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Rodolfo Stornelli -Stefano M. Candura

MEDICINA DEL LAVORO IN AMBITO MILITARE

Rivista Militare

In copertina: «fabri» militari impegnati nella costruzione di un ponte, di una paJjz. zata e di un accampamento stabile, da Setris-La Regina-Agosti-Farinella, La colonna traiana, Einaudi, «Saggi» 1988

Rodolfo Stornelli - Stefano M. Candura

MEDICINA DEL LAVORO IN AMBITO MILITARE \

Rivista Militare

ÂŠ 1990 by Rivista Militare Direttore: Pier Giorgio Franzosi Grafica e fotolito: Studio Lodoli

ÂŤLonge prestantius prevenire quam lenireÂť Erasmus

PRESENTAZIONE

Questa pubblicazione sulla "Medicina del Lavoro in ambito militare" esce in un momento di particolare attualità, che vede l'Esercito impegnato in primo piano nella ricerca della massima sicurezza del personale. La prevenzione, integrata con la terapia precoce delle malattie, è il caposaldo di una medicina razionale e moderna che si fonda sul capillare impiego di conoscenze e mezzi per operare in un quadro sociale dove il lavoro costituisce il primo bene da tutelare. L'Esercito, nel cui ambito si estrinsecano attività lavorative molteplici e polivalenti che occupano personale militare e civile, seme vivo ed operante il dovere della prevenzione ed è grato agli autori, Ten. Gen. medico Prof. Rodolfo Stornelli e Dott. Stefano Maria Candura, per il rigore scientifico con cui è stato affrontato il problema. La pubblicazione conrribuisce a colmare una lacuna ed offre una organica e precisa documenrazione di attività lavorativa e di interventi di Medicina del Lavoro, in un ambito poco conosciuto se non del tutto tgnorato. L'opera costituisce una guida chiara, semplice e sicura per chi voglia cercare di comprendere i complessi problemi insiti in questo campo e la materia è trattata con razionalità e competenza, ricercando prevalenremenre chiarezza dottrinale e lasciando al lettore spazio per le conseguenti eventuali interpretazioni, per gli approfondimenti e per le applicazioni pratiche. L'opera si pone, altresì, come un utile punto di riferimento per tutto il personale sanitario dell'Esercito e offre, soprattutto ai giovani Ufficiali medici, un apporto di preziosa esperienza tecnico-professionale.

TI Capo di SM dell'Esercito

Generale Goffredo Canino

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PREFAZIONE

Tra i molteplici settori nei quali la Medicina del Lavoro è chiamata ad assolvere la propria funzione, soprattutto preventiva, quello militare presenta indubbiamente connotazioni del tutto peculiari. La particolare natura dei compiti delle Forze Armate, l'obbligo della segretezza che grava su ambienti, strutture, funzioni e dati, l'esistenza di una doppia linea di addetti civili e militari, con attività e quindi rischi differenti, la coesistenza di militari in servizio permanente effettivo e di leva, con durata di servizio, obblighi, situazione psicologica affatto differenti, rendono ardua la realizzazione di quella fase indispensabile e propedeutica ad ogni intervento operativo di prevenzione che è il censimento dei rischi, comportando conseguentemente problematiche anche notevoli a livello ideativo-programmatico, organizzativo ed esecutivo degli interventi necessari. È ipotizzabile che alle possibilità inerenti agli aspetti citati sia, almeno in parte, riconducibile la mancanza di una sistematica trattazione dello specifico settore in passato. Se così è, ancora più meritoria risulta l'iniziativa del Ten. Generale Medico prof. Rodolfo Stornelli e del dott. Stefano Candura, alla cui specifica competenza e al cui ammirevole impegno si deve la realizzazione del presente manuale che viene indubbiamente a colmare una lacuna, rendendo giustizia a un settore della Medicina del Lavoro non sempre considerato nella sua giusta rilevanza. Nelle cinque parti in cui la trattazione si articola, si succedono una efficace sintesi degli aspetti generali della Medicina del Lavoro, una lucida disamina delle principali problematiche della "Medicina del Lavoro in ambito militare' (a livello, in particolare, di organizzazione del Lavoro, selezione del personale, educazione sanitaria e formazione e attività dei medici del lavoro militari), una completa esposizione e una incisiva discussione dei fattori di rischio. Riguardo a questi ultimi, attenzione particolare è stata opportunamente riservata ai rischi biologici, considerati sia nei loro aspetti tradizionali che - e soprattutto

Prefazione

VIIJ

- in quelli meno conosciuti (quale, ad esempio,il disadattamento) o emergenti, anche drammaticamente, quali 'la dwga' e l'AIDS. Il volume, per struttura e contenuti, appare destinato, oltre che a riscuotere largo consenso nell'ambiente specialistico in cui si è concretato e al quale è istituzionalmente diretto, anche a trovare utenti ed estimatori nell'ambito più generale di quanti abbiano comunque, a livello culturale e/o operativo, interesse al settore della patologia professsionale e della sua prevenzione. Firenze, marzo 1990 prof. Giovanni Giuliano Presidente della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale

PREMESSA

La Medicina Militare è forse la più antica forma di medicina del Lavoro in quanto la situazione occupazionale del <<lavoratore» soldato è stata, nel remoto passato, privilegiata per ovvi motivi politici. Nel trascorrere del tempo l'Istituzione Sanitaria Militare doveva necessariamente maturare un particolare livello di sensibilità nella prevenzione delle incidenze nosologiche proprie di chi, nell'ambiente specifico di sua competenza, vive e lavora. Ne consegue che la Medicina Militare per alcune sue branche, quali l'Igiene e la Medicina Legale, determina grosse aree di complementarietà dottrinale nella operatività del medico del lavoro, mentre altre caratteristiche di atipicità rispetto al mondo civile, dovute ai mezzi e all'ambiente particolare dove essa agisce, la distinguono per originalità. La Medicina Militare, usa a gestire, oggi, la salute di grandi masse di uomini, con la sua capillare diffusione nelle aree nazionali, ha preso ad assolvere anche compiti riservati alla Medicina del Lavoro , cosl come previsti nelle normative di Legge di molti Paesi. Migliaia di lavoratori dell'area della difesa, militari e civili, infatti, sono in buona parte destinati ad attività operative ed industriali dove possano essere presenti i più svariati fattori di rischio: ad esempio, gli addetti alla produzione di materiali c.himici, farmaceutici e sanitari, gli opifici dei reparti di Commissariato militare, gli addetti alle rilevazioni geografiche, idrografiche e climatologiche dell'Esercito, della Marina, dell' Aereonautica, gli arsenali militari per la manutenzione e il recupero degli armamenti, le officine di autoveicoli ed aeronautiche e cosi via, in un lunghissimo elenco. Per tali ragioni, nel nostro, come in altri Paesi, molti Ufficiali medici, spesso specialisti in Medicina del Lavoro o perfezionati in essa, disimpegnano in prima persona l'attività di medico di fabbrica coadiuvati, per l'individuazione ambientale e la limitazione dei fattori di rischio, da consulenti esterni o dai Corpi Tecnici Militari stessi. Fervono, inoltre, dappertutto, le attività didattiche per la prevenzione

Premessa

degli infortuni e delle malattie occupazionali e, mentre in sede normativa viene privilegiata e rafforzata l'attività radioprotezionistica, viene a1tresl estesa la ricerca applicata, specie in campo ergonomico, per l'utilizzazione congrua di strumentazioni, mezzi militari e comuru. Questa rilevante realtà operativa, didattica e di ricerca nell'ambito della Sanità militare verso le tematiche occupazionali ha suggerito agli Autori la pubblicazione di questo volume, stimolata anche dalla magistrale illustrazione dei problemi di medicina del lavoro militare tenuta dal Prof. Francesco Candura al Simposio sulla Sanità Militare svoltosi a Firenze nel febbraio 1986. Considerando le molte similitudini e affinità esistenti tra medicina del Lavoro e Sanità Militare, gli Autori hanno cercato di delineare i vari aspetti della medicina occupazionale militare con un discorso semplice e accessibile, nei limiti consentiti ad una pubblicazione tecnica dedicata anche ai non specialisti della materia. Le problematiche della Medicina del Lavoro sono infatti già oggetto di approfonditi studi, mentre le equivalenti militari rappresentano un campo per lo più ignoto o inesplorato e, quindi, particolarmente inedito e stimolante. Da parte sua, lo Stato Maggiore dell'Esercito, sensibile alle sollecitazioni del mondo civile, ma principalmente attento a verificare e aggiornare le condizioni di sicurezza del lavoro nel presupposto che il militare è un lavoratore esposto almeno quanro il civile a fonti nocive di varia natura, assecond ando l'assioma di F. Candura «Censire i rischi per censurarli» ha promosso una vasta indagine conoscitiva dei rischi professionali nelle Forze armate. I risultati di questo «screening» sono attualmente in fase di avanzata elaborazione e costituiranno le fondamenta di una nuova e più efficace azione preventiva nei confronti della patologia del lavoro militare. Di tale iniziativa, e di altre ancora, gli Autori danno notizia in questa pubblicazione che si propone di fornire un quadro il più possibile completo, anche se schematico, dei rischi professionali in ambito militare; essi hanno voluto mantenere una linea di trattazione generica, ben sapendo che gli specialisti possono disporre di un'ampia documentazione per l'approfondimento degli argomenti più specifici. Gli Autori auspicano che il loro lavoro manifesti una utilità media che non resti limitata alle sole Forze Armate Italiane, ma che possa estendersi e interessare anche le componenti militari di altri Paesi; per questa ragione hanno preferito non appesantire il testo con l'elencazione e l'illustrazione estensiva delle numerose leggi, regolamenti, circolari, accordi di standardizzazione, disposizioni varie emanate dalle

Premessa

Autorità civili e militari italiane in tema di medicina del lavoro, ma hanno citato, nell'esporre i singoli argomenti, le principali normative di legge in vigore nel nostro Paese. Gli Autori sono molto grati allo Stato Maggiore dell'Esercito e al Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito per l'avvertita sensibilità con cui hanno incoraggiato e favorito questo lavoro, nella certezza di offrire un ulteriore contributo alla tutela della integrità fisica a della salute di quanti, militari e civili, vivono, lavorano e vigilano per la difesa della Patria e la libertà dei cittadini. Con i lettori, infine, si scusano se la rassegna non esaurisce del tutto la vasta problematica affrontata; ad essi chiedono di accettarla benevolmente come tentativo finalizzato alla ricerca di una sempre maggiore integrazione di pensiero e di opere tra gli ordini istituzionali civile e militare, dove apporti e oneri, nelle rispettive valenze, devono avvenire con giuste pariteticità. mondo militare e civile hanno tanto da dirsi, da scambiarsi e, ancora più, da compiere,insieme, in un cammino di feconda e mutua utilità.

Gli Autori

PARTE PRIMA GeneralitĂ sulla Medicina del Lavoro

1.1 - Medicina del Lavoro: definizione e scopi

«La Medicina del Lavoro è lo studio dei rapporti fra la salute dell'ttamo e il suo lavoro» (Vigliani e Bonsignore, 116). Il lavoro può essere a sua volta definito come «Una estrinsecazione di energie fisiche e psicbicbe, diretta alla pmduzione di beni o servizi, necessari od utili alla collettività» (Molfino, 79). L'attività lavorativa può avere sull'uomo influenze positive o negative. È noto che un lavoro graclito e gratificante influenza favorevolmente lo stato psicofisico del lavoratore; l'evenienza opposta si manifesta però più frequentemente: è cioè possibile che 1' arrivirà lavorativa eserciti un effetto sfavorevole sulla salute. In altre parole il lavoro può provocare, favorire o aggravare svariate forme morbose. Alcuni esempi possono chiarire questo concetto. Le baropatie che possono colpire i lavoratori in aria compressa sono un esempio di eventi morbosi causati dal lavoro, mentre le lesioni aterosclerotiche precoci indotte dal solfuro di carbonio esemplificano uno stato patologico la cui comparsa viene favorita da una noxa professionale; malattie preesistenti possono infine essere aggravate da determinate esposizioni lavorative: una ipoacusia può essere aggravata dalla esposizione al rumore, uno stato bronchitico cronico può aggravarsi in seguito all'esposizione a irritanti respiratori e cosl via. La medicina del lavoro si propone pertanto due scopi fondamentali . l) Impedire che il lavoro possa causare un danno al lavoratore. Questo rappresenta l'aspetto igienico-preventivo della disciplina e di esso si occupa particolarmente l'Igiene del lavoro. 2) Curare il lavoratore che abbia conseguito un danno dalla propria occupazione. Questo è l'aspetto clinico-riabilitativo e di esso si occupa particolarmente la Clinica del lavoro. La fig. l. l illustra meglio questi concetti. Nella parte destra della figura si vede come il lavoro possa essere il primo anello di una sfavorevole catena cli eventi che può avere come estrema conseguenza

Parte prima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

persino la morte del lavoratore: il lavoro infatti è quasi costantemente fonte di rischio, detto professionale, che può a sua volta essere causa di un danno alla salute(infortunio o malattia); questo danno può esitare in un'invalidità o addirittura nella morte. La Medicina del lavoro si propone di interrompere quanto più precocemente possibile questa catena. L'Igiene del lavoro cerca di limitare al massimo i rischi professionali, nonchè di impedire che questi possano concretarsi in danno (aspetto igienico-preventivo), mentre la Clinica dellavom interviene !addove la prevenzione sia fallita cercando di impedire che il danno possa causare la morte o un'inabilità (aspetto clinico- fiabilitativo). L'Igiene e Ja Clinica del lavoro sono tra loro strettamente correlate e appartengono en trambe alla Medicina del lavoro (parte sinistra della figura).

IGIENE DEL

LAVORO

C I, INICA DEL

LAVORO

fig. 1.1- Schema che rema di-mostrare come la Medicina del lavoro abbia lo scopo di interrompere a livello più alto possibile la carena di eventi che dal lavoro può portare agli effetti più indesiderati. Da F. Candura (20), semplificato.

1.1 - Medicina dei Lavoro: definizione e scopi

«Ogniqualvolta mi capita di illustrare questa figura mi sovviene di un bello spirito che mi disse che la misura preventiva principe del danno da lavoro consisterebbe nell'interrompere la catena lavoro-rischio-danno allivello precedente il lavoro. Questa battuta mi è stata ripetuta altre volte, a dimostrazione del fatto che effettivamente è spontaneo - di fronte a questa possibile concatenazione d'eventi concludere appunto che la vera prevenzione primaria del danno da lavoro sta nell'abolire il lavoro: sono dunque preparato a sentirmi ripetere anche qui questa boutade e prevengo chi eventualmente volesse muovermi la scherzosa obiezione dichiarando che in realtà nella ricorrente battuta c'è un fondo di verità, poiché è evidente che quando il lavoro fosse tale che il danno ne seguirebbe obbligatoriamente, necessariamente non rimarrebbe altra soluzione che abolire quel certo lavoro ovvero, come suggeriva Platone , altra soluzione che riservare il lavoro agli 'schiavi'. Non credo sia il caso di precisare che gli 'schiavi' che il medico del lavoro invoca nella fattispecie non sono lavoratori 'neri' o 'immigrati' o altrimenti sventurati, ma solo 'macchine'» (F. Candura, 21). La Medicina del lavoro è pertanto una disciplina innanzitutto preventiva, in accordo con l'adagio riportato da Erasmo: Longe prestantius prevenire quam lenire ('È molto meglio prevenire piuttosto che curare'). Tuttavia, data l'impossibilità di annullare ogni rischio professionale e, conseguentemente, di prevenire ogni danno da lavoro, rimane di fondamentale importanza l'aspetto terapeutico. Poichè le noxae professionali possono danneggiare ogni apparato dell'organismo umano, appare evidente l'interdisciplinal'ità della Clinica del lavoro, che, pur rimanendo una branca di impronta internistica, in accordo con le proprie origini storiche, si avvale di contributi provenienti da numerose altre specialità, come l'Otorinolaringoiatria, l'Oftalmologia, l'Ortopedia, la Traumatologia, la Dermatologia, etc. È importante inoltre sottolineare che la Medicina del lavoro presenta grosse implicazioni medico-legali (vedi tab. 1.1). Non è qui il caso di dilungarsi sugli aspetti storici della disciplina, tuttavia è doveroso ricordare, sia pur brevemente, la figura di Bernardino Ramazzini (Carpi 1633-Padova 1714), autore del trattato De morbis artificum diatriba (90), che può essere considerato il primo libro di Medicina del lavoro. Quest'opera elenca infatti i danni delle lavorazioni in uso al tempo ed esprime concetti che trovano tuttora vasta applicazione, quali la necessità di prevenire gli effetti nocivi del lavoro, l'importanza dell'anamnesi lavorativa, il diritto del lavoratore a essere assistito per eventuali danni causati dal lavoro.

Parte prima. GeneralitĂ sulla Medicina del Lavoro

T ab. 1.1 -

Principali ripercussioni medico-legali della Medicina del lavoro

Visite mediche preventive e periodiche. (Rif. legisl.: DPR 19-3-1956, n. 303; DPR 30-6-1965, n. 1124; L. 23-12-1978, n. 833.) Denuncia deUe malattie professionali. (Rif. legisl. 30-6-1965, n. 1124; DM 18-4-1973.) Certificazioni in rema di infortuni sul lavoro e malattie professionali nell'industria. (Rif. legisl. :DPR 30-6-1965, o. 1124; DPR 9-6-1975,n. 482) Denunce-certificato in tema di infortuni sul lavoro e malattie professionali in agricoltura. (Rif. legisl.: DPR 30-6-1965, n. 1124; DPR 9-6-1975, n. 482.) Referto e rapporto (ad es. in caso di inosservanza di misure antinfortunistiche, lesioni personali o morte per colpa di terzi, etc.). (Rif. legisl.: Artr. 361, 362, 365 CP; Artt. 2,4 CPP.) Perizia o consulenza tecnica di parte in caso di ripercussioni penali del danno alla persona. (Rif. legisl.: Artt. 314 e segg. CPP) Consulenza tecnica, d 'ufficio o di parte, in caso di ripercussioni civili del danno alla persona o in materia di previdenza e di assistenza obbligatorie. (Rif. legisl.: Artt. 61 , 62, 191, 192, 194, 201 CPC; L. 11-8-1973, n. 533).

1.2 - I rischi professionali

1. 2 - I rischi professionali

In Medicina del lavoro rivestono grande importanza i concetti di rischio, rischio professionale, fattore di rischio professionale; è pertanto opportuno chiarire il significato di questi termini. Il rischio può essere definito come la probabilità che si verifichi un evento sfavorevole, laddove la 'probabilità' è matematicamente definita come un rapporto, cioè una frazione, che reca al numeratore il numero dei casi favorevoli al verificarsi di un dato evento e al denominatore il numero dei casi possibili. Per esempio si lancia in aria una moneta, la probalità che escano l'una o l'altra faccia è l su 2, cioè 1/2 o, se si preferisce, è il 50% . Nel caso del lancio di un dado la probabilità che esso presenti una faccia prescelta è l su 6 o 1/6 o 16, (6)% e cosl via. Nel caso si parli di 'rischio ' prenderemo in considerazione H numero dei casi sfavorevoli e potremo quindi scrivere il seguente rapporto: casi sfavorevoli

RISCHIO

= ------

casi possibili

Una tipica esemplificazione di questo concetto viene fornita dal 'gioco' della 'roulette russa', nel corso del quale il 'giocatore' si punta alla tempia una rivoltella, il tamburo della quale presenta tipicamente sei alloggiamenti, dei quali solo uno viene riempito col proiettile, mentre i rimanenti vengono lasciati vuoti. È evidente che premendo il grilletto si corre un rischio di essere feriti o uccisi uguale a 1/6. Altrettanto evidente appare che se il tamburo fosse vuoto il rischio sarebbe nullo, cioè uguale a zero . rischio professionaleè la probabilità di derivare un danno da-l lavoro . come tutte le attività umane, cosl anche l'attività lavorativa comporta molto spesso, se non sempre, un certo rischio, che, come si è detto nel paragrafo precedente, può essere a sua volta causa di infortunio o malattia (vedi anche fig. 1.1).

Parte prima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

L'Igiene del lavoro si propone l'abbattimento di questo rischio; tuttavia, secondo le attuali vedute, è utopistico pensare di eliminare completamente ogni pericolo dall'ambiente di lavoro, ossia di azzerare il rischio (come del resto è impensabile eliminare ogni rischio connesso ad altre attività umane); ci si propone invece di contenerlo, di comprimerlo sotto valori ragionevolmente accettabili. In altre parole il rischio deve essere ridotto il più possibile, fino quasi ad essere annullato, secondo la seguente espressione: casi sfavorevoli

RISCHIO =

casi possibili

Quanto appena esposto è strettamente correlato alla 'filosofia' dei limiti igienici ambientali (vedi par. 1.5). Bisogna però ricordare che in alcuni rari casi è possibile parlare di azzeramento del rischio. Ad esempio in numerose attività industriali il temibile fosforo bianco è stato sostituito dal fosforo rosso - altra forma allotropica - con conseguente scomparsa di alcuni gravi processi morbosi come la classica necrosi ossea mascellare. Quando si parla di/attore di rischio professionale si fa riferimento a qualsiasi agente -fisico, chimico, biologico - presente nell'ambiente di lavoro, in grado di causare un danno al lavoratore. È importante ricordare che la dizione 'ambiente di lavoro' va intesa in senso estensivo, superando la semplicistica identificazione con il luogo di lavoro o con la lavorazione. Chiappino e Tomasini (38) lo definiscono come «il complesso di situazioni e di fattori con i quali l'individuo viene a contatto nel corso della sua attività lavorativa o a causa di questa e che possono svolgere una qualche influenza sul suo equilibrio fisico e psichico». F. Candura (20) ha coniato il motto: «censire i rischi per poterli censurare» per indicare come la conoscenza dei rischi connessi ad una determinata attività lavorativa sia premessa indispensabile ad ogni intervento preventivo. Per quanto in particolare riguarda l'ambito industriale il medico del lavoro non può prescindere dalla conoscenza dei processi tecnologici potenzialmente fonti di rischio. Occorre tuttavia ricordare che i fattori di rischio professionale connessi all'Industria e ad altri settori de] mondo del lavoro - Agricoltura, Artigianato, Lavoro domestico, etc. - hanno raggiunto attualmente un numero esorbitante ed è pertanto impossibile una loro completa conoscenza. Esistono inoltre i problemi posti dal progresso e dal conseguente murare e rinnovarsi delle noxae professionali; già

1.2 - l rischi professionali

nel 1950 ad esempio G.S. Candura (25) ammoniva circa la necessità di considerare il pericolo rappresentato dalle sostanze 'sintetiche', non esistenti in natura e prodotte dall'industria chimica, sostanze che egH chiamava 'nuove di zecca'. Le considerazioni sovraesposte giustificano le difficoltà connesse alla classificazione dei fattori di rischio professionale. Un a schematizzazione frequentemente addottata è la seguente: FATTORI DI RISCHIO

FISICI CHIMICI BIOLOGICI

A questa classificazione fanno generalmente riferimento i trattati di medicina del lavoro per l'inquadramento nosografico delle malattie professionali. I principali /attori di rischio fisici sono schematizzati nella tab. 1.2 T ab. 1.2 -

Principali fattori eli rischio fisici

AGENTI MECCANICI

- J\LTE E BASSE PRESSIONI -ALTE E BASSE TEMPERATURE - ELETTRICITÀ -RUMORE - VIBRAZIONI E SCUOTIMENTI - RADIAZIONI IONIZZANTI E NON IONIZZANTI

I fattori di rischio chimici rappresentano il gruppo più numeroso. Le sostanze chimiche di impiego lavorativo, naturali o artificiali, di cui è stata dimostrata la nocività per l'Uomo sono innumerevoli ed è praticamente impossibile una loro esauriente classificazione. Ai fini espositivi nella maggior parte dei testi di Medicina del lavoro viene adottata la distinzione, in verità grossolana, tra sostanze organiche e inorganiche, con ulteriori suddivisioni nell'ambito dei due gruppi. Recentemente è stata anche adottata una classificazione basata sul sistema periodico degli elementi di Mendelejeff (22). Dal punto di vista patogenetico riveste invece importanza la seguente distinzione: FATTORI DI RISCHIO CHIMICI

IRRITANTI TOSSICI SENSIBILIZZANTI

Le sostanze irritanti esplicano la loro azione nociva direttamente sul punto dove vengono applicate provocando, appunto, una irritazione,

Parte prima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

che si sostanzia, nella maggior parte dei casi, in una risposta infiammatoria del tessuto interessato; le sostanze fortemente irritanti sono anche dette caustiche e possono causare lesioni, anche gravissime, dette appunto causticazioni. L'azione di questi agenti si esplica generalmente a carico della pelle, delle vie respiratorie e della congiuntiva. Esempi di sostanze irritanti che possono essere presenti nell'ambiente di lavoro sono: il cloro (Cl2), l'ammoniaca (NH3 ), gli acidi minerali -cloridico (HCl), sol/orico (H 2 S0 4 ), fluoridico (HF) - l'idrossido di sodio (NaOH) - o soda caustica - la formaldeide (HCOH). Particolarmente temibili sono gli in'itanti del polmone profondo, come l'ipoazotide, (miscela di biossido e tetrossido di azoto, rispettivamente N0 2 e N 2 0 4 ) e ilfosgene (COC12 ), che possono provocare la comparsa di edema polmonare acuto. Le sostanze tossiche o veleni invece non esplicano la loro azione sul punto d' applicazione, ma a distanza, SLl determinati tessuti e organi detti bersaglio, con un meccanismo biochimico. Didatticamente le sostanze irritanti possono essere paragonate ai rapinatori, che manifestano chiaramente le proprie cattive intenzioni, e i tossici ai frodatori, che agiscono subdolamente e insidiosamente fingendosi indifferenti o addirittura benefattori (è il caso quest'ultimo dei veleni voluttuari: fumo, alcool, etc.). Esempi di tossici professionali sono l'ossido di carbonio (CO), l'acido cianidrico (HCN), i metalli pesanti come piombo (Pb) , mercurio (Hg), etc., i solventi industriali. Nell'ambito delle sostanze tossiche rientrano le sostanze oncogene o cancerogene in grado di indurre la comparsa di tumori maligni. Tipici rappresentanti di questo gruppo sono gli idrocarburi aromatici policiclici, le amine aromatiche, il cloruro di vinile monomero (CVM), il benzene, nonchè sostanze inorganiche come l'asbesto (con questo nome si indica un gruppo di silicati a struttura fibrosa), il cromo (Cr), l'arsenico (As) . Le sostanze sensibilizzanti, anche dette allergizzanti, agiscono con un meccanismo immunopatologico provocando la comparsa di malattie allergiche. Importante per l'insorgenza di questo tipo di patologia è lo sta t o di predisposizione individuale. Svariate sono le sostanze- di origine animale, vegetale o sintetica - che possono causare allergopatie professionali; tra le più note si possono ricordare il aomo e il nichel (N i) (con i rispettivi sali), le resine epossidiche, gli isocianati.

1.2 · l rischi professionali

È importante ricordare che questa classificazione - in sostanze irritanti, tossiche e sensibilizzanti - ha solo un valore indicativo: è tutt'altro che raro infatti che una noxa chimica possegga contemporaneamente più di uno degli effetti citati. V alga per tu t ti l'esempio del cromo (Cr), che manifesta azione irritante, tossica (anche oncogena) e sensibilizzante. Le noxae chimiche possono entrare in contatto con l'organismo umano, ed esserne eventualmente assorbite, tramite diverse vie; tra queste la principale è indubbiamente la via respiratoria, dato che gli inquinanti chimici so no generalmen te aerodispersi nell'ambiente di lavoro come aeriformi - sotto forma eli gas o di vapori - o come aerosol - sotto forma di polveri, fumi o nebbie - (la tab. 1.3 riassume .le definizioni di questi terminj), A1tre possibilità sono rappresentate dalla via cutanea e, in misura minore, dalla via digestiva . I /attori di rischio biologici sono rappresentati da organismi viventi quali Virus, Batteri , Micetì, Protozoi e Metazoi, oggetto di studio della Microbiologia e della Parassitologia. Numerose sono le malattie infe~tive o parassitarie che possono rivestire caratteri di professionalità. E il caso del tetano (cfr: par. 5 .l. l), malattia che può colpire eterogenee categorie eli lavoratori, per molte delle quali la legge italiana prevede la vaccinazione obbligatoria (es.: allevatori di bestiame, conciatori, agricoltori, lavoratori del legno, minatori, metalmeccanici, spazzini, etc. ). Tab 1.3 - forme in cui si possono trovare gli inquinanti chimici aerodispersi negli ambienti di lavoro -

AERifORME: corpo senza forma e volume definiti. << GAS: aeriforme a temperatura superiore alla temperatura critica (massima temperatura a cui un aeriforme è ancora liquefacibile) e che pertanto non può essere condensato per semplice aumento di pressione. <• VAPORE: aeriforme a temperatura inferiore alla temperatura critica. Può essere condensato per semplice aumento di pressione, senza bisogno di raffreddamento. AEROSOL: dispersione di un solido o di un liquido in mezzo aeriforme. * POLVERE: dispersione in aria di particelle solide di dimensioni micrometriche. * FUMO: dispersione in aria di particelle molto fini, di dimensioni inferiori a quelle delle polveri. * NEBBIA: dispersione in aria di goccioline di liquido.

Parte prima. Generalità sulkz Medicina del Lavoro

Una grande importanza storica riveste l'anchilostomiasi, malattia parassitaria causata dall' Ancylostoma duodenale, nota in passato come 'cachessia dei minatori'. Famosa è l'epidemia che si manifestò durante i lavori di traforo del San Gottardo. Attualmente è di rara osservazione; è tuttavia interessante notare che si tratta dell'unica malattia da agenti biologici inclusa nelle tabelle delle malattie professionali (vedi par. 1.3.2). I fattori di rischio biologici gravano prevalentemente, anche se non esclusivamente, sui lavoratori che esercitano la propria attività in ambiente rurale. Nell'ambiente di vita e di lavoro agricolo infatti la presenza di animali, l'uso di concimi naturali, la mancanza o l'incongruità degli impianti igienico-sanitari, l'inquinamento del terreno e delle acque superficiali, le carenze di igiene personale e di requisiti igienici delle abitazioni favoriscono l'insorgenza di malattie infettive e parassitarie, anche se fortunatamente in misura minore rispetto al passato. Sempre nell'ambito dei fattori di rischio biologici molti Autori includono gli errori commessi nell'organizzazione sociale e del lavoro , che possono causare sopratutto danni psichici (nevrosi da lavoro e consimili), dai quali tra l' altro originano delicati problemi d'ordine medicolegale. I rischi professionali e i conseguenti danni presentano diverse ripercussioni medico-legali. Per quanto in particolare riguarda gli aspetti assicurativi è importante distinguere il rischio generico da quello specifico e da quello generico aggravato, considerandosi professionali solo gli ultimi due e non il primo. Il rischio generico è rappresentato da una situazione di pericolo comune, che grava su tutti allo stesso modo indipendentemente dall'attività lavorativa (terremoti, inondazioni, etc.). Il rischio specifico grava invece esclusivamente su coloro che esercitano una determinata mansione, essendo strettamente connesso alle condizioni peculiari di un dato lavoro (per esempio l'esplosizione di grisou in una miniera). Il rischio generico aggravato incombe su tutti, ma grava maggiormente su coloro che svolgono un certo lavoro; si tratta cioè di un rischio comune reso più realizzabile dalle condizioni lavorative. Per esempio coloro che lavorano all'aria aperta - come pastori, contadini, boscaiuoli- corrono un rischio di essere colpiti da un fulmine più · alto rispetto al resto della popolazione.

1.3 - Il d.anno da lavoro

1.3 - Il danno da lavoro

II dànno da lavoro rappresenta il terzo anello della catena sfavorevole d'eventi rappresentata nella fig. 1.1; esso può concretizzarsi in un infortunio sul lavoro o in una malattia professionale. In Italia entrambe queste forme dl danno sono coperte da assicurazione obbligatoria; la normativa vigente è quella emanata con il DPR 30-6-1965, n. 1124 («Testo Unico delle disposizioni per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali»), modificata parzialmente con numerosi provvedimenti successivi: cfr. Antoniotti e Galasso (5), pp. 7-9. Per i lavoratori dipendenti da terzi, l'assicurazione è gestita dall'I NAIL (Istituto Nazionale Assistenza Infortuni sul Lavoro), mentre per i dipendenti statali abitualmente è gestita direttamente dallo Stato. Esistono naturalmente altre forme di assicurazione. 1.3.1. L'infortunio sul lavoro

L'infortunio sul lavoro è un evento dannoso avvenuto per causa violenta in occasione di lavoro. Si tratta di una definizione precisa e importante da un punto di vista medico-legale, poiché solo gli infortuni che posseggono i suddetti requisiti vengono riconosciuti come indennizzabili. L'evento dannoso è un danno all'integrità psico-fisica del lavoratore (caso limite, la morte). Per causa violenta si intende un fattore estraneo all'organismo del lavoratore, idoneo a ledere, che agisce in un ristretto periodo di tempo, convenzionalmente circoscritto al turno giornaliero di lavoro. La concentrazione cronologica riguarda il tempo d'azione della causa e non la comparsa delle manifestazioni morbose; il tetano per esempio, pur essendo una malattia dal punto di vista clinico, ai fini assicurativi deve essere considerato un infortunio poiché l'evento determinante

Parte prima. Generalità sullo Medicina del Lavoro

- la ferita con contaminazione della stessa da parte delle spore del Clostridio tetanico - avviene in un limitato periodo di tempo, anche se le manifestazioni cliniche della malattia si manifesteranno successivamente, trascorso il periodo di incubazione. L'occasione di lavoro consta a sua volta di due elementi: la professionalità del rischio (si è già illustrato nel par. 1.2 che si considerano professionali il rischio specifico e quello generico aggravato, mentre non si considera professionale il rischio generico) e la finalità lavorativa . «Per concretare l'occasione di lavoro non occorre che l'infortunio sia avvenuto sul luogo del lavoro (rapporto topografico) né durante l'orario di lavoro (rapporto cronologico) poiché l'esposizione al rischio può avverarsi anche quando l'operaio si reca al lavoro o ne torna (infortunio in itinere) e in qualunque altra circostanza che abbia creato l'occasione per il verificarsi dell'infortunio (rapporto etiologico) vincolando la dipendenza del rischio ad un atto connesso con l'attività lavorativa. Perciò l'occasione di lavoro si ha tutte Je volte che il lavoro determina il rischio, esponendo il lavoratore a un pericolo. Nell'infortunio in itinere, il rischio è legato al lavoro quando l'operaio debba percorrere un sentiero pericoloso o usare teleferiche o servirsi del mezzo di trasporto fornito dall'impresa (rischio specifico); e cosl pure quando l'operaio percorra strade ordinarie recando attrezzi ingombranti che limitano la libertà di movimento (rischio generico aggravato). Non sussiste l'infortunio lavorativo, ma si tratta di una disgrazia accidentale legata ad un rischio generico, se l'operaio itinerante subisce un comune incidente del traffico come qualsiasi altra persona che transiti per la pubblica via. Ricorre l'occasione di lavoro negli infortuni prodotti da cause naturali, qualora il lavoro abbia esposto l'operaio più di altri cittadini al rischio di simili eventi: ad esempio, il boscaiuolo colpito dal fulmine nella foresta dLU·ante un temporale. Sono pure indennizzabili gli infortuni avvenuti nelle pause del lavoro, rese necessarie per il ristoro o altri bisogni corporali e quelli subiti nel compiere atti di libera iniziativa, ma utili all'azienda, come il soccorso e il salvataggio di compagni di lavoro o di attrezzature in caso di incendi, di crolli e cosl via>> (Puccini, 88). Esempi di infortuni sul lavoro sono le cadute e le precipitazioni, le esplosioni, le ustioni, le causticazioni, le lesioni meccaniche, le elettrocuzioni, le intossicazioni acute.

1.3 - Il dam1o da lavoro

1..3 .2. Le malattie professionali Le malattie pt"ofessionali, dette anche tecnopatie, sono processi morbosi dedvanti da una esposizione pmlungata agli effetti nocivi del lavoro. Da questa definizione risalta la differenza fondamentale dagli infortuni sul lavoro: diversamente da questi ultimi infatti le malattie professionali non sono eventi improvvisi dovuti a cause violente, ma sono danni all'integrità psico-fisica dei lavoratori instaurantisi più o meno lentamente e insidiosamente, per 1' azione diluita e reiterata di uno o più fattori di rischio professionale. Come è stato precedentemente illustrato (vedi par. 1.2) le noxae presenti negli ambienti lavorativi sono numerose e di eterogenea natura; appare quindi chiaro come la patologia professionale rappresenti un campo vastissimo e diversificato. Tra gli esempi più noti si possono cita1·e le malattie causate dall'inalazione di polveri, quali la silicosi - causata dalla polvere di silice (Si0 2 ) cristallina - e l'asbestosi causata dalle fibre dell'asbesto o amianto - nonché alcune intossicazioni professionali, quali il saturnismo - causato da piombo (Pb) e composti - il solfocarbonismo - dovuto al solfuro di carbonio (CS 2 ) - e il benzolismo, intossicazione da benzolo, nome con cui è designata la preparazione commerciale del benzene (C 6 H 6 ). Non mancano naturalmente malattie causate da agenti fisici, tra cui la ipoacusia da rumore e l'angiopatia da strumenti vibranti. Infine occorre ricordare che numerose malattie infettive e parassitarie possono spesso rivestire carattere di professionalità: è il caso delle brucellosi, delle leptospirosi e della echinococcosi. Per una esauriente trattazione di queste e delle numerose altre malattie professionali si rimanda ai testi specialistici (vedi bibliografia). Ai fini di una corretta diagnosi delle malattie professionali riveste particolare importanza l'anamnesi lavorativa, che non deve essere limitata all' occupazione attuale del paziente, ma deve estendersi a tutte le attività passate, dal momento in cui il soggetto ha iniziato a lavorare. La raccolta dei dati deve essere il più possibile completa ed esauriente e deve comprendere anche eventuali attività secondarie o extralavorative. Il mancato riconoscimento della natura professionale di un'affezione può comportare gravi conseguenze: non sono ad esempio mancati casi di coliche saturnine trattate chirurgicamente. Ma a parte gli errori nella scelta della terapia, inevitabile conseguenza di ogni diagnosi errata, il disconoscimento di una tecnopatia comporta sempre altre ricadute negative, come la prosecuzione dell'esposizione con con-

Parte prima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

seguente aggravamento della malattia, la mancata adozione di misure preventive a favore dei compagni di lavoro, l'omissione della denuncia all'Ente assicuratore; quest'ultima rende impossibile l'indennizzo del danno, al lavoratore e - in caso di morte - ai superstiti. Quest'ultima considerazione introduce il problema del riconoscimento medico-legale della professionalità di una malattia. Il DPR 9-6-1975, n. 482 contempla due elenchi di malattie professionali riconosciute oggetto di tutela: la «nuova tabella delle malattie professionali nell'industria» (allegato 4), che contempla 49 voci, e la «nuova tabella delle malattie professionali nell'agricoltura» (allegato 5), che ne elenca 21. Entrambe sono costituite da tre colonne: nella prima sono elencate le malattie, nella seconda sono indicate le lavorazioni assicurate esponenti al rischio professionale e nella terza sono previsti i periodi massimi di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione a rischio. Si tratta pertanto di una elencazione tassativa e nominativa delle malattie e delle specifiche lavorazioni tutelate. È evidente che le suddette tabelle non comprendono tutte le malattie in cui il lavoro può svolgere un ruolo causale o concausale. Per questo motivo diversi Autori propongono di riservare l'aggettivo professionale solo alle malattie tabellate e di nominare tutte le altre, in cui giocano un ruolo fattori occupazionali, malattie da lavoro. Tuttavia tale distinzione non ha più pratica ragion d'essere poiché il descritto ordinamento è stato ultimamente rivoluzionato da due recenti sentenze della Corte Costituzionale, la n. 179 - depositata il 18 febbraio 1988 - e la n. 206- depositata il 25 dello stesso mese. La prima sentenza afferma che sono assicurate non solo le malattie 'tabella te', bensl «tutte le malattie delle quali sia comunque provata la causa di lavoro». La seconda sentenza afferma che «la manifestazione della malattia professionale si intende avvenuta con l'abbandono della lavorazione in rischio oppure sotto la data dichiarata dall'assicurato». In altri termini, quando si sconfini dal periodo massimo di indennizzabilità di cui alle citate tabelle, il lavoratore potrà essere egualmente indennizzato, purché provi quanto richiede. Occorre infine ricordare che per quanto riguarda la silicosi e l'asbestosi l'assicurazione è sorta nel1943 con norme poi recepite come disposizioni speciali nel Capo VIII del succitato DPR 1124/1965.

l.4. - La prevenzione

1.4 . - La prevenzione

In generale si può definire prevenzione la capacità di prevedere determinati eventi sfavorevoli e di comportarsi in modo da evitarli. In Medicina la prevenzione riveste un'importanza fondamentale ed esiste un'apposita branca, l'Igiene, definita come la <<Scienza che si ptopone di consel'vare e di pmmuove1·e la salute» (Checcacci, 36), che appunto ha lo scopo di prevenire l'insorgenza delle malattie o di altri danni alla salute. Per inciso occorre ricordare che l'O.M.S. (Organizzazione Mondiale della Sanità) definisce la salute come lo <<Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale». Si tratta pertanto di una concezione che va ben al di là di quella di semplice 'assenza di malattia' e appare quindi chiaro perché l'Igiene non abbia solo il compito di conservare la salute, ma anche quello di promuover/a, ossia di mettere in atto tutti i provvedimenti necessari al miglioramento delle condizioni di vita della popolazione. In Medicina del lavoro prevenzione significa tutela della salute del lavoratore, in particolare significa impedire la comparsa di malattie professionali o il verificarsi di infortuni sul lavoro. Come si è detto (vedi par. 1.1 e fig. 1.1) dell'aspetto igienicopreventivo della disciplina si occupa l'Igiene del lavoro. Gli igienisti solitamente distinguono tre livelli di prevenzione. La prevenzione primaria, che è la prevenzione propriamente detta, è diretta contro le noxae patogene, ovvero contro le cause di malattie e infortuni. Tipici interventi preventivi primari sono ad esempio le disinfezioni e le disinfestazioni. La prevenzione secondaria è rivolta a diagnosticare precocemente le malattie, possibilmente quando si trovano ancora in uno stadio preclinico, in modo da interromperne il decorso sul nascere. Fondamentale per esempio la diagnosi precoce delle neoplasie maligne. La prevenzione terziaria consiste nell'impedire eventuali complicanze o sequele permanenti di uno stato patologico in atto. Si pensi ad

Parte prima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

esempio alla copertura antibiotica dei pazienti immunodepressi o alla periodica mobiJizzazione dei pazienti immobilizzati esposti al rischio di piaghe da decubito. Se la prevenzione secondaria può essere considerata ai confini del resto mal definiti - tra gli interventi preventivi e quelli terapeutici, è indubbio che la prevenzione terziaria invade ampiamente il campo della clinica. In medicina del lavoro la prevenzione primaria, che dovrebbe essere il più possibile perseguita, è soprattutto rivolta a garantire la salubrità dell'ambiente di lavoro, mediante il controllo dei fattori di rischio in esso presenti: curare l'ambiente di lavoro per non dover curare l'Uomo. F. Candura - e non egli soltanto - amaramente ricorda come molto spesso la prevenzione primaria rimanga solo sulla carta e come talora eventuali contromisure vengano attuate solo quando il peggio è già accaduto, perseguendo cosl ciò che ironicamente egli definisce 'prevenzione quaternaria'. A proposito di tardive contromisure si può citare l'ormai storico caso dell'I.P.C.A. (Industria Piemontese Coloranti all'Anilina), fabbrica che iniziò la propria attività a Ciriè (Torino) nel 1922, anno in cui era già nota la pericolosità delle ammine aromatiche, impiegate in alcune fasi della produzione. Questi composti infatti sono in grado di indurre, sia pure dopo diversi anni di latenza, la comparsa di neoplasie maligne delle vie urinarie, in particolare della vescica. Pur impiegando poche centinaia di dipendenti, questa industria 'fabbricò' 20 morti accertati per cancro della vescica ed è presumibile che il numero delle vittime, tra morti sfuggiti alla diagnosi e vivi portatori di neoplasia ma non rintracciati, sia stato anche maggiore. E da sottolineare che il primo caso venne diagnosticato nel1950 (quasi trent'anni dopo) e che solo nel 1971, in seguito all'inquinamento delle acque dello Stura da parte degli scarichi della funesta fabbrica, si mise in moto il meccanismo che, sul finire del 1975, portò i responsabili davanti ai giudici (10). Gli igienisti industriali distinguono la prevenzione tecnica da quella medica. - La prevenzione tecnica si attua particolarmente nella progettazione e costruzione degli impianti, nonché nella loro manutenzione, nella scelta dei processi tecnologici, nell'uso di mezzi di protezione individuale e cosl via. È rivolta soprattutto all'abbattimento del rischio, ovvero a un suo contenimento entro limiti ragionevolmente ac-

1.4. - La prevenzione

cettabili (come si è già rimarcato è praticamente impossibile ottenere l'azzeramento del rischio) . Questo tipo di interventi purtroppo si scontra spesso con difficoltà di natura economica, in particolare quando si tratta di apportare costose modifiche a impianti preesistenti. È evidente che questo tipo di prevenzione è soprattutto compito di progettisti e tecnici. Tuttavia sarebbe auspicabile un ruolo di consulente da parte del medico del lavoro, al quale in ogni caso resta il compito fondamentale di verificare la salubrità dell'ambiente di lavoro. Fondamentale a questo proposito è il cosiddetto 'monitoraggio ambientale', di cui si parla nel par. l. 5. - La prevenzione medica ha invece come oggetto il lavoratore. Èinnanzi tutto opportuno controllarne la salute prima di esporlo a un determinato rischio; questo 'screening' injziale ha lo scopo di individuare preliminarmente quei soggetti che per particolari loro caratteristiche, fisiologiche o patologiche, siano particolarmente sensibili al rischio in questione, ovvero lo siano in misura maggiore alla media dei lavoratori, e che pertanto non devono esservi esposti. Le gravide ad esempio non devono essere esposte a radiazioni ionizzanti, i soggetti portatori di un dan no uditivo iniziale non devono essere impiegati in ambiente rumoroso e cosl via. In un secondo tempo è opportuno controllare periodicamente Io stato di salute dei lavoratori, anche quando i rischi siano contenuti entro limiti convenzionalmente ritenuti 'sicuri'; questo 'follow up' ha lo scopo di individuare precocemente eventuali alterazioni, al fine di prendere adeguati provvedimenti, primo tra tutti l'interruzione dell'espoSlZtone. In Italia esistono disposizioni legislative (DPR 19/3/1956, n. 303; DPR 30/6/1965, n. 1124; Legge 3/12/1978, n. 833) che tra l'altro definiscono le lavorazioni per le q uali vige l'obbligo delle visite mediche preventive e periodiche. Tra gli interventi preventivi di tipo medico rientra il cosiddetto 'monitoraggio biologico' , di cui si parla nel par. 1.6.

1.5 · Il moniloraggio ambienlole e i limiti igienici ambientali

l. 5 - Il monitoraggio ambientale e i limiti igienici ambientali

Come si è accennato nel par. 1.4, il monitoraggio ambientale fa parte degli interventi preventivi di tipo tecnico. Esso può essere definito come la misura e il controllo dei fattori di 1ischio P1'esenti nell'am· biente di lavoro, allo scopo di 'quantificare' il rischio e di poter eventualmente confrontare il valore ottenuto con valori di sicurezza convenzionalmente prefissa ti. Il monitoraggio ambientale può essere attuato tramite l'impiego di opportune tecniche decise volta per volta in funzione del fattore di rischio da misurare e viene specificatamente adottato in Igiene industriale; infatti per molti fattori di rischio - fisici e, soprattuto, chimici - connessi al lavoro industriale, sono stati definiti valori di esposizione convenzionalmente considerati 'non dannosi' per lo stato di salute della collettività lavorativa: si tratta dei cosiddetti 'limiti igienici ambientali'. Questi limiti vengono stabiliti in base a dati derivanti da osservazioni cliniche e da studi epidemiologici, nonchè da osservazioni sperimentali su animali di laboratorio, e vengono periodicamente aggiornati in base alle nuove acquisizioni. Nel caso di sostanze chimiche vengono espressi come concentrazione dell'inquinante nell'aria, in considerazione del fatto che la principale via d'introduzione è quella respiratoria; le concentrazioni possono essere espresse pondera/mente, in mg/m3 , o volumetlicamente, in ppm (parti per milione). Nel caso invece di agenti fisici i limiti vengono espressi con idonee unità di misura in funzione della grandezza fisica in causa (ad esempio si usa il decibel per il rumore, il sievert per le radiazioni ionizzanti e cos) via). È importante ricordare che esistono due scuole di pensiero per quanto riguarda i principi e le metodologie seguite per fissare i suddetti limiti. La prima, seguita dai ricercatori russi e dell'Est europeo, si pro-

Parte prima. Generalità sulla Medicina de/LAvoro

pone di tutelare l'omeostasi dell'organismo umano, ossia la perfetta condizione di equilibrio e di benessere del corpo, senza l'intervento di meccanismi compensatori. I limiti pertanto vengono fissati a valori molto bassi; essi dovrebbero proteggere tutti i lavoratori esposti e sono utilizzabili anche in ambiente extralavorativo. Tuttavia risultano difficilmente applicabili nella pratica. La seconda invece, sostenuta dai ricercatori statunitensi e dell'Europa occidentale, intende prevenire la comparsa di segni riferibili a un potenziale stato di malattia; questa metodologia considera l'intervento di meccanismi di compenso e fissa i limiti a un livello inferiore a quello implicante uno scompenso di tali meccanismi. I limiti cosl stabiliti proteggono dal danno quasi tutti i lavoratori esposti e possono essere utilizzati unicamenti in ambito lavorativo; rispetto ai limiti russi presentano il vantaggio di essere praticamente osservabili in base alle attuali conoscenze tecnologiche. Secondo quest'ultime vedute sono fissati i limiti dell'ACGIH (American Conference Governmental Industria! Hygienists) per gli inquinanti chimici. Questi limiti sono denominati TL V (Thresho!d Limit Values, ossia 'valori limite di soglia') e vengono raccolti in elenchi annualmente aggiornati. Esistono tre tipi di TLV: il TLV-TWA, il TLV-STEL, il T LVCeiling. Il TLV-TWA (Time Weighted Average, ossia 'media ponderata nel tempo' è la concentrazione ambientale media, per una settimana lavorativa di cinque giorni e per turni di otto ore giornaliere, alla quale quasi tutti i lavoratori possono essere esposti senza che si verifichino effetti dannosi. Sono ammesse oscillazioni attorno a questo valore nell' arco della giornata lavorativa, purchè tali oscillazioni non oltrepassino prefissate emissioni massime e comunque non superino mai di cinque volte il TL V-TWA. Per particolari inquinanti sono tuttavia fissati ulteriori limiti alle oscillazioni. In particolare, il TL V -STEL (Short Term Exposure Limit, cioè 'limite d'esposizione a breve termine') è la concentrazione media ponderata su 15 minuti e viene proposto come limite supplementare al TWA per sostanze che, pur avendo effetti tossici principalmente di natura cronica, possono manifestare, oltre certe concentrazioni, anche un effetto irritante o un'azione tossica acuta. Il valore della concentrazione STEL non può essere mai superato durante la giornata lavorativa e le esposizioni a tale dose non possono essere più di quattro al giorno, separate da intervalli di almeno un ora. Laddove fissato, questo limite rappresenta il livello superiore non valicabile delle oscilla-

l.5 · Il monitoraggio ambientale e i limiti igienici ambientali

zioni attorno al TLV-TW A. Per alcune sostanze comunque questo limite - sul quale è stata sollevata più d'una perplessità - non è stato proposto a causa delle insufficienti conoscenze tossicologiche. Infine, il TVL-Ceiling {'tetto') è la concentrazione che non deve essere mai superata, neanche per breve tempo: questo limite è stato posto per gli inquinanti che possono manifestare un 'azione - irritante o tossica - particolarmente rapida. In considerazione del fatto che non pochi tossici professionali possono penetrare nell'organismo anche per via cutanea, per le sostanze che presentano tali caratteristiche è stata aggiunta, accanto alla concentrazione limite in aria, la notazione skin ('cute') onde ammonire circa la possibilità di una sovraesposizione dovuta alla penetrazione cutanea. Problemi particolari sono posti dalle sostanze oncogene: queste infatti non hanno un'azione dose-dipendente ed è pertanto estremamente difficile definire un livello d'esposizione 'sicuro'. Per questo motivo, nonchè in considerazione dell'estrema gravità del danno (neoplasia maligna) causato da queste noxae, la maggior parte degli Autori ritiene che si dov,.ebbe evitare ogni contatto tra queste sostanze e l'o1'ganismo umano. L' ACGIH tuttavia propone una distinzione tra cangerogeni e cocancerogeni umani - per alcuni dei quali è assegnato un TLV - e sostanze a sospetta azione cancerogena per l'Uomo, desunta da limitate osservazioni epidemiologiche, singole segnalazionl cliniche, ricerche sperimentali su una o più specie di animali. Molti dei limiti proposti dall' ACGIH sono stati recepiti dall'OSHA (Occupational Safety Health Administration) e hanno valore legale negli U.S.A. Per quanto riguarda l'Italia, esiste una tabbella di VLP (Valori Limite Ponderati), raccomandata già dal 1975 dalla Società Italiana di Medicina del Lavoro congiuntamente alla Società Italiana di Igiene Industriale, alla quale si fa solitamente riferimento per valutare la salubrità degli ambienti di lavoro industriale, ma che per ora non ha valore legale. Questa lista è ispirata ai criteri fissati dall'ACGIH, tenendo tuttavia conto dell'esperienza accumulata in Italia in campo di patologia professionale. L'attuale 'filosofia' degli igienisti del lavoro 'occidentali' non è pertanto rivolta all'annullamento di ogni rischio professionale, praticamente inattuabile, ma a un suo contenimento entro limiti ragionevol-

Parte pt'ima. Generalità sulla Medicina del Lavoro

mente accettabili e compatibili con il proseguimento dell' attività produttiva. Ovviamente i summenzionati valori limite devono essere interpretati con la dovuta cautela: la stessa ACGIH ammonisce che devono essere considerati una guida per il controllo dei requisiti igienici dell' ambiente di lavoro e non come una netta demarcazione tra dosi innocue e dosi pericolose. La popolazione lavorativa infatti, nei confronti delle noxae professionali, può essere considerata distribuita secondo una ipotetica curva gaussiana, nella cui parte centrale si collocano coloro che tollerano le dosi considerate statisticamente 'sicure' e ai cui estremi sono rappresentati da un lato pochi soggetti 'fortunati', che sopportano dosi anche maggiori, e dall'altro una relativamente piccola quota di 'sfortunati', che possono mutuare un danno per esposizioni tollerate dai loro compagni di lavoro; è sufficiente pensare alle malattie allergiche per rendersi conto della verità di quest'ultima affermazione. Un altro significativo esempio è rappresentato dalla carenza congenita dell'enzirp.a G6PD (Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase), i cui portatori sono particolarmente suscettibili ai veleni emolitici. E dunque evidente che il rispetto dei valori proposti protegge la maggior parte dei lavoratori esposti, ma non tutti ed è quindi indispensabile il costante affiancamento di interventi preventivi rivolti a tutelare la salute di ogni singolo lavoratore, quali le visite mediche preventive e periodiche e il monitoraggio biologico (vedi par. 1.6).

1.6 · 1/moniloraggio biologico e i valori limite biologici

l. 6 - Il monitoraggio biologico e i valori limite biologici

Il monitoraggio biologico è una modalità di intervento preventivo di tipo medico medico attuabile in caso di inquinamento dell'ambiente di lavoro da parte di sostanze tossiche. Può essere definito come il dosaggio di uno xenobiotico o dei suoi metaboliti in una matrice biologica e/o la valutazione dei più precoci effetti da esso indotti. In altre parole si tratta di giungere a determinare una dose interna della sostanza o comunque un parametro rappresentativo dell'esposizione. Lo scopo è riuscire a stabilire un valore limite biologico, ossia la massima concentrazione di una sostanza (o di un suo metabolita) in una matrice biologica, ovvero il massimo valore di un effetto da essa prodotto, che non comportino pericolo per la salute del lavoratore. I limiti biologici sono stati stabiliti per diverse sostanze e, analogalmente ai limiti ambientali, escludono con buona probabilità l'insorgenza di stati patologici nei lavoratori esposti. I valori posti come limite infatti, pur situandosi al di sopra dei valori medi rilevati in soggetti non esposti, sono fissati a livelli al di sotto dei quali non sono apprezzabili, in accordo con le conoscenze attuali, segni di malattia. Le matrici biologiche generalmente utilizzate sono il sangue, in considerazione dell'equilibrio dinamico esistente tra le concentrazioni ematica e tessutale delle sostanze, e le urine, in considerazione del fatto che l'apparato urinario è la principale via d'eliminazione degli xenobiotici. Pure impiegate sono l'aria espirata e le feci. Talvolta possono essere utili matrici particolari quali le unghie o i capelli. La determinazione della sostanza o dei metaboliti fornisce indicatori di dose o di esposizione, detti anche diretti, mentre la valutazione degli effetti precoci mette a disposizione indicatori di effetto o indiretti. Ad esempio, nel monitoraggio dell'esposizione a piombo gli indicatori di dose sono rappresentati dalla piombemia e dalla piomburia, mentre come indicatori di effetto vengono valutati alcuni parametri

Parte prima. Generalità sullo Medicina del Lavoro

indicativi di una alterazione della sintesi dell'eme, specificatamente inibita dal piombo, ossia la deidratasi dell'acido delta-aminolevulinico (ALA-D) eritrocitaria, la protoporfina IX eritrocitaria, I'acido deltaaminolevulinico urinario (ALA-U) e le coproporfirine urinarie (CP-U) (cfr. 4.1). «La possibilità di effettuare il monitoraggio biologico dei lavoratori esposti ad un particolare tossico è subordinato ad alcune condizwm: - buone conoscenze tossicologiche sul composto (emivita, distribuzione, metabolismo, vie di eliminazione, effetti tossici); - nel caso di esami diretti: esistenza di una buona correlazione fra la concentrazione della sostanza dosata nei mezzi biologici e la possibilità che si verifichi un danno; - nel caso di esami indiretti: specificità del parametro utilizzato e suo significato nei riguardi di un effettivo danno>> (Abbritti et al. , l).

Il monitoraggio biologico è indubbiamente di grande utilità ed offre informazioni più esaurienti del monitoraggio ambientale, in quanto permette di valutare l'esposizione globale di singoli lavoratori, indipendentemente dalle modalità d'esposizione e dalle vie di introduzione del tossico; inoltre consente di documentare anche eventuali esposizioni pregresse ed extralavorative e di valutare le differenze individuali che influenzano la cinetica e la dinamica del tossico; infine rende possibile individuare precocemente soggetti particolarmente vulnerabili o già portatori di un danno iniziale. Purtroppo l'applicazione pratica del monitoraggio biologico risulta possibile per un piccolo numero di sostanze, a causa delle limitate conoscenze tossicologiche relativamente alla maggior parte delle numerosissirne sostanze fonti di rischio professionale, nonchè a causa della indisponibilità di adeguate tecniche di dosaggio (delle sostanze stesse o dei metabolici) o di valutazione delle modificazioni indotte nell'organismo umano.

PARTE SECONDA La Medicina del Lavoro in ambito militare

2.0 - Introduzione

2 . O - Introduzione

La Medicina militare si propone di tutelare la salute del cittadino militare. Nel contempo opera anche a favore dei numerosi civili che lavorano nell'ambito delle Forze Armate (cfr. par. 2.1); in caso di calamità naturale ha anche il compito di concorrere nel prestare soccorso a tutta la popolazione. Analogamente alla Medicina del lavoro (cfr. par _ 1.1), la medicina militare presenta un aspetto igienico-preventivo e un aspetto clinico-terapeutico, nonchè importanti implicazioni medico- legali; si può pertanto affermare che la Medicina militare rappresenti un particolare campo d'applicazione della Medicina del lavoro, forse il più antico, in quanto la situazione occupazionale del 'lavoratore' soldato è stata nel remoto passato privilegiata per ovvi motivi politici. Tuttavia la natura dei compiti delle Forze Armate richiede un approccio del tutto particolare: l'organizzazione del lavoro militare (cfr. par. 2. 1) presenta infatti alcune peculiarità che non si ritrovano in alcun settore della vita civile; inoltre, sebbene alcuni dei fattori di rischio si identifichino con analoghe situazioni in ambito civile, esistono nelle Forze Armate mansioni che espongono il lavoratore a fonti di nocività del tutto caratteristiche: si pensi ad esempio alle esercitazioni di tiro o ai servizi di guardia armata. I prossimi paragrafi prendono appunto in considerazione alcune problematiche di Medicina del lavoro caratteristiche dell'ambiente militare.

2.1 - L 'organizzazione del lavoro nelle Forze Armate

2 .l - L'organizzazione del lavoro nelle Forze Armate

Nell'ambito delle Forze Armate operano migliaia di lavoratori civili e militari. Alle elipendenze del Ministero della Difesa risultano oltre 50.000 impiegati e operai civili; di questi buona parte sono destinati ad attività industriali, nelle quali possono essere presenti i più svariati fatori eli rischio professionale (20): si tratta del personale dello Stabilimento Chimico-Farmaceutico Militare (SCFM), dei laboratori e degli opifici del Commissariato Militare, degli arsenali e degli stabilimenti, dei cantieri navali, delle officine autoveicoli e aeronautiche . Il personale militare può essere suddiviso in due grandi gtupt>i, diversi per posizione, per figura amministrativa e per durata di esposizione ai vari fattori di rischio: i militari di leva e i militari in Servizio Permanente Effettivo (S. P.E.). Il personale di leva è costituito dalla truppa e dai graduati di truppa, nonche dagli ufficiali eli complemento (cpl.); rappresenta una porzione notevole del personale effettivo delle Forze armate e, considerato come gruppo di lavoratori, possiede caratteristiche assai particolari che ne fanno un caso unico. Attualmente, per il personale di leva infa tti il servizio dura 12 mesi (15 per gli ufficiali di cpl., tenendo conto del periodo di addestramento iniziale); il rinnovamento è pertanto veloce e si completa nell'arco di un anno. Per questo gruppo di lavoratori pertanto il periodo totale d 'esposizione ai fattori di rischio professionale, che negli ambienti lavorativi civili si misura in scala temporale con gli anni, è limitato ad alcuni mesi. Di conseguenza è abbastanza raro che le cosiddette 'cause lente ' di patologia occupazionale abbiano modo di determinare malattie professionali (cfr. par. 1.3.2.); di converso hanno frequentemente e tipicamente occasione di esercitare la propria azione nociva le 'cause violente': gli infortuni sul lavoro (cfr. par. 1.3.1), quali lesioni traumatiche e malattie infettive, sono infatti assai frequenti tra i militari di leva.

Parte seconda. La Medicina del Lavoro in ambito militare

Questi ultimi si trovano inoltre in una situazione psicologica assai particolare, in quanto devono assolvere gli obblighi di leva, per un anno, al di fuori della propria volontĂ , in una mansione che di regola non Ă¨ scelta, ma imposta, in un ambiente estraneo a quello di provenienza; soggetti particolarmente fragili possono pertanto andare incontro a problemi di adattamento (vedi par. 5.3.1.). Il personale in S.P.E. Ă¨ rappresentato dagli Ufficiali e Sottufficiali di carriera, che scelgono volontariamente la vita militare e ne fanno la propria professione. I Sottufficiali, volendo proporre un paragone tra le Forze Armate e un'industria o un'azienda civili, possono essere messi sullo stesso piano degli 'impiegati di concetto' (a seconda delle particolari mansioni e specializzazioni), mentre gli Ufficia.li (eccezion fatta per quelli di cpl., che fanno parte del personale di leva) sono confrontabili ai civili impegnati in una carriera 'dirigenziale', a livello tecnico o amministrativo. I militari di carriera sono esposti in misura minore agli infortuni, ma possono piĂš facilmente andare incontro a malattie professionali; possono inoltre essere esposti a loro volta a particolari situazioni di stress psicologico (vedi par. 5.3 .2).

2.2 · Il problema del censimento dei rischi professionali nelle Forze Armate

2.2 - Il problema del censimento dei rischi professionali nelle Forze Armate

L'obbligatoria fruizione da parte delle Forze Armate eli sempre nuove tecnologie, oltrechè il routinario ricorso alle più svariate lavorazioni tradizionali per l'adeguamento e il sostegno logistico della struttura militare, volte tra l'altro all'acquisizione eli moderni sistemi di difesa, impone l'esposizione di un considerevole numero di lavoratori militari e civili a molteplici noxae professionali. Anche nell'ambito delle Forze Armate pertanto riveste grande importanza, ai fini della prevenzione della patologia professionale, la conoscenza dei fattori di rischio ai quali i lavoratori sono esposti. Ma l'ambiente militare rappresenta tuttora un campo in parte ignoto e inesplorato, anche perchè la particolare natura dei compiti delle Forze Armate impone che su molte lavorazioni sia imposto un certo grado di segretezza. Alcuni ambienti sono infatti accessibili solo a persone munite delle necessarie autorizzazioni; inoltre i dati che si ricavano dalle indagini spesso non possono essere messi a disposizione per pubblicazioni e lavori per le citate ragioni di sicurezza. Di conseguenza non è stato mai effettuato un esauriente censimento dei numerosi ed eterogenei fattori di rischio professionale ai quali è esposto il personale. Tuttavia nel Convegno sulla Sanità Militare del 19 gennaio 1986 (7), F. Candura impostò un discorso di classificazione e di individuazione dei rischi professionali che gravano sul lavoratore militare. Egli propose anche di instaurare un sistematico censimento dei rischi lavorativi che potesse servire come adeguato riferimento per una lotta scientificamente condotta e consentire l'affermazione anche in ambiente militare del binomio 'Salute e Lavoro'. Sulla scorta di tale suggerimento e in considerazione del rapporto di collaborazione esistente tra la Scuola di Sanità Militare e l'Università degli studi di Firenze, al Comando dei Servizi Sanitari dell'Esercito si sta attuando un modello operativo, di seguito descritto, per un'azione di Medicina occupazionale nelle Forze Armate.

Parte seconda. La Medicina del Lavoro in ambito militare

In una prima fase, di tipo ideativo-organi:aativo, è prevista la nomina di un'apposita Commissione di studio con i seguenti compiti: - stesura di un questionario per schede onde acquisire dati circa le lavorazioni, i fattori di rischio, il numero degli esposti, le valutazioni di indicatori di esposizione; - individuazione di corrispondenti delle varie Regioni Militari per consentire la compilazione del questionario da parte degli Ufficiali medici interessati alla Medicina occupazionale; - invio di questionari a tutti gli Ufficiali medici con compiti di protezione occupazion-ale di fabbrica, nonché gli Ufficiali medici dei Corpi ove si effettuano, o si supponga vengano effettuate, lavorazioni a rischio; - raccolta di tutti i questionari inviati ed inserimento dei dati in archivio. In una seconda fase, di tipo applicativo, la Commissione, con il conforto informatico e con l'eventuale consulenza di altre aree tecniche della Difesa e dell'Amministrazione dello Stato, analizzerà e discuterà le informazioni raccolte e compirà, se necessario, ricognizioni in opifici e strutture ove siano risultati poco chiari o insufficienti i dati forniti sul questionario. Sulla scorta dei dati raccolti e analizzati saranno quindi possibili la stesura di un rapporto estrapolato dai dati periferici (spaccato analitico) e la realizzazione di un prontuario pratico di Medicina del lavoro per la collettività militare, quale guida pratica per gli Ufficiali medici.

2.3 - La selezione del personale militare

2. 3 - La selezione del personale militare

La selezione del personale militare ha lo scopo di accertare l'idoneità, generica e specifica, al servizio militare. Per idoneità generica si intende il possesso dei 1'equisiti somato-psichici che consentono di svolgere il servizio nella sua aspecificità, mentre l'idoneità specifica è il possesso dei requisiti che permettono di adempiere ad un servizio nella specificità di rnolo o di incarico che viene attribuito. È evidente che il problema selettivo è ricco di implicazioni medicolegali, che si pongono in termini alquanto diversi per i militari di leva e per quelli in S.P.E. I primi, infatti, nella maggioranza dei casi hanno interesse a evitare il servizio militare e non è pertanto raro, anche se meno frequente rispetto al passato, che si osservino casi di esagerazione di piccoli disturbi, di simulazione e, talvolta, di autolesionismo: solo raramente è possibile imbattersi in soggetti che, per particolari caratteristiche socio-culturali, desiderano svolgere il servizio militare al punto di dissimulare le proprie infermità. La dissimulazione è invece molto più frequente nel caso dei militari di carriera o dei candidati a incarichi particolari (come gli aspiranti Allievi Ufficiali di complemento) . Ma la selezione del personale militare ha anche una grande importanza dal punto di vista preventivo , in quanto consente di escludere dal servizio militare quei soggetti che, per loro caratteristiche patologiche, potrebbero ricavarne un danno alla salute o costituire un pericolo per gli altri. II primo grande filtro selettivo è la visita di leva (i cosidetti 'tre giorni'); per legge vi vengono sottoposti obbligatoriamente tutti i cittadini italiani maschi dopo il compimento del diciottesimo anno di età. La visita di leva viene effettuata presso il consiglio di leva, costituito da un nucleo medico, formato da ufficiali medici eventualmente

Parte seconda. Lo Medicina del Lavoro in ambito militare

coadiuvati da consulenti civili, e da un nucleo periti, costituito da Ufficiali d'arma, che valuta le attitudini militari. Per stabilire l'idoneità generica i selettori si accertano che il soggetto non sia portatore di imperfezioni o infermità, contemplate in un apposito elenco, incompatibili con il servizio militare (ai sensi del DPR 2-9-85, n. 1008). L'idoneità specifica, che presuppone sempre quella generica, viene invece definita in base ad alcuni parametri: scolarità, precedenti di mestiere, caratteristiche intellettive, verbali e culturali, profilo sanitario. Quest'ultimo è costituito a sua volta da nove coefficienti che valutano le caratteristiche anatomo-funzionali delle varie parti del corpo. Appare evidente che i 'tre giorni' assumono, nei riguardi dei lavoratori militari, la stessa importanza delle visite preventive previste per i lavoratori civili ai sensi del DPR 303/1956 (cfr. par. 1.4). È interessante sottolineare che la visita di leva riveste una grande importanza dal punto di vista statistico-conoscitivo. Infatti l'enorme massa di dati che la sanità militare istituzionalmente raccoglie per selezionare e classificare il personale militare costituisce una fonte inesauribile di materiale che può essere usato per scopi demografici ed epidemiologici. «L'organizzazione sanitaria militare fornisce, infatti, informazioni medico sociali di notevole interesse, mediante le quali è possibile effettuare l'esame, il controllo, l'analisi di numerosi fattori di carattere antropometrico e socio-sanitario, come pure di manifestazioni morbose, sotto un duplice aspetto, statico e dinamico e su una collettività, qual è quella militare, omogenea e organizzata per numerosi caratteri. Dal punto di vista statistico, l'analisi dei dati che ogni anno vengono forniti dalle visite di leva su centinaia di migliaia di giovani, costitu isce già di per sè una specie di censimento dello stato di salute della popolazione. La validità di queste indagini è confermata dal punto di vista statistico dall'uniformità di rilevazione che è caratteristica dell'ambiente militare, uniformità che è sostenuta tra l'altro da precise norme, disposizioni e controlli. L'aspetto dinamico della statistica sanitaria militare ci conduce inoltre ad una valutazione delle variazioni fisiche verificatesi nelle popolazioni sotto l'influenza delle condizioni ambientali, cioè di quei fattori biologici, sociali, economici e professionali che condizionano l'essenza stessa delle collettività umane. La rilevazione di queste informazioni ci consente di osservare l'i ncidenza annuale di determinate variabili sia antropometriche, sia di malattia, su tutta la popolazio-

2.3 - La selezione del personale militare

ne maschile a una età determinata, eli seguirne da un punto di vista geo-dinamico le caratteristiche, l'evoluzione, l'incremento, il declino nonchè le variazioni di ordine territoriale ed economico-sociale» (Stornelli et al., 110). In altre parole la visita di leva rappresenta un vero e proprio screening di massa sui giovani di sesso maschile, che presenta numerosi risvolti nel campo della Medicina sociale e preventiva. È pertanto un autentico spreco che i dati sanitari quotidianamente raccolti dagli organi di reclutamento siano utilizzati solamente ai fini della selezione del personale. Sarebbe invece estremamente utile una maggior collaborazione con la Sanità civile: ogni cittadino maschio potrebbe essere caratterizzato da un profilo sanitario, che ne raccolga i caratteri fis iologici e patologici e lo accompagni nell'ulteriore evoluzione della vita, a scopo sia preventivo che curativo. Un secondo filtro selettivo è rappresentato dalla visita d'incorporamento, alla quale vengono sottoposte obbligatoriamente e sistematicamente le reclute che si presentano per la prima volta ad un Ente militare. Essa viene effettuata dall'Infermeria eli Corpo, sotto la responsabilità del Dirigente del Servizio Sanitario. Questa visita ha lo scopo di accertare che il militare abbia conservato le caratteristiche di idoneità definite in sede di visita eli leva, nel periodo intercorso tra quest'ultima e la chiamata alle armì,perìodo che in taluni casi può essere anche di alcuni anni, ad esempio se il giovane ha usufruito eli diversi rinvii per motivi di studio. Durante la fase intermedia tra visita di leva e visita d'incorporamento, i soggetti giudicati idonei ai 'tre giorni' hanno la facoltà di richiedere nuovi accertamenti sanitari, qualora ritengano che le proprie condizioni eli salute siano nel frattempo peggiorate. Questa nuova visita pertanto non è obbligatoria, bensì facoltativa, su richiesta del soggetto interessato; essa è detta anche 'visita eli prechiamata', perchè il soggetto, se riconosciuto idoneo, viene in breve tempo avviato alle arm1. Il compito selettivo naturalmente non si esaurisce con l'inizio del servizio militare, ma si prolunga per tutta la durata della ferma. I militari sono infatti sotto continua sorveglianza sanitaria da parte delle Infermerie degli Enti dove prestano servizio ed è possibile, mediante definite procedure medico-legali, modificare il giudizio d'idoneità, generica e specifica, espresso in visita di leva. In particolare sono previste ogni 15 giorni le visite collettive periodiche, nelle quali sono controllate, sia pure sommariamente, le condizioni di salute di tutta la truppa.

Parte seconda. Lo Medicina del Lavoro in ambito militare

Queste visite possono essere paragonate alle visite periodiche previste per i lavoratori civili ai sensi del DPR 303/1956 (cfr. par. 1.4). Si lamenta che nella vita civile tali visite periodiche siano eseguite con periodicitĂ anche troppo ravvicinata, ma vengano spesso affidate a medici poco esperti in Medicina del lavoro; analogamente, in ambito militare sare.bbe forse opportuno diminuire la frequenza delle visite periodiche (ad esempio effettuandone una ogni 3 o 4 mesi), ma affidarle a medici competenti, nell'ambito dei servizi militari di Medicina del lavoro. La selezione degli Ufficiali e Sottufficiali viene ovviamente effettuata con criteri piĂš rigidi, trattandosi di persone alle quali vengono affidati incarichi di maggiore importanza e responsabilitĂ . Esiste infatti un profilo sanitario minimo e sono inoltre richieste particolarti caratteristiche attitudinali.

2.4 - L 'educazione sanitaria nelle Forze Armate

2.4 - L'educazione sanitaria nelle Forze Armate

L'educazione sanitaria è una fondamentale misura di prevenzione primaria che può essere definita come l'insieme degli interventi informativi ed educativi miranti a formare la coscienza sanitaria dei cittadini e a responsabiliuarli per la difesa della salute. Nell'ambito dell'Igiene del lavoro la responsabilizzazione del lavoratore si estende ad un ambito ancora più vasto, poichè non deve limitarsi a fornire le regole generali per conservare e promuovere la salute in rapporto alle diverse attività della vita quotidiana, ma deve anche suggerire le modalità di comportamento idonee a prevenire gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, in relazione alle multiformi ed eterogenee realtà lavorative. La vita militare coinvolge ogni anno decine di migliaia di giovani, generalmente nella delicata fase di passaggio tra il mondo della scuola e il mondo del lavoro; essa rappresenta pertanto un fondamentale momento formativo nello sviluppo della personalità dell'individuo. Appare quindi evidente l' importanza degli interventi educativo-sanitari non solo come misura atta a mettere i giovani di leva nella condizione di evitare i rischi connessi all'attività militare, ma anche come tappa fondamentale nella formazione della coscienza sanitaria del cittadino. In ambito militare l'informazione e l'educazione sanitaria sono attuate principalmente dagli Ufficiali medici operanti presso i vari Corpi ed Enti, in stretta collaborazione interdisciplinare con i quadri di comando; sono rivolte a tutti i militari di leva, per tutta la durata della ferma, nonchè agli Allievi Ufficiali e Sottufficiali. Nel 1977 la Direzione Generale della Sanità Militare (DGSM) ha fornito un programma per l'istruzione sanitaria dei militari di leva; esso ha lo scopo di fornire o di richiamare le norme igieniche basilari e di impartire nozioni elementari per un primo soccorso in caso di incidenti. Per gli allievi Ufficiali e Sottufficiali e per i militari destinati a

Parte seconda. La Medicina del Lavoro in ambito militare

incarichi particolari (attività sportive, soccorso alpino, paramedici) sono previsti corsi appositamente differenziati. Purtroppo l'opera di educazione sanitaria incontra in ambito militare non poche difficoltà, prima fra tutte l'estrema disomogeneità socio-culturale dei giovani alle armi, che pone difficili problemi nella scelta delle modalità di comunicazione, dato il rischio di non essere compresi dai meno provveduti, da un lato, e quello di apparire banali ai più colti, dall'altro. Una seconda difficoltà è rappresentata dali'assoggettamento gerarchico, che può indurre negli ascoltatori una reazione di rifiuto nei confronti delle informazioni fornite, spesso confuse come imposizioni disciplinari; del resto è di comune osservazione che le stesse misure igienico-profilattiche attuate abitualmente nelle caserme (vaccinazioni, visite periodiche, etc.) vengono vissute passivamente dai militari, senza la consapevolezza delle loro utilità. Il tempo a disposizione per l'educazione sanitaria è inoltre solitamente limitato, poichè vengono generalmente privilegiate le attività addestrative e operative. Per ovviare, almeno parzialmente, a questi inconvenienti la Scuola di Sanità Militare dell'Esercito ha recentemente approntato sussidi audiovisivi con l'intento di fornire uno schema di base nell'ambito dei programmi di educazione sanitaria e, nel contempo, di renderlo il meno possibile tedioso per gli utenti. All'Ufficiale medico istruttore rimane ovviamente il compito di integrare e di diversifièare la traccia fornitagli, in funzione del livello culturale degli ascoltatori, delle loro motivazioni e dei loro interessi, nonchè di adeguarla alla situazione e alle necessità del Corpo di appartenenza. All'istruttore spetta anche il difficilissimo compito di destare e di mantenere l'interesse degli ascoltatori e di indurli al dialogo e alla discussione. Possibilmente l'azione educativa alla salute deve estendersi al di fuori delle ore ad essa specificamente dedicate, nell'ambito delle quotidiane attività addestrative e della vita di caserma. È fondamentale a questo proposito l'esempio dei superiori: è più che evidente che sarebbe ben poco credibile in materia educativo-sanitaria un Ufficiale medico che prestasse poca attenzione alla qualità e all'igiene dell'alimentazione o che fosse poco attento ai problemi di salute dei soldati che gli si rivolgono, così come sarebbe estremamente diseducativa la figura di un Comandante che fumasse smodatamente o abusasse di alcolici.

2.5 · Lo formazione e l'attivi/il dei Medici del Lavoro militari

2. 5 - La formazione e l'attività dei Medici del Lavoro militari

La Sanità Militare assolve i compiti di Medicina del lavoro previsti dalle vigenti normative di legge mediante propri Ufficiali medici specialisti o perfezionati da appositi corsi intensivi. I corsi di perfezionamento in Medicina del lavoro sono tenuti da diversi anni presso la Scuola civile della Difesa, a Roma; sono rivolti a Ufficiali medici delle tre Forze Armate; hanno la durata di circa tre mesi e vengono effettuati a ritmo annuale nel periodo maggio-luglio. Tali corsi hanno lo scopo di preparare gli Ufficiali medici partecipanti ad affrontare problematiche nel campo della Medicina del lavoro durante la loro attività. Vengono in particolare sviluppati i temi seguenti: lo studio delle principali malattie professionali (patologia da tumori, da radiazioni ionizzanti, da videoterminali, intossicazione da piombo, asma allergico, dermopatie professionali, tumori professionali, neuropatie professionali, etc.) dal punto di vista igienico-preventivo e terapeutico; le leggi che regolano il settore della protezione (tali normative sono discusse, analizzandone i pregi, i limiti e le eventuali modifiche necessarie); l'Igiene del lavoro (in modo che vengano studiate le principali lavorazioni, per dedurre, per ciascuna di esse, quali rischi di esposizione a sostanze nocive corrono i lavoratori). Un risalto particolare viene dato alle modalità di esecuzione delle visite mediche preventive e periodiche, prescritte prima dell'assunzione e durante l'attività lavorativa (causa del rischio, lavorazioni o categorie di lavorazioni che espongono a quel rischio, esami e accertamenti specialistici da eseguire e periodicità dei controlli). Ancora, viene discussa l'annosa problematica riguardante le visite fiscali nei confronti del lavoratore ammalato. I corsi di lezione vengono tenuti da medici dell'Università Cattolica di Roma , da biologi e chimici specializzati del Ministero della Difesa, da un magistrato, da un Ufficiale medico esperto in Medicina del lavoro. Al termine del corso viene consegnato a ciascun partecipante un

Parte seconda. La Medicina del Lavoro in ambito militare

attestato che abilita l'Ufficiale medico al controllo preventivo e all' assistenza terapeutica di tutto il personale civile che svolge attività lavorative nell'ambito del suo Ente o Reparto. Gli Ufficiali medici qualificati disimpegnano in prima persona l'attività di medico di fabbrica, mentre l'individuazione, la valutazione e la limitazione dei fattori di rischio vengono attuate da consulenti esterni o dai Corpi Tecnici Militari. L'Ufficiale medico esegue le visite preventive e periodiche - nonchè le eventuali visite fiscali - e controlla che l'ambiente di lavoro sia adeguato alle norme vigenti. Inoltre ha la facoltà di proporre al Comandante cambi di qualifica temporanei o permanenti, adeguamenti alle norme vigenti di ambienti insalubri e ogni altra indagine o accorgimento che riterrà necessario. A livello di Ente o Reparto sono in uso modelli standardizzati di 'Scheda Sanitaria per il personale addetto alle lavorazioni, ove periodicamente vengono aggiornati i dati relativi a ciascun lavoratore permettendo al medico di seguire in ogni momento la situazione clinica.

2.6 - I fattori di rischio professionale in ambito militare

4.3

2. 6 - I fattori di rischio professionale in ambito militare

I fattori di rischio ai quali rimangono esposti alcuni settori del personale militare sono del tutto paragonabili a quelli ai quali è esposto il personale civile addetto a mansioni analoghe. Una parte del personale però è addetta a mansioni del tutto caratteristiche dell'ambiente militare, che comportano l'esposizione a fattori di rischio specifici. Sono proprio tali fattori che andrebbero maggiormente esaminati nel lavoro di censimento di cui si è parlato nel par. 2.2. I prossimi capitoli prendono in considerazione i principali fattori di rischio professionale riscontrabili in ambiente militare. Essi sono suddivisi , secondo l'impostazione classica dei trattati di Medicina del lavoro, in fisici, chimici e biologici; questi ultimi comprendono anche i fattori umani patogeni. Di ogni potenziale noxa sono sinteticamente esposte le più importanti esposizioni professionali, le eventuali esposizioni extraprofessionali e, tentativamente, le più importanti fonti di rischio in ambito militare; quest'ultima parte della trattazione risulta necessariamente incompleta, poichè, come si è detto, a tutt'oggi non è ancora stato realizzato un censimento dei rischi a cui sono esposti i lavoratori, civili e militari, delle Forze Armate. Gli aspetti patogenetici, anatomopatologici e clinici sono solamente accennati; per una loro esauriente trattazione si rimanda alle opere specialistiche, le principali delle quali (di Autori italiani) sono riportate in bibliografia. Maggior spazio invece è dedicato agli aspetti igienico-preventivi: in particolare sono ricordati i provvedimenti, tecnici e medici, adottati comunemente in Igiene del lavoro, cercando di evidenziare i risvolti d'utilità pratica per la Medicina preventiva militare.

PARTE TERZA Fattori di rischio fisici

3. O - Introduzione

In ambiente militare possono essere riscont rati tutti i fattori di rischio fisici ricordati nei trattati di Medicina del lavoro (vedi tab. 1.2).

Nei prossimi paragrafi sono sinteticamente presentate le piĂš importanti nozioni riguardo a ciascuno di essi e sono discussi gli aspetti di maggior interesse medico militare.

).l - Fallori di rischio meccanici

3 .l - Fattori di rischio meccanici

I fattori di rischio meccanici sono un eterogeneo gruppo di agenti fisici potenzialmente idonei a causare un danno alla persona. Essi esercitano generalmente la loro azione in modo violento, determinando lesioni di natura traumatica. Si può ricordare a questo proposito che con la parola trauma, in senso stretto, si fa generalmente riferimento all'azione violenta di un agente meccanico in grado di causare un danno all'integrità somatopsichica della persona (vedi tab. 3.1). Il termine 'trauma' può anche essere usato con significato più ampio per indicare la lesività acuta prodotta da varie forme di energia fisica (come l'elettricità) ovvero da agenti chimici (come i corrosivi) o biologici (nel caso ad esempio dei cosiddetti 'traumi' psichici). Talvolta si usa anche l'espressione 'traumatismo cronico' per indicare l'azione di agenti meccanici in grado di produrre danno in seguito ad un'azione lenta e reiterata (es. trasporto di pesi, posture viziate, pressioni e sfregamenti continuati, etc.). Tab. 3.1 - Esempi di agenti meccanici e di conseguenti lesioni traumatiche. Da Puccini (88), modificata. -

Contusioni. Escoriazioni ed ecchimosi. Lesioni traumatiche dell'apparato locomotore (fratture, lussazioni, distorsioni, strappi e stiramenti muscolari, ere.). Lesioni da sforzo. Cadure e precipitazioni. Schlacciamenti. Incidenti stradali. Ferire da arma bianca. Ferire da arma da fuoco. Scoppi ed esplosioni.

Parte lena. Fattori di rischio fisici

PREVENZION~ DEl RISCHI OPERADVI

ADDESTRAMENTO ALLA.SICUR.,.F~'-

CENSIMENTO DEl RISCHI

Â·

J. 1 - Fattori di rischio meccanici

In medicina del lavoro i traumi meccanici rivestono tuttora grande importanza, anche se l'adozione di misure antinfortunistiche ha ridotto la loro incidenza rispetto al passato. Il lavorato1'e milita1'e, per la natura stessa dell'attività che svolge e per la sua giovanile esuberanza, è gmndemente esposto, anche in tempo di pace, al rischio di lesioni da agenti meccanici. Chiunque abbia esercitato 'sul campo', anche per breve tempo, l' attività di medico militare, avrà infatti avuto modo di verificare che molte delle prestazioni richieste sono di competenza traumatologica. Problemi particolari sono posti dall'uso delle anni ed esplosivi. L'impiego delle armi comporta un importante rischio di infortuni in tutti i reparti delle Forze Armate. È un dato di fatto che i militari di leva si trovano a maneggiare armi potenzialmente mortali dopo poche settimane di addestramento. Appare pertanto evidente l'importanza della rigorosità dell'addestramento stesso, sia per la truppa che, a maggior ragione, per il personale in S.P .E. In particolare gli istruttori dovranno richiamare l' attenzione, oltre che sul dettaglio tecnico dell' arma e sulla conoscenza della sua meccanica, sulla responsabilità che il suo uso comporta.

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Ăˆ noto che la maggior parte degli incidenti e degli infortuni (spesso mortali) legati alle armi, in ambito militare come quello civile, Ă¨ dovuta ad un negligente o imprudente uso delle stesse, soprattutto se ritenute scariche, magari in pericolosi giochi o scherzi . Ăˆ quindi di fondamentale importanza che i militari - e chiunque maneggi armi - posseggano una 'cultura dell'arma' , fatta di riguardosa consuetudine, ma mai di irrispettosa confidenza, nei confronti di uno strumento progettato per uccidere .

'l.

3.2 - Condizioni climatiche; alte e basse temperature

3.2 · Condizioni climatiche; alte e basse temperature

U clima (o macroclima) è l'insieme dei fattori metereologici (temperatura, umidità, pressione atmosferica, ventilazione, irraggiamento solare, etc.) che caratterizzano l'ambiente esterno . Con il termine microclima si fa invece riferimento all'insieme di parametri fisici (temperatura, umidità, ventilazione, irraggiamento) degli ambienti confinati, capaci di interferire con l'equilibrio termico dell'organismo. L'uomo, come tutti i Mammiferi, è un animale omeotermo: la temperatura del corpo rimane cioè relativamente costante al vaTiare della temperatura esterna e degli altTÌ parametri climatici ambien tali. Grazie ai meccanismi di temtoregolazione gli animali possono infatti tollerare escursioni termiche abbastanza ampie . Si definisce benessere termico la mancanza di sensazioni soggettive sgradevoli di caldo, di freddo o di correnti d'm·ia . Esso viene perduto quando le condizioni climatiche si discostano da quelle ottimali. Nonostante l'esistenza degli efficaci meccanismi termoregolatori, condizioni climatiche particolarmente sfavorevoli possono essere all' origine di quadl'i patologici, che possono rivestire carattere di professionalità qualora l'esposizione avvenga per motivi di lavoro . Il lavorator·e militare svolge gran parte della pl'opria attività all'aperto ed è pextanto spesso sottoposto ad eventuali condizioni atmosferiche avverse, per esempio in caso di esercitazioni o di sel'vizi di guardia armata, durante la stagione estiva o invernale. Condizioni microclimatiche sfavorevoli possono ta! tolta Cl'earsi negli alloggiamenti, qualora ad esempio questi siano mal ventilati o sovraffollati, o in particolari microambienti, come gli abitacoli dei mezzi corazzati. Gobbato (59) ricorda inoltre che nei cantieri navali sia la fabbricazione a terra che il lavoro a bordo realizzano nella stagione calda situazioni veramente critiche. Negli arsenali e negli stabilimenti militari, infine, situazioni mi-

Parte terza. Fattori di rischio fisici

croclimatiche sfavorevoli possono essere create da alcune lavorazioni metalmeccaniche implicanti l'uso di fonti di calore, quali operazioni di taglio, di saldatura, di laminazione. Nel trattare gli effetti nocivi sull'organismo umano delle condizioni macra-e microclimatiche occorre distinguere i danni d a eccessivo carico termico da quelli causati dalle basse temperature. È tuttavia importante ricordare che, accanto alla temperatura, rivestono importanza nel determinare l'insorgenza di quadri morbosi le condizioni di umidità e di ventilazione e il tipo di attività svolta.

3.2.1. Danni da alte temperature Esistono innanzi tutto danni locali, rappresentati dalle ustioni, per· la trattazione delle quali si rimanda ai testi di patologia chirurgica; val tuttavia la pena di ricordare che, nei casi più gravi, possono insorgere complicanze molto gravi (shock, setticemie, etc.). Alta temperatura, elevata umidità, scarsa ventilazione e intensa attività fisica possono poi concorrere nel determinare danni generali. L'eccessiva perdita di acqua ed elettroliti con la sudorazione può provocare l'insorgenza di scampi da calore, ment1·e l'insufficienza dell' apparato cardiocircolatorio a soddisfare le eccessive richieste di smaltimento calorico può essere all'origine del collasso da calore (o esaurimento da calore), detto anche 'piccolo colpo di calore'. Ma il quadro clinico più grave è rappresentato dal colpo di calore propriamente detto, evento raro nei nostri climi, più comune nelle regioni desertiche e nelle zone tropicali. Esso è dovuto al superamento dei meccanismi fisiologici di depressione del calore, in particolare della sudorazione, ed è caratterizzato da un aumento della temperatura corporea. Le forme più gravi, ca'rattedzzate da temperature di 41 °C ed oltre, possono facilmente avere esito mortale. La maggior parte degli Autori distingue questa entità nosologica dal colpo di sole, che è un particolare quadro meningitico causato dall 'eccessiva irradiazione solru·e del capo e del rachide cervicale. 3.2 .2. Danni da basse temperature La perfrigerazione favorisce la comparsa di infezioni dell' apparato respiratorio e di malattie reumatiche. Per eccessiva e prolungata esposizione al freddo dell'intero organismo si può avere il superamento dei meccanismi termogenetici

).2 · Condizioni c/imaticiJe; alte e basse temperature

con conseguente abbassamento della temperatura corporea (assideramento). Sono anche possibili danni locali da freddo, soprattutto a carico delle estremità, che possono andare incontro a congelamenti di vario grado.

3.2.3. Prevenzione 'La prevenzione dei danni causati da avverse condizioni climatiche consiste soprattutto in adeguati abbigliamento ed equipaggiamento, nonchè in una razionale organizzazione del lavoro. Qualora sia necessario compiere operazioni in condizioni climatiche sfavorevoli è importante il preventivo acclimatamento delle truppe. Negli ambienti confinati devono essere adottati provvedimenti tecrJici, idonei a mantenere condizioni di temperatura, umidità e ventilazione compatibili con il benessere termico. In perticolari ambienti lavorativi, ad esempio nelle cucine, può essere praticamente impossibile mantenere le condizioni microclimatiche ottimali; in questo caso è necessario ridurre i tempi di lavoro e introdurre opportune pause durante lo stesso. Gli igienisti hanno proposto diversi indici, più o meno semplici, per valutare e quantificare l'influenza del macro-e microclima sull'Uomo al lavoro. Ad esempio è stato proposto un parametro, detto temperatura effettiva (TE), indicativo della senzazione termica soggettiva avvertita nell'ambiente. Questo indice può essere ricavato da appositi monogrammi, una volta noti i valori di temperatura ed umidità dell'aria e di ventilazione. Qualora s.i tenga conto anche di eventuali sorgenti di calore radiante, si parla di temperatura effettiva corretta (TEC). Di analogo significato è l'indice WBGT (Wet Bulb Globe Temperature), che si può calcolare una volta noti i valori di temperatura letti su termometro a bulbo secco e bagnato e su globotermometrC! (strumento che misura il calore radiante presente nell'ambiente). E interessante notare che questo indice è stato elaborato per la prevenzione degli incidenti da calore nei campi di addestramento militare statunitensi (114). Esistono anche indici biologici quali l'HSI (Heat Stress Index), che tiene conto dei parametri ambientali e della gravosità del lavoro, e il P4 SR (Predicted 4 Hours Sweat Rate), ossia la quantità di sudore che si prevede verrà eliminata in quattro ore.

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Lo studioso interessato a una dettagliata trattazione di questi e di altri indici puĂ˛ consultare i testi specialistici: si veda ad esempio il Gobbato (59), parte prima, Cap. VIII. Dal punto di vista della prevenzione medica, Ă¨ importante escludere dall'esposizione a condizioni macro-o microclimatiche sfavorevoli i soggetti maggiormente vulnerabili per loro caratteristiche fisiologiche o patologiche (anziani e bambini, convalescenti, disendocrini, cardiopatici, etc.). Nel caso dei militari il problema dovrebbe avere minor importanza trattandosi di personal e preventivamente selezionato (cfr. par. 2.3).

3.3 - Alle e basse pressioni

3. 3 - Alte e basse pressioni

L'Uomo è abitualmente sottoposto alla pressione atmosferica, corrispondente, a livello del mare, a circa 760 mmHg. Qualora venga esposto a eccessive variazioni pressorie, in eccesso o in difetto, l'organismo umano può andare incontro a manifestazioni patologiche dette baropatie. Nei seguenti paragrafi sono brevemente discussi i danni da alte pressioni, o iperbaropatie, e da basse pressioni, o ipobaropatie. 3.3. 1. lperbaropatie

Sono esposti ad alte pressioni tutti i lavoratori che svolgono la propria attività in ambiente subacqueo: cassonisti, palombari, sommozzatori, pescatori subacquei e, in particolari situazioni di emergenza, minatori. In ambito militare il rischio grava sul personale, altamente specializzato, addestrato ad operazioni subacque (reparti di sommozzatori dei Carabinieri, dei Vigili del fuoco, della Marina). La pericolosità delle immersioni aumenta proporzionalmente alla profondità: si stima infatti che per ogni decina di metri la pressione aumenti di circa un'atmosfera. Durante la fase di immersione (compressione) l'aumento pressorio può causare disturbi auricolari (otodinia, acufeni, nei casi più gravi lesioni della membrana del timpano), artralgie, manifestazioni neurologiche (la cosiddetta 'sindrome di ipereccitabilità da alte pressioni'), disturbi della respirazione; a questi fenomeni, dovuti all'iperpressione in se stessa, possono accompagnarsi danni legati all'aumento della pressione parziale dei gas respiratori: l'ossigeno può essere irritante per le mucose respiratorie e tossico per il sistema nervoso centrale, mentre l'azoto può causare il caratteristico quadro noto come 'euforia degli

abissi'. Ma il pericolo più grave è rappresentato dal fenomeno dell'embolia

Parte terza. Fattori di rischio fisici

gassosa, che può manifestarsi in conseguenza di una decompressione troppo rapida: durante la fase d'immersione infatti l'aumento della pressione barometrica totale comporta un incremento della pressione parziale dei gas respiratori e quindi - in accordo alla legge di HENRY - un aumento della loro solubilità nel sangue. In particolare l'azoto, durante la compressione, si scioglie nel plasma e nei tessuti maggiormente ricchi di lipidi, quali il tessuto nervoso e il midollo osseo; se la decompressione avviene troppo velocemente, l'azoto disciolto si libera in forma gassosa, dando luogo alla formazione di bollicine di gas che entrano in circolo, confluiscono in bolle più grandi e tendono a raggiungere le parti più elevate del corpo. In base al tipo di sintomatologia prevalente si distinguono tre fo1"me cliniche della cosidetta 'malattia dei cassoni', ossia delle manifestazioni patologiche legate al fenomeno dell'embolia gassosa: - una forma asfittica o fulminante, di rapidissima insorgenza e solitamente mortale, legata all'interessamento del distretto venoso e del cuore; - una forma pamlitica o pt·ecoce, dovuta all'interessamento prevalente del sistema nervoso centrale, che si presenta generalmente dopo 5-20 minuti dall'emersione; - una forma dolorifica o ritardata o osteo-mio- artralgica, che si manifesta in genere dopo circa 12-20 ore da un'immersione prolungata: di quest'ultima forma esiste anche un quadro cronico, che si concretizza in alterazioni di tipo artrosico, soprattutto a carico delle articolazioni scapolo- omerali e coxo-femorali. La prevenzione delle iperbaropatie, e in particolare dell'embolia gassosa, è basata sulla regolamentazione precisa della durata del lavoro , nonchè dei tempi di compressione e di decompressione in rapporto ai valori della pressione barometrica ambientale alla quale i lavoratori sono di volta in volta sottoposti al variare della profondità. Per ogni Paese esistono disposizioni legislative (in Italia il DPR 20-3-1956, n. 321) che stabiliscono mediante apposite tabelle, per ogni incremento di pressione, i corrispondenti valori di durata massima del turno di lavoro e dei tempi di compressione, nonchè i valori di durata minima dei tempi di decompressione e dei riposi intermedi tra un turno e l'altro.

3.3.2.

l pobaropatie

Esistono due situazioni in cui l'organismo umano può essere esposto a basse pressioni ambientali:

).) - Alte e basse pressioni

l'ascensione e il soggiorno prolungato in alta montagna; - l' aereonavigazione. Soggetti sensibili non acclimatati, in caso di rapida ascesa ad alte quote, possono andare incontro al cosiddetto 'mal di montagna acuto', che si manifesta con disturbi gastrointestinali, cardiocircolatori e neuropsichici. n soggiorno prolungato in zone a bassa pressione può invece causare il 'mal di montagna cronico' o sindrome di MONGE, di cui esistono una forma policitemica-cardiocircolatoria, simile al morbo di VAQUEZOSLER, e una forma enfisematosa, con prevalenza di disturbi respiratori; entrambe le forme possono essere accompagnate da sintomi neuropsichici. Questi eventi sino di rara osservazione in ambito militare, poichè è abbastanza inusuale che vengano svolte operazioni ad alte quote; i reparti di montagna (Alpini, Artiglieri di montagna) hanno generalmente il tempo di acclimatarsi alle nuove condizioni ambientali e svolgono di regola il proprio lavoro a quote relativamente basse. La possibilità di ipobaropatie è tuttavia da tener presente qualota si trasportino rapidamente in alta montagna militari acclimatati a quote usuali, ad esempio per portare soccorso in caso di calamità naturali. problema dell 'esposizione a basse pressioni durante l'aereonavigazione, civile o militare, riveste attualmente scarsa importanza perchè gli apparecchi moderni sono dotati di cabine pressurizzate, nelle quali è immersa aria a pressione di poco inferiore a quella atmosferica. Tuttavia è il caso di ricordare il gravissimo rischio di decompressione esplosiva, evento che si può verificare in caso di rottura della cabina pressurizzata, con brusco efflusso dell'aria in essa contenuta. Questo incidente è comunque eccezionale in tempo di pace. Per una dettagliata trattazione dei problemi medici e medico-legali connessi all' aeronavigazione si veda ad esempio il Rotondo (94). -

3.4 - Rumore

3 .4 -Rumore

Il rumore può essere definito come un insieme caotico di suoni di diversa frequenza e intensità oppure, più semplicemente, come ogni fenomeno acustico producente una sensazione sgradevole. Mentre la prima definizione è espressa in termini puramente fisici, la seconda è espressa in termini che potremmo dire psicologici, ossia tiene conto della sensazione soggettiva indotta nell'ascoltatore; pertanto in base a quest'ultima definazione un determinato fenomeno acustico (es. rombo dei motori) può essere un 'rumore' per determinare persone e contemporaneamente essere un 'suono gradito' per altre. Questa precisazione riveste importanza poichè un fenomeno sonoro sgradito, e vissuto come una 'aggressione', può risultare maggiormente patogeno, soprattutto per quanto riguarda le ripercussioni psicologiche o francamente neuropsichiatriche. Ogni fenomeno acustico tuttavia, gradito o sgradito che sia, diventa decisamente nocivo qualora somministrato eccessivamente per intensità e/o durata. Vasottolineato che esiste una diversa sensibilità individuale agli effetti patogeni del rumore; in particolare esistono soggetti particolarmente vulnerabili, per fattori costituzionali o per preesistenti stati patologici (ad esempio pregresse otopatie). Nel mondo moderno, nei Paesi più progrediti, l'Uomo è quotidianamente esposto a numerose fonti di suoni e rumori, sia involontariamente (es. traffico cittadino) che volontariamente (es. musica da alto volume), al punto che diversi Autori - tra cui il Rossi (92) parlano di socioacusia per indicare i danni alla funzione uditiva indotti dal trauma acustico ambientale extralavorativo; questi danni si sommano e si confondano agli effetti della presbiacusia, termine che indica il lento e fisiologico decadimento della capacità uditiva legato all'invecchiamento. Numerosissime sono poi le fonti di esposizione professionale, soprattutto in ambito industriale (industrie estrattiva, cementiera, metalmeccanica, tessile, del legno, etc.).

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Anche in ambiente militare il rumore sembra essere una delle più comuni fonti di nocività: l' uso delle armi da fuoco e degli esplosivi espone a fenomeni sonori di breve durata e notevole intensità, con conseguente rischio di trama acustico sia per la truppa che per gli Ufficiali e Sottufficiali addetti al comando delle operazioni; per questi ultimi le esercitazioni di tiro costituiscono anche una fonte d'esposizione continuata. L'esposizione cronica è inoltre prerogativa dei militari addetti in officina: i grossi motori dei mezzi militari sono infatti sorgenti di livelli rumorosi molto elevati; in particolare, durante le prove tali motori vengono fatti girare a lungo ad alti regimi. Alcuni peculiari mezzi (segnatamente i cingolati) possiedono inoltre una meccanica particolarmente rumorosa. Sono anche esposti tutti gli operai, civili e militari, dei cantieri navali e delle officine aeronautiche, nonchè degli arsenali e degli stabilimenti militari in cui si compiano lavorazioni rumorose (ad esempio lavorazione dei metalli o del legno), i marinai addetti alle sale macchine, il personale di terra degli aereoporti militari. Gli effetti nocivi del rumore possono essere distinti in uditivi o specifici ed extrauditivi o aspecifici. L'apparato uditivo è ovviamente il principale bersaglio dell 'azione patogena del rumore. Un fenomeno sonoro particolarmente intenso, ad esempio la detonazione di un'arma da fuoco, può costituire un trauma acustico acuto, causando danni classificabili tra gli infortuni sul lavoro (cfr. par. 1.3.1):la lesione più tipica è la rottura della membrana del timpano; nei casi più gravi si possono avere anche dislocazioni della catena degli ossicini o lesioni cocleari. L'esposizione reiterata a livelli eccessivi di rumorosità (trauma acuto cronico) può causare un danno uditivo legato a fenomeni degenerativi a carico dell'organo del Corti, che clinicamente si manifesta come una ipoacusia bilaterale di tipo percettivo, più o meno simmetrica, eventualmente accompagnata da acufeni e da recruitment (ossia da fenomeni di distorsione dei suoni percepiti); il danno si manifesta inizialmente per frequenze attorno al 4000 Hz; poichè la voce umana emette suoni attorno a 500-1000 Hz, il deficit, nelle sue fasi più precoci, non viene generalmente avvertito dal soggetto, ma può essere svelato solo dall'esame audiometrico. In seguito l'ipoacausia può aggravarsi ed estendersi a toni più gravi, coprendo anche le frequenze d'interesse 'sociale'. II danno è irreversibile, se non nelle sue fasi più precoci, e tende a evolvere se non viene interrotta l'esposizione.

).4 - Rumore

Per quanto riguarda gli effetti extrauditivi bisogna innanzi tutto ricordare che il rumore influisce negativamente sull'attività lavorativa arrecando disturbo di vario grado, rendendo difficili le comunicazioni verbali, allungando i tempi di reazione, aumentando il rischio di infortunio. Esistono poi ripercussioni a carico di diversi organi e apparati, la cui patogenesi è probabilmente legata all'azione del rumore a livello della sostanza reticolare troncoencefalica, dalla quale partono stimoli e controlli per J' attivavazione corticale, nonchè per la regolazione neurovegetativa ed endocrina. Sono state descritte alterazioni neuropskhiche (turbe del sonno, irritabilità), neuroendocrine (alterazioni d el sistema ipotalamo-ipofisario), cardiovascolari (vasospasmi), gastrointestinali (aumento della motilità e della secrezione gastrica), respiratorie (modificazioni della dinamica respiratoria). La prevenzione è innanzitutto tecnica ed è rivolta a ridurre i livelli di rumorosità ambientale; è anche importante una razionale organizzazione del lavoro finalizzata a ridurre i tempi d'esposizione; possono essere utili i mezzi di protezione individuali (cuffie), soprattutto in corso di esposizioni temporanee a rumori molto intensi (ad esempio,

Parte terza. Fattori di rischio f isici

nel caso dei militari, durante le esercitazioni di tiro). Sono stati proposti diversi limiti igienici ambientali; ad esempio l'ACGIH (American Conference Governmental I ndustriai H ygienists) pone a 85 dB(A) il limite d'esposizione per una giornata lavorativa di otto ore; il numero di ore d'esposizione considerate tollerabili è dimezzato per ogni 5 dB(A) d'aumento del livello sonoro; 115 dB(A) è il limite massimo non superabile. Si ricorda che il bel (B) è l'unità di misura impiegata in audiologia per quantificare l'intensità di un fenomeno sonoro, definita come il logaritmo decimale del rapporto tra l'intensità I del suono in esame e quella I' di un suono standard, corrispondente alla soglia uditiva per l'orecchio umano a 1000 Hz, secondo la formula: bel = log

Il decibel (dB), che è l'unità utilizzata nella pratica, corrisponde a un decimo di bel. La misura dei livelli di sonorità ambientale può essere effettuata mediante un apposito apparecchio detto fonometro. Il simbolo (A) posto accanto a quello del decibel indica che la misurazione è stata eseguita servendosi del circuito di ponderazione 'A' del fonometro, che è quello più utilizzato perchè «esprime i valori nel ruolo più corrispondente alla ricezione fisiologica dell'orecchio umano.» (Chiappino e Tomasini, 38). Per un approfondimento delle problematiche dei valori limite d'esposizione a rumore si rimanda ai testi specialistici (vedi bibliografia). Per quanto riguarda la prevenzione medica, che viene effettuata, secondo la prassi usuale in Igiene del lavoro, tramite visite preventive e periodiche, riveste particolare importanza l'esplorazione semeiologica del sistema nervoso centrale e dell 'apparato uditivo; a quest'ultimo scopo viene soprattutto impiegato l'esame audiometrico, che permette l'esplorazione funzionale dell'apparato uditivo alle diverse frequenze dello spettro dell'udibile (che varia aJl'incirca da 16 a 20.000 IIz); è possibile in questo modo individuare e quantificare il danno indotto dall'esposizione al rumore anche nelle fasi più precoci, con le conseguenti ricadute d'ordine igienico-preventivo e medico-legale.

3.5 - Vibrazioni e scuotimenti

Le vibrazioni sono oscillazioni di un corpo attorno ad una posizione di equilibrio, di diversa frequenza, ampiezza e accelerazione. Esse possono eventualmente trasmettersi al corpo umano, o a parti di esso, determinando effetti biologici di vaTio grado; ogni organo o apparato dell'organismo - come ogni corpo elastico - possiede una caratteristica frequenza di risonanza, in corrispondenza della quale è massimo il trasferimento dell'energia vibratoria; le vibrazioni maggiormente patogene sono quelle di frequenza comprese tra 4 e 8 Hz, corrispondenti aJla frequenza di risonanza delle struttrne torace-addominali. Vibrazioni di grande ampiezza e bassa frequenza sono anche dette sctwtimenti. Per comodità espositiva verranno separatamente considerati gliscttotimenti e le vibrazioni a bassa frequenza (0.1-10 Hz) - con i loro effetti sull'organismo in toto - e le vibrazioni ad alta frequenza (1030.000 Hz), con i loro effetti sul sistema mano-braccio-spalla. Gli scuotimenti e le vibrazioni a bassa frequenza sono tipicamente generati da mezzi di trasporto a motore, nonchè da diversi impianti e macchine d'uso industriale e agricolo. In ambito militare sono soprattutto esposti i carristi e gli autisti dei grossi mezzi militari (es. autotreni) come pure gli aviatori e i marinai. Soggetti suscettibili, se esposti alle sollecitazioni meccaniche dei vari mezzi di trasporto, possono andare incontro alle note manifestazioni delle cinetosi o chinetosi (cenestesi alterata, pallore, iperidiosi, scialorrea, nausea, vomito), comunemente indicate con termini quali 'mal di mare', 'mal d'auto', 'mal d'aria', etc. L'esposizione cronica può invece causare alterazioni a carico della colonna vertebrale (spondiloartrosi) o manifestazioni viscerali (ptosi, colopatie, sindromi anginose, ulcere peptiche, etc.). Data la relativa brevità della ferma di leva, tali danni generalmente non si manifestano

Parte terza. Fattori di rischio fisici

nel personale di truppa, mentre possono avere il tempo di instaurarsi nei militari di carriera. La prevenzione, soprattutto tecnica, consiste essenzialmente nell'adozione di adeguati sistemi di molleggio e ammortizzamento dei veicoli e delle macchine vibranti. Pure importante è la riduzione dei tempi d'esposizione. L'Intemational Standard Organization (ISO) ha stabilito i limiti di tolleranza e di sicurezza per vibrazioni trasmesse longitudinalmente all'intero organismo, in rapporto alle caratteristiche di accelerazione e di frequenza del fenomeno vibratorio e aUa durata dell'esposizione. In sede di visite preventive e periodiche (prevenzione medica) si deve prestare attenzione soprattutto alle condizioni del rachide e dei visceri addominali. In medicina aeronautica, ai fini della prevenzione delle cinetopatie, rivestono importanza la selezione degli individui (in riferimento alla diversa suscettibilità individuale) e gli allenamenti in ambiente simulato: si veda anche Rotondo (94). Gli effetti sul sistema mano-braccio-spalla delle vibrazioni ad alta frequenza sono legati all'impiego di strumenti vibranti a movimento percussorio e/o rotatorio {es. martelli pneumatici). In ambito militare è fonte di rischio l'uso delle mitragliatrici, nonchè, negli arsenali e stabilimenti, di strumenti quali trapani, frese, seghe automatiche, mole rotanti. Sinteticamente si ricorda che: - vibrazioni di frequenza fino a 30 Hz possono causare alterazioni osteoarticolari e paraarticolari (lesioni artrosiche con stimmate radiologiche caratteristiche, tenosiviti, lesioni infiammatorie e degenerative di borse, fasce, aponevrosi, etc.); - vibrazioni tra 80 e 250 Hz sono all'origine di alterazioni vasomotorie (fenomeno di Raynaud) e possono promuovere alterazioni organiche di tipo arteriolo-arteriosclerotico; - vibrazioni a frequenza maggiore (400-600 Hz) possono provocare disturbi neurologici (sensitivi e trofici) a carico dei nervi mediano e ulnare; queste neuropatie sono tuttavia di rara osservazione. Anche per questi fenomeni vibratori sono stati proposti da diversi Autori limiti di sicurezza in funzione della frequenza, dell'accelerazione e della durata dell'esposizione; non esiste tuttavia unanimità di vedute in proposito. In ogni caso la prevenzione si sostanzia in misure tecniche volte a ridurre le vibrazioni a livello dello strumento e a diminuire la loro trasmissione all'operatore; è utile limitare l'esposizione al freddo (che

3.5 Âˇ Vibrazioni e scuotimenti

Ă¨ un fattore concausale) e soprattutto organizzare razionalmente il lavoro introducendo opportune pause di riposo. L'utilitĂ dei mezzi di protezione individuale (guanti antivibratori) non Ă¨ universalmente ammessa. Le visite mediche preventive e periodiche possono essere utilmente completate dall'esame pletismogra/ico.

3.6 • Elettricità

3 . 6 - Elettricità

Nel mondo moderno l'elettricità - fisicamente definibile come un moto di cariche elettriche tra punti a diverso potenziale elettrico - rappresenta una diffusissima e insostituibile forma di energia, ma, nel contempo, anche un fattore di rischio praticamente ubiquitario, in ambito sia professionale che extraprofessionale. Anche in ambiente militare la corrente elettrica viene ampiamente impiegata: nelle caserme, nelle officine, negli arsenali, negli stabilimenti, nei cantieri navali, nelle fabbriche aeronautiche. L'elettricità può essere fonte di danno in modo diretto, semidiretto o indiretto. I danni diretti sono gli effetti biologici provocati dall'attraversamento dell'organismo da parte della corrente; quelli sernidiretti sono solo secondariamente causati dalla scarica (ad esempio lesioni da precipitazione o proiezione dopo elettrotrauma); i danni indiretti non sono dovuti al contatto elettrico, ma da altri fenomeni causati dall'elettricità (ad esempio un incendio). L'elettricità può svolgere la propria azione patogena (danno diretto) quando il corpo viene a contatto con un conduttore in tensione e viene pertanto attraversato dalla corrente. Il trauma elettrico da fonti artificiali viene anche detto elettrocuzione, mentre il termine fulminazione o folgorazione indica il raro infortunio rappresentato da scariche elettriche naturali (colpo di fulmine). Diversi fattori concorrono a determinare la gravità degli elettrotraumi; essi sono sintetizzati nella tab. 3.2. Sono noti due meccanismi lesivi della corrente elettrica: l'effetto elettrotermico, ossia la produzione di calore nei tessuti attraversati, e l'effetto elettrochimico, legato all'interferenza con i delicati equilibri elettrochimici di membrana dei tessuti eccitabili (nervoso e muscolare).

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Tab. 3.2 -

Fattori condizionti la nocività degli elettrorraumi

Caratteristiche della corrente: * intensità e tensione, ossia amperaggio e voltaggio; questi due fattori sono dipendenti L'uno dall'altro secondo la legge di OHM: _ 6V I - R

dove:

= lntensià

!!. V

Differenza di potenziale elettrico Resistenza elettrica * Natura della corrente: la lesività della corrente alternata, a parità di altre condizioni, è maggiore di quella della corrente continua. "'' Frequenza: nel caso delle correnti alternate, sono più pericolose quelle di frequenza compresa tra 30 e 150 Hz. Modalità di confatto: sono importanti soprattutto l'estensione e la durata, ma anche il tipo di contatto (monc-o bipolare), la pressione di contatto, la presenza sulla cute di sostanze che facilitano il passaggio della corrente. Percorso seguito dalla corrente: sono ovviamente più pericolosi i percorsi che comportano l'attraversamento di strutture vitali (cuore, encefalo); ad esempio manopiede e mano-mano, comportanti l'attraversamento del torace, sono più pericolosi del percorso piede-piede. Caratteristicbe del soggetto: diversi fattori possono favorire l'azione lesiva della corrente elettrica, quali situazioni fisiologiche o parafisiologiche (età giovanile o senile, gravidanza, stati di affaticamento, tensione emotiva). stato dei tegumenti (cute sottile o sudata), condizioni patologiche generali (distiroidismi, cardiopatie) e locali (abrasioni, ferite); anche fattori protettivi quali la presenza di abbondante pannicolo adiposo o di inspessirnenti e callosità cutanee. R

I danni causati dall'elettricità sull'organismo sono distinti in locali e generali. Gli effetti locali sono rappresentati dalle ustioni elettriche, che si distinguono dalle ustioni termiche per la loro evoluzione particolarmente insidiosa, e dai cosiddetti 'marchi elettrici', lesioni patognomoniche limitate agli strati più superficiali del mantello cutaneo, di scarsa rilevanza clinica, ma di grande importanza medico-legale. Gli effetti generali possono essere immediati o tardivi. I primi consistono nella tetanizzazione dei distretti muscolari attraversati, con possibile asfissia acuta in caso di interessamento della muscolatura respiratoria; si può inoltre avere perdita di coscienza, cessazione del respiro, fibrillazione ventricolare, con conseguente arresto cardiocircolatorio, e, nei casi più gravi, paralisi dei centri neurovegetativi troncoencefalici ('siderazione bulbare'). Se l'infortunato soppravvive possono in un secondo tempo manifestarsi i danni tardivi: sindromi neurologiche, psichiche, cardiache (aritmie), renali (danni tubulari da mioglobinuria), ematologiche, respiratorie.

3.6 - Eleltricità

La prevenzione è soprattutto basata su provvedimenti di tipo tecnico: progettazione e costruzione degli impianti elettrici 'a regola d'arte' (per usare l'espressione della legge 1-3-1968, n: 186), adeguata manutenzione degli stessi, segnalazione della loro pericolosità, adozione dei cosiddetti 'dispositivi salvavita', ossia di interruttori differenziali in grado di interrompere l'erogazione della corrente qualora si manifesti una dispersione nell'ambito del circuito, uso di indumenti e attrezzi isolanti. Si vedano in Rubino e Pettinati (95), pag. 369, le 9 norme di legge vigenti in I talia in materia di sicurezza degli impianti elettrici. Nell'ambito della prevenzione medica si collocano l'istruzione dei lavoratori riguardo ai pericoli connessi all'uso dell'elettricità a alla condotta da tenere in caso di incidenti. Minore importanza riveste in ambiente militare la selezione del personale, mirante a impedire l'esposizione al rischio di soggetti particolarmente suscettibili al danno (cfr. tab. 3.2), nei quali, a parità di altre condizioni, l'infortunio elettrico potrebbe assumere caratteri di maggiore gravità.

3. 7 - Radiazioni ionizzanti

Sono definite radiazioni ionizzanti (Rn quelle radiazioni che, attraverso la materia, producono fenomeni di ioniuazione, ossia sono in grado di sottrarre o aggiungere elettroni agli orbitali di atomi e molecole, con produzione di ioni. Si tratta di particelle o quanti di energie, ciascuno dotato di energia superiore a 10 eV (1,602 x 10-18}), valore che rappresenta la soglia energetica di ionizzazione. Esistono radiazioni ionizzanti elettromagnetiche, come i raggi X e (r), e corpuscolate, come le particelle alfa (ex) e beta (~) e le emissioni neutroniche. La tab. 3.3 illustra le principali unità di mimra di interesse radioprotezionistico; queste sono espresse secondo il Sistema Internazionale (SI) di unità di misura (G2) - ufficialmente in vigore in Italia dal 1-1-1986, ai sensi del DPR 12-8-1982, n.802, che accoglie la Direttiva CEE n. 80/81 20-12-1979 - e sono confrontate con le unità di misura precedentemente adottate. La popolazione umana è esposta a un fondo di radiazioni naturali, comprendenti quelle provenienti da costituenti radioattivi della crosta terrestre, quelle generate da isotopi radioattivi introdotti con la dieta ed i raggi cosmici. A queste si aggiungono le radiazioni legate alla contaminazione radioattiva dell'ambiente, provocata dall'immissione negli ecosistemi di radionuclidi, provenienti dall'industria, dall'impiego sanitario, dal fall-out conseguente alle esplosioni nucleari. Negli ultimi anni sono state adottate rigide misure per limitare questo inquinamento ambientale. Esiste anche un'esposizione iatrogena, legata all'impiego di RI a scopo diagnostico e terapeutico. Oltre a queste fonti di esposizione extraprofessionale, esiste la possibilità di un'esposizione professionale, in relazione alle numerose applicazioni delle RI in diversi campi della scienza, della tecnica, del· l'industria.

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Tab 3.3 -Principali grandezze ed unità di misura di interesse radioprotezionistico ATTIVITÀ: numero di decadimenti nell'unità di tempo d1e si verificano nel campione di materiale radioattivo indipendentemente dalla sua massa. Unità di misura SI: becquet·el (Bq)

Vecchia unità: curie (Ci) = 3,7 x 10 l Ci = 3,7 x 10

l dec/s 10

dec/s

l Bq = 0,27 x 10' 10 Ci

ESPOSIZIONE: quantità di carica elettrica prodotta da una RI in una determinata massa di un dato materiale. Unità di misura SI : coulomb per Kilogrammo (C/Kg) Vecchia unità: roengten (R), corrispondente ad l unità elettrostatica assoluta per cm3 di aria secca condizioni normali di temperatura e pressione. l R = 2,58 10'4

C/Kg l C/Kg = 3,8 103 R

DOSE ASSORBITA: quantità di energia liberata da una RI in una data massa. Unità di misura SI: gray (Gy) = l J/Kg Vecchia unità: rad (Radiation adsorbed dose) l rad = 0,01 G y

100 erg/g l Gy = 100 rad

QUALITY FACTOR (QF): rappresenta la capacità di una data RI di liberare energia - producendo un determinato effetto - nel materiale biologico, confrontata con quella della radiazione X o y presa convenzionalmente pari a l. Nel vecchio sistema di misura era detto EBR (Efficacia Biologica Relativa}.

EQUIVALENTE DI DOSE O DOSE EQUIVALENTE: permette di confrontar·e dosi e qualità di radiazioni diverse prendendo come unico riferimento l'effetto biologico da esse prodotto; rappresenta la dose di raggi X o 1 che produce lo stesso effetto della dose di radiazione in esame.

= Gy x QF or Mamma[) = rad x EBR

Unità di misura SI: sievert (SV) Vecchia unità: rem (Rongten Equivalent for Man l Sv

100 rem l

rem

0,01 Sv

In ambiente militare le RI trovano ovviamente applicazioni sanitarie. È pertanto esposto al rischio il personale medico e paramedico operante nei servizi di radiodiagnostica, nonché nei reparti chirm-gici e traumatologici (controJlo radioscopico di riduzioni di fratture, posizionamento di sonde e cateteri, etc.). Pulcinelli e Santow (89) ricordano inoltre che «nell'ambito delle FF.AA., l'impiego di sostanze radioattive o di macchine radiogene non si limita alle applicazioni sanitarie, ma spazia su confini molto più vasti, in relazione con lo sviluppo tecnologico più avanzato delle predisposizioni di difesa o di controffesa militaTe. Basta pensare alle armi

3. 7 · Radiazioni ioniuanti

missiHstiche a testata nucleare, ai mezzi navali a propulsione nucleare, ogli ordigni nucleari di minor importanza strategica ma certo di non minor rilevanza daJ punto di vista del rischio nucleare». Un aJtro campo di impiego delle RI riguarda i sistemi di controllo non distruttivo nelle officine aeronautiche e nei cantieri navali. In questo settore vengono effettuati controlJi sulle saJdature di parti metalliche utilizzando sorgenti di radiazioni ad aJta energia; ciò pone rilevanti problemi di sicurezza in quanto una qualsiasi esposizione accidentaJe comporterebbe la somministrazione di grosse dosi di RI ai soggetti irraggiati. Sono presenti inoltre sorgenti radioattive (Co60) emittenti radiazioni y di notevole energia all'interno degli impianti radar. In questa situazione esiste una stratificazione dei rischi da RI e da radiazioni non ionizzanti. Il meccanismo patogenetico dei danni biologici indotti dalle interazioni delle RI con la materia vivente è schematizzato nella fig. 3 .l. CORPUSCOLATE CARI C! lE (a.

ELETTROMAGNET!CllE (X,

NEUTRONI

attivazione (radiolisi) di piccole molecole (112 0,0 2)

IONIZZAZIONE DIRETTA

FORMAZIONE DI RADICALI LIBERI

ALTERAZIONI l'vlACROMOLECOLARl (proteine, enzimi, acidi nucleici, etc.)

DANNO CELLULARE

DANNO TISSUTALE

DANNO ORGANICO

Fig. 3 .l Patogenesi dei danni indotti dalle radiazioni ionizzanti.

JONIZZAZIONE INDIRETTA

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Le macromolecole proteiche, come gli enzimi e gli acidi nucleici, in particolare il DNA - depositario, come è noto, del codice genetico - sono bersagli critici delle RI, poichè una loro alterazione, anche minima, come un semplice cambiamento della conformazione spaziale, può compromettere la vitalità e la funzionalità cellulare. Queste molecole possono essere danneggiate direttamente dalle radiazioni o, più frequen temente, tramite l'azione di radicali liberi altamente reattivi prodotti dall'azione delle RI su altre molecole (danno indiretto); particolare importanza a questo proposito riveste il fenomeno della radiolisi dell'acqua. Le cellule sono maggiormente vulnerabili durante il periodo mitotico; in linea generale si può inoltre considerare ad elevata sensibilità il periodo a cavallo tra le fasi 'G 1 ' e 'S', nelle quali avviene la sintesi del DNA. Ne consegue che i tessuti caratterizzati da un elevato turn-over e quindi da intensa attività proliferativa cellulare - come la cute, le mucose che rivestono il tratto gastroenterico, il midollo osseo - sono quelli maggiormente radiosensibili (principio di Bergonie e Tribondeau). Per quanto riguarda i quadri clinici prodotti dalle RI, è da considerarsi attualmente eccezionale il 'male da t'aggi', insorgente per esposizioni dell'intero organismo (panirradiazione) ad un'unica alta dose di radiazioni (tra 2 e 10 G y): si tratta di una sindrome generalmente mortale, legata a uno spopolamento simultaneo e sistematico di tutti i tessuti costituiti da cellule a rapido ricambio, soprattutto dei tessuti emopoietici e delle mucose dell'apparato digerente. 4,5 G y (in un'unica somministrazione) viene considerata la DL. 5 0 _30 per l'uomo, ossia la dose che uccide il 50% degli esposti nel giro di 30 giorni (Gabbato, 55). Al di fuori di eventi bellici (Hiroshima e Nagasaki, 1945) o di incidenti nucleari (Chernobyl, 1986), la panirradiazione acuta può rappresentare un grave infortunio sul lavoro, per lo più in laboratori di ricerca e in centri nucleari. Come si è detto si tratta fortunatamente di un evento assai raro, occorso sinora in qualche decina d'occasioni. Molto più frequenti, anche se meno gravi, sono i danni prodotti da un irraggiamen,'o esterno totale cronico. Le conseguer:ze èclla panirradiazione cronica si sostanziano in un accorciamento della vita media e in fenomeni di senescenza precoce, in un maggior rischio di insorgenza di malattie neoplas tiche (leucemie e tumori solidi), in danni alla funzione riproduttiva, in una maggiore incidenza di danni genetici alla prole e in altre manifestazioni legate alla sofferenza dei tessuti maggiormente radiosensibili. D a un punto di vista storico, i lavoratori più colpiti furono i primi

J. 7 - Radiazioni ioniuanti

radiologi, in relazione alle allora scarse conoscenze in materia di radiobiologia e di radioprotezione. Attualmente gli effetti nocivi delle RI sull' uomo sono molto più contenuti, grazie all'applicazione delle norme radioprotezionistiche. Sono anche possibili lesioni da irraggiamento esterno locale, per esempio a carico della cute (radiodermiti, acute e croniche, maggiore incidenza di epiteliomi), delle gonadi (azoospermia, danni genetici), dell'utero gravido (azione teratogena) , dell'occhio (cataratta). Esiste infine la possibilità di lesioni da contaminazione interna e cavitaria, per introduzione nell'organismo di materiale radioattivo. Ad esempio, osteosarcomi sono stati descritti in operaie addette alla verniciatura di quadranti di orologi fosforescenti con vernici contenenti tracce di sali di radio; la contaminazione era dovuta all'abitudine di 'fare la punta' al pennellino con le labbra. Va ricordato che, a parità di dose e di altri parametri, il danno da RI è minore per esposizioni frazionate nel tempo, piuttosto che per un'unica somministrazione, per l'intervento di meccanismi riparativi, a livello sia cellulare che tessutale. È inoltre importante sottolineare che esistono effetti graduati (es. eritema cutaneo, ipoplasia midollare) che compaiono al di sopra di una certa dose soglia e la cui gravità aumenta proporzionalmente alla dose ed effetti statistici o stocastici ( effetto mutageno, leucemogeno, cancerogeno), soglia-indipendenti, per i quali la probabilità che si manifestino aumenta proporzionalmente alla dose, senza che peraltro si possa individuare una dose soglia al di sotto della quale si abbia la certezza che non compaiano . Questo fatto riveste una grande importanza dal punto di vista radioprotezionistico, perchè è impossibile determinare un valore limite d'esposizione al di sotto del quale non si verifichi alcun danno nella popolazione esposta. È quindi più che mai valido il concetto (di importanza generale in Igiene del lavoro) dell' irrealizzabilità dell'azzeramento del rischio (vedi parte prima) e quanto mai opportuno appare il controllo periodico della salute dei lavoratori anche se esposti a dosi 2mmesc;e dall'attuale normativa. La prevenzione dei danni da RI è sopratutto basata su una serie di provvedimenti tecnici, miranti a ridurre il più possibile la quantità di radiazioni assorbita dagli esposti. Questo è possibile mediante la schermatura e l'allontanamento delle fonti di RI (è noto che l'intensità dei raggi è inversamente proporzionale al quadrato della distanza dalla sorgente), oltre che mediante accorgimenti ergonomici (manovre e durata di esse in sicurezza) .

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Possono anche essere utili mezzi di protezione individuali (guanti, grembiuli, etc., schermati in piombo) che però non possono sostituire, ma solo integrare, gli altri provvedimenti di sicurezza. Il DM 6-6-1968 («detetminazione delle dosi e delle concentrazioni massime ammissibili ai fini della protezione sanitaria dei lavomtori delle radiazioni ionizzanti») definisce appunto i limiti d'esposizione per soggetti professionalmente esposti (vedi t ab 3.4). Il consiglio della Comunità Economica Europea in data 15 luglio 1980 ha peraltro emanato una direttiva che modifica le precedenti norme relative alla radioprotezione, direttiva che dovrà essere recepita nella legislazione dei Paesi membri, tra cui l'Italia. L'entità dell'esposizione può essere monitorata mediante l'uso didosimetri personali, generalmente basati sul principio della filmdosimetria, che sfrutta le capacità delle RI di impressionare le pellicole fotografiche, o, più modernamente, tramite l'utilizzo della termolttminescenza, fenomeno generato dalla eccitazione di elettroni in particolari reticoli cristallini da parte delle RI, tecnica molto più sensibile e precisa nella misurazione delle microdosi. Tab. 3.4 ionizzanti

Dosi massime ammissibili (DtvlA) per i lavoratori esposti a radiazioni

dose massima ammissibile per irradiazione totale (effettivamente ricevuta da gonadi, organi emopoietici e cristallino): 0,5 Sv anno di età del lavoratore oltre i 18 anni secondo la formula: .

D = S (N-18) dove D ~ dose in rem, N = età espressa in anni. dose massima ammissibile per un periodo continuato di 13 settimane: 0,03Sv. dose massima ammissibile per una settimana: l mSv. dose massima ammissibile per una irradiazione eccezionale concordata: 0,125 Sv (tale dose può essere ricevuta una sola volta nel corso della vita e non può essere somministrata alle donne prima della fine del periodo riproduttivo). Dose massima ammissibiJe per irradiazione parziale (che non comporti esposizione per gonadi, organi emopoietici e cristallino superiore a quella indicata nella formula fondamentale):

estremità:

0,60 Sv/anno (0,15 in 3 mesi)

pelle nel suo insieme:

0,30 Sv/anno (0,08 in 3 mesi)

organi inrerni:

0,15 Sv/anno (0,04 in 3 mesi)

3. 7 · Radiazioni ionizzanti

La normativa vigente (DPR 13-2-1964, n. 185: «Sicurezza degli impianti e protezione sanitaria dei lavoratori e delle popolazimti contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti derivanti dall'impiego pacifico dell'energia nucleare» definisce 'zona controllata' un luogo dove esista una sorgente di radiazioni e in cui i soggetti professionalmente esposti subiscano il rischio di ricevere una dose superiore a 0,015 Sv/anno e 'zona sorvegliata' ogni luogo periferico alla zona controllata, in cui sussista un pericolo permanente di superamento delle dosi massime ammissibili per la popolazione non professionalmente esposta. La sorveglianza fisica dell'ambiente di lavoro è demandata per legge a un 'esperto qualificato' (fisico sanitario). Le misure radioprotezionistiche sono completate dalla sorveglianza medica di coloro che stanno per essere o sono già esposti professionalmente a radiazioni, mediante visite mediche preventive e periodiche, completate da opportuni esami di laboratorio. Il succitato DPR 185/1964 stabilisce che la sorveglianza medica può essere eseguita solo da 'medici autorizzati' inseriti in un apposito 'elenco nominativo'. Il DPR 12-12-1972, n.l150, regolamenta la «detenninazione delle modalità per l'iscrizione negli elenchi degli esperti qualificati e dei medici autorizzati incaricati della sorveglianza fisica e medica della protezione dalle radiazioni ionizzanti». I criteri e i metodi di controllo dei lavoratori esposti al rischio da RI sono stati indicati da Farulla, Naro e Strambi (44) al 41 ° Congresso della società Italiana di medicina del Lavoro e Igiene Industriale (1978), ai cui Atti si rimanda lo Studioso particolarmente interessato a queste problematiche. In ambito militare la normativa radioprotezionistica nazionale e comunitaria è stata recepita nel 'regolamento per la sicurezza nucleare e per la protezione dalle radiazioni nell'ambito dell'Amministrazione della Difesa'. Essa non si discosta molto dalla normativa vigente in ambito civile, anche se assume diverse connotazioni in virtù delle diverse modalità di impiego delle radiazioni in ambito militare e delle esigenze di riservatezza che ne consigliano una gestione autonoma. La sorveglianza fisica è stata affidata a un Ente centralizzato, il Centro Ricerche Esperienze Studi e Applicazioni Militari (CRESAM) che ha sede a S. Piero a Grado (Pisa); tale centro esercita le proprie mansioni - identificabili con quelle previste dagli Artt. 72 e segg. del DPR 185/1964 - tramite propri Esperti qualificati militari e civili. La sorveglianza medica invece è stata affidata ai 'Medici autorizzati del Ministero della Difesa':si tratta di Ufficiali medici che abbiano superato un apposito corso biennale di specializzazione presso il sud-

Parte terza. Fattori di rischio fisici

detto CRESAM, iscritti in apposito elenco, analogo a quello previsto in ambito civile, nel quale trovano posto anche gli Ufficiali medici che siano in possesso della qualifica di 'Medico autorizzato' conferita dal Ministero del Lavoro in base al citato DPR 185/1964. La sorveglianza medica si svolge secondo le modalitĂ previste dal DPR 185/1964, median te visite preventive e periodiche (con gli opportuni esami di laboratorio) ed eventuali visite straordinarie per esposizioni accidentali. I risultati di tutti gli accertamenti sul personale professionalmente esposto sono raccolti nel documento Sanitario Radiologico Personale (DSRP), costituito da un modello unico per tutte le Forze Armate.

3.8 - Radiazioni non ioniuanti

3. 8 - Radiazioni non ionizzanti

Le radiazioni non ionizzanti (Rnn sono radiazioni elettromagnetiche cbe, attraverso la materia, non sono in grado di produrre fenomeni di ionizzazione. In altre parole, a differenza delle radiazioni ionizzanti (cfr par. 3. 7), queste radiazioni non posseggono l'energia sufficiente per estrarre gli elettroni di atomi e molecole dai loro orbitali, sottraendoli all' attrazione del nucleo. Sono perĂ˛ in grado di produrre il fenomeno dell'eccitazione, ossia possono spostare gli elettroni in orbitali dotati di maggior livello energetico. Esiste un ampio spettro di Rnl, caratterizzate da diverse frequenze {v) e lunghezze d'onda ()..) (queste due grandezze sono fra loro inversamente proporzionali) e quindi da diversa energia, in quanto l'energia associata ad ogni fotone di una determinata radiazione elettomagnetica Ă¨ direttamente proporzionale alla sua frequenza, secondo la formula:

dove: E

h =

Energia Costante di Planck (h

Frequenza

6.6 x 10Âˇ27 erg x sec)

Le Rnl comprendono, in ordine crescente di lunghezza d'onda, e quindi decrescente di frequenza: i raggi ultravioletti (UV), la luce visibile, i raggi infrarossi, le microonde, le onde radio. (Fig. 3.2 Tab. 3.5 da Campos Venuti et al., 1980 19).

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RADIAZIONI NON IONIZZANTI

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f ig. 3.2 - Lo spettro delle radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti. (da Campos, Venuti, Grandolfo, Mariotti: Am. lst. Super. Sanità (1980), 16, 121-180)

x IO" 1 •10 =-::= -

3.8 · Radiazioni

11011

ioniuanti

Tab. 3.5 - Tipiche applicazioni delle radio frequenze e micoonde, con indicate le potenziali categorie di professionalmente esposti c di individui della popolazione. Individui CSI>OSii in ambicn1e confinalo

Popolazione po1cnzialrncnlc espos ta

Saldatura, fusione, temperatura, sterilizzazione, emissione rudio, rclccomu nicazionc, radio· navigazione

Operatori dell ' industria chimica, delle industrie del legno, della gomma, dell'automobile

Personale d eli' azienda non direttamente interessato alla gestione delle macchine.

3 Mllz 30 Mllz

Riscaldamcmo, essiccamento, incollaggio, saldatura, polimerizzazio· ne, sterilizzazione di SO· stanze dielettriche, applic:lzioni in medicina, emissioni radio, rndioastronomia.

Ingegneri c tecnici elettronici, equipaggi degli aerei, operatori radar, addetti aUa manutenzione, operatori di forni a radiofrcqucnza.

30 Mllz 300 Ml lz

Numerosi processi industriali (vedere caso precedente), medicina , emissioni TV, traffico aereo, radar

Operatori del la ricerca, ingegneri c tecnici elettronici.

300 Mllz 3 Gllz

Emissioni TV, radar mctcreologicì, ponti radio, tclcmcrria, medic ina, {orni a microondc, processi utilizzati in industrie alimentari.

Ingegneri c tecnici clcrtronici, person:1le medico c paramedico, addcrri alla manutenzione

3 GIIz 30GHz

Altimetri, radar per navigazione marinima ed aerea, comunicazioni via sarel1ire, ponti radi o a microonde.

Operatori dci trasmettitori radio e TV, operatori radar

30 Gllz 300GHz

Radioasrronomia, radiomctereologia, spettroscopia a microonde.

Personale addetto alla guardia costi era c alle ricerche meteorologiche, operatori della ricerca.

Jn1trvallo di frequenza

100 kllz JM I! z

Applicazioni

Personale degli areoporri, abitanti delle aree pro· spicicnri, i~st~lla~ioni. radar, cmctnron e npetltO· ri radio c TV, pazienti.

Casalinghe e bambini (nel caso di forn i a microonde), pazien ti.

Nell'ambito delle Forze Armate alcune Rni (microonde e onde radio) trovano vaste applicazioni nei sistemi di comunicazione e nelle installazioni RADAR:radiotrasmettitori, RADAR di rilevamento e pun~amento , radiofari e radiogoniometri, radiosentieri di atterraggio per aeromobili, etc. Le esigenze operative impongono spesso che il personale militare stazioni in prossimità di apparati emettitori, o si trovi investito direttamente dal fascio di radiazioni (ad esempio il marinaio di vedetta

Parte terza. Fattori di rischio fisici

quando, come spesso avviene, la plancia si trova immediatamente sotto l'antenna RADAR; i soldati a bordo di un mezzo attrezzato a stazione radio campale; il pilota d'aereo, la fusoliera metallica del quale agisca come guida d'onda, che incanala e concentra il campo elettromagnetico del radiosentiero) (Di Leone, 46). TabeiJa 3.6 - Principali utilizzazioni della gamma di frquenze inferiori a 300kHz e di campi statici. APPLICAZIONI

3-300 kHz Telecomunicazioni (VLF e LF) Radionavigazione marittima e aerea (radiofari) Radiodiffusione (emissioni per il pubblico) Servizi fissi o mobili, marittimi o aerei (comunicazioni tra stazioni fisse, tra stazioni fisse e mobili, tra stazioni mobili) Radionavigazione (determinazione, posizione e/o velocitĂ di oggetti in movimento) Frequenze campioni e segnali orario 3-300 kl-Iz Industria Trattamento tecnico dei metalli: Tempere in profondhĂ , fusione di crogioli, riscaldamento parti da stampare Tempere superficiali, saldature, fusioni, r icattura Frequenze industriali Applicazioni elettriche industriali Distribuzione energia elettrica negli aerei Produzione, trasformazione, distribuzione energia elettrica

Flt EQUENZE

283,50-315,00 kHz 148,50-283,50 kHz 20,50-148,50 kHz

19,95- 20,05 kHz

4 kl Iz; 6 kHz; 10 kHz 175kHz 50 Ilz 400Hz 1-30Hz

Campi statici Industrie elcttroch1miche Uso industriale e sc ientifico di elettromagneti permanenti Trasmissione di energia in corrente continua (trazione elettrica)

Ăˆ ben evidente che le Rni appaiono un insieme di eventi fisici difficilmente aggregabile, dal momento che si assemblano nell'eccezione onde elettromagnetiche di bassissima energia come i campi statici (frequenze < 300KHZ) con i raggi UV, estremamente vicini per caratteristiche fisiche ai raggi X. Gli effetti biologici saranno quindi gradualmente diversi in ragione del crescere della frequenza e quindi dell'energie dei fotoni. Normalmente l'attenzione degli studiosi si rivolge alle radiazioni

3.8 - Radiazioni 11011 io11iua11ti

con frequenza inferiore al 300 KHZ: vengono cioè esclusi i raggi infrarossi, il visibile e gli ultravioletti. Per quanto riguarda il visibile, che peraltro fisicamente consiste soltanto un una piccola 'finestra' nell'insieme delle Rni (cfr. fig. 3.2 Campos Venuti, 19) è da ascriversi come radiazione in grado di determinare ben scarsa patologia: le stesse 'luciti' oftalmiche sono semmai da ricondursi ai raggi UV dello spettro solare. Tanto gli UV che gli IR possono invece determinare danni all'occhio che alla cute, essendo gli UV, nelle bande Be C, più energetiche, anche cancerogeni per la cute (induzione di melanomi e carcinomi), e gli IR anche responsabili di cataratte e colpi di calore (cfr. precedenti capitoli). È bene ricordare che il DPR. 303/1956 dispone sorveglianza medica per i lavoratori addetti alle applicazioni industriali dei raggi UV ed IR. Dovrà essere dato particolare rilievo ai controlli oftalmici (completi) e dermatologici. Infatti il DPR. 9-6-1975, n. 482 ('Modificazionl ed integrazioni alle tabelle delle malattie professionali nell'industrie e nell'agricoltura') prevede espressamente alla voce n. 45 la cataratta da energia raggiante. Ben meno nota è invece la lesività Rnl di frequenza inferiore ai 300 KHZ. Gli effetti biologici di queste radiazioni, ancora non del tutto ben noti nell'Uomo, meglio studiati in laboratorio, sono essenzialmente lagati alloro effetto termico che si estrinseca in particolare in alcuni organi critici: occhio (ove si possono istaurare danni nelle verie sezioni: cheratiti, iriti, e nel caso di radiazioni più energetiche, cataratta), sistema emopoietico ed immmunitario (alterazioni ematologiche, quale le linfocitosi, alterazione dell' anticorpopoiesi ed altro). Gonadi (tanto maschile che femminile: alterazioni della spennatopoiesi, sterilità femminile e più frequentemente alterazioni dell'estro nelle femmine di roditori e del ciclo mestruale nella donna). Non è da sottacere l'effetto atermico o aspecifico, propugnato dagli AA. sovietici ed orientali, basato sul danno cellulare e sub cellulare, non perfettamente studiato, ma che si sostanzia in alterazioni funzionali del S.N.C. e dell'apparato cardio-vascolare. L'eventuale pericolosità di una data esposizione a Rnl dipende: l. dalla frequenza della radiazione: alcune frequenze risultano più pericolose delle altre; in genere le frequenze inferiori a 300 KHZ ed i campi statici di cui alla tabella 3.6 appaiono relativamente meno pericolosi, risultando nelle esposizioni solo i seguenti danni: a carico del sangue circolante alterazioni quantitative (neutrofilia relativa ad aumento dei reticolociti),

Parte terza. Fattori di rischio fisici

a carico del SNC disturbi soggettivi di tipo cenestesico (cefalea, faticabilità, turbe del sonno, modificazioni della libido) oltre a screzi aspecifici nel tracciato E.E.G. a carico dell'apparato cardiocircolatorio: tachiaritmie sinusali, modificazioni ECG (allungamento del PR ed allargamento de] complesso veloce), crisi ipotensive, 2 . dalla durata dell'esposizione, 3. dalle condizioni di esposizioni e cioè da come l'organismo od il singolo organo vengano geometricamente ad essere immersi nel campo elettromagnetico. È conosciuta una teratogenesi sperimentale da Rni, mentre sembrerebbe potersi escludere la cancerogenesi, almeno al momento non affiorata in Letteratura. La scarsezza di conoscenze si riflette in insufficienti direttive e norme di prevenzione. In particolare, non esiste attualmente la possibilità tecnica di misurare con accuratezza la quantità di energia assorbita dall'Uomo, poichè questo parametro, condizionante l'effetto biologico, è influenzato da parecchie variabili difficilmente valutabili, quaJi Ja potenza (e altre caratteristiche) dell'emissione, la distanza dalla sorgente, i fe nomeni di riflessione e rifrazione delle onde, la non omogeneità del corpo umano. I limiti ambientali vengono pertanto posti come intensità di campo elettrico o di campo magnetico e non esiste omogeneità tra i limiti proposti nei vari Paesi. In attesa di indicazioni più precise è consigliabile, da un punto di vista pratico, cercare di ridurre il più possibile l'esposizione a Rni e, in sede di visite preventive e periodiche, concentrare l'attenzione sugli organo e apparati di è nota Ja vulnerabilità a queste noxae. Un esempio pratico, descritto anche da raccomandazioni di esperti (19.1 1.12.13) può essere il seguente modello di radioprotezione medica. Orgnno critico

Indagine

Occhio

a. b. c. d.

Sistema nervoso centrale

a. Minncsota MuJtiphlastic Pcrmaliry l nvcntory b . Scala Sintomatologica Ansiosa-Depressiva dt Gainotti c Ganchcni c. cv. EEG c visita neurologica

determinazione visus esame del cristallino in ciclopegia esame del fondo e pressione oculare esame della palpebra, della congiunriva c della cornea

).8 · Radiazioni non ionizzanti

Sangue

a. emocromo con formula b. piastrine c. conta dci reticolociti

Testicolo

a. spcrmiogramma con eventuale indagine al microscopio elettronico b. metabolismo A TV degli spcrmarozoi c. dosaggio gonadouopinc c rcsrostcronc nel plasma

Ovaio ed utero

a. interrogativo delle lavoratrici cd eventuali accertamenti ginecologici b. monitoraggio delle gravidanze oltre ad allontanamento delle gravide dalle fonti di rischio

Apparato cardiovascolare

n. ECG e visita caridologica

Tra le Rni si colloca anche il LASER (Light Amplification by Simuled Emission o/ Radiation). Si tratta di un sistema grazie al quale atomi opportunamente eccitati sono stimolati ad emettere radiazioni di lunghezza d'onda determinata, nello spettro del visibile, in modo da concentrare grandi energie su piccole superfici. In ambito civile il LASER trova impieghi in microchirurgia, in laboratori scientifici e in diverse attività industriali (ad esempio taglio e saldatura dei metalli); in in campo militare nei sistemi di comunicazione e di puntamento di armi. Inoltre, tra le più recenti rea.lizzazioni dell'industria bellica figurano prototipi di efficacissime armi basate su emissioni LASER particolari. I LASER sono stati classificati dal C. N .E.N. (1978) in 5 diverse classificazioni:

Tabella 3.7 - Classificazione della pe.ricolosità dei LASER e relativa azione preventi va. Classe

Pericolosit à

Misure sicurezza

Sorveglianza Mcdka

Laser non pericolosi

Non necessarie

Laser sicuri esposizione breve durata

Necessarie

Non necessaria

III

Laser sicuri esposizioni indirette

Necessarie

Necessaria

Laser pericolosi per qualunque esposizione e per esplosione

Necessarie

Necessaria

Laser alloggiati in contenitori chiusi

Non necessarie

Non necessaria

Parte terza. Fattori di rischio fisici

Gli effetti biologici delle radiazioni LASER sono dovuti, analogamente alle altre Rni , alloro effetto termico. L'occhio è il principale organo critico: sono descritti danni corneali, retinici e lenticolari. La cute può essere interessata da ustioni di varia gravità. La sorveglianza medica dei LASER esposti (voce 40 del DPR 482/1975) si attuerà con: - visita dermatologica con eventuale foto in bianco e nero o alla luce di Wood e generale secondo i criteri della medicina preventiva. - visita oculistica con esame del visus, del campo visivo, della cromatosensibilità, del fundus, nonchè studio con lampade a fessura, retinografie a colori nel caso di riscontro di addensamenti di pigmento (melanomata) alla retina o di discromie maculari, rapportabili con forme frustre di fotoretinite maculare. La prevenzione ovviamente consiste nell'evitare che queste strutture vengano investite dai raggi. In ambito militare sono centri eli ricerca per lo studio della radiazioni non ionizzanti: - il C.R.E.S.A.M. di S. Piero a Grado di Pisa; - il Centro Ricerche e Studi della Sanità Militare di Roma; mentre anche la Scuola di Santà Militare di Firenze con il dipendente Istituto di Difesa Nucleare Biologica e Chimica, con altri radioprotezionisti militari in servizio e della riserva si interessa a questo particolare settore di ricerca.

J. 8 Âˇ Radiazioni

11011

ioniuanti

PARTE QUARTA Fattori di rischio chimici

4. O - Introduzione

4 .0 - Introduzione

Nei prossimi paragrafi sono discussi alcuni 'classici' fattori di rischio chimici ai quali il lavoratore militare si trova tipicamente esposto. Si tratta solo di alcuni esempi, in quanto negli stabilimenti, negli arsenali, nelle officine, nei cantieri e nei laboratori militari sono rappresentate le lavorazioni delle piĂš diverse industrie (metalmeccanica, chimica, del legno, delle materie plastiche, etc.) e sono pertanto presenti svariati fattori di rischio professionale, tra i quali quelli chimici costituiscono la parte preponderan te. Un quadro sufficientemente esauriente di tutte queste noxae potrĂ essere delineato al compimento del programma di censimento dei rischi professionali nelle Forze Armate attualmente in corso di attuazione (cfr. par. 2.2).

4.1 - Piombo

4.1 -Piombo

Il piombo (Pb) è un metallo che trova impiego in numerosissime lavorazioni industriali artigianali: fusione dei minerali piombiferi o di materiali di recuperio; produzione di fili, guaine, tubi, tralicci, munizioni, batterie, accumulatori; produzione ed uso dl vernici e pitture conteneti piombo; impiego dello stearato e dell' oleato di piombo rispettivamente (C 17H 35 COOhPb e (C 17H .33 C00) 2 Pb - nella fabbricazione della materie plastiche e degli elastomeri; produzione ed uso dell'arseniato di piombo (PbAs0 4 ) come antiparassitario; impiego dei piombo-alchili quali antidetonanti delle benzine; etc. Questo metallo viene dunque adoperato sia allo stato elementare - puro o in lega con altri metalli - sia come composto, inorganico od organico. Il piombo è una classica noxa professionale, in grado di causare uno stato di intossicazione noto come saturnismo, cosl denominato perchè nell'antichità questo metallo era dedicato al dlo Saturno. Esiste anche la possibilità di un saturnismo extrapro/essionale: per contaminazione di cibi e bevande, per ingestione di materiali piombiferi (pitture scrostate, frammenti di giocattoli) da parte di bambini con turbe del gusto (piea), per inalazione di aerocontaminanti (scarichi industriali, emissioni autoveicolari). In ambiente militare sono esposti al rischio saturnlno gli addetti alle batterie e ai gruppi elettrogeni delle officine, nonchè il personale adibito al recupero e alla rifusione del piombo dei proiettili usati nei poligoni di tiro. Possono inoltre costituire fonte di rischio l'impiego di pitture contenenti pigmenti al piombo quali il minio (Pb0 2 .2Pb0) e illitargirio (PbO), nonchè l'esposizione agli scarichi dei mezzi militari (cfr. par. 4.4). Il piombo può essere assorbito dall'organismo per via inalatoria sotto forma di polveri, fumi, vapori - o, più raramente, per via digestiva (alimenti contaminati, mani sporche, deglutizione di polveri di dimensioni grossolane). Una volta raggiunta la circolazione ematica, il piombo si lega in

Parte quarta. Fattori di rischio chim ici

massima parte alle membrane eritrocitarie e, in percentuale minore, alle proteine plasmatiche; una quota rimane disciolta nel plasma come piombo ionico p/asmatico, che è la frazione tossicologicamente attiva. Il piombo tende a depositarsi nei tessuti molli, dove può determinare lesioni tossiche e da dove può essere piu o meno velocemente rilasciato, o nel tessuto osseo, nei denti e nei capelli; questi tessuti non sono danneggiati dalla presenza del metallo e lo rilasciano assai lentamente. Lo scheletro è pertanto un compartimento di deposito che, in soggetti cronicamente intossicati, può diventare una fonte 'endogena' di piombo: in particolari situazioni (fratture, infezioni, etc. ) il metallo può essere reimmesso rapidamente nella circolazione sanguigna, con comparsa di nuove manifestazioni tossiche o con aggravamento di quelle preesistenti; da tali depositi il piombo può essere mobilizzato anche mediante la somministrazione di chelanti (in pru:ticolare di CaNa2 EDTA o sale calcio disodico dell'acido etilendiaminotetracetico o versene), chelanti che risultano così utili sia per confermare la diagnosi (determinazione della cosiddetta 'piomburia chelata'), sia per la terapia. Il piombo viene eliminato principalmente con le urine, in minor misura con la bile e quindi con le feci, dove si ritrova anche la quota ingerita non assorbita. Il piombo è un tossico sistemico, in quanto esplica azione patogena su diversi organi e apparati. In particolare questo metallo tipicamente inibisce alcuni enzimi che intervengono nella biosintesi dell'eme e, nel contempo, aumenta la fragilità delle membrane eritrocitarie; ne consegue la caratteristica anemia saturnina, con impronta emolitica iperrigenerativa (ma l'eritropoiesi risulta parzialmente inefficiente per la ridotta produzione di eme e, quindi, di ememoglobina). Il piombo è inoltre una neurotossina, con azione sul sistema nervoso, sia centrale che periferico; possiede un'azione spasmogena sulla muscolatura liscia intestinale - di patogenesi non chiara - che è all'origine di caratteristiche t urbe a carico del tubo gastroenterico, tra le quali è classica la colica saturnina; è infine tossico per il rene e per l'apparato cardiovascolare. La prevenzione è basata su misure tecnologico-ambientali, adeguate alle diverse realtà lavorative, miranti a contenere la concentrazione di questo metallo nell'aria. È stato proposto un valore limite ponderato (VLP) di O, 15 mg/m3 · Le visite preventive e periodiche devono essere mirate a valutare Io stato degli organi e apparati maggiormente sensibili all'azione tossica

4.1 - Piombo

del piombo o deputati alla sua escrezione (sistema nervoso, midollo osso, reni, tubo digerente, fegato, apparato cardiovascolare). Il monitoraggio biologico è possibile tramite la valutazione dellapiombemia e della piomburia (indicatori di dose o di esposizione) e di alcuni indicatori di effetto, in particolare dell' aladeidrasi eritrocitaria (ALA-D), enzima che catalizza la biotrasformazione dell'acido delta-aminolevulinico in porfobilinogeno (PBG), tappa fondamentale della sintesi dell'eme; la diminuzione di questa attività enzimatica , selettivamente inibita dal piombo, è il più precoce effetto biologico documentabile. Altro effetto precoce è l'accumulo eritrocitario di protoporfirina IX (proto-IX), dosabile come zincoprotoporfirina (ZnPP). Questo fenomeno è dovuto all'inibizione dell'enzima eme-sintetasi, che permette l'in2 serimento dello ione ferroso (Fe · ) nella molecola della protoporfirina IX per formare l'eme. Gli altri indicatori d'effetto sono l'acido delta-aminolevulinico urinario (ALA-U) e le copmporfirine urinarie (CP-U); entrambi questi indici aumentano negli esposti a piombo.

4.2 - Solventi

In tossicologia industriale si definiscono solventi numerosi composti organici aventi la proprietà di sciogliere sostanze organiche per lo più insolubili in acqua. La loro classificazione, basata sulla struttura chimica, è riportata nella tab. 4.1; questa, come si può vedere, include molti composti di derivazione petrolica.

Tab. 4.1 dilicata.

Classificazione dei solventi industriali. Da Capodaglio e Coli. (29) mo-

CLASSE C lllMlCi\

ESEMPI

- Idrocarburi alifatici

n·esano.

- Idrocarburi ciclici

ciclo·esano

- Idrocarburi aromatici

benzene, mluene (commercialmente: benzolo, toluolo).

- idrocarburi alogenati

tetraclorometano (o tetracloruro di carbonio), tricloroetilene (o trielina).

-Chetoni

dimerilichetone (o acetone), metiletilchetone.

- Alcoli

a. metilico (o metanolo), a. etilico (o etanolo).

-Glicoli

glicole etilenico.

- Eteri

dietiletere (o etere etilico).

- Esteri

acetato di etile, ftalati.

-Altri

solfuro di carbonio, aldeidi, nitroparaffine.

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

I solventi hanno molteplici usi industriali, appunto come solventi e diluenti: ad esempio nelle industrie dei prodotti vernicianti, delle materie plastiche, della gomma, delle calzature. Molti di essi sono anche impiegati come intermedi, nelle industrie chimica, petrolchimica, farmaceutica, etc. È importante ricordare che generalmente le preparazioni commerciali dei solventi contengono discrete percentuali di sostanze dello stesso gruppo chimico o di altri gruppi simili; gli alti costi di purificazione e la mancanza di vantaggi tecnologici indirizzano infatti verso l'uso di prodotti contenenti impurità (prodotti 'tecnici'). Inoltre è frequente che composti vari siano miscelati allo scopo di aumentare il potere solvente. Di conseguenza si può facilmente realizzare l'esposizione contemporanea a diverse sostanze e sono quindi possibili interazioni tossicologiche. In ambito militare i solventi trovano impiego in molte lavorazioni d'officina, ad esempio nella pulitura e nello sgrassaggio di parti meccaniche. Sono inoltre esposti all'inalazione di solventi e di diluenti gli addetti alle operazioni di verniciatura, sopratutto se questa viene eseguita con il pennello o mediante pistola a spruzzo. I solventi sono talora usati prima dell'impiego di oli lubrificanti (cfr. par. 4.3), dei quali facilitano allora l'azione dermolesiva. I solventi sono di regola liquidi altamente volatili, con conseguente rischio di contaminazione ambientale; molti di essi sono poi facilmente infiammabili e/o possono formare con l'aria miscele esplosive anche a temperatura ambiente. Questi xenobiotici penetrano nell'organismo prevalentemente per via inalatoria, sotto forma di vapori; è possibile anche l'assorbimento percutaneo, mentre l'introduzione per via digestiva è molto più rara e di regola non professionale. Sono rapidamente metabolizzati, soprattutto a livello epatico, e sono eliminati- in parte come tali, in parte trasformati - con l'aria espirata, con le urine, con la bile. I processi di biotrasformazione talvolta producono composti più tossici di quelli di partenza (attivazione metabolica). Per quanto riguarda gli effetti biologici si può dire che, in generale, questi composti posseggono un'azione irritante su cute e mucose (oculari, respiratorie) e tossica, acuta o cronica, sui vari organi e apparati: prevalentemente sul fegato, sui reni e sul sistema nervoso, centrale e periferico; talvolta anche sui polmoni, sull'apparato cardiovascolare, sulla crasi ematica. Alcuni di essi hanno, o sono sospettati di avere, azione cancerogena. Ad esempio il benzolo, preparazione com-

4.2 - Solventi

101

merciale del benzene, è stato implicato in passato in numerosi casi di aplasia midollare spesso sfocianti in leucemie mieloidi; per questo motivo è stata emanata una legge (L. 5 marzo 1963, n. 245) che ne limita fortemente l'uso. La prevenzione tecnica dei danni da solventi è rivolta a contenere il più possibile la concentrazione ambientale dei vapori: è necessario evitare inutili dispersioni e mettere in opera idonei impianti di ventilazione e di aspirazione; le prese aspiranti devono essere collocate in basso, trattandosi di vapori più pesanti dell'aria. Per molti dei composti impiegati sono stati proposti valori limite ambientali. Occorre anche evitare il contatto diretto con la pelle, per prevenire l'azione irritante locale e per evitare un possibile assorbimento cutaneo. Dato il rischio di infiammabilità e di esplosività, negli ambienti a rischio di contaminazione deve essere fatto divieto assoluto di fumare. Molta cautela deve essere inoltre adottata nel trasporto e nell' immagazzinamento di queste sostanze, nonchè nella manipolazione dei contenitori vuoti vuoti che contengono sempre residui. La prevenzione medica (61) si attua escludendo dall'esposizione i soggetti affetti da dermopatie, epatopatie, neuropatie, alcolismo.

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

La legge (DPR 303/1956) prevede che gli esposti a solventi debbano essere visitati con periodicitĂ trimestrale o semestrale; l'esame clinico deve essere completato da esami strumentali e di laboratorio rivolti a evidenziare stati preclinici d'intossicazione (ad esempio prove di funzionalitĂ epatica e renale, test elettro-neurofisiologici, esame emocromocitometrico). Per diversi solventi sono stati proposti indici biologici d'esposizione: i composti tal quali, o i loro metaboliti, possono infatti essere determinati nell'aria espirata, nel sangue, nelle urine. Non va infine trascurata l'educazione sanitaria dei lavoratori, che devono essere informati sui rischi di infortunio e di intossicazione connessi all'uso dei solventi e sui comportamenti individuali piĂš corretti ai fini preventivi.

4.) - Lubrificanti e oli da taglio

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4. 3 - Lubrificanti e oli da taglio

I lubrificanti sono prodotti provvisti della proprietà di ridurre l'attrito tra le superfici sulle quali vengono applicati. Essi trovano vastissima applicazione in diverse attività lavorative, industriali e artigianali: in generale si può dire che i lubrificanti vengono adoperati ogni volta che si impieghino macchinari e motori o si lavorino parti metalliche. I lubrificanti sono generalmente costituiti da oli e da grassi minerali, chimicamente costituiti da idrocarburi policiclici - derivati dal petrolio e dal carbone - miscelati a diversi additivi: antiossidanti, antischiumogeni, anticongelanti, antibatterici, tensioattivi, coloranti, profumanti, etc. Gli oli da taglio - meglio detti fluidi lubro-refrigeranti- sono oli minerali che, alla proprietà di lubrificare, uniscono altre proprietà e in particolare quelle di raffreddare e di detergere le parti metalliche sulle quali vengono impiegati. Tali oli si distinguono in due tipi: gli oli puri e gli oli emulsionabili; questi ultimi si impiegano in miscela con acqua, con la quale formano appunto emulsioni grazie alla presenza di appositi tensioattivi. In ambiente militare i lubrificanti e gli oli da taglio trovano applicazioni in numerose lavorazioni d'officina e soprattutto nella riparazione e nella manutenzione degli automezzi militari, oltrechè, naturalmente, negli arsenali, nei cantieri navali, nelle officine aeronautiche. Gli oli e i grassi minerali sono fonti di rischio professionale in quanto possono lasciare pellicole sdrucciolevoli sui pezzi e sul pavimento, facilitando i traumatismi; qualora non siano emulsionati con acqua provocano fumi irritanti in vicinanza delle macchine in funzione; se non addizionati di antibatterici possono fermentare, ad esempio ad opera del Desulfuvibrio desulfuricans, che produce acido sol/idrico (H 2 S), composto notoriamente maleodorante ed irritante; infine sono provvisti di caratteristica azione dennolesiva: queste sostanze sono infatti in grado di indurre la comparsa di diversi quadri clinici di

104

Parte quarta. Fattori di rischio chimici

dennatite da contatto, irritante o, in alcuni casi, allergica; sono ad esempio classici i quadri di acne e di /ollicoliteda oli da taglio, che riconoscono come momento patogenetico fondamentale l'occlusione meccanica degli osti follicolari da parte degli oli e della sporcizia, con successiva ritenzione della secrezione sebacea; le forme allergiche sono generalmente causate dai diversi additivi che, come si Ă¨ detto, vengono miscelati ai lubrificantie agli oli da taglio per migliorarne i requisiti tecnici; infine, gli idrocarburi aromatici policiclici (es. 3,4-benzopirene, 3-metilcolantrene) contenuti in questi prodotti sono dotati di potere cancerogeno e possono pertanto indurre la comparsa di epiteliomi cutanei. La prevenzione consiste in misure igienico-ambientali rivolte a limitare lo spandimento al suolo di questi prodotti, la loro nebulizzazione e vaporizzazione, l'imbrattamento degli strumenti di lavoro. I lavoratori devono essere dotati di mezzi protettivi individuali (guanti tute etc.) e devono essere messi in condizione di poter allontanare il piĂš precocemente possibile dalla superficie cutanea le sostanze nocive al termine della giornata lavorativa, ossia devono avere la disponibilitĂ di docce e lavabi, nonchĂ¨ degli appositi prodotti (ne esistono in commercio diversi tipi) in grado di detergere e di sgrassare la cute senza lederla e senza penetrarla. Dal punto di vista della prevenzione medica, occorre ovviamente sorveglire la situazione dermatologica degli esposti; i soggetti affetti da acne giovanile devono essere esclusi dall'esposizione.

4.4 - Prodotti di scarico dei motori

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4.4 - Prodotti di scarico dei motori

Nel mondo moderno il traffico veicolare rappresenta una delle principali fonti eli inquinamento ambientale: atmosferico e, secondariamente, del suolo. Le emissioni dei motori, a scoppio e diesel, costituiscono inoltre un importante fattore di rischio professionale per diverse categorie di lavoratori, quali meccanici, garagisti, casellanti, vigili urbani, addetti alle stazioni di servizio, collaudatori di motori. In ambiente militare è significatamente esposto agli inquinanti emessi degli scarichi dei motori il personale che lavora nelle officine di riparazione e manutenzione dei mezzi corazzati, cingolati, ruotati, nonchè il personale addetto al relativo pilotaggio: in particolare, l' accensione, il riscaldamento e le prove dei motori vengono spesso effettuati all'interno eli capannoni chiusi ed è quindi possibile gli inquinanti raggiungano, anche se per breve tempo, concentrazioni ambientali assai elevate. I principali componenti dei 'gas eli scappamento' dei motori sono elencati nella tab. 4.2; le caratteristiche di nocività di ciascuno di essi sono qui di seguito descrit te. Tab 4.2 -

Principali inquinanti ambientali emessi dai veicoli a motore

- Ossidi non metallici: di carbonio, eli zolfo, di azoto. -Ozono. - Aldeidi. - Idrocarburi. - Composti eli piombo. - Polveri e fibre minerali. - Rumore.

L'ossido (o monossido) di carbonio (CO) è presente in percentuali varianti tra l'l e il 10% negli scarichi dei motori, a scoppio e diesel; propriamente, la concentrazione di CO tende ad essere più bassa nelle

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Parte quarta. Fallori di rischio chimici

emissioni dei motori diesel e maggiore in quelle dei motori a scoppio (va peraltro ricordato che i diesel danno emissioni più ricche in ossidi non metallici, aldeidi e incombusti, specie quando non sono a regime). Per rendere l'idea della pericolosità del CO, basti ricordare che questo composto si è meritato l'appellativo giornalistico di 'assassino invisibile', in quanto è un gas incolore e inodore, facilmente miscibile con l'aria, atto a uccidere insidiosamente, senza far avvertita la vittima della propria presenza. In effetti si stima che iJ monossido di carbonio sia la causa di gran lunga più frequente di avvelenamento mortale, nell'industria come nelle abitazioni domestiche. La tossicità dll'ossido di carbonio è legata alla proprietà di legarsi stabilmente all'emoglobina (Hb) con formazione di carbossiemoglobina (HbCO): l'emoglobina cosl trasformata perde la funzione fondamentale di legare e trasportare l'ossigeno: si determina pertanto uno stato di anossia anossica. In ambiente militare l'intossicazione acuta da ossido di carbonio è un evento abbastanza raro; tuttavia non va sottovalutata la pericolosità dell'esposizione cronica a basse dosi: sono riportate turbe quali cefalea, astenia, vertigini, interpretate da molti Autori come postumi di forme più o meno fruste di intossicazione acuta. Inoltre secondo più fonti l'esposizione a CO favorisce l'insorgenza di lesioni aterosclerotiche. Il fumo di sigaretta contiene ossido di carbonio in discrete concentrazioni (attorno ai 3%) ed è noto che i forti fumatori presentano concentrazioni ematiche di HbCO dell'ordine del 5-10%. L'abitudine al fumo rappresenta pertanto un non trascurabile fattore concausale nel determinare dan ni nei soggetti già esposti professionalmente a monossido di carbonio. Il biossido di zolfo ($0 2 ), o anidride sol/orosa, è il più tipico irritante respir(ltorio, mentre gli ossidi di azoto -e particolarmente il biossido (N0 2 ) - ledono le vie respiratorie superiori ed eventualmente il polmone profondo. L'ozono (0 3 ) è anch'esso un irritante e si è inoltre dimostrato mutageno per taluni animali da esperimento. Anche le aldeidi sono tipici composti irritanti e la fonnaldeide (CIIOH), che è la più tipica rappresentante della classe, è certamente cancerogena per più specie di animali di laboratorio e forse anche per l'Uomo (cfr. par. 4.5.1). Nelle emissioni dei veicoli a motore sono presenti anche diversi idrocarburi incombusti, alifatici (paraffine e ole/ine) e aromatici (benzene - Leucemogeno- e i suoi omologhi superiori), nonchè idrocarburi

4.4 - Prodotti di scarico dei motori

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aromatici policiclici derivati da pirolisi ( cioè da distillazione secca), o da combustione incompleta di materiale organico (soprattutto antracene e fenantrene, ma anche 3,4-bem:opirene, composto dal quale è noto il potere cancerogeno) . Le caratteristiche tossicologiche del piombo (Pb) sono trattate nel par. 4.1; esso viene addizionato ai carburanti come piombo tetraetile o piombo tetrametile e viene emesso dai tubi di scappamento come particolato sotto forma di ossidi, cloruri e bromuri. Le polveri e fibre minerali sono ben note ai medici del lavoro quali agenti eziologici delle pneumoconiosi, malattie respiJ:atorie determinate dalla deposizione nel parenchima polmonare di polveri minerali inalate per lungo tempo e dalle reazioni tessutali alla loro presenza; nel caso delle emissioni veicolari le polveri non raggiungono concentrazioni elevate tanto da causare questo tipo di patologia; tuttavia possono agire sinergicamente agli altri inquinanti nell'esercitare un effetto irritante sulle vie respiratorie. Non va inoltre dimenticato che le fibre di asbesto sono dotate di potere cancerogeno. Ai citati inquinanti chimici va aggiunto, quale fattore di rischio professionale legato all'impiego di mezzi a motore, ilrumore, agente fisico trattato nel par. 3.4. La prevenzione dei danni indotti dai summenzionati inquinanti è, anche in questo caso, soprattutto tecnica e si attua, fondamentalmente, in fase di progettazione e di costruzione dei motori, nonchè provvedendo all'adeguata manutenzione dei motori stessi, sopratutto se diesel, al fine di ridurre il più possibile l'emissione di prodotti nocivi e in particolare di scorie incombuste. L'accensione, il riscaldamento e le prove dei motori dei veicoli militari andrebbe fatta per quanto possibile all'aperto, soprattutto nel caso di mezzi alimentati a gasolio, che richiedono diversi minuti prima che il motore sia 'caldo'; nel caso queste operazioni siano effettuate al chiuso, è necessario che i locali siano molto ampi e dotati di efficaci impianti di ventilazione e di aspirazione. Occorre vietare il fumo, non solo per prevenire gli effetti tossici e irritanti additivi, ma anche per evitare il rischio di incendio e di esplosione, legato al contemporaneo uso di combustibili, lubrificanti, solventi. Giova ricordare che per l'ossido di carbonio è stato proposto un valore limite ponderato (VLP) di 55mg/m3 · La prevenzione medica consiste, come al solito, nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori; par ticolare attenzione va rivolta all'esame dell' apparato respiratorio.

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

Per il monitoraggio biologico puĂ˛ essere utile il dosaggio della carbossiemoglobinemia, ossia della concentrazione di carbossiemoglobina (HbCO) nel sangue; la determinazione va fatta su un prelievo venoso effettuato al termine del turno di lavoro e i valori ottenuti vanno raffrontati con quelli normali per fumatori e non fumatori.

4.5 · Disinfettanti e disinfestanti

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4.5 - Disinfettanti e disinfestanti

I disinfettanti sono sostanze attive contro i microrganismi patogeni, mentre i disinfestanti sono sostanze impiegate per la lotta ai parassiti pluricetlulari, ai vettori di malattie infettive e ad altri macrorganismi nocivi o molesti. Le pratiche di disinfezione e di disinfestazione sono misure igieniche molto utili per prevenire le malattie infettive e parassitarie e sono pertanto largamente adottate sia in ambiente civile che in ambito militare. La tab 4.3 riassume i principali composti in uso nelle Forze Armate; occorre sottolineare che queste sostanze sono potanzialmente nocive per ll'Uomo e possono pertanto essere fonte di rischio professionale per il personale, soprattutto per le squadre di disinfezione e disinfestazione, per il personale medico e paramedico e per gli addetti alla pulizia dei locali. Tab. 4.3 - Principali disinfettanti e disinfestanti impiegati in ambiente militare DISINFETTANTI - Sodio carbonato. - lpodoriti: cloruro di calce, ipodoriti di sodio e di potassio. - Formaldeide (disinfettanti formolici). - Disinfettanti fenolici. - Composti dell' ammonio quaternario. DISINFESTANTI - Acido cianidrico. - Diclorodifeniltricloroetano (DDT). - Piretroidi. - Rodenticidi cumarinici.

Qui di seguito sono ri assunte le principali caratteristiche fisicochimiche e tossicologiche dei disinfettanti elencati nella tab . 4.3, è ricordata la loro utilità pratica e sono accennati i rischi per la salute connessi alloro impiego. Ai fini preventivi, è importante ricordare l'utilità dell'educazione sanitaria del personale addetto all'impiego di queste sostanze, perso-

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

naie che deve essere informato della potenziale nocività dei prodotti che usa e sulla utilità dei mezzi di protezione individuale (guanti, indumenti protettivi, etc.). L'uso dei disinfettanti e dei disinfestanti deve essere inoltre il più possibile congruo e razionale: occorre privilegiare la scelta dei prodotti meno pericolosi e riservarne l'impiego solo ai casi di effettiva necessità: a chi scrive è capitato di veder cospargere di formaldeide i locali di un intero stabilimento militare, al solo scopo di tranquillizzare i dipendenti civili (e i loro rappresentanti sindacali), in conseguenza del verificaxsi di un caso di epatite virale in un militare addetto a mansioni d'ufficio. 4.5.1. Disinfettanti Il sodio carbonato (Na 2 C0 3 ), commercialmente noto come 'soda SOL VAY ', è un detergente impiegato per aumentare il potere disinfettante dell'acqua bollente; viene usato per la disinfezione di stoviglie e posate, nonchè dello strumentario medico-chirurgico e del pianaie del camion addetto alla spesa viveri. Non è particolarmente pericoloso, ma può avere effetto irritante cutaneo. li cloruro di calce (CaCl2 0) viene impiegato sotto forma di polvere o di emulsione acquosa ('latte' di cloruro di calcio) per disinfettare e deodorat·e le latrine, gli orinatoi e le stalle. Se si lascia sedimentare il suddetto 'latte' si ottiene la cosidderta 'acqua' di cloruro di calce, che contiene tutto il cloro attivo ceduto dalla sostanza e possiede energica azione disinfettante e sporicida; essa può essere usata per la potabilizzazione dell'acqua (in particolari casi di necessità), nonchè per la disinfezione di ambienti, di verdure etc. Gli ipocloriti di sodio e di potassio (rispettivamente NaClO e KClO) sono i principali costituenti delle candeggine o vareccbine del commercio, comunemente usate per la detersione e la disinfezione della biancheria. I summenzionati ipocloriti sono dotati di potere irritante. Un errore che viene spesso compiuto da persone inesperte consiste nell'unit·e l'ipoclorito di sodio all"acido muriatico', preparazione commerciale di acido cloridrico diluito, nell'intenzione di ottenere un miglior effetto detergente e disinfettante; unendo questi composti si verifica infatti la seguente reazione:

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4.5 · Disinfettanti e disinfestanti

I1CI acido cloridrico

NaCJO

NaOII

ipocloriw di sodio

idrossido di sodio (soda caustica)

+ cloro

con produzione di un caustico (l' idTossido di sodi o) e di cloro gassoso; qest'ultimo si libera nell'ambiente sotto forma di nube altamente irritante per gli occhi e per la vie aeree La formaldeide o aldeide formica o metanale (HCOH) si trova in commercio sotto forma di polimeri (variamente denominati - 'Paraformo!', 'Paraforrnio', etc. - e in grado di liberare la formaldeide se sottoposti a riscaldamento), come soluzione acquosa al 40% (formalina o formolo) o sotto forma di soluzioni saponose (sapoformoli); di queste ultime la più nota è il 'Lisofonnio', che è una soluzione al 78% aromatizzata, mentre lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare (SCFM) fornisce un prodotto denominato 'Seifformol', che è una soluzione satura. I prodotti formolici sono disinfettanti e sporicidi, ma agiscono lentamente e con scarsopotere penetrante; non danneggiano i materiali con cui vengono a contatto e sono pertanto ottimi disinfettanti d'ambiente. Essi sono impiegati, tramite apposite apparecchiature (apparecchio Breslavia, lampada Esculapio), sotto forma di liquido, di vapore o di nebbia. Il loro uso richiede la preparazione dei locali: occlusione delle fessure ed esposizione degli oggetti da disinfetta1·e. La formaldeide è in-itante per la cute e per Je mucose oculo-respiratorie, è dotata di potere sensibilizzante ed è sicuramente cancerogena per gli animali da esperimento; è attualmente discusso che sia in grado di indurre la comparsa di neoplasie maligne anche nell'Uomo (67). I disinfettanti fenolitici sono derivati dell'acido fenico o fenolo (C 6 ,150H).

Lo SCFM fornisce due preparazioni: il 'Seiffenol' , che è un sapone fenolico liquido, e il 'Cresosol', che è olio di catrame sciolto in un sapone resrnoso. I disinfettanti fenolici sono maleodoranti e possono macchiare i substrati sui quali vengono adoperati; il loro uso è pertanto limitato alla disinfezione di sputacchiere, posti d' agiamento, stalle, letamai, pavimenti rustici, etc. Per quanto riguarda la pericolosità per la salute umana, si può dire che i derivati del fenolo sono imtanti e sensibilizzanti; essi possono inoltre penetrare nell'organismo, soprattutto per via transcutanea, ed

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

esercitare azione tossica, prevalentemente su fegato, reni e sistema nervoso periferico. I composti dell'ammonio quaternario sono chimicamente caratterizzati dalla presenza di un atomo di azoto legato a quattro radicali organici e ad un catione inorganico. In commercio ne esistono diverse preparazioni: 'Desogen', 'Zephiran', 'Cetavlon', etc. ; in ambito militare è diffuso il benzalconio cloruro (soluzione al 10%). Tutti gusti prodotti sono tensioattivi e disinfettanti, sono attivi soprattutto sui germi Gram-positivi, non hanno potere sporicida, sono inodori e relativamente poco tossici; sono blandamente o non irritanti, mentre il potere allergizzante è assai modesto. I composti dell'ammonio quaternario sono impiegati per la disinfezione della cute e, in opportune diluizioni, per la disinfezione delle stoviglie e dei pavimenti delle celle frigorifere.

4.5.2. Disinfestanti L'acido cianidrico (HCN) è un liquido incolore, molto volatile (bolle a soli 25° C), con un caratteristico odore di mandorle amare. È usato come insetticida e ratticida in particolari situazioni: gravi infestazioni di magazzini, capannoni, camerate, stive di navi . Si tratta di un composto non irritante, ma estremamente tossico: L'acido cianidrico può facilmente essere assorbito dall'organismo per via respiratoria e quindi lasciare ioni cianuro (CN"), che bloccano le citocromossidasi della catena respiratoria, determinando una situazione di anossia istotossica. Data l'estrema pericolosità, l'acido cianidrico può essere impiegato solo da personale qualificato. Inoltre, prima di riabitare i locali trattati con HCN è necessario accertarsi che tutti i vapori siano stati scacciati; esistono all'uopo apposite cartine reattive, che cambiano colore in presenza di acido cianidrico. li diclorodifeniltricloroetano (DDT), capostipite degli insetticidi clororganici ( o organoclorurati), sintetizzato già nel 187 4, venne largamente impiegato come antiparassitario a partire dal1939, quando Mi.iller (che ricevette per questo il premio Nobel) ne dimostrò le proprietà insetticide. Gli entusiasmi iniziali per l'impiego di questa molecola, legati alla grande attività insetticida e alla lunghissima durata d'azione, vennero in seguito smorzati dalla comparsa di fenomeni di resistenza nella spe-

4.5 · Disinfettanti e disinfestanti

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cie di Insetti trattati, dalla dimostrazione della potenziale tossicità per l'Uomo (il DDT infatti è fortemente neurotossico non solo per gli insetti, ma per gli animaH superiori) e dai gravi problemi ecologici sorti dall'uso indiscriminato e irrazionale di questo composto in agricoltura. Per questi motivi sono state emanate disposizioni legislative (in Italia DM 14-1-1 970 e DM 31-7-1973) che ne limitano molto l'uso. Lo SCFM fornisce tuttora ai Corpi alcune preparazioni insetticide a base di DDT, ma in pratica questo composto (che è un classico disinfestante di superficie) è poco adoperato. I piretroidi (alletrina, tetrametrina, cipermetrina, etc.) sono derivati semisintetici delle piretrine naturali, ossia dei principi attivi estratti dai fiori del Chrysantemum cinerariaefolium; rispetto alle piretrine, i piretroidi presentano il vantaggio di una maggiore stabilità, pur conservando il potere insetticida. Questi composti sono comunemente impiegati, sotto forma di aerosol, tavolette, zampironi, etc., sia in ambiente domestico che negli alloggiamenti militari, dove sono utili per la lotta alle Mosche e alle Zanzare; negli ultimi anni è pure aumentato il loro consumo in agricoltura, dove l'alto costo ne impedisce però un più vasto impiego. I piretroidi sono nettrotossine; tuttavia i Mammiferi presentano, rispetto agli Insetti, il vantaggio di essere dotati di efficaci sistemi di degradazione metabolica e di eliminazione; di conseguenza gli animali superiori, Uomo compreso, sono poco suscettibili all'azione tossica di queste sostanze; in effetti i casi di intossicazione umana sono rari e, solitamente, di scarsa gravità. Ma i piretroidi sono anche dotati di potere allergìzzante e sono stati segnalati casi di sensibilizzazione cutanea e, più raramente, respiratoria (39). I rodenticidi cumarinici (es. 'Wa1farin') sono derivati della cumarina, composto che presenta una marcata analogia strutturale con le vitamine K. Tale analogia spiega come i cumarinici siano dotati di attività antivitaminica K: essi infatti antagonizzano, con un meccanismo competitivo, gli effetti biologici delle vitamine K, principi indispensabili per la biosintesi epatica della protrombina e di altri fattori proteici che intervengono nel processo di coagulazione del sangue. A dosi opportune queste sostanze possono essere usate come farmaci anticoagulanti, mentre in quantità maggiori trovano impiego come antiparassitari, nella lotta contro Topi e Ratti. In questi animali gli effetti tossici compaiono in modo differito, dopo l'assunzione di alcune dosi del veleno; di conseguenza la popolazione murina non associa la morte dei suoi componenti all' assunzione del tossico . I roditori intossicati sono colpiti da una grave sindro-

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Parte quarta. Fattori di 1ischio chimici

me emorragica, che si manifesta soprattutto nelle femmine al momento del parto. I composti cumarici possono essere tossici, con identico meccanismo, anche per l'Uomo. Tuttavia l'intossicazione umana Ă¨ un evento eccezionale, perchĂ¨ richiede, per potersi manifestare, l'assunzione ripetuta di dosi elevate di pesticida. Ăˆ comunque opportuno prestare attenzione a non contaminare cibi destinati all'alimentazione umana o recipienti e stoviglie atti a contenerne.

4. 6 - Aggressivi chimici

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4. 6 - Aggressivi chimici

Gli Aggressivi Chimici (AC) sono una vasta e composita classe di molecole , tutte notevolmente tossiche, con i più vari meccanismi d'azione ed effetti fisiopatologici. Una completa e sistematica disamina degli AC esula dalle finalità di questo testo, in quanto il loro impiego appartiene quasi esclusivamente all' ambito delle operazioni belliche: i rischi ad esso correlati non possono perciò considerarsi «professionali» secondo la comune accezione del termine. Un vero rischio professionale potrebbe configurarsi nelle fasi di produzione e confezionamento di tali sostanze, ma l'adesione del nostro Paese al bando internazionale delle Armi Chimiche (che ne vieta anche produzione e stoccaggio) rende tale rischio inesistente. Si può quindi affermare che in ambito militare non esiste un vero rischio professionale da AC , con l'eccezione di: a. AC a ridotta tossicità (Aggr. Irritanti-Lacrimogeni) destinati sia ad operazioni di ordine pubblico che all'addestramento dei militari come simulanti di AC molto più lesivi; b. A C obsoleti, residua ti di arsenali preesistenti all'attuale regime di bando, custoditi in attesa di distruzione o disattivazione (Yprite, Adamsite). La prima categoria di AC è l'unica che comporti un certo rischio, anche se in gran parte «istituzionale» e non strettamente «professionale»; alla seconda categoria è invece correlato un rischio limitato sia nel tempo (per il progressivo smaltimento di tali residuati) che nel numero di esposti, tutti specialisti· appartenenti ad una ben precisa struttura, appositamente indirizzata ed opportunamente controllata, per cui non si ritiene necessario approfondire questo aspetto del problema. Gli Aggressivi Irritanti-Lacrimogeni sono sostanze che provocano nelle mucose esposte reazioni flogistiche e secreto-vasomotorie localizza-

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Parte quarta. Fa/tori di rischio chimici

te, benigne e spontaneamente reversibili, ma accompagnate da una sintomatologia di tale entità da impedire al soggetto colpito la prosecuzione di qualsiasi attività. Generalmente solidi alle normali condizioni ambientali, dato il loro punto di ebollizione relativamente basso (da 250 a 400 ° C) vengono impiegati prevalentemente come fumi prodotti da artifici pirotecnici di va1·io tipo (bombe, candelotti). Non appena la temperatura di tali fumi scende al di sotto del valore di ebollizione, l'aggressivo ritorna in fase solida depositandosi nell'ambiente (jn particolare sugli abiti) creando perciò problemi non trascurabili di decontaminazione. Recentemente è stata impiegata un'altra modalità di diffusione: la nebulizzazione di polveri rnicronizzate (diametro circa l micron) nelle quali l'agente irritante è accoppiato a gel di silice per migliorarne le caratteristiche di movimento e di persistenza ambientale; tali polveri possono restare attive nella zona di cospargimento per settimane, e vengono sollevate nuovamente nell'aria dal vento e dal movimento delle persone e dei veicoli. Le dimensioni particolarmente ridotte di queste particelle influiscono inoltre sulla sintomatologia e sul decorso dell' intossicazione. È necessario precisare che l'effetto puramente «irritante», inteso come non letale, di questi aggressivi è una funzione dipendente unicamente dalle condizioni di impiego: concentrazioni particolarmente elevate (ad esempio in ambienti chiusi) o situazioni patologiche concomitanti (ad esempio asma e pneumopatie croniche) possono causare la morte del soggetto per edema della glottide , edema polmonare acuto o broncospasmo generalizzato. Gli Agrr. Irritanti attualmente in uso sono: - es (o-clorobenzil-malononitrile) - CN (cloroacetofenone o CAF) - CR (dibenzoxazepina)

es Min . eone. irritante mg/mJ I eT,0 mi n x mg/mJ

0,1-10 5-10

eR lnf. nl es

ignota

0,3

reT,0

• prodorro concentraz ione x tempo di esposizione che produce l'effetto inabilir:uu e nel 50% dci colpiti

Il meccanismo d'azione degli irritanti si basa sul blocco dei gruppi sulfidrilici presenti in numerosi enzimi e fondamentali alla loro funzione: il distacco di ioni negativi (Cl- o CN - ) lascia sul resto della

4.6 · Aggressivi chimici

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molecola un carbonio postt1vo (Carbocatione) altamente reattivo ed avido di elettroni; il gruppo -SH costituisce quindi un ottimo bersaglio al quale il residuo molecolare carbocationico va a legarsi stabilmente. Il risultato è un arresto di molteplici attività enzimatiche fondamentali, sia di membrana che citoplasmatiche, con morte cellulare ed instaurazione di un processo flogistico acuto. La sintomatologia raggiunge l'acme in pochi minuti e tende a regredire in 1-2 ore; a carico dell'occhio si riscontra una congiuntivite acuta (durata 10-15 min.), con violento bruciore, eritema palpebrale, blefarospasmo, intensa lacrimazione. Nell'esposizione al CS e al CR la sintomatologia è più grave e prolungata (durata 30 min.), con fotofobia e cecità temporanea. Particelle grossolane o gocce di soluzione possono causare lesioni corneali. L'apparato respiratorio è interessato alle concentrazioni più elevate, con bruciore faringeo che si estende alla trachea e ai bronchi, sensazione di soffocamento con rischio di edema polmonare; a livello na-

sale si ha bruciore, rinorrea, lieve epistassi. Non sono rare nausea, cefalea, alterazioni gustative della durata di alcune ore. I sintomi cutanei sono rappresentati da bruciore transitorio in corrispondenza delle zone umide, che può recidivare {anche dopo qualche ora) se la pelle viene bagnata. Esposizioni prolungate o fenomeni di accumulo possono causare eritemi e dermatiti bollose. L'ingestione di alimenti contaminati provoca vomito e diarrea a volte ematica. La sintomatologia può evolvere con iriti, opacità corneali, sensibilizzazioni di tipo allergico. Non sono stati osservati altri effetti permanenti degli Irritanti, ma la raccolta di dati epidemiologici attendibili in proposito è molto difficile, dato il loro impiego episodico e su popolazioni eterogenee non controllabili. L'ipiego della maschera protettiva anti NBC rappresenta l'unico e risolutivo mezzo di prevenzione, tanto che il perfezionarsi di tali apparecchiature ha molto diminuito l'interesse militare per questi aggressivL Per quanto riguarda la tet·apia, nella maggior parte dei casi non si rende rtecessarib alcun intervento medico specifico.

Primo soccorso: rimozione del soggetto dalla zona contaminata, cam-

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Parte quarta. Fattori di rischio chimici

bio degli abiti, abbondanti lavaggi con acqua e circolazione d'aria fresca sulle parti colpite; da evitare assolutamente lo sfregamento degli occhi, il lavaggio con sostanze oleose e l'impiego di soluzioni a base di cloro attivo (l'ipoclorito reagisce con il es e forma un composto ancora più irritante).

Bonifica: può essere attuata con soluzioni alcaline al 6, 7% di NaHC03 o al 3,3% di Na2C03 oppure allo 0,1% di benzalconio cloruro. Le visite preventive e periodiche degli addetti alla produzione e al rnagazzinaggio di tali sostanze devono evidenziare quelle forme patologiche che potrebbero operare in sinergia con l'Aggressivo per l'instaurazione di patologie più gravi (es. pneumopatie, patologie oculari, rino-sinusali, cutanee, etc.).

monitoraggio non presenta particolàri difficoltà, per la evidente sintomatologia che si instaura anche per intossicazioni di lieve entità; per quanto riguarda invece una eventuale tossicità cronica, pur non essendo stata fino ad ora evidenziata un'attività carcino-mutagena degli Irritanti, sarebbe opportuna una sorveglianza ematologica (al pari delle esposizioni alle Radiazioni Ionizzanti), visto il loro meccanismo d'azione simile a quello dei farmaci alchilanti radiomimetici.

PARTE QUINTA Fattori di rischio biologici

5.1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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5 .l - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

Nei prossimi paragrafi vengono ricordate le principali malattie infettive e parassitarie che rivestono importanza in ambito militare. È utile ricordare che le malattie infettive sono stati morbosi causati da microorganismi patogeni (Virus, Batteri, Micromiceti, Protozoi), mentre le malattie parassitarie sono stati morbosi causati da Metazoi (ad esempio Elminti). Queste malattie sono trattate dal punto di vista della Medicina militare, in particolare per quanto riguarda gli aspetti preventivi. Si rimanda ai testi specialistici per una esauriente trattazione degli aspetti eziopatogenetici, anatomopatologici e clinici. 5.1. 1. Tetano

U tetano è una malattia tossinfettiva causata dal Clostridium tetani, bacillo Gram-positivo, sporigeno e anaerobico stretto. Le principali sorgenti d'infezione sono rappresentate dagli erbivori (Equini, Bovini, Ovini), nel cui intestini i bacillo vive allo stato saprofitico e dai quali viene eliminato con le feci con conseguente inquinamento del suolo. Le capacità di sporificare conferisce al Clostridio tetanico una grande resistenza agli agenti antibatterici naturali e gli permette di permanere nell'ambiente per lungo tempo. germe penetra nell'organismo umano tramite soluzioni di continuo della cute o delle mucose; la malattia è pertanto una temibile complicazione delle ferite, specie di quelle profonde e anfrattuose, nelle quali si creano condizioni di relativa anaerobiosi, che favoriscono lo sviluppo del bacillo (tetano traumatico). Altre forme di tetano (chirurgico, puerperale, neonatale) sono meno frequenti. La patogenicità del Clostridio tetanico è legata alla capacità di produrre una potente esotossina (tossina tetanica) , che esercita una azione

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

lesiva specifica - a livello delle sinapsi inibitorie - sui motoneuroni, i quali aumentano pertanto la loro frequenza di scarica. Questo fatto rende ragione del caratteristico stato tetanico della muscolatura scheletrica e degli accessi clonici che dominano il quadro clinico. Ad onta delle moderne terapie la mortalità, legata soprattutto all'interessamento della muscolatura respiratoria, è tuttora molto elevata; grande importanza riveste pertanto la prevenzione, fondamentalmente basata sulla vaccinoprofilassi. La legislazione italiana (L. 5-3-1963, n. 292; DPR 7-9-1965,n. 1301; L. 20-3-1968, n. 419; DM 22-3-1975; DM 16-9-1975) prevede l'obbligatorietà della vaccinazione antitetanica per i bambini (in associazione alia vaccinazione antidifterica) e per varie ed eterogenee categorie di lavoratori (allevatori di bestiame, agricoltori, conciatori, lavoratori del legno, minatori, metalmeccanici, spazzini, ere.). In ambiente militare, data l'elevata incidenza di traumatismi, il tetano costituisce indubbiamente un rischio non trascurabile. L'attuale regolamentazione prevede infatti, opportunamente, la vaccinazione obbligatoria, che viene generalmente eseguita dal personale sanitario militare. Attualmen te nelle Forze Armate è in uso un vaccino costituito da anatossina, ottenuta trattando la tossina tetanica con calore e formolo, assorbita su fosfato - o su idrossido - di alluminio; esso viene somministrato per via intramuscolare profonda, generalmente in regione glutea; ogni singola dose è costituita da 0,5 cc del preparato. Il ciclo vaccinale completo si compie mediante tre inoculi, il secondo a 4-6 settimane di distanza dal primo, il terzo dopo 6-10 mesi dal secondo. Si ritiene che una vaccinazione così eseguita conferisce immunità attiva contro la malattia per circa cinque anni, al termine dei quali è necessaria una nuova somministrazione; richiami successivi possono essere effettuati ogni dieci anni. Tuttavia, in caso di ferita con sospetta contaminazione, è comunque opportuno somministrare una dose di richiamo, oltre naturalmente ad una accurata medicazione della lesione. In soggetti non vaccinati o in caso di ferite molto gravi con alto rischio di contaminazione (ad esempio lesioni multiple e profonde del capo) occorre associare la sieroprofilassi, preferibilmente eseguibile con immunoglobuline umane, che presentano un minor rischio di reazioni allergiche rispetto ai sieri equini e bovini.

5 .1. 2. Malattie a trasmissione oro-fecale Le maltlttie a trasmissione oro-fecale (o entero-orale) sono un etero-

5.1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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geneo gruppo di malattie infettive (vedi tab. 5 .l) accomunate dalla modalità di trasmissione del contagio: l'infezione avviene mediante l'ingestione di acqua o alimenti contaminati da materiale fecale proveniente da malati o da portatori (sani o convalescenti) dell'agente eziologico della malattia Spesso queste affezioni si manifestano in forma epidemica, costituendo talvolta vere e proprie emergenze sanitarie. L'acqua rappresenta sovente un veicolo importante per la trasmissione di queste infezioni; l'inquinamento delle falde idriche utilizzate per l'approvvigionamento di acqua potabile può dare origine a epidemie particolarmente gravi. Tab. 5.1 -

PrincipaJj maJattie a trasmissione oro-fecaJe

MALATT IA

AGENTE EZIOLOGICO

INFEZIONI TIFO-PARA TIFICHE e altre SALMONELLOSI

Salmone/la typhi, Salmone/la paratyphi A e B, altre specie del gen. sa/monella.

COLERA

Vibrio cholerae o vibrio comma.

DISSENTERIA BACILLARE o SinGELLOSI

varie specje del genere Shigella.

DISSENTERIA AMEBICA

entamoeba histolytica.

EPATITE VutALE (tipo A)

Vims epatico Il (l-111 V).

Tra gli alimenti possono essere pericolosi il latte (e derivati), la carne, nonchè i frutti di mare (vongole: mltili, etc.) che, data la loro azione di filtro dell'acqua marina, sono serbatoi naturali di materiale di provenienza fecale. La frutta (ad esempio le fragole) e gli ortaggi possono essere fonte di contagio, qualora irrorati con concimi naturali. Nella trasmissione di queste infezioni giocano un ruolo importante le mosche, che costumano posarsi alternativamente sulle feci e su altro materiale a loro edule, quest'ultimo eventualmente destinato all'alimentazione umana; i succitati Insetti sono pertanto vettori meccanici delle malattie a trasmissione oro-fecale. L'ambiente militare, come tutti gli ambienti comunitari, è esposto al rischio epidemico per questo gruppo di malattie. Grande importanza rivestono pertanto alcune elementari norme igieniche che, se ben attuate, dovrebbero impedire completamente l'insorgere di queste affezioni.

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

Di fondamentale importanza è il controllo degli alimenti, che deve essere eseguito dal momento dell'acquisto a quello del consumo. In particolare bisogna prestare attanzione al trasporto e all'immagazzinamento, raccomandare adeguate preparazione e cottura dei cibi, ridurre al minimo il tempo intercorrente tra la preparazione e il consumo, evitare ripetuti riscaldamenti e refrigerazioni, curare un 'accurata pulizia e disinfezione delle stoviglie. Il problema del controllo dell'approvvigionamento idrico può porsi in condizioni particolari (campi, etc.), qualora non sia possibile attingere all'acquedotto comunale. Sono importanti il congruo smaltimento dei rifiuti, la pulizia e la disinfezione dei servizi igienici, la lotta alle mosche. Sono infine necessari l'educazione sanitaria e il controllo periodico della salute del personale addetto alla catena alimentare. Per quanto in particolare riguarda le infezioni da Salmonelle, è attualmente in uso nelle Forze Armate la vaccinoprofilassi, eseguita tramite vaccino antitifico orale, costituito da S. typhi vive e attenuate. Questo vaccino ha sostituito il vaccino acetonico , costituito da S. paratyphi A e B uccise con acetone, associato ad anatossina reranica, indicato dalla sigla TAB-Te. Il principale vantaggio fornito dal nuovo vaccino è un 'elevata immunità locale, costituita prevalentemente da IgA prodotte a livello intestinale; si impedisce cosl l'attecchimento del germe, prevenendo tanto la malattia che lo stato di portatore. Il ciclo vaccinale completo è costituito da tre capsule (da 200 mg, contenente ciascuna almeno un miliardo di salmonelle) da somministrare in ragione di una al giorno, preferibilmente un'ora prima del pasto, a giorni alterni con inizio dal giorno di arrivo del soldato al Corpo.

5 .1. 3. Tossinfezioni alimentari Le tossinfezioni alimentari sono stati morbosi dovuti all'ingestione di alimenti in cui è avvenuta la contaminazione di Batteri, con contemporanea produzione delle loro tossine, che svolgono un ruolo patogenetico fondamentale. Di queste affezioni sono generalmente responsabili gli stipiti enterotossici di Stafilococco, produttori delle enterotossine stafilococcichetutte termoresistenti e quindi in grado di conservare la loro attività anche dopo la cottura degli alimenti - e alcune specie - cosiddette 'minori' - di Sa/monelle (S. enteritidis, S. typhi murium, S. cholerae

5.1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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suis, etc.) parimenti in grado di produrre enterotossine termoresistenti. Con minore frequenza possono essere causa di tossinfezioni alimentari altri germi, quali Clostridium perfringens (o C. welchii), Bacillus cereus, Vibrio parahaemoliticus o Batteri saprofiti dell'intestino umano - Escherichia coli, Streptococcus foecalis, etc. - che in particolari condizioni possono dare origine a tossine. Gli alimenti contaminati sono generalmente cibi carnei, nonchè latte e latticini, creme, dolci, gelati.È da notare che generalmente le caratteristiche organolettiche che non vengono modificate. Clinicamente le tossinfezioni alimentari decorrono come sindromi gastroenteritiche acute, con dolori addominali e diarrea, eventualmente nausea e vomito, talora febbre (ad esempio nelle forme da Salmonelle). I disturbi insorgono dopo poche ore dall'ingestione dei cibi contaminati, talora assai precocemente (dopo 2-3 ore) nelle tossinfezioni staiilococciche. Generalmente si tratta di affezioni ad andamento benigno che si risolvono nel giro di pochi giorni. In ambiente militare, data la centralizzazione del servizio di mensa, le tossinfezioni alimentati possono colpite contemporaneamente diversi soggetti e talora compromettere, sia pme temporaneamente, l'efficienza di un reparto. È importante in questi casi l'indagine epidemiologica, volta a individuare l'alimento contaminato e le eventuali violazioni delle norme igieniche di preparazione dei cibi. Dal punto di vista della prevenzione, valgono gli stessi principi ricordati a proposito delle malattie a trasmissione oro- fecale (vedi par. 5.1.2). Un discorso a pru:te merita il botulismo, gravissima intossicazione alimentare causata dall'esotossina botulinica, presente in alimenti contaminati da spore di Clostridium botulinum, Batterio che può contaminare cibi presentanti condizioni di relativa anaerobiosi,che ne favoriscono lo sviluppo, quali insaccati e conserve in scatola - di carne o di verdura - specie se prodotte in ambiente domestico . Gli alimenti inquinati possono presentare un caratteristico odore, legato alla produzione di acido butirrico; lo scatolame inoltre può avere il fondo rigonfiato a causa della produzione di gas fermentativi. L'intossicazione, caratterizzata da manifestazioni neurologiche, in particolare a carico dei nervi cranici, è tuttora gravata da un alta mortalità. Fondamentale pertanto la prevenzione, soprattutto basata su un'adeguata preparazione e conservazione dei cibi.

Parte qttitJta. Fattori di rischio biologici

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La cottura degli alimenti prima del consumo è in grado qi inattivare la tossina botulinica, che è relativamente termolabile. E infine importante il riconoscimento e l'eliminazione delle conserve con il fondo rigonfiato e degli alimenti con odore butirrico. Il botulismo è tuttavia assai raro in ambiente militare.

5. l . -l . Malattie a trasmisione aerogena Le malattie a trasmissione aerogena (vedi tab. 5 .2) sono un gruppo di malattie infettive nelle quali la principale via d'eliminazione - se non l'esclusiva - degli agenti infettanti è costituita dalle vie respiratorie. Tab. 5.2 -

Principali malattie a trasmjssiooe aerogena.

MAJ.ATTlA

AGENTE EZIO LO GICO

MORBILLO

Vims del morbillo.

VARICELLA

Vims VZ (Varicella-Zoster).

ROSOLIA

Virus della rosolia.

SCARLATTINA

Ceppi di Streptococco produttori della tossina eritrogenica.

PAROTITE EPIDEMICA («Orecchioni»)

Vims della parotite epidemica.

PERTOSSE

Bordete/la pertussis.

INFEZIONI RESPIRATORIE ACUTE

Svariati agenti virali e batterici (Mixovirus, Paramixovirus, Adenovims, Rbinovims, Vims ECHO, Vims Coxackie, Micoplasmi, Cocchi piogeni, ere.).

MENINGITE CEREBROSPINALE EPIDEMICA

Neisseria meningitidis (Meningococco).

VAIO LO

Vims del vaiolo.

DIFTERITE

C01ynebacterium diphteriae.

I microbi vengono emessi con la vociferazione, gli starnuti e i colpi di tosse, principalmente conglomerati nelle cosiddette goccioline di Flugge, in cui si trovano frammisti a muco, residui epiteliali e leucociti.

5.1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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L'aria rappresenta pertanto il principale veicolo di propagazione e il contagio avviene per via respiratoria. La precocità dell'eliminazione degli agenti infettanti, che inizia nel periodo prodromico o addirittura durante l'incubazione della malattia, nonché l'importanza dell'aria quale veicolo di contagio, rendono difficile la profilassi e fanno in modo che queste affezioni incidano notevolmente anche nei Paesi più progrediti dal punto di vista igienico-sanitario. Dal punto di vista epidemiologico le malattie a trasmissione aerogena esistono endemicamente nella popolazione, con ricorrenze epidemiche, spesso ad andamento stagionale, caratterizzato da massima diffusione durante i mesi freddi. Negli ambienti comunitari in genere, e in quello militare in particolare, la concentrazione di numerose persone in ambienti confinati costituisce ovviamente un fattore favorente la diffusione di queste affezioni. Nel caso dei militari inoltre possono costituire ulteriori fattori predisponenti eventuali perfrigerazioni e stati di affaticamento fisico. In effetti nell'ambito delle caserme, soprattutto nei mesi più freddi, queste malattie, e in particolare le infezioni respiratorie acute, costituiscono un problema sanitario cos tante. Alcune malattie esantematiche, come il morbillo e la varicella, data la loro elevatissima contagiosità, possono manifestarsi in forma epidemica e costituire talvolta un grosso problema, sia pure temporaneo. Un recente studio di Di Martino (47) conferma che «la comunità militare appare a rischio p er il gruppo di malattie infettive caratterizzato dalla trasmissione aerogena» e che l'incidenza delle malattie esantematiche virali (varicella, morbillo, rosolia) e della parotite epidemica appare 2-3 volte maggiore nelle comunità militari rispetto a quella osservata nei civili ventenni di sesso maschile (tuttavia, come lo stesso Autore sottolinea, quest'ultimo dato può essere falsato da una sottostima dell'incidenza di queste malattie nella comunità civile, legata principalmente a una omissione della notificazione dei casi). Tra le malattie ricordate nella t ab. 5.2 solo la difterite e il vaiolo, dati i grandi successi ottenuti con la vaccinoprofilassi di massa, non costituiscono attualmente problema. La tubercolosi, sempre secondo lo studio di Di Martino, presenta un'incidenza maggiore rispetto a quella registrata nella comunità civile (dati riferentesi al periodo 1974-80, standardizzati per sesso ed età). A nostro avviso tuttavia non bisogna dimenticare che la TBC eli-

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

nicamente manifesta è generalmente dovuta a una reinfezione endogena, legata a situazioni favorenti la riattivazione del Bacillo tubercolare (es. uno stato di debilitazione dell'organismo). È pertanto discutibile che i casi osservati in ambito militare siano dovuti a un contagio interumano. In ogni caso la L. 14- 12-1970, n. 1088, sancisce l'obbligatorietà della vaccinazione antitubercolare per i soldati cutinegativi all'atto dell'arruolamento; questa disposizione tuttavia rimane in gran parte disattesa. Qualche preoccupazione ha recentemente destato la meningite cerebrospinale epidemica, che, a partire dal 1981, ha avuto un progressivo incremento nella popolazione militare, culminato, sempre secondo Di Martino, in tassi di incidenza decisamente elevati (15 casi per 100.000 nel 1985); la stessa fonte riferisce che nei casi in cui fu eseguito lo studio batteriologico, venne costantemente isolato il sierogruppo C. In seguito a questo fenomeno - e in considerazione della pericolosità della malattia - è stata recentemente introdotta nelle forze Armate la vaccinoprofilassi antimeningococcica; i vaccini attualmente esistenti sono costituiti dai polisaccaridi capsulari del Meningococco; per i militari viene utilizzato un vaccino bivalente che conferisce immunità anticorpale contro i sierotipi A e C; la somministrazione è unica e viene effettuata per via sottocutanea; la protezione si instaura in circa il 90% dei soggetti vaccinati dopo 1-2 settimane dalla somministrazione ed è superiore a un anno; viene pure favorita la resistenza all'acquisizione dello stato di portatore. Sempre a riguardo di questa malattia, val la pena ricordare l'inutilità della disinfezione ambientale, data la !abilità della Neisseria meningitidis al di fuori deiD'organismo umano, e la opinabilità della chemioprofilassi di massa, data la possibilità di selezionare ceppi antibiotico-resistenti. Tutte le altre malattie ricordate nella tab. 5.2 sono nella grande maggioranza dei casi ad andamento benigno e si concludono con la completa guarigione nel giro di qualche giorno o (è il caso della varicella) di qualche settimana. Tuttavia non bisogna dimenticare che in casi sfortunati si possono manifestare complicanze anche preoccupanti: si pensi ad esempio alla malattia reumatica o alla glomerulonefrite acuta quali sequele di un'infezione streptococcica, alle sovrainfezioni batteriche delle virosi respiratorie acute o alle complicanze testicolari della parotite epidemica. Inoltre la già ricordata tendenza di queste

5.1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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malattie a manifestarsi in forma epidemica può talvolta compromettere l'efficienza dei reparti. La prevenzione delle malattie a trasmissione aerogena deve essere inoanzitutto basata sul rispetto delle elementari norme di igiene ambientale: in particolare è fondamentale evitare il sovraffollamento delle camerate, nonché curare la pulizia e un adeguato ricambio d'aria degli ambienti. Nei casi in cui si profili il rischio di un'epidemia o sl manifestino situazioni particolarmente pericolose per la salute della collettività (ad esempio in caso di meningi te) vanno adottati ulteriori provvedimenti quali la rapida individuazione (e l'isolamento) degli ammalati, la sorveglianza sanitaria o - se è il caso - l'isolamento delle persone che hanno avuto contatto con i pazienti (i cosiddetti «contatti»), la pratica delle disinfezioni opportunamente condotte in funzione dell'agente in causa (si è già detto dell'inutilità in caso di infezione meningococcica), l'inchiesta epidemiologica per identificare le fonti del contagio. Per quanto riguarda la vaccinoprofilassi, già si è detto a proposito della vaccinazione antitubercolare e antimeningococcica. In particolari condizioni epidemiologiche può essere effettuata la vaccinazione antinfluenzale, necessariamente mirata sul ceppo circolante al momento: è infatti nota la grande variabilità antigenica del Virus influenzale; questa vaccinazione in ogni caso non protegge dalle altre affezioni similinfluenzali sostenute da altri Virus. La rivaccinazione antivaiolosa e l'eventuale vaccinazione di coloro che non l'avessero subita nell'infanzia o avessero presentato esito negativo sono state recentemente abolite, sia in considerazione del rischio di complicanze della vaccinazione stessa, sia in considerazione della avvenuta eradicazione del vaiolo, certificata daU'OMS ne11980. 5 .l. 5. E patite virale

Si distinguono diverse forme di epatite virate: l'epatite A, l'epatite B e le forme non A- non B. Queste malattie sono assai simili dal punto di vista clinico, al punto di essere indistinguibili se non con l'ausilio di indagini sierologiche, sono però molto diverse dal punto di vista eziologico ed epidermiologico, con importanti conseguenze igienico-preventive; pure diversa è la prognosi delle varie fovme. L'epatite virate A è causata da un Virus a RNA detto Virus epatitico A (HA V); la trasmissione avviene per via oro-fecale, eccezionalmente

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

per via parenterale; la malattia insorge dopo un periodo di incubazione di 2-6 settimane e può manifestarsi in forma epidemica. È la forma a prognosi migliore, in quanto, se si accettuano pochi sfortunati casi che vanno incontro a insufficienza epatica acuta (epatite «fulminante») o ad altre complicanze, i pazienti possono aspettarsi una guarigione senza sequele. L'HA V infatti non ha tendenza a persistere nell'organismo e la malattia pertanto non tende alla cronicità; non esiste inoltre lo stato di portatore. Per quanto riguarda la prevenzione, valgono le considerazioni fatte a proposito delle altre malattie a trasmissione oro-fecale (vedi par. 5.1.2). L'epatite virate B è invece causata da un Virus a DNA detto Virus epatitico B (HBV), il quale si trasmette prevalentemente per via parenterale, ossia tramite l'inoculazione di sangue proveniente da soggetti malati o portatori. Il contagio pertanto può avvenire tramite trasfusioni di sangue (o di derivati ematici) o mediante aghi, siringhe o altri strumenti medico-chirurgici. Oltre che nel sangue l'HBV è stato trovato nelle urine , nella saliva, nello sperma e in altri liquidi e secrezioni organiche ed è pertanto verosimile che qualsiasi specie di contatto fisico intimo possa determinare la trasmissione dell 'infezione. In effetti è ben documentata la possibilità di un contagio per via sessuale. Esiste infine la possibilità di trasmissione verticale tra madre e figlio. Analogamente all'infezione da HIV (cfr. par. 5.1.6) sono quindi categorie a rishio gli emofilici e i politrasfusi, i tossicodipendenti, gli omosessuali e i figli di madri portatrici di virus (sieropositive); inoltre il personale sanitario è esposto professionalmente all'infezione. L'epatite B presenta un periodo d'incubazione più lungo dell'epatite A (circa 2-6 mesi) e una peggiore prognosi, dovuta soprattutto alla possibilità di una persistenza del Virus nell'organismo. Questa evenienza, oltre a creare una condizione di portatore, con conseguente rischio di trasmissione dell'infezione, può associarsi all'insorgenza di un'epatite cronica attiva, evolvente in senso cirrogeno, nonché favorire l'insorgenza del carcinoma epatico. La presenza del Virus è svelata dalla presenza nel siero dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg). L'infezione da HBV inoltre può essere complicata dalla superinfezione da parte di un altro agente virale, detto Virus epatico delta (HDV), un RNA- Virus che necessita della concomitante presenza del

5. 1 - Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

1.31

Virus epatico B per potersi replicare; si tratta pertanto di un Virus difettivo. L'epidemiologia del Virus delta è parallela a quella dell'HBV e l'infezio ne interessa gli stessi gruppi a rischio. Il Virus delta aggrava l'infezione da HBV, sia perché aumenta il rischio di epatite fulminante, sia perché aumenta la tendenza della malattia a cronicizzare. Si può affermare che in ambiente militare il rischio di contrarre l'epatite B non si discosti da quelo della popolazione civile. Tuttavia il personale addetto all'infermeria di Corpo è professionalmente esposto al rischio d'infezione e deve pertanto prestare particolare attenzione a evitare di pungersi o ferirsi con aghi o altri strumenti medicochirurgici. Inoltre è raccomandabile l'uso di strumentario monouso, per quanto possibile, e l'accurata disinfezione di quello da riutilizzare. Analoghe precauzioni devono essere adottate dal barbiere della caserma. La prevenzione è inoltre basata sull'educazione sanitaria: i militari devono essere informati del pericolo rappresentato dall'uso comune di oggetti quali spazzolini da denti, lamette da barba, rasoi, forbici per unghie, etc. Va infine ricordato che tutti i provvedimenti miranti a impedire l'uso di stupefacenti per via endovenosa (cfr. par. 5.3.1) rappresentano indirettamente misure preventive contro l'epatite virale. Per i militari non è attualmente previsto alcun tipo dì screening per individuare eventuali portatori (ossia soggetti sieropositivi per HBsAg). Per quelli scoperti occasiooalmente l' attuale orientamento della medico-legale militare prevede un provvedimento di temporanea non idoneità . Le fotme non A-non B sono dovute ad agenti virali, probabilmente multipli, non ancora identificati. Le modalità di trasmissione sono molto simili a quelle dell'epatite B, il periodo dell'incubazione è inferiore, la tendenza a cronicizzare è analoga. Tuttavia sono stati anche descritti casi di epatite non A-non B manifestatisi in forma epidemica nei quali sembrava implicata la via di trasmissione oro-fecale. Dal punto di vista preventivo le precauzioni contro le epatiti A e B dovrebbero proteggere anche contro queste forme. Per completezza occorre ricordare che accanto alle «epatiti virali» in senso stretto, che si manifestano nelle forme appena ricordate, esistono altre forme epatiche ad eziologia virale, causate dai cosiddetti

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

Virus «seconda1'i» dell'epatite, quali Cytomegalovit'Us, He1pesvit'Us, Adenovirus, Epstein-Barr Virus (EBV), Virus Coxackie B, etc. , che tuttavia rivestono minore importanza.

5.1.6. AIDS Con il termine AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, in italiano sindrome da immunodeficienza acquisita) si fa riferimento a una malattia infettiva a elevata mortalità caratterizzata da una caduta delle difese immunitarie dell'organismo, che va incontro a molteplici infezioni opportunistiche (da Virus, Batteri, Miceti, Protozoi) e ad alcuni tipi di tumore (tipicamente sarcoma di Kaposi e !infama primitivo del sistema nervoso centrale). L'agente eziologico è stato identificato in un Retrovirus attualmente chiamato HIV (Human Immunodeficiency Virus); questa denominazione ha sostituito le precedenti: HTL V-III (Human T-cell Linphotropic Virus) degli Autori anglosassoni, LA V (Lymphadenopathy Virus) dei francesi 1 i quali per lo più designano l'AIDS con la sigla SIDA (Sind1'ome d'Immuno-Défi.cience Acquise). Le modalità di trasmissione dell'HIV sono assai simili, per non dire sovrapponìbili, a quelle dell'HBV (cfr. par. 5.1.5): trasfusioni di sangue e derivati, uso comune di siringhe, ferite con strumenti taglienti e/o acuminati contaminati da sangue infetto, rapporti orno- ed eterosessuali, trasmissione verticale materno-fetale. I gruppi maggiormente a rischio, ormai ben noti anche all'opinione pubblica, sono pertanto rappresentati da emofilici, politrasfusi, tossicodipendenti, omosessuali, partner sessuali di queste categorie di persone, figli di madri portatrici del Virus; il personale sanitario è professionalmente esposto al rischio di contrarre l'infezione. L'avvenuta infezione è svelata dalla comparsa di anticorpi sierici anti-HIV (sieropositività); allo stato attuale delle conoscenze questa condizione può essere considerata il periodo di incubazione della malattia, la quale può manifestarsi anche dopo diversi anni, in genere preceduta da quadri clinici intermedi: LAS (Limpho -adenopathy Syndmme) e ARC (AIDS-Related-Complex). Non è ben chiaro quali siano le possibilità di una persona infettata dal'HIV, ossia sieropositiva, di contrarre l 'AIDS; tuttavia i dati finora consegnati alla letteratura sembrano purtroppo suggerire che quanto meno la maggior parte dei sieropositivi svilupperà la sindrome negli anni successivi all'infezione.

5.1 - Le malattie infettive e parassital'ie in ambiente militare

133

Da un punto di vista epidemiologico i soggetti sieropositivi, nonché gli affetti da AIDS e sindromi correlate, rappresentano le fonti delI' infezione. Dalla scoperta dei primi casi di AIDS, avvenuta nel 1981, il numero delle segnalazioni è aumentato con ritmo crescente; attualmente il fenomeno ha raggiunto le preoccupanti dimensioni di una pandemia. La prevalenza della malattia e della sieropositività è assai elevata in alcune regioni dell'Africa equatoriale (in particolare nello Zaire) e ad Haiti; in queste zone sembra prevalere la modalità di trasmissione eterosessuale (tra I' altro in Africa è stato recentemente individuato un analogo Retrovirus, denominato HIV2 , che sembra prediligere la trasmissione eterosessuale); negli U.S.A. e in Europa (dove l'epidemia si è manifestata con circa due anni di ritardo rispetto a quella americana) è attualmente prevalente la trasmissione tramite sangue e rapporti omosessuali, anche se è prevedibile che in futuro aumenteranno i casi di trasmissione eterosessuale. il personale militare non sembra maggiormente esposto al rischio rispetto alla popolazione civile. Tuttavia è interessante notare che nei casi finora segnalati (Cucciniello et al., 43) il fattore di rischio maggiormente rappresentato è stato l' uso, in atto o pregresso, di sostanze stupefacenti per via endovenosa. Inoltre uno studio di Martella et al. (74) ha dimostrato un'alta percentuale di sieropositività in un campione di militari di leva tossicofili e un'assoluta correlazione tra presenza di anticorpi anti-HIV e presenza di HBsAg. In ambiente militare pertanto, piLl ancora che in ambito civile, il problema della ptevenzione dell'AIDS (e dell'epatite B), è strettamente correlato alla lotta contro la droga (cfr. app. 5.3.1). I quotidiani contatti interumani della vita militare non costituiscono un fattore di rischio per la diffusione di questa malattia; tuttavia, data la grande importanza del problema, è opportuno fornire ai militari alcune informazioni riguardanti l'AIDS nel tentativo di scoraggiare, oltre che l'uso di stupefacenti, i rapporti sessuali occasionali, soprattutto con soggetti appartenenti alle categorie a rischio, e di incoraggiare l'eventuale uso del profilattico (è opportuno che l'Infermeria di Corpo sia anche in grado di fornirlo gratuitamente in caso di richiesta). Analogamente a quanto già detto a proposito della prevenzione dell'epatite B (cfr. par. 5.1.5) va assolutamente sconsigliato l'uso pro-

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

miscuo di effetti personali quali rasoi, lamette, spazzolini da denti, forbici per unghie, etc. Il personale sanitario, professionalmente esposto, deve prestare particolare attenzione alla manipolazione di aghi e strumenti taglienti e alla,gestione dello strumentario medico- chirurgico. E attualmente discussa l'opportunità di effettuare uno screening di massa su tutti i militari di leva all'atto dell'arruolamento, volto all'individuazione dei sieropositivi: è indubbio che una tale operazione comporterebbe un notevole onere economico e potrebbe, in caso di false positività, generare ingiustificati terrori; tuttavia è pure fuori discussione che un'indagine di questo tipo avrebbe una grande importanza conoscitiva e permetterebbe di non arruolare per il servizio di leva gli eventuali sieropositivi (dopo, ovviamente, averli accuratamente ricontrollatiL onde ridurre notevolmente, e quasi annullare, il rischio di contagio nell'ambito delle caserme. Inoltre i sieropositivi potrebbero essere informati della propria condizione ed essere consigliati riguardo alle regole di comportamento da seguire nell'interesse proprio e della comunità. Questo tipo di indagine potrebbe essere utilmente abbinata alla ricerca dei portatori di HBsAg ed essere eventualmente associata agli accertamenti sierologici per la lue, in uso nelle Forze Armate italiane da parecchio tempo (cfr. par. 5. 1. 7). Attualmente il «test per l'AIDS» viene adottato solo per i soggetti appartenenti alla categoria a rischio; i sieropositivi non vengono riformati, ma ricevono un profilo sanitario scadente, cosa che di fatto impedisce loro di svolgere il servizio militare.

5 .l. 7. Malattie veneree

Le malattie veneree sono un gruppo di malattie infettive che si trasmettono prevalentemente, se non esclusivamente, per via sessuale. Esse sono ricordate nella tab. 5.3. · Oltre alle malattie veneree in senso stretto, altre malattie, come l'epatite virale Be l'AID S (cfr. parr. 5.1.5 e 5.1.6), possono trasmettersi anche per via sessuale. Tra i fattori che favoriscono la diffusione delle malattie sessualmente trasmesse si può ricordare la mancata discriminazione e l'elevato numero di partner, l'assenza di misure preucazionali durante il rapporto (segnatamente il mancato uso del profilattico), il ritardato o

5.1 - Le malallie ùifellive e parassitarie in ambiente mi/ilare

135

mancato ricorso aJ medico e la resistenza a seguire le indicazionj terapeutiche. Tab. 5.3 -

Principali maJattie veneree

MALATTIA

t\GEN T E EZIOI.OGICO

SIFILIDE o LUE

Trcponcma pallidum.

GONORREA o BLENORRAGIA

Neisseria gono1rbeae(Gonococco).

(volgnrm. •scolo') Urc1ri1i non gonococcichc

Diversi microrgnni.smi tra cui: /llicoplasmi, Cblamy· dia tracbomatis, Candidaalbicans, TricbomontiS vagina· lis, Sta/ilo· c Streplococcbi, Hscbericbia coli.

ULCERA MOLLE o STREPTOBACILLOSJ di DUCREY

Haemophylus Ducreyi.

LINFOGRANULOMA TOSI VENEREA o M. di NICOLAS e FAVRE o POROADENITE

Chlamydia del linfogranuloma venereo.

GRANULOMA INGUfNALE o DO lOVANOSI

Donovania granulomatis.

HERPES GENITAUS

Herpervirus homi11iS (tipo

CONDTLOMA ACUMINATO

Virt1s del condiloma acuminalo.

(volgar. 'cresta di gallo')

L' incidenza delle malattie veneree in comunità militare è sostanzialmente sovrapponibile a quella del resto della popolazione giovanjle maschile. Da un punto di vista preventivo è utile compiere sulla popolazione militare opera di educazione sanitaria e sessuale rivolta a ottenere una modificazione del comportamento e quindi l'eliminazione dei fattori di diffusione sopra ricordati. L'art. 7 della L. 25-7-1956, o. 837, prevede l'accertamento sierologico obbHgatorio per la lue all'atto della leva e del congedo. Per i soggetti con esame sierologico positivo, ma senza lesioni della malattia in atto , è prevista una declassificazione del profilo sanitario. 5 . l. 8. Infezioni cutanee

Le infezioni cutanee (da Virus, Batteri e Miceti) sono di freq uente riscontro sia nella popolazione in generale che in ambiente militare. La prevenzione è fondamentalmente basata sulle basilari norme di

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

igiene personale e ambientale; data la frequente localizzazione ai piedi, è inoltre opportuno istruire i militari sull'opportunità di calzare sandali di gomma durante la doccia; le docce dovranno inoltre essere preferibilmente dotate di predellini in plastica piuttosto che in legno ed essere quotidianamente lavate e disinfettate.

5 .l. 9. Pediculosi Le pediculosi sono parassitosi cutanee legate alla presenza di pidocchi; questi insetti ematofagi svolgono il proprio ciclo vitale negli indumenti e sulla pelle, dove determinano lesioni pruriginose, eventualmente complicate da sovrinfezioni batteriche. È d'obbligo ricordare che i pidocchi trasmettono numerose Rickettsie e che in passato hanno perciò causato rilevanti epidemie, proprio in ambiente militare. La trasmissione è interumana ed è favorita da una scarsa tgtene ambientale, personale e del vestiario. Si distinguono tre varietà di pediculosi umane:

-la pediculosi del capo, causata dal Pediculus humanus var. capitis, d'interesse prevalentemente pediatrico; - la pediculosi del corpo, causata dal Pediculus humanus var. corporis ( = vestimenti), che si annida nei vestiti; questa forma è attualmente di raro riscontro; - la pediculosi del pube o ftiriasi, causata dallo Phtirius pubis (volgarm. 'piattola'), che appunto si localizza alla regione pubica e perineale. L'ultima forma è quella che riveste maggior interesse in ambiente militare; è trasmessa per via sessuale o tramite indumenti intimi ed effetti letterecci; possono inoltre costituire veicolo di infestione i servizi igienici a tazza. Le principali misure preventive sono la sorveglianza, l'educazione sanitaria, la pulizia dei servizi igienici, la bonifica dei portatori eventualmente individuati. 5. 1.1 O. Pulci e cimici La pulce dell'uomo (Pulex irritans) e la cimice dei letti (Cimex lectularius) sono insetti ematofagi che vivono negli interstizi dei pavimenti e delle pareti, negli anfratti dei letti, nelle cuciture dei materassi, nella polvere; aggrediscono l'uomo generalmente di notte, durante

5.l · Le malattie infettive e parassitarie in ambiente militare

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il sonno, per poi rifugiarsi nuovamente nei nascondigli. La loro puntura determina lesioni cutanee pruriginose. In ambiente militare, complice un'insufficiente igiene ambientale, possono talvolta essere infestate intere camerate. La migliore prevenzione consiste nella manutenzione e nell',igiene degli alloggiamenti. In caso di infestazione conclamata può essere necessaria la bonifica dell'intero locale con i materiali in esso contenuti, ad esempio tramite cianidrizzazione.

5 .1.11. Scabbia La scabbia è una malattia parassitaria a localizzazione cutanea causata da un acaro (Sarcoptes scabiei). La trasmissione è interumana, complice una scarsa igiene personale, degli indumenti e degli effetti letterecci. È frequente il contagio durante la coabitazione notturna e i rapporti sessuali. Se si eccettua una momentanea recrudescenza registratasi qualche anno fa, si può affermare che le migliorate condizioni igienico-sanitarie hanno portato negli ultimi decenni a una netta diminuzione dei casi di questa affezione in ambito sia civile che militare. Non bisogna tuttavia dimenticare che negli ambienti comunitari, quale quello militare, la concentrazione degli individui rappresenta un fattore favorente il contagio. La prevenzimte è ovviamente basata su sorveglianza ed educazione sanitaria.

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5.2 Âˇ Vipere

5.2 - Vipere

In Italia esistono tre specie di viperidi velenosi: Vipera aspis (o Vipera comune), Vipera berus (o Marasso palustre) e Vipera ammodytes (o Vipera del corno); la Vipera ursinii, comune negli Abruzzi, Ă¨ considerata una sottospecie della V. berus. Le vipere, assieme al Coclopestis monspessulana, Colubride presente solo in Liguria, sono gli unici serpenti velenosi viventi nel nostro Paese. Si stima che in Italia vengano morse ogni anno alcune centinaia di persone, in pochi sfortunati casi con esito mortale. I militari possono essere esposti al rischio di morso di Vipera in caso di marce o addestramenti in zone infestate. Importante misura preventiva Ă¨ l'uso di calzature alte (quali le 'anfibie' in dotazione all'Esercito Italiano); ai soldati devono inoltre essere ricordate aJcune semplici misure prudenziali: camminare con passo pesante; battere il terreno prima di sedersi, coricarsi o accamparsi; non mettere le mani in luoghi non preventivamente esplorati con la vista o, meglio, con un bastone; non abbandonare indumenti o zaini sul terreno. Ăˆ inoltre importante essere forniti di siero antiofidico specifico, che tuttavia deve essere usato con grande prudenza, per il rischio di reazioni anafilattiche.

5.3 - Fattori umani patogeni

141

5.3 - Fattori umani patogeni: il problema del disadattamento in ambiente militare

problema del disadattamento in ambiente militare è molto attuale ed è pertanto opportuno soffermarsi a illustrarne gli aspet ti fondamentali. Si tratta di una situazione di frequente riscontro nel militare di leva, ma che talvolta può interessare anche i quadri di comando. Nei seguenti paragrafi verranno illustrati gli aspetti eziopatogenetici, clinici e preventivi del disadattamento del militare di leva e verrà quindi solamente accennato il problema del disadattamento dei quadri di comando, che allo stato attuale dei fatti riveste una minore importanza.

5.3.1.

n disadattamento del militare di leva 5.3.1 .0. Introduzione

L'impatto con la vita militare pone alla giovane recluta una serie di difficoltà e di problemi. Il giovane infatti si vede costretto ad abbandonare il proprio ambiente, a lasciare, sia pure momentaneamente, la propria attività lavorativa o i propri studi, a distaccarsi dalla famiglia e dal proprio mondo culturale, per essere inserito in una nuova collettività, a contatto con coetanei inizialmente sconosciuti, spesso di differente provenienza geografica e di diversa estrazione sociale e culturale . Accanto a queste difficoltà di natura sociologica coesistono spesso, in particolare nelle prime fasi di vita militare, problemi di adattamento fisico : nuove condizioni macra- e micro-climatiche, nuovo regime dietetico, cambiamento del ritmo sonno-veglia, attività addestrativa. Bisogna infine ricordare i problemi psicologici derivanti dalla necessità del controllo delle proprie pulsioni ed emozioni e dal rapporto di subordinazione ai superiori.

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

PERIODO DEL SERVIZIO MIUTAFIE

Fig. 5 .l. Curva deUe Lensioni psicologiche (da lvLmtovani-AndreoJi modificata da Melorio-Guerra)

La fig . 5.1 r iporta la 'curva delle tensioni psicologiche' secondo l'elaborazione teorica di Mantovani e Andreoli (72) e le modifiche di Melorio e Guerra (78). Essa fornisce una rappresentazione delle variazioni d'intensità dello stress a cui è sottoposto il soldato in correlazione al periodo del servizio di leva; i numeri riporta ti sull'asse delle ascisse rappresentano infatti i mesi di servizio militare. Osservando il grafico si può innanzitutto notare come la tensione psicologica inizi a salire già nel periodo precedente il servizio (tratto A della curva); esiste infatti in questa fase uno stato d'ansia correlato all'attesa e al modo di percepire e immaginare il servizio di leva. n periodo iniziale della vita militare rappresenta indubbiamente il periodo più critico, in quanto avviene il distacco dal precedente contesto ambientale e maggiormente vengono avvertite le difficoltà d'ordine fisico, psicologico e sociale a cui si è precedentemente accennato. Pertanto la fase dell'incorporamento e dell'inizio dell'attività add e-

5.3 - Fattori umani patogeni

143

strativa presso il B.A.R. (Battaglione Addestramento Reclute) è caratterizzata da un aumento della tensione psicologica (tl·atto B), al quale fa seguito un periodo di adattamento iniziale (tratto C), nel quale un ruolo importante gioca la forte interazione personale che si registra normalmente nelle unità addestrative. Questo processo adattativo viene però interrotto dal trasferimento presso l'Ente o Reparto definitivo, che mette il militare a contatto con una situazione diversa. In particolaTe, è questo il periodo in cui il militare di leva entra in contatto con colleghi in servizio da maggior tempo - i cosiddetti 'nonni' - i quali rappresentano spesso un'altra gerarchia non ufficiale. Se da un certo punto di vista può essere considerato educativo che gli ultimi arrivati mantengano un atteggiamento di rispetto (non di inferiorità) nei confronti di chi vanta una maggiore anzianità di servizio (è noto che in ambiente militare l'anzianità 'fa grado'), sarebbe quanto mai opportuno che i più prossimi al congedo assumessero un atteggiamento di solidarietà e di supporto nei confronti dei nuovi arrivati, meno esperti e in procinto di affrontare diversi mesi di caserma. È invece tradizione che i nuovi arrivati divengano oggetto di scherzi; questo fatto, se può essere considerato tollerabile e talvolta divertente finché rimane nei limiti del buon gusto, sconfina spesso nella beffa e neiJa franca derisione; in casi estremi si sono osservate vere e proprie vessazioni, talvolta configuranti il reato di violenza privata. In alcune caserme (si tratta solitamente di repaTti operativi in cui maggiore è la tensione a cui vengono sottoposti i soldati) il fenomeno del 'nonnismo' ha causato ,anche episodi inquietanti, non privi talvolta di conseguenze penali. E stato rimarcato come questo problema coinvolga il giovane proprio nei primi mesi di servizio militare, quando maggiore è il rischio di disadattamento, e abbia come vittime preferite i soggetti più fragili, fisicamente ed emotivamente, già di per sé particolarmente vulnerabili. «Non siamo affatto del parere che si tratti di una tradizione da mantenere o di un fenomeno ineluttabile connesso con l'aggressività fra 'nonni' e reclute. Allo stato dei fatti esso è gestito unicamente da persone incivili ed è subito dagli altri; perciò non ha più alcun significato iniziatico; è invece disgregativo della coesione interna, sminuisce o annulla le funzioni dei comandanti di squama, accresce il disadattamento ed è fonte di fatti criminosi di imprevedibile portata. Il 'oonnismo' permane laddove non è stata presa ancora piena consapevolezza dei gravi danni che comporta per l'istituzione militare e per la maggioranza dei giovani in servizio di leva. La sua eliminazione può essere ottenuta con un 'opera educativa continua (non certo con

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

estemporanee 'raccomandazioni') e, se necessario, repressiva.» (Mantovani e Andreoli, 72) . Verso la fine del terzo mese si verifica generalmente un calo notevole della tensione (tratto E) in quanto entrano gradualmente in funzione i meccanismi di adattamento al nuovo ambiente e viene raggiunta una situazione di equilibrio, che può però avere dei periodi di relativo cedimento durante il periodo finale, in particolare nell'ultimo mese (F). È il fenomeno che nel gergo militare viene cleto 'scoppiamento'. Dopo il congedo la curva delle tensioni psicologiche rimane abbastanza elevata per un periodo più o meno lungo (G), poiché il rientro nella vita civile provoca spesso una nuova crisi adattativa, in quanto il giovane deve reintegrarsi nel proprio contesto socio-culturale e familiare nonché nel mondo del lavoro. A questo proposito è interessante notare come il momento del congedo (l"alba') venga spesso rnitizzato da parte dei militari e come la conclusione del periodo di servizio di leva venga talvolta immaginata come la fine di tutti i problemi personali. È evidente come una disposizione psicologica di questo tipo esponga al rischio di una pesante disillusione al rientro nella vita civile. 5.3.1.1 . Adattamento e disadattamento: definizioni In base ai suddetti presupposti Melorio e Guerra (78) definiscono l'adattamento alla vita militare «come quel processo in cui il giovane soldato, facendo leva sulle proprie risorse fisiche, facoltà psicologiche e disposizioni sociali, si inserisce nel nuovo contesto di vita senza conseguenze particolarmente negative a carico della sfera fisica, della sfera psichica o del comportamento sociale». Gli stessi Autori definiscono il disadattamento giovanile alla vita militare come «l'incapacità del militare di leva di adattarsi alle specifiche strutture, all'organizzazione di vita, alle esigenze di efficienza operativa, alle norme e regole che disciplinano la vita in collettività militare con conseguenti manifestazioni, da un punto di vista clinico, di vari disturbi, persistenti e di una certa rilevanza, che possono interessare la sfera fisica, e la sfera psichica ed il comportamento sociale in senso lato». 5.3.1.2. Aspetti eziopatogenetici

È importante precisare che non esiste una causa specifica del disadattamento, ma che questo origina dal convergere in varia rnisma di diversi fattori di rischio.

5.3 - Fattori umani patogeni

145

Melorio e Guerra (78) distinguono tra fattori di rischio aspecifici o generici e fattori di rischio specifici. I fattori di rischio aspecifici o generici non sono in relazione diretta all'ambiente militare, ma sono collegati alla vita personale del soggetto, prima dell'esperienza del servizio di leva. Tra questi si possono ricordare le carenze affettive, che tendono a provocare un disadattamento tanto più grave quanto più precocemente si sono manifestate nella vita del soggetto, particolari situazioni familiari (mancanza o assenza protratta di un genitore, disarmonie coniugali, separazioni o divorzi, eccesso di severità o di permissività, rivalità fraterne), cattive condizioni socio-economiche e culturali (povertà, analfabetismo, ignoranza, disoccupazione, emarginazione), condizioni endogene, come debolezza costituzionale, disturbi endocrini o metabolici, stati psicopatologici latenti che possono non essere riconosciute in sede di visita di leva o non essere di gravità tale da comportare la non idoneità al servizio, situazioni stressanti indipendenti dalla vita militare (lutti, licenziamenti, contrasti con la partner, nascita di un figlio, etc.). Naturalmente le varie componenti costituzionali, familiari, sociali e culturali possono anche assumere connotazioni positive e svolgere in questo caso una funzione protettiva nei confronti del disadattamento. Si può pertanto parlare in questo caso di fattori correttivi aspecifici o generici. I fattori di rischio specifici sono strettamente correlati alla vita militare e possono essere identificati con i problemi di natura fisica, psicologica e sociale ricordati nel paragrafo 5.3.1.0, ai quali va spesso aggiunto l'atteggiamento negativo e la scarsa motivazione nei confronti del servizio di leva. La stampa non sempre benevola nei confronti delle Forze Armate e la generale sfiducia nei confronti dello Stato e delle sue istituzioni, indipendentemente dai motivi più o meno validi di tali atteggiamenti, non contribuiscono certo a incoraggiare la giovane recluta. È tuttavia innegabile che esiste una carenza di incentivi a compiere il servizio militare, quali un'adeguata retribuzione, l' acquisizione di una formazione professionale o di titoli utilizzabili in sede di concorsi pubblici, mentre di converso si trovano avvantaggiati coloro che riescono, più o meno lecitamente, a evitarlo. Melorio e Guerra (78) ricordano che esistono anche fattori correttivi specifici in quanto <<l'istituzione militare può rappresentare anche un preciso fattore correttivo ad una pregressa strutturazione personalogica fragile o ad una situazione socio-ambientale inadeguata». Si possono ricordare il coinvolgimento positivo nella vita di gruppo, la sti-

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

molazione ad adeguarsi e integrarsi nella vita di collettività, l' assistenza sanitaria e psicologica da parte degli Ufficiali medici del Corpo, l'instaurazione di un buon rapporto coi superiori, l'educazione sanitaria. Purtroppo nella maggior parte dei casi questi fattori correttivi esistono solo allo stato potenziale. Alia luce delle precedenti considerazioni ogni militare può essere considerato portatore di fattori di rischio e di fattori correttivi; il convergere oltre una certa soglia dei fattori di rischio non adeguatamente bilanciato da quelli correttivi può provocare la comparsa del disadattamento.

5.3.1.3. Aspetti clinici Dal punto di vista clinico il disadattamento alla vita militare si manifesta con disturbi riguardanti prevalentemente la sfera psichica, con conseguenti ripercussioni comportamentali, che possono indurre i superiori a mettere in atto inopportuni provvedimenti disciplinari. Non è raro inoltre osservare nei soggetti disadattati la comparsa di sintomi espressione di somatizzazione dell'ansia. In un Convegno sulla Sanità Militare tenutosi a Firenze (7) sono stati ricordati i quadri di più comune osservazione. - Atteggiamento di rifiuto dell'ambiente militare e delle sue regole: il soggetto è intollerante alla disciplina, veste malvolentieri la divisa e si rifiuta di eseguire gli ordini, mostrando talora comportamenti aggressivi. Non sono infrequenti attacchi di panico e reazioni di fuga . - Tendenza alla simulazione di infennità o all'autolesionismo. In altre parole il militare riferisce disturbi inesistenti o si causa un danno per evitare i propri doveri. Val la pena ricordare come questi atteggiamenti configurino gravi reati contemplati nel Codice Penale Militare. I tentativi di simulazione non devono essere confusi con eventuali manifestazioni psicosomatiche, non rare come si è detto nei militari disadattati. (Non eccezionalmente si possono osservare veri e propri sintomi di conversione isterica). - Tendenza alla depressione. La comparsa di lievi disturbi depressivi, specialmente nelle prime fasi di vita militare è evento frequente e non preoccupante. Queste manifestazioni tendono generalmente a risolversi spontaneamente man mano che il soggetto si abitua alla nuova situazione. Da considerare invece con estrema attenzione sono le reazioni depressive che si manifestino in soggetti psichicamente labili e non capaci di adattarsi alla vita di caserma. Sempre da tener presente in questi casi è il rischio di tentativi di suicidio.

5.3 - Fattori umani patogeni

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- Reazioni dissociative. Si osservano raramente in giovani con disordini mentali allo stadio subclinico, per i quali l'impatto con la vita militare funge da elemento p1·edpitante di una situazione al limite dello scompenso. Si tratta di casi gravi per i quali è generalmente consigliabile l'interruzione del servizio. Bisogna ticordare che «esiste una grossa difficoltà, in tema di diagnosi differenziale, a delineare in modo chiaro e definito i disturbi dell'adattamento. Spesso infatti essi si presentano in una personalità disturbata già da forti tratti nevrotici, o in altre strutturate in modo borderline, oppure si accompagnano ad altri disturbi psicopatologid e in particolare ai disturbi affettivi, ai disturbi di personalità, ai disturbi da uso di sostanze stupefacenti e così via .. .» (Melorio e Guerra, 78).

5.3.1.4. Aspetti preventivi e terapeutici Nel caso dei disturbi dell'adattamento, la prevenzione primaria deve essere rivolta al controllo dei fattori di rischio, generici e specifici, e contemporaneamente al potenziamento dei fattori correttivi. Come l'esperienza ha ormai dimostrato, la maggior parte delle reclute che manifestano difficoltà ad adattarsi all'ambiente militare sono dei «disadattati» o quanto meno <<maladattati sociali», in quanto già portatori di numerosi fattori di rischio generici. Appare pertanto evidente che gli interventi preventivi, per essere veramente efficaci, dovrebbero essere attuati già prima della chiamata alle armi. Si tratta di un compito che va quindi al di là delle specifiche competenze delle Forze Armate e del Servizio Sanitario Militare e che coinvolge direttamente la responsabilità delle famiglie, degli insegnanti, degli educatori e - sia detto senza retorica - dell'ordinamento politico e sociale. Val la pena ricordare nuovamente l'opportunità di interventi legislativi rivolti a incentivare i giovani che si accingono a svolgere il servizio di leva (adeguato compenso economico, acquisizione di nuove professionalità e di titoli u tilizzabili in sede di concorsi pubblici). In ogni caso, all'atto del reclutamento si dovrà tentare di individuare i soggetti portatori dei detti fattori di rischio generici in sensibile misura, per le opportune implicazioni medico-legali dei casi manifesti o opportunamente documentati. Più facilmente attuabile è la lotta ai fattori di rischio direttamente connessi al servizio militare, nonché il potenziamento dei fattori correttivi specifici. Ciò può essere soprattutto perseguito con il miglioramento dei rapporti interpersonali e delle situazioni psicologiche al-

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

l'interno delle Compagnie, al fine di una maggiore responsabilizzazione dei giovani. «Fare prevenzione primaria significa dunque evitare, quanto più possibile, che l'inizio della vita militare costituisca un evento traumatico. Fondamentale a questo livello, è pertanto l'opera svolta dai quadri di comando in quanto il riuscire ad instaurare un buon rapporto interpersonale con il giovane alle armi permette allo stesso una più partecipe collaborazione nello svolgimento del proprio servizio ed il suo benessere psico-fisico accresce anche la sua operatività.» (Melorio e Guerra, 78). La prevenzione secondatia consiste invece nella rapida individuazione dei soggetti predisposti al disadattamento o che già presentino manifestazioni iniziali, al fine di instaurare opportune misure di sostegno psicologico. Fondamentale a questo scopo è il ruolo svolto nell'Esercito Italiano dai Centri di Coordinamento di Supporto Psicologico istituiti a livello di Brigata, Reggimento, Scuola e Istituto di formazione. Ogni Centro è costituito da: - un Ufficiale o Sottufficia1e esperto di problemi psicologici o particolarmente versato per la materia stessa; - un Ufficale medico; - un Cappellano militare. È un organismo animato da spirito di «équipe» che, oltre ad offrire i contributi propri delle specializzazioni dei suoi costituenti, trova complementarietà nelle iniziative volte a ridurre le situazioni di disadattamento. I Centri hanno inoltre il compito di prendere contatti con le Autorità civili della località in cui ha sede il Reparto per stimolare e avviare le iniziative che permettano al giovane di sentirsi a proprio agio nelle ore di libera uscita. Qualora le problematiche manifestate dal giovane non fossero risolvibili localmente, a livello cioé del Centro di Coordinamento di Supporto Psicologico, perché più prettamente di competenza specialistica, psichiatrica o psicologica, si prevede all'invio del soldato presso i Consultori Psicologici che hanno sede presso gli Ospedali, Militari e di Medicina Legale. Il Consultorio Psicologico ha, in ordine prioritario, il compito di fornire il sostegno psicologico ai militari di leva incorporati che presentino problematiche di disadattamento (associate o meno all'uso saltuario di «droga») e per le quali non sia previsto 1' allontanamento dal servizio militare.

5.) · FaiiOI"i umani patogeni

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U soldato, previa richiesta al proprio Dirigente il Servizio Sanitario, può liberamente accedere al Consultorio Psicologico. Qui, in tutta riservatezza e senza finalità di caratte-re medico- legale, Ufficiali medici specialisti in Psichiatria o Psicologia medica o specialisti civili convenzionati effettuano uno studio e, se necessario e gradito, impostano dei colloqui di supporto psico-terapeutico. È stato anche istituito recentemente, presso i Consultori Psicologici un servizio denominato «Telefono amico», gestito dal personale militare e civile convenzionato, operante nell'ambito dello stesso Consultorio. Il «Telefono amico» si ripromette di facilitar,e la soluzione dei problemi psicologici e tossicologici dei militari attraverso un contatto impersonale che li aiuti a vincere remore psicologiche e sdrammatizzi l'approccio formale per l'accesso diretto al Consultorio. Il rapporto anonimo può, inoltre, aiutare ad acquisire elementi di valutazione su eventuali disagi vissuti dai soldati nell'adattamento alla vita comunitaria di caserma e consigliare provvedimenti specifici volti a migliorare le condizioni del servizio militare. I consultori psicologici svolgono anche interventi di collaborazione nel settore della informazione sugli effetti delle «droghe», di ricerca finalizzata alla epidemiologia del disadattamento e di informazione e scambio con le strutture sanitarie civili. Il sostegno psicologico nell'ambito dell'Esercito non è limitato all'istituzione dei Centri di Coordinamento di Supporto Psicologico e dei Consultori Psicologici. Una vasta opera di sensibilizzazione dei Quadri è in atto da anni, tramite seminari, convegni, conferenze e dibattiti sulle problematiche del disadattamento giovanile e della «droga». In particolare sono da segnalare i Seminari che vengono tenuti presso la Scuola di Sanità Militare su problemi di management del personale e di psicologia generale nei riguardi di Ufficiali d'Arma e del Corpo Sanitario. E di tutta evidenza l'importanza che tali seminari rivestono: con essi, infatti, questi Ufficiali vengono particolarmente sensibilizzati sulle tematiche del disadattamento giovanile e delle tossicodipendenze e ricevono gli elementi informativi indispensabili da trasfondere nel personale loro affidato. La prevenzione terziaria è rappresentata nell'insieme di interventi volti a ostacolare la progressione evolutiva dei disturbi dell'adattamento già strutturatisi ed è strettamente connessa, per non dire coin-

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Parte qui11ta. Fattori di rischio biologici

cidente, con i provvedimenti terapeutici veri e propri. È pertanto opportuno che l'assistenza ai militari con disadattamento manifesto venga affidata ai reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari. 5.3.2. Il problema della droga nelle forze armate

Le cosiddette «droghe»sono un eterogeneo gruppo di sostanze, naturali o sintetiche, in grado di esercitare un effetto psicotropo, ossia di alterare lo stato psichico del consumatore. Non esiste attualmente una classificazione esauriente delle droghe; la maggior parte degli Autori le suddivide in droghe «giù» (o «down») e in droghe <<SU» (o «UP»), a seconda che deprimano o innalzino il tono psichico, e in droghe del «viaggio» («trip»), cosl chiamate perché posseggono un'azione psicodislettica e fanno credere di compiere un viaggio in un'al tra realtà (vedi t ab. 5 .4). Tab. 5.4 -

Tentativo di classificazione delle

d~;oghc

DROGHE «GIU»'

Oppiacei (morfina, eroina, ere.), ipnotici (barbiturici e no), neurolettici.

DROGHE «SU••

Cocaina, amfetamine, psicosrimolanti.

DROGHE DEL «VIAGGIO»

Lisergamide (LSD), mescalina, psilocibina, fenilciclidina (PCP).

ALTRE DROGHE

Alcool etilico, solventi, tetraidrocannabinolo (TIIC).

Come si può vedere, il THC, l'alcool e i solventi sono considerati a parte perché spuri nella loro azione; tuttavia alcuni Autori li includono nelle droghe del triaggio. L'alterazione dello stato psichico indotta dalle droghe viene generalmente vissuta come un'esperienza piacevole e, di conseguenza, il consumatore è indotto a ripetere l'assunzione. Si può in questo modo instaurare uno stato di dipendenza psichica (o assuefazione), denominatore comune di tutti gli abusi di sostanze psicotrope. L'uso continuato di una droga può inoltre causare una modificazione della situazione reazionale dell'organismo, che diviene meno sensibile all'azione dello xenobiotico, in modo che per ottenere lo stesso effetto occorrono dosi sempre maggiori: è il fenomeno della tolleranza, che può essere dovuto a modificazioni cinetiche (aumentato metabolismo della sostanza per fenomeni di induzione enzimatica) o farmacodinamiche (alterazione della risposta recettoriale).

5.) - Fattori umani patogeni

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Nei confronti di alcune droghe (tipicamente per gli oppiacei) può infine instaurarsi uno stato di dipendenza fisica, che si esprime nella comparsa di sofferenze fisiche (sindrome d'astinenza) in caso di sospensione o di limitazione dell'uso della sostanza. I consumatori di droga vengono pertanto divisi nelle seguenti tre categorie: - consumatori occasionati o assaggiatori: sono coloro che fanno occasionalmen te e saltuariamente uso di droga; - consumatori abituali o tossico/ili: sono coloro che hanno sviluppato la dipendenza psichica, ma sono ancora in grado di contenere il consumo, nonché di mantenere i legami e gli interessi sociali; - tossicodipendenti: sono coloro che haruio sviluppato la dipendenza fisica; in questi soggetti il comportamento è generalmente incentrato sulla ricerca della droga con progressiva perdita dell'interesse per ogni altra attività. Quest'ultima situazione è ricca di implicazioni criminologiche, in quanto il tossicodipendente, trovandosi spesso sprovvisto di denaro e nella necessità di procurarsi la «dose», può assumere comportamenti riprovevoli o francamente antisociali: prostituzione (anche omosessuale), fur to, aggressioni, in casi limite omicidio. Il problema dell'eziopatogenesi delle tossicodipendenze è dibattuto; si può tuttavia affermare che si tratta di patologie d'origine multi/attoriale, con il concorso cioè sia di fattori eredo-costituzionali, sia di fattori ambientali (familiari e sociali). La tab. 5.5 (ispirata al pensiero di Lemperière e Coli., 69) elenca alcune delle possibili cause e motivazioni che possono spingere all'uso di sostanze psicotrope. Da un punto di vista epidemiologico il fenomeno della droga, diffuso a tutti gli strati sociali, interessa prevalentemente il mondo giovanile e rappresenta attualmente un difficile problema di sanità pubblica e di sicurezza sociale. Tab. 5 .5 -

Principali cause c motivazioni dell'uso di droghe

Ricerca di un piacere insolito, di un paradiso artificiale. Curiosità, amore per il rischio e per l'avventura. Ricerca di una «spiritualità» (soprattutto nel caso degli allucinogeni). Ritualità, iniziazione a un «gruppo». Carenze affenive, mancanza di valori e/o di persone di riferimento. Mezzo di protesta nei confronti di un ambiente (familiare, sociale, politico,) ritenuto inaccettabile. Equivalente di una condotta suicidiaria. Malattie mentali e personalità patologiche preesistenri.

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

Il consumo di sostanze psicotrope è diffuso anche in ambito militare, dove possono trovarsi consumatori occasionali o, più raramente, abituali. I tossicodipendenti veri e propri vengono invece generalmente identificati già in sede di visita di leva - o nelle prime settimane di servizio - e sono pertanto allontanati dalla vita militare in quanto la loro condizione è una causa di idoneità al servizio (ai sensi dell 'art. 11 del DPR 22-9-1985, n.1008: «Elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare»). Il problema del rapporto tra vita militare e uso di droghe merita una breve discussione, in quanto l'impatto con l'ambiente militare può determinare la ripresa di pregresse abitudini o la «iniziazione» di soggetti psicologicamente predisposti. Questo fenomeno riconosce diverse cause: Mantovani e Andreoli (72) ricordano che all'origine dell'uso di droga esiste una complementarietà tra tre ordini di fattori, tutti riscontrabili in ambiente militare: la disponibilità di dmga, l'esistenza di un gruppo favorente, la disposizione psicologica individuale. La disponibilità di droga dipende dalJa stretta interrelazione tra l'ambiente militare e l'ambiente civile circostante, dove le droghe vengono comunemente e capillarmente spacciate; non è pertanto difficile che sostanze illecite possano entrare e circolare nelle caserme, strutture abitate prevalentemente da giovani che, come è noto, sono gli obiettivi preferiti degli spacciatori. La costituzione di «gruppi» tra soggetti con caratteristiche comuni (provenienza geografica, interessi culturali, «filosofia» di vita) è un fenomeno di frequente osservazione negli ambienti comunitari, civili e militari. Alcuni di questi «gruppi» possono far uso di sostanze psicotrope e possono pertanto causare fenomeni di proselitismo. Del resto è noto che il conS1tlmo di droga in gruppo viene spesso vissuto come un modo per consolidare i legami d'amicizia, rivestendo talvolta un carattere rituale. La presenza di soggetti psicologicamente predisposti infine è conseguenza inevitabile del reclutamento di massa, che convoglia nelle strutture militari giovani provenienti dai più eterogenei ambienti; in questo modo è inevitabile trasportare dalla vita civile le difficoltà e i disagi del mondo giovanile. Inoltre l'impatto con la vita militare costituisce di per sé un fattore stressante che può essere all'origine di fenomeni di disadattamento {cfr. par. 5.3.1), a loro volta all 'origine dell'uso di droghe. Le problematiche ricordate rendono ragione della difficoltà della prevenzione dell'uso di droga nell'ambito delle Forze Armate.

5.3 - Fattori umani patogeni

153

il problema della diffusione e dell'uso di droga negli Enti militari - e negli ambienti comunitari in genere: scuole, carceri, fabbriche, etc. - è strettamente dipendente dalla diffusione e dallo spaccio di sostanze illecite in ambito nazionale; di conseguenza, non potrà mai essere radicalmente risolto fino a quando non verrà stroncato il traffico internazionale degli stupefacenti; è tuttavia necessario tentare di opporsi, eventualmente anche con provvedimenti repressivi, allo spaccio nelle caserme. Gli interventi di educazione sanitaria rivestono grande importanza; tuttavia possono anche risultare inutili, o addirittura controproducenti, in quanto le motivazioni che spingono all'uso di sostanze psicotrope affondano spesso le radici nella sfera dell'irrazionale (cfr. tab. 5.5). Gli interventi sui singoli sono pure assai importanti; dovranno essere valutati caso per caso dai quadri di Comando e dagli Ufficiali medici, eventualmente con la collaborazione dei Consultori PsicologiCI.

Si può infine ricordare che la prevenzione del disadattamento (vedi par. 5.3.1.4) rappresenta anche una misura preventiva nei confronti del problema della droga. 5.3.3.

n disadattamento dei quadri di comando Anche per gli Ufficiali e Sottouficiali in Servizio Permanente Effettivo (S.P.E.) possono essere individuati diversi fattori di disagio psicologico. Innanzi tutto molto spesso questi militari vengono assegnati d'autorità a determinate destinazioni: diversi motivi infatti (saturazione dei posti nelle sedi richieste, problemi di carenza di personale in altre, questioni di servizio, etc.) fan sl che questi militari, almeno all'inizio della carriera, vengano assegnati a Enti geograficamente lontani dal luogo di origine e siano spesso costretti a frequenti trasferimenti. Taluni militari, o i loro familiari, possono reagire male a queste forzate migrazioni e andare incontro a problemi di inserimento nei nuovi contesti sociali, soprattutto se il nuovo ambiente si dimostra poco disponibile o francamente ostile nei loro confronti. Ulteriori motivi di disagio, all'origine tra l'altro di recenti polemiche, sono l'insoddisfacente compenso economico e la mancanza di gratificazioni e soddisfazioni personali. Inoltre i Comandanti, sui quali gravano molte responsabilità, possono talora trovarsi nell'impossibilità di affrontare utilmente i pro-

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Parte quinta. Fattori di rischio biologici

blemi posti da alcune particolari situazioni. Si considerino ad esempio le difficoltà connesse all'utilizzo di caserme ricavate da strutture non militari riadattate (es. ex conventi); queste ultime infatti, essendo state concepite con diverse finalità, spesso non rispondono adeguatamente alle esigenze di una caserma. Interessanti sono poi le ricadute psicologiche dell'inserimento in un'organizzazione gerarchica rigida quale quella militare. «Da una parte l'essere inquadrati in una struttura gerarchica rappresenta un fattore di sicurezza e di tranquilità . Nella gerarchia infatti i ruoli delle persone sono in ogni momento perfettamente definiti ed ognuno conosce con precisione il proprio posto, i propri superiori ed i propri inferiori. La formalizzazione del rapporto gerarchico , ottenuta tramite una serie di gesti che si potrebbero aggettivare «rituali» quali il saluto, l'attenti, il «comandi», il «signorsl» sottolinea continuamente questo sistema di rapporti personali basati su uno schema semplice e chiaro, senza possibilità di interpretazioni ambigue dei rapporti interpersonali. Ai livelli più bassi, la posizione del singolo nella gerarchia dipende poi in parte dalle sue caratteristiche individuali (merito) ma in buona misura anche dalla semplice anzianità di servizio. n proseguimento della carriera è dunque almeno parzialmente automatico (se non si mira molto in alto); sembra quindi che uno dei principali fattori di stress della vita civile, la preoccupazione per la propria carriera, sia in ambito militare meno importante, almeno per la grande maggioranza delle persone che non mirano a posizioni elevatissime. L'altra faccia della medaglia è costituita dal fatto che in una gerarchia rigida come quella militare il singolo deve obbedienza completa al suo superiore e, contemporaneamente, ha pieni poteri di disporre dei subalterni. "' Questa situazione può portare al nascere di conflitti interpersonali che, data la natura stessa del rapporto gerarchico, non sono facilmente risolvibili e talora si trascinano per lungo tempo, costituendo fattori di stress notevoli. problema si pone sia in direzione ascendente nella gerarchia che in direzione discendente; infatti, anche l'avere alle proprie dipendenze (e quindi, affidati alla propria diretta responsabilità) soggetti particolarmente «difficili» costituisce una notevole forma di stress psicologico e di preoccupazione costante.» (F. Candura et al., 24). È noto che i quadri di comando vengono selezionati con criteri molto più rigidi rispetto ai militari di truppa; di conseguenza si tratta, nella grande maggioranza dei casi, di soggetti con una personalità mol-

5.3 - Fattori umani patogeni

155

to meno fragile, oltre che più anziani e quindi, presumibilmente, più maturi. Pertanto gli eventuali disadattamenti si manifestano generalmente in quadri abbastanza sfumati e difficilmente diagnosticabili. Tuttavia, anche se raramente, si possono avere manifestazioni cliniche analoghe a quelle descritte per i militari di leva. È infine da sottolineare che una situazione di malessere e di insoddisfazione degli Ufficiali e Sottufficiali può interferire con la loro professionalità e operatività e può estendersi al personale subalterno, compromettendo, in ultima analisi, anche le possibilità di adattamento dei giovani di leva.

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Le illustrazioni sono tratte da «Rivista militare» e <<Agenda delle Forze Armate Italiane». La riproduzione di una sequenza della Colonna Traiana è tratta dal libro «La Colonna Traiana» di Settis, La Regina, Agosti, Farinella. E inaudi, 1989.

Indice

Presentazione

Prefazione

VII

Premessa

PARTE PRIMA GeneralitĂ sulla Medicina del lavoro 1.1 - Medicina del lavoro: definizioni e scopi 1.2 - I rischi professionali 1.3 - U danno da lavoro

3 7 13

1.3.1. L'infortunio sul lavoro 1.3.2. Le malattie professionali

1.4 - La prevenzione 1.5 - Il monitoraggio ambientale e i limiti igienici ambientali 1.6 - U monitoraggio biologico e i valori limite biologici

17 21

PARTE SECONDA La medicina del lavoro in ambito militare 2.0 -Introduzione 2. 1 -L'organizzazione del lavoro nelle Forze Armate 2.2 - Il problema del censimento dei rischi professionali nelle forze Armate

29 31 33

168

Indice

2.3 -La selezione del personale militare

2.4 -L'educazione sanitaria nella Forze Armate 2.5 - La formazione e l'attivitĂ dei medici del lavoro militari 2.6 - I fattori di rischio professionale in ambito militare

39 41 43

PARTE TERZA Fattori di rischio fisici 3.0- Introduzione 3 .l - Fattori di rischio meccanici 3.2 - Condizioni climatiche; alte e basse temperture

47 49 53

3.2 .l. Danni da alte temperature 3.2.2. Danni da basse temperature 3.3.3. Prevenzione

3.3 - Alte e basse pressioni

3 .3 . l. lperbaropatie 3.3.2. lpobaropatie

3.4- Rumore 3.5 -Vibrazioni e scuotimenti 3.6 - ElettricitĂ 3. 7 - Radiazioni ionizzanti 3. 8 - Radiazioni non ionizzanti

61 65

69 73

PARTE QUARTA Fa t tori di rischio chimici 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4

" Introduzione - Piombo - Solventi - Lubrificanti ed oli da taglio - Prodotti di scarico dei motori

93 95 99 103 105

Indice

169

4.5 - Disinfettanti e disinfestanti

109

4.5.1. Disinfestanti 4.5.2. Disinfestanti

4.6 - Aggressivi chimici

115

PARTE QUINTA Fattori di rischio biologici 5 .l - Le malattie infettive e parassitarie in a~biente militare

121

5.1.1. Tetano 5.1.2. Malattie a trasmissione fecale 5 .l. 3. T ossinfezioni alimentari 5 .l. 4. Malattie a trasmissione aerogena 5.1.5. Epatite virale 5.1.6. AIDS 5 .l. 7. Malattie veneree 5 .1.8. Infezioni cutanee 5 .l. 9. Pediculosi 5 .1.10. Pulci e cimici 5 .1.11. Scabbia

5.2 - Vipere 5.3 - Fattori umani patogeni: il problema del disadattamento in ambie n te mili t are

139 141

5.3 .l. Il disadattamento del militare di leva 5.3.1.0. Introduzione- 5.3.1 .1 Adattamento e disadattamento: definizioni- 5.3.1.2. Aspetti eziopatogenetici- 5.3.1.3. Aspetti clinici - 5.3.1 .4. Aspetti preventivi e terapeutici 5.3.2. Il problema della droga nelle Forze Armate 5.3 .3. Il disadattamento dei quadri di comando

Bibliografia

157

Indice

167

1990 SocietĂ Poligrafica Editrice-printed in Italy

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