviato in Sanatorio di alta quota (Gaiato) il 30 gaugno ' 949· ~figliorato.

6.::.

C. BRu:->o, anni ~~.h i:llc:gnamc, entra il 12 ma~~ìo toah. '-iel dicembre 1946: enootta~i in piene. benesstr<:. P m. t<.r:opcuuco. mcfllciente, a D.

" Tbc. polmonarc sclcro- ukno~a del lobo superiore L) in tratt::Jmento di pnt.. parziak mdlicicnte » . l'.och + +. Il 5 giugno 1948: toracopla~tica po~tcro-supaiorc.: D. Rcgrcssione della cavità. Korh negativo. Ancora rin" c.:raro. Rasultato ottimo.

63.

C. ErroRF., anni 33, impic~ato, cawn il 22 luglio HJ-t~·

l\'el 1944: gli è ;.rata ri\contr:Ha una lesione ra\crnubn. n<.: Ila zon:J sottoclavean: S. S1 ~ curato privatamente. "-:cl 1946 fu dichiarato clinicamente guarito. :\Id 1948: feh· bn: a tipo influenzale; praticò una radiografia che mi 'o(' in "' idtnza noduli coniluc.:nu nella regione apico-sotroapicalr S. , Tbc. cirrotico-cavernularc dcii apice S. e thé. fibro-n odu·.Jrt· dell'apice D.. Koch + +.

Il 23 ouobrc 1948: wracoplastica a pico-ascellare S. Scomparsa della ca\ ità. Koch negativo. Dimesso il 16 dicembre 1948. Risultato ottimo. 64. - S. Comw, anni 28, contadino, entra il 26 gennaio 1947. La malania risale al '944• auno in cui fu ncovcrato t trattato con pnt. e frenicoc:xeresi a S. " Tbc. fibro-nodulare c cavcmulare c-lell'apice S. >•. Koch + + . 11 13 novembre 1948: wracoplastica a pico-ascellare S. Regressione della cavlt[t. Koch negativo. Dimesso il 27 maggio •949· Risultato onimo. ~·

- M. Lu1cr, anni 38, scultore, entra il 3 marzo 1950.

Nel 1948: broncopolmonite S.; ricoverato in ospedale fu riconosciuto di natura tuber colare. Si trasferì in una clinica privata ovc fu oper:tto di toracoplastica S. Fu dime~so nel settembre 1949. << Tbc. polmonare fibro ukcrosa diffusa del polmone S. già uattata con toracopla~tica apico-ascellare >>. Koch + +. L'u maggio 1950: frcnicoexeresi S. per caverna basilare. Attualmente le cavità sono clis.:: (stratigrafica negativa). Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato ottimo. 66. - P. MARIA, anni 28, ca~alinga, eutr:t 1! 19 agosto 194b. Nel maggio 1947: emouisi; fu curata pnvatamentc con frenicoexeresi D. << Tbc. nodulare conCluente ed escavata apico-sottoapicale D. già trattata con frenico c:xeresi .. . Koch + + . Il 16 novembre 1948: toracoplastica postero-superiore D. Elisione della cavità. Koch negativo. Il t') febbraio 1949 viene dimesso. Risultato ottimo. 67. - C. MARIA CoNct:.TTA, .ltmi 24, casalinga, cnua il 16 novembre 1948. Nel marzo 1944: emotrisi in pieno benessere. Si cura privatamente .:on pnt. a D. << Fibrotorace S. 1bc. c;.vernularc d:ll'.1pice S.; pnt. terapeutico D. >•. "-och + +. 11 14 dicembre 1948: toracopla$tica postero-superiore S. Il 18 febbraio 1949: ~tratigrafia S.: «non sono apprezzabili arce cavitarie IJ . Koch negativo. Viene dimessa in .-ura ambubtoria il ::!8 febbraio 1949· Risultato ottimo. 08. - B. ORFEO, anni 49, tmpieg:1to, entra il 29 dicembre 1948. (Figg. 11 e 12). Nel 1947: in pieno bmcs~ere emottisi, ,· ui seguì tos~e ed espettorato. Visitato gli fu riscontrata tbc. polmonare. « Tbc. polmonare ~clcro-ulcerosa dd lobu superiore 1). con c..hifusione nodulare mcdiotoracica a S."· Koch 1 fl 19 gennaio l94lJ: toracoplastica poHerO-superiore l). 1° tempo. Il 26 febbraio 194lJ : 2 ° tempo. Alla stratigrafia: (( eli~wne della cavit[t Il . Koch neg:nivo. Dimesso il 5 luglio 1949 ha ripreso il suo impiego. Risultato ottimo.

Fig. n.- B. Orfeo. - Caverne sovrappostc in souoclaveare Ds.

Fig. 12. - Lo stesso caso. Scomparsa delle due cavità, anche aU'es:une stratigrafìco, dopo toracopbstica posterosuperiore.

6g. - R. VINCENZO, anni 28, opcr:>io, entra il 13 senembre 1948. Nell'ottobre 1947: febbricola, tosse, astenia, sputi <:matici. Ricoverato t n ospedale gli fu praticato pnt. a $. e operazione di Jacobaeus. « Tbc. polmonare sclero-ulccrosa apico-sotto:>picalc 5. in trattamento di pnt. inefficiente » . Koch T T . Il 5 marzo 1949: toracop!astica postero-superiorc S. L'11 maggio 1949: frenicoexeresi S. per broncopneumouite post-opcr:noria. Progressivo c continuo peggioramento locale e generale. Emottisi ripetute. Il 16 febbraio 1950: obitus. 70. - C. ALFREDO, anni 34, gu:crdia municipale, entra il 4 gennaio 1949· La malattia risale al 1937, anno in cui il paziente ebbe improvvisa emotti~i. Ricoverato in sanatorio (u dimesso nel 1943. el 1946: emouis1: rientra in sanatorio do\e gli viene praticato pnt. a D., abbandonato perchè inefficiente. '' Tbc. polmonare sclero-ulcerosa dell'apice D. e cirrotico cavernularc dell'apke S. l> . Koch + +. Il 6 marzo 1949: operazione di tora co plastica postcro-superiorc D. ton apicolisi. Regressione delle lesioni apicali di D. Koch neg:lti\·o. Trasferito :>1 ~an:norio di Arezzo il 12 luglio 1949. Risultato ouimo.

71.- P. UMB(,.RTO, anni 28, bracciante, entra il 17 luglio 194!1. (Figg. 13 e 14). Nell'agosto 1947: accusando astenia c clim:~gramento si fece \Ìsitare c gli fu riscontrata tbc. pol monare.

Pig. 13 - P. Umberto. - Grossa ca vcrn.1 sonoclavcarc D. Piccola holla pneumotoracica sottostante.

Fig. t4. - Lo stesso caso. Elisione della 1.a\ ità Jopo toracopla~uca poste ro-su per iore.

" Thc. polmona~c fihro-ukrro~a D. in trattamento di pm. parztalc, inefficiente. ~io ' ica òd1usionc nodulare controlat~ralc "· Koch -'- + -1-. Il 21 maggio 1949: tor:Kvplastira posttro-superiore O. t" ttmpu. Il 9 luglio 1949: 2" tempo. Rcgrcsswne delle le~ioni c:~vi 1 .1 ic. Miglioramentc. dello st:no grnerale. Koch negativo. Ancora rico\ crato. Ri su Ira w ottimo.

i2.

P. FILIPPO, anni 45, n1ant.. , a le, t;ntra il 26 lugli<) 1Q47·

'cl 1944: emottisi in p:tno hencs,crc; esami dinici e ratltogmtiò ncgati,·i. l'el 1947: dolon alle spalle, tosse. espt:ttorJ7tonc c febbricola serotina. ·• Thc. polmpnarc del lobo superiore D., fibro-ncdularc confluente con esca,·azione n sonocl:l\eare ''· Koch -1- +. Il 23 giugno I<J40: tur:tcorla,tica postero-superiorc D. co11 ahha!>>amento dell'a piLe. Norcvolc miglior.lmtnto !dio ·,r;m, generale:. Alla ~t·migralì:t: "piccolo residuo c1vitario H. T uttora :·i.:o,·cr:tto. Migliorato. 73·

D. P. LEONARDO, anni ~5· impiegato, entra il 10 lugllo 'Y4ì·

:-\d maggio 1947: du!Nt Jlla spalb D., ast~nia. Fatto,j 'i si rare gli fu riscontrata thc. polmonarc D. • TbL polmonare uoJul •• n· Jel lobo superiore D. con esca,·a7ione rctro.:ia,care. ~loJica diffu~:onc nodubre dell'apice :ì. . !Zoch t +.

45 Il 24 ottcbrc 1949: w~acopb~til.l peo,tero-... upenore D. Permane ptccolo rc~iduo t:n·it.1rio. \'iene tr:!sft:nro in sanatorio di alta quota il 22 aprile 1950. :\lglior:lto.

74· • C. BENno, anni 21, contadino, c:nLra il ') gt'nnaio ty:;o. Nel 1947: pleurite secca a S !':cll'ottobre 1948: dolore puntorio alla ~palla S. e ''arso catarro. Fu nscontr:Ho affetto da tbc. cavitaria dcii 'ap1cc S. e ricO\ erato nel sanatorio di Brindi ... i da do\e ci \"iene tra~fcrito. "Tb.:. polmonare micronodu!:m: ,!cii apice S. con e'K::I\a:tione in sottoda,earc •·. ~och - +. Il 23 genn:uo 1950: toracoplastica pnstero-superiore S. , .. tempo. Il 12 f!_iugno 19~0: 2" tempo. Persiste piccolo re~iduo cavi m rio. Ancora rico' er:no. Migliorato.

75· - l. A\!Wf.O, an m ~9· operaio. t'lllra il 25 no' embrc I~J.ll:!. l\eli' agosto 194!!: emottisi 1m pro'' t sa. •c Tbc. polrnonare libro-ulceroS<> D. del lobo superiore c medio •·. h.o.:h -r + + . Il 6 fcbbraw H)50: toracoplastica pu~tcro-superiorc D. Stratigrafia ncgativ:t. Koch ncgali\'o. Virne dimesso il 14 luglio 1950. Risultato ottimo. jtl . . C. BRui'O. ;Inni 40, pittore, entra il 2 3 agosto IC}48.

l\el 1927: in una vis:ra occa~ionalc fu riscontrato atteno d:t tbc. polmonarc S. e gli fu praticato pnt. S. che abbandonò dopo due .In m. l\el 1943: dolori oll'emitorace S., tosse e c:ttarro. Gli venne riscontrat~l caverna sottorbvc:trc S. '' Fibrotorace cavitario S.; calclfìcuziom apico sub-apicali D. "· Koch ' + +. Il 20 febbr:uo 1<)50: toracopla~tic-. postcro superiore S. t" tempo. Il 24 aprile 1950: 2' tempo. Elisione dello ca,ità. ~och negati\o. Ancora ricon:raw. Risultato ottimo.

77· - A. G INO, anni 25, ami~1a, eNra il 21 luglio 194::-. Nel 1941: emottisi. Già ricoverato. Fibrotoracc cavitario S. "· Koch + + . Il 23 fcbbr:llo 1950: toracoplastic:, postero·supcriore S.

:"\erto miglioramento generale. Stratigrafìa: <• negau\a >•. ~och negati\o. Ancora ncovcrato. Risultato ottimo.

78. - G. UBALI>O, anni 41, manovale, entra il 20 settembre 194C). Si è ammalato nel 1936 con to~se. espettorazione, ùeperimento, febbricola scrotina. •· Tbc. polmonare fibro-ulcerosa del lobc superiore D .. diffusione nodubrc a S. •• . Koch + + . Il 27 fcbbraw ICJ50: toracopla\tica apico-asceliarc D. Stratigrafìa: u non più apprezzabile l'arca cavitan:t n . ~och negativo. Ancora neo \'cra to. Risultato ottimo.

79·

M. GUtoo, anni 30, in:picg:no, entra il 14 gJUgno 1~:l4<1·

"ìd 1944: tosse inststeme senza altri disturbi.

" Tbc. polmonare sotto fCJrma di miliare cronica calcific:.tta bilaterale, noduli confluenti con esca,·azione nell'apice 'i. ». Koch + + +. n 3 aprile 1950: toracoplastica postero-superiore s. Stratigrafia dell'apice S.: « a~senza di aree cavitarie "· Koch negativo. Dimesso il 7 ago~to 1950. Risultato ottimo. !lo. - Z. MARtA TERESA, anni 24, casalinga, entra il 12 novembre Y949· (Figg. 15 c 16). Nell'ottobre 1949 si è ammalar:t cvn febbricola pomeridiana c nevrite sciatica S. Fattasi visitare da un ortopedico le ì: stmo consigliato esame radiografico del torace che ha ri,clato una infiltrazione tubercolare del polmone D.

Fig. r;. - Z. M. feresa. - Caverne mul tipk recenti Jella regione apico-sottoapicalc destra.

Fig. 16. - Lo stesso caso. Guarigione clinica dopo toracoplastica apico-asccllare, confermata dall'es:lmc stratigrafico.

D. '' · Koch + + . Il 2 aprile 1950: toracoplastica apico-ascellare D. Scomparsa della ~ciatica. Elisione delle cavità anche all'esame stratigrafico. Koch negativo. Riwltato ottimo. •< Tbc. polmonare sclero-ulcero~a del lobo superiore

SI. - M. LuciA~O, anni z6, saldatore, entra il 15 febbraio 1950. Nel marzo IS45: pleurite essu,Jativa S. Nell'aprile 1948: em<'!tisi. Tentativi inft uttuost di pnt. S. " Ca,erna apicale isolata S. Tbc. nodulare sottoclaveare D. "· Koch + +.

47 Il 24 apri1e 1950: toracoplastica postero-superiore S. Regressione notevole ddla cavità. Trasferito a) sanatorio di provenienza (Grosseto) il 14 giugno 1950. Migliorato. 82. - D. lLDEGONDA, anni 28, casalinga, entra il 2 agosto 1948. Nel novembre 1947, durante i primi mesi di una gravidanza: tosse, espettorato. febbricola. Riconosciuta affetta da tbc. polmonare le fu praticato aborto terapeutico. « Tbc. polmonare miliare cronica diffma bilaten!le, e ulcerata in sottoclaveare S. ». Koch + +. il 9 febbraio 1950: roracoplasuca S. postero-superiore: 1° tempo. Il 9 marzo 1950: z• tempo. All'esame stratigrafico: «scomparsa di aree cavitarie >,. Koch negativo. Dimessa il 22 aprile 1950. Risultato ottimo. 83. - D. G. GtUSIH'l> INA, anm 45, operaia metallurgica, entra il ro giugno 1948. Nel 1929: broncopolmonite. Nel 194r: pleurite essudati va D. Nel maggio 1947: tosse, catarro, dolorabilità alla spalla S., febbri" sui 38°. « Tisi cirrotico-cavernulare dell'apice S. >>. Koch + +. Il 6 aprile 1949: toracoplasùca postcro-superiore S. Netto miglioramento dello stato generale con elisione delle cavità. Koch negativo. Trasferita al sanatorio di Chieti il 9 luglio 1949· Risultato ottimo.

CASI TRATTATf CON ASPl.RAZlONE ENDOCAVITARIA 84. - S. ADELE, anm 23, impiegata, entra il 1° marzo 1948. (Figg. 17, 18 e 19). I"ell'agosto 1939: pleurite es m dativa D. Nell'ottobre 1947: tosse insistente, espcuorato muco-purulento, dolore alla spalla D. Nel iebbraio 1948: sputi ematici. te lnfìltrato precoce ulcerato ad inizio recec.te sottoclaveare D. >>. Koch + + . Il 13 marzo 1948: aspirazione endocavitaria D. Alla fine dell'ottobre 1948: cavità elisa, bro:1co di drenaggio chiuso, si estrae la sonda. Koch negativo. Aumentata 23 kg. di peso; dimessa, ha ripreso il suo impiego. Risultato ottimo. 85. - A. IvAN,,, anni rg. casalinga, entra il 28 marzo 1948. Nel 1944: pleurite essudati va a D. ì'el 194'): parotitc epidemica bilatezale. Nel novembre 1947: fu riscontrata affetta da tbc.. polmonare in una visita occasionaie e fu insrituito pnt. a S. • cc Tbc. polmonare:: sclero-ulcerosa dei lobi superiori in trattamento di pnt. S. effic:tente >>. Koch + +. Il 12 aprile 1948: aspirazione endocavitaria D. Nel maggio 1949 è stata tolta la sonda per elisione della cavità e chiusura del bronco di drenaggio. Koch negativo. Risultato ottimo.

Fig. 17. - S. Adele. Caverna precoce sottoclaveare Ds.

Fig. r!:l. - Lo stesso caso. Dopo tre mesi e mezzo di aspirazione endaca\itaria Scomparsa della ca,ità.

Fig. 19. - Sempre lo stesso caso. La ~onda ì: stata estratta dopo sette me\i clall'intervcnto. Al posto- della cavità ~i scorge un piccolo nodo sclerotico.

49 86. - B. FRANCEsco, anni 39, infermiere, entra il 24 novembre 1948.

Nel 1943: lobit~: superiore D. C$j;avata; pnt. inrfficicntc. !\el 1945: toracopbsùca postero-superiorc D. inefficace. Accusa tosse e catarro abbondante. c< Caverna a pico ~ottoapicale D. già tratt:.~ta con rorncoplastica postero-superiore ». Koch + + +. Il 12 dicembre 1948: aspirazione cndoc.tvitaria D. Scomparsa dell'area ,·a, itaria :.~Ila radio~rafia. Ancora ricoverato e t n tr:mameoto di aspirazione per pcrvietà del bronco .E Jrenaggio. Koch negativo. Risultato ottimo. 87. - Dr B. 0Rtsn, annt 33, autista, rientra il 12 febbraio 1947. Già ricover:Jto per infihrato precoce sottoclaveare D. c< Caverna cronica isolata dell':!picc S. ''· Koch + +-. 11 17 dicembre 1948: aspirazione cnJocaviraria $. Il 23 aprile 1949: frenicofrassi S. Stratigrafia: " persiste a S. area c:nitaria " · Ancora ricoverato. Migliorato. 88. · S. CEsAnE, anni 25, fabhro, entra il 2 maggio 1949. (rigg. 20, 21 e 22).

!\el 1938: pkurite secca a D. Nel marzo 1949: deperimento, anoressia, astenia, sudori notturni, febbricola serotina. < Tbc. polmonare essudativa a D. ad inizio receme con caverne multiple '' · Nel radiogramma sono vistbtli tre grosse ca\·ità SO\ rapposte. Koch + + . 11 27 maggio 1949: p n t. D. parziale. L'n agosto 1949: Ercnicoexercsì D. Ila continuato il pnt. lino al novembre Jcl 1949 ottenendo l'elisione delle due cavid superiori. Il 6 febbraio 1950: :~spirazione endocavit:Jria D . per la c,l\ erna parailare. 11 22 giugno HJ)O: cavità elisa; si estrae la sonda. Koch ncgati,·o. Ha ripreso il 5UO mestiere di fabbro. Rbultato ottimo. 89. - DE S. lh.Mo. :Inni 34, portiere, entr:t il 1° ago~to 1949. Nel 1943: pleurite essudati va D. Nel 1949: emottisi; pm. D. inefficiente. c< Caverna cronic:J isolata dell'apice D. 1>. Koch + +. Il 16 mat'l4> 1950: aspirazione endocavitaria D. Radiografia del 20 aprile 1950: l'immagine cavitaria è scomparsa. Stato generale ottimo. Continua il trattamento aspirati,·o. Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato ottimo. 90· - C. GIACOMO, annt 42, autista, entr:J l'n aprile 1949· L'attuale malattia ris:.tle all'agosto 1948. lnizio ~ubdolo a tipo bronchitico. Nel dicembre 1948: pnt. S. che risulta basilare, comroeiettivo. « Lobite superiore S. escavata in trattamento di pm. pJrziale, inefficiente. Diffusione nodulare alla bao;c D. 11 . Koch -'- +. li 15 gennaio 1950: frcnicofra,si O. Il x6 marzo 1950: aspirazione endoc:witaria S. Rcgressione parziale cldla ca,ità. Ancora ricovcr:'lto e in tr:mamento di aspirazione. Migliorato.

4 ~ted.

Fig. 20. - S. Cesare. - Caverne multiple Ji origine recente Jel polmone Ds.

Fig. 2r. - Lo stesso caso. Le due cavità superiori son) elise in seguito a pneumotorace. Per la caverna inferiore, parailare, viene praticata frenicocxeresi, che ri~tlita infruuuosa e aspirazione endocavitaria.

Ftg. 22. - Sempre lo stesso caso. l )opo quattro mesi di trattamento aspirati,·o viene t:stratta la sonda e la ca\ ità appare chiusa anche all'indagine stratigrafica.

Fig. 23. - M. Cosimo. Caverna gigante, da :..scesso polmonare, intcressame tutto il terzo medio dell'emitorace Os. interpretata come tubercobrc.

Fig. 24. - Lo stes~o caso. Caverna in proiezione l:ttcr:tlc; abbonda n te secrezione intracavitaria.

Fig. 25. - Semp~e lo stesso caso. Dopo un mc"><: e mezzo di aspirazione cntlocav itaria · la l·av·erna è ridotta notevolmente.

Fig. ::!.6. - Dopo due mesi dall'estrazione ddLl sonda· la l J \ ità è scomparsa. Si notano tralci fibrosi diffusi.

91. • M. CosiMO, anni 59, ufficiale in congedo, entra il 15 dic. H)49 (Figg. 23, 24, 25 e 26). )l'cl 1918: affezione intluenzale a ::ipo spagnolo; ne è residuata bronchite cronica. Nell'ottobre 1949: febbricola ~crotina, astenia, espettorazione. Alla fine del no,·embre 1949 fu scoperto diabete melltto (glicemia 3" 0 ~) e affezione polmonare D. (interpretata di natura tbc.). 11 Ascesso polmonare D. csca\'ato "· Il 7 gennaio 1950: aspirazione cnclocaviraria D. Alla fine di maggio 1950 ~i estrae la sonda per elisione della cavità. E' aumentato nel peso di 6 kg., tosse assente. Glicemia r ,6o .ol w Risu ltato ottimo.

CASI T RATTATI CO::"-l ASPIRAZIO~E E. DOCAVITARIA E TORACOPLAST ICA

92. • S. MARIO: anni 27, ferrO\·iere, entra ìl 28 no,·embre 1946. (Figg. 27, 28 e 29). Nel luglio 1946: mal:Jria. Nel novcmbrt: 1946: sputi ematici, tosse, espettorato, aste· tlia, febbricola serotina. <c Tbc. polmonare sotto forma di in filtrato precoce escavalO sottoclavearc D. con difTusione nodulare medio-toracica comrolaterale >>. Tentativi di pnt. a D. infruttuosi. Koch + + +. Il 7 dicembre 1946: aspirazione cndocavitari:l D. Il 2 giugno '947: per pcrvietà di un grosso bronco di drenaggio si inrcrvienc con toracoplasti~o.a postc:ro-superiore D. di sicurezza. La caverna è scomparsa. Attualmente è tornato al I.Horo c sta bene. E' aumentato nel peso di circa 15 kg. Koch nt'gativo. Risult:no ottimo.

93· ·B. RENATA, an ni 36, casalinga, catra il 23 settembre 1943. (Figg. 30, 3 1 c 32). Nell'ottobre 1937: emottisi; fu ricoverata e iniziò il pnt. a D. Nrl maggio 1938: Jarobacus a D. c<;mplicata da versamento. Fu ùi messa l'n novembre 1940 per guarigione clinica. Nel giugno 1943: deperimento, tosse, espettorazione abbondante. ''Tbc. fibro-ulcerosa apico sottoapicale D., già trattata con pnt. )>, Koch + + +. n '5 febbraio 1947: toracoplastica postcro-superiorc D. Residua caYità. Il 26 aprile 1947: aspirazione endocavitaria D. Il 26 ottobre 1947: toracoplastica postero-superiore D. 2 tempo: di sicurezza. Elisione della ca,·ità. Koch negau\·o. Il 9 ottobre 1948 viene dimessa. Risultato ottimo.

94· • V. G rusePt'tNA, anni 30, casa linga, entra il 14 seucmbre 1946. Nel r946 : febbre serotina; visitata fu riscontrata tbc. polmonarc. « T bc. polmonare cronica bilaterale micronodulare con ampia cavità infraclaveare D.)>. Koch ;- + + . 11 15 febbraio 1947: toracoplastica postt'ro superiore D. con risultato parziale. Il 15 maggio 1947: aspirazione cndocavitaria D. Elisione della cavità. Koch negati\o. Dimessa il 16 ago~to '947· Risultato ottimo.

Fig. 27. - S. Mario. C:lVCrn:l isolat:l sono c:la\'Carc destra a racchetta (bronco di drenaggio).

Fig. 28. - Lo stesso ra~o. Dopo 5 mesi di trattam<>nto a~pirath o. La çaverna è elisa. Per~isr.~ pcrvi<.l!ì del ~ros~o bronco di drenaggio.

Fig. 29. Sempre lo stesso caso. Dopo ~Cl ll"CSi dall'intervento di aspirazione si pro· cede a toracopl:~~tica postcro-superiore di 'icurezz:1 ~ulle prime cinque coste in un tl·mp:> c si estrae la sonda. La ca,erna è scompa -~.1 anche all'esame st~atigralìco.

Fig. 30. - B. Renata. - Caverna gigante lobarc superiore Ds.

F ig. 31. - Lo stesso caso. Dopo circa tre mesi di aspirazione cnùo~avita ria; è ~taw attuato primo tempo di toracopla~tica poMcro-superiorc inte grati,·a sulle prime t·e coste

Fig. 32. - Sempre lo stesso caso. Dopo d ue mesi dol secondo tempo di to racoplastica. La caverna è el isa (anche alla strati!!ralìa). Sono visibili monconi costali neoformati.

55 95· - F. Do~lENICO, anni 34, fotografo, entra il 13 maggio 1947. (Figg. 33, 34 e 35). Kei primi mesi del 1946: ~puti ematict. Fu tenuto pnt. S. con esito negativo. Nel gennaio 1947: fre111coexeresi S. «Caverna gigante sottcdaveare S. ». Koch + + + . Il 4 giugno 'S.·.l : aspirazione cndocavitaria S. Il 12 ago~to 1947: toracoplastica apicoascella re S. Elisione della cavità. Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato onimo.

9<). - D. ALFIO, anni 25, çontadino, entra il 18 maggio '947· Nel 1942 febbricola, dolori alla spalla D. astenia. Ricoverato in ospedale e riconosciutagli una forma tubercolare gl i viene praticato il pnt. a D. « Tbc. polmonarc nodularc bil.ucrale ditfusa e vast:tmente escavata nel lobo superiore. D. •>. Koch + + t . Il 4 giugno '947: aspirazione endocavitaria a n. Il 4 ottobre 1947: taracoplastica postcro-superiorc D. Elisione della cavità. Viene trasferito in sanatorio di montagna il 10 gennaio 1948. Risultaw ottimo. 97· - M. EMILIO, anni 34, meccamco, cmra il 15 giugno ' 947· (Ftgg. 36, 37 c 38). Nel 1945, mentre era prigioniero in America, vi~it:lto perchè tossicoloso c catarroso, fu riscontrato affetto da tbc. polmonare. '' Tbc. polmonare sclero-ulcerosa del lobo ~upenorc D. già trattata con pnt. ». Koch + +. fl '7 febbraio 1948: aspirazione .ndocavitaria D. Il t 0 dicembre 1949: toracoplastica postero-supcriore D. di sicurezza. Stato generale ottimo. To~sc cd espettorazione ~C0111farse. Alla stratigrafìa del 21 .tprile 1950: i n nessuno degli ~tr:ni e~eguiti !'i notano arce çavitaric. Koch negativo. Viene dimesso 1'8 maggi{l I<j)O. Rbultato ottimo.

5)13. - P. ALBERTO, anni 28, meccanico, entra il 2 dk-embre 1948. l< Tbc. polmonare sclero-ulcerosa del lobo superiore D. già trattata con pnt. incffìciente c frenicoexcresi ,, , Koch + + . Il r8 dicembre 1948: aspiraztonc cndocavitaria D. Il 14 maggio 1949: toracoplastica postero-superiore D. di sicurezza. Dopo pochi giorni dall'inten·ento di toracoplastica si estrae la sonda. Elisione della cavità. Koch ncgau,o. Trasferito al ~anatorio di Chteti il 14 giugno 1948. Risultato ottimo. ~9· - P. OuvJERo, anni 20, .:onradino, entra il r2 marzo

TY49·

J'.:el marzo 1947: emottisi; rcnt:Jti\t di pnt. inlruttuosi. t< Lobite superiore D. csca\':tta ,,, Koch + ..,. +. Il 30 aprile 1949: aspirazione t'ndocavitaria D. Il 6 marzo 1950: toracoplastica postero-supcriorc D. Alla stratigrafia del 15 giugno 1950: ,, assenza di aree ::avitarie ,,, Koch negativo. Ancora ricoverato. Risultato ottimo.

ftg. 33· · F. Domenico. - Caverna gigante del lobo superiore Sn.

Ftg 34· • Stesso c::tso. Dopo due mesi c mezzo di tranamento aspir:ttlvo. L:t cavc-rna i: ridott:t di circa la metà.

Fig. 35· - Sempre lo stesso caso. D0po 2 anni dalla toracoplastica apico-ascellare imegrativa sulle prime 5 coste. La ca \·erna è regredita.

'57

Fig. 36. - 1\L Emilio. - Caverna isolata ~ottocl:l\eare D~.

Fig. ~7· - Lo stesso caso. Dopo un anno e nove ll1CSI dal procedimento aspirari\·O. La ca,·erna non è ptù visibile. Persiste bronco di drem1ggio pc:rvio.

j:ig. 38. - Sempre lo stesso caso. Dopo {luattro me~i dalla toracop:astica posrcro'upcriorc òi sicurezza; la c:nità è chiusa anche all'e~ame stratigrafico.

5lS 100. • C. LuiGI, anni 23, muratore, entra il 24 giugno 1948. Nell'agosto 1947: sputi ematici c febbricola. Ne! novembre r947: tentativi in!rut~ tuosi di pnt. a S. Nel febbraio 1948: frcnicoexeresi S. « Tisi miliarica cronica bilaterale con cavcrn:t in sottoclaveare S. >J. Koch + + +. 11 5 novembre 1948: aspirazicne endocavitnria S. Il 26 febbraio I950: toracoplastica. posteriore S.: 1° tempo. Il 20 marzo 1950: toracopbstica: 2° tempo. Netto miglioramento dello stato generale. La c:lVità sottocl;wearc S. è disa. Alla stratigrafia del 16 giugno 1950: « non si apprcz.zano arce cavìtarie ». Koch negati,·o. Ancora ricoverato. Risultato ottimo.

RJ:SULTATI DEL PNEUMOTORACE EXTRAPLEURICO.

I risultati che possono dedursi dalla nostra casistica (n. 25 operati dal luglio 1946 al luglio 1950) sono i seguenti : deceduti : 2; migliorati: .2; risultati ottimi: 2I. Quasi tutti i casi presentavano una indicazione assoluta, ideale (caverne precoci, forme nodulo-cavernulan apico-sottoapicali). Su 18 operati di questo gruppo si sono verificati: T solo decesso (n. 6) per miocarditc cronica; 2 miglioramenti (n. n), in cui il pneumotorace è riuscito parziale ed è stato abbandonato; persiste re5iduo cavitario (n. 21), in cui il pneumotorace è tecnicamente perfetto, ma persiste cavità addossata al mediastino; 15 risultati ottimi (lesiom completamente regredite. Espettorato Koch negativo). Anche in casi di indicazione reiativa, piuttosto limitati (miliari bilaterali ad evoluzione tisiogena, processi essudativi a tipo lobitico o broncopneumonico) si sono ottenuti risultati buoni; si debbono registrare 4 successi su 4 casi di miliare cronica ed un solo obitus (n. 10), per empiema tubercolare, su 3 forme essudative. Noi abbiamo sempre ccrcJto di eliminare le indicazioni per eccesso o disperate; in queste il decorso post-o pera torio è complicato facilmente da versamenti purulenti, perforazioni polmonari, progressivi peggioramenti delle lesioni polmonari, insufficienza acuta di cuore per miocardite, emorragie, ecc .. Per quanto riguarda le emorragie gravi post-operatorie immediate, vogliamo mettere in allarme i cultori del metodo quando si interviene in soggetti che hanno praticato grandi q uantità di ~treptomicina. Emorragie imponenti si sono verificate quasi sempre in casi che erano stati precedentemente trattati con oltre 50 gr. di antibiotico ed è nostra impressione che siano state provocate da alterazione tossica delle pareti vasali. E' attualmente allo studio, nel Sanatorio H B. Ramazzini », il comportamento delle prove emogeniche prima e dopo la cura streptomicinica e si è osservata una prova del laccio positiva. Siamo perciò contrar.i alb preparazione dei pazienti con tale trattamento per 2-3 mesi e preferiamo praticarla per 5-10 giorni dopo l'intervento, in associazione alla penicillina (1 gr. di streptomicina e 500.000 u. di penicillina al giorno).

Altra genesi hanno invece, in base alle nostre osservazioni, le emorragie recidi vanti e prolungate: la parte della cavità cxtrapleurica è colpita da un processo flogistico, a tipo di cellulite diffusa con impronta emorragica. Biancalana [ 6 J, 1in dal 1940, ha affacciato l 'ipotesi di una condizione infiammatoria, simile a quella delle pleuriti emorragiche e anche Ruggieri l rol attribuisce la stessa genesi agli emotoraci flmdi tardivi. Panà e Maggio [II J descrivendo la struttura delle pareti del cavo extrapleurico, asseriscono che in una prima fase lo strato più interno della parete e lo strato più esterno del parenchima sono in preda a fenomeni infiammatori, più o meno accentuati, ed a piccole emorragie. In un altro campo Parmeggiani e Casalena [ 12 J hanno osservato che le emorragie in corso di aspirazione endocavitaria sono spesso secondarie ad infezione. Si deve dedurre perciò che lo stillicidio sanguinolcnto, riproducentesi continuamente a distanza di tempo dall'operazione, è da riferire ad un fattore flogtstico. Se l 'infezione viene tempesti vamentc ,Jominata con svuotamenti, lavaggi frequenti, e antibiotici per uso locale c generale, l'essudato emorragico si esaurisce, altrimenti si trasforma in purulento. Nei casi complicati da empiema, conoscendo la pcrsistenza e tenacia del versamento, sia esso tubercolare sia associato, che costringe talvolta ad una toracotomia con tubo di drenaggio a dimora, di cui i pazienti diventano schiavi, noi siamo del parere di detendere il pneumotorace e far riespandere piuttosto rapidamente il polmone; e ciò allo scopo, non solo di far guarire presto l'empiema, ma di evitare anche i cattivi esiti a distanza, quali la marcata retrazione toracica e l'impossibilità di riespansione del viscere. La deiscenza della ferita operatoria, che di solito viene attribuita al regime ipertensivo del pneumotorare, è dovuta, in base alle nostre osservazioni, all'infezione del cavo, sia pure attenuata, sia pure con presenza cJi scarsa quantità di essudato nell'interno. n processo flogistico ha invaso gli strati muscolari e il sottocutanco della ferita, ove trova un locus minoris resistentiae. Ne ~ prova la guaribilità con i lavaggi endo-pleurici e l'instillazione degli antibiotici senza medicazioni compressive, quali vengono suggerite: dominando l'infezione interna è stato sempre possibile dominare quella della parete, cui è seguita una salda cicatrizzazione della ferita.

I n co11clusione: dopo l'esecuzione di 25 casi, ci siamo convinti che il pneumotorace extrapleurico offre un campo di applicazione ben definito. Se l'indicazione è stata opportunamente vagliata, se la tecnica è stata corretta con emostasi accurata (noo bisogna chiudere il cavo se qualche boccuccia vasale sanguina ancora), se sono stati usati localmente e per via parenterale gli antibiotici (penicillina c streptomicina) e ben vigilato l'immediato decorso postoperatorio. i risultati saranno brillanti ed entusiasmanti. Naturalmente, per dare un giudizio definitivo, occorre un certo periodo di osservazione che si protragga anche dopo l'abbandono del pneumotorace.

I casi da noi trattnti e attualmente abbandonati per guarigione delle lesioni, ammontano soltanto a 4 (n. J, operata nel luglio 1946; nn. 4-5-9, operati nel 1947). La ricspansione del polmone si è effettuata gradatamente e agevol· mente con apparizione di un modico versamento ed esito in una tenue velatura corticale dell'apice. I risultati giudicati ottimi, conseguiti, come abbiamo detto, per una certa selezione delle indicazioni, sono alcuni immediati o a poca distanza dall'intervento; sappiamo per esperienza quanto siano facili le recidive c le ricadute della tubercolosi anche dopo una guarigione clinica! Ma sia pure contando su una percentuale riducibile di guarigioni durature viene realizzato un notevole progresso sui r isultat1 di un tempo.

RISULTATI V.ELLE TORACOPLASTICHE.

Sono rappresentati, su 58 caSI operati nel periodo luglio I946-luglio l9)0, dJ: dec~duti: 5; peggiorati: I; migliorati: 1 o; risultati ottimi : 42. Come l'empiema è la complicazione più frequente del pncumotorace extrapleurico, così la bronco-polmonite lo è delle toracoplastiche. Di solito il processo broncopneumonico colpisce la base omolatcrale e da segni clinici mam(esti solo al 3" e 4" giorno dall'operazione; però il sospetto può essere suscitato fin dal x" giorno: per la febbre molto elevata, la dispnea, la cianosi, la prostraziOne dell'infermo e soprattutto per il polso molto frequente c piccolo; l'esame obiettivo è negativo o dà alla base il reperto di una semplice bronchite (ronchi e sibili). La morte segue precocemente: nel n. 41 è intervenuta, dicci giorni dopo un $econdo tempo di toracoplastica posteriore, per broncopolmonite della base omolateraje; nel n. 51: sette giorni dopo una toracoplastica postero-inferiore, per broncopolmonite bilaterale. Gli altri tre deceduti (nn. 20-27-69) hanno presentato progressivo peggioramento c ulteriore diffusione delle lesioni polmonari: l'exitus si è verificato da un anno ad un anno e mezzo dall'intervento. In qualche caso di broncopolmonite post-opcratoria siamo intervenuti con una frenicofrassi, ottenendone il raffreddamento c la rcgressione. Nella nostra casistica figura un solo peggiorato (n. 59, in cui l'operazione si è complicata a broncopolmonite basilare e, a sua richiesta, il paziente è stato trasferito al Sanatorio di provenienza; se ne ignora la sorte). Sono stati considerati migliorati (nn. 34-39-49-S6-6o-6T-72-73-74-8J) quei casi nei quali sono residua ti alì 'intervento piccole cavità, ma lo stato generale si è ripreso con aumento del peso e buona sanguificazione, l'espettorato è saltuariamente. Koch positivo. In tali contingenze i piccoli residui delle caverne trattate debbono considerarsi innocui, inquantochè, incistati al pari di un sequestro, sono privi di

potere patogeno c suscettibili di cli~ione e calcificazione con l'andare del tempo. (( Tali soggetti possono considerarsi più dci cavitari che dei malati '' · Sotto la denominazione di risultati ottimi (complessivamente 42) abbiamo compreso i casi nei quali la lesione cavitaria è scomparsa all'esame clinicoradiologico, l'espettorato è divenuto persistentemente negativo, la ripresa delle condizioni generali e della capacità lavorativa è stata completa.

In conclusione: le guarigiom dopo toracoplastica fX>SSono essere numerose, se la selezione degli ammalati ~arà rigorosa; con tecnica accurata saranno anche nulle o appena alterate la funzionalità e la statica del torace c della spalla. Nei confronti con il pneumotoracc cxtraplcurico e con l'aspirazione cndocavita ria saranno conseguiti successi più rapidi. Si tratta di un intervento ~brigativo, che non obbliga e non sacrifica i pp. ad una lunga cura e non impegna il medico ad una assistenza assidua. Naturalmente occorre scartare le forme in cui è temibilc la sua complicazione più grave c frequente: la broncopolmonite. RIS ULTATI DELL'ASPIRAZIONE El'-'DOCAVITARIA.

Su 8 casi trattati sono stati conseguiti: risultati ottimi: 6; miglioramenti: 2. Sono a tutti note le finalità cu1 mira il drenaggio aspirativo di una sonda in caverna: eliminazione dei materiali patologici ristagnanti (dimostrabile con la disintossicazione dell'organismo, con la scomparsa dell'espettorato), detei sione della parete, riespansione del tessuto atelettasico pericavitario, riparazione della perdita di sostanza c saldatura cicatriziale definitiva di questa. Perchè ciò avvenga è necessario però che il bronco di drenaggio si chiuda definitivamente. Tali contingenze in realtà si sono verificate nei nostri 6 casi dichiarati ottimi. Nei 2 pazienti migliorati: tl n. 87 presenta residuo cavitario, dopo l'estrazione della sonda per infezione del tragitto; non ha voluto più rimetter! a; il n. 90 è in trattamento aspirativo da circa 6 mesi per caverna lobare superiore, che è ridotta della metà; avrà bisogno di toracoplastica integrativa.

Concludendo: In nessun intervento, come nel procedimento dì aspirazione cndocavitaria, si raggiunge il rispetto dell'architettura toracica e della funzionalità dell'apparato respiratorio: possono essere trattati i casi più disperati; la guarigione delle lesioni cavitarie si avvicina molto ad una vera e propria restitutio ad integrum. Per convincersi di ciò basta osservare le figure nn. 19-22-26, che rappresentano radiogrammi eseguiti alla fine del trattamento: al posto di grosse cavità appaiono nodi o strie di sclerosi. In tutti e 6 i casi fortunati la guarigione è stata documentata dall'indagine stratigrafica.

RISULT,\Tl DEL TRATTAMENTO ASSOCIATO DI ASPIRAZIONE ENDOCAVITARIA E TORACOPLASTICA.

Su 9 casi di interveuti associati di aspirazioue eudocavitaria con toracoplastica si sono ottenuti 9 risuLtati ottimi e ciò è dovuto al terreno, particolarmente favorevole, preparato dall'aspirazione. Lo stato generale dell'operando era in completa efficienza fisica per la disintossicazione apportata dal precedente trattamento aspirativo, per cui non si sono verificati shock o turbe funzionali. ll decorso post-operatorio è stato sempre breve e segnato solo da minimi rialzi termici. Non si sono mai verificate diffusioni broncopneumoniche post-opcratorie, che invece abbiamo osservato nel gruppc delle toracoplastiche semplici. E' infatti più difficile che prodotti settici possano venire aspirati subito dopo l'operazione nelle sezioni polmonari inferiori. Tutti i prodotti patologici sono stati precedentemente drenati ali' esterno attraverso la so ndina e la toracoplastica agisce su caverne ormai deterse. Tutti gJi operati sono guariti della faita chirurgica per prima intenzione. La sondina è stata estratta quasi sempre dopo s-ro giorni dall'intervento. La elisione delle caverne è stata definitiva (esame clinico-radiologico e batteriologico negativo). Sui 9 casi trattati: in 4 si è praticata toracoplastica di sicurezza per via posteriore (nn. 92-97-98-100); in 3 toracoplastica integrativa (per via posteriore nei nn. 96-99, per via ascellare nel n. 95); in uno (n. 93) primo tempo: toracoplastica integrativa; secondo tempo: toracoplastica di sicurezza, entrambi i tempi per via posteriore; nel n. 94 invece l'aspirazione endocavitaria è stata attuata come intervento complementare di una toracoplastica posterosuperiore inefficiente. Operando in presenza del drenaggio aspirante, occorre evitare attentamente la comunicazione tra ferita e tragitto, in quanto che può verificarsi un 'infezione profonda, nel piano extra fasciale, con passaggio di materiale purulento alla caverna residua c da questa, attraverso le vie bronchiali, alle basi polmonari (broncopolmoniti settiche).

In conclusione: l'associazione di a!>pirazione endocavitaria con toraceplastica integrativa, sostitutiva c di sicurezza è il trattamento elettivo delle caverne di notevole dimensione c statiche. RIASSUNTO. Vengono presentati 100 casi di lesioni cavitarie tubercolari del polmone, localizzate prevalentc:mcnte nei lobi superiori, trattate con i metodi chirurgici più in uso. Vengono riferite osservazioni personali, specie per ciò che riguarda le indicazioni. I risultati conseguiti, nel periodo di 4 anni (1949·r9")o), in seguito alla scelta accurata del tipo di intervento più adatto per i singoli casi, sono stati brillami:

N. 2 5 casi operati di pnt -extrapleurico: risultati ottimi: 21; migliorati: z; deceduti: 2. N. 58 casi operati di toracoplastica (prevalentemente a pico-ascellare e postero-superiore allargata anteriormente): risultati ottimi: 42; migliorati: xo; peggiorati: x; deceduti: 5· N. 8 casi di aspirazione endocavitaria: risultati ottimi : 6; migliorati: 2. N. 9 casi di interventi associati dt aspiraztonc mdocavitana e toracoplastica: risultati ottimi: 9· BIBLIOGRAFIA

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OSt>EDALE MILITARE !•RINCIP.\LE DI NAPOLI

Direttore: Col. mcd. R. SQt:n.ucroTr

RICONOSCIMENTO RADIOLOGICO DELLO STOMACO OPERATO c~p. mecl. rn s.p.e. CARMrr-E MoROLO,

radìoiOf!U

Il giudizio radiodiagnostico su d'un gastro-operato qualche volta è semplice, più spesso è difficoltoso anche per i più esperti. Per una esatta valutazione di ciò che si è venuto a stabilire a distanza di tempo dali 'intervento chirurgico, necessiterebbe sempre conoscere come questo (u praticato, e confrontare ì reperti radiologici che vi preesistevano e che di lì a poco si ottennero. Invece il più delle volte, a parte l}U::tlche indicazione genenca sull'operazione, questi pazienti non sanno fornire esatte e dettagliate notizie sull'intervento a cui furono sottoposti, hanno smarrita ogni documentazione, talvolta aggiungono solo delle recriminazioni sull'inutilità dell'atto chirurgico ed accennano vagamente a precedenti ricerche radiologiche. Frequentemente arrivano al radiologo dei gastro-operati che, o vogliono conoscere le loro condizioni attuali pur sentendosi abbastanza bene, o avendo ancora qualche disturbo digestivo desiderano essere tranquillizzati e consigliati, o nonostante l'operazione hanno visto persistere o ricomparire delle vere e proprie sofferenze e pe rtanto ricorrono all'accertamento radiologico per un urgente provvedtmento. Ma consideriamo quello che accade in particolare al radiologo in servizio presso urt Ospedale militare. Egli pratica esami, oltre che per i Reparti di cura, anche ed in maggior numero per conto delle C.M.P.G. (Commissioni mediche pensioni guerra), della C.M.O. (Commissione medica ospedaliera), e del C.M.!. (Collegio medico interno), cioè degli esami m edico-legali. N ei gastro-operati che gli si presentano, oltre alle considerazioni di carattere generale già fatte, vi sono altre considerazioni particolari della massi ma importanza. Trattandosi di visite .fiscali, per ovvie ragioni i pazienti hanno tutto l'interesse a fornire volutamente delle notizie erronee, simulando una sintomatologia inesistente o aggravandola, o al contrario dissimulando un completo benessere, a seconda dello scopo a cui tendono. In qualche caso, anche senz'essere in mala fede, non sanno fornire altra 5 Med.

66 indicazione che la notizia di aver subìta una operazione. Mi è capitato più d'una volta di esaminare degli ex prigionieri di guerra, operati da chirurghi stranieri nelle zone più lontane e disparate del mondo, che raccontano di aver avuto un importante intervento sullo stomaco mentre l'esame radiologico non mette in evidenza alcun segno di operazione, presumibilmente perchè fu praticata una semplice laparatomia esplorativa. In queste condizioni l'opera del radiologo, già tanto difficile in condizioni ordinarie e con l'aiuto di notizie anamnestiche sulla cui attendibilità non sussistono dubbi, diventa estremamente difficile, delicata ed impegnativa, implicando sempre una diretta responsabilità, poichè il referto radiologico fornisce la base per le decisioni delle Commissioni mediche. E solamente un'attenta indagine radiologica potrà essere di guida per ogni ulteriore decisione, poichè fornirà la documentazione obbiettiva dello stato anatomico e funzionaie dei visceri in esame, elemento basale per ogni discussione clinica.

*** Per l'esplorazione dei gastro-{)pera ti la radioscopia attentamente praticata ed in mano provetta è molto ricca d'informazioni. Contrariamente alla opinione comune, la radioscopia consente in gran parte di pervenire alla diagnosi, perchè permette di studiare il funzionamen to dci visceri in esame e perchè si possono opportunamente praticare tutte le manovre di spostamento diretto ed indiretto sotto il controllo dello schermo. La radioscopia rappresenta perciò la parte più importante dell 'esame, richiede tempo e pazienza, ed implica purtroppo il personale sacrificio del radiologo. La radiografia completa l'indagine, documentando quanto di più importante era stato rilevato allo schermo, e mettendone meglio in evidenza i dettagli. I problemi che si prospettano al radiologo sono molti e di varia natura: I ? - Ci troviamo effettivamente di fronte ad un gastro-operato? La cicatrice chirurgica reperibile sulla parete addominale non significa che fu praticata un'operazione stùlo stomaco. La stessa cicatrice potrebb'essere dovuta ad un'operazione extraperitoneale oppure ad un semplice intervento laparatomico esplorativo. 2° - Quale tipo d'intervento fu praticato? Questo è un preciso quesito che si pone il radiologo, che implica un sicuro orientamento e riconoscimento delle tecniche operatorie più comuni, ma a cui non sempre si può rispondere. Riconoscere la tecnica d'un intervento, quando essa non sia conosciuta da prima, può essere molto arduo (P iccinino). 3o - E' possibile identificare l'affezione per cui l'intervento fu praticato? A volte la malattia per cui l'operazione si rese necessaria è ancora di-

rettamente rilevabile, altre volte si desume dai segni indiretti o dalle caratteristiche dell'operazione. 4o - Le sofferenze attuali sono in relazione alla malattia non modificata o insufficientemente influenzata dal trattamento chirurgico ? oppure da attribuire a complicanze post-operatorie? o a condizioni nuove ed indipendenti dall'atte operatorio ? Come appare chiaro, sono tutti quesiti della massima importanza pratica, a cui il radiologo si propone di rispondere con la maggiore precisione ed obbiettività possibile per la responsabilità che !>Ì assume. (In questa breve e modesta esposizione non mi occuperò della parte che riguarda la patologja dello stomaco operato, poichè il complesso argomento mi porterebbe troppo oltre, ma desidero limitarmi al riconoscimento radiologico dei principali intervt.nti). 5o - L'operazione può considerarsi del tutto riuscita ed il gastro-operato guarito? Anche -1uesto quesito ha il massimo valore pratico, specie per il radiologo militare per l'anzidetta questione medico-legale agli effetti di una incondizionata idoneità al servizio. Rispondere a tutti o solo a parte di questi int"rrogativi è sempre dif~ci lissimo e spesso impossibile, occorre una chiara cono~cenza delle varie tecniche operatorie utilizzate dai chirurg hi ed una padronanza della patologia digestiva, e necessiterebbe sempre una documentata anamnesi operatoria e la collaborazione dell'esaminando nell'esposizione della sintomatologja soggettiva. Le modificazioni apportate da un intervento chirurgico sullo stomaco possono riflettersi sulle condizioni funzionali di tutto il tubo digerente, per quegl'intimi legami esistenti tra le varie parti di esso, perciò è sem pre oppor· tuno praticare l'esame completo, cioè seguire la traversata del pasto di bario lungo tutto il canale alimentare. I n questa breve esposizione, però, le osservazioni sono limitate allo stomaco ed al tratto iniziale dell'intestino, rimandando ad una successiva nota il rimanente. Il giudizio suH'efficacia o meno d'un intervento eseguito sullo stomaco non dovrebb'essere mai dato in base a controlli pratic:lti a breve distanza dall'atto operatorio, ben comprendendosi che occorre del tempo avanti che s'istitu~sca un perfetto adattamento della parte, soprattutto riguardo ai neosto~ ~ ·· e che inoltre l'insorgenza di fatti aderenziaJi e di quadri cicatriziali da 1pcrplasia connettivale richiedono un certo periodo di mesi o anche di anni prima di manifestarsi con caratteri che possano ritenersi permanenti. N on è dunque per jJ dubbio, da taluni avanzato, di eventuali complicanze oppure di sfavorevoli influenze sulla cicatrizzazione e sul consolidamento delle suture che si ravvede l'opportunità di ritardare il controllo rl· diologico dell'intervento chirurc1ico. Si sa che le suture si sistemano molto rapidamente, in m odo da rendere l'intervento invulnerabile nel corso dt qualche settimana. La sospensione di solfato di bario può considerarsi inno-

cua e potrcbb'essere impunemente somministrata anche nelle ore immediatamente successive all'operazione, ma il quadro radiologico ci darebbe solo un'idea dell'edema e dello spasmo post-operatorio, senza darci una visione delle condizioni morfologiche e funzionali definitive.

*** Molteplici sono gl'interventi che si praticano sullo stomaco per diverse condizioni patologiche: raccogliamo in un unico gruppo quelli di minore importanza e frequenza, mentre a parte consideriamo le gastrodigiunostomie e le gastrectomie, che emergono per la loro maggiore importanza e frequenza.

(Escissioni localizzate, resezioni a cuneo, piloro-plastica, gastropessi, gastroplicatio, gastro-gastrostomia per estrazione di corpi estranei o per cardiospasmo, ecc.).

1NTERVENTr MINORI.

Sono interventi che hanno perduta ogm 11nportanza, raramente qualcuno è ancora praticato ed altri sono del tutto abbandonati, ma non mi sembra cosa inutile ricordarli perchè al radiologo, e specialmente al radiologo militare da parte delle C.M.P.G., possono pervenire simili pazienti, operati magari molti anni addietro. Il riconoscimento radiologico di questi inter\'enti è quasi sempre difficile o impossibile, o per il ripristinarsi delle condizioni patologiche primitive, o per la mancanza di esiti evidenti, dato il piccolo tratto di tessuto impegnato. Possono reperirsi deformazioni complesse, retrazioni, clessidre, che alterano variamente il profilo del viscere. Nel caso di escissioni localizzate può reperirsi lo spasmo controlaterale. Nuvoli ha descritto una speciale deformazione antrale come esito di piloro-plastica, che sarebbe caratteristica e risLÙterebbe in una pinzettatura in alto della piccola curvatura. Come regola generale si può dire che il riconoscimento risulta tanto più difficile quanto più lim itato è stato l'intervento. Una particolare menzione merita l'operazione di affondamento di ulcera, trattamento che si esegue negli interventi di urgenza. Più frequentemente tale operazione viene praticata ~ulla prima porzione duodenale ove massima è la localizzazione ulcerativa. A volte l'affondamento dell'ulcera è completato da una gastrodigiunostomia, che ha lo scopo di mettere a riposo la parte deviando gl'ingesti ed allontanando l'eccesso di succhi acidi, ma di ciò sarà in particolare trattato avanti. A distanza di tempo il quadro radiologico può presentare differenti aspetti:

Fig. 1.

Semplice aflondamento per U. D.

Fig. 3· · G:htrodigiunostomia.

Fig.

2. -

Presumibile

ga5troduodcno~tomia.

F:g. 4· · Gastrwomia (Billroth 1).

70 a) nessun segno radiologico resta a testimoniare il pregresso intervento. In questo caso, a parte l'evenienza di una erronea notizia anamnestica fornita dal paziente, può essersi verificata la guarigione anatomica e funzionale del processo ulcerativo, con restitutio ad integrum; b) si reperisce un difetto di riempimento circoscritto, costante, che corrispvnderebbe allo spessore della parete introflessa; oppure una stabile deformazione del profilo, con stiramento in alto o verso destra, e con pinzettatute, riferentisi a cicatrizzazione con note perivisceritiche; c) ovvero la nicchia ulcerosa appare immodificata, con tutta la sintomatologia diretta ed indiretta.

GASTRODIGIUNOSTOMIA.

Consiste nell'abboccare un'ansa digiunale, possibilmente quella che segue immediatamente all'angolo d uodeno-digiunale del Treitz, nel punto più declive della grande curvatura gastrica, facendola passare o davanti al colon trasverso, o atttraverso un occhiello praticato nel mesocolon trasverso. Nel primo ca>o si avrà una gastrodigiunostomia ante-colica con neostoma stùla parete anteriore dello stomaco; nel secondo caso, che rappresenta la tecnica più usata e perfezionata, si avrà una gastrodigiunostomia transmeso-colica con ncostoma posteriore. L'ansa anastomizzata può essere disposta in senso isoperistaltico oppure in senso anisoperistaltico. Un tempo si usava anche praticare la gastro-duodeno-stomia, che consiste nell'abboccare l'antro gastrico con la seconda porzione duodenale, ma questa tecnica è ora del tutto abbandonata. Un tempo si usava altresì praticare, contemporaneamente alla gastroentero-anastomosi, la chiusura o esclusione del piloro a mezzo di speciali suture, allo scopo di deviare completamente gl'ingesti . T ale pratica è stata abbandonata perchè, col cedere delle suture, cessava l 'esclusione pilorica. In effetti non si ottiene quasi mai una deviazione completa degli ingesti, che seguono in misura più o meno varia la doppia via. Succhi duodepali alcalini penetrano, a digiuno, nello stomaco, disturbandone il chimismo e Ja funzione, e succhi acidi gastrici continuano a pervenire nel duodeno, sia attraverso la via naturale sia per il neostoma e l'ansa afferente. Perciò molte critiche sono state elevate sull'utilità e sull'efficienza di questi interventi, perchè non mettono a riposo alcun tratto gastro-digiunale, non tolgono l'irritazione prodotta dalle secrezioni acide, ed alterano la funzione dello stomaco e del duodeno modificandone il chimismo ed i movimenti. Ritornando al nostro argomento sul riconoscimento radiologico della gastrodigiunostomia, riportiamo alcune fondamentali nozioni di tecnica.

Sotto il controllo dello schermo fluorescente, col soggetto in piedi in proieziOne dorso-ventrale, la sospensione opaca vtcn fatta bere a piccoli sorsi. La sospensione baritata dev'essere liquida, riservando eventualmente la pappa densa ad un secondo momento per lo studio della forma del viscere e del tempo di svuotamento. Per lo studio della funzionalità ~arebbero preferibili i biscotti di bario o meglio ancora lo squisito p:mo di Riedcr che comprende panna, burro e carne e che predispone alle condizioni fisiologiche con i noti effetti psichici sulla secrezione gastrica, ma per il nostro studio è indispensabile il pasto liquido. Per una stomia ben funzionante si nota che, al primo arrivo degli ingesti liquidi, questi, pervenuti nella porzione inferiore dello stomaco, passano subito al disotto ed al difuori del polo caudale, sotto forma di un nastro irregolare, dapprima più o meno verticale, che poi si allunga rapidamente serpeggiando. Continuando la somministrazione di liquido baritato il fenomeno si ripett: ma con minore abbondanza ed evidenza, e lo stomaco incomincia a delinearsi nel suo contorno fino a disegnarsi in toto, con solo visibile uno zaffo discendente dal suo polo inferiore. L'anastomosi non va ricercata in questo punto tli apparente innesto, perchè la !>lla vera sede risiede di regola ad un livello superiore e non si fa visibile che girando opportunamente il soggetto fino alla proiezione laterale. Così si può stabilire se la stomia è anteriore o posteriore, ed a quale livello trovasi rispetto al polo caudale gastrico. In qualche caso, contemporaneamente al passaggio della barite attraverso il neostoma, o poco dc•po, avviene anche quello attraverso il piloro. Per stabilire se quest'ultimo fun zioni bisogna sempre ricercare il formarsi dell'immagine del bulbo duodenale, e provocare ciò mediante l'espressione manuale. Prima di conduderc che il piloro è escluso bisogna osservare a lungo e ripetutamcnte, far giacere il paziente in decubito prono-laterale-destro, massaggiare sulla regione epigastrica per spingere il bario verso il bulbo, ed eseguire radiografie allo scopo di sorprendere iniezioni anche minime dell'ansa duodenale. L a dimostrazione negativa, cioè che non esiste alcuna stom.ia gastroenterica, si ottiene quando lo svuotamento avviene unicamente attraverso la via pilorica, ma anche in questo caso è necessario osservare a lungo e ripetutamcnte sia a soggetto in piedi sia supino e prono, c bisogna con opportune manovre manuali allontanare il contorno inferiore dello stomaco dalle anse digiunali, particolarmente dali 'angolo di Treit'~ che rappresenta il punto fisso. . ~e la stomia è troppo alta, o se per formazioni aderenziali o altre condiZIOnt patologiche ne è ostacolata la canalizzazione, il passaggio della barite ~uò eff~ttuarsi prima o in modo prevalente per via pilorica. In tali casi il nconoscrmento della stomia si avvale, secondo P iccini no: a) dello studio del peristaltisrno gastrico e duodeno-digiunale; b) del modo di comportarsi delle pliche di mucosa gastrica:

c) della posizione del colon trasvcrso, che appare stirato in alto in corrispondenza dell'occhiello mesocolico. Alcune volte esiste, contemporaneamente alla mancata iniezione della anastomosi, anche spasmo pilorico, e si può avere in definitiva, malgrado la esistenza di una doppia via, un ritardo notevolissimo di svuotamento. Appare ben chiaro che documentare l'esistenza di una gastro-entero-anastomosi e rilevarne lo stato funzionale e le eventuali alterazioni patologiche rappresenta il più delle volte un duro cimento per il radiologo, che deve armarsi di pazienza, ripetere l'esame in varie posizioni, e sacnficare le proprie mani all'azione dei raggi X, potchè le manovre manuali sono indispensabili e delicate. Nella gastro-entero-anastomosi la guarigione delle lesioni ulcerative gastriche c duodenali non rappresenta !"evenienza più frequente, perciò si deve: ricercare la loro eventuale persistcnza in ogni caso. Tale ricerca non è facile nè agevole, essendo la documentazione di una nicchia ulcerosa ostacolata sia per lo svuotamento generalmente rapido, sia per la presenza quasi costante di una ga~trite mucosa, e sia per il doppio passaggio che impedisce di guidare la direzione della corrente del mezzo opaco. Nuvoli raccomanda l'esame a piccolo riempimento che permette lo studio delle pliche mucose, ed i radiogrammi a svuotamento ultimato, potendosi trovare una nicchia ancora riempita di bario. Qualche volta una gastro-entero-anastomosi può simulare una resezione parziale gastrica, per il mancato riempimento della porzione di stomaco distale alla bocca anastomotica. Conviene far giacere il paziente in decubito prono-latet ale-destro e poi ripetere l'osservazione, perchè questa posizione facilita la discesa del mezzo opaco verso la regione pilorica; conviene altresì eseguire parecchi radiogrammì che possono darci la dimostrazione di tracce anche minime di bario in transito per la via duodenale.

GAS1RECTOMIE.

Il riconoscimento radiologico di questi interventi, specie ora che i chirurghi hanno la tendenza ad asportare generosamente larghi tratti di viscere, offre in verità minori difficoltà delle gastro-entero-anastomosi. Sorvolando sulle resezioni limitate tipo Balfour, che abbiamo comprese negli interventi minori e d'altra parte oggi disusate, le gastrectomie possono essere: a) parziali, se viene asportata la porzione distale dello stomaco; b) :1m pie o sub-totali, se i due terzi dello stomaco vengono resecati; c) totali, se tutto il ventricolo viene asportato. Nelle resezioni parziali e subtotali il moncone residuo di stomaco viene abboccato con i tratti residui del duodeno (poichè anche l'iniziale porzione

•

73 del duodeno viene com presa nella rcsezione), o con la prima ansa digiunale; nella resezìone totale la porzione cardiale dell'esofago viene direttamente abboccata con la prima porzione duodenale. l tipi fondamentali di operazione sono la Billroth J a e la Billroth 2 "' e tutte le varianti, derivazioni e modificazioni di cui, meglio delle parole, può darne un'idea delle principali la tavola schematica allegata. Nella resezione tipo Billroth r" b canalizzazione è ristabilita attraverso il duodeno, che viene .mturato al moncone gastrico residuale. Le varianti di

Fig. 5· - Gastrectomia (Billroth I).

tecnica hanno prevalentemente lo scopo di adattare la bocca gastrica più larga al lume più stretto del duodeno. Nella resezione tipo Billrotb 2n il monccne duodenale viene cruuso e la canalizzazione ristabilita mediante una stomia gastro-digiunale. E' questa la tecnica di elezione oggi comunemente praticata. L 'ansa digiunale passa attraverso una breccia praticata nel mesocolon, ed il moncone gastrico viene fissato al mesocolon stesso mediante alcuni punti staccati. La tecnica radiologica da seguire è la stessa di quella indicata dettagliatamente prima, facendo bere la barite liquida a piccoli sorsi, in posizione eretta, sotto il controllo radioscopico.

74 Negli interventi tipo Billroth r' la resezione è minore, perciò all·esame radiologico la forma dello stomaco si av\icina a quella normale o meglio al cosiddetto « stomaco a forma di corno di torello ,, disposto alquanto orizzontalmente. Nelle ectomie tipo Billroth 2' la resezione è maggiore, ed all'indagine roentgen il moncone gastrico residuale appare tutto a sinistra della linea mcdiana, e si continua direttamente con un'ansa digiunale che si svolge anche essa a sinistra.

Fig. 6. - Gastreclomia (BillroÙl li).

La cavità gastrica residuale è in genere alquanto piccola, ed assume una forma cilmdro-conica con apice in basso. Spesso, quando c'è ipotonia delle pareti, si riscontra una forma a calice, con la parte distale stirata in basso e la parte superiore svasata c sormontata da una grossa bolla gassosa, poichè la porzione del fundus è ordinariamente pitt atonica (Piergrossi). Il riconoscunento della sede e disposizione della stornia è meno difficile che nella gastrodigiunostomia ma non meno importante: nelle operazioni tipo Billroth r' è costantcmetne rivolta all'interno o a dr.::stra, dove si continua col duodeno disposto trasversalmente; nelle resezioni tipo Billroth 2"' la bocca anastomotica è per lo più rivolta in basso e si continua di rettamente con

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Schcmatica Ji alcuni tipi t.li gamectomia.

l'ansa digiunale, ma, per eventuale retrazione della piccola curvatura gastrica per fenomeni di periviscerite, può trovarsi rivolta verso destra e risalita. Sui margini della stomia, specialmente se poco tempo è trascorso dall'intervento chirurgico, sono spesso riconoscibili i punti di sutura, che si presentano come dentellature più accentuate ai margini dello stomaco. Naturalmente questi segni devono essere attentamente vagliati ed interpretati con cautela, per non incorrere nell'errore di scambiare per punti di sutura delle formazioni aderenziali o un processo patologico neoformarivo iniziale. Quando la sutura del moncone gastrico è stata praticata con lo strumento del Von Petz, essa è ben riconoscibile per la presenza dei punti metallici. Il volume del moncone gastrico residuale dipende naturalmente dalla ampiezza della resezione praticata, ed in genere non sembra subire notevoli cambiamenti col passare del tempo. Secondo qualche A. si avrebbe una ipotonia nei primi tempi dopo l'intervento; successivamente la muscolatura parietale riprendendo tono farebbe leggermente contrnrre la grandezza del moncone. La pcristole, cioè la capacità del viscere di contrarsi sul suo contenuto, e la peristalsi, cioè la motilità dello stomaco, sembra siano in diretto rapporto con l'ampiezza della resezione. Nei monconi brevi si osserverebbe infatti ipotonia ed acinesia, ciò in relazione alla vasta interruzione innervativa che si verifica in questi ampi interventi; nei monconi lunghi, invece, sarebbe stato osservato un maggiore tono e dei movimenti peristaltici, benchè molto limitati. La presenza di contrazioni vivaci e ben evidenti ci deve mettere in sospetto, facendoci pensare ad un eventuale ostacolo a valle che si oppone alla canalizzazione. Lo svuotamento è generalmente affrettato, compiendosi in tempo notevolmente inferiore al normale. Per lo più si osserva maggiore rapidità di svuotamento nelle ectomie ùpo Billroth 2• per la più ampia resezione e per la maggiore grandezza della bocca anastomotica. Tutti gli AA. hanno osservato che, adoperando pasto liquido, ali 'inizio l'evacuazione avviene più rapidamente ed a getto continuo, ed in breve tempo le anse digiunali appaiono inondate dal mezzo opaco. Successivamente lo svuotamento diventa più lento e, sebbene non si possa parlare di un vero c proprio ritmo del tipo di quello riscontrato nelle anastomosi gastrodigiunali, pure il passaggio del pasto nel tenue avviene per quantità discrete ed in tempo più spaziato. Raramente si ha un perdurare del primo periodo dell'evacuazione per cui lo stomaco si svuota a getto continuo in totalità. Con il pasto solido, invece, si ha un ritmo di svuotamento del tutto diverso. Al posto della iniziale rapidità di transito si ha, d0po l'ingest'one dei primi bocconi, il passaggio di singole quantità di pasto divisi in piccoli accu-

77 muli. Successivamente il passaggio diventa più attivo, evidentemente per il disciogliersi della massa pastosa e consistente nei succlù gastrici. La relativa lentezza di svuotamento del pasto liquido e la comparsa del ritmo intennittente non sono certamente da riferirsi ad un'azione della bocca anastomotica. Essa, così come è anatomicamente costituita, non può esplicare alcuna azione sfinterica (Rendano). Questa funzione sfinteriale è da attribuire, invece, all'ansa anastomotica ed all'ansa efferente, e precisamente al tono di queste ed al grado di riempimento delle anse digiunali. Un reperto abbastanza comune è di trovare iniettata di sostanza opaca una porzione più o meno lunga dell'ansa afferente. Il riempimen to retrogrado dell'ansa afferente in limiti modesti non sembra apportare alcun turbamento alla funzionalità dell'anastomosi, compiendosene lo svuotamento contemporaneamente allo stomaco. Anche il riempimento dell'ansa afferente sarebbe in rapporto all'ampiezza della bocca anastomotica e varierebbe a seconda della tecnica usata. P er evitarlo, la sede della stomia dovrebbe trovarsi più in basso dell'angolo duodeno-digiunale, e secondo il Pers l'inconveniente sarebbe eliminato con la sutura dell'ansa anastomotica in posizione antiperistaltica.

*** Senza la minima pretesa di aver detto delle cose nuove e consapevole di aver solo sfiorato un lato di un <trgomento così difficile e complesso, pure non ho ritenuto inutile questa esposizione e ritengo di aver portato ad esso un modesto contributo personale, nel senso di averlo guardato sotto il profilo medico-legale. In oltre tre anni d'intenso lavoro ospedaliero ho potuto raccogliere un numero rilevante di osservazioni. Per dare un'idea della mole del lavoro del Reparto radiologico del l 'Ospedale di Napoli, basterà riassumere le osservazioni praticate nel solo anno 1949. Durante l'anno 1949 sono state praticate n . 1701 indagini radiologiche dell'apparato digerente, per conto dei reparti ospedalieri e delle varie Commissioni mediche. Fra queste indagini sono stati trovati n. 108 gastro-<Jperati, suddivisi in n. 59 resecati, n. 42 gastroenterostomizzati, e n. 7 sottoposti ad altri interventi. Da un certo punto di vista, questi LÙtirni sette rappresentano i casi più interessanti: tre di essi risultavano sicuramente operati di affondamento di ulcera, poichè si evidenziava una quasi costante deformazione bulbare; un caso risultava presumibilmente operato di gastro-duodenostomia o escissione localizzata, poichè lo stomaco conservava presso a poco la sua forma normale, continuandosi quasi direttamente col duodeno, senza la formazione della tipica immagine bulbare; nei rimanenti tre casi, benchè i pazienti affermassero di essere stati operati sullo stomaco ed ostentassero come prova

la cicatrice chirurgica xifo-ombeiicale, l'esame radiologico non dimostrava la benchè minima alterazione morfologica e tunzionale a carico del viscere, do'yendosi così concludere che o non era stato praticato alcun intervento sullo stomaco o si era avuta una completa guarigione anatomica e funzionale. 11 quadro rachologico dello stomaco operato è ormai ben noto, sia per quanto riguarda la gastrodigiunostomia sia per la resezione, cioè per i due tipi d'intervento che più comunemente si praticano. Particolarmente importanti appaiono le ricerche sulla morfologia e funzionalità ùel viscere resecato, in quanto la resezione tipica può ben dirsi, allo stato delle nostre conoscenze, l'intervento di scelta nella cura dell'ulcera gastro-duodenale, avendo come finalità la completa escissione della parte lesa, l'asportazione di un vasto territorio di mucosa secerncnte il succo gastrico acido, e ~tabilendo una nuova via di deflusso con le migliori possibilità di svuotamento. Perciò l'argomento dello stomaco operato si trova più o meno diffusamente esposto su tutti i trattati, ma, a mio parere, non con quella completezza di particolari che merita. In genere si trovano brevi capitoli, che servono più a richiamare l'attenzione dello studioso sull'importanza c complessità della materia anzichè darne un quadro completo. Consultando pubblicazioni specializzate si trova che queste approfondiscono l'argomento, m.t anche queste in genere si riferiscono a casi singoli, o a condizioni patologiche vcrificatesi quali complicazioni dell'intervento, o a lavori statistici di particolari tipi d'intervento per metterne in luce i pregi o per scopnrne i difetti. Lavori sistematici su vasto materiale, come quelli di Kirlin della Mayo's Clinic, di Busi, di Nuvoli e tanti altri, hanno chiarito molti punti, ma ritengo che riu.~cirebbero utili sempre ulteriori studi in stretta collaborazione fra radiologo e chirurgo, che risulterebbero ognora fertili d'importanti osservazioni, perchè l'argomento investe importanti questioni di fisiopatologia dalla cui soluzione troverebbero chiarimento problemi di clinica e di tecnica operatoria. Nella letteratura consultata non ho trovato lavori che trattano l'argomento dal punto di vista medico-legale, perciò massimamente su questo punto ho voluto richiamare l'attenzione, perchè l'esperienza mi ha dimostrato che è veramente arduo esprimere un giudizio su d'un gastro-operato, e specialmente la gastro-entero-stomia rappresenta una ricerca assai difficile, tanto che qualche volta non si riesce nemmeno a documentarla.

RIASSU~TO. L'A. mette in rilievo la grande difficoltà in cui \iene a trovarsi il radiologo militare che compie accenamenti a carattere medico-legale, quando non può fondare sulla collaborazione dell'esaminando. Pone alcuni quesiti a cui possibilmeme deve rispor.dersi, c cioè se effettivamente è stata praticata un'operazione sullo stomaco, quale tipo d'intervento c con che risultato.

79 Divide le vane operazioni. che si praticano sullo stomaco per differenti condizioni patologiche in 3 gruppi, e cioè m interventi minori, gastrodigiunostomia e resezione. Accenna alla metodologia radiologica da seguire per mettersi nelle migliori condizioni di tecnica, e descrive il quadro radiologico per ciascuno dei tipi d'intervento.

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BALDELLr:

OSPEDALI'. MILITARE SECONDARIO DI UOP.';E

Direuore: Ten. cui. mcd. dou. S.".1nOilE SciORn:-;o

LE COMPLICAZIONI EMORRAGICHE E PERFORATIVE DELL'ULCERA GASTRO-DUODENALE CON RIGUARDO ALLA TERAPIA ED AI CASI OSSERVATI NELL'OSPEDALE MILITARE DI UDINE (BIENNIO 1947-48) Cap. med. s. p. e. dcu.

\'Olt.!. C\POBI\'ICO,

c.1po reparto •• chìrurgra. 'pecral"ta in çhirurgì.l generale

Le complicazioni del l'ulcera gastro-duodenale possiamo dividerle in primarie e secondarie. Le primarie, legate al processo ulcerativo in se stesso, comprendono : l'emorragia, le perforazioni, l'infiammazione dell'ulcera, le stenosi, la degenerazione maligna; le secondarie riguardano, invece, tutti quegli accidenti, i quali, isolati o non, accompagnano le complicazioni primarie: sarebbero in definitiva le complicazioni delle complicazioni quali lo stato di denutrizione, lo shock, l'anemia acuta o cronica, la peritonite circoscritta o diffusa, la suppurazione delle ferite, ecc .. In rapporto al loro modo d'insorgere le complicazioni possono manifestarsi in modo acuto o cronico. Ci occuperemo solo dell'emorragia e della perforazione che sono le più importanti e rappresentano un argomento sempre vivo c vitale per i complessi problemi, soprattutto terapeutici, che quoti<:lianamentc pongono alla mente di internisti e chirurgi. Complicazioni, d'altra parte, in fase di aumento in rapporto all'aumentata frequenza dell'ulcera. Non mi risulta che in Italia sia stato fatto un controllo del genere, ma negli Stati Uniti, secondo statistiche di lvy (1946) circa il 10 % della popolazione è affetto da ulcera. Cifra, senza dubbio ragguardevole, che colloca l' ulcera nel rango di malattia sociale. EMOkRAGIA.

E' una complicazione che colpisce il 20% dei casi. Si sa che l'ulcera nel suo progressivo approfondirsi nella parete intestinale incontra vasi sanguigni, i quali, se negli strati superficiali sono piuttosto esili. quando si giunge sulla tonaca muscolare o sulla sierosa possono essere anche di un certo calib ro. In genere questi vasi sono in prèda a notevoli alterazioni consistenti in fenomeni di endoartcrite, trombosi, per cui l'ulcera può non sanguinare o al più dar luogo a quelle piccole emorragie dimostrabili in clinica con prove di laboratorio (sangue occulto).

A volte, però, per l'erosione improvvisa di un grosso vaso, quando qut:Ma non sia stata preceduta o preparata da trombosi e obliterazione, si po~ !><.>110 avere emorragie così imponenti da minacci.tre la vita del paziente per anemia acuta. Secondo varie statistiche eseguite per lo ptù nei reparti medici, ~~ calcola che la mortalità per emorragia massiccia si aggiri intorno aJ 4 ", . Secondo Uffreduzzi tale cifra non cornsponde alla realtà cd egli ritiene già alto ~timare la mortalità per emorragia all'r %. In una recente statistica di Thomp~on, invece, l'emorragia sarebbe responsabile dcì 18 ',%, dei decessi. Le ulcere che sanguinano più facilmente sono quelle che hanno sede vicino ai grossi vasi: ulcere della piccola curvatura ed ulcere duodenali. Le duotlcnali van più soggette all'emorragia (come pure alle perforazioni) in yuanto in esse vi è una più spiccata tendenza ad approfondirsi e raramente e~<,a determina intorno a ~è forte reazione dei tessuti e diventa callosa. E' da ntent.:re che le più gravi emorragie si verificano nelle ulcere più recenti, mentre, mvcce, le piccole e ripetute emorragie sono proprio delle ulcere di vecchia data per le già accennate alterazioni vasali che si stabiliscono. L·c:morragia massiccia si può presentar.;: in due condizioni. Si osserva talvolta improvvisamente in ammalati che o non avevano mai avuta alcuna manifestazione di ulcera o soltanto segni lievi (6-7 <l,o): sono le emorragie che ~i riferiscono al primo periodo dell'ulcera ed interessano per lo più vasi di piccola entità della mucosa e sottomucosa, ma non per questo le meno pcncolose. La ~econda condizione è quella che si riferisce alle ulcere avanzate quando l{Ueste approfondendosi con raptdità (forme callose angwtcrebran6) raggiungono grossi vasi (art. gastriche, gastro-epiploichc, pancreatico-duodenali) li usurano prima che sia avvenut1 la trombosi di essi. Queste emorragie sono molto imponenti e possono rapidamente determinare una grave anemia inwmpatibilc con la vita. Secondo Loygue tale varietà di ulcera sarebbe responsabile del 90-98 % di emorragia mortale. In altri casi, infine, si osservano emorragie di minore entità ma ripetute, le quali, pur non minacciando la vita del paziente, inducono uno stato di anemia dovuto sia alle continue ripetute perdite sanguigne sia ad affievolimento dei poteri rigenerativ1 del sangue. per cui si può andare incontro a quadri anche gravi di anemia aplastica. Il sangue versato da un grosso vaso può essere emesso sia con ematemesi che con melena : molto spesso prende la sola via del duodeno. TERAPI.<\.

Bisogna distinguere una terapia medica ed una chirurgica. Terapia medica. - Mira ad assicurare l'emostasi con mezzi chimici o biologici. Nei casi lievi riposo a letto con testa bassa, borsa di ghiaccio sull'epigastrio, morfina, barbiturici, impiego di sostanze emostatiche varie (sali di calcio, gelatina, estratti di piastrine, dì trombochinasi, pectina, ecc.) sia 6. Med.

per via parenterale che per via orale. L'efficacia reale di queste sostanze, però, è alquanto discussa, per cui sarebbe preferibile, anche nei casi semplici, ricorrere alle piccole trasfusioni di sangue, che sono dotate dì azione emostatica più sicura. Nei casi gravi (con diminuzione dei globuli rossi fino al milione e valori emoglobinici al disotto del 40 'Yc,) oltre che attuare l'emostasi con i mezzi suddetti, c'è da provvedere anche allo stato di anemia acuta con consecutiva anossia ed ischemia dci centri cerebrali ed allo stato di shock postemorragico. La prima pratica da attuare in tali circostanze è rappresentata dalla trasfusione massìva di sangue puro o citratato. Trovano, però, anche largo campo di impiego il plasma ed il siero umano con risultati egualmente ottimi (Corelli). La terapia infusoria si impone con l'uso ad alte dosi, per via venosa, sottocutanea, rettale di soluz.ioni glucosate al 5 '}{, c, soprattutto, isotoniche di cloruro di sodio, sale che oggi ha assunto un'enorme importanza, specie ad opera di AA. americani, nella patogenesi di ogni tipo di shock (Fax, Keston, Courmand, Blalock, ecc.). Anche in soluzione ipertonica al 10-20 ~o il cloruro di sodio per via venosa trova impiego per correggere gli squilibri salini del doro, quando insieme al sangue si ha notevole perdita di altri liquidi organici (vomiti ripetuti, diarree profuse) onde prevenire o combattere la grave sindrome da iperazotemia cloropenica. L'ossigeno per via nasaie o con mascherina onde ottenere una forte concentrazione nei polmoni troverebbe impiego nello stato anossiemico. Come cure complementari nell'anemia acuta vengono adoperati anche gii estratti epatici, le vitamine (K, C, B), gli aminoacidi per via parcnterale ecc .. In genere non si rende necessario, quando è possibile attuare le suddette terapie, l 'uso di sostanze ad azione cardiocinetica o acl azione vasco la re periferica specie in soggetti con apparati circolatori integri. Qualche A . dando impnrtama acl una componente tossica, oltre che alla perdita di sangue ed allo shock, nella patogenèsi della morte nelle emorragie gastro-duodenali, consiglia l'uso della sonda di Miller-Abott per vuotare il sangue che si raccoglie nell'intestino. La detta pratica va accolta con riserva, se non altro per rag1ont di prudenza. Abitualmente si sottopone il malato a dieta piuttosto limitata e addirittura al digiuno. Secondo v. Noorden è consigliabile sopprimere del tutto l'ìngestione di li(1uidi onde realizzare un'ispissatio sanguinis con aumento della sua capacità di coagulazione. Gli AA. anglosassoni, invece, preferiscono un"alimentazione immediata con piccoli pasti ripetuti ogni due ore a base di creme, purea, latte, carni tritate ed uova.

Terapia chirurgica. - Si propDne di Iaggiungerc chirurgicamente la fonte dell'emorragia ed assicurare l'emostasi. Dobbiamo distinguere: r~ - le operazioni palliative: la digiunostomia, che è UJJ intervento illogico; la gastroenterostomia e la resezìone escludente, le quali mettendo l'ulcera in riposo possono far fermare l'accesso acuto, causa dell'emorragia, ma non l'emorragia stessa;

~" - le operazioni di emostasi diretta: la legatura diretta delle arterie dello stomaco, il tamponamento duodenale, con zaffo sulla parete anteriore del duodcno-piloro che rappresenta una risor~a di neces~irà in ulcere inestirpabili c quando sono sconsigliabili altri interventi più traumatizzanti; 3" - le operazioni di emostasi indiretta: rcrmocauterizzazione o diatcrmo-coagulazione alla Bal(our, seguita o meno da sutura dei margini dell'ulcera; la sutura emostatica dell'ulcera (Baley); la rcsezione semplice dell'ulc::ra seguita o no11 da gastro-enterostomia; la resezionc gastro-duodenale. Secondo Pauchet un ottimo complemento all'intervento per emorragia è rappresentato daila cecostomia, onde impedire l"intossicazione da assorbimento di sangue contenuto nell'intestino.

INDlRIZZO ., ERAl'Et:TlCO.

L 'emorragia massi-.cia nel decorso di un 'ulcerl gastro-duodenale rappn:senta sempre una complicazione seria sia per il malato sia per le preoccupazioni che determina nel curante data la incertezza che, ancor oggi, sussiste circa la convenienza della cura medica o chirUtgica. Senza dubbio l'organi~mo sopporta bene le perdite di sangue e, in genere, l'ipotensione che segue .1d una grave emorragia rappresenta un meccanismo favorevole all'emostasi :.pontanca (cosiddetta emostasi pJradossa). Il succo gastrico, poi, agisce sulle proteine del sangue che coagula ed occlude il vaso. Qut.stc sono condiziom molto favorevoli .::he si verificano spesso ndla pratica ed in questi casi conviene solo aiutare convenientemente il malato. Però in una forte percentuale di casi (circa il 30 ·~u) l'emorragia diventerebbe mortale se non si provvedesse chirurgicamente. E' molto Jifficilc pot<.r prevedere il decorso di un'emorragia gastroduodenale e stabilire il limite m.mimo di sicurezza della cura medica oltrcpa~sando il quale un 'emorr:1gia può diventar pericolosa se non si provvede dl\·crsamente. Qui appunto si impernia Ja discussione fra i fautori della cura chirurgica sistematica c gli astensionisti, discussione che è tuttora aperta. Sostengono gli interventisti che oltre ii 90 '\, delle emorragie gravi è sostenuto da ulcere caJJose angiotcrebranti per le quali non c'è da attendersi molto dalle comuni cure emostatiche; che non è mai possibile prevedere clinicamente il decorso di un'em01 ragia, mentre il prognostico dci casi operati tardivamcrlte quali disgraziatamente son quelli che giungono al chirurgo è disastroso. Anche l'incertezza etiologica, che talvolta può sussistere, non è controindicazione all'intervento, perchè nel 98 ~" di ematemesi la laparatomia rivela, secondo Finste.rer, la presenza di un'ulcera. Gh a~tensionisti, invece, ammettono che le emorragie di ulcere angio-terebranti non sono (requcnti; la maggior parte delle emorragie cessa con la cura medica; l'etiologia spesso non

si può affermare; la frequenza delle emorragie per ulcera non giustifica la laparatomia esplorativa: la trasfusione sanguigna arresta sempre le emorragie gravi. L'astensione e la cura aspettante hanno dato aii'Uffreduzzi ottimi nsultatl in 50 casi di emorragie massicce. Ottimi risultati hanno pure ottenut~ il Decker, Laduc, I'Andresen, il Doerfler, Dogliotti, Paolucci, Teneff, ecc. tanto per citare llualcuno. Altri chirurghi, invece, sono decisamente interventisti. Sin dal 192r il Finsterer, il primo e il più tenace assertore dell'intervento immedialO, dichiarava, in base alla sua esperienza, che non si <;cntiva di affermare che l'altcsa fosse meno pericolosa dell'intervento immediato e sosteneva che la prognosi migliorava di molto se si procedeva al più presto alla resezione, avendo egli registrato il 6 '~i. di mortalità negli interventi per ulcera gastro-duodenale sanguinante in confronto del 4,5 °h negli interventi di elezione per la stessa malattia. Egli sosteneva fin d'allora di intervenire. Dello stesso parere è anche il Mulleder, il quale pensa che quando l'anamnesi è chiaramente riferibile ad ulcera non bisogna perder tempo ed operare. ln 6 casi così trattati ebbe 6 :,uccessi. li :Pricdemann in 18 casi di grave emorragia gastrica ebbe 17 successi e r morto. Dello stesso avviso sono il Meyerson, lo Chauvcnet. Altri chirurgi, pur essendo interventisti, si son posta qualche riserva. Il Pototschnig pensa che nelle emorragie convenga, innanzi tutto, ricorrere alla cura mt·dica, salvo che risultt la diagnosi dt ulcera callosa, mentre l'intervento di urgenza si impone in caso dt emorr::tgie profuse a distanza di ore o di giorni. Il Koch ed il Gibbson sono anche fautori della cura chirurgica ed insistono molto e soprattutto sulla preparazione del malato all'intervento. Il Thompson interviene entro le 48 h. nelle emorragie gravi, se queste si prolungano dopo le trasfusioni. Secondo il detto autore, nel giudizio di gravità, un ottimo indice è dato dal valore ematocrito e dal controllo polsopressione. Una pressione Mx sotto i 90 cd un polso oltre i 120 è indizio di gravità c di prognosi seria. Un controllo effettuato in questo senso, ogni mezz'ora, rappresenta per l'A. il miglior criterio per la selezione chirurgica, selezione che va fatta entro le 48 h. percbè dopo tale periodo la mortalità sale oltre il 30 ·~o Secondo Balice, anch'egli interventista, un buon criterio di operabilità e di prognosi è dato dal tasso emoglobinico dal momento della prima osservazione e dai successivi controili. Se esso tende a salire è sperabile un buon successo operatorio: in caso contrario, specie se resta al disotto del 40 %, è consigliabile insistere nella cura medica che ha al suo attivo una non disprezzabik percentuale dt guarigioni. :--Jcl 1936 il Finsterer riprende l'argomento sul « Lancet >l difendendo l'intervento precoce, raffrontando 53 casi operati tardivamente con mortalità del 30 ·~.. e 46 precocemente con mortalità del 4,5 °{, . Egli sostiene che le statistiche dei vari AA. ~ono infìciate dai casi non operati entro le 24-48 h. e sottopo,ti a cure aspettanti ed anemizzanti. Da una casistica di 8 casi studiati

dal Balice ed operati tardivamentc si sono avuti risultati scoraggianti (6 morti). ln una recente ~tatistica del Tanncr (1949) di 650 pazienti con <..morragia acuta gastro-duodenale del St. James Hospitai di Londra osservati in 7 anni. si è notato che la percentuale degli operati è salita dal 5 '\, dell'inizio al 41 '\, dell'ultimo periodo (in cui si ~no seguiti rigidamente i criteri enunciati dal Pinstcrer). La mortalità è passata dal JO ";, allo o'\, . Ad ogni modo, spesso, in pratica riesce difficile apprezzare e vaJutare le condizioni effettive del paziente, perchè entrano sempre in gioco vari fattori: innanzi tutto la conoscenza della presenza di un'ulcera (sebbene questo dato non rappresenti, come già detto, per Finsterer controindicazione), poi che l'emorragia possa ad un dato momento arrestarsi spontaneamente, mentre intraprendere un intervento in pazienti anemizzati rappresenta sempre un rischio notevole. Anche l'età, secondo Thompson, è un dato da valutare perchè al disotto dei 45 anni è preferibile il trattamento conservativo che comporta una mortaJità del 5 "<,, nonchè la coesistenza di altre malattie, le quali, entro limiti ragionevoli, sarebbero per il detto A. indicazione formale all'intervento. V'è da considerare, poi, che esistono anche notevoli difficoltà operatorie sia per il riconoscimento del vaso sanguinante sia per arrestare l'emorragia, in yuanto la legatura delle arterie non sempre garantisce, date le ampie anastomosi, la cauterizzazione alla Balfour, presenta difficoltà e non sempre raggiunge lo scopo, mentre la rese:zione, senza dubbio pitJ efficace, è un intervento il più delle volte non proporzionato alle condizioni contingenti del paziente. Questi rischi, però, allo stato attuale, sono enormemente ridotti dati 1 notevoli perfezionamenti delle cure pre e post-operatorie, dell'anestesia, della tecnica chirurgica. Jn un recente lavoro sulla u Presse Médicale n Il Loygue, sintetizzando le opposte tendenze curative, così schematizza la condotta terapeutica: 1" • CaJi chiari: l'astensione è logica se l'emorragia è scarsa o si tratta di malati anziani, obesi, cardio-polmonari; l'intervento precoce è indicato in sicuri portatori di ulcera, senza attendere l'esito delle trasfusioni, se non come tempo preparatorio all'intervento stesso: eseguire possibilmente la rcsezione gastro-duodenale con asportazione dell'ulcera; in caso contrario l'allacciatura dci vasi o il tamponamento. La cecostomia è un buon complemento. 2 " - Casi dubbi: quando non è possibile accertare il punto di partenza di un'emorragia, alcuni AA., esclusa una causa facilmente accertabile (cirrosi, itteri, malattie !>pleniche, altre malattie mediche: leucemia, ipertensione, emofilia, emorragie vicarianti delle donne) intervengono egualmente perchè in una forte percentuale di casi l'origine è ulcerosa. La maggior parte, però, dei chirurgi ~ astensionista. 3" · Casi ;peciali: se l'emorrag1a capita durante un fatto duodenitico acuto febbrile, in cui s1 teme anche un::t perforazione, l'attesa è prudente, pc.:rchè l'intervento è di prognosi molto grave.

PeRl-ORAZIONE.

Un'altra grave complicazione dell'ulcera è la perforazione. Circa il delle ulcere gastro-duodenali va soggetta a perforazione. Non è facile ricavare dalle statistiche quanto di que~to 20 ";, spetti all'ulcera gastrica e quanto a quella duodenale. Ad es. su 387 pciforati dell'ospedale di Glasgow il Dunbar dà una proporzione duodeno-gastrica di 2-3; il Moynihian Berkeley dà invece 212 perforazioni duodtnali su 27 gastriche e l'Avyalov all'opposto su 70 compbsive ne trova soltanto 8 duodenali. 1l Caminiti su 4II casi stud iati dà 283 perforazioni sullo stomaco c 128 sul duodeno (considerando a sede gastrica le ulcere piloriche). Herczberg ha notato 378 ulcere gastriche e 2r duodenali. Il Barbera (e così altri AA.: Judinc, Mayo, Della Mano, ecc.) danno una maggior frequenza alle ulcere duodenali: in media 20 gastriche contro 8o duodenali. Da statistiche clell'Uffreduzzi su matc ri::~l e della Clinica chirurgica di Torino si hanno su 100 ulcere duodenali operate 12 in perforazione acuta in peritoneo libero e su 100 gastriche solo 4· Lasciando a parte quelli che sono i valori delle cifre delle varie statistiche vi è un punto sul quale tutti son d'accordo c cioè che la perforazione è una grave complicazione e che quella duodenale è almeno 3 volte più frequente di quella gastrica. La perforazione, come del resto l'ulcera, è molto più f ret]UCnte nel sesso maschile in un rapporto variabile, secondo i vari AA., dali '85 al 98 o;,. Soprattutto la perforazione dell"ulcera gastro-duodenale è considerata un appannaggio del sesso maschile. Secondo Graham bisogna andar molto cauti in una Jonna a porre diagnosi di ulcera duodenale perforata. Nei 41 r perforati di Caminiti vi erano solo TI donne. Circa l'età essa si verifica a preferenza nel 3"-4" decennio di vita; però nè la vecchiaia nè la giovane età ne sono risparmiate. Jl 6 "{, dei perforati del Dunbar era al disotto dei venti anni; in quelli di Caminiti solo l'I 0 {, . Un caso del Graham aveva 82 :tnni. Due sono !e condizioni nelle quali un'ulcera può perforarsi: cioè lentamente ed in modo tale che avvicinandosi il processo alla sierosa, questa reagi~cc dando luogo a fatti infiammatori plastici ed aderenze con organi vicini e, uua volta perforata, la sierosa, trova qualche viscere che ha contratto aderenze. E' questa la cosiddetta perforazione coperta o preparata. La seconda condizione è la perforazione in peritoneo libero. Questa avviene per lo più in seguito ad ulcere della parete anteriore della regione pilorica e del duo· deno, mentre quelle della piccola curvatura assai spesso si perforano nel piccolo amento e poi nella faccia inferiore del fegato. Nello stomaco è molto più raro che il processo perforativo evolva con rapidità tale, che sia impedita la formazione di aderenze, cosa che invece avviene per l'ulcera duodenale. Nell'ulcera gastrica, perciò, la perforazione è quasi sempre preceduta da lunghi periodi di sofferenze, che difficilmente lasciano dubbi sulla natura del l'affezione a differenza dell'ulcera duod~nalc nella quale può mancare del tutto ogni precedente. 10 '\,

La causa della perforazione, a parte l'approfondirsi del processo, è generalmente rappresentata da una causa meccanica: distensione dello stomaco dopo pasti eccessivi c disordinati, mo di bevande effervescenti, sforzi con le pareti addominali, traumi esterni . Sono segnalati casi in cui essa è avvenuta in seguito ad ingestione di pasto opaco per esame RX (Pizzolio, Panek) o all'uso della sonda gastrica grossa (Veitelberg). La perforazione gastro-duorlenale è la m:::no micidiale delle perforazioni addominali, essendo quella che si compie nel tratto meno infetto del canale digerente e può avere esito favorevole anche in risoluzione spontanea o perchè si forma una peritonite saccata o un ascesso subfrenico. Bisogna poi anche considerare il fatto che il contenuto dello stomaco normale ed a digiuno contiene così pochi germi che talvolta le culture del pcritonco restano sterili. Ma è certo un azzardo .fidare su tale evenienza mentre è doveroso sfruttare la relativa benignità dell'intervento precoce in quanto tutte le statistiche dimostrano una percentuale di risultati favorevoli sempre maggiori quanto più l'intervento si avvicina al momento della perforazione.

Terapia. - Tutti i chirurghi son d'accordo nel r itenere che la salvezza dci perforati è legata alla prontezza con la quale si interviene. Spesso una sola ora può essere decisiva e l'intervento subito eseguito ha una prognosi cosl favorevole the non si allontana di molto dalla mortalità per ulcera gastroduoclenale non perforata. Il periodo di tempo ottimo per l'intervento Sl aggira in media sulle s-8 h. dall'avvenuta perforazione c può raggiungere talvolta le 12 h. Purtuttavia non mancano casi, ed anche numerosi, di individui operati tardivamentc o non operati affatto con risultati egualmente buoni.. La mortalità nei suddetto periodo è del 6-8 % a seconda dei vari AA. Sorpassato tale periodo la mortalità aumenta rapidamente: così tra le 12-24 h. si ha il 6o 'X,; tra le 24-48 h. l'So o~ ; e tra le 48-roo h. sono rari i casi che possono es~ere sottratti a sicura morte. Barbera ha su roo operati una mortalità Jel 12 % nelle 6 h.; 20 % ne lìe 12 h.; 73 '}{, nelle 24 h.; 96 % dopo le 24 h. Herczberg 2r <X, nelle prime IO h.; 57,7 1,, dalle 12 alle 36 h. Caminiti IO % nelle prime 12 h.; 22 'ì{. nelle 24 h.; 44 % nelle 36 h.; 50 'ì{, nelle 48 h.; 76,4 '}{, oltre le 48 h . Graham in una recente statistica di 125 perforati operati, dei quali uno solo in r6a h., riporta una mortalità del 6,4 o/c, . Nelle statistiche di Smet ed Hcnrotin la mortalità è del 4 o/., . Circa i tipi di interventi da praticare molti sono abbandonati o usati in determinate circostanze (tamponamento, gastrostomia, escissione dell'ulcera, duodeno-sfinterectomia alla Judd). Essi oggi in definitiva tendono a ridursi a due: chiusura della perforazione e resezione gastro-duodenale.

a) La chiusura (Mikulicz, 188o) può effettuarsi con sutura a borsa di tabacco o a punti staccati paralleli all'asse del viscere perforato onde evitare stenosi. La sutura può essere rinforzata con altra sutura siero-sierosa o appog-

oo giandovi sopra 11n lembo di epiploon. GraJ1am consiglia di passare tre fili di cntgut paralleli all'asse !ongitudinale del canale: uno sopra, uno attraverso ed uno sotto la perforazione, di porre poi un pezzo libero di grasso o di omento sull'apertura della perforazione ed annodare su di esso i fili, stringendoli in modo da tener fisso il grasso o !'<'mento. In tempo brevissimo la zona si ricopre di fibrina, perchè sulla formazione di fibrina si basa questo metodo, che è anche usato dall'A. per chiudere l'uretcre o il coledoco dopo asportazione di calcoli. Questa tecnica presenta diversi vantaggi: la rapidità c la semplicità di esecuzione, la certezza di tappar bene il foro, date le proprietà plastiche c di aàattabilità dcll'omento e del gra~so, di assicurare la perfetta tenuta dei punti dati quasi sempre su tessuti friabili, infiltrati, in quanto il loro scopo è solo quello di fissare l'amento o il grasso, ed infine, determinando uno scarso infossamento di tessuti, d1 ridurre al minimo la possibilità di stenosi. Nella già citata statistica di Caminiti nei casi trattati con il detto metodo si è avuto il 15 ·~" di mortalità di fronte al 20 °1, di quelli trattati con l'affondamento; nei casi deceduti, al reperto autoptico, b sutura è risultata sempre perfetta. Alla semplice chiusura della perforazione può associarsi, specie nelle perforazioni a sede pilorica, una gastroenterostomia per l'eventuale riduzione del lume pilorico, pratica, però, che oggi va perdendo sempre più terreno in quanto pare che la paventata stcnosi post-operatoria sia piuttosto una pos!>ibiJità teorica. Di recente il Mandi ha proposto di associare alla sutura la resezione dei vaghi che dovrebbe evitare la possibilità di recidive. b) La resezione gastro-duodenale (Kettly, r9o2) secondo le sue varie modalità. Non è certo possibile stabilire dei cnteri rigidi o dettare degli schemi facilmente applicabili nella pratica (perchè la condotta del chirmgo deve essere sempre c necessariamente eclettica) in quanto gran parte dei risultati buoni ottenuti sono dovuti, più che alla tecnica praticata, a fattori extraoperatori, quali ad es. l'età del paziente, di capitale importanza, il momento in cui .::1 interviene. la grandezza c sede della perforazione, la concomitanza di altre malattie, il trattamento pre c postoperatorio, la setticità del liquido peritoneale, che ha un ruolo importantissimo, come risulta ancora ribadito da recenti lavori di Smet cd Henrotin che hanno trovato la mortalità più elevata nelle perforazioni a cultura positiva , specie quando \'i era associazione di più germi, e di Tbompson che ha notato una mortalità, in casi a cultura perito n cale positiva, fino al 7ù o;, . ln linea di massima, però, è delineata fra i chirurghi europei la tendenza resezJOnista ed anche :n Italia, negli ultimi 15 anni, ha preso sempre più pieqe il concetto del vantaggio della resczione g:tstro-duodcnale immediata. I chirurghi Anglosassoni ed Americani, invece, sono decisamente conservatori e ritengono che il miglior procedimento sia rappresentato dalla sutura della perforazione con epi plooplastica perchè è l'operazione più semplice, la

meno lestva e perciò la più indicata in chirurgia d'urgenza per sal\'ar la vita al paziente che è il primo obbiettivo da perseguire. Da considerare, poi, che la semplice sutura ~pe~ço porta a guarigione definitiva dell' ulcera, secondo Jager e Curtillet nel 70 "o dci c.asi; nel 59 ·" secondo Camini ti; nel 48 <\, secondo Fort). Tuttavia anche fra i chirurghi amencani \'i è chi considera (Bisgard) la necessità di praticare alcune volte la re~ezione gastrica (quanoo la perforazione si accompagna ad emorragia, a stcnosi pilorica, o si tratta di perforazioni recenti in giovani). Senza dubbio in un giovane paziente con una perforazione datante da poch" ore, in buone condizioni, la rcsezionc, con o senza esclusione pilorica, è l'intervento logico, nonostante i vari paren contrari, per diverse ragioni: l v - perchè è l'intervento più completo, curativo della complicazione e d eli 'ulcera; 2 v - perchè praticato in condizioni ottime Ji tempo presenta una mortalità quast eguale alla resezionc praticata m condizioni normali; 3" - perchè a parità di condizwni non presenta un margine di pericolosità maggiore di qualsiasi altro intervento cd, infine, perchè evita al paziente le noie, le preoccupazioni, ed i pericoli di un secondo eventuale intervento per l 'ulcera. Quando, invece, sono trascorse già varie ore dalla perforazione e le condizioni del paziente sono più precarie, convengono interventi più brevi e meno traumatizzanti. E' da notare che in molte ulcere duodenali spesso l'unico intervento da praticare è la resezione, in quanto l'ulcera è in condizioni tali per cui ogni affondamento o qualsiasi altro intervento parziale riesce imposs1bile. Strettamente legato all'intervento per ulcera ga~tro-duodenale perforata è la questione della chiusura dcii 'addome. E' da circa un trcntcnnio che si discute c si polemizza wll'utilità o meno della fognatura peritoncale nelle affezioni addommali acute, e per quanto vi siano, ancor oggi, simpatizzanti per fognature di ogni genere, si può dire che oramai è ben delineata la tendenza a chiudere l'addome, in quanto si è visto che la fognatura addominale non solo non fogna ma quel che più conta è che inibisce la difesa del peritoneo, consistente nei poteri di assorbimento c di essudazione, mentre può essere causa di infezioni secondarie delle pareti, di gravi emorragie per compressioni su vasi importanti c, quasi inevitabilmente, di laparoceli. Fu il primo I'Aibrecht chr.: nel r921 rinunziò alla fognatura addominale dopo resezione di un ceco perforato ottenendo una guarigione perfetta, malgrado una peritonite diffusa già in atto. Da allora le esperienze ed i risultati ottimi si sono susseguiti (Strobancky, Delore, Comtc, }OU\'C, Patel, Marchini, Balice, Toro, ecc.). Purtuttavia alcune volte, in considerazione del fano che il versamento pcritoneale è molto abhond.lntc, per il verificarsi della perforazione, per lo

yo più, a stomaco pieno, e che non sempre si può esser sicuri di avere deterso completamente tutta la cavità peritoneale, è prudente lasciare un tubo di fognatura in corrispondenza della ferita stessa oppure in una controapertura nella fossa iliaca destra, posto di raccolta dei versamenti gastrici. Sono descritte, infatti, nella letteratura anche delle peritoniti violentissime con esito mortale da streptococchi, colibacilli consecutive a perforazioni gastro-duodenali. Con l'impiego, però, nella terapia, anche per via intraperitoncale, di antibiotici, questi rischi vanno sempre più riducendosi. Di capitale importanza è 1l trattamento postopcratorio dei perforati. Trattandosi il più delle volte di ammalati in preda .t shock, sia a causa della perforazione che dell'intervento, molta importanza hanno le abbondanti trasfusioni di sangur. Bisogna porre molta attenzione ad idratare c clorurare questi ammalati che sono soggetti a notevoli dispersioni di liquidi (somministrnione giornaliera di non meno di 3 litri di liyuido per via parenterale). Utile la borsa di ghiaccin ~ull'epigastrio cd indispensabile l'uso degli antibiotici a dosi altissime per prevenire o combattere eventuali fatti pcritoneali. Talvolta ottimo impiego trova l'.tspirazione gastrica con ~ottile sondina (specie se subentrano fenomeni di ileo paralitico) che diminuisce o abolisce del tutto lo stimolo al vomllo, e contribuisce a disintossicare rapidamente il malato. La peristalsi :ntel>tinale sarà adeguatamente stimolata m 3o-4u giorno con fre<.Juenti clisteri, iniezioni di prostigmina, peristaltina, cloruro di sodio in soluzione ipertonica.

Circa i casi capitati alla no~tra osserv.tzione nel serviZIO chirurgico di questo ospedale durante il biennio r947-1948 e primi mesi del 1949, essi in verità non sono numerosi; ciò naturalmente in considerazione delle particolari condizioni sanitarie dei militari e della selezione di essi che viene attuata attraverso i consigli di leva, i distretti ed i corpi. Da considerare inoltre che data la dislocazione eccentrica di molti reparti, diversi militari vengono ricoverati nei più vicini ospedali civil1 e quindi sfuggono alla nostra osservazione diretta. Abbiamo avuto, pertanto, in questo periodo solo 4 emorragie e ro perforaziOni. Fra le emorragie, tutte trattate dal punto di vista medico, 2 sono state di lieve entità <.: 2 particolarmente gravi. Fra queste ultime la prima, verificatasi in un sottufficiale, venne curata dapprima in ospedale civile e in secondo tempo in questo ospedale. Guarito dell'episodio emorragico e praticato un esame RX si mise in evidenza un ulcus duodenale. Non desiderando il paziente l'intervento venne dimesso. Ho saputo che fu operato di urgenza, qualche mese dopo, essendosi ripetuta l'emorragia. Il secondo caso si riferisce ad un militare, in cui le gravissime condizioni non permisero di prendere

in considerazione la possibilità dell'intervento chirurgico (globuli rossi intorno a1 2joo.ooo e tasso emoglobinico del 24 %). Anche in questo ammalato il risultato della cura medica, lunga e paziente, fu ottimo. Le perforazioni, come bo già detto, wno state ro, una delle quali verifìcatasi in un civile delle pensioni di guerra, mentre era ricoverato in osservaziont: in attesa di accertamenti per ulcer:t duodenale. Il più giovane dci perforati aveva 22 anni, il più anziano 42. Delle ulcere 7 erano in sede iuxtapilorica e 3 duodenale. L 'intervento è stato praticato al massimo entro le 16 ore dall'avvenuta perforazione. Fu eseguita in 5 la sutura con gastro-enterostomia complementare, in T la sutura secondo Graham, in 4 la resezione gastro-duodenale secondo Reychei-Polya. In 7 casi si procedette alla chjusura primaria dell'addome ed in 3 si lasciò un drenaggio (in uno in sede epigastrica ed in due in sede iliaca destra). Non si è avuto alcun decesso. I risultat6., come si vede, sono stati ottimi. Ciò va messo in rapporto, indipendentemente dalla tecnica usata, roprattutto alla giovane età dei pazienti, che è fattore di capitale importanza e anche alla precocità del ricovero e quindi dell'intervento. Anche i risultati lontani, per quanto è stato possibile sapere, sono stati buoni.

De~idero, infìnc, accennare ad un argomento di attualità e precisamente aila cura non operatoria delle uJccrc perforate, per mezzo dell'aspirazione gastrica continua con sondino di Einhorn o di Levine introdotto nello stomaco attraverso il naso. Praticata per la prima volta da Nagle (U .S.A.) nel 1938 in un perforato gastrico alla 40• h., in condizione di inoperabilità, con peritonite diffusa, al solo scopo di impedire ogni ulteriore spandimento di liguido nel peritoneo, l'ammalato guarì. Nel 1945 Visick, in Inghilterra, riferì su 14 casi così trattati con 3 morti, due dei c1uali per complicazioni bronco-polmonari. Taylor e Wangenstecn, in America, usarono il àetto metodo su più vasta scala e nel 1945 Taylor riferì su 28 casi di ulcere perfor::.te (26 duodenali e 2 gastriche) con soli 4 morti (r4,2 %), 3 dei quali,. però, non imputabili al metodo secondo Jl Taylor stesso. Di recente il Muzzuleni illustra ro casi osservati nell'ospedale di Nanterre (Parigi) trattati con detto metodo dall'Iseun il quale << dal maggio 1947 non ha più operato un solo caso di ulcera g. d. perforata». Così come descritto, il metodo (alquanto modificato dall'originale dd Taylor), consistente nell'aspirazione continua del contenuto gastrico con apparecchio a caduta di acqua di Carat, associato all'impiego sistematico di penicillina (6oo.ooo-r.ooo.ooo di unità nelle 24 h. fino a scomparsa dei segni obbiettivi). alla idratazione e clorurazione dell'organismo (flebo-ipodermo-rettoclisi da I a 4-5 litri al giorno) e terapia sintomatica varia, ha dato una mortalità del IO % . Il metodo che vuole sfruttare le natura] i e note risorse plastiche del pe-

ritoneo e dell'amento (quindi blocco spontaneo della perforazione), la asetucità iniziale del liquido peritonealc, l'enorme capacità di difesa e Ji assorbimento del peritoneo, si propone con l'aspirazione e con l'uso degli antibiotici di impedire la filtrazione continua di liquido, che è fonte di infezione, e prevenire o combattere questa. Cade q ui in proposito ricordare ancora quanto si è più \'Oite accennato circa la sterilità del contenuto gastrico, come risulta provato da lsperienze oram ai numerose. H irschberg e Licfrann hanno trovato sterile il contenuto gastrico in individui con stomaco di buona funzione motoria c HCI normale; Henning ha trovato sempre sterili gli stomaci .~ffetti da ulcera ed infetti q uelh cancerosi; Balice ha dimostrato che lo stomaco ed il digiuno in malati di ulcera g . d. è privo di germi in un'altissima percentuale di casi. Questo per citare qualcuno. Secondo Crile l'inquinamento del pcritoneo con il contenuto di un viscere normale (e tali sono dal punto di vista batteriologico lo stomaco ed il duoàeno anche se ulcerosi) è raramente causa di peritonitc. In genere è necessaria la filtrazione continua d• liquido o l'inquinamento con germi virulenti di un viscere malato. Ad es. la pcritonite si 11viluppa più facilmente da un a~ccsso addominale o da una colite ulcerosa anzichè dopo imbrattamento, anche con feci, di un intestino normale (purchè non si abbia filtrazione continua). Sono questi dati di comune osservazione, sui quali oggi sono tutti d'accordo, che trovano, infatti, conferma nei brillanti risultati della più ardita chirurgia gastro-intestinale, nella quale non è mai possibile, nonostante i più sottili accorgimenti, poter evi tare che un minimo del contenuto intestinale contamini il campo operarorio. La vecchia regola, poi, che il perforato di ulcera doveva essere subito operato, si basava sul concetto che la gravità del malato fosse in rapporto all'infezione peritoneale. Secondo Graham ciò non è esatto. Da esami cuiturali peritoneali su 65 pazienti, in 34 ebbe esito negativo ed in 31 positivo; ma fra questi solo in 6 casi i~olò germi patogcni (1 volta il tifo, I volta lo streptococco emolitico, 1 volta il pncumococco, 3 volte il coli). Da alcune osservazioni personali dell'A. e anche di altri appare più probab1le che il dolore, lo shock, i disturbi della nutrizione, gli squilibri biochimici siano responsabili delle gravi condizioni degli ammalati. Cita in proposito alcuni esempi di pazienti in condizioni gravissime o addirittura inoperabili, che un'adatta terapia preparatoria (in(usioni, plasma, sangue) riportò rapidamente alle condizioni ottime di intervento. Ritornando al metodo detl 'aspi razione continua si può Jire che i risultati fino acl oggi ottenuti sono, ~enza dubb1o, buoni . Esso, però, presenta delle limitazion i notevoli, prima fra tutte lo stato di ri pienezza gastrica, q uale è quella che abitualmente si trova al momento della perforazione, per cui si ha un'inondazione di contenuto gastrico nel peritoneo. Presenta anche, naturalmente, il fianco a molte critiche perchè non dà la sicurezza di impedire

93 la fuoriuscita di contenuto duodenale nel peritoneo, in caso di _perforazione, perchè anche se lo stomaco è mantenuto continuamente vuoto, asciutto, una stenosi o uno spasmo pilorico possono sottrarre la perforazione duodenale all'azione aspirante e bile e contenuto duodenale continuano a passare nel peritoneo, malgrado l'aspirazione gastric:t, con le conseguenze facilmente immaginabili. Esso è giustificabile secondo Morley, Rob, Hudson, solo quando il rischio operatorio sia aggravato, in malati anziani, da stati bronchitici, da insu(ficienza circolatoria o quando, per una ragione qualsiasi, non sia possibile praticare materialmente l'intervento. In questi casi rappresenta, innegabiJmente, un progresso della tecnica chirurgica. Ho avuto occasione di sperimentare il metodo in un perforato alla 13" h. nell'attesa della preparazione all 'intervento. H o potuto notare nel breve spazio di un'ora una netta migliori a delle condizioni obbiettive (diminuzione della contrattura muscolare, dell'iperestesia), una rapida ripresa del polso (maggiore pienezza di esso c diminuzione della frequenza), una completa scomparsa del dolore in sede epigastrica ed una confortevole e riposante calma dell'ammalato in netto contrasto con l'agitazione precedente. Ritengo che, allo stato attuale delle cose, la detta terapia non può certo arrogarsi il diritto di sostituire quella chirurgica per le varie ragioni su esposte, alle quali è da aggiungere, non certamente ultima, la prudenza che deve guidare e frenare, eventualmente, anche il più semplice atto chirurgico. Mi sembra, però, che essa poss~ rappresentare un efficace e sistematico tempo preparatorio all'intervento stesso; specie, poi, se questo, per qualsivoglia causa, non possa essere tempestivamente eseguito. L'esperienza dd metodo è comunque ancora breve. Pare che anche in Italia sia allo studio in qualche istituto. C'è da augurarsi che, ulteriormente perfezionato, esso entri presto nella pratica corrente e possa così rappresentare una nuova, efficace arma nelle mani del dururgo, ed anche del medjco, per la lotta contro questa grave e temibile complicazione dell'ulcera g. d .. RIASSUNTO. ll lavoro si riferisce allo studio delle complicazioni emorragiche c perforative dell'ulcera gamo-duodenale con particolare riguardo alia terapia sulla base dei moderni indirizzi. Viene illustrata anche la cura non operatoria delle perforazioni gastro-duodenali a mezzo dell'aspirazione gastrica continua discutendone le applicazioni e le limitazioni. Sono presentati i casi osservati nell'ospedale militare di Udine nel biennio 1947-1948 (4 emorragie e 10 perforazioni) e si riportano i ri~ultati immediati c lonwni ottenuti.

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ALTEMElER:

94 SALicE: Ùl flora baucrica dello stomaco e del digJUno nella chirurgia gastro-intestinale_ - Policl. Sez. Chir., 1939, p. 461. Bosu10, CAI.vl, PsAcHAROPULO: La rcsezionc gastrica nella cura dell'ulcera g. d. pcrfC>rata. - Boli. c Mcnt. Soc. t>icmonteS;:: di Chirurgia, vol. XVll, n. 1-2-3-4, 1947. CADEXAT c PATEL: Le drainage en chirurgie abdomin.1le. La Presse Médicale, p. u36. 1 947· CAMINJTI: Trattamento e;: :isultati clcll'ulcera g. d. pcr(orat:1. Considerazioni su 4 ' 1 c:-~~i osservati nel quinc)uennio 19~6· 1940. - Arch. It. Chir., LXlli, IV, p. 245, 1942. CRILE }R.: Pcritonitis. - _\m. J Surgery, 72, 859, 1946. DELLA ~'lA:·m: L'ulcera g. d perforata. - Ld. Cappelli, Bologna, 1930. DliLORE, Co\iTE, J ouv~:.: Drainage abdominal:-. Revue de Chi r., p. 441, 1927. DE MuELt;NAIRE: Tratt:Jmcnto moderno del le pcritoniti.- Brux. Méd ., 27, 1637, 1640, '947· PIORITO: Ùl flora gastrica in con(li~ioni normali c patologiche. - Riforma Medica, 1904. GRAHAM: The treacment of acute perfora t io n c.f duodenal ulcer. - .\m. J. Surgery, 72. Eo2, 1,.,46. HUBER: Complications et mortali t<' ~u traite;:ment chirurgica! des ulccrcs gastro duodenaux. Mém. Acad. Chir., 75, 23. 194'J· JumNE: journal lntcrn. de Chir., Xl\', n. '), HJW· YmcL.E: La Presse Médicalc, n. (q, suppl. HO\'. '948. MARCHINA: L'abolizione del drenaggio nelle periwniti purulcnte circo!>Critte e diffu,c. specialmcme da appendicite. ·- Arch. Ital. Chir., 38, p. 549, 1931. MARX c N l COLAs: La flore microbicnne gastro-duodenale nprès gastrectomie. - i\ rch. des Mal. de l'app. dig., 1935· ~1oKC.-\LVI: Peritoniti pcrforative. Sd. Soc. Pohgrafica, Xfilano, 192'). MoNDOR: Le ulcere perforate dello stomacr) c del duodeno. - EJ. Ma~~on, '933· MoRLEY, Roa, HuosoN: Discussion on thc tn:atment of acute pcritonitis. - Pror. Ro). Soc. Med., Scct. of Surgery. 40, 123, '947· Mt.'ZZULEKI: Sulla cura non operatoria dell~ p~rforazioni delle ulcere g. d. (Min. Chir., anno IV, n. 2, 1949) PALMA: Sulla cura delle ulcere ~· d. sanguin:~nti. (Comunic. Soc. Napoletana Chi r.. nov. 1948). -- : Sull'indirizzo curati\O delle ulcere ~· J. sanguin. (Comunic. Soc N'apolctana G. lt. Chir., V, n. 6). SARTESCHI: Su (>O rasi di perforazione di ulccn: g. d. trattati con semplice sutura. Minerva Chirurgi,a, n. 13, JG49· S:.tET e H~:o!'ROTJ'<: Le perforazioni acute di ulcere g. d. e pcptichc. - Acta Chir. Bclg., 46, 417 4)2, 1947· SPIRITO: La profilassi c la terapia delle peritoniti con introduzione intraperitoncalc di penicillina. - Athena, vol. XIIl, n. 2, HJ47· TANNER: Hacmatcmesis ::tnd melacna. - Brit. Me;:d. Journal, 4594, 110, '949· TE~l:FF: Chirurgia d'urgenza. - Ed. Minerva Medica, Torino, 1949. Tno~PsoN: Compli.:ation of peptic ulccr with spcctal refcrence w treatmcnt. - J.A.M.A., 137> 752, 1948. ToRO: n drenaggio J1ella cura della pc.:ritotùtc sperimentale. Riv. l tal. di Terapia, 1932. UFFREDUZZI: Patologia chirurgica. - U.T.E.T. ZAFFAGKI:-ot: Dell'ulce1 a g. d. - Progressi di terapia, n. 3, p. 88, 1949· CoRELLI: Lo shock. Vallecchi Editore, Firenze.

,, ____ Chirurgia. AR~ lii.F

G.: Us gelures des memb1es et lmr traitemer.t. - La Presse ~fédicalc. n . .34· 31 maggto 1950.

La considerevole incidenza dei congel:l menti negli eserciti in guerra. d imostrata,i prcss()(ht inalterata an::he negli episodi hel lici ptù recenti, conterisce a questo capitolo caratteri di estrema importanza ed attualità. L.1 chiara ed aggiornata e~posizione Jc! l'A. rappresenta una opportuna mes~a a punto su un argomento tuuora travagli:no da sc.:oncertanti discordanze di concezion t, specialmente per quel che concerne la r~t togenesi e la terapia. Dopo :l\ere esposro sinteticamt:nte i fa•· tori ~kterminauu t coadimami, anatom a patologica, sintomi e decor,o clinico dd congdamtnti, l'A. passa ad occuparsi ddla patogenesi; al pari della massima parte degli .\ \., egh se>,tiene la teo•·a vasomoto· ria del Lcrichc, che per altro tro' a wn fono anche nel l riterio ex ju\.tntibu~ dci soddtsLl.:t n ti ri~ultati perM.guihili con la tt' rapi;\ c.:h~ agisc.:e sul simpatico. Pa~\:Jndo tn rassrgna tutte le risorse disponibili per la prevenzione c cura dei congel:lmenti l'A. pone l':~ccento sull'importanza di una ac· curata disinfezione della parte minaco.:iata o colpita dall'insulto ipotermico: il mcz· zo che <i dimostra oiù- idoneo è il mcrcu rocromo in soluzio~c alcoolico al 2';~ . l\cl trattamento fisioterapico due conce zioni antitetiche si contendono il campo: riscaldamento della parte colpita o raffrcd damcnto? Gll AA. russi nell'ultima guerra h;ultW adouato su \'asta scala il primo metodo, e, sulla scorta dell'acquisita espe•ienza, si può affermare che se un riscaldamento brusco o c:ccssivo riesce in ogni caso dannoso, u n riscaldamento lento, graduale e non supe rante i 37°C. può essere sempre usato sen za ocricoli, an7i con fa,·ore' oli effetti in

tutti i casi iniziali non stabilizzati. ~et casi grnvi con altcraz.ioni anatomo-patolo gichc irrevcrsibili conducenti alla gangrena s'impone, per contro. indiscutibilmente il raffreddamento locale, mediante il qua'c si ottiene la ridu zione del dolore e del l'edema, la limitazione delle estgcnzc meta boliche della zona colpita, la prnenziont o il ritardo delle infezioni, il diminuito passaggio in circolo delle sostanze tossiche de rivanti dall'autolisi dci tessuti devitalizzati ed infine un discreto \tato anestetico utile al fine di e\·entuah atti demoliti\ i di urgenza. E' naturale che in tutte le forme gr::tvi s'impone un contemporaneo trauamento generale prevalentemente antinfettivo (mer curouomo in loco ed antibiotH:i) ed anti shock (apporto pluri\Ìtaminico con particolare rigu:uòo alla B,, B~, PP cd impiego di nntistaminici). La terapia sul simpatico di Lcriche è i trattamento .:he dà :~dito ;.~Ile migliori spe ranze, :•gtndo od periodo iniziale contro ~l i spa~mi vasali. ristabilendo l'equilibrio ,·asomotorio nel periodo di stato, limitando i dannt ddla gangrena grazie all'incremento del <ire o lo collat~'rale ed attenuando al gie c dbturbi vasomotori po~tumi . Fra i procedimenti attuati nelle forme tuttora re,·ersibili in parte o integralmente, giO\·a dare la preferenza alla infiltrazione anestc tica pcriarteriosa o meglio all'iniezione in· trarteriosa, che, per la sua agevole, rapida c: sicura attuabilità, de'e essere :.lllnoverata fra i basilari trattamenti di urgenza. A gangrena conclamata, in (UÌ s'impone: il tratt::tmento di excresi o di amputazione quando la zona di demarcazione s:a ben netta e \ tsibile. ~ prcferibile ricorrere a trattamenti più radicali c complessi come la simpaticectomia peri::tneriosa. arteriectomia, infiltrazione anestetica dei gangli simpat:ci o ganglionectomia.

R. Fusco

La placenta fornttrtu della banca del sangue. - La Presse Médicale, n. 6o, 30 sencmbre 1<_,50.

NlCANOR PALACIOs CoSTA:

Il sangue placentare, di cui si propone l'utilizzazione, è il sangue fetale che dopo il parto resta nella placenta in seguito alla legatura del cordone. Al momento della t•spulsione del feto, e possibilmente prima del suo primo atto iospiratorio, si pinzetta l estremità fetale del cordone ombelicale e si pone subito a cinque o sei centimetri un'altra pinza non traumatizzante; si se ziona il cordone nelle vicinanze della pin za ombelicale, al fine di poter introdurre nella vena ombelicale, previa disinfezione allo iodio, l'ago ~ol flacone collettore. LI 'angue cola senza che ,.i s1a bisogno d t aspilario. J flaconi collettori hanno una capa cità di 250-300 cc. e contengono 75-100 cc. di una soluzione anticoagulante così composta: cloruro di sodio gr. 7, citrato di sodio gr. 5, cloruro di potassio gr. 0.2, •;olfato di magnesio gr. o,oo4, acqua distillata gr. rooo. Flacone e contenuto sono ste· rilizzati e conservati lìno al momento dd l'uso; la conservazione dura al massimo 30 giorni. Dopo l'uso sono sterilizzati e con servati in ghiacciaia a 4°. I flaconi sono segnati con etichetta e notati del gruppo sanguigno di appartenenza. Per ogni campione di sangue si effet· tuano le prove batteriologiche e sierologiche e la determinazione col gruppo sanguigno. LI sangue placentare <.Osl raccolto, miscuglio arterio-venoso, è particolarmente ricco in proteine, globuli, clementi minerali, emoglobina, eccetera e possiede in meJia 4-9l!o.ooo globuli rossi per mmc.; il numero dei leucociti è sempre elevato con ueutrolìli~ e presenza di alcuni elementi giovani. Se.: la miscela è (atta approssimati_ vamente in proporzione di un volume d1 sangue c un volume di soluzione, la quantità reale di globuli rossi contenuta in ogni mmc. di s::~ngue trasfusionato oscilla tra 2.500.000 c 3.000.000, ma vi sono dei casi in cui il numero dei globuli rossi sorpassa appena i 2.000.000 per mmc. Con questo metodo l'A. ha raccolto 1081 (beoni di sangue da un eguale numero di

parti, in totale litri 193 circa di sangue, da cui risulta che una placenta fornisce in media r8o cc. di sangue, quantità tutt'altro che trascurabile. Nel ·orso di 251 trasfusioni sono state utilizzate miscele di sangue dello stesso gruppo ~~nguigno e di origine differente senz.a alcun inconveniente. La percentuale di reazioni post-trasfusionali, a carattere sempre Lenigno, è stata inferiore al to%.

Il trattam~nto medico ddle etst1 di echinococco del pol-

CASTEX '~ CAPI)El!O~tAT:

mone. -

Praxis, n. 45, 9 novembre 1950.

Gli AA., incoraggiati dagli eccellenti risultati ottenuti nel trattamento delle suppurazioni bronco-polmonari gra,·i con iniezioni polmonari e tr::~nstoracichc di antibiotici e di disinfenanti, hanno trattato con lo stesso metodo le cisti polmonari con membrana idatidea incapsulata. l loro primi risultati ~0110 stati pien~unente convincemi e si può •lire che il trattamento medico deve esM:re tenLato in certi casi di cisti polmonari prima di decider.:: un inte1 vento operatorio. I vantaggi di questo metodo sono numerosi : può essere assolutamente efficace, non porw alcun danno all'integrità dell'organismo, pccmette il recupcro del territorio malato, può essere applicato ambulatoriamente senz.a ospr.tlalizzazionc, non si corre il rischio di un intervento. LI tratt:unento medico deve risolvere due problemi: quello della suppurazione bronco-polmol'are e quello della ritenzione delle membrane del para~~ita . La suppurazione polmon.1rc va trattata coll'iniezione locale tr:1.nstoracica di ~ulfam idici c di altri anti· biotici secondo l'agente patogeno isolato; la dose del medicamento e la frequenza delle iniezioni sono determinate dallo stato clinico e radiologico del paziente. L'espulsione completa delle membrane, che è essenziale per mettere fine alla suppurazionc, è ottenuta per efTctro meccan ico; la congestione locale creata dall'iniezione transtora..:ica provoca :.ccessi di tosse intensi e ripetuti che espellono il liquido dai bron-

97 chi già dilatati per il processo suppurativo e il liquido trasport.'l i Erammcnti di cedocisti che si sono staccati tanro per i colpi ili tesse che per l'azione ùci fermenti proteolitici dei germi piogeni. L'iniezione locale della soluzione disinfettante fa staccare le membrane e ne facilita l'espulsione: da notare che nella maggior parte dei <.asi trattati clagli AA. le cisti furono espu lse imn •.::diatamcntc o poco tempo dopo l'iniezwne. Quamlo tuui i parassiti sono stati cacciati c la suppurazione è cc~saw, la guarigione è rapida t: quale postumo spesso non rimane che una lieve opacità p'eurica o una deformazione del diaframma. Per illustrare il loro metodo gli AA. pre;entano trt· casi particolarmente dimo$tracrvi. SANTIJ.LO

La sim/t-ome tibia!e ante. i ore. Praxis, n. 45• 9 no,·embre r95D.

CoURNOLT:

QueHa sinurome, descritta per la prima volta nel 194~ d:~ Murphj e da Wite, prcl>enia b s:!guente tipica sintomatologia: un soggetto giovane, dopo uno ~for7.o muscolare violento c insolito, pro' a un dolo;c vivo seguito subito da fenomeni locali pseu do-infiammatori; assa i rapidamemc, pur senza alcuna frattura, appare una impotenza funzio nale interessante la dorso-flessione del piede e l'estensione delle dita. L'cvoluziÒne lenta c lunga porta alJa nccrosi ischcmica definitiva, totale o parziale, <li uno o eli wtti i muscoli della loggia tibialc anteriore, con piede equino, parcstesie violente e frequenti ed anestesia interdigitale nel dominio del nervo tibialc anteriore; è colpito prevalentemente l'estensore propt io dell'alluce e il tibialc anteriore, meno spesso l'estensore comune delle d ita, rimangono sempre indenni i peronei. Questa sindrome si riscontra spesso nei soldati dopo una marcia lunga c faticosa e nei giocatori d i calcio. Ne esiste anche una forma attenuata non eccezionale conosciuta sotto il nome d i <•shinsplints)): compare un dolore nella regione tibiale, segui to da un indurimento muscolare e da facile dolorabilità in qualsiasi

7· Mcd.

Lcntativ::> di Uessione c di estensione attivo c passivo della caviglia. f ino ad oggi ne sono stati descritti nella letteratura 17 casi . Dal punto di vista patogenerico, esclusa la teoria infettiva, alcuni AA. ammettono uno spa~mo segmentario dell'arteria tibiale anteriore; la maggior parte degli AA. però ritiene .::hc contrazioni violente ed insolite dei mu,;colì della loggia tibiale provochino un vero traumatismo muscolare con rotture minime di fibre muscolari che si accom pilgnano ;1d emorragie ed edemi, determinando così ipertensione nella loggia Libiale anteriore inestensibile; la vascolarizzazione dei muscoli è alterata e vengono a determinarsi più o meno rapidamente delle lesioni di nccrosi ischemica. Tutti gli AA. sono d 'accordo nel trovare una lesione arteriosa primitiva, nessuno invoca la partecipazione Jel simpatico. La diagnosi ùifferenzia.le deve farsi con le infezioni delle parti molli, colle osteom icliti, colle tenosinoviti, colle tromba-flebiti e w lle lesioni dello sciatico-poplitco esterno. La cur~ consiste: nello stato iniziale, in riposo assoluto a letto, infiltrazioni lombari e uso di farmaci vaso-di latatori ; se non si ri leva miglioramcmo si prntica una incisione aponeurotica decompressiva. Nello stad io tardivo si ricorre alla correzio ne del piede equino con metodi ortopedici, essendo nella più parte dei casi inefficace la fisioterapia. $ ANTI LLO

Medicina.

J. e STELLERMAN G. H.: Cuore da bttiberi negli A mericani prigionieri in Giappone. - Ann. of Tnt. Mcd., 28, 1949·

ALLEMA~ 1\.

L o studio degli AA. è invero troppo circoscritto (2 soli casi) per concludere decisamente sulla questione dell'influenza dell'aviram:nosi B, (da beriberi) sul cuore di questi soggetti. Comunque, in base alk loro due osservazioni, gli AA. dimostrano che, in uno stadio tardivo della predetta avita-

minosi, la debolezza cardiaca da beriberi non si manifesta con segni particolari; per cu i è soio in base ad una accurata anamnesi, rilevata con un ben condotto interrogatorio, che si può ricostruire il crescente p:ocesso di carenza vitaminica, e pervenire cosi alla diagnosi. TRIFILETT1

Le mystère des grands coeurs mitraux. (Il mistero dei grandi cuori mitralici). - Journal de Médecine de Lyon, 1949, p. 853.

GALLAVORDJN Louts:

lmcressante questo lavoro dell'illustre cardiologo francese su dt un argomento notoriamente discusso. Tutti conoscono l'eventualità di enormi dilatazioni dell'atrio sinistro nell'evoluzione di alcuni restringimenti mitralici, di cui l'A. indica le principali caratteristiche: immagine raclioscopica, costante presenza di fibrillazione auricolare, frequenza del punto doloroso auricolare dorsale. Egli insiste, quindi, sulla tolleranza veramente eccezionale di molti di questi casi ch'essa oppone ai restringimenti mitralici edematosi, così mal tollerati in genere. Secondo l'A. tali mostruosità atriali devono la loro tollennza proprio alla enorme dilatazione auricolare~ hi quale permette al cuore di fare, per così dire, (( la sua asistolia nella sua orecchiett,l ll . TIUFILETI'T

W.: Cardiopatie d'origine adrenosimpatt"ca. (Fattori neuro-ormonali nella patogenesi c nel trattamento delle cardiopatie). - Ann. of. Int. Med., 28, 1949.

RAA B

Punto di partenza per lo studio dell'A.

è l'accurata disamina di una estesa bibliografia, per cui egli sì dichiara avverso alla concezione tradizionale - meccanica dell'anossia miocardica. Infatti, per il nostro A., l'elemento fondamentale patogcnetico è costituito dall'adrenalina (e più precisamente la sostanza stimolante del simpatico nelle sue terminazioni: la « simpatina >> rli Cannon). Questa sostanza cd al-

tre ami11e dell'organismo agirebbero - secondo lui - direttamente sul miocardio, nel quale, invero, sperimentalmente, esse determinano edema ed anossia. Gli effetti dì tale scstanza sarebbero potenziati dall'ormone tiroideo e dall'ormone cortico-surrenale (e dal sale). In quanto alla terapia, l'A. è portato dalle sue premesse alle seguenti coflclusioni curative: vantaggio dei simp:uolitici, della papaveruu, dei preparati :lntitiroidei, della radioterapia dei surreni (c in queste vedute dell'A. il riposo e i sedativi hanno soprattutto il fine di diminuire la secrezione surrenalica), e del regime senza sale. TRIFILETil

A. A. e STEWART H. J.: Studio sul regime di Schemm nel trattamento dell'insufficienza cardiaca. - Ann. of Int. Med., 28, 1949-

NEWMAN

II regime di Schemm consiste in una ingestione massiva di liquidi con riduzione massima della quantità del sale (doruro di sodio). Di questo particolare regime gli autori studiano, nel loro lavoro, gli effetti diuretici. Diremo anzitutto che i nostri autori non sono in genere favorevoli a questo trattamento curativo dietetico, specialmente poi per considerazioni eminentemente pratiche: i pazienti, infatti. provano difficoltà ad assumere i tre, quattro o cinque litri d'acqua al giorno loro imposti dal regime, il quale, inoltre, per essere del tutto privo di sale, viene assai difficilmente accettato. D'altra parte, questo regime, da se solo, è assai di rado capace di provocare una diuresi soddisfacente. tanto che è necessario aggiungere al trattamento dci diu,rctici mercuriali. Gli AA., pertanto, concludono che è da preferirsi il solito trauamento (restrizione dei liquidi e del sale; iniezioni di preparati mercuriali), perchè si hanno risultati senza dubbio migliori, c con minore sacrificio dei pazienti. TRIFILETII

99 M. M. c IssERG E. M.: Il probl~ma maligna ~ d~/ suo trattam~/110 m~diant~ la resezton~ dt'llo splancnico.- Ann. of [nt. Mcd., 28, ' 949·

PEEr

d~ll'ip~rtensùm~

l dubbi risultad e il fatto stcs~o dd mezzo curoti,·o (intervento oper :norio) nella ipertensione maligna riducono, senza dubbio, l'applicazione di questa terapia circoscrivenJola ai casi di stretta necessità, la tjuale è rappresentata dal car:mere di vera maligniù della forma ipenensiva. Oa ciò il giusto wncetto degli AA. di fissa re anzitutto l>ene i criteri clinici che fanno pronunciare il temuto diagnosdco. Per essi, quei criteri, riassumcndoli, sono: evoluzione rapida, ncuroretinite marcata con edema della papilla, pressione diastolica nettamente elevam (al <li sopra dei 150 mm. Ji llg). Gli AA. hanno potuto riunire 3r casi rispondenti a questi criteri e che sono sopravvrssuri ::ll'inten·ento operatorio per un periodo superiore a cinque anni, c. pertanto, e%i possono concludere che tale: tr:mamento chirur~co (resezione dello splancnico), una volta posta la diagnosi di ipertc:nsrone rn:~ligna. è l'unica speranza che sr può offrire ai -offerenti di questa malattia, altrimenti r::~pidarnentc mortale.

T ru r II. E1"11 ARMANDO DE S. V.: U m caso de aortit~ v~getante d~vida cum grande probabilidade a cc Salmon~l!a typhi " · (Un

Mll"mmsç'

caso di aortite vcgnante, do,•uta con grande probabilità alla « S::~lmonc:lla typhi n). - Gazeta Médica Ponuguc:s:l, \ ' Olume 1950.

nr,

Si tratta di un uomo che era stato sottoposto ad un intervento chirurgico per violenti dolori addominali diffusi, presentanti però un punto di partenza nella (ossa iliaca destr:J, e venuto a morte qualche giorno dopo. All'esame autoptico si scopre, oltre ad una pcritonite da perforazione di ulcere tifiche dell'ileo e dell'appendice, una endor.ortitc: \'cgetante dell'aorta ascendente, in nest:~ta su importanti lesioni si Illiriche che

risparmiano le sigmoidi; il tutto confermato dall'esame: istologico. li sang ue prcle\'ato all'autopsia dimostra la presenza della « Salmonella typhi >> che si ottiene in cultur:l pura. Pertanto l'A. ritiene che tutte le constatazioni anatomiche ed istologichc fatte in tal caso depongano in favore dell'origine hebeniana di questa endoaortitc vegetante. TRIFILETII

D. E., Row~.,-REE L. D. auù H. R.: R~covery fram Addtson's dis~as~ dut' to diffuse vascular disease with subs~quent d~velopm~rzt of hy pcrtension and glomerulo-nephritts.

StLBERM.\:S t-: 0RESTI:IN

(Guarigione d'un morbo di Addison dovuto ad affezione vascolare diffusa con ulteriore sviluppo d'una ipertensione e d'una glomerulo nefrite). - An n. of Int. Mcd., vol. 32, 4· 1950. Una minuziosa disamina dell'importante cao;o porterebbe troppo per le lunghe e tanto \'arrebbe a rif::~rsi :~l la\'oro originale. Vi rinunciamo, pertanto, e passiamo alle deduzioni: Gli AA., a conclusione del loro interessante studio, ritengono di poter affermare che l'origine del la malattia surrcnalc morbo di Ac.:ldison era costituita da una angioite oblitcr::~ntc infnrcita di ghiandole consentente una rigencrazione del tessuto corticale. ma determinante la perdita definitiYa della parte midollare. L'angioite era diffusa c colpiva altri organi: cervello, cuo re, polmoni, mil1.a. L'ipertensione consecutiva era probabilmente do\'uta ad una glomerulo-ndritc cronica associata e riacutizzata. L'esito in guarigione è tanto più significativo in quanto, come può desumersi da lla descrizione della fenomenologia anato· mo-patologic:l c funzionale, la sindrome clinica crasi presentata oltremodo comples sa e notevolmente grave. Ogni uhcriore commento ci sembrerebbe. quindi, superfluo. T RIFILETTI

100

Radiologia.

E.: Le nicchi~ da ulcera gastrica visibili solo sul malato Ì.'l d~cubito su-

BENASSI

pino. La Rad. Med., vol. XXXVI, fase. 10, ottobre 1950. Riportandosi a quanto già da lui pubblicato t 3 anni fa, l'A. riprende a trattare l'argomento e presenta nuove osservazioni, molte con conferma operatoda. Su oltre 20 mila esami del tubo digerente, più di 100 sono quelli di ulcera gastrica, documentata radiologicamente solo con l'accorgimento del decubito supino del paziente. La percentuale delle nicchie evidenziate in questo solo modo aumenterebbe se si eseguisse il radiogramma in posizione supina sistematicamente in tutti gli esami radiologici del LUbo digerente. Nella posizione supina una escavazione della parete posteriore dello stoma::o si ncmpie in modo molto più facile e durevole; inoltre a rendere più evidente la nicchia contribuisce anche la compressione esercitata dagli organi retroperitoneali sullo stomaco ad essi appoggiato. Anche le ulcere situate a livello del fondo gastrico c della regione ipocardiale, sulla parete posteriore o sulla piccola curvatura, si possono mettere in evidenza col segno della nicchia, con radiogrammi in posizione mpina: il fondo gastrico diventa allora la porzione più declive c buona parte del mezzo di contrasto vi defluisce. Ma l::lholta anche nelle porzioni aborali dello stomaco si può, con la posizione supina, dimostrare una nicchia non altrimenti riconoscibile come un'ulcera della parete posteriore al passaggio tra corpo e antro gastrico cd anche qualche ulcera della piccola curvatura dell'antro. Assai utile l'indagine radiologica in decubito supino è apparsa anche nella dimostrazione di ulcere pcptiche postoperatorie, specie se simate sul neostoma; in queste condizioni il riempimento della nicchia viene favorito dalla gravità. Ciò vale sia se la nicchia è sita sul margine della zona anastomotica, sia sulla parete dorsale dell'ansa afferente, sia sul moncone gastrico di resezione.

L'A. p• cci sa infine che per le nicchie del-

la parete dorsale del fondo gastrico o della regione sottotubcrositaria è prcferibilc i! piccolo riempimento; per quelle situate sulla parete posteriore del corpo gastrico, sempre nel decubito supino, è prcferibile il medio riempimento; per le ulcere della piccola cun·atura del corpo è utile un riempimento più completo. Anche la fao;e della respirazione è importante e bisogna scegliere per tentativi se una nicchia si renòc visibtle nella inspira7.ione o nella espirazione forzata. l"cl testo sono riprodotti 64 radiogrammi di ulcere gastriche studiate in vari decubiù c molto <.limostr.Hivi.

P. SALSA!'-0 Deut/1 following angiocardiography. (Casi <li morte a seguito di

l)cn·TER e jACKSON:

angiocardiografia). Radiology, vol. 54, n. 4, aprile 1950, pagg. 527·534· Gli AA. inviarono un questionario a numerosi ospedali ed istituti del Nord America, Canaclà, Gran Bretagna e Svezia ove pre~umevano che i'angiocardiografia fosse praticata. Ricevettero complessivamente 182 rispostP., per un totale di 6824 indagini angioc,~rdiografichc. Erano denunziati 26 casi di morte. In 3 cas1 v1 erano altre compliC:lZJOni, per cui la morte non poteva es~cre attribuita esclusivamente all'angiocardiogra!ìa c pertanto gli AA. li omettono dalla discussione. De1 rimanenti 23 casi compibno uno schema dal quale : isulta c-he 21 presentavano vizi congeniti di cuore, di cui 17 a tipo cianotico, e che si trat[3\'a per la massima parte di fanciulli al disotto degli otto anni. Degli altri 2 casi, senza vizio congenito di cuore, uno presentava cuore polmooarc con ipertensione del piccolo circolo, trombi nelle arteriole polmonari c ripetuti infarti polmonari; l'altro presentava arteriosclerosi renale c congestione polmonare. La forma più comune di morte riportata fu per paralisi respiratoria sub1to dopo la iniezione. L'autopsia non fece tro,·are una ~hia ra ed unica causa di morte: l'edema

I OI

polmonarc fu riportato numerose volte, cd in due casi fu trovata emorragia sub-durale. Bisogna ritenere che il sistema respiratorio sia il più suscettibile all'azione del farmaco. In conclu)ione gli AA. osservano che la quasi totalità dei casi tatali riguardano fanciulli con \ izi congeniti di cuore; rilevano che pl J avere importanza la quantità di mezzo di conuasto adoperata ed anche b posizione delres<~minando, poichè nei casi disgraziati erano state adoperate maggiori quantità di farmaco con maggiore percen tuale di mezzo di contrasLO, e si erano verificau nella postzione orizzontale. Infine fanno rilevare- che non si osservò nessun c.aso di morte in soggetti adulti e sani.

c. MUROLO MuscETtOLA G.: Le anomalie congenite del-

la colecisti. - Ann. di Rad. n·agn., vo lume XXII, fase. IV, 1950.

Le anomalie congenite della colecisti si possono riunire in qu:mro gruppi a seconda che interessano la sede, la grandezza, la forma e il numero. Tra le anomalie di sede, l'A. considera la coleci&ti pendula, la colecisu occulta o parenchimatosa, la colecisti ectopica e la trasversa congenita. La colecisti pcnduia è determinata dalla esistenza di un meso abnormemente lungo, che rende l organo libero nell'addome. Colecisrograficamente si ha ombra colecistica di forma allungata, di sede, forma e dimensioni variabili per minimi cambiamenti di posizione del soggetto; i contorni sono netti c regolari, spesso sagomati per improme estrinseche da parte di organi viciru. La colecisti occulta o parenchimatosa è determinata da un :uresto di sviluppo dell'organo specie nel senso longitudinale, per cui resta circondato da parenchima epatico. Radiogralìcamcnte appare in sede molto posteriore, nella compagine dd lobo destro del fegato, col fondo rivolto all'indietro e lateralmente. La colecisti ectopica propriamente detta va distinta in colecisti ectopica sinistra; colecisti ectopica sulla faccia superiore o su quella posteriore del fegato e colecisti ceto-

piea trasversa. Per ben studiare queste anomalie di sede, è necessario ricorrere sempre anche .11le radiografie in proiezione laterale desua. La colecisti trasversa congenita è caratterizzata da una di)posizione tras·.ersale, sulla faccia inferiore della grande ala del fegato. Alla colccistografia la colecisti. appare bene opacizzata, a forma di banana e a contorni regolari. Va differenziata dal· la forma acquisita per fatti aderenziali o per spinta in alto da masse endoaddominali. Delle anomalie congenite di grandezza si distinguono quelle per difetto e quelle per eccesso. Alle prime appartiene la colecisti ipoplasica congenita e la atresica; alle seconde la colecisti gigante congenita. Per questa uluma, se è facile il rilievo colectstografico, è quasi impossibile la differenziazione da una colecisti gigante acquisita per cause varie. Le anomalie di forma sono molto frc· quenti e variamente classificate. L'A. descri\·e la colecisti a berretto frigio ro\'e)Ciato o ad amo, ad uncino o a Yirgola; colecìsti bilobata o a clessidrn; colecisti a ghirlanda; a cascata; colecisti ad S e infine di,·erticoli congeniti della colecisti. Le malformazioni congenite della colecisti si evidenziano colccistograficamente sia a grande riernpunento che durante lo svuotamento. Ma è durante questa fase che l'anoma lia compare con la massima evidenza c più facilmente. La colecisti a berretto frigio rovesciato consiste in una deYiazione dd corpo con angolatura del fondo sul corpo stesso o del corpo sul colletto; le due parti sono separate a livello dell'angolatura da una incisura o solco più o meno pronunciato, cui corrisponde sulla superficie interna della colecisti un cercine o sperone che Sp<irge nel lume. Tale malformazione è la più frequente; a grande riempimento può anche sfuggire, ma nella fase di svuotamento la deformazione compare in tutta la sua estensione. La colecisti bilobata o a clessidra è determinata dalla presenza di un restringimento congenito a livello del corpo o della porzione media. Colccistograficamente si ha una colecisti normalmente opacizzata, divisa in due sacche da uno strozzamento

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anulare; i contorni sono netti e regolari: la risposta allo stimolo del pasto all'uovo è normale. I diverticoli della cistifellea si dividono in congeniti ed acquisiti; veri e falsi. Per il numero i congeniti si dividono in unici e molteplici; per sede possono essere del fondo, del corpo e del collo. Il quadro colccistograflco dei òiverticoli veri è rappresentalO dnlla presenza di wl'irnmaginc opnca di varia grandezzn, rotondeggiante che si distacca dall'ombra della colecisti cui resta legata da un istmo o da un peduncolo. Il di,·enicolo vero segue funzionalmente la coleCISti e sede prediletta t: il fondo della colecisti. Le anomalie congenite di numero della colecisti si dividono in anomalie per difetto e per eccesso. I mporta nti sono queste ultime pcrchè documentabili con l:t colecistograha. Tra esse viene ricordata la colecisti setta longitudinale e la colecisti doppia; quest'ultima è dovuta alla esistenza di un doppio abbozzo formati,·o. TI reperto colcci,tografico è caratterizzato dalla pr{'scnza di due ombre colecistichc della stessa gran dcua o una uu po' più piccola dell'altra. Ognuna delle due cavità è fornita del dotto cistico. L'A. termina l'interessante lavoro esprimendo il parere sul valore clinico della indagine racliologica. Solo con questa, priva <.li pericoli, possiamo studiare e riconoscere in vita le anomalie della colecisti. Ai segni <olccistografici però va dato, S{'condo l'A., il valore di probabilità per quanto riguar· da le possibilità diagnostiche· differenziali tra un'anomalia congenita ed una acqui sita. Nel testo sono riportati alcuni casi di anomalia della colecisti con quadro coleci~tografico tra i più tipici e sicuri.

P. SA l-SANO Puorn F.: Sui tumori benigni dello stomC/CO. Possibilità, limiti, cause di incerte~za dd/a diagnostica 1adiologica diffe1·enziale - La Rad. Mcd., YOI. XXXVI, n. n, 1950. Carattere fondamentale di un tumore benigno è la sua nena delimitazione c la forma rotondegg1ante della lacuna; inoltre il

disegno mucoso circosmnte non è alterato. La pcristalsi può essere altcrau e scomparsa anche nei tumori benigni intramurali; es:.a però è molto più spesso conscn•ata nei rumori benigni. Nel lavoro l'A. tiene presente il problema pratico nei singoli casi c se è possibile emettere con una certa sicurezza la diagnosi radiologica. di tumore benigno dello stomaco. Una. d ifficoltà òi valutazione si ha proprio nei tumori piccoli, che si presentano con l'aspetto òi una piccola lacuna a stampo, nettissima. In questi casi l'esame radiologico non può svelare una degenerazione maligna iniziale. Viene riportata una casistica di 12 casi, in 8 dei quali la diagnosi radiologica dt ncoformazionc benigna fu istologicamente confermata. Non accade ptrò sempre così in pratica e l'A. riporta altri casi tratti dalla letteratura c dalla casistica dell'Istituto, in cui ai segni radiologici di benignità corrispondevano iswlogicamcnte quelli di tumori maligni (carcinoma, adenocarcinoma, polipo in dcgenerazione, carcinoma papillifero. linfosarcoma). In linea di massima si può affermare che, nonostante l'aspetto morfologico benigno, le dimtmioni piuttosto cospicue della lacuna devono far propendere per la natura maligna. A volte bisogna Yalorizzare il rilievo che una formazione gastrica ben circoscritta e a limiti netti presenta invece contorni sfumati c imprecisi in qualche punto. Questo criterio non va svalutato ai fini pratici. L'A. ritiene giusto che radiologicamemc ci si debba limitare alla diagnosi di " tumore circoscritto " • con valore pratico, nel senso che il tumore, anche S{' maligno, t: limitato e quindi opcrahile. Neppure il criterio della invariabilità a distanza di tempo della massa neoplastica è esente da cri· tiche, perchè anche il cancro gastrico progredisce spesso lentamente. [n q uesti C3Si ha maggiore importanza il consta[are che il piloro è libero nonostame la immcdia[a Yicinanza della ncoplasia e la sua estensione. Il Ja,·orC' è corredam dalla riproduzione di radiogrammi c di calchi di radiogrammi molto interessanti c dimostrath·i.

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SPUNTI DI CLINICA LE RECIDIVE NELLA FEBBRE TIFOIDEA TRATTATA CON CLOROMiCETINA. Secondo le ricerche di Rcilly tali recidive si spiegherebbero con la persistenza di ammassi microbici nei gangli mesenterici che l'antibiotico non riuscirebbe a ste~ilizzare completamente tlata la necrosi causata dall'insufficiente vascolariZLazione di alcune zone ganglionari. Se si provoca uno shock terapeutico, si determina una va~odila tazione locale che spreme i gangli e fa,·orisce l'azione dell'antibiotico. Pancndo da tale concezione A. Laportc e D. Fritel hanno a~sociato al trattamemo cloromicctinico la vaccinoterapia e la piretoterapia ottenendo, nei 35 casi trattati, recidive in una percentuale da 3 a 4 volte minore che usando la sola cloromicetina. Que~to buo, che tuttavia non può far consigliare senz'altro l'associazione terapeuùca suddetta la quale richiede una rigorosa ed :1~sidua sorveglianza, sta a provarl: ancora una volta che 1':\JHibiotico apporta una guarigione :.pparentc sopprimendo st•mpliccmente l'elemento sctticernico, mentre la guarigione definitiva si consegue solo qu:Jndo è raggiunta l'immunità. E perciò è ancora la vaccinazione preventiva quella che rappresenta la mighore difesa contro l'infezione tifoidea. (Prc~sc Médicale, n. 58, sctt. 1950). UN CASO DI MALATTIA DI LETTERER-SJJVE 'iene riferito da Veslot e coll. in " Soc. M~d. Hop. Paris " (marzo 1950). La malattia, che occupa una posiz:one imermedia tra le rcricoloendoteliosi m:1hgnc c le dislipoidosi, era caraucrizzata da manifestazioni itteriche con epatosplenomegalia, alterazioni osteopatiche (perdita di sostanza del parietale) ed emorragiche (petccchie), c condusse a morte il paziente io due settimane. Imponente la leucocitosi con 4 t.ooo clementi ma senza forme maligne in circolo. MALFORM ;lZZONE CARDIACA SENZA CIANOSI NELLA MADRE E NEL FTGL/0. - Una donna, che all'età di 3 anni si rivelò afft:tta da malformazione cardiaca senza cianosi e con segni di dissociazione atrio ventricolarc, si sviluppò normalmente c senza risentire alcun disturbo; si sposò, ebbe tre gra\ idanze di cui le due prime normalissime e seguite da prolungato allattamento; i! terzo figlio crebbe male e a 13 mesi gli fu scoperta una malformazione cardiaca senza turbe del rirmo e senza CianOSI

P. Giraud e J. André, che riferiscono le due osservazioni, di~cutendo sull'eziologia della c:Jrdiopatia, si soffermano sul f:ntore ereditario (teoria di Marfan c Parrot) e sulla trasmissione di un gene domin:~nte. (Soc. des Hop., 2, 7· rsso).

EPILESSIA ADDOMINALE. Fra gli accessi atipici o equi,alcmi dell'epile5~ia non deve essere dimenticata la -cosl elena epilessia addominale che è molto pil1 frequente di quamo si creda (nei bambini scambi:Jta a volte per colica ombelicale, nell'adulto per colica addominale). M. T. Moore richiama l'attenzione sull'argomento in << Schweiz. Mcd. Wschr. » (8o, 51, '352-13)6, 19)0) e ne precisa la sintomatologia clinica: dolore parossisrico associato a ''olte a pallore, senso di nausea, di depressione, vomuo ecc., provocato dai più comuni fattori scatenanti l'accesso epilettico. La raccolta attenta di dati :tnamnestici, l'esame neurologico, la radiografia del cranio sono i necessari mezzi sussidiari diagnostici e il criterio ex juvantibus potrà confermare il sospetto di un'epilessia. L'A. si intrattiene

anche sui mezzi terapeutici che varieranno a seconda dei risultati della indagine etiopatogenetica.

PER L'ISOLAMENTO DEL PLASMA E DEl CORPUSCOLI SANGUIGNI. T ecnici e scienziati deU'U niversità I Iarvard, in collaborazione con l'Istituto Nazionale di Sanità e con la Croce Rossa Americana, hanno reali7.zato un nuovo sistema per scindere il sangue nei suoi vari componenti. Grazie ad e~so, sarà possibile coMen·are gli eritrociti per un periodo notevolmente pitt lungeo .Li quello massimo (un me~e circa) consentito dai mezzi attuali. Il metodo è stato illustrato ad una recente riunione dell'Accademia nazionale delle Scienze dal prof. Cohn dell'Università Harvard: nella vena del donatore 'iene introdotto un ago il cui lu!Tie interno è rivestito di una speciale sostanza che impedisce ai leucoliti di aderire alle parett metalliche. Il sangue passa quindi in un recipiente contenente destrano, un composto chimico che agisce sugli eritrociti facendoli precipitare sul fondo del recipiente stesso. Di qui quanto resta del sangue intero, cioè il plasma, i leucociti e i vari altri corpuscoli sanguigni, viene introdotto in un alrro recipiente di materia plastica ove una centrifuga ~epara i leucociti dal plà~ma ed un 'altra quest'ultimo daile piamtne. Quando infine il plasma è liberato da tutto il materiale cellulare, si procede :>lla rimozione degli tnzimi cd alla fissazione del plasma stesso in stabili formazioni protei1ùhc wnser\'abili pt>r lungo tempo. (U.S.l.S.). sono DUE CASI DJ MALATTIA DI HORNHOLM -- o miosite epidemica riferiti da G. Glaukowski: malattia a carattere più spesso epidemico, prevalente in e~tate, caratterizzata da dolori \"i\ issi mi cci muscoli del tronco ~dorsalt, intercostali, addominali) con un periodo d! incuba1.ione di 2-8 giorni e Jella durata da una a più ~ettimane. Agente etiopatogenetico, :mendibilmente, un virus non identificato. (Deut. Mcd. Wchn~chr. i5• 23r, 19)0).

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI L' ·1UREOMICINA NELLA PERICnRDITE ACUT.l. - In 3 ca~i gi3 trattati inutilmente con i soliti medicamenti (salicilato di sodio. sulfamidici, penicillina, streptomicina) M. Taubenhaus e \V. A. Brams hanno consq;uito soddisfacenti ri~ultati con l'uso di aureomicina (ciò che giustificherebbe l'ipotesi che la pericardite acuta non specifica sia dovut:l .t un virus, così come la polmonite atipica). Nei tre casi tr:Jtt.ati la scomparsa della febbre e il miglioramento degli altri sintomi precedettero la scomparsa dello sfrcgamento pericardico e delle alterazioni elcttrocnrcliografiche. (J.A.M.A., 142, 1

3· 973· 1950).

L'HETRAZAN (r-dieulcarb<lmil ·4·mctilpiperaziNI diidrogeno), usato da ). '. Etteldorf e L. V. Cr:~wford in 15 pa.lientt, ragani, affetti da ascaridiosi, alla dose di 6 mg. pro die, tre volte al giorno, ha dimostrato di po~~edere un'efficacia curativa superiore ad altri antielmintici e una tossicit3 pressochè tr<lscurabile (solo in due casi comparvero leucopenia secondaria, anoressia, naust>a). (J.A.M.A., 143, 9, 797, 1950). INIEZIONI SCLEROSANTI DI ACIDO FENICO sono state usate con successo da Debroy e Fleury (Paris Médical, n. 12, 1950) nel trattamento delle emorroidi interne. Sono sufficienu tre o quattro sedute a distanza di 8-15 giorni, iniettando 2-3 cc. immediatamente al di sopra delle emorroidi, in mucosa sana, di una soluzione di: acido fenico gr. 0,50, mentolo gr. O,O), olio di oliva q. b. per cc. Nelle emorroidi esterne, nelle fistole, rag:tdi, tromboflebiti il metodo è controindicato. NELLE USTIONI è stato us:tto con successo il cortisone partendo dal concetto che la funzione cortico-surrenale è compromessa notevolmente. !l suo uso va associato, natu-

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ralmcntc, a tutti gli altri presidi tcrapeutiçi del ca~o. (A. D. C. Lachlin: Brit. Mcd. Journ., 4686, 977, 1950).

IL RADJOFOSFORO .VELL.-1 .\1 .·/LATT/tl DI V.-JQUEZ. - Fu Lawrence .:hc per primo, nel 1938, ebbe l'idea di trattare la poliglobulia col P"~. S. Simon c }. Henry (Acta Clin. Belgica, 4, 582, 1949) riferiscono di quattro casi, fra i 55 e 79 anni, curati con dosi piuttosto basse dell'isotopo, e, per quanto non possano parlare di guarigione, in tutri c quattro i casi hanno a' uto buone c durature rcmissiom: l'uso di dosi basse di pn consente, fra l'altro, di poter ripetere il trattamenw. NEL MORBO DI HANSEN ha dato buoni risultati, nel Laboratorio Nazionale di Canille, l'uso della promacetina che arreca un sollie"o immediato e non pro,·oca quei disturbi che sono comuni ad altri medicamenti. Il miglioramento riscontrato si è m:'ln· tcnuto per tutta la durata della cura. CORTISONE PER VIA ORALE. - Secondo rifcri\Cono R. H. fregberg, C. T. Tracger, C. H. Adams, T. Kmcu, H. Wainerdi c l. Bonomo (Sciencc, 112, 49, 13 otto· bre 1950), il cortisone, somministrato per via orale, in tavolette da 100 mg., in quanro soggetti affetti da artrite rcumatoidc, nelle stesse do~i che per 'ia intramuscolare st è dimostrato di uguale efficacia. JL BENADRYL NEI CRAMPI NOTTURNI. - Nei cas1 m cui la somministrazionc di chinino o di solfato di chinidina fosse controindicata o non riuscisse a calmare i crampi notturni delle gambe, è indicato l'uso di Benadryl: unn t::lpsuln da so mg. al momento di coricarsi. In 17 casi così trattati N. ~fcyer ha ottenuto la scomparsa dci dolori. (J.A.M.A .. 142, 15, J 140, 15 nprile 1950). LA STREPTOMICIN.-1 NELLA .U ALATTIA DI ADDJSOX può e~sere uulc solo nei casi rec~mi; non hn efficacia nelle forme antiche nelle guaii, ami, può :.~!!gra vare l'insufficienza surrenalc. (J . Trémollières: Paris Médical, 40, 333, 19)0). DUE CASI DI ACRODINIA sono stati trattati da Bernhtim c Girard (Le Conc. Mfd., 1020, 1950) con l'clcuroshoà, partendo dal conceno che la malattia è a sfondo neurovegetativo c pertanto influenzabi le dall'elettroshockterapia che.: agisce per mccl:l· nismo diencefalico. l risultati sono stati ottimi in quanto in entrambi i casi si è avuta la gunrigione in breve tempo. NEL TRATTAMENTO DELLA DISSENTERIA AMEBICA la bacitracina si è dimostrata superiore a qualsiasi altro trattamento. Ne riferiscono II. Most, J. W . Miller, E. B. Grossman c N. Conan (J.A.M.A., 143, 9• 972, 1950) che h:.~nno curato con il nuovo farmaco 51 malati ottenendo ri~ultati assai incoraggi:mti (40.000·120.000 U. per os da 5 a 20 giorni). NELLA COSTIPAZIONE CRONICA RIEELLE è stato sperimentato il cur:~ro in dosi cc neurovegetative >> , per iniezioni intramuscolari quotidiane e per 10 giorni (d-tubocarina in soluzione acquosa Jn ragione: di 2o-3o unità coniglio per iniezione). J. Fénéon e J. Arnous in 13 malati hanno ottenuto risultati molto disparati, ma in alcuni casi veramente straordinari. (Arch. Mal. de l'App. Dig., 39, 361, marzo 1950). PLASM A VEGET ALE.- Un gruppo di ricercatori della Università Marquettc, in collaborazione con il dott. Harry lhrig della (( Allis-Chalmcr Company » hanno ricavato dal gumbo od okra (Abclmoschus eseluentus Linn.) erba assai comune negli Stati meridionali della Federazione - un estratto che, in soluzione salina, sostituisce egregiamente il plasma sanguigno. Le esperienze sinora condotte su :-t nimali hanno dato risultati più che soddisfacenti: sono attualmente in corso ricerche per giungere ad un estratto

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ùi maggior purezza, utilizzabik anche sull'uomo. Gli scopritori hanno concordemente ceduto all'Universit~t i !ero dirìtù sul ritrovato, affermando che una scoperta potenztalmente così importante per tutta l'umanità non può essere proprietà di solo poche persone. (U.S./.S.).

L 'ISOTOPO R A DIOATTiVO DELL'ARSENICO - As 76 - è stato sperimentato con successo da Mallet in alcune affezion i maligne tutanee (micosì fungoide, malattia di Hodgkin a localizzazione cutanea). L'effetto dell'isotopo si è rivelato sulla crasi sanguigna mentre nessuna modificazione si è av uta sulle adenopatie, cìò che farebbe pensare a una mancanza di tropìsmo verso il tessuto linfoide. (Acad. Nat. Mcd., 31 ott. 1950).

NOTIZIE MISURE DI PROTEZIONE, D'O RDINE MEDICO, CONTRO LA GUERRA ATOMICA. - E' stato pubblicato il rapporto present:.uo al Comitato per l'energia atomica dal dott. N . C. Kiefer, direttore uella Divisione risorse sanitarie del ComitatcJ dì ricerche dì sicurezza na7.ionale. fu esso vengono trattate la mobilitazione e il coordinamento di tutte le risorse per la protezione della vita e il trattamento dei feriti nell'eyentualità di un attacco per bombe atomiche e, tra i problemi speciali, la raccolta del sangue e suoi derivati, l'unì[ormizzazione del trattamento del le scottature, lo sgombero dei feriti, la prevenzio ne della diffusione delle malattie degli animali all'uo mo e il potenziamento delle misure di igiene industriale. Corsi di insegnamento dci concetti fondamentali della difesa atomica sono istituiti per medici, dentisti, infermieri e assimilati. (J.A.M.A., 142, r6, 22 aprile 1950).

L'OPERA DELLA SANlTA' MILITARE JN COREA. - In una relazione che il generale medico E. E. Hume - che dal 1949 è Capo del Servizio Sanitario dello StaLO Maggiore del generale Mac Artur per le truppe dislocate in Estremo Oriente- ha redatto sul servizio sanitario militare in Corea dove esistono, per gli occidenta li, condizioni ambientali, specie igieniche, assai sfavorevoli, è detto che, ciò nonostante, l'efficienza operativa delle forze dell'O.N.U. in quella zona è mantenuta ad un alto livello con una scarsa percentuale di malattie e mortalità bassissima. Ciò si deve alle larghe misure di immunizzazione, ai metodi di igiene c :~lla pratica applicazione della medicina preventiva. Contro d ue nemici soprattutto, la malaria e il clima coreano, la lotta è stata ed è particolarmente difficile. Scrive il generale Hume che se nella guerra, da poco conclusa, su sette uomini ricoverati in Ospedale ben sei tornarono in servizio, questo primato sta per essere battuto. L'assisteeza che il malato e il ferito ricevono in Corea è la più tempesùva e perciò più proficua che si possa immaginare. Ai vari mezzi di sgombero, già di per se stessi rapidissimi, si è aggiunto, ora, l'elicottero-:Jmbulanza che trasporta direttamente i feriti dal campo di l::maglia all'Ospedale. Dalla Corea il ferito viene sgomberato in Giappone - per via aerea o per via mare - e, se le cure lo richiedono, addirittura negli Stati Uniti. Uguale :~ssistenza ricevonc i prigionieri feriti o ammalati. La relazione conclude col mettere in evidenza una novità dell'attuale guerra in Corea: per la prima volta i problemi militari sono discussi per telefono dai Capi al fronte con gli Ufficiali di Stato Maggiore al di là del mare. SULL'UTILITA' DELL'ELICOTTERO NEL CAMPO SANTTARIO il collega prof. T. Lo Monaco-Croce, tenente colonnello medico dell'Aeronautica militare, ha presentato un'interessante comunicazione al Congresso internazionale della tecnica del volo, che è riportata nel fascicolo 2, 1950, della « Rivista di Medicina Aeronautica ». UN CENTRO INTERNAZIONALE DI CLINICA MICROBIOLOGJCA E DI ANTIBIOTICI è stato creato presso l'Istituto Superiore di Sanità in Roma. Capo del

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Centro è il premio Nobel prof. E. C. Chain, presidente del Comitato degli esperti degli antibiotici presso l'O.M.S. Il Centro accogliC'rà 15 laureati, di cui 3 italiani e 12 stranieri con particolare preparazione in chimica biologica.

UN GRUPPO INTERNAZIONALE PER LA COORDINAZIONE DELLA PSICHIATRIA E DEI METODI DI PSICOLOGIA è stato costituito in occasione dell'ul timo Congresso Internazionale di Psichiatria tenutosi a Parigi nel settembre 1950. Presidente il prof. Dclgado (Lima). Rappresentante per l'Italia il prof. Ponzo. Per informazioni: dott. José Germain - Departamcnto de Psicologia Experimental - Serrano 127, Madrid.

CONFERENZA DEL PROF. D. D'ANTONA AL CAIRO.- Il prof. D. D'Ant.:>na, direttore dell'Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano << Scla,·o n, in seguito all'invito del governo egiziano, ha tenuto, al Cairo, un'applaudita conferenza su << L'As~o ciazionc antibiotici-vaccini nella lotta contro le malattie infettive )) . Il prof. D'Antona, accolto ovunque da cordiali manifestazioni di simpatia, ha 'isitato, oltre gli ospedali italia m del Cairo e di Alessandria, l'Istituto Sicroterapico Statale Egiziano c quello :Jmirabbico egiziano, i maggiori ospedali ar:Jbi e alcune acc:Jdcmie scientifiche. CONFEKENZA INTERNAZION 1LE SuLLA Al l/LARI A IN AFRICA. Dal 27 novembre al 9 dicembre 1950 a Kampala (Uganda) si è svolta la prima Conierenza Internazionale sulla malaria sotto il patronato dcli'0..\1.S. e della ComMissione di coopernione tecnica per I'Afnca al Sud del Sahara. Vi hanno partecipato oltre duecelllo mai:Jriologi dci principali Paesi. DIPLOMA ONORARIO DELLA "AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY" AL PROF, FRUGONI. - Il 17 febbraio, nella Clinica Medica dell'Università di Roma, il dott. Theodore L. Squier, già presid~nte dell'« Am<.rican ,\ cademy of Allcrgy », ha consegnato al prof. C:=sarc Frugoni il diploma onorario confentogli dalla detta Accademia in riconoscimento dell'opera scientifica sull'allergia e gli ha prc~entato le congratulazioni drlla Facoltà di r-.fcdicina della '' Marquctte University n di Milwaukee, Wisconsin. In pari tempo il dott. Squicr ha annunciato la nomina del prof. Umberto Serafini a socio ordinario dello stesso sodalizio. La cerimonia, riuscita oltremodo significativa per qualità e numero degli intervenuti, ha costituito un simpatico contributo all'incremento dcii:.~ collaborazione italo-americana nel campo scientifico.

PRESE.VTAZ!OXE DEL PRI.\10 VOLUME DELL'ENCICLOPEDIA MEDICA JTALI AN A. - La Direzione della "Sansoni EdiziClni Scientifiche>> ha presentato, 1'8 febbraio, nella sua sede romana, il primo volume dell'Enciclopedia Medica Itali:111a, la grande opera alla cut redazione presiedono le Eccellenze Dc Blasi e Maroua e che consterà di 8 grandi volum1 in edizione di lusso. Alla <<presentazione >> erano intervenute le più alte autorità della sanità ci' ile e militare con a capo l'Alto Commissario on. prof. Cotelless:l, il rappresentante del Ministro della Pubblica Istruzione, senatori, deputati c i più bei nomi del mondo medico U11iversitario e ospcdaliero. S. E. De Blasi ha illustrato le finalità dell'opera cui, a giudicare da questo primo volume, non potrà che arridere il successo più completo. GRANDE MOSTRA SANITARIA A COLONIA NEL 1951. - Dal 23 giugno al 19 ago~to 1951 si terrà :1 Colonia (Renania) una grande esposizione sanitaria internazionale. Scopo precipuo di essa è quello di relitaurare i valori fondamentali della pcrsonahtà umana, la tutela della salute, il rispetto per la vita e le istituzioni sociali.

La mostra è suddivi~a in quattro grandi ~ezioni alle quali sono devoluti, seguenti compiti: I" • l'insegnamento- della vita; 2° - la continuità della vita - la famiglia; 3° - la consert~azio-ne della vita; 4° - condizioni dì vita. Alla mostra, che come si rileva abbraccia lutti i campi essenziali della vita umana, sono chiamate a partecipare le industrie, da quella alimentare e dell'abbigliamento, sino a quella sanitaria e farmaceutica nel senso più lato, comprensive cioè della profilassi e terapia come pure delle varie forme previdenziali e assicurative, pubbliche e private. Durante l'esposizione (cui è destinata una superficie di mq. 20.000) avranno luogo importami congressi medico-sociali. Il programma dettagliato della mostra e tutte le notizie in proposito potranno essere rit::biesti dagli interessati alla «CO-FA» S. p. A., Corso Ticincse n. I, Milano.

CONGRESSI SCIENTIFJCJ. Il l Congresso internazionale di biologia clinica avrà luogo a Londra dal x6 al microbiologia, ematologia, anaromia patologica, chimica biologica. Per informazioni: dott. G. Lapponi, Via Cassiotloro, 19 - Roma.

20 luglio 1951 e svolgerà i suoi lavori in quattro sezioni:

V Congresso internazionale di chirurgia CJrtopediet.J e trat,matologta: a SLOccolma, dal 21 al 25 maggio 1951, sotto la presidenza del dr. R. Scherb. Per informazioni: Sten Friberg, Karolinska Instirutets Ort<lpediska Klinik, Stockholm, Suèdc. 11 primo symposium .-ull'alimentazione, promosso dall'Associazione Italiana per lo studio dell'alimentazione. si è svolto a Roma nei giorni 28 c 29 dicembre scorso. Animatore il prof. Frugoni, il Convegno ha conseguito il più completo successo per importanza dei temi di discussione c per cC>ncorso di personalità mediche di tutta Italia. Il prof. L . Villa ha trattato del << regime alimentare nelle malattie di fegato >> e il professar L. Travia dell'« alimentazione e diabete», facendo veramente il punto su questioni così antiche e sempre dibattute. Sulle <' diete ristrette nella profilassi e nella cura delle malattie plctorichc » hanno esaurientemente riferito i proff. E. Greppi e O. Bongini, di Firenze, mentre il prof. P. Alessandrini, di Roma, si è intrattenuto sulla dieteùca dei malati di stomaco. Infine M. Coppo, di Modena, e M. Cardinali e G. Spada, di Roma, hanno rispettivamente affrontato le questioni del «fattore lipidico nella etiopatogenesi dell'arterio~clerosi n e dci <<regim i dietetici da adattare durante le cure termali >' . Congresso di medicina e sociologi.a di-lla vec~.·hiaìa: promosso dalla Società Italiana omonima, si svolgerà a Bari, in çoincidenz.a con le feste patronali, dal 13 al 15 maggio r95r. Relatori: il prof. A. Niceforo sulla << Sociologia dei vecchi»; il prof. G. Armento sulla « Gerostomatologia >>; il prof. P. Alessandrini su <<L'assistenza sanitaria ai malati cronici)). X I Congresso nazionale di medidna legale e delle assicurazioni: a Catania dal I 0 - << La bassa temperatura qu:tle fattore di danno nel campo del lavoro umano )) (prof. dott. M. Adamo); 2" • « Tanatologia forense. Nuove acquisizioni e moderni orientamenti» (prof. dott. G . Frache); 3"- « L'infanticidìo » (prof. G. Squillaci); 4°- «Aspetti medico-legali dell' Assicurazione generale contro le malattie >> (dott.ri M. Recchioni e Pavoleri).

28 a l 31 maggio 1951, con i seguenti temi di relazione:

l l o

Concorsi foto-ciMmatografici sono ind<'lti in occasione delle Riunioni lntern:tzionali 1-lcùico-ChirurgiChe di Torino: sono lfl programm:l un ::oncorl>O nazion:tle tra cineamatori per documentari aventi per tema la medicina e la chit urgia; un concorso nazion:tle tra i cineamatori medici per film a te.: ma 'ario; un~~ mo!.tra fotografica intc1 n:~zionale per fotografie aventi per soggetto la medicina e la chirurgia.

NOTIZIE MILITARI RICOMPENSE AL VALOR MILITARE. Al colonnello medico prof. Corradino Giacobbe è stata concessa la medaglia di bronzo al ,·alor milit:tre con la seguente moti\':lzione: « UHìciale superiore di gramk fede patriottica, durame tutto ii periodo dell'occupazione tedesca di Roma. assolve\a con coraggio il delicato c rischioso servizio di collegamento tra le varie orgamzzazioni clandestine c il Comando del Fronte della Resistenza. Sottraeva alle accanite persecuzioni nemiche numerosi militari e civili contribuendo notevolmente al potenziamcnto delle formazioni clanJestine alle quali forni\a armi e munizioni da lui stesso custodite. Portava altre\Ì a termine, con alto rendimento, importanti incarichi informativi. Sospettato e attcntamcnte );()negliato dalla polizia nemica, conscio dci gravi rischi cui esponeva sè stesso <. la propria famiglia, continuava con immutato :lrdorc la sua dcci~a azione nel campo della resistenza clandestina. Roma, settembre 1943 giugno 1944 . (Bolkttino Ufficiale 1951, disp. 2', pag. 242).

Lieti di riportare la bella motivazione, che costituisce un'altra prov-a ddlc alte qua-

lità del colonnello prof. Giacobbe, porgiamo, al collega e amico, 'i\·iss1mi affettuosi rallegramenti.

PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE· ESERCITO.

Da ten. ~o/. medico a colonnello: Bcrtone Giuseppe. Dn maggiore medico a tetJ. colonnello: Cieri Vincenzo; Pansera Ottavio; Del Pcrcio ~ilvio; Scaduto Pasquale; i\fasala Mano.

D (l capitano medico a maggiore: Lioua Letterio; Giordano Gerardo; Pizzigallo Gughelmo; Tomr.si Raffaele; :Vfurolo Carmine; Maffci Alfonso; Tanini Pcricle; Semproni Ezio. · Da tenente medico a cap1tano: Saraceno Salvatore. IL VII CORSO ALLIEVI UFFICIALI MEDICI E CHIMICI -FARM ACISTI presso la Scuola di Sanità Mi litare, cui partecipano n. 310 medici e 40 chimici farmacisti, è stato inaugurato il 19 febbraio presente il Direttore Gtneralc della Sanità Militare. Xlli CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI, 17-23 GIUGNO 1951.- Per informazioni ~ul viaggio a Parigi c sistemazione negli alberghi ccc., le Agenzie Cook sono a disposizione di quanti vorran no partecipare al prossimo interessamissimo Convegno. IL TENENTE GENERALE MEDICO ALFREDO BUCC!ANTE è stato commemorato solennemente a Chieti, l'u gennaio, nella sede dell'Ordine dei medici della Provincia dal presidente prof. G . Scoppetta. 11 Direttore della loc:1le Infermeria presidiaria, magg. mcd. Mandò, si è associato, commosso, alle elevate parole del prof. $coppetta.

I I l

l NOSTRI MORTI. Il tenente generale medicù dott. N ICOLA DE MARIA, nato a Castroreale, SI e spento, ottantaduenne, nel gennaio scorso. Era decorato di una medaglia di bronzo e eli una croce d i guerra al valor militare. Aveva partecipato alla c:~ mpagna di Libia nel 1911-1912, distinguendovisi nel fronteggiare efficacemente una epidemia di tilo esantematico e di colera, e alla prima guerra mondiale. Direttore dell'Ospedale Militare d i Verona (r925) e poi di Napoli (r926), nel 1929 fu a capo detla Direzione di Sanità Militare di Trieste dimostrando ovunque qualità direttive e organizzative di prim'ordine. Lasciò il servizio auivo nel 193r. Ottimo professionista, preparato specialmente in chirurgia, medico-legale d i sicura competenza, rivelò doti di buon senso ,. di serenità anche nei momenti più difficili. Signori! nel tratto, leale e generoso, seppe farsi stimare ed amare da superiori, colleghi ed inferiori. Gli ultimi anni della sua vita furono amareggiati da una tragica sventura: la morte Jel Figliolo, anche medico, caduto a Roma nell'adempimento del proprio dovere durante un bombardamento aereo dell'ultima guerra che colpì la clinica ove prestava servizio. Ai familiari le condoglianze più sentite. All'amore dello studio, il tenente generale medico prof. GIUSEPPE GIORDANO accoppiò in ogm occasione la più lar~a visione degli incar:chi affidatigli c seppe sempre, netla vita, accattivarsi vive e durature simpatie. Era nato a Lercara Friddi (Palermo) il 19 ottobre 1877. Libero docente in oculistica, promosso a scelta colonnello, la sua carriera fu delle più esemplari. Aveva partecipato alla campagna libica e alla prima guerra mondiale; fu direttore dell'Ospedale Militare eli Palermo. distinguendosi per una grande opera di riorganizzazione, e successivamente Direttore di Sanità Militare nella steSS2 sede. Nel 1935 assunse la Direzione della Scuola di San ità Milimre che tenne con grande decoro: atla Scuola si era già affermato, nel 1908, quale insegnante aggiunto di medicina legale. Nel 1938 passò, col grado di maggiore generale, nella riserva. TI ricordo che Egli lascia nel Corpo Sanitario Milirarc è quello eli un ufficia le medico csempla•l <.: di uno sguisito gemiluomo. Ne rimpiangiamo la fine con animo 5Jnceramente addolorato. Un altro buon collega che ci bscia, ancora nella piena maturità della vita: il tenente colonnello medico dott. ANTONINO ACCARDI. Aveva solo 45 anni e la sua carriera era stata rapida c sicura perchè aveva tune le qualità per conseguire i più alti gradi. Promosso a scelta al grado di capitano nel 1934, aveva prestato servizio per vari anni nelle Colonie dell'Africa, c in A .O.I., nel 1936, fu ùecorato della Croce di Guerra al valor militare con una motivazione assai lusinghiera . Rimpatriato, era stato chiamato come insegnante aggiunto di medicina legale :tlla Scuola di Sanità Militare e nel 1940, in seguito :1 concorso, passò in clinica neuropsichiatrica quale assistente militare: incarico che dovè interrompere nell'anno successivo perchè comandato in Albania. Di qui rimpatriò, ammalato, nel 1942 e da quell'epoca si può dire che non sia stato più bene tanto che a domanda fu collocato nella riserva. Intelligente, studioso, dotato di volontà e senso pratico non comuni, Antonino Accardi fu soprattutto un caro e buon amico che lascia in quanti lo avvicinarono il più acuto rimpianto. Inviamo ai familiari , e particolarmente al babbo, generale medico Mario, che il Corpo Sanitario Mili~:.·ue ricorda sempre con tanta stima ed affetto, le condoglianze più vive.

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LIBRI, RIVISTE E GIORNALI GOZZANO M. e COLOMBATI S.: ELETTROENCEFALOGRAFIA CUNICA. Torino, Casa Editr. Ro)enberg e Scllicr, 1951. Quel ramo della tecnica neurologica che prende il nome di elettroencefalografia (E.E.G.) e che consiste neJia rcgimazione e nello studio dei fenomeni elettrici che si manifestano alla superficie del cervello, ha, praticamente, appena un ventennio di vita, eppure ha già dimostrato d'essen: un mezzo importantissimo tanto nelle indagini neuro fisiologiche quanto nell'àmbito della diagnostica delle malattie cerebrali. Tali fenomeni elettrici consistono in oscillazioni di potenziali che, nel soggetto sano ed in sttllo di riposo ps:cosensoriale, hanno un ritmo relativamente uniforme e costante, mentre \'engono variamente modificate durante l'attività psicosensoriale e in condiziom patologiche. Al fisio logo R. Caton (1875) SI debbono le prime osservazioni sull'esistenza di differenze di potenziale elettrico fra parti djverse del cervello di animali e ad un altro fisio lo go, il Nemminsky ( 19 13), la loro prima registrazione, mentre al psichiatra H. Berger spetta il merito di essere riuscito (1929) a derivarle dal cervello umano a cranio integro, a registrarle ed a rilevarne le caratteristiche fondamenw li . Succes~ivamente gli studi, in proposito, si sono O\'unque moltiplicati, specialmente per opera di ricercatori tedeschi ed inglesi, e possiamo ben dire che :10n esbta oggi un Centro di neurofisiologia, di neuropsichiatria o cli neurochirurgia di qualche importanza che non sia convenientemente atrrezzato per gli esami elettroencefalografici. In Italia, purtroppo, l'imeressc rwr I'E.E.G. l. stato piuuo~to scarso, fino a qutsti ultimi anni: tant'è vero che non esisteva ancora, presso ili noi, un libro che trattal.se di questo importante argomento. Cosa assai meritoria hanno fatto, quindi, i proff. Gozzano e Colombati a scrivere il presente volumetto, che sarà accolto con particolare interesse da quanti sanno come il Gouano (di cui :'altro A. è, da anm, aiuto e collaboratore) sia stato un pioniere degli studi elettroencefalografici in Italia: studi da lui intrapresi, sin dal 1934, presso il Kaiscr Wilhelm-lnstitut fi.ir Hirnforschung cli Berlin-Buch. L'E.E.G. - scrivono i due AA. - è «una te!\:nica apparentemente semplice, 10 realtà delicata, che si apprende solo con l'esperienza. Ma per chi intende iniziarne lo studio può esS<.:re utile un librv :nformativo sui princ.ipl teorici deli'E.E.G., sulle fondamentali norme di tecnica per la registr:l7ione dci tracciati, sui criteri di interpretazione di essi ... Lo scopo di q uesto volumetto è: appunto quello di offrire al !cuore italiano una guida pratica per chi intendl' iniziar~i allo studio dell'E.E..G. clinica: una guida nella quale la parte teorica sia esposta in modo accessibile anche al medico non fornito di una particolare preparazione elettrotecnica, c la parte pratica consenta al lettore di apprendere ciò che è più importante e indispensabile per la corretta registrazione di un elettroencefalogramma e la sua interpretazione l> . Di qui il sottotitolo Guida pratica all'esame elettroencefalografico dato dagli AA. al loro \Oiumetto che, in sole 137 pagine, raggiunge lo scope fornendo un quadro completo delle premesse dottrinarie e tecniche suli'E.E.G., della relativa metodologia e dell'interpretazione dei più diversi reperti elettroencefalografici. Gli AA. iniziano la lorc· trattazione illustrando rutto ciò .:he on·orre conoscere sulle oscillazioni di potenziali (o «onde») regimabili con l'elettroencefalografo, ~ul modo con cui si compie la registrazi(me e sulla Hruttura degli apparecchi elettroencefalografici. Pur non potendo entrare, ovviamente, in particolari, ricorderemo che l'elettroencefalografo è: costituito da più coppie di elettrodi, opportunamente sistemati sul capo, che raccolgono gl: impulsi cerebrali; questi vengono adeguatamente amplificati mediante vah·ole terntoioniche e rivelati con registralGri a <;erittura diretta o con registrazione foLografìc:t. Si ottiene cosi una serie di tracciati p<ualleli - uno per ogni coppia di elettrodi -

II_3 la cui analisi pe: mettc un buon giudizio sulle condiziom della corteccia cerebrale. Quest'analisi è tutt'altro che facile, ~ gli AA. si sc•ffermano, con molti esempi chiaramente illustrati, sul modo che deve essere seguito per evitare errori di interpretazione e sui diversi aspetti dell'elettroencefalogramma umano normale in differenti condizioni rispetto all'età del soggetto, allo stato di sonnt. o di veglia, all'azione dci farmaci, ccc. Un successivo capitolo riguarda la semeiologia cncefalografica, la quale si basa, es~en zialmente, sul fatto che, nei soggetti normali a riposo i tracciati sono costituiti dal regolare susseguirsi di onde della frequenza media di IO cicli al secondo e di potenziale compreso fra 20 e 50 micwvolt (sono le cosiddette «onde alfa )>), mentre le alterazioni anatomiche o funzionali del cervello sogliono modificare in vario modo la frequenza, l'ampiezza e la forma dei potenziali cerebrali . Gli ultimi capitoli illustrano le diverse <<sindromi elettroencefalografiche ». Qui gli AA. analizzano particolareggiaramente i reperti ottrnibili nell'epilessia e nei rumori cerebrali (infermità - l'una e le altre - ove I'E.E.G. si è mostrata di fondamentale importanza diagnostica), nelle vasopatie cerebrali, nei traumi cranio-encefalici, nella narcolessia, nelle encefaliti, nella frenastenia ed in svariate psicosi. Non sarebbe possibile riportare, neanche per sommi capi, in una reccnsion.:, la motc di reperti illustrati dagli AA. con invidiabile facilità di esposizione, resa particolarmente chiara da ben II7 figure e riproduzioni eli tracciati elettroencefalografici normali e pawlogici. Confidiamo, comunque, che la nostra !'UCCÌnta presentazione invogli i colleghi, cultori della neurologia, alla lettura del volumetto e wsciti una corrente di interesse per l'E.E.G., da cui anche la Sanità Militare potrà trarre non poco giovamento: basti pensare alla diagnosi di epilessia, abitualmente ardua con i consueti accertamenti clinici e che viene oltremodo facilitata dalle indagini elettroencefalografiche. (La Scuola di Sanità militare dispone già dì un elettroencefalografo. - n. d. r.).

c. RIZZO STROPENI L. e COLOMBO C.: PATOLOGIA CHIRURGICA. - Torino, Edizione Minerva Medica, 1949, due volumi di complessive 1574 pagine. L'opera è adatta particolarmente per studenti che devono apprendere le nozioni fondamentali per affrontare in seguito lo studio del malato, ma è dedicata anche al medico che nella pratica professionale può aver necessità di cognizioni generali di patologia: difatti gli autori hanno schematizzato i vari quadri morbosi e le parti non essenziali sono state scritte in caratteri minuti per accentuare, già in forma visiva, quelle più importami. Il trattato, a scopo didattico, è diviso in tre parti : nella prima parte si descrivono le malattie chirurgiche in generale, nella seconda la pawlogia chirurgica dei vari tessuti (parte sistematica), nella terza la patologia chirurgica dei vari organi in relazione alla loro topografia (parte speciale); in ognuna di esse sono prima ttattate le n.alattie con reazioni infiammatorie, poi i tumori ed infine le malattie non infiammatorie nè tumorali (disfunzioni, discrasie, lesioni regressive, displasie). Numerose, istruttive e nitidissime le figure - 1184 - che corredano i volumi, stampati in carta patinata In una accurata veste tipografica. $ANTILLO

OGILVIE H. c TH.OMSON W. A. R.: LA DIAGNOSI PRECOCE. - Milano, Ediwre Istituto Siemterap:co Milanese S. Bclfanti, 1949, vol. in·8° di pagg. 174-XJTI, rilegato in brochure. Sotto il titolo originale inglese di <c The Early Recognition of Diseasc )) (La diagnosi precoce di malattia) è apparso, or non è molto, nella collana delle pubblicazioni mediche

114

edite da << The Practitioner )) (Il medico pratico), tutta um serie di articoli che suscitarono \'Ìvissimo interesse tra i medici che vcde\·ano così la possibilità di meglio assecondare il nUO\'O orientamento del pubblico e delle alte ~fen: ufficiali verso l'applicazione dei canoni di medicina preventiva da tempo in discussione c che dovevano trovare la loro massima sanzione nell'assicurazione obbligato·ia contro le malattie. A quella serie di articoli sono stati aggiunti lestè nell'edizione italiana, rappresentata dall'ottima traduzione del dott. Ccppellini, altri due articoli originali, sì che g li argomenti trattati risultano i seguenti: mal:mie rardiov:tscolari, nervose, mentnh, renali, endocrine, ortopediche, degli apparati respiratorio e digerente, del sangue; malattie dell'infanzia, artropatie non specifiche negli ::~dulti, complicanze della gravidanza, neoplasie ma ligne: quasi tutte - cioè - le affezioni morbose; si dice quasi, perchè mancano in effetti alcune malnttie o sir:dromi di indiscussa importanza qualt le a'•itaminosi, le forme allergiche meno note, le dermatosi, le m:tlattie veneree e paravenerec, le luetiche e metaluetiche, ccc., per quanto di alcune di esse vi è qua c là qualche riflesso nei capitoli citati. Ciò premesso, non si può non apprezzare ::ti suo giUsto val<Jrc l'importanza eminentemente pratica dell'opera e l'originalità con cui è ccndotto l'esame dci singoli argomenti di specifica competenza dci vari AA., tutti eminenti personalità del mondo medico inglese. E pure se la piccola mole dd libro non ha consentito, naturalmente, di discutere con maggiore ampiezza c profondità alcuni degli innumere\oli problemi concernenti la diagnosi precoce di di\·erse rorme morbose, tuttavia l'averne additati molti in sì bre\·e lavoro e averne acutamente risolti parecchi ci può render sicuri che l"atcenta lettura ùcll'opaa recherà effettivo ausilio a tutti i cultori dell'arte medic:1 e in particolare a quelli che nell:1 pratica clinica quotidiana e~pli,·anc• la loro ardua fatica, volta a cogliere sovente, in uno stadio più che possibile iniziale, i primio;simi segni dd divenire del male. TRtFILt·rn BARlGOZZT C., BRACHET )., CASPERSSON T., DI:LLEPIANE G., KELLER P. C., RANZI S.: ACIDI NUCLEI C!, PIWTEINE E DIFFERENZIAMENTO NOR.\ 1ALE E PATOLOGiCO. - Torino, Rosenberg c Sellier Editori, '949· \·ol. di pagg. 127-V, con 9 diagrammi c figure c 6 tavole fuori testo, in brochure. Questo prezioso \Olumetto è stato pubblicato per ini1iativa del Seminario di Scienze Biologiche della Facoltà di Scienze deli'Uni,·er~ità di Milano. La Direzione del Seminario (Ente che si avvale della collaborazione scientifica di illustri maestri italiani e stranieri e del generoso concorso di privati, primo tra i quali l'Umone Industriali, al fine di tenere conferenze e lezioni di aggicrnamento su nrgomenri attuali di scienze biologici-e intese nel senso più largo), ha riunito, appunto in questo volumctto, sei conferenze, ci1 cui le prime cinque costituiscono una unità organica sui rapporti degli acidi nuclcici con la struttura ..... lulare c la sesta l'addentellato fra ncerca pura e applicazione clinica. Questo lavoro è particolarmente interessante perchè ùlmostra come sia stato possibile agli AA. documentare come, partendo da aspetti dell'ultrastruttura del protoplasma. si si.1 giunti a ;;onsiderazioni che potrann(• un giorno entrare a far parte della comune prassi medica. Questa documentazione viene quindi offerta ai fini dello studio del problema dei tumori maligni. E poichè alcune vedute in proposito appaiono promettenti e suscettibili Ji uheriori sviluppi, questa piccola opera, opera piccola di mole ma ~ostanziosa di contenuto, rappresenta effettivamente un serio cd <'fficace contributo scientifico alla teoria dell'accrescimento c del differenzaamento cellulare normale e patologico :ti livello della struttura microscopica più minuta c dciJ'ultrastruttura del prc.toplasma.

l l 5

I valorosi collaboratori all'opera in tsame hanno trattato rispelll\amente i vari argomenti nella propria lingua (francese, inglese o italiana), chiarendo idee e concetti in parte già noti o additando nuove ipotesi c risolvendo quesiti finora controversi, arricchendo comunque la normale conoscenza dell'elaborata e complessa materia d1 nuove e originali acquisizioni chimico biologiche. t\ conferma di quanto ora detto, basterà citare gli argomenti specifici trattati dai singoli AA. italiani e manieri, nell'ordine stesso segUito dalla inserzione delle rispetti\c .:on(eren?.c nel testo. Questo si apre con lo studio del prof. Jean Brachet circa «Il ruolo e la localizzazione degli acidi nucleici durante lo sviluppo normale c patologico>>; di Torbjorn Caspersoo circa << Il nucl<.:o nel le cellule normali c patologiche studiato col metodo citochimico quantitativo n; di Claudio Barigozzi su " La struttura del nucleo cellulare in riposo e in accrescimento ,. ; di P. C. Koller concernente " Il comportamwto delle cellule tumorali in condizioni normali c sperimemali "· Di particolare importanza c di spiccato interesse scientifico-pratico, lo studio del l'italiano Dellepiane (u Applicazione delle ricerche sul nucleo ad una più razionale tecnica diagno~uca dei tumori maligni u), dopo il quale studio, c con riferimento agli indirizzi teorici degli altri AA., è da auendersi nuo\'a luce su quelle applicazioni d'ordine climco eh<.: dovranno seguire, sempre 111 maggior copia, alia lunga pa7.iemc faùa del biologo. o~curo ma indispensabile pioni<.:rc nell'ardua ''ia della scienza medica moderna. TRII'! LETTI

H. f. PARISH: SIERI. VACCINI, ANATOSSINE, TUBERCOL!NE NELLA PROFILASSI E NELLil TERAPI.l DELLE MALATTIE DA BATTERI E DA 1'/RUS. Traduzione dt E. \'allania. - Milano. Ed. lstn. Sier. Milanese S. Belfanti. In un mudo ,-olume di circa 200 p:1gine, su chiara traduzione di E. Vallania, l'Istituto Sier01erapico ~ilanese S. Bclfanti ha provveduto alla pubbhca1.ione in Italia di

questo pregevole lavoro di l l. J. Parish, direttore del h sezione di ricerche cliniche della Fonda71onc \Vellcome di Londra. Il la, oro non ha le pretese di un \'Cro. se pure piccolo trau:uo, ma può definirsi, .:ome dite lo stesso autore, una monografia e aggiungiamo una ricca c aggiornata monogr:~fia, nella quale in modo compendioso, ma esauriente, sono esposte le principali e più moderne conoscePze sugli argomenti indicati nel titolo della pubblicazione, <..on p:tr ticolare riferimento ai metodi ed .1lle, disposizioni regolamentari t n merito seguite in Gran Bretagna. Tutta la materia tranata nella monografia è suddivìs.1 11! 16 t apitoli raggrupp.tti in Ire pani. ~ella prima parte sono ind~eati i principi general1 che regolano l'impiego dei pro doni biologici di medicina, e inoltre sono sinteticamente riport:uc le atlllali conoscenze sull'immun ttà e sulle malattie da ~iero. Nella seconda parte sono de~critre le caratteristiche e le proprietà dei vari sien profilattici c curativi, sieri antitossici, antibatterici, antivirus c antiolìdici, con l'indicazione per ognuno d1 essi del metodc• J: preparazione, di titolazione, di somministfa7.ione c di conservazione e dei risultati che possonn 1 aggiungere con il loro impiego. La terza parte riguarda la preparazione e l'impiego dei prodotti biologici nella immuninazione attiva: anato~sinc, 'accini antibatterici, 'acdni anti,·irus, tubercoline c vact:ino B.C.G., singolarmente ed esaurientemente dtscritu nelle loro caratteristiche. Due capitoli sono dedicati alla re:~zione d1 Schik ed alla reazione di Dick ed uno, a~sai interessame, ai cenni storici delle varie: tappe susseguitcsi nel tempo negli studi per l'immunizzazione attiva e passiva comro le principali malauie infetti\ e da batteri e da virus.

1 r

Il libro, accuratap1ente stampato c dùosato in vari punti da opponune note in(oriOative del traduttore, risulta in definitiva di molta auualità c. particolarmente uule ai medici pratici.

F. Co!'< nu-.;o Torino, Ed. Mincr\'a Medica, 194~), un

TENEFF S.: CHIRURGIA D'URGENZA. volume di ro24 pagine, L. s.sco.

Il libro, nel quale l'A. elargisce un pammonio di wgnizioni pre-zwsc acquiSile gior nalmcnte durnme un ventennio accanlO a maestri del ~:~ l ore di Uffreduzzi c di Doglioui e nei luoghi anni vissuti accanto ai feriti di guerra, e'pone in modo organico le con quiste più recenti nel campo della chirurgia dt urgenza, le interpretazioni e le modaittà di trattam~nto dci casi clinici acuti, t.: d3 ai medici e ~tudenti un preciso indinz.zo da seguire di fronte ai casi clinici tra i più scabrosi ed ingrati eh<. si affrontano giornalmcme e che pongono il medico e il ·hirurgo dt ironte a problemi ,pesso angt~S<IOSI. L'opera si compone di 38 capitolt, 25 co~tÌLUt>nti b parte generale e r3 quella spe l ialc, tutti ugualmente interessanti, dai primi che trattano del servizio chirurgko d 'urgenza presso i centri ospedalìeri, della scelta c preparazione di ambienti impro'' isa ti per chirurgia di urgenza, della aneste~•a in chirurgi:~ d• urgen7:1, dci bendaggi gcss.ui, Jel trattamento post-operatorio degli operati di urgenYa, a quelli del trattamento delle ferite, lesioni e sindromi dei \'ari org:~ni, sistemi ed Jpparati, ..1cllc infezioni chirurgiche, delle amputazioni e disarticolazioni di urgen~a. agli ulumi che descri\ ono le affezioni acute cranio-cerebrali, vertebro-midolbri, del torace, dell'addome, dell'app:trato urinrrio c dell'apparato genitale masch1le e femminile. Ciascun capitolo è chiaro, preciso e s,·iluppato con equilibrio; la materia trattata con nrdinc e competenza. L 'ottima veste tipografica c le numero~c ..: belle figure, am·he a colori, completano i pregi di questo volume che. è di incliscutihilc utilità praùa.

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SOMMARIO OUCCLANTE: Ln cQlpa rispetto al nesso di causalità c la còlp~ rispetto alb responsabilità

ddl.1

STFFANI: Traumatolog1a

pubblica amministnzionc anJ.tomo-clilllc~

Pag. 117

dci nervi degli uti

138

CASINI : ltttri chirurgi,i

t6l

GOZZO: Le fratture dello >terno

t78

CICCIOLI : Scrvizto di àilc>tC>ia presso iJ reparto chirurgico-ortopedico dell'Ospedale: militare principale di ·Rom:~

187

REI1'ANO: Atti''Jtà de! Collegio mt>tlico-lcgalc nel 1950

191

RASSEGNA llEU- 1 STA.'dPA MEDICA

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ATTUAUTA'

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

LA COLPA RISPETTO AL NESSO DI CAUSALITÀ E LA COLPA RISPETTO ALLA RESPONSABILITÀ DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE (Cominuazione e fine)

Tcn. gcn. mcd. prof.

.\ltRFDO

Btct:r\XIT

CoLPA 1:. RESPONSABILITÀ DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE.

Questione molto più grave e delicata riflettono i casi in cui la ferita, lesione o infermità siano state prodotte o aggravate per colpa della pubblica Amministrazione come p. es. 1 casi addebitabili ad atto di un superiore g~rar chico ovvero, per attenerci strettamente a quelli più comuni di indole medicolegale, sia che riflettano l'azione di un sani tario militare per mancata o ritardata assistenza curativa sia la scarsa sorveglianza da parte del personale addetto all a sua assistenza, ecc. Com'è ovvio, questi e tanti altri casi analoghi rientrano in pieno nella vexata quaestio della responsabilità dello Stato e degli Enti pubblici pei danni causati ai si ngoli dall'attività illegittima dci propri organi. Accenniamo brevemente alla evoluzione della dottrina che regola i rapporti fra Enti pubblici c i terzi lesi dalla loro attività attraverso i propri organi. T raJasciamo l'antico modo di risolvere la questione in cui tutto si riduceva a considerar~ la respom:tbilità diretta del pubblico funzionario per danni prodotti ai terzi, salvo a vedere se indirettamente potesse essere coinvolta nella responsabilità l'Amministrazione pubblica. Fase oltrepassata e sostituita dal contrasto delle due altre teorie, l'una fondata su concetti privatistici che parla eli tma responsabilità degli Enti pubblici pei [atti illeciti dci loro funzJOnari, l'aJtra basata sul principio della identità soggettiva dello Stato e dei suoi funzionari cbe ritiene l'attività d1 questi come attività dello Stato stesso che per mez7o di essi agisce. E pertanto ogni azione dei funzionari, quando natur.alrnentc è esplicata pei fini dell'Eme, anche se irregolare e impropria è da considerarsi sempre attività dell'Ente stesso che deve rispondere in modo immediato c diretto.

n8 La dottrina della responsabilità indiretta troverebbe fondamento soltanto nella colpa dell'Ente di non aver scelto bene il proprio organo funzionante e di non averlo bene vigilato nell'esplicazione del compito affidatogli (culpa in eligendo o in vigilando) c ritiene applicabile nei loro confronti l'art. II53 Cod. Civ. 1865 (corrispondente all'art. 2049 del Cod. Civ. 1942) in base ai quali i padroni e i committenti sono chiamati responsabili per gli atti illeciti dei loro commessi e dipendenti. Ma, a parte tutto, francamente il considerare la pubblica Amministrazione quale padrona o committente verso i propri funziOnari qualificati alla maniera di commessi e di domestici è un volere adattare un alto principio giuridico ad un rapporto di comune interesse privato di sapore padronale. Tuttavia, come è noto, questa teoria ha trovato accoglimento nell'art. 28 della Costituzione: « I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli Enti pubblici sono direttamente responsabili secondo le leggi penali, civili e amministrJ tivc degli atti compiuti in violazione di diritti. In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli Enti pubblici )) . Questa fondamentale modificazione non è stata, per altro, ancora avvertita in tutta la sua import:mza. L'opinione comune è rimasta legata alla teorica precedente formulata sulle tracce degli insegnamenti della Corte di Cassazione per la quale l'illeceità del tatto della pubblica Amministrazione verso terzi si atteggia come responsabilità diretta dello Stato o degli Enti pubblici verso i terzi. Tale principio è attualmente condiviso dalle interpretazioni giurisprudenziali che espressamente escludono, riguardo alla responsabilità dello Stato L'applicazione di concetti privatistici delb responsabilità fondata sul rapporto istitutorio, di rappresentanza o di mandato. Va senza dire che fondamento del fatto illecito generatore di responsabilità è la colpa, elemento indispensabile, sì, ma che nel diritto amministrativo non ha bisogno di essere provato in modo diretto, dovendosi esso, come nota Zanobini, cc presumere dalla violazione di qualunque norma che gli organi lmministrativi siano tenuti a osservare: non solo di qualunque norma glllridica di legge o di regolamento, ma anche di ogni norma interna, di ognt norma tecnica e di buona amministrazione. All'elemento soggettivo della colpa resta così sostituito quello oggettivo dell'illegittimità dell'atto l> . In altri termini la pubblica Amministrazione non è affatto dispensata, per una pretesa facoltà discrezionale, dall'usare nell'esplicazione della propria attività le cautele necessarie dirette allo scopo di evitare un danno. Se tali cautele non vengono adottate o sono insufficienti, deve rispondere del danno colposo provocato in giudizio ordinario. Ricapitolando, la pubblica Amministrazione è tenuta a risarcire i terzi del danno da questi sofferto per un fatto dovuto a colpa comunque ad essa riferibilc c cioè sia per azione propria che per azione dei propri organi funzionanti.

119 I terzi danneggiati possono essere estranei all'Amministrazione ovvero da essa dipendenti. Nel primo caso, com'è ovvio, l'azione si svolge attraverso le ordinarie vie giudiziarie, nel ~ccondo caso con le norme che regolano la pensionistica di privilegio, se vi è rapporto di servizio. In altre parole, quando l'evento dannoso a carico di un terzo si verifica per colpa della pubblica Ammimstrazione e per essa dei suoi organi, la responsabilità è, di norma, diretta dell'Ente e viene trattata, nel caso di estranei all'Amrnin_istrazione, in base all'art. 2049 del Cod. Civ.; in caso di dipendenti statali, se per eventi indipendenti dal servizio, in base all'art. 2049 del Cod. Civ., se per eventi verificatis1 in rapporto al servizio col trattamento di pensione. Noi ci occupiamo esclusivamente d1 questo ultimo gruppo di danneggiati, in quanto la nostra trattazione riflette esclusivamente la maleria pensionistica di privilegio. A stretto rigore, come abbiamo sopra esposto, quando l'evento dannoso non ha una evidente connessione con il servizio, pure essendosi verificato in servizio non dovrebbe dar luogo a trattamento pensionistico, in quanto manca l'elemento fondamentale del rapporto con un fatto di servizio. In questi casi la tendenza dell'Amministrazione sarebbe quella di scaricarsi di ogni responsabilità riferendo l'insorgenza delle infermità a contingenze comuni alla generalità degli uomini e alle evenienze ordinarie della vita. Questo atteggiamento di difesa si è spinto al punto da tradursi nel noto decreto legge 6 febbraio n . 313, testè abrogato. « Art. t 0 - L'inabilità di ogni grado e durata o la morte, da qualunque causa prodotte, in servizio o in occasione di servizio, ai dipendenti civili e militari di qualsiasi Amministrazione dello Stato, anche ad ordinamento autonomo, danno luogo, nei confronti dello Stato, unicamente al trattamento previsto a favore dei medesimi o degli altri aventi diritto. dalle norme che regolano il rapporto di servizio o la quiescenza. «Art. 2° - Il presente decreto si applica ai dipendenti dello Stato soggetti alle norme del decreto 17 agosto 1935, n. 1765, sull'assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro e delle mal(]'ttie professionali. Ai quali, per altro, è fatto salvo il trattamento spettante ad essi o agli altri aventi diritto in base alle norme medesime in caso di morte o di inabilità di ogni grado e durata ». Con tale provvedimento al dipendente civile o militare che per causa di servizio avesse riportato una inabilità veniva sbarrata la via ad ogni azione di risarcimento di danni per responsabilità a titolo di colpa della pubblica Amministrazione anche quando il trattamento pensionistico avesse sortito esito negativo. La giurisprudenza, affiancata all'Avvocatura dello Stato, sì era attenuta alla rigorosa applicazione di tale decreto confermando in ogni caso l'ìmpro-

120 ponibilità dell'azione verso l'Amministrazione dello Stato per risarcimento di danni da parte dell'imp1egato (Corte dei Conti - Rivista). A sanare questo stato di cose di manifesta iniquità è intervenuta la legge 6 marzo 1950, n. 104 (Gazz. Uff., 30 marzo 1950, n. 75) che stabilisce: « Art. r. - Le disposizioni del R. D . L. 6 i.ebbraio 1936, n. 313, convertito nella legge 28 maggio 1936, n. n26, e quella del D. L. L. 21 ottobre 1915, n. 1558, sono abrogate». Riteniamo utile far cenno della relaz1one dei Senatori Gavina e Bibolotti, ai quali spetta il mento dell'attuale disegno di legge (Att. Pari. Senato, 1948-49, doc. 562). La detta relazione prende le mosse dall'art. 28 della Costituzione sostenendo che non è più ammissibile una discriminazione di responsabilità da part~ dello Stato per il fatto che il danneggiato si trovi o meno in un particolare rapporto di servizio. E dopo aver criticato la giurisprudenza c addotto qualche esempio da cui risulterebbe che l'integrità fisica di un dipendente dello Stato era valutata con sistema dei decreti abrogati, molto meno della vita di un qualsiasi cittadino, conclude: « Per questi motivi appare necessario e urgente abrogare il D. L. 6 febbraio 1936, n. 313, nè vi è alcun bisogno di sostituirlo con altre disposizioni, in quanto le vigenti norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti dello Stato, messe in relazione col citato art. 28 della Costituzione, sono sufficienti a stabilire che il diritto dei dipendenti dello Stato al risarcimento integrale del danno so(ferto per un {atto dovuto a colpa comunque riferibile all'Amministrazione sia completamente garantito». Se noi plaudiamo all'iniziativa presa dai due parlamentari per l'abrogazione della legge 28 maggio 1936 non possiamo condividere il giudizio espresso nella relazione alla legge stessa sul nessun « bisogno di sosrituirla con altre disposizioni 11 : giudizio affrettato e superficiale in quanto non tiene nè conto dello stato giuridico che precisa i rapporti tra pubblica Amministrazione c dipendenti statali nè della legislazione sulla pensionistica Ji privilegio. E', altresì, da rilevare che nella pensionistica di guerra questo principio del riferimento c~clusivo al trattamento pensionistico dei dipendenti civili c militari per danni fisici riportati in servizio è rimasto immutato (R. D. 1491 del 27 luglio 1923, art. 7) (1). « Basta che una invalidità sia stata o venga classificata come dipendente da servizio di guerra o attinente alla guerra e sia stata o venga liquidata in (1) Art. 7· Con le norme emanate in matena di pensioni di guerra s'intende regolato qualsiasi diritto verso lo stato del militare che, per caus:l del servizio di guerra o attinente alla guerr:l, abbia riportate ferite o contratto infermità c, in caso di morte, <jU:tlsiasi diritto degli credi e di terzi. (Vedi nota ~pecialc).

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base alle norme emanate in materia di pensione di guerra perchè la ricordata disposizione dell'art. 7 spieghi la sua piena efficacia e la liquidazione esaurisca qualsiasi diritto dell'impiegato militare o dei suoi ave mi causa, quale che s1a stata la causa Jell'evcnto dannoso ». In tal senso si è pronunziata la Suprema Corte di Cassazione precisando l'inammissibilità di yualsiasi indagine sul ricorS(.. nel fatto da cui abbia avuto causa l'invalidità e la morte dell'impiegato civile o militare della colpa così diretta come indiretta dell'Amministrazione ::1lla cui dipendenza l'impiegato prestav2 servizio. Quand'anche gli ordini - ribadisce la Corte - impartiti ai militari non fossero coperti dalla potestà discrezionale; ... quando anche dovesse riconoscersi nel caso in esame che l'ordine di servizio costituì atto illegittimo cd arbitrario, nessun giovamento potrebbe derivarne al ricorrente i cui diritti furono completamente esauriti e regolati col traltdmento a lui fatto a norma delle disposizioni sulle pensioni di guerra (1 ). Linea di demarcazione netta, chiusura ermetica nella pensionistica di privilegio ordinaria, abbattuti di colpo i cancelli, si proclama « il diritto del dipendente statale al risarcimento integrale del danno l) ' adducendo a conforto della abrogazione della legge 1915 la considerazione che, u l'integrità fisica dd dipendente dello Stato veniva valutata molto meno della \ita di un qualsiasi cittadino >> . Bisogna tener conto però che a differenza di un 11 qualsiasi cittadino » esiste tra Io Stato e i suoi funzionari un rapporto d'impiego regolato da speciale sistemazione legislativa. Il carattere di questo speciale rapporto è ben chiarito nella giurisprudenza della Suprema Corte di Cassuione. Equiparazione, quindi, tra un cittadino qualsiasi e uno vincolato da speciali clausole iniziali di garanzia e di tutela non è ammissibile. Con tale sistema sono dtsciplinati integralmente i rapporti economici intercedenti fra lo Stato e i suoi dipendenti che hanno la loro origi ne nell 'opera che costoro abbiano prestato all.:~. pubblica Amministrazione nella rispettiva qualità e per ragioni del servizio cui wno addetti. Nè con la pensione assegnata per inabilità al servizio si viene a menomare il diritto del funziOnario o agente quando si consideri che normalmente ia pensione concessa in relazione aJ limiti di tempo relativi alla durata del servizio con l'età del dipendente e quella privilegiata si accorda astraendo da tali estremi qualora per causa di servizio derivi l'inabilità a continuarlo, la qual cosa mette in evidenza la sua finalità di compensare il danno in relazione alle conseguenze del fatto dannoso derivi questo da causa diretta o indi1etta di servizio (2). (1) Cassazione S. U. (>-2·28 Bauagliese - Ministero Guerr::l. U. 2!· 1·19 24 in « Ciurispruti!'OZ::l Italiana >), 1924, r l - UI-

(2) Cassa7ione S.

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Che il funzionario il qual~ ..tbbia riportato dal servizio una minorazione della capacità lavorativa - risarcita con la pemione - debba essere soddisfatto anche per i danni accessori ad essa inerenti (spese di cura medica e chirurgica, apparecchi ecc.) ci sembra giusto ed equo. La Suprema Corte di Cassazione aveva già da molto tempo ciò sancito in modo inequivocabile. In conclusione se noi plaudiamo all'abrogazione del R. D. 3T3 dal 2 gtugno 1'9.)6, vera legge catenaccio, non possiamo con.sentire nell'abrogazione della legge r9rs, interpretazione autentica dt quella del 1895 T. U., innestato nel sistema pensionistico vigente in Italia e nello stato giuridico dei dipendenti statali, tanto più che la Suprema Corte di Cassazione aveva indicata la giusta via da tenere (1) e mostrava la chiara tendenza a più estesi riconoscimenti tanto che nella motivazione di una sentenza su questo argomento si leggono le seguenti interessanti parole: (( Che non è rilevante il dire (in contrario) che si cJcercbbe un trattamento di favore singolare agli impiegati ferroviari. << Già in linea teorica non è chi non veda come anche per g li altri impiegati una restrizione nella normale tutela giuridica non è affatto ragionevole 1> (2). Ciò premesso - continua la detta puhblicaz10ne - d caso più saliente che a noi interessa, è quello di morte o lesioni di militari o di ufficiali delle Forze Armate in seguito ad accidenti di servizio, in ispccic per scoppio di m um z 10 n 1. E' qui notevole rilevare che la giurisprudenza si era incamminata senza difficoltà verso l'affermazione della responsabilità dell'autorità militare quando l'accidente fosse derivato da imperizia o negligenza nell'autorità stessa, applicando senz'altro l'art. u51 C. C. L'autorità giudiziaria fu di proposito richiamata a prendere in esame il motivo che la nostra legislazione riconosce a beneficio delle vittime e delle loro famiglie il diritto ad una pensione privilegiata eh~ sembrava escludere ognt altra forma di risarcimento; ciò nonostante essa volle aff<"rmare che l'esistenza della pensione privilegiata non toglieva il diritto a sperimentare una separata azione di dann1. Analoghe decisioni si ebbero per morte od infermità incontrate in servizio da parte degli impiegati civili (1. c.). La legge Gravina-Bibolotti, che abroga l'iniqua legge 28 maggio r9.36, n. 1126, sull'applicazione ai dipendenti civili e militari delle Amministrazioni dello Stato delle disposizioni concernenti il loro trattamento in conseguenza di in(ermità, lesioni o morte per eventi di servizio rispondeva ad un'assoluta necessità giuridica e morale ( 1) Cassazione S. U. 1938 gePn:tw (in ''Foro Italiano "• 193· 1, 555). (2) CINO \'ITTA: Sulla rerponrabilitù dell'Amministrazione rubblica per i fatti 1/Ltciti. («Giurisprudenza Italiana 11 , 1929, lV. 1, paragr. 7, pag. .1.9).

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e doveva fermarsi lì, nella sua concretezza formulata dai due parlamentari. Ma intervenne il relatore della Camen alla legge che allegramente, come avviene in certi periodi di demolizione, propose l'abrogazione della legge 1895 c di quella succe~siva 1935 che ne costituisce l'interpretazione autentica. Sicchè anche queste vennero abrogate all'unanimita. In realtà quest'ultima abrogazione cade nel vano, c nessuno ne terrà conto per le ragioni che abbiamo già esposte restando in 'igore la legge Gravina e la sua precisa dizione. Bisogna infine ricordare che è merito precipuo della Corte dci Conti di a\cre da molto tempo prima adottato criteri equitativi tali da attribuire la responsabilità dell'Amministrazione verso i dipendenti danneggiati senza costringerli a rivolgersi ai Tribunali ordinari per la riparazione del danno prodotto dall'atto col poso. Ricorre spesso il caso che la produzione di un evento dannoso, anzichè risiedere in una caus::~ strett::~mente dipendente dal servizio militare od in una colpa grave del militare, rimonti esclusivamente a colpa grave di superiori aell'infortunato. In aìtri termini determinate lesioni od infermità possono essere state prodotte od aggravate esclusivamente per atto o fatto di un superiore gerarchico dell'infortunato oppure di un sanitario militare. Si profila tl problema medico-legale se l'origine o l'aggravamento dell'infermità possa o debba configurarsi nell'ordinaria causa d1 savizio o piuttosto come colpa dell'Amministrazione. Nel primo caso spetta all'infortunato ipso iure, ed a1 suot aventi causa il trattamento privilegiato, nell'altro caso l'infortunato può solo ripetere direttamente dal superiore o dal sanitario militare, nonchè dall'Amministrazione militare la rifusione del danno subìto attraverM) la magistratura ordinaria e non già la Corte dei Conti che ha competenza giurisdizionale in materia di pensioni. Esulando l'evento stesso dal servizio perchè non ripete da esso la sua origine diretta, noo possono trovare applicazioni le norme vigenti per il trattamento di privilegio ma le norme del diritto civile per responsabilità civile per fatti di terzi dell'Amministrazione militare. Sarebbe necessario che anche per tali eventi le norme per la concessione del trattamento privilegiato venissero, con appo~ita legge, estese ai militari, come già analogamente fu fatto per gli infortuni verificatisi in danno dei militari per colpa dell'Amministrazione ferroviaria. Troppo lungo sarebbe ricordare le relative decisioni deli'Ecc.ma Corte dei Conti. Ci limitiamo a rifcrirnc qualcuna che meglio vale a chiarire l'indirizzo giurisprudenziale della Corte stessa seppure è a lamentare che spesso i giudicati si risolvono in un ~arico dell'erario ~otto forma di pensione privilegiata.

124 ìn verità la Corte si è spinta tal volta un po' troppo come con la decisione Sez. I, 25 novembre 1927 (Panebianco) (1). Le decisioni in cui maggiormente si sviluppa l'azione di benevola tutela della Corte dei Conti verso il dipendente statale che ha riportato una invalidità o incontrata la morte per atto colposo di un funzionario della pubblica Amministrazione si rilevano nel campo tecnico sanitario. Informate allo stesso criterio sono le decisioni riflettenti il militare che, all'atto dell'insorgenza o del primo manifestarsi dell'infermità, si trovi in località nella quale non era stata apprestata l'assistenza sanitaria (2). Parimenti la Corte, quando si tratti di un militare in servizio per un erroneo giudizio di idoneità, non si attarda nel ricercare la colpa del funzionario, ritenendo quale causa preponderante ed efficiente dell'infermità invalidante o della morte il fatto dell'essere stato l'individuo costretto, in evidenti minorate condizioni fisiche, a prestare il normale servizio (3). Questo criterio ha avuto larga applicazione specialmente nel campo della tubercolosi e malattie nervose c mentali ed ba trovato specifica precisazione nel D. L. L. 28 agosto 1924, n. 1383, art. r· (4). Per quanto riflette la scarsa o mancata sorveglianza di militari infermi ricoverati in luoghi di cura, da parte del personale di assistenza, la Corte ha in massima de<:iso ammettendo la dipendenza da causa di servizio (5). Numerosi sono i casi di militari che affetti di malattie infettive acute ovvero da infermità mentali colti dal delirio si sono procurati lesioni gravi inabilitanti o mortali. Ricordo il caso del soldato C. F. da Rimini, classe 1906, nel reparto infettivi dell'Ospedale militare del Celio di Roma (ottobre 1926) per ileo-tifo. L'infermo già in istato delirante da due giorni, nella notte del 17, per quanto piantonato, cercava di strapparsi gli occhi. Accorso immediatamente io stesso che dirigevo allora quell'ospedale, constatai sulle palpebre superiori e inferiori segni di unghiate, lussazione del bulbo destro stretto fra la rima palpebrale. La lussazione del bulbo venne subito ridotta, ma dopo alcuni giorni la cornea fu invasa da ulcera perforante e l'occhio si ridusse a un moncone atrofico. Guarito dall'infezione tifoidea il miiitare venne dimesso e riformato per cecità dell'occhio destro. La questione medico-legale venne così posta: negata la dipendenza da (r) «Non costituisce colpa per un militare l'.1ver ceduto la guida dt un autoveicolo al suo superiore, specie :tuando non abbi:l ricevuto consegna scritta e quando non abbia modo di opporsi alla richiesta del superiore. Onde se per i m perizia di questi si verificò un incidente, a causa del quale il militare diventi inabile, non si può negare al mjlitarc stesso il diritto alla pensione privilegi:lta >> . (2) S. U. IO giugno 1932, Cutn, Corte dei Conti 1932; 341, 428. (3) Sez. Il 7 ottQbre: 1933, Cicorio, Corte dei Conti, 1934, 91, 57· (4) B ucc lANTE A.: Legzslazione sui minorati militan. (5) Sez. Il, 20 gennaio 1934, Menicu~d, Corte de-i Conti, 1934, 343, 2~1.

12')

causa di servizio dell'ileo-tifo per non essere stato l'individuo cc espo~to a maggiore probabilità e rischio di esserne colpito ' , la discussione si spostò sulla dipendenza dalla mutilazione oculare, ma neanche essa venne ammessa, in quanto cc non ricollegabile Jl servizio nè per via dell'infezione tifosa nè per altri nessi causali H . Si discusse se poteva esservi responsabibtà d eli 'infermiere addetto al reparto o del piantone ai quali incombeva la sorveglianza dell'infermo e per essi dell'Amministrazione Militare, ma si ritenn..: msussistcnte la loro colpa in quanto questi cc non avrebbr avuto l'incarico specifico di sorvegliare ininterrottamente l'ammalato » data anche l'improvvisa e rapida manovra autolesiva. Venne pertanto esclusa la colpa del personale c in conseguenza la responsabilità de Il' Amministrazione. Ragionamento superficiale c capzioso che pretenderebbe di sanare la grave colpa dell'inadeguata e impropria assistenza di un malato grave in istato delirante con lo spccioso motivo che l'infermiere non aveva ricevuta apposita consegna di invigilare sulle manifestazioni di un malato grave in istato delirante. L'imprevedibHe c improvviso atto autolesivo può essere addotto per escìudere la responsabilità del soldato (improvvisamente comandato a far quello che non sa) ma non la responsabilità dell'Amministrazione la quale, comt abbiamo sopra Illustrato, cessa soltanto dove ha termine la sua funzione direttiva di garantire cioè i suoi dipendenti (c nel caso speciale i malati) da ogni po!>sibilità di rischio. A nostro avviso il caso rientra nel beneficio della legge sul trattamento di privilegio per le ragioni sopra esposte rispondenti alla costante giurisprurisprudenza della Corte dci Conti. fra i tanti casi del genere riporto anche il seguente: attraverso la complessità della situazione medico-legale possiamo conoscere i limiti fissati dalla Corte dei Conti alla responsabilità de Il 'Amministrazione in tema di assistenza sanitaria. L'ex militare Aggiorni Pietro, ali. uff. ricoverato in ospedale per polmonite, nel febbraio 1923, eludendo la vigilanza del personale di assistenza, si precipitava da una finestra riportando ferita cranica con commozione cerebrale e frattura del bacino. Succes~ivamentc egli venne internato nell'Ospedale psichiatrico provinciale cii Milano per alterazione mentale. Esclusa la dipendenza da causa di servtzio della polmonite restava da esaminare se l'atto compiuto dal militare potesse ritenersi espressione di uno stato delirante determinato dalle sue gravi condizioni ovvero dall'affezione mentale poi rilevatasi . Questa seconda ipotesi venne eliminata pcrchè, a giudizio dell'ospedale psichiatrico suddetto, i periodi di eccitamento e eli impulsività che motivarono il ricovero manicomiale, si erano iniziati dopo il grave trauma cranico ed erano, pertanto, da mettersi in rapporto causal e con le lesioni encefaliche

126 prodotte dal tr:wma stesso come era anche provato dal decorso clinico delI'Jffczione mentale. Senza dire che trattavasi di un individuo che, avendo già frequentato il terzo Istituto Tecnico superiore, era stato impiegato alle ferrovie e poi ammesso al Corso allievi ufficiali senza aver mai offerto indizi di anormalità mentali. L'Ente esclude la sua culpa adducendo a sua giustitìcazionc l'essersi attenuto alla disposizione del regolamento sul servizio sanitario in base alla quale. ammalati di tal genere sono piantonati da nn militare fornito dal Corpo di provenienza. Ma la Corte dei Conti non si è attenuta a questa speciosa giustificazione ed ha sempre ammesso la dipendenza da causa di servizio con conseguente trattamento pensionistico. RITARDATi\ O INADEGUATA CURA.

Frequentemente si verifica il caso del ritardato ricovero del militare in un ospedale ove avrebbe potuto essere ~ottoposto ad un efficace intervento chirurgico evitando l'invalidità o la morte. ln tali casi la Corte dei Conti ha costantemente deciso nel senso di riconoscere nel servizio almeno quella concausa preponderante e necessaria dell'aggravarsi dell'infermità sufficiente per la concessione della pensione privilegiatJ. Molto più indaginosa c delicata si presenta la situazione rispetto alla ritardata o inadeguata assistenza curativa. Tranne i casi di forza maggiore, riflettenti, cioè, l'impossibilità Ji provvedere all'assistenza dell'infermo nel tempo o nel modo che il male indicherebbe, la questione si riduce molto spesso a giudicare se il danno invalidantc o mortale sia addebitabile al sanitario, specialmente nel campo chirurgico operativo. Delicata questione perchè riflette la discrezionalità del medico nell'esercizio professionale, l'ampia libertà che deve essergli riconosciuta per l'iniziativa ardita o per una prudente attesa <mde e\'Ìtare che egli, più che mirare alle esigenze del malato, riduca la sua azion~ a non veder compromessa la sua responsabilità personale. In nessun campo del l'assistenza curativa vigono, come si sa, criteri stabiliti o norme .tssolute su cui poter basare un giudizio medico-legale. Valga, p.::r es., il capitolo delle appendiciti acute che tanto frequentemente danno luogo a controversie dottrinali e pratiche tra i sostenitori del precoce intervento e quelli della vigilante attesa o anche della completa astensione operativa. A parte, però, i casi del genere nei quali l'operato del medico è valutato dJgli organi sanitari e amministrativi con giusta cd equa comprensione si verificano tanti altri casi in cui ~ molto difficile trovare ragioni che valgano a rendere conto del ritardato ricovero ospcdaliero del malato o del perchè non gli siano state apprestate quelle prov\·idenze assistenziali che in un luogo

di cura modernamente e scientificamente ordinato avrebbe certamente ncevuto, evitando conseguenze invalidanti o mortali. Molto spesso il Collegio medico-legale ha dovuto rilevare che la omissione, l'errore, la ritardata o trascurata prov\'idcnza assistenziale sono da attribuirsi ad un certo andazzo sanitario, ali 'incompetenza del personale infermiere improvvisato e fluttuante, alla mancanz.t di un congegno sanitario ben regolato c controllato presso i Corpi e in molti luoghi di cura si dà prevalente importanza alle prescrizioni formal i di regolamento anzichè alle esigenze tecniche professionah. Si trana in conclusione di un tipico prodotto di ambiente e cioè del disservizio abituale che vi domina ed è perciò naturale e legittimo che l'Amministrazione risponda in pieno delle conseguenze dannose di un trattamento curativo cui e fatto obbligo agli mdividui di sottoporsi. Una lunga esperienza professionale ci ha sempre più resi edotti che le amministrazioni militari (come in genere quelle che presiedono alle collettività civili) anzichè ovviare agli inconvenienti che si ripetono con costanza stereotipata, disciplinando meglio il proprio ordinamento sanitario, tentano di attribuire l'insorgenza dell'infermità a contingenze comuni alla generalità degli uomini o a condizioni organiche individuali. La Corte dei Conti anche a tale riguardo ha delineato il campo di responsabilità dell'Amministrazione con decisioni che, se stricto iure sarebbero commentcvoli rispetto alla pensionistica di privilegio, sono da riconoscersi informate ad alta equità c umana comprensione. Secondo la costante giurisprudenza della Corte assurge a causa prcponderante ed efficient~ dell'infermità invalidante, come abbiamo sopra esaurientemente esposto, l'avere il militare in minorate condizioni fisiche. continuato a prestare il normale servizio. Numerosi casi del genere sono stati deferiti al giudizio del Collegio medico-legale, ma è chiaramente emerso che molto spesso si tratta di individui ai qualt non era stata riconosciuta una malattia in atto c ai quali venne pot negata la dipendenza da causa di servizio della successiva infermità invalidante. Ricordo fra i tanti i set,TUenti casi : 1° - Cenierc R. Almo, cl::t\se H)l?, arruolato nel regginKnto genio ferrovieri, alle armi il 23 maggio 193iì =tuale ciclista. TI 26 noYembre H)38 ri cO\·eraro all'ospedale mi· litare di Torino c operato rli fi~tola anale. Dimesso dopo circa l[Uattm mesi ùi ùegcnza con trema giorni di <.onvale~cenza (sic). Rientrato al Corpo l'R maggio 19)9 riprendeva le sue mansioni di ciclista. Accu\ando malessere, astenia veniva n coverato alrinfermeria del C'..orpo e poi curato ambui:ltC>riamente con ricostituenti. Il r8 giugno 1940 rifor· maw per tubercolosi polmonarç cavitari::t.

La C.M.O. di Torino giudicava l'infermità come non dipendente da causa di servizio e tale parere veni,·a confermato dall'Ispettorato di Sanità Militare. Dopo quanto abbiamo precedentemente esposto riteniamo superfluo riportare il parere favorC\'ole dt dipendenza espresso dal Collegio medicolegale e poi adottato dal Comitato per le pcnsiont privilegiate ordinarie.

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2" - Soldato Levati G. clas~e 1910, ri.:hiamato il 25 agosto 1939 .t\1'8° regg. fanteria. Una settimana dopo cominciò a lamentani di dolori al ventre, il 4 settembre rico\erato all'infermeria del Corpo, il 5 all'ospedale; il 7 venne a morte per ulcera gastrica perforata e peritonite diffusa. Le Autorit~ amministrative e ~anitarie di l e Il grado esclusero la dipendenza dal servizio per la sua breve durar:. e per le incombem.e non gra,•i es~cndo conducente di muli a saime.

li Collegio medico-legale considerava che, senza dubbio, il militare era portatore di ulcera gastrica in stad[o già avanzato prima del richiamo alle armi; che l'alimentazione incongrua c il servizio di salmerista tutt'altro che di lieve entità avevano senza d~bbio concorso ad attivare il processo flogistico e necrobiotico dell'ulcera. Mancò l'immediato provvedimento di riforma all'atto del richiamo alle armi, ma soprattutto - osservò il Collegio sulla scorta della cartella clinica ospedalicta- che durante il decorso dell'infermità, dal suo primo manifestarsi, fino all'exitus, venne a mancare all'individuo quell'intervento chirurgico, che avrebbe potuto evitare le gravi e fatali complicanze che lo trassero a morte. Il parere favorevole alla causa di servizio motivò la decisione della Corte del pieno accoglimento òel ricorso. M<\NCATA TEMPESTIVA CURA.

3° - Carab. Raimondi G., classe 1902. Alle armi dal 3 novembre 1921 al 2 novembre 1924 quale carabiniere; il 6 dicembre 1940 richiamato: il 12 maggio 1941 ricoverato all'ospedale militare di Napoli fu trovato morto nella tromba della scala per caduta mentre recavasi al lavandino riportando frattura della base del cranio. La caduta fu attribuita a causa accidentale. Dalla cartella clinica risulta che nel gennaio 1923 nell'ospedale di Gorizia era stato riconosciuto affetto da sinloma iniziale. All'atto del richiamo - dicembre 1940 - ricoverato in osscn·azione all'ospedale militare di Napoli veniva fatta diagnosi di «lieve dislalia emotiva in soggetto neuro-labile '\ e giudicato idoneo ud incondrzionato servtzto. Cinque mesi dopo nuo\'<' ricovero in osservazione per « psicoastenia in luctico con lieve paralisi facnale ''· Il 6iorno dopo si verificò l'episodio letale ritenmo dalle < ~om missioni di I c Il gr:~do non dipendente da causa di sen·izio.

Il Collegio medico-legale osservava che nell'Ospedale militare di Napoli l'individuo aveva presentato cc torpore pupillare allo stimolo luminoso >>, «asimmetria dei riflessi patellari, rombergismo, mistagmo, iperalgesia, disartria e marcata emotività n. Wasserman nel sangue negativa. La diagnosi perciò di lieve dislalìa emotiva e il conseguente giudiz10 di idoneità incondizionata al servizio sono da ritenersi evidentemente errati. Durante i cinque mesi successivi di servizio il Raimondi si mostrò ùi carattere taciturno (relazione del Comando). Il Collegio ravvisava nella sintomatologia rilevata neli 'osservazione del dicembre 1940, nel carattere taciturno al Corpo, nella diagnosi di c< psicoctst<:nia in luetico » e nell'episodio terminale (fu visto aggrapparsi come in

cerca di sostegno alla ringhiera e prectpitare nel vuoto) la rapida per quanto subdola successione morbosa della demenza paralitica. <c Sta di fatto concludeva il Collegio medico-legale - che se la malattia fosse stata riconosciuta in tempo, come si doveva e poteva, e il Raimondi anzichè sopportare cinque mesi di faticoso servizio fosse stato debitamente curato, con fondata presunzione non si sarebbe verificato il tragico epilogo di una malattia abbandonata a se stessa )l . Il Collegio riteneva, quindi, la demenza paralitica che trasse a morte il paziente, favorita nel suo sviluppo c aggravata nel suo decorso da cause inerenti al servizio; in tal senso il caso è stato deciso dalle autorità amministrative. Da qualungue lato si consideri il caso su riferito emerge l'eguità della decisione favorevolmente adottata in riforma dell'avverso giudizio delle Comm tssìoni di 1 " e 2' istanza. Anche prescindendo dall'errore del giudizio eli idoneità all'atto del richiamo alle armi, dal non riconosciuto stato morboso in sede di osservazione ospedaliera e del conseguente giudizio di tdoneità di un malato, costretto a prestare servizio di istituto per cingue mesi, resterebbe il fatto di un infermo ricoverato in ospedale che precipita per una scalinata senza riparo e senza sua colpa. Abbiamo già esaurientemente esposto quanto la giurisprudenza della Corte ha costantemente deciso su tale riguardo per non doverci ulteriormente intrattenere sull'argomento. 4"- Il seguente caso o(fre modo di considerare la responsabilità dell'Amministnzione sotto il profilo della colpa dei suoi organi sanitari per errata diagnosi, intempestiva inadeguata cura, mancanza di provvedimenti medicolegali, ma soprattutto offre un esempio di errori d, valutazione medico-legale anche da parte di medici di spiccato valore professionale. Sergente maggiore T eta Giuseppe: presentò lesione balano-prcpuziale iniziat:1si nel dicembre 1937 e che attraverso numerose vicende, caratterizzate da estensione del processo con carattere f:lgcdenico, distruttivo, nccrotizzante ccc., guarì c;on mutilazione del pene di cui rimasero i soli corpi cavernosi deformati, ridotti a due terzi c ricoperti di tessuto connettivo cicatriziale. Il col. mcd. prof. Montesano, l'illustre e compianto sifilografo, prospettava le !.Cgucnti considerazioni: Dati positivi. Processo a tipo cronico distruttivo, estendentesi al pene con gra\i mutilazioni. Reazione di Frci positiva, lesione dei nocli linfatici inguino-crurali di destra, guarigione con sulfamidici dopo vari c sfortunati tentativi di cure generali. Dati negatiYi. Insuccesso delle cure antiluctiche, di vaccini antistreptococcici c ulcusvaccino nonch(! delle cure locali coi mezzi più energici (caustici, disinfettanti, cure fisiche ccc.). Non risulta, salvo errore, che siano state praticate siero-diagnosi per la lucs.

Da tali dati emerge in modo evidente che il Teta ebbe a soffrire di una lesione iniziatasi nei genitali (balanite) che resistette a tutte le più energiche cure locali e generali, comprese quelle con arsenobenzoli e cedette poi, dopo

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qua~1 due anni e in modo quasi miracoloso, sia pure con gravi mutilazioni, ad una cura con sulfonamidici. Qucstt elementi consentono:

a) di escludere la sifilide e tanto più il fagedenismo sifìlitico che avrebbe ceduto alle cure antiluetiche e che sarebbe stato seguito da manifestazioni della luc e che in ogni c;;so non avrebbe dato lesioni mutilanti così gravi ed estese; b) per analoghi motivi si deve escludere la simbiosi fuso-spirillare la quale suole cedere agli arsenobenzoli ed anche, com'è noto, al bismuto. Quest'ultimo medicamento non risulta adoperato insieme agli arsenobenzoli: non si comprende tale omissione trattandosi di una forma così grave; c) si esclude l'ulcera da streptobaclllo, dati gl'insuccessi del vaccino e delle cure locali così ener~ich~ eJ intense;

d) non resta dunque che a fermare l'attenzione sulla linfogranulomatosi inguinale di Nicolas e Favr~ o IV malattia venerea il cui quadro si è riprodotto nel malato in modo così patente da destare meraviglia che essa non sia stata presa nella dovuta considerazione sin dall'epoca in cui la reazione di Frei, specifica di questa malattia, ebbe esito positivo. cc Non è dubbio annota il prof. Montesano - che la lesione, in principio ritenuta una balano-postite, fosse la manifestazione primaria della suddetta malattia, seguita da adenite inguinale c più tardi dalle lesioni del pene e del corpo cavernoso a carattere distruttivo c mutilante, le quali, dopo tanti lunghi c vani tentativi di cura, cedettero all'uso dei sulfonamidici che al pari, se non in grado minore, dei derivati di antimonio (stibosan) si possono considerare specifici contro questa malattia. (( Non si può a meno di rilevare che nella relazione dell'aiuto della Clinica Universitaria di Napoli che tenne l'individuo in cura, dopo il rimpatrio, si esclude la linfo-granulomatosi inguinalc, mentre egli stesso descrive poco più innanzi ulcerazioni nelle regioni inguino-crurali di ambo i lati, di origine adcnitica come poi venne dimostrato dal decorso successivo, giusta relazione del capitano medico del reparto, nelle quali si nota presenza di vasta cicatrice inguino-crurale D. da pregressa adenite suppurata >> . « Si può dunque concludere- continua il Montesano che il Teta fu affetto da malattia venerea e propriamente da quella che va sotto il nome di quarta malattia o malattia di Nicolas e Favre, la quale sarebbe rapidamente guarita con le opportune cure, a cui davano l'indicazione la reazione Frei positiva, i caratteri distruttivi del processo non modificati dall'uso dei vaccini, dalle cure antiluetiche e da quelle locali ». Siamo d'accordo col prof. Montesano nel riconoscere la colpa dell'errata diagnosi c dell'incongrua e intempestiva cura ma, appunto perciò, non pos-

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siamo associarci alla sua opinione che cc la malattia, contratta indubbiamente per via del coito, non può ritenerst aè do\ uta a causa di servizio, nè aggravata da causa di servizio >l. Il Collegio medico-legale diversamente opinava: l 'individuo ammalato nel dicembre 1937 in Somalia venne trattenuto in servizio e sottoposto a cure diverse presso l'Ospedale coloniale di Mogad1scio e poi presso l'ambulatorio dermoceltico dell'Ospedale militare e solo dopo 14 mesi (febbraio 1939), considerati gli scarsi risultati delle varie cure locali e generali, si ritennt opportuno che il paziente cambiasse le condiziom climatiche c ambientali c venne rimpatriato: 1° - provvedimento che avrebbe dovuto essere preso molto prima trattandosi di affezione tropicale ulcerativa e quindi da allontanare dall'ambiente e dal clima avversi; 2 ° - per avere la permanenza in zona tropicale, la cura incongrua, anzi controproducente, il servizio prestato in stato di infermità concorso congiuntamente a rendere più grave c rapido il decorso (concausa di aggravamento).

Per questi moti vi l'infermità venne dichiarata aggravata in servizio e per causa d1 servizio c come tale riconosciuta in sede amministrativa. Potrebbe dare sorpresa il ragionamento del prof. Montesano che, da una parte dimostra l 'errata diagnosi, l 'incongrua cura, il ritardato allontanamento dall'ambiente e clima tropicale ccc. in che si concreta la colpa dell'Amministrazione c dall'altra nega l'aggravamento per causa di servizio. Contraddizione evidente ma non infrequente anche da parte di illustri sanitari non adusi alla valutazione medico-legale e non preparati perciò a cogliere il punto giusto del rapporto causale tra affezione e circostanze di serVIZIO. Ricordo la resistenza di un maestro di tisiologia ad ammettere la dipendenza dal servizio ordinario (d'istituto) di una forma di tbc. polmonare insorta in un impiegato portatore di esiti notevoli di un'antica pleurite. Ma allora osservava l'illustre professore noi non possiamo più assumere in servizio vecchi plcuritici, senza correre il pericolo di doverli ripagare per buoni ... E già, caro maestro, proprio così, come succede a noi nel campo militare, bisogna proporzionare il servizio allo stato di salute prcesistente del personale. E' naturale, logico e soprattutto legale che degli effetti nocivi del sopraccarico l'Amministrazione ospedaliera deve rispondere e cioè indennizzare. Tornando al caso del sergente Teta dobbiamo anche ricordare il chiaro indirizzo della nostra legislazione favorevole al riconoscimento dell'impor-

tanza delle influenze climatiche c ambientali nell'insorgenza delle infermità in colonia (r). L 'importanza dei motivi d t ambiente dell'insorgenza e soprattutto sul decorso di forme morbose contratte nelle terre coloniali è confermata dalla larga esperienza clinica e non potrebbe essere trascurata sul campo medicolegale. (V. Casistica Corte). In conclusione noi non troviamo strano e censurabile il fatto che il sanitario faccia errori di diagnosi c di cure anzi siamo per così dire proclivi a riconosccrne il diritto. Riteniamo parimenti che l'Amministrazione debba rispondere degli errori del sanitario in base al principio per cui la responsabilità dell'Amministrazione è presunta dalla viOlazione di qualunque norma giuridica di legge o di regolamento, ma anche da ogni norma interna, di ogni norma tecnica e di buona amministrazione. Ciò abbiamo ampiamente illustrato precedentemente. Bene inteso che la pubblica Amministrazione risponde secondo i principi generali vigenti in materia in ordine alla responsabilità per fatti dei propri dipendenti. Nè vi è motivo di distinguere a seconda che si tratti di attività esplicata sulla base di comuni nozioni, ovvero di attività il cui esercizio richiede speciali nozioni di carattere tecnico. Tale differenza pone soltanto un problema di limiti. Infatti, nel caso in cui il danno derivi da inesatte prestazioni di carattere tecnico, deve ritenersi anche nei riguardi della pubblica Amministrazione operante il principio ora sancito dall'art. 2234 c. c., secondo il quale se la prestazione cui sia tenuto il professionista implichi la soluzione di problemi tecnici di speciali difficoltà il prestatore d'opera non risponde dci danni, se non nel caso di dolo o di colpa grave. Per l'identità dei presupposti tale principio è valido anche nei riguardi della pubblica Amministrazione. Naturalmente quando per l'esistenza del dolo o della colpa grave del professionista, l'amministrazione non sia tenuta a risponderne, sorge l'altro problema se non sia opportuno sancire il principio di responsabilità obiettiva connessa al concetto di ri~chio professionale. ( r) T. U. :zr febbraio rB95, n. 70 (legge 1" luglio 1890, n. 7004. an. r e :z): Per i funzionari coloniali c per gli altri impiegaù dello Stato, nonchè per i mil itari di terra c di mare, i quali sono stati o saranno per incarico del Governo nei possedimenti del Mar Rosso, sulle coste di detto mare al di là del golfo di Aden e in tutù i paesi dell'Africa Orientale, sono considerate come contratte in servizio per crietto del medesimo le malattie delle quali vanno atllitti gli europei in quelle regioni, in conseguenza delle speciali condizioni del clima. Decreto legge luogotenenziale I 3 marzo 1919 n. s6s: Sono con~1Jcratc come contratte in sen·izio, o per effetto del medesimo, le malattie dalle quali sono affetti gli europei in Libia in conseguenza delle speciali condizioni del clima.

CoNSIDERAZIONI E RIMEDI.

(

L'esposizione dei casi sopra riportati ci mostra l'estesa c varia gamma della colpa sia da parte dei dipendenti statali, sia da parte della pubblica Amnunistrazione per lesioni o infermità riportate o contratte a causa di servizio, nonchè la deficienza e disparità di criteri dt valutazione da parte degli organi sanitari e di liquidazione. Ma non è solo nel settore della colpa rispetto al nesso di causalità che si devono lamentare i gravi inconvenienti da noi rilevati. Tutto il campo della pensionistica di privilegio ne è pervaso. Per quanto riguarda la pensionistica privilegiata ordinaria la ragione princ1pale sta nel fatto che le disposizioni di legge e regolamenti che la disciplinano non costituiscono un sistema organico animato da un concetto giuridico unitario, ma sono una raccolta di provvedimenti man mano succedutisi a modifica o integrazione del T. U. 1895 (1). Fondamento essenziale della legge è, come si sa, la causa di servizio che deve essere unica, diretta e immediata dell'evento dannoso. Fondamento molto rigoroso dal quale le disposizioni successive non si sono mai discostate; anzi non hanno fatto che sempre ribadire. Le sezioni giurisdizionali della Corte dei Conti hanno concordemente cercato di chiarire il significato degli estremi della causa stabiliti dalla legge, segnando un passo notevole nello sviluppo del concetto giuridico della causalità. Ma soprattutto questa az1one chiarificatrice è stata operata con l'affermazione e l'applicazione della concausa che ha riportato la questione del nesso causale sullo stesso piano ddla patogenesi ddle in(ermità. li concetto della concausa è indiscusso nella medicina legale generale ed è pacificamente dominante nel campo degli infortuni c delle malattie del lavoro. La giurisprudenza della Corte è tendenzialmente consonante con i dettami dell'uno e dell'altro campo di applicazione ma ancora incerta e oscil· )ante. Quel che però maggiormente pesa è la dissociazione funzionale fra gli organi giurisdizionali della Corte e gli organi periferici medico-legali giudicanti i quali ignorano o misconosconc i suggerimenti giurisprudenziali per attenersi al significato letterale della parola della legge dimenticando che la legge non illuminata dalla dottrina e dalla giurisprudenza è come un auto•eicolo che procede sulla strada senza i due fanali laterali che gli facciano luce. Si seguono i vecchi e tradizionali criteri e ciò porta al ripetersi senza fine degli stessi errori di giudizio, con la conseguenza Ji recar danno, per de(1) T. U. appro,·ato con R. O. 21 febbraio 1895, n. 70. 2.

Med.

negata giustizia, agli interessati e di accrescere la mole dci ricorsi alla Corte dei Conti con aggravio degli Uffici, nonchè dell'Erario. Eppure una speciale disposizione dJ legge (1) ha inteso ovviare a tali gravi inconvenienti facendo obbligo alle Commissioni medico-ospedalierc e alle Commissioni di 2° grado presso gli ispettorati di zona organi corrispondenti, nello stabilire la dipendenza o meno dal servizio della lesione, ferita, infermità o della morte di uniformarsi in ogni caso alla giurisprudenza che in materia medico-legale verrà formandosi attraverso il parere del Collegio medico-legale (2). Purtroppo questa essenziale norma di coordinamento non è stata mai osservata, sicchè la dissociazione continua e ogni organo amministrativo e medico-legale continua a giudicare per conto suo. Per porvi riparo è necessario l'allineamento di tutti gli orgam medico-legali di I .. e 2~ istanza, nonchè del Comitato delle pensioni privilegiate ordinarie sulla base dei precetti, dei dettami, degli insegnamenti della medicina legale generale e infortunistica e degli stessi criteri che vengono man mano elaborati dalla giurisprudenza della Corte dei Conti, supremo organo competente in materia di pensioni e dci dettami del Collegio medico-legale, consulente della Corte dei Conti, in materia di pensionistica di privilegio. La legge del 1926 ha istituito per gli accertamenti statali, civili e militari un ordinamento conforme a quello giudiziario ordinario, stabi lendo gli organi di x• istanza (Commissione medico-ospedaliera-C.MO.), di 2" istanza (Commissione presso le direzioni di Sanità territoriali). La suprema decisione spetta alla Corte dci Conti in sede giurisdizionale. Il Collegio medico-legale è il suo organo tecnico consulente. Ma se l'ordinamento è inappuntabile, l'organo non risponde in genere alla sua funzione: la speciale magistratura cui è commesso il compito del giudizio sulla dipendenza da causa di servizio, essenziale per i funzionari civili e militari c per lo Stato, oltre che per l'Erario, dovrebbe essere costituita da medici specializzati in medicina legale, idonei al delicatissimo mandato. Occorre immettere nella costituzione della Commissione medica ospedaliera e in quella di 2° grado elementi tecnici tratti dal campo universitario. Si aggiunga che ogni elemento dclla lunga catena è staccato dall'altro, sicchè ognuno gira intorno a sè per suo conto e finiscono poi tutti per scaricare il loro prodotto informe sulla soglia della Corte dci Conti. Io ritengo, preliminarmente, che debba essere il direttore dell'ospedale a presiedere la Commissione medico-ospedaliera, organo, come abbiamo detto, di grande importanza, togliendogli la facoltà della delega ad altro ufficiale. Il Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie così onusto di alti magistrati c funzionari amministrativi e tecnici, manca al suo compito princi(1) R. D. 22 giugno 1920, n. 1o6j, regolamento art. 18. (2) Legge 11 marzo 1926, n. 416, art. II.

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pale coordinativo e correttivo delle decisioni de1 vari ministeri. Tali decisioni ad opera del detto Comitato dovrebbero essere ricondotte ad un unico indirizzo conforme, a ~ua volta, alle direttive giurisprudenziali della Corte. Invece, questo pletorico organismo è ~tato dotato solo della fioca voce del parere consultivo e perciò non vincolante a senso dell'art. 13 e, per giunta, il suo parere negativo si inserisce nello svolgimento della pratica con modalità che si risolvono in una maggjore perdita di tempo. La legge sulle pensioni privilegiate di guerra ha ovviato in gran parte a tali inconvenienti non solo con la sua prima impostazione, informata ai criteri delle leggi sociali e prevent1ve del lavoro, ma anche con la « Riforma tecnico-giuridica delle norme vigenti sulle pensioni di guerra >> di cui al R. D. 12 luglio 1923 che realizza una organica e sistematica definizione dei principi che si erano venuti man mano affermando e determinando nei numerosi provvedimenti legislativ1 emanati in occasione della guerra libica e della prima guerra mondiale. Anche la procedura è molto più sollecita perchè svincolata da quella lenta e farraginosa davanti la Corte dei Conti. Ma anche per le pensioni di guerra dobbiamo rilevare la stessa dissociazione fra i suoi organi di liquidazione e medico-legali e le sezioni giurisdizionali della Corte dei Conti. Il Comitato di liquidazione per le pensioni di guerra e la Commissione medico-superiore agiscono con criteri propri, senza avvertire gli ammaestramenti univoci delle sezioni giurisdizionali e del Collegio medico-legale, motivo principale dell'ingente numero dei ricorsi c del conseguente ritardo notevolissimo dei provvedimenti di pensione. Una profonda diversità di ordinamento esiste nel campo infortunistico del lavoro regolato dalla benefica legge del 17 marzo 1898 che disciplina i rapporti tra datori di lavoro e oper:1io sulla base della teoria del rischio professionale per la quale si attribuisce alla professione la molteplicità degli eventi dannosi, in quanto sono ritenuti fatalmente inerenti all'esercizio della professione stessa. In altro nostro lavoro (1) abbiamo esaminato esaurientemente questo argomento e abbiamo visto il diverso trattamento fatto in situazioni analoghe al dipendente statale e in particolar modo al militare divenuto invalido per lesioni o infermità riportate per colpa dell'Amministrazione c cioè per l'attiv1tà illegittima dei propri organi. Diciamolo francamente, bisogna uscire dall'attuale stato caotico che domina il campo delle pensioni di privilegio e addivenire ad una riforma della legislazione sull'assistenza e previdenza dei dipendenti statali in allineamento con la legislazione della previdenza sociale. Lo stato caotico è specialmente favorito dal disordine che è alla base e cioè negli organi periferici medico-legali, ciascuno dei quali, come abbiamo ( 1) BvcciA:-.'TE A.: Senm::io mtlttare r a;nstenz a soc~t~le.

visto. attende per proprio conto a~ un lavoro di adattamento interpretativo dei concetti giuridici che devono applicare. Basterebbe che si attenessero ai dettamt e agli insegnamenti della medicina legale generale, trattandosi di argomenti da essa detìnit1 e in progrcsstva elaboraz10nc al lume della dottrina c della giurisprudenza. In sede scientifica, infatti, già sappiamo che debba Ù1tendcrsi - tante per attenerci agli argomenti ordinari nella pcnsionistica di privilegio - per causa di servizio, capacità al lavoro proficuo, colpa in servizio, dolo ecc .. L 'istituzione di una nuo,·a sezione giurisdizionale presso la Corte dei Conti è provvedimento senza dubbio necessario e lungamente atteso, ma non certo essa verrà a risolvere la situazione .fino a che continua l'attuale vasta wna di produzione incontrollata e dissociata degli organi periferici. Le Commissioni e i Comitati trascurano, quando non ignorano, i precetti ùella scienza medico-legak che dovrebbero essere loro di guida per attenersi ai vecchi tradizionali criteri. Ne vengono fuori pareri e decisioni disparate e discordanti che costituiscono in gran parte la zavorra delle se· zioni giurisdizionali della Corte dci Conti al giudizio delle quali continuano tuttora a giungere, in sede di ricorso, casi banali come quello del soldato che si frattura una gamba scivolando per le scale della caserma, per decidere se sia maggiore la colpa della sua disattenzione o delle scarpe riccamente chiodate. Ciò può avvenire e perpetuarsi per la mancanza di un precostituito centro direttivo e più ancora di ispettori medico-legali che invigilino direttamente e continuamente sull'attività delle singole Commissioni. Da parte degli organi superiori si tiene a guida prediletta la Casistica. Non che io disapprovi l'utilizzazione della Casistica: la raccolta sceverata c commentata dalle decisioni più importanti delle Sezioni giurisdizionali della Corte dei Conti (al pari di quelle della Corte di Cassazione, ecc.) offre utilissime possibilità di studio e di raffrontt. Ma l'abitudine degli uffici di estrarre formulette per il così detto Massimario, che è come un breviario, un ricettario soccorrevole in ogni caso significa favorire quello stato di superficialità c di empirismo che in genere si osserva nel campo della pensionistica di privilegio di guerra e ordinaria. Bisogna persuadersi che in medicina legale, come in clinica, i casi sono dtversi l'uno dall'altro e perciò si devono trattare isolatamente, cioè caso per caso. Ma, come abbiamo sopra accennato la sede del male è più profonda e cioè essa sta nel fatto della coesistenza di più leggi a governare la stessa materia e la loro divergenza (onde il disordine che domina in tutto il campo pensionistico). Una stessa situazione di diritto è valutata diversamente se si tratti di pensionistica di guerra, ovvero ordinaria o di infortuni e malattie del lavoro ovvero di previdenza e assistenza sociale o di txnsionistica speciale al perso-

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nale ferroviario o di previdenza per le pensioni agli impiegati degli Enti lo<.ali. Gli stessi istituti, come p. es. quelli della causa e dell'occasione di servtzio o della colpa in servizio, danno luogo ad applicazioni disparate; lo stesso evento dannoso porta ad un trattamento pensionistico diverso; una identica prestazione riceve un dato trattamento assistenziale se il rapporto ha un fondamento etico-giuridico (come nel ca~o del mi litare alle armi) ovvero puramente contrattuale (come nel caso dell'operaio nell'industria). Concezion<.: dominante che deve essere n.spinta perchè manifestazione tntqua. ~el \asto mondo pcnsionistico, ripetiamo, domina e imperversa il disordine con conseguente arbitrio dell'Amministrazione dato dalla insufficienza dci congegni burocratici pesanti e rugginosi come quelli che devono provYedere alla liquidaztone della pensione ordinaria che le leggi atqibuiscono al funzionario che va a nposo per anzianità di servizio. Dopo quanto abbiamo esposto, volendo addivenire ad una provvisori2 sostanztale modifica dello stato attuale bisogna dare alla Commissione medica ospedaliera una vitale competente capacità di trattare una delle que~tioni fondamentali che riflettono lo stato giuridico del funzionario civile c militare e i suoi rapporti con lo Stato. A tal fine occorre che sia tolto al direttore dell'ospedale la facoltà di delegare la presidenza ~.Iella Commissione medica ospedaliera ad ahro ufficiale, essendo questa una sua prerogativa essenziale e motivo di speciale garanzia; scegliere i componenti la commissiol"c tra ufficiali provetti della materia; aggregare con voto deliberativo due docenti univenitari in medicina legale e infortunistica sul lavoro. Rimedio radicale non si può attendere che dalla istituzione di un ente ministeriale superiore che si inserisca nel grande benefico istituto della previdenza sociale. Ma io non mi !:tanco mai di ripetere che ormai il do\'ere dello Stato è quello di riconoscere all'ambiente mtlitare, ambiente di attività lavorativa intensa, molteplice, vita di mj\le difficoltà e pericoli, il rischio specifico di servizio e in conseguenza ammettere i militari allo stesso beneficio assicurativo dei lavoratori dell'industria, come in altro lavoro abbiamo lungamente illustrato e dimostrato.

TRAUMATOLOGIA ANATOMO - CLINICA DEI NERVI DEGLI ARTI

Durante il mio servlZio di guerra nel Reparto neuropsichiatrico dell'Ospedale militare del Celio in Roma (ve-di: « Policlinico - Sez. Pr. », 1944, p. 6-7) e durante il periodo bellico del 1943-44, nell'Ospedale civile di Tivoli, ebbi molta opportunità dt potere considerare, nei molti casi presentatisi alla mia osservazione, la netta differenza tra le condizioni speciali in cui si trova il neurotitaumatologo nell'esaminare i neurotraumatizzati subito dopo il trauma stesso o in periodo di poco susseguente, oppure dopo lunga decorrenza dal trauma, quando lo studio clinico del p., confortato, se occorre, dai mezzi d'indagine fisica e di laboratorio, procede, diremo, tranqtùllamente e con ordine e metodo perfetti. Per questo riguardo, non v'è differenza tra pratica militare e pratica civile, perchè anche in quest'ultima i due momenti tipici di indagine si presentano tal quali e nelle stesse differenti condizioni. Risultato di queste considerazioni è il presente studio anatomo-clinico, basato, da un lato, secondo il canone della Scuola Romana del mio compianto Maestro Giovanni Mingazzini, sulla necessità di un possesso più che superficiale delle cognizioni anatomiche descrittive e topografìche del S.N.P. e, dall'altro, sui dati clinici minutamente raccolti e vagliati allo scopo di fissare la diagnosi, formulare la prognosi, suggerire la cura. Ogni caso, si può dire, mi ha suggerito delle osservazioni epicritiche particolari, che vengono esposte nel corso del lavoro, e che non reputo inutile sottoporre alla benevola considerazione di quei colleghi, militari e civili, che volessero addentrarsi, praticamente, un po' più oltre, nel vasto e intricato campo della neurotraumatologia degli arti. ARTI SUPERIORI.

In questo primo caso, la diagnosi di « lesione traumatica del plesso brachiale ». anticipò, in certo modo, quella di « lussazione sottocoracoidea dell'o mero. destro ».

Si trattava di una p. di anni (ry (B. E.), caduta (25 aprile 1950), per scivolnmento, in terra, sul lato d., con il braccio semiabdono, banendo il gomito. Immediata interruzione della funzionalità dei vari segmenti dell'arto sup. d. Dolori e parestesie al gomito e in altri punti dell'arto. Donna normotipo, muscolatura sviluppam, pannic:olo adiposo abbondante. Accusa parestesic alle dit:1 della mano d. !<pecie ..tl V (26 aprile 1950). Non dolori ai movim. pass. dell'art. scapolo-omcr. d. Qualche resistenza ai medesimi,

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mobilità :~bnorme. Dolente l'estensione pass. dell'a\·ambraccio. Indolente b press. sull vlecrano e sulla docci:~ olecranica (N. Ulnare). Non possibile il sollevamento attivo e il mantenimento dell'omero in tale posizi.,nc. In riposo, br:~ccio :~bdorro, a\"ambraccio in flcss. e scmipronazione. Forte re~iHenza alla estensione pass. dell"avambraccio, molto limitata l'estensione attiva. Non possibile chiusura a pugno della mano, pollice in adduzione fissa, altre dita in semiflessione progressiva dal Il al V, impossibile la stretta di mano, nonchè l'opposizione del pollice. Impossibile l'estensione della l falange nel IT1 c nel l\' dito. limitata nel Il e \' diw. LieYi e non precisi i ù:~ti della sensibilità obietri\'a.

Concludendo: maggiore deficit motorio nel territorio del nervo mediano, in minor grado dei nervi radiale e ulnarc. Per d nervo circonflesso, necessari ulteriori esami sulla funzionalità dell'art. scapolo-omeraJe. Non si può affermare l'esistenza di lesioni singole dei rami del plesso brachiale, ma piuttosto è da pensare ad una lesione plessuale, avente la sua sede nel cavo ascellare_ L 'esame chirurgico rivelava una •< lussazione dell'omero destro con localizzazione sottocoracoidea ». Es. rdgrf.: conferma. Riduzione praticata dopo l'esame neurologico suddetto. Miglior~•me'"'nto rapido dopo la riduzione confermato da altro esame neurologico. ì\on potuto praticare l'esame neurologico di controllo a distanza, per la dimissione voluta dalla paziente. Epicrisi : per il meccanismo del trauma, ricordiamo che l< ogni lussa· zione sottocoracoidea da causa indiretta si inizia con uno spostamento dell'omero in basso, costantemente H. Nell'abduzione esagerata del braccio, «la capsula si tende dal lato opposto a quello nel quale è stato spi nto il braccio nel movimento forzato: la testa viene dunque a fare sforzo sulla porzione inferiore della capsula c .finisce col romperla )1 , Lussazione sottoglenoidea, prima tappa di una lussa21one indiretta della spalla. In secondo tempo, tendenza della testa dell'omero abbassato a tornare alla sua posizione normale, per cessazione della forzata abduzione. Ma, essendo rotato all'esterno, esso preme in avanti e in basso, « la breccia della capsula si apre in questo senso 11 (Forgue), c la testa dell'omcro stesso si impegna in tal breccia fino a trovarsi sotto l'apofisi coracoide. Considerando, ora, la posizione del plesso brachiale nell'apice del cavo ascellare (chordae secundariae) e nel cavo ascellare stesso (rami terminales) -vedi: Testi anatomici ci accorg1amo come da detto meccanismo di lussazione vengono interessati anche gli elementi nervosi, soggetti, così, a successive trazioni e compressioni abnormi, si no allo stabilizzarsi della lussazione stessa. Nel nostro caso su i sintomi della sensibilità subiettiva e obiettiva prevalsero quelli motori, che vennero notevolmente e rapidamente attenuandosi dopo la tempestiva riduzione. Il lato medico-legale del presente caso ci è offerto dall'esame neurologico praticato prima della riduzione, in quanto. con esso, si veniva a interferire su qualsiasi arbitraria eventuale eccezione, da parte della paziente, che i disturbi motori rilevati potessero attribuirsi a false o

sbagliate manovre della riduzione stessa. Particolare, questo, da non dimenticare mai, in casi di lussazioni con concomitanti disturbi neurologici.

Il brevissimo tempo concessomi per l'osservazione (solo un giorno) non mi permise di ritrarre tutti i dati utilt per formulare un giudizio epicritico completo su di un altro caso di Jussazione sottoacromiale dell'omcro sinistro con frattura non esposta del mtde~imo, in uno studente di anni 21 (R. M.), già fratturato del radio sin. due anni prima, ma senza esiti neurologici allora. Esaminato il paziente dopo la riduzione e le cure del caso, solo parcellarmente nella mano (apparecchio) rilevai paralisi estensoria mano sin istra ~pecialmente dal lato radiale, mano cadente, anche paralisi estensoria delle prime falangi delle ultime quattro dita. Non disturbi della sensibilità superficiale in detta regiOne. Epicrisi: nel meccanismo della lus~azione sottoacromiale, i p1ù interessati tra i rami del plesso brachiale ci appaiono il nervo circonflesso cd ii nervo radiale per la loro posizione rispetto all'os humeri in tal punto. Per impossibilità di esame (apparecchi gessati) nulla possiamo dire su eventuali lesioni del primo. Quanto al scconclo, esso ci appare per i rilievi dell'esame neurologico certamente interessato. Fino a quale grado e con quali possibilità di recupero, solo ulteriori esami avrebbero potuto rivelarci. Del pari dovemmo lasciare sospeso il giudizio sulla eventuale compartecipazione causale della frattura dcll'omero ai disturbi ~uddetti. Passando, ora, alle lesioni di arma da fuoco e da ~cheggc, il primo caso che illustreremo serve bene a mettere in evidenza le difficoltà che si frappongono, in primo tempo, ad un netto discrimine diagnostico-differenziale ~ra: lesioni traumatiche radicolari, lesioni plessuali proprie, c lesioni dei rami terminali del plesso brachiale. Si trattava di un soggetto, P. Calli~w, anni 22, contadino. ferito per az. di bombarci. aereo su ~[onte libretti (1° aprile 1944) c presentante: stato di shock, anemia acuta. ferita da '>Chcp;gia alla regione sottospino~a di sin. penetrante in ca' ità con cospicua emorragia, altra ferita da scheggia del pilastro posteriore dell'ascella sin. con lesionr dell'arteria ascellare ed emorragia, altra ferita da scheggia della regione del gomito sinistro con ntenzione della s. palpabilc qualche dito sopra alla Centa. Gli esami neurOlogici (5 aprile 1944 e 18 aprile '944) d.t mc praucati rivt>lavano notevole limitazione dei movimenti di ::u.Jduzione e abduzione del braccio simstro, assai più limitato il sollevamento della spalla, limitata la fle:.sione volontaria dell'avambraccio sinistro, impossibile la estensione, mano spiccatamente cadcote, impossibili i movimenti estensori delle ultime qu<lttro dita, impossibile anche una completa flessione delle medesime. Possibile l'opposizione del pollice, !imitatissima l'estensione. Stretta di mano, stentata. Anche !imitala la estensione della mano, ristretta al solo lato radiale. In seguito, accenno alla mano ad artiglio, ristretta l'opposizione del pollice al 1T e Ili dito. Impossibilità di contenere con le dita una pallina di marmo, pure :tpprezzandone la forma. In primo tempo. subiettivamente, parestesie inizianusi a sci dita di sopra l'articolazione del gomno, esternamente, irradiar.tisi fino alla regione dor!>:lle e volare della mano e delle dita, poi attenuatesi. Compressione diht1tale dei nervi indolente, in seguito lieve dolore alla

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·-rcompressione del nervo ulnarc (doccia olecranica). Nor. particolari disturbi drlla sensi bilità tattile. dolor. della stereognosi nei territori dipendenti dai rami del p!. br.

Epicrisi : riport:Jndoci al raggruppamento de1 ra:ni tcrminales del plcs:>o brachiale, di Cruveilhier c Sappey, fissato dall'Antonelli, notiamo che la limitazione dei movimenti del braccio su accennata non potrebbe imputarsi solamente ad irritazione dci nervi cutanei dovuta alla doppia ferita nella regione sottospino~a c nel cavo ascellare (difesa antalgica), ma debba riportarsi anche a lacerazione dci relativi muscoli che presiedono a tali movimenti, c a contusione, almeno, dei rispettivi nervi da cui essi dipendono (nervo circonflesso per il mu~colo deltoide, mmcolc piccolo rotondo, nuvo soprascapolare, ramo per il muscolo sottospinow), mentre il ramo sotwspinoso del nervo soprascapolare fu soggetto, in~ieme col muscolo o monimo, alla lesione diretta. Ricordando poi che ai detti mo\ imenti concorrono con il muscolo deltoide. in sinergia, parecchi altri muscoli quali il muscolo trapezio (nervo ricorrente e C. 3-4), il muscolo serratus ant. (rami del plesso brachiale), il muscolo sopraspinoso (ramo sopraspinoso del nervo soprascapolarc), i muscoli pettorali (rami collaterali del plesso brachiale), il mmcolo l:uissimus dorsi, il muscolo romboideus (rami come sopra), è ovvio che detta azione sinergica per movimenti così complessi viene a mancare, t}ualora venga meno l'integrità anatomica c funzionalc di uno o p1ù di detti gruppi muscolari e dci nervi relativi. E guesto, a nostro avviso, non tanto per sttnplice sottrazione e scomposizione di unità cinetiche elementari, ma, soprattutto, per un deficit o sconvolgimento complessivo dell'azione sinergica (compresa quella dei muscoli antagonisti), il quale sorpa~sa, al meno in primo rempo, i puri confini delle lesioni anatomiche vere e proprie. L 'esame neurologico ci rivelava anche un deficit dell'azione flessoria dei muscoli biceps e brachiali antagoni!-ti (nervo muscolocutaneu:., innervante anche il muscolo coracobrachiale che concorre al sollevamento del braccio), la paralisi del muscolo triceps brachiale (nervo radiale), paralisi dei muscoli estensori della mano e delle dita (muscolo radiale). Ma i disturbi flessori dell'avambraccio possono anche riportarsi, in parte, a interessamento del muscolo supinator L., che ha funzione leggermente supinatoria e precipuam ente flessoria (nervo radialis), mentre il muscolo pronator teres, con funzione in parte Oessoria, poteva pur far pensare a un interessamento del nervo m ediano, rivelato poi sicuramente e co nfermato dall'accentuata paresi fl essoria dei muscoli della mano e delle dita, a parte quelli di pertinenza del nervo ulnare. Il deficit spiccato in tutti, o quasi, i movimenti fini delle dita, anche per i muscoli soggetti a quest'ultimo nervo, indica un interessamento pure del medesimo, sebbene forse di minor grado. Benchè meno imponenti, i disturbi della semibilità ~pecialmcnte subiettiva (parestesie) comparsi nel territorio dei nen·i cutaneus posterior superior e cutaneus posterior inferior, implicano un interessamento anche dei rami cutanei sensitivi derivanti dal plesso brachiale, mentre quelli apparsi nel tcrri-

torio cutaneo della mano dipendente dai nervi mediano e ulnare, rivelano interessamento di questi due nervi già messo in vista dal rispettivo deficit m o torio. Riassumendo, tutti i territori, specialmente muscolari, di dominio dci rami terminali e di alcuni collaterali del plesso brachiale apparivano interessati nel nostro caso. Il locus vul11eris, qui, ci fa esperti che una ferita penetrante dalla parete posteriore del cavo ascellare c ledente l'arteria omonima offre scarse presunzioni, anche teoriche, di una contemporanea integrità assoluta dei tronchi nervosi ivi decorrenti. Necessari ulteriori esami per migliori accertamenti, non esclusa l'indagine elettrodiag-.:.ostica. Probahile che parte dei disturbi prescntatisi nel campo del nervo ulnare fossero aderenti alla lesione del gomito, anzichè a quella del cavo ascellare. Della capricciosità o giudiziosità, secondo i casi, del tragitto compiuto da proiettili d'~rma da fuoco, c, talora, da taglio, ci offre un esempio il caso seguente: Soggetto Ji anni 18, sano, contadino, ferito per azione aerea, e presentante: ferita lrasfossa della spalla sinistra, da scheggia, a can:~lc completo, con un foro nella rcgiotte sopraspinos:~. l'altro nella regione sopraclaveare ~inistra, p:~re~i abduttoria, adduttOt ia, e di sollevamento postero- supenore e medio ~uperiore del braccio stnistro. Ulumo esame 15 giorni dal lrauma.

Epicrisi: lesione diretta del muscolo sopraspinoso e nervo omonimo. Scavalcamento, da parte del pr. con direzione obliqua e all'est. del triangolo omoclaveare e formazioni ivi decorrenti (portio transcalenica dell'arteria succlm·ia, più indietro, in alto, le radici del plesso brachiale, chordae primanae, c, nella parte inferiore ed esterna, il plesso stesso e i rami collaterali ivi presenti). Non è da escludere, tuttavia, qualche risentimento diretto o indiretto (reazione flogistica della ferita, t:dema, <:cc.) dei rami del nervo circonflesso meno discosti dal focolaio di lesione. Passando alle lesioni dei rami terminali e collaterali del plesso brachiale, trovo un esempio nel seguente caso, di frattura dell'omero e del radio con complicazioni diverse, comprese le neurologiche: S. Ennio, anni 19, meccanico. Il 22 novembre 1943- per lo M:oppio di una ruot:t di gomma su cui era seduto, mentre lavorava, veniva proiettato in alto da destra, qutndt c::~dcva sul lato sini~tro, perdendo per breve tempo la coscienza, riportando: frau ura omcro sinistro, frattur:l radio sinistro, contusioni multiple. Frammemo infer. omcro sporgente all'esterno. Complicazioni :~scessuali arto sinistro (bra.:cio). Consolidazione frat· tura cmcro. c:on discrc:.ta angolazione, normale, consolidaztone frattura radio. Esame neurologico (parcellare per l'apparecchiO): 23 no,·embre 1943: paralisi estensoria della mano sinisu-a speci::~lmente dnl bto radiale c clelb prima falange delle dita. Un mese dopo il trauma: persistenza dcii:~ paralisi, :lttcggiamento tipico della mano c di detta falange. Secondo dito in semicontrattura flessoria. Incerta c lenta l'oppositio pollicis alle altre dita. Impossibilità del movimento di prensione delle dita. Senstbilità obiettiva: ipoafia dorso

mano (territ. N. radiale), idem cute dorsale Jue falangi pollice (N. mediano), ipoalgia negli stessi limiti. Iperalgia parte volare mano (terr. N. mediano), stereognosi incerta. A distanza di oltre quattro mesi dal trauma: vasta cicatrice l::tto antera - esterno del brac cio, cute retratta e contorta col tessuto sonostame. Piccola cicatrice nel soko bicipitalc:: i nterno. Tumefa7. sottocutanea in corrispondenza del H ntre del M. bictps. SollevJmcnto del braccio sinistro limitatissimo. Avambraccio ipotrofico, con flessione ed estensione limit.'lta. Paralisi estensoria della mano, paresi estensoria delle dita. Stretta di mano debolissima. Oppositio polliCIS limitata e incompleta. Zone di anestesia nei limiti sopra indicati. Zone parcstesiche, nella cute Jcll'::wamhraccio, lato dorsale (N. cutaneo poste riore inferiore). Reazioni parestesiche alla pressione digitale sulla doccia di torsione irra· diantisi sino alle dita, lato radiale.

Epicrisi: difficile determinare, senza ulteriori dati, se e quanto la frattura del radio, pur consolidata normalmente, fosse entrata come elemento concausale nella produzione dei disturbi rilevati, come vi entrarono certa· mente la frattura dell'omero e sue complicazioni. I disturbi osservati non rientravano tutti nell'esclusivo dominio del nervo radiale, ma ci additavano un interessamento anche di altri rami terminali del plesso brachiale nel loro percorso artuale, pur tenendo conto di quei disturbi dovuti a lesioni muscolari, retr::tzioni cicatriziali e simili. La tipica mano cadente, la paralisi estensoria della stessa e delle dita (prima falange), la paresi estensoria dell'avambraccio (muscolo triceps bra· chiale, nervo radiale), e, in parte, flessoria, per il contributo dato a quest'ultimo movimento dal muscolo supinator longus (nervo radiale) in sinergia coi muscoli biceps brachiale e brachiale anteriore (nervo muscolo-cutaneo), ci indicano l'interessamento precipuo del nervo radiale. Le maggiori distruzioni c alterazioni muscolari, verificatesi nei fasci del muscolo deltoide, a causa del trauma e delle sue complicazioni suppurative, possono darci ragione della forte limitazio11e della funzionalità di questo muscolo, pur non escludendosi qu:tlche interessamento diretto dd suo nervo motorio (nervo circonflesso). Anche l'angolazione nella consolidazione della frattura dell'os humeri può pure spie~arci qualche di~turbo della funzionalità del braccio nel senso suddetto. Cause multiple, adunque, non causa unica e semplice. La già accennata paresi flessoria dell'avambraccio, oltre che il muscolo supinator L. (nervo radiale) non può escludere i muscoli biceps e brachiale anteriore (nervo muscolocutaneus seu perforans Casserii), come la minima energia nella stretta di mano, il deficit prensorio delle dita, la limitatissima o impossibile oppositio poll. che accennavano, tra i piccoli muscoli della mano, anche a paresi degli interossei, chiama vano in causa ed t! nervo mediano ed il nervo ulnare. Tali deduzioni venivano anche confermate dall'esame della sensibilità obiettiva, e, in parte, subiettiva. Una sezione ideale del terzo medio del braccio (vedi: Trattati di anatomia topografica) ci spiega perfettamente, nel nostro caso, questo molteplice interessamento neuromuscolare che, per quanto

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riguarda i rami terminali del plesso brachiale decorrenti nell'arto, ci fa ricordare un quadro di lesione plesst:ale vera e propria. Massime le riserve prognostiche, fatte e da farsi. Opportuno un esame elettrodiagnostico, quale fu da mc tempestivamente consigliato al paziente. Riduzione capacità lavorativa non inferiore al 6o ~o (mano e dita). Tutt'altro che sconsigiiabilc il parere del neurochirurgo. Se nel caso ora esaminato la gravità delle lesioni corrisponde alla gravità dci disturbi nella funzionalità dci vari segmenti artual i, nel caso che segue, invece, si rileva una notevole disparità, a tutto vantaggio della capacit<\ lavorativa e di recupero dd paziente : R. GwYanni, anni 39, contadino: p<.r bombardamento aereo ( 11 marzo 19<14) riportava: ferita lacera regione a mero - e~l. terzo su per. braccio sini~tro con frattura comminutiYa omcro (terzo medio ~uper.). Fascto neurovascolare appa•cntcmcnte integro. (~raYe !<:'ione del M. deltoide e della parte C\tCrna delle ma~!.e muslol:ln del braccic:. Opcrazi:.mL wnM:rvativa, non ost::utte la v·a>ta distruzione tlcll'omero (prof. Colucci). Dim. per miglioramento (25 aprile 1944). Gli esami neurologici da mc pr:Hicati rivelavano: parali~i motori:.t (estensoria) della mano s:nistra con ipoestesia. nd dominio del N. radiale, limitata l'oppositio pollicis. stretta di mano debole, impossibile anche !'cstrnsionc della Il fal::tngc del pollice. Dopo tre mc~i Jal trauma i movimenti del hraccio app:1rivano limitatissimi (braccio ciondoloni). Qua'>i impossibile il suo sollevamcnro. Possibile la Oessione cd esrcnsione della mano e akuni suoi mo,•imenti fini, limitata c dolorosa la supinaztonc e la pronazione. Possibile la \tretta di mano c la (lcssionc delle dita. SubiettiYamcnte, parcstesie della mano e delle tlim.

Epicrisi: anche in questo ca~ il ;"Jervo radiale (tractus humeralis) venne ad offrire i punti delle massime lesioni all'agente traumatizzantc (proiettile fratturante, schegge di osso); meno offeso, ma non indenne rimaneva il nervo mediano (tractus humeralis), minimamente interessato il nervo ulnaris. Restando l'azione flessoria ddl'avambraccio impedita per la mancanza dd fulcro di flessione (&attura comminutiva dcll'omero) non si potrebbe stabilire se c in quanto il nervo muscolo-cutaneo venisse, di per sè stesso, a risentire degli effetti del trauma. Kon bisogna qui dunenticare, per quelle necessità di insieme che si impongono al traumatologo, che essendo stata rispettata dal trauma l'integrità dell'arteria omerale, non solo, ma anche quella dell'arteria omerale profonda e collaterale esterna, e relative anastomosi di questa (nutriz.ione del mtJScolo triceps e dei muscoli epitroclcari), gli effetti dell'atto operatorio conservativo rimanevano ancor più evidenti agli effetti del trofìsmo e delle funzionalità delle formazioni superstiti, comprese le nervose. Una piena integrità dei movimenti della mano destra e delle dita, per il territorio del nervo radiale, potei osservare, anche, in un soggetto cinquantenne, G . T., ferroviere, che, per azione aerea sulla stazione di Marcellina (25 aprile 1944) veniva colpito riportando : ferita lacera da schegge all'unione dd terzo superiore col terzo medio dd braccio destro, lato esterno,

frattura dell'omero con numerose schegge ossee con mobilità preternaturale dell'arto. Curato lege artis dal collega dott. Benedetti. Per la presenza dell'apparecchio gessato non potei osservare la mobilità dell'avambraccio, sul quale si irradiavano parestesie provenienti dal focolaio di lesione (rami cutanei del nervo radiale). Il pa7icntc fu trasferito dopo due giorni. Non sempre possibile è fondare, in caso d1 trauma. le deduzioni neurologiche su segni classici, diremo, patenti: ricerche accurate c minute possono, tuttavia, spesso offrire il mezzo di non inutili interpretazioni, come appare dal seguente caso : S. G., anni •.;. coruadino. Ferito per azione aerea (4 fcbbraic H14t) da ~pezzone di bomba, presentava: frattura dell'omero D., con mobilità abnorme, larga cmorragra, dolori cutanei: asportazione della scheggta c di schegge ossee. Il primo es.1me neurologi(o parcellare (apparecchio ges~ato) rilevava in arto ~upcriore destro: zona di ipoalgia spie cata del lato interno dell'indice, esterno del medio (mano in supinaz.). Subicuivamemc. parestesic var=e nella stessa zona. Mobilità delle dita, normale. Dopo un mese e 11 gg. dal trauma, debolezza fle~soria delle dita (stretta di mano), scomparsa delle parestesic suddenc; ipcrafia e ipcralgia lie' c. Ad un mese c 25 giorni dal trauma, asportato l'ap parecchio, si rinveniva discreta atrolìn delle masse muscolari del braccio destro, non diftc ren7a del toni) muscolare fra i due lati. stretta di mano più debole a de~tra. lieve dolore alla pressione sul N. mediano (piega del gomito). zona di ipoalgia nel territorio del N. cutaneus meclius (Pl. Brach.) ncll'a,·ambraccio.

Epicrisi: insieme ùi piccoli segni che ci mostra come, non astante la gravità della frattura, d danneggiamento del nervo radiale non dovette oltrepassare il grado di una semplice contusione di parte soltanto delle sue fibre, dis!>ociazione anatomo-funzionale su cui torneremo più oltre. Il lieve deficit della stretta di mano, più che a paresi del nervo mediano, ci sembra doversi porre in rapporto con l'indebolimento dei muscoli antagonisti (estensori) che partecipano a tale movimento complesso, innervati dal nervo radiale (rami per gli estensori del carpo). Un caso tipico dimostrativo di paresi dissociata, non intcrpretabilc in altro modo, mi si prescnta\'a in una paziente: C. \'., anni 38, per caduta di macerie da bombardamento aereo (24 febbraio 1944) in Tivoli, riportava: frattura del terzo superiore dell'omero de~tro con esposizione pun· riforme, la cui ,·omoli(bzionc riusci,·::t piuttoShl laboriosa, alrnen•l in primo tempo. Unico disturbo presentato agli esami neurologici, :'ultimo dei quali a 6 anni di distanza dal trauma: paresi flessoria dell'indice della mano destra con impossibilità di .:ingerr con esso un dito del ~anitario o altro oggetto di forma .:onsimile. ~ull'altro.

Epicrisi: da quando, fin dal 1919, gli studi di Mingazzini e Fumarola misero in evidenza le così dette paralisi dissociat~ nei feriti della prima guerra mondiale, tali casi di estrema circoscrizione di una lesione ad alcune fibre di un tronco nervoso (nel nostro caso nervo mediano, rami per il fless. dell'indice) non sono più tali da ritenersi impossibili.

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Chiasserini riporta il caso di un soldato che presentava « i segni di una paralisi totale del nervo radiale, per ferita da arma da fuoco all'ascella sinistra», e che aveva, dopo 5 mesi di fisioterapia «riacquistare la maggior parte dei movimenti », ma «soltanto l'indice non poteva essere completamente esteso, e mancava del tutto l'abduzione e l'estensione del pollice». Nel nostro caso, la paresi fu limitata e circoscritta fin dal principio alle fibre del nervo mediano deputate a innervare i fasci flessori dell'indice e di questo solo. Da escludere nel nostre caso qualsias1 lesione tendinea o museo· lare propria degli stessi muscoli a qualsiasi altezza, a partire dalle falangi digitali. Una paresi isterica così circoscritta non ci darebbe ragione delle parestesie verifìcatesi all'inizio nel territorio del nervo mediano stesso, nonchè del nervo radiale in relazione cor. la frattura dell'omero. A parecchie considerazioni d'indole anatomo-clinica. si presenta il seguente caso di frattura del collo della scapola sinistra seguita, a distanza di pochi mesi, da ferita trasfossa del braccio dello stesso lato, da arma da fuoco: S. P., soldato artigliere, anni 27. - 1° - Per cad~ta di un muro (Firenze, 13 novembre 1944) riportava frattura del collo della scapola sinistra. 2° - Ferita trasfossa da arma da fuoco (zona di operazioni, 18 aprile 1945). Esiti immediati del primo trauma, massima limitazione sollevamento braccio sinistro, persistente. Non disturbi motilità, sensibilità avambraccio, mano, dita. Esiti immediati secondo trauma: paresi motoria c sensitiva avambraccio, mano, dita. Primo esame neurologico (a distanza di 40 giorni da) secondo trauma, di sei mesi c 10 giorni dal primo): spiccata limitazione sollevamento braccio sinistro. Discreta ipotrofia MM. deltoide, biceps brach., brach. anteriore, superf. cutanea braccio, terzo inferiore late interno, cicatrice recente, raggiata; alla stessa altezza, lato posteriore braccio. altra c.icatrice più piccola, a caratteri simili, dolenti modicamente ambedue alla pressione. Dolente la supinazione avambraccio sino alle dita (territ. N. mediano). Pronazione limitata. Limitata flessione II e IIT falange indice. Pugno parziale, compi. per le tre ultime dita. Limitatissima oppositio pollicis, impossibile flessione sua seconda falange. Limitati movimenti lateralità dita. Sensibilità obbiettiva: anestesia polpastrello pollice, iperestesia in altri territori cutanei dominio N. medi;wo II. Dolori sensibili la notte. Scomparsa iperestesie suddette. Discreta ipotrofìa MM. eminenza tenare. Pronazione mano possibile, ma parcstesica (scossa elettrica) per il H dito. Limitata abduziont> radiale mano. Poco energica flessione lato radiale, più energica e completa lato ulnare. Limitata flessione ulùme due falangi ultime quattro dita. Possibile flessione prime falangi di queste dita, ma più debole quella del II dito. Limitata flessione cd oppositio pollicis. Movimenti lateralità dita possibili, accompagnati fini tremori, specie Jil dito. Status (13 aprile 1950): a distanza di cinque anni dal secondo trauma: persistenza attenuata limitazione sollevamento braccio sinistro ridotta al sollevamento laterale (fasci latewli muscnlo deltoide). Tendenza inattività mano e dita sinistra. Allo stato di riposo, dita in estensione, lievissima flessione indice. Poco energica flessione a cingolo tre falangi indice. Non completa estensione volontaria medesimo. Imperfetta oppositio pollicis, specie con III dito. Ipotrofia muscoli eminenza tenare.

Epicrisi: uno dei pochi casi potuti rived{.fe a grande distanza di tempo, oltre cinque anni dopo. I disturbi motori e sensitivi dell'avambraccio, della

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mano c delle dita, insorti soltanto dopo il secondo trauma (ferita trasfossa del braccio sinistro), permettono assegnare al primo trauma (frattura collo scapola sinistra) soltanto quelli della motilità del braccio e l'ipotrofia dei muscoli deltoide (nervo circonflesso), biceps brachii e muscolo brachiale antagonista (nervo muscolo-cut:meus seu perforans Casserii). Chiasserini riporta un caso di una lesione isolata del nervo muscolo-cutaneo per ferita da arma da fuoco con atrofia dei muscoli della loggia anteriore del braccio. L'atrofia dei due muscoli innervati da detto nervo nel nostro paziente presenta più che una semplice analogja col caso di Chiasserini. Varia solo per l'agente traumatizzante. Nel nostro caso si deve pensare che. nell'atto della caduta di macerie sul corpo del paziente c della sua stessa caduta a terra, il movimento e l'urto che produssero la frattura del collo scapolare devono avere prodotto anche stiramenti e compressioni rapide di detto nervo muscolo-cutaneo, spiegabili con la precisa posizione di esso e del suo tratto di origine (almeno in parte) rispetto a detti movimenti ed urti. Più facile spiegare l'oftesa e il risentimento del nervo circonflesso rispetto ai disturbi motori e trofici del muscolo deltoide. Non con lo stesso ragionamento possiamo renderei conto dei disturbi offerti nel campo dei territori motori e sensitivi dipendenti dal nervo mediano. La topografia dt questo nel terzo inferiore del braccio (vedi spaccati anatomici dei testi) ben sufficiente, invece, a spiegarcene il meccanismo e la causa rispetto all'agente traumatizzante e al suo tragitto a tipo trasfosso. Notevole il fatto che i principali e più persistenti disturbi riguardavano, nel nostro caso, il trofìsmo e la motilità dei piccoli muscoli della mano e, in parte, dell'avambraccio (muscoli flessibili delle dita ecc.), e, tra le dita, rivelavano un maggiore interessamento dei muscoli dt:stinati al II. Anche qui, il segno del pugno imperfetto (patognomonico per Chiasserini) persisteva ancora a distanza di cinque anni dal trauma. Tale dissociazione paretica è da riportarsi, comunque, a fenomeni lesivi che si verificano nel tronco del nervo, in proporzione diversa, secondo le dtverse fibre, a disposizione costante, con prevalenza di alcuni fasci destinati a rami particolari. Una guarigione più vicina alla norma si sarebbe potuta sperare se il paziente avesse continuato a praticare l'elettroterapia da me indicatagh per tempo più lungo c più metodicamente.

Qualche difficoltà avrebbe potuto presentare la localizzazione esatta di una lesione del nervo ulnare, senza il soccorso dei precisi richiami anatomici minuti, nel caso di un paziente : D . .M., operaio, anni 48, che, colpito in bombardamento aereo su Cave (21 aprilC" 1944) presentava tre fcritC", ferita lacera regione posteriore tlel braccio sinistro approfondata, ferila regione esteriore del gomito approfondata, poco disotto altra ferita lacera regione esteriore deU'avambracrio, dovute tutte all() stesso proiettile. La limitazione della flessione delle dita e della mano, specie dal lato ulnare, la riduzione della

stretta di mano ad uoa lieve flessione delle dita, specie dal lato ulnare, le parestesie dd lato ulnare della mano e delle ultime due dita, e, dorsalmente, anche, in pane, oel IIJ dito, la lemez?:a della limitata adduzione del pollice. erano tutte scompar~e nell'ultimo esame neurologico (3 maggio 1944) a dodici giorni di distanza dal trauma.

Epicrisi: I disturbi della motilità e della sensibilità subicttiva comparsi nell'esclusivo territorio del nervo ulnarc (vedi: Testi anatomici), ci rivelano una lieve contusione, al massimo, di detto nervo, in massima vicinanza della prima ferita (punto d'entrata del proiettile), cioè in quel tratto della regione postero-interna del bracc1o in cui desso sì immerge « nei fasci inferiori del capo mediale del muscolo triceps )) prima di raggiungere il canale ostcolibroso del gomito, che gli è proprio. Solo con il braccio perfettamente abdotto c sollevato oltre la linea orizzontale, e con l'avambraccio in massima estensione sul braccio, poteva il proiettile, contundendo il ncno, penetrare in profondità e completare poi il proprio tragitto, lasciando indenne, al contrario, il nervo radiale che l'esame neurologico dimostrò punto leso. Una paresi del nervo ulnare, per frattura comminutiva òell'olccrano, da mitragliamento, ebbi a comtatare in un soggetto: R. Ottavio, anni 40, cenciaiuolo, che presentava (14 novembre 1944): regione olecranica destra ferita lacera L c. 3 cm. larga c. 2 .:m., altra ferita pitl piccola antcrior· mente c all'interno. Scricchiolio, Jolorosa la palpazione del cvndilo omerale. Frattura comminutiva del mas~1ccio olccr:lllico. Esame neurologico (6 marzo 1944): limitazione flessoria IV e V dito mano destra c, in parte, III. Limitazione estensoria terza falange dal Il al \. dito. A di,tan'la di anni 4 e mesi 4 dal traumo: nessun disturbo della motilitiì. sensibilità obiettiv~ e suHetriva. trofìsmo in alcun territorio.

Epicrisi: grande sproporzione tra la lesione ossea e i disturbi del tutto transitori del nervo ulnare, adiacente al focolaio della stessa. Altra parcsi del nervo ulnare per lesione nel punto in cui desso, lasciando i fasci del muscolo triceps brachii (vasto interno), sta per insinuarsi nel canale osteo-fibroso che gli è proprio, ebbi a riscontrare in paziente di anni 33 : S. f., operaio, fCiito per bomba1damento aereo di Guidonia (13 gennaio 1944), c presentante all'esame obiettivo: vasta ferita lacera alla regione interna del terzo infc. riore del br:~ccio destro interessante gli ~trati supf'rlìciali e muscolari, nervo ulnare scoperto, non apparentemente leso cd, all'esame neurologico (15 gennaio 1944): pare.stcsie mano destra (territorio nervo ulnarc), compres:1 anche partr dorsale V, IV e lato ulnare l l l dito, con qualche lieve sconfìn:~mcnto nel territorio del nervo mediano. Ipoalìa, ipoalgia, ipotermia negli stessi limiti. Ridottissimi movimenti fles~ori del V dito, ridotta oppositio pollicis et digiti minimi. Parestesie ed ipoestesia che, in esame successivo, apparivano nertamente circoscritte al territorio del uervo ulnare. Sette giorni ~opo il trauma: debolezza flessoria cd adduttoria del pollice, stentata l'oppositio. Limitata flessione ulnare mano, idem adduzione (linea mediana del corpo. Flexor carpi ulnaris). Parestesie irradianti dal gomito :~Ile dita (lato ulnare). lpoestesic nel territorio

dei ranti cutanei del nervo ulnare nonchè in quello del nervo cutaneus brachii internus, nell'avambraccio.

Epicrisi : breve paresi da compressione del nervo ulnare da parte dei tessuti circostanti infiammati dalla lesione traumatica. Il nervo cutaneus antibrachii internus et medius (in gran parte da destra I), perforando, insieme con la vena basilica, l'aponevrosi del braccio poco di sopra della lesione, veniva a risentire anch'esso gli effetti di questa in alcuni dei suoi fu sci di .fibre (disposizione costante delle f. n. nel tronco comune, prima della loro scissione). Anche a fenomeni di compressione reattivi e irritativi st può attribuire la paresi del nervo ulnare osservata in: G. N., contadino, ferito per bombardamento aereo (2 novembre 1943) e presentante: ferita trasfossa, a breve tragitto, in prossimità del punto in cui deno nervo, immerso ancora nei fasci muscolari Jd caput mediate~ del muscolo triceps brachii, sta per uscirne prima di inoltrarsi nella doccia olecranica. Presenti: parestcsie intervallari nel law postero- media le d<"ll'avambraccio, irradianti Jorsalmcnto:: al T\' e V dito. Slentata oppositio pollicis et digiti minimi. Ipoesresia nt>l territorio suddetto. Jpoalgia nel lato postero-ioterno del braccio e nel !ato antero-interno dell'avambraccio. A un mese dal trauma: persistenza dei detti disturbi. Un mese e mezzo dopo il trattamento: attenuate le parcstcsic, sensibile ipotrofia dei muscoli eminem:a ipotenare mano destra. Spiccato defic;t oppositio pollicis e digiti minimi. Tpotrofia muscoli avambraccio (muscoli flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus).

Epicrisi. Si noti la concoD'lÌtanza, in zone contigue, di alterazioni deficitarie della sensjbilità obiettiva (ipoestcsie) e di fenomeni iritativi (iperestesie, parestesie): notevoli i disturbi del tro.fismo, senza tuttavia potersi affermare una grave lesione del nervo ulnare. Anche in questo caso ci si :~ffaccia il termine di paresi dissociata sensitivotro.fica di detto nervo, da fenomeni secondari ad una lesione dei tessuti prossimiori con consecutiva reazione infiammatoria e meccanica, e R. D. del nervo stesso. Degli esiti néurologici di traumi dell'avambraccio e della mano ricordo,

in primo luogo, il caso di un paziente: D. V. Giuseppe, ferito nel bombardamento aereo di Carsoli (r6 aprile 1944), ricoverato prima all'ospedale germanico con diagnosi di « ferita scheggia di bomba avambraccio sinistro parti molli )) e trasferito poi all'ospedale di Tivoli, e presentante all'esame obiettivo: vasta ferita regione postero-esteriorc avambraccio sinistro. Neurologicamente ( r8 aprile 1944) presenta: mano sinistra cadente, impo~sibile estensione, prima falange delle dita in netta flessione, altre due in discreta semiestensione, rigida. Non mobili. Indice solo mobile in tutti i sensi. Di·,aricarnento dita incompleto. Non apprezzabil i disturbi sensibilità subieniva e obiettiva. Successivamente (25 aprile 1944), mano idem, prevalenza fles~oria specialmente dal lato ulnare (rami ulnari del muscolo El. carpi uln.). Ridotta l'oppositto pollici; dal II al V dito progressivamente. Paralisi estensoria della prima falange del III d ito. Anche nel IV dito (26 aprile 1944) si nota posi3· Med.

ztone flessoria lìssa della prima fal:lflge, con fl)rtC resi ~tenza all'estensione passiva. c semiestensione fìssJ della ~econda e terza falange (muscoli imerossei e ultimi due lumbricali, neno ulnare), per ::tntagonismo. T endenza alla mJno ostetrica. Stentata l'estensione della mano, del pari l'adduzione (linea mediana del corpo). Quasi normale l'c~tensione del solo II dllo. Il 2 maggio 1944, a distanza di 16 giorni dal trauma, status invariato.

Epicrisi: oltre le eventuali lesioni dd nervo radiale e suoi rami ncll 'avambraccio, è da tener conto delle gravi lesioni muscolari dei muscoh da esso innervati, costituenti ostacolo per la perdita di sostanza c per eventuali retrazioni cicatriziali al recupero in toto della funzionalità motoria della mano c delle dita. Raffrontando la topografia esatta della ferita con quella dei muscoli della regione postero-laterale dell'avambraccio, il primo gruppo che ci appare di più interessato è quello del muscolo supinator longus, muscolo estensor carpi radialis longus (rami collaterali del nervo radiale, prima della sua scissione in ramo profondo e ramo ~uperfìciale presso l'interlinea articolare del gomito), il muscolo estensor carpi radialis brevis e muscolo supinator brevis (rispettivamente, filamento della branca profonda e branca profonda stessa): nel nostro caso appariva rispettata l'innervazionc dei due primi muscoli. per esser situata di sopra della lesione, non però i due muscoli stessi, traumatizzati in pieno ne1 loro ventri, insieme con gli altri due, la cui innervazione poteva molto difficilmente restare indenne. Quanto al gruppo muscolare posteriore dell'avambraccio, il muscolo extcnsor digitorum communis, nel suo lato radiale non poteva restare immune, come pure la parte più alta, almeno, del seconJo, muscolo extcnsor dig. minimi, che s'immedesima col primo, e cosl anche con molta verosimiglianza l'cxtensor carpi ulnaris, nel suo primo tratto anch'tsso (muscoli omero-epicondilo-ligamento-radiali). Per le stt:sse ragiom, dovremo dire che del gruppo profondo dci muscoli posteriori dell'avambraccio il muscolo abductor pollicis longus veniva pure a trovarsi nel campo della lesione, non così il muscolo extensor pollicis brevis che origina più in basso. Sono casi, codesti, nei quali, dopo trascorso il tempo necessario cd esperiti tutti gli esami del caso, primo quello elettrodiagnostico, l'ultima decisione spetta al ncuro-chirurgo, il quale, giova ricordarlo, deve anche essere un ben esperto miochirurgo, sulla base comune di una perfetta attrezzatura anatomica. Una paresi del nervo mediano al polso per frattura di Colles, potei osservare in un giovane soggetto: F. Giovanni, manoYalc, scdicenne, caduto, mentre laYorava, dall'altezza di m. r,so ~ul suolo (2() gennail) 1948). Perdita di cosctenza, stato postcommotivo gra\'e, frattura

di Colles. Stato di agttazione psicomotoria perdurato per circa 15 giorni dopo il recupcro della coscienz::t. Impossibile nei primi giorni qu::tlsiasi esame ordinato. Esame radiografico (2 febbraio 1948): frattura epifisi iPfcriore radinle con forte spostamento del fram· mento superiore. Hiposizione clinica pos~ibile solo il 6 febbraio 1948 (spostamento ul· nare della mano).

Esame neurologico: m~ no sinistra addotta rispetto .11la li1.ca mediana del corpo. Sporg~:nza rotondeggiante, della gros~ezza di un pi~c.:llo nella linea mediana dell'arto superiore sinistro al polso, comistenza dura, non dolorosa. Talora rumore e sensazione di s..·rocchio nei mo\ imcnu pasSI\ 1 della mano. all':~rucolazione •ad:o<onJro-.-arpica Dis.:rct:J ipotroJìa delle masse muscolari dell'avambraccio (terzo meclio), notc,•ole atrofia dei muscoli Jcll'cminenza tenace. Flaccidità di queste masse. lpoestcsia nel lato volare della mano e delle dita soggetto al nervo mccliano. Struta di m:.no debolissima. Forza mmcolare ndottissmu ne1la mano c nelle dita, me:no nelle Juc ultime (rami fless. innerv. dal nervo ulnare). Normale l'ad•luctio pollici~ (filetto del nervo ulnare). Quakhe tremore nella fles~ione volontaria delle dira specie dai lato radiale. Doll"ntL tale fk-;sio!le nel punto d• emer~enza del nervo mt•diano al polso. Un nuovo esame neurologico pr:nicato da mc alquanti mesi più tardi metteva •n luce: notevole regressionc di tutti i sintomi suddetti , il paziente era anche in grado di servirsi della mano siniMra per guidare la propria bidcletta.

Epicrisi: la lesione contusiva nel nervo mediano, in seguito alla frattura di Colles, nel nostro paziente, avvenne nel punto in cui il detto nervo, 'lasciati i rami per il muscolo pronator teres e i muscoli nessori del carpo e flessione delle dita, c, poco più in basso, il ramo interosseo per il muscolo pronator quadratus, affiora verso la superficie cutanea, tra il tendine destinato all'indice e quello per il muscolo grande palmare, con sopra il nastrino tendineo del muscolo palmare gracile c l'aponevrosi dell'avambraccio. Non avendo ancora, in tal punto, il nervo muscolare compiuto l'ulteriore sua suddivisione, è ben ovvio che il compksso dei disturbi presentati del paziente si estendeva a tutte le dipendenze muscolari di esso nella mano, rispettivamente ru tcuitori scnsitivi. Per ispicgarc la presenza dci disturbi trofici in quei muscoli da esso innervati, ma a monte òclb sua le~ione (avambraccio), dobbiamo ammettere che, pure restando il focus traumatis quello da no1 indicato. l'azione traumatizzantc dovette estendersi, rispettivamente, risalire un pcco più in alto, o per stiramento del nervo ste!.so, o per urto quale si fosse, nella caduta (contusione) del tratto decorrente nell'avambraccio, oltre al fatto che la temporanea degenerazione delle fibre nervose può essersi estesa anche a monte del punto contuso. Una paralisi dei muscoli interossti e di parte dei muscoli lumbricali ebbi a riscontrare, per ferì~ di corpo tagliente alla mano (vetri di un fiasco spezzatosi per caduta dalla bi<:icletta) in un giovane paziente di anni 14: S. L., osservato da me un mese dopo Jel trauma. La recente cicatrice si estendeva ipotenar<> per una lunghezza ,Ji 4 cm. con direzione, a mano supinata dall'interno all'esterno, dal ~asso in alto. La lesione era venura ad incidere proprio nel punto immedi:namente sovrastante alla di' isione del nervo Jlellc sue due branche, cubito-palmare superfici::dc e ·· ubito-p:1lmare protonda, compromettendo, co~ì, la motilità d<>i muscoli interossci, adductor pollicis brc\ is e, parte, flexor polhcis braevis, adductor e flcxor digiti minimi nonchè i muscoli lumbricale~ mediales. Taglio anatomico nt·tw, da rnaemo. Prognosi nnn fausta Consiglwbile esame elettrodiagnostico. Opportuno il parere del neuro-chirurgo. Essendo la lesione avvenuta a ~ull'cminenza

valle del punto di distacco del nervc. ulnare dei due rami Jestiuati ai fasci muscolari flessori Jel IV c \" diw (mu~l)lo flexor digitt prof.), la stretta di mano rimase valida, anche dal lato ulnare.

Nel caso seguente invece, anche codesti due fasci Yenivano interessati, per lesione del nervo ulnare all'avambraccio, in seguito a ferita da scheggia, in paziente di anni 52: C. G., contadino, prese:Jtaute all'esame neurolog11:o (7 maggio 1944) a 17 giorni di Jistanza dal trauma: flaccidità delle masse musmlari dell'eminenza te11are ed ipotenare, opposicio pollicis impos~ibile con il 1\' c V dito, cfln limitazione flessoria di essi, limitata dal lato ulnHe l'estensione Jellc dita, anestesia dorso n1.1no c dtta (territorio nervo ulnare) fino all'apofisi stiloide dell'ulna, parcsresie in detto territorio e in quello del nervo cutaneus brachii mediu~ {plcsso brachiale) LteYe miglioramento dbturbi sensibilità in successivi esami.

Epicrisi: data la vastità della lesione deve pensarsi ad interessamento, oltre che del nervo ulnare, del nervo mediano all'avambraccio, sia pure in grado lie\'e. Prognosi non infausta, ~c coadiuvata òa cure adeguate, specialmente elettroterapeutichc. ARTI INFERlORI.

Per la ncurotraumatologia degli arti inferiori, la regione glutea, con le altre vicine, presenta particolare tntere~se e, diremo, particolari sorprese. N el caso che segue, ad esempio, si trattava di un soggetto: R. Duilio, anni 21 , già da noi esaminato per altra lesivne all'arto superiore che, ferito anche :llla regione glutea per mitragliarnento (r novembre 1944) presentava: fe. rita lineare alla natica ~inistra, lunga 4 rm. sei dita dietro c due di sopra del margine del grande trocantere, con recisione fibre mu~olari dei mu~coli glutei. Proiettile, nel fondo della ferita, localizzato nella squama ddl'ileo (prof. G. Colucci). Il 23 noYembre 1944 (risultati tutti gli esami precedenti dell'addotne negativi) dolore c resistenza facria tnterna ileo a sinistra in fase o~tcomiditica. Esame neurologico: limitata estensione passiva della gamba ~una coscia, come pure i! relativo movimento anivo. Presente il Lasègue nel cavo popliteo, dolorosa ivi la pressione lligirale. Forte dolore alla compres· sione nel triangolo di Scarpa, dolorosa l'estensione volontaria della coscia sul bacino. Nell'ultimo esame n<"urolog;co (n aprile 1944) scomparso ogni di~turho.

Epicrisi: trovandosi il centro della lesione tra le due linee ileotrocanterichc, superiore e inferiore, i due nervi grande e piccolo sciatico restavano all'indentro di esso : quindi, non lesione diretta. Ma l'ampia breccia prodotta nelle masse muscolari fino alla squama iliaca doveva provocare una reazione nei tessuti vicini, i cui effetti infiammatori e meccanici (edema) dovevano farsi sentire, sia pure blandamente, sui nervi suddetti. Rimessi tali esiti flogistici, cessavano anche i disturbi tronculari dci nervi. La reazione algesica alla pressione e ad alcuni mo,·imenti rilevata nel triangolo di Scarpa, deve farci pensare a processi infiammatori, oltrepassanti la regione da noi esami-

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nata, ai quali non rimase estranea nemmeno, forse, la fossa iliaca (vedi reperti chir.) dove il ne-rvo femorale procede in intima relazione con il muscolo psoas, prima dì inviare a detta regione del triangolo di Scarpa la fitta ramaglia sensitivo-motoria che ne deriva, senza dire che anche qualche altra formazione nervosa prossimiore avrebbe potuto partecipare alla reazione algesìca suddetta per le suddette ragioni. Casi consimili, di lievi lesioni di tronchi nervosi, sìa pure da semplice compressione edemato~a o irritazione infiammatoria dei tessuti vicini, di fronte a lesioni traumatiche di maggiore gravità, si presentano ad ogni piè sospinto nella pratica traumatologica: giova tenerli presenti, anche per non invocare, innanzi tempo, l'ausilio del neurochirurgo, che potrebbe giungere yuando ogni disturbo è completamente scomparso! A tale proposito ricordo tre casi molto dimostrativi: M. Luigia, anni 25, nubile. ferita per incursione aerea in quel di Palombara Sab1na (8 maggio 1944): ferita lacera, l. 5 cm . polo inferiore natica sinistra, più internamente altra ferita lacero-contusa rotondcgg1ame... grossa scheggia metallica nel fondo della prima ferita, lacera-Lioni muscolari ... Esame neurologico: compre'lSione cavo popliteo Jolente, soiJevamento latcro·dorsale del piede, con dolore irradiato in senso ascendente hno alla regione glutca. A quattro giorni di Jistanza dal trauma, scomparsa di tutti 1 disturbi sut.ldetJi. Nd secondo caso si rraua,·a di un uomo di anni 40, N. A., ferito per azione di mitragliamento (14 novembre TQ44) su S. Gregorio eli Sassola, presentante: piccola ferita lacera, rorondeggìantc alla regione glutea di sinistra, analoga lesione al terzo inferiore coscia sinistra. Esame neurologico: dolente la regione del cavo popliteo di sinistra. Lasègue a sinistra. A Jistauza di 3 giorni clal trauma (17 no\·embre r944): dolore spontaneo ed alla pressione in corrispondenza delle apofisi spinose di L. IV e L. V e S. I. Lasègue a ~inistra (cavo p0plireo).

Questi segni, per quanto scarsi, ci inducono ad ammettere un risentimento del nervo ischiatico manifestantesi non solo in senso discendente, ma anche ascendente, fino alle radici del plesso e più oltre fino alla cauda. U breve tempo in cui il paziente stette sotto la mia osservazione non mi permise ulteriori accertamenti in un senso o nell'altro. Nel terzo caso, si trattava di un soggetto di anni 22, A. Settimio, contadino, ferito da arma da fuoco, presentante (28 novembre 1944): ferita a canale completo, con probabile foro di entrata alla natica sinistra, probabile foro di. uscita alla faccia interna della coscia sinistra. Esame neurologicc: parestesie ano inferiore sinistro. A 15 giorni dal trauma: parestesie al ginocchio sinistro, Lasègue (nei primi giorni ass.) nel cavo popliteo sinistro e, con modica reazione, anche nel destro.

Epicrisi: come per il caso precedente- and1e per questo si può pensare a? un risentimento del tronco dello sciatico che si estese, da un lato, perifencamente, dall'altro in senso prossimale fino alla cauda, per passare poi, attraverso le vie midollari, al le radici ed al tronco dell'altro lato (Lasègue destro).

154 Riporto, ora, alcuni casi di lesioni di vario grado e importanza dei nervi della coscia, per ferite di questo segmento artuale. Nel primo caso la paziente era una donna di anni 56, S. Mana, stato generale ~ca dentissimo, anemia perniciosa, artnte uratica agli ani inferiori, ferita per incursione aerea (10 maggio 1944) alla coscia dt:stra t- pre~ent.lnte ::~ll'esame neurologico (12 ma~ gio 1944): dolente pressione ca\'O popliteo destro, parestesìc gamb::~ c piede destro (ter ritorio nervo t. ant., nervo per. prof.), Lasègue (ca\·o popliteo) non disturbi motori. Dimessa per sgombero ospedale.

Epicrisi : sindrome ristretta, spiegabile con fenomeni di irritazione tronculare. Notare, tra le diramazioni del nervo ischiatico. l'interessamento particolare del nervo per. proL (n. t. a.) che ci richiama la disposizione costante delle fibre nervose speciali nel tronco comune. In a ltro paziente, R. P., .111ni .F (v. sopra). ferito :tm·be alla coscia destra per in cursione aerea, riscontravo: zona di anestesia :cttangol:tre, a fetluccia, lungo il bto postero esterno della coscia. ~o n altro.

Epicrisi: lesione del nervo cutaneo laterale (plesso Iomb.) o femore-eutane? o. inguinale esterno, nel suo ramo crurale in qualcuna delle sue dira· maztonL In altro ca'SO i disturbi della sensib ilità valsero pure più di quelli. motori a chiarire il meccanismo del trauma: S. Lucio, :tnni 27, vigile urh:tno, :tndando in bicicletta veniva ferito accidental mente ( 18 mar10 1944) da un proietùle della propria rivoltella. entrato dalla regione esterna del IIL medio della coscia, uscito dalla regione interna del poplite, rientrato, subito dopo, e riuscito di nuovo, con tragitto superficiale. quet-ta volta, d:tlla regione interna della gamba destra. Mani no segueme · cosci:t tum rfaua, coagulo sporgente foro entrata, piede caldo. Diagno!'Ì: ferita tra$fo~sa della coscia, <'matoma non pulsante. Esame neurologico: ca\·o popliteo destro dolente alla pressione. Triangolo di Scarpa: \ ivo dolore alla pres~ione. A 18 giorni dal trauma: parestcsic lato esterno gamba. lperestesia tattile e dolorosa regione della sura. Zona ipoalgica cutanea circost:mte al tri:tngolo di Scarpa, dolorosa la pressione in detto triangolo. A 26 giorni : parcstcsie nel ramo sensitivo del nervE> muscolo-cutaneo della gamba (11en·o per. sup.). Guarigione.

Epicrisi: rasentato, ma lasci:lto ille!>o dal proiettile il tronco del nervo sciatico, leso, invece, qualcuno Jci rami muscolari dei vasi della regione po· steriore della coscia (ematoma). Alcune lacerazioni muscolari. Fenomeni irritativi, compres!>ione, edema. Parestesie nel territorio nervo communicans per., reazione algesica alla compressione cavo popl., indici dell'interessamento, nel senso suddetto, del nervo ischiatico. Reazione algesica nel triangolo di Scarpa: tenere presente, soprattutto, la confluenza, nelle linfoglandole della regione di nmi i vasi linfatici dell'arto, relativa reazione flogistica di qt~elli interessati dalla lesione, tumefazione glandolare, reazione algica alla presstonc.

Un tragitto, più lungo e complicato di quello del caso precedente, fu compiuto in soggetto cii anni 29 : Motorista, ferito in azione aerea (Ciciliano, 27 novembre 1944). Il proietlile penetrato nel ili spazio iotercostale di sinistra circa 3 dita trasverse all'esterno della marginale sternale. si dirigeva in basso negli strati della parete, verso destra, fratturando ampiamente le ultime articolazioni costo-sternali di sinistra, ledendo e diastasando i muscoli retti addominali, il pcritoneo, e dirigendosi poi verso la fossa tliaca destra, sempre negli strati parietali, fino all'inguin(:. Probabile che h ferita esistente nella regione interna della coscia segnasse il foro di uscita del proiettile, immaginando che il paziente all'atto del trauma si trovasse a -:oscia fortemente rotata all'esterno. In tal caso la lunghezza del tragitto sarebbe stata di 72 cm. Disturbi neurologici: immediata paralisi di tutti i Fasci dei muscoli quaùriceps cruris, parestesie nel territorio cutaneo corrispondente. In secondo tempo: dolore alla pressione nel triangolo di Scarpa. Ad ur. mese e mezzo circ~t dal trauma: invariata la paralisi estensoria della g:unba. ~on disturbi della sensibilit?t obiettiva. Lieve dolenzia alla pressione nel triangolo di Scarpa.

Epicrisi: il proiettile, lasciando a monte le altre diramazioni del nervo crurale, dovette incidere, in modo grave, nel punto in cui il ramo destinato al muscolo quadriceps cruris non !>'Ì era ancora scisso nei suoi rami secondari destinati ai quattro capi del medesimo. Lesione di rara perizia anatomica! !! La reazione algesica nel triangolo di Scarpa qui si può spiegare con irritazione diretta della ramaglia nervosa ivi esistente, in prossimità estrema al punto di lesione. Tn un altro caso in persona di un soggetto di anni 65, M. Alessandro, ferito per incursione aerea su Cave (2r ;,prile 1944) al ginocchio; il tragitto della scheggia, ricostruito idealmente all'atto operatorio (prof. G. Colucci), si iniziava dal lato esterno oell'articolazione del ginocchio desu·o, proseguiva in questa, sJiorava il condilo esterno dd femore che restava scheggiato, terminando posteriormente all'articolazione stessa, tra i due condili, erodendo la parele arteriosa, spingendosi fino alle masse muscolari tsterne dove fu repertata la scheggia. Neurologicamente, oltre allo stato di grave cachessia del paziente e di senilità ben superiore all'età reale, si notava: senso assoluto di. piede morto (destro), anafia assoluta in esso e nel lll inf::riore gamba. Cute gelida. M.otilità volontaria piede e dita abolita. Susseguenti disturbi trofici gravi. Lo stato di emergenza e la mancanza di materiale non permise che l'amputazione, essendosi dovuto rinunziare ad atti anastomotici.

Epicrisi: la sigla N.E.V.A. del vecchio Hirtl illustranteci i rapporti reciproci fra nervo sciatico popliteo interno, vena poplitea ed arteria poplitea ~ono sufficienti a spiegare come il proiettile erodesse quest'ultima, lasciando mtegre le due altre formazioni, quali furono repertate all'esame obiettivo e all'atto operatorio. Lo stato generale del paziente ci permette di dubitare fortemente che altri atti operatori diversi eia quelli praticati avrebbero, anche se possibiu, ritardato la necessità dell'amputazione. Se si dovesse parlare di paralisi dei nervi in questo caso si dovrebbe parlare di «paralisi per anemia del nervo ischiatico popliteo interno ed esterno».

In altro caso di ferita del cave del poplite. in soggetto di anni 50, 1'. A., fcrrcr \'ierc, in incidente di autocarro, si ebbe a 1ilevare (23 aprile 1944): ~taw di shock, segni di fratture costali (emitorace sinistro), \asta terita lacera a più lembi, scoprente il primo piano muscolare della regione, e, neurologica mente: ano inferiore sinistro tlolcnte, impossibile b flessione \'Olontaria del piede e dita. Trasferito dopo due giorni.

Epicrisi: data l'estensione i11 st-tperfice della ferita, il nervo interessato doveva essere il nervo piccolo s~feno o safeno posteriore o esterno o nervo surale (nervo isch1atico popliteo interno), mentre il fascio nerveo v. della regione non fu repertato leso. Si può ritenere che l'impossibilità flessoria del piede e delle dita fosse doYuta all'irritazione dei filetti lesi di tal nervo, non a lesioni più profonde. Ulteriori osservazioni avrebbero meglio precisato tale questione. In altro caso di interessamento della regione del poplite e posteriore della gamba, in soggetto di anni 20, P. Bruno. ferito per colpo di arma da fuoco, si nota\ a: \Cf· samento arùcolare. proiettile ritenuto c mobile nell'articolazione e all'esame neurologico (parcellare pe~ l'ingessatura dell':mo); impossibilità estension<. e sollevamento dorsolaterale del piede. Non altro.

Epicrisi: sfioramento, e, forse, lieve interessamento del nervo ischiatico popliteo esterno, in quel punto laterale e in piano più superficiale del nervo popliteo interno. Altro caso di ferita al polpaccio con partecipazione neurologica fu il seguente: C. Giulio, anni 40, contadino, sordomuto, ferito per incursione aerea (21 aprile 1944) su Ca\'e pres<'nta: ferita a canale completo, attraversante il polpaccio destro (terzo medio della gamba). Esame neuroltJgico: impcssibile il solle\'amento dorso-laterale del piede, l'abduzione c la rotazione esterna. Parestesie nella regione della sura. A r2 giorni di distanza dal trauma, scomparsi i disturbi della sensibilità. Achill. destro assente. Jm ariaù i disturbi della motilirà. (Per il sordommismo del pa7icnte si adoperarono mezzi speciali di esame).

Epicrisi: in uno spaccato ideale, in sezione orizzontale, del terzo medio della gamba, il nervo per. superficiale (nervo muscolo cut.) si trova lateralmente e all'esterno <lddossato alla superficie laterale dell'os fìbulae, con davanti e di lato le masse muscolari del muscolo lungo per .. diviso dall'aponevrosi dal muscolo so leo, direttamente interessato nel trauma: oltre al soleo è probabile che alcuni fasci muscolari del primo, i più vicini, venissero interessati. Tenendo presente che il muscolo estensore lungo delle dita e il muscolo peroniero anteriore (quando c'è), sono innervati dal nervo tib. anteriore (nervo per. profondo) e il muscolo corto per., innervato dal nervo muscolo-cutaneo (nervo per. superficiale) concorrono al suddetto movimento dorsolaterale del piede, cui concorre. in primo tempo, anche il detto muscolo lungo per., propriamente flessore, occorre dedurre che, nel nostro caso, quale si fosse la natura della lesione nervosa (non certo una pura commotio), si

157 debba parlare più esattamente di una lesione neuro-muscolare, sulla cui prognosi non mt fu concesso esprimermi, per l'avvenuto trasferimento del paziente. Un bell'esempio di compressione traumatica dei muscoli e dei tronchi nervosi mi fu offerto dal seguente caso: R. fedele, anni 34, meccanico, rimasw sotto le macerie nel bombardamento di Tivoli, per 32 ore, presentante, alla riapertura dell'ospedale (7 aprile 1944), vaste ulcera7ioni superficiali degli ani inferiori suppurate, vast:t zona necrotica alla gamba de \tra. Neurologicamente: la posizione assunta dal pa7iente forzatamente sotto le macerie per 32 o;e, fu quella: cosce di\'aricate, gambe semifles~e, regtonc glutea premuta fortemc.:ntc sul terreno bilaterale, ugual pressione sulla faceta anteriore delle gambe bi· lateralmente (anamnesi). Subietm·amente: dolori c pareMcsic in corrispondenza del foramen i~hiaticum maius, bilaterale. Obiettivamenre: par:tlisi e~tcnsoria del p:cdc destro, limitato il movimento d i sollevamento dorso-laterale. Paralisi estensoria del piede sinistro. La~gue presente bilaterale. Zona eli iperestesia nel lato tlorso-mediale del piede destro. lpoalgia nella stessa zona del piede sinistro simmetricamente. Potei apprendere in seguito (1949) che il pazientt: è in grado di camminare ed esercitare il suo mesttere, ~enza disturbt apparenti della motilità degli arti inferiorì.

Epicrisi: diverso l'agente comprimente, posteriormente il terreno duro, sulle masse glutee, sul sacro e in corrispondenza del foramen isch. maius, anteriormente ie macerie sulle masse muscolari della gamba . Può ammettersi, data la topografia dei punti di compressione, che. almeno il tronco del nervo ischiatico venisse compresso nel punto suddetto, come anche, almeno, il nervo per. communis e il nervo muscolo-cutaneo della gamba. Dt qui, il Lasègue bilaterale e la paralist motoria su rilevata. Paralisi da compressione : ma non si deve escludere che proprio l'azione pressoria, esercita ndosi anche e soprattutto nel territorio arterioso c venoso di dette regioni per Lm tempo tanto lungo con tale intensità da cagionare gravi alterazioni necrotiche dei tessuti, abbia indotto tali e tanti disturbi circolatori in detti territori da provocare gravi alterazioni nutritizie da un lato, e meccaniche dall'altro, provocando la ~uddetta paralisi c gli altri disturbi rilevati all'esame obiettivo. Così, pur restando integri i tronchi nervosi e le loro diramazioni, come dimostrò il pieno ritorno della loro funzionalità in seguito, ci si offriva un quadro per nulla diverso da quel che si presenta in lesioni gravi dirette dei nervi stessi. Una paralisi permanente dei nervi peronieri, in seguito a lesione neuromuscolare diretta, ci si presenta, invece, nel caso seguente: P. Lidia, anni 27, ferita per incursione aerea sullo Stabilimento Pirelli (n no\'embre 1944), presentante: .... \'a'>ta ferita lacera regione antero-c:sterna della gamba sini· !>tra con \'asta distruzione muscolare, tstesa anche ai musc.;oli del polpaccio, spc:cial mente tl gastrocnemio, fratrura comminuti,·a del perone, interes~amemo anche della cute della regione della sura... Potei pr:nicarc un completo esame neurologico solo cinque mesi circa dopo il trauma (1 luglio 1944) con i seguenti reperti: impossibile il sol-

levamento dorso-laterale del p;ede, movimenti delle dita normali, piede ,·aro, zona di ipoafia nel dorso del piede, che si prolunga nella regione retromalleolare esterna hn :~l tendine di Ach .. Zona di analgia nella regione dorsale del piede sinistro escluse :t dita. Zone simili di 1ipo larunare nella regione esterna del collo del piede.

Epicrisi: che le lesioni riportate dalla paziente non fossero soltanto muscolari, lo mostrano i disturbi della sensibilità obiettiva ri~contrati qui sopra. E' malagevole, infaui, immaginare, che, frammezzo a tante c siffatte lesioni di tessuti, solo i tronchi nervosi avessero a restare indenni, trattandosi di lesioni dirette e non da compressione, come nel ca!>O precedente. Più difficile, invece, determinare il quautum cd il come delle lesioni nervose, specie del nervo muscolo-cutaneo della gamba, che provvede appunto a quei muscoli c ~ quei territori sensitivi che nella nostra paziente apparivano compromeSSi Ulteriori esamt clinict, particolari ricerche elettrodiagnostiche, che a me non fu concesso praticare, avrebbero fornito più preciso orientamento verso la prognosi e la cura. Un caso del così detto «arto fantasma>> ci si offriva in una paziente: P. Olga, anm 22, san:., amputata per granssime lesi<Jni distrutti\·e al terzo superiore c medio della gamba, dO\'Ute ad incursione aerea su un treno, e presentante al l'esame neurologico (paziente intelilgente, espansiva, loquace. manifestazioni di tipo isterico) subiettivamente: dolori proiettati idealmente nei due ~gmenti dell'arto inferiore asportato. Dolore alla cute del braccio sinistro attorno a due piccole ferite da piccole schegge. Obiettiv.1mcme: zona di :111cstesi::t a manicott<J, da un::t linea tirata dal tczn inferiore del braccio stesso fino ad un'altra circondotra esattamente alla base dell'apofisi stiloide del r::tdio.

Epicrisi: caso che puo mteressare il medico infortunistico, nella interpretazione di certi dati, che potrebbero mettere in imbarazzo la sua accortezza. Tornando, ora, alle diffìcoltà che s'incontrano sovente, nell'indagine neurologica dci traumatizzati degli arti, almeno in primo tempo, riporto altri due casi, dimostrativi in proposito. P. B.. bifolco, anni ~b. Guid0nia, Jn\'CHito da una moto militare germanica, men tre era in stato di ebbrezza akoolica. P1csenta: ... a li\ ello del terzo medio e inferiore della gamba, mobilità ~piccatamente abnorme, frammentnionc ossea, soluzione' di con tinuo nella regione anteriore della gamba, con esposizione c contusione ventri muscolari. Esaminato il paziente due mesi dopo il trauma riscontravo: possibili, ma dolenti i movimemi passivi del piede. A piede fissaLO, pos~ibile la flessione td estensione volontaria delle dita. Dolemi i mO\ i menti \'olontari del piede. Zona di ipoalgia sul lato dorso - late· rale del piede. normale la sensibilità obieLLiva sul lato òorso-mediale.

Epicrisi: sintomatologia neurologica scarsissima e per nulla pura. Plurivoca la causa dei dolori nei movimenti del piede (cicatrizzazione, rctrazione abnorme dei tessuti del la gamba già lesa, formazione eventuale di

callo osseo e~ubcrante o abnorme, irritazione di tìletti nervosi ecc.). Limitatissimo il campo di osservazione (apparecchi gessati), perduto di vista il paziente in seguito. Da ammettersi, tuttavia, un diretto interessamento, anche dei tronchi nervosi che percorrono l'arto in quel punto, rispettivamente, il ner vo tibile anteriore e il nervo muscolo-cutaneo della gamba. L'integrità del movimento estensoria e flessorio delle dita, al contrario, ci fa concludere per l'integrità dei muscoli extensor digitorum communis longus (nervo tibialc anteriore) ed extensor hallucis longus (stesso nervo), non potendo tale funzione essere sostituita così perfettamente dal muscolo pedidio, restato certamente intatto, c dalla tenue c limitata azione dei muscoli lumbricali. Deduzioni confermate, per il piede, dall'assenza di un qualsiasi varismo allo stato di riposo. L 'anestesia, rispettivamente, l'ipoalgia nè totale, nè completa, rivelava anch'essa una parziale integrità, almeno, delle fibre sensitive del nervo per. superfic.. Paresi sensitiva dissociata. L'ultimo caso di lesione traumatica grave tlclla gamba con integrità dei tronchi nervosi e ripresa della funzione, mi fu offerto da un piccolo paziente: M. Gilberto, anni 11. ierito per caduta di macerie (24 febbraio 1944) c presentante: tre ferire lacere sulla parte anteriore del terzo med10 1nf.:riore della gamba sinistra .... , frattura complcra delle due o~<a della g:tmba, con magg10re esposizione dci mooconi distali;... agli rsamì neurologici pres<.ntava (25 marzo 1944): movimento delle dita e metatarsi completi e indolenti, non parestesìc. nl' dolori. Dopo due mesi e 20 giorni dal trauma: lìmìtnLOne dd movimento estensorìo del piede, dolente il punto di frat· tura deLla tìhi:~, non dolente la pressione dei tronchi. nervosi e loro dìramazicll1i. Possì· bili gli altri movimenti del piede. Non disturbt della sensibilità obiettiva nelle parti scoperte dell'arto, ~opra e sottu le lesioni.

Epicrisi : del tutto negati\'O l'esame neurologico ristretto alle porZlOfil scoperte, tale da poter concludere per l'integrità dei tronchi nervosi attraversanti la zona delle lesioni. La massima limitazione del campo di osservazione neurologica nei traumi degli arti inferiori mi fu offerta dal caso seguente, dal quale, tuttavia, potei trarre utili, indicative deduzioni: C. F., anni 3'· falegname, ferito per azione aerea su Ca\e (17 maggio 1944) e presentame: .... rcrita lacera, ovalare, della regione malleolare interna dì sinistra. Esame radiografico: fr:ntura c<Jmminurìva del mali eolo tìbìalr, lOn frattura longìtudinale del tratto anteriore della metaftsi, int:-res•anre il piano articolare. Non presenza di ~chegge nel piede. Oper. reperto: lesione ancrìa tibia le posteriore, probabilmente anche del ner· vo... Esame neurol..,gico 20 maggì(, 1944. limìraw solo alle dita del piede (apparcccchìo): lato piantare delle dtta, sensibiliù obiettiva tpoafia, sptllo percep. come tatto (dissocia· zione), disturbi progrcdìenci in senso latero-mediale, nel lato dorsale conservata la sen· sibilità canile, dolorifica. Nel law piantare anche astereognosi (piccolissimi c.ggetù applicati sulle dita). Non possibile la Clessìonc ddl'allucc (sostituita da pscuJo(lcssione). Dimesso il 27 maggio 1944 per sgombro di •)speciale.

r6o Epicrisi: parte scoperta ridotta ai minimi termini. Occorre appoggiarsi ai ricordi anatomici. E' noto come i due nervi piantare esterno e piantare interno, derivanti dalla divisione del nervo tibiale posteriore che avviene nella faccia interna del calcagno, provvedono la cute della regione piantare e i muscoli flessori relativi. I disturbi della sensibilità da noi rilevati ci fan ritenere che uno dei due rami suddetti e precisamente il nervo plantare interno veniva a risentire gli effetti maggiori del trauma. Questo appare probabile, se, tenuto conto del locus vulneris, si pensi alla così detta specializzazione delle fibre nervose di un medesimo tronco, prima anche della divisione di esso nei suoi rami derivati. Anche una lesione parziale del nervo tibiale posteriore, partendo da questo concetto, avrebbe potuto realizzare disturbi presso a poco consimili. Quanto poi ai disturbi motori, a parte sempre. la necessità di più ampi esami, specialmente per l'identificazione del tendine reciso (reperto chirurgico), ricordando che il nervo piantare interno provvede ai muscoli della regione dello stesso lato, ai primi due lumbricali, e dà ramuscoli sensitivi fino al lato interno del IV dito, ed il nervo piantare esterno provvede tutti gli altri. muscoli della pianta, i due ultimi lumbricali e gl'interossei dorsali e plantari, più gli ultimi tre ramuscoli sensitivi, ci è lecito pervenire alle stesse conclusioni, per i disturbi della motilità stessa, cui siamo già pervenuti per quelli della sensibilità, cioè attestare l'esistenza di una lesione dissociata delle fibre del tronco comune. E' un campo, codesto, della traumatologia anatomo-clinica dei nervi degli arti ove ogni caso, si può dire, pone dei problemi a sè, e dove la cooperazione dell'anatomico, del clinico, del traumato1ogo si rende più che mai indispensabile, sia a scopo diagnostico che terapeutico.

OSPEDALI RIUNITI DI ROMA - OSPEDALE POLICLI]\.1CO UMBERTO l - lll PAD.NE Primario: Pro f. G.

MAl"RONOL.\

ITTERI CHIRURGICI Dott. AliMEI'to CAst:-: •~ ~iuto chirurgo

La terapia degli itteri, con le nuove vedute patogenetiche, con la riconosciuta importanza del sistema nervoso vegetativo e con l'affermazione di nuovi mezzi di orientamento diagnostico, ha subìto, negli ultimi anni, una profonda evoluzione aprendo nuove vie sia al trattamento medico che a quello chirurgico. Ma nonostante i numerosi tentativi promossi da varie parti non siamo ancora in possesso di direttive precise per stabilire, in ogni caso, quali itteri devono essere affidati al medico e quali al chirurgo. L'indicazione chirurgica, contenuta una volta in limiti ristretti, ha via via ampliato la sua sfera di azione sino ad interessare molti casi di ittero che un tempo erano ritenuti di esclusivo dominio medico. Infatti, dopo gli itteri meccanici, dopo gli itteri da angiocolite semplice, è venuta la volta dei cosiddetti itteri funzi.onali (legati ad uno spasmo persistente dello sfintere di Oddi) e degli itteri epatocellulari la cui evoluzione favorevole, con interventi di vario genere, ha fatto rilevare che anche gli itteri medici, in determinati casi, potevano rientrare nell'orbita dell'indicazione chirurgica. Mi sembra pertanto utile esaminare i progressi sinora realizzati e gli sviluppi che si possono preveçiere col nuovo indirizzo. E' questo l'obbiettivo ciel presente lavoro svolto in base ad una numerosa sta~stica la cui esposizione ci permetterà di fare brevi ed opportune consideraziOni. GENERALITA SUGLI ITTERI DI PERTINENZA CHIRURGICA.

Itteri chirurgici si possono considerare tutti quelli itteri che si giovano di un intervento diretto o indiretto sulle vie biliari, intervento inteso a ripristinare il deflusso regolare della bile verso il duodeno o a derivarlo verso l'esterno o nel tubo gastrointestinale. Vediamo ora quali itteri possiedono i requisiti necessari per l'indicazione chirurgica. Si possono dividere gli itteri, in pieno accordo con la scuola di Pavel, in 4 grandi gruppi, emolitici, meccanici, funzionali ed epatocellulari.

Gli itteri emolitici sono chiamati anche preepatici, o pleiocromici, o dinamici (Landau) o produttivi (Aschoff). Qui l'ittero è dovuto ad eccesso di produzione di bile per una !abilità congenita dei globuli rossi o per aumento all'attività emolitica del R. E. e specialmente di quello della milza (ipersplenismo) o per azione di sostanze tossiche svariate sui globuli rossi. Comprendono l'ittero emolitico congenito o familiare, l'ittero emoli~ico acquisito dopo lues o malaria, la colemia familiare del Gilbert, l'ittero dei neonati, l'ittero delle sepsi e di varie intossicazioni (H arsenicale, fenilidrazina, cloroformio, toluendiamina, plasmochina ecc.). Negli itteri emolitici acquisiti è da far presente che il fattore tossico od infettivo può contemporaneamente agire sui gìobuli rossi e sulla cellula epatica per cui l'ittero può assumere una fìsonomia mista emolitica ed epatocellulare. Gli itteri emolitici non vengono compresi fra gli itteri chirurgici tipici perchè in essi l'ittero è un fenomeno secondario ed incostante, perchè trattasi di malattia del R. E. (di quello splcnico soprattutto) e quindi estraepatica e perchè l'intervento chirurgico (quando ne viene posta l'indicazione) non interessa nè il fegato, nè le vie biliari (splenectomia). Gli itteri meccanici (detti anche postepatici) sono in rapporto con un ostacolo intrinseco od estrinseco delle vie biLiari. L'ostacolo si può trovare nel lume delle vie biliari (itteri da ostruzione) od all'esterno di esse (itteri da compressione). Gli itteri da ostruzione sono determinati da un calcolo dell'epatico o del coledoco, da un tumore delle vie biliari, da un ascaride od altro parassita incuneato nel coledoco ecc .. Gli itteri da compressione invece sono in rapporto con tumori primitivi o secondari del fegato, con una cisti da echinococco, con un cancro della testa del pancreas, con una pancreatite cronica, con adenopatie infettive o neoplastiche dell'ilo epatico, con un aneurisma dell'a. epatica, o con aderenze del pedul).colo epatico con gli organi V1Cll1l0Il.

L'indicazione chirurgica negli itteri meccanici è assoluta e può non essere ritenuta opportuna solo per condizioni particolari del paziente o per la gravità dell'affezione morbosa causale (neoplasie diffuse). Gli itteri funzionali costitUiscono un gruppo da pochi anni differenziato dai comuni itteri meccanici od epatocellulari. Sono itteri provocati da uno spasmo riflesso persistente dello sfìntcre di Oddi e quindi sono anch'essi postepatici. Sono caratterizzati da un ittero incompleto e talvolta intermittente in quanto si può estrarre col sondaggio duodenale bile sia pure saltuariamente. Le feci non sono del tutto scolorate e possono presentare anche una colorazione normale da stercobilina. Anche la bilirubinemia è soggetta a forti oscillazioni. Dopo Nanu-Muscel e Pavel (che per primi introdussero il concetto di un ostacolo funzjonale a base dell'ittero) molti altri si occuparono dell'argomento riportando esempi più o meno dimostrativi. Tra questi ricordiamo Chabrol, Von Haberer, Weil, Desmarest, Anghelesco, Popovici, Castagne, Belardinelli, Albot, Gosset, Mallet-Guy Marion ecc .. Lo spasmo dello sfintere è sempre in

rapporto con una spina trntativa costituita da processi morbosi che interessano o il duodeno (duodeniti subacu te o croniche, semplici od associate ad adenomatosi perivateriana) o il pancreas (pancreatite cronica o neoplasie nodulari) o le vie biliari (calcolosi del coledoco non ostruenti, o del cistico, coledociti, angiocoliti, dilatazione idiopatica de! coledoco ecc.). Più raramente organi più lontani come la colecisti, l'appendice, un rene mobile possono in via riflessa o per mezzo di una linfangite del peduncolo epatico o retroduodenale essere invocati come spine irritative. Gli itteri funzionali diventano di pertinenza chirurgica dopo il fallimento della terapia medica (antispastici, drenaggio medico biliare mediante sondaggi duodenali, antisettici delle vie biliari ecc.). Gli itteri epatocellulari, epatotossici o da epatite sono itteri intraepatici e caratterizzati da alterazioni varie del parenchima epatico con perturbamento grave dd processo di formazione della bile. Le lesioni parencbimali sono qui rappresentate da fenomeni di iperemia, imprecisione del disegno lobulare, edema interstiziale, degenerazione torbida vacuolare e grassa della cellula epatica e, nelle forme croniche, da fatti di infiltrazione linfocitaria con esito in sclerosi. In rapporto con un fattore tossico od infettivo, locale o generale (che perviene ·al fegato per via sanguigna, arteriosa o portale o per via ascendente biliare) comprendono gli itteri che si verificano nel corso di sepsi di varia natura, dopo intossicazioni (da funghi o da alimenti guasti o da fosforo, cloroformio, salvarsan, H arsenicale, piombo, estratto di felce maschio), l'ittero catarrale, l'ittero infettivo epidemico, gli itteri gravidici tossici, l'ittcro dell'atrofia giaJlo.acuta del fegato, della spirochetosi icteroemorragica, della febbre ricorrente, della febbre gialla ecc .. Un richiamo particolare merita l'ittero catarrale la cui origine, secondo la scuola di Pavel, andrebbe ricercata nel tratto duodenale. Si avrebbe qui la presenza di un virus saprofitico che diverrebbe patogeno in contingenze particolari e capace di trasformare il duodeno da organo di passaggio in organo di riassorbimento di sostanze albuminoidi non ben digerite e quindi fortemente tossiche. Queste sostanze insieme col virus divenuto patogeno, refluite od assorbtte in seguito alla discinesia duodenale, per eventuali fatti spastici a carico dello sfìotere di Oddi, verrebbero ad agire direttamente sulle vie biliari, sul pancreas e sul parenchima epatico od a mezzo del sistema neurovegetativo. Come sequele di tale processo morbo5o (non sempre caratterizzato da ittero) possiamo avere un'epatite cronica cirrogena, una coledocite, una pancreatite cronica con o senza diabete, una duoderute persistente cronica e reazioni colecistiche di vario grado, infiammatorie o funzionali. Gli itteri da epatite sono stati sempre considerati come itteri medici. Da v.ari. anni però, in particolari casi (con una sintomatologia subdola pseudolitlaSlca) si sono tentati, e con esito veramente sorprendente, interventi sulle vie biliari. W alter D ick di Praga fu tra i primi a riferire casi del genere, prospettando varie ipotesi per spiegare i successi conseguiti. Dopo di lui molti

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altri si occuparono della questione, ed in particolar modo Rambaud, Serre, Passonant e Pineau. Si tratta, di solito, di itteri a decorso prolungato con una sintomatologia pseudocclusiva i quali hanno resistito a qualsiasi trattamento medico. Sono stati chiamati itteri meccanici da epatite in quanto sia il de~ corso clinico, sia le ricerche di laboratorio orientavano verso un ittero mec~ .canico comune, nella maggioranza dei casi. CRITERl DI ORIENTAMENTO PER J..'INDIC.'\ZIONE CHIRURGICA NEGLI ITTERI.

Per stabilire se un ittero possa rientrare nell'indicazione chirurgica ab~ biamo a disposizione vari esami che, a seconda dei casi, verranno tutti o in parte utilizzati. Essi sono l'esame clinico, gli esami di laboratorio, l'esame Iadiologico e l'esame diretto prcvia laparatomia. L - Esame clinico. - Ha la massima importanza perchè è proprio in base al decorso clinico che possiamo già avere un orientamento per una riso~ Juzione chirurgica di un ittero. Poco vi è da dire per gli itteri meccanici. Una storia di coliche epatiche accompagnate o no da ittero, i caratteri, la sede e la durata del dolore sono per la natura litiasica di un ittero. Accessi angiocolitici od accessi dolorosi preitterici sono (secondo C:uoli) per un cancro dell'ampolla di Vater o per una forma pseudolitiasica di epatite itteri~ gena. La distensione vescicolare associata ad ittero è sintomo caratteristico del cancro della testa del pancreas. Essa può essere molto precoce ed anche preitterica. Quando la distensione colecistica si stabilisce dopo l'ittero, oppure quando all'ittero si associa splenomcgalia, si deve pensare meglio ad una epatite. Il cancro delle vie biliari è relativamente frequente ma non è facile distinguerlo da una epatitCl a tipo di ittero catarrale cronico. Comunque si tenga presente, in linea di massima, che un ittero sarà ritenuto di natura "Cancerosa quando la ritenzione bili:1re è preceduta da un lungo periodo di prurito. Si deve anche far presente che molte epatiti iÙcrigene sono spesso pre~ cedute da fenomeni allergici vari (come orticaria, emicrania, dolori reuma~ toidi, ecc.). Gli itteri funzionali si faranno notare per il loro carattere frequentemente oscillante, per la tendenza che hanno a presentare periodi di remissione alternati a periodi di riaccensione. Per quanto riguarda gli itteri meccanici da epatite numerosi lavori di Fiessinger, Toupet, Mocquot, Caroli, Beno it e Guy-Mallct ci hanno messo in grado di stabilire, in via approssimativa, l'indicazione chirurgica nei singoli casi. Si tratta di solito di errori diagnostici di itteri epatotossici prolungati che ad un certo punto presentano una sintomatologia di ittero meccanico. Tra i segni indicatori per un intervento abbiamo le crisi dolorose, gli .accessi febbrili, l'andamento a ricadute e la cronicità dell'ittero. Le crisi dolo-

rose: ~omigliano molto alle coliche epatiche c di solito sono preitteriche. Gli acces~i febbrili si :ISSociano spesso .tllc crisi doloro~c e possono assumere l'a!>petto di Ycrc a~giocoliti liti~sich_c. La curva termica è :ari;bile_ ma" no~ di rado su di una lmea subfebbnle s1 trovano punte acute dt 39 e d1 40 . L evoluzione e la durata di questi itteri sono variabilt, ma di solito sono di lunga durata od mtermittenti. Altri casi hanno il decorso di un semplice ittero catarrale cronico; altri si manifestano con episodi intermittenti di lunga durata c con segni di insufficienza epatica grave (emorragie, sonnolenza, dimagri mc n to notevole). li. - Esami di laboratorio. - Il laboratorio ci offre 4 gruppi di prove diagnostiche di cui alcune servono a distinguere un ittero emolitico da un ittero meccanico, ed altre servono a differenziare un ittcro meccanico da un ittero da epatite. Le prove dd 1" gruppo studiano la funzione escretoria del fegato e pertanto interessano la titolazione dci principali costituenti della bile o delle ~ostanze che, introdotte nell'organismo a scopo diagnostico, vengono eliminate elettivamente con la bile. In questo gruppo possiamo fare rientrare anche !"esame del succo duodenale. Tra i costituenti della bile qui ci interessano la bilirubina e i sali biliari (bilirubinemia e colalcmia). Perchè una bilirubinemia sia probativa per ittero deve raggiungere almeno le 5 unità fotometriche. Negli itteri da stasi le cifre sono molto elevate. Alla iperb1lirubinemia è connessa la R. di H imans van de Berg che si presenta diretta positiva pronta negli itteri da stasi, diretla ritardata o difasica o diretta pronta negli ittcri epatocellulari, e indiretta negli itteri ~.:molitici . La colalcrnia (espressione di un processo di sintesi della cellula epatica fra due amminoacidi, la taurina e la glicocolla e l'acido colalico derivato dalla colesterina) è alta negli itteri da stasi c relativamente meno alta ed incostante negli altri ittcri. Tra le sostanze ad elettiva eliminazione con la bile sono di largo uso la bromosulltaleina (Rosenthal e Wite) ed il rosa bengala (Noci e Fiessinger). Tali colori sono subito fissati dalle cellule di Kupfer c ceduti alle cellule epatiche che li immettono nelle vie biliari. Si viene a studiare pertanto la funzione cromopessica del fegato e la funzione cromoescretoria delle cellule epatiche. Ma sono prove che hanno un interes~c pratico di poco conto negli itteri meccanici soprattutto dove la ritenziont· della bile e dei colori si stabilisce contemporaneamente. L'esame del succo duodenale secondo il procedimento di Mcltzcr e Lyon ~l va sempre più affermando come mezzo diagnostico negli itteri. I n condizioni normali ~i estrae per prima una bile giallo oro pallido che vira piuttosto verso il rosso c che proviene dal coledoco. Quando è scura è probativa per una calcolosi del coledoco o per una pancreatite cronica della testa del pancreas, quando è torbida è espressione di infezione delle vie biliari e quando manca del tutto sta a significare che il coledoco è ostruito. Segue la bile B, 4- ~1ed.

166 scura, vischiosa color avana che proviene dalla colecisti; è una bile che può uscire molto lentamente tanto da richiedere una seconda introduzione di solfato di magnesio, oppure è poco concentrata od tpercolorata, od essere abbondante, nera, vischiosa (stasi vescicolare) o mancare completamente (colecisti esclusa). Segue la bile C, chiara che proviene dal fegato. Con la bile nel succo duodenale possiamo rilevare la presenza di corpuscoli di pus, di clementi della mucosa duodenale o coledocica o di un'eventuale neoplasia. Per la differenziazione dei vari itteri col succo duodenale, accanto alla negatività del reperto di bile degli itteri meccanici dobbiamo segnalare la riduzione progressiva di essa (senza che si arrivi all'assenza completa) negli itteri da epatite, ed il reperto oscillante negli itteri funzionali (mancanza quasi assoluta alternata a periodi di deflusso regolare). Il secondo gruppo di ricerche comprende le prove di eliminazione urinaria la cui positività denuncia una lesione della cellula epatica. Sono prove probative per itteri epatocellulari. Ricordiamo qui la prova di carico dei carboidrati. e dell'ac. benzoico di Quick e la prova della chinina di Weil. Nelle urine possiamo trovare pigmenti biliari e saii biliari. La presenza di bilirubina e di ~ali biliari è probativa per un ittero meccanico o da epatite mentre urobilina si può trovare nell'ittero emolitico c nelrittcro da epatite quando si sono stabilite gravi alterazioni del parenchima epatico. Alla eliminazione urinaria si collega quella per via intestinale rappresentata dalla stercobilina e dai sali biliari, clementi che vengono a mancare m case, di ittero meccanico. Il terzo gruppo di ricerche comprende prove che interessano lo studio delle funzioni metaboliche del fegato. Alcune sono dirette ad esaminare la funzione protidogenetica (con la ricerca del ta!.SO delle sieroalbumine c delle sieroglobuline e del rapporto fra loro), ahre alla ricerca del fibrinogeno e della protrombina o della colesterina (nella forma libera od esterificata) e del rapporto dt questa con altri lipoidi. ln condizioni normali il quoziente delle ~icro:Ilbumine è superiore a quello delle sieroglobuJine: nelle lesioni epatiche, pur avendosi una riduzione del tasso globale delle sostanze protidlche, i valori si invertono. Una ipofibrinemia, una ipotrombinemia sono segni di una grave alterazione del parenchima epatico c si hanno negli itteri da epatite più che in quelli da stasi. L a colesterina (a parte quella che può provenire da altre fonti come i surreni ed il corpo luteo) è csprc.;ssione di processi di sintesi del parcnchima epatico e tende a diminuire progressivamente nelle insufficienze epatiche: in linea d1 massima si può dire che aumenta nel sangue negli ittcri da stasi ed in modo corrispondente alla colcmia cd alla colalemia e che la esterificazione di essa diminuisce nelle lesioni epatiche. Pertanto con una epatite grave (che a lungo andare può stabilirsi anche in un ittero meccanico) si assiste alla progressiva riduzione della colesterina totale e del coefficiente di esterificazione.

Altra prova che può rientrare nel gruppo è la reazione di Takata Hara basata sulla flocculazione del siero diluito progressivamente e trattato con soluzione di fucsina basi~a e subhmato. Quando si hanno lesioni epatiche gravi frazioni globuliniche !abili come il triptofano sono capaci di provocare la flocculazione del sublimato. 11 4o gruppo di ricerche riguarda lo studio dell'attività enzimatica e si occupa per tanto della ricerca della fosfatasi, della colinesterasi. Il fegato, dopo Il tessuto osseo, è l'organo più ricco di fosfatasi che serve per il ricambio dei fosfatidi. Le cifre che eccedono le 10 unità Bodanski o Roberts sono già probative per un ittero da stasi. Nell'ittcro da epatite risulta aumentata ma di poco. Ma anche qui, con l'accentuarsi delle lesioni epatiche, negli stessi Itteri meccanici, la fosfatasi da un quoziente elevato può progressivamente discent.lere a valori minimi. La colinesterasi regola il ricambio del colesterolo ed anch'essa tende a diminuire nell'insufficienza epatica. III. - Esame radioiogtco. - L 'esplorazione radiologica negli itteri comprende la colecistografia secondo Graham integrata dalla prova di concentrazione di Bronncr, l'esame radiologico del duodeno c la colangiografia oper atoria o postoperatoria. Sono soprattutto gli ultimi due esami che hanno assunto una particolare importanza nello studio degli itteri. L'esame radiologico del duodeno si riferisce allo studio della 2' c 3• porzione duodenale. Si potranno così stabilire i caratteri dell'arco duodenale c le eventuali alterazioni della mucosa, le alterazioni della dinamica duodenale e varie anomalie morfologiche. Si può notare un allargamento dell'arco duodenale con o senza respingimento del duodeno verso cl. (cancro della testa del pancreas) oppure una riduzione del lume duodenale con aspetto filiforme di una parte o di tutto il duodeno (come si verifica in una pancreatite cronica a forma tu morale o in una cisti del pancreas). Nel cancro della papilla di Vater si rileva una deformazione irregolare e circoscritta. Per quanto riguarda la dinamica duodenale possiamo notare una ipcrtonia tale da trasformare l'arco duodenale in un cordone spastico dove il bario passa come in un sottile filo. Talvolta l'ipertonia di un segmento si alterna con uno stato di ipotonia di un segmento vicino per cui si ha un vero stato di discinesia. Si può avere anche una ipotonia totale del duodeno per cui la bolla opaca discende quasi per una vis a tergo. Sono appunto queste modificazioni che associate ad uno spasmo continuo od interrnittente dello ~fintere di Oddi stanno a significare che il duodeno da organo di secrezione si è trasformato in organo di rìassorbimento di prodotti tossici derivati dalla digestione gastrica. L a colangiografia può essere operatoria (preopcratoria) o postoperatoria e serve a studiare la canalizzazione delle vie biliari. E' una ricerca di inestimabile valore che ha assunto un progressivo sviluppo negli ultimi anni. Si suole spesso associare ad essa la ricerca della pressione nei vari tratti delle vie biliari (radiomanometria). In condizioni normali la pressione coledocica è di

168 1:20 mm. e quella vescicolare dt 200-250 mm .. Netripertonia persistente dello sfintere di Oddi la curva della pressione discende lentamente sia in modo regolare che a sbalzi, mentre la pressione colcdocica di equilibrio aumenta al di là di 120 mm .. Radiologicamente si noterà un reflusso masstvo del liquido opaco nell'albero biliare mentre la terminazione del coledoco è arrotondata a fuso, a punta di matita.

MODALITÀ DELLA TERAl'lA CHIRURGICA DEGLI ITTERI.

!\egli itteri meccamc1 la nostra linea di condotta è condizionata da norme precise consacrate ormai da una lunga esperienza: colcdocotom ia con estrazione dei calcoh e drenaggio temporaneo dell'epatico nelle calcolosi del coledoco, rimozione dell'ostacolo e (quando ciò non è possibile) creazione di una fistola biliogastrica o bilioduodcnale, negli itteri da compressione. Negli itteri da neoplasia della testa del pancreas la terapia chirurgica oltre agli abituali interventi palliativi di derivazione della bile con una fistola btliodigestiva, ci offre da vari anni tentativi arditi di un trattamento radicale che consiste in una duodenopancreatectomia cefalica (Wi pple, Estrade, Cole, Reynolds, Orr). Negli itteri funzionali sarà indicato un drenaggio temporaneo delle vie biliari e <.1uando questo fallisce si potrà provvedere con una fistola colecistogastrica o coledocoduodenalc o con la sistemazione di un drenaggio tubolare transvateriano alla Duval, e ciò quando non si riesca in altro modo a levare la spina irritativa causa dello spasmo . Altri avrebbero proposto interventi indiretti (Guy-Mallet, ccc.) diretti ~ limitare l'azione spastica esercitata dal vago (vagotomia d . o bilaterale, asportazione del ganglio semilunare ò. nel plesso celiaco). Per gli ittcri meccanici da epatite sono 5tati proposti interventi di vario genere. Dalla laparatomia con esplorazione del peduncolo epatico o integrata da una biopsia del fegato si è passati ad interventi diretti sul coledoco (coledocotomia semplice o con drenaggio esterno od interno alla Duval) o sulla colecisti (colecistectomia o colccistestomia) o sull'epatico (drenaggio esterno) per finire con le varie anastomosi biliodigestive, con la splenectornia o con una fistola di Eck inversa (anastomosi fra il capo inferiore della cava ed un ramo della v. porta). I n certi casi si è dimostrata utile anche la semplice anestesia epidurale estesa dalla 6' alla 12• dorsale. Dei vari interventi elencati quel l i che hanno incontrato maggior favore sono la colecistestomia, le anastomosi biliodigest1ve e la laparatomia esplorativa con fissazione della colecisti alla parete per eventuali controlli radiologici complementari. I successi non sono mancati a ciascun tipo di intervento. Non è facile spiegare come ciò possa avvenire quando si pensi che abbiamo da fare con itteri che non sono nè emolitici, nè mc::ccanic1. Alcuni ritengono che si riesca in tal modo a rimuovere la stasi biliare o a derivare sostanze nocive che verrebbero assorbite dal tratto duodenale seguendo il circolo entcroepatico; altri invece soste n-

.,-0110 che si possa ottenere una certa riattivazione delb circolazione del fegato per irritazione dei filetti neurovegetativi del peduncolo epatico. Con la fistola di E<:k inversa si pensa di liberare una pressione interna determinata dal fegato edematoso. Altri infìne pensano di eccitare o riattivare la secrezione epatica con la stimolaz10ne diretta dei filetti neurovegetativi o indiretta come può avvenire col drenaggio delle vie biliari, del coledoco soprattutto, analogamente a quanto si verifica con la disposizione di un catetere llretralc di fronte ad una anuria riflessa. STATISTICA.

Riguarda casi di ittero studiati ed operati in un ventennio (dal 1930 al 1950) in reparti degli Ospedali di Roma diretti dal prof. Matronola. I casi osservati sono 95 che vanno ripartiti in base all'agente causale nel seguente modo: a) itteri meccanici: 64; b) itteri da epatite: 21. Degli itterì meccanici 41 erano in rapporto con una calcolosi del coledoco, semplice od associata a colecistite od' angiocolite, e 23 con un carcinoma del pancreas o delle vie bili:~ri o del fegato. Negli itteri da calcolosi abbiamo sempre praticato la coledocotonùa con estrazione dei calcoli e il drenaggio temporaneo dell'epatico. D i solito abbiamo associato la colecistectomia. In due casi, per meglio assicurarsi del deflusso regolare della bile e per prevenire una recidiva, avendo trovato il coledoco notevolmente ectasico si stabilì un drenaggio definitivo interno con una coledocoduodenostomia. Negli itteri da neoplasie deìle vie biliari o del pancreas in 7 casi l'intervento si limitò ad una semplice laparatonùa esplorativa (tumori primitivi o metastatici del fegato o della colecisti) ed in tutti gli altri si provvide a ristabilire la circolazione biliare con una fistola colecistogastrica. Gli itteri da epatite presentavano tutti un<: sin tomatologia più o meno manifesta di ittero meccanico. Otto di essi vennero trattati con una semplice laparatomia esplorativa, 6 con la colecistostomia, due col drenaggio dell'epatico, c 6 con la fissazione dell a colecisti alla parete allo scopo di poter praticare una colangiografia integrativa. In tutti questi casi le vie biliari vennero trovate sempre libere e ciò venne anche confermato dalla colangiografìa (quando ci fu possibile praticarla). Il fegato era di solito aumentato di volume liscio o duro; di aspetto marmorizzato 0 giallo chiaro. In qualche caso l'esame istologico di un frammento prelevato mise in evidenza i segni caratteristici dell'epatite itterigena consistenti in focolai necrotici disseminati nella parte centrale dei lobuli con zone di iofìltrazwne linfocitaria negli spazi portali e con imbibizione edematosa di tutto il parenchima. Nei vari casi, sia il decorso clinico (caratterizzato da crisi di angiocoliti o da coliche epatiche o da un semplice ittero prolungato) sia le ricerche di

laboratorio (Himans van de Berg, bilirubinemia, ricerca dei pigmenti e sali biliari nelle urine e nelle feci, R. di Takata Hara) orientavano verso un ittero di natura meccanica. La R. di Himans van de Berg sì presentò o diretta pronta o diretta ritardata o difasica, mai indiretta. Le urine erano cariche di bilirubina e le feci quasi o del tutto scolorate. In tutti i casi si ebbe prurito intenso ciò che deponeva per la ritenzionc di sali biliari. In 16 casi si fece anche ricerca della fosfatasi e si ebbe sempre un aumento oltre le ro unità come negli itteri meccanici. Dei casi riferiti solamente tre guarirono completamente (due trattati con la fissazione della colecisti alla parete, uno col drenaggio delle vie biliari attraverso la colecisti), cinque ebbero ricadute sino ad avere un miglioramento sensibile che si protrae da anni, cinque non si giovarono affatto dell'intervento e con aggravamento progressivo morirono in periodi variabili da pochi mesi ad uno o due anni, tre morirono nel decorso postoperatorio e di altri cinque non si ebbero notizie precise. Dalla statistica !>tralciamo alcuni casi più dimostrativi per illustrarli. CAsO I 0 •

Sis. Nicotina, a. 57· Operata tr.: anm av~nti di colecistcctomia per colecistite calcolosa. Ha avuto in seguito rare coliche epatiche di breve durata con lieve ittero. Da due mesi, dopo una nuova colica epatica, ittcro. Entra in reparto il 30 ottobre T933· All'esame obbiettivo condizioni generali scadute e segni di ittero universale con fe. gato ingrandito liscio di consistenza dura. La bilirubinemia supera le IO unità, la R. di Himans van de Berg è diretta po~itiva pronta. Le urine sono notevolmente itteriche e le feci scolorate. All'intervento praticato il IC· n'.lvembre 1933 (prof. Matronola) in anestesia generale eterea si rileva un fegato da stasi biliare con dilataz.ione notevole delle vie biliari, del coledoco soprattutto, in corrispondenza del quale si palpano dei calcoli. Praticata la estrazione di numerosi calcoli previa coledotomia si ritiene opportuna, per la notevole disten· sio1Je del coledoco, procedere anzichè all'abituale drenaggio esterno, ad un drenaggio permanente interno della bile mediante un'anastomosi coloduodenale laterolaterale. La fistola funziona perfettamente come viene confermate da un esame radiologico di controllo (fig. I), l'ittero gradatamente scompare e la p. viene dimessa guarita il I0 gennaio r934· CASO 2° .

Ch. Vienna, a. 39· Entra in repdrto il 2 marzo 1946. Da tre mesi dopo saltuarie coliche epatiche si era stabilito un ittcro che è andato continuamente crescendo. La R. di Himans van de Rerg è risulrata diretta positiva pronta, c'è iperbilirubinemia notevole, le fèci sono sGolor:jte e le urine çariche di pigmenti biliari. All'intervento (prof. Matronola) praticato il 16 marzo 1946 in anestesia locale si trova un fegato aumentato di Yolume, liscio, di consistenza appena aumentata; la colecisti è vuota e le vie biliari appaiono norma li. Poicbè in seguito l'ittero persiste con gli stessi caratteri, in data t8 maggio 1946, in anestesia generale si procede ad un reintervento (prot. Matronola). Il reperto è identico al precedente. Si fissa rl fondo della colecisti alla parete c dodici giorni dopo si pratira una colangiografia attraverso iJ fondo della cistifellea con la quale risulta evidente la pervietà completa delle vie biliari (fig. 2). Dopo questo secondo imervento la p. è andata lentamente ma progressivamente migliorando e, riveduta alcuni mesi dopo, era del tutto gaarita.

Fig. r.

fig. 3·

l'ig. 2.

Fig. 4·

c.~so 3''.

Fab. Pietro, a. 43· Emra in rep:mo il 20 ottobre 1940. Dopo un lungo periodo di di~turbi dispeptici, da due mesi a ccu~a ittero con pruriro intcn~o a~compagnato a mo-

dici rialzi termici. \ll'esame obbiettivo si palpa un fegato lisciO rre òita ~otto L1rco. Le feci sono ~olorate, e le urine scure. Bilirubinemia 14, R. di Himans \"an dc Bcrg diretta positi,·a pronta. All'esame radiologico nulla a carico Jell'appara~u digerente e della colecisti che SI opacizza c si svuota regoi:mnente.

All'intervento (prof. Matrouola), 23 ottobre 1946, si trova un fegato ingrandiw, liscio. Colecisti e vie bili:.ri vuote. Si fissa il fondo della cistifellea alla parete per una colangiogra6a .:he si pratica il 31 seguente col reperto di pervietà completa delle vie biliari estraepatichc: (fig. 3). Dimesso in condizioni invariate, il p. è andato sempre più aggravando~i sino al decesso che avviene sei :nest dopo. CAsO 4°.

Del. Fiorina, a. 38. Entra il 14 febbraio 1949· Preceduto da prurito intemo è comparso da due mesi ittero accompagnato a coliche brevi dell'ipocondrio d. ed a modica febbre. All'esame obbiettivo si nota un fegato liscio debordante 4 dita sotto l'arco costale: le feci sono scolorate ma in esse si possono rilevare tracce di sterobilina, le urine sono scure, cariche di bilirubina. Bilirubinemia 15, R. di Himans van de Berg positiva pronta. Takata Bara negativa. A ll'intervento (prof. Matronola), q marzo 1949, si conterma l'ingramlimento del fegaw che appare però lisci(, e di consistenza un po' aumentata. La cistifellea è a pareti afflosciate e nessun ostacolo ~i riscontra a carico delle vie biliari. Fissata la colecisti alla parete il 13 seg. si procede ad una colang10grafia che dimostra il libero passaggio del liquido (fig. 4) opaco nelle vie biliari sino al duodeno. Dimessa b p. in condizioni pressochè invariate, è anùata lentamente migliorando sino a ridursi ad uno stato subiuerico che attualmente not! è ancora scomparso. CASO 5°.

Tib. Annunziata, a. 55· Entra il 7 agosto 1949· Ittero progressivo da tre mesi senza coliche e çon modica tebbre incostante. Feci pressochè scolorate, urine color marsala. Bilirubinemia r6, Takata Hama negativo. Rea-

Fig. 5·

zione di Himans van Je Berg diretta posltlva pronta. Presenza di bile nelle urine e nelle feci. Fosfatasi 15 unità. TI fegato deborda ue tlita dalrarco costale. All'intervento (prof. Matronola), 15 agosto 1949, nulla si rileva a carico delle vie biliari che vengono esplorate anche a mezzo di uno speciHo previa coledocotornia. Si drena il coledoco e si protède alcuni giorni dopo ad una colangiografia che conferma il reperto operatorio dimostrando la pervietà regolare delle vie biliari (fig. 5). La p. dopo l'intervento accerum ad un lento miglioramento. Dal drenaggio Huisce tutti i giorni una scarsa quantità di bile molto fluida, di color oro pallido (15-25 cc.). Sette mesi dopo si aggrava e con gravi sintomi di insufficienza epatica muore.

CoNsiDERAZIONI.

I casi riferiti nella loro varietà, che d2gli itteri meccanici puri va agli 1tteri da epatite, si prestano per lo svolgimento di alcune opportune considerazwm. Nella nostra statistica non figur;1 alcun caso di quelli itteri cosiddetti funzionali provocati da uno spasmo dello sfìntere di Oddi. Comunque dopo la descrizione fatta dalla scuola di Pavel in base a casi veramente dimostrativi, dopo i contributi recati da numerose parti, non dubitiamo affatto che possano verificarsi. La patologia umana ci offre numerosi esempi di episodi occlusi vi di carattere spastico a carico delle vie digerenti, urinarie, bronchiali e vasali, in organi cioè provvisti di una muscolatura liscia, per affezioni delle pareti o di organi limitrofi. Nulla di strano pertanto che lo ~ .fintere di Oddi possa andare incontro ad un fenomeno spastico più o meno persistente per affezioni delle vie biliari, gastroduodenali o pancreatiche. Sono casi che vanno senz'altro inclusi nel gruppo di quelle discinesie biliari dominate dal sistema nervoso vegetativo di cui il vago costituisce la parte motoria ed il simpatico la parte inibitoria. Gli itten se preoccupano il medico per l'evoluzione spesso incerta e di esito aleatorio non turbano di meno il chirurgo quando viene chiamato a porre l'indicazione operatoria ed a stabilire il momento più opportuno ed il modo di applicare l'intervento chirurgico. Bisogna quindi richiamarsi ad alcune norme procedurali che, sia pure in via appro5simativa, ci possano servire di guida nelle decisioni da prendere nei singoli casi. Queste norme inspirate ad una terapia san:.t ed equilibrata, ed alle quali ci siamo noi stessi attenuti, sono di carattere generale e particolare. Le norme generali riguardano l'orientamento diagnostico e quindi l'indicazione chirurgica e si riferiscono a tutti gli itteri, mentre le norme particolari (che comprendono le modalità dell'intervento chirurgico) sono diverse àa un gruppo all'altro di itteri. Cominciamo dalle norme generali. Stabilire se un ittero ha i caratteri della stasi, della ritenzione è il criterio migliore per ]'indicazione chirurgica. Le nostre ricerche devono essere pertanto dirette verso tale obbiettivo.

74 ~ella valutazione dei mezzi diagnostici siamo convinti anche noi che

l'c~amc clinico deve avere una certa preminenza l>U tutti gli altri. Un ittero

intcnmtteme o, ad evoluzione progressiva, accompagnato da crisi dolorose all'ipocondrio d., con fegato ingrandito, con feci scoloratc o quasi cd urine ìttcriche offre già motivi sufficìentt per un intervento. Le prove di labora· torio vanno considerate come semplice elemento indicatore, mai come elemento di certezza assoluta per la diagnosi di natura dì un ittero. E ciò nel primo periodo ddl'ittero poichè nel decorso avanzato di esso, per le alterazìom epauchc che si stabiliscono il valore di queste prove diventa ancora meno attendibile. Ed infatti tttcri da epatite, specialmente in una fase avanzata della loro evoluzione, possono presentare dati dì laboratorio come un ittero da stasi. Comunque fra le varie prove si deve dare la preferenza alla bilirubmemia, alla R. di Htmans \'an de Berg, alla ricerca dci pigmenti biliari nelle urine e nelle feci ed alla R. dt Takata Hara. Non deve esser trascurato Il ~ondaggio duodenale, pratica che, seppure non è sempre ben accetta dal p., SJ è rivelata peraltro di immenso valore sia dal lato diagnostico, in quanto ci può offrire dati sicuri sulla presenza, sulla qualità e c1uantità della bile, o di clementi cellulari diversi, sia dal lato terapeutico, in quanto si può riuscire i1. tal modo a vincere (come avviene negli ittcri funztonali) uno spasmo dello s.fintere di Oddi e sbloccare pertanto un ittero che durava da tempo. Per quel che riguarda l'indagine radiologica siamo del parere che più che ;;ullo studio delle anomalie morfoiogiche e della dinamica duodenale bisogna richiamare l'attenzione sulla colangiogra.fia che costituisce il mezzo migliore.: per esaminare la canalizzazione delle vie l::iliari. In sette casi di ittero da epatite abbiamo fatto esperienza di questo ausilio diagnostico, sia pure dopo l 'intervento, cd abbiamo potuto constatare d1 lluale util ìtà si sia dimostrato. Ma perchè dia maggiore affidamento essa deve essere praticata durante l'operazione in modo che Jl chirurgo possa trarne immediatamente opportune indicazione sul modo d1 condurre l'intervento. Associata poi alla manomctria ed eventualmente alla novocainizzazione del plesso solare sarà in grado di darci utili ragguagli sull'entità cL una discinc~ia delle vie biliari, legata o meno ad un fatto meccanico o funzionale. Il criterio della stasì per l'indicazione chirurgica per un ittcro se va consider~lto come norma direttiva non va però inteso in senso assoluto. Ci sono infatti itteri che pur non presentando i caratten della stasi devono essere presi in considerazione per un mtcrvento esplorativo. Si tratta di itteri che persistono da oltre due tre mesi in wggetti in condizioni rebtivamente buone c che presentano crisi febbrili alternate a periodi d1 apiressia talvolta associate ad una doienzia in sede epatica od a coliche fugac~ di lieve entità. Sono itteri semplici da epatite da includere forse in quel gruppo eterogeneo rappresentato dall'ittero catarrale e che in un periodo più avanzato della loro evoluzione possono anche assumere gradatamente i caratteri di un ittcro da stasi.

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Dopo l'mdicazione operatoria Jobbiamo stabilire quando c come si deve intervenire. Una volta che si è d'accordo per l'intervento non si deve indugi.ue molto poichè gravi pericoli pendono sui destino degli itterici e cioè le infezioni delle \i e biliari, lt: emorragie colcrniche c, per le alterazioni progressive del parenchima epatico, uno stato eli meiopragia epatica che tende sempre più ad aggravarsi. Solamente uno stato febbrile grave da angiocolite o la comparsa di emorragie colemiche duodenali deve far rimandare di qualche.: giorno l'intervento in attesa eli poter mettere l'organismo nelle migliori condizioni possibili mediante la somministrazione di antibiotici o di antisettici delle \ ic biliari o di preparati coagul;mti (vi t. K, coaguleno calcio per via cndo\'enosa ccc.). [n tutti gli altri casi, quandc~ l'azotemta è discreta c le condiz.ioni generali non !>Ìano tali da non rendere consigltabile il minimo intcr\Cnto, !>i dc\'e agire al più presto, limitandosi anche al semplice drenaggio c~tcrno della bile attraverso la cistifellea. Circa le modalità dell'intervento chirurgico esse variano da un gruppo all'altro di itteri. Negli itteri da calcolosi del coledoco, pur essendo d'accordo che l'intervento migliore consiste nella coledoctomia con estrazione dei calcoli e drenaggio temporaneo dell'epatico per i calcoli del dotto c nella papillotomia transduodenale per t}ueUi incuneati nella p,tpilla di Vater, si deve prendere in giusta considcrnione il consiglto di procedere ad una esplorazione lipiodolata delle vie biliari per accertan.i sulla loro pervictà, cd ove que~ta non fosse possibile o desse risultati incerti, non va lasciata cadere l'idea di praticare (traendo profitto del coledoco dilatato) un'anastomosi coledoco duodenale. La coiedocoduodenostomia latero-lateralc, consigliata comc complemento della coledocotomia per calcolosi, per lo meno quando sus~istano condizioni particolari di stasi e d1 sofferenza epatica o vi sia il dubbio di lasciare calcoli nelle. vie biliari alte, rappresenta un drenaggio interno in sostituzione eli quello abituale esterno ed è controindicata soltanto quando esiste una angiocolite in atto. Eseguita la prima volta da Kocher, c valorizzata poi da altri fra i quali ricordiamo Sprengel, Kchr, Jurasz, Moll e fra gli italiani, Alessandri c Valdoni, se offre dei meriti indiscutibili (fra l'altro permette di evitare la perdita di bile come si verifica col drenaggio esterno) può dar luogo peraltro ad inconvenienti (pericolo di angiocoliti per reflusso duodenobiliare, c possibilità che tale reflusso si accumuli e ristagni nel cui di sacco residuato al di sotto dell'anastomosi, quando lo sbocco è più o meno ostruito). Nella nostra casistica tale intervento è stato praticato due volte e con esito veramente buono. ~egli altri itteri meccanici (da atresia delle vie biliari, da compressione infiammatoria o neo plastica) fatta eccezione di rari casi nei quali ci è possibile procedere ad un intervento radicale, trovano largo campo di azione le \arie anastomosi biliodigestive. L'uso di tale intervento, iniziato con una colecistodigiunostomia praticata direttamente su di un 'ansa del tenue (Monastyrski) o Hl di un'ansa preventivamcnte esclusa alla base (Moncrofit) c con-

tinuato con la colecistocolostomia (Winiwarter) per i frequenti pericoli dell'infezione ascendente si è polari:t.zata su tre tipi d'intervento, la colecistogastrostomia, la colecistoduodenostornia e la coledocoduodenostomia. Di que~ti la colecistogastrostomia si è dimostrata i! migliore per cui essa rimane l'intervento di elezione anche ~e si debba poi procedere ad un intervento radicale ( duodenoccfalopancreatectomia per cancro della testa del pancreas). Sul trattamento chirurgico degli itteri funzionali ci manca un 'esperienza personale. Comunque riteniamo che dopo avere provato un drenaggio duraturo esterno della bile, c soprattutto poi quando allo spasmo dello sfintere di Oddi è associata una dilatazione;; :diopatica del coledoco, non rimane che stab1lire un drenaggio permanente interno con una coledocoduodenostomi<! o con la disposizione di un drenaggio tubolare transvateriano a fondo perduto alla Duval. Per gli ittcri chirurgici da epatite la terapia chirurgica, pur mancando di un indirizzo obbiettivo. dobbiamo dirt> che ha dato e continua a dare insperate risoluzioni come è anche avvenuto per qualcuno dei casi da noi riferiti. In questi successi anche a parer nostro deve avere larga parte il sistema nervoso vegetativo. E' da presumere infatti che la parte svolta da tale sistemc1 sul distretto epatobiliare, non bene valutabile in tutta la sua ampiezza ma tale comunque da presentare modifìcazioni di ordine qualitativo c quantitativo per opera d1 stimoli diretti o riflessi neurormonici, debba avere un vasto raggio di azione che va dall'irrora7.ione del lobulo epaùco all'azione diretta sui processi metabolici del parenchima, c sulla tunica contrattile delle vie biliari. Nei casi in questione pertanto per la stimolazione del complesso neurovegetativo locale si deve svolgere un'azione sinergica diretta a migliorare la circolazione e l'attività secretoria del fegato e la motilità delle vie biliari. Si tratta però di ipotesi che attenrlono ulteriori ed irrefutabili conferme. per cui allo stato attuale non sappiamo ancora di preciso come ciò possa verificarsi. Riteniamo pertanto che sia prematuro di parlare di interventi diretti sul simpatico locale (vagotomia d. o bilaterale gangliectomia semilunare d. ecc.) come alcuni avrebbero consigliato (Mallet-Guy, Feroldj, Muceck). Neila molteplicità degli intervenù proposti per questi itteri, a meno che dai dati rilevati all'esplorazione non si debba decidere in altro senso, bisogna scegliere un intervento che ci permetta di eseguire ricerche sulla canalizzazione delle vie biliari e di ~cguire l'evoluzione della secrezione biliare. Ciò si può ottenere con la semplice colecistostomia, vero ano biliare che in linea di massima va mantenuto ~ino a che le feci non si siano del tutto colorate e siano scomparsi i pigmenti biliari dalle urine. Potrebbe essere sufficiente anche la semplice fissazione dellJ colecisti alla parete, con la quale mentre siamo sempre in tempo a creare una stomia, possiamo procedere a tutte quelle ricerche colangiografiche che riteniamo opportune.

177 Più oltre non è prudente andare, se pon si vuole almeno correre il rischio di aggravare le condizioni laddove si riteneva di recare un miglioramento sensibile se non la guarigione. RIAsSUI);1'0. - L'A., dopo aver.: pas~ato in rassegna gli itteri di dominio chirurgico trattando della loro patogenesi, dei criteri Ji orientamento diagnostico e delle modalità dell'intervento nei vari casi, svolge una breve relazione su di una numerosa statistica di · ui descrive alcuni casi dimostrativi. Fa seguire alcune considerazioni sui vari aspetti ~lcl problema, soffermaodosi in particolar m~do sugli itteri funzionali e da epatite.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Col. m ed. dott. DOME~·nco Lt STA 1°

REPARTO CHIRURGIA

Capo reparto: Ten. col. mcd. prof. FR\J\CFsco }Aroi!VAIA

LE FRATT U R E DELLO STERNO c~p.

med. s.p.e. dmt. GIUSHPJ: G<'ZZO

Per quanto questo argomento sia stato in passato ampiamente trattato ed illustrato dal punto di vista clinico cd eziopatogenctico, le fratture delle, sterno sono tuttora considerate lesioni di non poco interesse sia clinico che pratico anche perchè esse rappresentano, al confronto con le altre fratture, una evc11ienza molro rara, così da essere considerate tra le più rare fratture ùello scheleu·o wnano. Questa loro caratteristica conferisce anche uno speciale interesse ad ogni nuovo caso che viene alla ossen·azione, che perciò merita sempre di essere segnalato, quale contributo alle conoscenze, oltre che per metterne in evidenza eventuali particolarità cliniche e caratteristiche in relazione al meccanismo eziopatogenetico. Sembrerebbe a prima visra che lo sterno, posto nella superficie 2nteriore del torace, per la sua superficialità e per la sua naturale espo5izione agli agenti traumatici, oltrr che per la sua 6truttura, dovrebbe molto più di frequente andare soggerto a frattura di quanto in effetti non si verifichi. E' vero però che, in certe circostanze, fratture dello sterno possono pure passare inosservate. Lesioni di lieve entità possono inEatti non ap· portare al paziente particolari sofferenze o almeno disturbi tali che richiamino l'atten.t.ione del medico, e cosl facilmente confondersi con le semplici contusiOni. Può anche verificarsi che, di fronte ai sintomi di UJt grave trauma toracico, con lesioni o meno di organi interni, come in uno dci casi che più avanti esporremo, verso cui maggiormente, anche ai IÌni terapeutici, si indirizza la nostra attenzione, sia possibile che non ci si preoccupi, almeno in un primo tempo, della eventuale esistenza di una lesione sternall" e che non raramente anche l'accertamento ne passi in sottordine, a meno che la lesione sternale non sia di per sè tale da essere causa diretta di gravi complica7_ioni o di lesioni di organi retrosternali. A parte queste considerazioni però, la rarità ddle fratture dello sterno deve considerarsi una loro caratteristica determinata, oltre che da altri fattori (età, sesso, ecc.), principalmente da alcune proprietà e condizioni anatomo-fisiologichc di questo osso quale elemenro costitutivo del complesso schdetrico toracico. E' da ritenere infatti che l'elasticità della gabbia toracica stessa, particolarmente spiccata nei soggetti giovani, e la possibilità di movimenti sia attivi che passi,·i abbastanza ampi rappresenti un meccanismo naturale di protezione dello sterno stesso in rapporto ai traumi, il che acquista maggior valore in quanto indirettamente accresce le possibilità di resistenza dell'osso. In considerazione inclrre dei mezzi di indagine e di accertamento di cui oggi disponiamo, non riteniamo rhe possano cs~cre invocate le difficoltà diagnostiche a giustifica· zione della rarità ddle fratture stcrnali. Il sospetto clinico può essere infatti validamente sussidiato dall'esame radiologico che, specie se eseguito da persona esperta, nelle proiezioni più adatte e con i dovuti accorgimenti di tecnica, può mettere in evidenza anche lesioni di lieve entità e piccole infrazioni rhe altrimenti potrebbero Ffuggirc all'osservazione clinica più accurata.

Ma anche in pratica è nozione ~omune, come del resto può facilmente rib arsi dalla bibliografia esistente sull'argomenro, e dalle varie ~tatistiche che spesso riguardano migliaia di ossen·az!oni di fratture co~npiute talora .in molti a~ni, ~he le franure sternali risultano sempre 1n percentuale m1mma, la quale m genere s1 .tggua dallo o,075% (Holderman) allo o, t% (Pacssler, Speed) allo 0,2'\. (Bruns) allo 0,3% (Chudowsky). Questi dati confermano anche le osservazioni di numerosi autori italiani (Della Vedova, Giorgacopulo, Strocchi, Co~ta, Della Bernardina, Gatta ecc.). Cercsu e Operti riportano un solo .:aso di frarrura ~ternale su 4317 fr1tture os~ervarc nd quinquennio 1941-1946 prc.sso l'Ospedale ~fa ria Viuoria di Torino. Col proposito di illustrare i c:tsi venuti alla no~tra ossernzione, abbiamo eseguito anche nel nostro Ospedale ricerche st:ltistiche in tal senso. Abbiamo pertanto preso in esame il periodo che va dal 1944 ::tl H)49• cci avendo riscontrato solo due cast di fratture sternali su u78 casi di fratture in genere, con una pcrcentunlc quindi dello o,I7%, non possiamo che confermare il carattere di vera rarità al reperto di queste lesioni traumatiche. Si deve però tenere presente che le nostre osservazioni si riferiscono a soggetti giovani ma per esigenze di servizio, specialmente in un periodo di maggiori disagi e da maggiore attività quali possono considerarsi gli anni di guerra, maggiormente esposti ai vari traumatismi, e che la no~tra. statistica è limit:~ra agli ospedalizzati provenienti da reparti dislocati nella giurisdizione territoriale dell'cspedale. CASO N. l.

R. Colombo, di anni 39, sottuflì::iale dell'esercito. Nulla di patolo~ico da rile,·are nell'anamnesi sia familiare che personale r<.mota. A.P.P. Mentre pilota\·a una motocicletta, nell'interto di evitare l'investimento con un autocarro 1 he gli •i prescnta,·a improHisamente di fronte in una curva della strada, il paziente ster?ava violentemente cd andava ad urtare contro un carro. Una sbarra di legno che ~porgc,-.1 dalla parte posteriore del carro stesso lo colpiva con forza alla regione sternalc. In conseguenza egli perdeva l'equihbrio e ~adeva a terra in preda ad un vivo dolore. A YUt~ le prime cure pre~!'<> un pronto soccorso vicino al posto dell'incidente, veniva tra,ponato e ricoverato in Questo ospedale. E. O. Soggetto di regolare conformazione scheletrico-muscolare ed in buone condizioni generali di nutrizione e di sanguilìcazione. Se11sorio integro, aspetto soffereme. Polso di frequenza leggermente aumentata (So) ma normale per tutti gli altri suoi caratteri. Atti respiratori superficiali c frequenti. Con l'ispezione sì nota in corrispondenza della regione sternale, a circa <;ci centimetri dal giugulo, una zona di cute ec::himotica ed escoriata del dtametro di tre ~entimerri. h-i con la palpazione e con la pressione anche Eeve si suscita vivo dolore e si apprezza, a livello tra :a 3"' e 4• articolazione Stcrno~ostale, irregolarità della superficie ossea ed una lieve defonna:lione a scalino nel senso del diametro trasverso dello sterno. Non si percepiscono scriclhiolii, nè si ril~.;vano ~egni patologici con l'esame clinico dell'apparato respiratorio e circolatorio, dell'addome e degli organi cndoat.ldominali. Col sospetto clinico della iesione sternale il paziente vtene sottoposto ad e~ame radiologico del torace che, nella proiezione latero-laterale, fa rilevare una discontinuità completa nel corpo dello sterno a livello circa del suo punto medio. La linea di frattura è obliqu:1mcnte diretta dall'alto in basso e t.lall'avanti all'indietro, nel senso del diametro trasverso dell'osw. Il frammento prossimale è leggermente infossato in rapporto a quello distale c:he appare dislocato in avanti per circa metà dello spessore dell'osso.

I~O

Il pazientç ,·acne mantenuto a riposo assoluto a letto in po~itione adatta e senza altri particolari trattamenti. l suoi disturhi diminuiscono progressi\ a mente e Jopo circa 12 giorni di degenza chiede spontaneamente di essere dimesso.

CASo N. :2. R. Augusto da anni zll. agent~ da P. S. delle ferro\ ie. Non precedenti patologaci sia famili:1ri che personah. A .P.P. Mentre presenziava alle manovre di alcuni carri di un treno merci, cu1 era stato comandato di SOr\'eglianza, rimane\'a compresso trn i respingenti di due \'agoni, che lo colpi\'ano rispetti\amente ~ullc regioni p0steriori del torace e parte alta delle regioni lomban c rclati"o tratto della colonna \Crtebrale, ed anteriormente alla regione toraco-addominalc. Quasi privo di ~ensi ed in preda ad un violento dolore all'epigastrio ed al torace, egli veniva soccorso dagli astanti c rico\'erato d'urgenza in questo ospedale. E. O. Tormotipo in buone condizioni generali di nutrizione e di sanguificazione. Sensorio integro. Facies molto sofferente. Polso di frequenza awnentata (92), normale per gli altri caratteri. Respiro supcrlìciale e frequente. All'esame della regione sternale ~i nota una piccola zona ecchimotica nella sua parte media sulla linea mediana. La palpazione, che i' i suscita vh·o dolore, dà la sensazione gionc sternale è peraltro dolente $pecie in basso. di una discontinuità ossea c fa rilevare la presenza di un piccolo scalino. Tutta la reNegativo risulta l'esame clinico dell'appar;tto respiratorio c circolatorio. L'addome, non mobile con gli atti del respiro, ~i presenta nettamente contratto e diffusamente dolente, anche con la palpa7.ione superficiale, specie ai quadranti superiori ed all'epigastrio.

lO l

L'aia di otmsità epatica è conservata. Dato che !e condizioni generali del paziente non consentono di esperire altre indagini, in base ai soli dati anamnestici e clinici viene posta diagnosi generica di grave comusione toraco-addominale. L'indomani del ricovero compare colorito intensamente inerico della cute e delle

mucose visibili. Le condizioni del p:l7!cntc permangono gravi. Con l'esame delle urine si rileva presenza di tracce marcate di albumina, di urobilina ( + + + ), di pigmenti biliari ( +) e rare emazie nel sedimento. Le condizioni permangono in\'ariate per circa una settimana, dopo di che l'itrero tende a regredire e parallelamente gli elementi patologici riscontrati nelle urine, mentre lo stato gecer:Jie del paziente migliora progressi\'amente. Egli continua però a lamentarsi di un vivo dolore in corrispondenza dello sterno, sia con i movimenti del tronco che con gli atLÌ respiraton profondi e con la tosse. Un esame radiografico del torace fa qumd1 nlevare la fr1nura completa del corpo dello sterno nel suo terzo inferiore:. L:t lesione interessa !'osso a tutto ~pessore, con linea di frattura diretta trawersal:neme. Il frammento pros~imale dello sterno appare dislocato in avamt per quasi tuuo lo spessore deil'osso in rapporto a quello distale: che appare infossato. La frattura del lo strrno ~~ accompagnava quindi, nel nostro paziente, a lesioni di organi endoaddominali, particolarmente del fegato c del rene, ugualmente determinate dalla violer.ta compressione. Egli non fu sottoposto ad alcun trattamento chirurgico, nè si ebbero a notare nel decorso altri particolari episodi degni di rilievo, così che dopo circa un mese di degenza poteva essere dimesso.

Le fratture dello sterno, com'è noto, possono interessare sia il manubrio che il corpo, possono essere uniche od associarsi nei due segmenti, e possono t:tlvolra verificarsi nella

5· Med.

zona di congiunzione tra i due s~gmenti dell'osso. A p~oposito di quest'ultima evenienza alcuni autori parlano di frauura lussazione dello sterno, di lussazione intersternale (Maisonneuvc), di disgiunzione articolare (Lenormam). Queste, diverso orientamento ana· tomopatologico nella denominazione di questa lesione dipende molto probabilmente dal valore che si attribuiM"e, dal punto di vista anatomofisiologico, alla unione del o.anubrio con il corpo dello sterno, la quale in definitiva sembra avere le caratteristiche, più che di una vera artrodia, di una congiunzione fibrocartilaginea. Dal punto di vista anatomopa•ologico ed eziopatogenetico, le fratture dello ~terno ~ono comunemente distinte in, patologiche e traumatiche. Le prime, conseguenti a condizioni morbose varie (aneurismi aortici, tumori, tubercolosi, sililide, ecc.) esulano dal nostro proposito e non le prenderemo quindi in esam-:. Le fratture dovute a trawnatismi, in relazione al meccanismo con cui esse si producono, vengono in genere distinte in dirette ed indirette. Un terzo gruppo poi è costituito dalle fratture determinate da violente contra7ioni muscolari. Circa la maggiore frequenza dellr une o delle altre di que~te lesioni, le opmioni dei vari autori non sono concordi. Alcuni mfatti ritengono che prevalgano le fratture ster· nali da trauma diretto, in quanto, oltre al fatto <.he l'evenienza d1 questo meccanismo si può ''erificare più facilmente, l'.l71one di un uauma indiretto, come sostiene H olderman, dovrebbe maggiormente ripcrcuotel si ed estrin><:carsi sulle costole che sullo sterno, anche se queste siano naturalmente dotate di una elasticità superiore. Altri sostengono invece che il meccanismo per azione inù1ret1a sia più frequente. Le fratture sternali risultano inoltre eccezionali nei bambini e negli adolescenti: la loro frequenza è minore nella donna che nell'uomo, il quale ne risulta maggiormente colpito nei decenni della media età, probabilmente pe.·chè in quel periodo è, per la sua maggiore :mività, più esposto ai traumi. Nelle fratture dovute ad :~zione diretta del trawna l'agente è generalmente rappresentato da un corpo contundente che colptS<.e direttamente la regione sternale: urti, compressioni, pugni, cadute su corpi resistenti, ecc.. Sia i caratteri che la sede di queste fratture sono molto variabili. In genere è interessato il corpo dello sterno. La lesione può essere unica od anche doppia: sono state riscontrate fratture associate del corpo e del manubrio sternale (Pozzi). La linea di frattura è più di frequente trasversale, raramente obliqua o verticale. La lesione può interessar:: l'osso a tutto spessore o soltanto alcuni suoi strati, risparmiando i11 genere il tavolato esterno, c.osì che possono verificarsi semplici infrazioni e fratture complete <O.r.. più o menu evidente e grave spostamento dei frammenti. Le fratture per azione mdirelta si possono verificare· con un doppio meccanismo: per flessione forzata del tronco e particolarment.! della testa per cui il mento viene a comprimere il mao.ubrio sternale, o per estensione forzata del tronco c trazione in senso opposto dei muscoli sternocleidomastoidei e dei retti addominali. La prima ipotesi, sostenuta principalmente da Pirotais, attribuendo, nella flessione forzata del tronco e della testa, all'urto violento del mento contro lo sterno il determinismo della frattura, mentre richiama anche per questa lesione il meccanism0 cui Rivington e Diday attribuiscono le lussazioni dello sterno, riporta in definitiva la patoJ.,-renesi Jella lesione stessa ad un agente trnumatizzante diretto (mento), su cui agisce indiretta· mente, attraverso la flessione del capo, la !orza primitiva (peso, ecc.). Pur ammettendo infatti che anche questo meccanismo in p:~rticolari cir.:ostanze può avere importanza, non sono mancate però le affermazioni contrarie di altri autori a sminuirne il valore. Si è rilevato tra l'altro che mancano in genere nelle fratture prodottesi in questo modo le lesioni che, se pur minime, l'uno certamente non lieve douebbe provocare sui tegumenti sia della regione sternale che del mento.

Ma le prove più dtmostraùve in propomc sono 'tate indubbiamente ofterte da Otz il quale, nel ~ostenere che la frattura ~te•nale indtrena è provocata dall'azione :.ullo sterno di forze determinate dalla fo~zata fl:ssione della colonn3 cervico dorsa'e, riporta i risultati di suoi esperimenti secondo i quali eglt sarebbe riuscito a riproJurre la frattura dello sterno con C]Uesto meccanismo anche iJl casi precedentemente privati Jella mandibola. Secondo un 'altra teoria infatti che a liUCSto meccanismo indiretto applica le leggi fisiche sulla scomposiztone delle forze (Malgaigne, Féré, Du Broca, '"·), sarebbe più logico ammettere che, nelle circostanze anzidette, restando il manubrio ~ternale lìsso alla clavicola cd alla prima costola, le forze risultanti dalla scomposizione della forza generata dalla flessione cervico toracica brusca e \'iolenta, esercitandosi sul corpo dello sterno attra' erso le rimanenti costole, Sfecialmente le medie e quelle inferiori, ed estrinsecamlosi nel tcntaùvo Ji incurvare l'osso nel semo di una conc:Jvità anteriore, superata la resistenza e la elasticità dell'osso, ne determinino in definiti\a la (r:mura prima del :.uo tavolato inte ·no e quindi degli altri ~trati, sino alla frattura compkta. Secondo Malgaigne, quando la frattura così determinatasi è completa, costante è anche lo spostamento dc.:i due frammenti c l'eventuale loro ac..:-avallamento nel senso che il superiore è infossato e retroposto rispetto a quello inferiore. Altri auton ammettono che tn particolari circostanze la frattura si cffenua con un meccanismo doppio in cui entrambi i fatwri, azione diretta cd indiretta del trauma, si combinino, c cioè eh.! ::1gli effetti derivanti dalla iorzata flessione della colonna <:trvtcotoracica si unisca l'urto del mento contro la parte alra dello sterno (Seharr, Duplay, Helferich, Ptrorais, ecc.). Sono queste però fratture in genere comminute che interessano la parte alta del corpo dello sterno ed in vicinanza del:a sua unione con il manubrio. Non meno discusso è il me.:canismo delle fratture dovute alla forzata estensione della colonna vertebrale, le quali però si riscontrano più raramente. Alcunt auron attribuiscono importanza alla contrazione brusca e violenta dei muscoli antenori del tronco (Stuck), altri richiamano in tausa un ;neccanismo irt cui anche le costole (Servier) giocano un ruolo notevole. E' po\sihile, come sostengono Revington c Dern, che l'azione dei due meccanismi SI combini .1nche io questo caso, e che la frattura sternale per forzata estensione dorsale si 'e.ificht, t ome può accadere ad esen1pio in una cadut.1 sul dorso, mentre essendo il mat.ubrio dello sterno fisso alle rlavicole ed c:Ue prime costole, i muscoli addominali c specialmt·nte i retti siano oggetto di una violenta e brusca contrazione. In queste circostanze però può la frattura verificarsi anche in corrispondenza del manubrio. E' infine da comiderare l'eventualità che frall'.•re ~ternali :.i verifichino quale effetto soltanto di violenta contrazione muscolare. Ed infatti per quanto questa sia una evenienza molto rara, ri~ultano tuttavia riportati nella letteratura casi riscontrati durante accessi te.anici, durame crisi violente di tosse, di vonlito, nell'eseguire esercizi ginnastici ed anche nel travaglio del parto (Malgaigne, Packarcl, Guines, Pager, Lutz, ccc.). Il mec.:anismo più semplice sarebbe qudlo determinato dalla violenta e contemporanea contrazione dei muscoli sternocleiùomastoidei e dei musc.oli retti dell'addome, in cui si verificano le condizioni di forze agenti in senso oppP!.to. Si ritiene che, secondo le varie circostanze patologiche., anche il diaframma ed i muscoli toracici vi contribuiscano. E' da supporre però che qualun<]Ue sia il meccanismo con cui si verifica la frattura, oltre l'azione violenta degli agenti traumatici vari, altri fattori siano da prendersi in considerazione nel suo dcterminismc, sia che essi abbiano il valore di condizioni predisponenti o coadiuvanti, cd anche se in pratica non è sempre facile nei singoli casi rilevarne e valutarne il grado di influenza nella produzione della lesione stessa. Tali condizioni si possono ad ~empio prendere in considerazione nei soggetti che pre<;entino difettt nella conformazione scheletrica del torace ed in particolare dello sterno, come carenature od altre imperfezioni. Anche la costituzione e l'elasticità e la resistenza dello sterno, varia

da soggetto in soggetto, ed in panicolar modo in relazione al sesso, all'età ecc., sono Indubbiamente elementi da tenere presente. In relazione poi sia all'entità del trauma che al loro meccanismo patogenetico, possono le fratture stcrnali complicarsi oè accompagnarsi a lesioni sia di altri segmenti ossei che di organi intratoracici od endoaddominali, come nel caso di nostra ossevazione. Tra le varie complicanze è 1 aro, fatta eccezione per le lesioni da arma da fuoco, ~..hc le fratture sternali si::1no esposte. Tuttavia può verificarsi che, in un secondo tempo, la necrosi dei tcgumenti, per moni~tla,ionc <.Cl te;suti fortemente contusi nel trauma primiti\'O, o per effetto di un grave spostamento dei frammenti, determini que~ta complicanza secondaria. Può anche verificarsi la iormazivne di ernatomi sia superficiali che intratoracici (Costa), a vclte talmente volummosi da determinare sintomi da compressione sugli organi vicini. L'impianto e lo sviluppo di germi piogcni nel focolaiO di fraltura può trasformarlc in un focolaio suppurativo. Malgaigne ha risconuato quest:. complicanza in cinque casi. Sono state pure descflue con una certa frequenza lesioni cosrali (fratture, lussazioni), specie nei traumatismi diretti, e fratture della colonna vertebrale, facili a determinarsi nel meccanismo indiretto della forzata flessione od estensione del tronco. Boehlcr c Turner hanno riscontrato lesioni della trachea. Sono s1ati nferitl casi di lesione della <~rteria mammaria inttrna. Bonnet, Barbier e Servter attribuiscono al traumaùsrno primitivo ed alla lesione sternalc la rottura Jell'arteria verifìcat:tsi in casi di loro osservazione alcuni giorni dopo il trauma, in conseguenza di s(orzi (tosse) che implicnno un aumento della pressione endotoracica. A questa complicanza, quando non è mon::~le, può Jttribuirsi la formazione di ematomi mtratoracici, spesso voluminosi e bene e\·idenziabili <:on l'esame radiolog'co. Lesioni più o meno gravi sia di organi mtratorlcici (pencardio, cuore, plcura, polmone) che endoaddominali (fegato, ecc.), possono non meno seriamente complitare le fratture dello sterno. Friéhl e Bossaert riportano un caso veramente interessante, nel quale alla frattura con meccams01o diretto della porzione media del corpo dello sterno si accompagnava imponente enfisema sottocuraneo della superficie anterior:: del tronco, del collo e del volto, emopericardio ed emotorace bilaterale. In esso residuò infine un'ernia polmonare, di dimensioni rilevanti, che compariYa con gli sforzi e con la tos~e tra i frammenti della frattura sternale. Inoltre, a parte la facile insorgenza di manifestazioni postraumatichc a carattere acuto (polmonite, pleurite, ecc.), è possibile in particolari condizioni il riattivarsi di affezioni specifiche (Was•erman).

L 'interpretazione del meccanismo c.:ziopawgenetico della lesione sternale riscontrata nl"i due pazienti venuti alla n<.stra o~servazione non offre particolari difficoltà. E' eviJente in entrambi l'azicne diretta del trauma, specie nel primo caso in cui la frattura si è prodotta in conseguenza dell'urto violento delia tra\·e in corrispondenza della regione sternale. lo esso l'indagine radiologica ha coilfermato il sospet.o cliniro, ed ha messo in evidenza una netta di'>COJltinuit~l ,!ello sterno nella parte media del corpo, -.on i car:ltteri di unn frattura trasversale completa e con lieve spostamento dei ktmmenti. La lesione non era accompagnata da alcuna complicann ed ebbe esito in guarigione in brevissimo tempo. Nel secondo caso in\'ece si sono verificate le condizioni di un trauma molto più violento ed esteso, la cui azione, limit~ndosi ad una compressione del tronco tra due corpi metallici, si è esercitata in senso antero-posteriore, interessando anteriormente la parte media ed infe. iore del torace e la pane alta dell'addome, po5tcriormente la regione toracica posteriore di ambo i lati ed tn parte le regioni lomb:lri. In conseguenza di

x8s questo grave trauma il nostro paziente ha riportato la frattura del corpo dello sterno con le lesioni addominali che prendere:no appresso in esame. Non si è riscontrata in lui alcuna lesione costale nè della colonna •Jertebrale. Si può pertanto supporre che l'energia del trauma si sia posteriormente esaurita ~ulle massicce formazio1ù muscolari delle regioni do so~ombari, probabi'mente accentuando momentaneamente la normale lordosi lombare, ma senza proùurre lesioni apprezzabili. Anteriormente invece la forza Jel'a compressione si è esercitata sulla metà inferiore del corpo èello sterno, sull'epigastrio ed ipo;ondri. Anche sul 1e -:ostole medie ed infenori si è evidentemente ripercossa, con meccanismo di azione indiretta, la forza della compressione, che però, pur accentuando la loro normale curvatura, non è stata tale da superare la loro elasticità e resistenza. Nei riguardi dello sterno invece si può ammettere che esso abbia ceduto perchè sottoposto ad un energico incun amento. Infatti mentre il manubrio restava fisso alle clavicole ed alle prime costole insieme alla parte superiore del corpo, sostenuta a sua volta Jalle costole superio:i e medie, non sottoposte all'azione della compressione, la metà inferiore di esso veniva bruscamente spinta in senso antera-posteriore e con energia superiore alle possibilità di resistenza elastic:t dell'osso stesso. Riteniamo quindi che nel caso in esame il momento principale nella p:nogenesi della frattura del corpo sternale sia il brusco incurvamento cui esso è smto ~ottoposto con uoa forza superiore alla sua resistenza fisica, fenomeno questo [avoriw dalla spiccata elasticità delle costole inferiori, oltre che dall 'azione muscolare legata alla cventuJlc contraziOne del diaframma. Praticamente, in modo approssimativo, non è dillì.cile riprodurre in parte le condizioni di questo fenomeno, specie nel torace di soggetti giovani, applicando due forze agenti in senso contrario, una posteriormente <J l l'~~ l tctza della base dd torace ed un'altra anteriormente sulla metà inferiore del corpo de lo sterno. In queste condizioni esercitando una brusca ed energica compressione si produce un aumento considerevole del diametro trasverso del torace alla base, dovuto appunto alla accentuazione della curvatura costale, cd un proporzionale accorciamento dd diametro antero posteriore, per l'avvicinamento dello sterno alla Fa:-cte posteriore del torace. Restano però pressochè invariati i vari diametri della zona media e supericrc del torace. E' logico che la maggiore o minore alterazione d i que~ti diametri, come l'eventuale produzwnc della frattura srernale, sono in relazione con l'entità della forza ·1gente o~tre che con gli altri fattori di cui sopra si è ratto cenno. Conseguenza del medesimo trauma è stato nel nostro paziente la insorgenza dei fenomeni addominali rilevati con l'esame clinico al suo ingresso in ospeùale (addome teso, contratto, diffusamente dolente, ecc.). La spiccata dolorabilità sia soggettiva che provocata in corrispondenza ddl'ipocondrio destro e dell'epigastrio, pe<durata diversi giorni, insieme ad un certo grado di tensione muscolare della parete, ma principalmeute la manifestazione di un intenso ittero, dif. fuso, a distanza di poche ore dal trauma, il ris<ontro di abbondante urobilina c pigmenti biliari nelle urine, fecero riconoscere nel !lOstro paziente una concomitante lesione del fegato, e per quanto non fosse possibile valutare il grado della lesione stessa, in base alla sintomatologia sia clinica che obbiettiva poteva intuirsi almeno una grave contusione dell'organo. Anche sui reni, per quanto in grado più lieve, si è ripercossa l'azione del trauma, come poteva Jcsumersi dai lievi disturbi soggettivi rifrribili alla contusione lombare, ma principalmente Jal risultato dell'esame delle urine che, col reperto di lieve albuminuria con ematuria, deponeva per un certo grado di sofferenza renale. Quindi oltre che per il meccanismo ez10parogeoetico della frattura sternale, in vero alquanto raro, il caso destava un partiwlare interesse anche per l'entità e per la molteplicità delle lesioni ad essa concomitanti.

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BIBLIOGRAFIA CERESER e Orun: Min. Chir., Anno III. n. 14, 1948. Du BRocA: Thése de Paris, n. 262, 1879. FÉRÉ: Progrés méd .. 5· 83, 1880. GrORGACOPULO: Arch. h. di Chi r., 32, 181, 1932. H oL•>EJUtAK: Ann. of Surg., 88, 252, 1928. MAt.eAIGNE: Traité pratique cles frartures et de'l luxations, 1847· PELLOJA: Arch. d i Ortop., 57, 13, 1942. - : Boli. Soc. mcd. rhir. di ~lodena , f:lsc. 2, 1944· PozZI: Min. Chi r., anno IV, n. 22, nov. 1949. STucK: Proc. staff. mcct Ma yo din .. 7, 615, 19~2. - : Am. Journ. of Surg., 22, 266, 1933·

IL MEDICO IN TEMPO DI GUERRA I nuo\ i problemi sollevati dallo 'taruto della medicina in tempo di guerra preoccupano le ,·arie organizzazioni imernaz•on:Jii : dipendendo da essi l'an enire della medicina e la situazione professionale del mcdko, interessano sia il mondo giuridico che quello medico richiedendo al primo un'opera costruttiva c sollevando per il secondo una serie di casi di coscienza difficili e angosciosi. L'Università d'A ix- Marscillc, l'btituto di Studi Ciundici e la città di Nizza hanno preso l'iniziativa di riunire uru sessione informati,·a per arrivan' alla soluzione eli questioni così essenziali per l'umanizzazione delia guerra: riprender.do la tradiziouc, già così feconda, che unisce le di!>ciplinc g iuridica c medica essi hanno stimato utile c inreressante di confrontare i pareri in vista di un programma d'.1zione comune. Sono invitati alla riunione: l'OrganizzaziOne mondiale della sanità, l'Associazione medica mondiale, il Comitato internazionale della Croce R o~sa, il Comitato internazionale di medicina c farmacia militari, la Comm i ~si one medico giuridica di Monaco, il Consiglio per la coordinazione dei Congressi internazionali delle scienze mediche, l'Associazione H. Capitant, l'!'tituto di diritto comparato, l'Istituto di citrino internazionale, l'T nternational la w assoriation, la Lega delle società della C roce Rossa, la Società di legislazione comparata, la Società di medicina legale, l'Accademia di scienze morali e politiche, l'Accademia nazionale di medicina, l'Accademia di chirurgia, l'Ordine nazionale dei medici di Francia, la Confederazione dei sindacati medici di Francia. La riunione, indetta per il 25 apri le presso il Centro universitario mediterraneo di Nizza, tratterà i seguenti temi: - inchiesta sulla legislazione medica comparata e il diritto internazionale medico; - esame della situazione giuridico-internazionale del medico in tempo di guerra; - coordinazione delle arti\ ità degli organismi internazionali. Siamo sicuri che i lavori di questa Assemblea, cui parteciperanno alte autorità scientifiche c morali del diritto e della medicin:1, non potranno che suscitare il più \'i,·o interesse.

CLINlCA CHIRURGICA UNIVERSITARIA DI ROMA

Dìrettore: Prof. RAFFAELE PAOLUcct ot VALM~cctou OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE Di ROM:\ REPARTO CH IRURGlt1-0RTOPEDIA

Caporeparto: Te n. col. tned. prof.

FR.~"ctsco )ADE \'AIA

SERVIZIO DI ANESTESIA PRESSO IL REPARTO CHIRURGICO - ORTOPEDICO DELL'OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Ootr. E" AN ORO Ctcctou anestesista dell'Ospedale militare c ass. vol. della Clinica chirurgica

Riferirò brevemente sulla organizzazione e funzione del serviZIO di anestesia presso il reparto chirurgia - ortopedia dell'Ospedale militare principale di Roma, sulle man~ioni ad esso affidate e sulle tecniche di anest::-sia usare nel primo :.mno di attivid. Disponiamo per il nostro servizio, o~ganizzaLo in modo uniforme a quello della Clinica chirurgica universitaria di Roma, di quanto segue: a) due moderni :~pparecchi di anestesia tipo Boyle a circuito semichiuso e chiuso, completi di mtti gli accessori: uno per ciascuna sala operatoria; b) una larga scorta di sostanze anestetiche, analettiche ecc., comprendente: fiale di pemoLhal soclium (da gr. r e da gr. o.so); barattoli eli calce sodata per il circwto chiuso: fiale di narcobasina Erba; fiale ùi picropen Menarini; fiale di Methedrine AbboL; {laconi di curaro naturale e simeùco del commercio (Tubocurarina, Sincurarina, ecc.); bombole di 02, N20, C02 rapidamente nfornibili, olLre al sufficiente quantitativo di etere e tricloroetilene per narcosi. Alla Sezione anestesia è affidato il compito della preparazione del malato all'intervento, della scelta e della conduzione della narcosi, deUa rianimazione. Queste mansioni sono sempre svolte in stretta collaborazione con i colleghi dell'emoteca, particolarmente competenti nella pratica di trasfusioni di sangue o plasma pre - in tra o post- operatorie, i q uali hanno creato nel nostro Ospedale un efficientissimo Centro trasfusioni. Per lo studio pre - operatorio del malato ci atteniamo alla valutazione degli elementi che sono forniti dai dati obiettivi e dalle comuni prove di laboratorio per la funzionalità epatica e renate; particolare attenzione rivolgiamo all'apparato cardio-circolatorio, controllando sistematicamente ad ogni operando la pres~ione :lrtericsa massima e minima, ed all'apparato respiratorio. Fattori importanti nella scelta dell'anestesia sono dati inoltre dalle condizioni gener:~li e dall'età del pazit'nte. Riteniamo, con gli AA. anglosassoni, questi accurati esami sufficienti a valutare la resistenza del soggeLto all'anestesia e all'intervento, mentre pensiamo che d:scuùbile sia l'utilità pratica dei vari indici, test c formule a tal uopo escogitate da numerosi autori (Moot, Crampton, ecc.). T utti gli opcrandi vengono sottoposti a premedicazione, che varia da caso a caso, in modo da ottenere in essi une• stato di relativa tranquillità e di sonnolenza, che facilita poi l'induzione alla narcosi, risparmiando quantitativameme gli anestetici veri e propri.

188 Nei soggetti io buone condizioni generali ed organiche. normotesi, usiamo premedicazione con una fiala di narcobasina praticata per 'ia intramuscolare un'ora e mezza prima dell'intervento. Questo preparato produce l'effetto voluto dopo circa un'ora e lo mantiene per circa due ore. Se dopo un'ora daUa iniezione ci accorgiamo che, per particolari condizioni di eretismo nervoso o refrattarietà del soggetto, l'effetto è scarso, pratichiamo una iniezione iotramuscolare di morfina (egr. 1) e atropina (mgr. 0,5- 1), mezz'ora quindi prima dell'intervento: in tal modo viene ad essere completata la prenarcosi. Jn pazienti anziani, dcfedati o in soggetti shockati, ipotesi, pratichiamo preml!'dicazioni più leggere (3/4 di fiala di narcobasina :> sohmeme morfinaatropina circa un'ora prima dell'intervento), poic.hè essi spe~so mal tollerano eccessive premedicazioni, che provocano ipossia da riduzione della eccitabilità del centro respiratorio, portandoli al tavolo operatorio in stato di lieve cianosi e collasso. In interventi di urgenza, quando non è dato di attendere il tempo necessario per la prcmedicazione suddescritta, abbiamo spesso usato, senza notare alcun incom·eniente, Iniezione endovenosa di morfina atropina, praticata molto lentamente 5 minuti prima dell'inizio della narcosi. Con la premedicazionc così ,Htuata abbiamo praticato m solo pentothal sodium (alla diluizione del s 'io, raramente del 2,50) circa miUe ane~tesie per gli interventi più comuni di breve e media durata: ernia, appendicite, varicocele e idrocele, cisti, emor· roidi, incisioni c.li ascessi, riduzione di fratture, applicazione di filo di Kirschner, ecc. Con In dose media che è quella di un grammo di pentothal, si ottiene una ottima anestesia c un soddisfacente ri la s~amento muscolare per la durata di 20 - 30 minuti. Nei casi in cui tali interventi si sono prolungati sul tempo previsto abbiamo in genere preferito portare a termine l'anestesia con vapori di N20 superossigenati ed eventualmente di etere. anzichè aggiungere altro pentnthal. Comunque non abbiamo mai superato la dose totale di gr. 1,50 di pentothal. 'on abbiamo mai praticato l'anestesia generale in wlo pentothal in soggetti che abbiano superato i 6s anni di età. Usiamo invece anche nei vecchi o defedati il barbiturico per induzione alla narcosi eterea in dose di egr. 20 40; l'eventuale depressione respiratoria provocata dalla lieve dose del barbiturico, infatti, è presto compensata dall'eccitamento prodotto dall'etere. Nei pazienti in cui la narcosi al pentothal provochi una sensibile depressione respiratoria applichiamo l'inalatore con flusso di 02 di 5 litri al minuto. Non applichiamo mai la cannula faringea, perchè è facilissimo provocare con essa laringospasmo, ma preferiamo sostenere manualmente la mandibola in sublussazione anteriore. In un solo caso abbiamo avuto, durante l'anestesia col pentothal, comparsa di un lari ngo- spasmo irriducibile e preoccupante in un soggttto di 40 anni che clinicamente presentava solo lieve ipertensione: la sindrome, con inalazione di 02 ad emergenza, iniezione endovenosa di meù1cdrine c successi,·amentc di mgr.to di sincurarina, si risolse in circa otto minuti: la narco~i fu poi portata felicemente a termine con solo NzO superossigenato. In pochi~Mmi altri casi si è avuta la comparsa di laringospasmo di lieve entità e sempre risoltosi in meno di un minuto spontaneamente. Finito l'intervento pratichiamo ~istematicamcnte al paziente iniezione intramuscolare o endovenosa di picropen. Abbiamo finora praticato circa 200 narcosi generali per interventi di elezione di lunga durata: resezioni gastrvduodcnali per ulcera o tumore, nefrectomie per tubercolosi o tumore renale, simpaticectomia lombare per morbo di Burger, cisti c.li echinococco del polmone e del fegato; e in campo ortopedico: ridu7ioni cruente di fratture e lussazioni, anrodesi, artroplastiche, innesti ossei, plastiche su monconi di amputazione, ernia del disco imen·ertebrale, ecc.

Abbiamo inoltre eseguito circa 8o anestesie per inten·enti di urgenza, su malati quindi non preparati e spesso shockati: affondamento o resezione gastroduodenale per ulcera perforata, appendicite perforata con peritonitc, occlusione intestinale, ernia strozzata, [erite mutilanti delle mani da scoppio di arma da fuoco, una splenectomia per rottura ((aumaùca della milza con emoperitoneo. Molro utile si è dimostrata l'incubazione endotracheale negli inten·enti spccialimci sulla mastoide, pcrchè consente senza pericoli la rotaztone laterale della testa del paziente ed evita l'ingombro della maschrra facciale \ici no al campo operatorio. Tn genere, salvo particolari conrroindicazionl, abbiamo usato come narcotico princtpalc, l'etere, associato ~pesso al N20, più raramente al trilene. La tecnica seguita è la seguente: Induzione: gr. 0 .20 - o,;o di pentothal sodium alla diluiziont del 2- 2,50" , onde 3!,1Ìsca molto lentamente ad evitare la comparsa di apnea o laringospasmo. Applichiamo quindi 1l paziente la maschera facciale a tenuta pnl!umatica e iniziamo lentamente il flusso di 02 ad un litro al minuto, cui aggiungiamo poro dopo (lusso di N20 a 500 cc. inizialmente per aumentarlo in breve ad un litro al minuto; facciamo aspirare al paziente questa miscela per 4 -5 m muti a circuìw semichiuso e chiuso. Quindi iniziamo gradatamente la somministrazione dei vapori di etere passando nel tempo di 4-6 minuti dalla •ninima superficie al gorgogliamento; nel frattempo diminuiamo e poi sospendiamo l'erogazione del N20, nd mentre regoliamo secondo il caso il graJo dt o~stgenazionc. Stahilita la narcosi istituiamo il circuito chiuso, inserendo il canister con la c:tlcr sodata, o mcttendolo in comunicazione nel circuito filtro a fase doppia. A t]UCSto punto, saggiato il graJo di rilasciamento della mandibola, o meniamo semphcemente in siru la cannula oro- faringea di Mayo o, se indicata, pratichiamo l'in· tubazione endotracheale. Per quest'ultima disponiamo di tre !erie òi tubi di Magill LOn manicotto pneumatico c di due laringoscopi, uno del tipo Jackson, un altro con lame tipo Forreger e tipo Macintosh. Sinora abbiamo praticato nei nomi operati circa un centinaio di intubazioni endotrachealt: i vantaggi ricavati da questa pratica di narcosi sono oramai noti. ' on ne abbiamo peraltro lamentato inconvenienti; solo in un mabto si ebbe nell'immediato ticcorso post operatorio lìeve catarro laringeo regrcdito in tre giorni . .Eseguita l'intubazione e raccordato il tubo di Waters- Guedel all'apparecchio di \Vaters, facciamo iniziare l'intervento. Allo stadio voluto interrompiamo la somm;uistrazione dell'etere, sfruttan,lo per il mamwimento la riutilizzazione di esso per me1.zo del circuito chiuso, o alternando l'erogazione di N20. Solo poche volte ci è stata richiesta dall'operatore la wrarizzazionc: abbiamo usato, con onimi risultati, il preparato di curaro sintetico Sincurarina Farmitalia, col quale maggiore è l'intervallo tra l'azione pa 1alizzante sui muscoli adòominali inferiori da quella sui muscoli adùominali superiori c sui muscoli toracici; non abbiamo superato la dose cumulativa di mmgr. 6o di Sincurarina. Esaurita la richiesta dell'azione curarizz.ante pratichiamo iniezione di metilsolfato di prostigmina o di solfato di efedrina, antidoti del curaro (Mc. lntyre). Quando l'atto operatorio si avvia alla fine, pe1 oucnere il risveglio escluJiamo dal circolo la calce sodata c, vuotato il pallone respiratorio, lo riempiamo Ji 02, con eventuale aggiunta del 5% di C02, in modo da ottenere una iperventilazione che faciliti l'eliminazione dei narcotici attraver!>Q il circuito lasciato semichiuso. Prima dell'esrubazione del paziente pratichiamo con apposito rubo accurata aspirazione endotracheale e faringo- buccale per allontanare catarro e mucosit~, che potrebbero disturbare i l decorso post-- operatorio. Una volta ricondouo a letto il malato va ancora attentamente sorvegliato, acciocchè il risveglio si completi senza inconvenienti. Teniamo conto perciò del respiro e del

190

polso: se il malato present:J. bradipnea o cianosi sommmtstriamo miscela di Mosso o

Oz puro, e all'occorrenza analettici respiratori e circolatori. Un infermiere o una crocerossina particolarmente addestrati restano per quakhe tempo dopo la seduta opcr:noria io ciascuna camera degli operatt. l\el chiudere questa breve relazione sull'attività della sezione aneste~ia dell'Ospedale militare principale di Roma, ci st.:mbra doveroso rilevare come la Direzione generale di sanità militare abbia da tempo rivolto il suo interesse alla moderna tecnica delle anestesie e stia attuando l'impianto del servizio in tutti gli Ospedali militari d'Italia, parallelamente alla creazione dei Centri di trasfusione. Se oggi ancora in Italia la figura del medico unicamente anestesista non è concepita che solo in qualche grande centro chirurgico universitario, particolarmente dedito :~lla chirurgia endotoracica, è da ritenere che in ogni reparto chirurgico tmportame sia indispensabile che uno o più assistenti si rendano specialmente competenti in qu('Sta materia per il buon funzionamento del reparto stesso nel superiore interesse del malato. Non sarà poi difficile, quando ncll'evencualità di un conflitto ve ne fosse bisogno, realizzare, convenientemente adattato alle esigenze, un simile Servizio di anestesia presso gli ospedali da campo, i nuclei chirurgici e le sezioni di sanità. destinati ad assolvere il difficile ed eroico compito dcll:t chirurgia in guerra.

Nuovo suqam i dico di combina z ione a t t i v o cont r o i germi ae r obi ed anae r ob i Fiale e compreu~

,. C 0 · fA"

s. p. A .

M ll AN 0

DJRF.ZIONF GENERALE Df SANITA' MfUTARE

COLLEGIO MEDICO LEGALE Presidente: Gen. med. prof. U. REITANO

ATTIVITÀ DEL COLLEGIO MEDICO LEGALE NEL 1950 Generale medico prof. Uco RE n ' \:-<O

Esaurita nel guadricnnio 1946- 1949 la trattazione dell'ingente numero di pratiche inevase a seguito dci noti eventi bellici, il Collegio medico legale, col I 0 gennaio 1950, si poteva considerare perfettamente al corrente nella definizione delle pratiche medicolegali che quotidianamente gli pervengono dai vari Enti. Nell'anno 1950 sono giunte 4376 pratiche al Collegio, che ha pronunciato il proprio parere su 3219, restituendone 27 per impossibilità di esprimere un qualsiasi giudizio. Delle 1130 pratiche non definite 331 sono nelle mani dei vari relatori per la trattazione; 2g8 sono giunte i n dicembre, ma assegnate ai relatori nel mese di gennaio 195 t; 309 sono in segreteria nell'attesa che gli interes~ati si presentino a visita diretta; per 170 si attendono i risultati della visita per ùelega; 22 non si son potute definire per incompleta istruttoria. Delle 3219 pratiche trattate, come si rileva dalla tabella n. 1, 2348 (pari al 72,9%) sono pervenute al Collegio dalla Corte dei Conti, 5'66 (17,6%) dal Ministero Difesa - Esercito e 305 (9,5 %) da altri Enti. Le pratiche riflettenti militari ed ex militari hanno raggiunto b cifra di 26n, delle quali 399 (r2,4%) riguardano ufficiali, 26] (8,6%) sottuffiriali e 1945 (6o,6°~) militari e graduati di truppa di fronte a 6o2 civili (18.4%). I pareri per 1428, pari al 44·3~~ . sono stati pronunziati su visita diretta; 1486 (46,2%) in base a documenti e 305 (9,5 %) su elementi forniti dalle visite per delega dai DiretLori di Sanità e di ospedali militari espressamente richiesti dal Collegio. I pareri emessi si riferiscono: per 1362 (42,3%) a dipendenza da scrvtzto; >> n39 (34,7%) a classificazione di infermità; » 392 (12,r%) ad idoneità a lavoro proficuo; >1 134 ( 4,2%) ad idoneità a servizio militare o civile; » 6] ( 2,r %) a concessione di distintivo di mutilato, di feriti di guerra o tn servizio; >> 9 ( o-4";,) ad incapacità giuridica; » r36 ( 4,2%) a soluzione di q uesiti vari . Tali cifre sono riportate nella tabella n. 1, in cui le pratiche sono raggruppatt.: secondo la provenienza, lo stato, i q uesiti medico -legali, la base del parere. . N~Ue tabelle n. 2 e 3, le pratiche sono distinte secondo la natura dei pareri emessi (1done1tà al servizio militare, :lipenùenza da servizio, concessione d i dinintivi di onore, idoneità al lavo ro proficuo, assegnazioni). IL maggior numero di pratiche.: riflette le assegnazioni (rsn pari al 46,9%) ivi comprendendo l'idoneità al lavoro proficuo e la classificazione di infermità. In particolare, le classifiche di infermità (86:;) hanno costituito il 26,5% , l'idoneità al lavoro proficuo (392) il 12.r%, e i pareri riferibili a non ascrivibilità, non aggravamento, ll(}n rivalutazione (254) il 7,8%.

Il numero delle dipendenze da c. s. (r362 pari al 42,3%) si riferisce: per 8o2 al servizio di guerra; » 528 al servizio ordinario; » 32 al servizio civile. La dipendenza dal servizio su 1362 ques•u e stata riconosciuta in 698 (51,2~1o), la inabilità assoluta a lavoro proficuo è stata ammessa in 132 (35,9%) su 392 que~iti, cd in 45 (33,5%) la idonc•tà al servizio militare su 134 quesiti. Nella classifica per malauie (2366) hanno particolare rilievo la tubercolosi (19,200) e le malattie nervose e mentali (u,6%). Sempre in tema di classifica per malauia si sono avute le seguenti percentuali: Malattie mediche (compresa la tubercolosi c le affezioni ncuropsichiche) 70 % Malattie chirurgiche 22,8"o ;\(alattie oftalmiche . 4·8"., Malattie otoriuo- laringoiatrirhe 2,4'ìo Per le 1486 visite praticate presso il Collegio è stato eseguito un notevole lavoro di accertamento di laboratorio: Esami di sangue (emocromociLOm. - sicrologico ecc.) di urine, sputi e feci )> Esami radiologici )) Esami dcttrocardiografict )) Esami elettrodiagnostici Totale

n. 53°3

Le visite dirette, richieste in gran parte dalla Corte dei Conti (a prescindere da quelle richieste dal Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie, dal Mimstcro della Difesa e da altri Enti) impongono in realtà una notevole somma di indagini, sia chnichc che di laboratorio, tutte necessarie per accertare pienamente l'entità delle malattie accusate dagli esaminandi. Accade di frequente che un soggetto, a prescindere dalla malattia per così dire et ufficiale>>, accusi altre infermità, talvolta fino a 6-7; c per ognuna delle infermità accusate il Collegio medico deve praticare tutte le indagini necessarie. Ciò spiega perchè il numero delle ricerche di laboratorio sia quasi tre volte superiore al numero· dei soggetti esamin:Hi. Per l'anno 1949 la percentuale di richieste di pareri da parte della Corte dei Conti fu del 73,2%; nel 1950 tale percentuale è rimasta quasi immutata (72,9%) come si rileva dalla tabella n. 1. E' accres::iuta invece la richiesta di parere da parte Jel Comitato per le pensioni privilegiate ordinarie. Sulle pratiche relative alla dipendenza o meno da causa di servizio v'è da osservare che spesso si tratta di casi irti di difficoltà sia dal punto di 'ista clinico - scientifico che da quello medico -legale; difficoltà aggravate dal farto che il Collegio si deve pronunciare su circostanze, non sufficientemente documentate, talvolta contra<.littoric e spesso ingarbugliatissime. Si tratta di vere e proprie perizie, che mettono a dura prova l'abilità clinico- ~cicntifica dei rclawri, che si sottopongono a un tormentoso lavorìo. Comunque il Collegio medico legale, anche c soprattutto nei casi più difficili e indaginosi, segue la sua abituale linea di seremtà e di obiettività di giudizio e di indipendenza, non disgiunta, nei casi veramente pietosi e non pictistici, da quel senso di umana comprensione, che riscalda c illumina gli aridi dati scientifici e rende, non più rigida e statica, ma viva e ?perante la prassi medico - legale nella pensionistica di 'Privilegio.

Tabella N. l. Provenìerua

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M ES l

Oipend. dal

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Gennaio

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156

Febbraio

137

Marzo

201

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2351 31

29 227

20 149

35 235

25~

41 269

30 H2

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tJ)

48 255

Giugno

163

22 224

241 164,. 431 269 17 137 40 224

Luglio

138

19 189

12 1171 38 189

Agosto

126

33 206

17 125

38 206

Stttembre

222

13 292

18 184

49 292

Ottobre

252

25 318

18 197

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·Hl 4 17 14•38

IO·-

61 72 l 31 69 -

12 2691 108

23 1381 26Q

31' 58

11 224 106

93 224

41 59

8 189

95 l 189

131 2061 941 12 292 129

181 3181 151 1 171 1501 318

318

61 1 461

32191

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61 53j

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2348! 5061 305132T913991 267119451 608~~19 8021 5281 321 392 l' 128 3219

1· -

17 -

21 32

Dicembre

21 25

91 356

221 49

461

67 348

231

9• -

371

25 209

37 205

45 54

Il i 2271 1081 241 951 127

6•-

Il 356

11:1

Il 348

36 -

141 121 1 235

141 2351 10)1

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293

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401 4

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181

TOTALI

25 175

167

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Maggio

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Idoneità

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Aprile

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l. ~ g ~ ~ =; ~

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Assegni

Base del parere

Quesiti medico legali

Stato

89l

41 127

' 1- 1 300 , 1241 33, 1431 300 l IO 255 120 26 109 255

121 1001 2061 291 3 1, 2~ . 139 292 21 33 4 381

60 58

371

21 77

6' 160[ - 1

14 3481 160

391 1491 3481 47

51 97

172

9 .156 153

49 154 356

~ ~~-{:132191' '"'28 305 1486 3219 336-;; ~ ~5

- -- - - - -

- - - - -- - -- -- --

3219,

3219

865

_ l

Pratiche giunte dal I 0 .J.I950 al 31-12·1950 N. 4.376 reslituHe senza parere ~ Totale N. 4.349 Trattate dal 1° al 31-12-1950

. N. 3.219

RlmaneJtza al 31-12-1950

. N. 1.130

...

T abella N. 2.

Natura dei pareri emessi. SERVIZIO MILITARE

l__

PARI~ RI

Totali

si__,___N_o_ _

Idoneità servizio militare territoriale

126

Idoneità $crvizio coloniale

Idoneità servizio Corpi ausiliari

Idoneità ser.;zio civile

favorevole 45 Sfavorevole 89 -

Percentuale 33,5 66,5

Totale 134 DIPENDENZA DAL SI::RVIZIO

l l

PARERI

------ --- ---

Sì

Totali

l '

Percentuale Percentuale dipendenza dipe~~~nza

--- ----

3-IS

457

802

41,7

58,3

Servizio ordinario

337

191

528

61,9

38,1

Servizio civile .

Totali

Mutilato di guerra

Mutilato in servizio

feriti di euerra

Feriti in servizio

Servizio di guerra

Favorevole 698 Sfavorevole 664 -

Percentuale 51 48

Totale 1362 DISTINTIVI

P A R 1:: R l

-~----1-

Favorevole 51 Sfavorevole 16 Totale 67

Tabella N. 3.

Assegnazioni. La,·oro proficuo

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Ascrhibilitl

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132

392

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AscrlvibiliU Categoria

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Rivalutazione

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Aggravamtnto

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743

23 1

l Ag~avamento

Rivalutazione Temp.

Tem p.

Vital.

Temp.

Vital.

2" Categoria

3• Categoria

Vita l.

6160

Totale generalt

Totalt 1 ernp.

Vita!.

~~ Pere.

" i " .. l '·' 2

7,9

3,6

6,8

s• Categoria

150

18,8

o• Categoria

6,3

ò3

100

12,6

200

281

35,3

In complesso

137

41,1

19,2

39,7

8" Categoria

6 3

9' Categoria

10• Categoria

3 2

62 168

Tabella 8

In compltsso

412

271

336

Complessivamente 865

Tabella N. 4.

Classifica per malattie e per quesiti.

Dipendenza di- l

retta dal servil 7io e per aggra- ~ --- ~

sierosa ed organi vari

.:.~

.:::

.~~

168

159

respiratorio

nervose e mentali

118

dell'apparato digerente

del ricambio ed endocrine

dell'apparnto visivo

otorinolaringoiatrichr

urogenitall

Chirurgia: Capo, nuca e tronco

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209 275

102

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115

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13{1

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193

Lesioni multiple

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Arti

Neoplasmi

Malattie della bocca e dei denti

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Processi vari e infermità multiple medico-chir.

---__l .__: ___. :__=----8 No

Malattie apparato circolatorio

Infermità multiple di organi ~ari

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Sì

Tubercolosi polmonare

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Malattie inftttive

l~ =H

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\'amento

MAl.ATTJt:

208

175

8 32

--- --664

7~3

1311

2366

ISTITUTO SIEROTERAPICO E V ACCINOGENO TOSCANO 11

SCLAVO,

! Sotto Il con u ollo dello Stato)

S l E H A Dtrtttof'<: Pro{. Doli. DOMENICO D'A NTONA.

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=== 6. Nfed.

R&SSEG.XA DELLA STAliP.\. :U:EDICA

- - -! / -- Chirurgia . DELLANOY e PADOVANI:

Trattamento dei tumori maligni primittvi delle os.;a lunghe. - Paris, Méd., 40, 501, 1950.

La diagnostica clinica dei tumori ossei resta ancora molto incerta. La diagnostica radiologtca comporta un insieme: Ji segni classici (assenza di )imiti delle lesioni, reazioni periostce precoci, ossificazioni perpendicolari alla corticale, rottura della corticale) per cui un solo di essi a sè stante non è patognornonico. L'arteriografia, di aiuto prezioso, dovrà essere largamente usata in tuui i casi dubbi: l'arteriogramma rivela, in effetti, in caso ai tumore maligno una ipervascolarizzazionc con numerose arterie anomale, irregolari, dirette in tutte le direzioni, che dimostrano l'accrescimento disordinato del tumore; si stabilisce una accelerazione della circolazione perchè il sangue passa nella zona del tumore direttamente dalle arterie nelle vene senz.t attraver~are i capillari . Oltre tutti gli esami dinici c di laboratorio, una biopsia ossea è sempre indispensabile perchè, se positiva, costituisce un l'egno di certezza. T trattamenti usati sono principalmente chirurgici. La resezione segmentaria com porta l'asportazione del segmento dell'arto malato ed ha il vantaggio di conservare la funzione, ma è più grave e meno sicura dell'amputazione e si può applicare solo a qualche caso selezionato; la ricostituzione del segmento resecato è ottenuta con metodi differenti (innesto osteo-pcriostco, innesto massimo con o senza tutore). L'amputazione è ancora considerato come il metodo di elezione, deve esser:: generosa e passare ad ottCKiien cm. dalle lesioni apparenti. La radioterapia è da utilizzarsi soprat tutto sia prima che dopo un atto chirurgico. n trattamento medico ha un valore molto relativo (rossina di Colcy, estratti

ormonali, stilbamidina). '\Jegli osteo-sarcomi si può praticare una resezione segmentaria solo se sono isolati, poco maligni c se non hanno oltrepassato i limiti del!~sso; l'amputazione invece si impone nei ca~i in cui le parti molli sono invase; essa deve essere preceduta <.la una intensa radiotcrapia pre-operatoria. l libro-sarcomi saranno trattati con l'amputazione precoce e ~u di essi la radioterapia è senza effetti. I condrosarcomi sono molto maligni ed anche con una amputazione precoce la guarigione è molto rara: la sopravvivenza dopo uu anno non supera il 15'',,_ ·ci sarcomi di Ewing la radioterapia è efficacissima, se seguita da un intervento radicale; sopravvivenza del r4% dopo cinque anni. Nei mielomi solitari la radioterapia è suffidente. SA!\TILLO

~ERVELLE

M.: Studio su 420 casi d1 ~Sttt di flebite. - La Sem. cles Hop.. YoL 54· 1 950-

Mediante la venografia I"A. ha potuto dimostrare la insospettata frequenza di flebiti ignorate. Infatti, su 420 casi di flebite, t>gli ha trovato ben 194 esiti di esse. E' noto, peraltro, come talora all'esame obiettivo non si riesca a tro\·are alcun segno che possa far pensare ad una trombosi venosa, ma non di rado è possibile sospcttarne l'esistenza ~pecialmentc quando si rileva la presenza di ed::mi. di varici, di turbe cutanee, dopo una lunga immobilità a letto, dopo una ingessatura, un parto, una operazione chirurgica, e, perfino, dopo un semplice traumatismo. t\'el suo studio, l'A. ha potuto rib·are i seguenti rcsiduati: le \arici (139 ,-oltc \U 420), i dolori, l'edema (193 volte su 420), le distrofie cutanee come le ulccrazioni mallcolari (88 volte, di cui 44 vere ulcere varicose} e il cosiddetto « fenomeno della pelle troppo corta "• per cui si rom-

199 pc la cute del m inferiore della gamba, fenomeno frequente e molto molesto. Riassu mendo, l'A. ha potuto, mediante 385 venografìe. osservare-queste alterazioni: la trombmi della vena femorale nel 52"o dci casi, ùella poplitea (23%), delle 'ene del malleolo (2o" ) e, soltanto nel 5°' . una flebite iliaca. Circa la cura, il tr:\llamento chirurgico (che fu usato in 140 infermi) dO\'rebbc trovare applicazione soltanto in ammalati molto noiosi o sofferenti, ç dopo il fallimento Jella cura medica. In quanto nll':mo operatorio, scmhra al l'A. çhe la semplice re~ezione del segmento trombotico po~~a essere sufficiente, ma che più spesso ~ ncc:ess:~rio ::~ggiungere la simpnticectomia lombare. Tno!tre, mentre gli nltri fenomeni (dolori. pelle troppo corta, ulcere) ~ono dominati per lo più dall'inter\cnto chirurgko, gli edemi reagiscono ad e~so mc-no bene (soprattutto allorchè ~i arrestano al ginocchio: corrispondendo acl una trombos, poplitca o femorale bassa) e spesso pe:mangono senza po~stbilità di risolu:~ione. TRIJ'Il.F1TT

Medicin~.

V., SA...,<IIORGJ ~L. PONA G. : Studio su/l~ modificazioni dt-ll'elrttrocardiogram·

CORSI

ma dopo pnrumomt-dia.sttno. - Cuore e circolazione, vol. 31· n. 4, agosto 1950. Gli AA. hanno eseguito uno studio accurato sulle modificazioni dell'elettrocardiogramma periferico e toracico dopo pneumomedia\tino posteriore ed anteriore, praticato ~ccondo la tecnica di Condorelli. L'~n~roduzione. di aria nella loggia med•asumca po~tenore nella quantit:l meJia di c:c. 18o 200 no n determina apprezzabili spostamenti del cuore e, per conseguenza. non provoca sostanziali modificazioni del tracciato elcttroc::mliografico. Al c~ntr_ario, la ~stituzione di un pneumomed•asuno anteriOre con la introduzione di 250450 cc. di aria tra il piastrone sternale e la superlicie anteriore del cuore provoc~ uno spostamento del cuore dall'avanti

all'indietro, una lieve rotazione nel medesimo senso sull'asse anatomico tras,·ersalc c. raramente, un:~ minima rotazione sull'asse sagittalc o su quello longitudinale. Parallelamente si ossen·ano modificaziom del tracciato elettrocardiografico, che sono irrilevanti nelle dcri,·azioni dal piano frontale, nducendosi in genere ad una quasi insignilìcante diminuzione del voltaggio cd, in alcuni casi, ad una lieve variazione della posizione elettrica del cuore senza rotazione dell'asse elettrico. Tali \'ariazioni, secondo gh AA., sono :egatc soltantO al sopracitato cambi:JJnento della posizione anatomica del cuore. L:~ evenienza della caduta asimmetrica del potenziale alla periferia del campo elettrico e di conseguenti \'ariazioni dell'asse tlenrico, rilevabili nel caso di un grosso pneumotorace, che agisce da cattivo conduttore, dovrl'bbc essere esclusa nei casi di pneumomediastino sia anteriore che posteriore, in quanto, in tali casi. la quantità d'aria non può costituire un ~u(ficien te strato coibenre fra il cuore e le radici degli arti, anche per i rapporti anatomici, in alto, posteriormente t>d in basso fra cuore e t~suti circostanti. Molto più importanti, dopo pneumomediastino anteriore sono le modificazioni del l elettrocardiogramma nelle deri,·aziuni precordi:~ l i.

Si ossen·a infatti una diminuzione mar. t"ata del voltaggio dei complessi atrinle c \ entricolare senza però sostanziali modificazioni di forma ed in modo elettivo in V, V~· V_, c in AP di Condorclli c, più di rado, in maniera atrenu:na, anche in v. e V_, ed ES di Condorelli. T ale riduzione del voltaggio varia entro limiti piuttosto ampi in rapporto con lo 'ressorc della bolla d'aria e, conseguentemente, con il grado dello spu~tamcnto del cuore in toto in senso antero posteriore. La lieve rotazione all'indiclro della punt3 sull'asse anatomico tras,ersalc non è sufficiente a turbare il decorso delle linee di forza c la proiezione sull'aia precordiale Jci punti della superficie epicardica. Il pneumomediastino anteriore p:ovocando, come sopra espo~to, una variazione del-

200

la posizione anatomica del cuore nel piano sagittale, consente la registrazione anche sul piano antera-posteriore di vere e proprie derivazioni bipolari, con la eliminazione, per effetto della bolla d'aria interposta, della preponderanza dei potenziali anteriori, legata, in condizioni normali, alla maggiore vicinanza della superficie epicardica anteriore all'elettrodo esploratore. Cosicchè derivando contemporaneamente con tecnica bipolare e unipolare da punti elettricamente simmetrici del torace si ottengono curve elettrocardiografiche che sono perfettamente sovrapponibili. Dagli esperimenti eseguiti gli AA. deducono: I 0 - che non sia possibile stabilire un rapporto fra prospetti~a e voltaggio delle derivazioni unipolari, nel senso che una diminuzione di voltaggio corrisponda ad un minore potere localizzatore; 2° - che la preminenza dell'elettrodo esplorante nella composizione della curva clettrocardiografica si esprime solo in termini di voltaggio, non di captazione di presunti potenziali esclusivamente appartenenti alla parete anteriore sottostante del -cuore; 3° - che lo spostamento dell'elettrodo da un punto all'altro della serie delle V continuà a dare le identiche modifìcazioni della curva, appunto perchè, variando solo le linee di isopotenziale, rimane immutato il decorso delle linee di forza; 4° - che le derivazioni uni?olari precordiali di Wilson sono delle derivazioni bipolari, le quali differiscono dalle altre solo per il livello elettrico differente (quello del CT di Wilson), rispetto al quale viene derivato il potenziale ·precordiale. D'ATTILIO

Les isotopes radioactifs dans l' étudc de la pfr méabilité capillaire. (Gli isotopi radioattivi nello studio della penneabilità capillare). - Praxis, Revue suisse de médecine, Berne, janvier 1951.

MOREL FRANçOis:

La funzione capillare che permette gli scambi tra il plasma circolante e i liquidi

interstiziali, assicurando così la nutrizione dei tessuti, pur rivestendo importanza biologica tale da non sfuggire ad alcuno, tuttavia è forse ancora la parte meno nota della fisiologia della circolazione; probabilmente è la finezza della struttura delle pareti dei capillari quella che ne rende pratic..amente irrealizzabile lo studio spe~imen tale diretto. Poichè è noto che le pareti aei capillari sono normalmente impermeabili alle proteine del plasma, se ne deduce che, aumentando la pressione colloido-osmotica dei liquidi interstiziali, si manifesta uno squilibrio tra le forze di filtrazione e riassorbimento capillare, donde la tendenza alla formazione degli edemi nei territori interessati. Ma in tale evenienza si tratta di modificazioni q ualitativc della permeabilità dei capillari, le quali non hanno nulla a che vedere con le modificazioni quantitative simultanee negli scambi delle sostanze che attraversano normalmente la parete capillare: il che vuoi dire che a noi manca ancora la misura dell'intensità di questi scambi, normali e patologici, non possedendo metodi d'investigazione adeguati allo scopo. Oggidì, però, l'introduzione in biologia e in medicina della tecnica degli indicatori 1adioattivi offre delle prospettive interamente nuove per un prossimo avvenire. Il metodo poggia sull'iniezione endovena di un isotooo radioattivo d'un elemento extra-cellulare - in quantità infinitesimale, ma esattamente · conosciuta - e sullo studio, mercè la misura della sua radioattività, delle variazioni Jdla sua concentrazione nel sangue durante i minuti che seguono all'iniezione. La velocità con la quale si ristabilirà l'equilibrio della concentrazione dell'isotopo tra plasma e liguiJi interstiziali darà la misura dell'intensità di questi scambi. Esperienze del genere sono state effettuate sugli animali (cane) in condiziom normali e patologiche, mentre in clinica umana questo metodo di studio non ha ancora assunto l'importanza e la diflusione che merita. Eppure tale metodo si appalesa relativamente di, facile impiego, soprattut-

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to ~e. come preconizza l'A:, ci si ,senirà d'una tecnica grafica che d1mostrc~a automaticamente la curva di concentrazrone dc ~li isotopi nel sangue graz~e a una p~n tura arteriosa cont~nua e dr flu!>So sotule.

non se ne conoscono i gruppi Rhésus, per gli accidenti che possono sopr~,·venire n~l la stessa gio,·ane durante la pruna gestaziO· ne; per la stessa ragione, infine, non biso gnerà trasfondere sangue Rh + ad una ra· gazza dd gruppo Rh -

TniFtL~:.rrr

TRIFILETTI GALLOT )EAì'l: L'importance du facteur Rhésus dans la pratÌ<.ftte 111édicale. (L'importanza dd fattore Rh nelb pracica me.Jica). Le ~1onJc ~lédical, . Parigi, if'6. 18H87, in ·· Praxis », febbraio T9)t. Il f:morc Rhésus (Rh) è un fattore ereditario dominante: il padre Rh + può es~ere sia omozigote che eterozigote; in questo raso, in teoria, un figlio ~u due sarà Rh f . Tale fattore può provocare due gmppr di consebJUenze gravi. Bisogna, infatti, s<>spcttarc una incompatibilità di Rhésus fcto-placentarc in tutte le muhipare . che hanno perduto dei neonati o che ahbrano avuto d'egli aboni tardivi. mentre le prec~ denu gc,tazioni erano state normah .. B1 ~ogoa sospettare la stes~ incompati~ll.tà nei casi clt anemia, d'ittcro anche hen•E:no del neonato e di splenomegali:1, c forse in ceni casi di turhe psico motone dcll'inf::lnl'.i::l. Ccrtameme, invece, appartengono al gruppo della malattia emolitica: l'anasa.r· ca fcto-placemare, l'ittero grave e l'ancmra grave del neonato. E' eYideme, quindi, come sia necessario prevemre gli accidenti dovuti al fanore Rhésu~. ed assai utile appare in tal semo l'impiego di un siero Rh - in un soggetto che abbia già ricevuto delle trasfusioni di sangue. In qualunque donna che abbia par. torito un bambino sospetto di malattia emo litica o un bambino naro morto senza cau~a strettamente ostetrica, ci si deve aste· nere dal trasfondere il s~ngue del mari~o o di qualsiasi altro donatore Rh + ; e lo ~tesso dicasi per le donne che abbiano pre· s<..ntato preèedentemente degli accidenti ostetrici nei quali possa intrav\'cdcrsi la t:tmale del fattore Rhésus. To n si deve inol tre prescri,·cre la trasfusione di sangue ma terno ad una gio\·anc (etero-emotc·apia), se

L.: Sw la trasposi11o11 clintque du syndrome général d'adaptati<m. (L~ rransposizionc clinica della sindrome dt adattamento). - ~1~dicine et Hygiène, p. 45· n. 1h4, m " Praxis "'• febbraio •95 '·

L>\NGEI\ON

Oggidì la critica clinica no~ ~i stanca di riesaminare nozioni già acquiSite al lume di moderne vedute o di più vasta e sottile esperienza, ai fini di un r~1ig~ior~ apprezzamento diagno~tico c qurnd•. dr un r~ perfetto orientamento terapeuuco. Cos1 rl Langeron considcranòo, secondo Selyc, la malattia come l'e~pressione di una reazione cortico-surrenalica consecuti,·a ad una eccitazione ipofisar~a. conseguenza essa stessa d'uno stimolo patologico, tema di app~i care alla clinica la nozione della malattta d'adattamento. L'A. fa notare che negli ul cerosi gastrici la componente vagotonica è un ostacolo alla reazione per difetto di risposta cortico-surrenalica, mentre in certi ipeniroidei la simpaticotonia provocherebbe una reazione eccessiva. Nel primo caso si tratterebbe d'uno stato di inadattamento, nel secondo, di iperadattamento. OvYie, quindi, le conseguenze pratiche di queste concezioni. TRTFILETII

A., MAcH R. e CHANAI. G.: Deux cas dc maladù: de Nicolas-Fav1-<: auec iritis et arthralgies. (Due casi di ma lattia di Nicolas FaYre con iriti cd artralgie). - Praxis, Revue suisse de médecine, Berne, janvicr Il)5L

FRANCEScHr-.rrr

Fino a qualche anno fa la linfogranulomatosi inguinale (malattia di 0!icolas-F~ vre) veni,·a considerata come una sempbce affezione 'cnerea, ma dopo i lavori del

Ravant ( 1922) essa venne riconosciuta come una vera entità clinica a sè. Gli AA. descrivono in questo loro lavoro due casi di malattia di Nicolas Favre, uno dci quali caratterizzato da una uveite cronica, con cataratta complicata e con affezione maculare, c l'altro da una irite acuta r~cidivante; ~mram_bi i casi accompa· gnau da artralg•e vane. Queste artralgie, f cn ome no su cui insistono gli os~rvatori, per quanto relativamente rare nella linfo granulomatosi inguinale, si associano assai ~pesso alle complicanze oculari di questa alfeztone. Gli AA. ricordano l'analogia che esiste con altre affezioni genitO-OCulo-reti. colari e che \engono attribuite di massima ad infezioni da virus, come la mabttia di 1\:icolas Favre o,·e, peraltro, la etiologia da virus non puÒ mettersi in duhbio: tali af. fezioni sono, per es., la « malattia di Reircr » (caratterizzat:l dalla triade uretrite, congiuntivite - o irite - · e artrite) e la <'malattia o sindrome di Behçet » che. o! tre ai tre sintomi classici (irite recidi\'ante dopo ipopion, afte della bocca c degli or· gani genitali, eritema del tipo nodoso o polimorfo), può ugualmente ac,ompagnarsi ad artralgie. E' quindi da ritenersi possibile l'ipotesi che a!La base di tutte queste manifestazioni vi sia una et iolo~ ia unica, quell'infezione da ,·irus di cui è consc gucnza diretta - causa ed effetto ·- la linfogranulomatcsi inguinalc. Non sarà superfluo, in proposito, notare che nel primo caso coesisteva una « sindrome di Sjogren », la cui rclaz10ne con la linfogranulomarosi rra già stata sospettata, c che costituisce la prima osservazione clinica nella quale le due affezioni han potuto essere messe in t \ iden7.a simultaneamente. In quanto alla terapia, i mlfamtdici si sono dimostrati molto efficaci, come la streptomicina che, pare, provochi un rapi· do miglioramento. Recentemente suno stati 1accomandati anche la doromicetina e la terramicina. Da parte loro, gli AA. hanno impiegato l'aureomicina e, dopo oltre un anno dal trattamento, non hanno consta· rato segni di ricaduta (irite).

T tU FILETTI

BtCI.EL G., PLATTNER H. e Duco~!Mt::-. P.:

Reazione paradouale del dewno giordurante il tratt:zmento d'una sifiltde cardio-vascolart" mediante penicillina. A rchives d es Maladies du coeur et des vaisseaux. Parigi. dicembre 1950. IJO

Si tratta di un malato di 52 anni, affetto da un'aortite sifilitica mai curata, che ha presentato, al decimo giorno n'un trattamento pcnicillinico, dci fenomeni allarmanti d'insufficiema coronarica acuta (réaction

tardive ou réactton paradoxale de Wile). Il carattere tra nsitorio delle alterazioni elcttrocardiografiche, la mancanza d'uno stato febbrile, della leucocitosi c dell'aumento della \'clocità di sedimentazione delle emazie consentono di ammettere che non si sia trattato d'un infarto del miocar· dio, sibbene d'una alterazione funzionale in rapporto al riassestamento troppo brusco d'un ostio coronarico, rivelandosi, il rniocardio, incapace di adattarsi d'un tratto alla nuO\'a situazione creatasi così all'improvviso. E' difficile, infaui, considerare questa reazione paradossale del decimo giorno come l'e,·emo d'una semplice coincidenza, non avendo il malato mai presemau) per lo innanzi analoga crisi e trovandosi in riposo assoluto al momento dell'attacco. Nessuna recidiva si è presentata, poi, nei mesi successivi. Gli AA. tengono a dichiarare che han ritenuto utile di render noto questa loro os~en·azione per dimostrare che occorre persistere nel- trattamento penicillinico di forme di sifilide cardio-vascolare anche malgrado un incidente iniziale allarmante, perchè tale t rattame nto cCJstituisce un'arma di incomestabile potenza, in genere, nella cu· ra della sifilide cardio-vascolare. Tuttavia gli AA. dich:arano pure, come del resto da noi il Ciarrocchi, che essi non si sen· tono di rinunciare per lo meno presso i malati gravemente Loccati dalla infezione luetica - a lle iniezioni d i bismuto o di mercurio, che da luogo tempo han dimo~trato la loro reale e notevole efficacia terapeutica. T IUFILETil

~·

Racliologia. ~·rum.,

Slc!\RD, FoRES1lER e ~1EIU.f : Con-

ttibution au dtagnostic· topographique dtj he-rnies discalcs par ÌnJCCIIon !pidu· ralc de lipiodol. - Journ. de Rad. et d'f.lectr., tome 3T, 9-10, 1950. Allo scopo di ovviare :!gli incon\'cnicnti della miclografia classica, Sicarc.l c Forcsticr hanno introdotto la sostanza opaca di contra~to per via epidurale, cioè per la stessa Yia seguita dal chirurgo in caso di imer ,·ento. Lo srrumemario occorrente è rappre~emato da un ago da puntura lombare per l'anestesia locale, un trequarti, una sonda urctrale di gomma col mandrino e da un raccordo adattabile alla sonda. L'anestesia si fa con 10 cm 3 di novocaina all'1 %, limitatamente ai tegumenti dcll'hiatus c agli ultimi centimetri del canale sacra lc. Comc mezzo di contrasto viene adoperato il lip1odol ultrafluido. Applicata la sonda si imctta 1l lipiodol in due \Oitc. '5 cm 3 alla 'olta, ment-re il paziente decombc ~ul lato dolente, onde fa,·orire l'impregnazione delle ~'Uaine radicolari. Quindi si procede alla ripre~a di 7 radiografie. La prima però pre(Cde l'iniezione del lipiodol, onde controllare la giusta posizione della ~onda nel caJial<! sacrale. Fatta la pnma iniezionc eli 5 cm 3 di lipiodol, si rip rendono due radiografie, una di faccia e una di profilo; si fa la ~econda iniezione di altri 5 cm 3 di lipiodol e si riprendono altre due radiografie; alla fine, dopo a'·er ritirato la sonda e il trequani. si fanno le ultime due radiografie nelle incidenze oblique di 314, destra c sinistra, che danno immagini bene orientate delle guaine. Gli autori assicurano che l'esplorazione praticata con questo procedimento non provoca alcun disturbo e il lipiodol si riassorbe abbastanza presto. Talvolta però con questa tecnica si pos~ono avere degli insuccessi. Le radiografie di faccia danno una immagine a banda, che risale sino alla L' o L: c che è il moulage dello \pazio epidurale. Da questa banda di opacità si diMa.cçano. le ~adici visualizzare per parecrhl 'enumetn. Nei radiogrammi di profilo

si nota una banda opaca continua a contatto con la faccia posteriore dei corpi vertebrali, che sorpassa la regione discale con una linea retta o un po' ondulata: è la lamina preduralc. Tre sono gli ordini di alterazioni delle immagini descritte che permetwno di svelare un 'ernia del disco. E cioè: x• - nelle radiogranc di faccia un difetto o incisura su uno dei bordi del tracciato lipiodolico, quando è ben omogeneo, a livello di un disco intcrvcrtebrale; 2°- una modificazione della lamina predurale nelle radiografie di profilo: caratteristico di un 'ernia discale è un assottigliamento della lamina a livello di un disco o una incisura che spinge la lamina predurale profondamente o addirittura la interrompe: 3" - alterazioni delle guaine radicolari, apprezzabili nelle radiografie di faccia e in quelle di 314· Se le guaine sono visibili a tutti i livelli, meno che in uno, la diagnosi di ernia del disco si trova appoggiata da un argomento di gran valore, se non definith·o. Sono riportati pochi casi clinici a titolo di esempio. Secondo gli autori la tecnica proposta, semplice, indolore e non pericolosa. è da seguire perchè capace di apportare un aiuto non disprezzabile alla dia· gnosi di ernia discale. Ricerche ulteriori potranno forse permettere l'applicazione dei metodo descritto allo studio dei tumori della cauda equina. Nel testo sono riprodotti otto radiogrammi molto dimostrativi.

P. SALSAI'O

CAssou R.: Neurinomes intra-polmonaires. - }ourn. de Rad. et d'~lcctr., tome 9-10, ~~so.

Rari sono i ncurinomi intratoracici c spesso 'cngono diagnosticati dal radiologo fortuitamente. L'autore ne ha ossen·ati due casi che segue da tre anni. Uno di essi è stato operato c si riferisce ad un marinaio di 24 anni, che av\'ertiva una vaga sensazione di fastidio all'emitorace destro e che in sei mesi era dimagrito di c.inque chilogrammi. In un c~1me radioscopico esegui-

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to nel settembre 1945 si emise il sospetto di cisti idatid<.-:~ del polmone destro; successivamente si pensò ad un tumore paracardiaco destro delle dimensioni di un arancio. Un esame radiografico nel gennaio 1946 dimostrò opacità omogenea rotondeggiante, come piccolo arancio, accollata al margine destro del cuore, pulsatile, a cuntorni netti, ieggermente lobulata; con la proiezione laterale appare situata nel media~ti no anteriore c fornita di un pcduncolo al polo superiore. Il secondo caso si riferisce ad un giO\anc di 30 anni che clinicamente non presentava alcun sintomo. L'esame radìologico dimostrò un'opacità omogenea del volume di un grosso arancio alla base polmonare sinistra, a contorni ncuis~imi come tracciati col compasso, aderente al bordo sinistro del cuore e pulsante; con la proiezione laterale tale opacità appariva situata nel mediastino anteriore, quasi a contatto della parete toracica e con reazione pleurica concomitante. l due malati sono stati controllati periodicamente ogni sei mesi. Dopo due anni il primo paziente cominciò ::td avvertire senso di pesantezza all'emitorace destro c al controÙo radiologico si notò un aumento di volume del tumore. L'intervento chil urgico permise l'asportazione di una voluminosa massa leggermente bozzuta che appariva come sospesa al lobo medio del polmone. Si procedette anche alla lob<.-cto· mia media. L'esame anatomop:nologico dimostrò << neurinoma macroscopicamente e microscopicamente normale; lobo medio di apparenza sana n. Il decorso postoperatorio fu normale e il controllo radiologiw eseguito nel maggio 1949 non dimostrò alcuna riproduzione del lllmore. Secondo l'A. non è possibile in simili casi formulare radiologicamentc la diagnosi di neurinoma. l neurinomi, tumori originati dalle cellule della guaina di Schwann, si sviluppano il più spesso nella p::trte alta del torace e alle dipendenze di un nervo inter-

costale e si chiamano ncurinomi del mediastino posteriore. Il mediastino anteriore invece è la sede abitu::tlc dei tumori disem· brioplastici. Ma nel primo caso, avendo scartato l'aneurisma aortico, la dilatazione del pericardio, la c1sti idatide o dermoide, potremmo fondatamente pensare ::td un ncurinoma. L'A. è propenso a pensare anche nel secondo caso ad un neurinom::t, per la notevole somiglianza dt!t segni radiologici rilevati. Non può però portare la prova irrt'futabile, perchè il paziente sta bene e non tntcnde sottoporsi acl ::tlcun intervento chirurgico.

P. SA.LSANO e Gt..t.RJUXI: Propost1 di un metodo p~r l' elzminazion~ della ar1 ocalia. - L::t Radiol. Medica, vol. XXXVII,

GIIISLA.'IZOSI

1951.

In radiodi::tgnostica addominale ~avente i r::tdiogrammi sono scarsamente leggibili per ombre moleste dovute ai gas intestinali. l comuni metodi di pulizia intcsrinalc non si dimostrano costantemente efficaci, perciò sono stati proposti altri metodi ad azione più costante, fra cui l'impiego di estratti postipofisari che agiscono su Ila peristalsi intestinale provocando l'allontanamento dei gas colici. Gli AA. propongono di usare una iniezione intramuscolarc di estratto postipofisario (Piton 3 U.T.) associandovi nella stessa siringa 1 cc. di Prostigmina Rochc (grammi 0,0005), 30 40 minuti prima di iniziare l'esame radiologico. Con tale sistema essi hanno ottenuto favorevoli risultati nella totalità dei casi trattati, con eliminazione rapida e costante dell'aerocolia senza alcun disturbo per i pazienti. Consigliano il metodo perchè pratico, innocuo, efllcace cd economico. C. MUROl o

A T 1 ' U A L l T .\

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SPUNTI DI CLINICA CASI DI NEFRJTE DA VACCINAZIONE sono riportati da j. r'. Porge. ~he ne traccia un dettagliato quadro, ne " La Prcs~ Médicalc " ( 19, 320, 1950) : in un 1agazzo di to anni quattro giorni dopo la vaccinazione antivaiolosa, in uno di 12 anni subito dopo la vaccinazione con B.C.G., in un altro di IO anni Jopo la vaccinazione amidiftcnca. Le alterazioni renali andavano dalle forme semplici ~ino alla ncfrite cronica ipertcnsiva. Altri due casi di ncCropati:t cronica susseguirono a vaccinazione :tntidilterica e antiùfica: in questo second<J caso, ematuria, anuria e coma uricemico dopo 5 ore dall'iniezione. L'A. raccomanda Ji esaminare le urine prima, durante e uopo la vaccin:tZlOne - urine prelevate non a riposo ma alla sera, dopo il lavoro - c non vaccinare gli albuminurici nnche leggeri. UN C./SO DI SCL.EROSl LATERALE A:\1/0TROFICA l1Y VECCHIO i: stato osservato da M. J. André (Brux. Méd., 30, IIOl-1104, 1950): ozservazione importante per la facile confusione che può sor~,:crc, data la prcdomin:>nza dÌ sintomi bulbari, con la paralisi bulbare progressiva. Si trattava di una vecchi:~ di 71 :lnni che prc~entò wui i sintomi classici della sclerosi laterale amiotrofica compresi i piramidali e in rui la ricerca cronassimetrica confermò la diagnosi. PARKINSON DOPO VACCINAZIONE _\1/STA . - Lefebvre (Aera Ncurol. et Psychiatr. Bdg., so, 13I-r4o, 1950) riferisce l'os~en·azione di un soldato che, giunto alle armi, subisce le va::-c10nioni contro Li(o, tetano e vaiuolo. Dicci giorni dopo la vaccinazione antivaiolo~ compare febbn.: di brevt• ciurara ma che si ripresenta di lì a poco accompagnata da una emisindrome parkinsoniana destra. ì'\on sembra che finora siano stati riportati casi analoghi dopo vaccmazionc sia antivaiolosa che antitifica o antitetanica. mentre sono stati descritti casi di sindrome parkinsoniana dopo febbre tifoide. UN CASO Di HODGKIN DELLO STOMACO è riferito da E. Daubress..: nd <<

J. Beige de Radio!. » (32, I7D-I74• 1949): paziente di 27 anni che muore dopo 10 anni

in seguito a ripetute localizzazioni di H odgkin curate con irradia1.ione, una dopo l'altra. La rara lesione gastrica fu scopena negli ultimi due anni della malania e fu anch'essa irradiata.

ANEURISMA LUETICO DELL'AORTA CON ROTTURA DELL'ARTERIA POLMONARE. - A. Klein : B. Portcr riportano il caso di un qu:~ramenn e portatore di un aneurisma dell'aorta ascendente rottosi nell'arteria polmonarc e sopravvissuto 14 mesi alla rottura. La diagnosi fu fatta attraverso ''ari esami fra cui la cateterizzazione del cuore destro e dell'arteria polmonarc che, insieme ai dati di pressione e alla determinazione del contenuto del sangue nel cuor~ destro e nell'arteria polmonarc, permise di accertare la comunicazione (ra aorta e arteria polmonare. Il reperto autopsico <.ODfermò la diagnosi. (Am. Heart. J., 39, 465, 1950).

SULLA TUBERCOLOSI POLMONARE TRAUMATICA un accurato ~tudio di M. Gaulticr perviene alla conclusione che, data l'eccezionalità di tali forme, è solo da un'accura tissima inchiesta e da un rigoroso studio clinico che può rica,·arsi la c.onvinzione che sia il fattore Lraumatico responsabile dell'insorgenza c dell'evoluzione della

malattia. l pazienti. dal punto di 'ma medico legale, richiedono uno studio caso per caso: in rapporto alla natura del trauma, al decorso clinico e, soprattutto, al nesso cronologico fra trauma e comparsa de• primi sintomi: uno a sei mesi al massimo. {Paris Médical, 40, r, 1950).

L'ACROARTROPATIA NOTTURNA, da non confondersi con la malattia omo nima eh.: colpisce le donne con dolori alle mani, e di cui l'A. definisce le carattenstiche cliniche, si presenta con dolori, durante il riposo della notte, alle articolazioni delle sole dita delle mani (raramente delle altre articolazioni) con impossibdità dei movimenti delle mani stesse. l disturbi scompaiono appena dopo che l'ammalato si è levato. La malattia, a etiologia ancora ignota ma nella quale sembra intervenire anche un f:more armonico, colpisce a preferenza gli indi,idui dai quaranta ai sessanta anni di età. :::,enza risultato le cure antireumatiche. (Lickint: Mcd. Klin., n. 37, 1950). SULLA POSSTBIL!TA' DI TIFO DA TRAUMA abbiamo letto un 'interes~antc discussione dì A. Baldi negli " Atti dell'Istituto di Medicina Legale e delle Asslcurazioni dell'Università di Padova 11 (r95o, pag. 73). SULLA NATURA DELL'ENURESI. - R. Dellaert (Acta Neur. et Psychiatr. Belg., 50, 26-3q, 1950) considera l'enuresi, « male sociale>> che colpisce il 5% dell'infanzia, una nevrosi infantile, un «disturbo psicomowre della minzione con integrità fisica,, per contrapporlo nlla incontinenza. l diversi sintomi che spesso l'accomtntgnano - spina bifida occulta, fimosi, vegetazioni adenoidi, criptorchidia ecc. - non possono interprctarsl come vere cause organiche; anche il sonno profondo non ha l'importanza che abitualmente gli si dà. Forse inten·engono dei fattori ereditari in rapporto a una irritabilità delle pareri vescicali o anche a una componente allergica su terreno vagotonico. La scarsa cura e la negligenza dei familiari portano spesso alla nevrosi sul cui contenuto l'A. emette varie considerazioni psicoanaliciche. ]. V. Brattwaite (The Practitioner, 16'), 273-zSr, 1950) è di tutt'altro parere e dà la maggiore importanza, nell'etiogenesi della malattia, ai disturbi a carattere organico, anche se i fattori emozionali giuocano un ruolo nella persistenza dei sintomi.

SINDROME DI CUSH!NG FRUSTA DA ASPIRiNA. - Cockran, Watson c Reid (Brit. Med. J., 1411, dicembre 1950) in un GISC> Ji reumatismo acuto trattato con aspirina (gr. 5 per giorno) hanno o~ervato una sintomatologia che faceYa pensare a un Cushing frusto. Ricordando che gli stessi sintomi sogliano presentar~i a volta nei trattati con cortisone (,·iso gonfio, irsutismo, acne, glicosuria, edemi, alcalosi, !pertensione e allerazioni psichiche) tr:lcciano un parallelo tra le due sostanze che non differirehbero se non per l'alcalosi, respiratoria per il cortisone, di base per l'aspirina: ciò che farebbe pensare che le due sostanze haniJO un 'azione periferica identica. TRE CASI DI MALARIA CONGENITA sono riferiti da B. S. Jones (Brit. Mcd. Journ, 4676, 439, 1950) riferentisi a europei residenti in Nigeria. Lo comparsa di Sintomi malarici nei neonati si ebbe rispettivamente dopo 54 6o e 77 ore dal parto con febbre, pallore, ''omito, convulsioni, edema polmonare. Esito infausto in tutti e tre i casi. La placenta delle tre madri appariv:1 macroscopi,ameme integra, ciò che contrasta con qu:Jnto :wvicne fra la popolazione itidigcna in cui è frequente l'infezione placentare e rarissima la malaria congenita. MiELOPATIA GASTRO - iNTESTINALE. - Una donna di 54 anni, trattata per anemia perniciosa, subisce una g::strectomia per ulcera ga~trica, ma, nonostame l'intervento, le ematemesi si ripetono e si constata la presenza di un'ulcera del grosso intestino; dopo una nuo\':l em:ltemesi compare una paralisi di una gamba seguita da con

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trattura che ~i aggraya in seguito a un tentativo di correzione. L'ammalata mighora ~nsihilmente con una terapia antiancmica intensi,·a, la contrattura nenc trauat; con successo con curaro di sintesi e poi con :1Cctilcolina. L'A. ronclude facendo presente che la gastrccLOmia è pericolosa nei soggetti con .wemia gra\ c per la possibilità di provoc:1re affezioni miJollari. (T. Jc Lehoczky: Acta \'curol. et Psychiatr. Belg .. 49, 847-851, 1949).

EMIPLEGIA DOPO INIEZIONE PROFILATT!CA ANTITET.IN!Cd..- \".Castelleni, in « L'Arcisped:~l e di S. Anna ,, (vol. 4• fase. 2, 1951), rifcri~e di un soggetto di 49 anni che aveva ricc\'Uto una iniezione profilattica di siero antit~:tanico per lcrna da scoppio :t un dito. A ltra iniezione profil:mica. di siero antitetanico, •l paziente: :n C\" a pralÌcato 3 anni pr:ma. Dopo otto giorni dall'iniezione si s,·iluppò una malattia tla siero e, quasi comcmporancamcnre, insorse un'cmipleg•a a tipo corticale. Con somministrazione di antiallergici e ionoforesi calcica si ebbe un miglioramento, ma rcsiduò una emiparesi ~pastica prevalente all'arto superiore. Mentre sono rdalivamente frequenti le complicanze nervose penferichc dn siero. sono rari i casi 0sscn·ati Ji encefalopatia.

T-ERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVA TI L'Al.JREOM!CINA NELL'EPATITE EPIDEAf!CA. - In quattro casi, trattati da L. Demeulenaere (Acta Gastro-Enter. Belg., q, 872-875• 1950), il nuovo antibiotico ha fornito risultati dancro miracolosi: in tre di essi l'.ttero è scomparso in meno di 8 giorni, niente più urobilina nelle urine dopo 10 giorni, mcntr;! le prove funzionali erano normali dopo un mese. La dose usata è stntn di 8 gr. in totale, ripartita in quattro gJorni. LA STREPT0.\.1/CINA NELLA HLENORRAGid. ACUTA.- In un anno, pn.sso l'ambul:norio di BeaUJOU, A. S. Nahon e P. }. Viola hanno trattato 228 ammal:ni - casi acuti, che non avevano subìto altri trattamenti, e recidivi - c non banno rcg•strato alcun insucce~so dal l:no batteriologico. Lo scolo si arrestò fin dal giorno successivo ail'iniezionc (dose unica di gr. 0,50 di diidrostreptornicina) in 178 ammalati (<io'}o , nel t8°n dei rimanenti dopo 48 ore, c nell'altro z~{. persistè per qualche giorno una •ecrezionc sieropurulenta. (La Presse Médicale, n. 6, 27 gennaio IC,'5• ). UN NUOVO METODO DI TRATTAMENTO DELL'A,\./EHIASI. - J. Camb1es nella cura dell'amebiasi, malattia sulla quale richiama l'attenzione per la larga diffu ~ionc nei paesi a clima temperato, ha usato una sostan.at a ciclo entero-epatico: il S:Jie sodi.:o di un acido organico aromatico tctraiodato. Il trattamento risulta piuttosto com plicato ed è riferiro deuagliatamente nell'articolo originale. L'A. non riferisce i ri~ultati 'Ktenuti. (Acta Gastro-Enter. Bclg., 13, 374-382, 1950). RISULTATI NEGATIVI DEGLI ANTISTAJ\.f!NICI NEL RAFFREDDORE san? segnalati dal cc Medica! Research Council >> inglese, presieduto da F. H. K. Grcen (B·•~- Mcd. J., 4676, 425, 1950), dov' sono stati esperimentati vari preparati a scopo prohlatuw c curativo, c da G. Lorriman c W. J. Martin (ibidem. pag. 430) che ha pro,·ato un antistaminico su 866 soggetti (controlli n. l!67). .\'UOV! d.NT/BIOTICJ. - La tltomicina è il nuovo am:biotico estratto dallo strepromycej· floridae e specialmente atti,·o verso i bacilli .lcido-resistcnti. Parrebbe indi cato, dalle prove in vitro c in vivo, ncll:J cura delb tubercolosi, ma piò come adiuvante che come so~tituto della strcptomicina.

AJtri due antibiotici recentemente scopcrri '>OnO la netropsina, estratta da una muffa della famiglia della streptomicina e della tcrr:~micina, c la plumericiTla, estratta dalla radice di una pianta tropicale. la plumena multiflora: attiva la prima verso i germi di malattie vegetali c la seconda soprattutto verso il bacillo tubercolare Infine, un antibiotico di onginc anim:1le: l'eritri12a , isolata dai russi Zilber e Jacobson dalle emazie ed u-.ata con successo nella difterite J fianco della sieroterapia c contro i portatori Ji germi.

PENICILLINA E TABE DORSALE. - Buoni risultati, in 8 tabetici, avrebbe ottenuta B. Hurcheno con dosi alte di pcnicillina (8oo.ooo U.O. pro dic per I2· I5 giorni): scomparsa della sintomatologia dolorosa dopo 3-4 giorni, miglioramento delle condiziOni generali e dei disturbi atassici; per contro, immutabilità dei reperti siero logici e liquorali e delle condizioni dei riflessi. L',\. ha fatto seguire alla penicillina-terapia cure arsenobenzoliche alternate a cure men:uriali c iodiche. (Accad. Mcd., ()s, 440, 1950). NELLE POLMONITI ATIPICHE E PNEUMOCOCCICIJE l'uso della terra micina si è rivelate> assai efficace: nei 25 soggetti trattati da G. W. Melcher, C. D. <Jibsoo, H. M. Rose e Y. Kneclaod (J .A.M.A., 143, 15, 1303, 1950) con dose imziale di 2 gr. e quindi un grammo ogni sei ore per via orale, si ebbe caduta della tebbre io 24-36 ore, scomp:trsa progressiva dei segni fisici e radiologici (più lenta nelle polmoniti atipiche), rapido miglioramento generale. Jn 9 malati si ebbero turbe gasrromtestinali - nausea, vomito c diarrea - che scomparvero riducendo le dosi di antibiotico. AUREOMICINA NELLA CURA JJF.LLA PAROTITE EPIDEMICA. - I tre casi riferiti da W. D. Langley c J. Bryfogle c nei quali l'uso dell'antibiotico, io dose di gr. 0,5 ogni 6 ore per due giorni, ponò alla rapida guarigione deglt ammalati (miglioramento sensibilissimo già 24 ore dopo l'inizio del trattamento) consigliano di esperimentare tale terapia. (J.A.M.A .. 143, 12, ~. 1950). NELLE AFFEZIONI EPATICHE è stato maro da }. J. Web~ter l'estratto conicosurrenale (da 10 cc. al principio a 15 cc. una a tre volte per settimana): di 9 ammalati, salvo un decesso per carcinoma, tutti gli altri, rivisti dopo un anno, non presentavano più disfunzioni epatiche. Nessuna recidiva (così come spesso avviene con l'ACTH e con il cortisone). Durante la terapia gli inconvenienti notati in alcuni furono: l'ipertricosi, la pigmenta:tione cutanea, ipertensione, dolori precordiali. Un ammalato che era alfetto da colite ulcerosa guarì anche di quella. IL BLOCCO NOVOC4/N ICO DEL TERRITORIO RENALE E DEL GANGLIO STELLATO agirebbe favorevolmente nell'eclampsia e, nei casi di precclampsia, riuscirebbe addirittura ad evitare l'insorgere dell'accesso. Le espericn7-e fatte da K. J. Anselrnino (Schw. Mcd. Woch., So, 1373, 1950) hanno portato ai seguenti rilievi: abbassamento della pressione - da 30 a roo mm. di Hg. - miglioramento della diuresi e a volta eliminazione degli accessi convulsivi col blocco del territorio renate; miglioramento dci disturbi soggettivi sino alla rapida scomparsa col blocco dd ganglio stcllato. NELLA MALATTIA DI WEJL la terapia penicillinica ha dato buoni risultati alla dose di 250-300 U.O. al giorno: scomparsa della febbre, della cefalea, delle mialgie, dell'apatia, normalinazione dell'notcmia e del reperto ematologico, del flusso urinario. Già dopo le prime dosi le lcptospire non SOM più reperibili nelle urine. (A. I. Sucheti Kaye: Lancct, 6646. <)0, 1951 ). Osservazioni rccentiss:me hanno provato che l'aureomicina uella malattia di Weil è due volte più attiva della penicillina.

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L'ACNE VOLGARE TRA TT.IT.J CON ET/N/L - ESTRADIOLO.- Ouimt risultati sono segnalati da Steigrad (Praxh, 21 sett. 1950) che h:1 esperiment:lto il medicamento in molte pazienti d:1i 22 ai 39 :~nn, con dosi ,·ari:~btli, !>CCondo la gr:~,·ità del caso. per via orale.

NOTIZIE IL X CONGRESSO !TALIANO DI TISTOLOG/. 1 (Napoli, 3 · 7 aprile HJ5t). L:1 felice coinddcnza della cerimoma in:~uguralc, alla presenza del Capo dello Stato. della XIV Campagna nazionale antitubercolare con i l:lvori del X Congrc~so 1t:1hano di tisiologia ha ribadito quell'unità di icg::~mi, sociali e scicnLifici, che sono .tlla base della lotta contro l:1 tubercolosi. La perfetta organizzazione del Congresso, il numero imponente dci partecipanti (oltre 1500, con un:1 larga cd eletta rappresentanza di ~tudiosi stranieri: not:lti, Lm i più noti, Guerin c Domagk), la magnifica cornice nell:1 qu:~lc si sono svolti i lavori - l'Istituto Sanatoriale < Principi di Piemonte ' - h:~nno costituito altrcnanti fattori di successo delb manifestazione che l'importanz:~ dci temi di relazione fa pon,. in primo piano fra le assisi scientifiche dell'anno. Due sono stati gli argomenti in discussione, entrambi di gr::~nd e portata ~cientifico \ociale, sopratlUttu quello sulla << vacrina:t.ione antitubercolare l• che ha richi:unato l'attenzione non w lo dci cultori dcii:~ \peci:~lità ma di medici di ogni categoria, condotti c ufficiali sanit:~ri specialmente. Il tema della vaccinazione - questione all'ordine del giorno in tutte le nazioni civili - è stato sviscerato, con la competenza che tutti gli riccnoscooo c con particolare acume critico, dal senatore prof. Monaldi, rclatore princip:lk, e dai proff. G. Huonomini, G. Salvioli, A. Giovanardi, L. Sagon:1 c C. Chiarotti, corrclatori, e ha dato luogo ,\ una lotta accesa, ma elegante e ~emprc tenuta su un alto tono ~cientifico, fra i ~oste niwri della v:1ccinazionc con B.C.G. (Mon:~ldi in primo luogo), e quelli fautori dd V:~ccino Petragnani- Sal violi (V.P.S.). Il prof. Monaldi ha rilevato il merito della \'accinazionc con B.C.G. che C\ ita nel vaccinato la comparsa del complesw prim:1rio e, di conseguenza, le infezioni endogene, mentre il V.P.S. riesce solo ad auenuare l'infezio'lc primaria naturale. Il B.C.G. ha azione vaccinante in quanto conferisce uno stato immu nit:~rio, sia pure temporaneo. Circa i concetti di immunità c di allergia (rubercolino-scnsibilità), che ~ono st::~ti anch'essi fonte di animate discussioni, essi devono intendersi come atteggiamenti reazionali distinti pcrchè originati da stimoli diversi c, nell'infezione naturale, l'::~l l ergi a è conseguenza direrra dell'immunità. Il rel::ttore non ha mancato, naturalmente, di mettere in evidenza i lati deboli del B.C.G.: impossibilità di rompere completamente il ciclo tubercolare, di inibire il tropismo acquisito, ecc. Dopo le esposizioni dei corrclatori c le numerose e interessanti comunic:tzioni sull'argomemo che hanno condotto a volte, nella animatissima discussione che ne è seguita, a interpretazioni tutt':lltro che ortodo~se nel campo addirittur:l della dourina tisiologica (e l'autori t~ òegli oratori portava a seriamente riflettere su tante nozioni che sembravano sufficientemente :~cquisitc) il senatore Monalcli ha magimalmente riassunto il vasto apporto dottrinale e pratico dei lavori, ha precisato che, a parte le differenze di ordine clinico, quantitalÌvo, biologico fr1 il vaccino B.C.G. c il vaccino P.S., era !::t scarsezza dei dati dottrinari negli studi del V.P.S. che faceva preferire la 'accinazione con B.C.G., già sperimentato ~u diecine eh milioni di soggetu in molte nazioni, e che, in ogni modo, tutti c due i metodi d i vaccinazione ha nno diritto di coesistenza. Dopo il lato puramente scientifico della questione, l'interesse maggiore è stato sol-

levaro dai problemi di attuaziont> pratica: a parte la scelta del vacCJJlO, vaccinazione di massa o dei soli esposti a contagio abituale? quale l'età più adatta per la \'accinazione e rivaccioazioni? come organizzare una v::~ccinazione di m::~ssa? Problemi, tutti, ai quali naturalmente non è ancora possibile dare una risposta definitiva in quanto connessi a interessi addiriuura nazionali. L'altro tema di relazione - il primo in ordine cronologico - (< L'aspirazione endocavitaria » (A.E.) è stato S\·olto dal prof. G. Babolini: interprete appassionato e fedele del pensiero, e dell'opera, dell'ideatore del metodo divenuto ormai di dominio uni\'ersale, nessuno meglio di lui pote\·a tracciarci un quadro così preciso c completo delle finalità, dell'azione, dei limiti dell'A.E. I meccanismi che avviano alla guarigione seguono tre vie principali: una meccanica, per la quale si riesce ad annullare lo spazio cavitario e a portare a mutuo contatto le pareti; una biologico-detersi\'a, per la climi na7.ione graduale dci prodotti patologici e del contenuto bacillare; una biologico-funzionale che crea le condizioni più favore\·oli per lo S\'iluppo della componente produr tivo-riparativa. Punto di convergenza delle tre direzioni: il nodulo cicatri7iale. rt rclatore ha fissato poi i limiti d'azione del metodo ed accennato alle terapie collaterali e sussidiarie. Un a parte cospicua della relazione è stata dedicata alle modalità e tecnica del trattamento finale e a una larga ùocumcntazione del materiale osservato nell'Istituto << Principi di Piemonte "· Correlatoci di Babolini sono stati G. Torelli, G. Bottari e D. Parmeggiani che hanno trattato rispettivamente della indicazione radiologica dell'A.E., della loboretrazione c dell'al>pirazione endocavitaria in associazione con toracoplastica nel trattamento della tubercolosi (dell'argomento il Panncggiani ebbe a trattare in un articolo, in collaborazione con M. Zollo e M. Casalena, «Contributo alle indicazioni, ::~Ila tecnica c ai risultati dei vari metodi di cura chirurgica delle caverne tubercolari 11, pubblicato su questo Giornale, n. T, 1951). Anche sull'A.E. si sono a\'Ute numerosissimc c iuteressanti comunicazioni che, pre.:ipuamente, hanno riferito sui brillanti risultati ottenuti in Italia e all'estero. Affiancata al Congresso, e di alto rilievo storico-scientifico, la c( Mostra storica della stampa tisiologica internazionale >~ ricca di pubblicazioni antiche e moderne, dai " Capitoli del Collegio Medico di Salerno>> all'articolo autografo di Forlanini (( Il pneumotorace artificiale guarisce la tubercolosi polmonare? » gentilmente concesso da << Riforma Medica» che esponeva anche un suo numero del 189<> con la comunicazione originale di Angelo Maffucci sulla <<Etiologia della tubercolosi», alle più recenti e moderne Riviste della specialità. Largamente rappresentata La Francia, fra le nazioni str::tnicre, e ben a ragione per l'incremento dato dai suoi studiosi al capitolo deJI,Ia tubercolosi. Grafici, tabelle, fotografie dicevano dell'opera ' 'eramente granclicsa svolta in Italia dalla Federazione della lotta contro la tubercolosi e del vasto contributo dell'Istituto naz.ionale di previdenza sociale. Vivo interesse hanno suscitato anche la « Mostra delle ~uole di riqualilicazione degli ammalati dell'Istituto sanatoriale "Principi di Piemonte''» e quella del proJotto farmaceutico italiano. 11 giorno 7 i congressisti si sono recati in gita a Capri. Dopo le fatishe del Congresso - i lavori, sempre affollatissimi, si sono protratti fino a tarda ora la sera la visita all'incantevole isola, con una giornata meravigliosa, è servita a riportare la serenità nei più... accesi nelle discussioni scientifiche, a far godere una giornata di (c aria di Capri», lontano dalle preoccupazioni e dagli assilli professionali, ad accrescere il senso unanime di gratitucline verso gH encomiabili organizzatori di un convegno interessante sotto tutti i punti di vista e che ha riaffermato il posto preminente della scuola italiana negli studi di tisiologia.

A. CA}IPANA

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ASSOCIAZIONE DELLA STAMPA MEDICA SCIENTIFICA ITALIANA. In occasione delle prossime Riunioni medico·chirurgiche internazionali di Torino,. il 10 giugno prossimo, sarà organizzato un C:onv:gno int~rna~ionale della ~ta~1pa med1ca durante il quale avra luogo l'Assemblea de1 soct della ncostituenda Assoctazwne stampa medica scientifica italiana. Del Comitato provvisorio dell'Associazione, nominato durante i recemi Congressi di reumatologia e cardiologia di Napoli, fanno pane direttori di riviste (proff. Bastai, Castellino, Condorclli, Di Guglielmo, Frugoni, Monaldi, Verga), redattori capi (professori Blasi, Caccuri, Morelli, Oliaro, Tenefl) ed editori (lemma, Pozzi e Rummo). Le adesioni dei periodici e dei medici giornalisti devono essere indirizzate al prof. S. Teneff, Palazzo delle Esposizioni al Valentino, Torino. AL PROF. P. RONDONI, direttore dell'Istituto di patologia generale dell'Università di Milano e dell'Istituto per la lotta e la cura dei tumori, è stato assegnato il «Premio Candido», premio mensile di un milione di lire offerto dal settimanale " Candido)) per il «migliore italiano ». I BAMBINI V A CC/N ATI COL B.C.G. hanno oltrepassato la cifra di 30 milioni. Come si sa, la campagna di vaccinazione in massa indetta dall'O.M.S. si è estesa a tutto il mondo e attualmente è io piena attuazione nel Messico, Grecia, Jugo~iavia, Algeria, Marocco, Tunisia, Egitto, Siria, Ceylon, India, Pakistan, Ecuador. L'ULTRAMICROTOMO, di recente realizzazione, permette di ottenere tagli ~orti Essimi dei tessuti (qualche micron di spessore) tali da potere essere esaminati all'ultramicroscopio. L'apparecchio dispon.~ ::li una velocità di rotazione sino a 6o.ooo giri al minuto. IL PROF. E. ROTHL!N, illustre farmacologo di Basilea, ha tenll[o una conferenza, il 21 gennaio scorso, all'Istituto di Farmacologia dell'Università di Roma sui 1< Nuovi aspetti della farmacologia e clinica degli alcaloidi della segala cornuta >l . In tale occasione il prof. Di Mattei, farmacologo di Roma, ha consegnato al conferenziere la nomina a socio onorario della Società italiana di farmacologia. AI CONIUGI DANIELE BOVET E FILOMENA BOVET NITTI, dell'Istituto superiore di sanità di Roma, è stato assegnato il premio di L. soo.ooo della Rivista cc L'Illustrazione Scientifica)), dell'editore Garzanti, per le ricerche eseguite sulle sostanze curarizzanti di sintesi. LA COMMISSIONE PERMANENTE PER LA FARMACOPEA UFFICIALE, presso l'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica, ha diramato il seg uente invito: «Com'è ormai noto, da tempo sono stati iniziati i lavori per la compilazione della VII edizione della Farmacopea ufficiale. « Nell'intento di poter ottenere la collaborazione più estesa e più proficua, la Commissione rivolge cortese invito a tutti gli studiosi italiani di voler contribuire con suggerimenti e proposte alla formu lazione del nuovo radice farmaceutico perchè esso raggiunga il suo fine con la maggior completezza possibile. «Si prega di far perv::n.ire ogni comunicazione alla Segreteria de!Ja Commi>sione permanente per la farmacopea ufficiale (presso l'Istituto di farmacologia - Città U niversit:aria - Roma)>>. CONFERENZE DEL PROF. V. M. PALMIERZ. - Il prof. V. M. Palmieri, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni nell'Università di Napoli, ha tenuto nel bimestre gennaio-febbraio 1951 conferenze ai medici delle città di Napoli, Milano, Bergamo, Brescia, Caserta, S. M. Capua Vetere parlando sui seguemi argomenu:

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Psicoterapia e m or:~ le cristiana ''• «La narcoanalisi dal punto di 'i~ta medico giuridico ed etico deontologico», «L'eutanasia ».

L'ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER GU STUDI BRONCHiALI, costituita da di,·ersi mesi, si propone di diffondere e migliorare le ricerche scientifiche sulla trachea e sui bronchi. L'Associazione è amministrata da un Consiglio internazionale composto dei delegati di ciascuna delle principali nazioni partecipanti. Sono state costituite, sinora, le seguenti ~ezioni: Francia, Italia, Inghilterra, Belgio, Spagna, Portogallo, Svizzera e Lussemburgo. La sede sociale è a Pariga; l'Associazaone si riuni!l<:e in Congresso internazionale una Yolta all'anno: t]Uest'anno a Parigi, nei giorni 21-22 aprile, con i seguenti tcmt di relazione: «Diagnosi citologica dci cancri bronchiali >>; « Mezzi di contrasto per broncografie)); <<Le modalità di inizio anatomiche e dioiche della tubercolosi bronchiale )). Organo dell'Associazione è la ri,·ista bimestrale c• l bronchi>, edita a Roma, che pubblicherà i testi delle relaziona c delle discussioni, nonchè lavori originali e una completa rassegna bibliografica sugli 5tudi bronchiali. La quota di iscrizione all'Associazione è fissata in L. 2.000 annue, comprensi,·a dell'abbonamento alla rivista <• I bronchi "· Per informazioni: Via Dandolo, 61 - Roma. LA SOCIETA' ROMANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI, riunita in Assemblea generale il 21 dicembre 1950, ha emesso il seguente voto: u Compresa dell'importanza ,he la ttampa quot!diana ed ebdomadaria ha nell'orientare l'opinione pubblira anche ~u questioni di natura scientiflca; « Preoccupata delle conseguenze the !:a divulgazione di notiz;c mediche tecnicamente inesatte o comunque non rispondenti al vero determina nell'àmbito della colleu_ività; « Ri..:hiama l'aucnzione della Federazione nazionale della stampa :taliana sulla opportunità che le notizie suddette, prima di essere rese di pubblico dominio, siano confortate dal parere di ~pecialisti qualificati o addirittura dì consessi particolarmente autorevoli, quali le Facoltà un iversitarie, gli Ordini professionali c le Associazioni ~ u lturali JJ. CONGRESSI SCIENTIFICI:

III Congresso internazionale di igiene c di medicina mediterranea: si terrà a Palermo nei giorni 14, 15 e 16 maggio p. v. Numerose c di primo piano le adesioni di 1gieuisti stranieri. XI Congresso nazionale di medicina legale e delle assicuraziOni: a Catania, dal 30 magt:,rio al 2 giugno 1951 con 1 seguenti temi di relazione: <• La bassa temperatura quale fattore di danno nel campo del lavoro umano>>, per il prof. M. Adamo; •< Tanatologia forense)), per il prof. G. Frache; « L'infanticidio », per il prof. G. Squillaci; « Aspetti medico-legali dell'assicurazione generale contro le malattie ••, per i dott. Ree· chiuni c Povoleri.

l V Congresso inlernazionale di igiene mentale: ~i svolgerà nella Città di Messico dall'u al 19 dicembre 1951. Per informazioni, rivolgersi al Segretario della « World Federation of Menta! Health n 19, t>.lanchester Street, London, \V-1. VI Congresso internazionale di medicina: all'Istituto termale di Ostenda, da! 20 al 25 luglio 1951, con 5 sezioni: pneumologia, medicina tropicale, mcdic.ina termale e dimatica, otorioolaringoiatria. pediatria. Per informazioni: Segretario j!Cnerale del Congresso, 17, Avenue Leopold, Bruxelles.

Congresso internazionale di anesUstologia. - Si terrà a Parigi dal 20 al 22 settembre 1951 c uatterà i seguenti t~mi di ~elazione: 1° - « Re~is~razione grafica. delle. funzioni fisiologiche nel corso dcll anestesia » (dott. Cara, PartgJ); 2° • « Curanzz~u naturali l> (dott. V an de W alle, Lovanio); 3" - << Curarizzanti sintetici >> (parte teor!ca: dott. Bo\ct, Roma; applicazioni cliniche: dott. Huguenard, Parigi); 4° · <• Organizzazione d i un movimento internazionale di studi sull'anestesia >> (dott. Tbalheimer, Parigi). Per informazioni rivolgersi alb Segreteria del Congresso, 120 rut.. dc Seine, Paris 6' . X Congresso internazionale di medtcina del lavoro: a Lisbona, da l 9 al 15 settembre 1951. Sarà suddiviso in 5 sezioni: medicina del lavoro, aspetti sociali; igiene del lavoro, prevenzione; patologia del lavoro; medicina indusuiale; varie. Avranno luogo d1mosuazioni pratiche negh Ospedali specializzati, nelle o(ficine, nei musei. Per informazioni: Scrviço de Relacòes IntcrnacJonals - lnstituto Nacional do Trabalho e Previdcncia. Praça do Comercio, Li,boa. Il Il Congresso europeo di reumatologia si svolgerà a Barcellona dal 24 al 27 settembre 1951. T emi di relazione: reumaùsmo exua-anicolare; effetti dell'ormone ipofi~rio c cortico-surrenale nelle malattie reumatiche; terapia con uluasuoni; spondilite anchilosante; reumatismo brucellare. Per informnzi<•nÌ: dr. P. Barcelo, Casanova 209, Barcellona. V Congresso internazionale dei medici cattolici: a Parigi dal 6 al 9 luglio 1951.

Tcm a dd Congresso: « Jl medico cattolico di fronte ai problemi posti dalla formazione della coscienza morale nel bambino >>. Segreteria del Congresso: Maison du Sccours Catholique, 120, Rue du Cherche Midi, Paris, 6.

Il il/ Congresso della Sorietà europ~a di ~matologia avrà luogo a Roma dal 3 al

o ottobre 1951. I quatuo temi principali saranno: x• - ).:uo,·i metodi chimici e istochimici; 2" -

Ret"culosi c reticuloendotcliosi;

3" - Gli isotopi in emamlogia; 4°

Sessione della sezione per lo l>tudio della coagulazione.

Il l Congresso interna:=ionale dt allergia sì ~volger?1 a Zurigo dal 23 al 29 settembre 1951. Temi di relazione: a) Le malattie allergiche; b) lstologia della lesione allergica; c) Chimica e sierologin delle ::~l lergie; d) Patogenesi delle rcnioni alle rgiche; e) Tmponnn7A'l della costituzione c dell'eredità nella comparsa delle malattie allergiche; f) Farmacologia delle reazioni allergiche; g) Diagnosi delle malattie allergiche. Per informazioni: Segretario generale, Jnstitur d'Hygiène dc I'Université de Zurick. Giornate mediche di Montecatini: si SYolgeranno nei giorni 16-17 giugno prossimo sotto la presidenza del prof. C. Frugoni. Temi di relazione: a) Le pietore (relatore prof. E. Greppi}; b) La terapia medica delle aruopatie croniche (rclatore: A. Lunedci); c) La terapia termale delle artropatie croniche. Con l'abituale signorilità, la Socied delle Terme di Montecatini considererà suoi ospiti i primi mille inscritti al Congresso. Iscrizioni sino al 25 maggio 1951. RIUNIONE DELL'« U.N.l.S.E.R.U.M. » A SIENA. - L'importante organizzazione, a lla quale fanno capo i maggiori lsùtuti sieroterapici europei, si riunirà a Siena alla fine del prossimo maggio presso l'Istituto Sieroterapico << Sciavo ». Oltre a studiosi e dirigenti industriali delle Nazioni rappresentate (Francia, Sp:~gna, Svizzera, Italia) con,erranno a Siena personalità scientifiche del Belgio, della Danimarca, della Germania e dell'Inghilterra. DAL TEMPO DEI FARAONI LA GUERRA BATTERIOLOGICA ... - Da una nota di ~L Wilfrid Le Blond (Brux. Méd., 4-6-1950) .lpprcndiamo che la << quima piaga>> d'Egitto aluo non (u che un'epidemia di peste bovina scatenata dagli ebrei

7 Med.

per affamare gli eg.wmi: diffusasi la peste, gli ebrei do\erono anch'essi abha11LÌonare l'Egitto, c l'A. pensa che forse fn questa l:! ragione che sconsigliò Hiùer di d iiTondere la peste nei territori che voie' a occup<•re.

DOPO LA SPAGNOLA ... LA SCANDI.VAVA: così è stata chiamata dagli inglesi la pandemia di influenza che li ha colpiti e i cui primt casi sarebbero stati tmponati dai Paesi Scandinavi. L'epidemia non ba mancato di fare la sua comparsa, di rC'ccnte, ::nche in Sp:~gna ...

"L. l FORJ1AZIONE DEL ,\/ED/CO ,\1/LITARE •· è l'argomento di una ..:onferenza tenuta alla 1 3• Sessione ùcli'Uffìciu internazionale di documtnlazione di mt:d:cir.a militare a Monaco, nel maggio 1950, dal generale medico Dutrey (Francia), e riportJta nel fase. t-2, 1951 del (( Bull. l ntcrnational dcs Sen-ice5 dc Sant~ n.

NOTlZIE MILITARI PROMOZIONI NEL CORPv SANITARIO MILITARE ESERCITO:

Da maggior~ m~dico a t~nente colonndlo: ~!andò Alfredo. Da capitano medico a maggiore: Di Padova Vincenzo; Flamini Antonio. NELL'ISPETTORATO DELLA SANIT.-1' AERO.VAUTICA. - Il tenente geha lasLiato la carica di Capo dcll' Ispettor:no di San ità dell'Aeronautica. Figura di ufficiale fra le più distinte delle nostn: Sanità militari, pioniere della costituzione del Corpo Sanitario Aeronautico, egli bse a un'impronta sicura e va;ta della sua opera nei quattro anni in wi fu a capo del Scnizw. Il nostro Giornale (n. t, 1947) ebbe già ad illustrarne la spiccata personalità all'atto dell'assunzione all'alta larica: ammiratori, sempre, delle superbe sue doti di capo, di studioso, di ufficiale, desideriamo porgcrgli, da queste colonne, il più caldo c devoto •aiuto in~ieme con gli auguri sentitissimi di un sereno domani. Con la promozione a tenente generale medico il dott. Gennaro PERA è ~lato chiamato a succedere al generale 1-larulli nelle funzioni di capo dell'Ispettorato della Sanità Aeronautica. Egli fu già alla Direzione del C.S.A. nell'immediaro dopoguerra, appena avvenuta la liberazione di Roma, e va a suo onore l'immane compito della prima e difficile ricostituz:onc del Servizio Sanitario. Distinto otoiatra e apprezza!{) medico-legale, il generale Pera fu capo-reparto e quindi Direttore dell'Istituto Medico Legale ((G. Gradenigo ,. di ~apoli e, durante la seconda guerra mondiale, diresse il primo Centro Sanitario Aeronaudco, in Roma, rivelando sempre eccez:cnali doti di organizzato:e c animatore. Attualmente era Presidente c.leli:l. Commi~sione Sanitaria di Appello. Autore di varie e interessanti puhblicaziMi, si deve a lui la rinascita della Rivista di Medicina Aeron:wtica appena dopo la libcrazicne di Rc.ma. Rallcgrandoci tanto vivamente per la merimti<sima promozione, auguriamc al generale Pera di continuare con il pit• completo successo l'opera del generale MaruJii. ne~ale medico MARULLI dott. Alberto, racgiunto dai limiti di età,

CONFERENZE SCIENTIFICHE NEGLI STABILIMENTI SANITARI MILITARI DAL r0 MAGGIO AL 31 DICEMBRE 1950.

Scuola di Sanità Militare di Firenze: «Il Cortisone - Chimica, Farmacologia e Terapia», per il prof. Mario Aiazzi Mancini; <<Le lesioni dei nervi periferici)) per il

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prof. Oscar Scaglietti; ,, L_a pmfila~si della tube~colosi " r:r il prof. Giuseppe Mazzetti; ,, Esperimento e Morfologta 11 per tl prof. Ignazto Fazzan. Jnf~mma Pre;idiaria di Chieti: << Invalidi di guerra e invalidi del la\·oro - Studto d'assieme soLto il profilo medico-legale. della legislazione pcnsionistica di guerra c della legislazione assistenziale del lavoro in halia >> per il maggiore medico dott. M:l11dò Alfredo; << Etiopatogencsi degli ascessi sub-frenici 1• per il lapitano medico dott. Ninfo Giovanni; <<La sindrome di Reiter nei suoi aspetti etiologici, sintomatologici e tcrapeutici 11 per il maggiore medico dott. Cicone Mario; << Discussione in tema di diagnostica ditferenzi:~lc e terapia su di un c:tso di splenomegalia con fchb 1·icob sub-continua » per il s. ten. medico dott. D'Ercole Rinaldo. Ospedale Militare di Napoli: << Organi di rifornimento del materiale sanitario in guerra>> per il maggiore chimico-farmacista dott. Gambino Antonino. Ospedale J1 ilita,e di Genova: c< Problemi medico-legali militari >> per il colonnello medico dott. Bellelli Carlo. Ospedale Militare di Tortno: << Su di un caso di appendicite traumatica » per il tenente m"dico dott. D'Agata Francesco; « L'epatoterapia cndovenos::. oel trattamento delle epauti croniche •l per il s. tcn. medico dott. Mauro Giorgio; «Chirurgia delle valvole cardiache >> per il capitano medico dott. De Simone ~faneo; << Le complicanze delle otiti » per il capitano medico dott. Solero Carlo; << Eritrodermie e sindromi eritrodermiche considerate nei vari aspetti clinici cd istcrcmato·c7iologici " per il capitano medico dott. De Felice Arwro. O;pedale Militare di Novara: << Morbo di Fbjani e Baseùow o gono esoftalmico >> per il s. ten. medico dott. Naty Pietro; ''Fisiopatologia e terapia dell'insufficienza renale acuta» per 1l s. ten. medico dott. Tortarolo Elio; 11 Considerazioni di eziopatogenesi e terapi:t della malania reumatica» per il dott. De Blasis ~lit:hde. O;ped,tle MilJtart• speci(l/izr:.cuo d t A n zio: u Aerosolterapia e diapncumotcrapia >' per il s. te'lente medito dott. Kissotpulos Adolfo. Ospedale .\1ilitare di Bologna: ' Moderni mcLOdi di anestesia >• per il s. tenente medico dott. Albertim Ggo; "Valore medico-legale nella colecistografia" per il tcn. col. mcd. dott. Corticelli Mauro. Ospedale Militare di Catanzaro: l< S('n·izio sanitario in guerra 11 per il maggiore mediCo dott. Pasceri. Ospedale Militare di Udine: '< Il liosemicarbazone nel trattamento della pleurite essudativn di natura tubercolare » per il s. ten. medico don. Milan Adriano; c< Alcuni .:asi di tifo :tddominale e di febbre di Malta trattati con cloromicetina .. per il s. ten. medico dott. Mangano Giuseppe. . Ospedale Militare di Palermo: «Sofisticazione e adulterazione degli alimenti » per il m~ggiore chimico· f:trmacista dott. Terranova; << Patogenesi dello shock» per il s. tcn. me~tco dott. D'Amico; <( Le cardiopatie» per il maggiore medico dott . .Mauro; " L'anestesia attraverso i secoli» per il maggiore medico dott. Lombardi; << Le coliti» per il m?~giore medico prof. Scaduto; <(La valutazione medico legale dell'idoneità al servizio m1htare » per il teo. colonnello medico dott. Arcabasso; « La ricerca dci veleni in bro~ato~ogia » per il capitano chimico farmacista don. Marrocco; << Il visus :~gli effetti della 1doncnà al servizio militare» per il maggiore medico don. Gasparro; << Psico-:lstenia presc~zofrcnica l> per il capitano medico dott. Inpichino; « Il lupus <.ritcmatoso » per ti c~puano medico dott. Ruggeri; <• L'allergia delle malattie interne » per il maggiore medtco dott. Mauro.

Ospedale Militare di Mes;ina: <<Il soggetto luctico. L'acido undecilenico nella. psoriasi » per il capitano medico Jott. Ruggcri.

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LIBRI, RIVISTE E GIORNALI BABOLI~J

G., MARCO TI P., PROZZO E.: LA SCHERAJOGRAF/t4 CLINICA lvELLA TURERCOLOSI POLMONARE.- Napoli, Archivio di Tisiolt,gi~, 1950.

Gli AA. si propongono di studiare a fondo il rendimento clelia schermc•grafia clinica nella tubercolosi polmonare, della schermografia cioè intesa come tnc:zzo di:>gnosùco differenziale nell'ambito della tubercolosi polmonare, come mezzo diretto a riconoscere la qualità delle lesioni tubercolari del polmone. La schermografta. così intesa, va neuamente distinta dalla schermograna di massa, che ha funzione prevalentemente indicatrice. La materia è divisa in tre parti. Precede una bre'e nota introduttiva. ~ella pnma parte ~no esposte le premesse dottrinarie della schermografia clinica. Nella seconda parte è tr:tttata la documentazione schermografica con.parativa dei processi tubercolari del polmone, con ra,•vrrtenza che il confronto tra schermogr:~mmi c radiogrammi si è fondato sulla perccuività di dettaglio quale risultante di due fattori fondamentali: il dettaglio geometrico e il dettaglio fotometrico. Nella espostzione dei casi, gli AA. hanno seguito l'inquadramento anawmo-clinico-biologico della LUbercolosi polmonare secondo Monaldi. Hanno cioè distinto: a) il ciclo tubercolare primario con 4 fasi; b) la tubercolosi post-primaria con 4 risultanti an:nomocliniche; c) processi tubercolari polmonari modifìcàti dalla terapia medico-chirurgie:~. Nella terza parte gli AA.. trattano della interpretazione e dei limiti di applicazione della schermografia clinica. L'immagine l>Cherm<..grafica non è nè inferiore, nè supe· riore nè equivalente alla immagine radiografica: essa è soprattutto diversa dalla immagine radiografica. L e indagini degli autori tendono a stabilire q uanre deHe immagini normali e patologiche proprie del radiogramma si ritrovano :~oche ntUC' schermo~ramma, fissare cioè come il quadro radiog1 a neo si traduce nelio &chermogramma. In tal modo hanno stabilito la sogli:t di :ottendibilità diagnostica qualitativ.l delle immagini schermografiche. Molto consistente appare il numero dei casi che documentano la superiorità Jello schermogramma di fronte ad ogni elemento anatomico che abbia un substrato strutturalmente addensato e che viene messo in maggiore risalto. Di gran lunga più frequente è la equivalenza dei due documenti. Indubbia la inferiorità dello schermogramma nella dimostrazione del disegno polmonare. Gli AA. elencano nello schcrmogramma normale le c:tratteristiche fondamentali in un :;oggetto normale c in sintesi trattano della percettibilità schermografica dei processi tuberrolari del po!mone e ria~sum0no gli aspetti della patomorfologia tubercolare. Concludono atlennando che la schennografìa costituisce il più rispondente ed economico mezzo di controllo della malattia tubercolare negli ambienti sauatoriah e clinici in genere. Applicando la concezione unitaria di Monaldi alla interpretazione della schermografia toracica, si ha b prima vera classificazione schermografìca tale da inquadrare in grandi gruppi la maggior pane delle conngur:tzioni nosologichc tubercolari. Occorre però che questa arm:1, la schermografìa, <.osì p<'tente e attuale, non \'enga svalutata per non saperla :tdoperare. Ricca e copvincente la documentazione riporrata nel i:esto, con buona nproduzione Ji numerosi radiogmmmi e schermogrammi toracici a confronto. Il lavoro è stato condotto con impegno; l':malisi discriminativa dei vari eJiememi p.nomorfologici della tubercolosi polmonarc, come si manifestano nello sthc.rmogramma, è accurata; il confronto delie immag:ni schcrmografichc con quelle radiografiche è fatto con scrupolosa precisione.

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E' danero augurabile che l'uso e la conoscenza della schcrmografia clinica si diffondano sempre più tra i radiologi e fra i tisiologi, onde conferire a questo importante mezzo diagnostico quella autorità interpretativa che oggi ancora gli manca!

P. SALS.\:-.10 LO MONACO CROCE T.: L'UOMO IN VOLO.- Roma, EdilOre G. Abruzzini, 1950. Questo nuovo ed ampio volume Ji medici na aeronautica, riccamente illustrato da ben 281 figure originali, c corredato da numerose tabelle, nomogrammi e schemi di grande utilità pratica, è stato ~critto dal prof. T . Lo Monaco, Capo del Centro di studi c ricerche di medicina aeronautica di Roma, in collaborazione con i dott. A. Scano c G. Lalli, medici addetti allo stesso Centro, e con l'ing. R. Vannutelli. Esso rappre~enta un'opera prevalentemente a carattere pratico rivolta al personale aeronavigante. IZiteniamo però che la sua lettura possa tornare utilissima a tutti i medici che vogliono essere informau sui nuovi cd importanti problemi, posti dail'incessantc progredire della ~ecnica aeronautica alla medicina. Il volo ha infatti presentato in poco più di 40 anni una enorme eYoluzione che ha portato l'uomo a vivere in ambicoti complerament<.: diversi da quello al quale è Jdattato: l'organismo deve di conseguenza esplicare numerosi meccanismi di compenso per poter resistere alle nuove condizioni. Basta ricordare la gravità di taluni t:ITetti ddl'altitudine, c delle foru che si sviluppano dur:1ntc il volo acrobatico, per con' inccrsi che la resistenza dell'organismo umano viene impegnata sino ai limiti estremi nell'e~ecuzione di alcune attività di volo. La grande diffusione dell'aeroplano come meno di trasporto abituale - anche se il volo in questi cal>i si svolge di solito in 'on<.hz10ni tollerabili dall'uomo sano rende necessaria ad ogni medico la conoscen7.a dt tali effetti e dei mezzi che, direttamente ed indirettamente, possono migliorare la resistcnn dell'uomo alle condizioni imposte dal volo. ln particolare, il capitolo sulle <<controindicazioni al trasporto a mezzo di aeroplano di ammalati c feriti >> dovrebbe essere letto da lUtti glt ufficiali medici per il suo grande interesse pratico. L'A. ha molto opportunamente dedicato i due capitoli introduttivi alla esposizione delle principali nozioni sull'atmosfera e sulle funzioni dei polmoni, del sangue, del cuore e dci vasi. Nella prima parte del volume sono trattate con la necessari..'\ ampiezza le manifestazioni reauive dell'organismo all'anossia da alm quota, i pericoli connessi alla loro scomparsa e la prevenzione dci disturbi, non solo di quelli dovuti all'anossia, ma anche di quelli dipendenti dall'aeroembolismo, dalla decompressione esplosiva ecc. Sono esposte dettagliatamente le norme di impiego e di controllo degli inalatori d'aviazione. La seconda pane è dedicata alla descrizione degli effetti delle accdera.z iom, dci meni per migliora~e la resistenza dell'organismo ad esse e degli incidenti di volo, studiati dal punto di vista cinedinamico c patogenetico grazie alla intelligente wllabo: a7ionc tra medico ed ingegnere di aviazione. Quest'ultimo capitolo permette di misu;are i grandissimi progressi conseguiti dalla medicina aeronautica nel campo - tanto importante dal punto di vista umano c militare - della prevenzione di quel particolare tipo di infortunio che è l'incidente di volo. La terza parte è dedicata alle funzioqi sensoriali in volo, :tUa orientazione, ;ù volo scnz:t visibil:tà, al mal d'aria (c relativi farmaci per combatterlo), 2lla fatica operazio naie, la quale ultima deve essere ben conosciuta nella sua genesi dal medico se 'uole efficacemente trartarla. La quarta fornisce moderne nozioni riguardanti l'alimentazione e l'educazione hsica del personale aeronavigantc, la difesa dal caldo e dal freddo (previe concise e chiare premesse sulla termoregolazione), le intossicazioni, l'igiene dell'aereo, il pronto wccorso 10 volo ed in occasione di incidenti.

:n 8 La trattazione è chiara, accessibile a tutti, pur conscn an do la necessaria prec iMone di linguaggio. La considerevole mole di no1.ioni esposte è distribuita con equilibrio e mo('crnità di "edute, per modo che la lettura dell'opera risulta gradevole ed awincentc. A ciò contribuiscono la bella veMe tipogral1ca e l'eflicacia del!.: illustrazioni.

Il prof. T. Lo Monaco Croce è: stato promosso di recente colonnello. Capo del Centro dt Studi c Ricerche dt ,\1cdictna Aeronautica di Roma, msegnante presso I'Accudemia Aeronautica di FiJenu, Redattoce Capo della Rivista di Mediciua Aeronautica, egli porta nelle sue molteplici attivitcì una non comune intelligenza e ·una profonda competenza che ne fantto uno dei più apprc:::zati ufficiali mtdtci dell'Aeronautica. E' amore di intercuanti pubblicaztoni setenttfiche ed ha p!lrteapato attivamente a numcrost Congnssi medici italiani ed csreri. Nel rallegrarct tanto vtt•amente per la meritata promozione, inviamo all'amico e collega gli auguri pit't affettuosi per l'avvenire.

(n. d. r.) <• PENSIO:VISTICA PRIVILEGIATA DJ GUERRA "· - La r<..ccNe e inter<..~sante monog;afia del collega A. Mandò (recensita nel fascicolo VI, 1950, di questo Giornale) è stata assai fa\'orcvolmcnte segnalata c commentata in molte Ri\'iste c Giornali. Dt particolare rilie\O la lusinghiera recemione di S. E. Passavanti, Presidente di Sezione della Corte dei Conci, in u Ri,·ista della Corte det Conti "• fascicolo <)-IO 1950, e ti largo richiamo su " La Giustizia 11 (7, 3, 195 r) che il Sotwsegretario alle Pcmioni di G ucrra, on.le Chiaramello, in un articolo «Orientamento sulle Pensioni di Guerra>> fa al volume elogiando la chiarezza, precisione c compiutezza della tratt.nione. L'on. Chiar:11nello ~i dice. tra l':~!tro. lieto di d:lre atto di tale lavoro perchè <..sso • promana da un Di~cttore di OspeJ:.1le m:litare c tale rilievo chiaramente dimostra come gli ufficiali delle nuove generazioni non disdegnino od abbiano indiiTcrcnza, ma vivamente si interessino c perfino s::ientifìcamcnte coltivino problemi c discipline di carattere sociale, come appunto la pens:onistica di guerra, offrendo in tal modo una sempre più suggesti,•a c profonda aderenza dell'Esercito con il popolo "· Ci rallegriamo :mcora una \'Oita cor: il collega Mandò, promosso di recente tenente colonnello.

RIEUX ET HASSENfORDER: HISTOIRE DV SERli JCE DE SANTE' MILITA/RE ET LE VAI.rDE-GRACE. Limoges, EJ. Charll's La,·auzelle et C.ie, frs. 440. La pubblicazione di quest'opera coincide con la celebrazione del Cemenario della Scuola <.li npplicazione di sanità militare di Val-de-Gr:ìce. Divisn in 7 capitoE, tratta ne! primi quattro Jella storia del Servizio sanitario mihtare france~e dalle origini ai giorni d'oggi; il \' {·apitolo è dedicato alla mi~sione del medico militare troppo Si'csso misconosciuta; il VI e il VI I rispettivamente alla stcria del Monastero <.li Val-de·G t ~ICe, fondato da Anna d'Austria nel 1621, e al Museo Ji Val-de·Gdìce, custode delle memorie dei servizio di Sanità milita~e, in particolare ùi quanto si riferisce all'opera del Corpo sanitario mil;tare francese durante la prima guerra mondiale.

PULIBLICAZIONI DELL'ISTITUTO SIRROTERAPJCO MILANESE. - Continuando nella utile c ~elezionata .lttivit:à editoriale- scientifica, l'I. S. M. ha pubblicato di recente altri due volumetti di diversa indole ma ugualmente interessanti ed accurati. Uno "Fermenti, Vitamine e Ormoni » si deve al dr. W. Auerswald, dell'Istituto di fisiologia dell'Università di Vienna (traduzione della dr. Elsa Sertoli) c assai simecica-

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mente, ma non per questo meno chiaramente, tratw delle qualità c dell'importanza dci biocatalinatori per i processi \'itali; l'altro •• Camillo Golgi ed il suo tempo" .>1 dC\ e a Ernesto Bcrtarclli ed è: una dotta, appassionata nevocazione del grande biologo bresciano nel 25° anniversario della morte.

/;ENERGIA ATOAtlCA. - ì\'umero fuori serie delia Ri\IMa « Scienza c Vita "• Ruma, Pia:t.7.a Madama 8, L. 350. Annunziato da tempo c vivamente atteso. è: stato puhblicato nei primi di marzo u. s. questo interessantissimo numero fuori serie della Rivista (<Scienza c Vtta l> . L'importanza e l'attualità ddl'argomento har.no più che giustificato la viva attesa dci lettori e si può senz'altro affermare che la loro aspettati'"a non è andata delusa. Con sapiente e ordinam raccolta delle attuali conoscenze derivare dagli innumerevoli studi ul esperienze finora eseguiti da una lunga schiera di eminenti scienziati di tutto il mondo, sono descritte sull'argomento le fast più salienti delle ''arie tappe raggiunte c le principali applicazioni già attuate ed attuabili della energia atomica. Dall:t nascita dell'era nucleare alla formazione della pila alOmica, dalla bomba arom.ca alla guerra e difesa atomica, dai motori nucleari alb utilizzazione dei rndioisotopt nell'industria e nella medicina c biologia, sono tutti trattati i principali problemi connessi allo studio dell'energia atomica, c la materia, benchè io (orma necessariamente \Uccinta, è esposta in maniera chiara e intelliggibile anche ai profani di questi studi. Il volume, accuratamente stampato, è formato di oltre 175 pagine ed è tntercalato da numcrosissime fotografie c di~egni esplicativi, che ne rendono molto più tacile la lettura c: compren~ionc del 1esto. Alla sua redazione, sotto la direzione di Raffaele Con tu, hanno collaborato: il dottor ing. Osvaldo Barbier, 1l prof. Lino Businco, il dott. ing. Giuseppe D'Ayala Valva, il prof. Felice l crace, il dott. Carlo Hcrmanin, il col. ing. Ugo Maraldi, il dott. ing. Cnrlo Motti. il dott. prof. ~faurice E. Nahmias, il dctt. Fulvio Homano e il dott. ing. Armando Sllvestri. F . CoNTRINo POHLMAN R.: LA TERAPIA CON L'ULTRASUONO. -

Berna, H. Huber cd., 1951.

Sono presentati con la competenza riconosciuta all'A., studicso fra i più quaìificati dell'argomento, i vari problemi .-trca i prt'sup?Om, la teCllica, i risultati della modernissima terapia. Visione o ltremodo aggiornata che ric.:scc utilissima nella mohiludint dei tanti studt sull'argomento.

RIVJSTA DI RADIOLOGIA CLINICA . -

E' la rivista di recente uscita sotto

la ùire?ionc del prof. Adelchi Salotti. Come questi afferma nella prefazione, compito e fine della Ri,·ista è quello di portare b specialità radiologica a più diretto contatto con i medici internisti e con i chirurghi c specialisti ; illumarc sempre meglio quello che la diagnostica radiologica può dare, specie con le nuove tecniche c con gli strumentari sempre più perfezionati; f:l\·orirc e incoraggiare la collaborazione clinico-radiologica. Ad ogni lavoro di diagnostica radiologica seguirà un commenlO ~volto da un clinico. La casistica sarà brevemente esposta. L'indirizzo di questa nuova Rivista ha un carattere di novità nello svtluppo di una collabornione tra clinici e radiologi sempre auspicata, mai raggiunta sinora. Auguri di lunga vita alla consorella.

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AL «CONGRESSO DI MEDICINA AERONAUTICA " (Verona, luglio 1950) è dedicato il fascicolo n. 3, luglio-settembre 1950, della << Rivista di Med:cina Aeronautica H . «SAGGIO BIBUOGRAFICO DELLA SECONDA GUERRA MONDIALE>>. E' stato pubblicato dall'Ufficio Storico dello Stato Maggiore dell'Esercito (compilatore il colonnello L. Susani) quale supplemento al precedente saggio omonimo (1949), che si riferiva alle pubblic..1zioni ttaliane e straniere sino al giugno r948, ed è accuratamente aggiornato sino al primo semestre 1950. << IT A LJA EROICA H è il titolo di una recente pubblica? ione edita JaU'Isrituto Storico di divulgazione e promossa a suo beneficio daii'Associnione nazionale dei nrandi Invalidi. Essa tende a << ùocumentare il valore del soldato itali:wo sempre e dovunque, nelle imprese fortunate e, soprattutto. in quelle sfortunate n. Allo scopo di ordine culturale e di alta propaganda patriottica, la pubblicazione aggiunge quello di ordine filantropico e assistenziale per i grandi invalidi di guerra. L'edizione di lusso, rilegata in tela e oro con numerosissime e belle illustrazioni, costa L. 4·450.

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GIORNALE

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Pag. 221

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SUL TEMA DEL CONCORSO AL PREMIO RIBERI 1936 DOBBIAMO ESTENDERE AI MILITARI L'ASSICURAZIONE OBBLIG .4 TORIA CONTRO LA TUBERCOLOSI il T cn. ~or. mcd. uolC. ST.\>:ISL.\0 l'\OIILLO

Lo studio della rclazwnc fra tubercolosi e sC'rVIZIO militare (u impostato ufficialmente nel 1936 con il tema di concorso al premto Riberi . Ecco il tema : La co~·tituzione, secondo le attua/t vedute, nei suoi rapporti con !a patogenesi della tubercolosi e co11 il giudizio di dipendenza da causa di senJizio. La memoria premiata, c così anche le altre due memorie concorrenti, dettero ciascuna il propr!o cohtributo alla questione, ma non può tutt2via dirsi in qual mil>ura, non essendo stata pubblicata mai alcuna disposiz10ne di carattere ufficiale tendente a modificare la comune prassi medico-legale militare. E' quindi finora mancato il frutto del lavoro compiuto e non ~i comprende lo scopo del tema proposto, se, ai fini dello Stato, non si è voluto utilizzare il contributo dei medici concorrenti a quel premio. Ciò si rilcv:.t soprattutto per la memoria premiata che non ha però alcuna relazione con quanto si dirà, non volendo qui discutere le conclusioni dell'autore che ebbero così buona accoglienza da parte della Commissione giudicante. Lo spunto obbiettivo a ritornare su tale argomento (essendo stato lo scrivente uno dei tre concorrenti al premio) mi vicn dato dal gran numerJ Ji tubercolotici di guerra che visita la mia Commissione di Milano e dal fatto che le superinvalidità di t'rima assegnazione sono prevalentemente proposti" per forme tubercolari gravi e la grande maggioranza delle forme stesse viene classificata fra le prime due categorie della tab. A della legge in vigore. Vorrei precisare anzitutto alcuni punti di patologia. I. - PATOGENESI DE LLA TUBERCOLOSI.

L'infezione tbc. congenita è ammessa. Nella specie umana il contagio per via germinale non sembra ammissibile. La via d'infezione più probativa

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nel periodo prenatale sembra la ematogenoplacentale per lesion<:: della placenta. li contagio tubercolare avviene più comunemente dopo la nascita ed è trasmesso direttamente da uomo a uomo, più spesso da uomo a bambino. Il pericolo maggiore è rappresentato dalla madre tubercolosa e in genere dalle nutrici. Vengono poi, in decrescente importanza per il contagio, il padre e gli altri congiunti conviventi fra cui i vecchi cui si affidano spesso i bambini dai genitori che lavorano fuori daJla propria abitazione. A tal propos1to sono descritti molti casi di tbc. familiare con forme cliniche mortali trasmesse da un vecchio tossicoloso non sospettato e tuttavia superstite. Il fattore contagio nella tubercolosi ha importanza soprattutto quantitativamente. La esposizione al contagio nei figli dei tubercolotici ha forse un ruolo più importante dello stesso fattore organico inteso come predisposizione ereditaria ad ammalare di tisi. L'aggressione microbica a poussée, con cariche bacillari numerose e virulente, è più spesso nefasta. La mortalità per tisi è infatti più alta nei figli dei tubercolotici. La via di penetrazione del micobatterio tubercolare è più comunemente aerogena. Sospeso nell'aria o proiettato dalla tosse, esso penetra nelle vie respiratorie e può non arrecare danno all'adulto in condizioni di immunità, ma nella prima o nella seconda infanzia, raggiunti gli alveoli polmonari, suoi provocare un piccolo nodo di pneumonite caseosa che è ]a lesione primaria del parenchima polmonare. Il nodulo parenchimale con la linfoadenite ilare conseguente costituisce il complesso primario di Ranke. Non mi soffermo a considerare le altre teorie sulle vie di penetrazione del b. di Koch. Tutte sono comunque d'accordo sulla diffusione primitiva attraverso la via linfatica, anzi ganglio-linfatica. Le porte più aperte dell'organismo, e cioè la digerente e la respiratoria, hanno in comune ]a bocca e la faringe per i contatti con l'esterno ed è ammissibile che, mentre nella maggioranza dei casi la via aerogena sia più direttamente accessibile al germe, la. via digerente in altri casi possa essere preferita dal germe nell'invasione dell'organismo. La teoria aerogena trova forse maggiore giustificazione nel reperto anatomopatologico tubercolare. Secondo Ranke, l'infezione tbc. procederebbe nell'organismo umano attraverso tre fasi, ciascuna delle quali sarebbe caratterizzata da un particolare tipo di lesione anatomica cui corrisponderebbe una particolare reattività umorale. Le tre fasi descritte procederebbero nel bambino, ovvero dall'infanzia all'età adulta, con continuità patogenica da causa unica, non rappresentando la .tisiogenesi dell'adulto che una reinfezione endogena. Dal punto di vista clinico alla concezione di Ranke si abbietta : a) l'infezione nella sua prima fase passa spesso inosservata; b) non sempre nelle storie dei nostri ammalati sono evidenti le alterazioni della seconda fase;

c) non è infrequente che l'attenzione dell'organismo venga richiamata <.la lesioni che sono già al terzo stadio. E dobbiamo aggiungere che questa terza possibilità in questi ultimi anni di osservazione clinic1 è sempre più frequente; d) la clinica ammette mfinc la possrbilità della r~inf~zione esogena e rispettivamente della superìnfezione. Secondo Aschoff c Micheli , è necessario pe::r la clinica mantenere distinta l'infezione primaria della reinfezionc e cioè la tubercolosi primaria (complesso primario) dalla tubercolosi post-primaria, la tisiogenesi dell'infanzia dalla tisiogenesi dell'adulto. Una riserva deve poi farsi sulla dizione u tisiogenesi dell'infanzia )> perchè, se è vero che la maggior parte dei complessi primari si osservano nella prima o nella seconda infanzia, è anche vero che i soggetti sfuggiti all'i nfezione tubercolare nell'età più comune pos:;ono presentare nell'età adulta, e persino nella vecchiaia, riscontro anatomo-patologico di complessi primari freschi. 2. ~ RESISTENZA INDIVIDUALE AL I.'INFEZIONE PRIMARli\.

L'indice della resistenza ind;viduale all'infezione tubercolare per fattori preesistenti all'infezione stessa c quindi costituzionali è l'arresto del processo tubercolare dopo la costituzione del complesso primario. Il processo tubercolare primario è stato studiato con il metodo sperimentale. Iniettando dosi massive di bacilli a media o alta virulenza, sono state osservate le alterazioni istologiche corrispondenti alle prime fasi dell'infezione sperimentale. Mi riferisco ai risultati degli studi del Metschnikoff, del Rondoni, del Toppich e del Gromelski che sono fra i maggiori ricercatori in tal campo. All'invasione batterica, il sistema reticolo endoteliale di ciascun organo prolifera, costituendo, nel punto della deposizione bacillare, un primo nucleo mesenchimale. Segue l'evoluzione dei mononuclcati macrofagi o istio· citari verso forme di più alta differenziazione, con aspetto leucocitoide, che operano una parziale fagocitosi dei mucchi bacillari. In un terzo tempo. le cellule leucocito-simili re::grediscono, e tornano a dominare i grandi mononucleati ad abbondante protoplasma e cellule epitelioidi che, insieme ai resti dei leucociti, formano il tessuto tubercolare. A questo punto i nuclei bacillari subiscono forse un'azione digestiva dai mononucleati epitelioidi che riassorbirebbero poi i prodotti di dissoluzione e i detriti bacillari (Rondoni). Questo substrato .istologico e biochimico iniziale dell'infezione tubercolare subisce delle modificazioni a carico dell'organo colpito a seconda della carica e della virulenza bacillare, per cui in certi casi è possibile che il numero dei germi induca nel processo infettivo una tendenza alla necrosi precoce degli elementi difensivi, fatto che può verificarsi altresì per difetto di difesa organica di fronte a una larga disseminazione per via ematica di bacilli virulenti.

l n tali casi clinicamente sfavorevoli poJ"sono realizzarsi le condizioni per l'evoluzione tùiogena della lesione prima1·ia. Tali condizioni sono forse in prevalenza accidentali, perchè ii numero dei germi invasori e la loro virulenza sono fattori esterni rispetto all'organo colpito, e anche lo stesso punto organico di attacco è accidentale perchè esso è scelto, per così dire, dai batteri. Di fronte all'offesa batterica le difese organiche accorrono e si impegnano al massimo. In alcuni casi riescono ad aver ragione della prevalenza bacillare, mentre negli altri casi le difese o sono assolutamente deboli per difetto costituzionale, o sono relativamente deboli perchè non vi è proporzione fra una massa batterica eh.:: si alimenta di nuo\'e cariche provenienti dall'esterno e una costituzione biochimica c cellular~ che tende ad esaurirsi man mano che la lotta impari prosegue. La• resistenza individuale all'infe'<:ione primaria è dunque condizionata da situazicni particolari prevalentemente ambientali. Essa si costituisce e si t·afforza in dipendenza del rapporto fra aggressività batterica e attitutlwe biochimica celluLare antibatterica dell'ospite aggredito. . Da tale concetto immunologico scaturisce la necessità di preservare dal contagio familiare, o comunque ambientale, i figli dei tubercolotici che si prèsumono meno resistenti per fattori costituzionali alla tbc., e appare pertanto molto opportuna l'istituzione preventoriale.

3· - REsiSTENZA INDIVIDUALE ALL'INFEZIONE POST-l'RJMARIA. Quando il processo tisiogeno si arresta al complesso primario, l'infezione provoca le seguenti modifi.cazionj morfologichc: a) proliferazione, alla periferia del focolaio caseoso, di cellnle epit-:liali che danno origine a una capsula specifica; b) reazione del tessuto reticolo endoteliale o istio'::itario circostante c formazione di una seconda capsula aspecifica; . c) calcificazione o ~clerosi del focolaio. Arrestata l'infezione tubercolare, si può parlare di guang10ne clinica, ma non di guarigione biologica. Uno dei cardini del problema tubercolare e che perciò ci interessa particolarmente è la conoscenza dei fatton di resistenza individuale alla reinfczione endogena od esogena. Ecco le domande che si fanno agli studiosi : a) Perchè in un organismo clinicamente guarito dalla tubercolosi ~i ha la reinfezione endogena ? b) Perchè nel soggetto che ha un piccolo focolaio circoscritto nel polmone la reinfezione esogena provoca il risveglio del processo tubercolare primitivo, oltre al focolaio recente? Durante la guarigione clinica del processo tubercolare si ammette che il movimento immunitario, istogeno .e biochimico, dìsintegri la sostanza morbigena e la elimini secondo un rapporto fra la virulenza e la dose dell'anti-

gene, e la resistenza del terreno organico dell'ospite. ln questo rapporto, Cla~cuno dei due fattori diminuisce di potenzialità se l'altro aumenta c, come di fronte a un forte numero di unit3 batteriche penetrate nell'organismo la reattività organica può esaurirsi, co~ì esistono particolari condizioni dd terreno organico per cui l'attività batterica non induce nelle cellule organiche quelle lesioni a carattere dcgener:~ti,·o che creano un ambiente favorevole al metabolismo batterico. Le ricerche sperimentali h mno infatti dimo~tr< to che csi~tono ammali sensibili verso un ospite batteJ ico e animali insensibili verso lo stesso o~pire. f primi, allorchè ricettano li ceppo batterico per il quale sono sensibili, reagiscono mettendo in azione nei tessuti invasi un meccanismo difensi\o istogeno e biochimico determinando nell'organismo un 'allergia; i secondi invece, di fronte alla stessa inv.mone batterica, rimangono indifferenti c l'antigene viene per lo più elimtnato stnza alcun turbamento biologico, O\'\'t:rO rimane allo stato saprofitico. Questa indifferen,:a da refrattarietà è congenita c rappresenta un carattere della ~pec1e. Oltre a tale indifferenza da rdrattarictà congenita, si ammette una indifferenza biologica che è invece act}uisita e rappresenta l'effetto del pror<:sso immunitario. AtH.ht: in tal ca~o i batteri, sia pure in dose cospicua, non riescono a turbare l'organo invaso, trovandovi una situazione protettiva t:11e Ja consentire un rapido annullamento de\ loro potere tossico e la loro eliminazione o saprofitizzazione. L'indifferenza biologica si dice comunem(;ntc immunità. L'immunità però non ha un valore assoluto. In pratica essa rappresenta un 'attitudine biologica condizionata. Vari fattori possono concorrere a modificare le condiziont del terreno organico e perciò stesso dell'immunità. In uno stesso soggetto possiamo riscontrare momenti di iperergia organica alternati a momenti di ipocrgia di fronte alla tubercolosi, in dipendenza di f:~ttori ambientali o indi,·lduali, occasion.tli o abituali. ll concetto di immumtà deve quindi riferirsi alle condizioni del momento dell'invasione batterica, sia essa esogena o endogena, e sarà ben chiam che una le~io.ne morbosa. ex novo, o come suoi dirsi un nuovo focolaic, può costituirsi soltanto se l'immunità ha ceduto e il terreno organico ha perduto le sue difese naturali. Questo concetto del fattore organiro indispemabile allo sviluppo morboso c che a sua volta si istituisce per effetto di cause alteranti dell'attitudine dei plasmi a disgregare e digerire la sostanza antigene, rappresenta un cardine fondamentale della patologia tubercolare. La resistenza individuale all'infezione post-primaria è fondata appunto sul mantenimento dell'immunità acquisita attraverso il processo tubercolé!re primario. Essa si avvale di fattori positivi che sono costituzionali e in gran parte acquisiti, quali la reatttvità istogena ed umoralc, c in pane occasionali o ambientali, come la nutri1.ionc e le pratiche igiemche che tendono ad aumentare le forze fisiche (vita ::di'aperto, esercizi ginnici, idroterapia, ecc.), le sistema7,ioni familiari e ~oc iali che

226 mantengono tranquillità di spmto e procurano oneste soddisfazioni, capact di accrescere l'euforia e b fiducia in se ~tessi. Contro la resistenza individuale all'infezione post-primaria sono mvece i seguenti fattori: a) iponutrizione protratta; b) strapazzi fisici; c) traumi fisici e psichici; d) condizioni igieniche diftttose; e) perfrigcrazione; f) malattie anergizzanti come il diabete, le sepsi croniche, le brucellosi, il tifo, la pertosse, il morbillo, l'influenza; g) le esotossicosi croniche come l'alcoolismo, il tabagismo, il morfimsmo, ccc .. Non mi soHermo a considerare dei vari agenti sfavorevoli il proces1.0 patogeno coneausale, perchè tale compito investirebbe 1ltr! campi di indagine. Ritengo sufficiente per la trattazione del tema nostro averle soltanto accennate. Più spesso vari agenti concorrono ad aggrav:m: l.:> condizioni della resistenza individuale alla tbc.. Talora agenti endogeni ed esogeni costituiscono ~nsieme un complesso offemivo cui l'organismo ~ogg1ace perdendo ogni reattività. In altri casi il ruolo principale antimmunlt:lrÌ() è invece rappresentato dall'agente morboso anergizzante: trattasi di rrdattie più spesso infettive e a decorso piuttosto lungo che depauperano l'organism0 di riserve energetiche c nutritive, inducono degenerazioni parenchimali non sempre riparabili, lasciano disfunzioni nervose. L'esperienza clinica dimostra che i casi più gravi sono in relazione a molteplici concause sfavorevoli, anche all'infuori di nuove occasioni di contagio, ragion per cui siamo portati a dare maggior importanza nella patogcnesi della tbc. post-primaria alla reinfezione endogena.

4· - Co:-iDIZIOXE lGIENICO·SOCIALe DEI \ULITARI. Il passaggio dalla famiglia aila caserma avviene per il soldato di leva intorno ai 21 anni. Il suo sviluppo fisico non è ancora compiuto. Però lo scheletro, il sistema muscolare e lo sviluppo viscerale hanno già raggiunto vaìori notevoli rispetto alla spinta ontogenctica individuale. Secondo una lunga esperienza, in tutti gli eserciti del mondo, cl<ll servizio militare lo svi luppo fisico dei giovani e la formazione del loro carattere tr Jggono vantaggio, come da una sana c ben regolata attività sportiva. Secondo l'opinione degli igienisti, sarebb!! più conveniente attendere per il servizio militare il venticinquesimo anno di età. sia per lo sviluppo fisico più ccmpleto, sia per la preparazione professionale più matura. Ma ragioni di ordine sociale hanno finora sconsigliato di ritardare la chiamata alle armi dei gio-

vani di leva e si può quindi presumere che non vi saranno mutamenti nei reclutamento per quanto si riferisce all'età. 11 passaggio dalla vita civile a quella militare comporta un mutamento di condizione non semplice. Di sohto c'è il trasferimento da una regione all'altra del Paese, o da una città all'altra, più spesso dalla campagna alla citttà. L'acclimatazione, c non solo in senso metereologico, riesce talvolta difficile: specialmente al contadino che viene in città, o al montanaro che scende a valle. La vita di caserma durante il primo periodo di istruzione è naturalmente un po' dura, cronometrata, dominata dalla disciplina gerarchica e dalle esigenze particolari delle istruzioni, influenzata dallo stimolo collettivo. E' in questo primo periodo che si manifestano più particolarmente le deficienze fisiche individuali che comportal"lo eliminazioni. L'assistenza medica è costante presso le istituzioni miiitari di reclutamento: Consiglio di leva, Distretto militare, Centro di addestramento e Corpo di assegnazione. Ma i giudizi medici non sono rigorosamene vagliati nelle collettività per mancanza di tempo. Gli esami clinici sono un po' affrettati. I soggetti a visita sono ignari: essi si mettono in fila e ciascuno, nel vedersi osservato, si chiude in sè, e, quando pas~a oltre:, ~i sente come liberato da un peso. Manca quindi la confidenza fra l'Ufficiale medico e il neo soldato. Per essere sinceri dirò anzi che c'è una diffidenza reciproca. Fra i soldati arrivano dei tubercolotici: tubercolotici attivi. Essi non lo sanno. Presto o tardi verranno eliminati. Oltre ai tubercolotici attivi, raggiungono i reparti alle armi gli infetti latenti, e certamente in numero maggiore degli altri. Essi possono avere un florido aspetto, dimostrare una notevole robustezza, non accusare alcun disturbo soggettivo. Essi sono giudicati sani. Clinicamcne guariti. esst sono in uno stato immunitario che potrebbe consolidarsi in buone condizioni igieniche. Ma, se per l'influenza s(avorevolc di agenti esogeni, vanno soggetti a riaccensione clinica, la loro eliminazione seguirà a qualche distanza di tempo. E' il caso dei soldati anziani. L a maggior parte degli altri soldati che compiono regolarmente il ~ervizio di leva, deve ritenersi biologicamente immune da tbc.. Sono giovani guariti della manifestazione primaria, nella priiP<.t o nella seconda infanzia, con cakificazione del focolaio primitivo e persino con l'eliminazione spontanea di qualsiasi reliquato, acquistando e mantenendo una refrattarietà biologica alla tubercolosi, non modificata da inter· ferenze sfavorevoli alla resistenza individuale e perciò stesso collaudata e confermata. Solo in circostanze eccezionali possono invocarsi per i soldati fattori infettivi esogeni, contatti cioè con bacilli tubercolari nello stretto ambiente militare. Può essere un rischio specifico per coloro che sono negli OSft:dali militari, addetti all'assistenza degli ammalati, e non solo nei reparti di cura, ma anche in quelii di osservazione: e di accertamento diagnostico per i quali transitano i casi sospetti.

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Ma i soldati vi\ono anche fuori dello stretto ambiente militare, ha,\no contatti con l'ambiente esterno e sono p<.rciò espo~ti all'azione batterica accidentale come i civili, a causa della note\olc diffusio;'lr c'ella tubercoloSI. 11 fattore esogeno bacillare non può p~rò sufficientemente e~~ere vagliato nei militari (tranne, ripeto, il caso che si riscontri negli <Jspedc~i~) pcrchè diftìcilmentc il soldato può averne conoscenza. Quando poi anche l'avesse, per un giudizio di dipendenza da causa di servizio non avrebbe Jr.tcrçsse a p:ubrne. Ciò pcrchè i contatti esterni o dipendono dalia volant~ .;t_! ~oici2to, c da11 .. pura accidentalità e di solito non hanno rapporto col scrvi..:..JO. Consideriamo ora le condizioni eccezionali dd servizio militare in r:lpporto all'immunità biologica. In circo~tanze eccezionali, gli agenti morbosi esogeni sono più gravi e concorrenti c non è assolutamente discutibile il c.)ncetto che qualsiasi costituzione fisica m t}uelle circostanze possa ammalare di tubercolosi. Tutti, dìcinmo tutti, glt immuni e i non immuni, quanJo il turbine della guerra passa squassando Lt tc:rra c gli uomini ~cotono inaridir!>t 1~ fonti della vita, tutti sentono mdd10lir~i le forze della matnia e dello spirito c ridursi in languore se vicina pa~·.a la falce della morte. In circostanze dt guerra può l'immunità bialogica mutarsi in rcccttivirù. All'infuori della guerra è difficile ammettere che le normali contingenze d<.:lla vita militare, intese come rapporti di servizio e cioè istruzione c addestramento personale o di reparto, esercitazioni campali, guardie ad edifici o stabilimenti, ecc., abbiano un effetto nociVo all'efficicnzn fisica del soldato. L'esperienza d1moHra anzi che esse rafforzano b salute c aumentano la floridezza delle persone sane. La vita milit01re è una vita intensa, virile, che conferisce un aspetto esteriore marz1ale e i giovani lo sanno c ne vanno per lo più orgogliosi. Se s1 potesse eliminare subito dalle file degli eserciti guahiasi elemento che non possiede i requisiti fistci della sanità c della robustezza, se il giudizio medico d'idoneità incondizionata potesse corrispondere in tutti i casi al possesso di tah requisiti, i ca~i di tubercolosi fra i soldati sarebbero ben rari.

5· - L'ASSICUR.\ZlONE CONTkO LA TUBERCOLOSI. La tubercolosi, malattia soClale in quanto propagata per mezzo dei contatti diretti o indiretti da uomo a uomo c favorita dalle condizioni stesse Jdla vita collettiva (famiglia, stabili mento, C<!Serma, ospedale, luogo d1 ritrovo, sala di spettacolo, ecc.) c da quelle altre condizioni individuali che indeboliscono la resistenza all'infezione eò esse stesse in relazione con l'ambiente sociale, deve essere combattuta con mezzi di portata statale. A seconda della tempestività e della idoneità di tali mezzi, alcuni tubercolotici possono guarire, altri migliorare c ritornare a la\'o:-i leggeri, altri infine possono sopravvivere al loro triste destino ricevendo per il tempo necessario un'assistenza ospcdaliera adeguata.

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Per prevenire la malattia, a parte l 'opera prevcntoriale che riguarda i piccoli figli dei tubercolotici, gli sforzi sociali dovranno essere di tale portata da consentire a ciascun cittadino un1 vita igienica, un lavoro salubre, un'istruzione e una educazione sufficiente per potere comprendere il pericolo ùdla malattia. Quanto noi siamo ancora lontani da <..JUCste mete non mette conto che io dica <..tui. L'ulttma guerra poi ha disfatto tanto lavoro che promettc\'a bene: quello delle case igieniche per tutti i lavoratori. E si ricomincia; si dovrà camminare. Intanto vediamo le conseguenze del regresso igienico. La tubercolosi è in aumento. Tutti i sanatori si allargano. Ne sorgono e ne sorgeranno di nuovi. I mezzi tcrapeutici 1.ono in incremento. Il Cot po Sanitario combatte questa grande battaglia con impegno e con vigona infinita, \enza badare alle vittime che decimano le sue file. Industria, finam.a, tecnici di ogni genere concorrono a provvedere i mezzi di lotta, mobilit:Hi al servizio dell'umanità sofferente. Durante la guerra ultima e dopo di essa, in con~eguenza dci disagi c dci parimenti che essa ha procurato alle popolazioni, noi abbiamo visto che non solo fra i militari o gli ex militari la tubercolosi si è di(fusa, ma anche fra i civili. Ci si domanda : Quale diiferenza e~isteva durante la guerra fra il disagio c la sofferenza dei militari e quello dci civili? Fra la popolazione civile corscrù pericoli non meno gravi di quelli cui furono esposti i militari delle retrovie. I disagi c le sofferenze, particolarmente alimentari, furono certamente più gravi pe; lc1 popolazione civile, abbandonata a .se stessa, con la preoccupazione quotidiana di procurarsi il necessario con il lavoro. Lo Stato può far distinzione nel diritto a indennità fra militari e civili. In apparenza il militare serubra più esposto al pericolo ddl.t malattia cd ha giuridicamente il crisma dell'uomo sano che va al servizio dello Stato, mentre il civile sembra possa volontariamente riguardarsi dai rischi della guerra. In effetti poi militari e ci\ili ~ono quasi nelle stesse condizioni durante le guerre combattute come si è combattuta quest'ultima. Molti soldati sono andati alla guerra che non erano sani, molti civili prima della guerra erano invece sani c per la guerra sono diventati tubcrcolotici. Ora a me sembra che, anzichè discutere di dipendenza da causa di servizio o di presunzione di dipendenza da cau5a di servizio in una m:Jiattit sociale tanto diffusa per la qualt:: non si può mai con esattezza stabilire la prima infezione, l'epoca della reinfc.:zione e le condizioni che l'hanno favorita, l'apporto costituzionale alla resistenL.a o alla rccettività (non resistenza), l'entità del contagio ecc. sarebbe prc.:feribile non parlarne più c seppdlire tutto quel castello di considerazioni, spesso a~tratte e teoriche, che si fanno per accettare o per respingere una pratica di pensione per tubercolosi. Secondo mc, l 'assicurazione contro la tubercolosi sarebbe da estendere anche ai militari e in genere a tutti t pubblici dipendenti.

E' una questione che investe direttamente lo Stato: questione morale, .finanziaria, di giustizia sociale. L'assicurazione ha una regolamentazione fissa per tutti i casi; è una provvidenza sociale, amministrata con giustizia e ~i <.lifende meglio dagli abusi. La questione assicurativa è fuori discussione genericamente parlando, si tratta di studiare un nuovo campo dì applicazione. Io devo poi confessare che l'idea non mi è venuta ora. Fin dal 1936, essendo stato uno dci tre concorrenti al premio Riberi di quell'anno, io avevo concluso la mia memoria auspi::ando l'assicurazione obbligatoria nei militari. Co:-~CLUSIONE •

E' scientificamente accett.lto che la tubercolosi si propaga più comunemente da uomo a bambino. La tubercolosi primaria evolve organicamente secondo il rapporto antigene: resistenza individuale, e, mentre l'antigene è occasione, legato cioè a condizioni ambientali e varia di intensità con il numero, la virulenza dei germi c l:t frequenza delle cariche bacillari, la resistenza individuale invece è costituzionale e varia quindi da uomo a ~lllmo secondo le attitudini difensive istogene ed umorali del genotipo. Mentre nella maggioranza dei casi la tubercolosi primaria guarisce, non solo clinicamente, ma anche biologicamente nel senso che il focolaio primario si estingue completamente e può non la:.ciare alcuna traccia, in altri casi invece può rimanere limitata in un focolaio latente con scarsa sintomatologia clinica, in altri anche ~enza alcuna sintomatologia, in altri mfine può presentare una evoluz.ione tisiogcna. La tubercolosi dell'adulto, salvo casi eccezionali di complesso primario, deve ritenersi una manifestazione post-primaria. Essa trae la sua origine da una rcinfczionc che si parte dal focolaio primario .fino allora latente di germi ancor vi vi (rcinfezione endogena) con o senza l'intervento di nuove cariche bacillari provenienti dall'c~terno l. con o senza il costituirsi di nuovi focol:ti (rein(ezione esogena; supcrinfezione). La reinfezione endogena è poss1bile soltanto se non fu raggiunta la guarigione biologica del focolaio primario con la morte c l'eliminazione dei germi, ciò che conferisce uno stato immunitario. Tale stato dipende però dalh: condizioni dell'organismo c può modificarsi per l'intervento sfavor..:volc di agenti endogeni cd esogeni eh,; portino un turbamento nell'equilibrio nutritivo dci tessuti organici abbassando il grado di reattività cellulare allo stimolo batterico e crea1<do condizioni favorevoli allo stabilirsi deEa lesione morbosa. Fra gli agenti cn<.logeni sono da ricordare gli stati ipoergici da malattie infettive o del ricambio e da imossicazioni acquisite. Fra gli agenti e~ogeni i traumi, l'iponutrizione protratta, le emozioni, le condizioni igieniche difettose e le professioni insalubri. La reinfezione c~ogcna, accettata con

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qualche difficoltà, è comunque assai meno frequente della endogena. Più accettabile la superinfezione, intesa come nuova infezione esogena che esalta l'attività dei vecchi focolai. Il servizio militare in pace, solo eccezionaLmente può esser cau~a efficiente di minorazione della resistenza individuale. Negli scarsi casi dimostrativi, gli agenti esogeni imput~bili al servizio sono più comunemente traumatici. In guerra invece possono invocarsi anche fattori emotivi, eventu:limente iponutritivi (prigionia). La grande maggioranza dei casi di tubercolosi che si riscontra nei militari in tempo di pace non dipenJe da causa di servizio, ma dalla difficoltà tecnica del reclutamento ad escludere i tubercolotici dalle file dei soldati. L 'inconveniente sarà certamente limitato adottando la schermografia collet· tiva. In guerra le condizioni del ~ervizio sono peggiori e i fattori esogeni più frequenti e più gravi; però non è sempre possibile dimostrarli con sicurezza. Non è dunque logico continuare a ricerca ~e una causa di servizio òdla tubercolosi. Sembra invece pÌLJ ragionevole e giusto che lo Stato estenda a tutti i suoi dipendenti le provvidenze ~ociali di tipo assicurativo obbltgatorio già in atto nel popolo lavoratore. RIASSUNTO. L'A. riassume quar.lo scicntifìc;~rnent~ è accettato sulla patogcncsi Jella tubercolosi, .:-onsidera la condizione: dei militari ammalati di tale infermità in rap· porto al sistema di reclutamento e al servizin in pace o in guerra, trova insufficiente l'accertamento medico legale per elimiaare preventivamemc i rubercolotici, nonchè il presupposto giuridico lcndentc a stabilire il dirirro a indennizzo di coloro che si presumono ammalati in servizio e propone che si adotti il sistema di assicurazione obbligatoria contro la tubercolosi per tutti i rnilimri.

ùSPLlHI .I. ~IILIT.-\Rf. l'Rl:\UP.\LE DI RO~L\ Dìrc:torc· Cnl. mal. dulr.

Uo\tf'<ICO L1~1'

RfP.-\RTO CIJJRCRGJCO

L'INFILTRAZIONE ANESTETICA DEL FUNICOLO NELLA CURA DELLE ORCHIEPIDIDIMITI ASPECIFICHE

Tra le affc:t.ioni ma~ci1iii un po~to preminente occupano le orchiepididimiti, soprattutto per la loro frequenza c per il ptncolo della stcrilità cui possono condurre. Per quc~ti motivi sono stmpre state oggetto di particolare attenzione c, specialmente in questi ultimi tempi, sono fioriti nuovi lavori c sono stati proposti nuovi metodi per la loro cura. L'attcnztonc dei ricercatori ~i è ri,olta però, particolarmente, allt orchiepididimiti aspccifiche, avendo trovato le aitre forme. tubercolari, luetiche t gonococcicJ1e una terapia dficiente negli antibiotici e ne• chemiotuapici. Le classificazioni di questa malattia sono varie, ma riferibilì tutte ad un unico concetto: quello cioè di separare le forme specifiche dalle forme mlcrobiche da germi banali e amtcrobiche a patogenesi varia. Il Taddei ie divide in orchiepididimiti tuhercolari, or.:hiepididimiti da altri germi, orchicpidit1imiti aspecifiche; Redi c Bolognesi in specifiche c aspecifiche ad etiologia nota ed ignota; Sorrentino in microbtche ed amicrobiche. Ultimamente lo Jannuzzi le ha divise in specifiche (tulx:rcolari, luctiche e gonococcicb.:) ~d in aspecifiche, a loro volta suddivise in microbiche, r~tppresentate quasi ùnicamente dalle forme dJ b. coli e da ~tafilococco, ed am!c!"l)hiche, fonTt:.: di difficile interpretazione patogcnetica. A queste ultime, appartengono anche le orchiepididirniti traumatiche, le orchiepididimiti da eccessi venerei c le orchiepididim iti erotiche (Chauvin), sindrome dolorosa, causata da erezioni ripetute c prolungate non segutte da eiaculazione l dO\ uta a ritenzione spermatica. Tralasciando le form e tubercolari, gonococciche c luetichc e restringendo l'osservazione alle orchicpididimiti a:,peci.fiche, vicn fatto d'osservare come tutti i germi possano localizzarsi alla ghiandola genitale maschile. Oltre il b. coli e lo stafilococco, respomabil1 del maggior numero di esse, in ordine di frequenza possono trovarsi il pneumobacillo, lo streptococco, l'emerococ:co, il proteo e lo pseudodifterico. Tutti questi germi, a parte qualche raro caso di contagio genitale, provengono da focolai lontani, organici, localizzati all'intestino, alla faringe,

alla cute, ai polmoni. Ed è per mezzo dell'urina ricca di germi (batteriuria), che dall'uretra posteriore l'infezione risale alla prostata, alle vescicole ~emi nali, al deferente per giungere all'epididimo e al didimo. E' questa la via urinaria, ascendente o canalicolare, la più frequente, alla quale possiamo aggiungere la via linfatica perideferemiale e la via ematogena discendente. Alla prima sono pure da imputare tutte quelle forme di orchiepididimiti insorgenti dopo interventi sulle vie urinaric (prostatectomie, cistotomie), dopo cateterismo, o come complicazione di affezioni dell'uretra, della prostat:t e della vescica. Tutte queste forme insorgono in maniera acuta (a differenza dell~ forme tubercolari e luetiche), ed hanno varia evoluzione a seconda della virulenza dei germi, delle resistenze organiche del soggetto e tissurali ddl 'organo colpito, dell'intervento piLl o meno precoce della terapia. Secondo Bracci, circa il 6o % ·di esse evolvono verso la suppurazione e la fusione puruknta, il 25-30 % risolvono spontaneamente e il ro-15 <](, tendono a cronicizzarSI. Sono soprattutto le forme di orchiepididimiti da b. coli che tendono :1lla cronicità, o che addirittura possono essere talvolta croniche ab initio, onde la necessità di un'esatta diagnosi differenziale per distinguerle dalle forme tubercolari. Un'altra caratteristica delle orchiepidìdimiti aspecifiche è la tendenza alle recidive. Chauvin riferisce che recidivano nel 22-25 'X> dei casi, o dallo stesso lato (recidiva vera), o dal lato opposto (recidiva à bascule). F.d il pericolo ad esse connesso è dt portare, se bilaterali, alla sterilità, per soppressione della funzione testicolare, che può aversi per ostruzione dci canalicoli epididimari, data dalla sclerosi cicatriziale, o per fusione purulenta o, infine, per atrofia dell'organo. Da quanto sopra, facilmente si comprende come l'attenzione degli studiosi si sia soffermata su queste affezioni che, seppure apparentemente benigne, sono potenzialmente gravi. Dal lato chirurgico gli interventi proposti ed attuati sono molteplici e possono distinguersi a secondo che tendano a prevenire l'insorgenza dell'affezione, in quei soggetti che a questo pericolo vengono esposti, o a curarla quando essa sia già comparsa e si sia sviluppata. Ai primi appartengono l'allacciatura percutanea bilaterale (Alyca) e la vasoresezione bilaterale; ai secondi l a vasoresezione uni o bilaterale, la epididimotomia, la epididimectomia, la orchiepididirnectomia, la infiltrazione anestetica del simpatico lombare ed infine l'infil trazione novocainica del funicolo. Gli interventi preventivi sono stati proposti per quei malati che, dovendo essere sottoposti ad un intervento sulle vie urinarie, possono presentare n el decorso postoperatorio una complicanza orchiepididimaria. E d:ito che l'orchiepididimite nella sua evoluzione dipende, quand'essa non sia primitiva, dall'affezione causale e che il suo prolungamento nel tempo è determinato

dal persistere della malattia generale, si comprende come queste orchiepididimiti, spegnendosi con lentezza il focolaio d'infezione, possano tendere alla cronicità: con tutti i pericoli di alterazione e di soppressione della funzione ad essa inerenti. L'allacciatura percutanea del deferente, secondo Alyea, per la sua semplicità tecnica c per la sua innocuità, sarebbe l'ideale dato anche il possibile ripristino di pervietà del deferente, una volta tolta l'allacciatura. L'esperienza ha dimostrato però che, nonostante tutte le precauzioni e la precociù d'intervento, la sua efficacia è relativa, tanto da dare complicanze orchicpididimarie in una percentuale quasi uguale a quella dei casi non preventivamente trattati. La vasoresezione bilaterale è un intervento demolitore, che porta alla soppressione della funzione testicolarc. I risultati con esso ottenuti non giustificano il suo impiego, tanto più che esso dovrebbe essere praticato nel roo % dei casi, per ovviare ad una complicanza che insorge solamente nel 20-30 ~'o · In base a queste considerazioni viene raramente usato c solo in quei casi infetti, in cui la gravità della malattia generale faccia pensare alla più facile insorgenza di una compl.J.cazionc (Minet). Più giustificato il suo impiego quando l'orchiepididimite si sia già manifestata e quando sia praticato unilateralmente, in modo da conservare al soggetto la sua fecondità, per quanto sia sempre discutibile data la demolizione che arreca. La epididimotomia è già un intervento di una certa entità, che può essere usato nei casi conclamati, in cui la flogosi tenda alla fusione puruknta. Anch'essa deve essere precoce; molto estesa per un drenaggio efficiente e associata a sondaggi del deferente, quand'esso compartecipi alla flogosi ed eventualmente a resezione dei suoi tratti stenotici con immediata sutura capo a capo per mantenere la pervietà del lume. Dà scarsa percentuale di sterilità, se impiegata a tempo, ma rimane sempre un intervento di una certa gravità ed entità, e che non sempre è possibile praticare. L'epididimectomia e l'orchiepididimectomia sono interventi gravi c talmente demolitori da essere riservati come extrema ratio in casi di lesioni gravi, estese e tali da far temere una generalizzazione del processo. L'infiltrazione anestetica del simpatico lombare agisce sull'elemento dolore, quasi esclusivamente, e quindi non può essere considerata come intervento curativo dell'orchiepididimite. Infatti con la novocainizzazione del simpatico lombare - secondo ganglio. normalmente più voluminoso degli altri - si influisce sul plesso lombo-aortico e non sui plessi celiaco - formato dal simpatico toracico - e ipogastrico - formato dal simpatico sacrale - - alle cui dipendenze si trovano i p lessi spermatico e deferenziale, deputati ali 'innervazione del deferente, dell'epididimo e del testicolo. Al testicolo e all'epididimo giungono anche fibre dolorifiche, decorrenti nell'avventizia del deferente e provenienti dalla prima radice lombare. Probabilmente, è proprio bloccando queste fibre sensitive che si ottiene, con questo metodo, un'anal-

gesia di una certa durata. E' quindi una terapia solo sintomatica che, se pure porta un sollievo al paziente, non può influire che indirettamente cd in misura limitata suJl'evoluzione del processo morboso. L 'infiltrazione anestetica del funicolo, invece, proposta e praticata dall'Imbert, è un intervento di quanto mai semplice esecuzione e che, alla luce dei moderni concetti sul blocco simpatico, risponòe pienamente c:tllo scopo. Già dal 1906 lo Spiess rese noto, con comunicazioni di carattere clini':o e sperimentale, l'azione degli anestetici locali nei processi infiammatori acuti. Azione che non si esauriva all'elemento dolore, ma si estendeva alla flogosi vera e propria, migliorando le condiztoni locali dci tessuti colpiti e permettendo alle difese tissurali e senchc del soggetto di aver ragione dell'offesa batterica. Egli riteneva che l'anestesia, sopprimendo l'irritazione dei nervi sensitivi, facesse scomparire l'iperernia riflessa c migliorasse così i normali scambi tra sangue e tessuti. Ed m seguito Lèriche, in base al suo concetto che « il dolore non è solo la conseguenza di uno stato morboso, ma esso, prodotto da una lesione primitiva, provoca a sua volta, direttamente o indirettamente, lesioni secondarie » pensava che bastasse abolire il dolore per arrestare o per lo meno attenuare il decorso di una lesione infiammatoria. L'interruzione òell'arco Jei riflessi simpatici, agendo soprattutto sui disturbi vasomotori che ne derivano, influenza non solo le alterazioni che si instaurano in seguito a turbe funzionali, ma anche i processi infiammatori di accertata natura batterica. Sia nel caso di malattie funzionali, che in quello di lesioni infiammatorie microbiche, il quadro anatomopatologico è pressochè simile: le alterazioni si manifestano principalmente nel tessuto connctlivo peritubulare dell'epididimo, con un'intensa infiltrazione edematosa, che, (Omprimendo la rete vascolare dell'organo, impedisce ed ostacola la normale irrorazione ed i normali scambi tra sangue e tessuti, e che tende a restringere il lume dei canali epididimari. Perdurando l'infiltrazione essa può evolvere verso la sclerosi, con formazione di tessuto cicatriziale, suscettibile di ostmire completamente i canali epididimari medesimi. A queste lesioni corrispondono, dal punto di vista clinico, tutti i fenomeni infiammatori che caratterizzano la malattia; edema, arrossamento, aumento di temperatura locale, aumento di volume dell'organo, dolore. Tutte queste alterazioni dipendono, nelle forme di orchiepididimitc abatterica - come le forme traumatiche, da eccessi venerei, da torsione ecc. - da uno squilibrio neurovascolare, di ordine simpatico, interpretabile come una conseguenza diretta della causa morbigena, mentre nelle forme di orchiepididimite microbica è alla presenza dei germi che si imputa il disordine vascolare, interpretabile non solo come una conseguenza della causa morbigena, ma anche come una reazione dell'organismo colpito. ll trattamento deve essere precoce perchè, agendo attraverso modificazioni nervose, prevalentemente di ordine vasomotorio, può aver effetto solamente su lesioni iniziali di tipo infiltrativo essudativo, con conservazione pres-

wchè assoluta ddla norma!.~ wstituziont anatomica dei te!>suti, onde poter avere una completa rertitutio ad integrum, mentre avrà poco effctr::J su lesioni avanzate c su tcs~uti già alterati ndla loro struttura. In base a ciè, si comprende come questo metodo s1a applicabile unicamente alle forme acute e subacutc, non potendosi avere nelle forme croniche che scarsi o nessun risultato c, comunque, mai una guarigione completa, dal punto di vist.: cìinico ed anatomopatologico. Tecnica. - E' molto semplile: non è altro che una anestesia J egion:•it;: del testicolo e ddl'epididimo, per infiltrazione del funicolo. Come anestetico si usa una ~oluzione di novocain:a all't ''o , senza adrenalina. Sinnga in vetro c.Ia cc. 20, ago lungo e sottile. L'anestesia cutanea per perfrigcrazionc (cloruro di etile) può talvolta rendersi necessaria, nei casi in cui coe.)ista u11a deferentite ed in cui il funicolo s1a inftJmmato, congesto, dolentissimo al minimo tocco. Disinfezione della cute con iodio. Repertato il funicolo subito al di iuori dell'orificio inguinale esterno, viene immobilizzato fra indice e pollice della mano sinistra. La puntura viene effettuata in pieno cordone. La quantità di liquido è di cc. 15-20, secondo i casi. Ad ogni modo essa deve sempre essere abbondante, per far sì che tutti gli elementi del funicolo vengano a cont.ttto con la soluzione anestetica. E' consigliabile, J opo aver praticato l'infiltrazione, lasciare il malato a letto, in riposo, c fargli riapplicare il sospensorio. Normalmente bast::~ una serie di 2 - 3, talvolta 4-5 infiltrazJOni, g10rnalicn: o é'. giorni :1lterni. Con tale metodo non si sono mai lamentati incidenti. Rimane solamente dopo la puntura e pers1ste per qualche giorno un modico rigonfiamento, !:he m seguito scompare. I risultati clinici compaiono già dopo poche ore. Pos~iamo dividerli in analgesici, an ti termici, antiflogistici. Risultati analgesici: il dolore diminuisce fino a scomparire del tutto, nel giro di poche ore, più o meno rapidamente secondo i casi, soprattutto in relazione alla sensibilità individuale ed allo stadio dell'orchiepididimite. Primo a scomparire è il dolore spontaneo, poi quello provocato dalla compresc;one del testicolo c dell'epidtdimo. Risultati antitcrmici : la febbre cede in poche ore fino ttd un giorno, generalmente per lisi. Risultati antiflogistici: in pochi giorni diminuisce l'infiltrazione e gli organi interessati, prima di consistenza dura, si fanno rapidamente più trattabili. Diminuisce anche, fino alla totale scomparsa, la succulenza dei tessuti vicini, l'edema della borsa si riassorbe, J'ispessimento della vaginale regredisce. Tutta la tumefazione si attenua in breve tempo. Già in 2"', 3" giornata è possibile una palpazione completa del testicolo. L'infiltrazione del funicolo, quindi, non agisce solamente sull'elemento dolore, ma estende il suo effetto su tutto il processo infiammatorio, come dimostra la caduta della febbre, la

diminuzione della tumefazione, la scomparsa dell'edema e dell'arrossamento, la durata dell'anal gc~ia. Se cosi non fosse, la novocainizzazione del funicolo non potrebbe protrarre l'analgesia al di là del tempo di durata di una normale anestesia locoregionale. Il dolore diminuisce in un primo momento per effetto anestetico, poi per la reale regressione dci (enomeni infiammatori. Se la guarigione clinica avviene in qualche giorno, quella anatomica impiega un tempo maggiore. Facendo una media, si può calcolare che occorrano da un minimo di 3 giorni per le infezioni banali ad un massimo di 15 giorni per le forme da colibacillo e da stafilococco. A questo momento lo scroto è normale cd il testicolo ha ripreso il primitivo volume e la normale consistenza. Solo può persistere una piccola formazione nodulare, di consistenza fibrosa, a livello dell'epididimo, generalmente in corrispondenza della testa. La funzione è integra: l'esame dello sperma dà risultati normali, per numero e vitalità di elementi. Questo trattamento può essere usato, come gtà è stato detto, m tutte le forme acute c subacute eli orcbicpididimiti aspecifiche, sia microbiche da colibacillo e da stalilococco, sia amicrobiche. Ottimi risultati si .ottengono in tutte le orchiepididimiti intercorrenti negli urinari operati o cateterizzati e nei prostatici. Può servire anche a scopo diagnostico, nella rara forma tubercolare acuta dt Duplay e Reclus, che facilmente può simulare un'orchiepididirn.ite aspecifica e che non risente affatto del trattamento. Imbert t'ha usato anche nelle forme blenorragiche, insieme a •accini. Dati i risultati ottenuti viene spontaneo do111andarsi quale puù essere il meccanismo d'azione dell'infiltrazione novocainica, non tanto nelle (orme puramente funzionali, quanto nelle forme di orchiepididimite di accertata natura batterica. I pareri sono discordi. C'è chi vuole attribuire alla novocaina un 'azione batteriostatica e battericida, specialmente evidente sul b. coli, sullo stn:ptococco e sullo stafilococco (Miche! i, Gobbi, Cortese, Seilz), altri (MontanariReggiani) ritengono che essa, ripristinando l'equilibrio del simpatico, modifichi i valori acidi dell'essudato, spostando il suo ph verso l'alcalinità, altri ancora (Minder) attribuiscono la guarigione alla messa in ri_lX>so f unzionale dell'organo. Probabilmente, l'azione nsiede nell'interrompere i riflessi simpattct e le loro conseguenze vascolari. « La malattia non è spesso, all'inizio, che ìa ragione paradossale della ricche7.za delle nostre sensibilità imerstiziali, un tributo, pagato dall'uomo alla pt:rfezione dei suoi meccanismi vasomotori >• (Leriche). Ed è proprio su questi meccanismi vasomotori che la oovocainizzazione agisce, abolendo i riflessi a partenza dal simpatico perivasalc c perideferenziale. Questo blocco simpatico ha per conseguenza una migliore irrorazione dei tessuti infiammati, un aumento e una normalizzazione degli scambi nutritizi ed idro-salini tra sangue e tessuti, un apporto maggiore di sost;tnze di 2.- Med.

difesa cd una maggiore possibilità di fagocitosi, una migliore ossigcnazio•1e dei tessuti per sostituzione di sangue arterioso alla precedente ipererrua passiva. Tutta la sua azione e tutta la sua efficacia sono basate su questo meccanismo vascolo-ncrvoso, che, in una parola , permette al tessuto leso una vita più attiva, mettendolo nelle condizioni migliori di difesa. Dallo studio di questo metodo c dalla sua attuazione pratica, abbiamo potuto constatare la sua reale efficacia in tutte le forme di or~hiepididimiti aspecifiche, acute e subacute. Con questo intervento abbiamo trattato n. 20 orchiepididirniti acute di varia natura. Possiamo dividerle in tre gruppi: tl primo, di 12 malati, comprende orchiepididimiti ad etiologia batterica, di cui due casi di orchicpididtmiti insorte in seguito ad intervento sulle vie urinarie. Di questi ultimi, uno da cateterismo per ritenzione acuta, 1l secondo da dilatazione strumentale per stenosi uretrali multiple post-blenorragiche. Il secondo gruppo, di 7 pazienti, comprende orchiepididimiti traumatiche ed il terzo un solo caso di orchicpididimite erotica. In tutti i malati l'infiltrazione novocainìca è stata integrata dalle cure che per ogni singolo caso st imponevano. Così nelle forme di accertata natura microbica sono stati somministrati solfamidici, penicillina e urotropina. A tutti i pazienti, poi, è stato tatto applicare il sospensorio e sono stati praticati impacchi locali di glicerina ittiolata al 30 %. Dall'osservazione della ~asistica riportata nella pagina che segue, si nota come le forme di orchiepididimitc traumatica sianò quelle che meglio rispondono al trattamento, richiedendo un numero minore di infiltrazioni novocainiche e guarendo, sia clinicamente che anatomopatologicamente, in un numero inferiore di giorni. La media delle infiltrazioni è stata infatti di due iniezioni, per due giorni, tranne nel caso n. 14, in cui coesisteva un vasto versamento emorr.tgico nella vaginale, sotto tensione, comprimente testicolo ed epididimo. La guarigione clinica è avvenuta, con la scomparsa di tutti i sintomi della flogosi, in una media di tre giorni, quella anatomica in sei~sette giorni, con completa integrità funzionale. Seguono le orchiepididimiti batteriche, con una media di tre infiltrazioni giornaliere (casi n. I, 2, 4, 7, 8), o a giorn1 alterni (casi n. 3, 5, 6, 9, 10). La guarigione clinica è avvenuta in tre-quattro giorni, quella anatomtca da un minimo di sei giorni (casi n. 6, ro) ad un massimo di quindici (caso n. 4). Le orchiepididimiti insorgentt in corso di manualità sulle vie urinaric hanno richiesto un numero maggiore di iniezioni giornaliere, ma sono guarite in un lasso di tempo praticamente non diverso da quello occorso pet le altre forme microbiche. Un cenno a parte merita il c.tso n. 18 (orchiepididimite erotica) ptr la sensibilità dimostrata al trattamento: il dolore scomparve nel giro di un'ora; in due giorni circa erano scomparsi tutti i fenomeni infiammatori locali, ed

)' 1

2 39

Nome

Età

Diagnosi

In fil.

Dolore

Febbre

Flogosi

Ouarig .

12 gg .

- -- - --

O. Mario

oe. ds. • colite cronica

2 h.

7 h.

4 gg.

P. Carlo

oe. ds. · cisfite

3 h.

12 h.

3 gg.

I l gg.

P . Emilio

oe. sn.

l h.

8 h.

3 vg.

IO gg.

S. Franco

oe. sn. • sig moidoproctite

4 h.

8 h.

5 gg.

15 gg.

S. Giovanni

oe. sn. • enterite

6 h.

5 h.

5 gg.

14 gg.

A. Luigi

oe. sn.

2 h.

4 h.

4 gg.

6 gg.

N. Alfredo

oe. sn. · ascesso perifari ngeo

2 h.

12 h.

4 gg.

IO gg.

B. Carlo

oe. sn. · prostatovescicnlite

5 h.

8 b.

4 gg.

12 gg.

P. Franco

oe. ds.

2 h.

IO h.

3 gg.

8 gg.

S. Gianni

oe. sn.

2 h.

7 h.

2 gg.

6 gg.

R. lvo

oe. sn . · traumatica

l h.

8 h.

3 gg.

4 gg.

M. Giorgio

oe . sn. - traumatica

2 h.

9 h.

3 gg.

4 gg.

C. Antonio

o e.

3 h.

IO b.

2 gg.

8 gg.

V. Amedeo

oe. ds. · traumatica

2 ds. 2 sn. 4

4 h.

5 gg.

14 gg.

S. Luigi

oe. ds. · traumatica

l h.

5 h.

3 gg.

7 gg.

F. O. Carlo

o e. S IL • traumatica

2 h.

api r.

3 gg.

4 gg.

F. Mario

oe. ds. · traum.a tica

2 b.

apir.

3 gg.

4 gg.

V. Bruno

oe. ds. • erotica

l h.

apir.

2 gg.

3 gg.

M. Olello

oe . sn. • da cateterismo

" h.

8 h.

4 gg.

12 g g.

O. Antonio

oe. sn. · da dilatazione (')

6 h.

12 h.

6 g g.

l4 gg.

• bila terale traum atica

( *) strumentale dell' uretra.

in terza giornata il testicolo si apprezzava di forma, volume e consistenza perfettamente normali. In conclusione si può affermare che tutti i casi trattati hanno dato dci risultati più che soddisfacenti; non solo quelli ad etiologia .traumatica, in cui la primitiva alterazione dei tessuti porta come conseguenza ad un disturbo funzionale di ordine vasomotorio, ma anche tutte quelle forme in cui i fenomeni flogistici sono sostenuti da una carica microbica. Negli uni e negli altri l'infiltrazione novocainica, sia pure con qmlche differenza di tempo, ha portato all a guarigione clinica ed anatomica , prima che potessero instaurarsi delle alterazioni irreversibili dei tessuti, capaci di compromettere la funzionalità dell'organo. Da quanto è stato esposto, appare chiaro che l'infiltrazione anestetica del funicolo, per i risultati ottenuti, per la sua innocuità e per l'estrema semplicità di tecnica, costituisce un intervento alla portata di ogni medico e di indubbio valore terapeutico. RIASSUNTO. L'A., dopo una hreve disamina dell'etiopatogeoesi delle orch iepididimiti aspecifiche e dei vari metodi di terapia chirurgica in uso, descrive l'infiltraz ione novocainica del funicolo (metodo di Imbert), riferendone la tecnica, le indicazioni, i risultati.

Riporta una caM~uca di 20 pazienti affetti da orchiepid1dimiti aspecifiche, trattati con questo metodo, cercando d'interpretare il meccanismo d'azione del blocco anestetico dd simpatico periva~alc, e soffermandosi a \'aiutare l'importanza pratica del metodo medesimo.

BIBLIOGRAFIA

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OSPEDALE MlUTARf PRJ>:ClPALE Ul BOLOG:-:.\ Di rettore: Ten. col, m cd. :lotc. M. Contcuu

LE SINDROMI DOLOROSE u SINE MATERIA " DELL'APPARATO RENO - URETERALE E LE MALFORMAZIONI DELLA COLONNA LOMBO-SACRALE M;t~g . m~. dott. A

G tt.:m , capo rq>~ rtn chirurgia Dott. L. Dt Demmo, açs istcntc

Col termme di sindromi dolorose « sine materia » de li 'apparato renouretera1e abbiamo inteso raggruppare quei casi nei quali non si potevano con nessun mezzo diagnostico moderno dimostrare il momento causale dd dolore e delle altre caratteristiche manifestazioni (pollachiuria, disuria, ematuria, ecc.). L'attenzione della maggior parte degli osservatori e sperimentatori è propensa a riferire lo stimolo algogeno a diversi momenti causali capaci di provocare reazioni del sistema pielo-ureterale. L'opinione più corrente ritiene che queste sindromi siano caratterizzate da reazioni vaso-motorie e motorie delle vie di escrezione dovute a ~timoli locali o a distanza. Busi già da parecchio tempo 2veva richiamato l"attenzione sulla non rara coincidenza di anomahc congenite della colonna vertebralc e di calcoli renali o ureterali. Nel 1929 Mainoldi e Ottonello dimostravano nuovamente, su dati statistici, la realtà di queste frequenti coincidenze, il primo per la calcolosi, il secondo per i \'Ìzi di conformazione dell'apparato urinario. D i recente, il Nuvoli, mentre ancora una volta confermava la non rara concomitanza della calcolosi renale col le predette anomalie della colonna vertebrale, era invece colpito dal gran numero di PP . portatori .:!i viziature congenite del rachide, presentanti una sindrome di calcolosi urinaria (coli< he, ematuria) nei quali la clinica con tutti i mezzi diagnostici ora in possesso si trovava nell'impossibilità di scoprire i fattori patogenetici che ne determinavano la comparsa. Nuvoli ed Impiombato prendendo in esame 150 individui che presen* tavano una tale sintomatologia hanno potuto radiologicamente dimostrare una calcolosi solo in 26 casi. Invece ben 134 casi presentavano alterazioni morfologiche della colonna lombo sacrale, che consistevano in : Lombalizzazione della XII" Ds.; Dorsalizzazione della la L.:

.Sacralizzazione della v• L. (sacro d1 6 pezzi, col. 1omb. 4 pezzi); Lomb~ùizzazione della I" S. (sacro di 4 pezzi, col. Iomb. 6 pezzi); Rachischisi di vario grado; Variazione di numero di varia specie. Gli autori ammettono quindi che vi possa essere una sintomatologia di colica renale r< sine materia » che sarebbe legata a spasmi delle vie urinarie e principalmente della pelvi c della I porzione dell'uretere. Sulla scorta di tali ricerche abbiamo creduto opportuno riferire su 16 casi capitati alla nostra osservazione dal 1947 al 1950 presso la Divisione chirurgica dell 'Ospedale mjlitarc di Bologna, cercando di portare così un contributo sull'argomento. CASISTICA CLINICA.

In una tabella sinottica abh1amo ricapitolato lUtti i dati, con i riwltati ottenuti dalle nostre ricerche. Anamnes1· remota: su 16 casi, 10 erano stati sottoposti ad imcrvcmo chirurgico per appendicite e cioè .l 62,5 ~~. ; per gh altri casi non si sono riscontrati prrcedcnti morbosi.

Anamnesi recente: in 12 pp. t= 75'.,) il dole• re SI è manifestato o durante le fatiche o subito dopo; invece in 4 ( = 25%), non vi è stato alcun rapporto tra aui,·ità fisica c dolore. In tutti i ca~i il d(Jlore è insorto acutamente ed impro\ visamemc sempre in corrispondenza della loggia renalc, in 14 casi ( = 87,5 , ) a de~tra e in 2 ( = 12,5%) a sinistra; l'irradiazione del dolore lungo le vie escretrici è stata rappresentata <.la 9 pp. ( = 6,2" .) e in 7 ( ~ 43•7~o) il dolore t: sempre stato localizzato in sede renale. Sintomatologia urinaria: la pollachiuria si è avuta in 15 (asi, la disuria in 3, i bruciori uretrali in :z, c l'ematuria micro~copica a~certata mediante ~edimento in 13 casi. Gli t:sami endo,copici non hanno messo in evidenza fatti degni di rilievo.

La prova funzionale mediante iniez1onc endovenosa di 1 cc. di soluzione di indacocarminio si è sempre mantenuta nei limiti della norma. Il cateterismo degli ureteri è stato facile in tutti i .::asi e non ha messo in evidenza l:~ pre~en:w di ostruzioni, ango lature, ecc.

L'urografìa per via endovenosa è stata praticata in tutti i casi senza incontrare fatti abnormi. Colonna vertebra/e: le lesioni morfologiche a carico della ·olonna lombo-sacrale sono consistite in: lombalizzaz10n~ l" S. (r caso = 6,2<ib); sacralizz.azione va L. (2 casi 12,5°',); schisi sacrale di \ari o grado ( 11 cnsi 6b,7°' ,); macrospondilia ( 1 caso = 6,2%); spondiloarrritc lombo-sacra le ( 1 caso = 6,2" ).

Riteniamo che i 16 casi da noi presentati assumono un certo intere~se: specie se si tenti di spiegarne la eziopatogenesi che è tuttora oscura. I sintomi clinici caratteri~tici c tutti gli esami endoscopici e urografici non hanno dimostrato la presenza nei nostri casi . di elementi organici caraci di provocare l'insorgenza del dolore reno-uretcrale.

In passato la colica reno-ureterale veniva attribuita '}Uasi esclusivamente alla litiasi e perciò veniva considerata quale fenomeno proprio ed integrante di questa malauia. Ma l'e">pcrienza clinica ha dimostrato che la colica renoureterale può accompagnare qualunque affezione calcolosa o no del rene e delle vie di escrezione come pure vari stati patologici dello stesso rene. Di fronte quindi ad una colica reno-ure.te:ale occorrerà indagare quale è 1~, malattia del rene e delle vie di escrezione che ha provocato la crisi dolorosa. Recentemente in Italia (Nuvoli, Sacco, Scrufari relatori al 21° Congresso di urologia) si è venuta affermando l'ipotesi dell'esistenza di coliche renalt cosiddette << sine materia » o meglio da causa nervosa funzionale e l'ipotesi ha suscitato un certo interesse nell'ambiente urologjco. O ra le cause nervose sono rappresentate da quei momenti di ordine funzionale che sono capaci di disturbare b motilità propria cd il gioco motorio delle vie di escrezione, creando ostacoli al libero e fisiologico corso delle urine nelle stesse vie. Questi momenti possono risiedere in un punto qualunque delle vie di escrezione; ma poichè una energica ed attiva motilità propria delle vie di escrezione è dimostrata esscnztalmente per la pelvi e l'uretere i detti momenti si localizzano fondamentalmente in questi tratti del sistema ::seretorio. In casi non troppo frequenti, secondo il parere di autorevoli s.tuJiosi, le cause funziohali esistono da sole, disgiunte cioè da qualsiasi fattore anatomico, ma assai spesso le dette cause funzionali si associano alle cause :matomiche, perchè tutti i processi anatomici, particolarmente quelli acquisiti come i calcoli c le flogosi, di qualsiasi natura essi siano indipendentemC?nle dall'ostacolo meccanico che il processo morboso di per sè costituisce per il flnsso de Il 'urina, possono alterare la motilità propria delle vie di escrezione, dC?terminando spasmi, rispettivamente paresi, della muscolatura pielo-ureterale e turbando in tal modo la normale canalizzazione delle vie di escrezionr e quindi il fisiologico corso delle urine. L'associazione di questi momenti funzionali ha tanto maggiore importanza in quanto nella più parte dei casi le cause anatomiche danno luogo a manifestazioni cliniche proprio per l'associarsi di un fattore funzionale. Ora l'insieme dei disturbi soggettivi e oggettivi determinati dalle cause funzionali, vale a dire conseguente al perturbamento dei vari tratti pielo-ureterali, costituisce in senso stretto la discinesi delle vie di escrezione. Per concludere, in armonia con i dati sperimentali e con l'osservazione clinica, queste sind romi reno-piclo-ureterali devono essere riferite a squilibri dell'innervazione. In altre parole si tratta di una nevrosi di motilità delle vie di escrezione, traducentesi in una distonia neurovegetativa (dell'app:trato piclo-ureterale). Ora molti autori tra i quali Aguzzi, Anari, Barbera, Bellucci, Marconi, L enarducci, Piccinino, Bortolotti, Calef, Dogliotti, Lupo, Cuturi, Yasienscky, Uteau, L eroy, Nuvoli, Impiombato, Sacco, Scrufari, Benedini, hanno por-

,, N.

Epoca

Pr~c~denti

età ord.

morbosi

insorgenza

della malahia

----- 1--

---- -l6

l l ---l

Calba

Appendicite

1950 ott.

Sinlomatologia

Ca•Atteristiche

Esami

urinaria

del dolore

endo-copie i

Pollachiurb

Rene 0:;. in sito

~ulla di notev

1945 ~ett.

IO;() nov.

Pollachiuria

19,? ott.

Poli.· disuria

1950 seti.

Poli.· disuria

1950 nov.

Pollacbiuria

Fatica

Disuria· bruciori

Rene D<. ~ vi~ urinari~

1 Appendicite

1950 tg.

Appendicite

1950 sett.

f~ene

1949 nov.

R~ne Ds. e vie urlnarie

1948 lugl.

Appendici!~

1943 ag.

1949 nov.

l l

R~ne

Fatica

1950 seti.

Appendicite

10;0 ott.

l l

Poli.• bruciori

Ds. in sito

o,. in sito

Rene Os. e vie urinarie

Pollachiuria

Rene Ds. in sito

1950 giug.

Fatica r

l Urine Urine totali

Cromo· cistoscopia

separate

llmp. acid1 1026

01. rossi a Ds .

1018

Ds.

Sn.

~·

;•

1011

01. rossi a Ds.

1014

l"'"'""' Normale

Reperto radiologico colonna vertebrale

Schisi sacra le l- 2 melamero

l l ;·

~·

1 -2-3 metamrro-Artriti~nto

lombalinationc l s.

l Schisi -aerale l - 2- 3 meta mero

1014

01. roo;~i rari a 0$.

s·

1010

01. ro<si a Ds.

()

Sacralil7uione \' L. - Artritismo

~·

Schisi sacra le l -2-3 metamero

1020

1014

1026

1028

1014

l 01. rossi a Ds.

01. rossi a Sn

1014

con vessa

l - 2 meta mero - Scol. o•. convessa

Macrospondll!a • Artrite lombare

Schìsi sacrale l -2 • 3 melamero • Artritismo Iomb.

l 1026

1 - 2 - 3 metam . - Sco!. Sn.

;·

Schisi <aerale l - 2 metamero

()

l 7

1 • 2-3 melantero • Artrìtisrno

l Spondiloamite lombo- sacra le

Schisi sacra le l -2- 3 metarnero

1018

Gl. rossi a Sn.

s·

()'

Schisi sacrale

1015

Gl. rossi a Os.

Schisi sacrale l- 2 -3 metam. • Scoliosi Sn. conv.

tato un notevole contributo di osservazioni cliniche, di documentazioni anatomo patologiche a proposito delle anomalie scheletriche ed affezioni dell'apparato urinario. Il Nuvoli ed altri autori considerano le anomalie vertebrali del tratto di passaggio dorso lombare come sp;c di una malformazione del sacco menin. geo che darebbe luogo ad una irritazione del sistema nervoso neuro-vegetativo deputato all'innervazionc dell'app:uato urinario. L 'embriologia ci dice che il sistema scheletrico e il sistema uro-genitale derivano entrambi dal mcsoderma; è ovvio pertanto che una abcrra1.ione della norma nello sviluppo di uno di questi sistemi porti come inevitabile conseguenza deviazione dal normale di tutti i tessuti che si svi lupp~•no dallo stesso foglietto allo stesso livello metamerico ed appaiono pertanto comprensibili i frequenti rapporti fra alterazioni scheletriche del tratto di passaggio dorso-lombare ed affezioni renali. Però con lo sviluppo della colonna vertebrale è legato anche il compor· tamento dei vasi c dei nervi, per cui si deve ammettere che 11D'alterazione morfologica della colonna vertebra1e corrispondente all'apparato urinario si accompagni ad un'alterazione del numero c della distribuzione dei vasi e dei nervi destinati all'apparato urinario stesso; e queste alterazioni possono portare ad alterazioni funzionali dell'apparato reno-pielo-ureterale. Ma anche queste vedute certame11te non possono sfuggire ad appunti. CoNCLUSIONI.

Abbiamo esposto 16 casi di coliche reno-pielo-ureterali senza che k indagini cliniche urologi.:he più accurate abbiano permesso di rilevare fattori anatomici capaci di provocare queste sindromi cd abbiamo cercato altresì di esporre le ipotesi oggi in vigore. Casi simili sono stati descritti da molti autori tra cui Nuvoli, fmpicmbato, Benedini ecc.; di essi alcun1 pensano ·che esistano turbe a carico del sistema di innervazione reno-pielo-uretera1e concomitanti la malformazione della colonna vertebrale; altri affermano invece che esistono sempre delle lesioni anatorrùche che la clinica per quanto sia affinata e ricca di mezzi ausiliari non riesce a mettere in evidenza. Molti studiosi sostengono chi! la sindrome passa dallo stato potenziJlc a quello attuale quando ad essa si associ una causa atta a renderla manifesta. Scopo del nostro lavoro è stato quello di voler portare solo un contri· buto casistica. Senza entrare in una òisamina critica, dei 16 PP. 13 hanno presentato una malformazione congenita della colonna vertcbrale con una percentuale dell'8r,2 °{, e ~ una malfoJ:mazione acquisita con una percentuale del 18,7 % . Questa constatazione ci fa ritenere che possono esistere coliche renali « sine materia » concomitanti la malformazione della colonna vertebrale; naturalmente il lavorio diagnostico deve essere diretto non solo a con-

fermare la sindrome reno~pielo~ureterale, ma anche ad indagare l'eventuale esistenza di fattori anatomici, nel corso dei quali si può istituire uno stato dt spasmo delle vie di escrezione.

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SCUOLA DI ~ANITA' MILITARE Comandante: Col. mcd. prof. P•o10 01. P<OJt ISTITUTO O'IGIEN•

r MICRODIOLOGIA

Direttore: Col. mcd. prof. Ouido Pia7Za

UNA NUOVA STUFA ELETTRICA PER STERILIZZAZIONE A SECCO Cap. mcd. dou. Mtcllfl E CKI\~I , inse_!!nantc aggiunto

Il calore secco, come è noto, quando si raggiungano almeno i I)0°·18o°C., è un ottimo mezzo per sterilizzare oggetti non facilmente deteriorabili. quali provelte, matracci, piasln: del Petri, oggetti di metallo, ferri chirurgici, ~i ringhe, ecc. occorrenti sia per il normale uso di un laboratorio batteriologtco, sia per il funziona mento di camere operatorie o di gabinetti medici. Gli apparecchi più semplici pt:r la sterilizzazione mediante il calo:-e secco sono quelli che vanno ~otto il nome di «stufa di Koch » e di «forno di Pasteur », che uùlizzano come ~rgente calorifica per il riscaldamento dell'aria nell'interno uno o più becchi a gas. La loro costituzione ~ semplice: una scatola a doppia parete rive~tita esternamente di isolanle (amianto) con uno sportello anteriore e parecchi ripiani forati spostabili per il sostegno degli oggetti da sterilizzare. Un terrnomelro visibile dall'esterno, e che pesca nell'interno della stufa attraverso un tubo, dà la temperatura dell'aria contenuta nell'interno dell'apparecchio, man mano che essa si riscalda. Una volta raggiunta la temperatura voluta, si regola la fiam ma del becco a gas in modo da mantenere costante il calore per il tempo sufficiente ad ottenere una completa sterilizzazione. Il forno di P asteur è in !tostanza simile aJla stufa di Koch : l' unica differenza è nella forma, essendo costituito da una caldaia cilindrica a doppia parete e fornita di un tubo per portare all'esterno i prodotti del la combustione. T utti e due questi apparecchi, se pur raggiungono lo scopo per cui sono staù costruiti, hanno però bisogno di as.c;istenza continua, onòe evitare un riscaldamento troppo alto che potrebbe nuocere al materiale da sterilizzare. D 'altra parte un riscaldamento troppo basso, inferiore cioè ai I)0°-I8o°C., pur distruggendo la quasi totalità dei germi asporigcni, non riuscirebbe aò uccidere le forme di resistenza eventualmente contenute nello stesso materiale. In tal caso non si avrebbe una sterilizzazione cvmplcta c stcura. Un passo innanzi si è fatto , indubbiamente, sostituendo la sorgente calorifera a gas con resistenze elettriche disposte in maniera da riscaldare uni-

formemente l'aria interna, ed è un innegabile progresso l'aver reso possibile la regolamentazione automatica della temperatura a mezzo di apparecchio termostatico e la regolazione a tempo mediante movimento di orologeria. Tale sistema è stato, come è noto, applicato a diversi modelli di stufe elettriche da sterilizzazione, costruite da varie Case italiane e straniere. La realizzazione di un apparecchio che, alle suddette prerogative, potesse accoppiare dimemioni tali da renderlo particolarmente utile presso laboratori batteriologici, è stata attuata recentemente da una ditta italiana (la Società Brevetti <' Feber l> di Firenze) in base a precise indicazioni fornite dalla Scuola di Sanità• militare. T ale apparecchio ha k seguenti car::meri~tichc:

Spazio utile: altezza cm. 6o, larghcz;r.a ::m. so, profondità ..:m. 40, con tre npi:mi di metaUo cromato, forati, onde pc• mettere un rapido movimento dell'ana calda (''· fig. 3). Corpo: è costituito Ja un h!r><.:c<' unico di metallo i'uso di linea esteticamente indovinata. Un mas~iccio sponello anteriore permette l'introduzione ed il prclc,·amento del materiale ed è chiudibile ermeticamente a meno di una vite a volano. 111

Pareti: le pareti, doppie, LO nteogono uno spesse strato di lana c.li vetro, isolante, modo da e,·itare dispersione di calore.

Resistenze: le resi~ten;r.e elettriche, th tipo grande, a tubo protetto, ~ono di~poste sulla parete di fondo. Termometro: di npo mctalhco con indice a quadrante, è montato lateralmente sul lato sinistro dell'apparecchio. Termostato regolatore: è montato Ji fianco :1 1 termometro c possiede un bottone di regola7ione per v:.riarc a Yolontà d limite della temperatura desiderata (fig. r). Orologio a tempo: è montato sul <.lavanti, al centro del quadro di comando ed è collegaLO in modo che, una volta me•so in funzione l'apparecchio. l'orologio non ini;r.ia il suo movimento se non quanJo si è raggiunta la temperatura voluta, mantenendola poi per il tempo già in precedenza stabilito (fig. 1 ). :1

Visto di fronte, il quadro comando risulta costituito dei ~cguenti elementi, da sinistra c.lcstra: sopra: lampa<h verde ~pia, ,-ahola, orologio, \·ah·ob, lampaJina rossa ,pia: sotto: pulsa n te Jdl'orologio, interruttore: (aperto, chiu~o) (fig. 2. ).

Così come è stata ideata, la stufa stcrilizzatricc può essere usata in tre diversi modi. c cioè con: a) regolazione tcrmostatica a tempo indeterminato; b) scatto automatico alla temperatura prestabill/a; c) regolazione termostatie<l a !empo prestabilito. a) Per ottenere la 1egolazione termostatlca a tempo mdete1 mtnato ba~ta: r0 - regolare il tcrmosta(() sulla temperatura voluta; 2 " · chiudere l'interruttore sul qu:~dro di comando (posizione bassa: chiuso). Con tale chiusura, rhe permette il pa.,,,,ggio dcll:t corn:mc e quindi il riscaldamento delle resisten;r.e, si accende la lampadina ro~sa, situata sull'estrema destra di chi guarda.

T ermostato regolatorc Termometro metallico a orologio

Orologio a tempo 4---jl---ii:~Hia...___,_.!. Pubante

Lampadina spia Interrunore

fig. I.

Maniglia a \Ìte

Valvola Orologio Lampadina spia

Lampadina spia Interruttore

Valyola Pulsante dell'orologio Fig. 2 .

Poichè in tale maniera la regolazione a tcmpr• ~ esclusa, hsogna ogni tanto controllare il termometro per assicurarsi del regolare funzionamento. La lampadina spia rossa rimane accesa finchè, raggiunta la temperatura voluta, essa si spegne, interrompendo la corrente. Appena la temperatura scende al disotto di quella voluta, la stufa si rimcne in fwlzione automaticamente (regolazione termcstatica) e quindi 1::! lampadina spia rossa si accende.

b) Per ottenere, invece, lo scattq automatico alla temperatura prestabilita, SI deve: regolare il termostatC' sulla temperatura voluta; qu:tdro di comando (chiuso); 3" - verificare l'accensione delb lampadina rossa a destra; 4" - aprire l'interruttore e ]asciarlo aperto, posizione alta (aperto). 1" -

2" - chiudere l'interruttore ~u l

Fig. 3·

c) Per ottenere, infine, la regolazione termostatica a tempo prestahilito, bisogna: 1° - regolare il termostato alla temperatura voluta; 2 ° - chiudere l'interruttore sul quadro di c-omando; 3° - verificare l'accensione della lampadina rossa; 4° - aprire l'interruttore e /asciarlo apeno; 5° - regolare l'orologio a mezzo dell'appo~ito indice sul tempo (in minuti primi) desiderato; 6° - premere il pulsante situato in basso a sinistra sul quadro di comando; 7° - verificare l'a..:censione della lampadina ''erde. Premendo il bottone a pulsante, si accende la lampadina verde; m tal modo l'orologio a tem po è bloccato; nel momento in cui la temperatura voluta è raggiunta, entra

in azione il regolatore termostatic-o che, 1ntcrrompendv il pas5aggio della con·enLe, fa spegnere tutte c due le lampade, facendo funzionare l'orologio. Quando, per sterilizzazion! di lunga durata, la temperatura dovesse scendere al disotto di un certo limite, la ~tufa \i riaccende automaticamente. Nel momento in cui l'orologio arrivando a zero scatta, è imcrrotto cornpleramente i l passaggio della corren te e si inizia il raffreddamrnto.

Da quanto precede e da prove pratic he eseguite sia con germi comuni, sia con germi particolarmente resistenti e con spore, sia usando le c<tratteristiche leghe polim etall iche fusibili a differenti temperature, è risultato che questa nuova ster ilizzatrice elettrica risponde in pieno allo scopo. L a descrizione schematica è esauriente allo scopo di dimostrare l'utilità del nuovo apparecchio, il quale clà possibilità, nel campo dell'asepsi, di maggiore praticità, facilità e costante sicurezza di manovra. Per siffattc qualità, st ritiene che l'apparecchio potrebbe trovare utile impiego anche per le quotidia ne n ecessità di sterilizzazione a secco pre~so i Laboratori batteriologici degh Ospedali militari.

CENTENARIO DEL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE In occasione del 1° Centenario della fondazione del Giornale di Medi cina Militare ci sono pervenute infinite, simpaticissime adesioni da Giornali, Riviste e Medici di tutte le regioni d ' Italia. Abbiamo letto, anche, con vr -

vissimo piacere le segna/azioni che la Stampa, medic a e non medica, ha fatto del nume ro spec iale celebrativo dell' avvenimento. Sensibili a così cordiale partecipazione a quella che è /a nostra soddisfazione più bella, ringraziamo tuffi tanfo vivamente e, in particolare, gli illustri Autori che, con /a loro collaborazione al volume comme morativo,

hanno riaffermafo /' infima solidarietà del mondo medico c ivile con /a Sanità Militare .

l'SPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Col. med. dotr

DoMENICO Ltn,o.

UN RARO CASO DI T IROIDITE TUBERCOLARE CONTRIBUTO CLINICO TERAPEUTICO

Magg. med. dott. !vLuuo Zotto, capo reparto T.B.C. Dott. GIORGIO ORSI, capo reparto 2° Mcdi~ina trupp:t

Abbiamo ricoverato presso il nostro Reparto un0 dei rari casi dj localizzazione del bacillo tubercolare nella ghiandola tiroide e Lo presentiamo sia per la sua rarità, sia per la terapia cui è stato sottc~po~to. Come risulta dalla letteratura. la tubercolosi clelia ghiandola tiroide è determinata da una localizzazione secondaria di un processo primitivo, quasi sempre polmonarc, che molte volte sfugge alle comuni indagini e le cui vie di trasmissione, ormai accertate, sono: la \'Ìa ematica e la via linfatica. Il nostro caso riguarda appunto la localizzazione secondaria di un processo specifico polmonare inizialmente di scarsissima entità. Scorrendo la letteratura, ìa frequenza della tubercolosi tiroidca mostra percentuali molto basse e spesso casuali in reperti microscopici di soggetti deceduti per tubercolosi polmonare (Hegar: su 1563, 57 casi; Chiari: su roo, 7 casi); i reperti operatori sulla ghiandola tiroide per morbi vari (Mayo clinic.: Graham su 20758, 21 casi, con frequenza del o,rOI,; Markuse 2°<.>; Coller 0,6%; Durame r,6%). Per guanto riguarda il sesso si nota una netta prevalenza per il sesso femminile (83',', della clinica .Mayo) e per l'età intorno al 35° anno per le donne c 26° per l'uomo. Esperienze condotte su gli animali di laboratorio (Roger e Garnier nelle cavie c nel coniglio, Torri nel cane) mediante la introduzione dei bacilli nell'arteria tiroidea superficiale e carotide comune, dimostrarono formazioni granulomatose del tipo morfologico della tubercolosi o attivissima reazione proliferativa epiteliale con iperproduzione di sostanza colloide ed inoltre che il bacilb di Koch in contatto con la sostanza colloide dei follicoli subisce metaformosi regressive consistenti in difficile colorazione, accorciamento, granulosità, quasi che l'alto conr.enuto in iodio della tiroide ne impedisse l'attecchimento. Dette esperienze trovarono conferma diretta nei lavori di Bjnoy c indirettamente in quelli di Frugoni e Gri s~o ni, i quali dimostrarono che animali tiroidinizzati resistono molto più facilmente dei controlli all'infezione tubercolare. Da ultimo Schimoidara, saggiando la ricettivirà dei vari parenchimi (tiroide, milza, reni, testicolo) trovò che il parencbima tiroideo è il meno ricettivo di quelli saggiati. Nella premess:t abbiamo accennato al fatto che l'infezione specifica tiroidea rappresenta una localizzazione secondaria di altro processo polmonare. Sè osserviamo i rapporti tra tubercolosi e funzionalit!'t tiroidea troviamo sempre nei vari ammalati i ~egni di un mite ipertiroidismo, quasi che l'infezione tubercolare abbia un riflesso funzionale ~ulla tiroide e che di conseguenza le tossine tubercolari possano determinare mutamenti morfologici nel parenchima tiroideo. E' infatti ormai ammesso che alcuni sint0mi dell'infezione tubercolare derivano dalla stimolaz1one diretta o indi rctt:J dell'innervazione simpatica prO\'Ocata dalle tossinc 3· - Med.

2 54

bacillari sulla ghiandola tiroide cd è merito del Pende 3\'Cr ~tudiato le correlazioni riflesse tra malattia e funzione tiroidea e la descrizione di quei sintomi esoftalmo, ampia rima palpebrale, mite tremore generale frequentemente lotalizzato alle labbra, sguardo un po' attonito e fisso, ptgmcmazione scura della palpebra, cardiopalmo, senso di improvvisa calorificazione, turgore della ghiandola tiroide e dolorabilità palpatoria della '>tessa, che a volte possono acquistare una notevole importanza diagnostica negli ini7i della tubercolosi, qualunque ne ~ia l'uhcriore sviluppo. Questi segni di ipertiroidismo accompagnano più spes~o le forme croniche delle sicrose ed in genere le forme attenuate, portano mutamenti istomorfologici della tiroide con sclerosi del parenchima c notc,ole diminuzione òcl contenuto colloideo, ma possono coesistere inizialmente con una malattia tubercolare che ~i imptanta sulla tiroide e le cui vie di diffusione ~ono determinate dalle pleure c dalle ghi:111dole peribronchiali. Quando la tubercolosi si localizza nella tiroide essa può assumere tutte le forme anatomo-patologiche comum ai vari par~:nchimi. AblJiamo allora la tiroidite tubercolare nelle sue varie manifestazioni: t" - disseminazione a ptccoh noduli miliari con ubicazione perivasale; 2 ° - focolai multipli di caseifìcaztone; 3° - forme ascessuali; 4° - forma ,cJcros.:ante con lesiuni microscopiche tipiche; 5° - forme di sclerosi ipcrtrofìca. Jesrrttta da Rogier, Garnier, Gilbert, Castaigne. Nelle rare forme caseose il segmento tiroiòco invaso dal granuloma tubcnolare prc~nta un aspetto nodoso per la fusione dci grossi tubercoli caseifi.:ati. Questi grossi nodt si alternano nel parC"nchima con raccolte cistiche colloidec e con cavttà ascessoidi. Dene cavità asce~soidi possono aprir~i nella pelle, tlando origine a seni fistolosi, o negli organi tubulari linitimi: trachea td csohgo. In queste forme, tluando poi sono interessati tutu c due i lobi, la ghiandola tiroide assume un valore ''eramente considerevole tanto d:1 venir denominata «gozzo mbercolare 11 , può dare maggiore o minore compresstone della trachea, con paralisi del ricorrente e si accompagna frequentemente ad adenopatia latero cer\'icalc orno c contro· laterale; un dato importante e quasi costame è l'assenza di dolore spontaneo o provocato. CASO CLli"lCO.

Guardia di Finant.a P. Luigt, di anni 21. Entra al 2q Mcdictna 1'8 luglio 1949. Anamnesi bmigliare : negativa. A.P.R.: broncopolmonite ~inistra nel gennaio 1949 eli cui residuò ipcrplasia ilare confermata nell'aprile 1949. A.P.P.: da circa una decina di giorni presenta cefalea, anoressia, dimagramento, astenia, sudorazione durante il sonno, tosse secca stizzosa, febbre 38-39°. E.O.: normotipo in condizioni dì nutrizione e sanguilicazione discrete. Mucose visibili: pallide. Pannicolo atliposo: pres~:nte, sollevabile in pliche. Febbre: 38,7°. Polso: frequente, ritmico. Sistt.rna linfatico: inc.lcnne. Lingua: umida. detersa. Collo: di forma e volume norm:lle, stati della ghianrlob tiroide normali. Torace: Ispezione: di forma e \Oiume normale. si espande bene. Scapole aderenti, eia\ icole poco sporgenti. Palpazione: F. V. T. rinforzato nella zona media toraci ca di destra. Percussione: a destra leggera ipofoncst nella zona medio torace. Basi in sede c mobili. Ascoltazione: a destra respiro a~pro con espiraziOne prolungata nella imerscapolo \Citehrnle e regione ascellare. Ronchi e sibili diflusi sul restante ambito polmonare.

Apparato cardio\'ascolarc: aia cardiaca normale, toni liUti su tutti Addome: di forma c ,·oiume not mali. Fegato e milza: net limiti

focolai .

f>amt dt laboratorio: Grafia del ,orace: marc:tta accentua7i'lnt· dell'ilo di destra, ,ulla quale il radiologo richiamerà l'attenzwne dicci giorni dopo. Velocità di sedimentazione Jdle cma7ie: dopo 1 t>ra 66; dop<' 2 ore 100 (metodo WcMergrccn). Leucociti: '3·3l'<l p<.:r mmc. ~ormula leucocit::tria: ncutrofìli i5°~; cosino fili 1%; basofili o%; linfociti 20'·.,; monociti 3'7<•. Nulla d i notevole uelle unnc. Esame dell'espettorato: nr~gauvo.

Fig. r. ( rr luglio 1949).

Il 14 luglio inizia pr<'Cesso hroncopneumomco :Jla base: destra che resiste alla ter,tpia associata penicillino·sulLumJica fino alla fine del me.;c ecu temperatura ebata. R<:grcdisce il processo pneu!llOPilO e persiste una bronchite acc<.mpagnata da febbricola. Pot per dod ici giorni il pa7.i<ntc è apircnico. Al torace ~i apprcz:t.!lno ronchi e sibili <r>n n;spiro aspro a destra. La kucociro~i, 9.200 pc- mmc., tende a ritornare normale non così la velocità di sedimcmazionc: dopo 1 ora 86; dopo 2 ore 1 r6. li 2.3 agosto si presenta nuovamente b febbre ch e tra 37" c 38" si protrarrà quasi quotidiana fino al 16 novembre. Al riscontro rad:ografiw Jel wracc si trova « addcusamc:nto della parte interna della base: destra con Ingrandimento dell'ilo corrispondente"· Aumema nuoYamcnte la kucocitosi (gb. rt.roo per mmc), invariata la V.S.E. Succrssi,·e ratliografìe praticate in data 30 agosto, 7 sencmb~e. 26 settembre mostrano ~oltanto una opacità marcata all'ilo d t dcslra. Il '4 sctternbic nella reg1one antenore del collo compare una tumefazione di consi~tln ;ra duro-elastica, piccola, modicameme dolente alla palpaztone che nei giorni succes-

stn aumcnm note\'olmente di \'Olumt:, c:.tendeodosi \'crso destra ed interessando graJa tamente tutto il lobo Jesuo della tiroide. Anche il lobo medio c il lobo sinistro vann<J successivamente aumentando di ,·olume tincht: tutta la regione anteriore del collo pre\enta una notevole tumefazione a ripe di gozzo. Da ultimo compaiono nelle fosse sopraclan~ari prima a destra e poi a simstra due linfoghimdole che lenramente aumentano di volume, scarsamente o per nulla dolenti. La tumef:Jzione anteriore del collo piano piano diminuisce di consistenn, la tute si arrossa ed iaizia fluttuazione che accentua nei giorni successivi. n 20 ouobre una puntura esplorativn dà esito a liquido purisimilc, cui segue liquiJo filante rrasp:~renlc insieme a qualche rru~tolo.

Fig.

(25 ottobre 1949).

Il giorno 22 con uuo\'a puntura esplc.rativa si estraggono cirt·a 40 cc. di liquiJo purulemo abbasranza fluido imieme a pic-coli cenci bianco-giallastri. L'esame citodiagnosùco h:t mostrati) b presenza di ema7ie ben conservate, molti detriti cellulari con qualche linfotito pallido; esame battcnoscopico, colorazione di Gram e di Zihel con le prove dirette c di arricchimento, ha dato risultato negativo. L'esame culrurale su teneno dt Petragnaoi i: risultato positivo per bacilli acido-resistenti. Il 1" novembre il pazi<:nte occu~a di~pnea, dolori alle regioni prcrordiali. La temperatura ha avuto modico rialzo fino a .~8·'. Obbietùvamente si mette in evidenza una peri:::ardite. Aumentano i disturbi ed i giorni 5 e 7 novembre si praticano due pericardiocentesi di circa 50 cc. l'una che danno esito a liquido emorragico con 1 ~cgni Jell'essuòato: Rivalta _._ -'- +. Albumina gr. s6'}u. Citodiagnosi : molte emazie e molti leulatiti per campo microscopico dei quali i 9 10 linfociti cd i restanti granulociti: resa me batterioscopico con le consuete colorazioni non ha messo in evidenza i germi. Intanto alla regione anteriore del collo si è tormata una piccola fi~tola dalla quale

L)j

Fig. ~· (6 òice.nbre

r949~.

Fig. 4· (2 maggio 1950).

Fig. 5· ( 1 1 dicembre ry49).

Fig. 6. ( 11 dicembre 1949).

Ftg. 7· (25 febbraio 1950).

Fig. 8. \25 febbraio 1950).

fuoriescono blocchi caseosi misti ::t littuido ::bbastanza limpido, fil::tme; il giorno 5 •mz•a terapia strcptomicin:ca (gr. 0,50 per via imramus..:o!are quotidiana; gr. 0,50 locale nella fistola ripetuti ogni tre giurni) e dof>o sedici giorni la fì)tola si chiude. Il giorno 17 no\embre con moùica h;bbre compare 'ersamento pleurico a sinistra che ocoupa solo la base ed il giorno 24 vct sa mento plcur:co anche a destra con ottu)it;t sulla metà inferiore dell'eunto a~..t Compaiono nuovamente disturbi resp11·atori cl::t compressione e ~i procede ad un:l toracentesi solo a destra do,·e il ,·ersamentr. è più .:o~picuu, che d3 esito a 2.870 cc. dt liquido nettamente emorragico con i caratteri clclrcssudatu, tome già preccdentcmentt per il liquido pericardico: Rivalta - .,.. . Albumi na gr. so',,. Citodiagnosi: molris· sime emazie ben conservn te c molti leucociti nella quasi totalità ltnfociti (4o-5o pcr campo microscopico); anche in pleura si iniett::t mezzo grammo di streptomicin::t; dopo

la toracemcsi ti paziente sfebbr:: cd in seguito rimard sempre apirettico; a destra nessun nuovo versamento; riassorbimento spontan«t del vcr~amento di sinistra. Sulla regione anteriore del collo, in basso, poco sopra la forchena dello sterno si c formata pertanto un1 num·a ptecola tumefazione, f!uttuame, che ,·iene yuotata del pus t nella quale si inietta mezzo grammo di streptomicina. Nella regione sopraclavearc, bilateralmente. sono compar'c due tumefazioni, di con'iqenza dura, non aderenti alla cute, mobili sui piani sottvstanti, riferibili a linfoghianJolc infiltratc, nelle quali ~· iniettano uir~ttamcme gr. o,so dt streptomicina per parte, do~i ripetute ogni tre giorni fino al 15 gennaio, poi ritard:ne una volta alla !'Ctlimana, !Ìnchè scompaiono le tumefaztoni, si chiude anche h fistola c rimangono mila regione anteriore del collo due cicatrici retr:ute, e ~ulle regiom sopmclaveari una modica rile' atczza d t consistenz1 fibrosa . Il 18 dicembre si sospende somministrazione di meptomicma e si inizia trauamento con P.A.S. gr. xo al giorno Jìno al t') fcbbr.1io; poi l"ttra ricostitueme generale c<tlcio\Hamtmca. 11 paztente, sempre apiretùco, è note\olmente aumentato in peso, ematologicamente normale ed alb g rafia del torace presenta ohli terazione dei seni costofrenici ed ipomobilità degli cmidiaframmi; nulla di notevole a CJrico dell'ombra cardiaca: quindi l'ammalato poteva considerarsi clinicamente guarito cd ·>ggi a SCI mesi c mezzo di distanza possiamo confermare in pieno la gu.1rigionc.

Il nostro malato, come nsulta dalla succcs~ionc morbosa, ha presentato ati un certo momento della sua permanenza presso di noi una sintomawlogia clinica a cariw della tiroide che può classi!ìcarsi fn i rari casi di forme tascose lSCCssuali. La manifestazione rubcrcol:lre della ghiandola tiroide è risultata secondaria ad un lieve processo polmonarc iniztalc ton adcnnpatia lieve ~atellite. A distanza di circa due mesi dall'inizio della ma latLia polmonare si è messa in evidenza la lesione a carico della urotde che gradualmt·nte t andata evolw·ndo in caseificazione e fistolizzazionc della ghiandola. Manifestaztone accompagnata dalla comparte-cipazione delle linfoghiandole ~opraclaveari bilateralmente e latero-cervi.:ali; lllolm· ~i è avuta una complicazione a carico del le sicrose (pcricardit.! c pleurite emorragie:\ bilaterale). Per la pnma ,·olta da quanto ci risulta il paziente ~ stato trattato con streptomitina locale ed i risultati sono stati brilhnti in quanto in poco tempo M è avut<t una guarig10ne della manifestazione tubercolare e ch iu sura della fisto la . RtASSU!';TO. - E' Mato illustrato un raro caso di tirotditc thc. ~rattato con strepto· micina locale e P.A.S. per via generale.

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SCHIMOIDARA: TORRI:

A ntisettico delle vie urinarie . Disinfettante

interno .

Svolge in modo intenso e prolungato l'azione antlset·

ttca della formaldeide anche nelle urine alcaline. C•sllte. p1ehte.

DoSI: 3 . ~ voite al g1omo una o

uretrite. nelrnlitiasl. ecc

due compresse m un po d acqua

lnd1caz•onl

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BAYER E

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MILANO

CLINICA OCULISTICo\ DELL'UMYERSITA DI GENOVA Direttore: Prof. LnG J MAc:(,lORE 0!-PJ.DALE MILITAB.r PRINCIPALr DI GENOVA Dtrcttorc ir.tcr. · Tcn. col. mcd. (,. \,m;r

CONTRIBUTO CLINICO ALLO STUDIO DELLE SINDROMI UVEO-MENINGITICHE Don

c.\JU.O

Born,·o, 3S>I\tt·nte

[l capitolo delle sindromi U\Co-meningttKhe è ~taw .:omplctato in quesn ultimi tempi specialmente da Rubino e collaboratori, the hanno cercato di mettere ordine ad una serie di fatti clinici di~usst d1 \ari. autori come emitj cliniche diverse, in cui la ~into matologia comune è tn detìnit:\a l'associ:wone tra una uvcite di vario grado c tipo cd una mcningite o mcningismo più o meno spicca10. Le due forme più tmportanu di qutsta a~sociazionc. la malattia di llarada c queHa di Vogt-Kojanagi meritano, almeno per il momento. di essere ;encora conservate come entità cliniche ben dclìnite. r" - La malatti.t di Harad~t LOnsistc e~~enzialmcnte in una corotdite cssud::niva acuta bilaterale seguit;t da disratro di retina cd acrompagnata da di~lurbi generali c neurologici c qualche volta dl manifestazioni dermatologiche ( 'itiligo, ca h izie, poliosi, ~anizie).

La malattia ha inizio brusco con males~erc generale, cefalea più o meno intensa accompagnata a volte da vomiw a tipo cerebrale o da delirio. La perdita della 'isione è assai bruS<:a pc• imorbid:unento inten~o del vitreo ed intensa papillite con l'aspetto della papilla da stasi ed edema diffuso della retina. Residua no in genere varie chiazze depigmentatc, , he quando sono ampie [an n<> assumere al fondo oculare un aspetto che ricorda quello degli albini. La durata medta dell<~ malattia è di due-ono mesi. L"c~me del liquor dimo~tra in genere una iperten~' one con una iperlinfocito)i, ~pes-so del re~to fugace. 2° - La malattia eli Vogt-Kojanagi è c-aratterizzata da una irido-ciclite con ri~cnti mcnto uveo mcningitico e lesioni dermatologiche varie ma idemiche a quelle che qualche volta si riscontrano nella malarna d1 HaraJa. L'insorgenza della malattia è anche qui brusca, però i disturbi generali c neurologici sono pitt attenuati che nella malattia Ji IIarada, mentre ~ono più frequenti le mani(estazioni dermatologiche. Le Jue forme si diiTerenziano quindi e~scnzialmcnte per le manifestazioni oculari a tipo posteriore nell'una, a tipo anteriore nell'altra. Esistono però dci tipi di tramizione (SugJmoto c Kodama) c non sono neppure rarissimi i casi di associazione di una trido-ciclite bilaterale grave, con una tipica malattia di l Iarada (Kojanagi, Magino~ e l>uboi~-Pouben ccc.). Queste due malattie prediligono le razze gialle e quindi i maggion contributi sull'argomento a llltt'oggi si devono )Oprattutto ai Giapponesi (Ukamum in due anni ha trovato 16 casi di malatti,t di Harada). Non sono neppure rare però in Europa cd in America, se le discussioni dci casi clinici si vanno man mano> diffondendo, ciJpperrutto. Riguardo aua eziologia della malattia le ipote.,i lìno ad oggi emesse sono tante. E' da scartare b possibilità di una ez1oìogi:; luctica ~di'inizio prospenata per la costante

negati\'ità delle prove sicrologid1c e per la nessum utilità del tr:Htamento spccifìco. Secondo Okamura non ~rebbe normalmente Ja scartare facilmente una eziologia tubercolare dato l'aspetto delle lesioni iridec, la frcquentr. perivasculite rctimca, l'atrofia coroidea cd il non raro riscontro radiografico e di laboratorio di fatti tbc. in aLLO. L'autore in uno dei suoi casi ha riscontrato nell'1ride lesioni a tipc tbc:. con presenza di cellule giganti simili a quelle dell'oftalmia simpatica. Anche Parker c Kodana hanno descritto lesioni iridee, retinichc e coroidee ~imiltubcn:olari. E Oshima in uno dei ~uoi casi riscontrò dopo tre mesi da una malattia di Vogt Ko,anagi una periflebitc retinica. ~on manca neppurt l'ipotesi di una origine endoc.rina della malattia: Gilbert a\ rcbbe trovato una ipo(unzionc.: sessuale di tipo ipoipofisario; Jes disturbi della tiroide, dei ~urreni e ddl'ipofisi; Krasnoff ipohmzwne dci •,urrem, ciell'ipcfi~i dcll'ipotalamo (l'autore parla di uveiti d! natura ormomca); Baldi•10 ammette una distonia endocrino-simpatica fra ghiandole ger.itali , ipofisi, surrcni :! tiroidi; Nastri e Castellini pure ammettendo una eziologia inteniva pensano ad una affinità del gene per il diencefalo con conseguente perturbazione dell'ipofisi. La ••atura :malihmica c prospettata dn Vetars, Elschnig, Neuleschip, Vogt, Kramer, Scenkcl i quali pensano tne il pigmento uveale disgregato agirebbe da antigene provocando la forma7ione rh 2nticorpi litic1 per tutto il Sistema p1gmentato dell'organismo. Del resto qualche autore (Rones), sarebbe riu~c:ito ad ottenere uu,1 t:utireazione pos1tiva con pigmento. Già però Harada J\e\'a pensato che la malattia fosse do\'uta ad un virus di natura affine a quello hcrpetico spiccatamente neurotropo. Numerose ricerche successive honno convalidato queste ipotesi. Takahashi ha potuto riprodurre nei conigli la malattia di Harada utilizzando materiali proveniemi da pazienti affetti da una delle due forme. Risultati simili hanno ottenuto anche Tagami in Giappone, Malbran c Muhlman in Argent· na, Jona e Bauce in Italia. Anche alcuni dati di mci confermano questa ipotesi: è noto che il virus herpetico produce spesso disLUrbi uditivi, cefalea, e qualche volta lesioni cutanee simili a quelle della malattia in parola. Anche la non rara coesistenza di alterazioni del sistema pelifero e cutanto nell'oftabru:: ~impat1ca, malattia oggi dai più comiderata di origine uvealc, parlerebbe in fa,ore di questa eziologia. :-.lumcrosi autori in SC!,ruito hanno de~rìtto as<;Oclazioni di uvciti con malattie da 'irus: Bollenieri una u\·citc ed una parotite epidemica. Simonelli una sindrome uveomeningitica consecutiva ad una cheratc-congiunti\ ite, Schal) un caso di malattia di Vogt-Kojanagi associato ad una cheraute erpetica. Rub1no pure ammettendo la possibilità di una eziologia da virus ritiene che nel determinismo della sindrome uveo-mcningitica possono intervenire fattori multiph rhe farebberu sentire la loro azione attraverso un meccanismo allergiCo e parallergico: guc~ta 1potesi 'iene com ah data da Esente. Tutti gli autori danno il giusto rilit:vo alle analogie anatomiche ed embriologiche tra la membrana uvcale e la meninge e pensano in definitiva che la malattia ,·ada classificata nel gruppo delle me!>Cnchimopatie pi1J o 1neno si~tematizz:ne. Poichè sono caduti soHo la mia os~crvazione due tasi che presentavano un'associazione di una u\eite antenore e posteriore cou una reazione meningea dimostrata dal rtpeno liquoralc, credo opportuno rcnderli noti, ~oprattutto per alcune caratteristiche che potrebbero indirizzare meglio circa l'inquadramento nosologico di queste sindromi. Il pr:mo caso è ~lato os~r\'ato presso l'O\pedale Militare di Ceno\·a, il secondo caso presso la Clinica Oculistica di GenoYa. Le storie cliniche sono in brc..ve le sc!!uenti: Caso n. I: Iridocidttc con mcningismo. V. G., sesso maschile, a 21, contadino, soldnto. Nulla alla anamnesi familiare e personale. r-:ega lue e malattie 'eneree. Da circa dicci giorni 1l paziente ha notato in O.S. arros,.1111ento congiumi,·ale con

fotofobia, modica dolenzia, diminuzione del ,·ism. Dopo qualche tempo analogJ sintomatologia in O.D. Contemporaneamente il p. si lamenta Ji forte cefalea a localizzazione soprattutto occipitalc. Per questa sintomatologia viene ricoverato in Ospedale Militare. E. O.: O.S. iperoniu pericher:uica ~uperlìciale c profonda. Ftni ed abbondanti precipitati suUa Descemet. C ..\. Ìle\'C:mC'ntC duninuita di 'olume. Iride miotica, non reagente, con sinechie posterion. La palpazionc della regione del corpo ciliare provoca notcvolt: dolore. Fundus non c~plorabilc per l'opacità dci mezzi diottrici. 0.0. stessa ~•ntomatologia più attenuata. E.O.G.: nulla Ji patologi...o ai ,·ari apparati. Esiste però un acuto grade di rigidità nuca le. l 1110\ imemi di flessione della nuca st a•compagnano <1 dolori. Esami di laboratono: C'>. dc:ll'urina, ncgati,•o; es. Wasserman. negativo; \'on Pirquct, negati\a; es. Xgrafìco del tor.lce, negari'o Persistendo la ~intomatologia dolof'JS:t a car· co del cranio, malgrar\o ne.. no miglioramento della sintomatologia oculare dopo l'msrillazione di atropina, sanguisugio alle tempie, applicazioni calde, ,j esegue la punturr, lombare che lla i seguenti risultati: Liquor limp1do :tct}ua d t rm:.. ia. Pres~ione al Claudc 370 m m H 10. Pand) +- + -. I'onne + + -. Citometria 5-4 per mmc. ,\lbumina gr. o,2') per mille. Sedlmt·nto costi ruiw tla linfociti (~o· .. ). scarsi polinuck:ui e cellule mononucle:.ne. Ali:~ puntur:l lombare ~cgue piuttost<) rapidamente: attenuazione sino alla ~comparsa della ~i ntomatologia cefalalgic:t Dopo circa guattro settimane la malaui:t è andata progressi\ a mente :tttenuandosi lì no a guarire: sono residu:tll ~carsi residui posteriori c piccole zone di atrofi:t pigmentaria dell'iride.

Epicrisi: Il c:tsn sopratlescritto si differenzia sotw v:tri punti d:tl quadro tipico della malarr'a di \'ogt Kojanagi: l'insorgenza hcnchè rapiJ:t non è stat:t così brusc:t rome per solitO è descritta per la mal:ttna di V. e K.; i due occ..hi sono srati colpiti sucn:sstvamente a 10 giorni l'uno da tl'~~ltro, mentre l'inizio deUa V. K. è per solito bilaterale e simultaneo, mancano inoltre nel c:tso descritto le mani(estozioni dermatologiche c classiche della malattia di \'. K. Gli esiti oculari poi non sono stati così gravi come per solito nella sindrome in questione. Preferisco quindi classific:tre il caso come irido-c:iclitc con meningismo. Cnso n. 2: Sindromt: tli H:~rada. M. C., sesso femminile, 27 anni, c:tsalinga. L:t paziente fu operata quauro mesi (a di asportazione del cristallino per cataratta congcnna in O.D. Dopo qualche tempo la p:tzientc ha notato r:tpida diminuzione del 'isus in 0.0. prima c poi in O.S. \'isitata da un samtario fu f:ttta diagnosi Ji emorragia del vitreo. Curata per qualche tempo senza esito apprezz:tbile fu deciso infine il ricovero in clinica oculistica. Con la sintomatologia oculare la p. :tveva not:tlO l'insorgenza di forti mal di testa. ~ E. O.: 0.0. :tf:tchia ch1rurgic:t. Distacc..o di retin.1 totale. O.S. Jie,·e iniczio'le perichcratica. Nulla a carico della cornea, iride normo-rtagemc. La palp:tzione del wrpo ciliare non provocn dolore. Vitreo intensamente torbido, fundus non esplorabile. E.O.G.: null:t a carico dei vari appar:ttl: t·s. Xgr:thco del tornce. negativo; C\. urine. negati,o; es. Wasserman, negativo. L'nmmalata vLnnc sotrop<>H:l .. d istillazione di atropina, somministrazione di rutina, iodio. Un successivo esame d~l fundus in O.S. dimo~trò un vitreo notevole rischiarato con grossi fiocchi mobili. La retina ::pparc: !>Oib·am nei CJUadranti interni con una rottura :tlle ore undici.

In O.D. la ~lntomatologìa era invariata. Souoposta a bendaggw binoculare la sinto matologia in O.S. andò progressi' a m eme migliorando. l i clìstacco SI riaccollò e si eh be una saldatura spont:lnea della retina. Il \·isus salì a rf tO. Si praticò lOntemporancamentt: la puntura lombare cho.. dette il seguente esito Pressione al Clauùe .~So mrn l FO. AspettO del l iquor: limpido, acqua dì roccia. Albumina o,so%. Nonne Appclt + - . Pandy 1- + -. Citometria 4 per mmc Sedimento cosùtuito prevalcmemente da lìnfocìti. Dopo la puntura lombare la cefalea si attenuò fino a cessare del tutto. ]n O.D. la sintomatologia dmast~ invariata. La p. è stata ~t'guita per 4 mest t: le condizioni deli'O.S. sono andate progrcs~ìv:tmcnte migliorando.

Epicrisi: L'interesse di questo raso C'Jnsl~te t:~enzialmeme nella osscr "azionl di una sindrome di Harada prcssochè classica, con una cataratta congenita. Altro d:lto interessante è il fatto che la sindrome meitica ed il distacco dclb retina sono stati preceduti da emorragie nel vitreo. E' not<; che altri autori hanno notato l'imorgen'la dì una periflebitc n di una peri,·ascuhtt. in seguito ad una sindrome di Harada, non ì: però ugualmente descritta la precedenza della malattia \'ascobrt: :1 qutl la uveitica. Questo fatto andrebbe d'accordo con una patogcncsi tubercolare ,!ella malattia ammessa da qualche autore. OssERVAZtONl J:. CONCt.u~rONt.

Ho creduto opportuno rendere note queste osscn azioni sia per la relam a scar,nà di casi del genere nella letteratura italiana, sia per la notevole atipicità che si presta ad una impostazione del problema delle sindrom i uvco mmìngitichc. Nel secondo caso l'afachia chirurgica in occhiv ,!estro, ~~ cui ~ st:guito un di~tacco di retina tot:tle che non è guarito, aveva orientato, alla comparsa dei primi sintomi di malattia in O.S. con 1! fortissimo intorbidamento del vitreo. verso un.1 forma dì emorragia recidivante del vitreo, m:tlattia quasi ~emprc tubercolare. Solo la sus~cguemc evoluzione della ma lattia c la puntura lombare eseguita più per completezza di indagini che perchè altri sintomi rendessero necessaria l'ìnvemgazione, iudirizzarono verso la diagnosi di sut drome uveo-mcningitica, per la caratteristica linfocitosi liquoralc. Nell'ammalata esisteva, oltre che le alterazioni a tipo congenito della lente cristallina che a\'C\'ano portato all'in tervento in O.D .. un modico :tstigmatìsmo miopu:o. Que,tc condizJOm locali hanno forse potuto agire da terreno predisponente c rendere imponente una s;momatologia, che almeno per il quadro extra oculare era molto modesta. F. ciò può essere un elemento n favore Jì una interpretazione etiolog~ea vìrale di quest.l malattia. c' classica infatti dci virus la possibilità di dare quadri morb'Jsì spesso assai attenuati, tanto da passare inO'>· servati anche durante le frequrnti eptdemìe da ,•irus, quando la maggiore attenzione c portata verso la malatùa. Anche il primo .:aso è per quakhe verso atipico. 'on parlo qui della mancann .:ompkta del quadro dermatologico che d'altra pane è quasi sempre presente. Ma la note\·ole distanza dì insorgenza della malatti:l tra un occhio e un altro non è molto frequente a rìscontrarsi nelle sindromi uvco-rncnìngitiche e, d'altra parte, la ~ìndromc cefalalgica, che ave,·a comighato l'e,ame neurologico dd paziente. non ave\'a portato nessun d:1to che potesse orientare la diagnosi per la completa assenza dei da~ici segni della compromissione meningea. Anche qui l'esame del liquor iu un esame complementare fatto quasi per scopo psichic<>. Ma fu solo questo e~ame che permise di porre una diagnosi esatta. Il decorso succe!.sÌvo della malattia fu favorevole c solo una motiKa depigmentazione dell'iride sta a documentare la pregressa malatti:l. Entrambi i casi pe1 ciò acquistano \alo re pere hl: possono porre sul tappeto la quc

~tione dcll'eziolog·a di

molte affctloni uveali in cui il problema dell'agente morbigeno permane ancora oscuro. Cavara nella \Ua dona relazione sulle affeziont u\·eali da ,·irus ha posto magistralm~:nte le basi per le indagini future. l miei due ca~i inquadrati in questo modo servono a dimostrare che quando l'agente aiologico di una malattia U\eale è \ConOSCiuto, la puntura lombare, per le nole aHìnid strutturali ed embriogencti,·he tra uvea c meninge, è un esame spesso utilissimo a dimostrare che la mnlattia u\>c.•ale è il ~intorno più imponente, t1ualche volta per predispo ,jzJOne locale ('·cdi mio s::condo caM~) di una malattia più ~istcmatizzala. Dall'altra parte malattie ~istcmatizzate a carattere infiammatorio infetuvo riconoscono quasi sempre comt agcote morbigeno un virus. Le prove di inocu!a1ione sul coniglio dirimerebbero cenameme meglio la questione. Purtroppo però spes-o questo cs:~me deve es~re fatto piuttosto precocemente, e non sempre il ragionamento diagnostico del medico viene indirizzato in questo ~enso per b frequente atipicità della malattia. RIM>WNTO. L'A. dc~rri\e due casi ti. ~mdrom1 uveo-meningitichc, uno posteriore ccm distacco di retina spontaneamente nac~ollatosi, e l'altr<' anteriore. L'atipicità del quadro morboso gli d;ì o-:casion<: per richiamare l'attenz•one sulla utilità della puntun lomb.1re in quelle uvcit1 ad cz10logia poco ch1ara.

1:UBLIOG RAFIA

ManifestaziOnt owlan della parotite rpldermctl. - Boli. d'Ol ul., n. 2. 1940, pag. 148. DAvJES: Uveitis rvith associated alopecza, poliosis, viti!i go and deafneu. l?epon a ca.se, Arch. of Ophthalm. q, '935· pag. 206. llARADA: Acta Soc. Ophrhalm. )np., vol. 30, 1926. Ko~IO'I'O: Ueber viultgo und Auge. - Klin monat. f. Augen Bd., 49· 191 1, pag. I39· KOl'AN:\CI: Dysakusis. alopecia Ufld Polios/S bei schrvcrcr Uveitis nicht traumatischen Ursprungs. Klin. Monat. f. Augen Rd., 82, 1929, pag. 194. ~AKAMU I\A: Zur Kenmnis der erfolgreichen Behandlung der exsudatlven U ve~tis sotule der S) mpathischen Ophthalmlc mittels cc A O ''· - Klin Monat. f. Augen Bd., 89, 1923, pag. 42. ~ASTRI e CASTELLINI: Su di 1m a>so di grave uveite brlaterale associata u poliosi, aiopecw e vitiligo (malattia dt Vogt-Koianagl). - Boll. d'Oculistica, n. 8, 1940, pag. 625. 0KA.\JUR:\: Sulla malauia di Harada . Acta Soc. Ophthalm, pag. 42, 1938. RUBINO e CoRAZZA: Sindrome uveo-meningittcu. - Riv. Oto-neuro-Qftalm., 1941, pag. t77· St:GJMOTO e KODAMA: U veite cosidetta idiopatica con leucodcrma c poli osi. Acta Soc. Ophth. Jap .• 47• 193i• pag. 1526. T AGAMI: Hettrag Zur Kermtrzis dc; ckuten m cht cttngcn diO. choroidttis. T ~KAHsm: Ricerche cliniche e spcriment.Jli sulla uatura della costdetta grave uvette idiopatica bilaterale. - Acta Soc. Opht Jap., 34, 1930. Bou;;rru-.RI:

ISTITUTO D' ICIENE DEJ.I 'UN J\'ERSIT;\' DI PADOVA Direuorr: Prc•l. M. DFcHJGt D!RfZ10NI' DI St\"'!Tt\' MiliTAR~ OEL V CO\IIUTER . P,\OOVA

Dtrettorc:

ec.J. med dutr. <..acmto M•zn'\CA

LA FEBBRE Q. : ETIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA l..apn.1no mct.L dou. Gn:J.H"O Cn.uoL•

Dalla prima notificazione ocl Dl·rrik [! nel 1937 ad oggi, la febbre Q si è riln ata di sempre crescente imerc~se ig1enicn p·~r b diHusione, prim.1 inopinata, per l'inabilità relativamente lunga che consegue a una m:.ncata terapia spccihca risolutiva, per la necessità d1 proteggere i soggetti p:micolarmem<. esposti. In Italia, inoltre, la malattia potrà assumere vasta di((usione, se ~i ammette la popolazione cs,c:re ancora vergine all'infezione [2:. La denominazione di Queen;/and fever. dal luogo ove lu malania ~ stata la prima \'Oita osservata, non t: storicamentt. t"Orretta. Lo stesso Derrik a\·e,·a r:l' 'isato la possibilità di riscontrare la ma lama 1n altre località cd aveva proposto la lettera Q: iniziale della parola Qucry (domanda. questione), Dyer [3). Dcrrik, mediante inoculaz1one di sangue di pazienti, riusc~ a trasmettere il quid infìciente nella cavia. Burnet ron inoculazionc al topo, prima di fegato infetto di cavia e, più tardi, di sangue di ammalato isolò dalla milza i ~orpuscoli ricchcusiali, ne rilc\'Ò, inoltre, l::t filtrabilità e la possibilità di coltivarli nelb me-mbrana corio-allantoidea di uovo embrionato di gallina. L1 ricchettsia dal Burnet isolat:l è stata da Derryck dcno· minata R. burneti. Nel 1938 Davis c Cox f41 isolarono d:~lle zrcchc (Derma.:-entor :mdersoni), raccolte a ~ine Mile Creek presso Missoula Mount., un microorganismo contagioso per gli animali di esperimento, capace di wilupparsi nelle culture in vitro di tessuti e di attravenarc i filtri (R. diaponca). La R. burneti differisce dalle altre ricchcttsie per la filtrabilità, proprietà tintoriali c culturali, per la rcsistenn agli agenti fisici e thimid, per l'assenza di reazione scrotale nella cavia maschio, per non dar:: rc:JZioni crociate con :Jltre ricchett· sie, per non agglutinare i noti ceppi di Proteus. Per tali differenze Philip [sl creò un nuovo genere che in omaggio agli scopritori denominò Coxiclla hurneti. L:1 C. burneti t- un microorganismc polimorfo, variando in grandezza c forma da quelle di un cocco a quelle d1 un Jistinto bastoncello. Uniforme, invece, in grandena e forma si presenta nell'uo,·o embrionato e nella milza dd topo. Gram negativo. Passa i fi ltri Berkcfcld N impermeabili a1 comuni batteri cd i filtri W impermeabili alle altre ricchettsic (Bcrgey) [61. In numerose zecche la C. sviluppa attivamente nelle cellule epiteliali del lume intestinale d'onde \'iene emessa in abbondanza con le feci. ::-lella Dermacentor andersoni sopravvive attraverso le succ~ive m1ttc e la nvubzwnc (Cox). Della C. burncti si distinguono oggi di\'Crsi ceppi: quello italiano o ceppo Henzcr· ling, quello australiano di Burnct c Freemann, il ceppo balcanico Isolato, per inoculazione nella cavia, da Caminopctros durante l'epidemia della cosid<.letta • grippe bakanica )) che ha colpito nel l<l43 i milit:trt tedeschi di ~tanza in Grecia. Quc~t'ultimo A. [7 distingue, addirittura, una. varu;tà caprina rcspomabilc della cpizoo7ia invernale c pri·

maverile di febbre Q nei caprini e negli ovini della regione. Si conosce inoltre un ceppo panamense isolato nel 1947 da Rodaniche E. e A. [81 per inoculazione della cavia nel sangue di un pazieme. Dagli AA. è sLat<) denominato ceppo J.O. e si riconosce ad esso come caratteristica la capacità di provocare nel fegato t.lella cavia zone di necrosi subscapolari. Altro ceppo o ceppi sono quelli americani: il Ni11e Mi le di Cox e Davis e quello X o Dyer f9l isolato da questi da un paziente che contrasse l'infezione in Rochy Mountain Laboratory dove si lavorava col ceppo di Cox e Davis. La C. burncti non sembra una specie sicrologicamente omogenea [10]. Topping c coll. sostengono la presenza di diversi partigeni di cui uno comune a tutti i c:eppi ma con variazioni quanLitaLive [n, . Sierologicamente ed immunologicamcme simili si dimostrano il ceppo Nine Mile e quello australiano. Lo Mipite americano appare più virule11to. Differenze sono state notate tra il ceppo italiano e quello greco ma una più stretta parentela biologica esiste tra ques,i due ceppi che tra essi ed i ceppi americani. Topping e coli. hanno infatti notato una più alt.'l antiigienicità per i ceppi italiano e balcanico che per i ceppi americani e panamense. Tak differenza Lra il ceppo Henzerling e quello J.D. è stata pure conservata da Rodaniche E. e A. [8}. Per tali AA. il ceppo italiano esibisce inoltre una più facile crescita ncll'uovc cmbrionato di gallina. L'antigene Hcnzerlingen reagisce in maniera significativa con gh anticorpi pro,·ocati da altri ceppi di C. burncti. Tale caratteristica accertata, prima, da Strauss c Sulkin è stata di recente messa in dubbio dagli stessi AA. [r2· 13]. Le .:avic immunizzate con uno degli antigeni H ed X sviluppano immuni-corpi più rapidamente ed a tiwlo più alto verso H ma dopo circa due mesi il tirolo dt reazione è pressochè uguale per i due ceppi. Similare comportamento si estrinseca nell'uomo r41· Dc Ritis c Coll. [rs} praticando la reazione di fissazione del complemento con antigeni H ed N.M. su 14 sieri di vaccinati con antigeni N.M., in sette riscontrarono reazione positiva a titolo doppio -:. in cinque allo stesso titolo ma di maggiore completezza con H rispetto ai risultati ottenuti con N.M. Gli anticorpi agglutinati compaiono in seconda settimana, raggiungendo il massimo titolo verso la quinta settimana e scompaiono verso il secondo mese dall'inizio della malattia. Il titolo 1:4 (Zanussi) [r6], r: 5 (Magrassi) è considerato di significato positivo. Più diffusamente in uso è la reazione di fissazione dd complemento comunemente ritenuta p roba ti va al titolo di I: 8-r: ro: gli :Jnticorpi complemento-fissatori compaiono in decima-quattordicesima giornata ma già in decima giornata possono raggiungere tassi elevati di r: 640 (Miczok) lr7 J, Mcldolcsi ha riscontrato reazioni positive in quintasesta giornata (r8-rgl. La positività dura a lungo fino a 17 mesi nelle infezioni naturalmente contratte [20]. Caughey e Dadgcon [2rj hanno riscontrato risultati positivi fino a due anni di distanza dalla malattia. Importante ai fini di diflercnziare la positività di malattia in atto da quella di infezione prcgrcssa è l'elevarsi del titolo in corso di malattia cd anche di convalescenza. E' da tenere presente che l'aureomicina può far divenire rapidamente negativa la reazione di deviazione del complemento (Dc Orchi A. M.) [22]. Un :1pprofondito studio non è stato ancora condotto circa i rapporti fra febbre Q e sifilide in riferimento alla reazione di deviazione del complemento. Strauss e Sulkin [r2] hanno osservaLo una iJ1cidenza eli anticorpi complemento fissatori per la febbre Q in ragione del 15,9;;, in persone con prove ~ierologiche positive non dubbie per la siFJide ed in ragione del 6,6% in persone con prove sicrologiche negative per la lues. Gli AA. prospettano la possibilit~ di reazioni aspecifiche per la C. burneti in soggetti luetici. Anche Wertemann [23.l ha notato reazioni sierologicbe falsamente positive per la C. burneti in pazienti sifì.litici. .Meldolcsi riporta qualche caso di febbre Q a reazione positiv2 per la lues m:-t a titolo non elevato c limitatamente alla durata del periodo febbrile. La sierologia della febbre Q è dt particolare importanza c per la dia.gnosi retrospet-

~vu

ùva di forme passate inosscn·ate e per la diagnosi di malattie in atto. La mal:mia manca ìnvero di una sintomatologia patognomonica e l'isolamento dell'agente etiologico per inoculazione di materiale infetto nella cavia e nel topino è possibile in ambiente organizzato. DIFFUSIONE.

La malattia è diffusa in vaste zone ili diversi ~.ontinenti. Essa sembra aver (atta la prima comparsa in Australia. Dal settembre 1935 all'agosto 1946 sono stati registraci 176 casi di cui 123 in lavoratori dt due fabbriche di .:arnc conservata in Brisbane (Quccm land) [24]. In U.S.A. un primo caso probabile <.li febbre: Q è stato nmificato da llesdorffcr c Duffalo [25 . La prima .:pidcmia naturale Jescritw è quella insorta ad Amarillo nel T exas \'erificatasi nel marzc. 1946 con oltre 50 ca~i di cui due mortali [26-27 . La seconda è quella verifìcatasi nell'agosto dello ~tesso .:~nno :l Chicago [28~ . In entrambe le epidemie sono stati colpiti oltre 50% degli individui maggiormente esposti. La malatti:l è endemica nella contea di Los Angeles [29. e nella California del Sud t3o:. E' stata dimo~trata anche presente nello Stato di Washiogton da Doddananjayya [311 ed in Pensilvania [32]. Nel Panama nel 1946 Chency c Geib [331 riscontrarono il primo caso di febbre Q in un soldato americano che stazwnava da un anno nella zona del canale. Un anno più tardi Rodaniche E. e A. [34l idenuficarono il primo caso in un nativo panamen~c. [n Gran Bretagna Sroker 3"i diagnostica a posteriori 3 ca~i; due dei pazienti non erano stati mai oltrema1 e. In Svizzera le prime epidemie descritte ~no quelle verificatcsi nell'aprile del 1947 a S. Gallo e nel Cantone dei Grigioni. Successivamente \'iscber ha riscontrato 56 pazienti su 450 gio\·ani reclute. Altri casi sono stati descritti da Bracher [36], da Mach e coli. [37]. Heni e Germer ~38! d<.:scrivono in Germania una epidemia nel villaggio agricolo di Remmingh5cim nei pressi di Tubigen. Su 703 abuanti 326 sono stati colpiti con una lctalità di circa il 2"(,. La morbilità ~ stata del 30% al 40~. , in altri due villaggi vici11i colpiti dalla stessa epidemia. Il ceppo Hcrzeberg è da ritenersi identico a quello della 11 grippe balcanica >• [39 . Miczoch [ 12 diagno~tica la ma lama in un macchinista a \'knna. La malatùa è presente in Romania, enJemica in Grecia. ln Turchia Payzin e Golem hanno descritto una epidemia di 20 casi in un villaggio dell'Anatolia; Bila! e Payzin isolano la C. burneti in Ankar.1. Izm1r, Konja !41]. Dal sangue di ammalati 1solano pure la riccbettsia Komarow e Goldmit (42 nello Hato di Israele. In Spagna il primo caso di febbre Q è descritto da Dc Prada l431 nel I9'iO. O ltre le epidemie naturali frequenti sono quell~ d1 laboratorio [44-4) 46-47-~8. In Italia b febbre Q è ~tata messa in evidenza da AA. am::ricani ~49-50·51 :. La malattia tra il novembre 1944 e il giugno 1945 ha colpito centinaia di militari alleati di stanza a Malcesine, Belvedere, Sassaleone, Grottaglie, Caserta, Pagliana . l civili di quest' ultima località (r; su 28 sieri esaminati) presentavano, senza storie di recenti malattie, agglutinine specifiche al titolo di I: 10 · 1 :40. Se ~i esclude il ca!>O di Ihzzicalupo 152), verifica tosi in un Inserviente durante un'epidemia di laboratorio, circa 4 anni sono passati da queste segnalazioni prima che nuovi casi fossero stati notificati in Italia. Magrassi e coli. [53, nel marzo 1949 diagnosticano un caso di febbre Q a Sassari. Un focolaio epidemico di 4 casi occorsi tra l'aprile ed il maggio del 1949 in Rayarrino di Modena è descritto da Coppo e coli. [54;. G li ammalati non hanno avuto contatto tra loro nei rapponi immediati col bestiame. Altra epidemia di 43 casi è quella srudiata dal Giunchi [55}. verifìcatisi tra il 9 aprile ed il to maggio a Galatea. piccolo centro urbano di 2000 abitanti sulle pendici dell'Appennino T osco-F.miliano. L'A. ammette come probabile la trasmissione a mezzo della

carne e delle verdure. D'Agata L56J descrive un raso di febbre Q osservato nd tebbraio 1949 in provincia di Catania. Meldolesi segnab numerosi casi in provincia di Palermo. Forconi e Salvato [57l riportano 4 casi provenienti da una vasta zona della Val d'Aosta ed in cui è stato impossibile determinare le sorgenti dell'infezione. Magrassi cita focolai osservati dà altri AA. a Sestri Levante, a Carcina presso Brescia. Altri episodi sono quelli di Chiaravalle, Montefano, e quello descritto dal Suzzi Valli [58] nella Repubblica di S. Marino. Sempre nuovi casi vengono identificati in ltalia per cui la malattia può ritenersi endemica. La malattia non appare molto frequente, ma la frequenza non può essere precisata per facilità di confusione con numerosi altri quadri morbosi e per la tuttora scarsa diffusione delle metodiche di accertamento.

M.f.zZJ DI TRASMISSIONE E VrE. DI PENETRAZIOl\'E. Nelle ricerche d irette alla individuazionc dci serbatoi del virus e dei mezzi di trasmissione gli AA. australiani indicarono nel bandicot (Isoodon torus) la naturale riserva del virus ed in numercse zecche indigene le vettrici dell'infezione; tali la Haemaphysalis humerosa capace di manten<::re l'infezione nell'Isoodon torus, la Boophylus annulatus microplus, la Haemaphysalis lispinosa che alberga nel bestiame, l'Ixodes H olocyclus capace di pungere l'Isoodon, il bestiame cd anche l'uomo. La modalità di trasmissione a mezzo delle zecche, in AustraEa, può essere così schematizzata: / " ' [soodon torus

+==== .. H. humerosa

Jxodes holocyclus •=====~ bestiame ~====- !3oophylus ,1nnulaws microplus

uomo Davis e Cox [4] isolarono la C. burneti dalla Dcrmacemor Andersoni, Jellison e coli. [59) dali'Otobius megnim nella California meridionale, Rodaniche E. e A. dall'Amblyomma cayannense che attacca il bestiame cd anche l'uomo nel Panama. La C. burneti è stata isolata, pure, dalla Hyalomma savigny nel Marocco meridionale [6ol; dalla zecca bovina H yalomma mauritanicum in Algeria f 6r j, da alcuni artropodi in Spagna [62), dalla zecca del cane Rhipicephalus sanguineus in U.S.A. ~63] . L'assenza di zecche in numerose epidemie naturali c di laboratorio, l'innegabile rapporto topografico e di lavoro di ammalati con il bestiame c prodotti animali hanno attratto l'attenzione degli studiosi verSù questa ultima sorgente. .Gli AA. australiani [64J per primi notarono che la malattia si verifica principalmente tra g li operai addetti a fattorie, matlatoi, industrie conserviere dd la carne ecc., e che la malattia è endemica del bestiame lattifero. T bovini sono stati ritenuti fonte dell'infezione nella epit!emia di Amarillo nel Tcxas, di Los Angele~ in California; i vitelli e le pecore nell'epidemia Ji Chicago. Nell'epidemiologia umam della California del nord il ruolo dei bovini è considerato secondario rispetto ::1 quello delle pe.:ore e delle capre l6si. Shcpard [661 in U.S.A., alla prova della deviazione del complemento praticata sul siero di 1789 bovini di 37 Stati, ha riscontrato positivi 27 sieri provenienti da r6 Stati. Caminopetros incrimina le capre e le pecore come sorgenti di infezioni in Grecia ed in Asia Minore.

+ - Med.

Bila! e Payzin [41 hanno trovato in Turchia presenza Ji amicorpi .:omplcmcnw per la R. burneti nel sangue di pecore e capre, assenza nei bo' ini. ~iirri 67' in Sicilia ha accertato sierologicamente e con una sua reazione allergica, prancata me· diante iniezioni di antigeni, nei bovini, negli equini. Lo stesso A. ha riscontrato po~itivi ~Ila deviazione del complemento so di 15l5 cani randagi forn iti dal canile municipale di Palermo. Caporale [68] su I I hovini c 6 ovini che Jvcvano avuto contatto diretto o indiretto con ammalati di febbre Q h a accertato infetti due bovini e uno ovino. Il contagio interanimalc eu anrm:;le-uomo non è am:ura ccrromcnte chiarito. Parkcr e coli. [6<)] tentarono senza risultati positivi di trasmettere a 4 vitelli per via nasale, venosa, alimentare, vaginale. Beli e coli. [70 riuscirono ad in(euare vacche lattifere per 'ia del dotto galauofero, e le ricchettsie sono state poscia repertate nel latte di questi animali, in qualche caso, per un periodo di oltre 200 giorni. G li animali per ta le via infettati mostrarono, per ur. breve periodo, segni di mastice acuta e marcata reazione sistemica mentre era possibile isolare la C. burneti nel sangue durante il periodo acuto e da vari tessuti dagli animali sacrificati a vari intervalli fino a 63 giorni dopo l'inoculazione. In una vacca lattifera inoculata nel canale cen icale, con urine infette sin dall'ottavo giorno c sangue scmpr-: negativo, sr sviluppò una infezione mammaria probabilmente per contagio del dotto galanofero a mezzo dell'urina infetta. Da notare come questi cd altri esptrimenti non nproducano le condizioni naturali per le dosi massivc spesso usate e per la probabile maggiore virulenza della ricchcmia coltivata nell'embrione d• polli) ed usata come materiale di inoculo. Rodaniche E. e A. hanno notato come la sospensione di culture in un sacco vitellino provoca nelle ca, ie una malattia gra\C con mortalità del roo· o mentre un clecor~ meno gra,·e con una mortalità del IO al 100",, si riscontra nelle cavie mfettate sçrialmente. Comarow e Goldmit [42] notarono che in cuìture in serie nell'uovo si a\cva morte dell'embrione fra sette o dieci giorni ai primi passaggi mentre al terzo passaggio la morte avveniva al quinto-sesto giorno. Le cavie, inoltre, che avevano ricevuto materiale di uovo al quarto passaggio si ammalavano gravemente in 24 ore. Diversa, inoltre, può essere ia pcrsistt-nza della ricchettsia nell'organismo dell'animale naturalmente c sperimentalmente infetto. Donatien e Le,toquart hanno osservato per la R. canis che il virus persiste 37 giorni in cani artatamemc inoculati e 5 mesi in cani naturalmente mfetti. Nelle vacche naturalmente infette la malattia decorre in modo inapparente e l'ngente causale non è stato isolato dal sangue e da altri tessuti se si eccettuano le ghiandole mammarie ed i nodi linfatici sopramammarii. La malattia nelle industrie conserviere della carne non dimostra una particolare incidenza tra glr op~rai impegnati alla diretta manipolazione della carne stessa. Noo anticorpi complemento fissatori sono stati riscontrati in 150 sieri di rndividui addetti allo scatolamcmo della carne l7I1. A lume delle .muah conoscenze la trasmissione della m:~lattia a mezzo della carne. pur potendosi verificare in determinati casi, non sembra potcrsi generalizzare. Fra i prodotti di provenienza animale, sorgente naturale di infezione umana viene conside rato il latte. Hucbner e coli. [72] hanno isolato la C. burneti dal latte crudo di vacca nella California meridionale. leone e coli. [73] hanno isolato la ricchettsia nel T exas da campioni dr latte crudo provenienti da due aziende. Lennette e coli. [6s' hanno nel nord della California dimostrata la C. burncti nel latte delle pecore c delle capre c considerano tale alimento onio pc>tenziale di infezione. Caminopetros 7 trova il laue di capra sperimentalmente infettata virulento per tutto il periodo della lattazione c che campioni tenuti 1n ghiacciaia hanno conservato la virulenta per almeno tre mesi. L'A. sostiene che il latte può riuscire nocivo per i piccoli degli stessi animali c per fissato~i

~f.l

l'uomo e ritiene che la trasnnsswne stagionale della malattia, in Grecia, corrisponde al periodo della lattazionc nelle pecore e nelle capre. Bei\ e coli. [74] trovano anticorpi complemento fissatori per la C. burneti nel siero del ro·l~ dclk persone che consumano latte crudo e non esposti per altre ragioni all'iuEezione. jellison e coli. l75J inoculando alle cavie burro preparato con latte di vacche infette hanno trovato la deviazione del complemento positiva cd hannc. osservato che il burco conserva la virulenza anche dopo 41 giorni di conservazione ghiacciata a zero gradi. La penctrazione della C. burneti nell'organismo umano per la via respiratoria, a mezzo di polveri o goccioline contaminate~ è stata suggerita dallv studio di epidemie di laboratorio. Tale nozione è stata favorevolmente accolta perchè bene si presta ad illuminare alcuni aspetti epidemiologici ed a spiegare soddisfacentententc alcune epidemie natrnali di laboratorio. T ale veduta è inoltre suffragata dalle lesioni a tipo bronco-pneumonite primaria provocabili sperimentalmente per via inalatoria degli animali (Findlay, Caminopetros, lmhauder). All'Istituto nazionale di sanità pubblica a Washington 15 casi di infezione di laboratorio si sono verificati tra il marzo-maggio 1940 ed inoltre due casi aggiuntivi occorsi dal settembre al novembre dello stesso anno. Veicolo dell'infezione è stato supposto il pulviscolo contaminato da animali di esperimento o da particelle di embrio-culture. Hornibroock e Nclson [76J, in questa occasione, rilevavano per primi ia localizzazione polmonare. Nello stesso Istituto tra il dicembre ed il maggio 1946 si verificava un'altra epidemia di 47 casi con le stesse caratteristiche della precedente. rn un'altra epidemia di laboratorio, la trasmissione a mezzo di goccioline infettate durante la preparazione di antigeni S!Jiega l'assenza della malattia fra gli individui protetti da maschere_ Janton [32] riferisce un caso di febbre Q in un operaio adibito alla lavorazione del crine animale in una atmosfera di polvere. Bracher [36] riporta 4 casi di malattia sierologicamente accertati in impiegati di un edificio la cui aria veniva contaminata dalla polvere dei rifiuti di un macello. Toung ([77] ha osservato in Artesia di California la ricorrenza epidemica in coincidenza dci cosiddetti «S. Anna \Vind Stornes » (venti locali stagionali). La C. burneti verrebbe dis~eminata con la polvere delle stalle della zona. I piccoli animali nutriu con il latte di madre infetta possono emettere con le deieziotù l'agente infettivo (Beli c coll.) ed infettare lo strame, ecc. Le zecche depongono le ricchettsie in quantità con le feci che essicate, per vie e modalità diverse, possono venire disperse e sospese nell'aria. Altra circostanza favorente la diffusione della malattia è la residenza entro un quarto di miglio circa da stalle, macelli, ecc.. Beli e coli. hanno riscontrato il 6,8'1'<> di reazioni sierologiche positive per la Q in individui con abitazione entro un quarto di miglio dalle fattorie ecc. e <:hc la percentuale di reazioni positive diminuiva con l'aumentare della distanza. Olipham e coli. [78J hanno emesso la possibilità di infezione a mezzo della biancheria contaminata. Gli AA. hanno descritto 3 casi a sintomatologia conclamata c due a decorso sub-clinico di febbre Q in operai di una lavanderia in Hamilton Mount che avevano manipolato abiti e biancheria contaminati nel locale laboratorio di ricerche della febbre Q. 11 co11tagio intcrumano è d;,lìa maggioranza degli AA. ritenuto eccezionale per la mancata propagazione della malartia ai familiari degli ammalati cd al personale di assistenza e perchè la mancanza di isvlamcmo non semhra influenzare la diffusione della malattia. Con tale modo dt vedere discordano alcuni AA. rome Caminopetros, Deutsche e Peterson [79], Heni e Germer. La mancanza di .:ontagio interumaoo può essere, almeno in parte, inapparente: A) Perchè nei contagiati può esistt:re uno stato di refrattarietà. Parrot [8o·8I ], come per altre ricchettsiosi, anche per la febbre Q sostiene uno stato di premunizione

consistente in un lungo stato di infezione latente metacritica oss1a una premuni7ione " Coinfectieuse ». B) P erchè l'infezione può deco.rete in forma inapparente. Fcinstein, Kesner, Marks affermano che un esame rad10logico sistematico in periodo epidemico potrebbe evidc::nziare molti casi d1 sindrome polmonare senz'aJtro segnc. d i malattia. Numerosi sono i casi sierologicamcnte osservati con anticorpi anche a tasso elevato senza storia di malania comunque riferibilc alla febbre Q. Shepard e coli. su 20 campioni di sangue di soggetti anamncsticamentt. tnuti per la febbre Q hanno IO positivi per questa malattia ed hanno avanzato l'ipotesi che l'esposizione all'infezione fa,·oriscc l'insorgenza di forme miti. C) La malattia può sfuggire alle anuali metodiche di accertamento per la mancata elaborazione di amiccrpi. Heni e Gcrmer riportano ùuc casi, clinicamente: tipici in periodo epidemico, IH.:gativi dal punto di vista sicrologiro. Smadcl e coli. su 11 soggetti vaccinati col cepp0 Dyer, in due non hanno notato produzione d i anticorpi. Dc Ritis e coli. usando antigene N.M. non hanno notato anticorpi complemento fissatori nel so''o di \'accinati coll'antigene Henzerling. Oalla nostra esposizione appare chiaro come i diversi fattori condizionanti l 'epidcrmologia della febbre Q non son·.l stati anrora suffìcientemcJ.te definiti e come numerosi sono i problemi che attendono ancora una ~oluzione. R IASSUNTO. L'A. dopo aver dcscr iLtCJ l'agente etiologico. passa in rapida rassegna le ,·arie epidemie riportate neU~t letteratura mettendo in ri\ie\O i mezzi di trJsmis~ionc. l<' vie di penetrazionc e gli altri fattori condizionanti l'epidemiologia della febbre Q.

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COLLEGlCl MlilliCO LEGAU. Presidcmc:: \13gg. generale prof. Uc;o Ru r•'<o

IN TEMA DI OBBLIGATORIETÀ DELL' INTERVENTO CHIRURGICO 1N CASO DI OFTALMIA SIMPATICA \.:~p.

rued dott

GtCRr.Jv C•RIL•,

rtlatorc:

E' tuttora v1vo il dibattito circa l'obbligatorietà della cura chirurgica nei ca:.1 m cui, a causa dell'ostinato diniego dell'indi,·iduo, si presume che lo Stato venga a corrispondere un assegno pensiouistico superiore a quello che spetterebbe qualora la terapia proposta fosse :muata con esito fa,orcvolc. L'oftalmite simpatica rappresenta un ca:.o tip1co in cu1 l'originaria categori:t di pensione proposta c spettante (Vi cat.) ad un gra\':! trawnatizzato in un occhio (con visus inferiore a 1/50) viene elevata alla 1• categoria più assegni di supcrinvalidità qualora l'uveite simpatica poni a cecità anche l'altro occhio. Per quc.:sto si è creduto utile una rapida disamina dell'argomcntc- e un breve studio su quest..l malattia, fortunatamc.nte molto rara, sotto il profilo medico legale, e di d1scutere brevemente se, alla luce anche delle moderne concezioni dottrinarie sulla malattia, lo Stato abbia o meno i! diriuo di imporre un intervento demolitore, dirino che urta contro il r.o:.tro tradizionale concetto giuridico di rispcuo all' i ntegrit~ fisica dell'individuo. E' noto che la nostra legislazion~; non contempl.t l'ùbbligo assc.luto per l'indi,·iduo a sottostare ad un intervento chirurgico ritenuto necessario. Esiste infatti solamente una disposizione di legge (art. 12 D.L. r2 maggio 1916, n. 497) in cu1 è detto: «Quando un militare, trovandosi in uno stab;limemo sanitario, rifiuti assoggettarsi ad una cura medica o chi rurgica, dalla quale i s.1nitari riteng<•no che egli possa ottenere la guarigione o un miglioramento, le automà sanitarie dovranno far risult:ue il rifiuto da processo verbale da lui firmato o crocesegn:Jto in presenza di testimoni ». Tale processo verbale dovei poi essere allegato agli atti sanitari c qualora dai pareri del Collegio Medico, della Direzione di Sanità c dell'Ispettorato di Sanità risulti che la manc:lta guarigione del militare dipese u nicamente dalla non eseguita cura, non si farà luogo alla liquidazione d1 alcuna pensione. Se invece le autorità sanitarie ritenessero che la mancata cura impedì soltan10 un miglioramento, la pensione sarà liquidata per la categoria inferiore a quella cui l'infermità venne giudicata ascrivibile, sempre che il militare risulti inabile a continuare o a riassumere più tardi ser.·izio. Nella legislazione tc.desca LO K W. n. 26s6 40 A W A: W .-\llg (Ile) del 7·10· 1940. per la conservazione, il ripristino, l'aumento -e la valutazione della idone;tà al servizio m ilitare ogni individuo appartenente alle forze armate deve sottoporsi - per la durata della guerra - a quelle prescrizioni mediche atte a raggiungere, con probabilità, lo scopo voluto] invece, non solo l'intervento è obbligatorio nei tasi in cui l'operazione sia ritenuta necessaria ai lini curativi, ma anche nei casi in cui attra,·erso l'intervento si auspichi il raggiungimento dell'idoneità al servizio o il ripristino della perduta idoneità (r). (I) Per maggiori dcttJ~)i si runaruld 3) libro dd prof. Bt:cCJ \!\'TE: l ~gislazìon~ d~/l'auist('IJ~l ai militari minorati, Ed. « Il Mediterraneo "• 1942.

Anche le norme legislative sull'a~icurazione obbligatoria degli infortuni sul la\Oro nell'industria contemplano in particolari casi e con parucolare procedura l'obbligaroricd dell'intervento chirurgico. L'articolo 32 L.l., Titolo Vf, R.D. 17 agosto 1936-XIII, n. 176s· prescrive: (( L'infortunato non può, ;enza giustificato motivo, riliut::.re di sottoporsi alle cure mediche c chirurgiche, compresi gli atti operativi, eh(' l'istituto assicuratore ritenga nc..t:essarie. L 'accertamento dei motivi del rifiuto o della elusione delle cure prescritte è demandato, in caso di contestazione, al giudizio inappellabile di un Collegio arbitrale composto di un medico des1gmno dall'is~ituto assicuratore, di un medico dell'associazione professionale che rappresenta giuridicamrntc l'infortunato e di un terzo medico scelto da essi in una lista preparata dal sindacJtO dei mediri; qualora i medici delle parti non si accordino sulla scelu del terzo arbitro, questo è dcsign::.to dal segretario del s:ndacato predetto. Il giudizio è promosso dall'istituto assicuratore.. o dall'infortunato nel termine di 15 giorni dalla dichiarazione o dalla constatazione del rifiuto. Il rifiuto ingiustificato .1 prestarsi alle cure o la uon esecuzione delle cure prc~critte importano la perdita dd diritto alle indennità». L 'anicolo inoltre precisa: " Anche dopo la costituzione della rendita l'istituw a\~i ,;uratore può disporre che l'infortunato si sonoponga a speciali cure mediche o chi ;urgichc, compresi gli atti operari,·i, qu::~ndo siano mmute utili per b restaurazione Jella capacità lavorativa,» (t). fn caso di rifiuto dell'infortunato ;a sottostare alle cure di cui al pnmo comma, ~i pro\·vede a norma Jell'art. 32. Queste norme legislati\'c sono :~nche applicate in caso ui infonuni agricoli (an. 5, Decreto legislativo luogotenenzialc;: 8 febbraio 1946, n. 85). In particolari casi l'obbligatorietii Jell'intervento riveste un'importanza eccezionale, t non solo per l'individuo ma anche per lo Smto, e, particolarmente come si è già detto, nell'oftalmitc simpatica la enucleazione di un <~cchio può esitare in cecità dell'altro occhio con relativo enorme danno all'erario. Le moderne vedute.. etiopatogenetichc tendono a comideraro:: l'oftalmite simpatica una classica sindrome do' ura torse non ad nn solo agente ,pecifico (2) (' irus dell.oftalm:a ~impatica ?), ma a diversi ag~nti morbo~• (' irus t!ell'crpes febrilis, dell'erpes zoster). Anche però alla luce di que~te recenti ricerche ~econdo cui l'oftalmitc ripeterebbe un'origine da virus, la terapia è a tutt'oggi di stretta ~pcttanza chi rurgira, non avendo i chemioterapici, gli :wrihioti::i e gli altri presidi ter.tpeutici la r::~pacità assoluta di premunirei contro la deprecat:l eventualità dcli'insorgenza della malaltia. l'ella guerra I915·1H e nell'ultima guerr:1 mondiale l'oftalmite simpatica è stata nel nostro esercito una ( omplicanza ecce7ionale Jelle ferite perforanti dell'occhio (3) in contrapposto alle altissime percentuali contenute nelle statistiche anteriori alla guerra mondiale, ma occorre tener conto che l'enucleazione fu praticata su scal:l. relativamente am pia come è dimostrato dalle varie casistiche Lhe oscillano dal 20 al 30~0 (25,90°, di tutte le lesioni oculari c il 23,12':'~ delle ferite perforanti del bulbo secondo Grignolo, relati va alla guerra 1915·18) (4) mentre nella casistica riguard::~ntc 16r 1 feriti l'oftalmi::1 rappresenta il 0,27%. Si sa d'altro canto c he l'enucleazione sia pure prec'lce non scongiura costantemente l'instaurarsi nell'altro occhio delle manifestazioni morbose: al proposito vi è da notare che seppure non frequente questa c\·enicnza non rostituisce una rarità clinica.

(1) Rrcct : l rraumi dell'otehio c la legge sugli wforttmi dd lavoro, Cappellt, 1929. (2) CAVAR•

D t PFRL>li\A'>DO: noli. Oc., H)49> p.

(3) B1.ccw'n: Giaco. Mcd. M il., gennaio, t93R, fa<c. l.

(4) Gruc"oto F.: J~sion• trauma/lchc di gu~rra d di'apparato l'isit·o, Tip. T orine~.

191Q.

Nicolato (x) se ne occupò estesamc.nt(· nella sua monografia e Bergmann 11d 1912 (2) c Jampolsky nel 1914 (3) raccolsero dalla letteratura rispettivamente 48 e 6s casi c!i oftalmite inten·enuta dopo l'enucleazione pre\entiva. Lombari (4) descrisse due c.asi di oftalmite in cui però la malania conclamarasi malgrado la tt!mpestiva enucleazione del!'altro occhio ebbe un decorso cstrcm1mcme favorevole in un caso e discretamente favorevole nell'altro. Missiroli e Corclli (c;), a proposito della favorevole influenza della terapia antiessudativa con tra~fusioni di plasma sull'oftalmia simpatica, ne descrivono 8 casi clinici in uno dci quali (2° caso) l'oftalmite nell'OIJ era insorta 10 giorni dopo la precoce enucleazione dell'occhio ~intstro grav::mente leso da trauma contusivo. Queste osservazioni non Cl ~imono però dal ritenere !"enucleazione il mczz.o prolilattico e curativo più sicuro che noi abbiamo a disposizione, anche perchè dai più si ritiene che nei casi in c.ui non si rieM:a c-on l'intervento a scongiurare la malattia, que~t' u l tima assuma un :liH.lamento meno grave. Recememente Dc Luca (6) in uno studio clinico e anatomo patologico sui rapporti tra irntazione simpatica cd oftalmitc simpatica ribadisce l'opportuntÙ.I e la necessità delia tnuclcazionc dell'occhio simpauzzantc al primo apparire dei sintvmi dell'irritaziOne ~impatica . che deve identificarsi con l'oftalmitr 'impatica allo stadio iniziale. Come si è già detto, per quanto mult.> rara l"oftalmitc \impatica non è cccezional(' e a riprova traiamo dalla casistica raccolta dal gen. Bucciante un caso, che ai nostri hni sembra particolarmente dimostrativo. Soldato B. Vittoril) (Gorizia). Nel gcr.naio 1915, in comh,mimcoto sul fronte russo, riportò grave ferita perforante del bulbo o.:ularc S. Alla visita pcnswnistica eseguita nel 1922 fu riscontrato afTe no da « OS atrofia del bulbo oculare. OD normale. V n = 10 10 ». :-.!cl 1936 ('entuno anni dopo il ferimento) insorse oftalm1te 'mpatica in OD 111 seguito a riacutizzazione dell'u,eite dell'OS, ron comeguente maggiorazione dei benefici di legge (assegnazione di categoria superiore al\a Vf di CUI i.'ra già in godimento). Occorre subito fare una precisazione: Non vi ha dubbio che, a St'guito di fatti irritati vi nell'occhio traumatizzato, o, quanto meno, al primo apparire di segni dì irritazione simpatica nell'altro, s1a stata consigliata l'ablazione Jel bu lbo atrofico, in questo wme in altri numerosissimi casi: ma di ciò non è .:enno nelle relative cartelle cliniche, o, comunque, in documenti sanitari. Quasi sempre il medico consiglia c non impone l'1mer,cnto, e, nei casi in cui il consiglio non 'iene accettato, il diniego non viene ,·erballzzato con le conseguenze di cui alla legge (art. 12, D.L. 12 maggio 1916, n. 497). Oa una accurata disamina dci documw1li sanita11 ocgh 0rgani medico legali militari, non ci è occorso di rinvenire un sol caso in cui sra stata applicata l:t suacccnnata disposizione di legge in confronto ai numerosi casi di oftalmitr. simpatica insorti, forse, a causa della mancata cnuclcaziom: dell'occhio ~irt>patizzant~. Ad esemp:o riferiamo brc\·cmente su un t:a~o di oftalmitc trattato in questi ultimi a1.ni dal Collegio Medico Legale (Presidente: Gcn. Bucciante. Rclatore: Tarducti). C. '. P. V. cl. 1907 (252 45). rl 15 nr;,•embre 1927 in Afric:t Settentrionale riportò ferira perforante nel globo oculare in seguito allo 5eoppio di un ordigno esplosivo. Nel febbraio 1936 fu richiamato nella miliz1a pur essendo affctro da ''gran esiti di trauma in OD consistenti in leucomi c colobomi iridci, cararana ed ipotensionc con V n - per luce ». TI 1° luglio 1939 twvandosi in Albania, durante una marcia fu colpito -nll'OD Ja una frasca di un albero impigliatosi nel basto ,li un mulo, ed a seguito (r) :-IJcoLuo: L'uftabma srmp.wca, Ed. Muui.HI,

Pavia, 1923. Sympatischc Ent-::umhmg no~ch Em,kkaJion, Rostock. 1915. (3) JutPOLSKY: Sympatùchc Ophtalnnc. Zl'ltsclu Angenhk, 191'1. (-t) LoMe.<Rr: Cousidcra::i<-ni su dut: our d"ofu.lmiu, Bollenino Ocul., pag. 855, 19-10. (5) MrssrROLI c CoRt't, r. r: T,•rapia anttesftldalflla con /ra!ftmoni di pfasma, Boli. Oc, pag. 737, !') 17· (li) DF LrcA: Rnppor/1 fra ù-rita;:aone simparic.t ed ojtalmtte !Ìmpatico, Jloll. Ocul., pag. 587, 1:_150. (2) BLRCM\'\S:

279 dello scarto dell'animale, del quale il P. era conducente. Subito dopo <.JUest'evemo traumatico insorsero dolori nell'occhio colpito. L'ufficiale medico del suo reparto riscontrò " Cheratite suppurata e congiuntivite >> e dispose il ricovero ospedaliero. Successivamente fu rimpatriato e una quindicina di giorni dopo l'Ospedale Militare di Bari pose la diagnosi di «OD catamtta traumatica (aclompagnata da lieve intorbìdamento della -::ornca ed inczione pericheratica) con Vn - p. l. OS Trite plastica V n = r/j >> (in precedenza, ncll'o~pedale in Albania l'OS era stato riscontrato sano). Anche qui nulla nsulta al riguardo del mancate.' intervento chirurgico, che, giudicando a posteriori, dovette allora apparire necessarill t'd indispensabile; sì ha pertanto fonùato motivo di riteuere che l'enudea1ione fu proposta; non è infatti concepibile che ~lì oculisti che lo visitarono sia in Albania che in Italia non avessero proposto l'inter· \Cnto demolitore dato il quadro clinico Jella malania. Si trattava infaui di un occhio (l'OD) con visus praticamznte spento Ja molti anni, in preda a (ani flogistici, dolente ed irritato in seguito a nuovo trauma, mentre l'OS mostrava segni non dubbi di oftalmitc simpaci:a (iritc plastica). Se ne può dedurre che l'intencnto proposto non fu accettato dal malato. \nche qui, per la lesione soprav' (;Il Uta a rau\a della riacutìzza;rione posttraumarìca di un antico processo morboso dell'OD c, for!>C. per la mancata cnuclea7ione dell'occhio simpatizzante, si è verificato oltre a un gra,·e danno airintegTilà fisica dell'indl\'lduo, anche un danno per lo Stato, CO\tretto a corrispondcrt: uu assegno pcnsìonistico ~uperiore a quello prima spettante. [j Collegio infarti , n~ poteva decidere Jiversamcnte, espresse il parere che la lesione Jcli'OS fosse Jipendulle da causa di sen·iLio bellico. Per inciso ,.a ricordato che :lnche in ..:aso di non dipendenza Ja c.s.g. dell'OS ai scns1 delle norme ora ngenti sulla pensionìstica Ji guerra, l'as~egno sarebl.J~ state' liqu1dato egualmcnt.: in base alla categoria cornspondeme alla i m .1lidità com plessi va risultante <.la lle lesioni dei due organi (lett. F delle avvent.:nze alle Tal.J. A c H della Tab. A; R.D. 12 luglio r923, n. 149r Tab. A; legge 19 febbraio 1942, n. r37; 10 agosto 1950. n. 648). (Quando il militare o Cl\'ile, già aiTeuo da perdita anatomie~ o funzionale di uno degli organi pari, per causa estranea alla guerra, perda in tutto o in parte l'organo ~upcrstite per causa di guerra, la pensione o l'assegno si liquida in base alla .:ategoria corrisponJeme alla invalidità complessiva risultante dalle lesioni dei due organi. Lo stesso trattamento compete all'invalido 'he dopo aver liquidato la pensione dì !lUCrra per perdita anarom1ca o funzionale di uno degli organi, venga a perdere per causa estranea alla guerra in tutto o in parte l'organo superstite). Questa d1sposizione c.h legge 1broga l'an. 10, regio decreto legge 27 maggio 1926, n. 928. (L'invnlido. che dopo aver lìquiclat<J pensione di guerra per ccLità assoluta e permanente di un occhio o per b perdita dì un arto superiore od inferiore fino al limite, rispettivamente, della perdita totale della mano e del piede, venga a perdere, per causa estranea al servizi•J prestato, l'altro occhio od un altro ano fino al limite predetto, consegue, in aggiuma alb pen~1one di rui è fornito, un assegno supplementare non riversibile uguale alla metà dell'assegno di superìnvalidid che glj sarebbe spettato per il complesso delle lesioni se tutte fossero derivate dall·e,emo di :.er\ l.tio per cui è pcnswnato). La questione che abbiamo brevemente trattata iuveste un r:~mpo ben più vasto Ji qudlo specialistico. Mn al que~ito postoci :: cioè se l'individuo debba sottostare senza discutere ad un intenento chirurgico proposro, anche solamente a Imi curam·i, la risposta non può essere decisamente affermativa. Ogni intervento ch1rurgico importa un rischio pÌll o meno grave cui l'individuo non può essere espostù contro la sua volontà; ciò, come si è già detto, urta co•uro il nostro tradizionale con,·ctto giuridico Jì rispetto all'unegrità llsKa dell'ìnJi,·iduo. Inoltre, cd in caso di oftalmite simpatica, non siamo del tutto certi di scongiurare ton una pronta enucleazione, la minaccia dell'incombente malattia nell'occhio superstite.

&00

D'altro canto, però, a parre il gra,·e danno sociale, rim:llle il danno che \iene a ~ubire l'erario per i motivi più sopra esposti.

Riterremo pertanto equo, in particolari casi, e non solo eh oftalmitc simpatica, ap plicare la legge (::trt. 12 D.L. 12 maggio 1916, n. 497) :walo~am<.:nte a quanto è disposto nella infortunistica civile. Questa legge che 5alvaguarda egualmente il dimto ùell'inJiv•Ùuo e quello dello Stato, va integralmente applicata allorquando i sanitari specializzati si convincano dell.l necessità inderogabile ùi un imervemo chirurgico, cocciutamente osteggiato e rifiutato dall'individuo. lùAssUNTO. - L'A., richiamandosi alle ùisposizioni di legge in vigore, affronta e discute il problema dell'obblig:ltorietà dell'imervento chirurgico nei c:1si di oftalm:tc simpatica, in cui l'intervento (enucleazione) impedirebbe ron ogni probabilità l'instau rarsi della malattia. Viene illustrato il caso di un militare, in godimento della VI Categoria Vit. (so",, ùi limitazione della cap:lcità lavo··ativa), in cui a distanza di 12 anni ùa un traumatismu che aveva portato a cecità un occhio, inwrgeva nftalmite ~impatica in seguito a tr3wl1.1 contusivo dell'occhio già cil-co. E' probabile che l'enucleazioue proposta fu rifìutata con grave danno all'individuo (notevole riduzione 'isiva nell'altro occhio) .. allo Stato costretto :l corrispondere un assegno peusiooistico superiore alla origin:1ria Vl Catlgoria. Si esprime però il parere che non si possa obbligarr. un individuo a subire un intervento chirurgico, sia per i! no~tro tradi'lionale concetto giuridico ùi rispetto aU'integrità fisica dell'individuo, e ~ia perchì. nell'oftalmia ~impatica l'enucleazione, oltre a componare i r:schi generici inerenti a rutti gli intcr\'enti chirurgici, non ..congiura costan temente il manifestarsi della malattia. Però, in det('rmin<~ti casi, in cui gli specialisti si convincano della i<lderogabile net.es;nà dell'intervento, che ha lo scopo altamente morale c sociale ùi prevenire la cecità, ì: Qppc.rtuno applicare le di\posiz10ni vigenti in proposito per cuj, in caso ùi rifiuto, il pniente venga n decader~ dagli ulteriori benefici di legge.

OSPEDALE MILITARE SPECIALIZZATO "F. BOCCHFTTI ,, - ANZIO

Direttore: t.)rl. med. dotr. D. Lo Bt\'iço OSPEDALE

CESARE TIATTISTI • DELL.\ C. R. l. - ROM\ Direttore· Prof. G. ll.i\7JETTI

LA STREPTOMICINA NELLA CURA DELLA TUBERCOLOSI OSTEO-ARTICOLARE * Prof. 1:.. Vr,ur~~, consulente çhirurl(o orlopcdrçu

Si può affermare che sulruso della srreptomtctna nella cura delb tbc. o.a. mancano tuttora dati precisi: jn panicolart sulle indicazioni, dosi, tct.:uit.:a di somministrazione (locale e generale) e ri~ultali. E si comprende: una cura regolare c consequenziale di gran numero di pazienti con tale Jnubiouco è possibile solo da poco tempo e questo non pcrmcuc di controllare la stabi lità di eventuali guarigioni, di valut:1re risultati lontani, di esprimere insomma un giudizio critico fond·llo. T:Jnto più grande è la difficoltà Ji raccogliere delle cifre statistid1c cratt·•ndosi di una malama co~ì prote:forme e insidiosa, a decorso prolungato con !t. j>ll impre\'edibili alternati\'C di miglioramenti e peg gioramenti come la tubercolosi. La nostra esperienza nelro~pedale mihtare di Anzi() e nel Sanatorio C. Battisti della C.R.I. di Roma è poco più che biennale e le conclusioni si poswno così riassumere: un'az1one della meptomicina ~ulle conth:rioni locali e sullo stato generale è per lo più mamfesta, ma il decorso dcii.· ltlCalizzaz oni osteo-articolari della malattia tubercolare non viene fondamentaimcntc modifi.-aw. Una wmministrazione ahbastanza prolungata di do~i da }'2 a r grammo al giorno in pazienti in condizioni mediocri o cattive ~ ~cguita assai spesso da un miglioramento con scomparsa dei rialzi febbril i, caduta della velocit:, di sed imentazione e, cc•sa più note-vole, la guarigione :.li c:vemuali tramiti fistolosi. T una\ ia il decurso ciclico del male non 'i presenta perciè ahbrcv1ato, nè sono escluse ~uccessive eventuali manifestazioni di iperergia locale c generale. L'azione favorevole nelle fì~tole \'iene notemlmentc accresciuta dall'uso locale, in associazione con la penicilhn.t :\hhiamo usato localmente la str<;ptomicina anche nelle forme sino\ iali della tbc. o.a. c wn successo, almeno momentaneo· dopo 4 a 6 settima n<. di trattamento i do 1on " auenuano o scompaiono, 1':1 ticola7ione si presema fredda, asciutta. E tutta\ ia dopo qualche mese si ebbe quasi sempre b ripresa del pro cesso morboso, che proprio in que~tc forme è per lo più di~pcraramcnte prolungato, cosl (b indurci infine a intervenire con una artrodesi. Indagando le caratteristiche anatomo-cliniche dci casi cu raLi, abbiamo osservato che i risu ltati più evidenti si ebbero in quelle non frequenti lesion i che possono essere rav\ id nate alle forme essudati ve della tbc. polmonare. Esse presentano una sintomatologia clinica acuta con caratteri ;nfiammatori evidenti e reazioni pcrio~tali visibili nei radio ~rnmmi delle reazioni perifocali notc\oh cd estese radiologicamente caratterizzate da atrofia e confusione del disegno trahecolare - attorno a focobi o~sei piccoli e limitati. Precocemente ~i costituiscono delle raccolte ascessuali che rapidamente si fistolizzano; '

ComunJC~zionc letll al 38° Congrc:>><> ddla Soo:ietà tedesca di ortupc<lia,

llannov('r, sett.

l !l)O.

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la velocità di scdimcntazione è assai alta. Una volta in quc~ti l'.tsi era inevitabile l'inporta\·a ali~ gravi forme miste della tisi o~teo articolare. !\'elle locali?.~aziom al collo del piede l'indicazione .tll'amputazione era frequeme. Ora gli antibiotici hanno modificato noteYolmente il .kcorsc di tali casi. fistole e ascessi si prosciugano rapidamente, 1l di~egno trabecolare si rico;tituisce, scompaiono i fa tti di reazione periostalc e talvolta si giunge perfino :t una restitutio ad integrum. Le radiografie che presento costituiscono un bcll'e~emp io di un eSito così favorc\•ole. Nelle forme casco~ o granulomatose che possono essere attribuite a uno stadio ter?.iario della malattia, l'uso della streptomicina appare senza successo evidente, l.'ccetto che per le fistole, nelle quali si ottiene un'alta percentuale di guarigioni. Anzi là don: 1 tramiti non si prosciugano si rinvien(; spesso una condizione locale nella quale è indicato un intervento operatorio (sequestro, cavit?i con pareti eburnee, c.."Cc.). In generale, e anche al di fuori di t:~li casi, troviamo assai spesso una indicazione operatoria nella tbc. o.a. Tuttavia evitiamo in modo assoluto di intervenire nello stadio florido della malattia. E' pericoloso operare quando le condizioni generali non sono ottime e allorchè la velocità di sedimenta7ionc non è durevolmente abbas~ta. Per contro l'apertura di eventuali ascessi non presenta pctic.oli. Specie negli aclulti, artrodesi e resezioni costituiscono la indicazione terminale di quasi ogni lesione tbc. o.a., offrendo la migliore garanzia per l'avvenire del paziente. Concludendo la streptomicina, e in genere gli antibiotici, provocando un miglioramento delle condizioni generali e lo.:ali (c in questo ha grande importanza la sterilizzazione del terreno) c.ontribuiscono anche a estendere le indicnioni operatorie nella tbc. osteo-articolare. ~orgere di una infezione secondaria, che

OSPEDAli: ~ILITARE DI RO~A D•reuore· Col. mro. dotr. DoloCDOICO LI~H

LA FORMAZIONE DI ANTIPIRINA PER AZIONE DI l-FENIL-3 -METIL-PIRAZOLONE-5 SOPRA l -FENIL-2-METIL-4-ACETIL-PIRAZOLONE-5 Tcn. ct•l. chimico Lum.ICI>t;l ~. p. e. dotr. Lou,zo CtliHOLO darcttore dell.t Fannaci.; c del Lahor~torio Chimam kmmawlogicu

Passerini e Losco allerma.rono che meùlando le basi dt Schiff della r-fenil 3 mcùl-spirazolone-4-aldeide e trattando mcc<;ssivamente con soluzioni diluite alcaline a\evano ottenuto un composto con punto fusione 216-217 che, in seguito ai risultati analitici su di esso eseguiti, in base al suo peso molecolare e ad altre reazioni, li indusse ad assegnargli la formula di aldeide amipirinica benchè il preparato mancasse di alcune delle generali reazioni delle aldeidi. A tale prodotto essi assegnarono la formula.

perchè per azione di 1-fenil-3·metil-pirazolone 5 sopra il composto 216-21]" ottenevano, accanto a metenil-bis-4-( r-fenil-3-metil-p:razolone-s), anche della aotipirina. Secondo BodenJorl, Lebn.ann c MildHer il prodouo p. f. 216-21]" otrenuto dagli studiosi italiani non trovava perfetta spit·gazione nella formula a esso assegnata. Gh autori tedeschi, con una <.liversa reazione, ottennero una differente sostanza con p. f. t6r" ma che aveva la composizione centesimale e il peso molccolare identici a quelli del composto ottenuto da Passerini e Losco. Il prodotto avuto da Bodtndorf e coli. dava tutte le reazioni delle vere aldci<.li c. per trattamento con soluzioni dilwte di idrato alcalino, o anche con cianuro a!ca mo, si trasformava nel prodotto ottenuto da Pas~erini e Losco al quale i T edeschi assegr a <>no la formula di t -fenil-2-metil-4-aceùl-pi razolone-5 :

- CO - CH

Le conclusioni degli AA. tedeschi h:1nno soddi~bno gli scudiosi italiani i quali, posti innanzi a prove convincenti, banno riconosciuto che la vera aklc'de antipirinica era il prodotto p. f. 161° mentre il prodotto p. f. 2l6·2 1"f scaturiYa da quello per aper· tura dd nucleo nella posizione 2-3 e per successiva ~hiusura fra l'atomo di azoti') 2 e il gruppo formi lico. Due studiosi francesi, invece, Lcdrut c Combe~, ammettevano con molta riserva uno spostamento di un gruppc; CH~ ma chiaramente negav:.no che, accanto a betenil-bis4·( r-fcnil-3 metil-s-pirazolonc.:), potesse form:1rsi antipirina. Ilo voluto personalmente sperimentare se la ragione fosse dalla parte degli studiosi italiani o di queUi francesi circa questa controversa tesi della formazione di amipirina. Nei miei esperimenti ho seguito fedelmente il muodo desaitto da Passerini c Losco ripetendo per tre volte la reazione nelle medesime condizioni quantitative c qualitative nelle quali avevano operato i due ricercatori italiani. Grammi o,s dj r-ferul-2 metil-4-acet1l-pirazolone-s wno stati fatti reagire con gr. o,8 di l fenil-3-metil-pirazulone-s a temperatura 150·155" per s'. In ciascuna delle tre reazioni da me eseguite ho ottenulO, unitamcnte a 1-fenil-3 metil-pira7-<>lone-s, un estratto bcnzolico che, dopo evaporazione, lasciava un certo quantitativo di residuo. Ilo raccolte i tre residui ottenuti, li ho opportunamente decolorati, indi ho portatò il tuuo in soluzione con etere etilico, ho lasciato cristallizzare il soluto, ho riportato in soluzione eterea e ho cristallinato r.ncora il resiùuo. Esso si presenta in lamelle incolori, inodori, leggere c brillanti. Pesa gr. 0,23,97: il suo punto di fusione sta fra 11 t-n3°. 11 soluto acquoso è limpidissimo e presenta reazione neutra. Gr. o,os, trattati con H~SO, ronn·ntrato, non assumono alcuna colorazione giallognola; gr. o,os, sciolti in poca acqua diqillata e sottoposti a corrente di idrogeno solforato, non hanno a~sunto coloraz:one brunastra; gr. o,o~, ca!cinati su lamina di platino, non hanno la~iato residuo :tlcuno. Gr. o,os sono stati sciolti in 5 cc di acqua; .tddizionati di una mezza goccia di soluzione di cloruro ferrico la soluzione ha acquistato colorazione rossa. Per ulteriore aggiunta di acido solfo1ico concentrato b colorazione impallidisce. Gr. 0,05, sciolti in pochissima acqua contenente nitrito potassico, addizionati di quattro gocce di soluzione al so per cento di acido acetico, hanno a~sunto colorazione.:: azzurrognola e, dopo riposo, hanno depositato cristallini azzurri. Dopo filtrazione il liquido, bollito e con aggiunta di acido nitrico, ha a~unto colorazione rossa. Le prove sopradescrittc hanno daw conferma che nella reazione fra r-fenil-2-metil4·accti1-pirazolone-s c r-fenil-3-metil-pirawlonc 5 si forma sempre antipirina pura come hanno trovato Passerini e Lo~o c contrariamente a quanto hanno negato i due autori francesi. RIASSUN10. L'A., mosso dal dubbio natogli per le riserve avanzate da alcuni studiosi Stranieri, ha ripcrulO gli espcrimemi eseguiti da due autori italiani i quali avevano alTcrmato che, nella re:tzionc fra I-fcnil-2-metil-4-acetil-pirazolone..s e 1-fcnil-3-metil-p irazolone-s, si forma anche antipiriua; c ha concluso dando piena ragione ai ricercatori italiani essendo penenuro ai loro medesimi risultati.

BIBLIOGl(Afo"IA Gazzena Chimica Italiana, T93<_r194o 1950. Bull. Soc. Chem., 1948-1950. TREADWELL: Trattato di chimica anaLitim. GILKI:-.'ET: Traité d~ chimi~ pllarmaccutique. COOPERATIVA FARMACI:.UTICA MI LAt-:EsE: .\1edJcumcnta. MINISTERO DELLA GUERRA: ManuaLe de1 med1cc:menti.

LA MEDICINA DI FRONTE ALLA GUERRA CASI DJ COSCIENZA

Il generale medico J. Yoncken, segretano generale del Comitato internaZionale di medicina e farmacta militari, the non da oggi per~egue un mov1mento mondiale per l'umanizzazionc ddla g uerra, va pubblicando efficacissimi articoli sui giornali d'Europa e d'oltre Adamico per arrivare alla codilicaztone di un «diritto internaziona le medico " · Fra i più recenti, apparsi su 1< La Presse Médicale ll, ricordiamo: L a protectton du m!d~cin civil etl t~mps de guerre e La m;d~cme devantla guerre. - Cas de cotJSCit:flCt:, che rivestono uo interesse comune a medici militari e medici civili. Da quest'ultimo articolo (n. 33, l6 maggio 1951) stralciamo un c~c mpio che l'A., per avvalorare le sue idee, ha tratto da un romanzo di rf'cente pubblicato in Olanda: P•·ofeuor Kasper, di A. De fresne (1 \·ol., Ed. ~toussault. Amsterdam, 1951) e che proiena il caso d1 coscienza di un medico in tempo di guerra. Il prof. Kasper la~orava, per incarko del suo Governo, alla clife~a conuo la h>uerra baneriologica. Egli scopre una tossin:~. che ha un potere di distru7ione elevatissimo e, nello stes<;O tempo. prepara l'antitossina tnrrispondente. La sua Nazione potrebbe, con tale tossioa, avere un'arma porentissima nelle mani: il prof. Kasper se ne preoccupa - ecco il caso di coscienza - e, distrutti il ceppo del bacillo, la tossina e l'antitossina già fabbricata nonchè i brodi di cultura, si rifiuta di Coroire al Governo i risultati dei suoi studi. Nasce da tale rifiuto un finimondo: l'assistente del professore, militare, ,·iene tratto in arresto, il Capo della Sanità militare deve dare le dimissioni seguito in tale gra\·e gesto dal Ministro della Guerra. Poichè la notizia è trapelata oltre frontiera, i servizi segreti di informazione delle potenze straniere cercano di captare nolizie sulla tossina. Data la tensione na7.ionale suscit:Ha, il proC. Kasper, dopo un dr:.~mmatico colloquio col Comandante in Capo dell'Esercito, tro\·a b soluzione del suo 1< caso»: egli riferisce i risultati dei suo1 studi al Governo ma, nello stesso tempo, informa di ess• le Ambasciate delle grandi Potenze c tre giornali scientifici stranieri. Per tale pubblicazione la scopert:J viene a perdere il suo carattere cii pericolosità. Quali le ragioni che moti\arono il .::omportamemo del prof. Ka~per? Eccole: t" - l'uomo, il medico trl particolare, non può abusare della ~ua imelligenza per distruggere la vita; 2& - la scienza non pu.) c non deve essere proprietà di una Nazione o Ji un indi\'iduo: i risultati della scienza umana devoM essere patrimonio degli uomini;

3" - quando una ricerca ha oltrepassato le fwmiere fissatele dalla natura (e tale

t: il caso della condotta d'una guerra batteriologica) diventa imposstbile arrestare la distruzione dello spirito umano) e della vit~t stessa;

4" - compito della scienza medica è mantenere la vita, curarla e non di~truggerla;

5" - per il prof. Kasper l'Umanità ha più importanza c he la Nazione. Nello stesso articolo il generale Voncken a!Iaccia altri quesiti, tutti interessanti e particolarmente appassionanti dopo i non rari casi di « degradazione '' cui anche la scienza medica, nell'ultimo conflitto, non ha potuto sottrarsi: che cosa potranno domani chiedere ed esigere, ad t·sempio. le autorità \'ittoriose da noi, medici sotto l'occupazione, 5· - Mcd.

_,J...,. medici nei campi di pngtonia, mc:di~:i di orgamzzazionc del lavom obbligatorio? Come ci comporteremmo se (ossimo chi:unati a soccorrere un p:~rtigiano nascosro io un casolare di campagna? Che faremmo se, come nel r942 nei Paesi Bassi, un'autorità occupante ci ingiungesse di praticare, pe~ motivi razziali, la Herilizzazione degli anormali? Se ci si ordinasse di organizzare la guerra biologica. di aHelenare le sorgenti, di inoculare addirittura germi virulenti alla popolazione? In una parola: du ci dirà il nostro dovere, chi ci assicurerà il diritto per il nostro dovere? Ui qui la necessità della creazione di un diritto internazionale medico, òi uno statuto mondiale, specie per il tempo di guerra, per tutte le attività mediche. Nel prossimo !>ett<;mbre il generale Voncken ton,erà alla Scuola di Sanità militare di Firenze per tenere il suo 3° Corw di etica internazionale mc-dica. L'Italia t! stato il primo Paese che ha realizzato una delle iniziative del Voncken per l'umanizzazione della guerra. ma tale insegnamento, rosì come si va ora propugnandt• in Francia, nel Belgio, al Messico, a Cuba, dovrebbe esser~ univenalc, in tutto:: le università e nelle Scuole di Sanità Militare: è questo il nostro augurio e lo rivolgiamo di wore alla « Società del diritto mtc:rnazionale medico ll, che nel prossimo ottobre sarà costituita .t Parigi, e alla Commissione medico-giuridica di Monaco che, Mrcnua prc.pugnatrice degli ideali del generale Voncken. tende incessantemente alla loro ron:·reria.azione. A. CAMPANA

RIUNIONI MEDICO -CHIRURGICHE INTERNAZIONALI MOSTRA INTERNAZIONALE DELLE ARTI SANITARIE T orioo 30 maggio • J2 giugno 195 J

Il 12 giugno 1951 si sono chiuse le grandiose Manifestazioni scientifiche, organizzative ed industriali di Torino. I risultati sono stati brillanti ed hanno sorpassato ogni aspettativa. La città di Torino, .:on il suo grandioso complesso rappresentato dal Palazzo delle Esposizioni al Valentino, inquaJrato nella grandiosa cornice primaverile della collina e del Po, ha raccolto uno dei maggiori successi del 1951 con la dimostrazione del grandioso progresso raggiuntl"l in ltalh nel campo delle scienze mediche e della produzione industriale saJlÌtarta e per l'enorme nume.ro dei partecipanti e dei visitatori. Queste Manifestazioni sono sorte per iniziativa del Gruppo giornalistico (( Minerva Medica» e dell'Associazione medica Italia (A.M. T.) e soltanto con il signorile appoggio concesso dal complesso editoriale (< Minerva Medica,, è stato possibile abbozzare, sviluppare e realizzare queste iniziative, che si sono rilevate di importanza veramente eccezionale. Esse sono state dedicate alla grande .figura cd all'opera indimenticabile di Luigi Rolando, insigne anatomko, per festeggiare il 150" anno del suo ingresso nel Collegio Medico Un i \'ersitario di Torino. Il Comitato organizzativo generale era presieduto dal prof. A. M. Dogliotti, direttore della Clinica chirurgica dell'Università di T ori.no, con 4 vice-presidenti: professar G. Dellepiane, direttore della C linica ostetrico-ginecologica dell'Università di Torino; prof. G. Guassardo, direttore della Clinica pediatrica del!'Univeristà di Torino; prof. P. Sisto, preside della Facoltà di medicina dell'Università di Torino; ing. D. A. Derossi, presidente della S.p.A. Torino Esposizio11i. Segretari generali: prof. E. Anglesio, prof. T. Oliaro e prof. S. Tencil. Del Comitato d'onore facevano parte i 3 direttori generali della Sanità mtlitare della Marina, dell'Aeronautica, dell'Esercito: generali medici Giordano, Pera, Ferri. L'inaugurazione delle Riunioni medico-ch11 u1·giche internazionali e della Mostra internazionale delle m·ti sanitarie ha avuto luogo alle ore 9,30 del 30 maggio 1951 nel magnifico salone del Teatro Nuovo del Palazzo delle Esposizioni al Valentino con un discorso del president~ prof. A. M. Dogliotti sul rema: (< Luigi Rotando nella storia della medicina >> e con un discorso inaugurale del prof. .R. Laiche di Parigi sul tema: <( Orientat·ons nouvcllcs du problème de la douleur >>. Le varie Riunioni internazionali, i Congressi nazionali ed i Co11Vegni regionali, come pure la Mostra internazionale delle arti sanitarie erano orgatlizzati da Comitati particolari, nei quali prendevano parte illustri rappresentanti torinesi e italiani delle singole specialità. Alle Riunioni, ai Congressi ed ai Convegni hanno partecipato circa 10.000 medici, chirurghi e specialisti, intervenuti da tutte le parti del mondo e dell'Italia. Ricordiamo, fra gli stranieri, l. Birartd di Ankara, A. 131alock di Baltimora, P. V. Dupuis di Bruxelles, R. Leriche di Parigi, H. Olivecrona di Stoccolma, H. von Euler di Stoccolma, B. Zondek di Gerusalemme, ccc. Non è possibile io uno spazio ristretço riferire anche superficialmente sulle Rtumom internazionali di tutte le specialità, sui Congressi nazionali e rui Convegtzi regionali

che hanno avuto luogo nella cornice delle Manifestazioni ~icmifichc; nè t: possibile presentare una descrizione approssimativa della grandiosità e della signorilità con la quale era stata allestita b grande Mostra internazionale delle arti sanitarie nei magnifici saloni di T orino Esposizioni al \ 'alentino. Alle Riunioni mcdico-.chirurgichc 1/Uern,IZIOIIah erano rappresentate quasi tutte le specialità, come risulta dal seguente el<:nco: medic:ina generale, chirurgia generale, ginecologia e ostetricia, pediatria, neuro-psichiatria, otorinolaringologia, oculistica, urologia, ortopedia e traumatclogia, neuro-chirurgia, angio-cardio-chirurgia, chirurgia riparatrice, stomatologia, radiologia, idrologia, ti~iologia, cancerologia, reumatologia, trasfusione del sangue, anatomia patologica, aerosolterapia, medicina del lavoro, medicina dello sport, sterilità e fecondazione anificiale, igiene c tecnica ospedalicra, medicina sociale, storia della medicin:t, statistica medica. Parallelamente a queste Riunioni sono stati organizzati i seguenti Congressi na zionali: 11 Congresso della Società italiana dt chirurgia toracica; !Il Congresso della Società italiana di anestesiologia; V l Congresso della Sodetà italiana di nipiologia e II Giornate nipìologiche; XXIV Congresso della Sodetà italiana di urologia; IV Congresso nazionale della tras(usione del sangue; l Congresso della socict?1 italiana di aerosolterapia; Il Congresso della Società italiana di patologia; XXV Congresso nazio naJc dei medici condoni; VII Congresso naziOnale della Federazione italiana medici igienisti (F.I.M.I.); Congresso nazio11ale della .1-ederazione mcdico-~porti,·a italiana. H anno avuto luogo anche i seguenti Convegni: Convegno internaziona le di medicina aeronautica; Convegno d1 medicina e igiene navale; Convegno franco-i taio di dermatologia; Convegno dell'Associazione mediCI dentisti italiani (A.M.D.I.); Com·cgno nazionale di pubblica assistenza e pronto sotcorso; Convegno delle Società regionali dì ostetricia e ginecologia dell'Alta Italia (Piemontese, Ligure, Lvmbarda c Trivcneta); Convegno della Società ligure-lombarda-p:emontesc di ortopedia, traumatologia e chtrurgia infantile; Convegno del Gruppo ligure-lombardo-piemomesc di radiologia; Con vegno della Società ligure-lombarda-piemontese di neurologia: Convegno del Gruppo otorinolaringoiatrico dell'Alta [talia; Seduta della Società piemontese di stomatologia; Convegno della Società piemontese-ligure-lombarda di urologia; Seduta della Società piemontese di chirurgia; Convegno interregionale della Sezione piemontese della Società italiana di pediatria; Convegno della Società piemontese di ohalmologia; Il[ Convegno dell'Associazione nazionale ispctlOri dermosifilografì; l Convegno dell'Associazione nazionale medici addetti alla p10fi!assi ami,·enerea; Convegno internazionale degli industriali dei prodotti farmaceutici; Convegno internazionale dei costruttori degli ap parecchi chirurgico-sanitari; Convegno internazionale della stampa medica; Convegno delle case di cura. A tutte queste Manifestazioni scicntifilhe sono ~tate presentate circa 1.200 relazioni, conferenze e comunicazioni su argomenti vari. In tutti i campi sono stati trattati problemi di attualità, sono stati presentati ~ontributi originali di notevole importanza scientifica e pratica ed è stato pos~ibile mettere in evidenza ciò che oggi hanno potuto raggiungere le varie branche delle scienze mediche. Particolarmente nel campo della chirurgia toracica con i suoi settori cardiaco, vascolare, esofageo e polmonare, nel campo òell'angio-chirurgia, nel campo della t)eurochirurgia; in quello dell'ortopedia c della traumatologia, in quello della chlrurgia riparatrice, ecc. ~ono stati messi in evidenza i recentissimi progressi ottenuti ed i meravigliosi risultati rhe oggi si possono raggiungere con i metodi diagnostici e terapcuticì proposti in questi ultimi anni. Questa rassegna è stata molto proficua c certamente rappresenterà uno stimolo di enorme importanza per un ulteriore progresso da raggiungere nel campo della diagnostica, della tecnica e dei risultati. La Sanità milirare vi ha portato anch'essa il suo .contri-buto con le relazioni dei colonnelli medict proff. G iacobbe, de Paoli, Pezzi, Lomo~co-Croce nel

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campo, rispetti\'::tmente, della rhirurgia gc.:neralc, mcUietna generale, srori::t della medicina, medicina acronautic::t. Nume.rose le comunica:? ioni: ricordt::tmo quella del colonnello mcd. prof. Massa su «Le realizzazioni dcii:! Sanità militare dell'Esercito >>. La Mostra internazionale delle arti .mnitane era ~lata ospitata nei 4 magnifici saloni del Palazzo delle Esposizioni al Valentin•> di cui li salone centrale possiede un'area granulosa di m~ ro.ooo. Gli ;tands cranl' st::tti presentati con eleganza e s•gnorilità td ha nno colpito le diecine ui migliai::t di visitatori che hanno .1mmirato la Mostra. Tutti i settori industriali erano rappn.:~entati. Essi sono stati: 1° sintesi dcll'nssistenza sonale sanitaria; 2" - organizzazione o~pedalie.ra; 3" - attrezzature sanitarie; 4" - prodotti farmaceutici; 5° - la madre ed il bambino, 6° - medicina c la,oro; 7' - riabilitaziOne e rieducazione dci minorati; Il" - igiene c sport; y' insegnammto e divulga:àone; Io" - mezzi di di(csa collettiva civile c militare. T utti questi ~ttori hanno mcliso in C\ •dcnza importami contributi, ma btsogna riconoscere che il scuore meglio rapprescmato è stato quello dei prodotti farmaceutici e quello dei mezzi di difesa .:ollettiva civile c militare. li grande salone centrale, che era occupato dalla produzione fannat.:cutira Italiana e straniera, ha potuto mo~trare come questo ramo dell'industria italiana c straniera si trov::t oggi all'avanguardia con i suoi importantissimi prodotti. Spcc•almcntc :a produzion.: e la presc.nta:.:ione degli antibiotici era stata curata 111 modo parucolare e CIÒ specialmente per !a loro c.:normc Importanza in tutti i campi della medicina c della Lhirurgia. L'insegn:1mcnto e la di\ulgazione erano rappresentati con gli stands dellr case editrici italiane c straniere più note, che hanno portato ciò che di più recente viene fatto per la preparazione degli studenti c dei medici all'arre medica e per la dl\·ulgazwne dct concetti medici più •mportanri c fondamentali presso i profam e ciò con le dovute nccrssarie cautele. Un altro settore, che deve essere ricordato, è stato quello che si riferiva alla madre cd al bambino ed in questo settore è stato possibile rendersi conto dell'importanza che oggi riveste l'industria dedicata all'alle,·amcnt'> dd bambino. l nfìne ottima presentazione è st::aa <JUella della ~•mesi dell'assistenza so••ale sanitaria, cominc:ando dalle grandt istituzioni sanitarie a .:aratten: sociale e finendo coll'assistenza che viene prestata ai lavoratori durante la loro attività in rabbrica. Per ciò che si riferisce ai settori dedicati nlla difesa wllcttiva civile c militare, il successo è stato veramente notc,·olc in un periodo in cui la preparazione per affrontare cataclismi di ogni genere dc,·e occupate al maNmo la no~t:a attenzione. La difesa militare era rappresentata nelle sue tre branche, c cioè con la Snnità dell'Esercito, della 1farina e deli'AYiazionc. Questa r::ts~cgna t. stat::t molto :nteres~antc c si rircriva all'accett:unento dell'idoneità, ai mezzi di trasporto dai più semplici ai più complessi quale l'aeroplano, ed ::tlla cura diretta dei malati e dei feriti. Numerose sono ~late anche le Manifestazlom collaterali, che hanno :1\uto luogo durante i 14 giorni e che ricordiamo mollo brevemente: 1° - inaugurnionc ciel Cunro di chirUI gi::t c:1ruio-vascolare " A. Blalo, k " nella. Clinica chirurgica dell'Università di Torino;

2° - inaugurazione del Centro b:hliografico e delle nuo' e biblioteche " Minern M edica >> d i T orino;

3n - cerimonia per il conferimentu delle lauree ,, honoris causa>> ai professori: A. Blalock, R. Lcrichc, H. vcm Euler <: B. Zondek nel ~alo'le degli Svizuri del Palazzo Reale di Torinv; 4° - ricevimento offerto dalla Città di Torino ai congrcss•~tt nel salone degli Svizzeri del Palazzo Reale Ji Torino, ccc. Kumero~i diplomi di Socio d'onore sono. stati assegnati ad illumi Colleghi d::tlrAr•ademia di medicina eh T orino e da numerose Società regionali.

Per iniziativa di eminenti partc<.:ipanti alle Manifestazioni sono state costituite: 1'' - la Società di chirurgta dd A-kdttcrram:o Lat1110, di cui il Comitato direttivo è così costauito: presidente prof. A. M. Dogliotti di Torino: \ice-presidenti De \' er-

nejoul di Marsiglia e prof. Piulachs di Barcellona; segretario generale prof. Carcassonne di Marsiglia; Z 0 - la Società europea di c/111 urgw cardtO-vrlscolarc, che avrà per sede la città di Stra~burgo e di cui il presidente è il prof. R. Leriche ed il vice presidente il professor R. Dos Santos; 3" - l'Associazione della stampu scienufica medica italiana.

Durante le Manifestazio ni sono state ripetutamente org:111izzatc trasmissioni televtsive di imcnenti chirurgici eseguiti nel reparto operarorio della Clinica chirurgica e di films a soggetto tecnico e per la divulgazione dell'igiene c della medicina, alle quali hanno assistito numerosi partecipanti cd anche pubblico in \'lsita della Mostra. Sono state degnamente rappn:~ntate anch:! le atttvitiì artrstiche det medict che sono state di\isc nei seguenti settori : 1" - Mostra Ji opere di mrdici pittori con l'esposizione di 140 opere di Colleghi italiani c stranieri;

z'' - Mostra internazionale dci medici letterati con l'esposiz[one di oltre roo libri; 3° Mostr::t concorso tra i dilettanti per la migliore fotogralìa 3\'CIHc per soggetto la medicina c la chi!Urgia; 4" - Mostra del cartellonr propagandisti<.o delle industrie saniL:tric; <• Me<.liri e ~!edicina nella filatelia''·

5° - Mostra filatelica:

Sono stati assegnati nume•osi p1em1 ai vincitori àei seguenti concorsi: 1° - concorso tra i cinC'lmatori per documentari :H·enti per tcln3 la medicina e ]a chirurgia; Z 0 - concorso tra i cine3matori mt'dici per film a tema \':trio; 3" - concorso fr::t tutti i givrnalis1i the hanno visitato la Mo~tra per il miglior articolo illustrativo della Mostra stessa. Dmantc i r4 giorni delle Manifestazioni hanno avuw luogo numerose rnantfestazioni artistiche consistenti nelb rappresentazione di opere classiche, di concerti, di balletti, di rappresentazioni teatrali (tompagnia del Teatro francese di Barrault), balli, ricevimenti, pmnzi ufficiah, ecc. Infine sono state organizzate gite: turistiche per la visita dei magnifici dintorni di Torino e \ ·agg• all'e~tero per i partecipanti alle Manifestazioni. La " ~linerva Medica" ha ripetum, anche in occasione di queste Manifestazioni torin~i, l'iniz:aùva orisinale per la prima volta realizzata in vcca\ione di Congressi durante le Giornate chirurgiche torinesi del maggio 1~8 per le onoranze tributate ai grandi Maestri della chirurgi,\ ptemontc~ A. Carie, M. Donati {' O. Uffreduzzi, con la pubblicazione della c< Minerva Medica Giornaliera>> in formato ùi giornale guotidiano. Tn ciascuno dei 14 numeri veniv:'lno pubblic3ti i programmi di ogni giorno, la presentazione dei conferenzieri, il resoc(Jnto di tutte le sedute, le notizie di carattere vario che interessavano i partecipanti 3lle Manite5tazioni, i programmi delle sedute operatorie e di tutte le altre m::tnifcstninni c.ollaterali, cd inrìuc l'attività torinese e italiana in ogni campo. Quc~ta iniziatÌ\a ha contribuito moltissimo al successo delle Manifesta? ioni. Il Comitato generale orga•1izzati\o ha deciso di ripetere le Riunioni .nedico-chirurgiche ifl[crnazionali e la Mostra Internazionale delle arti :..1nitarie con gli stessi criteri nella prima\ era del 1954.

IL Xlll CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MILITARI « Paris a 2000 ans » : con questo, che ~ lo ,togan di anuaiità dei Francesi, la Lutezia 1951 ha accolto i x8oo partecipanti al XIII Congresso internazionale di medicina militare, convenuti da ogni parte del mondo. Scelta indicatissima questa di Parigi a sede di un Convegno di umanesimo e ùi universalità: le due aspiraziom più alt~ sempre cullate dalla Francia che già nel 1878 fu promotrice, prima nella storia del servizio sanitario militare, di un Congresso internazionale sul servizio medico degli eserciti in campagna. La data del Convegno ha coinciso con le celebrazioni per il x" centenario della fondazione della Scuola Ji applicazione di Sanità milita re di Val-de-Graçe: concidenza quanto mai fortunata e simpatica che ha concorso a una più vibrante esaltazione dell'opera del mèdico militare Ìn pace c in guerra. Val-de-Graçe, la cui sroria è strettamente collegata a quella de! servizio sanitario militare francese, sita in quei centro della vita intellettuale francese che accoglie la Sorbonne, le Facoltà uuivcrsitarie, il Collegio tli Francia, l'Istituto Pasteur, è lo scrigno delle memorie e delle glorie della Sanità militare della Nazione. Nome caro ai Frru1cesi - perchè ricordo dell'epoca del massimo splendore della Patrie - la sua prima p:etra fu posta per volontà di Anna d'Austria, nel 1624. Più tardi, nel 1645, a scioglimento di un vecchio voto per l'insperata nascita di Luigi X lV, la Regina, che del Convento aveva fatto il suo rifugio spirituale, vi fece costruire quel gioiello di architettura che è la Chiesa. Le Suore benedettine restarono nel Convento sino al 1790; quindi, nelle linde celle, ove le religiose si raccoglievano in devota preghiera, vennero a curare la salute del corpo i soldati feriti e :Hnmalati: simbolico passaggio dalla pietà divina alla pietà umana maturata di scienza! La trasformazione del Convento in Ospedale militare, << Maison National de Valde-Grace )), non fu scevra di complicazioni, e solo nel 1795 l'Ospedale militare di Val-de-Gdìçe aprì dcF.nitivamenre le sue porte. Con decreto del 9 agosto 1850 divenne Scuola Ji applicazione del servizio di sanità e il 23 gennaio 1851 incominciarono ad affluirvi i primi allievi ufficiali medici. Maillot, Laveran, Villemin, Parmentier, Sacqucpèe, Sedillot, Larrey, Broussais, Roussi11, Picqué, Lewy, Vincent e tanti altri bei nomi della scienza medica francese furono allievi o insegnanti in questa gloriosa fucina di medici militari che non poteva celebrare meglio il suo centenario che nella ammirata, affettuosa cornice dei rappresentanti delle Sanit?ì militari di 43 Nazioni. Atmosfera di grande solennità per la seduta ùi inaugurazione svoltasi il pomeriggio del 19 giugno, nel grande anfiteatro della Sorbona. Discorsi del generale Landero Ramirez (Messico) presidente uscente, c del generale medico ispettore Jame, direttore generale del Sen•izio sanitario militare francese e presidente del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari e di questo tredicesimo Congresso, i quali, dopo aver reso omaggio alla Scuola di Val-dc-Graçe, hanno sottolineato l'alta portata dell'altruismo ~nternazionale che costituisce il primo dovere professionale del medico militare. Rifatta, 1n una brillante sintesi, tutta la storia della medicina militare, il generale Jame ha messo

in luce i risultati dell'opera del Comitato internazion:tlc di medicina militare che, uscendo dal quadro stre:ttamente medico dc.i ~uo• lavori, va gettando le basi di un diritto internazionale medico. Il generale medico Voncken, con l'espt,sìzìoue delle attività del Comitato, di cui è Segretario generale P"rmanente, ha tenuto a sottolineare che il rìrordo dì IL Vincent, che presiedette il lll Congresso a Parigi nd 1925, rontinua a guidare il cammino e gli sforzi dei medici miliuui. lnfine il Segretario generale alle Forze armate, Louìs Kahn, ha portato il saluto del go' erno alla \lÌCnl.a medica. Nella mattinata il Presidente della Repubblica aveYa inaugurato, in forma solenne, l'(( Esposizione francese delle arti e scienze :~pplicate <Ùla mcdidna » e l'<< Esposi7ione delle nuove realizza7iQni del Scr' izio eli sanità militare francese" allestite con gran cura nei giardini di Val dc-Gdìçe. Nei locali mirabilmente apprestati di Val-de-Graçe, ove, per merito degli organizzatori, i congressisti hanno trovato tutte le più premurose faci litazioni, si sono svolti nei giorni successivi i lavori in programma del Congresso. Nei riguardi del l tema: '' C..>rgamnazione tattica e m:uerialc.: dei soccorsi di urgenza in caso di afllusso masm·o di feriti 111 scguit;, ad attacco di grandi collcui,ità "• trattato dai rdatori T. .M. Prados e j. M. Royo (Spagna) c J. Pesme e J. Paleologuc (Francia), con l'apporto di numerose comunicaziouì dci vari delegati francesi cd e~tcri, M>no ~late adottate le seguenti conclusioni : Prevedere l'impiego di tutte le risor~e mediche (personale c materiale) disponibili nella Nazione, raggruppate in una organina7ionc adeguata, sotto una unica dirc7ionc o comando e preparata fino dal tempo di pace. Fra le misure esscn7iali: formazione di un personale mt-dko ausiliario capace di integrare l'opera dci scr,izi sanitari. L'organizzazione de,·e comprendere: - un sistema sanitario locale pc· 1::1 dislocazione del personale e del materiale ripartiti, all'inizio, a Ila periferia della città; - una cintur:~ ~anit:lria ospedaliera di ospedali misti e specializzati; un organismc, sanitario nazionale (ùpo soccorso medico di urgenza) Ji sgombero e di ospedalizzaz10ne, capace anche di inviare altrove rinforzi in personale e materiale. Per l'evenienza di una probabile satUJazione delle possibilità sanitarie di una 1'-azione, deve essere prevista la creazione dì un organismo sanitario internazionale capace di venire rapidamente in aiuto al paese colpito. Allo scopo di ridurre il numero delle vittime in caso di attacco di una gr:wJe collcuività, è utile educare in tal senso la popolazione civile c prevedere una difesa efCìcace sia passiva che attiva.

11 1/ tema: "(Jrganizzazione dell'istruzione del per~nalc dei Corpi sanitari (in servizio attivo c Jclla riserva). - Pianificazione della carriera medico miiitare " ì: ~tato trattato dai relawri: G. }{odriguez Gucrrero (Uruguay), G. Suarez Torres e D. ~loyoral Pardo (Messico), Dutrey (Francia). Conclusioni: E' stata confermata la necessità che il persQnale sanitario di carriera partecipi, in vista della cventualitl eh una gucrr:J, a manovr~ periodiche con uoità sanitarie in ca mpagna. La formazione del medico militare d t \'C c.:ssere informata a una triplice disciplina: medica, militare (in genere) e medico-militnrc (medi.:ina del lavoro militare relatÌ\ a all'attitudine e al rendimento del soldato; orgamzzazione e funzionamento del scn i zio di sanità in campagna; adattlmento alle esigenze della guerra totale). Per gli ufficiali medici di complcrnemo, nei paesi dove gli obblighi del semzio militare :.orpassano un :1nno, la durata degli stuJi <il medicina giustificherebbe l'abbinamento di una parte del servizio militare ai corsi universitari; la seconda parte, invece, dopo la

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laureJ, \errebbe compiuta come uttìc:alt mcùico. Una imuzionc teorica, dopo la tine del servizio milimre, dovrebbe essere continuata a dare a questi ufficiali per mezzo di libri e stampe mentre l'istruzione pratica sarebbe continuata attr:werso periodi di richiamo in unità sanitarie di campagna complete di materiale, personale c quadri. Gh ufficiali farmaci~ti si formeranno sugli stesSI principi :u.Jattari al loro ruolo speciale, e quelli di amministrazione dovranno essere a conoscenza, oitre che delle norme eli amministrazione generale di UJlità dell'Esercito, di quelle relative alle unità sanitarie ed alla gestione c conservazione ciel materiale sanitario. Per quanto riguarda la pianilicazione della car nera medico-m1l1tare è stata auspicata la concessione di auronomia ai Comandanti di corpi dt :.anità, autonomia ritenuta giusuficat:t dal carattere tecnico del servizio: il Capo di una S'lnità militare dovrebbe dipen· derc direttamente dal Ministro della Difesa nazionale. Sono stati trattati largamente i miglioramenti da ::tpportare per un trattamento stan darthnato del medico milit::tre: interesse scientifico della carriem, specializzanone a carico dell'Esercito; Interesse economico della carriera, b::tsatu :.ul rendimento medio della laurea in medicina nella vira civile; inizio della carriera dal grado eli capitano e fine di essa tre anni dopo i pari-grado delle Armi; avannmcnto speciale degli ufficiali del Corpo sanitario per tutti i gr::tdi. Il 11l tema: " Problemi posti d::tlla n::tvigazionc aerea e na\'lgaziooc subat.quea ,, è stato trattato da O. O. Benson tStati Uniti) e Bergeret c Guillerm (Francia). Conclusioni: E' ~lata mes~::t ;n rilievo l'importanza che, nella prevenzione contro i fattori nocivi cui ì: sottoposto l'org:tnismo umano durante il volo sui moderni aerei, presenta la selezione wiziale del personale nella q•Jalc i fattori P'ichici non possono essere disgiunti da quelli somatici e fisiologici. Crande importanza ha pure il controllo psicu-fisiologico periodico del personale durante la carrier::t. Per quanto ha rapporto wi problemi posti dalla navigazionc sonom:11111a, sono stati presi in esame i ,·ari fanon incidenti sull'efficienza del personale dei sottomarini e sulla comparsa, in certe condizioni, di una sindrome di affaticamento a prc,·alenza psichic::t. Sono state anche comiderate le misure di protezione c quelle per il salvataggio del personale. Il IV tt:ma: <<Aspetti medici della difesa contro la guerra i\.B.C. » è: stato trattato dai rdatori: J. H. Cru~se (Gran Bretagna) c Genaud c Delga (Francia). Conclusioni: Tutti i servizi speciali di difesa contro la guer ra atomica devono essere rinforzati dall'Esercito in caso di urgem.a. Ricerche costanti sugli agenti biologici e chimici sono necessarie per realizzare le misure preventive e terapcutiche in C]Uantità sufficienti per la popolazione in tempo di guerra. E' desiderabile che tutta la popolazione riceva un::t istruzione in vista di premunirsi contro i pericoli de!Ja guerra ABC. Il V tema: «Concezione attuale del ruolo del farmacista militare in tempo di guerra,, è: stato trattato dai seguenti relatori: C. Garcia, M. Bcrmudez, G. Fernandcz (Spagna) e Kerny, Leprestrc, Jean (Francia). Conclusioni: E' stata messa in e\'idenza la neces,ità che nei servizi di sanità di tutti gli eserc:ti esista un servizio farmaceutico c .:himico assicurato d::t farmacisti militari . . Principali attribuzioni del servizio tarmal·eutico dovranno c~sere: acquisto, fabbric::tzlone, preparazione c distribuzione d1 medicinali , medicature c m:tterialc sanitario di ogni specie; direzione dei laboratori di analisi chimiche; collaborazione nelle ricerche chim.iche, tossicologiche c biologiche; collaborazione nel c::tmpo dell'igiene e della profilassi.

Sia in tempo di pace che in tempr: di guerra tutti i depositi di medicinali e materiale sanitario deYono essere alle dipendenze di un farmacista militare. Nurnerosissime sono state le comunicazioni inerenti ai temi di relazione. Per l'Italia ricordiamo quelle del generaìe medico Ferri, direttore generale della Sanità militare dell'Esercito, sul secondo tema, del colonnello medico Lipani e del colonnello chimico farmacista Adilardi, rispettivamente sul primo e ~1uinto tema, e quelle, inerenti al terzo argomento, del generale medico Pera, capo dell'Ispettorato di Sanità dell'aeronautica, e del colonnello medico Lo Monaco-Croce i quali, insieme al generale medico Giordano, direttore generale della Sanità militare marittima, e al generale Ferri costituivano la Delegazione ufficiale llaEana al Congresso. Il prof. Sansevero-Rosselli rappresentava il Sovrano Militare Ordine di Malta; fra i cor.gressisti, il colonnello medico Campana e il colonnello medico Pezzi. Esauriti i lavori del Congresso, i membri del Comitato internazionale di medicina <> farmacia militari, fra cui il generale medico Ferri per l'Italia, hanno tenuto varie riunioni per definire le conclusioni dei lavori dell'attuale Congresso e stabilire i temi di relazione per il prossimo che si terrà a Montevideo nel 1953. Sono stati fissati i seguenti temi: I 0 - La medicina milifare considerata come una specialid. 2 ° - Organizzazione medica nazionale in tempo di guerra. Coordinamento dei servizi civili e militari. Preparazione in tempo di pace. 3° - Funzionamento del servizio di sanità nella guerra in alta montagna. 4° - Concezione moderna del trattamento in presenza di scottature e di ferite. Sezione farmacia: Organizzazione e attribuzione dei C'.A>rpi farmaceutici militari <; istruzione del personale di riserva. Sezione dentaria: Istituzione di una ~cheda dentaria di un modello standard che permetta di seguire le condizioni della bocca dell'individuo durante il servizio militare e possa eventualmente permettere la sua identificazione. La parte ricreativa del Congresso, che ha visto fra !'altro l'afflusso di numerose signore di ogni paese, è stata curata con la tradizionale, signorile ospitalità francese. Il Presidente della Repubblica, Mr. Auriol, ha ricevuto all'Eliseo i membri delle varie Delegazioni ufficiali, e il Ministero delle Poste e T elegrafi ha emesso un francobollo speciale conunemorativo di Val-de-Graçe. Molt~ apprezzato e simpaticamente commentato il telegramma di solidarietà e di augurio inviato dal Comandante la Scuola di Sanità militare di Firenze alla Direzione della Scuola di Val-de-Gdìçe. Con un <(arrivederci fra due anni l• i rappresentanti delle Sanità militari di tutto il mondo si sono lasciati dopo aver suggellato ancora una volta lo spirito di internaz:onalità della loro missione.

A. C.

BASSEGNfl. DELLA STA~II,.~ MEDI(:A

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Medicina. l\ foRELL! A. e MAZZELJ.A Dr Bosco M.:

Ormone adrenocorticott'opo ed asma branchiale, - La Riforma Medica, n. 14, 1 951.

Gli AA. dall'esame della letteratura e dall'esperienza personale rilevano: I" - la corticotropiua ipolìsaria riesce efficace non solo nelle artropatie reumatiche, nella gotta, pariarterite nodosa, lupus eritematoso, lesioni CJogistiche dell'occhio ccc., ma anche nelle malattie allergiche e particolarmente nell'asma bronchiale grave e nello stato di male a..;matico ribelle ai co· muni mezzi terapeutici; 2° - le contr'Oindicazioni principali sono costituite dalle cardiopatie e nefropatie, dal diabete e dalla tubercolosi; 3° - sono possibili insuccessi e peggioramenti, riferiti ad un rapido imprevisto esaurimento di un surrene particolarmente labile; 4" · tra gli effetti collaterali è da tener presente la comparsa di fenomeni gravi di scompenso cardiaco con danno miocardico; 5° - la dose giornaliera più adatta è di 20-40 mgr. frazionata in due o più iniezioni intramuscolari; 6° - la durata del trattamento deve essere breve (4-8 giorni). Una sola dose di ormone può troncare definitivamente uno stato eli male asmatico ribelle a tutte le cure; 7°- è necessario eseguire il test di Thorn e l'elettrocardiogramma prima dell'i nizio della terapia e sorvegliare durante il trattamento l'infermo (controllo dell' eosi nolìlia periferica, della glicemia, elettrocardiografico, ecc.); go - circa il meccanismo di azione ancora oscuro, oltre alla azione antistaminica cd antiialuronidasica dell'ormone, si pensa che l'ACTH, come farmaco elettivo del tessuto mesenchima~e. protegge l'organismo

evitandogli· i danni della reazione difensiva esagerata, di cui è espressione la malattia allergica in genere e l'asma in particolare. D'ATTILIO

MoRELLI A. e MAZZELLA Dr Bosco M.: L'A C rH nella terapia delle am·opaue. La Riforma Medil:a, n. n, 1951. Gli AA., nel riferire i risultati ott('nuti nella terapia delle artropaùe con l'ormone corticotropo ipofisario (ACTH), rilevano: 0 I - !::' opportuno eseguire il test di Thorn (caduta degli eosinofili e dei linfociti, aumento del rapporto acido urico-creatinina) prima dell'inizio della cura per tranarc soltanto i soggetti a surrene integro. 2° - L'ACTH agisce sulla corteccia surrenale aumentando la produ:z.ione degli or111oni surrenalici e determinando la comparsa delle relative variazioni biologiche: - ritenzionc modica e transitoria di NaCI. e di acqua per gli I I dcsossisteroidi dpo D C A secreti dalla zona glomerulare; - caduta degli eosinofili e dei lintociti, catabolismo proteico con aumento dell'azotemia e dell'uricuria, anabolismo glicidico e contemporanea iperglicem:a, ecc. per gli 1 I ossisteroidi ed ormoni S, tra cui il cortisone, secreti dalla zona fascicolata; - tendenza all'acne, all'irsutismo ed all'ipercheratosi ed aumento dei 17 chetosteroidi urinari per gli ormoni genitali secreri dalla zona reticolare. 3° - Le modalità della cura variano in rapporto a diversi fattori quali l'età del soggetto, la sensibilità all'ormone, l'entità della malattia. Nei giovani e specialmente nei bambini la posologia deve essere piuttosto ridotta (Io-2o mgr. pro die), anche per ovviare ad evcnruale ritardo dello svilupp<> fisico dovuw all'antagonismo tra ACTH ed ormone della crcsciLa. I vecchi invece sono meno sensibili.

4° - Il conrrollo dell'eosinofilia nel sangue periferico costituisce il metodo più pratico per stabilire iu ogni ammalato b posologm ed il ritmo di somministrazione e per seguire i risultati della cura. L'iniezione di 20-25 mgr. di ormone corticotropo determina dopo 4 ore la caduta del tasso degli eosinofili oltre il so% se la funzione della corteccia surrenale è integra. Le variazioni dell'eosinofilia sono modeste o assenti ed il trattamento risulta inefficace quando la corteccia surrenale abbia esaurito la sua capacità di riserva. Inoltre l'assenza in circolo degli eosinofìli 24 ore dopo l'iniezione denota una stimolazione eccessiva del surrene corticale e richiede, pertanto, la dimin uzione della dose. 5o - La somministrazionc continua nelle 24 ore per via venosa od il frazionamento della d;se con iniezioni intramuscolari ogni sei ore risultano più efficaci, data l-a distruzione rapida dell'ormone nell'organismo. 6° - La dose media sufficiente è di 4o-8o mgr. pro die frazionati in quattro iniezioni. Dosi maggiori possono esaurire la corteccia surrcnale. 7° - La durata del trattamento secondo le osservazioni risultanti dalla letteramra \'aria enLro limiti am pi con una media di 2-3 settimane. go - La somministrazione protratta di dosi elevate provoca fenomeni di ipcrcorticaJismo (arrotondamento del viso sino alla « facies lunare>>, ipertricosi, acne, iperpigmentazione e strie cutanee tipo Cushi ng, rurbe delle Eunzioni sessuali con amenorrea ecc., iperglicemia con glicosuria transitoria insulino-resistente, diabete steroide, alterazione del ricambio elettrolitico con ritenzione id rica, ipersodiemia, ipopotassemia, debolezza muscolare e modificazioni dell'elettrocardiogramma) amiotrofìa, ostcoporosi, ipertensione, lesioni miocard iche, ma nifestazioni maniacali ecc. Tali complicanze regrediscono rapidamente dopo la soppressione del trattamento. 9° - Il miglioramento è transitorio e va da pochi giorn i ad alcuni mesi (massimo quattro mesi e mezzo). ro" - La corticotropina ipofisaria è efficace nel tr:Jtta mento dei processi :1 tipo

prevalentemente in fiammatorio ( R.A.A., poliartrite cronica prim:tria, ~pondilite anchilosante), mentre non agisce o quasi sulle lesioni degenerative (artrosi) e non agisce affatto ~ulle :1nchi losi già costi tuite. Come il cortisone, esso agisce sulla << fisiologia patologica (la malattia stessa) c non sulla anatomia patologica (gli esiti) o sull'agemc etiologico dell'affezione », sia questo di natura microbica, tossica, fisica, ccc. a " - Circa il meccanismo di azione soIlO riportate le seguenti ipotesi: - azione di controllo sulla· reattivit?t cellular:! e tissulart. inibendo le man ifestaz ioni, di iperscnsibilità, e quindi lo sviluppo del tessuto di granulazione, del processo flogistico dci tessuti e del liquido sinoviale; - azione sul sistema acido ialuronico, nmcopolisaccaride essenziale del tessuto connettivo, e ialuronidasi, enzima di probabile origine batterica, che, determinando !'idrolisi dell'acido ialuron ico, sarebbe la causa della diminuzione della viscosilà del liquido sinovialc, dell'aumento della permeabilità della membrana sinoviale c dell'edema, del dolore, della limitazione Funzionale, ecc. ; - azione antiistaminica dimostrata dall'inibizione del fenomeno di SanarelliSchwarzman e dello shock :lllalilattico da stero; - azione sul lo squilibrio tra glico-corticoidi in difetto e m ineral-co rticoidi in eccesso normalizzando il rappono fra essi per stimolazione eleuiva della zona fascicolata della corteccia; - azione sostitutiva per le richieste straordinarie dell'organismo. D'A1,.ILIO

A ., MEYER -H"E I NE J. B., Mn.oM. me DREYFUs - BRtsAC: L'étude de circulation cérébrale par la diagraphie transcranien.ne. - Arch. des Maladies du Coem e des Vaisseaux, Paris, mars 195r.

DoNZELOT

VANovic e

In alcu ni lavori precedemi gli stessi AA., o alcuni di essi, aveva no impiegato - per

2)7

lo ~tudio della ::ircolazione cerebrale

dia~rafìa ad alta frequenza, riuscendo, più

tarcli, a registrare simultaneamente le vari:llioni di volume del cuore e dei grossi 'as• e della pressione aneriosa ne• soggeni normali. .\ta in tutti questi casi 1l metodo ~i limitava a facilitare l'iscrizione di pletismogrammi già conosciuti; mentre sfuggivano alla esplorazione con tale metodo le 'ariazioni di volume della circolazione cerebrale, qu:lii si presentano normalmente, '- ioè nel! 'i nrerno della scatola cr:mit:a. Col presente lavoro, quindi, gli AA. si sono proposti di dimostrare che la circolaziOne celebrale è accessibile alla diagrafia tram-craniCa e che i tracciati ottenuti sono degni di rihe' o e d1 studio. })cscriua la tecnica (apparecchio di ) . B. Milr)\anovich) e l'aspetto dei tracciati nelle varie derivazioni (bi-frontale, bi-parietale, bi-temporale, fronto-occipitalc destra e f.o. sin., fronto-temporal<:: destra e f.t. sin.), i soggetti tra nati (normali e patologici: 1 ca\o di lacuna da trapanazione, 2 casi di tumore cerebrale), i tipi di tracciati, i segni comuni a taluni tracciati, ecc., gli AA. discutono i risultati ottenuti con le loro esperienze, pervenendo alle seguenti conclusioni: 1• -

La diagrafia ad alta frequenza può

es~re effettivamente utilizzata nello studio

della circolaziotle cerebrale. la - r trac.:iati ottenuti sono p:uagonabili ai piezograrnmi carotidei, oppure prekntano la particolarità d'avere la loro deC'rescenza diaswlica interrotta da un << plat~au >•, che sta quasi a provare come la circolazione cerebrale si faccia sotto una contro-pressione. L'esistenza di questo pla/t"au può costituire una chiavj: che permette l'analisi dei tracciati e lo studio clinico della circolazione cerebrale.

34 - Ai pletismodiagrammi si sovrappongono c.lelle piccole ondulazioni di grande frequenza, di discutibile origine, e quindi di controversa interpretazione; problema di nuove ricerche e srudi accurati, quali quelli che auspichiamo, specialmente nei riguardi dell'applicazione pratica di questi moderni metodi di ricerca, utili soprattutto per la

soluzione c.li molte impurmnti questioni an cora dubbie od t.scure. quale quella della ipertensione arteriosa c della sua intima essenza. T RIFlLETll

A propos d'une ob.-cr vatior1 d' ypertcnsion maligne d' évolutiofl subaigu~. Archives des Malad.es ùu Coeur et cles Vaisseaux, Paris, mars 1951.

MEYER G. e LÉvv A.:

Con il sottotitolo di " Riflessioni sull'au tonomia dellq malattia e sull'etiologia di alcuni di questi casi ''• gli AA. pubblicano uno studio che vorrebbe far luce su quelle incertezze che rendono ancora poco chiaro iJ problema dell'ipertensione maligna (nefrosclerosi maiigna). Tale studio, oltre a dimostrnre l'intervento, in taluni casi, d'un fattore reumatico nell'etiologia dell'ipertensione in esame e la possibilità di una evoluzione nettamente sub-acuta, fornisce, per la mancanza di tutto il periodo preliminare del fenomeno ipertensivo e per il rapido sviluppo dei sintomi relativi, una prova di capitale importanza a favore dell'autonomia di una malattia ipertensiva che non va confusa nè con la glomerulo-nefrite, nè con le comuni ipcrtcnsioni dette primitive, o benigne, o essenziali. Descritto un caso di ipertensione maligna (nefro-sclerosi maligna), ad evoluzio ne sub-acuta e di etiologia verosimilmente reumatica, gli AA. ne discutono ampiamente la interpretazione, riportandone infine la convinzione che tale caso contribuisca a confermare il loro divisamento sull'autonomia della malattia osservata. Esst dichiarano, inoltre, di aver rilevato dal caso capitato alla loro osservazione che quelle ipertensioni che divengono apparentemente maligne dopo un certo tempo dal loro inizio si sono poi appalesate sempre essere delle glomerulo-nefriti croniche. I nostri AA. ritengono per tanto che esista - certa ai loro oc.:hi - una relazione con l'ipertensione maligna, relazione che si estende, del resto, ugualmente alla glomerulo-nefnte: quella di un terreno ereditario panico

lare che rende i soggetti derivati da un ceppo eli ipertensione banale più esposti agli attacchi di tutte queste ncfriti del tipo vascolarc. TRIFIUTTI

ù. H.: Le trattement de l'ypertension art~clle chf(mique. - Zcitschr_

ARNOLO

fiir Krcislaufforchung, 39, n. 19, 1950 (A.~tC. c V., IC)5l ) .

In qucstu importante articolo, il cui argomento per guanto comune è sempre di grande :mualità, \'engono passati in rivista hrillantemente tutti i trattamenti noti: cura chirurgica, con i suoi vari metodi antichi e moderni (simpatcctomi:l di Smithwick); regimi dietetici numerosissimi, dalla dieta declorurata a quell:t di Kempner; trattamenti ipotensivi o calmanti ispirati alla distonia neuro-vegctativa; infine psico-terapia, da quella praticata da tutti i clinici fino a quella più stretta e sistematica. Tutti i trattamenti descritti sono sottoposti al vaglio della più SC\'Cra critica, che sfronda i risultati, riferiti con animo ottimistico dai ' 'ari osservatori, di c,gni supen alutazioue, onde raramente es~i possono soddisfare le esigenze legittime dell'autore. Resta quindi dimostrata la rigorosa esattezza della legge dall'A. enunciata all'inizio del suo lavoro, secondo la quale non esiste un trattamento etiologico dell'ipertensione ad eccezione di casi assai rari, quali la stenosi dell'istmo c fone le affezioni renali unilaterali. Queste nfTermazìoni dì buon senso sono fondate su una ricca documentazione bibliografica riguardanti 132 casi che sembrano essere stati tutti bene ana lizzati c giudicati, per cui non è stato aCfatto senz:t ponderato esame e serio stud io che l'ipertensione è stata collocata al suo rango di (( sintoma ll , con le sagge conseguenze tcrapeutiche che gucsto giudizio c~n;porta e che, a dire il vero, è oggidì condtvtso dalla maggior parte dei medici. TRIFILEn1

MoQUJN M., MACHEz C.,

PARJS P. e RFNARJ>

J.:

Valore terapeutico di un gluco,-Jdc estratto da!/' oleandro. - A rchivcs d es Maladics du Coeur e des Vaisscaux, Paris, decembre r950. Quest'articolo originale, col quale st apre l'ultimo fascicolo della interessante riYista della << Societé Françaisc de Cardiologie , costituisce la comunicazione che gli AA. presentarono al I Congresso mondiale dt cardiologia (3-9 settembre 1950). Premesse le nozioni di chimica Enrmawlogica sulla natura del glucoside di acculé net4tre e sulle sue varie azioni (tolleranza. incidenti terapcutici, controindicazioni, a~io ne cardio-vascolare, azione sul fluttcr auricolare, compatibilità e incompatibilità con a ltri medicamenti cardiaci), gli AA. passano ~ila pane pratica, l'impiego tcrapeurico, per Il quale soprattutto ci si può rifare alle seguenti considerazioni conclusive. Il glu cosidc in esame è la Oleandrino, che rappresenta il principale prodotto attivo del « laurier rose » ossia del Nerium oleandcr. Questo glucoside, dotato di proprietà cardiocinetiche affini a quelle possedute d::tlla digitalina. è attivo per la via digestiva in soluzione ali'I 1 JOOO (5o gocce 1 mgr.). La dose massima, che può essere largamen· te sorpassata, fino al raddoppio, è di 4o-6o gocce. Sì raccomanda di frazionare la dose giornaliera per evitare l'imolleran7a digesti va che è frequente, mentre l'effetto cumulativo è in verità trascurabile. Eventualmente si possono utilizzare altre vie di introduzione: supposi tori, fiale per ìnjezioni nei muscoli o endovena. L'Oicandrina, analogameme alla digitali na, rallenta il cuore, stimola la diuresi n · du~e le ~~ngestioni viscerali e le stasi ~eri fertche; e moltre capace di cangiare il flutter nuricolare in fibrillazione c poi in ritmo sinusale. Specialmente efficace riesce nel· l'insuflicienza mitrali..:a con aritmia completa. Nei confronti con la digitalina, ha il van taggio Jella maggiore Jiffusibilità ~ della mancata azione di accumulo, il che costituisce un prezioso ausilio nei casi d'intolleranz~ o di controindicazione della digita·

Jina (bigeminismo, ~taw pre-fibrillatorio). Infine non dà segni dettrocardiografici di alterazione del tracciato normale in soggetti normali. TRlFlLETTl

M. H .. T<lBER J. c Mli.LER H.: Glt t:f/t:lli cardto--vosali della sommmistraziont: per via nasale del Cloridrato dt acmi - beta- meticolina. The Amer. Jou rn. of the Med. Scien., vol. 219, 1950.

~ATHL:SO:-<

Con quesw nuo' o preparato, il tt :..1écho

liJ " (Cloridraro di acetil-beta-meticolina), la terapia cardiaca si è arricchita di un nuo,·o, utile e valido sussidio terapeutico. Secondo gli AA., infatti, l'effetto ipotensivo del Mécholil sugli ipertesi è rapido e marcato per applicazione nasale, quale può aversi con una eguale dose mediante iniezione ipodermica. Per via nasale è pos sibile ottenere analoghi effetti \'agali sul cuore: gli AA. sono riusciti a provocare per questa via la cessazione d'una crisi tachicardica parossistica nodale, sopprimere delle cxtra-siswli atriali semplici, ottenere un ritardo della conduzione atrio ventricolare (specie in un flutter) . Ciò detto dimostrerebbe quanto credito meriti l'adozione di questa nuova modalità d i sonuninistrazione del ~écholil nella te· rapia di alcune cardiopatie. Resta però sempre da :1ugurarsi che più larghe esperienze conferminn maggiormente la bontà e la superiorità del nuO\'O metodo d'introduzione del farmaco. TRI I'IU:TTl

DEsCHA~tPS PtEJUU: -

'OEL: Lt: stmpatost arteria/i (arterio-.<impawst). - La Tu nisie Médirale, vol. 38, 1950, Tunisi.

Simpatosi artenak è il nome dato dal l'A. ad una particolare entità nosologic:~ del sistema arterioso che egli si è studiato di individualizzarc sull'esame di 17 osservazioni personali, di cui solo 4 riportate nel suo lavoro sinteticamente.

La sindrome considerata dal Dc~hamps sarebbe cosl costituita : 1° - dolore o disturbo funzionale di tipo arterioso, incostante, più frequente in cammino che in riposo, ad andamento causalgico; 2°- modilìcazioni oscillometriche costan· ti con leggera diminuzione nel lato malato; 3° - alterazioni tcgumentarie piuttosro rare: cianosi, senza t urbe trofiche; 4° - evoluzione capricciosa, a poussées, ma con decorso regressivo, benigno. Circa l'etiologia. tratt:tsi, secondo l'A., di una reazione del simpatico arteriale ad influenze di vario ordine, spesso non evidenti : colite amebica, emozioni, c nelle donne che sono le più colpite, verso la cinquantina, la gravidanza. Kon sembrerebbe in vero che tl quadro morboso descritto possa assumere l'importanza cd il significato d'una entità nosologica e clinica a sè: unico carattere essenziale è l'evoluzione benigna, carauere per 1l quale è possibile distinguere le simpatosi descritte dalle altre turbe arteriali. L'A. poggia le sue afferma7.Ìoni solamente sui fatti clinici osservati, ma non controllati nè confortati da ricerche istologiche e da indagini arteriogra!iche. TRJ FILE'M'l

F .• CHAl'MAN W. e MAc PEAK E. M.: Sommi111strazio11e assoctata di

SHAFFEN C.

mercuydrina e acido ascorbico per via orale nell'insufficienza cardiaca. - The Amer. Journ. of the Med. Sciences, vol.

2J9, 1950La somministrazione della mt:rcuydrina per via orale anzich(- per \'ia sottoeutanea riesce effettivamente meno attiva. però tale lieve svantaggio è agevolmente compensato dal fatto che la minore azione può essere utilizzata per le cure di mantenimento nei malati d'insufficienza cardiaca. L'aggiunta dell'acido ascorbico alla mercuydrina ne rinforza, a quanto pare, l'effetto diun:rico e rende meno freq uenti gli effetti tossici (sali\'a7ione, nausea, coliche) che, pcr<lltro, ~ono di massima li e' i e transitori.

Circa la posologia, l'A. consiglia la dose giornaliera di 1-3 tavolette, contenenti mgr. 6o di mercuydrina - pari a mgr. 19,5 di mercurio - e 100 di acido ascorbico. Anche per questo metodo curativo, di cui è evidente la utilità, sarà bene attendere ulteriori e più estesi controlli clinici. TRlFILI::TTI

Radiologia. FRA~CHtNt

C. e MoRCA'SA A.: Stuòro stratigrafico dei bronchi di drenaggro delle cavit.ì tubercolari. - La Rad. Mcd., \ 'Olume XXXVI, n. ro, anno 1950.

Il contributo maggiore alla conoscenza dell'argomento è stato apportato dalla stratigratìa. Lo ~tudio degli AA. riguarùa un materiale comprendente oltre 3500 ~tratigra fie con tecnica standard. Solo in alcuni casi si è data una opportuna inclinazione al paziente in rapporto all'orientamento dcll'a~se bronchiale in esame, in modo da eseguire stratigrafie condotte i n piani paralleli all'asse stesso del bronco, che solo cosl potrà venir rappresentato in tutta la sua lunghezza. La proiezione laterale opportunamente corretta ha dimostrato che si può ottenere oltre ad una immagine del bronco di drenaggio, anche una precisa localizz.azione zonale del bronco ~tesso. I bronchi di drenaggio apicali wno i più numerosi. A seconda rhe si tratti di caverne apicali o del terzo medio polmonare o basali, i bronchi di drenaggio si vedono partire dal margine inferiore della parete cavitaria e dal margine mediate o dal superiore. Non vi è alcun rapporto costante tra le dimensioni dei due elementi del sistema bronco-cavitario. TI bronco di drenaggio è quasi sempre sede di lesioni specifiche. Le alterazioni bronchiali possono ridursi a tre tipi: la bronchite tubercolare caseosa, la bronchite tubercolare produttiva o granulomatosa e la ulcerosa. Vi sono infine le lesioni con sede nel tessuto peribronchiale comprendente la parte insterstizialc del parenchima polmonarc.

Kclla bronchite tubercolare caM:Osa con la str:uigra!ìa si mette io evidenza un'accentuazione delle due ombre lineari parallele delimitami il lume bronchiale. Se il materiale ca..eoso ingombra il lume bronchiale, può provocarne l'ostruzione c allora le om brc parallele si accentuano sino a combal·iarc, l'opacità del bronco diventa omoge nc:1 come quella di un ramo vasale. Nella bronchite tubercolare produttiva o g~anulomatosa, la mucosa bronchiale si sol leva irregolarmente e con la stratigrafia si mette in evidenza un bronco a pareti ispes~ite cd irregolari. 'ella bronchite ukerosa il processo di necrosi distrugge il rivesrimento epiteliale, lo strato mucoso viene alterato e le fibre muscolari restano dissociate c spesso scompaiono. Del bronco ~i ha un'immagine stratigrafica a pareti assottigliate, mentre il lume bronchiale appare ampliato. Le diverse forme di lesioni tubercolari bronchiali si possono aSM>Ciare in \':Uio modo e misura. s; possono anche avere lesioni specifiche del peribronco. L'aspetto radiologico stratigrafi.co dei bronchi di drenaggio può darci la spiegazione dclras~nza di espettorato Koch positivo anche dopo l'arricchim~nto in sog getti con lesioni cavitarie persistenti anche dopo il pnx, della formazione di caverne insultiate c del la chiusura spontanea di focolai .:avitari. Gli A.-\. concludono l'imeressante lavoro affermando la grand~ importanza dello studio stratigrafico dci bronchi di drenaggio. La strarigrafia e la broncoscopia sono due mezzi eli indagine che si completano a vitenda nello studio delle condizioni bron<"hiali. Nel testo SOOil riportati undici strarigramtm, ciascuno con accanto un piccolo schema esplicaÙ\'O.

P. $ALSANO

J.: /.L role de dans l~ diagnostic des opacités mMiastrnales et paramédiastinalcs. - Journ. de Rad. et d'~lectr., tome 3x, n. 9-w, r950.

THOYER - J.{OZAT P. e PIÉQUET

l'angiocardiographi~

L'angioGudiografia è il mcu.o ptu Mcuro per lo studio delle opacità mcdia~nniche e paramedta~tinichc. Poche rcgiom del corpo um::tno presentano tanti organi c così nnport::tnti riumtt in uno spazio tanto ristrcuo. Le ombre anomali media!.tinit-he e parnmedia~tiniche riferibili aJ un pralcsso infi::tmnunorio o tumorale ::t punlO di partcnzn ganglionare, viscerak o vcrtcbromidollarc, o n dilatazione vasalc c di una ca' it?t cardiacn, possono avere sede c morfologta le più 'arie e di Jiffìcile mtcrpretaztonc. L::t Jiffìcolrà diagnostica deriva inn::tnzirutto dalla nozione spes~ fallace delle puba:l!oni. La presenza o assenz::t di queste in una mas'a mediasunica o parametha~tìmca, non costituisce un elemento ~uf ficientc ai fini diagnostici: tumori ~a lidi e ro~mazioni cistiche possono prcsent:Hc delle pulsazioni trasmesse e al comrario un aneurism:t o una orecchictta Jilawta possono, ~c ripiene di coaguli, non presentare alcuna pulsazione. La stessa t:himografìa spes)O non è 10 grado di permettere la distitvione tra pukJZioni ,·ascolari propri(' e pul,azioni trasmesse. \"i è poi da considerare la grande difficoltà di dissociare l'omhr::t patOlogica riSt:ontrata dall'ombra cardiovascolare. La tomografìa potrà portare chi::trimcnti ~olo :.e il LUmore è in un piano difTcrcnte o, se pur nello stesso piano, si riesce a mettere in cvic.lcnza una linea di separazione sufficientemente netta tra le due ombre con sidcratc, il che non sempre riesce. Tutte le difficoltà diagno~tiche rapidamente indicate nello \tudio delle opacità medtJ\tinichc e p.tramcdia~liniche possono essere superate con l'angiocardiografia (A.C.G.). l \"amaggi derivami dali':\.C.C. sono la prc(.isione diagnostica, per cui si C\ ita l'mtt:n·entn chirurgico nei casi di aneurismi (l di LUmori inoperabili; la possibi lit?t di dart utili ragguagli, nei casi operabili, sulla ro, ma, la sede, il volume c la ~truuura dell'::tneurisma e, nei sacciformi, sull:t superficie di impianto del peduncolo c sul diametro di questo. Inoltre, op:tcinandosi succcsst\·amente le ca,·ità cardiache c 1 grossi tronchi del peduncolo vascolare, è: possibile determinare con esattezza i loro rapporti

M"ed.

reciproCI, onde il chirurgo può scegliere la via operatoria pit) conveniente. ~ella csccuziorw della A.C.G. gli AA. hanno sempre seguito il metodo di Robb e Sternherg inictt::tndo ti me-ao di contrasto in una vena della pieg:t del gomito, con buoni ri~ttlr:ni. Essi efTertuano una A.C.G. completa, ron lo studio dei differenti tempi Jdla circola7.ionc destra e sinistra. TI li quido ·di contr::tsto adoperato t: il diodone al 70 ·., della Casa (;uebert, perfettamente sopportato Jai p:t:ticmi, che però non de 'ono oltrepassare i 70 :lllni di età, non C\· sere ip~rtesi e non presentare alterazioni tpatiche o renah, nè: tpersensibilità allo iodio. ~i iniett;lno so a 8o cm 3 di diodone se condo l'età e il peso corporeo. Per effettuare l'iniezione gli autori si servono dell 'apparecchio di Do8 Santos che permette di eseguire l'iniezione in 1- 2 secondi ron una pressione di i chilogrammi, o di una siringa di propria ideazione. Con uno spe<iale dispositivo, che è descritto, procedono aLla ripresa delle radiografie, in tutto 8 ·n 8 secondi circa. Per 1! tempo sinistro t: opportu!1o ntardare un po" il ritmo di ripresa delle radiografie. Per ti la\oro, gli A.\. hanno scelto 15 casi tra i pitt intcrc~santi e dimostrativi sulle 235 angiocardiografie eseguite sino al t" giugno 1Q50. [!anno classificate le loro osservazioni in opacità non vascolari (turnori benigni, tumori maligni) cd opacità t ardiovascolari (dilatazione delle cavità cardiache, dilatazioni vasali, aneurismatiche o non). Dagli e~mpi riportati gli AA. con eludono che l'A.C.G. non deve ormai essere più considerata come un metodo Jia gnostico dt <.-ccezione. Acl essa bisogna ricorrere nello studio delle opacità mcdiastiniche c paramediastiniche, perchè gli insc gnamenti che è in gr::tdo di dare sono indispensabili sia ad una diagnosi precis::t, sia ad una condort::t terapeutica corretta ed irreprensibile. Kel testo ~no riportati sette radtogrammi molto dimostrativi, di cui 5 angiocardiogratìe con acr::tnto ad ognuna di esse lo schema.

P. SALSASO

G.: Cons1dtra'!.ioni sulla silicosi radiologicamente evoluta asintomatica. Ann. Jì Rad. Diagn., vol. XXII, fase. I,

LlsCHJ

l9)0.

.E' nota la sensibile ditierenza che talvolta st nscontra tra quadro radiografico e guadro clinico della silicosi ed è importante conoscere i limiti entro i quali il processo anatomopatologico può estendersi senza che si possa parlare di malauia vera e propria. Secondo l'A. le condizioni che determinano la gravità di una silicosi sono la quantità di polvere inalata in rapporto al tempo di esposizione e alla percentuale di bios~ido di silice contenuto nel materiale di lavoro e del pulviscolo atmosferico; la superinfc:·zione tubercolare, complicanza molro lrequcnte e sempre grave, e l'enfisema. Questo ha sede perisclerotica ed è il solo elemento patologico rhe possa chiarirci la di scordanza tra reperto radiologico e sinto matologia clinica soggettiva. Esso può progredire indipendentemente dalle lesioni lìbeotiche c rappresenta spesso la causa del peggioramento. A sua volta può essere ag gravato da fattori distrofizzantì in diprndenz:J dello stato di llogosi sub-acuta, subcronica e cronica bronchiale: ed alveolare, preesistcnte o consecutivo alla inalazione di polveri. Altre cause di aggravamento dell'enfisema sono le azioni tossiche dovute alle attività chimiche delle polveri inalate. Si ~tabilisce così un circolo vizioso. La fì. brosi da sola non riesce a determinare l'insufficienza respiratoria. E' l'alterazione strutturale progressiva del tessuto polmonare la responsabile: delle turbe funzionali del silicocico. Se l'enfisema è di modico grado, lo stato di salute permane buono, pur con manifestazioni silicotiche estese.

E' questo il ca:.o ùei due pazienti che l'A. ha presentato al principio del lavoro. Ora una valutazione precisa del grado di enhsema non (; possibile con i mezzi radiologici attualmente a disposizione, compresa la stratigrafia. Solo b broncografia zonale ~a rà capace in avvenire di apportare nuovi contributi alla valutazione del grado di enfisema. Al momento attuale abbiamo a disposizione, per tale valutazione, le prove funzionali e indirettamente i dati anamnestici. La silicosi è una entità nosologica ben dcfìuita: essa da sol:l, pur responsabile di lesioni anatomiche: estese, non determina condizioni di gravid, ma le premesse: allo ~tabilirsì di ulteriori alterazioni, che non sono conseguenze necessarie, e possono mancare o comparire tardivamcnre. Indubb:a. mente la tubercolosi è la complicazione più frequente del polmone silicotico. Esiste una predisposizione individuale ad ammalare di silicosi, basata sulla maggiore o minore integrità dell'albero polmonare e del drenaggio lintatico. Hanno importanza anche le pregrcsse lesioni specifiche dei polmoni •> gli l'Siti di pleurite, onde bisogna ammettere un a tubercolo-silicosi nccanto alla silico-tubercolosi. Per l'aspetto medico legale assicurati\ o. dì f rome a quadri radiologici di silicosi. se la capacità 1:1\'urattva si è mantenuta in· tatta, non esiste diritto ad indennità. Se 111l'ece si tratta di soggetti giovani, bisogna allontanarlt tla una ulteriore esposi7.ione alla inalazione di polveri ed istituire tutte quelle provvidenze dirette ad impedire la superinfezione tuher..::olare.

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SPUNTI DI CLINICA SINDROMI DIENCEFALiCHE PO~T OPEN.ATOI<IE. - In quattro cabi di opc· razioni sull'addome, dopo un intervallo da 8 a 48 ore, è inSI'Jrta una particolare sindrome, esponente di una netta perturbazione Jd diencefalo. qua~i una esagerata reazione all'intervento. Essa era ~arauerizzata da agitazione vi,·issima con incoerenza del linguaggio, impronisa ipertermia ron tachiLanJia, pohpnca c uno stam progressivo di disidratazione senza modifica? ioni della diurcs1; non com ulsioni nt: tremori. Tre dei quauro pazienti soccombettcrv, il quarto guarl senza complicanze. La sindrome, mai osservata in chirurgia polmonarc, fa pensare agli AA. che essa sia ÙO\' Ula soprattutto al fatto dell'intervento sul tubo digerente, (' 'i distingue dalle altre sindromi <.nccfalichc post-operatorie descritte, quali il delirio degli alcoolisti, le crisi di iperurodia, gli accidenti post-anestesici. (P. Mallet Guy. P. Blondet. J. Y. Berbcr: Lyon Chirurgica!; 46: 2, 184-193, 1951, rip. da (( Pr:~xis n, 32, 9 !!-195 1). UN CASO DI SIFIUDE DELL'ESOFAGO riferisc-ono T. R. Hud~on c j. R. Read (The J. of Thoracic Surgery. agosto 1950), il 71" nella lcncratura di questa manifestazione non frequente di lue terziaria. Gli AA., dopo a\·cr passato 1r1 rassegna la letteratura al riguardo, si diffondono sulla patolog1a, sinton1:~tologia. esam1 particolan, terapia dell'affezione. Probativa, per una manifestazione di si.hiide terziaria nell'esofago, una storia di disfagia indolore di lu nga dur:na con evid(·nza radiologica cd endoscopie:-~ di ostruzione esofagea ed esami sierologici positivi. Terapia esscnzialmnne medica salvo dtlatazionc dell'esofago in presenza di stenosJ. Progno~i busta a meno .-he non 'i s1a una fisto'a trachea-esofagea: in questi ,asl, se ~i rit>scc a prevenire una polmonite ab ingcstis, la prognosi è ugualmcnre fausta. MALATTIA DI LIBMAN-SACHS. - · U11 contributo alla conoscenza di questa non frequente malattia, oggi inserna nel gruppr• delle malattie del collageno. 'iene dato da Daughcrty c Baggenstoss (Arch. Tnt. Mcd., 85: goo, 1950) che nella clinica Mayo hanno avuto occasione di osservare e studiarne ben sette casi: in tutti, artropau:-~ 1niz1ale, albu minuria e anasarca, insuffiCienza renale progressiva, esiro infausto. Gli AA. mettono in evidenza la grave compromissione delle vie rcnali, la quale, prevalendo sul le altre lesioni, può mascherare il quadro dcl l,1 sindrome. POLIOMIELITE E POLIENCEFAL!TE DOPO APPENDICECTOMiA. - Warren cita il caso di un ragazzC' di 7 anni che, operato pc.:r appendicite cronica. dopo 12 giorni presenta ipertermia. cefalea, delino, agitazione, dolori dell'addome destro inferiore, paralisi intestinale c vcscicale; il giorno successivn si instaura una paralisi flaccida delle gambe che si strndt: alla nuca e ai muscoli respiratori, alle braccia. L'A. riporta altri tre casi identici con comparsa di una poliomielite a inizio addaminale (occlusione che impose l'inrervemo) o paralisi dello psoas destro. L'eventualità non è frequente c va notato che i primi ~intùmi della complicanza comparvero parecchi giorni dopo l'intervento c a carico della regione operata: p:tralisi intestinale e \' Cscicale (The Lancet, 26o, 213, 1951). UN ALTRO CASO DI RJSUSCJTAMENTO CARDIACO 'iene segnalato da William J. Wolff (J.A.~LA. , 144, 9· 1950) in un tubcrcolotico che. sottoposto ad aneMesia

con infiltrazioni par:.vcnebraE per toracupbstica, ebbe una paralisi respiratoria seguita da arresto del cuore. A nulla vahero la rcspiraziont. artificiale, la ~mministrazione di ossigeno, l'iniezione intracardiaca eh eptaerrina. L'A , a distanza di oltre 6 minuti dal l'arresto cardiaco, ricorre al massaggio del cuore ~Htra ,·er•o un'apertura del pericard1o c dopo 15" osscn·a la ripresa del ritmo cardiaco che a maJ'O a mano cliventa più valido ~1110 a lOrnare normale.

DIABETE COMPLICATO A SINDROME DI KIMMELSTIEL WILSON. - Due casi di tale associazione in soggetti rispett;,·a mente ÙJ 25 e 7 anni (in genere la sindrome di Kimmelstiei-Wilson insorge in diabetici al di sopra dei 40 anni) sono stati osser,·ati Ja Muzaffer-Sevki Yencr che ne riferisce ne « La Stmaine des Hopitaux >> (3, 109, 1951) e prospetta intercs~anti comiderazioni patogeneriche. TRAPIANTO DI Gll!A:VDOLA PARA'[JROIVE. In una donna quarantenm:, sofferente da 8 anni di attacchi di contr:mura tetanka da parziale tircidectomia, Blond e coli. hanno praticato il trapianto di paratiroide umana (prelevata a w1 giovane poch1 minuti dopo il decesso). Il trapianto è riusdto completamente c le condizioni della pa:.-iente sono tornate norm:Jlt (l\:orth Carolina Mctl. )., 11: 50 1, settembre H)50). EPATITE D. J SIERO UA10LOGO. - Vengono nferiu da R. X Barnen, R. A. Fox c J. G. Snavely 3 casi di epatite grave, di cui 2 letali, secondaria a somministrazione di plasma umano irradiato. in ~oggetti che avevano ricevuto wltanto 250 gr. tli plasma. La caus.1 dell'epatite, ptrt:Jnto. s.1rcbbe da rKercarc nel \' lru~ introdotto con la rraslusione (J.A.M.A., '~4· 3, 226, 1950).

UN CASO DI ENCEFALOPATIA VA FERRO è stato :.cgnalato tla C. Allan Birck e M. Till, i quali, dopo iniezione di 380 mg. d1 saccaralO ferroso per ,·ia endovenosa, hanno osservatO la comp:ll'sa progressiva di una encdalopatia polimorfa rcgredita con la sospensione del trattamento ma di cui l'elettroencefalogramma ha fatto rikvare una sofferenz:J delle regioni temporo-parietali. Gli AA., rnettentlo 111 rapporto l'enccfalopaua con la somministrazione del ferro per via cndoveno~a, consigliano di usare ~empre pre parati di ferro g:Hantiti c dopo uno ~tudio della compatibilità con il siero del paziente (Brit. Mcd. J., 46<Jì, 62, ll)')l ) . COMPLICANZE CUTANEE NEL TN.ATTAMENTO CON ACTH. -

Nel

« J.A.M.A. " (144, 3, 218, 1950) fl. T. Behrman c T. T. Goodman riferiscono di 4 p:l·

zicnti, di cui 3 aff;;tti da lupus Cl itematoSll t. uno da eritema multiforme gra\ i:.:.imo, neL qua li la somministraziom: di ACTH <Jcterminò tlopo alcuni giorni la comparsa di eruzioni cutanee sotto torma di acne e di eritema o di marcata pigmemazionc: complicanze paragonabih a quelle che ~i ossen·ano nelh ~mdromc di Cmh1ng, cau~ata, come noto, da iperfunzione corticosurrcnale.

ALL'XI CO.VGRESSO DELL.I SOCIE1A' ITALIANA DJ MEDICl:-.1. 1 LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI, tenutosi a Catania da l 30 maggio al 2 giugno u. s., Il prof. Cirenei. del Collegio medico-legale, ha riconhto gli ~tudi condotti c ribadito i criteri adottati in ~no al massimo orgam• tecnico della Sanità \11litare JJ tini dell~t valutazione del danno nc:i postumt dt congd:Jmento. Sia in sede di rclnione (prol. Adamo dcll'UnivcrsitÌì di Siena), sia in sede dt discussione, le ricerche rc:1lizzatc presso il Collegio c le conclusioni medico legali che ne dcri,·ano hanno ottenuto piena appr<waZione, t ~ono state cons1gliate anche ai fim della loro applicazione in tuttt i campi della Medicina legale. Si è peraltro lamemat<> t hc ancora turtc le Commi.,.,ioni periferiche per le ptnsionl di guerra non ~i ~iano ad t' guatc a tali nuo\'e acquisizio111.

Lo stesso Cirenei ha presentato una comu11icazione sui primi risultati degli studi attualmente in corso presso il Collegio imorno ai postumi dei traumatismi cranio-encefalici.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI TERAPIA ANTISTAMINICA DELLA MALATTIA DA RAGGI. - L'affinità dei sintomi clinici del mal da raggi con quelli dello shock isuminico e l'analogia delle lesioni patologiche sperimentah da i~ramina 0 da corpi istaminici con le lesioni determinate da irradiazioni X hanno suggerito l'idea di sperimentare gli antistaminici nella cura della malattia da raggi. E i risultati ottenuti nei 15 casi ora riferiti da H. Ramioul (Brux. Méd., 48, 26 nov. 1950) sono stati più che incoraggianti. Medicamento usato il 3277 Rp o Phénergan; la sospensione precoce del trattamento determinò a volta la ricomparsa dei sintomi. Gli antistaminici si inseriscono, perciò, a buon diritto fra gli altri medicamenti noti, quali i complessi di vit:uuina B - pyridossina in prim(l luogo -, l'ormone cortico surrenale. ASSOCIAZIONE AUREOMICINA-CLORAMFENICOLO NELLE FORME A· MENZIALZ. - G. De Gregorio (Ann:tli degli Istituti Casa Divina Provvidenza, Bi· s~..eglie, I95o) ha sperimentato tale associazione terapeutica in 6 pazienti affetti da amenza c in 3 casi, nei quali, nonostante la pratic-a di altre terapie la sindrome si era aggravata, ha avuto evidenti miglioramenti; ne~suna azione, ed evoluzione verso resito infausto, degli altri 3 casi nei quali, però, si trattav~ di infermi in condizioni gravissime. Risultati, pertanto, incoraggianti secondo l'A. che si ripromette di continuare le esperienze.

UNA NUOVA CURA DELLA VARICELLA è quella sperimentata da H. W. Lcherer, D. R. Leherer e H. G. Lc:herer i quali, basandosi sui buoni effetti della protamide nel trattamento dello zona. hanno iniettato ,1 14 bambini varicellosi, per 2 giorni, da o,T a 1,3 cc. di protamide: scomparsa rapida del prurito e miglioramento evidente dello stato generale (Ohio State Medicai J., I, I95I: da « Praxis >> , n. 34, 23. 8, 1951). L'INIEZIONE DIRETTA Dl STREPTOMlCINA NEL SACCO PER/CARD/CO in un caso di pericarditc tuberc.olare, in cui il trattamento streptomicinico usato era solo riuscito ad abbassare un po' la temperatura, si è dimostrata particolarmente efficace secondo quanto riferisce R. P. K. Coe nel « Brit. Med. J. >> (t9, 1951): a un controllo eseguito un anno e mezzo dopo la rura il paziente si presentava in ottime condizioni.

LO ZONA TRATTATO CON IRRADIAZIONI ULTRAVIOLETTE. - L. Gleize - Rambol da dieò anni cura l'erpes zoster con tale metodo cd è in grado di affermare che basta a volte una sola dose eritematosa attinica per stroncare lo zona. L'eritema attinico provocato, in una o due sedute al massimv, sopprime i dolori e nello stesso tempo non presenta alcun pericolo nè controindicazioni. L'irradiazione va praticata pre· feribilmente nella regione sede di eruzione: campo di IO cm. di diametro, 25 minuti di applicazione per i soggetti biondi, 35 per i bruni sino alla provocazione di un eritema. l casi di antica data possono resistere al trattamento cos~ come i soggetti molto vecchi () portatori di diabete (Presse Médicale, n. 19, marzo r95 1). L'AUREOMICINA NELLA FEBBRE DI MALTA. - Y. Mazaré e O. Bertheos nell'Ospedale di Grenoble hanno trattato con aureomicina 35 casi di febbre di Malta: g uarigione clinica rapida nel 90'/~ dei casi, dopo 15-20 giorni al massimo di trattamento. Di fronte a tali risultati immediati, a •mite addirittura spettacolari, stanno quelli a distanza con una perce"ntuale di recidive o di postumi durevoli eh•; ha raggiunto il so% .

Consigliato l'uso ili dosi alte e prolungate di antibiouco: ~i no a 4 gr. al giorno per un mese. L'età giovanile c la precocità del trattamento ~ono fattori di successo (J. Méd. de Lyon, 751, aprile 1951).

JSTAMINA !NTRARTERIALE NELLA CLAUDICAZIONE !NTERMJTTEN

TE. -

Questo nuovo trattamento, introdctto da Mufson nel 1948 e che consiste nell'iniettare goccia a goccia nell'arteria femorale 2 mg. di istamina in 500 cc. di siero fisio logico a una pressione media fra la diastolica e la sistolica in 3o-45 m1nuti, è stato usato da W. Mnchey in 14 casi di endoanerite obliterante: miglioramenti notevoli in 9 ca~i. nessun eiTctto negli altri 5· Ll metodo è inoffcns:vo c non provoca effetti secondari.

LA FUMAGJLU/IJA (H-3) è un nuovo antibiotico, isolato da llanson c Eble da una cultura di aspergillo, con p<>tcntc azione battericida m vivo soprattutto contro le amebe (Presse Méd., 30, 624, 1951). l L CO RTISONE 1::. L' ACTH sono stati esperimentati da F. Thélin, N. Bovct-Du Bois c J. Guinand-Doniol nell'eczema infantile. Gli AA., partendo da osservazioni suU'uso dei due ritrovati in altre dermatosi e ricordando ~ casi di eczema infantile dt Di George e Nelson fa,ore,•olmente intluenzati dali'ACTH e dal cortisone, hanno trat tato con questi ultimi due bambini rispettivamet:re di 4 c 8 mesi ron eczema diiTuso: risultati assai incoraggianti m'l solo per la durata della cura (remissione rapida c completa della malattia). Tuttavia l'esperimento è di indiscussa importanza in una infermità così noiosa per il malato e ... per il meJiço c finora senza rimedi. e conferma l'ipotesi di un 'origine allergica dell'eczema (Praxi~, n. 28, 12 7 1951 ). IL CORTISONE NELLE /lFFEZTONI OCUVIRI SIFIUTICHE.- Successi ve ramente brillanti dall'applicazione topica di cortisone ha ottenuto G. O. Hornc (Brit. Med. J., 4718, 1289, 1951) in pazienti con affezioni lucriche del segmento anteriore del globo oculare. Egli h:1 adoperato un collirio contenente 5 mg. di conisone per cc. di soluzione fisiologica, una gocna ogni ~ ore, giorno e notte. Il cortisone agirebbe inibendo le reazioni di iperscnsibJiità così Ìn•portanti nella patogenesi di tali affezioni. LA CURA DEL MORBO DI DUPU}' TREl'l r.ON VITAMINA E. - U. Buttu rini, che già nel «Giornale Ji Clinica Medica l> (n. 1, 1950) aveva registrato un caso di Dupuytrcn trattato con acetato di alfa tocoferolo, riferisce ora di altri 6 casi che hanno tratto notevolissimi \'aotaggi da tale terapia introdotta nd 1941 Ja C. L. Steinberg e consistente nella somministrazionc di mg. 300 di vitamina E al giorno per una sctumana, di mg. 150 per 2-~ settimane c mg. roo per circJ un mese (Minerva Medica. 65, x5, 12, r95o). l BENEFICI EFFETTI DEGLI AEROSOL! nelle rioobroocopatic e nelle emicranie oftalmiche e rino-sinusali sono messi in evidenza da J. Turiaf (Presse Méd., 40: 499, 36. 1950) che, in base alla propri~ esperienza, può afferm:lre che 2-3 M:dute di aerosol di penicillina (so.ooo U.) nelle 24 ore sono sufficienti a guanre in 48 ore corizze, sinusiti maxillo-Frontali, laringotracheiti febbri li, mentre g li acrosoli di tartrato di Jiidroergot~l mina si sono mostrati di gran lunga più efficaci della via orale e sottocutanea nelle errucrame. L'INALAZIONE DI CONTEBEN nelle forme aperte di tbc. polmonare si è dimostrata sicuramente efficace, permettendo al mcdicamC'ntO di arrivare direttamente al focolaio tbc. in alta concentrazione scn7.a per altro ~ubirc eventuali alterazioni o riatti vaz.ioni nel tratto gastro intestinale come nella somministrnzwne orale; l'inalazione non carica il sistema digerente e. spesso, è meglio tollerata da molti pazienti. L'inalazione 'iene praticata con uno speciale ma semplice apparecchio ideato d:1gli AA. che, con

tale si~tema, hanno trauato oumerol>i ta~i ouenendo miglioramenti non potUli ottenere col contcbcn per ,;a orale (H. Scholt7C c W. Ried: Der Tub':rkulo~carzt, 3, 1950).

NOTIZIE IL u8° ANNUALE DELLA FONDAZIONE DEL CORPO SANITARIO AflUT ARE è stato rievocato solennemente in tutti gli Ospedali ~ Istituti sanitari militari. A Roma la cerimonia ha assunto particolare solennità per la presenza dcll'on. Pacciardi, Ministro clelia Difesa, che ha decorato personalmente di medaglia d'oro al V. M., il soldato di sanità O. Castagna di Velletri. Il gen. med. Ferri, Capo della Sanità militare, ha emanato per la ricorrenza un 'ibrantc ordine del giorno agli uffinali, sonuflìciali e soidati di sanità.

NELL'ALBO D'ONORE DL:.LLA SCUOLA DI SA_VITA' MIUTARE di Firenze è stata inscritta, in occasione del centenario della fondazione, la Scuola di Applicazione di Sanità militare di Val-dc-Gràce.

NELL'ALTO COtVIMISSARIATO PER L'IGIENE E LA SANI7'A' PUBBUCA. - L'on. avv. Giovanni Battista Migliori è stato nominato Aho Commis•ario per l'igiene c la sanità puhblic:~. Nell'inviargli il oosW> saluto auf!urak, ci è caro rivolgere un particolare ptusiero all'on. proL Mario Cotellessa, ~uo predecessore, che, nel tempo che ha retto l'alta carica, non ha tralasciato occasione per dimostrare la sua più cordiale simpatia al Corpo sanitario militare e al nostro Giorn.de in spccial modo.

CENTRO lNTERNAZlvNALE DI STUU/0 SL"GLJ A,VT/IJIOTIC/. - A chiusura del Simposio di chimica mkrobiologica tenurosi a Roma nell'Istituto Superiore di Sanità con la partecipazione di numero~i c illustri rappresentanti ~tranicri, il prof. Marotta, direttore dell'Istituto, ha annunciato la fondazione pre~so l'lstitum stesso di un Centro internazionale di studio ~uglt antibiotici con la collaborazione dell'Organizzazione mondiale della sanità e con la partecipazione di scienziati di tutto il mondo. Direttore del Cemro sarà il prof. E. 8. C hain. 11 Governo ha mcs~o a disposizione del Centro gli impianri del nuovo stabilimento di penicillina inaugurato di recente nell'Istituto Superiore di Sanità. Lll IV ASSEMBLEA iVJONDJALE DELLA SANITA' si è s\nlta a Ginena dal 7 al 25 maggio scorso. Ai lavori hanno partecipato ben 70 ~azioni; la delegazione italiana era composta dell'on. prnf. "'ario CoteHessa, Alto Commissario per l'igiene e la l>:lnità pubblica, e dei proff. Cranrarossa c Canaperia; delegati supplenti il se n. Spallicci, Alto Commissario aggiunto, il prof. V. Puutom e il dott. R. Malan. Le discul>Sioni hanno a\ uto per tema l'insegnament<> e la formazione professionale del personale medico cli sanità e ausiliario. E' stato inoltre d1scusso il programma di attività e bilancio finanziario per il 1952. Giusta le norme st:Jtutari~ dell'O.M.S. sono stati sostituiti sci nH.:mbri Jei r8 che compongono il Consiglio est.'Cutivo. Le Nazioni uscenti ~ono state: Bra~ile, India, Africa del Sud, Polonia, Jugoslavia c Pae~i B:lSSi; le subcntr:>nti: Cuba, Rel~io, Libano, Liberia, Ccylon e Grecia. Presidente della IY Assemblea mondiale della sanità è Maro deuo il don. Leonardo H. Scheelc, direttore generale del scn izio federak della Sanità pubblica stamnitense e capo della delegazione americana.

UNA SEZIONE LAZIAI.E ùELLA SOCJETA' INTEI?NAZIONALE DJ .\11CRORIOLOGIA è stata costituita a Roma. Ne è pres1dente il prof. T. De Sanctis·Mo-

naldi. L'l prima riunione è stata tenut:\ il 12 luglio. l << Nuo\i Annali J'Igiene e di Microbiologia ll, organo ufficiale della Società, raccolgono c pubblicano le comunicazioni presentate nelle sezioni regionali.

UN «CICLO EUROPEO PER IL SF.RI 1IZIO SOCIALE ••, al quale hanno partecipato numerosi delegati del Belgio, Francia, ltalil, Olanda, Spagna, si è svolto in luglio a Montpellicr. A richiesta della direzione del Ciclo, il prof. V. M. Paln.ieri, direttore deiJ'Tstituto di medicina legale dell'Università di Napoli, ha tenuto ndl'occa~ione due lezioni di medicina sociale che hanno avuto per oggetto il problema demografìco c l'aborto come fenomeno sociale. UNA ASSOCIAZIONJ:: DELLA STAMPA SCIENTIFICA MEDICA ITALIANA (A.S.S.M.f.) è stata costituita a Torino in occasione- del Convegno intcrna'l.ionale della stampa medica inquadrato nelle <<Riunioni medico-chirurgiche internazionali ••. E' staw nominato un Consiglio direttivo che, all'unanimità, è multato composto dai: prof. T omaso Oliaro, presidente (in rappresentanza dci Direttori responsabili); prof. Nicolò Castellino, segretario (in rappresentanza dei periodici specializzati); prof. Antonio Campana (in rappresentanza det periodici militari); prof. Antonio Mordli (in rappresentanza dei redattori capi); dott. Mario Poz7.i (in rappresentanza dell'Italia (entrale); dott. Amedeo Rummo (in rappresentanza c.leii'Ttalia meridionale e imulare). Lo schema dello Statuto verrà inviato a tutti gli aderenti e ddìnitivamentc approvato Jopo essere stato discusso in una prossima riunione nella quale saranno anch'· stabiliti i contributi. ATTJVITA' DELL'UNIONE DEl ,\ 1EDIU SANATORIAU. --Giovedì 30 ago sto 11. s. l'on. Migliori, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, ha ricevuto il prof. Gino Babolini, segretario nazionale dell'Unione medici sanatoriali. Il prof. Babolini ha illustrato le origini, il signifir:m. cd i compiti dell'Unione di cui ha riassunto le aspirazioni fondamentali nella 1 ichiesta .:li una iniziati\ a di legge lhc rico nosca fìsiouomia autonoma al medico d1 \anatorio. L'on. Miglion ha accolto con sim patia gli obbietùvi dcli'Union·~ eJ ha asMcurato il suo interessamento al loro più sol lecito accoglimento c possibile soluzione, nella certc7.7.a di concorrere così a conferire più \'ivo impulso alla lotta in Italia contro la malatti:\ tubercolare. L'UNI VERSI T A' DI GLASGOW ha celebrato oucst'anno .l \ ' centenario dd la sua fondazione. Fu il vescovo W. Turnbull che nel 145; gettò le ba~i del glorio><> i~tituto. IL c< PREMIO ACQL'f » DJ REUMA'IOLOGU l: ~tato a~segnato al prof. T. Lu· cherini di Roma per l'opera: « La scmciottca delle malattie reumatiche "· l PROFF. D. Di GUGLIELMO E L. CONDO!~EI.Ll, titolari delle Cattedre di Clinica medica a Napoli e a Catania sono stati chiam<~ti a c:oprire rispertiv::.mcnte b cattedra di Clinica medica e quella di Patologia speciale medica nell'Università di Roma. l più vivi rallegramenti. NELLA SANJTA Mli..ITAl?E AERONAUTICI.- Segnali;~mo con vero piacere la promozione a generale del colonnello medico pmf. Benedetto Casella, uno dci pio nieri del Corpo sanitario dell'Aeronautica e apprezzato docente in otorinolaringoiatria. Auguri. LIBERA DOCENZA. - Il collega t<'n. colonntllo medico dott. Edoardo Zaffiro, insegnante nella Scuoln di Sanit~ Militare, ha conseguito nella recente sessione b libera docenn in patologia speciale chirurgica. Rallegramenti e auguri. LA FIGURA DI MAURIZIO BUF.4LI.Vi, il grande dioico ce~nare morto 75 anni fa, è stata solennemente rievocata ad Osimo ove egli fu medico condotto dal 1832 al 1835.

JIO Erano presenti l'Alto Commissario Aggiunto per l'igiene e la sanità pubblica, sen. Spal licei, e numerosi direttori di llinic:a. SONO DECEDUTI ir, que:.ti ulum1 mesi: F. Sauerbru~k. il grande chirurgo di Berlino; E. UJ((Ienstein, cui sì de'e la dimostrazione del bacillo di Kock nel sangue circolante; L. Ferrannini, clinico mc.-dico di Bari fino all'ottobre 1938, nato a Benevento 77 :l!lni fa; A. Missiroli, dell'Istituto Superiore di Sanità, illustre malariologo.

l CONGRESSI SCIENTIFICI:

Un Congresso interna-zionale di unestestologia sì svolgerà a Parigi dal 20 al 22 settembre. T emi di discuss:one : 1° registrazione grafica delle funzioni fisiologiche nel corso dell'anestesia (dottor Cara, Parigi); 2° - curarizzaoti naturali (dott. Van de Walle, Lovanio); 3" - curarizzantì sintetici (dott. BO\et, Ì{oma, e dou. Huguenard, Parigi); 4° - organizzazione dì un movimento internazionale di studi sull'anestesia (dottor Thalheimcr, Parigi).

Un << Conclave internazionale d1 ch1mtca >>, cui parteciperanno circa 17.000 chimici americani c un migliaio di stranieri, si svolgerà dal 1° al 15 settembre negli Stati Uniti, a Washington e a New York. La manifesr:~zione scientifica .1bbraccerà il LXXV Congresso :~nnu:~lc della Società chimka :lmcricana, b XVI Conferenza dell'Unione internazionale di chimica pura ed applicata c 1l XII Congresso internazioPale di chimica pura ed applicata. l Congresso mte1 nazionale d1 schermografia. - Si svolgerà dal 1" al 3 settembre: nel villaggio saMtoriale di Sondalo c vi saranno trattati i seguenti temi: 1" problemi sociali organizzativi della scherrnografia; 2° - schermografia e malattie tubercolari del torace; 3" - schermografia e malattie non tubercolari ùel torace; 4° - problemi tecnici della schermografìa. Comunicazioni introduttive ai <.JUattro temi saranno fatte rispettivamente dai proff. S. Cramarossa, G. Costantini. L. Condorelli ed E. Milani. La manifestazione darà modo ai congressisti di 'isitarc cd ammirare il grande complesso sanatoriale di Sondalo.

GiQmate francesi di socwlogitJ medtecJ. - La prima M:ssione annuale delle Giornate francesi di sociologia medica si terrà a Pangi nei giorni 20 e 21 ottobre pro:.simi. l gravi problemi, che si riallacciano alla libertà della medicina, saranno esposti e dibattuti da sociologi e medici in sedute di studio riservate agli specialisti e in sedute plenarie aperte al pubblico. Per informazioni: dott. C. Claoué, u. AveHue Alphand, Paris XVI. La IV riunione dell' (( Up.tsCitlm ,, h:1 avuto luogo a Siena nei giorni 3r magg·o e r-2 giugno scorsi presso l'lsmuto Sicroterapico <• Sciavo >> . con l'adesione dei più importanti istituti sieroterapici europei. Erano rappresentati quelli di Berna, di Lione. di Madrid, lo << Sciavo » di Siena. Hanno inoltre partecipato alla riunione il prof. A. H a· mcn dell'Istituto sieroterapico di Copenaghen, il dott. O. Couze della Direzione di sanità militare: francese, il prof. G. Salvioli e il prof. G. Mazzctti, rispetti\ament~ direttori della Clinica pediatricr. di Bologna c dell'Istituto d'igiene di Firerwc.

311

Uopo la trattazione di argomemi amminisrrati,·i, i ddegati hanno preso io esame k varie questioni all'ordine del giorno: vaccinazione per via cutanea, vacciru an tiper· wsse, sieroterapia della roçoli.l, purificazione dei sien, sieri ritardo, siero antivipera, primi risultati del metodo D'Antona per la ,·accinntOne antidifterica, considerazioni ,uJic vie di applicazione della tubercolina dal punto di vista diagnostico, siero animale per trasfusioni nell'uomo, siero di Bogomoktz. La prossima riunione avrà luogo a P;;rigi nel 1952.

l Congressi delle Società italiane di medicina interna e di chirurg1a si terranno que >t'anno a Roma con inaugura:~ ione comune il 14 ottobre: dal 14 al 17 si svolgeranno i lavori del 52• Congresso dciiJ Società italiana di medicina imern~1 e dal 17 al 19 quelle dd 53" Congresso della Scx·iet?i italiana di chirurgia; il giorno I] ;,cduta in comune delle due Società con ;) tema di relazione: (( Omuzioni del dotto t>patocoledoco " (prof. G. Sotgiu per la parte mt>dica e prof. G. Ceccarelli per la pane chirurgica). Gli altri temi di relazione sono: Lu - Il diabete mellito {prot1. A. Antognetti e L. Travia); 2° - Sulle cosiddette malattie del collageno (pro f. A. Lunedei; correla tori professori G. Bassi, V. Bianchi, A. Marmom, U. Teodori); 0 ) - Reanimazione in chirurgia (prof. A. M. Dogliotti); 4'' - Indicazioni e risultati della terapia chirurgica delle variri degli :mi inferiori (prof. L. T orraca). Il discorso inaugurale de1 due Congressi sarà tenuto Jal prof. R. Paolucci, presidente della Società italiana di chirur1::ia.

Il l Cangrt:sso na~ionalt' d1 t:ndocrìnologia avrà luogo a Viareggio nei giorni 8 e q ~enembre. Sarà discusso il tema: <• Patologia ipofisaria correlativa " · Rdatore, il profes..orc i'J. Pende.

Il XXV C(mgressa nazionalt: delta Società italiana di ps1chtatria svolgerà i suoi lavori n Taormina dal 29 settembre al 2 ottobre. Temi di relazione: 1° - Psicochi rurgia (proff. A. M. Fiamberti, D. Pisani, F. Visalli); 2'' - Tecniche moderne nelh: indagini psicopatologiche nell'età ::tdulta e nell'età evolutiva (proff. G. A1emà, F. Barison, G. Bollea, M. C. Cortesi, D. De Caro, F . De Franco, E. M. Rizzo, A. Rubino). Una prt:senta7.ionc critica introduuim a questo tema sarà tenuta dal prof. M. Gozzano. Il Congrt:sso di medicina della vr:cchia1a, the do,·eva tenersi a Bari nel maggio scorè stato rinviato al prossimo autunno per la morte del prof. Ferrannini. Per informazioni, rivolgersi al segrttario dott. Luca Fracasso, Piazza Garibaldi. 23, Bari. \0,

Il l Congrt:sso nazionale d1 stud1 sulle distireosi avrà luogo in Aosta dal 3 al 5 setttmbre e tratterà i seguenti argomenti: <(Fondamenti antichi c nuovi Jella fisiologia tirotdea >> (prof. A. M. Di G iorgio); (<Gli ipotiroidismi » (proff. P. Ba~tai, A. Beretta); «Gli ipcrtiroidismi >> (prof. A. Costa di T orino); c< Le tireopatie minori >> (prof. M. Coppo): « I distiroidismi secondari >> (prof. L. Antognctti); •• Aspetti psicopatologici e riflessi sociali delle tireopatie , (prof. U. Cerletti); • La terapia delle distireosi >> (prof. N. Pende). XV Congrt:sso nazionale d1 lgl('nt:: a Saint-Vincent (\'alle d'Aosta) Jal 't:ltembre. Temi di relazione:

al 13

1' L'igiene e la patologia del hno1:Hore e:.po:>to :. forti radiazioni termiche (relatori: A. Panis e A. Viziano); 2". La senescenza e la sopravvi,enta nei loro odierni aspetti mcdJcO·\OCiali (relatori: C. A. Ragazzi e A. Tizzano).

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Pag. 3'3

BOSCO: Nuovi orientamenti nella preparazione dci vaccini batterici moni · FINi e ALRERGHINA: Di un nuovo rcattivo per la prcparnione immedinta ddla penjcillina ritardo riniorz:ua

ROCCHI: Sulle reazioni tras(u~ionali M:\GGIORELLI: Il sale sodico c!ell'aci<lo 4-metil-e~uletol-disolforico (Vitamina · P. sintetica idrosol.) CASTELL.-\.'iA: Sul trattamento dd le ple,uriri essudati" e con arnino!enazone per via endoven0$3 . TAr\ CREDI: La farina ds S<oia ndl ' ahmentaz.ione delle truppe in campa~na RF.ITANO: Ancora ~ulla v.lluta7.ionc medico-legale ai fini della pen~ionistica di privilegio delle malattie leucemichc

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA ATTUALlTA'

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CONDIZIONI DI ABBONAMENTO PER IL 1951 ITALL\ o

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SETTEMBRE-OTTOBRE 1951

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MlLIT ARE

CORRADINO GIACOBBE Ancora in preda a quel tragico stupore che lascia increduli pur di fronte alla realtà più dura, scrivo questo pallido ricordo della tua vita. Ben altri e con altro stile e proprietà avrebbe potuto dire di te, ma to amo pensare che ti sia caro questo estremo saluto dalle pagine di quel Gwrnale che tanto amorosamente seguisti e cl1e nel tuo discorso alla celebrazione della festa del Corpo sanitario di quest'anno, qui a Roma, tenesti a ricordare e additare quale segnacolo dell'attività scientifica dei medici militari. Ti rivedo a Tripoli nel lontano 1924. Eri agli inizi di quella carriera abbracCiata con sì vivo entusiasmo e già il tuo nome andava affermand~si nella bianca città della quarta sponda. Sentivi la chirurgia come tm' irresùti· bile vocazione e il prof. Testori - tuo primo Maestro in quel vecchio nostro O.rpedale coloniale - era e-ntusiasta di te, dei tuoi rapidi progressi, ti affidava casi sempre più complessi e difficili. Quando rimpatriasti, non ti fu difficile vincere il concorso quale assistente militare in clinica chirurgica, ed avesti la ventt"ra di perfezionarti sotto la guida di un grande Maestro, l?oberto Alessandri, di lavorare fra colleghi di alto valore: cito, per tutti, Pietro Va/doni col quale mantenesti fino all'ultimo rapfJorti di frate~na amicizia. Poi - 110n tralasciando mai l'attività scientifica - il Celio, che è stato, si può dire, la tua vera vita. Qui tu hai dato la misura del tuo ingegno e del tuo cuore, /:ai mostrato come va intesa la missione del medico, hai vwuto quelle indimeuticabili ore di ansia e di gioia che solo il medico conosce: un. intervento chirurgico è come una battaglia e se qualche rara volta anche tu hai dovuto chinare la testa, sconfitto, ti è pur rimasta nel cuore la soddisfazione di aver lottato sino all'ultimo, di 11011 aver nulla tralasciato per la salvezza del tuo operato. Sono migliaia e migliaia le vite a'i giovani da te salvati o restituiti a una attività sociale; ma non solo giovani: militari di tutti i gradi, di tutte le età ricorrevano alla tua opera con cieca fiducia. E se il tuo bisturi conosceva la via diritta per aggredire il male, il tuo cuore ua sempre pronto a soccorrere, a incoraggiare, a dire quella buona parola che fa tanto bene all'animo e che l'ammalato ama sentire. Questa generosità, questa sana comprensione uma11a tu portasti ugualmente nella tua azione di Ufficiale, di Comandante: il so/. dato non fr~ mai, per te, solo un'unità numerica, sentisti vibrare la sua anima, ne dividesti la vita, ne curasti lo spirito e il corpo. E per i tuoi Ufficiali, per

i giovani che si iniziavano alla carriera chirurgica, più che un Maestro, comprensivo e paziente, fosti l'amico che aiuta e incoraggia. E tanta è la riconoscenza dei tuoi allievi! La stessa, penso, che tu elevasti a culto per i tuoi Maestri: Testori, timasto a difendere la nostra italianità a Tripoli. Alessandr: e Caccia che volesti commemorare su queste pagine con devozione filiale. E tJguale gratitudine e affetto dimostrasti ai Superiori che furono sempre lieti di favorire il tuo perfezionamento scientifico, la tua carriera. I titoli conseguiti, i riconoscimenti ufficiali della tua attività scientifìm e dei tuoi meriti professionali e militari non ti insuperbirono mai: sempre modesto e, nello stesso tempo, geloso tutore del prestigio della Sanità milttare alla quale cercasti in ogni occasione di avvicinare, in una felice collaborazione, il mondo medico universitario e ospedaliero. E i nostri Maestri erano ogni volta felici di accogliere il tuo invito a parlare ai nostri V fftciali, di ritrovarsi ancora nella famiglia militare di cui tu fosti e rimani uno dei figli più degni. La tua scomparsa segue a breve distanza quella di altri dtte abruzze_;i, figure anch'esse indimemicabili del Corpo sanitario militare: Alfredo Bucciante e Stefano Santucci. Di entrambi godesti la considerazione e l'affetto pitÌ vivi e ad entrambi fosti legato dai vincoli della più devot.a riconoscenza. I loro spiriti erano certamente fra noi nell'accompagnarti sulla strada dell'ultimo viaggio: fra noi, in quella moltitudine imponmte in cui si confondevano Autorità civili e militari, Maestri dell'Università, colleghi, amici, ufficiali e soldati di tutte le armi, e tanta, tanta umile gente che non riusciva a nascondere le lacrime: il generoso popolo cui tu avevi profuso le tue cure e il tuo cuore, quel grande cuor~ che tutto aveva donato e che il destino, assurdo e ingiusto, appunto ha voluto colpire e fermare quando realizzavi, tanto meritatamente, un'aspirazione cullata per tutta la vita. Ai Celio, che seppe tutto l'intimo travaglio della tua missione di medico e di ufficiale, cui facesti dono di tutto il tuo sapere, di tutta la tua attiuitù, hanno sostato le tue spoglie mortaii: un ritorno e tm addio di cui sentiremo a lungo lo strazio e la cmdeltà. A. CAMPANI\

ISTITUTO D' IGIENE E Dl ~I ICROBIOLOGIA DELL'U1'1VE RSITN

DI FIRE NZE

l)i re uorc: Prof. G 1L St.r J·~ Yh7ZE171

OSPWALE .'Y1 lLI T AR E DJ ROLZ ANO Dl fCIC•)f(';

Tw . col. med iCo dott. F. rf.RR,\)<11.1

LA PAROTITE EPIDEMICA E LA SUA IMPORTANZA NELL' ESERCITO Te n. col. med ico dou. f tR RLcc•o F [K~ \)OLI

La parotitc epidemica è indubbiamente, Era le malattie infettive e contagiose, quella che occupa uno dei primi posti nella epidemiolog1a delle collettività militari, a causa, non certo della sua gravità, quanto della vastità che le sue epidemie assumono talora con vertiginosa rapidità c del loro lungo decorso, tali da disturbare seriamente l'attività dei reparti, fìno qualche volta ad annullarla, con quelle conseguenze - per l'addestramento in tempo di pace e per le operazioni in guerra - che sono facili ad immaginare. Infatti, il numero dei casi può, in alcune epidemie, raggiungere finanche il 10% della forza (Kelsch cita epidemie che hanno interessato fino il 18% degli effettivi) e la loro durata può prolungarsi con esasperante lentezza anche per un intero anno. Inoltre, il non breve decorso della malattia nei singoli, la necessità del loro isolamento per tutta la durata di questa e, a causa del prolungarsi della infeziosità, ar~che oltre la risoluzione e la scomparsa dei sintomi clinici, nonchè la frequenza delle complicazioni che possono stabilirsi, talune anche gravi, impongono - con l'allontanamento dei colpiti per molte settimane dai reparti, la cui attività resta per tal modo gravemente compromessa - degenze, in genere ospedaliere, ugualmente lunghe: ciò che significa, oltre tutto - fra la perdita delle giornate di servizio e di addestramento ed il sopracosto della spesa ospedaliera - un aggravio per l'Erario · niente affatto indifferente. Quanto sopra giustifica ampiamente l'interesse che deve avere per noi medici militari lo studio della parotite epidemica nei suoi diversi aspetti, etiologico, clinico, terapeutico e, soprattutto, epidemiologico e profilattico: ciò, allo scopo di potere sempre meglio orientare, sulla base delle continue acquisizioni in proposito, la difesa delle collettività, specialmente militari, da questa infezione la cui importanza oggi, con i danni che sappiamo essa comporta, sarebbe grave errore sottovalutare.

La p.e. è malattia da non considerare più come una infezione locale, ma bensì generale, setticemica, che deve ;ì suo nome alla glandola che rappresenta la sua più frequente e non sempre prima localizzazione. Dopo un periodo di incubazione abbastanza lungo, che può arrivare fino a 21 giorni, la malattia inizia con febbre, che dura solo 3-4 giorni, alla quale ben presto si accompagna la tumefazione unilaterale o bilaterale della parotide, persistente per circa 10 giorni . Ma, oltre a questa, il processo infettivo può interessare anche le altre glandole salivari (sottomascellari e linguali) ed altre glandole ancora, come, in ordine di frequenza, i testicoli, le ovaie, il pancreas, le glandole mammarie funzionanti, quel le lacrimati, la tiroide, ecc .. Sedi di complicazioni possono essere anche il rene, le articolazioni, il sistema nervoso, ecc.: più raramente, il miocardio e l'apparato oculare. In linea generale, la p.e. è malattia di notevole benignità, tanto che la mortalità per essa può considerarsi praticamente nulla: le locaLizzazioni secondarie e le complicazioni cui essa può, e per talune con grande frequenza, dar luogo, ne fanno però una malattia non trascurabile, specie per la importanza e la gravità delle conseguenze. L'orchitc, quasi sconosciuta nei bambini prima del decimo anno, è d'osservazione ass:1i comune fra i giovanetti che si trovano alle soglie della pubertà e fra gli adulti colpiti dalla malattia. La sua frequenza, nelle diverse epidemie di parotite, oscilla fra il IO e il so'Jo (Ceconi): Laureuce e McGavin, in un'epidemia fra militari dell'Esercito inglese in Giappone nel 1946, l'hanno riscontrata ttd 26% dei casi, ma, secondo Kelsch che ha studiato numcrosissime epidemie nell'Esercito francese, la sua frequenza può raggiungere fino il 63,83%. Per lo più unilaterale (secondo Gamna, nell'So% dci casi), la localizzazione orchitica può talora rappresentare la prima e restare la sola manifestazione della infezione, come ebbero occasione di constatare Laurencc e McGavin in 5 dei 53 casi di orchite registrati nell'epidemia fra militari inglesi già citata. Essa sarebbe una complicazione del tutto banale, se non portasse - e con frequenza abbastanza notevole, secondo Laurence e McGavin nel 42%, secondo Dermon e Le Hew nel 48% e secondo Wesselhoeft fin nel 55 % delle orchiti da parotite - alla ipotrofia e talora alla atrofia ed alla sclerosi della glandola e quindi alla perdita della sua funzione con la impotentia ge-nerandi che, nel caso di orchite bilaterale, ne consegue e che toglie alla parotitc dell'adulto quel carattere di assoluta benignità, che, invece, può esserle riconosciuto nella età prepubcre: tanto che Gellis e coli non esitano a proporre il trattamento dei parotitici in corso di malattia con siero di convalescenti, allo scopo di prevenire questa complicazione, dalle conseguenze così gravi agli effetti della fecondi tà. Per contro, assai mcr.o [requente è la loc::~lizzazione ovarica fra le donne colpite dall'infezione. Bumphries, su 214 parotitici dei due sessi capitati alla sua osservazione nel Cbarity Hospital di New Orleans nel quinquennio 1940-44, dinanzi alla elevata percentuale del 28,8% di orchiti nei soggetti di sesso maschile, non ha registrato che 2 soli casi di ovarite su complessive 82 donne colpite da ll'infezione (2,4%). Anche qui la localizzazione ovarica predilige le gioYinette che hanno raggiunto o che stanno per raggiungere l'età pubere. La forma può essere facilmente scambiata con una colica appendicolare.

317 La localizzazione pancrcatica non de ve essere considcr:ua infrequente (rara, secondo Ceconi, più che altro, forse, per la difficoltà dell'accertamento). L·\Urence e McGavin, ad esempio, nell'epidemia da essi studiata, hanno riscontrato segni di pancrearite, risoltasi sempre rapidamente i11 pochi giorni, in 8 dei 208 casi. Ma non sempre la compartecipazione del pancreas resta senza conseguenze, se casi di diabete giovanile sono oggi attribuiti a pregresse parotiti: secondo Gunderscn, il diabete zuccherino a evoluzione rapida nei giovani non sarebbe che una forma infettiva, dovuta alla localizzazione nel pancreas del virus parotitico. Al riguardo, può essere interessante conoscere il caso di un collega, nel quale una glicemia, praticata a causa di um profonda cd improvvisa astenia, rivelò un tasso del1'1,85°/oo pochi giorni prima dell'inizio di una chiara parotite decorsa quindi regolamente c guarita senza reliquato alcuno: ciò starebbe a dire che il pancreas può essere interessato dall'infezione anche prinn della parotide. Complicazioni sono state descritte a carico della glandola mammaria (mastici). Laurence e McGavin, nell'epidemia da essi studiata, su 5 casi di parotitc registrati fra le donne del corpo di spedizione, osservarono un caso di mastite ed un accenno di localizzazione 'alla glandola mammaria aJJchc in un soldato, dei 203 colpiti del sesso maschile. Fra le complicazioni della p.c., sono state descritte la glomerulonefrite acuta (Foà) assai rara c che solo eccczicmalmcnre cronicizza, le otiti interne che abbastanza spesso esitano in sordità e, a carico dell'apparato oculare, la dacrioadenite, le tOngiuntiviti, le cheratiti. Sono state anche osservate artriti (pseudoreumarismo parotitico), pleuriti a rapida risoluzione, endocarditi, ecc.. cenassi riferisce circa un caso di appendicite gangrenosa in corso di parotite, per il quale, però, appare dubbia l'origine infettiva. Per quanto riguarda il miocardio, Roseoberg ha studiato elettrocardiograFicamente rnolti casi di p.c., riscoutrando nel 15.,'<> di essi tracciati anormali. Due casi di miocardite sono stati descritti da Wendkos c Noli (1944) ed altri due da Humphries (1947). Di particolare importanza e significato sono le complicanze a carico del sistema nervoso centrale. Sin dal 1781, Hamilton descrisse complicanze cerebrali di questa infezione e Dopter, nel t9IO, su 1700 ca~i di p.e. registrò la prese1na di sintomi meningei nel 9,8% : nel 1913, Ackcr riferì ài 30 casi di meningoencefalite parotitica mortali. Secondo Paddock (1932) e Coe (1945), citati con i precedenti da Redazionalc in « Rass. Clio. Scient. 1>, le percentuali delle complicanze meningee nella p.e. oscillerebbero, invece, fra il 0,5 e il 0,15% e We~selhoeft, nell'epidemia di Boston del 1933. avrebbe riscontrata tale complicazione solo nel 0,24% dei casi; Derma n e Le Hew riscontrarono su 129 casi una sola complicazione nervosa e nessuna ne riscontrò Rodin per 5756 casi di parotitc da lui osservati. Nei tempi recenti, le complicazioni neurologiche e sensoriali della p.e. mostrano un netto aumento: HaJtk.land (1941), c.itato da Redazionale in « Rass Clin. Scient. )), su 234 casi di p.e., osservò complicanze meningee nel 30·~~ e Cande! (1944) in 30 di 38 casi della malattia rilevò una pleocitosi nel liquor; Herson e coli., in un'epidemia occorsa a Cipro nel 1944 &a truppe cipriote dell'Esercito britannico, registrò il 3,4% di meningoencefaliti; Laurence c McGavin, nella epidemia già ricordata, su 208 casi, ne registrarono 6o con reazione meningca, di cui 8 vere meningoencdaliti. All'XI Congresso francese di pediatria (Lione, luglio I~ì47), Prochazha ha messo in rilie,·o che, mentre fino al 1938 la meningite parotitica era rarissima, dal 1938 al 1947 se ne osservarono 57 casi e, nel solo primo semestre del 1947, durame w1'epidemia, ben 40 casi. In Itali::t, Gagliardi (citato da D'Alessandro e Bevere) ha riferito di 22 casi osservati a Novara nel 1948 e Cozza e Capretti di 55 sindromi meningee verificatesi a Parma nello stesso anno (il 25,54<\h dei casi di parotite registrati). Secondo Gotti, a Bologna, nel decennio 1940-1949, i casi di complicanze nervose si aggirerebbero sul O.JO%. McCroe e Campbell ( 1949), che hanno potuto studiare 14 casi di meningoencefalite parotitica, riferiscono che in 6 di questi la sintomatologia a carico del sistema nervoso centrale precedette la localizzazione parotidea.

Le meningoencefaliti parotitkhe hnnnn di solito breve durata. non superiore ai e terminano dt rcgoht con la guzrigionc; esse, però, possono tah-olta essere mortali oppure las<..Ìare r<'hquati ptù o meno gravi. Infatti, tnsiemt alle complicaziom da parotite a carico del sistema ner,o>o perir<'rico, esse sono n:~ponsabili di paralisi facciali, che si risohono talvolta lentamente cd inrc,mplctamente (Laurcnce e McGavin) e deUc lesioni dell'acustico, che bsciano tnlvolta sorrlità permanente: secondo Habbard (citato da !)'Alessandro e Bevere), il ~ s".. dei cao;i di sordomuti~mo (.SÌ,tcnti negli s.e. sa;ebbero conseguenza di infezwni p:Hotitiche. A meglio illustrare, infine, la m:c..c~sità J i una maggiore tonsid<..ruzione verso l'infezione p~rotitica, in questo caso dell'adulto, non sarà male accennare alle possibili influenze che una parotite sofferta dur:>nte la gr:l\ idanza può avere sul feto. J n(:~tti. Uomans (1855) riferisce sul caso di una donna di 2') aPni, che, verso la fine dell'ottavo mese di gra,·idanza, ammalò di parotite ancora in atto al momento del parto di un bambino. che il giorno successivo mostrava chiara tumetazione dolorosa di una delle Jue parotidi; recentemente. dopo quello pubblicato da Rone~ nel ''.144• Ingalls e Da \ics ( 1947), citati da Deparis c coli., hanno ossen·ato un l'3SO di mongolismo riferibtle ad una parotite della madre nel secondo mc·se di gra,·idanza. Di qut, la necessità, secondo Dcparis. Cournot <: Coutel, di allontanare al più prc~to dall'amhiente, in occasione Ji epidemie, le donne incinte, ricorrendo, ove occorra. anche :-~Ila sicroprofilassi. 10 giorni (Ceconi),

Superati i reperti di Ecklund (188o) di vibrioni, micrococchi, bacilli nell'urina: di Charrin e Capitan (r88 r) di cocchi e di bacilli nel sangue : di Lavcran c Catrin (1893) di cocchi, oltre che nel sangue, anche nei succhi parotidei e testicolari, e quelli spirochetici di Kermogant (1925), quasi tutti oggi ammettono essere l'agente etiologico Jella parotite un \'irus filtrabile (Granata 1908, Wollstein 1918, Ritossa c Nastasi 1916, Gordon 1927, Tang 19~1, Johnson c Goodpasture 1935, ccc.), che Rocchi per primo è riuscito a coltivare sulla membrana corioallantoidea e che successivamente Habel ha coltivato anche nel sacco vitellino d'uovo di pollo fecondato, riuscendo ad ottenere così un virus assai più puro di quello contenuto nelle sospensioni di parotidc infetta. Il volume del \'irus sarebbe di ')(> J ~5 milltmicron; il virus alla temperatura ambiente perde la sua attività in 4 giorni: la formalina .1! o,2°" e alla temperatura di 4•C. lo distrugge in 24 ore e, nelle stesse condizioni, lo uccidono in 30 minuti 1,5 \'olumi di etere; i raggi ultravioletti lo distruggono qua-;i istantaneamente. La pcnidllina c la strcptomicina sarebbero del tutto inattive nei ~uoi riguardi. Si conosce fino aci oggi un solo tipo di virus parotitico: l'On l'isolamento, però, che si va facendo nelle dtverse regioni c nelle varie epidemie, eh molti stipiti. sorge il prohlemo, non nnco··a risolto, della loro univ:1k·nza immunologic:t.

La malattia si può riprodune in alcuni :mimali (scimmtc, cani, gatti): i più recettivi appaiono i gatti giovani c le scimmie, specie il macacus rhesus, adoperando quale materille infettante, sia la saliva. che il succo pancreatico o testicolarc o il liquido cefalo-rachiJiano di individui infetti, inoculati per vie diverse (cervello, dotto di Stenonc, parotide, testicolo, -;angue, ccc.), filtrati

o non. Nel l'uomo, la malania t stata riprodotta mediante istillazione, orale o nasale, di materi2lc infetto. Nell'infezione naturale, secondo i più, il virus penetrerebbe attra\'erso la mucosa orale, attaccando, secondo Gordon c Heeren (1940), per prima la glandola parotidea attraverso il dotto dì Stenone. Wesselhoeh (1942) sostiene, invece, che la parotide viene raggiunta dal virus per via ematica. Philibert (r932) - anche per spiegare quei casi di orchite, pancreatite, meningoencefalìte primitivi, che si manifestano cioè anche prima della parotite o che restano addirittura le sole manifestazioni dell'mfezione - ha avanzato l'ipotesi che il virus, penetrato attraverso la congiuntiva, giunga al sistema nervoso centrale, dal quale, pur non dando come per lo più avviene manifestazioni cliniche nervose, passerebbe nel torrente. circolatorio ed, eliminandosi attra\erso le glandole, causerebbe la parotite, l'orchite, la pancreatite, ecc .. Secondo Sabrazès e Lavial (1937), il virus parotitico avrebbe un tropismo nervoso e salivare che ricorda quello del virus rabbico e della encefalite epidemica: in questo caso, però, gli organi ed i tessuti nervosi verrebbero offesi superficialmente ed in maniera non irreparabile.

La conoscenza della p.e. risale alla più lontana antichiù; dobbiamo, infatti, la sua prima e magistrale descrizione, a seguito di un'epidemia \·erificatasi nell'isola di Thaws, ad ippocrate, che precisò 1 caratteri essenziali della malattia, clinici ed epidemiologici, nettamente separandola dalle infiammazioni banali della gla11dola parotidea e riconoscendole, d'altro canto, la capacità di trasmcttcrsi dall'uomo malato al sano: egli ne descrisse finanche la compi icazione testico la re. Perchè la p.e. trovi, però, posto nel quadro della epidemiologia, è necessario giungere al secolo XIX eJ alle prime os~ervazioni fatte in proposito nell'àmbito delle collettività miliwri. ~elle epoche precedenti, mfatti, la particolare lxnignità ucll'mfc:zioue ~i:uno costretti a più seri:m1eme ''aiutare a causa delle complic.:azioni ailora

che oggi non ben conosciute, dalle r.onseguenzc non ~cmpre trascurabili - non obbligando il malato a ricorrere :Il medico, avcv:> fano sì ~hc !':menzione àegli osservatori non fosse sutliciente· mente richiamata da questa malattia; a ciò contribuiva anche la mancanza di quelle di[. fu~ioui epidemiche tanto carattCJ istic:he, che soio possono vcrilìc:arsi, con la vastità c la rnpidità che le distinguono, in alcune collettività particolari, per numero cd intimità di contatti dei componenti, per l'et~ gi(n :l ne rd uniformr di tutti coloro che ne fanno pane, per la loro origine prevalentemente rurale, per il regime d t 'na <. di la,·oro che conducono, ecc.: per tutte quelle condizioni, in una p:~rola, che camtterizz:tno gli eserciti dell'epoca moderna. Chè, le collettività militari di una volta per essere formate da soldati di carriera, per lo più dt età matura o per lo meno non uniforme, di origini le più svariate, in genere non acca\ermati ma organizzati in sistemi di \ ita c di lavoro a

tipo di gran lunga meno collettivo e qu:nJi esposti a com~llti 1eciproci ;ossai meno st~eni non oflri,·ano le condizioni necessarie c sufficiemi a quelle diffusioni yaste e spesso rapide, che impongono all':mcnzionc una malattia Ji rosl poca importanza clinica e diagnostica, quale la p.e., specie <;C non co111plicata. Bisogna arrivare ad epoche a noi vicine - nelle quali gli eserciti assumono quella fisonomia che oggi hanno ancora più accentuata (soggeni tutti della stessa gio,ane età, di origine prevalentemente rurale, portati nelle città a convi\ere nella stretta intimità delle c:1serme) - perchè nelle collettività militari le epidemie di p.e. assumessero quella vastità e quella gravità, agli effetti della efficienza dei reparti, che indussero al loro studio diligente e metodico 1 medici militari, posti anche nelle migliori condizioni di ciò fare per il tipo stesso della organizzazione sanitaria militare, che consente di esercitare sugli uomini il più continuo, metodico e severo controllo.

Non è esagerato quindi affermare che quasi tutto quello che oggi si conosce dell'epidemiologia della p.e. rappresenti il frutto delle osservazioni raccolte nelle collettività militari, sia perchè queste sono particolarmente favorevoli allo sviluppo ed alla diffusione di tale infezione, sia perchè è possibile in esse individuare e seguire gli ammalati e quanti vivono vicino ad essi assat meglio che in una collettività civile, nella quale i colpiti molto spesso, data la benignità della forma morbosa, fanno a meno di ricorrere all'aiuto del medico, rendendo in tal modo 1mpossibilc qualunque rilievo epidemiologico di sufficiente significato. Come è noto, la p.e. è malattia endemica che si manifesta con casi sporadici o con piccoli focolai, assumendo il tipo nettamente epidemico nelle collettività (in specie, collegi e caserme). Conferendo una durevole immunità, ad essa sono particolarmente recettive le persone giovani, avendola gli adulti, in genere, già sofferta, anche in forme asintomatiche che sembra siano suffictenti a far raggiungere lo stato immunitario. E' malattia uhiquitaria, il cui dominio si estende a tutte le latitudini, dai climi freddi a quelli torridi (Hirsch, Kelsch) e la predilezione che essa sem· bra dimostrare per le regioni a clima temp~rato è, in realtà, solo apparente~ dovuta alla maggiore densità delle popolazioni nelle regioni intermedie ed alla più ricca documentazione. La fonte del contagio è rappresentata principalmente dall'uomo ammalato e la trasmissione da questo al sano sembra che avvenga soprattutto per contagio diretto, a mezzo delle goccioline di Pfhigge (tossire, parlare). Il malato è infettante gtà 24-48 ore prima che si' manifesti la tumefazione parotidea: tale concetto è però oggi da rivedere a causa di molte osservazioni, fra le quali, recentissima, quella di Davoli e Signorini (1950) che hanno isolato il virus dalla saliva di un soggetto sano, ammalatosi di parotite ben 12 giorni dopo. Il malato continua ad essere infettante anche dopo la guarigione clinica, per 3 settimane dopo la risoluzione della malattia (Langmann): si citano, però, casi in cui l'infcziosità si protrasse anche più a lungo (fino a 6 settimane,

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nei casi riferiti da Bernutz, citato da Kelsch). Tutto ciò ha non poca importanza per l'epidemiologia della malattia, ai cu1 e-ffetti, oltre il malato, debbono dunque essere presi in considerazione quali fonti di contagio anche i soggetti che in cubano la malattia e i con valcscenti : secondo alcuni, oltre questi ultimi, esisterebbero anche portatori sani dell'iniezione (T). Per la poca resistenza del virus nell'amuiente esterno, il contagio indiretto può ritenersi assai raro. Non mancano, però, specie nella letteratura mil itare, casi di trasmissione indiretta, punti di partenza eli vere epidemie: Gouraud, Antony citano epidemie in reggimenti francesi, il cui primo caso era sicuramente dovuto ad indumenti contaminati e lo stesso Antony riferisce di un'epidemia in un reggimento, che, trasferitosi in una nuova guarnigione, occupò una caserma che aveva alloggiato altro reparto nel quale si erano avuti casi di parotite; fatti consimili riferiscono Merklen, Sevestre ed altri. Sono, infine, comuni i casi di trasmissione attraverso persone sane, che restano tali, come medici, infermieri, ecc.. Per terminare, non mancano, poi, casi in cui si assiste allo sviluppo di un'epidemia, senza che sia possibile individuare un qualunque contagio, sia diretto che indiretto, che giustifichi l 'insorgenza del suo i nizio. Non meno importante per repidemiologia della malattia è la conoscenza della durata del periodo di incubazwne, dato che, come accennato, il colpito può essere infettante anche prima del dichiararsi dei primi sintomi clinici. Kelsch riporta a questo proposito le osservazioni di non pochi AA., secondo i quali il periodo di incubazione oscillerebbe intorno ai 14 giorni (Bussard), fra gli 8 e i 26 giorni (Lombard e Rilliet), fra gli 8 e i 15 giorni (Demme, che cita un caso di soli 3 giorni), fra i r4 e i 25 giorni (Dukes), fra i 15 e i 25 giorni (Merklen), ccc. ecc.. Le osservazioni nell'Esercito francese indurrebbero ad ammettere una durata dell'incubazione fra i 13 e i 22 giorru, con una marcata predilezione per il termine di I8 giorn1 . Antony giunge alla conclusione che. in media, il periodo di incubazione si aggiri intorno ai r8-.22 giorni, con un minimo di 8 ed un massimo di 30 giorni: tali variazioni sarebbero in rapporto alla virulenza dell'agente ed alla recettività dei soggetti. La malattia conferisce, di regola, una permanente immunità. Non sono, però, rari i casi, che la letteratura mi litare cita, di nuove infezioni, in soggetti che già avevano fatta la malattia , che possono avvenire a distanza di tempo variabile dalla prima, di anni od anche solo di qualche mese. Alcune volte, così, la prima parotite appartiene all'anamnesi remota dell'infa11zia, mentre altre volte a quella recente di una epidemia vicina od anche a quella recen(1) E' esperienza generale che l'isohunento del virus dalia saliva dei malati sia assai problematico dopo i primi ;-6 giorni di malattia (Gordon e Kilham). Questo dato è in contrasto con quelli ora ri(eriti sulla durata della infeziqsità del parotitico e, dati i mezzi di spenmentazione oggi disponihili, suggerisce di verificare su nuove basi rutto il problema, che evidentemente si riallaccia a guello dei portatori di virus.

tissima della stessa epidemia: sono stati, infatti, registrati casi Ji nuove infezioni a distanza dalla prima di 1 anno (Fournier), di 5 anni (Servier) o di sol i pochi mesi (Antony). Si citano anche casi di infezioni ripetute nello stesso soggetto, fino a 3 (Tartiére), 4 (Nimier) cd anche fino a 5 (Martin). La statistica sanitaria mtlitare prmsiana ricorda anche il caso di un cadetto che soffrì la parotite ben 5 \'Olte nello stesso anno (Kclsch). Non è ancora noto se esistano tipi immunologici ditlerenti di virus parotitico, atti a fornire una interpretazione razionale a questi casi di infezioni ripetute. O rdinariamente, però, la p.c. è infezione che si soffre una sola volta nella vita. Lo stato immunitario che ad essa consegue ci dà ragione della sua incidenza nei vari gruppi di età, che, massima nell'adnlescenz:. e nella prima giovinezza, va regolarmentt discendendo nelle età succes~ive, fino ai valori minimi delle età avanzate. Per renderei, però, completamente ragione dell'andamento della morbosità nei vari gruppi di età, oltre che il fattore immunità. deve essere preso m comiderazione anche quello delle occasioni dei contatti c della diversa esposizione al \ irus, legati ad alcune particolari età.

Il suddetto andamento della morhosità per p.e. nelle ,·arie età. fu rib•ato già da Lombard e Rilliet ncll'cpiJemia di Gine,·ra del 1R48-49 c confermato da tutte le successi ve osservazioni statistiche. Per quanto rigum da la nostra pcpolazionc italiana, una elaborazione dei dati statistici relat;,i al triennio ' 94~"'-42 · fa rilevare che la morl::osità per p.e. \ '::t quasi regolar· mente salendo da un minimo del 0,03'' 000 , nel gruppo al diwtto dt un anno di ed, al 12,43°/.,.,, nel gruppo 5-9 anni: dopo essere sresa t.ei Juc gruppi di età successivi fino ad un minimo del 2,()'('/oon fra i 15 e i 19 anni, repentinamente essa sale al valore mass· mo del 28,06°/,,.,. per il gruppo 2o-24 anni. Nelle età successt\·e, la morbosità, dopo essere sces;~ repentinamctHe al ;.&;~/.,.,,, nel gruppo di et.Ì 25-29 anni, ,·a regolarmente c rapidamente discendendo a ,-alori sempre più hassi, fino a quello minimo del 0,05" ,.,,., che si registra oltre i 6o anni. La bassissima morbosità, rhe \i registra al disotto del primo anno di vira, è con molta probabilità da mettersi in rapporto alle poche possibilità di as)umere l'infezione tn questa età. più che ad uno stato di immunità cc.ngenita, che, peraltro, oon è tbto di escludere: ciò è dimostrato dal fatto, oltre tutto, che non mancano casi nella lcueraLUra di infezioni di neonati o di lattanti contagiati Jalle madri, in corso di malattia a l momento del parto (Dangaix, t i taro da Kel~ch) o colpite dall'infezione subito dopo di questo (Gautier). Nelle età successi\'e al primo anno di \Ìta, con l'aumentare dei contatti e de\!c possibilità di infezione, b morbosit.\ va gradatamente salendo, per toccare una quot::t considereYolc, senza notevoli differenze fra i due sessi, nel gruppo di età (r:t i 5 e i 9 anni, età, cioè, in(antile e scol::tre, nella quale, ad una anco;a as~ai c~e,·ata rccetti,·ità, si assodano larghe possibilit~l di C(Jntagio per i molti contatti della scuola. Negli anni succes si,·i, fra i 9 c 1 19 anni per una minore rcceuività, riferibile al fatto che molti soggetti hanno già sofferta l:t malattia negli anni precedenti o subìto, per lo meno, infezioni in::tpparenti - la morbosità diminui:.ce considerevolmente, per tornare a salire repentinamente al li\'ello più cle,·aro, il massimo che e~sa riesce a toccare, nel gruppo di età di 2o-24 anni, corrispCJndcntc cioè all'età del :.cn izio milit::tre.

E' da tuttt ncono~ciuto l:he tale c·levata morbosità per p.e., nel gruppo di età 20-24 anni, è sicu ramente da riferire al servizio militare. Dalle statistiche, infatti. relauve alla •1ostra popolazione civile surriferite, si rileva che la morbosità, in tale gruppo di età, del 28,o6"l•'"" è cusì ripartita: 54,n"l"'" per i maschi e 1,57"l '"'o per le femmine; la morbosità, cioè, fra i masc hi è, a questa età, all'incirc<t 35 volte yuella che si registra per le femmine. Inoltre, terminato il servizio militare, si a!)siste, nel gruppo di età succes~ivo di 25-29 anni, ad una quanto mai repentina ·Jiscesa della morbosttà, fìno al valore del 5,89"l ooo , fìno l{U.tSÌ cioè :Ù livello premilitare, discesa eh-: COntinua in seguito regolarmente fìno ai v:tlori minimi delle età avanzate. Tale elevata morbosità per p.e. nell'età militare , che le statistiche sanitarie di tutti gli eserciti confermano, deve essere indubbiamente riferita precipuamente ad un'alta recettività all'infezione delle giovani reclute, che, in gran parte di origine rurale, hanno avuto in passato scarsi contatti col virus, assai meno diffuso nelle campagne che non nelle città: tali clementi, nuovi all'infezione, n eli 'ambiente cittadino nel quale il sen·izio militare li fa trasferire, restano facilmente vittime dell'infezione stessa per le molte occasioni di contagio, sia in caserma, che fuori <.li questa. Quanto tutto ciò sia vero lo dimostra anche il fatto che Il maggior contributo alla elevata morbosità per p.e. di una collettività militare è dato sempre dai giovani ~oldati con meno di un anno di servizio. seguiti dai soldati anziani, alle armi <.la più di un anno, dai sottuffì ciali ed, 1nfìne, dagl1 ufEci:.th. K~lsch, a questo proposito, riporta i seguenti dati per l'Esercito francese, relativi al yuindicennio r888-rgo2: morbosità per p.c., su ro.ooo della forza media, ufficiali 2" l oou, sottuffìciali 3, 1 ~n l~>uo , soldati con più di un anno di servizio ro, 14°.' n... , soldati con meno di un an no eh servizio 22, 20 l"''"· Un segno della poca importanza, che continua a darsi a questa infe~i o ne ne li 'ambiente civile, è rappre!lentato dal fatto che la malattia non comporta l'obbligo della denuncia in m1>lti paesi, fra i quali l'Inghilterra, e che essa, fr.1 di noi, è stata compresa fra le infezioni la cui denuncia è resa obbligatoria solo dal 1923: ma la raccolta dei dati su questa malattia data in realtà in Italia solo dal 1936 e perciò su di essa abhiamo ancora, per quel che riguarda la nostra popolazione civile, notizie assat scarse. In Italia, la monalutt fra i ci' iii per p.e. è da considerarsi praticameme nulla (6ç decessi nel 1931, 2 1 nel 1936 e 24 nel 1939). La sua morbosità, su 1o.ooo ahitanri, .11 J 0 gennaio di cia~cun anno. oscilla, fra il 1937 e il 1946, fra un mtnimo del 0.)4~/ 00 ,. nel 1945 ed un massimo del 5·9-4°/ 01111 nel 1942 • .:un un valore medio, nel periodo, del 3,05' "'"' : citre, come ~i v~de. quanto mai t a \se, che trovano con molta \'Crosimiglianza la loro ~piegnione, oltre tullo, anche nella omissione delJe denuncie da pane dei sanitari. come dimostrato dal fatto che i valori più b:mi sono quelli che wrri~pondono agli anni (1')44 e 1945) di massimo disordine in Italia durante il periodo bellico. Le regioni più •.olpite - O\'C si escluda l::t Sardegna (o,26°/ 11 00 ) - :tppaiono, in genere. quelle dell'Italia scuentrionalc c centrale, che, tutte,

superano, meno il Veneto e l'Abruzzo, la medi:t, nel decennio, per 11Lalia, del 3,05°/900 ankidctta; le incidtnze più basse ~i riscontrano nell'Italia meridiOnale, Sicilia compresa, nelle cui regioni la media e dell'L34°t 00 ,,, con un minimo nella Campania del 0,91°/oow Per i gruppi di età, è stato dello in precedenza. Per ciò che riguarda il sesso, appare più colpito il sesso masch1le con 1'8,33°/0 ,.., mentre 1! sessr> femminile fa rilevare un'incidenza di solo l'1,91 °/,,.,•.

Assai ptù ncche di dati e quindi più degne di interesse, appaiono, invece, le nostre statistiche samtarie militari, ndle quali- per ciò che riguarda l'Esercito - la p.e. trova posto a partire dal 1898. Il primo fatto, che da esse è possibile rilevare, è la forte incidenza mor · bosa che la p.e. presenta nel nostro Esercito: ciò che fa riscontro agli elevati valori di morbosità, che per questa infezione abbiamo visto si riscontrano fra i 20 c i 24 aru1i nella nostra popolazione civile, i più elevati fra tutti i gruppi di età. Infatti , dalle « Relazioni medico-statistiche sulle condizioni sanitarie dell'Esercito )l - elaborate dalla Direzione Generale di Sanità Militare del Ministero della Guerra e da questo fino ad oggi pubblicate annualmente fino al 1935, con la sola interruzione (dal 1915 al 1920 compreso) degli anni della prima guerra mondiale e di quell'immediato dopoguerra - si possono rilevare, a partire dal r898, le seguenti morbosità annuali per questa malattia infettiva, espresse in valori percentuali per 1.000 della forza media: ai quali abbiamo aggiunti quelli del triennio I94S-H147• gentilmente comunicatici dalla stessa Direzione Generale, presso la quale le relative relazioni annuali sono ancora in corso di elaborazione: Cilrt assolute

Per 1.000 della lorl3 media 14·5

1<}22

Il,~

1900 1901 1'}02 lSJ03 1904 1<)05

4124 2327 827!Ì 2401 5)5° 4504 2548 so68

1923 1 924 1925

1<)06

l313

11/)7 H)08

11fi6 4007

.\nni

18y8

tSw

16.5 12,0 26,9 21,~

12,1 2~,2

11,0 q.H

1909

~8o8

1910 1912 1913 1914

354) 6375 j887 2705 246 1

21,5 17.2 16,7 27·7 J6,7 12.4 12,0

1921

8;o6

33·47

l9II

Anni

1<)26

1927 1gU\ 1029 1930 1931 1932 1933 1934 1 935 1945 1946 1947

Cifre

Ptr 1.000 della forza media

18)0 2029 1291 2588 4340 .2546 2626

7·56 7·63 5, 16 g,84 16,8 10,5 10,8 7·9 13,2 17,0 14·39 8,5 9·09 10,6

)20 1023 55 14

p6 11,24 59· 14 15·45° ""

a~solute

~1etli:1

Come si vede, la morbosità per p.e. si è aggìrara nel nvstro Esercito, nel periodo considerato (35 anni), intorno ad nn a media annuale del 1 5,45" / ... della forza media, co11 un minimo, nd 1924, del 5,16°/ o·· ed un massimo, nel 1947, del 59,14"l,; .. Restringendo l'indagine al solo quindtcennio 1921-1935 - ad un periodo, cioè, fra la prima e la seconda guerr.1 mondiale, più vicino a noi e per il quale disponiamo di statistiche più complete, susseguentisi negli anm senza interruzione alcuna - la morbosità per p.e. si vede oscillare intorno ad un valore medio annuale nel periodo del 12,43"l oo f. m. (con un minimo dd 5,16" j no neJ 1924 ed Ull massimo del 33>41 i'"' nel T92l) C dd 19,94 per 1.000 ammalati per tutte le cause ( morbosità generale annuale media: il 593,8" /o n f. m.). Di tali ammalati, sempre relativamente al periodo in parola, il 48,2"., vennero ricoverati e curati negli ospedali militari, il ro,s;'G negli ospedali civili ed il 41 ,53<Jo nelle infermerie di corpo. Sempre relativamente al quindicennio 1921-1:9iS, la p.e., fra le malattie infettive che colpiscono le collettività militari, occupa uno dei primi posti, e precisamente il secondo, venendo, con la sua morbosità del 12,43° f ~~~. subito dopo l'influenza (17,33" /no f. m.) e precedendo il morbillo (4>46' / ou), la malaria primitiva (3>31° / •.,), la tubercolosi accertata in tutte le forme ed in tutte le localizzazioni (3,II 0 / ,,,), l'infezione tifoide e paratifoide (2,44"f oo), la scarlattina (0,23" / oo), la dissenteria nelle due forme amcbica e bacillare (o,r6" / ,,,), la febbre ondulantc (o, II" i nn), la meningite c. s. epidemica (o,o]" / oo) e la difterite (o,o6" l o..). 1

on rutù gli eserciti, però, ne sono ugualmente colpili. Per quanto riguarda p.li anni antecetlenti alla prima grande guerra mondiale 1915·18, çome fanno rilevare i dati riportaù da Brouarclel e Mosny, l'Esercito francese occupava il primo posto con una morbosit.à annuale oscillante fra il 15 c il 19"/ 00 , seguito dall"E~r cito americano (fra il 5 e il 6,2°{ 00 ), tlall'austriaco (fra il 2,4 c il 3,5°/00), dal russo (fra il 2 e il 2,6"/ 00 ), dal tedesco (fra l'1,4 c l'r,S"/ 04 ) e, infine, dall'Esercito inglese la cui morbosità annuale variava fra il 0,7 e l'r"/;w Solo il nostro Esercito potc\·a competere con quello francese, grazie ad una morhosità annualr che, tra il 1898 c il 1914, fu, in media, del 16,7°/00 : sola differenza, il fatto che, mentre nell'Esercito francese la morbosità per p.e. ha mostrato dal 1888 tendenza a continuamente elevarsi in tutli gli anni (tanto da passare dal 14,74", 1, 0 del periodo t888-1902 al 18,43°/60 del periodo 192H933), tale tendenza non si rileva acl un esame delle medie :tnnuali del nostro Esercito, che, anzi, si può affermare tendono a valori più bas\i ( r6,7°/01 nel periodo r8<)8-19I4; 12,62°/,,, nel periodo 1921-1933). Sempre in tempo di pace, negli anni Jra la prima e la seconda guerra mondiale, il nostro Esercito, da una elaborazione dei dati riportati da Bruni, appare al terzo posto, \'Cnendo dopo gli eserciti jugoslavo e francese e prima degli eserciti spagnolo, americano, polacco, inglese, belga e tedesco, per difteren7e con questi ultimi (ove si eccettui l'esercito spagnolo) veramente notevoli.

32b Jugoslav~a

(periodo 1924 19_j2, meno il 1931) 26,1 ·t... Francia (periodo 1921•1933) llt43"/ nu Spagna (perir>do 1921 1933, mcno il 1922) 10~21 m ')tati Uniti (periodo 192 1-1933) 6,53 Polonia (periodo 1922 1931) 2,91"/"" 00 Tnghilterra (periodo 192 1 ' 1934) l ·49° 1uo Belgio (periodo 1921-1926) o.82"/• ., Germanta 1periodo 1922· 193•· meno i! 1923 e il HJ24) 0,66°/.,., 1

Italia (stesso periodo) H

, Il

" ))

11 107"/11 0 12,52O'/1, 0

.."

T2,93°1uo 12,52°/11(1 10,63"/ 0 ., 12,2]"1,.,. 1 3•42'' IO

II,7 "io••

Anche negli eserciti in guerra, la p.e. ·- pur p.tssando in seconda linea dinanzi ad altre malattie epidemiche ben più gravi dà luogo a manifestazioni niente affatto trascurabili. Per quel che nguarll<! la prim:t guerra rt'lc.ndiale, ncn c~sendo state compilate ~tati stiche per il nostro Esrrcito, siamo cosuetti a fare riferimento a dati di eserciti stranieri. Nell'Esercito &anccse, nel periodo 1<)14·1918, furono registrati complessivamente ben 59.782 casi: la 'ui ripartizione uci vari anni induce Brouardcl c Mosny a riconoscere, ncll:t evoluzione ddl'infezione in quel periodo, l'aumento progres~ivo del numero dei casi negli anni del conflitto, il persistere per tutta la durat;~ Jclla !,TUcrra della malaHia Intorno ad un tasso d• morbositil a~sai elevato anche nei periodi di remissione ed una decisa influenza della stagione fredcln nel determinisrr.o delle elevazioni cpiclemicht., ricorrenti sempre regolarmente nell'inverno c nella prima,·cra. La malattia snrebbe stata, poi. relativamente poco frequente fra le truppe in tnncea t-d, inoltre, ancbbe preferito le reclute, donde la elevata iliOrbo~ità regi~trata nei reparti di adde~tramcnto di tutte le armi. )Jeli'Esercito amencano, dall'aprile 1917 al dicembre JC)I<), si ebbero '22J.o6o casi fra le truppe rimaste in p:nria c g uelle Jcl corpo di spcd:zion'! in Europa: per questo ultimo. da~ 1° luglio 1917 al 30 aprile 1919, i casi assommaron:J a 81.899, con una morbosità llltorno al 2,J0°/ 00 della forza e la parotite ~appresemò la più importante Jelle infe7ioni, se non per gra,·ità, per l'ingente numero dei colpiti e, soprattutto, per le giornate di malattia; anche in quest'Esercito fu constatata la predilezione, da parte del l'infc7ione, per le reclute (Bruni). Per quanto riguarda l'ultimo grande conflittO, mancano le stamtiche relative al nostro Esercito, perchè non compilate e percht i dati raccolti sono andati ormai perduti. l':on siamo, inoltre, riu~itì a procurarri dati sulla morbo~ità negli altri eserciti c, pertanto, non siamo in grado di riferire notizie in merito sufficientemente precise: è da pensare, però, che la p.c. non abbia ri~parmiate le truppe sui vari teatri di guerra, st:1ndo :t ile descrizioni di alcuni episodi epidemici, relati\ i :~ contingenti dell'esercito britannico. veramente considerevoli per morho~ità e durata delle tpidemie (Laurence e McGavin, Herson c coli.).

Poco può dirsi della mort:.~lità, se non che trattasi di malattia di per sè ~tessa guaribile ed eccezionalmente mortale per complicazioni. Dalle statistiche del nostro Esercito, non si rilevano ca\Ì mortali di p.e.. Le statistiche militari francesi registrano, dal r8!S8 al 18o2, su complessi' i 32-ISO casi. '()lo 10 decessi (Kelsch) per .:omphcazioni varie. Sempre ndi'Esercito francese, su 59.864

casi di p.c., vc:rifìcatisi durante b prima grande guerra, 1 decess1 turo no soltanto S<.mpre per complicaPze soprav\'enute (Mignon, citato da Hru11i).

11,

Un attento esame dei valori rncdi annuali di morbosità nel nostro Esercito, più sopra riportati, fa rilevare l'csi~tenza di anni di maggiore diffusione c di altri più benigni, il che appare piìt evidente quando detti valori vengano riportati su un grafico, ove il loro andamento si traduce in ampie oscillazioni della curva, tutte, però, abbastanza regobri: c ciò, sia nell'àmbito del primo periodo r898-1914, sia in quello del secondo 1921-1935, separati dagh anni 1915-1920 per i quali manchiamo di dati statistici. Infatti (v. grafico r), nel periodo 1898-1914, si rilevano 4 cuspidi, 1 cui punti culminanti - rappresentati dalle morbosità degli anni 1902, 1905, 1908 e 1911 - sono distanziati da intervalli regolari dt 3 anni. ugualmente, i punti più bassi, toccati dal grafico, corrispondono agli anni 1901, 1904, 1907, 1910 e 1913, anche questi separati da intervalli di 3 anni : in ciascuna cuspide si può, infine, rilevare come il grafico, partendo dal punto più basso, salga repentinamente in un solo anno all'apice, per quindi subito discendere, nello spazio però di due anni, al livello più basso, dal quale quindi riparte verso il culmine della cuspide successiva. Nel periodo 1921-1935• il grafico disegna tre cuspidi, sostanzialmente tutte dello stesso aspetto, i cui punti culminanti - corrispondenti agli anni 1921, 1926 c 1931 - sono distanziati da uno spazio regolare di 5 anni. Tutto ciò indurrebbe ad affermare che la p.e. tenda a seguire una evoluzione poliannuale, attraverso cicli regolari, che, per il nostro Esercito e relativamente ai due periodi da noi potuti prendere in esame, appaiono della durata, rispettivamente, di 3 c di 5 anni; tale affermazione, però, perchè conseguente ad osservazioni reJativc ad una troppo estesa superficie, quale tutta l'Italia, è da considerare senza dubbio azzardata, richicdendosi, per poterla porre, osservazioni, oltre che prolungate per molti anni, anche riferite ad una stessa c non vasta regione. Qualcosa di simile Kelsch ha rilevato, per I"Escrrito francese, ndb curva costruita ron le morbosità annuah del penodo I888t9Q2, la quale mostra, quantunque meno ch•aramente di quanto non faccia il nolttrc granm per I"Esercito italiano. il su~seguirsi di cicli che abbracciano periodi di 2·4 anni. Secondo Gordon e Kilham, la p.e. presenterebbe un arme poliennale ogni 7 anni.

Si è g ià detto che la p.e. è malattia ubiquitaria, che può dare le sue manifestazioni endemo-epidemiche in qualunque regione, dalle più fredde alle più calde. Cìò non significa, però, che gli agenti metcreologici non abbiano alcuna influenza sulla diffusione <..Iella infezione: questa, infatti, nei diversi climi, non si sottrae all"intluenza delle stagioni, come è dimostrato da un ~tndame nto stagionale della morbosità, cui l ppocrate già accennò e che i diversi ril ievi statistici pongono abb:~.stanza bene in evidenza.

329 A questo proposito, per quanto riguarda il nostro Esercito, ci sembra interessante riportare (v. tabella) le morbosità per ciascun mese dei vari anni, compresi nel periodo 1921-1935 (meno gli anni dal 1923 al 1925, le cui statistiche mancano dci dati relativi), espresse in cifre proporzionali a roo.ooo uom ini di forza in quel mese. L'andamento della morbosità è reso ancor megho evidente Jalle medie, riportate in calce alla tabella, delle morbosità mensili registrate nei vari anni del periodo preso in esame e dal grafico con esse medie costruito (v. grafico 2). Si può rilevare come nel nostro Esercito, e nel nostro clima, la p.e.

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Graf1co n. 2.

sia malattia del primv semestre dell'anno, che tocca in questo periodo le più alte medie di morbosità mensili (media nel I 0 semestre: 5,34 su roo.ooo L m.), le quali, invece, si riducono nel 2 ° semestre ài valori più bassi dell'anno (media nel 2° semestre: 1,55)· Un attento esame del grafico mostra come il minimo assoluto di morbosità si abbia nell'ottobre (0,78) : di qui, la morbosità cresce modicamente nel novembre c nel dicembre per salire bn1scamente a valori, di mese in mese più elevati, nel genn3io, febbraio c marzo: essa tocca in quest'ultimo mese ù valore massimo (6,47), dal quale scende gradatamente, attraverso i mesi successivi, hno al valore minimo dell'ottobre, più lentamente nei mesi fra j J marzo e il giugno (4,95), più r<~pidamentc fra questo c l'ottobre. Abbandonando le medie mensili per quelle trimestrali, si rileva che le morbosità piÙ elevate SOnO <JUelle dell'inverno (media del 1 ° trimestre: 5,18) 2.- Meù.

T abella N. J.

Numero dei casi di p. e. nell'Esercito Italiano, nei diversi mesi dell'anno (numero dei ricoverati per p. e., in media, ogni giorno del mese, riportato a !00.000 uomini di forza presente in quel mese - Anni t 92 t, t 922 e t 926 · t 935). A N N l

Media

nell'Anno

1921

14.47

23.69

25.14

18.9.>

10.13

4.0 1

2.04

1.37

1.0

1.38

0.97

1.27

9.17

1922

0.91

1.65

5.38

6.23

3.62

1.77

0.52

0.45

0.28

0.37

0.60

0.82

2.07

1926

4.9

5.9

6.7

5.5

6.5

6.9

5.5

3.6

2.3

. 1.1

0.9

2.2

4.6

1927

2.2

4.3

3.4

1.9

2.4

5.1

4.6

2.5

1.5

1.8

2.0

2.9

1928

2.7

3.7

3.6

2.8

2.3

6.1

6.0

2.7

1.3

0.8

0 .5

0.6

3.0

1929

2.0

4.1

4.5

3.5

2.6

2.8

1.3

0.6

O.:J

0.6

0.7

2.2

1930

2.0

6.6

b.9

7.1

4.7

5.3

3.6

2.2

1.2

0.9

1.0

0.9

3.6

1931

2.8

5.6

7.2

().4

9.3

8.8

4.6

2.2

1.4

0.8

1.4

4.6

1932

2.2

2.7

2.6

7.0

11.0

6.6

3 .9

1.7

0.7

0.4

0.6

3.9

1933

1.7

2.3

2.0

4.3

4.6

2.3

1.2

0.6

0.5

0.9

1.8

2.3

1934

3.3

4.8

5.0

2.8

4.6

3.2

1.9

0.6

0.7

0.6

2.5

1935

1.8

2.9

5.3

4.2

5.7

5.5

3.3

1.6

0.9

0.7

1.6

2.8

2.9

5.68

6.47

5.89

5.62

4.95

3.42

1.87

1.03

0.78

0.91

1.30

M E D l A

3.41

. .----

3.6)

- --.4·

w o

(;:)

33 1 e della primavera (media nel 2.~ trimestre : 5,48), ma specialmente di quest'ultima, c che le stagioni di più bassa morbosità sono, invece, l'estate (media nel 3" trimestre: 2,rr) e specialmente l'autunno, nel quale si registra il valore più basso di tutto l'anno (media nel 4" trimestre: 0,99). Constatazioni del tutto simili a quelle da noi soprariportate, e relative al nostro Esercito, fa 1l Kelsch per l'armata francese nel quindicennio I888-1902. Anche in Francia, fra i militari, il minimo di morbosità cade nei mesi di ottobre e novembre, dal quale ultimo la motbosità comincia a salire rapidamente verso il fastigio del febbraio-marzo, per scendere poi, dapprima lentamente fino al maggio c quindi rapidamente nei mesi successivi, fino a toccare il minimo nell'ottobre. E' certamente interessante notare che tale andamento stagionale non è legato ai nostri climi temperati, in <-luanto esso si ripete anche in climi diversi dal nostro; così, anche in regioni a c)jma pretropicale, quali l'Algeria, il Kelsch ha rilevato un andamento della p.e., fra le truppe colà dislocate, del tutto simile ed anzi parallelo a quello contemporaneamente registrato in Francia. La stessa cosa si rileva nei paesi dell'Europa settentrionale (Svezia c Norvegia), nei quali la p.e. tocca le sue più basse ci&e di morbosità nei mesi fra il luglio e l'ottobre: la sua incidenza morbosa comincia anche in queste regioni a salire all'inizio dell'inverno, per giungere ai valori più elevati nei mesi di marzo o di aprile, scendendo poi, nei mesi successivi, verso i valori minimi dell'estate e dell'autunno (Geissler). Prescindendo dalle morbosità wmplessive per una data regione e prendendo in considerazione le singole epidemie, Kelsch, su 150 epidemie di p.e., da lui studiate c verifìcatesi nell'Esercito francese, ha potuto rilevare che 90 di esse apputenevano alle stagioni fredde, 20 alle stagioni calde e 5 occupa,•ano ruua la durata dell'anno. Hirsch (citato da Kelsch), su 150 tpidemie, ne ha latalogate IZ9 nelle stagioni fredde e 21 in quelle ralde.

Quanto sopra induce a riconoscere una correlazione della morbosità per p.e. con le stagioni, indipendentemente dai diversi climi; secondo Kelsch, vi giuocherebbero, oltre la tempc.ratura c l'umidità, altri fattori, quali i venti, la pressione barometrica, lo stato elettrico dell'aria, ecc., in misura e con meccanismi che non è facile indagare, ma, assai probabilmente, sia virulentando l'agente infettante, sia modificando la recettività degli organismi in senso a questi sfavorevole. 1'\on tutti gli AA. sono, però, d'accordo a que~to proposito. Co~ì. ad esempio, Rilliet e Barthez (citati da Bruni) negano qualsiasi influenza delle stagioni. Bruni - discutendo la questione nell'ambito dell'andamento della morbosità per p.e. nel nostro Eserciw, nei \'ari mesi dell'anno - senza escludere l'importanza del fattore stagionale, ne mette in riJie,•o un altro, e precisamente quello immunitario, che, a suo parere, giustifica in parte gli aumemi della morbosità nell'Esercito in alcuni mesi

33 2 dell'anno; relativamente ai Jue qu1nquenni 1905)-1913 c J924-1928, egli ha, infani, rilevato che l'acme dell'epidemia coincide, in genere, con i mesi che suhito seguono :JIIa chiamata alle armi, a causa dcll'immi~sione nell'Esercito di nuovi elemcmi, in gran parte Ji origine rurale e, come tali, altamente recelli\ i all'infezione, che, giUnti nelle città ove la parotite può consider:mi endemica, facilmt'nte la contraggono. Sarà assai interes~ante cercare conferma Ji quanto il Uruni ha :~cut:uneme rilevato nei due quinquenni anzidetti, nei dati sntistici di gucst; ullimi anni, nei quali, a cominciare dal 1947, il reclutamemo ~ avvenuto (razionatamemc, per quadrimestri chiamati alle armi nei mesi di gennaiO, maggio e settembre. Per quanto riguarda, però. il 1947, l'ultimo anno per il quale Ji~pr>niamo 1i dati ~tatistici completi - premesso che, durante il suo decorso, il reclutamento venne cftettu<lto attraverso la chiamata alle armi di due contingenti, nspettivamente, nel maggio e nel settembre i valori più alti di morbosità si sono registrati, gradualmente crescenti, nei mesi di gennaio, febbraio e marzo (per quest'ultimo, 62.64 per 10.000 f. •n.); di qui, la morbosità va gradatamente diminuendo fino al maggio \mese dd reclutamento del J0 scaglione: morbosità 25,42), dopo il quale repentinamente scende ai valori minimi del giugno (9,36), luglio (7,87) e agosto (9,27), per cominciare nuovamente :1. salire nello ~Le~so mese d1 settembre (12,19), durame il quale av,·enne il reclutamento del 2° scaglione, \'erso le cilre ancora modeste dell'ottobre ( 13,0}, del no,·embn: \14, q) e del dicembre ( 11 ,93).

Ci è sembrato inoltre utile cercare di evidenziare una eventuale influenza del clima sulla morbosità per p.e. nel nostro esercito. A tale scopo, abbiamo elaborato i dati relativi al quindicennio 192I-I935, per il quale disponiamo di statistiche complete, calcolando le cifre di morbosità (medie nel periodo) registratesi nelle diverse Divisioni militari di residenza dei colpiti, espresse con cifre proporzionali a r.ooo della forza media presente in ciascuna delle rispettive circoscrizioni. Un esame di talt dati, perb - nonostante le differenze di clima (il che giustificava l'indagine) sensibili fra le diverse regioni di un Paese, che, come il nostro, a causa della sua configurazione allungata, si estende dal N al S, nell'àmbito di ben LO paralleli (dal 47" N al N) non permette alcuna ragionevole deduzione.

~,00

ft/ou

TriesLc Cuneo Asti Cagliari Chieti Torino Novara Livorno Kapoli Imperia Perugia Palermo Messina Alessandria Roma

25,3I 19,85 17,10 16.16 15·54 14,85 14.05 13,65 13·55 13-18 12,70 12,30 12,04 12,02 l 1,73

Piacenza Bologna Abbazia Firen:z.e Gorizia Pado,·a Ancona Rave'lna 8olzano Milano Udine Brescia Catanzaro Verona Bari

ll,jO

11,70 11.50 11.35 11,10 9·38 9,02 8,g2 8,40 8,35 8,04 7·27 7,02 6,15 4,80

jj.)

Dalla tabella wprariponata, se apprendiamo, tnfatti, essere le Divisioni militari di Trieste e dt Bari, rispettivamente, la più e la meno colpita, non riusciamo ad intravvedere ditferenze significative fra le tre parti - settentrionelle quali, anche dal punto di vista climatico, nale, centrale e meridionale si usa, sia pure grossolanamente, dividere la penisola: le circoscrizioni, elencate nell'ordine decrescente della morbosità, si susseguono con la più grande incoerenza geografica, il che injurrebbe alla deduzione della nessuna influenza del clima sull'incidenza morbosa di questa infezione nell'Esercito. Per ciò che riguarda la professione esercitata prima Jell'incorporamento dai militari colpiti, le mcdit dei valori registrati in ciascun anno del periodo 1928-1935, espressi in cifre proporzionali a 1.000 casi di qualunque malattia nelle rispettive categorie professionali, dimostrano soltanto un'elevata morbosità fra gli agricoltori, fra i provenienti, cioè, da zone ed ambienti rurali, seguiti a notevole distanza da tutte le altre c:ttegorie professionali: ciò che starebbe a confermare la particolare recettività all'infezione da parte di soggetti, fino al momento del ~ervit.io militare rimasti lo11tani da contatti con il virus. Per quanto riguarda il luogo di nascita dei colpiti, le medie per il quin ~ quennio 1931-I935 (l'unico periodo dalle cui statistiche sia possibile ricavare i dati opportuni), espresse in cifre proporzionali a 1.000 nati nel territorio di ciascuna Divisione militare. non lasciano cogliere alcunchè di significativo. Possiamo soltanto rilevare che ti maggior numero di colpiti interessa i nati nel territorio delle D ivisioni di Cagliari (40,5), alla quale seguono le Divisioni di Catanzaro (30>3), Cuneo (24,5), Chieti (22,82), Perugia (20,9), Ancona (19,38), Napoli (r7,46), ecc.; meno colpiti appaiono, invece, i nati nelle circoscrizioni di Verona (3,3), Brescia (4,1), Milano (4,3), Trieste (4,8), Padova (6,5). Udine (6,6), ecc.: una morbosità media presentano, infine, i nati nei territori delle Divisioni di Alessandria (9,G) e Palermo (9,4). Kelsch, appoggiandosi ad osservazioni di medici militari francesi (Aubcrt, ccc.), ritiene che gli strapazzi fisici , con la esposizione alle intemperie, aumentino le possibilttà di contrarre la malattia. Ci è sembrato perciò opportuno indagare sulla morbo:.ità per p.e. nelle varie armi, corpi e servizi del nostro Esercito. Le medie, però, per il quindicennio r 921~1935 (meno gli anni dal 1923 al 1925), relative a ciascuna Arma o Corpo, espresse per ciascuno in cifre proporzionali a I .ooo della forza media, non consentono alcuna giustificata deduzione a questo proposito, in quanto i più colpiti appaiono gli Allievi Carabinieri (30,56), seguiti a non poca distanza dagli Artiglieri (22,56), dagli Alpini (21,27), dalla Cavalleria (15,34), ecc., mentre i meno colpiti risultano i Carristi ( r ,6), 1 Carabinieri (2,o), gli Automobilisti (2,5), il Genio (4,9), ecc.: fra i colpiti in proporzione media, si rilevano, infine, i Bersa~ glieri (10,8) con i Servizi di Sanità c di Sussistenza (rispetti,·amente, ro,o e 9,6). Ora, se si vuol tenere conto degli strapazzi e dell'esposizione alle intem-

334 perie, sembra chiaro che fra i più colpiti avrebbero dovuto trovarsi gli Alpini, i Bersaglieri, la Fanteria in genere e, fra i meno colpiti, le truppe dei Servizi (ave si vogliano escludere i soldati di Sanità, più degli altri esposti ai contagi per il servizio ospedaliero che fanno), quelli della Sussistenza, del Servizio automobilistico, ccc. Nelle collettività militari, la p.e. si manifesta con epidemie, in genereJ assai vaste, che talora possono interessare aliquote anche assai notevoli dei reparti, che ne restano in tal modo gravemente compromessi nella loro ef.fìcienza. Il rifornimento di virus per le caserme avviene sempre dall'ambiente civile; ora trattasi di una recluta ed ora d1 un militare di ritorno dalla licenza, che giungono al Corpo incubando la malattia od avendola superata da poco, od anche soltanto che provengono da località ed ambienti che la parotite osp.itavano: tal'altra, e più frequentemente, trattasi di soldati che assumono il virus in occasione dei non pochi ed inevitabili contatti, durante la libera uscita, con la popolazione civile, fra la quale, nelle città, l'infezione devç considerarsi endemica. Tali soggetti, che possono o no ammalare c che possono, specie in quest'ultimo caso, restare sconosciuti - creando allora quei focolai, che, nell'ignoranza della loro genesi, siamo costretti a definire autoctoni - rappresentanç i centri di irradiazione di epidemie, più o IDCilO vaste a seconda delle circostanze. A determinare tali epidemie e a condizionarne la loro entità, intervengono non pochi fattori, già precedentemente accennati, quali, principalmente, Ja intimità e la frequenza dei contatti, la stagione, la maggiore o minore recettività dei soggetti in rapporto al loro stato immunitario, al regime di vita e di lavoro cui sono sottoposti, ecc .. Soltanto tenendo conto di tali elementi, ci possiamo rendere ragione dei caratteri che assumono le epidemie di p.e. nell'ambiente militare, sia per quanto riguarda la loro vastità, sia per quanto riguarda la loro evoluzione nel tempo e nello spazio: ad una migliore comprensione di tali fenomeni non bisogna, però, trascurare altri fattori, non del tutto secondari, quali la lunga durata dell'infeziosità dei colpiti, che, iniziando durante l'incubazione molto prima della comparsa dei primi sintomi clinici (non si dimentichi il caso di quel soldato, dalla cui saliva Davoli e Signorini hanno isolato il virus già 12 giorni prima che si ammalasse), si protrae per 3 settimane dopo la guarigione clinica e, secondo alcuni, anche per un tempo maggiore. In questi termini, nulla ci può e ci deve meravigliare nello studio delle epidemie di p.e. fra i militari. Esse iniziano e progrediscono sempre in virtù della ferrea legge del contagio, diretto o indiretto, che potremo o non potremo rilevare. Concomitanti ad esse troviamo assai spesso episodi più o meno vasti di infezione fra la popolazione civile, specie scolastica, delle città: episodi, talora

335 ridotti a casi magari unìci e lontani anche nel tempo, che si collegano ;ùlora con quello militare attraverso altri casi che rimangono sconosciuti per esiguità di sintomi o, addirittura, attraverso portatori sani del virus; altre volte, l'in,fezione proviene da altre località, attraverso reclute o militari. di ritorno dall~ licenza ed anche in questi casi, rimontando la catena dei contagi, l'epidemiologo potrà doversi arrestare per mancanza di anelli, rappresentati da casi di ùlfezione inapparente, rilevabili solo con mezzi sierologici, o da portatorì, che non è possibile individuare se non con la ricerca sistematica del virus nei sospetti. Una volta penetrato il virus in una collettività militare, le cose restano sostanzialmente le stesse, agli etietti della sua propagazione e delle possibilità da parte nostra di riconosccrne il cammino percorso. Quanto già detto deve renderei conto del percbè in ur,a guarnigione un reparto è colpito ed un altro no, uno è colpito più ed un alt.ro meno gravemente, e del come, in una stessa caserma, l'infezione possa restare localizzata ad alcuni ambienti occupati da quella compagnia di quello stesso reggimento od anche si. propaghi ad altri locali e ad altre compagnie, anche lentamente e torpidamente e quando. magari, il primo focolaio è già spento: come, finalmente, in un reparto, in una caserma, in una guarnigione, w1a epidemia possa prolungarsi nel tempt> 10 maniera del tutto esasperante, per settin1ane, mesi ed anche un anno, an:::he senza coinvolgere largo numero di soldati, senza talvolta che tutte lé misure profìlattiche riescano ad aver ragione di essa ed esaurendosi, alla fine., ~pontaneamente e lentamente, senza una apparente, logica ragione. A meglio conoscere l'epidemiologia di questa infezione nel nostro ambiente militare ed a meglio individuare le tappe del cammino che essa percorre ÌJ1 una collettività, potranno essecci di grande aiuto le nuove acquisizioni sul virus e la sua coltivabilità, onde la possibilità che oggi abbiamo di rilevare ]o stato immunitario dei soggetti partecipanti ad una collettività interessata dall'infezione. Enders e coli. (1943) hanno realizzato la reazione dì deviazione del complemenro adoperando quale antigene il tessuto parotideo di scimmia infetta. Nell'uomo (le prime ricerche vennero fatte nella scimmia), gli anticorpi, che sembrano legati alla frazione gamma-globulina delle proteine del siero, compaiono regoiarmeme dal T2° al 14° giorno, raggiungendo il titolo massimo, che può essere anche di 1 :6.ooo, durante la seconda e la terza settimana dalla loro comparsa e persistendo in alcuni casi a titolo significativo, anche fino a 20..24 mesi dalla malattia. Questa ricerca, che per l'elevato numero di risultati positivi ha già dì per se stessa valore diagnostico, sarebbe assai utile anche dal punto di vista epidemiologìcu, avendo Ender~ ottenuto risultati positivi della reazione nel 92'}{. dei soggetti con una parotite nella storia e nel so% di quelli senza alcun precedente parotitico: ciò farebbe cl i questa reazione nn mezzo per individuare casi dj infezione decorsi in maniera inapparente. Per le non poche difficoltà tc.:niche di esecuzione :.Iella reazione di deviazione del complemento, Enders (r945) ha realizzato, per gli stessi scopi, l'intradermoreazione, da eseguire con la solita tecnica, usando una sospensi0ne diluita ed inattivata al calore di

parotite di scimmia infetta: nei casi positivi, compare dopo 24 28 ore un eritema locale di 1-4 cm. di diametro, largamente indurito, che persiste da t a 4 giorni. L'intradermoreazionc sarebbe positiva nel 100°:, dei sogguti aventi una parotite nel loro pas~ato e nel so% dei casi senza precedenti parotidei c, pertanto, permetterebbe di C\'ldenziarc pregresse infezioni passate inosservate. Poichè la iotradermorcazione dive nta positiva più tardivamente della deviazione del complemento, persistendo più a lungo di questa, è da pen~are che sia da preferire alla seconda nelle indagini di ordine epidemiologico; secondo Gordon e Kilham, ad esempio, la intradermoreazione ha potuto dimostrare che la maLattia si svolge in forma latente in circa un terzo della popolazione. Essendosi le glandole di s<.immia dimostrate una sorgente di virus praticamente scar~, Habel, dopo essere riuscito a ccltivarc il virus su embrione di pollo. ha impiegato l'antigene così ottenuto, assai più economico c potente, per la prova cutanea, che in tal modo è diventata oggi di assai più pratica atruazione.

La sierologia della parotite e la p10va della intradermorcazione aprono oggi il campo a vaste possibilità nella jndagine epidemiologica di questa infezione, ponendoci in grado, col riconoscere i casi di pregressa infezione inapparente, di seguire attraYerso tutti i suoi anelli la catena dei contagi. Un contributo notevole all'argomento h:tnno portato del tutto recentemente in Italia Davoli e Sigoorini del no!>tro Istituto (1950), che, dopo aver isolato il virus parotitico da militari infetti, hanno con questo praticata la ricerca di anticorpi nei sieri di 40 militari ammalati, durante la fas:: acuta e durante la convalescenza, cd in un piccolo gruppo di t< contatti sani ,,, paragon:tndo quindi i risultati con quelli ottenuti usando come antigene uno stipite :Jmeriçano.

Le epidemie di p.e. rappresentano uno degli eventi, ogni inverno e ogni primavera, più da temere in una collettività militare, non solo per la vastità che le epidemie stesse possono assumere e di cui si è più volte fatto cenno, quanto anche per la noiosa lunghezza che spesso assume il loro decorso. Attraverso uno stillicidio giornaliero di casi, con remissioni di giorni ed anche di settimane, può avvenire che le epidemie si prolunghino in un reparto o in una guarnigione per mesi ed anche per un intero anno, in tal caso, per lo più con un tempo di arresto nella stagione estiva. Kelsch, che ha catalogate a questo proposito r T2 epidemie militari, ha rilevato: per una, la durata di 1 anno, per un'altra, la durata di IO mesi e, per un'altra ancora, quell a di 9 mesi, ecc. ecc., con una durata media, nel complesso, per ciascuna epidemia, di circa 4 mesi. E' quindi facile immaginare di quale intralcio debba riuscire, specie in guerra, lo scoppio di un'epidemia in seno ad una collettività militare, la cui efficienza può restarne compromessa fino anche ad esserne annullata: ciò, sia per la vastità e per la lunga durata dell'epidemia, sia per la lunghezza del decorso della malattia e della convalescenza in ogni singolo caso. Se si pensa che la malattia dura in media circa IO giorni e che la convalescenza, agli effetti del rientro del militare al suo reparto, non dura meno di altri 20 giorni - es-

337 l.endo prescritto dalla nostra regolamcntazione che il parouuco venga trattenuto in ospedale, ed in stato di isolamento, per tale periodo dalla guarigione clinica, stante la sua infeziosità fino a questo termine - si avrà, per ciascun colpito, un'assenza dal servizio di complessivi almeno 30 giorni (sempre che la forma decorra senza complicazioni, come si è visto, invece, facili a verificarsi) ed una degenza ospedaliera per un ugual tempo, con il danno che è dato immaginare, sia per il reparto agli effetti dell'addestramento e dell'impiego, sia per l'erario agli eftetti economici. Il danno economico, causato dalla p.e. nell'Esercito, non deve essere trascurabile quando si ricordino le alte ci&e di roorhosità precedentemente citate e quelle relative alle degenze ospcdahere riferibili a questa malattia (per il quindicennio 192I-l935, morbosità media annuale per p.e.: il 12,43°/ oo f. m.; di tali ammalati, c relativamente sempre allo stesso periodo, curati negli ospedali militari il 4H,2"{, , negli ospedali civili il 10,5°{; e nelle infermerie di corpo il 41,53°h). Cornplcs~ivameme, pertanto, fra ospedali militari c dviii, le degenze ospedaliere causate dalla p.e., assommano al 58,7~;, dei colpiti da tale infc1.ione. Trascurando i ricoveri nelle infermerie di corpo e restringendo ai ricoveri in ospedale il danno economico imputabile alla p.c. nell'esercito, questo può essere valutato solo approssimativamente, non riportando le nostre statistiche, per il periodo in questione, iJ numero, in cifre, asso Iute, dei colpiti annualmente dall'infe-..tione; la media annuale, però, dei malati per p.c., sempre nel periodo in parola, deve essere, in cifre assolute, piuttosto considerevole, quando :;i pensi che in quegli anni, non considerando i periodi di guerra che comportarono il richiamo di molte classi, la forza media alle armj si aggirava intorno ai 300.000 uomini, ciò che significa, su una morbosità media nel periodo del 12,43% 0 , una media ogni anno di paroùtici intorno ai 350<>-4000. Tale cifra trova, d'altra parte, ris..:ontro nella media annuale in cifre assolute, nd nostro Esercito, che abbiamo potuto calcolare per il venti· cinquennio 1898-1928 (le cui statistiche, esclusi gli anni della prima guerra mondiale, consentono tale valutazronc), e che è di 3676. Calcolando per ciascun ammalato ricoverato in ospedale (complessivamente, fra ospedali militari e civili, il oo·~ all'incirca del totale dei colpiti, pari quindi a 21Q0-2400 unità), una degenza non inferiore ai 30 giorni, risulta annualmente una media di circa 63-72.000 giornate di degenza ospedaliera riferibili alla p.e .. Ora, valutando il costo medio di una giornata di degenza negli ospedali militari (il costo per gli ospeda li civili si può considerare, su per giù, lo stesso) imorno alle 1400 lire (costo per l'esercizio finanziario '949"50), il danno di cui ha risentito l'Amministrazione Militare, per il quindicennio 1921-T935• a causa della p.e. e limitatamente alle sole degenze ospedaliere ad essa do' ute, commisurato al valore anualc della lita, si è aggirato intorno alla considere,ole cifra di 88-100 milioni all'anno. Tale danno pc~ l'erario deve poi essere aumentato dal costo relativo alla maggior durata dei ricoveri ospedalieri di tutti quei casi, che abbiamo vi~to non essere pochi, di complicazioni (quali l'orchite, per non parlare che della meno grave) che pmsono intervenir~ a seguito o durante il decor!'O Ji una parotite, ed alle e,·entuah dipendenze da causa di servi1.io, che, sebhenr. raramente :1cl caso di questa malattia, pos sono portare a corresponsioni di pensioni, .:cc .. Agli effetti delle assenze dal servizio, sempre per il periodo quindiccnnale suddetto. la p.c. causò net reparti la perdita, in media, per ciascun anno, di 105·12o.ooo gior-nate. Alla spesa suddetta, per degenze ospcdaliere, de,·esi. pertanto, sommare il costo di 42-48.000

giornate di mantenimento di militari, che, colpiti dalla p.e. e curati nelle infermerie di corpo per almeno 30 giorni ciascuno, restarono per tal modo a~senti dal servizio, gra,·ando passivamente suU'amministra7ione.

La p.e. rappresenta dunque un problema nel campo militare, che merita oggi una più attenta considerazione : ciò, sia perchè -- in virtù delle complicazioni di cui la p.e. si sta dimostrando essere capace - devesi rivedere in parte quel concetto di assoluta benignità tuttora in argomento imperante,_ sì~ perchè le maggiori esigenze della moderna organizzazione militare vogliono che anche questa malattia epidemica venga dominata o, per Io meno, arginata, ad evitare, con la perdita di molti uomini agli effetti del servizio e per un periodo di tempo non breve (specie se commisurato alla durata attuale della ferma), ritardi, in tempo di pace, nell'addestramento che va facendosi sempre più complesso, ed, in guerra, un grave intralcio alle operazioni, che i nuovi concetti impongono siano condone con rapidità ed a!,rilità. spesso lontano dalle basi logistiche: non del tutto secondario, infine, il suo costo, rappresentante un inutile passivo da cercare di ridurre. I mezzi di cui oggi disponiamo per una difesa delle collettività militari da questa infezione, sono, invero, esigui, riducendosi sostanzialmente all'isolamento dei colpiu ed alle d1sinfezioni, oltre che ad una vigile, oculata sorveglianza tendente ad in1pedìre c.ontatti Jella truppa con ambienti infetti o sospetti e comunque immissioni nell'ambiente del virus. L'isolamento - che, per essere sufficientemente rigoroso, deve essere ospedaliero e che devesi cercare di attuare il più precocemente possibile - è prescritto venga praticato per almeno 20 giorni ancora, dopo la guarigione clinica della malattia. Esso, però, come ben si comprende, data la precoce contagiosità dell'infezione che inizi a già durante il periodo di incubazione e che può protrarsi anche oltre il termine di 3 settimane dalla guarigione, non risolve che in parte il problema della diffusione, aJla quale, pertanto, restano larghi margini di possibilità. Anche le disinfezioni, che è prescritto vengano eseguite nei riguardi dei posti letto, degli indumenti, degli oggetti personali (sto\ igl ie, ecc.) dei ricqnoscìuti infetti, è da considerare abbiano una efficacia relativa. La p.e., infatti, data la assai scarsa resistenza del virus fuori dell'organismo, è infezione non tanto legata all'ambiente, quanto all'individuo ammalato: come si è già detto, il contagio indiretto gioca in minima parte nella diffusione di questa malattia', che resta assicurata quasi esclusivamente dalla trasmissione diretta del virus dal malato al sano. Quanta poca importanza abbia l'ambiente a questo proposito, è dimostrato dal fatto che lo sgombero a scopo profibttìco delle caserme, in caso di epidemia, accampando o accantonando i reparti, non sortisce alcun effetto perchè l'infezione segue le truppe nei nuovi alloggiamenti: anzi l'accantonamento o l'attendamento, mettendo gli uomini a più diretto contatto fra loro, finiscono per facilitare la diffusione del contagio (Bruni).

339 Ad allargare un orizzonte così ri stretto quale quello della profilassi della p.e., sono giunte recentemente le ricerche dell'Habel (ci lato da Castoldi), il quale, dopo essere riuscito a col tivare il virus parotitico su embrione di pollo, disponendo in tal modo di un antigene pratico, anche se di relativamente facile allestimento, ha proceduto alla preparazione di un vaccino, con il quale ha potuto anche eseguire prove di una certa entità e signifìcato. In occasione di un 'epidemia, anche piuttosto severa, sviluppatasi negli Stati Uniti (1947), in una collettività di agricoltori trasferitasi in quelle regioni dall'interno dell e Isole delle Indie Occidentali e composta perciò di soggetti tutti nuovi all'infezione, egli ha adoperato il suo vaccino, mescolato ad olio di arachide o a cera d'api per averne azione ritardata, conseguendo ottimi risultati, tradottisi nell'arresto dell'epidemia, che, invece, continuò ad infierire nella aliquota lasciata senza trattamento a scopo di controllo. Sulla base di tali ricerche dell'Habd e dei risultati epidemiologici finora ottenuti, negli Stati Uniti è già in sviluppo la preparazione industrial e del vaccino antiparotitico, con il quale trattare, in caso di epidemie, tutti gli adulti rivelatisi recettivi alla prova dell'intradcrmoreazione; ciò, per evitare, più che la malattia, le gravi conseguenze che la infezione può portare fra questi, a differenza di quanto avviene di solito nei bambinj, nei quali gli attacchi della parotite decorrono comunemente senza complicanze, riuscendo anzi di per se stessi immunizzanti. Sappiamo ancora troppo poco di questo vaccino, per fare delle previsioni circa la possibilità e la opportunità di un suo impiego nell'àmbito delle collettività militari. Il problema della vaccinazione antiparotitica deve, infatti, considerarsi ancora allo stadio sperimentale e ha di fronte a sè almeno un problema fondamentale non risolto: quello della univalenza immunologica degli stipiti di virus che Sl isolano nelle varie regioni. Se si confermassero i primi risultati ottenuti da Habel e da altri, i quali realizzerebbero un solido grado di resistenza con la introduzione intradermica di una sola e piccola dose di vaccino ucciso, allora il problema dovrebbe essere considerato molto seriamente anche per l'Esercito, sembrando offrire la parotite fra i militari sufficienti ragioni per una protezione collettiva, quali la maggiore pericolosità della malattia per le complicanze legate all'età dei colpiti, la grave compromissione all'efficienza dei reparti in occasione delle epidemie ed, infine, il rilevante danno economico, senza dubbio superiore al costo delle ricerche e della applicazione. Va da sè che, trovato il vaccino e il proceJimento efficace, occorrerà studiare quelle modalità, che meglio si adattano alle particolari esigenze del servizio e della popolazione militare per l'attuazione di tale pratica immunitaria, a limitare la quale potrebbe giovare una preventiva, opportuna selezione dei recettivi. E' ovvio, d'altra parte, che la opportunità di una attuazione nell'Esercito di una vaccinazione antiparotitica - qualora favorevoli, n~ove acquisizioni in proposito consentissero di porne il problema - andrebbe anche valutata sulla

considerazione che la nuova pratica profì.lattica verrebbe ad aggiungersi alle altre non poche vaccinazioni che il soldato, al momento dell'arruolamento o all'atto del richiamo, deve subire cd a quelle che, in occasione di guerre, si rendono indispensabili contro le gravi malattie infettive più svariate, che inficriscono nelle regioni più diverse e più lontane dalla patria, nelle quali il soldato di un esercito nti tempi attuJii può essere chiamato a combattere. Anche a voler restare nel concetto, d'altrontle giustissimo, che i diversi procedimenti immunitari praticati in un organismo, non si disturbano a vicenda nè disturbano l'organismo stesso, non bisogna, infatti, dimenticare le difficoltà organizzative, il tempo, ecc., che ciascuna vaccinazione comporta in un grande complesso, quale quello di un esercito, che, intralciando notevolmente le operazioni di arruolamento, di richiamo delle classi e di preparazione della macchina bellica, potrebbero sconsigliare una pratica vaccinale non sufficientemente giustificata dalla gravità dell'infezione che si vuole evitare, lasciando così anche maggiori campo e possibilità alla prevenzione immunitaria di altre malattie ben più gravi e più. temibili. Comunque, la Sanità Militare, comcia dell'importanza per l'Esercito che la parotite epidemica riveste, ha affidato al nostro Istituto l'esecuzione di ricerche, di ordine etiologico, immunologico ed epidemiologico, attualmente in corso, alcuni ri~ultati delle quali sono stati di sfuggita ricordati nel corso della presente nota. RIASSUN10. Vengono illuHrati l'importanza e il significato della parotite epidemica nelle colletti\•ità militari. in relazione. non tanto alla gra\'ità della malania, quanto alla frequenza delle sue complicanze (uon sempre dalle conseguenze trascurabili) ed ai carat· tcri delle sue epidemie, tali, per diffusione e durata, da. compromettere seriamente l'efficie nza dci reparti. Le statistiche. che vengono riportate per il nostro Esercito - con un chiaro andamento stagionale t'ci un certo ritmo poliannuale della infezione - fanno rilevare una elevata morbosità per questa malattia, che, mentre fa del nostro Esercito uno dei più colpiti, pone la p.c. al secondo posto, fra le malattie infctrive, venendo subito ùopo l'in(luenza, che colpiS<.ono i nomi soldati. La p.e. è m:llattia da tenere nell'Esercito in debito conto, per le conSCf:,TUCnze ad essa legate, che, se relative a carico dci singoli, appaiono però considerevoli per la vita e l'efficienza dei reparti e per il danno economico che ne ritorna all'erario. Trattando della profilassi, ~: fa cenno della vaccinazione antiparotitica resa possibile Ja recenti ricerche. Se ne discme, per somme linee, la opportunità di una sua applicazione nelle collettività militari.

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NUOVI ORIENTAMENTI NELLA PREPARAZlONE DEI VACCINI BATTERICI MORTI S. te'n. mt'd. dott. G1cuo Bo"~<>

Scopo di questa relazione è di esaminare taluni aspetti pratiCi e orientamenti di pensiero collegati alla tecnica di preparazione dei vaccini batterici morti, e di mettere in evidenza quegli clementi che in seguito alle nuove ricerche appaiono suscettibili di ulteriore indagine. In base alle attuali acquisizioni la vaccinazione ha lo scopo di determinare nell'organismo uno stato di resistenza verso una determinata aggressione microbica: resistenza che si esplica attraverso meccanismi locali e generalt, tra i quali la forma zione di anticorpi, che rappresentano gli agenti difensivi specifici verso yuella data forma morbosa: anticorpi che la malattia vera e propria determinerebbe nell 'organismo nell'eventualità che questo la comraesse senza successivamente soccombere. I procedimenti di immunizzazione attiva hanno quindi anche lo scopo di stimolare la formazione di anticorpi specifici senza sopraffare le resistenze organiche. Criterio fondamentale per la preparazione di un vaccino è la trasformazione del materiale batterico virulento in materiale avirulento o attenuato, con riguardo alla conservazione del potere antigene. Per la preparazione dei vaccini batterici morti (le cui proprietà furono studiate in un grande numero di ricerche, tra le quali restano fondamentali nella storia dell'immunologia quelle di Roux e Chamberland; Salmon e Smith ; H affkine, Wright e Leishmann; Kolle e Pfeiffer; Castellani) sono stati proposti numerosi metodi, dei quali in pratica vengono utilizzati soltanto il calore, il formolo e l'acido fenico. Da questo punto di vista l'odierna tecnica di preparazione dei vaccini batterici uccisi deve considerare due dati di fatto: 0 I la tossicità del materiale batterico e delle endotossinc introdotte per via parenterale negli organismi da vaccinare; 2° la inevitabile alterazione, ad opera del calore o dei djsinfettanti, della integrità chimica di quei costituenti del protoplasma batterico ai qual! è legato il potere antigene.

344

A proposito di vacctnt batterici uccisi possiamo anche accennare a un altro problema: se sia più conveniente utilizzare il corpo batterico integro, oppure i lisati, oppure le sole (razioni del protoplasma dotate di potere antigene. Diciamo brevemente che in base alle attuali vedute i lisati batterici devono ritenersi più indicati per la terapia, essendo più rapido il loro assorbimento. Per la profilassi si dovrebbe dare la preferenza ai vaccini costituiti di cellule batteriche integre, la cui elaborazione da parte dell'organismo avviene più lentamente: fatto, questo, che si considera utile per il conseguimento di un solido grado di immunizzazione attiva. Per quel che riguarda il terzo punto, ricordiamo che si fecero numerosi tentativi per isolare frazioni del protoplasma batterico, che, pur mantenendo un buon potere antigene, fossero sprovviste di tossicità. Ma le frazioni isolate con vari metodi (quali , ad esempio, i nucleoproteidi di Lustig e Galeotti o il complesso glicido-lipidico di Boivin e Mesrobeanu) c fornite di potere antigene, nella loro applicazione pratica non hanno portato vantaggi rispetto alle sospensioni integrali. • • 4

Nella pratica, per la preparazione dci v<tccini batterici morti viene data in generale la preferenza al formolo, che risponde, meglio degli altri due mezzi proposti, ai requisiti fondamentali per l'allestimento dci vaccini. Il formolo ha infatti una rapida azione battericida, stabilizza le proprietà antigeni, diminuisce (sopra tutto se associato al calore) la tossicità del materiale batterico ed ha qualità antisettiche atte a prevenire eventuali inquinamenti. Il formolo, in un primo tempo utilizzato sulle cellule batteriche come disintossicante (Levi Della Vida) e poi da Loewenstein e da Ramon per la trasformazione delle esotossine in anatossine, fu impiegato per la preparazione dei vaccini batterici da Alivisados, da Whcrry e Bowen e poi, come è noto, da moltissimi autori. Ora, se è vero che l'impiego del formolo dà ottimi risultati cd è universalmente adottato per quel che riguarda le esotossine (che perdono quasi totalmente il potere tossico, mentre mantengono le proprietà antigeni) invece le sospensioni batteriche integrali (limitatamente alle condizioni di prepara· zionc dci vaccini ordinari, e non degli anavaccini) dopo trattamento con formolo mantengono un grado di tossicità non indifferente. Si comprende quindi come l'attuale preferenza per i vaccini batterici formolati non abbia un carattere definitivo e come tutta la questione debba essere oggetto di nuove ricerche e richieda ulteriori sviluppi e perfezionamenti.

345 Nel caso dci vaccini composti di cellule batteriche integre, secondo quanto ritengono alcuni autori, l'azione disintossicante del formolo sarebbe solo apparente, nel senso che non si avrebbe una neutralizzazione o distruzione della componente tossica, ma soltanto un indurimento delle cellule batteriche, che, una volta introdotte nell'organismo da vaccinare, subirebbero una più lenta disintegrazione e un meno rapido assorbimento. Successive ricerche di Grassct e Gory hanno preso in considerazione la azione del formolo sui l isa ti batterici ottenuti col metodo del gelo-disgelo. I n questi lisati, realizzandosi condizioni più favorevoli al contatto del formolo con i componenti endotossici liberati dali 'involucro cellulare, si determinerebbe una lenta ma effettiva disintossicazione. E' stata inoltre indagata l'azione del formolo in funzione del secondo requisito teorico per la preparazione di un vaccino: la conservazione del potere antigene. E' stato stabilito che il formolo rispetta solo parzialmente le proprietà antigeni e immunizzanti. Per esempio, nel caso dci vaccini per il tifo, si formano negli organismi vaccinati agglutinine anti-0 c anti-H, mentre mancano le agglutinine anti-Vi . Secondo le ricer,che di Felix e coli., di Kauffmann, di Reitano, di Giovanardi, l'antigene Vi del b. tifico verrebbe distrutto dal formolo, o per lo meno denaturato, e tanto più rapidamente quanto più alta è la temperatura (Giovanardi). Secondo Felix e Petric negli animali immunizzati si formerebbero invece gli anticorpi anli-Vi, ma con una particolare deficienza funzionale estrinsecantesi in un minore potere protettivo del siero e in un meno attivo stimolo alla fagocitosi. Infine, per quel che riguarda i lisati (ormolati (ottenuti, come si è detto, col metodo del gelo-disgelo e perciò chiamati anche criolisati) è risultato che dal punto di vista della conservazione del potere antigene non presenterebbero vantaggi di fronte ai vaccini formolati composti di cellule batteriche morfologicamentc integre.

*** Ora, in base al criterio di conservazione del potere antigene e considerando come punto di riferimento i vaccini usati nella pratica, vogliamo esaminare alcuni recenti orientamenti. I criolisati formolati, per esempio, sebbene rappresentino un aspetto interessante nella tecnica di produzione dei vaccini, sono però, come gli altri, costituiti di sostanza batterica chimicamente modificata, dato che - a parte l'impiego del formolo dopo l'azione del gelo-disgelo - per uccidere i germi si effettua un preventivo trattamento per 24 ore con acido fenico t 'Yo : la teoria invece vorrebbe antigeni il più possibile affini a quelli del germe vivo e virulento. Le ricerche si sono perciò orientate verso la possibilità di produrre sostanze vaccinanti in condizioni di temperatura indifferente (essendo così eii3 - Mcd.

minata l'alterazione delle proteine ad opera del calore) e in assenza di sostanze estranee chimicamente attive, quali sono appunto i disinfettanti: con lo scopo, cioè, di evitare di alterare quei gruppi atomici e quelle catene laterali, contenute nella molecola dell'antigene, che ne condizionano una più sottile specificità immunochimica. Ora, se escludiamo l'azione degli agenti chimici (quali sono appunto i disinfettanti) e se escludiamo anche l'azione di taluni agenti fisici, quali la temperatura (azione del calore) e, per le note ragioni, le radiazioni di natura elettromagnetica, i mezzi per ottenere vaccini batterici morti vengono ad essere fortemente limitati. Si deve cioè prendere in considerazione la possibilità di agire per via meccanica sui microrganismi. Sappiamo che la pratica ha nel passato rifiutato tutti i mezzi meccanici successivamente proposti, quali ad esempio la .torchiatura secondo Buchner a 300-400 atmosfere, o il pestaggio in mortaio d'agata secondo Besredka, o la lunga agitazione in liquidi. Nuove ricerche tendenti ad ottenere vaccini batterici per via meccanica sono state iniziate da quando Basset è riuscito a costruire una pressa idraulica capace anche di realizzare una pressione di 2o.ooo atmosfere. E' stato appurato che per pressioni comprese tra 5.ooo e 6.ooo atmosfere i germi asporigeni di ogni specte vengono uccisi, ma, per ragioni che converrebbe indagare ulteriormente, con la morte i microrganismi vengono a perdere anche il potere antigene. Secondo Basset, Macheboeuf e Wollmann le ultrapressioni determinerebbero una modificazione nello stato di idratazione o nella disposizione spaziale delle molecole proteiche.

*** Recentemente però un nuovo mezzo di indagine è comparso nei laboratori di batteriologia : le vibrazioni ultrasonore. In particolari condizioni sperimentali gli ultrasuoni (che sono vibrazioni meccaniche di frequenza superiore ai 20.000 cicli per secondo) possono determinare in un Jiquido forti differenze di pressione .tra punti molto vicini: i microrganismi presenti in sospensione vengono disgregati e frammentati, per così dire {< scoppiano » (Grabar e Rouyer; Akijama; Yaoi e Nakahara; Bosco; Violle). Si realizza cioè in modo rapido e semplice la lesione meccanica del corpo batterico (frantumazione, spezzettamento): il germe non è più vitale e neppure morfologicamente integro, mentre integri ne restano i componenti chimici. E questo è un dato di notevole importanza, essendo noto come alla base dell a immunità vi siano meccanismi e fenomeni di ordine chimico. Secondo le opinioni correnti, dalle sospensioni batteriche trattate con ultrasuoni si otterrebbero antigeni di invariata composizione chimica. Tra l'altro resta inalterato l'antigene Vi del b. tifico, ed è in condizione di pre~ cipitare gli anticorpi anti~Vi dai sieri immuni (Chambers e Flosdorf).

347

I primi vaccini ottenuti con ultrasuoni sono stati studiati da Bosco nel 1947. In ricerche sperimentali concernenti il b. tifico è stata dimostrata negli animali vaccinati una elevata 1 isposta immunitaria, documentata non soltanto dalla formazione di anticorpi agglutinanti e precipitanti ad alto titolo (superiore a quello determinato dai vaccini ottenuti col calore) ma da un solido grado di immunizzazione attiva, dimostrato dalla perfetta tolleranza degli animali verso J'inoculazione di dosi massive più che mor tali di germi. vivi e virulenti e di brodocolture. Ricordiamo inoltre che è stato recentemente studiato da Violle un lisato di vibrioni colerici, che ha dato buoni risultati come vaccmo.

••• Se ora, anche in base agli elementi riportati, vogliamo trarre delle conclusioni, dobbiamo prima di tutto criticare l'orientamento attuale di preparazione dei vaccini. In esso infatti vi sono due condizioni contrastanti: I'' - voler salvaguardare l'integr ità chimica del materiale batterico per conservare il potere antigene; 2° - voler denaturare il materiale batterico per eliminarne o diminuirne la tossicità, che è alla base delle reazioni post-vaccinali. Si è troppo insistito sulla disintossicazione: anzi, malgrado le numero~e ricerche effettuate a questo scopo, resta come dato di fatto che, per detcrmmare nell'organismo l'insorgere di una sufficiente reazione immunitaria, si rende necessaria una dose di vaccino che presenta sempre una tossicità più o meno notevole a seconda del germe utilizzato: tossicità che viene accettata come inevitabile, data anche la fenomenologia transitoria cui dà luogo. D 'altra par te capita talora di assistere a un troppo accentuato sdoppiamento pratico nelle indagini sull'azione del materiale batterico (potere tossico e potere antigene): sdoppiamento certamente utile dal punto di vista didattico e sotto forma di ipotesi di lavoro, mentre è bene tener presente che le (razioni effettivamente attive del protoplasma batterico, quelle cioè fornite di potere antigene, mantengono anche una elevata tossicità. Si comprende qui ndi come in seguito si sia arrivati ad una svalutazione dell'elemento tossico e ad una sopravalutazione di quello antigene, e come si sia r ipreso in esame tutto il procedimento di produzione dei vaccini, in particolare il metodo di uccisione dei germi, allo scopo di arrivare alla produzione della « sostanza batterica pura , , che, come si è detto, sembra oggi realizzabile con gli ultrasuoni. Infine, per quel che riguarda la tendenza a voler valutare la risposta immu nitaria di un organismo in base all a produzione di anticorpi circolanti, dobbiamo dire che questo criterio, mentre conserva il suo giusto valore nelle malattie dovute a tossine solubili, tende ad essere limitato nel caso delle malattie legate ai fattori endotossici, nel senso che in queste ultime malattie la

immunità da anticorpi, o ematica, non avrebbe quel valore assoluto che le veniva attribuito nel passato, essendosi bene definita l'importanza dcii 'i m~ munità istogena e della resistenza dovuta a fatti allergici.

Sempre in tema di vaccini batterici morti cd escludendo ogni consi~ derazione sul loro meccanismo d'azione, è opportuno riesaminare uno dei concetti da cui siamo partiti (che cioè la vaccinazione ha lo scopo di deter~ minare uno stato di resistenza verso una specifica aggressione microbica, nel senso di preparare l'organismo alla difesa contro il germe vivo c virulento): ed è opportuno chiedersi fino a che punto questo asserto diventi realtà pra~ tica. Appare allora subito come ciò venga realizzato soltanto in parte. Dal punto di vista storico il problema appare connesso alla questione rdativa alla preferenza da dare ai vaccini vivi o ai vaccini morti. Koi sappia~ mo oggi che la vaccinazione con germi vivi è sempre preferibile, quando na ~ turalmente non sia dannosa. Ma, essendo la presente relazione sui vaccini bat~ terici morti, vogliamo esaminare il problema dal punto di vista della storia del l'immunologia. Come è noto, per molto tempo i vaccini batterici vivi sono stati i soli vac~ ci n i utilizzati, essendo considerati i più adatti a riprodurre artifici al mente nel~ l'organismo un quadro attenuato ma perfettamente analogo a quello della malattia vera e propria, conseguendone una risposta immunitaria qualitati~ vamente e quantitativamente vicina a quella che si determina in seguito al superamento della malattia naturale. Ma, in seguito alle ricerche di Roux e Chamberland, di Salmon e Smith, e degli altri notissimi autori che già ab~ biamo ricordati, fu dimostrato che per ottenere un efficiente stato immuni~ lario non era necessaria la vaccinazione con germi vivi. I vaccini batterici morti sono da allora entrati largamente nella pratica, particolarmente per la lotta contro quelle malattie nelle quali non è pos~ sibile Ja vaccinazione con germi vivi, sia per l'impossibilità di ottenere una stabile attenuazione del germe, sia per altre ragioni variabili da malattia a malattia. Come è noto, l'uso dei germi uccisi è rispondente - almeno in gran parte, come sarà detto - alle odierne vedute sul meccanismo d'azione dei costituenti chimici dei germi nei riguardi dell'organismo aggredito. Ora, come dicevamo, la preparazione degli attuali vaccini batterici uc~ cisi è lontana dall'esser giunta alla desiderata perfezione. Ne è chiaro esempio la troppo notevole differenza tra l'immunità post~infettiva e quella òo\"Uta alla vaccinazione. Le cause sono non tanto quantitative, quanto invece <.jualitative. Prendendo in considerazione i risultati ottenuti con la vaccinazione per le malattie dovute a csotossine, è chiaro che sarebbero desiderabili analoghi risultati per le malattie legate alle proprietà endotossiche del germe.

349 Ma, se nel primo caso - come si ritiene - la genesi della malattia deve considerarsi quasi esclusivamente legata all'azione del tossico circolante, nel caso invece delle malattie dovute al fattore endotossico, o meglio al germe per se stesso, entrano in gioco non sol tanto gli elementi tossici specifici bene definibili almeno dottrinalmente - ma anche quel complesso di attività, note ma non altrettanto bene identificabili, legate alla presenza e all'attivo moltiplicarsi del microrganismo: attività che vengono genericamente incluse nei concetti di virulenza e di parassitismo completo, e che possono anche essere viste come metabolismo del germe e come concorrenza vitale tra organismo aggredito e germi, con sottrazione alle cellule di- ossigeno e di sostanze nutritizie indispensabili (Pasteur). E cioè l'organismo aggredito da una malattia del secondo gruppo deve far fronte, oltre alle qualità specifiche endotossiche e antigeni, anche ad elementi metabolici aspecifici ma non per questo meno impor.tanti nel quadro della malattia complessivamente considerata. In questo senso va inteso il concetto che la vaccinazione con germi morti deve considerarsi sempre come una vaccinazione parz1ale. Ora, definiti i caratteri delle malattie legate al corpo batterico (endotossine) e chiarito come in determinati casi sia indispensabile ricorrere alla vaccinazione con germi morti, appare evidente la necessità di perfezionare i metodi di produzione delle sostanze batteriche destinate alla vaccinazione. I progressi in questo campo risultano basati sulla conservazione dell'integrità chimica del materiale batterico, in modo che, con l'avvicinarsi maggiormente al quadro dei meccanismi profondi suscitati dall'elemento chimico specifico della malattia vera, sia creata quella base - parziale, ma di decisiva importanza - tale da consentire all'organismo di affrontare validamente e di superare in modo più agevole l'aggressione del germ e vivo e virulento. RrAssuN·ro. - V cngono e~aminati i reçenti metodi di preparazione dci vaccini batterici morti in funzione dei criteri di attenuazione della tossicit?i e di conservazione ~lei potere antigene.

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L'ORGANIZZAZIONE SANITARIA MILITARE IN COREA Sull'organizzazione sanitaria militare in Corea, altre notizie, dopo quelle da noi già riferite sulla scorta della rel:17iont: del generale Hume, apprendiamo da un rapporto del colonnello americano L. A. Porter, capo dei servizi sanitari in Corea. ln esso, dopo aver mesM> in evidenza i soddisfacenti risultati conseg-uiti ">Oprattutto nei riguardi della mortalità dei feriti (appena il 2,5 ~.~ ), l'A. c t offre un quaJro dell'organizzazione generale d el servizio degli S. U. che comprende 3 ospedali di evacuazione, 5 ospedali chirurgici mobili, 4 ospedali da campo, 'i ambulanze di corpo, numerose sezioni di sanità, un magazzino sanitario d'armata, 3 grandi navi ospedali ancorate nei porti più prossimi alle zone di operazioni, Lo sgombero de1 feriù si effertua mediante treni o aerei sino alle na\·i the ne curano il trasferimento negli ospedali del Giappone. Un utilissimo sen izio hanno reS<' e rendono gli elicotteri sanitari, specie per i feriti gra\·i. In Corea vi è anche un ospedale della C. R. svedese e un'unità sanitar ia indiana. Novità in quest'ultimo conflitto, nel campo chirurgico, è J'ab,>lizionc delle stecche nelle Fratture delle ossa lu nghe, sostituite da speciali ch iodi che consentono qualche movimento e :.ntenuano l'atrofia muscolare. Nelle scottature, poi, sono stati usati nuovi sistemi eli bendaggio. G li anùbiotici, naturalrnt>nte, hanno avuto ed hanno il loro posto di primo piano nella cura delle ferite e nell'abbas~amento ddl'indice di mortalità. (Médecine u Hygiène, 1° agosto 1~1).

SClJOLA Dl SA.'-'lTA' MlÌ..lTARF Com.mdantc: Col. mcd. prof. P.1oLo 01 PIOli ISllT\JTO 01 IOif:l't:. t.

~ ICROBIOLOOI .\

Dirdtore : Col. med. p rof. Guido Piaua

ISTITUTO SA"ì.\TQRl ALF DI PRATOU~O- FlRl-.NZf

Dirctwrc:

[)on .

A . M t;zZcuthLLt·\"••70'1

DI UN NUOVO REA TTIVO PER LA PR EPARAZIONE IMM EDIA T A DELLA PENICILLINA RITARDO

RINFORZA T A

[)oct . M \RIO F1~1 . a551Stemc Magg. med. dott. G l lStPPf A J.&EilC HIXA, in segnante J):J.(Ìunw

Le ricerche tenden6 a diminuire il consumo della penicillina, senza pregiudicarne l'azione terapeutica, e i metodi suggeriti per aumentare l'azione ritardo dell'antibiotico sono ormai diventati molto numerosi. Anche uno di noi (Fini), in un lavoro con Mecca, ha recentemente trattato dei sistemi più comunemente adottati per conferire alla penicillina un ritardo nell'assorbimento c nell'eliminazione, capace di ridurre al minimo il numero delle iniezioni giornaliere necessarie, se diluita in soluzione fisiologica. In esso, fra l'altro, oltre alla precisazione della scarsa efficacia delle pectine, confermata anche da altri AA., si concludeva che una vera azione ritardante dell'assorbimento della penicillina poteva essere data soltanto dai sali solubili di penicillina-procaina, che si formano, in maggiore o minore quantità, con preparati a base di pectina, contenenti percentuali variabili di procaina. Successivamente, oltre alle pectine, altre sostanze sono state suggerite quali solventi con azione ritardo, come, per esempio, il polivinilpirrolidone, i vasocostrittori, le soluzioni di sieroalbumine, le soluzioni di gelatina, i sali poco solubili deUa penicillina col ferro (ferricillina), e in ultimo il fenossietanolo, suggerito da Levaditi c coli., da solo o con l'aggiunta di altre sostanze (Bezzi e Cestari). Tutti gli autori, che si sono occupati dell'argomento, sono arrivati alla conclusione che una vera azione ritardante, capace di mantenere, dopo una sola iniezione, un livello ematico tcrapeutico di penicillina per 24 h. e oltre, è data soltanto, allo stato attuale, dai preparati che si trovano in commercio sotto form_a di sospensione di microcristalli di penicillina-procaina, con aggiunta o meno di olio, cera e monostearato di alluminio. Un ulteriore perfezionamento è stato raggiunto con l'introduzione in terapia della penicillina ad azione cosiddetta rinforzata, combinazione di un

sale poco solubile (procainpenicillina) a lento assorbimento e di un sale molto solubile di potassio a rapido assorbimento. In tal modo vengono eliminate tutte le obiezioni nei riguardi dei preparati ritardo perchè la penicillina ad azione rinforzata, agendo prontamente con azione di massa, permette di mantenere, per lungo tempo, un livello terapeutico sufficiente (lzar). L'alto costo, però, di tali prodotti, in Italia, mantiene sempre di attualità il problema di escogitare un sistema pratico e sicuro che possa dare gli stessi vantaggi terapeutici con una notevole economia. Dato che i sali di penicillina-procaina hanno la facoltà di essere assorbiti lentamente e quindi di mantenere un livello ematico di penicillina in dose terapeutica per 24 h. ed oltre, il sistema più semplice ed economico per ottenere una penicillina ritardo sarebbe quello di sciogliere la penicillina in acqua, in presenza di una quantità stechiometrica di cloridrato di procaina, determinando così la precipitazione dei sali insolubili di procainpenicillina, ed iniettare la sospensione di questi cristalli. Ma, il risultato pratico di tale procedimento, secondo gli autori, non è soddisfacente, perchè nella precipitazione lenta i cristalli, per la loro grandezza, sono poco sospendibili e non iniettabili. Mecca, che per primo pensò di aggiungere alla pectina la procaina, do\'ctte ricorrere a dosi minime per evitare una macrocristallizzazione di procainpenicillina, che avrebbe reso impossibile l'uso pratico dell'iniezione. Sganga, per la stessa ragione, suggerì dì usare soluzioni acquose di procaina, come solvente della penicillina, indicando di iniettare la soluzione prima della formazione dei cristalli, che riteneva potesse avvenire nell'intimità dei tessuti, esplicando così l'azione ritardo caratteristica dei sali di procai na-penicillina. In realtà, però, nei tessuti l'afflusso e il deflusso dei liquidi interstiziali modificano le condizioni ambientali di reazione, per cui l'azione ritardo viene ostacolata dal rapido passaggio di quasi tutta la penicillina in circolo, dovuto, molto probabilmente, alla mancata o scarsa precipitazione intratissurale dei cristalli. Gli esperimenti condotti allo scopo di trovare un solvente capace di determinare una microcristallizzazione omogenea, stabile e facilmente iniettabile, non hanno ancora dato risultati pratici. Gli autori hanno tentato di aggiungere alla soluzione acquosa di procaina in dosi stechiometriche sostanze capaci di diminuire, volta a volta, la solubilità della penicillina o della stessa procaina, in maniera da influire sulla modalità di cristallizzazione. E' noto, jnfatti, per la legge di Wcimer, che facendo diminuire la solubilità di una sostanza con opportune aggiunte, si riesce a separare la stessa sostanza in cristalli più piccoli, mentre una maggiore solubilità provoca una cristallizzazione più grossolana. Bezzi e Cestari, con miscele binarie o ternarie di acqua, alcool, acetam-

353 mide, metilacetammide, dimetilacetammide, glicole etilenico, urctano etilico, ure<l ccc., hanno sempre avuto formazioni di precipitato uguale o più grossolano che con la sola acqua, e spesso hanno riscontrato un notevole ritardo nella precipitazione e talvolta la completa mancanza di essa . Mecca ha ripreso l'argomento cd è riuscito a mettere a punto una soluzione colloidale di monostearato di sodio, contenente procaina in dosi stechiomctrichc e un particolare catalizzatore.

Microaiwtlli di procain-penicillina sospesi monoste:~ralO di sodio. (Preparazione estemporanea).

111

Jn prove da noi eseguite con tale reattivo << reatt. )) (r), abbiamo potuto constatare che esso, aggiunto alla penicillina in dosi opportune (cc. I per ogni roo.ooo U. O. di penicillina), ed agitato energicamente per un minuto circa, determina la formazione di abbondantissimo precipitato bianco, che presto diventa denso come latte e che, microscopicamente, risulta costituito da caratteristici microcristalli di penicillina-procaina, aghiformi, prismatici, a cespuglio (figura). La soluzione colloidale ha un forte potere disperdente e stabilizzante, c la presenza del catalizzatore o rienta la cristallizzazione verso la formazione esclusiva di microcristalli, evitandone l'agglutinazione e permettendo una stabile sospensione di essi: la sospensione può essere conservata a temperatura ambiente anche per qualche settimana e, quindi, usata più volte con il solo accorgimento di agitarla prima de li 'uso. Separando, mediante centrifugazione, i microcristalli dal liquido colloidale che li tiene in sospensione, c sottoponendo questo ad analisi, si è potuto (r) Ringraziamo b ditta Eutarma di firenze per :J\"Cr mc~so a nostra disposizione il prodotto, ora in commercio col nome di « Reat )J .

354 constatare che in esso rimane soltanto il 9 % circa di penicillina solubile, in guanto i.l resto è legato alla procaina. Se la centrifugazione si fa a basso regin1e, nel liquido di decantazione rimangono in sospensione dei minutissimi cristalli di procain-penicillina, i quali si sono rivelati nelle prove biologiche di facile assorbimento. L'aspirazione della sospensione dal flacone e la successiva iniezione non offre difficoltà, richiedendo soltanto lo stesso comportamento che deve essere usato per i preparati similari già pronti in commercio, a base di sospensione di rnicrocristalli di procain-penicilli na. La identicità delle caratteristiche microscopiche e fisico-chimiche del complesso reatt.-penicillina con quelle dei preparati del commercio costituiti da cristalli preformati di procain-penicill ina sospesi in liquidi acquosi, faceva supporre che anche il comportamento biologico dovesse svolgersi con le stesse caratteristiche (azione ritardo per 24 h. ed oltre). Allo scopo di controllare l'esattezza del comportamento biologico in tal senso abbiamo istituito una serie di ricerche sperimentali sugli animali e sull'uomo. La valutazione del potere ritardante del reattivo è stata precisata: a) con la ricerca del tasso di penicillinemia in conigli ; b) con la ricerca del tasso di penicillinemia nell'uomo; c) con la ricerca del tasso di penicillina nelle urine dell'uomo; d) con la ricerca del tipo di penicillinemia, dopo più iniezioni a distanza di 24 h. (accumulo dell 'antibiotico). Esperimt:nti iniziali su cavie non hanno dato risultati attendibili per un complesso di inconvenienti, facili a verificarsi con detti animali, fra cui la morte stessa dopo dosi generose di penicillim. Nella ricerca del tasso di penicillinemia sia sui conigli che sull'uomo abbiamo scelto, dopo prove comparative di metodi diversi, il metodo delle diluizioni seriali con le modi.ficazìoni portate recentemente da Molina; mentre in quella sul tasso di penicillina nelle urine abbiamo usato il classico metodo dell'agar-buco di Flemìng (agar-germi e pozzetti con agar-aspiratore di Alberghina). Il metodo Molina, che permette di svelare quantità di penicillina inferiori a quelle che sj possono mettere in evidenza con altri metodi, e che dà la possibilità di una lettura facile ed obiettiva per il viraggio dell'indicatore (soluz. di rosso-fenolo) in caso di sviluppo microbico, consta di due operazioni distinte: 1° - determinazione della sensibilità alla penicill ina del ceppo s.tanclard, precisando la più piccola quantità di antibiotico capace di inibizione; 2° - determinazione, attraverso diluizioni seriali, della capacità inibitoria del liquido in esame sullo stesso ceppo.

355 I dati comparativi delle due determinazioni indicano la quantità totale dell'antibiotico presente nel liquido in esame. Tra i vari accorgimenti di tecnica, descritti da Molina per l'esattezza delle prove, riteniamo opportuno segnalare la necessità di salvaguardare il sistema di ricerca da qualsiasi inquinamento, operando in condizioni di assoluta sterilità. Nelle nostre ricerche abbiamo fatto uso di un ceppo standard, fornitoci dall'Istituto Sieroterapico e Vaccinogeno Toscano, lo stafilococco 131, che con il suddetto metodo di titolazione, ha dimos.trato una sensibilità superiore a quella di altri ceppi, fino ad una quantità di penicillina pari a o,o26-o,o23 U. O. per cc. (Penicillina Leo).

A) RICERCA DEL TASSO DI PENICILLINEMIA I N CONIGLI. Sono stati scelti animali giovani, del peso medio di r8oo grammi. A dieci conigli sono stati iniettati, sottocute nella regione del dorso, circa roo.ooo U. O. di penicillina, sciolta nel reattivo con le modalità su esposte. Abbiamo preferito l'iniezione sottocutanea a quella intramuscolare, perchè, essendo il coniglio un animale con potere di· assorbimento ed eliminazione più rapida rispetto all'uomo, quella via ci offriva più garanzie di ritardo nell'assorbimento della sospensione reatt.- penicillina, e, quindi, maggiori possibilità di accostare i risultati ottenuti a quelli del! 'uomo. Nelle successive 24 ore, i prelievi sono stati eseguiti nei vari conigli in modo da avere sempre i risultati della 12", 20", 24\ 28.. ora, e in più in. vari gruppi sono stati fatti dei prelievi prima e dopo la 12" ora, utili per una sistemazione e una migliore interpretazione della curva penicillinemica. I prelievi fatti e i risultati ottenuti nelle varie ore sono riportati nella tabella n. x. In succinto possiamo dire che alla 28" ora la ricerca della penicillina è stata negativa in tutti i dieci casi; alla 24" ora è stata positiva in soli quattro casi, alla 20• ora è stata positiva in sette casi su dieci, con tassi di penicillinemia aggirantisi su o,o26-o,o5 U. O. per cc. Fra la 1 .. e la 2" ora sono stati accertati tassi dì perùcillinemia fra o,8o-o,4o U. O. per cc., mentre quantità intermedie sono state accertate per le ore intermedie, come risulta nella media espressa nel grafico n. 1.

B) RI CERCA DEL TASSO DI PENICILLINEMIA NELL'UOMO. Sono state accuratamente scelte dieci persone degenti presso l'Istituto sanatoriale di Pratolino, tutte dj sesso femminile, dell'età fra i 20 e i 30 anni, in condizioni di discreta stabilizzazione clinico-radiologica. A questi soggetti è stata iniettata penicillina in soluzione del re~ttivo , nella quantità di 300.000 U. 0., profondamente nei glutei.

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Valori di penicillioemia dei conigli nei singoli prelievi. Coni~li

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rke rca ne :n tivn per l~ pcnicillin~

Nelle successive 24 ore sono stati fatti dci prelievi di sangue, per lo più alla 12 C alla 24• ora, e in alcuni gruppi alla 1•, 2\ 6", 18• ora, in modo da ottenere un buon orientamento sulla curva penicillinemica, senza peraltro affaticare troppo i soggetti con prelievi frequenti e molto ravvicinati. I risultati ottenuti, nei vari prelievi, sono riassunti nella tabella n. 2, e la loro media è riportata nel grafico n. 2. 6

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--- 24

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357 T ABEL L A N . 2.

V al ori di penicillinemia nell' uomo nei singoli prelievi. Penicillinemia in Un . Ox. p~r ce. C a s i st i c a

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B. 1., a. 30. p . 49, 7, i. K. 4, 5; pnx. bìla l. parz. effic.

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B. N .. a . 20, p. 52, i. 1\ . 4; pn<. (). efficiente

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T. M , a. 23, p. 48, 5, i. K. 70; tbc. ulcerofìbr. bìlilt.

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S. N., a. 24 , p. 53. 7, i . 1(, IO; esiti toracoplas tica S,

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B. B.. a . 28, p . 48, i . K. 5; pnx . hilat. effic.

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M. f ., a . 25, p. 50, i. 1(. 7; antico infiltr. biapic. P. O., a. 31, p. 56, i. K. 12; pnx. S. infiltr. D..

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f . 0 ., à 20, p. 50, i. K. 9; infiltr . biapic.

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0,20

0,05

C. L. , a . 25, p. 46, i. K. 20; pnx. S. c fficieu te

1 snggdtl trattati erano tutti apiretlici c non erano stati sotttoposti ad a ltre cure antibiotiche da circa un mese. A tutti sono s ta te somministrate per via parenterale 300.000 U. C. d i pe nic ill ina .

- = esame non eseguito . neg. = ricerca negati\•a per la penicill ina. In succinto, i risultati si aggirano su dì un tasso penicillinemico del o,8o-o,4o U. O. per cc. alla r .. e 2" ora, e su un tasso di o,o26-o,o5 U. O. per cc. alla 24" ora. In un solo caso il risultato è st::tto negativo alla 18" e alla 24• ora. 1

C) RICERCA DEL TASSO DI PENICILLINA NELLE URINE DELL UOMO. Tale ricerca è stata effettuata, come si è detto, con il metodo classico dell'agar-buco di Fleming, perchè molto pìù adatto a ricerche dì alti tassi di penìcìllina e perchè con esso vengono a diminuire le difficoltà del prelievo assolutamente sterile delle uri ne. Con tale metodo, infatti, dovendo saggiare quantità dì penìcìllina discretamente elevate, si può fare a meno dell'assoluta sterilità, poichè le colonie di eventuali inquinamenti che possono crescere ai margini del pozzetto, non impediscono l'evidenziamento dell'alone dì inibizione ne Il'agar-germi. I risultati ottenuti (grafico n. 3) si possono così riassumere: fino all a 12" ora: aloni di inibizione corrispondenti a 4-5 U. O. di penicillina per cc. ; dalla 16a alla 28" ora: aloni di inibizione corrispondenti a 3-3,5 U. O. per cc.;

dalla 32a alla 38' ora: aloni di inibizione corrispondenti a 2-2,5 U. O. per cc.; alla 42• or·a non è stato possibile mettère in evidenza, con questo metodo, alcuna frazione dell'antibiotico. Il tasso di penicìllina ritrovato nelle urine è stato pressochè costante per tutti i soggetti esaminati, ad eccezione di uno solo in cui già alla 32" ora la ricerca è stata negativa.

D) RICERCA DEI FENOMENI DI ACCUMULO DELL'ANTIBIOTICO NEL SANGUE. La ripetizione delle iniezioni, anche a distanza di 24 ore, provoca Lm accumulo dell'antibiotico nell'organismo. Infatti le nostre ricerche su soggetti trattati per 3 giorni di seguito con dosi di 300.000 U. O. di sospensioni reattivo-penicillina, ripetute ogni 24 ore, hanno messo in evidenza una concentrazione ematica dell'antibiotico superiore a quella ottenuta dopo una sola iniezione.

CRATICO N. ) - TASSO MEDIO

l>l PDIICULI!IA treLLE URitre Dtu.' VOli)

U.Ox.

------------~

0,5 12

ORI:

u.ox 1,6

o.s 0,4

GRATICO N. c - VALORI DI PENICILLn<OOA PBR At!Oh't DI C\!MULO

-----

0,2

- - --· - .. dopo 1 1.nitr.ton•

-----

0 ,1

Oft!

_ _ dopo 3 1.nht.lon1 con u c d t ae-an-z.a .

---- ---

--- -- -

Tale aumento è particolarmente evidente alla 24& ora: si è notato infatti (grafico n. 4) una concentrazione ematica dell'antibiotico aggirantesi su o,ro U. O. per cc. laddove dopo una sola iniezione si aggirava su o,os U. O. per cc.. Nel corso degli esperimenti, in contrasto con tutti gli al,tri risultati ottenuti, abbiamo rilevato solo due volte una più rapida eliminazione dell'antibiotico : in una coniglia gravida e in una donna nella quale successive ricerche misero in evidenza un elevato indice di Katz (7o) e rnicrocavernule all'esame stratigrafico.

359 Nel primo caso (non riportato nella tabella n. 1) il tassa di penicillinemia, già notevolmente ridotto alla 12" ora, era scomparso alla 18" ora. Nel secondo caso (T. M. di anni 23) la ricerca della penicillina nel sangue era negativa alla 18" ora (tabella n. 2) e nelle urine alla 32" ora. La rapida eliminazione avvenuta in questi due casi ci sembra possa essere iscritta alle particolari condizioni biologiche dei due organismi. CoNCLUSIONI.

1" - I tassi di perucillinemia superiori al limite tcrapeutico riscontrati nei conigli, dopo iniezioni sottocutanee di 100.000 U. O. di penicillina in reattivo (soluzione colloidale di monostearato di sodio-procaina-speciale catalizzatore), hanno rivelato un'azione ritardo media di 20 ore. 2" - I tassi di penicillinemia superiori al limite terapeutico riscontrati nell'uomo, dopo iniezioni intramuscolari di 300.000 U. O. di penicillina in reattivo, hanno rivelato un'azione ritardo di oltre 24 ore. 3° - I valori di penicillincmia, abbastanza elevati nelle prime ore, indicano un'azione ritardo rinforzata della sospensione penicillina-reattivo. 4o - I valori elevati della penicillincmia dopo iniezioni ripetute anche a distanza di 24 h. indicano una netta azione di cumulo dell'antibiotico.

BIBLIOGRAFIA Giorn. Mcù. ~lilit., fasç. lV, •949· e CESTARI: Il Farmaco, 5, 150, 1950. l ZAR: Sulle sostanze atte a prolungare l'a-zione dei farmaci, Tcr:tpia antibiotica, 1950. LEVAOTTt, PENAU, WAISMAN. HACFMAN: Presse Medicai, 26, 355· 1949. MECCA: Boli. Ordine Medici Firenze, 3, 1948. Ml:.ccA c FtNt: La Sett. Medica, 17, 410, 1949. MOLINA: Riv. Sierot. Ital., 25, t6r, 1950. SCANCA: La Mcd. Intern., 53, 159, ICJ49· ALuJ:RCHINA: BEZZI

0SPEDALE ~IILITARE PRll':ClPALE DI ROMA "CFLIO , Direttore: Col. meù. dott.

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Capo rep:utn: Te n . cnl. mcd. prof. Fa,, cHco l un 1 ' "

SULLE REAZIONI TRASFUSIONALI Dott. A' 1 Rr co Roc:c11 1

Le trasfusioni di sangue che qualche anno fa erano una terapia di estrema urgenza, oggi sono divenute parte integrante dei presidi terapeutici normali delle cliniche ed ospedali maggiori. Anzi in questi istituti si sono costituite delle emoteche onde far fronte alle richieste di sangue dei propri reparti. Le cause prime dell'aumentata richiesta di sangue sono: 1" - L'alto livello raggiunto dalla tecnica chirurgica odierna, che permette di praticare interventi demolitivi di notevole entità, con perdita di sangue c shock gravi: fatti che richiedono l'immediata immissione di sangue per ristabilire le condizioni del paziente il più vicino alla norma possibili. 2 ° - La constatazione che ~ia i succedanei che i derivati del sangue entrati nella comune pratica non hanno dato quei risultati cui le prime utilizzazioni facevano sperare; eccetto che nel caso del plasma o siero nelle loro specifiche indicazioni (ustioni gravi, ccc.). Con l'uso su larga scala dell a trasfusione di sangue sono divenute più frequenti le constatazioni di reazioni trasfusionali, che invece con maggiori accorgimenti dovrebbero poter essere quasi del tutto eliminate. Fra l'altro in questi ultimi anni si è anche abusato di questa utilissima terapia mentre anche essa dovrebbe essere mantenuta nei suoi giusti limiti; almeno fino a quando non si saranno eliminati i gravi pericoli che essa comporta. Gli errori che possono insorgere nel trattamento del sangue da trasfon· dere, con relative, talora fatali, reazioni, possono essere vari. Schematicamcnte li possiamo elencare: 1° -

Errori nella determinazione del gruppo: :

reaziOne falsamente negativa

c) pseudo agglutinaztone . . . . . . . . . d) autoagglutinazione (presenza di agglutinine da caldo o da freddo) . . . . . . . . . . . . . . . . .

reaziOne falsamente negativa

a) per l'uso di sieri a basso titolo di agglutinine b) per l'uso di sieri avariati

l·j

2" -

Errori propri del personale dell'emoteca:

a) errata trascrizione delle generalità e gruppo del donatore sul ma traccio contenente il sangue; b) invio per la trasfusione di sangue scaduto; c) eccesso o difetto in quantità della soluzione stabilizzatrice; d) errata conservazione (temperatura dci frigoriferi mal t"egolat«); e) lo scuotimento troppo violento dei matracci ripieni. Ora, se viene praticata una trasfusione a letto di un malato cosciente, nel presenterà disturbi sia obbiettivi che subiettivi. Se ciò avviene ad un malato sottoposto ad intervento chirurgico in anestesia generale, e molti sono dell'opinione che questa ne impedisca l'insorgenza, è ovvio (he questi sintomi non possono essere rilevati. Tutto al più può osservarsi una caduta della pressione arterio:;a con aumento della frequenza del polso. Questa deviazione a forbice dei valori: pressione arteriosa- polso, può magari essere interpretata come dovuta all'associaz ione shock- emorragia c quindi a far aumentare il flusso del s:lngue che dovrebbe invece essere immediatamente sospeso. Generalmente basta l'immissione di cc. 2o-8o di sangue per far insorgere la sintomatologia da incompatibilità ed è ciò che va sotto il nome di ,, prova biologica \> . l segni rivelabili sono noti: dolori al dorso, cefalea, senso di oppressione ecc.; seguono poi brivido intenso, (ebbre alta, shock grave fino talvolta all'obitus. In relazione ai fattori cziopatogcnetici possiamo dividere le reazioni trasfusionali in tre gruppi: emolitiche, allergiche, chimico-fisiche. Schcmaticamente: ca~o di incompatibilità, quasi sempre immediatamente, questi

A) Emolitiche: t " - differente gruppo sanguigno; 2" - fattore Rh ; 3" - agglutinine da freddo; 4" - gruppo « O pericoloso " degli autori amencant. B) l nsorgenza di fenomeni anafilattici: 1" - orticaria; 2 ° - edemi; 3o - prurito, ccc. C) Chimico- fisici: 1° 2° -

Mtd.

sostanze pirogene; embolia gassosa;

3o - sornministrazione troppo rapida con canco del piccolo circolo (edema polmonare acuto); 4o - sornministrazione rapida di sangue troppo freddo; 5° - presenza di sostanze eterogenee nell'apparecchio da trasfusione. E' ovvio che le reazioni emolitiche sono le più pericolose e a queste deve essere posto riparo col sospendere la trasfusione ed istituire immediatamente un trattamento adeguato. Purtroppo può accadere che la diagnosi si porrà solo quando ci si troverà di fronte all'insorgenza del blocco renale del paziente trasfuso. In caso di somministrazione quindi di torti quantità di sangue, specie in un malato sottoposto ad intervento in anestesia generale, dovrebbe sempre essere prelevata di tanto in tanto una quantità di urina e sangue per ricercare l'eventuale presenza di emoglobina libera. Si può per prevenirle trasfondere sangue, a cui siano state aggitmte le sostanze specifiche inibenti le agglutinine tratte da sangue di gruppo A e B secondo la tecnica di Witebsky. All'insorgenza di fenomeni anafilattici si può ovviare con il prelievo del sangue a donatore completamente digiuno e con l'indagare nell'anamnesi del ricevente sui precedenti di crisi allergiche. Reazioni chjmico -fisiche: queste possono essere prevenute, rispetto al materiale impiegato, usando HzO depirogenizzata per la preparazione delle sostanze stabilizzatrici e per i lavaggi finali dei matracci e apparecchi da trasfusione. In una parola con la più accurata pulizia dei materiali da usare. Rispetto alla tecnica : iniettando il sangue a perfusione lenta salvo emergenza. Accurata eliminazione delle bolJe d'aria contenute nei tubi prima di iniziare la trasfusione. Mantenendo il sangue tiepido avvolgendo il matraccio in cui è contenuto. con panni immersi in acqua calda e strizzati o meglio con un termoforo. Una volta insorta una reazione si provvederà ad essa immediatamente. In caso di reazione emolitica per prevenire o vincere il blocco renale si praticheranno: per alcalinizzare le urine, endovenose di citrato di sodio (citrosodina Endoneutralio), lattato di Ca per bocca, associate le prime a terapia calcica per evitare fatti emorragici da blocco calcico da parte del citrato. A questo riguardo si fa no.tare che come efficace profilassi dell'acidosi intra e post operatoria va considerata la pratica dell'anestesia in circuito chiuso per l'assorbimento di C02 mediante la calce sodata dell'apparecchio di Waters. Onde vincere lo spasmo dei vasi renali gioverà l'uso della Rccorcaina endovenosa. Soluzione glucosata al 5 % o più per favorire la diuresi, controllando però sempre il bilancio dei fluidi onde evitare l'insorgenza di edemi . Riprendendo la teoria di Witebsky sulla preparazione del sangue «O » privo di pericolo si potranno iniettare soluzioni delle sostanze specifiche dei gruppi A e B onde legare e così neutralizzare le agglutinine a. e B contenute nel

pla~ma del paziente e permettere che vengano eliminate successivamente senza

danno le emazie incompatibili (Diarnond). Si tenterà infine la decapsulazione dci reni e l'applicazione del rene artificiale.

...

La Sanità militare ha creato nell'Ospedale militare principale di Roma un Centro trasfusionale. Tale Centro, atto a sopperire ai bisogni dell'Ospedale stesso, consta di dieci sale modernamente attrezzate per la determinazione dei gruppi, il prelievo, la conservazione del sangue e per l'eventuale pn:parazione del plasnu. In questo Centro trasfusionale usiamo le seguenti modalità onde prevenire nei limiti del possibile le eventuali reazioni trasfusionali: a) ricerca del gruppo del donatore ricontrollata sistematicamente dopo ogni prelievo con diverse fiale di emodiagnoHico; b) pulizia la più accurata e scrupolosa dci materiali usati trattandoli per 12 h, con la seguente tecnica: immersione in soluzione di Zcphiran I lavaggio in acqua corrente fino a scomparsa della reazione alcalina nell'acqua di lavaggio. Le gomme ed i filtri vengono quindi sottoposti ad ebollizione per 15'. Le· apparecchiature in vetro subiscono un ulteriore passaggio in ~oluzionc di rni~to cromico (cromato K gr. 5; H , O gr. 2o; H~so, concentrato gr. TOO lmolto caustico, guanti gommati pesanti]), per IO'. Ripetuto lavaggio in acqua fino a scomparsa della reazione acida. Si lava infine il tutto ripctutamentc in H 20 tridist. apirogcna. Gli apparecchi montati nelle loro varie parti vengono avvolti con pezze di garza a 4 strati intalcate e infine con un involucro di carta robusta. Sterilizzazione a secco piuttosto che a vapore fluente. Soluzioni stabilizzatrici: per il sangue da conservare, citrato di sodio al 5 ";, in H :O dist. apirogena; per il sangue da utilizzare subito dopo il prelievo « Novotrans )) (attualmente cominciamo ad usare la miscela u ACD )) modificata); c) uso sistematico della perfusione (con eventuale preparazione della vena ed immissione di aghi cannula a permanenza). Pratichiamo sempre la prova diretta e la prova biologica nella trasfusione di urgenza; nelle altre anche la prova crociata. Iniezione di sostanze antistaminiche al termine della trasfusione (Dimetina cc. 2-4). Nei pazienti le cui condizioni generali più dcfedate possono far supporre una minore tolleranza verso i fluidi introdotti associamo una premcdicazione con morfinaatropina (Core\ li) o mefedina- atropina a metà trasfusione (Barbieri). Nelle trasfusioni da mc praticate nel periodo febbraio 1950- febbraio 1951 in n. 207 in quantità variabili ciascuna da un minimo di cc. 50 ad un massimo di cc. 1350 (di sangue totale, escluse quelle di plasma) ho avuto le seguenti reazioni:

o; . .,

ipertemie << 12 >l (s,8o); brivido: « 36 11 (17>39); ittcri emolitici: <<I >• (o,48), in paziente affetto da grave mielosi aplastica, insorto alla 14• trasfusione; blocchi renali: u O u; reazioni anafilattiche a tipo urticarie, edemi, ecc.: <~ O n . Da notare che dopo aver sistematicamente praticato il lavaggio degli apparecchi immediatamente dopo la trasfusione con getto di acqua sotto forte pressione onde rimuovere anche l~ più piccole quantità di sangue residuo, oggi possiamo dire di avere reazioni a tipo brivido- ipertemia in quantità trascurabile ed in pazienti in condizioni general i molto scadute. L"uso degli antiistaminici ci è stato anche di notevole aiuto con i seguenti effetti: per via intramuscolare: molto scarso; per via endovenosa: prima della trasfusione: scarso; durante: mediocre; subito dopo: ottimo, con prevenzione quasi assoluta o remissione immediata dcll'c\'entuale reazione. RIAssusro. - L'A. passa in ra~segna le possibiìi cause delle r\!azioni trasfusionali c della possibilità di prevenirle esponendo le osscrvazwni da lui (atte dopo 207 rrasfu~ioni e delle varie modalità in proposito attuate nell'Ospedale militare di Roma.

BIBLIOGRAFIA AusERT E. F., BooRMAN E., J)ouu B., LounT J.: Brit. Mcd. Journal, 1, 64-J, may 19-P· BARBIERI G.: Clinica Chirurgica Uni\crsirà di Rema: Comunicazione personale. BENDASDI G., BAZZOCCHI: LA tra_;fus1one del sangui", f.S.M .• Ed. Hl-J8. Bf.vACQUA R.: Il Sangu::. a. \ ", 1948. COLLER f. A., CROOK C. E., fou V., Cou f<R F. A.: j.A.M.A., 126. 1-5 scn., 2-944. Df. VRI!::S S. r., s~fiTSKA.\U' H. s.: Brit. Mcd. J()urnal, 4701, 208, fcb. IO, 1951. DOLTON E. C., GARDNU E., W\LIE W. D.: The Lancet, 6348: 53J, apr. 28, 1945· DE Gov1N E. L., OsTERHACEN E. F., ANOERsCH M.: Arch. lm. Med., 59· 432, 1937. I-IAvELOG Ntt.~ON J.: The Lancet, 63.~5, lt'9• jan. 27, 1945· HESSE E., FILATOv A.: Ztschr. [. d. ges. expcr. Mcd., 86, 211, 1933. KrLOUFF R. A., DE B~<RKEvs: 'J"hc blood hank and thc tecniqtt~ lllld therapeuties of transfusion, Mosby C.o. ea., ·~H· KLF.NOSIIAJ N. C., WITUSKY E.. J.A.~L\., 128, IO~. 1945· - - : Blood, vol. V, ra. 2, feb. 1950. LEcER N., LAUDE L.: Be:lUvillain Presse Mcd., 6o, 837, 24 sett. 1~49· MOLKif.L S., Bovo W. C.: l .A.M.A., 129, 344• scpt. 29, 1945· MUIRHEAD S. E., HALl:.Y A. E .. HABFRM\'~ S., H1LL T. M.: Blood .;pecial issue (the RR factor), pag. 101, 1948. N1c110LSON M. J.: Anestesiology, 9• 345• }uly, 1948. PLATZER R. F., YUILF. C. L., WoooRUFF H. L., Am. Jour. Clin. Path. 17: 777, 1947· lll CoNGREsso INTIRN. DELLA TRA~PUSIONE I>EL SANGUE: Atti, Ed. A.V.f.S., Milano, 1949· TRAVINO M., CER.RATO C., BON:lANO G.: Boli. Soc. lt. Biol. Sper., marzo 1948. W!TEBSKY E., KLE~>'l)SHAJ N. C., SwANSO'I P.: ).A.M.A., n6, 2654, june 14, 1941. W1ENER: Blod grouping an d transfusions, Thomas ed., Springlìcld (Ili.), 1949. ZoUTE'IDYK A.: Soutb Africa n Med. Jour., 21, 438. 1947·

ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MJLITARE Direttore: Col. chimico iarm . don.

Gll'LIO

Aon.AkOJ

IL SALE SODICO DELL'ACIDO 4-METIL-E~CULETOL-DISOLFORICO (VIT AMINA P. SINTETICA IDROSOL) RICERCHE SPERIMENTALI SULLE PROPRIETÀ FISICHE, CHIMICHE, SPETTROFOTOMETRICHE E DI FLUORESCENZA Cap. chimico (o rm . dorr. E-.:1.0 MAGG IORbl.l. r , capo dei repa rti analisi c >ludi cd esperic:nzc.

CENNO STORICO INTRODUTTIVO.

La vitamina P (vitamina della permeahilità) fu scoperta nel 1936 da Szcn t-Gyorgyi c collaboratori, i quali notarono, in estratti della paprica ungherese, e nella scorza di limone, oltre all'acido ascorbico, una sostanza attiva in particolari stati emorragici in cui determina una maggiore resistenza delle pareti dci capillari. In questo la vitamina P di Szcnt-Gyorgyi differisce farmacologicamente dalla vitamina K, la lluale, come è noto, aumenta la coagulabilità del sangue. La deficienza di vitamina P si mani.festa con dolori alle gambe ed alle spalle, debolezza, senso di stanchezza, e con una diminuzione della resistenza dei capillari, da cui hanno origine emorragie petecchiali spontanee. La vitamina P naturale fu chiamata Citrin, ed è risultata costituita da un miscuglio di sostanze non ancora del tutto identificate. Successivamente fu scoperta in varie piante, tra cui la saggina, dalle quali viene estratta, una sostanza dotata della stessa azione farmacologica della vitamina P, il Rutin , glucoside derivante da quercitina, ramnosio e glucosio: HO

OH . . - -- - 0 o----. O- CH-HCOH-HOC H-HC OH -C H-C H -0 - CH- HOC.H-HOCH-HCOH-C H -l H 2 3

OH O ed una benefica azione sulle emorragie capillari fu riconosciuta alla Esculina, glucoside della scorza di ippocastano, derivante dalla 6-7 diossicumarina:

HQJoco

CH 0H-C H-C HO H-C. HOH - C.HOH-C.H- O 2 L -_ __ _ _

Le ricerche di vari autori, principalmente francesi, dimostrarono m seguito che varie sostanze della serie del benzopirene, benzoflavonc, ecc. hanno un 'azione uguale o superiore a quella del Rutin, c furono preparati esteri solforici, i cui sali sodici idrosolubili hanno risposto bene in terapia, offrendo il vantaggio di essere inicttabili. Una serie di queste sostanze è stata preparata in Italia dalla S.I.S.I.C. (Società [taliana Studi per l'Industria Chimica) di Milano, e di esse la più attiva e stabile risultò essere il sale sodico dell'acido 4-mctil-esculctol-clisolforico, la cui (ormula eli costituzione è la seguente :

Na-o-so o 2 Na -o-so 2 o

CH 3

La sostanza si può teoricamente far derivare dall'acido cinnamico:

ac. o. ossicinnamico o cnmarico

ac. cinnamico

Ho HO eu marina.

m'co

esculetolo 6-7 diosslcumarina

ac. 4·metil-esculdol-disollorico

cumarina

4·metil-escnletolo

4·mctil·6·7 diossicuma1 in a

sale sodfco dell'acido ~-meHI·eJCnletol-disolfonco

(\'it. P •intetica Idrosol.)

PARTE SPERIMENTALE.

Descrizione. - Il sale sodico dell'acido 4-metil-esculetol-disolforico SI presenta come polvere bianca o debolmente giallognola, cristallina. Solubilità. - La sostanza è assai solubile in acqua (a 15° r grammo si scioglie in ca. 15 cc. di acqua), e la· solubilità aumenta assai rapidamente con la temperatura; è poco solubile in alcool, etere, cloroformio.

La soluzione acquosa satura è limpida, ha colore debole giallo paglierino, e debole fluorescenza azzurra; diviene incolora per aggiunta di poco acido cloridrico. La soluzione acquosa all'I % ba PH = 7>36, c presenta fluorescenza azzurro- violetta; questa, entro certi limiti, aumenta per diluizione, c con l'aumento del PH, mentre scompare per acidificnione.

Ceneri. - Per calcinazione a costanza di peso, la sostanza lascia un residuo costituito da solfato di sodio. P. F. - 253"-255" (con decomposizione). Reazioni dt. riconoscimento. - La soluzione acquosa, acidificata con acide cloridrico, non intorbida con cloruro di bario; acidificata e fatta bollire, separa il metilesculetolo, pochissimo solubile ;n acqua, secondo la reazione:

Si filtra per imbuto di vetro a setto poroso; nel filtrato si ha positiva la reazione dell'acido solforico, mentre sul filtro rimane il metilesculetolo, che si lava con acqua fredda fino a scomparsa della reazione dell'acido cloridrico. Il rnetilesculetolo si presenta come polvere cristallina, di color paglierino, pochissimo solubile in acqua fredda, un po' più in acqua calda, pochissimo solubile negli acidi, poco solubile nell'alcool etilico, solubile negli idrati alcalini con colorazione gialla; fonde con decomposizione a 273"-274". La soluzione acquosa neutra .mche diluitissima del metilesculetolo, c la sua soluzione alcoolica, dànno con soluzione diluita di cloruro ferrico una bella colorazione verde smeraldo, dovuta alla presenza di due ossidrili fenolici in posizione cc orto>>. La soluzione del metilesculetolo è incolora se acida, gialla se alcalina; praticamente incolora a PH = 4,8o, comincia ad assumere una lieve tonalità gialla a PH = 5, ed il colore diviene sempre più intenso con l'aumento del PH fino ad essere di un bel giallo a PH = 9 ed oltre. Il comportamento del metilesculetolo è uguale a quello dell'esculetolo ottenuto per idrolisi della esculetina, come si poteva prevedere dalla configurazione molecolare. La reazione della vitamina P sintetica per trasformazione in metilesculetolo è assai sensibile, ed è percettibile fino a concentrazioni di mgr. o,r per cc.; poichè a basse concentrazioni non si separa il rnetilesculetolo, conviene operare come segue: I cc. della soluzione contenente la vitamina P sintetica si addiziona di 1 / 2 cc. di soluz. 2 N di acido solforico e si fa bollire per q ualche tempo; si fa raffreddare, poi si aggiunge 1 /2 cc. di soluz. 2 N di

jUC

idrato sedico, in modo da neutralizzare l'acido solforico; si ha una soluzione praticamente neutra, che presenta una deboli;: fluorescenza azzurra; con una goccia di soluzione di sodio idrato N si ha colorazione gialla, che passa al verde smeraldo con una goccia di soluzione diluitissima di cloruro ferrico. D etermÌntlzione della fluorescenza della vitamina P sintetica. - La determinazione della fluorescenza del sale sedico dell'ac. 4-metil-esculetoldisolforico è stata effettuata per confronto con una soluzione di bisolfato di chinina contenente 0,25 ga mma di bisolfato di chinina per cc. (r ga mma = gr. o,ooo.oo1) in acido solforico o, I N, usando il dispositivo apposito dello spettrofotometro di Beckman, con radiazione eccitante di 365 millimicron. La fluorescenza della vitamina P sintetica cresce nelle soluzioni molto diluite (tra I O e 50 gamma per cc.) con la concentrazione, c si esalta fortemente con l'aumento del PH della soluzione, come risulta dai seguenti valori ottenuti nelle determinazioni eseguite: Concentrazione in gamma per cc.

Fluorescenza PH da 5~5 a 6~5

Fluorescenza PH da IJ ~55 a !2 T

o,6 o,82 0 ·94 l , J4 1,22

4 7,8 ro,6

30 40 50

Jj,8

La determinazione della fluorescenza può servire per determinazioni quantitative, confrontando con soluzioni a titolo noto, e regolando opportunamente il PH. Spettro di assorbimento della vitamina l' sintetica. - Lo spettro di assorbimento del sale sodico dell'acido 4-mctil escuJetol-disolforico è stato determinato per mezzo dello spettrofotometro di Bcckman tanto in soluzione acida (PH = 5,76 e PH - 6,85), che in soluzione alcalina (PH = 11,85), in concentrazione di 10 gamma di sostanza per cc. Nello spettro della sol uzione acida (v. curva continua della fig. 1) si notano due minimi, in corrispondenza dclk lunghezze d'onda di 244 e di 294 millimicron, c due massimi, in corrispondenza di 274 e 318 millimicron. Il coefficiente di estinzione, definito dalla formula: 1".,

E tcm. =

c.x

}

og. IO = J.,

(in cui x è lo ~pessore della vaschctta usata, e c Ja concentrazione per cento) ha i seguenti valori : E ::~. a 274 millimicron = 230

E ::~1 • a 318 millimicron = 225

Nello spettro della soluzione alcalina (v. curva tratteggiata della fig. 1) si ha un minimo a 280 millimicron, ed un massimo a 304 millimicron.

E ::;;~. a 304 millimicron = 99· L'analisi spcttrofotometrica può servire alla determinazione quantitativa della vitamina P sintetica . • fÌ9.1· ~PETTR" .01 ASS~/1/('fl#rP .O&.< SALE $atlll'Q .OG.<L t7 •Af/00; 4 IYETit Uf(IL.ET()t ·.il/SQi~/1;./(IJ·V),T.Ii' 3il"l7:. /.OR()SOi..

\OtUt!OIIt ..61 iO 6"'"><ir Pt a cc.

Pll;:. ~.7-ò - !?H.: -tus__·- Ei'Y. = ..i. foj. ..h 1c.m. c:x. 1o I x.

500

40Q

\ \ \

~CJO

350

Spettro di assorbimento del metil esculetolo. - La soluzione del 4-metilesculetolo è stata ottenuta per diluizione della soluzione alcoolica; la soluzione impiegata nella determinazione dello spettro di assorbimento conteneva IO gamma di metilcsculetolo per cc. in alcool a 10" ca. ; a PH = 5,1 era quasi incolora, a PH = 6,5 lievemente colorata in giallo.

370 Lo ~pettro ottenuto è rappresentato dalla linea continua della fig. 2 . bso presenta due minimi, a 264 c 3o6 millimicron, e tre massimi, a 225, 29r e 342 mill imicron.

E ;;~. a 225 millirnicron = 882 % ·11· . E ll cm . a 291 fil llntCron == 295 "li" . 6oo . E ,.. J:m. a 342 m1 lffilcron =

'-rig."Z- 4/YTTH .IJI 11SilM'8 1HCI1TD ..OEi.

La soluzione alcalina (PH = 12,02), contenente 10 gamma di metilcsculetolo per cc. in alcool di 10 ° ca. era intensamente colorata in giallo all'atto della preparazione; il suo spettro è rappresentato dalla curva a punti e lince della fig. 2. In essa si nota un minimo a 304 millimicron, ed un massimo a 400 millimicron.

E ::~n. a 400 millimicron = 570. li massimo corrisponde ad una vasta banda di assorbimento tra l'ultravioletto e l'azzurro, che ci dà ragione della colorazione gialla della soluzione.

37 1 La colorazione si va attenuando col tempo; dopo sei ore appare molto debole, ed il corrispondente spettro, riportato dalla linea tratteggiata della fig. 2, mostra che il massimo si è abbassato, e si è spostato verso l'ultravioletto. La curva ha un minimo a 300 millirnicron, ed un massimo a 338 rnillimicron.

E ;;~n. a 338 millimicron = 361. RIASSUNTo. - L'A. riferisce i risultati ouenuti nello studio sperimentale:: delle pro· prietà fisiche e chimiche del sale sodico dell'acido 4 - metil - esculetol - disolforico (Vi t. P. sintetica idrosolubile), e riporta i dati ottenuti nella determinazione della fiuorescenza , c i diagrammi degli spettn di assorbimento della Vit. P. $intetica, c del metilesculetolo, in relazione al PH. delle- soluzioni.

APPARECCHIO PORTATILE PER RAGGI X Un nuovo tipo di attrezzatura completa per radiografìa c radioscopia verrà rra breve prodotto in serie negli Stati Uniti. Rispetto ai tipi precedenti esso presenta vantaggi consistenti in maggiore rap:dità ili lavoro, minimo ingombro t: grande faci lità di trasporto. li prototipo di questo apparecchio, realizzato in collaborazione dal Comitato per la standardizzazione del materiale bellico delle Forze Arma te c rblla t< Picker X Ray Corporarion >• di Cleveland, presentato recentemente al pubblico, ha riscosso la generale ammirazione. La nuova attrezza· tura può venire infatti trasportata su una normale autoambulanza c quanro soli uomini, senza necessità di speciali utens;Ji, possono montarla e metterla in grado di funzionare in appena cinque minuti. Una lunga cassa, che contiene parte delle apparecchiature, è costruita in modo da costituire un comodo lettino oriemabile per eseguire esami di pazienti in posizione sia orizzontale eh;:: verticale. Un 'altra delle r asse vtene utilizzata come banco di comando c di controllo. La nuova unità può fornire una radiografia completa in un solo minuto, ~enz:t bisogno di apposite (amere scure, mentre con i vecchi tipi era necessario mantenere per dieci minuti la lastra nel bagno di ~viluppo e più di cinquanta minuti accorrevano per asciugarla. Tutte le singol:! parti di questa ,mrezzatura sono contenute in apposite casse e protette dagli urti con ammortizz::ttori di gomma e bi lanci:~mento elastico .con molle. Essa potrà quindi essere di g ra nde aiuto negli ospedali da campo fin sotto b zona del fuoco. Un piccolo complesso generatore di energia elettrica, inoltre, la rende indipendente anche da quesro punto di v:sta, in modo che il suo impiego non soffre di alcuna l imitazione. (U .S.l.S.).

OSPfD.\Ll: .\IILITARE PRI:-.:CIPAlF 01 PALER\10

\1EDAGLI.-\ D'ORO \tiCIIEL" FERR \R.\

Dartttore: Tcn. col. mcd. \I.,Rn'o PtcnRtll \

SUL TRATTAMENTO DELLE PLEURITI ESSUDAT NE CON AMINOFENAZONE PER VIA ENDOVENOSA S. ten. mcd , dott. Gn '"'Pf C."T" " ' '

Per quamo dibattuiCl cJ insoluto s=a il problema etiopatOgcnetico. non meno controverso resta quello della terapia ddk pleuriti c~!>udative. Molti AA. si ~no interessati del l'argomento da ~poca lontana; ma nulla ancora vi ~ di defìnitÌ\:lmente acquisito e lo stcs!>O Morelli, che con l':tutorid della sua e~pericnza ha voluto trarre le somme dci ~uo1 studi c di quelli degli altri. ancor oggi si sentl 111 dove~e di lhiedere il concorso dell'e~perien7.a altrui per tro,·:tre ciò che si cerca: la cum de lla pleurite essudativa. Che la maggior pane di que~tc forme di pleurite siano do' me al b. d• Koch ne~suno ormai lo mute in dubbio; però neppure può neg:trsi che una grande parte nel deter m:nismo dell'affezione spetti alla compo11e1Hc allergica. Questa allerg:a è mettamente legata al soggetto sensibilizzatu c non può essere trasmessa passivamente ad altri soggetti. La prtl\ a della prese nn di questa componente allergica \itne fornita da Jati sptrimentalt, :lllatomici, cimici c per riflesso anche tcr:tpeutici, che non riferiamo data la loro notorietà. Ricordo !>Olo che la pawgenesi allergica c:i spiega l'insorgenza in contemporanea alla infezione primaria senz:1 la presenza _, ulla pleur<l di forma;.tnni granulomawse specifiche. Gli AA. pensano infarti che il complesso primario imorga non dopo· un'unica, ma dopo piccole e ripetute cariche batteriche. Questi concetti sp•cgherehbero meglio di qualsivoglia altri il modo d'insorgenza delle pleuriLi cosiddette c• a frigorc » . I n questi c:.tsi la perfrigcrnione agirebbe nei soggetti predisposti, cioè scnsihi!iu.::ti. come fattore sc.ttenantc :tspecifico, come del resto è stato dimostrato anenire per altri fattori batterici da Scltcr. Bordet, Sanarclli, Weiss \':tlbranca, cc:c. T enendo presenti i concetti ltioparugenetid esposti. non può concepi rsi un tratta· mento pruwmcnte locale, !imitantesi allo ~,·uotamento del liquido della cavit~ plcurica td alle cure ricostitut.nti generali. nè: d'.:tltro canto ~i potr<.:hbc spiegare come una simile c:ura potesse apportare una guarigione rapid:t e stabile. Pe~ una te:-apia cflìcace due sono le \'ic.:: agire sul germe o a,gi re sul terreno (meglio su ambedue). TI p. imo purtroppo, nel c:tso in spe..:i<.:, anche con gli antibiotici e gli altri farmaci di recente produzione .! forse scarsamente 'ulncrabile. Comunque ordinariamente non ~i adoperano anche perchè i detti preparati potrebbero riuscire meno efficaci nel caso che lo ste~so soggetto presentasse in prus.icguo di tempo :.~ltn: manife~tazioni specifiche più importanti, evento non raro. Più \'tcino alle nostre possibilità rimane il terreno, di cui può esserne cffcttuat;\ la dcsens biliz7:tzione.

373 Molti AA. hanno \Oluro pramarc una desensibilizzazionc spectfica: Bassi, ad esempio, h:t voluto adoperare I'An:tfcnb:ttt. \13 in,cro es~i hanno dovut0 ammettere risultati molto scarsi, anzi •alora si sono accorti della pericolo~ità Ji tale terap:a. E' noto infatti che simili pratiche tiesconn nocive: quando l'organi~mo o-;pita dei focolai atti' i tuberlOiari, co~a che non di rado capita nei pleuritici. Preferibili, e quir:di preferiti. sono mli gli antiallergici aspecifici. A questo scopo sono stati adoperati quelli sintetici. ma questi c.b soli hanno dato s.:arsi risultati. "t'onostante infatti che in questi pazienti l'istaminemia sia elevat:l, sino al soo%, si pensa oggi che in queste forme la componeme istaminica ed H- simile nel determinismo di quest:l :.tllergia sia scarsa. L'aminofenazone è 'tato adoper:tLO, invece, ron buoni ri~ultati già da parecchi anni con dosi, per vie e con risult:ni J•vcr~i. Ne parlò Roth già nel 18y7; io u-arono ancora Schoumuellcr c la sua scuola. Cosio c Ricci lo adoperarono nel 19~7 anche per ,·ia endo,·enosa, ma con piccole dosi (o,1o per \Oita fino a gr. 0,30 in tutta la giornata); tutta\·ia ottennero buoni ri~ultati. Corelli ha sostenuto cd impiegato con successo l'aminotcnazone nelle forme reumatiche c nelle pleuriti. QueMo :\. ha tentate, le di,er~ vir; di e~sc.. le migliori sono state riconosciute l'orale e la rettale. Recentemmtc infatti, oltre che i clisteri, ha adoperato un preparato della Farmitalia tn supposte (Farmidonr). Dclb vi;~ endovenosa invece non è st:lto entusia>ta, tanto è vero chr. l'abbandonò subito dopo i primi tentativi. Inoltre egli è dell'avviso di mantenere l' orgnni~mo sotto una carica costante del farmaco, anzichè ricorrere alle dosi urto unilhc. Tenuta in debito cento la patogencsi allergica, ho volutc> mntare le pleuriti, come Corelli, con l'aminofenazone; però, a differenza di questi, ho adoperato un preparato :1! 20% per via endovenosa, i'Aneuxol. Durante l'ultima guerra •l ,)ou. Karl Ri<-bcling, della Clinica neuropsichiatrica di Amburgo. per ottenere gli sho, k, al posto dell'irreperibile insulina, volle adoperare l'amino(enazone, .:he, iniettato rapidam,·nte endovena, risponde bene allo scopo, come del resto già prima era noto. E~~o contemporaneamente dimostrò possedere notevole azione :tnalgesica, per cui fu adoperato co11 insperaro succe~so in soggetti artritici. Fin dall':tgosto 1950 l'ho cominciato ad lmpiegarc nelle forme di pleurite essudati,·a pensando che la forte dose c 1::1 via endovenosa che porta rapidamente il farmaco nei punti interessati, potessero dare risultati migliori di quelli che gli AA. hanno ottenuto usando dosi refratte e vie di assorbimento più lento. Così facendo, ho voluto veJer<· flno a quale punto poteva arri,·are l'aminofenazone, di cui si è dimostrata l'artivitit antitermica, anties.,udativa, anti~taminica, analgesica, anticapillarospasrica nella tura della pleurite essudati\'a. l soggetti trattati sono st~ti comrollati radiologicamentc prima. durante cd a fine cura. E' stata seg>Jita anche l:> crasi sanguigna. L'Ancuxol è stato iniett:Ha una \'')lta al giorno a digiuno (per quanto ciò non abb;a importanza secondo l'esperienza di Bologna ed :\lcozer), molto lentamente, impiegando cioè due minuti primi c•gni centimetro cubico di soluzione. La dose quotidiana è arrivata a cc. 10 partendo da una dos.· inizi:Jie di cc. 5· Tranne gualche reazione locale e lieve reazione generale transitorie, il larm:Jco è stato rollcrato bene d:l tutti. Neppure la crasi sanguigna ha risentito danni. Contemporaneamente ~on•> stati somministrati preparati di vitamine A, C, D eù estratti epatici. I ''ersamenti scarsi non sonCl 'tati :.vuotati. Per quelli :tbbondanti mentre in un primo tempo a\'e\'O deciso di non torcarli seguendo il parere degli AA. non inter\'cotisti, presi poi la regola di S\'UOtarli, almeno parzialmente, per :;ffrettare il processo di guarigione e per diminuire la formazione ùdlc aderenze e degl'ispes~imcnti. Sono infatti cOn\'into che

374 sia prefcribile far perdere, con l'evacuazione del liquido, un certo quantitativo di proteine, anzicchl: esporre gli ammalati ad andare incontro agli inconvc:nienti Jpportati dalle ,·aste aderenze e dalle cotenne. 1° C.\SO.

Fl. E., soldato natv nel 1q28 a L:.~~:,ano (Como), innato Jl 2" reparto medicina il 2 agosto 1950 per pleurite essudati,•a D. con febbre conùnua (38°). La diagnosi d'ingresso viene confermata clinicamente e radio logicamente: Gl. r.: 3850000; Hb. 0,72; Gl. b.: 7200, r. 68; E. 1; L. 29; M. 2°, . \'cl. sedim.: dopo 1h 55 mm.; dopo 2h go mrn.; dopo 24h 120 mm. Inizia cur:~ calcio-vitaminica c si praticano pneum0toraccntcsi ogni sei giorni circa. La febbre cede dopo alcuni giorni. L'essudato SI riforma, sebben~.; sempre in minore quantità, finchè il 29 agosto vitnc iniziato I'Ancuxol per via endovenosa e sospeso il calcio. Lo scarso versamento, senza alcuna toracentcsi, si riassorbe c scompa~c definitivamente in una settimana circa. Gl. r. .pooooo; Hb. 0,76; Gl. h.: i500; ;\_ i·o; E. I; L. 28; M. 1 ., . V el. scdim.: dopo 1h. 20 mm.; dopo 2h. 25 mm.; dopo 24b. 45 mm. L'esame radiologico dell'apparato respiratorir> dimostra opac<tmcnto della base D. L'infermo guarito e~c il 20 settembre 1950.

~1. G ., soldato, naLO nel 192~ a ~u)somcli (Cahanissetta). Si ricovera per pleurite cssudativa D. con febbre continua (37°·38") il 24 ::~gostc 1950. L'esame clinico c radiologico conferma la presenza di liquido libero nella base D. Gl. r.: 4000000; Hb. O,jo; Gl. b.: 68oo; N. 7"; E. I; L. 29; ~- 1". . Ve!. sedim.: dopo Ih. 47 mm.; dopo 2h. Sv mm.; Jc,po 24h. 115 mm. Inizia subito cura calcica, diuretica c vitaminica. Dopo dieci giorni viene praticata una prima toracentesi di cc. 2000 di liquido giallocitrino con sostituzione parziale di gas. Dopo cinque giorni si pratica una seconda toran·ntesi di cc. 700 di liquido, che viene sostituito con cc. 400 eli gas. li respiro diviene più facile, ma per~iste un dolore gra,•arivo allo emitorace D. Tre giorni dopo l'ultima torarentesi v~ngono sospesi il calcio e la diuretina e s'inizia I'Aneuxol. Il dolore scompare dopo qualche giorno; l'infermo si sente celermente risollevato. Il liquido si è riformato m scarsa quanùtà, tanto che non viene più svuotato. Dopo nove giorni dall'inizio deii'Ancuxol all'esame radiologico si nota solo opacamento della pleura parietale c del seno costcrdiaframmatico D. L' Aneuxol viene sospeso dopo altri tre giorni. Gl. r.: .pooooo; Ilh. o,So; Gl. b.: 7000; N. 70; E. t; L. 29'\ .. V el. scdim.: dopo I h. 15 mm.; dopo 2h. 25 mm.: dC>po 24h. 45 mm. Insorge intanto una bronchite catarrale e la degenza ospedaliera del paziente \'lene protrana fino al 5 ottobre 1950.

3o C.-\SO. C. Emanuele, capor:tle, nato nel 1928 a Licata (Agrigento), inviato in ospedale il 20 settembre 1950 per pleurite essudativa D., con febbre alta (38°-39") cd affanno. Viene conferma t:> la diagnosi: Gl. r.: 3750000; Hb. 0,7o; Gl. h.: 7000; N. 66; E. I; L. 32; M. x%. Vel. scclim.: dopo 1h &t mm.; dopo 2h. go mm.; dopo 24h. 174 mm. Vengono somministrate vitamine A C D e del piramidone per os. La febbre tende atl abbassarsi, ma continua e, dopo cinque giorni, s'inizia I'Aneuxol.

375 Il giorno dopo la febbre è scomparsa, cosl pure l'ambascia. Il 29 settembre sì pratica una toracentesi dì cc. 1000. Il 3 ottobre l'esame radiologìco mostra la presenza di qualche piccola s::tcca contenente pochi centimetri di essudato. La cura con l' Aneuxol viene continuata, intervallata da periodi dì riposo, fino alla scomparsa spontanea del residuo dì vers::tmento. TI 18 ottobre: Gl. r.: 4500000; Hb. o,8o; Gl. b.: 61oo; K 73; L. 26; M. I'Yo. V el. sedim.: dopo I h. 35 mm.; drJpo 2h. 66 mm.; dopo 24h. 100 mtT•. Il 3 novembre l'es:tme radìologìw mostra tenue o pacìtà della base D. L'infermo lascia l'ospedale il 20 novembre 1950.

4° CAso. Di St. Salvatore, marinaio, nato nel 1929 a Trapani. Rìcover::tto al 1° reparto mcdicina il 2 novembre 195u per pleurite essudaùva D. senza febbre, quìvì acc1:rtata clinicamente e radiologìcamente e curata con la solita terapia calcìo-vitamìnica e pneumotora<.entesi ricavandone modesti rìsuitati. Infatti all'ingresso era st.·ua acrertau la presenza di versamento libero nei 3° inf. ed all'atto del trasferimento al 2° reparto medicina Yiene trovato detto versamento con liYell0 superic:re lungo l'angolare della scapola fino alla nona costola. Al 2° reparto medic.ina viene lo ~tesso giorno trattato con l'Aneuxol e sì ottiene evidente e rapida riduzione ùd versamento. Al quinto giorno dall'inizio di detta terapia alla radìoscopia si nota scomparsa del versamento con lieve rialzo dell'emidiaframma. 5° CASO.

R. Pietro, caporale, nato ucl 1928 a Palermo, brac.:cìame. Il 22 novembre viene mandaLO, dopo accertamento clinico-radiologico, dal reparto osstrvazione al 2° rep2rto mcdicina, perchè trovato affetto da pleurite e~sudativa S. Egli era stato ricoverato all'O~pedale militare di Padova per pleurite essudativa nello stesso lato e ne era usciw con licenza di convalescenza di gg. 6o. Durante questo periodo di convalescenza ha cominciat(· a notare astenia, cefalea, tosse secca e dolore al!'emitorace S., per cui ha chiesto il ricovero in questo 0spcdak. Negativo il ~esto dell'anamnesi. Una puntura esplcrativa dà esito a liquido giallo-citrino. Gl. r.: 36ooooo; Hb. o,68; Gl. b.: 76oo; N. 6<;; L. 30; M. 1% . V el. sedim.: dopo 1h. 62 mm.; dopo 2h. 87 mm.; dopo 24h. 150 mm. Si pratica subito una iniezione endovenosa Ji Aneuxol e così si continua per altri quattro giorni. Al quinto giorno, controllato alla radioscopia, gli si riscontra lieve innalzamento dell'emidiaframma S., con scomparsa completa del liyuido. Da notare che lo stesso innalzamento era stato notato all'ingresso in questo ospedale, esito forse della pleurite curata a Padova Gl. r.: 3900000; Hb. o,7o; Gl. b.: 7500; N. 7o; E. 2; L. 26; M. 2%. Ve!. sedim.: dopo zh. 20 mm.; dopo 2h. 42 mm.; dopo 2~ 70 mm. 6° CASO. B. Renato, soldato, nato nel 1929 a Varese, entra in reparto il 18 febbraio 1951 per polmonite lobare D. con febbre alta, che, in seguito a terapia penìcilHnica, scompare già dopo un giorno; persistono sempre i raotoli, ma in numero minore. Persiste anche lieve ipofonesi.

Dopo dieci giorni t:omparc lieve rossore a quasi tutto l'emitoracc D. con viva dolenzi:l anche :dla palpazione leggera. L'orea dt spofoncsi è aumcnt:tta con limite superiore paraboloidc :nobile; il re~piro è leggermente sofiiante. L'esame radiologico mostra un v:rs:1111rnto pleurico. Al I 0 marzo 1951: Gl. r.: 4200000; Hb. 0,70; Gl. b.: 7200: N. 70; E. I; L. 25; M. 4"· . Vel. scdim.: dopo rh. 40 mm.; dopo 2h. 56 mm.; dopo 24h. 16o mm. Il 4 marzo viene iniziata la terapia con Ancuxvl. li dolore il giorno dopo è scomparso c la notte può riposare. Il giorno 8 viene prJticatr. una toraccntcsi Ji cc. 351• dt liquiJo emorr.tgico con cvidenti frustoli di fibrin:t. 11 13 dello stesso mese l 'esame radio~e<·picv c graticc mette in evidcnzJ ~lo opacità della base D. senza prestnza di liquido. Gl. r.: 4300000; Hb. 0,72; Gl. b.: 6Soo: ~- 71; E. r; B. t; L. 124; M. 3 .. \'cl. sedi m.: dopo rh. 40 mm.; dopo 2h. 82 mm., dopo 24h. rc;o rnm. Il 20 marzo lascia definitiv.lment:: l'ospedale clinicamente guarito.

7° CASO. C. Antonino, soldato, natn nel I<J29 a Caiimcra (Lecc!"j, entrato il 22 gennaio 1951 in ospedale per pleurit\! cssud:aiva sinima con febbre alta (39°). L'esame radiologico mostra livello liquido che arriva lino :.tll'apice ~inistro. Gl. r.: 4000000; Hb. 0,75; Gl. b.: 6ooo; N. 75; L. 25%. Vcl. sedim.: dopo Ih. ~7 mm.; dopo 2h. 6o rnm.; dopo 24h. 153 mm. 11 24 inizia la t..:rapia con Ancuxol e la febbre cade lo stesse. giorno. Dopo :~lcuni giorni, sebbene il livello cominciava ad abbass:1rsi spont:~neamentc, s: pratic:~no tre toracentesi distanziate alcuni giorni l'una dall'altrr. per HOn svuotare il cavo pleurico della notevole massa di liquido in una volta, l'Straeodonc in tuttC' cc. 2900 di colorito rossiccio. Già alle prime iniezioni di Ancuxol, l'infermo comincia a sentire un senso di benessere. Dopo l'ultima tor acemesi praricata il 2 tebbraio, il paziente non an-erte alcua disturbo e gli ulteriori c~1ni radiologici mvl>trano 1-olo una !ieve opacità pleurica. Cl. r.: 4300000; IIb. 0.75; Gl. b.: 68oo; N. 69; B. 1; L. 2~; M. 2°.,. V el. sedi m.: dopo rh. 13 mm.; dopo 2h. tlS mm.; dopo .z4h. c;6 mm. !l'" CASO.

L Antonio, aviere, nato ne! 1929 a \ ' enusa (P~·tenza), entrato il 19 marzo per pleurite essudativa D. Gl. r.: 4500000; H.b.: o,8o; Gl. b.: 6ooo; N. 66; L. 30; M. 4": . Vel. sedim.: dopo r ora 18 mrn.; dopo 2 ore 25 mm.; dopo 24 ore 58 mm. Inizia subito l'Ancuxol. Il 21 si prati; a toracemesi e si c.straggono cc. 1000 di liquido citrino limpido e dopo due giorni ancora cc. 900· n paziente si sente bene. Il 6 aprile l'esami! radiologico mette in evidenza ~olo una lic,·issirna riduzione del seno costo-diaframmatico. Gl. r.: 4100000; Hb.: 0,75; Gl. b.: 6ooo; •. 7r; E. r; L. 26; M. r "l{,. Vel. scdim.: dopo I oro G mm.; dopo 2 ore ro mm.; dopo 24 ore 35 rnm. Co:>~CLUSIO:-;E.

In questi casi, che sono venuti alla mia osservazione, ho ricavato notevoli vantaggi dall'uso dell'aminofen:~zone per 'ia endovenGs.."l '' Aneuxol )). La febbre è scomparsa dopo 24 ore circa e talora nello stessa giornata. T dolori si sono attutiti e tutti gli ammalati hanno avvertito ben presto un senso di benessere tale da farli sentire guariti molto prima che lo fossero realmente.

OSPIDALF

~IILIT,\RE

Direttorc· Col. mcd. don.

DI ROMA Do~tl,tCO Lt~t 1

LA FARINA DI SOIA NELL' ALIMENTAZIONE DELLE TRUPPE IN CAMPAGNA M.tgg, chi m. fa rmaci>ta dott. (, 1~RliLF T1:-:cunt, già dircttun· di'Ila F.trmJch

La so:a, nota pianta legumin<•sa. co:1 baccelli somiglianti ai fagioh, ongsnaria dell'Asia orientale, è coltivata su vaMa ~cala nel Giappone, in Cina, specialmente in Manciuria, in India, io BirmJnia, e ncne pl!r importanza di cultivazwne subito dopo quella dd riso. Tra i popoli dell'EstrcmCl Oriente essa i: di u~o mtllenario, ritenuta cibo as~a• nutriente c consum.1ta come alimento in turte le classi sociali, sotto forma di semi lessati c conditi (fagioli cinesi. fagioli gt::tpponesi), di lane vegetale, di formaggio, di olio, d i surrogati di caffè e Ji ca.:ao, di farine per dolci c di salse per condimento. Nella sola Cina, la produzione di soia ~i aggira sui 6-to mihoni di quintali annui. Viene lar gamente esportata in Europa c in America, specie la varietà gialla, più apprezzata, per l'estrazione dell'olio. che vi i.: contenuto nella proporzione del 13·20%. L'olio è destinato, prc' ia raffinazione c decolorazione, all'uso commestibile, per lo più misto ad olio di oliva o ad oli di altri semi, mentre i depositi (morchia, brattino), che si separano dall'olio greggio, servono in saponeria e per rica,•arne lecitina; c i panelli di soia, che rimangono dalla prcs~ione dci semi o dall'estrazione coi Sl)lvenu, si utilizzano ~li vasta scala per l'alimentazione del be~tiame e per concime. ~ornisce, inoltre, gra~~· itlrogenad, più o meno consistenù, secondo il grado di idrogenazione, utilizzabili come ~urroga ti del burro e dd grasso di maiale. Oltre che nell'Asia orientale, la sùia ~i coltiva ath:hc, sLhbrnc in misur,t più ridotta, negli Srati Uniti, in Bra~ile, in Argentina, in Africa, in Austr:'llia. In Europa la colùva 1ione si effettua nella Francia, in Ungheria, nell'Austria meridionale, nella Russia (Caucaso) e, più scarsamente, in Italia (5.000 quintali annui), don~ la coltura meriterebbe maggiore incremento c diflusiOnt'. Risul•ari moltn in.:oraggianti \i ebbero in Maremma, la quale potrebbe diventare uu grande centro di produzione. Una delle caratteristiche importanti di questa leguminosa è quella di fissare l'azoto atmosferico, nella forma migliore. e più ao;similabilc, valutata a non meno di kg. 120 di azoto per ettaro, e quindi potrebbe so~tituirc con vantaggi notevoli, dal punto di vista dell'economia agraria, l'erba medica, le fave, il trifoglio, il luptno, nel turno delle piante fissatric i di azoto. In fatto di clima e di terreno, la soia non è p:a nra troppo esigente, ed anzi viene bene là ove altre piante fa llirebbero per eccessiva siccità. Si tratta di una pianta prezios::~ p::r l'agricoltura merid ionale italiana, alla quale potrebbe dare un notevole impulso. Sarebbe però necessario thc la coltivazione in lmli:l venisse incoraggiaw, io vista delle numeros.: applicaz.ioni più sopra accennate che la kguminosa può dare, dt evidente importanza dal punto di vista militare, alimentare c industriale. In genere il seme di soia ''iene· :onsiderato in Italia alla stessa >tregua Jclle altre piante olea ginose, sebbene il suo : ontenuto in olio sia inferiore a ~~uello di altri !>emi, cioè per ric::l\·are olio greggio per u~o indmtrialé od olio raffinato per uso commestibile. Ora, ~c (jUesta via è giusta per aìtn sem1 olcaginosi, per il ~eme t! i so a è del tutto i• razionale,

;. - Med.

~pccie nel tlmpo di guerra, nel quale è indispensabile compens:\re la deficienza di carne c.:on altre fonti di sostanze proteiche. La farina di soia infatti contiene elev:ne quantità di proteine veget.1li, che possono sostituire quel le animali, ed anc he il q·r8'}0 di olio commestibi le ricco Ji vitamine cd enzimi, oltre al 2% di lecitina. Per que~te pcwliari caram.ristiche, che la differenziano dagli altri legumi, la soia è ritenuta eminentemente nutritiva e ne fu proposta anche tra noi la utilizzazione alimentare:. L'analisi comparata dei v:tri semi di :.oia c di frumenw ha dato i seguenti risultati:

Sulla sostanza originale: Seme di soia

Acqua % Sostan7C azotate Grassi . Sostanze estrattive non azotate Fibra greggia Ceneri Amido Il rapporto fra

Sem e di frument;,

10,01

1 B7

l ~.12

12,64

1].4'

l,.p

.!!:1,47

(,l:!,g2

6,g t

:!,

6,o6

J,o6

a s~ente

prc.:~me

co mp01wnti centesimali del seme di frumento e del seme di s0ra

è (sul secco): Soia

Acqua Sostanze azot:ne Grassi Sostanze estratci\·e non azotate Fibra greggia Ceneri

frumento

0.74

2.4 12>4 0,4 1 ~·45

3,62

OaJ confronto deUa compo~i7ione centesimale si con:.tata che il seme di soia con tiene: le sostanze azotate (proteina greggia) in quantità 2,4 volte c i grassi in quantità 12,4 volte maggiore di quelli di trumento. La farina di raccolto recente, non sgrassata, è gialliccia, alquanto ruvida e untuosa al tatto, con odore di legume c sapore alquanto acre, poco gradevole, che si attenua però in quella proveniente da semi invecchiati. Pare che il sapore sgradevole sia in relazione a presenza nel seme di piccola frazione di uno speciale olio. Prove di panifìcazione venneru fatte in Italia da un'apposir.a commissione per lo studio della soia, nominata dalla Direzione generale di Sanità militare nel 1927, facendo miscele con parti 85 di farina di frumento abburattata all'So% e parti 15 di farina di soia sgrassata e non sgrassata. Mentre con quest'ultima ~i 0ttennc un pane Ji aspetto normale, ma wn odore sgradevole caratteristico e sapore amarognolo, con farina opportunamente sgrassata (mediante trattamento con tricloroetilene o benzina di petrolio di ottima qualità), si ottenne, invece, un pane di odore e sapore gradevoli, con mollica omogenea, senza grumi di farina, soffice, ben dilatata, abbastanza elastira, alquanto umicliccia, c con crosta ben aderente, di colore nocciuola nella parte superiore, bruno nella parte inferiore. E' d'uopo ricordare brevemente che l'aggiunta di farina di soia leggermente torrefatta alla farina di frumento, in proporzione del ID-TS% nella confezione del pane. fu studiata in Francia durante la prima guerra mondiale dal Balland, con risultati da questo autore dichiarati favorevoli. Dalla predetta commissione furono eseguiti degli esperimenti di alimentazione sull' uomo, con razione nelb quale il pane di frumento veniva sostituito con pane confezionato miscelando la farina di grano col xs% di farina

379 di soia. Le pro,·c ,·ennero e'leguiu: su tre ufficiali e su quattro militari di truppa, i quali vennero sottoposti a tre turni SJXrimcntali, ognuno della durata di tre giorni, debitamente imervallati tra di loro. Le indagini furono ri,oht ~oprattutto all'ossen·azione del grado c.li assorbimento dei vari cosutuemi della razione :~limentarc (proteine, grassi, idrati di carbonio e sali) e alla compilazione Jel bilancio dell'azoto nu ,·ari periodi dell'esperimento. Dal punto di vista clinico, dur:tnte il periodo sperunent:tle, gli ufficiali e i sold:tti si m:tmcnnero in buone tonc.lizioni Ji salute, ohbiettivc c soggetti' e, c non prese n t:trono oscillazioni notevoli nel peso corporeo. Le iunziont intestin:~li e uropoietiche furono sempre regolari. In dcfinitiv:l fu rilevato the l'u~o Jel pane misccl:1to col 15% di farina di soia, previamcntc e opportunamente sgrassaw, non perturbò i fenomeni Jel l'assorbimento, che ~nzi le cifre medie c.li questi si avvanwggiarono, facendo uso del p:10c di soia, nei confronti dell'alimentazione con pane ,1bitualc. confermando così le ricerche di alcuni autori amct icant dell'epoca, i quali avevano dimostrato che le proteine della soi:t hanno un buon coefficiente di assorbimento da parte dcll'organi~mo umano. Inoltre le ricerche con digestione artificiale mostrarono un alto potere di digeribilità delle sostanze proteiche della farin.1 dt 'iOia da parte del succc gastrico, avendosi così una e<mferma ai risultati fa,orevoli ottenuti con gli espcrin,cnti di alimcntJz one sull'uomo. 11 dott. Berczeller, o.:hc si oc.. upò. in quell'epoca, Ji studi .ull'unpiego della farina di so:a nell'alimentazione umnna, ~wprì un metodo parucolnrt. dt preparazione della farina. Egli partì dal principio t.he sia piu utile non tstr:lrre d:JIIa farina di soia il grasso, pcrchè la sua presenza eleverebbe il valore alimentare della (arina e non awerrebhe alcuna denaturazi(me delle sostanze albuminoidi, com<: si avrebbe invece facendo uso di solventi chimici. Il procedimento da lui brcvettam mirava solo ad allontanare quel tale olio speciale dianzi accennato, che impartirebbe il parttcolare sapore sgradevole alla farina. L'l farina dd dott. lkrczeller, pur contenendo circa il 20'., di grasso, non Jo'irranctdiva nemmeno dopo un anno e in ciò consisteva appunto il segreto del suo procedimento. Essa si prcscma,·a di colorito giallo, finissima al tatto, sul tipo delle farine cilindrate. untuosa, molto adesiva alle dita, cou odore caratteristico c.li lupioo, non sgradevole, di sapore dolciastro, che rit.ordava quello del fagiolo crudo. Presentava la seguente composizione ccmesnnale, rifet ila a sostanza secca: Proteina greggia (Proteina solubile in acido cloridrico c pepsina) Grasso Lecitina . Sostanze estrattive non a7otate Ceneri Acqua

45.50 40,75 22,J8

0,15 27,16

4·3'

Fu soltamo durante l'ultimo conflitto che l'alimemazione con farina di soia attrasse l'attenzione degli studiosi, specie di quelli tedeschi, i quali avcvnno compreso, attraverso l<" esperienze del passato, che l'alimt·ntazionc è uno dci fattori es~cnziali per le forze armate. Istituti speciali delle forze armare, laboratori di ricerche dell'Accademia militare di medicin:l, società di swdi in collabomzione con le ditte dcll'indusrri:.t alimentare, tentarono, già d:1l tempo di pace, di creare nuovi prodotti alim<.:ntari, vagli:.tti c controllati a fondo, anche in occasione di manovre ed esercitazioni. T ali ~tudi cd esperimenti, intesi a procurare al soldato la massima energia in tempo di guerra, ebbero gr:.~nde influsso anche sulb nutrizione della popolazione civile. Grande importanza fu data, sin dall'inizio della guerra, agli ~tudi ~utralimemazione con wia, c.' S\ariau alimenti, contenenti quasi sempre delle percentuali di farina eh wia. vennero prodotti e approntati. Pochi lettori sanno del grande consumo che la Germania ha fatto Ji soia e l'importanza che questa ha ormai couquistatn pc.r l'alimentazione del tempo di guerra , In molti cibi, ordì-

nariamcnte consumati dall'esercito germanico, come zuppe, pa~ticceria, rnaccherom. Bratling, Pemmican e:.:c., entrò a far parte la farina di soia, senza che ne venisse alterato il sapore e il gusto, nonostante il suo contenuto in grassi, grazie ad un trattamento speciale che la rende di buon sapore c perfettamente conser\'abilc. Per la Germania !a soia divenne quasi un elemento vitale, non solo dal punto di vista politico alimentare, ma anche da -1uello prettamente militare. Difatti nell'economia alimentare germanica si nota quasi sempre, in caso di conflitto. una deficienza per quanto riguarda le sostarlZe alimentari di origine animale (carne, latte, uova). Orbene i Tedeschi vi rimed;arono ricorrendo all'uso della farina di soia, la quale è ricca di grassi, nonchè di proteine (4o-45 "7~ ), sicchè veniva chiamata la « so·a generosa », potendo essa rimpiazzare interamente la carne e altri prodoni di origine animale. Ogni militare che non otteneva la razione di carne, riceveva giornalmente, attraverso la soia, quel quantitatÌ\'O minimo di prot~ine. grassi c sali minerali . .-he gli occorreva per la normale nutrizione. I Tedeschi tentarono, durantt: l'ultimo conflicro, di intensificare la coltura ddla soia, perchè, oltre all'alimentazione, essa serve pure per la fabbricazione di prodotti chimici di utilità bellica. La concentrazione in p:ccolo volume di cos~ alte quantità di princip~ nutritivi permètte :1l soldato di portare Eacilmeute nel suo tascapane una razione di soia bastevole per tre giorni, pur se sottoposto a grandi storzi fisici. La seguente tabella indica il suo alto potere nutritivo: Ogni 100 grammi

1\lbumina gr.

Grassi gr.

---

Calorie ~---

fatina di grano.

)) ()

Jj90

100

3530

segale pisello

257

Jj70

• soia

415

202

4660

Carne magra di bue

206

1200

di maiale

[;)

350

3890

Latte integrale

670

U o v• (20 unità)

11 2

)()(J

l-BO

fl contenuto di lecilina, importante '1ualc mmirnento del ~istema nervoso, è di 2,7- 3,1 %, cifra molto alta in confronto di altri prodotti vegetali, e pure ricco è il contenuto in sali di fosforo. La presenza di vitamine ~ apprezzabile, io parLicolare per il fattore B 1 • La farina di soia non è appropriata all'uso come la farina di grano, che può sostituire solo in parte, m:! trova il migliore e più opportuno impieg{) per realizzare economia di carne, uova e latte. Tn talune circo~crizioni militari della Germania vennero consumati, in 5 mesi, kg. 150.ooo di farina di soia, che corrispondor.o ad un valore di albumina pari a kg. 300.000 di carne. l famosi << Bratling n altro non erano che prodotti alimentari addizionati o rimpiazzati con prodotti di alto valore nutritivo, a base di albumine vegetali c animali. Si tratta di una mescolanza, finemente polverizzata, costituita di soia, grano e altri prodotti nlbuminosi derivati dal latte, e condita con erbe diverse. Gr. 1000 di Bratling contengono 205 gr. di albumine, 48 gr. di grasso, 510 gr. di idrati di carbonio e sviluppano 3378 calorie. Il miscuglio è di sapore nr:utro, sicchè unendolo ad altri cibi non ne altera il gusto, mentre, d'altra parte, ~ possibile ottcnerlo in sapori

Ji\C!r~i, camhianùo i condimenti. ~i aùopua

in genere nclb confezione di polpettoni, di polpette. e con carne tritata in genere, in quamo forma con la carne una ma.;sa omogenea, non modificandone la qu:tlità, anche ~e aggiunta in proporzioni ri(e,·anti. Per .IUrncntare, ad esempio, il quantit~;Livo dt salsic,·e, ~i fanno tallirc, in Jate condizioni, ~u terreni artiliciali di germinazione, dei semi di soia c dei grancllì di segaie, che.: vengono poi aggiunti alla carne, per essere insacc:ni insieme ad e~s:J. L'Esercito teùe~ro rreò anche il ta~iJdctto « pcr:nmican "• un sa!amino piatto, molto gradito al palato, f:KilmLilte mastica!Jile, a\ente la seguente compusizione: carne atlumilata lardo sma stcro di bue purée di pomodori led ti n a

contenuto di albumina; " gra~so; " albumina, grasso c 1dr. larb.; " wstanzc minerali; " " \itamine: " " lipoidi. ))

In genere con \tvamle di carne •.ritat::t l'::tggiunu dd 25 '~, Ji farina Ji \O•a ~ul p~·so della carne porta ad un aumenu, Ji \Oiwm: della por7ionc dal 25 al 45'. , mentre il contenuw di albumina e il 'alorc nutritivo ne so no fonc:mente aumematt. Così. per uempio, impastando 1 3 dt carne di maialt.: con 2:3 Ji carne di bue prt:d::tmente tritate, con 2 litri di acyua e kg. 1 di f::~rina di soia, si Q[ticne una pasm di consÌ)L~;nza m<.xl:a c facilmcme tr:Jttabile nelle: confe~ioni LUii naric. La farina di soia, già impastala wn acqua, può .tggiungersi utilmente :Jnche alle varie forme di minestre. Es~:J però, ptr la facilità con cut brucia. a caus:J del notcmlt> contenuto in lecitina, si pn:~ta meno ~lll'.lrrostimcmo c alla lmtura. Anche in Italia, per mcriro della s~lnità militar::, Jurame l'ultimo cunfliuo, \Cnne promosso lo ~rudio e l:J 'perimcntaziflne di una past:J al1mcntarr t: di biscotti contenenti una percentuale di farina di soia. Le pro"e, alle quali fui chiamato a partecipare, non poterono purtropp;., a,·ere quell'<.~tcn~ione che merita\'ano, a c<>usa del prccipita :e delle vicende belliche, c rimasero int<.rrotte proprio quando ~i ent in procinto Ji pn:parart.: una nuova partita di woo q. di pa~ta l"OI 20 ~ di brina di soia, per c\eguirc t:sperimenti su scab maggiore. E' interessante, però, r.ccennare :u risultati e alle prove già effettuate, al tine di richiamare !':menzione Jegli organi competenti su un problcm::t che, potendo risorgere in rapporto a nuovi e n!nti intrrnazion:Jii, dovrebbe essere riconsiderato e studiato fin dal tempo di pace, divu lgando la conosccn7.a della soia, delle sue possibilità nel campo alimentare c della convenienza di un suo inrrcmento colturale nrl settore agricolo. l n occasione degli esperimenti di cui ~opra, presso la sezione chimica della Scuola di ::~pplicazione di sanità militare fu realizzato un metodo ~pedale per la confezione. su scala industriale, di una pasta da mineqra miscelat:J col :!o"'., di farina di soi::~ desaponfìcata. Con tale mctc..~lo il sapore fagioloso caratteristico della soia veni,·a eliminato, l:tsciando inalterate le ~ue caratteristiche, l'olio, la iecitina c le vitamine. La pasta r::tggiunse un grado molto !.od disfacente, si.1 ndb bontà dei r :-tr:meri chimici org:anolettici, si:J nella praticiLà del metodo di confezionamento. Dopo .Lvcrne approntati kg. 500, fu l\eguita una prova collctllvJ di c(Jnsumo, con ~omminisLrazione ::t du~ repani della lorza Ji 200 uomini ciascuno, per 1111 periodo di otto giorni. La past:J si present:Jv:J di buon aspetto comples~ivo, r<.sistente alla cottura per zo', con sapore lievemente ::~marognolo ma non prcgiudizievolc al guHo. Col condimento usato normalmente, essa diventa\':l sufficientemente grade,·olc, in ljUanto swmpariva quel s;;por:: :;marognolo. Nessun disturbo gaMrico venne notato, anche dopo ripeLute somminisuazioni. Gli stessi comand:Jnti dei reparti, che se ne ;:ibarono, tenuto contiJ dd notevole appone proteico e lipidico che il gc:nere di pasta prcKur::JVa alla razione, ne espressero p:lrtre favorevole ::~ll'uso.

Nella stessa epoca ,-ennero approntati Jnche due tipi di bio;c<.ttì alla soiJ, i quali, dJ prove esperite, risultarono molto grade' oh e di alto ,-alo re alimentare. Le composizioni centesimali, da mc detcrmiuate, si1 della pasta che dei biscoui alla so1a, rafTrontatc coi similari prodotti ottenuti con sola farina di frumento, risultarono le "(;gucnti:

Pasta da mincst1a. Cnmp·1Si7ionc cente<imale

Ordinaria

Col 20 •. do soia

l'rotei n·

11,50

Grassi

0,80

idrato dì cArbonio

1\0

Lecitina

assente

0,60

Bis~ollt

dt grano t: so1t1.

Cornposizitlne centesimale

Biscotti di salute Bhcotti J\oarie

AC>JUU

;,7.;

Proteine

16.3

Il I,H

Ceneri

2,44

(Jri>"\Ì

11,2

lucchero .

presenti

0,'1

Lccitina Vitamine i\, D, Bl

. r

Alimemantlosi con gr. 200- :wo al giorno d1 tali prodoni, significa nutrirsi contemporaneamente con b corrispondente quantità di pasta Ji grano e gr. 100 di carne di vitello. E' pertanto possibile sostituire b defici<.nza quantitati\a della carne c dci grassi adottando la pasta da minestra e i biscotti col 20% di farina di soi:1. Considerando l'alta importanza che può assumere una alimentazione protr:Hta (di tipo obbl igatorio, quak ç quella del soldato), prima di adottare l'impiego conunuativo ddb farina di soia Jtella panifìcazionc e nella pastifìc<lzione militare, ~arebbc opportuno un ulteriore, più vasto c protratto esperimento di alimentazione, presso reparti dislocati in regioni diverse d'Italia, e uno scudio più approfondito del metodo di <ksaporificazione della farina di soia, che i Tedes..·hi hanno da tempo c segretameme già perfezionato. RIASSUNTO. L'A., dopo ::cctnni alle cararterisciche e al ,-alore nutritivo della farina dt soia, espone i risultati di :.tiCllni esperimenti di aJimcnt:tzionc eseguiti dalla Sanit~ militare con pasta da mine~rra coutenentc il 2o'Yo di farin::a di ~oia.

BIBLIOGKAF!A Dizionario d t mt:ret:ologta. s.-umo DELLA SOIA: Roma, Provv. Gen. dello Stato, 1927. ZIEGELMAGER G . : La moderna nlimema:ztont: dt:l soldato germanico, Frankfurtcr Zeitung, 29 agosto 1940. VILLA VECCHIA \'.:

COMMISSIONE PER LO

MEDICINA LEGALE DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE

COLLEGIO MEDICO- LEGALE Presidente: Gen. mcd. prof. Uco REITANO

ANCORA SULLA VALUTAZIONE MEDICO - LEGALE AI FINI DELLA PENSIONISTICA DI PRIVILEGIO DELLE MALATTIE LEUCEMICHE Gen. med. prof. Uco

REITA~O

Man mano che si presentano al suo esame, il Collegio medico-legale seleziona i casi meritevoli di divulgazione, dal punto di vista clinico e medicolegale, perchè i medici militari in modo particolare siano edotti dei concetti che ci guidano nella valutazione obbiettiva dei dati di fatto e nell'interpretazione di essi alla luce delle attuali conoscenze clinico-scientifiche, sì cbe possa essere tracciata una linea, la quale, pur non essendo assolutamente rigida, serva di orientamento nel difficile e delicato lavoro degli organi medico-legali periferici. In tema di leucemie più volte il Collegio medico è stato chiamato ad esprimere il suo parere sulla dipendenza, o meno, da causa o concausa di servizio ordinario o sull'aggravamento da causa di servizio di guerra; ed il parere motivato del Collegio è stato quasi sempre negativo. I casi che ora vengono illustrati, ne sono una riprova.

Il quesito posto da un Ente Statale veneva stùla dipendenza, o meno, da causa di servizio dell'infermità che trasse a morte il soggetto. Si trana di una guardia di P. S., tal T. G., della classe 1923, del Dimetto di Agrigento, che, arruolato nel Corpo degli agenti di P. S. nel novembre r942, prestò servizio presso il Comando delle guardie di P. S. di Ca!Lanissl:tta dal 5 aprile 1945 all'u giugno 1949, e poi per un brcYc periodo, sul quale sussistono delle incertezze (pare ùal 27 luglio al 5 settembre), addetto alla squadra del buon costume e saltuariamente comandato a servizi di ordine pubblico in sede c fuori sede. Il 13 maggio J949 fu comandato in un servizio del ~enere a Gela e ne rientrò il 7 giugno, al reparto, febbricitante. Dopo 5 giorni di degenza all'infermeria del Corpo, fu ricoverato all'Ospedale civile di Caltanissetta, dove fu latta diagnosi di paratifo B; il 27 giugno venne dimesso con proposta di licenza di (Qnvalcscenza di gg. 40.

Dopo la licenza, il T. riprese servizio, ma, in data 5 settembre, il sanitario del Corpo inviant il soggetto ancora in licenza per (< sindrome emorragica post- infettiva », licenza che fu ancora prorogat::t. TI 31 ottobre il paziente ricoverò alla Clinic::t medica uni\ ersitaria di Catania dove fu formulata diagnosi di « leucemia emocitoblastica acuta ». Il 24 no\·embre il T. \'enne a morte a domicilio. Il Corpo e 1:-~ Commissione medico- o~peùahtra di Palermo espressero parere favorevole sulla dipendenza da c. s. della malattia che tra~~ a morte il T. in considerazione del lungo e faticoso sen·izio da questi prestato e tenuto conto che la emop:.uia acuta fu una successione morbosa del paratifo B. che, in quel pcriodo di tempo, pare ~:he scrpeggia~se tra la popolazione ci,·ile di Gl'la.

CONSIDERAZIONI E PARERE MEDICO- LEGALE.

Dall 'esame dei documenti in atti il Collegio deve rib·arc, in linea preliminare, che sorgono seri dubbi sulla diagnosi di paratifo B quale risulta dall.t cartella clinica dell'Ospedale civile di Caltanissetta ed accettata poi, senz'altro, dal sanitario del Corpo e dalla C. M. O. di Palermo, e che pertanto si è indotti a ritenere che l'unica malattia, la quale sin dal giugno 1949 avcYa colpito l'agente di cui trattasi, sia stata la leucemia acuta. Tale interpretazione del Collegio medico è confortata dai seguenti motivi: 1" - La leucemia acuta al suo inizio può simulare per la sintomatologia, nel maggior numero dei casi, una malattia acuta da infezione, una sepsi, c spesso una (orma tifoidc o paratifoide. 2 - La cartella clinica dell'Ospedale civile di Caltanissetta, assai succinta e scarna sia nella parte si ntomatologica subbiettiva ed obbiettiva, sia nella pane anamnestica, porta l'annotazione di una sierodiagnosi di Widal positiva r : 200 per il paratifo B. Nella cartella della Clinica medica di Catania, invece, esiste maggior copia di notizie; in tale sede riferì il paziente che l'infermità aveva avuto inizio brusco con temperatura sui 40", che si mantenne con carattere continuo remittentc per circa 20 giorni c che era stato notato sangue nelle feci diarroiche. Ora, tale sintornatologia s'inquadra perfettamente nella nosologia di una forma leucemica acuta. Risulta, inoltre, dalla suddetta cartella clinica che la sicrodiagnosi, ripetuta il 29 settembre, riuscì positiva I : r6o c che il 23 ottobre riuscì completamente negativa per tifo-paratifo e melitense. In tali condizioni, !::t prima sierodiagnosi positiva perde parte del suo valore diagnostico, tanto più se si considera che negli individui vaccinati (c il T. è presumibile che, come tutti i militari, sia ~tato vaccinato e rivaccinato) la sieroagglutinazione risulta general mente positiva per parecchi mesi, calando man mano di titolo, lino a scomparire del tutto. Se si fosse realmente tr:mato di una forma paratifìca apparrebbc non facile ammettere che solo dopo quattro mesi le agglutinine specifiche o di gruppo potessero essere del

tutto scomparse dal siero di sangue. Si ritiene che tale fatto sia una eventualità rara. 3" - Dimesso dopo 16 giorni di degenza dall'Ospedale di Caltanissetta (c non è detto nella cartella clinica quali ne fossero all'atto della dimissione le condizioni), il paziente, su proposta del sanitario del Corpo, fu inviato in licenza di convalescenza di giorni 30. Nell'anamnesi, resa alla Clinica medica di Catania, il soggetto riferì di essere stato in licenza per un mese e mezzo c di non aver accusato nessun disturbo in tale periodo, tranne alcune piccole emorragie agli arti inferiori c superiori; riferì anche di essere rientrato al Corpo il r6 agosto, dopo la licenza. Nella dichiarazio ne del capitano comandante del Nucleo agenti P. S., e del sanitario addetto, sembra che il T. rientrasse al reparto il 27 luglio, sotto la quale data sarebbe stato giudicato idoneo a riprendere servizio. Il 5 settembre il soggetto ebbe una ripresa febbrile, trattata con sulfamidici e cinque giorni di riposo, dopo i quali il T. fu inviato in licenza di convaiescenza di giorni 20 per «sindrome emorragica post-infettiva )J . 4" - Praticamente il T. sarebbe stato in apparen ti buone condizioni Jj salute dal 27 giugno al 5 settembre, salv0 gli episodi emorragici agli arti, di cui s'è fatto cenno. Tale fatto si può spiegare con un periodo di remissione spontanea deUa forma morbosa, remissione tutt'altro che infrequente nel decorso di una leucemia acuta. In tale periodo l'infermo può avere effettivamente la sensazione di star bene, dato che, nel caso in specie, non ha attribuito grande importanza alle piccole emorragie degli arti, espressione chiara dell'attività costante del processo morboso, che in breve riprende il suo rapido e fatale decorso. 5o - Sulla diagnosi di '' leucemia emocitoblastica acuta >> non esiste dubbio di sorta poichè, a prescindere dall'indiscussa autorità della Clinica medica di Catania, diretta dal prof. Condorelli, l'esame del sangue mise in rilievo il 90 '}{, di emocitoblasti, cioè di quelle forme immature indifferenziate che, secondo le concezioni del Ferrata, rappresentano i progenitori della serie ros~a e di quella bianca (oggi tale facoltà viene attribuita all'emoistioblasto). Come il Collegio medico-legale ha più volte rilevato, le leucemie, sia acute che croniche, sono oggi considerate come delle malattie da inquadrare nel grande capitolo delle affC".òoni ncoplastiche e non più delle metaplasie o iperplasie. Come nel caso dci tumori malign i, l'eziopatogenesi non è stata ancora accertata. L 'eziologia infettiva, dibattuta, abbandonata, riaffi.orata ancora sotto il concetto di malattia da virus condizionata (Magrassi), è molto problematica e non ha ancora documentaz ioni sufficienti . Si sa che le leucemie colpiscono individui di entrambi i sessi, a prescindere dall e condizioni sociali, dai disagi e dagli strapazzi fisici c morali; che

jOU

non hanno legami di interdipendenza patogenetica con precedenti malattie; che, in specie, la leucemia emocistoblastica acuta praticamente è purtroppo diagnosi di morte, in quanto nessun efficace sussidio terapeutico si conosce oggi che valga ad allontanare l'esito letale. In tali condi1ioni appare estremamente difficile poter ammettere che il rientro al Corpo del militare e l'eventuale, breve e incerto, servizio prestato possa aver rappresentato un fattore di reale aggravamento. La diagnosi della vera natura dell'infermità non fu stabilita fin dall'inizio perchè, come s'è già accennato, la leucemia acuta simula spesso una malattia infettiva acuta: solo gli esami di laboratorio danno la prova certa della vera natura dell'infermità. Anche il medico del Corpo, e non c'è da stupirsi, non intuì la natura del male, e, quando si accorse delle emorragie, pensò a una sindrome emorragica post-infettiva. Non c'è neanche da stupirsi se il medico condotto abbia scambiato il linfoma ascellare, fatto &equente nelle leucemie acute, per un'idrosadenite, che è una banale infezione da piogeni. Dal punto di vista medico-legale ci sarebbe ora da chiedersi: la mancata tempestività dell'esatta diagnosi e, nel caso in specie, l'errore diagnostico ha potuto in qualche modo nuocere al T.? Dopo quanto s'è detto, appare evidente che il decorso dell'infermità non può essere stato aggravato dalla mancata tempestiva diagnosi, in quanto, anche se il diagnostico esatto fosse stato emesso nel mese di giugno, nessuna terapia veramente efficace avrebbe potuto instituirsi. L'infermità, come s'è detto, dopo una breve remissione, ha seguito il suo fatale decorso, come sarebbe avvenuto in qualsiasi condizione d'ambiente e di vita. Il Collegio medico infine ritiene che, anche se si accettasse, in via di ipotesi, la diagnosi di paratifo B, nessun nesso di interdipendenza patogenetica si potrebbe intravedere fra l'infezione paratifica c la leucemia acuta. Una forma infettiva può dare luogo, come è noto, a reazioni leucemoidi, che nulla hanno a che fare con la vera malattia leucemica: si tratta infatti nel primo caso di processi reversibili a carattere dunque benigno, mentre nel secondo caso si tratta di un'affezione a carattere neoplastico, sistematico, progressivo, invadente, antiorganico c antiviscerale. Per tutte le suesposte considerazioni si risponde negativamente al quesito posto.

Il quesito posto dalla Corte dei Conti si riferisce alla eventuale dipendenza patogenetica della leucemia, che condusse a morte il militare A. U. cl. 1917, dalla malaria contratta in servizio.

Di leva nel 1938, fn chiamat<o alle armi il 23 m:~ggio 1938 cd ~osscgnato al 46" f::tn. tcri:~. Trattenuto .tUe armi nel no,embre 1939. il 30 gcnn.1io 1 9~0 fu inviato in liccn1.a

straordinaria di giorni trenta. Rientrò al Corpo ti 29 febbra1u. L' 11 giUgno 1940 fu in territorio dichiarato in stato di guerra. Cessò di essere mohihtato ti 25 aprile l«J.P cd in detta data fu collocato 111 •ongedo. Nel 1940 contrasse malaria :1 Villamassargia, in provinti:J di Cagliari, malattia riconosciutagli dipendente da causa di serviziO ; io data r6 ottobre 1940 fu ricoverato all'Ospedale di Iglesias. Il giorno dopo fu tr:1sfcrito all'Ospedale di Cagliari e dimcsS<) il 5 agosto. Il 15 agosto riwvcrava, ancora, all'infermeria del Corpo; il 22 dimesso e sotto l:t stcs~a data ricoverato all'Infermeria di Iglesias, dalla qu:1lc veniva d:messo il 20 settembre per essere ricoverato all'Ospedale di Cagliari. Il 3 ottobre ,·eniva dimes~o. Trova,·asi già congedatO, c: in senizio quale vigile del fuoco, allorchè: il 9 febbraio 1943 ricovcra,·a all'O~pedale civile di Sassocornro, ove dece dette il zo febbraio per gra\'e leucemia mieloide. Un certificato del don. Riccardo AJversi in data 8 luglio 1943 attesta che, avendo il detto medico, subito dopo il congec.lo, vi~itato l'A., lo trovò affetto da febbri malariche. Perdutolo di vista per essersi il scoggetto arruolato nei vigili dd fuoco, nei primi giorni di febbraio 1943 lo visitò e lo trovò molto anemico con epatosplenomegalia notevole cd edemi diffusi specie agli arti inferiori. Fece diagnosi di malaria cronicJ e probabile leuct:mia c lo inviò all'Ospedale, ove il 20 febbraio 1943 venne a morte. Ritiene il dott. Ad versi attribuirsi la cau~a prima della morte ll!a malaria di cui era sofferente l'A. Un cc~tificaro del dott. Penna attesta che l'A. era aOetw da febbri malariche. La C. ~.S. nella setlura del 20 tebbraio 1948 esprimeva parere che la leucemia, che fu causa della morte dell'A., non era dipendente da causa di sen izio di guerra.

• \.oNSIDERAZIONI E PARERE MEDICO - LEGALE.

Come più volte il Collegio medico-legale ha avuto occasione di mettere in rilievo, le malattie lcuccmiche - sia in forma acuta sia in forma cronica sono oggi considerate dalla stragrande maggioranza degli autori, anatomopatologi e clinici-ematologi, come delle affezioni di natura nettarpente neoplastica. Secondo recentissime e ben documentate concezioni, poi, si tratta di affezioni sistematiche, a carattere progressivo ed invadente, antiorganico, del si~te ma istiocitario. Sia nelle leucemie acute, anche a carattere siderante, sia in quelle croniche, che consentono una sopravvivenza di alcuni anni, il processo patogenetico è sempre lo stesso. La valutazione medico-legale delle malattie leucemiche non può, pertanto, prescindere da tal i conoscenze. La prognosi, nonostante tutti i tentativi terapeutici, è infausta. Non risulta che cause esogene possano avere decisa influenza sull'insorgere della malattia Jeucemica; le malattie infettive possono provocare una « reazione leucemoide n passeggera, che è cosa ben diversa dalla malattia leucemJca, sempre a carattere progressivo, invadente e maligno. La malaria, come è già noto, è una malattia infettiva protozoaria, che si esplica prevalentemente, durante gli attacchi febbrili, con una maggiore o minore distruzione di globuli rossi. Essa, come le leishmaniosi, può provo-

care una iperplasia reticolare non omogenea, secondaria presumibi lmente alla reazione istiocitaria, propria di tali infezioni; ma tutto ciò non ha nulla a che fare con la leucemia. D'altra parte nessun dato statistico ha mai fatto intravedere che, nelle zom: a più grave endemia malarica, il numero dci Jeucemici sia maggiore nei confronti delle zone indenni; e del pari nessun dato statistico e clinico ha fatto mai rilevare che il malarico, anche se a lungo recidivato, si ammali più facilmente di forme lcucemiche o di forme neoplal.tiche in genere, nè che la malattia leucemica risulti aggravata nel suo sempre fatale decorso da una precedente infezione malarica. Tutto ciò premesso, nel caso in specie, nessuna nociva influenza ha potuto avere la soHcrta infezione malarica, anche se si vogli a ammettere che sia più volte recidivata, nell'insorgenza e nel decorso della cc leucemia mieloide n , che trasse a morte l'A. U.. S'è trattato evidentemente di una forma acuta di leucemia, il cui decorso è molto rapido. E' da ritenere, poi, che l'A. fosse guarito dell'infezione malarica (prova ne è che si arruolò nei vigili del fuoco): il quadro clinico descritto dal medico condotto dott. Adversi, <.Juale risultava nel febbraio r943, è da attribuire alla leucemia soltanto. Il Collegio medico-legale, pertanto, esprime il parere che l'infermità che trasse a morte l'ex militare A. (leucemia mieloide) non sia dipendente nè aggravata dalla malaria contratta durante il servizio.

U \SSI~~ (~;\"A I)IU. I"' ,\ ST.-\IDJ, _\

llEUI(:A

- - !· - - - M edicéna. LJ:.QulMa;

Joss'l~tT

l., CAMMAt.R1 s PII., GOKSEL r. e L.: Rechuch~s sur /'acuon d~

l'uc1d~ nicoumque cht:z l'homme. -

Archi,·es des Maladic~ du Coeur et des \'aisseaux, P::tri~, marzo 19'51. Per tiu::tnto attualmente l'acido nicotinico td i suoi derivati siano largamente utilizzati nella cura di \ari disturbi circolatori, tuttavi:t poco numerosi sono in effetti i l:n•ori dedicati allo studio dell'azione tardio-vascolare di rali agenti ~ull'uomo, esplicanti renioni a~'ni v~1riabi l i c talora addirittura conu·adittorie. E' per tale moti' o, soprattutto, t'h<' )!li AA. hanno ripreso a swdiare il prohlrma, e~minando le eventuali variazioni dcii:~ (unzione circolatoria, consecutive all'iniezione intravenosa di mgr. 75 J'acido nicotinico in soggetti sani, mediante le riceN:hl! seguenti: pressio-

ne arteriosa, rttmo ,·ardiaco e respiratorio, cÌetllocardiogwmmu, consumo d'ossigeno, aloCIItÌ d1 urcola-::ionl', gittata cardwca, massa sangmgna. Riepilogando e riassumendo con gli AA. <•~servazioni esperite potremo notare: l'iniezione endovenosa di 75 mgr. di acido nicotinico proyoca una cad uta della pressione arteriosa, di massima 2 minuti dopo J'miezionc, pressione che non si risolleva prim;~ di s-10 minuti. La gittata cardiaca cresce in metlia Jcl 71 ".,, mentre si ha un netto :1umcnto delb velocità circolatoria, mi~urat..I col m etodo oximctrico. (Solo in alcuni casi si è vC'rificato un accrescimento del wnsumo d'ossigeno, qu:tle risultato p:trc - di ipcrpne:~). L:~ mas~::1 sanguigna non tn'JStra variazioni apprezzabi li (la misur:JZione fu fatta col metodo di Gregcr~en: iniezione rnduvtnosa d'un colorante. il T 18~4). Gli AA. fanno rilevare che l'aumento dell.! gittata card i:~c-a può spiegarsi in pane, almeno in alcuni casi, con l'aumento del metabolismo ba~ale; ma non bisogna di-

1.:

menùcare che tale aumento è do' uw principalmente alla \'aso-dilatazione periferie:~. Concludendo, gli ,\A. ritengono che le modifìcaz.ioni circolatorie o~scnatc, e in particolare l'aumento della gittata cardiaca, sembrano poco favore\'oh all'utilizzazione, preconizzata da alcuni. dell'acido nicotinico nel u:mamcnto delle ~indromi coron:trichc. TRIFILETTI

\VOLFF

\\'tL!..IAM:

Rfsunt:cti0/1 cardìaqut:.

- Journal of American Mcd. Association, ree. in '' Arch. Ma l. C. V. "• n. 3, t951.

L:t riv1visccnza è sempre un argomento .:.he appassiona medici e profani. Qual'è quel medico che nel la su:~ pratica profcs sionale non abbia m:u tentato, con una iniezione intracardiaca di adren:~lina, for s'anche ripetuta, con la re\pirazione artificiale prolungata pazientemente c lege art1s praticata, di far ri' iYcre un corpo in::~ni mato. far riprendere il battito ad un cuore fermo nd suo pulsare da qualche minuto? ... L 'A., in questo suo articolo, discute appunto •l problema dell'arrc~to del cuore c la ~ua « resuscitation » , prendendo ~pun te da un caso ,l'arresto d'un cuore in un tubercolotico. nel quale si accingeva a praticare la toracopla~ùca; c, grazie ::tll'apcrtura del torace e al massaggio del cuore, h guarigione fu potuta ottenere dopo un arresto ca• diaco durato più di ~ei minuti l T~tii'ILbTrl

/\RAYA EMtLTò:

.4.1t.<cult,ucolt del Corazon.

(Ascoltazione del cuore). - El Ateneo, Libraria Cicntifìca y Litter::tri<t, Buenos Ayrcs, 1950; Paris, A.M.C.V., 1951, 44· Oltre 150 pagine sono dedicate dall'A. all'ascoltazione del cuore, con quclb com petenza che gli deriva dall'essere stato ::ti-

390 lievo di maestri quali Paolo White e X-fariano Costex, per cui diventa una piace\Oie scorribanda pcl lettore il rifarsi qua c là agli dementi della 'ecchia clinica (rumori normali, rumori anormali, ·:npurità e soffi, turbe del ritmo, aritmie e ritmo di galoppo) c di vederli discussi e interpretati con l'ausilio della grafica antica o moderna, secondo i casi e le circostanze, con metodo rigoroso. L'A., in fondo, come del resto dichi:1ra nella prefazione, ha seguito c messo s:~g giamentc in opera nella sua pratica clinica il divisamento di Keen: 1< Tuui i nostri strumenti, pur utili come sono, non possono sosLtuirsi all'occhio vigile, :~lro recchio teso, alla mano educata e alb relativa interpretazione logica dei fatti attra\Crso tutti i metodi di indagine >•. Tutto ciò è vero, e il nostro grande Cardarclli lo compendiava nel suo semplice, ma :1urco adagio: << observat"o el ratio "· TRII'ILf.Til

BICHL G., PL.Al fl'ER

H. e EnELSTEIK H.: lmoxication digitaltquc massivc tcrminée par ltJ guérison. -- Archi ves des M ala-

dies du Coeur et des Vaisseaux, Paris, annéc 44• ' 9';1. Il quadro clinico ed elettrocardiografico dell'intossicazione massiva da digitale è attualmente ben conosciuto, particolarmente in Francia, dicono gli AA., per lavori e studi c~mpiuti negli ultimi 15 anni. Ma essi riportano la loro osservazione trattandosi di un caso in cui la dose di digitale ingerita sorpassa di molto quelle massime finora registrate nella ~letteratura, caso importante anche per l'esito in guarigioi1e. Gli AA. hanno, infatti, studiato il caso di una donna che aveva ingerito, a scopo suicida, 50 mgr. di digitalina, ossia 50 volte la dose terapeutica massima secondo b Farmacopea, osservando i segni clinici ed ecgrafici comuni all'intossicazione massiva da digitale: vomiti incoercibili, singhiozzo, turbe 'isive, sonnolenza, bradicardia, aritmia da disturbi della condu-

l.ionc, collas~o \'a~colare; ma, giammai, segni di ipcreccitabilità ventricolare, fenomeno che andrebbe spiegato con l'opin·one del Froment, secondo il quale le turbe ,·cntricolari anzidette sarebbero transitorie ed ece7.ionali se il• cuore ~ sano. Oopo otto giorni non si riscontrarono più segni clinici, e, dopo n g1orui, segni elcttrocardiogralici (dissociazione atrio· vcntricolare parziale di tipo 2: r. Ritmo auricolare regolare con frequenza a nposo di 120 battiti al m'. Sli' el lamento in basso del tratto ST, ed altri segni, che regredi rono gradualmente). Il caso descritto (soggetto intossicato da 50 mgr. di digitalina e guarito) può essere considerato come eccezionale. Occorre però notare che la diluizione della di gitalina ingerita è quella che wstiruisce un fatto:-e di tossicità di grande i;.,portanza, perch~ più la diluizione è forte, più il gluco\ide ~ tossico. Infatti, nel caso ossen•ato, il falJimento del suicidio può bene attribuirsi al fatto che la digitalina, appunto pcr·la grande quantità ingerita - 5 flaccons - fu assunta in diluizione a~sai scar~. Il tossico così concentrato provocò precocemente vomiti, e abhondan temente, per cui una buona parte dell'alcaloide fu emessa col vnmito stesso, onde scarso assorbimento di velo.!!•J. E' ovvio aggiungere, peraltro, :!-te an.:hc precoce e fattivo fu il trattamento tera pcutico, consistente in infusi di sale e glucosio, larga somministraziooe di atropina, e vascxlilatatori coronarici della serie xantica, raccomandati soprattutto per evitare gli effetti deleteri della digitale - se in dose sufficientemente tossica - sul cuore, ove determina lesioni miocardiche a focolaio, del tipo necrotico ed emorragico. TRIFILETTl

P. c REMOI.I:' F.: Il polso esofageo c il suo significato. -- Zeitschr. fiir Kreislaufforsrhung, B. 4v. H. 7-8, 1951.

POI•.tiE'I

Con questo la,·oro gli AA. riprendono precedenti esperienze, effettuate sul cane da l nostro Luciani nel 1877 e sull'uomo

39I nel 1905 da Reutemberger e Minkowski, circa le relazioni esistenti tra il cuore, l'aorta e l'esofago. Essi naturalmente, dati i progressi delle scienze sperimentali c i relativi mezzi di tecnica notevolmente pcrtezionati, hanno condollo le loro ricerche wn metodo rigoroso c con l'aiuto di con trollo elettrico, ottenendo dei tracciati ricavati dal polso carotideo e dall'arco aortico, tracciati dalle curve sempre invertite, come dal polso carotideo e da quello esofageo. !\el primo gruppo di ricerche, in cui il tracciato aortico fu prelevato ad una distanza di 25-30 centimetri òall'arcata dentaria, hanno potuto misurare la rapidità dell'onda arteriosa, dall'arco alla carotide, ed apprezzarla a 317 cm m". Nel secondo gruppo, gli AA. hanno raccolto un cardiogramma esofageo di notevole precisione, le cui altr razioni possono repertarsi sull'elettrocardiogramma: vi si leggono le alternioni di volume, detenninate dall'orecchietta e la sua pressione, la messa io pressione del venrricolo, la piccola tacca di chiusura delle valvole, la contrazione vcntricolare la cui branca discendente è interrotta per la chiusura delle aortiche, potendo essere esattamente misurato il tempo òi ciascun periodo princip:~le. Da quanto sopra è detto, emerge l'importanza delle ricerche esperite dal punto di vista della cardiologia e degli studiost, ogno~a più numerosi, della djfficile branca.

niemi dalle miniere di radium, di piomho, e.:c., le cui rocce sono ricche di silicio. L'esame clin:co è quasi muto: Stato generale poco intaccato, segni polmonari appena accennati, cianosi eccezionalmente, cuore e pressione arteriosa poco alterati, capacità respiratoria funziona le ridottJ. L'esame radiologico mostra, nei silicotici Ji terzo cd ulumo grado esaminati, diametri quasi del tutto normali. Nessuna lesione anatomica del miocardio <tppare all'esame elettrico del cuore, per assenza di alterazioni ecgrafiche. E' vero che gli infermi si dimostrano incapaci di sottoporsi alla prova da sforzo, ma questa ripulsa è dovut.1 a cause respiratorie e non cardiache. Anche la pressione \'enosa è normale. Imeçe molto ritardata appare spesso la velocità del circolo sanguigno, per quanto anche qui la causa è d'ordine polmonare e non cardiaco. Le lesioni osservate all'autopsia sono, ovviamente, molto C\ identi e a carico dei polmoni, per la presenza, tra l'altro, delle lesioni tipiche da silicosi; il che ci dispensa dal riferirnc in particolare. Circa il cuore, cvvi talora lieve ipertrofia del ventricolo d. ma giammai insufficienza, con piccole zone di sclerosi c di distruzione arteriolare. In genere, malati soccombono per tbc. polmonarc. TRIHLETTI

TRt FILET'l l

E. : La sindrome da compressione del/11 vC11a cava super~ore. Zeitsch. fitr Krslf., 40, 3-4, 1951.

KAUTZSCII

Silicor1 ( <( cuore polmonal( " cron1co. - - G:m:ta Medica Porrugues.1. vol. l V, 1951.

PORTO JOAO:

Gli studi di questo clinico portoghese e le sue manifestazioni viscerali, con speciale riguardo alle lesioni poi monari e cardio-circolatorie, risalgono a ben 10 anni, e forse più. L'attuale studio dettagliacissimo, nel quale la ripercussione cardiaca della malattia è dimostrata con l'aiuto delle prove cliniche, radiologico cliniche, elettrocardiografiche, emodinami che, è stato condotto su soggetti proves~~tlla .silicosi

E' vero che, di massima, un quadro semiologico molto netto fa diagnosticare con relativa facilità la sindrome da compressione della vena cava superiore, però la varietà della sua etiologia è cale tb inv~ gliare l'A. a raggruppare sotto quattro paragrafi queste differenti cause morbose e a seconda che tali cause di compressione si esercitino dal di fuori (tumori o processi infiammatori) o dall'interno (processi trombosanti o embolici) rendendone difficile l'identificaz ione. Comunque, evidente

appare che la sifilide aortica sia per lo più alla base della sindrome cornpres~i,·a. L'A. riferisce il caso di un uomo d1 40 anni, nel quale la rottura del bu lbo tlcll'aorta, attaccato dalla lue, ;wcva pra\O· cato una compressione della \Cna cava superiore in seguito ad un::t obliterazionc pcricardica. Il malato soprav1·isse 163 giorni al trauma. Tracciata dett::tgliatarnenrc la storia clinica ed anatomica del caso, l'A. afferma che l'esame acustico clinico c l'indagine radiologica bscia1·ano supporre una affezione mitro-aortica, mentre nessuna lesio ne 1·alvolare fu riscontrata all'auropsia. Jn realtà, un soffio diastolico molto netto e pcn.:stcntc deponeva per una insuffic;cn:za aortica funzionale. Come pure si sarebbe potuto credere ad una rottura dell'aorm nella vena, ma mancavano, per porre tale di<lgnosi, il polso positi1·o giugulare c ia pulsazione della curvatura dell'arco della vena cava superiore. Peraltro, il malato era d ivenuto rapidamente cianotico, il che indica che questo fenomeno non è solo Ja attribuirsi come fa il Morris alla rottura artcriale nella vena, ma :111che a fatti di compressione della vena. L'importanza del caso è così patente, che non merita alcun commento oltre il rilevare il significato di monito ai medici per lo studio sempre più accurato c mCto· dico d i ogni ammalato Jdl'apparato c:Jrdio-vascolare. Tlì!FILF."I""I I

l h ERLI:-: SIFGFRJO: Alcune cons1deraziOIII c1rca la clinica ~ il trartam~nto dell'endocardrtc lenta. Deutsche Mcd. Worhschr., 76. '5· H)5t. Si trana di 20 osservazioni personali, seguite durante due anni, che hanno determinato nell'osscn·atore rilic' i di particolare importanza, specialmcme per il buon senso e lo spirito pratico cui sono improntati. Anzitutto l'A. nnene necessario una <J'agnosi precoce della mal<lttia malgrado il fatto ben neto che i sintomi di csS:J sono

privi di speciali caratteristiche. Infatti, udl'anamnesi mancano spesso i precedenti morbosi d'ordine reumatico, mentre non è r:1ro osservare dei dolori reumatoidi vaghi e dei segni cardiaci; ma anche questi sono spesso as~enti. Gli elementi più importanti per la tliagnosi sono adunque: lo stato generale, le embolie capillari e loro dolori improvvisi, le emorragie rcnali microscopiche, l:1 tumefazione della mil7.a, l'aumento della 1clocità di scdimcnta7ione, la strepto- cd entero-coccemia, segni mancanti più spesso che non si pensi. La prognosi, talora mortale, contrariamente alla differente opinione di v:lri autori nel le loro statistiche, si conserva la\Ore\·ole, a patto però che m:Jiato e mcdico abb:ano entrambi fiducia nel tr:Htamcnto con penicillina. rhc deve condurre alla guarigione della cardiopatia, o quamo meno determinare l'arresto della sua CIO· luzione, salvando cosl l'infermo daU'esim, altrimenti, sicuramenre infausto.

I)OUMEK

Eo., L oRRIAUX A. e $TEE1->HOUWER

B.: H yperte/ISIO/l mtcrielle par aplaste de /'artère 1 énal~ gauche avec malformatù,n d~ l'aort~ abdonii'JOie . .1ctùm passagère de la ttéphrectomie. Archive~ des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, H annéc, I9i 1. Questo importante lavoro costituisce la comunicazione fatta dagli AA. :1lla Sociétf Française de C:1rdiologie. nella seduta del 2 1 gennaio 1951, cd ha un suo particolare valore clinico pur essendo, in fondo, se non una « nota preventiva ''· Il problema del tr.mamento curati' o della ipertensione artcrioS:J si presenta ~OL to luce molto diversa quando si tratta, in soggetto relativamente giovane, di una ipertensione legata ad un:J ncfropacia unil:Jterale che cede dopo l'ablazione del rene malato. Per lo passato, questi fatti erano ritenuti mollo rari, rna da qualche tempo si è constatato come essi si:Jno divenuti sempre più frequenti, il che è sicuramente do-

393 vuto alla moderna prassi sistematica dell'urografia intravcnosa negli ipcrte~i. Gli AA., che hanno pocuto raccogliere in qualche anno ben 7 osserva7ioni similari, che saranno esposte e discu~sc rn una ::tppo~ita tc~i da uno di essi consacr:tta :ùlo studio di questa questione, si limitano per ora a riporrarc in questa comunicazione una delle loro osservazioni particolarmente interessante, permettendo c~sa di incriminare una delle cause meno comuni cl'ipertcnsione arteriosa da ndrop:.llla un:laterale. Come è noto, l'ipertensione è, di massima, ~ccondaria ad una idronefrosi, cakolosa o non, oppure ad una piclo-ndritc, più raramente ad una aplasia rcnale o ad una tubercolosi.

11 caso riferito dagli AA. riguarda un uomo di 40 anni, sofferente di claudinrzionc imermittcnte da ro anni, portatore di un a pres,ione arteriosa di ci rea 250 130 mm. di Hg da 2 anni. L'urografia mette in evidenza l'esclusione del rene sinistro c l'aortografia una ostruzione completa dell'aorta al l h ello della Il le m bare lO Il assenza di in:ezione dell'arteria renalc sin. c del rene corrispondente. L'ablazione di questo rene, la cui secrezione era nulla, lo mostra irroraro da due piccole branche arteriali del calibro di un fiammifero appena. L'atresia dell'arteria renalc è prob::thi lmente associata ad una malformazione congenita dell'aorta addominale, forse completata da un trombosi secondaria. La nefrectomia ripon~ al normale le cifre dell'ipertensione, ma esse risalgono, dopo ~oli tre mesi, a valori alti (220 1rto) yuasi guanto i precedenti. Il rene asportato prcsenta\·a importanti lesioni, da nefnre, apparentemente recenti. La scoperta dd processo ncfritico fa sollevare i più legittimi sospetti su ll 'integrità dell'altro rene, perchè, come ricordnno gli AA., il Seyle ha dimostrato che ncll'iper tensione provocata nel topo, con la compressione dell'aorta tra l'arteria renale destra e la sinistra, è il rene non ischemizzato che soffre maggiormente e prc~enta lesioni ,·ascolari più importami, secondariamente.

r-. - Mcd.

Pertamo gli A.\. ritengono assai verosimile che anche qui ~i sia verificato lo stesso fenomeno, come an iene in quasi tutti i casi di nefrectornia per ipertensione arteriosa legata ad una nefropatia unilaterale, cioè del carattere passeggero della t:aduta della pressronc arteriosa dopo l'intervento demolitore sul rene ammalato. TRIFILETTI

Radiologia. AcAn D. c tlt•nt G.: G1gant1smo pbcart: circosrntto d~lla mucostl gastrica. - L::t Rad. ~fed., \'ol. XXXVI, n. 10. ottobre 19)0.

La denominazioni' <.li u pliche giganti "• di · gigantismo plicarc » va riservata ad una partico':lrc condizir,ne anatomica caratterizzata ~ì da Lsagcr::tto sviluppo in totalità delle plid1c rnuco~e. ma indipendentemente dalla csrstenza o meno di una gastrite ipertrohca. Tale. alter.lzione, come entità nosologira a sè stante, è rarissima. Il Giamp:10lo nel lll41 ha emesso l'ipotesi Lhe si porc~se trauare di malformazione congenita. Gli .\A. des..:rivonc, quindi du<: c::tsi di g:gantismo plirarc cirLosr··itto della mucosa gastrica, uel vi ventl'. l caratteri anawmopatologici ~ono qud li di grandi pliche emergenti dalla murosa gastrica in una zona circoscritta delia parete posteriore, tra terze superiore e rtr7o medio del "iscere, dr altezza massima dr 7-8 centimetri e di ~pessore 3 ccntintl'tri, con margine libero, convesso. Queste estrofle~sioni grganti della parete gastrica sono ricoperte da pliche ipcrtrolich~ indenni d:1 processo flogistico nel primo caso, con rare zone d i infiltrazione par\'icellularc nd secondo c con reperti di gastrite cronica, ipcrtrofica cd atrofica nelle restanti porzioni dello stom::tco. Per questi due casi e per quelli descritti da Giampaolo C:: da ammcttersi !"ipotesi di forma zioni congenite. E' dimostrato infatti che lo sviluppo Jcllo ~lr.lto muscolare dello sto-

394 maco ·~ meno attivo di quello <kllo strato mucoso c sottomucoso ed è plausibile l'ipotesi che il gigantismo della mucosa gastrica ~ia dovuto ad esagerazione patologica di regolari fenomeni fisiologici. Il gi gantismo plicare può essere una entità an:-~ tomica congenita che si inizia nella vita cndouterina e si sviluppa lentamente sulla base di turbe dell'accrescimento. Può complicarsi c.on la gastrite cronica atrofica o 1pertrofira. Le manifestazioni r::tdiologichc del gigantismo phcare sono molto simili ::t quelle delle gastriti ipcrtronche; solo il criterio di sede (p::trete posteriore del corpo gastrico verso la grande curvatura), potrà f:tr sospet tare il gigantismo circoscritto. Ma questo criterio sarà fallace ~e il gigantismo plicarc circoscritto si accompagna a gastrite ipertrofìca antrale o del fondo. Se le pliche giganti si fle:ltono su sè stesse in senso cranio-caudale a festone, si avrà nel radiogramma una lacuna nett::tmente delimitata in Lasso c all'interno da un contorno cur,·ilineo o sinuoso corrispondente ::ti margine libero del festone stesso. Gli AA. si intrattengono sui vari clementi diagnostici radiologici, a piccolo, medio e grande riempimento con e senza compressione dosata c con l'assunzione di radiogrammi ai diversi gradi di compressione. La peristabi t: normale sulla piccola curvatura, manca ~ulla grande cun·atura a li,·ello dell'alterazione. La mobilità dello stomaco è conservata; normale il tempo di svuotamento. Alla fine segue la diagnosi ditlerenziale coi tumori benigni in sede sottomucosa e in genere con le neoformazioni che si sviluppano nello spessore della parete gastrica. Il gigantismo plicare circoscritto non si può contonderc con le neoplasie maligne, i cui difetti di riempimento sono più irregolari c immodificabili.

G. : Studio radiologico degli angiomi cerebrali. - La Rad. Med., vol.

LOMBAROJ

xxxvn, n. l, gcllnaio 195T.

L1 quasi totalità degli angiomi cerebrali ~

rappresentata dagli aneurismi artero-ve-

nosi. La genesi di es~i è malformativa: l'angioma è <.ostituito da un groviglio di bcune c Ji vasi indiffcrenziati o solo parzialmente ditlcrenziati, tra i quali Ì! parcnchima nervoso in preda ad alterazioni atrofiche. All'angioma affluisce sangue da una o più :merie di calibro superiore alla norma e si scarica direttamente in grosse \ene. l sintomi fondamentali sono rappre~entaci dagli attacchi epilettici, dalla emorragia subaracnoidca, dalla cmiplesia o emiparesi e in circa b metà dei casi dai di. slUrbi psichici; può essere presente an.:he una sintomatologia a focolaio. Con l'esame diretto del cranio gli angiomi cerebrali si manifestano nel 70% dci casi con rilievi generici che permettono solo il sospetto dell'angioma. Per la diagnosi di certC':ZZa è necessario ricorrere all'arteriogratia, che è controindicata solo da un msso azotemic.o alto e dalla grave ipertensione. I segni generici radiografici sospetti per gli angiomi cerebrali sono: aumento del disegno vasale diploico, accentuazione Jei ~olchi arteriosi; talvolta il quadro di un meningioma; in alruni casi segni della ipertensione endocranica; abnorme ampiezza del seno longitudinalc; nel 15% dei casi calcificazioni talvolta rotondeggianti, tipiche. Le alterazioni encefalografìche sono rappresentate dalla :Jtrofìa cerebrale :J focolaio o estesa a tutto l'emisfero; talvolta spostamento di un ventricolo cerebrale. L'arteriogralìa è il mezzo diagnostico elettivo. ~d de,.:ri,·ere il quadro angiografico degli angiomi cerebrali, l'A. consider:. scpararamentc i vasi afferenti, il gomitolo :mgiomatoso e i va~i efferenti. I vasi alferemi sono più voluminosi della norma e diventano sémpre più tortuosi a .misura che si a,•vicinano all'angioma, nel quale penetrano cou ampie volute e seguendo i decorsi più impensati. '\Jon è possibile distin1!uere nel gomitolo angiomatoso le arterie <.lalle vene; il mezzo di contrasto, prima di passare nei vasi eiTcrenti dell'angioma, pass~• in piccole ectasic \'Jsali miliari(ormi talvolta molto estese; manca la fase capillare. Dail'angioma partono poche vene ,·o-

395 luminoSe che si scaricano nei seni venosi. Le vene sono vis:bili precocemente e la cirtobzione di un ang.ioma è indipendente da quella normale. Nei primi radiogrammi si ha rapida visu:~ l ìzzazione della malformazione c svuot:am::nto completo precoc.e in due minuti secondi. La presem~a di 'c ne abnormi durante la fase arteriosa o t·apillare è <.la ntenersi tipica dell'angioma. Bisogna riconoscere tutte le componenll di questo, eseguendo due o più radiogrammi a tempo mollo ravvicinato. L l diagnosi diflercnzialc va fatta con i meningiomi molto vascolarizzati c coi g lio hla~romi.

Segue la ca~ìstica con breve illustrazione dì n casi. L A. conclude afìermando che con l'arte· riografia si deve raggiungere la diagnosi precoce ·degli angiomi allo scopo di rendere più facile e frequeme l"ìntcrvento chirurgico. L'arteriografia va praticata in rutti i casi in cui esiste il minimo dubbio di un angioma cerebrale. Il lamro è illustrato dalla riproduzione <.li numerose angiografie cerebrali c dì encefalogr:~11e, che documentano il valore diagnostico della ricerca radiografica. P. SALSA:-10

l'aEvEor G.: Contrtbuu; alla conosunza dd quadro mdiologtco ~ndocranico in cast di c~falea. - Annali di Rad. Diagnostica, vol. XXIII, fase. I, a nno 1951. L'A. prende in con~iderazionc i soggetti che si presentavano accu5ando •< mal di testa » e precisamente si è limitato a stud iare i casi di cefalea pura dal punto di 'ist:t clinico. Ne ha raccol[i 150 l. ha proceduto sempre a radiografie del cranio in tre proiezioni (occipito-fronte nas(), oc:cipìto-mento naso c latero-latcralc) e solo in casi eccezionali a pro:ezioni speciali e alla stratig-afia. Le altcra7 ioni che il radiologo riscontra ~ono riport:.lbili al quadro delle cndocraniosi, cioè ddk Yarie cr:mwpat:c metaboliche o flo~istiche con o senza compartecipazione delle meningi; oggi si parla d i craniosi o cranitc. Accennando rapida-

mente alle teorie patogenitiche, l'A. \i sofferma un po' sulla teoria infìamm:noriocircolatoria o della reazione di adiacenza di Bertolotti che più si avvicina alla realtà clinico-radiologica. Fenomeni vascolari sembra siano alla base del meccanismo di insorgenza del sintoma dolore. ~dlo studio del quadro radiogratlco endocranico, sono prese in coosideraztonc le alterazioni a carico dci seni parana~a ' t, le alterazioni della teca cranica, le a h<.:razioni sellari e le alterazioni di circo!o. Nel 38% dci suoi casi l'A. ha riscom: ato la presenza insospettata di oscuramenti sinusali più o meno estesi c diffusi, raramente omogenei, con i~pessìmcnto delle pareti della cavità. Spesso ha ossen aLO attorno al ~eno un alone di addensamcmo osseo rcattivo degradante verso il tessuto osseo normale circostnntc; talvolta ha osservato anche ispessimento dei setti intcrsinusali. A carico della teca cranic:t più frequentemente ha rilevato aumento di spessore della di ploe, più raramente diminuzione. Più spesso l'ispcssimento era a carico del tavolato interno, mentre i faui iperostosici sì sono presentati più dì frequente a carico dei frontali. TI profilo sella re è modificato per inclinazione in avanti della lamina quadrilatera ~pinta dal terzo ventricolo idropico o dalle cisterne Jella base con stasi; si può avere;: anche affondamento del cavo sellare. Le alterazioni sellari sono state riscontrate nella percentuale del 4%, mentre le alterazioni della reca cranica in quella del 68u;o. Con una certa frequenza sono state riscontra te le iperostosi circumsellari (39% ). Le alterazioni del circolo sono apparse in una percentuale eJe,ata (55°~): prevalenti quelle a carico del circolo diploico, più rare quelle a carico d~l circolo menìngco. In genere le alterazioni di circolo )ono state riscontrate tanto più evidenti, quanto più graudi erano le alterazioni a tipo endocraniosico. Secondo Turano i fatti endocraniosici in ~oggetti con cefalc-a possono avere scarsa o nessuna importan7a, reperto importante invece è il riscontro di una sinusìtc. In particolare i piccoli segni di endocraniosì si trovano frequentemente i11 soggeui di una

certa età che mai avevano accusato cefalea. Anche il Salotti dà la massima importann al f:more flogistico nelle cefalee. La sìnu site cronica si tro,·erchbe nel 38 " dei p:l· zienti affetti da cefalea. Esatta è la teoria d<.lla reazione di adiacenza con propaga· zione all'endocranio. L'A. conclude affcrmaudo che, quando i segni Ji eodocranio'i sono scarsi o poco evidenti e isolati, è difficile dare ad c~s1 un giusto ,·alore in r::~pporto alla ccfale:J, perchè non è sempre facile ch:arire la loro stessa ctiopatogencsi. E' sempre nccess:1ri:1 una stretta collaborazione con la cliniGl . .:--Id testo sono riportati 10 radiogrammi.

P. S\LSA'iO

L., TUR('IIF1'1'1 A., PlDONE G.: Il pneumomedicutino posteriore. - Ann:Jli di Rad. Di:1gn., vol. XXIII, fase. l, anno IY.)L

C<>NDOR:CLU

Esistono due logge mediastiniche, l'an · tniorc c la posteriore, separate da una wt tile lamina disposta frontalmente che ì: il prolungamento del foglietto profondo del l'aponevrosi cervicolc media. Sinora è stato utilizzato il pneumomediastino anteriore. Nel presente lavoro gli AA. mettono a punto la tecnica del pncumomediastìno poste iorc. Con un ago lungo 10 centimetri, munito di maudrino, si translìgge la tra chea a r-2 centimetri al di sopra del giugolo; assicuratisi di essere nel lume trache:Jk si ~pinge l'ago inclinanclolo indietro cd in basso sino a pret1<.lcrc contatto con la parete posteriore della trachea, che si perfor:l ccn un colpetto secco e ci si ferma subito. Si toglie il mandrino e si innesta 1:1 ,iringa e, dopo a~pirato, si iniettano l ') 20 cc. di aria, quin<.li si innesta l'ngo ati un apparecchio di Forlanini e si insuffh le••tamente e fra7ionatamente aria, fino a 2oo-3oo cc., lasctando pressione finale mc dia di circa ~ to. Così operando una pie · cola quantità di aria penetm nella loggia mediastinira anteriore c ciò è utile per b ., i~ualizzazione tlcl margine anteriore del cuore i n laterale. Lo studio radiologico del pncumomedia-

stino po~teriore nei soggetti normali è stato eseguno con radiogramrni in proiC7ione postero-.. nteriore, laterale, obliqua amcriore destra e obliqua anteriore sinistra; con serie di stratigr:1fie sah>ittali dist:HlZÌ:lte di 5 millimetn, a rominci:1re da 5 centimetri a sinistra del piano sagittale mediano sino a 5 centimetri a destra di esso; con serie di stratigrafie io proic7ione antera-posteriore distanziate di 5 mm. l'una dall'altra a comin<'iare dal piano sternalc. La penetra· zione di piccoln quantità di aria nel mediastino anteriore, come già si è accennato, riesce molto utile prr una migliore visualizzazirmc, oltre che della parete anteriore del cuore, anthe dci tronchi venosi brachiocefalici e del timo. Esaminate le caratteristiche dei radiogrammi del torace nelle proiezioni dette dopo la introduzione dell'aria del pncumomediastino, gli A A. passano ;~Ilo studio degli stratigrammi nelle stesse proiezioni, ed espongono i primi rilievi stratigrafici nei soggetti normali. l\'cl lavoro è nponam una esauriente doc.umentazione che dimostra come è possibile lo studio dell'arco aortico, dci rami t he da questa h:1nnc> origine, dell'artcri:J polmonarc coi suoi due rami , destro c siuistro, della vena polmonare, dell'azigos, della vena cava inferiore, della trachea c dei grossi bronchi. Se si as~ia anche il pneumomediast.no anteriore, riesce possibile lo studio ancora della vena cava superiore, dei tronchi \'C· nosi hrachioccCalici, del timo o dei residui tlmtel. lnteress:mte lo stratìgramma in proiezione laterale in cui si rende visibile la immagine dei tre archi: arco aortico, arco dell'arteria polmonare inscritto nella conca,·ità del primo, arco a curvatura molt() stretta della vena polmonare inferiore sinistra, inscritto nelb parte posteriore del ramo sinistro dell'nrteria polmonare. Le ricerche esposte rappresctllano un ~aggio di an:Jtomia radiologica del mediastin" nei soggetti normali, che è indispensabile conoscere prima di affrontare lo studio dei casi patologict con l'applicazione del pneumomcdiastino posteriore.

P. SALSANO

ISTITUTO SIEROTERAPICO E VACCINOGENO TOSCANO 11 ~ Sçtto

SCLAVO, H e:on tro lJo dello S tate.)

S l E H A Dtrwor.: P,.of. Dott. DOMENICO D'ANTONA

'PER LA DIAGNOSI DELLA

LUE:

ANTIGENE PER WASSERMANN ANTIGENE PER H LENTOCHOL , ANTIGENE PER H CITOCHOL , ANTIGENE DI MEINICKE PER M. K. R. II ANTIGENE DI KAHN ANTIGENE DI KOLMER

* MASTICE LUMBOTEST di Emanuel e Rosenfeld (E. R. M. R.) Reazione sul Iiquor per la •diagnosi delle forme di lue nervosa

Gli Antigeni preparati dall'I. S. V. T. "SCLA VO , sono

standardizzati

.\. ·r 'l ' 'C A L l 'J ' _\ ---/,-

S PUNTI DI CLINICA GLI ITTERI DA STREPTOMICIN.d, rilevati wn una cena frcqut:nza ~a nel corso che dopo il trauamento \treptomicinico, sarebbero anch'essi do,uti a un \'irus inerigeno. M. Jambon e L. Bertrand hanno avuto occasione di studiare soggetti colpiti da ittero dopo una cura di streptomicina e, alla biopsia dd fegato che hanno praticato in 7 dei 20 casi osservati, hanno riscontrato dei caramri istologici perfettamente identici a quelli dell'epatite infettiva benigna. Esclusa penante la toss1ciù dell'antibiotico c-ome causa dell'ittero, non rimaneva da pem:uc che a una cpaùc da inoculazione. (La Sema'ne des Hopitaux, 27. 510, 1951). UN CASO DI EPATO-NEFRITE ACUTJ::)SJMA DA ATOPH.'IN \'iene riferito da G. Stabilini, F. Silvcstrini, E. Polli e G. Raui. Detti AA. hanno ossen':lto tale sin drome, certamente a sfondo allergico, in un soggetto con il)tolleranza per 1':1cido fcnil ch:nolin-carbonico somministrato per un lungo periodo, subito dopo una iniezione sottocutanea di gr. 0,25 di tale sost:lnza. Nonostante un precoce ed energico trattamento antitossico il paziente morì dopo 3 giorni. Le caratteristiche cliniche c anatomo-parologiche (evoluzione brusca, emolisi ma~siva, grave sovr:lCc:lfico di grasso del fegato, lcs'oni rena li ed embolie gassose multiple) fanno distinguere il caso riferito dagli AA. dagli altri riportati nella letteratura. (Arch. di Par. e Clin. Mcd., 28, 5• 366, 1950). L'ACCERTAMENTO RAPIDO DELLA STREP1'0MICJNO-RESISTENZA si può onenere con la ricerca delle microcolonie nelle colture allestite sem inando l'espettorato omogeneizzato direttamente su terreno Pctragnani, contenente streptomicina a concentrazione scalare. Già dopo 4-6 giorni si possono avere risultati pratici. Il metodo è stato adoperato da G. Daddi, M. Lucchesi c L Sprovieri, che ne riferiscono nella " Rivista dell'Istituto Sieroterapico Italiano ''• n. 4• luglio-agosto 1951. LA PSORJASI PUO' CONSIDERARSI UNA PSICO-DERMATOS!? l traumi psichici sarebbero fanori determinanti nella comparsa di manifesta:t.iooi psoriasiche. M. Bolgert, R. Poisson c M. Soulé, che in 33 ammalati h:~nno trovato uno stretto rap· porto fra la dermatosi e stimoli emotivi nel 78''., , pensano :~Ila possibilità di una concezione etiolog'ca psicosomatica della psoriasi c, di riflesso, a una terapia neurcpsichiatrica. (Ann. Dermat. Syph., 78, 273, 3, 1951). LE INIEZIONI DI ANTIBIOTICI (penicillina e streptomicina), a contatto dello sciatico per un errore di tecnica, possono pro\·ocare una paralisi parziale o totale del ncn·o. Due ossen·azioni di tale inconveniente sono riportate da D. D. Matson: poichè dopo tre settimane la motilità dell'arto non si era ristabilita si dovè ricorrere all'esplorazione <.hirurgica del nervo con successi\ a liberazione della ganga infiammatoria. Il :.ucccsso fu completo. (New Engl. J. Med., 22, 6, 1950). LA MALATTIA DI MONDOR. - Di questa malattia, descritta nel 1939 dal prof. Mondar come H troncolite sottocutanea sul>acuta della parete toracica antero-latcrale "• J. C. Reymond trattegg:a nel « journal de Praticiens '' {n. 21 del 4 maggio 1951) i caratteri peculiari: l'ammalato si scopre, accidentalmente, in seguito a sensazioni moleste nei movimenti del braccio, come un cordoncino rigido nei tessuti della regione lateramammaria che lascia perplesso anche il medico o ve non conosca tale malattia: si tratterà di un cordoncìno semi rigido a 'olte doppio, raramente plcssiforme, leggermente

399 doloroso alla palpazione, aderente alla pelle che in alcuni punti potrà essere anche retratta, a disposizione verticale lungo la linea ascellare anteriore (a volte può scendere fino all'addome o seguire il tragitto della giugulare estema). Raramente febbre, che può essere accessuale, sino a 40°, a volte bradicardia. Si accompagna a diminuzione della leucocitosi (4·5000 G. B.) e a monocitosi, a volte a iperlcucocitosi, eosinofilia. Dopo l!n po' di tempo le manifestazioni scompaiono e l'ammalato torna in pieno benessere. E' stato il Mondor a pensare a una flebite, e la biopsia confermò l'origine venosa e la natura infiammatoria, cioè flebitica, del cordone. L'etiologia è ancora ignota. Data la sua benignità, inutile ogni trattamento attivo. Sufficiente qualche impacco caldo per <.almare il dolore.

NEFR!TI DA VACCINAZIONE. - Secondo una statistica di J. F. Forge (Presse Méd., 21 marzo 1950) in 300 giovani al di sotto dei 20 anni affetti da nefrite, nel 13 % dei casi la compromissione renale sarebbe da imputare a una vaccinazione precedente. Questa può sopravvenire per qualsiasi vaccinazione ma soprattutto, e in modo più grave, per quella T.A.B .. In genere si riscontra: precocità degli accidenti (di natura sicuramente allergica), albumi nuri a, ematuria. La complicanza è stata riscontrata quasi sempre in soggetti albuminurici o the avevano sofferto in precedenza di nefrite acuta, anche ~e guarita del tutto. Nelle vaccinazioni ripetute l'accidente si può manifestare già alla: prima iniezione, ma in genere (76 %) è alla 2" o alla 3" che si verifica. Di conseguenza: procedere sempre alla ricerca di albumina nelle urine dei vaccinandi, urine riferite a 24 ore, soprassedere :1lle vaccinazioni di soggetti con albuminuria anche lieve o che abbiano in precedenza sofferto di un episodio nefritico. STERILIZZAZIONE DEGLI AGHI DA SIRINGA NELLE INOCUUZIONI IN SERIE. - Nelle iniezioni praticate in serie cambiare l'ago per ogni soggetto non è manovra sufficiente a scongiurare la trasmissione di eventuali infezioni perchè - come ha dimostrato Hugucs - nel 14 % dei casi, nell'atto di ritirare l'ago dalla vena, un po' di sangue, per la pressione negativa che viene a stabilirsi, può riHuire nel beco della siringa: con possibilità di trasmettere nella successiva iniezione una infezione nonostattte Ja sostituzione dell'ago con altro sterile. In seguito alle esperienze di A. Fleming c A. Ogilvie (Brith. Mcd. J., 17, 3· HJ')T) si è visto che con l'immersione dell'ago infetto, a metà, senza staccarlo dalla siringa, in olio di paraffina a 140° per 3", si ha una completa sterilizzazione. E' sufficiente allo scopo anche l'acqua bollente per lo stesso tempo. Ciò non avviene se l'interno ddl'ago è infettato oltre il gambo e, su 50 osservazioni, è stato rilevato che, in 5 casi, dei globuli rossi erano passati nell'interno dell'ago. Stando così le cose, il mewdo migliore per avere una assoluta garanzia è quello di praticare le iniezioni con una siringa contenente una sola dose di liquido da inoculare: in tal maniera il pistone, alla fine dell'iniezione, venendo respinto contro il fomlo della siringa impedisce ogni reflusso. L'immersione dell'ago per 10 secondi in olio di paraffina a 130° ~ i darà la sicurezz:.1 di una completa sterilizzazione. L'argomento interessa molto da vicino il nostro ambiente militare per la pr:.ltÌla abituale di iniezioni in serie nei militari nel periodo delle varie vaccinazioni. SUI RAPPORTI FRA TRAUMI PSICHICI E DIABETE MELLJTO, H. Pausch fa un'accurata messa a punto in «Mcd. Klin. l> (17, 527, 1952). Dopo una distinzione delle varie forme di diabete ipofisa6o, diabete cerebrale, diabete insulare genuino nei quali casi il fattore psicogeno non gioca alcun ruolo importante, l'A. afferma che l'età più favorevole per l'insorgenza di un diabete a sfondo psichico è quella fra i 35 c i 55 anni. L'alterazione psichica determinerebbe, attraverso la corteccia cerebrale e il talamo, una alterazione delle correlazioni fra i centri vegetativi del ricambio posti nel diencefalo cui

farebbe seguito, in un secondo tempo, un corrispondente squilibrio delle corrclaz"oni endocrine. Detti fenomeni che in un soggetto normale possono mancare o essere del tutto transitori, nel soggetto con predisposizione psicopatica si affermano sino ad ass:Jmere i caratteri di un 'affezione cronica.

SINDROME NEl.JRO-ANMflCA GUARITA DA LLA V/T A/Ili.\' A R,~. - Il caso che riferisCono T apie, Pine!. l\ionni<:r, GoULier, Rouleau (Bull. u ).[èm. de la Soc. Mèd. des Hop. dc Paris, 67, 67, 1951) merita -.!J essere Citato per la regressione ve-:unente spcttacol:ue della sintomatologia oucnuta ron dosi debolissime di vitamin.l B u· E ~i trattava di una paraplegica da oltre due anni con segni di solTrrenza piramidale associati a gravi disturbi dell:J sensibilità profom!:J. Dopo sole ~ iniezioni, di 15 g::~mma l'una. l.1 paziente fu in grado di camminare. L'ossen a7ionc:, che ~gue a numerose altre c.h AA. francesi :.opratltltto, conferma gli intimi legami Ira m,1lattia di Biermt:r c tDmplicazioni nervo~e.

TERAPIE MODERNE E NUOVI RITROVATI AUREOMiCINA E CLOROMICETINA N ELL'ENDOCARDITE LENTA . L. W. Kane e ) . J. finn hanno sottoposto otto pazienti a trattamento aurec:micinico c tre altri a trallamento cloromicetinico: nei prima hanno registrato due guarigioni CCIOplete, alcun efferto negli altri 6 casi nei quali 1\.same culturale si mantenne sempre positivo; nei secondi, una ~ola guar:gione completa dopo 33 giorni di cura. Gli AA. convengono rhe la penicillina a dosi elevate resta il trattamento di elezione nell'endocardite knta e, solo quando questa da sola o associata alla streptomicina nc:n h::1 dato akun risultato, si può ricorrre alla cloromicetina o ::~ll'aureomicin:a: sempre che gli agenti eziologici isolati dal sangue siano sensibili, nella prova in ,·itro, ai due antibiotici. (The New England J. of Medicine, 244, 17, 1951). IL CLORAMFENICOLO NELLA PERTOSSE è ~tato ~perimcntato rcn successo cb A. Bogdam in 12 bambini che, a contano di casi tli pertosse, dovevano considerarsi in uno statlio preparossistico. In dieci si è avuto l'arresto della malattia con il ccnseguimento di una protezione pre~sochè immediata; 10 un soggeuo si è 'erific:Jta una recidiva dopo due settimane mentre nell'altro si è avuta una reinfezione dopo due mt:~i. Nel gruppo di controllo di 63 bambini, invece, in 14 si ebbero mamfe~tazioni assai gravi di pertosse, in 45 la malania ebbe un corso normale, in altri 4 ;J decorso fu molto benigno. La dose di cloramfenicolo usata è stata di mg. 22 pro kg. di peso e pro die, ripartita in 5 parti nella giornata, per 5 giorni. (Lanrct, 7 aprile 1951).

NELLA COREA .\f!NORE risponderebbe efficacemente l'insulina (iniezioni di 3-7 unità, 2-3 volte al giorno con ingestionc contemporanea •di una zolletta di zuccheru e dieta ricca di idrati di carbonio). Ne rifui:.ce \{ayerhoft:r che ha curato 21 coreici, ne'la fase acuta, con tale metodo che egli ritiene il migliore nella ter::~p ia dell'affe7.ione. (Annalcs Paediatrici, n. s. 1951). L'ISTA MINA NJ:.LLA SCHIZOFRENIA . B::~~andosi sugli cspuimcnti Ji Mar shall ed Earwater, A. Villar ( ;:wiri:l ha tratt:\to 30 schizofrenici con due iniezioni quotidiane di istamina, d i complessivi mg. 1 ,25-2, secondo la tecnica di Sackler e Coli .. Egli ha ottenuto 14 remissioni complete, 4 miglioramenti. alcun effetto nr.:gli altri 12. Gli cbefrcnici sono stati quelli che meglio hanno risposto al trattamento. Secondo l'A . l'impiego dcll'istam:na è: utile in quei pazienti nei quali è: controindicato l'uso dei wn vulsi\·anti. (J.A.M.A., 145, 9· 664, 195 1).

401

L'INTERRUZIONE DELL' INSA l.EATIC(,LARE .\TE!; MORHO DI PARKINSON è stata pradcata in due pazienti da F. Fénelon ed ha portato a un note,·olq nuglioramemo della sindrome. La u:cnira dell'intenento, che ha permesso <li ottenere l'interruzione esclush·a dell'ansa lc:nticolare, è consistita nell'interrompere l'ansa ste~sa c l'annesso fascio palt:dale della punta per la ,·ia più breve e più stretta . la temporale, risparmianlio così la zona sih·iana, l'insula, La coda del nucleo caudato, il corno sfcnl}ida lc del ventricolo, i plessi coroidei, la bandelleua ottica. (Presse Médicale, 59, TG, 308, ' 95 1).

LA POMA T d ALL'AUREOMICINA IN DERMATOLOGIA si è rive lata dfìcacc sopr.ttlutto nelle dermatosi Infettive: dcrm:•-cpidcrmiri, lollicoliti, imertr:gini. G. Garnier l'ha usata (3 ,, di droga in \'a~ehca o, meglio, carbowax) c in 70 casi, che nporta ne La Presse M~dicale (27, 542, 1951), oltre 1i hrillan11 risultati ottenuti, non ha mai osM:nato fenomeni Ji !nwlleran1.a: in un solo 1)azienrc: sì ebbe una lie,·e irritazione Sln7a alcuna importanza. ~ella ~icosi il ~uncsso è stato comp'etG in II casi. Inutile imistcre nel tranamemn se dnpo 57 giorni, uclle !·orme acutl, non si riscontra alcun miglio:amento. ~elle forme cronirhc: ì: utile persistere. GLI ESTROGENI NELLA CURA DElL'ACNE VOLGARE. - Il trattamento dell'acne con estrogeni a~sociau ad antibiotici nerramicina) o a su lfamidici, sperimentato da Andrews e coLI. in 253 soggeui, ha fornito il 23 ";, di guarigioni, il 71 % di miglic}ramenti notevoli, il 6% di insuccessi. Eventuali suppurazioni sono state eu-ate con pomate a base di tirotr:cina, di batrarina o di aureomicina. (l.A.M.A. del 21 luglio I9'jT). IL CORTISONE NELLE . JFFEZIONI OCULARI. - Koff e Coli. in 8 casi di iritc acuta e in altrettanti di U' ~i te cronica hanno ottenuto ~ucccss1 "eramenre spertacc lari mediante l'iniezion:: sonocongtUnti,·ale di 25 mg. di cortisone ogni 2-3 giorni. LA PSITTACOS/ GUARITA DALL'AUREOJ1/CINA. In 4 cas:, tractati da Hamke con 500 mg. per os ogni 4 ore, la febbre cadde già dopo 24 ore e la guarigione, rapidissima, fu completa. Tali risu ltati non ~ono stati ottenuti con alt i antib:otici (pc· nic illina, streptomicina) o con sulfamiclici o col chin ino associato a calcio. Il trattamento con aureomic· na puè1 essere: istituito in qualsias i momento. (DlUt. Med. Wcch., 2~, febbraio 1951). CORTISONE ORALE NI:.LL'AS\1A.- In 12 casi curati lOn dos:: giornaliera di 15o-2oo mg., frazionata in dosi th 25-50 m~. <>gni 4 ore. per via orale, S. c A. S. Fried laender hanno ottenuto in 9 casi ottimi r;sultati entro le 24 ore; ma il trattamento de'e <""sscre continuati'o altrimemi dopo pochi giorni dalla sospensione s1 ripn:~emano i f:>tti morbosi. (J.A.~t.A., 146, •3!ll, •951). IL BLEU DI METILENE NELLA M/ASTENIA CRA l'E. - Al X Congre3so •h neurologia scandinava, 1950, Stortebecker ha riferito i buoni risultati da lui ottenuri con l'uso di cloridrato di tctramctiltionina in numeosi casi di mi:htenia grave. Piccole dosi di m g. o,2 - 0.3 al giorno, per parecchi mesi, pc.. inieziOni sottocutance (~oluzione :~cquosa 1 x 1000) determinarono un nctlo miglioramento dt,p<j un periodo di 6-8 scttimant·. (Acta Psych. e Ncurol., 122, 123, lt)SO). L.J NICOTINA NELL'EMICRANIA . - In 25 casi di emicra nie tipiche, ribelli a ogni trattamento, ~f. Cachin c 1. L. Beaumont hanno usato il nicotinato di s<XIio, \':JSDJilatatore, come è noto, sia periferico che del territorio cerebrale. Il medicamento è: stato usato per ,·ia endovcno~a (iniezioni molto le me di so m g.) ma più spesso per 'ia. endomuscolare o anche orale, con ri5ultati identici purchè la do~e sia sufficienti.:: d:~ 50 a 130 m g .. e in questi ca~i la reazione vasomotoria pro' ocata dal farmaco è st.na

ugualmente costante ma meno notevole. Jn 15 casi cessazione immediata dell.t crisi, in 3 attenuazione della sintomarologia, negli altri 7 nessun effetto. La nicotina avrebbe anche un'azione preventiva, seppure incostante, nell'insorgenza degli accessi. (La Semaine cles H opiraux, 27, 977, 1951).

l DISTURBI DA AUREOMJCINOTERAPIA (nausea, vomito, diarrea, dolori epigJstrici) sono dominati dali ingcstione di cc. 30 di sod!o carbossilcellulo~a un quarto d'ora prima dc.lla somministrnione dell'aureomicina. T ale metodo ha il vantaggio, rispetto alla somministr:lZ'onc di gel di idrossido di alluminio, di mantenere intatta l'attività dell'amibiotico non riducendone la concentrazione nel sangue. (Greenspan e Coli.: Am. J. Digest Dis., n. 18, 195 1). LA " VA RIDA SE "• nuO\'o medicamenro a base b1o!ogic.l. introdotto dalrAmerican Cianamid Corporation di New York, preparato in forma secca per applicazioni locali a iivello dei focolai infetti o in forma liquida iniettabile in cavità, ha la proprietà di liquefare il sangue coagulato, il pus denso e i tessuti necrosati senza compromeuere i tessuti sani. Riesce pertanto utilissima per accelerare la guarigione di processi infetti,·i in sedi inaccessibili dell'organismo. ( Brux. Méd., n. 36, 1951). LA VAGOTOM! A NEU..A COUTE ULCEROSA IDIOPATICA ha dato buoni risultati a Thoreck Philip che l'ha eseguita in 21 casi: successo completo nell'8o,9 %, 11essun decesso, nessun cffeuo secondario negli operati. L 'A., che non vuole ancora tirare alcuna conclus'onc dalle sue ossena7ioni, ci offre in ogni modo un nuovo campo di investigazione patogenetìca e tcrapeutica in una malattia così cronica e ribelle acl ogni trattamemo. (J.A.M.A., 145, 3, gennaio 1951). ANCOR A UN IST AM/ NlCO. - E' il thiazinamon, benze11e sulfonato di (phenoltiazinil 10) 2 propil 1 N trimentilammonio, o 3554 R. P., frutto delle ricerche di j. Sterne che ne ha messo in evidenza l'attività anticolinergica e antistaminica superiore ~1 quella di tutti gli altri antistaminici nori e l'assenza di fenomeni secondari nei pazienti soprattutto nei confronti del sistema nervoso centrale.•\zione immedia~:t. particolarmeme nell'asma puro; sembrerebbe :111che attivo nelle an~tine d i petto coronariche. ( Maroc Méd., n. 3rr, aprile 1951). ESTRAZIONE MAGNETIC 1 DI SCHEGGE JJAGL/ OCCHI. - Per estrarre minuscole schegge m.ctalliche dagli occhi si fa in genere uso di elettro-cal:unitc. Questo metodo, giudicato più rapido e S:Curo di un intervento chirurgie.) diretto su organi co~ì delicati, era però fin ora applicabile soltanto per particelle di metalli ferromagnetici facil· mcme attratti dalle calamite. 11 dott. Alfred Den, di ;ew York, ha trovato come rendc.:rlo cfncace anche nel caso di schegge di metalli non ferromagnetici, come il rame c l'alluminio. L'innov::zionc del dott. Den consiste nel provocare rapide inversioni d i corrente nella bobina della elettrocalamita. Con questa s.:mplice modinca si può p~a ticare la estrazione magncùa di schc.:gg'= di gua l~iasi metallo (U.S.I.S.).

N OTIZIE. BORSE DI STUDIO PER GLI STATI UN/1'1.- Per l'.mno :1ccademico 1952-r953 sono indette borse di •tudio negli S. U. per italiani - studenti o laureati o diplomati di scuole di assistenza sociale. di scuole per infermiere professionali c assistenti ~anitarie visitatrici - offerte in parte dal Governo americano c in parte da Università ed Enti culturali privati. Le <>pecializzazioni o perfezionamenti possono interessare. oltre che le branche universitarie seguite da laurea, settori di particolare interesse negli Stati Uniti

quali: lnvo ~o sociale, giornalismo, o~ganizzazione del lavoro, assistenza tecnico-aziendale, assistenza sanitaria, letteratura, storia, istiwzioni pubbliche degli Stati Un iti_ Le domande devono pervenire entro il 5 novembre 1951 al Ministero degli Affari Esteri - Direzione Generale Relazioni Culturali con l'E~tcro - Roma. Alla stess<.t, o agli Uffici dell'U.S.I.S. in haEa,. possono essere richieste C\'Cntuali i..nformazioni.

UNA SCUOLA DI PERFEZIONAMENTO IN CARDIOLOGIA viene istituita presso la Clinica Medica dell'Università di Roma. H corso ha la durata di due :'lllllÌ; obbligatoria la frequenza nei reparti clinici e negli ambulatori, ::tlle esercitazioni, lezioni c conferenze; i per(ezionandi presteranno ~ervizio di assistenza nel reparto di carcliologia. Ammissione annuale di non oltre quattro medici, laureati in Italia. Termine di accettazione c1clle domande di ammissione: 30 novembre c. a. La <<Gazzetta Ufficiale» Jcl 21 agosto 1951, n. I<)O, riporta il decreto di istituzione della Scuola. 11 BORSE DI STUDIO PER LA LOTTA CONTRO LA TUBBRCOLOSI sono state istituite e messe a concorso dall'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità, di cui una per l'estero, di L. 2oo.ooc, le altre per l'Italia di L. wo.ooo. Sono ammessi a concorrere laureati italiani addetti a servizi o istituzioni contro la tubercolosi o rhe dimostrino una speciale preparazione in tisiologia. I concorrenti dovranno impegnarsi a fn:quenrare per non meno di tre mesi un Istituto italiano o estero di riconosciuta compctmza nel campo delb tubercolosi.

UNA SCUOLA EUROPEA DI SAN/T A' sorgc·rà in Svezia, a Goteborg, che curerà la prepa;·az:on~ di medici funzionari, amministratori di ospedali c personale di assistenza. UN CORSO SULLA V,-iCCINAZIO.VE CONTRO LE MALATTIE DELL'INFANZIA è stato organizzato dal Centro internazionale dell'infanzia, a Parigi, nel periodo 15 ottobre- 15 dicembre 1951. Al corso prenderanno parte i 24 vincitori delle borse di studio del C. L E . (Inghilterra, Arabia, Belgio, HrasJe, Bolivia, Egiuo, Spagna, Finlandia, Francia, Grecia, Iran, Israele, Italia, Lib~1no, Marocco, Messico, Svizzera, Tunisia, Turchia, Olanda, Portog:Jilo e Jugoslavia). Vi sono stati mvitati scienziati e studiosi del problema pwvenienti dal Belgio, <lall'Inghi lterra, dalla Francin, dall'Italia, dall'Olanda, dalla Svezia e dalla Svizzera. Il corso si propone di fare una messa a punto sulle più recenti acquisizioni sui differenti metodi di vac.:inazione ed anche uno studio pratico delle tecniche attuali. Al prof. Domenico D'Antona, direttore dell'Istituto Sieroterapico «Sciavo '' di Siena, clara la sua particolare competenza sull'argomemo, è stato affidato il tema della vaccinazione cont. o il t eta no.

IL COM/T ATO ESECUTIVO DELLA FEDERAZIONE INTERNAZIONALE MEDICO- SPORT/VA sì è riunito a Belgrado sotto la pre~.idenza del prof. Govaerts di Bruxelles. Il Segretario generale, p rof. La Cava, ha riferito sui notevoli progressi della organizzazione medico-sportiva nelle 'arie Nazioni e sui rapporti della FedcrazioJlC con il Comitato internazionale Olimp:co e con le: varie Federazioni internazionali. Il rappresentante francese, pro f. Merklen, ha riferito .~ulh organizzazione del Congresso internazionale di medicina $porti va che avr?t luogo a Parigi nei giorni 29 -30 maggio c 1 ° giugno 1952. Nel Congresso sa~anno trana ti i seguenti remi di relazione: 1" - sindrome generale di adattamento nell':mività sportiva; 2° - trattamento delle lesioni traumatiche del ginocchio.

<<PREVENZIONE DELLE LESIONI TRAUMATICHl:' DA SPORT» è il titolo dd la conferenz:1 che, su invito della Socict~ medico-sportiva di Jugosla\'ia, il prof. La Cava

ha tLnuw a Belgrado, nl·ll'lstilllto di Fi~kulturu, davanti ad un folto pubblico di medici c ~partivi. Il prof. La CaYa è stato poi ricevuto, ass:eme ai membri del Comitato csecuti\ o della Federazione intcrna7ionale dt medicina ~partiva, dal vice ministro delle ~cienze c cultura di Jugoslavia, dott. Cubric.

UN'ASSEMBLI::A VI AtEUICI ADERE.lv11 ALL'UNIOt\'E NAZIONALE DEl MEDICI SANA1'0RinLI ha avuto luogo in occasione del ì Congresso internazionale di sl·hcrmografìa svolwsi dal t ' al 3 sutembrc nel Yillaggio sanatorialc di Sondalo. L'a!>Semb1ea è stata prc~iedul:t dal prof. Gennaro Costantini, presidente Jella Fcòerazione italiana contro la tubercolosi. Il scgret:u·io nazionale dell'Unione, prof. Gino Babolini. ha svolco un'ampia, esauriente relazione sull'anh·ità dell'l.Jnione, \Ìvamcntc applaudna cd approYata da!I'A~~em· blea. Egli ha posto !'accento $Ui problemi dci concor~i. ~u l recente accorJo C.I.M.O.F.LA.R.O. e ~ulla questione dci c.osiòdetti compensi fìs,i, :ugomenti tutti che hanno dato lo spunto a intet es~anti c proficue discussioni.

IL PREMIO INTERNAZIONALE << KALJNGA" di mille sterline è stato istituito da M. B. Patnaik, industriale indhno. Sarà conferito ogni anno alla migliore opc·a di diYulgazione s-.icmifica. La gestione dd fondo è stata alfidata all'U.KE.S.C.O. cui è demandata l'ebboraLionc del regolamento di :oncor~c. Il conferimento. del premio ~1\'rà inizio nel 1952. PREMIO PER RICCRCHE SULLE A1ALAT1JE TOR.tCICHE: annuale. Ji dollari 250, promosso dall'« Americat' College of Chcst Phisìcians " per il miglior cotmibuto originale sulle malattie toraciche. l miare i la\ori, in liugua inglese, t:ntro il I'' aprile 1952 a « ExLwtivc Otfin. - American College of Chest Phisician~ ,., 112 East Chestnut Street - Chic:1go I r. COiVGRESSI SCIENTIFICI:

l X Convegno degli psrrolog1 italia m: si terrà a l{om:l dal T" al 4 novembre prossimo. Nelle sedute :..:ienrifichc, dopo la relazione inaugurale di S. E. Padre GLmclli su « Percezione e persunalità .. , \Crranno trattati i seguenti temi: « l processi psicomoto ~ i •• (Ponzo c Cancstrelli); •< La psicologia genetica infantile 11 (Dalla Volta); <• La psicologia del lavoro " ~Marzi c Metclli); <• La p~icologia sociale n ( Banissoni); " La psicologia clinica " (GtJZzano c Ganziani); << La filmologia c le :.~pplicazioni Jel cinema alla psicologia " · Al l Congresso nu.;tl)nalc delle! Soc. ualraml dr eudacllnolagu, s\·olto~i con la p:-.nccipazionc di oltre 300 medict c con l'inter,·~:nt<• di S. E. Resta, sottosegretario alla pubblica istruzione, nei giorn1 H c ') scrtembrc :1 Viareggio, il prof. Pende ha svolto un'interessante relazwnc sulla parologia ipolìsari.t correlativa che ha dato luogo a una dotta c \'1\'ac<; lEscussione. FrJ i t.ongrl·,si~ri, notati i Jut noti endocrinologi prof. Maranon, che ha riferito su alcuui rccemi lavori del ~uo htituto di Madrid, c prof. Martincz, di Parigi, che ha parlato sull'importanza 'lell'endocrinologia costituzionale in patolog·a. L'assembka det ~o.:i ha eletto a suo presidente il proL Pende, a vice-presidente il prof. Cassano, a segretario il prof. Dc Canclia. l Congrem di nudrona ~ chrrurgia, Jelle ri~pltrive Socielà italiane, svoltisi a Roma dal 14 al 19 ottobre, hanno ottenuto il più completo ~ucccsso per importanza degli argomenti trattati e aiTluenza di congrcssi~ti. Ne nferircmo nel prossimo numero.

11 XXVI Co11grc>sso <tommolog,co ~~ è S\Olto a S. Remo, svno l'alta egida del M:· natorc prof. Benedetti. pre\idcntc del Comitato ordinatore il prof. BnaSto, dal 26 al 30 settembre. Numerosi c autorevoli i congressisti con,cnuti da tutta Italia e d:tll'cstcro. Telegrammi di auguri sono stati in\'i::sti dal Ministro Segni, dall'Alto Commissario per l'igiene e la sanit~ pubblita. on. ~1ighori, dal gtncralc medico prof. Ferri, capo deUa Sanità militare ddi'E~ercito, fauos1 rappresentare dal col. medico Bcllclli, direttore eli sanità del Comilitcr di Genova, c d,\ :sltrc personalità che non hanno potuto parte· cipare al Convegno. Relazioni c lavori interessanti non solo nel campo stomatologico . puro, ma a nchc in rapporto alle .1ltre branche della mcdkina, sono stati presentati e discussi. Purtroppo la brevità del tempo non ha permesso di S\Ol~ere tutto il programma, ~ehbenc le sedute si siano protratte per tutte le or: della mauinata c del pomeriggio fino a tarda sera . Anche due illustri clinici, ii prof. Sabatini dell'Uni,ersità eli Genova e il prof. lzar dell'Uni\'Crsità di Siena, hanno voluto portare la loro parola nel campo stomatologico, dimomando sempre più come l'odomoi,nria sia intimamente legata alla clinic.1 medica. Prcblc.mi di odontc1:aria sociale hnnno potuto essen.. ~oltanto sfiorati dal prof. Bria\CO, mentre il dott. Prandi ha auspicato lcl!gi ~ulla obbhg:norie1à dei Ctnln stomatologici c di assist<.nza odomoiatrica. Il prof. Arloua ha parlato sull'ordinamento degli stud1, condannando l'eccessiv0 tccmcismo cd ~.uspicando l'obbligatorietà della specializzaziont non solo nel campo stomatologico, ma anche in tutte le altre spccializzazioni, tesi sostenuta pure dal prof. Saraval e dal prof. Palazzi. Il prof. Maccaferri ha parlato sulla chirurgia preprotcoica e il prof. Alba nesc sulla terapia medica nelle paradenzopatie. ?\otc,·ols le comunicazioni che hanno presentato anche i numerosi stranieri presenti, fra i quali abbiamo notato Wauis, Kantorowics, Douniau, Beltrami e altri. Una mo~tra di rna1criale odontoiatrico nazionale cd c~tero ha dato modo di apprez 7.are l'alto livello raggiunto dal tecnit i~mo e la pcrlezione dei moderni ::>pparccchi Momatologici. Riuscitissime le gite in Ri\ icra e le scr:\lc ùi gala otft·rte ai congressisti c alle famighe. Il senatore prof. Benedetti, prcsiùcntc deHa A.~1.D.I. e il Comitato ordinatorc hanno riscosso l'unanime plauso per aver saputo organizzare con mnw perizia e signorilità il Congresso.

STERIUZZATORE D'ACQUA A RAGGI UL1'RAT/IOLE1'TI. Per stcriliz zarc l'acqua di pozzi o di sorgenti non prNette, la Scpco Corporation di Pottstown (Pennsylvania) ha costruito un nuo\'O apparecchio che sfrutta l'azione germicida dci raggi ultravioletti. Il nuovo sterilizzatore si presenta come un cilindro in lamiera d'acciaio, dell'altezza di 183 centimetri c del diametro di 30, all'interno del quale sono sistemate verticalment.: quattro lampade tubolari per raggi ultravioletti. L'acqua, nel fluire attra\'Crso l'apparc'Cchio, è costretta, ùa speciali alette, a lambire continuamente le lampade in modo che queste possano esplicare la massima azione \Ui microrganismi presemi. ?'-l'essuna speciale manutenzione ì: richiesta per il funzionamento: basta in se rire lo stcrilizzatore nella rete di distribu7ione dell'acqua e allacciarlo ad un normale impianto elettrico. TI suo funzionamento ì: complewmcme automatico e si possono sterilizzare r.520 liui di acqua ali ora. Grazie alla sua scrnplicid e pr:Jticità qucsw nuovo appar<.'Cchio potrà essere prezioso per piccoli unpianti autonomi di fattorie e ,·illini periferici e, in modo particolare, per la necC\sità delle forze :1rm:Jte. (U.S.I.S.). LENZUOLI PLASTICI IN CHIRURGIA. - Sperimentati di rc~cnte in America, sono ora allo studio ùci chirurghi che li hanno rea lizzati: facilmente sterilizzabili, presentano una faccia adcsi\':1, ciò che permette di fissarli facilmente alla zona ùi cute su cui si opera.

UNA BANCA DEL SANGCE PER ... CINJ è Hata fondata in America a ChapciiH ill (Carolina del Nord). (L'Eleveur, 17, 3· 1951). E' MORTO SCRG/0 VOJ<fJNOFF. - L'illustre c noto biologo si è spento a Los::1nn:t il 1° settembre, all'età di 85 :-r-"li. Rt~ale al 1920 il suo primo innesto di ghiandol:l intersti7.iale eli scimpanzè nell'uom . La chirurgia molto deve allo scien1iato polacco sopranuno nel campo degli innesti c Òtl trapi:lnti c della chirurgia e~tctica: della plastic.:a facci::~le in parùolare uella qu:llc Voronoff seppe conseguire ri~ultati dav,·ero ~pettacolari. T rascorse molti anni in Italia, a Grimaldi (Vcmimiglia). ove aveva stabilito un alle''amcnto di scimmie c conduceva le sue esperienze. E in Italia, nella Riviera ligure che egli tanto amò c prediles~c, sono or::t tustodite le sue ceneri.

I NOSTRI MORTI. TEN. GEN. MED. PT?OF. STEFANO S.1i'-iTUCCI.- Scompare col gen. Santuni una tipica figura di abruzzese tcnatc c volitivo, d:~ll'ingegno versatile c acuto, dalle grandi doti di organizzatore. Era nato a ~:1\·elli, in pro\Ìncia di L'Aquila, il 9 febbraio r863 e nel •8<)8 era sonotencnte medit-o di complemento iniziando quella brillante carriera che. attraverso un esemplare librettc> personale, ci si presenta tutta costellata di encomi, promozioni per meriti eccezionali e di guerra, decorazioni. Partecipò alla guura italo turc:t 1911-1912, m:1 h sua .lZicuw di orgartiz7.ntorc dalle ,·edute larghe e precise si rivelò ~oprauutto durante la guerra 1915-1918 come direrro·c del gruppo di o,pedali mll:tari di Udine e quindi come chrettOI'<! di sanità del v c. A. prima e della z• c 3• Armata dopo. In tali funzioni egli dette anche prova di un non comune coraggio guadagnandosi, oltre a v:•ri encomi, Jue medagjje d'argento al V. M. Dopo la guerra tu Oirenore di Sanità del C. A. di Rom.1 e quindi, promosso generale, fu nominato Presidente del Collegio medico - legale, carica nella quale apportò tutta l'esperienza della sua lunga vita milit:ue, della sua vasta ~ profonda cultura, e che tenne fino al Hp6 quando fu collocato nella riserva. Nel 1q27 fu promosso tenente generale. H generale Santucci c·a hbew docente in clinica oculistica c ha lasciato numerose c interessanti pubblicnioni nella specialità. Figura indimenticabile di soldato di vecchio stampo, godc,·a nell'ambienre militare, e nel Corpo sanitario in parti~olar modo, di grande stima e simpatia. Lasciato il servizio attivo, era rimasto sincer:unente affezionato alla nostra famiglia di cui divideva le soddisfazioni e le ansie. E' morto a 88 anni, dupo una lung.t vita tutta spesa al servizio della Patria e dell'umanità, ma fino a pochi giorni prim,l della fine era pieno di vita e prodigiosamente lucido. La Sanità militare lo ricorda e rimpiange sinceramente addolorata. COL. MED. PROF. CORRADINO GIACOBBE.- Improvvisamente, quando g•a era aJb firma il decreto di promozione a generale, si è spento a Roma, a soli 56 anni, il colonnello medico prof. Corradino Giacobbe. Abruzzese di nascita - ern uato a Pagamca, in provincia di L'Aquila - aveva percorso quasi tutta la sua eccezionale carriera a Homa, nell'Ospedale militare del Celio, pur rimanendo sempre un devoto, affezionato figlio dell'Abruzzo. Chirurgo valoroso, ufficiale di~tintissimo souo tutti i rappetrti, tenacemente attaccato alle trndizioni del Corpo sanitario militare. aveva saputo crearsi una vasta rete di amici e di ammiratori. Riassumtre la sua attività militare c sciemitìca non è facile: il suo libretto personale è una non comune raccolta di ,•ibranti encomi fin da quando egli era agli inizi della sua carriera. T enente medico nel r922, capitano a scelta nel 1925, capo reparto chirurgia

dal 1931, dopo il biennio eli asl>iMcntato militare in clinica c il conseguimt:nto della libera docenza in patologia chirurgica speciale, fu promo~so magg:ore per meriti ccce:zionali nel 1936. l'el l':f40 era tenente colonnello c nel 1943 colonnello. Nel gennaio 1944 :.ssunsc la D irezione del << Celio n e nel settembre 1949 fu nomin:no direttore di Sanità del Comiliter di Roma. Moltissimi furono i bcnehciati da lui, con proV\'edimenti medico-legali, durante il tragico periodo sussegue me alrarmistizio: i suoi meriti partigiani vennero S.'lnzionati dalla concessione di una medaglia di bronzo al V. M. Instancabile nella sua atti\'it~l di chirurgo, che cominuò anche quando era Direttore dell'Ospedale, era ben noto c stimato nell'ambiente medico civile. Partecipò a numerosi congressi medici internazionali <.: nazionali apportandovi il contributo della ~ua dottrina <! della sua esperienza; numerosi~sime ed apprezzate le pubblicJzioni, anche su Giornali esteri, inerenti alla branca r hirurgica. Quando la morte l'ha ghermito, presiede'a una commissione di esami degli aspiranti alla nomina a tenente medico in s.p.e. Ma se i suoi meriti militan c -;cientifici sono infiniti, ugualmente incalcolabili fur(lno le doti del suo cuore sempre generoso, spesso prodigo. :'\on si risparmiò mai nella sua missione di chirurgo quanto mai attento, disinteressato, fraterno. Gli imponentissimi funerali svoltisi a Roma, in quel << Celio 11 che costituì la sua ~cconda famiglia, hanno testimomato di quanta affettuosa, riconoscent~: stima Corradino Giacobbe fosse circondato. Il Capo della Sanità militare, gen. med. prof. Ferri, porgendo l'estremo ~àlu'to alla Sa lmn, tenne a ricordare le grandi virtù, l'esernphuc vita di questo Ufficiale fuori ùal comune che, stroncato all'apice della carriera da un crudelissimo destino, resta tra le figure più luminose del Corpo sanitario militare. Il «Giornale di Medicina Militare 11 , che lo ebbe fra i più apprezzati e assidui collaboratori, si associa profondamente commosse. al grave lutti') della Sanità militare.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI PROF. V ITTORIO SCAFFIDI: IL TIFO ESANTEMATICO DI ORIGINE MURIN A. - Napoli, Casa Editncc Libraria V. Tdelsoo, H)') I. Con una lucida e lusinghiera prefazione del prof. L. Condorelh, è stata pubblicata quest'anno a cura della Casa editrice libraria V. ldelson di N,1poli questa importante monografia sul ùfo es:llltematico di origine murina rechma da Vittorio Scaffìdi. Tratt:~si di un volume di oltre zoo pagine, in aitida ed accurata veste tipografica, intercalate da varie illustrazioni fotografiche e da numerosi diagrammi e grafici dimostrativi. L'autore, che da molti anni si occupa dello studio delle rickemiosi, sulla scorta di personali e dirette osservaz ioni su casi di tifo epidemico - pcdiculare verificatisi in Africa Orientale nel periodo 1935 - 37, :.u casi di febbre esantematica del Mediterraneo e di ùfo di genesi murina in Sicilia da! 1939 ad oggi, ha voluto fare il punto sulle ::muali conoscenze sul ufo esantematico di origine murina, sostenendone con chiare argomentazioni e con inconfutabili dati clinici, epidemiologici e di laboratorio la netta individualità in rapporto alle altre rickettsiosi. Pur ammettendo, come molti :~Itri, che in alcune parti del mondo (Messico, Manciuria, Spagna, Ugand:. e Nigeria) epidemie di brev~ durata di tifo murino siano sostenute da contagio trasmesso da pidocchi, nei quali un virus murino di particolari caratteristiche locali si sia adattato, l'autore fa rilevare che in tutti gli altri focolai non si verifica il contagio interumano e tanto meno per tramite pcdiculare e che unico serbatoio del virus è da considerarsi il ratto e suo ''ettorr; la pulce Jcl ratto. Gli argomenti, che formano oggetto della monografia, sono raggruppati in due parti.

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:'-Jt..lla prima, dedi,ata alb form<l pura del tifu murino, sono descritte:; le car:metisriche del virus, l'ep:Jemiologia murina, l'epidemiologia della ••: alatti:l umana cd i )Uoi caratteri clinici. :-Jdla seconda p:utc sonn trattati 1 problemi epidemiologici connessi con il tifo murino, le epidcm:e umane pcdiculari da virus di genesi murina, il mnrbo Ji BriU (considerato come ri' 1\ escenz:1 di forme latenti di tifo storico) e i r:~pponi con le altre m kettsiosi csanrcmatJchc. Seguono poi le condu~iolll, un gruppo d1 note C\plicativc opportunam~ntc separare dal t<:sto ed una vasta cd agg•ornata bibliografia. Nel complesso un'oper:t pregevole, di sentita :lllualità c:; di grande utilità non solo per gli studiosi dell'argomento, ma anche per i medici pratici. che troYeranno in essa chiariti molti concettt IÌnor:J 111 gran pnne confusi nel campo delle rickettsiosi.

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PROF. V. M. PALM IEIU: MEDTCINA FORENSE. - Quinta t:dizione. Un vol. in•ll", di pagine \"III-IO<JO cor. circn cento figure. Napoli, Morano Editore, I9SI, L. 4.800. Quc~ta quinta <.dizione dell'crmai dassi'a << McJicina Forense u dell'insigne catte·

dr:Hico napoletano, non è una ristampa della precedente, che pur fu accolta da vasti consensi, che ne prO\ <>l·;uono il rapido esaurimento. Essa è. ~lata orn non solo ri' ed uta t•d aggio·nata, ma vi •ono 5t~ti sviluppati nuovi temi, quali la tecnica modernis~ima delle indagini tossicologkhe con i renttivi organici (che la scuola del Palmieri ha introdotto nella ~1cdicina Legale), l'arsenicismo, il mercurialismo, le mdagini tecniche ~ui p<.li, ccc. Segnaliamo ai nomi lertori il \'a~to capiw'o deJi,ato al!a Metlicina L.gale ~lilitarc (!\:orme generali sul Jcclutamemo; idone:tà cd inabihtà al servizio militare. Infermità e lesioni da causa di serv:zio. Le pensioni di guerra. La simulazione ccc.). TI prof. Palrnieri è appreznto cultore di questi r roblemi, come dimostra b sua cnllabora7ione :ti Giornale di Medtcinn Militare; nel fascicolo giubilare è stato pubbl.cato un suo pregevole cd originale contributo ~ull'inva l idità del civile io medicina legale militare. La c< Medicina Forense ,. del prof. Palmieri fa onore aJia bibliografi:t trattatisuca italiana, c ne ~iamo particolarmente lieti anche perchè l'autore appa rtiene in yualche modo aU" nostra fam iglia, 11011 solo per essere ufficiale superiore in congedo nel Corpo sanitario militare, ma anche per essere figlio di un valoroso uflicialc medim in s.p.e., i! colonnello medico Raffaele Palmieri, che i più anzi:Jni tra noi ancora ricordano con deferente affetto.

A. C. LA '' REVUc VE~ PRA1/CJENS 11 è la nuo' a rivista. risultante dalla fusione di " Paris M~dical >• e di c• Journal des Praticicns ,, che ha visto la luce a Parigi il 1 ' luglio I9')l sotto la direzione di A. B:lUclon:w. Auguri. A " LA Rl FORMA .'.1 ED/CA )1 , in lutto per l'imma(ura scomparsa del ~uo segretario <li redazione, dott. Romolo Rummo - figliolo del gr:tnde clinico c fondatore nel 1885 dell'apprezzata ri,·ista, prof. Gaetano il <• Giornale di Medicina Militare " i1wia le più ,i,e, aff.:.uuose condoglianze. Direttore responsabile: Generale medico Prof. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana T 1pografia Regi0nale - Roma - Piazza Manfredo Fanti, 42

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DIRBZIONR REDAZIONR E AMMJNlSTRAZIONB. MlNISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO - ROMA

GIORNALE

DI MEDICINA MILITARE

MINISTERO DELLA DIPESA- ESERCITO - ROMA

SOMMARIO

GERC..\flA c F,\:-:ZAGO: Qsscrvazaoni cliniche sull'cmaruna c<S<:n7iale

P"il· ~09 • .p6 ,. 430

ROCC!Il: Considcr.IZioni patogenetiche c trattamcntu su un caso di pancrcatitc acuta

IZAR: Epatocobngite acuta tn cirrotico .\MATO: !Jiuronidasi e urografia intr.amus.:olarc

437

REI-IUFFAT: L 'impac>;o standardizuto an reparto opc:r.Jtorio th un sapone invertito (Bromuro di btta-fenonictil-dameul-dodccilammonio) quale: disin(errante rapido delle: m.ani c del campo operarono M,\NDO': La valutazione dd danno in pensionastica di privikgio FADDA: Il pramo sacrario t!c:t Caduti dd la guerra di libernione è stato anau~rato a

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ISTITUTO DI CLINICA MEDICA GENERALE E TERAPIA MEDICA - SIENA Direttore: Prof . C LIDO lzAR

EPATOCOLANGITE ACUTA IN QRROTICO * Prof. Gmno lz \R

Nelle lezioni delle decorse settimane vi ho presentato una serie di ammalati affetti da affezioni renali: dalla glomerulonefrite parcellare alla forma diffusa in primo stadio, alla s.tessa forma in secondo stadio, alla sclerosi renale: e vi ho detto che in queste ultime forme, quando esista una spiccata iperazotemia, il metodo di cura da noi adottato è la g~s.trolusi alla Gutzeit: l'introduzione cioè attraverso sonclino nello stomaco o meglio nel duodeno (se la sonda passa il piloro) di abbondanti quantità di soluzione glucosata (3 litri in 2 ore) ripetendo lo stesso trattamento 3 volte al giorno. I risultati ottenuti con questa cura uguagliano quelli di Kolff col rene artificiale e quelli di Fire e coli. con la irrigazione peritoneale. Ora capita alla nostra osservazione un caso di epatocolangite acuta nel quale può essere applicata, per altre ragioni, la stessa terapia. Approfitto di questa evenienza per illustrarvi la terapia di questa, spesso grave, forma morbosa. Ro. Tito, di anni 54, dettricista, da Sovicille. Padre morto a 66 anni per cardiopatia: madre morta n 77 anm 10 manicomio: la madre ha avuto 5 gravidanze a termine: i naù sono vivemi e sani. Un fraLello, forte bevitore e forte mangiatore, ha sofferto un anno fa di ep?topatia. A.P.!?.: nato da pano eutocico ebbe allattamento materno. D.F.D. normali in epoca fisiologica. Nulla ricorda circa malattie della infanzia. Abile al servizio militare ha fatto la guerra 1915-18. Un primo matrimonio rimase sterile: la moglie morl per causa imprecisata. Da un secondo matrimonio a 33 anni ebbe 2 figli, viventi e sani. La moglie, vi';:ente e sana, ebbe pure un aborro a tre.: mesi. Nel dicembre 1950 pleuùte secca: nel maggio T95 1 infezione settica del p'tde : ai primi di giugno dello stesso anno, mentre anJava in bicicletta, capogiro, caduLa con escoriazioni varie : il 10 giugno nuova caduta dalla bicicletta per le stesse ragioni, abra• Lezione clinica.

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sioni cd ecchimosi. Da qualche mese il ca rJttcrc dd nostro A. è profondameme mut~llo: dappnma tranqUillo, ..tliegro, si è fatto irasctbile, litigioso: è- pun. comprsa :nsonnta. Il 16 giugno 1951 :tggra,·andosi tale simomatologia ,·eniva ticoverato in Clinica ncuropsichtatnca da dove usciva migliorato il 5 luglio, con diagnosi di « sindrome confusionale da :tlcool >>. Nella stessa Clinica la sierodiagnosi del \Vassermann sul liquor e sul ~anguc riusciva negativa: l'c~amc oftalmoscopi..:o non dimostrava le~ioni di sona. Dopo l'uscita dalla Clinica neuropsich:atrica la moglie afferma che le condizioni del marito si erano mantenute ~tbbastanza buone, sebbene fosse sempre inquieto. di carattere difficile. Purtroppo però in breve riprese il vi7io del vino. TI 10 noumbre mentre la,·o ra,·a, impro''''Ìsa caduta per astenta profonda c vertigine. Rima.;c allora qualche giorno a casa, poi riprese il l;l\oro. A.P.P.: lmpro,·visamcme il 24 novembre fc.bbre elevata a 39" 40' con delirio accompagnata da diarrea, ematuria macroscopica, pare melena. Successivamente compare ittero intenso. Porre mangiatore, fortissimo bevitore, nega lue e malattie \'CiltTCc. Entra in Clinica il In dicembre 1951. E. O.: normotipo, 110rmosplancnico. Condizioni di nurnzwnc t. di sanguiticazione "'adenti. Cute giallo,erdastra, solle\'abile in piccole pliche, con desquamazione furfura cca al torace cd all':;ddomc e macchie ipercmiche diffuse: sulla cute delle gambe a bra sioni cd ecchimosi. P:~nnicolo adiposo Slarso. Linfoghiandole indenni. lpotonia cd ipotrolia muscolare. P~ichc obnubilata per stato confusionale. Sensorio torpido. Nessun rilievo al capo. Sclere fortemente itterichc. Gcrontoxon biiatcrale. Pupille isocorichc, midriatichc, ben reagenti. Pinne nasali alitanti. Lingua tremula, p:~rinosa, umida. RiCicsso faringeo presente. Alito fetido. Tora..:e ed apparato respir:uorio normali. ltto non "isibile, palpabile al 6' spazio sulla t:midavcart: aia cardiaca ingrandtta verso sinistra: soffio ~i~tolico mitralico: toni puri e ritmici ~u gli altri focolai: P. g6, ritmico, uguale, mollt: l'r. 195;60 (R.R.). Addome globoso. Cica1rice ombell icale appianata. Evidenti reticoli venosi periombcllicali c laterali. l nJolemc ma poco tmttabile. Timpanismo mçdiano: ottusità iatcralc mobile. Fegato molto ingr,tndito di ,·olume: tl margine inferiore taglia la -<it~basiombclli calc all'unione del terzo medio col terzo interiore: margine arrotondato: colecisti non palpabilc: punto coleci~ttco Indolente: supcrfìdc liscia: consisten7a dura: non dole1wia alla palpazione. Milza non palpahilc, nc.:i limiti alla percussione. Nessun rilievo al!'csame tleile loggic rcnnli: manovra dd Giordano ncgati,•a. Articolazioni indenni. Sistema nervoso: tremore palpLbrale ad occhi socchius•: trernore della lingua se ~rotrusa: tremore dd le dita delle mani ad arti distesi. Mobilità atuva consen·ata. Ri flessi osteotendinei vi\'at:Ì: riflessi addominali c cremasterici presenti: piantare cutaneo muto ai due lati. Sensibtlità: le condizioni psichiche non permettono l'indagine. Stazione eretta assunta senza :~ppoggio ad c•cchi .tpcrti: ad occhr chiusi lievi deviazioni nei \ari sensi. Deambubzionc :tlquanto titubr.ntc. Psiche : scarso orientamento nel tempo: str.to confusionale: memoria molto labile.

E.<ami speciali: Urine: 1° esame 3 dicembre: densità 1011, albumina 0,50' " : pigmenti biliari presenti : numerosi leucociti. 2" esame 9 dicembre: densità 1010, albumina nubecola, ptgmenti biliari in forte quanwà; nel sedimento lcucociti. 3" esame 15 dicembre: densità 1011, albumina nubecola, pigmenti biliari abbondanti, nel sedimento leucociti.

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Es:unc emocromociwm~:trico: 3 dicembre: Hb. 59; G.K: 2.lJOO; \ '.G.: us; G.B.: H.ooo; formula: ~- lh; Eos.: 2; L.: 10: M.: 6; non forme immature nì: patologiche; pi:htrine scarse. Pro\'C di emogenia: laccio - - - ;pizzicotto: +- +: martt·llo: - -- ; T.E.: 9'; T.C.: q'; T.R.C.: 2h.3o'. Un:a ipobromirica nel ~;utguc (Ambard): 1" do:.ag~io 3 Jic~.:mbrc: gr. 0,94" ,,. ; 0 2" dosaggio 5 dicembre: gr. J,~o" 0 .,; .) dosaggio 8 dicembre: gr. r,80°J.,.,: 4° dosaggio 11 dictmhrc: gr. r,61 o',w Vcl. di sedimemazione eriLrociLi, 9 dicembre, 1' h.: 1 ~6 111111.; 2' h.: 140; 24 h.: T45· Bilirubinemia: 5 dicembre; bilirubina IOLale: mg. 11,7; dircLw: 10,5; indiretta: 1,2. Rc:t'lÌOilc di Hijmans \'an den Bcrg, diretta pronta: + - ; dirclta ritardata: + .J.. - .

Abbiamo dunque allo studio un soggetto che, come;: ha ben detto il laureando rclatore Antonio Ponticelli illustrandone con giusto ragionamento la diagnosi, la prognosi, la terapia, in base alla storia clinica, redatta dalla studentessa Maria Elisabetta D'Erica del so anno di corso, nella sua anamnesi remota, c forse anche nella familiare, presenta, come dato di assoluta. prominente importanza, il vinismo. Era un forte bevitore di vino come il fratello c forse la madre. Dico vinismo, non alcoolisrno, in quanto il vinismo o enolismo sotto molteplici riguardi è più grave dell'alcoolismo od etilismo. Nel secondo l'azione tossica è legata quasi esclusivamente all'alcool, specialmente nei bevitori di grappa: e si hanno allora prevalentemente i quadri di delirium tremens, di psicopatie melanconiche, di psicopatie mantacali; le prime con accessi di depressione, con allucinazioni possono portare al micidio; le seconde con accessi deliranti, furiosi, possono portare all'omicidio. Ma può anche causare una degradazione progressiva delle facoltà intellettive, portare all'abbrutimento. Il vinismo invece o cnol ismo induce il più sovente, specialmente nei bevitori di vino di bassa gradazione alcoolica, fatti a carico del sistema digerente e ghiandole annesse: gastriti, dispepsie, epatosi, dapprima con aumento poi diminuzione del volume epatico, comparsa di ascite, splenomcgalia, lllrbc clelia sensibilità, della mobilità, sclerosi vasale. Nell'etilismo le lesioni patologiche sono prevalentemente legate all'azi0nL dell'alcool c degli esteri, eventualmente contenuti nei lit]UOri ingeriti: nell'enolismo le lesioni epatiche, gastriche, vasali sono dovute più che all'alcool all.'azionc degli esteri, <tl l'azionc degli acidi organtci ma particolarmente all'azione dell e sostanze coloranti contenute nel vino. Vi è poi la forma mista di etilismo più enolismo nella quale le due se: ie di fenomeni si sommano, si intrecciano e la cui caratteristica fondamentale al tavolo anatomico è una cirro~i grassa, una cirrosi cioè con infiltrazione grassosa. La sclerosi è legata all'cnolismo, l'infiltrazione grassosa all'etilismo. Ma tornando al nostro ammalato non sappiamo se abbia preferito il vino od i liquori e se non abbia ingerito abbondantemente e dell'uno e degli

altri. Resta solo accertato che era un forte bevitore di v1no, dice la moglie, .... dicono gli amici. Per lungo tempo questo vizio non ha recato danno_evidente: è solo nel giugno del corrente anno che compaiono i primi fenomeni, forieri di eve. . . menze pm grav1. L':munalato prova astenia intensa, ha dei capogiri, cade per ben due volte dalla bicicletta producendosi abrasioni e contusioni. Successivamente compare un profondo mutamento nel carattere: si fa taciturno, ira~c ihile, litigioso: fenomeni che accentuandosi sempre più determinano il ricovero in Clinica neuropsichiatrica, da dove esce migliorato dopo circa 20 giorni di ricovero con diagnosi di « Sindrome confusionale da alcool >> . Segue un breve periodo di astinenza e di benessere: poi, come sempre succede, il vizio del bere riprende in pieno. Verso la metà di novembre nuova caduta dalla bicicletta per astenia e vertigini: il 26 novembre febbre alta, delirio, ematemesi, melena, ittero intenso. Obiettivamente: soggetto molto deperito, profondamente astenico, che risponde male alle domande, quasi privo di memoria anche delle cose passate, confuso, obnubilato, fortemente itterico con ittero gialloverdastro: con reticoli venosi periombellicali e laterali all'addome: a cuore .fiacco, polso molle, ipoteso : con scarso versamento nel cavo addominale: con epatomegalia dura, indolente, a superficie liscia: senza splenomegalia : nel quale gli esami speciali mettono in evidenza una certa fragilità vasale, una anemia ipercroma, una iperazotemia extrarenale, una Hijmans Van den Berg diretta difasica. Complesso di sintomi che fanno ritenere che ad una lesione fondamentale degenerativa cronica si sia successivamente venuta sovrapponendo una lesione di natura infiammatoria: l'inizio febbrile acuto, la comparsa subitanea di ittero, di ematuria, di melena fanno ritenere che nel quadro di una cirrosi epatica nel periodo ipertrofico asplenomegalico un'infezione delle vie biliari e delle cellule epatiche, una colangioepatite abbia determinato lo scoppio del quadro acuto tossico infettivo e la sindrome di insufficienza epatica. Solo così possono facilmente spiegarsi .tutti i sintomi presenti, m apparenza contrastanti: - l'epatomegalia, legata alla cirrosi epatica in evoluzione; - il versamento addominale ed i reticoli venosi, dovuti alla stessa ragione; - l'ittero con Hijmans Van den Berg diretta difasica, dato dalla lesione dell'epatocita e dei vasi biliari intraepatici; - l'iperazotemia extrarenale, causata dal grave perturbamento del ricambio proteico intermedio; \

- l'anemia ipercroma, legata ad insufficienza del pnnc1p10 antipcrnicioso per la lesione epatica acuta; - le emorragie, date da ipotrombinemia per piastrinopenia splenica o tossica; - la depressione psichica, l'obnubilamento del sensorio, le vertigmi spiegate dalla tossicosi da insufficienza epatica. Posta questa diagnosi non possiamo che porre una prognosi molto riservata in rapporto alla terapia che istituiremo fondata esclusivamente su due principi: - eliminazione delle sostanze tossiche presenti e che Sl vann<' formando; - protezione delle cellule epatiche non ancora lese. Il secondo scopo riesce relativamente facile a consegUire, come orma1 avete appreso, con: - iniezioni di in sul ina e glucosio; - somministrazione di estratti epatici; - somministrazione di principi metilanti, quali metionina, colina, ecc.; - somministrazione di lipocaic et similia. Al secondo scopo servono gli stessi mezzi che di recente abbiamo illustrati nel riguardo della uremia e degli stati preuremici, ma particolarmente la gastrolusi alla Gutzeit che, come qualcuno di voi certamente ricorderà, ho usato con successo assoluto in un caso di grave epatosi acuta da tossicosi da arsenobenzoli e bismuto. Istituiremo queste cure cd informeremo sui loro esiti affermando però fin d'ora che se possiamo aver ragione o migliorare lo stato acuto attuale legato all'epatocolangite potremo portare poco vantaggio nei riguardi de.lìo stato degenerativo epatico basilare, la cirrosi in via di evoluzione. EPICRTST.

Come vi ho promesso nella penultima lezione vi rendo oggi ragione di quanto è accaduto all'ammalato Ro . Tito che vi ho presentato formular.dc la diagnosi di « colangioepatite grave in precirrosi ». Purtroppo la cura da me preannunciata non ha potuto aver luogo sia perchè le condizioni del paziente si sono andate rapidamente aggravando sia per l'impossibilità di introdurre il sondino gastrico a causa del forte riflesso faringo-esofageo: gli anestetici locali non hanno potuto vincere questo riflesso. Nè d'altra parte sembrava a noi opportuno insistere date le condizioni dell'ammalato e l'aggravarsi precipitoso di esse per l'istaurarsi di un coma epatico. Infatti il nostro paziente è decesso ier 1'altro, giorno r7 dicembre, alle ore 0,35. Venne richiesta, la ragione di questa richiesta vi riesce facile a comprendere, l'autopsia di urgenza che venne eseguita il giorno r8 alle ore 9,30.

Vi leggo il reperto dell'autopsia registrato al n. 6708 dell'Istituto di anatomia patologica: (( lttero flavo grave. Lieve ipotrofia arteriosclerotica dell'encefalo. Sclerosi diffusa della leptomeninge. Degenerazione cistica dei plessi coroidei. Ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore. Tdrotorace bilaterale (8oo cc. circa) intensamente itterico. Collasso dei margini superiori dei polmoni; stasi acuta dci lobi inferiori; enfisema ipertrofico dei lobi superiori. (( Cirrosi epatica volgare atrofica di Morgagnì- Laennec con sovrapposta grave epatopatia degenerativa grassa. Nefrosi itterica di rilevante entità. Ipertrofìa a colonne della tunica muscolare della vescica. Ectasie varicose del plesso venoso esofageo inferiore. Ematemesi recente, con vasta raccolta ematica "a placenta" nello stomaco. Gastrite e duodenite cronica atrofica. Enterite follicolare. Melena con contenuto ematico piceo limitato al tratto distale dell'ileo. Infiltrazione adiposa del pancreas con steatonecrosi in foco lai. Aterosclerosi modesta dell'aorta ». Come vedete fra il reperto autoptico e la diagnosi clinica intercorre una certa differenza. Tralasciamo la prima parte che riguarda l'encefalo, il cuore, l'apparato respiratorio in quanto i dati anatomici coincidono con i segni clinici da noi soprariportati: rappresentano cioè l'attestazione anatomica dei rilievi clinici: spiegano in altre parole le ragioni dci fatti clinici riscontrati a carico del sistema nervoso centrale, dell'apparato circolatorio, dell'apparato respirarono: in riguardo a quest'ultimo l'idro.torace può significare solo tm fenomeno prcagomco. Le divergenze fra Ja diagnosi da noi posta ed i rilievi anatomo-patologici riguardano le lesioni epatiche che l'anatomo-patologo classifica come <( cirrosi epatica volgare atrofica di Morgagni-Laennec con sovrapposta grave epatopatia degenerativa grassa \) mentre la nostra diagnosi era di « precirrosi con colangioepatitc grave ». Ammetto, senza discussione, che, come abbiamo già esposto parlando dei quadri causati daJla eccessiva ingestione sia di vino sia di alcool sia di entrambi, il nostro paziente abbia ugualmente abusato di tutti i vari alcoolici dal vino alla grappa: ammissione che spiega bene come una cirrosi epatica volgare atrofica di Morgagni-Laennec possa presentarsi con epatopalia dura, a margini arrotondati, con scarso versamento liquido nell'addome, ma non spiega certamente perchè debba mancare la splenomegalia. D'altra parte il fatto acuto, a classico quadro di colangioepatite, non trova nell 'esame autoptico il suo suffragio . Esame anatomico che spiega .invece la melena del paziente, la morte per coma epatico . Dunque una divergenza giustificata dalla nostra ignoranza circa le abitudini del defunto nei riguardi dell'uso o meglio dell'abuso di vino e di li<-Iuori: divergenza non completamente però risolta data la mancanza di splenomegalia sia al rilievo cl inico che all'esame diretto sul cadavere. Perchè lo (l

splcne se si trattava di cirrosi epatica volgare atrofica di Morgagni-Laennec non è ingrandito di volume? Almeno per quanto attesta il documento ufficiale. Perchè non vi sono segni di lesioni acute a carico delle epatocellule o almeno dei canalicoli biliari quando clinicamente vi erano tutti i segni di una epatopatia grave acuta con ittero grave? Perchè l'anatomo-patologo afferma una nefrosi itterica di rilevante entità quando i rilievi di ben tre successivi esami delle urine attestano solo una minima quantità di albumina e nel sedimento solo lcucociti e cellule di sfaldamento? Quando la quantità delle urine emesse è sempre stata normale od inferiore alla norma? Quando la densità delle urine (1010, 1010, ron) te~>ti fica la scarsità di albumina presente? Confesso che non posso nè in modo assoluto nè in modo relativo spiegare queste divergenze fra rilievi clinici e rilievi autoptici. Il caso per me rimane clinicamente come lo ho diagnosticato.

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PER

1952

Per gentile concessione della Direzione deiJ'fstituto Siuoterapico c Vaccinogcno Toscano « A. Sciavo », di Siena, siamo in grado di offrire agli abbomti al G iornale per il 1952 uno sconto del 40% sul prezzo di copertina della magistrale opera ùi CLAUDIO FER.\1!: La Rabbia. L'opera, che tanti lusinghieri consensi ha riscosso JJella stampa mcJica - recentissima la dettagliata e favorevolissima recensione del proL Sangiorgi, direttore ddl'Tstiruw <l'igiene dell'Università di R:.ui -- const:J di due grossi volumi, in cùizionc di lusso. c costa L. 12.000. Per i nostri lettori il prezzo sad di L. 7.200, presso l'Istituto Scl:.1vo in Siena, che h:1 curato l'edizione dei volumi. BucciANif. A.: La colpu 1'ispetto al ne;so di causalità e la colpa rispetto alla responsabi/trà della Pubblica Am-ministrazio11e. Abbiamo Jisponibili aucora poche copie di questo interessantissimo stuJio del comp'anto gen. med. prof. Bucciante, pubblicato nei fascicoli 1 ° e 2" del Giornale di Medicina Militare, 1951. Le riserviamo agli abbonati del 1952 al prezzo eccezionale di L. J6o la copia.

O!>l'fD.\LE ~!ILITARE PRI!'\CIPALE DI RO~I.\ Dtrctrore: Col. mcd. dott. D o Mf , lCO L!!>L\ R 1P \Rl 0

CtuRL RGI '

Capo rc:parto : Tcn. col. med. prof. I'R ' "ctsco l \Ili.' \1 '

IALURONIDASI E UROGRAFJA INTRAMUSCOLARE

Si deve a Duran-Reynals la constatazwne casuale dell'esistenza di un buore diHusorc contenuto n eli 'estratto totale di testicolo. Questa osservazione avvenuta nell'ormai lontano 1928, può oggi ben a ragione essere considerata una scoperta, perchè a distanza di poco più di un ventcnnio, dopo una lunga serie di sperimentazioni biologiche, ha dato il via ad una serie non meno numerosa di interessanti applicazioni cliniche. Questo fattore diffusore, che Chain e Duthie han chiamato nel 1937 ialuronidasi, che Favilli in Italia ha battezzato mesomucinasi, altro non è che un complesso enzimatico capace di depolimerizzare i mucopolissaccaridi contenuti nelle mucine di origine mesenchimale diminuendone rapidamente la viscosità. In particolare, l'azione fondamentale di questi enzimi è la depolimerizzazione dell'acido ialuronico contenuto oltre che nelle mucine di origine mesenchimale, anche nell'umor vitreo e nel connettivo in combinazione con l'acido condroitinsolforico. E' stato dimostrato che i fermenti di questo tipo non si trovano solamente nel testicolo. Essi sono stati messi in evidenza anche nell'apparato pungitore di molti insetti, nel veleno dei serpenti e delle api, nella testa delle sanguisughe c in molti ceppi batterici. La funzione dell'acido ialuronico è quella di conferire coesione ed elasticità ai tessuti nei quali è contenuto, cementando le fibrille connettivali che acquistano un aspetto più o meno compatto in relazione anche alla maggiore o minore quantità di acido condroitin-solforico. Essendo una sostanza dotata di elevata viscosità, diviene quasi un tessuto interfìbrillare, capace tra l'altro di trattenere l'acqua e di regolarizzarc il metabolismo idrico tissuralc, opponendosi a brusche idratazioni c disidratazioni dci tessuti stessi. Conoscendo la funzione dell'acido ialuronico, che qui ho brevemente ricordato, si può facilmente dedurre, come logico corollario, quale è Ja proprietà fondamentale della ialuronidasi. Depolimerizzando l'acido ialuronico, il (ermento determina una maggiore pervietà interfìbrillare nel tessuto senza modificare la permeabilità delle pareti dei capillari o delle cellule.

Tutti i liquidi che vengono introdotti nel sottocutaneo si diffondono molto rapidamente e altrettanto rapidamente sono immessi e riassorbiti dalla rete capillare con la quale vengono a contatto. E' molto importante rilevare come il meccanismo di pcrmeabilizzazionc sopra citato è transitorio in quanto strettamente legato alla presenza dell'enzima la cui introduzione peraltro può essere ripetuta senza limitazionè e non lascia nessuna sensibilizzazione nè alterazione dei tessuti con i quali viene a contatto. Altro dato importante da rilevare è la completa atossicità del fermento. Per quanto riguarda la titolazione dell'enzima, non esiste ancora un titolo base espresso in unità internazionali. Le unità che attualmente servono per la determinazione dell'attività mucinolitica del fermento si basano su metodi diversi eli titolazione prop:mi da vari autori . In genere si adoperano le unità viscosimetriche o le unità turbidimetriche: le prime si basano sulla caduta di viscosità subìta da una soluzione di mucine e di acido ialuronico addizionata acl una quantità stabilita di ialuronidasi, mentre le seconde si determinano tenendo-conto della riduzione di torbidità di soluzioni simili per effetto dell'idrolisi provocata dal fermento. Le proprietà della ialuronidasi di accelerare l'assorbimento intratissurale di liquidi fisiologici e eli soluzioni terapeutiche hanno permesso di utilizzare largamente la via cutanea per l'introduzione di liquidi nell'organismo, c oggi la principale applicazione clinica di questo enzima è costituito dall'ipodermoclisi che si può effettuare in maniera rapida c senza fastidi da parte del paziente, e con la quale si può vantaggiosamente sostituire la fleboclisi di cui conserva la rapidità senza peraltro ripeterne gli inconvenienti. Somministrando al paziente la ialuronidasi, la velocità eli assorbimento in caso di ipodcrmoclisi amnenta da tre a cinque volte, e anche noi abbiamo constatato i grandi ed innegabili vantaggi per i quali l'ipodermocl isi, o i tre tutto, non rappresenta più un supplizio in miniatura al quale l'ammalato si sottopone, in genere, poco volentieri. Altro campo eli applicazione del fermento in chirurgia è quello del! 'anestesia: è possibile incrementare di circa il 40 % l'azione di anestesia locale ottenuta coi comuni anestetici, alle medesime dosi e per un eguale tempo: mentre è utilissimo somministrare la ialuronidasi nell'anestesia profonda per infiltrazione addizionando direttamente il fermento all'anestetico . Numerose altre sono le attività della ialuronidasi, e la letteratura sull'argomento è vastissima. Grande importanza è stata conferita alla ialuronidasi da taluni ricercatori nel meccanismo delb fecondazione. Ialuronidasi è stata osservata in estratti di tessuti neoplasici, per cui c'è chi sostiene l'esistenza di un probabile rapporto tra ialuronidasi e velocità di crescita del tumore (da altri comunque decisamente negata). La presenza dell'enzima nei corpi batterici ha determinato la concezione di Duran-Reynals, McClean ed altri, secondo la quale la produzione di ialu-

·-1' 8 ronidasi da parte dei batteri potrebbe essere in rapporto con la loro invasività. e tluindi con la loro virulenza. Ancora in fase di evoluzione è il problema che considera il ruolo della ialuronidasi nella patogenesi della malattia reumatica. Non abbiamo ancora nessun elemento che dimostri direttamente.: che a base della malattia reumatica sia un'alterazione del sistema acido-ialuronico ialuronidasi. Esistono però alcune considerazioni che hanno tracciata la strada ~ul l'argomento e che potrebbero in avvenire, se ben approfondite, fare completa luce sul complesso meccanismo patogenetico della malattia reumatica. E ancora tanti c tanti altri sono gli indirizzi che lo studio sulla ialuronidasi ha assunto nel campo della biologia, della fisiologia, della patologia. Come ho detto prima, la letteratura sull'argomento è vastissima, ma per una esatta c completa conoscenza di quanto oggi si sa, sulla ialuronidasi, rimando al lavoro di Coltorti, della Clinica medica di Roma, apparso di recente nella Sezione pratica del u Policlinico 11 . Interessanti e senza dubbio importantissimi sono gli studi c le ricerche sulla ialuronidasi nel campo della biologia, della fisiologia e della patologia, ma essi resterebbero infruttuosi se non ci permettessero dclie corrispondenti, adeguate applicazioni cliniche. Ho già parlato dell'importanza della ialuronidasi nell'ipodermoclisi c nel campo dell'anestesia locale. Col presente lavoro mi propongo di dare un contributo acl un'altra importantissima applicazione clinica della ialuroni<.bsi: il suo impiego in urologia per eseguire l'urografia con introduzione del contrasto per via intramuscolare. Premetto subito che la via intramuscolare non vuole e non può sostituire la via venosa, in quanto la maggiore praticità della seconda costituisce argomento valido <.h opposizione contro tentativi di innovazione in questo campo. Per eseguire una urografia venosa non occorrono particolari preparativi (basta solo la scrupolosa pulizia dell'alvo a mcz7.o di clisteri e di dieta opportuna, l'esecuzione della prova a digiuno e la titolazione preventiva dell'azotemia). La tecnica dclb urografìa intramuscolare è invece un po' più complessa; ciò non di meno, in particolari circostanze, essa può trovare precise indicazioni. Seguendo la tecnica già tllustrata da Calabi c Gorini, abbiamo eseguito dieci urografie con somministrazionc del contrasto per via intramuscolarc. Abbiamo avuto modo così di sperimentare una tecnica nuova per l'indagine radiologica dell'apparato urinario, giu ngendo a conclusioni che giudichiamo di un certo interesse (1). La tecnica di Calabi c Gorini è la seguente : (r) Tutte le radiografie sono state eseguite nel Gabint:tLO radiologi(o clell'Ospe<.lalc "Celio » e ringrazio vi\'amente il c:1po reparto, magg. mt:d. Impallomeni Jott. Scba ~riano, c i donori Cherubini, Saccom:.nni e C:tstcllo che mi hanno p<;rme.,,o la realiua /ione del hl\ oro con il ':~lido appoggio della loro competcn7a radiologic:..

r" - iniezione di 10 unità di estratto ipofisario posteriore; 2" - un'ora dopo: in.fissione di due aghi profondamente nei glutei di entrambi i lati: introduzione attraverso di essi di 500 U. V. (urutà viscosimetriche) di ialuronidasi (2 fiale di Jalovis) sciolte in 5 cc. di scurocaina 1 ~{, : della soluzione se ne iniettano 2,5 cc. per parte; 3° - a due o tre minuti di distanza eseguire le iniezioni, mediante gli stessi aghi lasciati in situ, curando cioè di non affondarli nè di es.trarli, della quantità prestabil ita di mezw di contrasto: durata dell'iniezione: 3' (per il contrasto si adoperano 20 cc. di neopielofanina forte diluiti in 40-50 cc. di acqua bi distillata e si inietta no metà per parte): 4" - preparazione del paziente per la radiografia, disponendo per la compressione degli ureteri; 5" - a ro' dalla fine dell'iniezione del mezzo di contrasto primo radiogramma; 6"·- a 30' secondo radiogramma. Noi abbiamo apportato qualche leggera modifica soprattutto in relazione al tempo che deve trascorrere tra l'introduzione del contrasto e l'esecuzione del primo radiogramma. Abbiamo notato cioè che dopo dicci minuti dalla iniezione del contrasto, le cavità renali non si sono affatto opacizzate e per· tanto giudichiamo inutile eseguire il primo radiogramma dopo tale tempo: l'opacizzazione delle cavità renali ha inizio fra il quindicesimo ed il veutesimo minuto primo dopo l'iniezione. (Figure 1, 2, 3 e 4). Per eseguire un soddisfacente esame urografico con introduzione del contrasto per via intramuscolare occorre anzitutto un 'adeguata preparazione. A tale fine abbiamo somministrato ai nostri pazienti dosi generose di carbone nei due giorni precedenti l'esJmc, prescrivendo nel contempo una dieta idonea a limitare al massimo la formazione di gas nell'intestino. La sera avanti l'esame digiuno assoluto c somministrazione di un clistere abbondante nell'esecuzione del quale bisogna aver cura di introdurre la sonda per circa 15-20 cm. facendo poi defluire il liquido dall'apposito recipiente molto lentamente. Ciò allo scopo di evitare il brusco riempimento dcll'am· polla rettale, con successiva immediata evacuazione del liquido introdotto che in tale maniera non sortisce l'effetto voluto. Altro clistere fatto con le stesse modalità si pratica la mattina qualche ora prin1a dell'esame, seguito da iniezione intramuscolare di prostigmina. Un'ora prima dell'iniezione del contrasto somministrazione dieci un.ità di ormone postipofisario (abbiamo adoperato la Endopituitrina l. S. M. ed il Postipofisan R.ichter), per via intramuscolare. Al momento dell'esame si introducono due aghi si mmetricamente e profondamente nei due quadranti supero-esterni delle regioni glutee. Attraverso ad essi si iniettano 500 U. V. di ialuronidasi (abbiamo adoperàto lo Jalovis della casa Vister) diluito in 5 cm. di scurocai na (2,5 cc. per parte). Dopo qualche 1ninuto introduzione attraverso gli stessi aghi, metà per parte, di

.p o 20 cc.

di neopielofanina forte o di urosclectan diluiti in 35-40 cc. di acqua bidistillata. Trascorsi 20' dall 'iniezione del contrasto si può eseguire il primo radiogramma. fn esso comincia a delinearsi l'opacizzazione delle cavità renati. (Figure 5, 6, 7, 8 e 9). Al 30' secondo radiogramma che noi definiamo radiogramma otlimale in quanto in tutti i nostri esami abbiamo trovato sempre buona opacizzazione delle cavità renali e degli ureteri . (Figure 10, TI, 12, r3, 14, 15 c 16). Volendo si può eseguire un terzo radiogramma fra il 40' e il 45' che oltre che delle cavità renali, ci dà buona opacizzazionc della vescica. In tutti questi radiogrammi si notano striaturc di contrasto in corrispondenza delle regioni glutee. Tali striaturc sono completamente scomparse, pcrchè il contrasto è stato del tutto assorbito, al so' dall'iniezione. Durante la somministrazione del contrasto, che va fatto molto lentamente, il paziente avverte un leggero senso di dolore locale che si irradia verso gli arti inferiori c si localizza in modo particolare ai polpacci. Tale sintomatologia però è di breve durata e dopo 4 o 5 minuti scompare completamente. Qu~tli i vanwggi della urografia intramuscolare? Abbiamo detto prima che non si vuole sostituire l'urografia venosa. Però è doveroso conoscere oggi la tecnica ddl'urografia intramuscolare, pcrchè nello studio di un malato urina rio, quando non ·si può effettuare l 'urografia venosa, non si deve rinunziare a <.Juesto validissimo mezzo diagnostico, e si può ugualmente procedere allo studio radiologico dei reni, degli ureteri, della vescica. E noi pensiamo che per il momento la via intramuscolarc debba cs:>ere adoperata solo <.Juando è impossibile seguire la via venosa. Nei bambini, negli obesi, nelle donne con vene poco appari. centi, nei soggetti che in tentativi precedenti hanno dimostrato una intolleranza dopo la sommi nistrazione di poch1 cc. per via endovenosa, l'urografìa per via intramuscolare trova la sua più netta indicazione. Abbiamo eseguito l'urografia intramuscolarc in un caso nel quale ripetuti precedenti tentativi per via endovenosa erano rimasti sterili, data l'assoluta impervietà delle vene dell'arto superiore poco appariscenti per discreta adiposità dell'individuo c quasi tutte trombizzate per pregresse cure di urotropina c cyclotropina endovena. Abbiamo avuto in questo caso la possibilità di studiare ugualmente con l'indagine radiologica l'apparato urinario che ci ha fornito utili ragguagli per la diagnosi. (Figure 8-13). Altra utile indicazione potrebbe essere data da quei casi con iperazotemia nei quali è pericoloso procedere alla urografia venosa. Noi non abbiamo esperienza in questo senso, ma riteniamo non dannosa la somministrazione del contrasto per via intramuscolarc in soggetti con azotemia elevata perchè l'assorbimento è più lento, c non si ha una introduzione massiva del contrasto nel torrente circolatorio. Il rene quindi anche se affaticato c insufficiente non rice\e brusche sollecitazioni e può rispondere bene alla prova opacizza ndosi sen7.a danno per l'ammalato .

•

fig.

1. -

Cnso 11

1 :

dopo l'imrudu?.in ne del cnntra\ln. l.c c;ovnl rcn.1h non ,j "' ' no ancora opann .Ile. Si nota '"lt.JnH• un'ombra tb proh;abilc c;;lcolu ddl'ur.u~rc dt 'rro all'ahena della ~potiM tra\\er...-. ddl.1 <JU:lrta vcnchrJ Iom l•.1rc. JO'

r:.l$0 1/ , 4: ro' dop<' l'introdttlio ne del wmra,to. Le cavità r<."nali non ,; '0· no a ncor.l opaci aatc.

l'i):. 3. . C.11o n 6 : w· dopo l"introd tmunc del conlr.t,to. Tc nuÌ>>im.t up.tctuMiu ne delle c,tvitl n·nah <JX'CÌC: ~ MOÌ\Ir.t.

Fig. 4· - Caso n. 7: w· dopo l'intmdu,io ne del contr.t,w. '\'t•,. >un.t dimm,Ltionc [, lateralmente.

Fig. '). Caso n . t: 20' dop<l l'intmdut.in ne del conrr.l\W, Le c3.\:llà

rcnali

tli<erctamcme

'ono

opar11·

n1e ,;a " 'ln~>lrJ du: a rlc<tra. Da quc>tu lato s.i nota ccu<ia dci calici e dd bacincttc>.

Fig. h. • C.uo u. 2: dopo l 'intrndutio nt· dd contr.l,lo. (·n.

2o'

llllnCÌ.l

J'op.KÌZ/,ll:IOI1C

delle

ca\ltà

rcn;~li.

EctJ,Ì.t dcii<: cJut~ a <ÌOÌ\Ir.1.

l'i,~:. 7· • Caso 11 . J: Jo' dopo l'tntrodutw nt• dd contr.hto. ~~ rt>Contra un calcolu nel collcttu tlcll 'urctcrc " ' n"tru cnn t·d.t,i,t dd le (;IVttà rcn.tla dJ <jUC · ':o lato. ,\ dc\tr.t le ca,·ità non \Ono an· coro~ bene npacan.uc. Si c pere', inictt.llo r urctcre.

t::'i.~.

IL • Caso 11 . 4:

dopo l'introduzione del contrasto. i\ cl. si rileva un.t morfologia normale, :t s. \i tn · rravcdono cavit:t idro20'

ncfrotiche.

Fig. g. - Caso n 6: :w• dopo l'introduziOne del contra>w. ,\n cor.t moltn tenue la op.tcizzazionc .Ielle ca,·ici renali.

Fig. w. · C11so 11. 1 : 30' dopo l'mtroduz1o ne del contr.1~to. Ecta'i•t nott'Hlll' di ruuc le cavità r~nah .1 d. Morfolo):'ÌJ nurmalt- .1 <iniq ra.

2 •

Med.

Fie:. 1 1. -Caso 11. J: 30' dopo l'antrnduzionc del contra;tn. Si rende hcnc cvidrntt· l't-<:IJ\1.1 dtt c.1lica .1 ' (Il p.!Ztcntc era por· t~tnrc da calcolo nel tcr.to inf, ddl'ur.:tcrc 'IOI,tro),

Fig. 12. • Cnso n. 3: 30' dopo l'introdut.io ne del contrasto. Si rende bene e\idt·ntt• la ectasia delle cavità a s. 'iessuna alterazione a dc~tra.

':ig. 13.- Caso n . 4: ~o· dopo l'inmxlu7ione del contr.\\tO. Ca,tta norrnah a dt,tra. Idrondro'i di grJdo <li>et<"l<> a •ini,tr.l,

F1g. 1~. -Caso 11. 5: 30' dopo l'introdu.tH.>nc <!t'l contr'l'to. Buona opacizntione delle ca\'ità rcnali di ambo i lati.

Fig. 15. - CaJo n. 6: 30' dopo l'introduzione del contrasto. Buona eliminazione del mezzo d i contrasto bi13Lcr.ti m eme.

Fig. 16. - Caso n. i: 30' dopo l' introduzione del contrasto . Ecta.sia della pelvi a >. d1e si presenta atoni o cd adag-iata sull o psoas. Mancata elimin a~ionc ;l destra.

CoNcLusw~x.

Mentre ci ripromettiamo di eseguire ulteriori ricerche, ct sembra di poter concludere che : 0 I - l'u rografìa intramuscolare rappresenta un utile mezzo di indagine c ùi studio dell'apparato urinario in quanto rende bene evidenti e opacizzati le cavità renali, gli ureteri, la vescica; 2° - non può per il momento sostituirsi sempre all'urografìa venosa in quanto abbisognevole di una tecnica più complessa; 3~- trova netta indicazione quando è impossibile o molto difficile eseguire l'urografìa venosa (bambini, obesi, donne con vene poco appariscenti, soggetti intolleranti alla somministrazione del contrasto per via endovenosa); 4• - opacizza le cavità renali dopo 20' dall'iniezione del contrasto, mentre il radiogramma ottimale va eseguito al 30'. RtASSUI'TO. -

Premesse alcune uoutic sulla jaluronid:ui e dopo aver brc,cmente

c~:1 minato i princ:pali campi di applica7.ione di essa, l'A. tratta dell'importanza del nuovo

enzima in urologia ai J-ini di rendere possibile l'esplorazione radiologica dell'apparato urin:lrio introducendo il contrasto per via intr:tmuscolare. lllustra la tecnica c riporta al· cuni radiogrammi fra i più dimostrati\i ddb sua casi~tica dimostrando così la possibile realizzazione dell'urografia per ':a intramusc<•lare c la sua utilità in alcuni particolari casi nei quali non si può eseguire l'urografia venosa.

BI HLIOGRAFJA

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI P \00\'A Direttore: Ten. col. mcd. G1nurl ScHJRRl

OSSERVAZIONI CLINICHE SULL'EMATURIA ESSENZIALE Dotr. BRuNo GLR>m,, C·l!Xl repJrto chirurgia Dott. GroRciO F.,NZACO, assistcmc:

l. Un caso tli ematuria impt,neote e prolungata ossen·ata in un paz1cntc ,\i 20 anni in cui, come più oltre diremo, tutte le in.Iag1m cliniche t.d urologtche ~i presentarono negative, ci ha indotti a ritornart: sulla dibanuta questione dell'ematuria così detta essenziale. Il caso clinico da noi ossenato Cl ha ulterir,rn,eme wnvinti che qm·sta !orma ha ancora diritto di essere annoverata tra le malattie del rene, anche s..: le M:mpre più precise indagini cliniche cd urologiche abbiano via via ristretto il numero dt queste ematurie in cui non vi è riscontro di lesioni an:lLOmo-patologiche che le giustifichino. Prima ùi entrare in merito alla tlis.:ussione riteniamo necessario di stabilire cosa si intende per ((ematuria essenzi:1le >•. Per molti autori, in base a referti anatomo-patologici, non sempre molto dimo~trativi, l'ematuria essenziale vitnc idt·nti[Ìc:ua con la nefrit:: o pido-nefrite cronica emorragica. Se ciò dovesse aver valc.re in tutti i casi è logi::o che il termine ùi t..ssenziale non a\'fcbbc alcun diritte di esistere: se :1lcunc ematurie hanno effetti\ a mente la loro origine in un 'infiammazione cronica del b:tonttto m: esistono altre in cui nes~una lesione è rcpertabilc a carico di e~o c della peh 1. Nui pertamo chiameremo c~'><!n.l:ialt tutte quelk ematurie di origine ren:ùe in cui non vi r a;cun:t alterazione macro c microscopica a · carico del nme. La discussione sull'argomento in tempi non lontani è: ~ta ta as)ai vivace e di ciò ne fanno fede le relazioni svolte al Congresso della società francese di urologia del 1924 • 25 c quelle della Società italiana di t hirurgia del 1930, senz:l poi ricordare i nu· merosissimi contributi anatomopatologici c t li11ici di cui la lcttcratur:t è cosparsa. Da essi si può rilevare che l'ematuria essenziale (' è car:merizzata clinicamente da ematuria. nella maggior parte dei casi unilater:tlc, che compare senza prodromi c senza dolori in soggem 111 prevalenza di sesso femminile t: dall't:ci dai 20 ai 25 anni, senza febbre, edemi, di)turhi della minzione; l'emalUria è totale, persistente c tal\'olta co~ì abbondante da condurre a rapida anemizzazione ». ì'on esistono ~gni di sotferenza renalc (non albumina, non cilindri) e la funzionalaà renalc sia ~eparata che globale è buona. Dal punto di vista anatomo patologico i reperti po~sono essere diYisi in due gruppi: I 0 - casi in cui furono riscontraLc lesioni renali con caratteri di nefritc interstiziale o picloncfrite c1 onica (Taddei, Nicolich, Alb:trran, Sovcna, Pousson, Caucci, ecc.); 2° • casi in cui nessuna di queste lr~ioni fu osservata e in cui invece furono riscontrate semplicemente lesioni dovute all\·morragia od ai suoi esiti (Borsotti, Pisani, Nicolich, Lasio, ecc.). Per quanw riguarda le lesioni del primo ~ruppo, per lo più e~!te sono di entità tale da non giusùfic:uc le ematurie così gra\i c persistcmi osser\'ate, tanto che il Pisani afferma che difficile è l'ammettere che delle lesioni così lie,·i c localizzate in così piccola p:trte del rene da sole siano capaci di determinare ematurie t:tnto imponenti e gravi, quando spesso lesioni dello stesso tipo ed anche più diffuse decorrono senza ematurie.

Si deve inoltre ossen·are che spesso le lesioni istologiche riscontrate erano do\ utc semplicemente all'emorragia per se \t..:ssa, qumdi riportabili a quelle del ~econdo gruppo. Per quanto riguarda poi l'ezio-patogenesi la più grande incertezza regna e pertanto numerose le ipotesi avanzate. Dall"t:mofilia rcnale Ji Senawr all't:mogenia di Weill s1 sono prospettate cause tossiche, infeui,e, alterazioni chimico fisiche del sangue, stimoli nervosi riflc.ssi, turbe 'aso motorie, bio n i vascolari imra-parcnch1rnali. Nessuna però di queste ipotesi ha potuw avere una sicura òimostrazione, sutlragata dai dati clinici ccl anatomo patologici, così che se l't.maturia essenziale dal lato clinico e dal lato anatomo patologico ha ormai caratteri surficicntemente definiti altrettanto non ~ invece dal lato ezio-patogenetico; infatti essa mnnc:l di ogni elemento che poss:l servire per essere sìcu· ramcntc accertata. li caso da noi csservat,l è il scgucutc: Trauasi di uomo A. Z. di :~nni .21, celibe, comadino, ricoverato nel reparto chirurgia deli'OsJX--dale militare di PaJo,·a il .22 no,·embre 1950. Il paziente, che non ha avuto akun precedente patologico degno d1 nota, nel giugno correme anno, in pieno benessere, notò che impron isamcme l'urina emessa era d t color ro~so bruno. :Nessun altro disturbo occumpagnò tale sintomo e l'ematuria fu di bre\'t~ durata e sembra sia scomparsa nel giro di due giorni senza alcuna cura. Alla lìne di agosto, dopo una marcia prolungata, il pazit:ntc notò il ricomparire dell'ematuria anche questa volta senza alcun altro sintomo. Fu ricmcrato per tre mesi in un Ospedale. · Tn tutto questo periodo l'em:nuria nonostante le varie terapie istituite si mamennc invariata. Quivi furono praticate, ollrc aò un accurato esame clinico, le Ùtdagini urologichc (pielografia discendente ed esami endoscopici) ricerche che furono completamente negative c che poterono dimostrare solo che l'ematuria ave~a origine dal rene di destra; fu allora trasferito nel nostro reparto per ulteriori accerramcmi. Esum~ obbtettivo. Soggetto normcupo in buone condizioni di nutrizione. Sanguiftcazione ~adente. Cute e mucc.sc pali id .. Pannicolo adipo~o sottocutaneo discretameme rappresentato. Muscolawra tonico trofica. Scheletru regolarc. N'on linfonodi nelle comuni ~cdi. Nulla all'orofaringe. Nessun rilie\'O patologico al collo. Torace. Simmetrico ben cspamibilc. F. V :r. Lrasmesso come di norma. Suono chiaro su tutto l':unbito. Murmme vescicolare doke bilatera lmcme. NessuJt rumore patologico. Cuore. Nei limiti, wni ritmici puri. Addome. Trattabile, indolente su tutti i quadranti, non vcrsamuno, non masse pato· logiche. Le regioni lombari indolc..nti. I reni non si palpano. Kessun rilievo alh palpazionc lungo il decorso degli urctcri. Giordano bilateralmente neg;~tiYo. Le urine emesse raccolte in un calie..: seno dt rolor ro~w scuro senza ~.:oagult, la thure~i giornaliera si aggira \ui 1.700 cc. Esam~ urin~. Coiùre rosso- bruno. Reazione: :llida. Oenmà : 10 28 • • \lbumina: assente. Glucosio: assente. Pigmenti biliari: assenti. l,; rea: 15,20 ... Cloruri: 14.6on, . Sedimento: tappeto di emazie. Pressione arteriosa: rro 65. Azotemia: o,3o% . GliLcmia: o,9)' " . R. W.: negativa. Prova della diluizione (100<1 lC. di acqua) : dopo

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43 2 Prova della concentrazione: tC. IlO dopo 2 h. 4 ,, .. )'5

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ron éo 1037 Pielografia: discendente. (Jmbre r<:nali in sede di 'olumc normale, non visil>ili ombre di calcoli. Dopo neopielofanina endoven.1 l'urina op~ca comp.1re in tempo e di opaci1à normale bilateralmente e mette in e\·idenza bacinetti di aspetto normale. Ureteri regolar· mente pen·i sino alla vescica. Vescica bene opaca. Xgrafia toraa. Pre:.enza di lobo acce~~orio della \Cna J7igos, non e\·identi segni di lesioni pleuropolmonari. Cistoscopia. Urina intensamente ematica, capactta vescicale 650 cc. La mucosa ve~cicalc è di aspetto normale. Gli sbocchi ureterali sono a becco di flauto, con pcristalsi valida, ritmica; da quello ùi Dx. fuoriesce urina fortemente ematica. Da quella di Sx. urina limpida. Il cateterismo uretrale si compie con facilità bilateralmente. L'indaco car.ninio endovena (5 n.) si elimina a Dx. dopo 5 m' e mezzo; a Sx. dopo 4 m' e mezzo. Esam~ delle urin~ separate. Rene Dx. fortemente ematiche. Reazione acida. Urea 11,2.0° , 0 • Cloruri 4,8° ,,.,. Sedtmcnto: tappeto di emazie. Rene Sx. urine limpide. Re:Jzione: acida. Urea 15"',,,. Cloruri 714°(,,•. Pielografia ascende/Ile Il liquido opaco introdotto attraverso i cateteri metre in cvi· denza bacinetti che hnnno forma e contorni regolari. Ricerca del bacillo d1 Koch nel sedimento: negJtiva. Prova biologica: r.egati\'a. Prova cultura/~: negati\ a. Esame ~mocromoCJtometmo. Globuh ros)t 3·500.000. llb. 62. \'. Cl. 0,75· Globuli bi:lllchi 6.6oo. Neutroflli 74%. Eos'inofili 1".,. Linfociti 24 .. . Mononuclcati 1",. Forme di p:~ssaggio o. Pi:~strine 22o.ooo. Prove emogeniche. T empo di emorragia 2 m'. Tempo di coagulazione inizinlc 3 m'. Finale 16. Rctrazione del coagulo: normale. Prova del l:Jccio negativa. "

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Nel nostro reparto il paziente fu sottoposto per un mese, prima dell'intervento, a cura

:on ''itamina C e K, preparati antianemici, coagulami e ripetute piccole trasfu~ioni. Fu pure instillato nel b:~cinetto di Dx. nitraw d'argento, ma nonostame ciò l'ematuria non si modificò c pertanto dopo un periodo di 120 giorni di osservazione dall'ini7io clell'ematuria senza che :1lcun nuovo clcme-mo sia venuto a chiarire la diagnosi si decise di intervenire operatorinmcnte.

Atto operatorio (12 dicembre 1950, dott. Geremia). Narcosi eterea. Lobotcmi:J Dx. Il rene si presenta in sede, di aspetto, forma, \'olumc e consistenza normali. 1on si rilevano alterazioni a l:Jrico del bacinetto, dci vasi e dell'uret~.. rc che vengono accurata mente esplorati e per un cs.1mc più accurato il bacinetto \'iene aperto. Data la negati' ità del reperto operatorio ci si limita a praticare dccapsulazione. La capsula è facilmente ~volgibile. Chiusura della parete .1 stmti. Decorso post - or.enttorio: normalt. Dopo 5 giorni dall'intervento l'urina emessa non era più ematica, e dopo n giorni l'tsarnc delle urine macro e microscopico era compie tamentc negativo. Il paziente fu dimesso il '3 febbraio 1951 gu~uito. Prima della dimissione furono ripraticate le pro,·e funzion:~li c l'esame pielogralico che diederu reperti del tutto normali. Riassumendo: i dati pitt saliemi del caso da noi ossen·ato sono i scguemj: Cf)mparsa improvvisa, senza prodromi, senza dolori, senza altri sintomi sog~ettivi, di una em:Jturia imponente c persistente a qualsiasi terapia con negat:,•ità di tutte le ricerche cliniche, eli l:tboratorio ed urologiLhe, monolatcralità dell'ematuria c scompars:1 di essa dopo qualche

433 giorno dalla dccapsulazionc del rene che all'intcn·cmo non rilevò modililaz10ni di aspcuo. [orma c volume, consistenza e posizione: assenza di anomalie vasali cd alterazione dd oaci netto ccl urcterc. Quali forme morbose erano d:.t prendere in consiùerazione per una diagnosi differenziale di fronte ad un quadro quale abbiamo riferito? L'ematuria renate monolaterale si può dire che sia quasi ~<.:mprc do,·uta a mal:m:ie chirurgiche di questo organo, anche se la cau~a non ~ia semp~c ~vdabilc. Pos\iamo prendere in considerazione la calcolosi, la tubercolosi. i tun10ri; infatti in queste form<.: l'unica manifestazione clinica può essere un 'ematuria più o meno imponente e duratura, però un accurato esame ld una attenta c prolungata o~servazione, ~ono sufficienti a chiarire la diagnosi. Ematuria più o meno intensa si può avere anche in un rene mobile do,•uta a ~tasi della v<.:na emulgentc, secondaria all'inginocchiamento del peduncolo renale (Baggio, Morone). Possono dare ematuria monol:1terale rinfarro del rene in rapporto all'endocardite settica; le cisti da echinococco c le cisti solitarie del rene che però sono facilmente diagnosticabili clinicamente e radiologicamente, la ncfrite embolica a foco lai multipli non suppurativi eli Lòhlcin ~pcsso in rapporto ad endocardite lenta, l'idronefrosi, gli angiomi delln midollare, gli aneurismi dell'arteria endorenale (però secondo Kaster il rene Ìll questi casi è sempre aumentato d1 ,o]umc), i rraurni anche minim1 ( vedi caso dt Row~iog) in cui la ematuria era dovuta ,, compressione dt un busto troppo stretto. Fra le forme morbo~e del bacinetto citeremo i tumori (papillomi, epiteliomi) che se di piccolo volume sono d ifficilmente diagno~Licabi l i radiologicnmentc, le tekangectasic dei va~i del colletto c dci calici, la rottura Jcl formce calico- p::apillare (Minganini) - l'ematuria però in quc~ti casi è preceduta da dolori in rapporto ad una distemionc della pel'i per stasi urinaria le pieliti (S<.:mplke, granulosa, papillare) c la papillite tmorragica di eziologia sconosciuta (Mckay): queste affezioni però sono diagnosticabili facilmente per la piuria che sempre le accompagna. Anche le affezioni Jell'uretere quali net•plasie e processi infiammatori possono essere causa di ematuria monolaterale ma in qu<.:sti casi le indagini cliniche c soprattutto l'esame radiologico pongono la giusta diagnosi. \ 'i è poi un ceno nwnero di forme morbose a localizzazione extra-rcnale che 111 determinare .:ondizioni possono provocare ematuria rnonolaterale: ricorderemo tra queste l'appendicite (in qu<;sti ca~i r cmaturia può essere secondo varie teorie dovuta a lesione uretcralc o a nefritc tossi-infettiva secondaria, o ad infarto de l rene o a congestione rcnalc riflessa), la colecistite (Zaffagnini) ed infine le annessiti cd il cancro gastrit.o. Da ultimo ricorderemo l'ematuria Jegli isterici, dct!li epilettici e tjuclla emozionale (De GiO\·anni). Dor.o aver elencate rutte queste a1Tcziuni causa di ematuria rnono-latcrale ci rimane nella discussione della Jiagnosi differenziale una sola forma c prc.:isnmcnte la nefrite cronica intersùziale ematurica. All'inizio abbiamo detto che per molti autori cc ematuria essenziale" e nefrite aonica intestizialc sono 1:1 medesima cosa. )\on vogliamo ritornare sulle critiche che sono state mosse ai reperti istologici sui quala si ba<m\'a ridentificazione delle due forme; aggiungiamo però che: come in base all'esame istologico è possibile disting uere ematurie da reni perfettamente integri ed ematurie con lesioni di ncfritc 1ntcrsti ziale cronica (Gallone c Ronzoni) anche clinicamente setondo noi è possibile w1a disrin zionc fra ematurie da reni nefririci ed ematurie che ancora dc\'ono denominarsi "sine materia "· 'ei casi di Lmaturia da ncfrite cronica interstiziale esistono sempre segni sep pure modesti di soffem:1-a rcnale (1\:icolich, Nisio, Pecco, Pisani, Sovcna, T addei) consistenti in presenza di album:na nelle urine, di leuco.-iti in numero più o meno grande, talvolta di cilindri e di un deficit funziona le de l rene colpito. Q uesti dati sono spesso di modesta entità in rapporto al sintomo più imponente d i ematuria, ma pur tuttavia essi sono sempre tali da dimostrare una lesione rcnale. L'assenza di questi segni, di

434 fronte ad un quadro di rmaturia di origine oscura, secondo noi ci farà lot(icameme indiriz7are ad una ematuria l< sim: materia ''· Dopo quanro è stato lì nora detto dobbiamo domandarci se la diagnosi di <t ematuria e~senzia le '' può esser.:: btt.'l clinicamente. Difficile è rispondere a questa domanda pcr<hè le cause di errore da quanto abbiamo sinora espow> possono essere numerose, solo il reperto operatorio e l'indagine istologica possono <onfermar~ la diagnosi clinicamente prospettata. Sen7a voler riwrnarc sul:e numerose teorie avanzate per spiegare l'ezio-patogenesi di questa oscura forma di ematuria. n limiteremo :1 ri cordare the in base alle attuali conosu.:nze l'« cm:nuria e•senziale » può essere forse considerata fra le malattie da alterata permeabilità vasale. Noi non possiamo dire se 11el caso s~ifieo tale alterazione sia dovuta. a stimoli nervosi o tossici. L'ipotesi di una tossicosi capillare dovura a particolari sostan7e (istamina o istamino simili) ci sembra ~uggestiva anche perchè: essa è stal:J. avanzata per manifestazioni emorragiche d1 altri CJrgani come la porpora del pcritoneo (Marinelli), il pianto di sangue gastroduodenale (Cavina) e ;:erte t motti si non tubercolari (Fernande7, D iaz). Tn prope>sim ricordiamo infine che anche per alcune ndriti acute è stata. avanza.ta una patogene~i allergica (Fahr, Masuld). Per quanto riguarda la terapia è ormai da tutti riconosciuto che 1l miglior mezzo in nostro posse~so è la decapsulazione la quale de,·e essere :.cmpre preceduta da una attenta esplorazione dd rene e del suo pcduncolo che permetta di escludere la presenza di lesioni capaci di giustificare !"ematuria. La dccapsulazione, come è ben ri~aputo, equivale ad una enervazione parziale del rene c pro,oca un aumento della vascolarizzazio ne endorenale c modificazioni funzionali e trotiche. Essa agisce quando vi sono Jlterazioni solamente funzionali del rene, mclllrc ovviamente in caso di alterazioni orga.niche è del tutto incfficicnre. Se veramente l'ematuria. essenziale fosse dovuta ad una alterata pcrmeabilità v:tsale di tipo allergico, un trattamento antistaminico non solo tah ipote~i lOnfermcrebbe ma modificherebbe tutti 1 concetti terapeutici sinora messi in opera per il trattamento di una tale oscura forma. RIASSUNTO. - Gli AA. nportano un ca.so di cm:lluria monolarerale ùi origine oscura, occorsa in un soldato; tale ematuria. per i suoi cara.tteri viene definita essenziale. Dopo aver discusso sulla patogencsi, che ritengono dì origine allergica, si soffermano sulla terapia, che al!l..l ~tato attuai~ delle conoscenze deve essere chirurgica e consi~tcrc nd la decapsulazione.

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Antis e tti c o d e lle vie u r inarie. Di s i n f e t ta nte

i nterno .

Svolge in modo intenso e prolungato razione antiset· tica della formaldeide anche nelle urine alcaline. Indicazioni' C•sUle. pielite.

Dosh 3. ~ volte al g•omo una o

uretrile. nelrolitiast. ecc

due compresse m un po d acqua

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MILANO

OSPI:.l>ALE ~ULIT.\IU PRINCIPALE DI RO\L\

Oircnore: Col. med. dott. Dom,rco Lrsn Rrr,,~·ro CurRI-RCL\

Capo rcpJrto: Ten. col. mcd. prof. FR.\'\CI'CO )\DF\Al\

CONSIDERAZIONI PATOGENETICHE E TRATTAMENTO SU UN CASO DI PANCREATITE ACUTA Don. t\uuno Roccru

De T. Attilio, brigadiere P. S., di anni 35· Anamnesi familiare. Padre deceduto a 64 anni per malattia che t l p. non sa precisare; madre vivente e sana, nulla a carico dei c.:ollaterali. A namncsi fisiologica. Nato a termine da parto eutocico, ebbe all::ntamento materno. Normali i primi atti fisiologici. Sposò :a 28 anni donna apparentemente sana che non ha mai a' uto gravidanze a termine; solo un aborto al terzo mese. Modico mangiatort>, astemio, non fuma. A. P. R .. Non nc.:orda malattie degne dt nora fino all'età di 23 anm (1938), epoca in cui, durante il servizio in A.O.T., tontrasse matlria terzana per cui fu ricoverato nell'Ospeda le di Adclis Ahc.:ba, da cui fu dimesso clinicamente guarito dopo terapia acridino • chininica. Ensipeb del Yolto a .B anni. A. P. P. Dal 1939 al ri~:ntro dall'Africa, il p. wminciò ad av\·enire dolori aJrepigastrio, a tipo costritti\(J, •ubito dopo i rasti. Tah dolori insorge"ano saltuariamente, duravano da un'ora a due giorni con frcqutnti periodt di acuzie; a \Olte ricomparivano dopo qualche meSt' di benessere. Talora la ~intomatologia dolorosa si irradiava alla spa lh sin.. li p. inoltre avveniva dispepsia, a volte lieve piro~i, senso di nausea, eruuazion i. Ripetuti esami radiografici del tratto ~tomaco- duodeno furono negativi per lesioni patologiche. Il 14 giugno 1950, 'er'>O le ore 13, subito dopo il pasto, impro' vi sa mente la sintomatologia dolorosa è ricomparsa, molto ptÙ ,·iolenta, irradiandosi dall'epigastrio a cin tura. L'ingcstionc di laudano non ha calmato il dolore. Il p. avvertiva senso di promrt zione grave; non vomito. Verso le ore 20 l'alvo si è chiuso alle feci c ai gas. Alle ore 23 è insorta piro~i intensa, l'ingcstione di acqua con bicarbonato ha acuitO la sintomato· lo~a doloro~a.

E. O. Alle 24, ora d'ingrc~so in ospedale, il p. obbtctttvamente prc~tnta\·a concli7.ioni generali molto gravi. facies addominale, cute e mucose 'isibili pallide. Apparato cardiovaxcolarc. Aia cardiaca nei limiti, wni ncui un po' lomani, non ru mori patologici. Polso: ntmico, ipoteso, .un pio, frequenza so, dopo un 'ora 6o pulsazioni al minuto. Pressione arteriosa mx 105. min. :;o. Apparato rcspiratòrio. t". t". Addome. Spianato, fisso CCJn gli atti del respiro. rperestesia cutane:t nei quadranti supe riori , ovc si apprezza contrattura de lla parete muscol:trc specie in sede epigastrica, che è vivamente dolente, ma non tale da uon permettere la palpazione al margine sinistro di detta regione di una massa gro~solanamcme ovoide a consi~tcn7a duro- elasticJ.

43~ TranabiiL nei quadranti inferiori, con lil;\L difesa muscolare a dc~tra Jo,·e si rileva il Blumberg positi\'o. Alla percussi<>ne dcll'ipocondrio destro si apprezza suono timpanico come pure sotto l':!rcata costale con nolc\ ole riduzione dell'aia epatica. ~o n segni di versamento.

Ststrma nrrvo.<o. ?"'. 1'. Dalle ore 24 all'x il p. \'Ìlne ~uopo~lO a terapia ami-~hock. 15 giugno 1950, ore I : lmervento d'urgenza (tcn. colonnello mcdi(O ladevaia prof. Fm ncesco ). Ancsu..:sia: induzione pentothal, N~O, etere in flusso di 0 2 previa imubazionc oro- trach<·alc. Laparotomia mediana xifo - ombellicale. All'apertura del peritoneo fuoriuscita di modica quantità di liquido color citrino. Stomaco notevolmente dilatato. Una esplorazione di tale organo e del duodeno non mostra lesioni a tipo ulceroso perforante. Sul grande omcnto si notano delle maclhic b1ancastre. All'ispezione della retro cavità degli cpiploon si rileva che la capsula pen - pancrcatica ;: note,olmente edematosa, di colorito giallo - bruno. Anche 1l pancreas è notevolmente aumentato di volume. Apertura della capsula peri - pancrearica. L'ispezione ddla cistifellea e delle vie biliari non mette in evidenza alcun fatto patologico. Chiu•ura della parett> a strati. Perfusione intra -operatoria di cc. 250 Ji sangue gruppo O. 15 giugno 1950. Perfusione di pla~ma cc. 250. Mantenimento dd bilancio idrico, anti~pastici, calcio endovena, insulina, epato - protetwri, antibiotici, analeui.::J. 16 giugno 1950 Perfusioni di plasm'l cc. ~oo. Idem. 26 giugno 1950. n paziente ~i alz.l.

Il caso riportato tsula dal quadro upicc classico della pancrcatitc acum. Quando si parla di essa si ricorda sempre il cosiddetto « dramma addominale » di Diclafoy. lovero la P.A. fra le malanie dell'addome è molto proteiforme, dà la sintomatologia più ,·aria, specie nelle forme più lievi. non ha s<.gni molto caratteristici. Nonostante i progre:.si che st sono fatti ndl'inquadrarc questa malattia, essa, dalle prime pubblicazioni circostanziate di Bnl7cr (1882) c di Fitz (1889) ai lavori sulla P. ero· nica a riacutinazioni cicliche di Comfort, Gambill e col!. (1946), rimane ad eziologia sconosciuta. Le 1eorie patogcnetiche principali sulla sua insorgenza sono: la teoria canalicol::tre, la vascolare c quella per ::ontinuità. La prima ammette che la flogosi pancreatica avvenga per nionc delta bile e del succo duodenale rifluiti nella ghiandola, in seguito o ad ostruzione del coledoco (Opie, Polya, ecc.), o per lo spasmo dello sfintcre di Oddi (Archibald c Brown). La teoria vascolare arnmeu.: il disturbo di circlllo sia esso arterioso o veno~ (Lepine, Giibert, Chabrol, Brocq e Smith). La terza per propagazione di contiguità. Secondo S!lvcstri cd altri si entrerebbe nel campo della anafilassi locale. Rich c DufT pcn~no ad una metaplas1a dell'epitelio dei dotti intrapancrcaticì. L'anatomia patologica è nota: dall'cdtm:t localizzato alla testa (Zoepfel), alla ne· erosi ghiandolare totale che, come fa rilcvare Elman, è molto rara. Ricordiamo le macchie di cera per la digestione del grasso addominale da parte del succo attivato e la tipica infiltrazione dei mesi peripancreatici, che appaiono come se fossero fogli di carta olcma esposta al calore. (Infiltrazione c.li novocaina degli autori francesi). Diffìcilmemc si pune la diagnosi di P. nell'interpretazione di una sindrome addominale acuta, spesso, anzi, viem. del tutto traswr::u:a e ciò anche perchè es~a può mentire con la sua ,·aria gamma sintomatologica quasi tutte le affezioni dell'addome, e in specie la perforazione gastro - duodenale e la frauura di milza. Que~t'ultima poi, da[i anche i segni di localizzazione molto simili, può mentirla ancor meglio. Ma con una anamnesi accurata e una esatta valutazione dci segni si può arrivare alla d•agnosi. Nel nostro malato la diagnosi formulata fu: " P. A. o ulcera gastrica tercbrante perforata nel pancreas >l.

439 Sintomo principale d i questa affezione è il dolore violento, improvviso o che va progressivamente accentuandosi. Suo centro di intensità è l'epigastrio con irradiazioni in tutte le direzioni, dalla clavicola al dorso, o al pube: dolore che difficilmente recede alla morfina e che è accentuate dalla ingesùone di alimenti sia liquidi che solidi. Altro sintomo, il vomito, a volte sostituito da eruttazioni ripetute, che arriva a simulare perfino il vomito fecaloide degli ccclusi; il mcteorismo epigastrico, da dilatazione gastrica e del trasverso intcrp1 etato come dovuto a paresi segmentaria. Questi i segni più importanti. Vi sono poi i segni indicati dai vari autori c:be si sono occupaù dell'argomento (Zoia, Giordano, Halstead ecc.). Le condizioni generali gravi, rilevate dalla facies, polso, stato di shock, quest'ultimo grave d'emblée e a differenza del perforato gastrico non momentaneo, ma progressivo. Ma è con i dati di laboratorio: ipcrglicemia cd iperglicosuria non sempre costanti, il valore ematocrito spostato verso un'emoconcentrazione, ma soprattutto con la ricerca dell'amilasi e lipasi sierica e urinaria aumentate, che può essere posta quasi con certezza la diagnosi. Nel nostro p. facevano presumere la P. A.: i'anamuesi che riferiva dolori epigastrici irregolari, irradiatisi a volte alla spalla sinistra, con riacutizzazioni periodiche che non avevano il carattere della malattia ulce·rosa e, conferma a ciò, i ripetuti esami radiografici con esito negativo; l'insorgenza brusca del dolore subito dopo il pasto, progressivamente aumentato d'intensità, la sua immediata accentuazione dopo ingestione di liquido, la massa e il meteorismo epigastrico dovuto, come poi si repertò, alla notevole gastroectasia, le gravi condizioni generali, il polso che, come vari autori specie francesi hanno descritto (Leriche e Arnoud, Luck, Lefevre), spesso è bradicardico, ipoteso, lo shock grave. TRATT.\MENTO.

Molti autori moderni specie fra gli anglo-sassoni, considerando che le sostanze sviluppate dalla distruzione ghiandolare non sono tossiche (Whipple), l'alta mortalità operatoria, l'osservazione di pazienti che erano portatori di esiti di malattia non diagnosticata nella sua fase acuta, sono oggi fautori della terapia medica. Detti autori sono d'opinione che il ristabilimento del valore ematocrito, la prevenzione della paresi intestinale, il risra.bilimento della calcemia, in uno al controllo della funzionalità epato- renale possano essere superiori al trattamemo chirurgico. Aggiungono il blocco dei nervi splancnici per alleviare il dolore. La terapia medica può sicuramente dare degli ottimi risultaù in casi di forme di pancreatite molto lievi ed allo stato iniziale. Ma nel caso di una pancrearite acuta conclamata, ci si può cullare nell'illusione di aver bloccato il processo mentre l'edema o peggio l'ematoma, sia intcrstiziale che subcapsulare, comprima ancor più la ghiandola e i suoi fermenti attivaùsi ne provochino l'autodistruzione? E così pure ndla stessa P. A. edematosa, anche iniziale, in cui l'edema aumenti ancor pitl comprimendo i dotù e acini ghiandolari, creando così tutti i presupposti per il passaggio alla forma emorragica da ostruzione canalicolare di Rich e Duff, mentre se la compressione viene ad essere diminuita si ha in vece un vantaggio non indifferente? Perchè ~e il pancreas ha una proprietà secretiva ddle sue cellule tale da poter ovviare alla necrosi di buona parte di esse, ciò non giustifica che non si debba tentare di evitare la d istruzione di parte della ghiandola, grande o piccola che ne sia la sua area. Nun solo, ma quei liquidi da noi immessi non contribuiranno ad aumentare in un primo momeuto l'edema per l'alterato scambio locale, prima che l'azione terapeuùca ne porti al riassorbimento? E in fine non in tutti gli ospedali si ha sempre un laboratorio attrezzato per le ricerche occorrenti ad avere una diagnosi di sicurezza. E qui siamo in caso di sindrome addominale acuta.

440 Ci sembra quindi che l'intcn•l·nto sia da praticarsi, naturalmcmc cvn tutti gli accorgimenti c presidi operatori lluali b chirurgia moderna oggi da~pone (ancste~ia la più indicata al caso, perfusione endoYenosa di sangue e plasma ecc.). Le manipolazaoni dovranno e~sere ridotte al minimo; repenata la gh1andola si prar:cherà una lacerazione della capsula onde dceoanprimere l'organo ed evacuare l'eventuale ematoma sonocap~ulare. Si csplor<:rann'l le 'ie biliari e qualora si repcrtassero lesioni calcolose o meno di esse, ~i praticherà una coiecistostomia. Si chiuderà poi per prima, senza drenaggi che potrebbero favorire l'insorgenza o il perdurare di quel la paresi intestinale <.h cua la malattia è già suscit:Jtricc. E' òvvio che dur:wtc c dopo l'operazione si dovranno praticare tutte le misu re Lerapc utichc atte a favorire il ritorno alla norma delle condiz ioni generali e locali. Infani nel nostro paziente lr corulizioni generali migliorarono immediatamente dopo le prime pcrfusioni . Gli furono inoltre praticate insulina, calc'o endovena fino al ritorno della calcem'a alla norma. estratti epatica, ipvJcrmoclisi clorurate e glucos::ne, ipertoniche .:li cloruro di ~odio, rr>tticnina e colina, onde bloccare o almeno limitare le secrezioni, atropina c papaverina. A scopo profilauico penicillina, streptomicina, urotropina endo,·ena. Non si ritenne opportuno praucare lo wuutamcnto continuo con la sonda eli Cantor, essendosi trovato scarso ristagno, b parcsi intestinale dimostratasi subito facilmente dominabile dalle ipertc niche: si evitò quindi di sottrarre una cospicua quamità di liquidi al paziente. Rispetto alla patogenesi d i questo ça\O, .::rediamo di dover pensar<.: che questo episod io non fosse che l'esito di una p::~ncreatite cronica a riacutizzaz.ioni cicliche (cronic rclaspsing pancreatitis d i Comfort), sfociata in pancreatite acuta edematosa. Infatti il paziente nell'anamnesi riferisce di avvertire da ;111ni il dolore ed i disturbi digestivi tipici delle pancreatiti e, r recisameme, dal suo ritorn'J dall'Africa ove aveva contratto malaria. Si può far ricollegare a questa aAl·zione parassitaria l'in>orgcre di una pancreatitc, da poichè sappiamo che negli accessi malarici il pancreas può ,·enirc come :altri organi infarcito di par1ssiti nei suoi vasi; il che provoc:a necrosi circoscritte e tah·olta P ..A.E. (Dionisi). D:1gli esiti di queste lesioni può stabilirsi uno stato di pancrc:atite cronica, il che verosimilmente è accaduto nel nostro paziente. Sarebbe stato inte ressante poter prendere visione Jelle radiografie praticate al soggetto prima dcll'cpiscdio acuto che lo portò a noi, p<::r esaminare eventu:Jli deformazioni del compa~so duoden~de, il che non .:i fu possibile ottenere. RaAS)lJNTO. L'A. descri'e un caso di pancreatite acuta che crede poter mettere an relazione con un precedente episodio malarico. Discute il trattamento c conclude a fa, ore di un intervento operatorio limitato alla sola pancrcolisi cd eventuale colecisto~tomaa.

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3 - Med.

OSPEDALE MII.ITi\RE DI TRF.NTO Direttore: Ten. cui, med. dou. F. FnR~JOu

L'IMPIEGO STANDARDIZZATO IN REPARTO OPERATORIO DI UN SAPONE INVERTITO (BROMURO DI BETA - FENOSSIETIL - DlMETIL - DODECILAMMONIO) QUALE DISINFETTANTE RAPIDO DELLE MANI E DEL CAMPO OPERATORIO .Magg. mcd. dott. Gll'LIO RuLrHT, capo repill'lo chirur~i~

Nella nostra lunga pratica Ji ~ervizio chirurgico militare swmo ~tati sempre usi, per inscgn::amento c per convinzione per~onale, ad attuare la disinfezione prc-operatoria delle mani mediante dieci minuti di lavaggio in acqua corrente, con sapone comune ed energica spazzolatura, seguito da 1apido pass::aggio della punta delle dita in tintura di iodio cd inllnc da immersione delle mani in alcool al 70% per la durata di cinque minuti. L'intero procedimemo pertanto richiede dai 15 ai 16-17 minuti. Per la preparnione del campo operatorio abbiamo quasi M:mpre praucata la disinft:zione della CU(C mediante spennellatura ripetuta di tintura di iodio ::al s%. Come è noto, praticamente, possono essere inoltre adoperati a tale scopo: la soluzione alcoolica di cimolo al s% (Kònig) o di tannino al 10°0 (Kirschner), l'acido picriw al S~o. il citrosil, il Bergamon Alfa, il mercutocromo all't%. Queste ultime sostanze offrono l'innegabile vantaggio di non causare irritazione della cute cosl come facilmente può capitare con la tintura di iodio ma, d'altro ca nto, ognuna di esse presenta qualche incoJJVenicnte (maggior tempo di essiccamento, untuosità, difficoltà di scolorire le macchie della biancheria, etc.) per cui la maggioranza dei chirurghi, almeno in Italia, continua ad us::are la tintura di iodio in concentrazioni più o meno attenuate. Pcrwnalmcme, abbiamo taholta (atto uso e con buon nsultato del citrosil. Ma l'impiego della tintura di iodio è stato in ogni çaso tassativo, in tempo di guerra, nelle unità sanitarie campali, in quanto era molto utile in condizioni precarie Ji ambiente avvalersi di ral metodo di antica e compro\ ata efficacia. La leuura della nota di F. Ferrajoli ~u Ji U11 nuavo p1eparato per la disinfezione mpida delle mani, apparsa nel fascicolo 4, 1950 del « Giornale di Medicina Militare )), ci ha inùotLi a sperimentare subitt' l'impiegc> di ralc preparato nel reparto operatorio di questo Ospedale, dandoci pieno affidamento lo scrupolo con il quale il detto A. ha studiaw l'azione di que~to sapone invertito. L'interesse suscitato in noi da tale ricerca t: ben comprensibile, ovc si pensi che per buoni undici anni abbiamo svolto serviz1o di chirurgia in Africa Orientale in pace ed in guerra e persino durante la prigionia :;Offerta nel corso dell'ultimo conflitto; ma, in ogni caso, sempre lontano dai pochi grandi centri e dalle possibilità da essi offerte, quale chirurgo di ospedali da campo o di sperdute infermerie prcsidiaric, in condiziom di ambiente il più delle volte precarie e nelle C)Uali il raggiungimento di un minimo di condizioni

443 asettiche, per l'onesta c~ccuzione di imerventi di urgenza e non, èra il frutto di miUe accorgimenti richiedenti sopratutto perdita di tempo, a v,)lte prezioso. L 'esistenza in quei tempi di una sostanza, C<}me queUa ora presa in esame, ci avrebbe senza alcun dubbio liberati da molte prcoccupazior.i e diffìcolrà. Nella prima p.lrlc della presente nota esponiamo la tecnica da noi :.donata per l'uso del sapone invertiLO c t.lescrìvi::~mo le condizioni di rcmpo e luogo dell'esperimento ed i risultati osservati. La second:~ parte è riservata alla st::~tistica, mentre nella cerza esporremo alcune considerazioni generali che i risultati ottenuti ci ~.ooscmono dì fare nel campo della chirurgia in genere e di quella d'urgenza ir, particolare. Tec:-.~rcA D'I MPIEC.o E J\ISliLTATI.

Il s:~pone invertito adoperato ~ il « homuro di beta-fenossietil-dimetil-dodecilammonio l> preparato dalla cas<. CIBA con il nome depositato dì Bradosol. Rimandiamo al lavoro del Ferrajoli per tutte le notizie concernenti le caratteristiche chimiche del Brallosol c dci saponi invertiti in genere. Il Bradosol è stato adoperato allo stato di ~o~tanza per la preparazione, di ''olta in volta, di soluzioni acquose per la disinfezione delle mani, e, sotto forma di tintura alcolica, per la preparazione del campo operatorio all'atto dell'intervento. Abbiamo pensato che il nostr.J esperimento per avere un carattere prooaLi,·o dovesse estendersi ad una lunga serie di casi, e così abbiamo fatto, impiegando alcuni mesi ad efl'cttuarlo, dato che nell'Ospedale militare di Trento la media mensile del numero degli interventi oscilla fra i 25 ed i 30. Nessun particolare preparativo è stato compiuto in reparto, nè i casi da operare sono stati selezionati. Nel periodo in esame mtti gli interventi presentatisi, sia d'elez.ione che d'urgenza, sono ~rasi eseguiti avvalendosi del nuovo sistema di disinteziòne delle mani e del campo operatorio. Disinfezione delle mani: metodo 1apido. - Preparazione, all'inizio della seduta operatoria, di una scluzione acquosa di Bradosol sostanza all't per miLle; um quantità complessiva di tre litri (3 gr. di sostanza) ir. una wmune bacinella è stata da noi sempre ritrovata sufficiente a tutte le necessit~ di una seJuta operatoria. Nessuna lavatur:l preventiva delle mani, ma immersione diretta Jcllc stesse nella suddetta soluzione per la durata di ') minuti primi. Durante tale Immersione non abbiamo mai fatto uso di spazzolini o pezzuole !imitandoci a strofinare leggermente le mani l'una c.ontr<> l'altra ed estendendo la lavatura t: lo strofinìo agli avambracci. Successivamente, immersione rapida delle mani in bacinella lii acqua bollita per togliere l'eccesso di Bradosol ad evitare irritazione cutanea, asciugamento con garza sterile cd indossamemo dci guanti. Deliberatamente, non si è mai proceduto al cambio dei guanti nel corso di una seduta operatoria tranne, si intende, in caw di bucatura di uno di essi. Sia tra un intervento e l'altro, sia nel corso dello stesso intervento, ci si è sempre limitati ad una risciacquata con acqua boUita delle mani guantate seguita da un rapido passaggio nella soluzione acquosa di Brndosol all'r per mille. Nel caso invece d1 cambio dci guanti per rottura, si è ricorso ad un breve passaggio delle mani in Bradosol seguito da risciacquatura con acqua bollita prima di indossare i nuovi guanti. DisiTJfezione delle mani: metodo immediato. -

La soluzione acquosa di Bradoso!

è: all'uno per cento e le mani vengono immerse in essa per soli 30 secondi; si procede poi come per il metodo rapido.

444 Preparazwne dct campo operatono. - AJ eccezione- della solita insaponarura per la rasaLUra del campo operatorio, non si è mai fatto uso di preparazioni speciali. All'ano dell'intervento, si è- proceduto alla disinfezione cutanea mc.diantt: spennellatur J. di Bradoso! in tintura alcoolica all'r •;,, fornito in flaconi già pronto per l'uso. La quantità d1 tale tintura necessaria ad una accurata disinfezione del campo operatorio oscilla in genere fra lO e rs cc. per ogni intervento. Precisiamo che abbiamo adoperata la tintura unicamente sulla superficie esterna elci corpo. mai in ra\ÌLÌ. La tintura alcoolica di Bradosol delimita bene il campo operatorio con il colorito bruno-rossiccio che essa conferisce alla cute. Risultati. - Avvalendoc..i delle su indicate modalità abbiamo eseguito 220 interventi operatori (vedi casistica). Tutti gli Interventi vennero esef:uiti in anestesia locale nomcainica. Non teniamo in considerazione l'unico decesso vcrifìcatosi in quanto dovuto a collasso cardio-circolatorio in corso di polmonite post-operatoria in ottava giornata. In rutti gli operati non abbiamo ossenato un sol t:aso di suppurazione ddle pareti o comunque di complicazione post-operatoria che fosse imputabile a deficiente asepsi o disinfezione. Anche in quei pochi casi che hanno presentato ritardo di cicatrizzazione completa per il formarsi di un ematoma della parete od in seguito all'eliminazione di qualche punto in catgut non riassorbitcsi, si è sempre corost.ttata l'assenza di qualsiasi processo suppurati,·o. C:ò ci è sembrato fano veramente notevole, se messo tn rapporto all'anestesia locale co~tantemente praticata, in quanto è noto che l'inhltraz1onc anestc tica di un tessuto può diminuire la resi!>tenza dello stesso all'azione di evemuali germi. L 'impiego della tintura alcoolica di Bradosol all't'' per la preparazione Jc! campo operatorio, non ha mai causato fatti irritativi locali; inoltre, la colorazione rossiccia im partita alla cute dal preparato si è sempre dileguata nello spazio di pochi giorni. Per quanto poi si riferisce alla disinfezione rapida delle mani abbiamo effettivamente constatato, sia su di noi, che sul personale assistente (uno o due assistenti e la suora addetta ai ferri), l'assoluta innocuità del metodo impiegato, in quanto, in tutto il lungo periodo in esame, non si è mai osservaw la t:omparsa di segni o dtsturbi comun· que dovuti ad una azione nociva del Bradosol in solunonc acquosa e nelle proporzioni e per i tempi indicati - sulla cure delle m.tni. Da notarsi, infine, che la tintur,\ alcoolica di Bradosol si conserva a tempo indeterminato senza alterarsi, come facilmente accade con la tintura di iodio, e senza dare luogo a produzione di vapori irritanti per gli occhi. Il basso costo poi del Bradosol sostanza fa sì che la spesa per la disinfezione delle mani per ogni seduta oper:noria - con il metodo rapido -- si riduca a cifra veramente esigua al confronto di quella necessaria con i sistemi sinora in uso. C ASISTI e.~.

Nel corso di 55 normali sedute operatorie, più otto urgenze, sono stati complessi vamente eseguiti 220 interventi, così suddivisi: . N. 4 Tegumenti: Fibromi e ci~ti Addome: Peritoniti (z volvoli, t ulc. duod. perf., 2 append. n. 5 cancrcnose) n. 2 Resezionc duod. gastr. per ulcera duoden. n. 26 Appendiciti acute Appendiciti subacute e croniche 11. 135 n. 2 Ernie ombelicali cd epigastriche n. Ernie inguinalt strozzate n. I I Ernie inguinali

N. r82

445 Riporto Perineo: Emorroidi c fistole Organi genitali: Fimo~i (t), varicoceli (n) A1·ti inferiori: Meniscectomia (I) Alluce valgo (2), periartrite cale. malleolarc tibiale (I), cisti sinoviale dorso del piede (r), varici (4), ernia mu~colar~ traum. ( r) . Totale interventi

N . 186 N. r'2 N. 12

N. IO N. 220

Anestesia: Locale novoca•n•ca all'r % e al 0,5% . Preparazione del campo operatorio: Tintura alcoolica Bradoso l all'I% . Disinfezione delle mani: in 210 casi cnn la soluzione acquosa di BraJosol all'I per mille, negli altri dieci casi con la soluzione all'I per cento. Esito: deceJuti: I (ulcera duodenale) per collasso card io-circolatorio in polmonite pose-operatoria in ottava giornata; guariti 219. Decorso post-operatorio e tipo di gtsarigione. - In tutu 1 casi trattati non si sono osservate complicanze locali; assenza completa di suppurazioni secondarie. Escludendo il caso mortale per altra causa, si sono avute 199 cicatrizzazioni per prima intenzione c 21 per seconda intenzione. Le cicatrizzazioni per seconda intenzione sono state causate Ja: - ematoma della parete: I (emia); - punti in catgut eliminati: 12 (appendiciti 10, ulc. duod. perf. I, ernia I); - ematoma con eliminazione catgut: () (appendiciti 6, varicoceli 2). Se poi vogliamo localizzare questi 21 c.:asi nei te.mpo, in rapporto alle vane sedute operatorie, osserviamo: a) in nessuna sedur::~ operatoria s1 sonc avuti due di questi cast contemporaneamente; b) i casi suddetti si sono avuti nelle sedute: 2, 3, 5, 7; - urgenza successiva alla 14, 22, 23, 25, 27, 30, 31, 32, 34; - urgenza successiva alla 35, 38, 39, 41, 42, 45, 48, 53· Siamo person,•lmcnte propensi ad attribuire il mancato riassorbimento di punu 111 catgut, verificatosi in questi casi, a difetti dello stesso catgut attribuibili al lungo tempo intercorso dalla data Ji fabbricazione. In nessun caso, mline, abbiamo potuto constatare effetti tossici, clinicamente rilevabili, imputabili ad e\'entuale assorbimento del Bradosol adoperato in tintura alcoolica per la disinfezione del campo oper:.torio. CONSIDERAZIO'II. Scopo di un serviZIO chirurgico efficiente è quello di portare il maggior beneficio possibile all'ammalato con felice s.:clta del tipo di intervento e del momento più adatto alla sua esecuzione in ambiente tecnicamente perferto; questo è ciò che avviene nelle cliniche e ·stabilimenti ospedalieri. Beneficia J i que~to ~istema anche la chirurgia d'urgenza, a pane si imende la scelta del tipo e del momento dell'intervento, che in tal caso vengono imposti dalle circostanze determinanti l'urgenza. Nei limiti di quanto sopra detto, è chiaro che l'uso del sapone germicida può es· sere suggerito o dettato da due considerazioni principali, c cioè: 1° - Economia di tempo nella disinfeZIO!le delle: mani : dal quarto d'ora necessario in media con i sistemi sinora in uso, si scende - avvalendosi del Bradosol - a 5 mtnuti primi con il metodo rapido, ed a soli 30 ~ccondi con il metodo immediato.

Nei reparti operatori nei quali la preparazione dell'ammalato. la sterilizzazione dello strumentario c la preparazione del chixurgo c degli assistenti formano oggetto di tre procedure contemporanee, attuate da personale diverso e confluenti nella realizzazione dcll'intervcnro, ha scarsa importanza il ridurre di alquanti minuti la Jurata di una sola di tali procedure. Ha invece reale valore la riduzione del tempo di disinfezione delle.: mani in tutti i servizi di pronto soccorso, di guardia ostetrica c di matemità, nonchè negli ambulatori in genere. Ovvio poi sembra l'uso del Bradosol nella pratica professionale privata. Personalmente, per quanto riguarda la c.hirurgia d'urgenza, abbiamo sempre ed O\'unque constatato che, tra il momento in cui il chirurgo \·isita l'ammalato decidendo l'intervento d'urgenza, e l'altro nel quale l'operatore affonda il bisturi nella carne del paziente, non passano mai meno di trenta-quaranta minuti. Giungiamo allora al punto di domandarci se al giorno d'oggi non sia possibile organizzare dci reparti particolarmeme attrezzati al fine di ridurre a pochissimi minuti il tempo d'attesa per l'esecuzione di un intervento. Riteniamo che, accoppiando i nuovi ritrovati Jella tecnica ai metodi già noti, la risposm al quesito debba essere aflermativa. E' da pochi mesi infatti che sono entrate in uso delle apparecchiature che sfruttano l'azione germicida della luce, diffusa da speciali tubi fluorescenti, per la sterilizzazione rapidissima di strumentario c materiale sanitario nello spazio di mezzo minuto. Personalmente, quindi, pensiamo che una serie di bacinelle contenenti ognuna lo strumentario selezionato per Ull tipo di urgenza, dopo essc.re stata inizialmente sterilizzata a secco (due ore 'l 150 gradi), \'enga conservata sterile e pronta per l'uso in speciali armadi contenenti dei tubi dillusori di luce germicida del tipo suddetto. In tal caso, ecco che diventa preziosa la possibilità di disinfettare le mani nel tempo di mezzo minuto col nuovo tipo di sapone invertito germicida. 2°- Economia di spesa: una quantità di Lrc litri di soluzione aCt]UOSa all'1 per mille di Bradosol, sufficiente ai bisogni di una seduta operawria, viene a costare - ai prezzi odierni -- circa quindici volte meno di quanto costa il metodo da noi in precedenza attuato. Se si pone mente alla massa di lavoro che viene svolta nei reparti operatori e negli ambulatori clinici ed ospedalicri, si veJrà che l'economia ottenibile 1n un anno è veramente cospicua.

Abbiamo accennato nella premessa alla chirurgia di guerra. Sarebbe sproporzionato all'oggetto ed ai limiti di questa nota il diffondersi sulle caratteristiche e sui compiti delle unità sanitarie campa li, in rapporto al tipo di guerra manovrata, più o meno totale, della quale i tecnici militari discutono. interessa, invece, ricordare che un ospedale da campo, se può e deve appoggiarsi sempre che sia possibile ad attrezzature preesistenti nel luogo del suo impiego, deve soprarutto CS$ere in condizioni di funzionare efficientemente anche in zone dove." nulla esiste o tutto è stato già distrutto di guanto potrebbe essergli utile o necessario. In tali condizioni, l'ospedale vi\'e delle proprie scorte e dei rifornimenti che dalle rctrovie gli giungono; nei rifornimenti è da prevedere spesso anche l'acqua. Sorge allora il problema del come realizzare la massima economia di mezzi senza intaccare l'efficienza del servizio. Ecco quindi che diventa di fonJamentalc imponanza, nell'approntamento di unna sanitarie da mobilitarsi in caso di necessità, il ricercare e prescegliere, fra i tanti presidi medico-chirurgici e nella massa enorme dei medicinali disponibili c di sicura efficacia, tutto ciò che consenta: 1° - indipendenza dalle attrezzature ambientali; 2° - massima rapidità di esecuzione;

447 3" - minimo consumo e tecnica semplificata a parità tli cflìcari:t; 4° - buona conscn·abilità e prontczz.1 all'u:.0; 5" - riduzione, in pe~o e \Olumc. del confezionamento. Da q uanto abhiamo osscrYato. nell'uso che abbiamo fntto del Brndosol per un tempo suffìc ie mcmrntc lungo cd in un numero convincente di casi, a noi sembra di poter concludere che tale sapone invertito germicicl:.~ ri~pond,t alle suddette condizioni.

Co:-:cu:sJO:->t. Dall'esperienza climca, risultante dall'uso da no1 fano 1n sala operatoria del prodotto in parola, ci sembra di potere trarre le seguenti conclusioni: 1° - La disinfc7ione prc- operatoria delle mani attuata con b ~ol uzionc acquosa di Bradosol, sia all't per mille (metodo rapido) che all't per cento (metodo immediato) ha la stessa efficacia di quella attuata con il classico mcwdo dell'alcool. Offre in più il vantaggio tli una notevole semplicità d1 mezzi e di tecnica e-J ha l'indiscutibilc merito di accelerare in modo notevole il tempo complessivo di diçinfezione. Rispettando i tempi di immersione delle mam in BraJowl (per 5 minuu primi nel metodo rapido c per 30 secondi nel metodo immediato) non nbhiamo mai osscnato alcuna azione nociva del Bradosol sulla ctlte. 2° - La d i ~in(czionc del campo operatorio, a mczzt> d i Hradosol in tintura alcoolica all'I per cento, ~emhra avere la stessa efficacia, a giuJicarc dai risultati clinici, di quella attuata con la tintura di iodio al 5 per cento. La tintura alcoolica di Brada:.ol non pro,·oca reazioni ~ccondarie molc\LC della cULe, non dà esalazioni Irritanti della congiuntiva. si conser\a bene cd a lungo senz;l :tlterarsi. 3° - In tutti gli interYemi da no1 ~.:seguiti, an'alendoci dei suddetti mctO<Ii di disinfezione, non si sono mai osservate complicanze post-opcratorie imputabili a deficiente asep~i o d isinfezionL'. 4" - Sembra a noi c h e l'uso del Bradosol possa c~st:rc indicato in tutti i ca si ove, ::~l l'efficacia della disinfezione, bisogna açcoppiare un.1 grande rapidità di azione: pronto $OCcorso, pratica ::~mbulatoriale, chirur~ia d'urgenza. 5° - Panicol:ue impiego, per k sue caratteristiche. il Bradosol può a'cre 111 chirurgia di guerra.

RtASSUI\'TO. - A ~c~uito dei ri\ultati sperimentali ouenuti da Yari ricer..:atori LOn l'impiego di un 111111\' 0 sapone imeniw (denomin:tto Bradosol) per la disinfc1.ione rapida della cute, l't\. <k'>(fl\e b tecnica <,~,;guita ed i risultati ouenuti standardizznndo l'imricgo del Bradosol per la disi11fezion~ dt-lle mani e dd ; ampo operatorio nel Reparto chirurgico da lui uir<:tto. Si è [atto uso di ~nl uzione acquos1 di Hradosc.l all ' l per mille per la durata di 5 min uti primi per 1:1 d isinfr7 ione dd le ma ni e di tiruur,\ alcoolica all' 1 per cento della stessa sostanza per la preparazione del campo operatorio. Per un periO<lo wntinuativo di ~tkuni mesi sono stati con tale metodo eseguiti n. 220 (duecento,enti) imcrventi distribuiti in 55 (ringuantacinque) sedute operatorie. I risultati oucnuti wn•) ouimi. La semplicità del mttodo e la sicurezza di esso (controllata ::on la mancanza di complicauzc settiche po~t- operatorie) l'economia scn~ibile del tempo t'ecessario alla preparazione, il basso costo della so~tanza sono clementi che rendono l'uso del Bradosol consigliabi le: nella chirurgia in genere e addiriuura. prezioso nelb chi rurgia d' urgenza e d i f,rucrra.

44ll BIBLIOGRAFIA BossHARO W.: cit. da Fagg1oli. Docuo1·n A. M.: T ecnica operativa, E,l. UTET, 1948. EtsMANN P. C., MAYER R. L.: J. of Bact. 54• 668, 1947. ENZLER A., PHILIPP P., SEIDEt;BERG S.: Schw~iz. mcd. w~ch. 79· 9~6. IQ.I'I· FAGGIOLI G.: Riv. Ostetr. Ginec., V, 1950, 634. FERRAJOLI F.: G iorn. Med. Mil., 96, 1949, 252. - : Giorn. M ed. Mil., 97· 1950, 349· Pu~T0:-11 V. : Il Citrosil, Ann. lg. 1937, p. 13. REITANO U . : Giorn. Med. Mil., 17, 1929, 701. SANAJU:LLJ C.: Ann. l g., 46, 1936. 348.

DROGHE DI POLIZIA • UN LIBRO DI J. ROLIN SULLA NARCOANALISI IN MEDICINA LEGALE

Ha scritto la prefaziont: a q uesto interessante libro il prof. V. M. Palmieri, direttore dell'Istituto di medicina legale dell'Università di Napoli, il quale ne ba anche curato la traduzione dal francese insieme con Lina Palmieri. ll Palmieri non da oggi v;~ dibattendo il problema dell'applicazione del metodo di narcoanalisi in medicina legale quale strumento di indagine nelle mani dci periti: c il suo pensiero al riguardo fu chiaramente espressn al IV Congresso internazionale dei medici cattolici (24 settembre-2 ottobre 1949) con una condanm per la tecnica, intesa come mezzo di investigazione giudiziaria sia pure pratic:na dal medico. In molti dotti articoli egli ha inoltre ribattuto tale tesi e, pertanto, si trova perfettamente d'accordo col Rolin anch'egli nettamente contrarie- a tale forzamento della co sei enza che cozza contro tutti i principt giuridici, lllosofici, religiosi. E dallo spunto che gli offre l'« affare Cens l> - una lunga ~toria di sofferenze materiali e morali subite da un francese ritenuto erroneamente simulatore, mentre era sicuramemc un organico, dopo essere stato sottoposlo alla na rcoanahsi da parte di vari periti medici - il Rolin trae na turalmente materia per combattue i fa utori del metodo e :\Ugurarsi che una prec1s:1 legislazione - ciò che finora non è stato fatto nonostamc i \'Oti al riguardo espressi in vari Congressi disciplini l'uso del metodo della narcoanalisi c ne vieti l'applicazione nel campo giudiziario. Il libro è scritto in uno sùle chiaro c vivace, che la traduzione ha fooelmente rispettato, ed è fiorito di spunti polemici e :1 \'olte amaramcnt~" :nordaci che ne rendono la lettur:~ ancora più interessante. • Roux J.: Droghe tli polizia. .

Hrescìa, MorcclliJn.l Ed .. 1<151. l \'ol.. p:lgg, 2l.f.. L. ;<x>.

MEDICINA LEGALE INFERMERIA PRESlDlARlA Dl CH IE'n

Direttore: Te n. col. med. dort.

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LA VALUTAZIONE DEL DANNO IN PENSIONISTICA DI PRlVILEGIO * Ten. col. mcd. dorr. i\1.•nmo \4 \Nr;Ò

La valutazione del danno in pensionistica di privilegio co&tituisce il tema di questa conversazione che ha lo scopo preminente - rivolta, com'è, a medici militari che a tale argomento danno pratica attuazione nella loro quotidiana fatica - di prospettare, in un quadro d'assieme, sulla trama della vasta e complessa legislazione, gli aspetti giuridici, dottrinari e medicolegali del problema. Ritengo che tale lavoro di sintesi non sia vana fatica se riuscirò, come spero, a prospettare in un quadro armonico la trama delle leggi e la dottrina che le illumina. Cosa debba intendersi per « pensione ll , per « pensionistica >> e per « pensionistica di privilegio » secondo la legge, la dottrina e la giurisprudenza, è l'argomento primo che io intendo trattare. Pensione - dal latino « pensio » che vale « rata di pagamento >> - è termine usato, nel diritto positivo, per indicare la prestazione periodica, a carattere alimentare e vitalizio, di danaro, a scopo di assistenza e previdenza sociale, concessa dallo Stato, in forma diretta o indiretta, al cittadino, a titolo di benevolenza (cosiddetta « pensione di grazia » in riconoscimento di straordinari meriti in favore della società) o in dipendenza esclusiva di un preesistente rapporto di pubblìco impiego (pensione ordinaria di riposo) oppure ~ titolo di risarcimento di un danno subìto a causa di ser vizio, dal cittadino vincolato allo Stato o ad Enti pubblici da rapporto di pubblico impiego o di sudditanza speciale (pensione privilegiata ordinaria) ovvero a titolo di risarcimento di un danno alla persona, sofferto a causa di eventi bellici (pensione privilegiata di guerra) infine, frutto di un'assicurazione sociale, resa obbligatoria dallo Stato, contro l'invalidità o la vecchiaia o gli infortuni sul lavoro, nei confronti dei pres.tatori d'opera manuale di determinate categorie agricole ed industriali (pensjoni operaie). • Conferenza tenuta agii Ufficiali medici del Presidio mi lit:tre di Chieti il 24 g•u-

gno 1951.

Pensionistica è lo studio, alla luce della dottrina c della giurisprudenza, delle norme speciali che regolano la concessione, appunto, delle pensioni. Pensionistica « privilegiata ,, è quella branca della pensionistica che avvalendosi di cognizioni mediche e medico -legali oltre che giuridiche e dottrinarie, studia i problemi connessi alla concessione di pensione privilegiata sia di g uerra che normale. L'Istituto della pensione privilegiata « di guerra 11 ha avuto origine dagli eventi della guerra libica e precisamente dalla legge 23 giugno 1912, n. 667. A questa, nel quarantennio successivo, sono susseguite oltre un centinaio di leggi, di cui fondamentale, in quanto costituisce la << Riforma tecnico- giuridica delle norme sulle pensioni di guerra )) , quella del 12 luglio 1923, n. 1941, ed ultima nel tempo, che non apporta modifiche sostanziali di struttura ma promuove nuovi benefici agli invalicli, è la recente legge r8 agosto r950, di cui largamente si è occupata anche la stampa politica quotidiana. Contro qualsiasi provvedimento del Ministro del Tesoro relativo alle pensioni di guerra, sia in tema di valutazione del danno che di diritto o meno a trattamento di privilegio, è ammesso, com'è noto, il ricorso alle Sezioni Speciali giurisdizionali per le pensioni di g uerra, istituite presso la Corte dci Conti sin dal 1923 con R. D. L. 18 febbraio 1923, n. 421. Queste possono richiedere, di volta in volta, il parere tecnico del Collegio medico legale, organo istitu7,ionale di consulenza medico -legale della Corte, istituito con legge I I maggio 1926. Si è così formata, attraverso i decenni, una ricca giurisprudenza della Corte, in materia, da cui hanno preso spunto i vari sistemi di dottrina che si sono a mano a mano venuti costruendo. Il trattamento privilegiato di guerra trova il suo fondamentò giuridico n ella responsabilità civile dello Stato per i danni di guerra e nel conseguente obbligo che allo Stato incombe di riparare per quanto possibile al danno economico sofferto dal cittadino, che, a causa di eventi dì guerra, sia rimasto menomato nell'integrità personale psico-somatica c conseguentemente nella propria capacità lavorativa o abbia perduto, com·è nel caso specifico della vedova e degli orfani di guerra, colui che è considerato dalla legge il n aturale sostegno economico della famiglia, cioè, rispettivamente, il marito cd il padre. La pensione di guerra ha, quindi, carattere di vero proprio indennizzo da parte dello Stato nei confronti del cittadino, di risarcimento, cioè, di un danno economico sofferto dal cittadino a causa della guerra. ll risarcimento presuppone due condizioni : 1" - che il soggetto passivo del danno sia cittadino italiano; 2 '' - che il danno sia stato determinato da eventi bellici, nei limiti voluti dalla legge; ch'esso, cioè, sia derivato da causa di servizio di guerra o attinente alla guerra, per i militari, e da (( fatto di guerra ,, che sia stato

causa violenta, diretta ed immediata di invalidità o di morte, per guanto riguarda i civili. Il diritto a pensione di guerra sorge, dunque, dal rapporto di cittadinanza e di conseguente soggezione del cittadino di fronte allo Stato; ne consegue che « l'attività J) in ordine alla quale deve essere valutata l'invalidità non può logicamente essere che l'attività del cittadino in senso generico e conseguentemente l'invalidità da valutarsi, ai sensi di legge, non può essere riferita se non alla perdita o alla menomazione della capacità «generica » al lavoro c non a quella specifica di ogni singolo cittadino. Vero è che per i militari la pensione, a parità d'invalidità, è liquidata in misura proporzionale al grado militare rivestito dall'invalido all'atto dell'evento lesivo; ciò, però, non in quanto si voglia commisurare la pensione allo stipendio o paga, percepiti in attività di servizio, ma in quanto si ritiene il grado militare i ndice della posizione sociale e, in senso lato, della capacità di guadagno. L 'Istituto della pensione privilegiata « ordinaria )) ha origini molto più lontane di quello della pensione di guerra. La prima legge organica italiana che prevede « pensioni privilegiate >l per invalidità da ferite o infermità contratte per cause inerenti al servizio è del r864. Le norme in essa contenute, inserite nel Testo Unico sulle pensioni civili e militari approvato con R. D. 21 febbraio 1895, n. 70, e nel relativo regolamento approvato con R. D. 5 dicembre 1895, n. 603, costituiscono la base dell'attuale ordinamento delle pensioni, unitamente con le modifiche c sostituzioni apportate .in prosicguo di tempo ed in particolar modo dalla legge 21 agosto 1921, n. rr44, dal R. D . 21 novembre 1923, n. 2480, e dal regolamento per l'esecuzione della legge 11 dicembre 1926, n. 416, approvato con R. D. 22 giugno 1926, n. 1067, riportato nella nota circolare ministerialc n. 354, G . M. 1928, nonchè delle numerose leggi promulgate allo scopo di migliorare il trattamento economico di quiescenza in rapporto al mutevole valore di scambio della moneta. Contro qualsiasi provvedimento adottato dalle Amministrazioni Centrali , e per esse dal Ministero competente, sentito il parere del Comitato di liquidazione delle pensioni privilegiate ordinarie (C. P. P. 0.) è ammesso, come è noto, il ricorso alla Corte dei Conti, Sezioni giurisdizionali per le pensioni civili e per le pensioni militari, le quali, a loro volta, possono richiedere il parere tecnico del Collegio medico- legale. Anche per le pensioni privilegiate ordinarie si è così costituita, attraverso gli anni, una ricca .giurisprudenza di cui largamente hanno tenuto conto, nel loro evolversi, i sistemi di dottrina in materia. Il trattamento privilegiato ordinario, a differenza di queUo di guerra, non trova che, in parte, il suo fondamento giuridico in una responsabilità civile dello Stato di fronte al cittadino. Il diritto a trattamento privilegiato sorge così, come il diritto al trattamento ordinario di riposo, da un rapporto di diritto pubblico: dal rapporto, cioè, di pubblico impiego, per guanto riguarda i militari di carriera, gli impiegati civili dello Stato o di Enti pub-

45 2 blici ed i salariati ed operai stabili dello Stato, e da un rapporto di suclditanza speciale per quanto riguarda i militari di leva o comunque non di carriera. Da questo rapporto di pubblico impiego o di sudditanza speciale sorge, da un lato, il dir.itto allo stipendio o paga, quale retribuzione immediata dell'opera prestata, e. dall'altra, il diritto ad un assegno alimentare (che dia il mezzo al prestatore d'opera di provvedere al proprio sostentamento o a quello dci suoi congiunti, in caso di suo decesso) allorchè sia venuto a cessare, per età o per invaliclante infermità sopravvenuta, il rapporto d'impiego. La pensione privilegiata ordinaria non differisce, pertanto, da quella di riposo se non per il motivo che determina la cessazione del rapporto d'impiego: l'insorgenza, cioè, d'infermità invalidante contratta a causa di servizio anzichè la durata del servizio, così com'è precisato in varie sentenze della Suprema Corte. La maggior misura, in alcuni casi, della pensione privilegiata, rispetto a quella di riposo, a parità di grado gerarchico, rappresenta un compenso extra, a titolo d'indennizzo per il danno economico sofferto a causa dell'invalidità, ma non muta la configurazione giuridica della pensione che nel suo fondamento giuridico resta identica a quella di riposo in quanto sorge, ripeto, Ja un rapporto di pubblico impiego o di sudditanza speciale. Subietti potenziali del diritto a pensione privilegiata sono, da un lato, tutti i dipendenti militari e civili dello Stato o di Enti parastatali (provinciali e comunali), o di Aziende Autonome dello Stato (Ferrovie, Monopoli, Poste e Telegrafi, Telefoni, Azienda della Strada) che siano provvisti di un titolo regolare di nomina e di uno stipendio o paga soggetta a ritenuta per pensione, dall'altro, tutti i militari di leva, di terra, di mare e dell'aria e gli appartenenti ai Corpi Armati dello Stato, a questo legati da un rapporto dì sudditanza e non di pubblico impiego. Il diritto potenziale diviene attuale, per i civili ed i militari di carriera, solo in seguito a decreto di collocamento a riposo da parte dell'Amministrazione Centrale, espletati gli atti di procedura medico -legale previsti dalla legge, mentre, per i militari di leva o comunque non di carriera, il diritto sorge in seguito a giudizio medico -legale definitivo, pronunciato in sede di visita collegiale, da parte della Commissione medica di I e di II istanza. Dal rapporto di pubblico impiego, sia per i civili che per i militari, può sorgere, dunque, accanto al diritto a trattamento di riposo (del quale la pensione per c< riforma », limitatamente ai militari di carriera, al termine di un periodo minimo di quindici anni di effettivo servizio non costituisce che un aspetto) il diritto a trattamento cc privilegiato >> sempre che la permanente incapacità << specifica » a continuare il servizio sia stata determinata da ferite, lesioni o infermità, sofferte a causa di servizio, nel senso indicato dalla concorde giurisprudenza della Corte. Dal rapporto di sudditanza speciale, circoscritto ai soli militari di leva o comunque non di carriera. non può sorgere altro diritto pensionistico se

453 non quello « privilegiato )) in rapporto ad infermità invalidante, derivata dal servizio; mai, però, può sorgere diritto a pensione di riposo, qualunque sia stata la durata del servizio espletato. Il trattamento di quiescenza privilegiato << ordinario >> presuppone, quindi, due condizioni speciali : 0

- che il soggetto passivo del danno sia legato allo Stato da un rapporto di pubblico impiego o di sudditanza speciale;

2'' - che il danno subìto, di grado invalidante, sia derivato da eventi di servizio, che abbiano agito, nel determinismo lesivo, in modo unico, immediato e diretto.

Il diritto a pensione privilegiata sorge, com'è già stato detto, dal rapporto di pubblico impiego o di sudditanza speciale del cittadino di fronte allo Stato; ne deriva che " l'invalidità >> in ordine alla quale deve essere valutata l'invalidità è, innanzi tutto, quella « specifica >> del militare o dell'impiegato, del funzionario o dell'operaio statale, dell'insegnante o del salariato di ruolo, intesa a stabilire la capacità o meno a continuare o riassumere più tardi <<quella determinata specifica attività» da parte del dipendente statale cd in secondo tempo « generica >' intesa a determinare, con riferimento alla capacità lavorativa generica del lavoratore manuale medio cui si riferiscono le tabelle delle infermità, « il quantum >> di danno economico (oltre quello connesso alla definitiva perdita dello stipendio o paga) subìto in conseguenza dell'invalidità. Nei riguardi dell'attività « specifica >' il giudizio di invalidità permanente dovrà essere emesso in rapporto alle << particolari mansioni », normalmente espletate dalle varie categorie di dipendenti statali ed alle norme legislative particolari che ne regolano lo stato giuridico: dovranno, pertanto, applicarsi, rigorosamente ed in modo assoluto, gli « elenchi delle imperfezioni, infermità e difetti menomanti l'attitudine fisica al servizio militare » per i militari di leva o comunque non di carriera ed agli stessi elenchi dovrà farsi riferimento, limitatamente all'elenco A e soltanto in linea di massima, per gli ufficiali, i sottuffìciali, i militari di carriera e gli appartenenti a Corpi Armati dello Stato; per i dipendenti civili dello Stato o di Enti pubblici, invece, il giudizio di invaJidità dovrà essere emesso indipendentemente dagli elenchi su citati. La valutazione del « quantum )) di riduzione della capacità lavorativa generica, riferita al lavoratore manuale medio, dovrà essere determinata, caso per caso (espresso il giudizio preliminare di permanente incapacità a continuare il proprio specifico servizio) sulla scorta delle «tabelle d'infermità previste dalla legge ». Tali tabelle, per i militari e gli appartenenti ai Corpi Armati dello Stato nonchè per i civili dipendenti dai Ministeri militari e per gli altri dipendenti tutti dello Stato, come previsto dalla legge 4 maggio I9)J, n. 3o6, sono quelle allegate alla legge ro agosto 1950, n. 648. In caso d'in-

454 validità permanente per infermità ascri' ibile alla I categoria della tabella, allegata alla legge su citata, compete all'ufficiale ed al sottufficiale una pensione privilegiata pari alla pensione mas~ima di riposo (4/5 dell'ultimo !>tipendio o paga) aumentata del 20 'u e di una quota fissa annua di L. 6o.ooo oltre l'indennità di caro-viveri di L. 56.400 annue (legge 29 aprile r949, n. 221) mentre ai militari e graduati di truppa la pensione viene fissata dalle tabelle allegate al regio decreto 18 novembre 1920, n. 1626, aggiornate da numerose successive leggi di cui la più recente è quella dell'aprile 1949 souacitata. Qualora, poi, l'invalidità derivi da infermità ascrivibile a categoria inferiore all a I, dalla II all'VIII inclusa, la pensione è ragguagliata, per gli ufficiali e sottufficiali, all'Bo, 75, 70, 6o, 50, 40, 30 per cento della pensione prevista per le infermità di prima categoria mentre per i graduati e militari di truppa è fissata in identiche aliquote percentuali sulla pensione massima di riposo previste dalle tabelle. Per i dipendenti civili dello Stato le tabelle di infermità, per la valutazione del << quantum '' di riduzione della capacità lavorativa generica, sono quelle sovra indicate per le infermità di guerra. limitatamente alla T categoria. Precisa, infatti , l'art. 14 dd R. D. 21 novembre 1923, n. 2480, tuttora in vigore, che l'invalidità ascrivibile alla prima categoria della tabella A, allegata al decreto citato, dà luogo, per i civili, alla pensione massima di riposo mentre l'invalidità ascrivibile a categoria diversa dalla I dà diritto alla pensione minima di riposo, a meno che, per la durata del servizio espletato, non competa pensione maggiore. Sia per i civili che per i militari, dunque, viene prevista dalla legge una duplice graduatoria valutativa del danno: l'una riflette la capacità di guadagno, in quanto è riferita allo stipendio o paga percepiti in attività di servizio ed a questi commisurata; l'altra, invece, riflette la capacità lavorativa generica cd è determinata sulla scorta delle tabelle d'infermità previste dalla legge. Con la concessione della pensione privilegiata ordinaria, dice la legge, deve intendersi regolato qualsiasi diritto del dipendente statale che abbia ri· portato in conseguenza di eventi di servizio una permanente invalidità (D. L. 21 agosto 1915 n. 1558) così come deve intendersi regolato ogni diritto del cittadino divenuto invalido per eventi di guerra con la concessione della pensione di guerra (art. 7 R. D. 1923, n. 1491). Il còmpito cd il carico del pagamento delle pensioni privilegiate vengono assolti, per quanto riguarda quelle di guerra, dal Ministero del tesoro e, per quanto riguarda le privilegiate ordinarie, dallo Stato, direttamente a mezzo della Cassa Depositi c Prestiti o, indirettamente, a mezzo degli Istituti di previdenza, sussidiari dallo Stato, quali il Monte Pensione per gli insegnanti elementari c le varie Casse di previdenza per i ferrovieri, i sanitari condotti, i segretari comunali cd impiegati dei Comuni e delle Province, gli ufficiali giudiziari e gli impiegati degli Archivi notarili.

455 Tratteggiate, così, per ~ommi capi, sulla scorta delle principali leggi, le caratteristiche fondamentali della pensionistica di privilegio, passo a tr:lttare l'argomento relativo alla valutazione dd danno. A qualsiasi considerazione sulla valutazione del danno è opportuno vengano premessi i criteri informatori della dottrina infortunistica del lavoro in tema di « danno dell'integrità personale >> : (( danno anatomo-funzionale », « attitudine al lavoro (validità) ''• (( capacità di lavoro (generica e speci fica) ''• << capacità di guadagno u e « capacità di concorrenza >1 . Qualsiasi alterazione morfologica o anatomo-funzionale c qualsiasi disturbo nell'integrità psico-fisica di un organismo umano costituiscono <<un danno dell'integrità personale >l : tale è, pertanto, sia un callo osseo deforme senza conseguenza alcuna sui movimenti di un arto che una monoparcsi, 5ia un nido di piogeni in microbismo latente che uno stato di malattia tubercolare, sia una ipersensibilità plasmica che una manifestazione anafilattica. Si denomina, invece, (( danno anatomo-funzionale >) quella menomazione dell'integrità personale, caratterizzata da un'alterazione morfologica congiunta ad un'alterazione funzionale. Per « attitudine al lavoro (validità) n deve intendersi la possibilità, da parte dell'organismo umano, di sviluppare una determinata forza brut.t e di dirigerla ad un utile fine di lavoro manuale generico; nel caso, quindi, di danno anatomo-funzionale di membra, organi, sistemi o parti di esse che non svolgano attività lavorative, pur avendosi, in effetti, in conseguenza del danno anatomo-funzionale, una diminuzione della capacità funzionale, non si ha una corrispondente diminuzione delr ~< attitudine al lavoro H. aturalmente dovrà essere tenuto conto che tal une lesioni anatomo-funzional i a carico di organi e sistemi la cui funzione non interviene nell'esecuzione degli atti lavorativi, in modo diretto, possono determinare, indirettamente, una diminuzione dell'attitudine al lavoro; parimenti, nel caso di lesioni interessanti organi, sistemi o apparati indispensabili al lavoro, dovrà essere tenuto conto che non vi è sempre parallelismo perfetto fra grado di lesione anatomo-funzionale e grado di perduta attitudine al lavoro. Ad esempio, un braccio mutilato al terzo inferiore conserva, ancora, un certo grado di capacità anatomo-funzionale ma non possiede alcuna attitudine al lavoro. L 'attitudine al lavoro è pertanto il presupposto indispensabile biologico della capacità lavorativa. La « capacità lavorativa », infatti, è la somma delle attitudini psico-somatichc al lavoro mediante le quali il lavoratore è effettivamente capace di fornire, con una certa continuità, un lavoro. La « capacità di guadagno» si differenzia, poi, dalla capacità di lavoro in guanto quest'ultima è da intendere in senso esclusivamente psico-somatico mentre la prima deve essere, invece, intesa in senso economico, cioè, come capacità di poter tramutare il lavoro in guadagno; può verificarsi, infatti, il caso che, pur essendo integra la capacità lavorativa sia insufficiente la capa-

cità di guadagno: esempio classico è quello del grave deturpamento del volto di aspetto disgustoso e ripugnante. Strettamente connessa alla capacità di laYoro è la << capacità di concorrenza ,, cioè la capacità di vendere, senza perdita, il proprio lavoro. Essa può essere generica (cioè, riferita a tutti i mestieri e professioni, come nel caso del deturpamento del volto), oppure specifica (cioè, riferita a particolari mestieri, come nel caso dell'epilessia, malattia che comporta, oltre un danno oscillante, anche una diminuzione del la capacità di concorrenza, per la necessità imposta, al lavoratore, di evitare mestieri che possono esporlo, in caso di accesso convulsivo, a gravi pericoli). Col termine di << invalidità totale o parziale » devono intendersi rispettivamente la perdita o la riduzione della capacità lavorativa, in conseguenza di un danno dell'integrità personale. L'invalidità può essere permanente o temporanea; l'una e l'altra forma d'invalidità possono essere, a loro volta, totali o parziali. L'invalidità « totale » viene a determinarsi ogni qual volta sia andata perduta qualsiasi attitudine psico-somatica al lavoro, senza tenere alcun conto dei cosiddetti « cascami di funzione>>; la «'superinvalidità >> viene ammessa ogni qualvolta l'invalido abbia perduto qualsiasi attitudine psico-somatica al lavoro ed abbia, per la natura della sua invalidità, bisogno dell'assistenza altrui o di continua o quasi continua degenza a letto o di ricovero in luogo di cura. L'invalidità viene considerata « parziale n quando l'attitudine psico-somatica al lavoro sia soltanto menomata. Aspetti particolari dell'invalidità parziale sono: l'invalidità intermittente e quella oscillante. « Intermittente » è quella invalidità che è permanente rispetto alla causa e transitoria rispetto all'effetto, essendo messa in atto solo da attività fisiche qualitativamente normali ma quantitativamente abnormi (ad esempio: una stenosi nasale che impedisca la respirazione a bocca chiusa, solo in seguito a sforzi e fatiche). L'invalidità « oscillante '' è, pure essa, permanente, rispetto alla causa, e, transitoria, rispetto all'effetto, ma è messa in atto non da attività fisiche particolari ma da momenti morbosi che, a seconda, agiscano, a brevi o a lunghi intervalli, ad intervalli regolari od irregolari, determinano un danno oscillante a piccole onde (quale è, ad esempio, quello determinato da un corpo estraneo mobile nel vitreo) od a larghe onde (come, ad esempio, quello causato da recidive di reumatismo poliarticolare) oppure un danno oscillante periodico (psico-patie cicliche a tipo maniaco-depressivo) o irregolare (come nel caso di accessi convulsivi epilettici o di disturbi da claudicatio intermittens). L'invalidità, sia essa totale che parziale, può dipendere: a) da mutilazione, quando si abbia ablazione totale o parziale di membra o di organi;

457 b) da lesione anatomo-funzionale di membra o di organi, qualora la lesione anatomica, di natura non mutilante, si associ a disturbi della funzione; c) da lesioni esclusivamente funzionali , qualora il processo morboso invalidante non abbia un substrato organico. Qualsiasi invalidità, infine, può presentarsi "consolidata oppure cc in evoluzione». Consolidata, agli effetti della valutazione del danno, è da ritenersi l'invalidità presumibilmente non più suscettibile di utile modi li cazio ne col tempo; viene, invece, considerata <• in evoluzione » l'invalidità da lesione Ò malattia suscettibile di utile c notevole modificazione col tempo. Col termine « incapacità al lavoro 11, totale o parziale, deve intendersi l:J perdita o la riduzione della capacità lavorativa, cioè, della capacità a mettere effettivamente in opera la somma delle attitudini psico-somatiche al lavoro. La capacità al lavoro può essere <\ specifica >> se riferita esclusivamente al mestiere o alla professione cui l'individuo si era dedicato prima dell'invalidità oppure « generica » se riferita a qualsiasi lavoro manuale generico che non richieda specifiche attitudini psico-somatichc. 11

Passo, ora, a trattare del danno alla persona da causa di guerra per poi intrattcnermi su quello da causa di servizio ordinario. Il danno alla persona c. da causa di guerra >> ha interesse giuridico solo in quanto consiste in menomazioni della integrità personale che siano clas~i ficabili in una delle categorie di infermità di cui aUe tabelle A c B della legge 10 agosto 1950, n. 648. Avendo la legge determinato le varie categorie di infermità in base al criterio della perduta o ridotta capacità di lavoro (derivata all'invalido dalla lesione od infermità) ne conSC!,TUC che il danno alla persona da causa di guerra ha interesse giuridico solo quando vi sia stata menomazionc diretta od indiretta delle funzioni legate alla esplicazione di una attività lavorativa proficua. L'entità del danno è riferita, quindi, non alla persona dell'invalido per se stessa considerata ma alla persona dell'invalido considerata come fonte di energie lavorative e quindi produttive. La valutazione del danno consiste, pertanto, nello stabilire il << quantum '' di danno economico ha subìto l'invalido, in seguito alla riportata lesione o infermità, tenendo conto, nella valutazione, della riduzione della capacità lavorati va. L'art. r della legge 10 agosto 1950, n. 648, determina che, agli effetti della valutazione del danno, in pensjonistica di guerra, deve essere tenuto conto delia perduta o ridotta capacità lavorativa conseguita alla ferita, lesione o infermità riportata in guerra e per causa di guerra. In effetti, nella valutazione del danno, la legge tiene conto anche di aitri elementi di valutazione, almeno in particolari casi: così, ad esempio, nel « de· 4 . Med.

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turpamento del volto >> è la riduzione della capacità di guadagno e di quella di concorrenza che è presa in considerazione mentre, nelle lesioni mutilanti degli organi genitali, è la lesione anatomo-funzionale per sè stessa considerata e per i riflessi morali che ne conseguono che è valutata. La capacità di lavoro cui la legge si riferisce è indubbiamente quella generica; la lettera e lo spirito della legge lo confermano : la locuzione « perdita o menomazione della capacità di lavoro » usato dalla legge non può essere riferita che al lavoro manuale « generico >> in quanto, in caso diverso, la legge stessa avrebbe provveduto a precisare un significato differente da quello letterale; nè, d'altra parte, è ammissibile un riferimento della legge al lavoro « specifico » in quanto, la classificazione delle lesioni ed infermità nelle varie categorie esclude la possibilità di una valutazione singola, caso per caso, per la stessa lesione od infermità, tenendo conto della individualità biopsichica di ogni invalido. La legge, però, nella valutazione del danno economico, derivato all'invalido dalla sua invalidità ed agli eredi dalla di lui morte, tien conto, oltre che della capacità lavorativa generica perduta o ridotta, anche della capacità di guadagno; ne è prova la diversa misura della pensione o dell'assegno, per la stessa lesione o infermità, a seconda del grado militare rivestito dal militare o militarizzato al momento in cui ebbe a verificarsi l'evento invalidante o letale; diversa misura che, a parità di condizioni obbiettive, non può essere giustificata se non dalla valutazione di una diversa capacità di guadagno. La legge, infatti, ha dedotto gli elementi di giudizio occorrenti per determinare quale fosse la capacità di guadagno del militare anteriormente all'evento invalidante o letale e quale la perdita pecuniaria dallo stesso subìta o dai suoi eredi in caso di mor.te, dal grado militare rivestito dal subietto di diritto al momento in cui ebbe a verificarsi la infermìtà o lesione invalidante o letale, ritenendo il grado, rivestito nelle FF. AA., un indice della posizione sociale e quindi della capacità professionale e di guadagno. Tale valutazione, se pur presuntiva ed approssimativa, è da ritenersi, in pratica, la più idonea, nell'impossibilità di poter calcolare e, quindi, reintegrare, di volta in volta, con esattezza, il danno economico sofferto, a causa dell'ùwalidità da ciascuno invalido ed in caso di morte dai suoi congiunti. La legge ha dunque stabilita, da un lato, una scala di menomazioni psicofisiche, graduate a seconda della maggiore o minore riduzione della capacità lavorativa generica da esse indotta (tabelle A e B delle infermità) e dall'altro lato una scala di menomazioni della capacità di guadagno (tabelle C e D degli assegni). Tale distinzione riguarda però, in effetti, esclusivamente i militari; per i civili, invece, la misura della pensione è identica per la stessa invalidità, qualunque sia l'età, il sesso e la condizione economico- sociale del subietto di diritto così come è identica per i congiunti del civile caduto a causa di guerra. Questo diverso trattamento può trovare una giustificazione etica in rap-

459 porto alla maggiore quota di sacrifìcio sopportata dal militare nei confronti del civile ma non ha alcuna giustificazione giuridica in quanto lo Stato è tenuto a risarcire il danno alla persona in base non a particolari condizioni subiettive ma alla natura obbiettiva del danno stesso e delle conseguenze economiche che da esso sono derivate sia nei confronti della capacità lavorativa che di quella di guadagno. Il danno alla persona da causa di servizio <( ordinario », a differenza di quello da causa di guerra, ha interesse giuridico solo in quanto consista in una menomazionc della integrità personale, derivata dal servizio e che dctermini, per conseguenza, il provvedimento di collocamento a riposo del militare o del civile, così come precisato per tutti i dipendenti dello Stato, dagli articoli 2r e 22 del regolamento per l'esecuzione del testo unico delle kggi sulle pensioni civili e militari del 1895 c confermato, per quanto riguarda i militari, dall'art. 3 del regolamento 22 giugno 1926, n. ro67. Il danno anatomo-funzionale, infatti, in tanto è preso in considerazione, ai lini della concessione di pensione privilegiata, in quanto abbia determinato nel dipendente statale una permanente incapacità a continuare la propria specifica attività, il cui frutto, stipendio o paga, va quindi definitivamente perduto. Si realizza, in tale evenienza, anticipatamente, quella situazione « di fatto », prevista dallo Stato, nei confronti dei suoi dipendenti, a causa dell'età e del lungo servizio da questi prestato, che costituisce motivo di dintto a pensione di riposo. L'entità del danno è riferita, dunque, alla persona dell'invalido considerato come fonte produttiva di un guadagno specifico di cui si conosce l'ammontare (stipendio o paga). La valutazione-base, che deve essere praticata, è, pertanto, intesa a stabilire se la menomazione dell'integrità personale, conseguita ad eventi di servizio, impedisca o meno di riassumere la « specifica >l attività civile o militare cui il dipendente statale era preposto prima dell'evento lesivo. Tale riconoscimento importa, come conseguenza, il collocamento a riposo del dipendente statale che, in tal modo, viene a perdere definitivamente lo stipendio o paga, sino ad allora percepito, ed acquisisce, dallo stesso momento, il diritto a conseguire la cc pensione privilegiata >> cioè <c la pensione eli riposo anticipata per invalidità derivata dal servizio »L'ammontare della pensione privilegiata, comunque mai inferiore a quella di riposo, eventualmente maturata, varia a seconda che l'invalidità riscontrata possa essere ascritta all'una o all'altra delle categorie previste dalla legge. Per questa seconda valutazione del danno, considerato obbiettivamente ed indipendentemente dalla specifica capacità lavorativa dell'invalido, vale quanto detto per la valutazione del danno in pensionistica di guerra: l'entità del danno, cioè, deve essere riferita non alla persona dell'invalido per se stessa considerata ma alla persona dell'invalido, considerata come motore

umano, fonte potenziale di guadagno per la sua generica capacità lavorativa manuale. Per questa valutazione del danno, sia nei confronti del danno da causa di guerra che di quello da causa di servizio ordinario, vige il sistema delle categorie. Il sistema delle categorie è vincolativo in quanto basato sul principio dell'assegnazione, ope legis, di ogni infermità o lesione, che sia causa d'invalidità, in una delle categorie delle tabelle d'infermità, previste dalla legge, senza che venga tenuto alcun conto dell'individualità biopsichica dell'invalido. Nelle tabelle, com 'è noto, le infermità o lesioni sono raggruppate in varie categorie, ognuna comprensiva di numerose voci d'infermità o lesione o complesso di lesioni. La legge, pur precisando il concetto, che per ogni categoria d'infermità si deve intendere prevista una diminuzione della capacità lavorativa oscillante tra un massimo ed un minimo, non specifica quale sia il grado di capacità lavorativa che deve ritenersi ridotta per ogni singola categoria. Non potendosi, però, ritenere indennizzabile l'infermità o lesione che non ha causato almeno un minimo di diminuzione della capacità lavorativa, può presumersi, pur non essendolo dichiarato espressamente dalla legge, che la capacità lavorativa residua oscilli di dieci unità rispetto al valore cento, per ognuna delle nove categorie d'infermità delle tabelle A e B previste per le pensioni di guerra e dalla legge ro agosto 1950 prevista per le pensioni privilegiate ordinarie. La prassi conferma tale interpretazione e la giurisprudenza la convalida, onde può ritenersi che il grado di perduta capacità lavorativa oscilli, per ogni categoria d'infermità, nei seguenti limiti: per la prima categoria fra il JOO e il 90 %; per la seconda categoria fra il 90 e l'So %; per la terza categoria fra l'So ed il 70 % ; per la quarta categoria fra il 70 ed il 6o % ; per la quinta categoria fra il 6o ed il 50 %; per la sesta fra il 50 ed il 40 %; per la settima fra il 40 ed il 30 % ; per l'ottava fra il 30 ed il 20 %; per la categoria unica della tabella B, ira il 20 ed il 10 %. Il sistema delle categorie dovrebbe eliminare ogni controversia medicolegale ed evitare sperequazione nell'assegnazione d'indennità per una s.tessa infermità o lesione in quanto al perito tecnico, formulata una esatta diagnosi clinica ed anatomo-funzionale, non dovrebbe .rimanere altro compito se non quello di riportare l'evento lesivo riscontrato, senza tene.r alcun conto della peculiare personalità biopsichica dell'invalido, all'analogo evento lesivo .catalogato in una delle categorie delle infermità di cui alle tabelle previste dalla legge. In effetti, l'infinita gamma deJle possibili conseguenze di una lesione o infermità sulla capacità lavorativa non può essere contenuta nei limiti di una tabella. Le voci, in questa elencate, ad eccezione che per le lesioni mu-

tilanti cd anatomo-funzionali degli arti c degli organi sensoriali, hanno un valore indicativo ma non tassativo. Al perito tecnico spetta l'arduo compito di applicare le direttive indicate dalla legge. Orientato su di un piano di sintel>i, che tenga conto, caso per caso, dell'inCI<.Icnza, sul complesso motore umano, della singola lesione di ogni organo, il perito tecnico dovrà risalire da una valutazione analitica ad una valutazione di sintesi, sulla base di indagini tecnico-funzionali, costanti e controllabili, sicchè il suo giudizio, definitivo e ponderato, abbia «quella tenace aderenza alle cose» ch'è qualità indispensabile di ogni giud izio pcritale.

Il u:n. col. med. ,\[andò è auto1e di ur1a monogmfia, oltnmodo uttle e (ICcurtlttl " La pensiomstica privilegwta di guerra" che abbiamo n:cen<tta in questo G10male (n. 6. 1950) e che ha riscosso i più lusinghieri consensi da pctrte dt tllllOFIItÌ cù,ili e milllcllt. Pubbltcando queJ·ta sua r.:cente 'onferenza siamo stctm d1 far .:o;a gn1ta soprattutto oi giovani colleghi che dal rh/dro pa11oramcJ tracciato dall'A. potranno far marsi un con· (etto predso e completo dr/la 110Jirtr legislazione in materia di pensioni.rtica .

.V. d. R.

VARIA IL PRIMO SACRARIO DEI CADUTI DELLA GUERRA DI LIBERAZIONE È STATO INAUGURATO A MONTELONGO L'8 dicembre c. a - ottavo anniversario della prima delle due battaglie di Montelungo- è stato inaugurato, sull'altura che fu teatm degli aspri combattimenti, il primo sacrario ai caduti nella guerra di liberazione. L'inaugurazione della monumentale opera, so1·ta a cura del Commù.cariato Generale Onoranze ai Caduti in Guerra che con tanto amore, sotto la guidt~ del generale medico Fadda, attende da anni alla sistemazione dci Morti nella recente guen-a, siano E>si nel territorio metropolitano che nelle nostre ex colonie o all'estero, è: stuta presenzìata dal Ministro della Difesa, on. avv. Pacciardi, cd è riuscita oltt·cmodo solenne e commovente. Della cerimonia hanno sa·itto tutti i giornali: siamo lieti di ripo-rtare il magnifico, appassio-nato discorso tCIJUtO dal gen. mcd. Fadda, R.nima purissima di italiano c di soldato: Nelle due battaglie dell'8 e del J6 dicembre 1943 caddero per la conquista dell'altura di Montelungo 150 gioY<Jnissimi volontari appartenenti al I 0 Raggruppamento motorizzato italiano operante. in un 'azione a largo raggio, al centro dello schieramento della V armata americana. Più precisamente la colonna d'attacco, agli ordini del comandame dd 67° reggimento fanteria, era cosl composta: 67° reggimento fanteria; Lf battaglione bersaglieri; V battaglione controcarri; due plotoni artieri; due sezioni da 20 controaerei. All'artiglieria del raggruppamento era affidato il compito di appoggio durante l'at tacco, mentre al tiro di preparaziorle, di controbatteria e di interdizione avrebbe dovuto provvedere l'artiglieria americana. La conquista di questo baluardo difensivo, di altissima importanza tattica, fu dura c difficile: dura per la natura stessa del terreno, privo di qualsiasi appiglio tattico; difficile per la combattività cd il valore dell'avversario e per l'inclemenza della fredda, squallida e brumosa alba invernale di quei due fatidici giorni di combanimcnto. Non è mio compito dilungarmi nei particolari delle battaglie; dirò solo che il Raggruppamento italiano, che gui operava, era un organismo vivo dotato della più alta e nobile sensibilità e questa sensibilità era come una immensa forza motrice che spingeva innanzi ufficiali e soldati affinchè la grande prova riuscisse c, con questo, l'onore del soldato italiano fosse salvo. Il giorno 16 dicembre MoJJtdungo fu conquistato d'impeto nonostante lo spiegamento di forze e di mezzi ed il valore dell'avvers::trio. Il Raggruppamento pagò, per questa altura, il suo tributo di sangue con l'offerta alla Patria della vita di 150 suo1 ragazzi i cui cuori generosi c:::ssarono di battere su queste pietrose pendici all'alba del1'8 e del 16 dicembre 1943. Sono note le parole di elogio che il generale Clark, comandante della V armata americana, si affrettò a telegrafare al comandante il Raggruppamento italiano la JtY.lttina del successivo 17 dicembre: "Desidero congratularmi clln gli ufficiali ed i soldati ai vostri ordini per il successo riportato nell'attacco di ieri su Montelungo. Quest'azione dimostra la determinazione dei soldati italiani di liberare il loro Paese daUa dominazione tedesca, determinazione che può ben servire come esempio ai popoli oppressi di Europa".

La battaglia di Montelungo, considerata in se stessa, per le sue l:mitate proporzioni non ha una grande importanza nel vasto quadro della guerra, ma ne ha invece una immensa per noi dal latO morale. Nella tristissima ed avvilente situazione creatasi dopo l'armistizio, è la pnma luce di riscossa di un popolo, il primo segno ben definito e risoluto di una risorta gagliardia combattiva, la prima tappa di sa11gue e di gloria, come ben scriveva il gen. Mondini, già capo dell'Uflìcio Storico dello S. M., nella Stcnia del nuot'O Risorgimento d'Italia. Per questo abbiamo voluto che il primo Sacrario dei C:1duti della guerra di Liberazione sorgesse qui, fra queste pieu·e, che furono campo di battaglia e squillo di resurrezione. Montelungo fu ccme un arcobaleno eli misteriosa potenza innalzatosi gloriosamente nel cielo grigio di quei giorni per congiungere il passato ,all'avvenire da un estremo all'altro di un orizzonte così torbido ed oscuro, una bandiera già ammainata, raccolta lacera dalla terra, ed issata di nuovo gioiosamente nell'alto dei cieli dalla volontà e dalla fierezza di un popolo mgiustamente colpito dalla sventura. Montclungo è qualcosa d i più che una battaglia: è il destino dell'Italia che m ULa fronte, è la vittoria dell'Italia su se stessa. Lo spirito dei giorni di gloria risorse in quel giorno piovoso c cupo di dicembre, che fu illuminato da quei 5000 cuori branditi ed innalzati come 5000 fiaccole. Da questo Carso dorato e scarno del Sud dove arriva la brezza marina del Mediterraneo come un dolce consolante respiro materno, i Soldati d 'Italia, questi 5000 ragaz.zi mal vestiti, mal nutriti, mal pagati, sono il peso di un crollo militare e politico senza precedenti, disorientati nelle loro credenze, in tutto ciò che fino allora aveva formato oggetto più che della loro educazione, dei loro sentimenti c del loro culto, non bene armati o comunque alle prese con armi nuove di non faci le m:10eggio, questi ragazzi meravigliosi, meravigliosamente condotti, messi di fronte alla tragedia, alla menomnione ed al mortale pericolo della Patria, seppero trovare nel fondo del loro cuore, nei profondi strati della razza un impeto selvaggio di ribellione contro l'ingrato destino, una commovente unit~ organica, una spontanea disciplina degii spiriti, un magico denominatore comune, riassumo e coucentrato Ìf\ una sola appassionata parola: Italia l Come è sempre avvenuto nel corso dei secoli anche quella volta il m1racolo avvenne. Avvenne perchè Essi, questo pugno di ragazzi che costituirono in quel mcmento l'espressione più pura c la pattuglia eroica di tutto un popolo .:he si ribellava ad una sorte immeritata, ebbero fede ed opposero fieramente i loro petti ed il cuneo della propria volontà contro la montante marea eli fatalismo vuoro ~ disfattista, di torpida rassegnazione che minacciav<Jno d i sommergere ed annientare le speranze, gl'ideali e l'esistenza stessa della Patria. Essi sapevano per istinto che le messi dell'avvenire erano in potenza nei semi generosi che Essi affondavano col loro sangue su questo terreno di co'mhattimento diventalO frontiera d'Italia, Essi sapevano che in quelle giornate di tenebra, ad Essi soli era affidata la scintilla che av rebbe ridonato luce e salvezza alle future generazioni d'Italia e conservate :1l mond:), attraverso la breccia di Montelungo, la civiltà, la libertà, la dignità di vita della Nazione. La storia nostra è piena di tragiche ombre, ma anche di luci sfavillanti che nei momenti più terribili, quando lUtto sembrava perduto. hanno folgorato improvvise dall"arco Mediterraneo inondando il mondo di luce. Dalla prima unificazione politica d'Italia realizzata da Roma che tutta la penisola aveva riunito e fuso in un unico blocco italico, frantumata poi da una lunga catena di invasioni barbariche c di dominazioni straniere, sino al 186o in cui si riformò l'unità politica italiana, nessuno c nessuna forza al mondo potè mai spezzarne l' unità etnica, morale ed intellettuale, rimasta sempre imaLta non solo, ma trionfalmente affermata r.d

mondo della Scienza, del Pensiero, da quel fa,to'iO culmine dell'Arte e della Stot ia umaea che fu il Rinascimento. dalla Civiltà d'Italia, in una parola. "Grazte a Dio la grande7.7a dei popoli non dipende dalle vicende della ~paJ.1. Un popolo d i a nticn ci' iltà in nessun tempo, ma soprattutto o~gi. no n s'innnlza nè s'abhassn per la buona o la catti"n fortuna di un condottiero". Nell'anno 410 nella sun cdla monastica di Betlemme S. Girolamo p~meva termine ::tlla sua traduzione btina delle Sacre Scritture e lavora\·a ai suoi Commentari allorchè Egli apprese che Roma, la Città Eterna simbolo della Civiltà c Jd Cristianesimo, era ~Lata saccheggiat:l da Alarico c dalle sue orde di Goti. Scmbrandogli ormai ,·ana q uest'opera, Egli scri ~se q ueste parole : Che resta se Roma perisce? O uel che restò? Sette secoli di lotte e d i barbarie, ma qualcosa rimase: le "\'ulg:nae'" di ~. Girolamo che ispirarqno le più sublimi opere eb·ate ::tlla gloria della Cristianità. della Ci,·iltà e dell'Arte: le ptù belle Canedrali del mondo, la Dt' ina Commcdta, i Fioretti e le Laudi di S. Francesco, gli affreschi di Giotto ad As~isi e cii Michelangelo nella Cappella Si~tina, i dipinti di Paolo Veronese, T intoretto, Pinturicchio, Caravaggio, Rembra ndt, gli Cknori di Scarl:mi, d i Pcrgolesi, di Vivaldi, di C i maro~a. eli Pcrosi, la Passione secondo S. Manco e di G. S. Bach . le ingioicllate miniature, i mo~aici, i fiabeschi arazzi che hanno ingcntilito ti cucre degli uomim c donat11 al mondo il ~cmo della bellezza c della di,ina grazia. Tutta que~l::t mcrav i glio~a fioritura a\'1..\"J preso radici nel coraggio eh ques[CI Monaco che molti secoli prima aveva saputo continuare, malgratlo la sua disperazione, un'opera che ha creato molto più d i quello che Alarico ed i suoi successori non abbiano distrutto. Serbiamo riconoscenza :1 questi nostri Soldati di Montelungo, ai Fanti dd Corpo italiano di lilx:razione e dei gloriosi Gruppi di comb:mimenro (Cremona, rriuli. Folgore, Lc.:gnano) che ne furono la dirc.:tta continuazione, a quelle epiche formazioni 'olontarie c partigiane che ha nno rinnovato con impeto eroico i fasti più ardimentosi tlel nostro Hisorgimcnto. Malgrado tutto anch'essi h::tnno continuato su questo Colle e via via in tutte le de\'astate Contrade d'Italia un'opera the sembr::tva dis~rata ma nella quale avevano fede. Fede nell'avvenire, nella santità cd immortalit~ di una Patria che ha dato :ti mo;:do le più alte opere di civilt3 e di bellezza, fede in questa nowa terra dolce c bella che ci nu t re non solamente d i pane, J i vino, di {ruua e d i sole, mn anche di idee, d i semimenti, d i credcn1.c, di spirito di sacrifizio, di dovere, di libcnà, eli amore c ci rice\·erà tutti nel suo materno seno, come ha ricevuto questi Eroi, affatic:ni Jalla dura c '<lnguinù~a corsa verso Dio nclb giornata dcll'8 dicembre, ma giunti al traguardo <On fedel tà ed onore paghi del do\'ere comp:uro. Il $cerate eli Fcdonc scmiva a ttorno alle Tombe palpir!lre delle ::tnime invisibili in attesa d i u n a ltro corpo cui riun irsi. A llo ste~so modo un tìotto tumultu::tntc dt com mozione ed un ~enso religioso di tenerezza c di gratitudine inrsprimibile partt dat nostn cuori verso queste bianche Tombe su cui alef!giano gli Spiriti ÙLgli E roi. Sembra che per ricompor\1 ndla Eorm::t umana Essi non auendano che la carezz,t di uno sguardo fraterno ed il battito vicino del nostro cuore. Essi sono veramente in noi: la stessa ::ttmosfcra di pa~~ione che qui hn fermato la loro vira terrena noi la respiriamo a ttorn o ad essi: le loro credenze, la loro fede, il loro impeto non sono s·<aniti, S(ppur la vita li ha d isertnu, ,. il freddo marmo c he li rncchiude non è un •eliquiario vuoro: legami invisibili e voci mistenose s'irradiano dalle braccia prote~e di queste Croci ed arrivano siro a noi add:randoci la strada e portandoci anco~a l'alto oncssaggio ~piritua l e che rome la loro dovrà guidare la nostra Yita tcrrc.:na per la continUità eterna della Pat ria, la Fratern ità degli animi, la d isciplina e compnttezza del le nostre vc·lontà per una più magn::tn ima auro ra de l mondo ~u una umanità migliore e pitt fel ice.

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- - -/1- - CftiNJrgia. .Mor-;on c GI-LAZl: Resezicme segmentaria del polmotle. - Joumal de Chirurgie, n. 8-9, agosto-settembre 1951. Lo rcsczione segmentaria del polmone scaturisce dalla constatazione che in ogni lobo polmonare esistono dei segmenti che sono dci territori autonomi: essi hanno per asse una arteria e un bronco che rispettivamente vascolarizza e ventila uno stesso segmento; i segmenti non sono visibilmente separati da scissure pleuriche. Ciò che caratterizza chirurgicamente la rcsez,ione segmentaria, è il fatto di passare attraverso il parenchima polmonare in un piano ana· tomico detto piano intcrsegment_il!io. La chirurgia pohnonare comportava, fino ad ora, dei metodi di collasso (toracoplastichc, pneumotoracc cxtraplcurico) c dei metodi di exeresi più o meno larghi (lobecromic o pncumectomic totali). La resezionc segmcntaria presenta, in confronto di questi inttrventi. un doppio carattere di operazione radi-::alc ma limitata che apre una via tutta nuova alle possibili t ~ ;;hirurgichc <;Ielle numerose lesioni o malattie. La mutilazione t: assai poco importante, lo chuc operatorio l; minore che dopo una toracoplastica o un pneumotc.race cxtraplcurico, la convalesrc.nza è r:1pidissima ed il ritorno del polmone alla parete avviene in qualche ora. Tre tecniche operatorie di resezioni segmcntarie sono pubblicate, prese a titolo di esempio tra molte altre e cioè la lòbccromia segmentaria apico-dorsalc sinistra. la resczione del lobo d i Velaton-Fowler e la rescziouc della lingu' a. l risultati operatori mostrano l'intere~sc tli 'luesta chirurgia segmentaria, dopo 63 di queste resezioni, fatte a 41 malati, fra cui st sono avuti tre decessi, I empiema, trt: fistole e 38 guarigioni con buon risultare funzionale. SANT1LLO

A.: Proprietà fisiologiche e farmacologiche dell' adrenocmmo. - Presse Médirale, n. 59, 1951.

8EAUVrLLAJEN

L'ac.lrenocromo è un prodotto di ossidazionc dell'adrenalina conosciuto da lungo tempo per la colorazione rossa che dà alle soluzioni di quest'ultima esposta all'aria. Le attività meglio conosciute di questa sostanza sono quelle esplicate sull'apparato vascolare c: sull'emost:lsi: accorcia il tempo di ~anguinam;..· to abbassandolo fino al punto, se somministrata ad alte dosi (5-10 mgr.) di rendere difficili i prelievi di sangue, probabilmente per attivazione della trombochinasi. In Francia l'adrenocromo è ~tato usato wme emostatico in chirurgia generale, in urologia e otoiatria; esso potrebbe essere usato come preventivo delle emorragie, specie capillari e in tutte le manifestazioni edematose e anche c::ssudative, in cui è desiderabile un aumento delle resistenze capillari. La debole tossicità, la possibilità di somministrazione a forti dosi c il suo caram:re di sostanze fisiologicamente presenti nell'organismo fanno ritenere che l'adrenocromo possa entrare presto nel numero dci medicamenti di uso co;-rente. SANTILLO

Cancro secondario del polmone di origine prostatica: scomparsa delle immagini radiologiche dopo trattamento con dietilsulbe.strolo. - Presse Médicalc, n. 68, 21 ottobre 1951.

MEYER, HrNANT e LIOT :

Gli AA. descrivono un cancro secondario del polmone di origine prostatico l<' cui immagini radiologiche sono totalmente scomparse dopo trattamento con estrogeni di sintesi. Si tranava di un individuo di s8 anni in condizioni generali scadute, la cui radiografia mostrava dci polmoni veramente crivellati da masse LUmorali arro-

tond:ue. L'azione terapeutka fu rapida e ragguarde,·ole e persistette per sei mes1. Hcnchè le mctastati polmonarì siano rare nel cancro della prostata. una tak osser\'azione impegna a non dìmemkan. questa origine in presenza di un cancro secondario del polmone; anche nel dubbio, quando il rumvrc primitivo non può essere preci~:no, il trattamento con dietilstilbcwolo deve essere intrapreso senza esitazione. SA....Tlli.O

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Aspe11i clillici, patogem:.c1 e tmttamento delle flebiti post-partum. - Presse Mé dicalc n. i4• 14 novembre 1951. Le f!t:hiti posr-partum :'pp:•iono M>vente otto-dodici giorni dopo un parlo senza incidenti c si installano malgrado l:l pcnicillinotcrapia e al di fuori di qualsiasi infe zione (aspetto assolutamente normale dei lnchì. assenza di leucocitosi e di pohmiclcosi, ~: mocultura negati,·a j. La form.l abituale è la flebite del tronco tibialc po~teriore (9 ~u 12 c.asi) c quella delle vene \'aricose della gainba c del tronco della s.1fcna interna (s su 12 casi). L'eredità venosa (gio"ani partoricnt• le cui madri avevano presentato flebiti) c la placenta previa ne sono le cause predisponenti principali. L 'accorciamento del ten·,po di coagulazione è ~t:lto sempre tonsratato. La V.S.t.. e la fibrincmia permett000 di seguire l'e,·oluzionc della flehite c .:ostiruiscono uru ~uida sicura per proseguire il trauamcnto anticoagulante, il yuale romisrerà nel prati~:are endo,·enose clisconunuc di eparina alla dose di 75 mg. ogni quattro ore e per quattro.cinque giorni; In mohilizzaz,ione precoce determina la scompars:t dell'edema ~u cui la sob eparina lu poco effetto; una cura dì tlicumarolo acetato di etile farà seguito alla cp:lriniz.zazione c sad continuat.1 fino alla le' ,u:t della paziente. Dodici flebiti post-partum sono Matc così trattate con ~uccesso. $\'\TII.LO

Epidem iologia. ~ro~Acr \ '. e CLAUsERo G.: Episodto epi-

demico di febbre Q, nel personale di una Boli. lstit. Sier. Milan., voconceria. lume XXX, <;6. T<))l. Gli AA., dopo avere ricordato le nou poche osservazioni eli febbre Q segnalate dal 1946 ad oggi in Italia, riferiscono ~u sette casi, insorti a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro. su 78 operai addetti a reparti dn·crsi dt una conceria di pelli e lana in Turbigo (Lombardia).

Caratteristiche slmomatologiche: in pteno benessere.: ri.tlzo termico (40° ed oltre) con bt·i"ido, malessere generale, cefalea gravativa frontale ron dolore retroorbitario e occipitale, rachialgi:t, senso di rottura delle articolazioni, lieve astenia, febbre del tipo continuo con modeste remissioni mattutine. 1n alcuni casi: sudorazione specie not turna, \'agbe m•algie, stipsi. dolenzia addominale, senso di arsur:t, scarsa tosse con qualche doloreuo toracico di tipo puntorio. Frequentemente: iniezione congiumivalc persistente anche dopo dcfcn·escenza. Sempre presente: rnodic::~ bradicardia rclati,·a. Caratteristiche clinico obbiettÌtJC: modica diminuzione dell'escursione respiratoria della cupola d:a(rammatica, respiro aspro, rumori bronchiali secchi. Caratteristiche radJologtche: alterazioni patologiche più estese e più marcate rdati,·amente all'esame stero-acusùco, riferibili ai quadri tipinari di Meldolesi (1950). r' - {r caso) un tipo peribronchitico di infiitrato polmonare (alterazioni rappresentate da immagini lint:ari od ombre, dovute a bronchi con pareti isp::s~itc dal processo infiammatorio); 2° - (4 casi) un tipo di broncopolmonite edematosa (immagine di velo tenue mono o bilaterale, non omogeneo, talora con intensità maggiore parailare); 3o - (2 ca:.i) un upo ah·eolare assai si· mile al quadro d1 una broncopolmonite ma con ombre m::no marcare.

Esami di lab11ratorio: reazione di fissazione del complementt~ con la R. burnc.:ti (antigene Lederlc « Henzerling ,,): 11(..1 primi giorni di malattia (4 giornata) nc.:gati,·a o positi\'a a basso titolo; - in convalescenza: titoli più elc\'ati (da 1 :64 a 1 :512): a dist:u1za di sei mesi: anticorpi ancora prcscnti con titoli v::triabili da 1 :p a 1: 128. Terapia: 5 soggetti trattati con doroam (cnicolo: caduta clelia febbre per crisi in circa 48 ore; 2 soggetti non trattati: caduta della febbre per lisi dopo 10-12 giorn1 c.lall'inizio della malattia. 'essuna azione dell'antibiotico sulle al terazioni riscontrate all'esame radiografico con peni~tcnza di esse da due a quattro settimane. Caratteristiche epidemiologiche: non avendo la ricerca epidemiologica ri levato nulla in riferimento a fonti c vc.:icoli di propagnionc delle infezioni nelle zone cir con\'icine, gli AA. pensano che molto probabilmente l'inf::zione sia st:na causata dal · l'inalazione di pokeri di pelli o di lane infette, pen·enutt: alla conceria dall't\ustra Jia, dopo un mese di trasporto e 15 giorni prima dell'insorgere del primo caso. A convalidare tale ipotesi ricord:Jno co mc la R. burncti possa presentare una notevole rcsiMcnza di fronte ai comuni agenti di disinfctione ed in particolare modo all'essic:c::llncnto c ricordano, tra l'altro, le tpidemie riferite Ja Siegel tra gli operai Ji uno stabilimemo per la lavorazione ddl:t lana greggia (Fibdclfia), da Weigman (S' izzera) tra 19 operai adùcni allo sballamcnto di macchinari provenienti dall'America, pcr inalazione di R. presenti nei trucioli e negli imballaggi.

s·

ALBhRGIII"lA

A. ])., .'\ NDREW R., Mt~M:.N G. A. K. c MACRAY - DtCK J.: Scrub ty phus in Kowt. (Il tifo tropicale rurale in Corta). - Journal of R.A.M.C., 1951, 4• pag. 227.

MUNI\0 . FAUI\1:.

Gli \t\. dcscri,ono bren:mentc ùue c;Hi di tifo tropicale rurale o ftbbre flu, iaie contratti in Corea.

Ambedue i ca~i sono \Lati diagnosticati in ospedale e si presentano con un certo interesse perchè in Corea finora casi di febbre fluviale del Giappone non erano stati descritti. Si tratta di due solòati rispettivamente di 20 c 19 anni. Il primo fu ricoverato in ospedale il 26 giugno 1951 con diagnost di bronchite asmatica acuta e febbre reumatica. All'in gresso presentava febbre alw, debolezza estrema, diarrea e lieve obnubibmemo del sensorio, non esantema. !':ti ca\'O ascellare sinistro. al bordo posteriore prcsema,•a una esc:1ra di 1,5 cm. con margini lividi c centro necrotico nero. Fatta diagnosi clinica di tifo tropicale rurale, fu iniziato un trattamento c'On doromicuina, a cui fu agl!iunta una somministrazionc di aureomicina. Tre giorni dopo la (ebbre era scomparsa. Le indagini di laboratorio eseguite dimostrarono : lcucociti: 64oo; F. leucocitaria: normale; nelle un ne: cilindri granulosi. Sierodiagnosi di \Vc.:il · Fdix: 28 gg.

18 gg.

Protcus OX2 Proteus OX19 Proteus OXK

:So

1 :8o 1:po r :So I: 10240 l :2500 n secondo soldato fu ricoverato quasi con la stessa sintomatologia: a ll'anamnesi cd all'esame obbiettivo fu riscontrata una escara guarita con gli stessi caratteri di quella del caso preceùcntc, ma nella fossa poplitea destra. Le indagini di laboratorio dettero i scguemi risultati: lcucociti: 6ooo; F. leucocitaria: normale; non cilindri nelle urine. Sicrodiagnosi di Weil Felix: 1

18 gg.

28 gg.

Proteus OX2 1: 8o l :l:k> Proreus OX 19 r :So l :40 1 :256o P roteus OXK l :2c;6o Data l'importanza del la d iffusione del tifo tropicale rurale eù il pericolo nelle collctti,·ità militan, gli A 1\. pensano che ben presto potrà e~sere red,mo un rapporto con lt più impananti misure di profilassi. ~ L CICIAS1

Nrcou..E P., RJTA G., HllET M.: Demonstration, par l'épreuve des bactériophages Vi, d'une analogie physiologique entre les cmtigènes Vi t'résents chez des cspécies bactùiennes drtJèrentes. -- Annales de l'lnsLitut Pasteur, 8I, 5, pag. 473, 195r. Gli AA. in questo lavoro si propongono di stabilire se quei germi, appartencmi al genere Salmonella, che con la S. typhi hanno in comune l'antigene Vi, sono come quella ugualmente sensibili agli stessi bat· tcriofagi Vi. Sviluppano le loro ricerche saggiando su S. typhi di Craige e Felix, su S. paratyphi East Africa 202, su due ceppi di S. ballerup e due di S. coli 1 l'azione batteriofagica dei fagi di Craige l-Il-III-IV e dei fagi di Desranleu CV c EV, utilizzati puri, a diluizioni critiche o dopo rigencrazione su S. typhi tipo A . li saggio dell'attività batteriofagica e la titolazione sono ~"tati eseguiti con la metodica della goccia su agar piastra. inscmenzata con il germe in esame, e utilizzando diluizioni dei fagi in ragione 10 con lettura dopo 18 ore di termostato a 37°C. Dalle ricerche condotte è risultato: I " - sensibilità delle culture Vi + di S. typhi, S. paratyphi C, S. ballerup e S. Coli 1 ai fagi Vi di Craige ed a quel!: di Dcsranleu; 2° - resistenza ai fagi Vi delle varianti Vi negative; 3° - lisi difficile ad apprezzarsi (voilée o masquée) delle forme Vi + di Felix, proporzionale alla condizione quantità di clementi Vi + presenti. G li AA. concludono affermando che l'analogia siero logica dci di versi antigeni Vi si ripete i n una stretta analogia fisiologica, perchè la presenza di questo antigene, solo fattore comune entro germi così differenti, permette lo sviluppo completo del processo batteriofagico: fissazione dei corpuscoli, loro moltiplicazione, lisi della cellula batterica. Gli AA. inoltre evidenziano l'azione di un batteriofago (fago non Vi CNV) che agisce esclusivamente sulla forma Vi negativa della S. coli I e che quindi si può

utilizzare come « rivelatore >' nelle lisi masquécs prodotte dai fagi Vi sulle culture che non contengono che una percentuale modesta di elementi Vi. L'esistenza di un tale fago rivela un nuovo aspetto del rapporto costituzione- antigene dei germi e sensibilit~t ai batteriofagi.

s. FRENI Medicina. A .. RAFFERY e ]AMEs A.: Effects of air transportation on clinica/ conditions. (Etfcui del trasporto per via aerea secondo le condizioni cliniche). J.A.M.A., 20 gennaio T9SI.

STR1CKLAND

In tempo di guerra le controindicazioni al trasporto dci feriti e malati per via aerea devono essere ridotte al minimo. I prinù trasporti su larga scala di feriti di guerra si debbono ai Tedeschi durante la guerra civile di Spagna; questo mezzo divenne uno dei principali per gli sgomberi da parte degli Americani nella seconda guerra mondiale e si puÒ dire il mezzo esclusivo dopo il 1949. nella guerra di Corea. Le principali controindicazioni sono doYute: alle condizioni di volo, alla diminuzione della pressione barometrica, a quella dell'ossigeno nell'aria di respirazione, all'espansione dei gas nelle cavità del ceppo (da tenere presente specie per i fratturati del cranio, per i feriti penetranti dell'addome e del torace, ecc.). In base all'esperienza acquisita in questi ultimi anni il Servizio di sanità dell'esercito americano è stato indotto a codili.care le regole per il trasporto aereo dei feriti in questo modo: a) Non possono essere evacuati per mezzo di aerei: - malati e feriti con grave pronostico, i moribondi o « semi-moribondi » ; - i feriti i n staw d i shock; - i malati con infano del rniocardio od angina pectoris se l'ultimo attacco risale a meno di 6o giorni; - i malati con meno di 2.5oo.qoo globuli rossi c meno del so% di emoglobina.

470 h) Possono essere trasportati con alcune precauzioni: - i m:tlati mentali purchè contenuti o sorvegliati da personale esperto ed istruito; _ i malati con pneumotorace pun:hè accompagnati dal medico con Strllmenlario adatto per una rapida decompressione. Il pneumotorace terapeUlico offre minori inconvenienti del pneumotorace traumatico o spontaneo; - i malati affetti da cardiopatie od angina pectoris; - i malati affetti da asma grave; - coloro che hanno da poco superato una grave emorragia; - gli operati dell'addome o del to· race da meno d i 10 g iorni; - le fratture del cranio con perdita di sostanza o turbe della circolnione del liouido cefa lo-rachidiano; · - i feriti del mascellarc e della faccia per i quali occorrerà sostituire con elastici i fili metallici che trattengono le schegge ossee. Osservando queste norme i feriti poterono essere sgomberati Jalla Corea nel Giappone, da Tokio a Guam al di sopra del Pacifico e così pure Ja Guam alle Hawai e da queste isole in California. l tr:tsporti vennero effettuati a quota L500-3.000 m. con aerei del tipo commerciale: su oltre 14.000 tr:~sportati non si ebbe alcun dece~so; su 6,1% si ebbe qualche disturbo generale; nel 0,9% qualche apprensione per disturbi psichici; II7 ammalati ebbero somministrazioni di ossigeno, qualche altro Ji aspirina. codein:J. barb iturici. Quatu-o « nurses >> assistettero i feriti e malati dur:tnte il trasporto.

D. MASl"ROIANNT

chirurgico: epi lessie, natumlmcntc, gravi e resistenti alla terapia medica appropriata c ~eguita per parecchi mesi. ln tali c:~si si comprende bene come l'elettroencef:J!ografia sia particolarmente ind icata per scoprire i c:~si stessi c precisare la sede del focolaio epilettogeno ,·he - nei ripetuti esami - do\'rà essere localizzata sempre nello stesso punto. Nel corso dell' intervento, poi. di grande utilità riuscirà l'clettrocorticografia: localizzato il focolaio, se ne pradca l'escissione :1ssicurandosi con una seconda registrazione che siano scomparse le anomalie del tracciato. In genere- il focolaio ha sede ai bordi di una vecchia cicatrice visibile anche macroscopicamente, o a p iù centimetri di distanza dalla lesione apparente o, a volta, in una zona corticale perfettamente normale all'aspetto. Gli AA. riportano il caso di un giovane ,·entiduenne che subì un trauma ostetrico e che a 18 anni incominci<'> a present:tre delle manifesrnioni convulsive e degli equivalenti che, nonostante tutte le terapie, si ripetev:~no quotidian<~mente.

Messi in evidenza, con l'esame elettroencefalografico, 2 focolai epilettogeni nella regione parietale sinistra, si interviene chirurgicamente (cortectomia Ji cm. 5 x 3), le crisi scompaiono e a un controllo eseguito dopo 6 mesi il soggetto si presenta perfettamente sano.

A. C. P. e v.~N BoGAéRT L.: Angiome cho-rouiien « muet >l au cours d'une maIndie de Sturge- Wcbcr ;uivie pendant toute la vie du .sujet. - Acta Neurol. et psychiatr. Belg., 51, 74-94, 1951 (da

DANIS

<< Arch.

Mcd. Belg. >l).

Nearologia. TITECA J. e EcTnRs L.: Lll contribution de

l' électroencéphalographie et de l' élecu·ocortigraphie au traitement chi1·urgicat de l'épilep.sie.- Bull . Acad. Roy. de Méd. de Belg., 15, 188-Iq<;, 1950. Circa il s'Yu delle epilessie possono richiedere e avvantaggiarsi di un trattamemo

Gli AA. riferiscono d i un'ammalata che Van Bogaert ebbe agio di seguire dall'età di 6 mesi sino al tavolo anatomico e nella quale l'anamnesi fu esplorata assai accuratamente e tutti i vari esami (clinici, oculari, radiologici) rigorosamente praticati e ripetuti. Le conclusioni dell'interessante studio anatomo-clinico si rivelano particolarmente interessanti:

47I r• - l'angiomatosi ence[alo-trigeminale si comporta come una malattia progressiva, con un referto ohalmologico normale; 2u - l'angiomatosi temporo-occipitale a predominanza unilaterale si complica a una angiomatosi cerebellare e del tronco cerebrale eterolaterale, con calcificazione della corteccia cerebellare. Questo rivestimento angiomatoso si estende al nervo ottico (parLe intracerebrale), chiaSina, nucleo prcottico, alle meningi spinali c alle radici anteriori del midollo; 3" - si devono considerare, nell'analisi delle forme oligosintomatiche della malattia, i segm anatomici c quelli funzionali. Questi ultimi permetteranno di sospettare b lesione anatomica, ma la loro assenza non ha un valore essenziale; 4" - questa osservazione è la prima in cui un mcningioma della coroide, rimasto clinicamente muto per tutta la vita, è stato rivelato solo all'autopsia. A. C.

Radiologia. G.: Studio rad.tologico degli angiomi spinali. - La RaJ. Mcd., volume XXXVII. n. 9, scuembre 195r.

LOMBARDI

L 'indagine radio logica è il mezw di elezione per lo swdio di queste rare malformazioni. A vendo raccolti cinque casi di angiomi sp:nali, di cui quattro controllati dall'intervento chirurgico, l'A. studia i segni miclograftci di queste lesioni congenite. Sono premesse brevi nozioni di anatomia patologica e di sintomatologia clinica. Sede di predilezione è il tratto dorsale inferiore e lombare; il sintomo più precoce è il dolore, cui seguono le alterazioni mororie e sensitive. I sintomi possono variare <.li intensità da un momento all'altro e presentare improvvisi aggravamenti che si alternano con periodi di miglioramento. La rniclografia deve essere preceduta da esame radiografico completo del tratto verrebrale sede delle lesioni. Come mezzo di wntrasto si può a<.loperare il pantopaque o il lipiodol fluido e bisogna con la radio-

scqpia seguire il fluire del mezzo opaco. Le immagini radiografiche sono state paragonate a quelle degli ascaridi nelle vie digerenti dopo l'assunzione del bario: una o più striscie trasparenti a contorni neui con decorso rettilineo o serpiginoso. Vi possono essere interruzioni o difetti di riempimento a contorni policiclici che riproducono lo stampo dei gavoccioli vasali. Queste immagini sono tanto caratteristiche da potersi considerare patognomoniche. Segue la casistica con la riproduzione di quadri mielografici molto dimostratiYi. A conclusione dell'interessante lavoro, l'A. afferma che si deve largheggiare nell'impiego della rnielografia quando si ha fondato sospetto della esistenza di una malformazione vascolare midollarc. L'artificio tecnico più importante è di favorire la distribuzione del mezzo opaco su estesa superficie midollare. n riconoscimento degli angiomi spinali ha pure importanza pratica pcrchè evita l'intervento chirurgico più dannoso che utile c lo fa limitare ad una semplice decompressione.

P. SALSANO H.ossx L.: Il retropneumoperitoneo. - Ann. di Rad. Diagn., vol. XXIII, fase. V, 1951. Jdeaco da Ruis Rivas uel 1948, il retropneumoperitoneo ( rpp) è stato valorizzato in Italia dalle scuole del Vallebona c del Milani, che hanno associato ad esso anche la stratigrafìa e il pneumoperitoneo. Nell'interessante lavoro l'A. studia sistematicamente la tecnica, le immagini normali di ogni organo ed apparato, le indicazioni e le applicazioni del metodo e i risultati che si ottengono. Dopo brevi cenni di anatomia degli spazi sottoperitoneali, divisi in spazi retroperitoneali e pclvisottoperitoneali, viene trattata la tecnic.a del rpp. Con un comune apparecchio Forlanini da pneumotorace si insoffiano rooo-1300 cc. di ossigeno negli adul ti, una quantità minore nei bambini e si controlla con la radioscopia l'introduzione e la distribuzione del gas. Il pazienLc è in posizione genupettorale e l'ago viene inflitto un centimetro sotto il coccige,

472 sulla linea med;ana, dal basso in alto sino al Javami del coccige. Bisogna prima accertarsi che ~ia stata fatta accurata toletta intestinale. Nessun inconveniente si è avu· to a lamentare. ln ogni caso si devono eseguire tre proie:zioni: la sagittalc anteroposteriore e le due laterali sinistro-destra c destro-sinistra, con il paziente in decuhito dorsale. A queste si aggiungeranno eventualmente altre proiezioni speciali, ciascuna per lo studio di determinati organi (fegato e rene destro, milza e rene sinistro, surrcua li, utero e annessi). Segue la valutazione fisico-geometrica delle immagini, tenendo conto di vari fattori: q uantità del gas introdotto, sua distribuzione e nettezza e completezza con cui circonda i vi~ccri, scollabilità, pervietà e spessore dello spazio retroperitonealc stesso. Molto utile è l'associazione del rpp con la stratigrafìa nei vari decubiti e con la pielografia e colecistografia. Le principali indicazioni del rpp sono lo studio della forma, volume e rapporti dei reni, lo studio dei tumori delle surrenali, delle neoplasie retroperitoneali primitive o ~ccondarie o sistemiche, degli organi ipocondriaci e della patologia del fegato e dclb milza. Altre indicazioni il rpp ha nello studio delle celluliti retroperitoneali e -delle peril isceriti, nello studio del ceco e del colon, nello studio delle alterazioni del pancreas c:: infine nel campo ginecologico (tumori utero-ovarici), associato alla isterosalpingogralìa. C{)ntroindicazioni al rpp sono i processi infiammatori acuti dell'addome, gl i cmatomi retroperitoneali, gli ascessi ossifluenti. Segue la casistica di nove casi tra i più dimostrativi tratti dalla casistica del! 'autore, tutti ben studiati al completo. l vantaggi del rpp rispetto al pneumoperitoneo e al pneumorene sono la facile esecuzione priva di pericoli e di fastidi per il paziente, la minore quantità di ga~ da insufflare, la mancanza di spostamenti degli organi ipocondriaci dalla loro sede, la chiarezza con cui si rivela il contorno. la forma e il volume del fegato, della milza e di eventuali masse neoplastiche. 11 nuo-

metodo però non esclude il primo, :mzi lo completa opportunamente. II retropneumoperitoneo deve sostituire il pncumorent.: per l'assoluta sua innocuità (nessun pericolo di embolie gassose e di puntura di eventuali sacche idronclrotiche, di penetrazione del gas nel cavo peritoneale, o nel parenchima renale o nelle masse mu5colari) e la più facile esecuzione. In conclusione il rpp merita di essere sistematicamenre impiegato nella diagnostica radiologica delle affezioni degli organi addominali. L'associazione rpp-stratigrafia ~ da considerarsi un binomio pressochè inscindiblie. Il lavoro completo ed accuratamente condotto è una trattazione sistematica dell'argomento, una messa a punto delle sue possibilità attuali e dei suoi sviluppi futuri. Nel testo sono riportati numerosi radiogrammi c strarigrammi molto dimostrativi. l'O

P. SALSANO

Dr Do~nzro L. e NANNI CosTA P.: Ca1·cinomi primitivi dell' anastonwsi gastrodìgiunale. - Arch. lr. Malattie Appar. Diger., vol. XVII, fase. I, 1951. Rara ad osservarsi è la localizzazione primitiva di uu carcinoma sul contorno dell'anastomosi gastrodigiunale e pertanto gli AA. hanno ritenuto utile presemarne rrc casi, studiati radiologicamenLe e successivamente operati. Nel secondo e terzo caso è stato eseguito anche l'esame isrologico. Notevoli sono le difficoltà radiodiagnostiche. Ecco i caratteri radiografici: plichc ispessite, edematose, scarsamente elastiche. talvolta stenosi della bocca anasromotica, talvolta presenza di una nicchia o immagine diverticolare di natura ulcerativa (ulcera neoplastica). Per poter parlare con sicurezza di carcinoma primitivo dell'anastomosi gastrodigiuoalc, escludendo il dubbio che il tumore preesistesse alla prima operazione, è necessario che sia trascorso un intervallo di tempo sufficiente dal primo intervento. Quando son<J passati pochi mesi dalla resert-ione gastrica, la lesione neoplastica si può considerare come una reci-

473 <liva di neoplasia non riconosciuta; nei rcsccati per ulcera gas1.rica da oltre 6 7 anni " nei rcsccati per ulcera duodenale. que)tO dubbio non esiste. L'ln\orgcnza di queste ncopla,ie è do' uta agli stessi fattori che provora~10 lo ~,·i luppo dci tumori in ge~e~e, _ma SI _pos· sono invocare alcune condtZIOill predisponenti, come la gastrod igiunite sempre pr~ scntc. Ciò è confermato dalla cndoscop1a ~amica c dalla istologia, che ha dimost~ato ~empre la presenza di gastriti i~rpla~uchc 0 atrofico-ipertrolìche. Al1.rc condiZIOl11 predisponemi sono l'anacloridria ~ !~ ,sutura nsceralc. Vi è in ultimo la poss1b1hta della ~.ancerizzazione di un'ulcera peptica postanastomotica. Oscura è la causa diretta di questi tumori come del cancro in generale. Come tipo 'istologico si ricol_legano a que~li dello '>tomaco dci quali nproducono gh ::tspetti più comuni. . . . Non è possibile, per !a Slntomat~lo!'\'ta cltnica tracciare un tjuadro carattcnsuco. P~r il quadro radiografie~ di questi tumori ddl'ana~tomosi gastrodtglunale ,-algo no gli ste)SI clementi di '·alutazione _dci tumori gastrici; si aggiungono aspetti cara_t· teristicl dell'anastomosi sia per morfologta che per funzione. Molto importanti son~ le immagini Jacunari ben marcate c pcm~tenti anche nei tentativi di riempimento ::t mezzo compressione. La terapia è strettamer~tc. chi~ur.~ic::t ~ solo con l'esame diretto det \'lscen SI potra stabilire il tipo di imen·emo. se demolitivo o se con anasromo~i palh::tti,·a nei casi inoperabili. Nel t('Sto sono riprodotti due •adiogrammi e le microfotografie di pezzi anatomici asportati c delle sezioni istologichc.

P. SAI.SANO

5 \1ed.

B.: Almni rimltati dell'analisi stratigrafica dei quadri da retropneumoLa Rad. \led., X.'\XVII, peritoneo. fase. 2. 1951.

Bo:-~o~ust

.Nell'analisi straugrahca dei quadri ~a in· sufflazionc degli ~pa7i rctroperitoneali, occorre che gh organi in istudio siano circondati omogeneamente da un sufficiente stra~o di gas e si deve stabilire di volta in volta s1a la posizione del paziente, sia la profondità degli strati. L'A. segue la diffusione del gas con la radiClscopia. L'introduzione dd gas ,-iene fatta aura verso la puntura del rafc anococcigeo a pazit:ntc in posizione genu pettoralc o ginecologica, a seconda degli organi che si vogliono esplorare, e con quantità di gas variabile da 500 a 1000 cc. La ripresa degli stratigrammi va preceduta da· quella di un radiogramma normale e di radiogrammi nei vari decubiti. Gli strati da esaminare c.: la posizione del pazieme vengono stabiliti caso per caso, tenendo conto della sua corroratur:l. dello spessore delle parti molli c della \Cde anatomica degli organi da esaminare. . . Gli strattgrammi e 1 radiogrammt nportati offrono una idea chiara delle possibilità dell'analisi strati grafica. Quindi l'A. esamina rapidamente le formazioni muscolari e rendinee, le vasali, gli organi parenchimatosi retropcritoncali. gli organi cavi, i legamemi e i mcso, le !osse c le logge. Dalla breve esposizione conclude sulla imponan7.a del rctropneurnoperitoneo nello studio sia di organi analizzabili con altri metodi radiografici, sia di organi non ancor~ ac~ cessibili alla indagmc radiografica, s1a dt organi (grossi ''a)i artcr.os1 e ~enosi dell'::tdJome) che ~i possono studiare solo con tecniche radiologicht. complesse e non del tmto prive di pericoli.

P. SAI.SANO

ATTUALIT .-\

---Il

SPUNTI DI CLINICA. UN CASO DI MALATTiA DI RIBJJINC, o disostosi enconòrale epifisaria - malattia descritta dall'A. per la prima volta nel 1934 e quasi contemporaneamente da Miiller, c caratterizzata da alterazioni ossee localizzate a livello dell'epifisi (ritardo della comparsa dei nuclei di ossificazione e alterazioni distruttive) o da microepifisi, con dolori articolari localizzati per lo più al livello dell'articolazione coxofemorale o del ginocchio ma passibili di diffusione a tutte le articolazioni - riferisce G. Dolvo - Flotiront (Praxis, 47, 22, n, 1951) mettendo in evidenza l'età del malato, non abitu::tlc dcUa m::tl::tttia (un bambino di un anno, mentre in genere l'età più colpita è dai selle ai 18 anni), e l'efficacia incontestabile di un trattamento a base di tiroidina: ciò che fa attendibile l'ipotesi -con riserva, dato l'umco caso trattato - di una disfunzione tirotdea parziale alla base dell'affezione. LA STIMOLAZIONE ELETTRICA DEL FRENICO NELLA RESPIRAZIONE ARTIFICIALE. - C. Franck e coli., nella « Semaine des llòpitaux », 30 magio 1951, si riportano alle ricerche di Sarnoff su un nuovo metodo di respirazione artificiale basato sulla stimolazione elettrica dei nervi frenici. Secondo Sarnoff, durante la respirazione elettro-frenica l'attività respiratoria spontanea viene a cessare. E' di rilievo il fatto che la stimolazione del nervo non richiede necessariamente il suo scoprimento: è sufficiente stimolare la cute del collo in corrispondenza del punto di eccitazione dei frenici. La stimolazione bilaterale determina una ventilazione addirittura superiore a quella normale, mentre con quella unilaterale si riesce ad eccitare anche il lato non stimolato. Sono cvidenti i vantaggi di una tale tecnica che riesce utilissima soprattutto nelle crisi respiratorie della poliomielite bulbare acuta e che, d'altra parte, anche se prolungata, sembra non arrecare danno at meccanismi neuro--muscolari di trasmis~ionc. DUE CASI DI ATRESIA DUODENALE CONGENITA sono stati osservati da L. Efskind in neonati, premaruri di otto mesi, e trattati felicemente con gastrodigiunostomia in anestesia lccalc al 5° giorno dalla nascita. A un controllo eseguito un anno c mezzo e due anni dopc.1 l'imervento i due bambini si sono presentati in ottime condizioni di salute (Acta Chirurg. Scandin., 99• 5, 385, 1950). La sindrome non è rara e una diagnosi precoce e l'opportuno intervento, oggi consentito dal perfezionarsi della tecnica chirurgica, hanno ragione di essa. LA CEFALEA IPOCLICEMJCA è da tener presente nella diagnostica difTercnziale, secondo F. Brouch (Dt:.eh. Med. Wschr., 76, 828, 1951) che la ritiene più frequente di quanto non si creda generalmente. A parte ciò, essa può costituire un sintomo premonitore di uno stato ipogliccmico (nei diabetici può essere addirittura il campanello di allarme in vista di uno shock). E' opportuno conoscere la possibilità di tali cefalee che, fra l'altro, risentono rapidamente di una terapia semplice ed efficace. UN CASO DI EPILESSIA DA LUCE SOLARE viene riferito da Thiry (Acta Neur. Psych. Belg., p . 233, r951): un giovane diciottenne che, dopo un bombardamento, veniva colpito da accessi convulsivi ogni qualvolta si esponeva alla luce solare. L:J luce artificiale, invece, non gli dava alcuna manifestazione c, cosa strana, il giovane, poi, non

475 tollerava l'oscurità. L'elettroencefalogramma dimostrò le particolarità delle modificazioni epilettiche con l'esposizione al sole del soggetto.

LA MALATTIA POS1- OPERATORIA, costituita dall'insieme dei disturbi dovuti alla narcosi, all'aumento della coagulabilità del sangue e ad altri fattori noti, già da una ventina d'anni viene combattuta con i perfezionamenti di tecnica, con la trasfusione del sangue, col controllo della cloremia e della potassiemia, con la somministrazionc di aminoacidi. Ma E. Robcrt lntern. dc Chirurgie, Xl, 376-387, 1951) si soffenna su un'altrn reazione, da poco conosciuta, e che è una reazione d'allarme, fisiologica, a meccanismo ancora ignoto. L'intensità di tale reazione può essere rivelata in due modi: la conta degli cosinofili (una diminuzione sta per una reazione vivace) e il dosaggio nell'urina dell'azoto ammoniacale, degli aminoacidi, dello zucchero, dci cloruri, del potassio, del fosforo e degli ormoni adrcnocorticali. In ammalati anziani o in canivo stato di nutrizione si somministrerà dell'ACTH - ove non si preveda una reazione L'CCessiva - in quanto la rca:t.ione dcll'ipofisi e delle surrcnali aumenta la resistenza dell'organismo.

SINDROME DI MILKMAN. - Tre casi di que~ta sindrome, per la prima \Olta descritta nel 1930 da Milkman (una donna quarantenne affetta da pseudofratture multiple spontanee di natura .:osteomalacica), sono riportati da S. Nowell, P. R. Evans e F. Kurrein nel c< B.M.J. >> (2, 91, 1951) con una aggiornata discussione sulla patogencsi. Nelle ossen·azioni degh AA. mancava la trasmissione familiare e non fu riscontrata albuminuria, ghcosuria o aminoociduria. Com'è noto, la malauia colpisce a preferenza le donne, nel periodo fra i 40 e i 70 am1i. Le ossa più interessate sono le iliache e ischio pubi che, femore, t• bi a, pero ne, il radio, e qualche volta le corte. La diagnosi differenziale si basa sul referto radiologico che rivela la molteplicità, la disposizione simmetrica, i caratteri della pseudofrattura e la struttura del resto dell'osso (zone trasverse mulùple di rarefazione larghe da uno a dieci millimetri, simmetriche, per lo più in un osso normale). Circa la patogenesi sembra che responsabile dell'affezione sia una. disfunzione paratiroidca. UN CASO DI SINDROME DI KAST viene riferito da A. Cabitza (La Chir. degli organi di movimento, fase. IV, 1951): si trattava di un giovane di 25 anni nel quale la diagnosi fu wnfermata dai controlli istologici. Come si sa, la sindrome risulta da un'associazione della discondroplasia con emangiomatosi . L'osservazione, importante perchè i casi riportati nella letteratura si contano sulle dita delle due mani, offre lo spunto all'A. per considerazioni sulla genesi dell'affezione. AZIONE SUL FEGATO DELL'AUREOMICINOTERAPIA.- Sono segnalate in parecchi recenti lavori di stranieri le ripercussioni che il trattamento aureomicinico provoca a lungo andare, e sopranutto se a forti dosi, sul fegato. Tn << Arch. Int. Mcd. l> (88, 271-283, 1951) M. H. Lepper, C. W. Wolfe, H. J. Zimmermann, E. R. Caldwcll jr., H. W. Spies c H. F. Dowling, t.he hanno trattato oltre 100 malati con dosi imravenose del fannaco, in 7 dei 14 che avevano ri~evuto, per la gravità del caso, dosi molto elevate, hanno osservato appunto una compromissione del fegato di cui hanno potuto seguire, all'autopsia e alla biopsia, i caratteri anatomopatologici delle alterazioni. In « Gastroenterology » (18, 598-6o5, 1951) V. M. Sborov c D. A. Sutherland su 19 ricoverati, di cui 16 sottoposti a cura di aureomicina e 3 :1 trattamento con terramicina, in 7 dei primi c 2 dei secondi riscomrarono sovraccarico di grasso nel fegato, inoltre aumento del peso corporeo pur non presentando edemi o ascite.

LA SINDROME Dl ADfE. - Di questa sindrome, sicuramer.te benigna ma che può confondersi con la tabe dorsale, sono state riportate in questi ultimi tempi numerose osservazioni. Un casr, recentissimo è quello segnalato in un paziente di 27 anni, scambiato per un tabetico, da Kern. B. Arthur (J.A.M.A., 145. n. 4, gennaio 195r), il quale ne trae lo spunto per ricordare la sintomatologia dell'affezione. Accanto alla forma tipica, caratterizzata dalla « pupilb tonica» e dalla areflessia tendinea (raramente totale, in genere dei soli patcllari) si conoscono forme nelle guali è presente solo la << pupilla tonica tipica», oppure la sola areflessia, oppure una pupilla .tonica atipica sola o associata ad areflessia. SULLE COMPLICANZE POLMONART DELLA MALARIA ACUTA richiamano 1'attenzione, con un dettagliato studio clinico, anatomopatologico ed etiopatogenetico. A. Portier, C l. Boulard e J. Massonnat (La Semaine cles Hopitaux de Paris, 78, 22 ottobre 1951). Basandosi sulle proprie osservazioni personali, gli AA. possono affermare che le complicazioni polmonari della malaria acuta, che non sono rare e non vanno sonovalutate, sono clinicamente e decisamente differenti a seconda che compaiono nel corso del periodo febbrile o nel corso della convalescenza; Jal lato anatomopatologico si riscontra no lesioni diffuse e costanti ( « modificazioni tissulari di base della malattia>> identiche ·a quelle che si riscontrano negli altri visceri) e lesioni a focolaio, non costami (dovute :a infarti, fatti di atelettasia o collasso, in genere isolotti di broncopolmonite); difficile, infine, dal lato etiop<ttogettetico, stabilire quanto sia da attribuire alla malaria stessa <' q uanto, invece, all'infezione secondaria: c su questo punto gli AA. affacciano interessanti considerazioni personali. EPILESSIA ALLERGICA. -

36 bambini, con manifestazioni convulsive associate

~ note di stato allergico, sono stati tenuti in osservazione da uno a 8 anni da S. C. Decs

e H. Lowenbach (Ann. of Allergy, luglio-agosto 1951) ed osservati sotto l'aspetto allergico cd elettroencefaiografico. Una terapia associata, sintomatica cd antiallergica, ha portato alla scomparsa dello stato epilettico in 24 soggetti. Notevole che in quattro casi, controllando lo stato allergiw, si è potuto seguire un miglioramento clinico ed elettroencefalografico che è scomparso non appena sospeso il regime antiallergico. Il 73% dei casi presentava, all'esame elettroencefalografico, delle disritmie del tutto differenti da quelle che si rilevano negli epilettici e che sono invece frequenti nei portatori di affezioni allergiche.

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA CONSECUTIVA A POLIARTRITE CRONICA. - W. Kohler in 2 ammalati di poliartrite teumatica ha avuto occasione di notare, in un caso bruscamente, in un altro gradatamente, la trasformazione del quadro clinico in quello di una sclerosi laterale amiotrofica con tutti i caratteri peculiari di quest'ultima. Riportandosi :'!Ile concezioni eLiolc-giche delia sclerosi laterale amiotrofica - ereditaria o tossi in[ettivn - L'A. pensa che nei Jue casi riferiti il virus reumatico, in presenza di soggetti predisposti (con particolare vulnerabilità cioè del n euro ne motore centrale o periferico) abbia provocato La lesione nervosa data la sua possibilità di propagazione per via ematica, lin(atica e nervosa. (DcuLsch. Mcd. Wschr., agosto 1950).

TERAPIE MODERNE E NUOVI RIT ROVA TI. LA BANTINA NELL'ULCERA DUODENALE. - In n7 ammalati eli ulcera duoJenale, trattati con bantina, C. H. Brown e E. N. Collins notarono miglioramento notevolissimo in 97, discreto in r6, in 2 aggravamento della sintomatologia

477 (erano portatori di una steno~i cicatriziale) e negli alui 2 recidiva ulccrosa. Inoltre, in 55 dei 6o soggetti con nicchia ukcrosa accertata radiologicamente si ebbe la scomparsa ddla nicchia. Gli AA. somministrarono per un periodo di 2-6 mesi roo mg. di banùna ogni 6 ore. Tale dose fu do,uta ndurre in 22 ammalati mentre m 8 si dovè sospendere il trattamento per l'eccessiva ~c.:\:chczza della bocca e per alui di~rurbi dell'accomodazione c della minzionc {la bantina agisce come l'atropina). Nella <<Presse M<!dicalc " (59, 51 14, 1951) A. Plichct ha ripreso l'argomento ed è ven uto alla conclusione, in base anche ai su citati risultati, che la b:mtina ncll'ukcra duodenale (non gastric.t) può J;~rc b1illnnti risultati.

LA BRACHIALGI A PARESTESICA NOTTURNA. queMa noiosa indisposizione, può essere combattuta eHìcacemcntc mediante iniezioni di promgmina: sono sufficienti 34 iniezioni per far cessare i dolori notturni cd alucttantc per migliorare le condizioni generali. E. Glogner l'ha usata in 9<) casi con buoni risultati e ritiene che l'efficacia del medicamento sia do\uta all'elim1naz•one della colinesterenasi c alla successiva favorevole azione terapcutica dell'acetilcolina. Da notare che, per 'ia orale, la prostigmina non ha dTeuo. (Dcut. Mcd. Woch., 26 ge nnaio 1951). L'ACTH E IL CORTISONE /\iELLA TUBERCOLOSI. - Secondo le esperienze di C. A. Le MJistre, R. Tompscu, C. Muschenhcim, J. A. Moore e W. M. Dermott (J. Clin. l nvcst., maggio H)5I) praticate in 7 tubcrcolotici avanzati, \'u~ dell'ormone adrenocorticotropo c Jel cortiwne avrebbe apporrato importami moditìcazioni generali: diminm~ionc e scompars:t della febbre, miglioramento fisico generale, aumento dell'appetito, delle forze e, nelle ìesifJni faringee, riduzione dell'edema c dell'essudato. Il miglioramento però è stato solo tempor.tneo, nonostante le ulteriori somminisuazioni di ormom. EFFETTI TEFAPFUTICJ OELL'AZOJPRJTE. - Un recente studio di Corelli c Marinosci (Min. Med., 64, 430, 1951) ci riferisce i risultati ottenuti nel trattamento dell'artrite cron ica primaria e <.li altre :-~ffczioni mediante l'azoiprite. In 8 casi, di cui () di anrica daLa, risultati ottimi in 7 ~oggetti: ma dopo poche settimane, o addirittura prima della fine della cura, gli amm:tlati sono tornati alk primitive condizioni. Ugualmente, miglioramenti rapidi ma tcmpor:lnei in alcuni ca~i di affezioni infiammatorie ocul:tri. Pressochè nullo l'efletto in 3 casi <h asma bronchiale. Gli AA. hanno usato, per prcn:nire la nausea e 1! vomito dovuti all'azoiprite, un antiistaminico associato a 'i t. B c B,,. L. f VITA\.1/NA 13., .V ELLA SINDROME DJ L/CHTJlEI.\1. In un caso di sindrome funicolare da 'tnem a perniciosa, già trattato con epatoterapia che non aveva avuto alcun effetto sulla sindrome uenosa (atassia parctica), F. Romco ha somministrato la vitamina B 12 • c già dopo una quindicina di giorni ha potuto notare la regressionc della ~intomatologia neurologica (Acta Vitaminologic:t, giugno 1951). N ELLA LITI A SI U RETERA LE, sfrunando il potere fortemente spasmo li ti co e diuretico del medicamento, Truc c Schilliro hanno efficacemente adoperato la kellina (una serie di 10 iniezioni intramuM;olari da 50 mg., ripetuta se non si ha l'effetto) in 19 casi di calcolosi degli urctcri c bacinetti renali ()ourn. Urol., n. 67, 1951). NEL MORBO DI RAY:V 4UD sono state usate con successo, da A. Masoero (La Rif. ~led., 1° settembre 1951), iniezioni d1 acetilcolina (gr. o,10) e di papa,erina (gr. o,o1)

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associate in un'unica f..ala. L'azione dei due medicamenti sì esplicherebbe, per l'acetilcolina, attraverso una vasodilatazione parasimpaticotonica e per la papaverina con l'abolizione dello spasmo delle arteriole pretc>rminali.

NELLA SCLEROSI MULTIPLA è stato sperimentato da R. B. Aird (Ncurology, maggio-giugno 1951) il succinato dì sodi o per iniezioni endovena o per via orale. Nel 70% dei casi trattati l'A. ha riscontrato un miglioramento soprattutto nell'equilibrio, atassia, dismetria, dissinergia, in alcuni diminuzione dei tremori. Fenomeni tossici in un solo caso trattato per via endovenosa; in quelli per via orale qualche disturbo gastroenterico o urinario di scarsa importanza. Ma il trattamento deve essere continuato. A. Morel e A. Josserand (Lyon Méd., 27, 17, 1951) hanno usato in quattro casi, con successo, l'acido paraminobenzoico (8 gr. al giorno con aggiunta di bicarbonato di sodio per neutralizzare l'acidità). Trattamento per 24 giorni.

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NELLA MALATTIA DI CROHN, nel le manifestaztoni allergiche degli stadi acuti e subacuti c in periodi successivi alla exeresi chirurgica del segmento malato, risponderebbe efficacemente la terapia ormonalc (cortisone e ACTH) c saUcilica: tuLte e tre le sostanze inibirebbero il fenomeno di Skwartzmann. Naturalmente, dato il costo ancora alto del cortisone e dell'ACTH e ì loro facili inconvenienti, i salìcilìci restano il medicamento più comune (G. Broheé: Acta Gastro-Enter. Belg., 14, 39-45, 19'51). LA TERAPIA MEDICA DELLA RECTO - COLITE ULCEROSA è argomento di un accurato studio di ). Nasio (Acta Gastro-enter. Belg., 13, 105Q-1086, r95o) che da 10 ~nni va portando la sua attenzione su tale argomento. Sono presentati 73 casi. Il trattamento è stato: ormono-vi.taminico (c;ombinazionc di escstrolo, .di calciferolo e dì acido ascorbico ad aire dosi) nel roo% dei casi, all'idrossido di allunùuio colloidale «goccia c~ goccia » nel 43,8%, alla penicillina nel 32,8'l;, , alla tirotricìna nel 13,7%, alla strepromicina nel 20,5%, ai sulfamidici nel 26% , all'ammoniaca nel 41 %. I risultati sono stati eccellenti nel 30,r %, buoni nel 3o,r%, passabili nel 2o,s %, cattivi nel 13,3%, interruzione del controllo nel 6,8°·, .. Gli ammalati da meno di tre anni hanno mostrato un'evoluzione tcrapeutica ottima o buona nel 59% , quelli da più di tre anni nel 40,6°~ . UN PREPARATO DI COCARBOSSILASI PURA - cioè l'estere difosforico della Vit. B1 - è stato prodotto in Italia dalla << Calosi >> sotto il nomt: di Bivitasi: preparato per via endovenosa (r-2 cc. dì soluzione al giorno corrispondenti a mg. 20-40 di cocarbossilasi pura) che dovrebbe riuscire efficace in tunc quelle affezioni nelle quali i comuni preparati di Vit. B1 non abbiano risposto vantaggiosamente. Sulla biochimica della cocarbossilasi sono apparsi in que-sti ultimi tempi numerosi articoli di autori italiani e stranieri. IL CORTISONE E L'ACTH NEL REUMATISMO CRONICO darebbero risultati immediati eccellenti, non così quelli a distanza in quanto solo nel 20% dei pazienti il miglioramento persiste. Dosi usate: da 2 a 4 gr. di cortisone o da 1,5 a 2 gr. di ACTH, globalmente in 3 staimane circa. Vengono influenzati favorevolmente soprattutlo il do1ore e i fatti infiammatori e, pertanto, il trattamento può essere consigliato nelle poliartriti croniche dolorose e, anche, per favorire le cure ortopediche perchè abolisce le contratture muscolari. (P. Ravau lt e coll., )ourn. de Méd. de Lyon, 32, 79r-8o3, 1951). LA TERAPIA AUREOMICINICA NELL'ENDOCARDiTE INFETTIVA, a dosi massive, porta alla guarigione di quelle endocarditi infettive, già trattate con penicillina, stando ai tre casi riferiti da Naussac, Blanc e Larbre (Journ. de Méd. dc Lyon: XXXII,

479 Eo5, 1951) di cui 2 in condizioni disperate. In seguito alla somministrazione ad alte dosi di aureomicina si ebbe una rapida defervescenza delle manifestazioni ed una benigna evoluzione delle lesioni viscerali. Dopo un impiego iniziale di penicillina (10-20 milioni di unità al giorno in 4-5 iniezioni per 15-20 giorni) si sospende la penicillina e si inizia il trattamento aureomicinico con 3 gr. al giorno per i primi 20 giorni e 2 gr. per i successivi, sino a un totale di gr. roo.

NEL TRATTAME.VTO CON L'ACTH è raccomandabile la massima prudenza quando si sia in presenza di ulcerosi: non sono rare, infatti, le perforazioni registrate nella letteratura. Eccone ancora un caso riferito da S. Slo:tn. J. D. Briggs e J. A. Halstad (Gastro Enterology, luglio 1951, pp. 433-442): un soggetto nel quale mancavano i segni dell'ulcera e che v<>nne operato per appendicite. IL METIMAZOLO (r·metil-2-mercaptoimidazolo) segnalato da Shonley e Astwood è un antitiroideo che, nelle esperienze finora eseguite, si è rivelato superiore anche al tiouracile. Su 23 pazienti trattati dall'A. ben 17 hanno risposto assai favorevolmente. li farmaco, che è assolutamente atossico, riusd a dominare le complicanze cardiache di Io paz.; inoltre la riduzione dei valori del mctnbolismo basale si otliene in un tempo di oltre la metà inferiore a quello che richiedono i tiouracilici. Dosi somministrate: mg. IO ogni 8 ore per circa due mesi. LA (( PENDIOMJDE » IN UROLOGIA: dopo le esperienze praticate nel 1950 presso il Servizio di Urologia nell'Hopital cles Bourgeois di Basilea, che hanno dimostrato <:ome il nuovo ritrovato blocchi le sinapsi ganglionari simpatiche c parasimpatiche, l'uso della pendiomide si è rivelato utile nella preparazione di una cistoscopia, in casi di tenesmo vescicale, nelle coliche urctcrali, nell'anuria acuta. La pendiomide influenza tutti gli organi posti sotto il dcminio del sistema neurovcgetativo. Quali fenomeni secondari può dare stordimento, calore, formicolii, ipotensione. (J. Schneider: Schwaiz. Med. Wschr., 8r, n. 29, ]04-JOJ, 1951). L'« EHRllCHIM » è il nuovo anùbiotico scoperto da Wak sman e che avrebbe uno spiccato potere amivirus. E' stato chiamato così in omaggio a Paolo Ehrlich.

NOTIZIE. CORSO DI ANESTESIA ORGANiZZA T O DAL BRJTISH COUNCZL I952. Uno speciale corso di aHestesia per chirurghi e anestesisti avrà luogo, presso i principali ospedali di Londra, dal 10 al 21 marzo 1952. Questo corso sarà tenuto da anestesisti designati dalla Facoltà di anestesia del Royal College oE Surgeons of England. Verranno illustrati i metodi più moderni di anestesia (comprese le applicazioni diagnostiche e terapeutiche) in relazione aìl'imero campo della chirurgia. Questo corso speciale avrà luogo immediatamente prima del regolare corso di anestesia che viene svolto due volte l'anno al College, c che comprende lezioni e osservazioni in sala operatoria. Coloro i quali parteciperanno al corso del British Council sono invitati dal College ad assistere, come ospiti, a q uest'altro corso. Chi partecipa ad ambedue i corsi trascorrerà complessivamente un mese a Londra. Potranno presentare domanda di ammissione i medici che per almeno due anni abbiano fatto pratica di sola anestesia e quei chirurghi che si interessano ai vantaggi che l'applicazione dei più moderni metodi di anestesia può offrire alla chirurgia. Posti : 15. Quota individuale : Sterline 35·

IL PROF. GAST(JNE RAMON IN VISITA ALL'ISTITUTO SJEROTERAPJCO Il prof. G. Ramon, l'insigne scienziato scopritore delle anatossine, di ritorno da Roma, dove aveva presenziato un importante Congresso medico internazionale, ha voluto fermarsi a Siena, nei primi giorni di dicembre scorso, per rendersi conto personalmente delle nuove e interessanti realizzazioni del grande Istituto senese e per prendere contatto ron il Direttore, prof. Domenico d' Antona, già suo allievo presso l'Istituto Pasteur. Il prof. Ramon, che ha avuto un interessante scambio di vedute con i Dirigenti dell'Istituto «Sciavo,,, ha tspresso il suo compiacimento per i progn:ssì che sono stati realizzati e per il grado di perfezione raggiunto nella preparazione dei vari pmdotù.

« SCLAVO » DI SIElVA. -

L'UNIONE MEDiCA LATINA (già UMFJA), associazione fondata a Parigi nel 19r2, ha di recente ricostituito la sua Sezione italiana. Questa associazione medica internazionale si propone di creare centri dì informazioni per medici di lingu1 spagnola, francese, italiana, portoghese, ecc., allo scopo di stabilire rapporti culturali fra medici di lingua neo-latina. Il consiglio direttivo sotto la Presidenza del prof. De Gennes, ordinario dell'htituto di patologia generale della Facoltà mtdica di Parigi, ha nominato delegato generale per l'Italia il prof. Mario Girolami, direttore della Clinica delle malattie tropicali e subtropicali dell'Università di Roma, vice delegato il prof. B. Ur'iO e segretario generale e tesoriere il prof. P. Tripodi. La sede sociale della sezione italiana è in Roma - piesso la Clinica delle malattie tropicali e subtropicali dell'Università di Roma (Policlinico Umberto I), tel. 490.622 dove si ricevono le adesic.mi. Si rende noto che la Prt;sidcnza generale dell"Unione medica latina (Parigi) ha organizzato in occasione del quaranresimo anno dalla fondazione della Società un congresso all'isola di Coo e un::t crociera che dalla Francia toccherl l' Italia, la G recia e la Turchia (5-19 aprile 1952). I medici italiani sono invitati a partecipare, dietro versamento della quota richiesta_ Per ulteriori informazioni rivolgersi alla Segreteria della Sezione italiana in Roma.

AL NOME DI GIUSEPPE SANARELLJ è stato intitolato, con una solenne cenmonia svoltasi il 15 dicembre c. a., l'Istituto d'igiene dell'UniYersità di Roma. PREMIO VAN METER 1952 per il miglior laYoro originale sulla ghiandola tiroide_ Bandito dalla « American Goiter Association >>, al premio, di 300 dollari, possono concorrere studiosi di tutti i Paesi. I lavori , redatti in inglese, non eccedenti le 3000 parole, dovranno essere inviati non più tardi del 19 marzo 1952 al Segretario dell'Associazione dott. George C. Sbiver, too East Saint Vraint Street, Colorado Spring (U.S.A.). L 'OSPEDALE D/1 CAMPO N. 68 DELLA C. R.I., destinato in Corea, ha raggiunto la sua sede ed è in funzione col pieno compiacimento delle autorità militari. L'unità, composta tutta di volontari, è stata elogiata, recentemente, in una conferenza stampa tenuta a Washington dal gen. mcd. Hume, capo del serv1zio sanitario delle forze dell'O.N.U. in Corea. L'ACCADEMIA i'v/EDICA DI ROMA ha inaugurato le riunioni dcll'anuo accademico 1951-1952 il 23 novembre scorso con una seduta straordinaria oltremodo affollata delle più spiccate personalità mediche della città. Prima che il relatore, prof. G. Fancioni, direttore della Clinica pediatrica dell'Università di Zurigo, trattasse del tema <( Nuovi aspetti della patologia renalc "• il Presidente dell'Accademia, prof. Frugoni, ha

commemorato i 1re \OCÌ, dì rcccl'tc scomparsi. proff. Puccinelli. Boscardi c il nostro C'..orradino Giacobbe.

NOTIZIE UNGJJHRESI. -Abbiamo ricevuto il numero speciale I 0 u Dati e Fatti>> òi un notiziario pubblitato a .:ura dcli'Uflìcio Stampa della Legazione della Repubblica Popolare Ungherese. Vi sono trattati i «Nuovi metodi per la t ura dci rcum:Jti~mi in Ungheria ''• " L:.t cura odontoìatrica nelle scuole ungheresi ,,, c.on riferimento preminente " quanto la prt \ identa nazionale fa nel campo òella profilassi e della cura delle due affezioni, e " 'uo\'c \ ie c scoperte nel mondo della microbiologia ., con richiamo alle note teorie eh Lisscnko. LA PROLUSIONE AL CORSO DI CLINICA MEDICA GENERALE E TERAPIA MEDICA tenuta il 6 dicembre c.Ia! prof. G. Di Guglielmo, all'Università di Roma ~ ha avuto per oggetto il tema 11 l progressi di mezzo secolo c i problemi arcuali della medicina >•. E' stata unJ magistrale trattazione, su un argomento così vasto e interessante, che ha appassionato\ i\'amenre l'eccezionale uditorio e ha dato ancora la misura della vastisSima cuhura e dello squisito metodo didattico del prof. Di Guglielmo. L'aula era gremitissima c una calda, travolgente ovazione ha accolto la line della conf.:rcn7a. 11L'IGIENE IN ITALIA 1\/ELLA PRiMA METri' DEL SECOLO XX, è il titolo della brillante conferen:t.a che il prof. G. Sangiorgi, direttore dell'Istituto d'igiene dell'Università di Bari, ha tenuto al XV Congresso della A~socinione italiana d'igiene nello scorso settembre. l\!clla felice rie\ocazione del cammino dell"igiene in Italia nei primi dnquama anni del secolo il prof. Sang10rgi ha simpaucamente ricordato, fra gli altri, il contributo Ùc1 medici militari (Gnxont. :-.fazzettì, Brunt, Casarioi, Reitano, :-.tidulla, Confalone. Bocchetu Ferri, Frosini, Pl<tzza, Ferrajoli, M1rone, De Paoli, Gozzi, Germino, ~1ennonna, Peruzzi. Gclonesi, Belli, Bizzarri, Mcrcu. Monac<-, Pera). L'INCIDENZA UELLA POLIOMIELITE NEL MONDO.- Secondo i dati delle "Croniques de l'O.M.S. ll, rispetto al 1949 l'inciden:r.a della poliomielite sarebbe aumentata, nel 1950, nei 'eguenti Paesi LUlopei: lnghilterra, Spagna. Danimarca, Norvegia e Repubblica Federale T edesca.• cl Canadà, negli Stati Uniti e nella Svezia sarebbe diminuita. Colpite da gra\ i epidemie sono Mate l'Australia, l'Ala~ka. il Panama, il Congo belga e Manila. l PREMI NOJJEL 1951 PEI< LA MEDICINA E PER LA CHIMICA sono stati rispettivamente assegnati all'americano dott. Max Theilcr, della Fondazione Rockcfeller di New York, per i lavori svolti nella preparazione del primo vaccino contro la peste gialla, c ai dottori Edwin M. McMillan c Glcnn T. ScabMg, insegnanti neii'Uni\ersità di California, scopritori del plutonio. IN RUSSIA PROIRITA LA LEUCOTOMIA. - Così ha deciso il Ministero della sanità dell'U.R.S.S .• affermando che, in base all'esperienza, il metodo non presenta alcun vantaggio ~ugli :-~ Itri tipi di terapie ncuropsichiatriche mentre può condurre a modìficazioni organiche non reversibili. ADDETTI Sr:tEVTIFJC/ PRESSO RAPPRESEI.\"TANZE DJPL0.\1ATICHE AMERICANE. - Presso alcune Ambasciate degli S. l.J. (Londra, Stoccolma, Legazione Svizzera) sono staù nominati degli cc addetti scientifici " Incaricati di svolgere azione consultiva su tuuc le questioni che rivestano interesse scientifico. Certamente 'iCguiranno nuove nomine in altre ~edi diplomatiche.

VITTIMA DEL DO VERE. - In seguito all'iniezione praticata su se 5tesso, di un preparato in via di esperimento, è deceduto a Milano il dott. Gianni Pauletta, distinto microbìologo largamente apprezzato nel mondo degli studiosi e attualmente, dopo Wl anno dì assistentato in America nell' Università di Princetown, direttore della sezione microbiologica dei Laboratcri scientifici Erba. La Scienza medica sì inchina dinnanzi a quest'altra giov:me vittima degli alti ideali della nostra missione. LA MORTALITA' IN !TALIA NEL 1950. - L'indice di mortalità nel 1950 è diminuito rispetto a quello del 1949, passando dal 10,4 per mille al 9,7. Le punte più alte sono state toccate dal Piemonte (u,8), Trentìno c Alto Adige, Lombardia, Liguria, Basilicata, Valle d'Aosta; le più basse dal Lazio (8,1 per mille). LUTTI NELLE NOSTRE UNIVERSI T A'. - Sono deceduti, negli ultimi mesi di quest'anno, i proff. Luigi D'Amato, clinico medico di Napoli, Pietro Caliceti, direttore della Clinica otorin.ol<uingoiatrica di Bologna, e Carlo Comba, grande Maestro della pediatria: tre illustri figure di dinici che lasciano una profonda orma nella Scuola medica itaEana.

CONGRESSI SCIENTIFICI. X C<>ngressa intemazionale dei/a Società italiana di gastroenterologia (S. Remo, 15-16 dicembre 1951). - Questo Convegno, perfettamente organizzato dal prof. Sabatini, .clinico-medico di Genova, e dal Segretario generale della Società prof. A. Bonadìes, ha chiuso, diremmo in bellezza, la serie dei Congressi medici, e non sono stati pochi, dell'annata. L'incantevole S. Remo è stata la degna cornice dì così. interessante avvenimento. Numerosissìmi i partecipa!lti, fra i quali i più illustri clinici, medici e chirurghi, italiani e i proff. Hillemand, di Parigi, J. Nasìo, di Rosario (Argentina), Mogena, di Madrid. Il prof. Gasbarrini, presidente della Società, nel suo discorso inaugurale ha sinteticamente ricordato le luminose tappe della Società che oggi conta fra i suoi soci i più bei nomi dei nostri Atenei e che a Madrid, nel Congresso internazionale dello scorso anno - in cui furono relatori ufficiali lo stesso Gasbarrìnì e il prof. Sotgiu ebbe affidato l'onore di organizzare il Congresso europeo del 1952 che sarà tenuto a Bologna. Le due relazioni in programma cc Fisiopatologia e clinica dell'acloridria>> e « Fisiopatologia e clinica della malatria gastroptosica » sono state brillantemente svolte rispettivamente dai proff. G. Dominicì e D. Furbetta, di Perugia, e dai proff. G. Cassano c F. Tronchetti di Pisa con la collaborazione di E. Fiaschi e F . Ferri. Per l'acloridria i Relatori hanno discusso le varie teorie del meccanismo dì formazione dell'acido cloridrico e della funzione clorosecretiva, le cause della mancata presenza di KCl nel succo gastrico (acloridria) soffermandosi sugli acloridrici cosiddetti istamìnorcsisteoti c hanno ricordato l'ipoclorìdria, il cui concetto non può essere disgiunto da quello di acloridria essenzo quest'ultima in genere l'esito più o meno lontano del cc deficit » secretorio. Gli oratori hanno poi trattato della posizione dell'acloridria nelle anemie megaloblastiche e ipocromìche essenziali, hanno accennato alla sìotom::ttologia clinica delle varie forme e, infine, circa la terapia, hanno detto di ritenere dubbia l'efficacia della somministrazione di HCl associata o no a pepsina; più utile, a volte, la somministrazione di istamina o di preparati a base di proteasi. Raccomandati, soprattutto, una esatta diagnosi etiologìca e il giusto apprezzamento patogenetico del disturbo.

Per « malattia gastroptosica » i relatori intendono una ptosHpotonia gastrica con dispepsia ipocinctica e iposecretiva. Essa sarebbe l'appannaggio dell'abito longilineo-astenico con stomaco lungo c verticale, trasmesso ereditariamente come carattere dominante, e si ricollegherebbe ad alcune sindromi distroforegolatorie come la magrezza ipofisaria di Simmonds, l'anoressia primaria, la malattia clorotica, l'angioipotonia costituzionale (nelle malattie gastroptosichc prevalgono, infatti, ipopituitarismo, ipogeoitalismo, ipertiroidismo). Incidono sulla etiopatogenesi della malattia, oltre i fattori ereditari e discrinici, cause esogene di aggravamento quaU la torpida malattia tubercolare, le rarenze aUmentari. La terapia è suggerita dalle cause della malattia e deve essere pertanto eupeptica, ormonica c neuropsichica. Non sono mancate discussioni assai interessanti e acute sui ùuc temi, e numerose e ugualmente importanti le molte comunicazioni che, per la brevità del tempo a disposizione, solo pochi AA. hanno potuto leggere. L'Azienda autonoma di soggiorno di S. Remo ha validamente collaborato alla riuscita della manifestazione che si è svolta nei locali del fastoso Casino.

La V Assemblea dell'Associazione medica mondiale si è tenuta a Stoccolma, dal 15 al 21 settembre scorso. I delegati partecipanti sono stati oltre 400: per l'Italia era

presente il prof. A. Spinelli che ha anche fatto una esauriente relazione sulla situazione delle assicur::tzioni sociali in Italia, d~::gli Istituti mutualistici e delle organizzazioni sanitarie e sindacali cd ha presentato una mozione, approvata, contenente voti per venire in aiuto di tutti i Fopoli del mondo per la realizzazione di uno stato sanitario il più elevato che sia possibile. Le prossime riunioni dell'Associazione saranno tenute in Grecia, in Olanda e a Roma.

Il III Congresso della Società intemazitmale eu1'0pea di ematologia, svoltosi a Roma dal 3 al 6 ottobre sotto la presidenza del prof. Di Guglielmo, ha trattato ampiamente i seguenti remi: 1 ° - gli isotopi radioattivi nella ricerca scientifica c nella terapia emalOlogica (J. H. Lawrence, U.S.A.); 2° - nuovi metodi istochimici e fisici di indagine cmatologica (y/. Lawes, Germania; H. Li.idin, Svizzera; B. Thorell, Svezia; A. Grahner, Austria; W. Kosenow, Germania; M. Bessis, Francia; Ch. Wunderly, G. Scbneidcr e F. Hugentobler, Svizzera); 3°- reticolosi, reticoloendoteliosi e reticolosarcomi (J. Zeldenrust, Olanda; K. Rohr, Svizzera; P. Cazal, Francia; J. Waldenstrom, Svezia); 4° - l'ACTH e il cortisone in emologia (J. H. Burchenal, U.S.A.; L. Heilmeyer, Germania); 5° - la cura con :mticoagulanti (E. Jorpes, Svezia; F. Koller, Svizzera); 6° - la fibrinolisi (T. Asrrup, Danimarca; R. G. Mac Farlan, fnghilterra); 1' - comunicazioni. La trattazione di tutti gli argomenti è stata particolarmente interessante cd esauriente, in particolare quella dei nuovi mezzi di indagine istochimica e fisica. Essa ha costituito una mes.;a a punto di molte ved ute ancora contrastanti e un autorevole contributo alla conoscenza di metodi di indagine e di terapia.

La «Federazione internazionale farmaceutica>> ha tenuto a Roma, dal 23 al 29 settembre, la sua XIV Assemblea generale. L'inaugurazione ufficiale è avvenuta in Campidoglio il 25, presenti il Ministro del lavoro e della previdenza sociale e l'Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica. Nelle elezioni per alcuni membri dd c< Bureau>> il dott. Ulissc Gallo è stato nominato rappresentante per l'Italia. Le relazioni scientifiche hanno trattato della «preparazione e stabilizzazione delle soluzioni sterili per uso parentcrale >> (Berry, di Londra); delle «sostanze pirogenc »

(Democl, Liegi); delle «dosi tossiche mcdicamentose » ( Hazan.l, Parigi); dci << tubercolostatici da sintesi » (Protesi, ILalia, c Buch, Svizzera); della "fitofarmacia 11 (Fabre, Parigi); dell'« estrazione della morfina dalle capsule secche di papa1·cro .. (Ristic, Belgrado) c d• problemi vari riguardanti la Farmacopea internazionale c la unificazione della nomcnclatura internazionale farmacwtica (Van Os, Gromngen; Blanc, Ginevra). Ottima impressione i convenuti hanno riportato dalle visite all' Istituto superiore di sanità, in Roma, e all'Istituto chimico farmaceutico militare di Firenze; c l'ospitalità italiana è stata apprezzata simpaticamente attraverso manifestazioni c ricevimenti riuscitissimi. Parigi è srata ~celta quale secle del XV Congresso.

lV Congresso di medicina as.rcu;azione vita: a Stoccolma dal 9 :lll'u giugno 1952. Relazioni in di~ussionc: '' La determinazione radiologica del volume del cuore» (Sven Roland Kjcllbcrg); uLa valuta7.ione delle vanazioni fisiologicht.. e patologiche del volume del cuore 11 (T orgny Sjostrand); c Le prove funzionali nelle affe1.ioni cardiovascolari 11 (H. Ungerleidcr e R. Gubner, C. Lian, G. Bjork); <• L'attuale prognosi del diabete mellito » (R. D. Lawrencc, K. Lundbaek); •· Le principali affezioni mentali in assicurazione vita'' (B. Schulz, B. Mcl7bc•g); cc L:. òur:tta attuale Jella 11ta uman:t 11 (C. Gini, P. A. WoCitc). Per inform:11.ioni: Segreteria generale:, AtcrforsilkringsaktiLbolaget Svcrige, Strandvagcn 5- B, Stoccolma. 11 Congr~sso internaziO'Tla!~ di O!OIWtrooftalmologia si terr3 dal 22 al 26 aprile 1952 a Lisbona eJ Estoril, sono la presidenza onoraria del Presidente Jclla Repubblica portoghese. Saranno trattati i seguenti tcmt: " Valore dell'angiograha in oto ncuro-ol:talmologia '' (relaton Almeida Lima, Diogo Furt::~do, Antonio Marques, Joaquin lmaginario e Morados Ferreira) c cc Studio dci dtHurhi oto-neuro-oftalmolog•ci dt origine cervicale" (Arslan, Lenarduzzi, Samonastaso). Per informazioni: Segreteria gcncmlc:, prof. D:ogo Furtado, llospit:tl cles Capuchos, Lisbona.

Il 111 Congresso intrmazionalc di medicina legale e di medicina sociale che doveva tenersi a Parigi in quest'anno si svolger:. a Berna dal 15 al 18 aprile 1952. Per informazioni rivolgersi alla Segreteria del Congre~so: 20, Bulsrrasse, Bcrn:t. Il Congre.cso di radioneurochirurgra è ~tato rimandato all:t prima' era del 1952 c si S\'olgerà a Firenze setto la presidenza del prof. M. Zalla. Saranno relatori del tema "Epilessie post-traumatiche '' • G. M. Fa~iani, per la parte neurochirurgica, c ~1. Bertoloui per la parte radiologica. Segreta no: il prof. Salotti. l Congresso internazionale di audiore.·nica. - Indetto dal «Centro d1 stuòi imernaziona li per la sordità)), si syolgrrà nel maggio 1952 a Sanremo, e tratterà i seguenti argomenti: <<Sordità e scrdomutismo >1 ; •<Rumori stradali e rumori negli opifici "i <<Edilizia antirumore H . I problemi verranno affrontati per la prima volta in senso globa le con la collaborazione Jcgli studiosi delle singole dhnpline. Cos1 saranno presenti al Congresso: architetti, fisici, ingegneri, medici, pedagogisti, psicologi, sociologi, tecnici ecc. l/ Congre;so della UniO'Tle intemazronale di medicina termale e di climatotalam>terapia. - Sotto l'alte patronato dci m~nistri della sanità pubblica c popolazione e dell'eòucazione nazionale e belle arti della Repubblica francese e di S. A. S. Monsignore

il Principe di Monaco, avrà luogo a Nizza-Cannes, dal 3 all'8 aprile 1952, il li Congresso deli'U.l.M.T.c:r. Tuui i rclaton e autori di comunica7.ioni devono inviare immc<..liatamentc un riassunto in lingua inglese, irancese, tedesca o italiana che non superi le 100 parole. Questi riassunti saranno pubblicati col programma che all'inizio del Congresso verrà distribuito a ciascun partecipante. Coloro che desiderano partecipare a l Convegno sono pregati di com unicare personalmente la loro adesione al Segretario generale dott. Albert Graveline, Gallia Palace, Boulcvard Mortdleury, Canncs. Importo per la partecipazione al Congresso: 2500 franchi francesi per persona. Una esposizione informJtiva delle ~tazioni termali e climatiche europça sarà organizzata durante il Congresso.

IX C(mvegno deg!i psicologi italiani. - Con l'intervento del Ministro della pubblica istruzione, on. Segni, ha avuto luogo dal 1° al 4 novembre questo interessante Convegno che ha visto un'eccezionale affluenza di psicologi e simpatizzanti della psicologia, e <lei cui successo il prof. Ponzo, organizzatore, può andare pitt che soddisfatw. La relazione inaugurale è stata letta da padre Gemelli che ha svolto magistralmente il tema ((Percezione e personalità ». Il prof. Ponza ha parlato del sintomo motorio come sintomo prodromico; il prof. Canestrelli della psicomotricità e i suoi attributi essenziali; il professar Banissoni dei contributi sperimentali di psicologia sociale; i proff. Marzi e Mcletti .della psicologia del lavoro, e i proA'. Gozzano c Canziani della psicologia cli nica. Il l Congresso ÙJtemnzionale di schermografia, tenuto presso il Villaggio Sanatoriale di Sondalo dal 1° al 3 settembre c. a., ha costituito un avvenimento di alta importanza scientifica e sociale. Erano presenti alla cerimonia inaugurale l'on. Migliori, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, l'an. Corsi, presidente dell'I.N.P.S., il generale medico prof. G. Ferri, per la Sanità militare, numerosissimi delegati esteri e i più noti esponenti della tisiologia italiana e del mondo medico universitario ed ospedalicro. I lavori del Cangresso erano raggruppati in 4 sezioni ed hanno avuto per argomento .i seguenti temi: 1° - << Problemi sociali e organizzativi <..Iella schermografia », con comunicazione inrroduttiva del prof. S. Cramarossa. 2° - « Schermografia e malattie tubercolari del torace», con comunicazione introduttiva del prof. Costaotini. 3° - « Schcrmografìa e malattie non tubercolari del torace », con comunicazione introduttiva del prof. Condorelli. 4° - « Problemi tecnici della schermografia », con comunicnione introduttiva del prof. A. Vallebona. La schermografìa di massa è stato, come è naturale, l'argomento più ampiamente discusso: diagnosi precoce della tubercolosi polmonarc (Bariéty) e rapporti con i sanatori di alta montagna per una tempestiva cd opportuna terapia climatica c pneumotoracc (Morelli); sua importanza nell'età ~ol astica e necessità di un sanatorio universitario (Gemel li); distinzione tra schennografìa sociale e schcrmografia clinica (Collari) non solo per gli apparati cardio-pleuro-polmonare, ma anche per quelli osseo, digerente, ecc. E' stata poi trattata; esaurientemente, ~1nchc la parte tecnica dell'indagine schermografica sino alla evoluzione e tipi degli apparecchi schennografici, c quella riguardante la preparazione del person~le addettù alle stazioni schermografìche. Le interessanti relazioni, le numcrosissimc comunicazioni relative - particolare attenzione hanno richiamato quel le del generale medico Ferri e del ren. col. mcJ. R. Lo Schiavo che hanno portalo la documentazione di quanto, rispettivamente, nell'Esercito e nelb Marina si è finora fatto c si fa nel campo dell'indagine schermografica - hanno

tutte messe in evidenza, così come è stato sanzionato dagli ordini del giorno redatti alla fil\C del Congresso, l'importanza della schermografia quale metodo di indagine di massa. Una esposizione dei nuovi tipi di stazioni schermografiche ha dato la dimostrazione dei grandi progressi che all'estero e in Italia la tecnica radiologica ha raggiunto.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE -ESERCITO.

Da maggiore a tenente colonnello medico: Gomez De Ajala dott. Augusto: Ospedale militare di Mogadiscio. Da capitano a maggtctre medico: Trapani dott. Carmelo: Ospedale militare di Genova. Gozzo dott. Giuseppe (per merito di guerra): Ospedale militare di Roma. Da tenente a capitano medico: Mastroianni dott. Pietro: Scuola di fanteria, Cesano. CONCORSI.

E ' stato espletato il conco~so per il reclutamento di 8o tenenti medici e di ro tenenti chimici-farmacisti in s.p.c. dell'Esercito. I concorrenti sono stati 216. I vincitori del concorso, che saranno nominati ufficiali con un prossimo bollettino, l:requenteranno un corso di perfezionamento della durata di 3 mesi e mezzo presso la Scuola di Sanità militare di Firenze. Intanto è stato bandito - · Gazzetta Ufficiale n. 268 del 21 novembre 1951 - un nuovo concorso per il reclutamento di 50 tenenti medici e 9 tenenti chimici-farmacisti in s.p.e. NELLA SCUOLA Di SANITA' MILITARE.

Il col. mcd. prof. Guido Piazza è stato nominato comandante della Scuola di Sanità militare succedendo al col. med. prof. Paolo De Paoli che ha lasciato, per motivi privati, il servizio attivo. Ci rallegriamo con il collega Piazza che alla Scuola ha dato gli anni migliori della sua attività scientifica quale insegnante di igiene militare c che ora, nella qualità di comandante, continuerà, siamo sicuri, a mantenere alti il decoro e l'attività del nostro antico Istituto. Al col. De Paoli, con l'espressione del più vivo rincrescin1ento per il suo allontanamento materiale dalla nostra famiglia, inviamo un affettuoso saluto sicuri di poter sempre contare sulla sua collaborazione.

Durante il corrente anno la Scuola è stata meta di numerose visite di ufficiali frequentatori di corsi: tenenti veterinari del corso tecnico professionale di Persano; allievi ufficiali veterinari; ufficiali del V corso di Stato Maggiore della Scuola di Guerra di Civitavecchia; ufficiali di Marina della Scuola di Guerra marittima. Anche i soci dell'Università Popolare di Firenze hanno visitato la Scuola nell'aprile c. a. Tutti gli ospiti hanno riportat<• un'ottima impressione soprattutto per l'imponente e aggiornata attrezzatura scientifica dell'Istituto, particolarmente nel settore dell'insegnamento ddl'igiene.

11 15 dicembre si è chiuso il IX corso allievi ufficiali di complemento medici e chimici farmacisti iniziato il 1° agosto 1951. Hanno conseguito l'idoneità al grado di S. tenente di complemento n. 307 medici e n. 35 chimici-farmacisti. Il X corso inizierà il 15 gennaio 1952.

Dall'aprile al novembre c. a. ·sono state tenute alla Scuola le seguenti conferenze scientifiche: Gcn. med Ferri prof. Guido, Direttore generale di Sanità militare: « Recenti realizzazioni tecniche della Sanità militare >>. Prof. Folco Domenici, Direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di Pisa: «Gli incidenti post-trasfusionali >>. Prof. Giuseppe Mazzett.i, Direttore dell'Istituto di igiene dell'Università di Firenze: ,, La riduzione dell'endemia malarica e le recenti acquisizioni in tema di lotta antimalarica >>; « La profilassi antitubercolare »; cc La depurazione biologica delle acque luride ed il suo signiiìcato igienico». Col. mcd. Campana prof. Antonio, membro del Collegio medico-legale M.D.E.: c1 La selezione attitudinale nell'Esercito»; «Igiene mentale nell'Esercito». Prof. Oscar Scaglietti, Direttore dell'Istituto ortopedico toscano: « Le lesioni traumatiche dci nervi periferici>>; << Lombosciatalgic da ernia del disco l>; « Le fratture>>. Gcn. med. prof. Julcs Vonckcn, Segretario generale del Comitato internazionale di medicina e farmacia militari, insegnante onorario della Scuola: c< Les étapes du droit international médical >>; « L'état acrucl de la legislation médicale internationalc )). Prof. Bruno Borghi, Rettcre Magnifico dell'Università degli studi di Firenze: <<Composti ad azione chemioterapica cd antibiotici in funzione di mezzi curativi retti da uguali leggi e condizioni». Prof. Gaetano Mangione, Direttore dell'Istituto di patologia chirurgica dell'Università di Firenze: <<Le coliche epatiche». Prof. Cesare Cocchi, Direttore della Clinica pediatrica dell'Università di Firenze: <l Gli antibiotici come applicazione clinica attuale con particolare riguardo alla cura della meningite tubercolare ». S. ten. med. Bellelli dott. Luciano, del Centro militare di paracadutismo: «Attività e compiti dell'ufficiale medico presso i reparti paracadutisti >>.

CONFERENZE SCIENTIFICHE NEGLI STABIL!MENTI SANITARI MILITARI NELL'ANNO I95f= Ospedale Militare di Verona: << Disodontiasi dell'So >> per il dott. A. Dal Collo. Ospedale Militare di Bologna: <<Esame tecnico dei cardiopatici nelle sue applicazioni medico-legali>> per il magg. med. E. Melchionda; «Considerazioni sul criptorchidismo >> per il magg. med. A. Giusti; « Patogenesi della tbc. polmonare e delle sue varie sindromi cliniche» per il col. med. prof. G. Piccoli. lnfe~·meria Pr·esidiat·ia di Chieti: « Linee direttive io tema di aerosolterapia >> per il magg. med. M. Ciconc; <<La valutazione del danno in pensionistica di privilegio >> per il ten. col. med. A. Mandò. Ospedale Militare di Torino: << lniìltrati fugaci>> per il col. med. L. Bolla; «.Cor pulmonaris >> per il ten. col. med. P. Negri; «l vizi di refrazione in relazione al ser-

vizio di idoneità del sen'lZIO militar~. H per il cap. med. l. Santclla; "Storia della odon toiatria con speciale riguardo all'ancstLsia >> per il magg. mcd. G. Lupo; «Quadro radio logico delle ulcere duodrnah • per il dott. A. Rosina; <<Mezzi in uso per ritardare l'ehminazione degli antibi01ici nel sangue" per il dott. Danilo Castelli; et Sulla :;chermo grana nell'indagine selettiva delle collettività ,, per il dott. R. Dall'Acqua; ,, Frattura dislocazione del gomito» per il cap. mcd. M. De Simone; (( Le reazioni di !abilità colloi dale nella pratica clinica attuale» per il s. ten. mcd. L. Lorenzi; ''Sul valore diagnostico dell'uretero-pielo-pneumografia (pielografia ascendcme) nct tumon rmali (pielografia sbarrata)>> per il dott. A. Rosina. Ospedale .\tlilitare di Novara: Clinica e terapia del diabete mcllito H per il col. mcd. G. Guido; <c Le osteomieliri: loro Jspetti radiologici >> per tl tcn. col. mcd. A. Scafé; u La meningitc tubercolare,, per il s. ten. mcd. D. Ferraris; c< Fratture della clavicola e trattamento cruento» per il s. tcn. med. V. Anglesio; «Le pleuriti>> per il s. tcn. mcd. C. Clara. Ospedale Militare d1 Rari: « L'arma batteriologica" per il magg. mcd. C. Loiodicc: :, Due casi di wmore endocranico a dt:corso rapido >> per il cap. mcd. G. Tansella; << Im ponanza della diagnosi precoce nella tbc. polmonarc » per il dott. M. Scian namco; « La piorrea alveolare>> per il ten. mcd. D. Caputo; " Il problema del cancro" per il magg. mcd. N. Petrucciani; <<Orientamenti odierni ~ulla terapia delle usrioni » per il s. ten. mcd. P. Vinci; « Meccanismi sensoriali della visione" per il cap. med. U. De Peppe. Ospedale .\4ilitare di F1renze: " Il problema diagnostico e medico-legale dell':>denite ilare>> per il dott. Nino Curicl. Ospedale Militare di Padova: « L'allergia pratica " per il dott. Alfonso Palatini.

I NOS1'Rl MORTI. TENENT E GENERALE ME OICO DOTT. FELICE BARILE. - Una ad una le vecchie, belle figure del Corpo Sanitario ci la~>eiano e nel nostro :111imo r ;ivono ricordi di tempi meno scomolti e minacciosi, di cari ,·alorosi ufficiali tutti dediti al servizio della Patria c dell'Umanitn: Felice Barile, sp<..ntosi il 1" novembre a Bari. a 75 an m, apparteneva a questa schiera di veri galantuomini, ottimi sold:lli, medici bravi e COSCellZlOSI. Pur lontano dal servizio attivo dal 1938, i:.gli continuava a partc<..iparc con animo sempre vivo e appassionato alle vicende della Sanità Militare, e in questa aveva voluto che, appena laureato, entra~se suo figlio Ton.maso, oggi tenente colonnello medico lra i più giovani e apprezzati. Sottotenentc medico nel I(JOI, perccrse tutti i gradi della sua brillante carriera a~ solvendo i più vnri incarichi - medico reggimentale, assistente di reparto, aiutante mag giore c segretario di ospedali, dirigente il servizio sanitario della Guardia di Finanza, direttore di Ospedale, direttore di Sanit?i, ispettore ammtnistrativo presso il Ministero della guerra - riscuotendo sempre, insieme con la massim.t st;ma c li.ducia, i più lusinghieri elogi del le Autorità dn cui dipendeva. Fu in guerra nel 1915 1916 quale direttore di ospedali da campo e seppe anche in tale carica dar prova delle sue doti di organizzatore c animatore. Ma soprattutto nella c.:arica Ji diretton; Ji sanità Jel Comando militare della Sicilia - che tenne dal 1934 al 1937, partecipando auche a difficili c laboriose manovre militari ·- rifulsero lt: ~ue grandi qualità come testimoniano i rapporti informati,·i dell'epoca. La sua abnega7.ione. il suo alto 'pirito di altruismo furono premiati con la concessione di due medaglie d'argento di bcncmeren7.a deila Sanità.

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fl generale Barile si distinse sempre per una scrcn.t, obbìcttiva valutazione degli avvenimenti c degli uomim c fu, per questo. un Capo ri~pettato c soprattutto amato dai dipendenti, bem·oluro dai .:olleghi, ~timato dai superiori. Gimto c comprcnsho, la sua vita, informata a grande semplicità c laboriosità, si svolse fr~t le curt del servizio e gli affcui della famiglia. Ritirato~i a lhn, dopo il collocamento nella riserva, po1chè non sapeva stare in ozio, nel 1942 fu nominato direttore sanitario dell'Ospedale Consorziale della città, carica in c.ui sp<"~e tune le sue cncrgie e che tenne col vi,·o consenso delle Autorità locali sino alb vigilia della morte. Molti furono i suoi amici ed estimatori, c le imponentis~imc eseqUie S\'Oltesi a Bari hanno fornito la prova di qu:tnta considerazione L affetto Egli godesse. Alla famiglia così duramente colpita, al figliuolo Tommaso, in particolare, nostro compagno dì Ja,·oro c :unico buono che segue degnamente la 11 aclizione paterna, inviamo le più sentite e affettuose condoglianze. Nell'anno cbc s1 chiude altri tre; buoni colleghi cl hanno lasciato: al ten. colonnello dott. ARRIGO PEDRCJLI, nato a Roma 58 anni fa, decorato di medaglia d'argento al V. M., distinto chirurgo, che aveva in corso la promozione a colonnello per meriti partigiani; il ten. colcnncllo don. GIUSEPPE l)[ CASOLA di 53 anni, da Napoli, combattente di rune le nostre ultime guerre cd ottimo medico; il capitanu dott. SA VINO FA RIANO, nato a Sucz nel 1910, più volte encomiato per il suo coraggioso comporLamento in A. 0., ovc fu fano prigioniero dagli Inglesi. e che la morte ha colpito mentre attendeva al perfezionamento in chirurgia presso la Clinica chirurgica dell'Unh·ersitJ di Milano. Ricordiamo con s1uccr,> .:ompianto questi tre cnri colleghi stroncati da un amaro destino quando erant. ancora nel pimo della loro alll\'ltà. c c1 associamo al luHo delle famiglie così duramente (olpitc.

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. UFFICIO STOR ICO DELI.O S. M. E.: l GRUPPI DI COMllATTIME!'v TO. Tipografia Rc~ionale, 1~1.

Rom n,

Questa chiara c compkta monografia, eh<: I'Uffirio Storico dello St:tto Maggiore dell'Esercito fa seguire :11le altre due " Il l Raggruppamento motorizzato •· e u Il Corpo italiano di liberazion:: •, t'Jitc nel 1949 c nd 1950, abbrawa il periodo 1944-1945 e traccia le vicende dci Gruppi di combattimento " Cremoua >>, «Friuli "• << Folgore», «Legnano "• «Mantova"· <• Piceno ,, >• . 11 col. S. E. Crapanzano è l'auton: anche di questo accurato stud:o ::ompilato, come i due precedenti, su un diligentissimo \'aglio della documentazione storico militare. ln una Ri"ista medie::~ non ci è consentito dilungarci sul contenuto del volume: teniamo a segnalare il suo alto valore morale per la conoscenza che es~o ci formscc di quamo, in una tri\tissima ora per la Patria e per il popolo, i nostri soldati seppero fart". Altra notevole pubblic:tzione dell'Ufficio Storico S. M. c. è la SECONDA CONTROFFENSIVA 11 1LO - TEDESCA IN t1FRICA SE1'1'ENTRJONALE DA EL AGHEILA A EL ALA.\11:."/N. La monografia, redatta dal ten. col. G. d'Avossa, che in quei combattimenti si gun<.lagnò la medaglia d'oro al valor militare, t: w1a dettagliata e documentat:l espcsizionc non solo delle vicende bdli..:hc di quel ciclo dì operazioni ma anche di tutti i ,·ari retrosccna sulle divergenze fra i Comandi italiano c tedesco e sulle imcrfuenzc dei Capi politici , e riesce, pcrmnto, oltremodo interessante. L'edizione di entrambe le puhblicaziont è della Tipografia Regionale di Roma. sempre attenta e precisa nella saampa.

G. - Mcd.

'' MINERVA MEDICA>>, in occasione del l"arale, ha pubblicato un elegante numero unico dedicato agli echi delle Riunioni medico-chirurgiche imernazionali dì T orino del corrente Jnno. E' un simratico ricordo della imponente manifestazione che, per il numero dei convegni che raccolse e degli intervenuti da ogni parre dd mondo, si .ebbe l'appellativo di «Congresso dci diecimila». E poichè « Minerva Medica » fu l'infaricabilc animatrice delle Riunioni - basti pensare che riuscì a lancìa··e quotidianamente ben 14 quotidiani ~traordìnari dur:tnte le l'int<..r< ssante fa'iCÌcolo. rhe conserveremo fra i ricordi più s:mpatici giornate dei la\·ori della nostra biblìorcca, torna veramente ad onore della Società Editrice .. .\lincr\'a .\!~·d ica , oggi all'avanguan.lìa della stampa medica non solo itahana. Con l'antica, buona amicizia che ad essa ci lega, formuliamo gli auguri pìta \ Ì\i per successi sempre maggiori c ci raUcgrìamo dì vero cuore con il Jinamìco, instancabile diretLOre prof. T. Olìa ro. LA NOBILE FIGURA DI EUSEBIO VALLI, il medico to:.cano precursore in un certo M:nso degli studi di medicina prcH•ntiva, è stata felicemente rie\'ocata da C. Bizzarrini nel fascicolo di llO\Cmbre de u L'attualitù mt:dtca >. Il Valli intuì il principio scientifico. pcrfC7.ionato più rardi da Pa~tcur. e fu un geniale sperimentarorc thc oggi pochi ricordano. REVUE N EU ROLOGIQUE, del mese di gaugno, l: dnlicata alle Riuniòni della cc Socicté d'Eiectrocmlphalographie •• tenute a Parigi nei giorni K c 9 maggio scor~i.

ALL"l .\fE.\.fORIA DEL GEl"\ER, ILE .\JEDICO G. B. RIEL'X, già profmorc a \'al de-Grace c alla facoltà libera di medicina di Lilla, morto recentemente all'età di 72 anni, il c< Journal d.:s Sciences Médicales l• ha dedicato il suo numero del 14 otrobrl· u. ~. SULL'ENCEFA / .0\diEL!TE POST - VACC/N I CA m:i suoi aspt:tti cli nico-istologici, Rassegna di Neuropsichiatria - vol. V, 1951 - ha pubblir:no un intcrc~santc studio di S. Stefani il quale, data la frequenza dei casi di tale complicanza nervo~a, richiama l'atrenzione sull'argomento c im·oca un aggiornamento lcgi~lati\o c regolamenta re ri~pon dcnte alle attuali <..sigenze dell'anatomia patologica c della m~uro-clinica. cc IL LAVORO NEVROPSICHTATR.TCO " ha raccolto nel (;ascicolo 1-ll, luglioouobrc 1951, le relazioni svolte al XXV Congresso nazionale ddb Societ?t itali:1na di psichiatria (Taorm:n::~, 29 scttcmhre-3 ottobre 1951).

L'ELENCO DE! QUOTIDIANI E DEI PERIODICI ITALIANI. - Durante il corrente mese di no\cmbrc comparirà I'EI~:nco dei quoridiam ~: pet·iodici 1952 (prezzo L. 900 franco di porto). Questa pubblicazione è stata curata dall',\ssociazionc itahana editori (Foro Buonapartc 24. \1ibno) che si è potuta valere della disimeres~ata fondamentale collabor:JZion·: tic L'Eco della Stampu.

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INDI C E DELLE MATERIE per l'an/W 1951

LAVORI ORlGlNALl ALBERGHINA GtusEPPh e FINI MARIO: Di un nuovo reattivo per la preparazione immed:ata ùdla penicillina ritardo rinforzata AMATO ALDo: Ialuronidasi e urografia intramuscolarc Bosco GIULIO: Nuovi orient~1 menti nella preparazione dci vacc1111 batterici morti BoTTINO C.: Contnbuto clinico allo stud:o delle sindromi uveo-mcningitiche RucciANTE ALFREDO: La colpa rispetto al nesso di causalità e la colpa rispetto alla responsabilità della pubblica amminimazionc CAMPANA ANTO:-<to: La medicina di fronte alla guerra. Cas1 d1 coscienza . CAPOBIANCO ANDRE".: Le complicazioni emorragiche e perforative dell'ulcera gastro-duodenale con rigu:mlo alla terapia ed ai casi osservati nell'ospedale mil.ta re di Udine (biennio 1947-48) . CARRA 'GIORGIO: l n tema di ohbligatorietà dell'intervento chirurgico in caso di oftalmia simpatica CASALENA MARIO, P ARMEGGIA:-<! lJOMENI<:o e Z oLLO MARIO: Contributo alle indicaz;oni alla tecnica cd ai risultati dei vari metodi di cura chirurgica delle caverne tubercolari del polmone . CASfNT ARMENtO: l tten chiru rgi~i CASTELLANA GIU.SEPI'E: Sul trattamento J.elle plewiti essudati ve con aminofenazone per via endovenosa CICCIOLI EvANDil.O: Servizio di anestesia presso il reparto chirurgico-ortopedico dell'ospedale m ilitare principale di Re ma . CICIANI MICHELE: Una nuova stufa elettrica per sterilizzazione a secco CuRATOLA GIULIANO: La febbre Q . : Etiologia ed epidemio logia CuRATOùO LoRE~zo: La formazione di antipirina per azione di 1-fenil-3-metilpi razolone-5 sopra 1-fenil-2-meti l-4-acetil-pirazolone-s DELLA PENNA GIAN FRANCO: L ' infiltrazione am:stetica del funicolo nella cura delle orchiepidid:miti aspecifiche FANZAGO G rORGIO e GERE'>HA BRUNO: Osservazioni cliniche sull'ematuria essenziale FERRAJOLI FERRuccro: La paro tite epidemica e la sua importanza nell'esercito F INI MARIO e A LBERGHINA GJUsEPT'E: Di u n nuovo reattivo p.:r la preparaz ione immediata della penicillina rita~clo rinforzata GEREMIA BRUNO e FANz.t.Go GIORGIO: Osservazioni cliniche sull'ematuria essenziale GIUSTI A. c Dr DOMIZio L.: Le sindromi dolorose <<si ne materia » dell'apparato reno-ureterale e le malformazioni della colonna lombo-sacrale Gozzo GIUSEPPE: Le frattu~e dello sterno . lzAR Gumo : Epatocolangite acuta in cirrotico MAGGIORELLt ENzo: Il sale sadico dell'acido 4-mctil-esculetol-disolforico (vitamina P sintetica idrosol) . MANDÒ ALFREDO: La vallllazione del danno in pensionistica di privilegio MuROLO CARMINE: R iconoscimento radiologico dello stomaco operato ORsi GIORG IO e ZOLLO M ..o.1uo: Gn raro caso di tiroiditc tubercolare .

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49 2 PAOLILLO STANISLAO: Sul runa del concorso al premio Rihert 1936. Dobbiamo estendere ai militari l'a~sicurazione obbligatoria comro la tubercolosi? PAI\MEGCIANI DOMENICO, ZOLI.O MARIO e CASALE NA MARIO: Contributo alle indicazioni alla tecnica cd :ti risultati dei vari metodi di cura chirurgica delle caverne tubercolari del polmone . RuuFFAT GroRcro: L'impiego Mandardizza(() in rcpano operatorio di un sapone i m crtito (bromuro di beu-feno:.sietil-dimelil-d<X.Iecilammonio) quale disinfettante rapido delle mani e del campo operatorio REtTANO Uc.o: Attivlt:'l del Collegio medico-legale nel rgso . fh.ITANO Uco: Ancora sulla valutazione medico-leg:~le ai tini della pensio nisrica di privilegio delle malattie leuccmiche . RoccHr ALFREJ>O: Sulle re:~zioni trasfusion:~li . RoccHr ALFREDO: Considerazioni patogenctic:he e trattamento su un c:l<,o di pancremite acura STF-FANt STEPANO: Traum<ltologi:~ :tnaromo-clinica dei nervi degli arti . TANCREDJ GABRII>LE: La farina di soia nell'alimentazione ùdle truppe 111 campagna \'El'-'EZIAN E.: La streptomirin:: nell1 cura dd la tubercolosi o~tco-anicolan: ZOLLO MARIO, PARMEGGI.<\Nl ])o~ti>Nico c CASALt.NA MARIO: Contributo alle indicazioni alla tecnica cd ai risultati dci vari metodi di rura chirurgica delle caverne tubercolari del polmone . ZoÌ..Lo MARIO c ORSI GIOPGJO: Un raro caso di tiroidi te rubLrcolare .

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V>\RIE 185 1-r95 r li medico in tempo Ji gurrrn

Centenario del Giornale di ~t:di.:ina Militare Riunioni medicO<hirurgiche Internazionali - Mo~tra imcrnazionale delle ani sanitarie (Torino 30 maggio-12 giugno 1951) . Il XIII Congresso internazionalt: di medicina c farmacia militari (A. CAMPANA) Corradino Gincobbc (A. CAMl'ANA) L'organizzaz:onc ~anitaria militare in Corcn Apparecchio portatile per raggi X Il primo Sacrario dei .:aduti della guerra di liberazione è stato in:~ugurato a Momelungo (S. F ..onA)

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RASSEGNA DELLA STAMPA MED ICA CHIRURGIA.

Lcs gelures des mcmbres et leur traitement. - ARNI:LF La placenta fornitrice della banca Ji sangue. - NtcA.NOR PALACIOS Cos1·A li trattamento medico delle ci~ti di echinococco dd polmone. - C.-.snx c CAJ'DEH0.\11\T . La sindrome tibiale anteriore. - CouRNOLT T rattamento dei tumori maligni primitivi delle ossa lunghe. 0ELL.. ~OY e PADOVANI Studio su 420 casi di esiti di flebite. - SERVJ:.LI.l:. Rcsczionc segmentaria del polmone - MoNOD c GHAZI Cancro secondario del polmone di origine prostatica : scompana delle immagini radiologiche dopo trattamento con dietilstilbestrolo - Mrmm, HmANT e L1crr

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493 Aspetti clinici, patogencsi e tr:lltarnento delle flebiti po~t-partum - CADERIIS, oE KERLEAV, CAZAL c {?.E.RN

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EPJDEi\tflOLOC!A.

Episodio epidemico d; febbre Q nel person:tlc di una toncena - MoNACI c Cu.usERO Scrub typhus in Korea. (Il tifo tropicale rura le in Corea) - MuNRO- FAURE, ANoREw, M1ssEN e MAcRAY - D 1cK Dcmonstration, par l'épreu\'e des bactériophagcs Vi, d 'une an:.logie physiologique cntre le; antigènes Vi préscnts chez Ics cspécies bactéric nne~ diffèrentes • riCOLLf., KITA, HuET

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!'>fEDI CINA.

Cuore da beriberi negli amencafll r~·igionicri an Giappone . . ALLEMAN e STELLERMAN Le mystère des grands cocurs mitr:lUx. (Il mistero dçi grand i cnon m tralici). - GAt.LAVORDCN . Cardiopatie d'origine adrcnosinapatica. - R \AB Studio ~ul regime di Schcmm nel traw:unento ddl'insuflìcienza cnrdiac:l. NEWMAN c STEWART ll problem:1 dell'ipertcns:onc màligh<l e Jc] suo trattamenro mediante b re sezione dello splancnico. - PEET c IsnERC Un caso dc aortilc vegetante devich cum grande prob::thilidade a ,, Salmonella ryphi >>. (Un caso di aortite \'egetante, dovuta con grande prob:~bilità alla <( Salmonella ryphi »). - Mr.Nno:-~çA Hecovery from Addisnn s chseasc due to diffuse vascular discasc with subsequent development ot hypenension and glomerulo-nephritis. (Guarigione d'un morbo òi Addison dovuto ad affezione \'ascolare diffusa con ulteriore sviluppr> d"una ipertensione e d'una glomerulo-nefrite). - StL· llERMANN, RowNTREE e 0REsTEIN

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Srudio sulle modificazioni Jell'clettrocardiog:·amma dopo pncumomcdiastino. - CoRsi, SANCIORGI e PONA Lcs isoropes racEo:~ctirs dans l'étudc dc la pcrméabilité c::tpillaire. (Gli isotopi radioattivi nello studio del la permeabilità capillare). - Mout. . L'irnportance du facteu r Rhésus dans la pratigue médicale. (L'importanza del Fattore Rh nella pratica mcdic:1). - GALLOT Sur la transposition clinique du syndromc général cl'adaptation. (L:1 tr:Jnsposizione clinica della s:ndrome di adattamento). - LAN.CERùN Dcux cas de maladie de Nicolas-Favre avec iritis et arthralgics. (Due casi di malattia di Nicolas-Favre con irite ed artr::tlgie). - rRANCiiSCHF.TI'T, MAcH e CHANAL . Reazione paradossale del decimo giorno durame il trattamento d'una s' lìlide cardio-vascobre mediante penicillin:J. - BtCKEL, PL.HTNER e DucoMMUN Ormone adrenocorticotropo cd asma bronchiale. - MORELLI e MAZZELLA D1 Bosco L'ACTH nella terapia delle artropatie. - MORELLI e MAZZELLA Da Bosco L'étude de circuJation cérébralc par la cliagraphie transcranienne. · DoNZELOT, MEYER . HEINE, Y!ILOV,\NOV rc e M.me DREYFVS- BRISAC A propos d'une observation d'ypem.nsion maligne J'é~olution subaigue. MEYER e LÉvY

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494 Le traitement de l'hypertcnsion :trtcriellc rhronique. - AR:-IOLn Pag. Valore rcrapeutico di un glucoside estratto dall'oleandro. - ~IOQur:-o, ~I At.REZ, PARIS c RENAJlD Gli effetti cardio-,·asali della somministra7ionc per Yia nasale del cloridrato di acctil-bcta-mcticolina. t\ATHt~o:-o, TOBI.iR e MruER Le ~impatosi arteriali (anerio-sìmpatosi). - DESCHAMPS PIER n- Noi'r Somministrazionc associata di mercuydrina c acido ascorbico pt:r vi::~ orale )) nell'insufficienza c..ard:aca. - $11AFFER, CHAPMA:-< c PEAK Recherchcs sur l'action dc l'acide nicotiniquc chez l'homme. LF.QU IM E, CAMMAF.RTS, GoKSEL e J o:-~>.~tdtr Résurrt."Ction cardiaquc. - WoJ.FF Auscultaicon del corazon. ( Asroltazionc del cuore). - AR \YA lntoxication digitaliquc m:mivc terminél" par la guérison. - Blc.KEL, PLATT:-oER c EoELSTEI:-o . " Il polso esofageo c il suo s"gnillcato. I'OLZIL'I c RE:-.{OLD " Silicosi e << cuore polmonarc » cronko. - PoRTO joAo La sindrome da compressione della \'Cna c;n·a superiore. - Kt.t•Tz:;cn Alcune considcrazion; circa la dinica c il trattamento dell'endocardite lenta. - HAF.RL!N IIypcrtt:nsion artcriellc par aplasie de l'anl:re rénale gauche avcc malform:nion dc l'aorte abdominalc. Al·tion passagèrc dc la néphrcctomic. l }oUMhlt, L<>ltRI.Wx e S1"EJ:NHouwr.R " Effccts o( air transportaùon on clinica! lOnditions. (Effetti del tr:-~~porto per l) via acrGJ secondo le condizioni cliniche). - SnrcKLA:-.JD, RAFFtR' c jAMES )l

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NEUROLOGIA. L:-~

comribution de l'élcctroencéphalogr:-~phie et de l'électroconigraphic au mtitement chirurgic:tl de l'épilepsic. - TITECA c EcroRs .

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RADIOLOGIA. Le nicchie da ulcera gastrica visibili w lo sul malato 1n decubito supino. - BtNA~SI Dc:-nh following angiocardiography. (Ca~i di morte a seguito ùi angiocnrdiografìa). • Don ER e JAcKSON Le anomalie congenite della colecisti. - MusctnOI.A Sui tumori benigni dello stomaco. Pos~ibilità, limiti, cause di incertezza della diagnosi radiclogica differcn7iale. - PEROrrl Comribution au d:agnostic topographiquc des hernics disc;tles par injcction épidurale de lipicdoi. - Sn.'HL, SICARU, FoREsnER c ~ERLI:. 1\"eurinomcs intra-polmonaires. • CAssou PropoMa di un n;etodo per i'climinazione della aerocoha. - Gn1s1.ANZO'-l c GuERRINI Studio str:Higralìco dei bronch i di drt: n <~ggiiJ delle cavità tuben·olari. - FR.~N CIJINl c MORGAN.~ Le réllc dc l'angiocardiographie dans le diagnosric cles opacités métliastina!t.:s c:t par:unédiastinales. - T HOYER RouT c PltQUET Considerazioni sulla silicosi radiologicamente evoluta asintomatica. - L1scm Gigantismo plicarc circoscritto della mucosa gastrica. - AGATI e Buzzt Studio radiologico degli angiomi cerebrali. LoMBARDI . Contributo alla conoscenza del (1uadro radiologico endocranico ln casi di cefalea. - PREVEDI .

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495 Il pncumomcdiastino posLcriorc. - CoNI>ORELLI, TuRCHETTt c Pmo:-.t S1udio radiologico tkgli :111giomi spinali - Lo~!BARDI Il rcrropncumopcriwnco - Ross1 Carcinomi pnmiLi' i dell'anaswmosi gasrrodigiunale - Dt Do~uzto ( ~A!'!' l COSTA

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Alcuni risult:ui del: :lllali\i sLr:nigrafica dei quad ri da retropncumopc.:riLonco Bo-.:mn't .

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ATTUALITA' Spunt1 di dinic·a: pagg. 104. IO), 205. 206, 207, 304, 305, 3~· 39<1· 400. 474• 475· 476. Ter.1pie modt:rne e fi'/Ot'l 1itrol'ati: pagg. 105, 106. 107, 207, 208, 20!.), 3o6, 307, 400. 401, 402, 476, 477· 478. 479 Notizie: pagg. 107, to!!, 109, 110, 209, 210. 211, 212, 213, 214, 308, 309, 310, 311, 312, 402, 4()~, 404, 405, 40(,, 479· 480, 481, 482, 483, 484, 48;. Not1zte 1mlituu: p:.gg. Il'>. fli, 214, 215, 406, 485, 486, 487, 48!l, 4!l9. Libri, Riviste e Gl(mwli: pa;!g. 112, 113, u4, 115. 116, 210, 117, 218, 2!t), 220, 312, 407, 40!l, 415, 44K. 489, 490·

Direttore responsabile : Generale medico Pro f. Guido Ferri Redattore capo: Col. medico Prof. Antonio Campana Tll'OCRAJIA RtGIONALE • 1\0~IA,

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