GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1954 by Biblioteca Militare

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GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL l&SJ ALESSANDRO RIBERl

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANITÀ MILITARE

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA • ESERCITO - ROMA

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a vastità di indicazioni vasta gamma di preparazioni.•.

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pertosse infeziono delle v•e urinarte bronco potmonlli polmoniti atipiche e b~tleroche ascess i polmonèlri. ecc

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rickettsiosi Infezioni chirurgoche generali (perotonito) e locali (ascessi. piaghe settiche di varia natura ecc .) herpes zoster, impetfgoni, piodermoti. e altre onfezooni cutanee. ecc olilì acute e croniche. uretrite gonococcic a annessolt cerv tciti. cervlcovaginili uretrilt colibacollari ecc tracoma ed tlltre i nfeztoni OVULI 4 • 'O SO t 4-. t O U

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GENNAIO-FEBBRAIO 1954

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

CL!::-JIC\ DELLE MALAITIE KERVOSE E MENTALI DELL'UNIVF.RSITA ' Dl MILANO Direttore: Prof. G. C. RIQUER

ELETTROENCEFALOGRAFIA ED EPILESSIA Teo. Col. Med. Prof. VITTORIO E . VE~<TURA, aiuro v. e l. docente DoLt. At:cusTo VrrAI.E, assistente Yol.

All'interpretazione dei fenomeni che consentono di formulare con sempre maggior sicurezza la cliagnosi di epilessia ha particolarmente contribuito in questi ultimi anni un nuovo ed importante mezzo d'indagine, applicabile anche in assenza delle manifestazioni convulsive accessuali, vale a dire nel periodo infraclinico, consistente nella registrazione delle variazioni di potenziale elettrico del cervello: l'elettroencefalografia (EEG). CENNO STORlCO.

li fisiologo inglese Caton nel 1875, collegando i due poli di un galvanometro con punti diversi della corteccia cerebrale della scimmia o del coniglio, rilevò per primo l'esistenza dì una corrente elettrica. Il fenomeno, confinato nello stretto ambito della ricerca scientifica, rimase per molti anni ignorato dai più. Nel 1913 Prawdiez-Neminsky osservò nel cane oscillazioni ritmiche dei potenziali cerebrali ( elettrocerebrogramma) che potevano essere registrate attraverso agli involucri integri dell'encefalo. Il merito delle prime constatazioni nell ' uomo spetta al medico tedesco H ans Berger che nel 1924 ricavò il primo tracciato, che denominò elettroencefalogramma, e successivamente fece, sia nei soggetti normali che patologici, quelle osservazioni che sono tuttora a base di questa nuova branca della neurofi siologia. Ma i risultati perseguiti dal Berge; per quanto pubblicati regolarmente dal 1929 al 1938 sull'« Archiv. fi..ir Psychiatrie » non richiamarono quasi l.'attenzi~ne degli studiosi . I n seguito, però, attraverso i progressi tecnici che ~mser~ a d1sposizione apparecchi dotati di molta semplicità e praticità, ad e~. l amplificatore elettronico di Mattews, la scoperta del Berger ottenne ampia conferma (Adrian).

Anche l'oscillografo a penna scrivente, ideato da Gibbs e rapidamente diffusosi in tutto il mondo, diede vigoroso sviluppo alla elettroencefalografia clinica. Durante l'ultima guerra la ricerca elettroencefalografica subì inevitabilmente un arresto nelle regioni del continen te europeo; invece negli Stati Uniti e nel l'Inghilterra potè essere continuata fruttuosamente sino a stabilirne l'importanza nelle epilessie (Jasper), nei traumi cranici (Jasper, Kershman, Edvige e Williams) e in alcune affezioni psichiatriche (Hill). Dopo il 1945 le nuove acquisizioni si diffusero rapidamente talchè oggi si può affermare che l'indagine EEGrafica è di uso corrente in neurofisiologia e costituisce un indispensabile complemento dell'esame clinico (1).

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BtOELETIRICITÀ (2).

L'origine dei potenziali cerebrali è da ricerca rsi nell'attività fisiologica del cervello ; l'EEG studia questi potenziali che si producono nel cervello come in ogni organo vivente. L'attività fisiologica dell'elemento cellulare comporta modificazioni fisicochimiche accompagnate da variazioni di <:arica elettrica. Il fenomeno non è esclusivo del cervello perchè una adatta amplificazione mumentale per mette di rendere evidenti variazioni di potenziale elettrico in ogni tessuto vivente con caratteristiche quantitative, che sono in rapporto al grado di attività ed alla particolare funzione dell'organo. Da un punto di vista strettamente fisiologico l'encefalo si distingue dagli altri o rgani per la specificità funzion ale delle diverse regioni e la stretta interrelazione fra di esse, per il continuo stato di elevata attività e per la grande velocità delle reazioni richieste. Ciò fa sl che le modificazioni metaboliche cerebrali siano conti nue, rapide e diverse per le differenti regioni e i diversi momenti fu nzional i del tessuto cerebrale. Il corrispettivo elettrico, che accompagna forzatamente questa complessa fenomenolog1a fi sico-chimica, è la produzione continua di cariche elettriche: esse, per una essenziale proprietà funzionale, il cui studio rappresenta uno dci più interessanti capitoli dell'elettrofisiologia, oscillano continuamente con andamento sinusoidale e con caratteri di frequenza e di fase caratteristici per alcune regioni cerebrali c per alcuni momenti fun zionali. Anche allo stato di riposo il cervello è un organo nel quale si svolge una straordinaria attività; anche se i sensi non in viano i loro messaggi c se ( 1) Dal 1948 si pubblica una rivista internazionale, la u EEG an d Clinica! N'curo physiology ''· (2) Centocinquant'anni fa circa fu di moda in Europa parlare di « onde cerebrali "• e una corrente pseudo-scientifica, chiamata -dal nome del suo fondatore - mesmerismo. proclamava l'esistenza di una fantasiosa fenomenologia di magnetismo emanante dal ccn·ello dell'uomo. Tutto ciò fu presto dimenticaw: data la mancanza di qualsiasi possibilità ~trumemale di dimostrazione.

3 ai muscoli non sono impartiti impulsi all'azione, la potenzialità degli infiniti atti e sensazioni, che è racchiusa nel cervello, esige da questo una febbrile condizione di attività, che potremo chiamare di base e di preparazione. A MPLIFICAZIONE ELETTRONICA .

I potenziali elettrici che si producono nel cervello sono estremamente deboli e possono essere parago nati a quelli che arrivano ad un apparecchio radio provenienti da una stazione emittente distante alcune migliaia di chilometri. Inoltre il cervello è ricoperto da tegumenti che hanno una resistenza elettrica elevata. In pratica sulla superficie del cuoio capelluto i potenziali elettrici che arrivano dalla sottostante sostanza cerebrale non sono normalmente superiori ai roo microvolt (milionesimo di volt); bisogna inoltre aver nozione anche di quelli che arrivano a solo 5-ro microvolt. Queste microscopiche quantità di energia hanno bisogno di essere amplificate circa un milione di volte per poter essere << viste » cioè registrate in modo opportuno. L'amplificazione elettronica ha reso possibile ciò in modo soddisfacente. La necessità di registrare simultaneamente l'attività elettrica di diverse regioni cerebrali ha portato alla costruzione d'apparecchi a canali amplificatori multipli. Si è così arrivati al numero di 8 canali, che è quello più generalmente usato, ma il bisogno di apparecchi con un maggior numero di catene amplificatrici va facendosi sempre più sentire, così che vanno diffondendosi anche apparecchi a 10, 12, 15 e persino 30 penne. Il sistema di registrazione ovunque adottato per la sua praticità è quello a penna che scrive direttamente ad inchiostro su una striscia di carta che scorre a velocità costante, di solito di 3 cm. al secondo. TECNICA DI REGISTRAZIONE.

Se si dispone di un moderno elettroencefalografo, non sono richieste particolari attrezzature di ambiente per eseguire un buon tracciato. Una sola stanza di solito accoglie il paziente e l'apparecchio registratore. La schermat~ra con gabbia Faraday, costosa se comprendente tutta la stanza e sconsigliabtle per motivi psicologici se limitata ad accogliere il soggetto, non è più necessaria se solo si provvede ad una buona schermatura e messa a terra di tutte le- condutture elettriche nelle immediate vicinanze. E' bene che esista u? certo is?lamento acustico e che sia possibile oscurare il locale. Il paziente g1ace su dt un lettino o su di una poltrona sufficientemente comodi ed in modo da essere direttamente sorvegliabile dall'operatore. . Un_ punto delicato è costituito dalla connessione del soggetto all'apparecch~o. B1sogna tener presente che lo scopo è di creare un unico e stabile circwto che comprenda la catena amplifìcatrice delle valvole ed il soggetto, il quale, connesso nei due punti al resto del circuito, potrebbe essere conside-

4 rato, schematizzando al massimo le cose, come la sorgente eli forza elettromotrice inclusa in ogni circuito. Mentre la qualità del circuito strumentale è affidata una volta per tutte alla capacità tecnica del costruttore, spetta invece al tecnico operatore di creare di volta in volta un'ottima connessione tra questa parte e la sorgente di quella piccolissima quantità di energia che si vuole ampli fica re. L'elettrodo da applicare alla superficie della testa è generalmente costituito da un bottone d'argento elettrolitico di circa I cm. di diametro rivestito da una pellicola di cloruro d'argento ed avvolto da un sacchetto di garza destinato ad essere imbevuto di soluzione fisiologica. Collocato sul cuoio capelluto per mezzo Ji un supporto in materiale isolante previo sgras.samento e lieve abrasione dello strato corneo della cute, risponde molto be11e alle esigenze dell'indagjne perchè è facilmente applicabile, possiede bassa e stabile resistenza, non è sorgente di potenziali autoctoni. L'attività elettrica sulla corteccia può essere differente in regioni adiacenti l'una all'altra di superficie dell 'ordine di un millimetro quadro. I tegumenti che rivestono il cervello operano però un certo corto-circuito dei potenziali di regioni vicine, cosicchè in un punto della superficie del cuoio capelluto si raccoglie la somma dell'attività di una sottostante regione corticale del diametro di circa due centimetri. In queste condizioni l'esplorazione di tutta l'attività corticale regis.trabile sulla superficie della testa (superficie valutabile approssimativamente a 700 cmz) richiederebbe la posa di 175 elettrodi, cosa molto difficile da realizzare. In pratica ci si accontenta di molto meno: 9 elettrodi secondo Grey W alter, 18 secondo Gibbs, 21 secondo Jasper, per citare le disposizioni più in uso. N ella Clinica neurologica eli Milano si è adottata la disposizione a 21 elettrodi: essi, secondo uno schema standard che cerca di rispettare al massimo l'uniformità di distribuzione e la costanza della distanza tra gli elettrodi, sono collocati come segue: regione del polo frontale, regione frontale, regione rolandica, regione parietale, regione occipitale, regione del polo temporale, regione temporale, regione temporo-occipitale, regione temporale inferiore, sui due lati, più tre elettrodi sulla linea mediana nelle regioni frontale, centrale e parietale. Vengono talvolta adoperati elettrodi coi quali si cerca di raggiungere Je regioni della base (faringeo, auricolare, pterigoideo). Se colleghiamo due di questi elettrodi ai due poli d'entrata dell'amplificatore, costituiamo quella che viene chiamata una « derivazione » e registre. remo alla penna scrivente l'attività delle due regioni connesse ai due elettrodi, o meglio la continuamente oscillante differenza di potenziale tra le due regioni. Potremo eseguire simultaneamente tante derivazioni quanti sono i canali amplificatori e le penne scriventi del nostro apparecchio. La connessione di due elettrodi piuttosto che di altri al canale è operata molto semplicemente per mezzo di un commutatore a manopola, per ciascuna penna, sul quale ogui posizione è segnata da un numero e corrisponde ad uno dei ventuno elettrodi.

La scelta delle otto derivazioni (in un apparecchio a otto penne) da registrare simultaneamente e che prende il nome di u montaggio n si compie secondo criteri diversi da laboratorio a laboratorio, non sempre del tutto razionali. La cosa è importante, perchè se è facile eseguire un tracciato, non è altrettanto facile eseguire un tracciato interpretabile. Due metodi sono generaimente i più profittevoli: quello, detto '' bipolare >> , che collegn gli elettrodi esploranti a due a due in catene rettilinee (montaggi << trasversali » e montaggi 11 longitudinali »), e quello, detto (( monopolare n , che collega in ogni canale un elettrodo esploratore con un altro chiamato (( indifferente » posto in una regione del corpo verosi milmente privo di attività elettrica (naso, lobulo dell'orecchio, ecc.) in modo da registrare non più una differenza di potenziale tra due punti, ma la sola attività dell'elettrodo esploratore. Gibbs e gli AA. americani in generale seguono quasi esclusivamente quest'ultimo metodo; per il resto i due sistemi sono stati riconosciuti complementari, e vengono u~ati secondo le particolari esigenze del caso 111 esame. Il numero dei montaggi eseguito per ogni esame varia, seco ndo la complessità del caso e lo scopo che si persegue, da un minimo di tre in su. Di solito un tecnico ben addestrato può eseguire un tracciato di non particolare complessità in 45 minuti: quindici sono da dedicarsi alla preparazione degli elettrodi e trenta alla registrazione, durante la quale saranno praticati i due più comuni mezzi di sensibilizzazione di cui parleremo più oltre: l'iperpnea e la S.L.I. La lunghezza media del tracciato sarà di venticinque-trenta metri. L ' EEG NORMALE E PA10LOGICO.

L 'EEG <.li un ~oggetto normale presenta caratteri ben definiti; tre paramet n sono da considerarsi fondamentali: fre<.1ucnza, ampiezza c forma delle " onde » registrate: di essi la frequenza è il più importante. Sono stati distinti ritmi caratteristici, normali c patologici indicati con lettere dell'alfabeto greco. (Figura 1). Ritmo alfa: si registra in soggett i normali in riposo psicosensoriale cd è costituito da onde di frequenza da 8 a 12 cicli al sec., con ampiezza media di ci.rca S~ microvolts c d1 forma sinusoidalc; si presenta il più spesso in seque nze (b ampiezza crescente c decrescente così da assumere la forma di fusi regolari '~parati da brevi tratti di tracciato molto basso. Questo ritmo occupa la maggio~ par~c di ~n t~acciato EEGrafico normale ed è molto ampio sulle regioni occipitah, panctaii e, meno, sulle temporali, spesso assente o trascurabile sulle frontali. Ritmo beta: rappresentato da onde a ritmo rapitlo di 25 cf s. circa, di bassa ampiezza, che si ritrova in condizioni di riposo sulle regioni precentrali.

Ritmo teta: formato da onde con ritmo da 4 a 7 cf s., di ampiezza <reneralmcnte minore di quella dell'alfa; si trova in scarsa quantità sulle re~oni parieto-temporali. Ritmo delta: sono « onde '' che hanno un carattere patologico nell'individuo adulto e che predominano invece nel tracciato normale del bambino. Sì tratta di onde lente di frequenza inferiore ai 4 c f s., di solito di amptezza più elevata di quella dell'alfa. Ritmo Alfe

Ritmo Bete

Ratmo Teta

Ratmo Dello

Fig. 1. - Classificazione dei ritmi elemoencefalogra fin.

Un soggetto normale adulto « a riposo ))' cioè con gli occhi chiusi in rilasciamento muscolare e in stato di riposo psichico, fornisce un tracciato in gran parte formato da ritmo alfa, da scarsa quantità di ritmo beta sulle regioni anteriori e da rari elementi teta sulle regioni temporali e parietalj. Le principali variazioni fisiologiche del tracciato normale sono legate a co ndizioni diverse:

A) Età: nel neonato esiste un'attività molto lenta (1- ~ cf s.) c di ampiezza molto bassa; essa cresce rapidamente, in freque nza cd ampiezza, a partire dal 3• mese; verso il quarto anno compare il ritmo al(a, con predominanza però dei ritmi lenti. Tale processo di progressiva maturazione si protrae sino al raggiungimcnto della maturità sessuale del soggetto, di solito non oltre i r3- 14 anni .

B) Sonno: il passaggio graduale dallo stato di veglia a quello di sonno è accompagnato da parallele progressive modificazioni del tracciato: rallent:tmento od abbassamento di ampiezza del tracciato, comparsa di caratteristici

7 complessi rapidi, indi aumento del voltaggio cd ulteriore rallentamento, fin~ chè nella fase che corrisponde al sonno profondo si ha un 'attività di frequen~ za e di voltaggio molto bassi. Al risveglio si producono le stesse modifìcazioni in ordine inverso. Come vedremo, ha acquistato grande importanza lo studio del tracciato eseguito durante il sonno. C) Attività semoriale: è in particolare l'attività visiva quella che produce le più notevoli modifìcazio ni del tracciato. Se il soggetto apre gli occhi il ritmo alfa scompare per dar luogo ad un ritmo diffuso molto rapido, di basso voltaggio, tipo beta; ciò durante alcuni secondi, in seguito il ritmo alfa ha tendenza a ricomparire. E' questa la reazione d'arresto, che vedremo non essere specifica dell'attività visiva . A proposito dell'attività visiva accennc~ remo ad un metodo di « attivazione ,, del tracciato da poco entrato in uso corrente in molti laboratori c che lascia prevedere interessanti sviluppi: illuminando il campo visivo del soggetto in esame con lampi intermittenti di una luce intensa (stimolazione luminosa intermittente o S.L.I.) si producono nella maggioranza dci casi delle modificazioni del ritmo alfa occipitale che tende ad uniformare la propria frequenza a tluella dello stimolo. Oltre alle informazioni che può dare sull'integrità funzionale delle vie ottiche e della corteccia occipitale, la S.L.I. provoca in soggetti epilettici la comparsa di ~t:gn i tipici come vedremo tra poco. L 'attività sensoriale acustica e quella tattile provocano anch'esse la reazione d'arresto, meno evidente e localizzata alle regioni temporali e parietali. D) Stato mentale: se si fa eseguire al soggetto un calcolo mentale si prod uce arresto del ritmo alfa. L 'attenzione, in tutte le sue forme, produce in genere lo stesso fenomeno.

E) Influenze fìsico-clzimiche: l'abbassamento dd tasso ematico in C02, molto facilmente provocato dalla iperpnea, suscita specie in soggetti giovani la comparsa di onde lente dopo il terzo minuto; in soggetti epilettici si ha la provocazione di crisi infracliniche, riconoscibili cioè solo nel tracciato, di g rande valore diagnostico. Siccome è stato provato che l'iperpnea resta inat~ tiva in tutti i soggetti che non abbiano affezioni del S.N.C., se la glicemia è superiore a r ,20 o/ oo, è facile una eventuale diagnosi differenziale inducendo una transitoria iperglicemia alimentare. .

F) Influenze farmaco-dinamiche: numerosi farmaci possono modificare

1l tracciato EEGrafico nel senso di favorire la comparsa di anomalie. T ali ad esempio il Cardiazol ed i barbiturici per l'epilessia. E' questa la elettroencefalografia attivata, che ha acquistato recentemente così grande interesse. I criteri di anormalità del! 'elettroencefalogramma sono stati precisati attraverso una lunga esperienza da vari AA.; il più accettato è quello della Soc1età inglese di EEG riportato in appresso, avvertendo che si riferisce a soggetti adulti.

8 Un tracciato anormale può essere dunque caratterizzato : 1° - da un ritmo dominante dì meno 8 cfs; 2°- da una sequenza dì meno 8 cjs. di ampiezza maggiore del 50 % del ritmo dominante; oppure una sequenza di meno di 8 cfs. di ampiezza inferiore del ritmo dominante, ma localizzabile; 3o - da una frequenza dominante instabile, che cresce e decresce ripetutamente di più del ro %; 4° - da una sequenza di più di 4 cf s., con ampiezza maggiore del 50 % della frequenza dominante (ciò è stato però anche osservato in soggetti sani); 5o - dal ricorrere di singole onde isolate, o complessi, con voltaggio più alto di quello dominante e non associate a questo; 6° - dalla mancanza della reazione d'arresto; t - dall'asimmetria del ritmo nei due emisferi: a) di ampiezza di più del so % , o b) di frequenza, di entità misurabile; 8" - dalla comparsa di: a) sequenze ritmiche di alto voltaggio con frequenza di 2-3 c f s.; b) complessi sinusoidali o di punte; c) sequenze ritmiche di onde di frequenza più elevata subito dopo 2 minuti di iperpnea. Le anomalie in genere possono essere diffuse a tutta la teca cranica, bilaterali in regioni omologhe ed in tale caso sincrone o no, oppure localizzate. Ricerche su gruppi di persone normali effettuate da vari AA. (Williams, Gibbs e Lennox, W. G. Walter e altri) concordano nell'indicare una certa percentuale di individui non malati che pure presentano un tracciato alterato. Questa percentuale varia entro ristretti limiti, da IO a 3,8 %. Il fatto che persone normali possano presentare dei tracciati alterati diminuirebbe il valore del metodo, se non fossimo in possesso di altri dati che possono darci ragione di tale apparente anomalia. Studi sistematici sui familiari di pazienti epilettici, ma non affetti da epilessia, hanno per esempio mostrata una elevata percentuale di tracciati alterati. In più Williams, esaminando un gruppo di soggetti sani selezionati con un completo esame medico (piloti della R.A.F.), ha visto ridursi i tracciati alterati al 5 %. Una percentuale così bassa, margine ragionevole per l'incalcolabile sempre attua le in un metodo biologico, non modifica il postulato fondamentale della EEG clinica, che cioè ad un tracciato alterato corrisponda un cervello ammalato. Che il contrario non sia sempre altrettanto vero lo vedremo, esaminando le diverse forme patologiche dell'elettroencefalogramma. L'EEG NELLE AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE. Le anomalie nei tracciati possono assumere aspett1 caratteristici secondo la natura dell'affezione encefalica. Ciò si osserva specialmente nelle epilessie.

9 Prima di soffermarci sui reperti EEGrafici delle epilessie, diamo una breve rassegna del corrispettivo EEGrafico in altre condizioni patologiche del sistema nervoso centrale, in particolare nei tumori e nei traumatismi cranioencefalici. T. -

Neoformazio11i intracraniche.

Comprendono sia le neoplasie cerebrali vere e proprie che le alterazioni espansive di origine infiammatoria (ascessi), o vascolare (ematomi): esse hanno come contrassegno l'onda delta, di bassa frequenza e di elevato voltaggio, di forma irregolare, senza tendenza alla regressione. Il tessuto neoformato essendo di per sè elettricamente inattivo, le anomalie registrate nascono nella sostanza cerebrale vicina compressa od edematosa. La ricerca EEGrafica ha lo scopo di localizzare la lesione specie nei casi in cui il solo esame clinico si è dimostrato insufficiente; l'EEG potrà bastare ad indicare al chirurgo la regione dove bisogna praticare la craniotomia, ovvero costituirà una preziosa informazione per il proseguimento di indagini radiografiche con mezzi di contrasto. Le statistiche più accreditate danno una percentuale di localizzazioni EEGrafìche esatte che può ritenersi soddisfacente : Hoefer: 67,5 %; Strauss: 67 %; Wechsler: 68,3%; Gastaut: 65 %; Cazzullo: 76 %. A seconda che il tumore abbia un più o meno rapido sviluppo, infiltri e distrugga i:l sostanza cerebrale vicina oppure si limiti a comprimerla, si hanno tracciati di aspetto differente. Insieme ai dati clinici il reperto EEGrafico potrà concorrere a stabilire la natura della lesione e a permettere un giudizio prognostico. 2 . - Traumatismi cranio-cerebrali.

N~l ~eriodo immediatamente consçcutivo al trauma, il riscontro di gravi alteraz10n1 EEGrafìche può consi gliare un sollecito intervento esploratorie senza dover attendere la comparsa di obbiettivabili segni neurologici. Su perata l~ fa~e acuta, se perdura qualche anomalia elettrica può temersi, come compl1caz10ne più o meno tardiva, l'epilessia. L a normalizzazione invece del trac~i~t?~ mentre p~rmangono gli ev:ntuali deficit, funzional i, indica l' irreversJ?ilJta della les10ne, cosa che puo avere tra l altro g rande importanza med1co-legale.

3· - Sindromi neurologiche diver.;e. Le encefalopatie vascolari acute fan no apparire onde delta di voltaggio elevato sulle regioni lese; spesso non è facile distinguerle da quelle provocate da un . tu.mor~. Il periodo di rcgressione è parallelamente accompagnato da u.na tbmmuzJOne dell'ampiezza e da una regolarizzazione della forma del ntmo delta. Le encefaliti mostrano, ne! periodo acuto, dei complessi di onde ~olto lente, di for~a spesso regolare, con una particolare tendenza alla ritmic~tà; l'apparizione 111 queste ul6me di manifestazio ni epilettiformi è annunCiata da caratteristiche modi11cazioni della forma delle onde elettriche. Le

meningiti si accompagnano a onde lente disseminate, di forma molto irregolare. L'ipertensione intracranica provoca la comparsa di onde delta diffuse. L 'arteriosclerosi cerebrale può accompagnarsi a diminuzione del ritmo alfa con rallentamenti diffusi e talvolta a ritmi rapidi di elevato voltaggio. Ma la prima, in ordine di tempo c per importanza dei risultati ottenuti, fra le indicazioni dell'EEG, resta l'epilessia; il nuovo metodo si è dimostrato .in questo campo non solo largamente utilizzabile a fini pratici clinici, ma efficacissimo mezzo di ricerca che in pochi anni ha prodotto una radicale revisione di questo capitolo della neuropatologia. L'EEG NELL'EPILESSIA. Nel 1930 Hans Berger e qualche anno dopo gli amer.icani Gibbs, Davis e Lennox negli EEG degli epilettici osservarono notevoli e caratteristiche alterazioni che ottennero piena conferma successi va mente. Inoltre con la registrazione EEGrafìca ripetuta a distanza di tempo in uno stesso soggetto epilettico si potè stabilire il fatto nuovo ed importante di variazioni da un tracciato all'altro: la variabile determinante più significativa era la relazione di tempo con l'episodio clinico. Oltre a ciò l'« attivazione >> dei tracciati poteva essere favorita in diversi metodi. V celiamo ora : r'' - quali sono le caratteristiche dell'elettroencefalogramma dell'epilettico; 2 ° - quando compaiono le suddette caratteristiche; ~" - come si può attivare un tracciato; 4" - quale sia il valore diagnostico dell'esame EEGrafico nell'epilessia. L'attività parossistica cerebrale è caratterizzata graficamente da elementi in genere di elevato voltaggio, di frequenza e forma diversa. Essi sono (figura 2): - il complesso di punta-onda che è costituito da una onda aguzza di durata inferiore ad un decimo di secondo, immediatamente seguita da lll1a onda lenta; tutto il complesso ha la durata di un terzo di secondo e compare di solito in sequenze ritmiche, di aspetto molto regolare: questa anomalia, per le sue caratteristiche, si può dire sia la sola patognomonica, in quanto segno isolato, in EEG; - le punte, di durata molto breve, anch'esse di voltaggio più o meno elevato, che possono presentarsi isolate o ritmi~amente raggruppate; - le onde triangolari, che hanno frequenza irregolare e sono caratterizzate dal voltaggio elevatq_e dal fatto di rappresentare lll1a variazione di potenziale più o meno brusca, graficamente espressa dalla rapidità della fase d'ascesa dell'onda cui segue generalmente un ritorno meno rapido alla linea di base. Anche queste onde si presentano spesso in sequenze, denominate tal· volta per il loro aspetto l<a denti di sega >l ;

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- le sequenze parossistiche, d'aspetto regolare, spesso s.inusoidale, ~ol~ taggio elevato, frequenza da tre a sei cis, che si presentano tr.. complesst d t varia durata ; - i ritmi rapidi di voltaggio elevato e alta f requenza (25-30 cjs). Questi segni caratteristici dell'attività parossistica sono molto spesso accompagnati da altre alterazioni di significato non specifico. Punte

Pun te e onde

Sequenze perouistiche O 5·7 C/ $

Onde troangoler~

Fig. 2. - I segni di attività parossistica.

* ** D obbiamo ora fare una distinzione fonda mentale fra il tracciato preso durante la crisi comiziale e quello intercritico. Durante la crisi compaiono sul tracciato, costantemente, dei segni caratteristici, variabili secondo il tipo clinico della crisi. Secondo il criterio di questi segni, è stata anzi fatta una classificazione delle epilessie da parte della scuola di Boston che fa capo a Gibbs. Ci limiteremo ad indicare queste correlazioni elettro-cliniche. L a crisi convulsiva. generalizzata, raramente e difficilmente registrabile p~r motivi facilmente intuibili, è accompagnata dai « ritmi rapidi » registrati dtffusamente su tutta la teca cranica. Le « assenze>> di piccolo male sono caratterizzate dai complessi « punta e onda » diffusi a tutte le derivazioni, o solo frontali, più raramente in altre sedi, sempre bilaterali e sincroni sui due emisfe ri. Gli « equivalenti epilettici » possono essere accompagnati da scariche di << punte >> ritmiche, da sequenze ritmiche di « onde triangolari >> di breve durata o anche da complessi di « punta-onda >l deformati, anomalie che sono generalmente localizzate. La presenza di scariche elettriche di « punte » sulla

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regione temporale, con conservazione di ritmo alfa negli intervalli (complesso del piccolo male psicomotore di Gibbs) durante un particolare tipo di equivalente epilettico, ha permesso in questi ultimi anni di riconoscere la sindrome della« epilessia temporale >> . Gli aspetti EEGrafici c< critici », ad eccezione dei ritmi rapidi della crisi generalizzata, possono presentarsi anche durante la registrazione intercritica: hanno in questi casi un alto valore diagnostico e vengono chiamati cc crisi infracliniche ''· li tracciato registrato al di fuori delle crisi può presentare di versi gradi di anormalità; si va dalla comparsa delle « crisi infracliniche >> all a totale assenza di ogni anomalia. Le <l crisi infradiniche >> si fanno più frequenti con l'avvicinarsi del parossismo convulsivo e le anomalie in genere sono tanto più evidenti quanto più precocemente il tracciato è stato registrato dopo la crisi. Oltre ai segni che abbiamo indicati come caratteristici di attività parossistica, il tracciato intcrcritico può presentare e presenta generalmente altre anomalie non specifiche: ciò si verifica soprattutto nel caso di epilessie sintomatiche di altre affezioni dell'encefalo (ncoplasie, c icatrici, poroencefalia, aderenze meningo-enccfaliche, ecc.), ma anche in dipendenza di iattori diversi. Particolare importanza ha la frequenza delle crisi: un pa1iente con crisi frequenti darà molto probabilmente un tracciato intercritico con notevoli anomalie, mentre un malato che presenta parossismi molto distanziati potrà fornire un tracciato anche poco o nulla alterato. La constatazione che fattori fisici, metabolici e farmacologici siano capaci di svelare segni latenti di attività parossistica nel! 'encefalo di epilettici con tracciato poco significativo, ha portato alla messa in opera di metodi di « attivazione n , alcuni dei quali sono diventati di uso consuetudinario. Il metodo deU'iperpnea, facile da realizzare c di elevata azione, fa parte di ogni esame EEGrafico; si può anzi due che un tracciato d'adulto non può essere considerato normale se la prova dcii 'ipcrpnea non è stata eseguita. Nel soggetto normale che respira profondamente, insistendo specialmente sull 'espi raz ione, si verifica una diminuzione di co~ nel sangue e un abbassamento della riserva alcalina, che entro certi limiti sono ben compensati; negli epilettici si verifica invece una notevole modificazione del tracciato, con la freque nte comparsa di attività parossistica infraclinica; ciò specialmente nei soggetti al disotto dei 20 anni. Jl meccanismo di questo fenomeno, non ancora perfettamente chiarito, è da ricercarsi in modifìcazioni nel metabolismo dei glicidi a livello delle cellu le nervose. L'iperpnca viene di solito limitata a tre-quattro minuti. Da ricordare però che la prova è positiva anche nei soggetti ipoglicernici . E' sperimentalmente dimostrato che quando la glicemia è superiore a r ,::woJ.,.,, la comparsa di anomalie EEGrafiche è da considerarsi patologica; in ogni tracciato quindi in cui le modificazioni parossistiche sono state viste solo dopo l'iperpnea, sa rà bene eseguire un controllo dopo aver fatto ingerire al soggetto 50 gr. di zucchero.

13 L'altro metodo abituale di <'attivazione>> è la stimolazione luminosa intermittente (S.L.l.) di cui abbiamo già fatto cenno. Oltre che nelle forme di epilessia, chi~mate _fotoge~etiche, in cui la ,crisi è_ scatenata ogni volta da u~o stimolo lummoso mtermJttente, la S.L.I. e parttcolarmente efficace nel ptccolo male e nella mioclonoepilessia. L'attivazione farmacologica va sempre più rivelandosi come valido strumento di ricerca e spesso prezioso mezzo diagnostico. Come agenti attivanti farmacologici i più usati sono i convulsivanti (Cardiazol) e gli ipnotici (Pentothal o Seconal nel nostro laboratorio). Il Cardiazol, iniettato per via endovenosa in quantità proporzionale al peso del soggetto (3o microgrammi per kg., dose totale massima 15 mg. per kg.), permette di sorprendere sul tracciato la comparsa di segni di attività elettrica parossistica : l'iniezione del farmaco viene arrestata generalmente a questo stadio, prima che si produca alcun fenomeno clinico. Lo studio morfologico e topografico delle anomalie osservate c l'accurata valutazione della ,, soglia cardiazolica '' portano spesso un importante contributo alla diagnosi. L'uso degli ipnotici come attivatori EEGrafici è stato suggerito dalla constatazione che molte volte il sonno favorisce l'insorgenza della crisi convulsiva. Durante la registrazione dell 'EEG si inietta endovena !h gr. di Pentothal oppure mezz'ora prima dell'esame si somministrano per via orale 20 ctgr. di Seconal. E' specialmente nella prima fase del sonno e in quella del risveglio che compaiOno figu re tipiche sul tracciato, che però bisogna attentamente sceverare dalle complesse modificazioni elettriche pertinenti allo stesso stato di sonno.

L'EEG non ha risolto tutti i problemi di ordine pratico, sia diagnostico, sia etiopatogenetico, che l'epilessia pone così sovente al clinico, ma ha aperto nuovi orizzonti e reso possibile la soluzione di molti casi. Accenniamo alle principali indicazioni dell'EEG nell'epilessia ed i risultati che si possono ottenere: A) Crisi c01ltltd.rive di Ùlcerta natura o per il carattere atipico delle manifestazioni o perchè il medico non ha potuto assistere alla crisi stessa. Jn molti casi il tracciato permetterà una immediata diagnosi; in altri sarà poco o null a significativo. In quest'ultima evenienza bisognerà ({ atti va re >> l'EEG con uno dei sistemi soprainJicatt. _Il r~perto E~G n:gativo anche dopo attivazione non autorizzerà a parlare dt cns1 « funziOnali >> o « simul ate >>, ma costituirà un importante elemento complementare per chi, in possesso di tutti gli altri dati anamnestici e clinici, dovrà prendere una decisione clinica e medico-legale. Nella valutazione di questi casi la massima importanza assumono i dati statistici. W. Grey Walter (1950) in tracciati eseguiti su 2.204 pazienti inviafi

per esame EEGrafico dal medico curante o provenienti da reparti neurochirurgici e psichiatrici, con l'annotazione di « persona che lamenta l'insorgenza di crisi », ha dato le cifre che riportiamo: 875 (4-o %) avevano diagnosi certa di Ep. idiopatica; 370 (17 %) erano casi di traumatismo cranico; ll4 (5 %) con sospetto tumore cerebrale; I 55 (7 %) erano stati diagnosticati come psiconeurotici; 690 (3r %) non erano stati diagnosticati . Su tutto il gruppo di «persone che lamentavano l'insorgenza di crisi » il 52 % aveva un tracciato anormale; degli epilettici idiopatici il 66 % aveva un tr. anormale; dei casi di trauma cranico il 50 % aveva un tr. anormale; dei casi di tumore cerebrale 1'88 % aveva un tr. anormale; dei psiconeurotici il r8 % aveva un tr. anormale; dei casi clinicamente non diagnosticati il 38 % aveva un tr. anormale. Fra i tracciati anormali la proporzione di traccia6 specificamente epilettici era la seguente : negli epilettici idiopatici : 20 %; nei casi con trauma cranico: 15 % ; nei casi di tumore cerebrale: ro %; nei psiconeurotici : 7 %; nei casi clinicamente non diagnosticati: 15 %. I criteri di anormalità seguiti in queste statistiche sono quelli della Società inglese di EEG, che abbiamo riportato. I tracciati vennero eseguiti tutti sul paziente sveglio con attivazione mediante l'iperpnea. Importante è la statistica pubblicata da Gibbs nel 1952 sul suo atlante di EEG nel volume dedicato all'epilessia. Un a parte è basata su tracciati eseguiti in stato di veglia, senza altra attivazione che l'iperpnea, un'altra parte invece su tracciati eseguiti durante il sonno. Le cifre percentuali si riferiscono a tracciati con carattere specificamente «epilettico ». Casi di epilessia con crisi di « grande male » accertati : - allo stato di veglia su 5·598 il 22 % aveva un tr. EEGrafico con segni specifici per l'epilessia; - durante il sonno su 2 .420 il 45 % aveva un tr. EEGrafico con segni specifici per l 'epilessia. Casi di epilessia con crisi jaksoniane constatate: - allo stato di veglia su 578 il 33 '}{, aveva un tr. EEGrafico con segni specifici per l'epilessia; - durante il sonno su 333 .il 64 '){, aveva un tr. EEGrafico con segm specifici per l'epilessia.

Casi di epilessia « piccolo male >> : - allo stato di veglia su 335 1'85 '\, aveva un tr. EEG rafico con segni specifici per l'epilessia; - durante il sonno su 137 il 92 % aveva un tr. EEGra fico con segm specifici per l'epilessia. Casi di epilessia << piccolo male >> e •• g ranoe male l> insieme : - allo stato di veglia su 7o6 il "f> %aveva segni specifici per l'epilessia ; - durante il so nno su 3 20 il 94 % aveva segni specific i per l'epilessia. Casi di epilessia psicomotoria : - allo stato di veglia su 678 il 35 ~o aveva segni specifici per l'epilessia; - durante il sonno su 421 il 91% aveva segni speci fi ci per l'epilessia. Casi di ep ilessia psicomotoria e « g rande m ale >> insieme : - allo stato di veglia su 1.8o6 il 36 °\, aveva segni specifici per l'epi; lessia - durante il sonno su 981 l'87 % aveva segni specifici per l'epilessia. B) << Equivalenti » psichici : in casi di comportamenti anormal i che potrebbe sembrare di pertinenza psichiatrica, l'esame EEGrafico potrebbe svelare l'esistenza di una attività convulsiva cerebrale e modificare totalmente la diag nosi.

C) U n concetto che è stato reso possibile dalla EEG è quello di stadio precliuico dell'epilessia. L'esame EEGrafìco dei familiari di soggetti epilettici, oppure la sorveglianza sistematica dei traumatizzati cranici (un tracciato ogni tre mes1 nel primo anno dopo il trauma ed og ni sei mesi per gli altri tre ann i) potrà a volte svelare resistenza di una attività convulsiva latente cd evitare, con provvedìrnenti tcrapeutici adeguati , il manifestarsi di una sindrome epilettica in un soggetto fino allora clinicamente sa no. D) Prognosi e terapia. L 'EEG può dare utilissìrne informazioni circa il pronostico dell 'epilessia : per m ezzo di tracciati successivi è possibile seguire l'evoluzione dell a malattia e regolare su questa la condotta terapeutiea, sia per quello che riguarda le dosi, sia per il tipo di medicamento : il successo della medicazione con anfetamina in caso di localizzazione occipitale delle anomalie EEG c col tridione in portatori di complessi di « punta c o nda >> , ne è una prova. Altre volte è possibi le indjviduare e delimitare delle ristrette zo~c e~ilettogene, cosa che rappresenta un 'in dicazione elettiva per la cura ch•r urgtca dell'epilessia. ,

l~ conclusione, allo stato attuale delle conoscenze si può affermare che

l.E~G ~ un. metodo diagnostico del massimo interesse specie nei riguardi del~ epile.ss~a, sta J><:r l'accertamento, sia per la localizzazione di eventuali focolai Jrn tatlvl deterrmnanti la si ndrome, sia per l'etio patogenesi della stessa.

Dal punto di vista medico-legale l'indagine EEGrafica acquista un particolare interesse sia in sede giudiziale che extragiudiziale e militare. E' indubbio che - se da sola tale ricerca non può costituire un elemento di certezza diag nostica ~ ha un valore complementare di primo ordine, specie quando venga praticata in istituti bene attrezzati e diretti. BIBLIOGRAFIA AoRtA'~

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OSPEDALE MILITAR E PRINCIPALE DJ BOLOGNA

Dirctrore: Col. Med. Don. M Al' RO CoRTJCEl.Ll

LA ATTIVAZION E NELLA EPILESSIA Magg. Mcd. Dott. EnLJNO MELCHJOND.<

Lo studio di un epilettico, sia col metodo neurologico-clinico, sia con quello eegrafico, viene fatto normalmente in tre tappe diverse: 1° - studio delle alterazioni rilevabili durante le varie crisi (grande e piccolo male ed epilessia psicomotoria); 2° - studio delle alterazioni rilevabili negli intervalli fra le crisi (intercrisi); 3o - studio delle alterazioni rilevabili con la provocazione artificiale e volontaria delle crisi stesse. Se infatti clinicamente l'osservazione di una crisi, fatta naturalmente da persona competente, è sufficiente a porre nella maggior parte dei casi la diagnosi, non sempre però il medico ha la possibilità di assistervi e tanto meno di mettere in opera la registrazione eegrafica; inoltre non sempre il semplice esame dioico è sufficiente a porre l'esatta diagnosi focale di un accesso epilettico, tanto utile e necessaria agli effetti terapeutici, oggi che la neuro-chirurgia ha raggiunto ardimenti un tempo nemmeno immaginabiJi. Date queste restrizioni nello studio diretto di una crisi, i vari ricercatori si sono preoccupati di conoscere quali siano i segni clinici, di laboratorio e strumentali capaci di porre in rilievo una epilessia latente. Notevole è stato il contributo di queste ricerche ed in realtà esse ci hanno fatto conoscere una grande quantità di rilievi psicopatologici, somatici, chimici che molta luce hanno portato anche nel campo della etio-patogenesi di questa malattia. Purtroppo non sempre essi hanno corrisposto alla realtà dei fatti e molti di essi anzi hanno ora solo un valore storico, destituito di ogni contenuto scientifico. Molto invece ha contribuito la ricerca eearafica, specialmente nell'intercrisi del piccolo male. Comunque si è dovuto ~onvenire che uno studio accurato e fruttuoso poteva venire soJo dall'osservazione clinica e strumentale di una crisi provocata artificialmente. E' sorta così la cosiddetta « attivazione >1 dell'epilessia, cioè quel procedimento ~el tutto dominato dalla volontà dell'esaminatore che permette di potere .asststerc ad una crisi, onde studiarla in tutti i suoi elementari componentt . . Mol~o si _è scritto pro e contro questo procedimento, specialmente sulla pcncolosttà di esso. In realtà bisogna dire che, se nessun rischio corre il maJato per la provocazione di una crisi di piccolo male o di epilessia focalizzata 2. -

o psicomotoria, non lievi e senza rischio sono le crisi provocate di grande male. Fu questo inconveniente che sino a poco tempo fa ha limitato di molto questo metodo di studio. Altro inconveniente era dato dal fatto che le prove di attivazione sono tanto meno pos.itive quanto più esse sono effettuate vicino ad una crisi spontanea oppure in soggetti intensamente terapeutizzati con barbiturici. L'avvento dell'eegrafia ba fatto superare questo punto morto, rendendo ora l'attivazione un mezzo di studio nell'epilessia che si esegue e si deve eseguire sistematicamente in ogni malato. Eccone le ragioni: a) la registrazione eegrafica permette di raccogliere sul tracciato òelle alterazioni già nella fase subclinica delJ'attivazione, prima cioè che si arrivi a scatenare l'accesso convulsivo (accessi subclinici di Lennox); b) la registrazione utile in fase subclinica si può raggiungere con dosi molto inferiori del mezzo attivante; c) la riduzione nella quantità dei mezzi attivanti può essere ulteriormente ridotta associando alcuni di essi (sinergia di azione, non dissimile a. quella che si sfrutta in terapia); d) il tracciato eegrafico « attivato » o, come anche si dice, « dinamico >l , permette spesso; nel suo studio analitico, di svelare la natura focale di un accesso epilettico e di stabilire la sede del focolaio epilettogeno; e) per avere un tracciato eegrafico dinamico speci.fico occorre meno tempo, dopo una crisi spontanea, che con la semplice attivazione clinica; f) per lo stesso motivo suddetto non è necessaria una lunga sospensione dei barbiturici; g) con l'attivazione, specie se combinata, si riesce a fare una diagnosi esatta di epilessia e della sua natura in più dell'Bo % dei casi (Cornil e Gastaut). I mezzi attivanti si dividono anzitutto in due grandi categorie: ad azione mediata e ad azione immediata; questi ultimi, consistenti nell'applicazione transcranica di una energia fisica (raggi X, ultravioletti, infrarossi, visibili, energia vibratoria sonora ed ultrasonora, meccanica, elettrica, termica), data la loro difficoltà ed anche i pericoli intrinseci che presentano, non sono naturalmente di pratica ed utile applicazione. Un cenno a parte merita l'elettroshock che, pur di grande importanza scientifica, non ancora è entrato nella routine ospedaliera. Come si sa, questo procedimento diagnostico e terapeutico è stato ideato da Cerletti e Bini sin dal 1938-40. Questi AA. , riprendendo le prime ricerche compiute dagli stessi scopritori della zona motoria corticale, Hitzig e Frisch nel 1870, che usarono la corrente galvanica, poi quelle di Ferrier nel 1873, che usò la corrente faradica, ed infine quelle del nostro Battelli nel 1903 sull'applicazione transcranica delle correnti alternate, sfruttarono l'accesso convulsivo che con quest'ultimo mezzo si provoca nella terapia della demenza precoce.

19 Il Bini nel 1940, graduando l'intensità della stimolazione elettrica, riuscì

a distinguere tre tipi di elettroshock: lo shock mancato, lo shock incompleto e quello completo. Qu_esti tre tipi d_i shock? sempre preceduti da _una co~tr~ zione tetanica generalizzata, che vtene chtamata « spasmo elettnco », s1 dJstinguono clinicamente dal fatto che, mentre nello shock mancato mancano la perdita della coscienza, l'apnea e l'accesso convulsivo, nello shock incompleto è sempre presente la perdita di coscienza, mentre l'apnea può anche mancare; nello shock completo, infine, all'apnea ed alla perdita della coscienza si associa costantemente la convulsione epilettica tipica. Questa varia sintomatologia clinica che si può provocare in tutti i soggetti, la si provoca nei soggetti epilettici con una dose di molto inferiore a quella necessaria nei soggetti normali, parlandosi anche qui quindi di « soglia elettrica >>. Lo studio di questa c• soglia >> , insieme alla possibilità, con gli opportuni dosaggi, di fermarsi , senza entrare nell'accesso convulsivo conclamato, rende questo metodo oltremodo prezioso nello studio diagnostico della malattia epi lcttica. Purtroppo però richiede un 'attrezzatura ed una competenza tecnica non da tutti posseduta, per cui esso non viene praticato nella pratica corrente, rimanendo ancora nel chiuso degli istituti dioici scientifici. I mezzi attivatori ad azione mediata si dividono a loro volta in mezzi fi sici c mezzi chimici : a) mezzi fisici: sono basati su!Ja trasformazione di una energia fisica (stimolazione fotica, acustica, vestibolare, tattile, termo-dolorifica) in un'al'tra energia meglio adatta alla stimolazione cerebrale per il tramite di un rélais sensitivo-sensoriale. Si usa includere fra questi mezzi anche la stimolazione gustativa ed olfattiva) per il meccanismo di azione che è identico, anche se l'energia usata è chimica e non fisica . Fra tutti questi mezzt, quello che si è dimostrato il più pratico ed il più utile è stato la stimolazione fotica: h) mezzi chimici: sono basati sulle alteraziom chimiche che direttamente o indirettamente si vengono a creare nell'habitat del neurone o nel ncurone stesso: essi sono : - iperpnea-carbonarcosi (alterazione dell'equilibrio acido-basico); - arresto circolatorio -- soppressione deii'02 inalato - iniezione dì cianuro (alterazione della respirazione cellulare); . -digiuno - ipoglicemia spontanea o provocata - iperglicernia (alteraztone del ricambio glucidico); - idratazione con ingestione di acqua e somministrazione contemporanea Ji ormone antidiuretico rctro-ipofisario (alterazione del ricambio dell'acqua); - caffeina-coramina-lobel i na~canfora-cardiazol-narcosi-sonno (alterazione dell'eccitabilità del sistema nervoso centrale).

Fra tutti questi mezzi chimici, quelli che si sono imposti nella loro praticità e nella loro utilità sono l'iperpnea, il cardiazol ed il sonno. In definitiva pertanto i mezzi di attivazione oggi praticamente in uso, pratici per la loro applicazione, utili per i loro risultati, innocui per la loro azione, sono i seguenti: ipcrpnea-stimolazione luminosa intermittente-cardiazol endovena-sonno (spontaneo o provocato). La loro elencazione è stata fatta anche con un concetto cronologico di applicazione, quale comunemente si usa nella maggior parte degli istituti neurologici. lPERPNEA O !PERVENTILAZTONE POLMONARE.

E' la classica prova di attivazione clinica proposta da Vernon nel 1909, da Rosett nel 1924 e da Forster subito dopo (1925). Essa è basata sull'alcalosi che in questo modo si viene ad instaurare e che aumenta l'eccitabilità corticale. Consiste, come si sa, nel fare compiere al paziente delle profonde inspirazioni ed espirazioni alla frequenza di circa 20 al minuto primo, facendo smettere quando disestesie o contratture non vengano a molestare il soggetto. In realtà dovrebbe essere praticata con un apparecchio di controllo del debito di ossigeno, ma, per ragioni di praticità, ci si limita a delle respirazioni all'aria libera. In genere negli epilettici già dopo ro-rs' possono comparire degli accessi convulsivi od una crisi di piccolo male. Con la registrazione contemporanea di un tracciato cegrafico, si ha un doppio vantaggio, quello di abbreviare il tempo della prova, che è sempre abbastanza penosa per il paziente (infatti manifestazioni eegrafiche subliminari possono iscriversi già dopo 3-4' ed a volte anche prima) e poi quello di discriminare un accesso epilettico da uno di tetania, malattia nella quale la prova dell'iperpnea può anche riuscire positiva (Grant c Goldman -H. Roger). Il più sensibile a questa prova sarebbe il piccolo male; infatti R. Vigouroux riferisce che nel 36,5 % di piccolo male compaiono modificazioni asso1utamentc patognomoniche, mentre nel grande male compaiono solo nel 7% ; jn altri casi compaiono ipersincronic poliritmiche (13 %) o monoritmiche {32%) che, se non sono patognomoniche, sono però abbastanza indicative per uno stato di « disritmia cerebrale » cbe fa escludere senz'altro uno stato di normalità neuronica del soggetto in esame.

LA STIMOLAZIONE LUMINOSA INTERMJTTENTE. La sua applicazione è dovuta a tre ordini diversi di osservazione, clinica, sperimentale ed eegrafica. Già da tempo era noto che una stimolazione luminosa intcrmittente era capace in alcuni individui di scatenare un accesso convulsivo, la cosiddetta epilessia fotogenetica. Si sa di soggetti che, sottoposti ad una illuminazione in-

termittente in treno, in auto, in montagna o sul mare (sfavillio ritmico sulla neve o delle onde), durante una proiezione cinematografica, presentarono accessi convulsivi. Nel 1934, applicando il metodo eegrafico allo studio dell'epilessia sperimentale riflessa da stimoli afferenti di Amantea e Clementi, il Gozzano osservò che in conigli, la cui area striata era stata stricninizzata, gli stimoli luminosi intermittenti provocano la comparsa di tipiche manifestazioni bioelettriche di epilessia. Durante una registrazione eegrafica statica, ad occhi chiusi, se si invita il soggetto ad aprire gli occhi, si ha un brusco cambiamento del ritmo delle sue onde, che da quello alfa di Berger (8- r 3 c/ s) passa ad un ritmo più frequente, superiore ai 14 cfs, il ritmo beta di Berger. Questo fenomeno è detto anche fenomeno o reazione di arresto ed il suo meccanismo di azione pare sia dovuto non tanto alla stimolazione sensoriale in se stessa, quanto al colore affettivo che essa determina nei lobi occipitali. Nell'uomo il metodo della stimolazione luminosa intennittcntc è stato introdotto da Grey W alter e da Gastaut, nel 1946, che descrissero anche la epilessia fotogenetica. La prova si esegue con lo stroboscopio, un apparecchio che permette di proiettare negli occhi del paziente una luminosità intermittente regolabi!e a volontà o perfino agitando vivamente uno specchio piano (con quest'ultimo mezzo Schreincmachers avrebbe avuto 13 casi positivi su 31 malati). I risultati migliori si hanno però quando la frequenza degli stimoli corrisponde a q~ella del ritmo fondamentale eegrafico del soggetto o ad una delle sue armomche, per cui sono stati costruiti degli stroboscopi collegati con l'eewafo e capaci di regolare automaticamente la frequenza dello stimolo lummo~o.

. Questo metodo è utilissimo, specialmente per la diagnosi preclinica di piccolo_ ~a1.e, ma può naturalmente, qualora spinto nel tempo, scatenare una v_era _cn~t ?~grande male; a volte è capace di provocare la comparsa di parosSismt c~c1.e? elettrici di piccolo male in soggetti che non ne avevano mai present~tt chmcamente prima (J. Roger). N~t soggetti sensibili alla stimolazione fatica, questa sensibilità può già essere m certo ~odo prevista dal fatto che l'apertura e la chiusura degli occhi p~ò prov?ca:e, _mvece del noto e fisiologico fenomeno di arresto, la comparsa dt parosstsllll.dt punta-onda sul tracciato di riposo, cioè in questi già la sola apertura degh occhi funziona da attivazione. C.'\RDIAZOL ENDOVENA.

Era già. noto che questo medicamento, iniettato rapidamente endovena, era c~eace d1 provocare in tutti i soggetti una crisi convulsiva e tale sua azione era gta stata sfruttata nella terapia della demenza precoce. L 'iniezione lenta.

di esso (2 cc. al minuto primo di una soluzione al 5 "o) invece provoca prima una breve scossa in flessione predominante agli arti superiori, la cosiddetta « mioclonia fisiologica , , e, dopo, la scarica motoria convulsiva. La dose necessaria perchè questo effetto si raggiunga varia da soggetto a soggetto e ne rappresenta la u soglia convulsivante H . Questa, nel soggetto sano, è sempre abbastanza alta, cioè sui 10 cc. di medicamento (5'), mentre nel soggetto epilettico è molto bassa (a volte anche 2-4 cc., cioè dopo I -2'); contemporaneamente il tracciato ccgralico registra in questo i caratteristici complessi delle varie forme epilettiche, senza che si abbiano manifestazioni epilettiche cliniche. La comparsa della mioclonia fisiologica avverte che non si è lontani dalla crisi generalizzata, per cui la prova va interrotta; si consiglia anzi di somministrare subito dopo al soggetto del gardena! per os oppure, se la prova è stata negativa, per endovena; in quest'ultimo modo si ottiene un rapido addormentamento che potrebbe essere sfruttato per determinare la registrazione con una attivazione con il sonno. L'epilessia post-traumatica è molto sensibile a questa prova (Kalinowskì e Kennedy, Toman c Goodman). Per il piccolo male Cure, Rasmusscn e Jasper assicurano una positività del 100 X., tanto che, secondo questi AA., una prova negativa deve fare escludere questa forma di epilessia. SoNNO (sPONTANEO o PRovocA1o).

E' noto che in alcuni soggetti epilettici le cnst compaiono prevalentemente o esclusivamente nelle ore notturne. Sono noti il pavor nocturnus, il sonnambuli smo, il dormiveglia sonnambolico, così bene descritti da T anzi e Lugaro. Altre volte è proprio l'improvviso e rapido addormentamento del soggetto, dallo stato di veglia, che rappresenta tutta la crisi (narcolessia di Gélineau). Non tutte le varie fasi del sonno sono però le più idonee per la comparsa di crisi epilettiche. Delle sette fasi descritte dagli AA. anglo-sassoni, solo quelle dell'addormentamento (drowsiness, very light sleep) o del risveglio (early morning sleep) sono le fasi critiche, mentre refrattarie si presentano quelle del sonno moderato (moderate sleep), profondo (deep slcep) e profondissimo (very deep slecp). Secondo Demas-Marsalet anzi le mioclonie ed i parossismi cataplessici che si producono in un certo numero di soggetti apparentemente normali non sono che una forma minore di parossismo comiziale di struttura morfcica; forse in questi casi non gioca solo il risveglio, ma anche la ipoglicemia relativa che è frequente in questo momento della variazione nittemerale. Per altri AA. ciò deve dipendere da quelle modificazioni dell'equilibrio neuro-vegetativo che si verificano in questi momenti. La comparsa di crisi epilettiche, anche se larvate, nelle ore notturne, è di grande importanza nella diagnostica, sia perchè può far misconoscerc la malattia allo stesso soggetto che ne è affetto, il quale magari a volte crederà di

cs~crc affetto solo da una spiacevole enuresi notturna, sia perchè impedisce al

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medico di presenziare nelle ore diurne all'osservazione di una crisi comiziale 0 ad una assenza o ad un qualsiasi equivalente, sia perchè, nota al paziente ed al medico, consiglia quest'ultimo a mettere in opera la prova attivante del sonno per addivenire alla diagnosi. Kcllaway anzi afferma che, nei pazienti con convulsioni, la regi strazione di un grafico durante il sonno è necessaria e senza di essa un paziente non si può considerare convenientemente esaminato, qualora la registrazione fatta mentre egli era sveglio non abbia presentato alcun segno diagnostico definito. I due Gibbs, registrando gli ecg. di 500 pazienti con precedenti di epiles\ia, sia da svegli che durante il sonno, hanno osservato da una parte che i foci registrati durante la veglia permangono nel sonno, dall'altra che un foco, invisibile da sveglio, diviene bene evidente durante il sonno. La prova del sonno, che, come si è detto, viene praticata con contemporanea registrazione eegrafica, è molto semplice. Essa può essere attuata anche con il sonno spontaneo, specialmente nei bambini, mettendoli in un luogo silenzioso e tranquillo e magari con l'a iuto di un leggero ipnotico od anche di un semplice sedativo (valeriana). In altri soggetti (adulti) converrà provocare il sonno con un barbiturico; di solito si usa il penthotal in iniezione endovenosa lenta. Corni\ e Gastaut rifenscono come u drammatico n l'effetto di questa pro' a sul tracciato eegrafìco . . Caratteristica è anche, secondo T argowla, la ipermnesia parossistica amnC\ICa che segue a volte all'i mmediato risveglio: il malato, in uno stato di semi-confusione, esteriorizza dei ricordi antichi che egli non ricorda più in seguito. E' stata proprio la registrazione eegrafìca dura nte un attacco picnolettico che ha messo il punto fermo alle discussioni sulla natura della picnolessia. ·· L'ecg. presenta le modificazioni abituali all'epilessia, senza particolarità >l (Gibbs e Gibbs). La. .prova del sonno. però può riuscire neaativa quando è praticata dopo o una cns1 spontanea e ne1 soggetti trattati con dosi generose di barbiturici. A l UV AZIONI ASSOCIATE .

. E' u~a pratica ora diventata molto in uso, confortata dall'esperienza. AsSOCiando mfatti alcune delle predette prove viene ad essere aumentata di molto la_perce~tuale delle risposte positive. Le più comuni sono l'associazione della sum?lazJOne fotica con l'iperpnea e della stimolazione fotica con la prova del card1azol; con quest'ultimo metodo si ha anche il vantaggio di ridurre la q_u_antità necessaria del cardiazol per fare iscrivere un tracciato eegrafico speCihco.

Skobnikowa ha associato anche la iperpnea con la compressione delle carotidi, riuscendo ad avere una positi,~tà maggiore che con la sola iper\'entilazione polmonare. Sono queste in definitiva le prove di attivazione che comunemente sono e debbono essere messe in opera quando l'osservazione critica ed intercritica non sia stata possibile o sufficiente ad impostare una diagnosi di male epilettico in genere c della sua esatta forma in particolare. Prove, come si è visto, che non richiedono una grande attrezzatura e sono scevre di pericoli. Con questo giuoco di attivazioni, opportunamente associate, solo in un terzo dei casi si hanno tracciati normali o dubbi nelle varie forme di epilessia (epilessia psicomotoria, grande e piccolo male, in ordine decrescente di frequenza). La percentuale dei tracciati specifici, molto alta, varia naturalmente da A. ad A . e dall'entità delle statistiche singole. Jasper e Kersbmann nel 1941 davano una positività sino al 95 % ; per il Kornmi.iller detta cifra scende al 76 %; per H. Gastaut la positività va dal 6o all'So o/., . L a forma di epilessia che più risponde al giuoco delle attivazioni associate è il piccolo male (8o ot{, circa per Cohn e H. Gastaut; 85 'lo per Matthij~). mentre per l'epilessia psicomotoria H. Gastaut dà una ci&a del 54"{, . La meno sensibile è la forma dì grande male, nel quale H. Gastaut dà una positi~tà del 27 %. In conclusione si può dire che la causa di una assenza è praticamente sempre svelata da un eeg. dinamico, mentre quella di una crisi di grande male non lo è che in I/ 3 dei casi (H. Gastaut). Nella marcia senza sosta nello studio della malattia epilettica, sia questa criptogenetica o sintomatica, nessun mezzo diagnostico deve essere trascurato. L'esperienza ulteriore e più abbondante di questi mezzi li renderà sempre più utili e più sicuri, ma questo si potrà ottenere solo quando, superati alcuni dannosi preconcetti, superate alcune non gravi difficoltà finanziarie, lo studio strumentale, ed in questo caso specifico la eegrafia, sarà uscita dal chiuso degli istituti scientifici e sarà diventata invece arredamento indispensabile e comune di ogni istituto clinico neurologico. BIBLlOGRAFfA BINI L.: La tecnica c le manifestazioni dell'elettroshock, Riv. Sper. Fren., 64, 1940. CANCER G.: L'elettroshock nella diagnosi dell'epilessia, L'Osp. Psich., luglio-sett., 1946. CERLE1'11 U.: L'elemoshock, Riv. Sper. Fren., 64, 1940. CoHN R.: Clinica! Electroencephalography, McGraw Hill Book Company, New Yor~ 1949· CoRNIL L., CASTAUT H. c Y.: L'élektroencephalogramma << acti\e », et la détecrion provoquée de l'épilepsie, Scw. Mediz. Wch., n. 38, 1949. CoRNJL L., GAsTAUT H., RocER J.: Concours Médical, giugno 1949. CuRE, RAsMUssEN, JAsPER: citaù da Rogcr J.

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DIREZIONE GENERALE DI SANITA' MILITARE COLLEGIO MEDICO-LEGALE

LA BRUCELLOSI POLMONARE Gen . Med. Dou. E. Ptcc tou . presi-:lcnle

Da quando furono segnalati i primi casi di una febbre a carattere particolare che si confondeva con la febbre tifoide o, qualche altra volta, con la febbre malarica, ma da questa si differenziava perchè non cedeva al chinino, furono descritti dei casi di localizzazione polmonare dovuti a tale non determinata malattia. Le prime osservazioni furono fatte già al principio del secolo XIX, ma chi per primo descrisse con molta particolarità la febbre che chiamò Mediterranean remittent m· gastrik remittent fever fu il Marston nel r863. Questo autore inglese la riscontrò in alcuni infermi residenti a Malta per cui fu anche ch iamata febbre maltese. Nel r867 lo Chartres e poi il Boileau nel r868, il Giulia nel 1871 e l' Aitken nel 1872 cercarono, con maggiori particolari clinici e con referto di qualche autopsia, di meglio identificare questa forma morbosa che il Maklean, il Wood, il Donaldson e il Woodward si studiarono di differenziare dalla tifoide comune. Contemporaneamente agli autori inglesi, e prima di essere a conoscenza della letteratura inglese stessa, alcuni autori italiani pubblicarono dei casi di febbre che poi risultò essere molto simile a quella descritta a Malta. Il primo lavoro italiano su questo argomento risulta dovuto a Diodato Borrelli che lo pubblicò nel 1862; seguirono due note cliniche del Tommasi comparse nel 1874 e nel 1875, un nuovo lavoro del Borrelli nel 1877, poi le pubblicazioni del Cantani, del Franco, del Fazio, del Tomaselli, del Rummo, del Galassi, del De Dominicis, del De Renzi, del Jaccoud, del Federici, del Caruso Pecoraro, del Testi, del Crisafulli, del D 'Ancona, del Cozzolino e di molti altri che sarebbe molto lungo dencare. Ma fintantochè Bruce nel r877 non scoperse l'agente etiologico varie furono le congetture per l'identificazione di questa febbre, non solo, ma codeste congetture furono in Italia continuate dopo la scoperta dell'agente etiologico stesso. Alcuni autori la credevano un vero e proprio tifo, per esempio il Jaccoud, mentre altri la chiamarono varietà sudorale della tifoide ed altri ancora con il semplice nome di febbricola. Misero ancora in dubbio la genesi di codesta febbre, anche dopo la scoperta dell'agente etiologico, il Gipps. e l'H ugues e lo stesso Tomaselli per quanto quest'ultimo avesse portato interessan ti contributi clinici allo studio

27 di questa infezio~e. A~erm~va il Tomasel!i~ nella relazione fatta al ~ Congresso siciliano d1 med~ema mterna tenutost m Palermo nel 1902, che 11 vero elemento della febbre sudorale, come egli ancora la chiamava, doveva considerarsi sconosciuto. Altri autori attribuùono tale malattia ai gas della putrefazione e specialsolforato e la chiamarono febbre delle fogne o febbre mente all'idroaeno o mefìtica. Non meravialiano tante incertezze quando si pensa che le varietà con b cui la malattia si presentava e la scarsità dei referti anatomo-patologici erano tali da giustificare la grande discordanza di opinioni che si riscontravano nell~ pubblicazioni, pubblicazioni che il Giuffrè nel 1888 sottopose al controllo d1 una sottile critica convalidando l'ipotesi, già espressa da qualcuno, che la forma morbosa in discussione dovesse considerarsi come entità nosologica a sè non avendo alcuna relazione con la febb re tifoide. Lo stesso Giuffrè, clinico medico palermitano, nel 1892 accennò alla possibilità che l'infezione melitense fosse la causa di un catarro bronchiale diffuso, a sede varia od anche limitato agli apici, ed ammise che questa sintomatologia potesse simulare una tubercolosi incipiente, confermando con ciò la possibilità che l'infezione, che poi venne chiamata brucellare, potesse localizzarsi nell'apparato respiratorio e simulare anche la tubercolosi. Gli studi successivi, che sarebbe lungo elencare, con l'andare del tempo portarono all'odierna concezione della brucellosi sotto il cui nome si intendono oggigiorno tutte quelle infezioni dell'uomo e degli animali a decorso acuto, subacuto c cronico dovute a germi come il micrococco di Bruce, il bacillo di Bang e quello di Traum od a varietà e sottospecie degli stessi. In primo tempo la febbre ondulante fu dal Bruce attribuita al bacillo da lui scoperto e che tuttavia port:t il suo nome; ma le successive esperienze dimostrarono cbe la febbre di Malta o quadri simili alla febbre di Malta potevano essere provocati anche dal bacillo di Bang o da quello di Traum che ~:rano stati ritenuti rispettivamente solo la causa dell'aborto contagioso dei bovini e dell'aborto dei suini, ed affatto o scarsamente patogeni per l'uomo. Alice Evans nel 1918, studiando la flora batterica del latte di vacca, ebbe a notare che il bacillo di Bang era batteriologicamente ravvicinabile al micrococco di Bruce c per primo segnalò non solo l'affinità batteriologica di essi, ma anche l'esistenza nell 'uomo di una febbre ondulante dovuta al Bang. Alessandrini e Ficai, durante un'epidemia di febbre ondulante, dimostrarono in base a dati ineguivocabili che il bacillo di Bang poteva essere trasmesso all'uomo da bovini affetti da aborto epizootico. . Al giorno d'oggi si ritiene universalmente che il rnicrococco di Bruce ed 1l bacillo di Bang siano germi che per la loro affinità batteriologica possono e:sere. c~m presi in un medesimo quadro che, in onore dello scopritore di uno d1 esst, tl Bruce, fu chiamato delle brucelle, mentre brucel losi furono chiamate tutte le manifestazioni patologiche da questi germi provocate.

Il bacillo di Traum o brucella suis, isolato nel 1914 negli Stati Uniti dai prodotti dell'aborto di una scrofa, agente etiologico nei suini di una forma morbosa spesso seguita da aborto, si dimostrò nell'uomo capace di determinare una forma febbrile da inserirsi, come quella da brucella abortus, nel quadro della febbre maltese. Al batterio fu dato dapprima il nome di brucella abortus suis e l'infezione che produce sembrava limitata all'America del Nord (si chiamava difatti anche tipo americano); ma oltre che nell'America del N ord infezioni prodotte da tale germ e sono state riscontrate nell'Argentina, nel Brasile, in Europa, specia lmente in Danimarca (il cosiddetto tipo danese) ed eccezionalmente in altri Paesi (Russia bianca cd Ungheria). Numerosissimi studi epidemiologici e clinici susseguitisi in questi ultimi anni hanno ampiamente dimostrato che tanto la brucella abortus quanto la brucella suis sono patogene per l'uomo, benchè in grado inferiore alla brucella melitense, nel quale, però, provocano talvolta un 'affezione non differenziabile clinicamente da quella data da quest'ultima brucella. Parecchie considerazioni hanno però permesso di asserire che le brucell e citate debbono essere ritenute specie a sè benchè legate da vincoli ristrcttissimi specialmente per quanto riguarda la loro costituzione antigene. Sorpassando sui caratteri morfologici e culturali che interessano relativamente la trattazione del nostro argomento, dobbiamo soffermarci semplicemente sul fatto che secondo la concezione di H adley, Evans, Rossi, ecc., c della maggior parte degli autori moderni le brucelle, come altre specie microbiche, avrebbero un comportamento difasico, potrebbero cioè dissociarsi m varianti S. (lisce), che corrispondono alte normali forme di brucella melitense ed abortus, c in varianti R. (ruvide), corrispondenti alle forme di param elitense e parabortus. Per N egre e Reynaud non è esatta la denominazione di paramelitcnse c quindi anche di parabortus; il paramelitense non è una varietà differente per potere antigene c patogeno, come avviene per i paratifì A e B nei confronti del tifo, per cui è stato proposto, come si è fatto per i pncumococchi e per i m eningococchi, la denominazione di: brucella melitensc uno, due, tre ecc .... , e sono state classificate, negli Stati U niti, fino ad otto varietà che provocano la ~tessa affezione ma che differiscono tra loro solo sicrologicamente. Il progresso compiuto negli studi sulle brucelle riguarda non solo il lato batteriologico ma anche quello zootecnico, igienico e profilattico; si è potuto infatti confermare che la capra, come per primo dimostrò Zammit nel r905, non è il solo animale trasmettitore della malattia, ma lo sono anche i bovini, gli ovini, i suini, il cane, i cavalli, i conigli, i gatti, il ratto, i topi, i daini, i cinghiali. Tutti questi a nimali si possono conta minare non solo sperimentalmente ma anche naturalmente, divenendo così suscettibili di veicolare le brucelle e possono essi stessi divenire pericolosi erbatoi del virus. Anche gli uccel li, e più specialmente i volatili da cortile, possono alle volte essere chiamati in causa per spiegare l'origine di alcuni casi oscuri di brucellosi o la per-

sistenza dell'aborto epizootico in quelle stalle in cui erano state prese tutte le misure di profilassi . In conseguenza eli tali interessanti studi si è potuto dimostrare che la tra~missione della malattia può avverarsi non solo per via digerente, attraverso il classico latte di capra ed i latticini, ma anche per ingestionc di carni infette e, soprattutto, per contatto diretto. Questa ultima forma di contagio ha assunto, in base alle recenti ricerche epidemiologiche, un'importanza forse non inferiore alle altre ammesse fino ad ora. Pare che la trasmissione della malattia possa accadere anche attraverso insetti e Zammit e Rossi attribuiscono questo potere alla « acartoya zammitii >> che è una zanzara di acqua salata diffusa nel litorale mediterraneo, cd anche ad una mosca la « stomoxis calcitrans )). Tali acquisizioni scientifiche spiegano anche il pcrchè la febbre che è denominata ondulante, o di Malta, o brucellosi, o melitense non si trovi esclusivamente nel bacino del Mediterraneo, così come era ritenuto da principio, ma invece la distribuzione geografica di questa forma morbosa si estenda per tutti i paesi che praticano allevamenti di bestiame, non solo caprino ed ovino, ma anche bovino e suino ed, in rapporto alle modcrr1e ricerche, anche quelli degli equini, dei volatili e di tutti gli animali da cortile. Poichè al di sopra del 6oo parallelo si arresta l'industria del bestiame è fino a que~to punto che, secondo Alessandrini c Pacclli, si estenderebbe la diffusione della malattia. Difatti è universalmente ammesso un rapporto eli interdipendenza c di compenetrazione tra endemie ed epizoozie brucellari tanto che Viollc con felice espressione ha detto che « la (ebbre ondulante è l'ombra umana delle epizoozie >> . Secondo Mazzetti c Tesi e Greppi e Del Dotto che si occuparono dell'argomento al XVI Congresso dell'Associazione Italiana per l'Igiene a San Remo, si avrebbe maggiore diffusione e soprattutto magCTiorc frequenza della m ·tlattia in zone ad abituale endemia. b Gli stessi autori hanno messo in evidenza che, al lume delle moderne ricerche, esiste una particolare specie di malattia brucellare la quale si presenta con .un quadro clinico più comu ne rel ativamente tipico di brucellosi; questo c~rmponde per eccellenza al quadro febbrile subacuto con segni tossiinfettivi dt :rrado moderato, con il comune rilievo del tumore di milza e più ancora dell'i ngrossamento del fegato. Tal~ quad:o. viene cla~li autori suddetti messo in rapporto non solo con la tc:apt~ vacct~tea, .che vta via prese un grande sviluppo, ma anche con la rel~uv~ tm mumzzaz10ne che gli organismi hanno subho per le multiple infezton.t delle p~ccole dosi dell'agente infettante che si susseguono nel tempo. Al pnmo. staclto subacuto della durata eli circa venti giorni, sia spontaneamente e sta anche per le variazioni indotte dalle diverse terapie (dalle specific_he alle sintomatiche), la curva febbrile si rompe e la malattia nel suo inSieme si avvia facilmente a quel decorso ondulante che (u subito notato dai

vecchi clinici mediterranei c poi assunto a titolo nosologico della malattia, come si legge ancora di recente, per esempio, nel Trattato di Medicina imano del Ceconi ad opera del Bastai. Sicchè dalle forme tossi-infettive acute che sono state le prime ad essere osservate clinicamente e batteriologicamente nell 'ambiente mediterraneo si è passato al riconoscimento di forme a decorso assai prolungato, con remissioni e riprese a distanza, .fino ad ammettere addirittura forme croniche pure, cioè senza fase acuta febbrile iniziale, febbricola semplice associata ad un quadro generico ed affatto specifico di astenia, dispepsia, nevralgia e mialgie varie, lieve anemia, qualche piccolo fatto di porpora incostante, modesto tumore di milza e di fegato. Le varie osservazioni hanno quindi stabilito che le caratteristiche cli niche della malattia sono andate mutando nel corso degli anni ; la forma classica caratterizzata dal tipo setticemico con febbre a tipo ondulame, tumore di milt'll ed epatomegalia, sudorazioni ed algie, ha ceduto il posto a forme più cronicizzanti e tendenti alle localizzazioni (nervose, cardiovascolari, epatiche, polmonari) in cui .il comportamento del singolo viscere non rappresenta più un <..pisodio del quadro generale ma la caratteristica principale deiJa malattia ie cui manifestazioni cliniche generali possono essere del tutto irrilevabili. Parimenti è avvenuto per quanto riguarda i referti anatomici che in questi ultimi anni hanno dimostrato particolari quadri che si discostano dai classici ravvicinabili a quelli delle comuni setticemie dovuti alle infezioni brucellari acute e descritti da Carbone e da Lunghetti e che invece sono costituiti, oltre che da lesioni degenerative, prevalentemente da iperplasie reticolo-istiocitarie e granulomatose. A questo punto dobbiamo passare brevemente in rassegna le varie alterazioni morfologiche c cliniche interessanti l'apparato respiratorio e determinate dalla brucellosi stessa, alterazioni che sono state riscontrate nel tempo in varia misura, in varia percentuale, a diversa ubicazione e che dal lato morfologico e dal lato clinico hanno subìto via via variazioni che evidentemente sono in rapporto all'evolvere delle caratteristiche generali della brucellosi stessa. Per quanto riguarda il lari nge Giuffrida ha descritto localizzazioni ad etiologia brucellare. In un caso fu rilevato una grave condro-pericondrite con imponenti fatti ulcero-necrotici; in un secondo caso una pericondritc pÌll blanda con edema ed iperplasia della mucosa che condusse poi ad una stenosi cicatriziale ; un terzo caso presentava una anchilosi dell'articolazione cricoaritenoidea con grave edema ipoglottico. Sicchè come in altre malattie infettive (morbillo, vaiolo, ileotifo, ecc.) anche nella mclitense si possono avere localizzazioni laringee che interessano o la mucosa o lo scheletro del laringe o l'una e l'altro insieme. Clinicamente sono state descritte a carico dell'apparato respiratorio localizzazioni svariate o come dirette lesioni delle brucelle o, più frequentemente, come complicazioni.

31 l sintomi a carico del sistema respiratorio si possono riscontrare nel 95 % dei casi, secondo H ughes; possono presentarsi sotto forma di epistassi iniziali od in seguito a fenomeni catarrali, di tosse stizzosa senza si ntomatologia obiettiva rilevabile. L'infezione melitense può anche insorgere con i sintomi di una comune influenza a localizzazione respiratoria. Sono stati descritti casi di pleurite da melitense tanto in forma secca che in forma essudativa, siero-fìbrinosa od emorragica ed anche casi di polisierosite. T ali versamenti pleurici possono essere ad evoluzione subdola (T raversa) ed a risoluzione rapida o ritardata con esito frequente in aderenze. Focolai multipli di bronco-polmonite furono osservati da Fiorentini e Spagnolio. Verso il principio del 3° settenario, od anche più presto, nel 50 % dei casi g ravi si manifestano anche gravi fatti bronchiali ; Nicolle e Triolo parlano di bronchiti acute, e comuni sono anche nei casi acuti le congestioni basilari dei polmoni (Carbone e H ughes) mentre bronco-polmoniti lobari, più marcate a destr a, si avrebbero in individui predisposti da precedenti lesioni polmonari, pleuriche o cardiache. Emottisi da congestioni polmonari furono osservate da H ayat, Di Dino, ed altri. Secondo Betoux le localizzazioni polmonari possono assumere il qu:tdro di forme prettamente apicali, di forme prevalentemente bronchiali, di forme congestizie e di forme cortico-pleuritiche. Bernard distingue le seguenti forme: forme congestizic con le caratteristiche di una polmonite acuta che ricorda la malattia di Woilleez, forme cor tico-pleuritiche in cui predominano i sintomi pleurici, forme pleuriche con versamento siero-fibrinoso più o meno abbondante senza compartecipazione del parcnchima. Bronco-polmonite a forma tifosa fu recentemente osservata da Gasbarrini in decorso di infezione melitense. Secondo H ughes la congestione polmonare bilaterale con iperemia e catarro bronchiale fu osservata nell'87 q., dei casi, le infiltrazioni lobulari nell'So "{, , le aderenze pleuriche nel 25 °{, . I su descritti dati clinici so no stati confermati da reperti anatomo-patologict. Difatti nell'uomo sono stati repertati congestioni bronchiali ed edemi delle basi polmonari (Tomaselli), congestioni diffuse (Carbone) con emorragie sotto pl~uriche, edema, focol a i isolati o diffusi di bronco-polmonite e pleuropolmomtc (Carbone, Lung hetti, Tomaselli, Carrìeu, ecc.). Accanto a queste forme di cui faci lmente si riconosce la etiologia brucellarc v'è tutta una letteratura che dimostra la possibilità che, con caratteristiche meno evidenti, tanto da simulare la tubercolosi, altre localizzazioni polmo nari po~sano presentarsi durante il corso dell'infezione brucellare (H ayat, Gillot, Trambusti, Gabbi, Giuffrè, Cantani, Grocco, Di D ino, Zuccola, Tuminello, Signorelli, Pisani, ecc.).

I casi pubblicati sì riferiscono aUe più svariate forme polmonari (bronc.oalveolìtiche, nodulari, micronodulari, apicali, ecc.), gangliari, pleuriche e culminano nel caso citato da Jullien in cui l'errore diagnostico indusse ad iniziare un pnewnotoracc terapeu tico che fu sospeso a seguito della costante negatività dell'espettorato e della positività della siero-reazione all a brucella. Chi volesse prendere visione della letteratura in proposito potrebbe compulsare il recente lavoro di CoUatino Cantieri. Intanto è da rilevare che mentre per il passato si riscontravano più frequentemente localizzazioni polmonari a tipo di bronchiti, bronco-polmoniti, congestioni ed altre complicazioni rìfer ibili agevolmente al quadro acuto della brucellosi, che ven iva perciò individuato senza difficoltà, il prevalere delle forme subcronìche o croniche a volte monosintomatìche della brucellosi in questi ultimi tempi, caraLterizzate dalle lesioni a tipo granulomatoso ci mette più spesso nell'imbarazzo per differenziarle dalla tubercolosi. Al momento di spicgarci la ragione della mutabilità dei caratteri anatomo-patologici e clinici molti argom enti sono stati chiamati in causa sia di ordine biologico che batteriologico. Si è creduto che responsabili di tale particolare comportamento fossero le brucelle di Bang e di Traum o quelle forme di para-mclitense e di para-abortus che prima non erano compendiate nel quadro della brucellosi. Tale possibilità sarebbe suffragata dal fatto che negli Stati Uniti dove è più frequente l'infezione dovuta alla brucella di Bang si riscontrano in altissime percentuali forme cron iche rnonosintomatichc od a volte addirittura asintomatiche. Nei trattati di patologia polmonare editi negli Stati Uniti, difatti~ viene asserito che in America l'infezione brucellare si riscontra in circa il IO 0 o degli individui e che costoro rispondono positivamente all'intradermoreazione praticata con una frazione proteica del corpo bacillare ~ chiamata brucellergen - che darebbe risultati più costanti c più probativi della nostra brucellina (Rubi n). Ma il fatto stesso che anche altri tipi di brucelle tra le quali quella di Bruce, più comune tra noi, possano determinare forme croniche con le medesime caratteristiche cliniche ed anatomo-patologiche e soprattutto i risultati delle indagini sperimentali e delle ricerche anatomo-patologiche intrapresi da Ajello in ltalia e confermati da altri autori (Scalabrino, Fugazza, Giordano, Cortese, Fittipaldi, L unedci, Natucci, Stigliani, Conti, ccc.) hanno avviato in altro senso l'interpretazione del fenomeno. Per merito di Ajello, fin dal 1933, si è visto che l'introduzione della brucella di Bang nell'animale da esperimento, quando è stata preceduta da un'altra introduzione pauci-bacillare che modifichi lo stato allergico della cavia, determina dci quadri i quali sono assai differenti dai quadri necrotici, emorragici e degenerativi riscontrati nelle (orme acute della brucellosi. Questi quadri sono in parte, anzi quasi totalitariamente, rappresentati da una forma granulomatosa la quale è molto simile al granuloma tubercolare ma

33 si differenzia da questo, oltre che per l'etiologia, a.nche dal _lato istol.ogico per l'assenza di quella reazion~ specifica ed aggregativa e c.lass•~a pr~pna dcgli clementi del tubercolo cd moltre per la presenza degli eostnofih, per la ~ancanza dei processi necrobiotici e ~aseificanti ed in contrapposto, per l.a più marcata tendenza alla t~asformaz1~ne fìbros~. Tale gr~n~l~ma. e co~tl tuito da una iperplasia di vano grado d1 elementi R. E. cd IStJontan con InJiltr,lzionc di elementi monocitari, lin focitari, a volte anche cosinofili, di guaiche polinucleato e di cellule giganti; queste possono essere simil-tubcrcolari (del così detto tipo Langhans) a mieloplassi o del tipo Sternberg. Ajcllo stesso si è chiesto quali fossero le ragioni di tale particolare reperto. c lo ha spiegato col fatto che la cavia si era in certo qual modo immunizzata con la primitiva inoculazionc della brucella di Bang e poi, essendo così scnsibilizzata. ha risposto con un quadro anatomico differente alla succes~i"a infezione. Simili reperti sono stati riscontrati dal punto di vista anatomo-patologico anche nell'uomo; difatti in alcuni casi le autopsie hanno dimostrato, oltre alle lesioni classiche dell'infezione acuta da brucella, reperti simi li a quelli descritti dall'Ajello, reperti che sarebbero determinati da un'infezione cronica e ~opratt utto dallo stato immunbiologico particolare dell'organismo come conferma il fatto che si hanno anche in soggetti che erano in vita sottoposti a terapia vaccinica antibrucellare. Sicchè huona parte degli autori sono di accordo nell'ammettere che le forme croniche si istituiscono in individui che hanno subìto precedentemente altre deboli cariche infettive, incapaci queste a determinare la malattia, ma capaci di agire da vaccino c che le vaccinazioni precedenti possono anche determinare nel l'organismo una modificazione particolare del germe secondariamente infettante il quale subisce un'attenuazione ed anche se trasmesso in un alt ro soggetto non ha più il primitivo potere aggressivo. Secondo poi qualche altro autore, l'anatomia patologica sperimentale dimostrerebbe essere più l'infezione da brucelle abortus che non quella da brucelle melitense capace di dare un tessuto di granulazione simile a- quello tubercolare. . Purtuttavia è indubbio negare che la scarsità della sintomatologia clinica, ti d~c~rso, le peculiari manifestazioni anatomo-patologiche che possono riflettersi ~n quadri radiologici micro-nodulari caratteristici, il comportamento d~llc mdagini di laboratorio, di cui presto ci occuperemo, possono indurre il d~?gnosta a chiedersi come comportarsi per differenziare tali forme sempre p~u frequenti di brucellosi cronica localizzata ai polmoni da forme analoghe <II tu~:rcolosi polmonarc c particolarmente da forme miliari che e sub-miliarichc PIU o meno regionali o circoscritte. ~ tale quesito sfuggono in generale tutte le forme tubercolari a tipo essuclati\'O cd in cui è facilmente riscontrabile il bacillo di Koch nell'espettorato con tutti i mezzi che la diagnostica di laboratorio ci mette a disposizione ).

34 c quelle altre forme ove un 'evidente compartecipazione degli organi ipocondriaci indirizza decisamente il criterio diagnostico verso l'etiologia brucellarc. Ma permane il problema per le forme a tipo granulomatoso, come si è visto più aderenti all'andamento cronico della brucellosi. In tali casi poco ci aiutano i rilievi semeiologici subbiettivi ed obbiettivi e lo stato generale stesso. Nè tampoco è l'indagine radiografica che può risolvere il problema, a meno che si attenda l 'ulteriore evoluzione dei reperti radiologi ci che possono indirizzare verso la etiologia tubercolare (confluenza, colliquazione, escavazione, ccc.). Sono stati descritti, difatti, quadri radiologici simil-tubercolari da melitense caratterizzati da disseminazioni nodulari, miliari(ormi, broncopneumoniche, da miliarichc regionali (Tuminello, Fici, Introzzi, Fernandes, Dc Luca, Del Dotto ed Antonino, ecc.). Le ricerche biologiche non sempre possono risolvere il problema. L a prova culturale che potrebbe essere decisiva non è costantemente positiva anche in casi di brucellosi, nè la prova sierodiagnostica di agglutinazione ha un grande valore, sia per la frequenza di casi positivi dovuti alle cosidette agglutinazioni anamnestiche, che si riscontrano in soggetti che per il passato hanno subito l'iniezione bruccllare e conservano una siero-agglutinazione positiva anche per un lungo per.iodo di tempo, sia per il fatto denunciato da parecchi AA. che il siero dei tubercolotici può essere dotato di potere agglutinante aspecifico. Infine in rapporto al fatto che vi sono casi di brucellosi che, per fattori ben noti, reagiscono negativamente alla prova di agglutinazione. L 'esame culturale dell'espettorato per la brucellosi potrebbe essere decisivo ma può solo praticarsi quando l'escreato è presente, cosa non comune nelle forme granulomatose, con l'aggiunta che non è facile raggiungere risultati positivi anche quando esiste l'espettorato. Lo stesso si è detto dell'esame di espettorato per la ricerca del bacillo di Koch assente nelle forme granulomatose. Per quanto riguarda l'utilità dell'intrac.lermoreazione, che da noi si pratica con la rnelitina Mirri, si potrebbero fare analoghe riserve a quelle f,rià fatte per la prova di agglutinazione. Anche senza manifestazioni cliniche alcuni individui già esposti al contagio possono reagire positivamente all'intradermoreazione tanto più che essi conservano un potere di reazione cutanea molto più a lungo di quella del siero. Ciò che invece può concorrere decisamente alla soluzione del problema diagnostico è, secondo noi, la terapia ex adiuvantibus. Fino a poco tempo fa tale pratica non poteva essere chiamata in causa per mancanza di una terapia specifica, ma adesso che con gli antibiotici e particolarmente con la terramicina si ottengono risultati veramente brillanti nella cura della brucellosi, è giustificabile iniziare tale terapia, anche se associata al vaccino endovenoso, ed attenderne i risultati onde derimere il dubbio diagnostico.

35 Un periodo, sia pure breve, di cura può consentire di assistere ali 'iniziale n:grcssionc dei fatti morbosi _c!inici e r_adiogra~ci e p~ò metterei in_ condizione di non ricorrere ad altn Jnterventt tanto mefficaCJ quanto errati. RtA~~t·sTO. Dopo di a'erc illumalO lo stato attuale della patologia brucellare, in rapporto anche alle più recenti indagini clinico-sperimentnli ed anatomo-patologiche, 1':\. ~i sofferma sulle alterazioni indotte nell'apparato respiratorio da tale infezione e particolarmente alle forme croni:he eh~ più_ facil m~nte possono confo_ndersi con _qucll_e ad etiologia tubercolare. Nello d1agnosttca chffcrcnztale con queste u lnmc mette 1n evidenza la grande importanza che può nssumere la terapia ex adiuvantibus con antibiotici c particolarmente con la terramicina.

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pP.

OSPfDALE MILITARE PR!l'\CIP,\LE DI BOLOG:-; \ Direttore: Col. Mcd Dott. M \l Ro Coni CfLLI

TRAU MI E FLOGOSI ACUTE DEL POLMONE • Magg. Mcd . Dott.

v,.,.CI!NZO

Voc •, capo reparto radiologia

L'azione del trauma, quale fattore determinante o favorente l'insorgenza di malattie, è nozione oramai fìn troppo conosciuta soprattutto per le numerose acquisizioni di ordine patologico e clinico che si sono venute accumulando negli ultimi decenni; ma anche la medicina legale vi ha portato i suoi notevolissimi contributi, in virtù dei problemi che si trova quotidianamente a dover risolvere, sia che si tratti di stabilire il nesso esistente fra un determinato trauma ed una determinata lesione organica, immediata o mediata, con conseguente accertamento delle eventuali responsabilità di terzi, sia che si tratti invece di mettere in luce le cause dirette o indirette di certe morti improvvise o ritardate, quando nessun dato anamnestico è possibile raccogliere dal soggetto in esame, o da persone interposte. Soprattutto per queste ragioni di ordine medico-legale (specialmente infortunistiche, assicurative e forensi in generale), ma, naturalmente, anche per le necessità della medicina preventiva c curativa, tale argomento è sempre della più palpitante attualità, specie oggi che la meccanica, o meglio la tecnica in generale, coi suoi notevolissimi progressi, ha tanto intimamente agganciato l'uomo nei suoi più reconditi ingranaggi, da venirne infi nitamente moltiplicate le già tanto numerose cause di malattia di origi ne traumatica. Basti pensare che il trauma, quale fattore coadiuvante od efficiente, può entrare alla base delle più svariate malattie, interessanti i più svariati sistemi cd apparati dell'organismo umano - dalle lesioni violente, e relativi esiti locali e generali, alle flogosi acute e croniche di tutti i tessuti; dalle forme endocrine e metaboliche, a quelle displastiche e neoplastiche - anche se, per ciascuno di questi gruppi di malattie, è notevolmente vario il meccanismo di azione del trauma in sè e per sè, e vario inoltre il meccanismo con cui i singoli tessuti c sistemi organici rispondono all'azione di esso. Senza voler entrare subito in questioni di dettaglio che potrebbero riguardare la soluzione dei molteplici problemi di carattere etio-patogenetico e medico-legale, ritengo opportuno sottolineare, innanzi tutto, l'apporto delle varie discipline medic he in generale nel campo della diagnostica, della \'alu• Comunicazione iscritta :ti L Raduno del Gruppo radiologi emiliani c marchif!i:wi. Bologna, giugno 1953. Pcn·cnuta in redazione il 20 luglio 1953.

37 tazione prognostica e medico-legale, oltre che.- ben. s'intende- ~el cam~o della terapia di dette forme morbose, e ~en~10nare w modo parttcola_r~ sJa la speciale importanza assunta dalla radwlo~1 a nel campo _de~la defim~wn_e diagnostica del maggior numero delle malattie da trauma, s1a il_ ruol~ dt pnmo piano che essa giuoca, già da tei?po, nel tratt~mento cura_t1vo ~lcune di tali forme, prime fra tutte - per c1tare un esemp1o - le caloficazwm posttraumatiche dolorose. Ma non bisorrna neanche nascondere le difficoltà, talvolta notevoli, che s'incontrano in m~lti casi per poter valutare serenamente gli effetti immediati o lontani di certe malattie traumatiche, specie quando il portatore abbia interesse materiale o morale di esagerarne la portata, o, peggio ancora, quando egli sia capace di ricorrere ad .artifici di simulazione o di dissimulazione, a seconda che, per suoi fini specifici, g li convenga ora l'uno ed ora l'altro modo di comportarsi. Fissati, così, alcuni concetti generali di carattere introduttivo, passo suhito a considerare le nozioni più elementari di ordine etio-patogenetico, esaminando, sia pure schematicamente, le cause morbigene di natura traumatica, ed il loro modo di agire sull'organismo, per produrre malattia. Non vi è dubbio che qualunque sollecitazione meccanica proveniente dal mondo esterno, e sufficientemente dotata di forza viva, è capace di modificare il normale stato di sanità dci tessuti (da quelli molli e superficiali, a quelli profondi e più compatti, e perfino agli organi contenuti in cavità), sia che ~Cttil azione si esplichi una volta tanto, in modo più o meno violento (causaln~t concentr~ta d~l Bo:ri), sia che si svolga, invece, in maniera ripetuta e più ~ meno contt_nuatJVa. come è il caso di certi traumi legati all 'attività lavoratiVa e pr~fess10n~l e del soggetto (causalità diluita del predetto A.); ed inoltre, an~ora,_ s1~ che 1l trauma si SVlJlga in maniera diretta ed immediata, o che agt~ca. m?tret~amente s~ll'organismo, con l'interposizione di altri organi e tc.:ssutt, d1vers1 da quclh che ne risentono in modo prevalente l'azione dannosa, o di altri oggetti estranei all'organismo stesso. In. proposito, la patologia generale fa, delle lesioni da causa traumatica, le classtficazioni già note, che si compendiano molto schematicamente nelle seguenti espressioni: a) commozioni; b) contusioni; c) feri te; d) distensioni ; e) strappamenti; f) compressioni. No_n è qui certamente il caso di illustrare partitamente tali singoli quadri morbos1 che si verificano a carico dei vari tessuti e sistemi orrranici · ma ai fi_ni dcll 'argomen~o trattazione, si possono soltanto prender: in c~nsid~ra Zlone _le commoz1~m, _le contusioni e le compressioni del torace, in quanto è propno d al_lo s~dio d1 tali mec-canismi che bisogna partire per spiegare l'insorgenza ~~ 9 ue1 quadri_ infettivi che possono interessare il polmone. . Infattt, 1l quadro dt una commozione toracica, che consegue ad un urto Vtolento wlla parete, .per caduta dall'alto, per scontri di veicoli in movimento, o per altre evemenze del genere, si manifesta abitualmente con distur-

bi prevalentemente circolatori, come ipotensione, pallore, cianosi, polso frequente cd aritmico, affanno, stato ansioso. Tali disturbi possono essere fugaci, quando il trauma è stato di modesta entità, cd in tal caso non lasciano tracce apprezzabili, anatomiche o funzionali, nè locali nè generali. Ma quando il trauma è stato rilevante, il quadro commotivo può protrarsi a lungo, e tal volta può anche culminare con la morte per sincope. Anche la compressione del torace avviene per effetto di una forza che agisce in modo da ridurre la capacità del cavo per un tempo più o meno lungo: da pochi secondi a qualche minuto, c senza che si producano lesioni dello scheletro o dei visceri in esso contenuti. Il quadro morboso da compressione, in base all'entità del trauma, si traduce in un arrossamento tendente al violacco della cute della faccia e del collo, in gonfiore delle palpebre, ed in iperemia congiuntivale, con emorragia ed esoftalmo, quadro che scompare gradatamente in un tempo più o meno breve, talvolta senza tracce, tal'altra con alterazioni del polmone, del cuore e del sistema nervoso. n quadro stesso è di facile spiegazione quando si pensi che la compressione esercitata dal trauma sul torace ha per effetto un rii1usso di sangue dal sistema della cava superiore nelle vene giugulari, e di conseguenza una stasi in tutto il territorio vascolare del capo e del collo. Ma la lesione più importante ai fini dell'insorgenza delle complicazioni infettive parenchimali è la contusione del torace, che può interessare soltanto la parete, o, nei casi più gravi, anche i visceri in esso contenuti. Tale lesione è dovuta a compressione esercitata da corpi ottusi, cioè a dire a larga superficie, senza punte o spigoli, compressione che, data la resistenza della cute. interessa soprattutto i tessuti sottocutanei che vengono ad essere schiacciati fra il corpo contu ndente ed un piano di resistenza interno rappresentato da un osso, da una rigida fascia aponeurotica, o da un muscolo in stato di contrazione. Qualche volta il meccanismo può essere invertito nel senso che la forza contusiva è interna, fornita, per esempio, da un osso, mentre la resistenza è esterna, rappresentata, cioè, da un piano su l quale va a battere una determinata parte del corpo, durante una caduta. Fra i tessuti compressi, quelli più fragili sono rappresentati dalla rete vascolare, specie capillare, del sottocutaneo e degli altri tessuti molli della parete costale, motivo per cui una contusione si traduce in modo preminente con manifestazioni di tipo emorragico . In base alla violenza dell'urto ed all'età dci soggetti, oltre alle lesioni dei tessuti molli si possono anche avere contemporaneamente rotture costali nei soggetti di una certa età, mentre nei giovani tali lesioni non si verificano in virtù della forza elastica insita nelle coste stesse. Le rotture parenchimali - nel caso specifico, polmonari - richiedono anch'esse una certa forza compressiva, ma in tal caso intervengono altri fattori che concorrono a formare del viscere un organo rigido e teso: da un lato, quindi, raddrizzamento brusco c temporaneo della normale curva co-

39 stale, con contraccolpo sulla superficie del polmone; dall'altro, resistenza della stessa superficie polmonare ~n?o~ta da~l'impossibilità di_ fuoruscita dell'aria contenuta nel viscere, per la tstmtwa chmsura della glottLdc da parte del soggetto, come sforzo reattivo al trauma. Senza voler arrivare a questi gradi estremi degli effetti contusivi sul torace, che potrebbero culminare in gravi quadri di emo c pneumotorace, con conseguenti fatti di anemia acuta, bisogna dire che i traumi contusivi di tale se~rmcnto dell'organismo hanno una gamma estesa di variazioni e combinazi~ni, che vanno dalle lesioni lievi e fugaci a quelle più gravi ed irreversibili, e poi dalle lesioni senza complicazioni a quelle con complicazioni. Fr1 le complicazioni più frequenti che possono conseguire a lesioni contusive anche di lieve entità vanno annoverate la polmonite e la bronco-polmonite traumatica, con o senza reazione della pleura. Tali forme morbose ripetono la loro origine da una esaltazione di germi presenti nell'organismo o provenienti dal mondo esterno, e da una diminuzione dei poteri di resisten7.3 locali e generali: il trauma, nel caso specifico, rappresenterebbe come una specie di agente localizzatore. In ordine alla frequenza, e limitando il campo alla sola polmonite traumatica, l'opinione degli AA. è che essa si verifichi in una percentuale di casi che va dallo o,8 al 4,4 % . Su 230 casi di polmonite studiati da Litten, 29 sono risultati di natura traumatica, cioè a dire il 2,8 %. Thoinot ha affermato che una contusione toracica accompagnata da frattura costale rappresenta un fattore assai più efficace per l'insorgenza secondaria della polmonite. Ma sta di fatto che non sempre vi è proporzione fra l'entità dd trauma e lo stato clinico successivo: il caso che illustrerò fra breve è molto dimostrativo in tal s~nso. Secondo Benassi, infine, le polmoniti traumatiche vere e proprie sono ptuttosto rare. quest'ultima affermazione è complessivamente molto clùarificatrice e necessa~Ja r:r evitare di comprendere fra dette forme quei casi di polmonite che SL venficano in seguito a trauma generico, non interessante, cioè, diretta~cnt~. il torace, oppure quelli che si sviluppano secondariamente sul terreno dt un mfezione provocata da ferite per infortunio. Per quanto riguarda l'insorgenza delle prime manifestazioni cliniche, si ammette concordemente dai vari AA. che esse avvengano generalmente a breve distanza dal trauma, di regola dopo I- 2 giorni (Stern, Ollive, Urmès), ~a an_che dopo 3- 4 giorni (Carpi), ed in rari casi dopo 8- Io giorni. In questt ultuni, però, la natura traumatica della polmonite si J?.UÒ ammettere soltanto se sono chiaramente presenti i segni della contusione nella stessa sede del focolaio morboso (Vibert), e se si tien conto della possibilità di una lunga f~se_ ?i l~tenza, prima dell'esplosione clinica della malattia (Senator). Questi ltmtti mmimi e massimi sono ancora suscettibili di ulteriori variazioni, ma si r~er~scono naturalmente a casi di eccG:zione: L itten, infatti, ha visto companre tl brivido dopo IO ore dal trauma e Leyden ha osservato l'insorgenza di

una polmonite a 15 giorni da un infortunio: in questo caso, però, una serie ininterrotta di manifestazioni morbose ha permesso di legare al trauma la malatùa conclusiva. Tutti questi dati sono fondamentali e da tener presenti nel campo dell'infortunistica, quando sì tratti cioè di stabilire il rapporto di causa ed effetto fra il trauma e l'i nfezione polmonare, come dirò più avanti. Dal punto di vista anatomo-patologico e radiologico, nessuna differenza sostanziale fra una polmonite traumatica cd una non traumatica. In entrambi le forme si può osservare la classica distinzione nei tre stadi caratteristici, quello dell'ingorgo, quello dell'epatizzazione rossa, e quello dell'epatizzazionc grigia, a cui fanno riscontro le tipiche manifestazioni radiologiche della velatura polmonare iniziale - talvolta presente prima del brivido (Benassi) cd anche .fino a 30 ore prima tldla sintomatologia pneumonica (Bollini e Golfarclli) - e dell'opacità lobare omogenea, talvolta più intensa verso l'ilo, quasi sempre grossolanamente triangolare, e nettamente delimitata dalle scissure a mezzo di un orletto più intensamente opaco, espressione di concomitante reazione della pleura scissurale. Non ritengo necessario addentrarmi qui più minutamente nel problema anatomo-radiologico dcll'opacità lobare in sè c per sè, e negli studi che hanno condotto all'introduzione del concetto di « zona polmonare l> (Pierret e collaboratori) ed alla relativa sostituzione della classica dizione di cc opacità lobare 11 con quella più moderna di « opacità zonale "· Ritengo anche superfluo analizzare più minutamente il rneccani~mo con cui, dalla semplice vclatura iniziale, si passa rapidamente all'opacità uniforme, impropriamente detta lobare, perchè mi paiono .fin troppo note le basi anatomo-patologiche dcii 'ingorgo polmonare c della successiva fase dell'epatizzazione rossa. Basta perciò citare soltanto l'ipotesi suggestiva del Coryllos, secondo cui la rapidità del passaggio dell'un quadro nell'altro, l'estensione zonale o lobare dell'opacità, e la sua forma quasi sempre più o meno grossolanamente triangolare, trovano la loro spiegazione fondamentale negli inevitabili fenomeni di atelettasia provocati dall'occlusione del bronco o dei bronchi tributari del lobo colpito, per pane di tappi muco-catarrali, vischiosi ed aderenti. Anche lo stadio dell'epatizzazione grigia, ma soprattutto la fase successiva della risoluzione, trova la sua espressione radiologica in quell e spec.iali immagini reticolari, areolari ed a chiazze (Sante, Vallebona, lmpallomeni, Bollini e Golfarelli), o in quelle immaginj a strie più Q meno regolari (Schinz, Assmann), che talvolta si diramano a pennello od a ventaglio dall'ilo (Fossati e Valsecchi), e che sono caratteristiche della polmonite in risoluzione, rappresentando più specificamente, secondo alcuni, il riassorbimento dell'essudato attraver~o i linfatici, secondo altri la sua elimi nazione per via bronchiale, riassorbimento od eliminazione che talvolta ha inizio dalla periferia, e tal-

volta dal centro stesso dell'opacità, con possibile formazione di immagini pscudocavitarie (Laschi). A questo punto si potrebbe anche inserire il problema anatomo-patologico e radiologico del volume del polmone nella flogosi lobare acuta, essendo noto che tutti i vecchi trattatisti, ad eccezione di qualcuno (Schiassi, Mac Callum), ammettono un ingrandin1.ento tanto cospicuo del polmone epatizzato da raggiungere il volume della massima distensione inspiratoria (Kauffmann). In realtà, però, le cose sta n no ben diversamente, perchè, contrariamente alle vecchie vedute, vi sono, ora, le documentazioni radiologicbe che depongono ineguivocabilmentc per un impicciolimento del polmone epatizzato, impicciolimento che è indirettamente de nunciato dalla q uasi costante retrazione costale, dalla sopraelcvazione emid ìaframmatica corrispondente, e dallo spostamento mediastinico verso il lato colpito. Questi fenomeni, che sono stati studiati ed interpretati soprattutto dallo Schiassi e dalla sua scuola (Marzocchi), trovano la loro spiegazione fondamentale nella retrazione attiva riflessa della parete degli alveoli, sia nella sede del focolaio morboso, che intorno al focolaio stesso, contrariam ente alle vedute di altri AA., secondo cui tali fenomeni sarebbero dovuti alla diminuzione del contenuto gassoso degli alveoli (ChingWu e Robcrtson), o ad una paresi emidiaframmatica, secondaria a reazione infiammatoria della pleura basale, o addirittura ad interessamento del frenico (Fossati e Valsecchi). Dal punto di vista clinico, l.a polmonite traumatica può offrire delle differenze apprezzabili rispetto ad una forma di polmonite spontanea. Infatti, secondo Demuth, nella prima forma mancano di sovente alcuni dei sintomi più caratteristici, quali il brivido, l'ipertermia, la grave prostrazione, l'abbondante diaforesi all'atto della crisi, l'erpete labiale, l'albuminuria, e la rapida caduta della febbre. Sand, Peyrot e Behier concordano nel rilievo della mancanza di alcuni dei sintomi citati, specie il brivido e l'erpete labiale, man~anza che tuttavia non è costante (Ciampoli ni). Thoinot dal canto suo ha, mvece, riscontrato il brivido molto frequentemente. Jel mio caso, mentre è st_ato presente il brivido iniziale ed è stato osservato q ualche altro dei sintomi ptù classici, sia pure ridotto ad e ntità di modeste proporzioni, è m ancato invece uno dei segni fondamentaJ i della polmonite: lo sputo em atico, sia prec~e che tardivo, sia sotto fo rma di sputo francamente sanguigno, che di semplice sputo rugginoso. E passo ora ad un altro aspetto del problema: quello medico-legale.

. ~i sa che la medicina legale fa, degli effetti traumatici, le seguenti distinZtoru: effetti diretti o locali, ed indiretti o a distanza; questi ultimi, a loro ~olt~, possono essere generali o localizzati, e tutti, infine, possono verificarsi In VIa unmediata, o m ediatamente. S~nza voler illustrare partitamente le suddette diz ioni - di per sè molto chtare - mi limito soltanto a ricordare col Cazzaniga che per effetti

mediati devono intendersi q uelli che « si determinano per l'intervento di pro. cessi ed accidenti vari, ciascu no dei quali deriva dal precedente, ma è in fun· zione di causa o di concausa rispetto al successivo ». Sempre dal punto di vista medico-legale, l'azione dei traumi può rendersi manifesta con alterazioni anatomiche, quasi sempre associate a disturbi funzionali, oppure talvolta con manifestazioni di questo secondo tipo, che prevalgono nettamente sulle lesioni anatomiche : per convincersene, basta pensare alle varie manifestazioni del dolore, ed alla perdita di coscienza che talvolta consegue a traumi di modesta entità. Non rientra nei compiti di questo lavoro l'analisi obbiettiva e minuziosa di tale lato del problema; ma non posso tacere, logicamente, gli altri aspetti degli effetti traumatici, perchè dallo studio di essi si desumono elementi di giudizio molto importanti per chiarire la valutazione medico-legale del trauma stesso : intendo riferirmi, cioè, alla gravità, al decorso, ed all'esito delle lesioni. Tutti e tre q uesti elementi vanno vagliati sulla base delle comuni conoscenze di patologia medica c chirurgica; ma il medico-legale deve tener presenti anche Le disposizioni di legge riguardanti tale materia, e contemplate sia dal di ritto penale, che dal diritto civile. In linea di massima, non vi è dl.llbbio che i traumi possono rappresentare c lemento etio-patogenetico fondamentéÙe di mo!te malattie; in realtà, però, esistono diverse circostanze in cui è difficile la dimostrazione del nesso causale fra trauma pregresso e malattia in atto, soprattutto per il fatto che la malattia traumatica non ha peculiarità caratteristiche che possano distinguerla sostanzialmente dai (1uadri morbosi non traumatici della stessa natura. In proposito il Cazzaniga suole distinguere le malattie in « meta-traumatiche » ed in «para-traumatiche », intendendo col primo attributo « quelle conseguenze morbose, eventualmente letali, nelle quali il nesso causale è comunemente ammesso, pur non essendo con esattezza identificabile il meccanismo di produzione (morbo di Kummel, ecc.) », c col secondo « quelle evenienze in cui l'effetto segue attraverso una successione di fattori subentranti causalmente, o concausalmente collegati (nefrolitiasi nei traumatizzati del midollo spinale, ecc.)». Ad ogni modo, a conclusione di queste brevi nozioni, deve restare ben chiaro il concetto che una malattia traumatica difficilmente ha una sua particolare fisionomia, e speciali caratteristiche cliniche e radiologiche, diverse da quelle che abitualmente si riscontrano nelle m alattie non traumatiche, ma che « qualunque malattia organica può essere riconosciuta come traumatica, qualora si accerti (in quel determinato caso) l'esistenza di un nesso causale fra la malattia in atto e il trauma pregresso Jl (Domenici). Per accertare questo nesso causale, si adottano, in medicina legale, alcuni criteri d'orientamento, che sono così riassunti dal Domenici:

<' 1 - criterio cronologico:

basato sulla conoscenza dei limiti mllliilli e m.mimi entro i quali può aversi l'insorgenza di quella determinata m alattia; << 2 - criterio topografico : relazione esistente fra l'accertata sede del trauma pregrcsso ed il punto leso, origine della malattia; « 3o - criterio di mfficienza : relativo al trauma subìto dal soggetto, che deve essere quantitati vamente efficiente, cioè deve aver lasciato chiari segni della sua reale esistenza, in m aniera da risultare adeguato e sufficiente a produrre la primitiva lesione locale accertata sul soggetto; << 4o - criterio di conti11uità: dal momento dell'avvenuto trauma all'insorgenza della malattia debbono esistere una serie ininterrotta di sintomi, che differiscono, naturalmente, a seconda delle diverse malattie, che, di solito, iniziano con una serie di manifestazioni dolorose o di alterazioni funzionali wnccrncnti la regione colpita; <• s· -criterio di esclusione: cioè, l'argomentazione sulla non possibilità di azione di altre cause non traumatiche, e la dimostrazione che la malattia cra inesistente prima dell'avvenu to trauma; « 6" - criteri contigenti: che si possono evidenziare in determinati casi, h,tsati talora su sintomi certamente riferibili all'azione del trauma (come, per c empio, remoftoe nel caso di una polmonite traumatica) )) . In complesso, però, nessuno di questi criteri ha valore a sè stante, se con~idcrato isolatamente: << soltanto la convergenza e la concordanza di più criteri . ha valore, e ci può permettere di concludere sulla dipendenza di una malattia dal trauma "· l dati relativi al c:1so, che ha r::~ppresentato lo spunto del presente lavoro, possono c'sere così schematizzati : Soldato S. G. di anni 22, in servizio militare da sei mesi, con precedenti familiari c; pcr\cmali remoti del tutto negativ i. Quattr~ giorni prima del ricovero in ospedale subiva una caduta e si produceva una wntus1one all'emitorace destro con l'elmetto che teneva in mano. Nessun disturbo 50ggcttivo immediatamente dopo il trauma; ma il giorno successi\O in50rgeva dolore p:ogre~.\lvamente crescente, nella ~de della contusione, e febbre alta preceduta da bri' •do. Scarsa. tosse; mai sputo ematico. ,'\ c:olto IO ospedale in stato febbrile, presentava lieve ipofonesi sulla parete anteriore tldl cmuorace destro, con aumento del F.V.T., presenza di soffio bronchi;~le, di rantoli c; rnc~ht• c wosse bolle, e di qu;~lche sfreg:lmento pleurico prevalentemente inspiratorio. NVul la _d• notevole negli ::~Itri sistemi ed apparati. Esame urin:1 praticamente nega· 1 ll\O · 'L' e<>'·•tà d'1 sed' lmeOtaZI011C delle emazie elevata: 5o-55'}.,. • ~same xlog~eo del torace in due proiezioni ortogonali cd in proiezioni speciali per 10 ·rMu 10 delle coste, eseguito a quattro giorni dal trauma, dimostrava una opacità un• ·mfenore · d c1 campo polmonare destro, nettamente d e1·mutata · · l orme d •nella metà . m :a 10 3 1 ~•ccolo mterlobo (fig. 1), ed in basso dalla pala inferiore della grande scissura 0~i 2 ), ~~~ere_'iSante, quindi, il lobo medio in tutta la sua estensione, e riferibile ad In d';Tato • ll~ pneumonico. Lieve ipocinesia emidiaframmatica omonima. Ombra car 10 'asco 1are m sede. Non presen7a di lesioni cos[aJi apprezzabili.

Fig.

45 Ad otto giorni di distanza dal trauma, e dopo terapia penicillinica, si poteva osservare un sensibile a?bassamento della velocità ?i s~dimentazion e delle emazie (35 -47 "o), e cornspondentemente un netto nschtaramento dell'opacità descritta: la febbre era già caduta dopo i primi due giorni di deacnza. Compariva, però, un piccolo menisco liquido all'apice del seno costofrenico, e la puntura esplorativa metteva in evidenza la presenza di liquido plcurico lievemente emorragico, co n Rivalta positiva. A due settimane dal trauma, rischi aramento pressochè totale del campo polmonare, con ispessimcnto pleurico del piccolo interlobo e della pala inferiore della grande scissura, c con lieve riduzione del seno complementare. Reperto clinico toracico pressochè normalizzato, che appariva poi completamente normale in terza settimana. In tale epoca la velocità di sedimentazione delle emazie era nei limiti della norma ( 12- 20 "., ) mentre dei precedenti rilievi radiologici persistevano soltanto una lieve ipocinesia emidiaframmatica con modica riduzione del seno costofrenico, ed un lieve ispessimento della pala inferiore della grande scissura in terlobare. Come si vede, dunque, dalla breve illustrazione del caso e dalle nozioni precedentemente riferite, si possono desumere i seguenti rilievi clinici e radiologici a carattere conclusivo: 1" - origine traumatica della malattia; 2 • - brevissimo periodo d'incubazione; 3 - presenza di brivido iniziale; 4" - decorso clinico caratteristico; 5" - mancanza di sputo ematico; 6" - reperto rad10logico tipico delle forme pneumoniche lobari del lobo medio, di origine crupale, c perciò senza speciali caratteristiche distintive per le forme traumatiche. R 1 "~~t:NTo. -

Prendendo lo spunto da un caso tipico di polmonite traumatica con rcaz1one pleurica, capitato alla sua osservazione, l'A. s'inlrauiene brevemente sulle "_l 3 ~Jltlc: d~ trauma in generale e su q uelle toraciche in particolare, esponendo le caratteri!>Uche ~li(} patogenetiche ed i criteri medico-legali su cui de'e fondarsi il giudizio th lntcnhpendenza unica, diretta ed immediata fra l'agente traumatico e la malattia da c\'><1 pro\'ocata 31· fi01· d' . . . • l un eventuale risarcimento del traumatizz:uo o di un qualunque a1tru _gmdJzlo di carattere medico-lcgole. Concdlude ~ffermando che, nel caso specifico della polmonite traumatica, il contribu to · one d'1agnosuca · e• que Ilo gem:nco, · · ' a d'1re c h c Il1" ra 101og1a può port are a Il''1ntcrprctaz1 cwe qut• 0 comune alle altre forme di polmonite di origine non traum:Hica.

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CLIN1CA CI-IJRURGICA OE.LL'UNIVERSITA' DI ROMA

Direttore: Prof. R. P.,OI..I,;CCJ Dt VALMACctORE

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI BOMA Direttore: Col. Med. Prof. F. }ADEVAtA

IL BLOCCO NEUROVEGETA TIVO NELLA PROFILASSI E TERAPIA DEGLI STATI DI SHOCK S. Ten. Med. Dott. G tntANO PAo L ETTt

Da circa due aoni con attenzione c progressivo interesse seguiamo gli studi e le comunicazioni di H. Laborit sulle reazioni dell'organismo all'aggressione e sulla profilassi e terapia degli stati post-aggressivi e dello shock in particolare. Siamo anche noi ricorsi, quando ne vedevamo la indicazione, a!Ja ibernazione artificiale e alle varie tecniche di blocco farmacodinamico del sistema nervoso vegetativo, e gli ottimi risultati clinici ottenuti ci inducono a comunicare quella parte delle nostre esperienze che ci sembra di maggiore interesse. Per potere meglio comprendere le basi di questa nuova terapia degli stati di shock, che Leriche definì «rivoluzionaria c seducente JJ , cj soffermcremo prima su alcune nozioni di anatomia e fisiologia arteriolo-capillarc, poichè è in parte da esse che la nuova concezione profilattica e terapeutica deriva. I fenomeni circolatori per.iferici sembrano d'altra parte essenziali negli stati di shock, e queste nozioni possono fornire all'argomento una ch iarificazione patogenetica e fanno comprendere il m eccanismo d'azione dei nuovi mezzi terapeutici. ELEMENTI 01 ANATOMIA ARTERIOLO- CAP I LLARE.

. E' più recentemente a Chambers ed a Zweifach (1943) che si deve una conoscenza p1ù completa e precisa della anatomia arteriolo-capillare. . Si riteneva prima che ogni vaso situato fra una arteriola c una venula fosse un capillare. Questi autori hanno invece dimostrato che l'arteriola e la venula sono fra loro d~e~tamente collegate da un vaso, chiamato « metartcriola >>, dal quale le anse capillari on~mano. La metarteriola è in parte fornha di attività contrattile poichè la sua parete è Circondata per n n certo tratto, a partire dalla sua estremità arreriolare, da fibre lisce che sono le cellule di Rouget. l « ~apillari », sempl ici rubi endoteliali, originano dalla estremità arteriolare ddla metartcnola e descri tta un'ansa vi ritornano presso la sua estremità venularc. Ovc il capillare origina dalla metarteriola si trova tmo sfìntere di fibre lisce detto 1 ' sfì.nterc precapillare >> che è capace di controllare la circolazione attraverso il capillare. Allo sbocco del capillare presso l'estremità venulare della metarteriola, non vi è invece alcuno sfintere. La comunicazione fra cjrcolo arterioso e circolo venoso oltre che dalla metartcriola e ~ai capillari è data anche dalle « anastomosi artcro-venosc ». Sono queste dei brevi vasi che, chiusi in condizioni fisiologiche , collegano direttamente una arteriola ad una venula e hanno qujndi la possibilità di far comunicare in determinate condizioni tutta una area capillare, ~ccetto a livdlo dei centri ove queste arrastomosi sarebbero assenti.

ELEMF.:-.tt DI fl~lOLOOIA ARTERIOLO ·CAPILLARE.

In condi zioni d i riposo, per passare dal si~tema arterioso al sistema venoso, il sangue passa direl:tamente attraverso la metarteriola mentre la maggio r parte dci capillari ri mane chiusa; la circolazione :.:mguigna è assicurata da ritmiche fasi d i contrazione e dilatazione artcriolare e metartcriolare. In condizioni di riposo prevalgono le fasi di contrazione c g li sfinteri precapillari pos sono essere completamente chiusi. Il risucchio che ne deriva a livello delle estremità senza sfìntere dci capillari provoca un richia mo di liquidi intcrstizia li ve rso il lume vasalc. Gli sfinteri prccapillari possono intermittentemente aprirsi e ne risulta allora un p~1ssaggio liquido ,·erso gli spazi pericapillari. A (i,·dlo della metarteriola la differenza fra pressione idrostatica e pressione osmotica favoriM:e la fuoruscita di liquido dal lume metarteriolarc ,·erso i tessuti.

Fig.

Stato lì~iolo~:•co normale.

Nel tessuto jn attività prevalgono le fasi di dilatazione, e il conseguente aumento del flusso sanguigno provvede alle sue maggiori esige nze metaboliche. 1':elle condizioni fisiologiche si ha quindi solo una oscillazione " armoniosa " di tali fasi di vasocostri7ione e di vasodilatazione che non sorpasseranno mai una certa soglia perchè altrimenti si entrerebbe nel campo della patologia. In condizioni fisiologiche, come si è visto, le anastomosi artcro-venose rcsL:lno completamente inutilizzatc. LA REAZIONE VASOM01'0RJA POST • ACCRESSIVA.

Ogni « aggressione" di una certa intensitiì, sia questa emorragica o traumatica, termica o dolorosa, infettiva o tossica ecc. può determinare nell'organismo, che vuole ritornare al le condizioni primitive, una serie di modifìcazioni lisio-biologiche che fa nno parte della reazione post-aggrcssiva, la cui caratteristica princip:1lc è la uniformit?ì. Se l'aggressione è di una intensità e durata tale da superare una certa soglia, La reazione sorpas~a i limiti fisiologici, diviene disordinata c disarmonica, e si entra nel campo della fisiopatologia . L'orga nismo, in ceni casi, può riconquistare il primitivo equilibrio; altrimenti compare lo shock. Lo shock, nel quadro della reazione po~t-aggrcssiva, non è che la impossibilità più o meno precoce, tempo ranea o definitiva di un organismo aggred iro di ritrovare il perduro equilibrio (L'lborit). Ed è fuori dubbio che i fenomeni circolatori periferici abbiano nello shock una grande importanza; e questa è la successione della reazione vasomotoria dopo una aggressione locale o generale, come Ch:1mbers e Zwcif:Jch (1944) h :l n no d imostrato : r" - Una fase di vasodilatazione ar teriol:!rc c mctarleriolare. E' immediata ma d i breve durata; b corrente sanguigna è aumentata e i mo,·imenti vasomotori persistono ancora.

49 Clinicamente, per la brusca diminuzione della resistenza vascolarc periferica e del ritorno venoso al cuore si ha un rapido abbassamento della pressione arteriosa che può essere mortale e che caratterizza lo «shock primario o immediato )), nel quale vi è una assenza presso a poco completa di ogni reazione di difesa. 2 o _ Una fase di vasocostrizione di compenso e difesa di origine adrenalinica. Tale vasocosrrizionc che interessa arteriole, metarteriole, ve nule e sfinteri precapillari oltrepassa in modo eccezionale la soglia delle reazioni vasomotorie armoniose c fa parte della patologia. La corrente sanguigna non trova più come via libera che le molteplici anastomosi anero-venosc ed attraverso queste si instaura una nuova drcolazione. Questo << shunt » periferico, se può essere considerato un fenomeno di compenso per conservare una sufficiente nutrizione dei centri c delle coronarie, aggrava la deficienza di ossigeno dci tessuti già iniziata dalla vasocostrizione.

{

b) \'asocostrizione post-aggressiv::t Fig. 2.

Atonia ~ncriolo·capillarc

La circolazione di ritorno è ostacolata dallo spasmo ven ularc; ne risulta un reflusso · sanguigno verso la estremità venulare della metarteriola e dei capillari che da questo lato sono privi di sfinterc. Ed è allora che con una anossia crescente compari ranno l'ingorgo captllare e la exemia. In. questa seconda fase, qualunque sia il tipo dell'aggressione, c principalmente in caso dt emorragia, la massa sanguigna utilizzabile è generalmente diminuita e il temporaneo mantenimento di un livello pressorio è la conseguenza dell'aumento della frequenza cardiaca e della resistenza vascolare periferica. La pressione arteriosa che talora inizialmente può essere normale, o poco diminuita od anche aumentata (shock latente), tende ad una progressiva diminuzione per il persistt·rc e !_'aggravarsi di questo stato; il polso diviene frequente, talo ra non contabile e privo Ù~, amptez:za a ca .!Sa dello stato di tensione delle pareti vasali; l'ammalato si presenta Plll 0 meno cianotico e con una profusa sudorazione gelida (shock tipico o secondario). • 3Q - F~se di atonia vasomotoria generalizzata. Se il fenomeno si prolunga, con lm~org? ca~•llare retrogrado, l'exemia ed una progressiva anossia, compare in ultimo sta.dl~ l a~oma. vasomotoria, caraucrizzata da uno stato di ipoattività e di iporeattività Òct p!ccolt v~st che non presentano più le loro contrazioni ritmiche e diventano insensibili alla a~rcnalm~ (~hambers e Sweifach). Le arteriole, le metarteriole, le venule e gli sfin.t~n precaptUan si dilatano ampiamente c il sangue ristagna in tutta la vasta rete cap• are. Dopo un penodo di lotta, l'organismo, esaurite le riserve energetiche, è così passato ad u~a fase ds esaurimento e morte. l Tn un pnmo tempo della fase di .atonia vasomororia generalizzata nel laboratorio del co · Jauln:c~, .s~rebbe stata dimostrata nel cane sottoposto a shock emorragico la persistenza della senstbtltta del sistema circolatorio alla iniezione di 456o R.P. che provocherebbe una

~· - M.

stabilizzazione del calibro artcriolare in una pos1z1one intermedia fra la vasodilatazione e la vasocostrizione, detta 11 vasoplcgia ». Ad uno stadio più avanzato questo fenomeno sembra scomparire cd è solo allora che, secondo Laborit, si può parlare di atonia circolatoria definitiva e quindi di irreversibilità dello shock. CONSIDERAZI ONI GENERALI SULLA COMUNE TERAPIA OECLI STATI DI SHOCK.

La rianimazione dello shockato era fino a questo momento affidata ai comuni analettici e simpaticomimetici ed a trasfusioni massive di sangue, plasma e succedanei. L'azione dei medicamenti pressori è definita da Laborit inutile e il più delle ,-oltc nociva, perchè gucsti provocheranno un aumento della pressione arteriosa solo con un aggrav:unento della vasocostrizione c della conseguente anossia che già costituiscono la base patologica della sindrome. L'aumento della pressione arteriosa o il suo mantenimento a valori falsamente rassicuranti saranno d'altra parte transitori, ed è assai probabile che i collassi secondari che seguono il loro impiego non siano da imputarsi ad una situazione già compromessa contro la quale i simpaticomimetici sono stati inefficaci, ma possono essere la diretta conseguenza della loro azione nociva. Inoltre nella fase dj. atonia vasomotoria dello shock i simpaticomimetici, come si è detto, sono completamente inefficaci. Quanto alla trasfusione, non è qui necessario illustrarne la grande utilità negli stati post-emorragici e in altre occasioni, ma negli stati di shock, utilizzata isolatamente, può risultare inefficace finchè persiste lo squilibrio vasomotorio periferico. Nello shock in fase di vasocostrizione, la trasfusione venosa, anche di scarsa quantità di liquido, potrà risollevare la pressione arteriosa a valori normali per una rapida replezione del letto circolatorio disponibile ma, non essendosj riportata la massa sanguigna efficace alla sua primaria integrità, si sarà trasfusa una quantità insufficiente. La vasocostrizione, l'anossia, l'ingorgo capillare e l'exemia persisteranno e lo shock avrà ancora possibilità di evoluzione. La pressione arteriosa si manterrà solo momentaneamente ad un livello soddisfacente per ricadere poco dopo anche in assenza di emorragie: shock ricorrente. Ogni trasfusione potrà avere le medesime conseguenze fino alla atonia vascolare generalizzata, allo shock irreversibile o alla morte. Ed è in questo modo for<e che si può spiegare come si sia giunti a proporre la utilizzazione anche di 8-9 l. di sangue o plasma. E' poi da notare che l:! trasfusione, se eseguita per gocciolamento, talvolta urterà contro lo stato di vasocostrizionc generalizzato e dovrà essere praticata sotto pressione. Ma la trasfusione sotto pressione, quando si saranno superati i valori normali della pressione arteriosa, per il sovraccarico vascolare, espone ai pericoli dello scompenso destro di cuore e dell'edema polmonare. In questo senso la trasfusione intra-artcriosa è preferibile. ~la ciò è sempre relati\ o poichè il quadro circolatorio può non esserne influenzato e una ulteriore evoluzione dello shock è sempre possibile. Alb fase di atonia vasomotoria generalizzaLa la trasfusione andando a perdersi nella vasta rete arteriolo-capillare si può rivelare inutile, e sia per via arteriosa, sia per via venosa, non può impedire l'esito fatale. Nuov1 COI"CE1,, DI PROHLASSI f

TERAPIA.

La attuale concezione di rianimazione dello shockato è soprattutto ri,·olta a riparare le perdite della massa sanguigna che avvengono per emorragia e per exemia c a modificare il quadro circol:norio periferico risolvendo lo spasmo artcriolare e mctarteriolare.

c;r Ciò è ortenibile con trasfusioni di sangue e di plasma associate alla azione di farmaci litici del sistema nervoso vegetari vo che conservano c restituiscono a condizioni pressochè normali lo stato circolatorio periferico. La refrigerazione generalizzata associata al blocco farrnacodinamico del sistema nervoso vegetativo, nella terapia dello shock, ben si adatta ai casi particolarmente gravi quand o si vogHa ottenere una maggiore riduzione del metabolismo basale e combattere più efficacemente l'anossia dei tessuti, dei quali il sistema cardiovascolare può non essere in grado di assicurare il nutrimento, se questi hanno avutO in seguito all'aggressione un esagerato aumento dei bisogni energetici. Attualmente, considerando che è frequente la ipotermia negli shockati, che con il blocco vcgetativo in tali condizioni si ottengono temperature rettali anche di 32°-33° senza aggiunta di ghiaccio, che al di sotto dei 30° possono comparire turbe della conduzione cardiaca, e che la tecnica presenta d ifficoltà di indole generale, si tende a limitare il campo di applicazione della ibernazione totale. Al contrario la refrigerazione locale sulla zona traumatizzata viene considerata un utile completamento del blocco neuro-vegetativo. L 'azione analgesica, ipometabolica e batteriostatica della refrigerazione locale permetterà alle volte il mantenimento prolungato dj un laccio emostatico senza timore di shock secondario quando lo si tolga (Laborit). L'evoluzione della reazione vasomotoria post-aggressiva in un organismo sottOposto a deconnessione farmacologica neurovegetativa o ibernazione farmacodinamica, per usare. la terminologia usata da Laborit ed Huguenard, è completamente modificata: a) la vasodilatazione iniziale non compare più; b) la vasocostrizione è impedita; gli sfinteri precapillari restano chiusi c le ana· stomosi artero-venose non vengono utilizzate, con conseguente assenza dell 'ingorgo ca· pillare retrogrado, di exemia c di anossia, c quindi dell'atonia artero-capillare. L'associazione farmacologica, caratterizzata dal nome di «cocktail litico )> , proposta ed utilizzata da Labodt ed Huguenard per la ibernazione farmacodinam ica è costituita da: un ganglioplegico (cloridrato di dimetilamino-propil-N-clorofenotiazina: 456o R. P., Largactil) + un antiistaminico (dimetilamino-2-metil-1-etil-d ibenzoparatiazina: Fargan) ~ un parasimpaticolitico (cloridrato di r-metil-4 fenil piperidin-carbonato etilico: Mefedma, Dolantin). largactil, bloccando la via adrenergica impedirà o combatterà la vasocostrizione arteri.olare e metarteriolare instaurando una relativa vasodilatazione detta « vasoplegia 1> ; la chiUsura degli shunts artero-venosi si acco mpagnerà probabilmente alla abolizione della va.socostrizione. Ma il largactil usato da solo potrebbe risu ltare nocivo poichè dilatando gh sfinteri precapillari non impedirebbe la dispersione della massa sanguigna nella vasta rete capillare, con la conseguente stasi periferica fattore di anossia c d i shock. . Il fargan, chiudendo gli sfin teri precapillari (Haley ed H arris) e diminuendo la lperpermeabilità capillare, collaborerebbe efficacemente al ristabilimento della normalità vascolarc peri Eerlèa. L~ mefcdina, oltre agli effetti centrali, per la sua azione parasimpaticolitica potrà opporsi alla tardiva vasodilatazione artcriolarc e m etarteriolare di probabile parziale origme colinergica, se questa sopravvie ne. Questa vasodilarazione, che Chambers e Zweifach hauno \isto comparire allo stadio d1 shock scompensaw e che hanno considerato come una atonia della parete vascolare, da Laborit viene ritenuta come un fenomeno attiv() all'inizio. . Questa associazione di farmaci oltre alla azione periferica è anche fornita di una aztone centrale importante benchè non ancora completamente delucida ta . . ~ali. farmaci non devono però essere usati senza una contemporanea trasfusione, potch~ l'tmprovviso aumento del letto circolatorio in rapporto alla esiguità della massa sang~•gna circolante può provocare un collasso fat:de per diminuita ossigenazione dei centn, che, pur con una massa sanguigna enormemente ridotta, per la vasocostrizione ge-

nerale ricevono un apporto nutritivo relativamente sufficiente (Laborit, Hugucnard). Ed Alluaumc a questo proposito ha descritto un caso mortale. Con la soppressione della vasocostrizione periferica la ibernazione farmacodinamica restituendo alla trasfusione il suo valore effetti\'O permetterà di trasfondere facilmente le quantità necessarie senza perjcolo di shock ricorrente o di scompenso destro di cuore. Inoltre, in caso di emorragia, la vasoplegia oucnuta limiterà lo stesso sanguinamento. Questi concetti di rianimazione negli stati di shock sono attualmente in via di diffusione, e nella letteratura vanno gradatamente aumentando le comunicazioni sui risultati delle applicazioni cliniche del metodo. Attualmente su queste direttive terapeutiche sono organizzati, compatibilmente alla disponibilità di personale sanitario specializzato, alcuni servizi di rianimazione del Corpo di spedizione francese in Indocina. E l'esperienza indocinese (dottori Chippaux, Lapalle e Nicol) ha già contribuito a modificare e perfezionare alcuni particolari della tecnica c ad allargarne o !imitarne le indicazioni, ma noi non entreremo specificat:unente nell'argomento. Ricorderemo solo che nel dicembre 1951 Jaulmes, Laborit e Bénitte pensavano di poter fornire ogni soldato combattente di una fiala litica individuale che avrebbe dovuto essere autoiniettata per via intramuscolare in caso di ferita, per la profilassi dello shock. La recente esperienza ha però mostrato che ciò, quantunque suggestivo, non sarebbe stato utilmente attuabile, pcrchè il ferito deve essere in grado di dare segni di sè fino al ritrovamento, perchè i bruschi cambiamenti di posizione che possono verificarsi durante l'iniziale trasporto in barella possono risultare pericolosi a causa della vasoplegia, e perchè la diagnosi di gravi lesioni addominali può essere resa difficile (Laborìt, Huguenard). Attualmente, secondo l'esperienza e le indicazioni del col. mcd. Chippaux, l'infermiere addetto al pronto soccorso può lui stesso iniziare solo un:l « deconncssione >> moderata, a base di fargan e mefedina iniettati per via intramuscolare, mentre il suo eventuale completamento verrà effettuato in sedi più arretrate e attrezzate dal lato diagnostico e terapeutico. Proprietà profilattiche e tcrapeutiche sugli stati di shock ~ono anche state attribuite .ùla procaina somministrata per via endovenosa. E' assai probabile che alle sue proprietà ganglioplegiche oltre che ad una azione vasodilatatrice locale debba essere attribuita l'accelerazione del gocciolamento delle perfusioni constatata da Neumup e Mihowsky, Organe e Scurr e altri autori. Tuttavia le opinioni degli utilizzatori della procaina endovenosa sul suo ruolo profilattico e terapeutico nello shock sono quanto mai discordi. Noi non ci dilungheremo e per una più completa conoscenza sull'argomento riman· diamo alla relazione di Mazzoni e Manni al TV Congresso nazionale di anestesiologia '(Trieste, 1952). Secondo noi, tale divergenza di opinioni è forse in pane da imputarsi alla difficoltà di un adatto dosaggio della procaina, alle sue incomplete proprietà farmacodinamiche e alla sua ]abilità di fronte alla rapida distruzione enzimatica sanguigna ed alla eventuale persistenza dello stato di irritazione neuro-vegetativa. Ed è in questo senso che può essere considerata migliore l'associazione fra largactil, mefedina e (argan per la maggiore persistenza in circolo ed una azione più completa e multifocale c quindi più patogenetica. C. F. Egan, descrivendo le tecniche di rianimazione e di anestesia durante la guerra di Corea, riferisce di essersi servito di procaina endovenosa e di trasfusioni pèr la terapia di stati di shock che benchè lievi non permettevano al paziente di subire il trauma chirurgico. Il trattamento di questi stati di shock lieve o latente, che egli chiama (( mascherato », consisteva principalmente nel mantenere il paziente al riposo e al caldo sotto una lenta perfusione di sangue, in attesa del rilasciamento e riempimento del circolo periferico. che poteva richiedere anche due o tre ore.

53 Nei più recenti casi sperimentali, l"autore, con una pcrfusione di gr. 1 di procaina in 500 cc. d i soluzione glucosata al 5"o e con una contemporanea perfusione di sangue, riferi~e d i essere riuscito in 15'·30' a risolvere la ischemia periferica dilatando il letto arterioso ed a far tornare alla norma il volume sanguigno, pro\'ocando nel ferito quel miglioramento clinico che permetteva di sottoporlo ad un eventuale atto operatorio. Propriet3 prolilartiche verso lo shock, quantunque trascurate dai promotori, ,·engono riconosciute anche ai sali di metonio. Ma come mostrato da ricerche sperimentali (Pocidalo J. J., Himbert J. c Tardieu C.), i sali d i metonio sono incapaci da soli di bloccare i riflessi originati da gravi irrita7.ioni neuro-vegetati\·e. Ed è per questo che, nella prevenzione dello shock operatorio, da alcuni si tende attualmente ad utilizzarli in associazione con al tri farmaci neuroplegici che rendono l'a'lione ncuro-vegetativa più completa e sia centrale che periferica (Du C'ailar J.. Rogcr M.). TEc:-;rc \ DELLA u IBER~Azro:-;E " ·

11 cockta il litico consigliato da Laborit e Huguenard è costituito da mg. ; o di largactil + mg. 50 di fargan + mg. 10 0 di mefedina, cioè una fiala di ciascun prodotto per un totale d i 6 cc. aspirati nell:1 ~te~sa siringa. Durante la sua sommin istr:nionc, per la vasoplegi<1 che ne consegue, è consigliabile che il pazieme mantenga costantemente la posizione orizzontale. L'installazione di una pcrfusione venosa di sangue o di plasma assicurerà il progres~i'o riempimento del leno circohnorio di fronte al graduale aumento della sua capacità. Porchè l'allargamento del leno c ircolatorio non deve mai precedere l'aumento della mas$01 drcolante, talvolta la '>OmminiMrazione di sangue o plasma de'e essere iniziata ~tto pressione. , ei feriti in lndocina, quando la pressione arteriosa è inferiore ai 6o mm. Hg.. e nelle sindromi da spostamento d'aria, Laborit attualmente preferisce di e•c:~ire la trasfusione per via arteriosa retrograda r<1diale od omerale. In un'altra ''ena si installer?i una perfusione glucosara isotonica attraverso la t)uale b soluzione litica dovrà essere iniettata ad evitare possibili bni irritaLÌ\'Ì della parete venosa ed una azione di precipitazione o coagulazione che questi Farmaci potrebbero provocare sulla perfusione di sangue o plas ma se iniettati attr~1vcrw t)uest'ultima. li ~occiolam ento delle pcrfusior1i può essere iniz ialmente ostacolato a causa del veno,pa,mo, ma già dopo la prima iniezione di cocktail litico si avrà un progressivo e not:' ole rav,·icioamento delle gocce. . '.;d tubo della perfusione glucosata si inietta '~ di cc. della miscela; io alcuni mrn~:r ~l malato si addormenta, la l ianosi si attenua, cessa il profuso sudore freddo, la resprra.-;rone di,iene calma e profonda, b pressione arteriosa diviene registrabile e il P?lso rrcornpare meno frequente e più ampio, segno dirctro quest"ultimo che lo stato di ttn\lon~ delle pareti vasali si va risolvendo. d . Labonr spiega l'efficacia e l'azione cos1 potentememc ipnotica di queste piccole 051 wn la ristrettezza della m:lssa circolante e la sua destinnione prevalentemente ccntrak. Dopo alcuni minuti (ro'-15') l'ammalato esce dallo stato d i as~opimento e si agit:t. na c~rta quantità di sangue immobiliznta alla periferi:1 s:td ~tat:l rimessa i n circolo, e __con ~accelerazione della perfusione la massa circolante risuhed effettivamente accre~rut~\l a successiva dose di cocktail dovrà perciò essere maggiore. ·, ; . nuova somministrazione di circa 1 cc. si riprodurranno gli stessi fenomeni co~r 1 seguito fino al ritorno alla normalità della capacità vascolare, dello stato circo~rofrro periferico e della massa circolante Lo shockato alla fine avrà consumato dosi più 0 meno ugua 1.1 a que Il e necessane · · per 1·1 bi occo neuro-vegetati\"O · ·rn un . r r armaci . lnt 1\ re1un normale (Laborit). • L'

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54 Lo shock scomparirà in un tempo minimo (45'-6o' per uno shock gra\·e) e con una minima quantità dj trasfusione poichi': il malato potrà riutilizzarc quella massa liquida che, immobilizzat~• alla periferia, non faceva più parte della quantità effetti\·amente circolante. La ripresa delle condizion i cliniche del malato sarà così corprendente. A rianimazione avvenuta si potrà il più delle \'Olte notare un certo grado di ipotensione ( -r 8o- 100 mm. Hg.), ma la pressione differenziale sarà fin dall'inizio rassicurante. Relativamente scarse trasfusioni di sangue o plasma potranno efficacemente influenzare questa ipotensione che d'altra parte, associata a vasodilatazione, sarà ben differente dalla ipotensione con vasocomizionc, tipica degli stati di shock ( R. Merle d'Aubign~ e E. Kern). La refrigerazione generale e locale, se ritenuta necessaria, potrà essere attuata mediante ghiaccio contenuto in borse o adattj recipienti mentre il mantenimento della srabilizzazionc neuro-vegctativa, anche con altre sostanze litiche, eviterà ogni azione « aggressi\a " del freddo. L'ossigenoterapia, l'aspirazione gastrica e la sommin istrazione a scopo anabolico di androgeni c prostigmina possono completare questa tecnica di rianimazionc. La stabilizzazione neuro-vegetativa costituisce jnoltre un ottimo mezzo per la profilassi dello shock operatorio e della ma lattia post-operatoria; infatti l'azione di questi farmaci, come dimostrato da Bobbio, Jemzer e Cahn, oltre che neuro-vegetativa è anche endocrina. Goffrini c Bezzi hanno poi dimostrato l'azione protettiva del trattamento lirico sullo shock neurogeno in cani sottoposti a ripetute trazioni dei due nervi sciatici secondo il p roccdimenw di Dogliotti. Il classico cocktail litico e\·emualmcnte in associazione a procaina, antipar (cloridrato di N-dietilamino-2-eril-dibcnzo-paratiazina) ecl altri farmaci analoghi, può essere somm inistr:.tto in lenta perfusione un'ora prima dell'intervento chirurgico. L'anestesia ne sarà assai facilitata e sarà ottenibile con una quantità assai ridotta di agenti anestetici. L a stabilizzazionc ncurovcgetativa si potrà mantenere durante e dopo l'atto operatorio con ulteriori dosi di questi farmaci (nelle 24 h. ad esempio ~i potrà somministrare: largactil mg. 200, fargan mg. 100, antipar mg. 250, mefedina mg. 200). In que~to modo s:.trebbe possibile minimizzare quei riflessi irritativi che sono alla base dci disordini vasomotori e capillari, c diminuire la reazione endocrina ipofisocortico-surrenale. Una importante casistica in proposito è stata comunicata da Forster S., Forster E., Maier A. e Blum H . che hanno applicato gueste tecniche nel corso di oltre 50 interventi d i chirurgia toracica; Lazorthes G . e Campan L . le hanno usate in chirurgia cerebrale, per non citarne che alcuni. Ma queste ultime tecniche per ora fanno più che altro parte del campo anestesiologico e ci accontentiamo perciò di averle accennate, rimandando alla esauriente bibliografia specifica per una esatta conoscenza.

EsPERIENZE PERSONALI.

Le tecniche di ibernazione sono ~tate da noi più volte attuate e abbiamo sempre ottenuto i risultati che ci eravamo proposti. No n sono state tecniche che abbiamo adottato correntemcme, ma siamo ricorsi ad esse solo in seguito ad indicazioni precise, ogni volta che volc\·amo prevenire o combattere quelle particolari turbe neuro-vegetative che, pur costituendo già da sole u na condizione patologica, possono generare e mantenere uno stato di shock. Per la profilassi degli squilibri post-aggressivi, è soprattutto durante gravi interve nti di ch irurgi:~ ortopedica che siamo ricorsi alla deconnessione farmacologico neuro-vege-

55 tama a complemento delle nostre più comuni tecniche di anestesia generale (induzione con pentothal T tubocurarìna o sìncurarì na - mantenimento con N~O 4- o~ + mefedina). . . . . ,. . . . Questa chirurgia 1nfatu, s1a per la durata dellmter~en:o, s1a ~er la 1ntens1tà e molteplìotà degli stimoli irritativi e traumatizzanti contribuisce ampiamente alla etiologia degli shock post-operatori. . . . . L'ane~tesia del sistema nervoso vegetat1vo qutndl può completare e perfezionare la maJe ipnosi, rilasciamentO muscolar_e_ e anal~esia, base d~llo stato di anes.tesìa operatoria. A tale scopo abbiamo spesso utilizzato mtraoperatonamente la procmna. e~doveno~, !.Omrninistr:na in pcrfusìonc alle dosi dì g. T-1,5-2 all'ora, aumentando o dmmlUendo 1l flusso a seçonda delle necessità, e clinicamente, fino a questo momento, almeno, abbiamo sempre avuto risultati soddisfacemi. . . Siamo altre volte ricorsi ai farmaci ad azione elettiva sul SIStema neuro-vcgetatlvo attuando allora quelle anestesie generali dette da Huguenard «senza anestetico>> per la )(arsitJ di sostanze anestetiche ,·ere e proprie che si rendono necessarie, a causa dell'ipometabolismo prodouo dal blocco neuro-vegetativo. In questi casi escludiamo dalla prcmedicazione la morfina, per la potenzializzazione dcll'dfeno antidiuretico che deri\'a dalla sua associazione con il largactil. La sera prima dell'intervento somministriamo per os 0,05 di fargan e o,Io dì luminal; Juc ore prima ripetiamo la somministrazione di fargan alla stessa dose. Un'ora prima dell'intervento somministriamo lentamente c gradualmente per ,·ia endovenosa largactil mg. ;o i brgan mg. ;o + mefcdina mg. 100 preferibilmente attra\'erso il tubo di un.1 perfu~ione di soluzione glucos:Jta isotonica. Possiamo allora eseguire l'induzione della aneMc:sia e l'inwbazione endot racheale con scarse dosi di curaro e con dosi di c~. 10·20 di pentothal o meno. Il mantenimento della anestesia viene effettuato con protossido d'azoto e ossigeno mentre.: il mantenimento della stabilizzazionc neuro-vegetativa viene affidato ad eventuali ulteriori p!C'cole dosi del •• cocktail litico "• di antipar o procaina; ogni perdita di sangue 'il· ne adc:y.uaramcnte bilanciata da trasfusioni. QucMa c la tecnica <ii anestesia potenzializzata alla quale più frequentemente ricorriamo. ma poichè non viene da noi usata che in seguito a precise indicazioni cliniche ne :.hb1amo ancora una esperienza relati\ a mente scarsa; è nostra intenzione però ritornare presto sull'argomento in particolare non appena avremo aumentato la nostra casistica. ~cl dl.xorso pos~~per.atorìo, fino a que~to momento almeno, non abbiamo quasi n.lill t.rovato la net:es~1ta d1 mantenere la stab1lizzazione neuro-vegetatìva; ad essa siamo :1cors1 una volta ~~!tanto, mantencndola per oltre 12 ore dopo una emitiroidcctomia, 1n un gr~\e caso d1 morbo di Bascdow (M. B. + 52%) che abbiamo descritto. ~f~ e '><?pranutto nel ~am~ te:a~utico. che la dcconnessione farmacologica neuro\cgetauva Cl ha dato que1 bnllantt nsultau che hanno entusiasmato coloro che della tc,nica non erano :l conoscenza e che ci fanno essere suoi convinti sostenitOri. , Qui ~i l~mitiamo a riportare. due casi, forse i più dimostrativi proprio perchè o~nuno dr ess1 era stato t:-attato pnma della terapia neurolitica con iniezioni di analettici c trasfusioni isolate. 1

• -G. A. di anni 53· in discrete condizioni generali;

P. A.: u- :70. Viene sottoposto

aJ lll~entnto chirurgico per franu ra con sfondamento dell'acet;bolo S. e lussazione !><>~tenore. della testa femorale con compressione del n. gr. ischiatico. A paziente prono 1ll aneste~1a " · . c-enera 1e ('tn d uz1one con pentothal .4 curaro, - intubazione endotracheale - ' mantemmcnto con N 0 + 0 + etere, ·111 circuito · · senuc · h'1uso, sistema · d'1 va e VIem · ') <.l' 2 2 mc ta~e ~lano~re combinate sulla sede operatoria e sull'arto stesso è possibile ottenere ulnlal n Ubo7.rol ne 10 ~ede della testa del femore e una buona riduzione della frattura

<c:

aceta

Terminate queste manovre, l'anestesista annuncia che da qunlche minuto il polso e la pressione arteriosa dell'ammalato non sono più registrabili. In circa 20' si richiude il campo operatorio e si iniziano i tentativi di rinnimaziooc. Si applica al viso del paziente una maschera B.L.B. per ossigcnoterapia e si praticano iniez.ioni di simpatol c coramina per via intramuscolare, senza alcun risultato. Le vene non sono più reperibili e ~i deve procedere alla preparazione di una vena della gamba. Attraverso questa vena, si iniettano alcune fiale di simpatol c methedrine. 500 cc. di soluzione glucosata al 5% e si trasfondono 400 cc. di sangue. Il polso ricompare assai piccolo, frequentissimo (circa t6o al m'); la P.A. è registrabile a 70 mm. Hg. Dopo circa 30' la pressione e il polso sono nuovamente non più registrabili. Si trasfondono ancora cc. 300 di plasma c cc. 200 di soluzione gluco~ata e si praticano altre iniezioni di methedrine. Il polso rjcompare, ma con gh ste~si c:~rat teri di prima, la pressione arteriosa è registrabile a 75 mm. J Jg. Dopo circa 15' si ricade nello stato precedente. Trascorse circa 4 ore dall'inizio dello stato di shock, quando :~!tre analoghe manO\ re si erano ormai mostrate incapaci di risollevare le condizioni circolatorie del paziente, possiamo iniziare b stabilizzazione ncuro-vcgetativa. n pa7iente è agitato e subco~ienle, la cute è \ isibilmcnre cianotica e ricoperta da profuso sudore gelido, vene non più visibili, polso piccolo e non contabile. pres~ione arteriosa M x: 6o m m. lig., M n: non registra bile. Attraverso il tubo di una pcrfusione glucosata iniziamo la lenta e grad uale somministrazione di mg. so di largactil + mg. so di fargan + mg. 100 di mefedina mentre con una perfusione di plasma assicuravamo il graduale riempimento del letto circolatorio. Entro i s' dalla prima 1mezione di cc. o,2s dalla miscela già notiamo in modo assai evidente segni di ripresa; il polso diviene più ampio e meno frequente, ce~sa il sudore freddo e la cianosi è in netta via di diminuzione, le Ycne ritornano 'isibili, mcn. tre il malato si addormenta calmo. Proseguiamo lentamente e gradualmente l'iniezione della miscela lirica mentre il quadro continua a migliorare; in circa 40' ne somministriamo cc. 4•5 e trasfondiamo cc. 400 di plasma. Notiamo allora che b P. A. è di 75 mm. Hg. ed il polso di ampiezza circa normale ha una frequenza di I2S al m'. La successiva somministrazione di cc. 2so di plasma porta la P. A. a 10o:6o mm. Hg. 11 successi,·o decorso è regolare. 2. - G. M. di anni 22, affetto da calcolo~i ureterale S. Il paziente dopo una colica dolorosissima entra in un periodo di olig uria (cc. 2SO di urina nelle 24 h.), con azotemia di o,8o0 /no• rialzo termico (38,5° circa) e persistcnz:l di ,·ivo dolore nonostante gli analgesici somminimati. In seguito, circa 24 h. dopo l'ini'lio ùi questa sintomawlogia. il paziente diventa cianotico, dispnoico, con polso e pressione non registr:~bili , in o.,t:lto di incoscienza. Si praticano una ipodermoclisi di cc. 500 di sol. glucosata e iniezioni inuamuscolari di simpatol, coramin:1 e myokombin. 11 quadro non si modifica; b sua stessa persistcnza è già un segno di aggravamento. Il paziente presenta numerosi e susseguenti aetessi di vomito biliare. Ripetute iniezioni di simpatol e coramina praticate a più riprese per Yia endovenosa risollevano ogni volta la P. A. a circa 70 mm. IIg. c rendono il polso percettibile, ma piccolo, assai frequente e incontabile mentre la cianosi si accentua progressivamente. La modificazione di questi dati circolatori è ogni volta transitoria. Dopo una breve elevazione, pressione e polso tornano a scomparire. In seguito l'iniezione endovenosa di analettici non dà più nemmeno questi risultati. 11 malato, ricoperto da profuso sudore gelido, è incosciente ed assai agitato; la sua cianosi è nettamente aumentata c chiaramlnte visibile anche a qualche metro di distanza.

57 Per circa 5 ore, nonostante vari tentativi, si as~iste alla persistcnza e aggravamento di questo stato. L'ammalato è ?rmai .considerato. in fase preagonica. . . I niziamo allora una perfuswne eh cc. 250 dt plasma c con una smnga, attraverso il rubo della perfusione. somministriamo, non a\'endo a disposizione il largactil, cloridr:lto di procaina ali'I ~o alla dose media di g. r,2 all'ora. Entro i già possiamo notare Ull~l diminuzione della cianosi, il polso diviene pcrcepibile e la sua ampieaa è aumenta~~· J?,opo c}rca 15' la cianosi è. io ?etto r~gresso, la testa c il tronco del malato sono g1a pm cald1, la profusa sudorazwne c orm:u scomparsa; solo gli arti che restano lievemente cìan~tici son_o a~c~ra un poco .freddi e ~midi; J'ampiena c la frequenza del polso sono sodd1sfaccnu. S1 nscaldano po1 le braccl3 che riprendono il ~olorito rose? normale, poi. gli aya~br~cci. Dopo cir~a 6o' ~essia~o d~ iniettare proca10a mentre ti quadro continua a m1gllorarc. Dopo c1rca 90 la c1anos1 e il freddo scompaiono anche dalla punta delle dita che riprendono per ultime i loro caratteri normali. La P. A. è di 75 mm. Ilg.; la frequenza del polso è di 130 al m'. La somministrazione di 200 cc. d i plasma eleva la P. A. a 95 mm. Hg. Viene eseguita una infiltrazione procainica del peduncolo renale. Dopo circa due ore la diuresi riprende. Il decorso successivo è favorevole. In seguito il malaLO è stato operato ed è uscito guarito .

•••

Dallo studio della bibliografia sull'argomento c da alcune no~tre osser\'azioni riteniamo che oggi lo shock possa non più rappresentare quella grave wndi1ione patologica a prognosi incerta o infausta, che ogni terapia si mostraYa spesso incapace a controllare. Pensiamo anche possa considerarsi superata la concezione, c.Ia tutti fino a questo momento concordata, di astenersi su pazienti in stato di shock dall'intervento chirurgico salvo ra re eccezioni per il grave rischio che questo comportava, e l'alta percemuale di mortalità t.he incideva sugli intervemi eseguiti in queste condizioni. La chirurgia d'urgenza trovava cosi nello shock un ostacolo quasi insuperabile. La rapida tecnica di rianimazionc che Laborir c Huguenard hanno studiato e applicato può fornire oggi allo shockato una più precisa terapia della sindrome patologica ~ una maggiore speranza di sah-ezza quale può derivare dalla possibilità di attuare un Intervento chirurgico d i urgenza. E' recenti~sima la nostra osservazione: G. M. di anni 22: in seguito ad un gra,·e trauma riporta lussazione anteriore della 1" v~r.tebra lombare sulla seconda, con uncinamento delle apofisi articolari, frattura della apohst trasversa sinistra della t • v. l. e delle due apofisi rras,·erse della 2• , ._ 1.. e &a ttura dei due rami ischio-pubici. _. ~ s~e condizioni generali appaiono gravi: lieve obnubilamcnto della coscienza, uanos1 diffusa, respiro frequente e su perficiale, P. A. massima: 70 mm. Hg.. polso pic~~lo, freq~en~issir.to non contabile, tale stato persi~te da olrre un'ora. D'altra parte _c:~me obtetuvo mette in evidenza segni di sofferenza radicolare e midollare che cons•gltano .l'inter\ento chirurgico per la profilassi di lesioni neurologiche irre,·ersibili. . ~n Circa 25', contemporaneamente alla preparazione della camera operatoria, sommi;stnamo cc. 300 dj plasma e cc. 3,5 del cocktail Etico a base di lnrgactil, fargan c mcfema e Otteniamo quel notevole miglioramento delle condizioni del paziente da permettere t ?a rapida attuazione della indicazione chirurgica. ~ I ntervento eseguito in anestesia generale (incJuzione con pentothal cg. 10 + sincu~rtna mg: 8o - incubazione endotracheale - mantenimento con 20 + 0 2 ) consiste ne: ab demohzione parziale della apofisi articolare superiore destra dell:1 2a "ertebra ! · · d ur:tnte l' operaziOne · · l d ost· d.om are f · .La proteziOne neuro-\'egerauva e' a f.f.d 1 ara a p1cco e d~ me edlna, largactil, fargan e procaina. fntraoperatoriamente si trasfondono cc. 500 1 sangue: e cc. 2oo <.li plasma. Risveglio su l tavolo operatorio. Le condizioni generali

ss sono più che ~odd i sfacenti; P. A. JIO :65 m m. Hg.; polso di ampiezza circa normale con frequenza di 1 to al m'. Il successi'o decorso e la ripresa funzionale sono ottimi .

••• Nelle nostre tecniche di rianirnazione c terapia degli stati di shock siamo preferibilmente ricorsi alla associazione dj largactil, fargan e mefedina, ma nelle poche volte che abbi:tmo utilizzato la procaina, abbiamo ugualmente onenuto buoni risultati. Nella nostra ancora scarsa esperienza non abbiamo notato in alcuni casi molto gra,·i come quello descritto, dopo le prime dosi di procaina, quell'immediato c sorprendente miglioramento del quadro, descritto da Laborit ed anche da noi notato, dopo la dose iniziale di cc. 0,25 di cocktail Etico. I risultati che con questa dose iniziale si ottengono ci hanno dato sempre la sensazione che il pniente si fosse subito messo in via di netto miglioramento. Ed è la prima c immediata modificazione del quadro clinico quella che ogni volta ci è sembrata più spettacolosa. Inoltre la successione dei fenomeni di miglioramento, con la procaina, ci è sembrata comparire in un modo più graduale ed in tempo maggiore. D'altra parte. nel caso descritto - il 2" - riteniamo interessante il fatto che la procaina sia riuscita a modificare il quadro circolatorio quando gli analettici, clinicamente almeno, non erano più in grado di rendere percepibile i valori del polso e della pressione arteriosa. L'eventuale ipotcnsione (75-85 mm. Hg.), dovuta senza dubbio ad una trasfusione insufficiente durante l'instaurazione dclb vasoplegia, che talora abbiamo visto residuare dopo la somministrazione del cocktail litico, ha ogni volta favore,·olmente risenti[Q di scarse quantità di trasfusioni ed abbiamo sempre potu[Q lasciare i nostri pazienti con una pressione arteriosa di circa 100 mm. Hg. Quanto alla refrigerazione, nei nostri casi di rianimazionc, fino a questo momento almeno, non abbiamo mai trovato la assoluta necessità clinica di ricorrere ad essa. Questa terapia degli stati di shock, che di tutte quelle fino ad ora proposte pensiamo possa considerarsi come la più patogenctica c della quale soprattutto dopo la nostra utilizzazione clinica siamo convinti assertori, potrebbe costituire uno dei recenti maggiori progressi nel campo della chirurgia. E' però una tecnica non ancora bene conosciuta c che si dovrà valere degli ulteriori contributi clinici di coloro che la utilizzeranno per raggiungere la diffusione che pensiamo debba meritare, e trarre conclusioni definitive su lln sua reale efficacia. Il suo ~opo fondamentale, come si è detto, è di impedire o risoh·ere la vasocostri zione periferica degli stati di shock e di mantenere o restituire il !erto circolatorio acl un regime normale mediante una associazione farmacodinamica ad azione neurolitica a livello dei centri, della via centripeta, dei gangli e della periferia. E' comunque nostra intenzione continuare gli studi sull'argomento e comunicare presto una casistica delle rianimazioni ottenute con tali tecniche, paragonandone i risultati c il decorso con quelli di qualche caso non trattalO capitato alla nostra osseHazione. RIASSUNTO. L 'A. riassume alcune nozioni recentemente ocquisite sull'anatomia, fi . siologia e fisiopatologia del sistema arteriolo-capillarc, dalle quali è stata tratt.l una nuova concezione patogenetica, profilattica e terapeutica degli stati di shock. Descrive poi i principi fisio-farmacologici e la tecnica di utilizzazione clinica della nuova terapia, che si propone di ristabilire un regime vasomotorio periferico normale con mezzi farmacodinamici che bloccano il sistema nervoso vcgetativo, c riporta tre dimostrativi casi clinici che hanno beneficiato dell'applicazione d i questo metodo.

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fNFER \ 1EIUA PRF.SIDL\RIA DI CHIETI Direttore· Tcn. Col. Med. Dott. A. MA~ DÒ

VALUTAZIONE DEL CONCETTO DI COLPA AI FINI DELLA INTERRUZIONE O MENO DEL NESSO DI CAUSALITÀ TRA EVENTO DI SERVIZIO E DANNO IN PENSIONISTICA PRIVILEGIAT A ORDINARIA •

L'oggeuo del tema è circoscritto acl un solo lato del più vastO problema della causalità dt ~crv izio in pensionistica di privilegio ordinario, e cioè alla sola valutazione della colpa :11 fini della esclusione o meno della dipendenza da causa di serviz io. Credo opportuno far precedere alla breve trattazione di tale argomento la casistica opportunamente scelta nella rivista della Corte dei Conti, riflettente alcune decisioni su ule tema della UI Sezione giUrisdizionale ed i pareri del Collegio medico legale, intonati. qucm, e •cmpre aderenti ai criter7 larghi ed umani cui la giurisprudenza della Corte dci Conti si ispir:l. Devo a~giungere che l'unica fonte ove ho potuto attingere materia per l'oggetto ,tc:l tema dianzi accennato è la suddetta rivista della Corte dei Conti, che dovrebbe costituire oggetto di consultazione da parte di tutti gli ufficiali medici adibiti al servizio medico legale delle Commissioni mediche ospedaliere e Commissioni mediche di II istanz.l, che pertanto dovrebbero esserne dotate, non essendo tratt.'lto l'argomento sui comuni m.lnuali di Medicina legale, di Medicina legale militare e di ln fonunistica del lavoro. E\istc:, su tale tema, solo una monografia del compianto generale medico prof. Bucci,mtc dall'oggetto: La colpa rispetto al nesso di causalità c la colpa rispetto alla rcsponabtlaÌJ d~lla Pubblica A mministrazionc. Riporto la segueme casistica: .-t) Un militare nel far rientro al Corpo, reduce da una licenza, prese posto in un treno affollato non solo sedendosi sullo sportello del finestrino della vettura ferroviaria, m.l .mche in maniera da sporgere la testa al di fuori del finestrino stesso. In tale posizione decedette, essendo andato ad urtare, mentre il treno era in corsa, con la testa contro l'unhO<:w di una galleria. Osserva la Corte che il militare si era esposto incautamente ad un grave pericolo. c vale addurre, a giustificazione dell'atto inconsulto, la circostanza che il treno era n~olto ".!follato e che pertanto il militare si era visto costretto ad assumere quella posi?tonc. Eglt aveva, al m omento della partenza, la possibilità di trovare un posto qualsiasi t~a .la foll.a dei viaggiatori, c tale posto non avrebbe dovuto abbandonare senza un quai,,,N motJ\O. La pericolosità di viaggiare nel modo suddescritto era così evidente da l..r p~c'.edere quasi certa l'e,·entualità di un fatto dannoso; tale posizione sarebbe stata scon"ghata da qualsiasi persona fornita da un minimo senso di elementare prudenza. • Ct>nfcrcn1a tcnura il 2~ mano ''l53 aglt ufficiali medici del Presidio di Ch ieti.

E tamo più condanne,·ole appare l'insana azione del militare, quando ~i consideri che col suo comportamento egli contravveniva in pieno alle norme del regol3memo sulla circolazione dei treni, la cui inosservanza non può essere giustificata neppure da eccezionali motivi di urgenza o da particolari esigenze di servizio. Per le su esposte considerazioni la III Sezione giurisdizionale ravvisa nel comportamento del milit:ue gli estremi della colpa grave: da q uesta derivò la di lui morte. Costituisce, quindi, colpa grav~ interruttiva del rapporto di causalitù il viaggiar~ seduto sullo sportello abbassato di una vettura furoviaria in maniera da sporgere la testa al di fuori. B) Un ufficiale il 3 gennaio 1942 alle ore 14, vestito in borghese, giunse in bicicletta alla stazione di Moncalieri mentre il treno per Bra, che voleva prendere, era in movim ento. Consegnata la bicicletta ad un soldato che lo atte ndeva sotto la pensilina, e ricevuta da questi una borsa di pelle, di corsa tentò di aggrapparsi al convoglio, ma cadde e fu travolto dal treno, decedendo poco dopo. Da una nota del suo Comando di reggimento, osserva la Corte, si desume che nel giorno della disgrazia l'ufficiale era in breve licenza. D'altra parte anche a non ,·oler da re eccessivo peso a tale circostanza, non può ignorarsi che l'ufficiale, quel giorno, vestiva l'abito borghese, il che fondatame nte lascia ritenere che egli volesse recarsi, quel giorno, a Bra, non per ragioni d i servizio. Comunque il fatto che egli tentò di aggrapparsi al convoglio q uando q uesto già era in movimento costituisce di per sè colpa grave tale da determinare la carenza di dipendenza da causa di servizio nell'e,ento letale, e la conseguente perdita di diritto a pensione. Per l'indennizzabilità non basta che l'evento lesivo si \erifichi durante o in occasione del scn·izio, ma occorre che tra servizio e sinistro interceda un nesso causale, che manca tutte le volte che tra sen izio e danno si inserisce la colpa. Ma la legge richiede che si tratti di colpa grave; in altri termini non richiede che si val uti per colpa q ualunq ue leggera inosservanza od omissione di cautela, ma l'omissione di quelle precauzioni che una persona normale e di buon senso avrebbe nel caso osservato. E, senza dubbio, tale rnanc::~nza di precauzione si riscontra nel caso in esame. LA mort~. qttindi, di un ufficiale in br~v~ licenza mcntr~. v~stito in borghese, tentava di salir~ m di un treno in moto, non può attribuirsi a catua di s~rvizio. In ogni caso il comportamento dell'ufficiale implrca colpa graue intCII'IIt!Ìva del rapporto di causalità tra il servizio c l' e11cnto dannoso. C) La sera del 20 aprile 1950, verso le ore 21, con sfavore\'oli condizion i atmosferiche, il soldato Velia, regolarmemc in servizio comandato, viaggiante in treno unitamente ad altri militari del suo reparto, giunto e fermatosi il treno nella stazione di destinazione, discende,·a dal treno con gli altri commilitoni del suo drappello. lmproHisamente, però, il Velia usciva dai ranghi e saliva frettolosamente sul treno stesso, ancora fermo, per riprendere la propria valigia dimenticata. Nell'atto, poi, in cui si accingeva eli nuovo a scendere dal treno per raggiungere il proprio reparto. il convoglio ferroviario si rimetteva in moto cd il militare resta\'::1 con lo zaino impigliato in una sporgenza dello sportello della vettura, ''enendo travolto dal treno. già in moto, e decedendo. Osserva, a questo punto, il Collegio medico legale che innegabilmente il \'ella quando rimontò in treno, questo era ancora fermo e quando ne ridiscese il treno stesso si tro\·a,·a verosimilmente in quella fase in cui non può dirsi se fosse fermo o no. in quanto, come dimostrato dalla comune esperienza, la ripresa di marcia spesse volte non si \'erifica d i colpo, ma è preceduta da qualche vicenda di arresto, seguita immediatamente da brevissima ripresa. Ad ogni modo non è da trascurare, :d1crma il Collegio medico legale, che tutto ciò ::1vveniva in perfetta oscurità c sotto av,·ersc condizioni atmosferiche, men-

. d'altra parte è da considerare i] conscgucnziale stato di emotività c di emoztotrc, , · ' d" · ·1 · nahtà del militare per il quale impellente _era la neces~tta. 1 raggmngere 1 proprdt~ drappello (già in procinto di lasciare b stazwne, per av\l~rst. a_Ila caserma) e qutn?• . discendere dal treno. In tali condiz ioni non puo parlarst dt tmprudcnza o megho dt colpa gra,e, che farebbe perdere il diritto alla IX:nsione ~i privilegi_o ~rdinario. . Pertanto il Collegio ritiene che nel caso specifico abbtano contnbu1w clementi fortuiti del tutto estranei alla volontà cd ancggiamcnto del soggetto, c che l'evento stesso è c.Ia attribuirsi a mcra accidentalità e fatalità c non più, in ogni caso, a quella colpa grave che interrompe H nesso di ~a u~a~ità tra l 'i~cident: c~ _il s~rviz i~ . Q_uindi, ritiene il Collegio, si verifica pienamente ti _dmtto. a pensiOne d t pnvtlegw ord111ano. La III Sezione giurisdizionale della Corte c.lct Conti conclude conformemente al suddetto parere dd Collegio medico legale.

Alla str~gua di tali crit~rl, pt'tCÌÒ, non costituisce colpa grav~ il fatto d~/ militare eh~ ~r raggtungu~ il suo uparto in movimento scende dal treno eh~ incomincia a muot•ersi, r~portando lesioni morra/i. D) L'a, iere Piazzoni, appartenente all"aeroporto di Capoc.lichino, nel febbraio del 9 38 fu comandato, unicamente ad altri due commilitoni, a scaricare alla stazione di Ca~ria delle casse trasportatevi con un autocarro. Ultimata l'operazione gli avieri salirono sull'automezzo e prima di partire l'aviere scelto Lena raccomandava al Piazzoni e Jgli altri avieri di stare seduti sul fondo del cassone. Analoga raccomandazione rivolgc"a poi il conducente dell'au tomezzo. Ad un tratto, dopo breve percorso, mentre l'autocarro procede\'d ad una velocità di circa 20 km. orari, l'aviere Piazzoni, che in un pnmo momento stava seduto secondo le raccomandazioni ricevute, si alzò, forse per 5tdC'rsi sulla sponda dell'aulO\Ctcolo, ma, perduto l'equilibrio, fu sbalzato fuori riportlrl<.lo, nella caduta, gravi lesioni all'osso frontale. Il Piazzoni nel giugno 1938 fu riform:uo, in seguito a rassegna, dall'Ospedale militare di l':apoli per postumi del suddetto trauma cranico. In sede di accertamenti medico-legali, in ordine alla dipendenza da causa di servizio dcll"infortu nio, si pronunziarono in senso favorevole il Dirigente il servizio sanitario cd il Comanc.lantc di corpo. mtntre espressero parere contrario le Com.missioni mediche ùi l c c.li 11 istanza di Napoli. Uguale avviso espresse il Comitato per le P.P.O., che ritenne trattarsi, nella specie, di un incidente verificatosi jn servizio, ma attribuibile ad imprudenza dello stesso infortunato, in quanto le lesioni, riportate in seguito a caduta d:tll'autocarro. derivarono dalla posizione pericolosa da lui assunta c sconsigliata dai supe· riori. Il Procuratore generale della Corte dei Conti. uniformandosi a tali pareri, escludeva anch'egli ogni rapporto di causalit3 col ser,·izio delle lesioni riportate dal soggetto. La III Sezione giurisdizionale della Corte dci Conti non condi,·ideva tale an-iso ed a tal uopo osservava cf.~, oltre alle disposizioni del conducente dell'autocarro e dell'aviere scelto comandante il sen·izio (che a\cvano costituito la base dell'inchiesta condotta dall'Amministrazione), esistevano in atti altre due dic hiarazioni degli avieri che si tro' a-..ano sull'automezzo unitamemc al Piazzoni. Da tali ultime dichiarazioni si rilevava c~c il sobbalzamento dell'automezzo era av,·en uto ad una curva a causa principalmente dt un buca profonda esistente nel fondo stradale, che era in pessime condizioni. In effetti, ran•isava la Corte, bisogna :tmmettere una colpa (non grave) dell'infortunat~: avendo egli trasgredito alle i~truzioni dategli in partenza cioè di non muoversi dallantcrno dell'automezzo. , on risulta però provata la velocità alla quale ,·eniva condotto il veicolo; evidentemente non doveva trattarsi di 20 km. orari, ma di una velocità di gran lunga superiore, in quanto, date le cattive condizioni della strada. con una velocità moderata, si sarebbe evitato l'increscioso incidente. Da quanto sopra non può escludersi un concorso di colpa da parte del conducente dell'automezzo. Tale ammissione 1

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a giudizio della Corte costituisce un elemento suftìcieme e bastevole per poter riconoettcre al servizio l'in(ortunio subito dal Piazzoni. Pertanto se ne deduce che la trasgressione alle istruzioni riccvttte alla partenza sul modo di viaggiare in un autocan·o, seppure abbia determinato la caduta di un militare che in esso viaggiava, non costituisce colpa grave interruttiva del rapporto di causalità tra l'evento di servizio cd il danno derivato al militare stesso dall'infortunio, se non può escludersi, pe~· le circostanze del fatto, un concorso di colpa anche da parte dell'autista.

E) Un militare nel recarsi in licenza per la grave malattia del fìglio riporta lesioni mortali nell'atto di salire sul treno, che proprio in quel momento si era messo in moto. La Corte, rilevato che il militare all'ano dell'incidente do,·eva trovarsi certamente in un particolare stato emotivo per la notizia comunicatagli riguardante la malattia del figlio e che la velocità del treno sul quale salì dove,·a essere molto ridotta perchè il convoglio ferroviario si era appena mes~o in moto, conclude che l'infortunio va attribuito non a colpa grave del militare, bensì al caso ed alla fatalità per cui va riconosciuta la dipendenza da causa di servizio della morte del militare. lo detta decisione la Hl Sezione giurisdizionale afferma il principio che: lo stato emotivo in cui il soggetto t1·ovasi, senza sua colpa, al momento di un infortunio, esclude la colpa grave; e che la valutazione del grado di colpa di un militare va fatta con criter1 diversi da quelli che vengono comunemente eseguiti nei confronti degli altri cittadini, in quanto i militari, proprio per la finalità della loro preparazione e del loro addestramento, sono chiamati ad atti di m·dimento. F) Dal seguente altro principio, scorrendo le decisioni della Corte dci conti, si rileva: l'imprud~nza di militari che per raggiungere il proprio ,·eparto si aggrappano alla fiancata

di un camion, non configura gli estremi della colpa grave interruttiva del rapporto di causalità, in quanto i militari stessi vi furono spinti dal timore di non poter rientrar~ al reparto con lo stesso mezzo con il quale ne erano partiti. l suddetti militari, u mai, sono incorsi in una infrazione disciplinare, ma non in una colpa grave. G) Un marinaio comandato da un suo superiore a ritirare alcuni documenti tecniCI per la valutazione-navi, nel reçarsi alla sede ovc doveva t!spletarsi detto servizio, nel tentativo di salire su di un tram in corsa riportava lesioni mortali. Le Commissioni di l e Il istanza ed il Procuratore generale della Corte dei Conti esclusero la dipendenza da cause di sen•izio della morte del militare. rav,isando l'imprudenza nell'atto del marinaio. La III Sezione giurisdizionale della Corte dci Conti a tal uopo osservava che il concetto di imprudenza è relativo e, nel caso un esame, deve essere valutato sotto il profilo delle possibilità fisiche e psichiche del soggetto in rapporto all'ostacolo da superare. ~on vi è dubbio che se un vecchio si accingesse a prendere una vettura tranviaria in corsa commetterebbe una grave imprudenza, dato che le sue possibilit3 fisiche, per mancanza di agilità. non gli consentirebbero di conseguire lo scopo prefisso. Diversamente, invece, deve ritenersi allorquando questo stesso proposito vuole essere ottenuto da un giovane, e ciò per le condizioni tutto affatto dissimili in cui jl suo organismo viene a trovarsi. Nel caso specifico, poi, il marinaio, oltre a possedere l'agilità inerente :~Ila sua giovane età, era stato addestrato, per gli esercizi fisici inerenti alla vita del mare, a compiere una serie di atti rischiosi e pericolosi. Onde, per l'abito mentale che egli si era formato avendo sempre superato, fino allora, tutti gli ostacoli pericolosi, non poteva ritenere impresa irraggiungibile il rincorrere una vettura tranviaria in corsa, per potervi eventualmente salire. La Corte conclude che per le suddette peculiari caratteristiche del soggetto non può imputarsi a lui di non aver previsto la conseguenza dannosa del suo atto. Tutto concorreva ad escludere tali conseguenze e se il danno è avvenuto non può che imputarsi al caso, che esclude ogni responsabilità colposa. Quindi il comporta-

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tnento di un giovane militare che per l' espli~a~ione di un inca~·ico dì ~ervizio tenta di . su d r' u.n tz·ncorsa, può non costttu1re rmprudenza znterruttwa del rapporto ' salzre ~,. 111 . . di causalim tra l'evento dannoso ed il servzzw.

H) Aggiungo, infine, un parere del Collegio m~dico l~~a_Ie circa un info~tunio . tico riportato da un allievo finanziere, nel propno dom1c1bo, durante una h cenza trauma . ·t· . l d . T d l . breve. n 2 6 dicembre 1943 tale Ma rianj V trgt .w st recava ne omtct 10 e cugmo, allievo finanziere Fasciolo, ove questj si trovava tn brev~ permesso, P?rtando una bomba a mano trovata poco prima nella strada, .per affìdarghela onde ~glt l~ c_o~segnas~e al comando del suo reparto. L'aiEevo finanztere al momento. stess_o ~ n cut SI mco~tro :ol cugino sulla porta di casa, accortosi che .la bom?a era pnva dt st~urezza, cerco sub1to di togliergliela dalle mani per renderla moffens.rva. Mentre. com~tva. ta!e atto precauzionale l'ordigno esplodeva provocando al Fascwlo notevolt muulazwn1. Il Comando del corpo, su conforme . parere d.cl Diri~~nte il servizio sa~tari~, .riteneva le mutilaz~oni dell'allievo finanziere nportate 10 serviZIO e per causa d r serviZIO, tenendo presenti le disposizioni regolamentari d'ella Guardia d.i Fin~~za, analoghe a quell·e· dei Carabinieri, per cui anche quando non e coman_dato d1 serv.lzto. de~to personale mtlt~a,re ~e~e egu~ rnentc considerarsi tale se H suo Intervento sta nchtesto dalla necesstta dt tmpcdtre o reprimere un reato. La Commissione medica ospedalnera di Roma giudicava che il fatto di servizio cui ve nivano attribuite le lesioni non costituiva la causa unica, diretta ed immediata delle medesime. La Commissione medica di II istanza di Roma si uniformava al parere della sudt.k tta Commissione medica ospedaliera, ritenendo che essendo avvenuto l'incidente nel Jomicilio privato dell'infortunato era da escludersi che l'allievo finanziere fosse in servizio c concludeva che le lesioni stesse dovevano essere rapportate, quindi, a grave imprudenza del militare. Il Collegio medico legale osserva che non può ritenersi il fatto estraneo al servizio per il solo m<.ltivo che esso ebbe a verificarsi nel domicilio privato dell 'infortunato, poichè è ovvio che non è il luogo che caratterizza l'evento, ma bensì la funzione che esplica il soggetto e questa è inequivocabilmente stabilita dalle vigenti disposizioni su ricordate. Il Fasciola ha agira come doveva, non in veste privata, ma in funzione di agente di P. S. che egli rivestiva e di cui era investito anche quando trovavasi fuori dal servizio comanda to. Il Collegio non ravvisa, poi, gli estremi di imprudenza che rompono il nesso di causal.ità, perchè il Fasciolo, per dichiarazioni dci suoi superiori, è un competente in mate~ta di ordigni di guerra ed agendo come egli ha agito vi portava la sua perizia espcnmentata c riconosciuta. Non è nemmeno il curioso che si intrattiene nell'investigare un congegno che non lo riguarda, ma l'agente che interviene prontamente e con pericolo personale per evitare dannose conseguenze di carattere pubblico. . Il f~tto, dunque, riveste il carattere del disgraziato accidente occorso a chi doveva lntervemre, data la sua veste di agente di P. S., e che pose in opera ogni possibile c~m~la per evitare danni, nella improvvisa rapida mossa da lui esplicata, pur non essendo nu~uo. ad evitarli. Non imprudenza, q uindi, o colpa grave. Il Collegio giudica le le51.on~ r~P?rtate in servizio e per causa d i servizio c tale parere fa suo la III Sezione gmnsdtztonale della Corte dci Conti. Pass~ ora, anche alla luce della casistica surriportata, a trattare il concetto di colpa. Le dtsposizioni di legge che regolano tuttora la pensionistica di privilegio ordinario 50 0 ~ quelle fissate dagli artt. 40 e 41 della legge 5 settembre 1895 n. 6o3, e dall'art. 18 del ~· L. ro24 del 15 aprile 1928 (Circolare 354 G. M. 1928). In virtù delle suddette le~lf perchè possa stabilirsi la dipendenza da causa di scrvjzio delle feri te, lesioni, infermtta o morte cui sono andati incontro i personali militari e civili dello Stato, è neces-

5· - M.

66 sario non solo che detti eventi lesivi siano stati riportati nell'espletamento di un serYIZIO comandato, ma ripetano dal servizio stesso la loro cagione (quindi rischio specifico) e derivino unicamente, immediatamente c dire.ttamenLe dal fatto di serYizio allegato, che deve essere provato. Da quanto sopra emerge che se si dovesse dare una interpretazione letterale alle disposizioni di legge in sintesi su richiamate, che escludono nella loro tlizione la situazione giuritlica della malattia professionale (tecno-patia) e non contemplano il concetto giuridico di concausalità e dell'occasione di servizio, nella legislazione militare assisteremmo ad una costante valutazione medico-legale negativa in tema di causalità di servizio, pcrchè ben poche malattie e lesioni rientrerebbero nei termini previsti dalle leggi così formulate. E poichè per il diritto a pensione di privilegio ordinario condizione necessaria è la causa di servizio, detti criteri valmativi negativistici si concretizzerebbero nel costante, o quasi, rigetto del diritto al risarcimento del danno dell'infortunato. Ma l'innegabile ritmo evolutivo, come dalla casistica surriferita abbiamo \·isto, dei criteri giuridici ci ha portato a superare definitivamente, anche nel campo della legislazione militare e della pensionistica di privilegio ordinario, il concetto unicista in tema di causalismo patogeno, sostituendolo col concetto di concausalità; ad allargare lo stesso concetto di concausalità nella occasione di servizio; ad approfondire i legami meno appariscenti di interdipendenze ed interferenze patogenetiche. In tal modo i dettami imerpretativi dei più noti cultori della medicina legale, i pareri del Collegio medico legale, gli elaborati giuridici degli organi giurisdizionali della Corte dei Conti (III Sezione), la giurisprudenza della magistratura ordinaria in materia di lavoro assistito e di infortunistica del lavoro (analogamente alle cui vedute si è andata sempre più uniformando, nell'applicazione della legge pensionistica, · la stessa giurisprudenza della Corte dei Conti) sono stati traslati nel campo della pensionistica del privilegio ordinario. L'adeguato appre,zzamento di siffatto progresso evolutivo compiuto dalla dottrina medico-legale, se proiettato agli organi periferici, Commissioni mediche ospedaliere e Commissioni mediche di II istanza, certamente contribuirebbe ad una sempre maggiore uniformità di indirizzo valutativo dci giudizi, in materia di dipendenza da causa di. servizio, delle suddette Commissioni, limit:mdo così i numerosi ricorsi in sede amministrativa c giurisdizionale. Acclarata alla luce di quanto sopra esposto la dipendenza da causa di servizio delle lesioni, infermità o morte del personale militare e civile dello Stato, è necessario, perchè l'infortunato possa acquisire il diritto alla pensione di privilegio ordinario, che l'evento dannoso non sia imputabile a colpa del soggetto. La colpa, quindi, in pensionistica di privilegio ordinario interrompe il nesso di causalità tra servizio ed evento dannoso cd, escludendo la causa di servizio, esclude il diritto al risarcimento del danno. In tema d i colpa in servizio la pcnsionistica di privilegio ordinario non si afrìanca a quanto statuito dalla legislazione vigente nel campo dell'infortunistica del lavoro, legislazione che, dato il suo valore prettamente sociale, non esclude l'indennizzo anche se da parte dell'operaio vi sia stata colpa nel verificarsi dell'infortunio, e ciò in dipendenza del fatto che nella legislazione del lavoro, con lo sposare il concetto del rischio professionale, la ricerca della responsabilità viene a cadere automaticamente. gra\·ando il risarcimento del danno direttamente sull'industria o azienda e creando, quindi. la necessità dell'assicurazione del lavoratore e la obbligatorietà di questa. ~1atcria controversa, però, anche nella legislazione del lavoro, è tuttora se l'indennizzo spetti egualmente all'operaio infortunatosi per di lui colpa grave. A tal proposito si tende oggi a limitare il risarcimento del danno per colpa grave ai casi di infortuni a\·vcnuti in occasione di quel lavoro per il quale l'operaio era assicurato. Anche le norme che disciplinano le pensioni privilegiate di guerra escludono il trattamento belli-::o nei casi in cui la inYalidit~l o la morte siano state causate da Jolo o colpa grave del militare (articolo 6 della legge 648 del 10 agosto 1950).

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Ho parlato più sopra genericamente d! colp~ atta ad c.~duùerc la dipcnden~a d~ cau~ di seni zio ordinario; cercherò ora d t prectsare quand t: che la colpa, per 1 suot cara neri, interrompe il nesso di i nterdipendenza tra C\ ento ùi sen izi.o e dann~. _ . .\nchc per quanto riflette la esatta "alutaz10ne del concerto, d t colpa at hnt s~ inùtc:Jti bisogna riportarsi alla giurisprudenza che su. tale tema ~ ''enuta. ~orm~ndos~ attra\erso i pareri del Collegio mc~ico legale (ai. q.ual.• dc,~no un.tforn~arst 1 deliberati delle Commissioni mediche o~pedalt cre e Commtsstom med tcbe dt II tstanza, secondo quamo esplicitamente prescritto dall:arL .'8 del rc~ol~m~1~to ::~pprovato col dec:ero d~l 22 giugno up6, n. 1062) e le dcc tsto~ • tn s~de g~urtsdtt.Jon~lc.: d~l1:1 Corte de• Cont1, riportate nella ,, Rivista delb Corte de• Con~• H. edt<a dalla Ltbr~n:~ dello Staw., La Corte d\;i Conti nella sua costa nte gmnsprudenza ha chtanto che perche possa e5<:lutlcm b Jipentlenza da causa di servizio ordinario, e quindi la risarcibilità del danno, è necessario che questo ultimo deri'i csclusi,·amente da colpa grave o da volontaria inji<JZ/Ont: dùciplmart: dt:ll'mfortumllo. '=d milirare la colpa graYe si identifica nell'ano illecito da lui commesso con l"intenzton~ d t contra' 'enire a tassative disposizioni per fi11alità estranee al servizio, o nella ùtsuhhcùìenza agli ordini ricevuti. Pertanto anche la infrazione disciplinare, che nel milita rt' ti ptù delle volte è alla base della colpa, pcrchè aswma la figura giuridica di .:ulpa grave è necessario che abbia il ca rattere della volontarictà o che sia stata commessa per C\rlusiva utilità person:.~le, per proprio capriccio o diporto. In altri termini perchè po~sa escludersi il diritto alla pensione di privilegio ordinario l.t ~olpa deve essere talmentc grave da far perdere al militare la figura di vittima dì un ac.:ìdcnte di servizio, per fargli assumere quella di infortunato per fatto proprio. La ~nlpa gr;l\ e dd militare non si identifica, quindi, nella disattenzione, distrazione, s.:arsa cautela. che possono rientrare nell'ordine della stanchezza fisiologica, della inesperienza per insufficienza di addestramento o ,·icc,·er~, negli esperti, della confidenza del pericoio. In mli casi può parlaro;i di colpa lieve. di fatalità, di caso che non interrom ponu il nesso di causalid \Oluto dalla legge e chiarito dalla giurisprudenza, come abbi.tmo poturo rilevare Jalle decisioni della Corte dei Conti c dai pareri del Collegio medico legale. F, sempre ai fini della va lut:l7.ionc della colpa, bisogna tener presente che se il cittadino ~ tenuw a coo(ormare la sun condotta ad elementari principi di prudenza, questo non \i può sempre pretendere in modo assoluto da parte dci militari i quali, come è :t.uu. gtà chiariw più volte dalla Corte dei Conti c dal Collegio medico legale, per la nn.tlltJ della loro preparàzione c del loro addestramenro, ~ono chiamati ed abituati ad .mi di cimento e di ardimento che non sarebbero possibili sotto l'osservanza della mctkolosa e ragionata prudenza. 1~1 ~ .Proposito di prudenza 'a rile,·ato che un 'azione normalmente imprudente, e .qt11mh . tnterrutti \'a del rapporto di causalità, non è pn't tale quando essa, in deter· mtn.nc: Circostanze di tempo c luogo, rappresenta l"abitu.1lc comporramento di tutte o della maggior pane delle persone. Un ulti;no concetto da chiarire è l'elemento che diiTe1 enzi::t l::t colp::t imerruttiva del r.tpporw. di ('ausalità (e cioè In colp:1 grave), rhe consi&tc in una condolla normalmente: volontana c giuridicamente c \pt·citìcamentc contraria alla regola ed alla disciplina c::):.Ylll.lntlo così un C\'Cnto dannoso, dal caso fortuito di cni spesso nelle decisioni della c.ortc de~ Comi si sente parlare pn escludere la colpa gra\c cd ammettere la causalit:t d t 't:ntzto. Il criterio differcnziawrc:, tra b colpa così intesa cd il caso fortuito, è la prn ~tl~bilità la quale giuridkamcnte consiste nella possibilità generica che un uomo di •~c<h.t tntelligenza e di media cultura, in un dato paese ed in un determinato momento sto n~~·. ~a di prevedere l'c\cnto qu::tle conseguenza della propria condotta. E' la prevedtbtllt.t dell'evento imita nel wnctttu della colpa gra' c mtc.:rruui"a (per cui questa si

68 concretizza sono il profilo di una imprudenza unita alla mancata prevedibilità dell'e,·ento stesso) che differenzia detta colpa dal caso fortuito. Concludo questa breve esposizione, che ho cercato di contenere al massimo nei limiti imposrimi dal tema, con l'augurarmi, richiamandomi a quanto all'inizio accennato, che non solo la valutazione della colpa, ma anche la interpretazione di tutti gli altri concetti giuridici e medico-legali inerenti al più ampio problema della causalità di servizio, sia in sede di Comando di Corpo che in sede di Commissione medica ospedaliera e di Commissione medica di Il istanza vengano falle con uni voco criterio medicolegale uniformato e aggiornato sulla scorta della dottrina e giurisprudenza della Corte dei Conti e del Supremo organo ~nitario di questa, che è il Collegio medico legale. RIASSUNTO. L'A. dopo aver riportato alcune decisioni della IJT Sezione giurisdizionale della Corte dei Conti ed alcuni pareri del Collegio medico legale, opportunamente scelti nella << Rivista della Corte dei Conti », tratteggia in breve, alla luce della costante giurisprudenza in merito della citata Corte dei Conti, la \·alutazione medico-legale del concetto di colpa ai fini della interruzione o meno della causa di servizio in pensionistica di privilegio ordinario. Si augura, infine, che le Commissioni mediche ospedalicre e le Commissioni mediche di II istanza siano sempre dotate della « Rivista della Corte dei Conti ))' onde possano uniformare i loro giudizi, come anche prescritto dalla regolamentazione in vigore, alle decisioni ed ai pareri medico-legali emessi in materia dalla III Sezione giurisdizionale della Corte dei Conti e dal Collegio medico-legale.

LA MORTE DI

DAVIDE GIORDANO

Il prof. Davide Giordano si è spento a Venezia il òi fama internazionale nel campo deUa chirurgia ~ioni

1°

febbraio scorso. Maestro

fanno ancora testo le sue « Le-

di clinica chirurgica » c il << Manuale di medici na operatoria ))

(u anche un

profondo e brillante storico della medicina. Le sue pubblicazioni, nu mcrosissime, portano sempre l'impronta di uno stile elegante e vivido c spesso arguto. A così ele\'ate qualità di scienziato e di scrittore Davide Giordano ebbe il merito 'Cii accoppiare nobilissimi sentimenti di italianità che ispirarono tutta la sua lunga ed ()perosa esistenza. Al figliuolo, ten. generale medico nella M:.~rina prof. Mario, degno continuatore di una tradizione scientifica e patriottica, direttore degli « Annali di Medicina Navale e Tropicale "• esprimiamo la nostra più de,·ota. affettuosa solidarietà in un dolore che non è solo della Famiglia ma di tutta la !\azione.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI PALERMO " MED. D"ORO MICHELE FERRARA , Direttore : Col. Med. G. S ALVATI

SULLA REAZIONE DIAGNOSTICA DELLA CANCEROSI DI W. P ARRI NOTA DI CRITICA Magg. Med. in s.p.e. Dott. C AMLl.l.O CAJo zzo S. Tcn. Med. compi. Dott. G tliSEt'l'E V ALGUM<N ERA

In due note comparse rispettivamente sui fascicoli 3° e 4° di maggio-giugno c luglioagosto del 1953 del <<Giornale di Medicina Militare)>, il col. chim. farm. dott. W. Farri ha descritto una reazione diagnostica per la cancerosi. Trattasi di una reazione colora m di pronta c facile esecuzione per la cu1 tecnica rimandiamo ai ..:itari fascicoli. Data l'enorme importanza dell'argomento ci siamo proposti di saggiare la sensibilità e la specificità di detta reazione. Abbiamo allo scopo eseguito delle prove sperimentali su quattro gruppi di individui così ripartiti: Gruppo I 0 : Soggetti clinicameme indenni da infermità N. 120 Gruppo 2°: Soggetti affetti da malattie varie in atto . n <)O Gruppo 3u: Soggetti portatori di neoplasie accertate . . . . . l) 8o Gruppo 4° : Soggetti appartenenti a famiglie con forte incidenza cancerosa n 10 Totale dei soggetti esaminati

N. 300

Sui gruppi sopraddetti sono state eseguite le reazioni proposte dal dott. Farri con la nota l e con la nota Il. Per amore d1 precisione diremo che nelle reazioni pmposte con la nota l abbiamo eseguito le reazioni 1a e t"·b. l soggetti di cui al primo gruppo sono stati scelti con cura in modo che all'apparente stato di buona salute corrispondesse l'assenza di infermità latenti. Tra i casi dj malattia in atto sono state scelte le affezioni morbose più varie: dalle malattie infettive quali il reumatismo articolare acuto, la tubercolosi polmonare, il tifo, all.c m~lattie allergiche (orticaria ed asma bronchiale), alle sindromi metaboliche (uricemta, Ò1abete), alle p arassitosi intesti nali. l s~gg~tti di cui al gruppo 3° sono stati accuratamente scelti tra gli ammalati di neoplas~e Sicuramente accertate mediante esame istologico. . l multati ottenuti nei gruppi 1 o c 2 ° sono stati perfettamente analoghi e pertanto, pot~hè resta dimostrato con ciò che le malattie esaminate non influiscono sulla reazione, ab~ 1 a.mo deciso di considerare come << controlli )> i soggetti appartenenti a questi due pnmt gruppi. Abbiamo pertanto: - un gruppo di controllo d i soggetti sani e soggetti alletti da infermità non neoplasiche;

- un gruppo di soggetti affetti da neoplasmi accertati; - un gruppo dì soggetti appartenenti a famiglie ove si erano verificati, tra ascendenti e col laterali, numerosi casi di tumori maligni.

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RISULTATI OTTENUTI.

Nel gruppo dei controlli si è avuta una reazione colorata nell'almeno 65 ~.~ dei casi. Tale reazione colorata per di più è comparsa a distanza di tempo, anche in quei casi in cui essa era stata in un primo esame negativ:1 per quindi tornare a scomparire ed a ricomparire in modo del lutto capriccioso e saltuario tanto da rendere arbitrario qualsiasi possibile giudizio di percentuale. Con le reazioni proposte dal Parri nella sua nota l i colori ottenuti sono stati i seguenti: rosella nel 70~. ; rosso violaceo nel •3 % ; arancione nel 4" 0 ; blu o blu violaceo nel r3%. Per quanto riguarda la comparsa di quest'ultimo colore si sono fatte le seguenti osservazioni: la comparsa de l colore è generai mente immediata, a carattere difasico: non si osserva netto anello a l limite d i separazione de i due liquidi ed infine l'aggiunta di alc~ol isobutilico od isoam ilico delermina un viraggio del colore all'azzurro più o meno rmenso. Con la reazione proposta da l Parri con la nota Il si è ottenuta una percentuale di reazioni colorate analoga a quella ouenuta con la prova precedente (65 %) con le stesse variazioni nel tempo e sopracitate. Nel solvente di solito si è avuto la comparsa di un colorito blu o blu violacco più o meno intenso; nel liquido soprastante è stata rilevata la comparsa eli una gamma di colori approssimativamente analoghi a <luelli ottenuti con le reazioni di cui alla nota l c pressappoco nella stessa percentuale. Nei soggetti affetti da neoplasia sicuramente accertata la reazione colorala è comparsa almeno nel 98% dci casi. E' da rilevare però che in un caso di neoplasma dd retto s icuramente accertato ed in fase avanzata essa è stata negativa. Con la reazione di cui alla nota l si sono oltenure le seguenti reazioni colorate : rosclla 28°:, ; rosso violaceo 68'Y,1 ; arancione 2');', ; blu o blu violacco 2%. Con la seconda reazione (nota II) il colore ottenuto è stato uguale a quello avuto nei controlli c sopra descritto. Non è stata ri levata negativizzazione della reazione ma non Ì:: stato possibile seguire i casi per lungo tempo. Nei soggetti appartenenti a famiglie fortemente cancerizzate la nostra osservazione non ci permette purtroppo eli convalidare le affermazioni de l dott. Farri: proprio tra questi casi infatti (10 casi in tutto) sono stati osservati 4 casi di reazioni negative. CoNCLUSIONE.

Le osservazioni effettuate non permettono eli dare alla reazione colorata proposta dal dott. Parri il significato diagnostico che essa vorrebbe avere.

Data l'impo-rtanza dell'm·gometzto, non appena ricevuta la nota cnttca degli AA. ci siamo afft·ettati a dame com unicazione al col. dott. Parri il quale ci ha fatto tenere le seguenti osservazioni:

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Ringrazio i dottori Cajozzo e Valguarnera per l'appono sperimentale alla reazione da me proposta. In merito alle conclusioni alle quali giungono, osservo: _ 1n u11 laboratorio chimico disgiunto da centri ospita l ieri manca la po~sibilità di larg..t ~pcrimentazione in questo argomento. Per questo ho presentato la reazione come promettente indagine a chi a\eva possibilid di più larga sperimentazione c non come cosa dclìnita in tutti i punti. - Una rea7ione che presenta positività in oltre il 98°1,-, dei casi, lo affermano gli AA. ntl la\oro, non ritengo sia da buttarsi via così perentoriamente. Concordo nel fatto che qualche carc inoma, sicurame nte accertato, sfugga alla reazione. Potrei anche affermare che quc:.ti casi sono recuperabili alla reazione in quanto la terapia chimica anticancerosa (es. TEM) ri~\eglia subito reazioni latenti. Esistono cioè anche per que>to particolare possibilità per il futuro di cui è azzardato c prematuro parlare tnme ..:o~a certa.

- R~az1011~ di parc•lt~la. • on si può pretendere che il 100', degli appartenenti a ccpp1 umani a (orte incidenza cnncerigena dia reazione positiva. Anche l'effettivo sviluppo di carcinomi non ne colpisce mai tutti i membri. Anche a mc è successo sempre J1 non nvere reazione pos1tiva in tutti i membri.

- Reazioni anormali. Esistono. Purtroppo :1 mc è successo che casi nettamente :tnormali si siano presentati dopo la pubblicazione del la,·oro. A me risult:J anzitutto ..:he non -.ono tfo,utc a malattie di,erse dalla neoplasia, e questo è un punto fa,ore,·ole. se confermato, entro l 'i nconvenicnte. ~fi risulterebbero dovuti a imprecisate condizioni accidentali del sano; in un caso almenu precedeva l'esplosione di una banale infezione con rialzo termico notc\ole. \'i è modo th oniarc a questo sfavorevole lato della reazione proposta. La reazione :mormalc ( f.ug:Kc, non du ra a lungo. L'indagine dov rebbe essere ripetuta a distanza dt quakhe g10rno. Solo il risultato positivo in due o tre successivi campioni dovrebbe 3\cr valo~e. Del re~to b gravità del referto imporrebbe da sola questa precauzione. Concludo come ho cominciato. La reazione ha delle possibilità che devono essere a certate su lar~o numem di casi, inrelligcutemente vagliati.

w. PARRI

OSPEDALE ~IILITARE PRJ:-.ICIPALE DI ROMA

Direnore: Col. ~ied. Prof.

Ful~cuoo fADEVAr.~

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SU UN CASO DI ASCESSO EPIDURALE SPINALE ACUTO Ten. Col. ~led. Don. Vrnoruo EMA'l:ELF Rosr, c.1po repano chicur~tia

Recentem ente presso questo Ospedale è stato preso in esame un caso di ascesso epidurale spina le acuto metastatico. Crediamo che la descrizione ~ia interessante trattandosi di una lesione ~mpre grave ed abbastanza rara, di diagnosi spesso dìffìcile, ma che riconosciuta e trattata precocemente, in modo adeguato, può conseguire ,·antaggi notevolissimi sia per la vita che per la funzione. La letteratura su queste lesioni non è ricca. In Italia si è particolarmente occupato dell'argomento Ugeli i il yuale ha potuto osservare e curare numerosi casi. Rimandando ai suoi lavori per quanto riguarda la trattazione sistematica della malattia (1), riporteremo qui un caso inedito, operato in Ospedale dallo stesso Ugelli. Gli a.e.a. sono per la maggior parte provocati dai comuni germi della suppurazione principalmente da stafilococchi, con meno frequenza da pneumococchi, bacillo di Eberth o piocianeo. Da ricordare le forme specifiche luetichc c tubercolari. Possono distinguersi in: 1° -

Primitivi da infezione direrta dello spazio epidurale per ferite o punture

lombari. 2° - Secondari:

a) per diffusione allo spazio epidurale di processi infenivi vicini come osteomielite vertebrale, ulcere da decubito regione sacrale, osteomieliti del bacino, ascessi prevertebrali. subfrenici, dello psoas, suppurazioni mediastinicbe e retroperitoneali, l'angina di Ludwig. processi suppurativi del polmone, della plcura c del cellulare pelvico; b) per metastasi per via ematica o linfatica da focolai lontani: foruncoli, favi, paterecci, ascessi, flemmoni, ferite infette, artriti acure, ulcere da decubito, ascessi tonsi1lari, far ingiti, infezioni nasali, otiti, osteomieliti, flogosi annessiali, aborti settici, flebiti. bronchiti, broncopolmoniti, tifo, sc:psi. La diagnosi precoce s'impone per l'importanza pratica che riveste, poichè s'impiantano con celerità deficit nerYosi con carattere d'irreversibilità dovuti al fano che non sono semplici lesioni da compressione, ma alterazioni da trombosi settiche dei vasi spinali. Fattori ùi aumentata gravità sono l'origine pneumococcica, la diffusione dei processi suppurat1v1 ai muscoli, la sede dell'ascesso, la coesistenzn d'altre localizza7ioni seniche. Occorre soprattutto cercare e dare valore : 1° - al dato anamnestico di pregresse infezioni, specie ai foruncoli; 2 ° - al dolore ed alla rigidità del rachide; 3° - al quadro settico più o meno grave. (r) Uctr,I, J L.: "Il Policlinico - Sez. Chi r. >•, volume XLV III , 194 1. UGELLI L.: " Il Policlinico • Sez. Pral. "• ann<- LVI, fase. 48.

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73 Questi tre dati, pur non a vendo naturalmente nulla di patognomonico, debbono indur re immediatamente, ancora prima della comparsa dei segni d i compressione radicolare o midollare, a ricorrere alla p untura epidurale esplorativa che rappresenta certamente il mezzo diag nostico più sicuro, purchè sia praticata con cautela, evitando di attra, crsare l'astuccio d u ra le. Se si riesce con la puntura streuamente epidurale a pescare nell'ascesso (facendo riferimento al dolore provocato alla pressione delle apofisi spinose) si procede allo svuotamento c si iniettano in loco T o 2 volte al giorno penicillina ad alte dosi e concentrazione 500.000 - x.ooo.ooo U. in 2 4 cc., trattando contempora neamente il p. con a ntibiotici per via generale. Tutto ciò quando la lesione è riconosciuta in uno stato molro precoce, q uando ancora non esistono segni di grave comprom issione del midollo. Un'attesa d i 24-48 ore può condurre ad alterazioni irreversibili (Granr). In casi in cui la puntura tra d ue apofisi spinose d olenti alla pressione non dà esito a pus, non è consigliabile insistere, poichè :;orge il pericolo di attraversare con l'ago le mcningi ed immettere nello spaz io subaracnoideo del pus con gravi conseguenze (Ugelli). [n caso favorevole, occorre praticare una mielografia che ci permette la conferma della diagnosi di compressione midollarc e permette la localizzazio ne esatta della lesione e la possibilità quindi di un proficuo intervento chirurg ico. c~~O CLIN ICO.

Aviere B. Bruno, classe 1930. Ricoverato il 25 settembre r952. Proviene dal proprio reparto. ~odico fumatore. non bevimre. Nega lues ed altre malattie veneree . .-1 . familiau: Negativa. A. f'"Sonalc remota: Ha sofferto morbillo e pertosse. Da alcuni anni acne giovanile e foruncolosi che persiste in modico grado. A 17 ann i, dopo aver preso un bagno nel Tevere, ebbe grave manifesmz ione inerica. Praticata una sierodiagnosi risultò debolmente po~itiva per la spirocheta di Inado-ldo. Successivamente nessun d istu rbo epatico. A. personale prossima: Il gio rno 18 settembre 1952 il p. accusò un d olore inte nso e progressivo in corrispondenza della regione lombare s. irrad iatosi po i anche a destra. Modico rialzo termico. Alvo chiuso a lle fec i ed · ai gas. l)a quattro giorni il p. flette il capo ed il dorso con difficoltà ed accusa dolore. . Esam.t' obbimivo: Condiz ion i generali discrete. C u te e mucose visibili rosee. Panntc~lo ad1poso normalmente svil upp::no. Masse muscolari tonico-trofiche. Micropoliadenopaua latero<ervicale. Sensorio libero. Decubito supino. Polso So, ritmico. T emperatura 37•?"C. Negati\o l'esame clinico del torace e dell'apparato cardiovascolare. Addome: trattabile su tutti i ouadranti, dolenzia alla pressione della fossa iliaca d. Ottusità epatica con!.Cr\'ata. Modico meteorismo. E~me neurologico: Pupille mid riatiche isocoriche. fr id i reagen ti alla luce ed accomoJaz.•one: F lettendo la testa il p. accusa dolore alla regione lombare. li p. giace su pino con gl.• an~ superiori in posiz io ne indifferente, gli arti inferi ori inerti. . R•Hesst. patellari cd achillei p resenti simmetrici non aume rnati, addominaJ i e cremas~cncJ a~ohu. lpo:x:stesia agli arti inferiori ed all'addome fino u n dito al di sopra dell ombelhcale tras\'ersa. D olore alla palpazione dell'apofisi spinosa della VI e V II vertebr:l dorsale con edema delle parti molli.

Esami praticati: P~mtura lombare ( 20 settembre 1952): Posizione seduta. Il liquor fuoriesce a gocce ra \ ' JCIOate, pressione al Claude iniziale 20 che non aumenta con la manovra di Qucckenstedt.

74 Dopo 4 cm. cubi cessa la fuoruscita.

Esame fisico: Colore giallo chiaro, reti1} ) colo scarso, reazione alcalina. Esame chimico : Albumina gr. 1,31 per mille. Glicorrachia gr. o,88 per mille. Nonne +, Pandy + + . Esame microscopico: Discreto numero di emazie. Alcuni leucociti in prevalenza polimorfo nucleari. Esame batteriologico: Negativo. Conta Gl. B. e formula (26 sett. 1952): Globuli B. 96o

N. 74

E. B.L. 19 M. 6 Urine: tracce m1111me di aJbumina. Glucosio: sostanze riducenti marcate. Numerosi cristalli di ossalato di calcio. Rari leucociti. Rari frammenti di cilindri granu !osi. Il giorno 28 settembre 1952 le condizioni del paziente rimangono pressochè invariate. La rltenzione delle urine è completa, l'alvo chiuso. Due tentativi di puntura dello spazio epidurale tra VI e VII dorsale non danno esito a pus. Una mielografia (figura) con iniezione sottoccipitale di 3 cc. di Pantopaque mette in rilievo che la colonna opaca si divide in colate laterali e si arresta a livello dell'interspazio tra VI e Vll dorsale. Si decide per l'intervento chirurgico. Intervento: Prof. L. Ugelli. An~stesia locale novocam1ca x% preceduta da iniezione di Narcobasina; Laminectomia D6 D7; notevole sangui11azione delle parti molli. A ppena inciso il legamento giallo tra le due ,·ertebre suddette, fuoriesce pus giallo-verdastro sotto pressione. Allargando ulteriormente la breccia si scopre che lo spazio epidurale è occuparo da tessuto di g ranulazione rosso-scuro fortemente sanguinante contenente alcune raccolte purulente. Vuotate le raccolte, si asporta buona parte di tessuto di granulazione che risulta dello spessore di circa r cm. Si arriva così a vedere la supedìcie "della dura. Verso il basso si arriva a scoprire il tessuto epidurale apparentemente normale. Anche verso l'alto il focolaio infiammatorio scmora arrestarsi a livello della laminectomia. Emostasi, Jrcnaggio con due piccoli tubi di gomma. Smura delle parti molli e della cute. Penicillina in sito.

Terapia: penicillina 10o.ooo U . ogni 3 ore; srreptom icina r gr. pro-die; perist:Iltina. 1° ottobre 1952: Il p. com incia ad avvertire formicolio ad ambo i piedi. Persiste chiusura dell'alvo, ritenzione di urine. Terapia solita.

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75 4

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ottobre 1952: Persistono parestesic ad ambo i pied1 specie a s. Il p. comincia

r!acqui~tarc parzialmente la funzionalità dclrarto int. d.

Terapia solita. , . . . . _ . . 7 ottobre 1952: Si LOlgono parz1almcnte 1 punti. 11 p. com 1ncm a nacqu•stare parzialmente, lentamente la funzionalità dell 'arto inf. s. , ottobre 1952: Si tolgono i rima ne n ti punti. La ferita è g uarita per I a intenzione. 1 12 ottobre ' l.l52: Persiste la chiu~ura dell'al\'o c la ritenzione delle feci. 1-1 onobre 1952: Il p. urina spontaneamente. 6 no,embre 1952: Il p. comincia a defecare spontaneamente. 20 no,·cmb;e HJ)2: Si nota notevole grado di rafforzamento nella funzionalità dell'arto inferiore d. mentre per l'arto inferi ore s. la funzionalid è a ncora ridotta. Il p. fa u ~o Jt:l cleambulatore. 27 no\ cmbrc T<)52: Con l'uso del dc:ambulatorc il p. riacquista notevolmente la iunz.ionalità. sino ad ora deficiente, llell'arro infer iore s. '>pecie del piede. 1 • dicembre 1952: Lascia il Jcambulatore, comincia a camminare appoggiandosi a ,o,te(!ni. ;4 Òkunb.c 11,152: Esame netuologu:o: :--:ulla a canea dci nervi cranici cd arti superiori. Arti inferiori : trolìsmo normale, mobilità completa. Dcamhul:nionc paretica, specie a s. leggermente spa~tica, ad arti alquan to divaricati. Clono dci piedi. Rotulei vivacissimi. \ cccn no a Bahinski con manovra classica, specie ::1 s. lpcrcstesia a fa'ìCia, lie\'issima, in corri~pondenza della D. V! - D. \'Il. \dòominali : ~~ provOca solo l'epigastrico a d. C rema,terici : as~enti. Il p. \·iene di me~so il 20 dicemb re 1<_;52 molto migliorato. Tratta~! eli un caso eli asce~so e pidurale acuto meta-.tatico da pregrcssa foruncolosi, a lo~ al inazione dor~::lle. con sintùm:nologia meni ngo - radicolare, meni n gite asettica reatlÌ\a e gra,·e risentimento dello stato generale. .\nche questo caso, come altri studiati ed operati (Ugelli), ad esame prel iminare, :l\<:\ a all'mizio orientato verso una forma addominale acuta per la presenza di dolori ~tddominali, specie alb fossa iliaca. Però l'att<:nLione fu richiama ta oltre che d all'aspetto settico del paziente, da un notevole grado di rigidità nucalc c da l d olore vcrtebra le localizzato al tra tto do rsale medio. S • pen1>à alla possibilità di una meni n g ite o d i meningo - mielite acuta. Il dato anamnestico della foruncolo\ i però orientò \ crso la d iagnosi di a.c.m. c pertanto fu praticata una puntura esplorativa dello spazio epidurale tra \'I D.- V II D. che non dette esito, probabilmen te per la deP. itJ del pus. Si ritenne opportuno non in~iste rc nella manovr:t, per tema di penetrare nello spa:flo ' uhduralc c p ro,ocare una men ing itc. Poichè iJ diagn o~i d i compressione mido llare ac uta era oltremodo suggestiva, si prauco. ~na miclog ra lìa con introduz ione d i 3 cc. d i Pantopaque anraver:10 pu ntu ra ~uo.:npttalc .

La m•clografia confermò la d iagnosi d i blocco iniziale all'altezza della VI L. S1 ~rese ntò il q ue\ito se fosse ind ica to praticare uno svuotamento del pus con ago

:t~l.ttto. • n~roducendo a ntibiotici. oppure eseguire l'intervento chirurgico (Laminectomia). " d c~so •n esame ~i ~t"a rtò il primo procedimento pensando che lo S\'UOtamento sarebbe \lato Incompleto per la densità del pus. D 'a ltra parte, gli antibiotici avrebbero sicuramente do~11 nato. •l tatto tossico, b sciando prcssochè invariata la componente mecca nica (compressiOne: rmdollare). Soprattutto furono le condizioni general i del p. c la presen za

già da qualche giorno di gra\i segni di compressione midollare che fecero ritenere più razionale l'intervento chirurgico. Il p. è stato rivisto il 28 aprile 1953 in ottime condizioni generali. t) Cammina speditamente con leggerissimo deficit :1 c:~rico dell'arto inferiore s. Riferisce di us:1re la bicicletta e dì aver percorso con essa, in una volta, circa 6o km. ad andatura sostenuta.

Esame neurologico (28 aprile 1953): ~ulla a canco dei nen i cranici e degli ani superiori. Arti inferiori: Lieve ipotron:l ano inferiore s. (due cm. alla coscta al I/3 medio e x;3 inferiore - 8/ JO di cm. alla g:~mba). Motilid completa e valida. Achillei vivacissimi, presenti i soprarowlei. Adduttore sinistro più valido del destro. Non Babinski, accenno al ventaglio a sinistra. Addomin:~li: si provocano solo gli epigastrici. Cremasterici: assenti. Pupille: isocoriche, ben rea gemi. Normale la percezione delle varie forme di sensibilità superficiale. Il senso di posizione sul segmento distale è errato. Non riflessi di difesa. Sfimere vescicale controllato. Stipsi. Deambulazione leggermemc p:~rctica a s. Il p. t: però in grado di svolgere un'attività lavorativa normale e di pratil.:arc anche lo sport. Questo caso, se conferma la c.lifncoltà delle diagnosi degli ascessi epidurali e la gravità della lesione quando siano già presenti segni di compressione mic.lollare. dimostra che la diagnosi, per quanto difficile, si può e si deve fare trattandosi di una affezione che, non curata in modo corretto è, nella quasi totalità, c.li prognosi infausta per la vita c sempre infausta per la funzione. Dimostra altresì che la irrcvcrsibilità dei deficit neurologici malgrado l'intervento, sostenuta c.Ia alcuni, non è fatale, come è dimostrato d::t alcuni casi illustrati da Ugclli (1), nei quali si è potuto ottenere con l'inten·ento la scomparsa, ;;nche completa, di ogni segno neurologico.

(1) Comunic:ninnc al Congresso della Società Italiana di ucurochirurgi~. dicembre I'J'il· (in cor,o di stampa).

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l, 11 \.t

ISTITUTO DI PATOLOGIA CLrlRURGICA DELL'UNIVERSI'! A' DI TORIKO Direttore: Prof. L UICJ BIA..,CALA"' OSPEDALE ~fiUTARE PRINCIPALE « A. RIBERI • DI TORI:-10 Dircnore: Col. Mcd. Prof. FuJWCcto fF.IlllAJOlt

FRATTURA ISOLAT A DEL TRAPEZIO Magg. Mcd. Dorr. 1\t•rno D1> S•Mo:>E', capo rcpat·to chirurgia

l traumi comuni che colpiscono le ossa del carpo risparmiano in genere jl trapezio

per la sua sede anatomica. La frattura del trapezio, isolata o associata a fratture delle altre ossa del carpo, è una lesio ne molto rara. Difatti nella letteratura i casi pubblicati sarebbero appena una quarantina. li Morges su sessanta casi di lesioni del carpo ne ha trovato solo uno di frattura del trapezio; il Dcstot su 220 ne ha trovato quattro. Il Lcblanc ha descritto due casi e lo jcanselmann su 4000 radiografie ha notato solo in 15 la lesione del trapezio. Ancora altri casi sono stati pubblicati dall'Hirsch nel 1914, dal jeanne e Monchet nel 1919, dal Soli nel 1931, dal Manfredi, dal Duon e dal Morriconi e dal Linguerri. Cnca il meccanismo di produzione si afferma che in genere la frattura avviene per un'accentuata denazione radiale della mano che si associa ad una ipertensione del polso. Il traumatismo però può agire anche direttamente, tant'è che Orcto, per primo, pubblicò un caso in cui la mano dd paziente era rimasta a contrasto tra un corpo • l piccola suoerficie e l'imbarcazione l>, ed il Morriconi, poi, ne pubblicò un altro in w a il trapezio era stato (ranurato da una scheggia d i pallottola. C\SO,

Signora C. A., nata nel 1925, di professione infermiera. Il 12 gennaio 1952 nel trasferire un operato, ancora in narcosi, dalla barella al letto da corsia rimase col polso destro compresso fra il sostegno di ferro della rete metallic:~ ed il corpo dd malato. Accusò subito dolore ed impossibilità di flettere dorsalmente iJ polso. All'esame obbiettivo presentava limitazione dei movimemi attivi e passi,·i del polso t. dolenzia alla pressione della tabacchiera anatomica. L'esame radio:;rafìco mise in evidenza la frattura del trapezio destro (figura r). Il al gennaio 1952 le venne praticato un bendaggio gessato che dopo tre settimane fu tolto. ~·es3me radiografico di controllo, in data 4 febbraio 1952, ri levò una buona consoladazaone della rima di frattura (figura 2). La paziente dopo quattro settima ne riprese al completo il suo servizio. Appare evidente, intanro, l'interesse del caso suddescritto, dappoichè anche in esso come an quelli del Morriconi e deii'Oreto, la causa determin:~nte la frattura fu la diretta. ~··1 nostra paziente nel trasferire iJ malato dalla barella al letto di corsia non era r.u..c ata .a sostene~e iJ peso di esso e quindi per la caduta dall'alm in basso dell'ammalato, anco.ra an , na~cosa, battette fortemcme col polso sul sostegno metallico. Il traumatismo, percaò, aga d.'rettamente sul trapezio, il quale era rimasto a contrasto fra il sostegno del letto ed tl corpo dell'ammalato.

ì9 BIBLIOGRAfiA Li:-<GUERRI R.: Frattura i~olata ili un osso del carpo (trapezio), Radio!. ~led., 2<J, 74, 1942. 15, '934· GRETO P.: Sulle fratlure del trapezio, Rivista San. Sic., 23, sSg, '935MORRJCOSI L.: Franura isolata del trapezio. Rassegna ltal. di Chir. e Terap., 'i· 843, 1936. Sou D.: Lesioni traumatiche di alcune ossa del carpo, C hi r. Org. Mov., 15, .327• 1930.

OoEN O.: Two cases of fracture of thc trapeziium, Acta Radio!.,

premi dell ' Istituto Sciavo nel cinq uantenario dell a Fondazi one Per onorare la memoria del ~uo Fondatore, l'lsti<uto sierotcrapico e \·accinogeno too,cano (<Sciavo ,,, di Siena, ha istituito due premi di un milione ciascuno per i migliori l.nori sperimentali compiuti nel 1953-1954 ~ui seguenti argomenti: 1" - La terapia tissufa1e (efficacia, indicazioni, limiti di nione c ipotesi c~plicativc).

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u anatossivaccinazioni profilattiche (con particolare riferimento ad un 'in-

chie~ta immunitaria intesa a stabilire, su gruppi di popolazione infantile di \aria età. ~c i benefici della vtzccinazione antidifterica, Fatta all'età di due anni, proseguano inin-

terrotti

senza ulteriori intervenri -

fino all'età scolare e oltre.

Potranno prendere parte ai concorsi tutti i laureati in medicina e chirurgia di nazio nJlità italiana che abbiano conseguito la laurea almeno un anno prima del term1nc d1 '\<:adcnza della presentazione dei lavori. Sar:mno ammessi ai concorsi i lavori pubblicati e redatti nel 1953 o nel 1954; nel 1954 duvr~1 comunque e'sere presentata :tlmeno una nota origi nale. E' :unmessa la collaborazione di più persone nella prcvarazione dei bvori. l la\ori stampati o dauiloscri ni dO\·ranno essere trasmts~i. in nmnero di 7 (selle) wpte al Ministero tlella pubblica il>truzione (Direzione generale istruzione superiore Di' isionc l\'), :tc.ompagn~ui da uua domanda su carta bollata da L. 200. Il term111e d1 presentazione dei lavori ste~~i scadrà alla mezzanotte del 31 dicembre '5-I· . L:lstnuto. Inoltre, ha i~titui to Lln premio di L. 50.000 da assegnarsi alla migliore tcs1 d1 !:turca che verrà discussa, ndl 'anno ,1ccadcmico 1954-1955• presso ciascuna Uni versità ualia na. \'erranno pre,,eJte quelle tesi che aHanno portato un contrtbuto allo studto della profilassi delle n;<.~{attie infettive . . Potra~m? ~rendere pane al concorso nuti i laureandi in medicina e chirurgia, di n:tz1onalna ttal1ana, regolarmente !'>Crini pn:~so cia~tuna Uni,crsità. ~:assegnazione del premio vcrrj effeuu:.ta dai rispetti,·i Consigli della Facoltà di mcd1cma e chirurgia entro il mese di febbraio r956. . L'!sututo <( Sciavo» si n serva la facoltà (h di\ulgare anra\ erso la stampa o,cientifica 1 la\'on p~escelti. Qualora i Consigli di facoltà non ritenessero tlegna di essere premiata ~lcuna tes1 presenrata nell'anno r954- 1955· il premio resterà comungue a dispo~iz.ionc per l anno accademico successivo.

ISTITUTO DI PATOLOGIA CHIRURGICA DEL L' UNIVERSITA' DI TO RI:--10 Direttore: Prof. LutGJ BJM.;C.<LA:>A OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE "A. RIBERI " DI TORJt\0 Direltore: Col. llkd. Prof. FLRll.llCCJO FERRAJOI 1

EMATOMA APPENDICOLARE SIMULANTE UNA APPENDICITE ACUTA Magg. Mccl. Dott. M\TTW DE SJMO:>F., capo reparto chirurgia

Fra le cause dell'appendicite acuta può essere considerato anche un trauma dell'addome destro. Con circospezione si deve parlare di appendicite traumatica poichè anche un ematoma dell'appendice, conseguenza di un trauma. può provocare una sindrome clinicamente acuta. Nella letteratura molte sono le opinioni e discordi sono gli autori nell'ammettere l'esistenza di una appendicite acuta causata direttamente da un trauma. Il Desmaret afferma che l'appendicite traumatica esiste ed essa può seguire ad un trauma diretto od i ndiretto. Il Fritz, lo Stern, il Routier, il Sicar, il Miami, il Sonneburg, il Deaver affermano che l'appendice sana per la sua mobilità e per la sua <<vacuità >> è un organo difficilmente raggiungibile dal trauma. Il Lane crede che il trauma esterno non abbia alcuna relazione, qualunque esso sia, con l'appendicite, il Rogers è il ~ solo a credere in una relazione primitiva fra trauma ed appendicite. Wheeler, Cheatle, Handley, Dolbey. Young, Wilker sono dell'idea che il trauma abbia importanza secondaria e possa influenzare solamente un'appendice già malata. La maggior parte degli autori, intanto, fa rilevare che l'appendicite è una malattia e non un accidente e non può essere provocata da un trauma. La causa precipua della malattia è l'infezione batterica che si verifica in un organo rudimentale, molto suscettibile all'infezione anche per una lieve alterazione delle sue pareti. l casi riferiti in letteratura di appendicite, consecutiva a trauma, dove non coesistono calcoli o soluzioni di continuo o reazioni pe.ritoneali periappendicolari, non sono certamente numerosi (Nimier, Furbringher, Jungst, ecc.). In questi però l'accertamento, che l'appendice fosse in precedenza sana, è affidato essenzialmente all'anamnesi. E ' noto, come sostiene lo Straburger. che tale malattia, specie se risale alla fanciullezza, può determinare de~ lievi attacchi acuti che vengono dimenticati dai pazienti. Ad ogni modo si debbono prendere in considerazione i casi in cui vennero accertati lesioni traumatiche macroscopiche, grossolane dell'appendice, le quali mettono in evidenza come il trauma possa da solo dare lesione all'appendice. Vi è il caso riferito dal Cignozzi, nel quale l'intervento operatorio fece constatare un modico stravaso sanguigno del mesenteriolo; quello del Lang che aveva riportato nel mesenteriolo un ematoma grande come una noce, come diretta conseguenza di ripetute palpazioni dell'addome destro; quello del Bunn il quale constatò in due ragazzi, colpiti da calcio di cavallo, un'appendice rotta in due parti e quello del Cuinard in cui l'appendice era stata schiacciata, ed inoltre quello del Desmaret il quale riferi di un'appendicite in seguito a caduta dalla bicicletta.

8r C\SO.

Sold. Baracchini A., classe 1930. A. F.: Genitori viventi e sani. A .P.R.: Non ricorda i comuni esantemi dell'infanzia: nega lue e veneree. E' stato . d' l . h . . . . sempre bencll. . h .- . di A .P.P.: paztente a riìento essere gwcatore 1 ca CIO e c e cmque gwrm pnma (n maggio 1952) di essere ricoverato, durante una parata (egli fungeva da portiere) cadde a terra battendo con il pallone stretto sull'addome destro. Subito accusò dolore diffuso a rotto l'addome. Tale dolenzia continuò nei giorni successivi ed il 15 maggio 1952 la lieve sindrome dolorifica divenne più forte, si localizzò all'addome destro e si accompagnò a nausea c poi a vomito. il giorno 16 maggio 1952 entrò in Ospedale d i urgenza. !.)alvo era chiuso ai gas c alle feci. E. 0.: Condizioni generali buone. Sensorio libero. Polso 120. Temperatura 37,8°C. Pressione 130/90. Lingua lievemente umida. Addome: Normale per forma e v<>lume con cicatrice ombellicalc infossata. Alla palpazionc si rileva dolenzia spiccata al punto di Mac Burnej e al punto di Lanz ed una contrattura muscolare al quadrante inferiore destro. Si decide l'intervento di urgenza (operatore dott. De Simone). Anestesia generale al pcnthotal (0,95 + 0 2 + N 2 0).

Fig. r.

. lnci~io~e di Mac Burnej: aperto il peritoneo fuor iesce liquido sieroematico. Esterionzz:no . Il ctec . o SI· n·1eva un 'appcnd'•ce grossa, edematosa con la punta a clava di colorito

roiso ctanouco, _ader~nte al grande epiploon, il quale nella parte aderente è anche di cdo ~~Ito rosso ctanottco. L'ultima ansa dell'ileo presenta una lacerazione della sierosa . l . 1. e l' mesentere d r ' . eg t ematorn1 mu ttp 1. AsportaZione della porzione di epiploon aderente aIl appcndtce ed d' · · · S Il . appen tcectoltlla ttp1ca. utura a strati. Cure in seta. Il ~3 magg10 1952 si tolgono i punti. Guarigione p.p. 0 . ~ .;~? _P0 St-operatorio è stato abbastanza buono. Il paziente fu sottoposto a terapta pente• tmca. In quarta e quinta giornata ebbe vomito alimentare scomparso spont aneamente e fino alla t . ò ' ' ' ses a gtornata prescnt una certa elevazione febbrile di 37,6°-38•C.

6.- M.

Il 27 maggio 1952 fu dimesso guarito. L'appendice :~sportata (figura 1) fu inviata per l'esame istologico all'fstituto di anatomia patologica dcll'Uni\ersità di Torino. Esame istologico (317 52 del 12 luglio r952): Le se:tioni istologichc condotte ~ul l'appendice mostrano che l'organo mantiene la sua architeuura caratteristica. La mucosa è in parte sfaldata, senza alterazioni della componente epiteliale. 11 tessuto linfatico ha una prevalente disposizione in forma diffusa; i noduli lin(atici sono in parre solidi in parte di tipo polimo·fo iperplasùco. La sierosa ed il tessuto ad essa annessa sono infarciti di emazie in parte ancora conservate in parte distrutte. Numerosi macrofagi inglobano pigmento emosiderinico. Attorno ai vasi della sierosa, per lo più congesti, si osservano abbondanti manicotti di clementi parvicellulari c di cellule a tipo istiocìtario. Questi infìlrrati. sovente, si estendono nei tralci fibrosi del tessuto ::~diposo; compaiono tra le cdlule vasi sanguigni di tipo capillare e con tutti i c:1r:mcri del tessuto di gr:~nu lazionc (figura 2).

E' da ritenere, sui dati morfologici, che l'episodio clinicamente acuto si sia inst:lur:ltO su una appendice che cr:1 già in preda :1d un processo inh:1mmatorio cronico di modica entità. Diagnosi: Su·ava~o ematico 111 appendicite cron1ca. Le ragioni per cui nbbiarno descritto questo ca~o ~ono bnsate sul fatto che il pazienre prcsenta,•a una sindrome clinicamente acuta in nello contrasto con l'esame istologico. La storia clinica dimo~rra nella sua successione anamnestica e nei suoi dati abbiettivi che vi fu un episodio clinicamente acuto. L'esame macroscopico mise in rilievo un 'appendice ingrossata cJ arrossata, una lacerazione della si erosa dell'ileo, ematomi del mescntcre, l'esame istologico infine uno stra\'aso ematico cd un'appendicite cronica. Non vi fu quindi relazione fra i dati clinici ed il reperto istologico, ma \'Ì fu certa-

)

mente w1a evenienza traumatica, la quale scatenò la sindrome cl inicamentc acuta. Si può concludere, quindi, che jl nostro caso ha interesse in quamo dimostra come un ematoma 0 un infarcimento dell':~ppendice, dovuto :1d un trauma, può prO\·ocare una sindrome a~:ut:l :~ppendi colare.

RI,ssuzq-o. - L'A. descrive un caso di appendicite clinicamente acuto, in contrasto con l'esame istologico. Le les10ni appendicolari furono causate da un trauma dell'addoml: destro.

BIBLIOGRAFIA BRAcco R.: Ricerche sperimentali suU'eziologia deii'appendicitc, Boli. Soc. Piem. Cbir.,

9· :29· 1 939·

DESMARET ~1.:

L'appendicite traumalique èXiste, Presse Médicale, 193, 193, 13, 1930. Dt: BERNAROI L.: Sull'eziopacogcnesi dell'appendicite, Boli. Soc. Piem . Chi r., 9, 49, 1939. Duvu: in Ncw York Mcd. }., 15, 6, 1907· Fuwtu R. R.: The ra re incidence of acute appendicitis resulting from external trauma, .\mer. Surg., 107, 529, 1938. (,-\t.LI R.: Sopra un caso di perilOnite purulema diffusa da lesione traumatica dell'aprt>ndice, La Clinica Chir., 8, 1355, 1932. GuJ:-o\IU): Co~tusions dell'abdomen, Revuc dc Chirurgie, r8g7. LA:-oc.: t n « 1 rattato di Chirurgia », Wulstein, Kutner, 1927. LO!tt:.,.zo.,.F. C.: Criteri diagnostici sull'appendicite traumatica, Boli. Soc. Piem. Chir., q, 704, 1939. ~~~,,,n A.: Sulle lesioni dell'appendicite nelle contusioni dell'addome, Policlinico - Sez. Prat.. 3!!, 708. r931.

IL TENENTE MEDICO ENRICO REGINATO XIV MEDAGLIA D' ORO V. M. DELLA SANITÀ MILITARE \'cr~o le diciannove del 29 dicembre 1953 all'Ufficio telegrafico di Treviso arrivò un telegramma da Mosca. Tra il silenzio attento degli impiegati ad una ad una si formarono le parole e le frasi che mette\·ano fine alle incertezze e al tormento di una \Ccchia mamma quasi otrantenne. Esse dice\•ano: " Lietissimo c:omunicarle potrà riab· bracciare suo amato figliolo spcrabilmente entro febbraio - Oi Stefano, Ambasciatore d'Italia a ~losca '' · Queste parole erano indirizzate alla sig.ra Ida Reginato. Un postino, :l\ uto il prezioso modulo giallo, si dette a pigiare sui pedali della fida bicicletta per compiere al più presto i cinque chilometri che separano T reviso da Santa Bona di Castagnole dove è la villa settecentesca abitata dai Reginaro. Quando la not izia fu con molto tatto riferita alla signora Ida, la vecchia mamm:1 l'ascoltò in silenzio, immobile, e solo due grosse lacrime, questa volta di gioia, rigarono il suo volto. Ma poi fece lesta, in bicicletta, i cinque chilometri per recarsi in Chiesa ad ascoltare una messa. Solo Chi tutto sa ed aveva sentito il suo dolore volle far partecipe della sua immensa gioia. Ed ora il tenente Reginato, dopo 12 anni di prigionia, è rientrato in Italia, in feb braio, come previsto. Sono tanti 12 anni nella vita di un uomo, e contano anche di pitl dai venti ai trenta se trascorsi <<tra sofferenze incnarrabili » come affermò un altro dei reduci. E' da notare che nessuno dei reduci, dal più elevato in grado ai soldati, ai civili ha raccontato molto di se stesso o degli altri. Poche {rasi sobrie, quasi impersonali. come se una specie di pudore impedisse loro th poterei raccomare ciò che ad essi era costato l'aver voluto mantenere intatti, in terra ~traniera, i propri ideali c l'nmore della Patria. E ancora più notata è stata la preoccupazione, comune a tutti. di arrivare in uniforme, il più possibilmente completa ed in ordine. Uno di essi ~i era persino comperato un magnifico paio eli gunnti. Tn tutti i pcrioòici illustrati il tenente Regi nato ~ ritratto col cappello di alpino M J cui si stacca la penna nera. Egli Eaceva pane del battagl ione auto nomo sciatori c1 Monte Cervino >> del la divisione << Julia >>, fo rmata in gran parte da friu lani. Da Tarvisio ad Udine innumerevoli sono state le vecchie mamme cd i papà intabarrati che tendendo ai reduci, con mani tremanti, (otogrnfic gualcite e cartoline postali in franchigia chiedevano: c< L'avete visto? Lo conoscete? )). Proprio per a\'er \·oluto portnre con sè, nascosto nelle pieghe del pastrano, un elenco <.li moni con le ultime parole di !>aiuto ri\·olte ai propri cari il tenente Reginato, alla vigilia della libemzione, fu riman dato indietro e dovette subire altri sette anni di prigionia. Quella lista, da atto di misericordia c di solidarietà umana, divenne oggetto di accusa c di condanna. e Reginaro fu giudicato c1 criminale di guerra •>. Strano tipo di criminale, che ha curato migliaia e

ss migliaia di soldati come medico e come infermiere net \'an "campi " presso ~1osca, a Oranki, a Kiev, a Stalino. Uomini di ogni nazionalit3 lo hanno tro,·ato instancabile.: Jl loro ~apezzale: sua madre ebbe le prime notizie di lui da un reduce finlandese che il òott. Enrico a\'eYa curato e salvato. [ medicinali, specialmente nei primi tempi. mancaYano quasi completamente, disponibile solo qualche ta\'olctta di aspirina o di permanganato, mentre intorno tanti giovani morivano. Uoa volta una dottoressa russa, che collabora\'a con lu i, g li disse pi::mgcnuo: cc Quanti uomini dobbi:~mo veder morire, rcncmc. senza far nulla! Tutto quello che abbiamo studiato è inutile dunque?». Noi non conosciamo la risposta del dottor F.nrico ma sappiamo che egli dimostrò che non era sta lO inutile quello che ave' <l studiato. Con mez7i di fortuna, temperini. lamette da barba egli praticò inten·enti chirurgici più t· ptù ,·oltc; con corde di chitarra seppe sumrare ferite. Raccontarono quasi tutti i reduci dai campi russi che nei libri pubblicati dagli ex prigionieri \i parla,·a spe"o dell'opera sYolta dal Reginato con abnegazione e con bom;,, Quando dO\è amput:lre una gamh.1 al capitano Testoni, che poi morì di tifo a Susdal, non c'erano seghe. non c'era bisturi, non c'era anestetico. <<Ti farò male ... », mormorò Reginato. " Fai pure, ma dopo procurami una sigaretta))' rispose Testoni. L'operazione fu eseguita con un paio di forbki e uno scalpello c Reginato dovè corrompere le guardie russt: per poter offrire al paziente estenuato, ma che dalla soiTerenza non aveva dato lllJ lamemo, la sigart·na promcs•a. Il ll;ncnte Rcginato ha fatto tutto quanto gli è stato mawrialrncntc possibile per l sum .tmmalati, militari e civili, (ra cui anche rumeni, ru~si, bulgari, ma ha fatto ancorJ •1ualche cosa di più. Si dice che il più triste frutto dell'educazione, più pankolarmcnte intellettuale che mor:1lc. della odierna civiltà materialistica sia la mancanza di altruismo nei giO\ ani. :0.1.! t: .tnchc 'ero che nelk a\ versità <.Iella sorte spesso prevale quanto d• meglio è nella n:ttur.J umana ~ il dolore ris\cglia in essa le energie latenti. Il dott. Enrico ha sapuro dar~ t;lnto conforto ai suoi compagni di prigionia e ne è stato il confidente, spesso li ha lr.llt·rnament~ .assistiti negli ultimi momenti della loro \it:.l. Comen·a una fotografia d1 donn;J su cut e caduta l'ultima lacrima di un moribondo, sa n memoria uno tri~te e bellt,sllna poesia .che il tenente Stagno compose pochi giorni prima el i morire, ma ha !iaputo nume nere •n tana una sereni t~ spirituale forse do' ut:1 alla sua bontà operante, al conlwto di a\cr fatto del bene. Qu.111do si è forzatamente lont::mi dalla Patria, dalla terra doYe si è na:i c si è 1>voha l'i~fa~zia feli.ce, là doYc vi,ono le persone più care, l'estlio è sentito quasi come una muul~zt~n~ fisaca. oltre ~hc morale. s~ poi si aggiungono pri,·azioni di ogni gen~re, ~uzz.• d1 mteress1 ~~uenal! e di ideologie opposte, non mera' iglia che lo scoraggtamc:ntu 111 agg~~to ar~l\ 1 a st~mgerc come in una morsa il cuore di chi è già prostrato dal malt·. E la P"-· nobtle mtssaonc:; del medico è quella d i curare lo spirito oltre che il corp<>, dt riJare fiducia, di ri:~nirnare la speranza di rivedere !:1 propria terra c i propri c.m. ~lol~e volte ra' vtvarsi cl i questa fede è valso più di qualsiasi medicina, la \Oiont;a .~ ' sopravnvere d~l malato ha fatto superare i momenti più gravi. Il '.'~o aperto al sorn~o del tenente Reginato, sotto il berrello d'a lpino r ispecchia la scrcnn.?t di chi ha compiuto tutto il ~uo dovere di medico, di solcl:lto. d i ' uomo. La ~orsa estate la sorello 1inl gli aveva mandato d iver\e vedute delle Dolomiti ed t·glt, nn graziando, scrisse: «Guardando le immagini dci miei monti ho pro\'ato ~a scn'a11on~ di trascorrere uno stupendo periodo di , illeggiatura . Oggi, finalmente, 1 1 dott. Rcglllato. proposto per la medaglia d'oro al \'. ~f.. è tornato ai suoi monti e alla \U,I mamma adorata.

E. CAMP.\:->A BuFFARDr

-uChirurgia P.: .Veuroplégie et réfrigératiou. ( Hibenuuion arti(ìcielte). - c;azzetta Sanitaria. XXI\', n. 10. ottobre '53·

Huct,t.MRD

DopCJ aver chiarito i concetti di « ibernazione" e di 11 ncuroplegia ,, l'A. espone i vantaggi del metodo che. mentre da un !aro pone il malato in condizione di indifferenza ,·eno le aggressioni (traumatiche, infcui\e o tossiche~ . si accompagna dall'altro ad uno stato di rilasCJamemo mmcolare, aumentabile con la curarizzazione, che permeuc eli opcrare, senza ulteriore anestesia, soggetti dcfed ati. TI metodo dell'ibernazione, se correttamente applicato, consente di migliorare la progno~i delle cc malattie po&t-aggressi\'c n, ma non si trana di w1a riYoluzionc terapeutica, bensì di una nuo' a tecnica, ricca di promesse ma con un campo d'azione l im itato. L'ibernazionc artificiale può essere applicata sia come ane\tesia, sia come mezzo anti-shock. A) l bernazione - anestesia: si usa, per ottenere la ncuroplegia, un complesso di farmaci (cocktail litico) a\'ente le seguenti proprietj: r) effetto simpaticolitico cd adrenolitico; 2) effetto lcggennentc ,·agoliti.:o: 3) eiTetto amista minico; 4) ciTetto atonizzame; 5) effetto analgesico; 6) effetto ipnogeno. O.:corre un preciso studio delle proprietà di ciascun componente, onde ricercarne i sincrg1\mi, dimmuirne gli effetti noci,·i e secondari e fissarne esattamente la posologia. Si intende che le sopraddette azion i possono ottenersi con poche droghe che sommino i di\'ersi effetti. Occorre tener presenti le seguenti regole generali: 1) e liminazione rapida di ciascu na droga;

2) i {armaci devono essere diluiti e somministrati per perfusione continua o a dosi rav\'icinate endovena: 3) la somministr~tzione a dosi progres· si' e deve continuare per un certo periodo dopo cessata l'aggressione; 4) la sornministra'Zione dc' c essere sospesa grad:llamcnte. La neuroplegia cosl oucnuta dCYe essere completata con deconncssionc periferica mediante refrigerazione o anestesia loco-regionale. La refrigerazione si ouienc l'Oil freddo sccw applicato med1ante borse di ghiaccio <> con miscela rd rigerante acqua-alcool. Può essere: I) locale: sulla 'Zona da operare; si riduce la Circolazione, si diminuisce l'intensità degli stimoli nocicetti"i r si aumenta l'analgesia; 2) generale: quando occorra abbassare fortemente il membolismo (gra,·e ipertermia. interventi intrac:.1rdiaci, ccc.); si inizia dallt: zone vascolari (Scarpa, ascelle) c si cstt:nde poi alla regione epatica e precordiale. Si completa con perfusioni fredde ed inalazione di gas refrigeranti. L'A. espone due e~empi di tecnica il primo dei quali dà ibernazione più profonda c duratura, mentre il secondo ha il ,·amaggio di non ricorrere ai derivati della phenotiazina, che sono molto potenti ma difficili a maneggiare. Come terapia collaterale si usi no preparati anabolizzanti come neostigmina, androgeni e mineralcorùcoidi cd anticoagulanti per correggere l'ipercoagulabilità. Occorre continua sorveglianza della pressione. della temperatura, ecc. Gli incidenti si 'erit1cano o alla mcs~a in ibernazione (rari) o durante l'ibernuionc (eccezionali) o durante il riscaldamento (più frequenti) e consislono soprattuno in trombosi ed insufficienza cardiaca. R) Ibernazione antuhock: la sola ncuroplcgia medicamentosa, se pur ottimo profilauico dello shock, lo può aggra\·are se

)

è ~iJ imtaurato. L'ihern:tzionc: completa l'ctT~tto dell'indispensabile riempimento 'ascolar~ che de,·e essere preccxe. r:tpido. m:h'i,·o, permettendo un'economt:l Ji san guc cd un':tzione amishock più stabile. Inoltre il metodo consente una corretta riani· nuzionc.: dei colpiti Ja urto csplosi"o, pereh~, f.Kcndo cede:-e le resistenze peri ferì d1c, rende possibile la tr:ts(usionc senza i l timon: di emorragie legate alla fr:tgilità dct c:lpillari (specie dei distrcrti polmonarc: cd addominale). Lt nc.:uroplegia de' e essere indotta lenti~. 'un.unc.:ntc ed essere in leggero ritardo sul ttempunento ,·ascolare. Tale pratica dura :w g> mtnuti. dopo i quali si cominua con la tc:cni~,t normale. Si associano: ossigef"' tcr.tpia. ;t,ptrazione gastrica c S\'UOtamen. dcll.t H'~, ÌlJ. La refrigerazione de,·c esser<: prudente.

L'A. condude notando come, \C da un lato i ri\ultati sperimentali c clinici giustilll •no il p•o,eguire delle riet:r(he, occorre molt.1 circmpezione eJ ocubtc77a nell'ap· pii aztone del metodo. P. L. DF.BOLIM

.llome col/SI · dera:mm sull'imptego t!ei sali di esame/fJIIUJ " ' ,tneste>·ia. Rollcwn:> Soc. T ox o L'mhra Ji Chirurgia, 12 aprile 195),

( o LnMto ( )., CALJ.tc,,, , (,,:

pag. 2~(). ~rrar~de pc.:rplessit~t. ngu~n.lo Jl!'impiego dc t ~.tlt {lt. esa~eto~ro, ha tatto 'C ).tU ito agli CntU\tasmt \USCitan dalla loro introdul!one nciiJ pratka anestetica. Tale Jttcgg tamento de~e tmputar:.i aUa ireyuwz.1 cd a lla gra' llt dep,li incidenti ris.:ontrati in seguito .dl.1pplicazione di tale pratica terapeutico. <Juc.:Mt •n~tdenri consistenti in cecità, tromIXJ,i coronariche e cerebrali, st:ni d i anuria. cmorragi~ pose-operatorie, ccc. hanno port.~to le pnncipali scuole ingbi c nord-amencane a conclusioni negative vcno cale me· todo. lJ n aueggiamem'a più f;l\ ornole, ~c pur cauto, è assunto dalle scuole francesi . \hlti .\A. i~aliani hanno trattato del metodo, giungendo a conclu~ioni dil>par:Hc per or:t non conclusi,·e.

Gli A.\. portano il contributo di 59 casi trattati, quasi tutti di normale chirurgia di elezione, in cui il grado e la durata deU'ipotensione sono stati contenuti nella più stretta misura, con particolare sorveglianza dcll'irrorazione e dell'ossigenazione dei cen· tri nervosi. Dosi usate: Lartrato di esametonio (20 casi) : 70-385 m g.; bromuro (39 casi): 37200 mg. Si considerarono buoni i casi in cui la pmx. non raggiunse e si mantenne per la durata dell'intervento sui 70 mm H g. Il tanraro provoca un 'ipotensione più graduale e lenta, ma ha un efferro meno costante e spesso persistente di,·erse ore dopo l'operazione. Il bromuro determina caduta pressoria più rapida, più LOsrante azione ipotensiva e ha più breve cJur:tto di azione. Qualora le dosi medie non diano una buona ipotcnsionc, sembra che un'ulteriore so m m i nistrazionc non provochi un successivo abbassamcnw della pressione, limitandosi a prolungarne la durata. La somminima7ione di ganglioplegici \'a eseguita pre,·ia intubazione e quando sia completa l'induzione. \1odificando opportunamente le posizioni delle 'arie parti del corpo, gli AA. hanno ottenuto una riduzione del sanguinamento con rale merodo nella quasi totalità dci casi. Per la srabi liz.zazio11e del S.N.V. si ottiene un buon decorso post-operatorio, allontanando sicuramente la minaccia dello shock. Secondo gli AA. dunque, limitatamente alla casistica riportata, il metodo, pur non scevro di pericoli, offre buone possibilità se applicato con criteri di prudenza e con continua soneglianza, regolandosi caso per caso e disponendo di una tecnica accurata .

P. L. DEROLINI P1~so:-..:

A propos de l'utilisation dc la trasfu;ion tÌ conrre·courant dans l'art?re radiale en guene.- Médecine Tropicale, n.

1-2,

~ ~153·

L'A. è stato spinto ad usare la \'ia intraarteria!e per le trasfusioni sanguigne in guerra per le difficoltà e soprattutto per gli

88 insuccessi ben frequenti della rianimazione col metodo classico della perfusione venosa nei casi di choc gravi (minéchoqués e polybles.rés). Risolta la questione della quantità e qualità della massa sanguigna da trasfondere, resta la grande difficolt.1 pratica di mettere in movimento questa massa di sangue. Infatti si ha sovente l'impressione che la rianimazione sia in ritardo sulla evoluzione dello choc c sia incapace - per via intravenosa - di sciogliere l'organismo dallo stato d i choc graYe in cui giace. Esaminali gli incOJwenienti della via intraveuosa diretta e indiretta (2 vie: femorale · comune e intraste:·nale), l'A. preconizza la trasfusione i ntra-arteriale per via radiale contro corrente secondo la tecnica di Mallet-Guy (1949), che gli ha permesso di conseguire eccellenti risul tati: ripresa rapida della pressione arteriosa, trasformazione dello stato generale del paziente (ricomparsa del polso, ritmicità della respirazione, diminuzione dell'agitazione). Praticamente l'A. ritiene di poter affermare quamo segue: I~ - tutti i liquidi sono tollerati nella trasfusione; 2° - è necessario mettere in opera tt d'emblée 11 la rianimazione per via radiale; 3° - la trasfusione imra-arrerialc durerà fino a che la pressione arteriosa del paziente abbia raggiunto un valore sufficiente (P. Max. 90, Min. 40) e fino a quando la trasfusione intravenosa possa effettuarsi con regolare passaggio. Queste le conclusioni pratiche dell'A., che ulteriori indispensabili prove potranno confermare. Quod est in votis, per il recupero di molte e gio,·ani ,·ite umane. T RIFILETI'l

Medicina. A., DISSARD, M oR:NEX P. : Sur un cas de grande hypotemion ortostatique avec aTZémie hypochrome. - Atti della Société Fra nçaise de Cardiologie. seduta del 17 maggio 1953.

GoNIN

Gli AA. desc ri vono un caso di anemia febbripriva secondari:~, nel corso della quale si sviluppò una grande ipotensiooc ortostatica con polso variabile. Il soggetto (una donna di 49 anni) mostrava in decubito supino una labiErà insolita della pressione arteriosa (P.A.) presentante degli scarti di 40-50 mm. di mercurio. Tn ortostatismo il disl ivello pressorio raggiungcYa i 120 mm .. mentre il polso saliva da go a rsofm' e l'aJlungamcnto pto\'ocava una puntata d'ipertensione di bre\'e durata. 1eUo stesso modo, dei vomiti si producevano senza un ritmo costante in posizione orrostatica. Elettrocardiograficamente, impanami alterazioni del tratto ST dd tracciato si rivela,·ano durante la caduta della pressione. La guarigione dello stato anemico fece scomparire l'ipotensione ortostatica e la P.A. si stabilizzò sui 180-100 rnm. di Hg. ln consicleazione ùi quanto sopra osservato, gli AA . ammettono l'esistenza di una alterazione midollare. nel Lratto medio-laterale, ritenendo indenni le zone baso-sensibili e i centri bulbari. Essi paragon:tno le turbe prcssorie su descritte ad una sindrome neuro-anemica c attribuiscono formalmente aU'ischemia del miocardio la causa delle alterazioni registrate dall'elettrocardiogramma. T RIFILETTI

C.: La torulosi. cet, 21 novembre 1953. ro68.

SrMMERs \V.

Thc Lan-

La torulosi è una ma lattia da fungo dovuta al cryptococcus ncoformans. l segni clinici di essa sono molto varia· bil i, perchè il criptococco si inscdia in OIgani differenti; sembra però che abbia una predisposizione per il mcningo-encefalo. Infat ti la massima parte dei casi pubblicati descrive una simomatologia neurologica, che generalmente è l'ultima a manifestarsi in ordine di tempo c precede di qualche mese la morte. Non è ben noto, però, quale tempo intercorra tra l'insediarsi dell'agente patogcno e la morte: si tratta forse di alcuni anni. La via di ingresso dell'agente, cos~ come le origini e le modalità d i trasmissio-

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ne, non sono note. Solo raramente l'agente ratterizzato da una attiva partecipazione è stato isol:lto all'esterno di animali, per lo istiocitaria, senza fenomeni di infiltrazione nè segni di atipia cellulare e con un repiù nel ]alle di \'acca. . . .. Clinicamente la torulost sa mamtcsta con perto locale spesso positivo per il cripto· una tumefazione di linfoghiandole specie cocco. Quindi solo il laboratorio e il microscopio ci permettono di differenziare cervicali, ascellari e ingui.nali con reperti locali che fanno pensare al morbo di H?dg- un 'ulcera roden te cardnomatosa da un'ulcera cutanea torulosica. kin. L'esame istologico di queste IUlfoIn tutte le localizzazion i sinora consideghiandolc mostra dci quadri poco chiari rate l'aspetto della lesione è identico: forper cui si pongono spesso diagnosi molto te proliferazione del S.R.E. senza decisi dherse: tubercolosi, morbo di Hodgkin, caratteri di malignità e con un aspetto che isroplasmosi, sarcoidosi ed altre forme linricorda quello del linfogranuloma maligno foblastomatos~.:. Solo nei rari casi fortunati, in cui si riesce a dimostrare in situ la pre- per cui si parla di tessuto hodgkinoide. Un cenno a parte merita la localizzasenza Jcll'agente, si può fare la diagnosi gtusta. E' interessante notare che Je ma- zione meningo-enccfalica. Clinicamente si nifestazioni mic:otiche portano in rnolli casi possono avere due quadri: quello di una aJ abbondanti reazioni proliferative del meningo-encefalite o di una meningire banale o quello di un tumor cerebrale con S.R.F.., istologicamente simili ai \'ari tipi progressione abbastanza rapida. L 'esame eh n:riculosi maligna. Sono presenti anche cpato- e splcnome- del liquor non rivela alLerazioni caratterisùche: aumento della pressione, aspetto galia di gradi diversi con le stesse lesioni macroscopico normale, lieve aumento delanatomo- patologiche delle linfoghiandole, le proteine, valori normali delle sostanze tanto a carico del parer1chima quanto del S.R.E. locale. Tal\'olta l'agente si localizza riducenti. non aumento delle cellu le del al polmone: i segni c.:.linici sono scarsi c per liquor. L'esame anatomo-patologico dimonulla tipiri; si ha dolore, tosse, talvolta con stra una meningo-encefalite diffusa cripto· coccica, o più raramente la presenza di uno escreato emorragico; si sospetta una forma tubercolare e la radiografia sembra avvalo- o più torulomi, ossia granulazioni criptorare questo sospetto, in quanto meue in cocciche circoscritte, date da masse gelatievidenza un interessamemo del parenchima nose di criptococchi con scarsa reazione con opacità di varia form a; raramente si cellulare circostante. dimo\tra la presenza di una cavità ascesNel sangue una lieve ane mia ipocromisuale. Spesso le immagini radiografiche del ca con leucocitosi o leucopenia, V. Berg neLOracc.: rivelano una intensa fibrosi ma è gativa e negativi gli altri esami; come si difficile di~tinguere tale fibrosi da' quella vede, segni assolutamente non probativi. La terapia antibiotica non ha efficacia provocata dalla radio - terapia, cui spesso nella torulosi; anzi sembra che gli an tibioque~ti pa:ienti vengono sottoposti; anche le ltnfogh1andole dell'ilo risultano ingran- tici direttamente con la loro presenza o atdite. Per la diagnosi rimangono ancora in traverso imourità ad essi associate predicausa la tubercolosi e l'Hodgkin. spongano ad una malattia micotica, mentre non c'è dubbio che essi favoriscano in vitro Non rara è la localizzazione del criptocorea nella cute: ne d eri vano lesioni somi- lo sviluppo dei funghi. gliantissime all'ulcera rodente carcinomaM. MAURRI tosa. I clinici americani sostengono che quando la biopsia d i tale lesione curanea esclu- MwER G.: Il diabete d'origine vasco/are. d~ la natura cancerigna della lesione stessa, - La Semaine cles H opitaux, 29, 21, 1953. bisogna sempre pensare ad una torulosi c~tanea. Io questo caso l'esame istologico Come è noto, l'ipertensione maligna da nvela un'ulcera banale ben dclimitam e cir- angiosclerosi del rene può accompagnarsi coscritta, con un vallo ipercheratosico ca- a notevoli innalzamenti del tasso glicemico.

Tipico esempio del genere è quello presentato dall'A. che all'esame autoptico ha rilevato gravissime lesioni di endoarterite obliterante con trombosi organizzate e ricanalizzazioni interessanti i vasi del pancreas. Nel parenchima del quale si nota una sclerosi diffusa ledente l'epitelio esocrino e, maggiormente, le isole di Langerhans. In tal modo si presenta all'osservatore quell'aspetto del pancreas noto col nomc di « pancreas chiazzato ''• del quale il Mayer descrive accuratamente i caratteri anatomici. Dal laco cli11ico, mentre è stata rile\"ata una iperglicemia, è ~tata riscontrata una glicosuria minima con presenza di acetone. Talora si è constatata assenza compleLa di zucchero nelle urine, in contrasto di un elevato tasso di glucosio nel sangue. Clinicamente si osscn·a pure che la sclerosi vascolare banale del pancreas appare di frequente nell'ipertensione primitiva e può essere ritenuto essere alla base delle << poussées l> diabetiche. Ma ciò non spiega a sufficienza, eccetto che in casi molto rari, e di particolare natura. l'assoeiazione dell'ipertensione al diabete. TRIFILETTI

W., KAI~PL F., NEUMAIR A .: Ueber die Brauhbm·keit der Schiidelrheographie am Menghen, insbesondere zur Beurteilung effekts therapeutùchen Masznahmen auf das Verhalten der Gefii>·ze. (Utilità della 1·eografia cranica nell'uomo specialmente per giudicare dell'etJett.o dei medicamenti sul com portamento dei vasì sanguigni).- Zcitschfrt. fur K.rslflich., B.42 H 3 4, febbraio 1953.

AUNINGER

Gli AA. iniziano il loro lavoro con una esposizione critica dei metodi di esplorazione della circolazione cerebrale, gl i uni insufficienti perchè in dipendenza da esplorazioni periferiche, gli altri perchè essi sono attuabili solo negli animali, come per il metodo di Villaret e di Cacherat; motivano pertanto la loro scelta per il metodo della reografìa cran ica dj Polzer e Siegfred, che r iproduce essenzialmente - con la misurazione delle oscillazioni della capacità

dì conduzione elettrica - le ·modifìcazioni di replezione e di volume dei vasi sanguigni situati tra gli elettrodi applicati sul territorio da esplorare. G li AA., con un proprio metodo personale, da essi descritto, hanno condotto le loro ricerche su 42 soggetti : le curve dei tracciati raccolti sui punti scelti e detenninati dalla posizione degli elettrodi, secondo le condizioni dei vasi intra ed extra<erebrali, provengono da soggetti giovani e di vecchi arteriosclerotici . I n r2 casi è stato messo in evidenza - mediante bloccaggio del ganglio stellato con novocaina - una nettissima vasodilawzione; ed è stato registrato analogo effeno con J'hidcrgina (l'Hidergina CCK 179, nuovo preparato della Casa Sandoz, in fiale e in compresse, è composta per ogni cc. di soluzione - fiale - di 0,1 mg. ciascuno di metasulfonato di diidroergocornina, di diidroergocristina e di diidroergocriotina) ad azione ipotensiva elenivameme perifer ica. Questa vasodibtazione, che si manifesta graficamente con l'aumento delle oscillazioni di volume, d imostrava obiettivamente da un lato l'effetto terapeutico e dall'altro a iuta va a distinguere i fattori funzionali influenzanti la curva dci tracciati dovu ti ai fattori organici. L 'e,·idenza della utilità della reografìa cranica risulta così palese da quanto esposto dagli AA. che ci dispensa da qualunque commento, naturalmente, favorevole, sebbene, come osserva il Laubry, la dilat.,"lzione vascolarc registrata a mezzo della reografia non autorizza una conclusione assolutamente definitiva su di una modificazione corrispondente della circolazione cerebrale.

T RTF! LETTI RrvOIRE, RtvOIRE, PouvoL: La fatica come sindrome di insufficienza surrenalica funzionale. - La Presse Médicale, 4· novembre 1953). Gli AA. p:1rtono dal presupposto che fra la fatica ba na le dopo sforzo fisico e l'astenia che costituisce uno dei segni più notevoli del morbo eli Addison esiste 'iOlo una dif-

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l l

fcren7,.a quanti mti,a. in quesro -;en~o: ammem:ndo che le surreni secernano òcgli ormoni capaci di promuovere \'anivid_ r_nu~colarc, nella fatic:'l ~i :wrebbe una Ùef tctcnza momentanea di tali ormoni, mentre nel morbo di Addison essa sarebbe pcrmanen te e più marcata. Dopo tale prc.:mcs~a non re_sta\·a a ltro che ra..:coglierc e dosar~ nelle ur~ne dt :.~ggcw sottoposti all'espcru~ct~t~ gh ormo.m. surrcnalici ossia i corucotdt formogcn t, t 17 chctosteroidi, il corti~one e g li ormoni cortbonc-sirnilt, c \'Cdcrne le m od i f-ìca7.ioni quantitati\e durame e dopo una atti\'ità mux:olarc di intcnslt:Ì nota. I soggetti esaminati sono suni di' i si in ùue gruppi a seconda che essi fossero o meno~ allcn::ai a compiere sforzi muscolari :m, he protratti cd 111tcnsi. Raccogli endo di tre in tre mc le urine di questi soggetti ed c ....mtinandone gli ormoni surrenalici (in parte con i metodi da~sici in pane con mc t o• !i prop't'li c: attuati dagli ,\ ,\ . stessi) _!!lt AA. h:tnnu wmtatato un componamcnw ditTcrc:nte nei ~oggetti allennti c tn 11udli non allenati. '\;ci non allcnatt 'i ha una di minuzione uuzialc dcii 'ormone. non preccùut:l cl:l una i.h~ t.li aumcnw wn una curva il cui abh.t"amenw è notc,ole, rapido e abbastanza persistente. "\;ci ~oggc:ui alknati si assiste ad un auml·nto iniziale della curva degli ormoni 'urrenalio cui ~cgue una diminuzione più lenta, meno scnsihile e meno protratta; solo nei casi (.lt lavoro gravosissimo l'ipers~ crezione init:ialc è mascherata dall'aumcnt.1to consumo dcll'o•mone da parte dei muscoli e l'iptr~c.:reztone appare solo \erso 1:~ fine ùd la Hlro. Gli AA. 'i d omandano alla fine delle ric~r..: hc quale dci numerosi ormoni sccreti dalla surrcnc possa e~scre più deg li altri direttamente considerato il promotore della con~rat:ione muscolare; i 17-chetosteroidi presentano piò di tutti gli altri ormoni rnodificazioni sensibili della loro curva in rapporto all'atti\ità muscolare per cui è pro~)abile che tra essi si trovi l"ormone della fattca: può darsi che si tratti anche di più ormoni o in ogni modo di sostanze i cui

metaboliti hanno una funzione chetonica in posizione 17. . Queste ricerche permettono d1 trarre le seguemi conclusioni: la sen~az~one. fi.sica della fatica (e anche le sensazton1 ps1ch.dte ad essa connesse. stando alle ò ichiarazioni dci più intelligenti l. a i soggetti sottoposti all'esperimento} ,.a di pari passo con la cun·a t.li secrezione degli ormoni surrenalici. )Je consegue quindi la possibilit3 di applicazioni pratiche in medicina del lavoro, sportiva c militare; infine sussiste la possibilità di u na applicazione tWtpcutica dtretta con~i\tcntc nella somministrazione dell'ormone anti-fatica.

PtcK R.. SrAML~.R J., RonBARt> S., KATz L. N.: Régression de l'athérosclérose co-

ronuire chez d es potusin.i 1 ecevant du cholosrlrol. {J la suite d'am mi nistration d'oestrog(ne. - Circulation, \O!. \'1. numero 6, dicembre 1952. L'ultimo numero della importante ri,·ista mcd ic :t fra ne e se reca q ucsto studio sperimentale di peculia re signi tìcato per i risultati consegui t i dagli AA. nella terapia di una (orma morbosa così diffusa e gra\'e in patologia umana. . Gli AA. sono partiti nelle loro nccrche dalla conoscenza che l'aggiunta di una certa quantità di colesterolo (2".,) e di olio di semi di cotone al regime nutritivo dci pulcini di 7 settimane fa compnrirc ra pidamente delle placche di aterosclerosi ricche in li piùi su l'aorta c sulle coronane. La constata7ione delle lesioni su di un numero più o meno grande di ancrie permette, in un certo moòo, di appre7zare il grado di estensione del processo atcrmclerotico. Dopo alc une settimane di un tale regime alime-ntare , g li AA. sommini marono ad un gruppo ò i pulcini, sempre continuando nella dieta anzidetta, un mg. di benzoato di estradiolo, a meno di iniezione. e poterono constatare che nei soggetti di 20 settimane di età la regressione delle lesioni coronariche era quasi assoluta, senza che si potessero però apprezzare in essi modilìcazion i delle lesioni aortiche.

l' Peraltro, gli AA. ebbero a rilevare che il tasso del colesterolo nel sangue, in questo gruppo di pulcini, non si era 2ffatto abbassato, anzi si mostra\'a sensibilmente più elevato che nel gruppo di controllo. ln\'ece, il rapporto del colesterolo totale rispetto al fosforo lipidico, che si era prima fortemente ele,·ato, era ritornato normale. Concludendo, si può affermare che è necessario proseguire tale genere di ricerche negli animali da esperimento pcrfezionandole in breve fino al punto da temarnc l'applicazione in terapia umana, con fondata pre\'isionc di benefici e brillanti risultati. TRIFILETfl

E.: Considemzioni sulle ba.<i fisiche della fonoca,·diografìa. Natura del rumore, possibilità elettroniche. - Thèse dc

BRIAL

Montpcllier, giugno 1~5 ~-

E' giusta ossen·a7 ione dell'A. che la fonocardiografia, ancor oggi, non riesce a darci che dei ragguagli sulla cronologia dei rumori del cuore, essendo il reperto fondamentale quello fornito .. i Jall'c~;~me elettrocardiografico. Per quello che concerne l'inremità dci rumori (meglio di re toni), essa non viene mai resa in modo perfetto costantemente, pcrchè è in dipendenza della curva di seusibilid dell'apparecchio; l'orecchio umano non agisce. peraltro, di,ersamcntc. A seconda di quello che ~i esige dall'apparecchio, si può dargli una sensibilità prossima a quella dell'orecchio o tutt'altra sensibilità: la fonocardiografia non rappresenta obbligatoriamente la registrazione esatta di ciò che percuote sonoramente l'orecchio. S'immagini, dunque, una fonocard iografia che registri tutte le componenti de i rumori e toni cardiaci e permetta forse, cos~. di precisare l'origine e i fanori in gioco! L'.\. fa pertanto una analisi minuziosa del c• bruit , ( rumore o tono) dimo5trando tuna la difficoltà che un tale studio comporterebbe per la complessità e la molteplicità dci mO\·imenti componenti il rumore (o tono).

Ciò preme550, è: O\' io che si debba concludere. concordando con l'A., che ndla pratica t: possibile a<tenersi solamente alla determinazione cronologica dei rumori c in un margine sfortunatamente ancora n stretto, ad un a valutazione approssimati' a della loro intensità. TRTr1LE1ll

SEGERS :O.!.. 8HOMBART :0.1.:

Quelque.> a.;pat ..particulw·< d~ la déviation de /' oesoph,, ge che;; /es mitraux. - La Semaint t.e~ Hopitaux, 2y, .:w, 1953·

E' di comune acquisizione il fatto che l.t de\'iazione dcll'e~ofago nei mitralìci non C:: sempre di fncilc interpretazione. poich~ .avviene che l'inspira7Jone profonda attenua o anche ~opprime la retrode\'ia7ionc dell'esofago. Questa può inoltre scomparire 01 l momento de l passaggio dell'onda peri~talti ca di deglutiz.ione, come ~e l'esofago pt:r desse la su:1 elasticità. )l'ello S\ iluppo ddl'aorta l'esofago rest.J spesso strettamente accollato a questo Yaso c ~i trO\ a tra~o nato da esso \'erso sinistra e all'indietro. aspetto che deve essere distinto da una pre-.. sione dell'orecchietta sinistra ; se l'orecchittta si dilat:I più verso desr;a che :Jlrindit: tro, l'esofago può sfuggire alla compressione. Non r isu lt:J che un tr;Jgitto esoingco regolare pcrmcua di csdudcre con certena l'esisttnza di una dilatazione auricolare. Quanto soprn sta a dimostrare l'importanza dell'indagine radiologica del cuore e dei gro~si \'asi e i loro rapporti con gli altri organi toracici per una giusta diagnosi cardiologica. TRTFILLTfl

C. DJOflDJ EVIC R. , Josu•ovtc \ ' .: Les rl'·t~rite.- périphériques latente; de l'endocardite infeaieuse subaiguc. - La

PLAUS JC

Semainc des H cpitaux, 29, 20, 1953. Come argomento poco noto, non sar:a male 5offermar~i ~u Ji esso sia pur br c'emente. l n proposito si dirà che, contrariamente a quel che ~i ammette. le le~ioni '':lscolari sono parecchio frequenti nel cor~n

95 della malattia di Osler. E pertanto g li auto- MELCHIOI'-"DA E.: Maltlttia di /Jouillaud e costituzione. - Yledicina Incernazionale, ' 1 le hanno ricercate sistematicamente in •rt casi, trovandole pre~enti in ben 52 sog· 1953· 6, 245· getti: in 47 infermi si trattava d i un'arL'A. riferisce i risultati della osservaziotc.:rite degli arti; in 10, d'una emiplegia e in ,, d'un infarto del miocardio. E' bene rine clinica su 2035 inscritti di leva della clasle' are che l'arterite è ~t:tta trova m eli f rese 1933 nel distretto di Ferrara. Egli ha trovaw 338 cardiopatici e 106 g iovani affetquente associata all'emiplegia e all'infano. ti da malanie respiratorie. Dci primi, 232 Sui primi 47 casi di arterite \Uddctti, (70°.,) erano affetti cl:! chiare vakulopatie 11 si ~ono manifestate con dolori passeg gcri, mentre le altre 36 sono rimaste sem- reumalichc. Rilevata quindi la netta prevalenza in Ì>rc tacite. T utta,ia, in tutti i casi osser detta regione delle malattie cardio-reuma\Jti, le motlificazioni oscillomctrichc erano tic hc (r6%) su quelle respiratorie (5%), nette. Il diagnostic:o è stato conferm:llo 12 l"A. osserva che si ha l'impressione che la \Oite con l'aneriografia e 12 con l'esame malattia reumatica si stia come sostituendo anatomico. :~Ua mal:lttia tubercolare. Gli AA. hanno potuto notare che l'evoSi soffcrma a considerare i biotipi costiluzione di queste lesioni è lenta e per mette tuzionali dei giovani reumatici cd osserva l"istituirsl dd circolo collaterale, per quan mentre ~olo il to", potevano essere che, to una occlusione completa dci gros)Ì tronconsiderati dci brachitipi e il 24% dci norhl può restare esente da manifestazioni motipi, ben il 66 , imccc erano dei longidioiche. Linci. Questi ultimi prc~cntavano inoltre le In quanto alla terapia, ~ stato osservato dtc nella maggior parte Jci casi g li anti- seguenti caratteristiche: netta prevalenza biotici arrestano lo sviluppo di queste !e- degli arti sul tronco e degli arti superiori su quelli inferiori; agli arti superiori pre'ioni \a~olari. valenza del segmento distale su quello prosT RJFJL.ETTI ~imale; la cute, di colorito pallido, era molto sottile, con scarso pannicolo adiposo e scarso sviluppo del sistema pilifero; mucose visibili pallide; micropoliaclcnia latero\h.tciiJOsnA E.: Su di tu: caso di blocco ,u~ricol~ untricolalt: parziale con periodi ccn ·icale ed inguinalc; muscoli lunghi, grad1 Luczam-Wenckebach e c011 blocco di cili cd ipotonici; torace lungo, schiacciato nel di:tmetro antera-posteriore; addome picbranca incompleto anch'esso periodico i11 un soggeuo affetto da malattia reumatica colo con cicatrice ombelicale ipcrcromica; d1 Bouillaud. - Relazioni Clinico Scien- deficienza delle gonadi più che dell'asta. tifiche, 1954 , 6, 22 . Detto hiot ipo rientra yuindi nella prima combinazione morfologica del De Gio\'an• L'A. illuma c discute un tracciaw ccgra- ni, nel tipo microsomico, microsplancnico, fKo e tonografico occorso in un giovane longi lineo di Viob, ncll':tbiro tisico, nella mggetto reumatico, curato con idrazide del- costitu?.ionc astenica di StiJicr, nell'angiol'acido is~mcotinico. c rapidamente risolto ipotoni:~ costituzionale di Ferrannini; nel con terap1a purinica. biotipo armonico iposurrenalico. l~ tipo delle :~lterazioni ccgrafìche c la Dopo aver riportato i dati della letterar.tpt~a efficacia della terapia purinica fan- tura sull'argomento e mcsw in chiaro alcuno ntcnert· ;:~!l'A. che debba trattarsi di un ne concezioni patogcnctiche nella infezione ~t·.mplicc dclìcit circolatorio nel ramo ven- reumatica, l'A. conclude che la costituzione tncolarc posteriore della coronaria destra, iposurrenalica non deve intendersi come che normalmente irrora e il nodo di Ta- elemento predisponente alla infezione reuW<~ra e la parte sinistra del fascio di His. matica, ma solo come responsabile del modo di evoluzione di questa, cioè come favoA. C. rente una più facile localizzazione cardia-

94 ca. e vengono di conseguen7:l deduzioni prognostiche, terapeutiche <: medico-legali. L'abito stilleriano, se è stato definito come :tbito « tisico n, oggi de,·e essere corrette> come abito c< tisico-reumatico ''·

A. C.

Radiologia. M.: Dati anatomoradiologici comprovanti l'inesistenza dd morbo di Osgood-Schlatter. - La Rad. ~led., vol. XXXIX, n. r2, dicembre ' <153-

FRANCHI

L'A. prende in esame il quadro radiografico molto discusso del morbo di Osgood-Schlatter (O.S.) per chiedersi se anche ad esso si debba negare il ~i gn ificato di osteodistrofia metaepilìsaria giovanile della tubcrosità amcriore della tibia, come si è negatO per il morbo di Scvcr-Bicncke (osteodistrotìa metaepifìsaria del calcagno). Prima di addemrarsi nell'argomento riassume lo stato attuale della queMionc dal punto di ,·ista ostcogenetico, radiologico ed anatomopatologico. Si tenga presente che la wberosità anteriore della tibia si forma da due nuclei di ossificazione: nucleo apofibario distale o nucleo proprio dcii:J tubero~ità e nucleo cuneiforme; il primo presenta da uno a tre centri eli ossificazione. L'A. ha preso in esame trenta soggetti sani di ambo i sessi dai 10 ai 15 anni e li ha sottoposti a controlli seri:tti pc~ due anni. Ha utilizzato tre di,erse proiezioni, ma è stata sempre sufficiente ai fini della indagine la proiezione laterolatcralc interna. preceduta da un esame radioscopico di orientamento. Si sono CObÌ potuti sorprendere i vari aspe tti che nello ~\'iluppo assume sin il nucleo cuneiforme, sia il nucleo proprio della tuberositas tibiac. Con esami istologici scri:tti l'A. ha mes'>O in C\·idenz.a fatti che convalidnno l'ipotc~i che per la formazione del tessuto osseo ~iano utilizzate le fibre precsistenti del legamento rotuleo. An, hc nd nudeo apofìsario anteriore del!a tibia si riconosce lo stes<.o tipo di ossilìca7ione descritto negli osteosesamoidi intratendinci l' riscontrato nel nucleo apofisario po~tcrio~e del calcn-

gno. Ciò concorda con la concezione ,he la wberositas tibiac è una differenziazione del ligamentum patellae, dal cui sviluppo e crescita essa dipende. Tutto porta a concludere che il nucleo proprio della tuberosit:à anteriore della tibia è di origine connettiv:tle e non encondrale. Questa conclusione è di grande importanza sia per escludere che il morbo di O.S. sia classificabile tra le distrofie meta-cpi li saric giovanili, sia per la interpretazione del quadro radiografico: i vari segni descritti o interpretati come patologici rientrano im·cce nei limiti della norma. Tutti i quadri radiografici riportati dai vari AA. e descritti come morbo di O.S. sono la espressione del proteiforme comportamento dci normale processo osteogenetico del nucleo proprio della tuberosità anteriore della tibia, che :1pparticne ad un particolare tipo di ossificazione intrate ndinea. Una osteodistrofia giovan ile si potrebbe ,·erilìcare ~o lo a carico del nucleo cuneiforme che è di origine encondrale, poichè l'origine di queste malattie è individuabile in un 'al terazione della cartilagine di accrescimento. 'el testo sono riportati numerosi radiogrammi con relativi schemi illustrati\ i c alcuni preparati istologici della regione studiata.

P. SALSAI'\0 M., GANDI"l D.: Valutazione ru drclogtca di talune disfunziOni motori~ delle vt~ biliari atraepatiche. Arch. Ital. Malauie dell'Apparato Digerentl. ,.ol. XIX, fase. 1\', 1953.

FHRARI

Gli AA. espongono i risultati di rin:rche colccistogr:tfichc condotte su soggetti di ambo i ~essi, di varia età, con apparato epatobiliare integro c con lesioni epatiche e colecistiche, onde stabilire i limiti tra il normale e il p:ttologico nello svuotamento ,·escicolare provocaro c.:on pasto c:olec 1sto.. inetico. Essi parlano di disfunzione epatobiliare, termine comprensi\'o delle alterai'IO ni di tono, di motilità c di mancata correlazione tra motilit;Ì c:o!ccistica c fun;.rona lità slinteri:tlc. Il tono colecistico a riposo riflette anche J'o~ientamento neurO\'Cgt'tJ·

95 tivo del soggetto, per cui può esistere una dil.tonia di base costituzionale, legata a l particolare abito individuale : nei long1linei è normale il riscontro di una colecisti ad orientamento ipotonico, mentre nei brevilinei è quasi costante il rilievo di una colecisti ad orientamento ipertonico. Le turbe funzionali colecistichc e d elle vie biliari cxtraepatiche possono assumere i seguenti aspetti: distonia vescicolare relativa; distonia vera; dismnia associata a discinesia; discinesia; d istonia sfinteriale; dissincrgia, cioè d issociazione t ra motilità e funzionalità dei vari ~cgmenti. ln pratica c dal punto di vista rad iologico queste disfunzioni portano a due quadri fondamentali: ipertonia a riposo con svuot amento vescicolare rapidissimo e coleciswstasi. Importante lo studio e la valutazione di questa ultima. Una stasi colccistica, cioè un arresto dello svuotamento prima della cessazione dello stimolo colecistoci ne6co, ~i può avere per varie cause e gli AA. cerclno di stabilire sino a quale limite il fe nomeno della colecistostasi possa non ritenersi patologico. Non è t;mstifirata la convinzione che le colecisti sane dopo pasto grasso si svuotino i~ _roto entro Ju~. quattro ore. I reperti ~' uu .m 40 ~oggetti con apparato epatobiltare tndenne fannu giungere alla conclusione che la presenza di bile residua nella colcci~t! è fen?meno frequente e fisiologico e non e suffictcnte a comprovare l'esistenza di un'.tlterata fun zionalità \'escicolo-sfinterialc. Ecco i criteri d i guida per affermare la esistenza ili una colecistostasi patolooica: tnnanzitutto bisogna tener conto de{' momento in cui si "erifica l'arresto di svuotamem~; nel sano non compare mai prima dJ un ora c un quarto dopo il pasto grasso. Un arresto anticipato sul tempo detto è dt per sè segno d i alterata funzionalità. ~·arresto .anticipato de\'e :1compagnarsi a :L~tagno d1 notevole guanrità di bile opaca: m tal caso esso è es pressione di una reale colccistostasi. Si può r itenere sicuramente alter~~a la funzio nalità. di quella vescichet~~ btltare che, dopo pasto colecistocinetico. dtmostri un arresto precoce di svuotamento (pnma di un'ora c mezzo) e le cui dimen-

sioni superino la metà di quelle iniz iali nelle ipertoniche, il terzo nelle normotoniche, il quarto nel le ipotoniche. Per la corretta interpretazione dei radiog rammi bisogna rene; conto anche della seconda opacizzazione vescicolare che si verifica da mezz'ora a due ore dopo l'a rrestod i svuotamento ed è dovuta a lla discesa d i bile epat ica iodata fresca nella colecisù e alla ridiscesa di bile jodata riconvogliata al fegato attraverso il circolo entero-epatico. Quindi per lo stud io radiografico delle turbe vescicolari è necessario l'esame sistematico della seconda fase dello s\·uotamento vcscicolare (dai 45 m' in poi) onde cogliere il momento dell'arresto di evacuazione e l'inizio del successivo riempimento. Il resto dell'interessante lavoro è corredaLO dalla riproduzione di numerosi radiogra mmi seriati, d i 16 casi stud iati, sia di soggetti con apparato epatobiliare integro, che di soggetti im·iati per lesioni del fegato c della vescichetta biliare.

P. SALSAl'O SMERCH J N I NICH

morali. -

G.: In tema di cnveme tu-

Radiol. Piatica, III, n. Il, no-

\'embre 1953. L'A. fa una ras~egna sintetica degli stud i e delle pubblicazioni relati \'i alle caverne che si possono avere nel carcinoma polmona~c. Si ~oA'erma su l lamro del Pape, pubbl icato nel 1950. Questo A. tratta prima delle forme cavitarie polmonari non tumorali e afferma che la ca,·erna tubercola re ra ra mente si localizza nel piano ilare. come invece fanno le forme tumorali; è dotata di bronco eli drenaggio e, raggiunta la superficie del mantello polmona:·e, si appiattisce sulla parete laterale del torace mentre medialmemc mostra un margine com·esso. Le reazioni pleuriche infine sono precoci nelle lesioni spcci fiche. Per le caverne tumorali il Pape distingue quadr i tipici e quad ri di incerta interpretazione. l quadri tipici sono rappresentati da massa a localizzazione ilare con esc:1vazionc a margini irregolari; opacamento lobare massivo con piccola cavità; addensamento ilare con formazione pseudo-

c1sttca polmonare; ca\erna a raccheua con manico grosso collegata all'ilo. I quadri di incerta interpretazione sono rappresentati da no<.lo escavato; opacamento ma~sivo basale con formazione ascessua le; tumore in terreno bronchiettasi::o. A questi schemi del Pape si possono aggiungere nltri dati morfologici interessanti, come immagini di masse carnose che tappezzano la cavità; la reinvasione di masse neoplastiche dopo un periodo dì benessere successivo a unn prima eliminazione di sequestri necrotici; le immagini di cavità marginali rispetto alla zona di atklcnsamento per colliquazione del tessuto atelettasico circostante alla massa neoplastica. Kcllo studio ddla sintomatologia e del decorso clinico meri<a la massima ancnzione il succedersi di episodi pncumonici ravvicinati sensibil i agli antibiotici con intervalli di benessere. La rapida col l iqu:~7ione di una vasta 7ona di tessuto polmonare nel corso di un processo pncumonico è significativa per il sospetto di una forma neoplastica. Nel testo sono riportati alcuni radiogrammi relativi all'argomento e dodici schemi molLo dimostrativi dei vari aspetti con cui si presentano le caverne tumor:~li del polmone.

P. $-\lSA'iO Tisiologia . G., Br.A~t A.: Etcì e tubercolosi. Arch. di Tisiol.. vol. VIII, 647, 1953.

B:\BOLINI

Il problema " Erà e tubercolosi " è stato oggetto da parre degli AA., di una relazione all'XI Congresso italiano di tisiologia (Torino, ottobre 1953). Un ingeme numero di soggetti sono stati selezionati c qualificati al fine di configurare la diversa incidenza della tubercolosi nelle \'arie epoche della vita. l\;el grafico del materiale complessivo (distribuzione per età dei processi originari globalmente considerati) è evidente che la curva si eleva tra i quindici ed i venti anni con relativa rapidità portandosi al suo massimo livello tra i 21- 30 anni, dopodichè

llliZla una lenta e progressi,·a deflessione. Altri grafici, relativi at singoli gruppi colletti\ ità varie, famiglie ricoverati, coppie coniugi, personale assistenza - met· tono in evidenza un:. elevnione massima che non cade sempre tra i 2r e i 30 anni, spostandosi nel decennio successivo. Il diagramma configurante l'incidenza della tubercolosi nelle \':lrie età della vita nel materiale dcli'Tstituto Sanatoriale «Principi di Piemonte ,, rivela una elevazione massima coincidente tra i 21 e i 30 anni: segue una discesa c quindi si ha una seconda elevazione tra i 51 e i 6o anni. Per quanto riguarda la tubercolosi postprirnaria nelle \·arie età della 'ita si registra, per i processi prirniti"i tisiogeni e processi disseminativi acuti, una curva col massimo d'incidenza fra i 21 e i 30 anni che rapid:~mcnre declina fino a toccare valori minimi dopo i 6o anni. Per i processi ad improma originaria cronicizzante, considerando diversi elementi, la cun·a dà valori minimi nella adolescenza e un progressivo aumento nelle tarde età della vita. l ntcrcs~a nri sono le ind:~gini tendenti a ddìnire i fattori che regolano l'incidenza delle \·arie emici tubercolari nelle llifle. renti epoche della vita. Per chiarire il problema è stata posta una duplice ipotesi e cioè '>C le maggiori incidenze possono essere riferite all'età, in quanto fattore patogenetico diretto per le particolari condizioni favorevoli all'attecchimento della malattia, o se invece si tratti di semplice coincidenza. Per la prima ipotesi sono stati sintetizzaù gli elementi e i rilie' i negativi concludendo che la qualificazione delle singole entità tubercolari, e quindi l'incidenza nel corso della vita, sono al di fuori c al di sopra degli attributi del l'cd. Per la seconda ipotesi gl i AA., guidati dai principi' di una Scuola (Monaldi) che pone a base della tubercolosi un substrato biologico specifico, rappresentato da ben definiti r:tpporti tra bacillo cd organismo, hanno indagato su particolari situazioni nosologiche cercando d'interpretare con un senso logico i vari dati rilevati dalle statistiche; cosl hanno messo in e,·idenza, fra

97 raltro, che la tbc. pose-primaria nell'epoca dell'adolescenza contrae stretti legami .:on il CIClo primario, che la tbc. nell'età inoltrata è in diretta relazion:: con prcgressi episodi, che le curve di mortalit~l negli adulti lasciano intravedere sicuri rapporti ~on l'infezione sofferta nell'infanzia. Al fìm: di evidenziare i riflessi dell'età sulla tubercolosi, è staco fatto uno studio comp:nativo tra le più note entità tubercolari ricorrenti in epoche differenti della vita per poi trarre degli elementi per la valutazione di quei fenomeni che più direttamente sembrano influenzabili dall'età. Si è concluso che il fattore età pur non eso;endo determinante, non è indifferente per l'andamento della tubercolosi. Tra i fattori aspecifici è certo quello che ha più grande importanza per la possibilità di vanare le conseguenze del substrato patogencl ico specifico. l>a così accurato studio statistico g li AA. hanno formulato delle enunciazioni concl w.:v-~ di ordine generale nei riguardi: dd! ct.t come fatto~e determinante J'aodarnt nto della tubercolosi; della incidenza della tu~rcolosi_ nelle ''arie epoche della '11 .1 che 10 ltaha presentano un momento llt min?r~ entità tra i 50 e 1 6o anni; che 1 mottv1 del primo sono comuni con l.r prima infezione e quelli del secondo subonlin:ni a _fattori che intervengono nel 'nrso della VIta dopo la chiusura del ciclo ~r11~1ario; che gli attributi delle singole età 't nflettono in grado diverso sull'andamento della tubercolosi e che le vananti in<IOth: dall'età si riflenono sul ritmo d · f · Cl tnomcm c ~ugli aspem formali e quantit.ttl\ t Jet processi senza però determina re mutamenti sostanziali nella natura e nel dnor<,c) preordinato dei fauori specinc·1 l l .' . per t: ~lllgo c entna nosologtchc.

C:'i'\C.l-1-\ S., GtovANNELLJ G : Pn~umo ff_llton~o ~ tuhercolost polmonar~. _ <•rornale di Medtcina e Tisiologia. Roma, n. 2. 1953 . (,Jj AA. prendono le mosse per il loro in tcr~nte lavoro dalla prima osservazione.

im'ero casuale, dello Spencer Wells che, nel r8p, introdotta l'aria nella cavità peritoneale, ebbe a notare notev·oli benefici, anzi la guarigione di processi specifici del peritoneo. Da allora cominciò. come è noto, a farsi strada il concetto di pneumoperitoneo e delln sua utilità nelle forme di tbc. intestinale. Abbandonato però tale m etodo dopo taluni insuccessi, esso fu ripn·so dopo la p~ima guerra mondiale, finchè non si ebbe puranco a notare che il metodo stesso spiegava azione curativa anche su lesioni polmonari associate a tbc. intestina!::. Ma, mentre numerosi furono e sono ::tlrestero i sostenitori d i tale nuovo metodo collassoterapico, in Italia solo pochi srudiosi hanno compreso l'importanza e l'utilità di q uesto trattamento. Descritto il meccanismo d'azione del pneumoperitoneo nei tbc. polmonari, corrispondente peraltro al postulato fondamentale della dottrina del Forlanini, gli AA. trattano delle indicazioni specifiche del metodo e delle sue controindicazioni che sono, in verità, assai scarse. quali /~ ao~ zioni acut~ infiammatori~ (tutte) dd cavo addominal~, perchè la rottura di un'aderenza può far diffondere il processo agli organi vicini, e tutte le malattie cardiovascolari (coronariti, aorti ti, miocardiosclerosi, scompcnsi), perchè l'evenruale rotazione del cuore per l'elevazione del diafram ma può provocare l'aggravamento dell'emodinamica. L'età non rappresenta controindicazione, a differenza del pneumotorace. Descritta la condotta della cura, soffermandosi sulla tecnica, e accennato alle complicazioni, gli AA. riferiscono sui casi personali, partitamente considerando quelli trattati solo con P.N.P. e quelli trattati con P.N.P. e frcnicocxeresi, o antibiotici specifici. Concludendo, g li AA. hanno osservato che si possono ottenere degli ottimi risultati con l'impiego del pncumoperitoneo nelle v-arie forme di tubercolosi polmonare, specialmente se viene usato tale metodo in associazione ad antibiotici previa esatta indicazione clinica del trattamento stesso. Essi sperano, peraltro. che, superando lo scetticismo di parecchi medici ita liani circa

questo metodo collassoterapico, la loro nuova statistica di ben 90 casi possa contribuire validamente a dimostrare l'efficacia terapeutica di tale trattamento. TRIFILEITT

G.: Nuov~ prospettiv~ sociali nella lotta contro la tub~colosi. (Funzioni e compiti dell'assistente sanitaria visitatrice). - Annali della Sanità Pubblica, xrv, fase. rv, 1953.

BABOLI:-.11

La tubercolosi umana, dall'epoca della scoperta dell'agente etiologico e del pneumotorace artificiale, fu studiata attraverso diversi rami dello scibile medico, ma per mancanza di un denominatore comune si ebbero varie classificazioni su base patomorfologica, an atomo - patologica, radiologica, clinica. Il Micheli ordinò questa materia con la divisione della tubercolosi in primaria e post-primaria. Anche questo indirizzo non appagò le varie esigenze degli indagatori e si fece strada il concetto di tubercolosi sub-primaria, anello di congiun7ione tra tubercolosi primaria e post-primaria. Il Monaldi, facendo tesoro degli studi recenti e passati, riprese il problema dalle origini, concludendo che vi sono tre grandi direnrici che guidano la tubercolosi umana: quella anatomica legata all'azione batterica, quella clinica legata all'organismo. quella spaziale legata ai rapporti tra bacillo ed organismo. Tali concezioni biopatogeniche l'A. mette nella dovuta evidenza e da esse parte

per fissare una serie di direttive nel cam. po sociale, riassunte in: 1° - rispetto della personalità del tubercolotico; 2° - lotta contro la cronicità deUa mJIattia tubercolare: 3° - rispetto delle economie della :--:.tzione. Nei riguardi dell'assistente sanitaria \Ìsitatrice, ne inquadra, nell'orbita di ciascuna direttiva, le funzioni ed i compiti. Analizza l'individualità del malato di tubercolosi dal momento in cui entra in sa natorio e fino al suo adattamento alla nuova situazione; prospcLta la questione del contagio come fauore sociale nel quadro deUa lotta antitubercolare impostando e discutendo i due provvedimenti teorici (denuncia e ricovero) sufficienti a difendere l'individuo c la collettività. Espone e commenta le indagini condotte in un settore della città di Napoli dal Centro sperimentale di assistenza nei riguardi della tubercolosi fammare nei suoi vari aspetti: del ciclo primario, tra fratelli adulti, tra coniugi. Infine, sulla base delle \arie osservazioni. delinea i compiti dell'assistente sanitaria visitatrice, partendo dall'ipotesi di una inchiesta schermografica su di una massa di 1000 individui, appartenenti ad altrettanti nuclei familiari, e traccia l'operante cammino per raggiungere lo scopo della difesa dd nucleo familiare colpito cd il re· cupero sociale del malato.

XIII

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D o t t.

E. C a r o z z i - V i a T o r i n o, 47

MILANO

A 'r 'J'UAI.41'1' ..-\ .

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. L'ALA ILIACA NEGLI AUTOINNESTI DEL CRANIO. L'idea di util izzare rosso iliaco per riparare una perdita di sostanza cranica risale a Mouclaire ( 1914); successi\·amente lo stesso Mouclairc, Phcmistcr ed altri consigliarono di usare il tavolato esterno che si prestava meglio (presenza di un periostio spesso e resistente che permette nel frammeo.tamento dell'osso di funzio nare come cerniera e quindi dà la maggiore possibi lid di adattamento aJ trapiamo). D. Petit - IJutaillis c B. Pertuiset riferiscono dei successi ottcnmi in I I casi con tale metodo che. secondo essi. costituisce una cr::tniopbstica superiore agli altri metodi in uso. Esso garantisce buoni risultati a distanza; la solidità del bacino non viene compromessa d:tl prelievo e il paziente non risente da questo alcun dolore. (Presse Médicalc, n. 61, 1953). COMPLICAZIONI GASTRO INTESTINALI GRAVI sono state osservate in corso di trattamento con cortisone in ro pazienti: due decessi. Sauer, Dearing e 'vVollaeger, che ne riferi>eo no in « Proc. of Majo Clin •>. (vol. 28, n . 23, novembre 1953), ritengono assai prudente ulteriori e~perienze per scabilire l'influenza del cortisone in dette complicanze. L'EMBOLIA POUvfONARE TRATTATA CON PEND/OMTDE. Tale complicanza. cosl temut:l dai chirurghi, secondo rife risce M. Muller è stata dominata e rapidamcmc dall'uso della pendiomicle (IOQ mg. endovena alla velocità di 10-20 mg. al minuto ripetendo, ma per via endomuscolare, se dopo 15 minuti il dolore non si è attenuato). L 'A. ha trattato così IO casi asteneudosi da ogni altra terapia ed ha ottenuto la guari · gw ne di tutti e 10 i casi: nello spazio di 15-30 minuti ha potuto reg:strare la scomparsa Jcl do lore, della dispnea o delle turhc circolatorie (la pcndiomidc. come si sa. ha delle prop 'tetà ganglioplcgichc). Presse :--fédicalc, n. 22, 1953, e Schweiz. Mcd. Woch., n. 3,

'953)VEN!JT_R_E C1Sl DI POLINEVRITE INFETTIVA (sindrome d i Guillain-Barré) \ cngon? nfenu da K. O. Van Hagen e R. N. Baker che, soflermandosi dettagliatamente sulla dl~~ssa e~olo~i~ ddl'affezione, comunicano i risultati terapcutici ottenuti dall'uso ddla bnush _ao ulcwtsne o BAL, associata a Yitamina B, ed estratti epatici. S i trattava ~lt cas_1 con smtom1 classici della ncuronite (cioè sintomi combinati sensoriali e motori): 11 ~ 9 ~nt~ressa~ento de! midollo spinale c in 1 4 paralisi del 1 paio (in 12 bilaterale), ths~o~.tazl~ne ltquoralc 1n 22. Gli AA., che ottennero la guarigione completa in 12, quasi co~lpleta m_ 9 c _un de~esso durante la cura, mettono in guardia contro i casi di insufficienza re~p1ratona f~c 1 l: .1 · e ne1. qua 11. occorre 111terven1re . · precocemente sta · • • u • • ven• ficars1, con un respiratore meccanico, sia con la tracheotomia. (J.A.M.A., 151, 1465, 1953). 11 L'(c ' · · · d'1 sa l't cl'1 . . A. ,\.[ 49 . ' il l1UO\'O . pro d otto annasmanco, n·su ltante d aJl' assocwzwne oro, SI1teto, :lrsentco ch1nino f · · · l' ' · · · d'1 d '. . ' e con ez10nato tn p:tstlg te, e stato spenmcnrato m 15 cast 3 a~~a H. Klemso:ge (Dic Mediziniscbe : 13, 16, 1953) con i seguenti risultati: gl~arlglot~e codmp1eta in ~ casi o riduzione notevole degli accessi dopo un solo ciclo < 1 cu ra, 111 2 opo Jue nch d'l cura, scarstss1ma · · · neg 1·1 a 1tn· 4· o nessuna e fFitcacta

TRE CA~I D! ACCIDENTI CEREBRO -SPINALI ACUTI POST - TRASFUSIONALI: C1111plcg1a brachio - facc'late • l1. con a f asta, · para l'1s1· facc1a · 1c 1·so1ata, em1p · 1cgta · d.

100

e afasia, sono stati osservati da A. Rollino della Banca del sangue della Clinica chirur gica di Genova. I primi due soggetti dopo alcuni giorni guarirono, memre al terzo residuò paresi facciale ed emiparesi d. Pur essendo tali complicanze per lo più negate. l'A. ritiene opportuno attirare l'attenzione su di esse.

UN :VUOVO ./NTITIROIDEO è il Neo-Mercazolo, derivato dal :-.1erimazolo. D. Doniach e H. Poate hanno trattato diversi soggetti, affetti da ipcniroidismo, con questo nuO\'O farmaco. Dci 120 pazienti seguiti dal Uoniach, 93 riacquistarono uno stato di eutiroidismo in 2-8 scllimane, 27 risposero più lentamente. La posologia ottimale del Neo-Mercazolo pare debba essere di 15,30 a 45 mg. rispcnivamentc per i casi eli leg ger;~, media e noteYolc gravitiì. (Riforma Medica, 9 gennaio 1954, pag. 47). L'AEROPLAST SOSTITUIRA' LA GARZA? Pare di sì. Esperimenti fatti in America hanno dimostrato che la nuova materia plastica allo stato liquido, contenuta in un recipiente a pressione, se sparsa direttamente sulla ferita, forma un sottile strato trasparente, facilmemc asportabile in quanto aderisce sulla cute integra. L'aeropla\t è più economico della garza, si conserva a tempo indefinito ed occupa poco spazio. NUOVO ANTIBIOTICO. Un nuovo preparato che assomma le proprietà terapcu tiche di tre potenti antibiotici strcptom icina, bacitracina e polimixina - è staw di recente introdotto nella fannacopea ufficiale arncric:tna dalla Multibiotics Corporation of America. Destinato sopratlllllO :~d impedire la formazione di batteri o la distruzione di quelli già esistenti nelle ferite, ha dimostrato un'effìracia di gran lunga superiore a quella dei suoi componenti; la sua applicazione per usi esterni è così priva di controindicazioni e così semplice da effettuare che l'eme federale proposto alla son·eglianza dei prodotti medicinali la U. S. Food and Drug Administration - ne ha permesso la Yendita senza ricetta medica. (A.N.S.A.). UN TEST rapido di verifica della sensibilità dci germi agli antibiotici con l'uso del microscopio a contrasto di fa~c è stato descritto da l Whne e Tornsen. (Dcutsche Mediz. Wchschrift, n. 51, T9S3). SETTE CASI DI PARALISI PERIFERICA DEL N. FACCIALE sono stati trattati da H. H. Rothendler (Am. Journ. of Mcd. Scicnces, 1953) con il cortisone. In sei casi il trarramenro cortisonico ha avuto effetto risolutivo. L'A. spiega l'efficacia di quest:1 terapia con la capacità del cortisone di risoh-crc l'edema acuto e la reazione infi:unmatoria del nen·o facci;~lc c della guaina. Il cortisone f:JIIise<:: quando è interYenuta l'atrofia del nen·o. TRATTAMENTO DE! CRAMPI NOTTURNI NEL DIABETE MELLITO. l l

C . R. Schumann (Am. jollrn. of the Mcd. Science, r, 225, 1953) ha eseguito una serie di ricerche su di un gruppo di 30 diabetici che soffri,·ano, come spesso avviene in simili ammalati, di crampi notturni ai muscoli dd polpaccio c dei piedi. La somministrazionc del chinino (30 ctg. la sera, per 8-10 giomi, prima di :tddormentarsi) fece scomp:trire i crampi alle gambe. In precedenza l'uso dell'acido nicotinico, tiamina, vitamina B 1 z non avn·ano daw alcun hcneficio.

LA VIOMICINA NELLA TUBERCOLOSI. L'Howard University comunica le ricerche del dott. Robert L. Hackeny e di un gruppo di collaboratori secondo cui i malati portatori di bacilli tubercolari streptomicino-resistemi sono migliorati in seguito al trattamento viomicinico prolungato per sei mesi senza che si verificasse un grado importante di viomicino-resistenza batterica. La viomicina si è dimostrata efficace ed utile am:he nei malati intolleranti alla mcptomicina (A.N.S.A.).

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IL DE/DRO/SO L\'DROSTERO.VE IX XEUROPSICH IATRIA. Continuano sempre più numerose, an(hc in Italia, le espe~i~nze sull'imp_iego d:l deid:oisoandr~stcronc: nelle affezioni psiclìl:ttriche: espene1~~c ?ng1nate_ ?alla r ~conosClu~a es1stcn_za d1 stre~u 1 apporti fra disorùini mentali e sqUJhbn ~nJ?cn_m. Al~b1:1m? cos1 letto _d• recente, •n , \[inerva Medica " (n. 44, 1953), osscrva:nom dt V. ferran e M. Oecl!ch (pag. 263) su torme ncura,tt:Jlllhe ed anche psicotccniche; di A. Zubiani e R. Laricchia (pag. 344) su forme psilonev~ou~hc, psico~i, depressive. schiz?fren_ich~ •. •m oluri_ve, ecc:; di C. Serra ( pa~. 1731) su ca'' d1 personahta madeguata . e ~~- sc~J7.0l(ha ..e sch1z_ofrcma. . . . . In genere, dall'e~ame dci tre 1.1\·on su n~enn, ~~ trae l1m~ressto_ne _eh: 1 m1~hon rJ>ultati ~i ronsegu;tno nelle forme neuro-pstcastentche e negli stati dt tnsuffic1enza <c,~uale (psicoinfantilismo). LA MORT IUTA' NEGLIINTER VENTT PER APPENDICITE ACUTA: studio , .. n,tico ~u 2212 p.1zicnti operati tlal 1936 al 1950. egli operati sino al 1940, avvento dc1 ~ulfamidici. in i3~ casi si ebbe una mortalità del 3,8" ,; dal 1940, avvento degli anri(891 casi); dal 1945 al 1950 la mortalità è scesa ancora h1o1ici. un:~ mortalitit Jcll'r d1 ptÙ, ~in n .!Ilo O,)' L'ES.I.\fETO.VIO NEL TR.-ITT. t\fENTO DELL'.1NEUR/S,\1A DISSECANTE JJE.LL'.10RTA è ~taro usato da D. A. Pyke in un soggetto nel quale coe~istc,·a, come -.pc ,o a\\Ìcne, ipertcn~ione c ha noLcvolmc nte avvantaggiato le condizioni del paziente. L'\, consiglia, perciò, negli ipertc~i, wlc terapia che può evitare la rottura esterna dell'Jneurisma, cau\J pre..:1pua deLla morte. ( Brit. ~!ed. )., 4l'l47, TI98, 1953). U \ CA 'W DI ::,/X DROME A V INZAT A DI CUSlll NG è stato trattato c guarito con l'dctltlKoa,gul.l71one dell'ipofisi da .B. Arner, R. Luft, H. Olivecrona e B. Sjogren : d<mn.l di 24 anni - \comparsa dopo due mesi della sindrome - persisten73 di buone condi1ioni della pazit·nte a distanza di 19 mesi - gravidan:t.a della donna 14 mesi dopo l'imen·ento, .:iò che dimostra la non compromissione delle gonadi (buona fun7.ionalità an. hc dell.1 tiroid~· e dei surreni). (Journ. of Clinic_ Endocrin. & Metabolism, 13, n. 9· pal!:::. 1101 t 1nH. HJ53)TRE CIS/ DI \JORBO DI P01 T CON ASCESSI sono stati guariti clinicamente e radiologicamente con ~omministra.òone orale di idraz ide dell'acido isonicotinico c inie7ioni ndl'a\CC~\O di strepwmicina. ( P. Marique: Aera Onhopaed. Bel g., 19, 150-I6o, 1953). L'INFLUENZ, / DEI FATTORI PSICHTCL NEL DECORSO DELLE MALATTIE REU,\.IATI CIIE è stato sottolineato da F. Antonelli ( Min. Mcd., II, 6g, 1953) che ha ~ond~tto un'indagine su 49 pazienti del Centro di reumatologia di Roma. Soprattutto ncll artrite rcumatOidc l'A. ha riscontrato un netto disturbo neHotico chiaramente re'(.,.m<abi le_ .. .\'ELL l DIFTERITE, in casi di pcnicillino-resisten7a o d i malati allergici alla pe111"11Jna, può cs~ere usata efficacemente, in so~ti cu zione di quest'ultima, la tcrramicina (~t~~~re ass~ciata con sierotcrapia). L:-tll c K::trelitz riferiscono degli ottimi risultati otreliUti In li c.hftcrid gravi e in 6 portatori d i ger mi (in quc~ti fu usata la sola terramicina) 111 Journ. Pedi:ltric~, (43, r, 1953). L l SOFR.I\1/CJ.\'A NEGLI .ISCESS/ E N EL LE FTSTOLE DI V.JRIA NATL. R:-1 è: ~tata usata da R. Weber (Presse M~dicale, 61, 1122, 1953) il quale in una vasta ca,l\nca_ ha potuto rile,·are: in 4'l fi~tolc tubercolari ~uperinfettate da germi banali 1 5 g-uangioni complete. 12 miglioramen ti notevoli, 9 cic::ttrizzazioni rapide, 3 insuccessi; su 4~ a\ccssi freddi tbc. successi molto relativi; in 6 casi ùi osteomielite cronic::t, 4 guari~10111 e due insucccs~i; buoni risultati in 5 casi di ascessi stafilococcici.

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NELLE GASTROENTEROPATJE è stata sperim<.nrata con successo completo d.t Cartan e Frumusan la novocainizzazione del lobulo prefroOlalc: si trattava di 4 pazicm1 gra\ i affetti da ulcera gastrica gigante, di,·enicolosi colica emorragica, rcnocolitc emorra gica, emorragia intestinale criptogenetica. Guarigione completa in tutti e 4 i casi lOII iniezioni di 15 cc. di novocaina all'x ~{, in piena sostanza bianca del lobulo prefrontak dall'uno e dall'altro lato, alternativamente. (Bull. Soc. Méd. llop. Paris, 24-25. 843, 195~). LA CJSTEJNAMJN A costituisce il miglior rimedio nella prevenzione ed anche ncll:~ cura del la malattia da rnggi, iniettata endovena o per os in compresse da 100 mg. Sui buoni risulwti di tale terapia riferisce Herve in c• Bruxelles Médical )), 45· 22&;. TCJ)~. UN FEOCROMOCITOMA DELLA VESCICA, e\cnienza forse unica più che r:.tra, 'iene riferito da I. J. Zimmerman, R. E. Bison e H. E. Mac ~lahon. Oltre che ematUria, il tumore a,-c,·a manife~tato tutti i sintomi caratteristici del feocromocitoma. E' Mato asportato chirurgicamente con pieno successo. ( 'cw England J. Mcd .. 249, 25, 1953). LA L - NORADREN A UVA ha bene,olmentc influenzato il decorso di infarto dd miocardio in sei casi riferiti da Smith. (Brit. Mcd. Journ., dicembre 1953). LA TRASFUSIONI:.' INTRARTERIOSA costituisce, secondo Berner e Hollander che l'hanno ripctutamcnte praticata, un presidio tcrapeutico di gran lunga supcrion: agli altri nella cura dello shock grave per abbondante e improvvisa perdita di san~uc. Gli AA. non nascondono i pericoli del metodo che possono condurre an~he alla ~an gren:.t dell'arto nella rui arteria si pratica la perfu~ione. (Praxis, )J, 641, 1953). L'APRESOU.V/ 1 E' U.V NUOVO FARJIACO CO.VTRO L'/PERTE.VS/0.\'E arteriosa e che ha azione simile a quella del cloruro d1 e~:.tmetonio. Fu scopert:l nel 1445 da un chimico della " Ciba >> c si chiamò. prima ..:hc fosse definita la su:.t azione ipotensi\·a, cc Composto s<fi l> . Nei casi recenti, c negli ipencsi in cui non ~ono ancora comparse alterazioni rcnali, l':.tpresolina risponde :tnchc meglio dell'esametonio.

SULLA UTILIZZAZIONE DELLA SUCCINJLCOL/NA IN CORSO DI ELf.T TROSHOCK- TERAPIA esperimenti assai interessanti sono stati condotti nel coniglio da J. Piette che ne riferisce in cc Acta >Jeurol. et Psychiatr. Btlg. » (53· 138, 195~). L'A. h.1 anche sag?iato l'associnionc succinilcolinica-pentoth::tl atropina che, nell'uomo, ::ttlCllLIL rebbe note' o Imenee le convuhioni provocate dall'eleuro\hock.

L'(( U.C.B.5o62 • (dicloridato di p. clorobcnzidril m metilbenzidietilene diamine) è un nuO\·o antistaminico ad :~zione depressi,·a p~olungata sull'eccit:~bilità labirintlla. La sua azione è notevolmente superiore a quella di tutti i prodotti simili finora usati per La pre,·enzione e la cura del mal dell'aria: una dose unica di ctg. 2,5 è sufficiente da 9 a 24 o:e secondo l'intensità dell'eccitazione labirintic:t. (E. Evrard: Brux. Méd .. 33· 173· 184, 1953)· l FARMACI ANTICOUNERG!CI, COADIUVANTI DELLA TERAPIA DELL'ULCERA PEPTIC.-1. hanno soprattutto una spiccat:t nionc sul dolore che a volle scompare dopo una sol:. iniezione. Essi non prcvcn~ono, però, le recidive nè le compii canzc e J. ~1. Ru[fìn, E. C. Texter, D. D. Caner e G. J. Baylin, che riferiscono delle loro esperienze in "J.A.M.A." (153, II)~Tt6I, 1953), si augurano che possa CN~re preparato un medicamento che riesca a pre,enire sia le une che le altre.

EFFETTI DEL FUMO SUL CONTENUTO DI ACIDO ASCORBICO ,\.EL SANGUE. Da esperienze esegu ite da A. Bourquin e E. Musmanno sarebbe risultato

l:he il livello di acido ascorbico nel sangue è forteme nte diminuito (sino al 66~0) nei fumatori accaniti. Conferma del fenomeno si ebbe anche in vitro aggiungendo al sangue intero nicotina e una quantità di acido ascorbico : si riscontrò una perdita del 31-24% di acido ascorbico. (Amer. J. Digest. Dis., 20, 75-77, 1953).

L'!DROLJSATO PROTIDICO NEL TRATTAMENTO DELLE EPATOPATTE .-/CUTE è stato sperimentato con successo da M. Coppo e F. Benolani. ll metodo usato è ~tato quello della gastroc!isi a goccia. I casi così trattati si riferiscono a epatopatie acute con grave compromissione del parenchima epatico. E' prospettato uno schema dietetico e terapeutico indicato soprattutto per i casi gravi. (Clinica Terapeutica, vol. s, n. 4, 1953). LA MISOUNE (s-fenil-s-etil-esaidropirimidina-4-6-dione) è un prodotto che secondo Beley - il quale l'ha esperimentato in 12 epilettici - può conside rarsi per lo meno efficace quanto i barbiturici. Inoltre riuscirebbe utile anche nelle forme di epilessia psichica. Buona la tlllleranza. (Sém. Hopit., 2., X I, 1953). UN CASO DJ PIEDE DlABETICO viene riferito da Bernard c col!. i quali, mettcndone in rilievo i caraneri clinici, ne sottolineano l'identità con le artropatie diabetiche c siringomieìiche. Nel paziente osservato il piede aveva assunto la forma cubica per a.:corciamcnto dell'avampiedc ed osteolisi dei metatarsi c delle fa langi. Netta la rassomiglianza con il male perforante piantare. (Sém. H op., 68, 3488, 1953). UN CASO DI DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSI V A DI PROBABILE ORIGINE TRAUMATICA è stato osservato da Gherarducci (Neopsichiatria, fase. I, 1953) in una donna che, rimasta diverse ore sotto le macerie della propria casa, presenta\·a una malattia muscolare a decorso lento che, per i dati clinici elettrofisiologici e biologici, poteva inquadrarsi nelle forme di distrofie muscolari progressive. UN CASO DI SCARLATTINA PUERPERALE MALIGNA CURATA E GUA· RITA CON L'IRERNAZIONE è stato descritto da V . de Lavergne e J. Schmitt (Bull. Mém. Soc. Méd. H op. Paris, 17-18, 520, 1953). Correntemente, oggi, il tetano e le setticcmie gravi sono trattati con l'ibernazione. Gli AA. tentarono questa terapia in una puerpera ~ffetta da scarlattina con andamento ipertossico. Dopo 14 giorni la paziente gua~ 1 se n?- altra conseguenza che una modica pachipleurite. Gli AA. affermano che l'ibernaz ronc c un trattamento eroico che può essere tentato in tutte le sindrom i maligne.

1~ 0VE C-:fSJ D~ UNFOGRANULOMATOSJ MALIGNA istologicamente accertata, c_urau con radroterapta, sono riferiti da A. Badolle (Soc. Nat. Médec. et des Sciences Méd. ?e L~on .. seriuta_ del 4 novembre t953). L'O. ha controllato per periodi da rt a r6 anni l paz1enu. Tutt1 ha_nno potuto riprendere in pieno le attività casalinghe c professionali. E del p~r.cre che nspet_lo a_ tutti gli altri mezzi terapeutici (arsenico, ACTH, cortisone, azoto 1Prtll, fosforo radloattn·o) la roenrgcnterapia costituisca ancora l'arma di elezione per b cur:J del m. di H odgkin. UNA NUOVA FORMA DJ SOMM!NZSTRAZIONE DELLA VITAMINA B G_ON_TR? L'ANEMIA PERNICIOSA consiste nell' inalazione per via nasale di cristalÌi d 1 vn:Jmma. Questa nuova forma · è · 1 · 1armente e ffi cace ·tn espenmentl · · , sr nve ata parttco wolt1 da Raymo n W. Monto presso l'Ospedale H enry Ford di Detroit. LA TEVETI':" 1, n_uov~ f~rmac~ ~igitalico, è un estratto dei semi di Thevetia neriifo-

~: ~he ha St~l m10car~~o l azrone d:&'Jtalica classica. Nei confronti della digitale,. però,

1 segu_cnu va~taggl. meno tossJcltà, non ha tendenza all'accumulo, somministrata per os agtsce rap•damente, ha notevole azione sulla dispnea dei cardiaci anche quando

gli altri medicamenti hanno fallito. Viene somministrata in dose da mg. 1 a 1·5 pro Jic:. (M. Oclande: Thérapie, vol. 7• pag. 65, 1953).

IL «26oi-A» NUOVO ANTIEMETICO (New England )ournal Medicine, 249952; 1953). Recentemente sono stati annunziati i risultati di questo prodotto che ricorda solo chimicamente un antistaminico (Phenergan). Esso si è dimostrato efficace nei pazienti con \'omito da ca~c inomatosi, da uremia, da somministrazione di morfina ed in casi di vomito incoercibile delle gra\'ide. Ha un basso grado di tossicità. E' nece~sario, tuttavia, essere prudenti nel suo impiego come per ogni nuovo medicamento di pronta ed dficace azione. EPIDERMOIDI E DERMOIDI DEL SISTEAfA NERVOSO CENTRALE: una ampia t:attazione ne ha fatto il prof. Chiasserini al l\' Congresso della Società di neurochirurgia s,·oltosi a Rapallo. Il relatore, dopo aver illustrato i concetti patogenetici di tali ncoplasie, facilmente spicgabili cmbriologic:lmentc con la vicinanza e la comune origine ectodermica, si è intr:>ttenuto sull 'anatomia patologica e ha posto infine una classifica definendo per ogni singolo tipo quadri clinici e possibilità terapeutiche. UN CASO DI MORTE DOVUTO A PER/TON/TE BILIARE, corm comphcazione della puntura del fegato a scopo diagnostico. viene riferito da F. Leibetseder (Wien. Klin. Ws: hr., 6), 6os, 30, 1953) in una donna con litiasi epatica. La necroscopia rilevò parziale ostruzione da calcoli, la quale aveva provocato una notevole ectasia delle \'ie biliari intraepatiche dove la bile era sotto forte pressione. Jn questo punto era penetrato l'ago e si era quindi determinata colerragia. IL TIOCIANURO NEL TRATTAMENTO DELLA POLIC!TEMIA. Malati affetti da policitemia vera, trattati con tiocia nuro in dose che si av\'icina a quella tossica, hanno ottenuto una remissione completa della sintomatologia. Il metodo propos~o dall'A. (Bekerte- Jorke della Clinica medica dell'Università di Jena) potrebbe trovare impiego nella pratica clinica, qualora le dosi di tiocianuro fossero più piccole. (Kiini~he Woch., 1° agosto 1953).

'i l

LA PUNTURA INTRACARDIACA .VELL'ASISTOLIA. Un caso di arresto ,·entricolare è stato trattato, con successo, con la sola puntura in trac:ardiaca, senza introduzione medicamentosa, da L. \V. Cronkhite. Durante l'asistolia ventricolare venne introdotto un ago cardiaco n. 22 nel quarto spazio intercostale sinistro, immediatamente a sinistra del margine stcrnale. fino a toccare la superficie endocaròiac:a della parete posteriore. Quando l'ago veniva urtato lie\'emente si produceva una sistole \Cntricolare Si era in grado di provocare a volontà contrazioni singole o :1 grup pi di due e di tre. L 'ago veniva ritirato quando si avveni,·a ln comparsa della sistole \'entricolarc spontanea. Nel frattempo si praticava la respirazione artificiale. Dopo un breve intervallo il soggetto riprese l'attività respiratoria, riacquistò coscienza, fu capace di parlare. furono praticate 23 punture cardiache. L 'A. considera l'uso della puntura cardiaca, senza introduzione medicamentosa, un procedimento gio"evole, in attesa della esatta diagnosi e dell'adeguata cura. (The New England j. of Mcd., 249, r" agosto 1953). LA CURA DELLE MALATTIE ALLERGICHE CON IL COLCH/COSIDE. Soggetti affetti da reazioni eri temo · edematose, pruriti cronici, malattie da ~iero sono stati trattati da A. Megler, J. M. Mantz . .t\L t\. ~largraff, di Strasburgo, con il colchicosidc la cui tos~icità si è rivelata 5o-r oo 'o!te inferiore a quella della colchicina. Dose: 10 mg. in 5 cc. di soluzione fisiologica per via endo\'enosa anche due volte nelle 24 ore. Non è stato rile,·ato alcun insuccesso. E' da ritenersi che il colchicoside sia una nuo,·a arma, senza pericoli, nel trattamento di queste malattie. (Presse Méd., 6r, 55· 1121. 1953).

CURA DEUA SORD/T,J' DEl MENINGITICI TRATTATI CON LA DIIDROSTREPT0.\1/CINA. La sordità, provocata da terapia lunga e ad alte dosi di diidrostrc:plOmicina nelle meningiti tbc., è c;tata trattata in gran numero di casi. da R. Mayoux, ~f. .\uben , J. Gaillard. P. Ri,oire, ) . Auben, con derh•ati delle ''itamine PP e B e con ma~saggi del padiglione auricolare. l risultati sono stati soddisfacenti: alcuni pazienti hanno ripreso un udito apprezzabile, ai più è comparsa una percezione sonora aerea ed o~St'a, per freguenze precedentemente mute, con miglioramento contemporaneo delle zone di udibilità resicluale. (Le )oum. de Méd . dc Lyon, 890-725, 1953).

PATOGENESI E TERAPIA DELL'U LCERA GASTRO - DUODENALE. A . Schibuola, trattando del meccanismo patogenetico dell'ulcera gastro - d uodenale e delle tur~ fun1ionali che lo caratterizzano, ritiene che la turba circolatoria sia una delle cause principali a determinare l'erosione dei tessuti. A conforto della sua te~i riporta i buoni ri\ultati ottenuri nei numerosi casi, opportunamen te seguiti c controllati, tranaù con la formula del Lyter dei L aboratori Chimico - Biologici Chiesi. Questa specialità infatti associa ai più attivi regolatori della secrezione c della mocilità il nitrato di bario, che avendo una azione elettiva specie sui capillari, in cui aumenta la pressione, attiverebbe la circolazionr delle pareti e del Condo della lesione ulcerativa. (Minerva Medica, vol. r, n. 3-4, t~ gennaio 1954).

NOTIZIE. Il. HETATROiVE. secondo gua nto ha affermato il prof. Colonneni, presidente dell'Istituto naztonale delle rke rl" h~o, entrerà nel corrente anno in funzione nell'Istituto di fis tca tleii'UniH~rsità di Torin(>. F' il primo apparecchio del genere installato in Italia. rO.VtURSO A TENENTE IN SERVIZI O EFFETTI VO DEL CORPO SANITARIO AERONAUTICO. La c• Ganetta Ufficiale» n. 297 del 29 dicembre 1953 ha

p~hh~trato 1l b~ndo d t ccncono del Ministero della Difesa- Aeronautica relativo a 25 po-

Sti

dt tcncntc m s. p. e. del Corpo sanitario dell'Aeronautica . Le domande, redatte in

~arta legale da L. 200, dovranno pervenire al Ministero Difesa - Aeronautica non oltre Jl 6o" giorno d~po quello Jella d:na di pubblicazione del bando d i concorso nella (,azzcua Uffictale >> della Repubbl ica.

U.V..J "ASSOCIAZIONE Di JtEDIC!NA NUCLEARE , è Mata costituita a Spo-

kan~ (Wa~hington) allo scopo dt cu rare lo scambio di informaz ioni atte a favorire lo

stutltn r. la terapia delle \·arie malattie.

AL PROF. RAFFAELE B >ISTIAVELU che ha felicemente compiUlo il t.Yl0 anno dt età . gli. .augun· pm ·' \J\1 · · e dC\Oll· de1 Corpo ' Sanitario ~1 ilitarc che lo ebbe7 - sempre apprezl'.allsMmo r .>nsuler.te e amico.

L~t. ·' !ED .-IGUA DI BRONZO AL V. M. è stata concessa a lt. col. medico Giuseppe \lt:ndtt'tnt, thrigente il Servizio sa nitario dell'Accad emia Militare di Modena e al tt.·n. wl · meJ · p·•e tro F'JSJC · h e Il a d e 11 '0sped a lc md1tare ·· dt· Roma. Rallegramenti. ' 11 DOTT. D"!.NILO BATTINJ, medico provinciale, redattore capo degli cc Annali 1 11 ~~ :t · antta Pubbhca >> e del <<Notiziario dell'Amministraz ione Sanitaria ,. si è spento 1 rnmte a Roma. Il cc Giornale d t Medicina Militare>> imia alla famigli; del collega 'cornpar'iO e alla Direzione dei due periodici l'espressione della sua commossa solidarietà.

R:. --!· .\f/LUKAN, premio 'obcl per la fisica e illustrazione mondiale nel campo Jcll.t 11 ' 1' '1 nucleare, si è spento lo scorso dicembre a Pasadena.

r o6 UN PREMIO M ARZOTTO, a decorrere dal 1954, è stato istituito nel campo della medicina c chirurgia. E' dotato di 6 milioni ed ha lo scopo di riconoscere e sollecitare le più notevoli innovazioni della terapia. Sede della Segreteria del Premio: Roma, via Barberini, 3· Il CONCORSO F.!.S.M. Anche per l'anno 1954 la Casa F.I.S.M. istilUisce un premio di L. 300.000, unico ed indivisibile, da assegnare alla monografia che apporterà i migliori (<contributi originali di ricerca biologica o clinica intorno allo zolfo "· La monografia che risulterà vincitrice sarà pubbliec·ua a cura dei Laboratori Biochimici F.l.S M. su una rivista scientifica da destinarsi. Il termine utile per la presentazione dei (a,·ori è fissato al 31 dicembre 1954. Per ogni chiarimento gli interessati potranno rivolgersi direttamente all'Ufficio Propaganda Medica, Laboratori Biochimici F.I.S.M., Milano, via Bellezza n. 15. IL CENTENARIO DELLA NASCI TA DI EMILIO ROUX, l'illu\tre microbiologo cui si deve l'applicazione della vacci nazione anti<.lifterica, è ~tato solennemente celebrato alla Sorbonne alla fine dello scorso anno. Il nome di Roux è strettamente legaro a quello di Pastcur. di cui fu eminente: collaboratore c al quale successe nella carica di direttore dd famo~ Istituto. Jf.., PROF. FERNANDO RIETTI, patologo medico dell'Università d i Ferrara, è deceduto dopo breve malattia.

IL PREMIO INTERNAZ/0.\'ALE ' .ILRERT IOACH/\1 "• per l'ammontare di franchi belgi (()so.ooo lire italiane), verrà assegnato all'A. di un lavoro di pura ricerca scientifica nel campo odontoiatrico in occasione del XJT Congresso internazionale odonto stomatOiogico che anà luogo a Roma nel 1957. Per informazioni rivolgersi al dott. Laethcrman. 35, Dcvonshire Piace, London W. T. 50 .000

IL II CONGRESSO INTERNAZIONALE DI CARDIOLOGIA :wrà luogo a Washington dal 12 al 15 aprile 1954, seguito subito dopo dal Convegno annuale dell' Associazione cardiologica americana. Il Congresso comprenderà comunicaLioni, conferenze di patologia e visite ai più importanti centri medici di Washington e Bethcsda. L'ELEt'I-IENTO 99 ~ L'ELEMENTO roo sono \enuti ad arricchire la tabclb dci pesi atomici. Alla loro creazione ha contrihuito il prof. Glcnn T. Seaborg, premio :-.=ohel per aver scoperto gli alrri 4 elementi che li precedono.

CO,\fUNlCAZIONJ SCIENTIFICHE ALLA XVI SESSIONE DELL'UFFICIO INTERNAZIONALE DI DOCUMENTAZIONE DI .\ IEDTCINA JIJLITARE. Per un errore di trascrizione, nel fascicolo "Supplemento " al n. 5, 1953, del nostro Giornale, fra i nomi degli AA. della comunicazione su «La vaccinazione :11Hitifo- paratifìca in una o;ola iniezione n. presentata a una delle ~dutc scientifiche della Sessione. è stato omesso quello del col. medico prof. Guido Piazza, comandante della Scuola di Sanità, nel cui Istituto d'igiene ~ono state espletate le ricerche. Rincresciuti per l'involontaria omissione, chiediamo scusa al col. Piazza, :!pprezzaro e vecchio collaboratore del Giornale. UN NUOVO TIPO Dl GUANTO PROTETTIVO IN NYLON E NEOPRENE

è st.·Ho ideato dni servizi chimici dell'esercito americano per le unità militari addette alla decontaminazione di zone soggette all'azione di agenti chimici, batteriologici e di radiazioni pericolose. Tale tipo di guanto garantisce una protezione di parecchie ore.

LA « SOC!ETA' LOMBA I?DA DI SCIENZE MEDICHE E BJOLOGIC!JE "• nell'assemblea generale tenuta 1'8 febbraio c. a., ha proceduto al rinno\o del Comiglio

direttivo. Dopo un'ampia relazione del presidente uscente, on. prof. E. Trabucchi, che ha proposto di procedere per acdanlJzione alla elezione del nuovo Presidente indicando nel prof. L. \'illa la persona più ad:llta per l'onorifico incarico, !"Assemblea dei soci ha senz'altro f:~tto sua la propost:l nominando il clinico medico (h ~lilano Presidente della Soctctà. Le altre cariche sono state così ripartite: Vice presidenti: proff. G. Oselladorc, 1. Pcmssi:J c R. Scalabrino; Consiglieri: proff. Bartorellì. Co\'a, E. Daddi, S. Donati. Montor~ì. Pezzuoli, P ictrantoni, Sartori. Trabucchi . IL SENATORE A V V. T. TJ:."SSI TORI E L ' ON. PROF. fJ. DE MARTA sono stati nccmfcrm:ni rispettivamente nelle ca riche di Alto Commissario c Alto Commissario Aggiunto per l'igiene c l:t sanìtiì pubblica. AL PROF. A. PAZZINI. direttore dell'Istituto di storia della medicina di Roma. gli .tllic\i della Scuola di perfezionamento dì Storia della medicina c un gruppo di amici hanno offerto, nella ricorrenza del XX\' anno di insegnamento, un bellissimo volume di ~c riui di storici della medicina italiani e stranieri, impeccabilmente curato nella veste tipografica dal prof. T. Oliaro di u Minen·a ~1edìca • , c una artistica medaglia d'oro con incise, nel retro, parole dettate dal senatore prof. G. Albertì.

IL PROF. DOMENICO CAMPANACCI, chìam:no dalla facoltà di medicina di speciale medica, ha parlato, nella prolusìone tenuta innanzi a un magnifico pubblico dì autoritiì c di studiosi, su le << Basi e indirizzi attuali cle11.1 patologia li . Hnlo~na alla Cattedra di patologia

l " \f/.VFRT'A \/ED/CA 1, che ha perduto nel dott. "licola Garosci - spentosi a 90 1111~1 nello scorso gennaio il suo più ,-ecchio e fedele collaboratore (il << Papà " clell.1 ~flllerva, come con filiale afTenuosa riconoscenza lo chiama il Direttore, T. Oliaro) im i:uno le n<'str~" condoglian7r più vive c amiche, oli . .'> 0.\'0 DECEDUTI il prof. Mi.:hde Laporta, ordinario dì li~iologia umana ncll'Uni\ ersttà dt Parma, t il prof. S<.:hastìano Mìlone, ordinario di patologia chirurgica nelI'UniH·r'iù eli Cagliari. Il XXVI CONGRESSO N , /ZIO NALE D I PSICHT! I TRIA si terrà a Varese dal

fi •11 'l maggto 1054· Il pw~r::unm a ~ in corso di elaborazione. Le relazioni ufficiali sono

lr ~eguenti : l. • .\cquisizioni recenti \Uik cnccfalopatìc infantili "; 2 · ' ~uove vedute sui confini tra psìcoastenia c ~hizofren ia "· , P~r i.nfnrm_azioni rivolgersi alla Presidenza del Comitato Organizzativo, Ospedale :-.Jeurn Pçtchlatnw. Varese.

G!OR.V.ITè l:VTERN IZIONAU SUL LA TROA.fROSI E L'EMBOUA. Dal 20 .d 24 H>e4 · l'1 su Iln trom bost· e l'em· ~ ~i tnranr1n ·'l l'>asl'lea 1e G'tOrnate ·lnternaz•ona . llll•hn • ~"' ho l1a. Sar:mno tema di discu,sio 1 . 1c q uestwnr · · ngu:H'< · 1;1ntt· l' czto · ]og•a, · 1a pa . . · · ' c :;oprattutto In log1a. 1a \lnlomatolooìa l·1 f' l · l . . . r'j ' . . ~"' • • • pro, as~1 e a tera p1a della malattr:1 tromboembohca. ' '. l C 111teressat1 p<>\\nno nvoluc · l'' · · 1 · f · · Jl'A · .. ~"' rM per 1scn zwnc c e 1n ormaz•on1 a mencan E~prc ~' o. Inùtnzzare lt: ù d l' . . . clntt \\' M F · . oman e < 1_ natura sc•enttfìca al Segretano generale, P. D. . . erz. rauensp•tal, Ra,d, Svtzzera.

Il C (J\'GRE ~ 50 l ' . . · ·~ \ TF.R\' .IZ/0,\ A LE DI !DRO . CLI\IATOLOG/A E TA.LAS \OTFR IP/4 a\·ra luogo in 1 l . ( .. . . . p . ugos ana Opao)a Rab Sphl e Dubro\'nik) da11'8 al 6 l ' m :t~gw ' 954 er mformazìo 01 · 1 · ' ' rn o gcrs1 alla Segreteria: Zeleni Venac, r, Beograd (Ju~oslavia). · '

\f.

108

IL X CONGRESSO INTERNAZIONALE DI \4EDICINA DELLO SPORT sarà tenuto a Belgrado, dal r9 al 22 maggio 1954 Per informazioni rivolgersi alla Segreteria generale del Congresso che ha :.ede presso l'fstotuto Ji Cultura Fisica, in Ocniwadska 27. Belgrado. LE GIORNATE MEDICHE DELLA FRANCIA E DELLA UNIONE FRA!\' CESE si svolgeranno dal 21 al 25 aprile 1954. Per l'Italia vi parteciperanno i profT. Fru goni e Giunchi di Roma, Greppi di Firenze e Slavich di Trieste. Per informazioni rivolgersi a: Secrétariat des Journées MC:clicales dc France, r2, rur Pierre Gcofroix, Colombcs (Seine), Fran cia. IL VII CONGRESSO DEGLI ELETTIW - CARDIOLOGI DI CULT UI?A LA TINA si svolgerà a Roma dal 5 al ro aprile. XXV/ CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI PSICHIATRIA: a Va rese dal 6 al 9 maggio. VII CONGRESSO BIENNALE DELL'INTI:.RN.ITIONAL COLLEGE OF SUR GEONS: a S. Paulo, dal 2 aprile al 2 maggio. IL XIV CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA MI L IT ARI, che doveva tenersi a Buenos Ayres nell 'aprile, è stato rinviato. giusta comuni cazione dell'Ambasciata della Repubblica Argentina, a l prossimo anno. L'VI/l ASSEMBLEA DELL'ASSOCIAZIONE ,\/I:.DICA MONDIALE, ai wi la vori il Presidente della Repubblica Einaudi si è compiaciuto concedere il proprio alto patronato, si svolgerà a Roma nel settembre 1954· Il Comitato organizzatore è pre~ieduto dal prof. A. Benag1ano. presidente dell'Ordine dt·i mnliu di Roma. CONFERENZE SCIENTIFICHE NEGLI OSPEDAU MILITARI. All'Ospedale Militare ((Celio >> di Roma, il 22 dicembre 1953 il maggiore medico dott. S. Tomasclli ha tenuto una conferenza sul tema: " Impiego e aspetto medico del l'arma A.B.C. ». L'O., dopo avere accennato alle possibilità generiche d i impiego, in un conflitto futuro, delle armi atomica, biologica c chimica, pas, a rapidamente in rassegna g li ag gressivi chimici che per propried fisiche. chimiche c fisiopatologiche fanno prevedere come più probabile un loro impiego bellico, soffermandosi '><>prattutto sul meccanismo d'azione, sulla sintomatologia e la terapia dci nuo,·i ;~ggressivi anticolinesterasici. Passa a parlare <]Uindi dell'arma bioloj!ica c delle caratteristiche che gli agenti biologici e le varie forme morbose de\'ono possedere :~i fini della guerra biologica. Dopo avere accennato alle ricerche e agli studi nel c:~mpo delle murazioni artificiali. l'O. si sofferma a descrivere alcune malattie, CjU:tli la mon·~t . la tu 1aremia, il botulismo e la melioidosi, che per le loro caraucristiche porranno a~sumere il ruolo di protagoniqi in una eventuale guerra biologica. Passand9 a trattare dell'arma atomica, l'O., dopo hrevi premesse di fisica nucleare, illustra il meccanismo d'azione della bomba atomica, accenna brevemente agli effetti d'urto, term ici e radioattivi della esplo~ione atomic:t c alle alterazioni ana<amopatologichc provocate dalle radiazioni. Oescri\'C quindi il cho. ~o rlinico delle lesioni da radia;rioni in rapporto alle dosi assorbite. riferendo sui tentati\·i di pre,·cnire e curare tali lesioni mediante l'impiego di sostanze riduttrici. quali la cistcina e la cisteinammina. T ermina la sua esposizione con un bre,·e accenno alle possibilità di applicazione in medicina delle grandi conquiste dclle armi A.B.C. ~offermandosi ~ugli isotopi radioattivi di cui mene in risalto, oltre che le possibilità terapeuriche. il valore di preziosi indicatori

109

chimici e biologici e ricordando gli studi ovunque in pieno fervore sulle nuove bombe al cobalto e al cesio e sulle macchine acceleratrici su cui sono fondate le speranze di lotta contro i tumori.

AJ maggiore Tomasdli ha fatto seguito il col. mcd. prof. F. Jadevaia con una comunicazione sulla ,, Elettroforesi sul plasma umano liquido in vitro irradiato con raggiAccenna X ». to h revtsstmamente · · · · d a espl os10ne · d'1 bom ba at· d anm· causati· d a Ile ra d'taztom atomica, l'O. riferisce su ricerche attuate con l'esposizione di plasma umano liquido in \ itro all'a1.ionc dei raggi X di diversa qualità e quantità. Il plasma irradiato è stato studiato mediante elettroforesi nella sua componente proteica. Da tale studio risulta: t• - il plasma umano conservato in vitro può essere sottoposto all'azione delle radiazioni senza subire apprezzabili alterazioni della sua composizione proteica, anche quando la dose delle irradiazioni raggiunge i 2000 r.;

z• - l'azione dei raggi X (tipo raggi molli) produce alterazioni importanti quando la dose supera i 3000 r., mentre con raggi serniduri e duri non si osserva alcuna modificazione anche con la dose suddetta; 3° - molto probabilmente le alterazioni riscontrate sono dovute al fatto che nel plasma a strato sottile (come dall'A. è stato adoperato nelle ricerche) avviene un maggiore assorbimento con raggi a maggiore lunghezza (raggi molli).

LIBRI, RIVISTE E GIORNALI. L'ACCADEMIA NAZIONALE DEI XL ha pubblicato, in un'elegante edizione per ~ tipi della Tipografia S. Giuseppe, Roma, un «Annuario Generale » (1953). Riporta le btografìe dei 40 soci nazionali e dei soci stranieri ed è completata da un 'appendice con un breve cenno storico dell'Accademia, lo statuto originario e lo statuto in atto, ~onc_hè un ~!eneo cronologico dei soci (dalla fondazione) italiani e stranieri e una sintetica tllustraztOne delle Fondazioni annesse. UMBERTO BROCCOLI: CRONACHE MIUTARI E MARITTIME DEL GOLFO DI NAPOU E DELLE ISOLE PONT/NE D URANTE IL DECENNIO FRANCESE (r8o6 - r8r5). -Ed. M.D.E., S. M., Ufficio Storico, Tip. Regionale, Roma. ,

~ storia _d~.lle vicende che si svolsero nel Golfo di Napoli e nelle maggiori isole

l onttne,. Capn t n specie, nel periodo che va dall'occupazione del Regno di Napoli da det Francesi (14 febbraio I8o6) alla fucilazione di Gioacchino Murat a Pizzo Ca· ~o (r3 ottobr• t815), si arricchisce con questo libro di una minuziosa e acuta rievo-

r;te

caz~one la quale costituisce un notevole contributo alla conoscenza di quel tormentoso

penodo. .

P~r qua nto l'A., che è uno dei più colti c preparati ufficiali generali del nostro Eser-

c~td 51 P~~cu_Pi di definire questo suo saggio come opera di cronaca e non di storia,

~ 1 cv~ 0 btetttvameote riconoscere che il saggio, oltre a costituire un'attraente lettura,

c ~ ~ttod con la più fedele e diligente rigorosità di metodo storico sulla scorta di un a~pl; ocumen~z!one, arricchita di alcuni elementi sino ad oggi inediti. sul a dalle fìnahta del Giornale una recensione dettagliata dell'opera così acutamente 113 svo ,~ arg~~ente. d_ocumentata e ricca di illustrazioni: segnaliamo solo, con piacere, fu~~~. tra evoltssuna iniziativa dell'Ufficio Storico dello S. M. E. che ne ha curato e tztone, pregevole anche dal lato tipografico. 00

g•- M.

IIO

NUOVE RIVISTE MEDICHE. Hanno visto la luce di recente: « Mincrva CardiCl angiologica >J, diretta da P. Bastai, A . .M. Dogliotti, G. C. Dogliotti e E. Malan, della sc:rie Edizioni Minerva, Torino, e << Revue Suisse de Médecine Sportive » che insieml con la medicina sportiva tratterà anche problemi di medicina del lavoro. La ri,·ista l trimestrale e ne è redattore responsabile il dott. G. Schonholzer, di Muri (Berna). MANUALE DI CARDIOLOGIA. L'Associazione di cardiologia di New York ha curato una nuova edizione, completamente riveduta e molto ampliata, del noto manuale <<Nomenclatu1·a e critcrt diagnostici delle malattie. cardiache e vascolari ». Il volume, che ba importanza fondamentale nel settore della cardiologia, viene distribuito dalla American Hean Association e, come tutte le altre edizioni, la prima delle quali risale al 1939, è stato preparato da un comitato speciale dell'Associazione' cardiologica presieduto dal dott. Harold E. B. Pardee. LA RIVISTA DI NEUROPSICHIATRIA, dopo un lungo periodo di stasi, ba ripreso la pubblicazione, con periodicità trim.estrale, sotto la direzione del prof. Umberto di Giacomo ed a cura dell'Istituto psichiatrico di Genova - Quarto. REPERTORIO MONDIALE DEUE SCUOLE DI MEDICINA: pubblicazione a cura deli'OMS. E' il primo << repertorio >> di tal genere e contiene l'elenco di oltre 500 Istituti di insegnamento medico di 84 Paesi. EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MEDICINA SOCIALE DI ROMA: A. Tizzano: <<Il problema medico sociale della sopravvivenza e della senescenza " (vol. IX della Collana di studi sui problemi medico-sociali). F. Pergolesi: << Dichiarazioni costituzionali in materia di assistenza e previdenza sociale >>. - Roma, 1953, pagg. 30. F. Pergolesi: << La tutaa della salute nelle costituzioni >>. - Roma, 1953, pagg. :z8. « DIFESA SOCIALE >> ha pubblicato un « Indice trentennale 1922- 1951 >> che costituisce la felice sintesi di 30 anni di vita della interessante rivista dell'Istituto di Medicina Sociale di Roma. Il volume, diviso in due parti - per materia e per argomento è di assai facile consultazione.

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Prof. G. FERRI Redattore capo: Col. Med. Prof. A. C.uf.PANA

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ANNO 10<4" - FASC. z•

GIO RNALE MEDIGINA MILITARE FO N D ATO DA

NEL

J35l

ALESS ANDRO

RIBERI

PUBBLICATO A CURA

DELLA DIREZIONE GENERALE DJ SANITÀ MILITARE

I>IREZIONE RE n AZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DRLLA DIFESA. ESERCITO- RO MA.

•

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA • FSERCITO -

ROMA

SOMMARIO CARDONA: Sulla moderna ncuropsichiatria e sul suo insegnamento MELCHIONDA: Il contribmo della elettroencefalografia nello studio della ma· lattia epilettica MANZI: Inconvenienti e danni dcii" uso irr:tzionale degli antibiotici DE LAURENZJ: Osservazioni su alcuni casi di sindrome miotonica DE CRISTOFARO e RIZZO: L'elettrocardiogramma nei vizi mitralici DURANTI: Esempi di artrografic ciel ginocchio eseguite con mezzo di contrasto radiopaco (Tecnica di Lindblom) ALESSANDRO: Dosagf,OÌO dcll'idrazidc dell'acido isonicotinico nei preparati far· maceutici VICARI c MAGGJORELLI: ValuLaz1one spettrofotomeuica della stabilità della vitamina A nelle t:tvoleuc compresse zuccherate prepnrate nell'Istituto Cbim. Parm. Militare

!>a)t. 111 124

1·!7 157

'77

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collaborazione è libera, ma la Direzione ~i riserva il giudi:tio ndla acelta dci lavori •enza essere tenuta a rendere conto delle C'Ventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le responsabilità dd periodico. Tutti i lavori inviati per la pubblicazione devono essere inediti e devono pervenire alla redazione nel testo definiuvo, corretto, firmati dall'autore; devono inoltre essere dattilografati o scritti con carattere facilmente leggibile. Ad ogni lavoro è concesso un massimo di. 10 pagine di stampa; per la pubblicazione dei lavori che superino le xo pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in pill, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notizie e sommari) sono offerti gratuitamente ao estratti c:on copertina, frontespizio, impaginatura e numera:tione speciale. Per stampa anticipata degli estratti e per un maggior numero di essi la speJa relativa viene addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spc5C per dichés e tavole fuori testo 1000 a carico degli autori, Le bibliografie annesse ai lavori originali, perchè siano pubblicate, devono e1H:Ce breTi e redatte correttamente. Ciascun lavoro deve es5Cfc seguito da un breve riauunto (non più di 15 righe). l manoscritti non vengono re5tituiti, anche se non pubblicati.

Servirsi, per i versamenti, del ()onto corrente postale lf8551 intestato al Giornale ài Medicina Militare - Ministero Difesa- E.fcrcito - Roma.

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LETTERATURA. Prof. Fcmandez, della Clinica Urologica di Palermo: « Sull'impiego di testosterone e vitamina E nella cura della ipertrofia prostatica adenomatosa >>. Dott. Di Donna, della Clinica Urologica di Palermo: «L'associazione della vitamina E con gli ormoni maschili nella terapia delle affezioni prostatiche >>. Prof. Bf1€ut:na, di Valcncia: cc Action inhibitive évidente su'r l'artériosclérose exp:rimentale cholesterinique du lapin >>. Dott. Scardigli- Mininni- Cappelli, della Clinica Medica di Firenze: «Trattamento associato testosterone - vitamina E e arteriosclerosi provocata del coniglio 11 . Dott. Giannico, dell'Università di Roma: «Contributo clinico alla terapia dell'impotenza sessuale con la somministrazionc di tcstostcronc c vitamina E >>. Prof. Branzini, biologo del Giardino Zoologico del Comune ·di Roma: « Il Vitaviron nella terapia dell'impotenza sessuale e delle sindromi da senilità nel campo :'.o1imale 11 . Sezione Biologica l. F. l.: << Prove biologiche e comparative su capponi trattati con Vitaviron >>. Dott. Moretta, della Clinica otorinolaringologica di Torino: cc Primi risultati terapeutici della sordità senile con l'associazione testosterone- vitamina E».

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MARZQ-APRlLE 1954

ANNO 104o • FASC. 2°

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITA MILITARE

SULLA MODERNA NEUROPSICHIATRIA E SUL SUO INSEGNAMENTO * Prof _ FtLJ PPo

CARDON.-\

Oirctwrc della Clinica delle m3lattic nervose c mentali dell'Università di Firenze

E' tradizione di chi fa una prolusione universitaria lodare i predeces-

sori, lodare i propri maestri. Mi trovo imbarazzato nel far ciò. Vedo con l'immaginazione il sorriso ironico del mio primo maestro, il T anzi; che stimava assai poco le lodi. E vedo, per fortuna nella realtà, il sorriso meno ironico, ma egualmente al disopra della vanità del mio caro maestro Zalla. Tutto ciò mi fa ricacciare le lodi, sperando che la mia espressione mostri la gratitudine e la stima che ho per essi. Voglio anche ricordare un altro maestro, il Chiarugi che qui mi insegnò la via della ricerca anatomica (ben trenta anni fa), via che ha lasciato una traccia profonda nella mia personalità di neuropsichiatra. Per questo motivo ho voluto fare in quest'aula la mia prolusione e anche perchè ventun anni fa quj il mio maestro Zalla fece la sua, credo per gli stessi argomenti, scartando come me l'Aula Magna, un poco fredda per noi, perchè non imbevuta di ricordi sentimentali. Penso che una prolusione non debba essere la trattazione di un argomento, ma la visione attuale della m ateria che si insegna, il programma delle idee da svolgere, l'esposizione dei concetti informatori che un insegnante ha per base. Questo spero di dirvi. Comincerò ron uno sguardo a quello che si è fatto nel campo neuropsichiatrico durante i miei trent'anni dì studio, o meglio alle idee che sono sorte da quanto si è fatto. All'inizio della mia carriera il concetto informatore della neuropsichiatria era ancora ancorato al positivismo, dì cui il T anzi era un tardo rappresentante. La psichiatria appariva dominata dalla concezione di clinico generale del Kraepelin e la neurologia dall'opera, direi quasi poliziesca, del Babinski.

* Prolusione al Corso di Clinica delle malattie nervose e mentali tenuta nell'aula dell'Istituto Ji anatomia r ormale dell'Università di Firenze il 23 gennaio 1954.

II2

Ma già allora la prima conceziOne era minata dall'azione un poco sotterranea della psicoanalisi, che mostrava l'importanza clinica della nostra intima vita psicologica; e in campo neurologico la neurochirurgia, in testa il Cushing, faceva perdere valore alla semeiotica neurologica armata del martelletto, per valorizzare una radio semeiotica, armata da sostanze radio opache. E si entrò nella crisi della neuropsichiatria. Mi dispiace di dire una parola di moda, crisi, ma in poche cose come in neuropsichiatria vi è stata modernamente evoluzione, anzi rivoluzione, di idee, di fatti, di ritrovati e di indagini e perfino di malati. Poichè anche le m alattie neuropsichiatriche sono cambiate (come del resto è accaduto in tutta la medicina) e il cosiddetto (ci devant) demente precoce, o meglio lo schizofrenico, non è più l'ammalato inguaribile della fine ottocento, ma (anche senza speciali cure) è guaribile, perchè molteplici e multiformi sono oggi i sintomi di marca schizofrenica che appaiono in malati mentali di vario tipo e di buona prognosi; c per ricordare solo una malattia neurologica, una volta fatale, la sclerosi laterale amiotrofica, noi sappiamo che esistono oggi quadri clinici eguali ad essa che evolvono in guarigione, anch'essi senza speciali cure. Questo per non dare che due esempi : ma è noto che le forme cli niche evolvono col tempo, si trasformano, si presentano con differenti prognosi, cosicchè l'esperienza medica di un'epoca a volte non serve per la successiva. Ma più che i malati, sono vanate anzi minate le basi di molte conoscenze neuropsichiatriche. Così ricordo che all'inizio dei miei studi si era formata la faticosa costruzione (soprattutto per opera del Vogt) del sistema extrapiramidale, imperniata sui nuclei della base cerebrale, con sottili distinzioni sintomatologiche fra lesione di un nucleo c lesione dell'altro. Successivi studi (preceduti da quelli del nostro Donaggio) hanno mostrato l'importanza della corteccia cerebrale, specie dell'area 6, nel quadro extrapiramidale, cosicchè oggi non sappiamo con esattezza le basi anatomopatologiche (anche perchè altri studi hanno ben poco visto di istopatologico nell'encefalo dei cosiddetti post-encefalitici) di una malattia piuttosto comune, la sindrome parkinsoniana. Aggiungasi che varie lesioni, tumori o rammollimenti, come anch'io ho visto, dei nuclei della base cerebrale non hanno per nulla una sintomatologia di marca extrapiramidale. Anche il classico sistema piramidale ha avuto delle scosse. Il fascio piramidale si mostra indenne sovente in gravi emiplegie cerebraU, come studi del Lassek e anche miei hanno dimostrato. Aggiungasi che vie extrapiramidali sarebbero presenti nel fascio piramidale, cosicchè l'intricarsi dei sintomi (come la presenza di segni extrapiramidali nella comune emiplegia piramidale capsulare, ecc.) tende a riunire i due concetti di extra e piramidale a tal punto che l'ipertonia piramidale, come tutte le ipertonie, viene oggi considerata di natura extrapiramidale.

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E' stata l'anatomia patologica a vedere ciò, questa disciplina non molto in auge nella neuropsichiatria odierna, perchè non ci dà le grandi novità (così care alla psiche dell'uom o moderno), ci dà però delle «verità» anche sotto l'angolo di disillusioni per le costruzioni teoriche (associate a volte ad applicazioni pratiche, magari terapeutiche, temporanee). Queste verità anatomopatologiche reggono nel tempo e soprattutto mettono una briglia al moderno ricercatore neuropsichiatrico, per me troppo ottimista, specie nel c:tmpo terapeutico. Mi basti ricordare il problema delle aracnoiditi optochiasmariche coi tanti successi operatori di vari anni fa, oggi poco aggredite dai neurochirurghi, perchè l'anatomia patologica, questa severa disciplinatrice degli entusiasmi , ha mostrato che l'aracnoidite optochiasmatica è quasi sempre secondaria a lesioni intra sistema nervoso. Ciò accade anche per l'aracnoidite spinale, spessissimo s-::condar1a alla sclerosi a piastre. Il mio spirito critico mi ha sempre fatto ritenere l'anatomia patologica la base dell'edificio clinico e m algrado le negazioni odierne dci chimicisti, fisiologi sti, psicologisti, reputo il metodo anatomo-clinico punto fermo della nostra disciplina e mezzo sicuro per la ricerca di ulteriori sviluppi delle nostre conoscenze neuropsichiatriche. Per esempio è stata l'anatomia patologica che ci ha dato il concetto moderno di stress, che ha mostrato come in neurologia abbia valore a volte il fatto che una condizione flogi stica può esser data non da germi, ma da variata reattività dei mesenchimi che compenetrano il tessuto nervoso. Voi comprendete quanto potrà cambiare la conoscenza della patologia nervosa se questo concetto sarà suffragato dal tempo. Alleata dell'anatomia patologica, anzi anatomia patologica in vivo, è stata la neurochirurgia. Non parlo della neurochirurgia dalle conquiste pratiche, tcrapeutiche, invcro rimarchevoli in questi ultimi anni, aiutata assai dai ritrovati diagnostici radiologici (vcntricolografia di Dandy, encefalografia alla Bmgel, cisternog rafia alla Belloni, arteriografia di Moniz), parlo delle visioni teoriche di partenza sperimentale, che essa ha permesso in campo neuropsichìatrico. Mi basti accennare che la chirurgica stimolazione della sostanza nervosa intorno al terzo ventricolo ha prodotto nell'uomo fatti assai simili all'eccitamento manjacale. Stimolazioni in zone vicine più anteriori hanno permesso al Foester di procurare fatti simili agli episodi depressivi. Ciò ha portato di moda Ja vecchia teoria della coscienza centrale di H ascovcc, spingendo, in sur.cessivi studi troppo comprensivi, a fare dell'ipotalamo (detto spesso m alamente diencefalo) il fulcro su cui si sono basati vari ricercatori per imputare alla sua lesione o disfunzione molti disturbi psichici, troppi disturbi nevrosici. Chi ha letto la recente « Psychiatrie générale » del Guiraud avrà visto che alla patologia diencefalica vengono legate molte, troppe, malattie mentali.

Altro moderno importante esperimento ncurochirurgico consiste nel levare un emisfero, il più leso, a un cerebropatico infantile grave frenastenico, ecc.; si ha allora a volte un miglioramento della psiche del malato, che prende a conoscere, a parlare, a vivere psicologicamente assai meglio di prima. Voi comprendete q uanti problemi sollevi quest'esperienza, che dimostra l'importanza nociva di una lesione cerebrale su tutto il funzionamento dell'encefalo. Ciò si è potuto constatare anche in casi di tumore cerebrale, la cui azione lesiva a distanza (già intravista dall'istopatologia gliare) fa sorgere vari si ntomi (ingan nevoli per la diagnostica di sede del tumore) imputabili a zone lontane cerebrali, sintomi che scompaiono con l'asportazione del tumore. L 'istopatologia aveva mostrato pure che la gliosi esuberante dei Lerebropatici è più dannosa per la fu nz ione che non la lesione deficitaria neurotica, e questa gliosi esuberante è stimolata nell'accrescimento dall a presenza di processi infiammatori. anche distanti, la cui asportazione fa diminuire la produz ione gliare. Molti altri fa tti ha mostrato la moderna neurochirurgia. Ricordo che il levare l'area 6 corticale migliora la sindrome parkinsoniana (fu questo uno degli elementi contrari alla netta dipendenza dell'ipertonia extrapiramidale dai nuclei della base) e che una emisferectomia nell'adulto non procura un deficit psichico marcato. Ben si comprende come quest'ultimo dato abbia rinfocolato la vecchia lotta fra i localizzatori c i non localizzatori delle varie funzioni psichiche cerebrali. Nettamente contrario alla dottrina localizzatrice è il fatto che levare un tumore nella zona del Braca (cioè levare anche questa zona) ha fatto migliorare l'afasia del malato, fino al ricupero della parola, altra prova dell'azione tossica a distanza del tumore cerebrale. Interessantissimi poi gli interventi chirurgici contro il fenomeno dolore. Così le topectomie (specie dell'area 9) che a volte levano dolori irriducibili in qualunque parte del corpo risiedano, come cancri vertebrali, prostatici, ecc. Ciò si ottiene anche con il taglio di alcune vie talamo-frontali. Avviene per questi doloranti operati un fatto assai importante psicologicamente: essi avvertono ancora il dolore, come prima dell'operazione, ma non « la pena >> ad esso unita, il dolore viene ben tollerato e facilme nte il malato si abitua ad esso, non chiede analgesici, dorme ecc. E' difficile capire ciò, ma certo si dimostra che il dolore è un fenomeno eminentemente psicologico, cerebrale. Starei per dire che con queste operazioni non viene levato il dolore, ma « l'importanza del dolore )) per l'individuo. Per questa idea proposi di curare così quella malattia a volte terribile e cronica che è la vera ipocondria. Ciò è stato fatto a volte con successo (Le Beau). Parlo dell 'ipocondr.ia con fenomeni pseudodolorosi, cioè quella che a volte viene chiamata cenestopatia, grave distonia neuro-vegetativa, con impegno nella malattia di tutta la personalità del malato.

Il5 Tutto ciò ha fatto risollevare il grande problema del dolore e mettere in opera nel campo dei sentimenti quello che la cosiddetta psicochirurgia aveva già fatto nel campo ideativo. Già da più di venti anni infatti, dopo Moniz, la leucotomia cioè il taglio di fibre cerebrali, soprattutto fronto-talamiche, è stata applicata in gravi malati psichici, specialmente in deliranti da anni, agitati, antisociali. Salto il resultato terapeutico, che ha entusiastici difensori come il Freemann e pessimistici negatori come il Baruk, poichè il problema è ancora allo studio; mi fermo invece sui risultati ottenuti in campo psicologico. In riassunto si può dire che la psicochirurgia e anche altri dati neurochirurgici hanno fatto intravedere che nel cervello umano, davanti alla scissura rolandica, vi è la visione del futuro, del proprio avvenire; dietro, quella del passato. E se voi pensate che davanti alla scissura rolandica vi è la motilità, che è un'azione futura per l'attimo considerato; e dietro vi è la sensibilità, che è già una cosa trascorsa, si può comprendere ciò. Problemi molto gravi perciò impone una leucotomia frontale, non escluso quello religioso, poichè tra le visioni del futuro vi è quella dell'« altro mondo». E' certo che il leucotomizzato resta spesso povero di iniziativa, povero di previdenza, povero di visione lontana della vita, pur conservandosi piuttosto integro nelle varie attività mentali. Da tempo il sistema nervoso era considerato «nobile », il frontale in ispecie; si può dire che ciò era appropriato, difatti vi è stata per lui la rivoluzione psicochirurgica che lo ha ... ghigliottinato con la leucotomia. Lasciando l'umorismo, la psicochirurgia ha risollevato anche il problema dei rapporti fra fisico e psichico, secolare problema la cui risoluzione personale tanto caratterizza la mentalità del neuropsichiatra e guida la sua opera. Parlare di questo problema parrebbe, a prima vista, fare la si ntesi di tutte le filomfie, ma le idee generali non sono molte. Oltre la materialistica, vi è l'unità di Aristotile e San Tommaso in cui l'anima è « la forma del corpo », il dualismo Cartesiano, e il parallelismo di Leibniz. Sapendole o non sapendole, è certo che il neuropsichiatra nella sua azione, nella sua dottrina specialistica, segue una di queste e ciò si riconosce facilmente leggendo un lavoro psichiatrico, in cui per forza bisogna parlare dell'animo o spirito o mente del malato. Modernamente è sorto negli Stati Uniti il comportamentismo di Watson e Morgan, che pensa di aver così risolto il problema (invero in genuamente dal punto di vista filosofico): « Si chiama spirito il comportamento dell'organismo, essi sono identici e il comportamento non è che un avvenimento psicologico». Ci si potrebbe subito chiedere dove con questa definizione si mettono le «categorie », le nostre idee di giustizia, di attuazione dell'io, che tanta importanza hanno negli ammalati psichici, quasi tutti imperniati sulla vanità, sull'orgoglio, sull'ingiustizia a loro fatta. Adler, Jung e soprattutto il Baruk bene hanno sostenuto ciò in campo psichiatrico.

II6 Non crediate perciò che questi grandi problemi esulino dalla neuropsichiatria; mi ricordo, per dare un esempio, che al Congresso di Psichiatria di Roma nel 1946, dove ero uno dei rclatori sul rapporto fra disturbi psichici e formazioni della base cerebrale, ci fu un giorno che non pareva di trovarsi fra medici; vari colleghi citavano Kant e Croce e la discussione, purtroppo con poca competenza, vertè più su problemi filosofici che medici in senso stretto. Su questo grande problema, cioè dei rapporti fra la mente e il corpo, vi è stata nel 1950 a Londra una riunione dei più bei nomi della psichiatria, neurologia, anatomia, ccc. anglosassone. Anzi mi ricordo che condusse la riunione psicologicamente proprio un anatomico: il Le Gros Clark. Un filosofo, Bertrand Russe!, fungeva quasi da coro greco. Contrariamente a molti ricercatori, cosiddetti scientifici, che credono risolti in tono materialistico molti problemi dei detti rapporti, in questa riunione le conclusioni sono state critiche e giustamente assai guardinghe e ben lontane dal materialismo. <<Dai pensieri ai sentimenti, tutto ciò che è funzione dell'attività spirituale non è riducibile alla materia e all'energia )> . Non crediate che questa frase sia di un filosofo idealista; no, è la conclusione a cui sono giunti due premi Nobel, due fisiologhi del sistema nervoso, lo sperimentatore Sherrington e l'elettrologo Adrian. Ma l'attività spirituale, dal punto di vista psicopatologico, influisce certamente sulla materia. E di questa influenza dello psichico sul fisico, vecchio concetto, si è fatta paladina la cosiddetta medicina psicosomatica, d'importazione americana. Essa ha innestata la psicoanalisi sull'antica idea che « i dispiaceri rovinano la salute» e, credo con esagerazione, ha fatto accusa a fattori psicologici di molti dati patologici organici, come l' ulcera gastrica, !'.infarto miocardico, ecc. Ho detto con esageraz ione, perchè l'esperienza psichiatrica nega che i patemi d'animo, l'angoscia protratta, ecc. producano un danno miocardico: i moltissimi depressi, m elancolici, quasi mai hanno un infarto cardiaco. Però è certamente vero che il quadro melancolico depressivo produce cattiva digestione, deperimento dell'organismo, disfunzioni varie degli organi, ecc. Ciò era noto da tempo c nella Clinica generale italiana, fin dai primi maestri, cito il Grocco c il Murri per non citarne che due, si è dato sempre molta importanza alla posizione sentimentale ed ideologica del malato, sia nella causa di varie forme morbose, sia soprattutto come fattore di guarigione. n punto teoretico poi della medicina psicosomatica, cioè l'interdipendenza fra fenomeni somatici e fenomeni psichici attraverso il collegamento vegetoemotivo (naturalmente ipotalamico) fa troppo venire in mente il collegamento della ghiandola « pineale » di Cartesiana memoria. A me pare che non sia molto dimostrata, seppure di moda e sosten uta da vari autori, la grande importanza dell'ipotalamo quale trait d'unìon fisico-psichico. Diciamo anche qui « ignorabimus ». H o detto ipotalamo, ma in genere gli autori parlano di diencefalo, commettendo un piccolo errore anato-

mica, il tutto per una parte. Mi sono chiesto più volte perchè accada ciò; dato il numero degli autori non credo che dipenda da poco conoscenza ana~ tomica, non può essere; forse dipende dal fatto che diencefalo ha qualche cosa di « Dio cervello >> mentre ipotalamo significa ... sotto il letto. E come si fa a mettere lì tante funzioni psicologiche! Pure di marca psicologica, susseguente a una filosofia un poco di moda, l'esistenzialismo, è la << Daseinanalyse )) entrata in psichiatria per opera di Ludwig Binswanger. Essa con un complicato e difficile frasario cerca di descrivere le personalità psicopatologiche, cerca di entrare nel mondo psichico del malato (a volte irraggiungibile, come quello dello schizofrenico, con la comune indagine psicologica) ottenendo qualche successo, qualche delucidazione di questi complessi malati. A questo scopo serve anche la narcoanalisi (adattamento della psicoanalisi), che con un sonno provocato cerca anch'essa la penetrazione della personalità psicopatica; anche questa ha avuto dci successi non solo di indagine ma anche curativi, specie in distimici reattivi e in ossessivi. Si è visto che si cerca di comprendere la personal,tà psicopatica: è questo concetto che, specie dopo Schneider, va sostituendosi a quello di malattia mentale, per lo meno per varie forme psichiatriche dove la molteplice sintomatologia psichica è quasi personale del malato e dove, se ci limitassimo all'indagine del dire e fare del malato (come accadeva per il passato), non si potrebbe mai raggiungere il nucleo della sua forma morbosa, spesso costituzionale o per Io meno cosl legata alle sue idee, alle sue passioni, da essere inscindibile dalla sua forma mentis. Solo coi detti sistemi e con altri simili (specialmente coi tests, coi reattivi mentali, ecc. oggi molteplici e in accrescimento) si cerca di capire come ragiona ... scusate, come sragiona il malato di mente e questo è un grande passo, che potrà aprire le porte a nuove nosografie e forse a nuove o rinnovellate terapie psicologiche. Voi avete sentito come la psicologia stia oggi avanzando in campo psichiatrico, cosicchè da molte parti (se ne è parlato anche l'anno scorso in una riunione internazionale a Milano presieduta da Padre Agostino Gemelli) si chiede l'il>tituzione nelle Cliniche psichiatriche di un collaboratore: lo psicol~go clinico, che armato soprattutto dei molteplici tests psicologici dovrebbe amtare nella diagnosi psichiatrica, nell'indirizzo terapeutico, ecc. Voi comprendete anche l'importanza pratica accademica della cosa, perchè lo psicologo medico verrebbe, almeno per ora, da facoltà non medica. Ma anche ~n'altra materia psicologica è sorta negli ultimi anni, la caratterologia scientifica, soprattutto per opera di Klages, La Senne, ecc. . Di (ronte a tanto fervore di ricerca psicologica in campo neuropsichiatnco sta egu~le .(er~ore ~i ricerche su base, diremo, materialistica. Non parlo delle cure ps1ch1atnche ntrovate in quest'ultimo trentennio (cardiazol terapia di Von Meduna, comi da insulina di Sakel, elettrochoc di Cerletti, sonno prolungato, ecc.) che tutte partono dal concetto dell'influenza del fisico sulla

psiche. Esse però sono di marca nettamente empmca e non sollevano problemi di causalità o di analogia. Del resto l'istanza di un'azione sull'organismo fisico quale mezzo terapeutico per la psiche alterata è insita nell'animo del medico, è per lui una ((ipotesi di lavoro >> imprescindibile. Non si tratta di vero materialismo filosofico, ma del rapporto fra anatomopatologia cerebrale e alterazione psichica e conseguente azione per abbattere od attutire il dato patologico. Se i pensieri e sentimenti non si possono legare alla materia, la loro alterazione spesso è riconducibile a una lesione materiale. Voglio parlare invece della elettroencefalografia, non delle modificazioni trovate dal Bcrger, utili per la diagnosi di epi lessia, nè dell'aiuto per la diagnosi di tumore cerebrale del r itmo « delta>> di Walter, ma del ritmo « teta » di D ovcy, che indica sofferenze di strutture cerebrali profonde e certi stadi di sviluppo del cervello giovanile; questo ritmo « teta >> si può determinare in soggetti normali provocando, ad es., una sensazione piacevole c poi sopprimendola di colpo. Voi comprendete che ciò dà adito per la prima volta alla possibilità di indagini oggettive, misurate, sui rapporti fra il pensiero e la sensazione lino ad arrivare ali 'indagine del se ntimento. Ma l'elettrologia ha spinto ancora più in là il pensiero umano (considerando il cervello dal punto di vista di clettroproduttore) fino a fare con procedimento mentale di analogia un accostamento fra le macchine calcolatrici elettroniche e il cervello umano. Anzi si è coniato il nome di cervello elettronico. Simiglianza invero grossolana ad un esame critico e difatti il Berkeley (strana coincidenza di nome col filosofo idealista settecentesco) ha (attò un elenco di quello che può fare e di quello che non può fare il cervello meccanico (nel recente libro Cervelli gigantz) : cosl non può fare ampie previsioni, trarre conclusioni da situazioni complesse ccc. A me pare però che non abbia dato valore alla grande differenza dal cervello umano. Questo sa « inventare» e la macchina calcolatrice non sa e probabilmente non saprà mai inventare. E' ciò del resto il grande punto che distingue l'uomo dagli anim ali. L 'alveare delle api è un modello di architettura, invidiato dagli ingegneri, ma è e sarà sempre lo stesso. L'edificio architettonico, cioè la casa dell'uomo, invece varia con le epoche, con gli stil i, magari in «peggio » come i moderni « casoni », ma varia. L 'invenzione è la vera prerogativa del cervello umano e, preciso, del cervello sano ; difatti il malato di mente inventa pochissimo. Pensate che i deliri, cioè le invenzioni patologiche del pazzo, non sono più di venti come tipo e gli stessi in tutti i popoli. Pensate che le allucinazioni uditive, le neoproduzioni dei malati mentali come contenuto non sono p iù di quaranta e le stesse in tutti i popoli. Questo fatto è stato molto ben rimarcato dal geniale Sartre, psicopatologo un po' improvvisato, ma assai profondo. L 'inventiva umana, anche di cose pazzesche, esige un sistema di comunicazioni delle varie vie nervose cerebrali in efficienza e sane, cosa che il pazzo non ha. E' proprio da questo giuoco di comunica-

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zioni, di intrecci di vie dei vari ncuroni del cervello umano, di varie stazioni distributive (i nuclei cerebrali) che si è creata, sempre per procedimento di analogia col cervello elettronico, una specie eli nuova scienza, di ricca letteratura, la cibernetica di Wiener o scienza dei messaggi, i quali nel cervello umano sono innumerevoli per quasi innumerevoli fibre e cellule nervose, vie quindi intricatissime, traffico perciò enorme! Questa quasi scienza ha esagerato nell'analogia, ma ha portato dei contributi di interesse, specie per lo studio della memoria. Il feed-back (rctroalimentazione o alimentazione a ritorno) della macchina elettrica si può ritenere analogo al circuito chiuso o di riverbcrazionc dei neuroni centrali; ciò conferma l'ipotesi che la nostra memoria sia derivata dall'autocaricamcnto in seno ai sistemi nervosi legati alla funzione mncmonica. Questi c molti altri argomenti stanno contro l'ipotesi ottoccntesca che la memoria sia come un ripostiglio di fotografie, di immagini in cui si << pesca » per ricordare. Essa invece appar e come la possibilità di ripetere nel tempo un'azione di un circuito nervoso, la possibilità di rivivere che ha un' « esperienza )) in seno a questo circuito. Ciò fa anche comprendere come il fatto mnemonico sia tanto più possibile quanto più un dato ha avuto una carica emozionale intrinseca all'individuo. H o detto intrinseca, poichè non si ricordano tanto i fatti legati ad emozioni da cause esterne, paure, ecc., quanto quelli permeati dai nostri valori. Ed ceco che il senile amnesico ricorda ciò che ha toccato il vivo dell'animo suo, cioè le proprie idee valori, anche se di fissazione piuttosto recente. In miei studi ho difeso, credo con buoni argomenti, questi dati e questa interpretazione della memoria. Ma altre cose ha fatto pensare il cervel!o elettronico. Saprete quest'altra analogia: se per una qualsiasi disfunzione di un apparato, valvola, od altro, il cervello elettronico non funziona, si può aggiustare la valvola o l'apparato, ma a volte si può anche riottenere il funzionamento facenJo percorrere lo strumento da una breve intensa corrente elettrica. Insomma il cervello elettronico può guarire con... l'elettroshoc. Oggi lo studio del cervello elettronico appassiona anche ricercatori psichiatri e alcuni, poco critici, cercano di fare con esso una specie di nuovo materialismo. Ciò mi fa ricordare « l'homme machine » il materialistico guadro del filosofo settecentesco La Mettrie. Ricordo anche di aver letto che cosh1i morl improvvisamente durante un pranzo pantagruclico. Questo fatto prestò esca a derisione di idealisti, in ispecie religiosi, dell'epoca. Io che sono un poco superstizioso, se fossi un ciberneticista convinto, un ammiratore del cervello elettronico, avrei paura di morire ... fulminato dall a corrente elettrica! Chiudo questa breve rassegna, molto incompleta, di quanto in campo neuropsichiatrico si è fatto di nuovo in questi ultimi trent'anni, cioè da quando io ho intrapreso lo studio della medicina. Molto si è fatto e non è semplice, per chi vive in studi che si svolgono, sceverare il giusto dal non giusto, quando non si è facili agli entusiasmi, e a credere che gli ultimi ritrovati scientifici siano più nel vero.

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Mi sono so'ffermato solo sugli argomenti più comprensivi e che interessavano la visione teorica neuropsichiatrica e soprattutto la visione generale che deve avere il ncuropsichiatra. Io non credo, come alcuni sostengono, che il vecchio dissidio fra psicogcnisti c organicisti sia oggi appianato. Ha solo cambiato la posizione intellettualistica. Avete visto che due grandi correnti si contendono, magari in sordina, il dominio della neuropsichiatria: la psicologica armata della psicopatologia, spinta dalla psicoanalisi, la fisiologica armata dell'elettroencefalogramma, spinta dalle analogie coi cervelli elettronici del cervello umano. Ciò, anche se non confessato, è intravedibilc negli scritti neuropsichiatrici odierni. Ma su q ueste correnti domina ancora, per mc, la formula della « res cxtensa >> Cartesiana, cioè l'istopatologia che, se apre poche vie, le apre più sicure ed è sempre un freno e una critica agli entusiasmi innovatori, oggi troppo frequenti. Non crediate che quanto detto sia solo punto di vista teorico. Le idee formative del neuropsichiatra rivestono anche un carattere pratico, spicciolo. Volete un esempio banale? Pochi giorni fa ho visitato un signore accusante svariati disturbi ncvrosici e che aveva avuto molteplici seccature dalla moglie e dai propri superiori. Aveva già consultato due specialisti. Uno, evidentemente con formazione scientifica tale da dar valore alle cause psicologiche, aveva proposto attività, viaggi, allontanamento, svaghi, tonici, ecc. L'altro, di certo ancorato ai concetti di esaurimento, di disfunzio ne « diencefalica l>, di distonia ncurovegetativa ecc., aveva prescritto riposo, sia fisico che psichico, antidistonici, sedativi l Naturalmente il povero nevrosi co non sapeva che pesci pigliare! Scherzi a parte, è proprio la formazione mentale del giovane medico nel campo neuropsichiatrico la maggior incombenza, e la più difficile, che può avere l'insegnante di neuropsichiatria. Avete visto quanto ciò sia arduo, poichè molte conoscenze classiche sono oggi un poco scosse, le correnti di studio si svolgono in campi d iversi assai specializzati, le acquisizioni crescono con la frequenza del dinamico ritmo moderno. T utto ciò, naturalmente, se si adopra la critica nell'inquadrare la nostra disciplina e nello spicgarla. Difficile è anche rispondere ad alcune domande degli studenti (io uso fare colloqui con loro) specialmente sulla patogencsi delle varie forme n ervose, sull'interpretazione dei vari sintomi ncuropatologici. Da tempo, .6n dall'opera di Jackson, le spiegazioni dei fatti patologici del nevrasse hanno fatto capo a due dottrine: la liberazione e l'irritazione. L a costruzione Jacksoniana del sistema nervoso fa dall'alto (la corteccia) fino alla via finale comune (la cellula delle corna anteriori) una gerarchia diremo di tipo fascista, dove vi è una serie discendente di inibizioni e di controlli, levati i q uali accadrebbe la liberazione, da cui il sintoma.

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Questa dottrina è oggi accettata da molti, specie dai fisiologhi del sistema nervoso, ma non spiega vari fatti semeiologici ed è in contraddizione con alcuni dati anatomopatologici. L'altra dottrina è sostenuta soprattutto dagli anatomopatologhi del sistema nervoso (e la mia simpatia per la loro scienza mi fa parteggiare per loro) ed è una concezione del nevrasse a tipo diremo democratico, con associazioni e interdipendenza dei centri, dei nuclei, ecc. in una visione quasi teleologica, ove il dato anatomo patologico se lieve dà una irritazione, da cui il sintoma. se grave dà la cessazione di funzione di un dato apparato nervoso. Questa dottrina rende più conto dei quadri clinici, ma male riesce a spiegare alcuni esperimenti sul sistema nervoso. Quindi le due dottrine sono tutt'ora in campo, entrambe difendibili; però non trovo giusto yuanto fanno alcuni trattatisti che seguono or l'una or l'altra di queste dottrine, secondo che renda più conto dei fatti in esame. E' chiaro che le due dottrine non possono coesistere, per la « contradizion che noi consente n. Ma mi si dirà: nella pratica perchè tante complicazioni su cosa insegnare agli studenti? Le ore di insegnamento sono poche, poca la voglia di studiare, in genere, della studentesca. Non sarebbe meglio insegnare solo le cose fondamentali occorrenti al pratico medico condotto? Naturalmente que!>te si insegnano, ma ciò basta? Poi è difficile dire quali sono le cose fondamentali. Gli schemi neuropsichiatrici fine ottocento sono minati e del resto servirebbero solo per il caso tipico ... che non si vede quasi mai! Il «caso semplice)) è molto spesso un'astrazione, in genere il medico avrà sempre di fronte un caso neuropsichiatrico « complicato». Complicato dall'intricarsi della fenomenologia psichica e neurologica, complicato dagli elementi caratterologici del paziente, che variano la sintomatologia psichiatrica, complicata dalla sintomatologia somatica, che si riflette sullo psichismo ed è da questo influenzata. Infine lo sgomberare il malato dai fatti nevrosici aggiunti per mettere in chiaro la sintomatologia organica fondamentale è compito difficile, ma necessario, e che richiede conoscenza psichiatrica e neurologica abbinate. Dire questo, significa che sono un netto partigiano dell'unione delle due cliniche: la neurologica e la psichiatrica: unione sempre e ancor oggi discussa nel campo medico. I medici degli ospedali psichiatrici sostengono che la psichiatria è di loro pertinenza, i clinici medici che la neurologia entra nel loro campo (questo però più nel passato, chè oggi il d inico medico è troppo occupato per difendersi dall'instaurarsi della cardiologia, reumatologia, semeiotica, ecc., potenziali smernbratori della clinica, per occuparsi di inglobare la neurologia); aggiungasi che i neurochirurghi moderni vogliono prendere in mano tutta la neuropatologia aggredibile chirurgicamente, e che non è poca, secondo loro! Ci si domanda cosa resta al clinico delle malattie nervose e mentali!

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Ma dalla breve scorsa che ho fatt~ in campo neuropsichiatrico avrete invece intravisto l'importanza dell'unione della mentalità neurologica e psichiatrica io una stessa persona. Non parlo poi dell'importanza pratica della cosa. Inutile ricordare i casi di paralisi progressi va non bene esaminati n curologicamente e perciò passati per « esaurimento nervoso », inutile ricordare i casi di ipocondria non ~ bene esaminati psichiatricamente e passati come malati di varie malattie organiche del nevrasse e anche di altri apparati (fino a 15 operazioni chirurgiche ha avuto una ipocondriaca a me nota), inutile ricordare i casi di isterismo simulatore neurologico, ecc.; sarebbe un lungo elenco che giustifica di per se stesso, esclusa qualsiasi posizione dottrinaria, l'unione delle due cliniche e l'accoppiato insegnamento della neurologia e psichiatria. Ma sto arando un campo ben già arato; proprio in quest'aula, nel 1932, il mio maestro Zalla fece la sua prolusione in cui difese questa unione con la sua consueta chiarezza, con la sua mentalità così attinente alla realtà e alla pratica medica, e miglior difensore non si sarebbe potuto trovare. Aggiungo che in Firenze, come è noto, l'unione delle due cliniche è stata praticamente risolta in modo felice, avendo la Clinica di San Salvi l'osservazione psichiatrica dei malati della provincia. E vi dico che se non avessi passati tanti anni a San Sal vi, come medico, non avrei potuto diagnosticare e guarire (perchè non avrei conosciuta bene la mentalità isterica), come ho fatto poco tempo fa, un'atassia dipendente da questa mentalità e diagnosticata, da vari anni e da vari medici, atassia cerebellare organica. Ma quest'unione della mentalità psichiatrica e neurologica deve oggi tssere arricchita da molte conoscenze tecniche elettrofisiologiche e radiologiche. Un buon neurologo deve essere anche un buon lettore di radiografie del nevrasse, ottenute con vari mezzi, sebbene forse il miglior alleato del neurologo è l'oculista; il radiologo è più un alleato del neurochirurgo. Anzi oggi vi è una specie di gara fra i neuroradiologhi e i clinici neurologhi, se anche non è confessata. E certamente la radiologia (ricordo i due mezzi più fruttiferi: la carotidografia per l'encefalo, e la mielografia al lipiodol per il midollo) è un prezioso ausilio, specialmente per la localizzazione della lesione, ma, come per tutti i dati di laboratorio, se muta non ha valore assoluto. Deve essere quindi vagliata dalla clinica, da quella clinica che, come si è visto, è l'insieme di molti dati, di molte conoscenze e soprattutto la sintesi di queste. Ma anche guidati da essa, gli errori in campo neurologico non mancano, poichè la natura è multìforme e :spesso ascosa nelle sue manifestazioni. Ricordo una statistica sulla diagnosi dei tumori cerebrali, i più individuabili coi mezzi radiologici: essa dice che con la sola clinica si commette l'errore del 15 %, con dati radiologici solo del IO %, con l'unione di queste due forze del 7 %. E la nostra pratica lo conferma. Mirabili invece i risultati della angiografia nel campo degli aneurismi e angiomi cerebrali, ecc., e di

grande interesse i risultati della cronassia e elettromiografia. Ma divago e sto finendo. Avete visto come il bagaglio neuropsichiatrico sia aumentato nei trent'anni, da quando qui studente imparaYo il sistema nervoso (prodigiosa struttura con molteplici enigmi); direi che si è raddoppiato c comprenderete la difficoltà di insegnare agli studenti sia pure le cose essenziali di sì gran bagagl io. Occorre quindi fare una scelta per l'insegnamento e questo fa il docente in tutte le cliniche neuropsichiatriche universitarie. Per me: insegnamento abbinato psichiatrico c neurologico su qualsiasi caso o problema in esame, insegnamento oltre che delle poche cose pratiche (che del resto si possono leggere su un libretto di ncuropsichiatria e che sono così pratiche che... non servono in pratica) della visione e ricerca della comprensione dei grandi problemi neuropsichiatrici, di cui ogni caso singolo è una parziale soluzione; ancoraggio all'anatomia e all'anatomia patologica; via di mezzo (gli Italiani sono, come mentalità, eredi di Cicerone l'eclettico) tra lo psicologismo spinto della psicoanalisi e il materialismo di alcuni elettrofisiologhi; ricerca della comprensione della psiche del malato anche neurologico; critica alle novità e soprattutto alle novità terapeutiche; appello a qualsiasi dato di laboratorio, molto criticandolo; appello alla logica qua11do il dato sperimentale fa difetto, eclettismo e non specializzazione; questi i pun ti che intendo sviluppare nel mio insegnamento neuropsichiatrico. Ho la speranza con la costanza, lo studio, l'insegnamento avuto dai miei maestri di riuscirvi ... almeno in parte.

La presente profusione non è forse molto adatta per questo Giornale, ma il suo redattore, il colonnello m edico prof. Antonio Campana (che è stato insieme a me assistente alla Clinica San Salvi di Firenze) l'ha desiduata ed io ho esaudito il suo desiderio per fraterna amicizia e anche perchè sono sictlro che a mio padre, il generale di divisione Gaetmw Cardona, avrebbe fatto piacere il vedere la prolusiotte u11iversitaria in Firenze dell'amato figlio stampata su tm giornale a carattere militare. F. C.

Grazie, caro Cardona. E' un K'·an regalo che hai fatto al vecchio << Giornale di Medicina Militare» e il più bel ricordo per l'allievo Campana sempre grato per il tuo insegnamento e per il tuo esempio. A. CAMPANA

OSPEDALE MILITARE PRJ:-.ICIPt\LE 01 BOLOG:-.IA

Direttore: Col. Med. Dott. :\lALRO CoRT K ELLI

IL CONTRIBUTO DELLA ELETTROENCEFALOGRAFIA NELLO STUDIO DELLA MALATTIA EPILETTICA Magg. M cd. Dott. EvEuNo M ELCHIO'~IlA

<< Non è un organo alterato morto che il medico vuole conoscere, ma un organo vivamente anivo, che esercita le funzioni che gli sono proprie. LoBSTEtN,

1829

Inizialmente il concetto dell'epilessia fu un concetto puramente clinico, legato all'accesso epilettico, meglio, al grande accesso epilettico generalizzato di origine sconosciuta (morbo sacro), ma qualche volta anche post-lraumatica (Ippocrate). La clinica ne fissò magistralmente le varie fasi (aura nelle sue più svariate manifestazioni: perdita della coscienza; convulsioni toniche e poi cloni che; coma post-ascessuale; amnesia consecutiva), tutte caratterizzate dalla fisionomia acccssionalc brutale e dominate dall'episodio convulsivo. Fu facile pertanto al maistre barbier chirurgietJ Ambroise Paré nel 'soo dare corpo nosologico a questa malattia che egli ch iamò epilessia. Ma nel1'8oo, ad opera del francese Bravais prima e dell'inglese Jackson poi, si descrisse una forma speciale di convulsioni non generalizzate, a volte limitate anche a qualche gruppo muscolare, nelle quali, assente sempre la brutalità dell'accesso, non avviene la perdita dell a coscienza (ad eccezione dei casi in cui la convulsione guadagna la faccia), c nelle quali è quasi sempre assente o molto frusta la fase tonica e mancano la fase comatosa e lo stato crepuscolare successivo, tanto che lo stesso Jackson le definì come « attacchi epilettiformi » . Sintomo comune divenne la convulsione accessionale, specie nella fase clonica, c dal grande annoso tronco dell'epilessia co mune germogliò il primo grande ramo dell'epilessia bravais-jacksoniana, con la quale poi a torto fu anche identificata l'epilessia focalizzata sintomatica. L a distinzione fra le due epilessie però rimaneva artificiosa e puramente clinica, in quanto non rare volte un accesso inizia localizzato, jacksoniano, c finisce poi per generalizzarsi, mentre d'al tra parte una epilessia sintomatica foca lizzata può bene presentarsi sotto forma iniziale generalizzata. Con questa limitazione alla forma convulsiva, significato più generale prendevano

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gli altri sintomi camiti, quali la perdita della coscienza e gli svanatl fenomeni sensitivi, sensoriali, motori e vasomotori che costituiscono l'aura epilettica. Intanto l'osservazione clinica aveva notato che le singole fasi del grande accesso potevano presentarsi isolate e costituire da sole tutta la manifestazione morbosa, mentre altre volte esse sfociavano nel grande accesso; si osservò cioè che da una parte l'epilessia poteva presentarsi esclusivamente con una perdita della coscienza, mentre dall 'altra parte fenomeni psico-motori potevano « equivalere. )) ad un accesso e si creò, al fianco del grande male, il piccolo male (quando tutto si limita ad una assenza) e gli equivalenti epilettici nelle loro più svariate manifestazioni (successivamente riunite nel termine di epilessia psico-motoria). Se aggiungiamo che contemporaneamente la neurologia da una parte aveva sottratto al primitivo ceppo molte forme convulsive, facendone sintomo di una infinita serie di altre malattie o sindromi (la mioclono-epilessia familiare di Unverricht, la dissinergia cerebellare mioclonica di Hunt, la epilessia mioclonica con coreoatetosi di van Boagert, ecc.) c la neurochirurgia dall'altra parte ne aveva definite delle altre nella loro esatta etiologia, creando l'innumerevole serie delle epilessie sintomatiche (t.raumi, tumori, ecc.), si comprende come la vecchia entità clinica « epilessia » venne a frantumarsi, assumendo sempre più un volto sfumato ed indefinibile, tanto che Redlich, al Congresso dei neurologi tedeschi, nel 1912, propose lo smembramento in numerose sindromi, differenti per etiologia, anatomia patologica, decorso, si ntomatologia, curabiJù:à ed esito. Ma alla fase puramente clinico-empirica nello studio di questa malattia sopraggiunse e si sostituì felicemente la fase veramente scientifica, cioè l'epilessia sperimentale, iniziata da :Brown-Séquard nella seconda metà dell'8oo, ma che ebbe un più grande sviluppo ad opera di AA. italiani (Luciani, Baglioni, Amantea, Clementi, Gozzano, Cedetti, Bini, Moruzzi, ecc.). Da questi studi risultò che in realtà l'epilessia non è una malattia, ma una sindrome, anzi, se limitata alla manifestazione convulsiva, un sintomo, uno dei modi di risposta delle formazioni grigie cerebrali a stimoli artificialmente apportati (epilessia sperimentale) o patologicamente insorgenti in esse (alterazioni anatomiche, circolatorie, metaboliche, ecc.). Anche questo metodo di ricerca però non aveva risolto il problema della epilessia-malattia, in quanto esso si era limitato a studiare solo l'episodio convulsivo, nel quale non si riduce, come abbiamo visto, la malattia epilettica. F a eccezione l'esperimento a mezzo dell'elettroshock, col quale Bini riuscì, opportunamente dosando la quantità di corrente alternata, a riprodurre la sola perdita di coscienza associata o meno all'apnea. Ebbe però l'epilessia sperimentale il grande merito di avere notato che non in tutti gli animali la stessa quantità di stimolo è sufficiente a scatenare una crisi epilettica, essendo questa, ad es., più facile a provocarsi in animali

126 (cani) che già prima manifestano dell e particolarità speciali del loro contegno (aggressività, ad es.), mentre alcune razze sono del tutto refrattarie. Non si poteva quindi disconoscere che il particolare modo di reagire del cervello degli animali (e l'esperienza clinica in tema di epilessia traumatica faceva subito riportare questo dato a quello umano) doveva poggiare su di una comune costituzione epilettoide, anche se generica, ma necessaria e sufficiente a servire da comune denominatore alla sindrome morbosa. A portare decisamente c con rigore scientifico una chiarezza in questo così tormentato argomento è venuta la elettroencefalografia (eegrafia), unico mezzo obbiettivo si nora capace di portarci nel! 'intimo della vita del neurone cerebrale, svelandocene la sua fisiologia e la sua patologia, col semplice mezzo di trasformare le continue variazioni del suo metabolismo in differenze di potenziale elettrico, captabili e registrabili. Se infatti caratteristica della vita metabolica del neurone normale è la « ritmia >> (uno dei tanti bioritmi che rappresentano e caratterizzano la cc vita »), caratteristica proprio invece della sua patologia è la cc disritmia >> . Se ricordiamo che, nell'epilessia, specifico è il carattere accessionale, essa può essere bene definita come una cc disritmia cerebrale parossistica » (Gibbs e Lennox). . E' questa oggi la vera definizione dell'epilessia, quella che ne forma la base sostanziale e che le restituisce }a sua dignità nosolo~ica. Oggi, al termine cc epilessia » si è sostituito quello di « sindrome epilettica » o di «epilessie l>. Io ritengo invece, proprio alla luce delle ricerche ecgrafiche, che convenga ancora conservare il termine di <c epilessia », intesa come epilessia-malattia, per i seguenti motivi: 1° - Nonostante le ricerche sempre più affinate della neuro-diagnostica, confortate dai progressi veramente prodigiosi della neuro-radiologia e della neurochirurgia, che hanno dimostrato la natura sintomatica di molte manifestazioni epilettiche, i casi di epilessia comune, essenziale, genuina, criptogenetica, genetica, rimangono ancora numerosi e questi, per alcuni AA., raggiungono perfino la cifra del 6o-7o % , ed anche del 75 °{> (Carter e Merritt). 2° - Anche nei casi bene dimostrati di natura sintomatica, l'elemento eziologico, sia esso di ordine generale (intossicazioni, infezioni, dismetabolismi, discndocrinie, disturbi circolatori) o di ordine locale (displasie o abiotrofie cerebrali, traumi, tumori, ecc.), non sembra rappresentare la causa unica e sufficiente per l'instaurarsi della malattia da una parte e della sua ripetizione periodica dall'altra. 3o - Non in tutti i soggetti, anzi in una minima parte di essi, le malattie suaccennate sono capaci di provocare l 'instaurazione di una manifestazione epilettica. L 'epilessia sperimentale ha dovuto creare il termine di cc soglia convulsivante )) , in alcuni animali molto bassa. Secondo Buscaino, ad es., solo il 2,5 % dei traumi cranici è seguito da comparsa di epilessia jack-

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soniana o generalizzata. Non tutti tumori endocranici, nella stessa sede, provocano epilessia. 4" - L'indagine eegrafica eseguita in parenti di pazienti affetti da chiara epilessia sintomatica ri vela non rare volte una (( disritmia cerebrale l> ; altri soggetti presentavano questa disritmia anche prima del trauma. 5u - Non sempre l'intervento chir urgico riesce a eliminare la comparsa di manifestazioni convulsive o di piccolo male accessionali, anzi si consiglia dai neurochirurghi stessi di non sospendere il trattamento medico dopo l'intervento, ma di continuarlo per molto tempo, anni perfino. 6° - Alcuni soggetti apparentemente normali , ma presentanti una « disritmia cerebrale >>, nel proseguo del tempo presentano spontanee crisi epilettiche. Tutto ciò deve fare ammettere che ogni manifestazione epilettica, sia questa ad eziologia nota od ignota, richiede una predisposizione epilettica, che, rivelata da una alterazione del normale ritmo bioelettrico, a sua volta espressione di un alterato m etabolismo, potrebbe già di per sè essere l'espressione di una sofferenza neuronica cerebrale (ereditaria, congenita, acquisita) gi3 instaurata e che permette alle varie cause epilettogene (chimiche, fisiche, anatomiche) di scatenare episodica mente od il più spesso periodicamente l'accesso epilettico. La « epilessia biopatica » di Buscaino è, a mio parere, una realtà operante alla quale l'epilessia sperimentale, ma specialmente l'eegrafia ha dato e darà ancora corpo maggiore dimostrativo, quanto più quest'ultima sarà sistematicamente interrogata e quanto più si perfezionerà nella sua strumentalità e nella sua interpretazione analitica. Un pendant di questa situazione biologica potrebbe essere dato da quei lievi stati iperglicemici che non sono ancora clinicamente un diabete mellito, ma che, cimentati con una prova da carico di glucosio, dimostrano che una meiopragia endo-pancreatica esiste di già, più che rappresentare una semplice predisposizione. Definita così l'epilessia, una « disritmia cerebrale parossistica ))' sembrerebbe che ogni valore abbia perduto l'esame clinico nella diagnosi dell'epilessia. Questo non è nè nella realtà, nè nella mente di chi scrive. L 'entusiasmo per questo nuovo metodo di ricerca, l'eegrafia, non deve essere spinto sino alla dannosa esagerazione di alcuni AA., per i quali non vi è epilessia senza contemporanea caratteristica e specifica alterazione eegrafica. L'eegrafia non è ancora un mezzo perfetto d i indagine; la tecnica della registrazione c l'analisi dei tracciati ancora oggi, a volte, non permettono di rilevare delle alterazioni chiaramente specifiche. E' quello che succede in quell'altra ricerca strumentale basata sullo stesso principio, l'elettrocardiografia, nella quale, a volte, il tracciato rimane negativo o dubbio. Certo però bisogna riconoscere che la ricerca eegrafica è diventata un m ezzo prezioso e potente per convalidare una diagnosi clinica ed a volte perfino ad impostarla e dimostrarla. Se la clinica permette di fare la diagnosi 2. -

Med.

128 esatta della natura delle crisi in poco più della metà dei casi, se l'eegrafia da sola vi arriva nella stessa proporzione, associando la clinica all'eegrafia, la proporzione delle diagnosi esatte raggiunge !'83 % dei casi (H. Gastaut). L'esame clinico deve sempre rimanere la base di costruzione per la diagnosi, anche se in certi casi non possa e non debba privarsi dell'indagine strumentale. Infatti, se epilessia è « disritmia cerebrale parossistica », questa rimane sempre una definizione puramente bioelettrica, mentre in definitiva è epilessia tutto quel corteo sintomatologico col quale il malato si presenta alla nostra osservazione. In che cosa in definitiva consiste questa « disritmia cerebrale»? Non è mia intenzione di scrivere un trattato di eegrafia, non avendone del resto la capacità. Per chi voglia conoscerne più a fondo, rimando agli ottimi libri dei due Gibbs, di Cohn, di Kornmiiller, ma specialmente alla « Guida » recente di Gozzano e Colombati. Qui mi limiterò ad alcuni accenni. L'esistenza dei fenomeni elettrici nei centri nervosi fu dimostrata fin dal r875 dal Caton, il quale osservò oscillazioni di potenziale elettrico in determinati punti della corteccia cerebrale di mammiferi sotto l'azione di stimoli emotivi. Nel 189r Gotch e Horsley registrarono tali correnti nel cervello esposto di animali per mezzo di galvanometro a corda o dell 'elettrometro capillare; questa osservazione fu successivamente confermata da altri AA. italiani (Comis, Martino, ccc.). Berger nel 1929 fu il primo a dimostrare nell 'uomo variazioni di potenziale elettrico orìginantisi nella corteccia cerebrale c che potevano essere derivate per mezzo di elettrodi applicati al capo e fissò i tipi di vari ritmi (alfa, beta, delta, teta). Nel 1933 Kornmiiller, avvalendosi del neurografo Tonnies (un galvanometro di estrema sensibilità esistente nell'Istituto Imperatore Guglielmo per ricerche cerebrali di Berlino), J1a potuto dimostrare che dalla corteccia cerebrale, in condizioni di apparente riposo, possono derivarsi delle curve bioelettriche, la cui forma è costante per ciascuna area citoarchitettonica, ma differente da un'area corticale all'altra. Nel 1934 Adrian e Mattews confermarono i risultati di Berger. I primi che trovarono eeg normali in soggetti affetti da grande male durante le crisi e nell'intercrisi furono Golla, Graham e W alter nel 1936. L'attività elettrica cerebrale può essere considerata come la manifestazione elettrica del metabolismo delle cellule cerebrali, come la produzione dei cataboliti e del calore ne è la traduzione chimica o termica. Similmente come avviene per l'elettrocardiografia, se piazziamo due elettrodi in due punti del cuoio capelluto e li colleghiamo con un galvanometro, si registrano delle debolissime correnti elettriche (correnti di azione), espressione della differenza di potenziale esistente nelle zone cerebrali corticali sottogiacenti agli elettrodi stessi, si h a cioè una derivazione indiretta (tramite la scatola cranica ed il cuoio capelluto), bipolare. Si usano anche

derivazioni dirette, cioè ponendo direttamente gli elettrodi sulla corteccia cerebrale od infiggendoli sotto forma di aghi nello spessore della corteccia stessa (elettrocortigramma ed elettrosottooortigramma), ma questo mezzo naturalmente esula dalla ricerca ordinaria, venendo messo in uso solo durante un intervento chirurgico, come è stato propugnato da Panfìeld e Jaspar. Anche di derivazioni unipolari si parla, in cui cioè un elet~ rodo (:spl~ ratore) viene posto sulla regione cerebrale da esplorare, mentre l altro (mdJf(ercnte) viene posto sulla regione oto-mastoidea, ma la uni polarità di questa derivazione è alquanto dubbia nella sua interpretazione e comunque no n seguita nella pratica corrente eegrafìca. Le correnti che si raccolgono sul cuoio capelluto sono di voltaggio enormemente piccolo, dell'ordine di milionesimi di volt (!J.V), per cui è necessario un amplificatore il q uale, nei comuni apparecchi, trasforma i (J.V in V direttamente. Vengono così ad essere registrate delle «onde», le quali, com e tutte le onde, hanno un'ampiezza (o voltaggio), una forma e soprattutto una frequenza o ritmo. Si ch iama ecg di riposo (o statico) dell'adulto normale (esiste a nche un eeg caratteristico del neonato e del fanciullo sino ai 13 anni), un tracciato eegrafìco che viene registrato quando il soggetto è nelle migliori condizion i dt riposo motorio e psico-sensorio (camera silenziosa, a luce attenuata e ad occlzi chitw). Lo ecg è allora caratterizzato da onde dell'ampiezza fra l IO ed 100 (J. V (media 50), apparentemente sinusoidaJi e della frequenza di 8- 13 al secondo (o cicli/secondo o cf s), ritmo che da Berger fu chiamato ntmo alfa. Basta l'apertura degli occhi perchè questo ritmo scompaia e venga subtto sostituito da un altro tipo di onde, di voltaggio minore, sempre però si nusoidali, ma ad una frequenza nettamente superiore a quella del ritmo alfa, cioè maggiore d i 14 cfs c chi! viene detto r itmo beta. Questo fenomeno, molto caratter istico c che rappresenta la prima tappa dell'esplorazione eegrafica del cervello (eeg dinamico), è detto fenomeno o reazione di arresto, sul <1ualc in :>eguito dovrò ritornare, in occasione della simulazione. Preciso che questo fenomeno è nettamente corticale e non periferico, cioè t- dovuto no n allo stimolo sensori::t!e in se stesso, ma all'emozione che la visione provoca, cioè al colore affettivo della sensazione; infatti esso può verificarsi anche se soltanto il soggetto pensa d i vedere oppure se eseguisce un calcolo complicato; è evidente anche in quel fenomeno che si ha in alcuni soggetti sottoposti alla ricerca col test m entale di Rorschach, con le tavole colorate (shock-colore). . Le ano~~ie eegrafi~he più fre.quenti e ~omunque più caratteristiche per ti tema che ct mteressa nguardano ti voltaggto, che può diminuire od aumentare,. la f~rma ~ la frequenza o ritmo delle onde; per questa ultima sono i n~mt lenti che rntcressano e che vanno dai 7-4 cf s (ritmo teta) ai 3-0,5 cfs

(ntmo delta).

E' riferendosi al voltaggio che il Kornmi.iller ha emesso la sua definizione bioelettrica dcii' epilessia, come un' (( i persincronia parossistica ». Il supervoltaggio infatti, se può essere espressione d i una semplice esagerazione dei metabolismi cellulari c tradurre quindi un vero stato di eccitazione corticale, molto più spesso, nell'epilessia, è dovuto al fenomeno che viene detto di ipersincronia. Normalmente i neuroni corticali non ((pulsano >> tutti con la stessa frequenza e nello stesso tempo; le differenze di potenziale registrate pertanto rappresentano la somma algebrica dei singoli potenziali. Se invece in un dato momento i detti neuroni vengono a « pulsare>> nello stesso tempo e con la stessa frequenza (ipersincronia), i loro potenziali vengono a sommarsi e pertanto si registreranno delle onde ad altissimo voltaggio. E' quanto avviene nell'epilessia, ma non in tutte le fasi della crisi, perchè, ad es., nel la fase di esaurimento, si ha il fenomeno della « estinzione )) ' per cui l'ampiezza o voltaggio delle onde si appiattisce. Giustamente invece Gibbs e Lennox hanno rivolto la loro attenzione all'altro fenomeno caratteristico e costante nell'epilessia, cioè alla brusca modificazione dei vari ritmi, per cui, per questi AA., la epilessia può essere definita bioelettricamente come una « disritmia cerebrale parossistica "• definizione e concetto che oggi è dalla maggioranza degli studiosi accettata. Questo continuo susseguirsi di variazioni del ritmo negli epilettici è caratteristico anche all'infuori delle crisi, come hanno osservato Lennox ed i due Gibbs, i quali hanno potuto eseguire delle registrazioni eegrafiche per intere giornate.

LA EEGRAFIA NELLO STUDIO DELLE CRISI EPILETTICHE. La ricerca eegrafica è stata studiata e viene studiata. adeguandosi alle varie forme cliniche con cui l'epilessia si manifesta e che oggi vengono così distinte : grande male, piccolo male, epilessia psicomotoria. L'adeguamento non è stato per semplice comodità didattica o di classificazione, ma corrisponde ad un esatto parallelismo fra le manifestazioni cliniche c le caratteristiche cegrafiche. Ad ognuna di queste si ngole manifestazioni cliniche, infatti, corrisponde anche un tracciato cegrafico caratteristico ed inconfondibile. E' questa anche una delle tante dimostrazioni che in realtà l'indagine eegrafìca rappresenta l'unico mezzo obbiettivo per spiegare cd analizzare ogni singola manifestazione epilettica. Studio a parte, il più difficile ed il più impegnativo nell'analisi cegrafìca, è quello delle epilessie sintomatiche focalizzate, difficile, ma appassionante, come lo è quello della localizzazione acl es. di un infarto dd miocardio in un tracciato elettrocardiografico. Non mi permetterò di scendere in particolari minuti nella descrizione cegrafica di queste varie forme, ma accennerò solo agli clementi più dimostrati vi.

a) Crisi di grande male (grand mal; tpilepsie - coma di Clovis Vincent). Anche qui alle varie fasi cliniche corrispondono altrettante fasi ccgrafiche : fase precritica (aura), critica (tonica c clonica) e post-critica (coma-amnesia). Mentre la fase precritica è caratterizzata dalla comparsa di rari complessi formati da onde di grande ampiezza, aguzze (punte), spesso accompag nate ad una o due onde lente (onda), a formare il complesso cc polipunta-onda >• (figura 1 ), la seconda fase è caratterizzata dal raggrupparsi delle punte (complessi cc polipunta )) 'figura 2); la terza fase dal graduale passaggio del ritmo patologico a quello normale. Nella seconda fase (convulsiva) non sempre riesce agevole distinguere ciò che è pura espressione dei potenziali cerebrali da quelli che sono i potenziali elettromiografici, dovuti all'attività motoria che questa fase caratterizza. Un simile tracciato, prettarnente specifico, permette da solo di affermare una diagnosi di cri si di grande m ale, anche senza l'osservazione clinica della CriSI.

b) Crisi di piccolo male (petit mal), nelle sue varie forme (assenza, crisi acinetiche, mioclonie). Come la clinica ci mostra, in questa forma dell'epilessia non possiamo distinguere le varie fasi descritte nel grande male; anche l'ecg infatti è caratterizzato e dominato da un unico complesso caratteristico, il cosiddetto complesso cc punta-onda >> (pointe - onde o minareto e cupola degli AA. fran cesi; spitze - dome com plex o spitze an d w ave degli AA. anglo-sassoni). Esso è formato da un 'onda a punta, ripida, negativa, di gra nde ampiezza, seguita da una onda lenta, anch'essa negativa e di grande voltaggio (figura 3). Si discute ancora se la cc punta» debba considerarsi seguita o preceduta dall'c< onda >> , ma la maggioranza degli AA. oggi è concorde nel ritenere che la punta preccrle l'onda. E' stato pmprio questo complesso punta-onda che ha permesso a Lennox di riattaccare al piccolo male da una parte le crisi picnolcttiche (perdita brusca del tono di postura, senza alcuna perdita di coscienza) c dall'altra parte le crisi miocloniche, nel passato raggruppate da Pritchard (r822) come mioclono-cpi lessia. c) Crisi di epilessia psicomotoria. E' questa la denominazione data dai due Gibbs c da Lennox nel 1937 a quella complessa e varia sintomatologia ~linica c~i già Jackson aveva dato il nome di <c stati sognanti>> e nella quale 1 suddettt AA. hanno voluto assommare gli equivalenti epilettici, le crisi uncinate? gli automatismi epilettici e l'epilessia psichica. Le sue cause più frequenti vengono considerate i traumi ed i tumori, per cui essa è essenzialmente una epilessia sintomatica. Anche .~ui l'eeg si adegua alla clinica, dimostrando una fase precritica, una fase cnnca ed una post-critica; la prima è contrassegnata da onde lente rett.angolari o trapezoidali a sommità seghettata, alternate ad onde sinusoidalt anche esse ampie e di bassa frequenza (ritmo teta).

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Fig, 3, (Da Gozzano e Colombati)

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d) Crisi di epilessia focalizzata corticale. Sono necessarie in questo caso non meno di quattro coppie di elettrodi, i quali, in registrazione contemporanea, possono svelare il punto di origine della manifestazione epilettica, cioè la sede del focolaio epilettogeno. E' necessaria per questo una conoscenza molto profonda ed un esame analitico molto accurato, ma i risultati che se ne possono dedurre sono veramente preziosi, perchè, insieme a quelli forniti dalla ncuro-radiografia, mettono il clinico nella condizione di fare una precisa diagnosi di sede cd a volte anche di natura, in modo da consegnare il p. al neuro-chirurgo nelle migliori probabilità di successo. Purtroppo è proprio questa forma di epilessia che può dare al ricercatore l'amarezza dell'insuccesso, sia per ragioni strettamente tecniche (insufficienza di numero e di distribuzione degli elettrodi, errori dell'amplificazione), ma sia anche per la presenza nel cervello delle così dette zone mute, note purtroppo anche agli elettrocardiologi. E' in questi casi che l'accurato esame cl inico, confortato dalle aJtrc ricerche strumentali, deve imporsi e supplire a questa deficienza. L'EEGRAFIA NELLO STUDIO DELLE INTERCRISI EPILETTICHE.

Sin qui sono state descritte, sia pure in forma necessariamente succinta e panoramica, le caratteristiche delle varie forme cliniche dell'epilessia, durante le crist. L:~ ricerca eegrafica in questi casi è innegabilmente preziosa, ma forse più a scopo di studio e speculativo che dimostrativo, perchè quasi sempre un medico esperto riesce a formulare l'esatta diagnosi. Inoltre è da osservare che non sempre si riesce a potere addivenire a questa ricerca, data la rapidità e la brevità delle crisi stesse. La registrazione eegrafica di queste non può essere dovuta che o ad un caso fortuito di coincidenza, oppure al sistema della r:g•strazione continua per giorni c per notti intere dei soggetti in osservaZione, come hanno potuto fare Gibbs e Lennox, ma come purtroppo, per svariate ragioni contingenti, non si può fare nei nostri ospedali. Lo sforzo maggiore invece dei neurologi è stato sempre quello di affiuare ~a semei~tica clinica e strumentale nella ricerca di tutti quei sintomi capact e sufficienti a svelare la malattia epilettica ne<Yli intervalli delle crisi, 0 cioè nell'intercrisi. Le .turbe. della coscienza, quelle del carattere, le alterazioni umorali (sangu~, unne, hquor), i caratteri somatici, l'esame neurologico, l'esame radiol~g•c~, sono stati i mezzi sino a poco tempo fa a disposizione; nello studio dt. css•. han n~ .veramente brillato i vari ricercatori, creandoci tutto quel bagag~to dt cogntztoni pratiche e preziose a tutti note e che non è il caso pertanto dt elencare. ~gn.izioni preziose, anche per l'analisi eziologica e patogenetica della malatua. e~dettica, ma a volte purtroppo molto fallaci e non sempre fondate su pnnc1p! scientifici e che sono pertanto a volte m iseramente nau-

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fragate (vedasi ad es. il « fenomeno d'ostacolo » del Donaggio, che tanto entusiasmo suscitò circa tre lustri fa). E' proprio invece in questo studio intcrcritico della malattia epilettica che l 'eegrafia ha portato e porta un prezioso contributo. Essa, svelandoci delle alterazioni, a volte specifiche, a volte non specifiche, ma molto sospette, del tracciato, non solo ci permette di formulare una diagnosi esatta, ma ci ha fa tto, direi, toccare con m ano come in realtà la crisi epilettica non sia che la manifestazione accessionale della malattia, e che la malattia in realtà è data proprio da quel substrato patologico dei neuroni cerebrali (corticali o diencefalici), sul quale una causa della più svariata natura, agendo da elemento scatenan te, agisce dandogli un volto clinico. Naturalmente però non sempre la ricerca eegrafica delle intercrisi è dimostrativa, potendosi avere non solo dei tracciati anormali, ma non specifici, ma perfino dei tracciati normali. Per fortuna è proprio solo nel grande male che i tracciati intercritici possono essere più frequentemente normali , specialmente nell'adulto a crisi tardive e rare e nei soggetti sottoposti ad intensa e razionale terapia medica. Superate queste due fasi nello studio diagnostico della malattia epilettica, ossia delle alterazioni cegrafiche durante la crisi c nell'intercrisi, rimane da dire della terza fase di esso, ossia di un accesso provocato, cioè dcll'attivavazione dell'epilessia. Ma questo importantissimo campo di applicazione dcll'cegrafia è stato oggetto di trattazione a parte in altro mio lavoro su questo Giornale. L'EEGRAFIA NELLO STUDIO DELLE CRISI CO~'VULSIVE CO~HTI DI ALTRE ~IALATI!E .

a) Epilessia ed allergia. Per la brusca comparsa delle crisi epilettiche, per il loro scatenarsi ad opera di determinati alim enti, per la scomparsa in alcuni soggetti delle crisi epilettiche in seguito all'uso di antiistam inici (a nche se non da soli, ma associati a piccole dosi di barbiturici), da molti AA. si è voluto creare una analogia fra la cri si emodasica anafilattica e quella epilettica (Marinesco, Mendez, Papazolu, Hartmann). Buscaino interpretò l'accesso epilettico come una crisi anafilattica per la penetrazione in circolo di proteine abnormi di origine distiroidea. Lo studio approfondito del la variazione emoclasica, della formu la leucocitaria, della piastrinopenia, dell'equilibrio fisico-chimico, la scarsa o null a efficacia degli antiistaminici hanno permesso di negare questa analogia. Lo studio eegrafico ha confermato queste precedenti negazioni, sia indirettamente, avendo trovato delle caratteristiche disritmic negli allergici, ben diverse da quelle epilettiche, sia direttamente, studiando le alterazioni eegrafiche in soggetti convulsivi ed allergici, nei quali il regime antiallergico aveva permesso la scomparsa dell e convulsioni (Dees e Lowenbach infatti in 36 di

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questi bambini hanno osservato che il 73 % presentava solo delle disritmie a tipo allergico, del tutto diverse da quelle a tipo epilettico). b) Epilessia ed emicrania. E' questa una questione ancora sul tappeto, sin da quando Gowers, nel suo libro su l confini dell'epilessia, ha riportato l'attenzione degli studiosi su di essa. Senza dubbio l'associazione dell'emicrania essenziale in uno stesso soggetto con l'epilessia, la presenza di parenti epilettici fra gli emicranici e viceversa, i rilievi tonoscopici retinici identici nelle due forme (Redslob), il rilievo delle stesse anomalie dei capillari sottoungueali a tipo simile a quello dei prematuri o dei soggetti della prima infanzia (Hauptmann), ed altri elementi ancora, fanno avvicinare queste due forme. L'eegrafìa sinora però, per la scarsità dei casi osservati, non ha portato elementi decisivi; quelli sinora acquisiti sarebbero piuttosto sfavorevoli, in quanto, se ambedue le forme presentano delle anomalie eegrafiche fra i parossismi, queste anomalie, molto nette nell'epilessia, sono appena abbozzate e di tipo differente nell'emicrania (Cardona). c) Epilessia e cardiopatie. E' una osservazione non recente, della possibilità di crisi convulsive in soggetti con disturbi di circolo. La manifestazione convulsiva, in verità non molto frequente, è apparsa legata all'anossia cerebrale determinata da un 'insufficienza cardiaca, da un. blocco com plcto improvviso atrio-ventricolare (sindrome di Morgagni- Adams- Stokes), da malformazioni cardiache cianogene o da arteriosclerosi. Si era anche osservato, c l'osservazione persiste, che, cessando l'asistolia o modificata chirurgicamente la cardiopatia congenita cianogena, la manifestazione scompare. Il numero relati\'amente scarso di casi studiati contemporaneamente col metodo clinico e con quello eegrafico impedisce di portare ad un'affermazione decisiva. Lian ri1)orta due casi, guariti con la cessazione dell'asistolia, ma nei quali l'eeg non aveva mostrato le deformazioni caratteristiche dell'epilessia. _d) Epilessia e tetania. E' noto quanto si possa avvicinare la spasmofìlia . mfantlle ad un accesso epilettico ed è noto ancbe come spesso in giovinetti epilettici sia positiva l'anamnesi nella prima infanzia per la presenza di attacchi eclamptici. Sono noti inoltre i casi in cui la tetania si associa nello stesso soggetto all'epilessia (Gotta riporta roo casi della letteratura). Questo A., c~e ne ha fatto uno studio approfondito, alla luce della ricerca eegrafica è arnvato alla conclusione che le due malattie restano entità separate e, q~an~o esse s~ ritrovano insieme, è sem'pre l'epilessia che ha seguito la tetama; moltre, m soggetti con costituzione epilettica, l'ipocalcemia agirebbe come fat~ore scate~ante, per cui in parecchi di questi pp. la terapia antispasi?o~b.aca (cahferolo o diidrotachisterolo) spesso è sufficiente, senza i barbJtunCJ, ad impeclire gli accessi. e) Epilessia addominale o emicrania addominale. Non sono rari i casi descritti in letteratura, in cui una chiara crisi convulsiva inizia con un via-

lento dolore addominale, ma vi sono anche cas1 m cui la manifestazione addominale è l'unica, parossistica, della durata da qualche minuto a parecchie ore, spesso preceduta da nausea e da vomito. Le turbe della coscienza, la negatività del reperto obbiettivo possono far sospettare la vera natura del dolore, ma è l'eeg che permette di svelare, anche nell'intercrisi, chiare alterazioni epilettiche, sì da far considerare questa forma come una variante clinica dell'epilessia (Moore). L 'EEGRAFIA NELLE CONVULS IONI ISTERI CHE.

Sono abbastanza noti, per ripeterli, i numerosi segni differenziali fra un attacco epilettico ed una crisi isterica, primi fra tutti la perdita della coscienza e la amnesia post-accessionale. Tuttavia non vi è sintomo che possa considerarsi come patognomonico cd in alcuni casi di grande isteria la diagnosi differenziale può presentare grandissima difficoltà, perchè in questi soggetti l'accesso isterico può svolgersi con perdita di coscienza c con amnesia consecutiva. Non bisogna dimenticare che non sono rari i casi di associazione delle due malattie nello stesso soggetto. Charcot riportò, in una delle sue magistrali lezioni, che Beau, alla Salpetrière, trovò, su 276 malate isteriche, associata l'epilessia in 32. Superata, per critica serrata dello stesso Charcot, l'antica concezione dell'istero-epilessia, come la intese il creatore di questo termine, Louyer-Villermay, di una forma mista cioè, di una specie di ibrido composto metà di isterismo e metà di epilessia, oggi, insieme con Charcot, parliamo di associazione che può avvenire a crisi distinte (Landouzy) ed a crisi combinate (attaque-accès della Salpetrière, sulle quali insistono anche Manceaux, Sutter e Géraud). Si comprende in questi casi come sia difficile, specialmente nella seconda forma, discernere un tipo di accesso dali 'altro, per un occhio che non sia più che esercitato. L' eegrafia ha finalmente risolto sia il problema concettuale, che q uello diagnostico diferrenziale, risultando l'eeg perfettamente normale quando l'accesso è di natura isterica. Con la terapia barbiturica, per es., noi facilmente possiamo dominare la componente epilettica, ma non quella isterica; in tal caso le convulsioni potranno continuare e l'eeg ci dimostrerà non l'insuccesw della terapia, ma la vera natura degli accessi resistenti. Anche in quella forma di simul azione involontaria che è la cecità isterica, può l'eegrafia soccorrerei. In tali soggetti infatti, non essendo interessate nè le vie sensoriali o motorie, nè i centri corticali, la reazione di arresto wn l'apertura degli occhi sarà pronta e normale. L'EEGRAFIA NELLO STUDIO DELL'EPILESSIA TRAU~tATICA.

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E' vecchia osservazione ippocratica la constatazione di accessi convulsivi seguito ad un trauma cranico. I due grandi conflitti mondiali han no

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permesso di costruire le statistiche su grandi cifre che si possono nassumere così: a) Tipo del trauma: maggiore frequenza nei traumi aperti, che in quelli chiusi. b) Sede : la più epilettogena naturalmente è la regione temporo-rolandica (Gibbs e Gibbs); maggior e frequenza se interessate le regioni esterne degli emisferi che la profondità. c) Tempo di insorgenza: - crisi immediate (12-24 ore); secondo Penfield, Ascroft e Maltby queste non debbono essere considerate come epilessia traumatica, in quanto, in relazione con il focolaio contusivo, con l'edema cerebrale o con le suHusioni sanguigne, scompaiono col tempo; - crisi ritardate; è comune convinzione che l'insorgenza di una crisi di epilessia traumatica si racchiuda nei limiti da 6 mesi ad I anno dal trauma (Giiddon riporta su 500 feriti da proiettile l'insorgenza entro il primo anno nel 4~ '}Il); l'osservazione però ha smentito questa affermazione, specialmente per i feriti della prima guerra mondiale (Targowla, nel 1937, ha trovato ad es. il 15 '}o di comparsa dai r8 ai 22 anni dopo il trauma). A quest'ultimo riguardo, pur non negando questa osservazione, bisogna riconoscere che è molto aleatorio far risalire l'insorgenza di crisi epilettiche aù un trauma cranico sofferto a così grande distanza di tempo. Bisogna poi osservare: che in questi soggetti nella maggioranza dei casi gioca una parte non indifferente l'alcoolismo cronico, perchè questo favorisce la sclerosi cicatriziale e tluindi, oltre che preparare, sostiene una epilessia, trasformando a volte un 'epilessia jacksoniana in epilessia generalizzata (Paillas). ~'3

d) Fisio11omia clinica: Begague riporta 1/ 3 di epilessia localizzata e di epilessia generalizzata; a volte le crisi cominciano come jacksoniane

e nel tempo diventano generalizzate, favorite, come ho detto, dall'alcoolismo; se è leso il lobo temporale, è più frequente la forma psicomotoria. e) Statistica: è quanto mai varia; si va infatti daii'I,S % di Stevenson al 32 ~u di Cushing. La ragione di questo grande divario è dovuta al modo di compilazione delle statistiche (inclusione o meno dci traumi chiusi, che, come abbiamo visto, sono i meno epilettogeni) ed anche al tempo in cui esse furono compilate, nel senso che le statistiche fatte entro il primo anno portano ad una cifra molto inferiore a quelle costruite successivamente, data l'estrema ampiezza eli tempo necessaria per l'insorgenza di una crisi di epilessia traumatica. Per 1 traumi avvenuti in questi ultimi anni le cifre sono ancora basse, a?che perchè, essendo perfezionata la chirurgia cranica ed estesa ad un maggtor numero c tipo di traumi, si è operata come una profilassi. In tema di epilessia traumatica arande valore assume la ricerca ecgrafica. Tralasciando i casi di crisi già co~parse, nelle quali l'eeg è quasi sempre

positivo (91,3 "{, secondo Kauffmann e Walker in 241 epilettici traumatici), il contributo dell'eegrafia è prezioso sotto due punti di vista:

a) le alterazio11i eegrafiche compaiono molto tempo prima delle crisi; Kauffmann e Walker trovarono l'ecg positjvo perfino nel 77,r % di traumatizzati cranici senza convulsioni; la positività dell'eeg diventa ancora maggiore se si usa la pratica dell'attivazione, a proposito della quale più utile si è dimostrata quella con il cardiazol e soprattutto con il sonno provocato con la narcosi barbiturica (Targowla e Fcder), mentre pare che siano pressochè inutili gli altri mezzi e specialmente l'elettroshock (Walker) ; b) diaguosi di sede del focolaio epilettogeno; questa è possibile mediante la registrazione simultanea di diversi punti del capo, poichè le caratteristiche modificazioni dell'ecg si presentano, all'inizio dell'accesso, nel focolaio epilettogeno prima che nelle altre parti del cervello o, nel l 'intcrcrisi, possono presentarsi esclusivamente in corri spondenza del focolaio stesso. LA EEGRAFIA NELLO STUDIO DELLA EPILESSIA OA TUMORI INTRACRANICI.

E' noto ormai quanto interessante sia diventato oggi questo studio, dato che nella maggioranza dci casi la ncuro-chirurgia può intervenire col maggiore dei successi in soggetti che prima erano votati ad una morte sicura cd alle sofferenze più atroci. Anzitutto mi preme precisare che se oggi, con il termine di tumore endocranico, si intende generalizzare qualsiasi formazione solida o pseudosolida che si instauri dentro la scatola cranica, pure lo studio diagnostico differenziale di ciascuno di essi ha una grande importanza e dal lato prognostico e dal lato terapeutico. Si intendono pertanto come tumori i veri e propri neoplasmi (blastomi), le formazioni vascolari (teleangectasie, aneurismi), le neoplasic infiammatorie infettive (tubcrcolomi, gomme luetiche, granulomi micotici) e parassitarie (cisticercosi, cisti idatidee), gli ascessi (traumatici, otogcni) e gli psedotumori liquidi (cisti sierose, ematomi sottodurali ed intracerebrali, le aracnoiditi). Ognuno di questi « tumori » ha una sua fisionomia di sede, di insorgenza, di evoluzione. A volerei limitare ad es. già solo ai blastomi, è noto che i tumori maligni sono meno epilettogeni dci benigni, e questo viene spiegato dal fatto che i maligni, distruggendo l'integrità dei neuroni, impediscono che questi possano esprimere la loro soHerenza con il caratteristico modo di reagire, la scarica convulsiva. Inoltre si constata che j tumori a più 1cnta evoluzione sono più epilettogeni di quelli a rapida evoluzione; se osserviamo che i primi sono più frequenti dall'adolescenza in poi, mentre i secondi sono caratteristici dell'età infantile, ci spieghiamo perchè è realtà clinica l'affermazione che una crisi epilettica insorgente in soggetti dai 20 anni in su deve fare sempre sospettare, in assenza di un trauma precedente, la presenza di un tumore.

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Ancora. I tumori sopratentoriali sono di molto più epilettogeni dei sottotentoriali (nel 6o 0 {, circa in media i primi, nel 40 % i secondi). A tutte queste caratteristiche epilcttogene dci tumori si accorda di consecruenza la diversa struttura istologica. Ci spieghiamo infatti perchè gli olitr;dendrogliomi siano epilettogeni nel 92 'Yo dci casi, gli astrocitomi cd i me~ingiomi nel 70 o, circa, gli astroblastomi nel 6o ~o cd i glioblastomi solo nel 37 % . Anche qui, come nei traumi, le zone più epilettogene restano quelle frontali (53 • .,) e specialmente le franto-temporali (8o ~o ), secondo le statistiche di Pcnfield ed Erickson. Le manifestazioni cliniche dell'epilessia da tumori sono pressochè identiche a quelle da traumi, con in più un maggior polimorfìsmo nelle crisi a focolaio. Se naturalmente, in tema di tumori endocranici, oggi ben ricche di dati positivi siano le altre ricerche strumentali (specialmente neuro-radiologiche), bisogna riconoscere che anche l'eegrafia porta il suo contributo prezioso, sia perchè, del tutto incruenta cd innocua, può rappresentare la prima tappa nello studio diagnostico del caso, sia perchè contribuisce validamente, in associazione con gli altri mezzi, a stabilire la sede del tumore che, in una con la sua natura istologica, rappresenta in definitiva l'elemento più indispensabile perchè il neuro-chirurgo possa intervenire con successo. L'EEGRAF!A NELLA SIMULAZIONE.

La simulazione di un accesso epilettico (quasi sempre del tipo convulsivo del grande male) è stata nella storia di tutti gli eserciti e rimane tuttora la simulazione «cruciale ». Triste memoria è quella dell'esercito napoleonico, nel quale si arrivò ad una eliminazione per epilessia nientemeno che del 20 % dei militari (D'Alessa ndro). Nell'ambiente militare inoltre, oltre alla simulazione pura della m alattia, si può avere anche la cosiddetta simulazione rievocata, a dirla col Biondi ; in questo caso cioè il soggetto, realmente epilettico, ma a crisi distanziate, sapendo che il provvedimento medico-legale di riforma in suo favore potrà e~sere emesso solo quando gli sarà constatato un accesso convulsivo, cerca di s~mularlo, rievocando e riproducendo i fenomeni di esso a lui noti per espenenza. E' uno dei momenti più delicati nella pratica medico-legale militare, percbè, diag nosticata da un medico accorto la reale fisionomia simulata dell'_acces_so, si rischia di giudicare per l'idoneità incondizionata, quando non SI d~cl?a di procedere ad una denunz ia per simulazione eli malattia, reato gravtsstmo specie in tempo di g uerra. Comunque il simulatore difficilmente tenta di simulare una crisi di piccolo male o di epilessia psicomotoria, rifugiandosi invece eli regola nel grande attacco. La fisionomia di questo è molto nota c non mi attarderò a ripetc rla ,

nella sua componente differenziale con un attacco simulato, riconoscendo che nella maggioranza dei casi la diagnosi esatta non sfugge ad un medico oculato. Non posso però tacere che non sono molto rari i casi in cui l'attacco di grande male può essere bene simulato, tanto da ingannare perfino uno specialista neurologo. Riferisce ad es. H. Roger che un celebre alienista del secolo scorso, in un periodo in cui si prolungava accesa la discussione sulla impossibilità o meno di simulare una crisi di epilessia, durante la discussione simulò perfettamente un attacco di grande male. Inoltre il simulatore si guarda bene di simulare un attacco di grande male nelle ore diurne, riservandosi di farlo durante la notte, in cui il rilievo non può essere fatto che dal medico di guardia, quasi sempre medico giovane, il quale arriva poi in corsia quando già la fase teatrale tonico ..donica, recitata in presenza degli altri ricoverati o dell'infermiere notturno, è cessata ed al medico non resta che rilevare quei segni scarsi e subdoli della fase postaccessionale. Debbo ancora accennare che alcuni militari si sono provocate delle convulsioni vere con la picrotossina (H. Roger). Infine non è da dimenticare la cosiddetta epilessia affettiva o emozionale o reattiva o psicastenica di Bratz, descritta anche da A. Morselli, Buscaino, Coppola e Pellacani, che è constatabilc nella sua purezza solo nei bambini, mentre nei giovani non di rado è frammista a simulazione, specialmente nei militari e nei criminali (épilepsie des apaches) (S. Dc Sanctis). E' proprio in questo campo, della simulazione, che primeggia sovranamente assoluta la eegrafia, perchè in essa non si trova nell'eeg la più piccola traccia dei reperti che in un accesso vero di epilessia sono costanti e sicuri (Valobra). In tema di simulazione, questa volta in associazione con i rilievi semeiologici e strumentali dell'oculista, ricordo quanto ho già detto della cecità isterica, che in questo caso sarebbe invece volontariamente simulata. L a presenza della reazione di arresto toglie ogni dubbio. L'EEGRAFIA NELL'ESAME PSICOTECNICO.

Anche nel campo della psicotecnica, sia civile che militare (selezione attitudinale), largo impiego ed un più largo sviluppo può avere la eegrafia. E' stato constatato infatti che molto spesso nei soggetti che presentano all'eeg quella atipia definita come cc disritmia cerebrale >> si manifestano nel tempo delle vere alterazioni neuro·psichiche. Non vi è chi non veda quale importanza può avere questa metodica associata alle tante altre già in uso, quando si tratta di operare una selezione in quella categoria di soggetti per i quali è richiesta un'assoluta integrità neuro-psichica, quali gli autisti, gli aviatori, i macchinisti, ecc. (Perrero).

L'EEGRAFIA NELLA MEDICINA FORENSE.

•

Prezioso contributo può portare l'eegrafia anche nella medicina forense, sia civile che militare, nei riguardi cioè della criminalità. Pur non sottoscr.ivendo l'affermazione di von Stekel che l'epilessia dipenda da un « complesso di ~rimin~lità rimosso »,.è d~ t.empo ~~to :he a volte l'epilettico presenta i suot accessi sotto forma d1 att1 d1 brutahta, d1 crudeltà, di sfo<Yhi ciechi, paragonabili al raptus mclancholicus, di violenza carnale e, nell~mbito militare, di atti di grave insubordinazione, di violenza contro compagni e superiori, di diserzione, ecc. Spesso in realtà tutte queste manifestazioni possono sfociare in un classico accesso convulsivo che può facilmente imporre l'esatta diagnosi, ma a volte l'accesso può mancare, oppure può essere simulato dal soggetto (épilepsie cles apaches). Non sempre la coscienza è offuscata o assente. Il de Sanctis riporta un caso di una crisi di tre giorni di furti qualificati eseguiti con grande astuzia. Il Silvcrmann, con un esame accurato, ha trovato in 4II carcerati ben 31 epilettici, 26 dei quali avevano eeg anormali. L'eeg può essere di aiuto notevole per la diagnosi della causa della delinquenza, risultando essa importante strumento potenziale per il criminale psicopatico, ma non del criminale mentalmente normale (Silvermann). La dimostrazione eegrafica di stato di piccolo male fu usata con successo, riferiscono Beaumont e D odds, dalla difesa nel 1942, in un caso di assassinio in Inghilterra, quando la prolungata osservazione clinica dell'accusato in prigione non aveva dimostrato segni di epilessia. L'c.EGRAFH NEL PROBLEMA DELL' EREDi TÀ.

Il problema dell'eredità in tema di epilessia ha seguito di par i passo le vari~ evoluLioni nel concetto scientifico di questa. Esso non è ancora risolto

ogg1, pur essendo di grandissima importanza, legato come è intimamente con l'eugenetica. . Il vecchio aforisma ippocratico: « epilepticus epilepticum genuit », che smo alla fine del secolo scorso ha dominato nella tradizione popolare, nella mente degli studiosi (Grassey e Rauzicr) e degli statisti, era dovuto più che ad una realtà statistica condotta con rigore scientifico, alla concezione dell'epilessia come malattia idiopatica anzi <Yenetica secondo le leggi di Dar. M ' t> ' w1n- endcl. Si parlò allora di eredità similare diretta (ascendenti e discenclen.ti epilettici), indiretta (collaterali epilettici) ed atavica (salto di una generazl~ne) c. d~ eredità dissimilare (presenza di malattie mentali negli ascendenti e ne1 discendenti). . Lo ~tudio approfondito dei singoli casi, coi nuovi metodi della neurodlagnosuca, portò a riconoscere la natura sintomatica del mal caduco e le primiti ve affermazioni, anche q uesta volta senza l'appoggio di un rigore

statistico sufficiente, furono del tutto demolite e fu negata una eredità genetica similare (Pierre Marie-Comby). L'avvento dell'eegrafia ha rimesso sul tappeto di nuovo la questione, in· segnandoci una nuova strada da seguire nel concetto statistico. Sino a poco tempo fa, essendo lo studio dell'epilessia tutto impostato sulla ricerca neurologico-clinica, si considerava normale un soggetto che non presentava crisi epilettiche o suoi equivalenti e sano dal lato mentale chi non presentava quei segni noti alla semeiologica psicopatologica. Oggi bisogna rivedere il problema alla luce della definizione eegrafica della epilessia, secondo Gibbs e Lennox (« disritmia cerebrale»), per la quale non si può più considerare sano perfettamente dal lato mentale un soggetto se il suo tracciato eegrafico è disritmico. Non mancano gli studi in proposito ed abbastanza interessanti, anche se ancora essi abbiano bisogno di una più vasta applicazione statistica. Lennox e Libbe infatti, studiando i parenti di 138 epilettici, trovarono che il 59 '}o di essi, pur essendo clinicamente sani, presentavano segni di disr itmia eegrafica, mentre in un gruppo controllo la percentuale era solo del

6 °b. Gibbs e Lennox, in 202 parenti di epilettici veri, trovarono il 47 "o di anormalità eegrafiche alle quali non corrispondeva alcuna positività clinica, mentre in un gruppo controllo di 1000 soggetti, trovarono solo il 15,4 ~G . Per ciò che riguarda le alterazioni specifiche (complessi punta-onda), nei primi essi li trovarono nel 3,5 %, mentre nei secondi solo nello 0,2 %. I risultati di questi AA. furono in parte confermati anche da Vigouroux. H euyer, Lebovici e Diatkine, in 251 soggetti normali, trovarono il 14,5~~ di anormalità eegrafiche. Bisogna quindi parlare di una disritmia ereditaria. E' prematura oggi un'affermazione positiva o negativa dell'influenza <iell'eredità nell'epilessia e solo una indagine vasta, confortata naturalmente dai dati dell'esperienza nel tempo, potrà portare della luce definitiva, ma per fare ciò è necessario che una maggiore quantità di studiosi portino il loro contributo e questo potrà ottenersi solo quando lo studio eegrafìco sarà diffuso in tutti gli ambienti ospedalieri. Anche lo studio clinico ed eegrafico della gemellarità, specie se manocoriale, è stato condotto da alcuni ricercatori (Hartenberg, Konrad , Paillas, ccc.) con risul tati non univoci, ma esso certamente, se condotto su più larga scala, potrà portare un prezioso contributo alla risoluzione del problema.

LA EEGRAFIA NELLA EUGENE'l'lCA. Naturalmente le stesse incertezze nel problema dell"eredità nell'epilessia si riflettono anche sull'eugenetica, cioè sui divieti o sulle precauzioni m caso di matrimonio di un soggetto chiaramente epilettico.

rjjl.

Secondo i negatori ad oltranza di ogni innuenza ereditaria nell'epil essia, nessun divieto deve essere fatto nel matrimonio. Nel Connecticut invece ancora oggi vige una legge che punisce con la prigione chiunque contragga matr~onio con un epilettico, s~ .la .moglie è in età da rimanere gravida, c pumsce con multe o con la png10ma, o con ambedue le misure, chiunque presenzi ad un matrimonio del genere. L'esperienza ha dimostrato inoltre che è più facile che nasca un epilettico da due individui disritmici che da un epilettico e da un soggetto normale. Sembrerebbe avverarsi in questa malattia quanto è stato dimostrato con rigore scientifico, secondo le leggi di Darwin-Mendel, nella talassemia, nella quale la forma «minor >• sarebbe a determinismo ereditario eterozigotico, mentre la forma « maior >> (m . di Cooley) sarebbe su base ereditaria omozigotica (Silvcstroni). Si dovrebbe pertanto ricorrere all'esame eegrafico prematrimoniale, pcrchè solo così il medico potrà dare consigli specifici in ogni singolo caso. L'EEGRAFIA NELLA TERAPIA.

Anche in questa fase che conclude lo studio di un soggetto epilettico ha

IJ sua grande importanza la ricerca eegrafìca. Anzitutto, resa possibile e facilitata con l'ausilio dell'eegrafia una diaJilosi esatta òella forma epilettica in esame, sarà senz'altro affidato al ncurochirurgo un p. affetto da epilessia focalizzata della convessità oppure per quei focolai cpilettogeni profondi a manifestazione psico-motoria. Saranno inv:ce di pura natura medica ~tti i casi di grande e piccolo male idiopatici o multanti da una lesione diencefalica. Anche per i casi di natura chirurgica però la terapia medica non perde tl suo valore. Spesso infatti, asportato il focolaio epilettogeno, di qualsiasi n~~ura esso sia, l'ecgrafia (c la dinica) dimostrano che non è scomparsa dcfimuva'nentc la manifestazione epilettica, con la differenza che l'eegrafìa per~nc~te di dimostrare la non ancora avvenuta guarigione, quando già la clinica e Òtventata muta. In questi casi gli stessi neuro-chiruro-hi sono d'accordo che ' • • • 1:> t· nccessa~1o mstst~rc nella terapia medica per almeno due anni dall'intervc.:nto (Patllas, GUill aume c Mazars). , Nel C~lmpo strettamente medico poi della terapia antiepilettica, quale sa ra l~ ~UJda. da seguire nella scelta del preparato, del suo dosaggio e della ~?m mi~t str~ziOne nel tempo? Sinora l'unico elemento era quello clinico, ma ~ l~gr~tia, n.velandoci con gH accessi subclinici l'anormalità di un tracciato, c l u.mca gUida ogg i che deve essere seguita per ridurre ad es. la dose di un mc<hcamen~o o consigliarci per una sospensione. D irei che è un poco come .per la terapta della malatti a di Bouillaud e perfino dell'infarto del miocardio, nelle qualt forme morbose la sintomatologia clinica recede in breve tempo, ).

~!eù.

mentre una velocità di sedimentazione delle emazie ancora abnormementc alta ci obbliga ad insistere nella terapia specifica o a far tenere ancora il letto al malato, comunque indirizzandoci ed illuminandoci sulla reale attività del processo morboso. Benchè, come si vede, immenso sia l'aiuto apportato dall'eegrafia nello studio della malattia epilettica, in tutti i suoi momenti, et1opatogenetici, diagnostici e terapeutici, ancora tuttavia da un certo scetticismo essa è circondata. Non è il costo, del resto non eccessivamente elevato, degli apparecchi, nè la difficoltà della lettura e dell'interpretazione dei suoi tracciati che ancora non ha reso questa ricerca di uso corrente. Ben altra fortuna ha avuto la sua consorella, la elettrocardiografia. Quali le cause? lo penso che molto abbia contribuito il fatto che purtroppo di eegralia si parli solo nelle riviste strettamente neurologiche c che ancora pochi siano i trattati in lingua italiana su questo argomento. Unica infatti rimane ancora la Guida già citata di Go:r.zano c Colombari. Io ritengo che sia necessaria una più intensa azione divulgatrice nella gran massa dei medici pratici, ai quali poi in definitiva in realtà la scienza medica è affidata. Ma è necessario inoltre che anche gli ospedali si completino dell 'apparecchiatura necessaria e di elementi ad essa addestrati. « Non dovrebbe più esistere un istituto clinico di neurologia nel quale l'eegrafo non contribuisca alla soluzione dei quesiti diagnostici » hanno scritto Gozzano e Colombari nella prefazione della loro Guida pratica. E' già più di un decennio che su queste stesse pagine un ufficiale medico e fisiologo, l'allora capitano prof. De Niederhausern, scriveva testualmente: «E' vero che l'i ndagine in questo campo è solo agli inizl. Onde non è impossibile che ulteriori ricerche permettano di individuare delle manifestazioni elettriche spontanee o presenti solo con qualche artificio speri mentale, tali da dare al neurologo ed al medico militare elementi diagnostici sicuri e di facile interpretazione ». Le sue speranze ora sono diventate una realtà ed è augurabile che anche i nostri ospedali militari, che in altri campi nulla hanno da invidiare ai migliori ospedali civili, si completino di questa attrez<!.atura scientifica. L 'eegrafia è una scienza giovane, ma che ha già molto risposto a chi la ha interrogata; molto ancora potrà dare se su più vasta scala, direi anzi sistematicamente, sarà interrogata. E mi piace finire con le parole di un grande clinico, il Fiessingcr, nella sua Guida al 1'agio11amento in medicina: « La clinica mantiene la sua importanza preminente; essa rimane l'arbitra definitiva; ma essa può essere illuminata dall'opportuna utilizzazione degli esami funzionali )) , ed oltre: « Se la medicina è ancora lontana dal divenire una scienza esatta, nondimeno ha subito cambiamenti considerevoli : non soltanto i mezzi di investigazione le portano ogni giorno nuovi argomenti, ma essa si trasforma anche nella base delle sue conoscenze ».

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• OSPEDALE MILITARE PRI NCIPALE D I ROMA

Direttore: Col. Mcd. Dou. Prof.

FRA~CEsco J~DF.V~IA

INCONVENIENTI E DANNI DELL'USO IRRAZIONALE DEGLI ANTIBIOTICI Ten. Mcd. Dott. GtcsEPPE M, ,_zt, :tssistcnte chirurgo

c< La patologia è cambiata! », «Bisogna rivedere tutta la patologia l >> sono le frasi che oggi si sente spesso ripetere in tutte le corsie degli ospedali, quando ci si trova di fronte ad un ammalato, che, avendo subìto un tratta~ mento con gli antibiotici, non presenta la classica sindrome descritta nei testi di patologia e di clinica e che negli anni universitari i nostri maestri ci ave~ vano bene impresso nella mente. E ciò è vero, chè oggi nella pratica quotidian a, sia ospedaliera che privata, spesso ci si imbatte in sindromi fino a qualche anno fa inesistenti, dovute agli effetti degli antibiotici. E ciò crediamo sia capitato a tutti. Fin qui nulla di strano e di dannoso. Ma i pericoli insorgono quando la terapia antibiotica è stata iniziata e condotta senza una precisa indicazione diagnostica, il che avviene più spesso di quanto non sì creda, tanto per fare qualcosa e per mettersi al sicuro, chè ... tanto gli antibiotici hanno una atti~ vità polivalente e sono ... innocui. Tutto ciò porta spesso a degli inconvenienti e a dci danni di non trascurabile importanza: l 'inconveniente maggiore è costituito dall'impossibilità di fare una diagnosi precisa e precoce e i danni sono quelli, facilmente intuibili, che da tale inconveniente provengono. Poichè su tale argomento spesso e da molti si discute e poichè, a quanto ci risulta, nella letteratura non si trova alcun lavoro che di ciò tratti, abbiamo voluto prendere lo spunto da due casi veramente dimostrativi, che sono capitati recentemente alla nostra osservazione, per segnalare e ribadire il conc~tto che la terapia antibiotica va iniziata solo quando si sia fatta la diagnosi. . Ed. ecco. i ~si dei quali si riportano solo i dati essenziali (non vengono nportatl tutti gl1 esami e le ricerche che sono state normali o negative).

A vìere scelto C. G., Distretto Militare dì Ragusa, classe 1926.

DiagnoJ~: Ascesso perirenale d. Ipertensione anerìosa renale. Entr~ a1 reparto medicina il 5 marzo 1952. Pro\•tene dal corpo per << dolori addominali diffusi >>. A.F.: Negativa.

A.P.R.: Rosolia a 4 anni. Tonsillectomia nel giugno 1951. A.P.P.: Da circa 15 giorni accusa dolore continuo, immodilìcabile con i pasti, nella regione mesogastrica, qualche volta irradiantesi al! 'ipocondrio d. Da 3 giorni il dolore si è accentuato. Accusa inoltre sensazione di amaro in bocca, cefalea frontale, nausea e conati di vomito ai pasti. Alvo chiuso alle feci da 2 giorni. Miozione regolare. E.O.G. : Condizioni generali discrete; cute e mucose visibili rosee. Pannicolo adiposo discretamente conservato. Muscoli, scheletro, linfoglandole indenni. Polso: ritmico, normoteso, normocelere, frequenza 72 m. Lingua: poco umida, impaniata. Orofaringe: indenne. E.O .L.: Addome : globoso, meteorico, trattabile. Dolente la reg10ne mesogastrica. Fegato a un dito dall'arco. Milza nei limiti. egativo l'esame clinico degli altri organi ed apparati. 6 marzo r952: Esame urine: Albumina 0,5o%o. Emoglobina ++,frequenti emazie. 7 marzo 1952: Viene trasferito in chirurgia. E. O. all'ingresso: Addome pianeggiante, ombelico introflesso, mobile, trattabile in tutti i quadranti, meno in corrispondenza del quadrante inferiore d., dove si apprezza una certa resistenza della parete. La palpazione profonda in detta regione suscita discreto dolore. Temperatura: 37,2. Si applica ghiaccio a permanenza. 9 marzo 1952: Si trasferisce in medicina. Clistere con glicerina. Salicilato di sodio gr. 3· 11 marzo 1952: 2° clistere. Non avendo avuto beneficio, viene somministrata prostigmina ed ipertoniche di NaCl cc. 20 + 20. 13 marzo 1952: Radiografia diretta addome: Notevole aereocolia. L'addome è disteso, meteorico, dolente diffusa mente su tutti i quadranti. L'area di ottusità epatica è conservata. ella regione lombare sinistra, che è bomb?c, si ha suono fortemente timpanico. L a base dell'cmitorace sinistro si delimita a quattro dita sotto l'angolo inferiore della scapola ed è scarsamente mobile. La d. si delimita a 7 dita dall'angolo della scapola. Alla scopia si nota notevole distensione del tratto d iscendente Jcl colon e di quasi tutto il trasverso. Non si apprezzano livelli. Lingua fortemente impaniata, abbastanza umida. Polso: ritmico, valido, frequenza 90 m'. 17 marzo 1952: Il p. ha abbondantemente evacuato. 21 marzo 1952: Inizia penicillina 1 .ooo.ooo U. al giorno. Es. urine: Albumina tracce visibili, emoglobina + +, urobilina +, rarissimi cilindri ialino-granulosi, numerosi leucociti, numerose emazie. V.S.E.: dopo 1 h.: mm. 110; dopo 2 h.: m m. 125. 24 marzo 1952: Sierodiagnosì per tifo, P.A.B. c melitense: negative. Radiografia torace: negativa. 27 marzo 1952: V.S.E.: dopo I h.: mm. 120; dopo 2 h.: mm. 132.

Inizia streptomicina gr. 1 al giorno. 29 marzo 1952: Radiografia apparato digerente: assenza di alterazioni delle ultime anse del tenue e del cieco. Appendice ben opacizzata. Accumulo di gas nella flessura colica d. 9 aprile 1952: Alle ore 21 il p. ha avuto improvvisamente dolori addominali violenti localizzati ai quadranti di d . e alla regione del fianco d. E. O.: Difesa muscolare notevole su tu tto l'emiaddomc d. che è notevolmente dolente alla palpazione. Anche il

fianco d. sia anteriormente che posteriormente è in difesa e la palpazione suscita notevole dolore. A s. emiaddome trattabile, non dolente. Aia di ottusità epatica conservata. Torace: N. N. Polso pieno, frequenza 90 m '. Pressione: 120 l 75· Durante la notte vomito. Da questa mattina singhiozzo. Facies peritonitica. L'emiaddome d. è fortemente in difesa e la palpazione leggera suscita notevole dolore. Giordano positivo. Blumberg positivo. Leucocitosi : 24.000. Si trasferisce in chirurgia. 10 aprile 1952: Proviene dal reparto medicina. Pressione: 130 l go. Polso: 104. Temp. 31·38°. E.O.C. e L. all'ingresso: Si confermano i dati rilevati tn medicina. Si aggiunge terramicina. Perfusione di plasma: cc. 200. r2 aprile 1952: Condizioni generali leggermente migliorate. Obbiettivamente: scomparsa quasi completa della contrattura nella metà d. dell'addome; si apprezza solo una sensazione di resistenza. 15 aprile 1952: Perfusione di plasma. 17 aprile 1952: Radiograiìa diretta reni ed urografia venosa: Nel quadrante d. dell'addome si nota una grossa massa, a tenue opacità, del volume apparente di una testa di feto. Lo psoas di questo lato appare compresso. Dopo endovenosa di uroselectan si nota normale eliminazione del mezzo di contrasto bilateralmente. A destra il bacinetto appare spostato in alto; i calici inferiori sono normali, ma debolmente opacizzati. L'uretere è spostato \erso sinistra e circonda la massa sopradescritta. A sinistra il rene è ptosico e ruotato. L'ureterc non è apprezzabile. La massa repertata a destra fa parte della loggia renale. 23 aprile 1952: Cromocistosco pia con cateterismo ureterale bilaterale: Uretra pervia; capacità vcscicale normale; mucosa integra; sbocchi normali; eliminazione dell'indaco debole da destra dopo 5', :lhbastanza intensa da sinistra dopo 4'. I cateteri vengono spinti per 20 cm. a destra e per soli 15 cm. a si nistra. Piclografia ascendente: Ectasia del calice superiore e del bacinetto a destra. L'uretcre nel suo tratto prossimale mantiene il decorso curvilineo già repertato nella urografìa. A sinistra le vie extra-renali appaiono ptosiche. Il colon ascendente c l'angolo colico destro sono spostati in avanti. 26 aprile r952: Pressione: 210 f IOò. 9 maggio 1952: Sospende streptomicina. E' apirettico. 22 maggio 1952: Urogralìa venosa: in confronto agli esami precedenti non si notano sostanziali variazioni. 23 luglio 1952: Urografìa venosa: L'ureterc sinistro segue un decorso dall'alto m basso c dall'esterno all'interno. Per il resto non variazioni dagli esami precedenti. 5 agosto 1952: Esce con licenza di convalescenza di giorni 40. La leucocitosi è oscillata tra i 12.000 ed i 20.ooo globuli bianchi per mmc. La temperatura è sempre stata fra i 31 ed i 39°, in alcuni periodi nettamente a tipo suppurarivo, tn altri a tipo eli febbricola serale. 27 gennaio_ r953: Rientra per visita di controllo. Esame obb1etuvo generale: negativo. Ad~o~e: trattabile, indolente; indolenti alla palpazione profonda le regioni rpnali; . 1ndolenu 1 punti urcterali. . . 28_ ~enna io 1953: Pressione 2ool r35. Esame urine: Albumina tracce evidenti; rari ctlindn talino-granulosi; rare emazie pallide· scarsi leucociti e cellule di sfaldamento. Azotemia o,36%o. '

Esame oftalmico: 00 lieve edema retinico e peripapillare; in OS nwnerose chiazze biancastre al polo posteriore a tipo di retmlte albuminurica. 00 visus: I O/ 10. 4 febbraio 1953: Urea clearence: volume di urina al m' = cc. o,66. Urea nell'urina = mg. % 2444. Urea nel sangue = mg. % 38. Coefficiente di depurazione standard = cc. 52. Funzionalità renale = 96,2~{,. Diuresi nelle 24 h.: 1200. 12 gennaio 1953: Proteinemia: proteine totali = 8,oo%. Albumina g. s,6o%. Globuline = 2,40%. Rapporto A f G = 2>33· La pressione oscilla fra · 170/ 12o e 220j 12o. 21 febbraio 1953 : E lettrocardiogramma: ritmo sinusale. Asse semiorizzontale; disturbi della conduzione intraventricolare. Segni di sofferenza miocardica. 21 marzo 1953: Urografia venosa: non app.rezzabili alterazioni delle vie escretrici extra-renali a destra. Rene sinistro ptosico e ruotato.

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Aviere R. F., Distretto Militare di Roma, classe 1935. Diagnosi: Ascesso cerebrale temporale destro (operato). Atrofia ottica bilaterale grave. Data di entrata: 27 dicembre 1952. Proviene dall'Ospedale civile di Ancona. A F.: Genitori viventi e sani. Una sorella di anni 14 vivente e sana. A.P.R.: Varicella a 8 anni. Parotite a 12 anni. Nega lue e malattie veneree. A .P.P.: Il giorno 12 novembre, improvvisamente, mentre era inquadrato, il p. accusò senso di svenimento per cui fu condotto alrinfermeria, dove la sera stessa fu ricoverato in preda a febbre (38,5) e violenti brividi dj freddo. Tale febbre, a carattere leggermente remittente, continuò per 5 giorni. Gli fu somministrato un purgante e sulfamidici. Il 5° giorno la febbre cadde improvvisamente, per ricomparire il 6° giorno (39.3''- 39,9°) questa volta accompagnata da vomito. TI giorno 11 novembre, persistendo tale sintomatologia, veniva ricoverato all'Ospedale militare di Ancona, dove, a detta del p., gli veniva somministrato terramicina. La febbre intanto andava gradatamente scomparendo fino a cessare completamente. Il p. si alzò anche e si sentiva bene. Il giorno 22 circa il p. ebbe due attacchi convulsivi a tipo epilettico e comparve intensa cefalea frontale con vomito. Gli fu praticata una puntura lombare e iniziò cura di penicillina, stt·eptomicina e vitamina B,, in seguito a che il p. accusò un certo miglioramento. Tale miglioramento durò un paio di giorni; ma la sintomatologia riprese. Il giorno 23 veniva trasferito all'Ospedale civile di Ancona, dove fu colto nuovamente da tre attacchi convulsivi, dei quali il p. non ricorda nulla. Attualmente persiste tale sintomatologia: cefalea fronta le intensa, nausea, vomito e fotofobia . E.O.G.: Normotipo in condizioni generali di nutrizione discrete. Cute c mucose visibili rosee. Pannicolo adiposo sottocutaneo discretamente conservato. Muscoli, scheletro, linfoghiaodole indenni. Sensorio discretamente conservato. Pressione: 130/ 85. Polso: 50 m', ritmico, molle. T emperatura: E. O. Neurologico: Lucido, perfettamente orientato, piuttosto sonnolenza. Decubito indifferente. Lieve rigidità della nuca con accenno al Koernig. Pupille midriatiche. Iridi scarsamente reagenti. Deficit del VI d. Dolorosi i punti sopra e sotto orbitario d. Iperestesia nel territorio della 1• e 2" branca del V d. Lievissimo deficit del VII s. Ad arti protesi abbassamento degli arti di s. Lieve aumento degli osteotendinei superiori, del patellare e dell'achilleo s. La craniopercussione provoca dolore nella metà d. del capo. La pressione sulla doccia vertebrale del tratto dorsale suscita dolore lieve. Negativo l'esame clinico degli altri organi ed apparati.

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28 dicembre 1952: Esame oftalmico: 00 : non alterazioni degli annessi c della congiuntiva. Limitazione del mo~imcnto ? i ~bdu~i~ne del bul~o oculare in OD. P_upille midriatichc, scarsamente reagenti. Mezzi d10ttr1C1 trasparenti. Fondo: 00 paptlla a margini confusi per presenza di edema papillar~ e peripapilla~e con . vas~ venos~ co1~ges~i e a decorso tortuoso e presenza di numerose ptccole emorrag1e pap1llan e penpap11lan. In OS grossa chiazza emorragica peripapillare nel settore esterno. Il campo visivo non è stato determinato, date le condizioni del soggetto. Radiografia cranio: Non si rilevano immagini patologiche radiologicamentc dimostrabili. Condizioni invariate. Continua il vomito. 29 dicembre 1952: Rachicemesi in decubito laterale: Fuoruscita di liquor a forte getto. Pressione iniziale: maggiore di 70 al Claude (la lancetta va fuori scala). Si estraggono 10 cc. circa di liquor. PressiOne finale: non si è potuta determinare con precisione. Esame liquor: rncolore, trasparente, reazione leggermente alcalina. Albumina gr. 0,44%0, Pandy +, Nonne +,glucosio gr. o,92%o, cloruri gr. 7,6o%o. urea gr. o,I8%o. Esame microscopico del sedimento centrifugato: 15-20 linfociti per campo microscopico di cui alcuni ammassati. Qualche rarissimo polimorfo nuclcato. Negativo l'esa me batteriologico. Ore 22: l mprovvisamcnte il p. ha accusato accentuazione dd dolore nella metà de stra del cranio dopo di che, a detta dei presenti, sono comparse contraz.ioni tonicocloniche a tipo Jacksoniano, localizzate nella metà destra, con perdita della coscienza. Tale accesso ha avuto la durata di s' circa. 31 dicembre 1952: T emperatura: mattino: 37,2°, sera: 37". 1° genna10 1953: T emperarura: mattino: 37,4°, sera: 37,1°. Ieri, alle ore 18, sono comparsi movimenti di automatismo (grattamento, flessoesten sione degli arti, ecc.) localizzati nella metà destra. Questa m:mma il p. si presenta in condizioni generali migliorate: scnsorio lucido. 3 genrl:llo 1953: Fondo dell'occhio: Condizioni imanate. 4 gennaio 1953: In mattinata w no nuovamente comparsi i movimenti di automatismo. Sensoriu integro. Condizioni generali migliorate. Notevolmente d1minuira la ptosi palp!!brale destra cd il deficit del facciale sinistro; diminuzione della scn~zione dolorosa alla metà destra del cranio. 7 gennaiO 1953: Condizioni m1gliorate; scomparso il deficit del VII a sinistra: persiste modica pto~i palpcbrale destra; ancora aprena accennata la rigidità nucale. Sensorio lucido. Da quando è entrato il p. ha iniziato e continuato la seguente terapia: penicillina: Soo.ooo unità; streptomicina: gr. 1 al giorno; inoltre piramidone, supposte; vitamina C; fegato.

'4 genna1o 1953: Durante la notte il p. ha nuovamente accusato dolori vaganti nella met:1 ùema del cranio, che gli hanno impedito di dormire. 16 gennaio 1953: Esame oftalmico: OS deviato all'interno per paresi del retto est~rno. _00 al fondo: edema notevolmente diminuito; emorragie papillari e peripapill~n assa1 numerose. Il campo visivo in OD è buono solo dal lato temporale. Ristretto s1n~ a. comprendere l.a. zon:t centrale negli altri settori. In OS non si notano grosse alteraziOni del campo VISIVO. r8 gennaio 1953: Sospende penicillina, streptomicina e piramidone, continua con estratti epatici, vitamina B, mg. 100. D:tl 5 gennaio il p. è apirwico. 24 genna~o 1953 : Si fa alzare il p. e si fa sedere in poltrona. 27 gennaio 1953: Il p. riferisce di sentirsi bene. Si alza cammina e agisce normalmente. '

2 febbraio 1953: Ricompare modica febbre, che si mantiene sui 37° -37,2°. Riprende penicillina Soo.ooo U. e streptomicina I gr. e piramidone. Il p. accusa nuovamente d<>!ore in corrispondenza della regione sopraorbitaria destra e riferisce di sentirsi eccitato. Cefalea. 7 febbraio 1953: Viene riferito che durante la mattina il p. ha nuovamente ::~vuto un accesso di movimenti di flesso-estensione lenti localizzati agli arti di destra. Sensorio un po' obnubilato. Cefalea. Dolore epigastrico. Vomito. Ricompare modica rigidità nu· cale. Si aggiunge, alla solita terapia, glucosio 33% endovena, cc. 20 -r 20. 8 febbraio 1953: Accusa dolore all'orecchio destro. 17 febbraio 1953: Esame oftalmico: OD pupilla non reagente alla luce. Presente la reazione consensuale illuminando l'OS in cui la pupilla reagisce normalmente. Al fondo in OD notevole pallore ed edema papillare e circumpapillare senza emorragia. In OS edema notevole. Emorragie numerose e di varia grandezza, presenza di essudati dal lato temporale della papilla. Campo visivo: in OD impossibile a praticarsi, dato che il visus è abolito. In OS si nota restringimento del lato nas:~le e superiore. Continua la stessa terapia. 27 febbraio '953: Sospende antibiotici. 2 marzo 1953: Esame oftalmico: 00 pupille in media midriasi, non reagenti. Al fondo: assenza di emorragie. Edema quasi del tutlo scomparso in OD, mentre è presente in OS. Le papille sono notevolmente pallide, a margini indistinti (atrofia secondaria post-stasi). Visus: incerto; motomano a destra c motomano a sinistra. 6 marzo 1953: Si trasferisce alla Clinica delle malattie nervose e mentali dell'Università di Roma, per angiografia cerebrale DS, che ha dimostrato un marcato spostamento in alto e medialmente dell'arteria pericallosa e particolarmente delle arterie del gruppo silviano. Lo spostamento e lo stiramento di questi vasi è più pronunci:lto nel loro decorso posteriore. Non circolo tumorale. In conclusione quadro angiografico di tumore avascolare della regione media del lobo temporale destro. IO marzo 1953: Rientra dalla Clinica neurologica. Intervento (prof. L. Ugelli): Anestesia locale. Incisione verticale nella regione temporale destra. Trapanazione successivamente allargata con la pinza ossivora. Elettr<>coagulazione della dura, che appare molto tesa. La sostanza cerebrale tende a sporgere nel punto della dura elettrocoagulata. Una puntura esplorativa effettuata con ago da ventricolo permeue di penetrare 111 una cavità cistica, dalla quale si estraggono pochi cc. di liquido giallo-citrino che in pochi minuti coagula. Si amplia ulteriormente la zona di decompressione, specie in basso, e, previa elettrocoagulazione della dura, si pratica nuova puntura esplorativa. Alla profondità di circa cm. 2, si apprezza un senso di netta resistenza che si supera con fatica. Si penetra allora in una cavità dalla quale vengono estratti circa 50 cc. di pus giall<>-verdastro. La punta dell'ago, alla profondità di circa cm. 8, incontra una nuova resistenza costituit.1 presumibilmente dalla parete profonda dell'ascesso. Lavaggio del cavo con soluzione di penicillina. Si clettrocoagula il contorno del piccolo foro della dura e la corteccia sottostante. La superficie durale che, all'apertura dell'osso, non pulsava, dopo lo svuot:uncnto, pulsa regolarmente. Piccolo drenaggio di gomma nel cavo. Sutt1ra della galea, dei muscoli c della cute. Esame del liquido estratto all'intervento: Una parte è costituita da liquido citrino limpido con un grosso coagulo di fibrina. L'altra parte si presenta di aspetto mucopurulento. All'esame microscopico quest'ultima è costituita da leucociti in disfacimento e da un abbondante stroma mucoso. L'esame microscopico direuo per la ricerca di germi patogeni ha daro esito negativo. Sono state ::ll lestite culture dei due liquidi in agar, agar-siero c agar-ascitc, ma tutte si sono mantenute costantemente sterili.

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153 11 marzo 1953: Condizioni generali buone. Decorso post-operatorio normale. 13 marzo 1953: Viene tolto il drenaggio. Il p. non distingue nemmeno la luce del giorno. Condizioni generali buone. 15 marzo 1953: Esame oftaLnico: OD pupilla. in. mcd.ia ~idriasi, non reagente alla luce. Papilla edematosa con vene congestc e segru d1 penfleb_rte. . Arterie modicamente diminuite di calibro. Non emorragre. V1sus spento. OS pupilla in media midriasi, non reagente alla luce. . . . . Papilla edematosa con vene congeste. Numerose ch1azze dr colonto biancastro (essudato) presso la papilla ed al polo posteriore. Visus spento. 19 marzo 1953: Si tolgono i punri. Sospende streptomicina. Condizio.n~ generali buone. 22 marzo 1953: Ricompaiono i riflessi addominali cd i cremastcnc1. 27 marzo 1953: Esame oftalmico: 00 pupille non reagenti alla luce, in media mi· dna~i. Fondo: OD papilla totalmente biancastra, senza edema, a contorni indistinti (atrofia secondaria). ~otevoli segni di periarterite e periflebite. OS modico edema papillarc e pcripapillare. Papilla atrofica con segni di periflebite ed arterite. Chiazze di essudati al polo posteriore. Visus: OD incerta percezione luce. OS spento. f) aprile 1953: Esame neurologico: pupille normorcagenti alla luce. Riflessi corneali presenti. Sensibilità e motilit3 in ordine. Sono ricomparsi j riflessi osteotendinei superiori, torpid•. Addominali c cremasterici presenti, vivaci. Rotulei assenti. Achillei presenti. Non riflessi patologici. I O aprile 1953: rnizia fibrinoclasi Serono, per via intramuscolare, una fiala al giorno. 20 aprile 1953: Esame oftalmi~o: 00 scosse di nistagmo orizzontale, oscillatorio. Al fondo papiUe otriche totalmente e uniformemente biancastre, senza edema. Segni di periarteritc. Pupille: OD non reagente alla luce; OS reagente alla luce, solo nel settore superiore. Visus: OD spento; OS percezione lumioosa solo nel settore superiore. 1r maggio 1953: Condizioni generali ottime. Esce, recandosi al domicilio, in licenza di convalescenza di giorni 90· 12 ngo~to 1953: Rientrn per visita di controllo. Esame oftalmico: alcune scosse di nistagmo. OD in lieve sursum vergens; pupilla reagente torpidamente alla luce; visus percezione luce. OS renzionc pronta alla luce; Vi~us: motomano. 00 fondo papillc bi:tnche, a contorni inuistinti, vasi sottili, non edem:t. 17 :tgosto 1953: Esce con licen7a di convalescenza di giorni 6o.

Nel primo caso si tratta dunque di un aviere, il quale viene ricoverato al. reparto medicina del nostro ospedale, con una vaga sintomatologia addommalc. ~opo due giorni è trasferito al nostro reparto, perchè venga sottopo~to ad Intervento per appendicite. Dal nostro reparto, dopo ancora due giorni di osservazione, non ritenendosi opportuno l'intervento, viene rimandato in medicina, dove si instaura un quadro sub-{)cclusivo, che, opportunamente trattato, si risolve. Intanto, .viene iniziata terapia penicillinica e streptomici nica. l m_rrovvtsamente, dopo circa un mese di degenza, si presenta un quadro :tddommale acuto,. per cui ci viene rimandato per l'intervento di urgenza. Questa. volta st. soprassiede, per qualche ora, all'intervento e, dall'indomani mattma, la smdromc addominale va gradatamente dileguandosi ed il

p. gradualmente si va riprendendo; ma lentamente c progressivamente si va instaurando una ipertensione arteriosa che tuttora permane. Dalle urografic, più volte ripetute, si è rilevat::l la presenza di una massa, della grandezza di una testa di feto, che comprimeva J'uretere destro e lo spostava medialmente fino alla colonna vertebrale. In complesso (leucocitosi, febbre, ecc.) tutto ciò fa pensare che si sia trattato di un ascesso perirenale, prodottosi dopo una tappa rcnale intermedia, nel corso della quale si sono formati degli ascessi corticali del rene, successivamente apertisi nell'atmosfera adiposa, attraverso la capsula propria (Jeanbrau in Begouin). Un ascesso pcrircnale, dunque, cui la terapia antibiotica ha sì permesso la risoluzione incruenta con il completo riassorbimento, ma non ha dato modo di manifestarsi in tutta la sua classica sintomatologia, non permettendoci una diagnosi esatta e precoce e quindi forse rendendosi responsabile della sindrome ipertensiva arteriosa. Poichè esula dagli scopi del presente lavoro, tralasciamo di occuparci della patogcncsi di tale ipertensione, che potrebbe essere stata originata dalle alterazioni a tipo ncfritico, ma che sarebbe suggestivo, anche se azzardato, attribuire alla compressione de Il' arteria renale (data l'associazione d eli' anom alia congenita dell'adelfo), ipertensione quindi tipo Goldblatt, Page, T igerstedt, o, meglio ancora, alla compressione, da parte del processo suppurativo, sull'uretere con conseguente stasi circolatoria c concomitante riflesso sull'altro rene (Mingazzini).

Il secondo caso, come abbiamo visto, ci presenta un altro aviere che, colto improvvisamente da violenta febbre, non accompagnata da un chiaro quadro clinico, veniva trattato con antibiotici, senza una precisa indicazione diagnostica. Dopo lunghe e « a posteriori » spiegabili alternative di miglioramenti e peggioramenti, sottoposto ad intervento di trapanazione temporale destra, si scopriva trattarsi di un grosso ascesso del lobo temporale destro, e si rinveniva inoltre la presenza di alcune cavità cistiche contenenti un liquido citrino limpido ricco di fibrina. Di difficile interpretazione l'origine di quest'ultimo, ma crediamo che non si possa decisamente escludere che si sia trattato di un essudato sterile che non ha avuto modo di diventare « pus bonum et... laudabile >> . D'altra parte, anche l'altro liquido di aspetto francamente muco-purulento si è dimostrato completamente sterile. Anche qui, dunque, a nostro modesto avviso, gli antibiotici non hanno fatto altro che attenuare c modificare la sintomatologia, ritardando l'opera risanatricc del bisturi e, quindi, permettendo l'instaurarsi della grave atrofia ottica secondaria, irreversibilc, con cecità quasi assoluta. Danno questo che non ha bisogno di ~ommenti!

Frugoni e Giunchi, recentemente, trattando degli antibiotici c l'immunità, hanno sfiorato l'argomento che stiamo svolgendo. Questi AA. infatti affermano che l'uso degli antibiotici ha creato, mediante situazioni immunologiche complesse, un profondo sovvertimento dell'abituale decorso delle malattie infettive, allorchè per effetto degli antibiotici vanno incontro ad un processo di « guarigione artificiale )l . Gli AA. hanno infatti denominato questa nuova patologia « la patologia modificata dagli antibiotici )) , la cui conoscenza è necessaria ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici. La diagnosi etiologica può infatti risultare difficile o addirittura impossibile per la prccocissima distruzione dell'agente etiologico, per la conseguente mancata apparizione di classici sintomi clinici, per l'eventuale modificazione o assenza di reperti batteriologici e siero-immunologici, abitualmente utilizzati per accertare la diagnosi. La diminuzione degli indici di letalità dopo l'applicazione degli antibiotici dimostra che la prognosi è radicalmente mutata nella maggior parte delle malattie infettive; ma l'uso degli antibiotici non ha semplificato le òifficoltà del giudizio clinico-prognostico nel singolo caso, che spesso è anzi divenuto più difficile che in passato. E' importante rilevare che l'esito delle malattie è abitualmente di guarigione, ma in molti casi si tratta, secondo l'espressione di Frugoni e Giunchi, di «guarigione con difetto )) . Infatti la malattia può lasciare tracce indelebili delle sue devastazioni, specie quando queste interessano tessuti nobili, come per esempio i parenchimi ghiandolari o il sistema nervoso. Ed è ciò che è successo nei nostri due casi, che ci hanno dato lo spunto alla presente trattazione. In conclusione, si possono determinare condizioni cliniche e immunitarie assai diverse da quelle proprie della patologia spontanea e inquadrabili ncll'àmbito di una ((patologia modificata dagli antibiotici ». Questa è caratterizzata dalla mancanza di alcuni sintomi abituali della malattia, dalla comparsa di sintomi nuovi, dalla modifica4ionc del naturale decorso della malattiJ. Malattie squisitamente febbrili poswno decorrere in apiressia; i processi infiammatori circoscritti perdono i caratteri propri delle flogosi acute. Non è rara la recidiva c la cronicizzazione. Gli AA. in conclusione affermano che, se da una parte, gli antibiotici hanno conferito maggiore efficacia alla nostra azione terapeutica, dall'altra ~on I'?anno resa. più semplice. Anzi, hanno creato gravi responsabilità per Il mcdt~o. Il ~ostLtuirsi dell'antibiotico-resistenza, la frequenza delle ricadute, la crom:J~zazJone delle malattie> la guarigione con esiLi gravi, sono evenienze la cm msorgema è spesso favorita da cure antibiotiche mal condotte. I! Di Gugli~lmo, che giudica questo uno dei più importanti problemi del g_torno, csammando gli argomenti favorevoli e quelli sfavorevoli ad una terapta che chiama antimicrobica indiscriminata, mette, fra i primi, la passi-

bilità di una rapida guarigione nei casi fortunati, il minor numero di complicazioni piogene o non piogene, la scarsezza degli inconvenienti diretti. Ma, fra gli argomenti a sfavore, mette, fra l'altro, in evidenza la possibilità di insuccesso per inefficacia contro il germe in causa, che continua indisturbato la sua azione patogena; la possibilità di occultamento, e non di eliminazione, dcii 'agente patogeno, il che aumenta le difficoltà diagnostiche; il danno economico, quando dall a terapia antibiotica non si ricava alcun vantaggio; la sfi~ucia da parte dei pazienti, quando la terapia si dimostra non necessana, ecc. Non potremmo chiudere più degnamente questa nota che dando la parola allo stesso Di Guglielmo, il quale brillantemente descrive ciò che abitualm ente accade nella pratica: « Di fronte ad un processo febbrile acuto, senza particolari caratteri che possano consentire di formulare una rapida diagnosi clinica, il medico deve prendere una decisione in merito alla cura, vivamente attesa e spesso insistentemente richiesta dal paziente e dai suoi familiari, i quali non considerano se l'agente causale di quel particolare processo morboso è suscettibile o meno all'azione degli antibiotici. E' troppo nota ormai a tutti l'efficacia talvolta miracolosa di questi nuovi mezzi, per cui non può sorprendere l'insistenza con la quale si richiede la rapida applicazione della terapia antibiotica. E in genere, in pratica, si sceglie la via più facile, prescrivendo l'antibiotico che si ritiene dotato di più vasto raggio d'azione contro i diversi germi patogeni. Se, dopo alcuni giorni, la situazione morbosa resta immutata, si aumenta la dose del farmaco, oppure si sostituisce con un altro o si ricorre all'associazione di due o più antibiotici. « Si tratta, in altri termini, di una terapia non razionalmente subordinata alla diagnosi, ma guidata dal seguente criterio: cura subito e se l'ammal ato non guarisce ricorri a tutti i mezzi necessari per fare la diagnosi! ». E' questa la « Terapia antimicrobica indiscriminata ». RtASSU:-rro. - Prendendo lo spunto da due casi clinici, l'A. mette in evidenza la cosiddetta « Patologia modificata dagli antibiotici ,, e vuoi mettere in guardia dai pericoli di una terapia antibiotica irrazionale. BIBLIOGR1\FIA Dx GuGLIELMO G.: Direttive generali nelle cure con gli antibiotici. Lezione tenuta ai medici della provincia di Frosinone, Terapia antibiotica, anno II, n. 6-7, agostosettembre 1952. FRUGONl C., GIUNCHI G.: Antibiotici e immunità nel processo di guarigione delle malattie infettive, Relazione al LIV Congresso della Società italiana di medicina interna, Roma, 12- 15 ottobre 1953. MtNGAZZINI E. in « ALESSANDRI- T oRRACA: Tratt:HO di tecnica operatoria, vol. IV, Vallardi, 1949 l> . JEANBRAU E. in c< BEcoutN: Patologia chirurgica, vol. V, Vallardi, 1950 l> .

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE "CELIO» - ROM :\ Direttore: Col. Med. Prof. FRAscrsro j,..DEVAIA

OSSE RVAZ IONI SU ALCUNI CASI DI SIN DROME MIOTONICA Ten. Col. Mcd. Dott. v •._cE"Zo DE LA URESZI, capo reparto neurologico

L'interesse che le sindromi miotoniche hanno nel campo della medicina legale militare fu messo in evidenza dallo stesso Thomsen nella prima memoria sulla malattia che porta il suo nome. In detta memoria, pubblicata nel x8]6 (Archiw fur Psichiatrie), egli narra fra l'altro le tribolazioni di suo figlio che, affetto da miotonia congenita, era stato chiuso come sirnulatore nel reparto osservazione. E (u precisamente questo errore dei medici militari la ragione che indusse il Thomsen ad introdurre nella nosografia la forma morbosa che afflisse venti membri della sua famiglia 10 cinque generazioni. Tre anni più tardi, nel 1879, il Pcters, medico militare, a proposito di un caso dt malattia di Thomsen da lui osservato, insistette sulla necessità di conoscere bene la sindrome onde evitare erronei giudizi medico-legali. In segu1to sono state descritte altre sinJromi nelle quali la miotonia costituisce tl sintomo cardinale, e sulla fisiopatologia del fenomeno miotonico abbiamo oggi una abbondante letteratura. Tuttavia, la natura del male è ancora oscura ed il problema rimane di attualità. Credo utile illustrare tre casi che ho avuto occasione di osservare in tre reduct dalla guerra r940- T943· Premetto brevi cenni sulla sintomatologia delle smdromi miotoniche e riporto i dati più importanti emersi dalle moderne ricerche sulla fisiopatologia c sulla terapia della miotonia. In un recente lavoro E. Thomsen ha definito la miotonia un particolare tlistur~ del muscolo striato caratterizzato dal protrarsi nel tempo sia della

contrazrone che della decontrazione che avviene in parecchi secondi e non in una frazione di secondo, come di norma. Il fenomeno miotonico si può osservare sia nell'uomo che negli animali. Nell'animale la miotonia è stata vista in una razza di capre del Tennessec (Stati Uniti d'America) importata in America dall'Asia Minore nel 188o. Queste :apre spesso _appaiono impacciate nel camminare, e, se si spaventano o comp_tono un t;novimento brusco, vengono prese da una contrazione tonica gcneraltzzata de1 muscoli delle zampe e cadono in terra. La forma sembra

simile a quella che si osserva nell'uomo per l'ereditarietà, per la reazione agli stimoli elettrici e meccanici, per l'influenza dei movimenti ripetuti, del freddo e del riposo muscolare e per l'effetto della prostigmina, del chinino e del calcio. Nell'uomo il fenomeno miotonico si verifica nella malattia di Thomsen, nella paramiotonia congenita, nella miotonia acquisita, nella distrofia m iotonica, nella miotonia da ipotiroidismo.

I. - La malattia di Thomsen è familiare ed ereditaria e per questa ragione Strlimpell, nel 1883, pensò di designarla col nome di miotonia congenita. I sintomi più salienti sono dati dai fenomeni miotonici e dalla ipertrofia della muscolatura striata. Fra quelli, caratteristici sono i sintomi della miotonia attiva: la persistenza, per alcuni secondi, della contrazione muscolare nell'esecuzione di un movimento volontario e la progressiva diminuzione. fino alla scomparsa, di tale abnormemente protratta contrazione muscolare con la ripetizione del medesimo movimento volontario. La miotonia attiva si osserva più di frequente a carico dei muscoli degli arti, non ne rimangono, però, immuni i muscoli ?l'a faccia, gli oculomotori, i muscoli della lingua, della masticazione, della faringe. I muscoli del coilo e del dorso vengono raramente colpiti, quasi mai i muscoli ausiliari della respirazione. L e emozioni ed il freddo esagerano il fenomeno miotonico, il caldo, lo stato di tranquillità, il modico uso delle bevande alcooliche lo attenuano. Le eccitabilità elettrica e meccanica sono aumentate. L 'eccitabilità elettrica, inoltre, presenta un complesso di modificazioni alle quali Erb diede il nome di reazione miotonica (Myr). I fenomeni miotonici, come si è detto, si associano ad ipertrofìa dei muscoli, e, quando il patologico sviluppo muscolare è generalizzato, i soggetti assurnono un aspetto atle'.i-:o. La consistenza delle masse muscolari può raggiungere la durezza marmorea. La forza muscolare è diminuita. I riflessi tendinei di solito sono esagerati , raramente sono diminuiti; i riflessi cutanei non subiscono modificazioni t. la sensibilità rimane normale. La miotonia congenita si manifesta clinicamente per lo più nella adole5cenza o nella giovinezza, presenta una evoluzione progressiva di vario grado a seconda dei casi, si arresta ad uno stadio durevole e può attenuarsi nell'età matura. II. - La paramiotonia congenita è un quadro morboso isolato da Eulemburg nel r887. Squisitamente familiare, è constatabile subito dopo la nascita. E' caratterizzata dal manifestarsi di episodi miotonici soltanto sotto l'azione del freddo, episodi di durata varia, da un quarto d'ora a parecchie ore, seguiti da fenomeni paretici _, a carico dei muscoli sede dì tale disfunzione -

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che possono permanere anche per parecchi giorni . La paramiotonia colpisce i muscoli del viso, specie l'orbicolare delle palpebre, i muscoli della bocca, della deglutizione, del collo e delle estremità con distribuzione simmetrica. Manca l'aumento dell'eccitabilità meccanica, e l'ecci tabilità elettrica è per lo più diminuita. L 'autonomia di q uesta affezione è discussa (Thomsen). Lo stesso Eulemburg ammette stretti rapporti fra il quadro morboso da lui descritto e la miotonia congenita: le due fo rme sono state riscontrate nella stessa famiglia e possono persi no combinarsi nello stesso paziente. III. - La miotonia acquisita di Talm a e F urstner è uno stato morboso guaribile che si m anifesta dopo infezioni o traumatismì. In esso esiste, anche nello stato di riposo, una certa rigid ità m uscolare. Si ha, come nella miotonia congenita, reazione miotonica con ipertrofia muscolare. T homsen dubita che si tratti di una forma morbosa autonoma. IV. - La distrofia miotonica o miotonia distrofica (Steinert, A. H auptmann ed altri) è mal attia fam iliare ed eredi taria, ma sono stati descritti anche casi sporadici. Incomincia dopo i venti anni e, di solito, con disturbi rniotonici della mano. L a miotonia, con le tipiche reazioni elettriche e meccaniche, si associa ad atrofia m uscolare di tipo miopatico ed a cataratta giovanile. Inoltre, si hanno disturbi trofici della pelle, dei peli, delle ossa. Spesso sono stati riscontrati disturbi vasomotori, atrofi a testicolare e turbe psichiche. V. - Nella miotonia sintom atica da ipotiroidismo, con i disturbi miotonici e l'ipertrofia muscolare, si ha il mixedema o qualche segno di ipotiroidismo. Secondo il Thomsen non si tratterebbe di m iotonia vera . Nel r88s Erb, in un frammento di bicipite brachiale, escisso ad un m iotonico, riscontrò delle alterazioni anatomiche che com unicò in un congresso te~ut~ in Baden. Fondandosi su q ueste ricerche e sull'assenza di fenomeni sptnah, collocò la malattia di Thomsen fra le miopatie primitive. Non si sentì, però, di considerarla una miopatia pura e fu indotto ad ammettere anche una certa influenza del sistema nervoso su li 'alterazione muscolare. Oggi la miotonia è considerata un disturbo funzionale ncuro-muscolare che si manifesta al livello deUa placca neurale. Numerose ricerche hanno permesso di escludere che nel determinismo della a?norme contrazione miotonica intervengano impulsi nervosi che giunga no at muscoli in via riElessa dal sistema nervoso centrale. Infatti se si de. ' nervano 1 muscoli delle capre miotoniche, le reazioni miotoniche non cessano; se nell'u?mo si interrompono gli impulsi nervosi per mezzo di anestesia lo~bare o cond~z~one, la reazi?ne .miotonica meccanica è sempre provoca~Jile; se SI ~ommllllstra la pr?sttgmtna, che agisce al livello della placca m1oneurale, SI ha una accentuaziOne della miotonia. D'altra parte, le turbe ncuro-veo-etative ed ormoniche della distrofia m iotonica di Steinert, i disturbi mioto~ci e miotonoidi che si osservano in al-

4·- M.

x6o cune forme di ipotiroiclismo congenito od acqms1to, l'azione eli alcuni preparati ormonici hanno indotto alcuni autori moderni ad ammettere che nel determinismo della miotonia abbiano ancJJe influenza abnormi condizioni del sistema endocrino-neurovegetativo. Il Levi, fra gli altri, ha fatto rilevare l'importanza dello studio comparativo fra le sindromi miastcniche e le sindromi miotonjche, in quanto il quadro clinico ed il comportamento fisiopatologico eli fronte alle prove farmacodinamiche, diagnostico-funzionali e terapeutiche delle prime sono esattamente opposti a quelli delle seconde. Per quanto riguarda i tentativi di terapia, il farmaco che fino ad ora si è dimostrato più efficace è il chinino. Il chinino per via endovenosa, come dimostrò il Wolf, provoca la scomparsa della miotonia in dieci minuti, e per 15-20 ore ne impedisce ogni nuova manifestazione. Il trattamento chininico può essere continuato per anni, poichè nei miotonici - fatto singolare - dà scarsi disturbi secondari. Sono necessari, però, periodi eli sosta, percbè dopo un certo tempo si ba assuefazione e l'efficacia del rimedio progressivamente diminuisce. La sospensione del trattamento non manca di ripristinare la sensibilità dell'ammalato verso il farmaco. L'associazione del calcio potenzia notevolmente l'azione del chinino: può essere somministrato per bocca sotto forma di gluconato, in dosi quotieliane di 6 grarnmj. Gli altri tentativi (ormoni, anti-istaminici, ecc.) non hanno dato effetti costanti. E' sempre indicata una appropriata terapia ormonica nelle sindromi miotoniche correlate con ipotiroidismo, nella malattia di Steinert ed anche nelle altre forme, nei casi che presentano anomalie endocrine sia pure di lieve grado. 1° CASO.

B. M. di anni 29, operaio metallurgico, celibe. I genitori ed w1 fratello godono buona salute, un altro fratello mon tn tenera età per gravi ustioni; nessuno dei collaterali e degli ascendenti, conosciuti dal paziente, ha mai sofferto di malattie muscolari, nervose od oculari. Non ricorda di aver sofferto malattie di importanza, nè di avere riportato gravi traumi in pas.c:ato. Fuma s-6 sigarette e beve circa mezzo litro di vino al giorno. Nel 1942 fu chiamato alle armi e, nel 1943, in Sicilia, dopo avere preso parte a due combattimenti, venne catturato dagli Americani ed inviato in Algeria. Fin dai primi giorni di prigionia fu assoggettato a gravi disagi. Il lavoro era faticoso , il cibo scarso, il freddo di notte sotto la tenda e sulla nuda terra si faceva molto sentire, le percosse dei soldati di colore non mancarono. Dopo circa un anno, nel 1944, improvvisamente fu colto da febbre che lo renne a letto per venti giorni in un ospedale di Algeri. Durante questo periodo febbrile, dolore a]l'orecchio destro e secrezione purulenta dal meato, disturbi visivi, astenia, diarrea, scarsa tosse, non brividi, non sudore.

La diagnosi non gli fu detta. Durante la convalescenza, cominciò ad avvertire senso di impaccio nei movimenti degli ani e notò che quando, per uno starnuto o per il vento, chiudeva istintivamente gli occhi, per poterli poi riaprire doveva aiutarsi con le mani. l medici inglesi, in un primo tempo, pensarono ad una forma reumatica c lo curarono con preparati salicilici; in un secondo tempo fecero diagnosi di malattia di Thomsen. Rimase in ospedale circa tre mesi e nel gennaio 1945 fu rimpatriato. ln patria, il male ha lentamente progredito, i disturbi a carico dei muscoli degli arti sono aumentati e analoghi disturbi hanno colpito i muscoli del tronco c delia faccia. Quasi tutti i movimenti volontari gli riescono difficili : se chiude gli occhi, dura fatica ad aprirli; se fa uno sbadiglio, rimane con la bocca aperta per alcuni secondi; la masticazione gli è faticosa e la deglutizione piuttosto impacciata; quando stringe la mano ad una persona, non può lasciare subito la presa; nel momento in cui si accinge a camnùnare, resta come inchiodato al suolo e stentatamente riesce a fare i primi passi; se flette il tronco per raccogliere qualche oggetto, è costretto a rimanere alcuni secondi ia quella incomoda posizione. Ripetendo più volte il movimento, l'impedimento diminuisce fìno a scomparire. Più cammina, più le gambe « si sciolgono )), ma se si ferma sente subito, tentando di riprendere il cammino, l'impedimento che ha avvertito all'inizio della marcia. Se fa un movimento brusco o se inciampa in un ciottolo o se si emoziona per il sopraggiungere di un veicolo, rimane con gli arti rigidi, e basta allora un minimo urto per farlo cadere. Per questa ragione evita i luoghi affollati e le strade molto frequentate. Ha potuto notare che il freddo, l'alimentazione scarsa, i traumi psichici, le frutta, specie i fichi e l'uva, fanno aumentare i suoi disturbi. Invece, il caldo, l'alimentazione sostanziosa, specie se fatta di carne, di pesce e di uova, il riposo, la vita tranquilla, le verdure - a differenza delle frutta - l'uso moderato del vino li attenuano. Di estate riesce a lavorare abbastanza; d'inverno è costretto a stare quasi sempre a riposo. Sente poco dall'orecchio d. e vede poco con l'occhio d. Soffre, inoltre, di ~efalea frontale, di scialorrea (trova il guanciale bagnato) e di epigastralgia, ha sonno megolare e va soggetto a facili esplosioni di collera. ~a .notato, inoltre, che gli cadono i capelli dalla regione temporale e che la cute dci p•edt e delle mani è fredda e sudata. L'appetito, le funzioni sessuali, l'al\'o c: la diuresi sono r imasti normali. E. O.: Colpisce, prim:t di tutto, la ristrettezza delle rime palpebrali, ristrettezza che, d~ quanto si rileva dalle· fotografie del soggetto eseguite prima dell'insorgere della m~larua, uon si può considerare congenita. E' da ammettere, invece, che si tratti di lllloto.no che persiste nell'orbicolare anche allo stato di riposo. s, nota poi una ipertrofia generalizzata, ma evidente in modo particolare alle braccia, alle cosce ed alle gambe: durante la contrazione i ventri muscolari spiccano in rilievo sotto la cure. ed acquistano un aspetto erculeo (v. figg. r, 2 e 3). La consistenza delle masse muscolari è notevolmente aumentata. La forza muscolare è. diminuita. l ri~~ss.i tendinei sono diminuiti. Percuotendo col martello sul bicipite brachtalc e sul quadnctp•te, si ha la formazione dj una depressione che scompare lentamente.

. Il f~nomeno n~iotonico si. verifica in modo evidentissimo quando il soggetto chiude gli ~cch•. o flc~t~ l avam~racc10 sul braccio o stringe la mano o estende la gamba sulla c~sc1a: t relat1v1. museo!.' ac,qui~tano una considerevole durezza e la contrazione perSISte ~r P.arecc~ sec~nd1. ~ ev1dente anche negli altri muscoli degli arti, negli oculomoton, ne1 mastlcaton, negli addominali, nei muscoli del collo e del dorso. Non rispar-

mia gli iridei: il riflesso alla luce ed alla accomodazione è torpido, la pupilla si restringe e si dilata con molta lentezza. Quanto il soggetto ha riferito nell'anamnesi circa l'influenza del caldo, del freddo, delle emozioni, _dell'alimentazione, del riposo, è stato da noi controllato e confermato. A parte questa notevolissima sintomatologia a carico del sistema muscolare, l'esame obiettivo generale e segmentale fa rilevare reperti praticamente normali. Occorre, tuttavia, segnalare un iniziale processo di alopecia bitcnnporale e le condizioni degli organi ipocondriaci. Alle regioni temporali e parietali, i capelli sono diradati in piccole aree a contorni non bene definiti; il fegato è aumentato d i volume, deborda circa due dita trasverse dalla arcata costale ed è alquanto aumentato d i consistenza; la milza si palpa all'arco. Urine : Densità : 1023; Albumina: tracce; Urobi lina: +, + ; ranss1m1 leucociti e cellule delle basse vie urinarie, alcuni cristalli di ossalato di calcio. Sangue : Hb. 85; G. R. 4.3oo.ooo; G. B. 9.2oo; Val. Glob. o,98; P. N. 45; P. E. 5; P. B. r; L. 44 ; M. 5; Tasso azotemico 0,27 per mllle; Tasso glicemico o,go per mille; R. W. e Citochol negativi ; Potassiemia mg. 19,45% ; Calcemia mg. Ir,6o% ; Fosforemia (P inorganico) m g. s,r6% . P-glicerofosfatasi alcalina del siero I,J8 U.F. % ; Reazione eli Takata: negativa; Reazione dj H. v. d. Bergh diretta: pronta negativa, <lifasica negativa, ritardata negativa; indiretta: bilirubinemia mg. o,875~{, = 1,75 unità H. v. d. Bergh; Velocità di sedimentazione: mm. 2 io un·ora, mm. 4 in ùue ore. Elettrocardiogramma: Bradicardia sinusale; tipo destro dell'elettrocardiogramma Non segni di alterazioni miocardiche. Pressione arteriosa: Mx. 120; Mn. 8o (R. R.). Metabolismo basale: + 14'Yo· Esame oculistico (dott. Bruna): Visus: conta le dita ad 1 metro in 0.0.; in O.S., visus 7/ IO senza correzione, non migliora con lenti; sempre in O.S., legge a stento il primo carattere. Campo visivo: periferico normale in 0.0., saggiato a D . con 1 movimenti del la mano; a S. si mette in evidenza uno scotoma centrale. Pupille isocoriche, reagenti alla luce come di norma; la fase di dilatazione delle pupille è però prolungata. Al fondo, lieve pallore temporale delle papille in entrambi i lati, pallore un po' più accentuato in O .D. Cristallini normali. Esame otoiatrico (dott. Floridia): Otite media catarrale cronica destra; otite media purulenta cronica sinistra. Ipoeccitabilità del labirinto posteriore di destra. Esame radiologico del cranio (dott. Impallomeni) : l perplasia dei seni frontali le cui propaggini si estendono nel tetto orbitario bilateralmente. Velatura del seno frontale d. La sella, di dimensioni pressochè normali, presenta tenue ponte osseo fra le clinoidee anteriori e le posteriori. Esame radiologico del to1·ace: Calcificazione ilare a s.. Emidiaframma s. a contorni irregolari. el terzo medio della clavicola, bilateralmente, si nota una eminenza diretta inferiormente e all'esterno, << vis a vis >> con l'apofisi coracoide da cui dista circa un centimetro. Esame elettrodiagnostico (prof. Sabatucci): Vedi figure 1, 2 e 3· Esame cronassimetrico (pro f. Bollea ). Cronassia Reo base Arto inferiore s. o,6o Vasto interno 150 2,8o Vasto esterno 150 1,20 Tibia le anteriore 105 l iO 2 Sciatico popliteo est.

Fig. 1. - Contrazione miotonica dei muscoli estensori della mano e delle dita ottenuta con stimolazione faradica attraverso il nervo radiale.

Fig. 2. - Contrazione miotonica del flessore carpo ulnare e del flessore delle dita innervato dall'ulnare, ottenuta stimolando con la corrente faradica detto nervo in corrispondenza dcll'olecrano.

164 Arto inferiore d. Vasto interno Vasto esterno Tibiale anteriore Arto superiore d . Adduttore del pollice Flessore comune delle dita Mediano Opponente

Reobaje

Cronassia

o,so

140

1,20

rrs

3,20

100

0,40

130

rso

0,68

F ig. 3· - Contrazione miotonica dei muscoli quadricìpìti e dei tricipiti surali ottenuta con stìmolazione diretta dei muscoli (stimolo faradico). 2° CASO.

C. D ., dì anni 38, impiegato, coniugato. Nessuno dei collaterali e degli ascendenti ha mai sofferto di malattie muscolari, nervose od oculari. La moglie c due figli godono buona salute. Fuma 6-7 sigarette al giorno, non beve vino, nega lues e malattie veneree. Nel dicembre r94L fu morsicato da un cane e sottoposto a trattamenw antirabìco. Nel 1937, volontario in A.O.I., partecipò a molte operazioni dì polizia e dormì per parecchi mesi all'addiaccio.

r6s Scoppiata la guerra, prese parte come autista, sempre in A. 0., a tutte le carovane vicereali, sottoponendosi ad estenu anti strapazzi fisici: nmaneva intere giornate al volante. Catturato dagli Inglesi a Gimna, fu costretto a dormire per circa due mesi sulla nuda terra ed a patire la fame. T rasferito ad Addis Abeba, riusd a fuggire c rimase sbandato per sci mesi in mezzo a disagi di ogni genere. Durante l'evacuazione fu prima trattenuto per un mese al campo di Mandera (addiaccio e patate e cipolle in scarsa quantità) e quindi avviato \·erso la Rhodesia del Sud do\'e giunse dopo uno strapazzosissimo viaggio di diciannon: giorni. Mentre si trovava in Rhodesia, nel novembre del 1942, fu colto da febbre e da forti dolori muscol:lri ed articolari che resero necessario il suo ricovero alla infermeria del campo. 11 periodo febbrile durò tre mesi: la febbre fu sempre alta e continua cd i dolori erano così forti da richiedere spesso l'uso della morfina; non tosse, non diarrea. Cessata la febbre al terzo mese, i dolori continuarono e si accompagnarono a senso dt debolezza agli arti superiori. Rimase rico\'erato circa un anno. Dopo un anno i dolori cessarono e potè esser<> dimesso dalla infermeria. Residuò, però, la debolezza agli arti superiori c precisamente - elice il paziente - alle spalle ed alle braccia. Agli avambracci ed alle mani ed anche alle gambe, invece, cominciò ad avvertire qualche cosa di diverso dalla debolezza, un senso di impaccio, «di legatura >l , che è andata sempre più aumentando di intensità. Questo disturbo si attenua e scompare dopo ripetuti movimenti. Si accentua dopo i movimenti bruschi ed energici. E' meno avvertito in estate.

E. O.: Colpisce prima di tutto la posizione delle scapole. Quando gli arti superiori pendono lungo il tronco, le scapole appaiono alquanto sollevate, l'angolo inferiore è nettamente distaccato dal torace e il margine interno è ravvicinato al rachicle. Nel movimento di abduzione delle braccia, il margine inrerno della scapola si avvicina ancora eli più alle apofisi spinose, mentre l'angolo inferiore si scosta maggiormente dalla parete toracica. Quando il soggetto proietta in avanti gli arti - movimento che compie stentatamente - le ~apolc si staccano completamente dalla parete posteriore del torace ~ guisa di ali. La parete posteriore del cavo ascellare è sullo stesso piano della parete mterna. Le digi<azioni del gran dentato non sono più vi~ibili nè palpabili (figura 4). L 'arto non raggiunge la verticale neppure se si spinge passivamente la scapola in avanti e se si tiene a contatto con il torace. H trapezio non lascia apprezzare disturbi trolìci, il deltoide cd il sopraspinoso appaiono ipotrofici. Il bicipite e i muscoli dell'avambraccio presentano, invece, notevole ipertrofia (figura 4). E n~uame.nte iper~ofici appaiono anche i muscoli della coscia e del polpaccio. Quand~ 1l paztcnte strmge la mano energicamente e quando flette energicamente l'a\:ambrac~to sul br~cc~o, si ~code evidente un abnorme protrarsi della contrazione dei van ~rup~t ~uscolan; 1 ventrt muS<:olari, specie quelli del lato antero-esterno cldl'avambraccw, st d1segnano sotto la cute e lasciano maggiormente ap prezzare la loro ipertrofìa e la loro aumentata consistenza; la decontrazione è lenta e stentata. Il fe?omeno miotonico si manifesta in modo ben evidente anche negli arti inferiori q~an?o tl sogg~tto passa dalla posizione seduta alla posizione in piedi e quando comtncta a camm1nare. li fegato si palpa a circa un cli[O dall'arco, la milza all'arco. Urine: Densità: 1025; Nulla di notevole all'esame qualitativo. Sangue: H.B. roo; G. R. 4·9oo.ooo; G. B. 7.4oo; P. N. 68; P . E . 2; L. 27; M. 3; T asso azotemico 0,25 per mille; Tosso glicemico r,oo per mille; Calcemia 70 mg. per

166 mille; R. W. e Citochol: negative; Velocità di sedimentazione mm. 3 in un'ora, mm. 14 m due ore.

Elettrocardiogramma: E.C.G. di tipo sinistro. Non segni di danno miocardico. Pressione arteriosa: Mx. 125, Mn. 85 (R. R.). Metabolismo basale: + 21%. Esame oculistico (dott. Ragni): Papilla a contorni sfumati. Esame mdiologico del e1·anio (dott. Impallomeni): Iperplasia notevole dei seni frontali. Modica accentuazione delle eminenze mammillari e delle impressioni digitate (ipertensione endocranica).

Fig. 4· Esame radiologico del torace: Aderenze pleuro-pericardiche basali a destra. Esame elettrodiagnostico (pro f. Sabatucci): L'esame dci muscoli del cingolo scap?lare mette in evidenza alterazioni quantitative (ipoeccitabilità per la galvanica, spec1e sul muscolo serratus bilateralmente); gli stessi fatti si mettono in evidenza nel gruppo dei gemelli ove lo stimolo elettrico fa rilevare presenze di fibre più eccitabili e di fibre meno eccitabili. Inoltre, la contrazione da stimolo elettrico circoscrive la presenza di (<bolle di grasso ». Infine, nei flessori delle dita si apprezza una netta reazione miotonica e decontrazione lenta con insorgenza, nella decontrazione, di contrazioni fascicolari (reazione miodistonica). La reazione miotonica è più evidente, e più lenta è la decontrazione, quando i flessori della mano e delle dita vengono stimolati attraverso il mediano.

3° CASO. R. C., di anni 31, capitano, celibe. li padre morì per cancro del polmone, la madre, due fratelli e una sorella godono buona salute. . essuno dei familiari, e dei parenti, conosciuti dal soggeno, ha mai sofTerto di malattie nervose, oculari o muscolari. A 5 anni soffrì di tifo, a 7 di pertosse, a 25 di blenorragia. Nel 1940, nell'eseguire un saggio ginnico (percorso con ostacoli in motocicletta) cadde e riportò grave commozione cerebrale. Durante la campagna di Russia, alla quale partecipò per 14 mesi, subì gravi disagi. Prese parte alla battaglia del Don e, in seguito allo sfondamento, fu costretto a sostenere ogni giorno marce di 2o-30 km. per 10 giorni. L'ultima marcia fu di So km. Giunto a Ccrcowo, rimase, col suo reparto, circondato per 20 giorni durante i quali dormi all'addiaccio, si nutrì di semi di girasole e be\'Ye acqua ricavata dalla neYe. Decisa l'e\"acuazione di Cercowo, con altre marce forzate raggiunse la nostra linea e fu accolto in un ospedale tedesco dove gli fu riscontrato congelamento di 2° grado agli arti inferiori. Nel ~<H5· nel fronte di Bologna, rimase ferito in combattimento alla gamba destra. Nel 1946, cominciò ad anerti re senso d'impaccio agli arti inferiori (come se le gambe fossero legate). 11 disturbo è andato aumentando. 11 soggetto dice di avvertire la stessa difficoltà che si prova t]uando si cammina nell'acqua. Da qualche anno gli riescono difficili anche i movimenti degli arti superiori: ha la ~ensazione che le mani siano divenute gonfie e che il cappotto non sia di stoffa, ma di metallo. [ disturbi sono molto piò acc.:n tuati nell'inverno che nell'estate, si attenuano dopo ri~tull movimenti ed insorgono con particolare intensità dopo mo,imenti energici e bru\Chi. E.O.: E,idente l'ipertrofia dci muscoli delle braccia e dei polpacci. Quando il soggetto flette energicamente l'a\'ambraccio sul braccio, il bicipite si disegna sotto la cute e di,iene Jurissimo. La decontrazione è lenta e stentata. Se il soggetto si solleva sulla punta dei piedi, i contorni anatomici dei gemelli spic:cano in rilievo sou o la cute e il polpaccio acquista una durezza marmorea (figura 5). L::~ contrazione dei muscoli persiste per diversi secondi c la decontrazione avviene con lentezza. Se il soggetto flette in avanti il tronco, gli addominali Jivcngono molto duri e il ritorno del tronco nella posizione eretta si compie con difficoltà. . Se, infine, il soggetto chiude gli occhi bruscamente ed energicamente, de\·e fare un t:ndente sforzo per aprirti. :-.:essun gruppo muscolare appare ipotrofico. La forza muscolare è conservata. T riflessi tcndinei sono alquanto diminuiti. Non si apprezzano turbc della sensibilità obbiettiva. 11 fegato e la milza si palpano a mca un dito dall'arco. Al torace segni di catarro bronchiale.

Urine: Densità: 1021. Nulla di notevole all'esame qualitativo. Sangue: H. B. 88; G. R. 4·43o.ooo; G. B. 6.3oo; P. N. 63; P. E . s; L. 30; M. 2. Tasso azotemico: 0,36 per mille, tasso glicemico: 1,06 9cr mille; R. W. e Citochol: negative. Velocità di sedimentazionc: mm. 2 in un'ora, mm. 4 in due ore. Elettrocardiogramma: E. C.G. nei limiti della norma. Pressione arteriosa: .Mx. 135; M n. 85 (R. R.). Metabolismo basale:

+ 22.

168 Esame radiologico del cranto: Opacamemo del seno frontale d. e del labirinto etmoidale. Esame elettrodiagnostico (pro f. Sabatucci): Kon disturbi di eccitabilità elettrica dei nervi degli arti inferiori. Nei muscoli si visualizza, con lo stimolo faradico, una reazione di tipo miotonico più evidente a sinistra. L a contrazione miotonica non permane a lungo. Esame cronassimetrico (pro f. Sabatucci): Reobase Cronassia Gamba d. Gemello interno 2,06 300 Gemello esterno 360 2,56 Gamba s. Gemello interno 300 4,56 Gemello esterno 300 2,o6 I ,·alori altissimi per il gemello esterno di destra cd interno di sinistra, sia di reobase che di cronassia, e la discordanza fra i vari fasci depongono per una distrofia miotonica.

Fig. 5·

r6g L'anamnesi familiare in nessuno dei tre casi ci ha permesso di rilevare malattie muscolari, nervose od oculari negli ascendenti e nei collaterali. L'anamnesi personale ci dice che la sindrome si manifestò nei tre soggetti oltre il 20° e prima del 30° anno di età e si manifestò in seguito a gravi disagi subìti durante le operazioni belliche e durante la prigionia. Nei primi due malati i disturbi insorsero nel corso di una malattia febbrile. 1. - Nel primo malato, il fenomeno miotonico ha interessato in pochi anni quasi tutti i muscoli; nell'orbicolare il miotono persiste anche allo stato di riposo; i muscoli iridci, fatto molto raro, sono anche essi sede di fenomeni miotonici; in nes~un muscolo si notano fatti di atrofia o di ipotrofia. L'esame dci tegumenti ci fa rilevare una alopecia bitemporale. Le radiografie del cranio e del torace hanno messo in evidenza fatti abnormi a carico dello scheletro: i seni frontali sono iperplasici e le loro propaggini si estendono sul tetto orbitario bilateralmente. La sella turcica presenta un ponte osseo fra le clinoidee anteriori e le posteriori; nel terzo medio delia clavicola esiste una eminenza diretta inferiormente ed all'esterno, <c vis-à-vis » con l'apofisi coracoide. Il malato soffre di cefalea, di scialorrea, di sonno irregolare, di epigastralgia e di disturbi vasomotori agli arti. Il metabolismo, + 14, è superiore ai valori normali. E' stata rilevata una certa compromissione della funzionalità epatica ed è stata riscontrata eosinofilia. L'esame oculistico ha fatto rilevare postumi di neurite retrobulbare e l'esame del labirinto una ipoeccitabilità nel labirinto posteriore di destra.

2 . - Nel secondo caso, mentre in alcuni gruppi muscolari si ha il fenomeno miotonico con le tipiche reazioni elettriche e meccaniche, in altri si notano fatti di atrofia muscolare di tipo miopatico. l òisturbi miotonici iniziarono alle mani. L'esame radiografico ha fatto rilevare notevole iperplasia dei seni frontali e segni di ipertensione endocranica. Il metabolismo basale, + 21, è ancora superiore ai valori del primo caso. Il fegato è modicamente aumentato di volume. L'esame oftalmoscopico ha fatto notare una papilla a contorni sfumati.

3· -Nel terzo caso il fenomeno miotonico ha interessato parecchi gruppi muscolari. Non fatti atrofici muscolari. L'esame radiografico ha messo in evidenza un opacamento del seno frontale destro e del labirinto etmoidale. Il metabolismo basale, + 12, è anche qui superiore alla norma. Il fegato è modicamente aumentato di volume; si ha eosinofilia.

Solo nel primo caso ci è stato dato di fare qualche tentativo di terapia. Il chinino per bocca ha fatto rilevare nettamente la sua nota azione sulla miotonia. D allo studio dei tre casi siamo portati al le seguenti considerazioni:

I. - Nei tre soggetti la sindrome si manifestò in seguito a gravi disagi che avevano messo a dura prova tutto l'organismo, ma in modo particolare l'apparato muscolare : lavori faticosissimi per intere giornate in Africa e marce forzate di diecine di chilometri sulla neve in Russia. Nei primi due casi, inoltre, i disturbi muscolari insorsero nel corso di una malattia febbrile. Questi fatti con fermano l'importanza ctiologica occasionale sia degli strapazzi fisici che delle infezioni nel determinismo delle sindromi miotoniche. Inoltre, la denutrizione protratta cuj i tre soggetti furono, per periodi di tempo vari, sottoposti, obbliga a prospettare la possibilità che un qualche peso sia da assegnare anche a carenze alimentari gravi, in particolare per quanto riguarda la quota proteica e la quota glicidica dell'alimentazione, essendo noto l'importanza di un congruo apporto di protidi e glicidi per il normale trofismo e la normale funz ione del sistema muscolare. Diete così profondamente carenzate in modo globale pongono inoltre il problema dell 'eventuale ruolo patogenetico spettante, nei riguardi della distrofia muscolare, a carenze di fattori vitami nici, in particolare di vitamina E, essendo noto che l'avitaminosi E sperimentale provoca u na speciale distrofia muscolare nell'animale (Aloisi e collaboratori). Il riscontro di queste diverse condizioni (eccessivo lavoro muscolare, infezio ni, carenze alimentari, esposizioni an freddo, al congelamento, ecc.) eventualmente capaci di avere concorso, anche se in misura non precisabile, all'instaurarsi della distrofia e della disfunzione della m uscolatura striata è di tanto più interessa nte in questi tre casi, in quanto in nessuno dei tre è risultata documentabile quella morbilità familiare ed ereditari a che costituisce sia nella malattia di Thom sen, sia nella malattia di Steinert il dato fondamentale per ammettere l'etiopatogenesi congenita delle due forme morbose; come è noto, la malattia di Thomsen viene classificata fra le miopatie ereditarie riferibili alla vita fetale e la distrofia miotonica fra le miopatie ereditarie che si manifestano durante la vita extrauterina (A. Giordano).

II. - Nel primo caso i fenomeni miotonici e l'ipertrofia muscolare rilevabili in quasi tutti i muscoli, l'assenza assoluta di fattori atrofici muscolari e di distrofie a carico delle gonadi e della tiroide, la mancanza di alterazioni del cristallino depongono per una forma di miotonia congenita (morbo di Thomsen). D'altra parte l'alopecia bitemporale, le alterazioni dello scheletro (cranio e clavicole), il sonno irregolare, l'irritabilità psichica, la scialorrea, i disturbi vasomotori, l'iperidrosi, deporrebbero piuttosto per una distrofia miotonica (morbo di Steinert).

Nel secondo caso la coesistenza del miotono e dell'atrofia muscolare e l'inizio dei disturbi miotonici alle mani depongono nettamente per il morbo di Steinert, ma la cataratta, sintomo basilare e precocissimo di detta forma, fa completamente difetto, come fanno difetto i disturbi secretori e vasomotori, i disturbi trofici della pelle, dei peli e dei testicoli e le alterazioni psichiche, sintomi che con molta frequenza si rilevano nella miotonia atrofica. Nel terzo caso, mentre non si apprezzano clinicamente atrofie muscolari, i risultati dell'esame cronassimctrico depongono per una distrofia miotomca. In nessuno dei tre casi, infine, lo studio elettrocardiografico ha messo in evidenza i quadri ECgrafici descritti come caratteristici, con discreta frequenza, nelle sindromi miotonicbe (vedi Pi risi, Dell'Acqua, ecc.). Queste par ticolarità dei nostri casi avvalorano la proposta avanzata recentemente dal Levi di prendere di nuovo c a fondo in esame la questione della si!>temazione nosografica delle varie sindromi miotoniche. Esse costituiscono, infatti, nuovi esempi di come (ra l'una e l'altra forma tipica di sindrome c:sistono numerose forme di passaggio. E' evidente che soltanto l'osservazione protratta, il più a lungo possibile, del singolo caso consente di stabilire se si tratti di una (orma tipica o di passaggio o, invece, di uno stadio relativamente iniziale di una forma classica che andrà poi completandosi nell 'ulteriore decorso. III. - L'aumento del metabolismo basale in tutti e tre i casi (il metabolismo basale risulta di solito diminuito - e anche in misura notevole - nella malattia di Steinert), le alterazioni dello scheletro ed i fatti neurologici rilevati nel primo e nel secondo malato, fanno pensare sia alla possibilità di un inter vento centrale nel determinismo delle sindromi miotoniche, sia ad una probabile predjsposizione patologica generica delle strutture nervose ed endocrine. IV. - Le alterazioni dello scheletro riscontrate nei tre casi avvalorano la tesi di Caughey secondo la quale i reperti radiologici anormali del cranio che si riscontrano nel morbo di Stcinert non sarebbero una coincidenza accidentale, ma sintomi da aggiungersi a quelli già noti della distrofia miotonica. l. E. Caughey studiò radiologicamente 13 casi di distrofia muscolare e in tutti osservò qualche alterazione radiologica del cranio. In otto soggetti notò ingrandimento dei seni, specie di quello sfenoidak . Già il Rouquès nella sua monografia del 1931 aveva riferito reperti radtologici anormali del cranio (Bertolani). V. - I nostri casi, infine, confermano la frequenza nelle malattie muscolari di una certa compromissione del fegato e della eosinofilia, fatti che avranno sicuramente la loro importanza e che meritano particolare indagine.

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RIASSUNTO. - L'A., premessi brevi cenni sulla sintomatologia delle sindromi miotoniche e riportati i dati più importanti emersi dalle moderne ricerche sulla fisiologia e sulla terapia dela miotonia, descrive tre casi di sindrome miotonica osservati in tre reduci della guerra 1940- 1943· Secondo l'A., le particolarità dei casi : 1° - prospettano la possibilità che nel detenninismo delle sindromi miotoniche un qualche peso sia da assegnare anche a carenze alimentari gravi, in particolare per quanto riguarda la quota proteica e la quota glicidica; z" - pongono il problema dell'eventuale ruolo patogenetico spettante, nei riguardi della distrofia muscolare, a carenze di fattori vitaminici, in particolare di vitamina E; 3" - avvalorano la proposta avanzata recentemente dal Levi di prendere di nuovo e a fondo in esame la questione della sistemazione nosografica delle varie sindromi miotoniche; 4" - fanno pensare alla possibilità sia di un intervento centrale, sia di una predisposizione patologica generica delle strutture nervose ed endocrine nel determinismo delle dette sindromi; 5° - comprovano la tesi di Caughey secondo la quale i reperti radiologici anormali del cranio che si riscontrano nel morbo di Steinert non sono una coincidenza accidentale, ma sintomi da aggiungere a quelli già noti; 6" - confermano la frequenza nelle malattie muscolari d'una certa compromissione del fegato e dell'eosinofilia.

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI NAPOLI nircllore int. s. v.: Ten. Col. Med. Dott. GIOVANKJ MoRETTl

L'ELETTROCARDIOGRAMMA NEI VIZI MITRALICI :O.Iagg. Med. Dott. Sottoten.

capo reparto methcina Dott. Ront.RTO R1no, assistente

PIETRO OE CRISTOHRO. Mcd.

L 'adozione delle derivazioni uni polari di \Vilson [ 1 J e di Goldberger [ 2) ha aperto nuovi orizzonti all'elettrocardiografia e ne ha fatto una tecnica che, in mani esperte, apporta un contributo validissimo alla diagnostica cardiologica. N el campo molto limitato che ci proponiamo di considerare, quello delle alterazioni ele!trocardiografiche nei vizi mitralici, i vantaggi recati dalle nuove derivazioni non sembrano, a prima vista, molto notevoli, ed è ancora opinione diffusa largamente tra i medici che solo in una percentuale molto bassa dei casi, quelli clinicamente più chiari, l'elettrocardiogramma riveli neue alterazioni. Effettivamente, senza dover riandare alle prime ricerche di White e Bock {3], dalle quasi recenti pubblicazioni di Samojloff e Steshinsky [4], Mattioli [5], Liuzzo [ 6], Bachma nn [7], ecc., condoue prima che entrassero nell'uso corrente le derivazioni unipolari, non risultano dati concordanti circa la frequenza delle alterazioni elettrocardiografiche nei vizi mitralici, presumibilmente a causa dei diversi criteri valutativi, e ciò a tutto discapito della fiducia nel valore dell'elettrocardiogramma. Abbiamo a nostra volta voluto controllare la frequenza con cui sono presenti alterazioni dell 'elettrocardiogramma nei vizi mitralici, tenendo presenti le osservazioni e le esperienze acquisite negli ultimi anni da numerosi autori che citeremo più avanti. Il mate riale su cui abbiamo condotto questo nostro studio è frutto del primo anno di_ ~ttività della sezione elettrocardiografìca annessa al l reparto medicina dell'Ospedale mthtare principale di Napoli; sono stati selezionati i tracciati di 95 mitralici, di cui 45 portatori di stenosi mitralica, 18 di steno-insufficienza, 32 di insufficienza mitralica, tutti ad etiologia reumatica. L'elettrocardiogramma è stato sempre registrato nelle tre denvazioni standard e nelle unipolari precordiali e degli arti.

I. · MoRFOLOG rA t>ELJ..'oNDA T. 1\Jellc deri,·azioni periferiche le onde P sono considerate normali quando il voltaggio non supera i 2,5 mV. e la durata i o,IO sec.; entro questi limiti, secondo Sibilia [8), e\'en_tuali. piccole uncinature non avrebbero alcun significato patologico. Nelle unipolari degli aru, secondo M asini e Rossi [ 9], il voltaggio non supera r,5 m V . e la durata i o,ro sec. nei tracciati normali. Gli stessi autori attribuiscono alla P la consueta durata nelle unipolari precordiali, ma un voltaggio leggermente più basso (massimo in V2-3·4, 0 '·e raramente raggiunge 1,5 m V.); essi incontrano inoltre una P difasica ( + -) nel 54 " dei casi in V r e nel 17% dei casi jn V2. Onde P con caratteri patologici (alto voltaggio, aumento della durata, uncinature pr~fo~de, bifidit?t, d ifasismo, ccc.) sono trovate 13 volte (27%) su 4B casi di stenosi mt~al.tca. ?a Rasmussen e Nyhus [ ro]; Masini e Comberiati [ 11] incontrano, su 104 cast dt v1z1o mjtralico, P alterate nettamente nel 45% dei casi e sospette nel rs% dei casi.

Trounce [12) in 75 pazienti, di cui SI Jonne, trova 23 volte fibrillazione atriale e nei rimanenti 20 volte P di alto voltaggio (4o%), 32 volte (6o%) P appiattite, 22 volte (43%) P aguzze o uncinate. Bayliss c coli. [13j riferiscono di aver osservato P patologiche in 18 casi su 19 studiati. Le nostre osservazioni sono raccolte nella tabella l. Per l'interpretazione delle onde atriali abbiamo seguito il criterio adottato da Ma~ini c Combcriari l I I l. distinguendo tre tipi di onde P: I 0 - P normali: onde di durala non superiore ai o,10 sec., normali per voltaggio e morfologia; 2° - P dubbie: onde di durala tra o. Io e o, t 2 sec., e onde di durata inferiore ai o,IO sec. ma con voltaggio e morfologia alterati; 3° - P patologicl!e: onde di durata pari o superiore ai o,r2 sec. e onde tra i o.ro e i 0,12 sec. di durata, ma con alterazioni del \'Oltaggio e della morfologia. Nella tabella I sono calcolati solo 92 casi perchè nei tre rimanenti era presente fibrillazione atriale. TABELLA

P norm~li GRUPPO N

Stenosi Steno-insu{lìcicnza Insufficienza

l .,.

P dubbie

-N

n/u

P patologiche

- -

Totate cosi

11,6

32 ·5

'j),M

4.ì

22,4

38,8

3R,R

35·4

45· 2

1 9·3

Abbiamo trascurato di calcolare l'area e i l gradiente di P (come più avanti di QRS) poichè non si aggiunge, ciò facendo, alcun clemenLo nuovo ai due o tre (durata, voltaggio, senso) da cui sono ricavati. La nostra statistica è molto vicina, come si vede, a quella dei già citati Masini c Comberiati. Ciò lascia credere che la discordanza tra le statistiche di ahri AA. proviene oltre che dal grado di evoluz ione della malattia al momento dell'esame e dal numero e tipo delle derivazioni registrate, anche e, forse, principalmente, dai criteri seguiti nella lettura del tracciato; tuttavia sarebbe av\'entato jl porre diagnosi elettrocardiografica di vizio mitralico basandosi sulle sole alterazioni dell'onda atriale che non sono patognomoniche di q uesta ca rdiopatia. Masini e Busnengo l 14] hanno, infatti, messo in evidenza come alterazioni Jcl tutlo simili dell'onda P si incontrino nel 30% dei casi di cardiopatia arteriosclerotica e si è autorizzati a credere che ogni fattore capace di ledere in un determinato senso il miocardio dell'atrio sinistro provochi analoghe anormalità dell'onda P. E' quindi opportuno ricercare, accanto a questi che sono segni elettrocardiografici di « danno atriale» in senso lato, altre manifestazioni elettriche che possano guidare verso una diagnosi più circostanziata. Considereremo pertanto le fasi successive dell'elettrocardiogramma per avere una visione completa dei criteri di \'alutazione del tracciato.

II. - IL TRATTO PR. E' stato descritto un allungamento del tratto PR nelle carditi reumatiche; nei vtzt mitralici Mattioli [sl ncll'S'}'o, Rasmussen e 'yhus [IO J nell'S" o circa, Trounce 12] nel 7% circa de i casi trovano allungamento di PR.

Mahaim fa cenno <.li uno slivellamento del tratto PR. La frequenza con cui queste alterazioni sono presenti nei tracciati da noi osservati è riassunta nella tabella Il. TABELL.'\

PR. slivellalo

PR. allungato

Totalr casi

ORUPPO

Stcnosi

5·5

2],)

Steno-insuificicJUa

lnsufficicnza

Ofo

E' intcres:.ante notare che le alterazioni del tratto PR sono di gran lunga più frequenti nelle stcnosi che non negli altri due gruppi di vizi mitralici. Lo slivellamento del tratto PR si è verificato sempre in basso, anche dopo una P difasica, ma non è stato molto marcato, nvcndo difficilmente raggiunto i 2 mV. Questo fenomeno si spiega ammettendo che, come il complesso QRS, l'onda P è seguita da un'onda di ripolarizzazione (T atrinle o Ta), e che il tratto intermedio PTa può subire degli slivellamcnLi, i quali non vanno interpretati diversamente da quelli del tratto ST.

III. - GRUPPO QRS. Non sono descritte alterazioni tipiche del complesso rapido nei vizi mitralici. E' noto tuttavia che ci si fonda essenzialmente sullo studio della morfologia del gruppo QRS (oltre che lh ST e T) per riconoscere l'orientamento dell'asse elettrico e l'iperrroFia ventricolare, ed è ugualmente ben noto che nella stenosi mitralica un segno clcttrocardi(} grafico di una certa imPOrtanza è appunto la deviazione destra dell'asse elettrico. Non lti può dire però che es1st;~ accordo tra i vari autori intorno alla frequenza di tale segno: dal 25% dei ca\i di Mattioli lsl al 4~o di Trounce [ 12 J al 50°' di Froment e Goni n l •61. Probabilmente anche qui hanno \'alare i diversi metodi adottati nella \'alutazione della dniazione a)siale e dell'ipertrofia ~oi abbiamo seguito la formula di Sodi · Pallares riferita da To~tt.: l r7 J per la determinazione dell'asse elettrico e i criteri di Sokolow c Lyon r IS] per la ,·alutazione della prevalenza destra. 'ella tab~lla l Il sono espo~ti i dati ricavati dallo studio della nostra casistica. TABELLA

ASSE

GRUPPO

III

ELET TRI CO

Prevalenza

D. 9

6 14

2 5tcno-in~ufficicnz.l

lnsufficic:nlol

Co"'CLUSIONT.

Trarre delle conclusioni dai pochi dati da noi espost1 c compito certo difficile. La qualità e il numero dei soggeni osservati (95 casi. tutti maschi tra i 20 e i 40 anni)

5· · ~led.

obbliga ad essere prudenti nel dedurre regole a carattere generale. E' necessario dire tuttavia che l'utilità dell'elettrocardiogramma ai fini della diagnosi dei vizi mitralici ci è parsa più grande di quanto possano far credere le statistiche da noi stessi elaborate. Bachmann [ 7 J raccomandava di non attribuire valore patologico alle onde atriali se non avessero mostrato alterazioni in almeno due derivazioni. Reciprocamente possiamo affermare che incontrare delle onde P di dubbia interpretazione accompagnate da alterazioni del tratto PR o da segni di prevalenza destra rende quasi sicura una diagnosi di stenosi mitralica fino a quel momento solo sospettata. Ciò significa che non solo nel 40% dei casi in cui le P erano francamente patologiche si poteva porre una diagnosi precisa, ma anche in buona parte del restante 38% in cui alle P dubbie si accompagnavano altri segni di probabilità. Infine ci resta da ribadire l'importanza e l'utilità dell'avere criteri uniformi per la valutazione delle alterazioni elettrocardiografiche, non certo a vantaggio della statistica, ma per la precisione diagnostica che ne deriiva. RIASSUNTO. - Sono stati studiati elettrocardiograficamente 95 soggeLti portatori di cardiopatia mitralica reumatica, distinti in tre gruppi. T tracciati hanno mostrato alterazioni con frequenza variabile da un gruppo all'altro. Gli AA. sottolineano l'importanza dell'avere criteri unici per l'interpretazione dei tracciati e del trarre una diagnosi solo dopo la valutazione complessiva dell'elettrocardiogramma. Oltre ai già noti segni elettrocardiografici di vizio mitralico (alterazioni della P , allungamento di PR, deviazione assiale e prevalenza ventricolare) segnalano lo slivellamento del tratto PR, da essi incontrato più spesso che non l'allungan1enLo.

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CLINICA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA DELL'UNIVF.RSITA' DJ PERVGIA Dircnorc: Pro!. G. T.~!<cuDr OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI RO~IA Direttore: Col. Med. Prof. Fa.•sctsco IADF\AIA REPUTO DI ORTOPEDIA E T1lAUIATOI.()Gt,l

Capo reparto: Magg. Mcd. Dott.

CLt.ML~Tt

MIISILLI

ESEMPI DI ARTROGRAFIE DEL GINOCCHIO ESEGUITE CON MEZZO DI CONTRASTO RADIOPACO ( TECNICA DI LINDBLOM) Trn. Med. Cpl. Dott. MARIO Dt"MJ'Tr, assistenrc di reparto assistente vol. dclh1 Cli nica ortopedica deli'Universitil di Perugia

Molto si è discusso sull'opportunità o meno di questa indagine. Ancora oggi non 'i è giunti ad un'identità di vedute tra i vari AA. Parecchi, anzi, non vi annettono grande importanza; essi preferiscono piuttosto basarsi sul solo esame clinico ed eventualmente praticare persino artrotomie esplorative, per provvedere quindi ~econdo reperto. L'indagine arrrografica si dimostra particolarmente utile in occasione di lesioni meniscali sospette, che in tal modo possono venir messe in evidenza. E' altresl consigliabile in tutti quei cosiddetti « internai derangements » [ r] del ginocchio, ove spesso inaspettatamente dall'aruografia soltanto può aversi un contributo risolutivo tale da spiegare l'incerta sintomatologia. Per l'innocuità e la semplicità della ricerca, l'indagine dovrebbe perciò esser eseguita ogni qu:tlvolta l'anamnesi faccia sospettare una lesione mcniscalc traumatica, sia recente che di vecchia data, ed anche quando si ritenga probabile un'anomalia congenita [2] o un'affezione patologica dei mcnischi stessi; è altresl utile allorchè si vogliano dimostrare lesioni dei vari legamenti del ginocchio e delle cartilagini articolari. Nel presente lavoro ci si limita alla dimostrazione di alcune lesioni meniscali più frequenti. Rappresentano queste d'altronde il campo d'applicazione più vasto dell'artro grafia del ginocchio. E' opportuno premettere per meglio apprezzare il contributo dell'artrogra.fia, talora purtroppo non decisivo per la complessità c la variabilità dci quadri radiologicì, che la P?tolog~a del menisco è svariatissima; non si può d'altra parte pretendere di far la d1agnos1 soltanto riuscendo a scoprire, nella storia del pnicnte, un blocco articolare (30% dci casi secondo Smillie [31). Il meccanismo del trauma, il più delle volte rifer ito non fedelmente dal paziente, l? manovra di McMurray positiva, o la dolorabilità alla pressione diretta sulle sedi cielli\ ~ d'esplorazione del menisco, non sono sufficienti per porre una diagnosi di lacerazione mcniscale, tanto più che questi elementi risentono notevolmente del subbiettiVIsmo del paziente. Se si vuole raffigurare materialmente una lesione meniscale, l'artrografia può, e nemmeno sempre, dare tale possibilità. Tale documentazione ha notevole valore dal punto di vista medico -legale, allorchè non si può assolutamente contare su lla collaborazione fedele del paziente. Va natura!-

mente tenuto presente quel coefficiente d'errore c in senso positivo e negati,o, valutabile al 15% secondo Schaer [4]. Questo coefficiente d'errore esiste d'altronde anche per altre indagi11i radiologiche che si servono di un mezzo di contrasto (v. dimostrazione di nicchia nell'ulcera gastro duodenale). Questo esempio per l'appunto parrebbe adauarsi precipuamente all'indagine artrografica del ginocchio, tanto più che entrambe le affezioni, l'ulcera gastroduodenale e la lacerazione mcniscale, presentano in comune vari elementi: anamnesi generalmente caratteristiche e tipiche, status (requentemeote dissimili e di scarso valore per un chiaro orientamento semiologico, decorso cronico con periodi di benessere, difficoltà tecnica e d'interpretazione radiologica. A parte gli episodi acuti, perforazione c blocco, la diagnosi spesso in entrambe le affezioni si basa sull'anamnesi sola. Giova perciò, anche di fronte ad una lacerazione meniscale, come correntemente si fa per l'ulcera gastroduodenale, cercare l'ausilio dell'artrografia, allo scopo di formulare una diagnosi quanto più esatta possibile. Non si de\'e quindi considerare il reperto artrografico e positivo e negativo in senso assoluto; esso dovrà venir associato agli altri segni semiologici e solo assieme ad essi potrà esser d'utilità. Jl menisco, data la sua mobilità Jsl, può talora nascondere all'esame artrografìco una lacerazione, e d'altronde la presenza di borse c villi sinoviali, ampiamente comunicanti con la cavità articolare, possono dare immagini riferibili a lacerazioni inesistenti. Solo per mezzo di una lunga esperienza e con una condotta prudenziale, si riesce in parte ad eliminare il pericolo d'interpretare, come laccrazioni, queste ombre sovrapponibili, relative a borse e villi sinoviali. L'indagine artrografica va quindi considerata come un prezioso ausilio all'esame dinico. Molti lavori contrari all'artrografìa trovano probabilmeme la loro ragione negli errori di tecnica: quali, un riempimento scarso del cavo articolare e l'inosservan7.a di una metodica scrupolosa nell'esecuzione dei radiogrammi. A parte, quindi, tale divergenza ·d'opinioni tra i fautori cd i contrari all'artrografia altra ne esiste sul mezzo di contrasto da impiegare. Alcuni preferiscono i mezzi di contrasto negativi [ 6), aria 171 ed <>ssigeno, altri i contrasti positivi, radiopachi [8, 9). La nostra esperienza si basa su duecen to artrogralle del ginocchio. l nizialmente si sono usati mezzi gassosi, aria ed ossigeno, c quelli misti, contrasù radiopachi ed aria, ma con scarsissimo successo; ora iniettiamo soltanto mezzo ui contrasto radiopaco, lo Joduron al 70%, con ottimo risultato. Nelle pagine seguenti vengono presentati a titolo d'esempio undici casi, che ebbero, tra l'altro, riscontro operatorio. In altro lavoro statistico verranno valutati i risultati percentuali di successo ed insuc-cesso delle diagnosi artrograllche.

Prima della dimostrazione di alcuni esami artrografici del ginocchio eseguiti nel sospetto di lesioni meniscali, si ritengono necessari alcuni richiami sul metodo usato. Presentemente si segue la tecnica di Lindblom [ ro], con alcune modifiche che m seguito verranno illustrate, dovute principalmente alla mancan7.a del cranioswto di Lysholm. Si penetra nella cavità articolare del ginocchio pungendo in corrispondenza del quadrante supero- esterno. come di norma.

179 Può venir usato un ago, che pur essendo ugualmente lungo come quello d'artroccntcsi sia di calibro leggermente inferiore (ago a punta corta, di I · 1,2 mm. di diametro, e di 5 cm. circa di lunghezza). Si deve aver cura di ottenere uno svuotamento possibilmente totale dell'eventuale , ersamcnto esistente, o di quei pochi centimetri cubici di liquido sino,·iale fisiologicamente presente nell'articolazione (da 1 a 3 cc.). S'iniettano allora dieci centimetri cubici di Joduron al 70'\,, evitando in modo assoluto la pcnetrazione di qualche bolla d'aria nel cavo anicobrc, che potrebbe creare confusione nell'interpretazione delle immagini radiografiche. Prccctlememente, nel timore che i liquidi introdotti nell'articolazione provocassero \i no viti reattive, veniva iniettata aria sterile, seguendo la tecnica di Sommerville rII l. F.ra però necessario introdurnc notevole quantità (100- 200 cc.) dovendo gon1ìare tutto lo sfondato sotto quadricipitale per poter far penetrare aria sufficiente nel cavo articolare. Ciò è necessario al fine di ottenere nella rima articolare un:1 tensione tale da permettere all'ana di espellere quel minimo di liquido sino,·iale ancora presente intorno cd in meno alle lesioni mcni((:ali r J2]. In tal modo l'aria può infiltrarsi nelle eventuali rime di frattura del menisco stesso. In un caso, eseguito con questa tecnica, si determinò lo scoppio della capsula :~rncolarc con enfisema sottocutaneo, fortunatamente senza conseguenze. Si potè ripetere ugu:~lmcnte, a djstanza di dicci giorni, la pneumoartrografia, con esito discreto, per quanto si poteva ottenere da una tale tecnica. J:,iste, inoltre, un altro problema, dopo aver introdotto l'aria: quello dell'ago. Alcum preferiscono toglierlo per poter medicare, esser sicuri dell'asepsi cd esser liberi ncll'c,ccuzione dei radiogrammi, ma per contro perdere alquamo della iniziale compres~ionc, perchè ine,itabilmentc una cena quantità d'aria, pur a\endo cura di far \Correre i piani della regione, esce nel sottoc~taneo, od addirittura all'esterno. Altri, invece, preferiscono !asciarlo in situ durante l'esecuzione dei radiogrammi e sopportare quindi il grave incom-eniente dell'impaccio materiale dell'ago stesso e della scarsa collaborazione dci malato, 3ia per l'agitazione psichica cre:lta dalla presenza dell'ago, sia per ti dolore provocato dall'ago stesso ad ogni piccolo movimento del ginocchio, durante tuuo il tempo dell'esame radiol o~ico. Solo in un caso venne mantenutv l'ago e con notevolissimo intralcio. . Usando l~ Joduron, invece, è sufficiente iniettarne 10 cc. poichè questo liquido ~• mc~cola facilmente con l'eventuale minimo residuo di liquido sino,·ialc, e più facilmente dcii'Jria riesce ad occupare eventuali rime di frattura, anche piccole. Per di più, ~i è notato che l'aria è irntante a differenza dello Joduron, anche se al 70°0 • Si sono a\ uti, infatti. dopo l'immissione d'aria ncll'arùcolazione, idrartri reauivi, con lievi de\_.,zioni ter.miche: c~e si sono comunque dileguati col semplice riposo in letto, nel pcnodo mass•mo di rueci giorni. Va quindi senz'altro esclusa la possibilità di usare l'aria, quale mezzo di contrasto per l'artrografìa del ginocchio, in pazienti non ricoverati in ospedale. Prima di usare lo Joduron al 70%, per breve periodo di tempo, venne impiegato quello al 30%, nella quantità di 5 cc. Si è visto però che !:t quantità era scarsa ed il comrasto troppo debole. Si noti acl esempio il caso n. r (figura 1) che dette modo di rilevare una notevole diversità tra l'entità del quadro anrogra1ìco e quello operatorio. . All'intervento si riscontrò un menisco tibiale ampiamente lacerato sul piano longitudmale. e trasversale, interessante la porzjone centrale del menisco stesso. Tale lembo poteva. ltberamente fluttuare nel solco intercondiloideo e quindi spiegare la comparsa di bloccht articolari riscontrati nell'anamnesi dd paziente.

1 80

Fig.

Fig. l. - (Ca <O l). Po$izione l (antcro-posreriore a gtnocchio e~teso per 1 i0°). E" possibile intravedere ammaginc radiopaca n cbrezione LrasversJie, nella sede del cuneo relati,•o al menisco tibiale, il cui apice è altrcsl tronco. L'immagine non si ripete nell'altra proiezione stcrcosco· piea nè nelle altre posizioni. o~du::ioni: Probabilmente lacerazione tras,·er<ale dd corpo del merusco ribiale, scarsamente dimostrata. All"iiJUrvento: Ampia lacerazione a direzione trasversale e longirudinttle, a partenza dal margine conc;~vo interessante i 3f4 centrali dell'intero menisco. Il contrasto tra reperto artrogralico cd operatorio è notcvok. Esso è dovuto a probabile deficienza di l~-cnica per scai'J quan· rità di mezzi di contrasto cd a bassa concentrazione (5 cc. di Joduron al 30"'•)

Nonostante l'entità della lacerazione, il reperto radiologico al contrario permetteva tutt'al più di supporre una piccola lacerazione del margine concavo del menisco tibiale. Nei casi in blocco (figura 2) è preferibile pungere sul lato fibulare del ginocchio fk~so a C)0°, con ago assai più cono c di minor calibro, lateralr>iente al tendine rotuleo, con direzione obliqua verso il centro dell'articolazione, ed avuta percezione del vuoto, essendo la punta dell'ago penetrata nel cavo articolare, procedere all'introduzione del liguido. Si esegue quindi l'esame radiologico secondo la tecnica di Lindblom lxoJ, avendo in precedenza applicato fascia elastica sulla regione del ginocchio allo scopo di comprimere tutti i recessi sinoviali. Tale tecnica richiede dieci radiogrammi in coppia stereoscopica tra loro nell"ordine che verrà in seguito esposto.

Posizione 1: ginocchio esteso per t?0° - radiogramma antcro - posteriore z ione caudale del tubo di 3° e di 6° rispettivamente.

inclina-

Posizione Il: ginocchio esteso per x8o0 - ano ruotato di 45° verso l'esterno - radiogramma antera- posteriore - inclinazione caudale del tubo di o0 e 6° rispeuivamente. Posizione III: come la posizione II ma con arto ruotato di 45" verso l'interno; inclinazione caudale del tubo di 3° e 9° rispettivamente. Posizione IV: ginocchio flesso per 150° - radiogramma postero - anteriore nazione craniale del tubo di 0° e 6° rispettivamente sul piano della gamba.

incli-

Posizione V: rimossa la fascia elastica, ginocchio flesso ad angolo retto - radiogrammi laterali, medio - laterali c latero- mediai i, - inclinazione caudale del tubo di 3°; inclinazione craniale del tubo di 3° rispettivamente. E' utile che il piano del tavolo per le posizioni I e II sia più alto di circa 2 cm. rispetto al piano su cui giace il paziente, per la posizione III di 10 cm., per la posizione IV inclinato di 30°. Per i radiogram.mi laterali i due piani devono essere alla stessa altezza. La tecnica di Sommerville l rr 'l contempla invece solo quattro radiogrammi in quattro posizioni diverse: antero- posteriore, obliquo- mediale, obliquo- esterna, laterale. Allo scopo di ripetere fedelmente le posizioni di Lindblom, non avendo nè il craniostato, nè il tavolino di Lyslom, si è cercato di ovviare a questa deficienza con mezzi di ripiego. Recentemente si è preferito modificare la posizione I del ginocchio, limitando l'estensione a r7o 0 , al fine dj avere un'interlinea articolare quanto più ampia possibile nel radiogramma. E' necessaria infine una certa sollecitudine nell'esecuzione dei dieci radiogrammi, poichè già dopo venti minuti dall'iniezione inizia il riassorbimento del mezzo di con-

Fig . 2. • (Caso II). a: Posizione [ (antera-posteriore a ginocchio esteso per r70°). Il mezzo di contrasto ha occupato pressochè totalmente la sede relativa ~l menisco fibulare. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

h: Posizione Il (obl iquo-esterna per 45° a ginocchio esteso per r8o0 ). L'apice del cuneo relativo al corno anteriore dd mcnisco fibularc è nettamente tronco e d'aspetto concavo. (Reperro uguale in coppia stereoscopica). b

Posizione lll (obJjquo-interoa per 45° a ginocchio esteso per r8o0 ). Tutta l'area relativa al corno posteriore del menisco fibulare è occupata dal mezzo di contrasto. (Reperto uguale in coppia stereoscopica). c:

d: Posizione IV (postcro-anteriore a ginocchio flesso per 150°). Il reperto presenta notevoli analogie con la posizione l. L'imerlinca è ampiamente dissociata e totalmente occupata nella metà fibulare da Judoron . (Reperto ugual e in coppia stereoscopica). ti

Fig. 2 (a- b- c- d).

trasto, che è peraltro rapido. Le immagini divengono perciò confuse o sfumate accrescendo le difficoltà dell'interpretazione. L 'esecuzione dei radiogrammi in coppia stereoscopica è necessaria, non tanto per o~tenere una visione spaziale, quanto pcrchè piccoli recessi sinoviali riempiti da mezzo di contrasto (figura 3-c), che si trovino al davanti ed al di dietro del menisco presi d'infilata, possono proìettarsì sull'immagine cuneiforme relativa al menisco stesso, simulando in tal modo una lacerazione.

Fil!. :! (c- f) .

c: Po~•t:ionc V (latcrJic a ginocchio Oe~so per 90°). Sono stati riprodotti entrambi i radiogrammi ddl3 coppia stcrco~opica perchè dimostrativi della lesione. Nel primo, c:.c~:uito con inclinazione caudale dd tubo di 3°, il mezzo di contrasto non occupa la sede dd corno po~tc:riorc:. pc:rchè è mes<O in c1 id cnn a menisco tibiale. !'\el secondo, e~gu•to con indina?.ionc craniale: del tubo di 3°, lo Joduron occup:~ eVIdentemente la sede del corno po~teriore ciel menisco fibularc, c~scndo stata messa in evidenza questa struttura.

Deduzioni: La sede del meni sco fihubre è occupata massivamcntc dal mezzo di contrasto se si esclude una minima porzione ~ carico del corno an teriore del mcnisco tibi.•lc (po~i?ionc 11). Dimostrasi al contrario imeramemc occupata dallo Joduron la selle dd corno pustcriorc (posizioni IU e V). Il mcnisco è ev identemente h1ssato nello spnio intcrcondiJoidco cd è questa la condizione che mantiene il blocco articolare del ginocchio, durante tutto il tempo dell'esame artrografico. All'mtervcnto: Il menisco fibula rc ~i presenta ampiamente bccrato longitudinalmeme sul suo margine conve<so. Il corno posteriore è cliMaccato completamente. La por7ione relativa ai 2/3 posteriori del mcni;co è totalmente lu\Sata nello spazio intercon diloideo cd è rnve;ciata su se stessa per 180°.

A causa dello spostamento di 6° nell'angolo d'incidenza del raggio centrale, tali piccole ombre o vengono proiettate al di fuorj dci cunei cartilaginei, oppure la loro posizione rispetto ai mcnischi nelle immagini stcrcoscopichc cambia troppo perchè possano appartenere ad essi [ 131. Notisi ad esempio la sede costante (figura 3) della lacerazione principale, anche ~c l'intensità della linea radiopaca diversifica notevolmenrc nei va ri radiogrammi, per il mutamento di posizione ed incidenza del raggio cenrralc. La coppia di radiogrammi presi a ginocchio flesso a 150°, in senso postcro- anteriore (figura 4-tl), ammesso che l'interlinea articolare venga presa d'infilata, cosa di una certa difficoltà, oltre a rappresentare una conferma della proiezione antero- posteriore, può talora chiarire e completare quest'ultima al fine di una esatta interpretazione. "on sono specificati nel Trattato di Roentgendiagnostica di Scbinz [ 13] i tempi di esposizione dei radiogrammi.

Fig. 3· • (C'l"'> III). a: Po~izionc l (antero-posu:riorc: a ginocchio e~tc'u per 1io"). Il mtzzo di contr:lSW c penetrato in notevole quantità tra il margine convc;so del mcnisco tibialc c la capsul.t articola re. (Reperto >i· mite in coppia stereoscopica). b: Posizione Il (obliquo-esterna per 45° a ginocchio esteso per 1l<o0 ). E' sempre visibile l'immagine prcccJcn · te se pur di minor inrensiw; umta· mente ad altre, più piccole, perpendicolari all.t prima, che interes>ano evidentemente solo il corno posteriore del mcoisco tibiale. (Reperto ugua· le in coppia stereoscopica). c: Po~i..:ione Ili (obliquo-interna per 45° a ginocchio esteso per 18o0). Ri . petesi il reperto della posizione l st pur d'inten~ità minore; ben visibile la borsa del legamento collaterale ti · biale, non ri<;contrabile nelle altre posizioni. La lacerazione principale interessa evidentemen te anche il corno anteriore del menisco stesso. (Reperto ugu:tlc io coppia stcreoscopica). d: Posizione IV (postero-antc:riore a ginocchio fle,so per 150°) (tubo meli nato caudalmentc di 3"). L'intensità dcll"immagme rilevata nella fig. o, è. in questo radingramrna (fig. d) minima. e: PosLr.ionc IV (come la precedente ma con i nel i nazione craniale del tubo di 3o). L'imemità dell'immagine prc· cedentemente dimostrata è legger meme maggiore ri~pclto alla fig. d.

Fig. 3· (u • b · c· d· e ).

Dt:òu:toni:

Lacera~:tone longitudinalr completa dd menisco tibia le con minimi sfibramenti a decorso tra~\Cr~:~le sul

solo corno po~teriore.

Al/'intervcruo·. hmpta ' · 1aceraz•one · 1ongllu< · l'tna )c competa l d el mcnt~ · · · u'b'tal e con p resenza d'1 tre p1am di clivaggio :1 decorso trasversale, a carico del ;cJio corno posteriore.

Fig. 4· • (C.tso IV). o: Po~iz.ione l (~ntcro-po~tcriorc a gi· nocchio esteso per 170°). Immagine radiopaca trasversale ad inizio da.lla linea ~uperiore del cuneo relativo al menisco tibiale. La lacernione, probabilmente trJ>vcr>alc, inizia dal margine concavo del mcnisco, sulla sua faccia superiore. (Reperto ugu.1lc in coppia stcrco>eopic:l). a

h: Posizione Il (obliquo-esterna per 45° n ginocchio este'><> per r8o0 ). La sede dd corno posteriore del mcnisco tibiale è parzialmente occupata, in modo irregolare, da Joduron. (Reperto uguale in coppia sterco~pica). b

c: Posizione 111 (obliquo-intcroJ per 4S0 a gmocduo e>tcM• per a8o 0 }. Minima immagine da Joduron nell'area relariu al corno anteriore. (Reperto uguale in coppiJ stercoscopica).

d: Posizione IV (postcro-anreriore a ginocchio flesso per l 50°). Il reperto è pressochè analogo ,\ liUCIJO della posizio· ne I, se si eccettua che l'immagine clelia lacerazione part: iniziarsi dalla faccia inferiore della srrullura mcn iscale. No· risi altresì come le immagini siano leggermente confuse, da iniziale riassorbimcnro dello Joduron. (Reperto uguale in coppia stercoscopica).

Fig. 4· (a· b · c· d).

D~duzioni:

Lacerazione longitudinalc completa del menisco ribiale, con piano di clivaggio pressochè orizzontale ad inizio dal margine concavo di esso.

All'int~rv~nto :

Lacerazione l ongituclin~ l e completa del mcnisco tibia le con lu ssazirmc inrcrcond iloidea dci 2/J posteriori del mcnisco stesso.

Fig. 5· • Dalle varie posizioni (antc:ro-postcriore con inclinazione cauda le del tubo di 3° e di G• rispe•tiv3mente; obl iquo-c:stcrna; obliquo-interna e poMero-antcriorc), si d imostra unicamente un apice tronco a carico del cuneo relativo al rncnisco tibialc.

Deduzioni: Prob:1bile lacerazione longirud inale del margine concavo del mcnisco tibiale interessa nte l'inte ra lunghezza di esso. All'illtervetJto: Lacerazione longitudinalc sub totale del corno del menisco tibiale estendentesi si no in prossim ità dell' inserzione del corno anteri ore del lo stesso.

Fig. 5· (a-b -c - d· c) .

Nei casi presentati si sono sempre usate tecniche rapide, (45 ·50 Kv., 20 mA., t/ro di secondo), a raggi piuttosto duri. l r~diogrammi sono ugualmente nitidi e ben contrastati e non si corre il rischio che le Hnmagini siano mosse per l'irrequietezza del malato. . Eseguito l'esame è bene che il paziente riposi per almeno due g iorni, evitando il canco. Molti di essi sono comunque in grado di recarsi a letto, camminando da soli, e raramente hanno bisogno di leggeri analgesici notturni, per il dolore locale.

J86 Fig. 6. · (Caso VI). a: Po,izione I (aotcro-postcriore a ginocchio esteso per 170°). L· Jpicc del cuneo relanvo al nwnisco ubiale c tronco c prc,cnta irregolarità dd contorno. (Reperto u~ualc in coppia stereos~opica).

b: Posizione Il (oblique. c'terna per 45° a ginocchio c'te'O per t8o 0 ). Il rq><:no e simile alla fig. a

c: Posizione Ili (obliquo-imcrna per 45° a ginocchio esteso per t8o0 ). Il reperto ç simile alla fig. a.

d: Posizione IV (postero·Jn tcriorc a ginocchio flesso per 150°). RiJcvasi presenza di joclu ron a tipo irregolare ;ul contorno del margine conve~;o del mcuisco tibiale . Prescnn di qualche bolla d'aria che rende djfficile l'interpretazione. (Reperlo uguale 10 coppia stereoscopica). d

Fig. 6. (a· h· c d).

Ddu::ioni: Lacerazione longilUdinalc completa del menism ribi:tle con facile lussabilità del segmento anterno in sede intercondiloidea. All'intervento: L:tcerazione longitudin:~le completa con lu~sazione nello spnio intercondlloidco del segmento relativo al margine concavo del mcni'to tibiale.

Fig. i. _ (Caso VII). a: Po~izione I (antero-posteriore a ginocchio e~tc:.o per 170°). Modicissimo rroocamento dell'apice del cuneo relati•o al menisco ribiale. E' beo ,.j~ibile la borsa del legamento collaterale tibialc posta rra la superficie amcro-mcdiale del piatto tibiale ed il legamento ste~so, comun1cantc quasi sempre col cavo articolare. La borsa ri sulta infntti netta mente iniettata. (Reperto uguale in coppia stcreoscopica).

b: Posizione li (obliquo-c~tcrna per <15° a ginocchio esteso per t8o1 ) . :-.ion sono rile,•ahili <egni riferibili a lesioni menilali. La bor<a non è più visibile, e~do in questa proiC7ionc mC:\'fl in evidenza il corno poste· nore dd memsco tibialc:. (P.epeno uguale in coppia ~tercuscopica).

Posizione III {obliquo-intcrnJ per 45° a ginocchio esteso per 18o0 ). Rc:ndc:<i ancora più evidente quanto scritto per la posizione l. (Reperto uguale io coppia stcrcu-.copica).

Posizione IV (po~tcro-antcriore a g inocchio flesso per 150°). li cuneo relativo al menisco ribale è corto. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

F'ig. 7. (a-b-c-d).

D~tlt!:io?i: 11 reperto non è chiaramente dimostrativo; tratta si proiMhllmcntc di piccola lacerazione long•tudmale a canco del margine conca'o del menisco, limitata probJbilmentc al solo 1/ 3 anteriore,

.-1/l'mtuunto: Piccola bcerazione longitudinale dd corno antenore del menisco ùbiale.

In un caso (ginocchio. asciutto ed in blocco), si è potuto notare, con viva sorpresa, lo sblocco dell'articolazione, dopo introduzione di 10 cc. di mezzo di contrasto. ILLUSTRAZIONE DEI CASL

A complemento dei quattro casi già presentati, allo scopo di meglio dimostrare la tecnica adottata, si aggiungono altri sette esempi d_i artrografìc del ginocchio eseguite in occasione di lesioni meniscali sospette. Gli I l casi complessivi risultano così classificabili: esempio di menisco fìbulare lacerato in lussazione intercondi1oidea: r caso (fig. 2); esempio di distacco capsulo- meniscale del mcnisco ribialc: r caso (fig. 3); Fig. 8. - (Caso VIU). a: Posizione I (anterio-posteriore a ginocchio esteso per 170°). E' visibile piccolissima immagine da Joduron sul margi.I.le convesso del menisco cibiale ad inizio dalla faccia inferiore di esso. (Repeno uguale in coppi3 stereoscopica). a

b: Posizione Ili (obliquo-interna per 45• a ginocchio esteso per r8o0 ). Il corno anteriore appare integro. (Reperto uguale in coppia stcrcoscopica).

Posizione IV (postero-anteriore a ginocchio Uesso per 150°). Immagine anmr più tenue di quella della posizione l. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

Fig. 8. (a- b- c). D~duzioni: Piccola intacc:trura capsu lo-meniscalc limitata alla faccia inferiore del t/3 medio dd men iseo cibialc, essendo visibile solo nelle due posizioni l e IV. La posizione 11 è stata omessa non dimostrando come la m segni patologici.

,1/l'intervento: Piccola lacerazione in corrispondenza del margine convesso del menisco tibiale, in prossimità della capsu la tra T/3 medio e t /3 anteriore.

esempio di lace;azione longitudinale del menisco ubiale: 4 casi (figg. 4· 5· 6 e 7)i esempi di mini m:~. bcerazione del margine convesso del me n iseo ubiale: 2 casi (figg. 8 e 9); esempi di menisccc~omia tibia le: 2 casi (figg. 10 e Il); esempio di tecnka difettosa: J caso (fig. 1 ). Nelle figure 5, 6 c J vengono illustrati tre casi relativi a lacerazioni longitudinali del mcnisco tibiale. Queste lesioni possono talom sfuggire all'esame artrografico in quanto la rima di frattura può esser talmente sottile e quindi così intimo il contatto tra le due superfici, da non permettere n~l o.ufficientc penctrazione del mezzo di contrasto tale da rendersi visibile radiograficamente. Fig. 9· · (Caso lX). a: Po~i zione II (obliquo-esterna per 45° a ginocchio este~ per t8o0 ). Il cuneo relativo al corno posteriore prescntasi corto per sovrapposizione di linea radiopaca. (Reperto uguale in coppia stereo'iCopica)

b: Posizione III (obliquo-mtcrna per 45° a ginocchio esteso a t8o0 ). Il cuneo appare leggermente tronco. E' visibile l<> bor~ muco~ del legamento collaterale tibiale descritta nella fig. 7-11. (Reperto uguale in coppia '1cn:oscopic:1).

c: Posizione l V (poMero-antcriore a ginocchio Oc»o per 1508). E' visibile ptccola immagine da Joduron in corrispondenza del margine convesso faccia inferiore del mcnisco ribialc. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

Fig. 9· (a · b ·c). Dtdll:zom: Il reperto c complesso anche pc:rchè: la postztone antero-postenore non ha dimostrato nulla

~ quindt è stata omessa. Tratta~i probabilmente di lacerazione parztalc a carico del como posteriore

del meni sco ribialc. Ali'znruvelllo: Lacerazione limitata alla met-à posteriore dell'intero menisco tibialc ad inizio dal margine: convesso, faccia inferiore.

Si può infatti avere un' incompleta immagine del memsco a causa d'insufficienti movimenti passivi del ginocchio dopo il riempimento dell'articolazione; ciò si verifica con parti colar~ frequenza nella rima menisco- tibiale ed anche in alcuni casi di lesioni dei menischi, evidentemente a causa della scarsa mobilità di queste cartilagini. I movimenti, tendenti a distribuire il mezzo di contrasto e farlo penetrare nelle eventuali rime di frattura, non dovranno essere soltanto di flessione e di estensione, ma anche di rotazione in posizione di flessione, ed inoltre di adduzione ed abduzione. f'ig.1o . • (Caso X). a: Posizione l (antero-posteriore a ginocchio esteso per t]o0) . Il cuneo relativo al menisco tibiale è d i minime proporzioni essendo occupato pressochè in toto dal mezzo di contrasto. (Reperto in coppia stereoscopica).

b: Posizione Il (obliquo·e>tcrna per 45o '' ginoccl1io cstew per 180°). U cuneo sopradeno è di proporzioni maggiori rispetto a quello della figura precedente, anche se più piccolo del normale. (Rcpcno uguale in coppia stcrcoscopica). b

c: Posizione Il! (obl iquo-interna per 45° a ginocchio esteso per t8o 0 ). Il cuneo presenta le proporzioni più piccole. Lo Joduron occupa evidentemente tutta la sede rcla Liva al ~-orno anteriore del menisco tibiale. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

d: Posizione IV (postcw-antcri ore a ginocchio flesso per 150°). Il cuneo presenta all"incirca le stesse pro· porzioni della posizione l. (Reperto uguale in coppia stereoscopica ).

Fig. IO. (a· b • c· d).

~: Po,iztonc V (laterale a ginocchio flesso per 90°). Lo Joduron invade ~bbondantementc tutto

lo spazio intraarticolare, in particolare la zona

dd legamento jugale. (Reperto uguale in coppia stereoscopica).

Fig.

IO.

(C').

DC'd11zioni: Esiti di menisceclOmia totale del mtnt\co cibiale di recente data (sci settimane). La fig. l• dimostra l'iniziale ricomparire dd corno posteriore del menisco tibi,tlc, che, come noto, essendo l'unic.t setlc avente: vascolarizzazione propria, è la prima ,, rigcnerare. (Circa tre settimane dopo l'intervento di meniscectomj;t totale secondo Smillic).

Bisogna altresì aver cura dj non (ar p:::netrare aria nell'articolazione. P uò infatti avvenire talvolta che comprimendo i reccssi, allo scopo di espellere tutto il liquido sinoviale, \'enga aspirata aria durante lo svuotamento dell'articolazione, di modo che si ottengano immagini incomplete (figura 6-d). Vengono inoltre presentati due casi (figure 8 e 9) di lacerazioni parziali del me· nisco tibiale, limitate al margine conve~so. Tali lesioni sono di solito evidenzi::~bi l i in una posizione sola o al massimo in due, in q uanto sono interessati isolatamente il corno anteriore, quello po~teriore o il }) medio del menisco. li reperto potrebbe altresì essere presente in un solo railiogramma della coppia stereoscopica, e ciò potrebbe condurre ad incertezze e dubbi nell'interpretazione. S'illustrnno infine due cas1 (figure 10 e 11) rcl:JLivi a soggetti operati di mcnis..:ectom ia. Il primo (figura 10) operato di rneniscecwmia tibiale totale da sei seuimane, dimostra_ a ncora la pressochè totale assenza del menisco, sah·o una iniziale c minima rigenc· raztone ? ella sede del corno posteriore; il secondo (figura 11) operato molw probabilmente d1 mc niscectomi:t Libia le parziale, dimostra che con tutta verosimiglianza è :.ncora presen te il corno posteriore del mcnisco. Questi presenterebbe aiLrcsl il reperto di una lacerazione longitudinale, poichè l'immagine offre notevoli analogie con la figura 3-b.

6. - M.

Fig. 11. • (Caso Xl). a· b: Posizione l (amero-posreriore a ginocch1o cstel>!; per 1 j0° con inclinazione caudale del tubo di 30 c 6° rispetllvJmcnte). In ambedue i radiogrammi della stessa coppia stereoscopica è chiaramente visibile com e il cu neo relativo ~l mcnisco tibialc sia notevol mente piccolu C :1 ngol0 OttUSO.

Po,izionc Il (obliquo-esterna per 45° a ginocchio C\tcw per 180°). Il cuoco relativo al corno posteriore è d1 propor.I:Ìooi maggion; in pros.imità dell'apice vi si proietta .ouilc immagine radiopaca :t decorso longitudinalc. (Repertn uguale in coppia >tcrco\Copica).

d : Po>izionc Il i (obliq uo- interna per 45° a g inocchio esteso per 18o0 ). Lo spazi<> relativo al corno anteriore è pressochè totalmente invaso dal meu;o di contrasto. (Reperto uguak in coppia stereo<copica).

r: Po<izwnc l V (pmtcro-.lnterìore a ginocchio ile"" per 1o;o0 ). Il reperto è ana· logo a quello ddl.1 posi;ione l, (Reperto uguale in coppia ;tereo<copica).

Fi~ .

Il. (•1 • h., . • d . t').

Drdw::ioni: n menisco tibialc 'i dimostra pr~M>Chè assente 'c si eccettua la sua porzione pO\teriorc. In detta sede sembrerebbe csi\tcrc laccrniooc: longitudinak interessante tutto il corno posteriore. Trat· tasi probabilmente di meni<eectomia parziale, eseguita ouo settimane: prima, con ablazione dci l/J ;.ntcriori del meni<co tibtalc. Il corno posteriore è quindi rimasto in ~ede con l'annessa lacerazione, es· .endo improbabile, a sì breve d l\t.lnZa di tempo (ot to settimane) un.1 l.tccr.tzione del menisco rigenerato.

1 93

CoscLUstONt. Sono stati presentati alcuni esempi di aruografie del ginocchio riproducenti le più comun i lesioni, tra le più tipiche, dei 200 casi fin qui esaminati. P er u na migliore valutazione d elle considerazioni finali, è bene premettere alcuni richiami generali di tecnica. Le strutture interne del ginocchio, circondate dal contr:mo opaco, danno immagini nettamente delimitate, se sono colpile langenz ialrnentc da i raggi, me ntre se colpite perpend icolarmente danno solo deboli effetti fo tografici. l raggi debbono quind i percorrere un tra tto piuttosto lungo attraverso lo strato d i contrasto, c cioè in d irezione parallela alla ri ma articolare, per r iprodurre la forma delle parti attraversate. Per questo motivo, i menischi compaiono solo come immagini cuneiformi ~e \'engono colpiti tangenzialmen te lu ngo il loro asse longitudinale, mentre nella rima articolare, là dove le parti anteriore e posteriore d i essi ~i sonappongono nella proiezione, ~i produce un 'ombra a banda che non permette di ricono~ere delicate alterazioni. N el rad iogramma antero - posteriore possono distinguersi con sicurezza solo i segmenti centrali del menisco. Per giudicare i corni anteriore e posteriore sono ind ispensabili le proiezioni oblique in rotazione interna ed esterna, perchè queste parti nel radiogramma sagittale contribuiscono scarsamente alla composizione dell 'ombra cuneiforme. G li esempi portati valgo no a d imostrare l'utilità d ell 'indag ine, che è d a considerare quindi un prezioso ausilio all'esame cl inico. Si è tral asciato d i presentare i rad iogrammj laterali, poichè nonostante sia no stati sempre eseguiti con le modalità di Lindblom [IO l, non hanno mai di mostrato sicuri reperti. So no state invece riprodotte alcune coppie stereoscopiche, che, presentando lievi differenze tra loro, sono sembrate utili per una m igliore illustrazione della tecnica. Va infine ripetuto che, dopo aver pro\'ato vari mezzi di contrasto, riteniamo esser lo joduron al 70% il più adatto per le sue qualità fotografiche. E' altresì ben tollerato dai paz ienti e non ha mai arreca to complicanze; q uali idrartri reattivi. Si conclude quind i affermando che l'indagine è utile q uale necessa rio corollario dell'esame clinico. L'esame artrog rafico è però d i d ifficile interpretazione c richiede q uind i una lunga esperienza [ 14, rs ]. Non siamo ancora in grado tli esprimerci sulla percentuale di error i positivi e negativi; ci si ri promene, a breve scadenza, u n tale lavoro statistico. E ' importante, perciò, esser piunosto cauti e prudenti, prima di formula re una diagnosi di lesione meniscale, in base al solo reperto artrografico. Riteniamo comunque che molti la,·ori pubblicati contrari all'artrografia L16] siano da attribuire a posizioni errate, a tecniche difettose nell'esecuzione dei radiogrammi, c ad una scarsa esperienza interpretativa. Sono queste le ragioni principali che hanno portato frequentemente a mancali riscontri operatori.

RIASSUNTO. L 'A. basandosi sull 'esperie nza d i circa 200 artrografie d el g inocchio tllu~tra i vari mezzi d! contrasto usati, negati vi e posit ivi. Si rit iene fautore de i mezzi di contrasto positivi, ed in particolare dello Joduron al 70"{,, per gli ottimi risu ltati fotografici e per le sue qualità affatto irritanti per l'articolazione del g inocc hio. Concl.udc. perciò affermando che l'indagine è un utile ausilio diagnostico nelle lesioni melllscalt, essendo altresì la tecnica assolutamente innocua e dj esecuzione relati,·amente semplice. ~itiene però esser necessaria una lunga esperienza ed una linea di condotta pruden7ta le nell 'interpretazione dci radiogrammi. •

194 BIBLIOGRAFIA W. II., WECKESSER E. C.: Pneumanhrograms of the Knee. A diagnostic aid in jmernal derangements, J. Bone J. Surg., 246-255, XXIV, 1936-37. 2. Occw~r G. L.: L'artrografia del ginocchio nella diagnosi dì menì!>co discale, 2j6285, Archì\'io Putti, vol. I, 1951, Firenze. 3· s~H LLIE I. s.: lnjuries of the Knee joint, Livingstone, Edinburg, 1946. 4· ScHAER H.: Der Meniskusschaclcn, Thìeme Verlag, 1938. 5· BRAus H. : Anatomie des Menschen, Bd. r, 1921 . 6. BoRow L. S.: Thc evaluatìon of pneumoarthrographies, Brit. J. Radio!., 129-134· 25: 291, marzo 1952. 7· BoNNIN J. G., BoLDERO J. L.: Air an:hrography of the Knee joint, Surg. Gyn. ObsL. 85, 64, 1947. 8. Bovo D.: Knee joint visualization. A roentgcngraphic study with iopax, Journ. Bone and Joint Surg., 16, 671, 1934· 9· GEIST R. M. JR., WHITSETT C. C., H uc!IES C. R.: Diostrast arthrography of the Knee, 231-236, 18: 3, luglio 1951. ro. LtNOBLO~ K. : Arthrography of the Knee, Suppl. 74 der Acta Radio!., 1948. II. so~LMERVILLE E. w.: Air arthrography as :lO aid to diagnosis of lesions of thc menisci of the Knec joint, J. Bone and Joint Surg., 451-465, XXVHI, 1946. 12. QuArTANCE P. A.: Pneumorocnrgenography o( thc Knee joìnt, An analy~is of fifty cases, J. Bone and Joint Surg., 353-362, XX, 1938. u 13. ScHrNZ H. R., BAENSCH W. E., FRIEDL E, IN"CI:.R E. e coli.: Trattato di Rocntgendiagnostica, Ed. ltali:~na Abbruzzinì, 1952. 14. ATTIL J. S.: L'indagine radiologica nelle lesioni meniscali del ginocchio, Stud. Med. c C hic. dello Sport, Roma, 2, 47, 1948. 15. HAUCH P. P.: A comparative study of arthrography of the Knee joint, Brit. J. Radio!., 12o-129, 25: 291, marzo 1952. 16. W ACNER A.: Js pneumoarthrography necessary for the diagnosis of the menìscus lesions? 339-400, Acta Radio!., Stockolm, 1951. 1. McGAw

Desidero esprimere il mio ,.i,•o rin~raziameoto alla Soc. BrJcco, produuricc dello jodurJn, dJ noi impiegato nella pre<cntc ricerca, per la gentile collaborazione offertami.

SCUOLA DI SA"""JITA' ~fiUTARE :O.tc:d. Prof. Gt'JDO PH77'

Ù>mlncllntc:: Col.

DOSAGGIO DELL'IDRAZIDE DELL'A CIDO ISONICOTINICO NEI PREPARAT I FARMACEUTICI

La scoperta che l'ammide dell'acido nicotinico e~plicava un 'a7ione benefica nel trattamento di alcune localizzazioni ~pe<:iliche spinse i ricercatori allo ~tudio di una grande ..cric di composti sintetici, a\·cnti come nucleo fondamentale quello dell'anello piridinico. Si ottenne così un grande numero di nuove sostanze, ma in pratica in nessuna di esse si riscontrò una particolare anivid nei confronti del B. Koch. Si potè constatare, però, una certa relazione tra la stnmur;J piridinica delle varie so~tanze c l'azione antibiotica. Si giunse così alla scoperta tlcll'attività tubercolost:nica dcl l'idrazide dell'acido isonicminico, sostanza, peraltro, sinteti zzata e conosciuta fin dal 1912. Il nuovo farmaco. su~citantlo interessi e diffidenze, entrò pre~to nella terapia delle malattie tubercolari, e ormai si può affermare che ha superato brillantemente la pro\ a. :-\ella lotta contro la tubercolosi, come è noto, viene associato ad altri antibiotici antitubercolari, e principalmente alla streptomicina e al P,\S. Questa associazione, oltre a diminuire il rischio della resistenza batterica, pro,·oca il potenziamento reciproco dell'azione batteriostatica e limita le possibilità di danno insite nei dosaggi elevati di meptomicina. Col sempre più vasto impiego d i questa nuo,·a sostanza sorse la necessità di metodi di dosaggio, sia sui preparati [arnnaceutici (capsu le, compresse, ccc.), sia sui liquidi biologici. Ne sono noti g ià parecchi, tra cu i ricordiamo brevemente i più noti: D. Coppini: Metodo bromometrico. Si basa sulla proprietà dell'idrazidc di lìssare il Br liberato da soluzioni, a titolo noto, di bromuro e bromato c..li potassio, e sul dosaggio dell'ecces~o di bromo iodometricamente. 1. P. Domleo: Metodo ioc..lometrico. Il metodo è simile al bromometrico. Si basa sulla proprietà c..lello jodio, liberato sempre da soluzioni a titolo noto c..li ioduri e iodati. di fissars i sulla molecola idrazinica e titolazione dell'eccesso con iposollìto d i sodio.

succe~siva

D. Coppini: Metodo colorimctrìco. Si basa suUa colorazione gialla ottenuta dall'idrazide con soluzione alcolica di cloruro di picrile in presenza di bicarbonato sodico. Si determina poi l'estinzione con il fotometro di Pulfrich. Il pH c..lclle soluzion i deve essere tr:l 7,1 e 7•7·

B. Brettoni: ~Ietodo colorimetrico. Il metodo si basa sulla determinazione colorimetrica, con colorimetro a ceUula fotoelettrica, ddla reazione colorata ottenuta trattando l'idrazide con Ia 2 C0 3 e beta-1-2naftochinone-4-monosulfona[Q di sodio. Il metodo si presta anche per il dosaggio su liquidi biologici.

M. Brusinelli e Rocchi: Metodo volumetrico e spettrofotometrico. E' basato sul fatto che le idrazidi con ac. nitroso danno le azidi. La titolazione viene fatta con soluzioni titolare di nitrito di sodio o per via speltrofotometrica. C. Ballard e P. Scott: Metodo colori metrico. Il metodo proposto dagli AA. è basato sulla formazione di una colorazione rosso porpora che si sviluppa facendo reagire l'idrazide con I·doro-2-4-<linitrobenzene sciolti in etanolo, e successiva lettura al colorimetro a cellula fotoelettrica.

Konig: Metodo colorimetrico. Consiste nella trasformazione del nucleo piridinico in composto di piridonio per azione del bromuro di cianogeno, c successi,•a reazione a freddo con una ammim aromatica. Si ottiene una colorazione che va dal g iallo al rosso. La lettura viene fatta al colorimetro a cellula fotoelettrica. Non è il caso di insistere sulla non applicabilità dei Josamenti proposti, :1el caso pratico di preparati in cui l'idrazidc è mescolata con normali eccipienti (lanosio, amido, stearati, talco, ecc.), oppure faccia parte di una associazione con altri medicamenti. In questi .casi i metodi bromo-jodometrici, c quelli fondati sull'impiego dei nitrici, non sono appli cabili per le troppe vaste imerferenze di altri composti. Il metodo al cloruro di picrile è troppo poco sensibile; quello al bromuro di cianogeno è troppo poco selettivo perchè dato da tutti i composti che contengono l'anello piridinico: basterebbe la presenza di Vitami na PP o B6 per render lo inapplicabile. Queste insufficienze mi spingono a presentare un metodo personale che, ad una buona sensibilità, unisce il vantaggio di non essere influenzato dalla streptomicina o da altri antibiotici che si possono trovare associati all'idraziJe. Il metodo che espongo per il dosaggio dell'idrazide nei preparati farmaceutici si basa sulla reazione con il v.tnadato di ammonio (NH. V0 3 ). L'idrazide dell'acido isonicotinico in soluzione acquosa dà, con vanadato di ammonio ed ae. ::tcetico concentralo, una colorazione rosso-bruna che si può usare facilmente per il dosaggio colorimetrico. La colorazione compare a freddo dopo l'aggiunta delrac. acetico, e scompare per riscaldamento. A piccole concentrazioni di idrazide si ha una color:r.~:ione giallo-rossastra. L'idrazina e la fen ilidra7ina, trattate nella stessa maniera, non danno alcuna colorazione. La stessa reazione si è:; provata sugli antibiotici più comuni: tcrramicina, aureomicina (1), streptpmicina, penicillina, chernicetina. Nessuno di essi d3 colornioni particolari. REAITIVO.

Il reattivo è costituito da: - soluzione acquosa di vanaJato di ammonio punss1mo allo o,x%. La soluzione, data la poco solubilità del vanad:no :1 freddo, si prepara a caldo. Poichè:; la soluzione così preparata tende ad ingiallire, è consigliabile tcnerla in bottiglie di vetro scuro e al buio. Sarebbe sempre meglio prepararla di volta in volta; - acido acetico concentralo. (t) La terramicìna per prolungJto riscaldamento d.\ una color.u;ione rosa pesco. Que,ta colorazion~ si può sfrutt:1rc per il dosaggio, e ;i raggiunge la semibllitl di microgfammi lO. La aureomicina invece, pur avendo costituzione molto simile al la terramicinJ. non d.\ alcuna colorazione. Questa diver;ità di comportamento, probabilmente, è dovuta alla pcescnza nella molecola della tcrramicina tli rlue OH a tipo fenolico in posizione par.1, ciò che im·ece non ,; ha nella aurt·omicin~.

197 EsEcUZIONE DELLA REAZIONE. A qualche cc. della soluz ione d i idrazide si aggiungono cc. 0,2 di vanadato di ammonio e cc. 9,3 eli ac. acetico concentrato. Questa re:lZione permette il dosnggio dell'idrazide fino a microgrammi 8. PREPARAZIONE DELLA SCALA PER IL DOSAGGIO.

E' stata preparata una soluzione madre di mmg. 4 di idrazide in cc. 100 di acqua distillata. Sono state prelevate quantità scalari di soluzioni contenenti da 8 a 100 microgrammi. Si è aggiunto poi cc. 0,2 di vanadato di ammonio, cc. o,3 di ac. acetico concentrato e acqua dist illata. L 'acqua distillata è stata aggiunta prima del rcattivo ed in quantità tali da avere complessivamente cc. 5 per ogni soluzione. Le letture sono state fatte con colorimetro a cellula fotoelettrica M:tnetti-Roberts usando il filtro bleu, e si è ottenuta la seguente curva di taratura:

100

SCALA PER IL DOSAGGIO DELL"IDRAZIDE -

80 70

y 10

BIBLIOGRAFIA CoPPI~<t D.: Rivista Sci., 22, 1783, 1952. Dc~ILEo A. P.: J. Pharm. Pharmac., 5, u7; 1953. BRETIONt B.: Arch. !tal. d i Scienze Farmaco!., 2, 227: 1952. CALO A.: dc Ph:.lflnacie de Bclgique, 7· 377. 1952. BALLARD C., Scorr P.: Chem. Tnd., 715, 1952.

100

ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE

Direttore: Col. Chim. Farm. Dott. RAFF., ttE D~o BE-.;tr:tc, 1~

VALUTAZIONE SPETTROFOTOMETRICA DELLA STABILITÀ DELLA VITAMINA A NELLE TAVOLETTE COMPRESSE ZUCCHERA TE PREPARATE NELL' I. C. F . M. M~gg. Chim. F:trm. Dott. CAR~IELO Vtc.u t, C3po rcpJrto prcparn.ioni chim iche e farmaceutiche

\lagg. Chi'11. Fo rm. Dott. EKzo \fACGIORELLI, capo dei reparti analisi e studi ed esperienze

La presente relazione riferisce il risultato di ricerche che hanno avuto lo scopo dì trovare le condizioni migliori di preparazione e b composizione più adatta a consentire una buona conservazione nel tempo delle tavolette compresse contenenti la dose terapeutica di Vit. A, che, come è noto, è assai sensibile all'azione degli agenti atmosferici. Nel Servizio sanitario militare si tende a dare ai farmaci la forma di compressa per comodità di somministrazione, sicurezza e semplicità di dosaggio, praticità di confezionamento e di spedizione. Tutti i tipi di tavolette compresse vengono preparati nell'I. C. F. M. che ha allo scopo una attrezzatura capace ed efficiente. Prima di passare alla produzione su scala industriale delle tavolette compresse di Vit. A si è voluto assicurarsi che ai risultati raggiunti nella presentazione dd prodotto si unisse la stabilità nel tempo, condizione prima della adozione della forma medicamentosa. PARTE SPERIMENTALE.

A) Preparazione delle tavolette compre,·se ?;uccherate di Vit. A . (Maggiore chimico farmac ista Dott. Carmelo Vicari). Come è noto, la Vit. A è molto sensibile all'azione della luce e dell'ossigeno dell'aria, che ne determinano una rapida, totak alterazione; ha inoltre un odore e particolarmente un sapore non molto gradevoli, che si accentuano con l'alterazione della sostanza. Nella ricerca di un eccipiente per la preparazione delle compresse di Vit. A si è fermata l'attenzione sulla polvere di cacao, che per la sua composizione e per il contenuto del 20-30% di grasso si presenta molto idonea a trattenere in forma solida la soluzione oleosa di Vit. A, ed ha un odore ed un sapore propri gradevoli e caratteristici, capaci di mascherare completamente il gusto della Vit. A . Al cacao si unì l'ossido d i magnesio, lo zucchero e l'amido; si aggiunse lo stearato di sodio per facilitare la battitura delle compresse, e la vanillina per dare maggior gradevolezza all'odore. La confettatura completa la preparazione delle tavolette, e, rivestendole in maniera perfetta, elimina ogni azione deleteria degli agenti atmosferici. La preparazione delle compresse su scala industriale viene fatta incorporando nel più breve te:npo possibile la Vit. A nella poh·ere di cacao, i:1 mescolatore di porceEar.a,

199 fuori del contano dell'aria. Nello stesso recipiente s1 aggiunge parte dello zucchero, l'amido, l'ossido di magnesio e la va nillina; in seguito si lubrifica il prodotto sempre nello stesso mescolatore, con stearato di sodio. La polvere ottenuta, resa bene omogenea, si comprime con punzone da 9 mm., e le tavolette vengono accuratamente confettate. La rapidità della lavorazione evita l'alterazione della Vit. A durante la preparazione delle tavolette; la conduzione accurata di tutte le fasi di produzione, e in modo particolare la zuccheratura eseguita a regola d'arte, assicurano la conservazione della vitamina nel tempo. Inoltre le tavolette compresse così ottenute hanno odore e sapore gradevoli di cioccolata, e si possono masticare, facilitando l'assorbimento della sostanza attiva.

B) Studio sperimentale delta stabilità della Vitamina A nelle tavolette compresse zuccherate. (Maggiore Chimico Farmacista Dott. Enzo Maggiorelli). Allo scopo di controllare la stabilità della Vit. A nelle tavolette compresse zuccherate preparate dal Laboratorio Preparazioni Chimiche e Farmaceutiche di questo Istituto, si è determinata la concentrazione della Vit. A spettrofotometricamentc all'atto della preparazione delle compresse, dopo 3 mesi, e dopo. 9 mesi. Per confronto la determinazione è stata effettuata contemporaneamente anche nella polvere destinata alla preparazione delle tavolette, e nelle tavolette non zuccherate. Nella determinazione è stata fatta la diretta d issoluzione della vitamina in alcool isopropilico, non essendosi ritenuto necessario procedere alla saponificazione dei grassi presenti, a causa dell'elevato contenuto di vitamina in confronto alla quamità delle sostanze grasse. La quasi tota lità delle sostanze costituenti l'eccipiente della polvere e delle compresse (zucchero, amido, ossido di magnesio, gran parte della polvere di cacao) è stata separata per @trazione. Si è tenuto conto dell'assorbimento imputabile a sostanze comenute nel cacao eventualmente solubili nell'alcool isopropilico: effettuando la determinazione dell'assorbimento a 310, 325, 328 e 334 millimicron, dopo avere dibattuto quantità va rie di polvere di cacao (da gr. o,oor a gr. o,03) in cc. 100 di alcool isopropilico, e filtrando. Si è constatato che l'assorbimento prodotto dal cacao, nelle condizioni dell'esperienza, non è proporzionale alla quantità df polvere d i cacao, ma è praticamente cost-ante, ed ha un valore molto basso, in confronto all'assorbimento dovuto alla Vit. A. Si è perciò ritenuto opportuno fare una media dei valori trovati sperimentalmente per l'assorbimento imputabile al cacao, e dedurre questi valori da quelli dell'assorbimento presentato dalla polvere e dalle compresse, e dovuto alla Vit. A . Si suppone che l'assorbimento presentato dal cacao sia do\·uto al passaggio in soluzione di sostanze estremamente poco solubili in alcool isopropilico. Sia per la polvere di cacao, che per la polvere destinata alla preparazione delle tavolette, che per le tavolette non zuccherate c zuccherate si è operato riducendo la sos~nza in polvere impalpabile, pesando con microbilancia Mettler, agitando per dieci mtnuti sempre con lo stesso volume di alcool isopropilico (di recente distillato, con densità ottica non superiore a o,OI tra 350 e 320 millimicron, e non superiore a o,o5 a 300 millimicron), e filtrando. Il liquido li mpido ottenuto è stato esaminato allo spettrofotometro Beck.rnann mocl. DU, nel campo dell'ultravioletto, e precisamente alle lunghezze d'onda di 310, 325, 328 e 334 millimicron. Per la polvere e le tavolette si è pesato esattamente quantità da gr. o,or a 0,02, trattando con volumi di alcool isopropilico tali da dare una concentrazione teorica di ca. fT. o.ooooos di Vit. A per cc. r di soluzione.

20<•

Per il calcolo della quantità di Vit. A si è impiegata la form ula di R. A . .Monon

e A. L. Stubbs:

Vit. A

A L.C. ·5700 . O,J

A indica la densità ottica corretta, A3 , 0 ; A32s; A 33.. le densità ottiche lette alla lunghezza d'onda di 3 10, 325 e 334 millimicron; L lo spessore dello strato liquido nelle vaschette di quarzo impiegate nello spettrofotometro (nel caso nostro = cm. t), C la concentrazione della sostanza jn esame in cc. 1000 di alcool isopropilico. Nel caso in cui il massimo della curva è risultato essere a 328 millimicron, si è sostituito il valore di A 3 :~ ad A 325 • La quantità di Vit. A risulta espressa in U.I. per grammo di sostanza. La formula di Morton e Stubbs, come è noto, fu dedotta sperimentalmenre in base ai risulrati dei lavori analitici compiuti da 23 L aboratori chimici americani, per tenere conto delle cause di errore dovute alle impurezze contenute negli oli di fegato di merluzzo, ed a rigore dovrebbe essere valida per il calcolo della Vit. A nel solo olio di fegato di merluzzo. Essa dà tuttavia buoni risultati nel calcolo del contenuto vitamin ico delle soluzioni commerciali in olio contenenti 1.000.000 e J.5oo.ooo U .J. di Vit. A per grammo, e può essere applicata nel caso della polvere c delle tavolette in esame, apportando ai valori leni per l'assorbimento le correzioni per l'assorbimento dovuto al cacao. risultati delle determinazioni effettuate sono contenuti nelle seguenti tabelle: CONTE!\'VTO DI VJTAMl~A A

NELLA POLVERE, TAV0LE1TE COMPRESSE E TAVOLE1TE

CO~I PRESSE E ZUCCHERATE, IN

All'atto della preparazio ne

U. f. PER GRAMMO A distanza di 3 mesi

A distnnza di 9 mesi

---

Polvere

;H.~

(tl.CjOO)

(2.~ 70)

Tavolette non zuccherate

62.i00

(l.l~O)

(530)

Tavolette zucchera:c

J!OOO

ca.

]LOOO ca.

32-000

Co~TENUTO OI VtTAMINA

NELLE TAVOLETTE

E NELLE T t\VOLETTE COMPRESSE E ZUCCHERATE I N

T~\·olctte

ca.

COMPRESSE

U.f. PE R TAVOLETfA

All'atto della preparazione

A di!ta nza d i 3 mesi

A dista n7a di 9 mesi

rn .r.k.)O ca ..

t6.ooo cJ.

t6.ooo ca.

non zucchcrJlC

I 'alo~ i delle tabelle 'ono illustrati dalle figure r c 2.

20 !

Pi e. t

~ .tJ4 ~Y. A ...J4,. ~, ..J4 ~~

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1 6

1 7

:.!02

Le cifre contenute tra parentesi indicano la quantità di Vit. A che si dovrebbe ritenere presente nelle corrispondenti preparazion i, se l'assorbimento determinato a 325 - 328 millimicron potesse essere considerato dovuto tutto alla Vi t. A. In realtà, mentre si è riscontrato che nella curva di assorbimento delle compresse zuccherate si ha regolarmente un massimo a 328 millimicron, anche dopo 9 mesi dalla preparazione, nel caso della polvere e delle compresse non zuccherare, per le quali l'assorbimento ha un valore bassissimo, la cun·a non presenta più un massimo, ma tende costantemente a zero partendo da 310 millimicron, ed ha solo una flessione in corrispondenza della zona di 325 - 328 millimicron, come si vede nel diagramma della fig. 3· Questo indica che il debole assorbimento dalle sostanze solubili in alcool isopropilico comenme nella polvere e nelle compresse non zuccherate può solo in parte attribuirsi alla Vi t. A; i valori corrispondenti sono stati perciò posti tra parentesi.

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310

320

330

203

CONCLUSIONE. Da quanto esposto, c dall'esame delle tabelle e dei diagrammi risulta quanto segue: 1 ° - nella polvere e nelle tavolette compresse non zuccherate il comcnuro Ji Vit. A tende rapidamente a zero col passare del tempo; 2 ° - nelle tavolette zuccherate, preparate a regola d'arte dal Laboratorio preparazioni chimiche e farmaceutiche dell' LC.F.M., la conservazione della Vit. A nel tempo si può considerare ottima, in quanto a distanza di 9 mesi dalla preparazione non si è a\'Uto nessuna diminuzione del quantitativo di Vitamina A. RIAssuNTO. - Gli AA. descrivono la preparazione delle tavolette zuccherate contenenti la dose terapeutica di Vit. A e riponano le prove spertroforometriche della sicura conservazione della Vitamina nelle stesse compresse, preparate nll'LC.F.M., in confronto con la polvere e le tavolette compre~sc non ~uccherare: nelle quali la Vit. A si altera rapidamente in modo praticamente totale.

Riunioni Medico. Chirurgiche Internazionali e II Mostra Internazionale delle Arti Sanitarie Le Riunioni medico - chirurgiche internazicnali e la Il Mostra internazionale Jelle arti sanitarie avranno luogo a Torino dal 29 maggio al 6 giugno prossimi, organizzate dal Gruppo giornalistico cc Miucrva Medica )l e dall'Associazione medica italiana (A. M. I.). Le manifestazioni scientifiche di maggior rilievo saranno il Congresso della Società italiana di cardiologia; il XLIII Congresso nazionale di ostetricia c ginecologia; il III Congresso dell'Unione medica mediterranea che riunirà i medici dei tre Paesi latini bagnati dal Mediterraneo; la Riunione delle Sezioni europee dell'lnt~mational Ccllege of Surgeons; il II Congresso della Società italiana di anestesia, nonchè l'Assemblea costituente della Società internazionale di malattie infettive . Avran no luogo, inoltre, il IIl Congresso della stampa medica mondiale, in occasione del quale verranno distribuiti i premi dell'Unione internazionale della stampa medica destinati ai migliori lavori comparsi nel 1953 su riviste di medicina c chirurgia italiane ed estere, il III Congresso dell'Associazione della stam!Ja tecnica scientifica c periodica, per il quale è già assicurata la partecipazione di un gran numero di giornalisti, ed il 5 c 6 giugno due "Giornate mediche delle Forze armate "· Altre Riun ioni nozionali ed internazionali di ogni specialità della medicina, della farmacia e della medicina veterinaria completeranno il programma scientifico che culminerà, il 6 giugno, nell'assegnazione del << Premio Saint Vincent )) istituito dalla Regione Valle d 'Aosta ed assegnato dall'Accademia di medicina di T orino. Particolare importanza assumerà la ~!ostra scientifica per la prima ,·olta organizzata in Italia negli stessi locali della Mostra sanitaria, nella quale i più importanti Istituti scientifici esporranno il frutto delle loro più interessanti ricerche. . Una manifestazione collaterale di altissimo interesse è rappresentata dal II Festival Internazionale del fi lm med ico-scientifico, sorto nel 1952 per iniziativa del Gruppo giornalistico <c Minerva Medica )) e nel qllale verranno messe in palio le cc Mincrve )1, appositamente istituite per caratterizzare e premiare l'attività cincm:nografica nel campo medico. Per favorire i desideri dei medici artisti dilettan~i sarà inoltre allestita la 2• edizione della Mostra delle opere dei medici artisti (sezioni disegno, pittura c scultura, fotografia). . s.arà infine ordinata la Selezione mondiale dell'edilizia ospcdaliera alla quale sono stat• Invitati a prendere parte to grandi maestri dell'architettura mondiale, da Wright a Le Corbusier. Durante le C iorn:.Hc torinesi si svolgeranno inoltre svariote c interessanti monifestazioni artistiche e mondane.

___ ,,_

R .-l.S S EG N ,l. nELLA ~'J'A lUPA )IJ<~ DIC.A

Medicina. R~::ITANO

U., BoNANKO S., MucHtNt L.: Influenza dell'idrazide dell'acido isoni· cotinico sul chimismo gastrico e duodenale. - Giornale di Medicina e Tisiologia, n. 5, 1953.

E' noto che varie sono le azioni collaterali svolte dall'idrazide dell'acido tsomcotinico (l.A.N.), e tra esse è stata accertata una vasodilatazione capillare in territorio addominale, capace, secondo Boggian e altri, di determinare in esso stimolazioni motorie e secretorie; in modo analogo, cioè, all'azione dell'acido nicotinico sulla funzionalità gastrica, nonchè sulla pancreatica esocrina. Una dimostrazione positiva del fatto sarebbe interessantissima, perchè potrebbe chiarire alcuni fenomeni clinici certi, quali il rapido risveglio dell'appetito, con l'aumento del peso del corpo, la sensazione di vuoto in sede epigastrica, talora di veri e propri crampi e tutta una serie di disturbi digestivi più o meno vaghi, ritenuti per lo più di ordine tossico. La stessa ipogliccmia potrebbe trovar idonea spiegazione nell'esser considerata come una stimolazione \·asomotoria della funz ione pancreatica endocrina. Ciò premesso, gli Ai\. hanno ritenuto utile di studiare l'influcn7a dell'introduzione di una unica dose di mmgr. 200 di J.A.l\'. per via intramuscolare sulle funzioni secrelorie ga~trica c pancreatica (per quest'ultima, l'esame del succo duodenale). Or bene, mentre la secrezione cloridrica non risponde in maniera univoca (spesso è inibita), la funzione enzimatica gastrica e quella pancreatica (amilolitica, criptica, lipolitica) sembrano essere potenziate parallelamente. Gli AA. esprimono il parere che questa loro osservazione, per la quale \'iene a dimostrarsi la migliorata capacità digestiva, possa spiegare il notevole incremento del

peso corporeo degli jndividui trattati con l.A.N.; e ciò senza, naturalmente, esdu dere l'intervento di altri meccan•smt. TRIFILE'Iì l

Zur Differentialdiagnose dct Erkrankungen des lymphatischen Gewc· bes. (Sulla diagnosi differenziale del/t malattie .del ressuto l in fatico). - Du: Medizinische, 951, 1953.

H oRSTER :

E' nolo come le malattie del tessuto !in fatico siano di difficile diagnosi, il cui errore può ingenerare talora, anche col scm plice ritardo di un successivo g iusto dia gnostico, conseguenze irreparabili e mor tali, come nel caso di metastasi cancerignc. Per quanto ciò sia patente, tuttavia la puntura delle lingoghiandole, a scopo dia gnostico, nelle malattie del sistema linfatico viene assai di rado impiegata. E' vero che a questo punto si suoi contrapporre da alcuni medici che il responso dell'esame istologico è superiore, ma· è pur vero che anche alla diagnosi istologica si frappongo· no talora dci dubbi, perchè anch'cs~a hn dei limiti. Ora, in pratica, il ricercatore, di fronte alla sua rèsponsabilit.1 di esclu· dere o di afTermarc, preferisce non pronunziarsi nettamente, lasciando il diagnostico incerto. TI che non è certo molro corretto, per non dire onesto, Lie\·e attenuante po· trebhe esser il fatto che il patologo non conosce nulla del malato, cosicchè egli non è ciTettivarncnte in grado di poter dare un gi udizio sicuro in taluni casi; e ciò an· che pcrchè nella sezione fatta per la biop sia molte pnnicolarità citologiche non compaiono come nello striscio del punctato. Ciò premesso, l'A. tratta sistem::tticamente delle varie eventualità diagnostiche che possono scaturire da un mancato esame delle linfoghiandole mediante la puntura di esse. Passa così in rassegna le forme maligne primitive o metastatiche, le forme

specifiche tubercolari e quelle aspecifiche ghiandolari, la linfogranulomatosi, la blastomicosi, gli ingrossamenti linfoghiandolari specifici da lue o da morbo di BrillSymmers, le forme acute giovanili ove è soprattutto importante la diagnosi differenziale tra leucemia acuta c linfocitosi infettiva, l'angina monocitica, la leucemia emocitoblastica e la mieloide acuta, dove, come fa notare l'A., le adenopatie periferiche possono precedere le lesioni ematologiche. Infine l'A. segnala anche il retotdsarcoma per la sua insorgenza talora acuta, le linfoadenopatie da malattia da siero, mentre fa notare come il quadro istologico da punctato nella malattia da graffio di gatto è sovente di difficile interpretazione diagnostica. Dall'acuta e precisa disamina emerge la importanza dell'assunto dell'A. che, da buon medico, conclude il suo studio insiteodo sulla necessità della collaborazione clinica-istologica nella diagnosi differenziale più precisa e precoce possibile nelle malattie del tessuto e del sistema linfaùco.

Il lavoro degli AA. vene appunto sull'argomento, specie in rapporto alle infezioni sostenute da raccolte ascessuali; ed in proposito essi riferiscono di un caso personale: trattasi, infatti, di un ascesso epatico a flora batterica mista penicillino-resistente, trattato con piccole dosi di streptomicina per via intradermica alla dose di 50 mgr. ogni quattro ore (300 mgr. ogni 24 ore) per complessivi 2 gr. in 7 giorni, attenendosi la guarigione completa. Gli AA. concludono mettendo in rilievo l'efficacia dell'introduzione iutradermica ed affermando la possibilità, in taluni casi, della guarigione delle raccolte ascessuali col solo trattamento generale. Il che, invero, è ben raro. TRIFrLETTI

MtcHON: Le test thérapeutique dans l'insuffisance sun·énale chronique. (Il test terapeutico nell'insufficienza surrenale cronica). - La Presse Médicale, n. 6o, 1

TRIFIL:E.TTI

LA MAEST RA A., SAITTA G.:

Ascesso epatico polibatterico penicillino-resistente guarito con stteptomicina per via irw·ade1·mica. - Giornale di Medicina e Tisiologia, n. 5, 1 953·

(

Mentre i risultati positivi degli antibiotici riescono sempre più brillanti e soddi· sf<1centi quando l'impiego è oculato e razionale rispetto, cioè, alla dose, al tipo, al germe e perfino ai germi della malattia, nonchè alla via di somministrazione del farmaco, tanto da far sottrarre al dominio della chirurgia molte affezioni ora dominabili dal medico, pure non mancano ins~ccessi imputabili soprattutto a quella che VJen deua penicillino-resistenza. Ma è questa, invero, di cui non si può negare l'esistenza, che deve essere affrontata e vinta con la perfetta scelta dell'antibiotico, evit~ndoo e l'incongruo uso, l'errata posologia, l tnadatta via di somministrazione.

953·

E' tutto nel titolo, lo scopo del lavoro: il Michon, infatti, ricerca i~ esso la determinazione d'un saggio funzionale atto a diagnosticare agevolmente l'insufficienza surrenale cronica, in manca nza di saggi funzionali facili, e soprattutto fedeli, nella pratica clinica. Ma tale ricerca non è purtroppo facile, poichè è noto come anche l 'uso del desossicortico-sterone, se privo di inconvenienti in casi adattj, provoca seri e gravi inconvenienti in casi inadatti con la comparsa di edemi, edema polmonare e talora di insufficienza ventricolare sinistra. L'A. ha proposto il seguente metodo, che prende appunto il suo nome (Metodo di Michon); esso consiste nell'iniettare giornalmente da 15 a 5 mmgr. di ormone in soluzione, sorvegliando attentamente il malato per scoprire i primi segni di intolleranza, e prolungare la prova per 6 settimane prima di fare l'impianto di pallottoline di ormone. Durante la prova sarà osservato un regime non declorurato. Il saggio ha permesso di dividere gli :unmalati in due classi. Nella prima, sona.

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compresi quei casi nei quali la prova è perfettamente tollerata e che dimostrano la necessità di una ormonoterapia forte e continua. Nel secondo gruppo, sono compresi quei casi nei quali la prova è imperfettamente tollerata o non dimostra la necessità di una ormonoterapia forte e continua. Tra i malati del 1° gruppo si nota che ad ogni interruzione della prova si ha una ripresa della sintomatologia clinica della malatlia; che, al termine eli sei settimane di prova, un impianto di 6oo mg. di ormone può rappresentare il fabbisogno di un anno circa; che, nei due mesi susseguenù l'impianto, sar3 prudente osservare un regime declorurato. (Ciò non ostantc gli ammalati permangono fragili e ad un anno dall'impianto possono anche morire per cause futili). . Tra i malati del 2 ° gruppo si possono distinguere tre evenienze: a) intolleranza definitiva, che è noto ria (per es. nelle infezioni tbc. con astenia c ipotensione); b) prova terapeutica roll~rata, ma senza u11a indicazione netta per le dosi elevate o per il prolungamento della prova stessa; c) fase iniziale di intolleranza, poi risposta secondo il tipo addisoniano. I casi di eu i alle lettere b c c possono essere dovuti a differenti cause. li1 tutti i casi, però, di malattia vera e propria, oppure di sospetta malattia di Addison, il test terapeutico secondo il metodo di Michon arreca dei reali vantaggi diagnostici e quindi terapeutici. T RrFILEn·r

R : Il lavoro muscolare inteso come fattore di stt"ess in alcune endocrinopatie. Giorna le di Medicina c Tisiologia, n. 4, 1953-

FrMtAN I

Redatto presso l'Istituto di medicina del lavoro deU;Università di Napoli e oggetto di comun icazione al XVIII Congresso naz ionale di medicina del lavoro, questo stu.dio di attualità si presenta oltremodo inte-

ressante anche per i medici inrernisti e gli endocrinologi. L 'A. parte dal noto concetto che il lavoro muscolare provoca aumento dell'attività cortico-surrenale in quanto rappresenta un agente di «stress». Conferma di questa esaltata attività è data dall'aumento dell'eliminazione urinaria degli rr-ossistcroidi ed anche, in misura m inore, dei I7chetosteroidi, durante e subito dopo l'esercizio muscolare, sia nell'uomo c""he negli animali da esperimento. Gli ·agenti di « stress >> durante l'eserciz io fisico sono va ri e naturalmente si potenziano tra loro: anzitutto l'attività muscolare, cui si aggiungono lo stato di ipossia relativa, il dispendio nervoso, gli eventuali traumatismi, i fattori ambientali e clima tici. Lo stress è generalizzato a tutto l'organismo. Peraltro, in confronto agli stimoli stressogeni, il lavoro muscolare sembra provocare meno pronunciati fenomeni di shock ed invece più salienti sembrano essere i fenomeni di contro-shock, tra i quali specialmente la ipercloremia e la iperglicemia. Lo studio del comportamento dei soggetti sofferenri di sindromi endocrine di fron te a fa ttori stressanti è apparso all'A. eli grande importanza, soprattutto se lo stressor è costituito da esercizio muscolare. L'interesse deriva dal fatto che lo studio delle reazioni emato - chim iche della sindrome generale di adattamento (lo stesso Selye ha usato il lavoro muscolare come stressor di tali ricerche) svela il deficit da parte dell'organismo nell'organizzare la sua difesa e permette al medico di poter ricorrere a medjcamenti idonei alla d ifesa o a prevenire « l'effetto di sommazione », che è determinato dall'azione stressante dell'esercizio fisico più quella del materiale di lavoro. L'A. ha quindi studiato le variazioni, in · seguito ad esercizio muscolare, della protidemia e degli eosinofili circolanti in un caso di morbo di Addison, in un caso di ipocorticismo dissociato, in un caso di sindrome di Lawrencc-Moon-Biedl, in tre casi di sindrome adiposo-genitale, in tre casi di nanismo ipofìsario, in tre casi di morbo

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di Flaiani - Basedow e in tre casi di gozzo con ipertiroidismo. I prelievi sono stati fatti prima dell'esercizio, immediatamente dopo e a 30', 6o' e 120' dalla fine, con i seguenti risultati: nessun:l variazione dei valori basali; caduta del tasso degli eosinofili circolanti, diminuzione delle proteine totali, e delle globuline, deviazione a destra del rapporto AJG, mentre le albumine sono rim::tste immodilìc:tte. TR!FIL:ETTI

Doucus R.: R~unti acqumz10ni nella lotta contro la poliomielite. - Qua-

ScOTTI

derni Scientifici dè n. IJ· I8, Milano.

« Lo

Smeraldo »,

Il prof. Scotti Douglas, direttore della Divisione medica degli Istituti ospedalieri di Santa Corona in Pietra Ligure, tratt::t in una concisa ma esauriente disami na del vasto problema medico sociale che è oggi, col cancro c la cardiopatia reumatica. in primo piano tra le malattie più diffuse e pericolose per la salute umana. Lo studio accuratissimo verte non tanto sulla cura q uanto sulla prevenzione di questa infezione che col nome di poliomielite (la vecchia paralisi infantile)- terrorizz:1 le mamme c qu::~nti hanno g iustamente a cuore la fanciullezza ed anche l 'adolesccm~a dci giovani esseri in tutte le parti del mondo. L'A. prende le mosse da una sua stessa breve rivista sintetica, pubblicata nel n. I dell'<<Archi vio di Chirurgia Ortopedica e di Medicina l> del 1952, ovc, considerato la gravità della malattia nello stadio acu•o, il facile permanere negli individui colpiti dal morbo di esiti permanenti quali parcsi o paralisi determinanti atteggiamenti difettosi, talora assai cospicui, degli arti o del tronco, la possibilità di forme progressive e bulbari ad esito sovente infausto, faceva voti perchè, in tempo non lontano, sia possibile porre a disposizione del medico, nelle zone colpite dall'epidemia, una efficace arma preventiva, prima che il d:corso della malattia col rapido instaurarSI delle paralisi, difficilmente regredibili

7· - M.

e solo parzialmente, rendano pressochè fai laci le cure della malattia in atto, costituite peraltro dalla sola terapia fisica (Kcnnan) o al più dal siero di convalescente ad azione incostante. Per queste considerazioni l'A. si sofferma partitamentc sulle nuove forme di cura preventiva, recentemente preconizzate, le quali per i risultati buoni già mostrati danno a bene spemre per prossimi più diffusi vantaggi medico-sociali. Egli fa precedere, però, uno studio ana· litico-descrittivo sulle molte varietà di forme poliomielitichc esistenti, perchè ci si possa fare un concetto solido ed aggiornato secondo le numerose incessanti ricer· che sull'ctio-patogcnesi dell'infezione che si dimostra, oggidì, non più :1 tipo unitario, ma eminentemente polimorfo; onde l'importanza della scelta dei mezzi e dci sussidi terapeutici da impiegare in questa che è divenuta una vera lotta senza quartiere. e che impegna, oltre la scienza, l'amor proprio e l'alto senso di umanitarictà di ogni medico degno di tal nome. La prima di queste vie che mirano ad impedire l'attecchimento della malattia nel· l'individuo, preservandolo così dalle temi bili conseguènzc permanenti e dal forte danno sociale ed economico che ne deriva, è l'immunizzaz io ne passiva con le gammaglobuline, semprcchè possa applicarsi detta espressione, c la seconda via è l'immunizzazione attiva mediante la vaccinazione. Dopo ampia trattazione dei metodi, delle modalità, dei risultati già conseguiti con i due sistemi, degli inconvenienti, delle varie percentuali nei casi positivi e negli insuccessi parziali o totali, delle varie osservazioni di fatti e fenomeni collaterali da trascurarsi o da tener bene presenti, e di altri elementi accessori, ma che incidono in se11so quasi assoluto nella pratica attuazione (general izzazione del mezzo per l'alto costo del preparato o per il lungo tempo occorrente prima che ciascuna provvista di vaccino - per es. - possa essere immessa all'uso pratico, come avviene pel vaccino di Salk, che deve essere preventivamemc saggiato mediante iniezione intracerebrale alla scimmia per essere sicuri del.

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l'assenza di potere patogeno), l'A. conclude che deve essere tenuta in massimo conto, all'ora attuale, la prevenzione della poliomielite mediante l'iniezione preventiva di globulina gamma, per l'uso della quale si oppone però, per ora almeno, l'alto costo del preparato. TRIFILETTI

Radiologia. GOINARD, LE GfNlSSEL, Mn-;cun:

Confrontations anatomo- radiologiques dans les ulcért:s gastro - duodenaux. - Journ. de Rad. et d'Electr., tome 34, n. 7-8, 1953·

L'inchiesta degli AA. si basa su 533 casi, osservati la maggior pane in ambiente ospedaliero e in Algeria. Nella loro statistica il 78% delle ulcere erano localizzate al duodeno, cioè un'ulcera gastrica per tre ulceri duodenali, mentre in Francia una recente statistica dà un 'ulcera gastrica per cinque ulcere duodenali. Dallo studio degli AA. risulta che le discordanze radiochirurgiche hanno avuto quasi sempre per causa una cattiva documentazione radiografica. Si è constatato che nel 91,5% dei casi i pazienti operati con diagnosi radiologica di ulcera erano effettivamente portatori di un'ulcera gastrica o duodenale. Le discordanze radiochirurgiche si possono dividere in due gruppi: errori imputabili al radiologo che non ha riconosciuto un'ulcera esistente o che ha posto a torto la diagnosi di un'ulcera non esistente; errori imputabili al chirurgo che non ha trovato all'intervento un'ulcera radiologicamente accertata e realmente esistente. Errori imputabili al radiologo: quelli pit'l frequentemente riscontrati sono dovuti, per lo stomaco, a mancato riconoscimento di un'ulcera sottocardiale, o a false nicchie nel segmento verticale della piccola curvatura o a faJse rigidità ulcerose da fasci aderenziali o a mancato riconosci-

mento di un 'ulcera della parete posteriore o di un'ulcera dell'antro gastrico. Per 1! duodeno gli errori sono consistiti sia nel porre la diagnosi di ulcera duodenale in base a deformazioni spastichc o non ulcc rose del bulbo, sia nel-confondere un doli coduodeno o un grosso diverticolo congc nito con uno pseudodiverticolo preulceroso. Errori imputabili al chirurgo, che non i: riuscito a localizzare un'ulcera radiografi camente accertata ed esistente, malgrado una attenta esplorazione del corpo gastrico e del duodeno. In alcuni casi, basando~• sulla sola documentazione radiologica, c stata praticata la gastrectomia e l'ulcera è stata effettivamente riscontrata nel pezzo di stomaco asportato. Trattavasi di un'ulcc ra di piccole dimensioni, che non si ac compagnava acl edema, nè a sclerosi periferica. Vi sono ancora dei casi in cui, :1 seguito di una intensa reazione peritonealc, la scoperta dell'ulcera in mezzo ad una massa di aderenze è quasi impossibile. Gli AA. concludono l 'interessante inchiesta affermando che solo con una pit'l stretta collaborazione radiochirurgica e osser vando alcune regole fondamentali si può sperare di far regredire il numero delle discordanze diagnostiche. Le regole possono essere così riassunte: il radiologo deve imporsi di non jnviare aJ chirurgo che solo esami radiografici dimostrativi c correttamente eseguiti; deve ripetere l'esame radiografico, se necessario, dopo l'intervento; deve essere categorico nell'affermare una lesione radiologicamente bene evidente e molto prudente nella diagnosi di un'ulcera solo ~spetta. Il chirurgo deve procedere a resezione gastrica anche se l'esplorazione esterna è nega tiva, nei casi in cui l'ulcera è radiologicamente accertata con esame ben condotto ; se l'ulcera è solo sospettata radiologicamente, ma la sindrome clinica è tipica, il chirurgo può essere indotto ali 'intervento di resezione, comportandosi secondo il reperto alla laparatomia. Se l'esame radiologico è completamente negativo, si impone la astensione, anche se la sindrome clinica è caratteristica per una lesione ulcerativa.

P. SALSANO

RoSSI L .: La diagnosi radiologica dei ttt· mori maligni dell'esofago e del fondo ga.rtrico. - Arch. !tal. di Malattie dell'Apparato Digerente, vol. XIX, fase. VI, 1

953·

Compito principale della :adiol.ogia. ~ quello di svelare il .tumore a1 su01. pnm1 inizi. Bisogna segu1re una metodiCa costante che comprende l'osservazione scopica in bianco e l esame particolareggiato dell'aspetto morfologico, del rilievo . m~coso, della peristalsi esofagea con mezz1 di con trasto opachi. Lo studio con contrasto opaco va fatto a paziente in piedi e a paziente sdraiato, nelle varie proiezioni. P er lo studio delle pliche l'esofago deve essere ben ripulito nella sua superficie interna. Esofago cervicale. In un paziente con disturbi disfagici anche bevi bisogna tener presenti due segni: l'aumento del.lo spazi? compreso fra la trachea ed il rach1de cervicale e il riempimento prolungato delle vallecole e dei seni piriformi. Nella forma infiltrante diffusa a tutta la parete esofagea, il lume dell'esofago appare ristretto, rigido ed inestensibile; in quella parziale solo uno dei lati della parete è rigido ed inestensibile. Nella forma vegetante è aumentato lo spazio tra colonna cervicale c trachea. L::1 diagnosi differenziale del tumore esofage~ cervicale va fatta con la disfagia da artrosi cervicale, con gli spasmi e le discinesie della bocca esofagea, con la stcnosi cicatriziale da caustici e con le compressioni dall'esterno. Esofago toracico e addominale. Viene indicata la tecnica radioiliagnostica più appropriata, che si serve anche della stratigrafia frontale, OPD e laterale per lo stu Jio degli ingorghi metastatici linfoghiandolari. Gli aspetti radiologici variano a seconda della forma anatomopatologica e del grado di evoluzione della ncoplasia. Nello stadio iniziale della forma infiltrante il tumore assume aspetti \'ari, « a colpo dj gomma ll , « a morsicatura di topo )), «a rigidità circoscritta )); in uno stadio più avanzato si ha l'aspetto « ad incastro l> . Se è invasa tutta la parete il lume esofageo è sottile, rigido, centrale e a decorso rettilineo, a contorni dentellati e con pliche di-

strutte; la porzione di esofago a monte della stenosi è più o meno dilatat::l. Nello stadio iniziale della forma midollare o vegetante il tumore ha aspetto lacunare, forma rotondcggiante od ovalare, contorni ondulati; la peristalsi è presente e la parete estensibile. Nelle forme più avanzate il mezzo di contrasto passa con difficoltà e percorre un tragitto sinuoso, sfrangiato, delimitando i margini policiclici delle vegetazioni. La forma ulceros::1 pura è piuttosto rara e si presenta come immagine di nicchia a bordi alti, rigidi ed irregolari e sporge da un brusco restringimento dell'esofago. Dopo aver trattato degli aspetti radiografici e stratigrafici delle metastasi linfoghiandolari, l'A. parla della diagnosi differenziale del carcinoma dell'esofago toracico, che va posta con le compressioni dall'esterno, con le stenosi funzionali, con le stenosi da caustici, con l'ulcera peptica e con le \'arici esofagee. I tumori del fondo gastrico sono quasi sempre vegetanti, sporgenti nel lume dell'organo ed hanno tendenza a diffondersi o verso l'alto all'esofago o verso il basso, lungo la piccola curvatura e si ulcerano spesso precocemente. All'esame dire.tto appaiono come ombr::~ di tenue opacttà che spicca nella ipertrasparenza della bolla gassosa, a contorni policiclici. La sospensione di bario si frantuma a sbalzi sulle vegetazioni neoplastiche. Se il tumore si estende verso l'esofago, questo appare ristretto, tortuoso, con plichc interrotte, disordinate;. s: si diffonde verso il basso, si apprezza n gtdità dei contorni della regione mediogastrica e disorganizzazione delle pliche. Molto im portante è la interpretazione della invasio~e linfoghiandolare del tumore e l'A. riporta i segni railiologici relativi alla invasione delle linfoghiandolc paraesofagee sopradiaframmatjchc, pa:acsofagec sottodiaframmatiche, retrocard1ah e parapancreatiche. . . Il lavoro è riccamente illustrato daUa nproduzione di 39 r::~diogr~mn~i mol~o. di; mostrativi c da 5 schem1 d1agnosuct; e condotto con accuratezza e rappresenta una messa a punto sull'interessante argomento.

P. SALSANO

210 CAPPELLI N I 0., FoRLANI G. : Ernie diafram-

matichc. Contributo casistica. - Ann. di .Rad. Diagn., vol. XXVI, fase. IV, 1953.

zione del mezzo di contrasw, per os c per clisma, la precisa. Il trattamento di elezio ne di tutte queste forme morbose è quello chirurgico. U lavoro è corredato dalla riproduzione di molti radiogrammi dimostrativi.

Gli AA. limitano · lo studio alle ernie non traumatiche, congenite o acq uisite. Premesse alcune nozioni sull'anatomia del diaframma con particolare riguardo agli P. SALSA~O orifizi ed agli spazi che in esso si riscontrano, dividono, secondo uno schema anatomo-topografico, le ernie diaframmatiche Segnalazione. in anteriori, posteriori e centrali. Le ernie anteriori si suddividono in laterale destra, laterale sinistra, con porta d'er- Roma Sanitaria. - Roma, Edizioni « Guinia data dal trigono costosternale e retroda Monaci », 1954. sternali, quando mancano i fasci sternali. In questa nuova edizione, edita con l'acLe ernie posteriori sono quelle con porta nei trigoni costolombari di Bocdaleck. Le curata precisione delle Guide « Monaci , , ernie centrali sono quelle che si producono i requisiti tecnici - informativi hanno tro .attraverso lo jatus esofageo o attraverso vato una estesa eco di aggiornamenti, classincazioni ~ suddivisioni che accrescono smagliatura del centro tcndineo. Per la etiologia vengono invocate cause notevolmente i pregi della pubblicazione. Oltre che alla classe medica la Guida è congenite e cause acquisite. Per la patogenesi grande importanza ha il gioco ba- rivolta a tutte le attività industriali e com rometrico tra cavità addominale e toracica. merciali inerenti al settore sanitario. Una Segue la esposizione breve di tre casi di novità è data dalla pubblicazione ddi'Alernia diaframmatica osservati, ciascuno dei bo uffici..1le dei medici di Roma e Provincia. quali rappresenta uno dei tre tipi di er- Vi sono, inoltre, specificate le !.ibere donia. Gli AA. richiamano l'attenzione sul- cenze, le convenzioni con Enti mutualistila difficoltà di formulare la diagnosi cli- ci, gli orari di visita, ecc., e non manca nica, data l'atipicità della sintomatologia. uno strada/~ dove per ciascuna ,·ia sono riNella !orma anteriore c nella posteriore dei portati il medico, l'ostetrica, le farmacie, casi descritti si è avuta una sintomatologia le case di cura. « Roma Sanitaria " può dirsi, a buon diprevalentemente toracica; in quella centrale, una sintomatologia a tipo gastritico ul- ritto, il miglior indirizzario medico di Rocerativo. ma oggi in commercio. E' in vendita presso L'esame radiologico diretto può solo far gli Uffici «Guida Monaci » in via Fransospettare l'esatta diagnosi; la somministra· cesco Crispi 10 (Largo Tritone) - Roma.

XVII

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Primo in ordine di tempo

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. IN UN CASO DI MALATTIA DJ WINIWARTER-BUERGER è stata ottenuta la guarigione clinica rapidamente e con minime dosi (complessivamente 55 mg.) usando l'idroconisone per via intraarteriosa. L'osservazione è stata fatta nella Clinica medica di Pisa da ~· Conti, Cavallini e Casalini che ne traggono motivo per affermare la natura disreattiva, sensibilizzativa dell'affezione. (FoHa Endocrinologica, t 0 , 1954). LA TOXOPL4SMOSI. In soggetti adulti P . Giroud, P. Le Gac, F . Roger, J. A. Gaillard hanno avuto occasione di osservare e studiare 6 casi di toxoplasmosì acuta, dì cui 5 diagnosticati attraverso l'isolamento del ceppo e le reazioni di fissazione dd complemento. Gli AA. mettono in evidenza le analogie e riatlermano l'jpotesì di una trasmissione parassitaria della malattia. (Semaine cles Hòpitaux, 29, 77, 1953). Nella « Revista de Gynecologia e d'Obstetricia >) (2, 2, 1953) F. C. Greble, J. Ricci,

J. Dickstein descrivono un çaso di toxoplasmosi congenita, rilevata all'autopsia di un neonato prematuro. La rara osservazione è corredata da un approfondito esame circa la trasmissione della malattia nell'uomo, dei mezzi diagnostici per accertarla, dci rilievi clinico- diagnostici, delle alterazioni an atomo- patologiche a carico dei vari organi in teressati.

GRAVI REAZIONI CEREBRAli IN PROFJLASSATI ANTIRABICI sono state osservate da Blatt e Lepper. Su 2193 individui sottoposti a profilassi antirabica gli AA. hanno registrato n reazioni secondarie di cui 8, letali, caratterizzate da compromissione cerebrale c 3 da seguele neurologiche. Gli AA. consigliano dì sospendere immediatamente la profilassi se insorgono febbre, cefalea, dolori radicolarì ecc. (Ann. J. of Dis. of Childrcn, 4, X, 1953). LE « IMPRONTE SANGUIGNE>> potrebbero essere affiancate alle impronte digitali. Esse non sono che il profilo elettroforetico del plasma e sarebbero caratteristiche di ogni singolo individuo. (Scienc. New Letter, 21, 3, ' 1953). L'ASSOCIAZIONE DI TESTOSTERONE NEL TRATTAMENTO CORTISONICO prolungato impedirebbe l'atrofia cortico - surrenale consecutiva a quest'ultimo e ~he può mettere in pericolo .la vita del malato sottoposto a intc:.rvento chirurgico o anche 1n presenza di un comune episodio infettivo: sufficiente una iniezione ebdomadaria di 25 mg., secondo quanto riferito da J. T uriof e coll. (Presse Méd , 61, 825, 1953). EFFETTI A DISTANZA DELLA SPLENECTOMIA: riporta ndo i risultati di 65 splenectomie e sottolineando l'esito favorevole nei soggetti affétti da ittero emolitico, morbo di Vverloff e forme iniziali bantiane, A. Severi fa .presente il pericolo, spesso mor~1~, dell 'intervento q uando esi$ta una ipotensione portale vera: in q uesto caso è prefenbile un'anastomosi porta- cava associata o meno alla. cctomia della milza. (Seuimana Medica,, n. 22, 1953)." DIAGNOSI PRECOCE DEI TUMORI. Basandosi sul concetto che una turba del potere ossidativo degli organi colpiti caratterizzi la prima fase di una neoplasia maligna, R. Ch. Triebel e A. Emmerich hanno cercato, a mezzo di un fotometro da essi costruito,

212

di controllare tale potere di ossidazione, e nei 212 casi studiatj hanno potuto confermare l'utilità del metodo riscontrando una di.fferenza del contenuto di ossigeno tra sangue arterioso e sanzye venoso, dei soggetti tendenti a neoformazioni maligne o già portatori di queste, inferiore alla differenza di norma. (Med. Klin., 48, 993, 1953).

NELLE ULCERE DA DECUBITO si è dimostrato efficace l'uso per via topica di una pasta a base di plasma secco e balsamo del Perù: rapida granulazione e cicatrizzazione, soprattutto nelle ulcere necrotiche. (J.A.M.A., 153, 9, 1953). SUL TRATTAMENTO CON CLOROMICETINA DELLA NEUROSIFIUDE utili ragguagli sono forniti da A. M. Plenter (Mcd. Tijdschrift voor Gencesk., 13, 6, 1953) che ha seguito numerosi ammalati trattati unicamente, o successivamente ad altre: terapie, con l'antibiotico. Risultati clinici buoni e rapidi sia nel campo neurologico che: in quello psichico, insignificanti le modificazioni sierologiche, sinergia per l'azione della penicillina e della cloromicetina; necessità di un controllo costante della temperatura e della funzione ematopoietica, utilità dell'associazione di vitamine alla cura. NELLA PROFILASSI DELL'INFLUENZA la somministrazione di Vitamina C riesce di ·notevole vantaggio. Esperienze abbastanza incoraggianti sono riferite da Schwemmlein (Mcd. Klin., 48, I9IO, 1953) che durante un'epidemia influenzale (gennaio - aprile 1953) somministrando giornalmente a 273 soggetti gr. o,r di Vit. C ebbe a notare un numero di influenzati assai minore di quello dell'anno precedente. UN'IPERGUCEMIA TRANSITORIA è stata riscontrata nell'infarto miocardico da R. Boulin e coli. (Presse Méd., 62, 5, 1954) i quali, nei 5 casi osservati, hanno seguito il comportamento della glicemia durante tutto il periodo della malattia. L 'ipcrglicemia (salita sino al 2,5o%) si è manifestata nelle 48 ore successive all'infarto e si è mantenuta per un periodo da 2 a più giorni. Gli AA. affacciano interessanti ipotesi sul meccanismo del fenomeno.

UN CASO DJ NEURITE OTTICA BILATERALE è stato riscontrato da W. V. McReynolds e coli. in un ragazzo di 7 anni sottoposto a vaccinazione antivaiolosa, antitetanica e antidifterica. Gli AA., pur non potendo precisare quale dei tre (attori immunizzanti abbia potuto provocare la neurite, ritengono che un fenomeno allergico abbia contribuito a determinare la complicanza. U paziente, dopo 4 giorni di cura con corticotropina, ebbe un pronto miglioramento. (J.A.M.A., Am. J. Child., 86, 6<H, 1953). Lrl PERFRIGERYIZIONE·DEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO NEL TRATTAMENTO DELL'ASMA è stata sperimentata da A. Podrizki in 10 casi: applicazione per 10- 15 minuti nel condotto uditivo esterno di un batuffolo di cotone imbevuto di etere. In 7 casi di asma bronchiale il risultato è stato ottimo, buono in un asmatico cardiaco, nullo in un vecchio asmatico resistente a tutte le altre cure e in un cardiaco. Oricchio fin dal 1949 sulla <<Lotta contro la tubercolosi ,, propose tale metodo. (Presse Méd., 6r, 1403, 31 ottobre I9;3). L'ANAVACCINO STREPTOCOCCICO PER VIA ENDOARTERIOSA nella malattia di Bouillaud e nella poliartrite cronica evolutiva. M. Debray, M. Gibelin, B. Malaparte e C. Rovillain (Presse Méd., 6 febbraio 1954) riferiscono dei brillanti risultati ottenuti in ammalati trattati con tale metodo negli anni 1947 · 48-49 e che non hanno avuto recidive in seguito. Sufficienti in genere 20 -30 iniezioni, nell'arteria femorale, per ottenere la guarigione che è duratura. Il trattamento è sempre ben tollerato: qualche volta riaccensione dolorosa articolare c febbrile do!><> l'iniezione, ma passeggera.

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LE ZONJi. . [)f- lPERPIGMENTAZIONE MELANICA DELLA PELLE passono essere decolorate con l'uso di etere monobenzilico dell'idrochinone in unguento ~l 20%. Come è noto tale etere è adoperato come antiossidante nell'industria dd caotchouc. (J.A.M.A., 152, 577, 1953: A. Bunsen Lerner e B. Fitzpatrick). IL DOLORE NELLA PAROTITE EPIDEMICA è dominato dall'applicazione sulla regione parotidea di un balsamo contenente l'x % di pantesina; l'applicazione può essere ripetuta se il dolore persiste. Non si hanno manifestazioni irritative locali nè idiosincrasie. R. Tobler ha trattato i n tal modo 40 soggetti senza registrare alcun inconveniente. (Praxis, n. so, 1953). LE PUNTURE DI VESPA, secondo B. Terrier, guariscono senz'altro con la somministrazione di 2 confetti di synopéne Geigy subito dopo la puntura. Nei casi gravi è bene somministrare un terzo confetto dopo 6 - 8 ore. (Praxis, 42, 251, 1953). NELLE SUPPURAZIONI CRANICHE E JNTRACRAN!CHE la bacitracina che, applicata localmente - nei ventricoli, nella sostanza cereb:ale, negli spazi subaracnoidei - non provoca reazioni tossiche, rappresenta l'antibiotico di elezione secondo. Teng e Meneley . .)l suo uso è indicato nelle infezioni neurologiche e nella profilassi neurochirurgica. (Praxis, n. 6, I9S4). UN VACCINO ANTIPOUOMIEUTICO, contenente i 3 tipi immunologici del virus coltivati sul rene o sui testicoli della scimmia e riattivato col formolo, è stato preparato da Salk e coll. L'iniezione di tale vaccino, intramuscolare, in soluzione oleosa, o intradermica, in soluzione acquosa, ha determinato nell'uomo la produzione di anticorpi specifici persistenti durante i 4 mesi e mezzo dell'esperimento. (J.A.M.A., 1sr,

I08I, 1953)· DUE PRODOTTI, ANT!MORFINICO ED ANTIBARBITURLCO sono stati scoperti dal prof. Sidney Schaw della Facoltà di farmacia di Melbourne ed annunciati al Congresso di Canberra. Il primo neutralizzerebbe le proprietà ipnotiche della morfina senza din1inuirne gli effetti analgesici, il secondo eliminerebbe rapidamente gli effetti anestetici dei barbiturici. (Giornale di Clinica Medica, febbraio I9S4, pag. 239). UN NUOVO VACCINO ANTINFLUENZALE è stato preparato dal prof. A. Smorotints di Mosca. Trattasi di un vaccino polivalente, in polvere, basato su tre noti virus grippali - A, A , e B - da somministrare per via orale. L'lRGAPIRLNA NEL TRATTAMENTO DELLE DERMATOSI AD EZIOLOGIA SCONOSCIUTA. A. Navarro Martin e F . Martinez Torres riferiscono sugli effetti curativi nelle dermatosi dell'irgapirina somministrata per os o per via ipodermica. Ottennero buoni risultati nell'eritema polimorfo, nell'erpete semplice e nell'eritema nodoso. Nessun apprezzabile beneficio notarono nell'eritematode, nell'eritema indurato di Bazin, nella psoriasj artr opatica e in altre dermatosi. (Actas Derma- Sifìlograficas, XLIV, 5, 628, r953). TREDICI CASI DI URETRITE NON GONOCOCCJCA sono stati curati da S. D iena con pomata all' r% di cloramfenicolo portata direttamente nell'uretra maschile con la siringa del Tommasoli modificata dall'A. Le applicazioni pro die sono state da un minimo di tre a un massimo di dieci. Soltanto in tre casi il trattamento non ha dato risultati positivi. (Arch. It. di Scienze Med. Trop. e di Parassicologia, XXXIV, 2,

82, 1953)·

ARTRiTE E ULTRASUONl. Ad un recente convegno dell'Associazione medica meridionale a Birmingham, il dott. Ferdinand F. Schwartz ha presentato una relazione

sugli effetti terapeutici delle vibrazioni ultrasoniche nei casi di artrite. Dal novembre 1951 ad oggi il dott. Schwartz ha applicato la sua terapia in 238 casi di affetti dalle più svariate forme di artrite del collo, della colonna venebrale e degli arti i quali hanno ricevuto in complesso 3.151 applicazioni. Le manifestazioni dolorose sono scomparse completamente nell'So% circa dci casi; in 29 casi di borsite con conseguenti calcificazioni la percentuale è stata del 79".(,; in tutti i casj la fase acuta di dolori è sempre scomparsa dopo le prime applicazioni le quali non superavano mai i cinque minutj di durata. Il dott. Schwartz ha spiegato che questa applicazione degli ultrasuoni non può però considerarsi una terapia definitiva e pronta per applicazioni generali; resta ancora da accertare con precisione, attraverso studj ed esperienze, quali debbano essere i dosagg1 e la durata di applicazione nonchè i casi in cui la nuova terapia potrebbe essere più dannosa che efficace. (U.S.I.S.).

UN MODERNO TRATTAMENTO DEL TETANO è stato suggerito da A. Ro bertaccio. L'A. dopo aver fatto una breve disamina dei vari metodi di cura del tetano, traccia uno schema terapeuùco (ha dato risultati incoraggianti nell'Ospedale per malattie infettive di Napoli) che può così riassumersi: siero antitetanico a dosi massi ve. narcosi, terapia penicillinica. (La Diagnosi, vol. X, n. r, 17 gennaio 1954). DOLORI

PROVOCATI

DALL'ALCOOL NEL MORBO

HODGKIN.

J. G. dc Winter, a conferma di quanto già ebbero a constatare Hoster prima e Verbectcn, Biche, Bastrup - Madsen più tardi circa la riacutizz.azione o la comparsa di dolori a livello delle localizzazioni, anche misconosciutc, negli individui affetti da morbo di Hodgkin, dopo ingestione di bevande alcooliche, descrjve due casi. Nel primo trattavasi di una paziente, già sottoposta a rontgcnterapia per localizzazioni al collo c al mediastino, che, dopo ingestione di scarsissima quantità di liquore, avvertì un violentissimo dolore al coccige. L'indagine radjologica della regione fu negativa. Essendosi ripetuta con altra ingestione di alcool la stessa manifestnione dolorosa al coccige, fu ripetuto l'esame radiografico. Risultò una lesione a tipo Hodgkin della regione sacro - coccigea. Il trattamento con i raggi Rantgen fece scomparire il dolore e l'alcool nuovamente ingerito non provocò più dolore. Nel secondo caso l'assunzione di alcool provocò dolore al petto c al dorso. Furono così scoperte localizzazioni sottoclavicolari e mediastiniche che regredirono con la roentgenterapia. Le ulteriori ingestioni di alcool in un primo tempo non dettero fastidio alcuno, in seguito, invece, provocaronodolori alla natica destra. Un'altra localizzazione del processo all'ischia venne messa in evidenza dall'indagine radiograiìca. Il dolore non ricomparve più dopo la roentgenterapia. L'A. ritiene questa sintomatologia molto significativa per la diagnosi precoce delle localizzazioni dcll'Hodgkin c consiglia i pazienti di consultare il medico non appena avvertono dolori dopo ingestione di alcool. (Presse Médicale, vol. 6r, pag. 1561, 1953).

LA RICERCA DEL BACILLO DI KOCH a volte riesce difficile nei pazienti che espettorano poco o nulla. H. \.Yaremburg, G. Niquet e R. Georges hanno rfsolto questoproblema praticando nei malati un aerosol di 20 cc. di teofìllina con 3 mg. di stricn ina, per la durata di 30', e inoculando, subito dopo, per via endomuscolare 1 mgr. di stricnina. Si ha aumento o comparsa di escreato che si raccoglie nelle 24 ore. In essosi determina inoltre una specie di arricchimento dell'eventuale contenuto di bacilli di Koch. Questo metodo non arreca fastidio ai pazienti. (Soc. Méd. du Nord, 30 ottobre 1953). TERAPIA CHIRURGICA DELLE ARTERIE OSTRUITE. In una relazione presentata ad un recente convegno della Assemblea centrale di chirurgia, il dott. J. E. Orebaugh ha illustrato cinque casi in cui, con operazioni completamente riuscite, egli ha

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potuto, in seguito alla diagnosi formulata in base ai risultati delle arteriografie, sostituire tratti di arterie ostruite, riportando l'ammaLato ad una vita normale e produttiva. Lo stesso Orebaugh è convinto che i suoi cinque casi non sono statisticamente gran cosa. Esistono inoltre limitazioni di carattere chirurgico, in quanto i segmenti di arterie da sostituire non possono oltrepassare una determinata lunghezza e l'operazione può essere eseguita con probabilità di successo solo sulle arterie principali. L 'interessante esperimento, pur non risolvendo il grave problema dell'arteriosclerosi, apre comunque nuovi orizzonti alla medicina. (U.S.l.S.).

GUANTI PROTETTIVI DI NYLON E NEOPRENE. Le unità militari U.S.A. addette alla bonifica delle zone soggette all'azione di agenti chimici, batteriologici o radiazioni pericolose, saranno dotate di guanti protettivi confezionati in nylon e laminati di neoprene. UN NUOVO MULTIBIOT/CO è stato introdotto nella farmacopea ufficiale americana dalla Multibiotics Corporation of America. E' un'associazione di streptomicina, bacitracina e polimixina, di efficacia superiore ai suoi singoli componenti, priva di controindicazioni, da applicarsi per uso esterno. L'« U . S. Food an Drug Administration >> ne ha permesso la vendita senza ricetta medica.

NOTIZIE. LA SITUAZIONE OSPEDAUERA IN ITAUA. Nel rgso, secondo i dati statistici raccolti dall'ACIS, il numero degli ospedali (esclusi i sanatori, gli ospedali psichiatrici, le cliniche universitarie e private) era di 1327 con x]6.398 posti-letto, con una media di 3,76 di posti-letto per mille abitanti. Circa la metà (712) degli ospedali sono dislocati nell'Italia settentrionale. FRA 1 00 ANNI LA POPOLAZIONE MONDIALE SARA' DI OLTRE 6 MILIARDI se il ritmo dell'aumento annuo conserverà l'attuale andamento. Nel 1953, rispetto all'anno precedente, si è registrato un aumento di 25 milioni di uomini, con una media di 7.000 unità al giorno! Popolazione attuale del mondo due miliardi e mezzo. La previsione è del « Population Reference Bureau >l degli S. U . d'America. LA MORTALIT A' PER CANCRO NEL SECOLO XX. Nei Paesi europei ed americani, secondo una statistica pubblicata dall'OMS, la letalità per cancro è aumentata nel secolo XX. I decessi, per tumori maligni, erano, all'inizio del secolo, circa il s% di tutti i decessi; nel 1947 la ci.fra saliva al ro% e.d in alcuni Paesi fino al x6%. LA GIORNATA MONDIALE DELLA SANI T A' è stata celebrata quest'anno, in tutto il mondo, il 7 aprile. Il tema sviluppato è stato <<L'infermiera e l'assistènre sanitaria, avanguardie della Sanità>>. In Italia la manifestazione è stata curata dall'ACIS e su direttive della nostra Direzione generale di Sanità opportune conferenze sono state tenute anche nell'ambiente m ilitare da ufficiali medici. . UN CONSULTORIO MATRIMONIALE è stato tstltulto a Napoli, a somiglianza dt quanto è stato fatto a Milano e a Padova, su iniziativa del Centro assistenza femminile e dell'Associazione dei medici cattolici di S. Luca. Il consultorio si propone d i evitare o rimuovere in tempo opportuno inconvenienti che possano portare al fallimento d~ matrimonio, di dare opportuni consigli di carattere scientifico, morale, sociale, religtoso, giuridico ed anche cultu rale a fidanzati o sposati che sentano bisogno di orientamento per risolvere problemi della vita matrimoniale. (ANSA).

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DUE CENTENARI ILLUSTRi. A Francoforte sul Meno e a Marburgo, dal 15 al nascita di Pau l Ehrlich (1854 - 1915) e di Emi l von Bering ( 1854- 1917) primo premio Nobel della medici nn. Nel! 'occasione, nelle Un i versità delle due cinà, sono stati consegnati il premio c< Pau! Ehrlich >> a Ernst Chain, c i premi « Emi! von Behring >> a Hans Schmidt c Burnen. Un convegno scientifico su studi immu nologici organizzato dall'OMS h:~ affiancato le celebrazioni. 20 marzo scorso, è stato cclcbr:lto il centenario della

AL PROF. BORGHI, direttore dell'Istituto di patologia generale dell'Università di Firenze, è stata conferita la Legione d'onore del Governo francese. All'illustre patologo, insegnante onorario della nostra Scuola di sanità milit:~re, rallegramenti vivissimi. AL PROF. SAVER/0 LATTERl, direttore della Clinica chirurgica dell'Universit;t di Palermo, è stata concessa la croce di guerra al V. M. per la meritoria opera di assistenza ai feriti dei bombardamenti in Sicilia nella guerra 1940- 1943. IL PREMIO DOMENICO GANASSJNJ per il 1953 è stato assegnato al prof. Piero Cullino dell'Istituto di anaromia patologica dell'Università di T orino, autore del lavoro «Sul significato dell'iperplasia linfatica >>. Vincitori del 2 " premio sono risultati il prof. Piero Boselli di Milano c il dott. G iulio Bosco di Roma. LA SALMA DJ CARLO FORLANINJ , su proposta del Sindaco di Milano, sarà traslata dal Cimitero comunale al Famedio. Le spoglie del grande tisiologo, nato a Milano nel 1847, riposeranno, così, accanto a quelle dei concittadini più illustri. UNO SCIENZI ATO NEGRO ISTITUISCE BORSE DI STUDIO. li noto chirurgo americano James L. Wilson, di razza negra, memore degli aiuti avuti, durante la sua non lieta vita scolastica, dall'Università di Columbia, ha donato alla Facoltà di medicina di questa Università 10.000 dollari per l'istituzione di borse di studio annuali da assegnarsi a studenti bisognosi <c senza pregiudizio di razza, di fede e di colore ». UNA CAMPAGNA SPERIMENTALE ANTINFORTUNISTICA NEL LAZIO è stata organizzata per il corrente :~nno dall'E.N.P.S. allo scopo di sperimentare l'efficacia dci vari dispositivi di sicurezza ed igiene del lavoro in ogni settore - dall'industria all'agricoltura, dalla scuola all'ambiente domestico - sia pure in zona limitata. LA SVIZZERA HA IL PRIMATO DEI PREMI NOBEL PER LA MEDICINA. I premi Nobel per la medicina sono stati finora 38, di cui 5 sono stati assegnati agli Svizzeri, 10 agli Americani, 8 ai T edeschi, 7 agli Inglesi, 4 ai Danesi e 4 ai Francesi. Il primato va inteso in rapporto al numero degli abitanti della Svizzera. fOHN IJOWARD MUELLER, il grande batteriologo americano, è deceduto a Boston il 17 febbra io scorso, all'età di 62 anni. CONFERENZE SCIENTIFICHE. Nell'Ospedale militare di Roma il prof. A. Omodei- Zorini ha parlato sulla << Terapia biologica della tubercolosi polmonare >> illustrando le varie condotte terapeutiche dei tisiologi di differente nazionalità. Nell'Ospedale militare di Palermo il prof. V. Fici ha prospettato i « Nuovi orientamenti su i meccanismi di azione del pneumotorace tcrapeutico artificiale>>, e il professar G. d'Alessandro le «Nuove prospettive nelle vaccinazioni profilattichc ».

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Nell'Ospedale militare di Napoli il prof. G. Lambertini, direttore dell'Istituto di anatomia umana dell'Università, ha tenuto due conferenze parlando su << Anatomia del collo e del torace >> e su << Strutture citoplasmatiche e funzioni cellulari ». Alla Scuola di sanità militare il prof. M. Rosselli, direttore del Centro cardiologico della Clìnica medica dell'Università di Firenze, ha illustrato gli << Aspetti clinici della stenosi mitralica » . All 'Istituto superiore di sanità, jl 4 marzo, sir Frank Mac Farlane Burnet, dell'Università di Melbourne, direttore del <<Walter and Eliza Hall Institute of Medicai Research » ha te nuto una conferenza su <<La genetica dci virus dell'influenza ll. A Milano, nell'aula del Padiglione Granelli, il prof. F. Pcrussia, direttore dell'Istituto di radiologia dell'Università e vice presidente della Società lombarda di sctenze mediche e biologiche, ha tenuto una conferenza sul tema: << Moderni orientamenti della tecnica roentgenterapica » parlando, fra l'altro, del betatrone c della bomba al cobalto.

ALLA 6o• RIUNIONE DELL'ASSOCIAZIONE DEI MEDICI MILITARI DEGLI STATI UNITI, svoltasi a Washington dal 9 al 13 novembre scorso, sono state trattate numerose questioni medico · militari. Di particolare interesse le comunicazioni del gen. G. E. Armstrong, capo della Sanità militare dell'Esercito, sui «Recenti progressi in medicina militare »; del Segretario di Stato alla Difesa, mr. E. Wilson, su <<La medicina c la chirurgia nell'era atomica»; del gen. H. G. Armstrong, capo della Sanità militare dell'Aeronautica su << La prevenzione degli incidenti in aviazione »; del direttore del Servizio della Sanità pubblica L. A. Schede su <<La medicina militare e il servizio della sanità pubblica negli Stati Uniti »; dell'ammiraglio L. Pugh, capo della Sanità militare marittima su << La medicina militare dell'avvenire». L'ammiraglio Pugh ha afTrontato il problema della penuria di medici militari e ha prospettato delle soluzioni per risolverlo: la più importante di cui ci sembra quella di creare un sistema di scuola per il servizio di sanità militare nelle Università. Il Governo dovrebbe sobbarcarsi al pagamento delle spese per la formazione medica di un gruppo selezionato di studenti destinati a divenire, in seguito, ufficiali medici. L A SECONDA GIORNATA REUMATOLOGICA ROMANA si è svolta, promossa dal Centro di reumatologia di Roma e sotto gli auspici della Società italian~ di reumatologia, nei giorni 13 c 14 febbraio scorso presso l'Istituto dj semeiotica medica dell'Università. Il prof. E. Martin, di Ginevra, ha trattato il tema: « Ddla diagnosi precoce della poliartrite cronica evolutiva e del suo trattamento >> e il prof. A. Lunedei: :• l due reumatismi della scarlattina ''· !meressanti comw1icazioni hanno completato il programma della riuscita riunione. CINQUANTENARIO « SCLA VO >>. L'Istituto sieroterapico e vaccinogeno toscano ·< A. Sciavo » ha organizzato imponenti manifestazioni, a carattere scientifico, per celebrare il cinquantenario della propria fondazione. Centro delle manifestazioni, che si svolgeranno dal 17 al 22 maggio prossimo, sarà la commemorazione del fondatore dell'Istituto, Achille Sciavo, il grande igienista scopritore del siero amicarbonchioso, fon~atllrc, nel 1921, dell'Associazione italiana per l'jgiene, capo di una Scuola che ha dato ' più bei nomi dell'igiene italian:t. Achille Sciavo morì nel 1930 ma la sua opera resta ed il ricordo della sua figura ingigantisce con il passare degli anni. Giovanni Petragnani e Giuseppe Mazzetti, due fra i suoi allievi prediletti, lo ricorderanno ai partecipanti alle manifestazioni che, precedute nei giorni 17 e r8 maggio da riunioni deli'UNISERUM (Centro internazionale di studio e di ricerche per la l~tta. contro le malattie infettive); costituiranno un vero simposio di igiene con le rela7.tont dei proff. G. Mazzetù (L'inquadramento delle cattedre di igiene come centri di consulenza degli uffici sanitari provinciali e comunali), G. Petragnani (La medicina

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eugenico-geriatrica), G. Buonomini c G . D'Alessandro (Antibiotici e profilassi delle ma lattie infettive) e C. A. Ragazzi (Achille Sciavo, maestro e precursore dell'odierna medicina preventiva). La Direzione dell'Istituto Sciavo, con la consueta signorilità che contraddistingue le sue attività, ha affiancato alle sedu te scientifiche manifestazioni artistico-mondane e considererà suoi ospiti, per tutta la durata del soggiorno a Siena, i partecipanti alle celebrazioni.

RIUNIONE DI << UNISERUM ,, A SIENA. Nel quadro delle man ifestazioni ccle brative dd cinquantenario « Sclavo )), nel prossimo mese di maggio si terrà a Siena la riunione semestrale di << UNISERU M >>, Centro internazionale di studio c eli ricerche per la lotta contro le malattie infettive. I temi delle relaz ioni in programma sono i seguenti: « Ricerche sul siero eli Bogomoletz >> (Istituto Lloreme); «Le varie preparazioni di anatossine >> (Istituto Sciavo); « Titolazione dei vaccini antimicrobici ed in particolar modo del T.A.B., del mal rosso e della pertosse >> (Istituto Sicroterapico Svizzero); « Lisati microbici e tecnica di frazionamento dei sieri » (Istituto Mérieux). Interverranno alle riunioni i Dirigenti scientifici ed industriali degli Istituti Mérieux di Lione, Llorente di Madrid, Sieroterapico c Vaccinogeno Svizzero di Berna, Sieroterapico e Vaccinogeno T oscano « Sciavo » di Siena, nonchè numerose personalità del mon do scientifico italiano e straniero. Il l/l CONGRESSO SCIENTIFICO MEDICI O .N.M./. si svolgerà a Napoli nei giorni 26, 27 e 28 giugno prossimo. Relatori: i proff. Auricchio Luigi, Tesauro Giuseppe e Miraglia Del Giudice Michele dell'Università di Napoli. Per informazioni rivolgersi alla Segreteria del Congresso presso l'Ordine dei medici di Napoli, Piazza Carità, 32, Palazzo I. N.A. TL l/l CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITAUANA PER LO STUDIO DEL RICAMBIO si è svolto a Milano il 19 marzo u. s., sotto la presidenza del prof. Luigi Villa. Sono stati trattati i seguenti temi: « Nutrizione per via parenterale e rettale »; « Aspcui fondamentali dell'intervento del fosforo nelle reazioni metaboliche »; « Interesse fisiopatologico di alcuni aspetti dell'intervento del fosforo nelle reazioni metaboliche » rispettivamente dai proff. Foà, Bonsignore e dal dott. Adozati. IL XII CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI EMATOLOGIA si svolgerà a Bologna, nei giorni 12 e 13 giugno 1954, con i seguenù temi di relazione: Di Guglielmo G.: Relazione introduttiva sulle leucemie acute; Fieschi A.: Aspetti biologici della cellula leucemica nelle leucemie acute; Storti E.: Alcuni aspetti clinico-ematologici delle leucemie acute con particolare riguardo alle for me leucopeniche; Baserga A.: Direttive generali di terapia delle leucemie acute; Marinone G.: La terapia delle leucemie acute dell'adulto; Sansone G.: T erapia delle leucemie acute infantili. Per informazioni: Segreteria del Xli Congresso della Soci ed italiana eli ematologia - Cl inica medica - Policlinico - Roma. IL VI CONGRESSO IN TERNAZIONALE DEI MEDICI CATTOUCJ avrà luogo a Dublino dal 30 giugno al 4 luglio con il tema: «Demografia e professione medica ». E' in corso eli organizzazione il viaggio a Dublino con tappa a Londra. Per in formazioni: A. Yf. C. I., via Conciliazione 4-D. lL XXXIIJ CONGRESSO DI PEDIATRIA avrà luogo a Bologna nei giorni 19, Relatori i proff. Colarizi, Laurinsich, Cabmari e Ravera.

20 e 21 settembre p. v.

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IL CONGRESSO INTERNAZIONALE DELLA UTIASI RENALE si terrà ad Evian dal 2 al 4 settembre 1955. Per informazioni rivolgersi al Segretario prof. Ch. Laroche, r6, rue Christophe Colomb, Paris, 8·c. IL SYMPOS!UM INTERNAZIONALE DI PSICHIATRIA, PSICOLOGIA E TEOLOGIA avrà luogo ad Innsbruck dal 5 all'n settembre 1954· Per informazioni rivolgersi alla Universitats Nervenklinik di fnnsbruck. li CONGRESSO NAZIONALE DI IGIENE MENTALE. Dal 7 all'u aprile hanno avuro luogo, a Roma, il II Congresso nazionale di igiene mentale, l'XI Assemblea della Lega italiana di igiene e profilassi me ntale e la Riunione della Lega europea di igiene mentale, con l'adesione delle Società italiane di psichiatria, di psicologia, di psicanalisi, di pediatria, di igiene, di medicina del lavoro per l'assistenza medico · pedagogica, della Fondaz ione Besso, del Consiglio permanente per la difesa dell'infanzia, del Centro dci rapporti scuola- famiglia, del Centro nazionale didattico della scuola media, dell'Unione nazionale per la lotta contro l'analfabetismo, del Comitato italiano di servizio sociale, della Consociazione nazionale infermiere e assistenti sanitarie. Il prof. Medea, presidente della Lega italiana d'igiene e profilassi mentale, ha tenuto il discorso inaugurale. Sui vari argomenti hanno riferito i proff. N. Perrotti, M. Fiamberti, C. Fronboli, R. Gaddioi, M. Ponzo, O. Ford, F. Bonfìglio, A. Manzi e P. Di Donna, l'avv. Colucci e R. Stasi. I partecipanti hanno visitato il Centro di igiene mentale della Provincia di Roma, l'Ospedale psichiatrico di S. Maria della Pietà, l'Istituto <<Gaetano Giardino 1>. Una gita ad Ostia Antica con visita aglj scavi e ad Ostia Nuova ha concluso le manifestazioni perfettamente organizzate dal prof. R. Siniscalchi. XIV CONGRESSO INTERNAZIONALE DI STORIA DELLA MEDICINA: si prevede interessantissimo, per numero di partecipanti - italiani e stranieri - e per importanza delle comunicazioni, questo Congresso che, sotto la presidenza del prof. Paz· zini, direttore del l'Istituto di storia della medicina di Roma, si svolgerà nella Capitale e a Salerno dal 13 al 20 settembre prossimo. I temi di relazione saranno: « La medicina come mezzo di unione fra i popoli >> ; «Quello che la medicina ha fatto per il progresso della civiltà >> ; <<La Scuola di Salerno e il mondo medico pre ·universitario >>. IL CONGRESSO DELL'UNIONE MEDICA MEDITERRANEA avrà luogo a To· rino nei giorni 2, 3 e 4 giugno 1954. I temi generali di relazione saranno due: cc Il dolore >> e <l Irmterm ia ed ibernazione )). Presidente coordinatore del primo tema il prof. Leriche di.Parigi, del secondo il prof. Paolucci di Valmaggiore, di Roma. Per informazioni rivolgersi al prof. L. Caporale, Istituto di urologia dell'Università di Torino, Corso Polonia, n. 14. LA XII CONFERENZA DELL'UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI. si svolgerà a Madrid, dal 26 settembre al 2 ottohre, sotto l'alto patronato del Capo dello Stato spagnolo. . Saranno svolti un tema biologico, uno clinico ed un altro sociale. Sul tema clinico 1! prof. Omodei - Zorini terrà una relazione supplementare su << Jl pneumotorace extra· pleurico )). . Per informazioni rivolgersi alla Fedemzio:1c italiana contro la tubercolosi, Via NaZionale, 200 • Roma. SIMPOSIO Dl ROENTGENCH!MOGRAFTA ANALITIC A . Per iniziativa del prof. Condorelli - che ha presieduta la riunione - e del prof. Cignolini si sono in-

8.- M.

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contrati a Roma il 4 aprile nell 'aula della patologia medica culrori della roentgenchimografia e studiosi interessati alle ricerche cardiologiche, tra i quali citiamo i professori Galdi, Paolucci, Cassano, on. Caronia, Bossa, Palmieri, Vallebona, Anronclli, T osatti, Turano, Puddu, Caccuri, Ferri, Campana, Del Buono, Benassi, Blasi , Lepennetier, Saldanha, Dc Sousa e molti altri. Avevano espressa la loro adesione il ministro prof. Martino, che questi studi segue attentamente da molti anni, e i professori Frugoni, Pende, Sotgiu, Valdoni, Di Guglielmo, Villa, Antognetti, ecc. La seduta è stata aperta dalla relazione di Cignolini avente per titolo « La no_me nclatura e la metodica di interpretazione». L'O. ha premesse le nozioni fondamentali sulla metodica di lettura e sulla valutazione dei fenomeni spaziali e di densità registrati dalla RK.A. Ha dimostrato che i successivi perfezionamenti tecnici fino alla costruzione degli ultimi tipi di polichirnografo hanno portato alla disponibilità di un apparecchio perfetto di impiego facile in modo che la rocntgenchimografìa analitica deve ormai fare parte delle abituali ricerche in cardiologia clinica. A tale fine la strada è spianata dal grande lavoro preparatorio di interpretazione delle curve cardiovasali RKA compiu to dall'O. in due decenni dj rice rche, le quali hanno raggiunto i seguenti risultati: 1° - individuazione e descrizione di tutti gli incidenti registrabili in qualsiasi punto del contorno cariliovasalc; loro riferimento alle registrazioni contemporanee con metodi grafici sia di laboratorio sia impiegati in clinica; 2° - definizione particolareggiata delle curve tipiche di ogni sezione cardiaca tvasale e catalogo completo delle principali varianti di dette curve; 3° - intc:rpretazione definitiva ampiamente provata della massima parte degli incidenti e curve sopraddette; 4" - inguadramento interpretativo molto documentato dei complessi fenomeni cardiomeccanici apprezzabili sui roentgenchimogrammj analitici nelle fasi: presistolc, protosistole, protodiastole; 5° - introduzione in roentgenchimog ralìa analitica, e perciò in una grafica di impiego clinico corrente, del concetto di variazioni volumetriche parietali ventricolari di genesi plessocoronarica. Coordinate con la relazione di Cignolini sono seguite esposizioni di Torsoli e coli. (Clinica medica, Pisa) sulle variazioni RK.A per prove farmacodinamiche, e di Simonetti e Laconi (Clinica chirurgica, Roma) per prove da sforzo. Antognetti P. F. e Bandiera (Clinica medica, Genova) hanno dimostrato i reperti RKA nei d isturbi del ritmo. Giacobini (Clinica chirurgica, Roma) dimostrò i progressi compiuti in breve tempo dalla sua tecnica di combinazione della RKA con la roentgencinematografia angiocard iografica, metodo ricco di promesse sia sperimentali che clin iche. Il prof. Palmieri diede un contributo importante alla discussione, chiarendo i precedenti dott rinali delle relazioni radiografiche intercorrenti fra « densità >> e «volume ». Poi, con felice analogia che incontrò gene rale favore, invitò a guardare le chimografìche dissociandole in una curva fondamentale (la grande oscillazione pendolare diastolosistolica) e in armoniche secondarie. Sono queste ultime, disse Palmieri, che Cignolini nel suo lungo lavoro ha dimostrato che rivestono la maggiore importanza per significato fisiologico, fisiopato logico, semeiotico. Il prof. Puddu, concorde sulla opportunità delle proposte di Cignolini di una nomendatura ben definita e di universale accettazione in radiologia cardiologica, compresa la RK, ricorda che il problema di nomi, definizioni e simboli è stato messo allo studio di una commissione internazionale di cui egli fa parte e promette di portare in tale sede le proposte qui caldeggiate e che santnno ulteriormente discusse; egli poi entra a parlare con acuta critica della letteratura elettrochimografìca e delle sue imprudenze, di cui si hanno larghi esempi. Definisce i limiti - molto ristretti - della applicabilità della EKG alla clinica allo stato attuale delle ricerche.

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Il dott. Gambaccini (Istituto di radiologia, Firenze) parlò di particolari quesiti EKG dell'aorta toracica tentandone un confronto con quelli RKA. D opo la risposta del prof. Cignolini ha concluso la riunione un discorso del professor Condorelli, ampiamente documentato con meccanogrammi risultanti da esperienze personali dell'O. In sintesi, il prof. Condorelli ha sottolineato il notevole valore che un metodo registrante il ciclo cardiaco meccanico in modo diretto può avere per la clinica; ha illustrato le grandi difficolt3 interpretative che si incontreranno nel trasferire i reperti dei movimenti d i contorno card iovasali a significato clinico. Bisogne rà esplorare secondo plurimi assi di spostamento e di variazione volumetrica, e crearsi una visione d inamica che ~otto certi aspetti è nuova.

NOTIZIE MILITARI. IL TERZO CORSO INTEGRATIVO PER TENENTI MEDICI E TENENTI CHI.\1/C/ FARMACISTI IN S. P. E. presso la Scuola di Sanità Militare di Firenze è terminato il 20 marzo scorso. A seguito degli esami relativi sostenuti, la graduatoria rimane così stabilita: TENENTI MEDICI

Amato Aldo Franceschini Giorgio 3· Ragni Pietro 4· Corticelli C. Alberto 5· Di Lorenzo Ugo 6. Aliberti Umberto 7· Brignardello Piero 8. Gentile Vincenzo 9· Bossa Pasguale IO. Rinciari Filippo 11. Claudio Giuseppe 12. Regina Francc~co 13. Basile Rosario 14. Sabatelli Domenico 15. ~ 1onti Virgilio 16. Longo Lorenzo 17. Ficarra Calogero 18. Piccioli Fran.:-csco 19. Lista Luigi 20. Lanna Antonio 21. Vignocchi C. Alberto 22. Sisca Antonio 23. Ci Cosmo Giacohhe 24· Claudio Giuseppe ~5· Salicone Vincenzo I.

Tt.'\E.STI CHIMICI

1. Di Dio Rosario Luigi 3· Pandolfo Vincenzo 2. Comi

26. Lombardi Emidio 27. Frizzi Lamheno 28. Lalcmi Gio,·anni 29. Petrella Angelo 30. Cucciniello Guido 31. Valenzano Francesco

32· Laurini Tommaso 33· Di Tizio Oscar 34· Romano Vincenzo 35· Brulli Past1ualc 36. RcnJc Antonio 37· Gentili Vittorio 38. Di Muro Bruno 39· Chef Mario 40. Romano Leonardo 41. Dc Negri Tullio 42. Forte Antonio 43· Oe Marlio \farccllo 44· Oli\ ieri Fern:111clo 45· Vox Carmine 46. Dcssy E m il io 47· Carrieri Giovanni 48. Mila~~o Angelo 49· Satta ~lari o. FAt\1.\Ci~ll

4· Pugli~i Attiho 5· Guglielmi An:or:io.

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PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO MILITARE-ESERCITO: Da Capitano chimico farmacista a .\foggiare: Benvenuw Corrado. '4" CORSO A.U.C. MEDICI E CHIMICI - FARMACISTI. Il 7 marzo scorso p.li allie,·i del 14° Corso della Scuola di Sanità Militare di Firenze - 236 medici e 46 chimici farmicisti - hanno prc~tato il giuramento di rito alla presenza del Capo della Sanità Militare, Gen. Mcd. Prof. Guido Ferri. Erano presenti alla cerimonia Autorità civili e militari. Il Col. Mcd . ProE. Guido Piazza ha illustrato agli allievi il signifìcato del rito sottol ineando i complessi aspetti della missione del med ico mi litare ed incintando li, infine, a mantenere alta la Lradizione del Corpo Sanirario Militare. CONCORSO PER ASSISTENTE M/L/T ARE UNIVERSITARIO. E' m v1a di pubblicazione, da parte del Mini~tero Difesa-Esercito - Direzione generale di sanità militare, un bando di concorso per assistente militare universitario. Possono partecipa n i: 1. - Maggiori e capitani medici che alla data di pubblica7ione del bando non ahhi:mo compiuto il 48° anno di età; 2 ° - Tenenti medici con almeno un anno di anzianità di grado. Le domande, con relativi documenti, donanno penenirc, tramite Direzioni di Sanità dci Comiliter, a l Ministero Difesa-Esercito - Dir~zione generale d i sanità militare non oltre il 1° agosto 1954. Per informazioni rivolgersi alle Direzioni d i Sanità dci Comandi Militari Territor iali. GIORNATE MEDICHE ,\IIUTARI. Nel quadro delle Riunioni medico-chirurgiche internazionali di Torino, nei giorni 5 e 6 giugno si svolgeranno le « Giornate Mediche ~lilitari » organizzate dalle Direzioni generali di sanità militare dell'Esercito, della Marina e dell'Aeronautica. Saranno trattati i seguenti temi: 1 . • (( Le nuove vaccinazioni antiùfo- para tifo- tetano ad unica IOICZIOne in corso di esperimento nell'E,ercito ». Relatori: Prof. G . Mazzetti, Col. Mcd. Prof. G. Piazza, Magg. Med. Dott. A. Ciciani, Ten. Med. Dott. S. Freni. 2 . • (( La difesa con tro la tubercolosi nella collettività militare '' · Relatori: Col. Mcd. Prof. Ferrajoli, Prof. R. Lìesch. Seguiranno numerflSC c interessanti comuni::azion i.

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DIREZIONE Rl!DAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA • ESERCITO - ROMA

GIORNALE .DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIPESA ·ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO CURATOLA: Di alcuni ceppi tubercolari umant disgooici '\Al'OI.ITANO' Tubercolosi prim~ria recente nei militari ;\1..\.'iiCA: Rilic' i sul comportamento della capaciti vitale in soggetti sottoposti ad addestr<~meoto sciiscico r AL DI: Le m.tlformazioni con~enite rare della laringe OURA::-ITI e BONAREI.l.l: La rubcrcolo~i osteo-artieolare in rapporto alle fraztoni proodcmichc MASTRORILLI e SO~L\GLNO: Un caso di cisti sebacee multiple del mcscotere TE."i,\GLIA: Contributo ad un nuovo metodo per svelare 1:\ sordità a mcz<:a della voce ritardata ]'.{Al'\ DO': Valutazione e riparazione del danno in rcgimr ui 3s>Ìcurazioni SO• etali e di pensionìstica di privilegio • • BOTT,\LIG.-\: Attivit;\ della Sezione di radiotc:rapia dell'Ospedale: militare di Roma . . • • . . R UGGJERI: Solu~ioni per uso tpodermico di dimetilfcnilfosfinito sndko c: del •uo jodomc:ol-derivato llARlLE : l geo. 111-:d . prof. Loreto Mnzctti

Pag. :!23 • 231

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DI SANITA' DEL \' COI\flLITER - P.\DOV:\ Direttore : Col. Med. Dott. G. Ros.~

DI ALCUNI CEPPI TUBERCOLARI UMANI DISGONICI Magg. Med. Dott. G. Cu&.\TOL.~

Con crescente frequenza vengono consegnate alla letteratura referenze di ceppi, ascrivibili al Genus Mycobacterium che, per qualche loro carattere, diversificano dalle specie note o standard: paratubercolari capaci di ingene~ r are lesioni e suscitare reazioni allergiche con tubercoline da specie patogene note, bacilli acido~resiste nti cromogeni di Tarshis e Frisch lx J repertati in pazienti con sintomi e quadri radiografici simulanti la tubercolosi ed isolati in circa l'x ~ 4 °b delle culture diagnostiche, mycobatteri coltivabili solo dopo passaggio in cavia 2]) ceppi tubercolari disgonici. Disgonici sono stati definiti nel 1907 dalla Royal British Commission on T ubercolosis quegli stipiti di batteri tubercolari umani, riferibili per il loro potere patogeno verso la cavia cd il coniglio al tipo umano, ma esibenti, in terreni solidi gliceri nati, colonie, talora difficilmente differenziabili, ad occhio nudo, da quelle di tipo bovino. Le colonie si presentano regolari di I mm. circa di diametro, a forma di calotta sferi ca, a superficie apparentemente liscia, opache, bianco-giallastre. A sviluppo completo le colonie pos~ sono raggiungere i 3 mm. di diametro ed assumere forma conica e tinta più carica. Nelle subculture le colonie, inizialmente di tipo bovino, possono in seguito guadagnare la grandezza e l'aspetto di quelle eugoniche. Jensen e Frimodt-Moller l2l hanno descritto la comparsa, alla superficie delle colonie disgoniche, di papille donanti origine a forme eugoniche. Ceppi umani disgonici sono stati isolati da escreati, linfo-adeniti, liquor, lesioni ossee ed articolari da Gri{fith, Eastwood e Griffìth, Jensen e FrimodtMoller, ecc. La frequenza , con cui questi ceppi sono stati riscontrati, è piuttosto scarsa. Jensen e Frimodt- Moller repertano solo due su 2500 tipizzati. La

rarità, in parte apparente, nulla toglie all'interesse teorico ed anche pratico che essi suscitano, per i seguenti clementi : a) per rappresentare, secondo alcuni AA., un ponte di passaggio tra il tipo bovino e quello umano; b) perchè alcuni loro aspetti culturali, le variazioni di virulenza, il potere patogeno verso gli animali di esperimento permettono di abbordare alcuni problemi tuttora insoluti sulla parentela genetica dci micobatteri, sulb loro fissità patogena c fisiopatogencsi della malattia tubercolare. A. Bonnefoi [41 ha osservato, al primo isolamento, un tenore in lipoid i più elevato nei bacilli a colonie lisce che in quelle a colonie rugose e che le due varianti, dopo ripetuti passaggi in patata glicerinata, presentavano affievolito il potere patogeno ed alterato il rapporto rispettivo tra sostanze lipOJdee e non lipoidee. Come è noto, alcune frazioni lipidiche del b. di Koch sono ritenute capaci di estri nsecare azioni particolari. Alcuni costituenti del germe c particolarmente quelli lipidici, in unione con l'antigene proteico, sarebbero responsabili dello sviluppo clell'(c allergia ritardata >> I5J. Secondo Boquet e Nègre le sostanze bacillari insolubili in acetone ma solubili in alcool metilico esercitano un'azione frenatrice nell'evoluzione della tubercolosi sperimentale, mentre gli estratti acetonici hanno effetti attivanti nella moltiplicazione dei bacilli in vivo [61. Asselineau e Lederer trovano nei ceppi tubercolari umani virulenti alta quantità di un liposaccaride con punto di fusione elevato e contenente alanina, ac. glutammico cd ac. :.t-~-diaminopimclico. Acidi grassi a doppio legame, presenti nella compagine bacillare, giocherebbero un ruolo im portante nel determinismo dci sintomi generali: febbre, cachessia [ 71· Di recente, mediante etere di petrolio, è stato estratto dai b. di Koch << cordformers >> un principio: << corcl factor >> di Bloch che sarebbe, almeno in parte, responsabile della disposizione in parallelo dei germi nelle colonie di virulenti ed è capace di inibire la migrazione (( in vitro » dei leucociti mentre i topi ni iniettati con 0,1 mgr. dcii 'estratto non purificato, a 3-4 giorni di intervallo, muoiono in secondo scttenario per emaciazione e caratteristiche emorragie polmonari [8, 9· IO, rr, 12 ]. Non esistendo nella letteratum dati relativi al ruolo dispiegato dal cord factor » nel decorso della malattia tubercolare, nel tentativo di spiegarci alcuni fatti osservati nel corso delle nostre ricerche, insieme alle caratteristiche culturali e alle proprietà patogene delle varianti eugonica e disgonica, abbiamo preso in esame anche il detto fattore. <(

RICERCHE E TECN1CHE PERSONALI.

Il nostro studio riguarda tre ceppi umani disgonici isolati da circa trecento culture diagnostiche di materiale patologico rappresentato in prevalenza da urine ed escreati:

- Ceppo M. 1., da tubercolosi renale. Nella madre pregressa scrofolosi. Esame batterioscopico positivo + + + + . Prima cultura in terreno di Petragnani (t. P.) alla glicerina con sviluppo di una patina somigliante a quella da M yc. T ub. A vis. Esito della malattia: non noto. - Ceppo S. C., da infiltrato ad evoluzione fibrotica. Nella madre pregressa scrofolosi. Esame batterioscopico positivo: + +. Prima cultura in t. P.: sviluppo di sole colonie di tipo disgonico. Esito della malattia: favorevole. - Ceppo D. C., da infiltrato precoce. Nella madre ascesso freddo delJ'anca. Esame batterioscopico positivo: + + + . Prima cultura in t. P.: sviluppo di sole colonie disgoniche. E sito della malattia: favorevole. Nessuna terapia antibiotica era stata attuata sino al prelievo dei campioni e la malattia non era stata sospettata prima del controllo radiografico ad altro scopo eseguito. Tutti i pazienti, in buone condizioni di nutrizione, non accusavano alterazioni della cenestesi, nè presentavano febbre. Per la diagnosi differenziale culturale fra tipo umano e bovino abbiamo adottato il terreno liquido di Sauton e quello di Petragnani senza aggiunta di verde di malacbite e con glicerina nella quantità prescritta e con glicerina ridotta ad y.l . Per un conveniente apprezzamento della caratteristica delle colonie il t. P. veniva versato jn piastre che asciugate in termostato e seminate con deboli sospensioni omogenee venivano chiuse con plastilina ed incubate a temperatura ambiente, a 3tC e a 42°C. Settimanalmente le piastre venivano sterilmente areate. La lettura veniva fatta a 50 ingrandimenti annotando il giorno di comparsa, il carattere delle colonie e le percentuali di mutanti eugoniehe nelle subculture seriali. Con tecnica altrove descritta f13], le colonie disgoniche e le varianti eugoniche dei ceppi S. C. e D . C. sono state saggiate contro sieri di soggetti vergini all'infezione e capaci di inibire lo sviluppo del ceppo H 37 Rv. E' stata anche studiata la virulenza delle varianti di ciascun ceppo in cavie e conigli. Per l'attendibilità della prova, per soddisfare l'esigenza di inoculare egual numero di germi e della stessa età, abbiamo divisato il seguente procedimento calcato, in parte, su quello elaborato da Fenner e coli. 141 : colonie della stessa epoca di comparsa vecchie di tre settimane circa (per scartare eventuali colonie disgoniche tardivamente dissociantisi in eugoniche) venivano finemente disperse in soluzione di sodìo carbonato al 4 %. La parte superiore della sospensione neutralizzata e lasciata a sedimentare per circa un'ora veniva filtrata, operando sempre in condizioni di sterilità. per filtro Scleicher 385. Dalla media di conte preliminari all'ematimetro venivano allestite sospensioni dal titolo teorico di dieci germi per o,r cc. Per la conta dei germi vitali I cc di tale sospensione veniva insemenzato goccia a goccia, a conveniente distanza e parallelamente ad un lato di due a tre piastre quadrate con t. P. senza verde di malachìte. Le piastre venivano te-

nute inclinate per una notte in termostato e quindi chiuse con plastilina e come di norma disposte in termostato a 3tC. Un cc. della sospensione titolata veniva inoculato in peritoneo nella cavia ed intravena nel coniglio utilizzando per questo una concentrazione decupla. Le cavie infìciate con germi eugonici hanno presentato diminuzione del peso e marcate alterazioni termiche e dello stato generale, mentre in quelle inoculate con ceppi disgonici banno fatto riscontro aumento ponderale ed assenza di significative variazioni della temperatura nei primi 6o giorni circa di osservazione. Le reazioni allergiche sono state saggiate con tubercolina di tipo A. T. contenuta da cultura mista di eugonici e disgonici. Per lo studio del fattore di Bloch abbiamo utilizzato topini a mantello grigio e l'estratto non purificato ottenuto da veli in Sauton che nelle subculture non presentavano oltre il 5 % di colonie eugoniche seguendo la tecnica consigliata da H. Bloch e coll. [8, 9]. Per una condotta sperimentale, quanto possibilmente corretta, per ogni serie di esperimenti sono stati utilizzati terreni dello stesso lotto di preparazione ed il grado di virulenza è stato comparato negli animali inoculati con quantità equivalenti di germi vitali. Controlli sono stati fatti, nelle ricerche culturali con i ceppi H 37 Rv, H 37 Ra, e M. Phlei, nelle prove biologiche con la sola varian-te vinùenta H 37 Rv. Per brevità di esposizione e comodità di lettura i risultati sperimentali sono esposti nella tabella. CoNSIDERAZIONI E coNcLusroNI.

Il numero dei ceppi disgonici isolati è certamente scarso (3 su 300 culture diagnostiche) ma tale rarità può essere solo apparente e da imputarsi al fatto che i disgonici, in natura, possono dissociarsi in eugonici nel primo isolamento culturale ed al fatto, inoltre, che nella pratica corrente il reperto batteriologico positivo, erroneamente, non è seguito dall'esame culturale e questo non è condotto con tecnica adatta allo scopo (idonea dispersione del materiale in esame, terreno solido eugenetico per disgonici). L'aspetto morfologico, allo Zhiel, era quello tipico del Myc. h. se si eccettui una minore tingibilità e la presenza nelle forme granulari di granuli subpolari più grossi e più intensamente colorati. La disposizione in parallelo, evidente nelle colonie eugoniche, non era apprezzabile in quelle disgoniche. In terreno di Sauton si è avuto uno sviluppo di veli sottili rampanti sulle pareti dei recipienti con rari isolotti conici di colore più carico rispetto al velo e generanti le subculture, prevalentemente colonie eugoniche. Il Ph finale leggermente alcalino deporrebbe per il tipo bovino in contrasto con la scarsa patogenicità verso il coniglio.

227

La reazione del mezzo per la diagnosi differenziale fra tipo umano e bovino non è un carattere costante secondo M. Grund, J. Wanckel , A. S. Griffith che trovano reazione intermedia ed anche invertita. L 'acidificazione dipenderebbe più dalla velocità di vegetazione che dalla natura del bacillo insemenzato. Lo sviluppo di poche colonie lisce ed irregolari in terreno povero di glicerina conferma il glicerofilismo delle colonie disgoniche e la capacità del polialcool ad evidenziare tali colonie. L'instabilità da noi riscontrata nei trapianti seriali e l'isolamento, per lungo periodo di tempo, di tali ceppi dallo stesso ammalato da parte di altri AA. depongono co ntro l'ipotesi di un adattamento del b. di Koch alla g li cerina. Difficile è stabilire se la variante disgonica preesisteva all'infezione e, come tale, responsabile delle caratteristiche sintomatologiche della malattia naturale e sperimentale o se essa sia stata ingenerata dall'incontro con le forze difensive deli 'organismo. In proposito ci limitiamo a constatare che due dei nostri pazienti vivevano a contatto di bacilliferi i n terapia antibiotica e Schiff e T arshis [ 15] hanno riscontrato la crescente incidenza di b. di Koch atipici in rapporto alla streptomicinoterapia. D 'altra parte, la scrofolosi presente nel gentilizio dei nostri pazienti se con Barret [ 16 J è giudiziosam ente riferita alla capacità del c< terreno '' a localizzare l'infezione ossia alla resistenza naturale, questa, ereditariamente trasmessa, ha potuto condizionare il decorso dell a màlattia naturale e le caratteristiche biochi mico-fisiche del ceppo infettante che si è dimostrato, inoltre, entro certi limiti, sensibile all'azione dei sieri di soggetti ritenuti naturalmente resistenti. Dall'esame delle prove biologiche con germi disgonici emergono: - l'elevata ipersensibilità provocata nelle cavie; - lo scarso interessamento dello stato generale, analogamente a quanto osservato nell 'infezione naturale umana; -l'assenza del fattore di H. Bloch . Il numero delle nostre osservazioni e le cause di errore, che possono nascondersi in tali esperienze, non ci permettono deduzioni d'ordine generale o affermazioni di carattere assoluto o di stretta interdipendenza, ma possiamo non escludere che i fenomeni osservati possono essere imputabili all'assenza del fattore di Bloch o a tutta l'architettura molecolare lipoidea di cui la detta mancanza non sarebbe che un'espressione o un aspetto. Limitatamente al fattore di Bloch in se stesso e non quale espressione di una particolare costituzione citochimica, non esistono nella letteratura dati sul ruolo che il « cord factor >> ed il suo componente tossico giocano nell'infezione. Comparando i reperti riscontrati nelle cavie infettate con la variante disgonica di primo isolamento (priva del fattore di Bloch) con quelli delle cavie inficiate con b. eugonici (tale fattore contenenti) ci sembra non

228

allerg'~

____________ E·_s_A_M_ !,_·_c_ u_L_T_u---,R_A__ LI_ _________ __R_ea_z_io_n_i 1 t. di Oubos dopo 24 b di contatto con siero t. retrag nan i t. Petragnanì Cavi• inoculare con d i soggetto vergine inibente con glicerina, senza glicerina t. di Sauron il ceppo H. , R v in piastra in pi~stra

"0.

Eug onici

M .l.

l subcul rure: roo% colonie disgon icbe

III subcu hurc : 8o% dis. ro% eu. ro% f. p. XXV 90~o eu. ro% f. p.

s.e.

~ubcu l ture: qo~o dis. 5o~ eu.

111 ;ubcul rurJ: n re colonie :.lis. con netta prcvalenza dclle

Disgonici

Eugonici

- ---1·--- - -

s,·iluppo di veli rampami con rari iso lotti di colore più carico

Oisgonl

- + -+

f. p.

idem

Sv iluppo

code serpen·

"t ++

J\fancato svilu ppo

rine nei rari cumul i batte·

5% f. p ..

rici

[J[ subculture:

so% dis. 45% eu. s% f. p. XX su bculrure: 90% eu. ro% f. p .

D.C.

l subculrurc :

i dem

idem

roo% dis. [Il

subculrure:

65% d is. 30% eu. 5% f. p.

i .lcm

Svi luppo in 20 g. di forme granu lose irregolarmen re disposre nel

rari

cu-

muli batterici

X subculturc: 70% eu. ro'% dis.

2o•1> f. p. LEGGENDA: eu

= colonie cugoni.che; dis = colonie disgoniche; f. p . = forme di pa ssaggio.

- + = alone emorragtco . + + .J.. = alone emorr:lgico sormo nraro tht vescicola.

+ + + + = alone emorragico + n.ecrosi. M= morre.

•++

M dopo 3 f

229

PRO\'E

BIOtOOICHf

Sal(gio di drulenza Colonie eugoniche

• Cord factor •

- - 1 -----Colonìr dis;:olt_i_ch_e_____ 1

Coniglio

50 gg-.

$: in

M: in 65 gg.

IlO

~li:

in 140 ):g.

L.R.L

~++

+++

S: in

140 ):!(:

L.R.L.

IJim:tgr;uncnto , febbre

Col. eugon ichc

con L.C.

Topino S: in 12 gg. a.l.m.a.

S: in 125 gg. L.R.L.

Topmo M: in 16 ~!-r· con L.C.

Topi no S: in 21 gg. a.l.m.a.

Toptno

S; io

120

g~.

Topi nn •~ g~.

L .R.L.

~!:

S: m tio gg.:

S: in 6o g~.:

T +

125

L.R.L.

gg.

14 g~. con L.C.

Aumento po nù ~ rale ( + 120 gr.), reazioni tenni che a~semi

M morto; ~li morto per infezione amcrcorreme; S 'Jcrifi.:ato. L (lesioni) R (rewc:~si' a) L (lin·i). _,_ + rubercolosi dc:ll'omento e linfoghiandolc regionali. -+ ..._ rubercolosi ddl'nmento, delle linfonghiandolc regionali e dt .ahn organi. "- + rubercolosi gcner.tlizzata. L.C. lesioni caratteristiche. assenza di lc>ioni macroscopic:unentc apprezzabi li . a.l.m.a .

= = = =

Aumc:, [Xli1Ùt'· rJic. ( + tKo gr.), re3710nt tcrmt · c.he assenti

LeGGENDA:

Col. disgonlche

Coniglio

Aumcmo pondc:ralc (-'_ ljO gr.). rcaziont tcrm i che assenti

Dimagramento febbre

\1: in 40 gg.

s ; in tio g.:. ;

):g.

L. R.I.

Cavia

Topi no S: in 25

gg. a.l.m.a.

del tutto azzardato ritenere che ad esso possa attribuirsi un'azione p1rogena e cachetizzante. RrASSUNTO. - L'A. riferisce di alcune caratteristiche culrurali e biologiche di tre ceppi di bacilli tubercolari umani disgonici, isolati da pazienti a simomatologia generale muta.

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OSPEDALE MI LITARE PRfNCIPALE DI GENOVA Direuore: Ten. Col. Med. Dou. Anuao BA\A

TUBERCOLOSI PRIMARIA RECENTE NEI MILITARI Ma!l!l· Mcd . Don. FlLICF N .\POLITA:<O CaJXI reparto medicina

Il progressivo ritardo della tubercolizzazione in rapporto all'età ed il conseguente aumentato riscontro di processi specifici di infezione tubercolare primaria nell'adulto costituiscono la premessa di questo lavoro, che ha precisamente lo scopo di richiamare l'attenzione sui casi di tubercolosi primaria recente tra i militari. Negli ultimi anni, principalmente in dipendenza dci provvedimenti profilattici, in primo piano l'iso1amento dei tubercolotici contagiosi, si è manifestato un ritardo della tubercolizzazione, cioè una diminuzione dell'incidenza percentuale dell'instaurarsi del complesso primario nell'età infantile, con aumento nelretà giovanile ed adulta. Questo fenomeno, pur presentando differenze fortissime nelle diverse nazioni , è uno degli aspetti più caratteristici e più interessanti della patologia tubercolare, specialmente per i medici militari. Infatti, oggi, noi abbiamo occasione di osservare nei militari con discreta frequen za entità nosologiche collegate biologicamente vicino al complesso primario che poche decine di anni fa costituivano una rarità. Valore analogo assume la constatazione di un notevole aumento percentuale odierno degli individui tubercolino-negativi in età giovanile, in contrasto con la tubercolino-positività pressochè totalitaria dell'età infantile riscontrata cinquant'a nni fa. Le classiche statistiche del Naegeli che nel 1898 riscontrò il 98'lo di lesioni tbc. autoptiche a 18 anni e quelle di Hamburgher e Ghon del primo decennio del secolo attuale che riscontrarono la positività delle reazioni tubercoliniche nel 95 % a 15 annj hanno perduto ormai valore di attualità. Le statistiche raccolte da Holm in D animarca nel 1945 tra 10.000 reclute da 20 a 23 anni segnalano il 59 % di positività. In }svizzera, secondo Delachaux, il 20 % delle reclute ha la Mantoux negativa. In Francia, secondo De Bénédetti, su 100.000 reclute, il 50 °(, ha la Pirquet negativa. Un tracciato riportato da B. Couts (Tuberculine Surveys and the Tuberculin T est - Tubercle, 28, 42, 1947) mostra l'andamento della positività tu-

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bercolinica attuale in vari paesi: in Inghilterra positività nell'Bo "o a 20 anni; negli Stati Uniti d'America circa il 50 "o ; in Tndia, molto alta, vicino alla percentuale europea di 40 anni fa. Queste sono premesse d'ordine epidemiologico; dal lato clinico, inoltre, hanno richiamato la mia attenzione quelle sindromi febbrili che spesso con\'ogliamo sotto la terminologia di febbre reumatica o gastro-reumatica o febbre intestinale, e che costituiscono non r~uamente causa di errori diagnostici. Con notevole frequenza queste sindromi pseudogrippali o pseudotifose si rivelano con l'indagine radiologica e di laborat::>rio e con l'evoluzione clinica come manife~tazioni tubercolari primarie o post-primarie che talvolta sfociano, specialmente le primarie, in miliari generalizzate. Dal luglio 1945 al giugno 1951 sono stati osservati presso l'Ospedale militare di Genova 14 casi di meningite tubercolare, in parte di tipo miliarico acuto generalizzato c in parte di tipo isolato, tutti con esito infausto. Le diagnosi di ricovero in ospedale erano: 5 per febbre intestinale; ~ per febbr~ reumatica; 4 per febbre di natura da determinarsi; 2 per deperimento organ1co. Un altro caso di meningite specifica ha avuto una fisionomia particolare ed esito in guarigione. Si trattava di un agente di P. S. di anni 25, V. C., della Questura di Genova ricoverato nel maggio r950. La sindrome mcningea si instaurò a pochi giorni da un processo polisierositico c fu diagnosticata di natura specifica oltre che dall'inquadramento clinico, anche dall'esame del liquor. Il malato fu trasferito al Centro streptomicinico allora in funzione presso l'Ospedale civile di Genova. Il caso suscitò interesse per il suo decorso con esito in guarigione in poco più di due mesi dopo trattamento streptom icinico per via esclusivamente intramuscolare, fu interpretato quale « polisierosite tubercolare allergica con meningite della stessa natura n . Con queste osservazioni voglio soprattutto dimostrare l'interesse e la grave insidia che racchiudono queste sindromi morbose apparentemente reumatiche o intestinali e valutate di scarsa importanza. ln realtà, queste manifestazioni febbrili accompagnate o meno da disturbi generici respiratori o digerenti e deH'economia organica generale possono essere manifestazioni di tubercolosi post-primaria od anche, ed è questo che ci interessa in particolare, di tubercolosi primaria talora con diCfusioni bacillari in atto, tal'altra soltanto con processi locali originari (complesso primario tipico attivo, focolaio parenchimale od adenopatia satellite allergica, ecc.). Dai processi locali att1vi si può passare, poi, attraverso una sintomatologia clinica generale ininterrotta o, più spesso, dopo una fase di latenza di settimane o mesi, alle diffusioni bacillari localizzate o generalizzate. E' noto in proposito che, $C le miliari generalizzate possono instaurarsi su qualunque forma della tubercolosi, nel maggior num ero e nelle loro manjfestazioni più

gravi si trovano in soggetti in cui l'unico focolaio tubercolare è rappresentato dal complesso primario (Hi.ibschmann). Nella più gran parte esse appartengono al secondo stadio della tubercolosi, secondo la concezione patogenetica di Ranke, quando l'organismo è entrato in fase allergica ma non è ancora sufficientemente immunizzato, onde il prevalere e la tendenza alla diffusione del bacillo. Con le stesse considerazioni premesse, esse si realizzano nella fase conclusiva del ciclo primario, secondo le concezioni patogenetiche di Monaldi; o, anche classificate nelle forme post-primarie da Micheli, ne sono le manifestazioni più precoci immediatamente conseguenti alla tubercolosi primaria. E' questa una constatazione convalidata dagli studi di tutti i nostri più autorevoli cultori della tisiologia (Gamma, Morelli, Omodei-Zorini, ecc.); essa rappresenta d'altronde la base più concreta nella distim.ione della tubercolosi infantile da quella dell'adulto, in quanto nell'infanzia la mortalità per tubercolosi è raramente dovuta a forme polmonari e clovuta invece, nella grandis-sima maggioranza, a miliari generalizzate od a meningite, a parte le considerazioni terapeutiche attuali. Trovo qui opportuno segnalare che dal luglio 1951 non ho osservato presso l'Ospedale militare di Genova altri casi di tubercolosi miliare generalizzata o di menìngiti della stessa natura. E' presumibile che il fatto sia ù1 rapporto ad una più accurata cernita degli iscritti dì leva operata dalle Commissioni di selezione, con il duplice risultato di eliminare gli ammalati e prevenire i contagi. Dopo que~te co nsiderazioni di ordine epidemiologico e clinico, ho voluto prendere in esame la reattività alla tubercolina in alcuni militari di leva ed ho praticato dal r948 ad oggi 1500 intradermoreazioni alla Mantoux in giovani militari dai 2 1 ai 23 anni. La prova è stata praticata con anatubercolina diagnostica alla dose di cc. o,o2 inoculata nel derma dell'antibraccio; letta dopo 48-72 ore e considerata positiva con la comparsa di una inliltrazione papulosa di più di 0,5 cm. di diametro, assegnando l'intensità di ( + ), (- + ), ( ++.L), (.L + + +) a:lle iniìltrazioni di diametro rispettivamente tra cm. 0,5 c r, cm. 1 e r ,), cm. 1,5 e 2, superiore a 2 cm. Le infiltrazioni di diametro inferiore a 0,5 cm. sono state considerate negative. Tralascio il preciso valore da assegnare alla reazione (senza dubbio la negatività nella grande maggioranza dei casi è espressione di assenza di infezione tubercolare) e riporto i dati ottenuti: in totale positivi 75 <X, e nega- · ti vi 25 %; della percentuale positiva oltre i -1 / 5 con intensità di ( +) e ( + +) e la rimanenza distribuita pressochè in parti uguali tra ( + + + ) e ( + + + + ). Ho preso in esame giovani di età dai 21 ai 23 ann i e non ho messo in rilievo un'apprezzabile differenza percentuale tra le differenti età. Ho però rilevato una lieve differenza tra i militari recentemente arruolati (entro sei mesi dall'arruolamento) e quell i anziani (con oltre sei mesi di

2 34

servizio); ho rilevato cioè una percentuale di cutinegativi del 27 °{, tra i primi e del 23 % tra gli altri, il che attesta la tubercolizzazione di una aliquota sia pure piccola di giovani durante la loro permanenza alle armi. Una differenza più marcata è stata notata tra i provenienti dai grandi agglomerati urbani e quelli provenienti dalla campagna con una negatività del 16 % per i primi, e del 34 % per gli altri. I miei rilievi statistici sono evidentemente troppo esigui, per poterne trarre un significato sostanziale, ma essi servono almeno a confermare la esistenza tra i militari di una notevole percentuale di individui che non hanno subìto l'infezione tubercolare. Ho già accennato che con discreta frequenza, oggi, abbiamo l'occasione di osservare tra i militari quadri patologici appartenenti al ciclo primario della tubercolosi. Tralasciando altri processi primari ed anche il capitolo delle pleuriti, che tanto interessa e presenta con un aspetto particolare il problema dell'infezione primaria dell'adulto, ho preso in esame le infiltrazioni dell'ilo del polmone che spesso si riscontrano nei nostri reparti ospedalieri. Dal 1949 ad oggi - nel reparto Medicina dell'Ospedale militare di Genova - ho avuto occasione di esaminare oltre 50 casi di processi ilari ed iuxtailari (su 1500 ricoverati annualmente) con i caratteri clinici, radiologici, biologici ed evolutivi della tubercolosi primaria. In questa casistica ho rilevato la congiuntivite flittenulare in 7 ammalati, l'eritema nodoso in 13; in altri 3 le due manifestazioni erano associate. Come generalmente ammesso, l'eritema nodoso e la congiuntivite flittenulare sono, nella grande maggioranza, manifestazioni di un processo tubercolare primario e recente (94 o/.. per l'eritema nodoso, secondo Corelli). Nei casi da m e osservati queste manifestazioni cutanee ed oculari sono state più volte preziosi segni di guida alla giusta diagnosi. In 4 pazienti il processo ha avuto esordio clinico con manifestazioni a tipo reumatico con artralgie semplici od anche con versamenti localizzati a poche articolazioni, ad evoluzione benigna in una o poche settimane. L'esame clinico locale, come norma, è stato di scarso rilievo. Esiste infatti, in queste forme morbose, una sproporzione tra reperto clinico e reperto radiologico e talvolta una sproporzione esiste, nell'ambito clinico, tra ascoltazione e percussione, nel senso che ad una ottusità regionale più o meno marcata, fa riscontro un reperto ascoltatorio muto: « si percuote molto, si ascolta poco ll. N ei miei pazienti non ho rilevato questo ultimo particolare. Di importanza fo ndamentale è stato sempre il reperto radiologico, che ha messo in rilievo una opacità più o meno estesa in sede iuxtailare, per la maggior parte unilaterale e in qualcuno bilaterale, uniforme, a contorni sfumati e strie periferiche con diramazioni in campo polmonare; in alcuni casi nell 'opacità era distinguibile una zona mediale più marcata, ovalare o rotondeggiante, riferibile ad adenopatia ilare. In 5 pazienti all'infiltrazione iuxta-

ilare si associava un processo scissurale e periscissurale omolaterale. L 'opacità radiologica ha raggiunto la massima intensità ed estensione nei primi IO- 20 giorni di malattia; è seguita una fase di stato e poi la regressione talora completa, più spesso con residui di nodi fibrocalcificati. L a regressione è stata lenta, di durata variabile da due a sei mesi, sempre però molto tempo dopo la scomparsa della sin tomatologia generale. In un terzo circa dci casi, i n fatti, la malattia ha avuto inizio acuto con febbre elevata su W' che è poi regredita gradualmente in poche settimane accompagnata da lieve sudorazione e modico interessamento dello stato di nutrizione e di sanguificazione. Nella rimanente percentuale l'inizio è stato meno acuto con febbre sui 31·5- 38°,5 della durata di 2-4 settimane. La reazione tubercolinica, praticata co l metodo alla Mantoux e con dosi di 0,2 cc. di anatubercolina, è stata sempre intensamente positiva, superando quasi sempre con la zona di infiltrazione cutanea i 2 cm. di diametro e persistendo per molti giorni . In due casi la intradermorcazione è stata negativa, una prima volta, quando già era in atto il movimento febbrile ed incipiente il reperto radiologico, diventando positiva in una seconda prova praticata a distanza di qualche giorno. La velocità di sedimentazione è risultata sempre discretamente elevata con indice di Katz tra ro e 40; il numero di globuli bianchi aumentato tra gli 8ooo e i r6.ooo, con notevole linfocitosi relativa fino a raggiungere in qualche caso il 50 °/o nella formula leucocitaria; talvolta eosinofilia; schema di Arneth deviato a sinistra. Queste modifiche patologiche instauratesi fin dai primi giorni della malattia sono regredire precocemente insieme alla regressione della sintomatologia generale. L'emoagglutinazione a frigo re praticata i n tutti, allo scopo di individuare una eventuale affezione virale broncopolmonare, è stata sempre negativa. L a tubercolosi primaria è eminentemente patologia ilare e, nei giovani, se si fa astrazione dal linfosarcoma, dal linfogranuloma maligno ad iniziale insorgenza ilare e dai rari casi di linfogranulomatosi e di tumori del mediastino di natura benigna, i quadri patologici che maggiormente si impongono nella diagnosi differenziale sono dati dalle pneumopatie da virus e da rickettsie in genere e dalla polmonite atipica primaria in particolare. Anche questa infatti presenta una scarsezza di sintomi obbiettivj e funzionali in discordanza con il reperto radiologi co; frequente inoltre è la partecipazione ilare al processo broncopneumonico (Frugoni, Magrassi, Giunchi) rappresentato da piccoli nodi miliari o sub-miliari localizzati elettivamente al piano basale destro. Sono segni utili nell'orientamento diagnostico, oltre la positività della emoagglutinazione a frigore c l'esito della reazione tubcrcolinica su cui le virosi manifestano un potere anergizzante, una molto più rapida regressione dei segni radiologici nella polmonite atipica primaria.

Altra difficoltà che si presenta nelle ilopatie specifiche è il rilievo dell'ombra radiologica che talvolta è così tenue e così circoscritta, specie nelle fasi iniziali, da presentare di(ficoltà di differenziazione dall'ilo normale. l processi spcci fici ilari c peri lari sono stati studiati c presentati con nomenclatura diversa da molti autori: tubercolosi perilare (Bernard, Lelong, Renard); infiltrazione secondaria ilo-polmonare (Redecker); tubercolosi ganglio-polmonare dell'ilo (Costantini); ilite tubercolare (Dc Bénédetti); tubercolosi ilare (Accorimboni); forme ilari e perilari (Gamna); tubercolosi della regione ilo-polmonarc (Scarpa e Volpe). Ne sono stati descritti casi in giovani e adulti particolarmente nell'ultimo periodo bellico e post-bellico da vari autori italiani (Greppi, Dogliotti, Molinari - Tosatto, Cozza c Mosti, Ingrao, Gemmi, Rellini, Zen, Dufourt) e segnalati principalmente con quadri clinici ad esordio acuto pseudo-gri ppale o pseudo-tifoso, carattere questo da riportarsi a contagio massi vo o decadimento delle resistenze organiche da denutrizione, strapazzi, ecc. (Bastai, Scarpa). Il substrato anatomo-patologico, la clinica c la posizione biopatologica di queste forme sono assai vari; sono stati riassunti dal Monaldi nel capitolo (( Processi iuxtailari )) (Patologia delle tubercolosi polmonari. La tubercolosi frimaria) e distinti in:

a) complesso primario a sede iuxtailare con entrambe le componenti polmonarc e glandolare soYrapposte nell'ombra di un radiogramma semplice, oppure col solo elemento glandolare, mentre quello polmonarc è regredito; b) processi allergici a sede iuxtailare, anche questi rappresentati o dalla sola adenopatia allergica, oppure accompagnata da processi della stessa natura che si sviluppano nel campo polmonare contiguo (scissuriti, periscissuriti, zoniti, lobiti); c) processi a tipo broncopneumonico a sede iuxtailare ad evoluzione tisiogena o regrcssiva e contemporaneo interessamento gangliare. A mc interessa metterne in particolare rilievo la frequenza nei militari e la loro importanza diagnostica quale espressione di infezione tubercolare primaria a parte le rare e anche poco appariscenti forme post-primarie. Da notare in proposito che il passaggio alla positività delle reazioni tubercoliniche, l'instaurarsi cioè del complesso primario tipico, può avvenire nell 'adulto, come nel bambino, silenziosamente; p1a con maggior frequenza si possono avere successioni morbose nell'adulto (Scheel, H eimbek, Troisier); rammento qui le osservazioni di Et. Bernard e I. Weil secondo cui la morbosità tubercolare segue un ritmo parabolico, in rapporto all'età con acme, a parte la prima infanzia, dai 18 ai 25 anni. Molto spesso inoltre e a breve distanza dalla comparsa della cutipositività si possono avere, come prime manifestazioni cliniche e quale espressione di ritmo evolutivo particolarmente accelerato nell'adulto, l'er1tema nodoso, una pleurite, una ilite, focolai ad

2 37

evoluzione tisiogcna localizzati o disseminati e, sebbene meno frequentemen te, miliari generalizzate, mcningiti (Malmros c H edwall , T roisier e Bariety, Courcoux e Alibert, A1borelius, Monaldi, D addi e Spina, D'Alessandro). L'interesse non è poi soltanto dottrinale. Un tempestivo accertamento diagnostico ci può mettere in condizioni, con appropriata terapia, di prevenire diffusione bacillari, anche generalizzate. Dal lato pro.filattico, Je norme igieniche generali, la prevenzione delle malattie anergizzanti e principalmente una precisa selezione degli arruolandi con period ici esami radiologici dci militari in servizio, rappresentano i più validi presupposti per ottenere una riduzione dei processi tubercolari in gen ere e di quelli primari in particolare, processi quesLi ultimi su cui incidono in modo eletti vo i fattori concausali in quanto agiscono su un organismo in stato biologico instabile, in trasformazione. La dottrina della contaminazione totalitaria infantile (riporto parole di M. Carpi) è stata troppo dogmatizzata, così da distrarre la nostra attenzione dai casi di prima infezione dell'adulto. La tubercolosi primaria costituisce un capitolo di patologia in evoluzione; al pari della malattia di HeineMedin e della difterite, il suo campo d'azione sconfina sempre più frequentemente dalla pediatria c invade l'età giovanile interessa ndo pertanto principalmente la medicina militare. RIASSUNTO. - L 'A. espone statistiche di d iverse nazioni rilevate principalmente in ambienti militari e dimostranti la esistenza di una notevole percentuale di gio\'ani con reani' ità tubercolinica negati\·a jn contrasto con la rubercolizznionc pressochè totalitaria dei giovani della )tessa età documentata dalle statistiche di alcuni decenni fa. Espone successivamente i risultati di rsoo intradcrmoreazioni tubcrcoliniche praticate personalmente in gio\'ani militari dai 21 ai 23 anni. Rile\'a la frequenza di sindromi pseudo ·grippali c pseudoti(ose quali manifestazioni di proces~i tubercolari primari recenti ed espone una casistica riassunLÌ\'a d i cinquanta ammalati con p rocessi iuxtailari di natura specifica. Rich1ama infine l'atrenzione su i casi di tubercolosi primaria recente nei m ilitari per la loro frequenza c per l'importanza della diagnn~i nei riflessi dei proHedimenti terapeutici e profilattici.

Nota. - La biblivgrafia ed i dati particolareggiati saranno riportati in una prossim4 pubblicazione.

DIREZIOXE DI SA -..:ITA' DEL COMILITER DI TORINO

ffiLffiVISULCOMPORTAMENTO DELLA CAPACITÀ VITALE IN SOGGETTI SOTTOPOSTI AD ADDESTRAMENTO SCIISTICO Ten. Mcd. Don. M'"I.IO M.,"IC.\ Dirigenlc il Gabinetto pstco-fisico della Scuola Mi litare Alpina dt Aosta

Come è noto, l'addestramento sistematico a determinate attività muscolari in(iuisce sui caratteri della respirazione e sulla capacità vitale. L 'effetto è in proporzione più rilevante quando tale attività si svolge all'aria aperta, in particolari condiz ioni climatiche e a tensione di ossigeno inferiore a quella del livello del mare. Avendo avuto la possibilità di seguire un gruppo di 70 individui normal i durante l'addestramento sistematico svolto nel giro di due corsi sciistici, ho esaminato su ciascuno di essi .il comportamento della capacità vitale. Tutti i soggetti appartenevano a reparti da montagna; la loro età era compresa tra 19 e 42 anni. Erano di diversa provenienza regionale, nazionale e continentale. L 'addestramento è stato condotto in montagna a quote variabili tra i 2000 ed i 3000 metri, in un corso invernale ed in uno primaverile, della durata rispettiva di giorni 40 e di giorni 30, in condizioni stagionali relativamente buone, e con criteri razionali dal punto di vista sanitario. L 'intensità delle prestazioni richieste agli allievi era progressivamente crescente nel tempo. Da esercizi moderati si giungeva ad esercizi sempre più protratti ed impegnativi sì che negli allievi si è potuto constatare il progressivo instaurarsi dell' addestramento ottimale. Al termine dei corsi, la capacità vitale è risultata accresciuta in quasi tutti .i soggetti. L 'entità di tale modificazione funzionale si è presentata diversa da gruppo a g ruppo di individui. Nello studio del comportamento della C. V. abbiamo preso in considerazione i seguenti (attori: età, statura, perimetro toracico, anamnesi sportiva generica o specifica, provenienza, allo scopo di rilevare quale influenza ciascuno di questi avesse nei riguardi della C. V. stessa. I raffronti permettono rilievi interessanti sul valore da attribuire ai dati dedotti a!l 'inizio ed al termine dell'attività addestrativa, e sulla loro possibile interpretazione. Come si rileva dal grafico 1, tracciato sui dati della prima visita, i soggetti esaminati si sono presentati con una vasta gamma di valori di C. V. Il

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Grafico l.

maggior numero di essi è compreso nel gruppo a C. V. tra 4200 c 4500 cc. (37 %). La curva, a tipo di Gaus, presenta inoltre, per la minore inclinazione del tratto discendente, indici di frequenza maggiore nei gruppi a più elevata C. V. che in quelli a C. V. inferiore ai 4200- 4500 cc. I valori della capacità vitale dei soggetti che vivono in ambiente montano presentano una netta prevalenza intorno a 4200- 4500 cc. Nel tracciato del grafico 2 sono rappresentate le medie del perimetro toracico per ciascuno dei gruppi sopra cata~ogati . Detto tracciato rende chiaramente conto delle correlazioni esistenti nei nostri soggetti tra capacità vitale ed il dato somatico preso in esame. Entro certi limiti, a maggior perimetro toracico corrisponde una maggiore capacità vitale. L'esame del grafico 3, che raccoglie i dati della statura, fa rilevare che questi non obbediscono che molto relativamente ad una legge di proporzionalità con quelli del perimetro toracico e, di conseguenza, anche con quelli rispettivi della capacità vitale. Gli allievi si sono presentati ai corsi con proprie caratteristiche funzionali respiratorie non rapportabil i alle loro condizioni somatiche antropometriche.

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Grafico 2.

Se tale aspetto deve far tenere in debita considerazione i fattori fisici costituzionali indiv1duali, dalla disamina attenta dei precedenti anamnestici sull'attività fisica degli allievi risulta che le varie capacità sono rìferibili a di versi gradi di condizionamento e di allenamento e, quindi, prevalentemente sono espressione di modificazioni fisiologiche già acquisite. Infatti, ai gruppi di 4200-4500 in modo particolar e appartengono soggetti che avevano già esercitato attività fisica rilevante generica o specifica, in molti di carattere agonistico. E' interessante rilevare in quale misura si siano verificate le modificazioni della C. V. in questo gruppo di individui. Dal grafico 4, ove sono state riportate le variazioni percentuali verificatesi per i vari gruppi, si rileva che gli aumenti maggiori si sono avuti nei soggetti dotati di C. V. minore (rispettivamente per i primi tre gruppi, nelle notevoli entità del 5,5 %, 6,6 %, 5,7 %). L 'uniformità dell 'addestramento ha portato ad un livellamento, ad una approssimativa uniformità la capacità funzionale respiratoria degli allievi esaltandola in modo particolare in quelli che, come si è detto, prima del-

Grafico 3·

l 'inizio del corso non avevano praticato particolare attività fisica, e conservandola invece o modicamente migliorandola in quelli già allenati. Sono raccolti nella tabella tutti i dati relativi ai gruppi di individui esaminati. Nei grafici non risulta presente il magg. cileno F . A., di anni 42 (di proporzioni antropometriche modestissime) il quale, proveniente da attiv.ità prettamente sedentaria con una capacità vitale di 3200 cc., pur non essendo che osservatore al corso invernale, ha seguito tutto il programma addestrativo. Nella visita terminale ha presentato la notevole variazione dell'n % della C. V. L'aumento nell'ampiezza -:: nella frequenza delle escursioni toraciche,. richiesto dalla gravosa attività sciistica e dalle particolari condizioni della tensione di ossigeno alle altitudini dove si è svolto l'addestramento, ha potenziato la funzione dei muscoli della respirazione esaltandone il tono ed il trofismo. T ali modificazioni hanno verosimilmente aumentato l'espansibilìtà polmonare e, di conseguenza, accresciuta la capacità vitale. Non esistono particolari comportamenti in rapporto alle età. Le modificazioni osservate non sono persistej1ti ma regrediscono sensibilmente col pas-

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Grafico 4·

Gruppi per C. V.

Numero soggetto

Aumento C. V. 0( 0

Perimetro torace

Statura

Età

3.300 - 3.600

1,4

5.5

1,()8

3.600

6,6

1,63

1,69

3.900

3.900 - 4.200

5,7

~.200

4.500

1.8

l , 72 ~~

4.500 - 4.800

3,6

1,75

4.800 - 5.100

1,72

5.100 - 5 .400

1,2

1,76

5.400 - 5. 700

1,7

1,77

5. 700 - 6.000

1,4

1,75

6.000 - 6 .300

1,4

3 ,2

1,93

saggio ad attività più moderata o all'inazione. Così, ad esempio, il soggetto a C. V. 36oo era stato costretto, per frattura riportata ad un precedente corso, dove gli era stata rilevata una C. V. di 4200 cc., ad un periodo di 4 mesi circa dj inattività.

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Le osservazioni sui soggetti provenienti da altre nazioni europee (Spag na, F rancia, Norvegia) e da nazioni delle due Americhe consentono di dedurre un facile adattamento alle condizioni di latitudine, longitudine ed altitudine in cui sono stati addestrati, e l'instaurarsi delle modificazioni funzionali comuni agli altri individui di nazionalità italiana. RIAS~U NTO. L'A. ha esaminato su di un gruppo di 70 individui della specialità alpina, ~ottoposù ad addestramemo sciistico sistematico per la durata di un mese circa, le modifìcazioni indotte dall'allenamento sulla capacità vitale (C. V.) di ciascuno di essi. Lo studio dei rapporti tra C . V. - perimetro toracico c statura ha dato modo di rilevare che, se esiste una certa correlazione di proporzionalità tra C. V. e p. t., essa è meno evidente tra C. V. c st. Al termine dell'allenamento ri~ulta, inoltre. che la C. V. è generalmente accresciuta.

LA MOTIVAZIONE DELLA MEDAGLIA D'ORO AL TEN. MED. REGJNATO T enente medico Reginato dott. Enrico di G iovanni, da Treviso, del battaglione sciatori « Monte Ceni no » : <<

Ufficiale medico di battaglione alpino, già distintosi per attaccamento al dovere e

noncuranza del pericolo sul campo di battaglia, per oltre n

anni di prigionia fu,

quale medico, apostolo della sua umanitaria missione e, quale ufficiale, fulgido esempio di fiero carattere, dirittura morale, dedizione alla Patria lontana e al dovere di soldato. Jndiffereme al sacrificio della propria vira si prodigò instancabile nella cura dei colpiti ùa pericolose forme epidemiche fino a rimanere egli stesso contagiato. Con mezzi di fortuna che non gli offrh·ano le più elememari misure precauzionali non esitò ad affrontare il pericolo delle più gravi infezioni, pur di operare ed alleviare le sofferenze dei malati c dei feriti affìdaù alle sue cure. Sottoposto per la sua fede patriotùca e per l'attaccamento al dovere prima alle più allettanti lusinghe e, subito dopo, a sevizie, minacce c dure punizioni, non venne mai meno alla dignità e alla nobiltà dei suoi ~cntimcnti

di sconfinato altruismo, altissimo amor di patria, incorrutùbile retùtudine,

senso del dovere. - Russia, 1942 - 1954 >>. Enrico Reginato è la Xl\' Medaglia d 'oro della Sanità militare. La ~ua figura è stata illustrata, in questo Giornale, nel fascicolo marzo- aprile. Al valoroso collega che riconfcrma le antiche e nobili tradizioni del Corpo sanitario militare ripetiamo la nostra vivissima, grata ammirazione.

OSPEDALE MILITARE PRIKCIPALE « CELIO • DI ROMA DireHore: Col. ~led. Prof. FMSCESCO }\OEV.\H UPUTO OTOiliSOL \1\~GO H'ni CO

Capo Reparto : Magg. Mcd. Dott. A. S\-:T0-.:1sn so

LE MALFORMAZIONI CONGENITE RARE DELLA LARINGE Tcn. Mcd. Cpl. Don. CFs1u PILDI, assistente, spcciali>ta in ororinolaringoiatria

Se pas~i:lmo in rassegna la lettc.:ratura sulle malformazioni congenite della laringe, notiamo che, a confronto della massa di comunicazioni sulle quattro più comuni ano malie laringee (cisti, laringocele, diaframma congenito, anomalie che stanno alla base dello stridore laringeo), il numero delle osservazioni sulle altre varie malformazioni è veramente esiguo; gli stessi trattati di anatomia patologica ne accennano sempre di sfuggita, esaurendo l'argomento in poche righe. Si tratta quindi di un capitolo della patologia che è ancora poco sviluppato, dirci nemmeno abbozzato; riesce anche difficile tentare una classilieazione, trattandosi di casi sporadici differenti gli uni dagli altri. Non possiamo soffermarci qui sulla formazione della laringe, che d'altra parte può essere tro,·ata in qualsiasi testo di embriologia; comunque ricordiamo che, per poter parlare di malformazioni congenite dell'organismo umano in genere e, nel caso nostro, della laringe in particolare, occorre aver presente un quadro sia pur sintetico delle incessanti trasformazioni che, dal primitivo abbozzo embrionale, portano all'organo definì rivo quale l'anatomia normale ce lo descrive; ed è solo conoscendo il complicato sviluppo della regione in cui si forma la laringe che possiamo spiegarci tutte le possibili malformazioni, tutti i casi di deviazione, di modificazione, di arresto rispetto allo sviluppo normale.

••• Le malformazioni hanno per fondamento una deviazione strutturale da quello che l: il grado di sviluppo che viene normalmente raggiunto: se l'anomalia non è molto rilevante e si avvicina al prodotto medio dello sviluppo, si parla di varietà, ma è intuitivo che i limiti che dividono la varietà dalla malformazione siano tutt'altro che netti. Ora, dobbiamo ricordare che, nello sviluppo del nuovo essere, vengono delimitati due periodi i cui confini sono sfumati: il periodo embrionale e quello fetale. E' nel periodo embrionale (che termina quando gli organi si sviluppano cd acquistano una funzione fisiologica quasi analoga a quella dell'adulto) che si possono determinare le alterazioni morfologiche con tutti i gradi intermedi di passaggio tra i due estremi rappresentati dalle anomalie e dalle mostruosità. Spesso le malformazioni sono talmente gravi da rendere impossibile lo stabilirsi delle normali funzioni organiche: in certi casi, anzi, si tratta di vere e proprie mo struosità per lo piò coesistenti con anomalie strutturali in parti diverse, contigue o lontane.

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Ma quami casi di feti nati morti e nei quali non viene eseguita l'autopsia sfuggono perciò alla nostra statistica? Questa è una sola delle ragioni principali della rarità delle osservazioni sulle malformazioni congenite; un'altra consiste nel fatto che, a prescindere da pochi casi che si impongono all'attenzione per la imponenza dei simomi, quasi sempre si tratta di anomalie sintomatologicamente mute in quanto si sono stabiliti parallelamente dei compensi funzionali. Concludendo, possiamo dire che le malformazioni si presentano o al tavolo anatomico o come casuale reperto nel corso di un normale esame specialistico, e ciò in quanto i sintomi clinici sono all'inizio talmente moderati da far sì che il paziente consulti lo specialista più per curiosità che per preoccupazione o per effettiva necessità.

••• Tenteremo una classificazione suddividendo la matena ne• seguenti argomenti: t. - Anomalie della laringe in toto. 2. - Ano,m alie del lume laringeo. 3· - Anomalie delle carti lagini. 4· - Anomalie muscolari. Premettiamo però che si tratt.1 di una suddivisione artificiosa, dato che spesso eststono anomalie associate di vari clementi laringei.

A:-IOMALIE nELLA LAR IKCE IN TOTO.

Lo sviluppo della laringe è streuamente collegato a quello dell'apparato respiratorio in genere e del pofmone in particolare. Esperimenti condotti nel gatto ci hanno dimostraw che la inibizione unilaterale dello sviluppo polmonare comporta un deficit di sviluppo della laringe, dal lato corrispondente al polmone compresso. Solo più tardi questo deficit tenderebbe a compensarsi: rimarrebbero però sempre delle anomalie di posizione, di torsione nelle varie direzioni spaziali ed una diminuzione dell'organo in roto, specie a carico dello scheletro cartilagineo nel suo diametro anteroposteriore. La cartilagine che più ne risentirebbe sarebbe l'epiglottide, alla quale farebbero seguito in ordine di frequenza la tiroide (corna superiori e scudo) e le aritenoidi. l risultati sono interessanti, ma non sappiamo fino a qual punto sono applicabili all'uomo, specie trattandosi di un organo che, quale la laringe, varia note\·olmente col variare della specie biologica. In ogni modo, e ciò è indubbio, la laringe ed il polmone hanno strettissimi rapporti di sviluppo: Rokytansky afferma che, nei mostri in cui i polmoni non sono sviluppati , la laringe manca costantemente; altre osservazioni hanno potuto mettere in evidcnz:t che l'atresia della laringe è spesso accompagnata da alLerazioni dell'apparato polmonare a volte corrispondenti, a volte no: sono interessanti, a tal proposito, i casi di Bizza e di Kovacs, nei quali all'atresia laringea si contrapponeva una iperplasia polmonarc bilaterale. L 'atresia faringea, una delle più rare anomalie riscontrabili nel feto, sembra sia dovuta o ad un precoce saldamcnto dei due abbozzi dell'embrione, o ad una mancata fluidificazione delle cellule in seno al tappo epiteliale che oblitera la cavità laringea stessa; spesso si accompagna a malformazioni della trachea: in determinati casi questa si presenta appiattita in direzione sagittale con il lume non dilatabile per una sorpren· dente rigidità degli anelli tracheali, in altri casi . invece, si notano delle malformazioni

Yarie dell'esofago oppure delle fì~tolc esofago- trachea! i, se non addirittura delle comunicazioni più ampie per l'assenza di setto divisorio tra le due ca,·ità: è evidente in que~ti casi l'esistenza di un arresto di sviluppo unita ad una imperfetta formazione della parete di,· i~oria laringoesofagea. E' stata anche descritta una :ltresia concomitante della bringe (New). J. Cousin (1899) ha de~criuo una anomalia della laringe che impediva lo stabilir~i della respirazione; Suthcrland c Luck, Rose, Chiari, Frankemberger, Krosz, Bizza, Fritz, Krauland, ecc. hanno a loro volta osservato casi di chiusura totale della laringe. Gigli, in un feto morto per asfissia, ha riscontrato che la glottide term inava a fondo cieco; la mancata comunicazione con la trachea era da auribuirsi alla imperforazione de!Ja cricoide che a,·cva la form::t di un disco con le due facce rivestite rispettivamente dalb mucosa della laringe e della trachea. Chevalier Jackson ha descritto due casi nei quali erano pre~enti due piccole formazioni corrispondenti assai bene alle aritenoidi; tra esse cd in :~vanti era presente solo una leggera depressione corrispondeme ad un orifizio rudimentario della laringe. I poi moni erano atelectasici. Weingaertner riferisce di un bambino che alla nascita pre~entava nella ca,·ità !:t ringea una specie di imbuto mcmbr::tnoso, sottile, di colore grigio biancastro, il cu1 apice era situato all'incirca sul piano delle corde. All'autopsia fu riscontrata nella parete posteriore della laringe un tramite piccolissimo che conducev::. in trachea. Se dalla chiusura completa della laringe passiamo ad esaminare quella parziale, ci troviamo di fronte ai diafmmmi /a,.ingei: sebbene si trani di argomento che rientrerebbe tra le alterazioni del lume laringeo, ne trattiamo quj per non creare discontinuit~ e ~pczzenamenti artificiosi. Il quadro laringoscopico ''aria con la sede del diaframma, la sua estensione c la sua consistenza. Situato in genere in corri~pondenza della regione anteriore, ne sono stati anche rhcontrati nella regione posteriore della laringe. Zurhelle cita un caso in cui la formazione diaframmatica era doppia ed ostruiva la cavità laringea in due punti: l'uno unendo le fa lse corde tra loro, l'altro le vere. Kreig e Bruns descrivono un caso di diaframma doppio inserito il superiore imme· diatamentc sopra le false corde, mentre l'inferiore era situato ~otto le vere. l diaframmi anteriori unici originano di solito a livello della commessura, in modo da formare un setto che riunisce i margini liberi delle corde vere in quasi tutto il trauo legamentoso. Ne sono stati ossen·ati pure al di sopra delle corde, co~ì da ricoprire la glottide, o :>otto le corde. Sogliono terminare indietro con un margine libero semilunare, in modo da lasciare dietro di sè un foro di diversa ampiezza per la respirazione; sono di solito più spessi anteriormente che posteriormente (fino a 15 mm., Bruns), sicchè la loro sezione in senso sagittale ha la forma di un triangolo a base ameriore. Il setto occlude una pane più o meno cospicua del la glottide (da pochi mm. a ~ della stessa, Zalewsky); di solito risulta di tessuto non molto consistente e si estende a guisa di membrana natatoria tra le corde vocali: durante la respir::~zione esso si tende come una aponeurosi, ripiegandosi invece su se stesso durante la fonazione. Molto più rara è la prcsen7a di una plica membranosa congenita in corrispondenza della parte posteriore della glottide; in un caso descritto da Calderin in una bimba di sei a11ni, la formazione si presenta,·a come un diaframma mcmbranoso di colore roseo, molto sottile, teso da una aritenoide all'altra, un centimetro al di sopra delle corde; detta formazione si ripicga,•a su se stessa nell'atto della fona7ionc senza alterare in nulla la fisiologia della sua produzione. Di forma triangolare, la sua sommità corrispondeva

2.f7 al centro della regione intcroritenoidea c la sua base era libera verso il centro del 'cstibolo; i l:ui erano attaccati alla faccia interna della mucosa ricoprente le cartilagini aritenoidee, sicchè in complesso assorn igliava ad un ponte rnucoso teso sulla regione aritcnoidca. L'altezza, dall'apice alla base del diaframma, era di circa un terzo del vestibolo. La :.intomatologia causata dalla presenza del diaframma in laringe si può ridurre a due sintomi predominanti: disfonia c dispnea. La disfonia compare di solito in giovane età e l>Ì accentua coi tcntati"i del paziente di parlare ad alta voce o di gridare; col pal>sare degli anni può stabilir'>i una afonia quasi completa. Altre volte, sin dalla nascita, la voce è poco chiara od addirittura roca; in altri casi ancora ht disfonia compare in adulti sino ad allora con voce normale c chiara (caso di Fcin, in donna ventiquattrenne, afona da circa 7 anni). Assai frequente anche è la dispnea, di solito lieve, ma che si accentua con gli .sforzi od i lavori pesanti o con la voce alta; nei casi di diaframma esteso. può anche esservi rumore inspiratorio cd espiratorio fischiante od a valvola, spesso stridore laringeo, ~pecie nel neonato; nel caso che il diaframma sia molto esteso, la dispnea grave può terminare con asfissia. Ma non sono infrequenti i casi in cui il di:~framma congenito è del tutto asintomatico: valgano i casi di Ma sini e quello del Brunctù. Sono state anche descrinc delle complica1.ioni polmonari dovute all'ostacolo all'cl>pettorazionc nel corso di flogosi acute. Circa la genesi dei diaframmi, senza addentrarci nelle numerose ipotesi avan7.ate, potremo dire che allo stato attuale viene preso in considerazione un meccanismo eziopatogcnctico complesso derivato dalla combinazione di varie cause: arresto di sviluppo con fatti flogistici (Guastalla, Brunetti), arresto di sviluppo con fatti disendocrinici (Calderin). Naturalmente occorre escludere, con un accurato esame anamnestico, l'esistenza di una pregrcssa difterite od incubazione che potrebbero aver dato origine ad un setto acquisito, come pure l'esistenza di pregrcssi traumi laringei, di proce~si ulcerativi di natura luetica, tubercolare o tifosa. od ancora di stigmate eredoluetichc cui attribuire il diafr::tmma. Un'altra rarissima osservazione è quella effettuata da Steimmetz (1930) in un lattante di pochi mesi, nel quale l'esistenza di stridore c di apnea con subcianosi intermittente aveva imposto una tracheotomia purtroppo vana. All'autopsia si rivelò una fessura mediana totale della parete posteriore della laringe, compresa la cartilagine cricoide. Lo Steimmetz afTerma che, sino alla sua pubblicazione, era noto solo un altro caso analogo; questa malformazione della cricoide, allorchè è meno accentuata, rappresenterebbe per lo Steimmctz la via attra,·crso la quale si costituiscono le rarissime fistole esofagotrachcali alte, dato che quelle di più comune osscr\'azione hanno sempre una sede sottocricoidea. E' ~tato anche notato l'imper/t!llo saldamento delle due metà dell'organo vocale, analogamente a quanto avviene talora per il velo, sotto forma di fessura longitudinale della epiglottide (vedi appresso); si è pure osservata sulla linea mediana l'esistenza di un saldamento membranoso, in qualche punto incompleto, tra le due mettÌ della cartilagiTJe tiroide. Lemarley ha anche descritto un caso di malacia dello scheletro faringeo in un neonato morto per broncopolmonite: dopo la nascita, il neonato presentava stridore lari ngeo, e la larin goscopi:~ mostrava una laringe Flaccida, come fosse fatta di stoppa, tanto che, ad ogni inspirazione for7ata, la glottide e le corde scomparivano del tutto per attrazione dell'epiglottide, delle aritenoidi e delle pliche aricpiglottiche. Si trattava quindi di un vero bloccaggio dovuto a debolezza cartilaginea. Levy ed Etienne (1887) hanno pubblicato un caso di laringe congenitamente ristretta, m cui l'autopsia ri\'elò la sutura della faccia intrrna delle aritenoidi c di breve tratto

delle labbra vocali, senza che su di queste si rileYassero vestigia cicatriziali; era quindi uno stato embrionale della laringe. Nella medicina veterinaria è stato segnalato qualche caso di laringe doppia; a meno che non ci sia sfuggita la monografia, non ci risulta che una analoga malformazione sia stata riscontrata anche nell'uomo. Pochissimi sono l casi oggi noti di laringoptosi, intendendo con ciò riferirei ai cast molto accentuati, dato che quelli appena accennati sono di reperto più comune. Chevalier Jackson, nel suo Trattato sulle malattie della laringe, sostiene che una laringe sì dice ptosica allorchè il primo anello tracheale è situato a livello del margine superiore del manubrio sternale ed il margine superiore della cartilagine tiroide è ravvicinato al margine superiore dello sterno più di quel che dovrebbe; aggiunge inoltre che sono stati descritti dei casi in cui anche la cricoide non era più reperibile, ed altri in cui anche la tiroide si impegnava per una altezza variabile dietro lo sterno, lascian· dosi a malapena riconoscere. A prescindere dai casi acquisiti, collegati con forme tumoralì regionali o mediastiniche, il più spesso si tratterebbe di malformazione congenita riconoscibile anche alla nascita e collegata a volte a deficienza dello sviluppo: è stato descritto un allungarnènto verticale della membrana tiroioidea ed un abbassamento dell'osso ioide. Di solito non vi sono sintomi tipici: vi è solo un timbro di voce anormale; nell'adulto vi può essere un abbassamento dell'altezza dei suoni emessi ed a volte un timbro di voce opaco, monotono (Chevalìer Jackson). La diagnosi vien fatta con la palpazione della regione anteriore del collo c con la laringoscopia diretta che fa notare una posizione anormale delle corde in profondità . L'importanza della ptosi è in dipendenza dell'eventualità che una tracheotomia si renda necessaria: in tal caso l'abnorme posizione laringea può determinare la ·formazione di un enfisema mediastinico o di una stenosi laringea cronica.

ANOMALIE DEL LUME LARINGEO .

Nel l9<JI, Salvi, osservando microscopicamente sessantaduc laringi umane, riscontrò complessivamente dodici volte un solco orizzontale posto sotto il margine delle corde vere, a volte pianeggiante, a volte profondo, di lunghezza varia ed oscillante tra una parte e tutta la lunghezza della corda vocale: esso ebbe dall'A. il nome di solco vocale. Una formazione analoga sembra sia costante e spesso più marcata nel gorilla (Deniker, Giacomini), oltre che nel gatto e nel maiale (Cirelli). Nel 1906 Citelli eseguì a sua volta ricerche istologiche su 20 laringi in prevalenza di bambini: il solco risultò presente nel ss% dei casi, specie nelle laringi di bambini della prima infan<.ia, ed il Citelli preferì modificare la denominazione in quella di solco glottideo, più rispondente alla sua sede reale. Ma, se è vero che il solco è riscontrabile in percentuale variabile all'esame microscopico. solo eccezionalmente esso si presenta talmente marcato da essere visibile nettamente ad occhio nudo, ad UJl esame macroscopico: in questi casi la corda vera appare sdoppiata, ossia divisa da un solco anteroposrcriore parallelo o quasi al margine libero e situato poco al di sotto di questo. Questo reperto macroscopico di corda sdoppiata appare così nett<> che i vari autori si sono soffermati piuttosto su questa apparente seconda corda che su l solco. Esso varia come forma, dimensioni, estensione; di solito è bilaterale, altre volte più accentuato da un lato, per cui ad un esame superficiale può apparire unilaterale; è delimitato in alto dalla corda vera ed in basso da un lembo di tessuto simile alla corda, di spessore vario (nel caso eli Lautenschlager iJ della corda), che sì muove sincro-

nicamelllc alle labbra vocali. Nei casi in cu i questo solco è molto accentuato, si ha !"impressione di un secondo vemricolo di Morgagni, sebbene manchi un vero rcc:esso e soprattutto l'appendice relativa. Sino ad oggi, pochissimi sono i casi. repcriti al tavolo anatomico od all 'esame laringoscopico. Tra i primi abbiamo i casi di Citelli, Azelais, Cesaris Demel. Cirelli ne descrisse un caso in bambina di 16 mesi, in cui il solco destro era visibile macroscopicamemc mentre il sinistro venne dimostrato da un esame istologico; Azelais (1906) ne pubblicò altri due casi, di cui solo il primo aveva una malformazione bilaterale, mentre il secondo era solo unilaterale. Cesaris Dcmel (1928 c 1932) ne pubblicò a sua volta due casi: il primo in un quarantune nnc morto per tbc. polmooare, che . presentava nei due lati, simmetricamente, La corda vocale vera bipartita; il secondo in un cinquantanovenne con altre alterazioni congenite nell'ambito cardiaco (aplasia del velo posteriore delle semilunari aortiche e mancanza di velo valvolare delle sem ilunari pohnonari). T ra i casi reperiti in vivo, sono segnalati: 1 caso di Oertel, 1 di Lautenschlager e 2 di Fornari (1936). L'unico sintomo presente è L'alterazione della voce che si presenta \'clata o rauca. Detto disturbo, che esiste sin dalla nascita o dai primi anni di vita, c nel quale le corde sono per il resto normali come aspetto, ci permette di parlare di malformazione congenita semprechè una accurata anamnesi remota escluda L'esistenza dì processi patologici pregressi con Localizzazione laringca. Circa l'interpretazione del significato del ~olco, pensiamo che sia da scartare quella del Salvi che, per averlo riscontrato 9 volte su 12 laringi di delinquenti in confronto alle 3 su 50 laringi di indi,•idui normali, gli a\'C\'a attribuito un significato :mtro· pologico degenerativo. Sembrano accettabili, invece, sia l'ipotesi del Cesaris Demcl che q uella di Cirelli; l'uno, basandosi anche sul concomitante reperto di anomalie congenite di altre pani, lo considera una malformazione congeniLa derivante con probabilità da due rilievi anomali situati sotto i due abbozzi che normalmente delimitano nell'embriogenesi, col loro sviluppo, l'orificio del canale laringeo; l'altro, basandosi sulla presenza di disposizioni anatomiche analoghe c costanti in an imali, propugna l'ipotesi che si tratti di forma7ione regressiva . Se rari sono i casi di duplicatura delle corde vocali, eccezionali addirittura i cast inversi di ass~nza d~lle cord~. Oltre al caso di Kan. in cui la mancanza delle labbra vocali c delle pieghe ventricolari era associata a presenza di diverticoli laterali, è intere:.sante il caso di Lelli (1939) in bambina treenne deceduta per broncopolmonite susseguente a difterite. Anche qui si trattava di un caso di associazione tra malformazioni congenite dell'apparato fonetico e del corpo laringeo: infatti da una parte vi erano due diverticoli della parete laringea anteriore (contenenti polipi edematosi), ed un diverticolo della parete posterolaterale sinistra che superava l'architettura cartilaginea della laringe stessa; dall'altra si aveva agenesia completa delle labbra vere ed alterazioni morfologichc delle pieghe ventricolari sono forma di retrazioni, anfrattuosità, seghettature, raggrinzamenti. Ricerche accu rate misero in evidenza ipoplasia del fascio esterno ed agenesia del fascio interno del muscolo tiroaritenoideo che costituisce l'elemento fondamentale di sostegno e di spessore per il labbro vocale ,·ero; il labbro non era quindi prominente perchè formato solo dal Legamento vocale. Le alterazioni delle pieghe ventricolari sono, secondo l'A., una diretta conseguenza della malformazione della impalcatura mu~olare della corda ,·era, in quanto 'iene

a mancare la sua funzione sulla membrana elastica che dà appoggio alla tonaca mucosa delle false corde. L'esistenza di tiroidi ectopiche in laringe è stata, se pur raramente, segnalata: e ciò in quanto le anomalie di sede del tessuto tiroideo sono presenti sia entro il campo mesobranchiale di His sia fuori di questo, fin nel cavo ascellare. Circa la patogenesi delle tiroidi ectopiche, vengono fornite due ipotesi: 1° - che frammenti di tessuto, durante lo sviluppo della ghiandola, si stacchino dall'abbozzo mediano e vengano spostati dalla loro sede di origine e portati lontano allorchè s! sviluppano i grossi vasi e le masse muscolari; 2 ° - che l'epitelio tapezzante le ultime tre tasche branchiali si differenzi anormalmente formando del tessmo tiroideo. Ora, sia l'abbozzo mediano che quelli laterali della ghiandola, possono dare origine ad una o più tiroidi aberrare. Wolfler divide i tumori che possono aver origine dalle tiroidi aberrare in due categorie : t 0 - origine dall'abbozzo mediano: strumi linguale, sopra e sottoioideo, retrosternale, aortico, mediastinico; 2" - origine dall'abbozzo laterale: strumi retrofaringeo, intralaringeo, intratracheale, e quelli che si riscontrano nella regione sottomascellare ai lati del condotto laringotrachea le. Rokitansky ha indicato i punti più frequenti nei quali si rinvengono isole di tessuto tiroideo: osso ioide (Gh. tiro idee epi- e pre- ioidce) e parti profonde peritracheali. l casi più rari sembrano quelli in cui il tessuto tiroideo ha sede nell'osso ioide e nella laringe. l vi esse risiedono di preferenza nella zona sottocordica, a livello della cricoide e dei primi due anelli tracheali, hanno in genere color rosso acceso e sono ricoperte da mucosa che resta normale. Analogamente a quanto avviene nella ghiandola tiroide, anche queste isole ectopiche dj tessuto tiroideo possono andare i11Contro a fenomeni di ipcrtrofia; di solito hanno accrescimento lento, ma possono raggiungere un volume considerevole con possibili gravi fenomeni di stcnosi (Bilancioni). Sono stati anche descritti dei casi di rauccdine spiegati con la compressione (c la paralisi ricorrenziale bilaterale conseguente) da parte di queste formazioni. A nche a carico di queste tiroidi aberranti possiamo avere la trasforma<:ione cancerigna. Accenniamo brevemente alla possibilità di reperire delle formazioni cartilaginee in laringe; si tratta di una possibilità remota che si può avere nel corso di quel processo patologico, prevalente nel sesso femminile, chiamato « tracheopatia condro· osteoplastica ». Non è ancor::! definitivamente raggiunto l'accordo circa la natura di queste formazioni che, per alcuni, sarebbero delle eccondrosi (poichè le produzioni cartilaginee sono in stretto rapporto con le cartilagini tracheali), per altri degli encondromi (che si svilupperebbero indipendentemente dalle cartilagini); nemmeno si ha l'accordo circa la genesi delle maltormazion.i che alcuni autori considerano derivanti da una anomalia congenita che si rende manifesta solo negli adulti, da germi embrionari aberranti; al tri AA. inv<!ce la ritengono derivante solo da processi infiammatori o meccanici agenti su un particolare terreno organico. Si tratta di un processo caratterizzato dalla presenza di nodosità le cui dimensioni vanno da un grano di miglio ad un grano di riso, sporgenti sulla mucosa come sollevamenti piani od appuntiti tendenti qualche volta alla confluenz.'l; la localizzazione laringea è rarissima, a differenza di quella tracheale che è prevalente (terzo medio ed infe-

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riorc, all'altezza degli anelli tracheali, sulla superficie ameriorc e laterale della mucosa) e di t[uella bronchiale che (; Stata qualche volta riscontrata. Quc~te produzioni cartilaginee sono in r:tpporto con le formnioni cartilaginee op· pure indipendenti da queste, ubicatc nella mucosa; in esse si può venire alla ossificazione completa o parziale, nel qual caso la pane ossificata è sempre rimlta ''erso il lume laringotracheale. E' stata segnalata l'esisten:~:a congenita di un setto membranow nel ventricolo di Morgagni; esso viene così di,·iso in d ue scompartimenti (Bilancioni). Chiari (r9n) ha descrino tre casi in cui si nom,·a la presenza di lamine mucose, di aspetto simile all:t mucosa l:lringea, in corrispondenz:t della cartilagine di Morgagni. Resec:nane una, potè con l'esame istologico dimostrarne la form:t congenita, dato che la formazione era in tuno e per tutto simile alla mucosa laringe:~. Sono ~tate anche descrine delle forme di lesioni distrofizzanti della laringe, poco note nel loro significato, forse di natura congenita. Rosslc ha descritto una distro~ìa pachidcrmica della cute e delle mucose, progre>siva, ereditaria. in cui la laringe era molto compromessa; vi erano lesioni vascolari ed una epidermolisi ittiosiforme. E' stata anche descritta una forma familiare e congenita di ialinosi locale delle mucose delle prime vie :aeree. Accenniamo qui anche al possibile rinn:nimento di una asimmetria tra le due metà della laringe; questa asimmetria può interessare una singola parte (il vestibolo, ad esempio. oppure le labbra della glottide, specie le corde vere), o tutto l'organo, interessando ora lo spessore cd il volume delle pareti, or:a la loro motilità. Così non è infrequente il rinvenimento di una aritcnoide più accentuata dell'omonima; soverchiandola, superandola sulla line:1 median:1, essa appare come prominente. Altre volte si nota una cord:1 più esile dell'opposta, per cui si ha l'impres~ione che essa risieda in un piano un po' inferiore. Allorchè si possano escludere affezioni in atto o pregresse a carico della laringe, sembra si possa riconoscere a queste anomalie una origine congenita, per ineguale sviluppo dclb muscolatura del collo c degli organi profondi: e spesso questa origine viene avvalorata dal rinvenimento di una disimmetria estesa :1 singole parti o a tutte le prime vie aeree (anomalie tra le due fosse nasali con deviazione del sctn>, :anomalia simmetrica delle plichc faringoepiglottiche, Bilancioni).

ANOMALII:. nELLE CARTll.AGINl.

Nel trattare delle malformazioni dello scheletro cartilagineo dovremo rilevare che, nonostante che l'epiglottide faccia parte integrante della laringe, spesso le anomalie sono localizzate preva lentemente od esclusivamente in essa. La mancanza congenita dell'epiglottide~ stata riscontrata per caso rare volte, c, nella maggioranza dei reperti, non da,·a luogo ad alcun disturbo della deglutizione. Beck ne riportò un caso in cui vi era assoluta mancanza in laringe di tessuto che indicasse la sede c le tracce dell'epiglottide; e ciò confermerebbe l'opinione degli anatomici che considerano l'epiglottide come un organo nssolutamcnte autonomo nella sua natura e nella sua evoluzione. Steimmetz (r930) ne pubblicò un altro c:aso, in un bambino di 14 giorni, in cui coesisteva un abnorme prolungamento dello ioide: clinicamente si a,·e,•a stridore e

breve apnea dopo J'ingestione di cibo. L'A. spiega i di~turbi col fatto che l'assenza ddl'opercolo, sostegno dell'aditus laringeo, favoriva il collabire delle pareti laterali della laringe e ciò era ancor più aggravato durante e dopo la deglutizione. ln altri casi furono notate perdite di sostanza più o meno estese nell'epiglottide, tanto che si potev:1 parlare di vestigia dell'epiglottide. Schreiber, in un uomo di 48 anni, vide, in luogo dell'opercolo, due tumoretti rotondi, del volume di un cece, accollati in parte per !:1 loro superficie interna, che in' iavano, dal lato della lingua, un prolungamento terminante sulla linea median:1 con una specie di cresta. Ancor più interessante è il caso di Donaldson in cui l'opcrcolo t:ra rappresentato solo da un piccolo rilievo arrotondato, adcreme :11la lingua per il legamento glossoepiglottico. All'opposto dell'assenza dell'opcrcolo, si hanno casi di doppia epiglol!ide, fatto questo ancor più raro (sembra che l'unico caso descritto sia quello di French, in un paziente che presentava contemporaneamente sdoppiarnento della voce). Sono stati segnalati casi di fessura mediana complna. Culp trovò che le due metà dell'epiglottide (in ognuna delle quali esistevano due nuclei cartilaginei, il superiore più piccolo dell'inferiore) erano riunite da tessuto connettivo; Mackenzie ne repertò un caso coinciJeme con p:~latoschisi, nel quale i lembi dell'epiglottide pendevano in laringe cagionando spasmo glottico pericolosissimo. Weingaertner ( 1920) descrisse un 'epiglottide bifida in adulto: la divisione interessava l'organo dal bordo libero al terzo inferiore, ed in quest'ultimo tratto la divisione sembra\ a apparente in quanto le due mcd della canilagine erano ricoperte ed unite da mucosa normale. Montreuil ( 1947) ne repenò un caso in neonata di sei settimane :~fletta da persistente sindrome dispnea- stridore. Le due metà erano del tuuo rilasciate e quella destra sovrastava la met~ opposta: durante l'inspirazione esse erano aspirate verso la rima glottica che appariva notevolmente ristretta. In un caso descriuo da Colman vi erano una demarcazione mediana e due laterali per cui l'epiglottide appari\'a composta da quattro parti. Tra le malformazioni congenite meno rare ricordiamo la abnorme grandezza e l'eccessi,·a lunghezza. L'abnorme grandezza si riscontra con una frequenza ~upcriore a quel che si potrebbe supporre: è noto il caso, citato da Stokes, del lattante deceduto nel corso di una crisi di stenosi laringea e nel quale l'autopsia mise in evidenza una epiglottide più grande c più lunga di una buona metà rispetto a quelle normali, ed anche più spessa. Il lume tracheale, all'opposto, era ridono di molto. Nel caso si tratti di individuo adulto, occorre non confondere questa abnorme grandezza congenita con quella conseguente all'irritazione cronica da tabacco od alcool c sostenuta da una ipertrofia della cartilagine (Rice), specie ai margini. L'eccessiva lunghezza fa sì che l'epiglottide modifichi la sua posizione normale. A volte la curva anteriore del bordo è accentuata e si estroflettc in toto, altre volte essa si rovescia a tetto sulla laringe c ciò sarebbe dovuto a modificazioni rcgressive con trasformazione fibrosa della sostanza (ondamentalc, associata ad anomalie cellulari e conseguente atrofia ed incurvamento dei bordi. Se la punta viene a solleticare la base della lingua o la parete posteriore faringea, insorgono noiosi disturbi riflessi: i pazienti accusano un senso di solletico, di toccamenti, di pienezza della laringe; raramente esistono seri disturbi della respirazione. Nei casi di epiglottide con rovesciamento anteriore è stata descritta una tosse spasmodica ed a volte disturbi della deglutizione più o meno gravi: i disrurbi sono particolarmente accentuati allorchè coesiste l' ipertrofia della tonsilla linguale.

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Sono stati anche descritti 'omito, abbassamento parziale della voce, stimolo alla deglutizione a vuoto e fatica a parlare, specie se l'epiglottide è accasciata sul vestibolo laringeo. Tralasciamo di proposito di parlare delle malformazioni dell'epiglottide che stanno alla base dello stridore congenito, dato che esse fanno capitolo a sè. La cartilagine tiroide può anch'essa, sebbene più raramente, andare soggetta a modificazioni varie: si tratta, al solito, di casi di regrcssione o di arresto dello sviluppo. Così Roederer descrisse in un feto un caso di ipoplasia della tiroide che si presentava più piccola del normale, mentre la cricoide e le aritenoidi mancavano. Leuzzi descrisse invece l'csi~tenza di una apofisi anomala del margine superiore destro, in un settantcnne, apofisi indipendente e distinta dal gran corno tiroideo; essa era articolata col margine inferiore del gran corno dello ioide. A sinistra vi era fusione del corno superiore del corpo tiroideo con il margine inferiore del gran corno ioideo. Un altro caso di quinto corno tiroideo, corno mediano questa volta, è stato descrino da Wiebbc (1932). Abbiamo già rammentato l'esistenza di un saldamento membranoso Wl le due met.ì della cartilagine tiroide. La cricoide Ya ancor meno soggetta a malformaziOni: ne abbiamo già rammemato l'assenza (Roederer), la imperforazione (Gigli), la incompleta saldatura sulla linea mediana posteriore (Steimmetz); sono tutte anomalie associate in genere ad altre, incompatibili con la vita, come del resto risultò incompatibile con la vita l'assenza delle aritenoidi. Da quanto detto sinora, è evidente quindi che le cartilagini possono risultare anomale singolarmente o con anomalie variamente associate, e ciò in ottemperanza al fatto che è difficile riscontrare una alterazione isolata. Vi sono però dei casi in cui 1oi nota un ipersviluppo od un ipo~viluppo armonico di tutto l'organo, equilibrato in tutte le sue parti: sono i casi di laringomegalia e di nanismo laringeo, che non vanno confusi con forme di gigantismo laringeo quali si possono avere nella acromegalia anche frusta, o d i nanismo laringeo quale si riscontra a volte in giovani con habitus sospetto per la tbc. (Bilancioni). Casi di laringe infantile, come del resto deviazioni dalla norma dell'apparato fonatorio, sono probabilmente connessi con lo sviluppo deficiente delle ghiandole sessuali (Merckcl): si tratta di forme connesse con una sindrome complessa di disordine endocrino, tanto è vero che nei tumori dell'epifisi si ha sia sviluppo precoce della laringe con dimensioni non proporzionali all'età, sia precoce muta della voce; anche le alterazioni organiche e funzionali della ghiandola tiroide influiscono sullo wiluppo della laringe e specie sulla sua impalcatura scheletrica (Bilancioni). Noi intendiamo invece parlare di una deviazione morfologica dalla norma dell'organo vocale, con possibilità di avere delle anomalie di conformazione e a carico dell'impalcatura scheletrica e a carico dell'ampiezza del lume: si hanno delle oscillazioni tra l'aspetto e la grandezza della laringe analoga a quella di una d-:-:1na o di un bambino per arresto di sviluppo (n::mismo, infantilismo laringeo), ed il gigantismo locale che alcuni AA. hann.o paragonato, per la sua genesi, al megaesofago od alla vescica grande : in tal caso tutta la laringe appare spor gente. Ma, dato che queste alterazioni si rile,·ano in individui dopo lo S\'iluppo completo, è diffici le sceverare quello che è dovuto ad anomalia congenita da quello che è dovuto a disfunzione endocrina o ad altre cause orga niche. Ricorderemo ancora la abnorme motilità delle articolazioni faringee. E ' un fenomeno che si riscontra qualche volta e che di solito ha sintomatologia muta; certe volte coesiste

con analoghe anomalie delle grandi articolazioni. Sono !aringa dette acrobatiche in cu a spesso esistono anche deformità delle cartilagini laringee (ad esempio delle cartilagim di Morgagni c di Santorìnì). Sono stati infatti segnalati casi di cartilagini di Aforgagni abnorme mente sviluppatt'; già il Giacomini ( r&g) a\'C\'a segnalata questa po\sihilit3 dopo uno studio condono :.u laringi di bianchi, dì negri e di quadrumani; nuovi casi sono staù segnalati da Bron zini (1926 e 1929). Il loro eccessivo sviluppo fa ~ì che esse si prc:.entìno sotto forma di bastoncini. ,·ìsibili nettamente ed anche palpabilì, lunghi fino ad un centimetro, che sporgono dal margine libero della piega arìepiglouìca mentre il resto affonda in questa, sollevando un po' il lie,·issimo strato di mucosa che lo ricopre, cd appaiono come un rilievo bianco madreperlaceo. Questi bastoncini sono riconoscibili alla vista lino all'estremo posteriore delle conk vocali. E' stato rilevato che lo sviluppo delle cartilagini di Morgagni è im•ersamcntc propor zionalc a quello delle cartilngini dì Santorini; inoltre le laringi con abnorme sviluppo delle cartilagini di Morgagni hanno di solito un deficiente sviluppo delle pieghe \'Ocah e dei muscoli intrinseci: si è supposto che ciò dipendesse dal fatto che quando le car tilagini di Morgagni sono molto sviluppate si ha ipoplasia delle cartilagini di Santorint (di cui mancano i rilievi che d i norma esse sollevano) e delle aritenoidi di cui le car tilagini di Santorini sono parte; alla ipoplasia delle aritenoidi corrisponderebbe costante mente o quasi l'ipoplasia dci muscoli che ad esse si inseriscono. l disturbi funzionali \'ariano più in dipendenza del deficiente s,·iluppo muscolare che della ipertrofia cartilaginea. Citelli, in un uomo settantenne, riscontrò una cartilagine soprannumeraria. Essa, che aveva la struttura di una cartilagine ialina, era situata profondamente tra i due muscoli interaritenoidco obliquo e trasverso, immediatamente sopra la piastra della cricoide; la sua faccia posteriore era piana, quella anteriore convessa; col suo contorno inferiore toccava il margine superiore del castone della cricoide ; tutto il resto stava dietro il muscolo aritenoideo trasverso cd in un livello anteriore all'aritenoideo obliquo. Detta cartilagine esiste normalmente in molti :Jnimali e corrisponde a quella detta procricoide; si tratta quindi di un ca~o di ritorno ancestrale. La stessa interpretazione va attribuita alla cartilagine triticea che alcuni considerano residui di parti in via di regressione mentre altri la fanno rientrare nella categoria delle ossa sesamoidi con signilicato e funzione incerta. Si tratta di un nucleo cartilagineo (orziforme) spesso presente nella parte media dci legamenti tiroioidei laterali, cordoni tesi dalle grandi corna dello ioide alle corna superiori dello scudo tiroideo; la carùlaginc a volte può ossificare assieme a tutto il legamento stiloioideo. La presenza incostanre della triticea, la sua vari:J grandezza, la distanza dallo ioidc minore che dalla tiroide, la talora notevole brevità del legamento tiroioideo fanno no rare una certa tendenza della cartilagine tritice..:t a saldarsi allo ioide e del legamento tiroioideo a ridursi e scomparire, fenomeno questo che porterebbe alla analogia anatomica di questo apparato dell'uomo con quello corrispondente dci mammifer i (Cipollone). La presenza quindi della triùcea rappresenterebbe un fatto di regressione nella struttura dell'apparato tiroioideo dell'uomo ed una somiglianza agli animali inferiori in cui normalmente ioide, cranio è laringe sono saldamente uniti tra loro. Ancora Citclli, eseguendo delle ricerche su laringi umane, reperì nelle false corde delle cartilagini sesamoidi, rotondeggianti, della gra,ndezza di un millimetro; esse erano più o meno vicine al margine libero delle false corde ed erano situate nel terzo medio e posteriore.

Esse sarebbero omologhe all'apofisi anteriore della cartilagine dj Morgagni di molti animali e ad un'apofisi che in altri mammiferi !"epiglottide manda nella falsa corda o meglio ancora a quel tratto cartilagineo posteriore in corrispondenza della falsa corda, il quale amicamente nella filogenesi uni\'a la cartilagine di Morgagni all'epiglottide.

ANOMALIE DEI MUSCOLI LARINCEI.

Accenniamo brevemente alle po:.~ibili anomalie muscolari congenite della laringe, trascurando del tutlO le varietà mu~colari descriue ampiamente nei trattati di anatomia c che hanno importanza puramente morfologica. La varietà nel numero dl:I fa~ci, nel loro spessore, nella loro direzione, nei loro rapponi con formazioni anatomiche differenti da-lla norma imcrc~sano più l'anatomico che il laringoiatra, in quanto \i tratta piunosto di \·arictà della normale forma che di anomalie. Rise n iamo piuttosto questo nome alla assenza congenita del muscolo, assenza pos~•bilc in linea teorica per qualsiasi muscolo, e reperita più \Oite per determinati fasci muscolari della muscolatura intrinseca della laringe. E' stata descritta l'assenza del muscolo aricpiglottico (possibile causa di rumore stridorico) ed anche l'assenza di uno dei fasci obliqui, raramente di tutti e due, del muscolo ariaritenoideo; in tal caso nello spazio posteriore della gloLLidc viene a formarsi uno ~pazio di fuga dell'aria fonatoria c conseguentemente la \' OCC perde la sua limpidezza. Lclli ha descrino l'assenza bilaterale del fascio interno del muscolo Liroaritenoideo, fascio proprio della corda vcxalc: 1n tal caso il rilieYo della corda è completamente mancante. E' stata segnalata anche la mancanza del cricoaritenoideo posteriore, con consegueme perdita del tono dilatatore: nella inspirazione la corda resta in posizione mediana e la fessura glottica risulta insufficiente per una larga inspirazione; ne consegue rumore stridorico difficile da differenziare da quello dovuto a malformazione dell'osùo laringeo. TI rumore si protrae oltre i primi anni di vi[3, senza che vi siano però alterazioni della voce rilevabili dai caratteri del pianto, della tosse o della voce stessa.

RIAS~U~To. L'A., dopo aver rilevato la scarsid di comunicazioni sulle malformazioni congenite più rare- della laringe, tenta una classificazione su base anatomotopografica delle stesse, collegando tra di loro i rari casi sino ad oggi noti. Delimita così le anomalie della laringe in toto, quelle del lume laringotrachcale, quelle delle cartilagini e dei muscoli. e rileva la loro importanza sullo stabilirsi o meno tlclle normali funzioni organiche.

Nota. - La bibliografia verrà riportata negli estratti.

3- . M.

CLINICA ORTO'PEDICA F TRAUMATOLOGICA DELL 'UNIVERSJTA' DI PERUGIA Direttore: Prof. G. TANCitEDI OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA Direttore: Col. Med. Prof. FRANciSCO 1\DEV AIA

LA TUBERCOLOSI OSTEO -ARTICOLARE IN RAPPORTO ALLE FRAZIONI PROTIDEMICHE VALORI OT TENUTI COL METODO MICROELETTROFORETICO DI ANTWEILER Tcn. Mcd. Cpl. Dott. MARIO DuRANTI, assistente di reparto assistente vol. della Clinica ortopedica dell'Università di Perugia Dott.ssa FusA~DA Bo'<ARELLI, as<isteme Chtmica

C:oNsroERAztoNt GENERALI. La tubercolosi è una malattia infetùv~ generale provocata dal bacillo tubercolare. La prima infezione tubercolare, di norma frequentissima, determina nella porta d'entrata (polmoni, intestino e tonsille), una lesione primaria ed una caseificazione dci linfonodi regionali. E' questo il cosiddetto complesso primario (Ghon, Kuss, Ranke). Non cosl frequente, ma anzi relativamente rara, rispetto al gran nu mero di casi infetti, è la malattia tubercolare primaria e post · primaria. La malattia tubercolare delio scheletro (ossa ed articolazioni), deve quindi considerarsi come malattia tubercolare post- primaria, determinata, nella maggior parte dei casi, da emboli ematogeni di bacilli tubercolari. Solo assai raramente può accadere che un focolaio tubercolare infetti direttamente l'osso adiacente, come avviene, per esempio, nelle costole in seguito a pleurite tubercolare, nella rocca petrosa, in seguito ad una tubercolosi della cavità del timpano. La battericmia tubercolare, per lo più, si prolunga e si ripete nel tempo. Questa la ragione della possibilità di comparsa di più focolai nello stesso individuo, in organi diversi ed in epoche distanziate. Generalmente si hanno però focolai unici: nello scheletro. nel sistema uro - genitale e nella leptomeningc. La conseguenza, pratica cd importante, che ne deriva è: in una localizzazione tubercolare dello scheletro si de,ono sempre ricercare le tracce di altri focolai, e nello scheletro stesso, e in altri organi. Talora è possibile, infatti, scoprire unitamente al focolaio scheletrico ematogeno solitario tutti i gradi intermedi. lino alla tubercolosi miliare generaliZ7.ata. Da queste brevi considerazioni appare la difficoltà di poter bene \·aiutare l'entità della malattia tubercolare dal punto di vista generale. Talora, infatti, mentre il focolaio osteo ·articolare evolve verso la fibrosi, può manifestarsi il pericolo che altre cariche bacillifere provochino altri focolai nello scheletro od in altri organi. E' appunto, in questi Nota. - 1l presente lavoro, c;cguito ip collaborazion~. spetta per la parte clinico·radiologica al dott. Durami, per l:l parte chimica alla dott. $'.1 Bonarclli.

V)l

casi, che ad un quadro clinico e radiologico locale di guarigione, non corrisponde un quadro protidemico altrettanto favorevole. Tale evenienza è dovuta evidentemente al fatto che l'organismo non ha raggiunto ancora una sufficiente immunizzazione e, quindi, non è affatto guarito della malattia tubercolare intesa in senso lato. In alcuni casi, ad esempio, può rilevarsi la diversità dei due quadri, mentre in molti altri si noterà il parallelismo di essi. Sembra che per questo fatto acquisti notevole importanza clinica lo studio dei valori protidemici; essi possono darci un orientamento sullo stato d'immunizzazione del seggetto. NoTlZJE CLINICHE .

Molti, anzi moltissimi, AA. si sono occupati delle modificazioni protidemiche nell'infezione tubercolare al fine di paterne trarre elementi diagnostici e prognostici. La manifestazione tubercolare che più ha interessato, o meglio si direbbe, la sola studiata dal punto di vista protidemico, è quella polmonare. Forse ciò si deve attribuire alla relativa frequenza di essa rispetto alle altre localizzazioni, nonchè alla facilità di poter disporre contemporaneamente di un notevole numero d.i tubercolotici polmonari e, in:fine, alla più impellente necessità di determinare come vadano le cose per stabilire un'esatta diagnosi, prognosi ed un'opportuna terapia. Probabilmente nella tubercolosi osteo- articolare queste circostanze non si veri:ficano, data la lunga cronicità e il tardivo riconoscimento di questa affezione. L'esperienza dei vari AA., che si sono occupati della protidemia nella tubercolosi polmonare, sarà perciò utilizzata per una migliore interpretazione dei valori protidemici dei nostrj casi, anche se essi non seguirono metodi elettroforetici; comunque sono tutti pressochè unanimamente concordi nell'affermare che: l. - la protidemia totale non subisce notevoli modificazioni; II. - le globuline sono generalmente in aumento e spesso in proporzione alla gravità della malattia; III. - le albumine sono generalmente in diminuzione e si comportano m maniera inversamente proporzionale alle globuline; IV. - il fibrinogeno non si dimostra modificato. Lenci [ 1, 2], dopo aver studiato centocinquanta casi di tbc. polmonare, perviene a queste conclusioni: - nelle forme fibrotiche stazionarie benigne: proteine normali; - nelle forme fibro- ulcerose quiescenti: protidemia normale, solo talvolta aumentata; - nelle forme ulcera- caseose evolutive: diminuzione. L'aggravarsi della sintomatologia comporta un fugace, iniziale aumento, seguito, poi, da una caduta anche sensibile negli stati precachettici. Babolini [3), nei tubercolotici con lesioni stabilizzate, rileva diminuzione di proteine, mentre osserva, in quelli guariti, valori normali e, nej tossiemici, valori aumentati. De Michelis [4, 5l e Monaldi [6] affermano: la protidemia totale tende ad aumentare nei malati lievi e non molto gravi, mentre diminuisce nei casi sfavorevoli. Scoz e Guzzi [ 7] concludono, invece, a seguito della loro ampia ricerca, dando scarso valore alle modificazioni del tasso delle proteine totali, poichè, secondo loro, nel solo 40'}{, le alterazioni seguono dappresso il -decorso clinico. Per Toscano e Andreoni ( 8] si avrebbe, infine, un'ipoprotidemia. Degno di menzione il fatto che, nei due terzi dei casi, in cura streptomicinica, si rilevò inizialmente un'ascesa delle proteine totali a cui seguì, prolungando il trattamento, una caduta.

~la. come si è potuto constatare, mentre il valore della protidcmia totale non subisce modifiche tangibili, durante le fasi della malattia, le sue frazioni danno 1nvcce co~taoteme nte rer.crti interessanti. Per concluc!e're si tratteggerà, a grandi lince, l'c~pcmnza tli quegli ,\A. l') l che hanno usato metodi clcttroforetici e che, al momento attuale, possono ritenersi i più esatti. La frazione nlbuminica si abbassa nei soggetti tuhercolotici a confronto dci nor mali, e questa diminuzione è proporzionale all'aggravarsi della malattia. I v·alori delle globuline, im·ece, salgono e questo può interessare separatamentc le varie frazioni alfa, beta, gamma, a seconda tlel momemo evolutivo del proces~o. Tali modifìcazioni si osservano altresì in quasi tutti i processi infettiv·i se pur in gradi e con modalità diverse. La discrasia proteica seguirebbe, lino ad un certo punto, le varie [asi del l'infezione, con un aumento progressivo delle (razioni meno disperse e diminuzione ùella frazione albuminica. richiedente un:l sintesi più delicata e complessa. Nei casi in cui si ha ritorno a dccor~o favorevole, il primo segno, dal punto di vista protidemico, sarebbe rappresentato dall'aumento del tasso albuminico. 'elle fasi precoci della tubercolosi si ha invece aumento della frazione alfa. L'aumento della frazione beta risulta soprattuno cv·idente nei casi con focolai tli necrosi o cascosi. fn complesso, pertanto, Ì'aumcnto della frazione nlfJ o beta, anche nella malania tubercolare, è espressione tlello << insudiciamento del protidopl:tsma "• secondo il concetto t! i Poli, con protlotti eterogenei d cri \':lnti da focolai C:lscosi. Le gamma globuline risultano invece aumentate quando la tubercolo~i evoh ·e verso la fibrosi. Cioè, per riportare quanto scritto da Poli. nella fase acuta tldla malattia la disprotidemia ha l'aspetto di una « disprotidemia perifcnca da soHace<Jrico • nelb fase cronica, inn:cc. assume caratteristiche di una d1sprotidcmia protidopla~matica da attivazione del plasma - reticolo. E' opportuno, com unque, riponare lo schema da Poli, che riaswmc in un quadro generale le diverse componenti protidoplasmatiche c disprotidemichc che si verificano negli sv·ariati processi infettivi ncuti c cronici. Nello schema I figura la rc:1zionc di Welrmann. !"on 'i è ritenuto OP!JOrtuno eseScHf.MA

COMPO:-IE ....I I DIVERSI:. PROTIOOPLAS~IATICHE E DISPROTIDEMICIIE Kl.l PROCESsi

NOTA--

...

(eventualmente ahiva attraverso un meccanismo allergico)

1:-.rJ::n·1v1 E LORO GEKE>I (s1:.e. E. Pou) PLASMARETICOLO

(perturbamento della protidoplnsma· poiesi. Ridotta formazione di frazioni parvimicellari. la cui sintesi è riù "esi· gente.,. f.;altata e talora anomala formazione di frazioni a più grosse micelle)

•

IPOALLlUMINEMIA lPEROAMMAOLOBULINEMi t\

(In parte ma solo in parte anticorpale)

ALTRI TESS UTI

(fenomeni Ji esaltata autolisi con i m· missione in circolo di prodotto da essa derivanti) (insudicìamento del protidoplasmn)

AUMENTO DELLE fRAZIONI IMPURE fPERAf..fAOLOBULI NEMI A l PERBETAOLOBUUNEMIA

FASE CRON ICA (della prevalente reazione mesenchi male) \~'ELT MA NN A

O ES TRA

FASE ACUTA (dei prevalenti fenomeni di autolisi) WELT~1ANN A SINISTRA

2 59

guirl.1 nelle nostre ricerche poichè, secondo l'opi nione di numerosi AA., essa presenta •rcqut•ntemente ,·alori normali nella tubercolosi polmonare, in quanto v'interferirebbero in maniera opposta la componente c~~udati\a c quella produtti'a e quindi, nei casi in cui tlucstc due componenti s'equì\'algono, la reazione presema \alori muti. Oagh squilibri di cui sopra, deri\a una modificazione del rapporto A f G, che subisce una progressiva diminuzione coll'aggravarsi del processo morho:;o. Questo lo schema che trova confer ma presso i vari AA. Forme fibrose benig ne . l ,25 - 1,88 Forme ulcerose fibrose srnbtl inme I,OO · I , JO Forme francamente evolutive 0,43- I 100 St:.to cachettico 0,30

L:! modificazione dd rapporto A 'G provoca un aumento Jclla !abilità colloidale chiaramente ri,eJato da una particolare ricerca che è, forse, la più vecchia, ma che per la sua semplicità e per la sua frequente rispondenza in clinica ,·:.le la pena 'enga 'cm p re effeuuara e precisamente: la 'elocità di sedimcntazione [ 10 J. L:1 'asta letteratura sulla mabttia tubercola re per quanto concerne il suo comportamento è quasi concorde nel riconoscere, all'aumemo dell'indice di Katz, un valore i nd icativo nell 'evolversi o atti Yar~i del processo specifico, anche in assenza di altri richi,lmi cl inici. J valori pièl alti si ritroverebbero nelle gravi form e essudativc, ~op rattutto in q uelle che si :1ccompagnano a processi di cascosi, mentre nelle forme fibrosclerotiche stabilizzate non si han no generalmente particolari modificazioni della 'clocir3 di sedimentazione. Contrarie a queste 'edute sono alcune ricerche, condouc in ~cric, su tubercolotici polmonari aperti. Tra questi Mo hren [n l. dopo aver e~aminato la ,·eJocità di sedimemazione. ha potuto, su centinaia di tubercolotici con espettorato bacillifero, ri~omra re ,·alori normali in un terzo dei casi. Thiele [ 12 j , da una rassegn::~ òi d i,ersc m igliaia di osserv:lZion i, indica u na velocità di sedimentazione normale ncll '85<•,. delle forme fibro tichc, nel 68'}'0 delle forme fi brcHichc produttive, nel 43,3% delle forme produttive, nel 47';.. delle forme fibrotiche c::lVern osc, nel 25')\. delle forme n pen e. Questi rilievi e svariatissim i altri debbono perciò imporre un atteggiamento di prudenza nell'emettere, in base a q ues ta sola prova di laboratorio, giudizio d'inatti vità in meri to ad una lesione tubercolare. ~fETOOI CA USATA.

Fin dal 1878 Ham marste n l 13l accertò che, saturando il siero con sollato di am monio, si aveva la precipitazio ne delle globuline, mentre le albumine rimanevano in soluzione, e vent'anni dopo Fuld e S piro riconobbero le tli ver~e frazioni globulioiche. Questi diversi studi dettero adito nel campo della biochimica a moltissimi problemi, con i quali si cimentarono numerosi ricercatori. Le proteine del siero, delle quali si ottenne b preci pitazione, furon o raccol ~e separatamente, e ogni rrazione fu analizzata sia qualita tivamente che quantitativam ente. N el 1930 TiseJius [ 14 ] a pplicò pe r l'analisi una comune legge di elettrochimica: << Quando un colloide si trova in un campo elettrico creato da u na corrente che passa in una soluzione di elettroliti , le particelle mig ra no all'anodo o al catodo, secondo la legge che regola la migrazio ne jonica, per cui cariche di nome opposto si attraggono'' [ 15 ) . 1 Nei casi del siero la migrazione di una proteina disciolra in un campo elettrico è prinJI cipalmente determinata dalla carica elettrica netta della molecola, e, poichè il fenomen o

è prevalentemente legato alla jonizzazione dei gruppi acidi e basici, la migrazione è: a sua volta in funzione del pH e del contenuto salino del mezzo. In seguito alla migra zione, la concentrazione del le micelle va aumentando presso un polo e diminuendo presso l'altro. Si originano pertanto degli strati di micelle diverse, separate fra loro da limiti. Per poter valutare le cordspondenti variazioni di concentrazione, Tiselius ricorse ad un procedimento di registrazione ottica, basato sul principio di T oepler [r6], se condo il quale: « un fascio di raggi paralleli che rasenti la superficie limitante di due strati liquidi a densità diverse, devia verso la più densa>>. Mentre nella elettroforesi di Tiselius [ 17. 18) la differenza di concentrazione fra !.: varie frazioni proteiche è valutata mediante lo « Schlieren- methode » (legge di T oepler), che consente di dedurre con un "integrazione il grado di concentrazione delle singole frazioni. nelle tecniche più perfezionate la determinazione del contenuto proteico viene effettuata mediante la interferometria, procedimento che ha una sensibil-ità notevol mente maggiore, e si presta particolarmente per indagini da effettuare su quantità minime di materiale. E' sorta cosl la microelettroforesi, che viene eseguita con metodi vari, dei quali due sono più in uso. Il primo è fondato sul sistema classico, nel quale la migrazione delle- proteine avviene nel mezzo liquido della soluzione tampone; il secondo, detto microelettroforcsi su carta, utilizza la migrazione delle proteine su carta tmbevuta dt soluzione tampone. Con le due tecniche differisce anche il metodo di lettura dei v:ùon ottenuti, poichè, mentre con il primo metodo, a separazione avvenuta, le concentraziont delle varie proteine vengono valutate per mezzo di sistemi ottici basati sulla interfero metria, con il secondo metodo tale valutazione viene compiuta milJimetro per millimetro con un colo.-imetro, che mette in evidenza le diverse densità ottiche. Non abbiamo esperienza della microelettroforesi su carta, ma va giudicato ottimo il primo metodo, che permette dj conoscere esattamente la quantità del tampone e del siero usati, e consente di compiere la lettura dci gradienti di concentrazione per ogm decimo di millimetro. Per la presente ricerca si t: usato !"apparecchio di Antweiler che permette d i ese guire l'analisi su quantità minime di siero (circa o,r cc.). (Figuru 1).

Affinchè i risultati che verranno in seguito registrati siano comprensibili, basta riferire che l'apparecchio di Antweiler è fondamentalmente costituito da una celletta in cristallo (figura 2) e da un interferometro, costituito secondo il principio di Jamin [ 15], funzionante a luce bianca c con messa a zero mediante compensazione; la celletta contiene in canalicoli il siero in esame e la soluzione tampone. L'elettroforesi avviene in 18 minuti (x,8 mA., 70 Volt). Le proteine migrano verso il polo positivo con velocità differente secondo la loro grandezza molecolare e quindi si dispongono a concentrazione diversa lungo il cosiddetto canale di misura.

Fig. 2 r. parte superiore; 2. pane infenore: 3· basamento; 4· canale catodico; 5. canale di ricmpimenro: 6. canale di riferimento; 7- canale di misura; 8. cilindn in carta da filtro; 9- canale a U ; ro . canale a V.

Compiuta la lettura per mezzo dell'imerferometro, i \'alori letti danno la possibilità di ricostituire il diagramma interferometrico sopra un sistema di assi cartesiani, in cui le ascisse rappresentano il percorso di un decimo di millimetro in rapporto al canale di misura. Il diagramma l18] appare costituito da una serie di curve di Gauss, che si intersecano, e, in corrispondenza dei vari punti di intersezione, delimitano il confine delle varie frazioni. Si è usato il tampone di !)olc pH 8,6 (Veronale, Vernate sedico) a forza jonica 0,12 [ 19]. Un tampone cos~ alcalino permette una netta separazione della frazione alfa' che con pH meno alcalino non comparirebbe. Prima di pas~are all'esame elettroforetico, i sieri sono stati dializzati, e quindi « purificati •• con soluzione tampone per 90'. La diluizione usata è stata di t+ 3· La dialisi l r9] dci siero fu compiuta in apposite vaschette immerse nella soluzione tampone, in modo da permettere la separazione dei colloidi dai cristalloidi che interferirebbero durante l'::malisi. L'apparecchio di Antweiler è corredato di un apparato ottico di Philpot- Svensson, che attra\'erso un sistema di fessure, di lenti sferiche e dt una leme cilindrica permette

l'osservazione del proce~so di separa?ìonc delle protemc nella cellula di eletrroiorc~ i e ne rende quindi possibile la registrazione fotografica. Per meglio seguire la nostra breve relazione si f::u1110 precedere le sette fasi Ji una analisi clettroforetica su ~iero normale. (Figura J).

Fi~.

Osservando queste sette immagini appare ben chiara la graduale migrazione Jelle \'arie proteine. La velocità di migrazione delle singole frazioni vana a seconda della g randezza molecola re. ella prima immagine si osserva una unica curva che comprende le proteine totali poichè non è ancora avvenuta alcuna differenziazione (2° minuto). !'\ci tracciati successivi (4", 6•, 8° e ro• minuto) si osserva agevolmente il differenziarsi delle singole frazioni. Ben nitidi appaiono al dodicesimo minuto i limiti tra una frazione e l'altra. Si è Lralasciato di fotografare il tracciato ohre il quattordicesimo minuto poichè col passare del tempo il gradiente di concenLrazione, all'inizio elevato, diminuisce gradualmente e ne risultano immagini sempre più appiattite c confuse anche se le frazioni appaiono ancora separate fra loro. Nel corso delle nostre ricerche abbiamo avuto agio di notare ed apprezza re la differenza a volte nettissima della velocità di migrazione delle singole fraz ioni tra individui diversi; la cuspide delle albumine, nitida, slanciaLa e a base slretta nel siero dell'individuo sano, appare invece spesso tozza e a base larga nell'individuo malato. Le albumine subiscono evidentemente ' 'ariazioni non solo quantitative ma anche qualitative. I nostri metodi dì ricerca non ci hanno permesso di approfondire lo studio in quel campo, ma apparirebbe senz'altro della massima importanza una accurata analisi qualitativa per ogni singola frazione albuminica di un individuo malato. Iniziando le nostre ricerche ci si è spesso riferiti alle esperienze di altri AA. [zo, 21, 22] che già hanno compiuto di,·erse analisi anche se con metodi diversi, mi si è tralasciato di prendere in considerazione quegli AA. che si sono serviti dei metodi di salatura e di precipitazione frazionate. La media dei risultati normali ottenuta concorda per la massima parte con quelli riscontrati nella letteratura; per maggiore chiarezza si riporta una tabella nella quale appaiono i nostri risultati accanto a quelli di altri autori italiani e stranieri.

v"" ~~

263 SCIIEMA

DOLE ARMST RONOU SU DKA- MORRI SON

a."

60 ,3%

4,3%

7,20fo

12,10fo

5, iOfo

II"Jo

55,2•,.

5,30fo

S,7•to

13. 40/o

b, 50fo

IIOfo

HART MANI'\"

PLASMA

__A _____a._'__e_a._'_'--- ~------r~-------63,6•··

IS r. SIEROTERAPICO MILANESE OSPED. MILITA RE PR INCIPALE- ROMA

59,r1'/o

: l.f> lo

13,3°• 0

Il ,1°to

II "Jo

160Jo

120fo

18°io (l)

SIERO

(l) Nei nostri risu'tati la frazione g~mma si noterà leggermente pi ù elevata a confronto ~on gli altri 1\A. c ciò è forse presumibìlmente dovuto al iatio che i sog11:etli esaminali erano .nllitari, donatori di san~rue vaccinati di recente.

Alcuni AA. nfcriscono i loro \'alori in grammi ri>pctto a 100 cc di pla~ma . Per una esalta interpretazione precisi.:~mo che noi ci riferiamo a "o rispeno al plasma per i valo ri delle proteine totali e ·>,;, rispetto a queste ultime per i valori parziali delle singole frazioni. Volendo i valori in g rammi delle ~in gole frazioni sarà facile ottenerli con una semplice proporzione che tenga presente il valore delle proteine totali. Il rapporto A fG \Ìene facilmente desunto dalla divisione delle globuline totali ~ullc a!hum ine. CASISTI CA.

Il contrihu w casistico attuale che segue a breve dista nza di tempo il lavoro di Tancredi [25J e collaboratori, recentissimamente apparso, com9rende 48 casi, affetti nella maggior pane da forme tubercola ri osteo- articolari. Alcuni di essi sono ~u cces sJv:unente risultati immuni da focola i tubercolari osteo- articolari, ma sono stati ugualmente inclusi perchè rimasti di dubbia diag nosi per molti mesi. Giova subito rilevare che, spc::ialmente in questi ultimi casi. si è dimostrata particolarmente utile la presente indagine biochimica, in quanto dimostrò l'assenza di modificazioni protidemiche, elemento che fece presumere, cosa d'altronde confermata, l'inesistenza di manifestaz ioni tubercolari. Negli individui affetti da lesioni tubercolari, invece, l'esame microclettroforetico ha permesso d'esprimere un giudi7.io più completo sull'entità _!>atologica. J casi risultano così suddivisi: 1° - Spondilitc tubercolare ~. 14 2" - Coxite tubercolare . » 8 3• - Trocanterite ad eziologia duhbia >> 4• - Gonilitc tubercolare . >> 5 s• - Artrite purulenta del ginocchio >• 2 (,• - Idrartro recidivante del ginocchio » 7 f - Carie secca della spalla . » 2 8• - Osteoartrite specifica del gomito » 2 9• - Tubercolosi del polso » w• - Osteoartrite specifica della tibio - tarsica >• 3 n • - Casi di pres~nta tubercolosi osteo - articolare riguardanti il ginocchio, le ossa del tarso ed il calcagno >> 3

Sono stati riprodotti nel testo tre tracctatl fotografici con relativi valori protetct percentuali, perchè ritenuti dimostrativi delle gravi modificazioni protidemiche che possono presentarsi in alcune malattie.

II Pr-oteine totali (gr.)

Albumine Alfa' glob.

5·42 25·56% 16,26"'.,

34·33% Q,]O<l-il

6,s6 x8,z7% S.JQo,

Alfa" glob.

•6,6s' .

1 7rì6~-o

17.00"-

Beta glob. 13,91'\ Gamma glob. 26,93~

lj.!6~

3·~30.

~1.99%

5 1 ·57~

o.69"~

J.o6%

l ,s')"...

Delta (t) Rapporto alb/glob. 111

6,8o

III

O,jti

0,54

0,22

(1) Delta sta a indic.trc il \•alore delle frazioni impure che non vengono quindi incluse nelle quote prc:ceòenll. Tale valore in un corretto esame microelettroforetico non SU · pera il 5 % rispetto alla somma totale delle: varie funzioni protidemtchc.

Fig. 4·

L'esame microelettroforetico {u eseguito nelle prime fasi del processo morboso, allorchè non era stato ancora possibile formulare una diagnosi. Già allora però esisteva un grave perturbamento del protidoplasma. Si dimostrò in seguito esser questi pazienti affetti da metastasi epatiche da tumore gastrico, mieloma e linfosarcoma del medinstino (figura 4). Di tulli si ebbe controllo autoptico. L'indagine nei nostri casi interessa un solo momento della malattia tubercolare. In qualche caso è stata ripetuta la ricerca a distanza di tre ed anche di sei mesi. Non si sono avute modificazioni apprezzabili; in qualche soggetto, talora, i risultati furono idemici. Non è azzardato aff:rmare che le variazioni protidemiche persistono a lungo, anche dopo la guarigione clinica. E' nostro intendimento continuare le ricerche per dimostrare a che epoca, nell'evoluzione del processo morboso, compaia un miglioramento del protidoplasma. In corso di trattamento streptomicinico non sembrerebbe che compaiano modificazioni protidcmiche, in contrasto con quanto affermato da Toscano ed Andrconi. Alcuni malati di tubercolosi o~teo- articolare erano, :1l momento della pre>ente ricerca, o lo erano stati in p:1ssato, :1ffetri clinicamente da manifestazioni tubercolari in altri organi ed apparati, prevalentemente polmonari. Non sembra questa circostanza possa sminuire il valore dell:1 ricerca. La malattia tubercolare ostco- articolare va consider:na nel quadro generale dell'organismo e quindi de\'C ritenersi SUCCeSSi\'a all'infezione primaria. IJ reperto di valori protidemici, patologici, permetterà di sospettare, anche in assenza di segni clinici e radiologici, che assai probabilmente esiste un focolaio attivo, se pur .non rib•abile con i comuni mezzt d'indagine. l on sempre i soliti esami consentono infatti di giungere ad una diagnosi o tanto meno di stabilire l'entit3 del danno locale. nè le ripercussioni d'ordine umorale.

Anche l'indice di Katz, determinabile per mezzo della velocità di sedimentazione delle emazie, spesso non si è identificato perfettamente col quadro protìdcmico ottenuto. I casi sono stati suddivisi in cinque gruppi: grav~. poco grave, discreto, buono, ottimo. L'esame microelettroforetico permene quindi di avere un quadro d'insieme dell'eventuale stato allergico ed immunitario dell'organismo in esame, che non può esser altrimenti apprezzato. L'intradcrmoreazione ha, d'altronde, scarso valore diagnostico, in quanto la sua positività non è indice di malattia tubercolare, sicuramente attiva. Resta infine da rilevare che l'indagine attuale è da ritenersi altresì utile di fronte a quadri clinici e radiologici dubbi e sospetti per forme tubercolari osteo- articolari. Come si vedrà nel testo, possiamo presentare alcuni casi che giunsero rapidamente a guarigione con altri mezzi di cura.

Gruppo di 14 casi a[f~tti da spondilite tbc. La sintomatologia subbicttiva, d'ognuno di essi, data da un mtntmo di sei mesi ad un massimo di sei anni. In tutti si sono riscontrate modificazioni dci valori proteici, che hanno variato da un minimo ad un massimo, come risulta dai dati che qui ,·engono riportati:

Massima modificazion~ gr. 7,6o

38,63''., 1 5·Tf\, n,66"., 9·47% 24>47<>h o,oo'\,

o,63

Minima modificazione Proteine totali Albumine Alfa' globuline Alfa" globuline Beta globuline Gamma globuline Delta Rapporto A / G

gr. 6,6o 52·47°" 7·37'ìo 8,81o/., 15·33% 15,02% r,oo% 1,13

Il caso relativo alla ma\sima modificazione riscontr:.tta è illustrato in didascalia alle figure 5 c 6, e quello che riguarda la minima modificazione in didascalia alla figura 7, unitamente ai tracciati microelettroforctici fotografati all'apparato di Philpot- Svcnsson. Gio,•a altresì presentare per esteso altri due casi (figur~ 8 e 9), che per l'entità del reperto radiologico e clinico potevano essere raffrontati e che anche per l'aspetto protidemico prescnta,·ano sensibili analogie. C.-so l (ligure 5 ~ 6). Anni ~~ uomo.

J\ 'ot•::ie dmid•e: Trauma occ;uionale di reno ~ul1.1 rcg1one lombare nel settembre 1952. Da allora dolori locali e progre~si,·o img1d1menro della colonnJ. L'esame obbicnico (22 fcbbrJIO 1953) dimomava una dolorab1lit.ì all.t percuss1onc d1rcna sulla 111 c (\' lombare. Il tratto lomb.1rc crJ prcs~hè rigido nella flc>so-e>tcnsione della colon na . L'addome, infine, prcsemava una tumefazione discretamçnte apprezzabile nella fossa iliaca D. fluttuante, che s1 rivelò in seguiti) esser un ',1mpia raccolta asce~<ual e ossiflucnte proveniente dalle vertebre lombari in te· ressate. L'iniezione di mcz.zo di contrasto (Joduron) nel punto della tumefazione dimoHrò chiaramente la nsalita del liquido nclb ~de parJ\crtehrale lomhJre S. ( III e IV). L'es:~me neu rolog1cu rivelava o;olo una lieve accentuazione dei rotulco. In :bt.l 11> marzo 1953 s'apre: chirurgicamente per via extr.t(>eritoncalc 1'.1...:cwJ o>sifluente pene· trJndo nella fo>sa iliaca O. Si dà e'IlO a t)CX> cc. di materiale casemo assai flu1do. \'o M la..<cia tubo tn gomma in permanenza dal quale: giornalmente \iene aspirato materiale caseoso ~empre meno c:orpusc:o l.1t0. e nel qua le si inietta un grammo di strcptomic.ina. Dopo trenta giorni la fistol ~t onificiale si chiude spontaneamcnt~. Il pazien:c cnmcrv.1 l:l posizione supina e si prosej.l'Uc nel trattamento 'treptomicinico per ,·ia generJlc. Dopo circJ l'i ~:wrni b fi~tol.l <i roapre spontancJmeme dando ,·,Hu J materiale Cl · senso. as<ai fluido e poco corpu<eu!Jt<>.

Fig. 5·

F>. microdcttroforct ict): 7,60 gr. Prot. IOL Albumine ~K.I\3 o.· Alf.t' glob. ''i·57 "'~ 1\lf.1" glob. 11.66 "'o B~ld glob. '1.~7 % Gamma glob. ~ 1·~7 °o Delta . o,oo ~ R.t pporro .tlb.fglob. 0,63 0

Vd. di scdimenl.l7.ionc: 16

ora

z• ora 54 lnd. di Katz: 24.5

Deduzioni: N01cvuli~~ima di· rnmuzione delle albumine, raddoppiata la frat.ionc .tifa', appena aumentata la frnionc alfa", aumentala la frazione gamma. Rapporto A/G note· voi mente abbassato. l ndicc di Kav raddoppiato. (Quadro grave).

Fig. 6.

L'esame mdiologico ( 15 marzo t953) dimostra presenza di una irregobre erosione del la parte superiore del corpo della Lj e la faccia inferiore dd corpo della L3 con note\•ole ed irregolare riduzione dello spazio intcrvcrtcbrale. Anterio rmente i corpi vcncbra li :lppaiono parzia lmente uniti da un voluminoso ponte osseo. Decalcificazione delle vertebre lombari, scoml:-'ar~a della lordosi lom ban: e modica deviazione scol iorica sinistro-convessa. Dopo l 'estrazione di liquido siero caseoso, l'iniezione d i sostan?.a di contrasto radiopaca dimostra la prc,cn-~a di una \'asta d irregolare cavità sul lato sinistro della colonna vertcbralc .1! livello delb L3, L4. L5. CAso Il (Jig. 7). Ann i 2!> uomo.

N orizie cli111che: La sintornatologia subhictti""· caratt~rizzata da dolori c limitazione funzionale progressiva, risale a circa quattro anni fa. Nell'e;tarc 1952 h;~ praticato tcrmo-terapia dalla qu:tlc è derivata una c•acerbazione dei dolori. Subito dopo compan·e inoltre febbre serotina fino a 370 ·5· Nel settembre HJ)2 fu fatta diagnosi d i spon:l ilite a seguito di es~me radiologico. Venne ~ubito iniziata terapia ~treptomicinica c tenuto a letto per circa due mesi. Appena scomparve la lebbre il paziente volle abbandonare il letto. per cui si cercò di tutelare la sua colonm almeno con un corsetto gessato. Sino ~1 momento rid i'esame microel ettroforctico ave' a !Jraticato roo grammi di streptomicina per via generale.

Fig. 7·

Es. microclcttroforcti:o: Prot. lol. Albumine Al(a' glob . Alfa" gloh. Beta glob. Gamma glob

6.6o gr . S'l-.47% 7 -37~0

8,8 t ~o 1 ).02~'0 I '),02°u

Delta Rapporto alb. f glob. Vcl. di ~dimentazionc: ra ora 6 la ora 19 Ind ice di Katz: 7 ,5.

t,oo% I,t3

Deduzioni: Lieve d iminuzione delle aLbumine, con min imo aumento della frazione beta. leggermen:e abbassato. Indice di Karz nei limiti della norma. (Quadro buono) .

Rappo~to A/G

L'c,Jme ol-bictùvo (6 aprile 1953) dimostrò piccolo gibbo culminante Jlla IX dorsale. Il trana dorsale ba''<> e complet:Unenre rigido. Modicissima dolorabilità alla percuss1one sulle regioni paravenebrali alla stes~a altezza. Evidente accentuazione dei riflessi rotulei cd achillei b1bteralmente. L'esame radiologico (6 aprile 1953) dimostra processo distrumvo dtl corp1 della D IX e D X che app;nono per la scomparsa complc::ta del disco, in intero contatto tra d1 loro. Ai lati della colonna vcr· tebrale si nota opacità fusiforme da asces<o os~ifluente. Lieve gibbo a p1ccolo raggto. Riduz.ione d'ampiezza dd forarne di coniugazione tra le \Crtebre sopradctte. Modi"1 decalcificazione delle:: ,·enebre sop"• ç <ottostanù.

C"o 111 (fig. 8). Anni 26 donna. Nouzic dinic/11!: Nel 1949 pare abbia sofferto per un periodo di circa <ci mesi di dolori diffusi .1 tutta l•• colonna venebrale, non meglio specificati nè studiati. Rima~ spe~'-0 .1 letto ed a riposo. Non furono eseguiti radiogrammi. Mai febbre. Fu curata a lungo c saltuariamente come artritica. Da allora pieno benessere. Nell'autunno 1952 ripresa dei dolori nella stessa ~dc, ma localizzati al tratto lombodonale e fu consigliato decubito prono. Solo pochi giorni or <ano è stata amziata cura srrepwmicinica per via generale.

Fig. 8. Es. microdcttroforerico: Prot. tol Albumine 1\lfa' glob. Alfa" glob. lkta glob. Delta

s.q6 gr.

Rapporto alb. fglob. .

48 ,J4%

V el. di sedimenrazinnc · a• ora 14

10,34% 15,16~ò Jl,f20

o.o6 o

2a OT~

0,<)0

lnd. d1 Katz :

H).

D~duztom: Lieve diminuzione delle prorein~ totali che riguard.1 dem"amenre la quota albumine, discretamente abbassata; aumntare le frazioni alfa; e alfa"; quc,r'ultima in maniera spie· cara; modica diminuzione della fra7ic:lc gamma. Rapporto l\ {G discretamente abbassato. Indice di Katz raddoppiJto. (Quadro dùcrl!to).

L'esame obbiettivo ( 12 aprile 1953) d imostra modico sptanamento della lordosi lombare. Dolorabilità trascu rabile alla pressione diretta sulla serie delle apofisi spinose della sede anzidetta; mobilità della colonna appena limitata ndla zona di transizione dorso- lombare . Non segni neurologici. Stato generale particolarmente florido. L'esame radiologico (13 aprile 1953) dimostra una notevole riduzione degli spazi intcrvcrtcbrali tra L 1 e L 2 c tra L :a e L 3· Le facce corri spondenti dci corpi vertebra! i appajooo irregolarmente erose, addossate, e con grossolane produzioni osteofitaric che riuniscono da parre a pa rte anteriormente e lateralmente i corpi vertebra! i stessi. Spianamento della lordosi lombare.

Es. rojcroclcttroforctico: Prot. tot. . Albumine . Alfa' glob. Alfa" glob. Beta glob. Gamma glob.

6,:ao gr. 46,18% 15,26% 12,23%

9.73% 16,6o%

Delta Rappono alb. / glob. Vd. di scdimcntazionc : I"' ora 62 :aa. ora 96 Ind. di Katz: 55·

o,oo% o,Ss

Deduzioni: Quota delle albumine discretamente abbassata. Aumentate le frazioni alfa' e alfa". Lieve diminuzione della frazione gamma. Rapporto A/G discretamente abbassato. Indice di Katz enorme· mente au m entato . (Quadro discreto).

C~oso

IV (fig. 9). Anni 28 uomo.

Notizie clinic/1e: Nell'anamnesi del paziente si ritrovano episodi dolorosi loca li zzati alla colonna vertebrale dal 1947· Spesso tali manifestazioni erano accompagnate da febbre. Fu sempre cur ato come artritico cronico. Non fu mai praticato esame radiologico. L 'esame obbierrivo all'ingresso in ospedale (8 giugno 1953) dimostrò una colonna vcrtebrale totalmente rigida dalla III d orsa le al passaggio lombo-sacrale. Dolorabi!Ltà alla percussione trascurabile. Accentuazione dei rotulei, accenno a clono della rorula. Stato generale leggermente scaduto. L'esame radiologico (9 giugno 1953) dimostra scomparsa dello spazio intersomarico tra ottava c nona verre bra dorsale, notevolissima riduzione di quello tra nona e deci ma D. e tra undecima c dodicesima vertebra dorsale. Immagini lacunari ostcoporotiche sui corpi dell'ottava, nona e decim a dorsale. Grossolana immagine da probàbilis~-imo ascesso ossifluente in entrambe le sedi paravcrtebral i a part ire dalla sesta vertebra dorsale al la dodicsima.

Dall'a11alisi dei 14 casi affetti da spondilite tbc. si sono potuti rilevare alcuni dati che vengono qui sintetizzati. La diminuzione della quota albumine, l'elevazione delle frazioni alfa' c alfa" globuline, l'abbassamento del rapporto A / G e l'aumento della velocità di sedimentazione sono stati in rapporto proporzionale tra loro. La loro variazione in senso patologico era tanto più manifesta, quanto più recente era l'affezione e quanto più prevalentemente essudati va era l'affezione tubercolare osteo ·articolare.

Gruppo di 8 cast di coxite di natura tbc. certa ed un caso di trocanterite ad eziologia dubbia. La sintomatologia subbiettiva d'ogni soggetto data da un muumo di q uattro mesi ad un massimo dj nove anni. In tutti, anche nei tre casi in avanzata anchilosi successiva ad artrodesi, si sono rilevate variazioni dalla media dei valori normali delle frazioni proteiche. S'illustrano nei particolari i quattro casi che più si prestano per una migliore dimostrazione dei vantaggi che la ricerca offre alla clinica.

Fig. 9·

C•\0 V (fig. to). Anni 16 cionn.1. t\ouzt~ clinùh~: ~el :.ew:mhrc I<)SZ. ~ulla ,pi.tg!,>ia in pieno l><:nc,-crc: ~ c.1duta sul fianco laterale ~- rc:g10ne tmctnterica. Accusò \Oio h ne dolore e proseguì a correre c giocare. Dopo circa dieci giorni

in>or\C dolore acuto alla regione dell"anc.t S. che durò due gtorni per cui tu co<tretta a letto. Quindi >eompar'c: ogni "ntomatolo!,>ia subbietu•a. D.tl febbraio T953 e'i>te nuovanwmc dolore, cupo e sordo, )(>ealinato ai!"JnCl ed al ginocchto S., con lic•e claudicazione di fuga J 'ini,trJ. E' presente altresì d.t qu•ndtci giorni febbricola serale: 37·3°·37"•'>· E~lu>.t la dolorabiln.ì 'ubbteuivJ, rilcvabilc anche alla prcs.ionc direna sulla testa femorale S., non vi sono altri dati obbtctlÌI i da rtlcvart·. La mobilità attiva c p.1<1ivn ddl '.tnca S. è nei limiti della D. L'c,.unc radiologi co (6 (ebbra io llJS.~) d imoMra interi inca ri >trcua c lt·ggt•rmcntc confusa a S. ostenporosi gt•naalizzata c tenue zor\,l di r.trcf.wiune t rabccolarc 'ul margine acetahol:trc c cefal ico in pros,jmit.\ dd ''l medio dell'interlinea.

1'.,. rmcroeleuroforctico: Prot. tot.

; .24 ~-tr.

Albumine 1\lta' glob J\lfl" glob. Beta gloh. Gamma glol>.

~6. ~~··•. 1

3·74 ..'-' ~·l7 '

1!).6~

.24,l\3u

Delta . Rapporto al b.; glob. Ve!. di >c,limcnta7iont . ,. or.t 52 2 3 ora !14 lnd. di Ka:1: 4i

O~dttztom: ~OIC\oli~stmd dtmtnU~IIJDC dclJJ quota albumine, aumcntJIC di-crctJmcn:e le fra7.ioni alfa' c beta J!lobulinc. kg):crmcnte la frazione g.tmm;t. Rannonu A/ G cormc· mente diminuilo. l mlice di Katz altamente Ò:l,tlo. (Qtt11dro gnu~).

4· - M.

C•so VI (fig. 11). Anni 35 uomo. Notizie cliniche: La sintomatologia subbicttiva dolorosa risale al gennaio 1951. Da allora in altra sede ha praticato 150 gr. di strepwmicina per via intramuscolarc in due dosi giornaliere di mezzo grammo. Fu tenuto a letto per sei mesi senza immobilizzazione nè trazione. L'esame obbiettivo (17 luglio 1952) all'ingresso in ospedale dimostrò: arto inferiore S. accorciato nella distanza spina-iliac:t aotcrior-.1uperiorc mallcolo interno cm. 1, ipotrofia coscia cm. 4· Anca S. in flessione a 150, in adduzione per •5°. La prova biologica eseguita su cavia in d ata 27 agosto 1952 diede esito positivo per il bacillo di Koch. Il m ateriale siero caseoso fu prelevato dall'articolazione del l 'anca cd era particolarmente abbondante ( 150 cc.). Jn data 28 settem bre 1952 fu eseguita anrogr:t11a con 40 cc. di Joduron al 35% , che dimostrò gli enormi limiti della capsula articolare particolarmente distesa. Si pr aticarono quindi 120 gr. di streptomicina, un g-rammo al giorno. in sede intraa rticolare a periodi di trenta giorni, con venri d'intervallo. La prova biologica del materiale p relevato da li 'articolazione, in data 12 dicembre 1952, diede esito negativo. L'esame radiologico (15 settembre 1952) dimostra riduzione dello spazio coxo-femoralc c presenza di un focolaio di osteolisi in corrispondenza della parte supero-esterna della testa femorale. Intensa decalcificazione della estremità prossimalc del femore c ddl'cmibacino. L'artrografia (28 scucmbre 1952) fa rilevare presenza di sostanza di contrasto radiopaca che .1i proietta in corrispondenza della base del piccolo trocantere al di sotto del collo femor ale ed in corri spondenza della parte interna del corpo dell'ileo. Scarsa opacizzazione in rapporto alla quantità di sostanza di comra $10 introdotta nell 'articolazione. Se ne deduce l'ampia distensione della capsula.

..'

Fig. n.

Es. microelctr.roforetico: Prot. ror. Albumine Alfa' glob. Alfa" glob. Beta glob. Gamma glob.

7,28 gr. 37. 1 5% u,84% · 13·39% 14,25%

21,68%

Delta . Rappo rto alb. Jglob. V el. di sedimentazionc: la ora 18 2a ora 38 Jnd. di Katz : r8,5.

l ,6<)%

o,6o

Deduzioni: Notevolissima diminuzione delle albumine, aumentate le frazioni alfa' e alfa", al limite massimo della norma la f razione beta. Rapporto A/G enormemente abbassato.

(Quadro grave).

2 CAso Vll (fig.

t 2).

Anni 2j uomo.

Nori:;u! cliniche: Infillrato tbc. btlat<ralc: nel febbr.Uo 1948 curato con pneumotoracc:. La malattia prc~nte risale al maggio 1949.

Il 19 M:Uembrc 1951 fu applicato in 3ltra sede appareccbio gessato pdvi-podalico e somministrati cornplcs•ivi so gr . ru strcptomicma per via parenterale. In d.ua 27 novembre 1951 all'ingre~so in ospedale presentava: ipotrofia della coscia e della gam"-• D. di cm. 1, la mobilità dell'anc:t cr:t 1idotta di circa :~ nelle varie direzioni. Claudicazione di fuga ,u ll 'a rto inferiore D. Primo inter vento (1 4 dicembre 1951) anrodesi extra articolare tipo isehio-fcmorale. s~-condo intervento (1 ottohrc 1952) (reso necessario per insufficiente stabilizzazione dell'articolazione dd l'a nca dopo LI primo intervento) artrodesi extra articolare gran-trocantere-ala iliaca. l)a allora ha tenuto sempre apparecchio gessato pelvi-podalico deambulatorio con staffa di carico. 1la praticatO complessivi 120 gr. di strcptomicina per via oarenteralc. L'eume radiologico (24 aprile 1953) dimostra riduzione dello spa7iO articolare, specie nella pane \ UJ>ero-csterna do,•c si osserva un piccolo focolaio di osreolisi della testa femorale. Decalcificazione del femore e dell'emibacino. Il trapiamo tschio.femorale appare interrotto c risalito con tendenza però alla con~lidutone nelle due estremità. Il trapiamo ilio-uocantenco appare: in avanzata fase di consolida/ione, specie nell'estremità ala t l iaea.

Es. microdeuroforetico: Prot. tor . . Albumine Alfa' glob. Alfa" glob. Beta glob. Gamma glob. Delta . Rapporto ;llb.f glob.

8,36 gr. 50,69 q:, 10,17% 7·49 O' 9·53 % 18,95% 3· 1 7% 1,09

V el. di sedimcntazione:

!od. di Kat7.: 6,5.

Ded11zioni: Lieve diminuzione della quot:~ albumine, con modico aumento della frazione alfa'. Rapporto A/G leggermente abbassato. lnruce di Katz nei limiti della norma. (Quadro discreto).

Fig. 12.

C•so Vlll (fig. IJ). Anni 32 uomo.

Notizie cliniche: Paziente pervenuto fortuitamente all'osservazione. Operato nell'autunno 1948 di ~rt.rodesi extra articolare gran-trocanterc ala iliaca D., per coxite specifica. Non ha praticato terapia ~trcptomicinica .

Attualmente gode pieno benessere, ~ si eccettua piccola fistola anale dalla quale geme

liquamc fetido (uno o due gocce al giorno) di dubbia imerprecazi1mc. :-=un .ono stati pos,ibili ulteriori c più dettagliati acccnamenci. L'esame radiologico (t l aprile 1953) dimoma: anchilosi o,-.c,1 completa dell'anca S.; buono •tato di caldficazione del femore e dell'acetabolo. Buon attecchimento del trJpl.tnto o•seo gran-rrocantcrc ala ili.1c.t. Nessun 'C!!IHI di nuività.

E'. mìcroekuroforctico: Prot. tnt. Albu m ine Alfa' glob. Alfa" glob. Beta glob. Gamma glob. Delta .

.6,28 gr. 34·47% 8.81 °0

Rapporto alh.fglob.

o.6.;

24·i0 o, 9·75 ~

19·i7% 2,)0 o

Ve l. di \cdimc rmrzionc: la ora JH 2 8 or;~

4'1

In:!. di Kav:

21.

D~du;:iom: Gra,·c dim.nuzionc della quota albumine con .turncnto modico della frazione alla', ass:~.i notc\olc di quella .tifa". Rapporto A/G fortemente abbassato Ind ice di Kat7 raddop('Ì:tto.

(Q11adro grat'~).

Fig. '3·

Dai quanro casi sopra esposti si noterà come i primi due (figure 1 o e 11) prc~entino un quadro protidcmico notevolmente alterato. Essi sono malati da un'epoca recente c dimostrano una netta somiglianza con quanto scritto sul gruppo degli spondilitici. Il quadro protidemico presenta t.1nto più alti valori delle frazioni :Ma' c alfa~, espressione di clementi necrotici caseosi in circolo, tanto più scmibile diminuzione della quota delle albumine, tanto più scarso aumento della frazione gamma, indice di reattività umoralc, ec.l infine a conscguenz::t di lal i fenomen i tanto più diminuito l'indice del rapporto A /G , quanto più acuto, prevalentemente essudativo e recente sia il processo morboso. Gli altri due (figure 12 e 1 3) presentano un quadro proùdemico assai dis~imile tra loro pur a\'endo notevoli affinità c cliniche e radiologiche. Si può ritenere che nell'ultimo (figura 1 3) persista tutt'ora una carica batteric.1 e tossica notevole alla quale per allro fa riscontro una scarsissima rca7ionc umotalc. Da queste differenze appare particolarmente chiara CQmC sia importante differenziare i processi istogeni da quelli umorali. L'attività patogen;. di origine batterica probabil-

1, IH ZF

275 mente è ancora vi\·a nel caso figura 13 pur essendo complct:unente risolto l'episodio loc~tle . . cl caso figura 12 ad un netto miglioramento locale istologico fa riscontro un parallelo miglioramento nel quadro umorale. Si ritiene opportuno aggiungere a questo gruppo il caso della figura 14. C•'o IX (fig. r./). Anni 32 donna. 1\'otiti~ clinic!Je: Tifo ~dtl om inal c n cll"csl:llC 1952. Nell'autunno dello \lC>SO anno iniziò ad accu'~ rc dolore loca lhzato all a regione tmcanterica S. Rifcri~cc che talora cr,t p resente febbre serotina.

Venne allora posta , in segu ito ad c,,tmc radiologico. diagnosi di trocanteritc ~pccifìca. Furono praticate 120 iniezio ni locali di srrepromicin.1 alla dose di 1 gr. al giorno per periodi di trenta giorni consecutivi, con intervalli di vcnù giorni di '>f~>JX:O,ionc. La paziente rapid.lmcntc migliorò, e potè riprendere le 'UC norn1ali occupazioni d'impiegJta. l.'c-ame obbierùvo (18 magg1o 1<1)3) immediatamente succe~s1vo ad un trauma diretto ~ulla regione tn..:amcnca S., sofferto un giorno prima dalla paziente, presentò •olo una >piccata dolorabilità alla pre\,ionc. :\'on segni d'impotenza funtionalc. L.'c,amc radiologico (1R ma.l(gio 11~53) dimostrava; zone di rarcfazione circondate da orlcuo di sckm;i circoscriuc, sul gran trocJ.nterc. In tali sedi la rrabecolatura o~sca è scomparsa. Xon altre localillninni n focolaio. Non O>tcoporo~i della t~'t" n~ del collo femorale-.

E~.

lmcroclcttrufnrerico:

Prot. tnt. ,\Jbummc Alfa' glol>. Alfa" glob. Hetd gloh. G.tmma gloh.

5·92 gr. 59·42% 6,78% ro ,Js%

Delta •

7>94% 4·93% 0,')8%

R;tppnno alh ,f gloh.

1,48

\'el . di 't'dtmcntazione: 1° or.l '; .2• C"Jr3 12

Indice di Katz: ;,;o.

D(d11ziol/i · Quadro proteico nei limiti dell a norm.t. Jndicc Ji Katz norma le. ( Q11adro ouimo).

Fig.

·~·

Si tratta di una trocauteritc, che interpretata inizialmente come specifica ve1Jne curata, come scritto in didascalia, con iniezioni locali di streptoruicina (120 gr.). In occasione di un trauma nella sede precedentemente malata, fu eseguito un esame microelettroforetico che dette valori normali. Ne derivò una considerazione di notevole importanza clinica: la trocantcrite fu di natura specifica o da altro germe? Nella prima evcntuaHtà, un quadro protcico normale a così brt.:ve distanza dal l'infezione potrebbe trovare spiegazione solo se si ammette: batteriemia isolata, non massiva; focolaio unico ben aggredibile dall'antibiotico, ecc. Nella seconda eventualità, il germe più verosimilmente responsabile potrebbe essere stato il bacillo tifico, ma ciò non fu dimostraw. E' però suggesti\'O il sospettarlo, essendo l'infezione tifica una malattia cronica, tale da non modificare i valori protidemici normali. Ciononostante, la disquisizione ha più un valore scientifico che clinico. L 'aver dimostrato un quadro proteico normale ci sembra comunque di notevole utilità clinica, percbè dimostra la benignità c la stabilizzazione del processo.

Gruppo comp1·endente: 5 casi di gonilite tbc.; 2 casi di artrite pumlenta del ginocchio; 7 casi di id1·artro recidivante del ginocchio. La sintomatologia subbiettiva d'ogni soggetto data da un minimo di otto mesi ad un massimo di nove anni. Nei cinque casi affetti da tbc. osteo ·articolare sono state rilevate le stesse modificazioni protidemiche già riscontrate nei precedenti gruppi. Si illustrano per esteso (figure 15, 16 e 17) tre casi tra i più tipici nei quali sono ben visibili i segni radiologici della tubercolosi osteo. articolare. Va notato che anche nel caso operato da tempo di resezionc articolare e conseguente artrodesi del ginocchio (figura 17) persisteva ancora una netta alterazione dei valori delle varie frazioni protidemiche. Evidentemente la malattia tubercolare doveva essere ancora attjva, pur essendo il focolaio locale i11 avanzata fase di guarigione c clinicamente e radiologicamente.

CASO

X (fig. 15). Anni 27 uomo.

Notizie cliniclze: La simomatologia subbiettiva dolorosa ris3le al novembre 1950. Curato a lungo come artritico reumatico. Nel gennaio 1953 comparve piccolissima fisrola in corrispondenza del margine articolare della faccia antero-mediale dell'epifici prossimale della tibia. La prova biologica diede risultato positivo per il bacillo di Koch. Praticò circa 30 gr. di strcptomicina per via generale. senza successo. Al momento attuale, dopo aver praticato 45 gr. di streptomicina locale intraanicolarc, l'esame obbiettivo (4 maggio 1953) rivela fistola debolmente cicatrizz.ata, ginocchio assai tumido, con segni di versamento liquido e di notevole ispessimcnto sinovialc. Ipotr-ofia coscia D. cm. 5· Dolombilitiì su tutto il contorno articolare mediale del piatto tibiale. Ginocchio in flessione a tlio; mobilità t6o-JOo. L'esame radiologico (4 maggio 1953) dimostra: un piccolo focolaio d 'erosione in corrispondenza della. parte supero·c~tcrna del condilo media le della tibia; lieve decalcificazione dci capi ossei articolari; modico restringimen to dcll'interline-a ~nicolarc specie nella sua metà imernn.

277

Fig. • 5. 1-.s. mìcrodcnroforeùco: Prot. tot. Al bumine Alfa' glob. Alfa" glob. Beta glob. Delta

7·33gr.

43·.360" 5·43°'' 1 5-34"'·

-23 ·74°" J ,140

Rapporto alb. f gloh. .

o.;6

V el . d i scdì mcntnionc:

18 ora 26

ra or:t 2a

Jnd . di Katz: rs.c;.

Deduz•ont : Pronunciata .liminuzronc delle albumine. dì;crcto aumento Jclle alfl' c dd le gamma globuline. Rapporto A/ C .tpprczzabìlmentc diminuito. In.lìcc dì Km7 le~:germen;e aumentato. ( 0uadro poco gr<Jre}.

C\&O XI (fig. 16). Anni 52 uomo.

Notizie dinicftt:: La ~inwm:ttologia -.ubb•cttiva dolorosa intcr v:rllata da period i di benes~erc ri sale ' 945 circa. Il paziente per molti anni ~i è curato come artritico reum .rtico. Non praticò mai esami radiologici. Pt•rvcnnc alla nostra O>~crvazinnc nell'aprile 1952. Si pose diagrHhÌ di ostco-arrrite specifica del gmocchio S. E ' stato mantenuto immobiilizzatn per circa dicci mc>i. con Jlinocchier.r gessata. Ha praticar~ 120 gr. d, streptomicina intrJJrticnla rc. La prova biologica diede c'ito positi,·o per la ricerca del bacrllo di Koch. L'esame obbieui,·o (2 nuggio •953) ri' dò: •porrofia del1:1 cosci .t S. di cm . l, ginocchio tumido con note,-olc ispessimento sino' iaie, non &ejlnÌ dì vcr>amento, non punti chiaramente dolorabilì. L'esame radiologico (4 maggio 1953} dimostrò: la presenza d'un toco!Jìo d'osteolisi della grandel~ d1 un cece circa. a marginr piunosto addensati in corrispondenza della parte cen trale dclrepifisi pross1male ddla ùbia. Intc:!inea :1rucola r~· del ginocchio ri<trctl.l.. Capi Ol'iCÌ articolari c rorula, specie quest'ulnma, decalcificati. •11

f':s. microdcuroforcùcco : Prot. tot. . Albumine . Alfa' gi<Jb. Alfa" glo~. Beta glob . . Gemma glo!' . Delta Rapporto alb. {glob.

6,84 gr. 39.75% 12,8o% 8,6J% 11,1:!%

26,33%

'·37~

0,67

Ve! . di sedimentazione:

Indice di Katz: r7 Dedw:::ioni: Norevole diminuzione delle album•-

nc, semibile aumento cl elle frazioni alfa' c al-

ta" globu line. Ra pporto A { G notevolmente di minuito. Indice di Katz pressochè

ra~dnppia:o.

( Quadto graN').

Fig. r6. CAso Xli ({tg. 17). Anni '17 uomo.

Notizie cliniche: Paziente oper ato nel nostro reparto il 25 marzo 1950, di resezione ed artrodesi del ginocchio S., per ostco·artritc specifica. Non ha praticato terapia streptomicinica. Attualmente gode pieno benessere.

Fig . T7·

2 79

St!gut!: Fig. '7·

r \, microclcnroforcùcn: Prot. wr. . Albumine ,\ l[a' glob. Alfa" glob. Beta g lob . . Gamma ~lob.

q, l l ~r.

-12·45~;,

-1·5(,%

Delta . . . . • Rapporto alb. fglob. V el. di scdimcntazione:

13,670. lj,5 1 ~~ z_),Xl(l~

2a.

or:'l

In(!. di Katz:

12.

Dt!du::iom: Pronuncr~ta diminuzione dd le Jlbumine, modici ~>imo Jumcoto dd le fr.az•oni alta'

c alfa" ,:lobuline. !:apporto A/G notevolmente dim•nuiw. Indice di K:llz normale. (Qtltldro poro gnwl').

L'esame radiologico (2 aprile 1953) dimo>tra: g li esiti dell'intcrn·nto di resczionc ed .mrodc~i dd gmocchio. Non mo1tr.1 la presenza di alt(·r.1tioni .,,ec a caralt<:rt· flogi,ticn.

In un caso atfeuo da circa tre mc:~i da artrite purulenra del ginocchio il ,·alorc de!Je albumine fu tro,·ato leggermente abbassato (49,H<>;, ), mentre quello della frazione alfa' raggiunge"a il 9"., delle proteine totali. Il quadro era peraltro normale, sal\'o una lieve diminuzione del rapporto A/G che era sceso a 1,05. Oalla cultura fu i~olato lo stalìlococco aureo. 11 reperto radiologico era del tutlO normale. In tuni gli altri casi (uno affetto da artrite purulenta, ~ene da idrartro recidivante del ginocchio) il quadro proteico fu perfettamente normale.

Gruppo compr~nd~nte: 2 casi di curie secca della spalla; 2 casi di osteoartrite specifica del gomito; r caso di osteoartrite specifica del polso; 3 casi di osteoartrite specifica della ti bio- t arsica. La totalità di questi soggetti ha presentaro modificazioni protidcmichc all'esame microelettroforetico secondo Antwcilcr. l quadri potevano essere classificati come: di<,ereti, salvo tre che erano del tipo poco gravi (uno osteoanritc tbc. del gomito, uno del polso ed uno della tibio - tarsica). Non si ritiene opportuna l'illumazione particolareggiata per ragioni di spazio. ~i può d'altronde affermare di non aver notato elementi sorprendenti, poichè i vari reperti clinici, radiologici e protidcnn ici ben si confrontavano tra loro. Gn4ppo comprendente: 3 casi di presunta tbc. osreoarricolare del ginocchio, delle ossa dd tarso, del calcagno. \~i sono dci ca~i nei quali in pre~cnza di una sintomatologia clinica vaga c di a~pctu radiografici poco definiti, di fronte ad un decorso ad andamento subcronico, oppure_ n~1l 'eventu a lità di reperti radiologici scoperti fortuitamente, l'attribuzione delle alterazt_ont anatomo - patologiche e cli niche potrebbe essere fatta ad una lesione tubercolare IO omaggio al criterio della rn~gg ior frequenza.

280

Ma una VISIOne del quadro protidemico normale può indurre una maggior riserva in questa tendenza a lasciar adito ad una incertezza sulle cause della lesione che si sposta al di fuor i della tubercolosi e porta a ricercarle in altri campi. Il quadro protidemico assume quindi un valore orientativo che consiglia di sospendere ancora la precisazione della diagnosi. Questa potrà essere sicura solo in presenza di reperti anatomo ·patologici, biologici o culturali positivi per la tbc. E' pertanto nostro intendimento di approfondire la ricerca microelettroforetica ripetendola ad intervalli di tempo e confrontandola con l'osservazione delle alterazioni anatomiche, biologiche e culturali per stabilire il rapporto tra le varie manifestazioni. Gli esempi qui presentati hanno solo il valore di proporre il problema, ma non possono assolutamente avere la pretesa di portarvi elementi decisivi. Q uesti casi per l'anamnesi, lo status, il reperto radiolog ico ed il quadro protidemico dimostrano notevoli analogie. Non si è pervenuti ad una diagnosi di certezza io nessuno dei tre casi. L'elemento importante però è rappresentato dall'esame microelettroforetico tale da permettere di scartare con notevole probabilità l'ipotesi di una forma tubercolare, che invece i radiogrammi facevano sospettare. L 'osteoporosi nei due primi pazienti non è verosimilmente in rapporto con la presenza del bacillo di Koch nel tessuto sinoviale. Ad ambedue i paz ienti sono state q uindi consigliate cure sintomatiche e vietata la terapia specifica antitubercolare. Solo a distanza di tempo, ripetendo gli esami già praticaci, si otterranno elementi più utili a favore dell'ipotesi che non si tratti d'una lesione tubercolare. E questo anche nel caso che le manifestazioni subbiettive siano scomparse o per lo meno attenuate.

CAso XIII (fig. 18). Anni 23 uomo.

Notizie cliniche: l"el fcbbr3io 1952 adenopatia ilare D . Clinicamente guarito dopo trenta giorni di degenza in ospedale. La si ntomatologia subbiettiva a carico del ginocchio S. risale all'ottobre 1952, ;~llorchè senZ<l causa apprezzabile comparve idrartro dcii~ sopraddetta articolazione. Da allora è ricom· parso più volte, recede,ndo col riposo. Due volte è stata pr~tiota ~rtroccntc•i ed applicata ginocchiera

Fig. 18.

S~gu~:

Fig. 18.

E\. microcleuroforetico: Prot. tot. Albumine Alfa' glob. Alfa" glob . &ta glob . . Gamma j:tlob.

6,5lW· c;8,()()0 o ll,tQ01

q.6ll''

5· 7-1. l.j.290

Del ta Rapporro alb. /glob. Ve!. di sedimenta7ione: la ora 3 24

ora 14

Ind. di Katz : 5·

D~du:rom:

Lieve aumento dd la trazione alfa'. modica diminuzione della frdzionc beta. Il qua. dro per alrro è normjle. Rapporto A/ G cd indice di Katz normali. (Qucrdro animo).

gessata. La prova biologica su ca,•ia non ha dato per due vol te e~ito positivo per b ricerca del bacillo di Koch. In seguito la regione si è resa diffusa mente dolente. L'esame obbiettivo (13 marzo 1953) all'atto dell ' ingresso nel nostro rparlO d imostrava: un atteg· giamento flesso del ginocchio S. a 16o, un'• potrofi a della coscia S. di cm. '), ginocchio tumido con segni di versamento liquido endoarticolarc. Dolorabiliuì alla pressione diretta sul margine articolare della tubero~ità mediate della tibia. Mobilità J60·ICJO. Deambulazione claudicante. Espettorato per la ricerca del baCillo di Koch, più volte negativo. l.'er..1mc radiologico ( 15 marzo 1953) di mostrò: osteoporosi de• capi ossei articolari e della rotuiJ: modrco rc\lnngimcnto dell'intcrlinca articolare. Non si rh·dano lesion i ossee a focolaio. In considerazione del netto contrasto tra esame chntco c radiologico, e \'alori prottdemict, si è ricorsi all'esame inologico di diversi frammenti della si no,ialc, prde,·ari dalla capsula articolare attraverso ampia incisione di P:t)'er. Già all'esame macroscopico la si no,•ialc runa si presentò d'aspeuo normale, salvo un lieve stato d'ipertrafia dei villi. L'esame istologico dci frammenti, comprendente tessuto capsulare, sinovialc c ccllulore lasso, non rivelò clementi da riferirsi a flogosi tu bercol:u e in :m o od in esito.

CASO XIV (fig. 19). Anni 7 bambino. N orizie dllliclrl': Il bambino, figlio di -contad ini, da tempo. circJ otto mesi, lamenta dolore vago. <: saltuario, diffuso in rutto il piede D.

l.'es.1me nbbietth·o (16 luglio 1953) dtmostrò: tumida rutta la regione tJrsalc, dolorabilità , i,·a alb presstonc diretta sullo scafoide c modica •u tutti i costituenti ossei dd tarso. Nolc,·olmeme limitata la mobilitl :micolare. L'esame radiologico {16 luglto 1953) chmostra una lieve osteo!>Orosi gencraliaata a tutte le ossa del !arso. :Non si rile,·ano les10ni os<.ee a focnbin.

Si ritiene opportuno associare a questo gruppo un c:J SO carauerizzato da un reperto radiografico occasionate (figum 20). C~so XV (fig. 20). Anni ~ ~ uonw.

No~i:::ic clmicM: l i paziente. analiJbeta. rifcri.ce d'esser caduto da un'altezza d i due metri bJt· tendo dtrcttamentc la pianta del piede D .• quattro giorni prima dell'ingre'>O in mpedalc. Afferma che da allora non può caricare sul retroptccle O .. :1 cau•a dd dolore che ne dcri,·a. In precedenza non :l\· eva ma t accusato alcun fastidio al ptcdc D . .L'esame obbiettivo (21 luglto 1953) dtmn.tr.l ;olo una dolor.!btlitl più che spiccata. forse in parte funztonale, alla succussione calcJneare ed alla compressione latero-latcralc del calcagno. L'esame radiologico (2r luglio t!))~) m eue in 'evidenza piccole mne circo'ìeriuc d'osteoartrite circondale ~a sclerosi. in corrispondent a della ruberosità posteriore del calca~: no che si presenta spianat.1. Non <t m·ebno altri segni J foco!Jio. nè: modificazioni della normale trabccobtur .1 <»>ca .

Fig. ' 9 ·

Dcdu~ioni: Quadro protidemaco,

Es. rrucrodenrofurcuco : PrOl. tol. Albumine \) [a' gloh. Alfa" gloh. fleta gloh . Ganuna glob. Delta Rapporto alb.J glob. \'el. di M:dimcntaLinnc: t" ora 3 2 8 orJ l> Jnd. _d i Katt. : 3·5·

6. 2~ gr. 6o,28~..

0 .04"'" 12,26 111·,

B,97o" 1 7·'19~ 0 .00(1u

oppono J\ jG. cd intlicc di KJt/ pcrfellamcnte normala. (Quadro ottimo).

Fig.

10.

fu. microdettroforetico : PrOl. tot. . Al bu min~

Al fa' glob. Alf:1" gloh. Beta glob. Gamm.1 gin'•.

i· T.l ~-:r.

f>J.ss".. 2,46~r,

Delt.o .

Rapporto alb. / gloh. Ve l. di ;cd imentazion<' :

l 1. 29~u

,a ora 4

7·9 1 0 "

5·7•/

ora 14

lnd. di Katz: 'i·S·

Ocduzrom : Qu.1dro protidemaco, r.opportu ,\ G e:l inJice do 1\.Jt.t pcrktt.tmen•e n•>rmali. (Q11.1dro ommo).

T ale reperto radiologico presenta notevoli analogie col ca~o illu~trato a lla figura '4· Anche i valori protidem ici sembrano sovrapponibili. Si nega senz'altro ogni valore all'elem~nto traumatico. Sembrerebbe qu indi Ji non errare eccessivamente ripetendo l'ipotest come nel caso della trocanterite, che possa trattarsi di una vecchia forma aspe ci fica. Anche per questo caso la diagnosi possibile resta un'ipotc)i ~ugge\t iva. non essendosi potuto avere una dimostrazione i~tologica . L'esame microelenroforetico è però anche in questo caso utile, per a\·er potuto in parte eliminare gli e\·entuali dubbi derivati dall'esame radiologico. Il paziente è stato dimes~o succc~~ivameme con una quasi completa remissione della Stntom:uologia dolorosa.

CoNCLUSIONI.

1. - li valore delle proteine totali non è indicativo, nè della forma morbosa, nè dell'entità del processo morboso. 2. - Una diminuzione delle albumine è direttamente proporzionale ad una maggiore acuzic e diffusione del processo morboso, in senso essudativo [ 22]. Anche se non vengano rilevati segni clinici e radiologici apprezzabili, tale valore basso deve consi gliare una condotta prudenziale. 3· - La curva relativa alle albumine ha presentato talora delle modificazioni, dovutl alla diversa velocità di migrazione delle molecole. Ciò è evidentemente attribuibile al fatto che le albumine subiscono variazioni non solo quantitative ma anche qualitative. 4· - Alti valori di alfa' e alfaw e beta, che sono indice di sostanze necrotiche caseose ed in disfacimento, si repertano nelle fasi più floride della malattia, o meglio nei pro cessi prevalentemente essudativo - caseosi [9, 26] . 5· - La frazione gamma subisce un aumento o nella prima fase della malania, o nel corso di essa. Tale reperto sarebbe un indice della reattività immunitaria di tipo umo rale, e comparirebbe nella fase granulo - fungosa o riparati va r27, 28]. 6. - li rapporto A / G fu senz'altro assai indicativo. Va tenuto presente però che spesso è proprio l'aumento di gamma globuline che abbassa t:lle quoziente, aumento che d'altra parte è anche favorevole. 7· - La velocità di sedimentazione si dimostrò utile qu:~le mezzo di rapido orienta mento iniziale, va considerata puramente indicativa in senso lato.

Dopo questa sommaria re,·isione sintetica degli aspeui più salienti ottenuti dall'esame microelettroforetico della protidcmia di questi 48 casi, di tubercolosi osteo articolare, appare chiara la non indifferente importanza clinica della ricerca. Non si può logicameme pretendere di giungere con questo mezzo alla diagnosi eziologica. Antonini e Piva [26) h:1nno trovato modifìcazioni nel quadro protidemico in moltissime affezioni come nelle malattie epatiche, endocrine, renali, cardiovascolari, neoplasie, linfogranuloma maligno, malattie reumatiche, innamm:~torie, cd anche nella semplice febbre. Sarà evidentemente il quadro clinico a condurre ad una diagnosi di sede ed eziologica. Si avrà però il grande ausilio di conoscere dal punto di vista protidico l'entità delle distruzioni tissurali e la capacità di risposta del reticolo endotelio. Da quanto sopra se ne può concludere annenendo alla ricerca un notevole valore se non diagnostico, almeno prognostico, potendo altresì avere clementi per decidere sull'epoca più opportuna per un intervento d'an:rodesi, e per giudicare sulla possibile coesistenza di focolai infiammatori in altre sedi, di fronte a quadri radiologici riproducenti lesioni riparate.

RIASSUNTO. Gli AA., dopo aver ricercato i valori protidemici in molti soggetti affetti da tubercolosi osteo - articolare, col metodo microelettroforetico di Antweiler, si trovano concordi con i reperti ottenuti da altri AA. nei riguardi della tubercolosi polmonare. Richiamano particolarmente l'attenzione sull'importanza del r:tpporto A / G, scarsamente valorizzato nella letteratura. Affermano infine essere la ricerca dei valori -protidemici, specie se fatta col metodo adottato, un mezzo di grande utilità clinica, particolarmente ai fini prognostici, nel campo , della tubercolosi osteo- articolare.

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s.,

ISTITUTO DI PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA E PROPEDEUTICA CLIN ICA DELL'UNJVERSITA' D I TOR II':O Direttore: Pmf. L. lk~"c""'~"

UN CASO DI CISTI SEBACEE MULTIPLE

DEL MESENTERE Ten. Med. s. p.c. Dott. AuA~to MAsTRORJLLJ, assistente militare Dott. W AJ.TF.R SoMAOLJ"O . assistente volontario

La cisti del rnesentere è una neoproduzione che si svolge a carico del rneso dell 'intestino in un qualsiasi tratto di esso con predilezione nella porzione terminale dell 'ileo (90% secondo Zanetti) ed è caratterizzata da una raccolta di materiale vario liquido. gassoso o solido, forn ita di un proprio involucro. La storia eli queste cisti può essere distima secondo Braquehaye ( r892) in tre periodi: T0 - Periodo anatomico, quando le osservazioni venivano fatte solo all'autopsia c che va sino al r85o; 2 ° - Periodo chirurgico, nel quale le cisti del mesentcre incominciano ad apparire come osservazioni cliniche cd operatorie del tutto casuali ; e va dal r85o al r88o; 3° - Periodo chirurgico · scientifico, rappresentato dallo svilupparsi degli studi ezio patogenetici ed anatomo- patologici dell'infermità. Tale periodo va dal t88o ad oggi . Nel periodo anatomico abbiamo i primi reperti di cisti e di tumori del mesentcrc da parte dell'anatomico fiorentino Ben!vieni (r5o7), eli Aranzio, di Marcello Donato, di Bonnet e successivamente di altri. Lietaud (1707) fece una prima classificazione di tali affezioni suddividendole ~e condo le caratteristiche macroscopiche. Portai (r8o3) precisò più esattamente questa classificazione macroscopica cominciando ad aggiungere i caratteri clinici più evidenti, dando cosl iniz io ad una diagnostica differenziale. Dopo il 1850, nel cosiddetto periodo chirurgico, Duhamel ( 1863) per primo e poi altri autori descrissero la presenza di neoformazioni mesenteriche su viventi cominciando ad apportare il contributo delle prime osservazioni cliniche e tecniche. Péan nel x88o inizia, si può dire, il periodo chirurgico · scientifico dell'argomento, trattando tra i suoi « Tumori dell'addome >> quelli a sede rnesenterica, precisandone sintomarologia, diagnosi e cura. Su 300 laparatomie da lui eseguite descrive tre casi di cisti del mesentere. Nel r886 Augagnehr raccoglie 8o casi di neoformazioni mesenteriche ed iniz ia una prima classificazione delle cisti secondo il loro contenuto e cioè in emorragiche, chilose, sierose cd idatidee. Braquehaye (r892) le suddivide invece in vascolari. dermoidi ed in provenienti da organi vicini. Bisognerà giungere sino al 1899 per incom inciare ad avere una classificazione che dia maggiore importanza alla ezio · patogencsi ed alla anatomia patologica di queste cisti. Ciò si ebbe per opera di Villar che ammise come origine delle cisti linfatichc la degenerazione delle linfoghiandole, la malformazione congenita dei linfatici e la Jlll.· , rottura dei vasi chiliferi. '.#l'l

Altri casi di cisd del me~entere vennero comunicati da Niosi (1907), da Proust e Monod (1912), da Brunetti, da Zandonini c da Cartolari (1913). Cartcr nel 1912 divide le cisti mesenteriche in cisti vere (embrionarie, intestinali e linfatiche), in dermoidi, in tumori cistici cd in cisti parassitarie. J. el 1925 una importante monografia di Lancri fa il punto sulla ezio - patogenesi e l'anatomia patologica delle cisti mesenterjche specialmente le linfangcctasiche c descri' c ampiamente la sintomatologia, la diagnosi c la terapia di tale affezione morbosa. Nel 1927 Ciarlo descrive un caso di cisti dermoide a contenuto sebacco in una donnJ di 4s anni. Altri casi vengono in seguito descritti da Neukirch (1930) e Cannes (1931) c da ,·ari altri autori che pubblicano osservazioni sui vari tipi di cisti del mesentere e tra essi van no ricordati Bonaccorsi, Bobbio, Costa, Cova, Fedeli, Minervini, Montemartini, Tarozzi, Trinchera cd altri. In tal modo il numero di cisti del mesenterio in senso lato descritte ~ino ad ogg1 è andato aumentando anche per l'affinarsi dei mezzi di diagnosi per cui Basso (1942) e Allen Grimes (1949) sostengono l'esistenza nella bibliografia di oltre 500 ca~i. Le cisti del mesentere appaiono quindi piuttosto rare specie se si considerano in rappor to a tutte le altre forme chirurgiche addominali (Carli), mentre im·cce sono rel:ttivamente frequenti in relazione alle alterazioni morbose del solo mesentere (Meduri c Zanetti). Bonaccorsi nel 1935 su 10.000 interventi addominali eseguiti nei vari padiglioni del Policlinico di Roma ha riscontrato solo 9 casi di cisti mesenteriche. Carli nel 1940 tra tutte le laparatomie eseguite in 25 anni presso la Clinica chirurgica di Siena ne ha osservato un solo caso. Dorigo nel 1947 ha pure osservato un caso solo di cisti mesenterica nel materiale chirurgico di 25 anni raccolto presso la Clinica chirurgica di Roma. D'Errico dal dicembre 1934 al dicembre 1946 su 5.000 imerventi eseguiti nella Clinica chirurgica di Napoli ne ha raccolto un altro caso. Judd della Clinica Mayo sostiene che il rapporto di frequenza delle cisti mesenteriche è di un caso ogni 10.000 ricoverati. Idenùca percentuale è data da Parson e recentemente da Zanetti. Anche noi esaminando la casistica operatoria di un ventennio di anivit~ chirurgica del nostro Istituto, ~u circa 20.000 interventi, abbiamo potuto riscontrarne solo due casi. Contrariamente V~stan e Raso ritengono più esatto un rapporro d i 1 f 1000 :~vendone riscontrato sei casi su poco più di 6.ooo autopsie e biopsie. Per quanto riguarda il sesso in genere si ammette che quello femminile sia più facilmente colpito di quello maschile (Putzu, Nicomi e Klemme: 6)%) sebbene non tutti gli autori siano d'accordo al riguardo. Becker e Bonaccorsi addiriLtura, sulla bibliografia di 20 anni, hanno potuto stabilire una lieve prevalenza del sesso maschile (53%) sul femminile, riferita a tutte le cisti mesenteriche in genere. Passando alle singole varietà hanno notato im·ece una prevalenza maschile per le neoplastiche (1infochilangiomi) ed una prevalenza femminile per le embrionarie. La maggioranza degli autori è concorde nei riguardi dell'età riscontrandosi tali neoproduzioni più facilmente tra i 15 ed i 40 anni (Latteri, Brunetti, Hoffmeister), sebbene alcuni abbiano descritto casi di neonati (Winiwarter). bambini e oure vecchi (W~ichest'l ~~

Queste cisti possono avere sede in un qualunque tratto del mcso, sono però riscontrar~ con maggior frequenza a carico del meso dell'ultima ansa ileale dove, come già abb1a~o a~cennato, raggiungono il 90°., dei casi descritti. Infatti è !m·prio in questa sede llltesttnale che con maggior frequenza si osservano malformazioni congenite c ad essa seguoo~ in ordine decrescente il meso del digiuno, il grande amento e, benchè più raramente, .ti mesocolon, il mesosigma, il mcsocieco ed i legamenti gastro - licnale e gastro- epattco. Rarissime sono le localizzazioni al mesocrasso, alla flessura destra del colon (due soli casi descritti da Adler e Peters), al sigma (due casi descritti da Stubingen) ed al mesotrasverso (un solo caso riferito da Becker).

5· - M.

Anatomop:nologicarnente le cisti del mesentere sono delle formazion i rotondeg~ianti per lo più sessili, raramente peduncolate, a larga base di impianto e situate tra le pagine del rnesenterc. Il loro \Olume è ,•ariabilissimo, a superficie liscia, di consistenza elastica, molle - clastica o fluttuarne, di colorito variabile a seconda del contenuto. Questo può essere solido, liquido o gassoso. Il loro numero è variabile e se b cisti è un ica sì presenta unì, bi o pluriloculata. Può essere raramente isolata o assumere aderenze più o meno tenaci con gli organi 'icini. Dal punto di vista ezio - patogenetico dobbiamo considerare l'esistenza di diverse teorie che sono in rapporto ai vari tipi anatomo - patologici di cisti mesenteriche. A c cenneremo alle teorie parogenetiche delle \'arie cisti mesenteriche per trattare poi più dettagliatamente quelle relative alle cisti Jermoidi. Tet>ria meccanica. Spiega prevalentemente l'insorgen7.a delle cisti linfatiche ed ha preso origine dal caso osser\'ato da Letulle ( 1~ di neoformazioni gialla~tre contentmi linfa e con sede a carico della faccia mediale del digiuno. L 'insorgenza sarebbe dovuta a ristagno nei vasi lin fat ici causato da processi in fiamma tori o da traumi o da fatti degenerativi dei gangli linfatici o da malformazioni embrionarie del peritoneo. Con la stessa teoria meccanica verrebbe pure spiegata l'ezio - patogenesi delle cisti ematiche. T eoria ganglionare. Anch 'essn dimostrerebbe la genesi delle cisti Ji nfatichc dovuw a stasi che si instaura a carico del tessuto reticolato delle linfoghiandole e succeS\1\ a degenerazione cistica del ganglio interessato. (Rokitansky, Wirchow, Bolognesi). Teoria congenita. In parte sosterrebbe la genesi delle cisti linfa tiche e sarebbe dovuta a maUormazioni della rete linfochilifera (Le Deotu, Durante, Quenu) o per inclusione embrionaria (Down, Mojniham) o per vizio di S\'iluppo del perironco (Cuneo). In parte spiegherebbe la genesi delle cisti dermoidi per la presenza di residui embrionali o direttamente nei foglietti mcse nteriali o qui pervenuti successivamente dal retroperitoneo. Infine s?icgherebbe pure l'origine delle cisti cnteroidi od enterocistomi che sorgerebbero da residui del dotto onfalo - mesenterico o da malformazioni dell'intestino primiti,•o. T eoria neoplastica. Prende invece in considerazione tutte le neoformazioni cistiche me· senteriche che hanno un substrato neopla~tico come i linfochilangiomi (Qucnu, Deaver, Niosi) o derivano da germi embrionali aberranti indifferenziati o degenerati (Ribbert, Klemm, Borst, Durante). Data la frequenza dei casi descritti, dovuta anche all'affinarsi dci mezzi diagnostici, e la presenza di molti rip i di cisti mesenteriche con caratteri macro e microscopici vari si è tentato da parte di alcuni autori di classifica;rlc. T ali classificazioni hanno tenuto conto alle volte della costituzione anatomica (Carli, Perez), altre volte della genesi (Donati, Vanzetti, Monier, Bonaccorsi) ed infine del loro contenuto (Dawn, Ewing). Ricordiamo le classificazioni di Donati- Perez e di Bonaccorsi che c1 paiono più aderenti alla realtà ed allo stato attuale degli studi sull'argomento. D ONATI - PER EZ

Congenite

Residui embrionali

Germi aberranti

Acquisite

Linfatiche Chilifere Gassose Ematiche

~ Dermoidi ~ Residui dotti Wolff-Mùller

Cisti cnteroidi Semplici Li nfangeetasiche Li n[oc hiJangiomi

• j)

BoN-'CCORSJ

Lintatichc

' Semplici (liniangectasi~he) 1s1eroso ) chiloso A contenuto l emorragico gassoso Neoplastiche (linfochilangioma)

Ci.a i vere

(

Embrionali

Paras~itaric

Pseudocisti

(

Enteroid i Wolfianc Dermoidi Teratoidi

l )

Echinococco Cisticerco Gassose

Da traumi Emorragiche Degenerative Flogistiche Tumori cistici

Ci è sembrato pertanto opportu no descrivere un caso dì cisti sebacee multiple dd mc~entere ileale capitato alla nostra osser\'azìone nel nostro Istituto.

T ra ttasi di un g10vane dj 24 anni, celibe, di professione meccanico, nella cui anamnesi fa miliare c'è solo da rilevare il decesso del padre a 50 anni per cirrosi epatica. T erzogenito da parto eutocico a termine, ha av uto allattamento materno e normali i primi :mi della vita di relazione. Non ha sofferto i comuni esantemi dell'in fanzia c dice di aver god uto sempre ottima salute sino all 'età di 8 ::mni quando incominciò ad avvertire un senso di peso al mesogastrio accompagnato da modica molestia addominale e ad apprezzare La presenza di una massa tondeggiante della grandezza di un mandarino. Visitato da un sanitario gli \'enne consigliato un intervemo chirurgico successivamente eseguito e che, a detta del paziente, si ridusse ad una laparatomia esplorativa che permise di far diagnosi di cisti non meglio precisata. Detta cisti non venne asportata. Dopo l'intervento il malato ha sempre goduto ottima salute sino a circa otto giorni pri m ~ dell'entrata in Clinica, epoca in cui notò la ricomparsa della sintomatologia gtà descrma e la presenza di una massa addominale alq uanto più grossa della vol ta preccdeme. Non ha mai sofferto di d isw rbi gastro - ente rici nè di fenomeni occlusivi o subocclusivi. Parimenti non ha mai notato emissione di parassiti intestinali. Viene ric-overato in Clinica il 13 gennaio 1953 per gl i accertamenti e le cure del caso. Esame obbiettivo. Normotipo in buone condizioni di nutrizione e sanguificazionc, null.a .a carico dell'apparato scheletr ico e muscolare. Cuore nei limiti con toni chiari su turu l focolai d'ascoltazione. Nulla a carico ddl'apparato respiratorio. ~cldome modicamente globoso con sezione destra lcggermeme << bombée >• nei conl rom1 della controlaterale, cicatrice ombellicale normalmente introflessa. Si nota la pre-

senza di cicatrice laparatomica mediana ombelico - pubica ben stabilizzata, C\ it o del pregresso intervento subho. Alla palpazione superficiale c profonda dei quadrami sup. dell'addome non si apprezza nulla di particolare mentre alla regione mesogastrica si nota una ma~sa della grandezza dj un'arancia non aderente ai piani superficiali, apparentemente in rapporto agli organi addominali, profondamente fissa, poco mobile lateralmente, di consistenza duro- elastica ed indolente. Detta massa presenta i seguenti limiti: con il suo margine sin. raggiunge la linea alba, con quello ds. la linea costo pubica in corrispondenza della fossa iliaca ds.; superiormente raggiunge l'ombellicale trasversa cd inferiormente la linea bis - iliaca. Con la contrazione della parete addominale la massa non è più palpabile. 1on ~~ apprezza con la palpazione il polo inferiore dci reni nè si riesce a palpare la milza. La percussione mette in evidenza timpanismo addominale normale con lieve ottu· sità in corrispondenza della zona occupata dalla massa descritta. Alvo e diuresi normale. Nulla a carico degli altri apparati organici. Ricerche di lAboratorio: esame urine: negati\'o; glicemia: gr. t%o; azOlemia: gr. o,38%o; esame emocromocitometrico: Gl. rossi: 4.225.000; Gl. bianchi: 4.300; Emoglobina: o,qo; Val. globul.: o,95 circa. Formula leucocitaria: neutrofìli: 54'\,; li n foci ti: 33 %; eosinofili: 8% ; monociti: 5 ~.,; basofili: o '}o . Reazione di Ghcdini: negativa. C utireazione di Casoni: ncgati\·a. Elettrocardiogramma: tracciato normale. P.A.O.S.: Mx 130, Mn 90·

Fig. r.

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EJamz radiografici (Pro f. Cara ndo): Apparato digerente: Esofago normale, fatti aderem~iali del duodeno col periepate, l'ombra epatica pare alquanto aumentata di vo-

lume, canalizzazione normale del tenue c del colon. Pre~enza di massa tenuamente radiopaca rotonda delle dimensioni di un'arancia in prossimità della fossa iliaca di ds. (figura 1 ). T ale massa sposta le anse del tenue ma non contrae altro che rapporti di vicinan7a con l'intestino. (Cisti congenita o parassitaria ?). Renale semplice e pielografia di~cendente (figu1·a 2). La massa è estrinseca rispetto all'albero rcnale destro. L 'uretere d~. è oerò lievemente dilatato a monte di tale massa per deformità da anomalie vascolari clèl suo terzo superiore. Nulla di particolare a carico dci bacinetti e dei calici. Con diagnosi di probabile cisti mescntcrica il paziente veniva sottoposto il 26 gennaio 1953 al seguente atto op~ratorio (op. prof. L. Biancalana). In anestesia generale a circuito chiuso con induzione in pentothal, intubazione e mantenimento con miscela di gas anestetici si procede alla laparatomia mediana sottoombcllicale. Aperto il peritoneo si riscontra: epiploon aderente al peri tonco parietale che viene isolato ed al di sotto di esso appare una massa cistica della grandezza di un 'arancia, liscia rotondeggiante, che si sviluppa tra le pagine del meso dell'ileo in corrispondenza quasi dell'ultima sua ansa la quale passa al di sopra di detta massa lOII un ponte sclerotico. Detta massa presenta un'altra estroflessione che è aderente al cieco dal quale viene accuratamente isolata e durante tale manovra si apre dando esito :1 wstanza di colorito giallastro, cremos:1, untuos:1 al tatto. Tale cisti è profondamente

Fig.

impiantata sulla radice del meso e presenta paren m alcuni tratti sottili ed in altri calcificate ed ha rapporti con i vasi mcsenterici. A circa 30 cm. dalla \'ah·ola •leo - cecale notasi anche la presenza di piccolo diverticolo di Meckel. Altra cisti più piccola ed indipendente dalla precedente si nota sul meso di un'altra ansa ileale, mentre altre piccole cisti di grandezza da un gra110 di riso ad un pisello, sono disseminate sul mcw ilcale. Si procede ad un isolamento accurato cd indaginoso di queste cisti c si asponano completamente risparmiando tutti i vasi mescntcrici c specialmente quelli ileo - colici. Escissione del diverticolo di Meckel e sua sutura a borsa di tabacco. Peritoneizzazione e sutura a strati dei piani muscolari e cutanei anra\·ersati. Il decorso postopcratorio è stato normale ed il paziente ha potuto la~ciarc guarite la nostra Clinica in doùicesima giornata dall'intervento.

Fig. 3·

Esame macroscopico delle masse asportate (figure 3 c 4): Il pezzo asportato è costituito da tre cisti di cui due più grandi unite tra loro tramite la parete posteriore e della grandezza complessiva di circa cm. 10 x 6 x 3; la minore di queste cisti aveva dimensioni di cm. 3 x 2 x 2; e da numerose piccole altre cisti di dimensiooj varie. Tali cisti tondeggianti si presentano con superficie lucida, trasparente in alcuni punti spessa c talora calcificata in altri, ricoperta da una rete vascolare ben evidente ed avvolte dai Coglietti mesenteriali. Il loro contenuto è costituito da abbondante e densa sostanza giallastra, untuosa al tatto c che presenta le caratteristiche del sebo. Aperte e vuotate del loro contenuw queste cisti presentano la parete connettivale sclerotica nella quale è evidente la compressione esercitata dal contenuto sebaceo contro la parete cistica (figura 4). Esame microscopico (pro f. A. Picco): La p:trete interna delle cisti è completamente costituita da tessuto connetti vale denso senza alcun a traccia di epitelio evidentemente distrutto dalla compressione del contenuto contro b parete. In q~alche punto esistono

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2 93

focolai di infiltrazione parvicellularc mentre in altri il tessuto ('On nettivale è molto po~ero di cellule ed assume un aspeuo sclcrotico. All'interno di questa parete ed in tnu mo contano con essa si nota una sostanza amorfa uniformemente tinta in bleu nei preparati colorati con ematossilina - eosina e che a contatto della membrana connettivale: !ti approfonda in anfrattuosità del connettivo scavando delle specie di nicchie. All'esterno di questa mem brana connettivale si nota in molti punti ipcrplasia linfoghiandolare che forma un manicotto esterno di elementi linfatici e reticoloendoteli:lli intorno alla parete della cisti. Da q uanto sopra esposto risulta eviden te che trattasi d i un ca~o di ·:isti dermoidi multiple del mesentere in paziente portatore di diverticolo di Meckel e di anomalie vascolari congenite a carico del rene ds.

Fig. 4.

li giUngere alla diagnosi sopradeua non è stato facile in quanto che, specialmente alcuni dati di laboratorio, ci siamo trovati di fronte a reperti che potevano farci c.leviare dalla gi usta cliagoosi. . Per esempio nella formula leucocitaria vi era una spiccata eosinofilia (8%) e q uesto Ct ha fatto pensare ad una probabile cisti parassitaria peraltro esclusa dalla negatività delle reazioni specifiche. . Si è pensato, non potenclosi palp::tre i l polo inferiore del rene ds. nella sua loggia, dt trovarci di fronte ad una ptosi o ectopi:l renale, ma l'es:unc radiografico dell'apparato re nale ha confermato la presenza di reni normali in propria sede pur mettendo in eviden za delle a nomalie vascolari a carico dell'uretere ds., fatto che considereremo meglio altrove. In

t~bbiamo escluso si pote~sc trattare di tumore maligno in quanto la sintornatologia de-.crma dal paziente era di lieve emiLà, non vi era presenz:l di ipcrplasia linfoghianùolare ~l~llite e l'evolversi della massa, che praticamente de,•e aver seguito il malato dali:~ na~cna, è stato lentissimo. Inoltre i disturbi accusati d:~l malato erano più riferibili

294 a fatti riflessi che a compressione direua sul canale intestinale e le condizioni generali del paziente erano sotto tutti i punti di ' 'ista ottime. Si è pure pensato all'e,·cntuale possibilità di un ascesso freddo iliaco in relazione ad un morbo di Pott, ma data la totale assenza dì alterazioni a carico clelia colonna vertebrale e la perfetta funzionalità dì essa, q uesta ipotesi è stata scartata. U n possibile processo infiammatorio acuto non è stato preso in considernzione data l'assoluta mancanza dei segni caratteristici di tale affezione morbosa e dalla presenza di una leucocitosi normale. In1ìne nell'anamnesi del paziente non sono stati descritti traumi addominali che c1 }>.Otessero far pensare ad eventuali ematomi di vecchia data e che ~uccc:ssivamente si fossero potuti organizzare e trasformare in cisti ematiche. Si è infine esclusa pure la possibilità che si trattasse di un probabile aneurisma della iliaca ds. per l'assoluta ma11canza d i pulsazioni a carico della massa. L 'intervento ha confermato la diagnosi di cisti multiple del mesenterio e dato il contenuto sebaceo delle cisti stesse ne ha chiarito il tipo. Le cisti dermoidi del mesentere ~no state descritte nella letteratura in un primo tempo unite a tutti gli altri tipi d1 cisti mesenteriche e diversi AA. ne descrissero alcuni casi dubbi verso la fine del secolo scorso (Dupuytren, Braquyehaye). Il primo caso descritto è quello di And rai risco ntrato nel 1909 durante l'autopsia di una donna negra. Pakowki nel 1912 raccoglieva dalla letteratura 3T casi mentre l'anno successivo Mon· nier ne descriveva solo 20 casi. Nello stesso anno Zandonini, includendo pure alcuni casi dubbi, riusciva però a citarne 41 osservazioni. Nel 1920 Cornils raccoglieva 34 casi di tali cisti del mesentere descritti nella letteratura a cui aggiungeva 5 sue osservazioni personali. Warfield tra il 1920 ed il 1932 poteva riunire altri 6 casi. A questi 45 casi di cisti dermoidi del mesentere sarebbero da aggiungersi, secondo Ugclli, le osservazioni di Pardo- Castello ( 1913), Ladwig ( 1929), Cbarrier e Traissiac (1930), Luly (1930) c Cartella (1932) che non sarebbero state comprese nei lavori precedenti, per cui secondo quest'ultimo A. si arri\'erebbe ad un totale di 50 casi raccolti fino al 1932. Ugelli ritiene però che detta cifra sia superiore alla realtà perchè non tutti i casi citati possono ritenersi costituiti da sicure cisti dermoidi. Da ricerche bibliografiche da noi eseguite e che interessano il periodo dal 1933 ad oggi abbiamo raccolto altri 23 casi descritti dai seguenti autori: Jackman ( 1936), Lugones e Molina ( 1936), Petren (1937), Fumagalli (1937), Penbcnhy e Brownson ( 1938), Numberg (1938), T rempe (1939), Dorigo (1940), Carli (1940), Valdes-Diaz, Sauchcz - Santiago e Sosa · Bens (1941), James (1944), Majoli (1947), Vanghu e Lees (1948), Straube (1950), Burnette, Rosemond, Brucher (1950), Moirond, L amy, Bourdoncle e Gambarelli (1951). Oltre questi AA. che hanno descritto 1 caso ciascuno, dobbiamo ricordare i seguenti alLri che ne hanno descritti 2 casi ognuno: Ugclli ( 1933), Scott (1937), Goinard (1940). In tal modo risulterebbero C01nplessivamenre desc ri tti fino ad oggi nella lcneratura 74 casi di cisti dermoidi del mesenterc unendo a quelle sopra citate la nostra osservazione. L 'eziopatogenesi delle cisti dermoidi riconosce come fauore causale, secondo il Bonaccorsi, la presenza ua i foglietti del meso cli germi ectodermici al momento della saldatura delle fessure embrionali. Questo fatto ci permette di poter spiegare la patogenesi delle cisti dermoidj semplici cioè costi~ite da un solo foglietto embrionario esterno. Le cisti dermoidi complesse ammettono diverse teorie eziopatogenetiche. Alcuni AA. ammettono che esse si producono per invaginazione dci tre foglietti embrionali nel pe-

riodo in cu1 questi sono ancora mJOJtl in uno spazio piuttosto ri~tretto (Lannelongue, Achard). Waldayer ammette im·ece un "origine partenogenetica sostenendo che le cisti si formerebbero da una segmentazione di un uovo maturo. Questa teoria è stata abbandonata da tutti in quanto la partenogenesi non è ammessa nei venebrati mentre le cisti si riscontrano anche nell'uomo. Roux invece fa derivare queste cisti non dalla cellula germinale matura ma molto più precocemente, addirittura dai primi abbozzi della blastula e cioè ammette che uno dei blastomeri in cui è d ivisa la blastula possa venire incluso accidentalmente nel corpo dell'embrione dove evolvendosi potrà dare luogo successivamente ad un complesso di tessuti atipici. Questa teoria patogcnerica è seguita pure da Numberg, Dorigo ed altri, mentre , ari AA. non sarebbero del medesimo parere. Chiari e Ugelli pensano che le cisti pos~ono essere semplici o complcs!>e. Le prime, monodermichc, ~i fanno derivare dall'inclusione e dall'isolamento dei germi ectodermici nello spessore del foglietto medio al momento della chiusura della fessura addominale posteriore dell'embrione (Vcrncuil). In ca~i più rari si osservano cisti dermoidi complesse o chti teratoidi che derivano da due o tutti c tre i foglietti blastodermici (cisti bi o trid~rmoidr) nelle quali possono essere rappresentati tutti i tessuti c tutti gli organi. Zanctti ricorda infatti come si possa in t:tli cisti notare la presenza di forme cartilaginee cd ossee. Kaufmann a sua volta ha dimomato negli animali che la epidermide inclusa nei tessuti profondi dava luogo alla formnione piuttosto rapida di tumori epidcrmoidi. Mikulicz pensa che le cisti dermoidi possono originare in tre differenti maniere: o per chiusura della cavità del corpo sulla linea mediale, o per chiusura di canali e ft:ssurc che durante la vita fetale sono ricoperti da epiteli oppure per affondamento di pieghe ectodermiche nella profondità. Tali cisti hanno quindi di regola un rivestimento epiteliale pavimentoso stratificato ed un derma ricco nella sua parte reticolare di fibre ela,tichc ed atrofico nella parte pa pillare con presenza di ghiandole sebacee. La localizzazione nel mcsenterc il più delle volle è primitiva ed in tal caso le cisti sono fisse all'origine del mcso stesso; altre volte la locali7.zazione è ~ccondaria ed allora le cisti si sviluppano nel tessuto rctroperitoneale o nell'ovaio e finiscono successivamente per occupare il mesemcre. Nel caso da noi riportato si è trattato di cisti scbacce semplici in quanto il loro im·olucro era costituito istologicamente da un solo foglietto reso connettivale forse dalla compressione della grande quamità di sebo sulla parete delle cisti. Inoltre era C\"idente l'atipia embrionaria primiti,·a in quanto la cisti maggiore era impiantata sulla radice del meso e ad essa si accompagnavano altre due manifestazioni di acipja embrionale e cioè il diverticolo di Meckel c la presenza di ,·a~i anomali periureterali al polo inferiore del rene ds. Le cisti dermoidi anatomopatologicamcntc si presentano situate tra due pagine del mcsentcre, il più delle volte libere senza rapporti con altri organi, hanno grandezza varia e possono essere uniche, pluriloculari o multiple. Possono avere aderenze con gli organi vicini c rare volte sono sede di processi infiammatori che trasformano le cisti itl una raccolta ascessuale. Il loro accrescimento è in rapporto con l'abbondanza del sccreto delle ghiandole scbacee. Il contenuto è costituito da una sostanza poltacea, untuo~a, di colorito bianco - giallastro e si possono riscontrare anche peli, capelli, grasso, denti ed ossa. Naturalmente la presenza e\Cntuale di organi più o meno s'·iluppati completamente 10 queste cisti ci porterà nel campo dei teratomi che esulano dalla nostra trattazione. Il d~corso, abbiamo '·isto. è a ..solutamentc benigno, sal\O rari casi descritti di torsione, d1 occlusione e di inginocchiamcnto delle anse intestinali jn seguito a straordi-

naria mobilità delle cisti od a retrazionc dei foglietti mescnterici (Facwet, Cotte, Sigaud). Pertamo la prognosi delle cisti del mesentere è sempre in rapporto con la eventuale insorgenza o meno di complicazioni più importanti. La terapia è esclusivamente chirurgica e consiste nell'asportazione il più possibile completa della cisti. La puntura evacuativa proposta da ,·ari AA. è stata abbandonata in quanto non risolve completamente il problema. E' usata pure la marsupializzazione specie nelle grosse cisti :1 contenuto liquido e difficilmente :~sportabili. L 'intervento ideale è l'enucleazione della cisti dopo aver trO\ato il piano di clivaggio tra le pagine del mesentcrc. Alcune volte le strette aderenze della cisti con l'intestino possono costringere il chirurgo a resecarc un pezzo di intestino complicando così l'inte;,·cnto c rendendo più grave la prognosi. Concludendo le cisti dermoidi del mcsemere, da quanto ri~ulta dalle nostre ricerche bibliografiche, sono un'affezione piuttosto rara, specie negli uomini. non superando il 5% fra i vari tipi di cisti mesentcriche (Cornils). Inoltre il c.1so da noi osservato si presentava interessante anche per la presenza d1 numerose altre piccole cisti disseminate "sul meso, fatto che costituisce un maggior carat tere di rarirà, dati i pochi casi descritti nella letteratura.

RIAsw=--To. - Gli AA., dopo un'ampi:~ corsa sul capitolo ddle cisti del mesentere in genere, si sono sofferm:tti sulla patogcnesi, la sinromatologia clinica, il trattamento delle cisti dermoidi. Ne presentano le difficoltà diagnostiche discutendo un caso capitato alla loro os~crvaz ione cd infine ne ra ccolgono 74 casi nella letteratura mondiale.

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10.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI MlLAl\:0 Direttore: Col. Med. Dott. Lo1c1 C•"cu.

CONTRIBUTO A D UN NUOVO METODO PER SVELARE LA SORDITÀ A MEZZO DELLA VOCE RITARDAT A Prof. GwsFPPf. Tl'I"CLI\, capo del reparto otOrinol.uingoiatrico.

Ognuno, che si occupa di infortunistica o di accertamenti medico- legali io genere, talvolta per svelare una sordità o una ipoacusia simulata o esagerata, specie quando ci si trova di fronte ad un paziente più o meno intelligente c disposto a mettere in opera tutte le sue risorse per raggiungere il suo scopo. Ciò spiega i numerosi mezzi escogitati a tal fine dagli inizi dell'otologia. La causa principale d.i tali difficoltà è data dal fatto che quasi tutti i metodi di esame finora proposti debbono fare, in certo qual modo, affidamento sulla collaborazione, sia pure parziale, del soggetto da esaminare. Ben venga perciÒ q uesto nuovo metodo del dott. Azzj della voce ritardata, in cui l'esame è quasi del tutto obbiettivo cd 10 cui il paziente subisce la prova anche senza il contributo della sua volontà. Es~a in fondo si basa sul metodo dell'assordamento delle orecchie mentre l'individuo legge o parla. E' noto che l'udito esercita un comrollo sull'ampiezza, sul timbro e sulla modulazione della voce parlata; infatti il sordastro parla con voce piuttosto alm, allo scopo di perce· pire meglio la sua voce, per controllarla, ed il sordo completo, che non riesce a percepire più la sua voce, ha un ·parlare disarmonico, monotono, piuttosto basso. Già fi n dal passato i vecchi orologi per disturbare appunto tale controllo si servivano dell'assordamento degli apparati uditivi ed usavano vari assordatoci (assordatore del Barany, telefono del Lombard, ecc.) e attualmente ogni audiometro è fornito a questo scopo di adatti assordatori. Ta_le metodo è in realtà obbiettivo perchè non abbisogna del contributo del paziente. Tuttavia, se l'esaminando è intelligente e, in certo qual modo, conosce il meccanismo del fenomeno, può spesso riuscire a superare la prova. .Col m_ctodo di esame con la voce ritardata l'assordamento è provocato dalla voce del pa~1e~te ntrasmessa al paziente stesso e che disturba non solo il controllo sull'ampiezza e •l .u~~bro della voce, ma anche quello dell'articolazione della parola, dipendente dalla sens1b1h~ ta~t~c e muscolare degli organi deputati a tale funzione. Il d!spos.•tlvo ideato dall' Azzi per realizzare tale metodo di esame si compone di un normale reg•stratore a nastro a cui è stata applicata una testina in più di quella d i 5Ua normale dotazione. Una delle due testine è fissa e serve alla registrazione della voce del soggetto .. La seconda testina, adibita alla riproduzione della voce registrata, è in~ece spostab•le. Il nastro scorre dinanzj alle due restine in modo che la registrazione ~mressa d'alla prima viene riprodotta dalla seconda. Poichè la velocità di traslazione e nastro e ~s~ basterà allontanare la testina di riproduzione da quella di registrazione rr ottenere ~ n tardo che si richiede per la riproduzione stessa, essendo essa prettamente egata alla distanza delle due testine, e qui ndi ben misurabile. Una scala graduata per~a quanta difficoltà si incontra

mette eli stabilire il ritardo prescelto (in genere di frazione di secondo), mentre una vite micrometrica consente di ottenere lo spostamento voluto. Pertanto il circuito seguito dalla voce del soggetto è: microfono- testina di regi{ strazione - nastro - testina di riproduzione- auricolari. Questi ultimi sono del tipo ad ampio cuscinetto in gomma che abbraccia e comprende l'intero padiglione auricolare, ad evitare, quanto più è possibile, che la voce del soggetto pervenga al suo orecchio direttamente tramite l'aria, anzichè tramite il circuito di ritardo. Si invita il paziente a leggere un brano di un giornale o a recitare qualche cosa e se ne registra il tempo impiegato. Si applica quindi la cuffia schermando con i due ricevitori le due orecchie. Indi, prima di mettere in funzione la voce ritardata, si invita il paziente a leggere lo stesso brano a voce bassa; dopo sette-otto secondi dall'inizio della lettura si mette in funzione improvvisamente la voce ritardata inserendo rapidamente il microfono, che deve essere tenuto in stretta vicinanza delle labbra del paziente stesso (l'ampiezza della voce deve essere di circa 20 db. della soglia simulata o effettiva del soggetto per la voce parlata). Se la funzione uditiva è normale si osserverà: 1° - istantaneo rallentamento del parlare; 2 ù - inceppamento della pronuncia delle parole (balbuzie, trasposizione di sillabe, ecolalia, ecc.); 3° - innalzamento dell'ampiezza della voce (come con gli assordawri di Barany, Lombare!, ecc.); 4° - alterazione del timbro c del colore della voce (voce cantilenata, belante, ecc.). Se poi si confronta il tempo impiegato nel leggere lo stesso brano, già registrato prima, e dopo la prova si rileverà che il tempo impiegato nella lettura dello stesso durante la prova è di un terzo maggiore di quello impiegato prima della prova stessa. Se si tratta di sordo vero i suddetti disturbi non si verificheranno. Ho avuto la possibilità di osservare e studiare nel Reparto otorinolaringoiarrico dell'Ospedale militare di Milano un gran nwnero di ipoacusici specie di quelli che, simulando o esagerando il difetto acustico, cercavano di esimersi dal servizio militare o di conseguire una pensione di guerra più o meno vistosa. Di essi un gran numero si smascheravano con i soliti c semplici memdi di indagine. Vi erano però di quelli che si ostinavano tenacemente e con arte nella loro finzione tamo da lasciare spesso interdetto e dubbioso l'esaminatore sulla veridicità o meno delle loro asserzioni. Questi ultimi ho voluto sottoporre alla prova. Ne ho esaminati cinque tra gli invalidi di guerra in osservazione per l'accertamento della loro infermità e dieci reclute in osservazione per la loro idoneità al servizio militare. Dei cinque invalidi di guerra, due erano affetti da ipoacusia da trauma acustico e tre da ipoacusia conseguente a suppurazioni croniche delle due orecchie, aggravate dalle sofferenze patite nei campi di concentramento o nelle trincee. I pazienti erano prima ripetutamentc esaminati con i comuni metodi di indagine, nonchè con l'audiometro, spesso con esito incerto e da lasciare perplessi e sconcertati. Erano poi sottoposti alla prova con la voce ritardata. In tutti questi cinque pazienti il tempo impiegato per la lettura di un brano di giornale, dopo la messa in funzione dell'apparecchio, in confronto del tempo impiegato prima della prova era in realtà senz'altro più lungo, sebbene non di molto, come quando ci si trova di fronte ad un sordo completo. Anche l'ampiezza ed il timbro della voce e l'inceppamento della parola erano in parte presenti però non nel grado degli individui con udito normale. Tali disturbj si osservavano in modo più evidente io quelli affetti da ipoacusita da traumi acustici anzichè in quelli da ipoacu~ia da suppurazioni croniche dell'orecchio \ medio; forse perchè nei primi la relativa conservazione della percezione dei toni bassi 1 consentiva che il disturbo della voce ritardata si facesse maggiormente sentire. In qual- 'fl/

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cuoo dei meno sordi, più che l'elevazione del tono della voce, si notava, specie allorchè si jniziava l'azione della voce ritardata, un rallentamento nel parlare ed i predetti Jisrurbi dell'articolazione della parola. Con tali risultati si è potuto accertare che, se in realtà gli individui erano affetti da ipoacusia, questa non era di grado notevole. Le informazioni dei carabinieri hanno confermato tali reperti. Delle dieci reclute quasi tutte presentavano una otite media catarrale cronica bilaterale, solo tre dimostravano un reperto otoscopico normale. Tutte accusavano una ipoacusia bilaterale di grado notevole. Di esse tre soltanto risultavano affette Ja una ipoacusia bilaterale di grado notevole, già rilevata con i comuni metodi di indagine e confermata dalle prove con la voce ritardata. D ifatti non lasciavano rilevare durame la lettura o il parlare sotto l'azione della voce ritardata alcu na alterazione nella ampiezza e nel timbro della voce e alcun disturbo nell'articolazione della parola: sembrava -come se !"apparecchio non fosse in funzione. Anche tali reperti sono stati confermati dalle informazioni dei Carabinieri. Fra le reclute esaminate ve ne era poi una affetta da ipoacusia psicogena con nette stigmate nervose; il paziente diceva che era diventato sordo per lo spavento provato dal passaggio delle truppe tedesche in ritirata e dai bombardamenti aerei. Prima di allora ci sentiva bene. All'esame con i sol iti mezzi di indagine dimostrava di non sentire assolutamente nulla, neppure la voce gridata, anche a parlargli di fronte cd in modo da poter leggere sul viso dell·interlocutore. L'esame neurologico aveva rilevato un torpore psichico globale (percettivo e affettivo). Alla prova con la voce ritardata, nella lettura di un brano di giornale, emetteva una voce quasi spastica, di ampiezza aumentata, ma non di molto, con ecolalie, balbuzie c un ritardo nell 'eloquio, non però di grado notevole, da far pensare ad una ipoacusia accentuata ma non notevole. Le informazioni dei Carabinieri hanno accertato infatti che egli aveva frequenrato la quinta elementare ed era diventato alquanto ipoacusico dopo il trauma psichico subìto nell'ultima guerra. Però non era così sordo da non senti re neanche in vicinanza. E l'informatore soggiungeva tra l'altro che il paziente aveva inoltrato domanda per essere risarcito dei danni, sostenendo che la sordità era insorta per lo spavento provato durante la ritirata dei Tedeschi ed i bombardamen ti. Le altre reclute presentavano evidenre l'alterazione nell'ampiezza della voce, il rallentamento nel parlare, i disturbi nella pronuncia (ecolalia, balbuzie, trasposizione di sillabe, ecc.) e le modificazioni nella modulazione della voce (voce cantilenata, belante, ecc.) specie all'inizio della prova, dimostrando che sentivano abbastanza bene dalle due orecchie. Anche tali reperti sono stati confortati dalle info rmazioni dei Carabinieri. Dai risul tati ottenuti posso concludere che in realtà tale prova ha uno speciale interesse, perchè obbiettiva e abbastanza sensibile c non richiede il contributo dell'esaminando. Naturalmente con essa non è possibile che in modo relativo precisare il grado dell'eventuale infermità. Sono stati esaminati solo individui affetti da ipoacusia bilaterale, non potendosi con l'apparecchio esaminare ipoacusie monolaterali, ma credo che con ada tto mascheramento dell'orecchio controlaterale sarà possibile estendere la prova anche alle ipoacusie mo nolaterali . .L'uso dell'apparecchio non è facjle e richiede che l'esaminatore acquisti una certa pratica per l'uso corretto di esso. L'~n ico inconveniente da rilevare (e questo un po' grave) è il costo dell'apparecchio, per cu1 non potrà essere usato che nelle cliniche e nei centri ospedalieri ove si svolgono esami ed accertamenti medico - legali.

INI'ERMERIA I'RESIDIARI.\ DI CHIETI Direttore: Tcn. Col. Med. Oott. AuREDO M \NI>Ò

VALUTAZIONE E RIPARAZIONE DEL DANNO IN REGIME DI ASSICURAZIONI SOCIALI E DI PENSIONISTICA DI PRIVILEGIO • Tcn. Col. Mcd. Dott. At•RJ fiO Mu<oÒ

Del sistema d.i valutazione del danno in regime di assicurazioni sociali e di pcnsio nel corso di questa com·ersazione onde trarre - da un raffronto fra legislazione del la,•oro e legislazione pensionistica in tema di valutazione del danno psico - fisico - elementi di orientamento medico - legale sull'argomento, in pensionistica di privilegio, alla luce della giurisprudenza e della dottrina. Fondamento dell'Istituto delle assicurazioni sociali - che è Istituto di diritto pubblico e nucleo essenziale della più vasta legislazione sociale del lavoro - è il concetto di « previdenza sociale » intesa come complesso di norme per la tutela del lavoratore su basi contributive di carattere obbligatorio che vengono a creare nel lavoratore assicurato diritti (( soggettivi >> per il conseguimento delle prestazioni economico - assistenziali previste dalla legge. L'assicurazione sociale al contrario di quella privata in cui prevale il carattere contrattuale e speculati,·o - attua un interesse di natura sociale: quello, cioè, di reintegrare, per quanto possibile, la capacità produttiva del lavoratore divenuto parzialmente o totalmente invalido e di risarcire - nei limiti imposti dalla situazione economica nazionale contingente - il danno economico connesso alla invalidità. Le forme di assicurazioni sociali previste dalla attuale legislazione sono le seguenti: 0 I - assicurazione obbligatoria per la invalidità e vecchiaia; 2° - assicurazione obbligatoria contro gli in(ortuni sul lavoro e le malattie profes sionali nell'industria; 3° - assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro nell'agricoltura: 4° - assicurazione obbligatoria contro le malanie; 5° - assicurazione obbligatoria contro la tubercolosi; 6° - assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione involontaria: 1 - assicurazione obbligatoria per la maternità. Risarcimento economico - seppur parziale - del danno da invalidità, temporanea o permanente, del lavoratore, in forma analoga, ma non identica a quanto previsto per gli invalidi da causa di guerra c da causa di servizio ordinario dalla legislazione pensionistica di privilegio, viene attuato esclusivamente daJle prime cinque forme di assicurazioni sociali sopraelencate: di esse soltanto - quindi - mi accingo a tratteggiare i fondamenti legislativi e dottrinali con riguardo particolare ai criteri relativi all::t valutazione e riparazione del danno. ni~lica di privilegio è mio intendimento trattare -

• Conferenza tenuta agli ufficiali medici del Presidi o Militare di Chieti il 30 giugno 1953.

I. . ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LA 1NVALIDIT.*. E LA VECCHIAIA.

Istituita con R. D. 21 aprile 1919 n. 6o3 è stata successivamente regolata dal R. D. 31 dicembre 1923 n. 3184 e dal relativo regolamento 28 agosto 1924 n. 1422, in parte soltanto modificato dal R. D. 14 aprile 1939 n. 636. Successive disposizioni di legge emanate durante e dopo l'ultimo conflitto (R. D. r8 marzo 1943 n. 126; D. L. t" marzo 1945 q. 177 e D. L. 29 luglio 1947 n. 689) non hanno apportato innovazioni sostanziali alla legge istitutiva ed al relativo regolamento, limitandosi a sancire aumenti dei contributi e degli assegni in rapporto allo stato di inflazione della moneta. u E1He assicuratore>> è l'I.N.P.S.; «Assicurante» è il datore di lavoro (colui, cioè, che impiega, dietro retribuzione, persone alle proprie dipendenze per lavori da eset,ruire per suo conto): egli è: tenuto al totale carico dei contribULi di assicurazione; " Assicurati " sono considerati - ope legis - gli operai e gli impiegati - qualunque \ia la retribuzione da essi percepita - che prestano - nell'industria, agricoltura e commercio - una attività lavorativa retribuita alle dipendenze di altri. Scopo dell'assicurazione è: quello di concedere una pensione « vitalizia » al lavoratore divenuto invalido •< in modo permanente " a causa di vecchiaia o malattia o d i fetto fisico. Invalido, infatti, viene " definito » dalla legge il lavoratore ''operaio od impiegato alle dipendenze di altri nelb industria, commercio od agricoltura >> che abbia raggiunto l'età di sessant'anni - se uomo - o di cinquantacinque - se donna - o che sia divenuto << incapace a qualsiasi proficuo lavoro in modo permanente >> a causa di malattia o difetto fisico o mentale. << Incapace a qualsiasi lavoro proficuo in modo permanente >> è considerato dalla legge, ai sensi dell'art. ro del R. D. 14 aprile 1939 n. 336 tuttora in vigore, « il lavoratore - operaio od impiegato alle dipendenze di altri - la cui capacità di guadagno in occupazioni confacenti alle proprie attitudini sia ridotta in modo permanente a causa di malattia o difetto fisico o mentale a meno di un terzo del normale guadagno per l'operaio ed a meno della metà per l'impiegato >l. L'invalidità da valutare ai fi ni della capacità di lavoro proficuo è, pertanto, una invalidità '' limitatamente generica >l: essa, infatti, è riferita ad un lavoro manuale generico con la limitazione - però - che il lavoro stesso sia <<confacente >> alle attitudini del lavoratore. 11 riferi~ento della legge alla perdita o riduzione della •< capacità di guadagno '' - anzichè alla perdita o riduzione della capacità di lavoro - è chiara indicazione che nella valutazione di invalidità ai fini del giudizio di jnabilità al lavoro proficuo non deve essere tenuto como " esclusivamente >> della attitudine psico-fisica al lavoro ma ".altresì " delle condizioni del mercato economico che possono rendere, in particolari c•r~o~tanze, oltremodo difficile il collocamento al lavoro in conseguenza della diminuita capacità di concorrenza sul mercato del lavoro dell'invalido. _Il diritto alla pensi~ne " vitalizi::~ » per invalidità a carattere permanente viene riconosctuto dalla legge al lavoratore assicurato da oltre cinque anni ed in regola con i CO~llribut.i da un anno almeno, a qualsiasi età e quale che sia la causa della minorazione ps1co - fis1ca; dipenda cioè q uesta da mabttia o lesione in rapporto al lavoro o meno. ~a pen~ione «vitalizia " è costituita da una quota- base (calcolata in rapporto ai contributi versati), da una quota - integrativa a carico del •< fondo di integrazione >> nonchè d~ un . assegno temporaneo di contingenza versato dallo Stato e da una quota di magglorazlone per i figli a carico: la misura della pensione nel suo complesso è purtuttavia contenuta <• di massima , in limiti assai modesti non superando l'ammontare complessivo la $Om~a di 5 -6 mila lire al mese. La pensione è integralmente sospesa allorchè l'assicur~to ~ tene a beneficiare - a causa di malattia tubercolare delle prestazioni pre,·iste dali assicurazione obbligatoria contro la tbc.

2. - A SSICURAZION'E OBBLIGATOR IA COKTRO GLI IN'FORTU"-11 SUL LAVORO E LE MALATTIE PROHS· SIONALI NELL'INDUSTRIA.

Istituita, la prima, con legge '7 marzo 1898 e, la seconda, con legge 17 marzo 1929, entrambe le forme di a~sicurazione ~ono state disciplinate da un testo unico di legge e cioè dal R. D. 17 ago~to 1935, n. 1765 entrato in vigore il 1° aprile I937i successivamente integmto dal R. D. rs d icembre 1936, n. 2276 c dal relativo regolamento 25 gc n naio 1937, n. 200. Le disposizioni emanate in prosicg uo di tempo - successivamente all'ultimo conflitto - non hanno apportato modifiche di struttura aLla legge - base m a soltanto sancito congrui aumenti nella misura dei contributi e degli as)egni in rap porto alla svalutazione della moneta. « Ente assicuratore » Ì! l'I.N.A.I.L. ; « Assjcurante » è il datore di lavoro, tenu to al totale onere dei contributi assicurativi, ai sensi delrart. 7 del R. D. 17 agosto 1935; " Assicurato » è - per gli infortuni sul lavoro - il personale operaio e quello sovr:lintcndente ai lavori di cui all'art. x della legge c itata (lavori presso stabilimenti mecca nici, metallurgici e siderurgici; in miniere, cave e torbìere; in concerie e pubblici m ::tcclli nonchè lavori di costruzione edile, ferroviaria o di trasporto o connessi alla pesca ed al taglio delle piante o svolto in Istituti e Laborawri del Consiglio nazionale delle ricerche) e - per le malattie professionali - il personale operaio e tecnico addeno alle lavorazioni industriali che espongono jl lavoratore alle intossicazioni di cui alle tabelle :JJlegate al regio decreto 17 agosto 1935 (di recente :tmpliate in modo notevole) nonch(· il personale - operaio e tecnico - addetto ai lavori dell'industria specificati nelle tabelle allegate alla legge 12 aprile 1943, n. 455 - quali i lavori in ambiente inquinato da polvere di si lice o di amianto (tabelle anch'esse, di recente, notevolmente ampliate). Scopo della « assicurazione » è quello di concedere un:1 pensione <<vitalizia>> al lavoratore divenuto invalido « in modo permanente >> a causa di infortunio nonchè quello di offrire gratuite prestazioni medico - chirurgiche ortopediche oltre ad una indennità giornaliera temporanea al lavoratore divenuto « temporaneamente inabile » a continuare quella altivìtà ch'è fonte esclusiva del suo sostentamento. La misura della indennità « temporanea>> giornaliera è pari ai due terzi della retribuzione - base percepita dall'operaio · o impiegato infortunato; la misura della pensione <<vitalizia » è - invece - pari alla intera retribuzione annua « media >• del lavoratore, qualora sia residuata invalidità totale e gradualmente ridotta, entro i limiti stabiliti dalla legge, qualora sia resìduata invalidità parziale. L'inabilità <<temporanea H è coperta da indennizzo, nella misura sopraindìcata, semprechè l'infortunio o la malattia professionale abbiano determinato un impedimento totale e di fatto allo << specifico >> lavoro espletato dall'operaio o tecnico, assicurato, per un periodo di tempo non inferiore a tre giorni - per gli infortuni - e non inferiore a nove giorni - per le malattie professìonaJi. Il periodo massimo di ''temporanea inabil ità >>, coperto da indennizzo, non viene contenuto in termini << tassativi >> dalla legge; può ritenersi - però - che la « temporanea inabilità » ed il conseguente indennizzo vengano a cessare ogni qualvol ta sì verifichi una delle seguenti condizioni: a) ripresa « di fatto n del lavoro in preceden za svolto, da parte dell'assicunto; b) « g u:trigìone clinica della infe rmità » o <<consolidamen to della lesione >> tali da consentire su giudi~io clinico degli organi sanitari preposti - la << integrale >> ripresa del precedente << specifico » la\'Oro senza pregiudizio alcuno per la salute del lavoratore e dei compagni di lavoro; c) <f guarigione clinica della infermità 11 o « consolìd:tmcnto della lesione H tali da consentire una ri presa '' pan:ìale n della capacità lavorativa <<generica >• ; d) <<guarigione clinica della infermità n o • consolidamento della lesione >> tali da non consentire una ripresa neppure parziale, della capacità lavorativa " generica >> ;

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t') persistenza dopo c~perite tutte le cure medico --chirurgiche- ortopediche - di uno << ~t:no di mal:.tuia a carattere cronico >> non suscettibile di \( sostanziali 11 modificazioni almeno in un periodo di tempo definito o comunque circo~crivibile sì da costi· tuire (( stato di malattia a carattere permanente » con conseguente perdita o riduzione della capacità lavorativa (< generica 11 . La u permanente inabilità >> dà luogo a pensione u vitalizia >> sempre che la riduzione della capacità lavorativa (( generica >> sia eli grado non inferiore al 10% per gli infortuni ; al 20° per le malattie professionali ed al 33°/o per la silicosi, l'asbestosi e la silico- tubercolosi. La valutazione del grado di inabilità a carattere permanente da infortunio deve essere attuata - per quanto riguarda le lesioni mutilanti degli arti c la perdita della funz ione di ::~lcuni organi di semo - secondo le tabelle an nesse al regolamento e - per quanto rig uarda ogni altra lesione o inferm ità - secondo criteri medico -legali che tengano conto, di volta in volta, del grado di minorazione anatomo - funzionale in quanto ne consegua - in modo diretto cd indiretto - una riduzione «permanente n della capacità lavorati va. La rendita «vitalizia » per inabilità permanente (totale o parziale), concessa all'atto stesso in cui viene a cessare la corresponsione della indennità temporanea, ha carattere definitivo salvo « revisione ». La revisione, onde accertare eventuali modifiche nello stato di invalidità, può essere effettuata - a richiesta del titolare o dell'Istituto - non prima di un an~o dall'infortunio e non più di una volta ogni anno sino al quarto e non più di due volte ogni tre anni dal quarto anno sino al decimo anno dall'infortunio.

3· - ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO GLI INFORTUNI SUL LAVORO NELL'AGRICOLTURA. Istituita con D. L. 23 agosto 1917 n. 1450 è tuttora disciplinata dal regolamento novembre 1918 n. 1889 in pane soltanto modificato dalla legge 20 novembre 1950, n. ~ 1, che ha ridotto il periodo di « carenza » da dicci a sei giorni, ha trasformato in rendita vitalizia l'indennizzo in capitale ed ha esteso ai ((grandi invalidi » dell'agricoltura l'assistenza prevista dalla legge per i g ra ndi in\·alidi dell'industria. «Ente assicuratore >> - ai sensi del R. D. 25 marzo 1943 n. 315 - è l'I.N.A.I.L. ; « Assicurante » è il datore di lavoro, cioè il titolare della proprietà fondiaria che ha l'obbligo dei contributi assicurativi in ragione della estensione e natura dei terreni; «Assicurato >> è il lavo ratore, di ambo i sessi, dai dodici ai sessantacinque anni, fisso od anentizio, addetto al lavoro manuale presso aziende agricole o forestali nonchè il sovrastante ai lavori agricoli o forestali ed il proprietario, mezzadro cd affi ttuario che prestano <( abitunlmente " la proprio attività lovorativa <( manuale>> nelle aziende agricole. Scopo dell'<( assicurazione » è quello di concedere una pensione " \'italizia u al lan>ratorc agricolo divenuto in\·alido in modo permanente a causa di infortunio nonchè quello di concedere prestazioni medico - chirurgiche .. ortoped iche g ratuite insieme con una indennità giornaliera temporanea al lavo ratore divenuto temporaneamente inabile a.. continuare la propria attività lavorativa, a partire dal settimo giorno da quello dell Inlonunio e per un periodo massimo di novanta giorni. La misura della indennità <( temporanea >> è fi~sata dalle tabelle annesse al R. D. 9 settembre 1948 n. 928; la misura della pensione «vi talizia » è stabilita sulla base della retribuzione annua « convenziomale » di L. •35-000 per gl i uomini e di L. go.ooo per le donne, integrata dalle aliq uote percentuali fissate dalle tabelle allegate alla l~gge ~ marzo 1949 n. 52, cui si aggiunge - per i grandi invalidi - !"indennità speCiale di assist<:_nza per grandi Ìn\'alidi.

L'inabilità << permanente >> è indennizzabik sempre che sia di grado superìore al 15% della capacità lavorativa « generica )) ; senza tenere alcun conto, nella valutazione di quest'ultima, del cosiddetto « cascame lavorativo>>. La valutazione del grado di invalidità viene effettuata secondo tabelle annesse ::ti regolamento, per quanto riguarda lesioni mutilanti degli arti e perdite della funz ione di alcuni organi di senso; viene - invece - effettuata - di volta in volta - dal perito per ogni altra lesione o infermità a seconda del grado di riduzione della capacità lavorativa manuale << generica » indotta dalla lesione o infermità riscontrata sempre che questa abbia carattere permanente. La pensione vitalizia (cosiddetta « rendita vitalizia ») ha carattere definitivo, salvo << revisione >>, a richiesta del titolare o dell'Istituto; la revisione - però - non può essere effettuata oltre i due anni dalla data dell'infortunio.

4· - ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LE MALATIIE.

Attuata in modo frammentario da varie Casse Murue di malattia sino al 1943, è stata disciplinata dalla legge n gennaio 1943, n. 138, istitutiva dell'Ente unificato per l'assistenza di malattia ai lavoratori e dal successivo R. D. 6 maggio 1943, n. 400, che ha provveduto alla fusione nell'Ente unificato delle varie Casse Mutue di malattie (agricoltura, industria, commercio, credito ed assicurazione, professioni ed arti). « Ente assicuratore » è l'I.N.A.M. - Istituto dotato di personalità giuridica di diritto pubblico -; << Assicurante >> è il datore di lavoro - imprenditore od appaltatore -; « Assicurati » sono i lavoratori - per un complesso di circa 14.ooo.ooo di unità - dei seguenti settori del lavoro: a) nel settore dell'industria, commercio, professioni ed arti: gli operai e gli impiegati di ambo j sessi ed i loro familiari conviventi ed a carico; b) nel settore dell'agricoltura: i lavoratori manuali di ambo i sessi dai dodici ai sessantacinque anni: salariati fissi, obbligati e braccjanti permanenti ed abituali nonchè coloni e mezzadri ed i loro familiari conviventi ed a carico; c) nel settore del credito ed assicurazione: gli impiegati senza alcun limite di età e di retribuzione ed i loro familiari conviventi ed a carico. Scopo dell'« assicurazione>> è quello di concedere assistenza sanitaria <1 integrale >> (prestazioni l\1edico- chirurgiche domiciliari, ambulatoriali ed ospedaliere e prestazioni farmaceutiche) agli assicurati ed ai loro familiari in caso di malattie e nel contempo di corrispondere - per l'intera durata di malattia sino ad un massimo di centottanta giorni nel corso dell'anno - una indennità giornaliera « temporanea >> pari alla metà della retribuzione annua « media n. Il diritto alle prestazioni sorge, da parte dell'assicurato, in base al princtpto della automaticità: sufficiente - cioè - il solo requisito che abbia avuto inizio il rapporto di lavoro e che nel lavoratore assicurato sia stata constatata dagli organi sanitari dell' Istituto una malattia cioè « una alterazione nello stato di salute che - per il lavoratore assicurato - abbia per conseguenza una assoluta incapacità al lavoro e nel contempo comporti la prestazione di assistenza medica e di mezzi terapeutici >>. Norme particolari vigono in materia di assicurazione obbligatoria contro le malattie per i dipendenti dello Stato ed i loro familiari - per un totale di oltre due milioni di assistiti - in applicazione della legge 19 gennaio 1942, n. 22, istitutiva dell'E.N.P.A.S.; per i dipendenti da Enti locali e loro familiari - per un totale di circa un milione di assistiti - a norma della legge 23 luglio 1925, n. 16o5, istitutiva dell'I.N.A.D.E.L., ed infine per i dipendenti dagli Enti di diritto pubblico e loro familiari - per Ull totale di circa due milioni di assistiti - <!Ì sensi della legge 28 luglio 1939, \)J n. 1436, istitutiva dell'E.N.P.D.E.D.P.

. • ASS!Cl.:RAZJ O:-;E OBBLIGATORIA COSTRO LA TUBERCOLOSI .

Introdotta con il D. L. 27 ottobre 1927, n. 2055, c relati\o regolamento 7 giugno 8, 192 n. I343· ,è stata perfezionata - in prosieguo di tempo - dal R. D. 4 ottobre 1935, n. 1827, dalla legge 6 luglio 1939, n. 1272 e da quella 4 settembre 1940, n. 1662; l'assicurazione è stata estesa ai maestri elementari ed ai direttori didattici con R. D. 21 dicembre 1935, n. 2202, ed ai mezzadri, coloni e loro familiari con R. D. IQ marzo 1936, n. 761, ed infine agli impiegati cc tutti H - qualunque sia la retribuzione - alle dipendenze di terzi (esclusi i dipendenti statali e parastatali con diritto a trattamento di quiescenza) in base alla legge 28 luglio 1950, n. 633. << Ente assicuratore ,, è l'I.N.P.S. - Istituto dotato di personalità giuridica di diritto pubblico - ; u Assicurante 11 è jl datore di lavo ro; "Assicurati » sono i lavoratori - operai o impiegati - che prestano la propria opera retribuita alle dipendenze di altri (esclusi - come già detto - i dipendenti statali e parastatali con l'eccezione dei maestri elementari e direttori didattici) nonchè i membri a carico della fam iglia dell'assicurato. Scopo dell'(( assicurazione " è quello di concedere as:.istenza sanitaria u integrale » (mediante ricovero in sanatorio o in ospedale o mediante cure ambulatoriali o domiciliari) agli assicurati ed ai loro famigliari a carico, in caso di malattia tubercolare cc in fase attiva " - polmonare od extra polmonare - e nel contempo di corrispondere agli assicurati - per la intera durata di m::~bttia sino a <c guarigione clinka 11 - senza alcun limite u tassati vo" di tempo - una indennità giornaliera cc temporanea 11 la cui misura si aggira sulle 200 lire gio-rnaliere oltre alle quote integrative per i figli a carico. Il diritto alle pre~tazioni contro la tbc. sorge da parte del lavoratore che sia assicurato da oltre due anni e che abbia versato contributi per almeno un anno, qualora \'enga riscontrata, nella di lui persona o in quella di alcuno dei suoi familiari a carico, una forma di tubercolosi - polmonarc o extra-polmonare << in fase atti\·a >> - che richieda, pertanto, cure sanatoriali o domiciliari o ambulatoriali e che dcterrnini una " assoluta incapacità al la \'OrO proficuo >>.

• •• Tratteggiate, in tal modo, le caratteristiche di ciascuna delle varie forme di « assicurazione sociale ,, - passo a trattare brevemente degli Istituti della pensione privilegiata di guerra e della pensioPe privilegiata ordinaria. l . • I STITUTO DEI..l.A PENSIONE PRIVILEGIATA DI GUERRA.

T rova origint ed inizio dalla legge 23 giugno I9I2. n. 6<>-J, e fondamento tecnicog~uridico nel R. D. 17 febbraio 1923, n. 1491, sulla cui trama è stata - in prosieguo dt tempo - ordinata la legge 10 agosto 1950, n. 648, che, nei suoi 125 articoli, disciplina le norme rdative alla concessione delb !Jensione privilegiata di guerra. L 'Istituto della pensione privilegiata di guerra trae fondamento giuridico dalla <c responsabilità amministrativa » dello Stato di fronte al cittadino reso invalido da even ienze di guerra. Beneficiari d i questa <c singolare >> forma di c< assicurazione unilaterale » sono: a) il cittadino italiano militare o militarizzato reso invalido da lesioni o infermità sofferte nel corso della guerra, in occasione di servizio di guerra o attinente alla guerra; b) il cittadino italiano non militare e non militari zzato reso invalido da lesione ? infermità derivate da « fatto di guerra l> che ne sia stato « causa violenta, diretta ed •mmediata » o da privazioni, sevizie o maltrattamenti subiti durante l 'internamento io paese del nemico.

Scopo dell'Istituto della pensione di guerra è quello dì corrispondere all'invalido una pensione, cioè una prestazione « vitalizia 1> a carattere alimentare. La pensione privilegiata dì guerra è corrisposta all'invalido a titolo di risarcimento <<economico >• del danno subìto dall'invalido nella sua persona fisica, a causa di eventi bellici. Tale danno ha interesse giuridico ed è pertanto risarcibile sempre che abbia determinato perdita o ridu zione non inferiore al ro% della <<capacità lavorativa manuale generica " a caranere pcrmanenLe. Per i cittadini - militari o mìlitarìzzati - divenuti invalidi a causa di eventi bellici, la legge, nella valutazione del danno, tie ne, altresì, conto della perdita o riduzione della «capacità di guadagno >> oltre che di quella lavorativa in quanto fissa - da un lato - una scala delle menomazioni fisiche graduata a seconda della maggiore o minore riduzione della capacità lavorativa manuale cc generica» indotta dalla lesione o infermità (tabelle A c B delle infermità) e - dall'altro lato - una scala dci compensi economici graduata - a parità di condizioni obbiettive - a seconda della maggiore o minore capacità di guadagno - scppur presunti va in quanto riferita al « grado militare " rivestito dall'invalido (tabelle C e D degli assegni). Il danno da valutare è indicato dali:.J legge in quello <<effettivamente constatato al momento in cui vengono praticati gli accertamenti sanitari " : tale criterio non esclu dc, però, ~econdo la concorde giurisprudenza c donrina, che debba essere considerato e valutato, alrresì, quale danno u concreto ed in atto n il cosiddetto t< danno di previsione » che non può essere evitato, procrastinato o contenuto se non attraverso un complesso di accorgimenti i quali, di per sè, rappresentano <• in atto e non in potenza " una concreta riduzione della capacità lavorati va. Il sistema adottato per la valutazione del danno è il sistema delle categorie che è basato sul principio dell'assegnazione - ope legis - delle infermità o lesioni riscontrate - qualora previste << in concreto >l dalle tabelle A c B della legge - nell'una o nell'altra categoria. La tabella A è comprensiva di otto categorie di infermità di cui ciascuna racchiude numerose voci. TI grado d ì inabilità con riferimento a lla capacità lnvoratìva manuale <<generica "• non è determinato dalla legge in modo tassativo, per ciascuna delle categorie di infermità; ~i ritiene, per prassi, però, che la riduzione della capacità lavorativa sia contenuta in limiti fra il 100 c il 90% per la prima categoria; fra il 20 ed il 30"., per l'Sa categoria c fra il 10 ed il 20% per la categoria t< unica " della tabella B. Le invalidità ascritte alla prima categoria qualora richiedano per la loro natura <<l'assistenza altrui o la degenza a letto continua o quasi continua o il ricovero in luogo di cura ov,•ero inducano una as~oluta incapacità a proficuo lavoro » comportano la concessione di assegni di accompagno e di supcrinvalidità in varia misura a seconda che venga constatata l'una o l'altra delle condizioni suaccennate. Le infermità di natura tbc. o di sospetta J1atura tbc. clasl>tfìcate in categorie inferiori alla prima comportano, in ogni caso, la concessione dì cc assegni supplemcnt::tri di cura, in diversa misura a seconda che la infermità sia stata classificata in categoria superiore od inferiore alla quinta; le stesse infer mità di natura tbc. o l>Ospett:.J tbc. qualora vengano ritenute pregiudizicvoli per la sanure c la sicurezza dci compagni di lavoro comportano la concessione - in aggiunta agli assegni di cura - di '' assegni di incollocabilità " · 2. •

JSTITU1'0 DELLA PE:-;stO:>;J,; PRIVILEGIATA ORDINARIA.

Trova il suo fondamento tecnico g iuridico nel testo unico sulle pensioni civili e militari appro,·ato con R. D. 21 iebbraio 1895, n. 70, e nel relativo regolamento di cui al R. D. 5 dicembre 1895· n. 6o3. che detta norme procedur:Jli tuttora in vigore per i

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dipendenti civili dello Stato. Le norme procedurali, invece, per i dipendenti dalle Amministrazioni Militari sono state modiJìcate dal contesto del R. D. 22 giugno I926, n . 1 6o7, riportato nella nota circolare 354 G.M. r928. Con d isposizioni di data recente - legge 4 maggio 195I, n. 306 - è stata estesa agli invalidi - civili e militari da causa di servizio ordinario l'applicazione delle tabelle di infermità - A e B - e degli assegni di superinvalidità, accompagnamento e cura, allegate ala legge IO agosto 1950, n. 648, per gli invalidi di guerra. Scopo dell' Istituto della pensione privilegiata ordinaria è la concessione di una pensione « anticipata » di riposo (di u n assegno alimentare, cioè, per sostentamento) al dipendente civile e militare dello Stato divenuto invalido in modo permanente in conseguenza di lesione od infermità contratta in servizio e per causa di servizio che sia classificabile in una delle categorie della tabella A o B di infermità previste dalla legge. Il danno psico- fisico alla persona è valutato con criteri del tutto identici a quelli sanciti dalle leggi per le pensioni privilegiate di guerra: trovano, infatti, applicazione - come già detto - le tabelle A e B delle infermità previste per le pensioni di guerra. La misura della pensione privilegiata « ord inaria >> è fissata - per i graduati c militari di truppa - da « tabelle l> . Per i dipendenti civili e militari dello Stato con diritto a trattamento di quiescenza la pensione « privilegiata » è costituita, invece, da una quota- base (ragguagliata alla pensione « massima >> di riposo aumentata del 20% per gli invalidi di prima categoria e ridotta proporzionalmente, secondo coefficienti stabiliti dalla legge, per gli invalidi di categoria inferiore alla prima) nonchè da una quota fissa annua «supplementare >> e da una indennità di caro- viveri. Agli invalidi di Ia categoria - civili o militari - vengono concessi - in aggiunta alla pensione - assegni di superinvalidità ed accompagno mentre agli invalidi tbc. classificati in categoria inferiore alla ra vengono concessi assegni di cura.

Tessuta la tra ma delle leggi che informano da un lato gli Istituti di assicurazione sociale c dall'altro gli Istituti della pensione di guerra e della pensione privilegiata ordinaria, mi accingo a fissare in « punti >> i fondamentali aspetti del problema medico legale relativo alla riparazione e valutazione del danno alla persona quali emergono dal contesto delle leggi in regime di assicu razioni social i : I. - In regime di assicurazione obbligato ri::~ per la invalidità e vecchiaia la « inabilità a qualsiasi lavoro proficuo>> è definita quella condizjo ne del lavoratore assicurato la cui ~apac i tà di guadagno - in occupazioni confacenti alle proprie attitudini - è ridotta lll modo permanente, a causa di in fermità o difetto fisico o mentale, a meno di un terzo, per gli operai, ed a meno della metà, per gli impiegati, del guadagno percepito dal lavoratore, della stessa categoria, sul proprio mercato di lavoro. Viene, al tresl, defin~to dalla concorde giurisprudenza e dottrina in regime di assicurazione obbligatoria per tnvahdità e vecchiaia, << cascame lavorativo >• (che non permette, di per sè, a.lcun guadagno se non irrisorio e comunque insufficiente al sostentamento) qu~lla «restdua >> capacità lavorativa del l'invalido che oscilla dallo zero assoluto al 35% della capaci.tà l~vorativa totale. Si desume da quanto sopra che i criteri per la delimitazione della tnabtlità a qualsiasi lavoro proficuo sono alquanto liberali dovendosi ritenere - secondo ~a legge e la dottrina - inabile a qualsiasi lavoro proficuo l'invalido la cui capacità lavorattva sia ridotta da un massimo del 100~\, ad un minimo del ()s%. . 2 · • I.n regime di assic urazione obbligatoria contro gli infortuni e Le malattie p;~fessio nalt nell'mdustria e contro gli infortuni nell'ag ricoltura, è prevista per ogni forma di le-

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sione o malattia - sah·o per la silicosi, l'asbestosi e la silico-tubercolosi, malattie sin dall'inizio a carattere decisamente cronico e progressho - una forma di cc inabilità temporanea assoluta " (contenuta in limiti di tempo predeterminati dalla legge, salvo per la tbc. cc attiva ed evolutiva ,, per la quale la limitazione è dettata esclusivamente da criteri di natura clinica). La u inabilità permanente » - assoluta e relaùva - è prevista in successivo tempo senza alcuna discontinuità ogni quah·olta la lesione o malattia non sia guarita cc in senso clinico >> nei termini cc massimi » previsti dalla legge o siano residuati reliquati permanenti che impediscono al lavoratore la sua piena capacità laYorativa. Durante il periodo di « inabilità temporanea assoluta >> il lavoramre viene non soltanto indennizzato ma gratuitamente sottoposto a tutte le cure mediCCKhirurgiche-ortopedicbe intese a « riparare >l - per quanto possibile - il danno alla persona ed a reintegrare nel lavoro l'assicurato. 3· - In regime di assicurazione obbligatoria contro la tubercolosi, la tbc. - polmonare od extra polmonare - qualora cc in forma attiva l> viene considerata - in ogni caso - « malattia che inibisce in modo assoluto, seppur temporaneamente, qualsiasi attività lavorativa lucrativa manuale generica » . La cc tbc. attiva ed evolutiva , è pertanto oggetto di reintegrazione cc indiretta » mediante prestazioni economiche protratte per tutta la durata della malattia e di reintegrazione cc diretta » mediante assistenza « integrale u (prestazione, cioè, di cure medico - chirurgiche - farmaceutiche in regime di sanatorio, se necessario). 4· - In regime di assicurazione obbligatoria contro la malattia è oggetto di cc reintegrazione indiretta e diretta nel contempo " esclusivamente la « inabilità temporanea assoluta ,, e non quella relaù,·a che è - comunque riferita alla cc specifica ,, attività lavorativa esplicata dal prestatore d'opera. Essa è contenuta in limiti di tempo di 18o giorni nel corso dell'anno; qualora persista oltre tale epoca è oggetto di altra forma di assicurazione sociale: « Invalidità e vecchiaia o altra forma di Assicurazione qualora la invalidità sia in rapporto a malattia professionale o ad infortunio o a tubercolosi >l. 5· - In regime di assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e contro la invalidità e vecchiaia, il grado di cc inabilità permanente n è determinato con riferimento non esclusivamente circoscritto alla perdita o riduzione della "capacità la\orativa , intesa quale attitudine fisica al lavoro manuale generico - ma, altresì, alla perdita o riduzione della cc capacità di guadagno >l che in pane preminente è legata al danno anaromofunzionale ma che risente - nel contempo - specie per quanto riguarda malattie croniche del ùpo della tubercolosi polmonare - di altri fattori quali la difficoltà del collocamento sul mercato del lavoro, l'intermittente cc valelUdinarismo n , b limitazione nella scelta nel mestiere, allo scopo di non aggravare l'evoluzione progressi\'a ddla malattia. 6. - ln regime di assicurazione obbligatoria contro gli infortuni vengono definiti <<grandi invalidi >> (abbisognevoli della assistenza continuativa da parte di altre persone o di cure in regime ospedaliero) gli assicurati divenuti invalidi a causa di infortunio o malattia professionale, la cui capacità lavorati\'a sia ridotta da un massimo del wo'7o ad un minimo dell'So%, così come è sancito dalla legge 17 agosto 1935, n. 176;. In loro favore sono previste dalla legge non soltanto particolari forme di assistenza sociale m a, altresì, particolari forme di prestazioni economiche in aggiunta a quelle pensionistiche. 7· - In regime di assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul la\'oro, il giudizio sul grado di inabilità permanente è soggetto all'istituto della " revisione " da effettuare nel termine di due anni per gli i nfortuni nell'agricoltura e nel termine di dieci anni per gli infortuni nell'industria: a distanza, ciascuna revisione, non inferiore ad un anno l'una dall'altra, nel primo quadriennio, e non inferiore a tre anni, in prosieguo di tempo.

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••• Prospenati, cos1, 10 distinti u punti >• alcuni aspetti del problema medico -legale circa la riparazione e val utazione del danno alla persona - quali emergono dallo studio delle leggi relative alle assicurazioni sociali - rimane mio compito di trarre, dal raffronto con «aspetti» analoghi della legislazione pensionistica di privilegio, alcuni criteri « direttivi>> per la valutazione del danno, in regime di pensionistica privilegiata. 1.- CRITERI D I RETnVI IN TE~iA DI VALUTAZIONE DI « INABILITÀ Il QUALSIASI LAVORO PROFICUO ll .

In pensionistica di privilegio - ordinaria c di guerra - non viene <<definita» dalla legge la condizione deH'invalido « assolutamente inabile a qualsiasi proficuo lavoro »; viene precisato, però, che « assolu ram ente inabile a qualsiasi proficuo lavoro » - e pertanto meritevole degli assegni di superinvalidità nella misura indicata dalle tabelle allegate alla legge - può essere giudicato « esclusivamente >> l'invalido che sia tale a causa di lesione o infermità ascritta alla prima categoria della tabella A delle infermità, per le quali viene dalla prassi riconosciuta una riduzione della capacità lavorativa dal 90 al 100%. Criteri di valutazione del danno, dunque, che almeno « nella lettera » della legge sembrano alquanto più restrittivi rispetto a quelli sanciti dalla legislazione del lavoro: questa, infatti, defi nisce in regime di assicurazione invalidità e vecchiaia - « inabili a qualsiasi lavoro proficuo» i lavoratori manuali la cui capacità di guadagno sia ridotta, in lavori confacenti alle proprie attitudini, a meno di un terzo del normale guadagno (percentuale di invalidit..1 permanente di oltre il 65 %) e definisce - in regime di assicurazione infortuni - «grandi invalidi » da ritenere inabili a qualsiasi lavoro proficuo ed abbisognevoli dell'assistenza altrui » i lavoratori manuali la cui capacità di guadagno sia ridotto a meno di 1/ 5 (percentuale di invalidità permanente di oltre l'So%) mentre la legislazione pensionistica di privilegio - pur non definendo in modo esplicito il concetto di inabilità al lavoro proficuo - precisa: a) che il grado di invalidità (e la consegucmc classificazione nell'una o nell'altra categoria di infermità) deve intendersi in ogni caso riferita alla u percenmale di residua capacità a proficuo lavoro »; b) che inabile a qualsiasi la\·oro proficuo deve intendersi, ope legis, l'invalido alieno da lesioni o infermità » ascrivibili alla prima categoria della tabella A )> (art. 71, comma li della legge 10 agosto 1950, n. 648); c) che nella valutazione del la percentuale di invalidità «non deve tenersi conto di quei residui di organi o di funzioni che non presentano veruna utilità agli effetti della capacità a proficuo lavoro " (comma II delle A V\'Crtenze alle tabelle A e B). . La dottrina c la giurisdizione, d'altra parte, hanno chiarito, sia in regime di assicurazioni sociali che in regime di pensionistica di pri\ ilegio, la stretta interdipendenza fra i concetti di capacità di guadagno e di capacìtà lavorativa e soprattutto definito, in m~o indubbio, il concetto di « cascame lavorativo ,, : da intendere quale cc capacità lavorauva residua che non permette un guadagno sufficiente al sostentamento minimo dell'individuo~>. · Dovendosi in medicina legale armonizzare, ogni qual volta sia possibile, la <c lettera » d~lla legge con la «dottrina 11 ch e la illumina, ritengo che i criteri direttivi in tema d_1 \_al~tazione di inabilità al lavoro proficuo possano compendiarsi - in regime penSiorusuco - in due proposizioni: . a) aderenza rigorosa, scrupolosa c tassativa alla " lettera " della legge per quanto nguru:da l_a va l ~tazione di lesioni mutilanti ed anatomo - funzionali degli arti e degli ?rgan1. ~e1 sens1 catalogate, con termini chiari ed espliciti, nella prima categoria di IOferrnlta della tabella A·

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b) aderenza allo << spmto >> delb legge c conseguente adeguamento allo relativa « liberalità '' della dottrina, bccndo perno, nella valutazione di inabilità a lavoro proficuo, sul concetto di « cascame lavorativo 1> (inteso - come già detto - quale capacità lavorativa « residua 11 che di per sè non permette un guadagno sufficiente al sostentamento) per quanto riguarda ogni altra infermità o lesione che non sia catalogata o comunque non sia riportata <<con termini espliciti 11 nella prima categoria di infermità della tabella A (quali - ad esempio - le malattie a carattere decisamenre cronico con compromissione dello stato generale).

2. - CRITERI DIRETI.IVI l t" TEMA Or « PRIMA ll VALUTAZIONE 01 I NFERMITÀ O LESIONE A FINJ

PENSIONISTICI. Il danno alla persona da lesione o infermità sofferte in servizio e da causa di serviZIO non è oggetto - fatta eccezione del danno subìto dai mutilati di guerra - di provvidenze sanitarie e sociali intese a riparare il danno anatomo-funzionale ed a limitare - di conseguen7.a - quello « economico '' attraverso cure preventive medico- chirurgiche ortopediche- cinesi - terapiche e metodi di rieducazione professionale in appositi Istituti di rieducazione. La legge pensionistica - cioè - astrae da ogni forma di reintegrazione «indiretta 11 del danno sicchè - salvo per i mutilati di guerra - non provvede a ridurre il danno, apprestando le cure necessarie onde conseguire il «consolidamento » (o guarigione clinica) dello stato di malattia o lesione. Il dipendente civile e militare dello Stato, divenuto invalido a causa di lesione o infermità, non passa attraverso una fase di « temporanea inabilità assoluta '' (durante la quale sia nel contempo gratuitamente curato, gradualmente rieducato cd integralmente indennizzato) ma - ultimato il ciclo di terapia « d'urgenza 11 - viene sottoposto senz'altro a provvedimento medico -legale pensionistico a carattere « definitivo >•. Di questa che è indubbiamente - da un pumo di vista economico sociale - una lacuna della legislazione pensionistica dj privilegio rispetto alla legislazione del lavoro, si deve tener como, :1 mio avviso, nella <c prima ,, valutazione di infermità o lesione :1 fini pensionistici:, deve, cioè, il perito, ~ella prima valutazione di infermità o lesione, tener conto del " maggior danno economico 11 che all'invalido deriva cblla carenza assistenziale - sanitaria e sociale - della legge che obbliga l'invalido a riac· quistare - a proprie spese - attraverso lunghe, pazienti c complesse cure medicochirurgiche - ortopediche e procedimenti graduali di allenamento e di adattamento al proprio o ad altro mestiere o professione - seppur parzialmente - la propria capacità di guadagno. Sarà pertanto opportuno - a mio parere - che in occasione di « prima , valuta7ionc di infermità o lesione a fini pensionistici, il perito si attenga a criteri di c< relativa liberalità >l ogni qualvolta debba pronunciarsi nei confronti di lesione o infermità non ancora H consolidata " c sempre che ritenga ch'essa possa utilmente modificarsi con cure opportune ed adeguati metodi di rieducazione professionale a meno che la lesione o infermità non venga classificata cc in modo esplicito e tassativo )l nell'una o nell'altra delle categorie di infermità delle tabelle A e B della legge.

3· · CRITERI DIRETTIVI l~ TEMA DI VALUTAZIONE DI \1ALATTIA TBC. IN FAllE ATTIVA A Fl:Sl PE:-ISIONISTICI.

Io pensionistica di privilegio, come già detto, il danno da invalidità non è ogr getto di reintegrazione " diretta n , cioè di cure ed adattamemo rieducati\·o inteso a limitare il danno anatomo ·fun zionale ed economico. Questa lacuna Jclla legge assume particolare rilievo, ai fini di una equa valut::tzionc del danno, per quanto rigu:~rda la

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malattia tbc. < in fase atti\·a "· In regime di assicurazioni sociali, il lavoratore affetto da tbc. polmonare od extra polmonare <<in fase attiva " - sia che si tratti di forma evolutiva a clamoro~a sintomatologia sia che si tratti di forma torpida a sçarsa sintomatologia clinica- è oggetto di una assistenza « imcgralc >> -sanitaria cd economica mediante cure sanatoriali e post - sanatoriali c concessione d i sussidi d urante c dopo il ricovero in sanatorio sino a « guarigione clinica>> ed a reintegrazione in lavoro confacente alle proprie condizioni fisiche. In regime di pensionistica di privilegio - al contrario - il clipendcnte - civile 0 militare - dello Stato che abbia contratto in servizio ed a causa di scn·izio malattia tbc. c< in fase attiva , viene sottoposto scnz'altro a cc definitivo ,, provvedimento pensionistico sicchè a suo carico rimane il compito delle opponunc cure intese a riacquistare, con la salute, la capacità lavorativa e quella lucrativa. Da rilcvarsi, inoltre, che la misura degli assegni di cura per invalidi tbc. - sia di guerra che di pace - è contenuta in limiti assai m ode~ti (da un massimo di 7.000 ad un minimo di 3.000 lire mensili) certamente non sufficienti per attuare quella complessa terapia medicamento~o climatica inclispensabile per la guarigione in ogni forma cc attiva ,, di tbc. polmonare ed extra polmonare; da rile\·are, inoltre, che le facilitazioni al ricovero, previa ritenuta sugli assegni complementari della pensione (nella misura di }-:! degli assegni) sono limitate 11 esclusivamente» agli invalidi di guerra tbc., attraverso l'O.N.f.G., menrre ne rimangono esclusi tu tti gli altri invalidi da causa d i servizio ordinario. Dai rilievi sovracsposti quali emergono in modo evidente da un raffronto - scppur sommario - fra legislazione pensionistica e legislazione del lavoro, si deduce la opportunità di applicare cc di massima , criteri di « relativa liberalità » - in pcnsionistica eli pri\·ilegio - nella valutazione del danno da tbc. polmonare od extra polmonare cc in fase atth·a », n~i limiti, s'intende, delle disposizioni di legge. Tali criteri " di relativa liberalità ,, si possono compendiare - a mio avviso - nei seguenti punti : a) la tbc. polmonarc où extra polmonare « in fa~e attiva , ed <<evolutiva ,, per la quale siano evidenti le indicazioni << cliniche >• a cure specialistiche << in regime sanatoriale >1 - siano queste attuate o in corso di attuazione od e,·entualmente da attuare - deve <<di massima >> essere classificata nella 1a categoria di infermità con assegni di superi nvalidità in quanto non può ritenersi idoneo al lavoro proficuo il tubercolotico che sia ricoverato o debba essere rico,erato « per cure " in sanatorio; b) la tbc. polmonare od extra polmonare- « in fase attiva ma a decorso torpido per eventuale collassoterapia efficie nte da lungo tempo attuata, può essere classifì cata in categoria inferio re nlla 1" - dalla z• alla 4a incl usa (secondo la estensione del processo specifico e le condizioni generali del pazieme) sempre che non vi siano indicazioni "dioiche ,. n cure specialistiche << in regime sanatoriale " ; c) la tbc. polmonare ed extra polmonare <r in fase attiva " - a decorso chiaramente evol utivo o torpido - deve essere valutata in modo definitivo con l'assegna· ;ione di pensione << vitalizia " solo dopo che sia stata oggetto di ripetute « revisioni " per il periodo massimo previsto <.!alla legge onde sia consentita una visunle retrospettiva << d 'assieme >> sul deco rso della malattia tbc. e sulle caratteristiche cliniche di essa. Nella valutazione del cr danno economico , da tbc. polmonare od extra polmonare ''.in fase attiva " Ì! da considerare - comunque ed in ogni ca~ - accanto -alla riduztone della capacità la,orati\·a connessa al danno anatomo - funzionale, per se stesso con si~erato, La concomitante riduzione della capacità Ji guadagno connessa ad altri [atton , quali la difficolcl del collocamento sul mercato di Lavoro per il pericolo del co~t.'lgio da parte dei compagni di lavoro, la limitazione nella scelta del mestiere onde evnare l'aggravamento della malanja eJ il cr valetur.linarismo inte rmincntc 11 per at· tuare le cure r<periodiche " indispensabili.

RIASSUNTO. - L'A. espone - dapprima - sotto il profilo della valutazione e riparazione del danno, la trama delle leggi che informano - da un lato - gli Istituti di assicurazione sociale e - dall'altro - gli Istituti della pensione di guerra e della pensione privilegiata ordinaria; fissa, quindi, in « punri >> i fondamentali aspetti medico legali del problema relativo alla riparazione e valutazione del danno quali emergono dal contesto delle leggi e dallo studio della dottrina in regime di assicurazioni sociali; trae, infine, dal raffronto di alcuni di essi con aspetti « analoghi » della legislazione pensionistica di privilegio, criteri << direttivi •• in tema di « inabilità al lavoro proficuo >> di « prima valutazione del danno da malattia » e di « valutazione del danno da tbc. in fase attiva >>.

CXXI ANNUALE DELLA fONDAZIONE DIEL SERVIZIO DI SANITÀ MILITARE Con la consueta austera solennità è stata celebrata in tutti gli Stabilimenti sanitari la ricorrenza dell'annuale della fondazione del Servizio di sanità militare. Per l'occasione il Capo di S. M. dell'Esercito ha emanato il seguente Ordine del g10rno:

Ufficiali medici, Sottujficia/i e Soldati di Sanità! Ricorre oggi il 121 ° annuale della fondazione del SerttJzio di Sanità Militare. L'altruismo fervente e l'abnegazione silen ziosa hanno costituito m ogni tempo e ovunque per la Sanità Militare l'essenza stessa di una m1ssione materia/a di scienza, d'amore e di fede ve-rso la Patria e verso l'Umanità. Eredi e continuatori di sì nobile tradizione. fedeli al Vostro motto che t'i spinge al culto della vita specie là dove il turbine della guerra reca distruzioni e fetùe, celebrate questo giorno con fierezza e fate pronussa di mrenti sempre più elevati, di abnegazione sempre più feconda. E giunga a Voi tutti, con l'espressione dell'animo grato, il cordiale saluto bene augurante delle Armi e degli altn Servi:::i dell'Esercito e mio personale. Roma, 4 giugno 1954. Il Capo di S. M. dell'Esercito PIZZOR!\0 A Roma la cerimonia ha assunto particolare ~olennità per la presenza del Sottosegretario alla Difesa, on. Bertindli, e dell'Alto Commissario Aggiunto per l'igiene e la sanità pubblica, on. de Maria. Presenti anche il Segretario generale dell'Esercito e il Generale comandante il Territorio. La messa al campo è stata celebrata da S. E. I'Ascivescovo Pintonello, ordinario militare d'Italia.

OSPEDALE MILITARE PRl~CIPALE • CELIO DI RO/'.iA Direttore· Col. Mcd. Prof. Fu,.;cESco }AD~ VAIA lt(P.\IlTO R-\DIOLOCICO

Capo Reparto· Tcn. Col. Mcd. Dott. Su•sn •"O IMP\LLOMf.l>l

ATTIVITÀ DELLA SEZIONE DI RADIOTERAPIA Cap. Mcd. ProL MARIO BorrALICA. capo sezione di radiotcrapia

Dal gennaio 1953 ha cominciato a funzionare vicino alla Sezione di alta diagnostica radiologica la Sezione di radioterapia del Reparto radiologico dell'Ospedale militare di Roma. La. Sezione è provvista di un Duoval Gorla- Siama (200 Kv. 15 mA.) adatto per ogni applicazione di radiotempia superficiale e profonda; recentemente la Sezione è stata dotata anche di un tavolo Zuder per la terapia rotante; con il Duoval è anche collegato un apparecchio di plesioterapia. Così modernameme attrezzata La Sezione ha nel suo primo anno di esercizio svolto un la,oro che, se non grande per mole, è indicativo per i buoni risultati ottenuti. Su 88 malati trattati con 1.5 12 applicazioni si sono sottoposti a cure 23 malati di affezioni maligne; il resto dci pazienti era affetto da malattie benigne in gran parte cutanee. Nei pazienti affetti da malattie tumorali maligne, per quanto è stato possibile, si è sempre lavorato applicando la radioterapia con criterio clinico oltre che puramente fisico - radiologico, modificando tecniche e dosi caso per caso a seconda delle reazioni individuali alle radiazioni. La dosimetria delle radiazioni veniva eseguita con un dosimetro Siemens. Si sono trattati i seguenti casi: 6 sarcomi ; 4 carcinomi di organi interni; r tumore midollare; 2 tumori cerebrali ; 4 tumori maligni cutanei; r tumore mediastinico di incerta diagnosi; 1 leucemia; 4 linfogranu lomatosi maligne. Trattandosi di affezioni maligne non si può naturalmente dare alcun risultato definitivo dato il breve tempo da che i malati sono stati trattati; possiamo quindi dare solo qualche notizia sul decorso della malattia dopo l'irradiazione. Dei 6 sarcomi, due hanno fatto metastasi polmonari nel corso dell'anno, due sono apparentemente guariti e due sono deceduti (questi sono stati presi in cura in fase molto avanzata). Dei 4 carcinomi di organ s interni, due sono morti nell'anno, d i uno non si hanno notizie ed uno sta bene. Del tumore intramidollare a lungo trattato con complessive 12.000 r si è avuto un notevole miglioramento della paraparesi. Dei due turnori cerebrali, in uno non si è avuto alcun risultato; in un altro, un astroblastoma, solo in parte asportaLo chirurgicamente, il risultato è stato ottimo. . ~ei 4 tumori maligni cutanei trattati con plesioterapia, tutti guariti con ottima Clcatnce. , Dci 4 casi di linfogranuloma, uno ad andamemo subacuto febbrile è deceduto entro l anno. Gli altri 3 hanno ottenuto prolungate remissioni della malattia e sono in buone condizioni di salute.

Vicino a questi malati, degenti per malattie a decorso maligno, sono stati trattati molti con malattie in specie cutanee ed infiammatorie sia con la plesioterapia che con la roemgentcrapia superficiale. Ottimi i risultati su forme eczematose acl andamento cronico: sono pazienti che usualmente guarìscono con poche applicazioni abbreviando così la loro degenza in ospedale. Ottimi i risultati pure in malattie flogistiche: due flemmoni !ignei del collo si risolsero in breve tempo, buoni risultati in tonsilliti iperrrofiche e in affezioni flogistiche del sottocutaneo ad andamento cronico. Oltre a queste applicazioni tcrapeutiche si sono fatte ricerche sperimentali: si è proceduto a tentativi di cura di tumori maligni con trasfusioni di plasma irradiato c ~i è fatta tulla una serie dj irradiazioni su plasma liquido umano con varie intensità c varie qualità di raggi per vedere quali alterazioni in vitro vengano portate dalla energia radiante agli elementi componenti il plasma. Questo argomento è stato oggetto di una comunicazione del col. mcd. prof. Francesco Jadevaia alla XVT Sessione dell'Ufficio internazionale di documentazione di me· clicina militare. Come si vede da quanto esposto i risultati clinici ottenuti ci sembrano più che soddisfacenti. La Sezione di radioterapia completa degnamente b moderna attrezzatura dell'Ospedale del Celio.

E' USCITO:

MEDICI NA NU CLEA RE di ALDO PERUSSJA e coli.

Il Pensiero Scientifico Editore · 1954

La prima opera che tratta a fondo tutti gli aspeui fisici, clinici, terapeutici e di dife\a dalle radiazioni atomiche. Volume di 900 pagine in carta fine con 200 illustrazioni rilegato in tuna tela con sopraccoperta a colorl. Prezzo: L. 7.000.

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ISTITUTO CHIMJCO

FAR~lACEt;TICO

MILITARE

Dirertore: Col. Chi m .-Farm. Dott. !tuFUI E o~ Br,LDICTIS

SOLUZIONI PER USO IPODERMICO D I D I METILFENILFOSFINITO SODICO E DEL SUO JODOMET IL - DERIVATO Cap. Chim. brm. Dott. Rl"CCERO Rl"CC ILRI capo rep;trw prodoui inieuabili sterilizzati e per ~uture.

Non sarà inutile trattare ancora di queste soluzioni che mettono spesso in difficoltà il preparatore e che, d'altra pane, sono largamente usate in tcrapi:~ per la cura di fosforo organico. Noi abbiamo ottenuto fiale subili anche dopo averle esposte alla luce di retta del sole per 3-4 mesi, operando nel seguente modo: abbiamo sciolto in acqua distillata di recente il prodotto che deve essere di elevata purezza (le soluzioni sono al massimo al 3°.,) usando come stabilizzante Na,$03 secco reagente al 2 - 3%o f volume e correggendo il pH a 9-9,5 con K,C03 (allo scopo s:~ranno necessarie trascurabili quantità di sale). L'ìnfi:~lettamento può essere così fatto senza accorgimenti speciali (gas inerte): basterà soltanto avere cura dì usare fiale dì vetro neutro (per assicur:~rsì d i ciò riempire le fiale con acqua distillata a pH portato ad un valore di 5,8-6; sterilizzare per un 'ora a 142<C; il pH dell'acqua contenuta nelle fia le dopo sterilizzazione non deve innalzarsi più dì 0,3- o,4 per fiale da cc. t - 2). E' peculiare la stabilità di questa soluzione in presenza di aminoacidi (acido glutammico) a pH relativamente bassi 6,8 -7,2; con tale valore di pH I' I.C.F.M. prepara fiale della seguente formula: Sodìo glutamm:lto . . . . . Sodio dimetìlaminofenìlfosfinito Acqua distillata q. b.

gr. )i

0,02

cc. 5

. Risultati poco postuvt sì ottengono, come im·ece suggeriscono alcuni, correggendo ~l pH con NaHC0 3 reagente che, anche usato in ragguardevoli quantità, non innalzerà ~l val~rc del pH oltre 8,3 - 8,5: le fia le cosl preparate dopo alcuni mesi presentano un tntorbtdamemo biancastro che si trasfo rma col tem po in fiocc hi, quando la soluzione non assuma addirittura una colorazione violetta. JoDODERIVATO DEL DIMETILFENILFOSFINITO SODICO.

. Pensando ad un composto ùi jodio organico come supporto non inerte, ma di qg~•fìcato terapeutico, abbiamo, con :.cmplìce reazione, ìodometìlato il dimeLìlfenilfosfinìto \odtco, ottenendo un prodotto che ci sembra opportuno ùescri,·cre.

PREPARAZIOI'o'E,

CH,

s CH~ l

/ ON,....

•

/ i» ) N-C)-P, ·3H 1 0+CH! J> N -Q-P, CH3 OH CHs l OH 1

III

In un pallone munito di refrigcrame a ricadere ~i pongono gr. 52,4 di I. gr. 55 - 6o di Il c cc. 100 di acqua distillata riscaldando lentamente fino al riflusso; le due s~ stanze dapprima reagiscono rapidamente poi la reazione rallenta e sarà quasi completa in I - 1,5 ora. E' bene aggiungere II a piccole porzioni tenendo presente che l'evemuale eccesso non nuoce; a fine reazione si potrà eliminare con un imbuto separatore. Si prepara la soluzione acquosa di colore appena paglierino e si tratta con carbone decolorante di buona qualità: filtrando con carta si ottiene un liquido quasi incolore, molto brillante che concentrato su b. m. fino ad incipiente pdlicola dà, dopo 24 - 48 ore di frigor e, a seconda della concentrazione, scaglie bianchissime o cristalli di III ; si raccolgono sul fi ltro Buckner e si lavano con un po' d i alcool a 95° freddo. Riconcentrando Le acque madri e operando come sopra si ottengono secondi cristalli di colore appena paglierino. Si potranno usare i primi per uso i podcrmico, i secondi per uso orale. Resa quantitativa: Lo jodometilato di d imetilfenilfosfinito sodico essiccato a vuoto diventa anidro, il suo peso molecolare è di 349,23 e contiene il 36,4'"<• di iodio, quantità sufficiente per usarlo come cura iodica. La reazione è di facile accesso anc he a laboratori di modesta :mrezzatura. CARATTERISTICHE CH IMICO· FISICHE.

Cristalli bianchissimi solubilissimi in acqua, poco m alcool freddo molto in alcool caldo, insolubili in etere e cloroformio; la soluzione con H N0 3 ingiallisce liberando iodio estraibile con cloroformio. La soluzione con HN0 3 c NH 4 molibd. dà un precipitato giallo. La soluzione acquosa ha pH = 6,7. Lo jodio si titola secondo Wolhard con AgN0 1 n / 10. STABILITÀ DELLE SOLUZIO~ J.

Con il sale ottenuto abbiamo preparato soluzioni al 3-6% con valori di pH varianti da 6,7- 9•5 e, per avere giudizi più sicuri, non abbiamo usato stabilizzatori. Le soluzioni sterilizzate per 20' a I00°C. si sono mantenute inalterate per 12 mesi; e sia in quelle a pH relativamente bassi (6,7) sia in quelle volutamente sterilizzate a temperature molto alte, non abbiamo notato liberazione di iodio. Ne consegue un prodotto a stabilità più sicura sia per quanto riguarda il fosfi nito, sia per quanto riguarda il suo derivato iodico. Quanto esposto è chimicamente probatorio essendo stato l'N del prodotto in questione elevato a pcntavalcnte, evitando così la formaz ione eventuale di prodotti chinonimmidici, che sono la resultanza delle alterazioni lamentate. Abbiamo ,·oluto unire il prodotto a vitamine del gruppo B (la B, esclusa per incompaùbilirà di pH ) ottenendo soluzioni stabili da pH superiori a 7 per le seguenti formule: a) Jodometilato di dimetilfcnilfosfinito sodico gr. o,o8 Vitamina 8~ n o,or Acqua distillata q. b. cc. 2

)\ "

3 19

b) Jodomctilato di dimetilfenilfosfinito sodico Vi tamina B6 Tnositolo Acqua distillata q. b. . . . c) )odometilato di dimetilfenilfosfinito sodico Vitamina B6 Vita mi na H, [nositolo Acqua distilbta q. b.

gr.

o,o8

))

0,01

))

O, IO

cc. gr.

o,o8

))

2 0,0 1

))

O, IO

))

0,10

cc.

Tutte le soluzioni ipodermiche trattate sono di buona tolleranza locale.

XIV CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA E fARMACIA MILITARI Per motivi di ordine superiore il Governo argentino non ha potuto accogliere il Congresso di medicina militare, previsto per quest'anno, ed ha rimandato il suo invito al 1956. Avendo il Governo dd Granducaro del Lussemburgo accettato di assumerne l'organizzazione, il XI V Congresso internazionale di medicina e farmacia militari sar~ tenuto a Lussembu rgo dal 7 al 12 no\·embre c. a. TI 7, giorno dell'inaugurazione ufficiale, sarà dedicato a una seduta amministrativa del Comitato internazionale di medicina e farmacia m ilitari. Nei giorni successivi sara nno trattati i seguenti argomenti: n) La medicina militare considerata come una specialità; b) Organizzazione sanitaria nazionale in tempo di guerra; c) Funzio namento del servizio di sanità in guerra, in alta montagna; d) Moderne concezioni del trattamento delle scottature e delle fer ite. La Sezione di fa rmacia tratterà della «Organizzazio ne c attribuzio ni dei corp i farmaceutici milita ri e istruzione del personale d i riserva >> , e quella di odontostomatologia della « Istituzione di una scheda dentaria, di un modello s~andard, che consenta di seguire la sal ute della bocca dell'individuo durante il servizio militare e, evemualmente, permetterne l'identificazione ». Le comunicazioni sulle q uestion i su indicate devono pervenire alla Segreteria del Congresso non più ta rdi del I 0 ottobre 1954. Al. Congresso terrà seguito la XV II Sessione dell'Ufficio internazionale di documentaziOne di medicina militare.

7· - M.

Il TENENTE GENERALE MEDICO PROF. LORETO MAZZETTI S'è chiusa il 17 giugno '954 la 'ita terrena di Loreto MAZZETTI, nato a Tola il 4 dicembre 1877. Ancora un'altra figùra luminosa della Sanità militare che scompare mentre sempre più va dolorosamente riducendosi quella schiera eletta di uomini che è stata l'orgoglio del Corpo sanitario e, particolarmente per noi gio,·ani, la nobiltà della famiglia sam taria militare. Furono essi che, quall(Jo entrammo nei ranghi del s. p. e., ci dettero per primL il battesimo e ci insegnarono a fare il soldato ed il medico. Uomini forgiati ai più puri sentimenti del dovere e delia disciplina, temprati a• sacrifici ed ai dolori di calamità nazionali e di guerre dure ma vittoriose, affinati dalla fede nelle nostre istituzioni e dalla serietà degli studi, dcuero alla Sanità militare le loro migliori energie con competenza ed alto senso di responsabilità, perfezionando il nostro servizio, adattandolo ai particolari momenti, migliorando sensibilmente i quadri e incrementando il progresso tecnico- scientifico della medicina militare. E Loreto Mazzetti apparteneva a questa schiera di uomini che illustrarono il nostro Corpo, che gli dettero basi solide di vita e che lo fecero emergere in occasione di gravi eventi nazionali. Mi sembra ancora di vederlo lì, di fronte al palco che ospitava l'A. R. Umberto di Savoia, allora generale di brigata a Napoli, quando, in occasione dell'annuale della fondazione del Corpo sanitario militare, egli, nel 1931, rievocava ufficialmente, quale Direttore di sanità, nei giardini dell'Ospedale della Trinità, le benemerenze del Corpo. Con voce ferma e risoluta, rigidamente sugli attenti per tutta la durata del suo discorso, pronunziato senza leggerlo, elegante nello stile, denso nel pensiero, riconfermava in quell'occasione le sue elevate doti di intelletto, di fede e di fervente apostolo dell'umanità. Egli aveva già al suo attivo, in quell'epoca, importami benemerenze ed aveva reso segnalati servizi al Paese. Infatti, promosso tenente medico in s. p. e. nel 1904, nel 1911 era capitano a scelta c nel 1916 maggiore per meriti di guerra; nel 1917 già tenente colonnello e nel 1927 colonnello a scelta. Aveva partecipato alla guerra italo- turca, alla prima guerra mondiale, nella quale . era stato anche consulente ig ienista della III Armata. Successivamente era stato Direttore della Sanità militare nella Tripolitania, D irettore dell'Ospedale militare di Roma e Direttore d i Sanità militare di Napoli. Nel 1933, promosso maggiore generale medico, veniva desti nato a Firenze come Direttore di quella Scuola di sanità militare, conseguendo finalmente nel 1936, con la promozione a tenente generale medico, la nomina a Direttore gcnera.le della Sanità militare. Carriera lunga, brillante, percorsa rapidamente sino alla più alta carica che egli ) } 1 detenne con prestigio, competenza, consapevolezza della propria m issione.

Dal lato scientilico si distinse particolarmente nel scuore igienico - profilattico tanto è vero che in occasione di una epidemia di colera nel 1915 - 1916 la sua opera fu altamente apprezzata. In quell'occasione meritò due medaglie d"argento al merito della Sanità pubblica cd una d'argento al merito della C. R. I. Conseguì la libera docenza in igiene nel 1930, dopo essersi formato alla Scuola dei profe~sori De Giaxa e De Rlasi. Molte e pregevoli le pubblicazioni scientifiche lasciate, fra le qualj si ricorda in modo speciale uno studio completo su di un episodio di dissenteria bacillare a Reggio Calabria. Inchiniamoci, memori e reverenti, di fronte alla memoria di questo uomo che insieme ad altri della sua epoca rappresentano i nostri t< Maestri » indicandoci con i loro sacrifici c la loro opera, ricca di saggezza c di competenza, la giusta via da seguire. Che noo sia per noi giovani la loro scomparsa un grido d'allarme per gli anni futuri! Abbiamo ancora, per fortuna. i loro discepoli diretti che tengono alte le tradizioni nobili~sime del nostro Corpo e che lottano ogni giorno, con gli stessi ideali, per sorreggerei e guidarci nel duro c::tmmino. hpiriamoci, quindi, al culto del nostro passato glorio~o, alla memoria dei nostri u Maestri >> e all'opera dei Capi che ci guidano, per assorbire le virtù della vecchia genera? ione con la speranza che da tali semi fecondi possano, nel futuro, affermarsi uomini preparati a continuare nel no~tro duro e complesso cammino. TOMMASO BARILE

_,,_

RASS EGNA DELLA STAJIPA MEDIC A

Chirurgia. R., BANil!Nr T.: Trattamen to delle tutioni con un metodo biologico. - Minerva Chirurgica, 30 novembre '53·

BERTI - Rrsou

Gli AA., enunciati gli scopi che ci si prefigge nel trattamento delle ustioni e rilevati gli scarsi risultati conseguiti con i vari presidi terapeutici oggi in uso, si rifanno ad un recentissimo lavoro di Clyde Chase e ne sperimentano 1:1 veridicità delle favorevoli conclusioni. Si tratta di un nuovo metodo biologico, quindi originalissimo, introdotto nel trattamento delle ustioni: estratto di aorta di bue usato sotto forma di unguento con aggiunra di glicerina c stcarati. Un presupposto del tutto teorico ha guidato Clyde Chase in questo lavoro: la presenza nei tessuti animali di una sostanza cap:~ce di favorire la formazione di un 'escara più fisiologica di quanto non riescano a produrla i soliti agenti chimici finora adoperati. E spingendo più oltre questa supposizione, Riboli e Bandini pensano di identificare questa sostanza con una frazione proteica contenuta nelle pareti dell'aorta. Per arrivare all'estratto, gli AA., modificando in parte il metodo dj Clyde Chase, consigliano di triturare l'aorta di bue e lavaria bene per rimuovere l'eccesso di sangue. Il mat~rialc così ottenuto si tratta con pari volume di idrato sadico N f 10 per 24 ore in ghiacciaia e quindi si filtra; il filtrato si porta a Ph 4,2 circa mediante l'aggiunra di acido cloridrico diluito, ottenendonc un precipitato gelatinoso opalescente che si recupera col filtraggio c si prepara in forma di unguento con aggiunta di glicerina e stearati. Sulla scorta delle esperienze condotte dagli AA. su animali (12 cavie e 6 cani furono souoposti, ciascuno, con particolare procedimento, a due ustioni a stampo, di uguale entità ed estensione ai lati della co-

lonna venebrale, di cu1 una trattata con estratto aortico c l'altra, fungente da con trollo, con garza vaselina la) appaiono evidenti i seguenti vantaggi del trattamento in esame rispetto a quello instaurato sulle ustioni di controllo: ti) rapida :1ttcnuazione del dolore; b) minore spessore dell'escara, sua sc:lr sa aderenza ai piani sottosranti e suo sollecito distacco per sfaldamento senza coartazione; c) minore incidenza della plasmorrea e dei processi settici; d) rigogliosa e disciplinata prolifer:~zio ne del connettivo giovane di riparazione c sensibile accorciamento del tempo di gua rigione. Gli ~vantaggi di questo metodo sono tutti nella tecnica di estrazione, non sempre facile, c nel (atto che la preparazione del l'estratto aortico deve essere estemporanea.

F. REGINA G rLA G., DEZZANI

D.: L'impiego della spu gna di fibrina tlella chirurgia ossea. Minerva Chirurgica, VIII, n. 12, 547·553·

Passati in rassegna i vari m etodi meccanici, fisici, chimici dell'emostasi e rilevati di ciascun metodo i pregi e i difetti, glt AA. si soffermano sull 'uso di tre nuove sostanze sintetiche assorbibili: la cellulosa ossidata (in seguito abbandonata per il lenti~ simo assorbimento, per la scars:l aderenza a i vasi beanti, per l'ostacolo ai normali processi di ossificazionc), la spugna di gelatina (offre notevole rapidità di riassorbimen to, elasticità, ma capace di reazioni infiammatorie) e la spugna di fibrina. Quest'ultima è una sostanza organica, priva di azione tossica ed anafilattica, spugnosa, fragile c friabile. Imbevuta di li quidi tipo Zimema, diventa molle, abbastanza clastica e plastica, tanto da poter J essere schiacciata in lamine. sottili ; possic-

32 3 de spiccate proprietà emostatiche intrinseche, come la stessa denominazione indica, m quanto funge da ,-enrice della trombina in ~de emorragica. 1cll:t specialità ortopedica la spugna di fibrina dà i seguenti vantaggi: t " - previene tutti i vari tipi di ematomi che, in caso di resezionc ed :utrodcsi, pos&ono distendere eccessivamente la cap~ula c ùiastasare i capi articolari; 2" diminuisce la possibilità ùi in fe7ioni secondarie, ostacolando lo stravaso ,anguigno dalla breccia operatoria; abolisce l'impiego del drenaggio c la diluizione degli antibiotici; 4" - aiuta il normale proccsw di coagul:lZione ematica, eventualmente alterato per l:tn·ate emofilie, piastrinopenia, ccc. Gli AA., trattando dei risultati ottenuti in 7 cani operati di resezionc · artrodesi al ginocchio, pervengono alle segucnt• considerazioni: a) nei 4 cani in cui fu :tpplicata la spugn:t di fibrina non fu notata la forma/tonc di ematomi, cosa che im·ece ~i \erificò negli altri 3 non così trauati; b) già al 44° giorno, l'emostatico non t: più riconoscibile all'esame istologico. Esso f:t\'orisce il coalito osseo, sia nel senso di una più rapida consolidazione dci due capi os~co. sia perchè esso sembra sosti tu ire perfettamente. la funzione fisiologica cld coagu lo sanguigno nella forma zione del callo fihro~o inizia le. Riportando il carteggio post - operatorio di 6 pazienti trattati con la spugna di fibrina. gli AA. concludono richiamando ancora le proprietà benefiche di questo nuo'0 ritrovato, dovuto agli studi del 13eering \UI!a preparazione del plasma umano e ~ullc ricerche intorno alla separazione fraZIOnata dci componenti proteici.

r -

V. BoNI T AllDet C., MosEITI P.: Studio sull'azione del citoo·omo C nell'anossia sperimentale della testa di cane isolata. l inerva Chirurgica, vm, n. I l , 496-soo. <?li AA. premettono i confortanti risulcitocro-

l<Ht ottenuti coll'introduzione di

mo C in cani ano~stct: ripnsuno funzionale dell'atti\'ità cardiaca, respiratoria ed elettro- enccfalografìca, che in precedenti esperienze, e~eguite sempre dagli stessi AA., potevano però essere ricollegate ad influenze circolatorie centrali agenti sui centri vitali del diencefalo c quindi impossibilità di attribuire sicuramente ad un'azio ne eleniva de l citocromo il ripristino dell'attività conicale. Per ov,·iare :.1 tali dubbi, g li AA. hanno modificato le manualità sperimentali, sostituendo all'attività cardiaca un apparato di circolazione extra - corporea per la testa isolata. La tecnica da essi impiegata per la circolazione dell'encefalo, in un primo tempo con sangue ossigenato e successiYamente con soluzione di Tyrode per produrre l'anossia con abbassamento del valore ematocrito, consiste in: I

eparini:tzazionc dell'animale (mmg.

5 x kg.), anestesia gener:Jle con pentotal (25 mmg. x kg.) ed intubazione tracheale con tubo di Magill; 2° - isolamento della carotide comune e delle ,·ene giugulari dell'animale bilate ralmente; 3° - intubazione crani:~le della ' '· giugulare per l'aspirazione e dell'a. carotide comune per l'immi~sione, entrambe da un sol lato; 4° - m essa in funzione dell'apparato. dopo riempimento di questo con sangue di cane donatore;

5° - bloccaggio del tubo di Magill con pinza e chiu~ura della carotide e deUa giugulare dall'altro lato. Se nella fase 4 la testa, oltre che essere irrorata dall'apparecchio, è anche vascolarizzata dalle due aa. vertebrali e d::~lla carotide controlaterale, in questa fase la resta rimane completamente isolata, in quaMo anche se le aa. vcrtebrali c spinali sono pervie, esse non potranno trasportare che sangue, in un primo tempo scarsamente ossigenato e dopo qualche minuto completamente anossico; 6° - in fase apnoica, si inizia progressivamente l'infusione encefalica con liquido di Tyrode fino ad EEG ritmicamemc nullo. Al verifìcar~i del silenzio elettrico ,.iene introdotto il citocromo.

Tali ricerche sono state completate dallo studio elci riflessi, della funzione cardiaca e respiratoria, dei valori pressori del circolo cerebrale dell'animale. Gli AA., riportando i tracciati EEG cd EKG di 4 cani su 8 esaminati, previa abolizione di tutte le altre funzioni, hanno potuto mantenere l'attività corticale, la funzione respiratoria ed alcuni riflessi in completa anossia per circa 30'. Dopo l'abolizione dell'EEG, dei riflessi, delle varie funzioni con diminuzione della pressione del circolo cerebrale all'introduzione del citocromo, si notano, in ordine di tempo, i seguenti fenomeni: dopo 30N ripresa dell'attività respiratoria, aumento della pressione nel circolo cerebrale, ripresa dell'EEG, ripristino di tutti i riflessi in qualche caso. L'attività citocromatica cessa dopo 3'- 4', all'azione ossido - riduttiva del citocromo è parallelo un meccanismo vasomotorio; tali fenomeni probabilmente si associano nel ripristino delle funzioni suaccennate. Da tali considerazioni si conclude che tale pigmento mostra un'elettività sui centri bulbari; la ripresa déll'attività pressoeia dell'encefalo può dipendere sia da una azione specifica sulle pareti vasali, sia da un'azione diretta sui centri corticali o bulbari vaso - pressori; la ripresa elettro - encefalografica è la risultante del miglioramento del circolo e del metabolismo della cellula nervosa corticale.

\'. Bmn

DocuOTCI A. M., Souuo L.: La rig~n~ razion~ d~i nervi periferici. Minerva Chirurgica, Vflf , n. 19, 719-731. Sul processo rigenerativo delle fibre nervose periferiche due sono le teorie conosciute: a) la periferica, secondo la quale la cigenerazione ed il ripristino anatomo - funzionale si ristabilirebbero per un processo di neoformazione eli fibre nervose nel tratto periferico di un ner.•o reciso; b) la t. centrale, che sostiene che il processo neoformativo avviene esclusivamente dal moncone centrale dei cilindrassi

recisi per opera di neurofibrille che tendono ad incanalarsi lungo la via segnata dalle catene di cellule di Schwann, le quali, sopravvivendo alla degenerazione del nervo, si dispongono in nastri cellulari per guidare i nuovi cilindrassi verso il monconc periferico. Tale neoformazione di neurofibrille è spesso esuberante: molte regrediscono c scompaiono per ostacoli che si appongono alla loro progressione o per l'esaurimento della spinta rigenerativa o per le scadenti condizioni di vitalità. Tali sono le cause del mancato affronta mento dei due monconi, mentre, all'opposto, per la costituzione del neuroma di am putazione (cicatrice neuro-connettivale iperplastica) sono da imputare le proliferazioni connettivali per irritazione da corpi estranei, i processi infettivi cronicizzati od il normale processo di guarigione perineurale. La fisio-patologia della rigenerazione ner \·osa dipende da fattori d'ordine generale e fattori d'ordine locale. Tra i primi gli AA. annoverano l'ed, le condizioni generali dell'individuo c l'orientamento endo crino dd soggetto, con le facili deduzioni che se ne posson trarre. Tra i fattori d'ordine locale vanno inclusi : il tipo della lesione (meno lesive in ordine crescente sono le ferite da taglio, da punta, da strappamento, le lacero - contu~e c ciò per la minore e maggiore diastasi e mortificazione provocate); il grado di allont::.namento dci due monconi; la costituzio· ne istologica, il diametro e la natura funzionale ddle fibre stesse; il livello a cui ode la sezione del nervo. Se è vero infatti che il cjlindra~se di Wl nervo interrotto a livelli alti si accresce con maggiore intensità c rapidità e con minore quantità di connettivo, in pratica però, per il maggiore cammino che debbono percorrere i cilindrassi per raggiungere le terminazioni funz ionali, le lesioni alte guariscono di solito più lentamente, anche perchè la gittata cigenerativa inizia le si attenua prima dell'avvenuto contatto. In caso di sezione completa di un tronco nervoso, qualunque sia il tipo della lesione ed anche in presenza di processi in

feui vi, gli AA. propendono per l'intnvento chirurgico precoce con sutura dei monconi: esso evita la diastasi dei due capi, sfrutta al massimo la spinta rigencrativa iniziale c: permette: ai cilindrassi di incanalarsi più facilmente nelle guaine del moncone periferico. Perchè tali accorgimemi siano veramente efficaci, occorre rispettare rigorosamente le seguenti regole: le due superfici di taglio devono essere << nette >l ; bisogna c.:ontrapporre «esattamente » le due superfici sezionate al fine di far combaciare fascicoli nervosi omologhi; evitare qualsiasi trazione sulla sutura. Passate in rassegna alcune modalità di tecnica operatoria, gli AA. rammentano l'importanza dell'innesto libero autoplastico in caso di vaste perdite di sostanza, poichè si è visto in pratica che gli innesti orno· plastici freschi o fissati e quelli eteroplastici non sono idonei per incompatibilità morfologiche e biologiche che si vengono a creare. A vendo solo funzione di guida alla neuro - rigenerazione, dovranno essere utilin:lti trapianri prelevati da nervi di secondaria importanza (intercostali, safeno, cutaneo mediale dell'avambraccio o del polpaccio, ecc.). Suturando un piccolo moncone centrale ad un moncone periferico più voluminoso, si può sfruttare la moltiplicazione delle fibre centrali con possibilitiì di arrivare alla neurotizzazionc pressochè completa di tronchi periferici anche di cospicuo calibro. Co~ì pure, sezionando trasversalmente un nervo parzialmente paralizzato (esiti di poliomielite, ferite parziali, ecc.) e risuturandolo immediatamente (Dogliotti), si può ottenere una moltiplicazione delle fib re funzionali cd una loro più equilibrata distribuzione nel moncone- periferico.

v. BONI L., MEND!lZ L.: Risultati della simpatectomia dorso -lombare nel trattam_cnto dd/' ipertensione arteriosa essenZiale. Revisione di go casi. - Arch . Inst. Cardiol. Mexico, 23 gennaio 1953.

CASTANEDA

Per poter stabilire con la maggiore esat· l~.tz~ c presunzione di successo le indica·

zton• o~ratorie nei riguardi dell'intervento

di Smithwick (simpatectomia dorso - lombare) allo scopo di debellare le forme gravi di ipertensione essenziale, gli AA. hanno preso in particolare considerazione ben 8o casi, di cui hanno osservato i risultati immediati e lontani (fino a 7 anni e mezzo). Riassumendo, gli AA. hanno potuto mettere in evidenza, allo scopo indicato, i fatti seguemi : 1° - miglioramento dell'insufficienza cardiaca di qualsiasi grado, specie se il trattamento medico ha dato scarsi risultati; 2 ° - miglioramento meno accentuato c meno frequente dello stato dd fondo dell'occhio; 3° - aumento della frequenza e dci rischi di accidenti vascolari cerebrali; 4° - risultati mediocri sullo stato ipertensivo. Gli AA. hanno anche considerato c vagliato le modificazioni radiologiche ed clettrocardiograliche, invero così modeste da non pesare sul giudizio clinico complessivo, anche troppo chiaro, che emerge dai fatti obbicttivi riscontrati e sopra denunziati. TRIFILETfl

RutTER K.: Ormone adrenocorticotropo c antibiotico nella peritonitc. - Nederl. Tijdschr v. Geneesk., 96, 1952, in « Orm. ))' n. 4· 1 953·

Storia ed analisi di due casi di peritonite da perforazione appendicolare, con condizioni gra' i e prognosi sfavorevole. Subito dopo l'intervento fu iniziata la somministrazione di corticotropina e di terramicina e si assistette in tutti e due i casi ad una rapida ripresa, dovuta, secondo l'A., all'azione combinata del potente antibiotico sull'agente patogcno infettivo e dell'ormone adrenocorticotropo riduce nte le reazioni infiammatorie produttive pcritoneali. Quest'azione combinala dci due potenti mezzi di cura rappresenta un ulteriore progresso nel trattamento della grave sindrome appendicitico - peritoncale, la cui prognosi, per ,·irtù del sinergismo terapeutico dei due farmaci, perde sicuramente il suo caranere di estrema gravità. TRIFILETII

GoROON A.

s., s.~DOVE t-.f., R.~YMON F., fvy

A. C.: Evaluation of manual methods of resuscitation. (Valutazione dei metodi manuali di rianimazione J. - Tra ns. A.I.E.E., ,·ol. 70, 1953. Sono noti a molti i metodi di rianimazione con trattamenti manuali di persone colpite da scariche elettriche c vivacissime però sono sempre le d iscussioni sulla scelta e l'opportunità dci vari metodi, che peraltro dovrebbero variare secondo particolari contingenze determinate dalla modalità e dali 'intensità della scarica elettrica c dai relath·i mezzi di soccorso. Bisogna altresì notare che le di,·ergenzc di giudizio sulla preferenza da dare a que~to anzichè a quell'altro metodo derivano anche dalle difficoltà di studio sperimentale, non essendo sufficienti per giudicare della bontà di un metodo le prove su corpi vivi, nei quali la respirazione, per es., sia sospesa intenzionalmente. Nel lavoro l'A. passa in rassegna i tipi di respirazione artificiale impiegati e, dopo una breve discussione, consiglia due metodi (uno dei quali è quello più noto: supino con la testa all'indietro e le gambe flesse), che dovrebbero avere la preferenza nell'insegnamento a scopo assistenziale. l metodi classici sono adunque ancora quelli preconizzati per l'applicazione di mezzi man uali, qualora non si disponga di quei particolari apparecchi per la compressione e la decompressione automatica del torace dei colpiti da scariche elettriche o da asfissia da altre cause (annegamento). La rianimazione meccanica è oggidl quasi esclusiva nei paesi del nord -Europa (S,·ezia, r on·egia). Bisogna peraltro che i mezzi di fortuna siano sempre tenuti presenti in caso di assoluta necessità, che, se bene applicati, potranno richiamare in vita individui ritenuti erroneamente perduti per sempre. TRJFILET'fl

dìovascolare ìperrensiva). - Arch. lnt. Med., 87, 1951, in cc A.M.C.V. , , n. 3· 1953·

Si trana di una disamina appassionata del problema costituito in medicina imer na dalla malattia ipenensiva, di cui gli AA. mostrano avere la più larga e:.perien za. Infatti essi trattano anzitullo dci differenti procedimenti impiegati nel loro L~ boratorio per creare la malattia ipertcmi1 a nel ratto. Divise le ipertensioni cliniche in due grandi gruppi - ipenensioni di ori gioe nota e quelle di etiologia sconosciu ta - gli AA. studiano successivamente k i~enensioni d'origine renale, quelle di on g'lne \'ascolare (coartazione dell'aorta e scie rosi arteriale) e quelle di origine endocrina. Ciò premesso, essi possono prendere in considerazione il problema dell'ipertensione c~ senziale, la cui soluzione, per le osserva zioni cliniche c sperimentali precedenti, si presu_me non possa essere unica. Anzi, pci nostri AA., l'ipertensione essenziale appa re loro come un processo paragonabile in qualche modo alla febbre, che ha sempre lo stesl>O aspeuo ma prende origine da cause diverse. Seguendo tal concerto è facile dedurre che tali diver:.e influenze - vaso ~orrici, endocrine e renali - possono agire Ciascuna per suo conto isolatamente ovvero contemporaneamente assumendo una di es~e. il significato o il valore di causa primitiva o predominante. La diagnosi differenzialo di ogni singolo caso è imporrante per la terapia, ma ri,·este uno speciale ca rattere di particolare interesse ai fini del pronostico, perchè la malattia ipenensi,·a essenziale resta ancora oggi di prognosi temihile. Il la,oro termina con una interessante rassegna delle numerose e differenti cure oggi in uso.

T Rl F l LE T'Il

A. c.. p ACE l. H., MASSO!'~ G. M. C.,. T AYLOR R. D., DusTA:-r H.: Hy-

P. : Tendency toward hìpotension in left latera/ remmbency. (Tenden:::a all'ipotensione nel dembito laterale sinistro J. Arch. lnt. Med., 90, 1952, in •• rLM.C.V. , , n. 3, 1953.

patenszon and hypertensive cardiovascular disease. (Ipertensione e malattia car-

~n le sue ricerche su roo soggem normah o patologici, l'A. dimostra che la mag-

STEIN

Medicina . CoRCORA:-:

J ·

gior parte deg!i ind~~idui presentano u_na press10ne arten osa ptu bassa nel decubtto laterale ~i n is tro che in tulle le altre posizioni. Questo fenomeno osservato per la pri ma ,·olta dallo Stein (che se ne mcra\ iglia egli stes~o) \"aria non solo nell'intensità tna anche nella restante ~intomatologia. Talune persone non risentono alcun di sturbo per l'abbassamento della loro pressione arteriosa, riposando indillerememcnte sui due lati. Altre preferiscono dormire o stare adagiati sul lato destro. Altre ancora - un minor numero - mal sopportano il decubito ~inistro; ciò che avviene, come è noto. in particolari condiz ioni patonogichc quali le affezioni del mcdi:tstino e dei polmoni, l'insufficienza coronarica, l'insufficienza miocardica funzionale, la malattia tpcrtensiva e talune forme eli mobilità anormale del cuore. Il lavoro si conclude con una rassegna e discussione dei meccanismi d'azione che pro,·ocano la diminuzione della pressione arteriosa nel decubito laterale sinistro. L'argomento non è nuovo, ma è ben trallato c sottilmente analizzato, sì c he ric sce di particolare i n te resse e d i piacevole lettura. TRIFILETTI

K., WEISBERG ER A. S.: ACTH l mononucleosi infettiva. - Annals of l nternal ~led., 38, 5, ' 95~·

lJORAN ).

I casi d i mononucleo~i infettiva, con i progressi c la diffusione delle ricerche ema t?logiche, si mostrano sempre più frequenu_; maggiormente interessante quindi l'ag· giOroamcnto dei presidi terapeutici di cui il me~~co pratico può giovarsi per debel !~re ptu rapidamente e sicuramente la parucolare infezione. Di indubbia utilità. qutndi, la descrizione fatta dag li AA. di un caso di mononucleo~i infettiva con grave stato tossico in un uomo di 18 anni, trattato con 20 mg. di ACTH al giorno, lentameme iniettato endo,cna. In r2 o re si è rilevato: cad uta della febbre, miglioramento clinico, diminu zione della tumefazione d::i nodi linfatici c succes~ivamente, rapida e completa sc~m~arsa

dell"aòenopaua e òell'ittero, diminuzione della splcno ed epato - mcgalia. Ancora 8 giorni di trattamento cd ogni simomatologia era scomparsa. Circa la scelta del preparato, si dirà che essa si imponeva sia per il persistere dell'alta temperatura ad onta degli antibiotici, sia in vista di un danno epato- renale non più riparab ile. Circa il meccanismo d'azione dcll'ACTJ-J , i benefici effetti rilevati sono me~· si in relazione, dagli AA., con una diretta influenza dcii 'increzione corti co - surrenale su l tessuto linfatico con la rea zione piretica in generale. C iò è da presurnersi anche pc! fatto che il trattamento non modificò in modo sensibile c significativo il numero dci mononucleati. Anche per questo motivo noi concordiamo con gli AA. circa una più accurata va luta:t.ione dci dati prima Ji propendere per un sistematico impiego clell'ACTH nelle forme non complicate di mononucleosi infettiva. TRt FILE1ìl

P. A., s~uR.K F. H .: Regolarizzaziane della pressione del sangue con l'e· sametonio e con certi artifici meccanici.

R.ESTALL

- Brit. Heart Journ., X IV, n. in « A.M.C.V. ,,, 1953.

r952,

Scopo precipuo degli AA. è lo studio del. razione dej clcri\·ati del metonio sulla circolazione del sangue. Ciò che ha loro permesso d i constatare come questi farmaci non modifìch ino molto la gittata cardiaca, ma d iminuiscano le resistenze periferiche e provochino un'atonia dci vasi, le cui pareti si lasciano distendere dalla pressione del sangue. Quest'ultimo si accumula nei punti declivi, e l'ipotensione che ne deriva " iene osservata soprattutto nella posiz ione ortostatica. Secondo gli AA. si può ovviare all'aronia 'ascolare esercitando una contro - pressione esterna, il che può effettuarsi portando una cin tura addom inale c applicando delle bende avvolte intorno agli arti inferiori, ovvero mediante l'immersione delle estremit~ inferiori in un bagno. I n tal caso, re-

golando l'altezza dell'immersione, si può riuscire a far elevare lentamente la pressione fino al livello desiderato. Ciò che gli AA. hanno ottenuto realmente nelle loro ricerche. Ugualmente sulla pressione venosa :~gi scono i derivati del metooio. L 'ipotensionc da essi determinat:l si appalesa costante ed in modo evidente sia negli individui normali, che nci cardiopazienti. In tali soggetti l'abbassamento della pressione si accompagna ad una diminuzione della dispnea, che spesso preesiste alla ipotensione arterios:l. Gli AA. ritengono in proposito che il fenomeno constatato sia in relazione all'abbassarsi delle resistenze periferiche che diminuisce il lavoro del cuore. TRtFILE'M'I

HENDERSOJ' L.

L.: Il salicilato di soda nd reumatismo articolare acuto: effetto dei cnedicamenti assodati. - The American Journal o{ thc Medicai Sciences, 225 / 5, 480, 1953··

Per quanto il mondo medico c non medico sia pieno di propaganda nei riguardi del cortisone e dell'ACTH, il salicilato di soda resiste imperterrito nella prassi clinica specialmente privata, per molteplici ragioni che militano in suo favore nel trattamento del reum:ltismo articolare acuto. Molti sono gli AA. che riferiscono favorevolmente all'impiego del ben noto farmaco. Il Coburn, per esempio, ha segnalato l'effetto sul processo reumatico di dosi di salicilato sadico capaci di mantenere il tasto sanguigno al disotto di 35 mgr. ~~ . Il bicarbonato di soda, spesso somministrato contemporaneamente al salicilato, abbassa nettamente la salicilemia. Per quanto il tasso proposto dal Coburn non abbia certo un valore assoluto, tuttavia riesce interes$ante studiare l'effeuo degli antiacidi sulla salicilemia. Indubbiamente il salicilato di soda a dosi massive abbassa la riserva alcalina. Il bicarbonato di soda l'aumenta, ma abbassa la salicilemi:1 e aumenta l'escrezione urinaria di s:~licil ato; inoltre, esso non può

essere impiegato se l'insufficienza cardiaca è allarmante. Gli AA. hanno constatato che il trisilicato di magnesio o l'idrossido di allum inio, somministrati in compresse oppure in gel, senza abbassare la salicilemia nè modificare la riserva alcalina, alleviano le sofferenze gastriche che provano taluni ma lati, ossia quelli che assumono quotidianamente to gr. di saHcilato di soda in confetti, ma non diminuiscono affatto la salicilemia, nè fanno risalire la riserva alcalina. Ai medici pratici, specie in sede ospeda· liera, il controllo di tali affermazioni. T R!FtLErn

SoLOFF L. A., ZATiiCHNt J.: l p~rtension~ arterio;a: ~Detto t~rapeutico dd/a r~;tri zion~ sadica (cloruro di sodio alimenta re) combinata con l'idrazinoftalazina ( apr~solina) o la dibenzilina. - The American Journal of the Medica! Sciences, 226/ 3, 249· '953· Sempre alla ricerca di una efficace terapia ipotensiva arteriosa, gli AA. hanno espletato delle esperienze intese a valutare gli effetti dell'associazione di apresolina con un regime povero di cloruro di sodio c con la somministrazione di resine. Essi hanno rilevato che tale terapia associata permette di ottenere una diminuzione della pressione e un miglioramento della funzionalità cardio - renate in alcuni ammalati allorchè ciascuno di questi farmaci impiegati isolatamente non avrebbe affatto o poco migliorato i fatti morbosi. In questo trattamento combinato le dosi di apresolina richieste sono più deboli di quelle impiegate utilizzando il farmaco isolatamente. La dibenzilina somministrata da sola per via orale non rappresenta, a quanto affermano gli AA., un mezzo terapeutico soddisfacente per l'iperteso. Invece, associata ad un regime povero di sale, essa costituisce un fattore supplementare di abbassamento della pressione arteriosa. Ciò non astante, il ''antaggio che se ne ottiene non compensa affatto gli inconvenienti della droga. E di questo bisogna tener molto

conto nella pratica clinica d_i t~ui i ~io~ni, nella cur:t di soggetù anztant, delicati o con cardiopatie gravi. TRIFIL'ElT!

G., DE FRANCESCHI A., DE CAR1., ZAMBONI V.: Ricerca sperimentale su un derivato solubile in acqua del cloroamfenicolo: il succinato di cloroamfenicolo. - Il Farmaco, genn. '954· p:tgina 21.

attenuando così il fenomeno tossico acuto, mentre il livello in sostanza attiva rimane efficace. Particolarmente indicato per l'uso locale, sia per la somministrazione parenterale e per l'introduzione in caviù.

R. PoRn·a

CERl01TI NERI

Attualmente la somministrazione per ,-ia parenterale di cloramfenicolo (C.A.I-~.) vi~ ne praticata sciogliendo la sostanza _m glicole propilenico (o in altri sol~~nt•. organici), data la sua scarsa solubtln.à 10 ac~ qua. Diversi vantaggi J?Otr~bbero a~ers• dall'introduzione in terapta dt un derrvato solubile in acqua del C.A.P. Potrebbe essere impiegato in tutti quei casi in cui sia proibita la somministrazione per os; potrebbe essere somministrato per aerosol evitando così l'azione irritante del glicole; permetterebbe l'associazione con altri antibiotici che comunemente vengono sommini~trati per via parenterale; favorirebbe lo studio farmacologico del composto eliminando il glicole propilenico il quale non è certo farmacologicamente inerte. Gli AA., fra i vari preparati solubili del C.A.F., hanno scelto il succinato che si è dimostrato il più conveniente, c precisamente il sale sodico di cui si possono ottenere soluzioni sino al 50%. Dai dati sperimentali, di cui gli AA. hanno ampiamente fornito il loro lavoro, si può dire che il derivato solubile possiede una minore tossicità del C.A.F., sia sul respiro che sulla pressione. Non si manifestano effetti di ·irritazione, evidenti invece per il C.A.F. in glicole propilenico. La sua atti vità terapeutica si può senz'altro paragonare a quella del C.A.F. Così pure i livelli ematici del C.A.F. libero in segu ito ad iniezioni di succinato sono dello ~tesso ordine di grandez.za di quelli che si ottengono con uguale quantità di C.A.F. per via orale. La liberazione del C.A.F. dal succinato avviene gradatamente nell'organismo,

E., RoLLAND G., Sopra un nuovo composto ad attività antibatterica: a- bromo - ~ ( 5 - nitro- 2 - tit:nil) - acroleina. - Il Farmaco, genn. 1954, pag. 39·

CARRARA C., GtNOULIIIAC T IMBAL M. T.:

Kegli ultimi anni sono stati preparati numerosi nitroderivati del riofene per studiarne l'attività antibatterica. Particolarmente interessante è il recente preparato: l'a- bromo - ~ - (s - nitro - 2 - tienil)- acroleina

(L n77). L'idea di sintetizzare questo composto nacque, in primo luogo, per l'analogia strutturale con l'aldeide .:c - bromo- p- nitrocinnamica di cui si era già vista la sua elevata atùvità antibauerica; e, in secondo luogo, dalla considerazione della ~ua relativa somiglianza strunurale con 1l cloroamfenicolo. Il presente lavoro è stato dagli AA. corredato da una lunga serie d'esperienze, e provato su 26 specie di batteri, lieviti, funghi in terreno liquido. Concludendo si può dire che il prodotto sopradetto ha un caratt~e nettamente _ba~ tericida anche su banen allo stato d1 n poso, un ampio e sorprende~te spet~o di attiviù antibatterica. Non st sono nscontrate resistenze dopo passaggi successivi. Questo lo fa avvicinare ai principali antisettici dei quaH, però, prtsenta maggiore attività e minore tossicità. Gli AA. ritengono giustificata una sperimentazione clinica di orientamento, nella disinfezione della cUle in lesioni di continuo della cute stessa e della mucosa (ferite infette, ulceri, piaghe, ccc.) soprattutto quando sia possibile realizzare il contatto del medicamento con l'agente infettante.

R. PoRINI

HERRICK

J. F., KRI.:SEl' F. H.; c~rtatn phr-

siologic and pathologic effects of microrvaves. (Alcuni effeui fisiologici ~ patologici delle microonde). Electr. Engng., vol. p, n. 3, '953· In pieno fen·ore in America ed all'estero in genere gli studi di terapia fisica cui si appassionano medici, fisiologi e patologi e >pccial mente i cultori di elettroterapia.. Un la,oro del genere è quello di Hcrrick e Krusen, i quali a,e,•ano notato come il nuo\O impiego delle microonde nel campo della diatermia medica veni\'a a porre il problema della investigazione dei possibili effetti negati vi ùelle stesse su li 'organismo umano, a prescindere, quindi, dagli eventuali benefici risuhati. A tal proposito gli AA. si rifanno alle conoscenze già acquisite circa gli cffcui lì-

siologici primari dei trattamenti con microonde, i quaJj sembrano da attribuirsi al riscaldamento da esse prodotto, accompagnati come sono da un aumento della circolazione sanguigna. Gli AA. mettono tutta\ia in luce come gli esperimenti condotti hanno dimostrato la neces~ità d'impiegare speciali cautele in talune particolari :~pplicazioni delle microonde, perchè la diatermia può pure produrre effetti secondari dannosi, quali la formazione di cataratte negli occhi e l'altera7ione di tessuti ischemici, l'aggra,·amento di lesioni costituite o sostenute da effusioni, infiltrazioni o raccolta cli fluidi, o il danneggiamento di regioni con edemi pronunciati; oppure di quegli organi o apparati o ve 'i sia tenJen7a a fatti congeHizi o ad emorragie; e, infine, di prominenze ossee. TRII'! LETTI

RIUNIONI MEDICO· CHIRURGICHE INTERNAZIONALI DI TORINO Dal 29 maggio al 6 giugno HJ54 \i sono tenute le Riunioni medico - chirurgiche imernazionali di T orino, dedicate all':u1atomico Botallo, astigiano, che, come le precedenti, sono state coronate dal più completo successo. Tutte le numerose, varie sezioni di lavori (45) sono slate sempre affolbte da congressisti di tutti i Paesi e i temi svolti sono stati del più alto interesse. 'on ci è consentito farne un re!>oconto: rimandiamo a « Miner\'a ~1edica >> che per l'occa~ione ha pubblicato anche un supplemento CJUOtidiano delle giornate del congresso. Al gruppo editoriale « Minerva Medica >> si deve infatti l'organi7.7.azione così complessa ed altrettanto completa delle manifestazioni. Di particolare i ntercsse la Mostra imernazionalc delle arti sanitarie: in essa ha trovato posto - cd è stata g iustamente apprezzata la Mostra della Sanità militare, curata da lle Direzioni generali cli sanità Jclle tre For7e armate. Il 2 giugno c'è Mato il solenne conferimento delle lauree honoris causa a scienz1at1 stranieri, nell'aula magna deli'UniYersirà: C. Lauhry, G. Franconi, G. YOn Bergman, G. N. Papanicolaou, E. Chauvin, E. B. Chain, C. Heymans, C. Crafoord. Hanno affiancalo le Riunioni una Mostra <.li medici pinori, la mostra filatel ica, quella fotografica c il II Festival internazionale dci films medico scientifici, curati da <• Minen·a » . Jl prof. A. 2>·1. Dogliotci, presidente del Comitato organizzatore, c Tomma~o Oliare, animatore di tutte le manifestazioni, possono dirsi ben soddisfatti del lavoro compiuto.

XVII

En teriti- Coliti - Dissenteria bacillare Di nrree di Yario lipo - St iti chezza Fermentazioni pu tride - Colibarillosi Pielili - Cisliti

ENTEROLISINA batterioiago intestinale misto

Fiale da cc

ISTITUTO

S I E~OTE~AP IC O

Napoli - Milano

per uso orale

ITALIANO

XXII

CUZZERI & NENZI - Piazza Pantheon, 74 - ROMA

AMBULATORIO TIPO ~spo;to all'Osp~dAI~ Militare Principale di ROMA in

occasione della XVI essione Internazionale dell' Uf ficio di Documentazione di Medicina Militare.

UNA IMPORTRANTE NOVITA' « ZEF »

PSDRI~L

(lisali Ili ephJm·mide, Vilmnine del ~u·uppo D mi estrailo epatico)

P El{ IL TI{ATTAJ\1 ENTO BIOSTIMOLANTE ISTOFILO DELLA

« PSOR I AS I >>.

DEGLI

ECZEM I ,

DELL'ACNE,

DELLE DERMATOSI ANAFILATTICHE E DEI PRUI{ I TI A UT OTOSSI CI Scatole per 6 fiale da cc. l ,5

AT1.'UALITÀ

- - -;;·--SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. DUE CASI DI INSUFFICIENZA AORTICA DI ORIGINE TRAUMATICA sono stati osservati da Coumel H., Camelin A., Josef R. in due individui che, durante il servizio militare, subirono trauma violento al torace. I due infortunati, prima degli incidenti, non avevano sofferto reLUnatismo articolare acuto nè altre malattie infettive, e, in tutti gli esami dell'apparato cardiovascolare, era stata accertata l'integrità anatomica del cuore e degli apparati valvolari. Entrambi i soggetti sopportano bene il vizio valvolare aortico. (Arch. Mal. Coeur et Vaisseaux, 46, 855, 1953). LA TERRAMICINA è il farmacò di elezione in tutte le forme d i gonorrea, afferma B. Seid in « Antib. and Chemdth. » (4, 330, 1954). L'A. ha curato so casi di gonorrea, quasi tutti penicillino- resistenti. In 28 casi si ottenne la guarigione con una sola iniezione di terramicina di 100 mgr.; nei rimanenti 22 casi occorse più di una iniezione. L'aggiunta di cloridrato di procaina in soluzione al 2 ~~ riduce il dolore locale. UN NUOVO SISTEMA DI CURA DELL'ERPES - ZOSTER è descritto da T. West e coll. Gli AA. hanno curato 86 casi di Erpes- Zoster con raggi Roentgen ottenendo buoni risultati. Schema di cura: nei primi 3 giorni dosi da 25 - 100 r.; si prosegue a giomi alLerni, raggiungendo un dosaggio massimo di 550 r. in 6 giorni ed un minimo di so r. in due giorni. Le zone irradiate sono la vertcbrale e paravertebrale al di sotto e al di sopra del livello dei nervi interessati. Si irradia la regione cervicale quando sono interessati i nervi cranici. Dalla gravità del caso e dal decorso della malattia dipende il numero di applicazioni. Jn genere il periodo del trattamento va da ro a 14 giorni. (Rev. Mex. Racliol., IO,

323, 1953).

UN NUOVO SEGNO PATOGNOMONJCO DI EPATOCOLECISTOPATIA è reso noto da G . M. Nerotti eli Torino. L'A., dopo una più che decennale metodica osserva~ ione, è riuscito ad individuare un segno doloroso controlaterale, che si rileva sul bordo costàle sinistro, nella parte media tra l'emiclaveare sinistra e l'ascellare anteriore sinistra nei sofferenti di epatocolecistopatia. Detto segno inoltre « segue parallelamente e consensualmente l'aggrava rsi o il regredire delle varie forme morbose epatocolecistiche ed è come un «termometro di controllo » per il medico onde giudicare le varianti del decorso n. (Minerva Medica, vol. I, n. 37, 1954). UN RARISSIMO TUMORE DELL'ESOFAGO è stato osservato da D. Mainier<> in un _uomo di 42 anni. I primi esami radiologici fecero pensare ad un processo iniìam~atono del mediastino, poi, per l'a.ggravarsi delle condizioni generali e per la comparsa dt fo_ni accessi di tosse, dopo ingestione di alimenti specie quelli liquidi, e per l'espettoraztOne fetida contenenre alimenti, l'A. si orientò verso una formazione di fistola esofagea. Il sospetto fu avvalorato dall'indagine radiologica. Le cose stavano a questo punto quando l'ammalato improvvisamente morì. L'esame istopatologico rivelò trattarsi ~1 un rabdomio - sarcoma, tumore rarissimo dell'esofago, essendone stati finora descritti 10 letteratura soltanto 5 casi. (Giomale Italiano di Ch irurgia, vol. X, n. 4, 301- 315).

UN CASO DI TUMORE DI KIWKEMRERG a sviluppo rapidissimo, secondario a carcinoma dello stomaco, è descritto da C . Alfa no. Una paziente di 4 r anni operata per neoplasia gastrica, dopo 20 giorni dall'intervento avvertì dolore alla fossa iliaca destra. L'esame clinico e il reperto anatomopatologico del pezzo asportato nel precedente intervento fecero porre diagnosi di tumore di Krukemberg, secondario a carcinoma gastrico, confermata poi :il tavolo operatorio e dagli esami istopatologici. (Giorn. Ttal. di Chirurgia, vol. X. n. 4• 300 · 367). UN CASO DI PIOPNEUi\tOPERICARDIO SPON TAN EO è descritto da Cohen

H. e Bonan H. Trattasi di un bambino di 5 ::tnni ricoverato in ospedale in preda a dispnea, ci::mosi, tachicard ia, profonda prostrnionc. L 'esame clinico e radiologico evidenziano cuore piccolo con contrazioni rapide, conLornate da una fascia gassosa. Cora una prima puntura pericardica si estrae soltanto una notevole quantità di gas inodoro souo forte pressione. Con una seconda puntura si estrae gas c liquido pcricardico purulento, inodoro. Dal liquido viene isolato uno stafilococco sensibile solo alla cloromicetina ed alla terramicina. Lo stesso stafilococco viene isolato dalla gola del paziente, il quale, per sopraggiunto scompenso circolatorio, muore. La necroscopia accerta che il solo pericardio è colpito dalla infiammazione purulenta e c'è motivo di ritenere che il piopneumopericardio sia stato causato dallo stafiloco;;co indovato nel cavo bucco - fa ringeo e la flogosi pericard ica primitiva. (Arch. Mal. Cocur et Vaisseaux, 46, 858, 1953).

L'ACTII NEL LA PERTOSSE: l'iniezione intraderm•ca giornaliera di mg. 3·5 di ACTH per 5- 13 giorni ha determinato in 16 bambini così trattati da G. di Gruuola (La Pediatria, LXr, r95~) una riduzione degli accessi nel 97".. dci casi dopo 3- 5 g iorni in media di cura. NELLA TERAPIA DELL A SCLEROSI IN PIASTRE la somministrazionc di un estratto pancrcatico privo di insulina c di proteine, per iniezioni 3 volle alla settimana, ha dimostrato di apportare apprezzabili vantaggi in n casi osservati da M. L. Lowry (Am. J. Mcd. Sci., 227, 259 · 267, r954). Anche un caso di sclerosi laterale amiotrofica è stato benevolmcnt! influenzato da tale terapia. I benefici si apprcaano non prima di due mesi dall'inizio dei trattamento e sono meglio evidenti dopo un anno. La cura è stata protratta da 4 a 18 mesi. Sopr:mutto i disturbi psicbici (oltre r8 '}, dei casi) hanno risentito del trattamento; nei casi in cui non si notò rniglior:1memo, si ebbe tuttavia un arresto dell'evoluzione dei sintomi. L'USO ENDOVENOSO DI CLORO PROZAM INA (o largactil) nell'ictus apo plcttico grave, sperimentato da R. Lacaisse, riesce a scongiurare il pericolo mortale se l'iniezione viene praticata nella prima o ra dopo l'ictus: g ià dopo pochi minuti dall'iniezione cessano il vomito, le convulsioni, la cefalea e, mentre regrcdisce l'edema polmonarc, la pressione arteriosa a mano a mano si abbassa ritornando ai valori pre- apoplettici. (Presse Médicale, 62, 383, 1954). La cloroprozamina ~ stata anche usata con successo nell'accesso maniacale. D osi di rso- 200 m g. hanno risolto stati maniaca li gra \ i. 12 malati così trattati da F. Gerest e Maisomeuve. sono guariti rapidamente. (Lyon ~féd., 3, •· 1954}.

NELLA CURA DELLA MAGREZZA ESSENZIALE O PRiMITIVA è stato sp!· rirnentato l'uso del metiltiouracilc o del propiltiouracile con buoni risultati : Villaclara e Carnicero hanno ottenuto aumenti di peso di kg. r,6oo a 4 al mese. Il trattamento si è dimostrato efficace anche nei magri che mangiano sufficientemente c nei quali erano riuscite infruttuose altre cure. Le dosi usate sono state d i gr. 0.20 0,30

1 •

333 al giorno Fer il merilriouracile e di gr. c,w pe.r il propiltiouracile. (Re v. Clin. Espafiola, ~94- 298, 1953).

LA SOSTANZA ANTITUMORALE 289, scoperta da autori giapponesi, è risultata attiva contro alcuni batteri grampositivi, distrugge i nuclei in mitosi e - se iniettata sottocute e intraperitoneo - le cellule sarcomatose nei ratti inoculati con il sarcoma di Joshida. (Presse Médicale, 14, 4, 1954). 22 CASI DI SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE sono riportati da M. M. Schechter (Am. J. Mcd. Se., 46, 2~7, 1954). Cause di ostruzione del lume della vena, in genere, l'invasione di cellu le neoplastiche provenienti da tumori maligni intratoracici, assai raramente l'aneurisma dell'aorta ascendente. Secondo l'A. per lo meno nell'u 'lo dei casi di neoplasia polmonare rimarrebbe interessata c bloccata -la vena cava superiore. Sintomi più evidenli: cianosi, edema del viso, del collo, delle estremità superiori, differenza di pressione venosa fra le estremità superiori (alta) e le inferiori (normale). LA NEVRA LGIA DEL TRIGEMINO può esser~ guarita dalla decompressione del ganglio dj Gasser e della sua radice. Una larga esperienza in materia è stata fatta dai neurochirurghi della Clinica Mayo (54 interventi): 39 di questi casi sono stati seguiti da ). G. Lolve che ne riferisce in << J. lnt. College Surgeons '' (1, 21, 1954). L'ULCERA DUODENALE Sl AVVANTAGGIA dell'uso di estrano di liquirizia. Schu1ze e coll. riferiscono in « Deut. 'Med. Wochen " (17, 716, 1954) di 200 casi di cui il 90% presentò un netto miglioramento anche dal lato radiologico. Beneficiano di tale terapia solo le forme recenti Utili anche, nelle affezioni gastroduodenali in genere, i succhi di cavolo e di banana, molto ricchi di vitamina U (amiu1ccrosa). Soprattutto le coliti ulcerose e le ulcere duodenali traggon~ evidenri benelìc\ da tale cura. (Strehler e Hunziker: Schvarz Med. Wochen, 6, 198· 1954).

IL CORTISONE NELL'ERPES ZOSTER. Somministrando in 4 casi di crpes zoster acuto grave 200 mg. di cortisone, in 4 dosi, il primo giorno, 100 mg. al giorno nei successivi 7 giorni e quindi 25 mg. due volte al dì per 4 giorni, M. L. Gelfand ha ottenuto la scomparsa dell'eruzione fra il 3° e il 6" giorno e la scomparsa. o l'attenuazione notevole del dolore fra le 24 e le 36 ore. L'uso del cortisone ridurrebbe inolu·e la frequenza delle complicazioni e delle recidive: in 3 dei 4 casi non si ebbero recidive. (J.A .M.A., 154, Il , 9II, 1954). L'lSTAM/NOTERAPIA NEGLI SCHIZOFRENICI è stata pro\'al<'l da alcuni AA. francesi nel convincimento che l'iswmina riesca ad inibire la iperfunzionalità corticosurrenale responsabile dell'insorgenza della psicosi. Nei casi evolventi da meno eli un anno sono stati registrati buoni risultati. (Lavai. Méd ., gennaio 1954). LA IALURONIDASI NELLA TERAPIA DELL'ARTROSI. In 27 pazienti, di cui con artrosi dell'anca c 6 del ginocchio, già trattati tutti infruttuosamente con altri nm~di, sono state praticate da Bcrthier Dupré e Deslous iniezioni intrarticolari di jaluromdasi con i seguenti risultati: 21 miglioramemi dopo u na sola iniezione (250 U. V.), 3. miglioramenti dopo 2 iniezioni, nessun risuhato negli altri 3 casi, ma l'insuccesso ~'lene attribuito, dagli AA., a difetti di tecnica nella somministrazione. L'effetto più Immediato si riscontrò sul dolore. Gli AA. affermano che il trattamento risponde bene solo nei casi di artrosi e affacciano ipotesi sul meccanismo d'azione della jaluro nidasi. (Rev. Lyonn. de Méd., 2 , 387, 1953). ~-~

334 NELL'IPER1'IROIDISMO si è dimostrato particolarmente utile il perclorato di potassio (400 mg. pro die a dosi refrattc) che fra l'altro non dà mai azioni collaterali nocive. Gli esperimenti di Morgans e Trotter in 108 ipcrtiroidei sono stati coronali da successo in ben IO'J. (Lancct, 6815, 749, 1954). L'APPUCAZ!ONE LOCALE DI UNGUENTO ALL'ACETATO DI JDROCORTISONE ha portato alla guang10ne - raramente duratura, però - di eczemi soprattutto infantili e diatesici. Ne ri(eriscono E. Sidi e J. Bourgeois- Gavardin nella « Sem .

Hop. " (3o, 1546, 1954). PROPRIETA' SPERMIOGENETICHE sono state riscontrate nella soframicina (recente antibiotico ottenuto da un ceppo di Strcpromyces isolato da L. J. Decaris) in seguito ad osservazioni accidentali di E. Tremblay, P. Destouches e coli. L'azione spermiogenetica sarebbe assolutamente indipendente dal suo potere antibiotico. (Presse Méd., 61, 292, 1953). EMOPATIE TOSSICHE DA CLOROAMFENICOLO: ancora una raccomandazione di non esagerare nella somministrazione di questo antibiotico: la dose complessiva non dovrebbe superare, nell'adulto, i 26 gr. e il trattamento i 10 giorni. R. Hodgkinson segnala 28 casi di anemia aplastica e 23 casi di granulocitopenia, comparsi in seguito a trattamento cloromicetinico: in tutti i casi la dose somministrata di cloroamfenicolo era stata eccessiva o il trattamemo era stato prolungato. L'A. avverte, anche, che l'associazione di sulfamidici costituisce, per l azione sinergica, un fattore predisponente alle lesioni midollari (Lancet, 1, 285, 1954). UN CASO DI MENINGITE DA CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS hanno osservato A. Laporlc e coli. (Presse Méd., 62, 44, 1954) insorto in una donna di l>9 anni nel cui liquor non fu repertato il parassita, che, invece, fu isolato all'esame autoptico. La torula histolytica, fra le varie manifestazioni - spesso poco riconoscibili - di interessamento del sistema nervoso, dà più spesso delle sindromi meningee, accompagnate quasi sem?re da risentimento encefalico, che hanno, di regola, decorso fatale. Speranze terapeutiche vengono riposte nell'<<actidione >>, il nuovo antibiotico ricavato dallo Streptomyces Griseus che si è dimostrato capace di raggiungere nel l. r. c. concentrazioni fungicide. L' ELETTROCORTINA NEL MORHO D I ADDISON. Questo nuovo ormone surrenale, isolato nel 1953 da 'Kettstein e Neher e da Reichstein e V. Euw, ha dimostrato un'attività di ben 30 volte superiore al desossicorticosterone. In due casi di morbo di Addison - in cui è stato usato da Mach c Fabre - i risultati furono spettacolari: scomparsa in poche ore di tutte le manifestazioni. ( Bui. Méd. Soc. Méd. H op., Paris,

1I-T2, 353• 1 954). IL SUPRO.VAL SOTTO FORMA DI UNGUENTO O DI COLUR/0 al 10% è particolarmente indicato nell'ulcus serpens corneae, negli orzaiuoli, eczemi e ascessi palpebrali, nel tracoma, nelle cheratiti e nelle lesioni corneali. L:1 sua attività è preminente verso Lo stafìlococco piogeno, lo strcptococco emolitico e virid::~ns, il pneumococco, il bac. diftheriae, il b. coli, l'actynomiccs. (M. Cremer: Klin. Monatshlatter f. Augenkeilkunde, 124, gennaio 1954: riass. in « Progr. T era p. », n. 4, aprile 1954). NELLA TERAPIA DELL'ASCESSO EPATICO la dorochjna si è dimostrata utile, a volte, più della stessa emetina. Patel, usando gr. 0,25 di difosfato di clorochin due volte al giorno per una decina di giorni, negli undici pazienti così tranari fin dal quarto giorno notò un 1111f!lioramento sensibile dei vari disturbi.

335 E' opportuno insistere nella cura anche per un mese, data la facilità di ricadute. Di scarso rilievo gli effetti tossici. (Brit. Mcd. J., 4814, 8u, 1953).

IL PRUvf!DONE, NUOVO ANTIEP!LETT!CO. - Questa nuova sostanza, già segnalat<l nell 'epilessia da H anlcj e Stcwan nel 1952, è stata adoperata di recente da Br\ggs e Tucker in 22 casi di piccolo male, resistenti a tutti gli altri antiepilettici. Il primidone è risultato un efficace coadiuvante degli abituali antiepilettici. Posologia: iniziare con mezza compressa di 250 m gr. due Q tre volte al giorno; aumentare gradatamente fino a tre - quattro compresse pro die. Se il paziente era trattato con barbiturici, conviene diminuirne la quantità a mano a mano che aumenta la somministrazione del primidone. (Lancet, I, 19, 1954). UN CASO DI TUMORE PRIMITIVO PUL..l;)ANTE DELLO STERNO. L'cmcr angioendotclioma è una metastasi sternale dell'ipernefroma c del carcinoma della tiroide. S. Flamini ha osservato un caso d i tumore pulsante dello sterno non secondario, ma primitivo, in una donna di 62 anni. E' il primo caso descritto in letteratura. (Gazzetta Internazionale di Medicina e Chirurgia, vol. LDC, n. 7, 415 - 423). UNA NUOVA IN DICAZION E DEL CORTISONE E DELL'ACTH è suggerita da A. Ravina nella terapia dei morsi di serpenti velenosi. L'A. precisa che l'aggiunta ai comuni rimedi (antibiotici, sieri, ecc.) d i cortisone e di ACTH migliora la prognosi e il decorso anche nei morsicati da serpenti di specie velenosissima. (Presse Méd., 63, 337· 1954).

NUOVE VEDUTE NELLA TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI CUTANEA sono state illustrate da E . Parodi recentemente, al Congresso sanitario dell'Ospedale civile di Genova Sestri. L'O., dopo aver passato in rassegna i vari medicamenti usati nella terapia della tubercolosi cutanea, afferma che l'associazione del l'idrazide dell'acido iscr nicotinico con la vitamina D , offre i migliori risultati. (Min. Mcd., vol. I, n. 43, 1954). DUE CASI DI MACROGLOBUUNEMIA DI W ALDENSTROM, di questa affezione morbosa non ancora perfettamente inquadrata nosograficamente e a terapia purtroppo sconosciuta, sono stati osservati da N. K anzow che ne trae lo spunto per esaminare le attuali conoscenze cliniche della malattia. L'anemia spiccata, la diatesi emorragica, l'aumento assai cospicuo della velocità di scdimentazione e, ancora, la splencr megalia, la presenza di linfomi, l'abbondanza di cellule linfoidi nel midollo osseo, la iperproteinemia con la comparsa di macroglobuline, sono i reperti che più comunemente s'incontrano. (Klin. Wochenscr., 32, n. 7-8, 1954). L'IRUDOID è un nuovo anticoagulante, ottenuto da tessuto animale, e viene presentato sotto forma di pomata per uso percutaneo. L 'azione si manifesta dopo 4-6 ore e si mantiene da 24 a 48 ore. Va usato due volte al giorno e non dà gli effetti secondari degli altri anticoagulanti. G. Chyla (D tsch. Mcd. Wochr., 79, 372, 1954) ne propone l'uso nclla terapia precoce e nella profilassi degli stati trombotici.

NOTIZIE. CELEBRAZION I CINQUANTENARIO « SCLAVO "· (Siena, 17 - 22 maggio '54). ~esta del lavoro e della scienza, che ha consacrato un cinquantennio di feconda vita tn continua ascensione scientifico - industriale per la d ifesa e la salute dell'umanità. Lo sp~rito di Achille Sciavo, il previggente fondatore e propulsore dell'Istituto, era presente : un sorriso di soddisfazione sembrava irradiare il volto del busto in bronzo inaug urato solennemente il mattino del 20 dal Prefetto di Siena in rappresentanza del Governo.

La Direzione dell"Istituto ha saputo fondere in simpatica armonia il lato scientifico e quello artistico. mondano offrendo agli intervenuti, insieme con una signorile ospitalità, interessanti sedute di lavori scientifici e felici divagazioni dello spirito. Nei giorni 17 e 18 I'UNISERUM, Centro internazionale di studio e di ricerche per la lotta contro le malattie infettive, ha alT rontato vari problemi, fra cui: << Ricerche sul siero di Bogornoletz >> (dott. Moreno dc Vega, dcll' l!>tÌtuto Llorente, di Madrid); « Le varie preparazioni di anatossine » (prof. d' Amona, direttore dello « Sciavo u); « L ìsati microbici >> (relazione del prof. Delpy lena dal dott. Mérieux, dell'Istituto cc Mérìeux » di Lione) e cc Considerazioni sulla titolazione dei vaccini microbici e in panicolar modo dei vaccini T .A.B., antipertosse e contro il mal ros~o >> (dott. Regamey dell'I stituto Sieroterapico di Berna). Quattro argo menti che sono stati trattati assai diffusamente e che hanno suscitatO utili e brillanti discussioni tra i molti partecipanti. Il mattino del 19 sì è avuta la commemorazione ufficiale dì Achille Sciavo, nel l'Aula Magna deli'Uoiversìt3, con un discorso dcll'allìe,•o prediletto, prof. G. Petragnani , il quale ha messo in luce soprattutto la figura di Maestro c le rare doti umane dello scienziato : parole sgorgate sempl ici e commosse, frll[to d i una devota, sconfinata riconoscenza che l'O. ha saputo trasfondere intera nei presenti. Nel pomeriggio il prof. G. Mazzcnì, di Firenze, ha tenuto la sua relazione su c( L'inquadramento delle cattedre dì igiene come centri dì consulenza degli uffici sanitari c provìncialì u. L'O. ha tenuto a specificare che gli Istituti Universitari dovrebbero costituire solo un punto di convergenza degli interessi della Pubblica Istruzione da una parte e dell'Amministrazione Sanitaria dall'altra. La djscussione sull'argomento è stata, come era da prevedere, molto 'ivace e alla fine è stato convenuto dì rìesaminare a fondo, in una prossima occasione, la proposta del prof. Mazzetti. Altra relazione, di un elevato tono scientifico · sociale c dì suggestivo interesse, è stata quella del prof. Petragnani sul tema <' La medicina eugenetico- geriatrica ,. : ide:t non nuova ma sìstematizzazìone dì un complesso dì conoscenze utili ad insegnare come si può sorreggere la formazione c la evoluzione dell'individuo verso b " normalità contingente », e sostenerlo per elevare c prolungare il più possibile la sua produttività. ProCilassi, perciò, di tutte le cause morbigene e cura di ogni stato e disfunzione subpato logici al punto che lo stesso ineluttabile periodo di involuzionc del corpo interessi solo l'estremo periodo di una vita m edia lY:n lunga ed attiva. Su (<Antibiotici e profilassi delle malattie infettive l) hanno parlato i proiT. G. Buonomini e G. D'Alessandro mettendo in cvidenz:t l'importanza degli antibiotici oltre che sul piano terapeutico anche su quello profilattico delle malattie infettive. Gli AA. si sono soffermatì sulle possibilità degli antibiotici di provocare modificazioni qualitati\C dei germi alterandone le caratteristiche di virulenza, patogenicità, infettività e diffusività. Condanna, infine, all'uso indiscrirninato degli antibiotici che può mascherare la morbosità dell'infezione prima che sia stata formu lata la precisa diagnosi etìologica. Alla seduta di chiusura, presieduta dal prof. S. Cramarossa, direttore generale dei servizi medici dell'ACI$, il prof. C. A. Ragazzi, di Milano, ha parlato di « Achille Sciavo, Maestro e precursore dell'odierna medicina pre,·entiva "· Per l'instancabile opera di Sciavo, l'educazione sanitaria ha potuto, oggi, prendere quel posto che egli le aveva assegnato. All'appassionata rievocazione del prof. Ragazzi si è associato con elevate pa role il prof. Cramarossa che il giorno successivo, in una lunga e mìnuziosa visita agli Stabilimenti Sciavo, si è reso conto dei grandi progressi effettuati ed ha a' uto espressioni di vivo compiacimento per la perfetta organizza7ìonc e per l'efficienza raggiunta da1l'Istitut9. All'inaugurazione del busto di Achìlle Sciavo, collocato di fronte alla modesta villetta da cui ebbero origme gli attuali imponenti stabilimenti, era presente una rappresentanza di allievi ufficiali medici della Scuola di Sanità militare di Firenze: si m-

)

337 patico omaggio alJa memoria di uno dei primi insegnanti di igiene alla Scuola, che consegu1 anche il gra~o ? i generale med~co. . . . Per una felice comctdenza, con la ncorrenza del cmquantenano della Fondaz10ne dell'Istituto, si festeggiava anche il venticinquennio di direzione del prof. D . d'Anra na cui le eredi del prof. Sclavo hanno tenuto ad offrire un sim!Jatico omaggio. Il << Giornale di Med icina Militare >1, lieto di associarsi all'unanime riconoscimento dell'incessante progresso dell'Istituto Sciavo, formula gl i auguri migliori per un avvenire sempre più degno della memoria del Fondatore.

IL PROF. O. SCAGLIETTJ , dell'Università di Firenze, su invito della Società belga di ortopedia, ha tenuto, a Bruxelles, una conferenza sulla << Lombo artrite» e sulla <( Lombosciata1gia », a concl4sione del dib~tti to, sullo stesso argomento, svolto in precedenza dai membri della Società. IL CONGRESSO INTERNAZIONALE SULLA POLIOMIELITE si svolgerà a Roma dal 6 al IO settembre p. ,._ Informazioni: prof. C. Marino - Zuco, Clinica Ortopedica di Roma. IL PROF. A. OMODEI-ZORINI, in occasione del suo recente viaggio in Germani:~ (5 - 15 maggio) per il Congresso di tisiologia della Germania del Sud, ha

tenuto varie conferenze ed è stato nominato socio onorario stra1ùero della Società tedesca di tisiologia e membro permanente del Consiglio scientifico dell'Istituto di Borstel, Amburgo.

IL MJLLENARIO Dl AVICENNA è stato celebrato il 14 maggio scorso alla Sorbona su iniziativa della Societé France- Iran e della Societé des études iraniennes. Avicenna era nato presso Boukhara. Morì nel 1037. L'ISTITUTO PER LA VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE ha inaugurato a Milano, alla presenza dell'Alto Commissario aggiunto per l'igiene e la sanità, la sua nuova sede intitolata al nome del grande im munologo Alberto Ascoli, fondatore, nel 1924, della prima modesta sede dell'Istituto. CARNE PASTORIZZATA CON IL COBALTO RADIOATTIVO: recente applicazione dei raggi gamma emessi dal cobalto 6o, già adoperato nell'irradiazione dei tumori pro[ondi. La carne viene sterilizzata e pastorizzata introducendola in una fornace dove viene esposta alle radiazioni battericide dell'isotopo. Così irradiata, può essere conservata in frigorifero per un periodo dì tempo 5 vohe più lungo di quello della carne normale. AL DOTT. A. SZENT - GYORGYI, scienziato ungherese profugo 1n America dal 194"7, premio Nobel per la medicina 1937, è stato conferito il premio Albert Laske 1954 per gli studi iniziati sin dal 1937 nell'Università di Szeged (Ungheria) sulla contrazione muscolare. AL CONGRESSO DELL'UNIONE INTERNAZIONALE DELLA ST AMPA MEDICA, svoltosi a T orino nel quadro delle (( Riunioni medico- chirurgiche internazionali », con la partecipazione di rappresentanti di numerose riviste mediche straniere, sono stati tr?ttati e largamente discussi i rapporti Era la stampa med ica e quella non medica. Relatr•ce Ì!: stata la dott.ssa Fìessinger, reda ttrice, per la parte medica, di (( Le Monde » . Sull'argomento sono intervenuti il do tt. Lederer dj Bruxelles, il dott. J. J. Gillon ?el <1 Concours Médical », il dott. I. \V. Thompson del <( British Medicai Journal », d dott. G. C . Angela di « Mìnerva Medica ». Ha concluso i lavo ri una relazione del dott. A. Plichet, di <( La Presse Médicale », suiJa diffusione dd pensiero medico con film e microfìlm.

Le sedute sono state presiedute dal prof. T. Oliaro, promotore e infaticabile propulsare dell'Unione. IL PREMIO BOLZANO di un milione di lire per uno studio sui tumori è stato conferito al prof. P. Rondoni. /L CENTENARIO DELLA NASCITA DI S. S. KORSAKOW, lo psichiatra che dette il suo nome a una sindrome psichica, è stato celebrato il 3 febbraio scorso. Korsakow -morl a soli 46 anni, nel 1900.

IL PREMIO SAINT · VINCENT di 7 milioni di lire è stato assegnato dall'Accademia di medicina di Torino a S. A. Waksman, lo scopritore della streptomicina. IL CONVEGNO INTERNAZIONALE SULLA TROMBOSI ED EMBOUA si svolgerà a Basilea dal 20 al 24 luglio prossimo sotto la presidenza del prof. T. Koller e comprenderà una serie di conferenze divise in 12 sezioni. IL 4° CONGRESSO INTERNAZIONALE DI TERAPIA si terrà a Roma dal 23 al 25 settembre prossimo. Saranno trattati i seguenti temi: a) « Gli agenti terapeutici stimolanti per via diretta o indireua la funzione conico- surrenalica » ; b) «La medicazione pre ·anestetica>>; c) « T erapia dell'edema polmonare >>. Fra i conferenzieri figurano nomi di scienziati italiani c stranieri di alta risonanza. Presidenti del Congresso sono i profT. G. Di Guglielmo e P. Di Mattei. Segretario generale il prof. Luigi Travia (Clinica medica, Policlinico • Roma). AL XXV!l CONGRESSO INTERNAZIONALE DI MEDICINA LEGALE SOCIALE E DEL LAVORO, tenutosi a Strasburgo dal 27 al 29 maggio, è stato particolar menre apprezzato il wntributo degli italiani, presenti in una numerosa delegazione. T proli. Vigliani, Palmieri e Caccuri sono stati nominati vicepresidenti del Congresso e hanno presieduto sedute scientifiche. Il prof. Palmieri ha svolto un ampio intervento sul tema delh legalizzazione dell'aborto ed altro sugli aspetti medico - legali della leucotomia e della psicochirurgia in generale. rumerose le comunicazioni di rappresentanti delle Scuole di medicina legale di Napoli, di Milano, di Messina e di Genova. IL X CONGRESSO NAZIONALE DELLA F.l.Ml. si è svolto all'Aquila - Roe· caraso dal 17 al 20 giugno. H prof. Alessandrini ha esposto la relazione morale sull'attività della F.l.M.!. nell'anno sociale 1953- 1954· Sono state approvate tre mozioni riguardanti il progresso del l'Amministrazione dclb sanità pubblica, il rinnovamentv organico dell'assistenza sanitaria italiana e le centrali del latte. Portate a termine le operazioni elettorali per il nuovo Consiglio direttivo dell'associazione, il prof. Alessandrini è stato nominato Presidente. Vice Presidenti sono risultati il prof. M. Dcchigi per l'Italia settentrionale, il prof. Buonomini per l'Italia centrale, il prof. Orsi per l'Italia meridionale c il dott. A. Ciriminna per l'Italia insulare. Segretari il prof. P. Alonzo, il prof. R. Maccolini e il dott. G. Costa. IL Ili CONGRESSO INTERNAZIONALE D I MEDICINA INTERNA si svolgerà dal 15 al r8 settembre p. v. a Stoccolma. Relazioni : a) «L'ipertensione, patogenesi e cura )) ; b). « Malattie del collageno, carmtcristiche comuni e loro natura )). Saranno effcnuatc visite ad istituti ed ospedali. Per informazioni: Third lnternational Congress of Internai Medicine • Karolinsk:t Siukhuset • Stockolm, 6o . Swcden.

339 L A SCUOLA DJ CARDI OLOGIA D J BOLOGNA, volut..1 da Antonio Gasbarrini,

è stara inaugurata nella Clinica medica dell'Università con una magistrale lezione del prof. L. Condorelli dal titolo << Fisiopatologia del circolo venoso •>. Ha fatto seguito una relazione del prof. White, cardiologo statunitense, casualmente presente a Bologna, su << Arteriosclerosi e cardiopatia coronarica >> .

L'VI/l ASSEMBLEA GENERALE DELL'ASSOCIAZIONE MEDICA MONDIALE avrà come sede Roma, dal 26 settembre al 2 ottobre, e sarà organizzata dalla Federazione nazionale degli ordjni dei medici. Informazion i : dott. Louis H . Bauer, 345 East, 46th Str. - New York - r7. LA STREPTOMICJNA FAVORISCE LA CONSERVAZIONE DEL LATTE? 11 don. Thomas, dell'Università di Lipsia, assicura di sì. Basta aggiungere a roo gr. di latte due mgr. di streptomicina perchè il latte si conscn •i bene, sia gradito e non provochi intolleranza e disturbi enterici nei lattanti, contrariamente a quanto avviene con il latte trattato con acido citrico. (Clinica ~uova, \'Ol. VIII, n. 6). CORRENTE ANTICONCEZIONAUSTA IN AUSTRIA E IN SVIZ ZERA. ]n queste due piccole, progredite, ma sovrapopolate nazioni sono liberamente propagandati c venduti i mezzi p iù diversi anticoncezionalisti. In Austria, addi rittura, i 40 Centri di igiene, ivi esistenti, forniscono schiarimcnti, delucidazioni, se richiesti, sull'impiego dei mezzi contro il concepimento. (Clinica Nuova, vol. XVIII, n. 5). L A VII ASSEMBLEA GENERALE DELL'OMS ha ultimato a Ginevra i suoi lavori cui hanno panecipato i rappresentanti di 70 Paesi. Fra le varie decisioni prese va segnalato l'aumento di bilancio e l'accettazione, come membri associati, dei rappresentanti della Rhodesia e del 'yssaland. La prossima Assemblea avrà luogo a Città del Messico. LA X VII CAMPAGNA NAZIONALE ANTITUBERCOLARE 1954 è stata solennemente inaugurata in Campidoglio alla presenza del Capo dello Stato. Il senatore T essitori, Alto Commissario per l'igiene c la san ità pubblica, ha pronunciato il discorso ufficiale:: dichiarando aperta la XVJ( Campagna. Erano presenti Ministri, senato ri, deputati e le più alte cariche civili c militari della capitale. IL CORPO M ILIT ARE DELL'ASSOCIA Z IONE DEl CAVALIERI ITALIANI DEL SOVRANO M ILITARE ORDINE DI MALT A ha celebrato il 24 giugno, nella Ca)a dei Cavalieri di Rodi, il suo 6so annuale. Era presente, fra le autorità, il generale medico prof. Ferri, capo della Sanità militare dell 'Esercito, a ribadire i vinco) i di fraterno cameratismo che uniscono l'Associazione e il Servizio di sanità mililare. DUE «GIORNATE MEDICH E LANCIANESI n si sono svolte, in quella particolare atmosfera d i fam igl ia che l'Abruzzo sa conferire alle sue mn nifestazioni, nei g iorni •9 c 20 giugno a Lanciano. Vi hanno p:mecipato l'on. sen. _!Jrof. Pnolucci di Valmaggiore, il prof. Condorelli, di Roma, il prof. Ruggieri, di Napoli, il prof. F. P. Tinozzi, di Pavia, che hanno, ciascuno, trattato un argomento di viva importanza: le stenocardie, i tumori del mcdiastino, enfisema del mcdiastioo, considerazioni sulle occlusioni arteriose croniche. I proff. E. Giacobini e C . Simonelli, radiologi della Clinica chirurgica di Roma, hanno parlato sulle << malformazioni dell'aorta >> c su << le arterie bronchiali nel normale e nel patologico ''· H a presieduto la riunione l'on. senatore professore emerito R. Caporali.

IL TEN. GENERALE MEDICO PROF. LORETO MAZZETTJ è stato commemorato il 25 giugno all'Accademia Medica di Roma, di cui fu socio, dal presidente prof. C. Frugoni che ha ricordato con nobilissime parole la indimenticabile figura dello scomparso. IL « CENTRO DI VIROLOGIA >• sorto per iniziativa degli Ospedali riuniti e sotto ti patrocinio dell'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica è stato inaugurato a Roma presso l'Ospedale di S. Camillo. Il Centro, diretto dal prof. T. De Sanctis Monaldi, è praticamente in funzione dal gennaio 1953 ed ha già svolto una note\·ole e proficua atti\ ità.

NOTlZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL CORPO SANITARIO AERONAUTiCO: Da colonnello medico a maggior geturale: Simoneui Mario. Da tenente col. medico a colonnello: Dc Cilla Francesco, Mangiacapra Armando. Da maggiore medico a ten. colonnello: Vacca Cesare, M:lcchiarelli Casto, Mcnghetti Alfredo, Barbuto Antonio, Postiglione Luigi, Cuicci Domenico, Saitta Giuseppe, Cavallari Fausto, Antonelli Ugo, Pelosi Emilio, Sandulli Franco, Palma Salvatore, Carnovale Luigi, Rotondo Francesco. Da capitano medico a maggiore: Favino Michele. Tempesti Vittorio. A tutti i neo- promossi le felicitazioni e gli auguri più vivi. PROMOZIONI NEL SERVIZIO SANITARIO- ESERCITO: Da ten. colonnello medico a colonnello: Bava Arturo, continua o~ped . Mil. di Genova (Direttore). Sua Giuseppe, trasf. Osped. Mil. di Firenze (Direttore). Contrino Ferdinando, trasf. al Collegio Mcd. Legale, Roma. Da maggiore medico a ten. colomu:l!o: Tomasi Raffaele, continua o~pcd. Mil. Bari. Bo·ila: qua Giulio, continua Ospedale Mil. ~ilano. AImmura Manlio, continua Ospedale Mil. Firenze. Dc Felice Pasquale, continua Centro Add. T r. Cor:lnate. A vcllino. Di ~odica Pietro, continua Osped. Mil. Sa"igliano. Napolitano Felice, continua Osped. Mil. Genova. Arcangeli Gerardo, conLinua Dir. Gcn. San. Militare. Da capitano medico a maggiore: Falanga Gaetano, trasferito Ospedale Mil. Napoli. Colangelo Virgilio, continua Osped. Mi!. Padova. Gengo Giammaria, continua Leg. Carabinieri, PadO\a. Bivona Antonio, trasferito al Distretto di Catania. Castellano Mario, continua Osped. Mil. Torino. Bellissimo Antonio. continua Sez. San. Div. Coraz. " Centaurù l> , Verona. Amagliani Nicolò, continua Osped. Mil. Messina. Parisi Angelo, continua Osped. Mi!. Genova. Franco Pietro, trasferito Osped. Mil. Firenze. Rallegramenti e auguri vivissimi a tutti. CONCORSO PER TENENTI MEDICI/N S.P.E. DELLA MARINA. Sulla (( Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana l>, n. 140 del 22 giugno 1954, il Ministero della •)

Difesa - Marina ha annunziato un u Concorso per la nomina di 19 tenenti medici in permanente effettivo nel Corpo sanitario militare Marittimo " precisando tutte le norme cui devono attenersi i concorrenti p~ r potervi partecioare. Le relative istruzioni e programm i di esami potranno essere richiesti dagli uiteressati alle Direzioni degli Ospedali militari mirittimi di La Spezia, Taranto, Napoli, Venezia, La Madclal::ra, ovvero al Ministero della Difesa - Marina (Direzione generale degli ufficiali e dei servizi militari scientifici - Divisione stato giuridico, e Direzione generale di sanità militare marittima). s~rvizio

GIORNATE MEDICHE MILITARI. Nei giorni 5 e 6 giugno, nel quadro delle Riunioni medico- chirurgiche internazionali di Torino, si sono svolte le « Giornate Mediche Milit..tri n organizzate dalle Direzioni generali di Sanità militare dell'Esercito, della Marina e dell'Aeronautica. Il generale medico Ferri ha portato il saluto augurale della Sanità delle FF. AA. ai numerosi convenuti tra cui figuravano noti scienziati quali i proff. Ramon, Dogliotti, Mazzetti, Giovanardi, Margaria, D'Alessandro ed altri. Sono state svolte due interessanti relazioni, integrate da numerose comunicazioni. Le sedute hanno avuto inizio con la celazjonc del prof. Mazzetti, in collaborazione col col. medico prof. Piazza, magg. medico Ciciani, tenente medico Freni, sulle «Nuove vaccinazioni antitifo- paratifo- tetano ad unica iniezione in corso di esperimento nell'Esercito>>. l! R., dopo aver ricordato i vari tipi di vaccino contro il tifo usati nelle FF. AA., ha presentato il vaccino a dose unica. Esso è un'associazione di bacilli tifici, paratifici A e B con anatossina tetanica adsorbiti da idrossido di alluminio. Il vaccino, già sperimentato su 3000 reclute del C.A.R. di Siena, va inoculato nel sottocutaneo della regione scapolare, per evitare che il nodulo infiJtrativo, formatosi in loco, persistente per circa 20 giorni e che costituisce un deposito di antigene a lenta utilizzazione, possa subire irritazioni meccaniche da parte dei vaccinati. Dopo 20-25 giorni dalla prima inoculazione va ripetuta una dos:: di anatossina tetanica. A distanza di 6 mesi dalla seconda inoculazionc si inietta r cc. di vaccino associato che verrebbe ad essere l'iniezione d·i richiamo per un 'immunità piD solida. All 'interessante relazione, accolta con il ?iÙ vivo consenso dci presenti, è seguita la comunicazione del prof. Giovanardi, in collaborazione col maggiore medico La Rocca e dott. Benzoni, su lla <l Vaccinazione associata contro il tifo- paratifo A e B tetano con il vaccino all'acetone addizionato di anatossina tetanica >•. L'O. ha illustrato il metodn di p:eparazione del vaccino all'acetone, ha fornito dati riguardanti il potere protettivo c il potere antigene cd ha concluso che il vaccino all'acetone, con due inoculazioni praticare a distanza di 21- 25 g iorni, conferisce immunità duratura e solida al vaccinato. Dalla discussione seguita sull'argomento si è concluso che più ampie sperimentazioni e successivi controlli potranno dare fondati elementi di giudizio sull'effic ienza protettiva dei vari vaccini. La seconda relazione sul tema: << Tbc. ed Esercito. Difesa da essa della collettività militare>> è stata svolta dal col. medico orof. Ferraioli. Correlatore il capitano medico di compi. prof. Liesch. . L 'O. ha rilevato fra l'altro che, dato il rigoroso e scientifico criterio di selezione all'atto dell'arruolamento, la tbc. - primaria o secondaria - costituisce una evenienza molto rara nelle FF. AA. Per quanto riguarda l'accertamento dell'allergia tbc., l'O. è del parere che !'introdermoreazione debba praticarsi in quegli elementi che debbono far parte del contingente permanente. Numerose e di vivo interesse le comunicazioni, svolte da uffic iali medici delle tre Forze armate, e di cui, per brevità, diamo solo i titoli:

34 2 Col. med. prof. Lomonaco T.: « La dlecompressionc esplosiva nei voli ad alta quota >> . Col. mcd. Campanelli L.: « Primi risultati della jntroduzione del metodo audiometrico nella valutazione delle capacità sensoriali acustiche nell'ambiente della Marina militare ». Magg. mcd. prof. Scano A.: << Metodi moderni di rianima?ione >>. Col. mcd. Cozza A.: << Problema del trattamento degli irradiati nella difesa awmica >>. Ten. col. med. Stelo G.: " Valutazione medico -legale della malattia reumatica nell'Esercito ». Col. mcd. prof. Mirra G.: « Le condizioni essenziali per la sopravvivenza dei naufraghi >l. Prof. A. Dogliotti: «Presentazione di una nuova unità chirurgica mobile "· Dott. Giachetti A., magg. med. Alberghina G.: << L'azione dell'A. T. P. sul rendimento del cuore». Col. med. Moise R.: << Attività scientifica c pratica di patologia e di igiene tropicale svolta in Somalia l>. << Illustrazione epidemiologica nei suoi grandi problemi sanitari >•. << Istituzione di un centro studi e ricerche a Mogadiscio ». Magg. mcd. Zavaueri P.: 11 L "acccrtamento sistematico dei gru!>!>i sanguigni nei giovani e le loro variazioni in rapporto alle diYerse provenienze dalle regioni della Penisola l>. Cap. mcd. Lalli G.: u La depurazione delle acque in guerra mediante resine scambiatrici di ioni )). Cap. mcd. Muricchio C.: 11 Ricerche di orientamento sul contenuto microbico dell'acqua dj mare nel golfo di La Spezia a diverse distanze dalla costa». Magg. med. prof. Virgili R.: << Disturbi psico - nevrolici nel personale aeronavigante>>. Dott. Mantegazzini P.: <<Contributo allo studio del meccanismo delle convulsioni iperossiche ». Col. mcd. prof. Pezzi G.: «Le onde radar in terapia ll . << Un'opera poco nota del medico inglese settecentesco M. Pringle su le malattie delle Armate"· Col. med. Pizzuti G.: << I criteri scientifici nella selezione e nell'orientamento del personale dell'A. M. >l . Ten. col. mcd. P:Jtti M.: << L'insufficienza cortico - surrcnalc acuta come causa di shock e di morte rapida nelle immersioni improvvise, quale grave fenomeno di disadattamento delle strutture endocrine allo stress trauma - freddo ». Ten. med. Sansonetti C.: << lnOucnza dci rumori di bordo sul rendimento lavorativo degli equipaggi Il. (Prime note).

LIBRI, RIVIST E E GIORNALI TEN. COL. MED. MANDO A.: LA PENSJONISTICA PRIVILEGIATA OR-

DINARIA. E' in corso di stampa- a cura dell'A.- una monografia dallitolo: La pcnsionistica privilegiata ordinaria. - Nozioni di legislazione, procedura, giurisprudenza e dottrina, redatta dal te n. col. med. Mandò dott. Alfredo, direttore dell'fnfermeria oresidiaria di Chieti. · Trattasi di uno studio medico e legale - alla luce della dollrina e della giurisprudcnza - delle norme speciali che regolano la concessione delle pensioni privilegiate

343 ordinarie al dipendente dello Stato - civile o militare - divenuto inabile per eventi di servizio ordinario del tempo di pace ed ai suoi eredi in caso di morte. Lo studio - svolto con criterio eminentemente pratico e schiettamente medico legale _ ha lo sc?po di, presentare la pcnsioni~tica ~i privilegio o~d!naria in « un q~adro d'assieme organtco » st da rendere la matena facilmente accesstbtlc al profano dt medicina - nel suo aspetto legislativo e procedurale - e da riuscire di pratica utilità, sotto il profilo medico - legale, al perito sanitario. Il lavoro - di oltre 300 pagine a stampa - è svolto sulla traccia di una pubblicazione dello stesso A . dal titolo: Pensionistica privilegiata di guerra, edito nel 1950 in prima edizione e nel 1953 in seconda edizione a cura della CEDAM di Padova. La monografia si compone di quattro distinte parti: 1 • parte: Una sintesi storica ddla legislazione pensionistica di privilegio (le cui leggi, promulgate dall'unità d'Italia a tutt'oggi, vengono riportate in rapidi ed essenziali cenni) ed un prospetto panoramico dei << capisaldi » che caratterizzano il vigente ordinamento pensionistico privilegiato ordinario, per ognuna delle Amministrazioni dello Stato; con allegate le tabelle delle infermità e degli assegni. 2 .. parte: Una descrizione dettagliata del sistema procedurale nelle varie fasi (istruttoria, deliberativa, contenziosa in sede giurisdizionale, contenziosa in sede di revocazione). 3" parte: Un ampio repertorio della giurisprudenza delle Sezioni giurisdizionali della Corte dei Conti - della quale vengono esposte succintamente le funzioni e l'ordinamento - con riferimento ::~gl i ::~ rgomenri relativi ai « termini », 11 dipendenza da causa di servizio >> e « valutazione dd danno >>. 4• parte: Una esposizione, in successivi capitoli, di comiderazioni medico - legali - alla luce della dottrina e della giurisprudenza - sui seguenti argomenti: 0 I - subietti ed obietti di diritto; 2° - criteri medico- legali in tema di causalità di servizio; 3° - orientamenti medico - legali in tema di valutazione del danno. Il libro, che è preceduto da una prefazione del prof. <.lott. Rinaldo Pellegrini dell'Università di Padova, illustre cultore di medicina legale e delle a~sicurazioni, è completato da uno specchio sistematico · topogralico per la classificazione delle lesioni e delle infermità. PERUSSIA A. E COLL.: MEDICINA NUCLEARE. - Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1954, I vol. di pagg. goo, con 200 illustrazioni, rilegato in tela, L. 7.000. Tre lusinghiere prefazioni, rispeuivamente dei proff. G. 13olla, F. Perussia e P. Rondoni, sottolineano l'interesse d i questa monografia redatta dal radiologo profCl.sor A. Perussia con la collaborazione di U. Facchini, fisico sperimentale, E. Gatti, ingegnere elettronico, L. Malatesta, ordinario di chimica analitica nell'Università di Milano, C. Salvetri, fisico teorico, e M. Silvestri, ingegnere nucleare, tutti rieercarori dei laboratori C.J.S.E. Più che utile, necessaria allo specialisto, la pubblicazione riuscirà per la sua chi::lrezza di esposizione e per L1 sua praticità accessibile anche a quanti si interessano genericamente agli argomenti svolti. Tutto quanto è attinente alle applicazioni della fisica nucleare in medicina e in biologia è accuratamente trattato, con particolare riguardo alle applicazioni in radio - terapia, e aggiornato. L'opera è divisa in quattro parti: 1° - Fondamenti teorici e tecnici generali. 2° - Strumentario, tecniche e metodiche di rivelazione e misura di radiazione. 3° - Gli isotopi radioattivi nella ricerca biologica c nell'indagine clinica. 4° - Applicazioni della fisica n ucleare in radioterapia.

344 Un'appendice assai utile tratta dei rischi biologici da radiazioni ionizzanti e loro prevenzione nell'esposizione professionale, dei dali isotopici, e dà suggerimenti bibliografici di letture integrative e di opere di consulta-t.ione. Nel volume è, inoltre, riportata una tabella di dati sulle caratteristiche fisiche e dei diversi isotopi radioattivi, con formule utili pe~' le valutazioni dosimetriche nell'impiego pratico della radioterapia interna. Opera, dunque, completa e rigorosamente esatta e scientifica e, nello stesso tempo, di vasta utilità pratica. L'Editrice « Il Pensiero Scientifico )) ha dato al volume, ricco di 200 illustrazioni, una \'eSte tÌpografica decorosa e corretta.

CHEMIOTERAPIA. E ' in corso di stampa - per i tipi della Mmerva Medica un manuale di Chemioterapia che tratterà in maniera approfondita di tutti i più moderni antibiotici. Si tratta di un'opera che porta l' impronta della serietà scientifica e della modernità di indirizzo che caratterizza la scuola farmacologica milanese. l\e sono autori Emilio Trabucchi, direttore dell' Istituto di farmacologia di Milano, e Silvio Garattini. Ecco la vivace presentazione che i due AA. fanno del loro lavoro: «Ecco un libro che vuole essere una affermazione, uno stimolo, una base di progresso. Forse anche segno di contraddizione! « L a chemioterapia è materia in evoluzione. La chemioterapia moderna, la chemioterapia degli antibiotici, evoiYe di giorno in giorno. E come tutte le cose che si muovono e si rinnovano suscita dei dubbi e delle resistenze. «Chi ha studiato tutta la vita la sifilide - l'ha studiata nella &toria dell'umanità, e nei visceri dell'uomo e ne sente quasi la triste, ciclopica influenza - male si adatta a pensare che un sertlplice medicamento, che la penicillina possa "guarire" la sifilide! Ma la fçrmula vittoriosa si afferma. E le antiche tradizioni terapeutiche si rinnovano dalle fondamenta. « Noi abbiamo con gioia compiuto la nostra opera modesta di espositori, perchè giovi al medico italiano: perchè egli abbia sotto mano - in maniera semplice ed organica - tutta la serie di dati che segnano le più recenti conquiste. Dati che il medico già spesso conosce, ma forse confusamente, e senza rendersi ragione, molto spesso, di quello che è materia del suo lavoro quotidiano, della sua quotidiana affermazione, del sollievo che tutti i giorni egli porta ai malati. << Scrivere un libro di chemioterapia oggi può sembrare una impresa disorientata, perchè si tratta di un lavoro che minaccia di invecchiare in pochi mesi. Ma questo nostro libro non ha intenzione di invecchiare! Dovrà crescere insieme con quella chemioterapia che ha in animo di servire, pcrchè possa, diffondendosi, moltiplicare i suoi frutti. « Si faranno sistematicamente delle aggiunte. Per restare sempre all'avanguardia. E noi ci auguriamo di avere la collaborazione dei colleghi che leggeranno: i quali vorranno mandarci i loro consigli, le loro critiche, il frutto della loro esperienza. Si ha l'impressione che la medicina imliana voglia più che mai battere le strade del progresso; e che ciascuno al suo posto di lavoro goda di poter collaborare a quella grande im presa che è diventata l'opera della medicina moderna. << Opus multorum: a vantaggio, noi lo speriamo, di lutti! >•. ROVERSI P.: DIAGNOSTICA E TERAPIA. -

3" edizione, 1954.

La Farmitalia ci presenra questa terza edizione Jet notissimo manualetto curalo dal prof. P. Roversi con la collaborazione di numerosi specialisti delle varie branche. Completamente aggiornato, il \'Oiume consen ·a la forma e la struttura generale secondo la

345 trat.lizione sia della prima che della seconda edizione, c il favore incontrato presso la classe medica italiana è dimostraro dal progressivo, imponente aumento della tiratura delle copie che dalle 45.000 della prima edizione (1940) sono arrivate alle 85.000 di questa terza. Il « Roversi » è un piccolo e utilissimo amico del medico pratico e bisogna essere grati alla « Farmitalia 11 di un omaggio così gradito.

CAPECCHI T.: NOTE DI ANATOMIA DELL'APPARATO MOTORJO. Roma, Tipografia Regionale, 1953, I vol. di pagg. 124, L. 8oo. La dott.ssa Capecchi, aiuto nell'Istituto per poliomiclitici in Ariccia (Roma), tratta in questo praticissimo manualetto della funzionalità motoria segmcnraria, della statica e deambulazione con particolare riguardo alle paralisi poliomielitiche: la conoscenza di tali nozioni è indispensabile, infatti, come giustamente afferma il prof. Spolverini nella prefazione, per b pratica di una razionale terapia dei postumi della poliomielite. Alla dettagliata descrizione delle ossa, delle articolazioni e dei muscoli che interessano i vari segmenti dell'apparato motorio la Capecchi fa seguire, perciò, un esame delle varie azioni necessarie per mantenere la stazione eretta e per la deambulazione, del modo come esse si svolgono nei poliomiclitici e delle norme atte a controbilanciare i deficit motori. L'utilità del volume, come si è c.lcuo in principio, è chiara per gli addetti alle varie terapie fìsio c chinesitcrapiche dci postumi della poliomielite. TEN. COL. MEDICO SANTINI: ETUDE STATISTIQUE SUR LES PERTES AU COURS DE LA GUERRE I9J9 - I945· E' uno studio statistico sulle perdite subite da tutte le nazioni belligeranti, ed in particolare dalla Francia, nell'ultimo conflitto. Il lavoro è stato condono con meticolosità e scrupolo sulla scorta di notizie attinte nei vari archivi militari francesi e da altre fonti molto attendibili. Da esso, fra l'altro, si rileva che le perdite umane subite dai civili sono state di gran lunga superiori a quelle dci militari: su 37 milioni di morti, 21 milioni sono civili. L'A., dopo aver analizzato i dati delle perdite di tutte le Forze armate francesi, stabilisce una verosimile percentuale del numero dei posti-letto da allestire in tempo di guerra, dà utili consigli sulla ripartizione dei feriti e sul loro sgombero.

l <<COMPITI ATTUALI E FUTURI DELLA MEDICINA AERONAUTICA 11 sono stati oggetto di una lezione tenuta dal colonnello medico prof. T. Lomonaco, direttore del Centro studi e ricerche di medicina aeronautica, all'inaugurazione del Corso per tenenti medici del C.S.A. in s.p.e., nel gennaio scorso (Riv. di Medicina Aeronautica, 1, gennaio - marzo 1954). Tali compiti sono di ricerca scientifica - e la loro importanza aumenterà sempre più col progredire della macchina aerea soprattutto quando dovrà essere studiato il comportamento fìsiopsicologico dell'uomo nei futuri viaggi astronautici (medicina dello spazio) - e di natura applicativa, i quali, a parte la rigorosa ed aggiornata selezione psicofi~ica oggi già in atto, dovranno essere preminentemente rivolti alla ricerca di mezzi fisiologici, meccanici- protettivi c di adattamento dell'aeroplano all'uomo per potenziare le funzioni corporee in modo da consentire all'organismo di più adeguatamente resistere alle condizioni di un ambiente abnorme qual è appunto quello nel quale si svolge attualmente l'attività di volo. Tali mezzi concorreranno, naturalmente, anche a prevenire gli incidenti di volo.

9·- M.

« MINERVA NEFROLOGICA >> è l'ultima, in ordine di tempo, delle cc Minerve » che hanno visto la luce quest'anno. Tratta della fisiologia e clinica del rene. Auguri di lunga, prospera vita.

<<GIORNALE ITA LIANO DJ CHEMIOTERAPIA » è l'organo ufficiale, trimestrale, della Società italiana di chemioterapia, che nel primo numero da poco uscito riporta gli Atti del primo Congresso della Società, e che salutiamo cordialmente. FO LlA ALLERGOLOCICA, che di recente h a visto la luce, è la nuova nvtsta di allergia edita da << Il Pensiero Scientifico» e diretta dal prof. Lunedei. Ne è redattore capo il prof. U. Sera fini. In simpatica veste tipografica, la rivista riporta, oltre ad interessanti lavori originali, note di tecnica diagnostica, terapia, casistica clinica e problemi di attualità.

A. C.

Il T en. gen. m ed. prof. UGO REITANO P residente delia C-:>mmiss. M !dica Sup::r. p~r le Pensioni di Guerra. Mentre andiamo in macchina apprendiamo che a succedere al ten. gen. med. prof. Virginio DE BERNARDINIS, raggiunto dai limiti di età, nella carica di Presidente della C.M.S.P.G. il Ministero del Tesoro ha chiamato il ten. gen. mcd. prof. Ugo REITANO, g ià membro della Commissione stessa dal dicembre 1950. Non era facile sostitui re il generale De Bernardinis che, nei molti anni in cui è rimasto a capo della Commissione, ha dato le più belle prove di competenza tecnica, di serenità, di squisito tatto e signorilità, guadagnandosi, con la incondizionata stima e l'affettuosa simpatia dei membri del Collegio, la f'ÌÙ alta conisderazione della Direzione generale delle pensioni di guerra. Il prof. Reitano dà il migliore affidamento per la difficile e delicata successione. Ufficiale di rettitudine esemplare, di una cultura poliedrica, con una conoscenza profonda della Medicina legale militare di cui ha dato prove nei circa quattro anni in cui è rimasto Presidente del Collegio medico-legale, egli saprà mantenere aire le tradizioni dell'Alto Consesso cui - soprattutto nell'attuale momento - è affidato uno dei compiti più complessi e delicati. · Il generale Reitano è libero doceme in batteriologia e immunologia ed ha una vasta ed apprezzata produzione scientifica soprattutto nel camf'O dell'igiene. I suoi lavori sulla bartonellosi e sulle rickettsiosi sono noti anche fuori d'Italia. Durante l'ultimo conflitto fu igienista d'Armata in Grecia e Albania e, quindi, Direttore di Sanità in Corsica c in Sardegna. Nel mentre ci rallegriamo con lui per l'ambita designazione, augurandogli buon lavoro c le migliori soddisfazioni, inviamo un a1Iettuoso, devoto saluto al generale De Bernardinis che, fra le molte benemerenze, ha anche quelle di essere stato redattore capo di questo G iornale.

Direttore responsabile : Tcn. Gen. Mcd. Prof. G. FERRI Redatto1·e capo: Col. Med. Pro f. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REG IONALE - ROMA, .P IAZZA MANFREDO FANTI,

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LUGLIO-AGOSTO 1954

GIORNALE.. DI

MEDICINA MILITARE DA

FONDATO NEL l&Sl ALESSANDRO RIBERI

PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENER.ALE DI SANITÀ MiLITARE

DIREZIONE RJ!DA.ZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA ·ESERCITO - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA · ESERCITO -

ROMA

SOMMARIO FJCl: Nuo\'Ì meccani,mi di .w.tnnc nd pneumutorace wr.1pcutico ~ctificialc

l?ng. 34i

BERSANI: Sulle atelettasie polmonari acquisite

J61

STEFA:-\1: Traum:uologia anatomo-dinica <!el midollo Jpinalc. l..c~ìoni midoll~ri per colpo d'arma da fuoco

3R3

VOCI: Sull'esplorazione raùiologica tlcl torace neUa collettività militare per fini profilatùco-sclettivi e sul suo valore mcd,co-icgale

392

MUROLO: V~lo(c clinico e medico-legale dell'indagine eolecistografiça con particolare riguardo il l nuovo metodo <nJovcnoso col « Biligratin •

4oS

CELLERI.:\0: Co:~sidcrazioni 'u un r ..lù c:..1so clinico di nefrmi ~moglohinurica da ipcrcmoli;i <tnitterica primarj~ idiopatie:•

41 7

REITANO: Rebzionc sull'attività del Collegio medico-lc:gale nel 1953 RASSEGNA DELLA ST.-1.\f.PA MEDICA

ATTUALITA'

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43° +12

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NORME PER l COLLABORATORI La collaborazione è: libera._ ma la Direzione si riser1·a ti giudizio nella ~dta dei lavori senza essere tenuta a rendc:rc conto delle eventuali non accena:doni. Le opinioni m;mifc:state d~gli autori non impcJlnatto le tcspon~abilìt~ dd periodico. Tutti i lavori inviati per b pubblicazione devono essere inc:Uiti e devono pervenire alli r edazione nd testo definitivo, corr~tto, firmati dall'aurore; devono inolt:ce essere dattilografati o scritti con carattere facilmmte leggibile. Ad ogru lavoro è concesso un massimo di 10 pagi ne di stampa; per la pubblic~zionc: dei lavori che superino le IO pagine gli autori sono tenuti al pagamento della spesa per le pagine in piì1, a preno di co<t<•. Per ogni lavoro (escluse recensioni, notuie e sommari) Jono offcru gratuitamente zo estrarti con copc:rrina, frontespizio, impaginatura e numerazione speciale. Per stampa an ti cipata degli estrani c per un maggior numero di essi la ~pesa relativa viene addebitata agli autori a prezzo di costo. Le spese per eliche• e tavole: fuori testo sono a carico degli autori. Le bibliografie an nesse ai lavori originali, pcrchè siano pubblicate, devono essere brevi e redatte correttamente. Ciascun la1·oro dev" essere Jeguito da un brc:ve riassunto (non ptù d1 1 c; righe) l manoscritti non vengono restituiti, :mche se non pubblicati.

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LUGLIO-AGOSTO 1954

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

ISTITUTO DI TIS!OLOGIA DELL'UNIVERSITA" DI PALERMO

Direttore l ne.: Prof. Vt:-<CENZO F1c1

NUOVI MECCANISMI DI AZIONE NEL PNEUMOTORACE TERAPEUTICO ARTIFICIALE • Prof. VtNcENzO Ftct

Per lungo tempo alcune delle attività dell'apparato respiratorio sono state considerate come dovute al vario interferire di azioni meccaniche. In campo fisiologico, uno degli esempi più chiari di tale concezione è quello che si riferisce al movimento polmonare negli atti del respiro. Sotto il dominio del sistema nervoso centrale, i gruppi muscolari ad azione inspiratoria e quelli ad azione espiratoria, che si impiantano sulla gabbia toracica, svolgono la loro azione successivamente e ritmicamente antagonista, facendo spostare la parete in direzione eccentrica nella fase inspiratoria ed in direzione concentrica nella fase espiratoria. Il polmone, sollecitato dalle forze parietali, deve distendersi nella prima fase ; tale distensione, che ha luogo malgrado l'opposizione della tensione elastica, viene accompagnata, inizialmente, da una depressione nelle vie bronchiali che, subito, viene equilibrata dalla penetrazione di aria. Nella seconda fase, ossia nella espirazione, la parete toracica si sposta concentricamente, mentre il polmone si retrae, ossia si riduce in volume per opera dell 'attività puramente fisica delle fibre elastiche, le quali tendono a ritornare, dalla distensione subita nella fase inspiratoria, a quella posizione di tensione minore o statica, che contrassegna la fase espiratoria. rl polmone pertanto non presenta alCLma attività propria, alcuna autonomia, n ella respirazione; esso è un organo, che subisce passivamente le forze che tendono a farlo distendere, mentre, nella retrazione, all'azione della parete, aggiunge la retrazione elastica, ossia una manifestazione di forze fisiche. • Conferenza tenuta nel Circolo ufficiali dell'ospedale milirare dì Palermo il 24 gennaio r954.

In altri settori della fisiologia dell'apparato respiratorio vediamo ugualmente preso in considerazione l'intervento di forze meccaniche, sia, ad esempio, nel contrasto per l'equilibrio fra un lato e l'altro del torace, sia nell'azione, fino ad un certo limite, equilibratrice del mediastino, sia nelle opposizioni o nelle sinergie toraco-addominali e così via dicendo. Nella patologia è stato ampiamente studiato l'intervento ed il vario interferire di azioni e situazioni meccaniche abnormi; specialmente nei riguardi della tubercolosi bene si conosce tutta la portata di tali studi, dai quali è stato fornito ampio substrato per l'elaborazione di un vero corpo di dottrina, sicuramente tenuto a battesimo dalla Scuola italiana, c, successivamente, da essa portata a grande altezza scientifica e pratica. Più sicura ed ampia palestra, allo sviluppo della dottrina, è stata offerta dall'applicazione del pneumotorace terapeutico artificiale. Si può affermare che l'azione della Forlanini- terapia, sia che normalmente si sia svolta nel decorso regolare della cura, sia che abnormemente sia ricorsa nelle complicazioni insorte durante la cura stessa, è stata suffragata da interpretazioni di ordine meccanico. Ora, se bene consideriamo tutta questa grande mole di studi e di ricerche, vediamo che il polmone, il principale viscere dell'apparato respiratorio, risulta sempre passivamente obbediente, nello svolgersi di eventi fisiologici e patologici, alle azioni che tali eventi su di esso svolgono, alle forze cioè che, in diverso modo e da diverse zone, su di esso costantemente si abbattono. Al polmone è stata riconosciuta soltanto la possibilità, del tutto fisica, di opporsi, a mezzo della sua elasticità, ad alcune sollecitazioni o di associarsi, a mezzo della stessa elasticità, ad altre sol lecitazioni alle prime contrarie. Non si è, per lungo tempo, pensato che non era possibile che di nessuna attività propria il polmone dovesse godere, pure essendo composto di elementi protoplasmatici ossia di sostanza vitale, sottoposto, come tale, ad un governo diretto del sistema nervoso. Gli studi più recenti invece hanno dimostrato che tale attività propria esiste. Non si tratta però di incrinare, in virtù di questi più recenti studi, il complesso delle cono~cenze esistenti sulla meccanica dell'apparato respiratorio, complesso sicuramente acquisito, la cui fondamentale importanza, per la interpretazione di fenomeni fisiologici e patologici, è innegabile; si rratta invece di ampliare quelle conoscenze, di completarle, a volte anche di sostituirle per la quota parte, volta a volta necessaria, al fine di spiegare alcuni fatti, talora ricorrenti alla nostra osservazione, sulla interpretazione fisiologica o patologica dei quali luce completa, fin'ora, non erJ stata fatta. Il substrato anatomico delle nuove conoscenze si fonda sulla impalcatura di fibre muscolari lisce, di cui il sistema pleuro- polmonare è for-

349 nito. Cominciando dalle prime descrizioni di tali fibre, rese note, nell'uomo, da Rindfleisch, Ebert, Kolliker, e venendo fino a quelle più recenti, una serie di studiosi ha individuata tale impalcatura nei vari settori dell'apparato respiratorio, concretandola in particolari formazioni, come quelle: dello sfintere di Dubreuil, del sistema di Baltisberger, delle travate interalveolari (Policard, R usakowiy), delle pareti alveolari (Bronkhorst e Dijkstra), dei setti pcrilobu lari (Heidenhein), delle vie bronchiali (Sommering e Reisseisen, Schumacher, Orth, Koike, Maklin e diversi altri AA.), delle plcure (specialmente della pleura viscerale: Moleschott, Baltisberger, Monroy). La struttur a muscolare completa quella elastica, già da tempo conosciuta, e ad essa si aggiunge, o meglio su di essa prevale, nello sviluppo di alcune funzioni polmonari; entrambe concorrono alla struttura dei vasi arteriosi e venosi, mentre i capillari sono dotati di particolar~ cellule a funzione contrattile, dette cellule di Rouget- Vintrup. Questi tessuti muscolari sono innervati dal sistema neurovegetativo orto e parasimpatico (non si conosce finora se esista una innervazione del tessuto elastico, per quanto, teoricamente, non si possa fare a meno di ammetterla), pure non potendosi negare l'intervento, in certi settori, del sistema cerebro- spinale. L'innervazione è assicurata dai plessi polmonari, dal nervo frenico, da anastomosi con elementi autonomi dei 12" nervi imercostali e con elementi ortosimpatici addominali. Non ci è possibile, per necessità di sintesi, di fermarci sull'esame dettagliato delle azioni del sistema ncurovegetativo sui tessuti innervati. In linea del tutto schematica c riassuntiva, diciamo che le fibre muscolari lisce godono, in virtù di tali influenze, di un tono autonomo di distensione e di retrazione, il che è stato provato da numerose ricerche sperimentali e cliniche. In virtù di tale proprietà si è venuti a trasferire alle stesse fibre il principale ruolo delle funzioni di movimento del polmone. Si è molto dtscusso circa il settore neurovegetativo, cui debba attribuirsi la contrazione e, rispettivamente, la distensione della muscolatura polmonare. Per quanto contrastanti siano state le opinioni e per quanto vi siano sostenitori del concetto opposto, si è tuttavia ammesso, dalla maggioranza degli AA., che la distensione sia di origine parasimpatica e la contrazione di origine ortosimpatica. E' stata pure prospettata un'altra concezione e cioè che lo stimolo possa essere trasmesso ugualmente attraverso le vie orto o parasimpatiche, la reazione degli effettori terminali dipendendo dalle recetti~i~à attuali di essi, in rapporto alle condizioni locali dell'equilibrio elettrolitico, di quello acidi- basi, nonchè in rapporto a particolari attività ormenati periferic~e. Nei riguardi delle vie bronchiali, concordi sono stati i risultati delle varie ricerche pèr ammettere che il parasirnpatico abbia azione costrittrice e l'ortosimpatico azione dilatatatrice. Si è venuto quindi a riconoscere, se-

condo la legge di Viola (che ha maggiore ripercussione in campo patologico), che il parasimpatico ha, ad un tempo, azione costrittrice sui muscoli bronchiali e distensiva o dilatatrice sul parenchima polmonare, e, vicevers:t, che l'ortosimpatico ha azione dilatatrice sui muscoli bronchiali e costrittrice su quelli del parenchima polmonare. Al movimento polmonarc autonomo muscolare si aggiunge, a volte, l'autonomia della vasomotilità. Per quella arteriosa, da cui dipende in buona parte (non escludendo l'influenza di altri fattori, come quelli fisici, neuro umorali ecc.) la tensione arteriosa, l'azione vasocostrittrice è stata delegata all 'ortosi mpatico, fin dalle fondamentali ricerche di CL Bernard, mentre l'azione vasodilatatrice si è prestata a più controverse discussioni, per quanto fondamentalmente fosse stata attribtùta ad una azione parasimpatica, con diverse modalità estrinsecantesi, secondo diversi AA.; comunque in antagonismo alla costrizione ortosim patica. Anche la vasomotilità venos:t è ~tata riferita a nervi vaso- costrittori e vaso- dilatatori, per quanto lacune ancora esistano circa la topografia e l'azione dci nervi stessi. Sulla motilità dei capillari molto si è ricercato; nel campo polrnonare pare che la costrizione sia stata attribuita ugualmente all'ortosimpatico da un certo n umero di AA. (pure essendo stata fatta menzione di una influenza biochimica localistica ed anche di un 'azione meccanica), e la dilatazione al parasimpatico; in ogni caso non è stato affatto negato, in via generale, il sicuro influsso neurovegetativo sulla regolazione del circolo capillare. Sotto il dominio adunque del sistema neurovegetativo s1 attua il dinamismo polmonare, che si distingue in quello miogeno ed in quello vascolare; i due dinamismi sono spesso coesistenti, per quanto possano presentarsi in proporzioni diverse, oltre che con caratteristiche variabili e discordanti , per cui può prevalere a volte l'uno, a volte l'altro. E' da notare però che, mentre al dinamismo miogeno spesso si associa quello vascolare, lo stesso non avviene per l'associazione inversa; il dinamismo vascolare infatti spesso è indipendente da quello miogeno parenchimatoso. Circa i rapporti fra attività delle fibre elastiche e delle fibre muscolari, è stato sostenuto che le prime hanno una funzione protettrice delle seconde, in quanto, con la loro funzione di .arresto, limitano la possibilità di una estrema distensione della sostanza muscolare. Comunque, in certe fasi della modificazione del volume polmonare, bisogna concepi~e quel rapporto, che Orsòs ha ravvisato in un sistema complesso che ha denominato muscolo - desmo - clastico. Il dinamismo polmonare miogeno, in condizioni fisiolog-ich e, è quello che viene riconosciuto, insieme con i van altri fattori, nella vicenda del respiro. Il dominio alterno dei due settor, del sistema neuro - vegetativo,

35 1 quello parasimpatico prevalendo nella fase inspiratoria, a cominciare dalla fine della espirazione, e quello ortosimpatico prev<Ùendo nella fase espiratoria, a cominciare dalla fine della inspirazione, assicura rispettivamente la distensione (inspiratoria), e la retrazione (espiratoria). Anche i movimenti bronchiali, di allungamento e di ingrandimento nella inspirazione, di accorciamento e di restringimento nella espirazione, sono stati devoluti al comando del sistema neurovegetativo, per quanto questo concetto sia stato contrastato dai sostenitori della passività dei movimenti bronchiali. In questo settore fisiologico è da ricordare ancora la contrattilità degli epiteli alveolari, sinergica con l'azione del sistema elastico e delle .fibre muscolari lisce alveolari. Alle soglie della patologia o in campo del tutto patologico, il dinamismo polmonare miogeno si raffigura nelle ncuro -distonie da retrazione e da distensione. Esse debbono essere considerate procedendo da quelle più globali (interessanti cioè un polmone intero e, perfino, in qualche caso, ambo i polmoni) a quelle più circoscritte o ~egmentarie . Quest'ultima possibilità (come vedremo anche a proposito della vasomotilità) è in rapporto col fatto che la neuro- distonia, che tale manifestazione governa, oltre ad essere globale, può anche essere, talora, più o meno circoscritta ossia più o meno ~egmentaria.

Manifestazione della neuro- clistonia miogena, con retrazione attiva polmonare, è l'atelettasia acuta neuro - riflessa. E' stato, in questi casi, dimostrato che la retrazione è primitiva, poichè il bronco rimane pervio, o che la retrazion e ha luogo simultaneamente alla broncocostrizione; siamo quindi in un settore molto diverso da quello, sicuramente innegabile, dei fattori meccanici dell'atelettasia. La genesi neuro- riflessa viene anche riconosciuta in alcune atelettasie lobari e zonali ed in parecchie forme di atelettasia più o meno circoscritte o parcellari, fino a quelle minime, tra cui vanno m enzionate le lamellari. L'atelettasia neuro- riflessa è accompagnata da fenomeni vascolari iperernici, causati dalla stessa perturbazione nervosa, che ha determinato l~ retrazione del parenchima. Secondo Stu rm, può essere preceduta da fatti d1 contrazione vascolare, che esercitano influenza sulla muscolatura liscia alveolare. Manifestazione della neuro- clistonia miogena, con distensione attiva polmonare, è l'enfisema neuro- riflesso, a volte acuto. T rattasi di una dist_ensione primitiva, essendo stato dimostrato che essa ha luogo all'infuori d1 fatti bronchiali stenotici (Sturm, Besançon e Delarue ecc.). Come abbiam~ visto per l'atelettasia, anche l'enfisema può risultare più o meno circos~ntto ossia più o meno localizzato. Fra queste ultime forme è da ricordare l enfis:ma bolloso neuro- riflesso e, specialmente, è da porre attenzione alle _p1ccole formazioni bollose, tipo bolla di Miller. Queste possono trovarst al margine dì un processo m orboso o possono essere inglobate nel

processo stesso. Possono, talora, seguire ad una manifestazione neuro- riflessa contratti va, nel quale caso si può parlare di un fenomeno ncuro- distonico successivamente bifasico. A volte presentano la caratteristica di insorgere e scomparire rapidamente e di ritornare a presentarsi nella stessa zona o in zone prossimiori, in successione di tempo più o meno variabile. Il dinamismo polmonare vascolare è ugualmente dovuto a fenomeni di retrazione c distensione, in questo caso, della parete vascolarc, cui bisogna aggiungere le modificazioni della permeabilità, specialmente per quanto riguarda i capillari. L'azione riflessa vasomotoria è stata provata da una serie di osservazioni fisiologiche e patologiche, sperimentali e cliniche, a cominciare da quelle sperimentali memorabili di Fr. Franck. E' stata così dimostrata l'esistenza di fenomeni polmonari sia ischemici, sia congestizi, come anche emorragici , che si sviluppano sotto l'abnorme influenza del sistema neurovegetativo. Come quelli miogcni, tali fenomeni ncuro- distonici vascolari possono anche risultare più o meno circoscritti o segmentari. Queste neuro- distonie, miogene o vascolari, più o meno circoscritte o segmentarie, possono manifestarsi qualora una particolare attività del sistema neuro - vegetativo, più o meno circoscritta o localizzata, si renda operaTlte, in quanto fondata sui seguenti tre fattori, e cioè: a) sullo squilibrio, sia generale, sia, più specialmente, locale del neuro- tono vegetativo o sulla tendenza a questo squilibrio, quale esponente di peculiarità organiche costituzionali (fattore organico costituzionale); b) sull'azione di un agente locale che esalti lo squilibrio, reale o latente, del neuro- tono vegetativo (fattore locale condizionale); c) finalmente sull'intervento di una causa occasionate, di uno stimolo cioè intercorrente, il quale faccia esplodere il fenomeno distonico localistico. Il complesso di questi elementi si riferisce, più specialmente, al campo dellci tubercolosi, pure potendosi estendere anche alle forme subliminari ed alla patologia non tubercolare dell'apparato respiratorio, con le necessarie eventuali varianti circa il complesso dei fattori patogenetici. Ritornando al campo della tubercolosi, il secondo fattore può essere rappresentato da forme diverse della localizzazione specifica, che agiscano quale spina irritativa. Il terzo fattore, ossia lo stimolo intercorrente, può trarre origine dai territori i più diversi sia toracici che extratoracici e scaricarsi (attraverso le numerose e complesse vie di connessione del sistema neurovegetativo, mercè il funzionamento dei diversi centri dello stesso, a diverse altezze scaglionati, da quelli estremamente periferici a quelli dien cefalici, e perfino corticali, in connessione, talora, con le vie del sistema nervoso di relazione) sui settori polmonari già preparati dai fattori: costituzionale e condizionale.

353 Ricordando la complessa anatomia del sistema neuro ~ vegetativo, pos~ siamo ritenere che tale azione di scarico si compia attraverso archi riflessi brevi o lunghi, che schematicamente vengono catalogati quali archi riflessi: locali , ganglionari, centro- assiali, diencefalici, cortico - tclencefalici. Vogliamo ora trasferire questi fattori neuro- dinamici nel campo del pneumotorace terapeutico artificiale, ed ivi. farne appli cazione nel tentativo di spiegare alcuni meccanismi, finora rimasti oscuri nella loro intima essenza. Staremo appena a ricordare le fasi successive, attraverso le quali si è passati, nella tecnica di intrattenimento del pneumotorace, allo scopo di ottenere il massimo rendimento terapeutico con la minima eliminazione della superficie respiratoria. Dal primo periodo, che possiamo definire del pneumotorace ipertensivo, nel quale, secondo le massime del Forlanini, era necessario comprimere il polmone per averne la guarigione, si è poi passati ad un secondo periodo, che è da definire come quello del collasso ottimale secondo Kuss e Ascoli, per venire infine al terzo ed uhimo periodo, detto del pneumotorace elettivo, nel quale, secondo la dottrina di Ascoli, viene adottato un collasso ipotcnsivo regolato in modo ottimale, per ottenere il massimo riposo funzionale delle zone affette dal processo tubercolare ed il minimo impegno delle zone indenni, sì da rispettarne, quasi per intero, la funzione respiratoria. Orbene, nella iconografia radiologica del più classico pneumotorace elettivo, le modifìcazioni del volume polmonare, disposte grossolanamente in senso bipolare, e cioè con la massima riduzione nelle zone affette dal processo specifico e con la minima riduzione, contrassegnata anche da fatti distensivi, in quelle indenni, possono essere spiegate al lume di queste nuove concezioni sul dinamismo autonomo polmonare. L'effetto Morgan, con cui si definisce, in assenza di aderenze ostacolanti , la riduzione del volume delle zone lese, la quale più o meno rapidamente si manifesta, in seguito all'introduzione del gas, dopo una temporanea rapidissima retrazione delle zone sane, è stato diversamente interpretato nel suo meccanismo patogenetico. Si è parlato di alterata elasticità locale (Morgan), di graduale espulsione dell'aria e dell'essudato dalle vie respiratorie per l'aumento brusco della pressione endopleurica, dovuto a cause diverse, specialmente alla tosse ed a mancanza di riespansione polmo~ nare respiratoria (Ascoli, Serio, Lucacer, Breccia), e di altri fattori, in virtù dci quali si determina la permanente mancanza di aria nelle zone polmo~a.ri. affette (Kuciukian). Ma, risultando il vero effetto Morgan nel periodo lllJZ1aJe, quale manifestazione acuta, non può essere da esso escluso l'intervento del fattore funzionale. Per cui è da ammettere che, su un terreno org~nico vegetativo già loca l mente preparato allo squilibrio per ragioni: costttuzionale e condizionale> lo stimolo pleurico, esercitato dal pneumotoracc, favorisca l'esplosione di un vero stato neuro- distonico distrettuale,

354 un collasso acuto atelettasico neuro- riflesso, secondo la nostra concezione e quella anche di Bernou e Cardis, Salmon, riconosciuta, in seguito, eia altri AA. Una riprova di tale meccanismo si può riconoscere nel fatto che, non essendo la preparazione neurodistonica in tutti i casi presente, oppure egualmente sviluppata, l'effetto Morgan può anche mancare o, per lo meno, può presentarsi con diverse gradazioni di intensità. Quando poi il collasso diventa cronico, si può invocare l'i ntervento di fatti fìbrotici, cicatriziali, che lo rendono permanente. Il fenomeno del polo opposto, la relativa distensione cioè dei segmenti polmonari indenni, può essere spiegato col fatto che la retrazione dei segmenti a monte provcchi un'azione neuro- riflessa con effetto distensivo, che può permanere fìnchè persiste la condizion e che provoca lo stimolo. Qualche A. (Parodi) ha sostenuto che lo stimolo distensivo fosse alimentato dalla caduta delle soprastanti zone lese atelettasiche su quelle sane. Quando poi la distensione permane a lungo, possono insorgere alterazioni organiche irreversibili a carico del segmento polmonare in primo tempo funzionalmente iperdisteso (specialmente ipertrofia polmonare: Tarantini, Tripier, Dumarest, Omodei-Zorini, Montanini). Se l'effetto Morgan diviene permanente, può, sul finire del pneumototorace, il restante polmone continuare a distendersi fino ad occupare tutto il vuoto lasciato, nel cavo pleurico, dal lobo retratto e permanere definitivamente nella nuova configurazione, per ipertrofia parenchimatosa. E' questo il fenomeno detto della dislocazione lobare o polmonare collaterale, osservato da d iversi AA. ed anche, nel nostro Istituto, dal prof. Bonanno. Col giuoco neuro- distonico del viscere polrnonarc, sempre che non esistano aderenze ostacolanti, si spiegano le configurazioni del pneumotorace artificiale ed anche, talora, durante l'intrattenimento di esso. Da una parte può avvenire che il viscere, addossandosi all'ago o urtando contro di esso, impedisca la misurazione della pressione endopleurica o l'introduzione del gas, che può avvenire dopo alcune manovre, oppure in altra sede. Si è di fronte, in questo caso, ad una tendenza distensiva dal polmone, per prevalenza parasimpatica, e quindi ad un pneumotorace stenico. In altri soggetti, sempre essendo assenti aderenze ostacolanti, si constata, con poche introduzioni di gas e con pressione endopleurica del tutto negativa, che il polmone entra presto in collasso, raccogliendosi pitt o meno completamente attorno all'ilo. Si è di fronte allora alla tendenza contratriva del polmone, per prevalenza ortosimpatica e quindi in presenza del p neumotorace detto astenico. Alcuni AA. lo hanno chiamato anche paralitico (Sturm), poichè hanno pensato che dipendesse da ipotono muscolare, per ipotonia vagale. Deve essere, in questi casi, anche esclusa la possibili tà di un pneumotoracc sponta neo; sebbene anche in alcuni casi di pneumotoracc spontaneo

355 l'atelettasia totale del polmone e la stessa atelettasia con iperemie più o meno parziali siano state ritenute di origine ncuro- distonica riflessa, per improvvisi intensi stimoli esercitati stùla pleura dalla brusca penetrazione dell'aria (Palagio e Mazzei, Roux ecc.). Il pneumotorace iperstenico o insaziabile consiste nel fatto che l'introduzione del gas, pure essendo possibile, non determina, nei primi tempi, la formazione della camera d'aria, in quanto si ha un rapido riassorbirnento del gas stesso; sicchè bisogna fare diverse successive immissioni, anche di akune centinaia di cc., per raggiungere l'inizio del collasso. L'esame radioscopico non fa rilevare presenza di camera d'aria o mette in evidenza soltanto una sottile striscia gassosa, mentre dimostra una iperdiafania del polmone. Ad ogni nuova introduzione di gas si ha l'impressione di essere sempre di fronte alla prima introduzione, e ciò per riguardo alla facilità con cui si urta contro la pleura viscerale. n pneurnotorace iperstenico può presentarsi anche nel corso dd trattamento (pneumotorace insaziabile ritardato), scomparire e poi ricomparire nello stesso indi vi duo; può essere favorito dal passaggio dalla pianura al mente; nel pneumotorace simultaneamente bilaterale può presentarsi, con la variabilità sopra elencata, in un solo lato ed essere assente nell'altro; può essere alternato fra i due lati, come qualche volta abbiamo visto. Sembra anche possibile, secondo Arnim, che vi sia iperstenia in un lato ed astenia nell'altro. Parecchi meccanismi patogenetici sono stati invocati; di essi non ci occupiamo sia per brevità, sia perchè le nostre osservazioni ci hanno fatto condividere la genesi neurodistonica ipervagalc, prospettata, per primo, da Lucacer. Noi però abbiamo creduto necessario, d'accordo con Iraci, che la concezione patogenetica dovesse essere ampliata nel senso che, oltre alla iperdistensione polmonare, che fa fi ltrare l'aria attraverso la pleura, dovesse anche intervenire la neuro- distonia della circolazione vascolare delle pleure, anche essa in senso distensivo o vagale, con conseguente aumento della capacità di assorbimeto delle stesse. Una conferma a questa concezione neurodistonica è stata data dai buoni risultati spesso ottenuti con l'uso dell'atropina e dal tentativo, fatto da Pieri, di alcoolizzare il vago omolaterale nel pneumotorace insaziabile destro. U11a singolare osservazione è stata riferita da Dufourt e Villard, in un c~so i~ cui, subito dopo il rifornimento al pneumotorace, il polmone veruva VIOlentemente a retrarsi attorno all'ilo, non superando il volume di un pug11o, per poi, dopo qualche giorno, bruscamente distendersi e ritornare rapidamente alla configurazione del precedente collasso. Le variazioni improvvise e rapide del volume del moncone polmonare, e, coJlateralmente, le variazioni, anch'esse improvvise e rapide, della pressione endopleurica, senza che fattori meccanici o fìsiomeccanici ne possa no dare spiegazione, sono note a chiunque si occupi di Forlanini- terapia;

orbene esse sono dovute al giuoco neuro- distonico polmonare e, talvolta, diaframmatico. Di (atti retrattivi e distensivi, sia contemporanei, che separati o successivi, mono e contro -laterali, in corso di pneumotorace terapeutico artificiale, possiamo ricordare altri esempi. Ruggiero ha richiamato l'attenzion e sulla « benderella opaca marginale 1>. Trattasi di un'ombra lineare marginale a direzione variabile, secondo la configurazione del polmone collassato, di spessore diverso, da 2 mm. ·i circ:t r cm., delimitante il bordo libero del moncone dalla camera gas>osa di un pneumotorace totale o subtotale, complicato o meno da versamento pleurico a volte cospicuo, ma a volte anche minimo, quasi sempre interpretata come ispessimento della pleura viscerale da pregressa flogosi. Le osservazioni dell'A. hanno dimostrato invece che trattasi di una formazione radiologica indipendente dalle strie di ispessimento pleurico viscerale, in quanto è modificabile (mentre queste ultime sono irreversibili), sia nello spessore sia nella durata; essa può scomparire anche prima della fine della cura e, comunque, non reca ostacoli, come si sarebbe potuto pensare, alla dilatazione polmonare, alla fine del pneurnotorace; è dovuta ad atelettasia ncuro- distonica della corticalità del polmone. Forse lo stesso meccanismo, con patogencsi opposta e sempre che siano da escludersi fattori meccanici, può essere ammesso per le areole di iperchiarezza descritte dal Saul sulla superficie del polmone collassato. Del resto non è da dimenticare che Dumarest, nel pneumotorace, ha osservato, in vicinanza a zone atelettasiche, altre con aspetto della normale aerazione ed altre di tipo enfisematoso, che ha attribuito a perturbazioni attive miogene parenchimatose da riflessi locali, ossia plcurici. Atelettasie acute in un moncone polmonare, per interventi success1v1 controlaterali al primo pncumotorace, sono state osservate da Chadourne, Duchcl-Suchaux, Pinelli c Jannou e da altri AA. Talvolta qualche fatto atelettasico è, contemporaneamente e per breve tempo, apparso nello stesso lato del secondo intervento. In queste osservazioni ed in altre di retrazione o di distensione intercorse in sede contigua ed a distanza, mono o controlaterale, contemporaneamente o in successione, in corso di pneumotorace tcra~ peutico artificiale monolaterale, o, in secondo tempo, bilaterale, è stato, a priori, escluso l'intervento di fattori meccanici . Neuro- distonie miogcnc di retrazione e di distensione sono state pure osservate in seguito ad operazioni di Jacobaeus. Più frequentemente sono stati descritti i casi di retrazionc neuro- riflessa. Uno studio completo, su questo argomento, è stato fatto dal nostro collaboratore prof. Bonanno. Egli ha osservato, subito dopo l'intervento, che ha liberato il moncone da ogni aderenza: a) in un gruppo di infermi, retrazione notevole del moncone, sia nelle parti ammalate che sane; b) in un altro gruppo, distensione del moncone, totale o quasi totale; c) in altri soggetti la configurazione caratteristica del

357 collasso elettivo; d) in un quarto gruppo infine nessuna modificazione rispetto alla configurazione presente prima dell'intervento. L'A. ha discusso la possibilità di eliminare, nei primi tre gruppi, l'intervento di fattori meccanici ed è venuto ad ammettere, come verosimile, l'ipotesi della patogenesi neurodistonica, totale o segmentaria, dei fatti osservati. Una conferma a queste osservazioni e conclusioni è venuta da parte di Bardesono. Nell'insorgenza della pleurite parapneumotoracica, da molti AA. è stata notata la rapida retrazione del moncone polmonare con rapida riduzione del volume di esso, tanto più evidente quanto minori erano le aderenze del viscere, e più specialmente evidente in mancanza assoluta di aderenze. Per l'interpretazione patogenetica di questo fenomeno diverse ipotesi sono state formulate. Si è parlato infatti dell'influenza della pressione idrostatica, dell'aumento della pressione endopleurica, dell'azione di un fattore meccanico dctensivo, dell'alterazione dell'elasticità polmonare in rapporto all'infiammazione pleurica. Ma siccome si può osservare che la retrazione ha luogo anche con minima quantità di essudato, che non può esercitare azioni meccaniche, nè indurre alteraz]oni parenchimatose se non del tutto minime; che l'aumento della pressione endopleurica non sempre è presente e non è necessario; che il polmone può ritornare anche alla primitiva configurazione o a configurazioni diverse, dopo cessato il processo infiammatorio, sempre che non sia stato di lunga durata, noi abbiamo ammesso (ed in ciò hanno concordato altri AA.) che lo stimolo, dato dalla flogosi acuta della pleura, turbasse molte volte, nella fase iniziale della pleurite, l'equilibrio neuro- funzion ale del polmone omolaterale, favorendone la distonia da retrazione. Non dobbiamo qui fermarci a parlare dei meccanismi che intervengono n ella eliminazione delle caverne e nella conseguente guarigione di esse; meccanismi abbastanza noti ed acquisiti ormai nel grande capitolo della terapia della tubercolosi. Dobbiamo invece ricordare che esistono progressioni e regressioni delle caverne più o meno rapide, fino talora, alla scomparsa, sia temporanea, sia definitiva, della perclita di sostanza, per fattori non organici, cioè per abnormi fattori funzionali. Tralasciando i fenomeni di ingrandimen to e quelli alternati di ingrandimento e di impiccolimento, ci riferiamo soltanto ai fenomeni di impiccolimento, che, talvolta, possono portare alla successiva chiusura della caverna. Questi sono dovuti, da una parte, al giuoco dell'atelettasia del cercine pericavitario, nei casi in cui essa sia eli origine neurodistonica, vale a dire determinata da stimoli riflessi originantisi, per lo più, dalla cavità stessa, oppure da zone bronchiali o bronchiolari o polmonari prossimiori, in stato infiammatorio; dall'altra al giuoco neuro- distonico eventuale del tessuto polmonare pericavitario, indenne da p~ocesso tubercolare. Sia nell'uno che nell'altro settore può abbattersi uno E?molo a di versa distanza originantesi, il quale determini distensione atttva del cercine e del tessuto polmonare circostante; un enfisema attivo cioè pericavitario, il cui risultato fina le può essere la riduzione di volume

o la chiusura della caverna. E' questa una concezione sostenuta da diversi AA., quali Pottenger, Jacgu~rod, Bernard, Wurm, Le Sèvc, Beekmann, Dumarcst, Parodi, ed alla quale ci associamo. Altre volte la caverna può essere inglobata in una zona di atelettasia riflessa, per lo più in un lobo intero in stato retrattivo, e può quindi (sebbene ciò non sempre avvenga) essere chiusa temporaneamente o definitivamente. Ora, nel pneumotorace artificiale (esclusi, beninteso, tutti i fattori meccanici che fanno chiudere le caverne) può qualche volta avverarsi l'una o l'altra delle abnormi situazioni funzionali, con conseguente riduzione e perfino eliminazione, temporanea o permanente, della perdita di sostanza. E' stato visto, ad es., che la semplice introduzione di un ago nel cavo pleurico può determinare la variazione del volume totale del polmone o della sola caverna (Parodi). La chiusura rapidissima o la riduzione di caverne (prima non dominate dal pnemotorauce), in seguito a semplice pleuroscopia esplorativa, è stata constatata e resa nota da Lubich; questi si è riferito, per la sp1egazionc, unicamente alla patogencsi ncuro - distonica. Cocllo c Naglcy, in seguito a plcuroscopia, hanno visto una vasta caverna lobare inferiore sinistra senza aderenze, chiudersi entro il lobo polmonare addensato. E' nota la comparsa della retrazioric polmonare con chiusura della cavità in seguito ad insorgenza di pleurite parapneumotoracica o di pleurite artificialmente provocata nel cavo pneumotoracico. Anche la chiusura di caverne nel lobo polmonarc rctratto in seguito ad operazione di Jacobaeus può, in qualche caso, riconoscere una patogcnesi neurodistonica. Noi abbiamo notato il chiudersi di una caverna nel primo monconc polmonare in seguito all'istituzione del secondo pneumotorace tcrapeutico. Gonzales de Vega invece ha osservato che una caverna già scomparsa in ~e guito ad operazione di Jacobaeus si è riaperta dopo l'istituzione di un pneumotorace controlaterale. Anche j tentativi infruttuosi per l'istituzione del pneumotorace tcrapeutiw possono esercitare influenza riflessa. Tobè ha reso noto il caso di un arum::liato con caverna sottoclavicolare sinistra, nel quale, dopo tre tentativi a vuoto, ha visto scomparire la cavità in mezzo ad una condensazione perìlesionare, che ha ritenuto di natura riflessa. La caverna è però riapparsa dopo tre mesi. In seguito alla prima puntura con istituzione di un pncumotoracc, se questo è risultato completo c la caverna era elastica e trovavasi circondata da tessuto sano, si è potuto assistere alla scomparsa rapidissima radiologica della perdita di sostanza, al punto da non poterla più rintracciare nelle ricerche radiologichc successive, per quanto la persistente Koch-positività dell'espettorato abbia autorizzato a pensare che la reale elisione non era ancora del tutto avvenuta (Pereda).

359 I fenomeni del dinamismo vascolare sono da considerare indìpendentemente dalle situazioni locali del circolo, che vengono a stabilìrsi per l'azione successiva del collasso e in conseguenza di alterazioni tessutali da esso determinate. I fenomeni di vasomotilità riflessa hanno luogo nell'istituzione e nel corso del pneumotorace artificiale e, spesso, non esercitano che azioni sfavorevoli, in opposizione agli effetti assai frequentemente favorevoli delle neuro- distonie miogene. Focolai flussionari infiammatori possono insorgere nel polmone opposto al lato in cui viene istituito il pneumotorace. Sarebbero dovuti, secondo Sergent c Oury ed altri AA., ad un focolaio bacillare, che costituisce la spina irritativa per il richiamo distrettuale. Alla stessa patogenesi wno state ascritte da Dumarest quelle immagini radiologiche, che sono state illustrate con la denominazione di « lobiti medie », e quegl'improvvisi oscuramenti, accompagnati da febbre, di tutto il polmone trattato (senza variazioni di volume) che risulta, per qualche tempo, distinto da un'ombra di tinta intensa. Altre voLte nel polmone collassato i disordini vascolari hanno la loro manifestazione elettiva nell'immediata vicinanza dei focolai tubercolari, concorrendo alla manifestazione dei fenomeni perifocali. L'insufflazione di gas nel cavo pleurico può provocare fenomeni riflessi vasomotori con perturbazioni congestive, variabili per intensità e per profondità, nel parenchima polmonare, secondo l'intensità del riflesso e la reattività localistica vascolare. Essi possono dare luogo, col prevalere nella zona corticale e sottocorticale, a quei versamenti pleurici molto modesti in volume, asettici, caratterizzati da presenza di eosinofilia, che sono stati detti idwpatici da Dumarest, Rossignol e Pavie. Anche manifestazioni di edema polmonare acuto sono venute in esame. Sono stati osservati edemi mono e controlaterali in seguito alla prima insufflazione o dopo pochi rifornimenti al pneumotorace (in soggetti nè ipertesi , nè card.iorenali), più o meno localizzati, qualche volta interessanti anche l'intero polmone controlaterale. Le osservazioni, in primo tempo, clinicoradiologiche, sono state spesso confermate al tavolo autoptico. Questi contributi si debbono specialmente ad AA. francesi (Cardis, Delore> Courmont, Godei, Bezançon e coll., Benda e coll., ecc.). . Vi è anche ]a possibilità, sebbene meno frequente, dell'insorgenza di dJsordini vascolari opposti, con turbe ischemiche regionali. Ricordiamo in ultimo l'ischemia riflessa constatata da Bernard ed Hermann, durante l'intervento per l'istituzione del pneumotorace extrapleurico, ~eguita, dopo un certo tempo d!alla fine dell'operazione, da emorragia, dovuta a successiva neuro- iperemia localistica, che ha consentito il flusso san?uigno da boccuccie vascolari, non potute occludere per elettrocoagulazione, m quanto rese inaccessibili dall'ischemia.

Con questo rapido esame, crediamo di avere potuto dimostrare come certi meccanismi, finora rimasti oscuri nell'azione del pneumotorace terapeutico artificiale, ricevano nuoya luce dalla conoscenza degl'intercorrenti fenomeni neuro- distonici , miogeni e vascolari. Questi nuovi meccanismi non possono sempre essere invocati, in quanto non sempre sono presenti; ciò è spiegabi1e ove si pensi che si tratta di fenomeni neuro- distonici. Non debbono mai essere invocati, sempre che fattori fisio- meccanici possano spiegare le varie fisionomie pneumotoraciche. E' certo però che essi possono integrare, talora, la spiegazione di queste fisionomie, o direttamente spiegarle in completa assenza di fattori operanti fisio - meccanici. E' da segnalare intanto come già a questo orientamento comincino ad accedere alcuni trattatisti. Michelson e Rickmann in un volume pubblicato, nel 1952, sui vari tipi di collassoterapia, hanno affermato che, ormai, il polmone non può essere soltanto considerato come una spugna elastica e che il risultato di un trattamento pneumotoracico è pure legato alle condizioni neuro- vegetati ve del viscere ed alla sua reattività nervosa. Questa maggiore conoscenza dei meccanismi di azione può avere utili riflessi sulla condotta del pneumotorace terapeutico artificiale, in quanto puo consentire provvidenze tecniche più adeguate o prima d'ora mai apprestate, con l'effetto finale di un più completo rendimento curativo.

OSPEDALE MILITARE I'.RINCIPALE DI TORINO « A. RIBERI •

Direttore : Col. Med. Prof. F. F t RRAJOI..I RE PARTO M EDICINA

Caporeparto: Cap. Mcd. Prof. E. LIESCH .

SULLE ATELETTASIE POLMONARI ACQUISITE Sottoteo. Mcd. P. BusANI, assisten te

La etiologia e la patogenesi della atelettasia acqms1ta di singoli lobi e lobuli polmonari, i quadri clinici ed anatomopotologici di questa sono noti da molto tempo. Scolasticamente infatti, in rapporto al meccanismo di produzione, si sogliano considerare due tipi fondamentali di atelettasia : la atelettasia da compressione e quella da riassorbimento o da occlusione. La atelettasia da compressione, detta anche collasso passivo, è conseguenza di una compressione comunque esercitata sul polmone, o su parti di questo, che da un lato provoca la espulsione deJI 'aria alveolare dell'aria di riserva e dell'aria residua, e dall'altro impedisce, durante la inspirazione, ogni ulteriore penetrazione di aria negli alveoli polmonari compressi. Può insorgere per moteplici cause intra ed extra- toraciche: così per un versamento pJeurico oppure pericardico; per introduzione di aria nel cavo pleurico a scopo terapeutico; per la presenza di un tumore polmonare o di un aneurisma deJl'aorta o più semplicemente per un accentuato aumento del volume del cuore; per un cospicuo innalzamento del diaframma quale può aversi nelle asciti, nelle echinococcosi del fegato o della milza e nei tumori endoaddominali (in particolar modo nel cistoma ovarico); ed infine in quegli stati morbosi in cui per la loro gravità i malati sono obbligati per molto tempo a letto in decubito supino (atelettasia da inazione). Secondo le circostanze la compressione può interessare tutto un polmone oppure, più di frequente, soltanto una parte dell'organo. Quando la compressione investe tutto un polmone ed è di alto grado, come può verificarsi nel pneumotorace terapeutico e nei versamenti pleurici, l'organo è per lo più premuto contro la colonna vertebrale. Anatomicamente il polmone è di colore chiaro o rosso chiaro, viscido, di consistenza floscia- elastica, uon scricchiola alla pressione e posto nell'acqua affonda. Analoghi caratteri presenta il polmone nelle atelettasie distrettuali; in queste ultime tuttavia il tessuto polmonare non di rado è iperemico ed edematoso. Nella maggior parte dei casi i sintomi clinici della atelettasia da compressione diventano secondari rispetto a quelli dipendenti dalla malattia

fondamentale anche se la compressione polmonare molto spesso costitUisce la circostanza più pericolosa. Così è ad es. nel caso delle atelettasie da versamenti pleurici. Nelle atelettasie distrettuali invece la sintomatologia può essere completamente muta, e solamente se il processo atelettasico è relatJvamente esteso esse possono venire rilevate con i sintomi fisici e precisamente con una riduzione del suono di percussione c con una riduzione fin o a soppressione del respiro. N elle atclettasie da inazione infine comune è il reperto di rantoli crepitanti alle basi polmonari durante i primi atti inspiratori. In genere si tratta di un processo riversibilc per cui, cessata la compressione, il polmone si riespande; infrequente al giorno d'oggi è l'esito in sclerosi quale in passato è stato osser vato nel caso di versamenti pleurici di lunghissima durata e non evacuati a tempo ed in certe pleuriti essudative, comunemente suppurative, di n atura maligna. Fra queste atelcttasie da compressione è da ricordare brevemente, per com plctezza di esposizione, la cosiddetta « aplasia polmonare dei cifoscoliotici )), vale a dire quel particolare tipo di atelettasia che con discreta frequenza si instaura negli individui con cospicui incurvamenti della co· lonna vertebrale e con cospicue deformità del torace, soprattutto giovani, in conseguenza della riduzione dello spazio necessario alla dilatazione del polmone. Questa atelettasia può decorrere in modo del tutto silente : molti di questi pazienti infatti vivono per anni senza speciali disturbi respiratori soggettivi, ma in essi una attenta osservazione permette sempre di rilevare una respirazione alquanto difficile ed accelerata cui i soggetti non fanno caso perchè ad essa ab.'ituati. In altri casi invece i disturbi respira-· tori sono molto evidenti: i malati sono dispnoici con facile dispnea da sforzo, hanno tosse con espettorazione più o meno abbondante, ma l'esame fisico fa rilevare soltanto un banale reperto di bronchite ed un aumento della sezione destra del cuore. In questi casi l'affezione assume un andamento tumul tuoso ed i pazienti possono mancare in un tempo assai breve ed anche improvvisamente per insufficienza cardiaca acuta. La atelettasia da riassorbimento o da occlusione, detta anche collasso attivo, si produce quando, per la presenza di una occl usione bronchiale, nuova aria non può più penetrare nella parte di parenchima polmonarc situata a valle del punto occl uso. L'aria conten uta nel distretto polmonare alimentato dal bronco ostruito viene poco a poco riassorbita per via ematica, la pressione in tra -:.d vcolare diminuisce progressi va mente, compare iperemia capillare e Je pareti alveolari finiscono col collabire fra di loro. Si tratta comunemente di atelettasie lobari o lobulari. Anatomicamente il polm one si presenta di colore rosso- bluastro (in rapporto alla ipcremia) ed infossato rispetto alle parti cirl:ostanti contenenti aria. Nell'interno degli alveoli privi d'aria si può raccogliere un liquido trasudatizio cosicchè questo tessuto poi-

monare assume un aspetto particolare che lo fa assomigliare alla milza. Le cause di una occlusione bronchiale sono molteplici : endobronchiali (di origine esogena oppure endogena), broncoparietali (per affezioni intrinseche del bronco) ed extrabronchiali (per processi patologici di organi vicini che riducono il lume bronchiale per compressione oppure per Ìl1\'asione della parete). La occlusione endobronchiale esogena si verifica per lo più nei bambini ed è legata alla aspirazione accidentale di corpi estranei, e particolare importanza rivestono quei corpi che come i fagiuoli ed i piselli secchi si rigonfiano secondariamente per imbibizione. Anche l'aspirazione di corpi lisci come ossa e bottoni può portare ad una occlusione completa per l'edema e la tumefazione flogistica che rapidamente insorgono nei tessuti limitrofi. La ostruzione bronchiale endogena si verifica anch'essa nei bambini ed in modo particolare nel corso di una bronchite capillare diffusa o nel corso di una grave bronchite quale si può avere dopo il morbillo, la pertosse, la difterite, ecc. : l'occlusione si instaura per l'aumentata secrezione di muco che a guisa di tappo occlude un bronco. Essudati vischiosi o membranosi possono portare ad una atelettasia anche agendo col meccanismo di una valvola fw1zionante in una sola direzione, dall'interno all'esterno. Fra le cause di ostruzione broncoparietale sono da annoverare le infiammazioni della mucosa bronchiale specifiche e non specifiche, il carcinoma bronchiale ed i tumori benigni . Fra le infiammazioni specifiche la più (requentemente in causa è la tubercolosi che porta alla broncostenosi o per vegetazioni oppure per ulcerazioni. Nelle ostruzioni extrabronchiali la causa determinante più frequente è rappresentata da linfoadeniti tubercolari: ciò si verifica particolarmente neiI"infanzia nel corso di una prima infezione dove le linfoadeniti ilari e mediastiniche formano grossi blocchi ghiandolari. Negli adulti le stcnosi di origine ganglio n are sono piuttosto rare; in genere si tratta o di riattivazione di linfonodi quiescenti della prima infezione oppure di g hiandole calcificate che decubitano sul bronco. Più raram ~ nte ancora si tratta di una Jinfoadenite cronica non specifica generalmente secondaria da un focolaio flogistico polmonare. Si stabilisce in tal caso una specie di circolo vizioso in cui_ il processo che si svo lge nel parenchima polmonare alimenta la flogosi gbtandolare, cosi che le ghiandole progressivamente si tumefanno, e la stenosi bronchiale che ne risulta impedisce a sua volta la risoluzione dd processo parenchimale ed anzi ne accentua la gravità. _La sintomatologia delle atelettasie da riassorbimcnto non è sempre ste·· rcotipata. Spesso muta, la atelettasia può essere sospettata nei bambini per l~ superficialità e per l'aumentata frequenza del respiro c per la comparsa dt una cianosi più o meno pronunciata. Se la regione atelettasica è abbastanza estesa l'esame fisico evidenzia ottusità più o meno massiva, aumento del fremito v. t., soffio bronchiale e rantoli crepitanti come nella pneuroo-

2. -

nite. Se infine l'atelettasia è a carico di tutto un lobo inferiore si può osservare anche insufficiente espansibilità, trazione sul mediastino, posizione elevata del diaframma, depressione degli spazi intcrcostali. Anche la atelettasia da ostruzione è un processo reversibile. Quando infatti la causa ostruente viene comunque rimossa, nuov:t aria penetra nel polmone atelettasico e con la riespansione di questo ripristina lo stato normale. Ma quando la atelettasia dura da tempo gli alveoli si desquamano, le pareti denudate di questi aderiscono c si saldano fra di loro mentre nel tessuto interstiziale si ha proliferazione del connettivo interalveolare ed interlobulare, e in tal modo si perviene al noto quadro anatomico dell'indurimento del tessuto polmonare da collasso. La carnificazione del polmone tuttavia non è il solo esito di una ateletLasia da occlusione bronchiale completa. Le zone atelettasiche infatti sono particolarmente esposte al pericolo di una infiammazione secondaria in quanto il muco dei bronchi nel distretto occluso contiene spesso germi patogeni che non possono venire espulsi con la tosse: si hanno allora alterazioni inquadrabili nella cosiddetta pneumonite ostruttiva che può anche sfociare n ella formazione di piccoli ascessi. Altro esito del polmone atelettasico è infine la formazione di bronchiectasie: la bronchìectasia atelettasica si riscontra generalmente nei lobi inferiori dove può formare un sistema di cavità a recessi multipli spesso assai ampie. Una forma molto interessante di atelettasia a patogenesi non ancora definita e che qui ricordiamo perchè per diversi autori essa è dovuta alla brusca occlusione di un bronco principale da parte di masse di secreto mucoso è la cosiddetta atelettasia massiva o collasso massivo del polmone (W. Pasteur) che si osserva a seguito di interventi chirurgici, in particolar modo. a seguito di quelli portati sull'addome, senza che il tipo di anestesia attuata vi abbia parte alcuna. Secondo Ceconi questa forma di atelettasia è molto frequente, anche perchè molti pazienti deceduti a seguito di intervento chirurgico e nei quali la morte è stata attribuita ad una pneumomte o ad una embolia, in realtà, sempre secondo Ceconi, si devono ritenere deceduti per questa forma di atelettasia. Essa insorge poche ore oppure: qualche giorno dopo l'atto operativo con senso di costrizione toracica, dispnea, cianosi intensa, tachicardia, aumento della temperatura fino anche a cospicue ipertemie, immobilità respiratoria dal lato colpito, ottusità, murmure vescicolare più o meno diminuito, soffio bronchiale e rantoli consonanti. Vi è sempre tosse anche molto insistente con escreto mucopurulento. In rapporto al decorso, Mastics Spitler e McNamce considerano quattro tipi: uno fulminante che comporta la morte anche sul tavolo operatorio ma che più di frequente insorge dopo poche ore dall'intervento e si risolve per crisi in 24-36 ore; un secondo tipo con sintomatologia meno imponente e che risolve per crisi oppure per lisi; un terzo tipo dette latente che si manifesta con piccoli rialzi termici e con dispnea nel decubito sul lato colpito; ed un quarto tipo dett<J abortivo in cui la sintomatologia

insorge bruscamente con l'imponenza del tipo fulminante ma che risolve rapidamente nel giro di poche ore con la emissione di una grande quantità di escreato mucosa. I n epoca recente il problema delle atelettasie polmonari è stato ampi~mente ripreso in considerazione ad opera di autori numerosi soprattutto inglesi ed americani. Con questi studi, che nella maggior parte dei casi si riferiscono alle atelettasie da riassorbimento, le nostre conoscenze in proposito si sono completate: si è avuta la conferma statistica che la affezione è discretamente frequente nelh prima infanzia (2r % su 445 bambini al di rotto dei sei anni, secondo Richards e Brock; 4,7% su 882 bambini, secondo Macpherson e Lutwyche), la documentazione che la occlusione bronchiale è per lo più di natura estrinseca ad opera di linfoghiandole ingrossate nel corso di una prima infezione tubercolare, e che la guarigione, vale a dire la completa riespansione del polmone collassato, si verifica, in tali circostanze, nel so% circa dei casi e per lo più nel periodo di un anno. E' stata anche rilevata la maggior frequenza con cui viene colpito il lobo medio sì che Graham Burford c Mayer hanno creduto di fare della atelettasia del lobo medio una sindrome a sè stante. La ragione della maggiore morbilità del lobo medio andrebbe ricercata in particolarità anatomiche inerenti a questo lobo e soprattutto al suo bronco (Nelson, Brock, Graham, Biancalana). Le condizioni anatomiche che possono essere invocate per giustificare la speciale !abilità del bronco del lobo medio di fronte alla compressione ghiandolare si possono suddividere in cause intrinseche e cause estrinseche. Tra le cause intrinseche sono da ricordare la notevole lunghezza del bronco lobare medio prima di suddividersi nei suoi rami segmentari, la relativa esiguità del cal ibro del bronco stesso e l'angolatura di 30° che questo fa staccandosi dal tronco bronchiale principale. Tra le cause estrinseche è da prendere in considerazione anzitutto la posizione delle linfoghiandole : l'origine del bronco lobare medio infatti può risultare circondata da una corona di linfoghiandole su tre lati, escluso l'esterno. Di queste linfoghiandole quella che avrebbe maggiore importanza è la interlobarc inferiore sia per la sua costanza sia per la sua ubicazione sulla parte membranosa del bronco sia infine perchè per essa le occasioni a stimoli iperplastici sono maggiori dato che a tale ghiandola confluiscono linfatici del lobo medio e del lobo in fcriorc. Altra causa estrinseca potrebbe essere la posizione della divisione inferiore dell'arteria polmonarc destra che, circondando in alto e lateralmente l'origine del bronco lobarc medio, si trova in condizioni di limitare l'espansione dci linfonodi ingrossati in alto e lateralmente così come l'espansione dal lato mcdiale può essere limitata dalla riflessione della pleura (Biancalana). Il problema della atelettasia polmonare riveste sempre un discreto interesse che giustifica comunque ogni contributo al riguardo.

Se è vero che la diagnosi generica di atelettasia lobare o segmentaria spesso può essere posta con relativa facilità in base alla sintomatologia clinica e<i in base ai risultati delle varie indagini collaterali (radiologica, broncografìca, broncoscopica), è altresì vero che la atelettasia polmonare, e ci riferiamo essenzialmente a quella da riassorbimento, non ha affatto una sintornatologia clinica caratteristica, l'indagi ne radiolo~ca comune, pur di enorme a usi l io, è talora di per sè i nsuffìciente specialmente agli effetti della diagnosi differenzlale fra atelettasia del lobo medio e processi scissuritici . D'altra parte una volta posta diagnosi di atelettasia polmonare, il lavorio diagnostico non è per nulla ultimato in quanto resta pur sempre da precisare la natura della atelettasia stessa onde stabilire -se questa debba essere ritenuta il quadro principale e dominante del processo o non piuttosto un episodio del tutto secondario ad una affezione molto più grave quale può essere ad es. un carcinoma bronchiale. E' ben noto a questo riguardo come i carcinomi bronchiali essendo spesso relativamente piccoli sfuggano all'esame radiologico corrente, e possano venire sospettati solo per l'accertata esistenza di una stenosi bronchiale a mezzo della broncografia. Il problema poi è di viva attualità nel campo militare perchè nelle reclute le varie forme di atelettasia sono più frequenti di quanto comunemente si crede. Negli ultimi dodici mesi infatti nel Reparto Medicina dell'Ospedale Militare di Torino abbiamo avuto modo di constatare come le atdettasie segmentarie del polmone, in specie a carico della lingula polmonare, ricorrano con discreta frequenza, e nello stesso periodo di tempo abbiamo avuto modo di osservare un certo numero di casi di atelettasia lobare che sono appunto quelli che hanno offerto lo spunto alla presente nota. La questione in campo militare assume una importanza ancor maggiore in rapporto ai provvedimenti medico -legali che ovviamente devono essere presi nei singoli casi onde la n ecessità di una conoscenza perfetta dd quadro morboso per non incorrere in errori di valutazione dd tutto ingiustifìcabi l i. OssERVAZIONE

T. Domenico, di anni 21, colono, da Civ itella (Arezzo). soldato, effenivo al 2r" reggimento fanteria. Entra in ospedale il rz marzo J952. Nulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali remoti. Nel 195I ha superato un morbillo senza compiicazioni. Da circa una quindicina di giorni accusa tosse stizzosa con scarso escreato, sudorazione specie notturna, febbricola serotina, astenia. Obiettivamente, soggetto in discrete condizion_i generali di nutrizione e di sanguificazione. Micropoliadeuia inguinale ed ascellare. Torace cilindrico con spazi intercostali evidenti. 1 due emitoraci si espandono asimmetricamente per minore espansibilità della base di destra. Fremito v.t. normalmente trasmesso su tutto l'ambito respiratorio. Il suono d i percussione è chiaro ovunque ad cc· cezione della base di destra cd in corrispondenza della regione sottoascellare pure di destra dove è evidente una modica ipofonesi. Il respiro è aspro in modo diffuso con

~:spirazione prolungata; st a' vertono ~ibiJi diffusi, e alla ba~c ùi ùcstra posteriormente c sulla ascellare media ~i av,ertono rantoli a piccole bolle. ì'\ulla di particolare a carico degli altri organi ed apparati. Il polso è ritmico, valido, normalmente frequeme. La prc,~ione arteriosa è di 125 !95 m m ùi llg sulla omerale ~ini~tr:t. E~am~:

urine: negativo. Eritrosedimentazione: indice tli Katz = 80,25. Es. escreato: negativa !:t ricerca del bacillo di Koch. lntradermoreazione alla tubercolina: + + +.

Fig. t . E~. emocromocitometrico: G. R., 3.goo.ooo; Hb, 75; V. G., o,<)O; G. B., 13.000 con ncmrofìli 72•;;,, eosinofili 2%, linfociti 24'':, . Es. radio!. torace: zona di addensamento triangolare in )Cd e para ilare e in campo medio di destra a carattere flogistico e senza zone di rammollimento; accentuazione della rr:tma principale con piccole ma s~ di addensamento coi caratteri della aspirazione bron· cogena; basi libere. D~corso. Il movimento febbrile presentato dal p. alrepoca del suo ingresso in ospe· dale perdura nei giorni successivi con massimi serotini fino a 38" e quindi cede pronta· mente ad un trattamento penicillinico istituito dopo un mese di osservazione. Con la caduta della febbre le condizioni del p. tuttavia non migliorano: il reperto polmonare

non accenna a ri~olvere e l'indagine radiologica continua a dimostrare la presenza di una opacità nell'ambito del lobo medio. La ricerca del bacillo dì Koch nell'escreato sorte sempre risultato negati,·o. Nel sospetto di una lobìte ~pecifica si inizia allora un lratta memo antitubercolare con strcptomicìna ed ìdrazidc dell'acido isonicotìnico, poi con PAS c farmicetina, indi con calcio c vitamina ed infine dì nuovo con streptomicìna c PAS. Dopo circa quattro mesi le condizioni generali del p. appaiono decisameme miglio rate: la crasi ematica è ritornata normale; la eritrosedimentazione dà un indice di Kat7 di 3,5; l::t intradermoreazione alla tubercolina risulLa positiva con un solo + , c la ricerca del bacillo di Koch nell'escreato permane negativ:t. Il reperto polmonare persiste tuttavia immutato. Si procede allora all'indugint: tomografica. Si esclude cosl la presenza di arce iper diafane imputabili a rammollimento in seno alla opacità persistente nei segmenti anterion del lobo medio: si rileva invece un restringi mento del tronco principale medio, restring i mento che interessa il bronco per un tratto di circa 3 cm. Le pareti bronchiali appaiono ispessite ma non si rilevano proliferazioni cndobronchiali nè masse extrabronchiali cu1 imputare la stcoosi bronchiale. Con il sospetto radiologico di un carcinoma bronchiale si pratica allora l't'same broncografico. L'iniezione endobronchiale del mezzo di contrasto dimostra la pcrvictà dell'orifizio del bronco lobare medio e la esistenza, 2 cm. a valle dell'orifizio, di una occlusione completa del bronco stesso cd una riduzione di calibro del bronco lobare infe. riore. Si completa questa indagine con la broncoscopia la quale dimostra che la mucosa dell'albero bronchiale destro è notevolmente congesta specie quella del bronco lobare inferiore ed a livello dell'orifizio del bronco lobare medio. L'l mucosa sanguina facil mente e per tale fatto non è possibile l'ispezione degli orifizi segmcntarì del bronco medio. Il bronco lobare inferiore presenta una notevole riduzione del calibro. La ricerca del bacillo di Koch sul secreto endobronchiale aspirato risulta negativa. Il p. viene dimesso dall'ospedale in buone condizioni generali e con reperto obìetti\'o polmonare invariato il 6 settembre 1952 dopo circa sei mc~i di degenza.

Riassumendo, si tratta di un soggetto di 21 anni che entra in ospedale col sospetto di una lesione polmonare specifica e nel quale la diagnosi esatta viene posta in un secondo tempo quando, per il rifiorire delle condizioni generali del soggetto e per la costante negatività della ricerca del bacillo di Koch nell'espettorato in contrasto con la persistenza del primitivo reperto fisico e radiologico toracico, il sospetto di una infiltrazione tubercolare non poteva più essere sostenuto. Si tratta in questo caso di una atelettasia del lobo medio da riassorbimento, in rapporto genetico con una occlusione completa del bronco principale corrispondente. La stenosi bronchiale è intrinseca, come risulta dalle indagini tomografica e broncografica con le quali non si è mai potuto mettere in evidenza masse extrabronchiali o l in foghiandole cui imputare la stenosi stessa, ed è dovuta ad un processo infiammatorio bronchiale che a distanza di cinque mesi dall'inizio della forma morbosa risultava ancora evidente all'indagine broncoscopica: Ja mucosa di tutto l'albero bronchialt' di destra è apparsa infatti notevolmente congesta e facilmente sanguinante. Sulla natura della bronchite cronica emorragica non è possibile pr<> nunciarsi in modo netto. L'ipotesi più verosimile è che si tratti di un pro cesso flogistico banale impiantatosi su di un terreno tubercolare. Una t:ll<.'

eventualità è nota da tempo e, nel nostro caso, essa potrebbe essere avvalorata dalla lunga durata del processo e dalla sua persistenza nonostante le lunghe cure antitubercolari praticate. Però elementi sicuri per ammettert> il terreno tubercolare non ci sono: in modo particolare, nel nostro soggetto non abbiamo avuto nè un reperto radiologico di ilite in atto nè abbiamo constatato la presenza di linfoghiandole calcificate testimoni di una infezione tubercolare pregressa. OssERVAZIONE

V. Tomaso, di anni 32, bracciante, da Vieste (Foggia), effettivo al 14° reparto mobile di P.S. Entra in ospedale il 10 agosto !953· Nulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali ad eccezione di ripetute bronchiti che il p., agente di P.S., ha sofferto durante le stagioni invernali. Nel 1951 ammala di broncopolmonite che presentò una risoluzione piuttosto tarda, e in tale occasione un esame radiologico mette in evidenza la presenza di bronchiectasie alla base di destra. Nel maggio 1953, al periodico controllo radiologico, il p. viene riscontrato affetto da «focolai broncopneumonici alla base polmonare di destra» e per tale reperto, pur non accusando alcun disturbo, viene ospedalizzato per accertamenti. Obiettivamente le condizioni generali del p. sono ottime, sia come nutrizione e sanguifìcazione che come trofìsmo delle masse muscolari. A carico dell'apparato respiratorio i due emitoraci appaiono simmetrici e normalmente mobili; il fremito v.t. è lievemente aumentato in tutto l'ambito destro; il suono di percussione, normale a sinistra, è ipofonetico in campo medio ed inferiore di destra dove si apprezza una discreta riduzione quantitativa del respiro che è aspro con espirazione prolungata ed accompagnato da sibili. rimanente esame obbiettivo non mette in rilievo alcunchè di anormale. polso è ritmico valido normalmente frequente. La p ressione arteriosa è di ns / 8o mm di Hg .sulla omerale sinistra. Es. urine: negativo. Eritrosedimentazione: indice di Katz = 8,5. Es. escreato: negativa la ricerca del bacillo di Koch. Intradermoreazione alla tubercolina: positiva con + + + alla diluizione di 1: ro.ooo, -con + + alla diluizione di r: r.ooo.ooo. Es. radio l. torace: infiltrato ca vitario ilo - basale destro. Es. emocromocitometrico: G. R., s.ooo.ooo; Hb, 85; V. G., o,8s; G. B., 8.soo con N . 78%, L. 18%, M. 4%Decorso. Il p. è rimasto apirettico per tutto il periodo del suo ricovero. In relazione al reperto radiologico si procede ad ulteriori indagini. L'esame tomografico dimostra la presenza di un focolaio a carico del lobo medio con numerose immagini a tipo cavitario piccole ben delimitate. L'esame broncografico, successivamente praticato, dimostra la presenza di un grosso grappolo bronchiectasico che occupa tutto il lobo. Il lume bronchiale, al suo ingresso nel lobo, appare ridotto di calibro e lievemente stenosato. Il p. viene dimesso in condizioni invariate il 24 agosto 1953 con diagnosi « bronchiectasie nel lobo medio in prcgressa atelettasia >> (fig. 2).

Riassumendo, si tratta di un uomo di 33 anni ricoverato in ospedale per accertamento diagnostico e nel quale la diagnosi di bronchiectasia del lobo me-

370 dio di destra, esito di un pregrcsso processo atelettasico, viene posta d'emblèe e quindi confermata dalle successive indagini (lomografia, broncografia e broncoscopia). Si tratta di un classico esempio di sindrome dd lobo medio nel quale la presenza delle bronchiectasie testimonia la lunga durata del processo di stenosi bronchiale, e la trasformazione del lobo in un grappolo bronchiectasico documenta la pregressa atelettasia massiva di tutto il lobo.

Fig. 2.

Difficile in questo caso è stabi lire la data di insorgenza della affezione. In realtà essa era già stata riconosciuta nel 1951 ma non fu presa in adeguata considerazione. D'altra parte oggi non vi è traccia dell a pregn::ssa stenosi bronchiale, ma ciò ha un valore molto relativo perchè anche una stenosi transitoria può portare a bronchiectasie che rappresentano la segucla più comune nei loro diversi aspetti di bronchiectasie ciii ndriche o sacciformi, isolate o a g rappolo, asciutte o asccssuatc.

La sindrome del lobo medie che s1 mstaura negli individui di me.:lia età, come nel nostro caso, e persino nei vecchi, corrisponde in genere a lesioni croniche irrevcrsibili, e nella maggior parte dci casi la stenosi è prodotta da una linfoadenite tubercolare reliquato di un complesso primario. Però quando la sindrome si delinea o diviene conclamata, per lo più la linfoadenitc è ormai in fase cronica, ed è per -guesto che Bloch parla di lesione post- tubercolare. Si ammette correntemente che la causa determinante della sindrome del lobo medio risalga ad una lesione stabilitasi n eli 'infanzia. Il fatto che la sindrome si manifesti in età adulta o addirittura nell 'età avanzata trova, secondo gli AA., una duplice spiegazione : a) la stenosi bronchiale si stabilisce nel corso della prima infezione cd i disturbi relativi compaiono solo dopo molti anni; b) la linfoadenite svoltasi senza apprezzabili conseguenze e spentasi va incontro, a distanza di tempo, a riaccensioni rendendosi solo allora responsabile della stenosi bronchiale. Di conseguenza il concetto che la patologia del complesso primario si esaurisca in periodo breve e che la linfoadenite satellite passi a stabile guarigione, è stato abbandonato: esiste infatti una patologia tardiva della lintoadenite ilare ed i quadri relativi di bronchite segmentaria e di bronchi ectasia sono di osservazione tutt'altro che eccezionale. OssERVAZIONE

III.

G. Giovanni, colonnello m s. p. e., d i anni 55, da Torino. Entra in ospedale il

18 novembre 1953. ulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali remoti. Nel t916 rimase colpito da gas asfissianti senza alcuna conseguenza. Nel 1940 superò una broncopolmo ni te con modesto interessamento della plcura basilare sinistra. lei 1947 altro episod io d i broncopolmonite. Da un anno circa accusa tosse con escreato abbondante di odore e sapore fetido, febbr icola serotina intermittente, dolenzia nella regione mammaria destra c sudorazione notturna _ 11 p. è accanito fumatore e a parte i due ricordati episodi broncopolmonari quasi ognì inverno ha presentato bronchiti ricorrenti. Circa ve nti giorni or sono terzo episodio broncopolmonitico riso ltosi in breve. Un esame radiologico mette in evidenza una opacità in campo medio d i destra c per tale fatto il p. si fa ricoverare in ospedale per g li accertamenti del caso. Obiettivamente, soggetto robusto in o ttime condizioni generali eli nutrizione e di saoguilìcazione. A carico dell'apparato rf'spiratorio si rileva solo una ipofonesi in corrispondenza d i tutto i l lobo medio posteriormeme e lateralmente con mod ica riduzione del respiro. Sul rimanente ambito respiratorio respiro aspro con qualche ronco sparso. Nulla di particolare a carico degli altri organi ed apparati. Polso normalmente freq u<:nte; pressione 140 /90 mm. di Hg. alla omerale destra. Il 9· è apirettico. Esame urine: negativo. Esame escreato: assenza di germi acido - ed alcool- resistenti; presenza di qualche gruppo di cocchi semplici. Esame emocromocitometrico: G . R., 4·4oo.ooo; Hb, 8o; V. G ., 0,90; G. B., 4.7oo con 72 neutro.fili, 22 linfociti, 6 monociti.

37 2 R.X. torace: in campo inferiore destro si apprezza a carico del lobo medio un'area segmentaria di addensamento a cipo zonite mediastinale anteriore. Broncografia: la sonda di Moebius non può essere spinta nel bronco Jobare medio. Il mezzo di comrasto defluisce nel bronco lobare inferiore i cui rami appaiono pervi c normali. (La mancata iniezione del bronco Lobare medio depone per la esistenza di una steoosi subtotale del bronco stesso riferibilc a fatti infiammatori). Broncoscopia: Trachea diffusamente ed intensamente iperemica con mucosa notevol mente eretistica. Segni di bronchite cronica diffusa particolarmente accentuata a destra. L 'orifizio del bronco lobare destro si presenta stenotico per edema cd iperemia della mu cosa orifiziale: da esso defluisce secrezione purulcnta. Tonsille arro~sate. C:uarro siero mucoso in faringe. Corde vocali iperemiche lievemente assottigliate.

Riassumendo, si tratta di una persona adulta di età matura, bronchitico cronico e gassato di guerra che viene ricoverato in ospedale convalescente di una broncopolmonite col sospetto di una infiltrazione tubercolare. In questo paziente viene prospettata subito la diagnosi di una atelettasia del lobo medio con probabili dilatazioni dei bronchi. Il reperto radiologico suffraga il sospetto cli nico, ma l'esame broncografico non conferma lo stato bronchiectasico perchè il lobo medio non viene iniettato dal mezzo di contrasto per la presenza di una occlusione totale del bronco lobare medio. Alla broncoscopia si rileva poi uno stato infiammatorio subacuto diffuso, interessante la mucosa di tutto l'albero bronchiale. La natura della stenosi bronchiale in questo caso sembra ovvia, dati anche i precedenti del paziente: è l'aumentata secrezione bronchiale che ad un certo momento ha occluso il bronco. Per il fatto che l'espettorato da circa un anno è fetido, è lecito supporre che la atelettasia non sia affatto recente, e che se il mezzo di contrasto fosse potuto penetrare nel lobo medio forse si sarebbe avuta Ja dimostrazione della esistenza delle supposte bronchiectasie testimonianza inoppugnabile della lunga durata del processo atelettasico. In questo caso però la constatazione broncoscopica che dal bronco stenosato defluisce secrezione purulenta obbliga a prospettare ed a tenere ben presente la eventualità di una suppurazione paraneoplastica (cancro- ascesso), la eventualità cioè di un processo colliquativo nel lobo medio atelettasico in conset,ruenza di piccoli tumon bronchiali ostruenti non evidenziati. Perciò il paziente rimane in osservazione con la riseHa di ricorrere eventualmente anche alla arteriografia polmonare che sembra essere di aiuto nella diagnosi differenziale fra processi suppurativi primitivi c processi suppurarivi secondari a tumori. OssERVAZIO~'<Jò

IV.

M. Ernesto, di anni 24, cameriere, da Rio Marina ( Livorno), soldato, effetU\'O al 22° reggimento fanteria. Entra in ospedale il 30 maggio 1953. Nulla nel gentilizio. A 8 anni il p. ammala di morbillo decorso regolarmente scnz:a alcuna complicazione. Due anni clopo broncopolmonite. Nel bimestre gennaio - feb

373 i>raio 1953 presenta febbricola scrotina intermittente per la quale viene curato ambulatoriamcnte. Da una quindicina di giorni accusa tosse stizzosa con scarso escreato, febbricola persistente. sudorazione notturna, astenia e dolore alla base dell'emitorace di destra. Obi~ttivam~nt~. le condizioni di nutrizione sono piuuosto deficienti; discrete invece le condizioni di sanguificazione. A carico dell'apparato respiratorio ~i rileva respiro obliquo per ridotta espansibilità della base dell'emitorace di destra; il fremito v.t. è abolito nella metà jnferiore di destra posteriormente, r inforzato nella metà superiore; il suono di percussione è ipofonetico a partire dalla spina della scapola e diventa completamente ottuso nella metà inferiore. La base di destra non si espande; evidente il triangolo paravertebrale di Grocco. Silenzio respiratorio su tutta la zona di ottusità; anteriormente si avverte respiro bronchiale dolce accompagnato da sfregamenti pleurici.

Fig. 3· L'azione cardiaca è lie\emcnte concitata. Polso ritmico, valido con una frequenza di 84 battiti al min. La pressione arteriosa è di no /6s mm. di H g. sulla omerale destra. 11 rimanente esame obiettivo non fa rilevare nulla di anormale. Es:Hne urine: negativo. Eritrosedimen tazione: i n dice d i Katz = 52. Es. escreato: negativa la ricerca del bacillo di Koch. Es. emocromocitometrico : G. R., 4·7oo.ooo; Hb, 8o; V. G., o,85; G. B. 5.800 con

N. 69%, E. s%, L. 20°,, , M. 6°{,. Decorso. Posta diagnosi di pleurite essudativa destra si inizia la cura adeguata con streptomicina, idrazide dell'acido isonicotinico, calcio c vitamine. Sei giorni dopo, persist~do invariato il reperto obiettivo toracico si procede ad una toracentesi la quale dà e~tto. a soli 100 cc. di liquido citrino limpido con Rivalta positiva e prevalenza linfo Cttana nel sedimento. Il reperto radiologico dà: opacità massi va a tipo pleurico nel campo

374 medio inferiore di destra con oblitcrazione del seno costodiaframmatico; evidente congestione dell'ilo pure di destra. Si pensa ad una forma prevalentemente plastica c si insiste nel tr:mamemo iniziato. La febbre cade completamente dopo una quindicina di giorni; la oltusità si riduce di intensità rimanendo però inva riata come estensione ed il respiro riappare fin quasi alla base. Alla fine di giugno, pcrsistcnJo ic condizioni di apiressia c la ipo(onesi alla metà inferiore dcll'emitorace destro con qualche sfrcgarncmo, si rileva al limite superiore un respiro aspro talora interciso accompagnato da rantoli a medie bolle. Un secondo controllo radiologico mentre conferma la riduzione della opacità pleurica fa apprezzare in corrispondenza del segmento ~uperiorc del lobo inferiore destro, zona che nel precedcme radiogramma era completamente velata dal venamcnto pleurico, la presenza di una zona di opacità omogenea ben delimitata senza nrcc d i iperdiaf::tnia da verosimile atelettasia. Onde accertare t:~ le sospetto diagnostico si procede alla tomografia la quale dimostra una estensione della infiltrazione parailarc verso la regione ascellare. Si procede allora alla broncografia che permette solo di riJe,·are che la zona di O,!Jacità polmonare non viene infiltrata dal mezzo di contrasto. La broncoscopia dimostra una diffusa congestione della mucosa dell'albero bronchiale destro ed una lie,·e stenosi del ramo intensamente arro~sato ed irregolare di calibro. La ricerca del bncillo di Koch sul sccrcto bronchiale aspirato risulta negativa. Il p. viene dimesso in buone condizioni generali c con reperto obicuivo di ipofone~i m campo medio c basale di de~tra c di sfregamenti il r• agosto r953.

Riassumendo, si tratta di un soggeuo di 24 anni che entra in ospedale per una pleurite essudativa destra e nel quale la atelettasia polmonare viene rilevata in un secondo tempo a processo pleuritico notevolmente regredi1o. Si tratta in questo caso di una atelettasia parziale interessante esclusivamente il segmento apicale del lobo inferiore di destra in rapporto ad una stenosi intrinseca non completa del bronco secondario corrispondente. Anche qui la stenosi è determinata da un processo infiammatorio (bronchite emorragica) con tutta probabilità di etiologia banale dato che la natura tubercolare della pleurite non è stata assodata. Torna opportuno ricordare che le stenosi bronchiali non tubercolari sembrano abbastanza frequenti e che sono stati Rist Ameuille c Lemoine a richiamare su di esse l'attenzione. Recentemente Scarinci ne ha descritto un caso. Si trattava di un paziente ricO\·erato in sanatori con diagnosi di tubercolosi polmonare e nel quaìc l'esistenza di una bronchite circoscritta ostrutti va, da stcnosi infiammatoria banale, del bronco lobare medio, venne accertata broncograficamcnte. La bronchite rccidivò a distanza di due anni nella medesima sede proYoc::tndo una atelettasia del lobo medio c -renne a guarigione con broncoaspirazione dell'essudato c terapia topica. OssERVAZlONF. \ '. S. Franco, di anni 22, saldatore, da Camagna (Alessandria), cffcuivo al go• Corpo Vigili del fuoco. Entra in ospedale il 20 gennaio 1953. Nulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali remoLi. Il p. ha goduro sempre un'ottima salule fino ai primi di dicembre del 1952 quando ammala di una

375 forma polmonare acuta che viene curata a domicilio anche con antibiotici. Convalescente cd in apiressia, viene ricoverato all'Ospedale militare di Novara per i provvedimenti medico - legali del caso il 16 dicembre 1952. Obiettivamente presenta una discreta ipofonesi alla base di destra con riduzione quantitativa del respiro. Un esame radiologico fa rilevare una zona di addensamento parenchimale al terzo inferiore del polmone di destra ad opacità disuguale della grandezza di un'arancia; l'emidiaframma è pressochè immobile ed il seno costodiaframmatico laterale è ridotto. Il p. viene curato con preparati d i chinina basica. Dopo circa un mese, permanendo invariato il quadro polmonare, viene ripetuto l'esame radiologico che dimostra la persistenza della zona di addensamento la quale però appare modicamente ridotta a contorni sfumati e ad apice rivolto verso l'ilo. Coesiste un ingrossamemo dell'ilo di destra con grosse calcificazioni parailari. J] p. viene allora trasferito all'Ospedale militare di T orino, accusando solo mo.dica tosse con scarsa espettorazione. Obiettivam ente, soggetto in discrete condizioni generali. A carico dell'apparato rel.piratorio si rileva una zona di ottusità al terzo inferiore dell'emitorace di destra con aumento modico del fremito v.t. e respiro aspro. La base è ipomobile. Il rimanente esame obbiettivo è negativo; 1l polso è valido, normalmente frequente; la pressione è di 12oj 8o mm. di Hg. alla omerale sinistra. Es. urine: negativo. Es. emocromocitometrico: G. R., 4.ooo.ooo; Hb, 70; V. G., o,87; G. B., 12.ooo con N 63% , E. 2 % , L. 28%, M. 7°:.. Eritrosedimentazione: indice di Katz = 16,25. lntradermoreazione alla tubercolina: positiva con + + dopo 48 ore. Esame escreato: negativa la ricerca del bacillo di Koch. Es. radio!. torace: area di addensamento parenchimale in base destra, di aspetto segmentario, di densità uniforme, a sede posteriore subapicalc del lobo inferiore destro. Calcificazioni multiple all'ilo di destJ·a che appare in staw reattivo. Decorso. Le condizioni del p. permangono invariate fino alla metà di febbraio, quando il p. presenta un intercorrente episodio di congestione polmonarc destra con febbre a 38,1' stroncato in sei giorni con trattamento penicillinico. Il reperto radiologico è invariato. A metà ma rzo, persistendo invariata la otcusità alla base di destra, si procede ad una tomografia che dà il seguente risultato: addensamento parenchimale limitato al segmento subapicale del lobo inferiore d i destra con i caratteri della atelettasia segmcmaria; in sede parai lare sempre evidenti nw11erose calcificazioni. Le condizioni del p. persistono sempre immutate fino al 22 aprile quando il p. presenta una volta sola un escreato lievemente striato di sangue. In ottime condizioni generali c con reperto toracico invariato (un ulteriore controllo radiologico fa rilevare la persistenza immodifìcata della sospetta area di atelettasia a carico del lobo in feriore di destra nel segmento ventralc superiore) e con negativid assoluta della ricerca del bacillo di Koch nell'escreato. il p. viene dimesso dall'Ospedale il 7 maggio I953·

Riassumendo, si tratta di un soggetto di 20 anni, convalescente di una banale forma broncopolmonare acuta, che viene ricoverato in ospedale per la persistenza radiologica di una zona di addePsamento pé!renchimale nell'ambito del lobo inferiore di destra. . La diagnosi di atelettasia polmonare è posta in base ai risultati dell'mdagine tomografìca che precisa trattarsi di un addensamento li mitato al segmento subapìcale del lobo inferiore di destra con tutti i caratteri della atelettasia segmentaria.

In questo caso, per ragioni indipendenti dalla nostra volontà, non si poterono espletare le indagini broncografìca e broncoscopica, e pertanto la diagnosi etiologica della occlusione bronchja]e, responsabile della atelettasia, non può venire assodata con certezza. Non si può infatti escludere la eventualità di una occlusione endobroncbiale dovuta ad uno stato infiammatorio della mucosa satellite della linfoadenopatia ilare presente nel nostro malato. La presenza di moltepEci linfoghiandole ilari calcificate in questo paziente wstituisce tuttavia un argomento a favore della tesi che la stenosi bronchiale sia da compressione ab extrinseco. Si tratta infatti di una stenosi del bronco apicale inferiore destro, il quale, come è noto, decorre parallelo ed in prossimità del bronco lobare medjo, di modo che per esso sussistono le stesse condizioni anatomiche di labilit.à ad una compressione che per quest'tùtimo. E' questa la ragione per cui nella nostra casistica le atelettasie del segmento apicale del lobo inferiore destro ricorrono con una frequenza di poco inferiore a quella delle atelettasie del lobo medio. OssERVAZIONE VI. D. Emilio, di anni 20, studente, da Urbino, effettivo al 2r 0 reggimento fanteria. Entra in ospedale il 14 gennaio 1953. Nulla di particolare nel gent!hzio e nei precedenti personali remoti. li p. il 12 dicembre 1952 viene ricoverato d'urgenza all'Ospedale civile di Asti per colica addominale acuta febbrile. Nei giorni successivi, a colica risolta, il p. improvvisamente viene colto da un dolore acuto in sede sottoscapolare sinistra che si attenua ben presto. Una grafia, subito eseguita, fa rilevare la presenza di un infiltrato sottoclaveare. Nei giorni successivi presenta tosse con modico escreato striato di sangue. Per tale fatto viene trasferito all'Ospedale militare di Torino. Obiettivamente, soggetto longilineo in condizioni di nutrizione un po' scadute. A carico dell'apparato respiratorio si rileva solo un modica ipofonesi nella regione sovraspinosa di sinistra dove il fremito v.t. è lievemente accentuato ed il respiro è aspro, scarso ed alquanto granuloso. I due emi toraci sono simmetricamente mobili; le basi sono libere. Nulla di particolare si rileva a carico degl~ altri organi ed apparati. Il polso è ritmico, valido normalmente frequente. La pressione arteriosa è di 115/ 85 mm. di H g. alla omerale sinistra. Il p. è febbricitante (37,4°). Esame urine: negativo. Es. escreato: negativa la ricerca del bacillo di Koch su scarso escreato salivare. Eritrosedimentazione: indke di Katz = 33,75. E. emocromocitometrico: G. R., 4·5oo.ooo; Hb, 70; V. G., 0,77; G . B., 6.400 con N. 74%, L. 2o% e M. 6%. lntrader.moreazione alla tubercolina: positiva con 0 dopo 48 ore. Es. radio!. torace: in filtrato essudativo notevolmente esteso a tutto l'ambito superiore e medio di sinistra. Decorso. Si inizia subito un trattamento misto con streptomicina, idrazide dell'acido isonicotinico, calcio e vitamine. Con tale trattamento la febbricola cade in decima giornata e più non si ripresenta. Le condizioni generali del p. riprendono progressivamente tanto da apparire soddisfacenti verso la metà di marzo, epoca in cui l'indice di Katz risulta = 14.

377 Jn sesta giornata di degenza il p. viene colto da un improvviso dolore puntorio all'emitorace destro con marcata dispnea. Obietti\·amente non si rile\a nulla di particolare ed il controllo radiologico conferma il reperto precedente. Il 13 marzo il p. presenta una seconda crisi dispnoica con dolore pumorio all'emitorace sinistro. L'esame obiettivo del torace è invariato. Jl controllo radiologico invece dimostra una omogeneizzazione ed un aumento di intensità dell'area di addensamento a carico del lobo superiore sinistro; in più vi è una lieve retrazione del mediastino superiore. Si procede allora alla tomografia che conferma l'addensamento omogeneo di tutta la regione apico - sottoclaveare sinistra a margine inferiore netto e curvilineo, interessante a tutto spessore la cupola apicale. La tomografia fa inoltre rilevare un blocco del bronco lobare superiore. Jl 28 marzo, con il sospetto di una forma rumorale, il p. viene trasferito all"lstituto di patologia chirurgica dell'Università di Torino per essere evenrualmente sottoposto ad

Fig. 4· intervento. Dopo cinquanta giorni di osservazione in detta Clinica, c dopo essere stato sot toposto a tutte le indagini complementari, ivi compresa la broncografia e la broncoscopia che evidenziarono soltanto un;1 stcnosi parziale del bronco lobare superiore da compressione estrinseca, viene esclusa la eventualità di un tumore bronch iale ed il p. rientra all'Ospedale militare. Il p. viene dimesso dall'ospedale in buone condizioni generali e con reperto toracico . mvariato il 25 maggio 1953 con diagnosi « atelettasia dd lobo superiore sinistro di natura da determinarsi ».

Riassum endo, si tratta di un soggetto di 20 anni che viene ricoverato l? _ospedale con diagnosi di infiltrazione tubercolare del lobo superiore di SlfliStra. .

La diagnosi generica di atelettasia poi menare è posta successivamente quando una tomografia dimostra un blocco del bronco principale corrispondente. La stenosi bronchiale viene poi confermata da ripetute indagini broncografiche c broncoscopiche che dimoswmo inoltre trattarsi di una ostruzione estrinseca pur senza precisa.m e la natura. Etiologicamente, pertanto, il caso resta insoluto. E', comunque, da segnaJare il lungo periodo di tempo in cui il soggetto fu tenuto in osservazione in un reparto chirurgico universitario per il sospetto di una forma tumorale che alla fine fu esclusa. Questo caso è interessante perchè ribadisce il concetto dell'indifferente insorgere del processo atelettasico in ogni segmento polmonare; e costituisce d'altra parte un chiaro esempio di quanto sia difficile, in molte di queste forme, poter giungere ad una diagnosi etiologica del processo ostruente il bronco e producente, di conseguenza, atelettasia secondaria, anche con il sussidio di tutti i mezzi odierni d i indagine, ad un determinato stadio del la malattia. Il caso riveste un notevole interesse perchè è l'unico della nostra casistica in cui la occlusione bronchiale si sia instaurata in modo acuto con dispnea intensa, dolore puntorio toracico e lieve emottisi. Da rilevare, tuttavia, che in seguito il paziente ha presentato altre due crisi dispnoiche accompagnate sempre da dolore puntorio, che, con tutta probabilità, sono da considerare espressione di un aggravamento parossistico della stenosi stessa. La nostra casistica comprende, pertanto, 3 osservazioni della cosidetta sindrome atelettasica del lobo medio, 2 casi di atelettasia segmentaria del lobo inferiore di destra ed r caso di atelettasia subtotale del lobo superiore di sinistra. I tre casi di atelettasia del lobo m edio rappresentano fasi cronologicamente diverse dello stesso processo morboso : stenosi bronchiale recente nel primo caso con semplice collasso; stenosi pregrcssa nel secondo caso completamente risoltasi, ma a suo tempo tale da a\'er creato nell'ambito polmonare interessato le condizioni per l'instaurarsi di una alterazione irreversibile, qual è il grosso grappolo di bronchiectasie, evidente alle varie indagini sussidiarie; stenosi in atto ma non recente nel terzo caso, con atelettasia massiva del lobo polmonare e, a parte la doverosa riserva di una forma di cancro- ascesso, con probabile formazione di ectasie bronchiali. La sintomatologia clinica è pure diversa: acuta nel primo caso e tale da aver fatto ritenere a lungo il sospetto diagnostico di una tubercolosi polmonare; quasi muta nel secondo anche per l'assenza completa di fatti infiammatori sovrammessi; di tipo bronchitico banale nel terzo caso. Unico dato comune, il reperto fisico di una ipofonesi più o meno accentuata in corrispondenza del lobo medio, ed il reperto radiologico caratteristico di ll11a opacità triangolare omogenea a margini netti. In tutti e tre i pazienti

379 sono invece mancati la trazione sul mediastino, la posiZione elevata del diaframma e la depressione degli spazi intercostali, vale a dire pane della sintomatologia ritenuta classica delle atelettasie lobari. I due casi di atelettasia segmentaria del lobo inferiore di destra sono invece esattamente sovrapponibili se si eccettua la diversa condizione basale costituita da una pleurite essudativa nell'un caso e da una broncopolmonite recente nell'altro. L'ultimo caso infine, di atelettasia del lobo superiore di sinistra, non presenta particolarità degne di rilievo, rispetto al quadro che i trattati danno della forma morbosa. La formulazion e della diagnosi nei singoli casi ha presentato difficoltà più o meno grandi in rapporto al diverso quadro clinico dei pazienti. Così, ad es., nelle osservazioni I c VI, è da rilevare la insistenza con cui è stato mantenuto il sospetto di una forma infiltrativa tubercolare, e nel caso 6, in un secondo tempo, il sospetto di una forma ncoplastica. Nelle osservazioni II, III e IV, invece, ammaestrati della esperienza, la conoscenza del quadro morboso cd una valutazione esatta dei dati anamnestici e del complesso semeiologico iniziale hanno consentito una diagnosi diremo così precoce. E' certo, comunque, che con il solo rilievo semeiologico una diagnosi di certezza non può essere posta. E' necessario a tale scopo ricorrere a tutti i mezzi di indagine oggi a disposizione e ricorrervi sistematicamente. Tutti i nostri casi ribadiscono l'i mportanza dell'esame radiologico, comune e stratigrafìco, e più ancora la assoluta indispensabilità delle indagini broncografica e broncoscopica. L'indagine radiologica, d1 regola, consente una diagnosi di quasi certezza nelle cosiddette sindromi del lobo medio in rapporto al reperto caratteristico di una opacità omogenea di forma triangolare con base all'esterno. Però con questa sola indagine è possibile incorrere in errori sia nel senso di diagnosticare una atelettasia del lobo medio al posto di una pleurite interlobare come nel senso opposto. Un caso del primo tipo è occorso anche alla nostra osservazione. Si trattava di un soldato (certo C. A. di 2r anni), nel quale l'esame radiologico dimostrava in corrispondenza del lobo medio ur1'area di addensamento omogeneo a forma triangolare, dal cui apice si ~taccava l'ombra peduncolata del bronco principale, c questo reperto anche da radiologi esperti venne interpretato come espressione di un processo atelettasico. Le indagini broncografìca e broncoscopica, e solo queste, consentirono la formulazione della diagnosi esatta di pleurite interlobare saccata, avendo dimostrato la assoluta pervietà dell'albero bronchiale fino alle più piccole diramazioni e la sede indiscutibilmcnte interlobare della opacità, in quanto le diramazioni bronchiali terminali, iniettate dal mezzo di contrasto, erano disposte tutte alla periferia della opacit~t stessa. 3·- M.

L'errore inverso, invece, e tn relazione con la pos•z•one stessa del lobo medio, cd è facilitato dal fatto che talvolta, specie nelle proiezioni laterali, l'immagine opaca assume quello stesso contorno convesso o quel profilo ovalare che sono ritenuti caratteristici delle raccolte interlobari. La diagnosi etiologica della stcnosi responsabile della sindrome atelettasica è, nonostante tutto, delicata. Così ad es., quando ci si trova di fronte ad una lin(oadenopatia ilare con grosse ghiandole calcificate e, nello stesso tempo, di fronte ad una bronchite magari emorragica, data la possibile interdipendenza delle due manifestazioni, viene spontaneo di riportare la stcnosi ad una compressione esercitata dalle linfoghiandole stesse; però clinicamente nuJla vieta di ritenere che possa trattarsi di una stenosi endobronchiale in rapporto con lo stato infiammatorio della mucosa. Tn altri casi, infine, come ad es. nel nostro terzo caso, in determi nati periodi della malattia almeno, tale diagnosi non può essere posta a malgrado della messa in opera di tutti i mezzi dt indagine a disposizione. Per quanto riguarda la prognosi di queste atelettasie polmonari primitive da occlusione ben poco c'è da aggiungere a quanto abbiamo già detto nelle pagine precedenti. Ci limitiamo solo a sottolineare che la prognosi, relativamente alla riespansione del polmone atelettasico, è in rapporto con la durata più che con la natura della stenosi bronchiale, che ne sta alla base: se questa è di breve durata si ha, più o meno rapidamente, la riespansione del polmone e quindi la guarigione; se la stenosi dura a lungo, le lesioni polmonari diventano irreversibili e si ha persistcnza indefinita dell'atelectasia c quindi la possibilità delle diverse complicazioni sopra ricordate. Quanto tempo possa poi persistere una Henosi bronchtale, senza che si instaurino lesioni irreversibi li, non è dato sapere con esattezza. Gli autori parlano di uno, due e perfino cinque anni, ma si tratta di dati desunti da casistiche che, purtroppo, sono ancora tutt'altro che significative. Nella emluzione di questa affezione certamente ha una importanza predominante la variante individuale, e ciò anche in assenza di processi flogistici sovrammcssi. Valga, come esempio, il nostro caso Hl nel quale la stenosi bronchiale si è risolta completamente, l'atelettasia polmonare è decorsa subdolamente e comunque silcntemente c, ad un certo momento, ci si è trovati di fronte alla lesione irreversibile costituita da un grappolo di bronchiectasie. Comunque, quoad funtionem e più ancora quoad vitam, le atelectasie massive del lobo medio e le atelectasie segmentaric degli altri lobi polmonari definitive non destano soverchie preoccupazioni a meno che non intervengono complicazioni tali (formazioni di cavità ascessuali ad es.) da richiedere interventi chirurgici demolitori. La cura della atelectasia polmonar·e da occlusione, ovviamente, non può essere standardizzata. Ciascun caso deve essere considerato a sè, e in ognuno devono essere adottate le cure adeguate, ivi compresa eventual-

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1)\ l

mente la broncoaspirazione. In ogni caso acuto, utile è comunque la ginnastica respiratoria. La presente trattazione sarebbe incompleta, in quanto rifcrentesi a osservazioni in militari, se non venisse considerato, sia pure brevemente, l'aspetto medico -legale militare. Trascurando, infatti, il caso di militari di carriera - per i quali, come è noto, molteplici e svariate sono le considerazioni che intervengono nella valutazione medico - legale, oltre quelle, sempre preponderanti, di ordine cl ìnico - quale il provvedimento medico -legale da applicare in simili circostanze, nei militari di leva? Per le atelectasie da compressione, sembra ovvio che il provvedimento medico -legale venga commisurato alla causa che ha determinata la compressione, alla sua natura e significato, all'entità ed alle sue possibilità evolutive verso la scomparsa. Per le atelectasie da occlusione, se queste sono definitive, sembra evidente - e ciò non foss'altro per la possibilità delle gravi complicanze che per esse debba essere preso il provvedimento d i rì forma. L'unica terapia possibile, in questi casi, sarebbe infatti, secondo il parere di tutti, la loboctomia, la quale, per essere un intervento demolitore, renderà, anche col più felice degli esiti in guarigione perfetta, il soggetto di per se stesso non idoneo permanente al servizio militare. Nelle forme acute, invece, un provvedimento medico-legale definitivo può sembrare prematuro, trattandosi dì individui giovani c nei quali l'atelectasia può pur sempre risolvere con esito favorevole, in guarigione. Pur concedendo che la stenosì del bronco, cbe determina e sostiene l'atelectasia abbia quasi sempre, ove non sia meccanica o da corpi estranei, un significato ed un'etiologia che non ne escludono il ripetersi, sembra prudente, in queste forme acute, anche per poter seguire nell'i nteresse del malato l'evoluzione della forma, far fruire al militare un lungo periodo di licenza di convalescenza ; solo successivamente, e ciò purtroppo è da ritenere l'eventualità più probabile, si addiverrà al provvedimento definitivo di eliminazione, dopo che ripetute osservazioni in reparti ospedalieri avranno dimostrato la irrcversibilità o la non completa reversibilità delle alterazioni polmonari od anche, più che questo, il permanere della stenosi del bronco o solo la possibilità per questa di to~nare ad instaurarsi, per i caratteri e la natura della causa che l'ha determm ata. Comunque, saranno sempre la natura ed il signilìcato della causa morbosa determinante, direttamente od indirettamente, l'atelectasia, quelle che ci indurranno a porre il gi udizio medico-legale in base all'art. 71 o all'art. II E. A., esclusi, beninteso, i casi riportabili a forme ncoplastiche. Russu:-..-ro. - Dall'eliopalOgcncsi delle atelectasie polmonari acquisite, con particolare riferimento alla sindrome del lobo medio, si passa alla descrizione di tre casi di atelectasia del lobo medio, di due del lobo inferiore destro e di uno del lobo superiore sinistro, con relativa discussione diagnostica.

Vengono infine esaminati i problemi riguardanti la forma morbosa dal punto di vista medico -legale- militare, data l'importanza tutta particolare che essa assume, pe< la frequenza con cui si osserva fra le reclute. BIBLIOGRAFIA BrANCALANA L.: Minerva Medica, vol. I, n. 18, 1952. BIANCALANA L., CoLOMBO C.: Atti lli Congr. Naz. Chir. Toracica, 22, VI, 1952. BRYANT R., HARTER J.: Diseases of the Chest, vol. xvm, n. 3. pag. 2)0. BRocfl R. C.: Thorax, vol. V, n. r, pag. 5, marzo 1950. CE.cONI: Medicina Interna, vol. II, pag. 529. CossANDI A.: Acta Pediatrica Latina, n. 5, 1952. Dx SARIO, MARCHESE G.: Rivista di Pat. dell'App. Respirarorio, VJ, n. 2, 1951. FoRGAN MoRL.E K., Roa.ERTSON P.: Brit. Med. J., 17, 1, 1952. LEcO.EUR J.: Les maladies cles bronchcs, Vigot Fréres, Paris, 1951. MACPHERSON A. M., LuTWYCHE V. U.: Thorax, vol. V, n. r, marzo 1950. NuTI M., GAMMARROTA: Annali Ist. Carlo Forlanini, vol. XI, 1948. PAuLsoN D. L., $HAW A. A.: J. Thoracic Surgery, r8: 747, dicembre 1949. R1sT AMEUILLE, LEMOINE: Bui l. et Mém. Soc. Mèd. Hòp. Paris, 1944. RuarN H., RuarN M.: Diseases of the Chest, vol. XVIIT, n. 2, pag. 127. ScARINCI C.: Minerva Medica, n. 47, T953· SoAVE F.: Thorax, vol. V, n. r, marzo 1950. T oNELLr L.: Archivio di Chirurgia del Torace, vol. IX, pag. 209, 1952. WADDELL W. R., SNTFFEN R. C., SwEET: J. Thoracic Surgery, r8: 707, ottobre 1949.

T RAUMATOLOGIA ANATOMO-CLINICA DEL MIDOLLO SPINALE • LESIONI MIDOLLARI PER COLPO D' ARMA DA FUOCO Dort. SrFPA'>O SntANI già aiuto v. nella Clinica neurologic.1 di Rom~

II. Non infrequenti i casi per così detto trauma chiuso, seguito da ematomielia. Mingazzioì (Policlinico, Sez. medica, 1919) ne riporta tre personali, decisamente dimostrativi: l. - P al lottola di fucil e colpente all'avanti (di striscio o con tunnellizzazionc incompleta) la C. V.: immed iata paraparesi spastica, ipoestesie tatt. , dol. , pali. , iperrefl., cloni p. e r., disturbi vcsc. poi scomparsi, atrofie MM. , decubiti in sec. tempo. Ind ici di lesioni, pertanto, della S.G. del M.S. (ematomielia) comprendente a prevalenza le corna poster. (cc. D.V) + a D .. Si può pensare all'urto trasmesso, ma, anche, ai disturbi circolatori immediati prodotti da esso (circolaz. venosa intra-endo-perirachidea e arteriosa peri- ed intramidollarc, congestione immediata, edemi, ecc.). II. H aematomielia lumbo-sacralis da trauma della C.V. per colpo di a. da f. (Ss. neur. otto mesi dopo il trauma: paraplcgia flacc. +a S., atrofie MM. spiccate, arefless. ach. e rot. , parcsi vcsc., disturbi erect. R.D.MM. e gruppi MM. Quasi indenne la metà i nfcr. del Co nus (S. Ill, S.V); prognosi seria quoacl val.. III. - H aematom icl ia dextera dorsalis, per trauma della C.V. da arma da f. Sintomatologia cli nica, secondo il Maestro, avvicinantesi di molto « alla così detta sindrom e dt Brown-Scquard » . Anche in questo caso la C. V. fu colpita tangen zialmente dal proiettile, in corrispondenza della IX vertebra dors. (segm . mid . D. Xl). Processo distruttivo, questo, che interessava anche le cc. anteriori . Notava il Maestro come, nei casi su riassunti da noi, « la sintomatologia, g rave in principio, si venne attenuando ». Ricordava anche il procedimento di Mcresch, nei suoi 25 casi di traumi midollari da p r. d'arm a da f. (cura conservativa), i tre casi di Marie, in cui l'esame rdgrf. sulla eventuale posizione del pr. nel cavo rachideo o nel rachide riuscì negativo. Ricordava i diversi casi di Oppenheim, di « lesioni indirette del M.S. (cmatomielia c mielomalacia di oscura genesi) ». Così i quattro casi di Bonali presentarono «gravi lesioni midollari n, senza ferite aperte del M.S. o fratture e frammentazioni di vertebre. An-

* La pnrte f è stata pubblicnta nc:l «G iornale di ~1cdicina Militare: .. , fase. 6°, •953·

che nel caso di Ballet, per trauma da a. da f., si presentò una «si ndrome di Brown-Sequard, senza lesioni della C.V. ». D 'altro canto, però, notava pure il Maestro, « Bencha e H anemann osser vano che delle lesioni dell'apparato vertebraJe, talvolta perfino all 'autopsia, richiedono molte ricerche fini per stabilire i punti di passaggio del proiettile » . Ognuno vede che risorgono, qui, molti di quei punti di discussione che da molto tempo si affacciarono a proposito dei traumi chiusi del cranio: nè è nostra intenzione trattenervisi sopra. Basti osservare che quando si parl a di « urto trasmesso » nei traumi chiusi del M.S. è indispensabile tenere pn.:sente la grande vatjctà <.!elle strutture dei vari elementi e formazioni perirachtdee, rachidee, endorachidee, perimidollari e midollari, attraverso cui dovrebbe tsercitarsi detta trasmissione, nonchè il loro vario indice di densità e di elasticità e, d'altro lato, come si è accennato più sopra, i vari improvvisi disturbi circolatori ematici, liquorali , con immediata alterata pressione; per stasi, per rigurgito e altri si mili meccanismi che potrebbero favorire se non promuovere, sempre, la angioressi ematomielica. Nè è pure da affermare che a detta ressi sia dovuto ogni disturbo di tipo organico facente seguito a un trauma midollare chiuso da colpo d'a. da f. In altre parole non tutti i disturbi di tipo organico procedenti da traum :l chiuso del M. S. possono presentarsi con una sindrome ematomielica. Un p. di anni 21, soldato, ferito da scheggia di granata alla reg. cerv. post. (9 agosto 1916) che aveva presentato immediatamente: paraplegia, disturbi retto-vescicali, offerse in seguito graduale miglioramento; al suo ingresso in din. neur. (16 novembre 1917) presentava solo una andatura paretica, notevole miglioramento della minzione e defecazione, ipoestesia e disestesia non oltre il limite di D.V, scomparsa totale di qualche disturbo motorio pure rilevato in primo tempo. Nessuna lesione della C.V . (sez. cerv. proiez. later.) dimostrabile all'es. rdgrf.. La sintomatologia così ridotta dal primo quadro, pur presentandosi di tipo organico, fa pensare, qui, a lesioni talmente recuperabili, o sostituibili, in otto mesi, da avvicinarsi, nei loro effetti definitivi, ad un recupero se non totale, certamente cospi cuo (piccole emorragie, edemi circoscritti, demielinizzazioni parziali, ecc.) ma non, a nostro avviso, ad una semplice cQmmotio medullac, quasi sine materia, che, a otto mesi dal trauma, avesse fatto ancora sentire i suoi effetti sulla fun zionalità di organi in dip endenza del deuteroneurone. Che nel quadro sintomatico della c<Jmmotio medullae, quale viene rappresentato ~agli AA., possano entrare, del resto, elementi psicogeni, serventi ad adombrare la completa e distinta natura della sindrome, lo dimostrava bene Mingazzini stesso, (Policlinico, ivi), illustrando un caso di un p. colpito da una scheggia di granata nella V vert. Iomb., ponendo la diagnosi di -<< trauma dell 'articolazione lombo-sacrale-consecutiva commozione spinalesi ndrome prevalentemente isterica ». (Vedi i particolari l. cit.).

Notiamo, qui, che dopo posta tale diagnosi il Maestro interpretava il meccanismo traumatico quale una « commotio del cono (disturbi vescicali, priapismo, movimento dei piedi) ed altri disturbi >l . Ricordando poi i casi non molto dissimili per il quadro sintomatico, quali quelli di Soques, di P. Marie e di m .Ile Benisti, affaccia va l'ipotesi di una « contusione indiretta del M.S. (almeno per qualcuno) procurata da uno ... scuotimento dei corpi vertebrali e dell'apofisi >) . Noi riteniamo che almeno ad una << contusione midollare >l si debba pensare più spesso del solito, davanti a quadri clinici che ci lasciano incerti nell 'affermazione di una commotio pura, e nei quali gli elementi organici e funzionali si giustappongono, si sovrappongono, e, talora, si confondono insieme. E notava anche il Maestro come, in caso di « paraplegia di origine più o meno puramente funzionale ll .i fenomeni paralitici hanno << forse per punto di partenza una spina o1·ganica, pur essendo se non interamente creati, per Jo meno alimentati quasi in toto dallo shock psichico H , la qual cosa ci deve rendere sempre più cauti , aggiungiamo noi, nel precipitare una diagnosi di pura commotio medullae, quasi sine materia. T hurel (V. T., Les traumatismes de la moelle etc., Masson, 1944) riporta numerosi casi illustrati da G. Guillain e J. A. Barré, nei quali non si ebbe diretto contatto del pr. col M.S., ma bensì , costantemente, lesioni vertebrali di vario tipo, tra cui frattura delle lamine e apof. sp. e tunnellizzazione del corpo vert. Vennero citati questi casi, come esempi di pura « Commotio medullae )) : ma anche da tali casi a noi pare non possa eliminarsi a priori la p~ssibilità, se non sempre di una contusio medullae, almeno di eventuali mimme alterazioni, compensabili, quali piccole emorragie, edemizzazioni, disturbi vaso-paralitici con transitorie ischemie (per urto iniziale e compressione) e simili, da render cauti nel formu lare una diagnosi nel senso suddetto quando il rapido miglioramento delle condizioni generali e midollari del p. esclude la possibilità di una conferma autoptica, negativa o positiva. Dimostrativo, al proposito, il caso di un p. (uffic. di compl. anni 20) con ferita trasfossa al collo, da a. da f., con immediata caduta a terra, tetraplegia, forti dolori ai quattro arti, scomparsi in 5-6 gg., recupero rapido della motilità degli arti in senso distale, rispettivamente, prossimale (a. sup. e a. inf.), graduale ripresa della motìlità del collo, dapprima immobile. Poco più di due mesi dopo (E. N. il 17 ottobre J916, C. N .) flaccidità ai mov. pass., lentezza e dolori ai movimenti att. (parzialmente), discreta ipotrofia masse MM., tonicità e forza MM. ridotte: «il pr. aveva evidentemente "urtato" la C.V. (sez. cerv .) rispettando gli organi del collo. Ma la maggior parte dei sintomi, che. si ridussero gradualmente, la persistenza del dolore (edema delle guaine radicolari o prolungatosi sino alle guaine stesse, altri intoppi circolatori forse r~dottisi gradualmente con pressioni abnormi e simili) ci mostrano che, se_non St può pensare, per il rapido recupero, ad una si ndrome ematomielica, non

si può ammettere nemmeno una ~indromc puramente fun zionale nè, del par1, una pura commotio medullae >l . Anche nei casi in cui rimane incerta la lacerazione durale da parte del pr. d'a. da f. ed in quelli in cui detta lesione è da escl udersi, si possono avere dei quadri sintomatologici variati e tra essi, anche, delle sindromi cmatomieliche. Nel caso di agnosticate da Bcrlucchi come l< miclomalacia degli ultimi segmenti dorsali (del M.S.) di origine traumatica H, una pallottola di fucile « penetrata all'altezza della II costola, si era conficcata tra le apofisi della X-XI c. dors. » . Immedi ata paraplegia, ritenzione urine, dolori violen ti. Estraz. pr. in giorno successivo: ripresa parz. moti!. volant. e sens. Poi, inizio minz. automatica e funz. rcttale spontanea. In prime settimane ampie piaghe da decubito, poi scomparse. Dopo 6-'J mesi : contrattura in fl essione. Due anni e mezzo cc. dopo: nutriz. gcn. scadente. Conrrattura in fless. MM. peron., motil. vol. scgm. distale possibile, debolissima. Foix e Marie -+ T T ; es. rdgrf. C.V.: negativo. Noi ci associamo del tutto alla diagnosi dell'A., in qua nto posta due ann i e più dopo il fatto traumatico. D ai vari caratteri Jella sindrome iniziale e, specialm ente, di quella tardiva, ci pare infatti potersi escludere una lesione totale del M.S. (nel senso di sezione trasversa dei segmenti interessati). Vi sono buoni moti vi di presumere che il pr. non avesse perforato la dura. Vi sono anche buoni motivi per ammettere, oltre i fatti contusivi del M.S. (a dura integra) vari di sturbi circolatori immediati (p lessi vcnosi, endo-peri-rach. ; v~rie reti arteriose, ccc.) facenti capo rispettivamente all'iperemia c all'ischemia, edematizzazione gradatamente riducentesi, ecc. con susseguenti alterazioni trafiche della sostanza midolla re (midoma l aci a). Dato poi il carattere eli simmetricilà dei disturbi clinici rilevati immediatamente e, in seguito, a notevole distanza non è da escludere, anche in questo caso, che il risentimento maggiore della rete arteriosa midollare siasi manifestato, per l'urto inizùle e sue conseguenze immediate, sotto forma di una ressi ematomielica, pur nulla detraendo alle altre concause circolatorie più sopra accennate, alle quali si debbono attribuire, a nostro avviso, anchf i dolori (di tipo radicolare) vcrificatisi in primo tempo (compressioni, ecc.). In un caso di Mingazzini (caso decimo) diagnosticato (dopo 4 settimane dal trauma): « T etraparesi spastica con ipoestesie, per ematomielia eli C. VIIC. VIII, da colpo d'a. da f. fratturante apofisi spi n. V-VI vcrt. cerv. )) si era avuta, inizialmente, tctraplegia, incontinenza ur., dolori ::~rti sup .. I frammenti ossei furono asportati pochi gg. dopo. La sind rome si presentava come quella in buona parte di Brown-Sequard (Mingazzini), ma a parte, anche in questo caso, i disturbi da compressione (vedi sopra) è indubbio che i suoi aspetù consecutivi e il suo decorso riportavano ad una ressi arteriolare iniziale cndomielica, quale (u rilevata dal Maestro.

In tre casi, dei quattro, di Thurel (R. T. , Traumatismes de la moelle et des racÙJes, Masson, -1944) il pr. da a. da f . « non penetrava nel canale rachi-

deo, ma provocava delle lesioni dello scheletro con produzione di frammenti ossei a contatto del sacco durale >> . Quadro clinico dd I caso (II di Thurel) : « Paraplegia flaccida, aboliz. rifl. tcnd . e cut., anestesia completa e totale da D. V in giù. Ritenz. ur. Obitus in 26 giorni. Reperto autoptico: emorragia peridurale e sottopiale a 1ivcllo del M.D . medio. Lesioni distruttive del .M.S. ridotto in poltiglia nella sua metà posteriore. Vasi dilatati, nel resto, numerose suffusioni emorragiche peri vasco lari >l . Quadro cl in. del II caso (III di T.): « Paraplegia motoria e sensitiva, ritenz. ur. Obit. in terza g. più per les. polm. che midoll. Rep. autopt.: Ics. del M.D. infer. per più segm . D el segm. corrisp. alla reg. traumatizzata riconoscibili le corna anter., e la formaz. centromidollare soltanto. Completamente disorganizzata la parte posteriore, numerose le emorragie perivascolari. Ridotta la pia madre a livello del solco di emergenza delle radici posteriori, poltiglia mi do Ilare nello spazio sottoaracnoideo. Nei segmenti sopra c sottostanti, minori lesioni specie nella zona marginale postero-laterale: isole di disintegrazione nervosa, fessure, suffusioni emorragiche H . Il quadro clinico del Ili caso (IV di T.) è come segue: « Paraplegia fl., abolizione rifl. t. e cut. Anestesia totale e completa da D. VI in giù. Ritenzione ur. 0bit. due mesi dopo il tr. per esiti di ferite polmonari. Reperto autoptico : les ioni .M. clors. i n fer. su più segmenti a carico della sost. bianca ridotta in poltiglia; la s. g . ha meglio resistito, riconoscibi le la sua sagoma, i suoi vasi dilatati c iepleti di sangue 11 . L'A. , tra le varie osservazioni, tiene giustamente a mettere in rilievo che: « l'integrità del sacco durale non permette in alcun modo di concludere che il suo contenuto non abbia sofferto dal fatto dei frammenti ossei a suo contatto; così, fino a prova contraria, alla contusione noi attribuiamo le lesioni rnidollari, anche se la dura è integra, contusione da frammenti ossei, o, più raramente, da proiettile stesso passante in prossim ità l) . Concl usione a cui noi ci associamo pienamente. D'altro canto, però, non possiamo far nostra l'altra affermazione dell'A. che : << le lesioni m idollari delle ferite rachidce da proiettili hanno una p redilezione per la zona marginale immediatatam;:-nre sottostante al punto traum atizzato ; a un grado maggiore esse acquistano in profondità, lasciando tuttavia relativamente intatta la s. g . ». L 'affennazione non è nè inesatta, nè prisa di prove (vedi i casi stessi di Thurel). Ma i non pochi casi da noi più sopra riportati di « ressi ematomielica >> da pr. di ~· da f. avvenuta col meccanismo più o meno simile o equi valente, ci suggen scono la necessità di non generalizzarla troppo o, almeno, di integrarla. I reperti autoptici, in casi di lesioni del M.S., per quanto gravi, non riportano sempre la causa dell'obitus a dette lesioni. Essi acquistano, in ogni cas~, grande importanza, specialmen te se accompagnati dall'esame istopatolog_~co, per ispiegare il meccanismo anatomo-traumatologico stesso delle le-

sioni. Istruttivo, a riguardo, il caso di Davison e Keshner (Traumatic [(siom of spina! cord (te., Neurop. Labor. Montefiore Hosp., in: Arch. of Neur. and Psych., August 1933) : « Uomo colpito da pr. d'a. da f. all'ascella D. Stato di shock, emorragia ascellare. Venti ore più tardi gravi disturbi polmonari. Es. neur.: paraplegia flaccida completa, arcfl., disturbi sens. tra D. VI-D. VIII, disotto anestesia. Decisa laminectomia, non eseguita per obitus del p. Diagnosi clin.: colpo d'a. da f. del polmone, lacerazione del M.S. Reperto autoptico macroscopico: pezzo di M.S., l. 12 cm., meningi e vasi ipercmici, leptomen. ader. al midollo. Verso cc. la metà del pezzo, in parte posteriore del m. lacerazione meningi, sostanza midollare intrisa di sangue ». Es. micr.: a) sezione di M.S. sopra il focolaio di lesione: contorno del M.S. appare ben conservato, lievi rigonfiamenti delle guaine miei., attraverso l'intiera sezione, emorragie recenti diffuse nei cordoni anteriore, laterale e posteriore. Meningi edematose ed infiltrate di numerosi lnfct. e leucoc. polimrfncl., presenti anche vicino ai focolai emorr. Cellule c. anteriori normali; b) sezione a livello della lesione: non distinguibile la struttura del M.S .... , campo occupato principalmente da eritrociti, numerosi vasi ingorgati, l'avventizia di alcuni circondata da eritroc., in altri anche da linfoc. e da leucoc. polimorfonucl., o solo questi ultimi. Meningi edematose, ispcssite, con emorragie vascolari, con leuc. plmfncl. e lcucoc. Alcune cellule delle corna anter. in stato di rigonfiamento, assenza completa della sostanza di Nissl , nuclei eccentrici) altre, invece, del tutto distrutte. Guaine miei. tutte 1·igonfiate e in incipiente di si ntegrazione. Nei focolai emorrag. cilindrassi del tutto disintegrati, nelle zone vicine in lieve disfacimento .... Glia non distin- • gu ibile nelle aree emorragiche (Mallory), nelle aree vicine normale (processo patologico troppo recente per produrre alterazioni gliali); c) sezione sotto la lesione: focolai piccoli sparsi nell'intiero midollo. Osservazioni dell'A. : « In aggiunta al trauma il M.S. mostrava segni di una reazione flogistica (infiltrazione cellulare) quale reazione di difesa im· mediata per mezzo di una mobilitazione di elementi flogistici verso l'area traumatizzata e quale eventuale reazione meningea al trauma stesso ». Una rivista epicritica su di un quadro istopatologico così precisamente disegnato ci sembra inopportuna. Soffermandoci per un momento su l'aspetto delle sezioni sopra e sottolesionali, che si avvi ci nano di più a quelle di casi di lesioni midollari li evi o meno gravi, noi possiamo notare l 'impor~ tanza che assumono le alterazioni dell'.albcro circolatorio, noncbè i fatti edematosi, sia del midollo, ~ia delle meningi nel determinismo di certi quadri clinici, quali alcuni da noi illustrati più sopra, e che, in primo tempo, avreb~ bero potuto far pensare ad una « commotio medullae si ne materia ». Sarebbe il caso di discutere in c:1si simili, qualora non fosse sopravvenuto l'obitus per cause extramidollari, fino a quanto avrebbe potuto verificarsi la sopravvivenza con un midollo ridotto in tali condizioni. L'esperienza clinica

ci insegna che i limiti di sopravvivenza non possono fissarsi con rigore assoluto, in casi di lesioni midollari, concorrendo ad essa molti elementi intrinseci ed estrinseci alla personalità del traumatizzato, oltre che alla gravità delle lesioni stesse e della loro evoluzione. In un mio caso personale che ebbi occa5ione di osservare clinicamente all'ospedale civile di Tivoli e del cui esito ebbi poi notizie sommarie a distanza di tempo, l'intervallo tra il trauma rnidollare e l'obitus fu di circa I an no e 7 mesi. Il p. era stato colpito da pr. d'a. da f. entrato dalle regione sottoscapolare D. , uscito dalla regione sopraclavearc S.. Immediata tetraplegia, dopo 7 giorni ridotta a paraplcgia, per uno sforzo fatto dal p. con le mani , delle quali riacquistava immediatamente l'uso (elemento psicogeno gi ustapposto alla lesione organica?). Dopo circa un mese dal trauma la paraplegia presentavasi spastica, con arefless., disturbi urinari, ecc. Obitus al Policlinico di Roma, in tale periodo presenti larghe piaghe da decubito (notizia del medico locale fEsperia l). La lesione traurn. interessava D. V-D. VI (esame neurologico eseguito da mc): ciò confermerebbe il carattere psicogeno dei disturbi arti superiori (mani), di tipo segmentario. Da tali esiti occorre distinguere quelli tardivi in senso stretto di traum i midollari per pr. d 'a. da f.. G. Guillain e J. A. Barrè, nel loro studio sulle parapleg:te senza lesioni durali, per pr. d'a. da f. , annoverano le eventuali <t adermze strette o resistenti, o molli e lasse, riunenti la dura madre al m idollo e forman ti una sinfisi anulare », in relazione con la durata della << sopravvivenza del p. )) . (V. riassunto in: Roques L., Le role des arach1loiditeJ" .segmentaires dans les séqu.dles nerveuses des traumatismes fermés du rachis, R. N., BI, 3' 1949)· Gli attuali progressi della neurochirurgia possono evitare tali processi tardivi anche nei traumi midollari, schiarendo, anche, molte reazioni anatomo-patologiche quali effetti del trauma stesso. Nel caso di Abbot, il pr. entrava nel canale rachideo senza produrre ischeggiamenti (VII vert. cerv. I dors., direzione posta anter. - later.). Laminectomia, asportazione, quadro clinico (iniziale): paraplegia CQmpleta, areflessia, anestesia completa e totale dal livello della lesione. D opo IO ore dall'intervento : graduale recupero della sensibilità dol. (8o o/c,), tatt. e batiestes. (so %) (sindrome di Brown-Séquard, sindrome di H orner e Klumpkc-D ejerine). Reperto operatorio: M.S. edematoso per tutto il tratto scoperto (VI vert. cerv., I dors.). Noi riteniamo che il « fattore edema » abbia avuto parte importante nel determinismo dei disturbi e la sua graduale revcrsione dopo l'atto operatorio nel graduale recupero. Si potrebbero, qui, sommare successivamente gli effetti dell'edema da « urto >> con quelli deJI'edema da « compressione ». (Abbot, Bullet wound etc., in: Bulletin of the Los Angeles Neur. Soc., 1946, III). Nel p. di Sheinker (I.M.S., Neurosurgical Pathology, C. Thomas, Springfield, U.S.A.) i l pr. d'a. da f. aveva prodotto una ferita trasfossa sul braccio D. ed un'altra in prossimità della C.V. (vert. dors. 7-8). l

Quadro clinico (un'ora dopo il trauma): sindrome di mielite trasversa con paraplegia flaccida completa. Intervento: reperto autoptico: frattura vert.> ematoma epidurale (l'obitus era avvenuto per lesioni di altri organi interni). Esame del M.S. macroscop.: rigonfiamento diffuso. L eptomeninge: piccola zona di decolorazione sanguigna, midollo sottostante intatto; sezione trasversa: aumento diffuso in massa e perdita di delimitazione tra S. b. e S. g. Non segni di lacerazione o di rammollimento del tessuto midollare, non rilevaronsi emorragie. Es. microscopico: notevole accrescimento in massa dell'intiera sezione midollare con compressione e quasi completa obliterazione dello spazio sottoaracnoideo. Leptomeningi normali, tranne un minimo grado di stravaso sanguigno. Ad ingrandimento + + + rilevato nella più parte della S. b. rigonfiamento diffuso dei cilindrassi, in sezione trasversa fibre nervose a contorni irregolari, enormemente rigonfiate. Rigonfiate anche alcune radici. Col Bastian dimostrato rigonfiamento irregolare a rosario di alcune fibre nervose. Solo alcuni assoni in istato di disgregazione. Diminuita colorabilità della più parte delle guaine mieliniche (prep. alla Loycz) compresse dai cilindrassi enormemente rigonfi. Non alterazioni S. G. nelle cellule delle c. anteriori e c. posteriori, tranne moderato rigonfiamen to di alcune di esse c dei loro prolungamenti. Rimandando agli AA. per la distinzione tra edema e rigonfiamento della sostanza nervosa (V.: H. Biggart, Patology of the nervous system, specialm., C. XI, Edinburg, Livingstone e Sheinker, op. cit. C. I.), a noi sembra ovvio mettere in prima linea, nel quadro istopatologico, l'importanza del rigonfiamento midollare c dei conseguenti ,fatti compressivi ed autocompressivi, nel determinismo del quadro clinico iniz.iale, dovuto all 'ischemia da compressione. Se altre lesioni mortali eli altri organi non avessero accelerato l'obitus, si sa rebbe avuta, probabilmente, una regressione eli detto quadro e un recupero forse discreto. Ma anche in questo caso ognuno vede come una diagnosi di cc commotio mcdullae sine materia n sarebbe stata semplicemente errata. Alterazioni circolatorie e conseguente compressione possono prodursi per lesioni primarie dovute al pr. stesso. J. Perrin riporta sette casi eli lesioni midollari da pr. d'a. da f. (J. P., Une année de ueurochzmrgie de guerre, Paris, Le François, 1950), nei quali si presentarono ematomi extradurali o sezioni trasverse del M.S. parziali o totali. Agli ematomi extradurali dobbiamo ricollegare la presenza dei ricchi plcssi vcnosi endorachidei ed extradurali. Wilson (J. W., The patology of tlze traumatic iniury, Edinburg, 1946) rileva d'altro canto l'importanza delle alterazioni dell'albero arterioso c arteriolare sugli esiti di traumi miclollari , non trascurando, a sua volta, il fattore « spasmo >l . Anche Thurel (v. s.), porta in causa disturbi circolatori che sorpassano l'area propriamente traumatizzata.

39 1 Tutte queste osservazioni appoggiano fortemente, a nostro avviso, il nostro punto di vista, sulla necessità di una estrema riservatezza, nei casi di traumi midollari da pr. d'a. da f., nell'addivenire a una diagnosi di pura « commotio m edullae sine materia », anche percbè il fattore psicogeno, come abbiamo visto, potrebbe rivendicare i suoi diritti, sia pme parziali e limitati. RIASSUNTO. - L 'A., dopo una rassegna critica di non pochi casi di traumi del M. S. da pr. d'a. da f., rra cui uno personale, fondandosi su reperti clinici ed anatomo ed istopatologici, afferma la necessità di u na estrema riservatezza, nei casi a recupcro più o meno rapido e completo, di addivenire a una diagnosi di pura « commotio medullae ». tenendo conto, in più, della eventuale presenza di un elemento psicogeno affiancato ad alteraLioni organiche.

OSPEDALI' MILITARE PRJNCJPALf DI

BOLOC~A

Direttore Col. ~led . Dott. /\hl RO C o RnCFLLJ

SULL'ESPLORAZIONE RADIOLOGICA DEL T ORACE NELLA COLLETTIVITÀ MILI T ARE PER FINI PROFILATTICO · SELETTIVI E SUL SUO VALORE MEDICO- LEGALE Magg. Mc:d. Dott. VtNCENZO V ocr, cap(l rt·p.lrto di radiologia

La pratica radiologica quotidiana presso l'Ospedale militare principale di Bologna mi ha dato recentemente l'occ:~sione di osservare, nel breve spazio di circa 3 mesi, ben cinque casi <li lesioni apicali specifiche, <lei tipo fìbronodulare - quattro dci quali a pochi giorni di distanza l'uno Jall'altro - in militari che presentavano rispettivamente i seguenti dati clinico- anamnestici riassuntivì e le seguenti notizie matricolari: I. - L. Gaudenzio, classe I93'• Distretto militare di Varese, arruolato il 6 settembre 1952, appartenente al 40" reggimento fanteria, entrato in ospedale il 9 giugno 1953, dopo esame radiologico toracico ambulatoriale, determinato da dolenzia alle spalle che il p. avvertiva da circa 2 mesi. Non febbre. Qualche colpo di tosse al m:mino. · Dall'A. F. è risultato che una sorella è in cura sanatoriale fin da l 1950. Nulla nell'A. P. R. All'E. 0., lievissima ipofonesi in intcrclcidoilarc \in., con m. v. pressochè normale. V. S. E. I0°o- 15°0 • Mantoux 4- - • dopo 24 h, + + + -r dopo 48 h. All'E. R. del torace, immagine opaca irregolarmente rotondeggiante, grande come una gross:~ nocciola, in sede apicale sin., con rra\atc spesse che la congiungono all'ilo omonimo, rifcribile ad infìltrato nodulare fìbrosclerotico apicointerclcidoilarc (figg. 1 e 2).

2. - P. Ernesto, classe 1930, Distretto militare d i Genova, arruolato il 9 settembre 1952, appartenente al 2t 0 reggimento artiglieria, entrato in ospedale il 21 giugno 1953 dopo esame radiologico tora.cico ambulatoriale, determinato da episodi febbrili durati un paio di giorni. 'ulla ndl'A. F. 1\dl"A. P. R., difterite a 6 anni, reumatismo articolare acuto e pleurite essudativa sinistra a HJ c tonsillectomia a 20 anni. Nulla d i notevole all'E. O. V. S. E. 10".. - r8%. Mantoux f- + dopo 24 h, -t f- dopo 48 h. All'E. R. del torace, opacità rotondcggiante molto densa, grande come una nocciola, in sede apicale sin., riferibile ad infìltrato nodularc fìbrosclerotico (reperto morfologica· mente molto simile a quello del caso n. 1).

3· - S. Angelo, classe 1931, Distretto militare di Loc..li, arruolato 1'8 maggio 1953, appartenente al 6° C.A. R., entrato in ospedale il 21 giugno 1953 per sciatalgia sin, riacutizzatn. Nulla 11cll'A. F .

393

Fig. 1. - Particolare di radiografia standard del torace.

Fig.

2. •

Lo '>t~'"' ca"> della hgur.l prcccdemc al controllo stratigr~fico.

394 1

ell'A. P. R. febbricola non meglio definita, della durata di circa 1 mese, all'età di 17 a.; sciatalgia alla coscia ~in. dall'età di 18 a., con remittenze e riacutizzazioni stagionali; tonsillectomia a 21 anni. Nulla di notevole all'E. O. Febbricola all'atto del ricovero, con V. S. E. 40'!u 50":•. Manwux ± - - - dopo 24 h, + ± - - dopo 48 h. All'E. R. del torace, pre~enza di gruppi di noduli densi in sede biapicale. più numerosi a ~in., riferibili a focolaieni parenchimali fibrosclerotici di tipo nodulare. 4" - C. }.larcello, classe '93'• Distretto militare di Roma. arruolato il 12 gennaio 1953, appartenente alla 6.. O. R.A., entrato i n ospedale il 30 giugno 1953 per disturbi gastrici e per dolenzia sottoscapolare sinistra. Nulla di notevole nell'A. F., nell'A. P. R. ed ali"E. O. V. S. E. 4 ~•- 12% . Non segni di lesioni radiologicamente apprezzabili a carico del tubo digerente. All'E. R. del torace, presenza di noduli parenchim:tli fibrosclerotici in sede apicale sin. (reperto morfologicamente molto simile :1 quello del caso n. 3· seppure un po' più esteso). 5· - L. T eodoro, classe 1931, Distretto militare di Sassari, arruolato 1'8 settemb re 1952, appartenente al parco mobile della divisione " Trieste )), entrato in ospedale il

31 agosto '953 dopo esame radiologico toracico ambulatoriale, determinnto da febbricola che il p. aveva d:1 qualche giorno, con dolore all'emitorace ds. specie durante gli atti del respiro, diminuzione dell"appetito, sudorazione notturna, e qualche colpo di tosse secca. >Julla nell'A. F'. e nell'A. P. R. All'E. 0., diminuita escursione respiraroria alla base ds., con f.v.t. ridono nella ~tessa sede, c con m.v. alquanto aspro in sede mediowracica dello stesso bto. V. S. E . t5'J1. , - 25 %. M:1ntoux + + + dopo 24 h, -r + + + dopo 48 h. All'E. R. del torace, presenza di noduli densi, di varia forma e dimen~ioni, in sede biapicale, più numerosi a cis., riferibili a focolaietti fibrosclerotici parcnchimali (reperto morfologicameme simile a quello dei casi nn. 3 e 4• ma molto più e~teso in entrambi i lati). Esiti di pleurite basale ds., con seno costofrenico ridono. L"espo~izionc simetica dei suddetti casi e l'ossen·azione relati\'ameme frequente di casi analoghi, anche fra il penonale di carriera, mi forniscono lo spumo per alcune brevi considerazionj critiche che hanno per oggetto l'esplorazione radiologica del torace nella collettivit3 militare, esplorazione che, nel caso specifico, è rivolt..'l prevalentemente al riconoscimemo delle lesioni tubercolari e\·entualmeme indovate nell'apparato respira torio, in qualunque fase del loro ciclo evolutivo, e di qualsi,oglia tipo anatomo patologico. Dette considerazioni, però, non possono natur:Jimeme prescindere da qualche spunto di carattere medico - legale e da una bre\e messa a fuoco dei moderni concetti sulla schermogralia di massa, oggi che la ~1edicina sociale ha indirizzo e finalità emi· nentemente preventive, e, nel campo strettamente militare, precise indica1.ioni di difesa dell'inter:J collettività, oltre che, ben s'intende, dj salvaguardia delle c:1ssc dello Stato. quando il linguaggio puramente scientifico si traduca in cifrario di carancre economico. Ora, a queMo proposito, cosa insegnano di concreto i cinque casi precedentemente illustrati? Insegnano in maniera inequi,·ocabile - e si tratta di nozioni già note più che a sufficienza - che il problema in questione merita una soluzione integrale, e la più urgente possibile, di organizzazione, di mezzi e di personale specializzato. Non rientra logicamente nel mio compito lo stud io analitico di tutti questi lati del problema; ma naturalmente non posso esime::rmi dal portare un contributo personale a quelle che rappresentano le modalit~l tecniche di esame, necessarie per conseguire i

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395 ri~ultati più proficui, sia nel campo della diagnostica raùiologica, che in quello della conseguente valutazione medico -lega le. Da quando la radiologia ha mosso i primi passi nel campo delle ricerche diagnostiche, l'indagine del torace ha sempre richiamato l'attenzione degli studiosi di ogni parte del mondo per la rapidità c la sicurezza con cui fornisce al clinico gli elementi necessari per la formulazione precisa della sintesi diagnostica, c per gli obbìeuivi apprezzamenti della successiva evoluzione del processo morboso toracico, che consegue alle opportune applicazioni terapeuùche. Il riconoscimento ufficiale di queste indicazioni e risultati ha ricevuto piena conferma col volgere del tempo; ma già nel giugno del 1897, cioè a soli 2 anili dalla scoperta dei raggi Roentgen, il maestro di clinica Edoardo Maragliano forniva, a tal riguardo, una preziosa tesùmonianza, vorrei dire profetìca, quando, nella lezione dì chiusura del corso annuale, così si esprimeva a proposito della tbc. polmonare: <(Coi raggi roentgen si possono scoprire focolai morbosi non apprezzabili all'esame fisico. Bouchard lo ha notato per pri mo; io posso pienamente confermarlo. Di questi giorni, ad esempio, in un giovane signore, che nulla presentava all'esame fisico, ho potuto constatare una piccolissima zona di opacità all'apice sin. Una iniezione dì tubercolina, fatta successivamente, diede la caratteristica elevazione termica. E' un caso in cui si è, quindi, mercè la radioscopia, scoperto un focolaio di tubercolosi, prima che manifestasse in modo alcuno la propria presenza. Si comprende quali incalcolabili servìgi possa rendere questa applicazione diagnostica, che permette alle persone curanti della propria salute di sapere a tempo che hanno un focolaio di tubercolosi nei loro polmoni, e di curarsi». Da queste parole si rileva chiaramente quale posto sia stato giustamente assegnato, fin dai primordi, alla radiologia nel campo della semeiotica e della diagnostica clinica delle malattie polrnonari, nonchè in quello della prognostica c della terapeutica. Da quell'epoca, fino ad oggi, è stato tutto un intenso susseguirsi di ricerche c di conquiste che fanno capo ai nomi più significaùvi della scienza medico- radiologica, sia per quamo riguarda i vari aspetti della diagnosi delle malatùe toraciche in generale, che per quanto si riferisce ai problemi puramente tecnici dell'indagine radiologica stessa. Per convincersi, basta soltanto pensare alle numerose proiezioni proposte per lo studio del torace nel suo insieme, dal punto di vista della sua statica e della sua dinamica, ed a quelle parùcolari per la più chiara ''isualizzazione degli apici, della pleura costale e mediastinica, deglj sfondati pleurici, e delle scissure interlobari; basta anche citare, fra i tanti, solo i nominativi dei seguenti AA., in mezzo alla numerosa schiera di studiosi che si è di volta in volta occupata di tali argomenti: Kreuz(uchs, Orton, Ceresole, Cignolini, Smerchirtich, Vespignani, Peron~, Albers - Schoenberg, Appelrath, Levy • Dorn, Assmann, Castellani, Palmieri, Fiorenzi, Barsony c Koppenstcin, Torelli, Ledoux Lebard, Garcia- Calderon, Czarnecki, Busj, Capua, Rocco, Bagliani, Pigorini, Lenarduzzi, Ottonello e Galifi, Brunetti, Stephani, Schinz, Rossoni, Béclère, Fleischner. Ora, la radiologia non si è occupata solo dei problemi tecnici e diagnostici in sè e per sè, e non è stata soltanto una valida guida nel seguire da vicino i processi morbosi nelle varie fasi della loro evoluzione prognostica e terapcutica. Secondo la chiaroveggenza del Maragliano, e specialmente per quanto riguarda la tbc., essa ha cercato inoltre di mettere in evidenza anche le localizzazioni polmonari ancora clinicamente mute, cioè silenziose ai più comuni mezzi d'indagine: ha, in altri termini, allargato progressivamente i suoi primitivi ristretti confinA, contribuendo così notevolmente a gettare le fondamenta di quel grande edificio, che ha successivamente ricevuto la funzione c la denominazione di ((diagnosi precoce » della tbc. polmonare. Ed ecco, d unque, che la radiologia entra, in tal modo, a far pane preminente del campo della profilassi umana e sociale, inserendosi, cosl, ufficialmente nel \aSto camp~"'

4· - M.

della lotta conl.ro 1:1 tbc., col preciso obbiettivo di ricercare i casi di detta malattia negli strati più disparati della complessa compagine sociale. A tal fine, ecco Vittorio Maragliano che, fin dal 1912, propone in Roma, al VJI Congresso internazionale della tbc. polmonare, la radiografia sistematica del torace delle persone sane, ed in modo speciale delle persone sospette, proposta che trova Larga ed im mediata applicazione in America durante la guerra r915 · 18, ed in alcuni Stati europei, subito dopo quella guerra stessa. Ecco ancora Cignolini, che in una serie di lavori del 1927 - 28 e 1929 introduce il concetto della « carta di sicurezza polmonare H, ed ecco Tandoja che nel 1928 propugna il concetto della u carta di identità del torace », c .Morelli che propone, nel 1929, l'istituzione della « pagella radiografica » per le scuole, alla )tessa guisa della pagella scolastica di profitto. Ecco una vasta serie di ricerche radiologiche sistematiche, che interessano i più disparati strati della società, compiute in Italia cd all'estero da Rcgazzi, Saggioro, Bianchi e Porro, Cignolini, Busi e Paolucci, Tandoja, Salotti e Arcelli, Muggia, Beretta, De Martini e Tartagli, nei fanciulli delle scuole, delle colonie e della campagna; da Kattenridt e da Czezowska, Grabowski e Hornung, negli studenti universitari di Monaco di Baviera e di Leopoli; da Harris e Dublin, e da Clifford, Pessar c Goldberg, negli addetti all'alimentazione della città di 1'\ew York; da Romagnoli e da Sckemitz, nelle prostitute delle case di tolleranza; da De Michelis negli sportivi; da Dehlerm e da Thoyer- Rozat nelle allieve infermiere della Salpètrière, c nel personale in assunzione nelle grandi amministrazioni e nelle industrie della Francia; da Douglas nella popola7ionc rurale di una Contea dello Stato di New York; da Dorneddcn nel personale ospedalicro della Germania, e da tanti e tanti altri AA. ancora, in ogni parte del mondo. Ecco, infine, la Società italiana di radiologia medica che al X Congresso di Parma (maggio 1932) si fa promotrice di un ordine del giorno, con cui si auspica l'istituzione della cartella radiografica obbligatoria nelle scuole, ai finì della intensificazione della lotta che si combatte in Italia contro la tbc., in stretto parallelismo con quello che sì fa in ogni parte del mondo, per raggiungere gli stessi obbietti'i di carattere. sociale. Cosa vuoi significare dunque tutto questo? Vuoi significare precisamente che la radiologia ha allargato notevolmente i propri confini, c da scienza prettamente al servizio della clinica, è diventata anche scienza delle discipline profilattiche generali, e di quelle più specifiche della bonifica umana e sociale. Per quanto riguarda il nostro Esercito, non è da credere che, in mezzo a questo fervore di opere e di intenti, la Sanità militare sia rima~ta seconda alle altre organizzazioni di carattere civile. Difatti, già nell'ottobre del 1915 iniziava il suo funzion~mento a Milano il primo c< reparto speciale di osservazione » con funzione di fìl1.ro inizialmente locale e poi a mano a mano più generale, dato che il problema della tbc. era stato posto, dalla mobilitazione, nei seguenti termini: << Difendere l'individuo e la collettività militare dalla tbc. con l' impedire la filtrazione nei quadri degli individui affetti da tbc. attiva, e con la pronta eliminazione dai corpi dci soldati colpiti dal male». L'anno successivo, con opportune disposizioni dell'Ufficio centrale di sanità, venivano istituiti i «reparti di accertamento d iagnostico >> nella sede di ciascun corpo d'armata, la cui funzione si è subito rivelata efficacissima sono il triplice aspetto statistico, tecnico e sociale, funzione che si è ulteriormente perfezionata nei mesi e negli anni successivi, sia durante che dopo la prima guerra mondiale, in stretta relazione con l'affinamento dei comuni mezzi dell'indagine clinica e biologica, e col continuo progredire dei mezzi tecnici di esame, in modo particolare e soprattutto col perfezionarsi degli apparecchi radiologici. La necessità di simili accertamenti è andata progressivamente imponendosi all'attenzione delle autorità centrali, al punto che precise disposizioni della Direzione gene-

397 rale della sanità militare hanno integrato, in seguito, l'attività dei c, reparti ospedalìeri di accertamento» con l'istituzione di piccoli centri diagnostici, regolarmente forniti di radiologo, presso le Accademie militari di Modcn:1 c eli Torino, per le visite degli aspiranti :1ll'ammissione nelle accademie stesse. Come si vede, dunque. da queste semplici citazioni emerge il dato di fatto che l'atti\·ità diagnostica militare, nel campo della lotta contro la tbc., si ricongiunge strettamente con la catena delle provvidenze diagnostiche ci\ili, mentre rappresenta << la logica e conseguente integrazione pratica di una complessa org::~nizzaz ion c atta a salvaguardare l'Esercito, ricercando, individua ndo, ed allontanando gli elementi capaci di procurare il contagio " (Comelli). Per tali fini, i mezzi tecnici di primo piano che si :1doperavano in passato, sia in campo militare che nella pratica civile, erano rappresentati dall'indagine radioscopica e da quella radiografica, variamente adoperate o propugnate dai diversi AA., soprattutto in rapporto con la propria esperienza e con le personali vedute. Infatti, mentre Vittorio Maragliano, fin dal 1912, parlava di c< radiografia sistematica >> del torace delle persone sane, Alessandrini affermava, nel 1917, che l'esame radioscopico integra quello radiografico e, in tempi più \'icini a noi, Comelli sosteneva, nel 1933, che l'esame radioscopico deve essere il più possibile integrato daJI'indagine radiografica, a diretto gi udizio del radiologo, e Castronovo, nello stesso anno, parlava dcll'milità e della possibilità di praticare r:Jdiografìe in ~erie, nell'Esercito, sulle g iovani reclute, mentre Giovetti e Impallomeni, sottolineavano, nel 1935, l'importanza di eseguire radiogrammi nei militari con passato sospetto o comunque incerto, in luogo delle semplici radioscopie. Fin qui, dunque, perfetta identità di vedute dei vari AA. sulla necessità di praticare l'esame radiologico del torace alle classi più disparate della compagine sociale, a partire natu ralmente dalla prima infanzia, sia esso eseguito a mezzo della semplice radioscopia, ovvero praticato con la sola radiografia, o con l'uno e con l'altro metodo contemporaneamente. Ma per necessità molteplici. non escluse quelle di carattere economico, anzi soprattutto e specialmente per queste, viene studiato ed introdono, a questo punto, il concetto teorico e pratico della schermografìa, concetto che, come dirò qui appresso, percorre rapidamente molta strada nel campo della lotta contro la tbc. polmonare, e proietta poi in breve tempo i suoi ristretti confini oltre il campo strettamente specifico della suddetta malattia, specialmente e in modo particolare nel campo delle cardiopatie, sia congenite che acquisite. In verità, l'idea della schermografia, o meglio il principio su cui essa poggia solidamente le sue basi , non è affatto recente, ma risale all'epoca immediatamente successiva alla stessa scoperta dei raggi X. Difatti, già nel r896 gli italiani Battelli e Garbasso, e l'americano Bleyer, hanno avuto per primi l'idea di riprodurre fotograficamente le immagini che un fascio di radiazion( roentgen, di opportuna durezza e intensità, suscita su di uno schermo fluorescente dopo aver attraversato una determinata parte del corpo umano. In seguito esperimenti dello stesso genere furono condotti in Francia dal Porcher (1897) e più tardi in Germania dal Koehler ( r9o7), con l'intento precipuo, da parte di quest'ulti mo A., di risolvere il problema della roentgcncinematografia, specie in rapporto allo stud!o della meccanica respiratoria. . Alrre ricerche successive in questo campo, meritevoli di particolare citaz ione, sono, tn ordine cronologico, quelle del Caldwell (1911), di Lomon e Comandon (1911), dello Schinz (1921 ), dello Srumpf (r925), del Reiser (1926), del Janker (1926), del Luboshez (1931), del Rcynolds (r934) e di Dariaux e Dijan (1935). Pure d~ questa ultima epoca (1935) sono i primi tentativi sperimentali compiuti dal Palmieri, che condussero poi ai suoi la\ori del 1938-39, ed alle conseguenti applica-

zioni pratiche nel campo della roentgendiagnostica, a mezzo del suo speciale dispositivo cosiddeno « micromirografo ». Ma la prima applicazione della schermografia alla medicina sociale, con intenti puramente profilattici, risale ::ti 1936, ed è dovuta all'opera di Manoel de Abreu, che proprio in quell'anno istituì, in Brasile, un razionale !><!n•izio schermografico, sufficiente per condurre indagini sistematiche su grandi collettiviuì, con risultati più che soddisfacenti. 1 progressi più moderni in questo campo sono però dovuti soprattutto a studiosi tedeschi, e specialmente al Janker, al Berkhoff, al Branschcid, al Franke ed all'Holfelder: ad essi, e in modo particolare a quest'ultimo c al suo collaboratore Bcrner, va pure attribuito il merito di a\·er fissato in tre congressi nazionali, tenutisi fra il 1938 e il 1939, le norme più dettagliate per una corretta cd efficiente organizzazione schcrmografìca di massa. Nelle altre nazioni tale attività specialistica ebbe inizio un po' più tardi, ma si è imposta così rapidamente all'attenzione degli studiosi, ed ha preso ovunque uno sviluppo tanto gigantesco da consentire un rapido rifiorire di studi e di esperimenti su vasta scala. Basti pensare, per esempio, che nei soli Stati Uniti d'America, anche in relazione con le necessità della recente guerra mondiale, si è raggiunto il primato di circa 20 milioni di schermogrammi nello spazio di tempo che va dal 1941 al 1944. Pure di questi ultimi anni sono i nuovi progressi tecnici riguardanti gli apparecchi e gli accessori per schermografia, nonchè il materiale fotosensibi le, così come anche molto recenti sono alcune chiare monografie sull'argomento, fra cui primeggiano quella di H illeboe e Morgan, quella di Clark, D'Arcy H.art, Kerley e Thompson, e quella di T reil e Trenchard . Per quanto riguarda l'Italia, bisogna precisare che i progressi tecnici del nuovo metodo sono andati di pari passo con quelli conseguiti in Germania, perchè, a parte la forzata sospensione del periodo bellico, gi~ dal 1938-39 avevano iniziato il loro regolare funzionamento i Centri schermografici del Comune, del Consorzio antitubercolare e della Clinica del lavoro di Milano, quelli dei Consorzi antitubercolari di Genova, Bologna, Firenze ed altri capoluoghi di provincia, nonchè quelli della Marina militare e di alcuni fra i più grandi complessi industriali. Oggi, l'interesse speciale destato in Italia dal nuovo metodo d'indagine è confer. mato anche dal fatto che presso l'Alto Commissariato per l'igiene e la sanità pubblica è stato istituito, fin dal 1946, un servizio schermografico centrale, col fine preciso di coordinare tale atti vità in tutto il Paese, e dall'altro fatto che la schermografia ha costituito, negli ultimi 7 anni, argomento di relazione di alcuni congressi medici, quali il XIV Congresso nazion:~le della S.I.R.M. (Montecatini, 1946), quello regionale dell'Associazione lombarda per la lotta contro la tubercolosi (Como, 1946), e più recentemente il I Congresso internazionale sulla schermografia tenutosi al Villaggio Sanatorialc di Sondalo, nel settembre 195 r. Oltre a ciò, e ad ulteriore conferma di quanto sopra, è da registrare l'altra circost:lnza che pure in Italia si trovano, oggi, delle belle monografie sull'argomento, quali ad esempio quella di Fossati e Gallone pubblicata nel 1949 (da cui ho attinto una buona parte delle notizie storiche contenute nel presente lavoro), quella di Babolini, Marconi e Prozzo, del 1950, e quella di Collari, dello stesso anno. Per quanto riguarda l'Esercito, bisogna dare atto alla Direzione generale della sanità militare di aver organizzato, fin dal 1942, due stazioni schermografiche di prova, presso gli ospedali militari di Roma e di Bologna: i risu ltati di quest'ultima sede - dopo più di un anno c mezzo di funzionamento - furono resi di pubblica ragione nel 1943-44, per mezzo dei lavori del Sal sano. Allo stato attuale, la Sanità militare dell'Esercito tende a general izzare la scherrnografia di massa a tutti i giovani tenuti a compiere obblighi di leva, sottoponencloli

399 a tale procedimento ~pecialistico in occasione delle \'ISlle per la ~elezione attitudinale, oppure in occa~ione delle visite speciali di reclutamento o di quelle periodiche di rafferma, quando si tratti di personale a carriera continuativa, e specialmente carabinieri, agenti di P. S., agenti di custodia, ecc. Un apposito programma in questo semo ~ già in \'ia di attuazione da alcuni anni, col risultato tangibile che le stazioni schcrmogr:1fìche attualmente disponibili - fra trasponabili in colli ed automontate - sono in grado di assicurare l'esame schermografico alla maggior parte dei giov:mi del contingente annuale di le\·a, oltre che alla quasi totalità dei militari e del personale di carriera. Le bre,·i premesse storiche che precedono, e la 'isione sintetica di quanto ha fatto, a tutt'oggi, in questo campo la Sanità militare dell'Esercito, erano indispensabili per procedere ordinatamente alle l>eguenti considerazioni di carattere critico. In realtà, che cosa è la schermografia? Quali finalità si prefigge? E quali possibilità ci offre per giustificare l'applicazione del metodo, che da più parti si tende a generalizzare? La schermografia, quale branca clelia radiologia, rappresenta quel procedimento tecnico mediame il quale \'engono fotografate, in scala opportunamente ridotta, le immagini prodotte su di uno schermo fluo rescente da un fascio di radiazioni roentgen, che abbia attraversato una determinata parte del corpo umano, genera !mente il torace. Dire che la schermografia rappresenti << la fotografia della immagine radioscopica ''• equivale a sostenere un errore tecnico piuttosto grossolano, in quanto << l'immagine che 'ien fotografata nel procedimento schcrmografico è prodoua da un fascio di radiazioni le cui caratteristiche sono assai più ,·icine a quelle proprie della tecnica radiografica che non di quella radioscopica, cosicchè tale immagine, per la sua luminosità e per il suo contrasto, è ben lontana da quella, tenue e scarsamente definita, che si osserva durante l'abituale indagine radioscopica >l (Fossati c Gallone). Così intesa, la schermografia rappresenta, dunque, un procedimento tecnico molto delicato, che richiede precise conoscenze di ordine radiologico, oltre che appropriate nozioni di carattere fotografico. La schermografia di massa (così detta per distinguerla dalla schermografia dioica od ospedaliera) ha finalità ed obbieuivi ben definiti, cioè a dire finalità di bonifica umana c sociale, di selezione rapida degli individui portatori di lesioni toraciche, soprattutto e prevalentemente di natura tubercolare. Da ciò l'estensione più o meno obbligatoria del metodo innanzi tutto ai ragazzi dell'e'tà scolare, e poi alle varie categorie della compagine sociale (insegnanti, operai di fabbric::t e di opifici, impiegati, studenti dei vari ordini inferiori e superiori, militari, domestici, ecc.). C'è però da domandarsi, a questo punto, se, considerata a sè stante, la schermografia possa assolvere ai compiti suddetti, dal momento che, per raggiungere gli stessi sistematici obbietti\ i, alcuni AA. danno la preferenza ad altri due metodi di esame, cioè al metodo radioscopico ed a quello della radiografia diretta su carta. Ora, i sostenitori del metodo schermogrnfico puro basano le loro affermazioni preferenziali sulle seguenti caratteristiche teorico- pratiche, che sono proprie del metodo: la - praticità, facilir.1 ed uniformità d'impiego; 2 .. - grande rapidità di esercizio; 3a - possibilità di rilie\·i molto fini, in certi casi anche superiori a quelli forniti dalla stessa radiografia norm::tlc; 4a - rapida scoperta dei casi di tbc. pleuro - polmonare, con conseguente precoce applicazione degli opportuni pro\'\·edimenti terapeutici, e, nel campo strettamente militare, con conseguente, solleciw messa in atto degl i adeguati provvedimenti medicolega lì; s• - contenzione delle spese entro limiti relativamente modesti, dato l'impiego abituale del p iccolo e medio formato;

6.. ~ possibilit~ di offrire documenti regolarmente archiviabili, e come tali in qualSiaSI momento controllabili. D'altro canto, i propugnatori del metodo radioscopico mettono in grande rilievo il non trascurabile vant:1ggio di poter osservare l'ammalato in diverse ed opportune proiezioni, c soprattutto di poter raccogliere elementi funzionali di grande rilievo nei riguardi della cinetica respiratoria del torace. Ad ogni modo, trascurando di prendere ìn considerazione il metodo della radiografia diretta su carta, perchè, agli effetti pratici, grandemente antieconomico, sia per quanto riguarda costo di materiale, che per lentezza di esecuzione ed ampiezza dei locali necessari per archivio, e volendo soltanto fare un p:~rallelo fra metodo schcrmografìco e metodo radioscopico, sulla base delle sole caratteristiche sopra riferite, bisogna dire che, in realtà, entrambi i metodi hanno al loro attivo dei vantaggi non indifferenti, mentre il secondo offre in più un maggior numero di punti deboli, che potrebbero rappresentare facile bersaglio di critica. E' noto, infatti, che l'esame radioscopico dev'essere praticato unicamente dal medico specialista, e che pertanto il risultato di tale esame dipende direttamente dalla su:1 capacità tecnica c da l l'abilit~ con cui egli riesce ad organizzare il lavoro giornaliero. E' noto, inoltre, che l'indagine radioscopica offre immagini piuttosto tenui e scarsa mente definite, dato il suo carattere preminente di visione crepuscolare. A questo aggiungasi che il lasso dj tempo necessario per ciascuna osservazione radioscopica è certamente superiore a quello corrispondente a ciascuna indagine schermografica, ed inoltre che il primo dei due metodi - quello radioscopico - manca di una documentazione obbieLLiva, registrabile c conservabile in archivio, trattandosi, im·ece, soltanto di osservazione personale da parte dello specialista. Infine, non è neanche da trascurare l'altro btto importante che tale metodo rappre:.cnta un pericolo non indifferente per il radiologo, costretto ad esporsi continu:~mente all'azione dannosa dci raggi X, oltre che un motivo di facile affaticamt':nto per lo stesso, sia per il la\'oro specifico in sè e per sì:, che per l'ambiente chiuso e surriscaldato in cu1 egli è costretto ad operare: stanchezza ed affaticamento che, in ultima anali~i, si riflet tono sulla attendibilità o meno dei risultati ottenuti. Per quanto rigu.1rda il metodo schcrmografico, im·ece, i punti deboli sono rappre~ sentati soltanto dal fatto che i \ari soggetti ''engono esaminati m una sola proiezione, e poi dall'altra circostanza che, trattandosi di ·esami a rapida esecuzione, manca, il più delle volte, il tempo necessario per istruire adeguatameme la massa degli esaminandi sul modo di comportarsi durante l'indag ine, soprattutto quando traLtasi di ragazzi e di soggetti dotati di scarsa prepar::~zionc intellettuale: motivo, quest'ultimo, che conduce inevitabilmente a facili errori, per esempio, a c:tusa della manc:Jta emansione toracica inspiratoria, e della conseguente- apparente riduzione dei seni complementari. Quest'ultimo rilievo, a mio modo di vedere, è l'inconveniente più serio che grava sul metodo dell'esame schermografìco puro, c che incide per una buona percentuale degli errori diagnostici che si possono commettere nell'interpretazione dei singoli schermo grammi. Pur non potendo, !_)Cr ora, documentare qucsra affermnione con dati statistici prc cisi, devo tuttavia sottolineare ugualmcme il fatto che ad errori del genere si può essere indotti, oltre che con la presa degli schcrmogrammi, anche con l'esecuzione di un esame radiografico normale, quando il soggetto si renda ,·olontariamente o im·olontariamente incapace di eseguire ::t do\'ere le fasi respiratorie suggerite dal r::tdiologo. L::t figura 3· che è la riproduzione di un radiogramma toracico :;tandard, rappresenta un esempio di una evidenza inequivoc::tbile: dal semplice esame di ess:1, non vi è chi non debba necessnriamente sostenere la formale esistenza di esiti di pleurite basale ds., denunciati dalla parziale obliterazionc del seno costo ~ frenico omo;1irno. Eppure la radioscopia

preliminare, forzatamente ripetuta, poi, dopo la esecuzione e la visione del radiogramma, ha dimostrato una perfetta cspansibilid della base polmonare apparentemente incriminata, ed una normale apertura del seno co~to - frenico stesso, in tutta la sua estensione. Ma questo breve richiamo all'esame radiografico normale esula volutamente dall'argomento in trattazione, in quanto Ì! ovvio che ad esso si debba necessariamente ricorrere di fronte a quei casi - e non sono pochi! - che non possono essere sufficientemente chiariti coi soli mezzi rapidi d'indagine. Pertanto, dal vaglio critico che precede nei riguardi dci due diversi metodi di esame (schermogralìco e radioscopico), tenendo conto dei vantaggi e delle deficienze

rig. 3.

da essi presemati, e, sopr:muuo, tenendo presente che gli scopi a cui essi s'ispirano sono rappresentati dalla selezione rapida c profilattica di grandi collettività, si possono desumere, a mio parere, i seguenti giud izi di carattere conclusivo: 0 I Il metodo schcrmogralìco puro cd il mcwdo radioscopico, isotatamemc considerati, sono di per sè imufficienti per un orientamento diagno~tico di precisione, al meno per un buon numero di casi, e pertanto, a mio modo di vedere, un corretto metodo di selezione c di bonifica sociale dovrebbe essere imperniato su di un esame radioscopico toracico preliminare, completato, subito dopo, da un'adcguata indag ine ~chermografica. Resta inteso a tal proposito che, chi di dovere, assuma per sè l'incarico di studiare i mezzi più idonei per abbinare i due metodi, superando naturalmente tutte le difficoltà di _ordine economico, c di pro\·vedere inoltre alla specializzazione del personale necessano, medico e tecnico, con larghezza di vedute, tenendo como, ~pecie per quanto riguarda il personale medico, del lavoro ingr:lto e dannoso che esso ~ tenuto a compiere quando lavora (n regime di radioscopia. 2 ° - Per quanto riguarda più ~pecificameme la collettività militare, l'esplorazione radiologica del torace - come è- già noto - rappresenta una necessità inderogabile da

estendere sollecitamente a tutta la massa fluttuante che s'incorpora di volta in volta per i servizi normali di leva, ed a quella lìssa di carriera, sia :tll'atto del reclutamento, che quando si tratti di concedere le prescritte rafferme periodiche. Detta indagine, secondo il mio modo di \'edere, dovrebbe comprendere sempre e contemporaneamente la dupl ice ricerca radioscopica e schermografìca, e dovrebbe essere eseguita possibilmente in ambiente ospedalicro, o, quanto meno, a mezzo di stazitJni automontate o trasportabili in colli, opportunamente dotate dei necessari apparecchi schermografico · radioscopici in perfetta efficienza. Tn campo strettamente militare, il doppio metodo d'esame potrebbe, però, sembrare antieconomico, per la larghezza dei mezzi e dd personale che richiede, e più che altro superfluo, per la grande elasticità e la larga possibilità di giudizio c di prov\'e· dimenti contenuta nell'articolo 11 dell'Elenco A delle infermità cd imperfezioni, articolo che prevede la totale esenzione dal servizio, cioè a dire la riforma, per tutti i casi di tbc. anche sospetta; e pertanto, stando così le cose, potrebbe essere ritenuto superfluo l'andare troppo per il sottile nel campo della diagnostica di precisione. Ma, tenendo conto del fine altamente sociale che tali metod i di esame si prefiggono, dci grandi oneri che potrebbero derivare :~Ilo Stato dalla eventuale e possibile concessione di pensioni, e soprattutto tenendo presente che la maggior pane dei giovani della collettività militare proviene dalla campagna c che molto probabilmente è sfuggita a precedenti esami del genere, non è m:1le che, proprio jn occasione delle visite di leva, tali ricerche vengano esperite con più serenità c con criteri di valutazione più approfonditi, col doppio scopo della difesa della stessa colletti\·icl militare, e conseguentemente delle casse dello Stato, e per contro della restituzione alla collettività civile dci casi di tbc. opportunamente e correttamente selezionati . Ma a questo punto s'impone il trasferimento del problema tubercolare dal campo diagnostico radiologico a quello dottrinario e medico. legale, onde poter giungere alla esatta ed obbiettiva valutazione di quei casi che devono essere effetti nmente restituiti alb collettività civile, e di quelli invece che potrebbero essere eventualmente incorporati ed utilizzati per determinati servizi, senza che per questo derivi ad essi del danno, presente o futuro, e senza che un simile modo di vedere la questione comporti un possibile aggravio per le casse dello Stato. Se diamo uno sguardo all'Elenco A delle infermità ed jmperfezioni che riguardano l'attitudine fisica al servizio militare, vi leggiamo che sono causa di inabilità permanente « la tbc. polmonarc ed extra-polmonare evolutiva o spenta, accertata o sospetta (art. u), e le malattie croniche e gli esiti insanabili di affezioni acute dei polmoni, dei bronchi e delle plcure (art. 71) >1. Ora, trascurando di prendere in considerazione le malattie acute dei polmoni e dei bronchi, e restando unicamente nel campo della tbc. polmonare e delle affezioni pleuriche coi relativi esiti, in quanto anch'esse di natura tubercolare almeno nel 90"o dei casi, bisogna considerare con i trattatisti che, laddove il contagio è diffuso, l'individuo adulto si tro\•a allo stato di organismo infetto almeno neli'85-9Q0 dei soggetti. Questa condizione, in pratica, può essere ritenuta valida per qualsiasi contrada delle nostre regioni. La patologia insegna che la prima infezione 3\'\ iene abitualmente nell'età infantile, ed è il prodotto di un contagio a cui ~ono disposti tutti gli individui indistintamente. La trasmissione ereditaria nel senso del .MalTucci, pur essendo un fenomeno biologicamente possibile, non ha valore socialmente import:Jnte nella pratica. Il contagio può essere dato Ja cariche bacillari ricche o povere, uniche o multiple. ripetute o prolungate: di fronte 3 cariche massive J'org:~nismo può non difendersi e \ 'C· nire sopraffatto; al contrario cariche bacillari scarse, mentre inducono ugualmente reazioni umor:~li c tissurali di tipo allergico, sogliono essere invece ben fronteggiate: l'orga-

nismo si premunizza, come dicono cerri AA. francesi; ma qui non si tratta naturalmente di un processo d'immunizzazione nel senso comune della parola, bensì di uno stato di resistenza in gr:an parte legato al substrato organico individuale. L:a guarigione della prima infezione non :avviene come di solito per le altre malattie infettive: l:a guarigione intesa nel senso anatomico e biologico non rappresenta la regola, pur essendo un fenomeno possibile: in genere si traduce in uno stato di btenza dell'infezione, in quanto l'agente causale non muore, ma resta incapsulato, « murato >> nel focolaio calcifico, e perciò capace di riprodursi e di diffondersi. In virtù di queste conoscenze, dunque, c delle conoscenze sullo stato allergico, l'individuo adulto deve essere considerato, nei confronti della malattia tubercolare, oltre che organismo infetto, anche orga11ismo resistente. Per i lini a cui s'ispira il presente lavoro ritengo fuori luogo la trattazione del problema della prima infezione nell'adulto, cioè a d ire della tbc. che può colpire quegli adulti rimasti allo ~tato di organismi immuni dal contagio, in quanto Yissuti lontano dalle agglomerazioni civili cd in regioni geograficamente isolate, e limito perciò il campo alle nozioni relati\e alla tbc. polmonare cosiddetta secondaria e terziaria. L 'osservazione clinica ed i reoeni anatomici dimostrano che l'infezione tubercolare nell'adulto si presenta, in una el~vata percentuale di casi, allo stato di latenza, ed è rilevabile solo con la cutireazione o con l'intradermoreazionc alla Mantoux. Ricerche biologiche sistematiche hanno condotto a stabilire che tale stato d i latenza inizia abitualmente alla fi ne dell'adolescenza, e va gradatamente accentuandosi col progredire dell'età: infatti, per le scuole comunali di Milano, Negri ha trovato cifre che vanno dal 16,46 ' pel sesto anno d i vita al 79,44° 0 pel dodicesimo; cifre più elevate furono riscontrate da Ronzoni, alle stesse età, nella pratica dispensariale: 24 c 92° o · T ali cifre corrispondono, grosso modo, alle percemuali fornite da altri AA. per l'età adulta, nelle abituali condizioni di vita dci grandi centri urbani. Se dal campo biologico passiamo, ora, a quello anatomico e clinico, dobbiamo ripetere una vecchia aiTcrmazione del Boeri secondo la quale gli anaromo- patologi riscontrano segni di lesioni tubercolari in circa 100 cadaveri, o poco meno, su 100 esaminati, mentre j clinici diagnosticano la tbc. in 12 soggetti, o poco più, su ogni 100 passati sotto il loro diretto controllo. Come si spiega questa enorme discordanza fra le due statistiche? Si spiega precisamente col fatto che quella anatomo - patologica comprende anche tutti quei casi di tbc. che non vengono diagnosticati, e spesso neppure avvertiti (tbc. ignorata), casi quindi che van no spontaneamente i ncontro a completa guarigione nnturale. Dì cor.seguenza le tabelle anatomo - patologiche sembrano così terrificanti soltanto in apparenza, in quanto, trattandosi il più delle volte di reperti di lesioni in gran numero guarite, esse \"cngono, in fondo, a dimostrare che la tbc. non solo è guaribile, ma che è anche « frequentemente » guaribile, e in molti casi tt spontaneamente >> guaribile. Perchè e come si verifica la tbc. polmonare nell'adulto? Prescindendo da quei gruppi di ·~oggetti appartenenti a razze' Yerginì nel senso ~e tto più sopra, e suscettibili quindi di ammalare di infezione primaria cosiddetta di upo infantile, la tbc. polmonare delL'adulto suole essere riferita alla riattivazione di un focolaio antico, spesso della prima jnfanzia, non ancora del tutto spento (rein fezione endogena), oppure all'apporto di nuove cariche bacillari pro,·enienti dal mondo esterno (supcrinfezione esogena), oppure ancora all'uno e all'altro meccanismo contemporaneamente (reinfezionc endogena sotto stimolo esogeno). Le cause più dirette che favoriscono più da vicino l'infezione tubercolare nella specie umana sono rappresentate dalla natura del materiale infettante (quantità, vitalid, vir ulenza dei bacilli; loro evemuale associazione con germi comu ni, ecc.), dai contatti più o meno intim i fra germi e tessuti, e clall:J natura c condiz ioni istologiche dei tessuti stessi.

Le cause di ordine generale che predispongono abitualmente alla infezione tubercolare sono, invece, rappresentate anzitutto dall'abito costituzionale (abito astenico di Stillcr), e poi dagli sforzi intellettuali e fisici eccessivi, dall'insufficienza alimentare, dalle cattive condizioni igieniche dell'abitazione, dalle malattie debilitanti, dalle inrossicazioni croniche, ecc. Le forme cliniche di tbc. polmonare dell'adulto che più frequentemente ricorrono nella pratica medica possono essere riferite al seguente schema, che riproduce i quadri clinicamente, anatomicamente e radiologicamente più definiti: 1° - tbc. polmonare post-primaria, quale espressione dei residui non spenti dell'infezione primaria; 2° - tbc. polmonare miliarica, quale espressione di disseminazione linfo . ematogena secondaria di una tbc. polmonare o extrapolmonare; 3° - tbc. polmonare terziaria rappresentata dalla tbc. nodulare produttiva dell'apice, dall'inliltrato precoce di Assmann, dalla forma ilare c lobare, dalla risi polmonarc, e dalla pleurite secca o essudativa. E ' ovvio ripetere che ciascuna di tali forme ha una fisonomia clinica ben definita; è invece erraro ammettere che il tipo e b sede delle alterazioni anatomiche possano decidere <.lei <.lccorso delle lesioni tubercolari del polmone, e del relativo giudizio prognostico. Difatti, partendo dalla classica distinzione anatomica di Ascholf secondo la quale la tbc. polmonare può essere ricondotta alle due varietà fondamentali di forma essudativa c di forma produttiva, si è visto talvolta in pratica che, mentre un infiltrato di Assmann - processo ~quisitamcnte essudativo - è risolto in maniera completa, al contrario non sono mancati esempi di processi produttivi con evoluzione verso l'esito infausto. Nella pratica corrente, dunque, ogni caso de,·e essere riguardato anzitutto dal punto di vista della lesione anatomica in sè e per s~, c poi anche sotto il profilo del terreno, dei fattori costituzionali, e dello stato immunitario. Da queste conoscenze dovrebbero logicamence scaturire sia una necessaria re,·isione del problema LUbercolare polmonare in cam!:JO militare, che le conseguenti applicazioni di carattere medico - legale. A tale scopo, delle varie forme anatomo- cliniche e radiologiche ritengo opportuno considerare soltanto i processi nodulari fìbrosclerotici degli apici (i classici focolai di Simon), gl i esiti ~tabilizzati di pleurite, ed i residui calcificali di complessi primari: tali forme non sono infrequenti nella pratica quotidiana, qualti sempre quali reperti' pur:tmente occasiona! i: la mia e~perienza degli ultimi 3 anni in questo campo potrebbe es sere riferita a numerosi casi del genere, se gli ste~si non fossero attualmente fuori della possibilità di un diretto controllo. Quale potrà c~sere, dunque, la loro ,·alutazionc medico - legale? Ritornando alle brevi notizie clinico - anamnestiche dei cinque casi esposti all'inizio <.lei presente lavoro, bisogna osservare anzitutto che la scoperta delle lesioni indovate nei loro polmoni è st:ua un reperto pur:~mente c semplice mente occasiona le, quando quattro di essi avevano già prestato regolare servizio per una durata variabile dai 6 ai 12 mesi circa, senza peraltro sottrarsi alle fatiche dell'addestramento presso i C.A.R., o alla normale attività di caserma, mentre che il quinto, con poco più di un mese Ji servizio, era stato costretto al rico\ Cro ospedaliero da una sciatalgia riacutizzata. Analizzando poi più da vicino le lesioni radiologiche riscontrate, si può vedere come esse appartengano tuuc al tipo an atomo- clinico abitualmente !:JiÙ benigno di tbc. polmonare (fibrosclerosi nodulare apicale), mentre dai dati clinico- biologici riportati si può desumere un chiaro stato di inattività del processo in tutti c cinque i casi. Il relativo provvedimento medico - legale preso a carico degli interessati, sulla base della regolament:tzione vigente, è consistito nella concessione di un congruo periodo Ji

licenza di convalescenza, suscettibile, naturalmente, di essere prorogato alla scadenza. Ma il problema medico - legale di tali forme di tbc. pleuro- polmonare a mio modo di vedere dovrebbe essere revisionato sulla base di tutte le conoscenze succintamente sopra riportate, anatomo- cliniche, radiologiche e biologiche, e sulla stessa base dovrebbe essere compiuto, sia pure a titolo di esperimento, il tentativo di utilizzazione di tutti i portatori di tali forme per determinati specifici servizi, partendo dal concetto che molti di quegli stessi portatori di lesioni esplicano un'attività civile ben più gravosa e massacrante, senza che per questo essi subiscano modifìcazioni anatomo- cliniche del processo, in senso evolutivo. Resta però inteso che tale revisione dovrebbe essere concordata dagli organi competenti, dopo attento e scrupoloso vaglio dei risultati conseguiti io un determinato pc· riodo di tempo, anche di parecchi anni, e dovrebbe essere necessariamente seguita, per le stesse forme, da opportuni ritocchi anche nel campo della regolamentazione pensionistica ordinaria e di guerra. Intesa in questo senso, la valutazione medico -legale dell'indagine radiologica del torace nella collettività militare, eseguita coi mezzi sopra indicati, rappresenta solo una parte - anche se di primo piano - del più vasto e complesso bagaglio di indagini che si rendono necessarie per la formulazione di giudizi sereni, obbiettivi e di grande precisione. RIASSUNTO. - Dopo una breve i[lustrnione di cinque casi di vecchie lesioni apicali fibro · nodulari, osservate in militari già da alcuni mesi alle armi, l'A. sottolinea la gi3 nota ed inderogabile neces~ità che il problema dell'indagine radiologica del torace nella collettività militare, ai fini di una efficace selezione dei portatori di malattie tubercolari, sia fatto oggetto di più sollecita ed jntegrale soluzione. Fissate poi le tappe e le conoscenze dell'indagine radiologica sistematica c collettiva del torace, quali si desumono dallo spoglio di abbondante letteratura ~ull'argomento, passa ad esaminare i metodi più rapidi e più economici di esame, adatti più specialmente per un orientamento preliminare di bonifica sociale, facendo brevemente la storia della schermografia di massa, c ~tabilendo un rafTronto, per gli stessi fini, fra essa cd il metodo radioscopico. Conclude affermando cbe, specie in campo strettamente militare, i due metodi d'in~ dagine dovrebbero essere contemporaneamente impiegati, per colmare le deficienze che essi presentano, se isolatamente considerati. Passa, quindi, ad un bre'e esame del problema tubercolare dal punto di vista dottrinario, e, prendendo lo spunto dalle notizie clinico- anamnestiche relative ai cinque casi descritti, propone una revisione delle norme vigenti in campo medico - legale nei rigu::trdi delle forme di tbc. fìbronodulare apicale, degli esiti stabilizzati di pleurite, c dei residui calcificati del complesso primario, a i lini di una possibile e parz'i::tle utilizzazione -dei portatori di esse.

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OSPEDALE :\iiLITARE PRil'\CII?ALE DI NAPOLI

Direttore: Col. Med. Don. GrusLI'I' F SANTt:CcJ

V ALORE CLINICO E MEDICO· LEGALE DELLA INDAGINE COLECISTOGRAFICA

CON PARTICOLARE RIGUARDO

AL NUOVO METODO ENDOVENOSO COL '' BILIGRAFIN , Mngg. Mcd. Dott. Cu,IIM MUIOLO, radiologo

Fin dai primordi della radiologia fu dimostrata la possibilità di scoprire, con la semplice radiografia diretta, la presenza di calcoli biliari. Solo tre anni dopo la scoperta di Roentgen (1~), Buxbaum di Carlsbad e poco dopo Beck di New York comunicarono di aver rilevato delle ombre opache in sede colccistìca, riferite a calcoli, con successiva conferma operatoria. Da allora innumerevoli furono le osservazioni dj calcoli biliari opachi, che venivano attentameme ricercati con la radiografia diretta. Tuttavia il reperto positivo rappresentava una evenicnz:~ piuttosto rara, anche quando l'esame clinico faceva sicuramente pensare ad una colecistite calcolosa. Ciò è facifmente spicgabìle per due motivi: in primo luogo perchè le vie biliari non sono direttamente visibili alla radiografia, ed in secondo luogo perchè i càlcoli del fegato, per essere riconoscibili all'indagine diretta, devono essere sufficientemente opachi, cioè devono possedere un elevato contenuto di sali di calcio, ciò che rappresenta non la regola ma bensì l'eccezione. Infatti, in linea generale, si ha l'inverso di quanto accade con l'esame diretto renale. Mentre in questo si riconoscono quasi sempre i calcoli delle vie urinaric, che per la loro costituzione sono radiopachi nella maggioranza dei casi, nella radiografia d iretta della regione epatica rappresenta una evenienza molto meno frequente riconoscere dei calcoli biliari, che sono prevalentemente costituiti di colesterina, che è trasparente ai raggi X. Questo primo periodo che possiamo chiamare prccolccìstografico va dal 1898 al 1924, epoca in cu i si ebbe la introduzione del metodo colecistografico per merito del fisiologo americano Graham e dei suoi collaboratori. Quindi il vero progresso in radiodiagnostica nel campo delle epato- colecistopatic si ebbe dopo la scoperta dci mezzi di contrasto. Comunque non bisogna ritenere che, dopo l 'avvento della colecistografia, l'esame diretto abbia perduto tutto il suo valore. Una buona metodica radiologica comprende sempre In radiografia diretta prima di eseguire la colecistografia, allo scopo di evidenziare e localizzare i vari organi dell'ipocondrio destro, di riconoscere eventuali ombre abnormi, ed infine per avere nozione sullo stato di pulizia dell'intestino.

••• I primi tentativi per rendere visibile la vescichetta biliare con un mezzo di contrasto furono assai infelici. Fu proposto di iniettare direttamente nella colecisti, mediante puntura attraverso la parete addominale, o, nell'intento di seguire una via extraperitoneale, attraverso il tes-

)

suto epatico, una sostanza opaca (soluzione collargolo w%) oppure una sostanza trasparente (ossigeno). Queste esperienze furono eseguite su cadaveri, a scopo dimostrativo, ma non trovarono pratica applicazione. Intorno al 1924 il fisiologo Graham, in collaborazione col radiologo Cole e col chimico Copher, pensarono di sfruttare le proprietà di alcune sostanze del gruppo delle ftaleine, da utilizzare come veicolo epatotropo per trasportare al fegato una sostanza opaca. Partendo dai lavori di Abel e Rowntree (1910) sull'azione farmacologica delle ftaleine c loro derivati, era infatti già nota la proprietà delle ftaleine, iniettate per via venosa, di venir convogliate al fegato ed eliminate con la bile nell'intestino. Si trattava quindi di trovare una sostanza radio- opaca che, unita alle ftaleine in funzione di veicolo, fosse in grado di dare una sufficiente opacizzazione deUa bile, rendendo così visibili le vie biliari e la colecisti. Numerose sostanze furono provate con risultati negativi. Questi primi tentativi, eseguiti naturalmente sugli animali, furono piuttosto scoraggianti, perchè le sostanze adoperate si dimostravano tutte molm tossiche. Si pervenne tuttavia, dopo una serie di pazienti esperimenti, alla tetra - jodio - fenol ftaleina sodica, che risultò essere non solo la meno tossica ma anche la più efficiente per l'elevata quantità percent1.1ale di metallo contenuto nel composto iodato. In principio anche la tetraiodo dette non pochi inconvenienti, a causa delle impurità del prodotto. Pertanto gli sforzi furono oriemati ad ottenere un prodotto sufficientemente puro, ottenuto il quale si ridussero enormemente gl'inc:onvenienti. La tetraiodo, depurata al massimo possibile, venne in primo tempo adoperata per via venosa, sciolta in acqua tri- distillata. La dose indicata in principio fu di quattro grammi ma in seguito si ridusse a 3 grammi, poichè i successivi studi dimostrarono che si avevano risultati altrettanto buoni riducendo la dose e riducendo altresì i pericoli. Attraverso il sistema venoso la sostanza viene convogliata al fegato ed ivi trattenuta dalle cellule epatiche. NeUe prime ore dopo la iniezione si può infatti apprezzare un imensifìcarsi della opacità dell 'ombra epatica. Le cellule epatiche a poco a poco si liberano della sostanza che eliminano col secreto biliare. La bile opaca si raccoglie gradatamente nella colecisti, dove avviene una successiva concentrazione, per graduale assorbimento d i acqua attraverso le pareti vcscicolari, mentre la bile diventa più densa e quindi più opaca ai raggi X, raggiungendo un massimo di opacizzazione dopo circa sei ore dalla iniezione. Era così nato il metodo colecistografìco che, in onore al suo ideatore, prese la denominazione di prova di Graham. Questa indagine in breve tempo si diffuse e si perfezionò, anche ad opera di numerosi altri studiosi, fra cui in primissimo piano gli italiani Tandoja, Rossi, D 'Amato e m olti altri.

La colecistografia endovenosa con la tetraiodo non era però una indagine alla portata di tutti, così come oggi si pratica la colecistografia con i moderni preparati. Era praticata negli ospedali e nelle cliniche ad ammalati ricoverati ed accuratamente preparati fin dai giorni precedenti, in condizioni generali non preoccupa nti agli effetti della iniez ione endovenosa della sostanza iodata. Comunque, sia da parte dei radiologi e sia da parte degli ammalati non mancava una certa diffidenza, che faceva riservare l'indagine solo ai casi più necessari, !imitandone la diffusione.

La diffidenza proveniva dai primi insuccessi, quando i prodotti non erano sufficientemente depurati ed il metodo non completamente perfezionato, e dalle numerose comunicazioni di casi d 'intolleranza e di d.isturbi anche gravi. Erano stati consegnati alla lcttcratura radiologica anche quattro casi di morte verificatisi dopo colecistografia, benchè la causa del decesso non fosse sicuramente imputabile alla iniezione del m ezzo di contrasto. Inoltre laJ1ecessità di ricoverare l'ammalato era un'altra buona ragione di limitazione della colecistografia endovenosa. Ecco perchè il metodo orale, già proposto da Whitaker e Milliken fin dal 1925, ed adottato non molto dopo in Italia soprattutto per merito del Tandoja, tro vò subito più numerosi i sostenitori ed in breve si diffuse più del metodo endovenoso. La colecistografia per os veniva ugualmente praticata con la tetra - iodo - fenol - ftaleina sodiea o magnesiaca, con aggiunta di qualche sostanza per favorirne la tollerabilità da parte dell'intestino, poichè le ftaleine hanno, com'è noto, un'azione molto irritante, con effetto purgativo, sulla mucosa intestinale. La dose impiegata per la colecistografìa perorale era di 4 o 5 grammi di sostanza, in capsule o in pillole cheratinizzate che si sciolgono nell'intestino. La sostanza, assorbita dai villi intestinali, viene convogliata al fegato attraverso il sistema portale. La opacizzazione della colecisti avviene in un tempo notevolmente più lungo rispetto alla via endovenosa. Mentre con questa si ha l'optimum di visualizzaz-ione dopo circa sei ore, con il metodo perorate bisogna attendere all'incirca la quindicesima ora. La colecistografia orale aveva, nei confronti di quella endovenosa, usando per entrambe la tetraiodo, lo svantaggio di produrre una irritazione della mucosa intestinale e di richiedere un tempo più lungo per la opacizzazione della fellea. In contrapposto aveva il vantaggio di presentare maggiore semplicità e praticità di esecuzione, potendosi agevolmente praticare in pratica ambulatoriale, di essere più gradita al paziente, cd infine di presentare minore pericolo di fenomeni tossici o sintomi d'intolleranza. In quanto ai risultati potevano essere considerati ugualmente buoni sia con l'uno che con l'altro metodo. Solo a titolo di curiosità va ricordato che, oltre alla via endovenosa ed a quella orale, furono proposte anche la via rettale e quella digiunale mediante sondina di Einhorn, ma usate solo eccezionalmente. Per oltre un decennio la colecistografìa fu praticata con la tetraiodo, sia per via orale sia per venam, a seconda delle preferenze del radiologo, o per le esigenze ambientali, ovvero per la maggiore indicazione all'u.no o all'altro metodo riguardo ai casi.

••• ·In tomo al I9ijO usciro110 in ·col)lmetcio nuovi pre parati per la colecistografia orale, in cui la novità era rappresentata dal veicolo epatotropo adoperato, non più del gruppo delle ftaleine, ma un composto in cui figurava l'acido difenilpropion)co. Questi nuovi prodotti cost~llJjp:wo · W: p<l.Sitivo progresso perchè risultarono as'solutamente innocui, molto ben tollerati anche dai soggetti più sensibili non possedendo la nota azione irritante sulla mucosa intestinale che rappresentava il principale inconveniente delle ftaleine per via orale, e di effetto più costante ed intenso. Perciò, con la i~troduzione di questi nuovi prodotti perorati, il metodo endovenoso venne da tutti abbandonato. U no dei primi preparati di questo nuovo tipo fu il « Biliselectan ,, della Schering, a cui seguirono lo « Iodobil '' della Merk, la « Isocolcfanina ,, della Erba e numerosi altri consimil i, rispondenti tutti ai seguenti requisiti: a) di essere epatotropi per eccellenza, ad effetto costante; b) di essere ben tollerati e di risultare innocui;

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c) di essere di semplice somministrazione ed insapori, essendo in granuli da deglutire senza ma~ticare; d) infine, di dare una intensa colorazione colecistica grazie al loro 1lto contenuto di sostanza opaca. Ancht! le controindicazioni risultarono ristrette a pochi casi, e cioè nello swto itterico febbrile, nelle gravi epatiti e nei casi di idiosincrasia allo iodio. Il metodo peroralc con questi nuovi preparati viene praticato con la stessa tecnica che era usata per i ,·ecc h i prodoni a base di tetra -iodio, e cioè nel seguente modo: a) si fa e~guire al paziente una buona toletta inte)tinale, preferibilmente con clisteri di pulizia; b) si esegue la r:tdiografia diretta, preferibilmente su lastra di formato grande; c) dopo almeno due ore dall'ultimo pasto leggero ~ ~ [a ingerire al paziente il contenuto di un flaconcino del prodotto; d) da questo momento il paziente deve stare a digiuno completo, preferibilmente a riposo; e) dopo circa 15 ore si esegue la prima radiografia per rilevare ~ la colecisti si è visualizzata; f) successivamente si pos~ono es::guire altre radiografie, o si passa alla prova colecistocinetica, col pasto di Bronncr, per studiare le modalità di svuotamento della vescichetta. La prova colecistocinetica serve a completare l'indagine. Porta il nome di prova di Bronner, dallo studioso che la introdu~se, benchè quasi contemporaneamente altri AA. l'avessero studiata, quali il Boyden, il Benassi ed altri. Consiste nel dare :1l paziente un pa~to grasso, che ha il potere di promuovere la contrazione della colecisti e provocare lo s,·uotamento della bile. Il pasto di Bronner semolificato si riduce a due rossi di uovo crudo. . Il metodo orale viene oggi universalmente praticato c risponde bene nella maggtoran za dei casi. 1el nostro reparto abbiamo eseguito varie migliaia di esami colecistografìci, senza che i pazienti abbiano mai lamentato disturbi degni di menzione. Possiamo quindi dire che il metodo colecistografìco orale ha guadagnato con giusta ragione la fiducia di tutti, risponde bene nella pratica clinica, i prodotti in commercio sono rutti buoni c non rimane che l'imbarazzo della scelta per l'uno o l'altro. Recentemente sono entrati in commercio anche altri prodotti per colecistografia orale, quali il << Cistopac » americano, il (< C istobil )) della Ci la~ italiana ed altri, che hanno la caratteristica di essere in compresse anzichè in granuli, compresse che vengono ingerite di mezz'ora in mezz'ora, con metodo frazionato, cd hanno un più elevato potere di opacizzazione in virtù della composizione molccolare r>iù ricca di sostanza opaca, essendo dei preparati tri- iodati anzichè bi- iodati come i precedenti. Comunque tutti questi prodotti nominati per colecistografia orale risp<">ndono suffì. cientemente bene nella pratica comune. Da un punto di vista clinico si hanno risultati molto utili per la diagnosi delle epato - colecistopatie. Dal punto di vista medico - legale, invece, la colecistografia orale presenta il lato debole, poichè l'indagine si presta più di ogni altra ad essere alterata con facilità, falsando i risultati.

••• Una importante novità nel campo dell'esame colecistografìco è rappresentata da un prodotto di recentissima divulgazione, il u Biligrafin ll per colecistografia endovenosa, prodotto dalla Schcring. Con questo nuovo prodotto non si è voluto fare un ritorno al metodo endovenoso per semplice ragione di preferenza, ma si è voluto mettere a disposizione del rndiologo

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un nuovo mezzo di contrasto da usare quando la colecistografia orale non può considerarsi soddisfacente. Si vengono così ad avere indicazioni per il metodo orale ed indicazioni per quello venoso, senza che perdano di valore nè l'uno oè l'altro. Le prime esperienze col « Biligrafin » furono comunicate da Frommhold di Berlino, al Congresso di Busscldorf, il 16 maggio 1953, e ~ucccssivamente sono comparsi numerosi lavori in cui gli AA. mettono in rilievo i vantaggi del prodotto per l'angio - colecistografia, per la colecistografia rapida, per la colecistografia nei colecistectomizzati, e tutti sono d'accordo sulla perfetta tollerabilità del preparato e sui buoni risultati ottenuti. Fino ad ora nessuno si è occupato del valore che ha questa indagine col metodo endovenoso a scopo medico - legale. Il « Biligrafin » è un composto che conriene nella molecola 6 atomi di iodio legati stabilmente, con un contenuto percentuale di metallo molto più elevato in confronto dci preparati bi e tri - iodati. La tollerabilità al prodotto è molto elevata, come risulta dagli esperimenti sugli animali, in cui è stato provato che la dose letale del ratto equivale a circa 3 gr. di soluzione per ogni kg. di peso corporeo. La soluzione di « Biligrafin >> è isotonica col sangue, la iniezione è indolora, non si osservano fenomeni locali anche se qualche goccia si spande nei tessuti pcrivcnosi. Benchè non si siano mai verificate manifestazioni :tllcrgiche importanLi, ad ogni confezione di << Biligrafin » è stata aggiunta una fi:tla ·test da I cc. di soluzione, che va iniettata intramuscoli, allo scopo di saggiare la sensibilità individuale allo iodo. prima di passare alla iniezione endovenosa. Nella nostra pratica abbiamo usato solo poche volte questa fiala - test, qu~ndo il paziente non aveva mai precedentemente praticati altri esami colecistografici o s1 ave,·a motivo di sospettare una idiosincrasia al medicamento. Secondo tutti coloro che fino ad ora si sono occupati di comunicare le loro esperienze col « Biligrafin », non si sono mai osservate reazioni generali o effetti collaterali importanti, a parte qualche leggera nausea o capogiro di bre,·e durata, e che raramente si verificano f:tcendo lentamente la iniezione. La tecnica dell'esame colecistografico col << Biligrafin » non richiede particolari preparazioni cd è molto semplice. Dopo la consueta pulizia intestinale, con ammalato a digiuno, si esegue lentamente in una vena del gomito l'iniezione di una fiala (20 cc.) o anche di due fiale (40 cc.) di << Biligrafin ». Già dopo 20-40 m'dalla endovenosa di« Biligralin » inizia la visualizzazione delle vie biliari, che sar3 notevolmente più evidente se sono stati praticati 40 cc. di soluzione. Dopo 6o - 120 m' si ha opacizzazionc della colecisti. [n genere dopo 2 ore la colecisti è intensamente opacizzata. Si esegue quindi la prova di Bronner o si eseguono allre radiografie, a g iudizio del radiologo. I maggiori vantaggi del << Biligrafin >>, rispetto ai prodotti orali, consistono nel poter visualizzare tutte le vie biliari, ciò che avveniva solo eccezionalmente cnn g li altri prodotti; di poter ottenere una costante, intensa e rapida colecistografia in solo 2 ore; ed infine di disporre di un preparato sicuramente innocuo e ben tollerato .

••• Lo scopo della ricerca colecistografica non si esaurisce alla visualizzazione della cistifellea nè si limita ai soli casi in cuj questa si è resa visibile. Non si tratta dello studio morfologico della vcscichetta nè della semplice rtcerca di eventuali calcoli, ma di una vera prova funzionale del complesso cpato. biliare.

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All'esame: colecistogratico pos~tamo avere schemaueamente 3 C\ enienze: r• - la fellea si inietta regolarmente, appare morfologicamente normale, la sua contrattilità alla prova di Bronucr non è alteram; 2" - la opacizzazione è: debole, le modalità di riempimento c di S\'Uotamento non appaiono normali; 3 - non si ha visualizzat.ione colecistica, neanche dopo lo ~umolo colccistocinetico. !\'cl primo caso il repen o è normale, nei due casi successivi si hanno reperti patologici. Esa mina ndo più dettagl iamme ntc le tre suddette evenienze, possiamo notare : 1 ° - Il reperto è rad iologic:nnentL no rmale se la vescichcua si è resa visibile nel tempo abituale stabilito per i vari prodotti, con quella intensità d i ombra consueta. La for ma, la grandezza c la posizione dell'organo, p ur variando a seconda del tipo costitu· 7tonalc individuale, devono rientrare nei limiti normali, nè vi deve essere dolore elettivo alla palpazione mirata !>ulla colcci~ti. Sono lo stimolo colecisLOcinctico dopo pasto di Bronncr !>i deve avere lo S\'uotamemo dell'organo, che apparirà ridotto della metà emro 1 primi 40 m' e sarà del tu no !>\ uolato dopo circa 1 ora e meL. 'lO. Av,·erandosi tutte queste condi'lioni possiamo parlare di reperto normale, ma non in sen~o assoluto, poichè è ammes~o che, sebbene eccezionnlmente, una cistifellea che hcnt: :.i inietti ed apparememente ri~ulti normale per forma c (unzione, possa al controllo :1natomico risul tare ammalata. Ciò è stato accertato da au torevoli statistiche rad io · chirurgiche. A d es.: una statistica della Clinica Mayo ha riportato errore diagnostico ueJl'esame colecistografico in una percentuale del 7% in C:lSi di colecistite calcolosa, e percentuale ancora più alta nei casi di colecistite non calcolosa. Quanto sopra non deve portare cliscrcdito all'esame colecistografico nè si deve perdere la fiducia in esso, perchè va ricordato che molto più spesso la ricerca colecistografica )\ eia al terazioni delle vie biliari non sospettate clinicamente, oppure inclirizza il dia gno~uco Yerso un'affezione ga\tro - duodenale o intestinale escludendo la malattia epatohiliare. 2° - Nel secondo caso, con risultato colecistografico positivo ma con debole colorazione, il reperto va già consiclerato patologico, ed assu mono grande importanza le modalità di riempimento e di evacuazione della vescichetta e le varie fasi della prova. li momento d'inizio dcll'opaci:zza1.ione vescicolare può essere ta rdi vo o aversi solo Jopo la somministrazione dd pasto d i Bronner ; l'intensità dell'ombra colecistica può v:~riare entro certi lim iti, nd esemp io nei vecchi si ha in genere un'ombra più te nue per un climinuito potere di concentrazione della mucosa vcscicolare, ma al di fuo ri di queMi casi cd al disotto di certi limiti l'ombra debole è certamente indice di uno stato patologico; !l volume, il tono c la conformazione dell'organo possono anch'essi variare entro ampi lim iti a seconda del tipo costituzionale individuale; cd infine il tempo di S\ uotamento, che può essere rapido o ritardato, e la fa!>e di concentrazione dopo la prova colecistocinetica. Questi risultati debolmente positivi sono i più d ifficili da valutare, perchè spesso rap presentano dei casi - limite. Per questi risultati hanno più scarso valore i metodi colccistografici orali, in qua nto hanno potuto infl ui re sul reperto le partìcolari condi%ioni del tubo digerente, c piò faci li sono le cause di alterazione della prova. 3" - el terzo caso, con reperto colecistografico negativo, purchè siano eliminate tuue le possibili cause di errore, specie relative al metodo colecistografico orale, possiamo dire che una colecisti che non si visuali1.za è una colecisti ammalata. La causa della mancata opacizzazione può dipendere: a) da grave lesione d iffusa del parenchima epatico, con compromissione della funzione secretoria, tale da non consentire una sufficiente eliminazione del mezzo di contras to; . . b) da mancanza o deficienza di afflusso della bile opaca nella vescichena da causa JOtn nseca o estri nseca, in dipendenza di occlusione delle vie biliari, o perchè la cavhà

vescicolare è praticamente abolita (calcoli, vegetazioni neoplasùche), o per retrazione sderotica delle pareti, o per ostacoli extra- vie- biliari che comprimono dall'esterno; c) da una spiccata diminuzione del potere di concentrazione della mucosa \'escicolare, per estesa alterazione dell'epitelio. Anche nel caso di mancata co lora~ionc si può ripetere, all'inverso, ciò che si è detto per il risultato positivo, cioè che vi possono essere casi di non opaciz~azione che non corrispondono ad una malattia del fegaw o delle vie biliari. Oppure possiamo avere altre malattie che possono determinare, con meccanismo riflesso, la mancata opacizzazione. Comunque la esperienza insegna che un risultato sicuramente negati,·o, eliminando le possibili cause di errore, e ripetendo l'indagine col metodo endovenoso, può considerarsi segno esclusivo di malattia epato · biliare.

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Dalla espos17.1one precedente risulta evidente come la prova colecistografica sia delicata e suscettibile di cause diverse di errore, che possono alterarne la interpretazione diagnostica. La possibilità di errori è ovviamente più frequente quando si esebruc la prO\'a col metodo orale. Ciò è dovuto a condizioni non favorevoli del tubo digere nte, sia per una particolare sensibilità del soggetto al medicam ento iodato, sia per stati irritativi o infiammatori della mucosa gastro - intestinale. Inoltre vi sono malattie che inCluiscono con meccanismi diretti o indiretti ad impedi re la normale opacizzazione della colecisti, così lo ~lato di ipergliccmia nei diabetici, i prodotti metabolici nel sangue dci cancerosi, meccanismi riflessi nelle malauie infiammatorie del digerente quali l'appendicite, nell'ulcera duodenale, cd in altre affezioni con meccanismo non ancora ben chiarito. Quindi dobbiamo attentamente controllare tutte le rasi della preparazione Jcll'esame colecistografico e vagliare le possibili cause che direttamcme o indirettamente possano influire sul risultato. Comunque, elim inate tutte le possibili cause ùi errore, ripetendo e,·cntualmente la ricerca a distanza, per confrontare i risultati, possiamo ottenere preziose informazioni sulla funzionalità epato - biliare. A questo risultato si arrh•a, in genere, sia usando il metodo orale sia quello endovenoso, quando si ha la leale collaborazione del paziente nell'eseguire scrupolos:unentc la preparazione all'esame colecistografico. Se invece, per una ragione o per un 'altra, il paziente non ha interesse a souoporsi alla prova colecistografica, o, peggio ancora, quando ha un vantaggio ad alterare la prova, allora l'esame colccisrografico orale diventa una perdita di tempo e di materiale e si rende quindi necessario ricorrere al metodo endovenoso. Nel nostro ambiente militare, do\e un gran numero di esami, anzi la maggioranza degli esami hanno un valore medico -legale e fiscale, la colecistografia orale perde moltissimo del suo valore, cd aumenta d'importanza il metodo endovenoso, che poco si presta ad essere nlterato dal paziente. Nel nostro reparto, pur continu::~ndo ad eseguire il mewdo orale che risulta più comodo ed economico. abbiamo introdotto già da vari mesi il metodo endovenoso col <c Biligrafin ))' riscrvandolo ai casi che hanno dato un risultato c< sospetto'' col merodo orale. Intanto non vengono trascu rati tuui gli accorgimenti per controllare quanto più è possibile la preparazione degli esaminandi col metodo orale. Così eseguiamo nel primo giorno, prcvio clistere di pulizia intestinale, la radiografia diretta; quindi Cacciamo ingerire all'ora stabilita il mezzo di contrasto alla presenza dell'ufficiale med ico di guardia, per essere sicuri che l'esaminando abbia effettivamente preso il medicinale all'ora giusta c nella dose prescritta.

Da que~to momento, però, trascorrono ben 15 ore, durante le quali non è possibile tenere sotto controllo tulti gli esaminandi, la maggior parte ambulatoriali. Non si trascurano le più precise raccomandazioni, ma è possibile che i pazienti, volutamente o per trascur~tezza, non si attengano alle istruzioni. Essi possono provocarsi il vomito subito dopo l'assun7.ione del medicamento, oppure non rispettare il digiuno assoluto, o infine prendere un purgante salino. Si altera così faci lmente il repeno colecistografico, ottenendo le mancate colorazioni o le deboli coloral'ioni pro\·ocate. Col cc Biligrafin ,. endovenoso tutte queste facili cause di alterazione del reperto vengono quasi totalmente eliminate, poichè dopo la iniezione.: per venam del mezzo di contrasto non ~i può eliminarlo col vom ito, ed è possibile tenere sotto stretto controllo gli esaminandi, pcrchè la prova dura in tuuo un paio c.li ore, impedendo loro di assumere di nascosto cibi o medicamenti. E' interessante notare che, da quando abbiamo introdotto il metoc.lo endovenoso, sono sensibilmeme migliorati i risultati anche della colecistografia eseguita per via orale, poichè i pazienti, informati che in caso di inosservanza alle prescrizioni del metodo orale ed in caso di risultato dubbio \'engono nuovamente sottoposti alla colecistografia endovenosa, si decidono con maggiore rassegnazione a seguire le istruzioni ricevute. Teoricamente anche col metodo endovenoso si possono avere delle alcerazioni provocate del reperto, acl esempio, inge rc udo prima o dopo l'iniezione delle piccole quantità di solfato di magnesia che, essendo un forte colagogo, provoca la contrnzione della \escichetta prima che in essa si sia ottenuta la massima concentrazione della bile opaca. Ma, come già detto ~rima, questi casi di,·entano certamente molto mri, cd in genere possiamo agire con fiducia col c< Biligrafin » endovena, per le seguenti ragioni: 1a - innanzi tutto possiamo cs~cre sicuri che il pnicnte, se dice di essere digiuno prima della iniezione, quasi certamente dice il vero, perchè ha paura che l:t endovenosa possa essergli dannos:1 a stomaco pieno; 2 • - in secondo luogo i pazienti non possono trovare alcun pretesto per allontannrsi, specie se preventivamente si è detto loro di andare prima per qualche bisogno co)icchè per tutto il tempo della prova possono rimanere sotto sorveglianza; 3• - infine col ,, Biligrafìn ,, ~i ha una colorazione p1U mtensa c costante della colecisti, tale da permetterei di vcderla nettamente anche in soggetti meteorici, obesi, o con radiografie poco contrastate. Riassume ndo, il c< Biligralìn >> presenta i seguenti vantaggi: a) è benissimo tollerato, non provocando nessuno degli inconvenienti che erano prima imputabili alln colecistografia endovenosa con i preparati a base di tetraiodo; b) può essere usato ambulatorinmente senza speciale preparazione del paziente, che basterà stia a digiuno e possibilmente abbia eseguito dei clisteri di pulizia; . c) si esegue una colccistogrnfia rapida, in sole 2 ore, mentre col \'ecchio metodo C l volevano 6 ore c con i preparati ornli ce ne vogliono 15; d) in virtù della composizione molecolare esa - iodam ha un alto potere opacizzante, che dà una colorazione intensa e costante della colecisti; e) col c< Biligrafin H si può ottenere b ,-isualizzazione di tutte le vie biliari e della colecisti (angio colecistografìa), usando a tale scopo la doppia dose (40 cc.); f) trO\'a indicazione nella ricerca angio- colecistografica nei colccistectomizzati; _ g) infine, ha un grande valore negli esami colecistografici a scopo medico - legale c hscale, perchè impedisce agli esaminanc.li di poter alterare le dovute regolr dell'esame, e quindi consente di ottenere reperti fedel i. Dobbiamo nncbe dire che il <e Hiligrafin >> presenta nlcuni svantaggi rispetto ai preparati orali, quali:

a) è necessario disporre di più tempo c personale per eseguire la ricerca endovenosa, quando il numero dei paziemi è elevato, come nel nostro repano; b) è più dispendioso, sia perchè il prodotto costa circa quattro \o lte più del preparato orale, sia per la spesa che comportano le iniezioni ; c) al pniente riesce più gradi to il metodo orale. Bisogna riconoscere, però, che la maggiore spesa del prodotto, le spese per le si ringhe, materiale per la ~terilizzazione c per la iniezione, il maggior lavoro e la perdita di tempo per le cndo,·cnose sono compensati dai buoni risultati . 'el nostro Rcparro, do,·e si praticano in media circa 30 esami colecistografìci alla settimana col m etodo orale, vengono eseguiti col metodo endovenoso circa 2 o 3 esami, per completare la colecistografia per os, il cui ris ultato era apparso insoddisfacente. In un periodo di quasi 6 mesi sono stati raccolti una cinquantina di esam i colecistografici per venam, i cui risultati appaiono notevoli. Nella maggior parte dei casi in cui non si era avuta colorazione colecistica con l'esame orale ed in cui si aveva motivo di sospettare un 'alterazione provocata del risultato, sia perchè questo contrastava con l'aspetto sano del soggetto sia perchè non era convalidato dall'esame clinico e dai reperti di laboratorio, il successivo esame colecistografico col « Biligrafin >• dimostrava ben fondati i nostri sospetti, documentando una normale opacizza:Gione della vescicht:tl:l. Come si è detto prima, il « Biligr::dìn 1' ha apportato anche un vantaggio indiretto, poichè da quando obbiamo avuto a disposizione questo nuovo preparato sono migliorati i risultati degli esami colecistografici orali, facendo intendere ai pazienti che, nel caso non a\·es~ero seguito scrupolosamente le istruzioni, sar~bbero stati ~ottoposti alla pro,·a endovenosa. Concludendo, l'indagine colecistografica, sia orale con i moderni ottimi preparati bi- e tri- iodati, sia col « Biligrafin 1> endovena, assicura una buona prova funzionale del complesso epato biliare. I prodotti orali sono più pratici cd economici, e rispondono bene nella pratica comune. Il « Biligrafìn l) trova indicn ionc preferenziale per la esplorazione di tutte le vie biliari, per la colecistografia rapida, ed infine negli esami a ·SCopo medico - legale c fìscale, quando si ha motivo di sospettare che il risultato della pro,·a colecistografica orale non sia stato soddisfacente.

RIAssu:-.-ro. Dopo aver tratteggiata la storia della colecistografia e presentato i principali mezzi di contrasto si nora appa rsi in commercio, l 'A. passa a vagliare il signi· ficato clinico ed il valore medico - legale della prova colecistografica. Dal punto di vista medico - legale l'A. mette in evidenza il maggior valore del metodo colecistogralico \enoso, che poco si presta ad alterazioni provocate dall'esaminando. L 'indagine per vcnam può oggi essere eseguita perfettamente e senza alcun pericolo col nuovo preparato « Biligrafin >>. L'A . riferisce sulla sua personale esperienza con quc.;sto nuovo mezzo di contrasto, asserendo di aver avuto buoni risultati, sia direttamente, visualizzando colecisti che non si erano ooacizzate col metodo orale, sia indirettamente, migliorando i risultati della colecistogra.fìa orale.

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OSPEDALE ~ULITARE PRI~CIPALE " A. RIDER! » - TORINO Oirenorc: Col. Med. Prof. Don. FnRliCCIO FFRIUJOLI

CONSIDERAZIONI SU UN RARO CASO CLINICO DI NEFROSI EMOGLOBINURICA DA IPEREMOLISI

ANITTERICA P RIMARIA IDIOPATICA S.

Ten. Mecl. Dcm. SA:<DRO C~I.URINO, assistente nel

1° reparto

medicina.

La ndrosi emoglobinurica, come gra\c sindrome renale fatalmente votata nell'enorme maggioranza dci casi all'anuria, rapprc~cnta un 'e\'enienza conclusiva, relativamente costante nel suo profilo clinico e soprattutto anatomopatOlogico, di situ:tzioni morbose differenti per n:ttura e origine. Per l'imponenza del quadro clinico, che è appunto e propri:tmente renale, si è preferito - nei vari casi - parlare di « malattia emoglobinurica " oppure di "cromoproteinuria » (Zollingcr), ovvero - nel caso gli AA. sostenessero, per quamo riguarda il reperto anaromopatologico dell'affezione, una specifica localizzazione delle bioni :t carico del segmento distale del nefronc - di « nefrosi del ncfrone inferiore )) (B. Lucké, 1946) o di « tubulonefrosi " (Monasterio) emoglobinuriche. Nei tentativi di interpretare l'affezione si è giunti di necessità a classificazioni che appaiono invariabilmente - data l:t rarit.ì dei casi clinici e soprattutto dati i problemi eziopatogenctici tuttora insoluti - più bibliografiche che fisiopato logiche. Concordemente vari AA. (Monasterio, Zollinger, Aubcrtin, Lacoste, Costa, Cipriani, Milloschi, Beli, Caporale, ecc.) citano in rapporto ad e\'cnienze o stati morbosi che possono dare luogo alla gra\·e sindrome: x• - una nefrosi cmoglobinurica immediatamente consecuÙ\'a a trasfusione di sangue incompatibile (errore di gruppo o alterazione del materiale trasfusionolc) oppure ad ulteriore trasfusione in soggetto scnsibilizzato; 2~ - una nefrosi emoglobinuric..1 nel quadro di uno shock post ·operatorio; 3° - una ndrosi emoglobinurica successiva ad esteso trauma muscolare (necrosi muscolare di Zollinger, (( crush iniury >•, tipica la sindrome di Bywaters); 4° - una nefrosi emoglobinurica successiva ad estese ustioni o a folgorazione; 5° - una nefrosi emoglobinurica relativa a grave tossicosi esogena (anuria da sulfam idici, da Lysoform (Zollingcr), da CO; intossicazioni da veleni emolitici vegetali; fav ismo - animali - miopatia alimentare acuta da carne di pesce avariata ); 6° - una ncfrosi emoglobinurica secondaria ad infezioni: febbre ittcrocmoglobinu. n ca da malaria riprodotta sper.imentalmcnte nella scimmia da Rigdon ( 1949), sepsi stafilococcica, Vegelius (1935), tifica, Wright (1945), gonococcica, Goligorsky (1940), colerica, Sengupta, Chanda (1952), mononuclcosi infettiva, Wollmann, L. B. Ellis, Stetson (r948); 1' - una nefro~i emoglobinurica in corso di gravidanza (Zollingcr); 8° - una emoglobinuria parossistica <<a frigore >• ; 9° - una mioglobinu ria paralitica parossistica (Krcutzer, Strait, Kcrr, 1948), evoluzione particolare di una particobrc forma di distrofia muscolare progressiva. IO" - una emoglobinuria con cmosiderinuria tipo Marchiafava - Michcli;

- una nefrosi cmoglobinurica (pura o associata a mioglobinuria) da affaticamento (C. D. Langcn, 1946); 12" - una nefrosi emoglobinurica endogena, in assenza di precedenti tossici, infettivi, distrofici, traumatici o di condizioni di sovraffaticamento fisico evidente (casi limite). A quc~to punto sintctiueremo il quadro della nefrosi emoglobinurica in una forma di nefropatia eminentemente degenerativa, ad evoluzione progressiva, caratterizzata da emoglobinuria, oliguria, talora lie,·e albuminuria c lievissima ematuria, evidentemente ~uccessiva ad una iperemolisi, benchè in assenza di ittero e di bilirubinemia patologic.1, evolvente - nella grande m:.~ggioranza dei casi con rapidità, assai più raramente in decorso subacuto o cronico - verso l'anuria c il coma uremico. Talora - nei casi d i cui ai nn. 3, 9 c 11 della precedente classificazione - compare anche mioglobinu ria, da degenerazione acuta della fibra muscolare (Carlstrom) in rapporto o meno con una meiopragia costituzionale della fibro - cellula (Langen). La discussione del reperto anatomopatologico della ncfrosi emoglobinurica ha regolarmente trO\'ato in netto disaccordo gli AA., essendo sostenuta e descritta - nei vari casi - una sistematizzazione di lesioni pcrlomeno prevalente in alcuni, piuttosto che in altri segmenti del nefronc. Lucké (194fi~, Allcn ( •951), Mallory (1948), :'\1onasterio (1~52), sostenitori della « nefrasi del basso ncfronc n , in vari reperti istologici descrivono pressochè esclusive e marcate: lesioni a carico degli epiteli tubulari nell'ansa di Henle c nel tratto intercalare, con stampi colorabili con le coloraz io ni proprie dell'emoglobina occludenti il lume, nonchè alterazioni ~Lromali infiltrativo - flogistiche specie in sede pcri,•asale e alterazioni della parete vascolare con trombosi venose. Zollingcr (•945) c Myers (1950) sottolineano la lesione flogistico - proli(crativa inrer-

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~ ti z ialc.

Aubenin, Lacoste c Castagnon ( 1939), Fahr ( 1941), al contrario, insistono sul pre,·alcnte se non esclusivo dan no dell'appa rato glomerulare. Cipriani c M illoschi (1952) notano lievi alterazioni reg ressive degli endoteli glomerulari, discrete alterazioni degli epiteli capsulari, tracce di emoglobina nel lume capsulare e gravi lesioni a carico degli epite~: ...ci tubuli contorti (1° e 2° ordine) dei tratti intercalari e dei segmenti delle anse, con tumefazione c sfaldamento degli elementi, fenomeni regrcssivi nel citoplasma e, nel lume tubulare (specie dci tratti intercalari), ammassi di sostanze che danno reazione specifica dell'emoglobina. Il massimo di intensità delle lesioni - in condizioni sperimentali ~• e avuto pro' ocando l'emoglobinuria in stato d i acidosi, perfrigernionc e nffaticamento. Risu lta evidente come, m:i va ri ca~i, il carattere del decorso clinico, la forma e la durata della sindro me nefrosica. probabilmente in rapporto con la eterogeneità del momen to eziologico e col tipo di reazione organo-fu nzionale individuale allo « stress )) ipcremolizzantc, possano improntare più o meno estesamente c intensamente i vari segmenti del ncfrone. Il problema patogenetico nel disomogeneo q uadro della nefrosi emoglobinurica è legato alla soluzione di alcuni problemi fisiopatologici basilari. Bayliss, Kerridge, Russel sostengono che normalmente il rene dci mammiferi elimini, senza danni, proteine di peso molccolare elevato, mentre Rather (1948) ne conferma il riassorbimemo tubulare fino a una soglia oltre la quale comparirebbe proteinuria. In questo senso sembrerebbero ancora sostanzialmente valide le già note ipotesi sulla fis iopatologia dell'album inuria (Randcrath, 1937), tanto da considerare anche per l'emoglobina la possibilità di una filtrazione glomerulare con riassorbimemo tubulare fino a una soglia oltre la quale inizierebbero le alterazioni regrcssivc negli epiteli. Comunque la disco rdanza degli AA. sulla tossicità dell'Hb per gli elementi del parcnchima rcnale indusse a ricercare anche il concorso di altri fattori , quali l'acidità urinaria (precipitazione dell'Hb, o più probabilmente dell'ematina. a un ph inferiore

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a 6), l'ischemia renale riflessa, la disidratazione, la liberazione di so~tanze istamino ~imili , dotate di alta tossicilà, dai focolai di necrosi muscolare (crush syndrome), l'azione diretta degli eventuali ,·eleni emolitici, stati organici disergico - ipcrergici, ecc. L'anuria terminale invece, superata l'ipotesi mcccanicistica del bloccaggio tubulare da precipitazione dell'Hb in cilindri, verrebbe comunemente interpretata - allargando la base del fenomeno - come la diretta conseguenza delle lc~ion i regressive epiteliali (Lucké), in coincidenza con le modificazioni indotte nel circolo sanguigno renalc realizzanti i cosiddetti <l corti circuiti'' (circuiti midollarj di Trueta). Per Zollinger c Peters il fattore essenziale sarebbe invece rappresentato dall'aumento 'ccondario e progressivo della pressione intrarenale. A questo punto ricorderemo come la sindrome renale che qualifica il decorso dinico della ncfrosi emoglobinurica - è patogeneticamentc secondaria ad una iperemolisi e che il problema essenziale dell'affezione riguarda la ragione per cui all'iperemolisi stessa (condizione che per gradi dalla fisiologia si colloca nella patologia, comunque di per sè non fatale) non corrispondano le possibilità, le riscn·e biligenetiche istiocitarie, tanto da giungere al quadro iperemoglobinemico ma non bilirubinemico nè urobilinurico, nonchè all'emoglobinuria. L'accordo su questa essenziale caratteristica del quadro cl inico è pressochè completo fra i vari AA. Già McCrae c Valery (1933), Hutton (1937), Josephs ( r944) avevano notato in casi di emoglobinuria da favismo, M:11rchiafava, Micheli c Nazari (1 931), Jordan (1938), Lolli (1943), Izzo (1946) in casi di anemia emolitica con emoglobinuria cd ernosideri nuri:l, Husfeldt e Bjcring (1937), Bywaters e Beali (1942) in nefrosi emoglobinurica susseguente a gravi shocks traumatici, Shen e Ha m ( 1943) in ncfrosi cmoglobinurica susseguente a ustioni estese o a folgorazioni (Fishcr e Rossier, 1947) l'assenza di iuero (ovvero la rara insorgenza di subiuero ove coesistessero segni di epatosi), parallelamente all':lSSenza di urobilinuria c alla negatività della reazione diazoica indiretta. Recenti e persuasive ricerche di Co~ta e Cipriani (1952) indicherebbero - come base patogenetica deH'emoglobinuria - l'abba~samento dei poteri ops1ninici del siero ad opera delle stesse cause - o delle cìrcost:Jnze concorrenti - che determinano e si accompag nano ali 'iperemol isi. Dato che l'elaborazione dcll'llb è cond iz ionata dai poteri opsoninici del siero (gin dimostrato infatti che la biligcncsi risulta inibita dall'assenza dì tali fattori, donde il termine specifico di << opsobiline seriche ))) sembrerebbe evidente, in tali eventualità, un:~ ipercmoglobinemia substrato del sintomo emoglobinuria. A questo proposito è interes~ante rile\'are come recentemente Castelli abbia dimomato nelle glomeruloncfriti e nelle sindromi nefrosiche anche la uniforme ridu zione del potere complementare ~erico e come Volpicdli (195 1) abbia notato abbassamento del potere opsonico nel siero d i o. in cui la somministrazionc di Cortisone o ACTH a,·eva indotto diminuzione del tasso di g lobuline plasmatichc (nel caso da noi osservato, accanto a una proteinemia totale scesa a g r. 5,04'7o, le globuline plasrnatiche si erano ridotte al 24,4% di essa, con un A/ G = 3,oo). Costa e Cipriani dimostrarono dunque come - di fronte all 'iperemolisi senza emoglobinuria indotta sperimentalmente con somministraz ione endovenosa di acqua distillata - all'ipcremolisi indotta con stesso mezzo, ma in stato di shock (anafilattico, da affaticamento e da perfrigerazione) corrispondesse N. E. c ogni correlato istologico proprio della forma morbosa. Da notare - nei casi di ipcremolisi semplice - la regobrc '?mparsa di urobilinuria, di tracce di Hb nei macrofagi splenici c nelle cellule di Kupffer, di accenno alla posi ti\ ità della reazione V. D en Bergh indiretta, Laddove nei casi di nefrosi emoglobinurica costante è l'assenza di tali reoeni. Lasciando impregiudicata la natura del rapporto eziopatogcnetico fra shocks (o intossicazioni o infez ioni) c iperernolisi in difetto opsoninico - poichè anche la pill af-

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frettata interpretazione ci condurrebbe enormemente lontano - esamineremo i dati e le caratteristiche relative all'osservazione personale, analizzandone i rapporti con altri casi della letteratura e con i risultati ~perimentali. OssERVAZIOt-.'E PERSONALI:..

F. Antonio, di anni 22, c.Ia Lagonegro (Poten za). A. F.: cgaù,·a (indagini cliniche cd esami di laboratono praticati su due fratelli totalmente negativi). A. P. R.: Negativa. A. P. P.: 11 p. da 5 giorni si trovava comandato, ad uno stabilimento militare, per servizio di guardia. Riferisce che il sen·izio stesso, pur essendo abbastanza faticoso, non esulava dalla normalit:ì, cd era già stato sostenuto in similari cont.lizioni numerose altre volte. Improvvisamente il 25 febbraio 1952 il p., alla sveglia, accusò malessere generale, cefalea. vomito biliare, c notò colorito giallastro diffuso alla cute c alle sclerc. Alvo regolare. Non prurito. Anoressia. Non elevazioni termiche. Nega lue o altre malattie veneree. Ricoverato il giorno ~eguente in questo Ospedale militare. E. O.: Normotipo in buone condizioni di nutrizione. Cute e sclerc di colori w ocraceo con sfumatura bronzina. Apparato respiratorio: F. \ ' . T. ben trasmes!)O. Reperto plessico fisiologico. Respiro diffusamente aspro con ~ibili 1n cd espiratori e rari rantoH a piccole c medie bolle. Resp. 22. Apparato cardiovascolare: Area c. in limiti. Toni piutrosto cupi su tutti i focolai. Paus~ libere. Ritmo bradicardico. Polso molle, tardo, ritmico. Frequenza 6o; P.A.O.S. 120/10.

Apparato digerente c organi ipocond.: Addome piano, trattabile. Lic,emente dolente la palpazione dell'ipocondrio ds. Fegato in limiti. Area splenica in limiti. Sensorio integro; il p. è bene orientato e risponde correttamente e propriamente. Non alterazioni neurologiche di alcun significato in :mo. Negativo il resto dell'esame clinico. Temperatura reuale 37.2°. X grafia torace: Marcata accentuazione delle ombre ilari, specie a d s. Accentuazione della tr:una bronco " vasalc su tutto l'ambito. Seni c. d. liberi. Esame emocromocitomorf.: G. R. 1.67o.ooo; Ilb. 30; V. G. o,g; Aniso - poichilocitosi con frammentazione globulare. G. B. 14.100 (N. 71, E . 2, B. o, L. 21, G. m. e f.d.p. 6) Polinucleau con vacuolizznione Jcl nucleo e granulazioni tossiche. Resistenza glob. max. 0,232; min. o,6o. Esame urine: Diuresi 1400 cc. Reaz. :1cida. Colore: rosso bruno (Vogel 7). D.: 1010. Alb. presente (indosab.). Hb: presente. Emosiderina: assente. Urobil.: assente. Pigm. bi!.: assente. Scdimentazione: numerose cellule alte c medie vie. Pseudocilindri uratici. Non coaguli. Ammassi di ematina. Prove di funzionalità ep. e !abilità coli.: Rea zione di V. Den Bergh dir. pronta e d ir. ritardata: negativa, indiretta, fisiologica. Solf. cadmio: - -- . McLag:1n: - Takata - Ara: imm. - - - + +- -; succ. - - - -r + +-. V.E.S. 40/ TIO; K: 47· Azotemia (urea ipobr.): g. 1,56%o. G licemia: g. r,os%o. A distanza di due giorni dal rico,·ero il p. ha qualche modica epistassi. Obbiett. il subittero cutaneo c sclerale tende :l diminuire. Cute c mucose intensamente p:1llide. Qualche petccchia a11a sup. ant. del torace. Tempo di coagulazione: 14'; in igrostasi 18'; t. di emorr.: 9'. Prova di Croceo Frugoni, segno di Koch, prova del laccio: negative.

Diuresi: 1200 cc. f 24 ore. Si praticano trasfusioni a goccia di sangue totale, si somminbtrano preparati \'itaminici C, K. B 12 e Ca Cloruro e. ,.. rei giorni successi,·i compare reazione urticarioidc diffusa a tipo papulo - ponfoide, accompagnata da edema al volto. Si prosegue la terapia tras(usionale, vitaminica, antiallergica c antianemica, associata a cloroamfenicolo e dopo alcun i giorni tale sintomatologia è del tutto scomparsa. Decorso scmprt: ::tpircttico. Rx. torace: Reperto immutato. Rx. lomborenale: non ombre di calcoli apprezzabili. Esame emocromocitometrico: G. R. 2.090.ooo. Hb. 34· V. g. o,85. G. B.: 15.000 (N. 75· E . 16. B. o. L. 8 M. 1. Rcp. morfologico immutato). Esame urine: Diurc~i r.6oo cc. / 24 ore. Reaz. acida, d. 1010, col. giallo (Vogcl I). Alb. presente. Hb. pres::nte. Emosidcrina, urobilina, pigm. bil.: assenti. Altri elementi anormali: assenti. Sedimcntazionc: rarbsime emazie, cilindri cellulari, celi. alte \'ie. miceù tipo oidium. V .E.S.: 20 f 6o; K.: 25. Azotcrn ia: g. 1,4S%o. Reazione V. d. Bergh: Dir. pronta neg. dir. rit. ~ - ;md.: fi~iol. Sicrodiagoosi Widal : Tifo, par:Hifo, melitense: ncg. dal titolo T f 40. R. W., Meinickc, Kahn: ncg::ttivc. Emocultura: all'8° giorno di termostato: negativa. Esame (cci: Non protozoi patog. Non uo,·a di elminti. Muco: presente. Gocce di gmsso. Quadro proteico (elettroforesi). Proteinemia tot. : g. 5,04° 0 (rcfratt. sec. Pulfrich: g. 6,70"0 ). A + 2 1 : 75,6- :x 2 glob. : 8,5 - ~ glob. : 7, T - ·r glob. 8,8 - A / G = 3,oo. Al 15 marzo (a distanza di 20 giorni dal ricovero) le condizioni generali soggettive e obbietti,·e del p. sono molto migliorate. Decorso apircttico. La diuresi è salita a 2000-26oo cc./ 24 ore; l'azotemia è scesa a g. 1,02-0,92%o. Il numero dci G. R. è salito a 2.goo.ooo con Hb. 58. G. B. 86oo con persistente eosinofilia. Prova di concentrazione: lsostenuria (densità max.: 1010; eliminazione: 23i5 cc.). Si sospende la terapia trasfusionale, antiallergica e antibiotica, proseguendo la tcra pia vitaminica, antianemica e org::tnospecifica. !~ p. continua a migliorare fino verso il 25 marzo. Tn Lalc giorno il p. improvvit:amente :lccusa astenia profonda c cefalea. Obbiettivamente si nota comparsa di subedemn facciale, specie palpebrale. Le urine appaiono di aspetto torbido c di colorito roseo bruno. L'esame chimico mette in e"idcn:>a albuminuria, emoglobinuria e cilindri granulosi, jalini ed epiteliali si ritro\'ano nel scdim. insieme a qualche rara emazia. Urobilina, pigm. bil.. emosidcrina: assente. Il reperto persiste nei giorni seguenti. L'azotemia sale a g. 1,34%0. G. R.: 1.goo.ooo. Hb. 35· G. B. 4.8oo con persistemc eosinofilia. R. V. d. Bergh: dir. neg.: indir. fisiol. Glicemia g. 1,10%0- V.E.S. 12/ 14. K. = 12. Es. feci: reaz. Mayer positiva, lie"e e ritardata .. cg. la ricerca di uova di elminti e protozoi patogeni. Feci ipercromiche. Frequenti miccti tipo monilia. Esame dd sangue periferico in goccia spersa (prima c dopo splenocontraz.). Negativa la ricerca del parassita malarico c corpi del Donovan. Sicrodiagoosi W idal: negativa (tifo, paratifo, melitensc dal ti tolo 1/ 40). La diuresi si contrae progressivamente, mentre l'edema aumenta. Si riprende terapia l:::ts(usionale ed antiallergica, nonchè vitaminica c antianernica. D ieta aclorurata. La presSIOne afleriosa sale quotidianamente. Al 10 aprile il p. si trova in anasarca. Segni clinici e radiologici di versamento endopleurico. Presenza di liquido libero in cavità addominale. P.A.O.S. r90 / uo. Esame urine : Reazione acida. IJ. J014. Albuminuria, emoglobinuria. glicosuria (3,35%o). Cilindri jalini, granulosi e misti, qualche cma'lia, bacilli e cocchi nel sedim. Azotemia : g. 1,o7%o . Glicemia: 1,1o%o. Potassiemia: 25 m g. 0 , .

G. R. 1.7oo.ooo. Hb. 30. C . B. 5·500. Persistente eosinofilia (6%). Eritrobl:lSli policromatofili (3%). Con diuresi scesa a 500 cc. si praticano ripetute infiltraz ioni paravertebrali di rccorcaina o,s% (D. Xfl, L. I) con blocco anestetico del simpatico al peduncolo re naie. La diuresi non si modifica. La pressione arteriosa scende a 170 {100 . Nei giorni successivi - in pieno anasarca - il p. presenta dispnea intensa, vomiti ripetuti, astenia grave, obnubilamento del sensorio. P.A.O.S. 205/ 130. Diuresi •so cc. d.: 1016. Esame urine: persiste albuminuria, emoglobinuria; glicosuria (4%0); cilindri granulosi e cellulari nel sedimento. Azotem ia: g . r,s8%o. G. R.: 1.500.ooo. l!b. 28. G. B.: 5·500 (eosinofilia). }Jonostante terapia trasfusionale, diuretica, deri,·ativa e somministrazione di novocaina endovenosa ripetuta, il p. - giorno 17 aprile - presenta ::muria, respiro periodico. Obitus il 18 aprile con segni di edema cerebrale. Nel commentare brevemente l'osservazione personale, noteremo innanzi tutto come in questo caso la ricerca anamnestica, personale e familiare, sia del tutto negati va. La ncfrosi emoglobinurica compare acutamente in p . in cui ~ono da e~cludere precedenti shocks di alcun genere, traumi, tossicosi esogene, stati infetti\ i (lue, malaria, tifo, sepsi, ccc.) o distrofici. Lo stesso decorso della ~indrom c, nonchè le ricerche di laboratorio c le prove cliniche, permettono di escludere la diagnosi di ittero emolitico, di « emoglobinuria a frigore >>, di emoglobinuria con emosiderinuria tipo Marchia Cava- Michcli. Da souolineare invece la durata del decorso (53 giorni), la forma anafilattica della ~indrome ste!.sa, il tipo ricorrenziale di essa, la persistente eosinofilia. Rispetto ai casi clinici deìla letteratura , rispetto per es. alln significativa casistica di Zollinger ( 1952) osserveremo come la nefrosi emoglobinurica da noi osservata si presenti - almeno in forma - idiopatica e primar ia. L'enorme maggioranza dei casi di ncfrosi emoglobinurica da iperemolisi anitterica descritti non hanno infatti un significato nosologico proprio e pnrticolare, in quanto sindromi dichiaratamente secondarie a particolari stati di shock, tossinfettivi, ecc., rapidamellle evolventi all'obitus in anuria. (Decorso da 24 ore a 3 - 4 giorni, con un massimo di 8 giorni: Zollinger). C i risulta invece che non sia ancora stato descritto in letteratura un caso di nefrosi emoglobinurica primaria da iperemolisi anitteric:l (esclusa la forma idiopatica e particolare dell'emoglobinuria cc a frigore >> o della anemia emolitica di Marchiafava - Michcli o dell'emoglobinuria da marcia e affaticamento) con decorso della durata di 53 giorni; in forma ricorrenziale. Sottolineo ancora come - nell'intento di eliminare ogni dubbio siano state svolte indagini sul tipo di alimentazione (identica in collettività), sull'alloggiamento (camerata), sul carattere del sen·iz io orcstato dal p. (compiti normali del servizio milita re in tempo di pace) sull'e' entuale a ~~unzione di medicinali e come tutto questo abbia portato ad escludere l'intervento di fattori esogeni o ambientali determinanti. Mancarono condizioni di perfrigerazione e di affaticamento (non comparve d'altra parte la tipica sintomatologia muscolare. nè la mioglobinuria - De Langen -), mancarono segni di ossicarbonismo acuto (eventuali stufe a carbone e legna impiegate dalla truppa). Per quanto riguarda rapporti e analogie con i casi di nefrosi emoglobinurica descritti dai va ri AA., noteremo il sintomo subittero, raramente notato, la regolare asse nza di bilirubinemia patologica, di urobilinuria, di coluria, la poliuria transitoria, la perdita della capacità di concentrazione renale e l'isosrenuria già menzionate (Zollinger); l'ematuria microscopica c incostante (spesso notata dagli AA.), l'acidità urinaria, l'albuminuria lieve, l'azotemia elevata ( reperti pressochè -co~tanti). Rara invece la glicosuria (4%o) tardivamentc comparsa. In definitiva: il decorso dell'affezione, i risultati delle ricerche di laboratorio, delle prove cliniche e del l' indagine anamnestica c ambientale h:~nno permesso di porre la diagnosi di nefros.i emoglobinurica da iperemolisi anitterica, primaria, id iopatica, pur

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senza esclude~e 1:! possibilità che sia sfuggito qualche fattore concomitante patogeneticamente a definirne il profilo. L'estrema diagnosi differenziale con !"anemia emolitica acuta di Ledere - Brill - nel nostro caso fu notata eritroblastosi persistente - si impose oltre che per la presenza dello stesso sintomo «emoglobinuria u, per il decorso apirettico e per l'assenza di risultati terapcutici sosta nziali con la tras(usione di sangue e plasma. La diagnosi diff. con l'anemia emolitica tipo Marchiafava - Micheli - più ard ua fu possibile considerando l'assenza nella storia del p. dci segni relativi ad una anemia progressiva, l'esordio improvviso della sintomatologia con l'emoglobinuria massiva e anemia acuta, il decorso clinico breve e tumultuoso (relativamente alla forma di M.M.) l'assenza di ittcro evidente e persistente, l'assenza di positività manifesta e perdurante della reazione diazoica indiretta, di mobilinuria e infine di cmosiderinuria. Non possiamo qui discutere ipotesi già note, o prospeuarne altre più o meno originali, sulla eziopatogenesi di una iperemolisi idiopatica acuta, in soggetto giovane, sano, immune da tare ereditarie e da precedenti morbosi, così come non possiamo addentrarci nell'interpretazione della paralisi della funzione biligenetica di compenso, come da mesenchimopatia funzionale in alterazione dei poteri opsoninici e complementare serici. A noi speua, per ora, delineare a grandi tratti l::t grave sindrome c ammettere in proposito - l'insufficienza, o l'inefficacia, della nostra our ampia gamma di interventi terapeutici.

RIASSUNTO. - L'A., dopo sommarie considerazioni nosografiche, anatomopatologiche ed eziopatogenctiche, presenta una osservazione personale di nefrosi cmoglobinurica da iperemolisi anitterica, con esito in anuria, rilevandone la natura idiopatica e primaria, rispetto ai casi descritti nella letteratura, manifcstati~i secondariamente a gravi c svariati fatti morbosi, e annotando analogie c differenze - nel decorso o nei reperti cl inici - con gli stessi. BIBLIOGRAFIA AUBERTix, LAcosTE, CASTAGNo:-~: Compt. Rend. Soc. Bio!., 132 ( 1939), 129-130, 132-134, 1 35-139· BASTAr, CREPET: Classificazione delle ncfropatie. Bu.L E. T.: Renal discascs, Lea and Febiger, Phil., 1947. CAPORALE: L'anuria, 1950. CAsTELLI : Il potere complementare nelle glomerulonefriti, Min. Mcd., n. 79, 822-835, 1952. CIPRIA:-11 e MILLOSCIII: Arch. de Vecchi, Firenze, XVII, 3· 765)-81s, 1952. CosTA e C!PRIAKI: Arch. de Vecchi, firenze, XVII, J. 745-763, 1952. DE LANcE:-~ C. D.: Acta Med. Scand, 124, 213-226, 1946. DocLiorn G. C.: Medicina interna. GAMNA C.: Medicina interna. LAcosTE : Compt. Rend. Soc. Bio!., 1]2, 137-138, 1939· LucKÉ B.: Mil. Surgeon, 99, 371-39{5, 1946. MARCIUAFAVA E.: Policlinico, Sez. Med., 38, 105-115, 193 1. MALLORY T. B.: Amer. J. Cl in. Pat h., 17, 427-443, 1942. Mo:-:AsTERio: Classificazione delle ncfropatic mediche, Min. Mcd., 161, 1953. Problemi òi patologia renale, Ed. L~ Sett. Mcd., Firenze, 1949. RATHER L. J.: J. Exp. Mcd., 87, r62-173. 1948. SENCUl'TA- CHANDA: Brit. Mcd. J., s-VTT, 19)2, Emoglobinuria in Cholcra. VoLr tcm.u M.: Boli. Soc. Ital. Bio!., Sper., XXVII, 9-Io-n, 1951. ZoLLINCER: Anurie bei Chromoprotcinurie, Stuttgart, 1952.

R E LAZIONE

SULL ' A TTI V IT À

DEL COLLEGIO MEDICO-LEGALE NEL J953 Gcn. Med. Pmf. t.:co REn " 0, Prcsideme

Nell'anno 1953 il Collegio medico - legale si t: pronunzialO ~u 7257 pratiche, c1oe sopra un numero maggiore di 192 unità rispeno a quelle espletate nel 1952, delle qualt 6283 (86,5%) sono state inviate dali'Ecc.ma Cone dei conti; 527 (7,3 ) dal Comitato delle pensioni privilegiate ordinarie; 396 (5,4~0) dal Ministero Difesa - Esercito; 51 (o,S";,) da aJtri Enti autorizzati dalla legge, rest iwendone 74 per impossibilità di esprimere un q ua lsia~i gi udizio. Le pratiche riguardanti militari o ex militari hanno raggiunto il numero di 4826 di cui 517 (7,2%) ufficiali; 510 (7,1 ) sottufficiali; 3799 (52.3%) militari e graduati di truppa di fronte a 2431 (33•4° 0 ) civili. l pareri per 3036 pari al 41,8~0 sono stati pronunziati su visita diretta; 3308 (45,6%) in base a documenti; 913 (12,6°<.) su clementi fo rniti nelle visite per delega dai Direttori di Sanità e di ospedali militari espressamente richiesti dal Collegio. l pareri emessi si riferiscono: - per 3706 pari al 51o3"o a dipendenza dal ser,izio o fano bellico; - per 2175 pari al 29,9° 0 a cla~sifìcazione di infermità; per 1006 pari al 13,8"{, ad idoneità a lavoro proficuo; - per 73 pari al1' 1,o% ad idoneità a ser vizio m ilirare o civile; - per 53 pari allo 0,7% a concessione d i d istintivo di mutilato, di feriti di guerra o in servizio; - per 16 pari allo o,2''o ad incapacità giuridica; - per 228 pari al 3· 1 <•., a soluzione di quesiti vari, T ali cifre sono riportate nella tabella 1, in cui le pratiche sono raggruppate secondo la provenienza, lo stato, i quesiti meclico - legali, In base del parere. Confrontando la proven ienza, si appalesa sempre più rilevante il numero dei giudizi richiesti dal Comitato delle pensioni pri\·ilegiate ordinarie sui quali il Collegio, come si è già avuto occasione <.li porre in rilievo nelle relazioni precedenti, potrebbe <:~sere nuovameme chiamato a pronunziarsi, stante che le decisioni di quel Comitato, valide solo in sede amministrativa, possono essere soggette a g rava me giu risdizio nale d inanzi a lla Corte dei conti. Ne deriva che le ric hieste di parere da parte di detto Comitato dov rebbero quanto meno limitarsi a pochissimi casi di particolare delicatezza e complessità ai fini medico legali. Nelle tabelle 2 e 3 le pratiche sono distinte secondo la natura dei pareri emessi (idoneità al servizio militare, dipendenza dal servizio, concessione di distintivi eli onore, idoneità al lavoro proficuo, assegnn ione). li mnggior nu mero riflette la dipendenza dal servizio (3706 pari al 5I,J"o) c tale au· mento rispetto alla frequenza registrara negli anni precedenti è dovuta al fatto che molto più numero\e sono state le richieste di dipendenza dal scn·izio per efTeno delle disposizioni emanate con la legge 10 agosto 195o, n. ~8, che hanno · consentito la presentazione di domande per pensioni d i guerra anche nei casi in cu i erano scaduti i termin i a norma della legislazione precedente. Seguono, per importa11za, le classifiche di inferm ità (1472) che hanno costituito il 20,3% ; il lavoro proficuo (xoo6) il 13,8% c infine i pareri rifcribili a non ascrivibilità, non aggra\·amento, non rivalutazione (703) il 9,6%.

QUESITI

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Gen naio

593 34

b66

51 351 230 b66 272

587 56

673

51 374 202 673, 280

51 1 42

716

6JI2Cf-l 3 •• 7.6 302

491 64 JSJ 2281 724 :m

s9 1

Marzo

618

Aprile

625 51

Maggio

626 39

698

38 330 291 698 300

Giujtno

644

32: 2~

704

69.

47 304. 284 704 286. 62

.~""'

6321 501 40 337 205 632 156

741

235

251 37

302

75 3021 46

Settembre.

483

564

38 204 288 5~ 187

Ottobre

606 49

707

55 476 116 707 185- 57'

Novembre.

596 37

650

16 507 102 650 190

Dkembrt .

151

221

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52,128'

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81 6~6

2531 (>1,332 606

26,137

IO. 673, 255 IlO .108 b73

241129:

JC)' 716 262

:1 J =i 6 199

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7 200

§?

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5191 40 , 66

99 221

C'Ili

Agosto

Luglio

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Base dti parere

·-= .~ ~ ~ ~ :o ~ f o ·c I·E~ ·E~ :: S a t o -~~ ~ -a b •~~ e&. l ~;. ~"( ~ ~ ~ :J ~ ~ ~ o o u ~ _:.._ > ~ Ji _:.._ > ~ ~l_:_ o

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febbraio

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241 172

j Dipendenza d~, _ _ ldoneilà

T abella N. 1

MED I CO - LEGALI

171 724 326

731381 7161 361691 21 126 8; 313 724 53 71 16 140

5 189

21 21 698 311

93 2?4 698

7 20~

- l 32 70-l l 273

83~ 348 701

18 119

3!)()

632

23 106

113 302

19 11 8

27 IH

812l012 12 1 l

2;1 bl21 164 11 302 123

3 134

23 Sò-4 301

24 131

4] 245j . 21 251,1

6' 25 1 707 250 102 255 707

33 ' 64

16' 113

'l 22 65012931 45 3121650

23, 118

471 48

26 121

96 167 564

11 221 125

75 221

1----~----------- - ---~-----------Totali 16283 527 396 51,~ 517 510 3799 2431'7257 2560 764 s. 374 1006 68J 4. •l 53 2175 161228 725713036 QJ3: J308'~ 1 4701 739 263 1~72 Nell'anno

72571

172571

72571

1~1

RIEPILOGO DELLE PRAT IC IIC Erano al 31 dicembre 1952 . , . . N. 4.391 Giunte dal 1• gennaio al 31 dicembre 1953 • 6 584 Tolal• ~. 10.975 Restituite senza parere . • 74 Rimanenza N. 10.901 Tra ltate dal l 0 gennaio al 31 d icembre 1953 • 7.257 Rimanenza al 31 dicembre 1953. . ~

N VI

Tabella N. 2

NATURA DEl PARERI EMESSI SERVIZIO MILITARE PARERI

Idoneità al s~rvizio militare

Totali

2()

Idoneità a l servizio corpi ausiliari

Jdoueità al servizio civile.

favorevole N . 21 - percentuale 28,7 Sfavorevole • 5171.3

Totale N. 73

DIPENDENZA DAL SERVIZIO PARERI

Percentuale l~ercentua le non dipende nza d ipendenza

Sì

Totali

Se rvizio di guerra

539

2021

2560

2 1,5

78,5

Servizio ordinario

400

764

46,7

53.3

Servizio civile

50,0

Even to di guerra

(>.!

310

17,8

82,2

Totali

Mutilato d i guerra

Mutilato in servizio

Feriti di guerra .

feriti in servizio

favorevole N. 911 - percentuale 26,2 Sfavorevole • 2733 73,8

Totale N. 3706

DISTINTIVI p A R E R l

...

Favorevole N 18 Sfavorevole 35 Totale

-N.-53

Tabella N. 3

ASSEGNAZIONI Lavoro proficuo

Ri 1 alutazion~

-1

-;;

o !-

1-1 68 1

-1

315!1006

317

l l Ascrivibili là

Categori~

617

l 1148

Aggravamento

2" categoria

3' categoria

4' categoria

s• ca tegoria

1• categoria

s• categoria

19j

5 (j

l l

7 h

177

l Total~ generai~ N. l Percentuale - -- ---

l :l

Vital.

)

1 otale

Rivalutazior.e

- - - - - r~~~ ~ Te~ Vi~ Temp.

t• cat~goria

91 1H

155

12.8

107

8,9

4,0

7,7

S'l

145

12,0

127

11,5

73 11 7

174

14,3

239

IlO

3~9

28,8

1209

9• categoria

6,8

IO' catego ria

3,0

Tabella B

90,2

In complesso

Complessivamente N. 1472

6. - M.

Ta bella N. 4

CLASSIFICAZIONE PER MALATTIE E PER QUESITI

MA L ATTIE Sì

..8.

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S"o. ,.c.,

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Dipendenz:a di- Dipend(nza diretta dal servi- retta da eventi zio o per aggrabellici vame nto

l Éo~ <

=·~:!

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Ci.

Malattie infettive

T ubercolosi poi m mare.

231

661

271

1299

'lari

ossea

Malattie apparato clrcolatvri o

278

477

160

335

115

313

609

176

3-13

dell' apparato emopoi etico

del r icambio ed e ndocrine. .

117

250

dell'apparato visivo .

125

248

IO+

193

l -

3110

. .

sierosa ed organi

. . .

respiratorio

nervose e mentali de11' apparato rente .

di.;e-

otori nola ringoiatricbe

urog(nitali

l nlerm. m ultiple di organi vari

206

C hiru rgia: capo, nuca e tronco

2;)

195

173

Uo9

413

Lesioni multìple

Processi vari e infermità multiple medico-chirurgiche

103

353

Malattie della bocca e dei denti

Neoplasm i

:arti

Totali

-1 -

~r~~--:-~~~-:;-,--;-1~,--::-,~

Il numero delle dipendenze si riferi~ce per 2934 (79,2° 0 ) al servizio di guerra o ad eventi in genere di guerra; 764 (2o,6%) al servizio ordinario; 8 (0,2°~) al servizio civile. La dipendenza dal servizio su 3706 quesiti è stata ricono~ciuta in 971 (26,2%); la inabilità assoluta a lavoro proficuo è stata ammessa in 325 (32,3"{.) su 1006 quesiti c in 21 (28,~0 ) la idoneità al l>Crvi:?io militare su 73 quesiti. Nella classifica per mal:mie (tabella 4) su 5524 casi presi in esame 4004 (p.4"i.) riguardano la medicina generale; 707 (I2.8°o) la chirurgia; 353 (6,4%) le infermità miste medico - chirurgiche; 248 (4,5'X'> ) l'oculistica; 193 (3,6°u) la patologia dell'orecchio, naso c gob; 19 (o,3%) le malattie della bocca e dei denti. Fra i casi di medicina occupa il primo posto la tubercolosi (1299 pari al 32,4%) cui f:Jnno seguito le malattie nervose c mcmali (6o9 pari al 15,2%) mentre fra i casi di chirurgia predominano quelli degli arti (413 pari al 10,3%). Per le 3036 visite praticate presso il Collegio sono stati eseguiti i seguenti accertamenti di laboratorio: esami del sangue (emocromocitom. sierologico, ecc. souti e feci) - esami radiologici esami clettrocardiogr:dici - esami elettrodiagnostici

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663

535

In corso di stampa

"PlNSIONISTICA PRIVIllCIATA ORDINARIA n del Dott. A. MANDÒ

Volume di oltre 300 pagme L. 1500 Per gli abbonati al "Giornale di Medicina Militare, L. 1200 Prenotazioni p resso l'A.:

Chieti - Via Principessa di Piemonte, N. 8

9.407

BASSEGNA DJ4}LLA S 'I 'A!tiPA lUEDICJA

---- '/--Dermatologia e 'Venereologia. OLrviER, BENAZET, T111voLET, RoLLANu: Le

test d'immobilisation des tdponèmes de N elson. Ses applications, son intérét pratique dans l'Armée. - Revue du Corps de Santé Milit:~ire, 1953, n. 3, pagine 317-34!. Gli AA. prendono in esame i c:~si in cui può riuscire indispensabile, solamente utile o del tutto superfluo, il test di immobilizzazione dei treponcmi di elson (T.!.T. o T .P.I.) Essi hanno esaminato 142 sieri di 132 ammalati del centro dermovcncrcologico dell'Ospedale militare Dcs Genettes e descrivono il principio del T .LT . che, come è noto, si basa su una reazione antigene - anticorpo portando i sieri a contatto con una sospensione di treponemi vivi in presenza di complemento, ne espongono la tecnica, il valore cd il significato sia nelle sifilidi non curate che in quelle trattate c, dopo a\'crne posto in evidenza l'utilità in casi in cui le reazioni classiche (Wasscrmann, Kahn, Meinicke, ccc.) siano fa lsamente positive e nel << dépistagc >) della lue, citando vari esempi significativi, giungono alle seguenti conclusioni : a) il test di Nclson è indispens:~bile ogni qualvolta vi sia discordanza fra i dati clinici e i risultati delle reazioni classiche sia che si abbia una sierologia positiva con dati clinici ed epidemiologici negativi (es.: esame prematrimonialc o prenatale). sia che, per i dati clinici e per l'inchiesta epidemiologic:.t, sia da sospettare una lue mentre la sierologia è muta; b) il test di Kelson è il più spesso inutile quando si tratti di sifilidi recenti od anche tardive se la sierologia cl:!ssica è chiarame nte positiva ; c) il test di cison può riuscire utile ma non è indispensabile per seguire la condotta di una cura :mtisifìliticn. Un caso particolare, frequente negli ::tp·

partencnti alle forze armate per i continui spostamenti, in cui il T.I.T. può essere utile, è quello di soggetti appa rentemente guariti dopo una cura insufficiente ctl interrotta dopo un tempo più o meno lungo.

D. MAsTROJANNI

La lutte antivénérienne dans l'Armée. Com ment peut-on la concevoir en fonction des therapeuti ques récentes et dcs règles actuclles dc prophilaxic. - Rcvue du Corps de Santé Militaire, 1953, n. 4, pngg. 525-536.

0LJVIER L., jEANNET G.:

Gli antibiotici hanno completamente trasfo rmato il problema della cura e profilassi delle malattie sessuali nell'Esercito. I reparti dermoceltici ricoverano quasi esclusivamente malati cutanei e qualche raro caso di sifilide recente o di complicazione gonococcica. Gl i antibiotici consentono un rapido recupero dei militari, rendono disponibili i posti letto, riducono iJ personale di assistenza e sono meno d ispendiosi. La chiusura delle case di tolleranza, se rispetta la personalità umana, non permette un efficace controllo sulla prostituzione, sempre fiorente, che costituisce una « riserva di virus )> fonte di nuove epidemie in caso di guerra. In caso di guerra si avrà un aumento della morbilità venerea: autorità civili e militari dovranno collaborare strettamente per frenarla. 'ell'interno del paese i centri dermatologici continueranno a funzionare con specialisti ai uta ti da assiste m i sociali del luogo, con centri minori. nelle località con guarnigione numerosa, diretti da specia listi: ad essi saranno fatti affluire da pane dei medici dei cropi i venerei per gli accertamenti diagnostici e le cure precoci: per i blenorragici cure ambulatorie, per i luetici ospedalizzazione per la prima quindicina di cure. U(fìciali, sonuffic iali e qualche militare di truppa potranno essere eu-

)

43 1 rati ambulatoriamente con penicillina-ritardo del tipo procaina e monosterato di alluminio. Sarà intensificata la propaganda antivenerea mediante conferenze da parte degli ufficiali medici dei reparti. Dovrà essere estesa la lotta contro la prostituzione col controllo medico delle prostitute e col concorso, se necessario, della polizia militare oltre che della civile, specie attorno alle stazioni ed agli accantonamenti. L'istimzione di case di tolleranza esclusive per i m ilitari faciliterebbe molto il compito profi lattico; la lotta contro il prossenetismo dovrebbe essere implacabile. Nella zona dell'Esercito operante ~ mezzi moderni di terapia dovrebbero ridurre al minimo gli sgomberi e la durata delle ospedalizzazioni ; la gonorrea sarà curata presso i reparti e, nei periodi di sosta, nell'ambito del banaglione sanitario (corrispondente alla nostra Sezione di sanità divisionale - n. d. 1·.) dove dovrebbe essere un medico specialista. E' da preferire la streptomicina (gr. r) alla penicillina che dà una guarigione meno sicura e può eventualmente mascherare una lue. La sifilide potrebbe essere curata presso il medesimo btg. sanitario che verrebbe a funzionare come un << dispensario di visionalc )) ; per gli altri lue· tici di prima infezione converrà ospedalizzare negli ospedali d i armata per gli accertamenti e per una guindicina di. giorni di cure antibiotiche; successivamente, muniti di scheda, continuerebbero le cure (in genere bismutiche) presso i corpi sotto il controllo dello specialista divisionale. Ulcere molli e forme di N icolas - Fa vre affl uiranno al servizio dermo-venereologico dell'ospedale di evacuazione. Un medico competente in dermovenereologia riuscirà utile nell'ambito divisionale sia per la prevenzione e le cure delle forme c.uranee che per l'organizzazione profì latttca: antwcnerea, contro la pediculosi, scabbia, ecc. Presso le armate i vari tipi di ospedale potranno essere aclibiti a centri di cura per le affezioni cutanee subacute e croniche e per i cas! di lue recente, con l'aggiunta di dotazioni adatte.

D. MASTROJANNI

M.: Il citocromo C in dermatologia. Azione in un gruppo di casi di lichen ruber planus. - Minerva Dermatologica, 1954, n. 3, pagg. 74-76.

BrNAZZf

Dopo il favorevole risultato ottenuto coll'uso del citocromo C in un caso di sclerodermia con sclerodattilia, l'A. ha sperimentato l'azione di questo fermento respiratorio cellulare in cingue soggetti eczematosi senza ottenere alcun utile risultato e così pure in un caso di orticaria cronica ed uno di m. di Diihring, mentre ottenne solo una fugace azione sul prurito in un caso di prurigo volgare. Risultati discreti ma non definitivi ha pure ottenuto in due su quattro casi eli prurito ano - genitale lichenificato, insorto da tempo. In cinque soggetti femminili affetti da lichen ruber planus (1. r. pl.) esteso, datante da vari mesi, molto pruriginoso e resistente alle cure, ha somministrato in ambulatorio, in 4 casi, quotidianamente 15 dosi di citocromo C ottenendo rapida attenuazione del prurito e regressione graduale delle manifestazioni comprese lt localizzazioni alla mucosa orale. Anche il segno di isomorfismo reattivo (Kobner) divenne negativo. Nella quinta donna, che presentava segni di !abilità neuro - psichica e che anche due anni prima aveva sofferto della dermatosi, si ebbe una discreta riduzione del prurito e miglioramento della cenestesi ma nessun tangibile effetto sulle manifestazioni cutanee nemmeno dopo una nuova serie di 12 iniezioni. I n altri due casi di l. r. p l. si notarono buoni effeni sul prurito e sulla cenestesi dopo le prime iniezioni, ma e~si furono perduti di vista molro presto. A ltri cinque casi di l. r. pl. furono ricoverati in clinica e seguiti anche con controllo bioptico rutti con risultati molto buoni o di vera guarigione. L'A. non formula ipotesi interpretative sul meccanismo di azione del fermento m a pone in rilievo i risultati col suo impiego nel l. r. pl., il problema terapeutico del quale è !ungi dall'essere risolto.

D. MASTROJANNJ

43 2 Medicina.

trattati con l'esametonio per \'La endovenosa.

~liLLs

L. C., .MoYER j. H.: Effetti immediati dell' esametonio sull'emodinamica negli ipertesi e nei soggetti a temione normale. - T bc Americ:m Journal of rh e Medicai Scienccs, 266, 1, T, T953·

Gli AA. riferiscono sugli effcui eli una iniezione endovenosa da 5 a 75 mgr. di cloruro o di bromuro d'esametonio praticma in 21 soggetti, in posizione clinostatica, di cui 12 soggetti erano dei normotesi e 19 degli ipertesi. In rulli i pazienti gli AA. poterono ossen·are una (aduta della pres~ione arteriosa, ma nella met3 di essi, ipertcsi o non, non poterono rilevare una diminuzione della resistenza va~colarc renaie, che, anzi, si mostrò qua lche volta :Jllmentara; la gittata sa nguigna renalc e la funzionalità del filtro ren:1le si mostrarono talora diminuite soprattutto poco dopo l'iniezione. Nell'altra metà dci casi, gli AA. riscontrarono quanto ~egue: la re,istenza \'ascolare renale era diminuita. mentre la funzionalità del fìltro rcnale e la gittata sanguigna renale si mantene,·ano inalterate malgrado la caduta <.Iella pressione. Dopo un'ora o due dall 'iniezione, il fi ltro glomerulare funzionava normalmente. V:~r i c differenti sono i motivi che determinano le predette reaz ioni immediate all'introduzione dell'esametonio per via endo\'cnosa. Bisogna pertanto considerare ogni paziente come un soggeuo a sè; poichè l'effetto immediato del farmaco sulla circolazione renale può dipendere dal grado di vasocostrizionc renale ~impatica preesistcnte, dall'importanza delle modificazioni anatomiche dell'apparato vascolare renaie, dal grado più o meno completo del blocco ganglionare c dal tasso di riduzione del la pressione arteriosa. Nel concludere, gli AA. si rifanno ad un consiglio eminentemente pratico, cui noi dobbiamo aderire se ''ogliamo rispettare il vecchio adagio cc primum non noccre u, per la salute e forse la salvezza stessa del malato e per la nostra reputazione: Sor\'egliare da presso in modo sistematico c preciso le variazioni del tasso azotemico nei soggetti

TRIFILElTI

CoHEr-; B. M.: L'ipertemione arteriosa presso gli l ndiani del Sud - Ovest degli Stati Uniti. - The Amcrican Journal of the Medicai Scicnccs, 225-5, 505, 1953.

E' noto dagl i stuc.li del Sebastiani e di altri AA. come le ~tatistichc americane sui valori pressori presso i popoli di oltre- Atlantico diano cifre alquanto diverse circa la pressione normale nelle ,·arie età dell'uomo e della donna del ,·ecchio Continente. Interessante, quindi, riesce la lettura di que~to studio comparativo st:nistico sui valori pres.wri patologici - ipertensione - in quelle popolazioni ind igene del Sud · Ovest degli Stati Uniti. In proposito gli AA. citano i diversi lavori che, a parte qualche discordanza, collimano nel pensiero che l'ipertensione arteriosa sia in gran parte una malattia moderna, quale un denvato della ci' ilizzazione, risparmiante i popoli meno evoluti. Il lavoro degli AA. verte sullo studio di t 140 Indiani, ricoverati in ospedale per affezioni varie. Vennero riconosciuti ipcrtesi solamente 11 soggetti, e cioè lo o,~ % , cifra molto modesta. Tra essi v'erano 4 diabetici c le donne vi Figuravano in maggior numero. Questa ipertensione sembra che appaia più tardi che nei soggetti di razza bianca, ma con le medesime manifestazioni. TRIFILETfl

ScHECIITER M. M.:

The superior vena cava syndrome. (Sindrome della vena cava superiore). - The American Journal of thc Med ica i Sciences, 227, 46-56, •, •954·

Non tutti i medici, specialmente i giovani d'anni c di pratica ospedaliera, cono scono per personale esperienza la cosid detta sindrome della \'ena cava superiore. Giunge pertanto utile intrarteoersi sull'argomento, che l'A. ha svolto con la sua com pctenza in modo sistematico e chiaro. In che consiste tale sindrome circolatoria?

433 La ~indrome della Yena cava superiore e speciale; e non è qui luogo a farne neppresenta manifestazioni dovute principa~ pur breve cenno. mente a fattori che interferiscono con ti TRJFILETil flu~~o sanguigno attraver~o il detto vaso vt"noso. Le cause possono essere diverse: aneurismi aortici, neoplasie intra - toraciche GALLICO E, V~;sctA E.: Il significato della determinazione dci 17- Chetosteroidi e primarie, metastasi carcinomatose mccliast~ dei corticoidi m·inari con particolare riniche, lintomi, mediastiniti tubercol:m, guardo alle malattie neoplastiche.- Quatrombosi della cava superiore, leuccm ia, pederni Scientilìci de cc Lo Smeraldo», nu ricarditi, stenosi mitraliche, pneumotorace, mero 19, 1954. enfisema meùiastinico. Tutte le numerose cause elencate, nel laIl lavoro di cui sopra è stato eseguito \Oro in parola sono state prese in conside- presso l'Istituto na7ionale per lo studio c razione; di esse, i tumori primari inrrato- la cura dei tumori, in Milano, nella Diviracici, i linfomi e gli aneurismi aortici co- sione medico- chirurgica diretta dal profes ~tituiscono ben il 75 n., ; da ciò la non tropsor Bucalossi; dà quindi pieno affidamenpo frequenza dei casi che possano capitare to di serietà scientifica, che, specie nell'arnella pratica medica privata. gomento, non è mai troppa. L'argomento La sintomatologia che caratterizza b sin- vcrte inbtti su questioni importantissime drome è costituita da cianosi cd edema al e di attualid ed è stato svolto in modo da viso, al collo c all'estremità superiori, fat- lasciar trarre alcune considerazioni geneti più accentuati nel decubito supitlO; au- rali per quanto riguarda il significato della mento della pressione \·eno~a nella metà determinazione degli steroidi urinari nelle ~uperiorc del corpo; comparsa di un circolo affezioni neoplastichc, i cui studi interescollaterale con evidente dilatazione delle sano ogni giorno di più il mondo intero. \ ene ~uperfìciali nella metà superiore del Gli AA. affermano anzitutto che sebbetronco. La diagnosi \·iene facilitata e con- ne tra i corpi steroidi ed alcune sostanze fermata da semplici accertamenti strumen- chimiche (idrocarburi aromatici policiclici), tali, quali la flebografia (utile a localizzare dotati di azione cancerogena, esista una l'ostruzione e precisar ne la natura), le ra- <<suggestiva 11 analogia struttura le, il timo· diografie, la fotogmfia con raggi infrarossi re di una correlazione patogenetica tra ste (eflìcace a mettere in evidenza il circolo roidi c tumori, pur avvalorato da fatti, va collaterale) e la misurazione della pressione minimizzato, per la diiTcrente struttura devenosa (ULile a differenziare le varie pres- gli estrogeni a quattro anelli senza catene sioni nelle due metà superiore cd inferiore collaterali da cui potersi originare un quindel corpo). to anello, col quale si uguaglierebbero alla Esaminati e discussi i di,ersi ca:.i, l'A. struttura a 5 anelli degli idrocarburi canceinsiste sulla frequenza assai notevole del rogeni. E si è detto degli estrogeni, essencarcinoma primario del polmone nel de- do essi i più attivi tra gli stcroidi a tenterminismo della sindrome. Egli metre in- denza cancerogena. Tali considerazioni sovece in rilievo la rarità dell'occorrenza di no naturalmente d'ordine sperimentale. emorragie intracraniche, malgrado l':wmenNon si può negare, peraltro, che gli estroto della pressione nelle vene collatera li, ciò geni esplichino un'azione sicuramente canche egli spiega con la notevole capacità del- cerogena; ma tale evenienza si spiega con diverso meccanismo d'azione, cioè attraverle vene di distendersi senza rompersi. E la cura? Purtroppo inutile o fallace nei so un meccanismo ormonico-genetico e non casi gra' i di neoplasie, potrà essere tentata chimico, in seguito ad una stimolazione negli altri con i soliti mezzi ancor oggi a elevata e continua dei tessuti mediante estrogeni in correlazione all'azione di ordisposizione: dal bisturi al radium. Ma questo è un altro discorso, che inve- moni di altre ghiandole endocrine (es. ip<>ste in pieno la chirurgia moderna generale fisi): « il cancro ormonale o poliormonale 11

434 di alcuni AA. E' solo in tali tessuti, infatti, che può insorgere il tumore, e sempre per la duplice azione dei due fattori: la prcdisposizione genetica dell'individuo e le influenze iperplasizzanti esogene. Si osserva, in tal caso, aripia cellulare, plurid!mensionalità nucleare, iperm irosi, ecc. L'equilibrio cellulare verrebbe alterato non da stimoli anormali per qualità, ma abnormi per quantità. (Attenti, pertanto, agli iperdosaggi: dosi massive c prolungate ...). Dal lato della diagnostica clinica, occorrono ancora indagi11i sugli steroidi per poter pervenire ad affermazioni definitive. Tuttavia, secondo gli AA., è assodato che il dosaggio globale degli steroidi non dà indicazion i di una qualche importanza in presenza di una neoplasia. Qualche modificazione potrà trovarsi soltanto i n casi particolari e cioè quando sia interessata la produzione stessa degli ormoni, come nel caso di tumore surrenalc. Pertanto, concludendo, si dirà con gli AA. che solo un esame qualitativo può riuscire di utilità al clinico, nel senso di orientarlo sia verso la esistenza latente di particolari tumori (es. del surrene), sia verso la presenza di una neoplasia di un qualsiasi organo, se, però, ricerche avvenire preciseranno i dati già consegu iti mediante la tecnica cromatografica. Una ricca bibliografia correda il lavoro, ma, triste a dirsi, in essa figurano solo tre AA. italiani, tra cui il Gallico stesso! TRIFILETTI

E., RAr~tONDI M.: La velo· cità di sedimentazione delle emazie nella medicina pratica. - Medico CondottoMedico Pratico, V, n. 6, 1954.

MELCH!ONDA

Dopo alcuni cenni storici su questa scm· plice ricerca di laboratorio e sulle sue basi fìsio- patogcnetiche, gli AA. descrivono un metodo modificato da quello originale di Barbier - Piquet, molto semplice e rapido e di praticissima appl icazione in qualsiasi ambiente. Con questo metodo, la v. s. viene interrogata sistematicamente jn tutti i malati del reparto medicina dell'Ospedale militare di Bologna, sia all'atto del rico-

vero, sia nel decorso delle loro vane affezioni morbose. Gli AA. riportano, in tabella, la loro esperienza di circa un triennio su 2000 ricoverati delle più ''arie forme morbose, con un totale di circa IO.ooo determinazioni, collaudo che essi ritengono non indifferente e del metodo e dell'importanza della ricerca ai fin i diagnostici, prognostici e terapeutici. Riportano, dalla loro casistica, numerosi casi nei quali i dati della v. s. sono riusciti utilissimi ed a volte unici per la formulazione di varie diagnosi. Concludono auspicando che la ricerca della v. s. diventi una ricerca di routine costante, oltre che nei luoghi d i cura e di osservazione diagnostica. anche del medico pratico.

A. C. E.: Considerazioni dmiche ed etiopatogenetiche su di un caso di u infarto biochimico > > del miocardio. Boli. e Mem. della Soc. Tosco - UmbroEmiliana di Med icina Interna, n. 4, 1954·

MELCH!ONDA

L'A. riporta la storia clinica di un giovane di 33 anni, corredata da numerosi dati d i laboratorio, biochimici, radiologici ed ecgrafìci. Si tratta di un quadro clinico di « stato d i male anginoso » insorto in seguito ad una epiderm ite m icrobico-micotica, nella quale l'ecg. ha dimostrato solamente allel'azioni della T del puro tipo coronarico. Mentre il quadro clinico si è risolto con i comuni antispastici, le alterazioni ccgrafiche sono scomparse solo in seguito a somministrazione d i KC I. L 'A . fa una rapida rassegna cronologica della evoluzione del concetto delle m iocardiopatie, con una vasta bibliografia. Dall'ambiente umorale nel quale vive la cellula e dal quale essa trae gli elementi necessari per il suo metabolismo, dalla composizione del corpo cellulare che tale metabolismo deve effettuare, si è finalmente polarizzata l'attenzione sul mezzo interposto fra l'ambiente intcrstiziale ed il corpo cellulare, cioè la membrana; anche questa ha una sua patolog ia (citolepidopatie) che si svolge nel campo elettrolitico, ultimo

43 5 anello che lega la energia chimica a quella meccanica. L 'A. conclude non ritenendo azzardato. nè eccessivamente prezioso parlare nel caso discusso di « infarto biochimico >•, comprendendo così da una parte il quadro clinico si m il - infartuale e dall'altra la reale causa dell'alterazione funziona le cd ecgrafica del mioca rd io.

A. C. L LYOD-THOMAS

H. G. L., SHERLOCK S.:

T~stostuon~ nel prurito degli itt~rici. -

Briti~h Mcd. Journ., II, 4797, 1289, 1953·

li Jayoro tratta di due pazienti affetti da cirrosi e ostruzione ittero-epatic:~ alla escrezione biliare, i quali si lagnaYano continuamente di un prurito insistente ed irriducibile. Esperite tutte le cure più note c abitualmente efficaci, senza però ottenere dei risultati nettamente apprezzabili, gli AA. '><lmministrarono del metiltestosteronc ed ebbero la lieta sorpresa di Yederc gli infermi avvantaggiarsi sensibilmente del nuo\ O trattamento. Applicato lo stesso trattamento a tre pazienti con carcinoma inoperabile dell'epatico, o con cirrosi primitiva, con calcoli incuneati nel dotto biliare comune, ovvero con stenosi della stessa struttura, la somministrazionc di 25 mg. al giorno di metiltcstosterone, per 6 giorni, fece cessare il prurito intenso e continuo. Circa i lati negativi del tranamento, gli AA. notarono qualche segno di mascolizzazione nelle donne e un certo aumento dell ' i ntensit~ della sindrome itterica dopo impiego prolungato del preparato. Comunque l benefici evidenti superano, a parer nostro, i lievi svantaggi, di carattere peraltro tran~ito ri . Varrebbe la pena di provare ancora il tranamcmo, usando però prepar:Hi ormonici maschili non virilizzaoti, qu:~ le il metilandrostendiolo, e concludere di conseguenza. TRIFlLETil

La calcificazione della glandola P!Male: correlazioni con le ~ndocrinopa

PFs_oE V.:

tl~. 1953·

Folia Endocrinologica, VI, :2, 191,

In questo suo interessante lavoro l'A. riferisce su di un 'accurata indagine clinico-radiologica eseguita su IJ2I crani di soggetti endocrinopatici nei quali è stata ricercata la calcificazione della ghiandola pineale. L'A. ha ritrovato una frequenza massima nei seguenti tipi: negli impotenti funzionali e in quelli con alterazione della psico - sessua l it~, senza che presentassero, però, anomalie dello sviluppo sessuale somatico; negli ipergonadismi primari e nei casi di puberù precoce; nei piccoli e grandi gigantismi ipofisari; negli eunucoidismi acromegaloidi e negli acromegalici; nei soggetti presentanti disturbi della sfera affettiva. Una frequenza minore, invece, è stata riscontrata nei diabetici con funzione genitale -conservata; negli ipertimici costituzionali; negli ipertiroidei e basedowiani con funzione sessuale normale; nelle donne con viriloidismo cd irsutismo; infine nei deficienti mentali congeniti. Per contro, è ~lata trovata molto rara la calcificazione della ghiandola pineale nel morbo di Cushing; assente negli infamilismi e nanismi ipofisari; come pure nelle seguenti affezioni: morbo di Froehlich, mixedema, mongolismo, morbo di Simmonds c morbo di Addison. Nel concludere, l'A. fa rilevare chiaramente l'azione antiscssuale della pineale, q uella sulla libido e sulla psicosessualità, l'azione frenatrice spiccata sulle gonadotropine e sull'ormone somatropo, nonchè una eventuale azione frenatrice sui centri dell'orto - simpatico. TRIFILETII

L.: Trattamento del mal di ma1·e. - Deutsche Mcd. Wochenschr. , ?8, 393· 1953·

BEKKENDORF

E' ben noto come il trattamento del mal di mare incontri spesso grandi difficoltà per il fatto che la ~ua sintomatologia è multiforme e varia la sua etiologia. In fondo si tratta d'una sindrome complessa eh 'è forse possibile interpretare come uno stato dipendente dalla trasmissione ai centri bulbari di eccitazioni vestibolari,

ma nel quale stato le imprc~~ion i \'ISI\·e a.g~ravano le vertigini, e in certi casi (vehen con motori ausiliari, moto~afi, motopescherecci) si aggiungono delle sensazioni o~fattive (c~~burante, nafta, o li pesanti, benZina, vcrn1c1 - come del resto anche nel mal d'aria o d'aeroplano e nel mal d i tre· no o di auto -). In fi ne bisogna tener con to della paura lisica, del timore d' incidenti, ecc., fatti che agiscono come una componente psichica importante. Fino ad oggi si è lottato contro la nau-;ea con sostanze a base di :mopina, che hanno l'inconveniente di d i ~~eccare la bocca, o con preparati ami~taminici la cui azio~e sedativa è molesta. \'olendo, pertanto. d Bc.nk~ndorf trovar~ un medicamento privo d az1one seconda n a, l'A. tedesco ha provato la vitamina B~ in compresse da 20 mgr. o in supposte da mg r. Tale som~ini ~ trazione - in compresse - a 500 paZ I~ nli ha dato di g uarig ioni, iJ di mig lioramento netto, }1 d'insuccessi, mentre che su 2.500 pazienti curati con Vit. Br in suppositori, si è avuto il 90 ' di guariti o molto migliorati. Questa note,·ole differenza nell'efficacia del medicamento procompres~e e vato nelle due confezioni supposte - viene spiegata dall'A. col fatto che le compresse e~ano spesso ~Late riget tate col vomito. Circa la posologia, il Be11kc11dorf consig lia di regolarsi secondo l'intensità dello stato di nausea: in medi:1 ~ comprc~sc in 4 ore ovvero I suppositorio al g iorno durante 3 giorni; dosi perfettamente tollerate non solo dagli adulti, ma anche dai fanciulli . Circa quanto concerne il meccanismo d'azione, è proprio all'influenza della vitamina B6 che va attribuito il benelìco effetto sul noioso e talora terrificante disturbo. Infa tti , l'ipotesi a suo tempo ventilata di un'azione puramente psichica sul pazienl~ è complctamenre fallita, a llorchè, a titolo dt prova in proposito, sono stati somministr~ti, senza alcun beneficio conseguente, de1 ~uppositori semplici, pri,·i di Vitamina s.6' senza informarne naturalmente il paZiente, che ha continuato a soffrire i medesimi disturbi con la medesima intensità.

so.

TRIFILETTI

R., REGNI ER M. T .: Assorbimento dei medicamenti per le vie digestive. -

F ,\BRE

Il F armaco, 8, 48, 1953. Gli AA. sottolineano, in questo lavoro, l'im ponanza dell'assorbimento dei farmaci per via rettalc, specie del calcio. Fatta una stringata e g iusta critica dei lavori dello Zuns sull'assorbimento di certi alcaloicli attraverso l'intestino retto, g li AA. si sorTcrmano sulle ricerche r:.-centi di Buchct, che ha saggiato l'assorbimento del fosfato di soda per la via rettale nel ratto. Peraltro anche Canals c collaboratori banno somminimato gluconato di calcio in suppositori, e, contro le affermazioni dei loro competitori. mediante una de,·iazione del tor rente circolatorio nei contatori di Geiger Muller, hanno cl i mo~trato che il calcio non solo è assorbito al livello del retto, ma è rapidame nte c completamente assorbito. Del resto, non pochi medici pratici hanno potuto sincerar~i clinicamente come I:J via rettale corrisponda assai bene ad una efficace terapia calcica, soprattutto nei bambini; a parte, s'intende, la comodità c la fac ilità dell'impiego. TRIFILETTI

R.wiNA

veaux

A.: Un atJlux d'a ntibiotiques nouL:1 Presse Médicale, 1954, 18,

pag. 385.

L'A., dopo il recente simposio di W a sbington sugli antibiotici, segnala i nomi e le principali proprietà di quc.lli più recenti: - la tetraciclina, in commercio sotto il nome di acromicina, è molto vicina all'aureomicina della quale ha lo stesso spettro di azione su tutti i batteri e molti virus e rickettsic; ha tutte le proprietà dell'aureomicina ma è meno tossica di questa. Somministrata a 217 adulti. per os. in dose di gr. 2 al g iorno, diede solo qualche nausea, prurito ed, in un caso, vomito e diar· rea; non fu mai necessario interrompere la c ura; - la carbomicina, in commercio magnamicina, si è dimostrata attiva contro i batteri, le rickeusie ed un gran numero

•

437 di virus. Attiva particolarmente contro alcu ni ceppi di stafilococco e streptococco resistenti agli altri antibio tici, inefficace contro i gram-negativi ad eccezione del gonococco e del b. della pertosse. E' molto poco tossica; impiegata, all'inizio, con successo in infezioni ur inarie e poi in infezio ni dentali e buccati; - l'amfomicina, isolata da un campione di terra dei dintorni di Syracuse, solubile in acqua ed in alcole, aui\·a sui gram-positivi, inefficace sui gram-negativi eJ i lieviti. Se ne preferisce la sornministrazione per via o rale perchè, per via parentcrale, sembra possa talora provocare fa rti di emolisi; la griseomtcina, prodotta dallo Streptomyces griseus, è una sost.."'nza alcalina poco solu bile in acqua e molto più nella maggior parte dei sol venti organici ; il cloridrato di gr. è molto solubile in acqua, metaoolo, etanolo, cloroformio. Attiva contro i germi gram-positivi ed alcuni gram-negativi tra cui il gonococco. Alcuni ceppi m icrobici penicillino e streptomicinoresistenti sono sensibilissimi alla gr. Sembra poco tossica, be nissimo tollerata dal tubo gastroenterico, si el imina per le urine e per la bile; - l'ygromicina, isolata da ceppi d i Strcpt. hygroscopicus, ha azione iniibitrice su nu merosi germi gram posi ti vi c negativi e su alcuni virus; protegge il topo dal b. tbc., dallo streptococco e, meno nettamente, Jal pneumococco. E' molto poco tossica : senza inconvenienti se ne può in iettare intravcna gr. r per kg. di peso; la stt·eptogt·amina, estratta dallo strept. canescus, poco solubile in etere tli petrolio, cloroformio, acetone, acqua, etere, Ji più: in metanolo, piridtna, chinolina, ecc., non è stata anco r:~ ben purificata. Non è attiva contro i batteri ma lo è molto contro alcuni lieviti c funghi inferiori, come Emmons ed H aberman hanno tlimostrato nell'istoplasmosi del topo; - l'acido aut·colico, sostanza gialla, cristallina, solubile in alcole, acetone, mcno in acqua, etere. Molto attiva contro i batteri gram-positivi ed alcuni protozoari come il Trichomonas vagi nalis; agisce sullo streptococco, non ha azione su i gram-ne-

7· - M.

gativi. Per ora sembra molto tossico per poter esser impiegato per via parentcrale. A questi antibiotici sarebbero da aggiungere ancora: l'albomicina, la cremom icina, la foscom icina, l'orientomicina, la podomicina, la flavicidina e molti altri attualmente in studio in Russia cd io G iappone dei quali non abbiamo attualmente sufficienti notizie. C iò fa preveJ ere che per l'avvenire sarà ardua, per il medico pratico, la scelta fra tanti nuovi far maci.

MASTROJA:'<Nl

Rad,ofogia.

G.: Contributo allo studio radiologico del tenue mesenteriale. - Annali di Rad. Diagn., vol. XXVII, fase. l.

PREVEDI

Lo studio del ten ue è t ra le indagini radiologiche dell'apparato digerente la più laboriosa e difficile e nella pratica corrente. viene in genere trascurato. Occorrono s-6 ore per completare detto esame, durante le quali si dovrà tenere il paziente sotto controllo, con n umerosi esami radioscopici e radiografici; e non sempre sarà facile sorprendere guel particola re aspetto funzionale o morEologico che interessa per la soluzione del quadro diagnostico. Si è cercato di risolvere il problema ricorrendo a s\·ariati artifici di tec nica atti a facilitare lo stud io rad io.logico del tenue. I metod i usati dagli autori si basano sull ' uso di grande quantità del mezzo di contrasto introdotto per via orale o medianre un sondino direttamente nel te nue o sfruttando l'azione acceleratrice della peristalsi di liquidi a bassa temperatura isotonici o ad azio ne leggermente purgativa. Dopo aver sperimentato i vari metodi seguiti dagli autori il Prevedi si è orientato verso quello di Giraud e Bret, apportandovi delle modifiche consigliate dall'esperienza. Al paziente si fa ingerire una sospensione di bario di circa 150 cc. in soluzione fisiologica e si fa il normale esame dello stomato-duodenQ. Si atte nde un'ora con paziente in posizione prona e si controlla alla scopia se è avvenuto lo svuotamento gastrico; se lo stomaco è vuoto si danno

250 cc. di soluzione fisiologica

fredd.a c dopo 5 m' si riprende l'osservazione scopica dell'intestino. Si osserveranno i mo' i menti peristaltici dell'intestino c l'a"anzata della colonna opaca ~i potrà seguire facilmente; per la modesta quantità del mezzo di contrasto si potranno dissociare le anse con la compressione. Nei casi normali in mezz'ora - tre quarti d'ora la testa della colonna opaca raggiungerà la \':11\'ola ileocecale. Durante questo tetnpo le osservazioni scopiche verranno distanziate di 10 minuti l'una dall'altra, con eventuale ripresa di radiogrammi, c s.1ranno sufficienti ad un es:.tme completo. Con questo metodo \"i è solo un acceleramento della peristalsi e della motilità intestinale, che non impedisce di esprimerci anche sulla funzionalità dell'intestino in esame, tenendo presente che nei casi normali la colonna opaca raggiunge il ceco in 3o-4o minuti; per variazioni di 10 15 m' in più o in meno si può ritenere ancora il transito nei limiti della norma; per anticipi o ritardi maggiori si può pensare ad un fatto patologico. Iperperistaltismo ed ipoperistaJtismo, ipertonia o atonia son bene apprezzabili anche col metodo rapido, essendone anzi facilitato il rilievo. Per lo studio della morfologia dei vari tratti dell'intestino, l'A. non ha rilevato variazioni fra un metodo e l'altro. AJ momento della somministrazione della soluzione fisiologica il digiuno è iniettato e dopo 10 minuti si incominciano ad iniettare le prime anse ileali. Il tenue sarà studiato in ogni sua caratteristica morfologica e funzionale. L'ultimo tratto dell'ileo ha un notevole interesse e specialmente l'ultima ansa c il ecco. Con il metodo rapido il controllo di questa regione si fa senza inutili perdite di tempo, lo studio è quasi sempre dinamico e vi è la possibilità di emettere anche un giudizio sulle cond izioni delle pareti di questo importante tratto intestinale. L'autore conclude l'interessante studio affermando l'opporumità che il metodo del pasto a rapido transito debba essere usato con sempre maggiore frequenza, dati i vantaggi non indifferenti che esso presenta.

P. SALSANO

D'ALÒ R.: Contributo all<J conoJcenza de/Je cisti celomatiche del med~astino. - La Rad. Me<.l., vol. XL, n. 3, marzo 1954.

Prendendo lo spunro da un caso di cisù celomaùca del mediastino ad impianto sul pericardio, largamente studiato dal punto di vista radiologico e controllato operatoriamente, l'autore fa una messa a punto dell'argomento. Premessi breYi cenni storici su que~tc formazioni anatomiche, viene trattata l'etiopatogenesi c la costiruzione istopatologica della parete cistica, che permette di affermare la sua origine congenita. La cisti rimane latente per molti anni e si manifesta tardivamente nel corso della vita. Le cisti celomatiche del mediastino e i di,•erticoli congeniti del pcricardio avrebbero una origine comune e rappresenterebbero statli diversi dello stesso processo morboso. l diverticoli però sono molto rari in confronto delle cisti celomatiche. Dal diverticolo pericardico è possibile passare alla cisti celomatica per obliterazionc del tramite di comunicazione. La sede più frequente delle cisti celomatiche del mediastino è l'angolo cardiofrenico destro, nel mediastino anteriore; segue l'angolo cardiofrenico sinistro; raramente il mediastino superiore e la superficie anteriore o posteriore del pericardio. La forma è ovalare rotondeggiante o a bisaccia o a pera; il volume è variabile da una noce ad un cedro. Decorrono asintomatiche; solo talvolta si può avere tosse stizzosa, dispnea, senso di oppressione precordialc c dolori a carattere nevralgico. Lo sviluppo della cisti avviene lentamente. All'indagine radiologica la CISU appare come massa di opacità omogenea, eguale o leggermente inferiore a quella del cuore, di forma semiovale o semicircolarc, a maggiore asse trasversale; contorno curvilineo, netto, talvolta bozzuto, non pulsante ,o dotato di pulsazioni trasmesse. Le cisti in sedc alta si impiantano a destra a livello dell'arco cardiaco superiore, a sinistra a livello di quello medio e, sviluppandosi verso il basso, assumono l'aspetto a pera o a bisaccia pendula. Con le profonde ilt.pirazioni la massa cistica si allunga in senso verticale, mentre nelle inspirozioni si allarga, aumentando il suo diametro trasverso.

439 La

diagno~i

differenziale va posta con pcricardio, dell'aorta, dell'arteria polmonare, della pleura mcdiastinica, del polmone, del diaframma c dell'apparato digerente. Ma l'autore ~i limita a prendere in comiderazione le formazioni cistiche del mediastino, che hanno molti punti di contatto con le cisti celomatiche; si possono classificnrc in cisti congenite c cisti acquisite. Tra le prime considera le cisti epidermoidi, le dermoidi c le teratoidi; le cisti acquisitr ~ono rappresentate dalle cisti para~sitarie, in genere dalle cisti da echinococco. In conclusione numerose afTc7ioni di di' ersa natura possono dare quadri radiologici perfettamente sovrapponibili a quelli delle ci~ti celomatiche del mediastino. Ma esistono elementi clinici e radiologici che, se presenti, costiruiscono una sindrome abbastanza tipica delle cisti celomatiche del medi::tstino. Clinicamente: modestia della sintomatologia subbiettiv::t ed obbieuiv::t; radiologicamente: massa O\ alare o a bisacCJ::l, sita nell'angolo cardiofrenico e non dissociabile dall'ombra cardiovascolare; deformazione della massa durante l'auività re~piratoria e nelle variazioni di decubito; contorni non pulsanti o con lievi pulsazioni trasmesse. Rara però è la contemporanea presenza di tutti questi elementi e nessu no di essi, preso isolatamente, può essere ritenuto patognomonico. Le modifLcazioni mor[ologiche in rapporto alle varinioni di decubico dd paziente, quando presenti, sono tipiche di questa forma morbosa. !':el testo sono riprodotti interess:wti radiogrammi del caso studiato c ligure schematiche dimostrative di casi riportati nella letteratura. ~'ariate affezioni del cuore, del

P. SALSANO C.: La st1·atigra{ia assiale trasversa nello studio degli esiti di toracoplastica. - Annali di Rad. Diagn., vol. XXVI, fase. V, 1953.

B oRSELLA

Non sempre il radiogramma standard d_el torace è in grado di fornire da t i esaunenti sul risultato di una toracoplastica.

Oltre alla disloca7ione c coanazione delle zone polmonari infiltrate, bisogna tener conto della formazione di spesse cotenne fibrose periferiche che mascherano il campo, mentre le immagini dei rigenerati costali intersecandosi tra di loro e con i tralci fibrosi cicotriziali, delimitano aree trasparenti che rendono ancora più difficile la interpretazione dd quadro rad iografico. La stratigralia frontale ha risolto molte difficoltà ed incertezze, ma rimangono ancora casi in cui si ~ incerti sul significato di immagini simulanti formazioni ca,·itarie. In questi casi la stratigralìa assiale tras\"ersa può riuscire di grande utilità. Per le sue ricerche l'A. ha adoperato lo stratigrafo uni\'ersale Pantix Strator della Zuder. L'esame stratigralico è ~tato praticato almeno tre mesi dopo l'intervento. Nel suo lavoro il Borsella tratta delle ca ratteristiche del coll:1sso c degli spostamenti del media~tino c riferisce sullo studio del parenchima polmonare collassato e del mediastino; sullo studio della parete toracica, della pleura e dei suoi rccessi e dello scheletro toracico residuo. Con l'osservazione delle sezioni tras\·erse del torace si possono controllare le variazioni di forma c le riduzioni di volume subite dal moncone polmonare. La retrazione di questo può essere concentrica ed omogenea, o difTorme se prevale il collasso in un solo determinato senso. Il polmone tende a spostarsi in avanti e si possono studiare bene i suoi rapporti con gli organi mediastinici, che spesso risultano deformati. Il perimetro della parete toracica risulta diminuito e lo spessore spesso molto aumentato, sia per neoformazione di tessuto connettivo, sia per presenza di piastroni pleurici che colmano i rccessi e gli spazi cxtrafasciali creatisi durante la rcsezione costale. Più modesti sono i risultati sullo studio del parenchima polmonarc collassato, di cui non è possibile fare un'analisi morfologica dettagliata, nè è possibile riconoscere in esso e,·entuali residui cavitari. La stratigrafìa 3ssiale trasversa può apportare notevoli vantaggi se impiegata ad integrazione della stratigrafia frontale. Usata da sola per con-

trollare gli esiti di toracoplastica, sarebbe insufficiente. Essa infine può riuscire utile nel porre le indicazioni per un intervento correttivo di toracoplastica inefficiente o per controllare se il collasso risponde ai fini teorici cui è informato. Nel testo sono riprodotti interessanti c dimostrativi stratigrammi assiali tra~versi.

P. SALSANO GrRAuo G., BÉTouLIÈREs P., etc.: L'appor/ d~ l~ pneumostratigmpl1i~ mMiastinale dans l'étud~ des cardiopathies congénitalei. - Journ. de Rad. e t d'Elcctr., tome 35, n. l-2 , 1 954·

Sono le anomalie vascolari dell'aorta e dell'arteria polmonarc che beneficiano di <1uesto nuovo metodo di indagine, a complemento dei dati forniti dall'nngioco rdiogralia c dall'aortografia . Con <.jUC~ta tecnica ~i può stabilire il piano preopcratorio, in quanto che è possibile precisare la topografia, la morfologia e i rapporti del segmento vascolare interessato. La pneumostratigrafia ì; mezzo eletti\O nello studio della coartazione aortica, ma può apportare utili elementi nello studio della persistenza del dotto arterioso, nelle anomalie di imbocco delle vene polmonari ncll'orecchietta destra, nelle m~tl formazioni multiple in cui coesistono comu nicazioni intercavitarie e persistenz.a di segmenti vasali anomali. Accennato alla tecnica pneumostratigrafica, gli AA. passano alla esposi7ione analitica delle cardio patie congenite studiate con tluesto mezzo. Nella coartazione aortica l:> pneumostratigralia mediastinica destra dimostra con precisione la morfologia ti piea della coartazione, le ecrasie c gli aspetti monili(ormi, le eventuali ipoplasie c la loro estensione. Le vie di derivazione si distinguono talvolta molto nettamente per l'ingrandimento spesso considerevole del loro diametro. La stenosi aortica è variabile e può essere corta e brusca e lunga c graduale. G li stratigrammi in O. A. S. sono di grande utilità per apprez7arc l'origine dd la succlavia sinistra e conoscere la d istan-

za che separa l'origine stessa sull'aorta Jal tratto stenotico: questi dati, assieme alla de terminazione del calibro sono di fondamen tale importan7a in ''ista della possibilità di un imenento chirurgico. 11 segmento al di sotto della stcnosi aortica può essere di calibro normale o ccrasico o moniliforme o ipop lasico, quando la di minuzione del ca libro è estesa per parecchi centimetri. Le vie anastomotiche sono rappresentate dai tronchi carorido~ucclavi, che si individualizzano nettamente negli stratigrammi frontali, sagittali od obliqui e i tronchi delle mam marie interne e delle intercostali. Le prime si apprezzano bene negli strati affatto anteriori; le seconde, di più difficile indi,·i dualizzazione, negli strati posteriori obli qui. La pncumostratigralia mediastinica permette Ji d imostrare la presenza del canale arterioso; occorre però un~ tecn ica molto precisa c minuziosa e sLrati molto rav vicinati, di mezzo in mezzo centimetro: solo a queste condizioni gli stratigrammi trasversi ed obliqui ~inistri permettono di vedere la breve opacità cilindrica che unis:e l'arteria polmonare all'aorta, e di ap prezzarne la lunghezza e il calibro esterno. La perfetta dissociazione dei vari segmen ti cavitari permcuc di seguire le vene polmonari dal loro decorso intraparenchima toso all'imbocco nell'orecchietta. Nei casi in cui più anomalie coesistono, la pncumo· stratigrafia permette di delineare csauamente i contorni esterni delle dilatazioni o ipoplasie segmcntarie, cavitaric o vascolari; è in particolare utile nell'apprezzare il calibro arterioso polmonare e infundibolarc nelle ipoplasie arterio~e polmonari delle cardiopatie cianogene. Gli AA. concludono l'interessante lavoro affermando che la pneumostratigralia mc diastinica deve essere considerata come un metodo corre nte nello studio delle cardiopatie congenite. Tutte le anomalie vasco lari beneficiano della precisione diagnostica di questo metodo. Nel testo sono riportati alcuni pncumostratìgrammi, ciascuno con schema, ~olro dimostrativi.

P. SALSANO

St r<rJi$iO sanitario militare. The mobile Army surgical hospital. (L'Ospedale chirurgico mobile dell'Esercito). - The Military Surgcon, luglio 1953, pagg. 27-3'.

VA\t BusKtRCK:

In base all'esperienza della seconda guerra mond iale e di quella di Corea, il servizio di sanità dell'Esercito americano hn creato l'ospedale chirurgico mobile (MASH). L'ospedale ha la capacità di 6o posti-letto; li personale, molto ben addestmro, è di 14 medici dei quali tre chirurghi, due aneMcsisti, un radiologo, tre assistenti chirurghi, due internisti e tre medici generici. Inoltre l'organico comprende 12 (( nurses » , due ufficiali di amministrazione, un aiutante e 93 uomini. Questo personale può :~ppar i rc molto numeroso per 6o posti-letto. ma non lo è se si consider~ che ogni paziente avviato al M.i\SH ~ un ferito gr~ve che ha bisogno di essere rianimato prima c dopo l'intervento operatorio, c necessita di grandi quantità (.fi sangue, di aspirazione continua e di cure ~ltamcnte specializzate. L'unità si impianta ad una di~tanza di 9- 22 km. a tergo del fronte. Norma lmente i fer iti sono av\'iati ad essa dalle stazioni

di smistamento e~ Clearing station » (corrispondenti, grosso modo, alle nostre sezioni di sanità - n. d. r.) tutte le \'Oitc che un diretto sgombero sulle formazioni di ricovero a tergo sia controindicato. L'impiego dell'elicottero conduce al MASH un nuovo gruppo di pniemi da operare cioè quelli che prima non avrebbero potuto sopravvivere acl un trasporto crTcttuato cogli abituali mezzi di ~gombero. Il MASH può funzionare entro quattro ore dal suo arrivo sul posto, ugual tempo occorre perchè possa trasferir)i. In questo caso può lasciare un distaccamento ~ul posto per occuparsi dei feriti imrasportabili (holding detachement) sino a che non potranno esserlo con piena sicurezza. L'organizzazione interna c l'aurc:czatura dell'unità consentono, in caso di ampie oscillazioni della fronte, di spingere verso l'avanti o di inviare indietro immediatamente un'aliquota importante del personale c delle dotazioni. Questa ~ua Ocssibilità c la possibilità di adattarsi alle varie contingenze hanno favorevolmente impressionato coloro che, in Co rea, hanno a\ uto mo<.lo di impiegare o dirigere questa nuova unità sanitaria campale.

D. MASTROJANNI

AT'J' UAL IT "'\ .

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SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. UN RARO CASO DI CAVERNIZZAZIONE DI UN VECCHIO FOCOLAIO PRIMARIO CALCIFICATO. Come è noto, rara è la riattivazione, ad andamento tisio geno, del focolaio parenchimalc del complesso primario di Rankc. G. Cascelli ha osservato un caso in uno swdente al quale, all'età di 7 anni, fu riscontratO nel campo basale di destra un nodulo calcareo circondato da parenchirna polmonare sano. Il soggetto, controllato periodicamente, godette buona salute fino all'età di 16 anni, epoca in cui fu colpito da febbricola scrotina c tosse stizzosa. Gli stratigrammi eseguiti a 9 c 10 cm. dalla parete posteriore misero in evidenza, nel campo basale di destra, l'immagine di due caverne sovrapposte e comunicanti fra di loro, la più grande delle quali inglobava il grosso nodulo calcificato parenchimale. (Minerva Medica, XL V, vol. Il, n. 54). UN CASO DI ERNIA Dl A FRAMMA TI CA ANTERIORE RETRO - COSTO STERNALE è descritto da G. N info. L'A., dopo aver descritto il caso clinico cd avere dato brevi cenni embriologici sul diaframma, onde lumeggiarc l'origine congenita, s'intrattiene sui casi similari riferiti ndla letteratura e porta così un contributo alla conoscenza della patologia c..lel diaframma. (Chirurgia c Patologia Sperimentale, vol. 2, fase . 2, 1954). PER EVACUARE GLI EDEMI CARDIACI L. Katsilambos applica una fascia elastica tipo Esmark al terzo medio della gamba. Procedendo dall'alto in basso, aumenta gradatamente la compressione. Al termine di questa prima fasciatura, applica una seconda fascia che arriva fìno all'astragalo. Con questa compressione l'edema si accum ula sotto pressione al piede che raddoppia o triplica il suo volume. Praticando pllnture sull'edema fuoriesce il liquido in abbondanza. Questa tecnica, applicata dall'A. in numerosi pazienti, non ha dato luogo a trombosi o embolie. (Presse Médicale, vol. 62, pag. 955, 1954). UN CASO D I ROTTURA RETROPERITONEALE DEL DUODENO è stato riferito da C. Uggcri, nella ~eduta del 31 gennaio 1954 della Società medico - chirurgica di La Spezia c Massa Carrara. Un uomo di 30 anni, in seguito a caduta da un automezzo, fu colpito c..la dolori addominali c vomito che subito cessarono. Dopo due ore si ebbe ripresa del dolo re con irradiazione al dorso. All 'esame obbiettivo : djfesa e dolore alla palpazione. La laparatomia mise in evidenza la rottura della seconda porzione del duodeno. Questa lesione rarissima, a quanto risulta, è la prima segnalata in Italia. SULLA TERAPIA DELLA T UBERCOLOSI GENITALE MASCHILE E. Ciancaglini, illustrando ro casi d i orchiepid idimite tbc., perviene alla conclusione che la terapia associata streptomicinica - isoniazidica assicura la guarigione completa delle forme acute e circoscritte, mentre nelle forme chirurgiche costituisce una prepara7ione utilis si ma che garantisce la cicatrizzazione per prima ed e' ita la generalizzazione post- operatoria. (Clinica Nuova, V, XVHI, n . 9, 409, 415). UN CASO CLINl CO-AUT OPTICO DI ANEURISMA DISSECANTE DELL'AORTA A QUADRO CUNICO ADDOMINALE è stato ossen·ato da L.\'. LurJia. E. Fisoli in una donna di 66 anni. La paziente fu ricoverata in ospedale perchl: colpita da violento dolore al dorso, vomito ali mentare e collasso. Successivamente si chiuse l'alvo

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443 a gas e feci e comparve meteorismo addominale. L'esame clinico del cuore evidenzi(> aia cardiaca maggiorata in toto, toni un po' lontani, azione ritmica con qualche rara intermiaenza. L'ecg. rivelò alterazioni coronariche croniche. Le condiz ioni generali andarono sempre aggravandosi, fino a che la paziente, in dod icesima giornata dall'inizio dei d isturbi, morì. L'autopsia rivelò : rottura della porzione intrapericardica dell'aorta, aneurisma dissecante dell'intera aorta. (Clinica Nuova, V, XVIII, n. 9, 416- 419).

UN CASO DI CISTI DEL PERICARDIO è descritto da Ugloff F. Gh. in « Vestrnik Kirurhij >> (3, 73, pag. 57, 1953). Un malato di 26 anni, ricoverato in ospedale per formazione cistica intrapolmonare sinistra, fu trovato affetto, al tavolo operatorio, da una cisti della grandezza di cm. 8 x 9 x 7 strettamente aderente al pericardio, contenente liquido chiaro. La parete della cisti, tranne in qualche punto, aderiva leggermente al pericardio. n paziente guariva alla fine della terza settimana dall'intervento. UN NUOVO ANTIBIOTICO, IL « MICROCIOL )) è stato di recente messo in uso nell'U.R.S.S. Il potere battericida non viene alterato a 42° ed alle basse temperature non dà fenomeni di resistenza. Si somministra per os. E' particolarmente utile nelle otiti, nelle timpani ti purulente croniche e nell'ang1na di Plaut- Vincent. (ANSA). L A ST RA TIDENSIGRAFIA è un nuovo metodo di indagine in patologia respiratoria. Una cellula fotoelettrica, posta davanti al malato, fissa i raggi X che la attraversano. Si ha un tracciato che dà un valore caratteristico alle escursioni respiratorie forzate e la possibilità di apprezzare la ventilazione locale. (Kourilsky R., « Bull. Acad. Méd. Paris >>, r38, nn. 19 e 20, giugno 1954). A GHI RADIOATTIVI SOLUBILI, ricavati da una lega di biossido di germanio e di fosfato di titanio, sono adoperati nell'Ospedale navale americano di St. Abbans al posto delle capsule di cobalto radioattivo nella terapia di irradiazione dei tumori profondi. T ali aghi, posti in situ, dopo aver emesso le necessarie radiazioni (dovute al fosfato dì titanio), sì dissolvono nell'organismo in un paio di settimane, senza portare nocumento ai tessuti circostanti. IL CESI0-IJ7• NUOVO RADIOJSOTOPO PER LA LOTTA CONTRO IL CAN CR O è in corso di esperimenti in animali di laboratorio. Gli scienziati per la commissione per l'energia atomica degli S. U. hanno finora prodotto circa due once di questo nuovo isotopo radioattivo. Q uesta piccola quantità di cesio- 137, però, ha un potere irradiante maggiore di quello di 500 grammi di radio. TON SILLECTOMIA: PROBLEMA APERTO. C. Gatti, rifacendosi a recenti lavori, illustra, per quello che finora è dato di sapere, la fisiologia delle tonsille; riassume i danni - deficienza del carattere c del temperamento - che la tonsillectomia, secondo molti AA., può provocare; espone i risultati, poco probatori, di un questionario sugli ~ffetti lontani della tonsillectomia. Conclude dicendo che « valutato bene quale sarebbe ti dan no maggiore, se lasciando o se togliendo le tonsille, e risolto nel senso del primo corno il d ilemma, si può intervenire con la demolizione, ma fino a tanto che questa non s'i~pon ga nettamente la terapia conservatrice deve essere di assoluto predominio )>. (G 1ornale d i Clinica Medica, fase. 6, 754). L A CARIE DENTARIA CURATA CON TRAPANO INDOLORE? Ce lo assicurano gli esperti odontoiatri della Royal Air Force. Essi hanno presentato all'annuale c~nvegno della Associazione stomatologica inglese un trapano ultrasonico il quale, compiendo. 25 .000 vibrazioni al secondo, riesce, per la sua velocità, a non provocare dolore al paz1ente.

444 UN CASO DI DITA IPPOCRATJCIIE A CARATTERE FAMILIARE è riportato èa A. Bencini e A. Ambrosino su « Minerva Medica >> del 28 luglio '954· Le dita a bacchetta di tamburo rappresentano una alterazione, dovuta a malattie dell'apparato respiratorio o del l'apparato circolatorio, che fac ilmente ~i riscontra nella pratica medica. Gli AA. descrivono il caso incomucto di un paziente, atTetto Ja dita a bacchetta di tamburo di notevole grado ad entrambe le mani con unghie a vetro di orologio, che non lamentava disturbo alcuno. Sottoposto ad ogni sorta di indagini risultava immune da malattie broncopolmonari o cardiovascolari. Soltanto da ulteriori notizie anamnestiche g li AA. appresero che un fratel lo del soggetto aveva b stessa alterazione. Da ciò la deduzione che trattavasi di un caso di dita ippocratiche a carattere familiare, il 16° in letteratura. LA PERFRJGERAZIONE ENDOPERITONEALE è stata ideata e sperimentJta da G. Bellucci e L. Crisi sui cani, con buon risultato. Consiste nell'irrigazione coJHtnua della c.wità addominale con soluzione fisiologica a - 2". Si ottiene una diminuzione di temperatura di - 6" -- 8° l'ora. (Seduta de l t5 aprile 1954 dell'Accademia dei fisiocritici di Siena). IL TRATTAMENTO ELETTRiCO DEL COLLASSO CARDIACO. I donori Rosenbaum c Darwood hanno dato comunicazione di e~pcrimenti eseguiti con un apparecchio per shock elettrico sul cuore in stato d'arresto o in stato d'aritmia pre- monale. Il metodo consiste nell'applicazione J iretta di un elettrodo, sulla faccia esterna del cuore, mediante incisione della cassa toracica. La corrente inviata sarebbe capace di ri~ta bilire un ritmo normale. (ANSA). . LA SOMMINISTRAZIONE DI CLOROAMFENICOLO PER MICROCLJSMI è stata ~perimenta ta con successo in un caso di colite ulcerosa grave e febbri le da P. C. Federici che ne riferisce in «Gazzetta Sanitaria l> (n. 5, maggio 1954). L'A. raccomanda tale via di somministrazionc nelle forme intestinali basse e, in genere, in quei casi nei quali si presentino delle difficoltà per la somministrazione per altre vie. l~teressante il tentativo di associazione di jaluronidasi quale veicolo del clisma. IL COMPOSTO C T 41 (r - 4 dimetansulfonilossiburano) è un nuovo antileucemiw che N. L. Petrakis, H. R. Bìennan, H. 11. Kelly, L. P. Wite e M. B. Skimkin hanno usato con successo in 8 pazienti affetti da leucemia mieloidc cron ica. (Cancer, 7, n. 2, 1954). DOSI •'-IASSJME DI DOCA E VITAMINA C, usate da G. Witrlinger e L. L1nge nel trattamento di 4 soggetti affetti da reumatismo articolare che non aveva ceduto alle altre terapie d'u~o, hanno rapidamente e durevolmente domato l'affezione: sì che è lecito pensare che gli insuccessi registrati da altri AA. con la stessa terapia siano dovuti all'insufficienza delle dosi usate (circa 1 f ro di quelle impiegate da Wittlinger e Langc). (Eodokrinologie, 31, 70, 1954). CORTISONE ED ANTIBIOTICI. E' messa in e,·idenza, da G. Rottini (Rass. Giul. di Mcd., ro, 21, 1954) una serie di (enomeni, dovuti all'azione del cortisone, che riJurrebbero o addirittura annullerebbero l'effetto degli antibiotici. Sì che l'A. sconsigl ia l'uso di questi ultimi in corso d i terapia cortisonica c viceversa. Se indispensabili, gli antibiotici dovranno essere scelti ad azione battericida ed usati in alle dosi. RADIOTERAPIA DEL PATERECCIO. Una cinquantina di casi di patereccio, sia iniziali che in stato avanzato e in soggetti di qualsiasi età, sono stati trattati da F. Fugazzol:t con la radioterapia ed i risultati sono stati davvero brillanti e in ogni modo superiori a quelli ottenuti con :tltri trattame nti. Naturalmente da l metodo si so~ avvantaggiate maggiormente le forme acute. Nessuna complicanza, nessun caso sfavorevole. (Gazzetta Sanitaria, XXV, n. 5• maggio 1954).

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445 IL FOSFORO RADIOATTIVO (PP) NEL MORBO DJ VAQUEZ. I vantaggi registrati dall'uso di questo isotopo, in 14 casi trattati da E . .Moretti e ~- Marinoni, che hanno fruito dell'attrezzatura isotopica del Centro Tumori di Busto Arsizio, confermano i buoni risultati riferiti sin dal 1919 dagli AA. anglosassoni. Si aggiunga che non sono mai stati riscontrati quegli inconvenienti che la letteratura ha segnalato in vari casi. (Settimana Medica, 42. 355-3li9, luglio 195'!)· DUE CASI DI POLINEUR!TE DIFTERiCA, resistenti a precedenti cure, sono Wlti guariti rapidamente con l'uso Ji ACTH giusta assicura Zaccagnini (Policlinico, Sez. Prat., 22, 617, 1954). NELLA SINDROME DI MARCHIAFAVA - MICHEL/ un tentativo di cura a base di ACTH è stato praticato con successo da Etiènne e Martin: miglioramento eli nico dopo appena una settimana, miglioramento della formula lcucocitaria e aumento del numero dei globuli rossi dopo un'altra settimana. A distanza di un mese poteva parlarsi di guarigione. ( B. M. Soc. M: d. Paris, 11 - 12. 37', 1954). L'ENURESI TRATTATA CON BANTINA. Risultati ottimi ha ottenuto Echart in 6 bambini affetti da enuresi e trauati con bantina (mg. 75 per via orale in 2 volte e una supposta alla sera di 25 - 150 mg. a seconda Jell'età: il disturbo scom!Jarve dopo sol i 2 -3 giorni). (Rev. Child. Peti., 25 · 26, 1954). UN CASO DI SINDROME DI KUNEFELTER riferisce Dc Candia (Policlinico, Scz. Prat., 19, 514, 1954): ini7.io verso i 30 anni con rapido e progressivo ingrassamento. L'A. discute la etiopatogenesi della sindrome ed affronta il problema tcrapeutico in~i Mcndo sulla necessità di una biopsia dei testicoli ai fini della diagnosi esatta. PER LA CURA DELLA DISTROFIA MUSCOLARE sono in corso ricerche, da parte di studiosi dell'Università di California, sull'impiego del potassio. Il problema riguarda soprattutto il modo con cui assicurare la ritcnzione del potassio da parte delle cellule dei tessuti muscolari che ne sono particolarmente povere. IL DOLITRONE costituisce un nuovo tipo di anestetico presentato dal dott. Lundy, della Clinica Mayo, al Congresso dell'Associazione medica nmericana tenuto a S. Francisco. Perfettamente atossico, ha la proprietà di lasciare al paziente In piena coscienza. GU ESTRATTI TIRO/DJ:./ NELLE GASTROPATiE sono stati adoperati con successo da Blank, soprallullo ndl"ulcera gastrica. Su 87 ca~ i ~ono state registrate 82 guarigioni o miglioramenti ~ostanziali. In casi di gastrite Blank segnala 107 guarigioni ~u 19(} pazienti. (Die Medizin. n. 22, 1954). UN CASO DI SINDROA1E DI LERJCHE, malattia cronica occlusi,·a dell'aorta terminale, alla cui base etiologica st:l l'arteriosclerosi, viene presentato da R. G. Gibson, T. M. Waugh, E. A. Hines c A. Faulconer; il soggetto, una donna di 45 anni, è stato opcmto con successo di trombocndoancrienomia e ganglionectomia lombare bilaterale. RAPPORTI FRA ASSENZA DELLE TONSILLE E INCIDENZA DELLA POLIOMIEUTE BULBARE. l tOnsillcctom izzati presentano di qualunque sesso od età cd indipendentemente dal tempo trascorso dall'intervento - una maggiore suscetllbili_tà \'Cr_so le forme bulbnri c bulbospinali della poliomielite:. E' ammesso, in genere. che • ton~lllectomizzati di recente ammalino più facilmente di poliomielite (l'intervento acquisterebbe quasi il valore di concausa): tuttavia le ragioni di tale suscettibilità non 'ono ancora state chiarite. (L. W einstein, M. L Vogel e N. W einstein: Journ, Pe diltr., 44• 14, 1954)-

UN CASO DJ SINDROME Di COGAN. Nel r954 Cogan pubblicò i prnm 4 casi di questa malattia che porta il suo nome c che è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di fotofobia, dolore oculare, annebbiamento visivo e blefarospasmo, seguiti a breve distanza (da qualche ora a poche settimane) da interessamento del nervo acustico sino alla sordità. Comparsa precoce di una cheratite intcrstiziale, bilaterale. Il caso riferito da H. Stcvens (A.M.A. Arch. of Neur. Psych., 1954, 71, 337) è il rf nella letteratura e il primo riscontrato in un ragazzo. La terapia con cortisone ha apportato qualche vantaggio nella sintomatologia oculare, nessuno in quella a carico dell'acustico. L'INFUSIONE JNTRADIGIUNALE è stata usata da H. A. McDonald in 75 cast di gastrectomia ed ha fatto rilevare all'A. numerosi vantaggi del metodo rispetto alla via endovenosa c rettalc abitualmente seguita. LA JALURONIDASJ NEL TRATTAMENTO DEI CHELO!Dl. Iniezioni locali di jaluronidasj associate a radioterapia sono state praticate in 26 soggetti portatori di cheloidi da T. Cornbleet. Risultati o n imi senza alcuna recidiva. (J .A.M.A., 154, 14, 1954). L'IMPORTANZA DELLA PTEZOGRAFIA ARTERIOSA NELLA IPERTENSIONE è sottolineata in un articolo da E. Donzelot, A. Meyer, Heine, E. Chartrain ne « La Presse Médicale » (62, n. r8, 1954).

NOTIZIE. AL l SIMPOSIUM NAZIONALE SUL TABACCO, che si è svolto a Montecatini il 23 maggio u. s., M. Micheli ha svolto la sua relazione « Tabacco e polmone». Dopo aver precisato le modalità di penetrazione nell'apparato respiratorio del fumo del tabacco, aerosol, e richiamato l'attenzione sui segni clinici provocati dal fumo, ha preso in esame le alterazioni che si verificano a livello dei bronch.i più fini, dei bronchioli terminali e dei bronchioli alveolari. Nel fumatore, secondo l'A., si possono avere una facilità alla dispnea che chiama " ipcrtonia bronchiale spasmodica », facilmente reversibile, ed una dispnea permanente « ipotonia bronchiale ». Alla broncocostrizione può seguire l'enfisema polmonare che va distinto in «broncostenosi attiva >> con dispnea espiratoria c cc broncostenosi passiva » con ostacolo all'intero atto respiratorio. Le sostanze solubili del fumo, oltrepassata la barriera dei bronchioli e penetraLe negli alveoli polmonari, vengono rapidamente assorbite dal circolo polmonare, sia direttamente, sia per via linfatica, portando la loro azione nei diversi territori dell'organismo. Le sostanze del fumo che si mantengono solide, invece, vanno a compiere la loro opera deleteria nell'interstizio polmonare. Tn conclusione i danni del fumo consistono, sempre secondo l'A., in un primo tempo in rurbe respiratorie, in un secondo tempo in enfisema polmonare. (Policlinico, vol. 6r, n. 29). l PRIMI EFFETTI CONOSCIUTI DELLA BOMBA ALL'IDROGENO SULL'UOMO sono riferiti da A. Ravina su «La Presse Médicale » del 5 giugno 1954 su indicazioni fornite dal dott. Tsuzuki, chirurgo dell'Università di Tokio. Alcuni uomini del noto peschereccio giapponese, navigante a circa 145 km. dall'atollo di Bikini durante lo scoppio della bomba all'idrogeno, tre giorni dopo l'esplosione avevano il viso, il collo e le mani rosse c tumide, vescicolc diffuse e avvertivano prurito intenso. Al rientro in patria la maggior parte dei pescatori avevano lo stesso aspetto: viso e collo di colore rosso bruno scuro con vescicole in gran parte ulcerate, orecchie tufemaue, abbondante secrezione mucosa nasale. La radioattività nei malatj, era fortissima. Attualmente le l~ sioni di dermi te sono guarite, non ancora le lesioni ulcero - necrotichc. I più colpiti sono febbricitanti, soggetti ad emorragie, non hanno appetito c si lamemano di malesseri

447 vari. L'esame ematologico mette in evidenza notevole leucopenia. Sono curati con riposo, superalimentazione, trasfusioni cd antibiotici. La prognosi è molto riservata.

NUMEROSI DECESSl PROVOCATI DALLO « STALIUON >' IN FRANCIA. Questo preparato è costituito da un'associazione di Vitamina F c di stagno ed è adoperato per la cura delle infezioni resistenti agli antibiotici. Provoca grave sintomatologia nervosa e digestiva e nelle ultime sottimane ha causato circa 50 decessi. Il tribunale della Senna ha aperto una inchiesta giudiziaria per accertare le responsabilità. (Méd. et Hyg., 15 luglio 1954). SI PUO' TOGLIERE CON FACILITA' L'ABITUDINE DI FUMARE? Secondo il don. W. Kaufman, parrebbe di si. L'A. ha constatato che nei fumatori, prima di fumare, esiste uno stato dì ipoventilazìone polmonare causato da superficiali escursioni toraciche, diaframmatiche ed addominali. Quando il fumatore comincia a fumare, aspirando ed espirando il fumo, porta alla normali tà i movimenti respiratori e quindi alla scomparsa dei disturbi dell'ipoventilazione (sensazione di malessere, irrequietezza, stanchezza). In altri termini, il fumo costituirebbe un 'azione terapeutica contro l'ipoventilazione. Basta perciò sostituire il fumo con un adatto esercizio respiratorio per ridare agli atti respiratori la loro ampiezza fisiologica. Sedici inspirazioni ed espirazioni al minuto primo per cinque minuti 8- IO volte al giorno costituirebbero l'equivalente delle nume· ro~e e dannose sigarette fumate in una giornata. Durata della singolare cura un mese L'A. assicura che IS fumatori, che fumavano 50 sigarette al giorno e che avevano tentato in precedenza altri sistemi per togliere l'abitudine di fumare, raggiunsero lo scopo, senza dìffìcoltà, applicando il suo metodo fisiologico. (Journ. Am. Med. As., 155·

4· 388, 1954)· NOTIZIE STATISTICHE SULLA LEBBRA IN ASIA. Nel Bengala occidentale, nel Bihar meridionale, nelle province di Orissa, Medras e Travancore, la lebbra colpisce il 2. s% degli abitanti, raggiungendo, in alcune località, il IO ed anche il 20 °~ . In India, su un milione di lebbrosi, la quarta parte sarebbe contagiosa. In Cina, dove non è possibile avere dati statistici, si presume che il numero di questi ammalati sia di 75.ooo, in Tailandia 20- 6o.ooo, nella Corea del Sud 2o.ooo, nelle Filippine r8.ooo, nel Giap· pone 20.000. PAt-TE FRESCO IN SCATOLA. Dopo nove anni di ricerche, promosse dal Commissariato militare degli Stati Uniti, gli specialisti di dietetica del Dipartimento dell'Esercito sono riusciti a trovare un procedimento che consentirà di disporre in ogni momento di pane fresco come appena uscito dal forno. Il pane, inscatolato, è stato inserito, per decisione del Pentagono, nella razione per cinque uomini che viene distribuita ai reparti combattenti in zona di guerra. E' DECEDUTO GIULIO ALESSANDRINI professore emerito della Facoltà dì medicina dell'Università di Roma. Parassitologo di fama internazionale, fu il titolare della prima cattedra di parassitologia medica istituita nel I9I5 nell'Università di Roma, cattedra che tenne fino al conseguimento del 70° anno di età. E' MORTO AUGUSTO LUMfERE, l'inventore del cinema. Lo ricordiamo perchè, P.ur. non .e~sendo medico, portò a termine delle interessanti ricerche sulle vitamine e sui sten e s1 mteressò di problemi di biologia, di batteriologia e di botanica. UNA BIBLIOTECA MEDICA SONORA, a base di nastri magnetofonici sui quali poss?no :ssere registrati .i nteri trattati di medicina, è stata di recen te istituita negli Stan Un1ti. _lL FILM MEDICO - SCIENTIFICO , premiato dalla Giuria del ((Festival internaziOnale del_ ~lrn medico - scientifico >l, è stato quello presentato dal prof. Tosatti, direttore della Cltmca chirurgica dell'Un iversità di Siena.

LA XIII CONFERENZA DELL'UNIONE INTERNAZIONALE CONTRO LA TUBERCOLOSI, organizzata dall'American College of Che~t Physicians (A.C.C.P.), avrà luogo a ~1adrid dal 26 settembre al 2 ottobre 1954. Per informazioni rivolgersi nl prof. Attilio Omodei- Zorini, Istituto << Forlanini n, Roma. IL l/l CONGRESSO SULLE M;JLATTIE DEL TORACE sarà tenuto a Barcellona dal 4 al1'8 ottobre 1954. Segreteria: American College o[ Chest Physicinns, I!2 Enst Chestnut Street, Chicago, Il linois (U.S.A.). l CONGRESSI DELLE SOCIETA' ITALIANE DI MEDICINA INTERNA E DI CH IRURGIA: Il LV Ccngresso della Società ttaliana di medicina interna anà luogo a Roma dal TO al 12 ottobre p. v. nel Palazzo dei Congressi dell'E.U.R. Presidente. il prof. G. Di Gu-

glielmo; Segretario, il prof. Pozzi. Per informazioni rivolgersi al Segretario del Congres~o: Clinica Medica, Policlinico Umberto I, Roma.

Il LVI Congt·esso della Società italuma di chirurgia sarà imuhrurato contemporaneamente a quello di medicinn interna il 10 ottobre: in detto giorno sarà anche svolta la rclnione in comune delle due Società: << Orientamenti attuali della chirurgia del la milza» (relatori per la parte medica il prof. G. Cassano, di Pisa, c per la parte chirurgica il prof. G. Bendandi, d i Romo). IL CONGRESSO DEL COLLEGIO INTERNAZIONALE DI CHIRURGIA ~i svolgerà a Gine\·ra dal 23 al 26 maggio 1955· Presidenre: il prof. A. Jentzer, direttore

della Clinica chirurgica dell'Università di Ginevra; vice-presidenti: dott. J. H. Oltramare (GineHa), dorr. A. 1\:icolet (Berna). Per informazioni rivolgersi alla Segreteria del Congresso: ~8. rue de la Confédération, Genève.

IL CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI C!IEMIOT13:RAPIA si svolgerà a Bellagio il r8- 19 settembre. T ema di relazione: << Aspetti :muali della chemioterapia tubercolare ». Il prof. Cubani commemorerà il centenario della nascita di P. Erlich. BANDO DI CONCORSO. La Società italiana dì medicina jnterna bandisce un concorso nazionale con un premio di 2.ooo.ooo di lire italiane, indivisibìlì, da assegnarsi a quel lavoro o gruppo di lavori che portino un reale contributo, preferibilmente originale, al progresso delle nozioni o applicazioni nel campo della medicina interna. Possono partecipare tutti i medici di nazionalità italiana, elielusì i professori ordinari e straordinari delle Uni\'ersità o degli Istituti superiori. Per informazioni ri\·olgcrsi alla Clinica medica, Policlinico Umberto T, Roma. UN CONCORSO PER UN LAVORO SULLA DEI?MOSJFILOPATIA è stato bandito dali'Uni\·ersìtà di Milano. Verr3 assegnato un premio dì L. 200.000 all'autore della migliore monografia scientifico inedita su argomento di dermosifilopatia. Possono concorrere tutti i medici ita liani. Scadono i ter mini per l:t presentazione dei lavori il 3r ottobre I954·

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL SERVIZIO SANITARiO - ESERCITO: Errata · corrige al fase. ] 0 , maggio- giugno 1954: Bevilacqua Giulio, promosso t>.laggiore, anzichè T t:n. Colonnello. Dc Felice Pasquale, idem.

•

. )

449 Canferim~nto d~lla qualifica di 1 °

Capuano.

Ai sottonotati Capitani chimici -farmacisti di 1° Capitano dal t 0 ap;osto '954: Battaglini Carmelo Grupi Vincenzo Gaspari Giuseppe Giusti Giuseppe Lippolis Giuseppe Pedalino Francesco Ruberti Cesare.

s.p.e. ~: stata conferita la qualifica

L'Vlll SESSIONE DI STUDI DEL COMITATO INTERNAZIONALE DEGLI UFFICIA LI MEDICI DELLA RISE!? V A ha avuto luogo a Landsthl (Colonia) dal 6 al 10 luglio '954· Hanno partecipato .1 questa manifestaz ione interalleata: il gen. mcd.

W. Kennard, capo del Servizio sanitario dello S.H.A.P.E. rappresentante personale del generale A. Gruenthcr, i direttori generali dei Servizi sanitari di molti paesi del Patto atlantico, una sessantina di ufficiali medici della risen·a delle 7 Nazioni della N.A.T.O. Per l'Italia era presente una delegazione di ufficiali medici della riscn·a costituita dal ten. gen. mcd. ris. S. Fadda c dal cap. mcd. cpl. prof. Cirenei. Erano presenti inoltre, su cortese invito, i Direttori generali della Sanità dell'Esercito, della Marinn e dell'Aeronautica. Ha presieduto i lavo:i della Scs~ione il magg. gcn. mcd. della ris. H. Glorieux (Belgio). E' stato ampiamente uanato il tema: 11 T raumatismi aperti del cranio" (relatore generale: magg. mcd. ris. pro f. Paolo Dambrin, Francia; rclatore generale aggiunto: te n. med. ris. dott. Simone Thiry dcii'U niversità di Licgi; correlatoci nazionali: magg. mcd . ris. prof. M. Févre, Francia; prof. Piacentini, Italia; prof. oordcnbos, Olanda). Le conclusioni generali fissate alla fine della discussione sono state accolte con il più vivo consenso dai congressisti. Dette conclusioni saranno pubblicate dalla stampa medico- militare dei Paesi della .A.T.O. l'ella seduta plenaria del Comitato è stato stabilito di affidare all'Italia la presidenza del C.LO . ~LR. per il periodo 1955- 1957.

IL li! CONVEGNO NATO DJ MEDICINA MILITARE si è svolto a P::~rigi dal al 12 maggio 1954. H a d iretto le riun ioni il generale W. J. Kennard del servizio sanitario dell'Aeronautica americana. Vi hanno partecipato So ufficiali medici rappre~cntanti di tredici Paesi dell'Alleanza atlantica. Alla seduta inaugurale è intervenuto li generale Alfred M. Gruemher, Comandante Supremo delle Forze alleate in Europa. Sono stati uattati i numerosi problemi che una guerra atomica può presentare sia nel campo scientifico che in quello organizzati\'O. ll capitano Cccii H. Coggins ha trattato delle unità ospedaliere, dci meni di sgombero e delle particolari esigenze dci colpiti da radiazioni c ustioni. L'ammiraglio ) . Gallacy, vice di retto re generale del Servizio sanitario della Marina ~rancesc, ~a fatto una relazione sui servizi medici della NATO e sui loro rapporti IO caso d1 guerra con un ente medico della NATO stessa. . Il generale Sam F. Selley, consulente per la chirurgia dell'Esercito statunitense, ha •ll~strato il manuale di pronto soccorso in caso di guerra, in corso di compilazione, che sara adottato dai Paesi dell'Alleanza atlantica. Il g~erale n:'edico prof. Guido Ferri, direttore generale della Sanità militare italiana, h_:~ amptamente Illustrato lo stato di preparazione e di nddcstramento dei medici della n serva e delle unità della NATO ed ha auspicato, tra l'::tltro, che gli ufficiali medici lO

della riserva vengano addestrati soprattutto nella tecnica della ibernazione, nuovo efficace trattamento nei casi di shock grave. Nei riguardi della standardizzazione dei servizi sanitaJ·i militari, il generale Ferri ha fatto rilevare l'importanza di unificare il trattamento generale dei feriti. Nel campo trasfusionale ha messo in evidenza l'attività della rete di banche del sangue esistenti fin dal 1949 prsso l'Esercito italiano. Ha concluso prospettando la necessità di istituire corsi speciali di medicina militare che dovrebbero essere frequentati, come nelle università americane, da tutti gli studenti in medicina. Il colonnello Howard B. Nel so n della Sanità dell'Aeronautica U .S.A. ha affrontato il problema dei medicinali e materiali sanitari, rilevando l'opportunità, essendo alcuni di essi soggetti ad importazione, che ogni Paese dell'Alleanza atlantica faccia riserve di detti materiali per almeno 90 giorni. IL LXI CONGRESSO DELL'ASSOCIAZIONE DEI MEDICI MILITARI U.S.A. sarà tenuto dal 29 novembre al 1 ° dicembre 1954 all'Hotel Statler in Washington. Saranno trattati argomenti riguardanti traumatologia, medicina preventiva, malattie croniche e psichiatria preventiva. Verrà presentata, inoltre, una mostra dei più recenti progressi conseguiti dalla scienza sanitaria militare. Nell'occasione saranno assegnati la medaglia e il premio Sir Hcnry Welcome, la medaglia Gorgas, la ricompensa Stitt, il premio L. Livingston e la medaglia dei fondatori. LA BANCA MILITARE DEL SANGUE DELL'ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MILITARE. Presso l'Istituto chimico farmaceutico militare è stata istituita, e funziona già da otto mesi, una Banca militare del sangue, che può considerarsi una precisa realizzazione della descrizione, divenuta ormai classica, di questo tipo di centro, dovuta soprattutto alle esperienze ed agli studi dell'italo- americano dott. Strumia, appassionato e fecondo cultore dei problemi trasfusionali. La Banca si avvale di una attrezzatura modernissima, che permette l'attuazione delle tecniche più accurate, in tutte le fasi delle delicate operazioni, che vi si svolgono. Il sangue, volontariamente donato dai soldati del 7° Comiliter, è prelevato, nell'apposita confortevole «Sala prelievi », con materiale il cui accuratissimo trattamento preventivo garantisce da ogni contaminazione. L'annesso laboratorio permette di svolgere rapidamente i controlli necessari e la più precisa identificazione delle proprietà gruppali del sangue di ciascun donatore. I compiti della Banca vanno naturalmente molto più in là che la semplice soddisfazione di richieste di sangue in toto, da parte di Stabilimenti militari di cura. Anzi la preparazione, attraverso l'operazione del cosiddetto « pooljng » o miscela, di plasma umano universalmente trasfondibile, ne rappresenta il compito fondamentale ed il lavoro maggiore. Fra i vari metodi di conservazione del plasma è stato scelto quello dell'essiccaggio o liofìlizzazione, come il più sicuro in linea generale ed insieme più confacente agH scopi particolari delle esigenze militari. La liofìlizzazione, o sublimazione sotto vuoto spinto. che elimina tutta l'acqua di composizione da prodotti preventivamente congelati, è entrata ormai nella tecnica farmaceutica più fine, per la conservazione di tutti i più instabili prodotti , soprattutto di natura biologica. Al plasma così preparato è assicurata una lunghissima conservazione, cbe va da oltre i cinque anni, senza alterazioni o perdita alcuna anche dei più delicati componenti di esso, come complemento, anticorpi, sostanze deputate alla coagulazione. Il plasma essiccato, inoltre, non richiede particolari accorgimenti per la conservazione, è di facile uso ed è comodamente e rapidamente trasportabile. Per l'essiccaggio è in funzione, presso la Banca militare, un liostato, corredato da un apposito precongelatore che permette, nell'interno di ogni bottiglia, il congelamento

)

45 1 a guscio, del plasma da essiccare, al fine di aumentare la superficie di sublimazione del ghiaccio e la più rapida c facile perdita dell'acqua. Dall'ottobre del 1953, mese in cui ebbe inizio il funzionamento della Banca, sono staù, fino ad ora, compiuti oltre 1000 prelievi di sangue e sono ~tati preparati circa 6oo flaconi di plasma liofilizzato cd eseguite numerose trasfusioni di sangue intero.

Dirt:ttore rt:sponsabilt:: T en. Gen. Med. Prof. G . FERRI Rt:dattore capo: Col. Med. Prof. A. CAMPANA TIPOCRAFIA REGIONALE - ROMA, PIAZZA MANFREDO FANTI,

Terapia attuale medico -chirurgica

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n primo razionale Ricostituente Fisiologico Neutralizza gli effetti dannosi aspecifici dei più diversi 41 stress , Brucia le tappe della convalescenza dopo qualsiasi prova cui è stato sottoposto l' organismo

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SETTEMBIU!-OTrOBRE J954

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE DA

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PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

DIREZIONE RI!DAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA • ESER.crrO - ROMA

"'·

GIO RNALE DI MEDICINA MILITARE MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

ROMA

S0\1MAR/O TORRACA: Chtrurs;ta c freddo

Pag. 453

PICCIOU: Considerazioni critiche metlico-legalì

465 474

MELCIIIONDA: La velocità eli cntrmcdìmcntaziooe nella pr.ttica mcdko-lcgale GIACANFI,r,l: Considerazioni sui tremori nei riguardi ddl.l medicina 'legale milit:trc in tema di simulazione . DI LELLA: Moderne concezioni sui !,'lUppi sanguigni e note pratiche in campo trasfusionalc

RuGGF.RI : l.a malattia ul~rosa nes suo• riflessi medico-legali mi li uri

MA:-.:FREDI: Contributo alla riduzione delle luss;moni scapolo-omtrali

492

499 511

SICA: I.n giurisprudenza della patologia det tumori

RASSEGN,t Dr:t.I.A ST.-1,\fP.-t .\fRDTCA

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•VOR\IE PER l COLLABORA'J'ORJ LI co11aborazione è libera, ma la Direzione si nst'rva il giudizio nella scelta dci lavori sc:nza essere tenuta a rendere conto delle C'ventuali non accettazioni. Le opinioni manifestate dagli autori non impegnano le responsabilità dd periodico. Tutti i l~vori inviati per la pubblicazione devono e•sC'rc inediti e devono pervenire alla redazione nel testo definitivo, corretto, firmali d.tll':~utore; devono inoltre essere dattilografati o scritti con car.merc facilmente leggibile, Ad ogni l;noro è: concesso un massimo ùi 10 p.:tginc di stamp.:t; per la pubblicazione dci lavori che supenno le 10 pagine gli autori sono tenuti al pagamellto ddl.:t spesa per le pagine in più, a prezzo di costo. Per ogni lavoro (escluse reccn••oni, notizie: c sommari) sono offeru ~atuitamcnte ao estratti con copcrtin.:t, frontespizio, impaginatura e numcraz~anc: ~pccia!e. Per nampa anticipata de~:li estratti c per un maggior numero di essi la spesa relativa vÌCilc addcbit.:tta agli autori a preuo eli costo. Le spese per clichés c tavole fuori testo &ano a carico cl<"gli autori. Le bibliografie annesse ai lavon onginali, perchè siano pubblicate, devono casere brevi c r edatte correttamente. Ciascun l;tvoro deve =ere seguito da un breve nauunto (non più di rs righe). l manoscritti non vcn.s:ono restituiti, anche se non pubblicati.

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANlTA MILITARE

CH IR URGIA E FREDDO* Prof. Lo•c1 ToRRACA

Direttore ddb Clinica chi rurgica dcll'Universit~ di Napoli

Come tutti gli altri agenti fisici, il freddo può riuscire utile o dannoso all'organismo animale, a seconda della intensità e della durata della perfrigerazione. Tanto dell'una quanto dell'altra azione gli uomini, e con essi naturalmente i medici, hanno acquistato esperienza da tempo immemorabile. Già lppocrate, nell'aforisma 17 della quinta serie, afferma che: « Il freddo provoca spasmi, tetano, annerimenti e brividi 11 dove la parola annerimenti è interpretata dal Littrè (1) come: cancrena. Senofonte, nel capitolo quinto del libro IV deli'Anabasi (2), racconta come alcuni reparti dei « Diecimila )) , durante ]a traversata delle montagne dell'Armenia, avendo dovuto pernottare all'aperto, sulla neve, senza fuoco nè sufficienti coperture, ebbero i piedi congelati. Celso descrive, con molta esattezza, i geloni (perniones) nei loro tre gradi (infiammazione, vescicolc, ulcerazioni), c le co ngelazioni erano ben conosciute nel mondo romano, come dimostra il passo nel quale Cicerone, in una delle Tuscolaue, parla dei cacciatori che, pernottando in montagna, con la neve, rimangono congelati: cc pernoctant venatores in nive, in montibus, uri se patiuntur 11 . Dove si vede che Cicerone per cc congelare )) usa il verbo (( urere » che significa bruciare, scottare, co n un accostamento non illogico, in guanto l'aspetto clinico delle scottature e delle congelazioni è, se non proprio identico, assai somigliante. Le congelazioni, nell a vita civile, sono eventualità rare: oggi, forse, alquanto più frequenti che per il passato, per la sempre più grande diffusione degli sports invernali e per la sempre maggiore frequenza delle ascensioni e " Conferenza tenuca agl i uffìciah medici dell'Ospedale militare di Napoli, il 14 giugno 1954· (x) 0E UVRES COMPLETES n'Hn•POCRATE: Tmduction nouuelle . .. par E. LITTRÉ, Paris, Ba illìères, 1844, vol. 4•. (2) SENOFONTE: Anabasi. Tracluz. di F. Ambrosoli, Milano, Guigoni, r8~.

454 dei voli a grandi altezze. Sebbene allenat i ai rigori del clima, infatti, anche gli alpinisti più provetti e le guide più esperte possono rimanere congelati, perchè tale è il freddo, sulle più elevate vette montane, che basta una brevissima esposizione per determinare il congelamento delle estremità. Così avvenne p. es. a Maurice H erzog, l'eroico scalatore deli'Annapurna (8075 metri), che sulla vette di questo gigante dell'H imalaya, per avere, in un fatale momento di distrazione, lasciato cadere i guanti, fu colpito da una congelazione di terzo grado alle m ani; il suo compagno di ascensione, Lachenal, ebbe congelati i piedi, non ostante la protezione di adatte calzature. Le congelazioni sono, in vece, frequenti in tempo di guerra, e già ne a\:Jbiamo trovato un esempio nell'Anabasi. Quello che accadde nella ritirata di Russia, del 1812, è troppo noto, perchè sia il caso di parlarne. Tanto nella prima, quanto nella seconda guerra mondiale, le congelazioni sono state numerose. L a più recente esperienza in m erito è quella della guerra in Corea, sia tra le truppe americane e alleate, sia tra i Nordisti, che pare fossero m ak vestiti e peggio calzati. Dai più recenti studi sulle congelaz]oni , si è appreso come alcuni concetti, che sembravano solidamente acquisiti, siano stati sor passati . Così, per es., mentre si credeva fermamente che il riscaldamento delle parti congelate dovesse avvenire con grande lentezza, sembra oggi, tanto per esperienza clinica, quanto per ricerche sperimentali di laboratorio, specialmente di autori americani, che il riscaldamento rapido riesca più efficace. Il massaggio, che, per il criterio ora esposto, si consigliava di comi nciare con la neve, è oggi considerato più dannoso che utile, perchè può provocare, sulla cute, g ià pitl CJ meno notevolmente compromessa, lesioni di continuo. Per il trattamento locale, oggi come ieri, le cure si limitano a proteggere le parti congelate dall'infezione, al quale scopo antibiotici e chemioterapici hanno facilitato straordinariam en te il compito dci chirurgi. L a cura aspettante è da applicare con tutto J'im pegno anche nelle congelazioni di terzo grado, nelle quali "i è il più grande interesse a ridurre al minimo le perdite di sostanza. Al quale fine, a meno di una minacciosa in fez ione, evellluali interventi demolitivi andranno praticati solo dopo che si sia r esa bene evidente la demarcazione delle parti necrotiche. Una grande acquisizione, nella terapia delle congelazioni di ogni grado, è derivata da ll'osser vazione che nei disturbi circolatori, determinati dal freddo, ha una parte importanti ssima la innervazione simpatica. La reazione vasale al freddo è, in primo tem po, essenzialmente spastica, sicchè con l 'eliminazione del vasospasrno, per mezzo dell'infiltrazione novocainica, sia del ganglio stellato, sia del simpatico lombare, si facilita notevolmente l'evoluzione delle lesioni, anche nelle congelazioni di terzo grado; nelle quali, se non la regressione del processo necrotico, perchè nulla può far resuscitare ciò che è morto, si ottiene, per lo meno, un'accelerazione della demarcazione delle zone n ecrotiche e della guarigione delle relative piaghe.

455 Ho detto che gli intenenti demolitivi douanno, nelle congelazioni, espossibile economici, ma dal concetto dell'economia non deve essere mai disgiunto <.Juello, non meno importante, della pratica utilizzabi lità dei monconi d'amputazione. E così, per es., durante l'ultima nostra guerra, rimasi alquanto meravigliato nel leggere, in una rivi~ta italiana, un articolo nel quale si lodava l'amputazione dell'avampiede transmetatarsica, intervento che non è considerato utile dalla maggioranza dei chirurgi antichi c moderni. L'arcata anteriore del piede, infatti, in tanto compie la sua funzione di appoggio, in quanto le teste dci meta tarsi sono collegate l'una ali 'altra dal legamento trasversale del metntarso, che le rende solidali tra loro. I monconi, residui all'amputazione dci mctatarsi, costituiscono, invece, un punto di appog~:,rio debole e, quello che è peggio, doloroso~ per cui il passo riesce incerto e la deambulazione stentata. A questa amputazione illogica è, quindi, preferibile la disarticolazione del Lisfranc, o una Syme, se non addirittura l'amputazione al terzo inferiore della gamba. Il problema terapeutico più difficile, però, in fatto di congelazioni, è t1ucllo del trattamento dei postumi. I disturbi che possono seguire ad una congelazione, anche di I o 2" grado, o ad un piede da trincea o da Ìmmersione (per questo, come per altri punti, assimilabili alle congelazioni) sono numerosi e ostinati. Primeggiano tra e~si i dolori, i disturbi della circolazione sanguigna (edemi, cianosi) e quelli della sudorazione (anidrosi, iperidrosi). Si tratta, anche in questi casi, di alterazioni deli 'inncrvazione simpatica, il che indica, come intervento tcrapcutico, la simpaticcctomia, b quale, in effe•ti, ha dato, in moltissimi casi, risultati pienamente soddisfacenti. Non in tutti, però, perchè alcuni postllmi non sembrano risentirne alcun beneficio. Tra i quali reliquati va ricordata, come ostinatissima, una speciale dolorabilità della pianta del piede, per cui questo sopporta mak qualsiasi carico; disturbo assai difficilmente elin1inabile anche con l'uso di calzature appositamente studiate. Una cura fisica, che è stata di recente consigliata per i postumi delle congelazioni, è l'applicazione alternata di un lento raffreddamento, seguito da un rapido riscaldamento. E', direi, una specie di massaggio termico, o ginnastica vasa!e, ma non pare che abbia dato risultati soddisfacenti in tutti i casi. ~ere al

Come si è accennato, fin dalla pilt remota antichità i medici hanno scoperto che il freddo, saggiamente regolato, può riuscire utile all'organismo. Già ne_slì Aforismi di Ippacratc (V - 2-3) si leg<,e: u Bisogna usare il freddo nei seguenti casi : nelle emorragie, attuali o imminenti, non sulla parte stessa, ma intorno, sulle parti dalle quali il sangue affluisce; in tutte le infi ammazioni e i flemmoni .... nc ll'eresipela non ulccrata ecc. >l, ed è inutile sottolineare come noi non facciamo che seguire i consigli dell'immortale

Maestro quando poniamo le nostre borse di ghiaccio sull'epigastrio di un paziente affetto da un'ulcera gastrica sanguinante o sul quadrante inferiore destro dell'addome di un appendicitico. Ippocrate, invece, sconsigliava di applicare compresse fredde sulle fratture esposte, con procidenza dei fram menti, perchè «vi è pericolo di brividi febbrili c di convulsioni >> . In questo, però, col dovuto rispetto al Maestro, i moderni chirurgi non sono più d'accordo con lui. Scrive, infatti, un esperto chirurgo Svizzero, il Saegesser (1) che mentre, fino ad ora, in presenza di una frattura esposta della coscia, o del braccio, con lesione contemporanea dell'arteria principale dell'arto, i chirurgi si sono veduti costretti all'amputazione immediata, oggi, grazie all'impiego del ghiaccio. si riesce a salvare una parte di questi arti. Presupposto indispensabile, e logico, in simili casi, è la possibilità di saturare i vasi interrotti; sutura, del resto, non difficile, mentre l'impiego dell'eparina impedisce la trombosi del vaso, e gli antibiotici e i sulfamidici proteggono dall'infezione. Eseguita la sutura, l'arto viene circondato di borse di ghiaccio, che debbono essere asciutte e applicate acl immediato contatto reciproco, senza lasciare spazi vuoti. Nelle prime due ore il ghiaccio viene rinnovato ogni 20 minuti, fino a che la temperatura, nella profondità della ferita, scende a + 8"C. Tale grado di perfrigerazione viene, in media, mantenuto per 5 giorni, dopo di che il cambio delle borse di ghiaccio può aver luogo ogni 4 ore. Ventiquattro ore dopo l'inizio della perfrigcrazione, possono essere eseguite, sotto protezione penicillinica e sulfamidica, le manovre necessarie al trattamento della frattura. Con questo metodo, lo stesso Saegesser riferisce che alcuni arti, altrimenti irremissibilmente condannati, possono essere conservati, sia pure con il sacrificio di qualche dito; mutilazione trascurabile in paragone di quella dell'intero arto. La temperatura di + 8"C, alla quale secondo il Saegesser si deve scendere nella profondità dei tessuti, è com patibilc con la sopravvivenza degli elementi cellulari. Secondo alcune esperien ze del Lake, infatti, è solo ad una temperatura di - 6oC che si verificano, nel protoplasma cellulare, alterazioni, presumibilmente di ordine fisico, irreversibili, per cui le cellule muoiono. Non va dimenticato, del resto, che, oltre mezzo secolo fa, A. Carre! aveva dimostrato che ad una temperatura di + 2 ° -4•c i tessuti possono essere conservati vivi e vitali per parecchio tempo e che oggi, anzi, per alcuni tessuti da innesto, la conservazione, nelle cosiddette ((Ba nche )) ' viene fatta dopo una congelazione iniziale a bassissima temperatura (- sou- 6o"); si tratta però di tessuti, come le arterie e le ossa, per i quali la sopravvivenza degli clementi cellulari non è necessaria, in quanto servono, in primo tempo, in guisa puramente meccanica. (r) SAEGESSER M.: Spez ie/le cllh'urgisclìe Thempie , Berna, Hliber, 1949·

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*** Con le esperienze cliniche del Saegesser, siamo entrati in quello che potremmo definire l'impiego operatorio del freddo. A proposito del quale è doveroso ricordare che la prima applicazione del freddo, in chirurgia operatoria, è stata a scopo anestetico. I napoletani, e con essi i calabresi, perchè era di Tarsia, possono, a questo proposito, ricordare con compiacimento Marco Aurelio Severino, principe dei chirurgi dell'età sua, che raffreddava con la neve le parti sulle quali dovranno -cadere le incisioni. La vera anestesia locale col freddo, però, è cominciata quando fu inventato lo spruzzatore di etere, poi sostituito dal cloruro di etile. A proposito dd quale mi viene fatto di chiedere se vi siete mai domandati a quale graclo scende la temperatura del tratto di cute sottoposto al getto del liquido perfrigerante. In alcune mie esperienze di molti anni fa ho voluto sincerarmi di questo particolare, ed avendo proiettato il getto sul bulbo di un termometro, mentre una leggera corrente d'aria favoriva l'evaporazione del liquido, ho visto che la colonna di mercurio scendeva a - 25°C. Questa esperienza, tanto semplice che potrebbe bene essere definita ingenua, dimostra, però, che un tratto di epidermide può esser impunemente sottoposto ad un notevole abbassamento di temperatura. Oggi l'anestesia da perfrigerazione col cloruro di etile ha un impiego molto limitato, mentre per alcune amputazioni si è diffusa abbastanza quella per mezzo del ghiaccio. Questo metodo è consigliato per la demolizione degli arti in caso di cancrena, di lesioni violente gravi o di infezioni, in individui nei quali, per le cattive condizioni general i, e specialmente per deficiente funzione cardiaca, una narcosi, o una rachianestesia, riuscirebbero pericolose. L'anes:esia per perfrigerazione è, infatti, la sola forma di anestesia che non riesca dannosa, in alcun modo, per l'economia generale dell'organismo. Ed è di applicazione abbastanza semplice, perchè consiste nel circondare l'arto di pezzi di ghiaccio (al quale si può aggiungere, se si vuole un più rapido e più accentuato abbassamento d i temperatura, del sale). Il ghiaccio è co ntenuto in un sacco impermeabile, munito di un dispositivo che permetta lo scorrimento dell'acqua. Una precauzione necessaria è quella di iniziare la perfrigerazione a tempo opportuno, e cioè, quando si tratti, per es., della coscia, almeno quattro ore prima del momento dell'intervento, per dare al raffreddamento il tempo di raggiungere nella profondità il grado necessario per un'anestesia efficace. Non facendo così, la sezione dell'osso c anche più quella dei tronchi nervosi potrebbero riuscire assai dolorose. H o eseguito parecchie amputazioni sotto anestesia per raffreddamento e dal punto di vista operatorio ne sono rimasto soddisfattissimo. Non altrettanto, però, da quello post-operato rio. In alcuni casi, infatti, mentre il monconc pareva perfettamente guarito, per prima intenzione, senza tracce di infiltrazioni infiammatorie, quando siamo andati a togliere i punti, l'incisione si è

aperta, perchè, anche dopo 10 o 12 giorni, non esisteva la minima traccia di un processo di riparazione. E' evidente che, in q uesti casi, la perfrigcrazione ha contribuùo ad abbassare, o addirittura abolire, i poteri eli reaz ione dci tessuti, già forse compromessi da!le condizioni generali degli ammalati. E' naturale. perciò, che, dopo q ueste esperienze, io guardi l'anestesia per perfrigerazione con una certa diffidenza, e che m i sia ri promesso d i appl ic~rla solo lasciando il monco ne di amputazione ampia mente aperto o procedendo, subito dopo l'intervento, ad un rapido riscaldamento di esso. La pcrfrigerazione degli arti riesce anche utilissima qualora, in caso di traumatismi gravi, non ~ i 1 pssibi!c, come può verificarsi in guerra, procedere alle immediate cure che il caso im porrebbe. l n queste condizioni, l'impacco di g l1iaccio, con la sua azione analgesica c batteriostatica, permette di sgomberare il ferito verso gli ospedali opportunamente attrezzati, mentre la riduzione del metabolismo, indotta dalla perfrigcraz ione, neutralizza l'azione dannosa dci lacci emostatici, permettendo di prolungarne l"applicazione di là dai limiti consacrati dall'esperienza a temperatura o rdinaria.

TI metodo del Saegesser, del q_ualc ho parlato, si avvicina ad alcune tecniche, delle quali oggi molto si di scute e che sono conosciute sotto il nome generico di cc ibernazione artificiale l> . Bisogna, però, cominciare con l'osservare che il termine ibernazione è scel to male, non solo per quello che riguarda le modalità di applicazione delle tecniche che vengono seguite nel campo chirurgico ed i processi fisio-patologici da esse determinati, ma anche per quello che si riferisce al fenomeno biologico in sè. Non sempre, infatti, il letargo stagionale eli alcuni animali si avvera d'inverno (come nella marmotta, nel ghi ro, nei pipistrelli, ecc.), perchè \'e ne sono di quelli che, con un letargo estivo, si difendo no dal calore e dalla siccità, come, per es., le chiocciole, alcu ni pesci e alcuni rettili e, fra i mammiferi, il Tanrec, che è un insettivoro del Madagascar. E' evidente, perciò, che la designazione di ibernami si adatta soltanto a quella parte degli animali, il cui letargo coincide con i mesi invernali. Ma, a prescindere da questo, il termine cc ibernazione )1 , per indicare la perfrigerazione, artificialmente indotta, dell 'organismo degli animali omeotermi , non è bene scelto, perchè l'ibernazione naturale è un fenomeno che sorge, si svolge e viene regolato nell'interno dell'organismo, mentre la cosiddetta cc ibernazione artificiale '' è un'aggressione imposta e regolata dall'esterno. Si aggiunga che, per un fenomeno di estensione, comprensibile anche se ingiustificato, il termine cc ibernazione >l è ora applicato anche a proposito dell'abbassamento della temperatura dell'organismo ottenuto mediante l'inie7ione di prodotti chimici e che si parla, perciò, di << ibernazione farmacolo-

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g1ca n là dove sarebbe più esatto parlare di az1one ipotermizzante farmacodinamica. Acl ogni modo, la parola << ibernazione )) è piaciuta ed è ormai entrata nell'uso e sarà impossibile, o almeno assai difficile, farla cambiare con una espressione più appropriata, come sarebbe p. es., quella di << ipotermia provocata o artificiale n . Il processo deli 'ibernazione artificiale è partito, sul piano teorico, da un ragionam ento che, già tre secoli fa, è stato espresso con efficace chiarezza da un famosissimo generale, e coltissimo uomo, Raimondo Montccuccoli, e mi fa piacere ricordarlo, nel parlare ad un pubblico di ufficiali. Il Montecuccoli ha scritto, infatti, che per condurre a buon termine una guerra, è indispensabile raccogliere, in precedenza, mezzi adeguati allo scopo che si vuole raggiungere, ma che se i mezzi sono limitati, conviene limita re anche il fine proporzionandolo ai mezzi di cui si dispone. Questo concetto ha già trovato, in alcuni casi, applicazione in medicina e in chirurgia. Anni or sono, per es., il Blumgart cd altri medici fecero osservare che, in alcuni cardiopazic nti, i tessuti si trovano in istato di sofferenza, perchè la velocità del sangue è in feriore a quella che sarebbe necessaria per mantenere l'ossigenazione di essi al necessario livello. Non essendo possibile, in questi casi, per le deficienti condizioni dd miocardio, ottenere un adeguato aumento della velocità di circolazione, il Blumgart propose di ridurre le necessità metaboliche dci tessuti ad un li vello proporzionato all'apporto di ossigeno da parte del sangue, mediante la tiroidectomia totale ; la quale, inducendo una cospicua diminuzione del metabolismo basale, renderebbe sufficiente, ai bisogni dei tessuti, la ridotta quantità di 0 2 che il sangue, in quelle condizioni, può fornire. Di queste operazioni ne sono state eseguite parecchie, anche in Italia, alcune, mi pare, dal Chiasserini e i risultati denunziati furono allora indicati abbastanza soddisfacenti; ma, per quel che mi consta, tale terapia non ha avuto seguito. Il che dimostra, sia detto in parentesi, che un ragionamento in apparenza rigoroso sul piano teorico, può condurre, in pratica, a risultati non corrispondenti a quelli attesi, probabilmente perchè i presupposti sui quali era basato non sono esattamente rispondenti alla realtà; nel caso particolare, perchè le condizioni di sofferenza dei cardiopazienti non dipendono soltanto dalla sproporzione tra la velocità del sangue circolante e le necessità metaboliche dei tessuti. Del che bisognerà ricordarsi, anche pcrchè lo scopo dell '« ibernazione artificiale» è proprio quello di ridurre le necessità metaboliche dei tessuti, entro limiti compatibili con la reversibilità del processo, fino al punto di adeguarle ad un apporto minimo di sangue, o di permettere agli elementi cellulari di sopportare addirittura una temporanea sospen sione del circolo arterioso. Questo cosiddetto stato di ibernazione era ottenuto, secondo la prima tecnica consigliata dal Laborit, per mezzo del freddo, applicato sulla superficie cutanea. Poic hè, però, il raffreddamento col ghiaccio, agendo sull 'organismo degli animali omeotermi, provoca ine' i-

tabilmente, in primo tempo, una serie d:i reazioni, quasi tutte del tipo adre- ,\\' nergico, che, nello stato nel quale si trovano gli ammalati, ne esaurirebbe ,J1 rapidamente le ultime risorse, si rende necessario, prima di procedere al raffreddamento corporeo, provvedere alla soppressione funzionale del sistema neurovegetativo, attraverso il quale tali reazioni si svolgono. Il cosiddetto «blocco •> del sistema neurovegetativo è ottenuto mediante l'azione farmacologica di varie sostanze ganglioplegiche, antistaminiche, spasmolitiche, analgesiche, mescolate e dosate in varia guisa. Grazie alla « sconnessione >> del 5istema nervoso, determinata dalla somministrazionc di questi miscugli, i cosiddetti << cocktails litici >> (nome, anche questo, molto male scelto, perchè abbassa la sala operator1a e il laboratorio scientifico al livello di una volgare taverna), l'animale omeotermico è ridotto allo stato di un organismo pecilotermico, la cui temperatura può, senza timore di reazioni inopportune, essere abbassata a volontà, fino al grado desiderato. L'abbassamento termico è controllato con l'osservazione del polso, della pressione sanguigna, del ritmo respiratorio e della temperatura rettale, la quale può essere mantenuta al grado desiderato, regolando opportunamen.te la somministrazione dei farmaci e l'applicazione del ghiaccio. Il raffreddamento con i mezzi fisici è stato ottenuto finora (e può essere, naturalmente, sempre ottenuto) mediante l'applicazione di borse di ghiaccio sulla superficie del corpo con una ben determinata progressione. Oggi, però, sono già in uso materassi, o cuscini, perfrigeranti, costituiti da involucri di gomma, entro i quali si fa passare una corrente di acqua fredda o una miscela refrigerante, il cui flusso può essere regolato a volontà, a seconda della tempera tura che si vuole raggiungere. La temperatura corporea, può, in simili condizioni, essere abbassata a qualsiasi grado, perchè, come si è detto, l'organi smo umano, o quello dei mammiferi da esperimento, è ridotto allo stato eterotermico, ma vi sono limiti oltre i quali non è possibile andare, perchè incompatibili con la sopravvivenza, ed ai quali, anzi, può essere anche pericoloso avvicinarsi. In alcuni casi possono essere sufficienti tempera<ure tra i + 35" c i - 32"C, in altri si è discesi fino a - 30" e perfino a + 28"- 26"C e oltre. E' opportuno ricordare, a questo proposito, che i vari organi e tessuti presentano, al raffreddamento, una sensibilità diversa, propria a ciascuno di essi. Così, per es., la corteccia cerebrale cessa di fun zionare tra i + 31° e i + 3o"C, al quale livello sopravviene la perdita di coscienza e si stabilisce, per così dire, una narcosi da perfrigerazione (ma il Bobbio, in un suo caso - Soc. Piem. di Chir., XIII , 4 bis, 1953 - ha veduto la coscienza permanere integra, mentre la temperatura rettale segnava + 29"C). Ricordiamo anche, a questo punto, che il grado di temperatura al quale un tessuto cessa di funzionare è denominato lo zero biologico di esso. Quello della corteccia cerebrale si aggira, appunto, intorno ai .,.. 31"C. Quello dei centri diencefalici pare sia sui + 28"C e quello dei centri bulbari a - 24"C (Di Macco), il che significa che, ~

dlscesa la temperatura a questo punto, è necessario ricorrere alla respirazione controllata o assistita, perchè l'organismo raffreddato possa sopravvivere. Ma nell'uomo, come è stato già dimostrato da osservazioni intraoperatorie (Keowan), già a + 28• - 27"C, la respirazione, se non si arresta ancora, diviene certamente del tutto inefficace e deve essere assistita. Non va, inoltre, dimenticato che, al disotto dei + 3o•c, anche i centri nodali e l'apparato di conduzione del cuore mostrano segni di sofferenza e che a + zo•, nel cane, e a + 18• nella scimmia, il cuore entra in fibrillazione e cessa, anche esso, di funzionare. Queste ultime osservazioni, come è faci le capire, sono esclusivamente sperimentali , perchè nell'uomo, anche nelle cosiddette operazioni sul cuore esangue, non è, in genere, necessario abbassare la temperatura a limiti così bassi. Anche nell'uomo, però, in un caso (si trattava di un bambino di 7 mesi affetto da trasposizione dei grossi vasi) l'o perazione , di sezione e sutura dell'aorta e della polmonare, fu eseguita ad una temperatura di + 2r•c, se la fonte alla quale traggo il riferimento (1) non è incorsa in un errore di stampa: 21• invece di zJ". Del resto, la maggior resistenza al raffreddamento del cuore della scimmia, rispetto a quello del cane, fa bene sperare, da questo lato, anche per l'uomo, assai più prossimo, nell'albero filogenetico, ai quadrumani, che ai carnivori. Nelle operazioni sul cuore e sui grossi vasi, l'abbassamento della temperatura è necessario, per ridurre al minimo il bisogno di ossigeno dell'encefalo e del midollo spinale, perchè, al momento di aprire il cuore o di operare sull'aorta toracica, la circolazione deve essere interrotta, occludendo le vene cave, in modo che le cavità risultino vuote (oppure comprimendo l'aorta, se si opera su quest'ultima) mentre il sistema nervoso centrale non sopporta l'anossiemia che per pochissimi minuti. Secondo il Keowan, se la circolazione viene interrotta ad una tempera tura di + 28<>- 26oC l' ossigenazione dei tessuti si mantiene soddisfacente per IO- 12 minuti, dopo 15 m' compare cianosi, poi sopravviene la fibrillazione del miocardio. I tempi intracavitari delle operazioni sul cuore, o le suture dei grossi vasi, debbono perciò essere condotti con molta rapidità. E' vero però che la trasfusione endoaortica di sangue ossigenato permette di allungare i tempi notevolmente. E' anche da sottolineare che una parte di queste operazioni, come quelle descritte dal Keowan, sono state eseguite con i m ezzi ordinari della prenarcosi c della narcosi (procaina, pentothal, con l'aggiunta, se del caso, di sincurarina) e cidè senza alcun bisogno di quelle mescolanze liriche che hanno tanta parte nella cosiddetta «ibernazione artificiale ». Tornando a quest'ultima, la perfrigerazione artificiale assistita, o meglio preceduta, dal blocco del sistema neurove!:!'etativo, mediante i miscugli litici, è stata applicata a diverse condizioni chirurgiche. Anzitutto agli stati di (1) Minerva Anest., 1954, fase. 5, pag. 204.

squasso (o shock, come la maggior parte dei chirurgi continua a preferire) in atto, minacciante o prevedibile, e cioè nello squasso traumatico, nelle estese scottature, nel l 'anemia acuta post-emorragica, nelle perito n iti acute purulente, nel tetano c, infine, come preventivo a possibili stati di squasso, in seguito ad interventi chirurgici g ravi . A proposito di quest'ultima applicazione, è da mettere bene in evidenza che l'ibernazione risponde bene solo nei casi di pazienti malridotti, defedati. astenici, in condizioni insomma precarie ((( tanto peggiore è lo stato del paziente - scrive I'Huguenard ~ tanto mno migliori i risultati dell'ibernazione J>) mentre in individui, se non ben portanti , almeno in condizioni discrete, il tentativo di indurre l'ibernazione provoca, ~econdo riferisce il Bobbio (l. c.), accessi di brividi, agitazione e segni evidenti di intolleranza al freddo, che non pcrmetiono di raggiungere il desiderato abbassamento termico. Segno evidente, se non mi inganno, che il procedimento tanto può essere utilmente applicato, in quanto l'organismo ha già perduto, se non tutte, gran parte almeno, delle sue capacità di reazione. Le tecniche usate per indurre l'ibernazione banno variato di molto, a seconda dei diversi autori, a seconda delle sostanze adoperate e delle proporzioni in cui sono state mescolate. Assai complicate quelle del Laborit e dell'Huguenard, che sono i profeti maggiori del metodo. L'ibernazione deve essere prolungata in casi di interventi chirurgici, per qualche tempo dopo l 'operazione. I n uno scottato, con lesioni interessanti il 44 per cento della superficie cutanea, il Laborit la prolungò per 21 giorni, con buon successo. Come regola generale si può dire, con O. Mayrhofer (1), che cc l'utilità dell 'ipotermia artificiale sta nel fatto d1e permette di portare un ammalato oltre quello spazio di tempo, nel quale l'organismo potrebbe essere danneggiato da uno " stress >l e dalle relative reazioni. E' certo, però, che alla fine dell'ibernazione, il paziente viene a trovarsi esposto all~ stesse noxa( di prima (germi patogcni, tossine, alterazioni sopravvenute prima e durante l'operazione). Il momento critico è perciò quel lo del r iscaldamento che, in conseguenza di ciò, deve essere, a seconda dei casi, rimandato più o meno a lungo e ad ogni modo fino a che si possa avere una verosimile sicurezza che l'organismo sia tornato in condizioni di essere curato con i soli metodi ortodossi ,, . Dei risultati dell'ibernazione, per il momento, è difficile dare un giudizio, perchè differenti sono le tecniche usate, assai diversi i casi nei quali il metodo è stato applicato, c troppo scars-o è ancora il numero delle osservazioni, perchè possano trarsene conclusioni di sufficiente certezza. Come osserva, infatti, giustamente, il Tardieu (Presse Méd., 1954, 62, n. T), pag. 3r8), l'efficacia di un mezzo terapeutico può essere valutata soltanto a due condizioni e cioè che: (1) MAYRHOFER 0.: Dic kunst!ìchc Hypothcrmìc ( (( Hibernation arti(iciclle >l ); in KuNz H.: Klinische Fortschritte, Chirurgie, Wicn u. lnnsbruck, U rban u. Schwarzt:n berg, 1954.

- si tratti di prevenire, con esso, le conseguenze di un'aggressione sempre (o quasi sempre) mortale_, e in tal caso bastano alcuni buoni successi per fornire la prova desiderata; 2'' - oppure si tratti di pr·evenire accidenti frequenti, ma tutt'altrd che -costanti , e allora solo il calcolo statistico può dimostrare se vi sono differenze significative tra i risultati ottenuti negli ammalati trattati e quelli dei malati non trattati. Ed è appunto questo che, per adesso, non è ancora possibile fare. Anche perchè, ag~iungo io, per poter istituire paragoni è necessario che i fatti presi in considerazione siano comparabili tra loro, mentre questo non è possibile, o almeno non è facile, per i casi di ibernazione riferiti nella letteratura. Per dare un esempio, lo stesso Laborit ha cominciato col variare le sue tecniche tanto considerevolmente che mentre, all'inizio, l'ibernazione vera e propria, ossia il raffreddamento, era ottenuta per mezzo del ghiaccio, nella sua ultima relazione al Congresso di Barcellona (Minerva Chirurgica, 1954, n. 9, pag. 401) ha scritto che per il trattamento degli stati di squasso è sufficiente, in alcuni casi, la sola ipotermia determinata dai miscugli farmacologici, senza bisogno di ricorrere alla refrigerazione col ghiaccio. Non mancano, naturalmente, accanto alle lodi, le critiche, a cominciare dai dubbi del Tardieu (Presse Méd. , 1954, 62, n. 15, pag. 3r8) che i buoni effetti dell 'ibernazione siano dovuti ai ganglioplegici, per finire all'affermazione, anche più grave, del Decourt (Presse Méd., 1954, 62, n. 40, pag. 855) che i! 4560 RP (Largactyl), il più potente tra i farmaci usati per « sconnetterc >> il sùtema nervoso neurovegetativo, non sarebbe affatto un ganglioplegico, ma un narcobiotico, a punto di azione completamente diverso. Non sembra neanche temerario il sospetto che, nell'ibernazione, la diminuzione del metabolismo basale non sia poi così cospicua come era stato supposto. Da alcuni esperimenti del Peruzzo ed R-B Forni (Presse Méd., 1952, 6r, n. 72, pag. T463) per lo meno, parrebbe che nei ratti, trattati con iniezioni di Largactyl nel peritoneo, tale diminuzione, con una temperatura rettale di + 31°C non superi il ro- 20 per cento e il consumo di ossigeno, sempre dopo somministrazione di Largactyl , diminuisce soltanto nella corteccia cerebrale, ma non nel fegato e nel rene. Tutto sommato, quello che, al massimo, si può al momento affermare, è che la cosiddetta ibernazione è un metodo, o megl io una tecnica, ancora in istudio, di applicazione delicata e che richiede ancora numerosi esperimenti, seguiti da attenta osservazione e molto m editata valutazione critica dei risultati. Essa non è, inoltre, aUa portata di tutti, perchè richiede una molto accurata organizzazione sia dei mezzi sia, e forse più, del personale di assistenza. Di più, si deve esser ben convinti che non se ne possono attendere miracoli. Un'altra osservazione che, a m io modo di vedere, si potrebbe fare è che, tutto sommato, i concetti basali dell'ibernazione si fondano sulle teorie del

Selye degli 11 stress>> (o aggressioni che dir si voglia), delle reazioni ad essi "-) inerenù e delle t< sindromi e malattie di adattamento », che ne possono essere l} la conseguenza. (( Ma alcune delle idee del Selye - osserva un recentissimo Editoriale del « British Medie~ ! Journal » (22 maggio 1954) - sono difficili ad accettare e la terminologia da lui usata non ne rende più fac ile la éomprenstOne >> . Altri osservatori (Ingle e Baker) non wno riusciù a riprodurre i suoi reperti sperimentali e l'interpretazione e il significato dei risultaù, specialmente se applicati all'uomo, non çono chiari. Senza entrare in parùcolari, chè in questo momento non sarebbe possibile, basterà rilevare, con il redattore del << British Med icai Journal », che è molto discutibi le che le condizioni di un ratto immobilizzato « non differiscono - come sostiene il Selye - da quelle determinate nell'uomo da un affaùcamento fisico e mentale >> . Anche io, modestamente, ho avuto la stessa impressione ed ho notato, in altro mio scritto (Relazione al LI Congresso della Soc. It. di Chirurgia, Roma, 1949) che troppa diversità vi è tra gli organismi (ratto ed uomo) e le condizioni messe a confronto, pcrchè le conclusioni del Selye possano essere senz'altro accettate in patologia umana. E con esse debbono accuratamente essere passate al vaglio di controlli e di critiche rigorosi tutte le esperienze, cliniche e di laboratorio, che ne sono derivate. Il Selye è certo uno sperimentatore ingegnoso ed un teorizzatore di c< ardita immaginazione u , ma appunto questa lode di « imagìnative boldness » , tributatagli dal critico inglese, mi lascia alquanto perplesso, perchè mi pare possa contenere una non trascurabile riserva, speciaL mente se ricordo a me stesso che, secondo il << Wcbster >> (1), la parola bold, oltre quelli, di ardito, coraggio.;o, intrepido, audace, può assumere il significato di presuntuoso e perfino di impudente!

*** Per tornare alla perfrigcrazione, ed anche per porre un termine a questa mia, forse già troppo hmga conversazione, direi che le nostre conclusioni in merito alla cosiddetta <l ibernazione artificiale " dovrebbero, per il momento. tenersi egualmente lontane tanto da entusiasmi esagerati, quanto da diffidenze eccessive. Come ho già riferito, si tratta di questioni tuttora allo studio, ma che, per l'importanza dei problemi che investono, meritano di essere seguite e sviscerate con la massi ma attenzio ne c il massimo scrupolo. E' probabi le che una parte di quanto, fino ad oggi, sembra acquisito dovrà essere abbandonata e che alcune ingegnose costruzioni saranno profondamente modificate o radicalmente demolite, ma si può esser certi che quello che rimarrà rappre~ente rà un'acquisizione di altissi mo valore nel campo dcl! a chirurgia pratica. (r) Webstcr's Collegiate Diclionflry, V Eù., Springhdd Univ., G. e C. Mcrrieux, 1947.

D LREZIONF. GENERALE Dl SANITA' MLLITARE COLLEGIO MEDICO -LEGALE

p, esidcn:e: Gcn. Mcd. D o l l . E.

P JcCIOL I

CONSIDERAZIONI CRITICHE MEDICO-LEGALI Gen. Merl.

l)ort.

PICCIOL I

La disamina accurata di recenti giudicati della Corte dei Conti consente di chiarire taluni problemi di notev;le interesse medico-legale e di prospettare quindi determinati principi di ordine generale. A questi ultimi andrebbero informati i giudizi dei Consessi medici di prima e di seconda istanza ed altresì di questo Collegio, proprio al fine di conferire univocità ai giudizi medesimi ed evitare, in tal modo, conclusioni difformi fra loro od in contrasto con la norma codificata. Di tali singoli principi verrà discusso precipuamente e gradualmente in questa sede, tenuto conto delle acquisizioni dottrinali della scienza medicolegale, della giurisprudenza di merito ed altresì della vasta esperienza casistica del Collegio. Meritevoli di un particolare commento si debbono r itenere innanzi tutto le guestioni di ordine metodologico - delle quali verrà qui discusso per prima - poichè soltanto un assoluto rigorismo obiettivo, concettuale e tecnico potrà consentire conclusioni medico-legali fondate e quindi attendibili: così, la scienza del Magistrato potrà dissentire dalle conclusioni stesse ma sulla base di argomentazioni di natura prevalentemente giuridica, entro l'ambito delle disposizioni di legge e di quel libero convincimento che costituisce una chiara prerogativa del peritus peritorum anche in questo campo. Va messo in evidenza - al riguardo - come ai Consessi medici sopra indicati si deve ritenere riservata un 'attività puramente consultiva: tali Consessi si possono considerare i referendari tecnici del Magistrato, per cui esattan1ente è espresso in una recente sentenza della Corte che << ••• il parere del Collegio medico-legale è solo un pa rere e non costituisce prova capace di annullare la presun7.,ione >>. (Sez. II speciale per le pensioni di g uerra, 15 aprile 1953-8 febbraio 1954, n. 213555, conci. parz. diff., ric. Tomasetti c. Ministero T esoro). Presunzione questa che ci sembra possa informare esclusivamente il pensiero del giudicante, in quanto la metodologia medico-legale non può prescindere dal seguire quella consecutio concettuale che prende vita da premesse scientifiche accertate e giunge - attraverso deduzioni legate fra loro da uno stretto rapporto logico ed indipendenti, quindi, da qualsivoglia presunzione - ad adeguate ed opportune conclusioni. Naturalmente tali con-

elusioni non debbono prescindere, ed in pratica non prescindono, dal rapporto giuridico cui il caso si riferisce. L'opportunità di seguire una siffatta prassi, ispirata come si disse ad una costante aderenza alla realtà antropologica e quindi alla necessità di obbiettivare ogni considerazione conclusiva, appare particolarmente sentita per quanto riguarda l'interpretazione di quella norma (art. 5 R. D. 28 agosto 1923, n. 1383) alla quale con tanta frequenza si riferisce la Corte, che ai fini dell'escl usione di un rapporto di causalità richiederebbe - specie in mancan;n di clementi di giudizi probativi - la « ... prova contraria della inesistenza del rapporto medesimo )). (Decisione cit.). In altre parole, per il solo fatto òi non poter escludere l'esistenza di un determinato nesso causale, il nesso medesi mo andrebbe senz'altro ammesso. Va notato, al riguardo, come siffatta enunciazione, in tal modo prospettata, si deve ritenere del tutto inaccettabile non sol tanto su di un piano puramente biologico, ma anche dal punto di viHa medico-legale. Infatti, per quanto concerne la pura biologia, del tutto eccezionale appare la possibilità di escludere con certezza la verificazione ovvero la vcrificabil ità di un evento determinato : eccezionalità, yuesta, tanto elevata da suggerire a Tertulliano il noto aforisma : 11 Certum est quia impossibile est». (E' certo, cioè, soltanto ciò che è impossibile). Ma all'infuori di singole, particolari, del tutto eccezionali evenienze, si ripresenterebbe monotona e costante, per la maggior parte dci comuni avvenimenti, la desolante conclusione: l< Non si può escludere che ... ''· Non è di sicuro per ~iffatta via che ~i è pervenuti, in campo biologico, alla sicura acquisizione di principi anche di ordì ne generale. Analogamente si può affermare nell'ambito della prassi medico-forense, in cui il non poter escludere l'esistenza di un determinato nesso causale dovrebbe venire provato tanto quanto l'ammissione de l nesso medesimo. In altre parole, per non poter escludere un rapporto del genere non si può ritenere sufficiente il fatto di non poterlo provare; nè tanto meno si può ritenere possibile l'ammi~sione del rapporto di cui si discute in quanto non si può escluderlo. Un ~udizio in tal campo non si dovrebbe ritenere cioè espressione di l'fil ~cmplice prospettazione passiva - informata alla mancanza di elementi prohativi di retti alla dimostrazione del nesso di causalità - bensì andrebbe Vl\ihcato da considerazioni idonee a provare come all'impossibilità di conferire la prova del rapporto in questione si associ armonicamente quella che il r:tpporto medesimo non può venire escluw. Si ricordi, in proposito, come nell'espressione: c1 Non si può escludere che . . . >> risulta contenuta un 'indicazione di natura possib1listica; ed è noto come la possibilità occupi il primo gradino di una serie scalare della quale il più elevato è occupato dalla certezza. Non sussiste cioè un'antitesi tra la probabilità e la possibilità, bensì quest'ultima costituisce il grado minimo della probabilità stessa.

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La dottrina giuridica - si consideri analogamente a quanto si attiene alla nozione di pericolo - ha ammesso pressochè univocamente come sia da ritenere non sufficiente il semplice g rado di possibilità per ammettere od escludere, nell'ambito della pratica giudiziaria, la verificazione di un determinato evento che interessi il diritto , poichè la sola possibilità non racchiude alcunchè di probati vo. Pertanto, in mancanza di elementi idonei a dimostrare l'esistenza di un rapporto causale, necessita che l'ammissione del rapporto stesso venga fondato su elementi di ordine probabilistico i quali concorrono armoni camente nel rendere im probabile l'ipotesi dell'esclusione del rapporto in esame. In fatti, qualora si prescinda da tali clementi di probabilità, la sola inesistenza di dati obiettivi comprovanti o escludenti il nesso causale non può consentire di per sè di ammettere il nesso stesso, il quale, come si è detto in precedenza, si deve ritenere in tal caso soltanto non provato. E' sulla base di siffatte considerazioni che va interpretata a nostro avviso la norma in esame; le considerazioni medesime dovrebbero altresì informare la metodologia medico-legale nella di scussione c nella risol uzione dci singoli casi. Per tali motivi, non possiamo non dissentire, dal punto di vista medicolegale, da taluni indirizzi giurisprudenzia li i quali, a n o~tro giudizio, non tengono debito conto degli orientam enti suddetti, limitandosi a rilevare sostanzialmente la mancanza di prove idonee ad escludere un determinato nesso di causalità c giungendo quindi alla capziosa conclusione che non potendo~i provare, ma non potcndosi escludere il nesso stesso, questo va ammesso. Conclusione, questa, inaccettabile - lo si è riferito in precedenza - sul piano medico-legale, dove, tenuto conto del disposto di legge in esame, si rende necessario invece che l'ammissione - in mancanza di prove sufficienti che la comprovino - venga fondata su elementi di giudizio i quali rendono probabile l'ipotesi della <c non esclusione n : elementi cioè che, pur non provando il nesso di cui si discute, ne rendono inattendibile l'esclusione ( 1). Particol armente significativo a tale riguardo appare un giudicato, in cui la Corte riconosce la dipendenza da causa di servizio di una et sindrome schizofrenica )) conclamatasi dopo circa un anno di vita militare in un sog(1) Ad esempio, Tizio esplode un colpo d'arma da [uoco contro Caio il quale cade al ~uolo cadavere. Da un punto di vista del tutto teorico non si potrebbe escludere che Cato sia deceduto - per esempio per paralisi cardiaca - prima di 'enire colpito dal proiettile, rendendo in tal modo opinabile l'ipotesi dell'omicidio. Tuttavia, le notizie anamnestiche, l'esame del cadavere, i dati dell'istruttoria dimostrano, ad esempio, l'ines i~tenza di preesistenti condizioni morbose idonee a provocare di per sè la mo rte, costi~uiseono tuni dementi di giudizio i quali rendono quanto mai improbabile c quindi tnattendibilc dal punto di vista medico - legale la prospenazione avanzata di non potersi escludere che Caio sia deceduto prima di essere colpito.

getto che tenuto conto dei rapporti dei superiori diretti - non risulta sia stato sottoposto a disagi, strapazzi e fatiche eccessive. Risulta invece dai rapporti stessi che si trattava di un pessimo elemento, un po' deficiente di mente, svogliato »; giudicato inidoneo al grado di caporale; è probabile altresì che sia stato gravemente punito. Afferma in proposito la Corte (Sez. II Giurisdizionale; dee. 25 marzo- 24 giugno 1953, n. 6273; conci. con f.; ric. Olivieri c. Ministero Di f.- Es.): (( Se, come riconoscono concordemente tutti i competenti organi sanitari cd amministrativi, egli era costituzionalmente predisposto a tale genere di malattia, il servizio militare, qualunque esso sia stato, con lo speciale tenore di vita che impone, lontano dalla famiglia e dall'ambiente naturale, la dura disciplina, le continue esercitazioni, marce, istruper le prozioni e le più o meno gravi inevitabili punizioni, specie per chi prie condizioni psichiche non risponde appieno alle esigenze della vita militare, non può non avere nocivamente influito sull'insorgere di una malattia latente o sull'aggravarsi di uno stato morboso già in lento sviluppo h . Ci si domanda: su quali elementi di fatto si fonda nella specie una siffatta presunzione, tanto da « non poter escludere . .. la dipendenza da causa di servizio n ?; quando proprio le nozioni di ordine medico (eziopatogenesi, decorso, sintomatologia della schizofrenia) e l'istruttoria (« pessimo elemento )) ' punizioni, mancanza di disagi, strapazzi c fatiche, ecc.) concorrono armonicamente all'esclusione della dipendenza medesima? Che forse si può attribuire un valore probativo, anche se limitato, al fatto - notato dalla Corte - che un anno dopo la cessazione della vita militare il soggetto, durante la permanenza in famiglia, migliorava sensibilmente tanto da « potersi considerare guarito >> ?; non è noto, infatti, il decorso, per così dire ciclico, di tali sindromi? Analoghe considerazioni possono venire fo rmulate rispetto a due altri giudicati della Corte. Il primo di essi (Sez. III Giurisd ., 1'' aprile- 24 giugno 1953, n. 6282; conci. con f.; ric. Cori c. Ministero Dif. - Es.) riguardava il caso di un mil itare (aveva sofferto di pkuri Le dieci anni prima del richiamo ed era stato assegnato ai servizi sedentari per gli esiti di una lesione traumatica al piede destro) il quale dopo circa 8 giorni di servizio presso un Centro automobilistico veniva inviato in licenza di convalescenza per deperimento organico e quindi riformato per un infiltrato sottoclaveare di natura tubercolare che ne provocava successivamente il decesso. Rilevava in proposito la Corte: « . . . risulta che dal 15 al 22 marzo r940 l'autoreparto era fo rtemente impegnato nell 'autotrasporto di viveri e derrate . .. ed il servizio si doveva effettuare con qualsiasi tempo nei termini fissati. Pertanto non si può escludere che il Maccantelli sia stato comandato al servizio di carico alla stazione in tale periodo e non è da escludere del pari che, durante il servizio stesso - a causa del maltempo - sia stato esposto a notevoli fattori perfrigeranti, dato che lo scarico dei vagoni ed il carico degli autocarri doveva essere effettuato con qualsiasi tempo >> . Pertanto, no n potendo si escludere che il soggetto, quan-

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tunque assegnato ai servizi sedentari, abbia partecipato ai servizi suddetti, nè potendosi escludere l'esposizione del soggetto stesso ::di'azione nociva di agenti atmosferici avversi, \a ammesso il rapporto causale e quindi la dipendenza da causa di servizio. E ciò, non ostante le notizie anamnestiche (pleurite); le nozioni relative alla patogenesi della malattia in e~ame; la sussistenza dì elementi dì fatto (assegnazione ai servizi sedentari) che tenderebbero ad escludere la partecipazione del militare a servizi gravosi; la mancanza di qualsivoglia dato obietti\'O com provante non soltanto la partecipazione medesima bensì l'esposizione ad agenti atmosferici perfrigeranti ed infine la durata tanto breve della vita alle armi (otto giorni) da far ritenere che il militare medesimo - tolto il tempo necessario alle ordinarie operazioni di ordine amministrativo (vestìzione, vaccinazione, ecc.) - abbia espletato pochissimi giorni, se non poche ore di servizio. Dopo le considerazioni sopra esposte la decisione - che ha disatteso non comporta ulteriore commento. l'opposto parere di questo Collegio L'altro giudicato di cui si è detto (Sez. III Giurisdiz., dcc. 17 giugno- 29 luglio 1953, n. 6409, conci. diff.; ric. Sportiello c. Ministero Dìf.-Mar.) riguarda il caso di un militare affetto da tubercolosi fìbroulcerosa de~tra. Questo Collegio negava la dipendenza da causa di servizio. La Corte dissentiva tale parere sulla presunzione che « ... un servizio ordinario e breve, è idoneo se prestato, come nel caso in esame, in condizioni di minorata efficienza fisica, ad aggravare l'infermità, in <.luanto ne determina la sua più rapida evoluzione ... u . E pertanto per il ricorrente u il sen izio se pur di breve durata e pur esente da disagi, non può disconoscersi dì una certa gravità per l'adattamento alle nuove condiz ioni di vita e dì ambiente, cui di certo lo Sportiello non era assuefatto, gravità <-Iueste che hanno dannosamente influito sullo sviluppo e sulla evoluzione della forma tubercolare che condusse il ricorrente alla riforma quale permanentemente inabile al servizio >>. Anche nella specie, quindi, nessun elemento di natura probabilistica concorre a favore della formulazione ipotetica " non si può escludere che ... ))' bensì le probabilità (preesistenza della malattia; breve durata del servizio; mancanza di disagi; non provata modificazione dello stato anteriore del soggetto, ecc.) risultano più a favore dell'esclusione che della non esclusione. li giudizio della Corte appare quindi fondato su presupposti di natura giuridica non informati, di certo, da clementi di fatto di ordine antropologico : è esatto quindi che il giudicante dissenta òal parere tecnico; altrettanto esatto però che tale parere rimanga quello effettivamente formulato da questa Collegio, poichè più tecnicamente corretto . Analoghe considerazioni possono venire avanzate rispetto alla decisione della Corte la quale de nuncia la presunzione dì dipendenza da causa di servizio di guerra dì una forma neoplastìca. A tale riguardo, questo Collegio esprimeva il parere (cfr. Sez. III speciale per le pensioni di guerra, Decisione 14 luglio- 30 ottobre 1953, n. 9188; conci. diff.; ric. Baldassarre c. Ministero 2. -

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Tesoro) che nella specie la neoplasia avrebbe potuto manifestarsi egualmente indipendentemente dal servizio e che al servizio stesso - pure se disagiato non poteva conferirsi il valore di causa determinante o di aggravamento dd carcinoma in questione. La Corte osservava in pro1>osito, dissentendo dal parere suddcuo, come cc pur considerando che di tali infermità si ignora la etiopatogcnesi, non può ncgarsi che il servizio " (i disagi, gli strapazzi fisici, le emozioni, la vittitazione incongrua ed inadeguata, la diminuita resistenza fisica- organica, la mancanza di te m pesti vi rimedi terapeutici conseguenti a tardiva diagnosi) cc possa esercitare influenza nociva sull'insorgenza e sul dccorso di esse ». Va notato, al riguardo, come la sconoscenza della etiopatogcncsi delle affezioni ncoplastiche non si può ritenere assoluta, in quanto documentati risultano i fattori che ordinariamente possono esercitare un'azione oncogena; fattori, questi, che non sono intervenuti durante il serv1zio prestato dal militare. Necessita cioè che siano identificati, al fine di rendere probabile l'ipotesi del la <c non esclusione », degli eventi di servizio specificamente idonei a favorire la genesi o l'evoluzione di una forma neoplastica; eventi, non verificatisi nella specie. Nè valore probativo può conferirsi alla considerazione che se al militare fosse stato consentito dalle esigenze del servizio di rivolgersi ad un sanitario specialista per una diagnosi precoce c per una precoce terapia la malattia avrebbe potuto assumere un decorso diverso, in quanto anzitutto alcun elemento di fatto comprova tale asserzione (ricordiamo che si trattava di un carcinoma della laringe) ed inoltre il militare, al momento dei primi disturbi, si trovava di residenza nella città di Lecce e pertanto in località suffìcientemente attrezzata dal punto di vista sanitario. Il che induce a ritenere l'impossibilità di una precoce e precisa diagnosi. Quindi, anche nel caso in esame, la non esclusione e di conseguenza l'ammissione del rapporto causale risulta fondata su presupposti di natura non tecnica e cioè su di una presunzione, poichè proprio le nozioni più accreditate sulla etiopatogenesi delle forme neoplastiche e le altre notizie nella specie ricorrenti concorrono alla inammissibilità del rapporto suddetto. Infatti le acquisizioni dottrinali e l'esperienza clinica hanno indotto a negare l'esistenza del nesso causale in un altro caso analogo, riguardante una neoplasia insorta in un agente di custodia di un Istituto di prevenzione e di pena, dopo lunghi anni di servizio: in tale caso non vennero adottate presunzioni di sorta ed il giudizio dell a Corte aderiva pienamente al parere di questo Collegio il q uale affermava come l'insorgenza della neoplasia si doveva ritenere estranea al lungo servizio prestato dall'agente stesso all'Asinara. (Sez. Il Giurisd., Dcc. 20 novembre 1953, 8 gennaio 1954, n. 12875; concl conf.; ric. Pinna c. Ministero Grazia e Giustizia). T rattandosi di un agente di custodia, c come tale necessariamente obbligato a servizi d'istituto (vigi lanza nott urna e diurna, ecc.) di certo di non lieve entità, anche in tal caso avrebbero potu to venire prospettate presunzioni

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analoghe a quelle che hanno indotto la Corte ad esprimere il giudizio di dipendenza nella fattispecie precedentemente riferita. Considerazioni del tutto conformi a quelle già formulate andrebbero espresse rispetto ad altre decisioni, riguardanti i casi di una otite purulenta (Sez. III Giurisd., Decisione r8 marzo- r5 aprile 1953, n. 6264; conci. conf.; ric. La m esa c. Mini stero Difesa -Esercito), di una piorrea alveolare (Sez. II speciale per le pensioni di guerra. Decisione 15 aprile 1953-8 febbraio 1954, n. 21355; conci. parz. diff.; ric. Tomassetti c. Ministero Tesoro), di una nefropatia (Sez. I Giurisd., Decisione 26 giugno - ro luglio 1954, n. 12803; conci. con f.; ric. Kristan c. Ministero Grazia e Giustizia). Degno di rilievo perchè conforme a criteri di giudizio ineccepibili appare il giudicato (Sez. III Giur., Dee. 13 maggio- 1° luglio 1953, n. 6~36; ric. Fiorentino c. Minist. Di f.- Es.; conci . conf.) il quale così recita: « L'insufficienza mitralica mani(estatasi a distanza di tempo dalla cessazione dal servizio non può essere attribuita a causa di servizio nemmeno a titolo di concausa se un successivo periodo di richiamo in tutto normale non ha potuto produrne aggravamento )) . Il problema centrico della massima risulta, a nostro avviso, quello relativo all'esclusione dell'aggravamento in quanto si potrebbe ritenere non sufficiente per l'esclusione medesima il fatto che il ricorrente non sia stato sottoposto a disagi e fatiche e che il periodo di richiamo fu di assai breve durata; di qui l'ipotesi che tali condizioni - del tutto inoperanti per un organismo in normale stato di salute - possono esercitare un'azione dannosa in un cardiopatico. E con siffatta prospettazione ipotetica si cadrebbe, appu nto, nel consueto cc non si può escludere n giungendo quindi all'ammi ssione del rapporto causale sotto il profilo dell'aggravamento. Ma il rapporto medesimo è stato negato nella specie non soltanto sulla base delle notizie raccolte - le qua li concorrevano armonicamente a rendere inattendibile e con grande probabilità l'ipotesi del <<non si può escludere ))- ma anche su l fatto che manca del tutto la dimostrazione dell'aggravamento. Venne cioè affermato che quest'ultimo non può venire ammesso in base ad elementi di ordine presuntivo - come si è verificato ad esempio per quanto riguarda il giudizio di dipendenza da causa di servizio- bensì va dimomato con dati di fatto obbiettivi. Pertanto, almeno in questo campo, ci è dato di constatare l'osservanza di quei presupposti di cui si è fatto cenno in precedenza e che informati precipuamente al metodo medico-legale - dovrebbero ispirare ogni giudizio del genere. Ad analoga obbiettività appare ispirata la decisione riguardante il caso di un ufficiale giudiziario deceduto :.1 seguito di un ictus (Sez. li Giurisd., Decisione 17-31 luglio 1953, n. 128 r7; conci. conf.; ric. Spadari c. Ministero Interni): « Il decesso per affezione cardiaca di un soggetto iperteso può essere attribuito a concausa di servizio >> . La sentenza, che accoglie pienamente il parere di questo Collegio, ribadisce l'assunto finora discusso e cioè che, in mancanza di prove idonee all'ammissione del nesso causale, quest'ultimo può

venire ammesso da elementi di ordine probabil istico c sia pertanto dirnestrato. Infatti, nella specie risultano identificati gli eventi di servizio dannosi ed altresì l'azione nociva che essi ebbero ad esercitare su di un organismo minorato da una prcccdem e nefrite. Non si tratta quindi di una presunzione ma di una prova, anche se indiretta o, per così dire, negativa. Nè appare sufficiente a negare l'ammissione del rapporto causale l'esistenza di una concausa patologica prccsistentc (nefrite) in quanto gli eventi sopra indicati potcttero dar luogo all'esito letale proprio perchè esercitarono la loro azione nociva su di un organismo in condizioni morbose. Anche tlui, quindi, l 'aggravamento appare accolto non su elementi di ordine presunti ve ma obiettivi; ed è quanto si è sostenuto finora. Da rilevare anche come la decisione in esame appaia conforme ad un analogo giudicato (Sez. II Giurisd., Decisione 24 aprile 1953, n. 12751; conci. diff.; ric. Ccci c. Cassa di previdenza per le pensioni degli ufficiali giudiziari) nel <.1uale viene affermato esattamente il principio che b particolare gravosità di un servizio ha favorito l"obitus di un soggetto ipcrtc~o. Di eccezionale importanza, per i riflessi medico-legali che può pre~entarc, l'assunto della Corte che « •.• ~o no da considerarsi lesioni traumatiche anche i traumi psichici ed i microtraurni. <l Pertanto si può attribuire a causa di servizio il decesso per ictus apoplettico, ipertensione c paralisi bulbare di un ufficiale giudiziario, affetto da nefrite, sottoposto (!urante l'occupazione tedesca ad un servizio gravo~issimo a continuo contatto con i tedeschi H . A p pare evidente che, anche in tale decisione, come in que:la che precede, si ~ affermato esattamente l"irrilevanza della concausa patologica prcesistcnte; cd in ciò l'indirizzo giurisdizionale della Corte non differisce wstanzialmentc dagli orientamenti \aiutativi accolti dai Collegi g iudicanti chiamari a risolvere i problemi inerenti la responsabilità civile. Univocità, questa, degna <lcl massimo ri lievo, in quanto e~pres sione di elaborati concettuali, informati a presupposti fondati e sicuri. Le due decisioni suddette chiariscono, poi, un aspetto di non minore interesse medico-legale; viene cioè riconosciuto, con una perfetta aderenza alla real tà antropologica. ai traumi psichici. at cosiJdetti microtraumi della \'Ìta quotidiana un'efficienza, una c1paci tà lesiva di tale rilevanza da con sentire l'equiparaz ione dei traumi medesimi a vere e proprie ~~ lesioni traumatiche n . Concetto, questo, che ,.a pienamente condiviso dal punto di vista medicolegale c !:he è da tenere presente nella rtsoluzionc medico-forense dci singoli casi riguardanti la materia in esame. D i particolare importanza, altresì, due altre decisioni della Corte, conformi anch'esse al parere di questo Collegio, in una delle q uali viene attribuito a causa di servizio un morbo di Burger (Sez. III Giurisd., Decisione 25 febbraio- 29 luglio r953, n. 6235; conci. parz. diff. ; ric. De Santis c. Ministero del le Fi nanze) constatato ~ci anni dopo la cessazione del servizio stesso, e l'altra riguardante il riconoscimento da causa di servizio di un morbo

473 di Flaiani-Ba edow (Sez. III Giurisd., Decisione 25 marzo- 24 ~iugno 1953, n.6273; conci. co nt.; ric. Olivieri c. Ministero Difesa- Esercito). Evidentemente, i presupposti informatori di tali ultim i giudicati risultano di tanto aderenti alle consick razioni sopra esposte che ogni ulteriore commento sarebbe superfluo. Dalla sintetica esposizione del nostro pensiero, confortato dalla maggior parte della giurisprudenza di merito, si può ritenere chiarita. a no~tro an-iso, l'interpretazione della norma: appare cicè evidente come sia necessario - in mancanza di elementi di fatto idonei ad accogliere ovvero a negare l'esistenza di un rapporto causale- che l'ammissione del rapporto medesimo venga fondata sull'ipotesi cc non si può escl ud ere che ... " soltanto nell 'eventual ità che l'ipotesi medesima tragga vita da elementi di ordine probabilistico c non c.Ia una mera, lata possibilità. Successivamente, come si è detto, verranno discussi - tenuto conto della dottrina c della giurispn:denza in materia - le <.JUCstioni che più da \'icino interessano il problema della causalità c precisamcntt' quello delle concause.

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UNIVERSITA' DI BOLOGNA ISTITUTO DI CLINTCA MEDICA . GENERALE E DI TERAPIA MEDICA

Direuore: Prof. A'TO'IO G.uuu•~• OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE DI BOLOGNA

Direttore: CoL :\'fcd. Dott. MALIIO CoRTICELu

LA VELOCITÀ DI ERITROSEDIMENT AZIONE NELLA PRATICA MEDICO- LEGALE Dotr. E' EUNO MFI.C HIONOA

Innumerevoli sono i quesiti di valutazione biologica ':!i un dato wggetto ai quali il medico è in alcune contingenze obbligato a dare una soluzione, in veste di perito medico-legale. Per il pa~sato, quando le collettività erano quasi tutlc !imitale alla popolazione militare, questo incarico era devoluto all'ufficiale medico. Oggi, invece, l'esistenza di collettività operaie a numero a volte veramente grande di componenti e l'aHermazione sempre più vasta della medicina assicurativa hanno esteso anche al medico civile questa funzione medico-legale, per cui si può dire che oggi ogni medico viene quotidianamente impegnato nell'esprimere un giudizio di idoneità o meno al lavoro, cioè un giudizio di sanità o di malattia in un dato soggetto, oltre che una valutazione prognostica della sua malattia. Pure però ammettendo questo stretto carattere medico-legale cui deve informarsi il giudizio valutativo di un medico, bisogna non dimenticare che anche nell'esercizio libero della professione sempre noi siamo sollecitati, questa volta dal nostro cliente o dai suoi fami liari, ad esprimere un giudizio prognostico della manifestazione morbosa che obbliga l'uomo ad interrompere od a limitare la sua attività lavorativa, tocca proprio al medico stabilire quando ed in quale moc.Ialità e con quali limitazioni egli potrà rientrare nel seno della famiglia o della collettività sociale. Come ho già detto in altra occasione, sempre a proposito della velocità di sedimentazione, la valutazione medico-legale ed il giudizio prognostico in una data malattia sono termini che spesso si equivalgono, per cui l'argomento che mi sono accinto a svolgere interessa ogni medico, meglio, ogni medico pratico, il quale molto spesso in condizioni di tempo c luogo non k più agevoli deve svolgerc il suo compito quotic.liano. Nel lavoro citato, in collaborazione con Raimondi l I l, già mi sono lungamente indugiato nel valore c nell'importanza della ricerca della velo~ità di eri trosedimentazione (v. s.) nell'impostare c nel documentare una data forma morbosa c ad esso rimando il lettore, anche per le citazioni bibliogr:<·

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fiche. Cercherò di dimostrare adesw invece quanto grande sia il valore di questa umile ricerca nell'impostazione e nella documentazione del giudizio prognostico che in definitiva si può condensare in queste domande: - è un dato soggetto guarito della sua malattia? - è egli in condizioni di riprendere in pieno le sue normali occupazioni? Il secondo quesito sembrerebbe superfluo e tale esso è se diamo un valore assoluto al concetto di « guarigione », ma in pratica esso resta ancora necessario in quanto non sempre guarigione « clinica » corrisponde a guarigione « biologica >>, somma delle euritmie fisiologiche di tutti gli organi armonicamente concorrenti. E' proprio su questo argomento che intendo trattenermi brevemente essendo esso di attualità e nel quale viene poi in realtà coinvolta la essenza della medicina che è arte di sanare. Quando la medicina, come viene comunemente detto, ed erratamente, era basata su concezioni filosofiche, intendo parlare della medicina ippocratica, l'organismo umano era considerato un tutt'uno in equilibrio e malattia si aveva quando questo equilibrio era turbato. Immediati portatori di <juesto equilibrio erano le dùnameis, forze attive dell'organismo, rappresentate dai quattro umori (sangue, muco, bile gialla e bile nera). Se i quattro umori sono in equilibrio, se la loro mescolanza, azione e quantità segue la norma, domina lo stato di eucrasia e l'uomo è sano, ma, se l'equilìbrio è alterato, dalla eucrasia deriva una discrasia, cioè 1a malattia (Sigerist). E' in definitiva la patologia umorale, nella quale vengono completamente negletti e gli organi di cui l'uomo è formato e le cellule che detti organi compongono. Sono comp!etamente trascurate le organopatie e l'anatomia è ancora anatom ia animale a carattere esclusivamente speculativo. Bisogna arrivare alla metà del 'soo, ad Andrea Vesa! io (De corporis humani fabrica libri septem), perchè si abbia finalmente Lma anatomia a carattere descrittivo, cioè la concezione che l'uomo è formato di organi che hanno fra loro alcuni rapporti uti li e necessari alla economia intera. Dobbiamo poi arrivare alla seconda metà del '7oo, a G . Battista Morgagni (De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque), perchè si abbia l'affermazione e la dimostrazione che l'organo è la sede della malattia. N el r839 Theodor Schwann scopriva che anche l'organismo an imale è formato da cellule contenenti un nucleo, come Malpighi e Robert Hooke avevano dimostrato per le cdlule vegetali. Era naturale quindi che anche la patologia facesse un passo avanti e che si considerassero come sede della malattia non già i tessuti, ma le cellule. E' l'enunciazione della « patologia cellulare >> formulata da Rudolph Virchow nel 1858: se l'organo è la sede della malattia, la cellula ne è il substrato. E si è costruita così tutta la patologia dei grandi Clinici e dei grandi Patologi, che ha dominato sino a poco tempo fa.

Ma non tutta la patologia veniva in tal modo chiarita. Si è visto infatti che le sostanze intercellulari non sono morte, anche se la loro vita si svolge ~ ~ in modo alquanto differente da quella delle cellule. Così negli umori del corpo, nel plasma del sangue c nei liquidi dei tessuti si possono osservare dci processi che sono pure da considerarsi in modo assoluto come processi vitali, anche se si svolgono al di fuori della cellula. E' così che un grande ponte viene gettato e che unisce, attraverso al la patologia cellulare, l'antica patologia umorale alla moderna patologia cito-umorale. Per il plasma si è visto che, se importanza hanno gli elettroliti, molta maggiore ne hanno le formazioni proteiche, tanto che oggi si parla di fisiopatologia e di clinica del protidoplasma, seguendo la concezione di Poli. Secondo questo A. infatti « il protidoplasma non è affatto un insieme di metaboliti proteici a varia ed irregolare composizione, ma un sol proteico costituito da proteine specifiche >>; (anno parte di queste le albumine, il fibrinogeno e le gamma-globuline (comprese le proteine anticorpali), mentre le alfa- e le beta-globuline rappresentano frazioni impure, nelle quali la componente proteica è abbondantemente mescolata a sostanze di natura diversa, a genesi esclusivamente periferica, c quindi esse non dipendono da w1a alterata protidoplasmosintesi, ma semplicemente dal passaggio in circolo di derivati dell'autolisi tissurale; in definitiva, sempre secondo Poli , " il protidoplasma costituisce, allo stato di sol, un vero e proprio tessuto liquido cd è dotato di una matrice specifica )) ' per cui cc bisogna distinguere protidoplasma e sostanze transitanti nel plasma >l . Si crea anche una fisiopatologia cd una clinica del mesenchima, cioè della sostanza interstiziale, oggi ancora più localizzata nella sua componente collagena ( cc diffuse collagen disease n di Klemperer, Pollak e Baehr f21). Sia le protidoplasmopatie, sia le collagcnopatie. se molto spesso sono il volto intimo delle malattie, a volte ne sono anche il vero ed unico volto. E' in questo modo che, pur dovendo riconoscere che patie localizzate agli organi esistono e con scarsa o nessuna partecipazione dell'ambiente umorale generale dell'economia dell'organismo, si viene sempre più riconoscendo che nella maggior parte delle m::ùattie invece la vera es~enza di essa giace cd opera nell'ambiente umorale generale, mentre l'organopatia ne è una faccia c non sempre la più importante ai fini della concezione bio-patologica e quindi della terapia. Specchio di tutte queste alterazioni sia plasmatiche che mesenchimali è indiscutibilmen te il plasma circolante e, come ho accennato, più nella sua componente protidica che in quella elettrolitica. Ecco quindi spiegato tutto il fervore odierno nello studio dei mezzi di laboratorio per mettere in evidenza queste disprotidcm ic, culm inate nella ricerca clettroforetica, oggi resa ancora più semplice dal metodo della cromatografia su carta. Con questi mezzi si è visto che, se la patologia può dipendere da un'alterata percentuale in minus od in plus delle singole componenti ~

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protidiche, in molti casi, se non in tutti, essa dipende invece dall'alterato rapporto fra di esse, cioè da aumenti o da deficienze relative. Si so.no quindi studiate le a lterazioni. protidemiche ad es. nella malattja tubercolare, nella malattia reumatica, nelie nefro- e nelle epato-patie, nei neoplasmi, ecc. A rendere più affascinante oggi lo studio della patologia umana, ecco la geniale costruzione patogenetica di Selye l3l · Questo A., prendendo le mosse dalle precedenti concezioni di Claude Bernard o del « milieu intérieur )) ' di Cannon o dell 'c< omeostasi H, di Hartmann o dell 'c< ormone tissurale generalizzato», di Dustin o dei « veleni carioclasici n, di Leriche o della « malattia post-operatoria 11 e di molti altri, ci ha dimostrato con impeccabili ricerche sperimentali di indurre una malattia nel corpo animale, c se indubbio è che l'organismo reagisce ad essa in modo altrettanto specifico, anche se con la compartecipazione di organi lontani dalla sede di azione della noxa (vcggasi aù es. in una ustione il tessuto di granulazione locale e per una malattia infettiva la produzione di anticorpi specifici) vi sono anche delle risposte specifiche generali dell'organismo che cerca anche di adattarsi alla nuova anormale situazione creatasi per questa lotta contro la noxa, per cui dalla in terreazione tra noxa e reazione dell'organismo viene a crearsi uno cc stress )) . E' tutta una nuova sindrome che va dalla fisiologia alla patologia, che va dalla reazione di allarme allo stadio della resistenza cd a quello dell'esaurimento, sindrome che Selye ha felicemente denominata cc ge~erale dell'adattamento >> . Ma anche questa sindrome che, secondo la concezione originaria dell'A. ancora però in evoluzione, si svolge per il tramite di una lunga catena, i cui anelli più in1portanti c noti oggi vengono ancora considerati l'ipofisi cd il suuene, anche questa sindrome crea uno squilibrio umorale, rivelato d.:1 una iperglobulinemia e da una iperfibrinogenemia con contemporanea caduta delle albumine. In ogru malattia pertanto noi dobbiamo vedere due componenti, una specifica, generale l'altra. Si comprende quindi come diversa oggi deve esse-re nel medico la sua condotta prognostica e valutativa di un processo morbose e per conseguenza anche la terapia, fine ultimo della sua arte, se riconosciamo, come dobbiamo riconoscere, che a volte le espressioni morbose cre:~te dalla sindrome dell'adattamento generale possono essere non solo direttamente intrecciate alla sindrome specifica sì da essere da essa difficilmente staccata, ma perfino tanto tumultuose, così di primo piano da sommergere le manifestazioni specifiche. Ne è bell'esempio la malattia reumatica, nella quale, pur dovendosi riconoscer e una etiologia infettiva, la componente mesenchimale reattiva, come espressione di adattamento generale, è talmente lbbondante da mascherare la prima e da imrorsi sia nella concezione patogenctica, sia nella terapia (cure cortisoniche e cortisonisimili).

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Oggi insomma, se esiste una tubercolosi dei vari organi e polmonare in specie, il medico biologo non può dimenticare che esiste anche una malattia ~ tubercolare, in modo che, pur rivolgendo le sue armi terapeutiche contro la lesione anatomo-patologica organopatica, non deve perdere di vista la componente umorale generale che la detta lesione ha permesso, favorito c sostenuto e che, normalizzata, è l'unica vera espressione documentativa che la malattia è stata finalmente debellata e per sempre. Se diamo adesso uno sguardo alle alterazioni disprotidemiche che si osservano sia nelle mesenchimopatie, sia nelle varie fasi della sindrome generale dell'adattamento, noi troviamo una alterazione assoluta e relativa delle varie frazioni proteiche. Non è certamente ancora risolto non solo il vero meccanismo fisico-chimico con il quale opera e si manifesta la sedimentazione accelerata delle emazie e nemmeno in quale esatta relazione essa sia con l'alterazione protidemica plasmatica, ma dalla primitiva osservazione di Fahraeus ad oggi tutti gli AA. sono concordi nell'affermare che la v. s. è legata costantemente ad una disprotidemia, sia essa rappresentata da una iperfibrinogenemia, da una iperalfa- o da una ipergamma-globulinemia o da una ipoalbuminemia. Questo però non deve suonare nel senso che il fenomeno della eritrosedimentazione è vuoto di significato scientifico, perchè allora lo stesso si potrebbe dire della maggior parte delle reazioni di !abilità colloidale, oggi numerose e tanto preziose nello studio delle varie organopatie. Inoltre viene smentito dalla realtà pratica. Non mi risulta che esistano delle turbe dell'equilibrio protidico plasmatico disgiunte da una alterata v. s. La ricerca sistematica e continuata della v. s. nei malati del mio reparto, su circa 2500 soggetti e con un totale di circa 10.000 determinazioni, mi ha confermato in questa affermazione. Basta dare infatti uno sguardo alla tabella annessa al lavoro citato per averne una conferma. Ecco in definitiva come io ritengo che bisogna inquadrare il problema dell'importanza della v. s. nelle varie malattie, realisticamente e senza incorrere in esagerazioni che in definitiva non farebbero che portare discredito alla ricerca stessa, assommando cioè l'effetto opposto che mi sono proposto: 1 o - la v. s. è espressione costanti' e fedele di un alterJto equil ibrio nelle varie frazioni proteiche plasmatiche; 2n - in molte malattie, specialmente quelle del collageno e quelle che sono causa di uno stress, esiste un a disprotidemia; 3'' - la v. s. è una ricerca che, ~emplificata come abbiamo fatto noi , è estremamente semplice a realizzarsi, alla portata di ogni medico pratico, in ogni ~·mbiente; 4o - quando una malattia organopatica ha creato una disprotidemia, non può dirsi veramente debellata o spenta !e non quando anche la disprotidemia è sco m parsa.

479 Ne deriva come corollario che, se, da una parte, ferma resta tutta la semeiologia fisica, laboratoristica e strumentale atta a svelare le alterazioni anatomo-patologiche e funzionali del singolo organo ammalato, dall'altra parte il medico non può e non deve trascurare di esplorare l'alterazione umorale che l'organopatia sostiene e di cui è espressione, ricordando che uno dei mezzi più semplici e abbastanza fedeli per leggere nel protidoplasma è proprio la v. s. E' vero che a scopo scientifico interessa sapere in quale delle varie &azioni plasmati che esiste l 'errore, ma sinora, fuori di questo stretto quesito, al medico pratico poco interessa sapere se la disprotidemia è data da una iperalfa- o da una ipergamma-globulinemia o da una ipoalbuminemia, in quan to purtroppo sinora pochi mezzi terapeutici abbiamo in possesso per correggere i singoli errori protidemici. Dal lato medico-legale poi, in cui cioè non è il problema terapeutico che interessa, l'analisi frazionata delle proteine plasmatiche interessa molto meno od affatto, accontentandosi il perito della constatazione che una disprotidemia esiste e che quindi manca in quel dato so~ getto quell'equilibrio umorale, espressione, quando è turbato, inconfutabile che non esiste stato di salute. Vi sono organopatie chiaramente riassunte in una data sintomatologia morbosa, per cui, in base a questa, facilmente il medico può pronunziarsi sulla loro esistenza o sulla loro definitiva scomparsa: ad es. una bronchite catarrale e perfino una broncopolmonite. Ma vi sono malattie, e non sono poche, nè delle meno temibili, in cui la sintomatologia subbiettiva ed obbiettiva, se può segnare la comparsa di esse, non ne segna invece la fine. Basta accennare all'infezione luetica come alla paradigmatica eli esse, ma anche alla semplice e banale angina tonsillare, alla malattia tubercolare, alla malattia reumatica e perfino alla coronaropatia con la sua più clamorosa espressione, l'infarto del miocardio. E' sempre veramente guarita un'angina tonsillare quando le fauci si sono deterse? No, evidentemente, se ormai tutti gli studiosi ammettono una fase di latenza che può sfociare in una malattia reumatica, anche volendo trascurare la sua com plicazione renate, la quale, non sem pre, per un certo periodo eli tempo, è obbiettivabile dal reper to urinario o dalla iperazotemia o dalla ipertensione o dagli edemi o dalla oliguria o dalla cefalea e perfino dalle varie eleganti prove eli clearances, come abbiamo ascoltato nel recente Congresso eli Medicina Interna dalle dotte relazioni di Bastai, Fieschi e Baldini 41· E ' veramente sempre debellata una tubercolosi polmonare, anche quando, sia con la collassoterapia comunque ottenuta, sia con gli antibiotici, si è verificato il nettoyage del film radiografico? No, evidentemente, se noi osserviamo la grande perplessità dei tisiologi nell'ordinare la dimissione di un ammalato dal sanatorio per reimmetterlo nella compagine sociale e nell'attività lavorativa dalla quale la malattia lo ha isolato. E ' veram ente gu-arita una p leurite, se il versamento si è completamente riassorbito oppure se l'indagine radio logica ci denunzia una semplice e mo-

desta obliterazione del seno costo-frenico, quando no1 assistiamo alle frequenti ricadute, dopo strapazzi anche lievi? E' veramente guarito un infarto del miocardio, quando il dato prcssorio arterioso si è normalizzato ed è scompa rsa ogni sintomatologia dolorosa? Evidentemente no, se noi pensiamo alla grande preoccupazione che prende il cardiologo il giorno in cui dovrà permettere (raramente ordinare) la prima mobilitazione dal letto, la prima passeggiata fuori stanza c la ripresa piena dell'attività lavorativa, anche se questa non comporta uno sforzo fisico notevole. E' guarita una infezione reumatica, quando la febbre, l'artralgia, la lcucocitosi m:utrofìla sono scompar~e e nessuna local izzazione carditica la semeiotica fisica ed ecgrafica sono capaci di rivelare? Evidentemente no, se osserviamo i danni a distanza che questa malattia provoca, danni sempre in evoluzione, per cu i questa malattia può del tutto paragonarsi alla sifilide e per cui la terapia pare che non debba avere mai fine, ma solo delle soste mtcrvallari, e tan ti schemi terapeutici a cicli vengono continuamente propo~ti dai reumatologi. Ma bisogna vedere il problema anche dall'altro aspetto, in quanto non sempre un reliquato anatomico è espressione di malattia in atto, o, se lo è, non sempre la semeiotica fisica e strumentale ci permette di valutarne l'entità. Un infiltrato tubercolare è guarito in evoluzione fibro-sclerotica, calcifica, ma vi sono dei noduli, davanti ai quali il radiologo è perplesso nell'affermarne l'assoluta n atura sclerotica. Una pleurite essudativa ha iasciato come esiti delle aderenze o, peggio, un fibrotoracc. E' indubbio che alterata è la dinamica respiratoria cd un continuo trauma viene a minare l'impalcatura elastica del parenchima polmonare c la sua circolazione sanguigna, ma d'altronde noi non possiamo nè obbligare nè permettere la astensione da qualsiasi attività lavorativa ad un dato <~ogget to, quando noi assistiamo quotidian amente a sorprese semeiologiche e radiologiche in soggetti che non ricordano affatto nell'anamnesi una pleurite e tanto meno sono venuti a consultarci per i suoi postumi. Sono questi i casi e molti ancora ve ne sono che la necessaria concisione mi obbliga a sottacerc, nei quali il perito m edico-legale si sente perplesso nell'esprimere il suo giudizio d~ idoneità o meno, :!ssoluta o relativa <:: sono questi i casi in cui il dato della scdimetri2, saggiamente inquadrato negli altri dati clinici c di laboratorio, può concorrere a rendere il giudizio stesso più aderente alla realtà obbiettiva. Spero di ave re con sufficiente chiarezza esposto quanto mi ero prefisso col titolo della presente comunicazione, ma 1 itengo doveroso ed utile riportare quello che l'esperienza di corsia mi ha dimostrato con la ricerca sistematica della v. s. in tutti i ricoverati al loro ingresso c nel decorso della loro malattia, da più di un triennio a questa parte. I datt completi sono riportati nel lavoro citato; qui mi limiterò a riferire specialmente sulle malattie che

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più impegnano il perito medico-legale nel suo giudizio, data la loro maggiore frequ enza nelle collettività specie giovanili c la loro maggiore incidenza nella causa di morbilità e di perdita di giornate lavorative : I>Jii ~rdimetrici 111111 . "!··

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1"- Pleuriti esmdative. E' chiaro in quale alta perccntualità la v. s. si sia dimostrata cle\'at:l ld a volte ckvatissima, ma si \'tde :1nchc come ci ~ia rutta una gamma ui cifre che vanno dalle elevatissime a quelle perfettamente normali. Questa gamma è dat<t in minima parte da una ui versa risFosta umoraie che, come ha affermato Domarus, varia ua soggetto a soggetto, ma molto di più dall'epcca della malattia in cui il ricovero è an·cnuto, in quanto non se•npre il soggetto entra in n:parto all'inizio della sua malattia. ~on sempre purtroppo la guarigione è avvenuta con il completo riassorbimento dd liquido, senza aderenze, m a comunque ho uimcsso in convalescenza i malati !)Oh quando la v. s. si era normalizzata pressochè completamente, il che avn:niva quanuo la T era da tempo scomparsa e le condizioni gc..nerali si erano completamente ristabilite. Sono sicuro che, così facendo, se ho prolungato ancora di qualche giorno il pcriouo ui degenza, avrò creata una gu::.rigionc più stabile c più duratura. E' necessario che qui riporti in breve anche il metodo della cosiddetta r!ccrca dinamica della v. s., secondo Scoz e Gastaldi . Que!)ti AA. hanno studiato nei tubercolotici il comportamento della v. s. dopo la\ oro fisico, distinguendo i soggetti in tre categorie: - la v. s. prer.enta un progressivo miglioramento : malati dimissibili con giudizio di abilità biologica al lavoro; - la v. s. presenta variazioni intorno alla cifra iniziale: malati dimissibili con riserva circa l'abilità biologica al lavoro; - la v. s. peggiora: malati biologicamente inabili . Ho molto spesso sperimentato questa metodica e posso confermare la sua util ità pratica.

2" - Postumi di pleurite. E' questo il campo in cui più delicato è il compito del medico legale che si trova davanti ad un reperto semeiologico e radiologico di aderenze o di un seno costo-frenico obliterato, eppure deve esprimersi per un ritorno o meno del soggetto alle sue abituali occupazioni. Come si vede, solo poco più della metà presentavano una v. s. normale, mentre il resto presentava delle v. s. aumentate, a volte perfino di molto. Era logico in questi soggetti pensare che la disprotidemia rivelata dal la v. s. doveva essere certamente espressione di una stabilità di guarigione non ancora raggiunta e pertanto esprimersi per una inabilità relativa protratta nel tempo proprio in relazione alla cifra della v. s., quando invece non si è dovuto esprimerci per la necessità di un ulteriore ricovero per una terapia più intensa.

3° - Adenopatie ilari. Forme tbc. radiologicamente attive e speute. Quanto sopra ho detto, vale anche per queste forme tubercolari parenchimali. A questo proposito, se interessanti, proprio dal lato medico-legale, sono i casi di forme radiologicamcntc spente, nelle quali la v. s. è invece spia di una stabilità non ancora raggiunta, non deve fare meraviglia se nelle forme radiolog icamente attive figurano casi, anche se di scarso numero, con v. s. lievemente alterata e perfino normale. In realtà l'osservazione accurata radiologica in questi casi ha denunziato la tendenza alla evoluzione fibrosclerotica del processo. Il prognostico di questi soggetti sarà stato sempre più felic~, e col prognostico anche la condotta terapeutica. 4° - Malattia di Bouillaud. Anche per la m. di Bouillaud valgono le stesse considerazioni che per la pleurite essudativa, essendo queste due malattie le più comuni e frequenti nelle quali la v. s. attinge i più alti fastigi. Come s1 vede, se vi sono pochi casi con v. s. discreta mente elevata, la quasi totalità è data da v. s. altissime. I pochi casi con lieve aumento della v. s. sono dati da soggetti convalescenti, capitati alla nostra osservazione c che noi abbiamo trattenuto e curato sino a completa e stabile normalizzazione dei dati sedimetrici. L 'unico caso con v. s. normale all'ingresso ha chiarito il suo strano comportamento sedimetrico in pochi giorni: si trattava di un soggetto che sviluppò un ittero! E' vero che, nel caso deìla m. di Bouillaud, :~.Ila manifestazione reumatica in atto si aggiunge l'eventuale interessamento cardiaco nel determinare la sua valutazione medico-legale, ma non bisogna disconoscere che, come altro è il trattamento di un cardiopatico in atti vità reumati ca, altra è anche la sm valutazione medico-legale agli effetti dell 'attività lavorativa. Se la v. s. normale sia sicuro segno di infezione spenta, non c'è ancora un definitivo accordo. Neely (6] infatti recentemente ha riferito di avere trcvato, nel corso di intervento di valvuloplastica in soggetti con stenosi mitralica, noduli di Aschof nell'atrio si nistro, mentre normale era la v. s., e con questa anche il tratto P-Q e l'i ntervallo Q-T. Ma recente è anche analoga con.unicazione di Entiknap [7], il quale non crede che questi infiltrati tipo

Aschof abbiano una struttura tipica, come non lo è la loro distribuzione endocardiale, per cui egli preferisce considerare questi aspetti come un reperto nuovo, il cui significato potrà essere determinato da una prolungata investigazion~ clinico-patologica. 5° - Cardiopatie organiche (valvolari). In molti di questi soggetti, in stato di perfetto compenso, abbiamo rilevato una v. s. normale; in quei pochi casi nei quali abbiamo trovato una v. s. elevata è bastata una intensa terapia idrazinica per riportare questa alla norma, dimettendo poi gli ammalati con un lungo periodo di licenza di convalescenza prima di prendere il provvedimento medico-legale di inabilità definitiva. 6? - Febbricole. Il problema delle febbricole fu ed è ancora oggetto di numerosi studi, ma non è ancora soddisfacentemente risolto. A nostro parere, in quei casi nei qualj l'indagine più accurata dei vari organi ed apparati risulta negativa, specialmente gli apparati respiratorio, biliare e renale, quando lo stato generale è bene conservato, non bisogna essere molto corrivi nel giudicare sulla completa benignità dell'anomalia termica, quando ad essi si aggiunge una v. s. perfettamente normale, specialmente se ripetuta; in questi casi si può pertanto decidere per una idoneità lavorativa, anche se con oculata osservazione. Se sinora mi sono soffermato sulla valutazione medico-legale di un soggetto già riconosciuto per il passato ammalato e che pertanto impegna il giudizio prognostico medico-legale, accenno anche ad un altro momento medico-legale nel guale, nelle wllettività, si cercano quei segni di malattia che obbligano ad una ulteriore indagine. Iruendo parlare di quelle visite collettive di idoneità, nelle quali naturalmente non si può sottoporre tutti i i soggetti alla più fine indagine diagnostica. Essendo in questi soggetti la malattia tubercolare quella contro la quale si sono sinora appuntati gli interessi medico-legali, si è ritenuto utile di esperire in massa una sommaria indagine radiologica dell'apparato respiratorio. Intendo riferirmi alla schermografia di massa, ora comunemente in uso sia per le collettività militari che per quelle civili, indagine radiologica di massa che può essere e viene anche eseguita periodicamente, per permettere una seleràone rapida. Orbene le comunicazioni sinora pervenute sull'efficacia di guesta ricerca radiologica di massa hanno permesso di convincerci che non raramente nelle forme essudative essa può riuscire negativa, mentre riesce di sommo vantaggio per le forme produttive. Se ricordiamo che, proprio per le forme essudative, pressochè costanti possono considerarsi i risultati di una v. s. elevata, si vede chiaramente come la v. s. possa considerarsi un necessario ed utile complemento della schermografia di massa. In definitiva io ritengo che, nelle visite di massa, sia per l'arruolamento che per l'ingaggio al lavoro, sia durante il servizio, bisognerebbe esperire la ricerca della v. s. sistematicamente. Si potranno allora avere due casi:

- v. s. che concorda con i dati radiologici schcrmografici; ed allora la v. s., !ungi dall'essere inutile, oltre che a confermare con un documento lo stato di malattia tubercolare del soggetto, è capace di rivelarne anche il quanto di mabttia; - v. s. che è l'unico dato obbiettivo patologico, in disaccordo cioè con un dato schermografico negativo; in questi casi, oltre che ad obbligare il radiologo ad una più accurata lettura del fi lm schermografico, obbliga ad esferire lo stesso una indagine radiologica normale scopico-grafica, potendo in alcuni casi dimostrare la sua superiorità 11ello svelare lo stato di malattia. Restano poi i casi con v. s. elevata e nei quali anche la più fine indagine radiologica può riusci re negativa. Ebbene sono questi i casi in cui più prezioso certamente si ri\elerà <.]Ut:sto mezzo di laboratorio. Una accurata indagine anamnestica e clinica, oltre che di laboratorio e strumentale, certamente riuscirà a mettere in evidenza uno stato morboso, perchè non si può concepire stato di salute con una v. s. elevata, se escludiamo l'unico stato fisiologico capace di irlllalzare la v. s., la gr.widanza e, molto limitatamente, la vecchiaia. Le cosiddette v. s. alte inspiegatc prima o dopo rivelano sempre il loro vero volto patologico. Ricercare in massa sistematicamente la v. s. non è una pratica estremamente indaginosa ed impraticabile. Il metodo che uso nel mio reparto è di così estrema semplicità e rapidità che si può applicare correntemen te. Non è un esperimento su basi teoriche che noi proponiamo e richiediamo, perchè l'esperienza nostra, nd no~ tro reparto, è così vasta che non permette dubbi o perplessità. Nel nostro reparto infatti, assieme a malati reali, non sono infrequenti i casi di malattie di lie,·issima <.n tità e perfino simulate (si tratta quasi sempre di piccola ~i mula z i o ne). Su 2000 ricoverati, insieme con i molti casi nei quali si è potuta fare una diagnosi nosologica, abbiamo avuto anche 159 casi nei quali non si è potuto fare che diagnosi di malessere generale febbrile, nei quali cioè l'unico segno obbiettivo è stata una pires~ia di breve durata; in 93 di essi sin dalla data di ingresso la v. s. era normale; nei rimanenti, se elevata c modestamente al principio, essa si è nel breve giro di pochi giorni normalizzata, insieme con la piressia. Abbiamo avuto ricoverati anche 289 soggetti con malesseri generali afebbrili, nei quali in realtà cioè non siamo riusciti a trovare un segno obbiettivo di malattia; 238 di questi presentavano una v. s. normale; nel resto dei ca~ i, un breve ricovero ha permesso di fare scomparire il malessere vago accusato dal soggetto e di rinormalizzarc la v. s.. Si trattava evidentemente di postumi recenti di lievi stati inlluenzali, di raffreddori, ecc. In conclusione si può affermare : - una v. s. normale quasi sempre esclude una malattia in atto; questa affermazione naturalmente vale per tutte quelle forme morbose che I'esperitnz;t ci dice impegnate nell'elevarla; nei casi nei quali la realtà delle ricerch(.! ci obbliga ad ammettere uno stato morboso in atto o pregresso, la v. s.

normale ci dà, con lo stato di normalità protcica plasm atica di cui viene ad essere espressione, la possibilità di aggiungere una valutazione biologica della malattia, molto spesso impossibile con altre ricerche oppure concorde con altre ricerche che però, per la indaginosa loro tecnica, non sempre sono di comune e pratica esecuzione; - una v. s. elevata, espressione quind1 costante di una disprotidemia plasmatica, è sempre espressione dt uno stato di malattia (esclusa la gravidanza); essa obbligherà pertanto il medico responsabile a procedere con molta accuratezza nella messa in opera di tutte quelle indagini anamnestiche, semeiologiche, di laboratorio e strumentali, per trovarne la causa morbosa. Ad un'ultima applicazione medico-legale desidero accennare, ma questa volta con valore negativo. Intendo parlare dell'indagine medico-legale nell'etilismo acuto. E' noto come l'alcool sia uno dei tre nemici della v. s., insieme con la cianosi ed i sali biliari, tanto che si raccomanda di non contaminare nè la siri nga per la flebopuntura nè l'ago nè il tubo da sedimentazione con tale liquido. Barbier e Piquet pertanto hanno proposto di ricercare questo ostacolo alla v. s. in vivo, negli etilisti, da servire come documento medico-legale. Mi sono interessato di questo argomento, ma ho potuto osservare da una parte che non costantemente la contaminazione del tubo di scd imentazione con alcool rappresenta un ostacolo alla eritrosedimentazione (sia con plasmi di soggetti normali, sia con plasmi di pleuriti o di reumatici), dall'altra, con la somm.inistrazione orale di cognac in discreta quantità, non solo non ho potuto osservare una riduzione della v. s., ma invece, anche questa volta inconstantemente, un aumento d i essa, sia in plasmi normali sia in plasmi di soggetti con v. s. elevata. Queste le considerazioni di ordine generale sulla importanza della v. s. nell.1 medicina legale. Circa le modalità pratiche di questa ricerca nelle varie sedi di essa, specialmente nella collettività militare, in cui questa ricerca può essere fruttuosamente attuata, mi sento dispensato dali 'intrattencrmi, anche perchè già se ne è occupato recentemente, in questa stessa sede, Arcari [5], al cui bcl lav()Jo io rimando e le cui conclusioni mi permetto di accettare in pieno. BIBLIOGRAFIA MELCHIONOA e RAIMO'<Dl: La v. s. nella medicina pratica, Mcd. conc.l. c med. prat., 19% s. 375· 2. Kr.HtPERER c coli.: J.A.M.A., 1942, n9, 33'· 3· SELYE : Folia Endocrinologica, 1949, 1. 4· BAsTAr e coli. : Atti del LI\' Congr. della Soc. It. di Med. [nt., Roma 12 14 ott. 1953. 5· ARCART: Giorn. di Mcd. Mil., 1953, 3· 216. 6. NEELY: Proceed. o( Lhe Ncw England Cardiov. Soc., 1952·53, n, 11. 7· ENTIKNAV: Brit. H eart J., 1953, 15, 37· 1.

3· - M.

O'>PEDALE MILITARE D I PERUGIA

Direllorc: Ten. Col. Med. Don. Frams,, no Cosntso

CONSIDERAZ IONI SUI TREMORI NEI RIGUARDI DELLA MEDICINA LEGALE MILITARE IN TEMA DI SIMULA ZIONE • Ten. Col. Mcd. in congedo Dott. V trroR UGO GucAstLt.• Prim~rio dell'Ospedale psichiatrico di Perugia Medtro fiduci.uio della Commi<\ione medica pen<ioni di guerra

L 'a rgomento scelto per questa conferenza non è di poca importan za per la valutazione clinica e medico-legale delle neuropsicopatie che l'iscritto di leva, il militare, l'ex militare ed il civile in visita presso reparti osservazione, Commissioni medico-ospeclaliere, Commissioni mediche pensioni di guerra, sovente eccepiscono per raggiungere i loro scopi. E' dovere, pertanto, sia del medico mil itare, sia del consulente, sul quale incombe il compito difficile e delicato di fornire solide basi a chi deve dare giudizi defi nitivi, di praticare esami quanto più completi possibili e non disgiunti da minuziosità, serenità, prudenza, rigidità, abilità e riservatezza. T ali principi devono costituire le linee direttive perchè i giudizi non siano fuorviati da preconcette illazioni, la cui erroneità potrebbe costituire grave svantaggio all'individuo ed alla società e riflettersi dannosamente non solo sul giudicato, ma talora anche sul giudicante. Particolarmente difficile ed ingrato è spesso per l'ufficiale medico reggimentale il compito di sceverare fra i disturbi all egati dal militare il vero dal falso, individuando il malato dal sano, il simulatore dall'esageratore, il rievocatore dal pretestatore. L'ufficiale medico : cc pioniere di tutte le diagnosi, staffetta di tutti gli specialisti » (Viola), deve ritrarre con indagine sollecita ed accurata ed orientamento diagnostico sintetico e conclusivo elementi di grande importanza nei riflessi della persona c dello Stato. Venendo ora a parl are dell 'argomento della mia conferenza, non credo inutile riassumere in rapida sintesi le principali nozioni generiche sui tremori. I tremori, come è noto, appartengono all a categoria delle discinesie (movimenti involontari patolog1ci - Bing) c sono oscillazioni ritmiche che interessano la muscolatura in totalità od in parte. '

• Conferenza tenuta nell'Ospeda le militare di Perugia il 27 gennaio 1954.

Si distinguonp in tremori a rapide e lente oscillazioni, c secondo l'ampiezza: .in grossolani, fini , m cdi; si possono verificare solo nel riposo o nell'esecuzione di un movimento, oppure essere statici ed intenzionali. Nel tremore rapido le oscillazioni si calcolano in 8- IO al m", nel lento in 2-5 oscillazioni al m". I tremori possono verificarsi sia nelle malattie organiche del sistema nervoso che nelle psiconevrosi. Il tremore costituisce il sintoma unico della forma congenita di « tremore essenziale credo-familiare (tromofìlia) » che si appalesa fin dai primi giorni di vita, e nei fanciulli quando incominciano a scrivere, ovvero all'epoca della pubertà, od anche più tardi fino ai 40 anni. II tremore intenzionale, come è risaputo, fa parte (insieme alla loquela scandita, ed al nistagmo), delJa triadc sintomatica della sclerosi multipla, ed è sintoma fond amentale del morbo di Parkinson. T ale tremore è ad oscillazioni lente (4- 5 per m"), domina nel riposo, diminuisce o cessa nei movimenti volontari, scompare nel sonno; prevale nelle mani, che possono assumere atteggiamenti speciali (arrotolare pillole o contare monete). Ha caratteri simi li al parkinsonismo l'emitremore che fa parte integrante della sindrome peduncolare di Benedict. Sono poi da tener presenti, fra gli altri principali tremori , quelli da intossicazion.i croniche (alcool, piombo, mercurio, caffè, tabacco, morfina, caffeina) ; questi au mentano generalm ente nei movimenti ed interessano .in particolare la lingua e le mani. Il tremore .isterico non ha caratteri peculiari, potendo trattarsi di sottili vibrazioni, oppure ampie ed irregolari, o di tremore intenzionale, ma a tipo incostante esagerato o sospeso nei moti volontari; caratteri analoghi possono presentare in genere le psiconevrosi. Premesso questo <.Juadro, rapidamente sintetico ed a grandi linee sui tremori, espongo la parte, per così dire, centrale di questa conferenza cioè: la discriminazione dei tremori, specie agli effetti della medicina legale militare. Avrete senza dubbio osservato che molti militari, ex militari, c civili: sia all'atto dell'arruolamento, sia dopo il congedo, non di rado eccepiscono, fra le manifestazioni .Peuropsichiche allegate, il tremore come dovuto a cause belliche, ovvero indipendente da queste se si tratta di persone inviate per accertamenti in ospedale militare da enti civili. I tremori spesso sono così grossolanamente esagerati e talvolta simulati da non lasciare dubbi sulla loro simulazione; accade però, non di rado, che individui intelligenti, sebbene disonesti, con adatta preparazione, coadjuvati in qualche caso, purtroppo da professionisti per nulla coscienziosi, riescano a riprodurre i tremori in modo che non sempre è facile a riconoscerli. Vengo a considerare innanzi tutto, in rapporto alla maggiore frequenza con cui vengono protestati, .i tremori che si osservano in quei sirnulatori od

esageratori, che eccepiscono psiconevrosi costituzionali o secondarie a traumi o pregresse cause tossiche, infettive od affaticamenti, ecc. Importante è riconoscere il tremore reale dci neurotraumatizzati; sebbene il tremore delle mani protese che assai spesso si rileva in essi sia ordinariamente l 'indice di uno stato emozionale che deriva dal particolare stato d'animo in cui essi si trovano, specie durante gli esami, molti medici lo assumono come segno sicuro di nevrosi post-traumatica, anche se riscontrino pochissimi altri dati obbiettivi rilevabili (dermografismo, aumento dei riflessi tendin ci, ecc.). A parte che un apparente tremore dei neurotraumatizzati eccepito per cause di guerra o di servizio può essere dovuto, in\'ece, ad arteriosclerosi, etilismo cronico, tabagismo, bisogna tenere presente che il tremore delle nevrosi traumatiche è di solito intenzionale, sebbene talora possa essere continuo ed accentuarsi nei movimenti volontari e negli stati emozionali. Questo tremore, ordinariamente, è a rapide e piccole oscillazioni ( 10- 12 al secondo); ha il carattere del tremore isterico; somiglia spesso anche a quello del morbo di Basedow, ma forse si avvicina con più frequenza al tremore che si ha durante le vive emozioni (Ciampolini); caratteri però non di assoluta costanza, essendosi descritti casi con tremori simili a quelli della paralisi agitante (Sand, Sachs, Freud, Oppenhci m, ecc.). Uno dci principali segni differenziali, cui deve fare attenzione il medico visitatore nel sospetto di tremori simulati, è l'affaticamento subìto dal simulatore col protrarsi del tempo, nella voluta riproduzione del tremore. Trascorso, infatti, llualche minuto, le oscillazioni d ivengono in tali soggetti meno omogenee nell'ampiezza e più frequenti nel ritmo; e quanto più sono frequenti, tanto meno sono ampie e viceversa. Nei tremori veri la frequenza delle loro oscillazioni è indipendente dalla loro ampiezza; invece nel simulatore si osserva uno stretto rapporto fra i due fatti: se le oscillazioni sono ampie la frequenza è minore, se piccole la loro frequenza è maggiore (Boveri). Alcuni metodi per mascherare i tremori simulati, ad es. quelli di Fuchs, Seeligmiller, Ciampolini, ccc., sono fondati sul fatto che è ben djfficile, senza un esercizio preparatorio ben studiato, eseguire movimenti diversi con i due arti volutamente tremuli; infatti ciò esige esercizio e sforzo d'attenzione non indifferente sì che, prima o poi, appare un turbamento a vicenda fra i due arti o segmenti di questi, che si manifesta con arresto o grossolane discinesie. Il metodo di Fuchs consiste nell'ordinare all'esaminando, che sta a braccia protese come in atto di chi giura, di compiere con una mano atti volontari, quali ad es . .toccarsi la punta del naso, un occhio, ecc. Nel vero tremore tale movimento si compie con abbastanza coordinazione e senza aumento delle oscillazioni; nell'altra mano il movimento rimane invariato. Nel simul:ltore si osserva durante la prova di questo segno:

una grossolana esagerazione del tremore nella mano in movimento, mentre il tremore si arresta nell'altra, perchè l'attenzione del soggetto si concentra sull'attività della prima. Il Ciampolini consiglia di far copiare sulla lavagna all'esaminando alcu ne lettere c segni grafici di cui gli si mostra il campione, e di osservare come si comporta il tremore dell'altra mano. Trattasi, in sostanza, del metodo di Fuchs, per così dire, scnsibilizzato dal doppio concentramento dell'attenzione rivolta ad osservt~re i segni da riprodurre, cd eseguire il complesso degli atti necessari alla loro riproduzione, e quindi distratta dalla simulazione dei tremori. Un segno di grande valore per il riconoscimento dci tremori simulati, poichè la mancanza di tal segno esige lungo allenamento e notevole forza di attenzione, è quello deJI'arresto dei tremori delle dita quando se ne immobilizzi qualcuno; qualora senza alterazioni di ritmo e di ampiezza le altre continuino a tremare, la simulazione potrà escludersi. Bcnchè il tremore delle pa lpebre ~occhiuse abbia un valore molto relativo sia nelle nevrosi che in certe affezioni organiche, potenJosi rilevare anche nei sani (Ciampol in i), può non pertanto, secondo la mia esperienza, essere simulato più spesso di quanto si creda, forse perchè a certi individui a fondo immorale, sebbene anche intelligenti, sembra facile con questo mezzo di illudere il medico visitatore. Questi tremori volontari sono talvolta di facilissimo riconoscimento perchè grossolani, aritmici, e frequentemente a guisa di spasmi con intervalli marcati, e con pause che li fanno rassomigliare più ai « tics ,, che ai veri tremori palpebrali dei nevrastenici, dei neurotraumatizzati: ritmici, a piccole rapide oscillazioni (ro- 12 oscillazion i al m") come nei basedowici (segno di Rosenbach). Il Ci am polini cita la seguente manovra per distinf\'uere il falso dal vero tremore palpebrale : facendo fare ad una delle palpebre mantenute fra le dita alcuni movimenti di elevazione c di abbassamento, ~i osserva il comportamento dell'altra lasciata libera. Sta di fatto però che i metodi consigliati per il riconoscimento dei tremori veri dai falsi non dan no sempre la certezza di aver scoperto la frode, e possono anzi dar luogo ad errori di diagnosi . Prendiamo a considerare, ad es., il segno di Fuchs. rn questo, fra l'altro, bis?rgna tenere presente che negli isterici, disto~li endo n e l'attenzione, non solo il tremore può diminuire, ma anche cessare. Ed anche in molte malattie organi che, quali il morbo di Basedow ecc. si osserva che i movimenti volontari di una mano possono arrestare i tremori dell'altra mano (Salmon). Anche nel Yalutare l'importanza dei fenomeni che in~icano nei simulatori lo sforzo per riprodurre tremori (tachicardia, ipertens~one, arrossamento della faccia) occorre cautela, poichè in soggetti con erettsmo cardiovascolare e facile emozionabilità, per il particolare stato d'animo

490 in cui si trovano di fronte agli esam i medici, possono aversi segni di affati camento anche nella lieve fatica di tenere a lungo le braccia distese. Da ricordare, poi, che in certe n evrosi traumatiche sono stati descritti tremori ad oscillazioni am pie e non troppo rapide. Sand, Sachs, Freud, Oppenheim, Ciampolini hanno riferito casi di tremore nei neurotraumatizzati simile a quello della paralisi agitante. Data la difficoltà e l'incertezza dell'indagi ne differenziale dei tremori, credo utile la descrizione di un segno da mc rilevato nella mia lunga esperienza di medico legale neuropsichìatra, c che ritengo di notevole valore, se pure non sempre del tutto assolutamente sicuro, per la discriminazione dei tremori veri da quelli simulati ed esagerati. Il segno da me osservato riguarda l'accertamento dei tremori delle dita e delle mani protese come in atto di chi giura, non essendo sempre facile distinguere i falsi dai veri, a meno che i primi non si manifestino con movimenti grossolani, sconnessi (che talora ho notato riprodurre, ma in modo ridicolo, speciali atteggiamenti: quale quello di suonare il pianoforte), ovvero cessino distraendo l'attenzione dell 'esaminato (segni di Fuchs, Ciampolini, ecc.) ciò che però, come sopra abbiamo detto, non costituisce elemento sicuro di diagnosi differenziale. Il mio segno è basato su molte osservazioni da me fatte in soggetti la cui volontarietà di riprodurre tremori delle mani in modo quanto più possibile simile al vero . li portava ad assumere posizioni degli arti superiori le più favorevoli all'attuazione dei tremori voluti. A tale effetto essi, a cosrituirc più valido appoggio alle mani che rendevano tremule, contraevano i muscoli del braccio ed avambraccio in modo sproporzionato alla lieve fati ca di tenerli distesi; anzi, il più spesso così energicamente da produrre uno spasmo. Contrazione esagerata, spastica ben riconoscibile alla palpazione specie delle masse muscolari del braccio. E' da premettere che per la giusta valutazione del segno sopra descritto occorre un attento esame del soggetto, onde escludere pregresso ipertono o spasmi muscolari dovuti a molteplici cause patologiche (parkj nsonismi, lesioni dei fasci piramidali, ecc.). A proposito dei tremori degli arti inferiori simulati, il metodo di Seeligmiller si può dire del tutto sicuro ; questo consiste nel far coricare il soggetto sul ventre, facendogli mettere le gambe ad ang~lo retto sulle cosce con le piante del piede iQ alto: in tale posizione la simulazione del tremore è impossibile. Non sono certo frequenti ad essere pretestati dai simulatori i tremori simili a quelli della paralisi agitante, possibili però, come abbiamo detto, a verificarsi dopo traumi, ma facili a ricottascersi se falsi, perchè difficili a riprodursi e quasi sempre accompagnati da altri segni ca ratteristici: immobilità della faccia, rigidità del tronco, ecc. Non astante, la possibilità di si mularli esiste come r isulta dai casi desc ritti da Ciampolini e Vibert. Scri ve il

49 1 Ciampolini, a proposito del soggetto da lui studiato, e che presentava un tremore generalizzato che ricordava un po' grossolanamente quello della sclerosi a placche: cc Il curioso di questo caso è che tal neuropaziente con i denari dell'infortunio sofferto aprì, dopo qualche mese dall'epoca della liquidazione dei danni, una bottega da barbiere cui attese personalmente » (Ciampolini: La diagnosi medico-legale della nevrosi dei traumatizzati: il rilievo ed il significato dei sintomt). Comunque, in ogni caso, compresi i frequenti tremori dovuti a fatti arteriosclerotici o tossici (etilismo cronico, tabagismo, ecc.) è di capitale importanza l'esame generale del soggetto, che è quasi impossibile non presenti altri sintomi somatici e psichici di tali malattie. Un reattivo che in certi casi assume molta importanza nei tremori è la prova grafica di essi. In una mia pubblicazione che risale al 1932: La scrittura nel periodo tardivo della encefalite epidemica cronica ho dimostrato, con l'osservazione di più casi, i caratteri differenziali delle disgrafie da tremori per encefalite epidemica cronica in rapporto a quelle causate da morbo di Parkinson, demenza paralitica, ecc. Ma è risaputa l'importanza della scrittura nei riguardi clinici e medicolegali, e costituisce capitolo importante dei più noti trattati di malattie nervose e mentali, di cui ricordo, fra i numerosi, quello classico del mio Maestro Tanzi che definiva la scrittura: « il reattivo squisito per ogni sorta di tremori )) ,)) Concludendo: in questa conferenza credo di avere esposto cognizioni di notevole importanza nel compito spesso diffici le di valutare la vera entità ed esistenza di uno dei sintomi fra i principali in patologia nervosa e mentale : il tremore, riassumendovi le cognizioni meglio accertate su questo agli effetti medico-legali. Spero, inoltre, di avere portato un utile contributo della mia lunga esperienza neuropsichiatrica, descrivendovi un segno da me rilevato e che per la sicurezza e per la facilità di r ilievo potrà essere di aiuto a chi, come il medico m ili tare, ad es., ha il difficile, delicato, sebbene spesso increscioso compito, di svelare la frode dell'individuo, nell'interesse dell'Esercito e della Società. RIASSUNTO. L'A., dopo aver ricordato i n rapida sintesi le caratteristiche generai i dei tremori ed il loro aspetto particolare in alcune malattie, espone i principali metodi per la discriminazione dei tremori veri da quelli simulati, dimostrando come quasi tutte le prove proposte come le più sicure diano solo certezza approssimativa per smascherare i falsi tremori. Descrive un segno da lui osservato, e che ha notato spesso sicuro per il rilievo della simulazione dei tremori. Tale segno è indice della volontà del soggetto di riprodurre al momento dell'esame, quanto più agevolmente e nel modo più vicino al vero, il tremore delle mani ad ani superiori protesi come in atto di chi giuri. Questo scopo del simulatore si manifesta con la contrazione volontaria, esagerata e spesso spasmodica dei muscoli del braccio e dell'avambraccio, facile a rilevarsi con la palpa?.ione delle masse muscolari artificiosamente contratte.

OSPEDALE

~11LITARE

PRI NCIPALE "CELIO" • ROMA

Direttore: Col. Mcd. Prof. F. j\OtVAH

MODERNE CONCEZIONI SUI GRUPPI SANGUIGNI E NOT E PRATICHE IN CAMPO TRASFUSION A LE Ten. Mcd. Do: •. FrtrPPQ Dr LH LA

L 'i m piego sistematico di principi e tecniche corrcne in ogn.i fase dell'atto trasfusionale è il requisito indi ~pensabile per oucnere buoni risultati ed è sicura garanzia per il medico e per l'ammalato. L e più recenti acquisizioni su r gruppi sanguigni, sul sistema Hh, le scoperte nel campo immunologico ed in quello biochimico che hanno permesso di identificare e di preparare nuove sostanze, aprono sempre più vasti orizzonti, chiariscono problemi ritenuti oscuri mentre ~ tabiliscono per il sangue una sempre maggiore specificità d'impiego. Di fronte alla continua evoluzione in campo trasfusionalc ogni mcd.ico seme la necessità di essere padrone de!Je nozioni e delle tecniche che gli permettono di poter tranquillamente effettuare questa terapia. Non è nostro intendimento di lungarci ~u llc questioni teoriche, per le q uali l: necessario far ricorso ai numerosi lavori editi negli ultimi anni da clinici, da patologi e da medici legali, ma, ricordate le più recenti acquisizioni o quelle non sempre messe in evidenza, riportare di ogni argomento essenziale per l'atto trasfusionale l'applicazione in campo pratico. Il medico che si appre~ta a trasfondere deve essere anzitutto convinto delle indicazioni della trasfusione : oggi essa è senza dubbio u na pratica accettata da tutti i medici come si può ribare dalle ~tatistiche di ogni Stato, ma sia la relativa preziosità del san gue, sia i pericoli reali ad essa legati e che stabiliti con rigorose statistiche sono in proporzione dello 0,14'}6 mortali, ci obbliga in ogni caso a non sottovalutare b delicatezza dell'intervento ed a vagliare il rapporto vantaggio - pericolo. che deve essere nettamente favore,·ole al primo. Le indicazioni della trasfusione del sangue o Jei suoi costituenti sono numerose : la prima resta sempre l'emorragia massiva con conscp:uente shock !JOSt - emorragico; le emorragie piccole c ripetute o qualsiasi causa che produce uno stato anemico; le ipoproteinemie provocate o da insufficiente apporto o da una difettosa utilizzazione o da au menta to metabolismo dell'o rganismo; le infezioni, le ustioni, l'occlusione intestinale, nelle quali si utilizzerà prevalentememe il plasma; le turbe della crasi sanguigna. Le principali cause di errore sono in ordine di frequen7.a: la somministrazione di sangue incompatibile, le reazioni emolitiche dovute ad una sensibilizzazione del r icevente ad uno dci sottbgruppi rari, l'epatite infettiva, il sovraccarico circolatorio c l'infezione microbica del sangue trasfuso. Volgeremo la no~lra attenzione alla prima causa di errore pcrchè è la più frequente c la più dan nosa; ed accenneremo alla seconda l imita tamente al sistema Rh ; il sovraccarico circolatorio c le infezioni microbiche sono molto rare, mentre l'epatite infettiva è un argomento che ha dato e dà luogo a numerose discussioni e merita una trattazione a parre. P er evitare l'incompatibilit!ì bisogna che si sia rigoro~i nella determinazione del gruppo sanguigno del sistema A. O. B., di alcuni souogruppi e del istema Rh: poche

493 prove sono forse di più facile esecuzione tecnica c ben poche presentano invece, come queste ultime, una irriducibile percenlUale di errore. Avvalerci quindi di ogni acquisizione che ci conceda maggiore tranquillità e ~icurezza è nostro compito e nostro dO\·ere.

A) DETf:RMlNAZION"E DEL GRUPPO SANGUIGNO. - SISTEMA A. B. O.

La vecchia concezione sul sistema A. B. O. ammetteva che le emazie di gruppo O fossero prive d i isoagglutinogcni, mentre le emazie d i gruppo A, B e AB contenessero ri ~petti va me n te gli agglutinogcn i A, J3 ed AB. Si pensava anche che non esistessero sieri che potessero agglutinare i globuli rossi di gruppo O. Schiff per p rimo ri uscl ad ottenere dai bovini dci sieri che :1gglutina\·ano i globuli ro~~i O più che le emazie

Fij.:.

(secondo Hirszfeld).

A) Schema dci gruppi .~anguigni secondo la concezione che :•mmene le emazie O come prive di agglutinogeni.

B) Concezione nuova che ammette non ~olo l 'esislenza dcll' isoagglminogcno O m~1 anche b sua presenza nel],. cmnic A e B.

A c B e mediante assorbimenti appropnatl ottenne dei sieri ami O S!Jecilici . Successivamente Eisler nel 1932 scoprì che antigeni simili all'antigene O erano comenuti nel bacillo di Shiga ed immunizzando capre mediante il bacillo di Shiga- Kruse ottenne un siero che agglutinava marcatamcnte le emazie O, debolmente le emazie A, B, AB, fortemente le emazie A, . Da qua nto descritto i sieri ottenuti da Schiff ed Eisler po~sedcvano anticorpi con queste caratteristiche: forte agglutinazione _!)Cr emazie A, B ed AB; agglutinazione forte verso i globuli rossi uman i. Mettendo a conta tto questo siero con globuli rossi AB privi di elemento O , si distrugge il potere an ti - umano generico c non an ti - O, in modo da ottenere un siero elettivo an ti - O . Vi era da spiegarsi perchè il siero an ti - O aggl utinava anche le emazie del gruppo A, e le ipotesi di F riedenreich c Zacho, tenendo conto delle dominanze di carattere, fecero strada al concetto che l'elemento O fosse contenuto nei globuli rossi A~. Successivamente le ricerche di H irszfeld e Kostuch a conferma della teoria di Bcrnstein sulla trasmissibilità portarono a concludere che nei gruppi A c B esistono individui che contengono quantità minime di ricettore O sulla stessa sostanza A e B, e che differenti emazie comengono quantità differenti della sostanza.

494 Si usciva dalla concezione che i globuli O erano denominati tali poichè non possedevano le proprietà A e B per arrivare ad a[ermare che le loro proprietà di gruppo erano ben definite e svdabili con antisicri animali e talvolta, anche se eccezionalmente, umani. La emazia di gruppo O rappresenta il subjtrato che può essere comenuto in varia distribuzione nei globuli rossi dei diversi gruppi. Dal gruppo O si passa attraverso forme di transizione, che ~ono svel:lbili con differenti gradi di agglUlinazione da sieri ami- O, a mano a mano fino alle forme complete dci gr uppi A, B ed AB. Dalla descrizione di casi riportati nella letteratura da Ficher ed Hahn, Friedenreich, Hirsz(eld, secondo I Iirszfeld stesso si avrebbero per il gruppo A le seguenti forme di transizione: A,

- ·-

0- A~- A~- A 3 - A 1 - Am; Ar; Aj; ed Ac: passando dall'elemento puro all'Ac completo. Ricerche condotte sul gruppo B da Matta e Moharram hanno poi portato ll irszfeld anche per questo gruppo alle medesime conclusioni con tarme di passaggio dal B, al Be.

•

01(~

Fig. 2. - Pleiadi iw-.crichc =:ondo llirszfeld. l tipi contenenti le ~tc~<e quantità di elemento O sono situati nello stesso cerchio. Un numero doppio di emazie in una plciade significa che la maggioranza degli individui del gruppo appartiene a quella plciadc. Lo schema dimostra che l:o maggioranza degli individ ui A presenta un grado più avanzato di mutazione degli individui B. Invece le emazie A hanno subito una mutazione delle emaziè Az e O. L'ultima plciade n. VI esprime l'ipotesi che la comparsa molto rara di isoanticorpi anti·O nell'uomo sia in rapporto con la mutazoone completa dei suoi globuli rossi.

Nelle forme complete può attendersi l'apparizione dell'agglutinina anti · O. L'A. classifica le forme che contengono le stesse quantità di elemento O, indipen· dentemente dal gruppo, appartenenti ad una pleiadc: il gruppo indica la direzione della trasformazione ver~o A o B o viceversa, mentre la pleiade indica il grado di trasformazione. Ma il vero suhstrato di Lulle le emazie è da identificarsi, secondo recenti affcrmazioti, nella sostanza H c non O, a partire dalla quale si conoscono tre serie di mutazioni progressive, l'una \"Crso O, la seconda verso A e la tcr7a verso B. l n ciascuna mutazione la quantità del fatto re H diminuisce a spese del fattore A. B. O. che aumenta a mano a mano:

_ ___ Be

(- -

_ _ _ Oc

(Morgan e Watkins)

I ~)

495 Il metodo attualmente più seguito per la determinazione del gruppo A.B.O. è comunemente il metodo di Beth- Vincent con l'uso di due soli sieri cmodiagnostici in celletta Cuboni c sangue onenuto mediante puntura dal dito, con ago di Frankel. Da quanto precedentemente esposto risulta evidente che una determinazione molm corretta con questo metodo non può ouenersi, sia perchè è il più soggetto a tutti gli errori generici nella determinazione del gruppo (scarsa od eccessiva quantità del sangue rispetto al siero, maggiore possibilità Ji coagulazione o di essiccamento, pseudo - agglutinazione, ccc.), sia perchè non ci dà un:t riprova del gruppo O, nè ci consente differenziare direttamente i sottogruppi A, ed A2 • La mancata differenziazione di questi ultimi può essere causa di reazioni emolitiche trasfusionali non mortali, e di isoimmunizzazionc per trasfusione di A, in A, : al primo ca~o riportato da Wiener oggi altri se ne sono aggiunti. Per gli scopi trasfmionali è sufficiente quindi avere una riprova del gruppo O ed una dirTerenziazione dei principali sottogruppi del gruppo A e conseguentemente del gruppo AB. L'esame va eseguito su campione di sangue citratato prelevato dalla vena del soggetto. J sieri occorrenti sono cinque: siero ami- A, anti- B, anti - AB, an ti - A, ed anti- II (il siero :1nti- A, è oggi messo in commercio dall'Istituto Sierotcrapico Milanese; il siero an ti - H non si trO\'a in commercio in Italia, ma può essere preparato con opportuna tecnica dalle anguille). Una goccia di ogni siero viene posta a contatto con una goccia di sangue su di una lastra di vetro, o meglio di porcellana, si mescola c se ne legge il risultato. Le combinazioni sono: Sieri anti ·A

anu-8

an ti-Ali

anti·A

anti.H

Or. corrispo11denti

+ +

A,B A,B

8) RICERCA DEL GRUPPO SANGU IGNO CON GLOBU LI ROSSI TEST. E' una riprova alla determinazione del gruppo sanguigno che va eseguita soprattutto nei casi dubbi. E' di facile esecu.r;ione disponendo di globuli rossi sicuramente di gruppo A, B e O. Le emazie lavate una o due volte c sospese in soluzione fisiologica al 2-3°0 , preparata di fresco da non più di 1 - 2 giorni, vengono poste a contatto con il siero in esame c se ne legge la rispettiva agglutinazione. L'agg iunta di questa prova elimina enormemente le possibilità di errore riducendole

ad 1 :4o.ooo.

C) DETERMINAZIONE DEL FATTORE RH. Purtroppo oggi questa determinazione, malgrado le estese conoscenze che si hanno sul si~tema Rh, non è ancora diventata una pratica di routine. Essa va senza meno eseguita poichè omettendola potremmo incappare in evenienze ugualmente spiacevoli: 1° - trovarci in presenza di un individuo Rh negativo già sensibilizzato per una ragione qualsiasi trasfusionale o ternpeutica che ci risponderà con una reazione emolitica sicur:~mcntc grave;

2° - trasfondere del s:wgue Rh posttJvo in soggetto Rh negativo tn modo da procurare una isoimmunizzazione (la sensibilizzazione svelabile con test sierologici si sviluppa infani, secondo Diamond, solo nel 50',, degli indi\'idui Rh negaLivi che hanno ricevuto erronee trasfusioni). In que~t'ultimo caso se anche non si avrà :1lcuna conseguenza immediata noi abbiamo provocato un danno latente che potrà rendersi evidente :1 distanza di tempo ed in determinate circo~tanze, ma di cui ci saremo resi responsabili.

In tema d i R ll è suffì ctente

. C, D, E, 'l O 1 con mcc, , e,

etermtnare ne t suot souogruppt - d -

todo su \Ctrino o in pro,·etta, perchè: è ù D responsabile della maggior parte delle isoimmunizzazioni. Come nota pratica ricordiamo la possibilità di false interpretazioni nell'usare sieri ami - D -+- C, anzichè solo ami - D. Campioni di sangue di un indi' iduo che non possiede D nelle proprie emazie c cotnc tale Rh negativo, ma che possiede C, essendo di tipo Cdcfcde, a contatto con siero anti - C + D, reagiranno positivamente e saranno erroneamente classificati come posi ti' i. Una trasfusione con sangue Rh positi\'o (D positivo) sensibilizzerehbe l' individuo con tutte le conseguenze che possono derivare.

D) PROVE DIJU.m o I~TERREAZio~E. Per es~e· il tras(usorc userà il plasma ricavato da l campione g ià precedentemente inviato per la determinazione del gruppo A. B. O. e del Rh. Basate sulla legge di Ottemberg, vanno eseguite sia nella combinazione maggiore (siero- plasma del ricevente con una goccia di sangue del donatore), che nella combinazione minore (siero o plasma del donatore con una goccia di sangue del riceveme). Nella combinazione maggiore non si noterà mai agglutinazione mentre nella mi nore sarà possibile a\·erla anche se si combinano gruppi compatibili. Oggi si rende però ad eseguire sempre trasfusioni con sangue dello stesso gruppo, poichè essendo ogni tipo Ji sangue una individualità specifica, si cerca di usare un altro ~ipo che sia il più vicino possibile. Se si fa uso del sanhrue del gruppo O in soggetto appartenente ad altro gruppo, bisognerà conoscere il taSllo di agglutinine del sangue che si trasfonde per evitare gli inconvenienti di donatori uni,·ersali pericolosi, di soggeni cioè che abbiano nel proprio siero un tasso agglutinico superiore ad I: 200. In effetti oggi con una magg iore conoscenza dci vari sottogruppi e del sistema Rh si tende a ricondurre nelle giuste proporzioni gli incidenti di natura emolitica o immunologica una ,·olta auribuiti ai donatori universali con alco titolo; ma se anche il caso letale riportaro da Wiener e Moloney non è del tutto convincente, l'uso di sangue universale in soggetti di gruppo differente non deve essere indiscriminato. In pratica è consigliabile non trasfondere massi,•amente (oltre 1000 cc.) sangue universale in soggetti di altro gruppo. Compiu te in labo rator io le prove elenc:Jtc, il tras{usore si accingerà con tranquillità ad eseguire la tra~fusione presso il letto dell'ammalato mettendo in atto q-uelle modalità tecniche a cui è abituato c c he ritiene più opportune. All'inizio della trasfusione po trà effettuare la prova biologica d i Oehlecker che è 6 definita l'ultima misura di sicurezza: inietterà i primi 5- 10 cc. di sangue cd aspetterà 2 - 3 minuti, ossen·ando l'ammalato; inietterà ancora ro- 15 cc. e attenderà altri 2-3 minuti, dopo di che, in assenz,a di sintomi di incompatibilità, continuer?ì la tr:lsfusione. La sintomatologia per incompatibilità d i gruppo in soggetto sveglio si manifesta per lo più precocemente dopo 20 o 30 cc. al massimo (rossore, congestione della faccia, senso di oppressione precordiale, angoscia, irrequietez7.a, dolori lombo - sacra! i, coccigei, tachicard ia), ma è pressochè impossibile che si ver ifichi, se sono state esegu ite tutte le prove in precedenza elencate.

497 Al trasfusore i11comberà ancora l'osservazione dell'ammalato perchè la compatibilità è intesa in senso biologico ed evenienze rare potrebbero verifica rsi. ln presenza di queste ultime, qlllando il medico pone in atto tutti gli accorgimemi necessari a combattere ed ancora più in caso di evenienze straordinarie, poco o punto spiegabi lj al lume delle nostre attuali conoscenze, nessuno si sentirà di incolpare il trasfusore di negligenza o imperizia. Dibattuta è ancora la questione del come comportarsi in casi di urgenza in quanto a terapia trasfusionale, non essendovi tempo sufficiente per l' insieme delle prove che abilllalmente vengono effettuate; il medico d i guardia che si trova di frome ad una rottura di milza o di una vasta ferita con interessamento ili grossi vasi, non si sente di attendere con meùcolosità necessaria alla determinazione del gruppo ed alle prove crociate. Il problema ha una soluzione duplice: o iniziare .immediatamente con plasma in attesa che si eseguano le prove dovute, le quali in fondo, eseguite da persone pratiche, non tarderanno che pochi m inuti, o, in assenza di plasma, iniziare con sangue universale a basso titolo Rh negativo, per poi continuate in ambedue i casi con sangue omogruppo ed Rh compatibile. Noi nell'Ospedale Militare Principale di Roma ci atteniamo a quanto esposto. All'Emoteca perviene un campione di sangue citratato del soggetto da trasfondere, su cui viene eseguita la determinazione del gruppo del sistema A. B. O. e dei suoi sottogruppi A 1 e A2 , su lastra di vetro, con sieri emodiagnostici: in casi molto dubbi eseguiamo la riprova con globuli rossi test; determiniamo sistematicamente il fattore Rh con sieri an ti - D ad alto titolo, su vetrino. La prova crociata maggiore è eseguita ucilizzanclo il plasma dello stesso campione inviato cd ottenuto per centrifugazione. Richiamiamo l'attenzione sull'assoluta necessità eli eseguire le prove crociate nel soggetto che sarà sottoposto ad intervento in narcosi e che avrà bisogno di trasfusione in tra - operatoria. Nel soggetto in narcosi infatti, in caso di incompatibilità, non si manifesta la sintomatologia precedentemente accennata, ma solo un aumento ingiustificato del polso che diviene piccolo e quasi dicroto, un innalzarsi della tensione arteriosa ed un ritardato risveglio. Eseguiamo ancora la prova biologica e la costante sorveglianza dell'ammalalO. Le trasfusioni vengono eseguite sia per il sangue totale che per il plasma e per i succedanei, in sistema chiuso, con apparati provvisti di filtri e gocciolatore a velocità regolabile, da pinza serratubo o da una pinza di Mohr applicate sul tubo di deflusso, il quale è collegato a sua volta alla vena del ricevente. Questo sistema ci dà ottima gar anzia sia per costanza e velocità di ritmo, sia per la sicurezza che anche il più piccolo coagulo o corpo estraneo sarà fermato dal filtro, ma soprattutto per la possibilità d i potere ottenere, con opportuni procedimenti, la quasi assoluta mancanza di reazioni da piretogeni che nella nostra statistica figurano su di un to tale di millecinquecento trasfusioni circa al disotto dell't: 1000. RIASSUNTO. - Ricordate le principali indicazioni della terapia trasfusionale ed i pericoli legati ad essa, l'A. passa ad esaminare l'insieme delle prove necessarie per effettuare correttamente un atto trasfusionale. Si sofferma in partico!ar modo sulle moderne eccezioni del sistema A. B. O. e sulla tecnica di determinazione del gruppo sanguigno di detto sistema. Passa ad esaminare il problema della determinazione sistematica del fattore Rh, del tasso agglutininico nei cosiddetti donatori universali pericolosi e le varie prove crociate. Conclude esponendo le tecniche adottate presso l'Emoteca dell'Ospedale Militare Principale di Roma.

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OSPEDALE MILITARE DI MESSINA Direnore: CoL Mcd. Dott. S. lNPAt'>TINO

LA MALATTIA ULCEROSA NEI SUOI RIFLESSI MEDICO- LEGALI MILITARI Magg. Med. Dott. P. RuccERI

Nell'ambito della medicina legale militare la valutazione dell'ulcera gastroduodenale dà luogo as.sai frequentemente a pérplessità ed a difformità di giudizi, sia a motivo della pluripatogenesi di tale forma morbosa, sia in relazione alla insufficiente esemplificazione delle affezioni dell'apparato digerente, in genere, negli Elenchi delle imperfezion i e delle infermità c nelle Tabelle delle lesioni ed infermit.1. cui si fa riferimento nella prassi medico -legale militare. Da ciò, la opportunità che vengano stabiliti i criteri direttivi fondamentali per l'impostazione e per la risoluzione del problema medico - legale, principalmente quello relativo al riconoscimento della dipendenza c dell'aggravamento da causa di servizio dell'ulcera gastroduodenale ed alla valutazione del danno conseguente c del grado di esso, in rapporto all'assegnazione della categoria di pensione. E' quello che cercherò di fare in base alle attuali conoscenze etiopatogenetiche e cliniche dell'ulcera gasrro- duodenale e sulla scorta dei concetti informatori della dottrina medico -legale m ilitare. Mi occuperò anzitutto delle attuali vedute etiopatogenetichc sull'ulcera gastroduodenale per prendere successivamente in considerazione il problema diagnostico, il problema della causalità di servizio ed infine la valutazione del danno. ETIOPATOGENESI.

Molte teorie si sono succedute e varie tengono ancora il campo nell'ctiopatogenesi dell'ulcera gasrro - duodenale. La teoria vascolare (Virkow, Hauser) attribuisce l'ulcera gastroduodenale ad una malattia organica dei vasi sanguigni del viscere. La teoria meccanica (Aschoff) dà valore all'azione di fattori meccanici sia per la produzione iniziale dell'ulcera che per la evoluzione cronica della stessa. La teoria dello spasmo riporta ad uno spasmo vasale primario (Bergmann), o ad uno sp~mo vasale secondario ad altre affezioni intraddominali (Roessle), la produzione dell'ulcera. La teoria della gasrrite (Konjetzny) fa derivare l'ulcera da una gasrrite o da una gastroduodenite erosiva. La teoria della ipersecrezione acida dà importanza all'ipercloridria nella genesi o, quanto meno, nella cronicizzazione dell'ulcerazione. La teoria dell'aumentata sensibilità della mucosa gastrica ammette che fattori diversi (circolatori, secretori, motori, batterici, tossici, chimici, allergici, ecc.) possono turbare i meccanismi d i protezione e di difesa della mucosa contro azioni lesive sia locali che di origine esterna. La teoria allergica (Cesaris - Demel, Shapiro) riconduce la lesione ulcerosa ad un fenomeno di anafilassi locale (fenomeno di Arthus).

soo La teoria carenziale fa dipendere l'ulccrazione dalla mancann di vitamina B, o dal difetto di un antifermento (antipepsina) capace di bloccare l'azione digesti,·a della pepsina sulla mucosa gastrica. La teoria infettiva focale (Frugoni, Rosenow) valorizza foci infcui,·i, sia visccrali (appendicite, colecistite, annessite), sia extravisccraJi (tonsilliti, affezioni dentarie). La teoria endocrina (Sandwei~s, Parks, Pende) valorizza fattori ormonici (ipcrtiroidismo, ipoparatiroidismo, iposurrenalismo, disfunzioni genitali). La teoria costituzionale riconosce un (attore costituzionale predisoonente, identific:lbile : in una ipersensibilità costituzionale agli stimoli irritativi cl~e agi;cono sulla mucosa gastrica (Hurst), in una predisposizione ereditaria all'ulcera. in un habitus morfologico costituzionale « ulceroso , (habitus longi! i neo - astenico - entcroptosico), in un parricolare squilibrio ncuro - vegetativo <1d impronta parasimpatica c del biochimismo organico: « chemioneurosi >> (Pende), in una irritabilità abnorme ereditaria o acquisita del sistema nervoso vcgetativo. La teoria psicogcncrica o psico - somatica riporta la causa dell'ulcera a disturbi psico emoti' i, ad un particolare terreno psico - somatico: in sostanza, quindi, ad una neurosi (Winkelstein, Yaskin, Schiassi, Car1non, Bergmann, Cushing, Rovina, ccc.). Di tutte le teorie enumerate, ognun:1 può essere presa in considerazione di volta io volta per spiegare l'insorgenza di una ulcera gastro - duodenale e nessuna può essere a priori rigectata come in ogni caso inaccettabile. Tuttavia, la teoria costituzionale e quella psico - genetica o psicosomatica tengono maggiormente il campo, anche pcrchè rispondono al concetto, ormai generalmente ammesso, che l'ulcera gastro - duodenale è, pcrlomeno nella gran maggioranza dci casi, la manifestazione locale dì una malauia generale (Schiassi, ParJa,·ecchio, Diez, ecc.), tanto che sarebbe più proprio parlare di " maJauia ulcerosa >>. O ltre che ad essere oltremodo suggestiva, la teoria psicosomatica trova particolare fondamento negli innegabili e dimostrati rapporti intercorrenti tra soma e psiche, tra stimoli psichicì e reazioni somatiche, e corrisponde ai dettami di q.uella che modern:lmentc è chiamata medicina psicosomatica. Le esperienze del Pavlow sui riflessi condizionati, le correlazioni esistenti tra il sistema diencefalo- ipofisario e l'apparato digerente, le osservazioni (Buscai no) su lla partecipazione del diencefalo agli stati emotivi, le dimostrate alterazioni della mucosa gastroduodenale in seguito a lesioni dell'ipotalamo (Schiff, Burdenko e Morgitnitzki, Keller e Beattìc) o in seguito a lesioni del sistema nervoso in genere (Kalk, Hart, Cushing), i rapporti esistenti tra ulcera gastroduodenale e nevrosi gastrica (Bcrgmann, Westphal e Kutsch), l'influenza degli stati emotivi sull':~pparato digerente in genere c le alterazioni di secrezione, di motìlità, d i vascolarizzazione gastrica, con spiccata frag ilità della mucosa, di fronte ai traumi minimi che conseguono alle variazioni degJi stati affettivi (Wolf e Wolff), stanno a dimostrare il perchè la teoria psicogcnctica dell'ulcera gastroduodenale va incontrando favo re tra gli autori moderni. Del resto, sono di osservazione abbastanza comune le manifestazioni sintomatiche delia ripercussione degli stati emoti' i intensi sull':~pparato digerente, solto for ma di ano ressia, nausea, diarrea, disturbi dispeptici, pirosi, dolori addom inali, ecc. A conforto della patogenesi neuropsichica dcii 'ulcera gastroduodenale stanno pure le percentuali statisticamente maggiori degli ulcerosi gastroduodenali fra gli addetti a la,·ori intellettuali al confronto dei lavoratori manuali. Secondo qualcuno (Dracoulides), l'emozione potrebbe pure considerarsi alla stessa stregua di un antigene quale causa ana fi lattizzante; il momento emotivo negli individui emotivi con distonia ncuro,•egetativa- umorale (allergici) potrebbe agire come fattore aJlergizzante, sia specifico (allergia), sia aspecifico (parallergia).

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Una considerazione a parte, nell'etiopatogenesi, merita l'etiologia traumatica dell'ulcera gastroduodenale. Si ritiene d::~i più che una der i vazione traumatica di una ulcera peptica sia molto discutibile, o quanto meno, che siano rari i casi di una ulcerazione traumatica dello stomaco o del duodeno, casi peraltro verifìcabili solo quando preesi~tano una o più delle condiz ioni predisponenti che possono pure determinare lo sviluppo spontaneo dell'ulcer:1. Non sarebbe inc.l•spcnsabilc r he l'azione del trauma si eserciti direttamente sull'addome (epigastrio specialmente) potendo verificarsi l'ulcera anche per azione traumatica indirett:1, da contraccolpo, come ad esempio per una caduta ~ui piedi e ~ulle regioni glutee (Brahdy c Kahn, Roessle, Crohn, Gerendasy) ovvero ~otto il conato di w1o sforzo (Zanoni), ~pecie a ~tornaco pieno. Conviene distinguere: l'ulcera semplice traumatica dall'ulcera peptica con~ecutiva a trauma, in quanto la prima ha tend enza alla completa e più o meno rapida guarigione spontanea, mentre la seconda tende imece alla cronicità, perchè sostenuta da quei fattori neurovegerativi predisponenti che costituiscono il co~iddetto terreno ulceroso, ~iano essi pre::sistenti oppure creati dal trauma ste!.so attraverso una neurosi traumatica a si ndrome pre\·alentememc gastrica (Ranelletti). Oa ciò, c per quanto si è dello a proposito della teoria psicogenetica, sarebbe pure da riguardare con seria comidcrazione una genesi od un aggra\·amento dell'ulcera gastroduodenale da trauma psichico, cioè da trauma semplicemente emotivo. Ed occorre pure distinguere l'ulcera « rivelata u dal trauma, cioè prccsistente e slatentizzata dal trau ma, dall'ulcera «prodotta >> dal trauma, cioè non preesi~tentc, ma addebitabile al trauma (Ciampolini). Si può, in definitiva, ritenere col lJomenici che il trauma non crei l'ulcera, ma esso, in persone costituzionalmente predisposte, può costituire l'elemen to occasionale rivelatore o generatore di uno squilibrio neurovegctativo che è la base della formazione dell'ulcera. ri trauma o lo sforzo di difesa al momento del trauma possono anche agire causando l'aggravamen to o la perforazione di una ulcera gastrica o duodenale preesistente (Duval, Leclcrc e Albertin, Ferey, Ricard, Maisonnct, Ccccarelli, Rabbon ì, Chiodi). 1\nche le scottature cutanee possono determinare ulcerazioni gastriche o duodenali, sia con meccanismo tossico, per il passaggio in circolo delle tossine che si producono nelle zone scottate, ~ia attra,·erso le modificazioni umorali locali, che darebbero origine a riflessi cutaneo- viscerali, presumibili c:1 u~e dell'ulcera ( Parla vecchio). A chiusura c.li quanto ho fi n qui detto s ull 'e tio p:~togenesi aggiungo che vi sono autori (Winkelstein, Alessandrini) in favore di una ctiopatogenesi non uni voca, ma eclettica della malattia ulcerosa, nel senso che fattori etiologici molteplici possono interferire nei ~ ingoli casi, pur volcnc.losi da qualcuno (Winkelstcin) attribuire peso pre,·alente, come c1 usa ultima della manifestazione u !cerosa, al fattore osico- emotivo. Data la preesistenza di un substrato ulceroso, endocrino - ncurovegetativo o costituzionale in genere, singoli fattor i u:a quelli ctiologici già citati, o anche altri fattori, pos~ono agire da '' momenti scatenanti" della manifestazione ulccrosa. Co~ì: il fattore morfologico, rappresentato dall'enteroptosi e particolarmente dallo stomaco verticale ad uncino di amo (stomaco di Riendcr); i fattori spastici (tra cui quelli da freddo); i fattori tossici; particolari condiz ioni di vita o lavorative del soggetto. Tra le condizioni di vita o lavorati,·e capaci di agire come f:mori scatenanti dell'ulcera si possono ricordare: i lavori faticosi ed il sollevamento di gra\·i pesi, i traumi continuativi in sede epigastric:., l'ingestione di polve ri insolubili, la stazione eretta prolungata, lo scuotimento persistente (Civcna, Viziano, Fi lippini, Castellani), la tensione nervosa continua legata ad occupazioni di responsabilità o rischiose (Schiassi, Bergmann), l'aliment azione incongrua per qualità o temper:~tura (alimenti non ben preparati c non caldi, abbondanti e frequenti in gestioni d i acqua: Fabbri e Togneni) o in genere gli errori

4· · M.

502 di igiene alimentare (Preti), la forzata irregolarità nel ritmo e nell'orario dei pasti, l'intempestività delle defecazioni, le abitudini alcooliche (Fabbri e Tognetu), l'esposizione continua a temperature elevate, la !>rolungata posizione seduta al tavolo o :1l banco di lavoro (Ginanneschi), ecc.. L'Alessandrini attribuisce, ad esempio, la maggior frequenza dell'ulcera negli ultimi decenni all'intensificarsi dei fattori emotivi, a particolari fatto ri alimentari, nonchè al maggior uso o abuso di sostanze voluttuarie (specie aperitivi, caffè c fumo), alla somministrazione inconsiderata e senza misura dei nuovi medicamenti, non tenendo conto di eventuali sensibilizzazioni ed idiosincrasie verso i medicamenti stessi. L'ulcera peptica si presenta il più spesso dal secondo al quarto decennio di vita; l" ulcera duodenale è 3-6 volte più frequente che non quella gastrica; ambedue sono più frequenti nell'uomo, in rapporto (Paoletti) prevalentemente a particolari condizioni esogene (vita più intensa, lavori più pesanti, irregolarità dei pasti e strapazzi digestivi).

JL PROBLEMA DIACNOSTTCO.

La diagnosi della malattia ulccrosa si basa essenzialmente su i daù :~namnestici, sul tipico complesso sintomatologico periodico subbiettivo, sui risultati dell'esame obbiettiYo, elementi tutti sui quali ritengo non necessario soffermarmi di proposito, ai fini della mia discussione. A confermare o a completare la diagnosi, oppure nei casi atipici o dubbi, si ricorre comunemente alle indagini complementari (ricerca del sangue occulto nelle feci, esame del succo gastrico dopo pasto di prova), e specialmente all'esame radiologico che costituisce ormai il sussidio usuale e più valorizzato per la diagnostica delle sindromi ulcerose. L'esame radiologico ci può fornire segni diretti dell'ulcera, come il patognomonico segno radiologico dell'ulcera: la nicchia (nicchia di profilo, più facilmente evidenziabile; nicchia di faccia), oppure segni indiretti, da altera7.ioni anatomiche o da alterazioni funzionali del viscere. Per la diagnosi differenziale con altre affezioni, particolarmente con quelle delle vie biliari, è da sottol ineare l'importanza dell'andamento periodico e ciclico dei disturbi subbiettivi, con periodi piuttosto lunghi (per lo più di settimane) di sofferenza intervallati 11 periodi molto lunghi (per lo più di mesi) di apparente benessere: andamento periodico c ciclico che è caratteristico della malattia ulcerosa. La classica sintomatologia periodica sarebbe legata soprattutto alla g:tstrite (o alla duodenite) che si accompagna :tll'ulcera ed alle recrudescenze e remissioni della gastrite stessa (Ca nu). E' da ricordare che la gastrite cronica, o anche semplici disturbi funzionali a tipo dispeptico dello stomaco, possono presentare un quadro clinico di ulcera gastrica. Oltre alle colecistopatie, può entrare in discussione nella diagnosi differenziale dell'ulcera gastrica la pancreatitc, che, peraltro. si accompagna talora all'ulcera come complicanza. Può presentarsi anche una diagnosi differenziale Cra infarto miocardico ed ulcera perforata. Le principali complicanze dell'ulcera peptica sono, com'è noto, l'emorragia c la perforazione. Le successioni morbose sono le stenosi cicatriziali (stomaco a chiocciola, stomaco a clessidra, stenosi piloric:t) e la degenerazione neoplastica (maligna) dell'ulcera gastrica (l'ulcera duodenale non va in genere soggetta a cancerizzazione: Canu). Nei riguardi delle complicanze postopcratorie (dopo rcsezione gastrica o dopo gastroenterostomia) sono da ricordare: tra le precoci, la sindrome da stomaco piccolo con svuota mento troppo rapido o lento, l'atonia gastrica con ritardo di svuotamento, la dispepsia da intolleranza alimentare, l'occlusione artero - mescnterica (duodenale); tra le tardive, la gastrite c d igiuni tc, o l'infiammazione del ncostoma (stomite), la perigastritc, l'ulcera

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peptica digiunale, la riproduzione dell'ulcera gastrica. Negli operati di ulcera possono insorgere turbe del ricambio degli idrati di carbonio (crisi iperglicemiche) ed alterazioni ematiche (per lo più anemie a tipo ipocromico e talora anemie perniciosiformi).

IL PROBLEMA DELLA CAUSALITÀ DJ SERVIZIO. Gli elementi giuridici della dipendenza da causa di servtzto militare sono fissati negli articoli 40 e 41 della legge 5 settembre 1895, n. 6o3, nel R. D. 23 novembre 1923, n. 2480, nell'art. r8 del regolamento cui al R. D. 15 marzo I928, n. I024 (eire. 354 G.M., 1928), nonchè nella legge IO agosto 1950, n. 648 (G. U. n. 200 del I0 settembre 1950; G . U. disp. 28, 10 ottobre 1950), la quale contempla il riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra. Prima di entrare nella disamina del tema che mi sono principalmente assunto, cioè quello della causalità di servizio in attinenza alla malattia ulcerosa, ritengo opportuno premettere quanto è già stato rilevato da qualcuno (Faraone) c cioè che (( la moderna medicina legale militare, conformandosi alla evoluzione delle norme previdenziali cd assistenziali, si orienta ogni giorno di più verso i criteri di larghezza c le finalità sociali che presiedono nel campo civile alia tutela ed assistenza assicurativa del lavoro >>. Ormai il criterio di causalità per il riconoscimento della causa di servizio non va più concepito secondo una interpretazione rigidamente ristretta della norma di legge, i n quanto, con più larghe vedute, al concetto giuridico di causa si attribuisce un significato meno rigoroso ed univoco. La causa cc unica, diretta ed immediata >> è considerata in maniera più aderente ai particolari aspetti dei fenomeni biologici e con intento più adeguato alle- singole contingenze valutative. L'unicità della causa non va intesa soltanto come unica modalità di azione, ma anche nel senso che cause diverse, tra loro strettamente legate, possono concorrere nella produzione dell'evento dannoso. « L'unicità delle cause - scrive il Pellegrini - va intesa come unicità a blocco, come solidarietà causale di momenti successivi e diversi, ma l'uno all'al tro strettamente connessi e suscettibili di manifestarsi con modalità polimorfe, spesso coesistenti, sebbene non sempre necessariamente presenti ». Per la l< causa diretta >> vale il criterio che «causa causarum est causa causati ». Cioè - come scrive Faraone - c< se si dimostra in rapporto diretto con il servizio militare la causa prima della lesione o della malattia, essa rimarrà tale anche se altre cause, in stretta connessione tra loro e con la causa iniziale, produrranno più tardi, in momenti successivi, l'eveni dannoso o letale ». «La immediatezza>> della causa va imerpretata come la <l violenza>> della causa io infortunistica, cioè facendo riferimento solo all'azione della causa e non alla manifestazione dell'effetto, potendo questo verificarsi non immediatamente, ma anche a distanza di tempo più o meno lunga dal momento lesivo. La causa di servizio non deve poi essere sempre e necessariamente « violenta >> e l< concentrata nel tempo » in quanto anche momenti lesivi singolarmente di lieve entità, ma ripctllti e diluiti nel tempo, purchè connessi in maniera i11dubbia al servizio, possono integrare la causalità di servizio (Palmieri). Dopo quanto premesso risulta che eventuali concause preesistenti, o sopravvenute nel determinare l'evento dannoso, possono essere incluse nella valutazione della causa «unica, diretta ed immediata>> determinante od aggravante. E' ovvio che tali concause debbono essere accertate con precisione e giustamente considerate nella loro efficienza rilevante, in base alla etiologia ed alla patogenesi delle forme morbose (Palmieri). Infatti, ncll'IstTuzione per il m·vizio delle pensioni privilegiate ordinarie (Ediz. I941, pag. 34) si legge testualmente:

«Secondo la lettera delle dì~posìzioni in vigore, il servizio de\·'essere la causa diretta ed immediata della infermità; ma per prassi della cessata ~css ì o ne 4" della Corte dei Conti, seguita - in conformità dci pareri di massima del Comitato pensioni prì\ ìlcgiate ordinarie - dal Ministero c, per la giurisprudenza della z• Giurisdizionale della Corte stessa, jl servizio, come concausa preponderante, è sufficiente per ammettere il riconoscimento dell'infermità>>. La ferita, la lesione o l'infermtlà deve ripetere dal servizio la ~ua ragione (art. 40, legge 5 ~ettembre xS,;, n. 003), cioè deve deriva re dal fatto dì servizio (art. 18 R. D. 15 marzo 1928, n. 1024), occorrendo quìndt distinguere bene la causa di servizio dalla semplice occasione di servizio (art. 41 legge 5 agosto r8gs, n. 003). <• E' "occasione" di servizio quel fano o quella circostanza attinente al scn·izio. che ha ~oltanto un nesso causale con la lesione od infermità, di cui la causa vera e propria sta nel nO\·ero dei fatti estranei al servizio >> (art. 4t legge 5 ~ettcmbre 1895, n. 003). Si esclude, dunque, l'occasione di servizio e si ammcllc soltanto il momento di prestazione di servizio, cioè non la «presenza passi\'a di sen·ìzio >>, bensì uno stato di anivitù di servizio (Viola), sia questa attività di servizio comandata o spontanea. La causa di servizio deve essere intcsn nel senso che essa implichi un rischio di servizio (Loro); << il criterio del rischio - scrive il Carvaglio e della sua magg10re o minore densità, cioè la m inore o maggiore probnbilità che il pericolo si traduca in danno reale, è il migliore dì tutti per dbtìnguere se il militare sia u non sia veramente in serviz io l> . Ed una maggiore densità di rischio si verifica non ~oltanto in dipendenza del rischio specifico, ma nltresì quando esì~ta un rischio generico aggravato dnlla particolare condizione dì militare (Faraone). In complesso, secondo il Palrnìerì, i criteri d irettivi per il rico noscimento della dipendenza da causn dì ~ervizio possono compendiarsi in due formule, una positiva e l'altra negati\·a : r4 - Vi è una causa dì servizio quando, durante qualsiasi comportamento (comandato o spontaneo) richiesto dal servizio, il mil iLare è incorso in un rischio inerente al comportamento stes~o. T ale inerenza può derivare da un rischio specifico oppure da un rischio generico aggravato, cioè rischio generico per qualità, ma specifico per densità! o quantità. 2• - Non vale a creare la causa di scr\' izio il verificarsi del rischio semplicemente nel luogo e nel tempo del servizio. Con ciò vengono esclusi i ra?portì soltanto occasionali o coincidenzialì del rischio col comportamemo del militare. Dopo queste bre\•i premesse d i ordine dottrinnrìo generale passtamo ad occuparcì della causalità dì ~\· ì zio dclb malattia ulcerosa_ Ammesso che l'ulcera gastro - duodenale rappresenta, nell:.. magg ioranza dei casi, anche per la cosiddcn a <c ulcera traumatica >l la m:..nifestazione locale di una malattia generale (mnlattia ulcerosa) e rìconos::ìuto che essa sì instaura su dì un subsuaro neurovegetatìvo, o di neuro - chimismo organico, predisponente, i momenti lesivi, le condiz ioni o le circostanze che costituiscono il rischio (specifico o generico aggravato), inercme al comportamento (comandnro o spontaneo) richiesto dal servizio militare, possono assumere il ruolo dì fattori scatenanti dell'ulcera gastro - duodenale oppure di fa ttori aggravanti dell'affezione stessa. Fattori scatenanti nel senso che al loro intervento sia subordinata la manifestazione ulcerosa; fattor i agg ravanti nel senso che per loro effetto la malattia assuma un andamento più g rave o si accompngnì a complicanze acute o croniche. E' noto che il pnrrìcolare effetto dell'aggravamento (sia come andamento più grave della malattia, sia come il verificarsi di complicanze), rigu:..rda (secondo le norme \'i-

genti) soltanto la causalit~t dì servtzao di guerra, mentre invece dovrebbe essere sempre valutabile nella prassi pensionistìca. ' La causa di servizio, nei riguardi della malattia ulccrosa, può assumere in sostanza (vuoi come fattore scatenante, vuoi come fattore aggravante dell'ulcera) una funzione concausale. Data però l'equivalenza tra causa e concausa, ormai specificamente accettata in dottrina e in giurisprudenza, anche nel campo medico - legale militare, come si è già detto, tale funzione concausale realizza la configurazione della causalità di servizio quando la concausa figura come concausa preponderante, cioè quando la circostanza o condizione di servizio assume un ruolo di preminenza nel determinismo od aggravamento della malattia ulcerosa. l nvero, la giurisprudenza della Corte dei conti ha espresso varie volte il suo parere favo revole in attinenza al riconoscimento di dipendenza da causa di servizio di malartie <<favorite da predisposizione organica >> (C. C. 20 gennaio 1926; 19 marzo J926), nel senso che la favorevole predisposizìone organica per una determinata malattia non vale da sola a negare la causalità di servizio. Per risolvere il problema della causal ità di servizio attinente alla malattia ulcerosa possiamo utilizzare vari criteri dì giudizio: il criterio anamnestico, il criterio clinico radiologico, il criterio etiopatogeneùco, il criterio cronologico, ed infine anche il criterio topografico, valevole specialmente per le ulcere cosiddette traumatiche.

Criterio anamnestico. E' un criterio di notevole importanza, in quanto <la esso ricaviamo dementi utili, non solo per la diagnosi di ulcera gastrica o duodenale, ma per stabilire: le reali condizioni di salute del militare prima del fatto o della circostanza di servizio di pace o di guerra; nel senso di conoscere se erano assenti disturbi riferibi li all'apparato digerente (specialmente turbe dispeptiche) o se preesistevano, e dì qual genere, durata, periodicità, sintomi gastro- intestinal i, eventuali episodi acuti (melena, ematemesi) o segni indicativi di tali episodi (feci talvolta di colorito scuro, come fondi di caffè); la sintomatologia subbìettìva manifestatasì nel corso del servizio militare e l'andamento di tale sintomatologia; le circostanze o le condizioni d i servizio che possono avere influito nel determinismo o nell'aggravamento morboso; infine ogni altra notizia che l'interrogatorio (opportunamente condotto) del militare possa rivelare interessante ai fini del 9roblema medico -lega le da risolvere.

Criterio clinico- ,-adiologico. Questo criterio ci dà anzitutto contezza della natura ed entità attuale della malattia del militare, della eventuale fompromissìone dello stato di nutrizione c sanguifìcazione, dì coesistenti complicazioni o successioni morbose, e ci fa pure conoscere, attraverso cartelle cliniche, certificazion i mediche, reperti radiologici, risultati di esami clinici, ver· bali di visita, l'andamento della forma morbosa duran te ed in relazione con il servizio, specialmente in rapporto alla manifestazione dell'ulcera, agli effettivi aggravamenti, alla eventuale coesistenza di complicanze e successioni morbose, particolarmente post- operatorie, ecc.

Criterio etiopatogenetico. Per la giusta ed oculata considerazione cl i questo criterio occorre tenere ben presenti le g:à accennate. varie teorie etiopatogenetiche sull'ulcera gastro - duodenale ed i vari fattori, anch'essi menzionati, che possono agire come momenti scatenanti della malattia ulcerosa, per valutare se il servizio militare abbia comportato circostanze o condizioni sfavorevoli capaci di determinare effettivamente la manifestazione o l'aggravamento di

so6 un 'ulcera gastro duodenale, :~gendo, singolarmente od in concor!>O fra loro, per un tempo sufficientemente luogo onde poter esercitare la loro influenza ~u tale particolare affezione. Naturalmente, l'azione nociva del servizio militare dev'essere considerata in rapporto allo stato del soggetto ed alle peculiarità della forma morbosa. Tale azione nociva deve risultare, al lume dei pol>sibili meccanismi patogenctici, di prevalente valore, come eflìcienza lesi\"a o dannosa, in modo da essere esclusa la eventualità di un semplice rappono occasionate o coincidenziale con la malattia. Così, potranno avere importanza di volm in \·olta: gli strapazzi fisici, i disagi, l'eventuale incongrua alimentazione dei militari, particolarmente durante i lunghi periodi di campo o di esercitazioni oppure durante il servizio di guerra; la temione nervosa continua legata ad azioni pericolose o ad occupazioni di responsabilità, proprie di particolari armi o reparti; ovvero inerenti alle mansion i cd alle attribuzioni del grado; la permanenza in climi molto freddi o caldi; le abitudini alcooliche contratte per effetto del clima; la prolungata stazione erena o la prolungata posizione seduta al ta~olo di lavoro; l'eccesso di Lavoro intellettuale; i traumi, se di intensità adeguata c particolarmente se localizzati all'epigastrio; i colpi emozionali; le scottature, ecc.

Criterio cronologico. Questo criterio riguarda l'adeguatezza del rapporto cronologico tra la manifestazione o l'aggravamento dell'ulcera cd il tempo di permanenza nel servizio noci,·o, con la esistenza, o meno, di un ponte fenomenologico intermedio. Parlicolare importanza ha il criterio del tempo, con la comparsa intermedia dì una sindrome a ponte (sofferenze in zona gastrica), per l'ulcera gastrica traumatica o post traumatica, in quamo se da una parte non si può fissare un periodo di incubazione dell'ulcera traumatica, dall'altro un'eccessiva brevità di tempo per la manifestazione dell'ulcera dopo il trauma è da considerare un dato negativo ai fini della derivazione traumatica dell'ulcera, potendosi, in tal caso, prendere in considernione soltanto un eventuale aggravamento di un'ulcera preesistente.

Criterio topografìco. E' utilizzabile specialmente per l'ulcera traumatica, quando il trauma di adeguata intensità abbia colpito la regione epigastrica o in genere abbia agito sull'addome. E' noto, infatti, che anche per traumi ectopicì, specie sul cranio, e ~rsino, secondo taluni, per traumi psichici o colpi emozionali, possa manifestarsi una ulcera gastro cluodenale. Dalla ocularo valutazione dei criteri di giudizio fin qui esposti, considerati singolarmente e nella loro reciproca integrazione, emergeranno gli clementi per L'ammissione o per la esclusione della dipendenza o dell'aggravamento della malattia ulcerosa da causa di servizio, causalità di servizio intesa secondo le direttive medico - legali di cui si è già fatto cenno. Può soccorrere anche, a sostenere od a giustificare il nostro giudizio, la conoscenza casistica della giurisprudenza relativa alla causalità di servizio, giurisprudenza il cui notevole valore medico - legale non è da porsi in dubbio. Così, sono stati riconosciuti (Corte dci conti) dipendenti da causa di servizio di guerra (Mandò A.: Pcnsionistica privilegiata di guerra, Ceda m, Padova, '953): una dispepsia gastrica manifestatasi durante il servizio e che esitò in ulcera gastrica mortale a breve distanza dal congedo (C C. 31 luglio 1936); l'acceleramento mortale di un'ulcera gastroduodenale florida in soggetto scarsamente re~istente in servizio presso reparto mobilitato in alta montagna per ragioni belliche (C.C. 2 dicembre 1948); l'aggravamento

mortale di un'ulcera gastrica (con decesso a distanza di alcuni anni dal congedo) per effetto della vita di guerra e specialmente della incongrua alimentazione ad e~sa inerente (C.C. 5 dicembre 1932); l'aggravamento di un'infermità gastrica, comistente in esiti di gastro - enterostomi,a, per effetto dd servizio di guerra o attinente alla guerra c specialmente del cattivo nutrimento ad esso servizio inerente (C.C. 14 gennaio · ~H-2); il decesso per carcinoma gastrico di un militare ammalatosi di ulcera gastrica durante il servizio di guerra, in qu::w to la insorgenza della ncoplasia debba ritenersi grandemente favorita, se non proprio determinata, dalla presenza dell'ulcera peptica (C.C. 15 luglio 1932).

Jt. PROBLEMA VALUTATIVO DEL DANNO. L 'invalidità da ulcera gastroduodenale, nel nostro caso l'inidoneità al ~cn izio militare ed il grado del danno causati da tale affezione, vanno valumti sulla base di un :1pprezzamemo complessivo del quadro morboso, ivi comprendendo complicanze, successioni morbose ed esiti della malattia, nonchè le condizioni del trofismo generale e della sanguificnzionc del soggetto. Infatti è noto che negli stati anche di ~empi ice alterata fu nzionalità gastro - enterica si stabilisce, a causa degli imperfetti scambi nutritivi, una condizione di cronico indebolimento e di permanente stato tossico, con conseguente vera e propria minorazione sia fisica che psichica, il che costituisce un debilir:~mento ai fini lavorativi (Crema). Il patimento, come già accennato, si può ripercuotere anche sulla crasi ematica con stati di anemi:1 di tipo ipocromico e talora perniciosiforme. Non tutti i portatori di ulcera gastro - duodenale sono peraltro da considerarsi, per ciò stesso, invalidi: le ulcere latenti o in fase asintomatic:J, quelle in fase attiva con disturbi subiettivi di dispepsia acida, suscettibili di cura e di miglioramento, consentono ai pazienti di attendere alle proprie mansioni lavo rati ve, con rendimento normale e senza nocumcnto per la salute. l prov\·edimenù medico -legali ai fini della idoneità al servizio possono pertanto variare da caso a c:Jso, secondo l'entità morbosa presentata dal soggetto e n:Jturalmcnte :Jnche la catcgori:J d i pensione potrà esser diversa d:~ caso a caso. Quando si tratta dell'idoneità :~ll'arruolamento: i soggetti con malattia ulcerosa accertata vanno giudicaci, come è prassi comune, permanentemente non idonei al servizio militare (art. 78 el. A); i soggetti in cui manca l'accerta mento direrto o indiretto dell'ulcera ed esistono sintomi dispeptici o note di gastrite possono, a seconda dei casi, essere giudicati temporaneamente non idonei al servizio militare. Se invece l'idoneità si r iferisce nl proseguimento o meno nel servizio di militari in carriera, allora, dopo esperiti gli opportuni periodi di cura e dopo i congrui periodi di licenza di convalescenza, l'acccrt:Jmemo dello stato di trofismo generale c di sanguificazione degli ulcera- pazienti assume notevole valore, accanto alle condizioni di funzion:~lità gastroduodenale o, negli operati,td i funzionalità del neostoma, poichè, quando non vi è compromissione della nutr izione e della sanguificazione e la funzionalità digestiva risulta sufficiente, si può pure esprimere un giudizio di idoneità al servizio militare incondizionato. Per quanto attiene alb \:Jlutazione dd danno pensionistico è da far rilevare che non è facile, nè facilit:Jta, una univoca assegnazione di catcgori:J di pensione per le ulcere gastriche e duodenali (isolate, associate, complicate, operate), per le gastriti, le duodeniti, nonchè per le altre affezion i dcll'app:!r:Jto digerente, dato che, nelle tabelle delle infermità attualmente in vigore (allegate alla legge ro agosto 1950, n. ~8), solo nella tabella A figurano nella categoria seconda di pensione, al n. 9, « Le lesioni od affezioni del tubo gastroenterico e delle glandole annesse con grave e permanente deperimento della costituzione ».

so8 Nella prassi pensionistica dette lesioni od ::~ffczioni si sogliano assegnare, secondo criteri analogici ed equitativi, alle categorie di pensione dalla ottava alla seconda (qualora coesista notc,·ole deperimento organico, gra,·e anemia, ecc.), senza. peraltro, che risultino sempre uniformi i g iudizi delle varie Commissioni m ecl iche. Appunto per ovviare a tale inconveniente e per facilitare il compito ,·alutativo, sono stati proposti degli schemi, tra cui sono da segnalare: quello figuran te a pagina 27 del « Vademecum pensionistico di guerra >> di B. Privitera (Tip. delle Mantellate, Roma, d icembre 195r) e quello proposto da G . Aiello: cc In tema pensionistica bellica di talune aOezioni dell'apparato digerente "• Ani IX Congrc~so nazionale di medicina legale (La Poligr:llica, Siena, 1948). Il Privitera classifica le malattie gastro - duodenali: ulcera peptica: se con presenza di nicchia (radiologicamente accertata)

malattie gastroduodenali

con oligoemia e cachessia se con segni indiretti di ulcera (così descritta dal radiologo) se operati di gastroentcrostomi:l. se operati d i resezione gastrica

6" categ. ~a

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))

s• "

A meno che v1 s1ano altri concomitanti postumi bene evidenti o una anemia gra,·e perniciosa, nel qual caso si può ammettere alla i duodenite: secondo lo ~lato di nutri:.> ione 1 - g•

•

Secondo Aiel lo: segni inatti,•i di ulcera infermità recente (acuzic) c condizioni gen erali di nutrizione c sang uificazione scadenti senza compromissione delle condizioni gener ali ed ematiche . duodeniti (con risentimento dello stato generale) duode niti (senza risentimento dello stato generale) periduodeniti: esiti di ulcera duodenale sulla base dell'esame radiologico (aderenze viscerali multiple o no)

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~di'assolvere il compito che mi sono prefisso, ho cercato di lumcggiare nelle grandi linee. i riflessi medico - legali del!:I malattia ulcero:.a oel campo della medicina militare, lusingato dalh speranza di avere apportato un sia pure modesto contributo su di un così interessante argomento. Ma l'interesse della malattia ulcerosa non riguarda soltanto la medicina legale militare c la medicina assicurativa in genere. La notevole attuale diffusione della ulcera gastroduodenale fa sì che l'interesse della malattia si ripercuota anche nell'ambito della medicina sociale: problema, dunque, non soltanto medico - legale - assicurativo, ma anche medico - sociale. Questo riguardo sociale, e quindi il fine profìlattico ad esso inerente, impone anche a noi medici militari di attenerci - quando possibile - a criteri di larghezza e di non irrigidirei in severe norme restrittive.

RIASS lT:-.'To. - L 'A .. dopo a\er passato in rassegna le attuali vedute etiopatogenetichc sulla malattia ulcerosa e dopo aver accen na to ai concetti informatori della dottrina medico - legale militare, si occupa particolarmente della dipendenza da causa di servizio di detta malattia c della rdati,·a '·alutazione pensionistica.

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Si intraniene sul problema diag nostico, sul problema della causalità di serviZIO con i vari criteri di giudizio relativi (criterio anamnestico, criterio clinico - radiologico, criterio etiopatogenctico, criterio cronologico, e, in alcuni casi, criterio topogralìco) e sul problema valutativo del danno. Fa rilevare come la causa di servizio, nei riguardi della malattia ulccrosa, può assumere in sostan7o (vuoi come fattore scatenante, vuoi come fattore aggravante) una funzione concausalc. Tale funzione concausale realizza la configurazione della causalità di servizio quando la concausa figura come concausa prcpondt:rante, cioè quando la circostanza o condizione di servizio a\sume un ruolo di preminenza nel determinismo od aggravamento della malatia ulcerosa.

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~~.

POLIAMBULATORIO XXI 1\PRLLE DELLA GUARDIA DI n:-;ANZ.-\ Direttore: Col. \led. Oon. ~lnto J•su.tt

CONT RIBUTO ALLA RIDUZIONE DELLE LUSSAZiONI SCAPOLO - OMERALI (ME TODO PERSONALE) Dott. Ltu.t ~~"~KIIll, ddl.t Sezione Ortopedia c Traumatologi.t

Tra le varie lussazioni articolari la più frequente è quella interessante la scapoloomeralc nelle sue varie possibilità e, pertanto, detta lussazione è stata e sarà sempre un po' il primo scoglio di un giovane medico allorchè inizia la sua carriera, sia ospedaliera che privata o ambulatoriale. Non mi sembra quindi del tutto superfluo intrattenCJ·mi su detto argomento, sebbene g ià largamente trattato, per esporre un nuovo e semplice metodo di riduzione da me sperimentato in alcune decine di casi, sempre con successo, anche quando precedentemente non vi si era riusciti, ~ia per errata manovra, sia per cause diverse quali il tempo trascorso, la non collaborazione del paziente, ccc. Mi sia consentito però intrattenermi, sia pure brevemente, prima sull'articolazione scapoloomeralc e sulle varie sue possibilità di lussazioni.

A) ARTICOLAZIOKE SCAPOLO- OMERALE. E' w1a enartrosi, le cui superfici articolari sono cosututtc dalla testa dell'omero c dalla cavità glenoidea. La test.a dcll'omero rappresenta un po' più eli un terzo di una sfera, a (orma però di ellissoide. Essa è contenuta nella cavità glenoidea con un rapporto di superficie di 3 acl 1. La cavità glenoide ha forma ovoidale con l'estremità più grossa in basso : sul suo contorno vi è un cercine fibroso prismatico- triangolare applicato, per la base, sull'orlo della cavità e, per il margine tagliente, sulla testa dell'omero: il cercine glenoideo. Detta ca\ ità, in vero imperfetta, è completata in alto ed indietro da una volta osteofibrosa: la volta acromio- coracoidea, formata dali 'apofisi coracoide dell'acromion e, nell'intervallo. dal legamento acromio- coracoideo. T esta dell'omero c cavità glenoide sono unite e tenute insieme da una capsula fibrosa costituita dalla intima connessione fr:t sinoviale e fibrosa. l movimenti possibili di delta articolazione sono: adduzione e abduzione (asse sagittale), proiezione e reiezione (asse trasversale), rotazione interna ed estern:t, circumduzione.

B) Lu~sAZIONl:

VARI TIPI ros~IBILI.

1. - Anteriore: allorchè la te~ta omerale si fa strada attraverso una lacerazione della parete anteriore della capsula si può avere: a) lussazione anteriore sottocoracoidea: se va a fermarsi sotto l'apofisi coracoide; b) lussazione anteriore intracoracoidea: se, per la maggiore forza del trauma, si porta medialmente e si colloca all'interno dell'apofisi coracoide;

sr2 c) lussazione :1nteriore infraclavicobre: se si porta più verso la linea mediana adagiandosi sono la claYicola ed a contatto con questa. 2. - Posteriore o retroglenoidea (eccezionale): la tes ta, attrave rso un a lacerazione della capsula posteriore può dare: a) lus..azione sottoacromiale: se scivola indietro sotto l'acromion; b) lussazione sottospinosa: se si porta sino a sotto la spina della scapola scivolando più indietro e medialmente.

C) METODI Dr RIDL.Z IONE PI Ù COMUNI DELI F LUSSAZ IONI SCAPOLO - OMERALI. 1. - ,\letGdo di lppocrate: trazione esercitata sull'arto con il tallone, a piede nudo, nel cavo ascellare.

.'vfetodo di Kocher: l tempo: avv icinare il gomito al torace; l [ tempo: usando l'antibraccio, piegato a y<>0 • come le,·a, ruotarc esternamente il braccio fino al piano frontale; IJl temp:1: alzare il gomito h no ::~ livello clelia spalla; IV tempo: addurre al massimo e ruotare internamente il braccio. 2. -

3· - Jfetodo dell'iperabduzione (White, •764; La Mothes, 1785; Malgaigne, 1855): trazione lungo l'asse in abduzione con l'omero immobilizzato contro l'acromion, che t: tenuto fermo dal piede o dalla mano del chirurgo o di un assistente. Una pressione nor male verso l'alto e verso l'esterno sulla testa dcll'omero spesso facil ita la riduzione: l'abduzione c la rotazione interna dell'arto mentre si man"tiene la tra7ione completa la manovra.

D) ~1ETODO PERSONALE.

A pazieme supino si aflerra con la mnno destra il gomito dell'infortunato, facendo adagiare l'antibraccio del paziente sul proprio antibraccio; si abduce l'ano per circa 9o•; si imprimono dei brevi movimenti di rota7ione interna ed esternn al braccio, mentre con le d ita pollice ed ind ice della mano sinima si cerca di ricondurre la testa dell'omero nelh cavità glcnoide: ciò si ottiene facendo opposizione con il pollice sito sul cercine glenoideo e con l'indice che aggancia, sospingendola in sede, la tc~ta dell'omero ~ul collo. L:1 ridu7.ione è immediata nelle luss<lzioni an teriori c nelle ascellari, come dai cnsi occorsi alla mia ossen·azionc c da me trattati in detto modo. )ion ho potuto sperimen tarc detta manovra nelle lussazioni posteriori non essendomi capitato alcun caso del genere. Riporto ora i casi trattati in detto modo sia nella sala traumatologica del Poliambulatorio XX I Aprile, sin i n pratica pri vata: 1. A. Mario, anni 22: lussazione anteriore. 2. T. Francesco, anni 15 : lussazione anteriore. 3· L. Maria, a nni 19: lussazione anteriore sottocoracoidea. 4· P. Sergio, anni 22: lus<,azionc anteriore intracoracoidea. 5· C. Bruno, anni 22: lussazione anteriore. 6. S. Paola, a nni 44 : lussazione ascellare. 7· C. Giovanni, anni 22: lussazione anteriore. 8. T. Carlo, anni 19: lussa7ione anteriore sottocoracoidea. 9· R. Anna, a nni 23 : lussazione anteriore. 10. P. Rossano, anni 5: lussazione ascellare. II. D. Carlo, :111ni 29: lussazione :1nteriore.

Al(ri 38 casi sono stati trattati con uguale manovra presso il reparto ortopedicotraumatologico dell'Ospedale militare principale di Roma. In tutti i casi i pazienti sono stati immobilizzati con bendaggio amidato tipo Desault per 14 giorni c quindi si è iniziata la ginnastica ricducativa e la fisioterapia. Jn conclusione ritengo sia da tener prescnre questo nuovo metodo riduttivo in quanto veramente semplice, innocuo c di sicura riuscita. RIASSUNTO. - L'A., dopo aver trattato in breve dell'articolazione scapolo - omerale, dei vari ripi di lussazione di detta articolazione e dei metodi classici di riduzione, espone un suo metodo personale, esperimentato su varie decine di casi, sempre con esiw favorevole.

BIBLIOGRAFIA FALcmn: Anatomia umana. BoucHARD- BEAUNIS: Anatomia descrittiva. MosELY H . F.: Atlante lussazioni spalla. VALDONI: Patologia chirurgica. Nou veau Précis de Pathologie Chirurgica!, Ed. Masson, Paris.

LA GIURISPRUDENZA DELLA PATOLOGIA DEI T U MORI Dott. SALVATORI' SlcA, 1 u rdcrendario alla Conc dci Conti.

La questione circa la sensibilità delle maniiclil:tzioni tumorali c e:tnccrose alla concedibilità del tranamcnto pcnsionistico è molto dis<:ussa. Im·ano la scienza giuridica interroga la scien7.a medica. L'oscurità della scienza medica importa le incertezze del giudizio tecnico e della decisione giurisdizionale, debolmente tendenti ad essere vigorosi nell'accogliere o nel negare il trattamento. li problema è imponente nonostante che talvolta non vi si faccia anenzione nei trattati pratici (\·cd. R. D'Alessandro, Medicina e medicina legale militare, Roma, 1939). La guerra è una immensa storia di traumi c di microtraumi, in genere non registrati, spesso irregistrabili; la vita militare, con minori pericoli, lo è altrettanto; la vita burocratica ha la sua patologia professionale. La proporzione può esser data dal numero delle dipendenze dal servizio riscontrate dal Collegio Medico Legale nel 1948, e riferentisi per u84 al servizio di guerra, 512 al servizio ordinario, 59 al servizio civile (Fclsani, Statistica dell'attività del Collegio Medico Legale nell'anno 1948, Giorn. di Mcd. Mil., 1949, p. 478). L'etiologia operante della patologia di guerra è a fa\·ore del combattente, ma essa può essere facilmente manomessa dalla etiologia costituzional~ ~d originaria; più dimostrativa, ai fini gi urisprudenzi::~l i, è la s~nsibilità pensionistic::~ della patologia militare (non di guerra e senza presunzioni). Le questioni della patologia professionale del pubblico impiego non ancora sono state studiate, coscienziosamente. l problemi però, se non si vanno rischiarando, si vanno meglio di~ponendo. La Jet· temtura medica incomincia a collegare a distanza fatti di servizio di straordinaria importanza; lo studio della patologia oncologica giovanile richiama l'attenzione sui numerosi e\·enti etiologici o pscudo - ctiologici dei cancri non senili. La bibliografia al riguardo si va irrobustendo. Vedere per la traumatologia di guerra in relazione alle alfczioni neoplastiche: B. Fischer - Wascls, Handbuch der ar7.tlichen Begutachtung, vol. J, Lipsia, 1931; O. Thies, Sarcoma su traumatismo di guerra, Zcntralblatt fur Chirurgie, n. 30, 26 luglio 1936; C. Porunann, Canccr épithelial phagédénique à évolution lente de la face et traumatisme, Comptcs rendus séances Soc. françaisc O .R.L., Congrés n. 53, Paris, 1946; P . Ferrand, T raumatismc et cancer, Concours mfd., Paris, n. u, 13 marzo 1948; K. H. Bauer, Das Krebsproblem, Hcidclberg. 1949; L. Cornil, B. Casanova c J. Spitalie, Cancer du poumon développé ~ur le trajet d'un corps étranger transfixiant (Blcssurcs dc guerre), Bull. Assoc. françaisc pour l'Etude du cancer, Paris. n. 36, 1949; O. Walter, l3eitrag zur Frage der tumorcnstehung nach Gewalteinwirkung, Munsterlingen, 1949; A. Dietrich, Krebs in Gefolge cles Kricges mit Richtlicnien (ur die iirztliche Begutachtung, Pathol. Inst. der Univcrsit.lit T ubingen - Stuugart, 1950; C. Musilli, Su di un caso di gr:tnuloma maligno dello sterno clinicamente primitivo (in soldato), Giorn. Mcd. Mil., 1950, p. 153; Jurgen Pischer - Wascls, Narben-Carcinom nach Granatsplitterverletzung mit 30 jahriger Latcnzzeit, Zcitschrift fUr Krcbs(orschung, \ 'Ol. 57• quad. 4, 1951; E. M. Rcis, Tratan1cnto dos trau matiz:~dos no tora x na guerra nos escalaes, lmprensa Med. Rio dc Ja neiro, marzo 195 '• n. 55; L. Gill is, S. Lee, Cancer

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sr6 Studi e rapporti etiogenerici sulla cancerosi militare ~i possono trovare neUe annate del Gio~nalc di Medicina Militare, da noi studiate dal r910: Dal CoUo, Due casi di linfogranulomatosi ( 1929, p. 339); Ciauri, Sul linfogranuloma maligno (1930, p. 620); Pana~ia, Un caso di reticulom:~ maligno del mediastino (1936, p. 55o); G. Ceccarelli, Sarcomi delle ossa e loro rapporti coi traumi (1937, p. 116o); C. Giacobbe, Tumori della mammella maschile (in soldati) (1938, p. 92r); Germano, Su di un caso di tumore a mieloplassi della epifisi superiore del pero ne ( 1939, p. 572); Care re - Comes, Su di un caso (]J leucemia acutissima (di ufficiali) (t945, p. 23); Argentieri, Su dieci casi incorsi in mi litari di tumore benigno della mammella dopo iniezioni di v:~cc ino polivalente t.rl.b.te (1949, p. 277); Lazzarn, Su di un caso di leucemi:t emoeitohlastica acuta (1950, p. 457); De Laurenzi, Per due cnsi di tumori dell'ipofìsi (•950, p. 261). L - Per quanto concerne il quadro militare normale possiamo indicare i risultati p1u salienti di ricerche condotte ~u di un largo periodo ( 1862 - 1954) in base all'esame di deliberazioni (di.) c decisioni (indicate con la sola data) della Corte dei Conti, a,•,·enendo che queste s'intendono prima emesse dalle Sezioni Unite, poi dalla Sezione II dal 4 ott. 1933, e quindi dalla Sezione III dal 15 ott. 1941. E' indicato qualche parere del Coli. Med. Leg. (par.), consull:Jto talvoll:J anche in secle di giuclizi cli abbandono (abb.). L'incertezza della scienza consigliava l'appuramento del trauma, adottandosi la vecchia distinzione tra cause traumatiche (violente) e semplicemente dinamiche ( 10 giugno 1887, 27 gennaio 1888); si dnva importanza per la concessione alla testata di cavallo (dl. r3 lugl io 1910), alla frattura (carcinoma letale del reno, dl. Marchi, 8 novembre 19tr), alla contusione (cancro diffuso) (20 d icembre 1912), allo sforzo (tumore sotto diaframmatico, d'Apaos, 10 ottobre 1912, carcinoma intestinale, Pira 21 febbraio 1913); si negava la concessione per cauo,e generiche (epitelioma della regione sternale, Torgiani, 24 aprile 1912), per incertezze del trauma (scano del ca,·allo, sarcoma del grande trocanrere, dl. Saltini, 24 aprile r9r2), per semplice caduta d:~ cavallo (carcinoma intestinale con metasl:Jsi del fegato, 8 novembre 1912), per indipendenza dal servizio (rumore maligno al cieco, di. Vagnozzi, 10 febbraio 1921). L 'atteggiamento è stato relativo, cautelato, e spesso interlocuroriamentc riservato (tumore cerebellare, int. 7 maggio 1938). Accertato il trauma, si è concesso il privilegio: trauma violento all'epigastrio c cancro (o ulcera ?) (26 novembre 1938), trauma al fìanco e carcinoma epatico (3 gennaio 1940), trauma alla regione addominale e neoplasma gastrico ( r7 febbraio 1940; 20 novemb re 1946), caduta sul lato destro e carcinoma epatico ( 13 ma rzo r-çso), trauma c sarcoma mielogeno o centrale (par. 27 m:~ggio 1939), sarcoma della tibia (29 ott. 1938). Sono stati, a prescindere dal trauma, considerati: per il tumore cerebellare (30 ou. 1946) e per il carcinoma allo stomaco le speciali condizioni di clima e di alimentazior:e e i disagi delle fatiche e delle manovre (16 luglio 1941; 10 maggio 1948), per tumore stenosame del sigma retto (operato) le condizioni ambientali cd il servizio gravoso (16 maggio 1945), per il carci noma epatico (par. 24 luglio 1931; par. 24 luglio 1939; t6 maggio r945), per la neoformazione retta le maligna il rita rdo dell'intervento ( t6 gennaio 1948), ~e r il sarcom:J osseo il fattore che era stato portato per oltre un anno (r8 gennaio 1950), per il tumore cervico bulbare la tardiva identificazione (4 luglio 1952), per il tumore all'esofago il servizio dis:tgiato (rr gen naio 1950). Per il linfogranuloma maligno sono stare considerate le condizioni in genere di servi zio :Jtte a menoma re, nel militare prcdisposw, la resisten7a organica (4 agosto 1943; 4 clic. r946) e i disagi prolungati (26 ouobre 1949) ma gli organi tecnici lo ritengono libero d::t quals!asi condizione ambiemalc (22 maggio 1943; par. 30 luglio 1951). E' stato benevolo il giudizio, date le speciali condizioni, per l'osteosarcoma ( ro dicembre 1947), per il neo plasma maligno del testicolo destro con metastasi polmo nare (21 luglio 1948), per il carcinoma dello sterno (3o giugno 1948), per la stenosi esofagea (con polmonite, 8 febbraio r95o); per il sarcoma al ginocchio si è interlocutoria-

(l)JJ!

mente voluto accertare l'evento (21 maggio 1947). Il servizio è stato considerato co~causa accelerativa del fibroma meningeo (par. 7 d icembre 1937; 30 aprile 1938). Si è detto che il ritardo posto nella diagnosi del male, il fatto che il militare avesse continuato nelle sue mansioni mentre il Lun1ore era in evoluzione, il tardivo ed inutile intervento chirurgico, effettuato esclusivamente per le insistenze dell'infermo, costituiscono causa od almeno concausa, intimamente legata al servizio, del rapido c fatale decorso della infermità (2 r luglio 1948). Per il carcino ma bronchiogeno è stato concesso il trattamento (20 gennaio 1954). Scartato il trauma non si è concesso il beneficio: per il carepitelioma del testicolo destro con metastasi neoplastica (27 gennaio 1940), per il tumore cerebellare (21 dicembre 1940), ed anzi si è affermato che un processo neoplastico in evoluzione non potrebbe essere originato ex nova da trawna (.31 gennaio 1940) e che il rumore del lobo occipitale !.inistro doveva riportarsi alla predisposizione (31 marzo 1942); si è anche escluso in tal modo il tumore dei lobi fro ntali con stato depressivo (14 luglio 1934), l'osteosarcoma del m ascellare (dl. Faldurto, 10774/ 1925). Gli organi tecnici talvolta si riportarono, per la esclusione del beneficio, a fa ttori individuali non legati alle vicende del servizio: per il tumore postencefalitico (abb. 14 luglio 1941), per il twnore allo stomaco (par. 28 maggio 1949; abb. 13 aprile 1939), per il cancro scirroso del retto (par. 3 giugno 1936). Il carcinoma gastrico non potrebbe provenire da malaria ed è escluso (par. 31 marzo 1935). Si è escluso il sarcoma (al terzo sup. del femore sinistro) o si è ammesso (alla coscia) in casi di seppellimento da scoppio (non di guerra) di granata, anche a 13 anni di distanza dall'evento (par. 28 maggio 1937); ugualmente per l'osteoma (9 marzo 1940). Si è esdusa la cisti aderente ai plessi coroidei e com primente il verme cerebellare nell'ex marinaio (par. 25 gennaio 1947). Di fronte alla pupilla da stasi su ipertensione endocranica per sospetto tumore cerebrale ed alla polmonite (morte), si negò per il rumore, si concesse il trattamento (riversibile) per la polmonite (31 gennaio 1940). Un filo conduttore di consensi si può trovare negli ultimi vent'anni nei seguenti pareri e decisioni: per il tumore cerebrale con broncopolmonite ipostatica terminale in corrispondenza di trauma (par. 31 dicembre 1937); per il sarcoma della tibia da trau ma (par. 19 giugno 1937); per i l carcinoma gastrico da malattia ed anche indipendentemente (par. 23 agosto 1938); per il fibroma meningeo o tumore midollare (par. 7 dicembre 1937); per il tumore cerebrale da contusjonc della regione occipitale (16 marzo 1938); per il tumore meningo- midollare in relazione alla mancata tempestiva diagnosi (30 aprile 1938); per il sarcoma da trauma (20 luglio 1938), per l'osteosarcoma da trauma (par. 27 maggio 1939), per la liofogranulomatosi maligna in relazione al diverso tenore d i vita del carabiniere (par. 22 maggio 1946; C. C ., III, 4 novembre 1946); per l'osteosarcoma (ro dicembre 1947).

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II. - Quanto al se-rvizio di guerra, sulla scorta di ricerche eseguite su dati che si riportano dal 1930, e ricordando che la legge ci fa trovare dinanzi ad una presunzione (che al Pubblico Ministero spena di abbattere), esponiamo semplici tendenze facendo riferimento alla giurisdizione speciale o alle tre Sezioni speciali della Corte dei Conti (Sp.; I Sp.; II Sp.; lll Sp.). Il verificarsi della leucemia a distanza (in congedo) esclude il trattamento, per quanto il servizio possa essere staro gravoso (Sp. 28 oov. 1930); il luogo servizio di guerra non influisce sul carcinoma dello stomaco e del fegato (Sp. 7 maggio 1931); ove sia mancato un traumatismo bell ico, non si può parlare di causa e di concausa di servizio in relazione al tumore e11docran ico (C. Sp. 8 luglio r953), al tumore addom inale (Sp. 6 aprile 1933). La malaria non influisce sul cancro sviluppatosi poi a distanza in congedo : così per il cancro dello stomaco (Sp. 7 dic. 1933), per il carcinoma al piloro (Sp. 21 di c. 1933); si è messa i n relazione tuttavia la malaria con la leucemia mieloide (Sp. 16 maggio 1931). I disagi della prigionia e l'incongrua

5· - M.

alimentazione possono aver in(Juito sul carcinoma gastrico con stcnosi pilorica (Sp. 10 dic. 1931); l'ulcera gastrica, verificatasi durante il servizio, può avere influito sul carcinoma dello stomaco e pertamo importa il trattamento (Sp. 11 luglio 1932). Si è dato il trarramento per il tumore S\ iluppatosi poi nella regione colpita da ferita con conseguente ascesso cerebrale (Sp. 10 luglio 1936). Si ammise la presunzione che sulla cicatrice del lipoma della nuca operato le condizioni di clima c di ambiente avessero favorito la localizzazione del bacillo tubercolare e quindi sulla colonnn vertebrale (Sp. 17 apr. 1941). Fu considerato l'aggravamento per fibrol ipomi dliffusi (Sp. 15 maggio 194.1 ). Jl Coli. Mcd. Leg. ha c~cluso il rapporto tra la pleurite c la leucemia Enfatica (par. 29 sett. 1945; par. 15 maggio 1948). Il tumore stcnosantc del colon (a cui segul il decesso del militare già riconosciuto affeno da tubercolosi in dipendenza del seni zio di guerra) può avere trovato nella riacutizzazione tubercolare un tale impoverimento delle difc~e organiche da subirne l'aggravamento a decorso letale (I Sp, 22 no,·. 1948); si è negato però che il decesso per neoplasma epiteliale dell'esofago possa avere rapporto con la tubercolosi polmonare riconosciuta dipenden te da seni zio di guerra (I Sp., 9 novembre 1948). Una manifesta7ione del tipo di linfogranuloma con localizzazione ostco periostea può riportarsi al servizio di guerra cessato da tre anni: ciò in considerazione dcii:! natura subdola e del lento decorso di tale infermità nonchè della gravità del servizio di guerra (I Sp., 1 r novembre 1949). Il carcinoma, rivela tosi dopo alcuni anni dal congedo, viene collegato con l'ulcera pilorica e con la gastrite, su cui ebbero ad influire il servizio di guerra combattu ta c l'incongrua alimentazione (I Sp., 10 maggio 1948); parimemi la mancanza della tempestiva terapia nonchè la incongrua vittitazione e la gravosità del servizio di guerra possono avere influito sul più rapido decorso dd tumore faringeo (II Sp., 14 maggio 1949). Le sofferenze fisiche c morali per i maltranamcmi e la detenzione dci nazi - fascisti e !"interruzione della terapia possono avere influito sul rapido decorso letale della neoplasia della 'escica. (II Sp., 3 dic. 1949). Sono stati già riportati dalla dottrina casi: di dipendenza del servizio di guerra del tumore intracranico insorto in sede traumatizzata; di esclusione dalla dipendenza della neoplasia epiteliale dell'e~ofago da una lesione di guerra (Mandò, Pensionistica privilegiata di guerra, 1950, p. 120, 128). Per le formazioni benigne a decorso cronico lentissimo la giurisprudenza è fredda. Il tumore, apparso e constatato durante il servizio di guerr::t, costi[Uisce una presunzione di dipendenza dal servizio di guerra iuris tantum, contro la quale la prova contraria è ammessa ma che non potrebbe essere fornita da nessuno; si concede pertanto il trattamento (II Sp., 14 maggio 1949; II Sp .. 21 aprile 1949). Ora, pure restando incerta l'etiologia dei tumori, non si può negare che il gra\OSO e disagiato ser,izio di guerra possa a,·ere nociuto sull"organismo favorendo l'evoluzione del processo morboso; non osta alla concessione del trattamento il fatto che durante il servizio di guerra fosse ancora mancata la rivelazione clinica del neoplasma localizzato al mesencefalo, di cui erano stati constatati soltanto sintomi non decisivi (Il Sp., 4 febbraio 1950). E' stato considerato il neoplasma del mascellare sinistro, in considerazione della mancata terapia tempestiva (II Sp., 14 maggio 1949); il rapporto è stato ammesso per la lin(ogranulomatosi (I Sp., 1 1 novembre 1948), per il tumore faringeo (Ir Sp., 14 maggio 1949), per il carcinoma medio gastrico (II Sp., 4 gennaio 1950), per il carcinoma del cardias (II Sp., 30 agosto 1949), per il neoplasma cerebrale (II Sp., rs febbraio 1950), per b neoplasia al terzo ventricolo (nonostante i pareri negativi) (il Sp., 4 febbraio 1950). Escluso il trauma, il servizio di guerra non può aver influito nè sulla insorgenza nè sull'aggra,·amento del tumore (II Sp., 24 gennaio 1950; If, 26 gennaio 1950); non costituisce trauma il servizio generico tanto più poi che il cancro al polmone non risente in modo apprezzabile di fattori esogeni generici (Il Sp., r8 dicembre 1952); ~imilmente, il carcinoma gastrico, O\'e non sia stato accert:no un episodio violento, è ma-

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lattia ubiquitaria che indifferentemente colpisce soggetti validi o defedati e non risente da turbe psichiche e d isordini alimentari (II Sp., 13 giugno 1953). Per il civile, sonoposto in Germania a gravi disagi, si è escluso il carcinoma gastrico (U Sp., 21 maggio 1953). La sarcomatosi dipende da cond iz ioni abnormi congenite od acquisite del sistema vasale con predisposizione del sesso maschile; per essa si esclude la presunzione di guerra (III Sp., 11 ma rzo 1954). La diagnosi tardiva ha dato motivo al trattamento: così per la neoplasia del mesenterio (II Sp., 4 febbra io 1950), per il carci1ioma gastrico (II Sp, 20 dicembre 1950), per l'iniìltrazione neoplastica dello stomaco (Il Sp., r8 gennaio 1951), per il tumore maligno del sigma - colon e tenue (II Sp., 23 maggio 1951; veci. dee. 4 giugno 1952). Per il globostoma, provato il trauma (caduta da bicicletta), la Corte dei Conti ha concesso il trattamento (I Sp., 12 marzo 1951), nonostante il parere contrario del Collegio Medico Legale (10 luglio 1950). Per le metastasi endo - addomina li di tumore del testicolo destro operativamente trattato in soggetto in condizioni generali alq uanto scadenti non si può escludere che il servizio prestato abbia esercitato sulla evoluzione della malattia una nociva influenza, nel senso del l'aggravamento (II Sp., 22 febbraio 1951); similmente, per la neoplasia del mesencefalo (II Sp., 4 febbraio 1950), per il sarcoma delle ghiandole retroperitonea li (II Sp., r6 aprile 1951), per il sarcoma (I Sp., 23 ottobre 1952), per il carcinoma della laringe (Ill Sp., 14 luglio 1953). Sul reticuloma il servizio non vale come concausa efficace e preponclerante (par. 1° giugno 1948; par. 4 aprile 1950). n Carcinoma dellO StOmaCO non ha nessun legame con la tubercolosi di guerra (par. 8 febbraio 1951) ma l'epitelioma vegetante del retto può essere stato favorito dalla pregressa colite cronica di guerra (par. 8 febbraio 1952). II L - Per la patologia civile, portiamo lo studio sul periodo IgDO - r954 ricordando i casi più significativi tra i pocbi casi (sulla cancerologia professionale ved. J. R. Pedden, The Lawyer and physician examine the question of traumatic carcinogenosis, Journal of the Michigan State Medicai Society, aprile 1953, p. 414; O. T. Jr. Mallery, Cancer profissiona1, Imprensa Medica, Rio de Janeiro, luglio 1952, p. 35 - 40). Fu concesso il trattamento, per sarcoma retroperitoneale, al prefetto, che già si trova\'a in grave stato di deperimento organico a causa di una precedente infermità (infezione malarica) contratta per il servizio (di. 9 febbraio 1912). La pseudo leucemia linfatica si presenta a decorso cronico; ove si presenti rapida e grave, occorre ammettere l' i11fluenza di speciali circostanze (intenso lavoro; sopraluoghi in località malsane); si è concesso pertanto il trattamento all'ispettore agli scavi (di. 4 clic. 1919). Per l'operaio d i marina si è detto che il carcinoma gastro- epatico non dipende dai distu rbi auditivi, cardiaci c vescicali precedenti (di . 2 gennaio 1920). Per l'agente investigativo non è stato ritenuto dipendente dal servizio il tumore maligno al cieco, sviluppatosi subdolamente (di. ro febbraio 1921). Per un prefetto si è fatto dipendere il carcinoma della guancia sinistra dalla ferita alla guancia causata da infortunio du rante un viaggio in servizio comandato (dl. 27 febbraio 1922). Per un presidente di sezione di Corte di appello si è ammessa la influenza del trauma psichico (spavento) e degli strapazzi sulla degenerazione cancerogena dello stomaco ( 14 febbraio 1934). Per il Console generale, che stoicamente non abbia abbandonato il servizio d i fronte alla diagnosi di mixoma ombelicale, si è ammessa la concausa (2 giugno r934). Per l'agente di custodia si è ammessa la dipendenza del carcinoma gastrico dal catarro gastrico di servizio (7 dicembre 1938). Per il messaggere postale si è fatto dipendere l'endotelioma pleurico dal gravoso lavoro e particolarmente dal trauma toracico (par. 13 agosto 1947). La mancata diagnosi precoce favorisce il trattamento (par. 28 novembre 1948; decis. fi C.C ., 4 giugno 1948). Per un prefetto, colpito da tumore maligno alla laringe, si ammette come concausa il ritardo e la insufficienza delle cure, determinate da esigenze di servizio (23 settembre 1949, 1T C.C.). Per una inse-

gnante non fu riscontrato nessun rapporto ctiogcnetico fra il trauma e l'osteosarcoma del tcmore destro (6 giugno 1950, II C.C.). Per l'attività di as(alti~ta da parte del cantoniere stradale, colpito da carcinoma gastrico, si nega la causa, si nega la concausa (par. 19 febbraio 1952). Per il direttore di penitenziario, il quale era già affetto da rumore all'angolo sigmoido- reuale, può avere influito sul decesso per trombosi cerebrale il fatto che il tumore stesso venne operato tardivamente per le eccezionali condiz ioni in cui il direttore svolgeva il servizio dal 1944; tale fatto poteva a\·er influito a titolo di concausa necessaria e preponderame (27 febbraio 1953, Il, C.C.). Per un operaio delle ferrov ie dello Stato la Corte dei Conti ha sospeso ogni pronuncia onde accertare se il servizio particolarmente gr:~v oso c di responsabilità abbia influito sul decorso del carcinoma addominale in misura preponderante cd abbia quindi costituito la concausa necessaria e determinante del più rapido esito letale dell'infermità stessa (26 giugno 1953, Il, C.C.). Per altro agente di custodia, una volta esclusa la non influenza dell'errore cli diagnosi, non è stato ammesso a traltamento il cancro dello stomaco (20 nov. l953· Il , C.C.). E' stato ammesso il trattamento per cancro allo stomaco c tubercolosi del polmone contratti dal medico di carceri giudiziarie per la cum di numerosi amm::~lati tubercolotici nelle carceri (6 novembre 1953, II, C.C.). Per il medico radiologo è st:Ho ammesso il trattamento in relazione al tumore dello stomaco (23 febbraio 1951, II, C.C.; ved. A. Cozza, La contaminazione radioauiva nella esplosione atomica c la guerra con aggressivi radioattivi, Annali di Medicina avale e Tropicale, Roma, gennaio - febbra io 1952, p. 153- 171).

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Un tale cmpiri~mo spaventa; spa,·enta perchè le tenebre della scienza sono trbtissime. Lo stesso razionalismo non può s(uggin·i, per qu3ntO rigoro~o. Laddove la riserva scientifica, senza riso e senza pianto, ha dovuto talvolta profferire il suo lamentevole no, la giurisprudenza non si è sperduta tn queste tenebre c, se ha trovato un punto di riferimento, ha deciso il sì. No e sì, elaborati~sim i entrambi, umani ambedue, l'uno iniziato ai principi c l'altro agli innumerevoli fatti che accom pagnano l'umana esistenza; la scienza sale dai fatti ai principi ma quando questi sono oscuri, la giurisprudenza ritorna dai principi al fatto, ineffabile nella sua concrezione. E ciò sino a quando la scienza non potrà offrire alla giurisprudenza il \UO immarcescibile frutto, il suo sillabo defi nitivo, la sua pronunzia immor~ale.

Ringra1t.1mo il dott. Sica, direttore detrt;ffic:to Mas:.im.mo dell.1 Corte dci Conti, per quc~t3 elaborata sinte\i \U un argomento a<~JI complesso r che viene ad aggiungersi alle altre apprcaatc sue pubblicazioni 'ul nostro Giornale. l.'appassionato fervore C(Jl lluale, egli Maghtrato. segue le: decisioni ddlc nostre Commissioni mediche per trarne, raffront~ndol e con quelle della Corte dei Conti, co<Ì intt·re~<anti e <oprattutto utili panorami medico-legali, meritJ tutto il no\tro compiJctmemo.

(n. d. r .)

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RASSEG.N ~~

DELLA STADPA MEDI()A

- --'!- -Chimica e Farmacologia. L., PAGIINI B.: Nuovo metodo per le determinazioni del cloro in presenza di bromo. - La Chimica c l'Industria, gennaio •954• pag. 14.

NEBBIA

La ricerca del cloro, ~ialmentc se questo è contenuto in percentuali molto piccole, in presenza di bromo pre:.enta parecchie difficoltà. Gli AA., spinti da tale necessità, come nel caso del dosaggio del cloro nel bromo liquido, hanno ricercato un metodo che unisce alla massima rapidità una sensibilità elevata. All'uopo è stata sfruttata la reattività di alcuni idrocarbu ri insaturi con bromo libero. Tra tali idrocarburi seno stati scelti il diisobmilene (2,4,4'trimeti~pentene) ed amilene. La re-.I7.ione è immediata a freddo sotto forte agita.tione. Il bromo, liberato dalla mi:.ecla contenente bromuri e cloruri per aggiunta di KBr0 3 (in lieve eccesso) in soluzione acida per H ,S04 , viene assorbito dall'idrocarburo ins:nuro sciolto in tetracloruro di carbonio, a tcmperaLUra ambiente. Dopo forte agitazione, avvenuta la completa decolorazione della miscela, si separano i due strati ottenuti, e nello strato acquoso si opera il dohaggio del cloro secondo il metodo \ 'olhard . L'operazione si compie in 15 - 20'. Si agisce in imbuto separatore; i reattivi usati sono: KBr0 1 N / •o, H ,S04 al 10"" • AgNOl N /5o, NH4 CNS N / 5o, diisobutilcnc puro (P.cb. 10 1- 102°), Amilene puro (P.cb.J9°), T etracloruro di carbonio distillato di recente cd esente da cloro. Per quamità molw piccole d i cloro si preferisce la determinazione ncfelometrica precipitandolo con Ag 0 3• Gli AA. fanno notare che nella determina7ione del cloro secondo Volhard è necessario che il KBr0 1 aggiunto non sia in

forte eccesso in quanto durame la titolazione esso decompone il sol focianato d'ammonio, c quindi il viraggio non si può cogliere esattamente. Dai risultati ottenuti si può ritenere il metodo buono per il dosaggio dei cloruri accanto ai bromuri sia nelle macra quanto nelle micro - analisi. Esso è applicabile sia nella chimica inorganica sia nella chimica organica.

R. P ORINl Medicina.

B. Il. : ACTH nella neutropenia periodica. - Blood, The Journal of Hematology, IX, 1, 83, 1954·

CHAJKEN

Col diffondersi delle ricerche ematologiche riesce oggidl più facile trovarsi d i fronte a casi d i neutropcnia periodica e al problema terapeutico ad essi inerente, per risolvere il quale occorre far leva sui mezzi più moderni di curn. Il caso descriHo dall 'A. vene su di un:t forma di ncutropenia periodica in uomo di 20 anni, diagnosticata però tale fin dall'età di 6 mesi. Somministrato l'ACTH per via endovenosa, al fine di prevenire o interrompere i cicli neutropenici, non si rilevò alcun effetto sul numero totale dei leucociti e dei neutrofili; nè fu possibile prevenire - con l'uso dell'ACTH - i cicli · neutropenici. Fu constatato però l'as senza di manifestazioni secondarie tra cui la febbre e la stomatite. Da questa azione parzialmente favorevole, l'A. è indotto a discutere sulla possibilità di utilizzare terapeuticamente l'ACTII in questa rara emopatia. A nostro modesto av,·iso, uno studio poggiato su di un sol caso non può far legge sulla scelta del presidio terapeutico da adottare in casi consimili. L 'osser\'azione riponata potrà indur-

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re peraltro il lettore medico ad impiegare I'ACTH in casi analoghi, usufruendo al tempo stesso di altri efficaci sussidi terapeutici ad azione specifica o collaterale, quali gli estratti epatici, le vitamine (alcune almeno come la vit. C, la K e La E) e adatti regimi dietetici e cure climatiche opportune. TRIFTLEifl

K.: Risposta sttrrenale allo_ stimolo adrenocorticotropo in funzione del/'ettÌ. Journal of Clinica! Imest.,

DoeRJNER

XXXIII, 2, 222, •954· L'A. riferisce in questo ~uo la,oro su ricerche eseguite in 4 soggcui, di cui due g iovani e due anziani, intc~e a rilevare le rcnioni surrenali alla somministrazione prolungata di ACTH, reazion i indagate molto estesamente per quel che concerne il movimento degli eosinofili e la escrezione di un gruppo di steroidi urinari comprendemi: l].chetosteroidi, Il.ossicorticoidi, 11. chetocziocolanolone, I 1. idrossieziocolanolone, 1 1.idrossiandrosterone, eziocolanolone, androsterone. L:t rispo~ta alla stimolazione dell'ormone adrenocorticotropo è caratterizzata da un pronto e rapido aumento negli stcroicli neutri c in ciascuno dci cosùtucnù chctonici di guc~to gruppo, e quc~ta risposta appare generica per tuni i quattro ca~i . Si 1~otan o però variazioni individuali importanti sia nel senso qualitativo che quantitativo. Tutta,·ia per tuni i quattro esempi presentati, le variaz.ioni furono contenute in un ambito molto modesto circa il rapporto di esse con gli anni di età del ~oggetto. - L 'A . deve pertanto concludere che le variazioni di maggiore importanza nel membolismo stcroideo suno quelle legate piuttosto ai d:tti costituzionali anzichè agli anni di età degli indi vidu i. Ciò ha non poco interesse c valore nello studio delle cau~e della \ecchiaia, della senesccnza c della senilità precoce; e su questo no~tro pen~iero richiamiamo qui l'attenzione degli \tudiosi dcii 'importante argomento, oggi tanto di attualità nella scienza medica e

nella conoscenza incuriosita del pubblico per la gerontojatria. T RIFILETII

w. D., SLTNCER R., TEED H.: Polyvinylpyrrolidonc as a drug retardant. ( Polivinil - pirrolidone, farmaco ad azione rita1·dante). - The Journal of Pharmacy and Pharmacology, 6, 27-31, gennaio 1954.

GRHAM

T rattasi dello swdio di tutta una serie di esperienze intese a dimostrare l'ipotct!ca proprietà di prolungare l'effetto anestetico indotto dai barbiturici. A tale scooo gli AA. hanno usato, sul copo, soluzioni acquol.C a concentrazioni crescenti di polivinilpirrolidone, somministrandolo prima del barbiturico, anch'esso impiegaLO · in quantità crescenti ai diversi animali; talora invece us:tnuo i due farm:lci insieme. La via d'introduzione è stata triplice per ogni dose: endovenosa, intraperitoneale c sotcocutanea. La durata dell'azione barbiturica era apprezzata secondo la ricomparsa dei riflessi posturali. Circa i risultati, si è notato: scarsa o nessuna influenza del farmaco (fino a concentrazioni del 40".. e per via endovenosa o intraperitoneale) sulla potenza e durata dell'anestesia. Attraverso la via sottocutanea i n vece per la viscosità del farmaco si ha ~itardo ~di'assorbimento del barbitt.:rico e quindi nella comparsa dell'anestesia, che si ha solo con alte concemrazi<mi. Pertanto la potenza del barbiturico verrebbe diminu ita dal farmaco. T RIFILETII

G., M ot..t NAT"I 1 G. M., PrZZINJ A., R.: ACT!-1 e funzionalità cortico - surrenale. La Presse Méd icale, 62, l 8, 382, ' 954.

L ENTI

NEJROTI I

Gli AA. hanno preso le mosse per il loro la,·oro dalla seguente osservazione: Alcuni pazienti trattati con ACTH rispondono in modo anomalo al trattamento usato, nel senso clinico - biologico; come, ad esempio, aggra\"atnento anzichè miglioramento del-

la sinwmatologia clinica, diminuzione progressiva e rapida, anzichè aumento, della eliminazione di cataboliti in caso di lupus eritematoso trartaw con cortisone; ovvero, recidive in casi di infezione reumatica, ecc. Gli AA., partendo da questi concelti scaturiti dai loro attenti studi clinico - sperimentali, menano in giusto rilievo come in tali circostanze le ghiandole surrenali possono essere esposte ad una condizione di esaurimento funzionale, che si manifesta con la scarsezza o l'assenza della risposta clinico- biologica all'ormone specifico. L'importanza di queste considerazioni non consiste solo nell'aspetto fisio - patologico da esse rivestito, ossia scientifico, ma anche in quell'aspetto essenzialmente pratico che è costituito dall'im!Jiego terapcutico di un medicamento d i così alla risonanza mondiale e di cosl alto costo; onde d ispiacere e rammarico nei pazienti, disappunto nei medici curanti, nonchè imbarazzo negli stessi consulenti al fallimento del farmaco consigliato talora con una certa insistenza. Per tutti questi motivi bisogna rifarsi al concetto degli AA., !Jer i quali, in effetti, il tratlamento razionale delle forme sopra indicate è quello che alterna l'ormone adreno - conico - tropo con i corticoidi :attivi, che, mentre rappresentano il rimedio diretto per le forme morbose principali, permetwno di ricostituire le riserve della corteccia surrenale. TRIFILE.'rfl

RustN B. L. , DoRFMA:-IK R. 1.,

DoRFMANN

A.: L'attività adrenocorticotropa nelle urine. - Journ. Cl in. End. c Metab., 14, 2 1 1 • 54· 954Specialmente per gli studiosi o i cultori di endocrinologia questo lavoro riesce di particolare interesse; però ogni medico colto che voglia essere aggiornato in problemi di endocrinologia troverà nozioni d i cvidente utilità, anche dal punto d i vista pratico. Per studiare l'attività adrenocorticotropa nelle urine di uomini e di donne normali, si è provveduto alla 'omministrazione delle urine dei soggetti scelti nel ratto ipofì-

sectomizzato, usando la via intraperitoneale o intracardiale. L'uomo normale possiede almeno da I a 3 U.l. di ACTH per litro e la donna normale da I a 8 U.I. per litro. Nei pazienti chirurgici, nel primo giorno dopo l'intervento, è stato dimostrato che esiste ·una tendenza all'aumento della escrezione di ACTH. Invece, non è stato possibile dimostrare un aumento dell'ACTH in soggetti affetti da febbre reumatica, neppure dopo somministrazione di 20 - 8o U.I. al giorno. l n un paziente affetto da una sindrome di Cusbing si ebbe un aumento dell'escrezione da 5 a IO volte il normale; in un altro soggetto con forma inattiva non f urono invece osservati valori abnormi di ACTH. Tranandosi di ricerche delicate e di studi complessi, non si può auspicare che una ulteriore messa a punto dell'argomento. T R!FlLE'I'rl

M. L.: Trattamento dell'erpes zoster con cortisone. - J A.M.A., 154, II, 9Il, 1954.

GELFAND

I casi trattati dall'A. furono solo 4; tutti pazienti molw sofferenti per erpes zoster acuto grave. Venne impiegaLO il cortisone per os alla dose di mg. 200, il primo giorno, suddiviso in 4 dosi successive, e di mg. xoo al giorno - in 4 dosi - per sette giorni. Jn seguito la dose fu ridotta a mg. 50, in due volte, per quattro giorni. Il quadro sintomatologico apparve bene influenzato di giorno in giorno ; con la scomparsa o forte diminuzione del dolore in 4 casi, (ra le 24 e le 36 ore. Solo in tre casi si ebbero recidi ve. L'A. nota anzitutto la rapidiLà con la quale il trattamento col corLÌsone ebbe ad agire sui vari sintomi, particolarmente sul dolore che tanto tormenta i pazienti - onde il noto epiteto di fttaco di S . Antonio dato dal popolino all'eruzione vescicolosa pruriginos; ~d urente - e l'utilità di una tale terap.ia anche breve, perchè essa riduce la frequenza d i complicazioni, che sebbene rare possono costituire in taluni distretti seri o pericolo per il soggetto.

Secondo l'A. il trattamento troverebbe particolare indicazione nei malati di età più avanzata ed in quelli evidentemente ribelli alle comuni cure locali e parenterali solimmente efficaci. TRIFILETTl

ARoN- BR uNETIÌ;RE R.:

Acne volgare e tra/ tamento armonico. - La Semaine cles H opitaux, 30, 24, 1513, 1954.

Si tratta di una rivism sintetica sull'argomento, opportunamente completata dalla disamina di una casistica di oltre 350 casi, nella magg ior parte dei quali l'A. aveva dovuto associare alla terapia generale un trattamento locale consistente nel 11peeling~> con una pomata dall'i al 50n... Il trattamento consisteva negli estrogeni sintetici (74 infermi) c nella gonadotropina serica, con la quale si ottenne, in 49 casi, il 5 ~" di guarigioni e il 26~0 di miglioramenti notevoli nell' uomo. Nella don na, invece, lo stesso trattamento dette il 30~o di guarigioni e il 43,5°, di miglioramenti notevoli. Tali risultati fu rono conseguiti con iniezioni di 200-400 U., somministrate ogni 2 - 3 giorni. Fu p~o\·ato poi il t·attamento pa innesto con un dosaggio medio per compressa di t.ooo U. Migl iorata così la tecnica si ebbero risultati negativi in 9 donne c in t6 uomini (provando su 240 ammalati, di cui 125 erano donne); miglioramenti: 10% nella donna c 19% nell'uomo; g uarigioni: 81 ~. nella donna e 6:;~0 nell'uomo. Relativamente assenti le ricadute. Per quanto riguarda gl i incidenti locali c generali, nessun caso si è verificato su 1000 impianti, ed oltre, praticati. Per que~ti, si era provveduto praticando! i 2-3 volte nello spazio di 2 mesi. Esaminando nel complesso i risultati conseguiti con il metodo impiegato, non mi pare si possa concludere con un verdetto molto favorevole e tanto meno e ntusiastico. Anche dal lato pratico (l'innesto è sempre un piccolo atto operatorio, con le relative possibili conseguen ze, e va spesso ripetuto) e da quello economico, il trattamento deve

essere riservato a casi particolarmente ribelli, provando nuove tecniche e nuovi dosaggi. T RIFJLETTI

Radiologia. A.: Le alterazioni presenili del cranio nel radiogramma. - La Rad. Mcd., \' Ol. XL, n. 9, settembre 1954·

CASATI

L'A. si riferisce alle alterazioni radiologiche che si riscontrano in soggetti, nella maggior parte dei casi, nel q uinto o sesto decennio d i vita con le caratteristiche di un invecchjamt:nro precoce, anche iniziale. E' l'aspetto clinico di questi soggetti che valorizza il quadro radiologico. La struttura della volta cranica d imostra una fine porosità, con tendenza ali 'aspetto m icrovacuolare; si nota inoltre scomparsa delle suture e maggiore o minore evidenza delle impronte vasali, minor contenuto d i calcio della volta e decalcificazione del dorsum sellae. Caratteristica è la osteoporosi semplice estesa a parte della volta :- assoni gliamento delle trabecole della spongiosa con allargamento dcgl i spazi tra le trabecole. Accanto alla osteoporosi esiste anche una modica alisteresi, ci"oè decalcificazione senza alterazione della struttura. E' riassunta sinteticamente la patogenesi endocrino- vitaminima delle alterazioni presenili dd cranio, di quelle alterazioni cioè osservate in soggetti non vecchi, ma con le caratteristiche di vecchi precoci e dalle quali bisogna distinguere ~ nettamente d ifferenziare le alterazioni atrofiche senili vere c proprie, le lesio n i osteomalacichc senili, la osteoporosi circoscritta dello Schuller, ccc. el cranio ~enile si possono avere anche alterazioni iperostosiche specie nella regione f rontale, a carico del tavolato interno ( iperostosi frontale interna) o a carico della diploc o a carico dell'uno e dell'altra. Talvolta si ha l'osteosclerosi localizzata o un c1uadro pagctico. elle alterazio ni senili del cranio, atrofiche ed ipertrofiche, esiste una chiara corrispondenza di gradi e d i aspetti nel senso qualitativo e q uantitati vo.

Nelle conclusioni l'A. prospetta l'importanza del f:utore età - ~es~o. inreso come unico fattore p:ltogenetico.

~.ERLI A.: Un caso di ristagno appendico-

lare di bario pa1 ticolarmente lungo. Arch. llal. Malanie Appar. Digerente, ,·ol. XX, fa:.c. Ili, ' 954· T rattasi d i una donnJ di 24 anni sofferente di dolori continui ::~!l'addome destro da parecchi me~i. che sci mesi prima era stata sottoposta ad esame radiologico dell'apparalo digerente. In esame radiologico in bianco dell'addome si os;ervano tre piccole ombre cli v:1rin forma d isposte in fila (orternenLc r:1d iopachc, incrociate da 1\'ureLere e fuori d i questo, come la piclografia successivamente eseguiLo di mostrò. Si tratt:Jva di piccoli residui di bario assu nto in quella occasione. La palpa7ionc ~otw schermo provocava dolore su lla regione a ppendicol::tre e colica desLra, non elettivo sull'appe ndice. Asportata l'append ice, apparve lunga circa 5 cm., di calibro uni(orme, senza aderenze e senza segn i di infiammazione. Anche l'esame micro~copico su sezioni trasversali risullò neg:HI\O. L'A. si sofferm:l a parlare hre,·ememe del valore del ristagno app:ndicolare di bario dopo svuotamento del ceco. 1el caso MudiaLo il ristagno app:.-ndicolare do' rebbe essere considlralo alla stessa stregua del reperto di corpi estranei. Il ristagno prolungaLo non sempre è espressione di lesioni :1natomichc appendicolari, ma può essere dovuto :1 disordini funzionali: ad esso si deve :ntribuire, secondo l'A., un sig nificato morboso generico.

P. SALSANO Tlsiofogia.

P.: Farmaci antitubercolari e sistema acido jaluronico-jaluronidasi. -Quadern i de " Lo Smcr::tldo "· Milano, ' 9· 1954.

quanto esse sono uLili a dimostrare come le jal uronidasi possano avere una loro parricolare importanza nel determinismo della malattia tubercolare: r• - la malattia tbc. si localizza nel mesenchima, che è un tessuto ricco di mucoproteine, facile Lerrcno di attacco dello << spreading factor » ; . . 2a - le lesioni tbc., nei ~ggeui g•ovam, in cui il connettivo è costituito in prevalenza da jaluronaù, assumono un carattere in gran parte essudaLivo, ad andamemo in,·asivo; 3a - nei tbc. è stato possibile rilevare un alterato comportamento del connettivo attraverso l'aumentato potere diffusivo dell"enzima mucinolitico iniettato nel derma degli ammalati; . 4• - in pazienti tbc. sarebbe stato nlcvato un aumento del potere anti - jaluronidasico aspecifico; tra ialuronidasi c tubercolosi speri men tale intercorrono stretti rapporti, secondo numerosi recenti sLUd i. Sulla base della \'alutazione dei predetti elementi, l'A. ha intraprese le ~ue ricerche al fine u!Limo di studiare le rclnioni tra farmaci antitubercolari e sistema acido jaluronico - jaluronidasi. Egli ha penanto esaminato l'influenza della streptomicina, delr.~.P. A.S. (acido - paramino - salicilico). Jell"isoniazide, del TB t 6<)8 e del sol(one sulla jaluronidasi << in ,·ivo " ed « in 'itro " • nonchè sul potere anti - jaluronidasico del siero. Descrin~ le modalità seguile nelle sue ri· cerche pe~sonali, l'A. denunzi:! i risulLati ottenuti, i quali han no dimostrato che solo l'A.P.A.S., il TB 1/ 6<]8 cd il solfone posseo-gono un'azione amidiffusoria, mentre 1:> •• gli allri due farmaci ne sono sprovviSti. Dalle medesime accurate ricerche è emerso anche che nessun prepara to dci cinque studiati possiede attività enzimatica « in vitro )), nè modifica il potere an ti - a lu ronidas ico de l siero.

s· -

T RI F I L.ETII

GRIFA

L'A. ha preso le mosse per questo suo lavoro dalle osservazioni sonoindicatc, in

M • LAVIA;-.10 f.. PELL.ECRI~O R.: Comportamento della glutationemia in ammalati di tbc. polmo'lure post- prima-

Z OLLO

ria iniziale durante il trattamento con idrazide dell'acido isonicotinico, streptomicina e con pneumotorace. - Giorn. di Mcd. e Tis , III, 3, 1954, pag. 89. Gli AA. hanno studiato il comportamento del tasso glutaùonemico in 27 ammalati di tbc. polmonare post- primaria iniziale sottoposti a vari trattamenti tcrapeutici. L'esame dei risultati oLtenuti ha dimostrato un netto aumento dei valori glutaùonemici dopo terapia con sola i.a.i. e con i.a.i. associata a pnx. terapeutico. Tale aumento del glutaùone ematico è, secondo gli AA., da riferire al miglioramento delle condizioni generali ed alla scomparsa dei fenomeni tossiemici. Ciò anche perchè, oltre ai rilievi clinici, prove in vitro, eseguite dagli AA., hanno permesso di escludere una azione diretta dcll"i .a.i. sul sangue. MANCUSO

M., MARROCCO S.: La pathoglnie de fu tuberculose pulmonaire à I'Arm~e. -

Z o 1 LO

Gli AA. hanno ~tudiato in 250 casi (240 forme di tbc. polmonarc post- primaria e IO di tbc. polmonarc primaria) le modalità patogeneùche della tubercolosi nell'esercito. Dall'esame dei ca~i studiati, gli AA. trag gono le seguenti conclusioni: Ia - la tbc. polmonare nell'Esercito ì: costituita, in massima pane, da forme post primarie; 2• - tra i soldati, le forme più frequenti di tbc. polmonarc post - primaria sono quelle a tipo acuto, a tendenza tisiogena, carat terizzate da una inten~a reattività allergica dell'organismo. Tra i militari di carriera predominano, al contrario, le forme subacute e le croniche, a tendenza sclcrosante; 3" - la morbilità tubercolare nell'Esercito non dipende da una più facile possibilità di contagio, ma, nella maggior parte dei casi, da fattori occasionati, che determinano una riaccensione, in organismi cosùtuzionalmente e fisiologicamente predisposti, di focolai tubercolari preesistenti (reinfezionc endogena).

Bui!. Intero. Serv. de Samé dcs Armées, XXXVI, 6 giugno '953· 21, 3, 222.

MANCUSO

L ' ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RIT AGLI DA GIORNALI E RIVISTE FO NDATO

N E L

1 901

DIRETTORE: U M B E RTO FRUG :U E L E C.:ondirtttort: IONAZIO FnUOII.J ELE

Via G. Compagnoni, 28 - M ILANO - Te'efono N. 53-335 CASELLA POSTALE 3549

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.i\.TT UALIT .t\

SPUNTI DI CLINICA E T ERAPIE MODERNE. LA HUTAZOLIDINA NELLA CURA DEL MORBO DI HODGKIN. Jl nuovo tentativo di cura è stato fano da A. Rottino c coli. che ne riferiscono negli « Arch. Tnt. Mcd.» (aprile 1954). Il farmaco è stato somministrato per via orale, ma non si può ancora parlare di un dosaggio 11sso c di una durata della terapia, \'ariando la terapia stessa da soggetto a soggetto. l vantaggi sono stati evidenti (miglioramento generale, scomparsa della febbre e dei dolori) e persistenti durante il periodo di ossen·azione: oltre un anno c mezzo. SUI PERICOLI DEGLI ALTI DOSAGGI DI VITAMINA D richiama l'attenzione

E. Tatafiorc (Settimana Medica, n. 8, 1954) con uno studio auxologico su due casi di iperdosaggio. Poichè le conseguenze d i una errata terapia non possono essere eliminate nè corrette · da alcuna terapia, il pericolo segnalato riveste carattere di seria gravità.

REAZIONI AGLI ANTIBIOTI CI E PROCAINA. P. 13. jennines e Olansky, usan do l'amide procainica, avrebbero bloccato le reazioni di intolleranza alla penicillina, in pazienti sottoposti a penicillinoterapia, e pre,·enute le stesse in pa:rienti sensibilizzati all'antibiotico. Il nuovo rimedio \'a ad aggiungersi ai soliti già in uso, quali l'efedrina, I'ACTH, gli antistaminici, il cortisone. (Am. Int. Mcd., aprile 1954). SULLE PROPRIETA' TERAPEUTICHE DELLA SANAM/CINA (actinomicina C). Interessanti osservazioni sono state, fra le altre, riferite da G . Schulte ai Congressi di radiologia di Wiesbadcn e d~ Stoccarda e da H. Martin (Kiin. Wschr., 32, 518, 1954) nei riguardi della linfogranulomatosi maligna, da l I. Schmiclt e H. W altri n in « Mcd. Klin. » (49, 136g, 1954) circa un caso di ipernefrona mctastatizzato, da A. Rovina e M. Pcrtel nella terapia del mo rbo di Hodgkin e dci tumori malignj (La Presse Médicale, 62, 743, 1934). l risultati segnalati dagli AA. non pos~ono che incoraggiare le esperienze dell'antibiotico. Sempre ne (( La Presse Médicale >> (62, 1159, 1954) A. Ra\ ina, M. Peste! e R. Thielen ~i diffondono sul modo di somminiHrazione della sanamicina. L'USO DELLA GONADROPINA SERICA NELL'ACNE VOLGARE è stato tentato con successo da R. Aron - Brunetière a dosi di 2oo-4oo U.l , ogni 2-3 giorni, per cicli di un mese, a distanza di 2-6 mesi e, in seguito, con risultati migliori, con innesti dell'ormone. Poche le recidive. Orti ma la tolleranza, soprattutto per gli innesti. (Sé m. cles Hopit., 30, 1513, 1954). LA RESERPINA è uno degl i alcaloidi attivi isolati (bila radice di l?attwolfìa serpentina c agisce favorevolmente nella ipertensione leggera. Dci risu ltati ottenuti riferiscono W. llughes, E. Dennis, R. McConn, R. Ford e j. H. Mayer in « Amer Journ. Mcd. Sci >> (2r, 228, 1954). NELLA T UBERCOLOSI EXTRA - POL.\IIONARE E, IN PARTICOLARE, OSTE O - ARTICOLARE, ha dato buoni risultati l'uso dell'acido isonicotinico sia per via orale che locale o associando le vie, e sia da solo che associato alla streptomicina. Il trattamento misto- orale e locale, per infiltrazione direna nelle articolazioni lese, è

quello che ha risposto meglio: 61"11 di miglioramenti (G. Rinonapoli, M. Barberis, G. Canepa e E. Rinonapoli: Arch. Chi r. Ortop. ~1cd., 19, 3, 1954).

UN CASO DI FEOCROMOCITOMA IN RAGAZZO DI 12 ANNI è riferito da M. Negri e R. Pugno- Vanoni. In genere tali tumori, a secrezione adrcnalinica, sono più frequenti nell'adulto: una quindicina soltanto sono i casi segnalati al di sotto t lei 13 anni. Dopo l'intervento si ebbe la scomparsa della sintomatologia. (Helvetica Pa ediatrica Acta, I, 9• 1954). NEL TIUTTAMENTO DELLA CHERATITE INTERSTIZIALE, oltre ai soliti antiluctici e alla penicillina, D. P. North ha usato il cortisone prima per iniezione sottocongiuntivale (10 mg.) quindi, ottenuto il miglioramemo (in genere dopo 2-3 iniezioni), per insrillazione (s mg. per cc.) ogni 4 ore. La cura è stata continuata a lungo, da 6 mesi a un anno, per ripristinare la trasparenza della cornea (Brit..Mcd. J., r, 7, 1954). l L PAA - 701 ( dicloridrato di diallil - dietilaminoetil - fenolo) è un nuovo amebicida, sperimentato da H. Barrios, che apporta la guarigione clinica in 2-3 giorni e quella biologica e rettoscopica io 2-3 settimane. Non dà manifestazioni LOssiche, non si hanno recidive. Dose usata: 2 compresse da mg. 250 al giorno sino a negatività dell'esame delle feci. (Gastroenterology, luglio 1954). NELLE TROMBOFLEBITI ha risposto bene l'uso del feni lbutazone, giusta asseriscono Stein e Rose che l'hanno esperimentato in 33 casi, già resistenti agli usuali ri medi, di tromboflebiti delle \Cile superficiali. NELL'ORCHTTE DA PAROTITE EPIDEMICA si è dimostrato assai efficace l'ACTH. ei casi, così curati da )an H. Solero, si è a\·uta rapidamente la guarigione. (Acta Medica Scaodinavica, V, 1954). LA NEBACETIN A, risultante dall'associaz-ione dei due antibiotici neomJCtna c bacitracina, è particolarmente efficace nelle infezioni della pelle c delle mucose. Si usa per via orale e localmente (unguento o polvere, soluzione per instillazioni) « Mcd. et Hyg. ll, I, 8, 1954)DUE CASI DI POLINEUI?ITE DIFTERICA, precedentemente sottoposti senza alcun effetto a cure stricninichc c vitaminiche, sono guariti completamente e in pochi giorni con la somministrazione di ACTH (Zaccagnini: Policlinico, Sez. Prat., 22,

617, 1954). ESAMETON/0 E CORTISONE NEGLI IPTERTESI. Pare che il cortisone conferisca all'organismo una certa resistenza \'erso i ganglioplegici e, così, si nota come 1n individui sottoposti a cura cortisonica devono usarsi dosi di esametonio notevolmente superiori a quelle generalmente in uso per avere una caduta pressoria modestissima se non nulla. (Fol. Cardiol., 12, j?j, 1953). UN CASO DI NEFROPATfA ACUTA ISCHEM.ICA DA ESTRAZIONE DENTARIA ha osservato F. Gervasi in una giovane donna con anamnesi muta soprattutto per quamo si riferisce all'apparato urinario. Dopo 3 ore dall'estrazione si manifestarono blocco renate e anuria che imposero il ricO\'Cro i n ospedale. Fra le varie considerazioni dell'A., interessante quella che anribuisce all'infezione cronica dei tessuti alveolari una progressiva seosibilizzazione del parenchima renale c, all'avulsione delle radici malate, la funzione di iniezione scatenante in tessuto sensibilizzato che ha determinato la ne· fritc imerstiziale sierosa responsabile, per buona parte, del rene da shock. (Progr. di Terapia, n. 9, settembre 1954).

f.2) 1

NELLA PSORJASJ sono stati ottenuti evidenti vantaggi con l'uso dci bromuri alcalini da Bafiuelos c Gregorio i quali sono stati spirni ad usarli dall'osservazione faua che in epi lettici portatori di psoriasi la somministrazione dei sed:Jti,·i influiva anche sulle manifestazioni psoriasiche. (Mcd. Kl in., 29, 1, 1954). R ISULTATI DEL CORTISONE E DELL'IDR.OCORTISONE NELL'ARTRITE REUMATOJDE. Uno studio comparativo, sugli effetti terapeutici dei due tipi di ormone, è stato condotto da H. F. West e G. R. Ncwns (Lancct, 6830, li, 168, 1954) i quali hanno osservato che, se l'idrocortisone è più attivo del cortisone, questo induce effetti secondari meno gravi del primo mentre la dose di idrocortisone - rispetto al peso molecohre - è inferiore del w% a quella del cortisone. L'ACETILCOLINA NEL TRATTAMENTO DELLE NEUJWSJ è stata impiegata con succc~so da R. M. Phillips e}. T. Hutchinson (Brit. Med. J., 4877, 1468, 1954) con effetti notevoli soprattullo negli stati ossessivi. E' stata usata per via endovenosa, senza fenomeni seconda ri. UN CASO Di lvlORBO DI BRlLL è stato osservato da C. E. Rupe, H. R. Harvel, R. J. Ryan c E. L. Quinn (J .A.M.A., 155, 5, 433, 1954). Accanto alla sintomatologia solita, che richiama quella del r:ifo petecchiale, gli AA. hanno notato disturbi a tipo diabetico che sono rcgrediti con la guarigione della malattia. A!JORBO DJ ADDISON ASSOCIATO A DIABETE. L 'osservazione è stata fatta in una donna di 42 anni, ùiabetica da 23, che, in seguito ad una gravidanza, presentò gravi sintomi di morbo di Addison. Attraverso cure a base di cortisone gli AA. (J. McLean Baird, D. S. Munro) banno comparato gli effetti del cortisone e dcll'idrocortisone pervenendo alla conclusione che l'idrocortisone ha una maggiore proprietà diabetogena. (Lancet, 6819, 9<}2, 1954). l PERICOLI DELLA BUTAZOLJDINA (fenilbutazone) sono ribaditi da osservazioni di casi gravissimi o addirittura mortali (due) segnalati da J. O' Brien, G. Storey, S. J. Stecl, J. L. Moffat c H. Wood, i quali consigl iano, dato che in genere gli effetti tossici sono determinati da un supcrdosaggio del farmaco, di non superare le dosi Ji gr. o,6 pro die e di assicurarsi di non essere di fronte a soggetti con precedenti allergici. ESISTONO RAPPORTI TRA LA POLJOlviiELITE ED ALCUNE ZOONOSJ !N ANTM ALI DOMESTiCi? E ' questo il problema che si è posto L. Auricchio (Mi· nerva Medica, n. 71, 1954) dopo aver notato sindromi paralitiche in animali domestici e, da cortile in località dove si erano mnnifestati casi di poliomielite. Le osservazioni &ll'A. si richiamano, anche, :~Ile ricerche immunologiche di Hammons c coli. c di Gear su sieri di animali dome~t ici, nei quali sono stati messi in evidenza anticorpi neutralizzanti il virus umano. Il problema, oltre che di attualità per l'incalzare degli studi epidemiologici sulla poliomielite, è, come ognuno può rendersi conto, di grande importanza. DUE CASI DI SINDROME DI RAYNAUD sono stati guariti da Gélin con la splenectomia: un uomo, luetico, con splenomcgalia e ulcere delle gambe, c una donna di 52 anni. All'esame istologico della milza fu rilevato solo uno stato fibroso· congestizio. Secondo Gélin alla milz:1 spetterebbe, nella patogeocsi della sindrome di Raynaud, la funzione eli organo produttore di anticorpi. (Le Sang, 6, 1954). L'ENDOCARDITE BATTERICA SUBACUTA è stata guarita con la sommmlstrazione di eritromicina (300 mg. ogni 3 ore sino allo sfebbramen'to c, quindi, 300 mg. ogni 6 ore per 4o - 6o giorni). A. Cassano c coli. riferiscono di 4 casi curati e guariti con tale trattamento. (Ree. Progr. di Med , 16, 278, 1954). 6 · Mcd.

NELL'EMARTRO ACUTO EMOFILICO l'iniezione locale di jaluronidasi (4-5 cc. di jaluron iJasi mista con procaina all't o/c.), dopo puntura dell'articolazione e Jspirazione dd liquido c seguira da mobilizzazione precoce, facilita la guarigione cd evita le defor mazioni c le fibrosi che non raramente residuano al trattamento classico (immobilizza 7ione e applicazioni fredde locali) dell'emartro. (W. R. Mac Ausland e J. J. G:mland: The New Engl. Journ. of Mecl ., 20, 1954). SUU.E FERITE DJ GUERRA DELL'APPARATO RESPIR. ITORIO li\ITRATORACICO abbiamo letto un buon articolo di C. E. Willner in {' Surg. e Ob~tetr. " (97, 735-741>, 1953). L'A., trattando della patologia e del trattamento di tali cc ferite >) ~i indugia sull'importanza della toilette della ferita e del cavo plcurico. Buono l'uso della streprochinasi e della stretodornasi che fluidifica i coa~:,TUii intraplcurici. La toraco tomia è stata scelta nel 20% dei casi . Mortalità delle ferite wraco addominali 20 ', . Esperienze compiute sui ricoverati di una nave ospedale nella c:.~mpagna cli Corea. NEL MORBO DI ADDISON l'eletlrocortina ha dimostrato una cfficaci:t 20-30 'olte ~uperiore a quella dell'acetato di desossicorticosterone. Mach e coli., in due casi precedentemente tr:mati. senza effetto, con l'acetato di desossicorticostt:rone, usando dosi variabili da 100 a 300 mg. di elettrocortina, per iniezioru quotidiane, hanno con,eguito notevolissimi risultati. (Scw. Mcd. Wochen., 84, 407, 1954). PER DF:CJDERE SE IN UNA TRASFUSIONE DEVE ADOPEI?ARSI SANCV E O P/.. JSlvf A è stata messa a punto da ricercatori <Jcl Peter Brent Brigham H ospitai una nuova tecnica diagnostica basata sulla fissione dell'atomo. Con l'inie7ione nel pa7icnte di cromio radioattivo, che ri,·cb quanto dci vari componenti del sangue è andato perduto per azione di traumi, ustioni o altre cause, il medico se constaterà una distru7jone eccessiva di cellule ros~e si deciderà per una trasfusione di sangue, se invece sarà andata perduta la parte liquida, ricorrerà alla sostituzione con plasma.

(U.S.!.S.). ALCUNI PROBlEMI DERIVATI DALLA TERAPIA ANTiBiOTICA sono trattati da W. H. Harris nel "Virg. Med. Month. >> (febbraio 1954, pag. 63): superinfezioni. resistenza batterica, antagonismo tra antibiotici, rea7ioni anafilattiche, disfunzioni intestinali complicanti la terapia antibiotica. LA CLOROPROMAZINA N E! DOLORI DEGLI ULTIMI STADI DEL CAt\'CRO ha rivelato una notevole efficacia. Con l'uso di tale ganglioplegico si prolunga e rafforza l'eff'etto degli analgesici s~ che anche piccole dosi di narcotico riescono a vin cere i dolori più strazianti. Effetti tossici collaterali : senso di stordimento, secchez7a dellefauci, bruciori di stomaco (M. S. Sado'e e coli.: J.A.M.A., 155, 626, 1954).

NOTIZIE. CONFERENZE DEL PROF. HANS SELYE. Il prof. Sclye, di·cttore dell'Istituto di medicina e chirurgia sperimentale dell'Università di Montrcal, ha tenuto una conferenza a Roma, nell'Istituto di Semeiotica medica, sui << Fattori ormonali nella produzione e nel trattamento delle malattie infiammatorie », e un'altra a Milano e a Bologna, nella Clinica medica, su c< Recenti acquisizioni nel campo dello stress». E' DECEDUTO IL GENERALE MEDICO PROF. GREGORIO GELONESJ che fu Direttore generale della Sanità militare marittima durante l'ultima guerra. Noto tropicalista, lascia numerose ed apprezzate pubblicazioni.

531 LA LECCE ALIJERTl sulla obbligatonetà delia \accinazione antitetan•ca è stata approvata all'unanimità al Senato. Relatorc ne è stato il senatore gen. mcd. prof. Perrier. CELEBRATO IL CINQUANTENARIO DELLA MORTE (24 settembre 1904) cli 1'-:. R. Finsen, creatore della fototerapia. IL PROF. SA.NGIORGI, di rettore dell'Istituto d'igiene dell'Università di Bari,

è stato nominato insegnante onorario alla Scuola dì Sanità militare. AL PROF. BE.VIC.VO DI TU LLJO il Ministero della Sanità pubblica di Francia ha rimesso le insegne di ufficiale dell'Ordine della Sanità pubbli~a per il contributo dato agli studi criminologici in Francia. CONFERENZE DEL COLONNELLO MEDICO C IWSBY A ROMA E A FINENZE. Il col. Crosby, dell'Esercito americano, ha tenuto due conferenze a Roma, presso l'Ospedale militare Cel io con l'ìnten·cmo degli ufficiali delle tre Forze Armate, c a Firenze presso la Scuola di Sanità militare, sulla trasfusione del sangue, argomento nel quale l'ufficiale ha una ,·asta preparazione, perfezionata in due anni di esperienze condotte personalmente presso i sen izi trasfusionali delle Forze americane in Corea. Uno dei lati pitl interessanti prospeuari dall'O. è stato quello relativo all'uso di trasfusioni massivc (fino a 9-10 litri di sangue) eseguite per la prima volta in Corea, per la rianimazione di feriti gravi. Tutto il sangue, di provenienza americana, era stato Lr::tsportato in volo dagli Stati Uniti medinnte speciali cassette refrigeranti e venne adoperato sino a 20 giorni dalla data del prcliC\0, fl col. Crosby, nell'occasione, ha \isitato attentamente l'Emoteca del " Celio" e la Ban.:a militare del sangue di Firenze c si è rallegrato con la nostra Direzione generale di Sanità per l'organizzazione dci d ue Centri trasfusionali. LE SANZIONI PENALI DELLE CONVENZIONI UMANI TARIE INTERNAZIONALI formano l'oggetro di una comunicazione alla Società belga di diritto internazionale medico (5 febbraio 1954) del prof. ). Constant, avvocato generale alla Corte d'Appello e pro(essorc all'Uni\'ersità di Liegi (Bull. lnl. des S-.rv. de Santé des Arm. de terre, de mer et dc l'air, n. 7, 1954). L'A., dopo aver studiato le origini delle Convenzioni umanitarie di Ginevra e più particolarmente lo ~taro attuale del problema delle sanzioni penali, pa~~a in rivista le legi~lazioni che hanno previsto la repressione penale non solo dei crimini c dei delitti contro le leggi e gli usi della guerra, ma anche di alcune infrazioni gravi fissate dalle Convenzioni di G inevra. Espone i limiti entro i quali l lavori relativi alla protezione penale delle Convenzioni umanitarie in1crnazionali dovrebbero s\·olgersi. Attualmente non si profila una giurisdizione internazionale. Se, per il momemo, è illusorio imravedere una uniformità della procedura, si può, per contro, realizzare l'•miformità delle disposizioni penali da applicare, cioè del codice delle incriminazioni e delle pene in materia di violazione delle concezioni internazionali umanitarie. E' in questo spirito che si può considerare l'elaborazione di una legge tipo che dovrebbe soddisfare a quattro condizion i; la specialità, l'autonomia, il rigetto delle soluzion i particobri a un determinato siste ma penale, la semplicità. T ale legge-tipo dovrà costituire un insieme che definisca come infrazioni le violazioni gravi stabilite dalla Convenzione, enunci la natura delle pene e la loro durata e precisi i principi che devono presiedere all'applicazione delle sanzioni. All'inizio le infrazioni alla leggetipo saranno infrnioni di diritto comune e non infrazioni politiche. GUERRA ATOMICA AGLI INSETTI. Nuovi comoosti chimici, derivati dalle ricerche atomiche, potranno essere adopcr:n i per d i strugge~c mosche ed altri insetti, ormai assuefatti al DDT c ad altri in:,etticidi, secondo il dotl. Phil Spear, d irettore delle

532 ricerche tecniche della National Pest Contro] Association, il quale afferma che, va riando la combinazione degli atomi degli elementi che formano un composto, si potranno combattere e vincere gli insetti immunizzati. (U.S.J.S.).

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IL 1 ° PREMIO INTERNAZIONALE « SA INT- VINCENT >1 PER LA MEDICINA, istituito dalla Regione autonoma della Valle d'Aosta, è stato conferito il 5 settembre 1954, in una seduta straordinaria dell'Accademia di medicina di Torino, al prof. Selman A. Waksman. TERZO CENTENARIO DELLA TRASFUSIONE DEL SANGUE. La trasfusione del sangue ha compiuto il terzo secolo di vita. Si deve infatti a Francesco Folli, medico toscano - nato a Poppi, nel Casentino, ii 31 maggio 1624 - il primo tenmtivo di trasfusione a mezzo di un apparecchio da lui ideato e di cui il 13 agosto 1654 diede comunicazione al Granduca di Toscana. La descrizione dell'apparecch io risulta molto efficace dalla Storia medica, pubblicazione del 1680, con una ta-vola illustrativa. Francesco Folli mor1 nel 1685 01 Sansepolcro. Lo ricorda brevemente, negli ((Annali Ra vasini », E. Quigini Puliga. LA PEN ICILLINA ha compiuto 25 anni: 11 felice anniversario è stato celebrato, al Queen Mary Hospital di Londra, dallo scopritore Sir Alexander Fleming. IL PREMIO (< GIULIO ALESSANDRINI>> di parassitologia, per il biennio 19541955, sarà di 2oo.ooo lire, indivisibili, e verrà conferito all'autore del migliore studio sulla parassitologia medica e veterinaria. L'accettazione delle domande, che dovranno essere indirizzate alh Segreteria generale del Consiglio dell Ricrche - Roma, scadrà il 3 dicembre 1954. L'ISTITUTO SUPERIORE DJ SAN/TA' è stato meta di una visita di esperti della F.A.O. che si sono panicolarmeme interessati agli impianti sperimenta li per lo studio degli antibiotici. Il prof. Chain, premio Nobel, capo del Centro internazionale di chimica microbiologica dell'Istituto, ha tenuto una conferenza sui moderni mezzi in uso per la produzione della penicillina. UN OSPEDALE GERIATRICO sorgerà a Verona, in località Villa Monza, su un'area di 7.ooo mq. e provvederà al ricovero di inabili e di cronici, con una capacitì cl i I 304 posti -letto. l L V A CC! NO DI FRIEDMAN per la cura c la prevenzione cl ella tubercolosi è stato sconfessato dalla Commissione della tbc. del Consiglio permanente eli igiene sociale di Francia, che ha espresso parere sfavorevole al suo uso. l PREMi << MARZOTTO >l PER LA MEDICINA E CHIRURGIA sono stati assegnati, per il 1954, ai proff. P. Valdoni e T. Lucherini, dell'Unive(sità eli Roma. IL PREMIO NOBEL PER LA MEDICINA E LA FISIOLOGIA è stato assegnato ai medici americani, dottori j. F. Enders, II. H. Weller e F. C. Robbins ((per la scoperta della possibilità del vi rus della poliomielite di svilupparsi in culture di tessuti diversi >> . TI dott. Endcrs, di 57 anni, è professore aggiunto di batteriologia e immunologia alla Facoltà di medicina di Harvard, il dott. Wel ler - 39 anni - è titolare della catted ra di ig iene tropicale alla stessa Università, e il dQ[t. Robbins - 38 ann i - è docente di pediatria alla Western Reservc Medicai School di Cleveland. Sia il Wellcr che il Robbins furono ufficiali medici durante l'ultimo conflitto mondiale e durante la guerra il Robbins isolò la rickettsia della febbre « Q >> nella zona del Mediterraneo. La tecnica Enders - Weller- Robbins per la preparazione del vaccino è stata usata nella campagna antipoliomielitica effettuata in America, nella primavera di quest'anno, con la inoculazione di circa soo.ooo bambini.

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533 UNA SCARPA ATTA A PREVE.VIRE LE l.VFEZIONJ DA C.ILZ.ITliR.-1, brevenata dall'artigiano Puddu di Viterbo, viene presentata c raccomandata 'oprattutto a noi militari ne (< L'Attualità .Medica>> (agosto 1954). Nella scarpa suddetta - oltre a un rinforzo della sistcmnio ne del tacco, che impedisce il dismcco dello stesso e la deformazione della scarpa - è studiato un accorgimento per cui l'i nchiodatura non può sporgere nell'inrerno della scarpa verso il tallone, producendo co~ì, come spesso accade, anche dopo un uso limitato, lacerazione delle calze c abrasioni del calcagno non raramente causa di infezioni pericolose. LE AMBUL,.Jt\ ZE AEREE C! V/Ll sono già in (un7.wne in :\merica, negli Stati di ~ew York c dt California i cui ospedali dispongono di speciali piattaforme di atterragg io per gli el icotteri sanitari. IL NUMERO DEL MEDICI ITALUNI esercenti alla fine del primo semestre 1953 era di 52.pr. E' cl:t presumere che alla fine d i quest'anno toccherà i 55.000. IL SO.\IASCOP/0 è un nuovo strumento fotografico, a velocità ultrasonica , basato radar e della teb·isione, messo a punto dal prof. H. H . Oouglas, docc.:nte di radiologia nell'Uni\·ersid del Colorado, che potrà facilitare la diagnosi del cancro e di altre malattie. Il somaS(;opio riproduce, meglio dci raggi X e della fluoroscopia , immagini precise di formazioni cancerose. ~ui principi del

L 'OSPEDALE CIVILE DI FOLIGNO ha celebraLO il suo 550" annuale dalla fondazione. Per l'occJsionc ha accolto i partecipanti al Congre~~o regionale delle amministrazioni ospedalierc dell'Umbria. LA DOTT.SSA JOLA N DA TASSONI DOLA ! è ~rata eletta, dall'A~'emblea generale delle donne - medico tenuta al V Congresso in Gardone, presidente dell'Associazione internazionale. LA PAROLA DEL PONTEFICE Al PARTECIPANTI ALL'ASSEMBLEA DEL. L 'ASSOCIAZIONE AfEDICA MONDIALE. Ancora una ,·olta S. S. Pio Xli si è degnato rice\'ere dci congressisti di medicina e. come è Sua abitudine, ri,olgcrc loro un discorso che, spc~so, costituisce una \Cr:t e dotta relazione ai Congressi stessi. Così è stato per i panecipanti all'VIli As'iemblea dell'Associazione medica mondiale ai quali, in francese, il Papa ha tenuto una dissertazione profondamente umana sui limiti della collaborazione morale del medico :~Ila guerra A.B.C., sulla liceità o meno degli esperimenti medici sull'uomo. Come scm pre la fìgum di Pio XIl, la Sua parola co~ì viva ed appassionata hanno profondamente impressionato i numerosis~imi intervenuti. L 'ASSOCIAZION E MEDICA MONDIALE ha inaugurato a Roma, nel Palazzo dei Congressi all'E.U.R.. il 26 settembre c. a., la sua \ ' lll Assemblea generale sono la presidenza del prof. Antonio Spinclli. L'on. Einaudi aveva inviato un vibrante messaggio di saluto mentre l'on. Scelba si e ra fatto rappresentare dall'Alto Commissario per l'igiene c la sn nità pubblica, sen. T essitori, il quale, dopo aver dato il ~nluto del Governo, ha ricordato la necessit:t di una più intima coll:lborazione fra le classi mediche dei vari Paesi per risolvere i loro problemi che sono uni versali. Altri di~corsi sono stati tenuti dal Sindaco di Roma, ing. Rebecchini, dal prof. Hulst, presidente uscente deli'A_X,LX1., dall'on. prof. Chiarolanza, presidente della F.N.O.M., dal prof. t\. Spinelli. Sono iniziati nella stessa g iornata i lavori dell'Assemblea con la discussione su proposte di emendamenti al regolamento, fatte dagli Stati Un iti, e sul rapporto annuale del Consiglio direttivo dell'Associazione su cui ha riferito largamente il prof. Knutscn. Molti i problemi trattali: dislocazione c pletora dci medici in alcune nazioni, tutela delle unità sanitarie civili di assistenza, studi in corso dcll'A.M.M. nel campo clelia medicina

534 indu~triale, pensioni per i medici, pubblicazione dell'Associazione " \Vorld ~1cdical Journal ''· Su proposta del prof. Spinclli è stato approvato il rapporto Jel Consiglio d irettivo; <:JUinJi il prof. Ar::~jo. di Cuba, riferendo~i alla mozione presentata dall'organinazionc medica cubana circa alcune esperienze di guerra batteriologica condotte dall'Inghilterra nelle isole Bahama, ha confermato il pnncipio che i medici non devono a~~olutamente p:Jrtecipare a studi ed esperienze di tal genere. Sono state successivamente S\'olte relazioni scientifiche: dal prof. sen. G. Alberti sul problema se la medicina sia una ~cicnza o un'arte; dal prof. Frugoni su cc Anti biotici e immunità li ; dal prof. Di Guglielmo su " Stato attuale della cu ~a della leucemia '' e dal prof. Valdoni su " L'applicazione della roentgencinematografìa nello stu dio di alcune malattie ll .

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IL Il CONGRESSO .~10NDIALE DI CARDIOLOGIA è Maro tenuto a Wa\hington dal 12 al 17 settembre con la partecipa;~ione di 48 , azioni. Alla seduta inaugurale era presente il Yiccpre~idcnre degli S. U., Nixon, che ha dato il saluto ai convenuti; il prof. P. IJ. White, presidente del Congres~o. ha letto un messaggio eli Eisenhower, fervido om:tggio all'attività dei cardiologi. Imponente la messe delle rela?.ioni c delle comunicazioni S\'Oite. Il III Congresso mondiale anà come sede Bruxelles nel 1958. AL V CONGRESSO INTERNAZIONALE SULLA TRASFUSIONE DEL SAN CUH, svoltosi a Parigi dal 13 al 19 no\ e mbre subito dopo quello di ematologia, ha partecipato una delegazione italiana di cui facC\a pane, in rappresenta11za delle Forze Armate, il ten. generale medico prof. G. rerri. Trattando delle realizzazioni oncnutc nel campo dcll'organiuazione nazionale dci servizi trasfusionali, il dott. Peyreni, direttore della Banca del sangue della città di Torino, ha fatto un resoconto ufficiale delle Riunioni internazionali sulla trasfusione del sangue. svoltesi a Torino nel maggio scorso, citando, tra le altre, la relazione presentata dal generale medico Ferri e documcnmntc l'organizzazione del seni zio trasfusionalc presso l'Esercito italiano. La relazione suddeua è riportata nel fascicolo n. 73 ( 12 settembre 1954) di << Mincrva Medica n , dedicato appunto alla trasfusione del sangue. Il/ CONGRESSO INTERNAZIONALE DEI.LA POLIOMIELITE. Circa miUe studiosi di tutto il mondo hanno partecipato a questo Congrcs~o inaugurato il 6 senem· bre in Campidoglio alla presenza dell'on. prof. M a rtino, Ministro della pubblica istruzione. I lavori si sono svolti nella Clinica ortopedica il cui direttOre, prof. Marino Zuco, è stato l'organizzatore e il Presidente effettivo dell'imponente com·egno. Sono stati tranati problemi di vasta importanza scientifica e sociale, dalla microbiologia ed immunologia alla terapia fisica, all'ortopedia, dalla diffusione della poliomielite alla riabilitazione dei poliomielitici, al problerna soci:tle della poliomielite. No tevole il contributo degli americani c particolarmente dei profT. Kcefer, del dipartimento di Sanità degli Stati Uniti, H odes e Wittembergcr, Muench, Salk e Sabin che hanno trattato dell'importantissimo capitolo dei vaccini, Enders, Colonna, Hammon. Degli italiani molto apprezzate sono state le relazioni del prof. Marino Zuco sui più moderni c recenti metodi di chirurgia ortopedica e del prof. Frontali che ha illustrato diffusamente il quadro clinico della malattia. 11 prof. S. Cramarossa, con i dottori $\·end Clemmcsen e Chcster Kecfer, ha trattato gli aspetti sociali della poliomielite. IL XlV CONGRESSO INTERNAZIONALE DI STORIA DELLA MEDICINA, organizzato e presieduto dal prof. A. Pazzini, si è S\'olto a Roma- Salerno dal 13 al 20 settembre. Dopo la seduta inaugurale in Campidoglio, alla quale è intervenuto l'on. Martino, ministro della pubblica istruzione, che ha pronunciato un assai dotto

535 discorso, i nwn~rosi congressisti, rapprescnLanti dci più diversi Paesi del mondo, si sono recati a visitare la mostra del manoscriuo e della miniatura medica ordinata dal professar Pazzini nella Biblioteca Vallicelliana. Nel pomeriggio Yisita alla nuova sede dell'Istituto d i swria della medicina, sorto per la volontà e la passione del prof. Pazzini che vi ha installato un Museo di alto interesse per la varietà dei pezzi raccolti e per il buon gusto nella disposizione. Nell'Istituto si è svolta la commemorazione d.i B. Grassi e di G. M. Laocisi tenuta dai proff. La Cava e Pazzini e, nel giorno successivo, hanno avuto inizio i lavori. Relazioni e comunicazioni hanno impegnato sino al 17 i congressisti che hanno anche avuto l'alta soddisfazione eli una visita al Santo Padre a Castelgandolfo. Al Pontefice - che ha pronunciato un dottissimo discorso - è stato r imesso dal don. A . Maltarcllo, a nome dell'Associazione dei medici canolici, il <<Premio Giovanni XXI d i dentologia >> . Il r8 i congre>sisti si sono trasferiti a Salerno dove sono stati conclusi i lavori ed è stata allestita, tra le altre manifestazioni, una Mostra nazionale dei medici artisti. SYMPOSIUM INTERNAZIONALE SUGLI ANTIBIOTICI. Si è svolto in ottobre, a Washingron, un Symposium sugli antibiotici al quale hanno partecipato circa 700 Jelegati in rappresentanza di 3f paesi, tra cui !"Italia, e durante il quale sono state presentate più di 200 interessanti relazioni sui più recenti progressi realizzati in questo settore. Tra le Nazioni europee rappresentate erano l'Tnghilterra, la Repubblica Federale Tedesca, la Danimarca, la Svezia, il Portogallo, l'Irlanda, la Norvegia c la Svizzera. I congressisti sono stati ricevuti alla Casa Bianca dal Presidente Eisenhower ed hanno visitato l'Istituto nazionale della sanità nonchè numerosi ospedali di Washington e d i New York. (U.S./.S.). IL CONGRESSO iNTERNAZIONALE DI MEDICINA DEL LAVORO è stato inaugurato a Napoli, con la partecipazione di 26 Stati esteri e alla presenza del M inistro Vigorelli, il 13 settembre scorso. T ema discusso: << Gli isotopi rad ioatti vi >). 11 professor Forsmann (Svizzera) è st.:1lO nominato presidente della Commissione internazionale permanente di medicina del lavoro, vice presidenti il prof. Caccuri (Presidente della Società italiana) c i proff. Koelsch, Bezemer, Robson, De la Fuet, Mclissinos; segretario il prof. Carozzi. LA RIUNIONE DELLA STAMPA MEDICA MONDIALE PRESIEDUTA A ROMA DAL PROF. T. OLIARO. Si è svolta a Roma il 30 settembre, sono l'egida dell'Associazione med ica mondiale e in occasione dell'V III Assemblea generale, la sa Riunione annuale dei redattori delle rjviste mediche. Presidente della Riunione il prof. T. Oliaro, deli"Unione internazionale della stampa medica, segretario il don. H. Clegg. Tema dei lavori: L'esame delle responsabilità dei redattori in quanto ad esperimenti sull'uomo, i riassunti, le analisi, la documentazione med ica. Hanno parlato i redattori di Medica/ Contact (Paesi Bassi), di Practitioner (Inghilterra), del f.A.M.A. (U.S.A.), del British Medica! Journal (Inghilterra), e di Minerva Medica. E' stato approvato all'unanimità un progetto di costituzione di un Comitato internaz ionale per la documentazione medica, secondo la proposta del dottor Clegg. Il Comitato sarà costituito i n accordo fra l" A. M.M. e l'U.I.S.M. LE GIORNATE MEDICHE INTERNAZIONALI DEL 1955 avran no luogo a Verona, in autunno, sotto la presidenza effettiva dell'on. prof. E . Trabucchi. IL 2° S YMPOSIUM SULLA FISIOPATOLOGIA DELL'A LIMENTA ZIONE si svolgerà a Roma, presieduto dal prof. C. Frugoni, dal 25 al 27 novembre. Sarà trattato il tema : « Alcuni aspetti della fisiopa tologia della ra zione proteica ».

Per informazioni: Segreteria del Comitato ordinatore del 2" Sympo~ium sulla fisiopatologia dell'alimentazione, presso l'Istituto nazionale della nutrizione, Città Univer· sitaria, Roma.

l CONGRESSI DELLE SOCIETA' ITALIANE DI .\.lED/CINA E CHIRURGIA. Inaugurati il mattino del 10 ottobre, al Palazzo dci Congres~i dcll'E.U.R. in Roma, alla presenza dclt'on. Ermini, Ministro della pubblica istruzione, che ha portato ai con venuti il saluto dd Governo, e dell'Alto Commissario aggiunto per la Sanità prof. De Maria, hanno visto la solita, maordinaria affluenza di medici di tuna Italia con larga rappresentanza dei Maestri di medicina e chirurgia dei nostri Atenei. Il prof. Cassano e i ~uoi allie"i, pro[ f. Troncheni e Fiaschi, hanno ~egnato l'inizio tlei lavori arT rontando la parte medica del tema, in comune alle due Società: «Odierni orientamenti medici e chirurgici in tema di splenectomia >>. La parte chirurgica è stata trattata dal prof. Ben dandi, della Clinica chirurgica di Roma. Kei g10rn1 seguenti, 11 e 12, il prof. Izar c il prof. Lenzi hanno tenuto la relazione sulla « Gotta '' e il prof. Lunedei quella sugli «Aspetti del problema della localizzazione dei morbi >>. Vivissimo interesse hanno su scitato, infine, i << Problemi riguardanti il trattamento delle le~ioni traumatiche chiuso, recenti, del cer\'cllo >> trattati dal prof. Fasiani, e l'(( Ipertensione portale " s\·olta dal prof. Valdoni. L'Xl CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI GASTROENTEROLOGIA si svolgerà a Roma il 4 c 5 dicembre p. v. ~otto la presidenza del prof. A. Ga sbarrini. Saranno trattati i seguenti temi: '' La mal:mia peptica dell'esofago » (proff. Valdoni e C. Marcozzi), « Correlazioni fisiopatologiche c cliniche tra apparato digerc~nte c circolo nello scompenso cardiaco >> (proff. G. C. Dogliotti e A. Allodi). Segretari del Congresso: pro f. A. Bonadies, Vi:1le Parioli 40, Roma c prof. D. Jasonni, Via S. Stefano 29, Bologna.

IL CONGRESSO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI ENDOCRINOLOGIA avrà luogo a Napoli nella seconda mcd del dicembre prossimo.

NOTIZlE MILITARI. IL XIV CONGRESSO INTERNAZ IONALE DI MEDICINA E DI FAN.MACIA M l L!TARI si svolgerà, come già annunciaw, a Lussemburgo dal 7 al 12 novembre pros

simo. l Paesi rel::llori saranno: Stati Uniti d'Ameril"a, Argentina per il 1° tema (« La medicina militare considerata come un~1 specialità»); Jugoslavia, Argentina per il 2 ° tema (« Organizzazione mctlica nazionale in te m po di guerra. Coordinazione dei servizi ci,·ili e militari >>); Svizzera, Non·egia per il 3° tema (« Funzionamento del servizio di Sanità nella guerra in alta montagna >> ); Benelux, Argentina per il 4° tema ((( Concezione moderna del tr:Jttamcnto degli usLionati e dei feriti »). Per la Sezione farmacia saranno rclatori. il Brasile e l'Argentina, e per quella odontostomatologica il Canadà e l'Argentina. Al Congresso terrà subito dietro I:J XVII Sessione dell'Ufficio internazionale di do curncntazione di medicina m ilitare. Presidente del Congresso il Capo del Sen·izio di sanità dell'Esercito del Lussemburgo. maggiore medico P. Felten. La seduta inaugurale a\·rà luogo il giorno 7, alle ore 17, all'Hotel du Casino, alla prc~enza della Famiglia granducale.

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537 PIWMOZIONl NEL SERVIZIO SANITARIO-ESERCITO: Da tenente colonnello medico a colonnello: D'Alessandro Antimo (continua nell'attuale destinazione: Direnore dell'Ospedale :\1illtare Speciale di Anzio).

Da .\laggi01·e medico a tenente colonnello: Amorosi Giuseppe (continua nell'attuale destinazione: Scuola Militare « Nunzia-

tclla " di Napoli). T er::uno Filomeno (Lrasferito all'Ospedale Militare di Milano). Ai neo- promossi le felicita7ioni e gli auguri più vivi_

VINCITORI DEL CONCORSO PER IL RECLUTAMENTO DI 59 TE:V_ MEDICI /.V S. P. E. (Gazzella Ufficiale n. 219 del 23 seuembre 1954): Pandolfelli Paolo Paoletti Giulio )· Salvi Silvano 4· Parentela Aldo 5· Ruggeri Luigi (i. Staderini Giuseppe 7· Duranti Mario 8. Barba Pietro 9· Bruzzese Edoardo 10. Petrangeli Pompeo 11. Fini - Storchi Omtro 12. Massari 'icola 13. Romandino France~co 14. Leoni Luigi 15. Cicerchia Appio 16. G uarinieri Eugenio 17. Runfola Mariano 18. Oberto Giuseppe Il). Verrone Antonio 20. T cstaverde Aulo 21. Esposito Pirio 22. Chiarugi Giulio 23. Majo Arrigo 24. Del Litto i\1ichele 25. Bini Giorgio 26. Palazzo Ettore 27. Agresta Raffaele 28. Cardaci Fernondo zy. Di Pasquale Salvatore 30. Benigni Alberto t.

•

31. \'irdis G iov. Andrea 32. Barra Riccardo 33· Bocchi Giacomo 34· Zammat:~ro Antonino 35· Locatclli Lu igi 36. Toscano Fr:~nccsco 37· Rapisardi Salvatore ~8. Ca llca Sergio 39· T edeschi P:~squale 40. Rcgis Vercmondo 41. Di Capua GiO\·anni 42. Ciricllo Giuseppe 43· Raffone Filippo 44· Leone Nicola 45· Fabrizi Francesco 46. Andreola Erminio 47· Magli::m> Cam illo 48. Morgcsc Corrado 49· D e Salazar Fi lippo 50. Petrarca Vincenzo 51. Oddone Lorenzo 52. S:mfllippo Francesco 53- De Marco Domenico 54· Colarossi Giuseppe 55· Crapi~i Calogero 56. Carlino Ari\tide 57· D c Angclis Tralo 58. )odicc Marino 59· Cavalcanti Ermanno

Alle giovani reclute del servizio di Sanità militare il nostro benvenuto più cordiale c gli auguri migliori.

LIBRI, RIVISTE E GIOR N ALI. SCRITTI IN ONORE DEL PROF. V. M. BUSCA/NO. In occasione del 25v anno di insegnamento, gli allie,·i, gio,·ani e ... meno gio,•ani, hanno ,-oluto dedicare all'il· lustre neurologo, direuore della Clinica delle malattie nervose e mentali di Napoli, un numero speciale dei Quaderni di " Acta Neurologica)), raccogliendo,·i 25 intere&santi lavori nella specialità.

STEFAJ'\1 S. : IL cc TORQUATO TASSO>> DI WOLFANGO GOETHE. Rassegna di Neu ropsichiatria (Ospedale Psich. Consort., Nocera Infer., Dir. C. Vcntra), V llf, '954• pagg. I ]O- 202. Il no~tro collaborarore dott. Stefano Stefani, conrinuando i suoi saggi di " Psichiatria nel mondo », pone in rilievo i disturbi psich ici che tormentarono il Poeta della Gerusalemme e l'arte con la quale vennero rappresentati dal Poeta tedesco, giungendo alla conclusione che ci piace tr:~scrivere letteralmente: cc L 'avere intuito genialmente tale squilibrio, tale instabilità dell'umore, tali eccezionali oscillazioni dell'affenività, tali estremi di rappresentazioni nella sfera ideativa, che dall'un lato possono portare a capolavori dell'arte, e, dall'altro, rasentare deliri \Cri c propri persecutori, di interpretazione, micromaniaci, con le conseguemi e,plosioni non sempre e soltanto \'Crbali, è uno dei grandi meriti del Goethe, b cui arte, superando, ma non contraddicendo, la cartella clinica, ci rappresento la somma di quei disturbi psichici che possono accompagnare fa~t idiosa mcntc anche l'uomo di genio, ma che non sono il genio " · EDIZIONI DELL'ISTITUTO DI MED ICINA SOCIALE DJ ROMA: Enzo Cataldi: Le malattie professionali. \ 'ol. XX\'IIL di pagg. 226, L. t.Soo. Guido Maria B:ddi: Il problema dei giovani e dei vecchi nella società moderna. Quaderno n. 4• vol. di pagg. 22, L. 350. Gaetano Pieraccini: Le portatrici di pesi sulla testa. Vol. XXtX, di pagg. 135.

Direttore res,'JOrwlbile : T en. Gen. Med. Prof. G. FERRI Redattore capo : Col. Med. Prof. A. CAMPA:-<A TIPOGRAF IA REG IONALE - ROMA, PIAZZA MAN FREOO FANTI,

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NOVEMBRE-DICEMBRE 1954

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MJLITARE

ISTITUTO DI CLINI CA MEDIC A G EN ERALE E T ERAPIA MEDICA DI SIEN A

Direttore: Prof. Gumo l<!:' R

SUI PROCESSI SUPPURATIVI E COLLIQUATIVI DEL FEGATO * Pro(_ Gu•oo lz.••

Scrisse il nostro Giordano, con quella penna che molti gli invidiarono e gli invidiano, che Napoleone con la campagna d'Oriente o, per essere più precis,i, Larrey con la relazione storica e chirurgica di quella campagna, « spostò il punto di vista dal quale fino allora erasi considerata la nosologia dell'ascesso epatico cacciandola fuori dalla patologia nostrana in quella esotica ». Ma, soggiunge tosto, non poter ritenere che « se anche le antiche vedute che trovano uno stretto rapporto fra suppurazioni epatiche e processi suppurativi anche siti in territori lontani per embolismi microbici partiti dalla ferita infetta non trovano oggigiorno possibilità di avverarsi, siano per questo cessate le ragioni di suppu razioni epatiche in quanto da ogni processo infettivo o suppurativo che sia possono partire dei germi che insediandosi nel fegato provocano processi infettivi o suppurati vi in questa << spugna colossale». E procedendo ancora nella disamina delle ragioni dei processi suppurati vi del fegato, pur essendo stato uno dei primi a segnalare l'amebiasi quale causa di processi coUiquativi del fegato, pone in guardia il medico dal generalizzare, dall'avere la mente « annebbiata dalla nuova concezione dell'origine essenziale esotica dell'ascesso epatico» . Come vedete i nostri grandi medici di un passato pur recente conoscevano a fondo la patologia epatica, sapevano distinguere una forma bacterica da una forma protozoaria in base alla presenza o meno di germi o di protozoi, e ben conoscevano che queste forme protozoarie, leggi da Entamoeba

•

• Rel:tzione al V Congresso dell'Accademia Medico- Chirurgica del Piceno, 25 0 [tobre 1954·

histolytica, erano presenti anche in soggetti affetti da ascesso epatico (come veniva allora chiamata la colliquazione data dall'Ent. hist.) che mai avevano lasciata l'Italia, che mai erano stati in colonia : conoscevano la concordanza, non assoluta ma relativa, &a affezioni intesti nali, tipo diarrea, tipo dissenteria, e lesioni epatiche: ma potevano pure affermare che non tutte le forme dissenteriche nè tutte le forme diarroiche davano affezioni epatiche; che non tutte le forme dissenteriche erano di origine protozoaria. Mentre Giordano scrive c he le forme dissenteriche c diarroiche possono essere anche fenomeni di poco conto e passare quasi inosservate, seguite in un tempo più o meno lontano dai sintomi della localizzazione epatica, Cardarelli insiste, e ben a lungo, sugli stretti rapporti che esistono fra dissenteria c suppurazioni epatiche nelle forme di amebiasi epatica. E testualmente scrive: « e sentirete l'obbligo di determinare se in quel processo suppurativo del fegato si trovino gli stessi elementi infettivi della dissenteria, se vi si trovino i corpi ameboidi che formano il principale elemento infettivo della dissenteria, la qualcosa ll, aggiunge con quella finezza di osservatore, di studioso che era un abito tutto suo, « in talune ricerche è stata riscontrata )) . E spiega così, molto prima di lui, gl i ascessi sterili di Giordano. Ma da queste premesse storiche non vogliate credere che io abbia acceduto a tratta re questo tema per un desiderio, direi puerile, di far bella mostra delle m ie conoscenze di letteratura medica e tanto meno voglia mettermi alla pari con gli storiografi della medicina. H o accennato a queste vedute di Maestri italiani pcrchè ancora una volta sia conosciuta dai giovani medici italiani, non parlo certamente di Collegru della mia età o di età anche inferiore, la grandezza di conoscenze dei nostri clinici e primari ospedalieri del tempo che, pur isolati nella loro piccola Patria, davano al mondo tutto insegnamenti sull 'arte c sulla scienza medica, dimostrando eli possedere soprattutto quella enorme capacità di ragionamento quale origina da una anali si minuta e da una sintesi corretta. Capacità di ragionamento, di analisi, di sintesi che purtroppo non è propria a molti dci nostri giovani, che venne superata dal diffondersi, dal moltiplicarsi delle ricerche di laboratorio. dal diffondersi, dal m oltiplicarsi di un diagnostico ex iuvantibus che. nel caso particolare delle affezioni epatiche colliquative, dopo aver passato in rivista successivamente molti chem ioterapici, molti sulfamidici, molti antibiot ici giunge ad un risultato diagnostico e curativo nullo.

*** T orniamo quindi al nostro tema: u I processi suppuraùvi e colliquativi del fegato ». H o posto il tema in questi termini per precisare nettamente la distinzione fra processi suppurativi, legati alla presenza di germi piogcni giunti

543 al fegato per via ematica o per via linfatica, e processi colliquativi, dovuti ad una me tasta si protozoaria d i una localizzazione primaria dell 'Ent. hist. .. nella sottomucosa del crasso. Processi colliquativi che nessun punto di contatto nè nella etiopatogenesi nè nel quadro anatomopatologico hanno con i veri ascessi epatici da piogeni : processi colliquativi confusi un tempo con gli ascessi, e come tali considerati, ma dai quali si differenziano, oltre che per le ragioni già dette, anche per la terapia, essend~ completamente diversi gli agenti terapeutici che di loro possono avere ragwne. Il contenuto di una raccolta epatica da piogeni, da germi in genere, derivino essi da una lesione primaria, originino essi da una embolia bacterica da ferita, da suppurazione anche situate in organo o tessuto ben lontano dal fegato, originino essi da una lesione primaria sopraepatica diffusa al parenchima epat1co per via linfatica, è un vero pus biancastro o giallastro o verdastro : denso, cremoso o fluido, mescolato o non a sangue sia vivo che decom posto; di odore sui generis ma tal volta di odore putrido o fecaloide, tal altra di odore di solfo o acre, soprattutto quando la raccolta sia data da bacteri gasogeni. Il materiale presente in una raccolta colliquata data dall'Ent. hist. è un prodotto sui generis di processi colliquativi e di necrosi cellulare. Kelsch e Kiener con mirabile chiarezza lo descrivono affermando che esso è il risultato eli una necrosi colliquativa. Kartulis parla pure di prodotto di necrosi e descrive il processo di disintegrazione della parete. Più o meno denso e vischioso, filante, è diversamente colorato da caso a caso. Grigiastro o giallastro, più spesso color cioccolato o purea di prugne, assume color rossastro o rosso cupo se mescolato a sangue proveniente da piccole emorragie, color giallo verdastro con muco, simile a feccia J'olio (mare d' huile degli AA. francesi) se mescolato a bile in maggiore o minore quantità. Spesso il colore del materiale non è uniforme: la porzione contenuta nelle parti declivi, per sedimentazione delle parti solide, è più intensamente colorata della porzione superficiale, sì che può destare meraviglia di evacuare in primo tempo o con una prima puntura del liquido appena torbido ed in secondo tempo del materiale denso, intensamente colorato. In generale i frammenti di tessuto epatico contenuti nel materiale sono piccolissimi, talvolta però si riscontrano dei vasti sfaceli anche voluminosi. L'esame microscopico a fresco mentre dimostra nel pus da piogeni solo una prevalenza di macrofagi in parte degenerati con scarsi leucociti e più o meno numerosi eritrociti e scarse cellule epatiche degenerate o alterate, nel materiale da raccolta colliquata amebica dimostra una prevalenza assoluta di residui di cellule epatiche .in degenerazione, eritrociti e leucociti nei normali rapporti se contiene sangue, proveniente per lo più da lesioni vasali provocate dalla puntura epatica.

444

*** Dunque, tralasciando di parlare dei rilievi offerti dall'anatomia patologica, sia la etiopatogenesi, sia i caratteri morfologici del materià.le contenuto nella raccolta distinguono e permettono di distinguere con quasi assoluta certezza un ascesso epatico, un processo suppurativo del fegato da una epatite colliquata, da una metastasi epatica dell'Ent. hist. Certamente vi hanno pure i casi misti, le epatiti colliquate successivamente inquinate da germi piogeni: casi difficili a risolvere nella etiopatogenesi ma ancora difficili a risolvere dal punto di vista terapeu6co. Ma dì questi casi parleremo in ultimo.

Vediamo ora se anche la sintomatologia clinica può differenziare le due forme, individuarne·la sede, risolvere quesiti molto interessanti per il paziente: cura medica c quale? intervento chirurgico? L'inizio del processo è in generale più acuto, fulminante quasi nella forma bacterica che nella protozoaria, in generale legata all'impianto di una metastasi amebica da una sede iniziale nella sottomucosa del crasso: ma anche in questa forma l'inizio può essere brusco, contrassegnato da elevazione termica, anche notevole, preceduta quasi sempre da intenso brivido dì freddo, febbre che prosegue con ritmo largamente remittente od intermittente, con fasi parossistiche più o meno decise, quale si osserva nelle gravi picmie. Alla febbre si uniscono quei sintomi di sofferenza generale propri alle malattie gravi e di lunga durata: astenia profonda, senso di malessere generale, depressione psichica intensa, facile irascibilità : la cute assume un colorito rarneico od una tinta pallido- terrea : è «le couleur du patate » di Fontan, è «le paleur icterique » dì Dotroulau, è «le couleur de eire tout à fait bianche>> di Sachs: è sempre o almeno quasi sempre coperta di sudore profuso che talora ha odore specifico, l'odore epatico di Annessley e Smith. Il volto esprime uno stato di ansia. Il respiro è frequente, a narici dilatate, alitanti. Seguono, a più o meno breve distanza dal primo accesso febbrile, i sintomi della sofferenza epatica, talvolta sottoforma di dolenzia vaga, di senso di peso all'ipocondrio destro accentuantesi nel decubito sinistro: e allora · l'ammalato giace sul dorso, evita ogni movimento laterale, tiene la testa sollevata da una o dalle due mani intrecciate dietro, tiene la gamba e la coscia destra flesse sul bacino, atteggiamento di difesa per diminuire la tensione dell'ipocondrio destro. Da questo dolore sordo, da questo senso di gravezza all'ipocondrio destro si passa, ma sovente è di insorgenza primaria, al dolore acuto, lancinante, che talvolta strappa grida e pianto, a carattere puntorio, a sede varia,

545 il più sovente fra le ascellari media ed anteriore nell'So- 9° spazio intercostale o anteriormente sotto le false coste, più raramente a sede posteriore nella zona epatica, all'epigastrio, alla forchetta sternale, sotto l'arco costale di sinistra. Il dolore si accompagna spesso a tosse secca (tosse epatica) e va per lo più confuso nel quadro della immancabile pleurite reattiva o col dolore di una colica biliare o pancreatica. Quasi sempre il dolore si irradia verso zone più o meno lontane: sono questi i « points de cotè epatiques )) che secondo Andrai possono localizzarsi: alla regione epatica, lungo il margine costale, in un punto più o meno localizzato degli ipocondri, verso la regione laterale inferiore destra del torace, al rachide, al fianco destro, all'ombelico, alla zona gastrica, alla regione renaie destra con irradiazioni alla coscia, alla fossa iliaca destra simulando un attacco appendicolare con irradiazioni al testicolo ed alla faccia antera interna della coscia, alla milza, al sacro, alla spina iliaca anteriorsuperiore, allo scroto, alla parte inferiore dell'esofago esacerbandosi durante la deglutizione, alla spalla con o senza irradiazioni al collo, al braccio, alla mano, al mento o sottoforma di una sensazione fastidiosa di stiramento (douleur en bretelle di Bertrand e Fontan). Il dolore, se lieve, può essere accentuato da alcune manovre, quali il cambiamento di posizione, la pressione digitale degli spazi intercostali, la palpazione e la pressione lungo il margine costale, la compressione bimanuale d eli' emitorace destro dali' avanti all'indietro, la pressione della regione gastrica durante l'inspirazione, la palpazione brusca a scosse del torace, Ja palpazione dei punti diaframmatici (al collo, o bottone diaframmatico superiore, lungo il bordo sternale nei primi spazi intercostali: all'intersecazione della parasternale col prolungamento ideale della X costa o punto diaframmatico inferiore: alle inserzioni diaframmatiche della base: alla apofisi spinosa della l vertebra cervicale: nell'ultimo spazio intercostale in vicinanza della colonna o punto diaframmatico posteriore), la palpazione della zona di irradiazione dolorosa, la compressione del nervo soprascapolare al suo incrocio col legamento coracoideo. Alla comparsa del dolore si accompagna il maggior numero delle volte una tumefazione dell'ipocondrio destro che meglio si osserva tenendo l'a. in . posizione supina dorsale con le braccia sollevate dietro il capo. La base del torace dalla V-IV costa, eccezionalmente dalla III in su, apparirà slargata, con spazi intercostali appianati od allargati, le ultime coste rettilinee, quasi immobili. Solo eccezionalmente la tumefazione appare al disotto dell'arco costale come un sollevamento diffuso, stretto in alto dall'arco costale. Nelle raccolte del lobo sinistro la tumefazione può sollevare la forchetta sternale e parte dell'arco costale sinistro, dando all'imbuto toracico un aspetto irregolare e deformato.

Si noti che la sede della tumefazione non corrisponde sempre alla sede della raccolta; il più delle volte è data dalla massa epatica respinta in basso dalla raccolta sovrastante. La cute che copre la tumefazione conserva in generale aspetto normale: di rado è arrossata, lucida, distesa, assottigliata, con reti venose od edematosa. Del pari rara, e presente solo suJle raccolte della faccia anteriore che debordano all'arco costale, una vera fluttuazione, ben diversa dal falso senso di fluttuazione dato dall'edema o da ingrandimento della colecisti . Rara del pari, non però eccezionale, la percezione palpatoria od ascoltatoria di rumori di sfregamento, non certo patognomonici, dati da reazioni de!Ja glissoniana, ben differenziabili da sfregamenti pleurici per la sede, la coesistenza nella stessa sede di dolore alla palpazione, la scomparsa in posizione laterale sinistra. E mentre scarsa importanza ha il ri lievo positivo del fenomeno di Litten, che può solo attestare sulla presenza dì un versamento pleurico o di una paralisi del diaframma, la delimitazione dell'aia epatica ha sempre enorme valore, sia quando dimostra un ingrandimento irregolare dell'organo a carico di un lobo, sia quando dimostra o un innalzamento abnorme della faccia convessa o ancor meglio quando din1ostra la presenza di una bozza sulla sua normale linea curva . E poichè sovente torna difficile con la palpazione e con la percussione delimitare nettamente sia il margine inferiore che il limite superiore, io utilizzo in questi casi la fonometria ascoltata col metodo di Cantle, tenendo fisso con la mano sinistra il bottone del fo nendoscopio sul centro della zona epatica e spostando la base di un corista di 512 vibrazioni lungo la linea ideale del limite epatico. Appena la base del corista esce dalla linea limite vera il suono si sposta dalla cima dei rebbi alla base, muta di tonalità e di intensità. Ripeto che solo con questo metodo ho potuto delimitare esattamente con il fegato gli altri organi accessibili e sempre ho trovato successivo conforto nel reperto autoptico. Sorvolo su di una possibile ascite ed anche su di una vera peritonite: sorvolo sulle turbe dell'apparato digerente sia gastriche che intestinali ed accenno solo per completezza, per ragioni troppo int~1itive alle turbe a carico dell'apparato respiratorio: in1mobilità o ridotta mobilità della base destra, allargamento ed appianamento degli spazi intercostali, aumentata espansione della base destra, dispnea, tosse, segni di versamento pleurico. E veniamo ora all'esame radiologico, ad una indagine che attualmente, data la tendenza dei profani a chiederlo, il medico deve, se possibile, eseguire o far eseguire anche se sovente non può dare chiarimenti di sorta. Se infatti una semplice radioscopia in diverse posizioni del soggetto può informare sulla presenza di gibbosità sulla faccia convessa del fegato sfuggite all'esame clinico più accurato anche col sussidio della fonendoscopia in quanto situate profondamente rispetto alla superficie toracica, nulla può dire circa

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la presenza di bozze, di tumefazioni site sulla faccia anteriore o sul bordo o almeno nulla può dire di più di quello già rilevato con la palpazione e la percussione. Ma anche in presenza di bozze sul margine superiore curvilineo torna sovente difficile ad un semplice esame radiologico differenziare la loro sede intraepatica, sovraepatica, pleurica, polmonare. Riesce allora opportuno eseguire la stessa ricerca radiologica dopo avere introdotta aria nel cavo plcurico, manovra da mc proposta sin dal r920 e successivamente confermata nella sua utilità da numerosi AA. italiani c stranieri, anche se qualcuno di questi abbia cercato di attribuirsi la priorità del metodo, manovra che rendendo più nitido il quadro di visione permette almeno di precisare se la bozza abbia sede sopra o sottodiaframmatica. L'esame del sangue, si tratti di forme bacteriche o di forme protozoarie, dà reperti pressocbè identici: anemia ipocroma più accentuata nelJe forme a decorso prolungato: iperleucocitosi, polinucleosi neutrofila, eosinopenia: assenza di forme immature nelle due serie: piastrine normali per forma e caratteri. L'esame delle urine, diminuite per quantità, fortemente pigmentate, dà ipcrazoturia ed ipercloruria, solo raramente rileva tracce di albumina o di glucosio; indifferente per lo più il comportamento dci pigmenti, fatta eccezione si intende di raccolte comprimenti il coledoco o l'epatico. Fin qui, come abbiamo visto, nessun dato particolare che possa dare indizio sicuro sulla etiopatogencsi della raccolta epatica: diagnosi differenziale che può trovare elementi basilari in alcuni casi nel risultato dell'esame delle feci, in altri, e più frequenti, nel risultato dell'esame del materiale estratto con puntura esplorativa. Ma prima di parlare di questi due così importanti dati semiologici accenniamo brevemente ad un altro quesito di pur notevole importanza: la diagnosi differenziale fra raccolta subfrenica e raccolta intraepatica. Io mi son trovato sovente di fronte a questo quesito diagnostico e vi confesso che in parecchi di questi casi la soluzione del quesito non è stata nè semplice nè facile, specialmente quando si prospettava la possibilità di una raccolta intraepatica a decorso subacuto o subcronico. ln linea generale l'inizio del processo subfrenico non è nè acutissimo nè acuto: una febbricola o una febbre a tipo intermittcnte quotidiano serotina con sudori profusi, una astenia notevole, uno stato di depressione psichica, un deperimento progressivo, un dolore sordo alla base toracica destra accompagna no l'insediarsi e lo svolgersi dell'ascesso subfrcnico. Obiettivamente quadro povero di rilievi: anemia: deperimento: base destra poco mobile od immobile: non dolenzia alla palpazione degli spazi intercostali: fegato apparentemente ingrandito per abbassamento del margine inferiore ed innalzamento del margine superiore a decorso curvilineo normale, non dolente alla palpazione: talvolta reazion i pleuriche con sfregamenti, ma talvolta versamento pleurico, innalzamento irregolare del mar-

54~

gine epatico superiore cd allora comparsa di dolori alla pressione degli spazi intercostali laterali. Nel primo caso decisiva è la prova ex iuvantibus con antibiotici appropriati: nel secondo solo dato decisivo l'esito della puntura esplorativa mctapleurica-epatica, che però, se esclude la forma protozoaria, non dà elementi caratteristici per afferm are che Ja sede della r accolta p iogena sia intra o sovraepatica. Ed in questi casi la diagnosi non può essere fatta che a cielo aperto dal chirurgo.

• •• Giungiamo infine ai due elementi fondamentali per una diagnosi etiopatogenetica della raccolta, diagnosi di importanza capitale per l'indirizzo della cura . Ora mentre il primo di questi elementi (( risultato dell'esame delle feci » segue la legge generale (( positivo afferma, negativo non nega )) il secondo « risultato della puntura esplorativa del fegato ))' se condotta questa ultima con tecnica opportuna, è in grado di chiarire definitivamente il quesito, di dare indicazioni precise ed inoppugnabili, ben confermate dall'esito della cura istituita. Perchè l'esame delle feci non può sempre dare risposta sicura? Se voi leggete le prime memorie di Cardarelli e di Giordano capite subito il perchè. In moltissimi casi, scrivono entrambi questi illustri Maestri, il costituirsi della raccolta epatica è preceduto e sovente accompagnato da una sindrome diarroica o dissenterica: ma in molti casi questa si ndrome è cessata da tempo e se anche ha costituito l 'elemento patologico iniziale della lesione epatica col determinarsi di questa è cessata. Visioni cliniche esatte che onorano chi le ha rilevate, che a nticipano di molti decenni i rilievi precisi dei successivi AA. La sindrome diarroica o dissenterica che dir si voglia, quantunque siano ben diverse ai rilievi coproscopici, può precedere, accompagnare l'insediarsi della lesione epatica, persistere durante il suo svolgimento dalla sem plice forma di epatite al quadro finale di raccolta epatica, ma può del pari cessare in ogni momento della evoluzione della raccolta. Anche nelle raccolte epatiche metastatiche legate ali 'impianto primario dell'Ent. hist. nella sottomucosa del crasso si avvera lo stesso fatto: la sindrome dissenterica cede con lo stabilirsi della localizzazione epatica: ed in questi casi l'esame delle feci da purgante, anche ripetuto, riesce il più soven te negativo. Ma, e qui sta l'importanza di un esatto interrogatorio dell'ammalato, se dai caratteri della cosiddetta diarrea denunciati dall'a. vi persuadete che si trattava invece di una dissenteria; se dai dati forniti potete accertare che le feci erano prettamente mucose, colorate o non in rossastro; se da questi dati e dall'evolversi a poussées afebbrili della forma morbosa intestinale vi confermate nel concetto di una amebiasi intesti nale non di una dissenteria bacterica, ripetete allora le vostre ricerche coproscopiche su feci da purgante sa-

549 lino dopo aver praticato per tre sere consecutive, con sonda rettale e peretta di gomma, un clistere contenente jn IOO gr. di pozione gommosa 5 ctg. di cloridrato di cmetina, 30 gocce di tintura di iodio, 30 gocce di laudano, 30 gocce di tintura digitale. In 85 casi di epatite acuta o colliquata la ricerca dell'Ent. hist. è stata positiva nell'89,5 %. Ma in questo esame coproscopico non dovete accontentarvi di esaminare solo una o due scariche ma di proseguire l'esame su tutte le feci emesse nelle varie scariche provocate dal purgante salino somministrato il 4° giorno perchè, come precisa Mackinnon, il risultato positivo sale dal 4,4% al 12,4% all'esame della 6• scarica. Ma, come vi dissi prima, vi è ancora il 10,5 % di casi nei quali il solo esame coproscopico non offrendo risultato positivo non può nè affermare nè negare. Mi domanderete ora forse perchè non vi parli della prova di deviazione del complemento e della intradermoreazione per sopperire in questi casi dubbi alla mancata risposta dell'esame coproscopico. La deviazione del complemento per la diagnosi di amebiasi, da me proposta pel primo nel lontano 1912 e confermata poi da numerosi AA., anche se dà risultati positivi in amcbiasici negativi all'esame coproscopico necessita di un antigene acquoso relativamente fresco di preparazione che non riesce pertanto di facile rinnovo nei nostri climi. L'intradermoreazione, proposta da Scala nel 1923, è, come tutte le introdermoreazioni, soggetta a particolari proprietà reattive individuali che la rendono sempre esposta a cauzione. La puntura esplorativa del fegato, proposta da Recamier e volgarizzata da Murray, Mac Lean, Vauvray, è il solo mezzo che permette di determinare la natura della raccolta, di porre con certezza un diagnostico etiologico, di dare indicazioni sicure sul trattamento da seguire. Naturalmente si sollevò subito l'obiezione: pungere a cielo chiuso o a cielo aperto? Chattert a questo proposito è molto reciso c afferma che i vantaggi del cielo chiuso sono: - soppressione dello choc operatorio e dei pericoli di una narcosi; - soppressione di una convalescenza prolungata e di un lungo soggiorno a letto ; - soppressione dci pericoli di una infezione secondaria; - diminuzione della mortalità. Ma la puntura epatica, seguita o non da estrazione della raccolta, necessita: - in primo luogo di conoscere con relativa certezza la sede della raccolta ; - in secondo luogo di evitare e la puntura dei grossi vasi e la lesione di altri visceri; - in terzo luogo una tecnica particolare, diversa da quella consigliata da molti AA.: tecnica che qui rjassumo.

sso Si punga nel punto che alla palpazione dà maggiore dolenzia, sia esso situato sulla faccia anteriore del lobo destro sia esso situato nel VII, VIII, IX spazio intercostale fra l'angolare della scapola e l'ascellare anteriore. Si introduca l'ago iu direzione orizzontale pungendo negli spazi intercostali, in direzione obliqua dal basso in alto pungendo sulla faccia anteriore del lobo destro. Se aspirando fuoresce sangue non si tolga l'ago ma si affondi ancor più c si continui l'esplorazione: la presenza dell'ago, corpo estraneo, favorisce 1~ formazione del trombo parietale e l'arresto dell'emorragia. Non si usi il trequarti nè si usino aghi molto sottili, come consigliano molti AA. e specialmente gli antichi AA., il pitt delle volte otturati da frammenti di materiale colliquato o da pus molto denso: si usino aghi del diametro interno di 1,5-2 mm e della lunghezza di almeno 12, meglio 15 cm, montati su siri nga asciutta a tenuta perfetta: aghi e siringa sterilizzati a secco. Si punga tenendo l'ago in posizione orizzontale o in posizione obliqua destra o in posizione obliqua in ferosuperiore o, eccez ionalmente, nelle punture posteriori, in posiz ione obliqua sinistra. Si sterilizzi la cute con sola tintura di jodio al ro '){, e si pratichi una modesta anestesia locale con etere comprimente forte il batuffolo di cotone imbevuto di etere in modo da abbinare alla modesta anestesia eterea una anestesia da compressione. Se la puntura dà esito negativo si punga in altra sede. Se la puntura dà esito positivo si svuoti il più possibile la raccolta sia con la sola siringa sia unendo la testa dell'ago ad un aspi ratore e dirigendo di mano in mano l'ago in profondità per completare il più possibile lo svuotamento. Si estragga o non materiale si tolga l'ago lentamente mantenendo sempre la siri nga in aspirazione. Estratto l'ago si collochi l'ammalato in modo che il foro cutaneo venga a trovarsi in un piano parallelo al piano del letto ed il tragitto dell'ago pressochè perpendicolare su questo pia no. Si tocchi la ferita con tintura di jodio, si applichi un largo impacco di etere coperto da borsa di ghiaccio tenuta lievemente sollevata da archetto. Si tenga il paziente in questa posizione per almeno 8 ore somministrandogli dopo 2 ore una limonea albuminosa e dopo 4 ore due tuorli di uovo. Si sostenga la funzione cardiaca sia durante la puntura sia dopo con iniezioni di canfidrolo o di spartocanfora. Posso afferm are che cosl operando nelle varie centinaia di punture esplorative epatiche da m e eseguite non ho m ai avuto a lamen tare un solo incidente. Ma si ricordi del pari: di non eseguire la puntura esplorativa del fegato a cielo chiuso ma di affidare l'a. al chirurgo per una laparatomia esplorativa quando si dubiti che la raccolta abbia sede nel lobulo quadrato o nel

•

ssr lobo sinistro del fegato: i pericoli che la puntura può offrire in queste sedi la sconsigliano in modo assoluto. Quali siano i caratteri del materiale prelevato che permettono un diagnostico etiologico differenziale ho già esposti e, contrariamente all'opinione di qualche AA., affermo che le caratteristiche fisiche del materiale estratto, sussidiate nel caso da un esame microscopico a fresco, sono tali da permettere di differenziare il pus da raccolta settica dal materiale presente nella sacca dovuto all'azione colliquata dell'Ent. hist.. Una sola eccezione: le racc~lte c.olliquatc epatiche date dall'Ent. hist. successivamente inquinate da pwgen1.

*** E veniamo infine, dopo questa lunga premessa alla terapia. A questo punto qualcuno vorrà porre il quesito: raccolta unica o multipla: sia in riguardo alla forma piogena che alla forma protozoaria. Rispondo che, per cognizioni di fatto, il quesito, se riguarda la terapia, è completamente indifferente perchè sia si tratti di raccolta unica che di raccolte multiple la terapia, in entrambe le patogenesi della raccolta, è c resta uguale. Ed a questo proposito le mie concezioni odierne, le basi dei miei interventi terapeutici odierni sono ben diversi da quanto ho scritto a proposito di terapia nel mio secondo volume sulla amebiasi, il volume che tratta delle metastasi amebiche e che ha visto la luce nel r925, tempo ben lontano dalle moderne acquisizioni, dalla comparsa degli antibiotici e dei sulfamidici. Scrivevo allora .t:he gli ascessi piogeni, gli ascessi misti (da Entamoeba e piogeni successivamente impiantati) trovano solo possibilità terapeutica in un intervento chirurgico. Scrivevo allora che mancando possibilità terapeuticbe mediche per aver ragione di un ascesso da piogeni o di un ascesso misto solo l'intervento chirurgico offriva possibilità di guarigione. Ora, 1954, le cose sono di molto, anzi di parecchio, mutate: ora siamo in grado di domare, di estinguere una infezione da piogeni con l'uso di soli preparati farmaceutici, naturalmente se bene applicati e ben scelti: ora possiamo domare, estinguere una infezione mista abbinando ad antibiotici appropriati la terapia specifica contro l'Ent. hist. Quali le basi fondamentali di questa terapia? Come già avete ben compreso nel caso di una lesione purulenta epatica da piogeni gli unici attuali farmaci attivi sono gli antibiotici, la cui scelta sta in rapporto al germe isolato dal pus o che si presume causa della malattia in base alla conoscenza della malattia che ha preceduto l'impianto del germe nel fegato. Se si tratta infatti di ascessi epatici susseguenti ad infezione da salmonelle (bac. di Eberth compreso) useremo il cloroamfenicolo a dosi elevate (250 mg ogni 2-3 ore) abbinandolo o non a preparati sulfamidici a seconda della gravità del caso. Do la preferenza ai sulfamidici semplici o tia-

zolici per la loro rapidità di azione somministrandoli alla dose di 6 gr al giorno (3 compresse ogni 6 ore) abbinati al cloroamfenicolo. Se invece si tratta di germi piogeni del gruppo strepto-stafilococchi, come ho detto da tempo, utilizzo l'azione sinergica di potenziamento e di sommazione della streptomicina abbinata alla penicillina, somministrando ogni 6 od ogni 8 ore, a seconda della gravità del caso, mezzo grammo di streptomicina e 500.000 U. di penicillina sciolti in 5 cc di fre nemo, una sostanza capace di ritardare la eliminazione dei due antibiotici non di ritardarne il riassorbimento: capacità impediente che, come è facile comprendere, aumenta e di molto la percentuale dei due antibiotici abbinati presenti e in circolo e nella raccolta purolenta. Se invece mi trovo di fronte ad una raccolta amebica, ad una colliquazione data daJl'Ent. hist., la mia terapia varia e di molto da quella di altri autori. Le basi fondamentali di questa terapia sono: 1°- l'emetina ha azione solo sulle forme mobili di Ent. hist.: non ha azione sulle forme precistiche c cistiche; 2 ° - nella raccolta colliquata e soprattutto nel tessuto epatico limitante la raccolta, in gran parte degenerato, vi è presenza solo di forme mobili non di forme precistiche o cistiche; 3o - una iniezione di emetina eseguita nel sottocutaneo o intramuscoli o endovena non porta che un minimo contributo all a cura della forma epatica colliquata in quanto la quantità di emetina iniettata si ripartiscc nei vari organi e tessuti: in quanto solo una minima frazione della emetina iniettata giunge alle pareti della raccolta colliquata: in quanto •questa minima frazione, come abbiam visto per la diagnosi coprologica di amebiasi nei casi negativi ad un esam e diretto, può determinare una riviviscenza del processo protozoario, au mentare così l'entità e la diffusione del processo; 4o - i preparati bacteriostatici da noi proposti per la cura del! 'amebiasi intestinale non giovano nè possono giovare per la cura di una metastasi. Mentre infatti le forme amebiche intestinali pure sotto l'azione dell'aureomicina o della terramicina rapidamente guariscono, le metastasi epatiche od extraepatiche non vengono ugualmente influenzate, forse in rapporto alla minore quantità di antibiotico che può raggiungere la colliquazione epatica od extraepatica; 5o - lo stesso vale per la tanto vantata clorochina; 6° - l'aggiunta di altri antibiotici alla aureomicina od alla terramicina, antibiotici ad azione sinergica non ad azione antagonista, non porta alcun vantaggio; solo effetto terapeutico quasi immediato sulla colliquazione epatica hanno le iniezioni in loco di emetina, abbinate si intende ad una cura con aureomicina o con terramicina per via orale per avere ragione nel contempo della latente o manifesta affezione protozoaria intestinale;

t -

553

so- ed è a questo proposito che un esame rapido fisico del materiale estratto con la puntura sussidiato da un pur rapido esame microscopico a fresco può portare la guarigione definitiva anche di grosse raccolte colliquate amebiche. Quando cioè estratto il materiale con puntura epatica venga rapidamente identificata, attraverso ]'esame fisico ed un parallelo esame microscopico, la sua natura protozoaria; quando cioè in luogo di estrarre l'ago si iniettino attraverso lo stesso ro- 20 cg di emetina cloridrato e nel contempo si inizi la cura antiamebica opportuna per os. In questi ultimi anni ho avuto modo di osservare pochi casi di amebiasi epatica ma ancora pochi casi di ascessi epatici da piogeni: posso però affermare che in tutti questi casi, agendo con rapidità ed usando i vari farmaci in dosi opportune, non ho mai avuto a lamentare nè alcun decesso nè la necessità di ricorrere al chirurgo. Potrei qui portare la statistica: lo giudico inutile perchè le statistiche o vanno accettate in base alla onesta conosciuta sincerità o vanno al contrario considerate come nulle!

*** Concludendo: se la diagnosi di colliquazione epatica o di vero ascesso epatico può trovare difficoltà, la terapia, una volta stabilita la diagnosi palogenetica, riesce facile e di efficacia certa quando si seguano alcuni principi fondamentali semplici, direi quasi elementari.

CLINICA

~1EDICA

GENERALE DELL"UNIVERSITA" DI FIRENZE

Direuore: Prof. E. GJtEPI'I SCUOLA DI SANITA' MILITARE DI FIRE.~ZE Comandante: Col. Med. Prof. G. Pt~ZZA

STUDIO SUL TERZO TONO FISIOLOGICO NEI GIOVANI ADULTI Don. BRU'IO c .\1'11

Ten. Mcd. Dort. ANTONIO MuRA

Dott. P~sQUALE PANUCcro

Da quando all'inizio di questo secolo Obrastzow, Gibson, H irschfelder, Einthoven, T hayer rilevarono in una serie di studi clinici e fonocardiografici, condotti in soggetti normali, l'esistenza di un tono aggiunto che seguiva i due di classica descrizione, numerosi lavori sono apparsi nell'intento di meglio precisare le caratteristiche di quello che è stato definito il terzo tono fisiologico. Kon ostante che i vari AA. siano abbastanza concordi sugli elementi fondamentali di questo tono, purtuttavia esistono ancora divergenze sulla frequenza, sulla genesi, sulle situazioni del suo più facile riscontro clinico. Abbiamo perciò condotto uno studio su 51 soggetti sani con lo scopo di raccogliere nuovi elementi che avrebbero potuto chiarirci qualche punto fino ad ora controverso; ci siamo quindi indirizzati ad eseguire in ciascun esaminato un esteso numero di registrazioni in situazioni diffq-enti che, in precedenza, erano state considerate solo separatamente. Lo studio fonocardiografico costituisce la base di questo lavoro; abbiamo altresì curato iJ rilievo dei dati forniti dall 'ascoltazione clinica ed il loro raffronto con quelli della registrazione stwmentale. CASISTICA.

Abbiamo esaminato 6o soggetti, tutti di sesso maschile, di età compresa tra 20 e 31 anni con lo scopo di ricercare la presenza del terzo tono fisiologico; 9 di essi sono stati scartati in quanto, ai fini della nostra ricerca, la presenza di alcuni segni clinici o strumentali faceva porre in dubbio la completa normaLità organico-funzionale dell'apparato cardiovascolare. Pertanto i 51 casi sui quali è fondato il nostro studio devono ritenersi assolutamente sani, suJla base delle odierne possibilità diagnostiche. Dopo un'attenta anam nesi, la visita clinica e gli esami ecgrafico e radiologico si Nota. - TI lavoro è dovuto in parti uguali ai tre autori.

555 procedeva alla ripresa del fonocardiogramma con apparecchio a due penne per la registrazione simultanea del tracciato di controllo (ecg.). l focolai sui quali il microfono ricevente veniva applicato erano: - la punta del cuore (precedentemente localizzata in scopia); - i l mesocard io; - il focolaio della tricuspide; - il focolaio della polmonare. Abbiamo sempre eseguito due registrazioni, una stetoscopica e l'altra logaritmica ; l'esame veniva condotto in condizioni basali, posizione supina e in apnea per evitare eventuali interferenze dei rumori respiratori. I pazienti erano poi sottoposti a varie prove che, in ordine cronologico di esecuzione, erano: - il primo decubito; - il decubito laterale sinistro; - la posizione di Azoulay; - il riflesso oculo cardiaco; - la manovra di Valsalva (durante e dopo); - la prova da sforzo secondo Master. Durante queste prove la registrazione, sempre con i due microfoni, è stata effettuata sulla punta; per lo sforzo si procedeva ad una doppia registrazione puntale e mesocardica immediatamente, 5, 8, IO e 15 m' dopo la prova stessa. Complessivamente il materiale raccolto era rappresentato da circa 1500 tracciati : i risultati sono sintetizzati, per quanto riguarda la presenza del terzo tono, nelle tabelle r, 2 e 3· Dall'esame delle nostre tabelle _risulta un'alta percentuale d'incidenza del terzo tono nei tracciati eseguiti in condizioni basali, particolarmente quando si registrava sul focolaio della punta. Questa percentuale concorda con la casistica di Leonhardt, essendo discretamente superiore a quella di Hussay, Braun-Menendez e Orias, Caerio e Orias; Zadock-Kahn e Tavecchi hanno invece riscontrato costantemente la presenza del terzo tono in una serie di tracciati fonocardiografici appartenenti a soggetti dai 16 ai 51 anni. L e sensibili discrepanze tra le percentuali su riferite sono da ricondursi al fatto che alcuni AA. non hanno preso in considerazione le piccole vibrazioni in fase protodiastolica che appena si sollevano dalla linea di base e che invece sono da altri attribuite ad tm terzo tono. Noi abbiamo creduto opportuno considerare positivi anche quei casi con vibrazioni di piccola ampiezza ma che per il loro riferimento cronologico, per la loro frequenza vibratoria e per la morfologia dei ventri avevano tutti i requisiti per essere in questo senso classi ficati. Una conferma a questo modo di pensare ci è stata data dal rilievo della comparsa di un tipico terzo tono dopo manovra di Valsalva o prova da sforzo là dove in condizioni di base avevamo rilevato solo piccole oscillazioni protodiastoliche isolate il cui significato poteva essere discusso.

TABELLA N. t.

Registrazione in

l N. dei casi

conditio~i basati

----

Positivi

l-- -- -Stel.

----

Negativi

Percentuali positive

- - -------

-- --

l.og.

,__ stet.

Log.

Stet.

Log.

Punta .

80,4

58,8

Mesocard io .

62,7

19,6

Tricuspide

31,3

11,7

Pohnonare

31 ,3

TABEu.A N. 2.

Registrazione alla punta nel

Pos i t i v i

Negativi

Percentuali po•itive

N. dei casi

Stet.

Log.

Stet.

---

Log.

Stet.

Log.

-- - - --l -

~ durant~

35'

dopo

211

88,2

45,1

Posiz. di Azouly

l 76,4

39,2

1° decubito .

60,7

35,3

Riflesso oc. card.

58,8

l 27,4

49,8

27,4

Valsa! va

Decubito sinistro .

l l

Registrazione dopo prova da sforzo

Stet.

Punta ,

45'

--1-l

Me so

46'

l l

, ____ r _o_s_i_t i v_l

N. de! casi •·

T ABELLA N .

N e g a ti v i

Percentuali positi\•e

- - - 1-------:--

log.

Stet.

Log.

92,8

86,6

65,2

54,4

Log.

Stet.

39 25

• l tracciati m:mcanti sono stati esclusi pcrchè molto disturbati e quindi difficil mente interpretabili.

3·

f.ig. 1. • SoggetLO n. 35· • Registrazione alla punta in cond izioni bas:Jli. <;i noti la presenza del terzo tono fisiologico in entrambi i microfoni.

2 . • Ì\

La registrazione stetoscopica ha meglio e con maggior frequenza eYidenziato il terzo tono; questo si comprende se si pensa alla naturale bassa periodicità del fenomeno acustico, spesso infrasonora, che è elettivam ente ripresa in fase stetoscopica. Nettamente inferiori sono infatti le positività ottenute col microfono logaritmico che è invece sensibile alle frequ enze più elevate. · Il terzo tono come sopra abbiamo detto è meglio rilcvabile alla punta che sugli altri focolai nei quaJi si riscontra nel seguente ordi ne decrescente

Fig. 2. - Soggetto n. 12. Registrazione alla puma: microfono logaritmieo. Terzo tono di notevole :tmpiczza (rapporto B2/ B3 = r nelb seconda sistole) e particolarmente vari:tbile. Tale variabilità è reperto freq uente specie nei casi, come questo, che presentano aritmia respiratoria.

di frequenza : mesocardio, tricuspidc, polmonare; facciamo inoltre notare che in tutti i casi nei quali la registrazione puntale è stata negativa per la presenza del tono stesso, l'esame condotto sugli altri focolai era pure negativo. Per quanto riguarda i dati riferi ti nella seconda tabella la manovra di Valsalva si è dimostrata la più sensibile per lo studio del terzo tono. Mentre durante la prova abbiamo assistito, in quei tracciati che poco o punto disturbati permettevano una soddisfacente lettura., alla completa scomparsa del terzo tono quando esso era presente in condizioni di base, nella registrazione stetoscopica eseguita immediatamente dopo la prova abbiamo ottenuto valori di positività dell'88,2 %, evidenziando in alcuni soggetti terzi toni prima

STET.

Fig. 3. - Soggetto n. 45· - Rcgistra7.ione alla punta. In condiziot1i di has~ si dimostra un terzo tono di modesta ::tmpiezza ~olo col microfono stetoscopico (vedi fig. 4).

5TET.

LO C:..

Fig. 4· - Stesso soggetto della fig. 3· - Foco l :~io della punta. Subito dopo prova da sforzo, in fase SlClOscopica netto aumento clell'ampiez7.a del terzo tono; compars:t dello stesso nclb registrazione logaritmica.

$'TE1. fhoub~)

~~t.A_JLA_

Fig. 5· - Soggetto n. 45· Focolaio della punta; registrazione stctoscopica. L'esame in posizione dì .Azoulay ha dimostrato un netto aumento delram· piezza del terzo tono rispetto alle condì7.ionì basali.

Fig. 6. - Soggetto n. 41. - Focolaio della punta: registrazione stetoscopica. L'esame eseguito dopo la manovra di Valsalva dimostra un netto terzo tono prima assente.

assenti. Inoltre la prova si è dimostrata utile in quanto in un buon numero di casi nei quali il terzo tono era appena evidente in condizioni basali si è avuto un netto aumento della sua ampiezza con un'alta riduzione del rapporto B2/B3 . La posizione di Azoulay ha dato il 76,4 % di positività all'esame condotto col microfono stetoscopico; raramente abbiamo osservato la scomparsa di un terzo tono prima presente, mentre in tre casi si è avuto un netto aumento dell'ampiezza e in guattro la comparsa di un terzo tono che non era stato registrato in condizioni di base. Nel primo decubito la positività è stata del 6o,7 '}{, col microfono stetoscopico; mentre questa prova ha in soli due soggetti dimostrato un aumento di ampiezza del terzo tono, negli altri casi il tono è rimasto eguale o si è spesse volte ridotto. In IO soggetti ne abbiamo poi notato la scomparsa quando esso era evidente prima della prova. Per quanto riguarda il rifle.rso oculo-cardiaco e il decubito laterale sinistro dobbiamo rilevare che queste manovre ci hanno dato la più bassa percentuale di positività rispetto alle condizioni di base con entrambe le registrazioni; facciamo inoltre notare che queste prove non si sono mai dimostrate idonee a rivelare un terzo tono che era assente in condizioni basali. Particolare rilievo deve esse•e attribuito ai risultati della prova da sforzo eseguita secondo i dettami di Master, in rapporto all'età e al peso dei soggetti esami nati. Infatti le percentuali di positività relative alla presenza del terzo tono cardiaco alla punta in 45 tracciati nei quali si poteva svolgere una corretta lettura, erano rispettivamente del 92,8 % e del1'86,6 <f.:, con i microfoni stetoscopico e logaritmico. A parte i casi disturbati , in 7 tracciati abbiamo notato un terzo tono prima assente mentre in oltre il 6o % l'ampiezza basale del tono in esame ha subìto un notevole aumento dopo la prova, raggiungendo per lo più valori doppi e qualche volta tripli con una evidente diminuzione del rapporto B2/B3 . I dati della registrazione m esocardica dopo sforzo non sono stati così dimostrativi come quelli ricavati alla punta : tuttavia abbiamo anche qui riscontrato un sicuro aumento della positività e dell'ampiezza del tono. I risultati che abbiamo descritti erano tipici delle registrazioni subito dopo la prova di Master : generalmente nei tracciati eseguiti dopo 5, 8, IO e 15 m' si aveva un graduale ritorno alle cond izioni basali che era completo tra 1'8" e il I5° minuto. Mai si è verificata la comparsa o l'aumento tardivo del terzo tono rispetto all'esecuzione precedente. CoNSIDERAZIONI suLL A CAS ISTICA.

L 'esam e della casistica presentata, dimostra: a) l'alta incidenza del terzo tono cardiaco ner tracciati fonocardiografici dei soggetti venuti alla nostra osservazione;

b) che la notevole percentuale di riscontro in condizioni basali (8o>4%) si è avuta nella registrazione stetoscopica sul focolaio della punta; c) il microfono stetoscopico si è sempre dimostrato p iù fedele nello studio del terzo tono di quello logaritmico: questo concorda con la bassa frequenza del tono che viene spesso eliminato dai filtri del microfono legaritmico mentre la registrazione stetoscopica, sensibile anche ai fenomeni infrasonori a scarsa periodicità, ne rileva meglio la presenza; d) la prova da sforzo è stata la più preziosa tra quelle impiegate per dimostrare un terzo tono assente in condizioni di base e per meglio evidenziarlo quando era precedentemente presente; e) buoni risultati, nello stesso senso, ci ha fornito l'esame eseguito dopo la manovra di Valsalva; qualche dato positivo si è avuto anche con la registrazione in posizione di Azoulay, mentre il riflesso oculo-cardiaco, il primo decubito e il decubito laterale sinistro non ci hanno mai fornito rilievi che non fossero presenti in condizioni di base; f) durante la manovra di Valsalva si. è sempre assistito alla scomparsa del terzo tono; g) l'affermazione secondo la quale il decubito laterale sinistro rappresenta una delle posizioni di elezione per il rilievo del terzo tono (Thayer, Lian) non trova conferma nella nostra casistica. RIFERIMENTI CLINICI E CONSIDERI\ZIONI GENETICHE.

Dopo aver esaurito l'analisi dei dati forniti dall'esame fo nocardiografico dei nostri pazienti, ci pare opportuno riferire sul rapporto che tali dati hanno presentato con l 'ascoltazione clinica. E' bene subito stabilire che il riscontro grafico dì un terzo tono non trova sempre una rispondenza ascoltatoria; questo spiega le discrepanze fra la minor frequenza citata nelle casistiche cliniche rispetto a quelle strumentali . Noi abbiamo rilevato per mcz7.o di un'ascoltazione particolarmente attenta e prevenuta, portata sul focolaio della punta in condizioni basali, .la presenza di un terzo tono in genere sordo e lontano in circa un terzo dei casi nei quali la registrazione fonocardiografica ce lo aveva dimostrato. Non abbiamo mai udito tale reperto quando esso non era evidente strumentalmente. In genere i casi nei quali l'ascoltazione è stata positiva corrispondevano dal punto di vista fonocardiografico a terzi toni particolarmente am pi e con periodicità discretamente alta. L'inferiorità dell'indagine cli nica rispetto a quella strumentale è facilmente spiegabile qualora si pensi al dato più volte riferito della scarsa pcriodicità del terzo tono che lo pone nelle zone infrasonore c quindi non perccpibili dali' orecchio umano.

Ri(erendocì ai casi nei quali l'ascoltazione è stata posltlva, e particolarm ente a gualche raro soggetto in cui il fenomeno si percepiva ati picarnente netto e intenso con caratteri simili a quelli del 2" tono, ci uniamo alla voce di quegli AA. che raccomandano di condurre una buona diagnosi differenziale con i ritmi a tre tempi di significato patologico per la quale l'indag1ne fonocardiografica è di notevole aiuto. Dallo studio fonocardiografìco che abbiamo svolto ci pare inoltre che si possa trarre qualche considerazione, anche se di modesto rilievo, sulla genesi del terzo tono. E' ormai da tutti ammessa l'importanza del riempimento ventricolare rapido nel determinare il terzo tono fisiologico; ciò è ben dimostrato dai rapporti temporali del terzo tono con gli accidenti propri del riempimento rapido dei tracciati di controllo (flcbrogramma giugulare e cardiogramma apicale). Su tale concorde acquisizione non ci soffermiamo ulteriormente: ci sembra invece di maggior interesse far notare che esiste un indubbio, anche se non assoluto, rapporto tra l'entità del riempimento e la presenza del terzo tono. Infatti le prove atte ad aumentnrc il ritorno venoso hanno meglio evidenziato la presenza dd tono in paroiJ o ne hanno determinalo la comparsa. Concordi sono in tal senso 1 risuJtati ottenuti con l.t prova da sforzo, la mano\'fa del Valsalva e la pol>izione di Azoulay. P:trticolarmente dimostrativi al riguardo i dati forniti dalla manovra del Valsalva durante la quale b minore aspirazione del sangue venosa per il positivizzarsi della pressione intrapleurica riducendo il riempimento \'entricolare ha conseguentemente provocato la scomparsa del terzo tono, come abbiamo potuto sempre constatare nei nostri casi ; l'opposta situazione fisio-patologica ha dato opposti risultati nell'esame eseguito dopo la prova stessa. Questa opinione è condivisa e confermata dalle esperienze di Sloan e Wishart i quali, in recente lavoro, hanno dimostrato che riducendo l'afflusso di sangue al cuore con una compressione pneumatica alle radici dei 4 arti provocavano la scomparsa dd terzo tono; anche Scholmerich e Kirbcrger si ~ono recentemente espressi in questo senso. L'unica prova tra quelle da noi eseguite che non ha dato risultati concordi con quelle sopra enunciate è stata il cc primo decubito >l , nel quale le variazioni emodinamiche ~ono però di scarso ri lievo. L'opinione di alcuni AA. secondo la quale una ipotonia miocardica contenuta in limiti fisiologici favorirebbe la produzione del terzo tono non trova con ferma nei risultati da noi ottenuti con b prova da sforzo, nella quale siamo ben l ungi da un i poto no fisiologico; in essa noi abbiamo ottenuto le maggiori percentuali di positività mentre d'altro lato il riflesso oculo-cardiaco non ha dimostrato quegli aumenti che ci saremmo dovuti attendere da una sti molazione vagale miocardioipotonizzanle. In sintesi, concludendo su questi richiami sulla genesi del terzo tono è nostra opinione che mentre può essere sicuramente accettata l'importanza del r iempimento diastolico, l'inter vento di altri fattori da molti invocati (tono

miocardico, vibrazioni valvolari) non trovano dimostrazione nelle recenti ncerche condotte da altri AA., e nelle nostre. RIASSt:l'TO. - in 51 soggetti di sesso maschile tra i 20 e 31 anni gli AA. hanno eseguito 1500 fonocard iogrammi per ricerca re la. presenza del terzo tono fisiologico. Le registrazioni sono state condotte sempre con i due microfoni stctoscopico e logaritmico; in condizioni basali sono stati esaminati i focolai depa punta, il mesocardio, i focolai della tricu~pide e della polmonare; si procedeva quindi all'esame dopo il primo decubito, in decubito laterale sinistro, nella posi7ione di Azoulay, dopo riflesso oculocardiaco, durante c dopo la prova del \" alsah•a e dopo pro' a da sforzo secondo Mastcr. l risultati sono riassunti per quanto riguarda la pn:senza del terzo tono nelle tabelle pubblicate. Dallo sLUdio eseguito, gli AA. hanno tratto le seguemi considerazioni: l'alta incidenza del terzo tono cardiaco nei casi ossenati; la notevole percentuale di riscontro in condizioni basali (8o,4%) si è avuta nella registrazione stetoscopica sul focolaio della punta; il microfono stetoscopico ~i è sempre dimostrato più fedele nello studio del terzo tono di quello logaritmico; la prova da sforzo è :c;tam la più preziosa tra quelle impiegate per dimostrare un terzo tono assente in condiz ioni Ji base o per meglio evidenziarlo quando era precedentemente pre~nte. Vengono quindi discussi i ri~ultati ottenuti dalle altre prove citate e i dati forniti dall'ascoltazione clinica che sono compara ti con quell i fonocardiografìci. Gli AA. fanno inoltre qualche rilievo sulla genesi del terzo tono, <1uale emerge dalle ricerche che hanno eseguito. BIBUOGRAFIA BoYER N. 11.: Amcr. H ean J., 23, 797, •942· BRAMWELL C.: Lancct, 230, 189, 1936. BRA UN- MENENDEZ E. : Lancet, 235, 761, 1938. BRAU:-1· MENE>~DEZ E., ORIAS O.: Rev. Argent. Cardiol., 1, 101, 1934. BRIDC~L\:-1 F.. W.: H eart, 6, 4 r, 1915. BuRCER H. C., KooPMAN L. J.: Acta Cardiol., 4, 13r, 1949. CAERIO A., 0R1AS O.: Re''· Argent. Cardiol., 4• 71, 1937. CALÒ A.: Les Bruits du Coeur el cles Vaisseaux, Masson, 1950, Paris. CLERC A., ZADocK - KAHN B .. TAvEccHr G.: C. R. Soc. Bio!., Paris, 116, 1017, 1934. Cossro P., 0RIAS O.: Rev. Argent. Card io!., 4• 71, 1937. ErNTIIOVE.N W.: Pfllig. Arch. Ges. Physiol. , 120, 31, 1907. F ABRE R. : Gaz. Sci. Méd. Bordeaux, 55, 37, 1934. F ERRANNINI L.: Gazz. San., 9, 2, 1936. FROMENT R., CoBLENTZ B.: J. Méd. Lyon, 26, 139, 1945. GAL.LAVARDIN L.: Arch. Mal. Coeur, 5, 776, 1912. GIBSON A. G.: Lancet, 2, 1380, 1907· GREISSLER: Thèse dc Paris, 1936. HIRSCHFELDER A. D.: John H opk . H osp. Bull. , 18, 26s, 1907· LEvri\'E S. A., H ARVEY W. P.: Ascoltazione clinica del cuore, Roma, 1954, Universo. LI AN C.: Médecinc, marzo 1920, 333·335· -: Pr. Méd., 29, 395, 1921. L v.N C., MINOT G., WELTI J. J.: Paris, •941, Masson. OaRASTZow W. P.: Z. Klin. Mcd., 57, 70, 1905. 0RIAS O.: New England J. Med., 241, 763, 1949· ROUTIER D., VAN BocAERT A.: Arch. Mal. Coeur, 2], s88, 1934·

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È MORTO ENRICO FERMI u ARCHITETTO DELL'ERA ATOMICA,, Il 28 novembre scorso una fulminea notizia ha gettato nel più doloroso sgomemo gli studiosi di tutto il mondo: la morte di Enrico Fermi. Un cancro dello stomaco a\eva stroncato quell'esistenza ancor gio,·ane nel pieno della sua atuvirà prodigiosa, quasi una crudele vendetra del terribile male ,•erso chi, attra,·erso la scopena delle !.ensazionali proprietà di un mondo ancora inesplorato, aveva acceso nell'umanità speranze concrete anche per la guarigione dci tumori. Pochi g iorn i prima della morte la Commissione nmericana per l'energia atomica :l\·cva decretato la concessione di un premio di 2.500 dollari allo scienziato che, a buon diritto, la " \Vashington Po't , definì l' u architetto dell'era atomica "· Triste <.lesti no di una 'ita che aveva bruciato le tappe <.Iella gloria in una ascesa davvero eccezionale. Nato a Roma il 29 settembre 190 1, laureato in fisica a 22 anni nell'Università di Pisa, dopo 3 anni insegnante all'Un ivcrsità di Roma, appena dopo a ltri 3 Accademico d' Italia e nel 1938, a 37 anni, premio Nobel per la fisica. Risale al 1932 il suo primo lavoro, basilare, sulla disintegrazione dell'aromo che polarizza gli studi e le ricerche sui neutroni. Nello stesso anno dell'assegnazione del premio Nobcl Fermi si trasferisce negli Stati Uniti d'America quale insegnante prima nella Columbia U ni versity; qui ndi, nel 1942, nell'Università di C hicago; in quest'anno, precisamente il 2 dicembre - data che rimarrà memorabile nella storia dell'umanità realizza il primo reattore nucleare: la « pila Fermi n. Due anni dopo assume la direzione del Laboratorio di Los Alamos e nel 1944 riceve da Truman la 11 stella al merito"· on è nostro compito illustrare l'opera scientifica di Fermi. E' il nostro, un commosso, doveroso saluto alla memoria di un connazionale che ha onorato il nome dell'Italia nel mondo. La stampa di rutti i Paesi ne ha rievocato con ammirazione la figura d'eccezione. E la scienza ha abbrunato i suoi vessilli per la perdita, tanto più dolorosa quanto crudelmente immatura, che apre un vuoto incolmabilc nella esigua schiera dei suoi pionieri. Un :.tltro faro, luminosissimo, nel la storia dell' um:Jnità e della sc ien z:~ che si spegne.

ISTITUTO D'IGIF'\1 DELL'U1'\IYERSITA' DI PADOL\ Direuore: Prof. :\L DE CHIC. l DIREZIONE DI SAN ITA' DEL V C0:\111.11 ER Direttore : Col. \led. Dott. G. Ro'\

RIBOFLA VINA, NIACINA, BIOT INA NEL CORPO BATTERICO E NEL LIQUIDO DI CULT URA DI STIPITI DEL GENUS MYCOBACTERIUM Magg. Mt·d. G. ·c n.ITOLA, ns,. vol. V. C1XF\'1, ali. int.

P REMESSE BIBLIOGRAFICHE.

E' nota la capacità dei « Mycobactcrium » di svilupparsi in tcrrem smtetici e del tutto privi di fattori di crescenza, autosintetizzando tutto il proprio corredo vitaminico. Alfa e gamma carotene sono stati identificati tra i pigmenti del b. Thimotci da Tekeda c Olida [ r] ; la biosintesi dei carotinoidi è ~tata pure studiata da Turi an 12] in un b. paratubercolare. L'identità tra vitamina K e ftiocolo è stata considerata da Fcrnholz e· coli. r31· Particolare attenzione è stata portata dagli studiosi ai rapporti tra << Mycobacterium » c vitamine del gruppo B. Dato il loro significato funzionale, esse possono indirizzare all a ricerca di possibili inibitori bioauxinici e biometabolici, conformemente alla legge delle sostanze (( Anta n . Un tale meccani smo può essere attribuito alla idrazide dcll'ac. isonicotinico che competerebbe coi coenzimi piridinici per il possesso delle proteine specifiche normalmente legate a ta li cocnzimi. (Ccdrangolo e coll. 14D· Tali vitamine destano interesse, inoltre, per entrare esse nella costituzione del gruppo prostetico degli enzimi la cui natura e distribuzione nel soma batterico potrebbe rendere ragione delle diverse attività metaboliche e patogene dci vari stipiti di micobatteri, nonchè del loro com portamento di fronte agli antibiotici. Così ad esempio su un enzima : la diamminoossidasi agirebbe la strcptomicina in ceppi sensibi li di M. smegmatis. (Corper c coll. r5 J). La :.intesi dcll'ac. p.-aminobenzoico è stata studiata da Landy, Larkum e Ostwald f61, da Extrand e Sjogren [71, quella della biotina da Landy e Diken [8J e da Bird l9] che rcperta o,o3 ·r fcc. di liquido cu lturale e 0,057 -; f cc. di cultura total e di 21 giorni in terreno di Proskauer-Beck del ceppo H 3ìRv.

La riboflavina è stata saggiata sui ratti da Street e Reves rTO] ottenendo Yalori assai fissi . Robinet e Roulet [IOl nei b. umani e bovi ni sgrassati, Boissevain e coll. rIO] nel liquido di cultura di consimili ceppi rilevarono un tenore in B2 per cui si poteva dedurre un rapporto ben netto tra vitamina e virulenza dei ceppi. Bird [91 con metodo microbiologico ottenne 0,2 yl cc. di liquido di cultura c r,s ·r/ cc. di cultura totale. Valori di 0,33 ·r l cc. e o,o6 yl cc. di liquido di cultura· del ceppo umano H 3i e ceppo bovino Ravanel, rispettivamente so no stati .repertati da Pope e coli. [n]. Lo stesso autore nello stesso mezzo osserva che il ceppo umano sintetizza 37,5 ·rl cc. di acido nicotinico mentre quello bovino appena 0,74 yJcc. Bird [91 invece per la stessa vitamina ottiene 37 ·rl cc. di cultura filtrata e 61 yl cc. nella cultura totale del ceppo H 37Rv. I valori dagli autori repertati e le deduzioni tratte circa i rapporti fra tenore vitaminico-virulenza e metabolismo lasciano adito a qualche critica. Detti rapporti andrebbero meglio studiati in germi di quanto più stretta parentela genetica e la determinazione portata sulla patina batter ica invece che sul liquido di cultura, in questo versandosi oltre le vitamine effuse dal germe per sua attività vitale, anche quelle derivanti da naturale autolisi. Hou l 12 j inoltre ha osservato durante la crescita di un ceppo H 37 una forte sebbene lenta scomparsa della riboflavina per conversione in lumicromo. Oltre alle dette, la valutazione è stata estesa alle vitamine B, Br, ac. pantotenico da Bird ed anche all a B. e B6 ed inositolo da Pope e coll. Di Raimondo [r3J, lavorando con un ceppo di Myc. avium, ha osservato in corrispondenza della « resting phase » una depressione dei valori di vitamina PP dosabile nei filtrati di cultura, per denaturazione biologica in trigonellina ed nr -metiln.icotamide. Pertanto le determinazioni sul filtrato di cultura e quelle ottenute per differenza fra cultura totale e liquido culturale non sembrano sempre r~p presentare le quantità effettive di vitamine dal germe elaborate. ScoPO DEL LAVORO. Per le considerazionj esposte abbiamo creduto non privo d'interesse determinare quantitativamente alcune vitamine elaborate da germi acido resistenti oltre che sul liquido di cultura, direttamente sulla patina batterica e scegliendo quali ceppi due varianti dello stesso stipite di M yc. hominis. Le stesse ricerche sono state estese acl un ceppo di Myc. stercoris. TEcNJCA.

Per il dosaggjo delle vitamine B2, P.P., H , è stato adottato il metodo microbiologico. Fra i terreni ed i germi tests suggeriti da vari AA. e da noi

57° saggiati, i più idonei si sono dimostrati il terreno di Landy e Dicken [ 14] ( t), il Lacto-bacillus casei • n. 7469 A.T.C.C. per le vitamine Bl ed H , il Lactobacillus arabinosus 17 -5 n. 8014 A.T.C.C., che, per la sua sensibilità all'amide ed all'ac. nicotinìco, consente una valutazione globale di entrambi con una sensibilità da 10 a roo volte superiore dei metodi chimici. Il terreno Ji Landy e Dicken ha il pregio di non contenere, con sicurezza, il fattore di crescita in esame c, potendo essere adoperato per più vitamine, permette di rimanere sempre in identiche condizioni sperimentali. La determinazione delle vitamine è stata effettuata sui ceppi H 3 ì Rv e la sua variante a-virulenta H 3 ìRa e sul M. stercoris coltivati in superficie nel terreno di Sauton.

TABELLA N. l.

p P.

Crppi _

H , Rv.

M. st~rcori<

frazione __!ìquido _ 1

P•tina

Patina

1,71

1,1()

7.l

liquido

Pat•na

0,2

6,2

0,0!1

0,8

0,05

0,18

150

14,5

l'u1ion~

l v.1lori r.lpprcse[)(ano le medie di tre determinazioni in triplo.

D al terreno di cultura a sviluppo completo (\·aiutato, per le differenze marcate di crescita dei tre ceppi, dalla prima precipitazione di frazioni comistenti Ji velo) le patine sono state separate per filtrazione. La frazione liquida è stata sottoposta ad idrolisi acida in autoclave a per 201 , (o,7 cc. di HCl, D. I ,I9 per 100 cc.), filtrazione, aggiustal 10 e nuova filtrazione. mento del pH a 6,8 con NaOH La patina batterica, secca a peso costante è stata così trattata: sgrassame nto ripetuto con etere, idrolisi acida (roo mgr. jn 100 cc. di H Cl N l ro) in autoclave a ''Sue per 20', filtrazione, aggiustamento del pH a 6,8 con NaOH, nuova filtrazione. Previ saggi preliminari, patine e frazioni liquide prctrattatc sono giu nte al terreno di Landy c Dicken in quantità ottimali rispetto alla zona di dosaggio. L'attività fisiologica dei germi test venne da noi desunta dall'acidità di fermentazione misurata al potenziometro. L 'assenza delle vitamine in determinazione è stata accertata nel terreno di Sauton prima dell'insemenzamento.

nsoc

(t) Per la preparaz ione del terreno sono stati u~ari aminoacid i c \'itaminc gentil mente messi a nostra disposizione dalla Casa Roche.

57 I Un cc. di questo terreno aggiunto a quello base di Landy e Dicken

(5 cc. + 4 cc. H20) privato, una alla volta, delle vitamine in esame, non ha consentito lo sviluppo del germe test. RrsULTATJ. Nella tabella I sono riportati i valori delle vitamine H , B2, P.P. (come ·acido nicotinico) espressi in y l cc . di terreno di cultura e in y l gr. di patina secca sgrassata per i ceppi H 37 Rv, H 37Ra, M. stercoris. Nella tabella 2 i valori ottenuti per i ceppi H 37Rv ed H 37 Ra sono rapportati a quelli per il M. stercoris assunti come uno. TABELLA N. 2.

B, Ceppi

Frazione liquido

P. P. Patina

Fr:lZÌO it~

liquido

li P~tina

---

frnione liqu ido

l'atina

H"' Rv

1,4

1,802

4'; ,6

21,428

H, Ra

1,346

1,362

5,84

0,885

1,2

1,66

M. stercoris

CoNcLUSI ONI.

Dall'esame critico delle tabelle soprariportate si può affermare: 0 I - A seconda del ceppo e vitamina considerati, si hanno nelle patine valori maggiori rispetto alla frazione liquida. Fa eccezione a questo riguardo l'acido nicotinico per il ceppo H 37 Ra : la maggiore quantità nel terreno può essere, almeno in parte, attribuita a un maggior numero di batteri spontaneamente autolizzatisi durante il lento sviluppo. · 2 ° - La vitamina B2 è sensibilmente eguale nei tre ceppi. 3<> - La vitamina H nella patina, quasi eguaJe per l'H 37Ra ed M. stercoris, è neU'H 37Rv due volte, circa, maggiore rispetto all'H 37 Ra e dieci volte rispetto al M. stercoris. 4o - L'acido nicotinico nelle patine di H 37Rv è circa ventuno volte superiore che in ciascuno degli altri due ceppi. 5o - Il tenore di vitamine H e P .P. è più alto nel ceppo ad alto potere patogeno che in quelli a potere patogeno degradato. RIASS U NTO. Glj AA. hanno determinato le vitamine P.P., B 2 , H, nelle patine sgrassate e nel liquido di cultura dei ceppi di micobatteri H 37Rv, H 37 Ra e M. stercoris rilevando un maggiore contenuto di bio(ina ed acido nicotinico nel ceppo H 37 Rv.

572

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PREMIO fERRERO DI CAVALLERLEONE PER UffiCIALI MEDICI DELl'ESERCITO IN S. P. E. Rip re ndendosi, dopo la f1 nc della g uerra, l'erognzione del premio « f-'ondazionc Ferrera di Cavallerleone "• devoluto «all'ufficiale medico in s.p.c. che abbia pubblicato il migliore articolo con particolare auinenza al Sen izio sanitario miliwrc nel Giornale di .\ledicina Militare nei qu•1llro anni anteccduni al x" gennaio dell'anno solare in cui ,·iene erogato il premio n (annunzio rip on:no nella Gazzetta Ufficwlc n. 88 del 16 aprile 1953), la Commissione nominata dal Ministero Difesa- Esercito per l'aggiud icazione del Premio, dopo un allento \'aglio degli articoli originali pubblicati sul Giornale di Medicina Militare nel quaclriennio r" gennaio 1950 - 31 dicembre 1953, ha ritenuto mcrilCvolc del premio StC$So la monogr::~fìa « Ricerche S!Jerimcntali sulla preparazione di un vaccino associato TABTc p recipitato con allume per il trauamento immuniznntc in unica iniezione " per il prof. G. Mazzetti, col. mcd. G. Piazza, cap. mcd. ~!. Ciciani. La monogralìa è stata pubbhcata nel supplemento al fascicolo n. 3 del G1ornalc di Medicina Militare, 1950. Jl Premio risultante dalla ~omma degli interessi di un quadriennio ~ul l'importo originale della rondazione (L. 2o.ooo) - non può avere oggi, data b svalutazione della moneta, che un valore morale. Co~titui scc, però, sempre, un giusto e apprezzato riconoscimento dell'attività scienti fica dei nostri colleghi. E mentre rivolgiamo ai vincitori una parola di vivissimo compiacimento. ci auguriamo che per il prossimo Premio - quadricnnio t " gennaio 1954- 31 dicembre 1957 - la Commissione giudicatrice abbia a scegliere fra un:1 larga mcs~e di interessanti Ja,ori.

OSPEDALE MlL IT1\RE PRit\'ClPALJ: DI ROMA

Dircuore: <:n . Med. Prof. F. J\DE\Ar.

LA PRIMA MANIFESTAZIONE DI "FEBBRE Q tt IN REPARTI DELL' ESERCITO ITALIANO CONTRIBUTO CLINICO E TERAPEUTICO \lagg. \led. S. TmHsu J t. capo dd Il reparto medicina truppa Don. C. OR,t, ~>sistentc

La (( febbre Q >J, come entità morbosa. è malattia ormai ben nota. I numerosi casi studiati in tutto il mondo, in anni diversi e nelle regioni più di~p~trate e lontane, ci dimostmno come la malattia esistesse già in precedenza. Essa non era stata riconosciuta c inquadrata e perciò era rimasta confusa con altre forme morbose ad :tndamento simile. U ~uo riaccendersi, ora qua, ora là. anche in zone notevolmente distanti, dimostra il suo carattere endemico- epidemico. Per l::t primn volta essa si è manifestata in .reparti dell'Esercito italiano, qui, nei dintorni di Roma. dove prima non era mai stata riconosciuta tra i militari. Pertanto riteniamo utile riprendere l'argomento e presentarne i casi. Nel periodo che vn dal I9 (cbbrnio 1954 al 29 marzo 1954, sono venuti alla nostra os~en·azione, nell'Ospedale ~1ilitare Principale di Roma. numero 34 ammalati, proYenienti dalla Scuola A.U.C. di fanteria di Cesano. La malattia che t:~si presentavano si impose alla nostra attenzione per alcune caratteristiche sintomatologiche singolari nel loro aspetto e comuni a tutti i ricoverati. Le stngolarità da noi rib·atc, fin d:ti primi casi, si riferivano sia a sintomi subiettivi sia a sintomi obiettiv i. Subietti\·amente i nostri ammalati presentavano: n) cefalea violenta a caranere prevalentemente gravativo; b) disfagia; c) tosse irritante, tormentosa, sec<a o con scarso espettorato; d) astenia generale profonda c tiolorabilità muscolo - articolare diffusa. ObicttiYamente: a) temperatura a carattere continuo- remittentc, resistente alla penicillina e ai comuni antifebbrili; b) manifestazioni infiammatorie a carico dell'orofaringe (faringiti , edema del vclopcndulo, ddl'ugola, forme erpetiche del vclopendulo e dell'ugola, ulccrazioni a colpo d'unghia); c) manifestazioni infiammatorie a carico dell'apparato respiratorio (bronchiti, broncopolmoniti, polmoniti); d) tumore di milza.

3· - ~f.

574 Anche gli esami di laboratorio davano risultati simili in tutti i casi: eritrosedimentazione elevata, modica kucocitosi o leucopenia, oscillante intorno ai valori normali, nessuna caratteristica particolare riguardo alla formula leucocitaria. Mentre espletavamo le prime ricerche di laboratorio per inquadrare questa formà morbosa che apparentemente presentava i caratteri di una febbre intluenzale o comunque virale, rapidamente, dato l'afflusso di malati, ci siamo trovati di fronte a quadri morbosi vari nelle loro manifestazioni, che presentavano però, fra gli altri, alcuni sintomi, gli stessi sintomi, sia subiettivi che obiettivi, che avevamo riscontrato comuni nei primi c ::tsi. Inoltre, dalle anamnesi accurate che via via raccogl ieva~1 0, risultava un dato che ci parve della massima importanza: tutti i ricoverati appartenenti a quello che in ordine cronologico potremmo chiamare l gruppo, provenivano dallo stesso reparto, dalla stessa compagnia, alloggiavano nello stesso edificio e il loro servizio veniva compiuto simultaneamente e nella stessa località. Se si fosse trattato di una forma epidemica a carattere influenzale, non quelli soltanto si sarebbero ammalati, ma l'epidemia avrebbe raggiunto in brevissimo tempo proporzioni notevolmente maggiori anche a danno di altri rèparti. E nella zona esist~vano alcune migliaia di militari. Lo stesso poteva dirsi per le forme a carattere infiammatorio polmonare, in quanto i casi interessavano solo pochi soggetti. Altro dato anamnestico di grande importanza era rappresentato infine dal fatto che tutti i nostri pazienti riferivano di aver partecipato a esercitazioni di addestramento al combattimento sullo stesso terreno e per di più in una zona dove venivano condotte al pascolo delle greggi. In base ai dati anamnestici, clinici e di laboratorio (le Wright erano tutte negative), escludemmo l'infezione melitococcica. D'altra parte, ci trovavamo nel periodo stagionale favorevole alle epidemie influenzali - e in quel periodo la temperatura era particolarmente rigida c tutta la zona molestata da forte vento di tramontana - sì che la diagnosi di febbre influenzale sarebbe stata molto suggestiva. Ma il numero degli ammalati era talmente ristretto e circoscritto, che, esclusa anche l'influenza e le altre malattie vira!i più comuni, fummo indotti a sospettare che la causa del contagio dovesse attribuirsi af greggi pascolanti nella zona. Questo sospetto era avvalorato da molteplici considerazioni e da alcuni dati di fatto. E cioè: 1° - dalla possibilità che il terreno fosse stato contaminato da materiali infettanti (urine, latte, feci); 2 " - dal periodo del parto e dell'allattamento in cui si trovavano i greggi; 3° - dalle particolari condizioni atmosferiche della zona (clima rigido, secco, ventoso; terreno asciutto, polveroso); 4• - dal particolare tipo di esercitazioni militari com piute dai soggetti; 5° - dalla prevalenza delle manifestazioni infiammatorie a carico delle v1e respiratorie che presentavano i malati. Sospettammo quindi che la trasmissione dell'infezione doveva verosimilmente essere avvenuta per via inalatoria. E pensammo alla << febbre Q ». CASISTICA.

Descriviamo brevemente i 34 casi clinici da noi seguiti. Precisiamo che li abbiamo suddivisi in tre gruppi secondo un criterio esclusivamente dioico, senza tener conto dell'ordine cronologico secondo il quale sono venuti .alla nostra osservazione.

575 GRUPPO

Caso n. 1. All. ufT. G. A .. a. z8. Rico,·crato il 19 febbraio ' 954· Da sette giorni febbre elevata, cefalea frontale intensa, tos~e con escreato emorragico. dolorabilità muscolo - articolare di !Tusa. Obbieuiva mente: Febbre a carattere continuo sui 39•,5. Stato catarrale nasofaringeo. Segni fisici di polmonite basale destra. Milza palpabile a un dito dall'arco, molle. Es. Laboratorio: Urine: albumina tracce ,·isibili; urobilina ( + ); rare emazie. V .S.E.: 1 K. 27,5; G. B. 4.2oo; N. 6o; E. o; B. o; L. 35; M. 5· Es. radiografico: Acldensamemo parenchimale a tenue opacirà base destra. Decorso: Stato altamente febbrile che cede, con terapia mista penicillina- strcptomicina, in settima giornata di trattamento. Dopo quattro giorni di aniressia, ripresa febbrile a tipo di febbricola (37''.3 - 37•,6). Espettorato sempre emorragico, reperto lOracico invariato. In 19• giornata di malattia: Sierodiagnosi W idal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento ~r " febbre Q n : positiva t: 16. Aureomicina gr. 2 pro die. Sfebbramento definitivo in terz:l giornata di trattamento. Alla dimissione, il t8 marzo 1954: Es. clinico: Lieve ipofonesi base destra e respiro aspro; milza un d ito dall 'arco. V .S. E. : r K. ro. Radiologicamente: tenue op:~cità rotonàeggiante basale destra. Controllo 21 aprile 1954: Es. cl io ico: persiste invariato il tumore di milza. Deviazione complemento per (( febbre Q)): negativa. Caso n. 2. Ali. ufT. B. C., a. 28. Ricoverato il 26 febbraio 1954. Da cinque giorni febbre elev:lta, cefalea, tosse con scarso espettorato, dolore al faringe, rachialgia, astenia profonda. Obbiettivamcme: Febbre a carattere continuo sui 38". Stato catarrale nasofaringeo. Segni fisici di polmonite basale ~inistra. Milza all'arco, molle. . 6). E. o; Es. laboratorio: Urine: negative; V.S.E.: 1 K 42,4; G. B. 7.200; B. r; L. 32; M. 2. Es. radiografico: Addensamento parenchimale rotondeggiame a sinistra in sede retro ilare Decorso: Al terzo g iorno di dcgenz:f, terapia con cloromicetina (gr. 2 pro die). Sfchbr:~mcnto in terza giornata di trattamento. rn 7" giornata di degenza. pur continuando terapia antibiotica, note,•ole iperemia ed edema ugola, nilastri e velopendulo con gra,·e disfagia. Con terapia cloromicetinica e sintomatica, rcgressione in quattro giorni. In •5" giornata d i malattia: Sterodiagnosi Wida l e Wrigbt: neg:~ ti va . Emo::~ ggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per (( febbre Q >• : positi\·a 1: r6. Alla dimissione, il 12 marzo 1954: Es. clinico: negati,·o. \ ' .S.E . : 1 K. 11,5. Radiologicamente: accentuazione disegno para ilare a sinistra. Controllo, 2r aprile ' 954 : Es. clinico c radiologico: negativi. Deviazione complemento per << febbre Q " : posi ti va 1 :32.

Caso n . 3· All. uiT. R. A., a. 23. Ricoverato il 27 febbraio 1954. Da tre giorni febbre elevat::t, cefalea frontale intensa, astenia, anoressia. Obbicttivamente: Febbre elev:~ta continuo - remittente. Lie'e iperemi:1 orofaringea. Respiro aspro senza rumori accessori. Milza palpabile all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine : albumina tracce minime; V.S.E.: T K. 24,5; G. B. 6.700; N. 58; E. o; B. r; L. 37 ; M. 4· Es. radiografico: Addensamento parenchimale a contorni sfumati base destra. Decorso: D opo cinque giorni di terapia penicillinica, per~iMenclo febbre elevata continuo - remittcntc, si inizia trattamento con rcrramicin::t (gr. 2 pro d ie). Sfcbbramenlo in quarta giornata.

ln 13a giornata di malattia: Sierodiagnosi W ida l c Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per 11 febbre Q ": posi t h a 1 : 16. A!Ja dimissione, il 12 marzo 1954: Es. clinico: M 1lz:t palpabile all'arco; V .S.E.: 1 K. 9,5. Radiologicamente: addensamento parenchimale parte interna base destra. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico e radiologico: negativi. Deviazione compiememo per « febbre Q » : positi1•a 1 :32 e oltre.

Caso n. 4· Ali. uff. A. L., a. 28. Ricoverato il 27 febbraio 1954. Da tre giorni febbre continua sui 38", cefalea, stato cat:lrra lc nasofaringeo, mialgi<: diffuse, astenia. Obbiettivamente: Febbre a carattere continuo (38°,5). l pere mi ::t f:lringea. Segni fisici di polmonite basale destra. Milza all'arco. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce abbondami; urohilina (- + ); discreto numero di emazie; V.S.E.: 1 K. 41,5; G. B.: 82oo; N. 58; E. o; H. 1: L. 36; ~1. 5· Es. radiografico: T enue addensamento parenchimale pane alta base destra. Decorso: Dopo cinque g10rni di terapia penicillinica, permtcndo in"ariato il quadro clinico, si inizia trattamento con aureomicina alla dose di gr. 2 pro die. Sfebbramcnto in quarta giornata. I n 13" giornata di malattia: Sierodiagnosi W ida! e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per « febbre Q " : positiva 1:16. Alla dimissione, il 12 marzo HJ54: Es. clinico: neg:Hi1•o. V.S.E.: I K. 12,5. Radiologicamente: lieve accentunione disegno polmonare base destra. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « febbre Q >> : positiva I :32. Caso n. 5· Ali. uff. D. t\., a. l..J· Rico,·erato il 4 marzo '954· Da sci giorni febbre eiel·ata sui 39°. cefalea frontale, tosse ~ceca. Obbienivamentc: Febbre a carattere continuo. Segni fisici di broncopolmonite mediotoracica destra. Milza palpabile all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce minime; V.S.E.: 1 K. 24; G. B.: 5.8oo; N. 65; E. 2; B. o; L. 29; M. 4· Es. radiografico: Addens:tmento parenchimale a contorni sfum:Jti parte alta base dc.:str:J. Decorso: Il p. ha praticato i11 infermeria terapia penicillinica per tre giorni senza alcun risultato. Inizia fìn dal primo giorno della degenza in Ospedale terapia con cloromicetina (gr. 2 pro die). S(ebbramemo in tre giorni. Tn 12• giornata di malauia: Sierodiagnosi W id al e \V right: negatiYa. Emoaggl. freddo: negativa. Devia7ionc complemento per <• febbre Q»: 1 :8:-. Alla dimissione, il 14 marzo 1954: Es. clinico: Respiro aspro alla base sulla para vertebra le destra; V.S.E.: 1 K. 10. Radiologicamente: Addensamento parenchimale spazio retro-cardiaco. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: Milza all'arco. Devi:l7.ione complemento per <l febbre Q » : positiva r :32 e oltre. Caso n. 6. Ali. uff. A. G., :t. 21. Ricoverato il 6 mar:w r954· Da sei giorni febbre elevata, cefalea, mal di gola, difficoltà della deglutiz ione, artralgie e mialgie dilfusc, astenia profonda. Obbiettivamente : febbricola (3t•4 · 37°,6). Iperemia velopendulo e ugola; sull'cmi'elopendulo di sinistra piccola ulcerazione a colpo d'unghia. ~lilza a un dito dall"arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce 1·isibili; urobilina ( +) qualche rara emazia; V.S.E.: r K. 26,5; G. B. 4.400; . 64; E. 2; B. o; L. ~o : M. 4·

(

577 Es. rad iografico: Addensato parenchimale medio to race destro. Decorso: Persiste febbricola nonostante terapia mbta penicillina . streptomicina. In 12• giornata di malattia: Sicrocliagno~i Widal c \Vright: negativa. Emoaggl. freddo: negati\ a. Deviazione complemento per « febbre Q»: positiva 1:16. Aureomicina gr. 2 pro die. Sfebbramento in ~e~ta giornata. Alla dimissione, il 22 marzo 1954: Es. clinico: Milza a un dito d all'arco; V.S.E.: r

K. 8,5.

Radiologicamemc: Tenue addensamento parenchimale base destra. Controllo, 2 r aprile 1954 : Es. eli nico: .\'fi lza a un d ito dall'arco. Deviazione complemento per << febbre Q , : negati,•a.

Caso n. 7· Ali. uff. C. C., :1. 28. Ricoverato l'n marzo •954· Da due g iorni, fehbn: alta con brividi (: profusa ~uclorazionc, cefalea, difficoltà della deglmizione, tosse secca, astenia. Obbietti\amente: Febbre continuo- rimettente. lperemia orofaringea. Milza all'arco. Es. laboratorio: Urine : albumina tracce; V .S.E.: r K. 27; G . B: 5.roo; N. 54; E. 5; B. o; L. 37; .\1. + Es. radrografico: ,\ddensato parenchrmalc lobo superiore e medio destro. Decorso: Fin dal primo giorno di degenza terapia con tcrramicina (gr. 2 pro d ie). Sfebbr::unento in quarta g iornata di l rattamento. In n • giornata ui malattia: Sierodiagnosi W ida l e Wright: negativa. Emoaggl. freddo : negativa. Devr:l7ione complemento per <t febbre Q : 1 :4 :=: . Alla dimi~sione, il 24 marzo 1954: Es. clinico: Milza all':1rco. V.S.E.: 1 K. •3·5· Radiologicamcnte: Tenue addensamento parenchimalc lobo superiore e medio destro. Controllo. 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. De, iazione com!>lemcnto per '' febbre Q , : po~iti\ a 1:16. Caso n. 8. Ali. ufi. S. C., a. 21. Ricoverato il 12 marzo •954· Da quattordici giorni febbre alta con hri,·idi e profuse sudo~azioni, cefalea intensa. tosse con abbondante espettorato muco · purulento, astenia, stipsi. Obbienivame nte: Febbricola ~ui 37",5. lperem ia fa rin gea. Stato catarrale bronchiale difTuso. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Un ne: albumina tracce; \'.S.E.: 1 K. 24,5; G. R : 4·78o.ooo; G . B.: 4.goo; N . 71; E. 1; B. o; L. 22; M. 6. Sierodiagnosi Widal e Wright: negativa. E moaggl . freddo: negativa. Deviazio ne complemento per «febbre Q >>: 1:4 ±. Es. rad io!•rafìco : T enue circoscritto addensnmemo parenchimale parte alta base destra. Decorso: • retrinfermeria d ella Scuola è ~tato sottoposto a terapia penicillinica (5 milioni) senza alcun giovamento. SomminiMrazione lìn da l primo g iorno di degenza in Ospedale d i terramicina (gr. 2 p·o clic) c s(ebbramento in te rza g iornata di trattamento. Alla dimissione, il 19 marzo 1954: Es. clinico: Milza all'arco. V.S.F..: 1 K. ro,:;. Radiologicamente: reperto invariato. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « febbre Q ••: positÌ\::1 1 :.32· Caso n. 9· Ali. uff. O. E., a. 24· R iCO\Crato il 12 marzo 1954· Da dieci g iorni febbre cominu:1 sui 38°, cefalea, mal d i gola, d iffìcolt;, della deglut iz ione, rosse ~ceca. rachialgia, anoressia. Obbiettivamente: Ftbbre continuo - remittente. lperemia orofaringca. Segni fisici di broncopolmonite basale sinistra. Milza a un dito dall'a rco, molle. Es. laboratorio : Urine: alb umina tracce minime. V.S.E.: r K. t8,;; G. R. : 3·930.000; G. B. 5.2oo: N. 64; E. 2; B. o; L. 30; M. 4·

Es. radiografico: Accentuazione disegno polmonare pane interna base sinistra cou circoscritto addensamento parenchimale. D ecorso: Trattato al!" infermeria della Scuola con penicillina senza alcun risultato, inizia fin dal primo giorno di degenza in Ospedale terapia con terramicina (gr. 2 pro die). In T2° giornata di malattia: Sierodiagnosi WidaJ e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per «febbre Q )) : 1 :8 ±. Al quarto giorno dì trattamento terramicìoico sì ha lo sfebbramento. Alla dimissio11e, il 20 marzo 1954: Es. clin ico: Lieve ipofooesi ~ase sinistra con respiro aspro; milza a un dito dall'a rco. V .S.E.: I K. Il. Radiologicamente: Lieve accentuazione disegno polrnonare base sinistra. Concrollo. 2r aprile 1954: Es. clinico: Milza all'arco. Deviazione complemento per << febbre Q )) : positiva r : 16. Caso n. 10. Ali. uff. P. A., a. 24. Ricoverato il I8 marzo 1954. D a Lre g iorni febbre elevata a carattere continuo, cefalea frontale intensa, astenia profonda. Obbiettiva mente : Febbre contmuo - remittente con elevazioni massime di 39°. Respiro aspro su tutto l'ambito toracico con quakhe ronco e sibilo. Milza all'arco. Es. laboratorio: Urine: albu mina tracce; V.S.E.: 1 K . 33,75; G. R.: 4·40o.ooo; G. B.: 7.6oo; N . so; E. 2; B. o; L. 44; M. 4· Es. rad iografico: Addensamento parench imale lobo superiore destro. Decorso: Nonostante terapia mista penicillina - streptomicina per sei giorni, la febbre persiste semp;·e a carattere continuo - remittente sia pure con elevazioni minori. In settima giornata di degenza: terramicina gr. 2 pro die e sfebbramento in quarta giornata d i trattamento. In 13a giornata di malattia: Sierodiagnosi W idal e Wright : negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per « febbre Q u : T: 8 ±. Alla dimissione, il 5 aprile 1954: Es. clinico: negativo. V.S.E .: 1 K. 2 . Radiologicamente: T enue addensamento pa renchimale lobo superiore destro. Controllo, 21 aprile 1954 : Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « febbre Q )) : posi tiva t: 32. Caso tl. 11. Ali. uff. Z. G., a. 27. Ricoyerato il r8 marzo 1954. Da cinque gior ni febbre elevata sui 39°,5, cefalea, tosse secca , astenia, anoressia, stipsi. Obbiettivarnente: Febbre continuoremittente con elevazioni massime di 39°,2. Segni fìsi.ci di polmonite basale destra. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce visibili; qualche emazia; V .S.E. : 1 K. 20; G . B.: 6.8oo; . 75; E. o; B. o; L. r9; M. 6. Es. radiografico : T enue circoscritto addensamento parenchimale base destra. Decorso: Fin dal primo giorno d i degenza terapia con terramicina. Sfebbramento m quarta giornata di trattamento. In wa giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per <c feb bre Q )): r :4 ± . Alla dimissione, il 5 aprile 1954: Es. clinico: Lievissima riduzione suono base destra con respiro aspro. V.S.E. : I K. 9· Es. rad.ìologico: negativo. Controllo, 21 aprile 1954 : Es. clinico : negativo. Deviazione complemento per cc febbre Q >) : positiva I: 32. Caso n . r2. Ali. uff. T. F., a. 24. Ricoverato il 22 marzo 1954. Da quattro giorni febbre elevata sui 39°, cefalea frontale, tosse tormentosa secca, dolori dorsali, mialgìe diffuse. Obbiettivamentc: Febbricola (3i">3- 3t,6). Segni Fisici di broncopolmonite basale sinistra. Milza all'arco.

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•

Es. laborawrio: Urine: albumina tracce minime. V.S E.: 1 K. 33,5; G. R.: 4·53o.ooo; G. B. : 7.5oo; r . 69; E. 2; B. o; L. 21; M. 8. D~corso: ll p. viene trattato fi n dall'inizio con aureomicina. Al terzo giorno di tranamcmo la febbricola cede per riapparire in sesta giornata di terapia. Persiste per due giorni per sparire poi definitivamente. In 12.. giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wriglu: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per <<febbre Q u : positiva 1:8. Alla dimissione, 1'8 aprile 1954: Es. clinico e radiologico: negativi. V.S.E.: 1 K. 15. Controllo, 21 giugno 1954: Es. clinico: negativo. Devi~11.i onc complemento per << febbre Q » : positiva 1: r6. Caso n. 13. Ali. uff. S. M., a. 22. Ricoveraw il 23 marzo 1<)54· Da sei giorni febbre sui 38°, cefalea frontale intensa, dolore al faringe, tosse con escreato striato di sangue, artralgie. Obbic:aivamente: Febbre rcmittcme. Orofaringe arrossato. Re~piro aspro bse sinistra. ~lilza a un dito dall'arco. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce minime. V.S.E.: 1 K. 39; G. R.: 4·4ro.ooo; G. B. 6.200; K 69; E. 1; B. o; L. 20; M. Io. Es. radiografico: Circoscritto a<.ldensamenro parenchimnlc parte alta base sinistra. Decorso: Nonostante trattamento pen icillinico per quattro giorni, la febbre persiste conservando il carattere remitteme e con elevazioni massime di 38°,5. Con aureomicina (gr. 2 pro clic) si ha sfebbramento dopo soli .(.re giorni. In 124 giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal c Wright: nega6va. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per " febbre Q » : 1 :4 ± . Alla dimissione, il 9 aprile '954· Es. clinico: Milza a un dito dall'arco. \'.SE.: t K. 12,5. Es. radiologico: negati,·o. Controllo, 2I aprile 1954. Es. clinico: .\{ilza a un dito dall'arco. De,·iazionc complemento per << febbre: Q n : positiva 1: 16. Caso n. 14. Ali. uff. G. A., a. 26. Ricoverato il 23 marzo •954· Da cinque giorni febbre elevata, cefalea, tosse secca tormcntosa, dolorabilità muscolo articolare, astenia. Obbietti vamente: Febbre continuo - remittente. Arrossamento far inge con tomille rilevate e iperemiche. Milza all'arco. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce. V.S.E.: 1 K. 44; G. R.: 4·430.ooo; G. B.: 7.200; . 6o; E. 2; B. o; L. 32; M. 6. Es. radiografico: Opacità parenchimale mediotorace SiniStro. Decorso. Dopo tre giorni di terapia pcnicillinica senza alcun risultato, aureomicina alle solite dosi. Si otùene lo sfebbramento al terzo giorno di trattamento. In 11" giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per «febbre Q ,, : positiva r: 8. Alla dimissione, il 5 aprile 1954: Es. clinico: negativo. V.S.E.: r K. 3·5· Radiologicamente: acce ntuazione disegno polmonare mediotorace sini~tro . Controllo, 21 aprile 1954 : Es. eli n ico: negativo. Deviazione complemento per H febbre Q 11: positiva I: I6. Caso 11. 15. All. uff. P. P., a. 21. Ricoverato il 28 marzo '954· Da tre giorni febbre elevata sui 39''.5, cefalea frontale, tos~e con scarso espettorato, dolore al faringe, artralgie diffuse, astenia profonèa. Obbieuivameme: Febbre continuoremittente. Iperemia orofaringea con tonsille arrossate e rilevate. Respiro aspro diffuso con qualche ronco e sibilo. Milza palpabile alJ'arco, molle.

s8o Es. laboratorio: Urine: albw11ina tracce marcate; urobilina (+);emoglobina ( + + + ); numerose emazie. V.S.E.: I K. 45; G. R.: 4·S6o.ooo; G. B.: 7.6oo; N. 67; E. 1: B. o; L. 25; M. 7· Es. radiografico: Addensamento parenchinlale base destra. Decorso: Dopo tre giorni dj terapia mista peniciHina- streptomicina senza risultati apprezzabili, si inizia trattarnemo con cloromicetina aUe solite dosi con cui si ottiene lo sfebbramento in terza giornata di terapia. In II ~ giornata ·di 1nalattia: Sierodiagnosi W idal c W right: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per <( febbre Q >> : posi Li va I: 16. Alla dimissione, il9 aprile 1954: Es. clinico: Milza all'arco. V.S.E.: 1 K. 6. Radiologicamente: Tenue addensamento parenchimaEe base destra. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « febbre Q >> : positiva I: 32. Caso n. 16. Ali. uff. D. A., a. 25. Ricoverato il 28 marzo 1954. Venti giorn i or sono insorse improvvisamente febbre elevata cou brivido, cefalea , astenia notevole. La temperatura si mantenne elevata per circa sei giorni con lievi flessioni mattutine e sudorazioni profuse. Un sanitario lo sottopose a terapia cloromicctinica che condusse a sfebbramcnto per lenta lisi. Alcu11i giorni dopo l'apiressia, sputo rugginoso. Si ricovera per accertamenti diagnostici. Obbiettintmente: Apirettico. Alla base destra lieve ipofonesi con f.v.L. leggermente accentuato, respiro aspro con qualche crepitio inspiratorio sotto tosse. Milza a un dito dall'arco, aumentata di consistenza. G. B.: 6.8oo; K ()s; E. o; Es. laboratorio: Urine: negativo. V.S,E.: I K. B. o; L. 31; M. 4· Sierod iagnosi Widal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per « febbre Q >J: positiva I: r6. Es. radiografico: Accentuazione disegno polrnonare base destra con parenchima tenuamente addensato. Decorso: Apircrrico. Trattamento con cloromicetina (gr. 2 pro die). L'escreato si mantiene rugginoso per cinque giorn i. Il reperto toracico all'ottavo giorno di terapia cloromicetinica risulta pressochè normalizzato: sj apprezza alla base destra solo respiro aspro senza rumori accessori. Alla dimissione, 1'8 aprile 1954: Es. clinico: Milza a un dito dall'arco. V.S.E.: 1 K. 4· Radiologicamente: Reperto invariato. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: Milza a un dito dall'arco. Deviaz.ione complemento per « febbre Q JJ: positiva r: r6.

Caso n. 17. Ali. uff. T. G., a. 23. Rico\'crato 1'8 marzo 1954. Da due giorni febbre elevata, dolore vivo all'ipocondrio sinistro, cefalea frontale. Obbiettivamente: Febbre a carattere continuoremittente. Segni fisici di polmonite basale sinistra. Milza palpabile aU'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce. V.S.E . : r K. 49,5; G. B.: 8.2oo; N. 7r; E. I; B. o; L. 27; M. I. Es. radiografico: Addensamento parencl1imale a contorni sfumati base sinistra. Decorso: Il p. viene trattato fio dal primo giorno di degenza c.on aureomicina (gr. 2 pro die). ln quinta giornata di trattamento la febbre, inizialmente continuoremittente, si modifica assumendo carattere di febbricola serotina (37°,2- 37°>3). In settima giornata di malattia l'esame clinico mette in evidenza i segnj fisici di una pleurite essudativa sinistra. Il versamento va rapidamente aumentando fino a raggiungere l'angolo della scapola. La velocità di eritrosedinlentazione ripetuta in decima giornata di malattia dà un indice di Katz di 6o,25. Una puntura esplorativa dà esito a un liquido giallo citrino con i caratterj di un essudato (albumina: gr. 3o%o; Rivalta: + + ). Alla terapia

l (

s8r aurcomtctntca mat w~pesa si a5socta terapia con farmidonc- piramidone, , itaminica c nco:.tituente. In 14• gio;nata di malattia: Si::rodiagnosi Widal e Wright: ncgatÌ\·a . .E.moaggl. freddo: negatt\ J. Dc.Yiazionc compkmento: positiva 1 :32. Le condizioni generali del p. vanno miglw<ando, In febbricola in 2u" giornata di malattia scompa re, il vcrs::um:nto pleunco tende a rias~orbirsi . Dopo 20 giorni d t trattamento, !>Ospende la cura aureomicinica continuando la terapia farmidone - ricos tiLUente. In 35• g10rnata di malattia l'indice di Katz è sceso a un valore di 17,5 mentre con una puntura esploranva si estraggono solo 10 cc. di liquido pleurico con gli stessi caratteri dd liquido precedente. La deviazione del complemento praticata sul li'luido p leurico risulta positiva a un ti rolo di 1 :32 . .-\ due mesi dal ricovero, il p. può considerarsi guarilO. Clinicamente si apprezza una ipomobilità e una lieve ipofoncsi della base sinima con Lv.l. c respiro debolmente trasmessi. L'esame radiologico mostra un appianimento dcll'c:midiaframma sini5tro con !>eno costodiaframmatico obliterato. L a velocità di sedimentazione si (; prcssochè normalizzata (r K.: 13). La deviazione del complemento, ripetuta sul siero di sangue, permane tuttavia positi\a o un titolo di 1:16.

Caso n. 18. Ali. uff. M. R., a. 25. Ricoverato il 23 febbra io 1954. Da dieci giorni febbre sui 3lln, mal di gola, tosse. ùolorabilità muscolo - articolare, astcnta. Ohbiettivamemt: Febbre continuo remittente. Ton~ille rile,·ate, iperemiche. In SP e CL di sinistra: ipofonesi di modico grado con f.v.t. leggermente rinforzato c respiro :!!>pro. Milza palpabilc all'arco. Es laboratOrio: Urine: album ma tracce; V.S.E.: 1 K. 29; G. B.: 5.2oo; N. 62; E. o; B. o; L. 32; M. 6. Es. radiografico: Addensamenlo parenchimale in sottocbvearc sin istra con marcata adenopatia ilare dello stesso lato. Decorso: Persi~te stato febbrile malgrado terapia penicillinica e streptomicinica. In 12" giornata di malattia: Sierodiagno5i Widal e Wrìght: negati\':!. In t]" giornata di mabttia: Emoaggl. freddo: negativa. Dc' iazione complemento per « febbre Q " : t :4 ±. La terapia tnt!>la penicillina - strcptomicina non modifica ne! il quadro cltnico nè la curva febbrile che mantiene il carnuerc continuo- remiuente. Si instaura trattamento con a ureomicin::t (gr. 2 pro d ie) ottcnendo in 3" g iornata l:t caduta per crisi de lla febbre. Alla dimissione, il 13 marzo 1954: Es. clinico: Lieve ipofonesi in CL sinistra e respiro granuloso. V.S.E.: 1 K. 9· Radiologicamenlc: Addensamento fibroso in CL sinistra; l'ilo dello stesso lato è nott:,•olmente ingra11dito. Controllo. 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Dc,·iazionc complemento per cc febbre Q '' : positiva 1: 16. Caso n. 19. Ali. uff. R. D., a. 23. Ricoverato il 22 marzo 1954. Da quattro giorn i febbre clev::tW, cefa lea frontale, Jolor d i gola, algie inte rcostali. Obbiettivamentc : Febbre continua su i 39". Orofaringe ::trrossato ron tOn,illc rile\'ate, iperemiche, ricoperte da zaffi Ji essudato. Milza palpabile a un dito dall'arco. Es. laboratorio: Urine: Albumina tracce minime. V.S.E.: 1 K. 31: G. R.: 4·ioo.ooo; G. B. : 7.gx>; l . 59; E. t; B. o; L. 37; M. 3· Es. radiografico: T enue circoscritto addensamento parenchimale mcdiotornce sinistro con accentuazione ombre ilari :.pecie a sinistra. Decorso: Fin d:1 ll'ingresso inizi:-. te rapia cloromiccti n ira alle soliLe dos i. Caduta della febbre per crisi in terza giorna ta di trattamento. In r2~ giornata di malauia: Sierodia-

gnosi Widal e Wright: negative. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per '' febbre Q >> : I : 4 ± . Alla dimissione, il 5 aprile 1954: Es. clinico: Milza all'arco. \ '.S.E.: 1 K: 7·5· Es. radiologico: negativo. Controllo, 21 aprile 1954: E,. clinico: Milza all'arco. Deviazione complemento per << febbre Q »: positiva 1 : 16.

Caso n. 20. Ali. uff. M. G., a. 27. Ricoverato il 29 marzo •954· Da cinque giorn i febbre elevata sui 39°, intensa cefalc:~ frontale, mialgie diffuse, astenia. Obbiettivamente: Febbre subcontinua sui 39". lperemia del faringe. Lieve ipofonesi base sinistra con espirazione prolungata, sibilante. Milza a un dito dall'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: urobilina ( + - }; V.S.E.: 1 K. 34; G. R.: 4.67o.ooo; G. B.: 6.3oo; N. 63; E. o; B. o; L. 27; M. 9· Es. radiografico: Accentuazione disegno polmonare base sinbtra con gruppi di nodulini a contorni sfumati. Adenopatia ilare dello stesso lato. Decorso: Trattamento per cinque giorni con penicillina. 'essuna \ariazione del quadro clinico e della curva febbrile. In n• giornata di malauia: Sicrodiagnosi Widal c Wright: negati\·a . Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per <t febbre Q>>: 1:8±. Si sospende penicillina e si attua terapia aureom icinica per ouo giorni. Caduta per crisi della febbre in quinta giornata di trattamento. Sospesa aureomicina, dopo dieci giorni di apiressia, riappare febbre con il carattere di febbricola serotina (3~,3- 37°,5) senza alcun nuo\·o dato patologico. La febbricola persiste nonostante trattamento streptomicinico protratto per dodici giorni. La velocità di eritrosedimentazione si mantiene elevata con indice di Katz oscillante intorno a \·alori di 20 - 25. La de\·iazione del compie mento. ripetuta. risulta po~itiva a un titolo di 1: 16. Si riprende terapia aureomicinica. Dopo sei giorni di trattamento. sfcbbramcnto definitivo. Alla dimissione, il 21 maggio 1954: Es. clinico: Milza a un dico dall'arco. V.S.E.: r K. 6,5. Radiologicamentc: Addensa mento parenchimalc a &truttura fascicolare base sinistra. Deviazione complemento per << febbre Q l> : positiva 1: 16.

Caso n. 21. Ali. uff. D. E., a. 26. Ricoverato il 1° marzo 1954. Da due giorni febbre elevata continua sui 39°•5• cefalea intensa frontale, rachialgia, tosse con espettorato mucopurulento, prostrazione profonda. Obietti\·amente: Febbre a tipo continuo sui 39°>5. Decubito a cane di fucile. Sensorio obnubilato. Lingua settica. fperemia orofaringea. Polso molle, frequente (no). Rigidità nuca c rachide. Brudzinski, Kernig. Las~gue presenti. fperestesia cutanea. Lieve ipofonesi in I.S.V. sinistra con respiro aspro senza rumori accessori. Milza palpabile a un dito dall'arco, molle. Es. laboratorio: Urina: albumina tracce evidenti; urobilina ( + ); emoglobina ( + ); ctualchc cilindro jalino - granu loso, alcune emazie. V.S.E.: 1 K. 20; G. k.: 4·300.ooo ; G. B.: 7.9oo; . 78; E. o; B. o; L. r7; M. 5; L iquor: limpido, a gocce ravvicinate, reazione alcalina; albumina o,ro%o; glucosio o,5o%o; cloruri 7,6o%o; Nonne Appelt: negativa; Pandy ±. Es. radiografico: Addensamento parenchimale lobo superiore sinistro. D~corso: _ cssuna modificazione della simomatologia c delle condizioni generali dopo quattro giorni di terapia pcnicillinica. In setùma giornata di malattia l'escreatc di,enta emorragico e all'apparato respirawrio: ipofonesi in I.S. \ '. sinistra, f. v.t. rinforzato c rantoli crepitanti inspiratori. L'associazione di streptomicin:~ alla penicillina non migliora le condizioni del p:~zientc.

[n g• giornata di malattia si instaura terapia con aureom1ctna (gr. 2 pro die) ottenendo la caduta della febbre al terzo giorno di trattamento. Miglioramento progressivo con risoluzione della sintomatologia meningea e polmonare. In 12• giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negaù,·a. Deviazione complemento per << febbre Q '': posi uva 1 : 16. Alla dimissione, il 17 marzo '954: Es. clinico: Milza a un dito dall'arco. V .S.E.: t K. 10,5. Radiologicameme: Tcnu~: addensato parenchimalc lobo superiore sinistro. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: Persiste invariato tumore di milza. Deviazione complemento per « febbre Q '': positiva r: 32 e oltre. GRUPPO

Il.

Caso n. r. All. uff. C. F., a. 25. Rico,erato il 19 febbraio 1954· Oa circa quindici giorni febbre elevata sui 39°,5 a caranere continuo, cefalea frontale intensa, dolorabilità articolare diffusa. Obbietth·amente: Febbre continuo - remitteme con massime elevazioni di 39°. Limitazione funzionale delle grandi articolazioni vivamente dolenti. Milza a un dito dall'arco. molle. E~. laboratorio: Urine: negativo. V.S.E.: 1 K. 29,5; G. B.: 7.6oo; N. 6:5; E. t; B. o; L. 30; M. 4· E~. radiografico: Ilo sinistro ingrandito con accenrunionc del corno superiore. Decorso: Trattamento sintomatico nei primi cinque giorni c.Ji Jegenza. Nessuna modificazione della curva febbri le c del quadro clinico. In 21a giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal c Wrigh: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. De\ iazione complemento per « febbre Q " : positiva 1 : 16. Aureomicina (gr. 2 pro die). Sfebbramento in ottava giornata di trattamento. In 25' giornata di malattia V.S.E.: 1 K. 17,5· Alla dimissione, il 12 marzo 1954: Es. clinico: Milza a un diw dall'arco. \'.S.E.: 1 K. 2. Radio logicamente: Lieve accentuazione ombra ilare sinistra. Controllo, 21 aprile 1954: E~. clinico: Milza all'arco. Deviazione complemenro per « fcbhre Q '' : negativa. Casa n. 2. Alt. uff. F. F., anni 23. Ricoverato il 23 febbraio 1954. Da cinque giorni febbre clcv:ll..'l sui 39°, sudora:zioni profuse, cefalea, dolori lombari, astenia, anoressia. Obbiettivamente: Febbre continua sui 39°·5· Iperemia orofaringe e tonsille. Milza all'arco. molle. Es. laboratorio: Urine: :~lbumìna. tracce ,•isibìli. V.S.E: 1 K. 31,25; C. R.: 4·3oo.ooo; G. B. : 8.too; K. 41; E. 1; B. o; L. 49; M. 9· Es. radiografico: Marcata accentuazione e ingrandimento delle ombre ilari specialmente di quella Jesrra. Decorso: l n terza giorn:tta dì degenz:1 si ha la comparsa di un esantema di tipo morbilliforme eh~: si diffonde al viso, al tronco e in parte agli arti c che regredisce in pochi giorni. In quinta g iornata d i degenza sì pratica trattamento misto penicillina · streptomicina che ,·iene continuato per sette giorni. La febbre persiste elevata e continua, il reperto obbiettivo invariatO, la V .S.E. sempre devata. In 17" giornata di malania: Sierodiagnosi W ida! c W right: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per << febbre Q " : po~itiva 1 : 16. Cloromicetina (gr. 2 pro die). Sfebbramento in ouo g iorni. Dopo nove giorni di apirc~\ia, febbricola (37",3- 37'' ,5). Un nuo,·o esame radiologico conferma la precedente indagine. Si attua terapia mista streptomicìna- idrazide acido isonicotinico per quindici giorni.

ln 10• giornata di tra[[amento compare edema del faringe, ,elopcndulo c ugola, che regrediscc in sei giorni. La febbre persiste, an7i assume carattere reminente raggiungendo i 38". L'indice di Katz oscilla intorno :1 valori di 37· L'esame emocromociwmetrico ripetuto mette i11 evidenza una linfomonocitosi. L'esame clinico non olTre alcun nuovo dato patologico. La deviazione del complemento rip<.:tuta (in 48 gdm) risuJta pol>itiva 1:32. Si instaura terapia con aureomicina alla dose di gr. 2 pro die. Sfcbbramento definitivo in decima giornata. Alb dimissione, il 21 maggio 1954: Es. clinico: negativo. V.S.E.: r K. 5· Racliologicamentc: Accentuazione Jel disegno bronco- va sale e degli ili. Deviazione com piemento per (< febbre Q >>: positiva 1:32.

Caso n. 3· Ali. uff. R. L., anni 22. Rico,erato il 24 febbraio 1~4. Da ouo giorni febbre :.ui 38", cefalea intensa. cori7.za, dolori lombari. astenia notevole. Obbicuiv:unente: Febbre continuo - rernitten te. Respiro aspro su tutto l'ambito con scarsi ronchi. Milza all'arco, molle. Es. labonttorio: Urine: albumina tracce ben visibili; numerose emazie. V.S.E.: I K. 37; G. B.: 5·~'00; •. 67: E. t; B. o; L. 2<;: ~r. 3· Es. radiografico: Ombra ilare destra ingrandita c accentuata. Decorso: Trattamento penicillina - streptomicina per quattro giorni senza alcun rtsultato. In 12• giornata di malattia: Sierodiagnosi W1ual e Wright: ncgativa. Emoaggl. freddo : ncgati,·a. Deviazione complemento per 11 febbre Q » : 1 :4 .I. . Aureomicina gr. 2 pro die. Sfebbramento defìniti'o 111 ottava giornata di trauamemo. Alla dimissione, il I 2 marzo 1954: Es. clinico: negativo. V.S.E.: 1 K. JT ,25. Radiologicamente: reperto invariato. Controllo, 2 1 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione romplcmento per l< febbre Q >) : positiva r: 16. Caso n. 4· Ali. ufT. P. A. anni 28. Ricoverato il 6 marzo 1954. Da quattro giorni febbre continua sui 38°,5, cefalea, astenia. Obbieuivamtnte: Febbre a tipo continuo. l pere m w oro fari ngeJ. Respiro aspro . lì evoi e in l.S.V. sinistr:t senza rumori accessori. Milza nll'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce; urobilina ( + ). V.S.E.: t K. 38.5: G. B.: 5·900: N. 56: E. o; B. o; L. 4o: M. 4· E~. radiografico: VclalUra parte alta polmone sinistio (atelettasia). Ilo sini~tro ingrandito. Decorso: Terapia streptomic•mca per ~ette giorni senza alcun risultato :.ul quadro clinico c sulla curva fe bbrile che persiste sui 38° a carattere cominuo. l n u• giornata di malania : Sierouiagnosi Widal e Wright: negati\·a. Emoaggl. freddo: negativa. De' iazione complemento per (<febbre Q»: 1:8 ± . La \'elocità di eritrosedimentazione al termine del trattamento streptomicinico dà un indice di Kat.G di 39,25. Si sospende il precedente trattamento e si. instaura terapia aureomicinica (gr. 2 pro die). Sfebbramento in ottava giornata d.i trattamento. V.S.E. in 19a gio:nata di malatti:l: r K. 20.5. Alla dimissione, il 3 r marzo 1954: E>. clinico: respiro aspro in I.S \'. ~inbtra: milza all'arco. V.S.E.: I K. t1,5. Radiologicamente: reperto invariato. Controllo, il 21 aprile 1954: Es. clinico: negati,·o. De\·iazione complemento per •( febbre Q " : positiva t: 32.

Caso n. 5· Ali. ufT. P. G ., anni 25. Ricoverato il 15 marzo 1954. Da ono giorn i febbre continuo - remittente, cefalea frontale, tosse, ,ucJorazioni profuse, a~tenia.

Obbiettivamcnte: Febbre a carattere continuo · remittcnte. Orofaringe ipercmico. Lieve ipofonesi in T.S.V. sinistra con respiro aspro. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce abbondanti. G. B.: 7.8oo; N. 62; E. 2; B. o; L. 30; M. 6. Es. radiografico: llo sinistro ingrandito e accentuazione corno superiore. Decorso: Trattamento m isto penicillina- streptomicina per sei giornj. La temperatura non accenna a cadere e persiste con carattere continuo· remittente. Dalla quarta giornata di trattamento assume anzi carattere continuo sui 39°. In I4" giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per cc febbre Q >J : positiva I: 8 ±. Terramicina gr. 2 pro die. La febbre in quinta giornata assume carattere eli febbricola (37",2- 37°,6) e in nona giornata cede definitivamente. Alla dimissione, il 15 aprile 1954: Es. clinico: negativo. V.S.E.: 1 K. 17,5· Radiologica mente: lieve accentuazione ombra ilare sinistra. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « febbre Q )J : positiva I: I6.

Caso n. 6. Soldato G. U., anni 23. Ricoverato il 29 marzo 1954Da tre giorni febbre sui 39°, cefalea, tosse, dolorabilità muscolo - articolare, astenia. Obbiettivamente: Febbre continuoremittente con elevazioni massime di 39°. Iperemia notevole orofaringea. Tonsille congeste, rilevate. Lieve ipofonesi in f.S.V. destra, respiro aspro con qualche ronco. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Orine: negativo. V.S.E .: 1 K . 41,5. G. R.: 4.6Io.ooo; G. B.: 8.2oo; N. 67; E. 1; B. o; L. 23; M. 9· Es. radiografico: Marcata accentll!azione e ingrandimento ombre ilari specie a destra. Decorso: Nonostante u·attamento streptomicu1ico, la febbre persiste conservando il carattere continuoremittente. In 13.. giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e vVright: negativa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per <<febbre Q»: negativa. Si prosegue nel trattamenro strcptomicinico per altri sette giorni. La curva termica non subisce alcuna variaz ione. A una nuova indagine, il quadro radiologico risulta pressochè immodificato. La velocità di eritrosedimentazione non mostra alcuna tendenza ad abbassarsi: in t6a giornata eli terapia streptomicinica si ha un indice di Katz di 5I,5. In 21' giornata di malattia si ripete la deviazione del complemento per cc febbre Q» che risulta positiva: x: 16. Aureomicina gr. 2 pro die. Dopo sette giorni di trattamento la febbre assume carattere di febbricola e cede definitivamente solo in dodicesima giornata di cura aureomicioica. La V.S.E., nonostante la terapia aureomicinica, si mantiene a luogo elevata, con valori leggermente inferiori a quelli iniziali e solo in 15" giornata di apiressia scende a valori non molto lontani dalla norma (1 K . 17,5). Alla d imissione, il 27 maggio I954: Es. clinico: negativo; milza all'arco. V.S.E.: r K. 16. Rad iologicamente: modica accentuazione delle ombre ilari. Deviazione complemento per <c febbre Q ll : negativa. GnuPro ITT. Caso n. 1. Ali. utf. A. A., anni 27. Ricoverato il 20 febbraio 1954. Da quattro g iorni febbre elevata, cefalea intensa, tosse secca, mialgie diffuse, astenia, stipsi. Obbiettivarnente: Febbre continua sui 38°,5. Tperemia orofaringea. Stato catarrale bronchiale diffuso. Milza a un dito dall'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce minime; rare emazie. V.S.E.: 1 K. 27; G. B.: 8.700; N. 65; E. r; B. o; L. 29; M. 5·

5s6 Es. radiografico: negativo.

Decorso: Trattamento penicillinico per sei giorni. La curva febbrile non subisce modificazioni. Immutata la sintomatologia subie ttiva e obbiettiva. In 1 ra giornata di malartia: Sierodiagnosi W id al e Wright: negatìva. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per «febbre Q » : I :8 ± . Terapia con cloromicetina (2 gr. pro <.lie}. Nonostante si continui la somministrazione per sette giorni, il p. continua ad essere febbrile; la febbre però assume carattere continuoremittente c le elevazioni massime non superano i 38°·. La velocità di eritrosedimentazione tende a diminuire ( 1 K. r8). Una nuova indagine racliologica dà risultato negativo. Si instaura terapia aureomicinica (gr. 2 pro die). Sfebbramento definitivo in quarta giornata di trattamento. Alla dimissione, il I2 marzo I954: Es. clinico: Milza all'arco. V.S.E.: 1 K. 9·5· Controllo, 21 aprile I954: E s. clinico: Milza all'arco. Deviazione complemento per «febbre Q »: positiva I : 16.

Caso n. 2. Ali. uff. L. S., anni 28. Ricoverato il 3 marzo 1954. Da tre giorni febbre, cefalea intensa, difficoltà della deglutizione, mal di gola, astenia. Obbiettivamente: Febbre a tipo remittente. Iperemia dell'orofaringe. Tonsille congeste, rilevate. Stato catarrale bronchiale diffuso. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: negativo. V.S.E.: 1 K. 32,5; G. B.: 7.6oo; N. 65; E. o; B. o; L. 31; M. 4· Es. radiografico: negativo. Deco,·,·o: Con terapia sintomatica sfebbramemo al terzo giorno di degenza. Apiressia per due giorni, quindi ripresa febbrile a tipo di febbricola (37" >4 - 37",6). In n" giornata di malattia: Sierodiagnosi W idal e W right: negatiYa. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per u febbre Q>>: positiva r: 16. Cloromicetina gr. 2 pro die. Sfebbramento in quinta giornata di trattamento. Alla dimissione, il 18 marzo 1954: Es. clinico e radiologico: negativi. V.S.E. : 1 K. 7· Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: negativo. Deviazione complemento per « fe~ bre Q >> : positiva I: 32. Caso n. 3· ALI. uff. Z. M., anni 22. Ricoverato jl 6 marzo ' 954· Da cinque giorni febbre sui 39", cefalea intensa, difficoltà della deglutizione, mialgie diffuse, rachialgia, astenia. Obbiettivamente: Febbre continuoremittente. Notevole iperemia faringea. Milza all'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce; emoglobina ( + ); discreto numero di emazie. V.S.E.: I K. 27,5; G . B.: 6.700; N. s6; E. I; B. o; L. 36; M. 7Es. radiografico: negativo. Decorso: Si inizia terapia con aureomicina (gr. 2 pro die). Apiressia in quarta giornata di trattamento. In 10a g iornata di malattia: Sierodiagnosi vVidal e Wright: negative. Emoaggl. freddo: negativa. D eviazione complemento per « febbre Q » : 1:8 ± . Dop0 due giorni di apiressia, febbricola (37°,2 - 37°,4) che dopo tre giorni cede definitivamente aUa terapia aureomicinica. Alla dimissione, il 20 marzo 1954: Es. clinico e radiologico: negativi. V.S.E.: 1 K. 12,5. Controllo, 2r aprile 1954: Es. clinico; negativo. Deviazione complemento per cc febbre Q >>: positiva r: 16. Caso n. 4· Ali. uff. M. M., anni 26. Ricoverato il 9 marzo I954· Da dieci giorni febbre a carattere remittente, cefalea, dolorabilità muscolo - articolare diffusa, tosse secca, astenia profonda. Obbiettivamenre: Febbre remittente con massimi vespertini di 38°,5. lperemia faringea. Tonsille rilevate, iperemiche. Milza debo rdante di un dito daJI'arco, molle.

Es. laboratorio: Urine: urobilina (-) V.S.E.: 1 K. 24; G. B.: 5.6oo; t • 56; E. 3; B. o; L. 34; M. 7· Es. radiografico: negativo. Decorso: Si instaura fin dal primo giorno di degenza terapia con cloromicetina (gr. 2 pro die) c si ottiene lo stebbramcnto in sesta giornata di trattamento. l n 13" giornata di malauia : Sierodiagnosi Wida l e W righr: para tifo B r : 100 + . Emoaggl. freddo: negativa_ Deviazione complemento per « febbre Q>>: 1 :8 ±. Alla dimissione, il 18 marzo 1954: Es. clinico: milza palpabile a un dito dall'arco. V.S.E.: I K. Il. Es. radiologico: negativo. Controllo, il 21 aprile 1954: Es. clinico: persiste inv:triato il tumore di milza. Deviazione complemenw per «febbre Q>>: positiva I: 16. Caso n. 5· Ali. ufT. G. G., anni 22. Ricoverato il ro marzo 1954. Da sei giorni febbre (38°- 38°,5), cefalea, tosse secca, mal di gola, difficoltà della deglutizione, raucedine, astenia. Obbiettivameme: Febbre remittente con massime elevazioni di 38°,5. Iperemia notevole del faringe e delle tonsille. Milza a un dito dall'arco, moJie. Es. laboratorio: Urine: negativo. V.S.E.: x K. 51 ,25; C. B.: 8.100; K 45; E. o; B. o; L. 47; M. 8. Es. radiografico: negativo. Decorso: Nei primi cinque giorni di degenza terapia sintomatica che non modifica il quadro clinico. In 12a giornata di malattia: Sierodiagnosi Widal e Wright: tifo I :zoo+. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento 1 =4- Si attua terapia aureomicinica (gr. 2 pro die); sfebbramento definith·o in quarta giornata di trattamento. Alla dimissione, il 24 marzo '954: Es. clinico: Milza all'arco. V.S.E.: t K. I3,5· Es. radiologico: negativo. Controllo, 2 t aprile 1954: Es. clinico: Milza all'arco. Deviazione complemento per «febbre Q •• : positiva 1:32. Caso n. 6. All. ufL R. G., anni 22. Ricoverato il 10 marzo I954· Da cinque giorni febbre elevata, cefalea intensa frontale, mal di gola, tosse con scarso espettorato, dolori lombari, artralgie diffuse, sudorazioni profuse, astenia. Obbienivamente: Febbre continuoremittente con elevazioni massime di 38°,7-39°. Iperemia notevole dell'orofaringc con ulcerazioni a colpo d'unghia fra pilastro anteriore e posteriore di sin istra. Stato catarrale bronchiale diffuso. Milza a un dito dall'arco. Es. laboratorio: Urine: albumina tracce. V.S.E.: 1 K. 38,75. G. B.: 7.6oo; N. 66; E. o; B. 1; L. 27; M. 6. Es. radiografico: negativo. Decorso: Dopo tre giorni di cure sintomatiche senza alcun effetto sul quadro clinico e sull'andamento febbrile, si attua terapia aureomicinica alle solite dosi. Sfebbramento in quarta giornata di trattamento. Le ulcerazioni orofaringee volgono rapidamence a guarigione. In 13a giornata di malattia: Sicrodiagnosi Widal c Wright: negative. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per « febbre Q>>: positiva 1:16. Alla dimissione, iJ 20 marzo 1954: Es. clinico: Milza a un dito dall'arco. V .S.E.: 1 K. 14. Es. radiologico: negativo. Controllo, 21 aprile I954: Es. clinico: Persiste invariato il tumore di milza. Deviazione complemento per (( febbre Q » : positiva I :32. Caso n. 7· Ali. uff. B. S., anni 23. Ricoverato l'n marzo 1954. Da quattro giorni febbre sui 37°•5• cefalea frontale intensa, raucedine, tosse, astenia profonda.

s88 Obhiettivamentc: Febbricola (37' ,4 - 3i' ,8). Lieve stato catarrale bronchiale. Milza a un dito dall'arco, molle. Es. laboratorio: Urine: negativo. V.S.E.: I K. 19; G. B.: ;.2oo; ' . ;x; E. 2; B. o; L. 44; M. 3· E~. radiografico: negati\'o. Decorso: Cure sintomatiche per sci giorni senza alcuna cff-Ìc.lcia terapcutica. In 10" giornata di malattia: Sierodiagnosi W ida l e Wright: negative. Emoaggl. freddo: negativa. Deviazione complemento per u febbre Q >>: positiva x :8. Si attua terapia con terramicina (gr. 2 pro die). Sfebbramcnto in quarta giornata di traltamcmo. Alla dimissione, il 28 marzo 1~4: Es. clinico: Mil7a a un dito dall'arco. V.S.E.: T K. 7- Es. radiologico: negati\·o. Controllo, 21 aprile 1954: Es. clinico: Persiste tumore di milza. De,·iazione complemento per << febbre Q n : positiva r :32. Come appare evidente dalla casi~tìca sopra rìporlala, i nostri amrnabti sono stati suddivisi in rre gruppi. a seconda della fisionomia clinica eh(. in essi la malattia ha assunto. Nel l gruppo abbiamo riunito i casi che presentavano localizzazioni polmooari a tipo bronco . pncumonico o pneumonico. << forme polmonari " propriamente dette. Vi figurano 21 casi pari al 61,76"o· Nel Il gruppo, comprendente 6 casi (17·6-t ~l· ) abbiamo riunito le forme, nelle quali l'espressione prc,·aleme è stata l'interc~samento mono o bilaterale degli ili polmonari, « forme ilari >>. ll III gruppo. co,tìtuito da 7 casi (::w,;s o~). comprende le forme senza particolari localizzazioni, « form e febbrili pure o pseudo ·influenzali l> . Ketta è stata quindi la prevalenza delle forme polmonari. Un solo caso (caso zr, gruppo I) per la sintomatologia meningca imponente presentata, tale da dominare tutto il quadro clinico, poteva stare a sè. Lo abbiamo inclu$0 nel I gruppo per la concomimmc localizzazione polmonare di tipo pncumonico. Soffermiamoci breH.mentc su ciascuna delle tre varietà dioiche per mettere in rilievo le caratteristiche principali presentate d::1 ognuna di es~e. }ofinc faremo un rapido cenno alla terapia tla noi segu iw. Fo~U:. POLMO:XARI.

L'inso1 gcnza delle forme polmonari è stata in complesso identica nei 21 casi del gruppo. Sintomi più costanti c comuni sono stati: Febbre a carattere continuo o continuo - rcmittente, in qualche caso rcmi ttentc; cefalea di solito inrensa c frontale; tosse secca o con escreato mucopurulento o emorragico; mialgie, rachialgie o dolorabilità muscolo - articolare d illusa; astenia profonda. Sintomi comuni a llllli i casi sono stati ancora: la splcnomegalia che dobbiamo pertanto considerare il sì nwma fondamentale e caratteristico della « febbre Q »; il costante e notevole aumento della velocità di scdimentazio ne delle emazie; la negatività delle sierodiagnosi di Widal c Wright e delle cmoagglutinazioni da freddo. In tredici dei 21 pnienti era presente inoltre uno stato catarrale nasofaringeo o bronchiale c in un caso (caso 6), oltre all'iperemia del velopendulo e dell'ugola, abbiamo osservate lesioni ulccrati'e a colpo d ' unghia ~ull'cmiYelopendulo di sinistra. In un caso (n. 21) l'afTczioue ha esordito in modo del tutto diverso, con una sindrome imponente di irritazione meningea. Dal punto di vista ematologico, una modesta lcucopcnia si è avuta in sette ammalati mentre negli altri il numero dei globuli bianchi si è mantenuto entro i limiti della nor1°

malità. La formula leucociraria non ha presentato caratteristiche oarticolari ove si eccettuino pochi casi nei quali si è avuta t;na lieve linfomonocitosi..Per quanro riguarda l'infiltrato polmonare, è noto che esso nella c<febbre Q n, come del resto nelle polmoniti da virus, non dà, nella maggior parte dei casi, segni clinici di sè. Nei nostri pazienti la localizzazione polmonare si è potuta clinicamente diagnosticare o sospettare in solo 12 casi mentre negli altri nove è stato il reperto radiografico a metterla in evidenza. Il quadro radiologico in genere è stato quello di un infiltrato di tipo pncumonico o broncopneumonico comune, interess~nte di solito un solo lobo e per lo pitt il lobo basale; solo in tre casi (nn. 7, 10, r8) l'infìltrato ha intejessato i lobi superiori. Negli amm<t !ati contrassegnati nella casisLica con i nun"leri 18, 19 e 20, l'addensato parenchimale si è accompagnato ad una adenopatia ilare omolaterale più o meno marcata. La malattia ha avuto in quasi tutti i nostri pazienti un decorso regolare e in genere la caduta della febbre si è avuta per crisi in 3" · 4" giornata di terapia antibiotica specifica. Contemporaneamente alla caduta della febbre, si è osservato in tutti i casi un ritorno ai valori normali della velocità di eritrosedimentazione. Solo il caso n. 20 ha presentato u11 decorso più protratto, con ripresa febbrile dopo un periodo di apiressia di dieci giorni. Tali forme, a decorso prolungato, con ricorrenza febbrile intervallata da periodi di apiressia di due e anche tre settimane, sono state descritte anche da Giunchi e Babudieri ma rappresentano evenienze molto rare. Non si sono lamentate complkazioni di notevole gravità. Le sole complicazioni avute sono state la pleurite essudativa del caso r7 e in pochi casi una lieve compromissione renalc (albuminuria ed ematuria). Quali reliquati, clinicamente si è notata una lieve ipotensione arteriosa e un certo grado di astenia lamentato, anche a distanza di tempo dalla guarigione clinica, dai nostri ammalati. Ciò che abbiamo osservato, nel controllo radiologico eseguito su ciascun ricoverato all'atto della dimissione, è stato invece il persistere dell'infì.ltrato polmonare, in alcuni casi per nulla modificato, in altri casi con i segni iniziali di un processo di involuzione, senza che i nostri pazienti avvertissero il mi· n imo disturbo. Ciò si è verificato anche per le forme ilari. Sui 21 controlli eseguiti, solo in 3 il riassorbimento dell'infiltrato è stato completo. La persistenza dell'infiltrato, anche dopo che i disturbi generali sono del tutto cessati, si deve considerare un'altra caratteristica delle forme polmona ri della <<febbre Q n. G . Mddolesi ha descritto dei casi in cui l'infilrrato persisteva a oltre un mese di distanza dalla guarigione. La conoscenza di tale fatto riveste grande importanza perchè, se l'affezione rimane sconosciuta (cosa facile ad avverarsi nelle forme cosiddette abortive di << febbre Q ))), l'infiltrato polmonare, che radiologicamente non è sempre facilmente distinguibile da un infiltrato tubercolare, può indurre a g ravi errori diagnostici e a trattamenti terapeutici incongrUJ. Abbiamo volutamentc tralasciato di parlare della deviazione del complemento per accennarne qui in ultimo, data l'importanza di essa ai fini diag nostici e il comporta· mento particola re che ha assunto nei nostri ammalati. In ciascuno dei nostri pazienti abbiamo eseguito due volte la deviazione del complemento sul sit~ro di sangue. Una sola volta l'abbiamo praticata sul liquido pleurico (caso n. r7) e con esito ncctamente positivo. La prima prova è stata effettuata in ro.. - 14"' giornata di malattia perchè ci siamo serviti dell'antigene N ine Mite meno precoce e sensibile dell'antigene Henzerl ing. La seconda prova è stata eseguita per controllo a circa un mese di djstanza dalla guarigione clinica. Una deviazione del complemento a un titolo 1:8, r:r6 è sufficiente ad avvalorare la diagnosi. Un reperto inizialmente negativo che divenga positivo dopo pochi giorni o una deviazione del complemento inizialmente a basso titolo (r: 4), è sufficiente ad avvalorare il sospetto diagnostico. La prova serologica può mantenersi positiva anche a distanza di mesi dall'appa rente guarì-

4- • M.

590 gionc clinica. Gli antibiotici, e in panicolar modo l'aureomicina, avrebbe ro, secondo A. M. De Orchi, la proprietà di rendere rapidamente negativa la reazione. Nei nosui ammalati non abbiamo notato un'azione simile. In fatt i la prima p rova serologica in soggetti già trattati con aureomicina, terramicina o cloromicetin::. ::. dosi sufficienti, ha <.lato esito positivo a titolo elevato in nove casi ed esito debolmente positivo o dubbio in altri nove. Nei casi in cui la deviazione del complemento è stata praticata prima dell'iniz io della terapia specifica, si è avuta una positività ad alto tirolo in sette casi e una posiùvità debole o tm esito dubbio in nove casi. Inoltre la prova scrologica di controllo, eseguita a un mese di distanza dalla guarigione clinica, è stata nettamente positiva. e a un titolo molto più elevato, in tutti gli ammalati tranne che in tre nei quali è risultata negativa. E tutti i soggetti erano stati trattati a dosi sufficienti e protratte con antibiotici c anzi, la maggior parte, proprio con aureomicina. FoRME ILARI.

Il modo di insorgere e la sintomatologia subiettiva non hanno presentato caratteri particolari o diversi da quelli delle forme polmonari. La febbre, nei sei casi che abbiamo riportato, ha avuto carattere continuo o continuo - remittente. Obbiettivamcnte, olue al tumore di milza, costamemente presente, solo in tre casi l'esame clinico ha fatto sospettare una localizzazione polmonare, peraltro clinicamente non definibile data la scarsità dei segni fisici. Negli aJtrì tre casi, a parte la febbre e il tumore di mi lza, il quadro clinico obbiettivo era rappresenta to da artralgie diffuse (caso 1), da ipercmia orofarLngea (caso 2) e da lieve stato c;Jta.rrale bronchiale (caso 3). La formula leucocitaria solo in un caso ha dato una linfocitosì (caso 4) e in un altro una linfomonocìtosi (n. 2), mentre negli altri ammalati non ha presentato alcuna caratteristica particolare. La velocità Jì eritrosedimentazione è stata in tutti elevata. L'esame radiografico ha messo in evidenza un ingrandimento e un'accentuazione dell'ilo polrnonare, unilaterale in quattro casi, bilaterale in due. Caratteristico il quadro rad ìologico del caso n. 4 io cui la localizzazione ilare si è accompagnata ad aree di atelettasia secondaria. Sono state le forme che hanno avuto il decorso più lungo e nelle quali sia l'aureomicina che la terramicina e la cloromicetina non hanno dimostrato la rapidità e intensità di azione terapeutica osservate per le forme polmonari. In quattro casi la caduta della febbre si è ottenuta solo dopo 8 - 9 giorni d i terapia. Anche in questo gruppo non abbiamo notato complicazioni di notevole entità all'infuo ri di un esantema morbilliforme comparso in s· giornata d i malattia c rapidamente regcedito e di u n edema '!ici far inge, del velopedulo e dell'ugola che è persistito per sci giorni (caso n. 2). Una particolare menzione merit.'lno i casi 2 e 6 per il loro decorso atipico e per le incertezze diagnostiche che hanno determinato. Nel caso 2, ottenuta, con terapia cloromicetinica, la caduta della febbre, si aveva, dopo un periodo di apiressia di nove giorni, la comparsa di una febbricob. Ciò induceva a iniziare un trattamento misto streptomicìna- idrazide acido ìsonicotioìco nel sospetto di trovarci dì fronte a una adenopa-tia di natura tubercolare preesistente o eviclen:z-iata dalla forma infettiva acuta. La terapia non mutava però in nulla il quad ro clinico: la febbre assumeva anzi carattere rernittente, la velocità d i eritrosedimentazione non accennava a diminuire, mentre la deviazione del complemento, inizialmente positiva a un titolo 1: r6, diveniva positiva 1:32. La guarigione si otteneva solo dopo un ciclo di dieci giorni di terapia aureomicinica. Il caso 6, data la negatività della deviazione del complemen to, veniva inizialmente trattato, senza alcun risultato utile, anch'esso con sueptomicina. Divenuta in 21" giornata di malattia positiva a un titolo di 1 : 16 la deviazione del complemento, si instaurava terapia aureomicinica che in 12.. giornata di trattamento determinava la caduta definitiva della febbre. Rispetto alle forme polmonari, si è notato nelle forme ilari una minore rapidit3 di normalizzazione della V.S.E. che, anche a distanza di tempo dalla guarigione clinica,

59 1 ha o~cillato intorno :1 valori superiori :~Ila norma. Il reperto r.Hliologico, al controllo eseguito a un mese circa di distanza dalla guarigione, è apparso ~carsameme modificato. La deviazione del complemento si è nc-gativiz7.ata, in seguito alla terapia, solo in due casi (nn. 1 e 6) mentre negli altri ammalati è risu ltata, nella seconda prova d i controllo, ancora positi,·a e a un titolo più elevato di quello della prima prova. FoRMI:.

rsEuno

I~FLUI:.NZALr.

In queste forme la malattia ha esordito brmcamentc con febbre a tipo continuo, continuo - rcmittente o remittente (casi 2, 4• 5), cefalea, mialgie e artralgie, srato catarrale nasofaringeo o bronchiale, tosse, astenia . La sierodiagnosi di Widal e Wright, l'emoagglutinazionc da freddo, la ' 'elocità di eritrosedimentazione. la formula leucocitaria h::tnno avuto un comportamento analogo a quello delle forme polrnonari c i lari. Alla positività dcii:! Widal per paratifo B al titolo di 1: 100 nel caso 4 e per tifo al titolo di I :200 nel caso 5 non ahbiamo daro eccessiva importanza trattandosi di soggetti 'accinati di recenre. In tutti i casi sintoma costante è stato il tumore di mi lza. L'indagine radiologica, eseguita in tutti i soggetti più di una \Olta. non ha messo m e\ idenza nlcuna locnlizza7ione polmonarc. Tali forme hanno avuto un decorso un po' più protratto delle forme polmonari. La caduta òella febbre in uno de i casi (n. 1) si è avut::t solo dopo undici g iorni di terapia antibiotica con cloromicetina c ::tureomicina. Nel caso 3, dopo caduta per crisi della febbre in seguito a trattamento con aureomicina, si è avuta una ripres::t febbrile a tipo ùi febbricola ch~: ha ceduto de~nitivamente a un secondo ciclo di cura antibiotica. Quale complic:tzione, solo nel caso 6 abbiamo osservato la formazione nell'orofaringe, tra pilastro anteriore c pilastro po~teriore di sinistra, di ulcerazioni a colpo d'unghia. giil descritte da altri autori nelle epidemie verifìcatesi nel bacino mediterraneo, che sono rapidamente regredire con la terapia antibiotica. La de,·ia7ione del complemento eseguita in 10" ~ 13~ giornata di malattia è risuhata nettamente positiva in due casi (nn. 2 e 6), debolmente positiva Ìn uno (n. 7) e dubbia nei rimanenti c::tsi (nn. r , 3. 4 c 5). La stessa prova, esegu ita per controllo ad un mese circa di distanza dalla guarigione clinica, ha avuto in tutti c sette i casi esito nettamente positi,·o, con un titolo molto più eb·ato di quello della prova iniziale. Le forme pseudo - influenzali hanno offerto non poche difficoltà diagnostiche per la tenuità dei disturbi soggettivi e obbietti' i i quali ultimi, in <)ualche caso (caso n. 7), erano rapprescntari dalla febbre, per giunta con i caratteri di una febbricola, c dal tumore di milza che, in paesi òove sono endemiche la malaria e la melitense, ouò riscontrarsi in indi,•idui sani. ~ 11 fattore epidemiologico è ~enz'altro di grande aiuto alla diagnosi, ma o\·e manchi c qualo ra l:1 malattia assuma un decorso abortivo, J':Jccertamento diagnostico diventa arduo e la rickettsiosi può passare inossen·ata. TERIII'IA.

Sull::t terapia crediamo di e~~erci sufficientemente soffermati nel descrivere i singoli ca~i della nostra c::tsiqica e nell'esporre le carancristiche delle tre variet~ cliniche di << fehbrc Q >> presentate dai nostri pazienti. Abbiamo g ià detto che le forme ilari, al pari delle forme pseudo- influenzali, sono state un po' meno sensibili all'azione sia dell'aureomicin::t che della tcrramicina c c loromicetina rispetto ::tlle forme polmonari sulle quali l'efficacia dei tre farmaci è stata immediata. T tre antibiotici sono stati usati da noi indifferentemente alla dose di gr. 2 pro die fino allo sfebbramento. Dopo lo sfebbramento abbiamo continuato in genere il trattamento per altri 5 ~ 10 giorni a dosi di

59 2 gr. 1,50 pro die. Non abbiamo notato differenza di azione terapeutica fra le tre sostanze. ln due casi che resistevano al trattamento cloromicetinico, siamo passati all'aureomicina ottenendo in pochi giorni la caduta della febbre e la guarigione. Queste due eccezioni non debbono però indurre a credere a una minore dfìcacia terapeutica della cloromicetina di fro nte alle altre sostanze, tanto più che numerosi sono ~tati i casi in cui essa ha esplicato un'azione parimenti rapida e sicu ra. Col'cu:sw:-:t. Da quan to sopra abbiamo riferito posstamo affermare che la malattia ha decorso ùi solito benigno. Essa presenta ::tlcuni sintom i comuni in tutti i casi, c sono i segni di una reazione generale dell'organismo; altri particolari e variabili. A seconda del prevalere diverso di essi, riteniamo opportuno enunciare una ristretta classificazione che ci sembra più aderente alle reali manifestazioni osservate nel corso di questa epidemia. Abbiamo così distinto: •" - forma polmonare; e vi abbiamo compreso le forme a grande infìltrato di tipo polmonitico o broncopolmonitico com une; forme a infiltrato di tipo pscudotubcrcolare; forme con pleurite parapneumonic~t; forma meningea con contemporanea localizzazione polmonare; 2° -

forma ilare: con interessamento degli ili polmonari c della regione parailare;

3" - forme febbrili pseudoin(uenzali. Pensiamo d'altra parte che tutte le altre forme descritte dai vari autori possano con sicurezza essere riportate c contenute entro questa classificazione, la quale, oltre che estremamente semplice, ci dà ragione delle particolari manifestazioni cliniche e del carattere etiopatogenetico della malattia. Ci siamo astenuti volutamente d:~ ! trattare la parte epidemiologica che esula completamente dal nostro compito. Rimane da chiedeni se la malattia dà immunità. Dalla letteratura risulta che la malattia ha carattere endemico in determinate zone (Sicilia, Romagna, Appennino roseo- emiliano, Sardegn:~), o\·e d'altra 9anc uguale endemia si verifica per la brucellosi. Risulta altresì che le epidemie che si sono verificate in Ital ia han no a~sunto estensione c durata varia (a Galeata, Chiaravalle, Ravarrino, l'epidemia si limitò aQ. un solo quartiere, o, addirittu ra, ad una sola strada, a Palermo colpì l'intera citrà 1on casi però sparsi qua e là senza rapporto apparente diretto fra loro), ed hanno dato clamorose e insospettate manifestazioni di sè in occasione della presenza o del passaggio in detti luoghi di per~one che, non avendo a' uto contatto con l'ambiente, non potevano aver contratto la malattia e quindi essersi immunizzate. ( Reparti di truppe alleate in Italia durante la c::tmpagn::t •944- 1946; civili italiani che per eventi bellici si erano spostati dalle loro zone; greggi di pecore che dal meridione erano risaliti verso il nord davanti :~!l'avanzare delle truppe alleate; spostamento di greggi dur::tnte il periodo ùcllo svernamento, come nel caso in esame). D 'altra pane le prove serologiche di controllo da noi eseguite ci confermano l'esistenza di anticorpi presenti nel sangue ancora dopo un mese dalla guarigione clinica e ad un titolo molto elevato; c dalla letteratura risul tano accertamenti positivi per 18 mesi e oltre. Per queste rag ioni noi pensiamo che la « febbre Q » dia immunità, anche se si tratti di immunità relativa e non assoluta.

593 RIASSU:-ITO. - Gli AA. hanno presentato 34 casi di «febbre Q ». Hanno distinto tre forme; polmonare, ilare, pseudoinfluenzale alle quali sono da riportare tutte le moheplici manifestazioni della malattia. H anno usato ind ifferentemente la cloromicetina, l'aureomicina, la terramìcina senza notare particolari differenze terapeutiche. Non sono d'accordo con A. M. De Orchi sulla proprietà dell'aureomicina d i rendere ra pidamente negativa la deviazione del complemento. Pensano che la malattia dia immunità relativa. Affermano che il fattore epidemiologico è di grande aiuto alla diagnosi.

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ISTITUTO DI CLINIC.\ ClllRURG!CA DELL"L'NIVERSJT,\ Oir('ltore. l'rof. GIIII\_~IlrlO FoR'I

D! BOLOG:-:,\

OS PEOALF MILITARE PFJ 'ClPALE DI llOLOG-..:A Direttore: Col. Med. Dott. ~l\t..o CoRT1n111

LA CURA OPERATORIA DEL VARICOCELE COL MET ODO BERNARDI Ten. Col. :\kd. Don. t\u)() Gn:sTI, direrrore del reparto chirurgico

Il metodo proposto da Bcrnardi è una modificazione di quello proposto sin dal 1925 da O. l vanisse' ic, chirurgo russo emigrato in Argentina, il quale, tra il 1918 c il 1922. studiò il problema patogcnctico del vaxicocele a mezzo d i ricerche autoptiche e flebogralìchc peroperatorie. La revisione anatom ica eseguitu ~ul cadavere non lo condusse invero a dati mol to diversi da quelli descritti, gi~ nel 1864, da Charles Pcrrier. Egli descrisse: - dentro il cordone: un p/esso venoso prinapalc, anteriore o spcrmatico, ridotto nel s,6"v dei casi ad un tronco unico a livello Jell'an<.llo inguinale interno, e Jeflw.. nte nella vena c:tva infl'nore a destra, nella vena re naie a ~inistra; un p/esso venoso accessono, aderente al deferente, che flui~ce nella vena ilia(a interna attraverso la \'Cna vescicale; fuori del cordone: posteriore ed indìpenùntc, il p/esso funìcolare, fluente nella vena iliaca esterna, tram ite la vena epigastrica. La parte origi nale di O. Tvanissevic sta nella concezione patogcnetica; intravista ccr wmente già da altri prima dj lui, m::J form ulata senza precisione. Per lvanissevic, il varicocclc è essenzialmente un rcflusso lungo il plesso venoso a nteriore, una colonna sangu igna di ritorno, spinta dalla contrazione addominale in ~enso centrifugo. Date le anastomosi esistenti tra il plcs\O Yenoso spcrmatico, il dcfercnziale, il funicolaxe, cd i plessi superficiali, scrotali, tale reflus\O si ripercuote dall'un pbso sugli altri, realizzando così il Yaricocele della coda dell'epididimo, ed il ''aricocclc dello ~roto o cirsocele. Causa del reflusso lungo il plcsso anteriore sono: •" - la stasi venosa; 2" • l'insufficienza vah-oi::Jre. Il vaso venoso reno - testicolare è lungo rispetto al suo d i~11net ro. 11 movime nto di sangue non può essere favor ito da contrazioni muscola ri : la porzione scrotale, sprovvista di solidi piani muscolari è incapace di neutralizzare l'azione del sistema profondo, soggcuo al tono normale dei muscoli addominali, cd alla pressione addominale durante lo sforzo. Secondo la immaginosa descrizione di Adams: il paziente essendo in posizion~ ortostatìca e le valvole essendo continentì, se la pressione addominale aumenta, il san gue continua a salire più lentàmentc, ma non retrocede: il sangue ristagna dal basso af. l'alto; se le valvole sono incontìnenti, si ha reflusso : ìl sangue sì accumula dall'alto al basso.

595 Il meccanismo di produz~one del varìcocele è pertanto riportato a quello della varice safena: le valvole essendo insufficienti, la circolazione venosa spermatica è invertita: il sangue venoso fluisce dalla vena renate al plesso pampinifor me; lo distende; ed abbandonata la via lunga, torna al cuore destro per la via breve, cioè per il grup po posteriore e quello accessorio; come nel caso dì varice safena, la circolazione venosa della gamba fluisce dal sistema superficiale al più efficiente sistema profondo. Il varicoccle inizia dal gruppo venoso spermatico: la dilatazione del gruppo posteriore è sempre secondaria a quella del primo. La dilatazione è evidentemente discendente nel gruppo anteriore, ascendente invece nel gruppo posteriore, in cui pertanto non può esistere un rcflusso vero e proprio. Provano la teoria di Ivanissevic: t 0 - osservnioni operatorie: il paziente essendo in posizione eretta, il sangue venoso fluisce non dal capo periferico, ma da quello centrale della vena spermatica anteriore sezionata; 2° - flebogrammi peroperatori i quali mostrano: a) la stasi e il reflusso lungo la vena spermatica anteriore e la loro npercussione nel gruppo venoso posteriore ed accessorio; b) le due vie di deflusso venoso del testicolo: la via lunga di lstomin (vena spermatica interna) e la via breve (vena deferenzi::tle più vena funicolare); 3° - manovre semeiologichc indicanti il reflusso: a paziente in stazione eretta, facendo contrarre il torchio addominale, la borsa si dilata dall'alto al basso. La sensazione palpawria è più chiara dj quella visiva ed apprezza fac ilmente un'onda sanguign::t di ritorno, che riempie i vasi venosi dalla spermatica anteriore al gruppo parietale. Come controprova, si può usare la manovra d i Trendelenburg: spremendo le varicosità scrorali, spingendo H sangue verso l'alto, è facile vedere, a paziente in posizione ortostatica, i vasi della borsa riempirsi di nuovo, non dal basso verso l'alto, ma dall'alto verso il basso; 4" • una sindrome femminile eli stasi venosa dei vasi pelvici intravista da Richelor, definita da A. Castano, accettata da AA. non.lamericani, che si sovrappone al va ricocele maschile: il varicocele femminile o pclvico; sindrome scarsa di seg~i- obbiettivi, ma ricca di disturbi soggettivi, che, inquadrata secondo lo schema patogenetico di Jvanissevic, è stata curata con successo appunto col metodo di questo autore. Pertanto, per Ivanissevic, il fenomeno fondamentale che caratterizza il varicocele è il reflusso; senza rcflusso non vi è varicocele, ma semplice flebectasia.

Definito il varicocele una varice della Yena spermatica anteriore, caratterizzata dal reHusso, è evidente che la sua cura operatoria deve consistere nella resezione della vena spermatica interna ammalata, resezione limitata esclusivamente a tale tronco, onde assicurare un sufficiente deflusso venosa; resezione eseguica senza lesioni dell'arteria spermatica interna. E' vero che in un numero elevalo di casi la triplice anastomosi arteriosa esiste ed è funzionalmente efficiente; ma è anche Yero che in un certo numero di casi essa non esiste o, perlomeno, non è sufficiente dal punto di vista funzionale, specie in caso di malattia come il varicocele, o nel caso di un turbamento artificiale delle condizioni circolatorie del testicolo, rappresentato dall'intervento. Quando l'intervento, come nel caso del varicoccle, abbia anche lo scopo di migliorare la vitalità del testicolo, sarebbe illogico evidentemente un intervento che ledesse proprio l'arteria nutritizia dell'organo. A tali condizio11i: 1" - resezione limitata al gruppo venosa anteriore; 2° - rispetto dell'arr.eria spennatica interna, corrisponde appumo l'intervento proposto da hanissevic: inc!Sione di 4-5 cm. sulla bisiliaca, a 4 cm. dalla S.T.A.S.; si attraversano i muscoli larghi dell'addome e la fascia

tras\'ersalis. Si ricerca nel g rasso retroperitonealc, solto il colon, la vena spcrmatica interna e si reseca per 2 cm. 11 metodo di lvanissevic è ideale, perchè aggredisce b pane malata: tutti gli altri metodi di Elebectomia - inguinale o scrQ[ale - determinano la lesione quasi cena dell'arteria spermarica inrerna, e la resezionc cieca, non selettiva, dei tre gruppi venosi, pc1· cui spesso permane il reflusso, oppure non viene assicurato conveniemcmente il deflusso. Tuttavia, per quanto il metodo sia eseguito in francia corre ntemente, si possono obiettare difficoltà di esecuzione A questa obiezione risponde appunto la varianre di Bernardi . Questo autore - allievo e continuatore di l vanissevic - dirnostra che il gruppo venoso anteriore, a livello dell'anello inguinale inte rno, è rappresentato, nella grande maggioranza _dei casi (96%), da un solo cordone ve n oso (da due vasi nel 4% dci casi) c che in rale sede esso è faci lmente isolabile dal g ruppo defcrenziale e funicolare; e soprattutto dall'arteria spennatica interna. L 'incisione d i Bernardi, lunga tre centimetri al massimo, corrisponde al trano medio superiore del taglio d i Bassini, in modo da cadere a livello dell'anello inguinale interno (figum 1). Aperta a questo livello la parete a nteriore del canale ingu inalc, risperrandone l'orificio esterno (che anzi l'autore garantisce col p unLo di Grimaldi), si scopre il gru ppo vascolarc, uncinando fortemente verso l'alto il tendine congiunto _ Il funicolo viene lasciato in sito. Il cremasrere viene leggermente divulso, non sezionaro, in modo da conservame la funzione, importante come mezzo di sospensione del testicolo. Aperta per un centimetro la tu nica fìbrosa del cordone, traziona ndone i bordi all'esterno ed in basso, si mette bene in evidenza la vena sperrnatica interna, tanto che si p uò abbandona re il divaricatore che solleva il bordo inferiore del tend ine congiunto. Per mettere allo scoperto il vaso, è tullavia necessario incidere la fascia perivenosa, o lamina vascolare dell 'addome, tunica membranosa situata immediatamente solto la fi brosa, e coprente come un velo sottilissimo il pacchetto \•ascolare, che traspare attraverso d i essa. Trazionandone i bordi aperti in baso ed all'estemo, la vena (o le due vene) spermatica interna sorge in modo sorprenden te - per I o 2 cm . - dalla profondità dell'anello inguinale interno, senza che i vasi del fun icolo subiscano il mini mo trauma, allogat_i come sono in un tessuto cellulare estremamente lasso. E' possibile allora isolare l'arteria spermatica interna, e resecare la vena, ed esclusivameme essa. L'arteria è situata medialmeme e dietro il paccheno ve noso, piccola di calibro, in stato di spasmo, per le eventuali manovre di ri~e.rca. Tuttavia ess; è messa così bene in evide nza che tale ricerca è possibile e sicura, anc he se non estremamente fac ile. L'intervento è eseguibile in 5 -6 m inuti. Per giudicare <.I ci risultati operatori , è necessario prendere in considerazione il complesso di tutti gli elementi a natomici e funz ional i che costituiscono la sindrome varicocelosa : poichè i vari autori non basano le loro statistiche su un criterio un ico di Yalutazione, i loro r isultati sono difficilmente comparabili. l risultati obbiettivi rig uardano: x) reflusso; 2) borsa; 3) funicolo: 4) te~>ticolo; 5) epididimo. I risultati soggettivi rig uardano: r) il dolore tcsticolare; 2) la ~i ndrome psichica; 3) la sindrome sessuale. Le più importanti revisioni post - operatorie, per metodi diversi daU'IvanissevicBernardi, danno in media cattivi risultati sino al 51% (a parte le complicanze post operatorie immediate): idrocele; atrofia ed indurimenro del testicolo; epididimite, dcferentitc; dolore tes ticolare; psicosi sessuale; recidiva. Risultati molto più fa vore\·oli danno le revisioni degli operati secondo il metodo d i I van isscvic- Bernardi. Ivanissevic (354 operati) : 90% di successi. Bernard i (250 operati) : ~ % di successi.

597

Fig.

Fi~:. 2.

Fig. 3·

F1~. 'i·

Fig. 4· lntcrn:nw di Tkrnnrdi:

van temp•.

Wainberg (370 operati): (r6 recidive, ma ro reinrervcmi con ottimo esito). Oliveira ( 158 operati) : 93°{, di successi. Gonlarb (62 operati): 92,32°{, di successi. La maggior parte degli insuccessi riguarda recid ive dovute all'aver lasciato un piccolo tronco spermatico an teriore. Il reintervcnto, eli minando tale tronco, ha •n genere buon esito. Raro l'idrocele; rarissime le alterazioni testicolo - epididimali o il dolore testico!are. Il materiale delrOspeda!:: militare di Bologna comprende 182 militari; uno operato dal prof. Musiani col metodo Ivanissevic, gli altri r8r col Bernardi (7 operati dal prof. Musiani). La concom itanza di un'ernia ve ra e propria non è risultata nel materiale

Fig. 6. - Intervento di lkrnard i: il recupcro scrotalc.

dell'Ospedale militare di Bologna rno lco frequente: circa l' •'X· dei casi. Molto più frequente la presenza d i un abbozzo minuscolo d i sacco, dovuco a chiusura bassa nel canale peritoneo - vagina! e ( 12)< ), o di una evidente debolezza della parete posteriore del canale inguinalc preludente ad un'ernia diretta (8<;{.). In tali casi è facile applicare la plastica di Mugnai - Ferrari. l n complesso j risultati sono stati buoni, anzi ottimi.

Reflusso. La misura del risuhato operatorio è data dalla misu ra della soppressione del reflusso. Il reflusso post - operatorio ind ica che è rimasto pervio un tronco venoso spermatico interno - anche piccolo - che tenderà tuttavia ad aumentare d i calibro, giusti fica ndo un rei n tervento. Operati 1'82: rcflusso post - operatorio r (non accetta reintervemo).

Scroto. Secondo la teoria di Bernardi, ho rinunciato alla resezione scrotalc concomitante : l'allungamento scrotale essendo dovuto al re flusso e al peso della colonna sanguigna, eliminati questi due clementi si osserva una retrazione scrotale, tanto pitl evidente q uanto più Dartos e Cremastere hanno conser vato il loro tono; e le pieghe scro· tali, normalmente trasversali, ed allungatesi dall'alto verso il basso, tornano trasversali dal basso verso l'alto.

599 Operati r82 (al Bernardi è as~ociata 111 un caso la resczione scrotale).

Condizioni prcoperatorie

Controllo postoperatorio Emiscrow pcndulo Emiscroto normale o qua~i E miscroto retr:ttto

rll 162 2

r82

Funicolo . Esso è stato trovato postoper:noriameme indurito c do lerne in d ue casr; non dolente ma indurito in ~ci casi - probabilmente per trombosi veno~a.

H).!. 7·

rlebo!:ramrn.l '!l<:rmauco per<>J><:fJl:>JIO. Vena 'J>c:rmatica ecta\IC.l.

Fig. H. - flcbu~:rJmnu ~perm•ucu peropcratoriu. Ddlu~><> vcno"' d<>p<> imer,·cnru di Bernard .

Testicolo. Per giudicare della vitalid del testicolo, il c riterio volumetrico non è tutto; occorre tenere conto della consistenza e della sensibilità dell'organo. Nè basta poter mostrare che il testicolo non sì è postoperatorìamentc ridotto dì volume: un buon imer \C nto do,-rebbe addirittura mìgliorarne il trofì~mo. Condizioni preoperatorie

Controllo postoperatorio Testicolo dì volume norma le T esticolo ipotrofìco T esticolo atrofico

Epididimo. La consìstenz~r molliccìa preopcratoria dell'epid idimo p ru o meno è ri. masta inalterata postoperacoriamente. In due casi sì è avuto un netto indurimento ; in un caso la comparsa di una nella tumefazione della coda dell'organo.

6oo Idrocele. La complicanza operatoria più frequente secondo rutti 1 metodi c secondo tutte le statistiche si è presentata in 5 casi, che hanno accettato un nuovo intervento segu ito da buon risultato. In corrispondenza con la teoria di Campbell, tale idrocele è sembrato più di origioe infiammatoria che vascolare (il peso specifico del liquido è stato infatti di 1020- 1022 anzichè di lOIO-IOr6 come nel caso dei trasudati): la facilità e l'abbondanza del deflusso venoso, dimostrata dai flebogrammi, sembrerebbe escludere quest'ultima origine. Dolore. E' il più importante dei sintomi soggetti vi: esso è risultato presente preoperatoriamentc nel roo% dei casi: anzi è stato jl fenomeno costantemente addotto come ragione prima dell'intervento. Controllo postoperatorio

Condizio-ni preoperatorie 20

126 24 TT

Dolore assente " lieve >> modico , imenso " molto intenso Dolore tale da accettare l'eventuale perdita del testicolo

153

18 Il

Disturbi psico - sessuali. Non ~i sono messe in evidenza turbe accentuate dalla psiche prcoperaroriamente; eccetto che in un caso, migliorato tuttavia molto sensibilmente ad una certa distanza dall'intervento. Da questo punto di viHa i risultati operatori, calcolati sulla soddisfazione dei paziemi, soddisfazione espressa invero spontaneamente dopo l'i ntervento, si possono considerare sodclisf:acemi. Se si considera la moltitudine dei processi operatori proposti per la cura del Yaricocele più di cento - troppi dci quali, nonostante le firme illustri che li hanno contrassegn:tti, non sono fondati su alcuna base fisiologica o patogenetica; se si considerano i lamentevoli risultati operatori ottenmi, da far esclamare a Kuettner al Congresso di Breslavia: <<La via chirurgica del varicoccle è lastricata di insuccessi ll, sono evidenti i pregi del metodo di Bcrnardi, razionale, semplice di esecuzione. scevro di pericoli, ricco d i buon i risultati. BIBLIOGRAFIA BEIU<ARDI R.: Varicocele, Buenos Aires, 1947. JvANissEvlc O.: III Congr. l'iac. Med., Buenos Ayser, 1926. - : Boli. Acad. Chirurgica, T. 38, pag. 168. - : Bol. Soc. Ci r., Buenos Ayrcs, 28. XI, 1923. lvANISSEVIC Y GREGOR1NI: Semana Medica, pag. 575, 1918. GouLARB T.: Semana Medica, 27, V, I937· AMEsn F., WAINSTEIN A.: Semana Medica, 18, VIII, 1938. - : Bo l. Soc. Ci r. , Buenos A yres, T . 22, p ag. 530, 1938. 0LIVEIRA E.: Semana Medica, II, 1019. 1938. H .w n; G . : Semaoa Medica, 27 . V. '937·

OSPEDALE MLLITJ\RE PRINCIPALE D I 1'.-\DO\',\

Direttore: Col. Med. Dou. G. !>c111RRU ISTITUTO ()'IGIENE DELL'UNIVERSITA' DI P.-\00\',\

Dircuorc: Prof. M. l)[ CH1c1 ISTITUTO DI CHIMICA FARMACEUTICA DELL'UNIVI'.RSITA' DI PADOVA

Direttore : Prof. L. MliS\JO

AZIONE BATTERICIDA DELL' OLIO DI FEGATO DI MERLUZZO IRRADIATO CON RAGGI U. V. Sottotcn . Farm. Dott. GILSEPPr SILYESnl, .1~s. ,·ol.

In un nostro precedente la,•oro l tJ abbiamo dimostrato come alcuni grassi animali c in particolare il grasso di gatto, esposti all'aria e alla luce, diventano capaci di inibire lo sviluppo dei batteri seminati in piastra d'agar. Poichè in tali condizioni i gras)i subiscono un processo di autossidazione, che conduce alla formazione finale di perO)· sidi e altri prodotti ossidati, e poichè è noto che l'autossidazione è operara dall'ossigeno atmosferico, è catalizzata dalla luce (raggi U.V.), cd è caratteristica degli acidi grassi insaturi, siamo passati ad esaminare l'azione battericida dell'olio di fegato di merluz7.o, olio notamcnte ricco in acidi grassi insaruri, nelle condizioni ottimali per ot tenere una rapida autossidazione del lo stesso. Molti AA. hanJlO descritto fenomeni uguali a que~to, o similari. Iacobitz l2) osser\'ava che le vernici a base di olio di lino emanano durante il processo dell'essiccamento (autossidazione!) prodotti battericidi. Più vicino al nostro caso, Harris c coli. [3] nota· vano che esponendo superfici infettate con batteri sopra oli irradiati con raggi U.V., i batteri non si sviluppano. Essi supposero che gli oli riemettessero dopo l'irradiazione i raggi che a'·evano assorbito durante la stessa. Essi furono a ciò indotti dal fatto che il principio battericida era cap::~ce di attraversare una pellicola di ::~cetilcdlulosa frapposta tra l'olio e le colonie batteriche, c inoltre una l:tstra fotografica esposta all'olio irradiato rimaneva impressionata. Franklin e Stevens [ 4] dimostrarono però che l'effetto fotochimico e parallelamente l'azione battericida non erano dovuti a riemissione di raggi U.V., bensì a prodotti di natura chimica. probabilmente « perossidi volatili a basso peso molccolare >>. Gli stessi AA. trovarono in seguito [5] che l'azione battericida (misurata con la tecnica dei tempi di sopravvivenza) è proporzionale al tempo per cui l'olio (di fegato d i merluzzo) è stato irradiato. Successivamente essi [6] tentarono di indagare la natura chimica dei prodotti battericidi c conclusero che: - i principi attivi sono estraibili dall'olio irradiato mediante una soluzione salina; - tali principi vengono adsorbiti dai batteri e vi rimangono tenacemente fissati; - i riducenti come la cisteina e l'acido tioglicolico aggiunti alla soluzione prima dei batteri, neutralizzano la battericidia, aggiunti dopo non hanno effetto; - danno con ioduro di potassio liberazione di iodio.

6o2 EsPF.RIE:>IZE l'ERso::-:ALI.

Abbiamo ~ottoposto per tre ore l'olio di fegato di merluzzo, disposto in strato souile in n.:cipicmi di \'elfo a bocca larga, ad irradiazione mediante un :l lampada a raggi U.\". comune da disinfezione (« lampc~ germicides »). Abbiamo quindi prelevato ad imervallt ~ucccssivi un campione dell'olio e saggiato su colture baucrichc con la tecnica della piastra d'agar - pozzeuo secondo Fleming. Si osserva che questa tecnica, valevole per l'esame delle sostanze antisettiche (c idro~olubili », si rivela utile pure nel nostro caso perchè i prodotti b:mericidi di un olio :wtossidato diiTondono in ag:1r. Questo fatto va notato pcrchè dimostra che essi sono idrosolubili. Un'altra cosa dobbiamo ancora o~servare: l'aggiuma di una piccola quantità di etere all'olio in esame facilita la diffusione Jel principio atti\O nell'agar. Tn presenza di etere l'alone di inibizione è sempre maggiore che operando con l'olio solo. (Come già dimostrato nel nostro precedente lavoro, l'etere da solo o aggiunto a sostanze inerti come l'olio di \'asellina non dà alcuna inibizione). Ciò pare strano, ma forse la spiegazione va ricercata in quella « teoria generale dell'azione narcotica ,. secondo la quale l'etere "rilascia la barriera protoplasmatica c fluidifica il protoplasma " · Ora tra un protoplasma t un gel d'agar le caratteristichc fisicochimiche sono molto simili. T risultati delle nostre e~perienzc sono riassunti nell::~ tabella qui riportata.

Olio di fegato di merluzzo non irradiato Olio di fegato di merluzzo irradiato .. Id. dopo 1 giorno . 2 giorni )l

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NoTA. L'azione battericida viene espressa con ''ari segni ( +) a s<:conda dell'estensione ddl'alone di inibizione. Si osserva che questa tecnica non dà la baucricidia assoluta, La quale si può a\·ere solo col metodo ~tandard del fenolo. 'el nostro caso l'applicazione di quc~to metodo sarebbe molto problcmatica e non potrebbe dare che risultati incerti, come già osservò il Berger a proposito di tutte le ricerche eseguite sull'azione battericida dei grassi e degli oli. l ceppi esaminati sono stati scelti tra Lutti quelli che, potcnuo~i coltivare in agar ~emplice, hanno tuuavia diverse caraueristiche biochimiche. Come si vede, dopo l'irradiazione coi raggi U. V. l'azione battericida cresce fino a circa venti giorni, poi rimane:: ~tazionaria per decrescere lentamente dopo 6o giorni. Tale comportamento (; parallelo alla assunzione di ossigeno da pane dell'olio, cioè all'andamento dell'autossidazione f 7]. E' lecito concludere che responsabili della battcricidia ~ono i prodotti della autossida7ione stessa. Ora tra quc~ti abbiamo oltre ai pcros'idi, aldeidi, chetoni, ossiacidi e acidi grassi a basso peso molecolare. Attribuire tale responsabilità ai soli pcrossidi, anche se tutto lo fa supporre, non pare po\sibile, poichè tra battericidia c contenuto in perossidi determinati col noto

metodo del joduro di potassio e acido acetico glaciale (Lea) non abbiamo uo1·ato relazione costante. Lo stesso vale per le aldeidi di cui abbiamo esaminato la più tipica rappresentante; cioè la epiidrina)dcide. Questo fatto era Stato osservato anche da altri autori f lll. Ricerche per individuare la natura eh imica del principio attivo sono tuttora in corso t ~ar:~ nno oggetto di una prossima comunicnione. RIASSl''>TO. - L 'A. ha esaminato l'azione battericiòa dell'olio di fegato di merluzzo irradiato coi raggi U. V. ed ha notato che e~~a cresce progressi\'amente per circa 20 giorni tlopo l'irradiazione indi rimane per lungo tempo stazionaria. Detta azione è Sl'clabilc col metodo della pia~tra d'agar- pozzetto secondo Fleming. Responsabili dell'azione \Ono cert:uneote i prodoui dcU'autossidazione Jcll'olio, ma non li ha potuti individuare.

BIBLIOGR.\FIA 1. l) ILLA T oRRI:. e SILHSlRl: L'Igiene Moderna. 1953. fase. 1·2. 2. IAcosm~: Zeitschr. f. Hyg. u. lnf. Kr., 37, 70, 1911. ~· HARRIS e col!.: I. Bacter., 23, 429, 1932. 4· FRANKLIN c STEvEN\: J. Lab. and Clin. Mcd., 2r, 26, 1935. 5· - : J. Bacter., 32, 47, 1936. 6. : Zeitschr. f. llyg. u. Inf. Kr., 130, 642, 1 ~150. 7· GRO~FELD: Handbuch der Lebensmiuelchcmic. 101. l\'. 8. CIOCIIA: Annali d'Igiene. 51, 624, 1941.

Il DOTT. ANTONIO PISANI " MEDICO DELL'ANNO ,, DI NEW YORK Ogni anno l'A~soci:~7.iont: Medica òi New York si riunisce per designare il le mcòico dell'anno)), il professioni~ta, cioè, che si è maggiormeme distinto, nell'esercizio dell'alta missione, per doti di scienza, di bontà, di altruismo. La sçelta, 4uest'anno, è caduta ~ull'ottaotunenne dott. Pisani, tiglio di un em igrante italiano cal:wlaio, che per 57 anni ha dato la sua opera :~ppassionata in uno dei distretti più popolosi di Ncw York. Coincidenza assai Jolorosa. il Yecchio « medico dell'anno n non ha potuto festeggiare la simbolica nomina perchè deceduto all'alba dello stesso giorno Jcl conferimento del titolo.

OSPEDALE MILITARE PRII'CIPALE "A. RIBERl ~ DI "!ORINO

Direttore: COl. Mcd. Prof. F. FUIL\)OLI REP\IlTO ~ll.DICISA

Capo rcpJrto: Cap. Mcd. Prof. E.

L1E~II

L' IDRAZIDE DELL' ACIDO ISONICOTINICO NELLA PLEURITE ESSUDATIVA Sottotcn. Mct.l. Dou. P.\OLO BERS."'

Da due anni la terapia tubercolare sì è arricchjta di un nuovo fa:maco, l'idrazide dell'acido isonicotinico (i.a.i.). Per quanto la preparazione di questa sostanza risalga al 1912 (Mayer e Mally) è solo nel 1952, in seguito alle ricerche di H. Fox e di Domagk c collab., che essa entra nell'armamentario specifico della lotta contro la tubercolosi dato che la sua attività in viLro è :1pparsa 5 - ro volte superiore alla strcp[Omicina, e in vivo agisce anche sui germi strepto c pas - n:sistenti. Da allora la letteratura medica italiana c straniera è stata tutto un rifiorire di comunicazioni sull'azione deU'i.a.i. nella malattia tubercolare, in base ad una sperim~n Lazione clinica ormai ricca di migliaia w casi, la maggior parte dci quali resistenti al l'azione della streptomicina e del pas. Nella tubercolosi polmonarc i risultati si sono dimostrati concordemente favorevoli, anche ~e il medicamento non è apparso ugualmente efficace in tutte le forme cliniche. J risultati migliori sì sono ottenuti negli infiltratj e nelle lobìtì recenti, nelle forme mìlì:uìche acute o subacute, dìffu ~e o regionali, mentre nelle bronco - polmoniti e polmoniti cascosc, nella tubercolosi mìcronodulare degli apici il brmaco è risultato meno attivo. Poco efficace nel le forme <.:roniche, la terapia idrazidìca sì è quindi rivelata particolarmente utile nelle forme recenti di tipo essudativo e nelle forme nodulari produttive ad andamento acuto, con rìs'Jltati di ordine generale c locale ritenuti talora addirittura spcttacolari. Per quanto riguarda le condizioni generali dei pazienti trattati con ì.a.ì., è stata notata una precoce scomparsa dell'astenia, sostituita da un senso di benessere, di euforia e una ripresa rapida dell'appetito e del peso. La temperatura, dopo un rialzo termico dì 1 o 2 gradì, generalmente in 2• e 3• giornata dì cura (crisi del 3° giorno dì Daddi) cade per lisi o per crisi. Diminuiscono la tosse e l'espettorato, mentre la posìtìvità per il bacillo dì Kock, che va soggetto a profonde modìficazioni morfologìche, si riduce notevolmente c con una discreta frequenza scompare. Diminuisce la leueocìtosì con normalizzazionc dci lì nfocìti; la V .E.S. nella maggior parte dei casi sì riduce, però non in modo uniforme c costante, ma in stretto rapporto coll 'andamento clinico. La reattìvìtà tubercolinica in genere è aumentata con due caratteristiche crisi: una rapida e assolutamente eccezionale nei primissimi giorni, l'altra, non cosi rapida c costante, dopo la terza settimana. Il fenomeno, conseguenza diretta della notevole batteriolisi prodotta dal farmaco, è dovuto all'aumento dci prodotti bacillari funzionanti da antigeni nel circolo sanguigno e negli altri liquiw organici: tale aumento sì mantiene dì regola per i primi 20 - 30 giorni e poi tende a diminuire. Gli effetti sul processo tubercolare sono invece più modesti in quanto obbiettìvamente sì ha solo riduzione dci fenomeni umidi ascoltatori, e radìologicamente una di-

6os minuzione dell'alone perifocale con rimpicciolimento delle lesioni specifiche e una discreta riduzione nel volume delle caverne. Questo contrasto di risultati è da ascriversi )- al fano che l'idrazide esplica la sua azione rapida ed efficace sui germi liberi, meno ( i ntensamente sui germi incapsulati nei focoiai morbosi (Morelli, Ornodei - Zorini, Monaldi). Attualmente il campo di applicazione terapeutica si è esteso alle forme di tubercolosi extrapolmonare, nelle sue varie localizzazioni sierosiche, cutanee, ossee, renali. Nelle sierositi in genere, e più particolarmente nelle pleuriti essudative, la questione sulla maggiore o minore efficacia del farmaco ha assunto una particolare im!Jortanza in considerazione del fano che l'idrazide ha dimostrato di possedere un alto potere diffusivo, con facile e rapida penetrazione per via ematica nei tessuti organici (nel liquido pleurico compare dopo poco meno di un'ora dalla sua somministrazione per via orale~, esplicando contemporaneamente una rapida e notevole azione antiessudativa a livello delle sierose infiammate, favorendo il riassorbimento degli essudati pleurici e peritoneali di qualunque entità. Fino a poco tempo fa non ci risulta, per quanto riguarda l'azione ùell'i .a.i. nelle pleuriti essudative, che siano state svolte indagini sistematiche, però recentemente, data anche l'attualità dell'argomento, parecchi AA. si sono occupati della questione. Messini riferisce un caso <.li pleurite essudativa in cui l'idrazide apportò riduzione della temperatura febbrile c diminuzione dell'essudato in 8 - 10 giorni, più rapidameme di quanto non si ·verifichi comunemente. Scotti Douglas su 16 ammalati di pleurite essudativa trattati ha ottenuto in ro una perfetta guarigione, mentre nei rimanenti si è avuto un notevole miglioramento con persistenza però di esiti fìbrotici. Nei 25 pazienti, trattati da Anedda e Romagnani con somministrazione orale e locale, previo svuotamento, di idrazide, nell'84% si sono avuti risultati molto favorevoli con l'arresto o il rallentamento nella formazione dell'essudato, e nei casi in cui il liquido si era riformato, sempre però in scarsa quantità, con notevole acceleramento nel riassorbimento del liquido stesso. Izzo sulla base d i un'esperienza su un centi naio di casi afferma, nelle pleuriti essudatjve e nelle sierositi in genere, la netta superiorità dell'idrazide rispetto al pas ed alla strcptomicina per il suo alto potere diffusivo e anti- essudativo. Più recente ancora è la casistica di Ceresa e De Blasiis i quali a 13 pazierni, affetti da pleurite essudativa, somministrarono esclusivamente i.a.i., escludendo dalla cura qualsiasi altro preparato. La cura è stata protratta per un periodo variabile dai 15 ai 30 giorni (dose complessiva variabile dai 2 ai 6 gr.), tutti i pazienti però sono stati toracentizzati. Secondo gli AA. i risultati sono stati quanto mai brillanti (temperatura normalizzata in 6- 15 gg., scomparsa dell'essudato in 15-25 gg., notevole miglioramento delle condizioni generali), con netta riduzione delle g iornate di degenza ed una guarigione per· fetta con assoluta assenza di esiti fibrotici. Questi risultati estremamente favorevol i e decisamente ottimistici attesterebbero una notevole efficacia generale e locale dell'idrazide negli ammalati d i pleurite essudativa. La conclusione degli AA., tuttavia, è discutibile per il fatto che, nella q uasi totali tà dei casi, i pazienti furo no to race ntizzati e quindi la riduzione e il riassorbimento del liquido pleurico hanno risentito naturalmente gli effetti dell'intervento. Anche noi da alcuni mesi, a titolo sperimentale, abbiamo iniziato il trattamento dei pleuritici, ricoverati nel nostro reparto di medicina, coll'idrazide, generalmente associato ad altri farmaci, tranne jn alcuni casi, nei quali è stato somministrato da solo per -controllo. Si è voluto così affrontare anche la questione dell'opportunità di somministrare isolatamente o in associazione il farmaco, in considerazione del fatto, ormai generalmente assodato, che l'azione della sola i.a.i. appare favorevole solo in una fase iniziale della malattia, mentre con opportuna associazione, nella maggioranza dei casi, ed in qualunque stadio, si ottiene un miglioramento netto ed una maggiore stabilità dei risultati anche ai confronto con quelli c he comunemente si conseguono con le singole

5- - M.

6o6 terapie (Omodei - Zorìni). Com p! essi vamente sono stati trattati 20 pazienti con una dosegiornaliera variabile dai 200 ai 250 mgr.: la cura è stata protratta per un periodo di 20-30 gg., a seconda dei casi, somministrando complessivamente dai 4 ai 6 gr. di idrazide. In r8 pazienti l'idrazìde è stato associato a preparati ricostituenti, calcio vitaminici, ed in parecchi di questi, a seconda delle necessità, ad antibiotici, sulfamidici e transpulmina: in due casi, invece, è stato somministrato come unica terapia. CAS ISTICA

Tra i 18 pazienti trattati con idrazide associato ad altra terapia abbiamo scelto i due casi più dimostrativi ad illustrare i risultati conseguiti con simile trattamento, riunendo i dati relativi agli altri in una tabella: riportiamo in seguito la descriz ione dei due ultimi casi, nei quali il farmaco fu somministrato isolatamente. C~sO N. I.

Caporale S. A., di anni 22, muratore, di Carmagnola (T orino), effettivo all'VJH C.A,R. di Orvieto. Entra in ospedale il 24 agosto 1953. Nulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali remoti. Da circa dicci giorni accusa tosse secca stizzosa, sudorazione specie notturna, dolori all 'emitorace destro, temperatura febbrile sui 37,5°-38°. L'esame obiettivo del paziente. longìlìneo astenico in scadenti cond izioni generali di nutrizione, dimostra che l'emitorace destro si espande meno dì quello sinistro, con una ottusità estesa dalla base fino alla scapola: nella metà inferiore il F.V.T. è abolito e così pure il respiro, mentre in alto sì ascolta respiro bronchiale dolce con rari crepitii pleurici. La pressione omerale sinistra è di 10oj6o, il polso è ritmico, valido con una frequenza di 8o battiti al minuto. Esame urine negativo. Velocità di eritrosedimentazione con indice di Katz = 33·5· Esame emocromocitometrico: Bb 75%, G. R. 4·300.000, V. G. o,86, G. B. 11.200 con neutrolìli 'J6%, cosinofili' z%, basofili o, linfociti I8%. monociti 4%. lntradermoreazione alla tubercolina: ± dopo 48 ore. L'esame radiografico conferma la presenza d i un versamento pleurico a destra. Si inizia la terapia con quattro discoidi di i.a.ì. per os al giorno: contemporaneamente si pratica una terapia calciovitaminica e sulfamidica. In 5a giornata si sottopone il paziente a toracentesì che dà esito a 1700 cc. di liquido pleurìco limpido, color giallocitrino, Rivalta + + +, e numerosi linfociti. Il movimento febbrile presentato dal paziente all'epoca del suo ingresso in ospedale perdura per parecchi giorni con massimi serotini n no a 38°, e a 39° in ro" e n" giornata quando all'ìdrazide vengono associati la penicillina e la streptomicina, cede quindi lentamente in una ventina di giorni, dopo di che il paziente è sfebbrato completamente e tale si mantiene fino alla dimissione. Con la caduta della temperatura le condiz ioni generali del paziente non accennano a migliorare: obbiettivamente sussistono, confermati radiologicamente, i segni clinici di un blocco pleurico basale destro. Alla dimissione in 53.. giornata il quadro generale, clinicoe radiologico, permane invariato. C AsO N. 2.

Soldato B. V., da Bannei (Nuoro), effettivo al 5° reggimento cavalleria blindata Pinerolo. Entra in ospedale il 30 settembre 1953. Nulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali: 2 giorni fa il paziente è stato colto ~a dolore puntorio alla base dell'emitorace sinistro, tosse stizzosa contemperatura febbrile a 40". Obbiettivamente soggetto in discrete condizioni generali di

(

S P. DICI CASI DI liL.I'.URIT.E E~:.UDATIVA TRATTATI P.!!R OS CON I.A.I.

Generalità

Etl

anni

Dose idrazide

Allri medicamenti

Toracentesi

4 discoidi al d1

Ca gluc. - Vlt. C, 0 1 Sultotlazolo - Ollcerofo&f.

l (cc. 2000)

Ca gtuc. - Vlt. C, D, Estratti epatici

l fcc. 1300)

A. O.

Z. P.

n. A.

.'>

R. S

B. A.

r. B.

P. S.

~· Q

Il 12

c. c.

n. o.

N. O.

l . l

22 22 12

O. A.

M D.

D. P.

1'. A.

•

o. r.

14 15

. >

. . . >

. . . . . . . . . >

. .

\ a gtuc. - Vlt. C, 0 1 Trnnspulmina

Ca gluc. - Vit C, Dt Ca gluc. - Vit. C, 0 1 Streptomlcina - Glicerolosf.

Ca gluc. - VII. C, O, Olicerofosfatì

l (cc . 600)

Ca gluc. - VII. C, O, Olicerofosfatl

l (cc. 1600)

Ca gluc. - Vit. C, O, Streptomicina - Glicerofosfati

l (ce 700)

Ca gluc. - Vlt. C Transpuhnina

Ca g luc. - VII. C Penicillina Ca gluc. - Vit. C, Glicerofosfati Ca ~tue. Vii. C, o. Pen citlina - Sulfatiazolo Ca g~uc. Vi t. \, 0 1 Strepto micina - O licerolosf. Ca çluc. - Vit. C. O, Pentcillina- Slreptomieina Eslralii tpatlci

l (cc. 1000)

l (cc. 1800)

Blocco ptenrico basale l>.

Blocco pleurico basate D.

Mi~tliorato.

Migliorato.

Bloc~o pteurico basale S.

Blocco plenrico basale S.

'l i

M i~tliorato.

Blocco pleu rico basale D.

Blocco pleurico basale S.

'!9

Guarito.

Blocco pleurico basale D.

. l

l l

[~ito

giorn i 35

Ca gluc. - Vii. C, 0 1 Slreptomicina - Glicerofo,r. Ca gtuc. - Vlt. C, D, Olicerofosl. - t::str. epatico

negenza

. . >

. .

4'•

l Migliorato. Ouariio.

l Blocco pleurico basale S. 90

'-J

6o8 nutrizione e Ji ~angui ficazione: l'esame del l'apparato respiratorio dimostra una minore espansibilità dcll'ernitorace sinistro, con F. V.T . assente sui 7'3 inferiori e smorzarnento plessico esteso dalla scapola fino alla base fissa. Il respiro è as~ente alla base sini,tra mentre in campo medio e superiore assume tonalità bronchiale dolce con rari crepitii pleurici: aspro sul rimanente ambito. ulla di particolare a carico degli altri organi e apparati. La pressione omerale sinistra è di • rs / 8o, il polso è ritmico, valido con fr~q ue nza di 100 battiti al minuto. Esame orine negativo. Velocità di eritrosedimentazione con indice di Katz - 30,5. Esame emocromocitometrico: Hb 75% , G. R. 4-150.000, V. G. 0,90, G. B. 8.6oo con neutrofìli 72"{,, cosinofili 3%, basof-ili r %, linfociti r3":., monociti 6°-o . RX torace: opacità totale dell'emitorace sinistro con spostamento cardiomediastinico controlaterale. Per i primi cinque giorni viene praticata esclusivameme terapia penicillino- sul(amidica, associata a preparati calcio - vitaminici, mentre in sesta giornata si inizia la somnùnistrazione della streptomicina ( 1 gr. pro die), e tre giorni dopo si pratica una toracentesi che dà esito a 1800 cc. di liquido (limpido, giallo citrino, Rivalta + t + e numerosi linfociti). La temperatura perdura invari::ata con massimi serotini di 40°. In 15~ giornata si inizia la somministrazione ddl'i.a .i. con 4 discoidi per os al giorno, mentre la precedente terapia viene mantenuta invariata. Dopo una seconda toracente~i. eseguita in 20• giornata (si estraggono cc. 500 di liquido pleurico coi medesimi caratteri precedenti), obbiettivamente si rileva una lieve riduzione del versamento (l'ottusità plessica è scesa di 4 dita sotto la scapola), mentre le condizioni generali permangono precarie e la temperatura è invariata. In 27" giornata il movimento febbrile accenna a diminuire pur perdurando ancora per parecchi giorni con massimi serotini di 38°-39° : solo in 63 3 giornata di malattia il paziente è apirettico. Con la caduta della tempcratur::. le condizioni generali del paziente migliorano: obbienivamente persiste, sebbene ulteriormente ridotto, il versamento pleurico basale sinistro, do,•e l'ultimo controllo radio~ logico dimostra la presenza di un idropneumotorace a livelli multipli. Il paziente è tuttorn degente. CASO N. 19.

Soldato T. A. di anni 23, contadino di Castiglione delle Stiviere (Mantova), effeuivo presso il 52° reggimento artiglieria Alessandria. Entra in ospedale il 25 no' embre •953· ulla di particolare nel gentilizio e nei precedenti personali remoti: da circa 5 giorni il paziente accusa dolori :lll'ernitorace destro, tosse secca stizzosa senza escreato, sudorazione notturna e febbricola sui 37,2° - 37·5°. L'esame obbiettivo del paziente, normolineo, in buone condizioni generali di nutrizione e di sanguificazione, d imostra una minore espansibilità all'emitoracc destro, con F.V.T. assente alla base c smorzamento plessico esteso dalla scapola alla base destra, fissa. Jl respiro, assente alla base, è notevolmente ridotto nei segmenti superiori. La pressione omerale sinistra è di 140/6), il polso è ritmico, valido con una frequenza di 76 battiti al minuto. Esame urine: negativo. V.E.S.: indice di Katz - 9· Esame emocromo<itometrico: Hb 95%, G. R. 4-9QO.ooo, V. G. o,g6<>!, , G. B. 8. 100 con neutrofili 66%. eosinofili r "~ , basofili o%, linfociti 27"'.., , monociti 6"0 • lntradermoreazione alla tuber colina positiva con + + dopo 48 ore. RX torace: opacità massi va a tipo pleurico in campo medio c inferiore destro. Si inizia la terapia con 3 disc<)idi di i.a.i. per os al giorno, portati successivamente, nello spazio di 10 giorni, prima a 4 e poi a 5 (pari a 250 mgr. al dì). Dopo un accenno a riduzione in 5• e 6• giornata (livello liquido sceso di due dita sotto la sc::apola), il versamento pleurico persiste invariato, con silenzio respiratorio alla base destra e presenza di respiro bronchiale dolce, con rari sfregamenti pleurici, su i 7) superiori

(

dell'emitorace destro: al contrario il movimento febbrile presentato dal paziente all'epoca del suo ingresso in ospedale, con massimi serotini di 37,3°-37,5°, cede complecamente in una quindicina di giorni. In 18" giornata si pratica una toracentesi che dà esito a 1800 cc. di liquido (limpido, giallo citrino, Rivalta + + + , numerosi linfociti), il limite ~uperiore del versamento persiste all'altezza della 3" prima e poi della 4" costola sulJ'ascellare anteriore destra; di conseguenza in 24" giornata, dopo una complessiva somministrazione di gr. 6 di i.a.i., il farmaco viene sospeso e sostituito con calcio gluconato endovena associato a vitamine C e D~. In 10 giorni si assiste al completo riassorbimento del liquido plcurico con esito in pachipleurite basale destra, obbiettivabile clinicamente e radiologicamente. Alla dimissione, avvenuta in 40.. giornata, il reperto clinico e radiologico permane invariaw: sta7ionarie le condizioni generali. C.o\SO :-<.

20.

SoldalO C. M. di anni 23, elettricista da Sorgono (Nuoro), effettivo presso il 1° reggimento cavalleria blindata Nizz'l (Pinerolo). Entra in ospedale il 5 dicembre 1953· ·uua di particolare nel gentilizio, malaria a 17 anni come dato anamnestico remoto: d:l circa 10 giorni il paziente accusa dolenzia all'emitorace sinistro, tosse secca e stizzosa, temperatura febbrile sui 38° · )9°. L'esame obbienivo del paziente dimostra un'ipomobilità dell'emitorace sinistro, con 3ssenza del F.V.T. e ottusità plessica estesa dalla scapola alla base sinistra. In detta sede il respiro appare notevolmente ridotto, mentre in campo medio e superiore sinistro acquista i caratteri di soffio bronchiale dolce accompagnato da rari sfregamenti pleurici. La pressione omerale sinistra è di rosf5o, il polso è ritmico, piccolo, molle con una frequenza di 74 battiti al minuto. Esame urine: negativo; V.E.S.: indice di Katz = 76,5. Esame emocromocitometrico: Hb 6o%, G. R. 3·3)0.000, V. G. o,8J"/o, G. B. 5.200 con neutrofili 75", , eosinofili 2%, baso@i 0°;,, linfociti 17%, mooociti 6%. Tntradermoreazione alla tubercolina = + + + dopo 48 ore. Escreato: Koch negativo. RX torace: opacità massi va a tipo pleurico in campo medio inferiore ,inistro. Si inizia immediatamente il trattamento con 5 discoidi di i.a.i. per os al dì: in i' giornata si pratica toracentesi con estrazione di 1100 cc. di liquido (limpido, giallo citrino, Rivalta + + +, prevalenza liniocitaria). La temperatura, mantenutasi sempre elevata con massimi serotini di 38,5°-39°, si abbassa progressivamente fino a norma· linarsi in 12• giornata; 10 giorni dopo. mentre le condizioni generali e cliniche locali permangono invariate, si sospende l'idrazide sostituendolo con calcio gluconato endovena associato a vitamine C e D, e ad altri preparati ricostituenti. Attualmente, dopo 36 giorni di ricovero, persiste il versamento con ottusità dalla 6" costola alla base, assenz:l di respiro e opacità radiologica a tipo pleurico in campo medio inferiore sinistro: le condizioni generali sono lievemente migliorate, il paziente è tuttora degente. Co~ntENTO E CONCLUSIONI

L'esposizione dei dati più importanti, rilevati dall'esame dei casi riportati, può dare, riteniamo. un'idea dei risultati ottenuti nei nostri pleuritici. r 20 pazienti, di età variabile dai 20 ai 29 anni, d-a noi prescelti e studiati. presentavano tipiche forme primitive di pleurite essudativa, dieci con versamento a sinistra, nove a destra, mentre uno di essi era affetto da polisierosite con interessamento prevalente della pleura sinistra: tutti gli ammalati sono stati sottoposti a ripetuti controlli radiologid allo scopo di ottenere sicure documentazioni sull 'evoluzione della loro malattia. Passando ora ad un esame più particolareggiato dei dati principali emersi dalle singole storie cliniche, per quanto si riferisce alla temperatura nei primi 18 p:1zienti, dei

6to quali 3 apirettici, 9 con temperatura elevata e 6 con febbricola, la normalizzazione è avvenuta, nella maggior parte dei casi. in un periodo di tempo variabile dai t8 Ji 20 giorni, lievemente superiore al periodo di 12 • 15 giorni impiegato dai due pazienti, trattati con solo idraz ide (caso n. 19 e caso n. 20), per raggiungere lo sfebbramento. La caduta della temperatura è st.·'Lta progressiva, proporzionat:J all'entità dci valori iniziali, ma la lisi termic.1 è stata generalmente preceduta, dopo i primi g iorni di tr:nramemo, da un innalzamento della curva termica. più o meno netto, talvolta spiccatissimo, della d urata variabile dai due ai tre giorni: il fenomeno rientra nel quadro delle manifestazioni da allergia tubercolare, come è ormai assodato da una lunga messe di ricerche di Daddi, Omodei- Zorini, Morelli, Costantini e collab. La normaliz7azione della temperatura dei nostri casi si è verificata in tempo relativamente breve c se qualche dubbio può permanere, in rapporto alla associazione dell'idrazide con gli antibiotici e i sulfam idici, bisogna. d'altra pane, tener presente che nei casi trattati con solo idraz idc lo sfebbramento è avvenuto in tempo ancora minore, e prima della 5Ua sosti tuzione col calcio. Contrariamente alle opinioni generali la tanto decantata azione dell'idrazide sullo stato generale, legata ~econdo le più recenti vedute alla diminuzione dell'offesa batterica, con conseguente rapida regrcssione della tossiemia tubercolare, ed all'aumento dell'ossimetria (Di Maria), con quindi migliori possibilità metaboliche, è stata nei nostri casi pressochè nulla, perchè un discreto aumento pondcralc, variabile dai 2 ai 3 kg. di peso corporeo, si è potuto constatare solo in alcuni pazienti, trattati per di più contemporaneamente con preparati calcio - vitaminici e ricostituenti, e mai in quelli ai quali fu somministrata la sola idrazide. Il riassorbimento del liquido pleurico non è stato accelerato, nè ha dimostrato di risentire in modo tangibile dell'azione antiessudativa della sostanza. Infatti nella maggioranza dei casi si è resa necessaria, la torac;entesi. Inoltre, mentre nei primi 18 pazienti, trattati con terapia associata, si è potuto osservare un progressivo c gradunle riassorbimento dd liquido pleurico, anche nei casi non toracentizzati, nei due pazienti, trattati con solo idrazide, non solo si è avuta una persistcnza prolungata del versamento. e in uno di essm addirittura un innalzamcnto del livello liquido dopo 24 giorni di trattamento, ma in entrambi i casi si è dovuto ricorrere alla torace n tesi e alla sostituzione, rispctli,·amen te in 22• e 24" giornata, dell'idra7ide con la consueta terapia calcio - vitaminica per ottenere in uno la scomparsa c nell'altro una riduzione del versamento. Si è quindi più inclini ad a ttribuire le risoluzioni dei versamenti alla toracentesi, quando fu effettuata , cd alla terapia calcio - vitaminica associata piuttosto che all'idrazidc stesso. Per ultimo è da rilevare che in tutti i pazienti. trattati con solo idrazide o con idrazide associato, tranne i casi 13, 14, 17 guariti perfettamente senza toracentesi, al termine della cura il controllo radiografico, in piena convalida del reperto obbiettivo, ha messo in evidenza la presenza di esiti fibrotici, rcsiduati al riassorbimento del liquido, variabili dal semplice blocco basale da sinfisi del seno costodiaframmatico alla pachipleurite estesa anche alla superficie di più d i un lobo. Tn 4 casi poi (5, 6, 9, 16), all'epoca della dimissione persistev:l ancora un livello liquido, cosichè questi soggetti vanno considerati semplicemente migliorati e non guariti. Le troppo ottimistiche conclusioni di alcuni autori, i quali hanno attribuito all'idraz ide il merito dell'assenza di esiti fibrotici nei loro pazienti, non sono da noi sull'cagate: del resto si deve ricordare che anche nella casistica di Messini e Bullio si ha il 100" di guarigioni in difetto con obliterazioni del seno costodiaframmatico. Per concludere, pur concedendo al farmaco un discreto potere amitermico, non avendo potuto constatare alcuna sua influenza sulle .condiz ioni generali dei pazienti nè, tanto meno, sul decorso della malattia, sia in rapporto alla riduzione del versamento,

6II s ia per quel che riguarda la persistenza dei postumi fìbrotici, non ci sembra che l'azione ~sercitata dall'i.a.i. nelle pleuriti essudative sia meritevole di essere presa in considerazione. RtA~su~To. Constatata l'efficacia Jell'i.a.i. nella tubercolosi polrnonare, viene presa in es:unc la questione del suo impiego nelle pleuriti essudative e, dopo aver riportato la casi~tica dei pleurjtici trattati con idrazide, si conclude, in base ai risultati ottenuti, con un giudizio negativo sul potere terapeutico del farmaco.

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L'ECO DELLA STAMPA UFFICIO DI RITAGLI DA G IORNALI E RIVISTE FON D ATO

NEL

1901

OIRETTORE: U M B E RTO FRUG I UEL.E Condirettore: IGNAZIO FRUOlliELE

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ISTITUTO CIIIMICO FARMACEu·nco MILITARE Direttore: Col. C hi m. Farm. Don. Ro\FF\PI.E D~ BENEot cTt'

ASCORBATI DI CHININA ED ASCORBATI DI ISONICOTINIDRAZIDE PER SOLUZIONI IPODERMICHE Cap. C him. F:1 rm. Don. Rucc: ERO R ucctUJ capo del Laboratorio prepara,..ioni per uso ipodcrmico c· materiale p~r >Ulurc chi rurgiche

l. - AscORBAn DI CHININA L 'impiego dei sali di chinina è notevolmente diminuito in questi ultimi tempi grazie all'introduzione di antimalarici di sintesi ed alla riduzione delle aree antimalariche conseguentemente all'uso di insetticidi guaii DDT, octaclor, pirenone; rimane però importante l'uso come antitermico, antinfluenzale, tonico cardiaco e sotto questo profilo abbiamo cercato di studiare sali adatti specie per uso ipodermico. Le soluzioni usate da tempo a scopo antimalarico, per poter raggiungere l'alta dose di chinina richiesta (fino a gr. 1), sono a pH notevolmente bassi (2,5) c pertanto, oltre per le caratteristiche della molecola della chinina, risultano notevolmente dolorose e sclerotizzanti; basti pensare che il chinino cloridrato viene sciolto in H Cl 2/ . Migliorata è la formula Gaglio che con l'aggiunta di uretano, ~fruttandone anche la propriet:t leggermente anestetica, permette di raggiungere alte concentrazioni a pH di stabilità, che si avvicinano al valore di 5 e, sempre rimanentlo in zone di valo ri vicine alla neutralità, sarà bene ricordare l'acido gluconic.:o e l'acido e!'tagluconico come solubilizzante della chinina, anche se per concentrazioni più ridotte. Usando come solubilizzante l'acidÒ I - a~corbico oossiamo disporre di soluzioni stabili a pH relativamente alti (circa 6) ed alta concent;azione di sa-le (fi no al sou,.,) sinergizzando con l'azione antitossica, emostatica della vitamina C, l'nione antitcrmica. antinfluenzale, ecc. della chinina.

PREPARAZIONE DE l SALI:

AscORBATO NE UTRO DI CH ININA.

In una quantità ridotta di acqua (cc. 50 circa) sono stati sciolti gr. 17,6 di acido sotto agitazione sono stati aggiunti gr. 37,8 di chinina base idrata riscaldando leggermente; la soluz ione in circa mezz'ora è completa. Si filtra se necessario e si svapora a vuoto. Si ottengono scaglie gialle leggermente brune in resa guantitativa. Solubili in alcool, jnsolubili in etere e cloroformio, pochjssimo in diossano c propilcn- glicol. Non abbiamo ottenuto buoni risultati concentrando c ponendo in frigor, perchè il sale, data l'alta solubilità in acqua, dà soluzioni vischiose che cristallizzano male. Operando rapidamente si evitano alterazioni del sale. Nello stesso modo, variando le quantità stechiomctriche, sono stati preparati l'ascorbato in (orma sesqui c l'ascorbato acido ottenendo scaglie giallo oro per il primo, giallo paglierino per il secondo. I sali descritti danno facilmente soluzioni al 50~ 0 , meno bene l'ascorbato neutro. la cui solubilità però può venir fo rtemente aumentata con l'aggiunta di urctano. I - ascorbico e

Le soluzioni al ro% hanno rispettivamente i seguenti pH: Ascorbato basico di ch inina >> di chinina sesqui " acido

pH 6,8 pH = 4,6 pH = 4

Le ultime due possono essere portate a un valore di pH di circa 6 con NaHCO,, aggiungendo uretano. TITOLO. - PREMESSE TEOR ICHE.

Per lo scopo abbiamo usato il metodo potenziometrico in soluzioni anidre acide, metodo accessibile ai laboratori di preparazioni di soluzioni ipodcrmiche oggi normalmente dotati di un pH - metro, che è anche un millivolmetro, apparecchio necessario al nostro scopo. Sarà opportuno per l'intelligenza del metodo, basato sulle teorie di Bronsted, precisare i concetti di acido -base secondo il detto autore e scuola [I, 2, 3, 4, 5, 6, 71· Gli acidi sono donatori di protoni, le basi accettori di protoni: cosicchè qualunque sostanza soddisfi a detta prerogativa, sarà acido o base. Saranno cosl acidi non solo quelli classicamente ritenuti come tali, ma anche lo ione NH 4 -t per esempio e sarannu basi non solo le classiche ma anche la molecola NH,, in quanto accettando un protone diventa NH4 +. In questa classificazione cadranno anche i solventi chiamati aprotici se non accettori di protoni (benzolo, acetone, ecc.), antiprotici nel caso contrario c che, come per l'acqua c per l'ammoniaca, avranno un'idrolisi a tipo acido o alcalino nel seguente modo:

+ Hoppure

2) H ,O

+ H·

_+ - ,.

Nei solventi a tipo acido 1) come CO,COOH le basi deboli vengono esaltate donde l'impiego di acido acetico come solvente acido di basi deboli, da essere titolate con acido forte come HClO~ . Insomma avremo le seguenti reazioni:

SH + B ~. ::; HB · + S SH + AH ~:; SH, + A S - + SH, + :;~ 2SH dove SH è il solveme acido, B la base debole, HA l'acido forte; cioè la base S-corrispondente alla base debole B viene citolata dall'acido forte SH2 , proveniente dalla seconda reazione. Agli equivalenti d i B corrispondono gli equivalenti di s- , a quelli di S - quell i dì SH2- , a quelli di SH, • quelli dì AH : in definitiva alla base debole B gli equivalenti di AH. Nel nostro caso sa rà: CH_, COOI-1 + B • -:- CH, COO + BH • CH 3 COOH + H Cl0 4 ~:;' CH, COOH2 " + Cl0 4CH3 COO- + CHl COOH,' -:; 2CH l COOH Il punto di equivalenza verrà dato dal punto di flesso 11. V fcc. HClO~ usati .. Per brevità riportiamo solo il grafico 1 dell'ascorbato acido di chi11ina essendo analoghi gli altri: diremo subito che per ottenere risultati precisi e costanti oltre a cercare la purezza dei sali bisogna operare in ambiente perfettamente anidro e per lo scopo

6q abbiamo, come suggerito 18 J, aggiunto il 10~ 0 di anid ride acetica, sia all'acido acetico diluente dcli'HCI04 , sia all'acido usa to come solvente nella titolazione. Parallelamente abbiamo titolato iodometricamente secondo Volha rd o :1 mezzo ScO, [9] il radicale asco rbico.

cc HC .t 04 0,1 N Grafico 1.

Una quantità di ~aie pesata alla bilancia analitica (gr. 0,1991 ~ 'CllllC ,cioll:! in cc. 50 di acido acuico glaciale con l'aggiuma del J0° 0 di anidride acetica c sotto agitazionc di un 'ancorina magnetica venne tiwlata facendo sgocciolare da una buretta un :l soluzione l 10 di HCI0 4 in acido acetico glaciale con l'aggiunta del 10 •.. di anidride :tcetica. Si eseguono le letture ogni o,3o · o,so cc. ed in prossimità del punto di ncs~o ogni o, 10 -0.20. Nel nostro ca~o vengono usati cc. 5,5 di HC10 4 N l ro corretti contro una q ua ntità esatta di CH 1 COONa.3H ,O. Facendo il c:~lcolo usando come fattore chi nina base uguale a o.o378 avremo: cc. 5,5 c dividendo pe;

0,0378

= g r. 0,2080

o.2o8o, pcrch(: I'HCI0 4 salifica l"N ch inolinico e l'N ch inud i . l

d ioico, avremo 1n definitiv:J uto ato gr.

0,2080

. . = o, 1040 gr. ui-' clllnLn:J base in gr. o, •9<J'

òi ascorbato acido di chinina (2 mol. di acido I - ascorbico ed t d i chinin:J base).

Dividendo la quantità tro,·ata per l a quannta teonca 101 ,

"'u m eccesso).

0 . 1040 0.1031

= 101"., avrtmo il tiwlo

6r5 P ARTE PR.'\11CA.

Riportiamo come esempio alcune soluzioni per uso ipodermico di ascorbato di chinina preparato come descricto; per rifarsi ad una semplice tecnica di laboratorio si potrà anche partire da chin ina base preparata di rece nte sospcndendola in H ,O e solubilizzandola in acido ascorbico; l'urctano è stato aggiunto come st::tbilizzante e per correggere il p H o ve occorra è stato usato NalHCO , reagente. 1. -

2. -

Chinina base Vitamina Uretano Acqua bi d. q. b.

gr.

Chinina base Vitamin:t c Piramidone Uretano Acqua bi d. q. h.

3· - Chinina b:tse

1,3

cc.

5·5

JOO

gr.

))

''·3

l'j

C(.

100

gr.

Vitami na C P ira midone Guaiacoletere glicerico Coramina Esperidin::r metilcalcone Uretano Acqua bi d. q. b.

))

4·2

H,s

))

2,5

'·7

))

O,]

6 cc.

)()()

Esulando un po' d:tl nostro argomento ricordiamo che volendo fare confetti del tipo ricordato converrà seguire un metodo non molto ortodosso ma pratico, pcrehè l'ascorbato di chinin:t non si comprime hcnc c non è molto stabile. Comprimere la tavoletta senza vitamina C, ri,•estirla di una pellicola imperme:tbile, aggiungere in bassina lo sciroppo e la vitamina C, ricoprire con T i02 e zuccherare subito a più bassa temperatura possibile. ~opr::r

l i. - AscoRBATo Dr rsoN rcoTrNtDRA:t.mr:. Seguendo i concetti c le tracce per i sali di chinina abbiamo cercato di prcpara•e un sale, che oltre ad aumemare la solubilità dell'isonicotinidrazide, ne completasse l ':rzi~· n~ terapeutica: è troppo chiaro il sinergismo isonicotinidrazide - vitamina C per sottolinearlo.

Anche per questo, da ta l'altissima solubilità in acq ua, non è possibile nè pr::tLica la preparazione del sale per concentrazione: abbiamo quindi preferito la precipit:~zione con Joppio solvente solubili tra loro ed i n uno dei quali l'ascorbato di isonicotinidrazide fosse insolubile. Gr. 14,1 di idrazideisonicotinica e gr. 17,4 di acido 1- ascorbico vengono sciolti in cc. 6o di CH 30H :1 mite calore, riscaldando guanto basti per avere la soluzione :1lfine di evitare colorazione del prodotto; è esclus:1 !:1 reazione a riflusso. La concentrazione di q uesta soluz ione in C H 30 H praticamente non cristall izza bene; abbiamo preferito vers:trla sotto agitazione in q.b. di etere etilico ottenendo così un precipitato giallo.

6r6 che dopo alcuni giorni di riposo in ghiacciaia vjeoe separato su Buckner, lavandoJo con etere. I cristalli sono solubili in alcool, insolubili in etere cloroformio, pochissimo in diossano e in propilen · glicol. p.f. = 52 ca. pH delia soluzione = 3,8.

Titolo del sale: abbiamo anche per questo seguito il metodo potenziometrico m soluzioni anidre di acido acetico titolando con HClO~. Riportiamo il grafico 2.

cc HC~04 0,1 N Grafico 2. Abbiamo pesato esatLamente gr. 0,2632 di ascorbato di .isonicotinidrazidc che come deno prima sono stati titolati con HClO~ N/10: usati. cc. 8. Sono stati trovati gr. o,n4o • de1. o,n52 teonc1: . . 1'l rapporto 0,1140 ~~~~f.. O/ 1nvece - - = ':1">'::1'' dà la purezza del sale. L'acido 10

O,II52

ascorbico non può essere titolato secondo Volhard. PREI'ARAZI ONE DELLA SOLUZIONE.

L 'ascorbato di isonicotinidrazide ha altissima solubilità in acqua dando soluzioni anche al so% che insistendo col riscaldamento arrossano. Le soluzioni al titolo più basso 25'lo sono più stabili ed assumono solamente color giallo - paglierino. Per uso ipodermico abbiamo saggiato soluzioni a tenore più basso in sale, non interessando terapeuticamente cos~ alte dosi, che potranno essere utili per altre forme di somministraz,ione di detto sale. Abbiamo preparato col sale soluzioni rispettivamente al xo% e al 20% e senza alcun stabilizzante, correggendo il pH a circa 7 con N aOH: le abbiamo sterilizzate per 20' a xoo°C. All'atto della sterilizzazione e dopo 6 mesi non abbiamo notato nessuna alterazione.

c consegue pcrtanro che l'ascorbato di isonicotinidrazide, oltre ad essere un sale terapcuticamente più completo della sola nicminidrazide, data la maggiore solubilità in acqua, consente somministrazioni di dosi maggiori o pari in una quantità di veicolo molto ridotta. Rl,o.ssuNTO. - Sono descritti alcuni sali dell'acido 1 - a:.corbico, rispettivamente con chinina base ed isonicotinidrazide, la preparazione, il titolo e l'uso di essi per uso ipodermico, suggercndone alcune formule.

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RASSEGNA.. DI~ LLA S 'l'AJ.IPA ltiEDI<:A

- - -/ / -Ra.rliologia. A., MEsTRE H.: R61e de la tomographie dans le diagnostic et le prognostic du mal de Poli. - Journ. dc Rad. et d'tlcctr., tome 35· n. s-6, 1954·

PERROY

Viene dimostrata l 'i mportan z:~ dell'indagine radiografica ed in particol:~re della tomogr:tfia in un ospedale specializzato per la tubercolosi ossea. E' preso in considerazione il morbo di Pott. In tutti i casi in cui il radiogramma standard è negativo o dubbio, i tomogrammi permettono di opprezzare bene l 'alrezz:~ dei dischi intcrvcrtebrali e lo stato del corpo vertebrale. Con la tomografia viene ~ppresso il raddoppiamento dei bordi anteriori e posteriori dei corpi vertcbralj e si ha una visione correna dei d ischi, che possono ua di loro essere confrontati. Le lesioni anche minime del corpo vertebrale sono svelate solo con la tomografia che permette d i correggere una diagnosi errata c di guadagnare tempo prez ioso, prima che compaiano p;li ascessi ossifluenti e le paraplegic. Nell'accingersi a praticare l'anrodesi vertebrale, trattamento di scelta delJ'osteoartrite vertebrale pottica. occorre procedere alla tomografia, che spesso mette in evidenza delle cavità ro tondeggi:liHi insospcttate nel corpo vertebr:~ le. L 'artrodesi vcrtcbrale per essere efficiente de' e rispondere a due condizioni essenziali: uso di una buona stecca metallica c buon appoggio <li essa. La tomografia interviene molto proficuamente nel controllo dell'applica7ionc di stecche metalliche nella regione vcrccbrale da immobilizzare. n chiruro chiede al radiologo elementi che permettano di giudicare sulla stabilizzazione delle b ioni ossee c dati relativi alla evoluzione anat<>mica delle regioni in cui è stata applicata la stecca metallica. In conclu ~ionc la d iagnosi precoce ddl'osteoartrite vcrtebrale cronica tubercolare

permette di abbreviare mol to la durata della malatti:~ da sette a tre anni; questo periodo è ancora di più abbreviato dopo l'avvento della strati grafia e degli antibiotici. La tomografia inter\'icne nel precisare e definire la diagnosi e fornisce documenti sicuri relativi alla sede ed alla estensione delle lesioni pottiche: interviene efficacemente nell'accertamento dei rilievi evoluti\ i e contribuisce utilmente al controllo dell'innesto della stecca, sebbene la s(umatura dello stratigramma mal si adatta all'analisi di strutture fini e poco contrastate, difficili a svelare e a distinguere dalle opacit:ì vicine. Nel testo sono riportate complessivamente, tra stratigrammi e radìogrammi, venti immagini molto dimo.-trative di morbo di Pott, sia della regione dorsale, che della regione lombosacrale. P. SAl.SANO

A. : Apports récentes de fa radio· logie att diagnostic des gastrites subaigues et chroniques. - Journal dc Rad. Cl d'Slectr., tome 35· n. s-6, 1954·

CAR f)E

Scopo del presente la\'oro è di precisare e descrivere quegli aspetti radiografici ben definiti che sicuramente appa rtengono alle gastriti subacute e croniche. Precisata la tecnica radiografica per lo studio del rilievo mucoso dello stomaco, l'nutore accenna a i limiti del la radiologia, rappresentati dalla natura stessa delle lesioni, spesso troppo piccole, dalle modificazioni di tono delle pareti gastriche in certe gastriti, dalla difficile esplorabilità di certe zone gastriche, come il c:~rdias, c infine da cause di errore v:~rie .

Si distinguono ga~triti proliferati\e (ipertrofìche, verrucose, mammellonate, pM:udotumorali), alterative (edematose, emorragiche, ulccrose), atrofiche (anemia ipocromica, anemia di Biermer) e gastriti miste.

Delle gastriti alterative le pseudoulcerative o erosive possono avere una manifestazione radiografica, specie con la proiezione tangenziale. Le gastriti atrofiche sono in genere secondarie a malattie del sangue e con sapiente compressione dosata si può dimostrare l'assenza del rilino mucoso nell'atrofia generalizzata oppure si possono evidenziare zone sprovviste di rilievo, corrispondenti alle aree atrofiche di Biermer. Nelle altre gastriti atrofiche le pliche gastriche sono diminuite in altezza, fini e strette, con aspetto vermicolare e si svelano solo con l'esame in strato sottile. Nelle gastrici ipertrofìche si distinguono le forme generalizzate e le circoscritte. Nelle forf{le generalizzate in principio le piiche aumentano in altezza e larghezza e sono separate da solchi profondi; l'architettura di insieme non è modificata. In un grado più avanzato viene modificata l'architettura delle pliche che assumono aspetto rigido e presentano multiple anastomosi, oppu~e appaiono rigonfie, davate, separate da archi di cerchio e da fossette. Se la gastrite ipertrofìca è anche edematosa ed ipersecretiva, alla esagerazione ed anarchia del rilievo si unisce il caocellamento del rilievo stesso in certe zone. Ma questa apparente anarchia è in fondo armonica, il che ci fa escludere le lesioni maligne. Vi sono poi le gastriti pseudocancerose, per r iconoscere le quali sono necessarie tecniche speciali e prove farmacodinamiche. Molto interessanti sono le gastriti proliferative localizzate, tra le quali dominano quelle dell'antro, che si possono presentare con l'aspetto mammellonato, reticolato, o polipoide La più importante acquisizione di questi ultimi anni è rappresentata dalla gastrite atrofico- i pertrofica, a seconda che è pura o associata a gastrite ipertrofìca del o""iloro. L'atresia fibromuscolare dell'antro è -la base su cui riposano tutte le forme di gastriti atrofico- ipenrofiche dell'antro. Secondo alcuni autori essa darebbe origine a quattro forme principali: 1° - antro stirato e assottigliato, tendente alla forma cilindrocon ica o cilindrica; 2 ° - antro a dito di guanto, attirato in basso e a destra e invaginato alla estremità;

3" - antro a pan di zucchero, forma prestenosante, facilmente con fond ibile con un cancro anulare prepilorico; 4° - forma di atresia fibromu scolare del- 1 l'antro con iuvaginazione (prolasso) trans- l pilorica della mucosa gastrica. La gastrite ipertrofica del piloro prim iriva o isolata si manifesta radiologicamente con i segni del « piloro in parentesi "• dell'allungamento del piloro, che è stirato e ristretto nel suo lume, e col segno del piloro a parentesi addossate che si oppongono per la loro concavità. Spesso la ipertrofia pilorica provoca il prolasso transpilorico del la mucosa gastrica del duodeno e si distinguono il tipo di prolasso semplice e quello complesso, (( a ombrello aperto "• in cui la mucosa gastrica fa ernia con budini multipli. Prima di terminare l'interessante lavoro l'aurore ricorda le gastrie e gastrobulbie, o (( gastriti fantomatiche >> di origine allergica, che possono press'a poco mentire tutte le forme di gastriti vere. In conclusione la radiologia può contribuire efficacemente alla diagnosi delle gastriti croniche. Le principali ed ultime acquisizioni di questa so~o l'atresia fibromuscolare dell'antro, la ipertrofia pilorica e il prolasso transpilorico della mucosa gastrica nel bulbo duodenale. Queste affezioni presentano aspetti caratteristici che l'auwre ha schematizzato e resi più rapidamente percepibili con un'appropriata iconografia.

P. SALSANO

CECCHI

E., FruL~>UCELLJ A.: Cisti ossee e

artrosi dell'anca. II,

La Rad. Med., XL,

1954·

Frequentemente nell'artrosi, all'esame radiog rafico, si riscontrano cisti ossee, uniche o multiple, talvolta combacianti, del diametro da uno a due centimetri e mezzo, uni o multiloculari, talvolta circondate da cercine osteosclerotico. Non vi è concordanza sulla incidenza percentuale di tali cisti. Gli autori. in radiografie dell'anca di cento pazienti affetti da coxartrosi iniziale o avan-

)

zata, hanno riscontrate 34 forme cistiche. Più raro però ì: il riscontro di cisti in altre a rticolaz.ioni. Per la patogenesi delle ci~ti ossee si par la di degenerazione tlell ·o~so, per frantumazione meccanica locale e incapsulamento dei detriti; di necrosi per infarto o emorragia tlell'osso messo allo scoperto; di degenerazione centrale d i noduli di cartilagine ectopica. Una concezione diversa è quella recente di Landelh: le cisti ossee ~ttocondrali tipiche dell'artrosi si formerebbero per l'immissione di liquido sino viale negli stra ti ossei sottocartilaginei, at· traverso fissurazion i della cartilagine di in crostazione. E' infatti sempre possibile identificare una comunicazione tra cavità cistica e cavit~ articolare aura,·erso la cartilagine degenerata; il contenuto delle cisti recenti è costitu ito da un liq uido in tutto simile al liquido sinoviale; la costituzione della parete ci,tica e l'esistenza Jj una co muni~azione con la ca,·ità sinoviale anra \'trSO la .cartilagine degenerata si accordano meglio con l'intrusione di liquido sinovia!e nella compagine ossea. Dallo studio dei 34 casi di formazioni cistiche in coxanrosi, gli autori hanno po tuto constatare che le cisti, a \'Oite uniche, :1 volte multiple, altre ,·ohc combacianti sulle d ue superfici articolari. si localizzano di preferenza nei settori ossei che sopportano la maggiore pressione, cioè nello spessore del •• sistema di pressione "• eccettu:ui i casi nei quali la trabecolatura ossea era andata incontro a noteYoli rimaneggia menti e a processi di di~organizzazionc (forme al tamente deformanti). Due casi di quelli considerati si prestano ad una interpretazione in accordo con l'ipotesi emessa da Landells. Tratrasi di ciMi manifestatesi subito dopo un trauma a li\C~I Io dell'articolazione coxo(cmorale : l'esame radiografico ha dimostrato In esistenza d i due grandi cisti a livello della tesw femorale; le alte razioni artro\iche erano scarse. Sia l'aspetto rotondeggiante delle cisti, accordantesi con l'azione continua di una pressione id rostatica, sia l'inter ru zione della lam ina ossea sottocondrale accertata in uno di essi con la stratigrafia, sia la sintomawlogia clinica (dolori progre\si,·amente crcscemi) ben si

adattano alla interpretazione proposta da Landells. Queste <<cisti po~t- traumatiche acute J) possono riportarsi nel uno slarga mento progressivo del sistema trabecolarc sorto l'azione del liquido sino' iale, pom pato attraverso una fissura7ione traumatica della cartilagine e dell'osso subcondrale. Gli AA. concludono affermando che il meccanismo patogenetico detto possa spiegare soddisfacentemente casi analoghi a quelli riferiti, ma non escludono che le cisti possano a\ere origini diverse.

P. SALSANO

UrologétJ. W.: Spiitergt'bt~is nach totaler Resektìon des Nierenbeckens. (Esiti lon-

FoRssMANN

tani della resezione totale del bacinetto renate). - Zeitschr. f. Urol., vol. 44• 618, 1<;,)1. Gli interventi conservatori nell'id ronefrosi, cioè le plastiche della pelvi renale non hanno ancora preso il posto che loro spet· ta. Molti reni idronefrotici che potrebbero essere risparmiati sono inYece asportati. Il parere tli Marion, secondo cui la uretero pielo- neostomia dovrebbe essere abbandonata, non ~ condiviso dagli A A.: tra essi Hryntschak, Deuticke e Tlarris. L'A. descri'e un proprio metodo che non è: altro che il procèdin~ento dj Billroth 1°. La pelvi renale con l'uretere viene completamente resecata, sì da lasciare uno stretto orlo (di circa cm. o,s) in corrispondenza dell'impianto al parenchima. Gli orli della metà craniale sono suturati fra loro in catgut sì da formare una cavità tubulare. Di essenziale importanza è l'evitare il formar si di una stcnosi in corrispo ndenza del neoimpianto dcll'ureterc. Secondo il pro cedimento di Hrvntschak ed altri l'ureterc \'iene unito alla peh-i renale con una speciale sutura. in modo cioè: che l'impianto viene ad assumere una forma i ntermed i :~ tra l'anastomosi lacero-la terale c q uella obliqua. Si ha molta cura a non isolare troppo l'uretere dalle sue normali connessioni e ad e\•itarne la torsione. Successh·amente l'ure-

tere viene inciso longitudinalmente su di un lato, e, cominciando dal punto più profondo, i suoi margini vengono suturati in catgut con i margini dd tratto caudale della sezione della pelvi renale rimasta ancora aperta. Questo metodo ha i seguenti vantaggi : 1°- l'anastomosi ha sede nel punto più basso del la pelvi renale, sì da assicurare il più favorev~le deflusso meccanico; 2" - w1a rctrazione cicatriziale della zona suturata non può assolutamente dare una stenosi poichè- esiste sempre un'ampia zona di parete urcterica che può compensare anche una notevole stenosi cicatriziale; 3° - la ristrettezza dell'uretere residuo al di sotto della oelvi renalc viene evitata ; 4" - non csist~ alcuna angolazione. L'intervento viene completato con una fistola della pelvi transrcnale che poi si chiude rapidamente se si lascia passare una sonda per breve tempo attraverso l'uretere. L'A. riporta un caso operato con tale metodo prima dell'inizio dell'ultima guerra, nel quale i risultati definitivi controllati a 12 anni dall'intervento permanevano ottimi. D. SALSANO

H.: Ober die Zunahme der Streptomycimesistenz heì Kolierregem der Haminfektion. (Sulla comparsa della streptomici noresistenza nelle infezioni urinarie da b. coli). - Zeitschr. f. Urol., vol. 45• 302 - 303, I952.

EuFINGER

Secondo W ells c Marcus esistono due fattori sfavorevoli nel trattamento streptomicinico delle infezioni uri oarie, la possibile azione tossica e la frequente possibilità della insorgenza della streptomicinoresistenza dei microrganismi. Secondo Miller e Bohnhoff però la streptomicinoresistenza nelle infez~oni urinarie non raggiunge mai la intensità raggiunta dal bacillo di Koch. In 6o casi di infezioni da coli che furono trattati, nella Clinica chirurgica dell'Università di Kiel, con strcptomicina, dopo preventiva determinazione della sensibilità dei germi alla streptomicina, a 5 giorni di . cura (1 gr. di streptomicina, in due volte,

al giorno), furono trovati 9 resistenti, pari al 14,4%. Il problema che si pone è di stabilire se la quota di resistenza del coli alla streptomicina , nelle infezioni urinarie, è o no aumentata negli ultimi anni, analogamente all'aumento della resistenza degli stafilococchi alla penicillina. L'A. ha istituito ricerche adeguate in tal senso p er gli anni r949, 1950 e 1951. E' giunto ai seguenti risultati: nel 1949 le ricerche su 220 stipiti hanno dato 58 stipiti resistenti, pari al 26%. Nel 1950 su 461 stipiti, 168, pari al 34%, erano streptomicinoresistenti. Nel 1951, su 222 stipiti, furono trovati streptomiciooresistenti r95, pari al ·15 'X, .

D. SALSANO R.: Kaltjussdysu1·ìe und Morhus Basedow. (Disuria da piedi freddi e m orbo d.i Basedow). - Zeitschr. f. Urol., vol. 42, 55- 63, 1950.

CHWALLA

La insufficienza endocrina della glandola genitale è frequente nella cosiddetta vescica irritabile. Chwalla ha descritto una triade sintomatologica consistente in.: piedi permanentemente freddi, irritabiljtà vescicale ed ipogenitalismo. D 'altro canto ha notato che infermi con disuria da piedi freddi, specie donne, ammalano relativamente di frequente di morbo di Bascdow. Deve pertanlo esistere un rapporto fra vescica irritabile cd ipertiroidismo la cui patogenesi merita di essere chiarita. Lo stimolo che parte dai piedi freddi e che, come stimolo freddo endogeno sui ricettori cutanei del freddo, giunge al centro vescicale sottocorticale ipotalam.ico, è causa, in tal modo, delle manifestazioni della vescica irritabile, così come il freddo esogeno agisce come stimolo freddo negli uomini con vescica sana, causando pollachiuria e poliuria. La disuria da piedi freddi è un disturbo funzionale il cui substrato anatomico non ancora è ben individuato. Invece è spesso dimostrabile anatomicamente ed istologicamente la insufficienza della secrezione interna delle glandole genitali che tanto fre-

qucntcmente ad essa si accompagna. Si sa inoltre che l'ormone genitale non è prodotto solo dalle gonadi, ma anche dalla corteccia surrcnale, la seconda glandola genitale, come giustamenre è chiamata. Un deficit completo dell'ormone sessuale si avrà pertanto quando sia le gonadi che la corteccia surrenale divengono insufficienti. In quasi tutte le autopsie di donne morte per Basedow si è trovata ipotrofia delle O\'aie c della corteccia surrenale. Il morbo di Basedow è da considerare pertanto come una affezione pluriglandolare. Lo stesso reperto si è avulO negli uomini morti per Basedow. Anche il lobo anteriore dell'ipofisi, a volte, è stato trovato rimpicciolito od atrofico, cd in moltissimi casi si aveva anche persistenza del timo. A volte infine è stata coo~tatata ::tnche atrofia del pancrca~ e diabete. Le nozioni sopra riportate hanno importanza per la terapia del Basedow c dei piedi permanentemente freddi con il disturbo funzionale della vescica ad essi connesso. L 'A. ha proposto la somministrazione delle sostanze androgene come mezzo di trattamento molto efficace della vescica irritabile :ti freddo.

D. SALSANO HRYNTSC~IAK

Tu., KANZLER W.: Unter;uchungen zum 8/utver/ust b~ der Prostatcktomie. (Ricerche sulla perdita di sangue nella prostatectomia). - Zeitschr. f. Uml., vol. 46, 6 - 18, 1953.

La determinazione della perdita di san gue durame la prost:ncctomia ha dato cifre dilferenti. Anzitutto gli AA. suddetti hanno m isurato la perdita di sangue avutasi anche dopo l'operazione. Essi hanno avuto perdite relativamente modeste sia durante che dopo l'intervento. Attribuiscono tale risulrato all:1 tecnica segui ta nel trattamento della log· gia prostatica con i punti emostatici lungo il margine di essa cd alla chiusura completa della vescica con sutura a due strati . Si : inoltre dimostrato vantaggioso l'uso di un catetere ad estremo alla Mercier con un palloncino ad alcuni centimetri dall'estremo \'cscicale, fabbricato dalla ditta Rusch su loro indicazione.

Sono stati presi io considerazione 56 casi operati, nei quali, con un metodo molto ~emplice, è stato misurato il sangue perduto durante e dopo l'operazione. Non è stato trovato alcun rapporto tra l'emorragia intra - operatoria e quella post- operatoria. La sonda col palloncino deve essere sistemata in modo che il pallone riempia solo la loggia prostatica, occupando il posto del tessuto asportato. La retrazione della loggia prostatica tutt'intorno al palloncino rinforza la sua azione tamponatrice, riducendo al massimo l'emorragia. La media della perdita di sangue operatoria si è aggirata intorno ai 258 cc. Considerando i singoli casi : in rs l'emorragia fu inferiore ai 150 cc., in 22 inferiore ai 250 cc., nei restanti 19 casi superò il quarto di litro, e di essi: in 14 oscillò tra 251 e soo cc., in 5 fu 229, 6oo, 712, 901, 938 cc. Fattori che favoriscono l'emorragia so no: l'intervento in stadio di ritenzione acuta; la congestione della mucosa vescicale, la grave infezione delle vie urinarie; l'aspetto vcUutato ed i~pessito della mucosa vescicale; altri fattori da cui dipende l'entità dell'emorragia sono: la natura dell'ipertrofia prostatica, se adenomatosa o fibrosa; il peso dell'adenoma: in quelli al di sotto di 30 gr. (27) si ebbe una media di perdita di sangue di cc. 202; in quelli tra i 3l ed i 130 gr. la quantità di sangue perdma ~an ad una media di 314 cc.; l'età dell'ammalato: al di sotto di 69 anni si ebbe una media di 239 cc., al di sopra: una media di 28o cc.; il livello della pressione arteriosa prima dell'intervento, come pure le oscillazioni pressoric durante l'operazione. rnfine gli AA. discutono brevemente i problemi tecnici riguardanti sia i metodi di emostasi in tra- operatoria, che queUi di riduzione della emorragia post- operatoria.

D. SALSANO

O.: Ober den Tonus der entzi,i,ndetene Biase. (Sul tono della vescica infiammata). - Ztschr. f. Urol., vol. 45, 76s. ]68, 1952.

GtE ISSl'ER

Le alterazioni infiammatorie della vescica si manifestano con un aumento dello

stimolo alla minzione e del tono della muscolatura vescicale che si può misurare col tonometro. La cistometrografìa serve a differenziare una vescica paralitica, flaccida, da una spastica o nei casi in cui si voglia sperimentare u n medicamento neurotropo. In tal modo si possono stabil ire le alterazioni del tono neile cistiti, nel caso che la infiammazione od i suoi effeni raggiungano i nervi decorrenti nella sottomucosa. Jn questo lavoro viene descritto il comportamento del cistometrogramma durante il decorso delle cistiti croniche. Si accenna alla differente azione delle varie forme di terapia. Un posto importante viene assegnato alb terapia umorale. Per seguire il pro· cesso di guarigione delle cistiti sarebbe utile sostituire più spesso la cistometria di controllo alla cistoscopia di controllo.

D. SALSANO

W.: Zur Klinik des pnmaren Ureterkarzinoms. (Sulla clinica del can-

ZIMMER

cro primitivo dell'uretere). - Ztschr. t. Urol., vol. 44, 374-384, 195r. Dopo una rassegna bibliografica della letteramra finora comparsa sull'argomento, vengono presi in considerazione 194 casi d i carcinoma primi tivo dell'uretere raccolti nella letteratu~a mondiale, cui vengono aggiunti due casi personali. D:1l punro di vi-

sta etiologico i calcoli ureterici e la leucoplasia erano presenti nel 9,7% dci casi; più frequente è la degenerazione maligna in un tumore benigno. I sintomi che fanno da guida sono l'ematuria, il dolore ed il tumore reale palpabile. L 'emorragia è sicura mente il sinroma pilÌ costante e frequente. La durata di essa è stata in media di 3- 12 mesi. La sesta decade della vita ed il sesso maschile sono più frequentemente colpiti. La sede del tumore nel 6o% dei casi è il terzo inferiore dell'uretere ed è più .colpito l'uretere ds. Dal punto di vista istologico prevale il tipo papillare (38% ); al 2° posto va messo il carcinoma a cellule piatte (16%). La diagnosi è d ifficile; essa fu posta solo nel 47% dei casi. L'indagine cistoscopica sistematica u nitamente a quella radiologica ed al quadro clinico rende possibile una diagnosi corretta. La terapia deve essere radicale. L 'intervento di scelta è h nefro- urcterectomia totale con cistectomia parziale in un tempo solo. La mortalità post-operatoria è alta (25% ). Scarso valore hanno la rocntgcnterapia pre e pose-operatoria. Le metastasi seguono precocemente e rapidamente. Esse preferiscono le linfoghlandole retroperitoneali, il fegato, i polmoni. Prognosi infausta : in soli 20 pazienti si ebbe una sopravvivenza superiore a due anni dopo l'operazione.

D . SALSANO

A 'I'T U ALI 'I' .\..

SPUNTI DI CLINICA E TERAPIE MODERNE. NORME PER LA PREVENZIONE DEGLI ACCIDENTI DA CALORE sono st:ue eman:tte dal Ministero Difesa • U.S.A. - per le truppe operanti nei Paesi caldi. Con tali dbposizioni si richiama l'attenzione dei Comandanti a(finchè: 1) il pasto più sostanzioso della giornata sia consumato nelle ore serali; 2) sia conce~sa un'ora di riposo dopo il pasto del mezzogiorno; 3) il \'estiario e l'equipaggiamento non siano troppo aderenti al corpo; 4) siano sempre disponibili abbondanti quantità di acqua e sale per compensare le perdite dipendenti dalla sudorazione; 5) le esercitazioni più pesanti 'i svolgano nelle ore più fresche della giornata. (J.A.M.A .. 155, 1278, 1954). UN RARO CASO DJ DJSINSERZIONE TENDJNEA è riportato da E. Tosatti e G. Ferro nel << Bollettino della Soc. Medica · Chirurgica di Modena>> (s, 595, 1954). Un uomo di 54 anni, in seguito ad un incid~nte occorso mentre introduceva il grano in una scm inatrice meccanicJ, riportava la disinserzionc dei tendini flessore superficiale c profondo dell'indice sinistro al capo prossimale. Gli AA. descrivono la tecnica adottata per la rcinserzione ed assicurano che il paziente dopo 4 mesi ha ripreso l'escursione flessoria dell'indice.

TENTATIVI DI IM:\1UNIZZAZIONE ATTIVA CONTRO LA SIFILIDE. j. C. Cuùer, al Congresso annuale dell'Accademia americana di dermatologia e sifilografia tenutosi recentemente a Chicago, ha comunicato che è in corso di sru<Jio un ,·accino preventivo contro la sifilide. Finora sono stati fatti esperimenti, per un periodo di 15 mesi, su 62 volontari oiTertisi fra i detenuti della prigione Ji Sing- Sing (New York) e pare che i risuluti siano ~tati favorevoli. (ANSA). LA METI ONINA NELLA CU I~A DELLE VERRUCHE. L'impiego di tale farmaco nella terapia delle \'erruche è a V\'enuto per puro caso. T. P. Merklen, mentre cura\'a con metiooina un uomo di 40 anni, affetto da epatopatia, si accorse che, dopo 4 giorni dall'inizio del trattamento, erano scomparse le numerose \'erruche esistenti sulle mani degli ammalati. Somministrò allora la meùonina (1 gr. al giorno) ad altri due individui con ,·erruche cutanee. Dopo una setùmana le verruche ..comparvero. L'A., pur non volendo assicurare la particolare efficacia della metionina nel trattamento ddle verruche, fa notare che tre ca~i così rranati hanno raggiunto la guarigione completa in brevissimo tempo. (La PresM! Méù., 52, 8, 1954). UN CASO DI AMPUTAZIONE DI UN ARTO iNFERIORE IN UN EMOFILIACO è riportato da ). H. Crandon, L. Standinger, E. Friedman. Un bambino di 5 anni, affetto da emofilia accertata, presentava nello spazio popliteo un ematoma che aveva seriamente danneggiato la circolazione dell'arto. Si dovette procedere all'amputa:.done dell'arto dopo che l'inci~ione sulla fascia poplitea, per alleggerire la tensione creata dall'ematoma, non avc,·a dato risultati favorevoli. Ripetute trasfusioni con sangue in toto fresco e compressione locale co~tituirono la terapia post- operatoria. (New Englanù Journ. Medicine, 249, 657, 1953). TRATTAMENTO DELL'ULCERA PEPTICA CON SUCCO DI CAVOLO. G. Cheney ha somministrato giornalmente a 100 pazienti di u. p. un litro di succo

di cavolo. Successivamente altri 100 ammalati sono stati trattati con succo ~:oncen trato col raffreddamento in quantità minore. Si ebbe la guarigione clinica dell'ulcera gamica ncll'84% con una media del tempo di guarigione di gg. '5 per le forme gastriche e di gg. 12 per quelle duodenali. L'A. ritiene che il succo di cavolo contenga un fattore antiulcera distruggibile col calore che egli chiama Vitamina U (antiulcer - vitamin). (American Journ. o( Gastrocntcrology, marzo 1954).

BUTAZOL!D!NA NEL MORBO DI HODGKIN. Rmino e coli. riferiscono di a\'er trattato 35 casi di M. H. con la butazolidina per un periodo di I8 mesi. n far maco fu somministralO sotto forma di pillole di 200 mgr., dapprima in dose di una pillola, due- tre \'Oite al giorno, poi in dose di 4-6 pro clic. l maggiori risult:~ti s• ebbero sul sintomo dolore, il prurito non venne alleviato costantemente, in molti casi anche avanzati la temperatura fu portata alla norma. In genere non si ebbe nessun effetto sui linfoidi ma non vi fu alcun peggioramento nello stato ematico, nè si verificarono alterazioni importanti a carico della funzionalità epatica. Si ebbero manifestazioni edematose di v:~rio grado, ma solo in alcuni casi fu necessario interrompere temporaneamente la cura. Gli AA. concludono che il fenil- but:lzone ha un valore ben definito nel trattamento del morbo di Hodgkin, specialmente nel controllo delle temperature nei casi avan73ti e contro il sintomo dolore. (A.M.A. Archives of lnternational Medicine, 93, 561, aprile 1954). SALI DI ORO E CORTISONE IN REUMATOLOCIA. Greif, riprendendo le esperienze di Tompson e Rowe sull'impiego di cortisone e sali di oro nelle manifesta;doni reumatiche, ha ottenuto un preparato (0,15 mg. d'oro e o,oo6 mg. di bismuto in sospensione colloidale) in cui sono ridotte le dosi d'oro. L'A. somministra prima cortisone che provoca un rapido miglioramento, poi oro e cortisone, infine soltanto oro. J risultati sono stati soddisfacenti: remissioni più lunghe, accenni :1 ricadute facilmente eliminaci con ulteriore somministrazione di cortisone ed oro. (Wiener Klin. Wochen., 15, 262, 1954). LA TERAPIA ANTIBIOTICA ASSOCIATA. F. Soricc e L. Ortona riportano una casistica personale comprendente 25 malati affetti da varie malattie infetci\'e, già precedentemente curati senza successo con un antibiotico o con una associazione di più antibiotici empiricamente prescelù. Gli AA. hanno trattato i loro pazienti con terapia antibiotica associata dopo isolamento dell'agente patogeno e sulla guida delle prove di sensibilità !n vitro. T risultati nella quasi totalità dei casi sono stati ottimi. Gli AA. sono dell'opinione che, pur non essendo possibile formulare regole generali sull'impiego pratico delle combinazioni di più antibiotici, per ottenere risultati soddsfacenti della terapia degli antibiotici associati occorre che essa sia eseguita sempre sulla guida delln determinazione <<in vitro ,, della sensibilid dell'agente o degli agenti causali. (La Clinica Terapeutica. ''ol. 7, n. 4• 275). ANCORA SUL CANCRO DEL POLMONE E FUMO. Il prof. Oickens, della Scuola medica dell'Ospedale di iddlesex, ha dato recentemente il suo parere sul rapporto tra cancro del polmone e fumo. Egli ha riferito che ricerche statistiche condotte in questi ultimi anni inducono a pensare che l'aumento del cancro polmonare sia in rapporto con l'aumento del fumo. Tuttavia l'opinione di alcuni studiosi non è concorde con tali statistiche. Il prof. Dickens ha spiegato che nelle sigarette è contenuta una certa quantità di sostanze catramose c sembra che siano proprio queste sostanze a determinare l'insorgenza del cancro. (Boli. della Lega italiana per la lotta contro i tumori, n. 4• pag. 14). NELLA PERTOSSE buoni risultati ha ottenuto E. T onclli con L'impiego di aerosol· terapia con streptomicina, CAF in supposte o sciroppo, climatoterapia ambulatoriale con apparecchio generatore di ozono. (Rassegna Medica, XXXI, 287).

IL FOSFORO R ADIOATTIVO (PP) NELLA TERAPIA DEL MORBO DI VAQUEZ. E. Moretti e U. Marinoni hanno seguito, prcs~o il Centro tumori dell'Ospedale di Busto Arsizio, per un periodo di tempo dai 6 mesi ai 4 anni, 14 ammalati di morbo di Vaqu~z che furono da loro trattati con fosforo radioattivo (Pl•). Gli AA. hanno osservato che non si è verificato nei pazienti nessun inconveniente (anemia, trombocitopenia, leucemia acuta, ecc.), che le ricadute possono essere cu rate come le forme iniziali, ed hanno confermato le favorevoli esperienze degli AA. stranieri. Pur non potendosi d ire una parola definitiva sulla sopravvivenza dei policitcmici, tuttavia, curando le recidive, si assicura ad essi un prolungamento della vita in condizioni normali. La segnalazione di questa terapia è la prima che viene fatta in [talia. (Sett. Medica,

52 • 36s. 1954)RADIOTERAPIA MIDOLLARE NELLA

RETTOCOUTE EMORRAGICA.

P. Davidovitch, ad una donna di 28 anni, affetta da rettocolite emorragica, già sottoposta ad ogni sorta di terapia medicamentosa infruttuosamente, praticò la radioterapia midollare a livello della regione dorso lombare. L 'esito della cura fu soddisfacente. Secondo l'A. la radioterapia midollare avrebbe agito sul surrene c sui centri del S.N.V. con modificazioni vascolari a livello dell'intestino. (Arch. Mal. de l'App. Dig. et de la Nutr.,

53· 3· 373· 1 954)D/ UN NUOVO SIERO ANTiRABBICO è stata data notizia dagli esperti della rahbia riuniti a Roma in occasione d i un convegno dell'OMS. Il nuovo siero agirebbe più rapidamente di quelli ora in uso ed, in particolare, dd v:1ccino di Pasteur; assicurerebbe una immunità quasi immediata, se somministrato entro 24 ore dalla morsicatura. L'immunità si prolungherebbe fino al momento in cui il classico vaccino di Pasteur produce i suoi effetti. (Clinica ruova, r7, XI, 1954). DUE CASI DI VOLVULO DELL'ANGOLO SPLENICO DEL COLON sono descritti da R. Buenyer in T he Amer. Journ. of Roentgen (vol. 71, n. r, 1954). Primo caso: una donna di 78 anni, ricoverata in ospedale per dolori all'ipocondrio sinistro e stipsi. L'esame radiografico mise in evidenza l'immagine a cono con pliche mucose a spirale. All 'intervento si constatò la torsione dell'angolo splenico intorno ad una briglia che dal trasve1·so si portava alla parete laterallc dell'addome. Nel secondo cnso si trattava di una donna di 53 anni con rettorragie frequenti, stati di stipsi con dolori addomLnali che si diffondevano agli arti inferiori c che, con la defecazione, diminuivano. Con la rettoscopia si accertò che le rettorragie proveniva110 da emorroidi interne mentre col clisma opaco si mise in evidenza un \'olvulo dell'angolo splcnico. S::condo l'A. casi analoghi non sono stati, finora, riportati in letteratura. IL PAS PUO' AVERE AZIONE GOZZIGENA. In rr pazienti trattati con acido para - amino- salicilico, dopo 4 - 12 mesi dall'inizio della cura Brinkman e Coates notarono che 9 di essi presentavano ingrossamento della tiroide, 2 mixedema. Gli AA. pensano che il PAS possa avere azione deprimente sulla secrezione dello iodio della tiroide. (Am. Rev. Tuberc., 69, 458, r954). L'USO DEU:ATEBRINA. CONTRO L A TEN IA dà risultnti soddisfacenti ed è scevro <h pericoli, assicura No! te. L'A. somministra l'atebrina con una sonda duodenale, per evitare il rapido assorbimento gastrico del farmaco e per farlo giungere nella giusta concentrazione nell'intestino. La sonda c l'atebrina potrebbero pro\ocare il vomito; per prcvcnirlo è necessario somministrare, possibilmente con ~upposta renale, un sedativo cd un antiemetico. All'introduzione dcll'atebrina (gr. o,8, sciolti in 100 cc. d'acqua) deve seguire sempre, attraverso b sonda duodenale, la somministrazione di gr. 20 di solfato di sodio in soluzione al 15%. In mezz'ora circa la tenia ''iene eliminata. (Medizinische, s6, 1954)·

)

UN CASO DI ARTERIA ABERRANTE AL BRACCIO è stato o~~ervaw in una donna di 35 anni da M. Awerdlow. Durante l'anestesia per inten·ento gin(;cologico fu iniettata alla paziente del tiopentone sodico in un ,·aso ritenuto "cnoso della pane mediana della faccia anteriore dell'avambraccio destro. La paziente, dopo che le èrano stati inieuati due soli cc. di anestetico, avverd dolore dall'avambr::~ccio alla mano. Appena tolto l'ago fu notato che dal foro della puntura usciva un piccolo spruzzo imermittente. Con un angiogramma si accertò che il vaso apparentemente venoso era un 'arteria aberrante che sulla biforcazione della brachiale, sopra il gomito, si portava fino al pugno. Nei casi analoghi, descritti <h :J in·i AA., l'arteria di solito scorreva al di sotto dell'aponevrosi, mentre nel caso su riferito il vaso arterioso era situato al di sopra deil'aponevrosi. (13ritish Med. J., I, 258, 1954). UN CASO DI IPERTROFIA PROSTATICA GIGANTESCA è descritto da A. Candiani. Ad un uomo di 76 anni, sofferente da 16 anni di ipenrolia prostatica con ritenzione, viene asportata una prostata gigantesca del peso di gr. 295, con esito felice. L'esame istologico mette in evidenza una forma di i pertrolia libroadenomatosa le cui componenti non presentano vivacità di reazione. Nel tessuto non si rilevano reliquati di processi infiammatori. L'A. dimostra che l'ipertrofìa prostatica con ritenzione può evolvere per lungo tempo e raggiungere dimensioni notevolissime senn degenerare in una forma maligna. (Il Friuli Medico, vol. IX, 547 - 559). UN CASO DI CARCINOMA PRIMITIVO DELL'APPENDICE è mto osservato da A. Gcrbcr, A. Mackens e A. P. Raab in una donna di 65 anni che fu operata per sindrome di perforazione viscer::1le. Al tavolo operatorio furono rilevati un ascesso pelvico eJ una infiltrazione ceco - appendicolare con perforazione dell'intestino. Si accertò che trartavasi di un adenocarcinoma. La paziente fu operata nuovamente dopo IO mesi per una sindrome occlusiva; fu not::lta una diffusione peritoneale del tumore. Morì in 8" giornata. L'esame istologico sistematico dell'appendice viene pertanto raccomandato dagli AA. l n letteratura sono stati descritti circa 50 casi, la diagnosi fu sempre post- operatoria. (The Ncw Engl:Jnd Journal of Medicine, n. 12, 1954). LA SEZIONE DEL NUCLEO LENTJCOLARE sopprime le crisi epilettiche provocate, nei cani c nelle scimmie, mediante l'eccitazione elettrica o chimica dei centri nervosi superiori. Negli uomini, esperimenti sono stati fatti in Giappone con felici risultati. (T. Hayashi: Sém. cles Hopitaux, Paris, aprile '954• 30). DURANTE LE EPIDEMIE DI POLIOMIELITE è opportuno astenersi da terapie capaci di modificare il regime circolatorio del cervello o del midollo spinale (punture lombari, somministrazione di medicamento iniettabili che possono. in"ece, essere dari per vi::1 orale). J. Trueta e coli. hanno pro\'ato che tali terapie possono aggra\'arc la poliomielite. (Lancet, I, 998, 1954). CINQUE CASI D J ENURESI IN ADULTI sono stati guariti da C. J. Marshall mediante la neurotomia del 2° e 3° paio di nervi sacrali. (Br i t. Med. J., I, 308, 1954). IN UN CASO DI MALATTIA Dl ADDISON. R. J. Calvert è riuscito a mantenere un buon equilibrio per oltre un anno con la somministrazione per via orale di estratto di liquirizia. Nella liquirizia sono contenute sostanze simili al cortisone. (Lancet, 1954)I,

Sos.

TRATTAMENTI MODERNI DELL'OBESITA': le modalità recntche e i risultati dell'elettrizzazione del nervo olfattivo neJrobesità, col metodo di David, sono esposti dallo stesso David in un articolo apparso su <<Gazzetta Sanitaria " (XX V, 9, settembre

1954). L'A. per\ iene alla conclusione che la stimolazione elettrica del nervo olfatti,·o rap· presenta il trattamento di elezione dell'obesità.

FRA CU ANTIBIOTICI SPERI.\.JENTAU NELLA CURA DELL'AMEBIASI I.VTESTINALE (carbomicina, aureomicina, terramicina, bacitracina, ncomiciua, fumagillina c CAF) particolarmente efficace si è dimostrata la terramicina. Gli stessi antJ biotici non sembrano avere influenza sulla localizzazione dell'ameba dissenterica extra intestinale e sull'ascesso ep:nico. ()ourn. Am. Med. Ass., 154, 646: McHardy G., Fryc W. W.). IL TESTOSTERONE NELL'OTOSCLEROSI ha dato un'alta percentuale di miglioramenti notevoli (n casi su 15) o determinato l'arresto della progressione della sordità (4 casi). Iniezioni bisettimanali per un totale di IO. 15; ripetizione della cura dopo 2 settimane. (Praxis, 27, 1954). LA NEBACETINA è nara dall'associazione della ucomicina con la bacitracina. :-Je sono utilmente influenzate le infezioni della pelle c delle mucose donde il suo uso in dermatologia, oculistica, otorinolaringoiatria e chirurgia. (Méd. et Hygiène, 1° agosto 1954, pag. 288). GLI ORMONI CORTICALI E CORTICOTROPl NELLA TERAPIA DELL'ULCERA CASTRO- DUODENALE. Sulle indicazioni c conLroindicazioni di tale trattamento, G. Roi, a seguito dci pareri discordi, in materia, dei vari AA., dopo personali ricerche per conoscere il comportamento dell'ulcera gastro - duodenale sotto terapia dei minerali corticoidi, glicocorticoidi, ACTH e STH c i rapporti tra u.g.d. e gli ormoni corticali, è pervenuro alla conclusione che tali ormoni presentano un dubbio valore tera· peutico nei riguardi dell'ulcera, sia per i glicocorticoidi che per i minerali corticoidi, per I'ACTH e l'STH. H cortisone e l'ACTH sarebbero addirittura controindicati. In ogni modo l'uso degli ormoni corticali nella terapia ddl'u.g.d. richiede molta cautela. (Arch. !tal. delle Malattie dell'Apparato Digerente, vol. XX, fase. TV). UNA NUOVA TEORIA SULL'ETIOLOGIA DELLA CARIE DENTARIA è stata prospettata dai medici americani dott. J. J. Martin e dott. A. Schatz: a un fenomeno di chelazione sarebbe dovuto lo scioglimento dei sali di calcio dci tessuti duri del dente ciò che provoca la distruzione della sostanza organica di sostegno c apre la via ai microrganismi che disgregano successivamente la sostanza organica. TI Servizio di Sanità degli Stati Uniti ha concesso fondi speciali al National Agricultural College per il proseguimento delle ricerche. (ANSA). L'OSSIGENO NELLA CURA DELL'ASCARIDIOSI. Il trattamento, proposto da Kravctz e assolutamente innocuo, consiste nell'introdurre nello stomaco dèl paziente, previa evacuazione dell'intestino, una sondina duodenale (preferibile la via del naso) e quindi far passare l'ossigeno :1 bassa pressione per 7 - 15 minuti con brevi intervalli. Dopo z ore si somministra un purgante salino e dopo altre 3 ore il paziente può man giare regolarmente. In genere gli ascarjdi si ritrovano morti nelle feci dopo 2 -3 giorni. (Thc Lancet, CCLXVII, 314 • 3'5· 14 agosto 1954).

NOTIZIE. UN NUOVO TITOLO PER l ,\-fEDIC/ IN FRANCIA. Con recente decreto è stato creato in Francia il titolo di << Maestro nelle Scienze mediche " per i medici laureati in qu:1lsiasi Paese che dimostrino di a\•ere condotto studi di una ~erta importanza presso

Cliniche e Laboratori francesi. Il titolo è conferito dal Ministro del'Educazione Nazionale in seguito a parere espresso da una speciale commissione nominata dalla sezione permanente del Consiglio dell'Insegnamento Superiore. (Rivista Italiana di Igiene, 9- 10, 579· 1 954).

DI UNA BOMBA AL COBALTO, la terza esistente in Europa, ~ stata dotata la Clinica Bastianelli di Roma. Come è noto la bomba al cobalto costituisce il mezzo più moderno ed efficace per la cura dei tumori in genere ed io particolare di quelli profondi e difficilmente aggredibili. L'an. Capua, primario radiologo degli Ospedali Riuniti di Roma, attualmente in Canadà per un corso di aggiornamento su altri impianti di tclecobaltoterapia, dirigerà il Collegio di medici addetti al funzionamento della bomba. (Clinica Nuova, 2, 310, 1954). FREQUENZA DEI TUMORI IN ALGERIA. 18.ooo decessi annuali per cancro; 25.000 nuove diagnosi di cancro; 8o.ooo malattie neoplastiche in corso costituiscono il poco confortante risultato di una recente statistica condotta in Algeria sulla mortalità e morbosità per tumori. (Progresso Medico, 20, 64o, 1954). LA SIFILIDE IN AFRICA E IN ASIA. Da una inchiesta comunicata di recente dall'OMS risulta che la frequenza della sifilide varia, secondo le regioni africane, dal 14,r% al32,9% (Egitto: 0,2 - 27%, Etiopia: 4,2-82%). Nell'Asia di sud-est (Afganistan) in vari gruppi di popolazione è stata riscontrata una frequenza molto varia, dal o,6 al 3r%. In Birmania: 2,4 - 25,4%; a Ceylon: n,9%, nell'India 5,50%, nell'Arabia Saudita: 8 - 22%. (Clinica Nuova, 17, XI, 1954). LA TUBERCOLOSI IN EGITTO, secondo le dichiarazioni del Ministro egiziano per l'igiene, costituisce il più grave problema sanitario. Attualmente si contano nel Paese 550.000 tuben:olotici, dei quali 55.000 muoiono ogni anno. Occorrono 77.000 letti, mentre se ne dispongono appena 4.000. Per poter risolvere in parte il problema è stata promulgata una legge che stabilisce una tassa sui biglietti dei teatri e dei cinema e sugli scontrini ferroviari in favore dell'organizzazione antitubercolare. (Il Policlinico, 47, 1592, 1954). IL PREMIO BOOTS 1954 è stato assegnato al dott. Francesco Vaccari dell'Università di Modena. PROROGA DEL ll CONCORSO F.I.S.M. E' stata portata al 30 giugno 1955 la data di scadenza per la presentazione dei lavori. DUE CONDANNE PER CURE ERRATE O RITARDATE sono state inflitte in Inghilterra. Nel primo caso l'Ospedale è stato condannato a pagare il risarcimento dei danni in sterline 5.000 ad una bambina di sei anni che rimarrà zoppa per tutta la vita per negligenza nelle cure praticate dai medici dell'Ospedale. Nel secondo caso l'Ospedale dovrà indennizzare con 8.2-54 sterline un operaio che, avendo riportato frattura di un braccio, guarì con postumi invalidanti a causa di una intempestiva rimozione dell'apparecchio gessato e di una iniezione praticata in un vaso arterioso anzichè venosa . (Il Policlinico, Sez·. Prat., vol. 61, n. 45). L' ASSISTENZA PSICHIATRICA IN OLANDA ha raggiunto un alto livello. Per una popolazione di xo.ooo.ooo di ab., vi sono 40 ospedali psichiatrici che possono ospitare quasi 26.ooo ammalati, 165 scuole per m inorati con più di 20.000 ragazzi, colonie per circa 4.000 bambini. Una perfetta organizzazione medico - legale coordina il servizio dell'assistenza psichiatrica. Inoltre nelle grandi città è istituito un servizio sanitario di igiene mentale. Il mezzo coercitivo nella cura di questi pazienti è escluso; il personale preferisce correre dci rischi anzichè perdere la confidenza degli assistiti. L 'efficacia di questa

assistenza è dimostrata dal fatto che le reazioni antisociali dei malati eli mente sono divenute rarissime (5,6 suicidi all'anno}. (Difesa Sociale, vol. Ili, 26o, 1954). IL PROF. G. DI GUGUELMO PRESIDENTE DELLA SOCIETA ' INTERNAZIONALE DI EMATOLOGIA. Dal 6 al 10 settembre u. s. si è svolto a Parigi il Congresso internazionale di ematologia con la partecipazione di circa un migliaio di congressisti fra cui figuravano quasi roo italiani. L'Assemblea dei soci ha nominato il prof. Di Guglielmo Presidente della Società per il biennio 1956 - 1958. I due prossimi Congressi internazionali saranno tenuti nel 1956 a Boston e nel 1958 a Roma. SCUOLA DI PERFEZJONAA1ENTO IN MEDICINA DEL LAVORO A ROMA. Un corso di perfezionamento di medicina del lavoro della durata di due anni sarà tenuto nell'anno accademico 1954 - 1955 presso l'Ateneo Romano. Direttore il prof. A. Gerin che sarà coadiuvato da uno scelto gruppo di docenti per le varie materie. Per informazioni rivolgersi all'Ufficio di Segreteria delle Scuole di perfezionamento dell'Università di Roma. CONFERENZA DEL PROF. R. LATTES alla Società Lombarda di Scienze Mediche e Biologiche. Il prof. R. Lattes, della Columbia University di New York, ha parlato, il 14 dicembre u. s., alla Società Lombarda di Scienze Mediche sul «Cancro del polmone con riguardo anche al possibile danno del fumo>>. L'interessante conferenza è stata documentata da numerose microfotografi~ a colori di preparati istologici. IL COMITATO DIRETTIVO DELLA SOCIETA' ITALIANA DI CHIRURGIA per il biennio 1955- 1956 sarà così costituito: P1·esidente, prof. G. M. Fasiani (Milano); Vice Presidenti, prof. R. Paolucci di Valmaggiore (Roma), prof. E. Ruggieri (Napoli); Consiglieri, prof. M. Agrifoglio (Genova), prof. L. Biancalana (Torino), prof. F. Fedeli (Firenze), prof. G. G. Forni (Bologna), prof. G. Oselladore (Milano), prof. F. P. Tinozzi (Pavia); Segretario, prof. G. Bendandi (Roma); Segretario Cassiere, prof. G. Fojanini (Roma). TRE PREMI PER L'IMPORTO DJ L. 2oo.ooo sono stati messi a disposizione della Società italiana di farmacologia dalla Società dott. Inverni e Della Beffa di Milano per le migliori memorie sul tema: « Studi farmacologici, clinici, botanico- farmacognostici sulle droghe e sulla loro conservazione >>. Per informazioni, rivolgersi entro il 31 ottobre 1955 alla Segreteria della Società italiana di farmacologia presso l'Istituto di farmacologia dell'Università di Roma, Città Universitaria. IL PREMIO OZANAM è stato concesso, dalla Università Cattolica d'America, a suor Marie Suzanne per la scoperta di un nuovo vaccino contro la lebbra. (ANSA). LE ONORANZE AD ANTONIO CARDARELLI. Nel XXV anniversario della morte, Napoli - la città che lo ebbe più caro di un proprio figlio - ha tributato solenni onoranze alla memoria del sommo clinico molisano. Presenti il senatore Enrico De Nicola, il Sottosegretario alla pubblica istruzione Maria Iervolino, l'on. Giovanni Leone, il Prefetto di Napoli c numerose personalità del mondo medico italiano, è stato scoperto un busto, opera dello scultore Saverio Gatto, nell'Ospedale che s'intitola al nome di Lui. I discorsi ufficiali sono stati pronunciati dal prof. Stanganelli, che ha ricordato, a nome degli allievi, la figura dell'ineguagliabile Maestro c l'amore che sempre egli portò alla medicìna, c dal prof. Bossa, clinico medico dell'Università , che ne ha illustrato le varie fasi della vita e della carriera.

'on è qui il posto per una biografia, anche ~intetica, di Antonio Canbrelli, che plasmò generazioni di medici e il cui ricordo vive indelebile in quanti lo conobbero. Ma a chi. come me, assistette, gio\·ane laureando, a una delle ultime leziom deU'ultra novantennc Maestro, sia permesso di rivi\·erc per un momento la figura del vcgliardo, lucidissimo di mente, alle prese con un vispo << scugnizzo ,., oggeuo della leL;ione, che non stava fermo un momento sul leni no e 3\ rcbbe fatto perdere la pazienza ad un santo. Don Antonio CardareUi cercava di rabbonirlo dandogli qualche caramella c ~congiu ranòolo paternamente: « statti fermo ... non vedi che sono vecchiarello? ... >1. Un in contro, agli antipodi della vita. che ancora oggi mi commuove e riporta a tempi - anche universitari - così diversi e sereni.

IL PROF. GIUSEPPE VIDAU, titolare delia cattedra di otorinolaringoiatria del l'Università di Roma. è deceduto il 24 settembre scorso. Era socio di numerose Acca demie nazionali cd estere. Potenziò notevolmente la clinica romarta creando nuovi reparti. Lascia numerosi ed importanti lavori nel campo delle speciali t:ì. UN CORSO DI ANESTESIA, organizzato dal British Council, sarà svolto a Lon dra dal 27 febbraio al 12 marzo 1955. Saranno ammessi a frequentarlo non più di 15 candidati. T assa d'ammissione [, 35· Per informazioni: British Council, Via Quattro Fomane, 20 - Roma. L'ACCADEMIA MEDICA DI ROMA ha inaugurato il suo 79° anno con una dotta conferenza del prof. M. Gozzano, direttore della Clinica delle malattie nervose e mentali di Roma, su " Gli indirizzi somatico e psicologico in psichiatria )1 . Alla seduta, sotto la presidenza del prof. P. di Manei, era presente l'on. prof. Ermini, Ministro della pubblica istruzione. CONFERENZA DEL PROF. V. M. PAL\1/ERJ Al MEDICI DI FIRENZE. L'anno culturale della locale Sezione dell'A.M.C.F. è stato inaugurato a Firenze con una conferenza del prof. V. M. Palmieri, direttore dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di 1apoli, su '' La scelta bio- psicologica del coniuge,•. ALL'ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA' l'Ecc. prof. G. B. Bonino ha inaugurato il ciclo di conferenze sulla importanza dell'attrezzatura tecnica nella ricerca scientifica moderna trattando il tema '' Lo spettro ultra - rosso nell'indirizzo moderno dcll:l ricerca scientifica in clinica c biologia ». Seguiranno conferenze dei premi Nobcl professori H einz Holter, A. }. P. Martin, A. Ti~clius, O. Varburg, c del prof. G. Semerano. LE FF. AA. PER LA SALUTE DEL PONTEFI CE. Come tutti i cattolici del mondo, i nostri militari hanno seguito con fi liale trepidazione le vicende della salute del Santo Padre. Non appena si diffuse la notizia che per sollevare le condizioni generali di Sua Santità accorrevano trasfusioni di sangue, fu un accorrere generale, spon taneo all'Emoteca dell'Ospedale Militare <<Celio J> di militari di tutti i gradi e di tutte le armi, (elici di poter dare qualcosa di se stessi per la salute del Papa. Il significativo episodio ha ribadito l'affetto profondo c devoto, la gratitudine irn mensa di tutti gli appartenenti alle Forze Armate per S. S. Pio Xlf, il quale, in ogni occasione, ha sempre dimostrato di essere accanto ai nostri soldati col Suo paterno cuore. VENT!Cl QUENNALE DI LAUREA. l laureati presso l'Università di ~apoli nell'anno 1930 che desiderano feMeggiare il 25° anno di laurea, nella prossima primavera, possono inviare le loro adesioni al prof. Amedeo Ricci, via S. Vincenzo, 14 - Kapoli. fL SI.WPOS/0 SUI GANCUOPLECICI, organizzato dall'Accademia medica lombarda, ha avuto luogo a Milano, il 6 novembre u. s. Ha presieduto il prof. Villa, direttore della Clinica medica dell'Università di Milano. umerosi i convenuti italiani e stra-

nieri fra cui Jìguravano noti scienzi:ni quali i proff. Fasiani, Donati, Oselladore, Bar tonelli Zaimi~, Rosenhcim, Ha le - Henùerby, Laborit. Alle interessanti relazioni, accolte con vi,·o consenso dei presenti, è seguita vivace discussione cui hanno partecipato Laborit, Cahn. Argenta, Cimminata, Sala, V ian ed altri ancora. Ila concluso tl prof. Villa auspi cando un potenziamento nel futuro di queste riunioni, in cui, in una sola giomata, possano essere trauati esaurientemente argomenti di scottante attualità.

IL 55° RADUNO DEL GRUPPO DEl RADIOLOGI EMILIANI E MARCHI GIA:VI a\·rà luogo il 9 gennaio 1955 nell'Ospedale militare principale di Bologna. Pre siederà il raduno il maggiore medico dott. Vincen7.o Voci. IL Il CONGRESSO EUROPEO DI REUMATOLOGIA avrà luogo a Schveningen (Olanda) dal 13 al 17 luglio 1955. Saranno svolti i seguemi temi: 1) «febbre reuma tica H; 2) cc Tessuto connettivo >>; 3) « Osteoartrite vertebralc c degenerazione dei dischi »; 4) << Reumatismo e Meùicina Sociale ». Per informazioni ri' olgersi alla Segreteria del Congresso: Peter Bothstraat, 12, L'Aja (Ol:tnda). LE GIORNATE MEDICHE DI MONTECATINI avranno luogo in Montecatini Terme nei giorni 28 e 29 maggio 1955, sotto la Presidenza del prof. Frugoni. T emi di relazione: t< Decorso, esiti e complicanze dci resccati di stomaco >> ; << Terapia medica idrologica e chirurgica ddla cirrosi epatica e degli stati precirrotici ». XVII CONGRESSO DELL'ASSOCIAZIONE ITALIANA PER L' IGIENE. Si è svolto a Venezia, dal 24 al 28 ottobre, con largo intervento di igienisti c di medici generici. La seduta inaugurale è stata sottolineata da un dotto discorso del sen. T essitori, Alto Commissario per l'igiene e la sanità pubblica, cui ha fatto seguito la commemorazione di Alfonso Di Vestea, tenuta dal prof. S. Cramarossa, per la ricorrenza dd centenario della nascita dell'illustre igienista. Il 1 ° rema di relazione verteva su •<Le malattie acute dell'apparato respiratorio come problema clinico e di sanità pubblica >> ed è stato trattato ampiamente per la parte clinica dal prof. Giunchi e per guella riflettente l'igiene dal prof. Davoli. Sono state prese in considerazione soprattutto l'influenza, il raffreddore, le bronchiti, le polmoniti e le broncopolmoniti batteriche, la (ebbre Q, le p neumopatie da vi rus. E ' stata messa in rilievo la passività economica che tali malattie comportano attraverso l'assenza dal lavoro e l'aggr:wio dei costi dell·assistenza medica. Grande importanza ha perciò la profilassi immunitaria specifica, che per il momento è, però, possibile soltanto verso l'influfenza. Il secondo tema di relazione « Inquinamento atmosferico da prodotti della combustione e dell'attività industriale lJ è stato svolto dai proff. Dcchigi, Paccagnclla e Crcpaz. E' stato rilevato che anche in Italia, pur in forme assai meno allarmanti che io altri paesi, gli inquinamenti atmosferici incom inciano a fars i sentire specie nelle grandi città. Così per Mestre e Marghera, e dell'azione in gueste due cittadine ha riferito il prof. Paccagnella, mentre il prof. Crcpaz si è intrattenuto sui problemi chimici riguardanti l'inquinamento atmosferico da prodotti dell'attività industriale. Il giorno 27 i congressisti si sono recati all'isola di S. Giorgio, presso la <<Fonda zione G. Cini 11 per la lotta contro la malaria, dove l'Ecc. Montagnani, prcsideme del Consiglio superiore dell'agricoltura, il prof. Sapulcri e il prof. Canalis hanno affrontato vari aspetti della lotta contro la malaria. TI Congresso si è concluso con una gita a Trieste, con un ricevimento offerto dal Sindaco dell:l italianissima città. L'VIli CONGRESSO DELL'ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE DEL CINEMA SCJEN1'1F!CO si è svolto a Roma dal 6 al 12 novembre. Una vasta rassegna di , films medico - chirurgici ha inaugurato il convegno, la sera del 7, nella Sala del Planetario.

7· - M.

NOTIZIE MILITARI. PROMOZIONI NEL SERVIZIO SAN/TARJO - ESERCITO: Da maggioTe a ten. colonnello: Vanacore Antonio (continua O. M. Brescia). Da capitano a maggiore: Gigliotti Francesco Antonio (continua 9° O. C. cc Mantova» - Udine); Robotti Tancredi (continua O. M. Genova); Frezzetta Isidoro (continua O. M. Brescia). Qualifica di 1° capitano: Capitano chimico farmacista Rallo Gino (Ospedale Mil. Perugia). VINCITORI DEL CONCORSO PER ASSISTENTI MI L/TARI PRESSO LE CLINICHE E ISTITUTi UNI VERSITARI . 1 seguenti ufficiali medici sono stati destinati agli Istituti a fianco segnati per frequentarvi il biennio eli assistentato militare: Magg. Med. Fusco Raffaele - Istituto di Patologia Chirurgica dell'Università di Napoli. T en. Med. Altissimi Carlo - Cl inica Chirurgica dell'Università di Roma (per Scuola di Anestesiologia). Ten. Med. Maresi Emiliano - Clinica Chirurgica dell'Università di Padova (Anestesiologia). Ten. Med. Jadevaia Vittorio - Istituto d'Igiene dell'Università di Roma. T en. Med. Papandrea Felice - Istituto d'Igiene dell'Università di Milano. Cap. Med. Quaranta Sabino - Clinica Oculistica dell'Università di Padova. Cap. Med. Trombetta Giuseppe - Clinica OcuJistica dell'Università d i Padova. Magg. Med. Ardito Vincenzo - Clinica Neurologica dell'Università di Bologna. Ten. Med. Moschetta Sergio - C linica Neurologica dell'Università di Padova. Ten. Med. Pepe Dante - Clinica Neurologica dell'U niversità di Padova. Ten. Med. Montanariello Angelo - Clinica Otorinolaringoiatrica dell'Università di Padova. T en. Med. Manica Manlio - Tstituto di Fisiologia dell'Università di Torino. Magg. Med. Grenga Luigi - Istituto di Radiologia dell'Università di Roma. Magg. Med. Pellegrino Francesco- Istituro di Radiologia dell'Università di Milano. T en. Med. Contreas Vittorio - Istitu~o di Radiologia dell'Università di Roma. Ten. Med. Manganiello Augusto - Istituto di Radiologia dell'Università di Padova. XIV CONGRESSO IN TERNAZIONALE DI MEDICINA E FARMACIA M/LIT ARI. Ritardando di un anno - per difficoltà sorte nei Paesi precedentemente designati ad accoglierlo - la sua convocazione, il XIV Congresso internazionale di med icina e farmacia militari si è tenuto a Lussemburgo dal 7 al 13 novembre c. a. con la partecipazione di 37 Paesi e d i osservatori delle grandi associazion i internazionali mediche e umanitarie. Le LL. AA. RR. la Granduchessa e Monsignore il Principe di Lussemburgo, presidenti d'onore del Convegno, hanno presenziato la seduta inaugurale. E qui co;wiene ricordare come dal Lussemburgo, e personalmente da S.A.R. il Principe, partì n el 1938 l'iniziativa e l'organizzazione di una serie di studi circa la protezione della popolazione civile in tempo di guerra, studi che nel1949 furono ripresi dalla Convenzione di Ginevra. Dopo il benvenuto del magg. medico Felten, Capo dei Servizi sanitari militari del Lussemburgo e presidente del Congresso, il generale medico Jame, P residen te del C.I.M.F.M., ha messo in evidenza l'attività del Lussemburgo nel campo dell'umanizzazione della guerra, e il gen. med . Voncken, segretario generale del C.l.M.F M., ha esposto succintamente le attività dell'intersessionc e ha rivolto un caldo appello alle '

giovani generaziont di medici perchè sentano la loro missione di carità che è alla base della medicina negli Eserciti. Il dott. Loutsch, presidente della Società delle scienze mediche del Lussemburgo, parlando a nome di tutti i medici della Nazione, ha insistito sulla necessità di una stretta cooperazione fra medici civili e militari durante i conflitti, ricordando i canoni deontologici che devono essere ri~pettati non solo dai medici ma anche dalle autorità governative. Infine il Ministro delle Forze Armate, P. Wcrner, ha sonolineato la necessità di un piano di collaborazione {ra il settore ci\ ile e quello militare della Sanità; e nessuna occasione più favorevole di quella del Congresso per gettarne le basi. Sono stati discussi i seguenti argomenti suj quali sono state tratte le relative conclusioni: <( La medicina militare considerata come una specialità >> ; « Organizzazione med1ca nazionale in tempo di guerra. Coordinazione dei servizi civili e militari >>; c< Funzionamcmo del servizio di Sanità nella guerra in alta montagna Jlj <<Concezione moderna del trattamento degli ustionati c dci feriti in prima linea 11 . Hanno affiancato il Convegno vari ricevimenti da pane delle autorità locali, una udienza speciale delle LL. AA. RR. la Granduchessa e Mon~ignore il Principe, c brillanti manifestazioni mondane. Il prossimo Congresso, nel 1956, in Argentina.

CENTENARIO DELL'ISTITUTO CHIMICO FARMACEUTICO MIUTARE. L'Tstiruto Chimico Farmaceutico Militare ha celebrato il 27 novembre u. s. il centenario della sua fondazione. Accanto al colonnello chimico farmacista De Benedictis Raffaele, Direttore dell'Istituto, erano il generale chimico farmacista ispettore dott. Giulio Adilardi, il generale chimico farmacista dott. \Valter Parri, jl ten. col. mcd. dott. Tommaso Barile per il ten. gen. med. prof. Guido Ferri, Direttore generale della Sanità Militare, ed altre rappresentanze del Servizio sanitario militare. La cerimonia si è iniziata con lo scoprimcnto e la benedizione di una lapide commemorativa recante la seguente epigrafe: ((~cl I° Centenario dell'Istituto Ch imico Farmaceutico Militare fondato in Tcr rino il 26 giugno 1853, gli Ufficiali Chimici - Farmacisti, orgogliosi, ne ricordano la data e le opere grandiose compiute, perchè siano di sprone c di ammaestramemo :tlle generazioni future - Torino 1853- Firenze 1953 ll . Dopo la celebrazione di una messa al campo, officiata dal Cappellano Capo, il colonnello Dc Benedictis ha pronunci:Jto un breve ed efficace discorso. Esaltata l'opera di ricostruzione, svolta con vera abnegazione dal generale Adilardi per rimettere in funzione l'lstiruto duramcme colpito nelle parti essenziali durante l'ultima guerra, l'oratore ha rievocato in rapida sintesi la storia dell'Istituto che dalla modesta Farmacia Centrale di Torino ha raggiunto oggi un 'importanza scientifico - industriale che lo pone fra i più moderni eçl attrezzati Stabilimenti Chimici del Paese, cd ha ringraziato le fedeli maestranze e tutti gli ufficiali chimici che con la loro competenza tecnico - scientifica hanno portato ad un così alto livello l'Istituto.

l NOSTRI MORTI.

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lL TENENTE GENERALE MEDICO CAPO LUIGI FRANCHI si è spento serenamente il 21 novembre u. s. in T orino. La notizia delb dipartita di S. E. Franchi ha destato vasta e commossa eco non solo nel Corpo sanitario militare, ma anche nel mondo medico italiano. Nato a Zogno (Bergamo) nel 1870, entrò giovane nel s.p.e. del Corpo sanitario. Partecipò alla guerra di Libia. Gli fu tributato un encomio solenne in considerazione di speciali benemerenze acquisite in quel teatro di gucrr:t. Nel conflitto 1915 - x8 meritò, per il suo indiscusso valore di medico combattente, tre medaglie di bronzo al valore

militare. Diresse importanti ospedali, fu Direttore di sanità dei Corpi d'armata di To· rino e di Roma e Presidente del Collegio medico - legale. el 1933, promosso tenente generale: medico, fu chiamato a capo Jcl Servizio sani tario dell'Esercito. Le sue doti di grande organizzatore rifulsero ancora più durame la guerra ctioptca ed a riconoscimento dci senizi resi al Paese in quella occasione gli fu concessa la qualifica di tenente generale medico capo, qualifica crc:na solo per lui e corrispondente al grado di generale di C. d'A. Era socio delle Accademie mediche Ji Roma e di Torino e Presidente del Comitato provinciale di Torino della C. R. l. Nell'ultima guerra, quale capo del 1° Centro di mobilitazione dello stesso Ente, si distinse per la serenità e lo spirito di iniziativa con cui organizzò i soccorsi per i fc-iti da bombardamento aereo. Il generale Franchi lascia largo rimpianto fra quanti ebbero la fortuna di conoscerlo personalmente o attraverso la sua luminosa opera di igienista di grande valore c di capo dei servizi sanitari dell'Esercito. Il c< Giornale di Medicin::~ Militare l> invia alla famiglia l'espressione del più vtvo cordoglio. IL GENERALE CHIMICO FARMACISTA REMO CORRADI è deceduto in Roma il 2C novembre 1954. La sua scomparsa ha privato gli ufficiali chimici farmacisti dell'Esercito di un insigne Maestro. Nacque a Palermo il 19 settembre 1879· fn s.p.e. dal 1921. ln precedenza aveva S\'Oito larga atti\'ità scicnti1ica quale chimico ci,ile presso im portanti complessi indu~triali. Durante questo periodo della sua attività, nell'occasione dell'immane disastro di Messina del 1908, meritò un encomio solenne per il grande slancio con cui partecipò al soccorso delle popolazioni sinistrate. Fu Direttore di farmacia di importanti ospedali militari. Diresse successi\'amente con vasta competenza tecnica il Laboratorio di bromatologia della Direzione generale di sanità militare, dando luminosa prova delle sue ele\'ate doli di chimico - bromatologo, eseguendo imporranti ricerche. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche era apprezzato e stimato sia dai suoi colleghi, sia dai chimici dell'ambiente universitario ed industriale. Partecipò con me morie origin::~li alla ricompilazione del Mant4ale Militare dei Medicamenti. Alla famiglia del defunto vadano le condoglianze più vive del «Giornale di Medicina Militare )). IL COL. MED. GIUSEPPE RENATO BUGLIARO si è spento in Torino, città divenuta sua per elezione, il 4 novembre u. s. Era nato a S. Sofia d'Epiro, il 13 ottobre rSgr. A,·eva ::~ppena lasciato l'Università ed iniziato la sul ascesa professionale quando scoppiò la prima guerra monJiale. Vi partecipò, oltre che con entusiasmo giovanile, con profonda coscienza del suo dovere. Fu sempre in prima linea, con una generosità cd un altruismo senza pari. Una medagl ia di brornzo al V. M. ed un encomio solenne testimoniano il coraggio dimostrato in combattimento. Fu in Libia cd in Eritrea con i battaglioni indigeni. In Eritrea, per la sua perfetta conoscenza dell'amarico, ebbe anche incarichi ci\'ili che assolse brillantemente. Molto onore si fece nell'ultima guerra mondi,1lc. Apprezzato assistente militare nella Clinica chirurgica di Torino, brillante capo reparto chirurgia nell'Ospedale militare della stessa citd, conscgul la libera docenza presso l'Università di Pavia. Il Corpo sanitario militare ha perduto un ufficiale di vasta cultura e un chirurgo stimato. Egli lascia un caro ricordo nella memoria dei colleghi e di chi lo conobbe. Ai familiari le condoglianze più vive del 1c Giorn::~lc di Medicina Militare )),

LIBRI, RIVISTE E GIOI< N ALI. CllfECHI ~- A., BAYLEY C. P.: La valvola mitrale. Roma, Il Pensiero Scien tifico, Via Brenta. 3, rilegato, in carta patinata, pagg. 561 co11 100 ligure. Edita da «Il Pensiero Scientifico)) è apparsa di recente que~ta esauriente monografia sulla valvola mitrale dj Chicchi e Bailcy. Il lavoro aggiorna in maniera completa, per la prima volta nella letteratura italiana e mondiale, uno dei capitoli più importanti della cardiologia. Lo stud io della malattia mitralica ha ricevuto recentemente grande impulso dall'impiego del trattamento chirurgico per la correzione dei vizi della valvola. Il lavoro proviene infatti dal massimo centro americano per la cura chirurgica dei vizi valvolari cardiaci, la Bailey Thoracic Clinic di Filadelfia. L'anatomia normale c patologica della valvola mitrale è discussa alla luce <.li ricerche originali, alle quali un ,·alido contributo è stato dato dal Chicchi che si è occupato del problema durante la sua lunga permanenza negli Stati Uniti. T capitoli sulla fisiopatologia raccolgono una grande copia dj studi e di ricc:che ricavata <.!alla voluminosa letter:.ltura sulla fisiologia cardiopolmonare della malattia mitmlica. Lo studio della emodinamica del piccolo circolo, eseguito mediante cateterizzazione <.!clic cavità destre (Chicchi usa il termine di sondaggio cardiaco invece di catcterizzazione), ha permesso di con~iùcrare sotto nuova luce la ~indromc respiratoria della stenosi mitralica. In due chiari cd interessantissimi capitoli sono analizzate la componente circolatoria e quella polmonare di tale sindrome. Con i due precedenti capitoli sull'emodinamica dell'insufficienza miocardica e sulle resistenze ' 'ascolari polmonari, gli AA. offrono un quadro quanto mai organico di quello che anualmcme si conosce intorno alla fisiopatologia della malattia mitralica. Gli studi della funzione respiratoria nei mitralici sono appena ai loro inizi. E' questo un ideale campo d'indagine, quasi vergine alla ricerca sistematica e che si presta ottimamente allo srudio dei cultori della fisiologia respiratoria. Lo sviluppo della stenosi mitralica, la diagnosi clinica c racliologica, la prognosi, l'importl!nz~ sociale e (ami li::~rc della malattia, la selezione dei pnzienri da sottoporre all'intervento sono discussi con tale dov izia di particolari da dimostrare l'alra competenza degli autori. Il trattamento chirurgico della stenosi (commissurotomia mitralica) è descritto minutamente, a'>'valendosi di disegni originali che contribuiscono in maniera note\·ole alla esalta interpretazione dci vari tempi dell'intervento. La descrizione della tecnica operatoria è basata su un numero di inten·enri che all"epoca della stesura del la,·oro superava la cifra di 1200. T risultati della terapia chirurgica sono ricavati dallo studio di quasi 300 malati operati e seguiti da uno a cinque anni. Jn questo che è il gruppo più numeroso della letteratura seguito a distanza, in parecchi casi oltre i cinque anni, un risultato soddisfacente è stato registrato nell'89,3% dei casi. Nelle conclusioni gli AA. trovano modo di elevare riserve sulla teoria classica secondo cui l'insufficienza cardiovascolare nei vizi '·alvolari sia ~emprc espressione di un deficit miocardico. Un elemento notevole nella patogencsi dello scompcnso in codesti casi è rappresentato dal fattore meccanico dell'ostruzione vaholarc nel caso della stenosi c dal reflusso nel caso di 'ahole insufficienti. Il libro infine rappresenta una fonte inesauribile di dau riguardanti !"incidenza statistica delle più varie manifestazioni sintomatiche della stenosi mitralica, daJI"edema polmonare alla emotti~i, dalla dispnea parossistica al dolore prccordiale, dalla dispnea mitralica alle embolie sistemichc, al ritmo cardiaco. Di estremo interesse sono i dati

riguardanti il controllo operatorio della diagnosi clinica pre- operatoria. Lo studio di questi dati ripropone il problema del soffio sistolico apicale, che, dalla valutazione al tavolo operatorio, acquisterà una fisionomia ben definita nella semeiotica cardiologica. Una bibliografia ricca di quasi 6oo referenze chiude il bel volume, che, come dice il prof. Valdoni nella prefazione, rappresenta un contributo di eccezionale valore alla letteratura medica italiana. Lo studio di Chicchi c Bailcy è altamente raccomandabile ed è uno di quelli indispensabili nella biblioteca del medico pratico, del fisiologo, del cardiologo e del chirurgo toracico.

Sn.LO DI TULLIO B.: PRINCIPI DI CRIMIN OLOGIA CLINICA . - Istituto di Medicina Sociale, Roma, 1954, pagg. XII- 481. ln questo trattato, (rutto dell'e~perienza di una più che trenteonale attività criminologica svolta dall'A. con ardente fede e con l'acuta osservazione dello scienziato, il Di Tullio affonda decisamente il bisturi nella neoplasia criminale nel tentativo supremo di raggiungcrne le estreme propaggini tra le quali ~i dibatte, finora inane, l'umanid, complessivamente considerata come società ovvero individualmente come uomo singolo. Prendendo netta posizione contro la corrente (( rctribuzionista », che considera il crimine come un fenomeno mernmcnte giuridico e riconosce nella pen:t l'esatta retribuzione dell'azione delittuosa secondo la tariffa codificata, l'A. mette al centro del fenomeno criminoso l'uomo- indi\•iduo, con la sua costituzione bio - psicologica (la u costituzione delinquenziale » del Di Tullio), io perenne conflitto con stimoli ambientali - sociali, di fronte ai quali è variamente recettivo cd ai quali diversamente reagisce secondo la propria personale intonazione costituzionale (conflitto tra le (( forze criminoimpellenti " c le << forze crimino - repellenti " del Di Tullio). n crimine è, pertanto, un fenomeno naturale, bio - psicologico, oltrechè sociologico, dominato dall'uomo, con i suoi modi di essere c di agire, con la sua personalità c le sue forme di condotta, che, allorchè sono dirette in senso antisociale, meritano l'appellati\'O di criminose. Il fenomeno criminoso va, quindi, aggredito con intenti e metodi eminentemente clinici, con lo studio, cioè, del caso singolo, !ungi dalle generalizzazioni, catalogazioni o classificazioni, la cui utilità non evade dal ristretto campo puramente descrittivo e didattico. Studio clinico che, dall'analisi accurata dei precedenti biografico - anamnestici, si estenda all'indagine morfologica, funzionale, psicologica, eventualmente psichiatrica, da ciTettuarsi indistintnmente su tutti i soggetti autori di azioni anti-sociali, senza limitazioni di sorta, ed in appositi centri di o~sen·azionc. Da questa visione panoramica, complessiva del caso clinico il criminologo potrà trarre gli elementi idonei per la fo rmulazione di un a corretta diagnosi criminologica, [a. cui importanza per il giudice, (( perims pcritorum », in sede di individualizzazione della pena e di valutazione del vizio totale o parziale di mente e della pericolosità sociale non può essere trascurata. Come la diagnosi in clinica è l'ovvia premessa della terapia, così il Di Tullio fa necessariamente seguire alla diagnosi criminologica la terapi:l c la profilassi della criminalità, nell'interesse stesso dcll'indi\·iduo e della società, nel quadro di un reale progresso s::x:iale e civile, come è stato, anche molto di recente, riconosciuto da studiosi di ogni parte del mondo in assemblee della Società jnternazionale di criminologia, promos~e dall'O.N.U, dall'U.N.E.S.C.O. e dall'O.M.S.

M. CtROKE

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1954 LAVORI ORIGINALI ALESSANDRO ANTOl'II'O: Dosaggio dcll'idrazide dell'acido isonicotinico nei preparati farmaceutici BERSANI PAoLO: Sulle atelettasie polmonari acquisite BERSANI PAoLO: L'idrazide dell'acido isonicotinico nella pleurite essudativa BoNARELLJ FERNANDA e DuRANTI MARIO: La tubercolosi osteo - articolare in rapporto alle frazioni protidemiche . BDTIALIGA :0.1ARIO: Attività della Sezione di radiotcrapia dell'Ospedale militnre di Roma CAI:-~J BRuNo, MuRA ANTONIO e PANl!CCIO PASQUALE: Studio sul terzo tono fisiolog1co nei gio' ani adulti CAJOZZO CAMILLO e VALGUARNERA GwsEPPE: Sulla reazione diagnostica della cancerosi di W. Parri . CARDONA FILIPPO: Sulla moderna neuropsichiatria e sul suo insegnamento CANEVA V. c CuRATOLA G.: RiboOavina, niacina, biotina nel corpo batterico e nel liquido di cultura di stipiti del c~nus ;\ fycobactèrium CELLERINO SANORO: Considerazioni su un raro caso clinico di nefrosi emo globinurica da iperemolisi anitLcrica primaria idiopatica CicOt-E MAR1o: Valutazione del concetto di colpa ai fini della interruzione o meno nel nesso di causalità tra evento di servizio e danno in pensio· nistica privilegiata ordinaria CuRATOLA GJULJA~·IO: Di alcuni ceppi tubercolari umani disgonici CuRATOLA G. e CANEVA V.: Riboflavina, niacina, biotina nel corpo batterico e nel liquido di culwra di stipiti del Gcnus Mycobactcrium DE CRJSTOFARO PIETRO e R1zzo RoBERTO: L'elettrocardiogramma nei vizi mitralici DE LA uRENZI VrNCEN'l.O: Osservazioni su alcuni casi di sindrome miotonica DE SJ~IONE MAmo: Frattura isolata del trapezio . DE SIMONE MAmo: Ematoma appendicolare simulante una appendicite acuta Or L ELLA FrLIPPO: Moderne concezioni sul gruppi sanguigni e note pratiche ~n campo trasfusionale DuRANTI MARro: Esempi di artrografìe del ginocchio eseguite con mezzo di contrasto radiopaco (tecnica di Lindblom) . DuRAN1·1 MARIO e BoNARELLt FERNANDA : La tubercolosi o~tco- articolare in rapporto alle frazioni protidemiche . Frc1 VrNcr::s;~.o: Nuovi meccanismi di azione nel pncumotoracc terapeutico artificiale GIACANELLI VJTTOR H uco: Considerazioni sui tremori nei riguardi della medicina legale militare in tema di simulazione Gwsn ALoo: La cura operatoria del varicocelc col metodo Bcrnardi IZAx Gumo: Sui processi -suppurativi c colliquativi del fegato MACCJORELLJ ENzo e VICARI CARMELO: Valutazione spettroforometrica della stabilità della vitamina A nelle tavolette comprèsse zuccherate preparate nell'fstituto Chimico Farmaceutico Militare MA:snò ALFREDO: Valutazione e riparazione del danno in regime di assicurazioni sociali e di pensionistica di privileg1o .

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JVfANFREDJ L u1ct: Contributo alla riduzione delle luss:J7.Ìoni scapolo- omerali NfANtCA MANLIO: Rilievi sul comportamento della c:~ paciuì ,·itale in soggetti SO[[Oposti ad addestramento sciistico . MANZr GIUSEJ>PE: Inconvenienti c danni dell'uso irrazionale degli antibiotici MASTI\ORJLLI ADAMO e SoMAGLINO WALTER: Un caso di cisti sebacee multiple del mesentcrc . . . . . . . . . . . MELCI!!O:-IDA E VELINO: La aruva7.ione nella eoilessia MELCHION'DA EvELINO: Il contributo della elettroencefalografia nello studio del la malattia epilettica MELCIIIONDA EvELtKo: La velocit~ di eritrosedimentazione nella pratica mcdico -legale . MuRA A:-.~rONJO, CAINI BRuNo e PANUCCIO PAsQUALE: Studio sul terzo tono fisiologico nei giovani adulti MuROLO CARMI NE: Valore clinico e medico - legale della indagine colecisto grafica con particolare riguardo al nuovo metodo endovenoso col « Riligrafìn >> NAPOLITANO FELICE : Tubercolosi primaria recente nei militari ORSI G. e ToMASELLI S.: La ori ma manifestazione di «febbre Q>> 1n reparti dell'Esercito italiano PALDI CEsARE: Le malformazioni congenite rare della laringe PANUCC10 PASQUALE, CAt:-<1 BRUNO c MuRA ANTONio: Srudio sul terzo tono fisiologico nei giovani adulti PAOLP.TTr GIULIANO: TI blocco neurovegetativo nella profilassi c terapia degli stati di shock P ICCI OLI ERMENI:.GILDO: La brucellosi polmonare . PreCI OLI E1t\IEI'OEC1LDO: Considerai' ion-i critiche medico - legali REITANO Uco: Relazione sull'attività del Collegio medico - legale nel 195 ~ R1r.zo RoBJW'f'O c DE ClosTOFARO PlliTRO: L'elettrocardiogramma nei Yizi mitra! ici RoM VITTORIO E~~"t'f.ll. : Su un caso di ascesso eoidurale soinale acuto RucCERI PASQUALE : La malattia ulcerosa nei suoi -riflessi n{ed ico - legali militari . Rt·cctER1 RuccERo: Soluzioni oer uso ioodermico di dimeùlfenilfosfinito sodico e del suo jodometil-Jcrivaro .· R ucctERI R ucCF.RO : Ascorbati di chi nina ed ascorbati di isonicotinidrazidc per soluzioni ipodermiche . SICA SALVATORE: La giurisprudenza della patologia dej tumori SILVFSTRt C t t'sEPPE: A7ione battericida dell'olio di fegato di meri uno 1r md iato con raggi U. V. SoMACLINO W ALTER e MAs'IRORILLI ADAMO: Un caso di cisti sebacec mulùple del mesentere STEFA:"JI STEFA:"JO: Traumatologia anatomo - clinica del midollo S!Jinal::. Lesioni midollari per colpo d'arma da fuoco Tt:-JACLIA GwsEPPE: Contributo ad un nuovo metodo ocr svelare la sordi ti'! a mezzo della \O~c ritardata T oMASELLI S. c ORSI G.: La prima manifestazione di t( febbre Q,. tn reparti dell'Esercito italiano T oRRACA L utcl: Chirurgia a freddo . V ALCUAR~'ERA GJUSEPJ'E e CAJOZZo CA~IILLO: Sulla reazione dia!?nostica della cancerosi di W. Parri . VENTURA VITTORIO EMAN UEI.E c Vt'I'ALE AucusTo : E lcnroencefalografìa ed epilessia

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VrcARI CARMELO e MAGGIORELLI ENzo: Valutaz-ione spettrofotometrica della stabilità della vitamina A nelle tcwolcrte compresse zuccherate preparate nell 'Istituto Chimico Farmaceutico Militare V !TALE AuGUSTO c VENTURA V ITTORlO EMANUEJ,E: Elettroencefalografia ed epilessia Vocr VrNcENZO: Traumi e flogosi acute del polmone . V ocr VtNCBNZo: Sull'esplorazione radiologica del torace nella collettività militare per Jì ni profilattico- selettivi e sul suo valore medico -legale

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VARIE L a morte di Davide Giordano . l premi dell'Istituto Sciavo nel Cinquantenario della Fondazione Il Tenente Medico Enrico Reginato XIV medaglia d'oro al v. m. della Sanità militare (E. CAMPANA BuFFARDI) Riw1ioni Medico - Chinugichc Internazionali e II Mostra Internazion::tle delle Arti Sanitarie La motivazione della medaglia d'oro al Tenente Medico Reginato CXXI annuale della Fondazione del Servizio di Sanità militare Medicina nucleare d i Aldo Perussia e col!. XIV Congresso Internazionale di Medicina e Farmacia Militari Il Tenente Generale Medico prof. Lcreto Mazzetti (T. BARILE) Riunioni Medico- Chirurgiche Intcfllazionali di Torino TI Ten. Gen. Med. Prof. Ugo Reitano Presidente della Commissione Medica Superiore per le Pensioni di Guerra E ' morto Enrico Fermi <<A rchitetto dell'era atomica >> Premio Perrero di Cavallerleone per ufficiali medici dell'Esercito in s.p.e. Il Dott. Antonio Pisani «Medico dell'anno » di New York

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RASSEGNA DELLA STAMPA "MEDICA

CHIMICA E FARMACOLOGIA. Nuovo melodo per la determ inazione del cloro 1n presenza di bromo. NEBBIA e PA~ANI

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CHIRURGIA. Neuroplégie et réfrigération. (Hibernation artificielle). - Huc u.ENARD . Alcune considerazioni s:Jll'impiego dei sali di esametonio in anestesia. CoLOMBO e CALLJGAJU . A propos dc l'utilisation de la trasfusion à con tre - courant dans l'artère radiale en guerre. - PINsON . Trattamento delle ustioni con un metodo biologico. - BERn-Rrllot.r e BANDINI L'impiego del la spugna di fib rina nella chirurgia ossea. - GrLA e DEZZANI Studio suJl'azione del cirocromo C nell'anossia sperimentale della testa d i • cane isolata. - T ADDEI e Mos.Em La rigenerazione dei nervi periferici. - DoGLIOTI"I e SoLTERO

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Risultati della simpatectomia dorso - lombare nel trattamento deU'ipertcn sionc arteriosa essenziale. Revisione di 90 casi. . CASTANEDA e MENDEZ Ormone adrcnocorticotropo c antibiotico nella pcritonite. - DE R utTER Evaluation of manual methods of rcsuscitation. (Valutazione dei metodi manuali di rianimazione). . GoRoo:-~, SAoovt:, RAvMON e I VY

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DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA. Le test d'immobilisation cles tréponèmes de Nelson. Scs applications, son intérct pratique dans I'Armée.- 0LIVIER, BENAZET, THtVOLET e Rou.ANO La lutte ant.ivéngériennc dans I'Armée. Comment peut - on la conce,oir en fonction cles thcrapeutiques récemes et cles règles actuelles dc prophilaxie. • 0LTVTER C ) EANNET Il citocromo C in dermatologia. Azione tn un gruppo d i casi di lichen ruben planus. • BtNAZZt MEDICINA . Sur w1 cas dc grande hypotension ortostatique avec anémic hypochromc. GoNtN, DrsSARD e MoRNEX . La torulosi. - SvMMERS Il d iabete d'origine vascolarc. · MAvER Uebcr die Brauhbarkcit der Schiidelrhcographie am ~1enschen, insbesondcrc zur Bcurteilung effekts therapeutischcn Masznahmen auf das Vcrhalten der Gefiisze. (Utilità della reografia cranica nell'uomo specialmente per giudicare dell'effetto dci med icamenti sul comportamento dci vasi san guigni). - AUNINGER, KAtNDL e NEUMAIR . La fatica come sindrome di insufficienza surrenalica funzionale .. RtVOIRii., R1votRE e Po~.;voL Régression de l'atbérosclérose coronaire chez des poussins rccevant du cholostérol, à la suitc d'amministration d'oestrogène. - PrcK, STA~tLER, RooBARJ> e K AT"l: • Considerazioni sulle basi fisiche della fonocardiografia. N:nura del rumore, possibilità elettroniche .. BRIAL . Quelques a~pects particuliers de la dévi:nion de l'eosophage chez les mirraux. SECERS c BROMBART Les artériLes périphériq ucs btentes dc l'endocardite in(ectieusc subaigu~. PLAUStC, DJORDJEVIC e JostPovrc Su di un caso di blocco auricola - vcntricolarc parziale con periodi di Lucia n i· Wenckebach e con blocco di branca incompleto anch'esso perio dico in un soggetto affetto da malattia reumatica di Bouillaud. MELCHIONDA . Malattia di Bouillaud e costituzione. - MELCIIIONDA Influenza dell'idrazidc dell'acido isonicotinico sul ch imismo gastrico c duodenale. - REtTANO, BoNANNO c MucHJNI Zur Differcntialdiagnose der Erkrankungen cles lvmphatischen Gewebes. (Sulla diagnosi differenziale delle malattie del tessuto linfatico). H ORSTI!R Ascesso epatico polibatterico penicillina - resisteme g uarito con streptomicina per via intradermica. - LA MAEsTRA e SAtTTA . Le test thérapcutique dans l'insuffisancc surrénalc chronique. (Il test terapeutico nell'insufficienza surrenale cronica). . MtcHON .

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Il lavoro muscolare inteso come fattore di stress in alcune endocrinopatie. FtMIANI Recenti acquisizioni nella lotta contro la EJOliomielite. - Scon-1 DoucLAS Hypertension and hypertensive cardiovascular disease. (Ipertensione e malattia cardiovascolare ipertensiva). - CoRcORAN, PAcE, MAssoN, TAYLOR e DusTAN Tendency toward hipotension in le.ft latera[ rccumbency. (Tendenza all'ipoteosione nel decubito laterale sinistro). - STEtN ACTH e mononucleosi infettiva. - DoRAN e WEtSBERCER Regolarizzazione della pressione del sangue con l'csametonio e con certi artifici meccanicj. - REsTALL e s~HRK Il salici lato di soda nel reumatismo articolare acuto: effetto dei medic:lmenti associati. - HENDERSON Ipertensione arteriosa: effetto lerapeutico della restrizione sodica (cloruro di sodio alimentare) combinata con l'idrizinoftalaziila (apresolina) o la dibenzilina. - SoLOFF e ZATUCHNr Ricerca sperimentale su un derivato solubile in acqua del cloroamfenicolo: il succinato di dòroamfcnico. - CERIOrn, DE FRANCESCHr, DE CAnNERI e ZAMBONI Sopra un nuovo composto ad attività antibatterica: :t- bromo-~ - (5- nitro2- tieni!)- acroleina. CARRARA, GtNOULHIAc, RoLLAND e TIMBAL Ccrtain physiologic and phathologic effects of microwaves. (Alcuni effetti fisiologici e patologici delle microonde. - HERRICK e KRusEN Effetti immediati dell'esametonio sull'emodinamica negli ipertesi e nei soggetti a tensione normale. - M1ns c MovER L'ipertensione arteriosa presso gli Indiani del Sud - Ovest degli Stati Uniti - CoHEN . The superior vena cava syndrome. (Sindrome della vena cava superiore). ScHECHTER n significato della tleterminazione dei IJ- Chetosteroidi e dei conico idi urinari con particolare riguardo alle malattie neoplastiche. - GALLico e VESCIA Lavelocità di sedimemazione delle emazie nella medicina pratica. - MELCHIONDA e RAIMONDI Considerazioni cliniche ed etiopatogenetiche su di un caso di « infarto biochimico >> del miocardio. - MncHJONDA T estosterone nel prurito degli itterici. - LLYOD - THOMAS e SHERLOCK La calcificazione della glandola pincalc: correlazioni con le endocrinopatie. - PENDE . TraLtamento del mal di mare. - BENXENOORF . Assorbimento dei medicamenti per le vie digestive. - FABRE c RECNIER Un afflux cl'aotibiotiqucs nouvcaux. - RAv tNA ACTH nella neutropenia periodica . • c~IAIKEN Risposta surrenale allo stimolo aclrcnocorticotropo in funzione dell'età. DoBRINER Polyvinylpyrrolidone as a drug retardant. (Polivinil- pirrolidone, farmaco ad azione ritardante). - GRHAM, $LJNCER e TEED ACTH e funzionalid cortico- surrénale - LENTI, MoLtNATri, PtzZINl e NEJROTrl L'attività adrenocorticotropa nelle unne. - RuBIN, DoRFMANN A. l. e DoRFMANN A.

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Trattamento dell'erpes zoster con cortisone. - GEFLAND Acne volgare e trattamento armonico. - ARoN- BRu~E'l"JÈRE

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RADIOLOGIA Dati anatomoradiologici comprovan ti l'inc$istenza ùel morbo di Osgood Schlatter. - FMNCHI Valutazione rad iologica di talune disfunzioni motorie delle v1e bil iari extraepatiche. - FERRARI e GANDINI . In tema di caverne tumorali. - SMERCHININICH Coofrontations anatomo - radiologiques dans les ulctres gastro- duodenaux. - GOINARD, LE GÉNISsEL e MI NGUET La diagnosi rad iologica dei tumori mal igni dell'esofago e del fondo gastrico. - Rossi Ernie diaframmatiche. Contributo casistica. - CwPELLINI e FoRLANI . Contributo allo studio rad iolog ico del tenue mesenteriale. - PREvEDI . Contributo alla conoscenza delle cisti celomatiche del mediastino. - l)' ALÒ La stratìgrafia assiale trasversa nello studio degli esiti di toracoplastica. BORS.ELLA L 'apport de la pneumostratigraphie médiastinalc dans l'étude dcs cardiopathics congénitales. - GIRAUD c BETOULIERES . L e alterazioni presen ili del cranio nel radiogramma . - CASATI Un caso di ri·stagno appendicolare di bario particolarmente lungo. - NERLI Ròle de la tomographie dans le diagnostic et le prognostic du mal de Pott. - PERnov A. e MEsTRE R. Apports récentes de la radiologie au diagnostic des gastrites subaigues et chroniques. - C.>\RDE Cisti ossee e artrosi dell'anca. - CEccHI E. e FIUMlCElll A.

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SERVIZIO SANITARIO . Thc mobile Army surgicat hospital. (L'Ospedale chirurgico mobile dell'Esercito). - VAN B usKIRCK

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TISIOLOGIA. Età e tubercolosi. - BABOLIJ\' I e BLAS1 Pneumoperitoneo e tubercolosi polmonare. - CINAGLIA e GwvANNELLJ Nuove prospettive sociali nella lotta contro la LUbercolosi. (Funzioni e compiti dell'assistente sanitaria visitatrice). - BABOLINT . Farmaci antitubercolari e sistema acido jaluronico - jaluronidasi. - GnxFA Comportamento della glutationemia in a m malati di tbc. polmonare post primaria iniziale durante il tratta mento con idrazide dell'acido isonicotinico, streptomicina e con pneumotorace. - ZoLLo La pathogénie de la tuberculose pulmonairc à I'Armée. - Zouo e MAnRocco

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UROLOGIA . Esiti lontani del la resezione totale del bacinetto renale. - FonssMANN W. Sulla comparsa della streptomici noresistenza nelle i nfcz ioni urinarie da b. coli. - ENFINGER H. Disuria da piedi freddi e morbo d i BascJow. - CHEVALLA R. .

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649 Ricerche sulla perdita di sangue nella prostatectomia. - HnYNTSCHAR TH. c KANZLER \V. . Sul tono deUa vescica infiammata. - GLEISSNER O. Sulla clinica del cancro primi Livo dcll'uretere. - ZmMER W.

ATTUALITA'

Spunti di clinica: pagg. 99, 21I, 331, 442, 527, 625. Tempie moderne: pagg. 99, 2II, 331, 442, 527, 625. Notizie: pagg. 105, 215, 335, 446, 530, 629. N otizie militari: pagg. 221, 340, 448, 536, 638. Libri, Riviste e Ciomali: pagg. 109, 342, 538, 641.

Direttore respons'lbile: Ten. Gen. Med. Prof. G. FERRI Redattore capo: Col. Med. Prof. A. CAMPANA TIPOGRAFIA REGIONALE -

ROMA, PIAZZA MANFREDO FANTI,

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