COMPENDIO DI PSICHIATRIA by Biblioteca Militare

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Di1·ettorc della Clinica. Neuropsichiatrica U 11h•cuità di Bo)ogoa

COMPENDIO DI

PSICHIATRIA 3 ' edizione riveduta ed ampliata

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ROSENBERG & SELLIEt VIA ANDREA DORIA 14

TORINO

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SANCITI

DALLE LEGGI

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VINCENZO BONA • TORINO (Prit,ted iii Jta/y).

PREFAZIONE ALLA TERZA EDIZIONE

Nel preparare la terza edizione di qttesto piccolo comj>endio non ho saptfto lratte11em1i, questa volta, dal portarvi quelle modificazioni e quelle aggiunte che già avevo in animo di fare per la seconda edizione, e che 1-ispecchiano i frutti della mia più recente e-sperienza nell'insegnamento della psichiatria. Ero andato scorgendo, infatti, 1111 insospettato vivo interesse, da pa.rte dei miei stt1dcnti, per i problemi psicologici e psicopatologici, e ciò a dispetto dell'assol11ta 111a11c1mza dì Hna adeguata preparazione scolastica ttniversitaria e dell'indirizzo escltfsiva111ente so!Jlatico che, nella JJJaggior parte delle nostre Università, vien dato allo stt1dio del!'tro1110. Forse questo è un riflesso di qtrell'interesse che si va diffondendo, in questo dopoguerra, anche fra il pubblico non medico, per le cose scientifiche in generale e per fa psicologia in particolare; o forse è la naturale conseguenza di q11ella legge generale per ctri le verità, prima o poi, finiscono sempre per imporsi e per interessare. La psichiatria, oggi piri che mai, va seguendo dlfe strade cot!Jpletamcnte diverse: l'indirizzo so111atico o biologico, nutrito di biochi111ica e di anato1J1ia, e l'i11rlirizzo psicologico, 1111/rito qttalche volta di filosofia. Le dt1e strade, nella concezione e nel- . l'indirizzo di ricerca delle Sc11ole pit't ortodosse, pHntano dcciV

samente verso mete divergenti e inconciliabili. Tutto it travaglio morale di uno psicosico si risolve in uno sca111bio sbagliato di elettroliti o in un anonnale it11magaz,zina1nento di veleni; oppure tutto si spiega, anche i fatti più grossolanatnente somatici, con una sottile dialettica che tien conto soltanto delle esigenze dello spirito. Eppure tutt'e due hanno ragione, quando non spingono le loro pretese ·fino all'intransigenza, perchè la psichiatria non è solo patologia del cervello e non è soltanto medicina del!'anìtna: è patologia dell'uomo, della penonalità umana, che è fatta di corpo e di anima (e per « anima », o spirito, o mente, o psiche, intendo naturalmente, senza affatto toccare proble»1i religiosi_ o filosofici, qualcosa che ha strettissimi rapporti con il corpo, e particolarmente col sistema nervoso, ma che non si può ricondurre troppo semplicisticamente - almeno fino a quando non sarà dimostrato il contrario ad una semplice funzione cerebrale, cioè a 1neccanismi puramente fisiologici, e che si comporta secondo !.eggi e secondo modalità che sono diverse dalle leggz· della fisiologia). La psichiatria italian(J,, in 1110do particolare, ha mostrato sempre una partico/.are predilezione per l'indirizzo biologico, anche se non sempre ha esagerato in questa predilezione; e quando ha affrontato probi.emi di psjcopatologia ha preso a model!.o, piutto.rto che gli altri, gli schemi della psichiatria germanica, essenzialmente descrittiva. Tutto il movimento che, facendo seguito all'opera del Freud, ha dilagato negli ultùni cinquant'anni in tutto il mondo, creando scuole e indirizzi di. versi ma proponenti.osi essenzialmente di sondare quella che, con espressione piutJosto ambiziosa, è stata detta la « psicologia del profondo », non ha quasi mai sfiorato la psichiatria italiana; o se l'ha toccata, l'ha toccata per sentirne soltanto le spine di una critica non sempre ser-ena. Eppure è stato propiio codesto moviinento che ha per.messo alle due strctde divergenti di accostarsi e di comprendersi; che ha permesso di spiegare il vaVI

/ore e il meccanismo dei fattori psicogeni e il significato psicologico dei sintotJJi; che ha perfllesso di superare una posizione nella quale la psichiatria minacciava di isterilirsi, per creare un indirizzo dina1JJico più ricco di sviluppi. Le nozioni eletJ1entari di questo indirizzo non devono e non possono più essere ignorate neppure dallo studente. Perciò ho voluto introdurle in questa nuova edizione, cercando di st1perare la non piccola d~tficoltà di renderle chiare, e di evitare l'introd11zio11e di concetti ancora ì11 disc11ssione, senza d'altra parte portare sòvei·chie trasjorJ1Jazioni al testo preesistente. Così ho aggiunto 1111 capitolo sul contenuto e s11l 111eccanis1110 dei si11to111i psichici, cioè sulla patologia dell'inconscio e dei complessi, un breve capitolo sulle cause ed uno sulle cure delle 111alattie mentali. Senza troppo appesantin il libro, credo di avergli dato, cosi, una maggiore con1pletezza che senza dubbio mancava nelle edizioni precedenti. M. G .

VII

PREFAZIONE ALLA SECONDA EDIZIONE

Lo scopo preftssomi scrivendo q1,1esto breve co1J1pendio di Psichiatria era molto modesto: fornire allo studente in medicina una guida ·informativa per lo studio delle t11ctlattie psichiatriche. L'espet-ienza di insegnante di questa disciplina mi portò ad osservare che la viaggiorparte degli studenti e dei medici, quasi sempt·e digiuna di nozioni anche ele1nentari di psicolo,gia e di psicopatologia, trovct dij/icoltà a segttire uno studio sistematico della psichiatria e, soprattutto, ad entrare nello spirito dei problemi psichiatrici. La lamentata ins1{/fìcienza dell'insegnamento della Psichiatria in Italia - ridotta, come è noto, a spartire ~on la Neurop(ltologia le _poche k:;:/0;1i ufficiali - non è certo estranea a quesltt situazione. Lo studente in medicina si trova cosfretto, se non vNole senz'altro rinunciare a formarsi una citltttra psichiatriccJ anche mo'desta, a ricorrere - oltre alle lezioni scolastiche - alla lettura ed alla J1teditazione di voluminosi trattati,-.nei qtta!i spesso si perde nella dij/icoltà di discerne1·e l'assodato dall'ipotetico, il f rutto dell'esjm'ienza pratica dalle considerazioni teoriche. La ragione fondamentale di questo sfato di cose è, a mio avviso, ttna sola: la P sichialria è una disciplina dij/ici!e; difficile per chi ne fa oggetto di shtdio di tutta l~ vilct, dij/icilissima per chi, ~vendo altri fini da mgVllI

giungere ed altro indit·izzo 11Je11tale, desidera soltanto conoscere ciò che è veramente utile per la vita pratica del medico. Lo scopo di qt1eslo volt1111etto era app1mto quello di fornire allo st11dente le nozioni fondaJllentali utili e necessclrie per una conoscenza della Psichiatria. Ho qlfindi cercato di espon-e, nella for1JJa pùì se111plicc che mi è stato possibile, queste nozioni t1tili e necessarie, senza alcuna pretesa di essere co111pleto nell'esposizione, 111a soltanto di essere chiaro. Il successo editoriale del Compendio - cli quale ha notevoltnente contribuito l'ottima veste tipografica che, con la cons11eta signorilità, ha saputo dargli l'Editore - ed i l11singhieri giudizi della stampa alla pri111a edizione, mi confermano nella pres11nzio11e di f/011 aver fatto opera imttile. Per questa seconda edizione ftti tentato di modificare, e persino di 1·ifare cofllpleta111eTJle a!C11ne parti e di ampliarne altre. Ho saputo trattenermi da questo desiderio per il tùJ1ore di alterare la, natimz del libro e forse di di111in11irne l'utilità. Le modificazioni apportate sono. 11,odeste e si litllitano ad akuni particolari che costih1iscono, pitì che altro, 1m aggiornamento della 1JJaleria trattata. M. G.

INDICE

PREFAZIONE ALLA TERZA EDIZIONE PREFAZIONE ALLA SECONDA EDIZ IONE

Pag. v )) ' VII I

PARTE I PSICOPATOLOGIA GENERALE Illusioni e allucinazioni Patologia dell'attenzione Patologia della memoria Patologia dell'ideazione e delle associazioni Patologia dell'intelligenza . Patologia dell'affettiv ità Patologia della volontà . Patologia della coscienza Patologia degli istinti Patologia del senso morale Contenuto e meccan ismo d ei sintomi psichici

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3 6

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CAUSE DELLE MALATTIE MENTALI

T ERAPIA DELLE MALATTIE MENTALI

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19 z5 z7 30 33 36 40 43 H 58

L ' ESAME DEL MALATO DI MENTE .

CLASSIFICAZIONI DELLE MALATTIE MENTALI

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77 83

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PARTE II ARRESTI E RI'I'.ARDI D[ SVILUPPO PSICHICO PSICOSI CONFUSIONALI ACUTE TOSSINFET'J.'IVE PSICOSI ALCOOLICHE . Delirium tremens Allucinosi alcoolica

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89 91 9z

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Delirio di gelosia . . . Sindrome di Korsakoff . Pseudoparalisi alcoolica

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93 94

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T OSSICOMANIE . . . .

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PARALISI PROGRESSIVA

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PSICOSI EPILET'l'ICHE .

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10 8

Psrcosr DISTIM ICHE (Mania, .Melanconia, Psicos i maniacodepressiva) . . . . . : . . .

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SCHIZOFRENIA (Demenza precoce) . . . . . . . . . .

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119

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133 134 139 I40 143 145 147 I 50 I 55· 160

P ARANOIA E SINDROMI PARAN01!DI (Deliri sistematizzatij Paranoia . . . . . . . . . . Delirio di rapporto sensitivo . Deliri allucinatori cronici (Parafrenie)

)) )) ))

Psicosr REATTIVE (Reazioni psicogene) . Depressioni e d eccitamenti reattiv i Psicosi da situazione . : . Psiconeurosi (Psicastenia) . Psicosi isteriche . . . . .

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IMMORALITÀ COSTITUZIONALE

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Psrcosr DELL'ETÀ INVOLUTIVA .

))

APPENDICE NORME PER IL RICOVERO DI MALATI DI MENTE JN OSPEDALE PSICHIATRICO

XII

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163

PARTE PRIMA

PSICOPATOLOGIA GENERALE

LA vita psichica

non è un mondo astratto, che vive di vita propria, bensl un insieme di processi strettamente legati alla vita organica, che subiscono l'influenza di questa e influiscono, a loro volta, sull'attività delle funzioni organiche. Le diverse attività psichiche sono legate fra di loro sia per processi di associazione - nel senso che un'attività modifica il funzionamento di un'altra sia per processi di integrazione, nel senso che le diverse attività costituiscono un tutto unico: la psiche. Le attività psichiche possono suddividersi in due gruppi : quelle più strettamente intellettuali, che costituiscono la noopsiche, cioè i processi del pensiero, e quelle della vita affettiva, sentimentale, istintiva, che costituiscono la timopsiche. Nella vita normale questi due gruppi di attività funzio·nano in un armonico equilibrio, pur prevalepdo di volta in volta, secondo le circostanze e secondo il temperamento individuale, l'una sull'altra, ma conservando un certo reciproco controllo. Le malattie mentali posson o creare una disarmonia, uno squilibrio fra queste attività, J

o per il prevalere incontrollato dell'una sull'altra, o per il difetto di funzione di una cli esse o di entrambe. Le attività psichiche, da cui dipendono i fenomeni del pensiero e il comportamento, sono la risultante di un complesso gioco di meccanismi, ·di processi i quali utilizzano le diverse sensazioni del mondo esterno ed i prodotti del mondo interiore, ed elaborano questo materiale. Come per le funzioni nervo~e, cosl per quelle psichiche il materiale elaborato proviene in gran parte dal mondo esterno, sotto forma: di sensazioni che ad ogni istante e iri gran parte giungono ai centri superiori. Di queste sensazioni, non tutte vengono utilizzate per la vita psichica: moltissime, forse la maggior parte, non giungono neppure. alla soglia della coscienza, o, se vi giungono, si dileguano rapidamente senza lasciare traccia, almeno apparentemente, e non vengono utilizzate; altre volte vengono utilizzate ed elaborate, e lasciano tracce più o meno persistenti. Il primo processo psichico di utilizzazione delle sensazioni, il processo psichico, quindi, più elementare, consiste nella percezione, cioè nella facoltà di integrare fra di loro le varie sensazioni che provengono dal mondo esterno, di completarle con le tracce di sensazioni precedenti (cioè di ricordi), di dar loro un significato. Ma le percezioni riuscirebbero inutili alla vita psichica se avessero tutte la medesima intensità, se non intervenisse un processo di confronto, di scelta fra le varie percezioni; e questo processo è agevolato dall'attenzione. L'attenzione è una particolare tensione psichica diretta ad utilizzarè le percezioni, a renderle vive. Ogni percezione lascia, alla nostra p~iche, una traccia, che può dileguarsi più o meno rajidamente, o' persistere più o meno tenacemente. Queste tracce, integrandosi con quelle lasciate dalle percezioni precedenti, costituiscono i ri~ordi e la µiemoria. In ogni istante noi siamo capaci di rievocare ricordi del passato, farli rivivere, accostarli variamente fra di

loro secondo rapporti associativi creando nuove combinazioni o rappresentazioni. Per un processo di astrazione vengono isolati gli elementi comuni alle diverse rappresentazioni permettendoci di risalire, da queste, alla conoscenza degli attributi comuni alla rappresentazione di oggetti della medesima specie, cioè ai concetti, ed alle relazioni fra i diversi concetti. Se questi derivano, in ultima analisi, dalle rappresentazioni sensibili, hanno però già perduto gran parte o tutto il loro contenuto percettivo, soprattutto quando esprimono, in luogo di oggetti concreti, le loro qùalità, i loro attributi. Questo processo di astrazione è enormemente facilitato dal linguaggio il quale sostituisce alle cose ed ai concetti i simboli che li rappresentano. Un particolare processo di ordine superiore, il ragionamento, mette a confronto i diversi concetti, distingue il probabile dall'!ffiprobabile, il possibile dall'assurdo, e ci conduce ad affermare dei giudizi. Il mondo sensibile ci fornisce dunque il primo materiale della conoscenza; la memoria e le associazioni lo conservano e lo elaborano; l'attenzione dirige questo lavoro secondo un fine prefiss~; il ragionamento ci conduce alla comprensione dei rapporti logici ed aU'affermazione dei giudizi. Questo gioco di utilizzazione delle percezioni, di rievocazioni, di confronto e di scelta costituisce il pensiero, dal quale dipende in gran parte il nostro comportamento. Il pensiero è dunque la risultante di complicatissimi processi che si integrano a vicenda. Spesso noi ci illudiamo di scindere nettamente la vita intellettiva da quella affettiva, più strettamente legata · · alle funzioni organiche; ma quasi sempre,. se pure non sempre, il nostro mondo affettivo guida, dirige, o per lo meno modifica il corso del pensiero logico. Nello stesso processo dell'attenzione interviene un elemento affettivo - l'interesse immediato - che dirige la scelta J

fra le percezioni che si presentano, cosl come, d'altra parte, la nostra condotta morale - affettiva per eccellenza - è in gran parte il frutto di un processo di confronti, di considerazioni logiche, in altri termini, di attività intellettive. N o opsiche e timo psiche - cioè psiche intellettiva e psiche affettiva - sono dunque intimamente legate l'una all'altra, e solo teoricamente le consideriamo distinte. Allo stesso modo anche i processi che le costituiscono sono intimamente legati gli uni agli altri: percezione, attenzione, memoria, rappresentazione, ragionamento, sentimenti si richiamano ·a vicenda secondo le leggi delle associazioni e dell'integrazione. ILLUSIONI E ALLUCINAZIONI. La più caratteristica deformazione patologica delle percezioni è costituita dalle illusioni. Tanto in condizioni normali quanto in condizioni patologiche le percezioni non sono un puro fenomeno sensoriale, bensl il prodotto di un processo interno, psichico, di elaborazione delle sensazioni messe a confronto con le tracce mnemoniche dell'esperienza individuale. Nel concetto di percezione è dunque implicito un riconoscimento di ciò che i nostri sensi percepiscono. Ora questo riconoscimento può ·essere alterato per cause diverse, esterne ed interne, an che in condizioni normali. In un luogo scarsamente illuminato è facile scambiare una persona per un'altra, sotto la tensione emotiva di una attesa impaziente può accadere di fraintendere il significato di una par9la o di una frase. Questo errore è, naturalmente, assai più facile in condizioni patologiche, quando la coscienza è«neno lucida o quando una forte tensione emotiva polarizza l'attenzione in una direzione unilaterale. Il delirante confuso vede in una macchia sul muro l'immagine cli un mostro, crede di riconoscere in una persona estranea una persona di famiglia, una statua sotto i suoi occhi prende nuovi aspetti e si muove. Il paranoico affetto da delirio di persecuzione, il melan-

conico dominato dal delirio di colpa, in un rumore credono cli riconoscere una voce minacciosa, un insulto, le grida delle anime dannate. Affatto diversa dall'illusione è l'allucinazione: questa non prende origine da una sensazione, ma nasce dalla mente del malato come una vera neoproduzione psichica. L'illusione è dunque una percezione deformata, cioè un falso riconoscimento di qualcosa che è percepito; l'allucinazione, al contrario, è un'immagine sensoriale che ha l'apparenza della realtà, ma che non è suggerita da alcuna percezione. L'illusionato crede di riconoscere, in una macchia che vede sul muro, l'immagine di un mostro; l'allucinato vede il mostro anche quando sul rI?,Uro non vi è nulla che possa suggerire tale immagine. L'illusionato scambia un rumore per un richiamo o per un voce minacciosa, l'allucinato sente il richiamo o la voce minacciosa anche nel più assoluto silenzio. Nonostante questa profonda differenza, alcuni negano l'esistenza di allucinazioni vere, cioè non suggerite da sensazioni: illusioni e allucinazioai non sarebbero che due gradi diversi di uno stes~ processo, riconducibile sempre ad una deformazione cli una realtà percepita; la differenza starebbe soltanto nella minore o maggiore deformazione della percezione. Questo concetto è in aperto contrasto con l'osservazione clinica. Senza dubbio le v.ere allucinazioni sono assai più rare di quel che potrebbe sembrare ad una osservazione superficiale: molte apparenti allucinazioni sono, in realtà, delle semplici illusiopi, cioè delle percezioni deformate. Ma vi sono indiscutibilmente delle vere allucinazioni che non sono suggerite da alcun fenomeno sensoriale, come pure vi · sono delle allucinazioni che, pur essendo suggerite, trascinate, provocate da una percezione, non sono una deformazione di questa, ma acquistano caratteri sensoriali assolutamente indipendenti dalla percezione che le ha provocate. Un rumore qualsiasi (lo scorrere dell'acqua 7

dal rubinetto) provoca la comparsa di una allucinazione acustica: il malato sente delle voci chiare, distinte, ma nello stesso tempo sente anche il rumore dell'acqua che scorre, e l'una percezione e l'altra - il rumore dell'acqùa e le voci - sono distinte, parallele, conservano ciascuna i caratteri sensoriali propri. Non si tratta, quindi, di una percezione deformata, come nell'illusione, bensì di una percezione nuova, patologica, semplicemente provocata da una percezione reale che non perde nulla dei propri caratteri. Senza entrare in merito a questo problema teorico, ai fini pratici conviene tenere distinti i due fenomeni, intendendo per illusione quella percezione errata alla quale corrisponde una realtà sensoriale, e per allucinazione ogni immagine sensoriale creata dalla mente del malato e da questo accettata come realtà, ma alla quale non corrisponde alcuna realtà obiettiva. Il meccanismo delle allucinazioni non è ancora del tutto chiarito. Nel processo allucinatorio intervengono due fattori: un fattore sensoriale, la cosiddetta spazialità delle allucinazioni, ed un fattore ideoaffettivo, · da cui dipendono la forma, il contenuto e la convinzione allucinatoria. La sola spazialità, un tempo interpretata come l'espressione di un fatto irritativo delle aree sensoriali della corteccia cerebrale, non basta a spiegare la stretta aderenza fra il contenuto delle allucinazioni e quello dei deliri che abitualmente le accompagnano. Questa aderenza è dovuta all'intervento di un fattore ideoaffettivo: è il tono affettivo del melanconico che dà forma alle allucinazioni (e alle iltusioni) caratteristiche che talvolta si osservano nei melanconici; è la sospettosità del delirante di persecuzione che suggerisce il contenuto delle « voci » insultanti che egli ascolta; è la convinzione delirante del paranoico o del paranoide mistico che gli fa apparire visioni celestiali o ascoltare voci profetiche. Ma il fattore sensoriale e quello ideoaffettivo non sono

sempre presenti in uguale proporzione. L'elemento sensoriale può intervenire in misura: estremamente ridotta, come nelle allucinazioni psichiche di cui si dirà fra breve; d'altra parte la convinzione allucinatoria può mancare del tutto, come si ·osserva in certe allucinazioni della cui natura morbosa il malato ha piena coscienza, e che da taluni sono indicate col nome di allucinosi. Le allucinazioni possono interessare tutti i sensi; più frequenti sono quelle che si svolgono nell'ambito dei sensi più ricchi di elementi rappresentativi, cioè quelle acustiche e visive, e il loro co,ntenuto è sempre in rapporto col contenuto del pensiero. L'allucinato dell'udito sente voci cli minaccia, di lusinga, ingiurie, critiche, spesso · discute con le «voci». Talora le allucinazioni acustiche hanno carattere imperativo: ordini che il malato sente ed a cui non può sottrarsi, a cui obbedisce senza esitare, anche se si tratta di imposizioni che lo portano ad atti delittuosi. L'allucinato della vista vede apparizioni celesti, scene diaboliche, spettacoli terrificanti. Non sempre, però, i fenomeni allucinatori si accompagnano ad una cosi potente carica emotiva; talvolta esse si svolgono con una apparentemente minima partecipazione della personalità del malato. In certi deliranti cronici non è rara una forma particolare di allucinazione acustica; che consiste nel fatto che il malato sente il proprio pensiero ripetuto ad alta . voc~ da altri (ripetizione sonora del pensiero) : ogni suo pen-· siero, ogni frase da lui semplicemente pensata, viene immediatamente sentita come se fosse pronunciata da altri, con tale persistenza che il malato finisce per convincersi che qualcuno, con mezzi misteriosi, gli rubi il · ·pensiero (furto del pensiero). Assai caratteristiche sono le allucinazioni zooptiche degli alcoolisti. Essi vedono ogni sorta di piccqli animali, topi che corrono per la stanza, insetti che percorrono in lungo e in largo il loro letto, uccelli o farfalle che riem-

piono l'aria. Sebbene queste allucinazioni si possano riscontrare, per quanto di rado, anche in altre forme morbose, esse sono però di gran lunga più frequenti nelle psicosi da intossicazione alcoolica (deliriut11 tremens, psicosi polineuritiche alcooliche). Negli epilettici si possono presentare delle allucinazioni, che di solito hanno aspetto terrificante (scene di sangue, fuoco) e che hanno i caratteri di aure sensoriali o di equivalenti epilettici, cioè di fenomeni che precedono la convulsione o che si sostituiscono ad essa. La loro natura epilettica (quando, naturalmente, si presentano isolatamente) può venire sospettata dalla loro forma stereotipata. Naturalmente, come accade di quasi tutte le manifestazioni epilettiche, dì codeste allucinazioni il malato di solito non serba alcun ricordo. Meno frequenti sono le illusioni e le allucinazioni del gusto, dell'olfatto, del tatto, del senso genesico. L'allucinato dell'olfatto sente ogore di zolfo, di cadavere, di incenso; l'allucinato del gusto sente sapore di veleno; l'allucinato del tatto sentè delle percosse, delle carezze, dei contatti immondi, oppure crede di avvertire: nell'interno del proprio corpo, animali che si muovono, i propri organi trasformati, il cuore diventato di vetro, tutto il corpo trasformato in acqua; l'allucinata del senso genesico avverte il dolore della deflorazione. In tutti questi casi è quasi sempre assai difficile stabilire se si tratti di vere allucinazioni o di illusioni, poichè non è improbabile che tali sensazioni patologiche siano suggerite, e interpretate in modo delirante, da sensazioni realmente percepite dovute a distuiPi viscerali. Esiste, infine, una categoria particolare di allucinazioni, meno chiaramente sensoriali di quelle finora considerate, · consistenti in idee, in pensieri, in comandi non formulati verbalmente, ma che i malati avvertono come qualcosa di estraneo alla loro personalità, come qualcosa di imposto, e che essi chiamano, appunto, « voci interne, IO

pensieri comandati, parole mentali ». Per il loro carattere meno chiaramente sensoriale è stato loro dato il nome di pseudoallucinazioni o di allucinazioni psichiche. L'influenza delle illusioni e delle allucinazioni sulla condotta, come è facile intuirlo, è enorme. Per la loro vivacità, che le fa accettare come fatti reali, esse possono spingere ad ogni sorta di atti: all'ingiuria, all'aggressione, all'omicidio. Il delirante di persecuzione che si sente continuamente ingiuriato, calunniato, offeso, può reagire alla provocazione come una persona normale che sia realmente e ingiustamente provocata; l'allucinato che sente il suo presunto persecutore pronunciare delle parole di minaccia, può reagire con un atto criminoso che egli giustificherà come un atto di legittima difesa. Se, poi, si tratta di quella ripetizione sonora del pensiero che porta al « furto del pensiero », alla mente dell'allucinato già turbata dalla malattia - il misterioso fenomeno assume significato di una grave menomazione subita, che giustifica qualsiasi reazione. Allucinazioni possono manifestarsi in pressochè tutte le malattie mentali; frequentissime, quasi costanti negli stati confusionali di qualsiasi natura (deliri febbrili, delirium tremens) e nella schizofrenia, sono più rare ·nelle demenze organiche (paralisi . progressiva), e ancora più rare nella psicosi maniaco-depressiva. Negli stati confusionali acuti le allucinazioni, e più ancora le illusioni, sono generalmente polimorfe e continuamente mutevoli; nella· schizofrenia le allucinazioni sono più persistenti, ed il loro contenuto aderisce al contenuto delle idee deliranti. . PATOLOGIA DELL'ATTENZIONE. Quando noi guardiamo, ascoltiamo, pensiamo, passano nella nostra coscienza percezioni, immagini, idee diverse; ma queste percezioni, immagini o idee non hanno tutte la medesima intensità e chiarezza, nè si susseguono con la medeII

sima rapidità: alcune si presentano più intense e più chiare di altre, e su alcune di esse la nostra coscienza si arresta, mentre le altre impallidiscono e vengono come ignorate. Questo dirigersi e arrestarsi della nostra coscienza sopra una o alcune immagini o idee, e questo . loro vivificarsi, risaltare su tutte le altre, è dovuto al1'attenzione. Varie sono le forme e le modalità con cui l'attenzione si esplica, e varie le condizioni che la determinano. Il corridore che attende il segnale per spiccare la corsa, lo spettatore che assiste ad uno spettacolo, lo studioso che cerca la soluzione di un problema, sono tre casi diversi in cui l'attenzione è rivolta, rispettivamente, alle attività motrici, alle attività sensoriali, alle attività mentali. Ma un fattore comw1e a tutti i processi di attenzione è l'esistenza di livelli differenti dell'attività sensomotrice o mentale. Le nostre percezioni, le nostre tendem~e motrici, la nostra capacità di riflettere non sono sempre ugualmente attive: vi sono dei momenti in ctù esse raggiungono un più alto livello di intensità. L'attenzione è appunto funzione di questo livello, e questo, a sua volta, subisce continuamente delle oscillazioni: vi sono delle attenzioni brevi ed intense, ed altre prolungate. L'attenzione aspettante, per esempio la preparazione ad una azione motrice, è sempre di breve durata (pochi secondi), mentre l'attenzione distribuita, per esempio durante l'osservazione di un avvenimento, è assai meno intensa ma di più lunga durata. L'attenzione può essere spontanea o volontaria, passiva o attiva. La prima è diterminata dalle tendenze individuali e dipende dalla presenza, nel campo percettivo, di particolari oggetti privilegiati (io posso essere attratto, passando per la strada, da qualcosa che mi interessa e che devia il corso dei miei pensieri arrestando l'attenzione, mentre altri stimoli ·mi lasciano indifferente). Questa forma di attenzione non richiede alcuno sforzo; spesso, anzi, dobbiamo 12

fare uno sforzo per farla cessare. L'attenzione volontaria, invece, dipende dall'iniziativa del soggetto e non da un oggetto privilegiato, e richiede uno sforzo più o meno intenso. · Fra l'attenzione attiva e p~ssiva esiste un certo antagonismo, nel senso che l'una può riuscire a sopprimere l'altra. Quando io guardo un oggetto, cioè quando concentro attivamente l'attenzione sopra un oggetto, tutti gli altri oggetti presenti scompaiono dal campo della. coscienza. L'attenzione può essere turbata per cause diverse. Già nelle persone normali la stanchezza, la sonnolenza, certe intossicazioni attutiscono la vivacità e la stabilità dell'attenzione; le emozioni deprimenti la polarizzano verso un nucleo di idee, impedendo il suo fissarsi su altre. Ma è soprattutto nelle malattie mentali che i disturbi dell'attenzione raggiungono la maggiore gravità. Negli arresti e nei difetti originari dell'intelligenza (idiozia, imbecillità) l'attenzione è labilissima e incostante. Non si può dire che codesti soggetti siano incapaci di fissare l'attenzione, ma questa devia facilmente da un oggetto all'altro, senza soffermarvisi e senza concentrarsi in modo utile. Altrettanto grave può essere il disturbo dell'attenzione nelle demenze organiche. Il demente paralitico, ad esempio, può rimanere pressochè indifferente a quanto avviene attorno a sè perchè la perdita delle immagini rappreseI_1tative cancella ogni interesse. Il demente paralitico può sembrare talvolta indifferente alle sollecitazioni del mondo esterno perchè concentrato in pensieri profondi; ma un semplice interrogatorio rivela subito il vuoto intellettivo e affettivo. I gradi più gravi di perdita della capacità attentiva si osservano negli stati confusionali che annebbiano la coscienza. Nei casi più gravi di confusione mentale, dovuta per esempio a processi tossinfettivi, la mente del malato è completamente st~ccata 1} '

dal mondo esterno, e riesce impossibile attirare e fissare la sua attenzione. Nei casi meno gravi la capacità di attenzione non è del tutto soppressa, ma è estremamente fiacca, instabile, mutevolissima, perchè è perduta, o notevolmente affievolita, la capacità di associare e di integrare le varie percezioni. . La carica affettiva, cioè i sentimenti e le emozioni, esercitano una grandissima influenza sull'attenzione. Nei melanconici l'attenzione è deviata verso un nucleo di idee tristi: tutto il resto non suscita interesse e non fissa l'attenzione. Nei maniaci, al contrario, l'attenzione è vivissima ma instabile, mutevole. Tutto attira l'attenzione del maniaco, ma in modo fugacissimo e superficiale. . Un meccanismo del tutto diverso hanno i disturbi dell'attenzione nelle psicopatie funzionali. Molti neurastenici si lamentano di essere distratti, di non potersi concentrare sul proprio lavoro, di aver perduto la memoria. In realtà, non si tratta di alcuna « perdita », nè dell'attenzione nè della memoria : l'una e l'altra sono semplicemente polarizzate verso un complesso di idee (per solito proprio verso questa loro presunta perdita di attenzione e di memoria) che rappresentano il nucleo di ogni loro interesse. PATOLOGIA DELLA MEMORIA. La memoria è la facoltà di conservare le tracce di impressioni ricevute, di rievocarle e di riconoscerle. Q uando noi richiamiamo alla nostra mente cose che abbiamo visto, avvenimenti a cui abbiamo assistito, discorsi che abbiamo ascoltato, idee che hanno attrave1!.ato la nostra mente, possiamo rievocarli alla nostra memoria, riprodurli in noi con una fedeltà più o meno grande, collocarli nel tempo associandoli con maggiore o minore esattezza ad. altri avvenimenti, oppure creare noi stessi )ielle immagini, delle rappresenta-z_ioni utilizzando i ricordi delle percezioni .T 4

passate e combinandoli in vario modo fra di loro. Ma anche quando ci proponiamo di rièvocare una immagine od un avvenimento nel modo più fedele possibile, la nostra memoria ci inganna sempre, in maggiore o minor misura. Il ricordo non è mai la riproduzione fedelissima di una percezione passata: è sempre qualcosa di nuovo e di diverso, perchè una parte, sia pure piccolissima, delle tracce lasciate in noi dalle percezioni va quasi sempre perduta, e perchè al residuo delle percezioni passate si aggiunge spesso, inconsciamente, qualcosa di estraneo. La memoria può essere alterata o per difficoltà nella formazione dei ricordi o per perdita dei ricordi già in precedenza fissati. La difficoltà nella formazione delle tracce mnemoniche è quasi sempre legata, e spesso dovuta, ad un difetto di attenzione. Quando la coscienza è offuscata, come in certi stati tossici, attenzione e memoria sono labilissime: le impressioni non si fissano che fugacemente, e le loro tracce scompaiono in breve tempo. Nei gravi arresti di sviluppo psichico l'attenzione è fiacca e la memoria scarsa. Nelle demenze, in cui l'attenzione è spesso instabile, i .ricordi si fissano con difficoltà Non bisogna credere, però, che intelligenza e memoria vadano sempre di pari passo. Una buona memoria è un validissimo aiuto all'intelligenza, perchè fornisce copioso materiale alla elaborazione del pensiero; ma una memoria ferrea può anche coesistere con uno scarso sviluppo di intelligenza critica. . Dopo gli stati confusionali, dopo gli stati crepuscolari epilettici-, in cui la coscienza è offuscata, ogni ricordo dell'episodio confusionale trascorso è perduto o ridotto a pochi frammenti. In questi casi il difetto di memoria !isiede nella incapacità di fissare le impressioni, cioè, in ultima analisi, in un disturbo dell'attenzione. Allo stesso meccanlsmo si debbono ricondurre le perdite dei ricordi nei malati che escono da gravi episodi depressivi o maniacali. In apparenza, questi malati conservano If

spesso un ricordo abbastanza vivo dell'episodio morboso sofferto, ma si tratta generalmente di ricordi frammentari, oppure di un ricordo generico, spesso penosissimo, del loro stato di malattia, più che di una reminiscenza ordinata e utilizzabile degli avvenimenti passati. Le violente emozioni, più spesso i traumi al capo, possono determinare delle perdite complete dei ricordi di ciò che è avvenuto nelle prime ore e nei primi giorni successivi al trauma (amnesia anterograda). Non di rado, in seguito ad un trauma, l'amnesia si estende al periodo anteriore a questo: il traumàtizzato non solo non ricorda, per esempio, di essere stato condotto all'ospedale e medicato (ciò si spiega facilmente con lo stato confusionale che segue al trauma), ma non ricorda neppure come è stato colpito e ciò che ha fatto nei minuti o nelle ore precedenti (amnesia retrograda); ha perduto, cioè, le tracce mnemoniche che si erano già impresse, ma che non avevano avuto ancora il tempo di fissarsi stabilmente. L'incapacità di rievocazione, cioè la perdita dei ricordi già in precedenza fissati, si osserva nel modo· più tipico nelle varie demenze, soprattutto nella demenza senile. È di osservazione corrente la perdita della memoria nei vecchi, che colpisce soprattutto i ricordi degli avvenimenti più recenti. Lo stesso fenomeno, ma accentuato ed esteso talora enormemente, si osserva nei dementi senili. Vi sòno dei dementi senili che hanno perduto ogni ricordo degli ultimi anni, altri che hanno perduto anche quelli dell'età meno matura. Un vecchio demente non ricorda la morte della moglie avvenuta venti anni prima, un altro non ricorda nep~e di essersi sposato e di ·avere avuto dei figli mentre i ricordi dell'età giovanile possono persistere in modo vivissimo. In generale, i ricordi più antichi, cioè quelli che sono stati più saldamente ribaditi da frequenti richiami, resistono più tenacemente di quelli recenti. IO

Più spesso, però, queste lacune della memoria dei dementi sono saltuarie, e, se non è perduto il ricordo dei singoli avvenimenti, è perduto il ricordo dell'epoca in cui questi hanno avuto luogo e dei rapporti fra di loro. Un aspetto particolare assumono certe amnesie negli psiconeurosici. Vi sono, ad esempio, amnesie che si riferìscono ad un determinato periodo della vita, e amnesie che si riferiscono a determinate categorie di ricordi che hanno una particolare importanza per la vita individuale. Del significato psicologico di queste singolari amnesie sarà detto nel capitolo sul meccanismo dei sintomi psichici. · Anzichè perduti, i ricordi possono essere deformati o falsati (paramnesie). Deformazioni e falsificazioni dei ricordi si possono verificare già nelle persone normali, soprattutto in quelle fortemente emotive o assai suggestionabili, come sono i bambini, nei quali i ricordi vengono facilmente deformati dalla suggestione. In grado molto più accentuato le falsificazioni dei ricordi si verificano in quelle forme morbose in cui la ·memoria è estremamente labile, e le lacune mnemoniche vengono colmate dai prodotti della fantasia. Il tipo più frequente e più grossolano di queste falsificazioni dei ricordi è rappresentato dalla confabulazione. La cònfabulazione consiste appunto nella sostituzione di creazioni fantastiche ai ricordi perduti; creazioni fantastiche, invenzioni che · vengono accettate dal malato come verità. Le confabulazioni ·sono particolarmente frequenti nella sindrome di Korsakoff degli alcoolisti, e soprattutto nella demenza senile (la presbiofrenia, sottoforma della demenza senile, . .sarebbe appunto caratterizzata da un grave disturbo della memoria di fissazione, con vivace attività confabulatoria). Il confabulante, che dimentica con estrema facilità ciò che ha percepito un momento prima, non si arrende a questa menomazione del suo patrimonio mne17 2

manico: inventa. E come ha dimenticato le impressioni del mondo reale, cosl dimentica con la stessa facilità le creazioni del suo mondo fantastico. Se domandiamo ad uno di questi malati come ha trascorso la giornata, ci dirà che è stato al caffè, ha visto d~gli amici, ha fatto · una discussione politica; ma un momento dopo ci racconterà di essere stato a teatro e di avere avuto un'avventura amorosa. La co_n tinua variabilità di queste narrazioni tradisce la loro natura morbosa. Alquanto diversa ·dalla confabulazione è un'altra forma di falsificazione dei ricordi, anch'essa schiettamente patologica, che va sotto il nome di allucinazione della memoria. Si tratta anche qui di creazioni immaginarie, le quali, a differenza delle confabulazioni, sono assai più stabili, e vengono accettate · dal malato con assoluta convinzione (come le vere aHucinazioni sensoriali). Le allucinazioni della memoria si riscontrano quasi esclusivamente negli schizofrenici. Esse sorgono di solito all'improvviso, e col passare del tempo, anzichè dileguarsi - come le confabulazioni - si stabilizzano, o si arricchiscono persino di una quantità di nuovi particolari. Una nostra malata, schizofrenica delirante e allucinata, spesso ci raccontava che nella notte - durante la quale, in realtà, ha dormito ininterrottamente - ha visto aprirsi nella sua stanza dei trabocchetti, è stata aggredita, ferita e medicata. Non è sempre facile distinguere le allucinazioni della memoria dal .ricordo di vere allucinazioni sensoriali. Si può parlare di allucinazioni della memoria quando si può escludere la presenza di vere allucinazioni sensoriali nel periodo di tempo al quale si_ riferisce il ricordo allucinatorio. • Una forma di falsificazione dei ricordi che si può riscontrare, in grado più o meno accentuato, anche in certe persone normali, è la pseudologia fantastica. Anche qui si tratta di creazioni della fantasia cheyvengono accettate come realtà, ma con una convinzione assai meno

solida delle allucinazioni della memoria, e con maggiore stabilità delle confabulazioni. La pseudologia è il frutto di una fantasia vivace, e si manifesta soprattutto nelle persone con tendenze egocentriche, che non soppesano con sufficiente scrupolo, sulla bilancia della critica, i parti della loro fantasia. Spesso la tendenza alla pseudologia porta soltanto ad una deformazione di ricordi di avvenimenti realmente vissuti, limitandosi ad abbellirli, a completarli, a ingigantirli; ma qualche volta, a via di abbellimenti e di metamorfosi, al ricordo deformato finisce per sostituirsi una rappresentazione creata di sana pianta, di cui l'inventore ha una più o meno vaga . coscienza della sua irrealtà.

p ATOLOGIA DELL'IDEAZIONE E DELLE ASSOCIAZIONI. Il processo dell'ideazione si compie in virtù di un doppio meccanismo: per un processo di astrazione, col quale gli elementi comuni a diverse rappresentazioni vengono isolati, liberati dai caratteri specifici, si potrebbe dire individuali, delle singole rappresentazioni, ed acquistano il valore e l'autonomia di concetti; e per un processo di associazione, per cui una rappresentazione, un ricordo, un'idea richiama altre rappresentazioni o idee che hanno con quella alcunchè di comune. Dalle rappresentazioai di un_lago, del mare, di un fiume, di w1a goccia di pioggia nasce, per astrazione, l'idea dell'acqua. Il ricordo di un avvenimento, la •vista di una persona, una parola, un nome ci richiamano, per associazione, altri avvenimenti, alcuni caratteri di quella persona, alcune proprietà del. l'oggetto espresso da quella parola, od altre parole che hanno, con quella, ·rassomiglianze fonetiche. I processi · . di associa_zione si possono dunque compiere diversamente, poichè diversi sono i rapporti fra le varie immagin'i ed idee. Alcune immagi~ o idee ne richiamano altre . simili (associazione per somiglianza), oppure altre che hanno significato o valore opposto (associazione per conI9

trasto), oppure richiamano altre immagini che sono ad esse legate da un rapporto puramente occasionale: l'evocazione di un avvenimento personale richiama il ricordo degli avvenimenti che lo hanno preceduto o seguito, delle persone che vi' hanno preso parte, dell'ambiente e del tempo in cui è accaduto (associazione per contiguità). L'ideazione e l'associazione possono essere alterate nella loro rapidità e facilità. Nell'intossicazione uremica, nelle compressioni cerebrali, nella fatica, l'ideazione è rallentata, le associazioni si compiono con difficoltà: questo rallentamento ideativo e associativo va sotto il nome di torpore psichico. Un rallentamento ed una limi- · tazione delÌ'ideazione si osservano frequéntemente nei melanconici, ma per un meccanismo affatto diverso. Il melanconico è dominato da un nucleo di idee tristi, spiacevoli, che occupano per . intero il campo della sua coscienza e impediscono che idee diverse si facciano strada. Tutta la sua attività ideativa si aggira attorno a quel .nucleo; ogni immagine richiama per associazione soltanto idee colorite della stessa tinta triste, e anche queste associazioni si compiono con sforzo e con len-. tezza. Le cose avvengono in modo del tutto opposto negli stati di eccitamento maniacale: le idee pullulano con facilità, le associazioni si compiono rapidamente, ma questa eccessiva rapidità torna a danno 'della scelta logica delle idee richiamate dal processo associativo. Le associazioni sono allora superficiali, spesso puramente formali, fonetìche. Nel linguaggio del maniaco le frasi si susseguono senza tregua, !egate l'una all'altra da puri richiami formali anzichè da nessi logici. Una parola di una frase serve, si potrebbe dire, di pretesto per costruire un'altra frase che con la prima non ha alcun rapporto logico. Nel linguaggio del maniaco le r~ne e le assonanze abbondano, mentre i pensieri saltano da un'idea 20

all'altra senza alcun ordine. Quando le idee sorgono con eccessiva rapidità, non è neppure più possibile esprimerle interamente, il linguaggio non è più capace di seguirle: frammenti di idee si susseguono, completamente slegati, ·e rendono il linguaggio . un'incomprensibile accozzaglia di frasi e di parole (fuga delle idee). Il tono e la forza dei sentimenti esercitano una grande influenza sul corso e sul mec.canismo del pensiero. Quando questa influenza è prepotente, un'idea diventa così radicata nella personalità del malato da falsare completamente la realtà, creando un delirio. Il delirio è una interpretazione errata della realtà, che non si lascia correggere dalla critica nè dall'esperienza. Nessun ragionamento, nessuna prova riesce a smuovere il delirante dalla sua convinzione; al contrario, egli sfrutta, talora abilmente, le argomentazioni che dovrebbero convincerlo della falsità delle sue idee, per portare nuove prove a sostegno della sua tesi. L'idea delirante diventa, per lui, un articolo di fedè . Il termine delirio è inteso da alcuni in un senso più ampio, comprend_e ndovi anche quella sconnettezza delle idee che si accompagna agli stati confusionali, in cui l'errato riconoscimento della realtà, più che da una prepotente e unilaterale carica affettiva, di- . pende da disturbi delle percezioni (illusioni), dal disorientamento, dall'abbassamento delle capacità critiche, da un eccitamento disordinato delle idee. Prendendo il termine delirio nella sua accezione più ampia, dobbiamo dunque distinguere un delirio lucido ed un delirio confuso. · . Le due forme più note e più frequenti di deliri lucidi sono il delirio di persecuzione e il delirio di grandezza. Il delirio di persecuzione nasce spesso da un semplice sospetto che per il delirante diventa ben presto certezza. I vicini di casa parlano male di lui; i superiori gli intralciano la carriera; i colleghi gli tendono ogni sorta di tranelli per farlo cadere in errore e metterlo in cattiva luce. 21

II delirante di grandezza si attribuisce capacità, facoltà, diritti, onori assolutamente gratuiti e sproporzionati alla propria persona e, come il delirante perseguitato, in ogni cosa trova un pretesto od una prova per alimentare il delirio. Fra i deliranti di grandezza si trova tutta una schiera di re spodestati, di geni incompresi, di profeti ispirati da Dio, di autori delle più strabilianti scoperte scientifiche e dei più complicati sistemi filosofici. Il delirio di persecuzione e il delirio di grandezza sono quasi sempre legati l'uno all'altro da un reciproco nesso genetico, da un circolo vizioso di ragionamento. Il delirante perseguitato cerca la spiegazione delle continue persecuzioni di cui è vittima, e la trova facilmente nel!'invidia che i colleghi, i superiori, l'umanità intera hanno per le sue straordinarie capacità. Il delirante di grandezza, il preteso re spodestato e il preteso autore di scoperte scientifiche vedono nel mancato riconoscimento dei propri diritti e del proprio valore l'effetto di una sorda ostilità e di una sistematica persecuzione. Lo stesso errore di giudizio pqrta al delirio di colpa del melanconico. In questo delirio le genesi affettiva è anche più evidente. Il melanconico cerca una ragione alla propria tristezza disperata, e la trova creandosi colpe immaginarie. La morte di un figlio è stata determinata dalla trascuratezza del malato, un dissesto finanziario (spesso inesistente) è avvenuto per colpa sua. Se la critica vacilla fino all'ammissione dell'inverosimile, il melanconico si attribuisce la colpa di ogni disgrazia, di un cataclisma, della guerra mondiale, punizione divina per le sue colpe e per la sua malvagità. Non è raro - nei paraloici, nei dementi paralitici, e soprattutto negli alcoolisti - ~l delirio di gelosia. Anch'esso, come il delirio di persecuzione, nasce spesso come un semplice sospetto, il più delle vo1te immot~vato, che ben presto diventa certezza. Per il delirante geloso basta uno sguardo, una distrazione della moglie, un saluto per far 22

nascere il sospetto, una innocente cartolina d'auguri per trasformarlo in certezza. Molte volte, specialmente nei paralitici e negli alcoolisti, sono le allucinazioni che forniscono il materiale per costruire il delirio. Spesso si parla di delirio di riferimento o di rapporto. In realtà non si tratta di una forma particolare di costruzione delirante, ma piuttosto dell'espressione di una tendenza delirante a riferire alla propria persona fatti, gesti, parole, del tutto innocenti. Una frase colta a volo, un articolo di giornale, un avvenimento po~tico contengono per il delirante un'allusione al suo passato, alla nobiltà della sua origine, alla potenza del suo ingegno; in ogni gesto egli vede un'allusione offensiva o minacciosa. Il delirio di riferimento alimenta di continuo ogni altra forma di delirio. Una forma particolare di delirio deve essere invece considerata il delirio d'influenzamento, _consistente nel fatto che il malato, sott-o la spinta di allucinazioni sensoriali o psichiche, crede che qualcuno agisca sulla sua persona con mezzi misteriosi, leggendo nel suo cervello, rubandogli il pensierp, violentando la sua libertà. 11 movente dei deliri è sempre di ordine affettivo: l'orgoglioso senso del pr9prio valore, · il rimorso, la diffider:za, il dubbio. Il ragionamento cavilloso del paranoico sfrutta ogni astuzia della dialettica per dare solidità alla propria costruzione delirante, ma il punto di · partenza non è l'errore di giudizio, bensl una convinzione irremovibile. Talora la costruzione delirante si va for~ndo e sistematizzando a poco a poco, ma spesso essa nasce all'improvviso, con i caratteri di una intuizione. · . Non sempre i deliri sconfinano nell'assurdità. Nella paranoia (la . malattia dei deliri per definizione) l'idea delirante è quasi sempre contenuta nei limiti del possibile. L'usurpazione del trono, la persecuzione dei nemici, l'invenzione scientifica p9ssono essere false, ma non sono necessariamente assurde. Nelle forme demenziali,

come la paralisi progressiva, la demenza senile, la schizofrenia (nella schizofrenia, in realtà, non si tratta di vera demenza, ma, come vedremo in seguito, di una particolare alterazione del meccanismo del pensiero che, per l'assurdità delle idee e per l'incongruenza della condotta, assume l'apparenza di una vera demenza), il delirio prende forme paradossali, inverosimili, assurde. Il demente paralitico o senile si attribuisce il titolo di re della luna e le più strampalate facoltà soprannaturali, lo schizofrenico pretende di essere immortale ed eterno, sostiene di essere Carlo Magno, Galileo e Napoleone al tempo stesso, o si crede perseguitato con mezzi ultrafisici. Nelle forme in cui la prepotente carica affettiva si impone ad · una critica anço:ra discretamente valida, come nella paranoia (e in certe forme di schizofrenia), il delirio si mantiene nei limiti del possibile umano; nelle forme ·schiettamente demenziali, invece; è il · décadimento dei poteri critici che facilita l'insorgenza del delirio per spinte emotive anche relativamente poco vivaci. Il paranoico è·irriducibile alla ragione soltanto nell'argomento del proprio delirio, sul quale l'affettività è prepotente, ma su qualunque altro argomento è capace di ragionare con assennatezza; il demente, al contrario, rivela la propria insufficienza di critica anche al di fuori del delirio. L'in-fluenza prepotente del tono affettivo sul corso delle idee può creare, per un meccanismo del tutto diverso, quelle idee morbose che per la loro persistenza e incoercibilità sono dette appunto idee fisse, incoercibili, ossessive. A differenza dell'idea delirante, l'idea ossessiva non perde, agli occhi del dlalato, il suo carattere morboso. Si tratta, quasi sempre, di idee che in se stesse non avrebbero carat,tere patologico, ma che lo acquistano per la loro persistenza e incoercibilità. L'idea ossessiva s'impone con una insistenza esasperante, polarizza su di sè ogni attenzione del malato, il quale lotta inutilmente per al-

lontanarla. L'idea delirante s'impone alla personalità del malato, fa parte di essa; l'idea ossessiva si intromette come elemento estraneo. Il delirante è convinto della realtà dell'idèa che lo domina; l'ossessionato sa, invece, che la sua idea fissa è un prodotto di i;nalattia. PATOLOGIA DELL'INTELLIGENZA. Il pensiero e l'intelligenza si sviluppano durante il periodo evolutivo della vita, utilizzando i frutti dell'esperienza individuale e delle cognizioni acquisite. Col crescere dell'età il meccanismo del pensiero si ordina, si consolida, il patrimonio mentale continua ad arricchirsi, ma, al di là di un certo limite (l'inizio della vecchiaia psichica varia entro limiti assai ampi nei diversi individui), il pensiero perde di elasticità, tende ad irrigidirsi, diventa incapace di nuove acquisizioni e di facoltà creative.

Lo sviluppo dell'intelligenza è assai diverso nei vari individui poichè diversa è la capacità di acquisizioni nuove, di utilizzazione del patrimonio mentale, di elaborazione critica delle idee. L'intelligenza può svilupparsi in modo incompleto, subire un arresto di sviluppo o, quando già si è sviluppata, regredire per effetto di malattie che determinano la perdita di una parte del patrimonio mentale acquisito e l'incapacità di nuove acquisizioni. Le limitazioni di sviluppo dell'intelligenza - sia per congenito difetto evolutivo, sia per arresto di sviluppo dovuto a _malattie che colpiscono il cervello durante l'età evolutiva - sono dette frenastenie o, più ,propriamente, oligofrenie (imbecillità, idiozia); le perdite del patrimonio mentale, che avvengono nei soggetti che avevano già - raggiunto il normale sviluppo psichico, vanno sotto il nome di demenze. Imbecillità e demenza, idiozia e demenza non sono dunque sinonimi; secondo una felice espressione di Esquirol, l'imbecille è un povero, il ·demente un fallito. In entrambi si ha una limitazione 2J

del patrimonio intellettuale, ma il tipo di mentalità che risulta da tale limitazione è affatto diverso nei due casi. La mentalità dell'imbecille è una mentalità infantile, in cui alcune facoltà psichiche meno elevate, per esempio la memoria, possono essere sviluppatissime (alcuni imbecilli sono dei prodigi di memoria), mentre quelle più elevate, come il senso critico e la capacità di astrazione, sono scarse. Nel demente, invece, in mezzo alla rovina dei ricordi e delle rappresentazioni perdute, sopravvive quasi sempre qualcosa del patrimonio mentale già acquisito, ·alcuni aspetti della mentalità dell'adulto. Nelle forme lievi l'imbecille è la caricatura di un bambino; la sua intelligenza è scarsamente ma armonicamente sviluppata. L'intelligenza di un imbecille si può misurare per gradi, paragonandola a quella di un bambino. Nei casi gravi di deficienza mentale congenita, o acquisita nelle prime età della vita pei: una grave cerebropatia (idiozia), il difetto di sviluppo psichico è più grossolano, più disarmonico. Anche nelle demenze - perdite irreparabili di una parte del patrimonio mentale, dovute sempre a malattie cerebrali - il quadro psichico può essere assai differente per grado e per aspetto. Nelle forme lievi, dovute a processi diffusi del cervello, come nelle forme iniziali di decadimento mentale senile, la memoria si affievolisce, l'attenzione si stanca, le capacità di sintesi e di critica si indeboliscono, ma tutto ciò può non impedire che un tale demente sia ancora capace di convivere socialmente e di comportarsi in modo sufficientemente normale, grazie alla sopravvivenza di cognizioni, di convinzioni morali, che si sono saldamente radicate nella sua personah1à. Nei casi più gravi, soprattutto in quelli in cui un processo morboso ha distrutto aree più o meno vaste del ce.rvello, anche le impalcature più solide della personalità finiscono per_....cadere, come si osserva nelle forme terminali della demenza senile e della paralisi progressiva.

PATOLOGIA DELL'AFFETTIVITÀ. Il tono affettivo, l'umore, i sentimenti subiscono, già in condizioni normali, frequenti osciùazioni legate alle percezioni, ai ricordi, alle idee, alle sensazioni organiche, cioè alle condizioni del nostro mondo interiore (somatico e psichico) ed ai rapporti di esso· col mondo esterno. In condizioni normali esiste sempre una certa proporzione fra le cause . éhe determinano le variazioni del tono affettivo e l'intensità e la durata di queste. In condizioni patologiche il tono affettivo può subire modificazioni che, per intensità e per durata, sono del tutto spr~porzionate alle loro cause. La depressione e l'esaltazione dell'affettività sono i due poli opposti di queste modificazioni patologiche. La depressione affettiva è il sintomo più caratteristico della melanconia, che nei casi lievi si manifesta come un semplice malessere psiclùco, una tristezza senza motivo, che colorisce del suo tono triste impressioni esterne e pensieri: nei casi gravi la depressione domina interamente la personalità del malato, ne limita l'ideazione ad un nucleo di pensieri che, sotto l'influenza del tono affettivo, possono portare ad una interpretazione falsa della realtà e assumere il carattere di idee deliranti, rallenta i processi associativi e intorpidisce la volontà, talvolta fino all'arresto psicomotorio. Il melanconico non è soltanto urì depresso nell'affettività, ma anche nell'ideazione e nella volontà. . Il quadro opposto della depressione. melanconica è l'eccitamento maniacale. Nei casi lievi tutto si riduce ad un lieve stato di benessere euforico: l'umore è gaio, l'ideazione _facile, il linguaggio spedito (ipomania). Nulla . _turba il buonumore dell'ipomaniaco. Nei casi gravi l'eccitamento maniacale si manifesta in tutte le attività psichiche: sfrenatamente allegro, il maniaco ha un'ideazione rapidissima, parla abbondantemente, è in continuo movimento; la rapidità dell'ideazione e qelle associazioni, la facilità con cui prende contatto col mondo esternò por-

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tano alla fuga delle idee ed all'espansività più clamorosa. Le impressioni ambientali trovano nel maniaco una risonanza immediata: si commuove con estrema facilità, ma il suo dominante senso di benessere e la sua allegria prendono subito il sopravvento. La depressione melanconica e l'eccitamento maniacale costituiscono due aspetti differenti di una malattia che, appunto per l'alternarsi di questi due opposti quadri, ha preso il nome di psicosi maniaco-depressiva. Depressioni melanconiche ed eccitamenti maniacali possono però riscontrarsi, come semplici manifestazioni sintomatiche, in molte altre malattie mentali: nella paralisi progressiva, nell'epilessia, nella demenza senile, nelle psicosi confusionali tossinfettive. Ma in questi casi vi si riscontra sempre o un turbamento più o meno grave della coscienza o segni di decadimento demenziale. Un certo grado di depressione affettiva, che non arriva però alla profonda tristezza immotivata del melanconico, si riscontra frequentemente nei neurastenici, spesso accompagnata da svariatissime sensazioni di malessere fisico sulle quali si polarizzano l'attenzione e le preoccupazioni del malato (ipocondria). La depressione del neurastenico è però ben diversa da quella del melanconico. Il neurastenico è sempre conscio della morbosità del suo umore depresso, mentre il melanconico, di regola, rifiuta di ammetterla. Facili variazioni dell'umore, iperemotività, si osservano non di rado in certi dementi (paralisi progressiva, demenza senile) e negli epilettici. Già nella vecchiaia fisiologica la f~ilità alla commozione è di osservazione corrente; ma quando la critica comincia a decadere, e i controlli inibitori diventano meno val.Mi, l'iperemotività si manifesta in modo assai più accentuato . . Il quadro dell'ipoemotività, cioè l'apatia, l'indifferenza affettiva verso le impressioni del mondo esterno, non è rara in certi dementi (paralisi progressiva, demenza se-

nile), ed accompagna frequentemente il torpore intellettivo degli stati tossici e delle compressioni cerebrali. In questi casi l'apatia è legata alla limitazione od al rallentamento dei processi ideativi. Ben diversa è l'anaffettività degli schizofrenici, che colpisce i sentimenti etici più elevati, fa tacere gli istinti più elementari, spinge a delitti compiuti con incredibile freddezza per cause futilissime, e può alternarsi con reazioni emotive violente altrettanto ingiustificate. Nello schizofrenico, inoltre, e in molti psiconevrosici, è frequente l'ambivalenza affettiva cioè la coesistenza cli due tendenze affettive opposte (amare e odiare contemporaneamente una persona); ambivalenza che, nelle persone normali, finisce sempre per risolversi con la prevalenza di un sentimento sull'altro, mentre nello schizofrenico può portare a reazioni paradossali, assurde. L'affettività ha un'importanza enorme nell'orientamento del pensiero. Un potente tono affettivo può esaltare un'idea fino a falsarne il giusto significato e creare un delirio. Ma anche senza giungere a questo, l'influenza dell'aftettività è manifesta, si può dire, in tutti i processi psichici, orientando e talora trasformando il contenuto del pensiero, la rievocazione dei ricordi, l'associazione delle idee, ~a volontà. Quando questa .influenza è particolarmente accentuata, si parla di catatimia, cioè di trasformazione del contenuto del pensiero sotto l'influenza di fattori affettivi. La mentalità di certi individui - per esempio degli uomini primitivi, dei poveri di spirito, degli isterici, di certi deliranti - è enormemente più catatimica di quella degli individui più evoluti e più ~quilibrati. La catatimia porta ad afferrare certi rapporti immediati, talvolta puramente accidentali, fra oggetti isolati, sotto l'influenza di un .intenso stato affettivo, ed a creare wia forma particolare di pensiero magico: il terrore sacro per il fulmine, e quindi l'identificazione di questo

con l'opera di un essere misterioso e divino, le superstizioni, certe intuizioni deliranti sono espressioni diverse di questo pensiero magico che è in fondo all'anima di tante persone, anche non malate di mente. PATOLOGIA DELLA VOLONTÀ. L'atto volontario è la risultante del complesso gioco dei meccanismi delle funzioni psichiche che abbiamo analizzato: determinato dal pensiero, guidato dai sentimenti e dagli istinti, spesso suggerito dalle percezioni e dai ricordi. Quanto più povera è l'intelligenza - per scarso sviluppo o per decadimento demenziale - tanto più è limitata la volontà. Negli idioti gravi, e nei dementi con patrimonio mentale estremamente ridotto, la volontà è poverissima. Essi non sono capaci che di attività volontarie assai limitate, mentre la povertà della loro critica li porta ad accettare con estrema facilità i suggerimenti e le imposizioni della volontà altrui; essi sono, cioè, facile preda alla suggestione. Ciò non toglie che i deficienti e i dementi diano talora esempio di una ostinata perseveranza. che può dare l'illusione di una tenace volontà. Ma si tratta di ben altro: la loro ostinazione è quasi sempre dettata da motivi banali; nel bilancio fra lo stimolo emotivo ed il controllo della critica è sempre il primo che ha il sopravvento. Non vi è atto di volontà se non vi è contrasto fra tendenze opposte, e se questo contrasto non è riso1to, al · lume del ragioname.p.to, dalla prevalenza delle tendenze più elevate. Nel demente e nel debole di mente il primo desiderio che si presenta domina . incontrastato, e, se spesso cede f~ilmente alla persuasione od alla suggestione, non di rado può irrigidirsi in una ostinazione cocciuta e intransigente. •

Il tono e la tensione affettiva esercitano sulla volontà un'influenza enorme. Gli apatici sono', generalmente, anche degli abulici. La mancanza di risonanza affettiva,

la povertà dei sentimenti, tolgono alla volontà uno degli impulsi più potenti. Ma può verificarsi anche il contrario: una forte tensione affettiva a tonalità depressa - come si osserva nei melanconici, in certi neurastenici ipocondriaci, ed anche in persone normali che hanno subito una violenta emozione, - può esercitare sulla volontà un'azione nettamente inibitrice. I sentimenti in contrasto possono creare uno stato di indecisione, di perplessità, di dubbio, che si traduce con una incapacità di risolversi nell'azione volontaria. Una violenta emozione può paralizzare (più esattamente inibire) momentaneamente la volontà. Il pensiero dominato da un sentimento profondo di tristezza può limitare l'interesse per il mondo esterno a tal punto da togliere ogni ragione di agi.re. I melanconici, chiusi nel cerchio delle loro idee pessimistiche, sono generalmente degli abulici. Questi arresti della volontà possono essere dunque determinati da due meccanismi diversi: dall'inibizione, esercitata il più delle volte da una forte emozione, come si osserva, per esempio, in seguito a gravi traumi psichici; oppure dilla presenza di un'idea dominante, carica di contenuto emotivo, la quale devia il corso del pensiero e impedisce a questo di tradursi in atto, come si osserva nei melanconici, in certi isterici, talvolta nei dementi prècoci. · Le improvvise ed intense emozioni possono inibire i processi superiori della volontà lasciando libero il corso alle manifestazioni dei meccanismi ipobulici, cioè dei meccanismi inferiori psicoriflessi. L'aspetto più tipico di queste reazioni ipobuliche ci è offerto dalle crisi di panico, .vere « tempeste motrici» (Kretschmer) che si osservano nelle grandi catastrofi (terremoti, incendi, naufragi) che colpiscono contemporaneamente un gran numero di persone: movimenti incomposti, corse pazze in ogni direzione, urla di terrore. Ciò che caratterizza queste tem}I

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peste motrici è la mancanza di un vero scopo deterrninato e utile. Quando la causa che ha scatenato la crisi viene a cessare, molto spesso i meccanisrrù ipobulici continuano a funzionare automaticamente: non saranno più le urla terrorizzate o le fughe incomposte di poco prima, ma tremori, movimenti ritrrùci, lamenti stereotipati in una cantilena monotona. Nlolta gente, sotto l'impressione di una sciagura improvvisa, manifesta il dolore in questa forma. A codeste esplosioni di meccanisrrù 'ipobulici si possono ricondurre certe manifestazioni isteriche, particolarmente le grandi crisi isteriche, espressione .di un tentativo, non sempre del tutto incosciente, di evadere da una situazione sgradevole. Mentre una persona normale, di fronte alle inevitabili contrarietà della vita, ne esarrùna le varie soluzioni e sceglie quella che il buon senso le suggerisce, l'isterico, immerso in uno stato d'animo penoso per lui insopportabile, cerca soltanto di liberarsene a qualsiasi costo; questa penosa tensione affettiva si trasforma direttamente in una specie di tempesta motrice che, il più delle volte, non ha altro scopo che di sorprendere, di impress~onare, di spaventare o di impietosire. Una forma particolare di alterazione patologica della volontà si riscontra negli schizofrenici, specialmente nei catatonici. Questi presentano un caratteristico fenomeno che consiste in una così grave limitazione della volontà per cuì non solo essi non compiono alcun atto volontario, rimanendo per ore ed ore in una stessa posizione, ma accettano passivamente, senza opporre la rrùnima resistenza, qualsiasi atteggiamento, anche incomodo, venga loro imposto (catalessia); i loro arti sembrano quelli di un fantoccio di cera (flexibilitas cerea). Altre volte, al contrario, oppongono resistenza ad og~i comando e ad ogni tentativo di far mutare la posizione del loro corpo, fino ad ottenere reazioni costantemente ~opposte (negativismo).

Un'alterazione morbosa della volontà, del tutto diversa, si osserva nei psicastenici, nei quali la volontà è, per cosl dire, paralizzata da continui dubbi o soggiace all'imposizione di impulsi ossessivi. Il dubbio crea uno stato di ind~cisione, di perplessità, che il malato non riesce a risolvere; l'impulso ossessivo lo obbliga a commettere atti contro i quali tenta invano di ribellarsi, e quanto maggiore è la resistenza che la volontà cerca di opporre all'ossessionante idea impulsiva, tanto più questa si fa tenace e prepotente, generando uno stato di orgasmo che non cessa se non quando l'atto impulsivo è compiuto. PATOLOGIA DELLA COSCIENZA. Per coscienza intendiamo quello stato psichico che ci permette di utilizzare le impressioni che ci giungono dal mondo esterno ed i prodotti della nostra attività interiore. Nell'incoscienza ogni contatto col mondo esterno è perduto ed ogni attività psichica è spenta; un tale stato di incoscienza assoìuta si riscontra nel coma. Ma fra la vigile coscienza della persona normale e l'incoscienza esiste tutta una serie di gradi. Nel sopore che precede il sonno, nel torpore delle compressioni cerebrali gravi, in moltissimi' stati tossici e infettivi la coscienza è offuscata: le sensazioni vengono percepite con ritardo e imperfettamente, i' ricordi vengono evocati con difficoltà, l'attenzione è torpida e labile, i processi psichici superiori (ideazione, associazioni, critica) richiedono uno sforzo enorme. Gli errori nella valutazione dei rapporti spaziali e temporali sono la spia più sicura di questi offuscamenti della coscienza, che si manifestano nel modo più tipico · · nella confusione mentale. Il confuso grave ha perduto l'orientamento nello spazio e nel tempo: non ri~onosce il luogo iri cui si trova, scambia la corsia dell'ospedale per la .propria abitazione; spesso non riconosce neppure le persone familiari o, al contrario, scambia un estraneo

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per un conoscente o per il proprio fratello. Spesso il disorientamento si accompagna ad uno stato di eccitamento psichico o psicomotore: le. idee si susseguono rapidamente ma del tutto slegate l'una dall'altra, i falsi riconoscimenti abbondano, facilitati dalle illusioni e dalle allucinazioni. Questi deliri confusi sono frequenti nelle malattie infettive febbrili (delirio febbrile), nelle intossicazioni gravi, di cui il più tipico esempio è il delirium tremens, e possono rappresentare episodi transitori in certe forme demenziali (paralisi progressiva). Una forma particolare di alterazione della coscienza è lo stato crepuscolare, che consiste in una falsificazione ·sistematica delle situazioni, cioè dei rapporti col mondo esterno. Lo stato crepuscolare rassomiglia al sogno: il conta~to col mondo esterno è interrotto o falsato, l'ideazione è ancora relativamente coerente, ma nutrita di false percezioni (allucinazioni). Gli stati crepuscolari, frequenti soprattutto negli epilettici, compaiono all'improvviso e all'improvviso scompaiono. In taluni stati crepuscolari la coscienza può conservare una certa apparente lucidità, i rapporti ambientali sono correttamente percepiti: l'alterazione consiste in una netta separazione di una parte dell'attività psichica dal resto della personalità (stati crepusco'lari orientati). Un tipico esempio di stato crepuscolare di tal genere è il sonnambulismo: il sonnambulo cammina, evita gli ostacoli, parla, rivive una scena, un episodio della propria vita, come se fosse trasportato in un mondo lontano; al risveglio non serba traccia di ciò che ha fatto e detto in stato sonnambulico. Uno stato crepu~ olare anche più simile allo stato normal~ si riscontra negli isterici e in certi « equivalenti psichici» dell'epilessia: all'improvviso, l'epilettico abbandona la propria casa, viaggia, discute, contratta affari o commette un delitto; e, all'improvviso come s'è iniziato, lo stato crepuscolare si dilegua, e il malato non ricorda nulla di ciò che è accaduto. La s~a personalità ha lasciato }4

il posto, temporaneamente, ad una nuova personalità che ignora quella normale (sdoppiamento della personalità). Qualche volta le due personalità, quella normale e quella fittizia, ·si alternano ignorandosi a vicenda (coscienza al-. ternante). Simili sdoppiamenti e alternanze si riscontrano non ·di rado negli isterici. Uno studio a parte meritano i rapporti della coscienza col subcosciente. Nella vita di ogni giorno, innumerevoli percezioni raggiungono la · nostra coscienza; molte vengono immediatamente elaborate ed utilizzate e lasciano delle tracce persistenti, ma la maggior parte di esse si dilegua . rapidamente e no!_). lascia, in apparenza, alcuna traccia. Lo stesso si può dire dei nostri pensieri, delle rappresentazioni e defle emozioni che le accompagnano. Ma questo dileguarsi di percezioni, di idee, di sentimenti, che pure sono stati ~issuti, anche solo per breve tempo, non è che apparente: essi rimangono in noi, al di sotto della soglia della coscienza, e possono, in particolari circostanze, venire a galla. Non solo, ma anche quando non raggiungono la soglia della coscienza, non rimangono inerti: lavorano nel mondo del subcosciente. Il subcosciente, come la coscienza, ha la sua patologia. Alcune dottrine, par ticolarmente la psicanalisi, attribuiscono ~n'importanza enorme al subcosciente nel meccanismo e nella genesi delle malattie mentali. Questa tendenza a ricondurre la causa di tutte o quasi tutte le malattie mentali (e gran parte dell'attività psichica normale) ai sotterranei della coscienza è stata spinta fino all'esagerazione; ma non v'è dubbio che molto di vero c'è, sia riguardo alla genesi di alcune psiconeurosi, sia ·soprattutto riguardo al meccanismo patoplastico dei sintomi, cioè al· mecc.anismo che determina la forma, il contenuto di certi sintomi psicopatologici. Secondo la · dottrina della psicanalisi, certe impressioni spiacevoli (traumi psichici, idee a forte contenuto emotivo, JJ

, soprattutto se in contrasto con le convinzioni morali) vengono respinte nel subcosciente; dove, ignorate dalla personalità cosciente, continuano a vivere una loro vita propria, a lavorare in profondità, e finiscono per creare dei con,plessi ideo-affettivi che lottano per venire a galla. Da questo conflitto fra i complessi subcoscienti e la personalità cosciente che li respinge, nasce una condizione di squilibrio che torna a danno della salute mentale. Non potendosi risolvere in una pacificazione fra queste due forze in contrasto, la lotta si risolve creando la malattia, cioè spostando la carica emotiva dal complesso ripudiato dalla coscienza verso altre rappresentazioni che acquistano, così, un valore morboso. La potente carica affettiva trova sfogo in reazioni insulse e fastidiose (tremori, parastesie, paralisi isteriche) oppure, legandosi ad idee originariamente indifferenti, dà a queste la persistenza delle idee fisse la forza delle ossessioni. Perchè questo contrasto possa essere superato, bisogna che il complesso ideo-affe ttivo respinto nel subcosciente abbandoni i sotterranei della personalità e venga a galla, affrontato dalla coscienza. Questo, appunto, è il compito che si propone la psicanalisi come metodo terapeutico. I postulati della psicanalisi sono penetrati nella psichiatria, ma la dottrina ha subito, anche per opera di allievi dello stesso Freud, profonde modificazioni. Alla libido freudiana Adler ha sostituito, per cosl dire, il concetto di volontà di potenza e introdotto quello ben noto di complesso di inferiorità, e Jung ha messo in chiara evidenza il diverso modo di reagire di ciascun individuo con la sua dotk'ina dei tipi individuali. Sul significato psicologico dei sintomi in rapporto con ·1a patologia del subcosciente sarà detto in appo- · sito , c~pitolo sul Meccanismo dei sintomi psichiatrici.

PATOLOGIA DEGLI ISTINTI. - Trattando della patologia dell'affettività ho omesso intenzionalmente di parlare

degli istinti. Gli istinti sono delle ten~enze traducentisi in atti che noi compiamo senza necessana_consapevolezza del loro ultimo fine, e che rispondono ad esigenze di fondamentale importanza per la conservazione dell'individuo e della specie. È nozione comune che fra l'atto istintivo e l'atto volontario esista un fondamentale antagonismo. In realtà l'antagonismo consiste in questo: che nell'atto volontario esiste la previsione precisa dello scopo ultimo a cui tende, mentre nell'atto istintivo q-µesta previsione è limitata allo scopo immediato ed ai mezzi adeguati, mentre il fine ultimo è determinato da un impulso nascosto, si potrebbe anche dire incosciente. Inoltre, l'azione istintiva è assai più fissa, stereotipata, mentre l'azione volontaria, intelligente, si adatta più facilmente alle esigenze occasionali dell'ambiente. Ora la nostra condotta è quasi sempre determinata da queste due forze: la forza degli istinti e la forza della volontà che a volt~ agiscono nello stesso_ senso, a, volte in più o meno aperto contrasto. Gli istinti hanno una loro patologia, come l'affettività; patologia che consiste ora in esaltazioni o, più spesso, in minorazioni o difetti delle forze istintive, ora in pervertimenti. La perdita dell'istinto di conservazione individuale può portare al suicidio. La causa più frequente è la disperazione, cioè quella crisi violenta dell'anima, quel tumulto affettivo che paralizza ogni altro sentimento e soffoca persino l'istinto di conservazione. Crisi di disperazione di questo genere si incontrano abbastanza spesso nei IDflanconici, in cui la potente carica affettiva può turbare, sconvolgere le capacità di ragionamento logico, creare dei deliri mostrando la soppressione della vita come l'unica via di uscita per sottrarsi ad una situazione insostenibile. Per il melanconico la vita non ha più ragione, non ha più scopo, perchè il bilancio fra i piaceri e i dolori è tutto a favore di questi ultimi, anzi perchè la stes~a }7

possibilità del piacere ha cessato di esistere. Se talvolta il suicidio del melanconico è la conseguenza diretta, irragionata di un impulso, di un « raptus », altre volte, invece, è la conclusione di un lucido ragionamento che può rasentare, in apparenza, la profondità di una concezione filosofica. Analogo, sotto un certo riguardo, al suicidio del melanconico è quello del neurastenico, il quale ha perduto la fiducia neila guarigione e quindi nella vita, e preferisce affrontare volontariamente la morte pur di sottrarsi ad una vita che è tutta sofferenza . . Il suicidio non è raro nei dementi. In questi casi non si può sempre parlare, a rigore, di una vera perdita dell'istinto di conservazione: spesso il suicidio dei .dementi è piuttosto l'effetto di una inesatta valutazione: delle conseguenze delle proprie azioni. Ben diverso, invece, è.il suicidio « a freddo » degli schizofrenici. Per lo schizofrenico il suicidio può avere lo stesso valore di qualsiasi altra azione innocente. È il vero suicidio senza causa. In questi casi si può parlare realmente di una perdita dell'istinto di conservazione; anche gli altri istinti, infatti, possono essere non solo pervertiti, ma ridotti a zero negli schizofrenici. Stretta·mente legato all'istinto di conservazione è l'istinto dell~ nutrizione. Anche questo può essere abo~ lito o pervertito in certi dementi che rifiutano sistematicamente il cibo (sitofobia) a rischio di morir di fame o che, per una specie di esaltazione pervertita dell'istinto, si cibano voracemente di qualsiasi cosa: stracci, paglia, pezzi di carta, e •persino escrementi (coprofagia). La sitofobia qualche volta può manifestarsi sotto forma di ossessione, cioè di idea incoercibile, ~ppure può essere l'effetto di una ingiunzione allucinatoria imperativa; ma può anche presentarsi, soprattutto nei dementi precoci, semplicemetite come una mancanza di stimoli all'alimentazione o come forma di negativismo.

Tutta una serie cli istinti è legata alla vita sessuale, e sono quelli che presentano 'la maggiore varietà sia 1:ell~ loro estrinsecazioni fisiologiche, sia nelle aberraz1oru patologiche. Il senso del pudore, se pure non è un vero istinto, coopt1:ra però efficacemente agli istinti della vita sessuale. In certi psicopatici e dementi il senso del pudore può essere affievolito o abolito al punto che essi n~n si vergognano nè di mostrare le proprie n-qdità, nè di compiere in pubblico atti sessuali normali o s~litari, talora fino alla ostentazione esibizionistica. Bisogna però tenere distinti, da questi casi, quelli di esibizionismo ossessivo in cui non manca affatto il senso del pudore, ma questo è sopraffatto dall'incoercibilità dell'idea ossessiva. Assai affine all'istinto o al senso del pudore, è quello della pulizia. Di questo si può ben dire che sia un istinto, tanto esso è diffuso in tutti gli animali (spesso più negli animali che in certi uomini anche non psicopatici) e innato. Esaltazioni patologiche del senso della pulizia ne esistono, ma di rado hanno il carattere di esaltazioni di un istinto; il più delle volte non. si tratta che di una idea ossessiva · (rupofobia) . La perdita dell'istinto della pulizia si osserva, invece, come carattere nettamente morboso, in molti dementi che -si sporcano nel letto o negli abiti. Ma le più tipiche alterazioni dell'istinto sessuale ( o istinto della conservazione della specie) sorio rappresentate da certe aberrazioni sessuali, da certe impotenze psichiche particolari, e dalle inversioni sessuali. Non si può parlare di aberrazioni dell'istinto sessuale nelle impo\ tenze psichiche generiche (mentre una vera perdita dell'istinto sessuale si può osservare negli schizofrenici), ·, le quali hanno quasi sempre un meccanismo ossessivo. Ma si può ben parlare di aberrazione dell'istinto in quelle impotenze psichiche particolari in cui la repulsione sessuale è limitata ad una persona od a una categoria di persone. Senza dubbio non è sempre facile, quando

interviene un meccanismo ossessivo, stabilire se e fino a qual punto l'istinto sia affievolito. Ma di un pervertimento dell'istinto si può parlare quando l'appagamento sessuale viene trasferito, «dislocato», secondo l'espressione psicanalitica, dalla persona ad un oggetto (feticismo), per esempio agli' abiti, ai nastri, alle scarpe, ai capelli (i tagliatori di trecce hanno avuto un periodo di moda). Anche più gravi sono i pervertimenti sessuali in cui la soddisfazione del piacere sessuale è cercato nella sofferenza fisica, propria (masochismo) od altrui (sadis,110), e le inversioni sessuali, nelle quali l'acçoppiamento avviene con le persone del medesimo sesso. PATOLOGIA DEL SENSO MORALE. - Che il sénso morale sia una dote congenita, . legata ag]i istinti più sani,' è nozione cosi comunemente diffusa che si stenta ad ammettere, dai più, che possa ven'ìre turbata dal processo di una malattia, o, tutt'al più, si ammette che soltanto una malattia particolarmente grave, tale da sconvolgere profondamente l'intelletto, possa turbare anche quel senso etico che la natura ha dato all'uomo. In realtà, se le malattie mentali più gravi, quali la paralisi _progressiva e la demenza p:recoce, sono responsabili di profondi perturbamenti, o addirittura della scomparsa dei sentimenti etici, in quanto sconvolgono la ragione e quindi la capacità di discernere il valore etico delle azioni umane, la psichiatria conosce altri esempi in cui la perdita del senso morale può presentarsi, diciamo così, allo stato puro, cioè non co~1dizionata da un grave decadimento demenziale. Dobbiamo dunque distinguere la perdita del senso morale secondaria ad un disturbo 1ntellettivo, come avviene nelle demenze organiche e, in parte, nella schizo. frenia, da quelle che, indipendentemente da . qualsiasi turba intellettiva, sono l'espressione di una aggressione diretta di questo o di quel fattore morboso su quella

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parte della nostra psiche che è il sentimento etico vero e proprio. . Riguardo alle alterazioni del senso morale s:condane ai processi demenziali non ho molto da agg1trngere a quanto ho già detto in altre - occasioni, _parl~ndo della patologia del pensiero e della volontà. E evidente che quando l'intelligenza è profondamente sconvolta, per esempio nelle forme gravi di paralisi progressiva o di demenza senile, non si può neppure più parlare di una vera aberrazion~ del senso morale; l'intelligenza non è più capace di discernere il bene dal male per il basso livello a cui è ridotta. La dissociazio!le schizofrenica, d'altra parte, porta ad una tale disorganizzazione caotica di tutti i p.rocessi psichici, che pensiero, sentimenti, volontà vivono una loro vita affatto indipendente. QueUo che, a questo proposito, è opportuno aggiungere, è che in certi casi iniziali di processi demenziali si può osservare un perturbamento dei sentimenti etici che precede la decadenza palese di quelli intellettivi. Non sono rati i casi di paralisi progressiva che si iniziano con un cambiamento di carattere, e questo cambiamento di carattere si traduce spesso con atti che dimostrano come il malato, nonostante una capacità di critica ancora relativamente conservata, non sia più in grado di valutare il valore morale delle proprie azioni. A ben analizzare simili casi (padri che seviziano i figli, mariti che.maltrat.tano od uccidono le mogli) non è difficile, . il più delle volte, riconoscere che tale perdita del senso morale è più apparente che reale, o, più esattamente, non è prim,itiva, ma secondaria ad altri disturbi, soprattutto a deliri alimentati da fenomeni allucinatori. A rigar di termini, non si può quindi parlare di ur:ia vera aberrazione del senso morale. Lo stesso si può dire per molti casi di alcoolismo cronico, in cui le costruzioni deliranti ed i fenomeni allucinatori sono frequenti, e che spesso conducono ad un certo grado di decadimento demenziale.

Ma le forme in cui si può realmente parlare di una aberrazione morbosa pura del senso morale si possono dividere in due gruppi: da un lato la cosiddetta immoralità costituzionale; d'altro lato quelle forme, ben studiate nell'ultimo ventennio, di aberrazione del senso morale dovute all'encefalite letargica epidemica. La vera, la più profonda mancanza o aberrazione del senso etico è congenita, e costituisce la cosiddetta « immoralità costituzionale », che può andare da un semplice egoismo spinto all'eccesso, fìnò al vero piacere di fare il male. Immorali costituzionali sono certi delinquenti ripetutamente recidivi, certi cinici sfruttatori di amanti, e tante persone, per tutto il resto normali, che non sentono scrupoli e non conoscono ostacoli di ordine morale pur di raggiungere i loro scopi egoistici. La seconda forma di aberrazione del senso morale a cui ho accennato è quella che si osserva in molti casi di encefalite letargica. Questa funesta malattia, che ha invaso il mondo con la più grave epidemi.a che )a storia ricordi, può lasciare conseguenze gravi. Quando la malattia colpisce individui adulti, lascia, come conseguenza, delle caratteristiche alterazioni del tono muscolare e dei . movimenti, senza intaccare necessariamente, àlmeno in modo grave, le funzioni psichiche. Dove, invece, colpisce prevalentemente le funzioni psichiche è nei bambini. L'encefalit~ epidemica, fra gli altri ammaestramenti, ci ha dato anche questo: la possibilità di un pervertimento quasi .puro de, senso morale per causa morbosa, organica. Molti piccoli encefalitici, anche se non hanno segni gravi di disfunzioni motorie, presentano un così profondo pervertimento del senso morale da rasentare la mostruosità. Sono dei soggetti màlvagi, incorreggibili, che godono di fare il male per' il male, che non temono · punizioni, che ridOno cinicamente di ciò che hanno fatto. In una corsia di ospedale, i soggetti di questa specie sono una vera calamità: studiano ogni artificio

per far soffrire gli altri ammalati, li punzecchiano, li cospargono di feci, e si vantano delle loro malefatte. E, ciò che mette a nudo la loro morbosa malvagità, si accaniscono - sempre quando sanno di non essere sorvegliati - soprattutto sopra malati che non possono difendersi, sui vecchi, sui par~litici: I piccoli encefalitici (intendo dire coloro che hanno sofferto l'encefalite epidemica durante l'infanzia) sono i soli «malati», forse, che rassomigliano di più . ai veri immorali costituzionali. CONTENUTO E MECCANISMO DEI SINTOMI PSICHICI. -

Finora mi sono limitato a descrivere i sintomi psichici, cioè a considerarne, per così dire, la forma esterna, senza preoccuparmi del foro contenuto. Ma ogni sintomo psichico, sia esso un delirio, un'allucinazione o una idea ossessiva, non ha soltanto una forma, ma altresl un contenuto, di cui dobbiamo conoscere il significato. Non è indifferente che un'allucinata senta una voce che le dice « Sgualdrina! )> anzichè « Ladra! », e ci deve essere una ragione perchè uno psiconevrosico sia dominato dall'idea ossessiva di lavarsi le mani anzichè da quella di raddoppiare mentalmente tutti i numeri dispari che cadono sotto i suoi occhi, e ci deve essere pure una ragione perchè un melanconico sia tormentato da un delirio di colpa e un · altro da un delirio di miseria. Queste ragioni noi dobbiamo indagarle, perchè molte volte (e forse tutte le volte) il perchè del contenuto racchiuso nei sintomi ha le sue radici nella storia individuale, nell'esperienza vissuta del malato. . Prima di addentrarci in questo campo, dobbiamo anzitutto fare una distinzione fra sintomi che si possono considerare semplicemente come modificazioni quantitative di .fenomeni psicologici normali, e sintomi che, almeno in apparenza, sembrano sottrarsi alle leggi della psicologia normale. Un ritardo o un arresto di sviluppo del1'intelligenza (oligofrenia, frenastenia) ed un decadimento

mentale, una perdita dell'fntelligenza (demenza) sono la conseguenza di difetti, evolutivi o involutivi, del cervello, e sarebbe vano cercarvi un meccanismo psicologico. Certi stati distimici, come l'eccitamento maniacale o la depressione melanconica, sono probabilmente anch'essi dovuti (almeno in parte) a caµse organiche, e, fenomenicamente, si possono considerare anch'essi come l'esagerazione di analoghi stati affettivi normali. Ma un'allucinazione, un delirio, un'idea ossessiva, un manierismo schizofrenico, un impulso catatonico sono troppo diversi da ciò che siamo soliti osservare nelle persone normali per non essere costretti a domandarci perchè quel malato si comporta in quello strano modo, e supporre che, sotto l'apparente casualità del suo comportamento, vi sia tma ragione che ci sfugge, che forse è ignorata anche dalla coscienza dello stesso malato, ma che forse è la chiave non solo dei sintomi, ma della stessa malat~ia. A determinare quel dato comportamento ci deve essere una forza che agisce piegando la ragione, facendo tacere la logica o costringendola a seguire strade inconsuete, o dissociando addirittura la personalità del malato. Questa forza, se così la si può chiamare, sono i cosiddetti « complessi ideo-affettivi». Non è difficile farsene ·un'idea osservando noi ,stessi. Quando noi siamo presi da una forte passione - per esempio la passione politica, l'amore, la passione per la caccia :_ il corso dei nostri pensieri è continuamente richiamato e guidato dal terna dominante della nostra pass!one, e il nostro tono affettivo è immediatamente esaltato o turbato appena affiora alla nostra coscienza 'un'idea che ha qualche attinenza col tema della nostra passione. L'uomo politico vede ogni cosa in funzione della sua importanza politica, come il cacciatore considera solo o prevalentemente il lato sportivo del cane · e della selvaggina. Queste combinazioni, o associazioni, o sistemi di idee cariche di una fortè tonalità affettiva sono appunto i complessi. Per non

creare malintesi occorre precisare che un complesso non è qualsiasi idea carica di una forte tonalità affettiva: essa diventa un « complesso » quando la sua carica affettiva è tale da influire notevolmente sulle associazioni, sulla ragione, sul comportamento. Molte volte noi ci rendiamo perfettamente conto che la nostra condotta o i nostri giudizi sono più o meno influenzati da elementi passionali, ma più spesso questa influenza è subdola, e la passione fa apparire ai nostri occhi le cose diverse da quelle che sono, fìno a costringere la ragione a falsare i rapporti fra gli elementi di giudizio ed a giustificare con argomenti cavillosi una affermazione od una condotta che sono puramente passionali. Questa influenza è spesso indiretta, ed agisce attraverso vie e sotto forme nelle quali l'elemento affettivo che l'ha determinata non è più riconoscibile. Non è difficile immaginare come ciò avvenga se teniamo presente la potente carica affettiva di un complesso. Questo tende ad introdurre neila nostra coscienza idee ed emozioni che le appartengono ma che possono essere estranee al corso del pensiero in quel dato momento. Immaginiamo che una grave delusione sentimentale mi abbia turbato lasciando nel mio animo un sentimento di avversione e di odio verso una data persona: si è venuto così creando un· complesso del quale fanno parte quella data persona, il sentimento di odio ed eventualmente tutto ciò _cq_e è in qualche modo legato a queU~ persona: i suoi attributi, la sua famiglia, l'ambiente che · frequenta. Un richiamo, per esempio, a quell'ambiente suscita immedia·tamente in me quello stesso sentimento di avversione che originariamente era rivolto soltanto contro la per. sona dalla quale ero stato amaramente deluso, e quel sentimento ·di avversione può rendermi ingiusto verso un'altra persona che ha il solo torto di appartenere al cerchio d'azione del mio complesso. Ma quel bis0gno di giustizia che è in tutti noi, e che costituisce la « coscienza » 45

, in senso morale, cerca di giustificare i miei giudizi e le mie azioni, e crea una giustificazione .fittizia, cioè piega la ragione, costringendola a falsare, i rapporti fra gli elementi di giudizio. Questa « razionalizzazione » - come è stato chiamato questo processo - è ciò che molte volte tranquillizza la nostra coscienza in disaccordo con i nostri interessi. Molte simpatie o antipatie istintive, apparentemente ingiustificate, hanno le loro radici proprio in qualche complesso di questo genere, e molti stati d'animo transitori o duraturi - le « giornate nere », le « lune » anchiessi ingiustificati e generalmente attribuiti a cattiva digestione, a fattori climatici o semplicemente a « cattivo carattere », (fattori che indubbiamente hanno la loro importanza e molte volte sono sufficienti a spiegare i suddetti disturbi) hanno un loro preciso significato psicologico in rapporto a qualche complesso. Tutto ciò, che con una paziente e sincera introspezione noi possiamo riscontrare in noi stessi per spiegare certi aspetti apparentemente incomprensibili della nostra condotta o dei nostri stati d'animo, può darci ugualmente la chiave per penetrare nel mondo apparentemente ancor · più incomprensibile di tanti malati di mente. L'incomprensibilità di certi discorsi, di certe reazioni affettive paradossali o di certo comportamento , di tanti malati di mente dipende soltanto dalla nostra ignoranza della storia individuale intima del malato, cioè dei complessi che agiscono in lui. Indubbiamente non è facile scoprirli, e per varie ragioni: anzitutto p!rchè la maggior parte dei complessi sorio incoscienti, cioè lavorano al di sotto della soglia della coscienza; in secondo luogo perchè, come ho detto poc'anzi, la loro azione spesso è indiretta, cioè essi agiscono trasferendo una carica affettiva dall'oggetto che è al centro del complesso ad un altro oggetto; in terzo luogo, infine, perchè quel processo di razionalizzazione di cui ho parlato, e che costituisce una specie di tentativo di giustificazione logica di un'idea o di un'azione det-

tata da cause puramente passionali, maschera, nasconde il vero movente di tutto un comportamento morboso. Con ciò non si vuol dire che tutto il pensiero e tutto il comportamento dei malati di mente sia dovuto soltanto ad un gioco di ~amplessi e clÌe non vi abbia parte qualche fattore non psicologico: la cosiddetta psichiatria sperimentale, che ha permesso di riprodurre con mezzi farmacologici sindromi che ricordano assai da vicino certi quadri psichiatrici, come, per esempio, la catatonia, dimostra appunto fimportariza dei fattori organici nella genesi dei sintomi psichiatrici, ma troppo spesso si trascura di tener conto che accanto ai fattori organici, e in certe forme (per esempio neile psiconevrosi) anche senza o indipendentemente dai fattori organici, vi sono fattori psichici che spiegano, ed essi soli possono spiegarlo, il significato di tanti sintomi e la loro psicogenesi. Vien fatto ora di domandarsi perchè i complessi siano a volte coscienti e a voite incoscienti, e perchè talora si traducano in una forma indiretta che ne nasconde la vera origine. Immaginiamo che un complesso sia in disaccordo con tutta la nostra perso-?alità, o perchè, per la sua stessa natura, è fonte di sofferenza, o perchè è in contrasto con i nostri principi morali, con le nostre convinzioni o anche semplicemente con la morale convenzionale. Da questa disarmonia nasce un conflitto fra il complesso e la personalità, due forze in contrasto .che tenderanno a sovrapporsi o ad inibirsi a vicenda, e questo conflitto genera ·una tensione emotiva, uno stato di indecisione, di perpl~ssità. Ma il conflitt<;>, con la tensione emotiva che lo acèompagna, non può persistere indefinitamente, e finirà per risolversi in un modo o nell'altro. Le soluzioni logiche, razionali del conflitto sono due: o il complesso viene modificato in qualche modo, cosl da non essere più incompatibile con la personalità, oppure la nostra mente riconosce l'impossibilità della coesistenza delle due forze

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in conflitto, e, dopo avere ponderato tutti gli aspetti della situazione, decide consciamente di abbandonare uno degli elementi gel conflitto a favore dell'altro. Può però accadere che il conflitto non si risolva ma venga semplicemente lasciato in sospeso, e che ·entrambi i gruppi di idee e relativi contenuti affettivi - cioè il complesso e l'insieme delle convinzioni, dei principi morali ecc. che fanno parte della nostra ·personalità - cessino di lottare fra di loro perchè è intervenuto qualcosa che separa le due forze in conflitto e che nasconde alla coscienza gli elementi del complesso respingendoli al di sotto della soglia della coscienza. Questo « qualcosa » che sospinge il complesso nel mondo dell'inconscio, questa ·resistenza che gli impedisce di affiorare alla coscienza, è detto « repressione >>. Il complesso respinto fuori del ca.mpo della coscienza, sommerso nel mondo dell'inconscio continua però a vivere ed a svilupparsi indipendentemente dalla personalità cosciente, come se da questa fosse del tutto ignorato. È ciò che avviene tante volte nella vita di ogni giorno, quando certe esigenze della vita pratica evitano di venire in conflitto con i nostri principi morali e, per così dire, fingono di Jgnofarli, oppure, per quel prç>cesso di razionalizzazione di cui ho parlato poco fa, cercano una giustificazione in un compromesso. E ciò che avviene altresl in certi casi patologici, quando nessuha delle due parti in contrasto vuole rinunciare alla propria esistenza nè è capace di affrontare l'altra: esse continuano . a sussistere ed a svilupparsi runa accanto all'altra, ignorandosi a vicenda, ma a scapito della personalità che viene così spezzata, dissociata, sdoppiata. Gli esempi più tipici di questo processo sono certe amnesie «sistematiche», certi stati crepuscolari, il sonnambulismo e le altre analoghe forme di sdoppiamento della personalità degli isterici. Un esempio tipico di amnesia sistematica ci è stato offerto lo scorso anno da una giovane donna, ricoverata in Clinica, la quale in un momento di sconforto, durante

un breve episodio depressivo, aveva ucciso il proprio bambino di tre mesi, che temeva di non riuscire ad allattare. Dopo un primo momento di disperazione entrò in uno stato di stupore dal quale si riprese gradatamente vari giorni piu tardi, riacquistando la serenità_ma dimenticando completamente non solo l'uccisione del bambino, ma anche l_a stessa esistenza di quel suo figlio morto, e il parto, e la gravidanza: tutto ciò, insomma, che in qualche modo faceva parte del complesso o che poteva rievocarlo, mentre conservava perfettamente _?gni altro ricordo di quel medesimo periodo di tempo. E evidente che il complesso era stato respinto e dimenticato perchè conteneva un ricordo troppo pauroso e insopportabile alla coscienza della malata. Non altrimenti si può spiegare ·l'amnesia «sistematica» per tutto ciò che aveva attinenza con il complesso. Durante lo stato sonnambulico, o durante certe crisi isteriche, ricordi del passato - quelli appunto che costituiscono il complesso respinto nel mondo dell'inconscio ritornano, rivivono l'esperienza passata, con tutte le sue passioni, le sue pene, i suoi tormenti o le sue gioie, come se il presente reale non esistesse; ma col risveglio della coscienza gli elementi del complesso - r,icordi, idee, passioni - si _dileguano, come tanti spiriti notturni fugati dalle luci dell'alba, e ritornano a popolare il mondo dell'inconscio. Per la coscienza vigile essi non esistono più: la repressione li ha nascosti. La personalità si è dunque .divisa in due: una parte è rimasta vincolata al complesso, · l'altra alla coscienzà. 'Può però anche accad~re che il complesso respinto nel mondo dell'inconscio, anzichè emergere di tanto in tanto trascinando con sè i ricordi che gli sono legati e rappresentando le scene del proprio dramma, cerchi di farsi strada verso la coscienza, ma non potendo esprimersi . ii:i modo aperto e diretto, perchè ne è impedito appunto dalla resistenza (che gli psicanalisti chiamano « censura »)

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.ùpposta dalla repressione onde evitare il conflitto, sia costretto a prendere una via traversa, un cammino più lungo, una forma di espressione indiretta. Ciò può avvenire in due modi: il complesso può far forza contro le resistenze opposte dalla repressione ed emergere facendosi scudo, per così dire, della stessa repressione, oppure può girare l'ostacolo, percorrere vie traverse ed emergere sotto falsa veste, mascherato, cosl da non essere riconosciuto, nella sua vtra natura, dalla coscienza. Immaginiamo che una donna porti con sè il ricordo penoso di qualcosa· che ripugna alla propria coscienza, per esempio un fallo di carattere sessuale: per evitare il conflitto, la repressione - rappresentata in questo caso dai sentimenti morali opposti a quelli che hanno determinato il fallo e che costituiscono quindi la carica sentimentale del complesso - nasconde alla coscienza il ricordo di ciò che è accaduto (che viene pertanto « dimenticat_o »), ma tradisce la propria presenza accentuando, talora fino all'esagerazione e all'intransigenza, i propri caratteri: uria eccessiva ripugnanza per le cose cl.i ordine sessuale, un morboso senso del pudore, o addirittura una intransigente condanna per tutto ciò che ha attinenza per la vita sessuale. È stato detto, e non senza ragione, che tutti gli atteggiamenti 'rigidamente intransigenti sono sempre sospetti: essi nascondono il desiderio inconscio di compensare un . vizio, un, errore, un peccato che non si vuole confessare alla propria coscienza. Si potrebbe dire, con altre parole, che la repressione, per oppo~i alla prepotente forza del · complesso, si ipertrofizza, esagerando le proprie qualità. Se mi è lecito fare un paragone prendendo a prestito un esempio dalla patologia organica, potrei dire che questa ipertrofia del processo di repressione ha approssimativamente la medesima funzione difensiva dell'ipertrofia connettivale che circoscrive un ascesso. · ·Ma il complesso può anche riuscire a svincolarsi dall'azio~e repressiva che lo tiene nascosto, ma per manife-

starsi occorre - sempre per evitare il conflitto con la coscienza - che si travesta sotto ·falso aspetto: non di rado in forma simbolica. Il medesimo caso che ho citato poc'anzi può trovare una diversa soluzione: nella rupofobia (fobia per lo sporco) il bisogno ossessivo di lavarsi continuamente le mani può essere l'espressione simbolica di una reazione della personalità al -rimorso per il fallo commesso (o anche soltanto per un prepotente desiderio proibito, cioè per un fallo, per così dire, anche solo potenziale), cioè di un bisog~o di pulizia morale. Che il simbolismo sia il travestimento col quale molti sintomi psicopatologici esprimono la loro genesi è cosa ormai riconosciuta da quasi tutti gli psicologici: simbolico è probabilmente il significato non solo di molte ossessioni, ma anche di tanti manierismi di' ·cui abbonda il comportamento degli schizofrenici, e simbolico è forse anche il significato di certi neologismi o di certe frasi apparentemente incoerenti con le .quali gli schizofrertici _ tentano di esprimere il proprio pensiero. I ricordi di ciò che ci ha fatto soffrire non sono mai · bene accetti alla nostra coscienza: essi costituiscono una fonte continua di tormento e di logorlo morale contro il · quale si erge una specie di istinto di difesa, che li respinge nel mondo dell'inconscio e li fa dimenticare. Certi atteggiamenti esageratamente spavaldi o certo bisogno di godimento sfrenato sono talvolta valvole· di sicurezza per tener lontano un ricordo penoso. Quante volte ci si diverte « per <Umenticare » i propri guai, e quante volte il morfinismo non è che un mezzo per soffocare, giustificàndosi con vari pr etesti, il bisogno di qualcosa che non si ha il coraggio di confessare alla propria coscienza o l'incubo di .u na situazione che non si ha la forza di affrontare. . Non tutti hanno il coraggio di una spietata introspezione che metta a nudo la propria anima. Altra forma con cui· il complesso nascosto tradisce la propria presenza è quello dato da certe strane e apparenJI

temente inspiegabili risposte, di cui una bella dimostrazione ci è offerta dal « metodo delle associazioni » ideato da Jung: il. soggetto in esame deve rispondere, nel più breve tempo possibile - quindi .senza troppo riflettere - ad una serie di « parole-stimolo », con la prima pa'r ola che gli viene in mente e che sia suscitata dalla parolastimolo. Se questa non ha un significato che rivesta per il soggetto un valore particolare, seguirà immediatamente in risposta una parola che con la prima ha un certo rapporto associativo, o di somiglianza formale o di contenuto; ma se la parola-stimolo è capace di rievocare, di.r ettamente o indirettamente, un complesso respinto, dopo un breve periodo di esitazione segue per solito in risposta una parola che non ha, con la prima, alcun rapporto di significato, e talora alcun rapporto affatto: la risposta è stata « deviata » da quel processo di repressione che tiene nascosto e, per così dir~, protetto il complesso. È probabile che questo stesso meccanismo di deviazione sia la causa di quello strano e in apparenza assurdo e inspiegabile comportamento verbale' che sono le cosiddette « risposte di traverso » (réponses à coli, Vorbeinden) degli schizofrenici. L'analisi psicologica di taluni di questi casi ha mostrato, infatti, che la «- risposta di traverso » si aveva sempre e soltanto quando la domanda toccava un tasto particolarmente scabroso per il malato. Non sempre un complesso si traduce con sintomi (ossessioni, fobie, ·deliri, impulsi) cht riguardano, anche formalmente, la personalità del malato. Questa può rifiutare di ammetterli come parte di se stessa e li trasferisce all'esterno, su altre persone. In altre parole, la personalità - e sotto questo nome comprendo naturalmente non solo ciò che fa parte della coscienza, ma anche tutto ciò che è sommerso nell'inconscio - reagisce al complesso rimproverando ad altri i propri peccati o attribuendo ad altri i propri desideri. Le allusioni offensive o le accuse di tradimento, di vizio, di degradazione morale che tanti f2

alcoolisti, nel loro assurdo delirio di gelosia, riversa.no sulla loro moglie, non sono altro che l'accusa dei propri vizi trasferiti su chi più di ogni altro avrebbe il diritto di accusare. E la medesima genesi hanno probabilmente anche altri deliri persecutori nei quali il malato trasferisce su altre persone i suoi segreti ed inconfessati desideri. Oppure l'accusa è rivolta a se stesso, ma attribuita ad altri: per esempio nei deliri di rapporto, che tanto spesso vediamo delinearsi all'inizio di certe forme di depressione reattiva, il malato scorge dovunque - nelle frasi degli amici, negli sguardi dei passanti, persino negli articoli. dei giornali - velate allusioni alla sua condotta morale, ad un suo vizio nascosto o ad un suo desiderio inconfessabile. E questa proiezione . all'esterno del contenuto del complesso può essere cosi intensa da assumere la forma di una voce allucinatoria. Le Erinni che perseguono Oreste, e l'ombra accusatrice di Banco che appare a Lady Macbeth, non hanno soltanto una stupenda bellezza poetica, ma anche un profondo significato psicologico; ma mentre le persone del dramma proiettano nel mondo delle ombre ·1e accuse che esse consciamente rivolgono a se stesse, nell'allucinato la « voce della coscienza» diventa la voce dell'inconscio· che prende corpo nel mondo esterno dei vivi. Lo studio 1ei complessi, e della patologia dell'inconscio in generale, ha indubbiamente un'importanza capitale per il meccanismo dei sintomi psicq_nevrosici, e per la conoscenza della loro genesi, ma ha altresl un interesse note. vole per compren~ere il significato dei sintomi delle psicosi, cioè delle malattie mentali in senso stretto. Per « °il significato dei sintomi » - è bene precisarlo - e non per la genesi delle malattie. Tutt'altro che concordi, come sarà detto più avanti, sono le opinioni degli psichiatri su.lla genesi della maggior parte delle malattie mentali e sulla partedpazione, nel loro meccanismo patogenetico, dei fattori somatici e dei fattori psichici, mentre J}

da tutti è ammessa l'importanza fondamentale di questi ultimi per le psiconevrosi, e pertanto lo studio dei fattori psicogeni potrebbe limitarsi, a rigore, a quest'ultimo campo. Ma non va dimenticato che, anche a voler tracciare teoricamente dei limiti netti fra psicosi e psiconevrosi, sul terreno pratico della diagnosi differenziale le difficoltà talvolta sono enormi, e non facilmente superabili se accanto alla: ricerca açcuratà di -ogni possibile alterazione somatica non si compie anche un esame altrettanto accurato del quadro psichko: esame che non può essere limitato-ad un semplice rilievo e catalogazione di sintomi, ma deve spingersi, fin dove è possibile, a scoprirne ed interpretarne il contenuto.

CAUSE DELLE MALATTIE MENTALI

cause delle malattie psichiatriche sono .di tre ordini: cause organiche o somatiche, cause psichiche, costituzione. Quasi mai una malattia psichiatrica dipende da uno solo di questi tre fattori; quasf sempre è riconoscibile l'intervento di due di essi; molto spesso vi cooperano tutti e tre. L'importanza e la frequenza delle cause organiche è cosl nota che non ha bisogno di molti esempi, tanto che generalmente gli altri fattori eziologici vengono trascurati e talvolta sottovalutati. Nessun dubbio che una psicosi acuta confusionale dipenda da una condizione tossica o tossinfettiva, che la demenza paralitica sia dovuta ad una meningoencefalite luetica, e che a determinare il quadro psichico del cretinismo sia necessaria una deficienza funzionale della tiroide. Ma non tutti i malati di tifo sono confusi nè tutti i luetici diventano paralitici progressivi, e lo stesso quadro psichico della paralisi progressiva è spesso notevolmente diverso da un càso all'altro: deve dunque intervenire, accanto alla causa somatica più appariscente, anche un fattore costituzionale. J4

L'importanza della costituzione, poi, appare anche più manifesta nell'accertata ereditarietà di talune malattie psichiatriche, per esempio della psicosi maniaco-depressiva, o nella ricorrenza di una generica « tara patologica » familiare, o nel ripetersi più volte di episodi psicosici nel corso della vita di tino stesso individuo. Più delicato - anche per il _diverso modo come le varie scuole psichiatriche vedono le cose - è il problema dell'importanza dei fattori psicogeni, cioè delle cause psichiche. Il quale problema può essere impostato in tre modi: anzitutto ci possiamo domandare se una causa psichica (che può essere una violenta e paurosa emozione o il lento logorio di preoccupazioni continue) possa scatenare da sola, cioè senza il necessario concorso di altri fattori eziologici, l'insorgenza di una malattia psichiatrica, o se possa anche soltanto anticiparne o facilitarne l'insorgenza, o in qualche modo modificarne il decorso; secondo, se fattori di ordine psichico -possano intervenire nèl dar forma ai sintomi di una malattia psichiatrica d ovuta cause organiche; terzo, attraverso quali meccanismi o processi i fattori psicogeni ed i fattori organici fanno sentire la loro influenza gli uni sugli altri. Nel riferire la storia della mal!1ttia e l'inizio dei primi sintomi psichici, i familiari del malato (e non soltanto quelli incolti e superstiziosi) cercano quasi sempre di individuare qualche precedente dal quale intuitivamente pensano che possa dipendere la malattia: qualche volta una caduta, o una sofferenza fisica, più spesso un'emozione. L'indirizz~ biologico della psichiatria, conscio <:\ella propria indiscutibile importanza, ha talvolta esage. rato nel negare valore ai fattori puramente psichici quali "causa di malattia, e li ha fatti rientrare nel dominio del caso. Eppurè la coincidenza cronologica è talvolta così stretta da far seriamente pensare che non si tratti di un semplice caso, ma di una causa. Nella psicosi maniacodepressiva, di cui è nota la natura ereditaria, episodi

melanconici insorgono talvolta dopo una grave causa emotiva, cosi da giustificare il sospetto che il trauma psichico abbia rappresentato una causa occasionale; anticipando un episodio che forse si sarebbe manifestato ugualmente, magari un poco più tardi. In seguit~ ad un litigio, ad una delusione sentimentale o ad uno spavento insorgono non di rado, in soggetti costituzionalmente predisposti, deliri di rapporto che sfociano poi in un quadro depressivo o confusionale; per non parlare, poi, di quelle psiconeurosi che sono strettamente legate ad una situazione affettiva che ha un particolare valore e significato individuale. L'osservazione prolungata e l'analisi del linguaggio di c~rti malati confusi - e prendo appositamente questo esempio dal campo più tipicamente « organico » della psichiatria - ci ha qualche volta permesso di riconoscere il significato di certi discorsi apparentemente insensati, . e di rintracciare poi nella storia del malato l'elemento psicogeno che ha dato forma e contenuto a quei discorsi. I meccanismi attraverso i quali i fattori .organici ed i fattori psichici agiscono gli uni sugli altri nel causare, aggravare o comunque modificare una malattia. psichiatrica sono fondamentalmente due. Una intensa emozione, soprattutto se più volte ripetuta, o una condizione di angosciosa attesa protratta per lungo tempo, determin~o, come tutti sanno, più o meno intensi perturbamenti nella funziòne degli organi e dei tessuti, soprattutto attraverso l'intermediario di un alterato equilibrio endocrino-vegetativo: scariche di adrenalina ed ipersecrezione tiroidea, ritardo nelle digestioni e nelle funzioni intestinali, sovraccarico di lavoro per il fegato. Di qui i disturbi psichici, altrettanto noti, dovuti all'ipertiroidismo, alla dispepsia, alla cattiva funzione del fegato: iperemotività, irritabilità scontrosa, torpore ideativo, pessimismo. E cosi si compie il circolo vizioso. A questo punto, se la causa prima di tutta la malattia, la causa psichica che aveva

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determinato l'emozione acuta o l'attesa angosciosa, viene a cessare, può darsi che tutto ritorni poco per volta alla norma. Ma può anche accadere .che l'equilibrio endocrinovegetativo, rotto una prima volta dall'emozione, stenti a ristabilirsi: e aUora persisteranno sia i disturbi organici, sia i disturbi psichici secondari a questi. I fattori psicogeni possono dunque esser causa di malattia attraverso questo meccanismo / organico. Possono anche esserlo all'infuori di ogni intervento di fat:. tori somatici? Indubbiamente vi sono forme morbose nelle quali la dipendenza da una causa psichica è indubbia, e l'intervento obbligato, sia pure secondario, di fattori somatici è assai problematico, e comunque non necessario per comp.rendere la patogenesi della malattia. Sono, queste, le cosiddette psiconeurosi, il cui carattere « funzionale » le fa tenere abitualmente distinte, nella nosografia psichiatrica, dalle psicosi in senso stretto. Il meccanismo patogenetico di queste forme consiste in una particolare azione cli difesa della personalità del malato rispetto .a determinate situazioni psicologiche che egli non riesce ad affrontare ed a superare. Inadattabilità sociale, fuga dalla realtà, rifugio nella malattia, compensazione, introv~rsione, sono tutte espressioni atte ad indicare, secondo i diversi indirizzi teorici della psicopatologia, questa incapacità dello psiconeurotico di adattarsi all'ambiente o di trovar pace entro se stesso, e che si traduce ora in un tentativo di imporre sè stesso all'ambiente allo scopo di raggiungere un determinato fine, ·come avviene nell'isterismo, oppure in un ripiegamento s~ se stesso, in una coartazione dalla quale il malato non rie'sce ad uscirè, come accade nelle psic_oneurosi ossessive. In ogni caso, la malattia deriva da cause psichiche e si sviluppa con -meccanismi esclusivamente psichici, senza il necessario intervento di fattori di ordine somatico. ' Da tutto ciò si comprende come il problema eziopatogenetico delle malattie psichiatriche non si possa costrin-

gere nel troppo semplicistico dualismo: somatogenesi o psicogenesi, causa e natura organica, o causa e natura psichica delle malattie. Quasi sempre la malattia, con tutto il suo corteo di sintomi, è il risultato di almeno due di questi tre fattori: somatico, psichico e costituzionale, e sarebbe indubbiamente un errore, che potrà poi avere le sue ripercussioni nella terapia e nell'evoluzione della malattia, non cercare di rintracciare e non tener conto di quei fattori che non appaiono ad una prima investigazione anamnestica.

TERAPIA DELLE MALATTIE MENTALI

LA terapia delle malattie psichiatriche ha raggiunto negli ultimi decenni un sorprendente sviluppo. La mancanza di nozioni sicure sulle cause organiche della maggior parte di esse ha però impedito l'attuazione su larga scala dell'indirizzo terapeutico più razionale: 1a cura eziologica, cioè la cura diretta a sopprimere la causa stessa della malattia. Se si eccettuano le psicosi tossiche più note (da alcoolismo, da pellagra, da tireotossicosi, ecc.) ed alcune fra quelle Infettive (psicosi confusionali acute da tifo, da influenza, qualche caso fortunato di. paralisi progressiva), 1a terapia eziologica non ha altro campo d'azione. Largo sviluppo hanno invece trovato, negli ultimi decenni, le cosiddette cure di shock, terapie empiriche i cui risultati, talvolta brillanti, ne hanno pienamente giustificato 1~ diffusa applicazione. La prima, in ordine di tempo, di tali terapie di shock è la malarioterapia della paraliS, progressiva, introdotta da Wagner Jauregg nel 1917. Essa agisce probabilmente stimolando i poteri di difesa immunitaria dell'organismo e coadiuvando e potenziando, quindi, la cura specifica antiluetica, spesso inefficace se applicata da sola. All'innesto malarico si sostituisce talvolta, quando non si dispone del ceppo malarico, una piretoterapia ottenuta

con altri mezzi, per esempio con l'iniezione di proteine eterologhe o di vaccini. La piretoterapia è talvolta applicata anche nella c~a di altre malattie psichiatriche (psicosi depressive, schizofrenia). Fra le vari~ altre terapie di shock, le più largamente usate sono la cura insulinica, la cura convulsivante con cardiazol e l'elettroshock, di cui sarà detto più avanti a proposito della terapia della psicosi maniaco-depressiva e della schizofrenia.. Il meccanismo d'azione di queste terapie di shock non è ancora · conosciuto che in modo assai incompleto. Per le terapie convulsivanti, e in particolare per l'elettroshock, si ritiene che esse agiscano modificando il già alterato funzionamento dei centri diencefalici dell'emotività e, forse, anche i rapporti fra questi centri e la corteccia frontale. Una terapia che sembra giustificata da logiche premesse teoriche, e che inoltre ha contribuito ad una migliore conoscenza della fisiologia e fisiopatologia dell'emotività, è la lobotomia prefrontale, consistente nella sezione di alcune fibre o addirittura nell'amputazione dei due lobi prefrontali. Tale intervento sopprimerebbe, col taglio delle fibre che congiungono la corteccia frontale al nucleo mediano del talamo, i rapporti funzionali fra lobo frontale e tala~o. L'ideazione verrebbe così spogliata del suo contenuto emotivo, e le emozioni del loro contenuto ideativo: ne risulta un riordinamento della condotta che permette molte volte il ritorno di ammaiati, fino allora ·asociali, nell'ambiente familiare e nella vita sociale. Mec. canismo d'azione fondamentalmente analogo avrebbe la ta.Jamocoagul~zione (elettrocoagulazione del nucleo dorsomediano del talamo), recentemente attuata con buoni risultati. Si tratta di una cura puramente sintomatica, che non guarisce, quindi, la malattia, ma si propone sol, tanto di attenuarne le conseguenze. Deve essere pertanto riservata ai casi nei quali le altre cure meno traumatizzanti sono fallite o destinate a fallire. J9

Fra le terapie puramente sintomatiche ad azione temporanea vanno ricordate, oltre i vari medicamenti (sedativi, cardiotonici, ecc.), certe terapie fisiche, ad esempio il bagno tiepido prolungato, largamente usato in altri Paesi, col quale si ottiene una azione sedativa in casi di eccitamento psicomotore. Larga parte, fra le terapie delle malattie psichiatriche, deve essere riservato alla psicoterapia, anzi alle varie forme di psicoterapia. Il campo d'azione più fertile, per cosl dire specifico, di queste cure sono le psiconeurosi; ma talune forme di psicoterapia possono trovare utile applicazione, cooperando con altre cure, anche nelle psicosi in senso stretto. Considerando, per il momento, soltanto le psiconeurosi, la psicoterapia può essere attuata seguendo principi dottrinali diversi e tecniche terapeutiche differenti. Basterà qui accennare ad alcune fra le più note e diffuse: la persuasione, la suggestione, la psicanalisi e le altre forme minori di trattamento analitico, la psicoterapia di gruppo. I pochi cenni che seguono servono soltanto a dare un'idea dei principi e dei compiti che si propone ciascuno di questi procedimenti · terapeutici, non essendo possibile darne in poche pagine una esposizione più completa. La psicoterapia persuasiva dovrebbe servire a convincere il malato, con argomenti rigorosamente logici, della infondatezza dei propri timori o delle proprie convinzioni morbose. È facile comprendere che questa forma di psicoterapia, che a tutta prima potrebbe sembrare la più logica, in realtà è quasi sempre destinata a fallire, perchè i sintomi psichici, tranne toche eccezioni, sono irrazionali, e quindi non suscettibili di sentire l'influenza efficace di argomenti che agiscono su piani del tutto differenti da quelli in cui si sviluppano i sintomi. L'esuberante o deviata emotività dello psiconevrotico non può essere dominata da argomenti logici. Il fobico o l'ossessivo sanno benissimo che la loro fobia od osses-

sione non ha fondamento, e tuttavia non riescono a liberarsi dell'angoscia che li porta ad aver paura, per esempio, dei contatti impuri o li costringe a compiere determinati riti. La terapia di persuasione ha dunque un limitato campo d'azione efficace; essa può tuttavia servire qualche volta per mantenere il miglioramento o la guarigione ottenute con altre forme di terapia. Assai più efficace è la terapia suggestiva, di cui la forma più nota è l'ipnosi.' Durante il sonno ipnotico si suggerisce al malato la scomparsa dei suoi disturbi, e al risveglio si cerca di consolidare il risultato ottenuto mediante la constatazione della guarigione avvenuta. L'ipnosi sfrutta dunque la suggestibilità del soggetto; e poichè gli isterici sono notoriamente individui particolarmente suggestionabili, costituiscono il terreno più adatto per una terapia suggestiva, particolarmente ipnotica. Ma la suggestione consiste sostanzialmente in una potente azione catatimica di fattori emotivi, cioè precisamente nello _ sfruttamento dello stesso difetto della personalità che è alla base dell'isterismo. L'ipnosi, guarendo brillantemente il sintomo isterico, minaccia in pari tempo di aggravare la tendenza ad ammalare di disturbi isterici. Applicato su larga scala, in passato, appunto per la cura degli isterici, trova ora applicazioni in altri campi (tossicomanie, impotenze psichiche), mentre si evita di trattare con questa · forma di terapia proprio gli isterici. La psicanalisi di Freud si propone di scandagliare il subcosciente e di fare emergere alla coscienza i complessi infa.ntili respinti nel mondo dell'inconscio. L'interrogatoriò paziente, diretto ad ottenere dal malato la confessione del proprio passato, l'interpretaziÒne simbolica dei sintomi, l'interpretazione dei sogni - considerati come l'espressione dei complessi respinti - vengono utilizzati dall'analista per ottenere dal malato, in primo tempo, la confessione e, con questa, la catarsi, o liberazione çlel proprio fardello di emozioni represse. Pqichè la psica6I

nalisi parte dal presupposto che tutti 1 traumi psichici generatori di neurosi sono di ordine sessuale e rimontano all'infanzia, media.i1te la catarsi il malato vi~ne, per così dire, a rivivere la propria esperienza sessuale infantile. La catarsi può essere sufficiente, talvolta, per liberare il malato anche dei suoi sintomi: la confessione di qualcosa che pesa sulla coscienza è sempre seguita da un senso di liberazione e di tranquillità morale, e lo stesso avviene quando, anzichè la coscienza, è l'inconscio che si libera del proprio fardello di emozioni represse. Ma spesso la catarsi è insufficiente: il malato deve trasferire al di fuori di sè i complessi e le emozioni che vi sono legate, e li trasferisce nella persona del medico che lo cura, il quale verrà così a sostituirsi, con la propria persona reale, ai ricordi che fanno parte del complesso e sarà perciò, a seconda dei casi, amato o detestato, oggetto di simpatia o di odio. La nuova situazione che viene in tal modo a crearsi costituisce, in un certo senso, una vera neurosi, ma poichè si tratta di una situazione fittizia, sarà più facilmente smantellabile di quanto non lo fosse la neurosi vera. Il pansessualismo intransigente della psicanalisi .ortodossa è stato forse l'ostacolo maggiore non solo alla su~ . diffusione, ma anche all'accettazione degli altri principi generali della dottrina di Freud. Tuttavia questi principi generali - la repressione, il conflitto, la_funzione catartica della confessione, il simbolismo dei sintomi - hanno finito per farsi strada, e costituiscon,o oggi le basi della maggior parte delle tecniche psicoterapiche moderne, anche di quelle che si sono. comJli4etamente staccate dalla psicanalisi freudiana. Queste, che ho chiamato « forme minori di trattamento analitico » unicamente perchè meno rigide, meno dogmatiche e meno complesse della psicanalisi freudiana, consistono anch'esse in una paziente indagine che si serve di ogni elemento e di ogni mezzo, e che si propone di far venire a galla i complessi ideoaffettivi repressi e dì affrontarli. Ciò può esser fatto col /

semplice interrogatorio, quando non vi sono inibizioni affettive che impediscono al malato di aprirsi interamente, oppure può essere facilitato dalla narcosi farmacologica (narcoanalisi). Lo scopo più immediato, che può essere talvolta sufficiente ai fini ·terapeutici, è quindi la liberazione catartica; a questa si può aggiungere, e spesso è utile aggiungere, un'azione persuasiva che può consistere in una chiara e prudente spiegazione della situazione psicologica individuale, o anche in quegli altri accorgimenti persuasivi più semplici sui quali non si possono dare norme precise, e cp.e il medico saprà scegliere e applicare caso per caso. La psicoterapia di gruppo consiste nel riunire periodicamente un gruppo di malati e nel farli partecipare a conversazioni collettive, all'esposizione e alla discussione di vari problemi, compresi quelli riflettenti la propria malattia, persino alla rappresentazione di scene teatrali (psicodramma) nelle quali ciascun malato esteriorizza la propria situazione psicologica dandole fÒrma drammatica. - La psicoterapia di gruppo può essere utile non solo agli psiconeurotici, ma anche ai veri amrpalati di mente. L'esperienza di questa giovane forma di terapia ha dimostrato, per esempio, che dementi precoci catatonici, da lungo tempo chius,i nel più rigido (almeno apparente) distacco dalla realtà esteriore, finiscono poco per volta per . subire l'influenza a1ùmatrice di queste riunioni di gruppo ·e per diventare così più accessibili all'ambiente.

L'ESAME DEL :MALATO DI MENTE L'ESAME psichico del malato di mente non può essere condotto secondo uno schema uniforme, valido per tutti i soggetti, ma deve essere adattato caso per caso secondo le circostanze e secondo il contegno dei singoli malati. Le poche norme che credo utile suggerire debbono ser-

vire soltanto come guida: spetta al medico saper intuire di volta in volta la direzione che egli dovrà dare all'interrogatorio onde ottenere gli elementi utili per la diagnosi e per l'interpretazione psicopatologica dei sintomi. Si tenga presente che se l'esame psichico dei malati in certi casi permette in breve tempo di giungere facilmente alla diagnosi, in altri - e sono forse i più numerosi questa è possibile soltanto dopo un'osservazione lunga, protratta, ripetuta, dopo interrogatori pazienti, dopo aver seguito per lungo tempo l'evoluzione della malattia. È buona norma - sia che il malato venga visitato a domicilio, sia che venga condotto all'ambulatorio in ospedale - osservarlo anzitutto nelle sue manifestazioni spontanee prima di procedere all'interrogatorio. Si osservi il contegno (tranquillo, eccitato, clamoroso, riluttante, ecc.), l'attenzione spontanea (se mostra di interessarsi all'ambiente, alle persone, agli oggetti che lo circondano, o se appare indifferente), l'espressione del viso (se triste, serena, lieta, sorridente, ironica, allegra, se la fisionomia è mobile o fissa, o animata da espressioni manierate), le reazioni affettive verso i familiari o verso gli estranei. Questo primo esame può fornire utili indicazioni per un primo orientamento'. Solo allora si procederà all'inter· rogatorio. Alla direzione . che il medico dovra dare all'interrogatorio possòno essere utili gli elementi già forniti, il più delle volte, dall'anamnesi. È ovvio che le domande che verranno fatte al malato, e lo stesso contegno del medico verso di lni, non dovranno essere 1'e stesse se si tratti di un confuso, di un eccitato, di un depresso, di un deficiente o di un demente, oppure di un delirante lucido sospettoso e dissimulatore. Nei primi casi si potranno rivolgere al -malato domande sul suo contegno, affrontando direttamente argomenti inerenti alla malattia, con una tattica che non può mai giovare, invece; quando si tratta di deliranti cronici i quali, sospettosi, cercano di allontanare

il discorso dal tema del loro delirio. In questo caso l'interrogatorio dovrà assumere il carattere di una conversazione amichevole, cercando abilmente di far scivolare l'argomento sul tema del delirio, prendendo lo spunto da quegli eventuali incidenti che, sotto l'influenza dell'idea delirante, hanno messo l'infermo in conflitto con l'ambiente. L'esame psichico può essere integrato dall'applicazione di particolari tests o reattivi ,nentali, che non di rado riescono utili per saggiare talune capacità psichiche e per sondare taluni aspetti della personalità psicopatica. All'applicazione di questi metodi sperimentali non bisogna dare, giova dirlo subito, un'importanza eccessiva, poichè le condizioni dell'esperimento non riproducono mai quelle dell'ambiente abituale in cui vive il malato. L'uso dei reattivi mentali, sotto forma di questionari o di altre prove sperimentali, ha il vantaggio di rendere più uniforme e metodico l'interrogatorio; ma i perturbamenti dovuti alle varie malattie mentali sono. troppo diversi da ·un caso all'altro perchè l'applicazione di un questionario rigidamente metodico possa riuscire veramente utile. Alle . prove sperimentali si può, e qualche volta si deve ricorrere per ottenere eleme~ti che potrebbero altrimenti. sfuggire. Ma l'interrogatorio libero rimane sempre il metodo fondamentale per l'esame psichico del malato. Le prime risposte permettono, di solito, di intuire l'esistenza di disttrrbi della coscienza che si traducono con un difetto più o meno palese od accentuato dell'orientamento rispetto al luogo, al tempo e alle persone e con ritardi od errori delle percezioni. I disturbi della coscienza sono l'espressione più manifesta degli stati confusionali. Nèi casi gravi il malato non comprende neppure le domande più elementari sulle generalità o le comprende con ritardo e con sforzo, nei casi meno gravi il disturbo della coscienza si rivela per l'incapacità di riconoscere l'ambiente in cui il malato si trova, per gli errori di valu5 •

tazione del tempo, per lo scaml;>io che il malato fa tra le persone familiari e le estranee. Negli infermi confusi non troppo gravi sono caratteristiche le oscillazioni della coscienza: dopo le prime domande, alle quali il malato risponde a ·tono e correttamente, la tensione mentale si abbassa e le risposte diventano errate, inadeguate, confuse; caratteristica è altresì l'espressione di sforzo per , comprendere le domande e per cercarne le risposte. I .disturbi della coscienza sono pressochè costanti nelle psicosi acute tossinfettive, ma possono presentarsi, sovrapponendosi più o meno ad altri sintomi più caratteristici, in molte altre malattie: negli eccitamenti maniacali gravi, nello stupore melanconico, nella schizofrenia, nella paralisi progressiva, negli stati crepuscolari degli epilettici e degli isterici. Quando la coscienza è obnubilata anche le percezioni sono di solito alterate, ora per ritardo, ora per deformazioni più o meno gravi. Ritardo delle percezioni, che si traduce con un ritardo nelle risposte alle domande e nelle reazioni ai' ,vari stimoli sensitivi o sensoriali, si osserva talvolta anche in malati lucidi, quando un sentimento od un'idea dominante par~lizzano il corso del pensiero distraendo il malato dagli stimoli ambientali; ciò si osserva ad esempio, nel modo più tipico, nei melanconici. Le alterazioni più caratteristiche delle percezioni ·sono le illtisioni e le allucinazioni. Molte volte queste sono denunciate spontaneamente dagli stessi malati, ma spesso emergono soltanto da un interrogatoJ;Ìo paziente e sagace. In questi casi non bisogna affrontare direttamente l'argomento domandando all'infermo se !ente delle voci, se ha delle apparizioni, ecc., ma ricorrere ad espressioni meno suggestive. Altre volte la presenza di allucinazioni si tradisce dal contegno stesso del malato, il quale, nel é:9rso della conversazione, si arresta, guarda fisso verso un punto, o assume l'atteggiamento di chi ascolta una voce lontana, o addirittura risponde ad una voce allucinatoria.

È spesso difficile distinguere se si tratti di illusioni, di allucinazioni sensoriali o di pseudoallucinazioni (allucinazioni psichiche); la distinzione è possibile nei soggetti perfettamente lucidi i quali siano in grado di descrivere minutamente i caratteri dei loro disturbi percettivi. Ma anche in questi casi la distinzione, soprattutto fra allucinazioni sensoriali e psichiche, può presentare delle difficoltà. Ben di rado, infatti, l'allucinato, il quale afferma di udire distintamente delle frasi calunniose, insultanti o minacciose, è poi in grado di ripetere esattamente le parole e le frasi che ha udito; anche chiedendogli insistentemente di ripeterle, egli si esprime quasi sempre in modo indiretto: « la voce mi dice che... », lasciando cosi supporre che l'elemento sensoriale manchi di quella vivacità e di quel senso di realtà che sono caratteristici delle vere allucinazioni sensoriali. L'esame dell'attenzione non offre quasi mai difficoltà. Come ho detto altrove, si sogliono distinguere due forme di attenzione: la spontanea e la volontaria. Un giudizio sull'attenzione spontanea si ottiene già dall'osservazione che precede l'interrogatorio, notando se l'infermo si interessa a quanto lo circonda; l'attenzione volontaria la si valuta con l'interrogatorio. Entrambe possono essere alterate nella loro prontezza e nella loro stabilità. La facilità con cui il malato si distrae o la sua capacità a concentrarsi sopra un oggetto o sopra un argomento, la prontezza o la lentezza con cui afferra le domande, la capacità o meno che mostra di mantenere vivo a lungo l'interesse sopra un argomento ci permettono di giudicare se l'attenzione è pronta o tarda, vigile o fiacca, concentrata o dispersa, costante o instabile. L'esame dell'attenzione volontaria può essere integrato da qualche provll. sperimentale. Le più semplici e note sono il metodo di Krapelin e quello di Bourdon, consistenti nel far eseguire un compito facile e uniforme. Il metodo di Krapelin consiste nel far eseguire dei

calcoli semplici, per esempio l'addizione di una lunga serie di numeri di due cifre, tenendo conto degli errori e del tempo impiegato. Più utile, perchè prescinde da qualsiasi abilità o abitudine al calcolo, è il metodo di Bourdon, consistente nel far cancellare, con un tratto di penna, determinate lettere dell'alfabeto (per esempio tutte le lettere a) di un foglio di stampa. Il compito richiede un certo grado di concentrazione dell'attenzione, e questo lo si valuta in base al numero delle omissioni e degli errori ed al tempo impiegato. Anche l'esame d~lla memoria non offre, di solito, difficoltà. Gli eventuali difetti della memoria cli rievocazione emergono facilmente dall'interrogatorio sui precedenti anamnestici. Quando si supponga l'esistenza di disturbi della memoria di fissazione, questi potranno ess'ere messi agevolmente . in evidenza con opportune domande, per esempio chiedendo al malato ciò che ha visto o udito poco prima, oppure ripetendo a breve distanza la medesima domanda ed osservando se l'infermo rileva che questa gli era stata già rivolta poco prima. Si tenga presente, per non incorrere in una errata valutazione delle capacità mne~oniche, che sulla fissazione dei ricordi influisce notevolmente l'attenzione spontanea. · Per l'esame dell'ideazione e del pensiero non si possono dettare norme precise. Il giudizio sul patri,monio ideativo e sulla capacità di critica emerge dall'interrogatorio libero e dipende dall'abilità del medico nel porre le domande opportune e nel condurre adeguatamente l'esame. Se si suppone che esistano idee ~eliranti che l'infermo cerca di dissimulare,. bisognerà condurre l'interrogatorio con sagacia, seguendo il criterio a cui ho accennato in principio. Se il delirio è manifesto, conviene dapprima lasciar parlare liberamente il malato, e magari assecondarlo, per poi ribattere i suoi argomenti per mettere a prova le sue capacità di critica.

L'espressione del volto, la num1ca, il contegno sono le manifestazioni dirette e immediate del tono affettivo, ma talvolta sono delle spie infide dei sentimenti di certi malati. L'espressione triste, angosciata, disperata dei melanconici; gaia, ridente, soddisfatta degli ipomaniaci; vigilante e sospettosa dei deliranti di persecuzione; fatua, ebete o indifferente di certi dementi o idioti, sono indubbiamente lo specchio fedele dei sentimenti. Ma talvolta questi possono tradursi c~n manifestazioni espressive e mimiche sproporzionate, inadeguate o addirittura paradossali che possono trar.re in inganno un osservatore superficiale. E frequente, in certi isterici e specialmente in certe isteriche, una eccessiva esuberanza e teatralità delle espressioni e della mimica alle quali corrispondono stati d'animo assai meno profondi e talvolta addirittura opposti. N ei dementi paralitici e nei dementi senili in fase non troppo avanzata di decadimento mentale i sentimenti e le emozioni sono spesso suscitati con facilità, ma sono poco sostenuti e con altrettanta facilità si affievoliscono o cedono il posto a sentimenti ed espressioni opposti, per poco che gli stimoli dell'ambiente si facciano sentire sull'animo di questi malati notevolmente suggestionabili; le loro manifestazioni espressive, indubbiaménte sincere, sono perciò instabili, mutevoli, oscillanti. Ma i malati nei quali, più di tutti, sentimenti ed espressioni non vanno sempre d'accordo sono i dementi precoci, specialmente i catatonici. In questi non è raro assistere ad ep~sodi di depressione, a scoppi di pianto o ad improvvise fragorose risate che non sono affatto l'espressione genuina di adeguati stati d'animo, ma soltanto la tradu. zione mimica di imposizioni allucinatorie o di idee o rappresentazioni provviste di scarsissima tonalità affettiva. Le loro manifestazioni espressive, per quanto clamorose, hanno qualcosa di insincero e di poco convincente e sono ben diverse da quelle di chi profondamente soffre o intensamente gioisce.

I gravi arresti della volontà, quali si osservano nello stupore melanconico, nella statuaria· rigidità, nella passività e in certe improvvise pause nei discorsi e nell'azione degli schizofrenici, e la fiacchezza dei 'poteri volitivi dei de.menti sono di facile valutazione. Anche nell'ostinata cocciutaggine di tanti imbecilli e idioti, come pure nel negativismo e negli impulsi improvvisi e immotivati dei catatonici, non è difficile intuire, nonostante l'apparente forza della volontà, meccanismi ben diversi ai quali ho già accennato altrove. Un giudizio sulla volontà -- qu~ndo non si tratti di alterazioni gravi come quelle che si osservano negli arresti psicomotori o negli impulsi dei melanconici, dei catatonici, degli epilettici, facilmente rilevabili alla semplice osservazione - si ricava soprattutto da una anamnesi ben condotta e dalle confessioni degli stessi malati. L'incertezza nelle decisioni o la mancanza di iniziativa e. di costanza sono il tormento dei psicastenici depressi, mentre gli ossessivi soffrono per quella lotta interna fra tendenze opposte che prelude ad ogni azione veramente volitiva e che generalmente, in questi malati, si conclude a loro svantaggio malgrado ogni sforzo di volontà. I pervertimenti degli istinti e del senso morale emergono assai più facilmente dalla condotta che dall'interrogatorio. Gli isterici, simulatori ed esageratoti per eccellenza, amano talvolta atteggiarsi a spregiudicati o peggio, soltanto per raggiungere più facilmente uno scopo o per rendersi più interessanti. Sebbene il senso morale di certi isterici non sia molto elevato è ·difficile che si arrivi a quelle forme di crudeltà e dì c~mo che sono caratteristiche degli immorali costituzionali; a meno che, naturalmente, le due forme di psicopatia non coesistano nella medesima persona. L'immorale costituzionale può avere interesse a nascondere la povertà o la mancanza dei sentimenti morali. Con l'interrogatorio, da lui non otterremo nulla; _per poco che egli sia intelligente, saprà

recitare alla perfezione la lezioncina morale, perchè è difficile che manchi in lui almeno una rappresentazione teorica dei doveri etici. Vi sono tuttavia degli immorali costituzionali che non si curano per nulla, quando ciò non torni loro a svantaggio, di nascondere la vera natura dei loro sentimenti; e qualche volta persino amano vantarsene. L'esame psichico deve essere integrato dall'esame somatico ed, eventualmente, da quelle indagini biologiche che, caso per caso, il medico riterrà necessarie per precisare la diagnosi. È ovvio che, quando si sospetti una malattia organica del sistema nervoso (paralisi progressiva, encefalopatie infantili, arteriosclerosi cerebrale, ecc.), all'esame neurologico si dovrà rivolgere particolare attenzione; ma questo non dovrà essere trascurato in nessun caso, anche quando l'anamnesi e l'esame psichico orientino la diagnosi verso una psiconeurosi o verso una di quelle malattie mentali che non sono dovute ad alterazioni anatomiche conosciute del sistema nervoso e che abitualmente non si accompagnano a sintomi neurologici obiettivi. Particolarmente importante, soprattutto nelle psiconeurosi (depressione psicastenica, neurastenia), è l'esplorazione del sistema neurovegetativo: importante non tanto per la diagnosi quanto per l'indirizzo terapeutico. Non dovrà essere neppure trascurato - è appena necessario ricordarlo -- l'esame clinico generale. Questo dovrà essere eseguito con ogni cura specialmente nei malati confusi ed in quelli in cui i disturbi mentali, di qualsiasi natura, sono ~splosi acutamente. Non sono rari i casi di psicosi tossinfettive che si sono iniziate all'improvviso o quasi all'improvviso con un quadro di depressione melanconica o di delirio allucinatorio senza apprezzabili elementi confusionali. In questi casi, anche se l'esame clinico è negativo, ed a maggior ragione se 7r

vi sono rialzi ternuc1, si dovrà ricorrere anche alle ricerche di laboratorio: esame dell'urina, azotemia, prove di agglutinazione sul siero di sangue, reazione di Wassermann ed altre prove di precipitazione per la sifilide, ecc. Nei malati organici del sistema nervoso è sempre opportuno completare le ricerche con la puntura lombare e con l'esame del liquido cefalo-rachidiano; quest'ultimo non limitato, come si fa spesso, alla sola reazione di Wassermann, ma comprendente le principali indispensabili ricerche di importanza· diagnostica: il conteggio delle cellule, la determinazione dell'albumina, le reazioni per le globuline, eve.ntualmente la determinazione quantitativa del glucosio e dei cloruri, le reazioni colloidali. Nei malati di mente sono state effettuate, specialmente negli ultimi anni, numerosissime ricerche sul sangue, sulle urine e sul liquido cefalo-rachidiano; per non citare che alcune delle più note: la determinazione del bromo ematico nei melanconici, del ricambio idrico e dell'equi-. librio acido-basico negli epilettici, dei fosfati nei neurastenici, la reazione di Weltmann e la « reazione nera » di Buscaino nei dementi precoci, e, in tutte le malattie mentali, la velocità di sedimentazione del sangue, le prove per la funzionalità epatica. Tutte queste ricerche hanno un indiscutibile interesse per lo studio della patogenesi biologica delle malattie mentali, ma la loro importanza dia-gnostica · è ancora piuttosto limitata. Alcuni anni fa aveva suscitato grande interesse la ricerca dei « fermenti di difesa » secondo il. metodo di Abderhalden, con il quale si sperava di individuare la presenza di alterazioni dei vari organi, specialmente delle ghiandole a secrezione interna, non diagnosticabili e non sospettabili clinicamente. I risultati, che da principio sembravano incoraggianti, non sono ·stati, in seg!ito, cosi concordi da giustificare l'immissione del metodo, delicatissimo dal punto di vista tecnico, fra le ricerche diagnostiche di uso corrente.

CLASSIFICAZIONI DELLE MALATTIE MENTALI

difficoltà di classificare le malattie mentali, cioè di raggrupparle e disporle in un certo ordine razionale, dipende dalla mancanza di un criterio unico al quale possano essete sottoposte. Alcune di esse son dovute a cause determinate ed hanno una base anatomopatologica conosciuta (per es. la paralisi progressiva); per queste si può ben parlare di vere « malattie » in senso stretto. Ma per la maggior parte delle psicosi conosciamo ancora troppo poco l'eziologia e l'anatomia patologica per poterle inquadrare e delimitare in modo altrettanto preciso secondo un criterio biologico. A ciò si aggiunga che in psichiatria, più che in qualsiasi altro campo della patologia, il fattore costituzionale ha un'importanza enorme non solo nella predisposizione a.d ammalare, ma altresl nel determinare la forma ed i ca.ratteri dei sintomi; e, d'altrà parte, . i fattori ambientali intervengono con grande freg_uenza a scatenare episodi psicotici e ad orientare la sintomatologia. Tutte le classificazioni delle malattie mentali, e sono molte, risentono di questa difficoltà ed hanno perciò inevitabilmente un valore provvisorio. La descrizione che in ogni trattato vien fatta per ciascuna malattia si adatta soltanto ai casi più tipici; ma ne esistono numerosissimi altri che, giudicati in base alla loro fenomenologia, si scostano dalla descrizione paradigmatica, scolastica, dei trattati, e giudicati in base al meccanismo psicopatologico (quand'è possibile scoprirlo) potrebbero con .ugual diritto venire catalogati sotto l'etichetta di uno o di un altro gruppo di psicosi. Per citare qualche esempio: certi episodi di depressione del tutto analoghi a quelli della psicosi maniaco-depressiva possono insorgere una sola volta in tutta la vita per cause puramente occasionali, oppure manifestarsi, dopo una vita trascorsa in perfetto equilibrio affettivo, durante l'età involutiva. È

pertanto difficile poter definire la loro appartenenza al gruppo delle psicosi distimiche (cioè come forme atipiche della psicosi maniaco-depressiva) ·o delle psicosi reattive o, rispettivamente, delle psicosi dell'età involutiva. Uguale difficoltà possiamo incontrare nel classificare certe psicosi deliranti (il « delirio di rapporto sensitivo ») che da un lato si possono considerare come una forma particolare di paranoia in senso lato, ma d'altra parte, essendo dovute a volte a conflitti interiori, altre volte a cause océasionali, potrebbero con ugual diritto essere accostate alle psicosi reattive. La classificazione seguita in questo compendio ha quindi anch'essa uh valore provvisorio. Dove è stato possibile ho seguito il criterio biologico; compito facile per le psicosi dell'età evolutiva (oligofrenia), per le psicosi confusionali tossinfettive, per la paralisi progressiva, per le psicosi alcooliche, per le psicosi dell'età involutiva. Certe psicosi hanno acquistato una individualità nosologica incontestata e meritano pertanto una trattazione a parte: la psicosi maniaco-depressiva e la demenza precoce (schizofrenia). Ho ci:eduto opportuno riunire in gruppo tutte le psicosi caratterizzate da un delirio cronico sistematizzato di natura non schizofrenica, compresa la parafrenia che, in accordo con l'ultima revisione krapeliniana e con l'opinione oggi accettata quasi universalmente, ritengo doversi separare nettamente dalla demenza precoce paranoide. In questo gruppo ho incluso il delirio di rapporto sensitivo, sebbene, per le ragioni sopra esposte, dal punto di vista patogenetico potrebbe mettersi sullo stesso piano delle èosiddette psicosi reattive. La presente trattazione non ha affatto la pretesa di essere completa. Essa vuol essere soltanto una guida per l'orientamento nel vasto campo della psichiatria; guida che non può e non deve a vere per mira unicamente l'osservazione dei sintomi, ma altre.). il meccanismo patogenetico del processo morboso .

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PARIE SECONDA

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ARRESTI E RITARDI DI SVILUPPO PSICHICO

PROCESSI patologici che colpiscono il cervello infantile - prima della nascita, durante il parto ~ in epoca posteriore - determinano spesso un ritardo od un arresto ·dello sviluppo mentale. Limitazioni dello sviluppo psichico possono essere dovute anche ad un difetto evolutivo congenito dell'intelligenza, indipendentemente da alterazioni anatomiche del cervello. I quadri che ne risultano prendono i nomi di frenastenie o di oligofrenie, e com;rendono le forme cliniche dell'idiozia e dell'imbecillità. {\ Questi due termini - idiozia e imbecillità - sebbene siano spesso usati indifferentemente per indicare la medesima cosa, non sono, in realtà, equivalenti. Il primo sta ad indicare quegli arresti o difetti di sviluppo mentale che s_ono dovuti ad un processo morboso il quale ha colpito il cervello in un'epoca qualsiasi del suo sviluppo; il termine imbecillità è invece riservato alle limitazioni dello sviluppo mentale che non dipendono da lesioni anatomiche del cervello, bensì dà un difetto evolutivo congenito della sola intelligenza, per cause che sfuggono ai nostri ·mezzi di indagine e che si usa definire come

degenerative. Gli idioti sono dunque, secondo la definizione del De Sanctis, dei frenastenici cerebropatici, gli imbecilli dei frenastenici (o, più esattamente, degli oligofrenici) biopatici ( r). Alla categoria dei frenastenici cerebropatici dobbiamo aggiungere quei soggetti nei quali sullo sviluppo psichico ha influito, anzichè un'alterazione anatomica del cervello, una condizione tossica dovuta a difetti endocrini. Il tipo più frequente e caratteristico è rappresentato dal cretinismo (gozzo endemico). La distinzione fra idioti e imbecilli, in pratica, non è sempre facile. Quando in un bambìno, fino allora normale, ad una certa età lo sviluppo dell'intelligenza subisce un arresto in occasione di una malattia organica del sistema nervoso, non vi è dubbio che si tratti di un frenastenico cerebropatico; ed è assai probabile che si tratti di una forma dello stesso genere quando lo -sviluppo dell'intelligenza, anzichè arrestarsi in seguito ad una cerebropatia della prima o della seconda infanzia, appare scarso, tardivo, fin dalle sue prime manifestazioni in un soggetto che presenta, oltre a l difetto psichico, altri segni di cerebropatia prenatale (microcefalia, paralisi, ritardo grave nel cammino. e nel linguaggio, ecc.). Ma vi sono delle cerebropatie prenatali che non lasciano difetti fisici apprezzabili e che si manifestano unicamente con un ritardo più o meno marcato dello sviluppo men::'' tale; questi casi difficilmente si possono distinguere da quelli dell'imbeciliità. Il quadro della deficienza mentale varia enormemente, per grado e per aspetti,, da un caso all'altro; dalle form~ (r) Molti psichiatri adoprano il termine idiozia per indicare i deficienti di grado elevato (incapaci di parlare e di apprendere), imbecillità per indicare i deficienti meno gravi, capaci di apprendere e suscettibili di un trattamento educativo; e ciò indipendentemente dalla causa della deficienza psichica.

più imponenti, in cui ogni attività psichica è estremamente ridotta, a quelle più lievi che sono rivelate soltanto dallo scarso rendimento scolastico e dall'esame sperimentale con i reattivi mentali; dalle forme in cui il difetto dell'intelligenza si accoµipagna ad anomalie del carattere ed a pervertimenti del senso morale e degli istinti, a quelle in cui la vita affettiva e la condotta non differiscono gran che da quelle dei sòggetti normali. Nelle forme più gravi di idiozia (facendo astrazione da quei casi di gravissime malformazioni encefaliche nei quali non è possibile nessuna attività psichica) tutte le funzioni psichiche, anche quelle più elementari, sono estremamente ridotte. Tardi nelle percezioni, incapaci di qualsiasi attenzione, limitata la sfera affettiva alle semplici manifestazioni riflesse del riso e del pianto 1Jtovocati da stimoli fisici, incapaci di provvedere ai propri bisogni organici, i piccoli idioti appaiono degli esseri la cui vita è ridotta a poco più delle funzioni vegetative. Nei casi meno gravi l'attenzione spontanea può essere più o meno pronta ma è sempre - molto volubile, e l'attenzione volontaria, se si riesce a fissarla per qualche istante, ben pr~sto si esaurisce. La. memoria è quasi sempre scarsa, sia perchè la povertà . dell'attenzione impedisce di fissare i ricordi, sia perchè questi rapidamente si dileguano. Il linguaggio, ridotto a pochi monosillabi od a poche parole male articolate nei casi più gravi, può essere discretamente sviluppato, ma sempre espresso con un vocabolario ph.1ttosto povero, nei casi più lievi. Il giudizio è poverissimo per incapacità di astrarre e di formare concetti. La critica, attività intellettiva superiore, manca spesso del tutto. L'affèttività, al contrario, non è sempre cosl rudimentale coi:ne le funzioni intellettive: vi sono idioti completamente anaffettivi, egoisti, violenti, ed altri docili, affettuosi, capaci di commoventi espressioni di tenerezza. È stato giustamente osservato che gli idioti microcefalici sono generalmente vivaci, loquaci, impulsivi, turbolenti, 79

mentre gli idrocefalici sono di solito tranquilli, docili, apat1c1, taciturni. Negli idioti non mancano quasi mai segni somatici di cerebropatia o di altre alterazioni organiche: deformazioni del cranio (microcefalia, id.rocefalia, asimmetrie), emiplegie o diplegie, m,alformazioni degli arti (sindattilia, polidattilia), segni di infantilismo sessuale negli idioti adulti. Anche indipendentemente da quest~ alterazioni grossolane, la stessa motilità è quasi sempre compromessa: movimenti goffi, maldestri, andatura saltellante, tic, movimenti atetosici, difetti del linguaggio (balbuzie, blesità, bradilalia). Il quadro psiclùco dell'imbecillità non è sostanzialmente molto diverso se non per la minor gravità della deficienza mentale. Vi sono bensì degli imbecilli gravi i quali, oltre alla incapacità di astrazione ed alla assoluta mancanza di critica, presentano difetti considerevoli anche delle funzioni psichiche elementari; ma in generale il difetto di sviluppo colpisce· maggiormente le attività psichiche superiori, cioè l'ideazione e la critica, che non quelle inferiori. L'attenzione, anche in qu,esti soggetti, è labile e volubile, ma raramente è così compromessa come negli idioti. La capacità di apprendere può essere discreta e persino ottima, ma è sempre l'effetto di una attività puramente meccanica e quindi infruttuosa: l'imbecille può essere ~apace di ritenere a memoria una poesia, una serie di numeri, di no1ni o di date, anche se non comprende il significato delle parole o non afferra il concetto di ciò che ripete. Vi sono del' resto, fra gli imbecilli, prodigi di memoria. Ma è soprattutto nelle attività psichiche superiori che l'imbecille rivela la propria deficienza. L'ideazione è poverissima, limitata a pochi concetti appresi e accettati senza discernimento, e altrettanto povere sono l'immaginazione e la critica. I frutti della sua fantasia sono scialbi, banali, disordinati. Per incapacità di controllo critico l'imbecille accetta con facilità le sug-

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gestioni altrui, non distingue il logico dalrassurdo; la credulità è uno degli aspetti più caratteristici della sua mentalità. Nella sfera affettiva l'imbecille si dimostra quasi sempre egoista, vanitoso, permaloso, spesso impulsivo, incapace, assai più degli idioti meno gravi, di un vero attaccamento affettivo. I suoi principi morali , quando ne ha - sono poveri e superficiali, frutto più di un insegnamento male appreso che di- vera convinzione. Una forma attenuata di imbecillità è rappresentata dai cosiddetti deboli o poveri di spirito: .individui le cui attività psichiche elementari sono perfettamente evolute, mentre più o meno limitate e povere sono quelle superiori; sciocchi e monotoni, quindi, per mancanza di fantasia, creduloni per difetto di critica, incapaci di sentimenti profondi e durevoli. Mentre negli idioti, negli imbecilli, nei poveri di spirito le note inconfondibili dell'arresto di sviluppo mentale sono facilmente riconoscibili anche nell'età adulta, in · alcuni soggetti l'evoluzione psichica si compie con ritardo ma arriva, prima o poi, a raggiungere uno sviluppo normale. Sono, questi, i tardivi. E poichè l'intelligenza e il carattere - espressione dei sentimenti e della volontà - non si sviluppano sempre parallelamente, si possono avere dei tardivi dell'intelligenza e dei tardivi del carattere. Nei primi, sono le capacità intellettive che evolvono con ritardo: quindi incostanza dell'attenzione, povertà dell'ideazione .e della fantasia, superficialità dei giudizi e della critica, e, per conseguenza, scarso rendimento scolastico per difficoltà di apprendere. Nei tardivi del ca,rattere, detti anche instabili, il difet.to di sviluppo interessa prevalentemente l'affettività, il senso morale e la volontà. Irrequieti, di umore variabile, a volte impulsivi a volte sornioni è bugiardi, incostanti in ogni cosa a cui si applicano, inaffettivi, talora persino crudeli; il loro · rendim€'.nto scolastico è scarso non tanto per difficoltà 6

di apprendere quanto per difficile adattabilità alla disciplina.

Terapia. - Quando vi siano giustificate ragioni per ritenere che la causa che ha determinato l'arresto di sviluppo persista, si impone naturalmente, ove sia possibile, un trattamento medico adeguato: cure specifiche negli eredoluetici, preparati tiroidei e plurighiandolari nei cretini, ecc. In certi casi di cerebropatie infantili con segni più o meno accentuati di.idiozia si ottiene talvolta qualche modesto risultato con il pneumoencefalo terapeutico (introduzione di aria nei ventricoli · cerebrali mediante la puntura lombare). Ma .la cura della deficiènza mentale deve essere soprattutto pedagogica. Il compito non è sempre facile, nè tutt1 i soggetti si prestano ad una rieducazione efficace. N ei casi più gravi ogni tentativo è destinato a fallire per mancanza di collaborazione da parte dei soggetti: è questo, infatti, il criterio fondamentale per distinguere i deficienti educabili - o, come si suole chiamarli, « recuperabili » - da quelli inadatti al trattamento pedagogico e quindi destinati a vegetare sotto sorveglianza continua. Perchè il trattamento educativo possa dare qualche risultato occorre un minimo di partecipazione attiva, cioè di attenzione, da parte del soggetto. Quando si ritenga di poter sperare nella educabilità di un deficiente - e talora i risultati sono sorprendenti anche in deficienti di grado discreto che, per ignoranza o per pigrizia dei familiari, erano stati trascurati e abbandonati a se stessi - il trattamento educativo deve essere lungo, paziente, costante e soprattutto metodico. I genitori intelligenti possono essere degli ottimi educatori quando sappiano intuire e sfruttare le poche capacità intellettuali del piccolo deficiente: cercando di interessarlo ai giochi e di fissare e concentrare l'attenzione, esercitandone la memoria, risvegliandone la -fantasia, sforzandolo a trovare la solu-

zione di semplici giochi di pazienza. Quando ciò non sia possibile, per mancanza cU tempo o di attitudini da parte dei familiari, è consigliabile affidare il piccolo frenastenico ad app_ositi Istituti per deficienti.

PSICOSI CONFUSIONALI ACUTE TOSSINFETTIVE

LEvarie forme comprese in questo capitolo, per quanto dive_rsi possano essere alcuni aspetti della loro sintomatologia, hanno tutte alcuni elementi in comune: l'origine organica, in rapporto con infezioni o con intossica:doni; il prevalere dei disturbi della coscienza e dell'orientamento sugli eventuali altri sintomi; il decorso acuto o subacuto. Tutte le infezioni, particolarmente quelle gravi che decorrono con febbre elevata, ed alcune intossicazioni endogene ed esogene, possono essere causa di psicosi confusionali. Sebbene il quadi;o clinico possa presentare qualche differenza da un caso all'altro, non sembra tuttavia che tali differenze siano dovute alla natura della causa (almeno per ciò che riguarda le psicosi da infezione), ma piuttosto alla sua gravità e durata ed a particolari disposizioni individuali. I disturbi mentali che si osservano nel cosiddetto delirio tifico non sono sostanzialmente diversi da quelli che compaiono, per esempio, nella polmonite o nell'influenza. Che esista una partico1?,re disposizione individuale alle psicosi confusionali in genere non ·è accertato, ma è molto probabile. Vi sono persone le quali, in occasione di ogni malattia febbrile, anche non grave, presentano con facilità disturbi mentali di tipo confusionale che si dileguano rapidamente col cadere della febbre, mentre altre si mantengono perfet-

tamente lucide anche durante malattie febbrili gravi e protratte. Ma si tratta di disposizioni che si manifestano esclusivamente in quelle particolari circostanze. Più importante è l'influenza della disposizione individuale sulla forma, cioè sugli aspetti psicopatologici della psicosi. In certi casi questa si inizia con un quadro depressivo al quale subentra la tipica confusione mentale, .i n altri è uno stato di eccitamento psicomotorio che apre la scena; alcune volte l'ottundimento della coscienza isola completamente il malato dall'ambiente esterno, altre volte l'infermo reagisce energicamente ad ogni stimolo; e vi sono deliri tranquilli e deliri confusi agitati, e persino psicosi confusionali con manifestazioni catatoniche: manierismi, catalessia, negativismo. Tali differenze - quando non si tratti, naturalmente, di psicosi di altra natura che insorgono per caso in coincidenza con un processo infettivo dipendono con ogui probabilità dalla particolare costituzione o disposizione .individuale. In molti soggetti, infatti, che nel corso della loro vita ammalano più ,volte di psicosi confusionali in occasione di malattie infettive di diversa natura, il quadro psicopatologico presenta, ogni volta, fondamentalmente lo stesso aspetto. Tra le malattie infettive occupano i primi posti, per la frequenza con cui danno luogo a psicosi confusionali, il tifo, la polmonite, l'influenza, le infezioni puerperali. Ma spesso tutte le indagini anamnestiche, cliniche e di laboratorio non permettono di individuare la natura dell'infezione, la cui esistenza è denunciata o sospettata dalla febbre e da altri segni clinici di un processo infettivò. Talora il quadro confu~ionale non compare durante la fase acuta della malattia, ma durante la convalescenza. Fra le intossicazioni endogene, l'uremia è quella che più spesso dà luogo a psicosi di questo genere. Altre volte si tratta di intossicazioni di origine intestinale, di malattie del ricambio (diabete), di gravi stati tossici dovuti a fatiche prolungate od a denutrizione .

. Il quadro confusionale può esplodere all'improvviso oppure, più spesso, manifestarsi dopo un breve periodo prodromico caratterizzato da malessere generale, astenia, apatia, rallentamento ideativo. L'elemento psicopatologico fondamentale è l'ottundimento della coscienza che si manifesta con l'incostanza o la mancanza assoluta di attenzione, con la difficoltà ed il ritardo ~elle percezioni, con il disordine ideativo, con il disorientamento. Nei casi più gravi ogni rapporto col mondo esterno è soppresso: il malato non comprende le domande più elementari, non riconosce gli oggetti di uso comune, frammenti di idee si susseguono disordinatamente traducendosi in un vaniloquio caotico e spesso incomprensibile. Nei casi meno gravi,, quando è possibile un certo contatto col malato, si riesce ad ottenere qualche risposta intonata, ma quasi subito lo sforzo dell'attenzione si esaurisce e ·1e risposte diventano inadeguate. Sono frequenti i fenomeni di perseverazione, cioè il persistere della medesima risposta a domande differenti (D. Come ti chiami? · - R. Masetti Angelo. - D. Quanti anni hai? .R. Quanti..... Masetti Angelo). Il disorientamento, più o meno grave, è quasi costante: il malato non riconosce il luogo dove si trova, crede di essere in chiesa o per la strada, non ha alcuna nozione del tempo, non riconosce i familiari, scambia il medico per il proprio fratello. Le idee si susseguono in disordine, turbinosamente, senza alcun nesso logico, richiamate da semplici rapporti associativi fonetici; ne risulta un eloquio sconnesso che può giungere fino alla vera fuga delle idee. Per incapacità di controllo critico il vero ed il falso, il verosimile e l'assurdo si confondono. Non mancano quasi mai illusioni ed allucinazioni, le quali, sotto l'influenza di un tono affettivo generalmente depresso, assumono spesso un aspetto pauroso, tenificante. L'eccitamento psicomotore è molto frequente: il malato è irrequieto, compie gesti disordinati o stereotipati, si dibatte, atteggia il viso

a smorfie grottesche; altre volte si irrigidisce opponendo resistenza ad ogni tentativo per smuoverlo dal suo atteggiamento. Nei casi più lievi la confusione si manifesta soltanto con una difficoltà a concentrare a lungo l'attenzione, con uno sforzo nella rievocazione dei ricordi, con un parziale disorientamento nel tempo. La critica vacillante può consentire a qualche spunto delirante di affiorare, ma non di stabilirsi-saldamente. L'umore è di solito leggermente depresso, e l'espressione del viso tradisce lo sforzo per concentrare l'attenzione. In certi casi il quadro confusionale può presentarsi con un aspetto particolare in cui predominano, su tutti gli altri sintomi, una estrema labilità della . memoria di fissazione ed un grave disorientamento. Questa particolare forma di psicosi confusio.oale, che si osserva più spesso in certi stati tossici, va sotto il nome di sindron1e di l(orsakoff. Le impressioni si fissano con difficoltà e vengono quasi subito dimenticate; ne consegue un disorientamento grave soprattutto rispetto al luogo e al tempo. Il presente frammento di interrogatorio, raccolto molti anni fa nella Clinica Psichiatrica di Vienna, serve meglio di qualsiasi lunga descrizione ad illustrare questo particolare disturbo: D. In qtrale mese siamo? - R. In gennaio (in realtà era agosto) - D. Dunque è inverno,fafreddo .. - R. Sì, fuori fa freddo. - D. Guarda dunque alla finestra. - R. (Il malato si volge verso la finestra, vede gli alberi carichi di foglie e il giardino illuminato dal sole; si rivolge al medico con espressione sorpresa) No, siamo in estate. - D. Perchè allora dicevi che siamo in inverno? R. Così, mi setnbrava. - D. Dunque siamo in inverno o in estate? - R. In inverno, in gennaio. Per tre, quattro volte il dialogo si è ripetuto con il medesimo risultato. Al quadro. psichico si accompagnano quasi sempre sintomi somatici dovuti alla malattia organica fondamentale, e non mancano quasi mai neppure in quei casi in

cui questa non è idèntificabile nè in base ai dati anamnestici nè ai sintomi clinici ed ai reperti di laboratorio. La febbre è quasi costante, più o meno elevata, spesso discontinua (prescindendo naturalmente dai casi dovuti al tifo, alla polmonite o ad altre malattie infettive la cui febbre ha un decorso caratteristico). Non di rado vi è albuminuria e acetonuria, sudorazione profusa, aridità delle labbra e della lingua, disturbi delle funzioni gastrointestinali (anoressia, stipsi, diarrea). Dal lato neurologico si riscontra · talvolta una accentuazione dei riflessi profondi, tal'a1tra lievi segni di polinevrite, tremori diffusi. Il decorso delle psicosi confusionali varia da un caso all'altro e dipende generalmente dalla malattia fondamentale. Di solito la confusione mentale si attenua col cadere della febbre; al quadro dell'eccitamento psicomotore caotico, con allucinazioni e deliri confusi, subentra uno stato di confusione attenuata (talvolta una sindrome di .Korsakoff) che gradatamente si dilegua. A volte, però, specialmente nei casi gravi che decorrono con febbre elevata e rapido decadimento delle condizioni generali, subentrano improvvisamente fenomeni di collasso (ipotermia, polso piccolo e frequentissimo, respirazione superficiale) che portano a morte in breve tempo. Talvolta il quadro confusionale, anzichè iniziarsi durante il periodo febbrile, si istituisce durante la convalescenza (confusione mentale postinfettiva). La durata media è di alcuni giorni a qualche settimana. Vi sono però dei casi, non frequenti, in cui il quadro confusionale grave sì protrae sep.za interruzione anche per molti mesi. Va infine ricordata una forma, fortunatamente rara, di confusione mentale gravissima che va sotto il nome ·di delirio acuto e si manifesta con estrema agitazione psicomotrice, gravi fenomeni allucinatori e febbre elevata, decorre nel giro di tre-quattro giorni e termina con la morte.

La psicosi confusionale acuta, quando guarisce (ed è il caso più frequente), non lascia postumi, tranne una totale o parziale amnesia rig~ardo al periodo della malattia. Eccezionalmente residua un certo grado di decadimento demenziale, in quei casi nei quali il processo morboso organico ha prodotto lesioni anatomiche ir.reversibili nel cervello. La diagnosi generica di confusione mentale è quasi sempre facile in base ai sintomi psichici ed alla concomitanza di segni organici di tossinfezione. Qualche difficoltà si può. tuttavia incontrare rispetto ad altre psicosi che in certe fasi del loro decorso possono presentare un quadro di eccitamento psicomotore con qualche nota confusionale. In generale l'eccitamento maniacale si differenzia dalla confusione mentale per il tono dell'umore più elevato (ma non sempre), per la prontezza dell'attenzione spontanea (torpida o assente nella confusione), per la maggiore aderenza al mondo esterno, per l'intenzionalità degli atti (che nel confuso sono disordinati e senza scopo): in una parola, per la mancanza di disturbi gravi della coscienza. Solo quando l'eccitamento ideativo del maniaco raggiunge gradi estremi, e il continuo incalzare delle idee o di frammenti di idee si fa tumultuoso e disordinato, si può avere, anche in questi malati, un vero stato confusionale. Nella schizofrenia, specialmente nelle forme ebefreniche e cata,toniche, non sono rari episodi di eccitamento nei quali l'incoerenza grave dell'ideazione (per quanto si può giudicare dall'eloquio del malato) può portare ad una vera confusione. In questi casi la diagnosi differenziale in base ai soli caratteri psicopatologici è difficile e talora impossibile. Se ancora vi è una certa aderenza col mondo esternò, cioè se si possono ottenere delle risposte dal malato, il solo criterio differenziale risiede nelle condizioni dell'orientamento e della memoria, integre nello schizofrenico, profondamente turbate nel

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confuso. Altrimenti è soltanto la presenza o la mancanza di sintomi organici di uno stato tossinfettivo che può, fino ad un certo punto, orientare la diagnosi. La diagnosi specifica, cioè della malattia fondamentale organica, non è possibile sulla guida dei soli sintomi psichici, ma soltanto in base ai sintomi clinici generali ed, eventualmente, alle ricerche di laboratori<? (sierodiagnosi, emocultura, ecc.). La terapia deve essere rivolta anzitutto a combattere la malattia organica fondamentale; ove sia possibile con le cure specifiche (vaccini), altrimenti con una cura antinfettiva aspecifica, la cui scelta dipenderà dal giudizio clinico del medico (proteinoterapia, metalli colloidali, sulfamidici, iniezioni endovenose di urotropina, vitamina C). Possonb essere utili le ipodermoclisi glucosate; sempre necessaria la sorveglianza delle condizioni circolatorie e la somministrazione di cardiotonici o di farmaci del circolo periferico quando quelle la richiedano. Superata la fase acuta, scomparsi i segni organici della . malattia fondamentale, i sintomi confusionali residui cedono di solito facilmente alle terapie di shock.

PSICOSI ALCOOLICHE

DISTURBI mentali prodotti dall'intossicazione cronica da alcool (non ci occupiamo qui dell'ebbrezza alcoolica acu~a, di importanza assai più limitata dal punto di vista psichiatrico .e le cui manifestazioni sono troppo note per meritare una descrizione partìcolareggiata) possono presentarsi sotto quadri clinici assai diversi. In tutti, l'abuso delle bevande alcooliche rappresenta 1?, causa fondamentale, ma questa agisce generalmente sopra un terreno predisposto. La tolleranza all'alçool è diversa

da soggetto a soggetto, e diversa è la capacità di sottrarsi alla tentazione di cercare, nell'ebrezza alcoolica, quel senso di benessere immediato che induce i bevitori impenitenti a ricadere nel vizio. Le psicosi alcooliche si manifestano, quindi, soprattutto (ma non sempre) nei neuropatici costituzionali. Spesso intervengono anche fattori di carattere sociale e ambientale in genere, e in certe forme anche fattori organici concomitanti. I quadri clinici che verranno descritti non si debbono intendere come forme nosografiche distinte, aventi in comune il solo fattore eziologico, ma piuttosto come sindromi che possono intrecciarsi e confondersi in vario modo. La forma più comune, il semplice alcoolismo cro11ico, si manifesta con un progressivo indebolimento globale delle funzioni psichiche - dall'attenzione alla memoria, dalla capacità di critica alla volontà, all'equilibrio affettivo e alle funzioni etiche più elevate - che porta fatalmente, se l'abitudine inveterata non viene a tempo interrotta, ad un grado più o meno accentuato di demenza. La capacità di attenzione dell'alcoolista cronico è generalmente labile, incostante, la sua memoria infida; gli errori di memoria, quando non siano bugie coscienti dovute a quell'abbassamento dei sentimenti etici di cui dirò fra breve, conduce a vere confabulazioni (v. pag. 17). L'ideazione è pigra, limitata, superficiale. L'umore è variabili~simo, con facili passaggi dalla gaiezza o dalla placida beatitudine alla tristezza piagnucolosa od al malumore iracondo. Notevole è la fiacchezza della volontà, che ora si manifesta con una svogliatezza indolente od una eccessiva arrendevolezza ora con impulsi improvvisi o con ostinazioni testarde e sciocche. Ma è soprattutto nella sfera dei sentimenti etici che il quadro dell'alcoolismo cronico presenta i tratti più caratteristici. I sentimenti morali si affievoliscono e, nei casi gravi, si può giungere fi no a veri pervertimenti o ad

una ottusità morale pericolosa. La facilità a commuoversi, a piangere sulle disgrazie altrui, cosl frequente negli alcoolisti, potrebbe sulle prime far pensare ad una squisita sensibilità etica; ma· si tratta quasi sempre di manifestazioni superficiali di sentimenti fugaci quando non si tratta di volgari mistificazioni per raggiungere secondi fini prettamente egoistici. L'a!taccamento alla famiglia ed ai doveri sociali si infiacchisce, vien meno il senso del pudore, ogni ritegno scompare di fronte alle esigenze degli istinti. Con facilità l'alcoolista trascende ad azioni violente, specialmente quando i familiari cercano di impedirgli di bere; senza alcuno scrupolo e pudore porta in piazza i più intimi segreti della famiglia. Per procurarsi i mezzi per ubbriacarsi non esita a ricorrere al furto, ad -ogni sorta di bugie od ai più umilianti ripieghi. Non sono rari i reati sessuali, dall'esibizionismo alla violenza carnale. Accanto ai disturbi psichici vanno ricordati i sintomi somatici, che sono generalmente assai precoci: i tremori a scosse fini e irregolari, specialmente delle mani e della lingua; una certa incoordinazione dei movimenti volontari; la titubazione del cammino. DELIRIUM TREMENS. Nel corso dell'alcoolismo cronico, generalmente sotto l'azione concomitante di malattie acute, di traumi, di eccessive fatiche fisiche, talvolta, secondo alcuni, per effetto dell'improvvisa astinenza dall'alcool, può svilupparsi acutamente un quadro confusionale caratteristico: il delirium tremens. Le manifestazioni più tìpiche di questa sindrome, che è assai più frequente (ra .i bevitori di liquori <::he fra i bevitori di vino e di birra, sono le allucinazioni, il disorientamento, i deliri confusi. L'episodio confusionale, spesso prèceduto da prodromi (irrequietezza, malumore, insonnia), scoppia improvvisamente con la comparsa delle caratteristiche allucinazioni zooptiche: visioni di animaletti (topi, rospi, insetti, ecc.)

che corrono qua e là, salgono sui muri, si arrampicano sul letto, invadono la stanza. Il malato si affanna a dar loro la caccia o ad allontanarle. Ma oltre a queste, ogni altra sorta di allucinazioni può presentarsi: visioni di fiamme, di mostri, voci insultanti o minacciose. Frequentissimi sono i disturbi illusionali. L'umore è di solito depresso o addirittura angoscioso specialmente quando le allucinazioni assumono un aspetto terrifico, e ·allora si sviluppano f~cilmente dei deliri confusi, incoerenti, che possono condurre a violenze e pe~sino al suicidio; ma talvolta l'umore si mantiene sereno e gaio. Il disorientamento, agevolato dall'incostanza dell'attenzione, è sempre grave rispetto al tempo ed al luogo, ma non turba quasi mai il senso della personalità. La coscienza non è, di solito, cosl gravemente obnubilata come lascierebbero supporre i deliri confusi ed il disorientamento: se si interroga il malato con domande insistenti si riesce quasi sempre ad ottenere risposte pronte e corrette che dimostrano come l'ideazione non sia sensibilmente rallentata e la memoria compromessa. Ai sintomi psichici si accompagnano disturbi neurologici: incertezza del cammino, disartria, torpore pupillare riflesso, e specialmente quel tremore caratteristico a scosse piuttosto ampie e irregolari che dà il nome alla sindrome. · Il quadro acuto del delirium tretnens dura generalmente pochi giorni, poi cessa all'improvviso seguito da un sonno profondo e prolungato. Al risveglio permane uno stato di prostrazione, una certa tendenza ai fenomeni illusionali e allucinatori. T alvolta, cessata la crisi, a questa fa seguito un quadro di allucinosi cronica od una sindrome di Korsakoff. In certi casi particolarmente gravi l'accesso può avere esito mortale con ipertermia o collasso . . ALLUCINOSI ALCOOLICA. Q uesta sindrome, affine al delirium tremens per la caratteristica dominante delle allu-

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cinazioni e dei deliri, se ne differenzia però per la perfetta o quasi perfetta lucidità della coscienza, per la netta prevalenza delle allucinazioni uditive su quelle visive, per la maggiore sistematizzazione e .coerenza delle costruzioni deliranti. Mentre il delirium tremens si sviluppa generalmente sotto la duplice azione dell'intossicazione alcoolica e di altri fattori organici accidentali (malattie infettive acute, traumi, ecc.), nell'allucinosi l'intossicazione al- , coolica rappresenta il solo fattore eziologico esogeno, il quale agisce sopra una particolare costituzione o disposizione paranoide. La sindrome si inizia di solito all'improvviso con idee deliranti di persecuzione e con allucinazioni uditive. Queste sono dapprincipio indistinte, poi diventano più chiare e acquistano, sotto l'influenza della tendenza delirante del malato, un preciso significato di ingiurie, minacce, allusioni offensive. Accanto a queste allucinazioni nettamente sensoriali sono frequentissime le pseudoallucinazioni e la ripetizione sonora del pensiero. Le - allucinazioni alimentano cosl le idee deliranti di persecuzione più o meno sistematizzate, ma sempre superficiali e spessissimo assurde: denunce, complotti, persecuzioni con mezzi fisici a distanza o soprannaturali. Le allucinazioni di altri sensi sono molto più rare, e rari sono altresl i deliri di grandezza, anch'essi per lo più assurdi e fantastici. L'orientamento si mantiene sempre corretto. La sindrome dura abitualmente pochi giorni o qualche settimana, ma se il malato continua a bere essa può protrarsi più a lungo. Quando si è dileguata, il malato ne ·conserva quasi sempre un preciso ricordo. D ELIRIO DI GELOSIA. Assai più tenace del delirio di persecuzione dell'allucinosi alcoolica è il delirio di gelosia dei bevitori. Esso si istituisce a poco a poco e si va sempre più rafforzando, alimentato talvolta da qualche allucinazione, più spesso dalla non celata ripugnanza

della moglie a concedersi ai rapporti sessuali di un marito abbrutito. La frequente impotenza sessuale del malato, determinata ,dalla nota azione lesiva dell'alcool sugli organi della riproduzione, e la fantasia eccitata da immagini erotiche, possono essere il punto di partenza di codesti deliri. Ogni piccolo fatto della vita quotidiana può rappresentare un elemento d'accusa; e la moglie viene continuamente tormentata da sospetti assurdi, da ingiurie triviali, da offensive pretese di sopraluoghi intimi sulla sua stessa persona, da brutali maltrattamenti che qualche volta possono giungere fino all'uxoricidio. Il delirio, che nei casi miti può ancora mantenersi nei limiti del verosimile, cade spesso nell'assurdo quando è rivolto, come spesso succede, contro donne di età avanzata e quando assume forme inverosimili e stravaganti. Il delirio di gelosia degli alcoolisti ha decorso cronico; può attenuarsi e guarire col tempo dopo un certo periodo di astinenza assoluta, ma può persistere, immutato e talora abilmente dissimulato se l'.infermo è internato in manicomio, anche per anni. SIND ROME DI KORSAKOF F. - Il sintomo fondamentale che dà a questa sindrome il suo aspetto caratteristico è il gravissimo difetto della memoria di fissazione. Le percezioni sono di solito corrette, l'attenzione volontaria può essere abbastanza buona, ma i ricordi recenti vengono subito dimenticati e le lacune della memoria colmate da false reminiscenze e da invenzioni più o meno fantastiche. Conseguenze immancabili di questi difetti sono un grave disorientamento, soprattutto nel tempo, e le confabulazioni. Un esempio tipico di questo disorientamento senza disturbi della coscienza è riferito a pag. 66. La lacuna della memoria può spingersi molto più al di là dei ricordi recentissimi e coinvolgere tutte le esperienze personali di un periodo anche relativamente luogo della vita. Il malato dimentica talvolta non sol-

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tanto ciò che ha visto, udito o fatto poco prima, ma anche tutto ciò che è accaduto durante gli ultimi anni, e non solo gli ultimissimi, della propria vita. Egli vive, si potrebbe dire, nel passato. Qualche singolo avvenimento relativamente recente può tuttavia rimanere superstite in mezzo alla grave ed estesa lacuna della memoria e questo contribuisce ad aggravare il disorientamegto. L'umore è talvolta depresso, ma più spesso è sereno o leggermente euforico. I sintomi neurologici non mancano mai. È relativamente frequente la coesistenza di segni di polineurlte alcoolica eatassia, dolori, paralisi, perdita dei riflessi profondi). La sindrome compare spesso dopo un attacco di delirium tremens ed ha sempre decorso cronico. Può durare mesi ed. anni, può attenuarsi quando il malato venga sottratto rigorosamente all'azione dell'alcool, ma lascia quasi sempre un certo indebolimento della memoria, una dimi- n uzione della capacità ideativa, una fiacchezza ·dei poteri ·critici. La sindrome di Korsakoff può presentarsi in molte affezioni tossiche od in altre malattie organiche del cervello (tumori, traumi), ma è indubbiamente più frequente nell'alcoolismo cronico.

PSEUDOPARALISI ALCOOLICA. Certi quadri psicopatologici che insorgono talora negli alcoolisti cronici hanno cosl stretta somiglianza clinica con la paralisi progressiva da meritare il nome di pseudoparalisi alcoolica. Il quadro psicopatologico può presentare tutti i multiformi aspetti di quello della demenza paralitica, e si accol)lpagna altresì ai medesimi sintomi somatici: tremori, disartria, accentuazione dei riflessi profondi, spesso persino anisocoria e rigidità pupillare alla luce, così da rendere difficile, e non di rado impossibile, la diagnosi differenziale in base ai soli sintomi clinici. La sola diffe-

renza sta nel decorso: la pseudoparalisi alcoolica regredisce più o meno rapidamente e completamente con la sola sottrazione delle bevande alcooliche. Per la diagnosi differenziale si dovrà ricorrere pertanto alle prove biologiche, specialmente all'esame del liquido cefalo-rachidiano, che è negativo nella pseudoparalisi, sempre positivo e molto caratteristico nella demenza paralitica.

T erapia. - Condizione fondamentale per la cura di tutte le psicosi alcooliche è, naturalmente, l'astinenza assoluta e prolungata. La soppressione dell'alcool può spesso bastare da sola a far dileguare in più o meno breve tempo la maggior parte delle psicosi alcooliche. Nelle forme acute e gravi, specialmente nel deliri11111 tremens, il bagno tiepido a permanenza esplica un'azione sedativa abbastanza efficace, ma talvolta bisogna ricorrere a farmaci sedativi ( oppio, luminal), ~ventualmente a / cardiotonici o cardiocinetici quando le condizioni del , cuore lo richiedono. Utilissima è la vitamina pp a dosi elevate. Cessata la crisi è utile la somministrazione di dosi moderate di stricnina.

TOSSICOMANIE sostanze, in dosi moderate, determinano un senso di benessere che può essere dovuto ad un'azione analgesica o inebbriante e che dura per uri certo tempo. Se la loro introduzione viene ripetuta più volte, l'effetto benefico diventa sempre minore e richiede dosi sempre più alte per manifestarsi, e, nello stesso ·tempo, col cessare dell'azione subentra una sensazione spiacevole, uno stato di malessere che cede soltanto ad una nuova introduzione del_farmaco. Si istituisce cosl una specie di drP ARTICOLARI

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colo vizioso, per cul ii soggetto che fa uso del farmaco finisce per diventarne schiavo: diventa, cioè, un l'ossico1J1ane.

Molte sostanze possono essere causa di tossicomanie: la morfina, l'eroina, il dolantin, la cocaina, ecc.; in generale, tutte quelle sostanze che vanno comunemente sotto il nome di stupefacenti. Il più delle volte è la necessità di attutire le sofferenze di qualche malattia organica. particolarmente dolorosa che spinge il malato a ricorrere all'uso della morfina, dell'eroina o di altri analgesici. Se la malattia dura poco tempo, è difficile che il malato diventi un tossicomane; ma se si protrae a lungo egli non può più sottrarsi all'abitudine del farmaco, neppure quando l'azione analgesica di questo non sarebbe più necessaria. Altre volte non è la necessità di attutire una sofferenza che .finisce, col tempo, per dare origine alla tossicomania, ma soltanto un vizio, il desiderio snobistico di provare gli _effetti di un narcotico o di un eccitante di moda, la curiosità morbosa di godere i piaceri di un « paradiso artificiale » a portata di mano. Questi casi sono assai più gravi dei primi, perchè presuppongono una costituzione psicopatica; e se il morfinista, per cosi dire, « per necessità » è più o meno facilmente guaribile, il tossicomane « per snobismo » - e fra questi si annoverano soprattutto i cocainisti - anche se riesce, curandosi, a guarire, finisce quasi sempre per ricadere nell'abitudine morbosa. Se da principio il farmaco serve soltanto per calmare un dolore o per procurare un'ebbrezza voluttuaria, quando si è raggiunto lo stadio della tossicomania esso diventa una necessità per evitare le sofferenze dell'a~tinenza. Questo è. il processo con cui si vanno formando tutte le tossicomanie, e la loro sintomatologia, dal più al meno, è fondamentalmente la stessa. Descriverò, come esempio, il quadro del morfinismo, che fra le numerose tossicomanie è quella più frequente. 7

Il quadro del morjinisn,o è caratterizzato dall'alternativa continua di due stati opposti : l'euforia prodotta dall'azione della morfina, e la depressione, accompagnata quasi sempre da irrequietezza e spesso da altri disturbi, dovuta al cessare dell'azione del farmaco. Euforia che diventa ogni volta più breve, depressione e malessere che si fanno sempre più accentuati. È in questa seconda fase che si osservano i disturbi più gravi e spesso preoccupanti. Il desiderio di ricorrere alla morfina per riacquistare quel senso effimero di euforia, che per il malato diventa una necessità, si acuisce gradatamente fino ad assumere quasi il carattere di un impulso ossessivo. La volontà diventa sempre più fiacca, i sentim~nti etici ·si attutiscono; il morfinomane non conosce ostacoli al desiderio di procurarsi il veleno che gli farà sparire per incanto, con un benessere effimero, una sofferenza diventata insopportabile. Il morfinomane di classe non esce mai di casa senza portare in tasca l'inseparabile siringa, e non appena comincia a sentire che l'azione della precedente iniezione sta per cessare, ricorre ad una nuova iniezione che si pratica in qualsiasi luogo: in un gabinetto di decenza, sotto un portone, in una sala di cinematografo. Con l'abitudine, finisce per trascurare ogni più elementare regola di asepsi; vi sono morfinomani che si praticano le iniezioni persino attraverso i vestiti, con quelle conseguenze che è facile immaginare. Gli ascessi da iniezioni suppurate, naturalmente, sono all'ordine del giorno. Per procurarsi il veleno il morfinomane ricorre a qualsiasi mezzo: inganna i medici con la descrizione di sofferenze immaginarie, falsifica ricette, ruba, nelle case di cura corrompe il personale di servizio. Oltre ai sintomi psichici, i morfinomani inveterati presentano sempre anche dei-disturbi somatici, spesso gravi. Le vie digerenti funzionano male; vi è anoressia, nausee, alternative di stitichezza e di diarrea. Fra i sintomi neurologici sono frequenti i tremori, un certo grado di atassia,

disturbi dell'articolazione della parola, accentuazione dei riflessi profondi, parestesie, dolori nevralgici, miosi accentuatissima. Nei casi di soppressione improvvisa di alte dosi di morfina possono insorgere stati di angoscia, deliqui, quadri simili a quello del delirium tremens. Le dosi d~ alcaloide raggiunte dai morfinomani variano da soggetto a soggetto, secondo le differenze individuali di assuefazione. Vi sono morfinomani che per anni si limitano a dosi giornaliere di pochi centigrammi, e vi sono morfinomani che raggiungono più grammi al giorno.

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La terapia del morfinismo e, in gene.raie, di tutte le tossicomanie (il cosiddetto svezzaJJJento) consiste naturalmente nella soppressione del veleno, che può essere improvvisa o graduale. La soppressione irµprovvisa è possibile soltanto nei casi in cui le dosi raggiunte sono piuttosto basse; altrimenti è necessario ricorrere allo svezzamento graduale, cioè alla diminuzione progressiva delle dosi di veleno, e questa deve essere fatta sempre in ospedale o in casa di cura e sotto strettissima sorvegliat1za. Molte volte il tossiwmane entra in casa di cura con le migliori intenzioni, ma ai prinii segni di sofferenza si ribe.lla; quando, poi - soprattutto nei morfinomani recidivi, che già conoscono gli spiacevoli effetti dello svezzamento - non arriva già provvisto di una certa quantità di morfina abilmente nascosta. Lo svezzamento graduale può essere più o meno lungo, secondo la dose raggiunta quando si inizia la cura. In generale le prime diminuzioni della dose possono essere generose (per esempio della metà o di un terzo), quelle successive più limitate, perchè è quasi sempre la soppressione delle ultime dosi quella tollerata più difficilmente. Per facilitare lo svezzamento è assai utile la somministrazione di insulina a dosi progressivamente crescenti,

iniziando con 10-2.0 unità e aumentando giornalmente fino a raggiungere una dose che provoca segni accentuati di ipoglicemia: sonnolenza, sudorazione, sopore. Non è necessario raggiungere le dosi comatogene in uso per la terapia insulinica degli schizofrenici. Naturalmente, l'ipoglicemia viene poi interrotta, dopo alcune ore, mediante somministrazione di bevande molto zuccherate. Mediante questa terapia insulinica lo svezzamento dei morfinomani è tollerato abbastanza bene. Assolutamente da evitare, invece, è la graduale sostituzione della morfina con altri stupefacenti (per. es. eroina).

PARALISI PROGRESSIVA

LA paralisi

progressiva, o demenza paralitica, è ·una malattia di origine sifilitica consistente, anatomicamente, in un processo di meningoencefalite, ed il cui quadro clinico è costituito da due gruppi di sintomi: psichici e neurologici. Il quadro psidùco è assai diverso da un caso all'altro, ma è sempre caratterizzato da un certo decadimento, più o meno grave, dell'intelligenza. Anato111ia patologica. All'esame macroscopico dell'e!1ccfalo le leptomeningi appaiono · ispessite, opaca te, aderenti alla superficie cerebrale, le circonvoluzioni del cervello sono atrofiche con dilatazione dei solchi. Il processo colpisce specialmente i lobi frontali. All'esame istologico il quadro della paralisi progressiva è caratterizzato da rarefazione e atrofia delle cellule nervose, ipertrofia e iperplasia della nevroglia, presenza di infiltrati vasali. La scomparsa delle cellule nervose, pur prevalendo in certi strati (III e V), è piuttosto irregolare per cui la citotettonica risulta variamente alterata. Le cellule superstiti presentano segni più o meno marcati cli atrofia. L'ipertrofia ncvroglica colpisce soprattutto gli el~menti astrocitari protoplasmatici, i cui prolungamenti, ispessiti 100

e robusti, danno agli elementi l'aspetto di cdlule di nev roglia fibrosa. Fra gli clementi gliali ipertrofici vanno segnalate ~oprattutto le cosiddette cellule a bastoncello, formate in massima parte da elementi di microglia i cui nuclei assumono una forma allungata col maggior asse disposto perpendicolarmente alla superficie cerebrale. Gli infiltrati vasali interessano specialmente i piccoli e mcdi vasi della corteccia, e sono costituiti da linfociti e da plasmacelluJe. Le pareti vasali presentano segni di degenerazione grassa. Quando l'atrofia corticale è accentuata si riscontra anche un aumento numerico re.l ativo dei piccoli vasi. Va infine ricordata la prese02a di spirochete, alcune delle quali si vedono talvolta persino nell'interno delle cellule nervose. Le plasmaceli ulc, le cellule a bastoncello e le spirochete sono gli elementi più caratteristici del processo paralitico. Le suddette alterazioni istologiche variano per intensità da un caso all'altro. Nelle forme recenti prevalgono i fatti infiammatori mentre la distruzione delle cellule nervose è modesta; nei casi di vecchia data, invece, sono più accentuate le distruzioni delle cellule nervose e l'ipertrofia della nevroglia.

Sintomatologia. -- La malattia si inizia generalmente · fra i z 5 ed i 40 anni di età, a molti anni di distanza dall'epoca in cui era stata contratta l'infezione. Vi sono tuttavia dei casi ad inizio precoce (verso i 18-zo aoni) ed altri ad inizio molto più tardivo, nell'età senile. Va infine ricordata la possibilità di un inizio precocissimo, durante l'infanzia; questa forma infanto-giovanile della paralisi progressiva è dovuta alla sifilide ereditaria. Le prime manifestazioni consistono, nella maggior parte dei casi, in un indebolimento più o meno manifesto dell'attenzione, della memoria e dell'ideazione ed in un cambiamento del carattere. Talora è lo stesso malato che si accorge di questi disturbi: il lavoro intellettuale gli riesce difficile, la memoria lo tradisce, ogni piccola contrarietà lo ·irrita, si lamenta di do lor di capo, si abbandona facilmente a crisi di pianto. Più spesso sono i familiari o gli amici che notano i primi segni def decadimento mentale. Il malato è distratto, dimentica affari IOI

importanti, commette errori grossolani nelle operazioni abituali del suo mestiere o della sua professione; è diventato apatico, trascura i doveri verso 1a famiglia, sciupa il denaro in spese assurde, e di tutto ciò non mostra di avvedersene, o trova le scuse più banali e puerili. Col progredire della malattia il decadimento mentale si fa più manifesto e preoccupante. I rapidi cambiamenti di umore lo portano ora all'euforia spensierata e fatu a, ora alla depressione o all'irritabilità, maltratta i familiari, manca di rispetto agli estranei, conduce una vita sregolata o addirittura scandalosa, intraprende speculazioni sballate. Non di rado si manifestano idee deliranti di persecuzione o, più spesso, di grandezza, e queste, non controllate dai poteri critici ormai vacillanti, assumono forme paradossali e assurde. A malattia avanzata si giunge al quadro della demenza grave: l'intelligenza si riduc~ a pochi resti di vecchie cognizioni acquisite, le idee deliranti perdono di consistenza o scompaiono, ogni sentimento si affievolisce e si spegne, e la vita del malato si riduce pressochè alle sole funzioni vegetative. Secondo il prevalere di questo o di quel complesso di sintomi si sogliono distinguere schematicamente varie forme psicopatologiche di paralisi progressiva, di cui le principali sono la forma depressiva, l'espansiva, l'agitata, la demenziale semplice. N on si tratta - occorre dirlo subito - di forme nettamente distinte, bensì di aspetti diversi di una medesima malattia dovuti probabilmente a fattori costituzionali, cioè al diverso modo di reagire di ciascun individuo al medesimo processo morboso. Fra l'una e l'altra forma, del resto, esistono dei quadti intermedi, delle forme miste o di passaggio, e in certi casi, nel decorso della malattia, l'una forma può trasformarsi nell'altra. La f or111a depressiva è caratterizzata da depressione del1'umore, malessere vago, diminuita resistenza al lavoro intellettuale. Nei casi iniziali il malato si preoccupa di I 02

questi disturbi ai quali si associano frequentemente cefalea, spossatezza fisica, facile irritabilità; per nulla si commuo"Ve e si abbandona a crisi di pianto. In questi casi spesso vien posta erroneamente la diagnosi di neurastenia (si parla, appunto, anche di una for111a neurastenica della paralisi progressiva). Ma prima o poi compaiono i segni del decadimento demenziale - che tuttavia molte volte può essere lievissimo - mentre la depressione si accentua e assume l'aspetto dell'ipocondria o della melanconia, con ansia, con deliri di'povertà o di colpa, con illusioni o allucinazioni cenestesiche: il malato è colpevole di delitti orrendi, è un miserabile, è mangiato dai vermi, i suoi arti sono diventati enormi, i suoi visceri sono putrefatti. In questi casi non sono rari i tentativi di suicidio. La forma espansiva o paranoide è caratterizzata da una esuberante euforia, da una attività instancabile, ·da deliri di grandezza strampalati, paradossali, ·assurdi. Tutto riesce facile al malato, nessun ostacolo lo trattiene. Uno straordinario senso di benessere ed una smisurata sicurezza · delle proprie capacità portano il malato a concepire le idee di grandezza più strampalate e ad agire di conseguenza. Si crede immensamente rkco, spende senza discernimento, compra dozzine di automobili, fa debiti colossali, promette milioni e miliardi in regalo; in guerra ha ucciso, da solo, diecimila nemici, ha guadagnato venti medaglie d'oro, è diventato generalissimo di tutti gli eserciti del mondo, e si fregia il capo ed il petto di curiosi , cappelli piumati, di medaglie fatte di coperchi di scatolette di metallo. La fantasia sbrigliata e la mancanza di controllo critico raggiungono il massimo nei deliri assurdi che sconfinano nel paradossale: il malato è Dio in persona, anzi un super-Dio, comanda a tutto l'universo. Anche :nella vita sessuale il paralitico mostra talvolta una sfacciata intraprendenza: fa dichiarazioni e inviti erotici a signo.re appena conosciute od offerte di matrimonio a prostitute da strada . Non mancano, fra IO}

i paralitici megalomani, neppure gli inventori: un nostro malato ha lavorato giorno e n otte, per una settimana, senza mangiare, senza dormire, per calcolare gli strabilianti guadagni che avrebbe fatto con un metodo infallibile inventato da lui per vincere al lotto. La forma espansiva esplode all'improvviso, preceduta soltanto da tenuissimi segni di eccitamento o da qualche innocente stranezza del contegno che avevano appena attirato l'attenzione dei familiari senza destare il sospetto che potesse trattarsi di una malattia. Questa forma, 1.1n tempo molto frequente (tanto che era definita come la forma «classica» della paralisi progressiva) è oggi diventata molto più rara. Il quadro della forma agitata è contrassegnato da uno stato di eccitamento clamoroso senza euforia, senza deliri, ma con allucinazioni visive e uditive e con gravi disturbi della coscienza. L'aspetto di questi malati è assai simile a quello dei confusi agitati delle psicosi acute tossinfettive, talvolta a quello del delirùm, tremens. Spesso si tratta di' episodi che possono insorgere nel corso di altre forme di paralisi progressiva, e non di rado portano a morte in brevissimo tempo (paralisi progressiva galoppante). Nella forma demenziale semplice mancano sia l'euforia sia la depressione, i deliri, le allucinazioni; tutto il quadro si riduce ad un decadimento demenziale progressivo con indifferenza affettiva, mancanza di iniziativa, enorme suggestibilità, facile adattabilità all'ambiente manicomiale. I sintomi neurologici si sogliono distinguere in permanenti ed accessuali. Fra i sintomi permanenti il più importante, per la sua quasi assoluta costanza e per la grande importanza diagnostica, è la rigidità ptpillare riflessa. Le pupille del paralitico sono spesso disuguali di ampiezza (anisocoria), a margini irregolari, a volte midriatiche, più spesso fortemente miotiche, talòra addirittura puntiformi. Agli stimoli luminosi rispondono con ritardo, lir 04

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mitatamente o non rispondono affatto, mentre è relativamente conservata la reazione all'accomodazione- (feno,neno di Argyll-Robertson). Altrettanto importante è la disartria; questa è dovuta in parte ad un disturbo fonico e articolatorio, in parte ad un difetto della memoria di fissazione. La disartria del paralitico è dunque un fenomeno ad un tempo neurologico e psichico. La parola è tremula, « belante », rallentata, inceppa ta; nella pronuncia di parole lunghe e difficili alcune sillabe vengono dimenticate o sostituite. Quando il disturbo non è apprezzabile nel linguaggio spontaneo, lo si mette in evidenza con le cosiddette parole di prova; cioè invitando il malato a ripetère determinate parole o frasi, come: trentatremilatrecentotrentatre, extraterritorialità, trentatreesimo reggimento di artiglieria, costantinopolitano, ecc. Queste parole vengon o quasi sempre alterate, per sostituzione o per soppressione di sillabe o di intere parole. La scrittura presenta analoghi disturbi: tremiti, elisioni, soppressioni o ripetizioni sillabiche. Abbastanza ·frequenti sono i tremori irregolari delle dita, delle labbra, della lingua, certe sincinesie (invitato a chiudere ed aprire g li occhi, apre contemporaneamente anche la bocca), ed un fenomeno assai caratteristico consistente in un frequente movimento automatico della lingua e delle labbra, come per ·succhiare un confetto (jenov1eno della caratnella di C. Negro). I riflessi tendinei sono spesso notevolmente accentuati. Caratteristica è l'amimia facciale, o, piuttosto, la dissociazione mimica fra i muscoli della metà inferiore della faccia, che rimangono spianati e inerti, ed i muscoli frontali. . I sintomi accessuali sono gli accessi epilettiformi ed apoplettiformi. I primi possono presentarsi col carattere dell'epilessia jàcksoniana, cioè limitati ad un solo arto o ad un sol lato del corpo, senza perdita di coscienza, oppure possono essere generalizzati e in tutto simili a quelli dell'epilessia comune. Talvolta gli accessi epilettici JOJ

si susseguono in gran numero a brevissima distanza dando luogo ad un quadro cli « stato epilettico ». Gli accessi apoplettiformi, analoghl a quelli che sogliono osservarsi negli attacchi vasali da emorragia o da trombosi cerebrale, sono seguiti da paralisi che in breve tempo - in poche ore o in qualche giorno - si dileguano. Questa transitorietà dei fatti paralitici consecutivi agli attacchl apoplettiformi è una caratteristica della paralisi progressiva cli notevole importanza diagnostica. Tanto gli attacchi epilettiformi quanto quelli apoplettiformi sono quasi sempre seguiti da un repentino aggravamento della disartria e dei disturbi mentali. Per completare il quadro della paralisi progressiva vanno infine ricordate, importantissime per la diagnosi, le alterazioni del liquido cefalo-rachidiano. Il quadro liquorale della paralisi progressiva è caratterizzato da un aumento più o meno cospicuo dei linfociti (da 8-10 a varie decine per mmc.), un aumento, di solito modesto, dell'albumina (0,40-0,60 %o), da una forte positività delle reazioni per le globuline, dalla positività delle reazioni colloidali con curva di precipitazione cosiddetta « paralitica » (massima precipitazione con le più alte concentrazioni di liquor), infine dalla positività, generalmente forte, della reazione di Wassermann e delle reazioni di precipitazione per la sifilide, anche quando - come avviene nei soggetti che sono stati intensamente trattati con cure specifiche - le medesime reazioni sono negative nel sangue. Il decorso della paralisi progressiva è generalmente lento e progressivo. In media la malattia dura tre o quattro anni, e, se non viene opportunatamente curata, termina con la morte. Assai più di rado la durata della malattia è limitata a pochi mesi e persino a poche settimane; talvolta, invece, si protrae per molti anni.

Terapia. ·_ Le sole cure antiluetiche possono, sebbene raramente, migliorare notevolmente la sintomatologia I06

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paralitica. Occorre però che siano condotte intensamente e molto a lungo, specialmente con preparati arseno-benzoli tetravalenti o pentavalenti (stovarsolo, triparsamide). Più costanti risultati si ottengono però con la piretoterapia associata alla cura specifica. Quando è possibile si ricorra alla malarioterapia (inoculazione endovenosa o sottocutanea di sangue di un soggetto portatore di malaria terzana benigna, prelevato durante il brivido ·o durante l'ascesa della febbre, oppure inoculazione diretta dall'anofele infetto). Dopo 10-1 5 accessi febbrili la malaria viene troncata con la somministrazione di chinino. Quando non sia possibile inoculare la malaria, si può provocare Ja febbre mediante iniezioni di sostanze piretogene (zolfo, Pyripher, vaccini, ecc.). I migliori risultati, agli effetti di una buona reazione febbrile, si ottengono con le iniezioni endovenose, a giÒrni alterni ed a dosi progressive, di vaccino antiti6co. Terminato il periodo delle febbri (anche prima quando s.i ricorre alla piretoterapia non mala1·ica) si inizierà subito la cura specifica, la · qua le dovà essere intensa e prolungata, ricorrendo agli arsenobenzoli, al bismuto ed al mercurio. Fra gli arsenobenzoli sono preferibili lo stovarsolo ed il triparsamide, per iniezioni .settimanali; fra una .iniezione e l'altra si può intercalare una .iniezione di bismuto; negli altri giorni si farà la cura mercuriale mediante frizioni prolungate di unguento cinereo. Terminata la cura arsenobenzolica, che dovrà durare almeno un paio di mesi, si continuano, per qualche altro mese, le frizioni mercuriali, alle quali si può vantaggiosamente associare una cura jodica intensa. La piretoterapia, sempre seguita ~alla cura specifica, è opportuno ripeterla una o due volte a distanza di 8- 12 mesi. Recentemente è stata introdotta, nella terapia della paralisi progressiva, la penicillina, che l'esperienza ba dimostrato realmente utile, a condizione di raggiungere dosi elevate (6-8 milioni di unità). IOJ

PSICOSI EPILETTICHE

epilettici, oltre al classico accesso convulsivo, possono presentare dei disturbi mentali episodici che talora precedono o seguono l'accesso convulsivo, ma spesso si presentano indipendentemente da questo. Caratteristico delle psicosi epilettiche episodiche è un perturbamento più o meno profondo della coscienza. La forma più lieve e più frequente è la cosiddetta crisi di « piccolo male ». Essa consiste in una sospensione momentanea della coscienza: l'epilettico improvv.isamente si arresta, assume un'espressione smarrita, spesso impallidisce, talora compie qualche movimento automatico (si sbottona la giacca, muove le labbra e la lingua, biascica qualche parola incomprensibile), e dopo qualche istante riprende l'aspetto e il contegno di prima, per lo più senza essersi accorto di quanto è accaduto. Le crisi di piccolo male, o assenze, si ripetono talora numerose volte al giorno. Assai più grave è lo stttpore epilettico, caratterizzato da un enorme rallentamento e difficoltà delle percezioni, dell'evocazione dei ricordi, dell'ideazione. L'epilettico in stato di stupore · ha un'espressione smarrita, attonita, non comprende le domande o le comprende con grande stento, spesso dà risposte del tutto inadeguate e contraddittorie, con frequente tendenza alla perseverazione. Talora assume atteggiaménti rigidi, simili a quelli dei catatonici, e, come questi, può presentare fenomeni di flessibilità cerea o di negativismo. Qualche volta l'arresto psicomotorio stuporoso può essere improvvisamente interrotto da atti impulsivi o da crisi di agitazione incomposta e violenta. Lo stupore epilettico dura di solito vari giorni, si dilegua poi gradatamente, o, più di rado, rapidamente, lasciando nel malato un'amnesia I 03

completa per tutto il periodo corrispondente all'episodio stuporoso: Lo Stato crepuscolare, altra manifestazione episodica che spesso segue all'accesso convulsivo, ma può presentarsi anche isolatamente, consiste in un perturbamento grave della coscienza con fenomeni di liberazione delle attività psichiche inferiori, :automatiche, istintive. In qu~sto stato sono frequenti le allucinazioni ed i deliri confusi, per lo più a contenuto terrifico o mistico: visioni di fiamme, di sangue, scene infernali, esecuzioni capitali,. cataclismi, oppure apparizioni paradisiache, Dio, la Madonna, voci e canti celestiali. Per lo più il malato è sfrenatamente eccitato, grida, lacera, rompe. Quando le allucinazioni e il delirio assumono il carattere mistico, il malato può assumere atteggiamenti estatici. Certi episodi di improvviso furore, durante i quali vengono compiuti talora atti delittuosi, non sono altro che stati crepuscolari epilettici. Lo stato crepuscolare, per lo più, dura meno a lungo dello stupore _(pochi giorni). Fra le manifestazioni psichiche accessuali vanno ancora ricordate la poriomania e la dipsomania. L.a poriomania consiste in episodi durante i quali il malato è spinto inconsciamente a camminare, a correre (fuga epilettica), a vagabondare, a viaggiare, comportandosi in modo apparentemente del tutto normale, ma senza poi serbare alcun ricordo. di quanto ha fatto durante la crisi, la quale suole iniziate all'improvviso e all'improvviso cessare col ritorno della coscienza lucida, e può durare anche diversi giorni. . La dipso,nania consiste in un improvviso ed imperioso bisogno di· bere fino all'ubbriachezza, e può insorgere anche in soggetti abitualmente astemi. Oltre alle manif~stazioni accessuali, gli epilettici - specialmente quelli che vanno soggetti ad accessi convulsivi frequenti - presentano spesso anche dei disturbi mentali permanenti, cioè una specie di carattere o tempera109

mento epilettico. Un aspetto tipico del carattere epilettico è, in molti soggetti, un'eccessiva docilità, una facile suggestibilità, ·una certa insistenza molesta, in altri un'estrema variabilità dell'umore con frequenti esplosioni di ira. Dal lato intellettivo, caratteristica del temperamento epilettico è una certa lentezza e ristrettezza dell'ideazione. In molti epilettici si giunge, col tempo, ad una vera demenza.

PSICOSI DISTIMICHE

(Mania, Melanconia, Psicosi maniaco-depressiva)

LA psicosi

tJJaniaco-depressiva è una malattia mentale su base costituzionale, spesso ereditaria, caratterizzata da episodi di eccitamento maniacale (tJJania) e di depressione melanconica (tJJelanconia) che si susseguono o si alternano con varia frequenza, con cicli più o meno regolari, intramezzati da periodi di norm1lità. La malattia si sviluppa in individui predisposti, con temperamento ciclotimico ( 1) e, generalmente, con abito morfologico picnico. 'È spesso ereditaria, e si trasmette secondo il tipo dominante. A determinare l'insorgenza degli episodi, specialm:::nte di quelli depressivi, possono contribuire stimoli di natura affettiva (emozioni), ma {1) Il témpera,nento ciclotimico è caratterizzato, secondo Ktetschmer, da pronta ed intensa risonanza affettiva all'ambiente (sintonia), da vivaci reazioni emotive, da frequenti oscillazioni dell'umore. Al temperamento ciclotimico Kretschmer contrappone il te111pe1·amento schizotimico caratterizzato da scarsa risonanza affettiva all'ambiente, da tendenza all'introspezione, alla fantasticheria, ad una vita interiore, da maggiore stabilità dell'umore. Elementi ciclotimici e schizotimici si troverebbero, in proporzioni diverse da individuo a individuo, in tutte Ie persone normali.

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questi possono mancare ed i singoli episodi insorgono allora senza alcuna causa apparente. I sintomi fondamentali della m:!lanconia e della mania consistono in una depressione e, rispettivamente, in un esaltamento del tono affettivo (cioè dell'umore), dell'ideazione e dell'attività motoria: tristezza, limitazione ideativa e inibizione della volontà nella m".!lanconia; euforia ed eccitamento ideativo e motore nella m10ia. L'uno ·o l'altro di questi elementi può, in certi casi, mlncare per meccanismi psicologici che esamineremo io seguito. Il quadro tipico della melanconia è caratterizzato da una tristezza immotivata e ostinata e da un rallentamento dell'ideazione e della volontà. L'l depressione affettiva può essere più o m".!no grave: da una lieve depressione dell'umore, che non differisce da analoghi stati d'animo delle persone norm1li se non per la m:tncanza di una motivazione adeguata, all'angoscia più profonda e disperata, si possono osservare tutte le gradazioni di intensità. Talvolta, nelle forme lievi, il melanconico cerca conforto nell'affetto dei familiari, m1 più spesso si lamenta di una aridità sentimentale anche verso le persone pia care, e questa constatazione acuisce la sua sofferenza morale. T utto assum'! in lui un significato doloroso, le previsioni più pessimistiche diventano radicate a dispetto della realtà. La vita non ha più interesse e non ha scopo, anche ciò che rallegra una persona normale è causa di sofferenza per il melanconico. La sua ideazione è nettamente polarizzata verso tutto ciò che è soffere.nza e dolore. La critica viene sopraffatta dall'angoscia fino alla creazione di idee deliranti che nei casi meno gravi si m'l.ntengono nei limiti del verosimile, m1 che spesso sconfinano nell'assurdo. Il delirio di povertà e di colpa è la formi più frequente. Il malato si accusa non solo di indifferenza sentimentale verso i congiunti, m:1. persino di colpe immaginarie e fantastiche: si accusa della morte del padre per non averlo assistito con sufficiente cura; per colpa III

sua la famiglia è rovinata e sarà costretta a chiedere l'elemosina; per colpa sua sono accadute le più gravi catastrofi; la guerra mondiale è stata la punizione divina per i suoi peccati, cosl gravi e nefandi che nessuna penitenza potrà mai espiare. In certi casi gravi si può giungere fino al delirio di negazione -e di immortalità: la gioia non esiste, esiste soltanto il dolore; neppure la morte esiste, la morte liberatrice da ogni sofferenza: il malato è costretto a vivere ed a soffrire per l'eternità. A sostenere e a dar corpo ai deliri intervengono frequentemente illusioni e, più di rado, allucinazioni. La gente mormora - per la strada, in casa, in ospedale, dovunque - alludendo alle colpe del malato, accusandolo di ogni azione cattiva; la prigione lo attende, e già si sentono fuori dell'uscio i passi dei carcerieri e dei carnefici; le fiamme dell'inferno invadono la stanza, gli urli dei dannati echeggiano nella stanza accanto, il medico è il diavolo in persona che è venuto a prendere la sua anima. La depressione affettiva influisce, oltre che sull'ideazione, anche sulla volontà. Il melanconico è generalmente un abulico. Indeciso, perplesso, taciturno, egli vive appartato, inerte, incapace non solo di compiere, ma anche di iniziare le azioni più semplici. Trascura non soltanto gli affari, ma persino la propria persona; non si lava, non si veste, non si nutre. Ogni azione suscita in lui una ripugnanza invincibile. Risponde con ritardo alle domande sia perchè l'ideazione è rallentata, sia perchè il parlare gli costa uno sforzo enorme di volontà, e le sue risposte sono date con voce appena sussurrata. Si può giungere, così, al mutismo, al rifiuto ostinato di nutrirsi. (sitofobia) e all'arresto attonito di ogni attività psicomotoria (stupore 111elànconico). Può accadere, d'altra parte, che l'angoscia, anzichè portare alla paralisi della volontà, determini uno stato di tensione crescente che cerca sfogo io una irrequietezza motoria. L'espressione più frequente di questo stato è 112

l' anria, che si traduce in un gemito monotono, stereotipato (melanconia ansiosa); altre volte si manifesta con una agitazione tumultuosa: il malato cammina su e giù per la stanza, si aggrappa disperatamente alle persone che lo avvicinano, esce cli casa e va girovagando senza una meta. In certi casi l'agir.azione esplode all'improvvis0, dopo un periodo anche lungo di imm.obilità attonita, con degli atti violenti che possono riusèire pericolosissimi (raptur ntelancholicus) e che vengono compiuti in uno stato di semi-incoscienza per poi cedere improvvisamente lasciando talor:a un'amnesia più o meno completa. Durante gli episodi melanconici si osservano spesso disturbi somatici: amenorrea, dimagrimento, segni lievi di . insufficienza epatica. Tutto l'opposto è il quadro tipico della n;ania. In luogo della tristezza del melanconico, qui troviamo una gaiezza spensierata, in luogo del rallentamento ideativo una spigliata loquacità e una rapidità superficiale dell'ideazione, in luogo dell'arresto psicomotore una irrequietezza instancabile. Nelle forme lievi, che prendono il nome di ipomania, l'esaltamento dell'umore, dell'ideazione e dell'attività si mantengono in limiti tollerabili e possono essere,. ma per poco tempo, persino divertenti. L'ipomaniaco è allegro, spensierato, ciarliero; la sua attenzione spontanea è prontissima/ ma volubile, l'ideazione rapida, ma superficiale e fatua. Parla di tutto, -ma su, nulla si sofferma, e salta di palo in frasca, e perde continuamente il filo del discorso. È sempre pronto allo scherzo, al motteggio, di quando in quando con qualche tratto di arguzia; senza ~lcun .riguardo interviene nelle conversazioni e finisce ben presto per diventare importuno. L'ipomaniaco è un irrequietq e un impulsivo; ha sempre bisogno di far qualcosa; le idee si traducono immediatamente in atti, spesso indelicati e inopportuni. Il suo dominante buon umore può di tanto in tanto essere turbato: sicuro di sè, non ammette II} 8

contraddizioni nè ostacoli, ai quali reagisce impulsivamente; gli stimoli sentimentali trovano in lui una risonanza immediata, e per nulla egli si commuove; ma. presto la serenità e la gaiezza prendono il sopravvento e, con la stessa facilità con cui si ribella alle contrarietà e si commuové, subito dimentica e ridive:nta allegro e spensierato. Finchè l'eccitamento si mantiene in questi limiti, l'ipomaniaco può anche non dare l'impressione di un vero malato di mente; ma quando sconfina nelle form-= più gravi della mania, il contegno del malato diventa incom- . patibile con la vita sociale. L'esaltazione dell'umore arriva fino alla più sfrenata e sgua:iata allegria; e se non giunge fino a tanto, è un senso di straordinario benessere, una smisurata gioia di vivere che traspare da ogni espressione e da ogni atto. Il maniaco non ha, di solito, chiara coscienza di malattia: si sente sano e felice com-= ma.i lo è stato, forte e potente, capace di affrontare e di superare qualsiasi impresa; non ci sono limiti alla sua esuberanza fisica e intellettuale. Ma più che sull'affettività, è sull'attività psicomotoria che l'esaltazione raggiunge i gradi estremi. Il ma.niaco è continuamente eccitato, parla senza interruzione, a voce alta, schiamazza, declama, canta a squarciagola improvvisando versi sul motivo di canzoni note; non può star fermo, salta sui tavoli, si arrampica alle finestre, apostrofa motteggiando o insultando il prossimo, si mette a ballare. La mimica è mobilissima, il volto acceso, l'occhio vivace. Spesso il maniaco ama abbellirsi con fiori, nastrini, coccarde, medaglie. L'incostanza dell'attenzione, l'impulsività e la conseguente mancanza di una scelta ponderata fra le innumerevoli idee che si affacciano alla sua mente rendon'o il discorso del ffi'rniaco non solo disordinato e inconcludente, ma spesso turbinoso e caotico. Le frasi si susseguono senza nesso logico, legate da superficiali associaI V/

zioni puramente formali, fonetiche. E quando un'idea comincia ad esprimersi, un'altra si affaccia e la rincorre. Si giunge cosl alla cosiddetta fuga delle idee, in cui i pensieri vengono espressi frammentariamente e si accavallano in modo vertiginoso. Non sempre l'umore del maniaco è decisamente orientato verso la gaiezza. Specialmente nelle forme gravi, l'agitazione può riuscire molesta e produrre una véra sofferenza. L'esaltamento dell'affettività si traduce allora, anzichè in un'allegria sfrenata, in un malumore turbolento e iracondo, in una litigiosità pericolosa che possono giungere fino al furore pantoclastico: per la minima provocazione, o senza provocazione alcuna, il maniaco aggredisce, percuote, rompe tutto ciò che gli capita sotto mano. T alvolta, ma piuttosto di rado, l'eccitamento ideomotore si arresta, quasi che h ridda delle idee non trovass-e più la strada per esprimersi e l'agitazione avess,!è! esaurito tutte le forze : subentra allora uno stato di beatitudine tranquilla ed inerte (stupore maniaco) . Le due fasi della depressione melanconica e dell'eccitamento maniacale possono susseguirsi o alternarsi in vario modo, con notevoli differenze da un caso all'altro. Talora i cicli sono cosl regolari da lasciare prevedere, al dileguarsi di un episodio, quando si inizierà quello successivo; ma ciò si verifica molto di rado. Più spesso la successione degli episodi è irregolare sia per la durata degli intervalli sia per la prevalenza dell'uno o dell'altro tipo di manifestazioni. Nelle forme più tipiche la successione è la seguente: depressione melanconica eccitamento maniacale - intervallo normale; in questi casi, dalla fase depressiva a quella di eccitamento si passa repentinamente. Altre volte, tra la fase melanconica e quella maniaca si interpone un intervallo; altre volte ancora, al contrario, le due fasi si alternano continua-

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mente senza alcun intervallo. In taluni soggetti prevalgono per frequenza e pe.r gravità gli episodi depressivi, in altri quelli di eccitamento. Nelle forme a prevalenza melanconica, per esempio, la fase opposta può essere appena accennata, contrassegnata soltanto da una esuberante attività intellettuale sullo sfondo di una inalterabile leggerissima euforia. Come la successione e la gravità, cosl la durata e la frequenza variano notevolmente da un caso all'altro. In generale le fasi depressive sono più lunghe di quelle maniacali; le prime possono durare molti mesi, e in casi eccezionali persino alcuni anni, le _seconde limitarsi a qualche settimana o ad alcuni mesi. Quanto alla frequenza, in alcuni soggetti gli episodi maniacali e melanconici od i cicli maniaco-depressivi si succedono a brevi intervalli (persino di pochi giorni), in altri possono decorrere anche intervalli di dieci, yenti o più anni fra un episodio e l'altro. Dalle forme in cui mio dei quadri - il maniacale od il melanconico - domina per frequenza e per gravità sul quadro opposto, si passa insensibilmente a quelle in cui uno solo dei due quadri si ripete periodicamente; si parla allora di mania periodica e, rispettivamente,. di melanconia periodica. È assai probabile; · tuttavia, che la mania e la melanconia periodiche si debbano considerare come due forme, per cosl dire, unilaterali di una sola malattia, la psicosi circolare o maniaco-depressiva·, piuttosto che due entità nosologiche distinte. In non pochi casi, infatti, che per molti anni sono decorsi con episodi di un solo tipo, più tardi - talora soltanto nell'età avanzata - compaiono uno o più episodi del tipo opposto. Lo stesso si può dire per quei casi in cui la malattia si manifesta con un solo episodio, maniacale o depressivo, durante tutta la vita.

Patogenesi. '-- Come ho a.ccennato in principio, la psicosi maniaco-depressiva è una malattia endogena, coII6

stituzionale, spesso ereditaria. I vari tentativi fatti per spiegarne il meccanismo patogenetico in base ad alterazioni organiche non hanno dato finora risultati con· vincenti ( x). Essa si sviluppa abitualmente in soggetti aventi un particolare temperamento caratterizzato da esuberanza affettiva, cioè da facili e pronte reazioni affettive agli stimoli ambientali e da frequenti cambiamenti di umore. Se non conosciamo ancora la causa della malattia, possiamo _però riconoscere; in qualche caso, l'esistenza di . fattori determinanti l'insorgenza dei singoli episodi. Le fasi depressive non di rado seno provocate da emozioni dolorose; nelle donne insorgono' talvolta durante la gravidanza per cessare dopo il parto, altre volte compaiono durante il puerperio. Ma più spesso gli episodi, depressivi o maniacali, si manifestano senza alcuna causa apparente. I quadri depressivi isolati che compaiono, in soggetti . i quali fino allora non ave:vano presentato mai altri episodi maniacali o melanconici, in conseguenza di gravi o prolungate emozioni, durante la menopausa o nell'età avanzata, non appartengono, probabilmente, alla psicosi maniaco-dep~essiva, ma si debbono piuttosto considerare come psicosi reattive o come psicosi dell'età involutiva, e sa.ranno descritti nei rispettivi capitoli.

(1) In alcuni casi gli episodi melanconici si accomp~gnano a glicosuria, in altri ad aumento dell'acido urico nel sangue; ma si tratta di casi sporadici che non permettono di attribuire a questi di~turbi del ricambio un valore genetico. Maggiore importanza si può forse attribuite alle ricerche di Zondck, secondo cui nelle forme melanconiche esisterebbe una diminuzione del bromo ematico dovuta ad un disturbo funzionale del lobo anteriore dell'ipofisi. Ma se questi reperti, del resto non da tu tti confermaci, ci permettono di spiegare l'insorgenza degli episodi depressivi, nulla ci dicono riguardo al meccanismo patogenetico delle fasi maniacali.

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La prognosi è quasi sempre buona per quanto riguarda i singoli episodi i quali possono durare anche molto a lungo, ma finiscono generalmente per guarire; non possiamo dire altrettanto, purtroppo, riguardo alla prognosi della malattia, poichè anche dopo soste di decenni è sempre possibile la ricomparsa di una crisi melanconica o maniacale.

Terapia. - La cura è essenzialmente sintomatica e deve essere diretta a diminuire la gravità dei singoli episodi e ad abbreviarne la durata. Contro la depressione melanconica giovano i sedativi, specialmente l,oppio ed i suoi derivati (per es. il laudano, alla dose media di 20 gocce al giorno) ed il bromo a dosi moderate (1 gr. al giorno). Contro l,ansia è efficace la somministrazione del tartrato di ergotamina (Gynergen). Nei casi non gravi possono essere utili l'ematoporfuina (Photodin, Fotoclorina) ed il cacodilato di sodio a dosi progressivamente crescenti, da gr. 0,10 fino a 2 grammi e più al giorno. È sempre consigliabile Ja somministrazione di acidi e sali biliari (Decholin, Didrocolo, ecc.) poichè, come s'è detto, nei melanconici sono frequenti i disturbi della funzione epatica. Molto utile, infine, può riuscire la terapia di shock, specialmente mediante la piretoterapia o l' Elettroshock: episodi depressivi che durano anche da molto tempo si vedono spesso dileguare dopo poche applicazione di Elettroshock. Assai più difficile è la cura dell'eccitamento maniacale. Una modesta azione sedativa si ottiene con i bagni caldi. I farmaci sedativi comuni (oppio, bromo, barbiturici), invece, non esercitano quasi mai un'azione apprezzabile. Nei casi di eccitamento grave si può ricorrere alla scopolamina od alla joscina. È stato proposto, per la cura dell'eccitamento maniacale, l'uso di preparati di epifisi, ma i risultati finora ottenuti non sembrano incoraggianti. L'elettroshoc!~ - utilissimo, come s'è detto, nelle forme II3

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depressive - è meno efficace in quelle maniacali. In qualche caso si sono ottenuti buoni risultati con la cura insulinica a dosi comatogene, con le stesse modalità in uso per la cura degli schizofrenici; talora con dosi minori, in modo da ottenere un'azione sedativa sull'eccitamento senza raggiungere il coma. _ I casi lievi di depressione melanconica possono essere curati a domicilio; tria quando la depressione è accentuata, e specialmente quando insorgono idee deliranti e si fuanifestano propositi di suicidio, si impone l'internamento in un Istituto psichiatrico. In ogni caso il melanconico deve essere continuamente sorvegliato, soprattutto perchè i propositi di suicidio, anche quando non sono manifesti, possono facilmente essere tradotti in atto. I maniaci sono, sotto questo riguardo, assai meno pericolosi. Ma il loro contegno li rende difficilmente compatibili con la vita in famiglia. Al ricovero in casa di cura od in Istituto psichiatrico si dovrà quindi ricor.rere quando l'eccitamento è molto pronunciato. I

SCHIZO 'F R ENI A

(Del/lenza precoce)

FRA

tutte le malattie mentali, la demenza precoce è una delle più frequenti e più gravi. Essa consiste in un processo che disorganizza profondamente le funzioni psichiche e intacca la struttura della personalità. Colpisce per lo più soggetti giovani, fra i 18 ed i 2 5 anni, ha decorso cronico, ma può subire delle soste, delle remissioni, degli aggravamenti improvvisi, e conduce ad un decadimento mentale che assume spesso l'aspetto della demenza. Il termine demenza p1·ecoce, coniato da Krapelin, voleva significare un processo mentale che porta in breve tempo, II9

cioè precocemente, alla demenza, e sotto quel nome Krapelin aveva riunito in una sola entità nosografica tre forme che fino allora erano state tenute distinte: · l'ebefrenia, la catatonia, e certe forme paranoidee con deliri fantastici; incoerenti, instabili; raggruppamento giustificato, oltre che dal comune esito in demenza, dal fatto che elementi ebefrenici, catatonici e paranoidi possono variamente alternarsi o associarsi in uno stesso malato. Il· multiforme aspetto dei quadri della demenza precoce ha indotto vari autori, compreso Io stesso Krapelin, a cercare se un unico processo psicopatologico fondamentale potesse spiegare tutti i sintomi, così disparati, deJla malattia. Questo processo psicopatologico fondamentale è stato individuato, soprattutto per merito di Bleuler, in un particolare difetto di articolazione, di associazione sia fra pensiero, affettività e azione, sia fra gli elementi stessi del pensiero; a tale disturbo associativo è stato dato il nome di dissociazione schizofrenica, ed il termine schizofrenia è venuto a sostituire quello krapeliniano di demenza precoce. La dissociazione schizofrenica può portare ad un tale disordine del pensiero e della condotta da assumere l'aspetto di una vera demenza; ma l'esame psicologico approfondito della maggior parte degli schizofrenici, e la possibilità di sorprendenti, rapide . regressioni del quadro, dimostrano che non si tratta quasi mai di una vera demenza (tranne in certi casi in cui la malattia dura da molto tempo), bensl di un disturbo dissociativo che porta ad una incapacità di utilizzazione del patrimonio mentale. In tutte le al.tre psicosi i vari fenomeni psicopatologici si possono spiegare, fino ad un certo punto, con le leggi della psicologia normale; l'assurdità e l'incoerenza del pensiero schizofrenico sono così paradossali che sembrano sfuggire ad ogni tentativo di ricondurle, alle n(?rmali leggi psicologiche. Lo schizofrenico non è un demente, e tuttavia si comporta come I20

un demente; lo schizofrenico non ha alcun difetto grossolano delle funzioni psichiche elementari, e tuttavia non le utilizza come una persona normale. L'alterazione dei rapporti ideo-affettivi ·crea contraddizioni fra i vari · elementi della psiche, e fra questa e la realtà. I vari sentimenti e le varie tendenze agiscono indipendentemente (almeno in apparenza) l'uno dall'altro e non si coordinano col contenuto del pensiero. Nonostante la lucidità della coscienza, lo schizofrenico vive come staccato dalla realtà. Questo distacco della vita interiore dal mondo esterno, conseguenza della dissociazione, costituisce l'autismo - uno dei sintomi fondamentali della schizofrenia - cioè una particolare rottura dell'equilibrio fra la personalità del malato e il mondo esterno, per cui il malato tende a sovrapporre le esigenze del proprio io all~ realtà pratica: invece di assimilarla, egli tende ad eliminarla, ad evitarne il contatto, a sostituirla con le creazioni della propria fantasia: Il disturbo di~sociativo dello schizofrenico appare in tutte le sue manifestazioni: nell'ideazione, nell'affettività, nella volontà. Nel ·campo dell'ideazione e del pensiero la dissociazione si manifesta già nel linguaggio. Nel linguaggio spontaneo, le idee si susseguono senza alcun nesso logico; si può giungere così ad una vera insalata di frasi o di parole, la quale, però, a differenza di quella · del maniaco, è assai più incoerente e non è sorretta da una intensa tonalità affettiva, e, a· differenza di quella del confuso, è perfettamente lucida. Il disturbo dissodativo del pensiero traspare ancora meglio dall'interrogatorio : acc~nto a risposte perfettamente a tono, altre sono ins~nsate, contraddittorie, talora stranamente « deviate » (risposte di traverso). Naturalmente il disturbo del pensiero non è sempre ·così grave. Molte volte si limita ad una superficialità e banalità delle idee e dei giudizi, che spesso, malgrado la loro vacuità, vengono espresse cçm una strana ricercatezza di parole, con una inadeguata prevaI2I

lenza di espressioni a contenuto astratto; altre volte l'ideazione procede a stento, come inceppata, ostacolata da . idee c;ontraddittorie che rendono incoerente il contenuto del pensiero. Nella scrittura, come nel linguaggio, degli schizofrenici la logica formale può essere perfettamente rispettata, mentre il contenuto è assolutamente assurdo e incoerente. Questo contrasto è del tutto caratteristico di tali malati, e ne rivela la gravità del processo dissociativo. Il seguente frammento è tratto, in mezzo a tant~ ·altri del genere, da una specie di memoriale scritto da un nostro malato, intelligente e colto, affetto da una forma di.schizofrenia catatonica: « Occorrerebbe più speditezza in tutto .i l dramma dal 26 di dicembre in là e dal 26 di dicembre 1936 in qua, con autentica _contemplazìone di lettere, prove prima, riprove, anemoni, incen~i, espressioni immancabili" di cloruro di potassio, ma, da ultimo ... ed oggi, come ieri, di cloruro di sodio )). Il documento non potrebbe essere più espressivo per dimostrare il contrasto fra la logica formale e la caotica incongruenza del contenuto. Molto frequenti sono le allucinazioni. Esse possono interessare tutti i sensi: l'udito, la vista, il gusto, l'olfatto, le sensazioni tattili e viscerali. Le allucinazioni uditive consistono in « voci », ora vicine ora lontane, sonore o fioche, che hanno ·spesso un particolare· significato: voci a volte ingiuriose, minacciose, imperative, altre volte ironiche o lusingatrici; voci sconosciute o di determinate persone, che provengono dai muri, dagli oggetti, persino dall'interno del proprio corpo (voci epigastriche) ed alle quali il malato spesso risponde. Frequente è la ripetizione sonora del pensiero (v. pag. 9): il malato sente il proprio pensiero ripetuto ad alta voce da altri, e finisce per convincersi che qualcuno, con mezzi misteriosi, glie lo rubi (furto del pensiero). Le allucinazioni visive consistono · nella v·isione di persone, di scene, nell'apparizione di I22

scritti che minacciano o comandano. Particolarmente importanti e relativamente frequenti, in certe forme di demenza precoce, sono le allucinazioni viscerali e cenestesiche che vengono interpretate nei modi più strani: il malato sente il proprio corpo diventato di vetro, di legno, di burro, · trasformato in una bQttiglia, invaso da serpenti, percorso da correnti elettriche, e come risponde ad alta voce alle allucinazioni uditive, così reagisce a quelle viscerali e cenestesiche: uno schizofrenico, convinto di essere diventato un vaso di cristallo, si appartava ed evitava ogni contatto per paura di cadere in pezzi. Gli allucinati della sfera sessuale avvertono contatti volut- · tuosi od osceni, il d0lore della deflorazione, attentati contro natura. Frequentissime, infine, sono le pseudoallucinazioni o allucinazioni psichiche (v. pag. II). Frequentemente alimentati, sostenuti o suggeriti dalle allucinazioni (ma spesso anche indipendenti da queste) sono i deliri degli schizofrenici. Deliri che qualche volta si mantengono ancora nei limiti del verosimile, come certi deliri di gelosia, ma il ·,più delle volte sono assurdi, fantastici, paradossali. Uno dei piu comuni è il delirio di persecuzione, che spesso prende spunto da allucinazioni - speçialmente dalla ripetizione sonora del pensiero e da allucinazioni cenestesiche - assumendo la forma del delirio di persecuzione con mezzi fisici. I presunti persecutori si servono di ogni mezzo per danneggiarè la loro vittima; con la radio, con la· telepatia, con i « fluidi magnetici » gli rubano il pensiero, gli bruciano. il cervello, gli trafiggono il cuore, gli cambiano il sesso. I persecutori sono à volte individuati in una determinata persona, conosciuta o immaginaria, altre volte in una categoria di persone: i fascisti, i comunisti, i massoni, gli spiriti maligni. I deliri di grandezza assumono forme altrettanto o più ancora inverosimili. Il malato si crede l'Arcangelo Gabriele, un nuovo Messia, e magari Carlomagno, Messalina e Napoleone al tempo stesso; è morto e risusci12}

tato, oppure non è mai nato ed è immortale. Nei deliri sono coinvolte talora anche altre persone. Unà nostra malata, una giovane signora madre di due bambini, si ostinava a non volerli riconoscere come propri figli sostenendo, con un complicato calcolo di date, che la figlia maggiore avrebbe dovuto avere trent'anni, e credeva perciò di identificarla, con una infermiera della Clinica. L'affettività degli schizofrenici è anch'essa più o meno gravemente turbata dal processo dissociativo. A volte si tratta soltanto di una vacuità sentimentale, di una indiffei;enza a tutto ciò che può commuovere una persona normale, di un distacco da ogni affetto familiare. Altre volte l'affettività è conservata e sembra persino esaltata, ma spostata dai normali rapporti. Lo schizofrenico può rimanere indifferente di fronte a qualsiasi spettacolo pietoso o terrificante, ed esaltarsi per nessuna ragione. Ma anche le manifestazioni sentimentali in apparenza più intense hanno sempre qualcosa di vacuo, di insincero, di non convincente: La perdita di contatto con la realtà può intaccare persino gli istinti più elementari: lo schizofrenico può rimanere così indifferente alle esigenze .del proprio corpo da cessare di nutrirsi o da praticarsi, con indifferenza assoluta, le più mostruose mutilazioni. I disturbi della volontà e del contegno sono quasi . sempre quelli più imponenti; la dissociazione fra pensiero, affettività e volontà porta a quella stolidità della condotta che è caratteristica di tutti gli schizofrenici. Come l'affettività, cosl la volontà può essere semplicemente ridotta: indolenza, abulia, mancanza di iniziativa possono essere le sole manifestazioni del disturbo volitivo in certe forme lievi di schizofrenia. Il malato rimane ore ed ore inerte, senza far nulla, nella medesima posizione, indifferente a ciò che avviene attorno a lui. In forma molto più accentuata la limitazione della volontà prende un aspetto più decisamente patologico, specialmente nelle forme cata-

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toniche, nella passività e raggiunge gradi estremi nella catalessia: il catatonico non solo non compie nessun atto volontario, ma accetta passivamente, senza opporre la minima resistenza, qualsiasi atteggiamento gli venga imposto e qualsiasi comando ·g li venga suggerito. Rimane per ore ed ore in una stessa posizione, muto, imi;nobile, lascia defluire dalla bocca la saliva, senza inghiottirla, non reagisce neppure agli stimoli dolorosi; posto davanti al cibo, non mangia, talvolta neppure se il cibo gli viene introdotto in bocca. Se gli si fa. assumere passiva1rtente un atteggiamento, anche incomodo, non oppone la minima resistenza e lo mantiene per lunghissimo tempo (flexibilitas cerea). Questa passività dei catatonici si manifesta, oltre cl;i.e per gli atteggiamenti passivamente imposti, anche per i comandi: se ordiniamo al malato di alzare un braccio, egli lo ·alza immediatamente, oppure imita automaticamente i gesti che vede compiere (ecopras#a). Basta che la rappresentazione mentale di un movimento sia suggerita da un çomando verbale o dalla vista, perchè venga immediatamente tradotta in atto. Il disturbo della volontà può portare, in certi casi, a reazioni apparentemente paradossali: il catatonico; anzichè obbedire passivamente, oppone una strenua resistenza sia ai tentativi di modificare la posizione del proprio corpo, sia ai comanfti (negativismo), fino al punto da ottenere reazioni perfettamente opposte agli ordini suggeriti: cerchiamo di spostare un braccio ad un catatonico, egli si irrigidisce nella sua posizione; ordiniamogli di aprire la bocca, egli la chiude fortemente; invjtiamolo a mangiare, egli stringe i denti. Negli schizofrenici si osservano non di rado delle azioni, apparentemente volontarie, ma che in fondo non sono che l'esecuzione obbediente, passiva, di impulsi immotivati, spesso di suggerimenti allucinatori: dopo ore di immobilità assoluta, lo schizofrenico scatta im: I2J

provvisamente e rompe o scaraventa dalla finestra quanto gli capita sotto mano (impulsi catatonici). Un impulso ad agire, sorto all'improvviso nella sua mente, viene senz'altro tradotto in atto senza prima essere controllato dalla critica che, in una persona normale, ne valuta l'opportunità. A volte gli schizofrenici, anzichè irrigidirsi nell'immobilità, presentano dei periodi anche lunghissimi di agitazione durante i quali parlano, gridano, o cantano senza posa, stracciano gli abiti e le lenzuola, rompono quanto capita loro sotto mano (eccitamento catatonico). In questi stati il loro linguaggio è assolutamente incoerente assai più di quello dei maniaci, e poco o punto influenzabile dagli stimoli esterni. , Assai frequenti sono certi movimenti bizzarri, ricercati (manierismi), smorfie, gesti ripetuti più volte con una monotona uniformità (stereotipie). Manierismi e stereotipie si manifestano spesso anche nel linguaggio e nella scrittura: neologismi (parole inventate di sana pianta o· volutamente deformate), calligrafie bizzarre con abbondanza di svolazzi, lettere maiuscole a metà · della parola, disegni geometrici intercalati fra le parole. In molti schizofrenici si osservano, accanto ai sintomi psichici che abbiamo esaminato, anche sintomi somatici. Questi sono rilevabili specialmente nelle forme ebefrenica e catatonica, e consistono soprattutto in disturbi delle funzioni vegetative. Relativamente frequenti sono la scialorrea, l'eccessiva sudorazione, l'esagerata secrezione sebacea del viso, la cianosi delle estremità. Le crisi di eccitamento catatonico si accompagnano talvolta a lieve ipertermia, i periodi di catalessia ad ipotermia. Spesso, nelle donne, le mestruazioni si arrestano in certe fasi della malattia. La funzionalità epatica è sovente al- · terata. A carico del sistema nervoso si osservano talora tremori delle palpebre, accentuazione dei riflessi profondi, scomparsa della dilatazione pupillare agli stimoli I26

psichici, accessi convLilsivi; questi ultimi si presentano talvolta con i caratteri dell'accesso epilettico, più spesso con quelli delle grandi crisi convulsive isteriche. Secondo che prevalgono i disordini dissociativi del pensiero, l'inceppamento od altri disturbi gravi della volontà, le costruzioni deliranti o l'indifferenza affettiva, si possono distinguere quattro forme o varietà principali di schizofre1ùa: l'ebefrenica, la catatonica, la paranoide _ e la semplice. Nella forma ebefrenica è particolarmente grave la dissociazione fra pensiero, affe~tività e condotta. L'ideazione è puerile, il linguaggio incoerente, il contegno fatuo, stolido, bizzarro, abbondano i manierismi e le stereotipie. L'affettività può subire delle oscillazioni dalla depressione ipocondriaca all'euforia sguaiata. Le alfucinazioni, quando vi sono, non influiscono gran che sulla condotta del malato. I deliri, incostanti, sono poco consistenti e fugaci. Nelle forme pure di ebefrenia non vi · sono· quasi mai fenomeni di , catalessia, negativismo od. impulsi catatonici. La fatuità e la puerilità della condotta sono i caratteri più manifesti. La forma catatonica è caratterizzata dai più gravi disturbi della volontà, dalla passività al negativismo, agli impulsi improvvisi ed alle crisi prolungate di agitazione. Le allucinazioni sono frequenti, i deliri mancano o sono fugaci. Nella forma paranoide i deliri sono in primo piano e possono assumere tutti gli aspetti: delirio di gelosia, di pers~cuzione, di grandezza; sono più tenaci e, relativam~nte, più sistematizzati che nelle altre varietà, spessissimo sostenuti da allucinazioni. Nella schizofrènia semplice mancano sia i deliri, sia le allucinazioni ed i fenomeni della serie catatonica . . II quadro si riduce ad una semplice povertà ideativa con ottusità affettiva e inerzia della volontà. I2J

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Fra quegte quattro varietà si possono avere diverse forme mìste o passaggi da una varietà all'altra. Talvolta la malattia si inizia con un quadro di schizofrenia semplice ed evolve verso una forma ebefrenica, altre volte sullo sfondo di un quadro ebefrenico compaiono manifestazioni catatoniche o deliri più o meno sistematizzati. La schizofrenia, in tutte le sue forme, ha sempre decorso cronico. Può qualche volta iniziarsi acutamente con una crisi di depressione ipocondriaca o di eccitamento catatonico, ma per lo più si inizi,1. in modo subdolo con apatia, indolerr2:a, qualche .disturbo soggettivo (malessere, cefalea, senso di vuoto al capo), qualche stranezza nel contegno, a cui presto si aggiungono gli altri sintomì più caratteristici. La malattia può subire delle lunghe soste, delle remissioni improvvise, ma tende quasi sempre ad aggravarsi. In qualche caso la sintomatologia assume, per un certo tempo, un decorso periodico caratterizzato da episodi di grave dissociazione con sintomi ebefrenici o catatonici di breve d urata alternati con periodi altrettanto brevi di apparente normalità. Nei casi più gravi si giung.e ad un decadimento còsl profondo dell'intelligenza produttiva che non differisce quasi per nulla dal~e più gravi form~ di vere demenze. Lo schizofrenico è il malato di m!nte più pericoloso. Qualsiasi azione, anche la più assurda e la più imprevedibile, è per lui possibile. Tanto più pericoloso, fo qu~nto nel decorso della schizofrenia si possono alternare periqdi di incoererìza grave con periodi di condotta quasi normale. Se non sembrasse di voler fare dello spirito, si potrebbe dire che lo schizofrenico è capace di tutto: persino di comportarsi bene. D opo un lungo periodo di apatia, di mutismo, di completa astrazioµe dall'arribiente, a un tratto lo schizofrenico si mette a parlare, risponde a tono, ricorda e mostra di avere percepito perfettamente tutto ciò che è avvenuto attorno a lui nel periodo durante il quale sembrava completamente estraniato, e

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poco dopo può ricadere nello stato dì prima. Pin che le cose stanno a questo modo, la pericolosità del malato è relativa; ma il vero pericolo è costituito dal caso opposto: dal malato in cui, in apparente pieno benessere, una manifestazione schizofrenica esplode all'improvviso. Un nostro malato, che fino allora non aveva mai dato alcun segno di squilibrio, un giorno, all'improvviso, invece della colazione ha mangiato una saponetta e fatto un discorso stranamente sc;onclusionato. Questo unico episodio ha preceduto di alcuni anni lo sviluppo inequivocabile della malattia, la quale, anche in seguito, si è manifestata quasi sempre con atti episodici altrettanto assurdi e immotivati, in mezzo a più o meno lunghi periodi di apparente benessere. Un altro ammalato, che aveva dato, in precedenza, segni' di squilibrio, ma che conservava un contegno discretamente normale e perfettamente socievole, - all'improvviso ha ucciso la madre con un colpo di rasoio. La sintomatologia schizofrenica, come s'è detto, si riconduce in massima parte ad un processo dissociativo che rompe i normali rapporti fra le diverse attività della psiche e fra questa e la realtà, e intacca più o meno profondamente la personalità del malato. Fenomeni dissociativi si riscontrano però non soltanto nei dementi precoci, ma anche in altri malati, per esempio nei confusi, negli epilettici, negli isterici. L'introduzione del concetto di dissociazione schizofrenica e la sostituzione del termine di schizofrenia a quello di demenza precoce, se da un lato hanno giovato a comprendere il meccanismo dei disturbi mentali di questi malati, d'altro lato hanno pot.tato ad allargare eccessivamente i confini della schizofrenia ed a renderli assai imprecisi. Si è diffusa così la tendenza ad inglobare nella schizofrenia un po' tutti i casi di diagnosi difficile, non agevolmente inquadrabili negli altri quadri morbosi. Il confuso delirante e allucinato da psicosi acuta tossinfettiva è indubbiamente dissociato, ma non è uno schizofrenico; l'isterico può pre12J 9

sentare certi sdoppiamenti della personalità che portano ad un distacco dalla realtà, ma non per questo è uno schizofrenico. .Certe forme di psicosi allucinatoria o delirante acuta o cronica possono assumere aspetti simili a quelli della schizofrenia paranoide, ma è assai dubbio se si debbano identificare con questa. Lo stesso Bleuler non definisce la schizofrenia come una malattia a confini ben definiti, ma parla di «schizofrenie», cioè di un gruppo di quadri morbosi aventi in comune il processo fondamentale della dissociazione psichica, e di cui le varie forme della demenza precoce krapeliniana rappresentano il nucleo fondamentale. Vi comprende, infatti, persino certi casi di isterismo e di psicopatie costituzionali. Se non si vuole estendere eccessivamente i confini della schizofrenia, conviene forse limitare il concetto di dissociazione a quei casi, che sono appunto quelli che rispondono al quadro della demenza precoce di Krapelin, in cui la dissociazione intacca la struttura della personalità. Il concetto di schizofrenia si basa dunque su criteri esclusivamente psicopatologici. Sulla natura organica di questa malattia non sappiamo ancora nulla di preciso. Bleuler ha avanzato l'ipotesi che il processo dissociativo sia di natura ormonica, dovuto alla presenza di un ipotetico ormone dissociativo o « schizormone », non meglio identificato. Van Monakow suppone che la base organica della malattia risieda in un'alterazione dei plessi coroidei, con conseguente passaggio di sostanze tossiche dal sangue al tessuto nervoso. Kleist ammette che ciascuna forma clinica della schizofrenia corrisponda ad una particolare localizzazione cerebrale di un processo anatomico. L'ipotesi dell'origine tubercolare, avanzata da qualche autore, si presta a troppe critiche per poter essere accettata. Secondo Buscaino la demenza.precoce sarebbe dovuta ad una intossicazione da parte di ammine immesse in circolo in seguito a lesioni intestinali dovute a malattie ~ettive diverse (tifo, paratifi, ecc.); ma al I}O

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medesimo processo tossico di origine intestinale riconduce anche le psicosi confusionali acute, che dal lato clinico debbono essere tenute ben distinte dalla demenza precoce. L'anatomia patologica non porta alcun contributo convincente al problema della delimitazione di questa malattia. Le lesioni distruttive, sempre assai modeste, riscontrate da alcuni autori, sono state trovate' soltanto in casi a decorso molto protratto, in cui è da supporre che tali lesioni siano dovute a processi tossici secondari. Le lesioni intestinali descritte da Buscaino sono, in fondo, le stesse che si trovano nelle psicosi confusionali.

Terapia. - Le varie terapie di shock rappresentano oggi i più efficaci mezzi di cura della schizofrenia. Quelle che hanno finora trovato più larga applicazione sono la cura insulinica, la cura convulsivante col cardiazol e l'elettroshock. La cura insulinica (Sackel) consiste nel provocare, iniettando quotidianamente dosi progressivamente crescenti di insulina, un coma ipoglicemico profondo che viene interrotto dopo alcune ore con la somministrazione di zucchero per via gastrica (mediante sondaggio) o di glucosio per via endovenosa. La dose comatogena di insulina varia secondo i s·oggetti, da 50-60 e 300 e più unità. I coma insulinici vengono ripetuti ogni giorno per un tempo relativamente Ìungo (uno-due mesi). , La cura convulsivante col cardiazol (Von Meduna) consiste nel provocare, mediante rapida iniezione endovenosa di cardiazol ( da 5 a 10 cc. secondo i soggetti), una convulsione epilettica. Gli accessi convulsivi cardiazo~ci vengono ripetuti ogni tre-quattro giorni, in numero 1i 10, 20. o più secondo i casi. Analoga alla cura cardiazolica è quella dell'Elettroshock (Cerletti) con la quale gli accessi convulsivi si ottengono mediante il passaggio, attraverso il cranio, di una corrente elettrica di 100-130 Volta e della durata di 2-6 decimi di secondo.

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Vanno ancora ricordate altre terapie che, sebbene meno largamente usate delle precedenti, hanno dato a vari autori buoni risultati. Fra queste è particolarmente interessante la terapia vaccinica « specifica » (Buscaino) consistente nell'iniezione del vaccino specifico per l'infezione alla quale il siero di sangue del malato ha dato reazione 'di agglutinazione positiva (tifo,. paratifo, ecc.). La cura acetilcolinica (Fiamberti) consiste nell'iniezione endovenosa di acetilcolina (gr. 0,40-0,50), con la quale si otterrebbe, secondo l'interpretazione dell'autore, una stimolazione della trasmissibilità degli impulsi nervosi interneuronici. Va infine ricordata la cura del sònno prolungato ottenuta medi~te somministrazione protratta di ipnotici: cura applicata con una certa larghezza in America nia non ancora sufficientemente sperimentata in Italia. Secondo la mia esperienza, la cura insulinica è particolarmente indicata nelle forme ebefreniche e paranoidi e nella schizofrenia semplice, quella cardiazolica nelle forme catatoniche. Le forme paranoidi sono, generalmente, quelle più tenaci ad ogni tentativo di cura. Nei casi particolarmente gravi e ribelli è utile associare la cura insulinica a quella convulsivante (col cardiazol o con l'elettroshock) provocando, con le solite modalità, . il coma insulinico e interrompendolo con la convulsione cardiazolica od elettrica. Una cura che ha trovato larga applicazione soprattutto in altri Paesi è la leucotomia o la lobotomia prefrontale, consistente nell'interruzione chirurgica di un certo numero di fibre del lobo frontale o, rispettivamente, nell'amputazione del lobo prefrontale. Tale intervento, proposto da Moniz, che di solito è rise1-vato ai casi nei quali le altre terapie meno traumatizzanti si sono mostrate inefficaci, permette, in un certo numero di casi, di ottenere un miglioramento del contegno soprattutto dei malati agitati, senza d'altra parte determinare una gr~ve demenza. 1}2

PARANOIA E SINDROMI PARANOIDI

(Deliri sistematizzati)

gruppo delle sindromi paranoidee, anche facendo astrazione da quelle forme che rappresentano solt,1.nto un aspetto clinico particolare di malattie mentali più o meno ben definite (paralisi progressiva, demenza precoce, alcoolismo cronico ecc.), è ancora mal delimitato. Questa difficoltà ' di delimitazione nosografica deriva soprattutto dal fatto che molte volte le costruzioni deliranti non sono altro , che l'espressione di una costituzione psicopatica, la conseguenza inevitabile, si potrebbe dire, di una .personalità anormale; altre volte sono delle .reazioni occasionali a particolari situazioni eccezionali senza le quali la costruzione deli.rante non· si sarebbe forse mai sviluppata; altre volte, infine, sono l'espressione di un vero processo morboso nel quale è coinvolta tutta la personalità del ma lato, e \la costruzione dél delirio non · è riconducibile, almeno in apparenza, a fattori ambientali. Si tratta dunque di un gruppo eterogeneo cij quadri psicopatici che hanno in comune la costruzione cli un sistema delirante lucido (ben differente, quindi, dal delirio confuso delle psicosi acute toss_infettive), ma differiscono notevolmente sia per la patogenesi, sia per il decorso e l'esito. La sistemazione delle psicosi deliranti non schizofreniche rimane ancor sempre il problema nosografico pi\! difficile della psichiatria. Tuttavia è possibile una prima distinzione tra le forme in cui il delirio è l'espressione di una anomalia costituzionale della personalità, di un conflitto fra la personalità e fattori ambientali ( e in tal senso molte di queste costruzioni deliranti potrebbero a buon diritto essere considerate alla stessa stregua di altre psicosi reattive), e quelle dovute ad un vero processo Ijj

morboso e che saranno descritte sotto il titolo di Deliri allucinatori cronici o Parafrenie. La Paranoia pura, che rappresenta la forma più semplice e tipica di questo gruppo di psicosi, non è una malattia in senso stretto, bensì una anomalia costituzionale che rimane latente nell'età giovanile, e si manifesta più tardi evolvendo lentamente con la creazione di un delirio ben sistematizzato e saldamente ribadito da una incrollabile fede e da una capacità di critica che può anche essere acuta, ma è sempre unilaterale. Ancora prima che compaia il delirio, la costituzione psicopatica del futuro paranoico si rileva quasi sempre con una tendenza alla cavillosità, al ragionamento sofistico, e, dal lato affettivo, con un alto concetto di sè, ora orgogliosamente palese, _ora mascherato da una continua diffidenza verso il prossimo. Questi stessi caratteri li troveremo poi, a malattia conclamata, alla base di ogni delirio. I deliri più comuni dei paranoici si riducono a pochi tipi: il delirio di grandezza ( o delirio ambizioso), il delirio di persecuzione, il delirio di querela, il delirio di gelosia, il delirio erotico, il delirio mistico o religioso, . il delirio scientifico. Spesso questi vari tipi si associano rinforzandosi a vicenda. I deliri dei paranoici - e questi sono i caratteri fondamentali che permettono di differenziarli da quelli di altre psicosi paranoidee - sono sempre contenuti nei limiti del verosimile, non sconfinano mai nell'assurdo o · nel fantastico; informano in modo d~l tutto coerente la condotta del paranoico, e non conducono· mai ad un vero decadimento demenziale. II delirio di grandez,za è la forma più tipica di delirio paranoico. In questo, più . che in ogni altro delirio, è . palese l'org?glioso concetto che il paranoico ha della propria persona. Casuali coincidenze di nomi, di_date o di avvenimenti sono spesso il punto di partenza apparente della costruzione delirante; in realtà questa 'nasce da una convinzione che potrebbe dirsi intuitiva, e le

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suaccennate coincidenze non sono che pretesti, che quasi sempre il paranoico va cercando e trovando dovunque. E quando le circostanze non gli offrono eleme_n ti per dare valore dimostrativo alla propria convinzione delirante, non si fa scrupolo di inventarli. Il paranoico che si crede l'erede di una Casa regnante, e che rivendica la legittima successione al trono, scambia una semplice rassomiglianza fisionomica con una identità personale, inventa romanzesche storie di sostituzione di infante, costruisce complicati alberi · genealogici. E poichè la sua condotta, come quella di tutti i veri paranoici, è sempre perfettamente coerente al contenuto del delirio, il presunto re spodestato rivendica i propri diritti chiedendo udienze, facendo esposti alle autorità, pubblicando scritti polemici; e qualche volta, quando non disarma di fronte all'indifferenza o ai rifiuti, la petulanza delle sue pretese finisce per condurlo al manicomio. Naturalmente egli vede nel misconoscimento dei suoi pretesi diritti una sistematica persecuzione da parte di ipotetici rivali, e il delirio di grandezza e quello cli persecuzione trovano elementi abbondanti per rinvigorirsi a vicenda. Ai delirànti di grandezza appartengono certi paranoici inventori, pseudofilosofi e pseudoscienziati, autori di voluminosi zibaldoni in cui sono esposti, , con abbondanza di neologismi e con ragionamenti più o meno zoppicanti, complicati sistemi di fisica o di metafisica. Alcuni anni or sono era conosciutissimo, a Milano, un certo Paneroni, erbivendolo, autore di uno scritto, staro-· pato a proprie spese·, in cui pretendeva di dimostrare l'immobilità della terra e la rotazione del sole attorno _ad essa, con ingenui e grossolani argomenti contro la . sfericità della terra e la legge di gravitazione. Press'a poco alla stessa epoca apparve a Torino, esposto in tutte le edicole di giornali, una specie di trattato di biologia fisica, edito a dispense, in cui l'autore anonimo tentava di spiegare tutti i fenomeni biologici con le stesse leggi I}J

di gravitazione (come egli si esprimeva) che mantengono la. sfericità delle gocce d'acqua. Questi deliri pseudoscientifici sono assai più impersonali, disinteressati e innocui di quelli ambiziosi, e non danno quasi mai fastidio a nessuno. È perciò difficile che paranoici di questo stampo vedano limitata la propria libertà personale con l'internamento in Ospedale Psichiatrico; qualche volta incontrano persino un clamoroso successo. Il delirio di persecu-zione nasce di solito da un sentimento di diffidenza verso il prossimo, accompagnato spesso da una costituzionale tendenza alla cavillosità. Non di rado il punto di partenza - la ·causa occasionale - è un'ingiustizia patita, o semplicemente un insuccesso che il delirante si rifiuta di attribuire alla propria insufficienza o sfortuna. Nei casi più tipici i persecutori sono identificati in tutta una categoria di persone: i socialisti, i preti, gli ebrei, i fascisti, secondo le circostanze e la moda del tempo. Sospettoso, diffidente, ombroso, il delirante di persecuzione vede complotti ovunque, interpreta gesti, frasi, avvenimenti attribuendoli alla propria persona (delirio di riferimento). La gente mormora sul suo conto, parla male di lui, diffonde calw1nie per danneggiarlo. Ogni parola è fraintesa, ogni gesto è sospetto. Le notizie dei giornali - fatti di cronaca o annunzi pubblicitari nascondono fra le righe un significato recondito. I1 paranoico raccoglie le fila di tutti questi indizi e costruisce un romanzo di persecuzioni sistematiche. E poichè vuol rendersi ragione di ogni cosa, finisce col convincersi che la persecuzione a cui è fatto segno è frutto dell'invidia per le sue qualità superiori: il delirio persecutorio si innesta così, molto spesso, con un delirio di grandezza. La perfetta coerenza della condotta col delirio porta il paranoico a reagire, a volte in modo violento, contro i presunti persecutori; non sono rari gli omicidi od i tentativi di omicidio contro innocue persone, che il paranoico crede di identificare con i suoi persecutori.

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Assai affine al delirio di persecuzione è il delirio di querela. Anche in questo, il punto di partenza è quasi sempre un'ingiustizi~, o presunta tale (spesso un processo perduto), contro la quale il paranoico reagisce per vie legali. E se non ottiene ciò che vuole, si imbarca in una serie di processi più o meno sballati, in cui non lesina le spese pur di raggiungere uno scopo che il più delle volte fallisce. Il querelomane conosce quasi sempre alla perfezione gli articoli del codice, ma li interpreta in modo unilaterale secondo il proprio tornaconto. Il fallimento delle sue imprese giudiziarie viene naturalmente attribuito a malvolere, a partito preso, a corruzione, in una parola, ad una persecuzione sistematica. II delirio di gelosia ha fondamentalmente le stesse basi del delirio di persecuzione, e spesso sconfina decisamente in questo. Il delirante di questo tipo vede dovunque indizi sospetti o prove palesi di tradimento, e non si fa scrupolo di ricorrere a provvedimenti umilianti ed offen. sivi verso il coniuge per garantirne la fedeltà. Un'altra forma di delirio circoscritta alla sfera sessuale è il delirio erotico, il cui nucleo è costitutito da un amore paradossale, tenace, incrollabile, e nello stesso tempo nobile, romantico, casto; naturalmente, mai corrisposto in realtà. L'oggetto della passione amorosa è quasi sempre una persona altolocata, socialmente superiore al delirante, verso la quale questi non ha mai avuto che rapporti fugaci e superficialissimi, e che talvolta conosce appena di lontano. Ma il paranoico, perfettamente convinto che la passione amorosa è reciproca, non disarma di. fronte all'evidenza. Il gesto più innocente è interpretato come un segno d'intesa, una frase indifferente colta a volo acquista un significato simbolico. L'erotomane si accontenta spesso di questi piccoli segni e ne è perfettamente soddisfatto e felice. Molti anni fa erano conosciutissime, a Torino, due vecchie signore, entrambe inna1 37

morate del Conte di Torino, che conoscevano appena di vista, e di sfuggita; queste due signore, benchè rivali, coltivavano in perfetto accordo il loro amore, che si limitava a lunghissime soste davanti al Palazzo Reale, paghe di vedere di tanto in tanto l'amato bene uscire in carrozza. Ma non di rado l'erotomane non si accontenta di cosl poco, e scrive lettere, manda poesie e regali, e se la vittima delle sue insistenze amorose si decide a diffidarlo di essere lasciata in pace, ne da la colpa a terze persone contro le quali talvolta ricorre persino a vie di fatto. Il delirio erotico si innesta còsl con un vero delirio di persecuzione. Il delirio mistico o religioso consiste in una fede cieca in una missione divina che il paranoico si sente chiamato a compiere per salvare l'umanità. Il delirante religioso è sempre un riformatore, fondatore o apostolo di una nuova setta religiosa alla quale riesce spesso, facendo presa sulle anime semplici e sempre pronte ad accettare tutto ciò che ha sapore di mistico e di magico, a raccogliere adepti. l Qualunque sia la forma di delirio del paranoico, essa si mantiene sempre nei limiti delle possibilità umane, della verosimiglianza. Anche nel delirio religioso, il sentimento che lo informa ha le sue radici in quel tanto di mistico che è in fondo all'anima della maggior parte delle persone sane, e che non esce dai confini della psicologia normale. Il ragionamento del paranoico è unilaterale, cavilloso, ma non è mai del tutto illogico; parte da un concetto -sbagliato, sfrutta con argomenti stringati tutto ciò che gli torna utile, e lo porta alle estreme conseguenze. Nel delirio del paranoico · non troviamo mai quegli elementi . assurdi; fantastici, che caratterizzano le forme paranoidi della demenza precoce, della paralisi progressiva, di certe depressioni melanconiche gravi, dei deliri allucinatori cronici. Mancano quasi sempre, anche, fe-

nomeni allucinatori, se si eccettuano certi deliri mist1c1 in cui ciò è possibile sotto la carica di una emozione intensa, come del resto può verificarsi in certi isterici ed, eccezionalmente, anche in persone normali. DELIRIO DI RAPPORTO SENSITIVO, Il delirio di rapporto sensitivo (Kretschmer) trae le sue radici da una particolare disposizione costituzionale i cui caratteri sono rappresentati da una eccessiva suscettibilità, da una morbosa tendenza all'introspezione, da un senso di insufficienza e, allo stesso tempo, da un mal celato orgoglio. Nature complicate, fertile terreno all'istituirsi di conflitti intimi che facilmente sfociano nella costruzione delirante. Questa spesso si manifesta semplicemente con i caratteri del delirio di riferimento; altre volte assume la forma persecutoria. In certi casi è il ricordo di una umiliazione subita, il disappunto per una delusione amorosa, la lotta di coscienza per un vizio solitario, talora un piccolo difetto fisico, che creano le basi per l'insorgenza del delirio. Il · « sensitivo )), con la sua morbosa suscettibilità, comincia col dubitare, poi col credere che tutti si occupino di lui. Gli amici lo evitano, la gente fa allusioni sul suo conto, lo deride, perchè tutti sanno dei suoi insuccessi, dei suoi errori, dei suoi vizi. Avvenimenti casuali vengono interpretati delirantemente con riferimenti alla sua persona; un nuovo insuccesso, "Un torto subito, vero o presunto, vengono attribuiti ad intenzioni malevoli per metterlo in cattiva luce, per danneggiarlo. Non di rado elementi isterici, neurastenici o psicastenici si. mescolano con i tratti del temperamento sensi!ivo; talora dal conflitto interno fra l'orgoglio e il senso di insufficienza (il cosiddetto « complesso di inferiorità ») nascono spuntf di delirio ambizioso. Il delirio di rapporto sensitivo di solito non è che .un episodio di breve durata, che in poche settimane o mesi finisce per impallidire o svanire; se dura più a lungo,

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dopo un certo tempo perde però quasi sempre di intensità. E soprattutto · si dilegua quando sono state circostanze esteriori a darne lo spunto, e nuove circostanze favorevoli intervengono a far crollare, con l'evidenza dei fatti, tutta l'impalcatura delirante. DELIRI ALLUCINATORI CRONICI (Parafrenie). -Debbono essere distinte dalla paranoia pura certe forme di deliri allucinatori cronici che da alcuni sono assimilate alla varietà paranoide della demenza precoce, da altri considerate come un gruppo omogeneo, quasi come una entità nosografica indipeq.dente. Esse sono caratterizzate dai seguenti elementi: 1) costruzione delirante sistematizzata di 'solito di tipo persecutorio; 2) presenza di allucinazioni sensoriali o psichiche che sostengono e alimentano il delirio; 3) irriducibilità della convinzione delirante ad ogni tentativo di dissuasione logica, denunciante un certo grado di indel:5olimento della critica; 4) integrità dell'intelligenza all'infuori del delirio, el mancanza di segni palesi di dissociazione schizofrenica, cioè di disintegrazione della personalità. Le psicosi allucinatorie croniche di questa tipo hanno in comune con la paranoia e con certe forme di demenza precoce paranoide la convinzione delirante, ma differiscono dalla paranoia pura per il carattere' più squisitame1_1te morboso (rammento che per paranoia pura si intende un modo particolare di reagire di una personalità costituzionalmente psicopatica più che di una vera malattia o psicosi), per la presenza di allucinazioni che costituiscono l'estrinsecazione della convinzione delirante, per l'abituale se pure non costante assurdità delle idee deli-: ranti, per il più grave difetto di critica; e dalla demenza precoce paranoide per la più coerente sistematizzazione del delirio, per l'abituale integrità dell'intelligenza e della critica all'infuori del tema delirante, per la mancanza di dissociazione schizofrenica della personalità.

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Le psicosi allucinatorie croniche non cost1twscono tuttavia un gruppo uniforme ed a limiti ben netti. Gli stessi caratteri differenziali rispetto alla paranoia pura ed alla demenza precoce paranoide sono talvolta sfumati: vi sono dei deliranti cronici di questo gruppo nei quali i caratteri della personalità prepsicosica (cioè antecedente allo sviluppo del delirio) è palesamente anormale (esagerata diffidenza, presuntuoso concetto del proprio valore, ecc.) ed affine a quella dei paranoici, ed i disturbi psicosensoriali hanno piuttosto carattere illusionale che schiettamente allucinatorio, e vi sono deliranti cronici nei quali, al contrario, fenomeni allucinatori e deliri assurdi, paradossali, fantastièi, vengono accettati senza discussione denotando un certo grado di decadimento demenziale. In altre parole, vi sono casi che stanno al confine con la paranoia, altri con la demenza precoce paranoide, ed in cui è - tutt'altro che facile la diagnosi differenziale. Ma i casi più frequenti, le forme che stanno . a metà, si potrebbe clire, fra questi due poli estremi, ·costituiscono indubbiamente una categoria a sè, che non può essere confusa nè con la paranoia nè con la demenza precoce paranoide, e che si identificano con quelle forme che Krapelin aveva designato con il termine di Ptlfaft-enie. La forma più frequente con cui le psicosi allucinatorie croniche si manifestano è il delirio cli persecuzione. Un vago senso cli malessere e di diffidenza, un tono depressivo dell'umore costituiscono spesso i primi segni della malattia. Prima che il delirio si manifesti in forma sistematiz~ata, prima che vengano denunciati i fatti allucinat_ori, il contegno del malato comincia già a manifestare segni di anormalità: diffidenza, sospettosità, tendenza ad appartarsi, allusio1ù più o meno velate a persecuzioni da parte di familiari o di estranei, idee di riferimento. Poco per volta il delirio va prendendo forma e si sistematizza, i presunti persecutori vengono indi-

viduati, le allucinazioni denunciate senza ritegno. I persecutori sono ora una intera categoria di persone, ora determinati individui: il proprio fratello, un collega di ufficio, il proprio medico, persino una persona immaginaria, i quali si servono per lo più di mezzi straordinari, di macchine parlanti, di raggi misteriosi, della telepatia, del magne#smo, per agire a distanza sulla loro vittima. E gli effetti sono altrettanto straordinari : il delirante si lamenta che gli si legge nel pensiero, che gli si succhia il cervello, che gli si atrofizzano le ghiandole, che lo si comanda a distanza. Ogni malessere organico viene interpretato come l'effetto di una per~ secuzione con mezzi fisici o ultrafisid per danneggiarlo, per farlo impazzire, nella migliore delle ipotesi per fare un esperimento. Vengono così esternate le idee più assurde e stravaganti, sulle quali il malato costruisce,un sistema delirante saldamente sistematizzato. Ogni tentativo di dissua. sione logica rimane inefficace; il malato non cerca, come il paranoico, di argomentare cavillosamente in difesa della propria convinzione: l'accetta come una realtà di cui ha le prove nell'abbondanza dei fatti allucinatori. Ora si tratta dì voci che lo "insultano, lo calunniano, lo deridono, lo comandano, ora di strane sensazioni che forse il malato avverte realmente e che interpreta come l'effetto di azioni misteriose praticate dai suoi persecutori. In certi casi sì tratta di allucinazioni psichiche, come il furto del pensiero e l'imposizione della volontà altrui. Claude ha definito efficacemente questo quadro delirante allucinatorio con la felice espressione di « sindrome d'azione esteriore». L'accettazione passiva dei fatti allucinatori più inverosimili denuncia indubbiamente una certa fiacchezza dei poteri critici, ma all'infuori del tema delirante l'intelligenza può mantenersi, anche per lunghissimo tempo, abbastanza ben conservata, e potrebbe essere capace anche di un buon rendimento se l'ideazione non veI,f2

nisse, per così dire, assorbita e dominata dal delirio. Ma col tempo si istituisce non di .rado, gradatamente, un certo decadimento demenziale per solito non grave, che comunque non presenta i caratteri di quella disgregazione della personalità che contraddistingue lo schizofrenico.

PSICOSI REATTIVE

(Reazioni psicogene)

PER

Psicosi reattive intendiamo quegli episodi psicos1c1 che si manifestano, in soggetti predisposti, in seguito ad emozioni intense o prolungate, a conflitti interiori, o in rapporto a particolai:i ed eccezionali situazioni, e che si sviluppano con un meccanismo puramente psicogeno. La delimitazione di questo gruppo di psi~osi non è ben netta. Lo stesso criterio della « predisposizione » non ·emerge sempre chiaramente dalla personalità premo.rbosa del malato. Nella maggior parte dei casi questi episodi .reattivi si verificano in soggetti i quali, ancor prima che sorgessero le cause che hanno determinato la psicosi, avevano presentato qualche anormalità del carattere sotto forma di nervosità, di instabilità dell'umo.re, di esagerata tendenza alle reazioni affettive; ma talvolta questi elementi mancano, e l'esistenza di una predisposizione si deduce soltanto dal fatto che solo questi soggetti hanno presentato manifestazioni psicosiche , mentre la maggior parté delle altre persone, che pure hanno subito le medesime emozioni o che si sono trovate nella medesima particolare situazione, non hanno presentato disturbi mentali di sorta. D'altra parte, anche il meccanismo puramente psicogeno non è esclusivo di queste forme. Negli ammalati di psicosi maniaco-depressiva, per es., gli episodi di eccitamento o di depressione, che costi-

tuiscono anche P aspetto più frequente delle psicosi reattive, insorgono molto spesso in occasione di particolari situazioni affettive, ma non per questo si debbono considerare come manifestazione di psicosi reattive sia perchè, in tali casi, l'emozione agisce soltanto come fattore determ\nante, occasionale, o anticipatore di un episodio che, prima o poi, si sarebbe con ogni probabilità sviluppato ugualmente, sia perchè non esiste quasi mai una proporzione fra la causa psichica, tenue o addirittura insignificante, e le manifestazioni morbose gravi e talvolta imponenti. Il gruppo delle psicosi reattive (o reazioni psicogene, come alcuni preferiscono chiamarle) comprende forme assai diverse aventi in comune il meccanismo puramente psicogeno. Vi appartengono certi episodi di depressione o di eccitamento dovuti ad emozioni intense o prolungate; certi quadri psicopatici che si sviluppano per effetto di una particolare ed eccezionale situazione ambientale (prigionia, stato d'arresto, ecc.); .vi appartengono le reazioni psicogene dovute non ·già a cause esterne, bensl a conflitti interiori e.che verranno raggruppate sotto il titolo di Psiconeurosi, di cui la psicastenia o psicosi ossessiva rappresenta la forma più caratteristica. Infine dobbiamo comprendere fra le psicosi reattive le psicosi isteriche, nelle quali i caratteri di una particolare personalità psicopatica stanno in primo piano, e le manifestazioni dell'episodio isterico hanno sempre una determinata finalità che ~manca nella maggior parte delle altre psicosi reattive. I limiti fra queste varie forme sono tutt'altro che netti. Un avvenimento occasionale, di quelli che abitualmente determinano un quadro di depressione reattiva, può risvegliare conflitti interiori e dar ·luogo ad una psiconeurosi a carattere ipocondriaco od ossessivo; elementi isterici possono intervenire, ed intervengono frequentemente, a creare una psicosi di situazione od a compli-

care una psiconeurosi. Più che nella sintomatologia, la differenza sta nel meccanismo patogenetico; ed è ben comprensibile che meccanismi diversi possono intervenire, intrecciandosi o sovrapponendosi, a complicare il quadro di una psicosi reattiva. Alle psicosi reattive dovrebbe a buon diritto apparte- . nere anche la maggior parte degli sviluppi paranoici, in modo particolare il « delirio di rapporto sensitivo », se, per le ragioni esposte altrove, non ritenessi più conveniente descriverle nel capitolo delle Psicosi paranoidee. D EPRESSIONI E D ECCITAMENTI REATTIVI. I due aspetti più freque~ti delle psicosi reattive del primo gruppo sono, come ho accennato, la depressione e l'eccitamento. Il primo, che possiamo chiamare depressione reattiva, rassomiglia assai da vicino al quadro della melanconia. Le cause emotive possono essere diverse, ma hannò sempre un contenuto doloroso e, anche negli individui normali, un'azione deprimente: la malattia grave o la morte di una persona cara, un disastro .finanziario, tu1 grave insuccesso professionale, ecc. Di solito subito dopò la causa determinante, ma talvolta anche dopo alcuni giorni, il malato diventa triste, abulico, perde ogni intere·sse, si concentra nel circolo chiuso delle proprie idee pessimiste. Il ricordo della propria sventura diventa il centro dei suoi pensieri, talvolta in modo così ostinato che lo · stesso malato ne riconosce il carattere morboso. Raramente la tristezza raggiunge i gra.di estremi che si osservano nella melanconia periodica fino alla creazione di deliri di autoaccusa; nelle depressioni reattive il ricordo d~lla sventura è sempre presente ed alimenta continuamente la depressione. Il carattere di questa non è sostanzialmente diverso da quello delle reazioni depressive delle persone normali: ~e differisce soltanto per !~intensità e per la durata. Ma 'in certi casi si può giur.igere fino ad un vero stup0:re con arresto · dell'ideazione e. inerzia

abulica, in altri può sfociare in uno stato crepuscolare con ottundimento della coscienza, distacco dall'ambiente, falsificazione più o meno sistematica o fantastica della realtà. A complicare la sintomatologia della depressione reattiva possono intrecciarsi elementi di carattere psicastenico, isterico od ipocondriaco. È qui soprattutto che interviene la costituzione individuale. Talvolta si tratta di idee fisse senza un particolare contenuto emotivo: le idee più banali si fissano nella mente del malato con una ostinazione molesta e possono acquistare la tenacia delle idee ossessive. Altre volte compaiono tremori funzionali,_ mutismo, paralisi, convulsioni od altre _manifestazioni tipicamente isteriche. Altre volte ancora il quadro depressivo può iniziarsi con spunti di delirio di riferimento. Non di rado l'ideazione del inalato si concentra sulle sue sofferenze e crea delle preoccupazioni che danno al quadro depressivo un carattere ipocondriaco. L'aspetto opposto di queste psicosi reattive è rappresentato da quelle forme di eccitamento in cui l'inibizione dei processi superiori della volontà lascia libero corso a~ meccanismi psicoriflessi. Le_reazioni psicogene di questo tipo, che per la violenza delle loro manifestazioni hanno meritato il nome di reazioni esplosive (Kretschmer), trovano la loro espressione più . caratteristica in quelle « tempeste motrici » a cui ho accennato in altro capitolo (pag. · 3 1 ) . Le cause più frequenti sono gli spaventi provocati da sciagure collettive: catastrofi (naufragi, incendi, terremoti), azioni di guerra (bombardamenti). Il quadro è caratterizzato da uno stato di eccitamento incomposto, disordinato, con urla di terrore, fughe in qualsiasi direzione e senza scopo; e questi meccanismi psicoriflessi continuano a funzionare automaticamente anche quando la causa determinante è cessata. Le depressioni reattive possono durare anche a lungo (molti mesi), poi gradatamente si attenuano e finiscono

per dileguarsi. Le reazioni esplosive hanno, di regola, durata più breve, da alcune ore a qualche giorno, e possono scomparire completamente oppure dar luogo ad uno stato depressivo secondario di tipo stuporoso o ipocondriaco o lasciare delle tracce, più o meno durevoli, sotto forma di tic, di tremori o di altre manifestazioni isteriche. Molte psiconeurosi di ·guerra a carattere ipocondriaco cominciano acutamente con un quadro di reazione esplosiva, Le reazioni esplosive sono sempre di diagnosi facile, tanto sono caratteristiche le loro manifestazioni; qualche difficoltà diagnostica si può invece incontrare nel differenziare una depressione reattiva da una depressione melanconica. Come criterio generale valga quanto ho detto in precedenza: Ia gravità del movente affettivo, la mancanza di deliri di autoaccusa, l'ideazione costantemente concentrata sulla sciagura sofferta, l'eventuale coesistenza di sintomì di carattere psicastenico o ipocondriaco sono tutti elementi a favore della diagnosi di depressione reattiva. PsICOSI DA SITUAZIONE. Fra le psicosi di questo gruppo meritano di essere studiate in modo particolare le neurosi traumatiche e la sindrome di Ganser. Le psicosi o neurosi traumatiche (dette anche da alcuni, per le ragioni che vedremo, neurosi da indennizzo, sebbene questo termine non sia appropriato a tutti i casi) si sviluppano in soggetti che hanno subito un .trauma fisico e nei .quali al fattore traumatico si associano meccanismi psièogeni di tipo isterico, neurastenico od ipocondriaco. Videa di avere riportato un danno si esteriorizza, per un meccanismo puramente suggestivo, con una serie · di sintomi che, nell'immaginazione dell'infortunato, dovrebbero necessariamente seguire all'infortunio. A volte il trauma ha determinato lesioni anatomiche sufficienti a provocare sofferenze reali, ma queste vengono acuite

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dall'analisi introspettiva, dal timore che il danno sia stato più grave _di quanto è in realtà, dalla depressione affettiva che in certi soggetti genera ogni sofferenza fisica; altre volte il trauma agisce soltanto come fattore emotivo. Se, poi - come accade il più delle volte - vi è in gioco una questione medico-legale (pensione, indennizzo), a creare od a sostenere la reazione psicosica interviene l'idea del v_antaggio che l'infortunato potrà ottenere dalla propria malattia. A volte il quadro psiconeurosico si istituisce subito dopo il trauma (ciò soprattutto per i sintomi neurologici), ma più spesso insorge dopo un periodo di latenza durante il quale si va preparando quella particolare situazione . affettiva a cui è dovuta la sintomatologia psiconeurosica (« periodo di meditazione » di Charcot). I sintomi psichici soµo sostanzialmente gli stessi delle comuni psiconeurosi nevrasteniche ed ipocondriache: malessere generale;- perdita della memoria, esauribilità dell'attenzione, incapacità di concentrarsi, depressione dell'umore, timore di non guarire, limitazione ideativa al circolo chiuso delle proprie sofferenze che vengono sottoposte ad una continua, esasperante analisi introspettiva. A questi sintomi psichici possono aggiungersi disturbi fisici soggettivi (cefalea, cenestopatie di . vario genere) e, in certi casi, sintomi. neurologici di carattere schiettamente isterico: mutismo, cecità, sordità, tremori, contratture, paralisi. La sindrome di Ganser, che .si sviluppa di preferenza nei carcerati in detenzione preventiva - e çhe pertanto, assieme ad altre psiconeuròsi di carattere isterico, ipocondriaco o delirante; vien detta anche psicosi ca,:ceraria --;-- è caratterizzata da certe apparenti assurdità del pensiero che contrastano spesso con la normalità della condotta; assurdità che si palesa col fatto che mentre certe cognizioni elementari sembrano perdute, altre sono perfettamente conservate, e, quando il disturbo non· si limita alle funzioni conoscitive , ma intacca anche il con- ·

tegno, questo è addirittura paradossale. Il malato non ricorda il proprio nome, la propria età, sbaglia sistematicamente i calcoli più elementari, e tuttavia la sua memoria è perfettamente conservata per quanto riguarda cognizioni meno elementari e specialmente per quanto si riferisce alla propria situazione ed ai propri interessi. La prova dei calcoli aritmetici è assai significativa: il malato non sa addizionare 2 più 2 o moltipli~are ro per tre; non sa riconoscere le ore sul quadrante dell'orologio; sembra che abbia dimenticato la coniugazione dei verbi e li usa all'infinito. Lo stesso si verifica nell'uso degli oggetti: i malati non sanno accendere un fiammifero o servirsi dél cucchiaio; senza essere dei dementi, si comportano come tali. Ma se si osserva attentamente il lorp modo di agire, questo appare ben diverso da quello di un demente grave o ·di un aprassico: essi dicono e fanno sistematicamente le cose alla rovescia. Questo apparente disordine del pensiero, che ha valso a tali forme il nome di pseudodemenza, è soprattutto frequente, come ho detto, nei carcerati in detenzione preventiva, nei quali la penosa situazione in cui si trovano cerca nella malattia mentale un rifugio, una evasione dalla triste realtà (donde l'espressione, riferita a questa ed a tante altre psiconeurosi a meccanismo isterico, di « fuga nella malattia»). Fra le psicosi da situazione vanno infine ricor.date le cosiddette psicosi nuziali, le quali insorgono in giovani spose subito dopo le nozze. Di solito esse hanno carattere squisitamente isterico, ma talvolta possono presentarsi con un quadro · depressivo e persino confusionale e delirante. In certi casi, molto rari, è il trauma psichico della deflorazione che rappresenta la causa determinante della psicosi (in questi casi si tratta piuttosto di reazioni psicogene da emozione che non di vere psicosi da situazione); più spesso questa è determinata da una situazione penosa dovuta ad un matrimonio imposto e non desiderato o ad una grave delusione (impotenza del marito); come per le

psicosi carcerarie, la malattia rappresenta un tentativo di evasione da una situazione affettiva divenuta insostenibile. Il trattamento delle psicosi reattive deve essere soprattutto psicoterapico. Una psicoterapia ben fatta, che tenga conto del temperamento del malato, della particolare « situazione » affettiva in cui è venuto a trovarsi, e che dovrà essere condotta, secondo i casi, ora con argomenti persuasivi, ora con imposizioni suggestive, o con quegli accorgimenti che il medico . dovrà di volta in volta valutare, può dare degli ottimi risultati. Ma spesso è necessario integrarla con cure mediche. N egli stati di eccitamento si ricorrerà ai sedativi del sistema nervoso (bromo, barbiturici, valeriana a dosi gene.rose). Nelle depressioni reattive da buoni risultati l'ematoporfirina (iniezioni quotidiane di Fotoclorz"na o di Photodin, pe.r non oltre dieci-dodici giorni consecutivi), associata a dosi moderate di bromo (1 gr. al giorno di bromuri) , e di oppio (10-20 gocce al giorno di laudano); può anche essere utile, per abbreviare la durata dell'episodio depressivo, l'elettroshock. Di solito le psiconeurosi da indennizzo guariscono quando è definita la vertenza medicolegale. PsrcoNEURosr. _:_ Sotto il nome generico di psiconeurosi comprendiamo certe forme di reazioni psicogene a conflitti interiori che si sviluppano in individui costituzionalmente predisposti: nature «complicate», piene di scrupoli, con tendenza morbosa all'osservazione introspettiva, a quel « ripiegarsi su se stesso » che costituisce una delle note dominanti del tipo caratterologico definito da Jung introvertito. Dubbi, incertezze, incapacità ad affrontare e risolvere problemi interiori per il continuo insorgere di inibizioni di ordine morale creano uno stato di disagio, di intima sofferenza, di perplessità o di ansia. Condizioni ari1bientali possono acuire questo stato di disagio, circostanze occasionali possono date lo spunto, IJO

per così dire « il tema » ad idee ossessive e qualche volta persino a costruzioni deliranti. Condizioni organiche, infine (affaticamento, esaurimento fisico dovuto a malattie infettive) diminuendo la resistenza fisica possono facilitare l'insorgere di episodi psiconeurosici. Il quadro clinico delle psiconeurosi è assai vario. Certe forme di depressione caratterizzate da un senso di sfiducia nelle proprie capacità (che trae le sue radici dal cosiddetto « complesso di inferiorità»), da mancanza di iniziativa e di decisione, da una continua tormentosa osservazione introspet~va, sono dovute ad intimi conflitti sentimentali o morali sostenuti da cariche affettive ambivalenti. Talora l'autosservazione si concentra, anzichè stilla sfera morale, sulle sensazioni fisiche del proprio corpo: ogni funzione vegetativa viene analizzata meticolosamente, ogni sensazione organica è sopravalutata come un sintomo cli malattia, ogni piccolo malessere viene ingigantito e diventa insopportabile (ipocondria). È probabile che alla radice di molte di queste sindromi cenestopatiche, in cui intervengono spesso elementi isterici, siano conflitti ben più profondi, che si scaricano, per cosl dire, nella sfera della cenestesi anzichè in quella della sofferenza morale. La forma più tipica e meglio definita di psiconeurosi è la Psicastenia o Neurosi ossessiva, caratterizzata dalla · presenza di idee fisse: idee che spesso non hanno, in se stesse, carattere morboso, ma che lo acquistano per la loro persistenza e incoercibilità, polarizzando ogni attenzione del malato, e, talora, guidandone, contro la sua stessa volontà, la condotta. . Talvolta le idee fisse compaiono all'improvviso, di solito in soggetti che hanno superato da poco tempo una malattia esauriente (per esempio nella convalescenza di malattie infettive) o che hanno sofferto una forte emozione. In questi casi la malattia psichica può decorrere in forma episodica. Ma più spesso le idee fisse insorgono IJI

sen:.,;a alcuna causa apparente, col tempo ingigantiscono e si moltiplicano, non danno più tregua, e finiscono con l'assumere quel carattere di ossessionante incoercibilità che ha valso loro il nome di idee ossessive, coatte, incoercibili. Contro l'aggressione di una idea ossessiva lo psicastenico lotta con tutte le sue forze, ma la sua volontà finisce quasi sempre per cedere alla violenza e all'insistenza dell'idea dominante, e compie atti contrari alla propria volontà e persino ai più potenti istinti. L'idea ossessiva nasce spesso da un senso di dubbio (la psicastenia è stata infatti_ chiamata anche « follia del dubbio») e crea uno stato di malessere, di irrequietezza, di orgasmo che non cede fino a quando il dubbio non è risolto. Lo psicastenico si domanda: « Perchè esisto? - Perchè esiste il mondo ? » E si perde in queste domande a cui non trova risposta.· E più che per il contenuto della domanda stessa, soffre per il disagio di quella idea di cui non riesce a liberarsi. Lo spicastenico, prima di. uscire di casa, si assicura di avere ben chiuso tutte le finestre, ma dopo un momento è assalito dal dubbio di averne dimenticata una aperta, rientra in casa, constata che la finestra è chiusa ed esce, ma poco dopo il dubbio ritorna: egli sa che la finestra è chiusa, e tuttavia è costretto a tornare indietro, magari dieci volte, per rifare la stessa constatazione. Alcune idee ossessive hanno i.ln contenuto motore: lo psicastenico deve lavarsi le mani, anche se le ha già l~vate un minuto prima, deve toccare tre volte, prima con una mano e poi cori l'altra, un dato oggetto; e se non compie quell'atto inutile entra in orgasmo. Altre idee ossessive consistono in una paura morbosa (fobie): vi sono dei fobici che non riescono ad attraversare una piazza per paura di essere colti da malore (agorafobia), altri che hanno paura dei luoghi chiusi (claustrofobia), altri ancora che evitano ogni contatto per paura eccessiva delle malattie (patofobia). IJ2

L'orgasmo che nasce da un'idea ossessiva, soprattutto se questa ha un contenuto motore, può generare conseguenze catastrofi.che. Finchè l'impulso ossessivo ha per fine un'azione innocua, il malato soffre soltanto per il disagio creato dalla necessità di compierla, ma quando l'impulso ossessivo ha per fine un'azione dannosa, al disagio dell'ossessione si associa allora il conflitto morale fra la prepotenza dell'idea ossessiva e i freni che la volontà del malato cerca di opporre al compimento dell'impulso · morboso. L 'ossessionato sa perfettamente che quella data azione non deve essere fatta, ne prevede tutte le conseguenze, lotta con tutte le sue forze per impedirsi di compierla; data la gravità delle conseguenze, la sofferenza si fa natural.mente più acuta, la lotta più accanita, ma, appunto perchè la coscienza e la volontà del malato mobilitano tutte le loro riserve di energia, anche l'ossessionante idea impulsiva si ingigantisce. Nell'ossessionato lo sforzo volitivo raggiunge un effetto paradossale, provoca w1a reazione, da parte dell'idea ossessiva, tanto più potente quanto più energico è lo sforzo della volontà. Si può arrivare, così, all'esecuzione cli delitti apparentemente immotivati. Una contadina, madre di due bambini, dopo avere lottato per varii mesi contro l'impulso ossessivo di uccidere i propri figli, ha fi nito per cedere pur di liberarsi dall'ossessione che la tormentava, ed ha ucciso i due bambini a colpi di scure. Reati di tal genere sono fortunata.niente rari, ma pu.r troppo qualche volta si verificano. Più spesso l'ossessionato spinto dall'idea criminosa si libera dall'ossessione soltanto col suicidio. Il suicidio può costituire il tema stesso dell'idea o~sessiva: l'ossessione di suicidarsi. Per quella paradossale reazione che mostrano le idee incoercibili contro la volontà, l'idea stessa acquista maggior forza, e la lotta raggiunge il culmine dell'esasperazion.e. Lo psicastenico .finisce per suicidarsi per sottrarsi all'idea del suicidio. lJ}

· Più spesso, però, gli impulsi ossessivi hanno una finalità meno grave, anche se non del tutto innocua; per esempio certi impulsi verbomotori che spingono a pronunciare bestemmie o ingiurie o espressioni oscene e .. che possono quindi provocare denunce per oltraggio. Certe forme di esibizionismo sessuale hanno un meccanismo schiettamente ossessivo. Altri impulsi ossessivi spingono al furto (cleptomania): il vero cleptomane non ruba per interesse, ma unicamente per il bisogno incoercibile di compiere l'atto di rubare. Spesso, infatti, ruba oggetti di cui non ha affatto necessità; e lo fa con cautela e con astuzia, perchè sa benissimo di compiere un'azione illecita, ma non riesce a sottrarsi all'idea incoercibile che non gli dà pace finchè non l'ha attuata; salvo, magari, a restituire poi l'oggetto rubato. Le psiconeurosi si sviluppano di solito in soggetti predisposti, e sono dovute a volte ad una incapacità di adattamento affettivo generico alle situazioni della vita sociale, altre volte ad un conflitto fra un complesso ideoaffettivo, legato anch'esso ad un trauma psichico o ad una· incapacità di adattamento ad una particolare situazione individuale, e le esigenze della vita sociale o della coscienza morale.· Sul meccanismo di queste forme si è detto nel ' capitolo sul meccanismo dei sintomi psichici, a pag. 43. La cura delle psicosi ossessive è sempre un problema arduo, e molto spesso i tentativi sono destinati a fallire, soprattutto nei casi nei quali le manifestazioni ossessive compaiono fin dalla giovane età. Meno pessimistica è la prognosi di quelle forme che insorgono improvvisamente, in età non più giovanissima, in rapporto con particolari « situazioni » psicologiche. In questi casi può essere efficace una ben condotta psicoterapia, non già con semplici ragionamenti persuasivi (l'ossessivo sa perfettamente che le proprie fobie sono assurde, .e soffre appunto ànche per questa coscienza della morbosità delle proprie idee coatte), bensl con una psicoterapia

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che cerchi di mettere in luce, attraverso una approfondita analisi psicologica del soggetto, le cause psichiche che hanno determinato l'jnsorgenza della psiconeurosi. Nei casi più gravi e inveterati si è mostrata utile la leucotomia prefrontale alla Moniz, di cui si è detto a proposito della cura della schizofrenia. PSICOSI ISTERICHE. L'isterismo è una particolare forma di reazione a determinate situazioni affettive che si manifesta in soggetti predisposti aventi un particolare temperamento, una speciale mentalità. È. difficile de.finire in poche pa:role in che cosa consista la mentalità isterica, poichè i suoi caratteri fondamentali appartengono, in fondo, anche alla mentalità normale: l'emozionabilità, la suggestionabilità, la tendenza ad attirare su di sè l'attenzione altrui, l'insofferenza per le situazioni spiacevoli di cui è seminato il cammino della vita. Ciò che distingue la mentalità isterica è l'esagerazione di codesti caratteri, la loro prevalenza sui caratteri opposti a danno di quell'equilibrio che costituisce la normalità, infine quel senso più o meno cosciente di inferiorità di fronte alla vita che toglie a questi soggetti la capacità di affrontare e di dominare le situazioni spiacevoli. Isterica è l'esagerata emotività che si traduce in crisi di pianto convulso, infrenabile, accompagnato da reazioni istintive simili a quelle dei bambini, per ogni contrarietà, in improvvisi cambiamenti di umore, in eccessive espressioni di simpatia, di dispetto o di compassione, di cui gli isterici fanno sfoggio ad ogni occasione. Certe crisi di ecdtatnento psicomotore con liberazione di automatismi istin.tivi scatenati da emozioni violente, da pericoli imminenti o da catastrofi, pur essendo dovute a meccanismi analoghi a quelli degliisterici, possono presentarsi eccezionalmente anche in persone normali fortemente emotive, ma per solito cessano quando è cessato il pericolo, perchè la personalità superiore riprende il sopravvento ed il con-

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trollo. Negli isterici bastano emozioni molto più modeste per svincolare gli automatismi psicoriflessi dal controllo delle attività psichiche superiori, per determinare una specie di dissociazione della personalità nei suoi componenti superiori, coscienti, ed automatici. Isterica è l'eccessiva suggestionabilità per cui questi soggetti finiscono per credere a mali immaginari ed a simulare, spesso inconsciamente, paralisi ed anestesie, mutismi o cecità. L'isterico ha bisogno di essere il centro del mondo in cui agisce, d'attirare su di sè l'attenzione altrui, di suscitare interesse ad ogni costo; e questa tendenza lo porta a fingere, a simulare, a mentire pur di raggiungere lo scopo. Di fronte alle situazioni spiacevoli, alle esigenze che contrastano con i suoi interessi o anche soltanto con la sua vanità, incapace di affrontarle e di superarle, l'isterico reagisce in maniera irriflessiva, istintiva, cercando rifugio in qualcos~ che gli consenta di sfuggire alla situazione ·ingrata, e che sarà, secondo i casi, la convulsione o la paralisi, un tremore o uno stato stuporoso. In ogni manifestazione isterica vi ·è una certa finalità, una certa rispondenza ad uno scopo, più o meno palese o larvata, cosciente o inconscia. Un matrimonio mal riuscito crea in una giovane sposa una situazione coniugale penosa o addirittura insopportabile; incapace di superarla, essa cerca un diversivo: cade .iri convulsioni o diventa incapace di camminare, obbligando il marito a ricoverarla in una casa di cura dove troverà quella tranquillità e quelle attenzioni che le erano mancate in casa propria. Una ragazza, in dissidio col fidanzato, perde improvvisamente la vista, che poi riacquisterà appena il fidanzato, impressionato e mosso a compassione, non avrà rifatto la pace. Un soldato, terrorizzato dalle scene paurose vissute in guerra, o semplicemente dalla previsione di un prossimo combattimento, è colto da un tremore, da cecità o da paralisi che costringono il medico a ricoverarlo in ospedale. In· ciascuno di questi casi la maIJ6

nifestazione isterica è determinata da una particolare situazione affettiva a cui l'isterico cerca di sottrarsi, secondo la felice espressione di Bonhoeffer, rifugiandosi nella malattìa. Le manifestazioni isteriche sono estremamente polimorfe: paralisi flaccide in forma monoplegica, emiplegica o paraplegica, contratture, anestesie la cui distribuzione non corrisponde ad alcuna topografia spiegabile con lesioni organiche, cecità, sordità, mutismi, tremori. Ma la più nota e clamorosa manifestazione isterica è la crisi convulsiva. Questa esplode di solito all'improvviso in seguito ad una emozione, che può essere semplicemente un diverbio, un contrasto, od un'altra situazione spiacevole. Anche quan~o si manifesta senza alcuna causa apparente imme_diata, si finisce sempre per scoprire l'esistenza di una particolare « situazione » ingrata a cui l'isterico, o l'isterica, cerca di sottrarsi: una delusione amorosa, un contrasto di interessi, un dissidio familiare. La crisi convulsiva isterica consiste in una serie di atti disordinati, di gesticolazioni incomposte, di gesti passionali: l'isterico si dibatte, si contorce, digrigna i denti, inarca la schiena, si lacera gli abiti, tenta di mordere. La crisi isterica è contrassegnata da una certa teatralità che permette quasi sempre di riconoscerne a prima vista la· natura. Nonostante la violenza delle convulsioni l'isterico non si fa mai male; se cade a terra, lo fa in modo da evitare di ferirsi. I tentativi per trattenerlo non fanno che aumentare la violenza e prolungare la durata della crisi. Cessata la crisi, l'isterico prorompe in pianto o riprende il contegno normale come se nulla fosse accaduto. ·Non sempre la crisi isterica si manifesta in modo cosl çlamoroso. A volte si tratta soltanto di esplosioni di pianto convulso con alte grida, gesti incomposti, tremori, sussulti, movimenti ticcosi, oppure di uno stato di catalessi durante il quale l'isterico, immobile, .irrigidito, con gli occhi serrati, non risponde ai richiami e sembra insensibile ad ogni stimolo.

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Altre manifestazioni non infrequenti dell'isterismo sono gli episodi stuporosi, confusionali, crepuscolari. Lo stupore isterico consiste in uno stato di arresto psicomotore con espressione attonita o angosciata, che può durare anche diversi giorni, e durante il quale l'isterico non risponde ai richiami, o risponde con estremo ritardo, salvo, magari, ad interrompere momentaneamente il suo silenzio con una risata improvvisa. Nello stato confusionale l'isterico non riconosce, o sembra che non riconosca, l'ambiente e le persone, dà risposte fuori luogo, parla fo modo sconnesso, adopera a sproposito gli oggetti.· Nello stato crepuscolare e nel sonnambulismo (episodio crepuscolare che si svolge durante un sonno apparente) l'isterico cammina, compie certi atti abituali, e spesso agisce come se si trovasse in una situazione particolare, estraneo all'ambiente, come se rivivesse una scena della sua vita passata. · Si dice comunemente, soprattutto a proposito della diagnosi differenziale fra l'accesso convulsivo isterico e quello epilettico, che nel primo non si ha. perdita della coscienza e che l'isterico ricorda quanto ha compiuto durante la crisi. Tuttavia molto spesso gli isterici affermano di non ricordare · nulla. In realtà, tanto nella crisi convulsiva quanto. nelle altre manifestazioni psicosiche accessuali, la coscienza dell'isterico non è .sempre vigile come in c,ondizioni normali. La personalità dell'isterico viene, per cosi dire, scissa in due personalità distinte che sembrano ignorarsi a vicenda. La prepotente carica emo. tiva determinata dalla particolare << situazione » psicologica respinge fuori dal campo della coscienza tutto ciò che rappresenta il dramma intimo e che la c_oscienza dell'isterico non è capace di affrontare. Gli stessi sintomi « neurologici » (paralisi, anestesie, cecità, ecc.) sono, in certo senso, espressioni di questo sdoppiamento della coscienza: l'arto paralizzato od anestesico è come «ignorato» dalla personalità cosciente, come qualcosa di estraneo. IJ8

La cura dell'isterismo deve consistere soprattutto in una adeguata e ben condotta psicoterapia, sia per guarire i singoli sintomi sia per correggere, fin dove è possibile, i difetti del carattere isterico. Questo ultimo compito è senza .dubbio il più difficile, e dipende generalmente più dai familiari che dal medico. Il mostrarsi eccessivamente arrendevoli, premurosi e compassionevoli è l'errore in cui cadono, quasi sempre, i familiari dell'isterico, errore che non fa che aggravare la situazione. Un contegno eccessivamente severo, d'altra parte, può irrigidire l'isterico sulle sue posizioni e riuscire del tutto inefficace. Soltanto una condotta ferma e nello stesso tempo comprensiva da parte dei familiari può aiutare l'isterico ad affrontare le situazioni difficili ed a correggere il suo carattere. Quanto alla cura dei sintomi, questa deve essere ~pera del medico, sempre coadiuvato dai familiari. Se questi non mostrano cli essere in grado di aiutare efficacemente l'opera del medico, si impone l'allontanamento · dell'isterico dall'ambiente familiare, in casa di cura o altrove. La cura psichica dell'isterico deve essere fatta soprattutto di persuasione, con un contegno ora severo, ora amorevolmente comprensivo, secondo i casi, ma sempre fermo. Non si possono, a questo riguardo, dettare regole generali: sta all'intuito del medico scegliere il contegno che dovrà tenere di fronte al malato. Ma molte volte l'impresa fallisce, e allora bisogna ricorrere a mezzi suggestivi. La stimolazione faradica dei muscoli in caso cli paralisi isterica - per non citàre che un esempio - può conv~cere il malato che l'arto paralizzato non è perduto, e che, come può muoversi sotto l'azione dello stimolo elettrico, cosl potrà muoversi per effetto della volontà. Sono invece assolutamente da sconsigliare certe pratiche eccessivamente suggestive, quale l'ipnotismo, che un tempo erano cli moda. La suggestione ipnotica, alla quale IJ9

gli isterici sono di regola i soggetti più arrendevoli, può riuscire senza dubbio a far guarire repentinamente il sintomo, ma accentua quella tendenza alla dissociazione della personalità che è cosl facile negli isterici; guarisce il sintomo, ma aggrava la disposizione all'isterismo. In certi casi può essere utile una psicoterapia condotta secondo i principi ed i metodi psicanalitici. Ma si tratta di un sistema di cura non privo di inconvenienti. Molti insuccessi e la maggior parte dei danni che spesso si lamentano dipendono da pratiche psicanalitiche fatte da dilettanti incompetenti. Il risvegliare certe immagitù sessuali può istillare nel malato idee che forse non ha mai avute e che possono essere causa di sofferenze morali. La psicanalisi deve essere lasciata a quei pochi psicanalisti coscienti e intelligenti - e sono in vei;ità pochissimi - che sanno scegliere i casi adatti e sanno fare le cose per bene.

IMMORALITÀ COSTITUZIONALE

L' IMMORALITA

costituzionale è una anomalia ·del carattere consistente in un difetto congenito più o meno profondo del senso morale. Essa ha ricevuto, oltre a quello che noi adottiamo, nomi diversi di pretto co1ùo psichiatrico o cli marca più chiaramente giuridica: mania ragionante, follia lucida, pazzia morale, criminalità congenita, delinquenza innata. N omi che, su p·er giù, significano la medesima cosa guardata da punti di vista diversi. L'espressione « immoralità costituzionale» a noi sembra la più esatta (e non solo la meno cotnpromettente), perchè i termini « mania, follia, pazzia » richiamano alla mente qualcosa di schiettamente patològico, cioè prodotto da malattia, che di regola in queste forme non c'è, trattandosi di deficienze congenite, mentre le denominaZÌO!ll « criminalità, delinquenza » denunciano già l'atto I oO

illegale, al quale non sempre arrivano molti immorali costituzionali. L'immoralità costituzionale, più che u na vera malattia, è, infatti, come s'è detto, una anomalia di. costituzione, una deficienza congenita del senso morale. Volendo, la si potrebbe anche chiamare « imbecillità morale )>, ed il termine n on sarebbe imp roprio. Il più delle v olte codesta imbecillità morale si associa ad una vera imbecillità intellettiva, ma non è raro trovarla aµo stato puro, e persino in individui di intelligenza elevata. Ciò che caratterizza questi soggetti è lo scarsissimo senso etico, che può andare da un semplice egoismo spinto all'eccesso, senza scrupoli, fino al vero piacere di fare il male. In quest'ultimo ca~o si tratta non più soltanto di una semplice deficienza, bensì di una vera aberrazione del senso morale. L 'immorale costituzionale - appunto perchè l'anomalia è congenita - si tradisce fin dall'infanzia. Ragazzi che si divertono a torturare gli animali (od i loro simili) per il piacere di vederli soffrire; che rubano in casa e mentono spudoratamente; che accusano i fratelli e le domestiche, non solo per scagionarsi, ma per il piacere di calunniare; che non provano alcun rimorso, e si mostrano cinicamente insensibili ad ogni sentimento buono : fin da quelle età si cominciano a vedere i segni di una deficienza o di un p ervertimento dei sentimenti etici. Se qualche volta l'ambiente crea le circostanze favorevoli per la piccola delinquenza, i veri immorali costituzionali crescono nel male e nel piacere raffinato del male a dispetto di ogni azione edu cativa: veri autodi datti del furto, d~lla menzogna, della piccola e grande delinquenza.. L'immorale costituzionale adulto è troppo noto perchè occorra farne la descrizione: è il delinquente spesso ripetutamente recidivo, mancante di ogni amor proprio, cinico. Se il Lombroso ha passato il segno nel v oler I OI ?I

dare una interpretazione patogenetica unilaterale al delinquente nato, ne ha dato però una descrizione magistrale che tutti conoscono. L'errore della dottrina lombrosiana è stato nel voler vedere in troppi casi di immoralità costituzionale una manifestazione di epilessia, e nella interpretazione delle cosiddette stigmate degenerative. L'epilessia ha confini così enormemente estesi che non c'è da stupirsi che un epilettico possa essere anche un immorale costituzionale. Che un epilettico, poi, possa commettere dei reati durante un episodio crepuscolare o durante un equivalente psichico, è cosa che non fa meraviglia; ma non si tratta p~ù di immoralità costituzionale: è una conseguenza di quel turbamento della coscienza cui vanno soggetti gli epilettici, e nulla più. Moltissimi immorali costituzionali (delinquenti di ogni tipo) non hanno mai presentato nulla che possa paragonarsi ad una manifestazione epilettica. Quanto alle stigmate degenerative (asimmetrie facciali, polidattilia, ecc.) esse sono, molto spesso, nient'affatto « deg·enerative », bensl conseguenze di malattie fetali o infantili che possono aver dato luogo, nello stesso tempo, a lesioni cerebrali con conseguente epilessia od idiozia. L'immorale costituzionale, dicevo, è spesso un delinquente ripetutamente recidivo; e sotto questo aspetto i magistrati lo conoscono molto bene. Ma c'è anche un'altra forma di immoralità costituzionale che la legge, purtroppo, non colpisce: è quella che posseggono certi individui dotati di ottima intelligenza e di una grande astuzia, che sanno sfuggire ai rigori della legge mettendo a frutto la loro intelligenza e la loro astuzia. Non cadono nel reato punibile: lo sfiorano soltanto. Ma, come il volgare immorale delinquente commette il delitto di sangue o il furto, maltratta il padre o sfrutta l'amante, cosl quest'altro si mostra ugualmente insensibile alle miserie umane, spietato verso i deboli, che sfrutta fin dove gli è possibile.

PSICOSI DELL'ETA INVOLUTIVA IN questo capitolo comprendiamo tutte quelle forme di malattie mentali che compaiono col declinare dell'età e che sono in rapporto con questa. La delimitazione non è sempre facile: se per le forme schiettamente senili, dovute alle caratteristiche alterazioni anatomiche del cervello senile, il decadimento demenziale sta in primo piano e dà al quadro clinico una fisonomia inconfondibile, per altre forme, che compaiono prima della vecchiaia e che vanno comunemente sotto il nome> di « psicosi presenili », è più difficile poter dire quanto sia dovuto alla senescenza precoce e quanto ad altri fattori. Il processo di involuzione, che in certe persone comincia assai presto, favorisce l'instaurarsi di psicosi che di per sè non differiscono sostanzialmente da analoghe forme che si osservano in soggetti giovani. L'esempio - più caratteristico è rappresentato da éerte forme di depressione melanconica che insorgono per lo più nelle donne durante o poco dopo il periodo della menopausa. Il quadro clinico è analogo a quello della fase melanconica della psicosi maniaco-depressiva, con una certa maggiore frequenza e intensità cli manifestazioni ansiose e con una tendenza a protrarsi per lunghissimo tempo, anche per anni, finchè non sopraggiungono i segni del decadimento demenziale senile. Altre volte la psicosi presenile assume la . forma . delirante persecutoria, con idee di danneggiamento, sospetti o accuse di avvelenamento, di furto, di malfrattamenti di ogni genere, oppure si istituiscono dèliri ipocondriaci favoriti da reali sofferenze fisiche dovute agli acciacchi dell'età o aliment.ati da allucina·zioni. In taluni di questi casi è assa:i probabile che i disturbi psichici siano . per lo meno facilitati da alterazioni circoI6J

latorie del cervello, dovute ad un precoce processo arteriosclerotico, e allora si passa insensibilmente nel campo delle vere psicosi della vecchiaia. Ma altre volte si può escludere - e qualche reperto anatomico lo dimostra che i disturbi psichici siano in rapporto con le caratteristiche alterazioni cerebrali della senilità. In tal caso è probabile che si tratti soltanto di forme tardive di malattie che possono colpire anche i giovani - e ciò vale soprattutto per le forme affettive - e che includiamo nel gruppo delle psicosi presenili soltanto per l'epoca in cui insorgono; tant'è vero che talvolta, sia pure di rado, possono anche guarire. La più frèquente e caratteristica delle psicosi senili, dovute esclusivamente al processo involutivo del cervello, è la dev,enza senile. Questa si manifesta con una esagerazione, per cosl dire caricaturale, dei segni del decadimento mentale caratteristici della vecchiaia fisiologica. Col declinare dell'età la memoria si indebolisce, la capacità di attenzione si fa più fiacca, l'ideazione si irrigidiscé in un campo chiuso di convinzioni rigide e sistematizzate, l'affettività diventa labile e i sentimenti meno facilmente controllati dalla critica. Fra i sintomi più precoci e costanti della demenza senile sono la fiacchezza dell'attenzione e la perdita della memoria. Le impressioni stentano a fissarsi e il loro ricordo si dilegua rapidamente. La memoria di fissazione è quindi la prima a soffrirne. Poi il difetto di memoria si estende anche ai ricordi meno recenti, rispettando - secondo la nota legge di Ribot - quelli più antichi, i quali, per essere stati ribaditi da frequenti rievocazioni, resistono maggiormente all'azione demolitrice del tempo. Il malato dimentica gli avvenimenti più recenti e ricorda soltanto quelli di epoca più remota; nei casi gravi, la lacuna della memoria può estendersi persino ai ricordi d~lla giovinezza. Sono dimenticati non soltanto le date, ma anche i fatti: la morte dei congiunti, la nascita dei figli, i loro nomi.

La perdita dei ricordi porta naturalmente ad errori grossolani nella valutazione del tempo. Il demente senile vive in un'epoca passata, e poichè la lacuna della memoria non ha sempre un'estensione uniforme, i ricordi si confondono, si accavallano, si accostano senza ordine cronologico. Il demente senile ha raramente coscienza di questo suo difetto di memoria, o per lo meno della sua gravità, e supplisce alla perdita dei ricordi sostituendoli con ricordi immaginari, donde le confabulazioni abbastanza frequenti nei dementi di una certa gravità. Del difetto di attenzione e di memoria risente naturalmente tutto il corso del pensiero. Per l'incapacità a concentrarsi, a tene.re presenti tutti gli elementi di un ragionamento ed a mantenerne i fili, l'ideazione diventa frammentaria e la critica estremamente povera. Frequentissima, nei dementi senili, è la labilità emotiva che si traduce con una eccessiva facilità a commuoversi ed a piangere, ad irritarsi, con rapide e fugaci crisi di malumore, ma con la stessa facilità con cui si commuove, il demente si rasserena e dimentica. Talvolta la depressione affettiva può assumere forme più gravi di melanconia che si protrae per lunghissimo tempo, con deliri di danneggiamento, di rovina, di colpa. Altre volte, invece, l'affettività è fiacca o addirittura spenta, e nulla interessa più il malato all'infuori di · ciò che riguarda la propria persona. Conseguenze inevitabili di tutti questi disturbi, della memoria, dell'orientamento, della critica, dell'affettività, sono i disordini del contegno. Il demente senile sbaglia l'iiidirizzo di casa, commette atti stravaganti, perde il decoro personale e il senso del pudore, oppure, se il difetto incide esclusivamente o prevalentemente sull'ideazione, restringe la sua vita ad un cerchio di abitudini rigidamente fissate.

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Il quadro anatomico della demenza senile è caratterizzato da una atrofia diffusa del cervello (assottigliamento delle circonvoluzioni, dilatazione dei ventricoli cerebrali) e, istologicamente, da alterazioni croniche delle cellule nervose, da una modica iperplasia della nevroglia, dall'alterazione fibrillare di Alzheimer e dalla comparsa di placche senili. Le cellule nervose sono atrofiche e infiltrate di sostanze grasse, le neurofibrille sono enormemente ispessite e formano delle specie di nastri intensamente argentofili, tortuosi e aggrovigliati (alterazione fibrillare di Alzheimer-Perusini). Le placche senili sono piccole formazioni argentofile a forma di anelli, di ruote, di coccarde, dovute ad alterazioni fisico-chimiche del tessuto nervoso; esse sono distribuite in tutta la corteccia cerebrale, soprat.tutto nei lobi frontale e temporale e nel corno d' Ammone.

Quando al processo · anatomico tipico della demenza senile si associano alterazioni ateromatose dei vasi cerebrali, i sintomi psichici possono accompagnarsi a sintomi neurologici (tremori, paresi, fenomeni pseudobulbari). Esiste però anche una demen-za arteriosclerotica, dovuta ad un processo diffuso di arteriosclerosi cerebrale, il cui quadro clinico non differisce sostanzialmente da quello della demenza senile se non per una maggiore coscienza di malattia e per una maggiore incontinenza emotiva. Il demente arteriosclerotico, almeno all'inizio, si lamenta di cefalea, di insonnia, di vertigini, di perdita della memoria, di incapacità a concentrare l'attenzione. Di solito la demenza 1_1.on raggiunge là gravità consueta della demenza senile, se non quando al processo ateromatoso dei vasi cerebrali, con le inevitabili conseguenze sulla nutrizione del cervello, sopraggiungono le caratteristiche alterazioni anatomiche della senilità. Una forma particolare di demenza senile è la presbiofrenia, caratterizzata da disturbi particolarmente gravi della memoria di fissazione, da una tendenza alla perseverazione ed alle confabulazioni, da una certa irrequietezza motoria, e spesso dalla comparsa di asimbolie (afasia sensoriale, alessia, aprassia).

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APPENDICE

NORME PER IL RICOVERO DI :MALATI DI MENTE IN OSPEDALE PSICHIATRICO QuALORA un malato di mente sia pericoloso a sè od agli altri o riesca di pubblico scandalo e non possa essere convenientemente custodito e curato a domicilio, deve essere ricoverato in Ospedale Psichiatrico od in altro Istituto (Casa di salute) autorizzato al ricovero di alienati. L'ammissione di un malato di mente in Ospedale Pschiatrico avviene, in via prdinaria, in seguito ad ordi. nanza del Pretore (o del Sindaco, nei Comuni che non sono sede di Pretura), al quale i congiunti del malato debbono presentare domanda di ricovero nella quale siano indicate le generalità complete dell'infermo. Alla domanda debbono essere allegati un atto di notorietà firmato da quattro testimoni estranei alla famiglia del malato, ed un certificato medico, rilasciato da qualsiasi medico purchè non abbia legami di parentela nè col malato nè col Direttore dell'Ospedale Psichiatrico e non appartenga all'Ospedale Psichiatrico stèsso. Il certificato medico, in 'triplice copia, deve attestare la natura della malattia mentale, i sintomi, la pericolosità del malato a sè od agli altri e quindi la necessità del ricovero, la possibilità di trasportarlo senza grave nocumento per le sue condizioni fisiche. Quando le condizioni del malato siano tali da richiederne il ricovero d'urgenza in Ospedale Psichiatrico,

l'Autorità locale di Pubblica Sicurezza (Questura) può emettere l'ordinanza pi ricovero senza attendere l'autorizzazione del P.retore, in base a certificato medico, in triplice copia, dal quale risulti la natura della malattia, la pericolosità del malato e la necessità dell'immediato ricovero d'urgenza. In entrambi i casi, il malato viene ammesso in Ospedale Psichiatrico in via provvisoria, per un periodo d'osservazione dj. quindici giorni (che in casi eccezionali può protrarsi fino ad un mese). Trascorso questo termine, se l'infermo non viene dimesso p er sopraggiunta guarigione, viene ammesso definitivamente in seguito a sentenza del Tribunale in base alla relazione del Direttore dell'Ospedale Psichiatrico. In casi eccezionali, quando un individuo maggiorenne, avente coscienza del proprio stato di infermità parziale di mente, chiede di essere ricoverato in Ospedale Psichiatrico, l'ammissione volontaria provvisoria, per osservazione, può avvenire d'urgenza in seguito a domanda dell'infermo e sotto la responsabilità del Direttore dell'Ospedale. Quando un malato di mente, ricoverato in Ospedale Psichiatrico, abbia raggiunto un grado tale di miglioramento da poter essere custodito a domicilio, il Direttore dell'Ospedale stesso può consegnarlo ai familiari in via di esperimento. La famiglia dovrà allora, ogni quattro mesi, inviare .al Direttore dell'Ospedale Psichiatrico un certificato medico attestante le condizioni di salute dell'infermo. Se durante tale periodo si verificasse la necessità di un nuovo ricovero, questo può essere effettuato in base a semplice certificato m edico. Qualora, invece, trascorso un sufficiente periodo di tempo, ·i l malato risulti guarito, il Tribunale può, in seguito a proposta del Direttore dell'Ospedale Psichiatrico, , emettere sentenza di guarigione.

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