REVISTA SODOCICAR -Edición No.1

SODOCICAR

Editorial

El ejercicio de la medicina evoluciona al ritmo de la investigación, el cuestionamiento constante y la documentación rigurosa de la práctica clínica. Para el equipo editorial de Reporte Médico, y de manera muy personal para mí como director y CEO, constituye un hito profesional y un inmenso honor asumir la responsabilidad de editar y materializar la primera revista científica de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular (SODOCICAR).

Este proyecto, largamente anhelado por la comunidad médica nacional, se convierte hoy en una realidad tangible gracias a la visión, el compromiso y la determinación de la actual junta directiva de la sociedad, bajo el liderazgo del Dr. Juan Nathanael Morales. Agradecemos profundamente la confianza que la presidencia y su directiva han depositado en nuestra empresa para acompañarles en este viaje de rigurosidad académica y difusión del conocimiento.

La fundación de este órgano oficial de difusión científica no es un hecho aislado; es el reflejo de la madurez alcanzada por la cirugía cardiovascular en la República Dominicana. A través de sus páginas, esta revista se erige como un faro de actualización, un espacio de debate científico y una plataforma imprescindible para que los especialistas e investigadores de nuestra región puedan exponer sus hallazgos, casuísticas y avances tecnológicos en pro de la salud de nuestros pacientes.

Desde Reporte Médico, asumimos el compromiso de mantener los más altos estándares de calidad editorial, indexación y presentación, asegurando que cada artículo sea un testimonio del talento y la dedicación de los cirujanos cardiovasculares del país. Auguramos un camino de rotundo éxito y trascendencia para esta publicación, la cual nace con el firme propósito de trascender fronteras e impactar positivamente en la formación continua.

Nos complace sobremanera ser partícipes y aliados estratégicos de SODOCICAR en esta noble y necesaria iniciativa, celebrando el nacimiento de un documento que, sin lugar a dudas, enriquecerá el patrimonio científico y académico de la medicina dominicana.

ENFERMEDAD CORONARIA

Enfoque Básico al Tratamiento

DR. ESPEDY GARCÍA CIRUJANOCARDIOVASCULAR - P 12

Lic. Alberto Fonseca Director Editor, SODOCICAR

DRA. RUCH GISELA NÚÑEZ FAÑACIRUJANO CARDIOVASCULAR Y TORÁCICO MALFORMACIONES CONGÉNITAS CARDIACAS. - P 36

CIRUGÍA

CARDIOVASCULAR

CON MÍNIMA INVASIÓN

DR. DAGOBERTO MUÑOZ SERRET - CIRUJANO CARDIOVASCULAR - P 54

Evolución y Liderazgo en Cirugía Cardiovascular

WASCAR ANTONIO ROA - P 46

Editor en Jefe

Dr. Juan Nathanael Morales

INTERNACIONALES

LA ECMO y TAVI: Rol estratégico del anestesiólogo en la cirugía intervencionista contemporánea

MASTERS INTERNACIONALES DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR - P 57

DRA. WARENNY MONTERO MORILLO - ANESTESILOGA CARDIOVASCULAR - P 86

Director Editor

Lic. Alberto Rodríguez Fonseca

Correción de Textos

Lic. Alberto Rodríguez Galeno

Fotografía

Sebastian Rodríguez Inciarte

Darwin Pérez

Diseño y Diagramación

Confesor Sánchez A. cs.artistdesign

Administración y Contabilidad

Lic. Mariana Inciarte

Asesor Jurídico Peguero & Asociados

Contactos

+1 829-570-9979

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REVISTA SODOCICAR es una publicación de la Sociedad Dominicana de Cirugía

Cardiovascular

Queda prohibida la reproducción parcial o total del contenido de esta edición, su tratamiento informático o su transmisión por cualquier medio, sin permiso explícito de la empresa editora o la entidad emisora. Todos los anuncios, fotos, textos e ilustraciones se publican con previa autorización de los anunciantes.

Un nuevo horizonte en la historia de la cirugía cardiovascular dominicana

El nacimiento de esta primera Revista Científica no es un hecho fortuito; es la cristalización de décadas de evolución, esfuerzo y madurez de la cirugía cardiovascular en la República Dominicana. Quienes hoy asumimos la responsabilidad de guiar nuestra Sociedad Médica entendemos que el progreso científico no solo se mide por las horas en el quirófano o el éxito de una circulación extracorpórea, sino por la capacidad de registrar, analizar y perpetuar nuestro propio conocimiento.

Nuestra historia formal como gremio comenzó a escribirse el 28 de abril de 1999, fecha de nuestra fundación oficial, consolidada posteriormente ante el Estado mediante el Decreto Presidencial número 361-00. Desde aquellos primeros pasos institucionales, el compromiso ha sido inquebrantable: elevar los estándares de la especialidad y ofrecer a los pacientes dominicanos una respuesta quirúrgica de clase mundial en su propia tierra.

Este presente de vanguardia no habría sido posible sin el coraje, la visión y la destreza de nuestros grandes pioneros. Es un deber de estricta justicia honrar en estas líneas a los doctores Ludovino Sánchez, Angel Chang Aquino, Hernán Cruz, Antonio Echavarría, Miguel Guerrero, Leonel Lembert, Guanionex Flores, Wallih Elías, Agustín Reynaldo Vargas y Julio César Barnett. Ellos, con recursos limitados, pero con una determinación inquebrantable, abrieron las puertas de la especialidad, formaron a las siguientes generaciones y demostraron que en la República Dominicana se podía hacer cirugía cardíaca y vascular con el más alto rigor.

Aquel camino trillado por nuestros maestros, se ramifica hoy en instituciones que son orgullo de la medicina nacional. Hospitales y centros emblemáticos como el Centro de Diagnóstico Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT), el Centro de Cardio-NeuroOftalmología y Trasplante (CECANOT), el Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS), el Hospital Metropolitano de Santiago (HOMS) y el Instituto Dominicano de Cardiología (IDC), Grupo Medico Mac Center, representan hoy los grandes bastiones de nuestra práctica. En sus quirófanos se resuelven diariamente patologías complejas que en el pasado exigían el traslado mandatorio del paciente al extranjero, consolidando una red de excelencia que cubre tanto la capital, como las distintas regiones del país.

Sin embargo, existía una asignatura pendiente: un órgano oficial de difusión científica. La literatura médica global está repleta de casuísticas anglosajonas o europeas. Pero nuestra realidad epidemiológica, nuestros recursos y los desafíos sociodemográficos de nuestros pacientes caribeños requieren soluciones analizadas desde nuestra propia óptica. Esta revista nace con el firme propósito de evidenciar nuestra casuística, fomentar la investigación local desde las residencias médicas hasta los cirujanos consagrados, y establecer los consensos clínicos adaptados a la realidad de nuestro sistema de salud.

“La medicina que no se escribe, no se hereda; y la ciencia que no se comparte, se extingue en el anonimato del quirófano.”

Este primer volumen es, por tanto, un tributo al pasado, pero, sobre todo, un compromiso con el futuro. El bisturí es solo una parte de nuestra labor; la pluma y la investigación son las herramientas que garantizan la trascendencia de nuestra sociedad.

Agradecemos profundamente a los autores, revisores y al comité editorial que han hecho posible este debut digital e impreso. A nuestros lectores, los invitamos no solo a consumir estas páginas, sino a ser protagonistas activos de los próximos números.

“La historia de la cirugía cardiovascular dominicana se escribe a partir de hoy con tinta indeleble”.

Dr. Juan Nathanael Morales

Presidente

Sociedad Dominicana de Cirugía

Cardiovascular

Patología de la Válvula

Aórtica: Fisiopatología y Avances Terapéuticos

La válvula aórtica es el componente crítico que regula la comunicación entre el ventrículo izquierdo (VI) y la aorta (Ao). Más que una estructura aislada, forma parte de un complejo funcional integrado por el anillo aórtico, las valvas, los senos de Valsalva y la unión sinotubular. Su enfermedad representa una de las entidades con mayor morbimortalidad cardiovascular, ocupando el tercer lugar en prevalencia tras la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad coronaria, con una incidencia estimada del 7% en la población global.

La causa de estas afecciones varía según la longevidad y el desarrollo regional. En países industrializados y pacientes mayores de 65 años, la causa predominante es la degeneración fibrocalcificada

En adultos jóvenes, la válvula aórtica bicúspide (anomalía congénita más frecuente) lidera la incidencia, mientras que, en naciones en vías de desarrollo, la fiebre reumática persiste como un desafío estructural. En el escenario agudo, la endocarditis infecciosa y la disección aórtica emergen como causas críticas de disfunción valvular súbita.

La patología se presenta en dos formas hemodinámicas principales:

1. Estenosis Aórtica (EA): Caracterizada por una calcificación fibroesclerótica que obstruye el flujo de salida. Esta sobrecarga de presión crónica obliga al VI a desarrollar una hipertrofia concéntrica para mantener el gasto cardíaco. Con la progresión, el remodelado claudica, derivando en fibrosis miocárdica y falla ventricular izquierda.

2. Insuficiencia Aórtica (IA): Originada por alteraciones en los velos o dilatación de la raíz aórtica (ej. Síndrome de Marfan). Genera un flujo retrógrado diastólico que impone una sobrecarga de volumen, resultando en una hipertrofia excéntrica y dilatación cavitaria. El “punto crítico” se alcanza cuando fallan los mecanismos de distensibilidad miocárdica, concluyendo en insuficiencia cardíaca congestiva.

Diagnóstico y Evaluación

El diagnóstico moderno trasciende la auscultación clínica (donde destacan el soplo sistólico rudo en la EA y el soplo diastólico aspirativo en la IA) para apoyarse en la tecnología avanzada:

• Ecocardiografía Doppler: Herramienta de primera línea para medir la severidad. En la IA, parámetros como la Vena Contracta (>6 mm), el volumen regurgitante (VR ≥60 ml/latido) y el EROA definirán el grado de lesión. En EA, área valvular <1 cm, gradiente >40 mmHg y flujo transvalvular >4 m/s.

• Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): Consolidada como el gold standard ante hallazgos ambiguos. Es vital para cuantificar la fracción de regurgitación y detectar fibrosis subclínica (Realce Tardío de Gadolinio), un predictor pronóstico superior a la fracción de eyección tradicional.

• TAC Multidetector (Gated-CT): Indispensable para evaluar la anatomía de la aorta ascendente, el score de calcio y la planificación de intervenciones transcatéter o cirugía de la raíz.

• Biomarcadores (NT-proBNP): Su elevación persistente en pacientes asintomáticos es ahora un indicador de clase IIa para considerar la intervención proactiva.

Tendencias y Decisiones Terapéuticas

La aparición de la tríada clásica —disnea de esfuerzo, angina y síncope— indica un pronóstico sombrío sin cirugía. No obstante, la tendencia actual de las Guías 2025 es intervenir antes de los síntomas si existe una caída de la FEVI ≤55% o un diámetro telesistólico indexado >22 mm/m, buscando preservar la arquitectura miocárdica.

La decisión terapéutica es hoy responsabilidad del Heart Team, basándose en el concepto de “Lifetime Management”:

• Selección de la Protésica: En pacientes <65 años se priorizan las válvulas mecánicas por su durabilidad. Entre los 65 y 75 años, la decisión es individualizada. Para mayores de 70 años o pacientes frágiles, se recomienda TAVI

• La implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI), como el sistema de las válvulas Edward y Myval, es la terapia de elección por su mínima invasividad en paciente de 70 años en adelante, sobre todo paciente que tiene una morbilidad importante.

• El reemplazo, sustitución o reparación: de la válvula aórtica enferma, en paciente jóvenes de 65 años o menos se realiza mediante cirugia a corazon abierto por Esternotomía o técnica mínima invasiva mediante esternotomía parcial o una pequeña toracotomía lateral derecha

• Las prótesis valvulares mecánicas su ventaja es la durabilidad, pero requieren anticoagulación de por vida, mientras que las biológicas no requiere anticoagulación pero tiene una vida promedio de 15 años.

• La innovación de la cirugía: de la válvula aórtica, su tendencia es a la mínima invasión y preservación de la válvula, que dependerá siempre de la condición estructural de la válvula.

El éxito en 2026 radica en la integración de la imagen avanzada y la selección estratégica del procedimiento. La transición hacia una intervención más temprana, apoyada en tecnología de vanguardia y equipos multidisciplinarios, garantiza no solo la supervivencia, sino una calidad de vida óptima para el paciente con patología aórtica.

ENFERMEDAD CORONARIA Enfoque Básico al Tratamiento

La enfermedad coronaria continúa siendo la principal causa de muerte a nivel global, a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas. Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de mortalidad mundial (19.8 a 20.5 millones de muertes anuales, lo que representa cerca del 32% del total mundial), 85% de estas muertes son por infartos y accidentes cerebro-vasculares. Esta supera la mortalidad por todos los canceres combinados. Este panorama obliga a una actualización constante del conocimiento clínico y científico en torno a su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.

Los hombres suelen desarrollar la enfermedad coronaria 10 años antes que las mujeres; estas a su vez padecen esta enfermedad después de la menopausia, ya que antes de este periodo, están protegidas de forma natural por los estrógenos. Aunque se ha considerado históricamente una enfermedad de hombres, es la principal causa de muerte en mujeres a nivel mundial.

En los últimos años, la comprensión de la enfermedad coronaria ha evolucionado desde una visión centrada exclusivamente en la obstrucción luminal hacia un enfoque más integral que incluye inflamación vascular, disfunción endotelial, carga aterosclerótica global y características de vulnerabilidad de la placa. Asimismo, la incorporación de técnicas avanzadas de imagen intracoronaria, fisiología coronaria y biomarcadores ha refinado la estratificación del riesgo y la toma de decisiones terapéuticas.

En el ámbito terapéutico, las estrategias de revascularización han sido redefinidas por la evidencia contemporánea y por las recomendaciones de guías internacionales como las de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology / American Heart Association, que enfatizan la selección individualizada del paciente, la revascularización completa cuando está indicada y la optimización del tratamiento médico como pilar fundamental.

En este artículo revisamos, de manera breve, las Herramientas Diagnósticas Emergentes y las Estrategias Terapéuticas, orientadas a la toma de decisiones en escenarios reales.

Las herramientas diagnósticas en la enfermedad coronaria tienen como objetivo confirmar la presencia de isquemia miocárdica o visualizar directamente las arterias coronarias. En este artículo, por razones de espacio, solo las mencionaremos. Las dividimos en no invasivas e invasivas

NO INVASIVAS:

• Electrocardiograma (EKG), detecta cambios de isquemia, es la primera prueba en dolor torácico.

• Ergometria (prueba de esfuerzo), busca inducir cambios eléctricos o síntomas mediante el ejercicio.

• Ecocardiograma, puede revelar cambios en la contractilidad inducidos por isquemia. Puede ser simple o de estrés, con ejercicios o fármacos, detecta áreas con mala perfusión bajo estrés.

• Medicina Nuclear (SPECT/PET), útil para evaluar flujo sanguíneo al miocardio.

• Angiotomografia Coronaria (Angio-TC), para detectar placas y/o estenosis de forma no invasiva. Útil en pacientes con riesgo de enfermedad bajo-intermedio.

• Biomarcadores Cardíacos (troponinas), son claves en el síndrome coronario agudo, su elevación sugiere daño miocárdico.

INVASIVAS:

• Coronariografia (cateterismo cardiaco), representa el Gold standard para visualizar directamente las arterias coronarias, permitiendo además tratamiento en el mismo acto (angioplastia y/o stent).

• Ultrasonido Intravascular (IVUS), este evalua la pared arterial desde dentro, es muy útil en casos complejos.

• Reserva Fraccional de Flujo (FFR), mide la importancia funcional de una estenosis, lo que ayuda a decidir si una lesión requiere intervención.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Estas tienen principalmente tres objetivos:

1- alivio de los síntomas (angina).

2- Prevención de eventos (infarto, muerte).

3- Mejoría de calidad y expectativa de vida.

Comprende tres bloques:

• Tratamiento médico:

-A base de antiagregación plaquetaria, la base fundamental es el uso de aspirina, según el caso se puede combinar con un segundo antiagregante como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel. Es importante destacar que en síndrome coronario agudo o post-stent, es imprescindible el uso de doble antiagregación plaquetaria (aspirina + uno de los ya mencionados).

-Control del colesterol, mediante el uso de estatinas de alta intensidad (Atorvastatina, Rosuvastatina), con el objetivo de mantener LDL muy bajo.

Conclusión

-Anti anginosos, tipo Betabloqueadores, Nitratos, Calcioantagonistas, con la finalidad de disminuir el consumo de oxígeno del miocardio y por consecuencia, alivio del dolor.

-Modificación de factores de riesgos, como suspensión del tabaco, control de diabetes, ejercicio regular, dieta mediterránea (rica en grasas poliinsaturadas).

• Intervención Coronaria Percutánea: Incluye Angioplastia simple, Angioplastia + Stent.

• Cirugía de Revascularización Miocárdica: Los conocidos Bypass o Puentes Coronarios, donde se utiliza principalmente arteria mamaria (izquierda, derecha o ambas), vena safena interna, arteria radial, entre otros injertos. Representa habitualmente entre el 40% y el 60% de todas las intervenciones cardíacas en adultos según datos de registros internacionales y sociedades especializadas. Se puede realizar tanto con circulación extracorpórea o sin esta; por igual, también es posible realizarla de forma mínimamente invasiva (sin esternotomía).

La mortalidad operatoria actual para la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) aislada se sitúa globalmente entre el 1% y el 3%. Estos porcentajes varían según el perfil de riesgo del paciente y la urgencia del procedimiento. En pacientes programados (electivos) la mortalidad pudiera ser tan baja como 1.1% a 2.8%, dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico en estos procedimientos.

Algunos factores aumentan el riesgo quirúrgico: entre estos, la edad avanzada, deterioro de la función renal, diabetes mellitus insulinodependiente, obesidad y disfunción ventricular izquierda. Afortunadamente, los avances en los conocimientos anestésicos, cuidados intensivos y postoperatorios, han disminuido bastante la mortalidad de estos factores de riesgo.

Finalmente, exhortamos a la población general a asistir a sus chequeos regulares con la finalidad de detectar cambios en su salud con la finalidad de controlar los factores de riesgo modificables y mantener un estilo de vida saludable para prevenir eventos cardiacos mayores.

Al margen de lo sugerido por su médico de cabecera, conviene recordar que tanto la guías americanas (American College of Cardiolgy / American Heart Association) como las europeas (European Society of Cardiology) son bastantes consistentes en los siguiente: en enfermedad compleja (tronco, tres vasos y/o diabéticos), la cirugía de revascularización miocárdica (CABG) suele ser la estrategia de referencia para mejorar la supervivencia, por lo que otras opciones de tratamiento, sin estar explícitamente contraindicadas, no ofrecen los mejores resultados a largo plazo.

Queremos enfatizar, para la población general, la necesidad de realizar chequeos periódicos de salud, a fin de detectar oportunamente factores de riesgo que pueden ser corregidos antes que la enfermedad tome un curso que amerite un tratamiento más complejo.

Enfermedad Arterial Periférica: Cuando las Piernas Piden Ayuda al Corazón

La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una afección común pero a menudo subestimada que afecta a millones de personas en todo el mundo.

El sistema circulatorio funciona como una compleja y perfecta red de carreteras por la cual viajan la sangre, el oxígeno y los nutrientes esenciales hacia todo el organismo. Pero, ¿qué sucede cuando estas vías principales se estrechan o se bloquean? Esto es a lo que llamamos Enfermedad Arterial Periférica (EAP), un trastorno circulatorio común en el que las arterias estrechadas reducen drásticamente el flujo sanguíneo hacia las extremidades, principalmente las piernas. Comprender la EAP es vital, pues es un indicador directo de nuestra salud cardiovascular general.

Etiología: ¿Por qué se estrechan las arterias?

La etiología, o la causa principal del desarrollo de la EAP, es un proceso patológico conocido como Aterosclerosis. Imaginemos las tuberías de una casa, que con el paso de los años, acumulan sarro en su interior, disminuyendo la presión y el paso del agua. En nuestro cuerpo, este “sarro” se llama placa aterosclerótica, y está compuesta por depósitos de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que circulan en la sangre.

Con el tiempo, esta placa se endurece y estrecha las paredes arteriales, limitando el flujo de sangre rica hacia los músculos de las piernas. Si bien el envejecimiento natural influye, existen factores que aceleran este proceso. El tabaquismo es, sin duda, el principal enemigo de las arterias, seguido por condiciones crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial y niveles elevados de colesterol. El sedentarismo y la obesidad también son factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de esta condición.

Dr.

Malquiel C. Quezada de León

Cirujano Cardiovascular y Endovascular

Expresión Clínica: Las señales de alerta

La manifestación clínica de la EAP puede ser engañosa; en sus fases iniciales, muchos pacientes son completamente asintomáticos. Sin embargo, el síntoma distintivo y clásico es la “claudicación intermitente”. Para el paciente, esto se traduce en un dolor muscular, calambre o fatiga severa, generalmente en las pantorrillas o muslos, que aparece al caminar o hacer ejercicio, y que de forma característica, desaparece tras unos minutos de descanso.

En etapas más avanzadas, el dolor aparece incluso en reposo, especialmente por la noche al subir las piernas a la cama donde la piel se vuelve fría, pálida o azulada, se pierde el vello en los dedos y las uñas crecen frágiles. La complicación más grave es la aparición de úlceras o heridas que no cicatrizan, lo que puede desembocar en gangrena y en casos extremos no tratados, en la necesidad de una amputación.

Método Diagnóstico: Confirmando la sospecha

El diagnóstico debe hacerse mediante pruebas como el ITB (Índice Tobillo-Brazo), estudios de imagen como el Ultrasonido Doppler, la Angiografía y la Angiotomografía, que deben ser indicadas por el especialista vascular, así como una evaluación completa del paciente por parte del cirujano Cardiovascular o Vascular Periférico.

Tratamiento: Tres Pilares para Salvar las Piernas

El manejo de la EAP se basa en un enfoque escalonado y multidisciplinario:

1. Modificación del Estilo de Vida (El Pilar Fundamental):

• Dejar de fumar. Es fundamental para evitar complicaciones y la amputación.

• Ejercicio programado. Suena contradictorio, pero caminar hasta que aparezca el dolor, descansar y volver a caminar es la mejor terapia. Esto estimula al cuerpo a crear nuevas rutas sanguíneas (nuevos vasos arteriales)

• Buena Alimentación. Con reducción de las grasas, los azúcares y la sal.

2. Tratamiento Médico Farmacológico: Aplicado por un especialista competente (Cirujano Cardiovascular o Vascular Periférico).

3. Procedimientos de Revascularización:

• Angioplastia: Mediante un catéter introducido por la ingle o la muñeca, se infla un balón para abrir la arteria y se puede colocar un stent para que no se cierre.

• Cirugía de Bypass: donde se usa una vena del propio paciente o un tubo sintético para “puentear” la zona bloqueada.

Conclusión

En conclusión, la Enfermedad Arterial Periférica es una señal de alerta temprana de nuestro sistema circulatorio que no debe ser ignorada. Reconocer síntomas clave como el dolor al caminar y buscar un diagnóstico oportuno mediante pruebas sencillas realizadas por un Cirujano Cardiovascular puede prevenir complicaciones que amenazan la extremidad y la vida. Con los cambios de hábitos adecuados y el acompañamiento médico correcto, los pacientes pueden restaurar su movilidad, proteger su salud cardiovascular a largo plazo y mantener una excelente calidad de vida.

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PIE DIABÉTICO: TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

La diabetes es una seria amenaza para la salud mundial, desde el año 2000 la prevalencia estimada de diabetes tipo 1 y 2, en edades comprendidas entre 20 y 79 años aumentó de 151 millones, 4,6% de la población mundial a 463 millones, 9,3% en la actualidad. Se pronostica que para el año 2045, esa cifra aumentará de manera alarmante hasta 700 millones 10,9%.

Definición

El pie diabético es una entidad clínica compleja formada por tres pilares, el neuropático, el isquémico y el infeccioso. Su desarrollo parece correlacionarse con el mal control metabólico de la enfermedad, puede aparecer en diabéticos con buen control glucémico, mientras que pacientes con diabetes mal controlada pueden verse libres de ello. El abordaje del pie diabético debe ser multidisciplinario, se estima que en EE. UU el 20% de los diabéticos precisarán ingresos hospitalarios alguna vez en su vida por este problema, con una tasa de amputación de hasta un 25%. Cada 20 segundos, en algún lugar del mundo alguien sufre la amputación de una extremidad inferior como consecuencia de la diabetes.

Neuropatía diabética

La neuropatía periférica diabética es el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlceras del pie diabético. La prevalencia informada oscila entre el 16% y el 66% y se cree que aumenta con la duración de la diabetes y el control deficiente de la glucosa, afectando los nervios de las extremidades inferiores, lo cual provoca una pérdida progresiva de la sensibilidad, entumecimiento, ardor y hormigueo. Los pacientes pueden sufrir lesiones severas, necrosis o graves deformidades articulares como la artropatía de Charcot sin ser conscientes de ello.

Enfermedad Arterial periférica

La enfermedad arterial periférica contribuye al desarrollo del 50% de la úlcera del pie diabético y juega un papel en el 70% de la mortalidad. Puede estar presente o combinada con la Neuropatía diabética en un 45% de las ulceraciones de las extremidades inferiores. Se caracteriza por la obstrucción del flujo sanguíneo, comúnmente en la arteria tibial posterior, lo cual impide la cicatrización de la úlceras, por lo que, las intervenciones de revascularización endovasculares o mediante bypass quirúrgico, resultan ser vitales para salvar la extremidad.

Infección

La infección en el pie diabético representa una seria amenaza del miembro inferior afectado, por lo que, tiene que ser evaluada y tratada rápidamente. Debido a que todas las úlceras están colonizadas con patógenos potenciales, debe diagnosticarse por la presencia de signos o síntomas de inflamación tales como: rubor, calor, induración, dolor, sensibilidad o presencia de secreción purulenta. El Staphylococcus aureus es el patógeno predominante en la mayoría de los casos y las infecciones crónicas más severas a menudo son polimicrobianas.

Principios fundamentales del tratamiento

La mayoría de la úlcera del pie diabético cicatrizarán si el clínico basa su tratamiento en los principios descritos a continuación. Con una gestión integral, un gran porcentaje de las amputaciones se podría prevenir.

Descarga de presión:

Es esencial proteger la úlcera del trauma constante biomecánico. El estándar de tratamiento es el uso de dispositivos de descarga, como el yeso de contacto total o botas removibles a la altura de la rodilla, combinados con calzado apropiado.

Restauración de la perfusión tisular:

En pacientes con una presión en el tobillo <50 mmHg o un ITB <0,5 debe considerarse la obtención urgente de pruebas vasculares de imagen y, cuando los hallazgos sugieran que es apropiado, la realización de una revascularización.

Tratamiento de la infección:

Incluye limpieza, desbridamiento de todo el tejido necrótico y el uso inmediato de terapia antibiótica. Las infecciones leves se manejan con antibióticos orales como Amoxicilina-Ácido Clavulánico o Levofloxacina, mientras que las infecciones moderadas o graves requieren intervención quirúrgica urgente y antibióticos intravenosos de amplio espectro como: Ertapenem, Daptomicina o Linezolid.

Conclusiones

El pie diabético es una entidad clínica compleja desencadenada por tres factores: el neuropático, isquémico e infeccioso y de un control metabólico deficiente. Si sus complicaciones no se tratan de manera adecuada, conllevaría a un aumento de ingresos hospitalarios y morbimortalidad. Es por ello, que se requiere un manejo multidisciplinario efectivo.

Endarterectomía carotídea: Experiencia quirúrgica y resultados en pacientes tratados

La enfermedad arterial carotídea, como manifestación de la aterosclerosis sistémica, constituye una causa relevante de morbilidad neurológica debido a su estrecha relación con los eventos cerebrovasculares isquémicos.

A nivel poblacional, la aterosclerosis carotídea subclínica, definida por la presencia de placas o el aumento del grosor íntima-media, se observa en aproximadamente un 20–23% de la población adulta, con un incremento progresivo asociado a la edad.

En individuos mayores de 65 años, su prevalencia puede alcanzar o superar el 20%, especialmente en presencia de factores de riesgo cardiovascular. La estenosis carotídea significativa se presenta en un 0.7–4.6% de la población general, mientras que la estenosis severa asintomática oscila entre 0.1–3.1%. Se estima que entre el 10–15% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos son atribuibles a enfermedad carotídea, y en pacientes con estenosis severa asintomática bajo tratamiento médico óptimo, el riesgo anual de evento cerebrovascular se sitúa entre 0.5–1%.

En la actualidad, el manejo de la enfermedad carotídea ha evolucionado significativamente debido a los avances en el tratamiento médico intensivo. En muchos casos, esta patología puede permanecer asintomática hasta la aparición de eventos neurológicos mayores, lo que resalta la importancia de su diagnóstico oportuno y manejo adecuado. El tratamiento de la estenosis carotídea incluye medidas médicas e intervenciones quirúrgicas, siendo la selección terapéutica dependiente del grado de estenosis, la sintomatología y las características del paciente.

Dentro de las opciones quirúrgicas, la endarterectomía carotídea se ha consolidado como una estrategia eficaz en la prevención primaria y secundaria del evento cerebrovascular.

La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico dirigido a la eliminación de placas ateroscleróticas de la arteria carótida con el objetivo de prevenir eventos cerebrovasculares. En pacientes sintomáticos, está indicada cuando la estenosis es igual o mayor al 70%, y puede considerarse en el rango de 50–69% según factores clínicos individuales, recomendándose su realización idealmente dentro de los primeros 14 días posteriores al evento neurológico. En pacientes asintomáticos, se considera en casos de estenosis mayor o igual al 70%, siempre que el riesgo quirúrgico sea bajo y la expectativa de vida supere los cinco años.

A largo plazo, la endarterectomía carotídea ha demostrado ser un procedimiento duradero, con tasas de permeabilidad arterial elevadas y buenos resultados clínicos. Estudios con seguimiento prolongado reportan que más del 85% de los pacientes permanecen libres de eventos neurológicos significativos, con una baja incidencia de reestenosis clínicamente relevante.

Procedimiento Terapéutico Quirúrgico de Endarterectomía

El procedimiento se realiza mediante una incisión cervical que permite la exposición de las arterias carótidas, seguida de clampaje vascular, arteriotomía y extracción de la placa aterosclerótica. El cierre puede efectuarse de forma primaria o mediante parche, siendo esta última técnica preferida por su asociación con menor riesgo de reestenosis.

Aunque la angioplastia con colocación de stent representa una opción menos invasiva, la endarterectomía continúa mostrando superioridad en múltiples escenarios, particularmente en pacientes mayores de 70 años.

Las complicaciones asociadas incluyen accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, hematoma cervical y lesiones de nervios craneales. En centros con experiencia, la tasa de accidente cerebrovascular perioperatorio se sitúa aproximadamente entre 2–5%. La mortalidad perioperatoria es

inferior al 3% en pacientes asintomáticos y menor al 6% en sintomáticos. La intervención ha demostrado reducir de manera significativa el riesgo de eventos cerebrovasculares a largo plazo, siempre en el contexto de una adecuada selección de pacientes y tratamiento médico óptimo concomitante.

En nuestra experiencia, hasta la fecha, se han intervenido 31 pacientes, de los cuales 16 correspondieron al sexo femenino y 15 al masculino. Dentro de las comorbilidades asociadas, el 92% de los pacientes presentaban hipertensión arterial y el 68% diabetes mellitus tipo 2, lo que refleja la alta carga de factores de riesgo cardiovascular en esta población. La angiotomografía constituyó el método diagnóstico definitivo en el 100% de los casos, permitiendo una adecuada planificación quirúrgica.

Conclusión

En cuanto al manejo postoperatorio, todos los pacientes fueron ingresados a la unidad de cuidados intensivos durante al menos 24 horas para vigilancia estrecha, con un tiempo promedio de hospitalización de 5 días. Se registró como complicación un hematoma postquirúrgico, evidenciando una baja tasa de eventos adversos y resultados satisfactorios, acorde con los estándares internacionales reportados en centros especializados.

ABLACIÓN LÁSER

EN EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES

EN LA ENFERMEDAD VENOSA

La enfermedad venosa crónica (EVC) es un padecimiento común que afecta aproximadamente al 25% de las mujeres y el 15% de los hombres; y es más frecuente en el rango de edad de 25 a 44 años. La principal causa de insuficiencia venosa es la incompetencia valvular primaria. Es una enfermedad crónica con carga genética muy importante.

Signos y Síntomas de EVC. Prevención de Complicaciones.

Sin tratamiento, el reflujo venoso superficial puede progresar a enfermedad más severa con signos y síntomas que incluyen cansancio, pesadez, fatiga, hinchazón, calentón, várices y cambio de coloración distal en los miembros inferiores. Los daños pueden evolucionar a algún tipo de complicación como son las úlceras, trombosis y sangrado importante por estallido venoso.

En pacientes con insuficiencia venosa superficial (reflujo mantenido mayor de 0,5 segundos en ecografía doppler color/ultrasonidos), el manejo depende principalmente de la presentación clínica y de los hallazgos ecográficos, debiendo considerarse el impacto negativo de la EVC sobre la calidad de vida y el beneficioso balance costo-efectividad de la intervención. El objetivo principal del tratamiento es mejorar los síntomas y prevenir complicaciones, pero para algunos pacientes la apariencia cosmética mejorada también es una meta importante.

Ablación Endovenosa

La ablación endovenosa es un procedimiento que consiste en realizar el abordaje vascular mediante intervención mínimamente invasiva. El acceso vascular se realiza de forma percutánea canulando la vena a tratar mediante método guiado por ecografía.

Detalles del Procedimiento:

A continuación, se avanza un catéter directamente o bien a través de un introductor. El catéter o fibra se posiciona distal a la vena, se comprueba ecográficamente que el extremo de la fibra láser se encuentra en posición correcta. Se infunde anestesia tumescente. Se comienza la ablación térmica desde proximal a distal, retirando progresivamente el catéter o fibra que emite un calor que daña irreversiblemente la pared venosa.

Recuperación

Finalizado el procedimiento, se coloca media de compresión y se mantiene durante un tiempo variable desde 3 hasta 10 días. Los pacientes son dados de alta en el mismo día o al día siguiente según la complejidad del caso y/o criterio médico. El paciente generalmente debe caminar progresivamente durante los 3 días posteriores a la intervención y volverá a sus actividades cotidianas, incluyendo su vida laboral, a los 4-10 días de la intervención, en aquellos que precisen de un esfuerzo físico significativo, este tiempo puede alargarse.

Ventajas

El éxito técnico inicial y a corto plazo oscila entre el 90 y el 100%. El Tiempo de estancia hospitalaria, evolución posoperatoria y recuperación son más satisfactoria en comparación a la cirugía convencional. La mayoría de los estudios demuestran tasas de éxito a corto plazo del 97 al 98%. Se ha demostrado una mejoría significativa en la severidad de la enfermedad y un aumento significativo de la calidad de vida en los pacientes.

Conclusiones

La enfermedad venosa crónica es la entidad más frecuente de la patología vascular, y las varices originadas en los troncos safenos pueden causar importante morbilidad. El tratamiento quirúrgico convencional ha sido relegado como primera opción por el tratamiento endovascular, que ofrece ventajas significativas como la ausencia de una incisión en la ingle, menos dolor postoperatorio y tiempos de recuperación más rápidos. El tratamiento endovascular se ha convertido en el estándar actual.

Relación entre la Cardiopatía

Isquémica y la Estenosis

Carotídea: Una visión integral desde la práctica quirúrgica

La enfermedad aterosclerótica es, sin lugar a dudas, una patología sistémica. En la práctica clínica diaria, resulta cada vez más evidente que las manifestaciones localizadas —ya sea en el territorio coronario o carotídeo— no deben interpretarse como entidades aisladas, sino como expresiones de un mismo proceso fisiopatológico subyacente. La relación entre la cardiopatía isquémica y la estenosis carotídea representa un ejemplo paradigmático de esta interconexión vascular.

La cardiopatía isquémica continúa siendo la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial. Su base fisiopatológica radica en la formación de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias, que condicionan una reducción del flujo sanguíneo miocárdico. De forma paralela, la estenosis carotídea, particularmente en la bifurcación carotídea, constituye una causa mayor de eventos cerebrovasculares isquémicos. Ambas condiciones comparten factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo y envejecimiento.

Desde el punto de vista clínico, múltiples estudios han demostrado una alta prevalencia de enfermedad carotídea significativa en pacientes con cardiopatía isquémica, especialmente en aquellos con enfermedad coronaria multivaso. En mi experiencia en quirófano e investigación clínica (1) no es infrecuente encontrar pacientes candidatos a revascularización coronaria que, al ser evaluados de manera integral, presentan estenosis carotídeas concomitantes, muchas veces asintomáticas. Este hallazgo tiene implicaciones directas en la estrategia terapéutica y en la reducción del riesgo perioperatorio de eventos neurológicos.

La fisiopatología compartida se centra en la disfunción endotelial, la inflamación crónica y la acumulación de lípidos en la pared arterial. Sin embargo, existen diferencias hemodinámicas y biomecánicas entre el lecho coronario y el carotídeo que influyen en la evolución de las placas. En la bifurcación carotídea, las zonas de flujo turbulento favorecen la formación de placas vulnerables, con alto contenido lipídico y propensas a la embolización. En contraste, en las arterias coronarias, la progresión de la placa tiende a generar obstrucción luminal progresiva, aunque también pueden presentarse rupturas agudas con trombosis subsecuente.

Un aspecto crítico en la práctica clínica es la evaluación preoperatoria de pacientes con cardiopatía isquémica que serán sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Diversas guías recomiendan el tamizaje de enfermedad carotídea en pacientes con factores de riesgo elevados, antecedentes de eventos cerebrovasculares o soplos carotídeos. La identificación de una estenosis carotídea significativa (>70%) plantea el dilema terapéutico entre realizar un abordaje simultáneo o secuencial.

En mi criterio, la decisión debe individualizarse. El abordaje simultáneo (endarterectomía carotídea y bypass coronario en un mismo tiempo quirúrgico) puede ser beneficioso en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con alto riesgo de eventos cerebrovasculares. No obstante, este enfoque incrementa la complejidad del procedimiento y exige un equipo quirúrgico altamente experimentado.

Por otro lado, el abordaje secuencial permite una recuperación parcial entre intervenciones, pero puede exponer al paciente a riesgos intermedios.

La introducción de técnicas endovasculares ha ampliado el arsenal terapéutico. El stenting carotídeo, en combinación con la revascularización coronaria percutánea o quirúrgica, representa una alternativa menos invasiva en determinados pacientes. Sin embargo, la selección adecuada sigue siendo clave, considerando factores como la anatomía vascular, la estabilidad clínica y el perfil de riesgo del paciente.

Otro punto relevante es el manejo médico óptimo. Independientemente de la estrategia intervencionista, el control estricto de los factores de riesgo es fundamental. El uso de estatinas, antiagregantes plaquetarios y, en casos seleccionados, anticoagulación, ha demostrado reducir la progresión de la enfermedad aterosclerótica y mejorar los resultados a largo plazo. En este contexto, la adherencia terapéutica y el seguimiento multidisciplinario son pilares esenciales.

Finalmente, es importante resaltar que la coexistencia de cardiopatía isquémica y estenosis carotídea no solo aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, sino que también representa un marcador de enfermedad aterosclerótica avanzada. Por tanto, estos pacientes deben ser considerados de alto riesgo y manejados con un enfoque integral y proactivo.

Conclusión

La relación entre la cardiopatía isquémica y la estenosis carotídea refleja la naturaleza sistémica de la aterosclerosis. La identificación oportuna, la evaluación integral y la toma de decisiones individualizada son fundamentales para optimizar los resultados clínicos. Como cirujanos cardiovasculares, nuestro reto no es solo tratar lesiones específicas, sino comprender y abordar la enfermedad en su totalidad, anticipándonos a sus múltiples manifestaciones.

1. Estenosis carotídea asociada a cardiopatía isquémica en pacientes tratados con revascularización miocárdica; J.M. Sterling-Aracena, J. López-Taylor, D.F. Pinal-García et al. Cirugía Cardiovascular, vol. 30, 136-140. ELSEVIER, 2023.

Cirujano Cardiovascular y Torácico

cardiosterling_rd Dr. Juan M. Sterling Aracena

Panorama actual: Cardiopatías Congénitas en República Dominicana

Las cardiopatías congénitas (CC) constituyen hoy uno de los grandes retos y, al mismo tiempo, una de las mayores oportunidades de la medicina cardiovascular contemporánea. Con una incidencia global cercana a 8 por cada 1,000 nacidos vivos, estas anomalías estructurales del corazón han experimentado una transformación radical en su pronóstico. Gracias a los avances en diagnóstico prenatal, cuidados neonatales y cirugía especializada, más del 90% de los pacientes en países desarrollados alcanzan la edad adulta, redefiniendo la enfermedad como una condición crónica y no necesariamente fatal.

Sin embargo, esta evolución no ha sido homogénea. En regiones como el Caribe, las diferencias en acceso, infraestructura y organización sanitaria condicionan resultados dispares. En este contexto, la República Dominicana emerge como uno de los países con características demográficas —densidad poblacional y tasa de natalidad— que justifican plenamente la inversión en programas estructurados de cirugía cardíaca pediátrica. Según estimaciones conservadoras, cada año nacen en el país alrededor de 1,500 niños con cardiopatías congénitas, de los cuales aproximadamente un 20% presenta formas críticas que requieren intervención quirúrgica en el primer año de vida.

Desde la perspectiva del Dr. Cardarelli, la realidad dominicana refleja una paradoja frecuente en sistemas de salud en desarrollo: la existencia de talento humano motivado y casos clínicos que justifican la inversión, frente a limitaciones estructurales que impiden una respuesta adecuada. A pesar de los esfuerzos en algunos centros, el sistema sanitario no está aún preparado para absorber la totalidad de la demanda. Como consecuencia, un número significativo de niños no accede a tratamiento oportuno y pasa a formar parte de una población creciente con cardiopatías congénitas no corregidas.

Dra. Ruch Gisela Núñez Faña

Cirujano Cardiovascular Y Torácico. Malformaciones Congénitas Cardiacas.

Las implicaciones de esta brecha son profundas, por las infecciones recurrentes, la dificultad respiratoria y la desnutrición. Teniendo como consecuencia, retraso en el crecimiento, múltiples hospitalizaciones, pérdida de escolaridad y una expectativa de vida reducida. Paradójicamente, el costo acumulado de su atención a largo plazo supera con creces la inversión necesaria para una intervención quirúrgica temprana. De hecho, estudios recientes sugieren que el tratamiento de las cardiopatías congénitas en el país podría alcanzar una relación costo-efectividad altamente favorable, estimando aproximadamente 131 dólares, por año de vida vivido sin la condición. Considerando que un niño operado puede vivir cerca de cuatro décadas de vida funcional, obteniendo un mejor impacto sanitario, social y económico.

El desarrollo de una respuesta efectiva requiere, fundamentalmente, dos pilares: recursos económicos y capital humano. Contrario a la percepción habitual, la inversión financiera necesaria es menor de lo que se presume para una especialidad de alta complejidad. Más determinante aún es la formación de equipos multidisciplinarios capaces de sostener programas de cirugía cardíaca pediátrica. En este sentido, la creación de dos o más centros especializados podría, en un plazo de tres a cinco años, formar profesionales con la autonomía necesaria para ofrecer atención continua y de calidad.

Experiencias locales refuerzan esta posibilidad. Iniciativas como las jornadas quirúrgicas en el Hospital Regional Infantil Arturo Grullón, en Santiago de los Caballeros, han demostrado que la cirugía cardíaca pediátrica es viable, siempre que exista acompañamiento, educación y compromiso institucional. En estos escenarios, el entusiasmo y la disposición al aprendizaje del personal local se convierten en activos fundamentales para el desarrollo sostenible de las mismas.

La cirugía cardíaca en cardiopatías congénitas es una de las expresiones más exigentes de la medicina moderna. Se trata de una disciplina de precisión absoluta, donde cada detalle influye en el resultado y donde el trabajo multidisciplinario no es opcional, sino esencial. Desde su origen en 1944, con la primera cirugía paliativa para la tetralogía de Fallot en el Hospital Johns Hopkins, hasta la actualidad, la especialidad ha evolucionado de manera extraordinaria, permitiendo la existencia de millones de adultos sobrevivientes, un escenario impensable hace apenas un siglo. Más allá de la técnica, existe también una dimensión profundamente humana que impulsa esta vocación. La idea de que un niño nazca con una sentencia de vida limitada constituye un poderoso motor para desafiar ese destino mediante el conocimiento, la destreza y el compromiso.

El panorama actual de las cardiopatías congénitas en la República Dominicana se sitúa, por tanto, en un punto de inflexión. Las cifras evidencian la magnitud del problema, pero también delinean una oportunidad concreta de transformación. La combinación de evidencia científica, voluntad institucional y cooperación internacional puede sentar las bases para un sistema más equitativo y eficiente.

Este artículo no solo expone una realidad, sino que invita a la acción de las autoridades competentes a tomar mediadas al respecto, para obtener en estos niños mejor calidad de vida. El futuro de cientos de ellos cada año depende de decisiones estratégicas que, de ser implementadas, podrían cambiar el curso natural de la enfermedad y consolidar un modelo de atención digno, oportuno y sostenible en sus años de vida.

Cirugía de Bentall - de Bono

Con los últimos avances en la medicina moderna, la implantación de seguros de salud con mayor cobertura a pacientes en la República Dominicana y el uso de imágenes diagnósticas avanzadas, se ha vuelto más fácil diagnosticar y tratar enfermedades complejas principalmente las del sistema cardiovascular, lo que representa un elemento clave en el diagnóstico temprano de enfermedades de la Aorta y por ende su tratamiento en etapas tempranas, disminuyendo así las complicaciones relacionadas a esta enfermedad.

La Cirugía de Bentall - De Bono

Es un procedimiento cardíaco complejo que se utiliza principalmente para tratar enfermedades que afectan la raíz de la aorta y la válvula aórtica, como los aneurismas de la aorta ascendente o la insuficiencia aórtica asociada a dilatación. Fue descrita por primera vez en 1968 por Hugh Bentall y Antony De Bono, y desde entonces se ha convertido en una técnica fundamental dentro de la cirugía cardiovascular moderna.

Uno de los principales aspectos de esta cirugía es su indicación. Generalmente se realiza en pacientes con aneurismas de la raíz aórtica, disección aórtica tipo A, o enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan. En estos casos, la dilatación de la aorta compromete tanto la estructura de la arteria como el funcionamiento de la válvula aórtica, lo que puede poner en riesgo la vida del paciente debido a la posibilidad de ruptura o insuficiencia cardíaca.

La cirugía de Bentall - De Bono no es una operación común. Es considerada una de las más complejas dentro de la cirugía cardíaca porque:

• Reemplaza simultáneamente la válvula aórtica, la raíz aórtica y la aorta ascendente.

• Requiere reimplantar las arterias coronarias.

• Necesita circulación extracorpórea y un equipo altamente especializado.

Por estas razones, generalmente se realiza en centros con equipos multidisciplinarios experimentados y unidades de cuidados intensivos avanzadas. En el país existen hospitales y centros que cuentan con cirugía cardiovascular, lo que significa que tienen la capacidad técnica para realizar procedimientos complejos como el Bentall - De Bono en casos seleccionados.

Otro aspecto clave es la elección del tipo de válvula. Las válvulas mecánicas son duraderas y suelen preferirse en pacientes jóvenes, pero requieren anticoagulación de por vida para prevenir la formación de trombos. Por otro lado, las válvulas biológicas tienen menor riesgo de trombosis y no siempre requieren anticoagulación prolongada, pero su durabilidad es menor, lo que puede llevar a la necesidad de reintervenciones en el futuro.

Riesgos en La Cirugía De Bentall - De Bono

En cuanto a los riesgos, la cirugía de Bentall-De Bono es considerada de alto riesgo, aunque los avances en la técnica quirúrgica y en el cuidado perioperatorio han mejorado significativamente los resultados. Entre las posibles complicaciones se incluyen sangrado, infección, fallo cardíaco, accidente cerebrovascular y problemas relacionados con la reimplantación de las arterias coronarias. Sin embargo, en centros especializados, la tasa de éxito es elevada y la mortalidad operatoria ha disminuido considerablemente.

Manejo Postoperatorio

El manejo postoperatorio también es un componente esencial. Los pacientes requieren vigilancia en unidades de cuidados intensivos, control hemodinámico estricto y seguimiento a largo plazo. En particular, aquellos con válvulas mecánicas deben mantener un adecuado control de la anticoagulación, mientras que todos los pacientes necesitan evaluaciones periódicas mediante ecocardiografía para monitorizar el funcionamiento del injerto y la válvula.

Además, en las últimas décadas se han desarrollado variantes de la técnica clásica, como el procedimiento de Bentall modificado y las cirugías de preservación valvular (como la técnica de David), que permiten conservar la válvula nativa en ciertos pacientes. Estas alternativas buscan reducir complicaciones asociadas a las prótesis valvulares, aunque no son aplicables en todos los casos.

Conclusión

La cirugía de Bentall-De Bono es un procedimiento fundamental en el tratamiento de enfermedades complejas de la raíz aórtica. Sus principales aspectos incluyen una indicación precisa, una técnica quirúrgica exigente, la elección adecuada del tipo de prótesis y un manejo postoperatorio cuidadoso. Gracias a los avances médicos, esta intervención ofrece hoy en día una excelente oportunidad de supervivencia y calidad de vida para pacientes que, de otro modo, enfrentarían un pronóstico muy desfavorable.

La cirugía de Bentall-De Bono sí puede realizarse en la República Dominicana, pero es importante entender que se trata de un procedimiento altamente especializado, disponible principalmente en centros con servicios avanzados de cirugía cardiovascular.

Dr. Wascar Antonio Roa

Cirujano Cardiovascular y Endovascular

Evolución y Liderazgo en Cirugía Cardiovascular

El abordaje de las patologías cardiovasculares exige un nivel de precisión técnica y rigor metodológico que define la cúspide de la práctica quirúrgica. En el marco de esta primera edición de la publicación oficial de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular (SODOCICAR), dedicamos nuestro espacio central a analizar la trayectoria de uno de los pilares de nuestra especialidad: el Dr. Wascar Roa. Su ejercicio profesional representa un modelo de excelencia clínica y un referente en la estandarización de procedimientos de alta complejidad en nuestro país.

Con una sólida formación base en Cirugía General, el Dr. Roa orientó su desarrollo académico hacia la exigencia anatómica y funcional del corazón, com pletando su subespecialidad en Cirugía Cardiovascular. Su pericia quirúrgica se ha consolidado a través de entrenamientos internacionales de primer nivel, destacando su capacitación en Trasplante Cardíaco en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, España, y el dominio de técnicas de vanguardia en Cirugía Cardíaca Mínimamente Invasiva en el Lee Memorial Hospital de Florida, Estados Unidos. Esta conjunción de competencias le ha permitido implementar protocolos quirúrgicos avanzados en su práctica diaria.

El impacto de su labor trasciende el quirófano y se evidencia en su activa integración en la comunidad científica global. El Dr. Wascar Roa es miembro activo de la Sociedad Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS), la Sociedad Española de Cirugía de Tórax, la Sociedad Dominicana de Cardiología y la Sociedad Militar de Ciencias Médicas. En el ámbito institucional nacional, su capacidad de gestión y liderazgo quedó patente durante su labor como pasado presidente de SODOCICAR, período en el cual impulsó el desarrollo académico y el fortalecimiento gremial de la especialidad.

A continuación, presentamos una entrevista exclusiva orientada a desglosar la visión clínica y académica del Dr. Roa. En este intercambio, abordaremos sus perspectivas sobre la evolución de las técnicas quirúrgicas, el manejo de pacientes con alto riesgo cardiovascular y los retos que enfrentan las nuevas generaciones de cirujanos torácicos. Les invitamos a profundizar en la mentalidad científica y la experiencia basada en la evidencia de un maestro de nuestra medicina.

Dr. Roa, usted posee formación en cirugía mínimamente invasiva por el Lee Memorial Hospital de Florida, EEUU. ¿Cómo ha transformado esta técnica el pronóstico de recuperación y la reducción de complicaciones en el paciente cardiovascular dominicano frente a la cirugía abierta tradicional?

Dr. Wascar Roa: Realmente, la cirugía mínimamente invasiva tiene grandes beneficios frente a la cirugía tradicional. Por ejemplo, la cirugía mínima invasiva no se hace a través del esternón completo, exceptuando la de la válvula aórtica, donde una de las técnicas permite abrir la mitad del esternón y la otra se puede hacer mediante una

toracotomía lateral derecha. La válvula mitral siempre se hace por toracotomía derecha. Lo que significa que nos ahorramos el trauma de abrir todo el hueso del esternón, que es la principal fuente de dolor en los pacientes posquirúrgicos.

Esto hace, además, que haya menos infecciones y una recuperación e inserción del paciente más rápida a su vida laboral y a sus actividades normales. O sea, que cuando manejamos la técnica mínima invasiva, esto tiene muchísimas ventajas por encima de la cirugía abierta. Hacemos el mismo procedimiento por una incisión más pequeña, con menos trauma y un resultado más estético, sobre todo para las pacientes femeninas; en lugar de una cicatriz en todo el tórax, le haces una incisión lateral que se puede cubrir perfectamente con el traje de baño en la playa o usando ropa habitual sin problemas. Todo esto, son beneficios que tiene la cirugía mínimamente invasiva sobre la tradicional.

Su entrenamiento en el Hospital Reina Sofía de Córdoba, España —referente mundial en trasplantes— le otorga una visión privilegiada. ¿Qué tan cerca está el sistema de salud dominicano de estandarizar los protocolos de trasplante cardíaco que usted conoció en Europa?

Los beneficios de tener un equipo que haga trasplantes cardíacos son inmensos. Significa que a un paciente que prácticamente no tiene oportunidad de vivir, le puedes devolver la vida. Lamentablemente, el corazón tiene la diferencia frente a otros órganos de que el donante tiene que ser siempre un paciente cadavérico. En un país como este, donde tenemos tantos accidentes de tránsito, somos proporcionalmente líderes mundiales (muchos de ellos en motocicletas), aunque no queremos que nadie fallezca, si ese individuo ya no tiene oportunidad de vida, puede darle vida a otro paciente. Nosotros iniciamos ese programa en la Plaza de la Salud y también lo llevamos a CECANOT. Tuvimos la oportunidad de hacer algunos trasplantes cardíacos, unos exitosos y otros no tan exitosos, como ocurre con todo lo que comienza.

El programa se debilitó por varios factores; para mí, el principal es el factor cultural. Todavía los dominicanos no estamos preparados para aceptar la donación, sobre todo de un trasplante que involucra tanta complejidad como el cardíaco. La complejidad no es desde el punto de vista técnico, porque tenemos equipos que lo manejan perfectamente; es la parte cultural. El dominicano no tiene esa cultura de que si muere donará sus órganos; aquí hasta la cremación es un tema. A la gente le gusta que su familiar se vaya con todos sus órganos porque entienden que así Dios los recibirá con mayores bendiciones. Pero creo que Dios se siente bien también si esa persona, aún después de muerta, puede ser útil. En estos momentos estamos a punto de formar un equipo de ECMO y ya vamos a tener los equipos en el país, lo que representa una oportunidad para preservar a un paciente en muy malas condiciones y poder llevarlo a un trasplante. Entiendo que debemos retomar este tema, hacer una campaña para concientizar a la población y lograr que esos órganos no se pierdan, sino que salven vidas. En España, por ejemplo, existe una cultura en la que la gente anda con su tarjeta en el bolsillo expresando su voluntad de donar; un solo paciente fallecido puede donar córneas, riñones, hígado, pulmones y el corazón.

Como especialista en Cirugía General y Cardiovascular, ¿Cómo influye esa visión integral del cuerpo humano al abordar patologías complejas donde la hemodinámica y la respuesta sistémica se entrelazan?

Nuestra especialidad en cirugía cardiovascular tiene la ventaja, -como bien dices-, de integrar varios procedimientos y órganos, con los cuales podemos relacionarnos con otras especialidades. El cirujano cardiovascular tiene la formación para poder solucionar patologías cardíacas, así como patologías del sistema vascular. Eso hace que nosotros tengamos confluencia con otras especialidades; y no es que lo veamos como una ventaja sobre los demás, sino, que nues-

tro entrenamiento es un poquito más amplio. Entiendo que un cirujano cardiovascular debidamente entrenado —una persona que hace su curva de aprendizaje— aporta una experiencia en cirugía sumamente valiosa. Es una especialidad en la cual confluyen muchas patologías y para la que tenemos mucha capacidad de resolución.

Desde su perspectiva científica, ¿Cuál considera que ha sido el avance tecnológico más disruptivo que ha implementado en su práctica para el tratamiento de las valvulopatías o la revascularización coronaria?

No podemos negar que la tecnología y la inteligencia artificial en la medicina juegan hoy un papel preponderante. Sobre disrupción, podemos decir que en el ámbito valvular es donde más ha avanzado la tecnología. Hoy en día (claro, con clasificaciones de acuerdo a la edad para la tecnología a usar), todas las válvulas sin excepción (la pulmonar, la aórtica, la mitral, la tricúspide) se pueden cambiar a través de un catéter. Tú puedes sustituir una válvula enferma de manera percutánea sin hacerle ningún tipo de incisión amplia al paciente. Creo que este es quizás, uno de los avances más amplios que hemos logrado. En cuanto a la cirugía coronaria, para pacientes que se revascularizan y que necesitan pocos puentes, ya se hace también por mínima invasiva, con todas las ventajas que habíamos hablado antes. Además, la robótica ya está integrándose a estos dos tipos de patologías. Nosotros, los cirujanos, tenemos que ir evolucionando a la velocidad que nos lleva la tecnología, porque va a llegar un momento en que el cirujano que no se actualice permanentemente, terminará sentado observando lo que hacen los demás.

Como pasado presidente de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular, ¿cuáles considera que fueron los hitos institucionales que marcaron un antes y un después en la regulación y el prestigio de esta rama en el país?

Nuestra Sociedad Dominicana de Cirujanos Cardiovasculares es una institución que, dicho sea de paso, no había evolucionado tanto en relación al tiempo que tiene de fundada. Entendimos que eso nos obligaba a avanzar como cirujanos. Tuvimos la oportunidad de organizar grandes eventos como presidente de la sociedad (2020 al 2023); hicimos el primer y el segundo Congreso Internacional de Cirugía Cardíaca, junto a la Sociedad Dominicana de Cardiología, lo que entiendo le dio un gran repunte a nuestra sociedad. Hoy nos estamos preparando para que la sociedad haga su congreso sola. La integración fue clave: acoger a los nuevos cirujanos en el área, integrarlos a la institución y ponerlos a trabajar con nosotros, fue uno de nuestros grandes logros. A partir de ahí no nos hemos detenido, las presidencias siguientes han continuado esa labor y cada día hemos ido creciendo. Ya se nos reconoce como una sociedad con presencia institucional y prestigio.

En un entorno de salud cada vez más corporativo, ¿Cómo logra equilibrar la eficiencia administrativa y la sostenibilidad de los servicios cardiovasculares de alta complejidad con el humanismo médico?

La medicina nunca debe separarse del humanismo. La primera condición que debe existir para que un ser humano sea médico es que sea humanista. Usted tiene que tener vocación, porque si no, se convertirá en un comerciante de la medicina. En cuanto a los temas corporativos, sabemos que cada día los costos van aumentando con la misma tecnología, pero son costos equilibrados: invertimos más en un dispositivo, pero el paciente consume menos al final porque requiere menos tiempo de cuidados intensivos, menos días de ingreso y un menor uso de hemoderivados.

Por ejemplo, pongamos la válvula TAVI que colocamos de forma percutánea en posición aórtica. Esa válvula hoy en día muchas aseguradoras (ARS) no la cubren. Nosotros como sociedad tenemos que hacerles entender el beneficio de este dispositivo para el paciente (lo que va de la mano con el humanismo). Para un paciente de 80 años, operarlo de manera tradicional significa unos siete días de ingreso y un alto riesgo de complicaciones; sin embargo, con este enfoque endovascular, en 36 horas se va a su casa. Existen las enfermedades

catastróficas, y las cardiovasculares son las que más vidas cobran. Creo que nosotros, como sociedad científica, tenemos que preparar todo este portafolio basado en evidencia para que las instancias que manejan los recursos de salud entiendan la necesidad clínica de estas terapias.

Su pertenencia a la EACTS y la Sociedad Española de Cirugía de Tórax le permite estar a la vanguardia. ¿De qué manera estas redes globales de conocimiento benefician directamente a sus pacientes en la República Dominicana?

Al ser miembro de estas sociedades, uno tiene la oportunidad de recibir de primera mano todas las revistas y artículos sobre los nuevos avances para el tratamiento de las diferentes enfermedades. También tenemos la oportunidad de compartir con grandes maestros de la medicina cada año en sus congresos y obtener un gran aprendizaje. Te podrás imaginar que cuando leemos la evidencia, participamos en los debates y hablamos con estos maestros, todo influye de manera importante en nuestra preparación. La medicina no se detiene, se mantiene en evolución, y esta constante actualización de conocimientos termina aplicándose directamente en el quirófano para el beneficio y seguridad de nuestros pacientes.

Formar parte de la Sociedad Militar de Ciencias Médicas implica un rigor distintivo. ¿Cómo influye la disciplina y la ética militar en la organización de sus equipos quirúrgicos y en la seguridad del paciente?

La Sociedad de Ciencias Médicas Militares integra a todos los profesionales de la salud que son militares. -Como bien dices-, la disciplina de la milicia es lo que explica por qué es una de las instituciones que más perdura en el tiempo. El manejo de la medicina militar exige que los procesos se tengan que hacer estrictamente de acuerdo al protocolo, porque siempre tienes un nivel de supervisión enfocado en la calidad y en la cadena de mando. Me pasé muchos años siendo militar y aplicando ese rigor en mis equipos, aunque hoy ya nos encontremos en la honrosa posición de retiro.

Usted ha roto el molde del cirujano hermético para convertirse en un comunicador social. ¿Qué importancia tiene hoy que un especialista de su calibre use los medios de comunicación para combatir la desinformación en salud?

Entiendo que, ante la facilidad que hoy tenemos con los diferentes canales de comunicación y plataformas digitales, observamos que mucha gente da informaciones falsas solo por ganar audiencia. Muchas veces no son profesionales calificados; simplemente buscan algo en Google o en inteligencia artificial y se autodenominan “expertos”. La medicina es una ciencia y todos los profesionales de la salud debemos estar a la vanguardia defendiéndola,

porque estamos jugando con la vida de las personas. Por eso invito a todos los colegas a que aprovechen la oportunidad de informar de manera adecuada a su audiencia y a sus pacientes. La tecnología cambió la forma en la que la sociedad se comunica, y nosotros no podemos permitir que se difunda desinformación. Es nuestro deber compartir los conceptos médicos reales.

Desde su rol como “influencer” médico, ¿Cuál es el mensaje que considera más urgente transmitir a la población dominicana para frenar la alta incidencia de enfermedades isquémicas?

Bueno, no me considero tanto un “influencer”, pero siempre estoy dispuesto a informar. Las enfermedades isquémicas son indiscutiblemente las que más muertes causan en el mundo, por encima del cáncer; tenemos millones de muertes a nivel mundial. Me pregunto: ¿De qué manera puede el médico hacer conciencia en las personas? Las autoridades de la salud pueden hacer políticas públicas, pero si la gente no crea conciencia individual, nunca lo vamos a lograr. El mensaje urgente es mantener una buena alimentación. Además, si usted sabe que tiene un factor hereditario, sea consciente del riesgo que tiene y hágase sus chequeos preventivos. Si se le sube la presión, tómese su medicamento. Es un deber de todos los médicos hacer llegar este mensaje para lograr disminuir la letalidad de estas condiciones.

Un líder no solo opera, sino que enseña. ¿Cuál es su visión sobre la formación de los nuevos cirujanos cardiovasculares en el país para que alcancen los estándares internacionales que usted representa?

Lo resumo en una frase del profesor Juan Bosch: “Enseñar es aprender dos veces”. Como cirujano, tú tienes que hacer en algún momento tu curva de aprendizaje, pero luego tenemos el deber ineludible de ir enseñando a los que vienen detrás. Todo el que se gradúa llega con mucha teoría, pero la teoría es muy diferente a estar en el terreno de juego (el quirófano). En lo personal, siempre he sido muy abierto a apoyar a los cirujanos jóvenes, a ayudarlos para que mejoren su técnica. Cuando yo llegué al país al inicio de mi carrera, tuve la oportunidad de encontrar grandes maestros que me apoyaron y enseñaron; a ellos les agradezco mi formación. Esa transmisión intergeneracional de conocimiento es la única forma de garantizar la excelencia.

¿Cómo proyecta usted a la República Dominicana en el mapa del turismo de salud para procedimientos cardiovasculares de alta complejidad?

Esa es un área vital. La República Dominicana ya está sólidamente involucrada en el turismo de salud, y lo que nos toca es penetrar con mayor fuerza. Aquí ya tenemos

hospitales con logística casi de hoteles y que manejan seguros internacionales para recibir a los turistas. Hemos avanzado bastante como país. Lo que debemos hacer nosotros como sociedad médica especializada es insertarnos plenamente en esta dinámica, demostrando que poseemos la calidad técnica, el talento humano y los resultados clínicos para un gran posicionamiento internacional.

Después de enfrentar casos de alta mortalidad y complejidad, ¿Cuál es la filosofía de vida que mantiene al Dr. Wascar Roa enfocado y comprometido con la excelencia?

Entiendo que la filosofía debe ser la preparación permanente. Los casos complejos siempre van a existir, por lo que debemos prepararnos para que la complejidad radique en la enfermedad misma y no en un déficit técnico nuestro. A los jóvenes que rotan conmigo siempre les hago una anécdota: cuando yo comencé a operar, me estresaba muchísimo y me pasaba la noche entera revisando los libros y repasando con mis maestros. Hoy en día, cuando me programan un caso complejo, para mí es algo natural. Pero que sea natural no quiere decir que me confíe. Cada día trato de prepararme mejor.

Si aparece una técnica nueva, invertimos nuestros propios recursos para ir a entrenarnos. En mis inicios, la mortalidad en los pacientes posquirúrgicos cardiovasculares era alta a nivel global; hoy en día, gracias a la evolución de las técnicas y a los equipos quirúrgicos bien formados que tenemos aquí, la mortalidad se ha minimizado drásticamente. “Mi filosofía es que la medicina evoluciona y nosotros tenemos que evolucionar con ella”.

Si tuviera que definir el próximo gran paso para la medicina especializada en nuestra nación, ¿Hacia dónde debería apuntar la brújula del Dr. Wascar Roa en los próximos cinco años?

Creo que no podemos descender la velocidad a la que vamos. El próximo gran paso es la total integración de la inteligencia artificial y de los avances tecnológicos que cada día hacen más certero nuestro trabajo. El cirujano tiene que meterse esto en la cabeza, aprenderlo y hacer el entrenamiento. En mi caso, mientras esté vivo, nunca voy a dejar de avanzar. Tengo la inmensa suerte de tener un equipo quirúrgico con muy buenas condiciones, con colegas que piensan igual que yo y que siempre están a la vanguardia. Por tanto, mi brújula apunta a seguir aprendiendo y adaptando todas las técnicas novedosas que surjan, porque no podemos darnos el lujo de quedarnos rezagados.

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CON MÍNIMA INVASIÓN

La cirugía cardiovascular con mínima invasión reúne un conjunto de técnicas y estrategias terapéuticas diseñadas para tratar enfermedades del corazón, las arterias y las venas mediante abordajes menos agresivos que la cirugía abierta convencional. Su objetivo principal es resolver patologías complejas reduciendo al máximo el trauma quirúrgico, lo que se traduce en incisiones más pequeñas, o sin incisiones, menor manipulación de tejidos, menos dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. Dentro de este campo se incluyen procedimientos por mini incisiones, asistencia endoscópica o robótica, abordajes híbridos y técnicas endovasculares o percutáneas guiadas por catéter.

En el ámbito cardíaco, la cirugía mínimamente invasiva ha permitido abordar con excelentes resultados distintas enfermedades estructurales y coronarias.

Hoy es posible realizar, en pacientes seleccionados, reparación o reemplazo valvular, cierre de defectos intracardíacos, tratamien-

to de arritmias y algunos procedimientos de revascularización coronaria a través de accesos limitados, evitando en muchos casos la esternotomía completa. Esto no solo disminuye la agresión quirúrgica, sino que también favorece una recuperación funcional más temprana y una reincorporación más rápida a la vida cotidiana.

De forma paralela, la cirugía vascular ha experimentado una evolución igualmente significativa.

Actualmente, numerosas enfermedades vasculares pueden tratarse mediante técnicas menos invasivas que combinan seguridad, precisión y eficacia. Entre ellas se encuentran el manejo de aneurismas de aorta torácica y abdominal, la enfermedad arterial periférica, la estenosis carotídea, las obstrucciones arteriales complejas y algunas patologías venosas, como las várices.

El desarrollo de endoprótesis, balones, stents, catéteres especializados y sistemas de navegación e imagen ha permitido intervenir territorios vasculares antes reservados exclusivamente a la cirugía abierta. En muchos casos, estas herramientas pueden utilizarse por vía percutánea o a través de pequeñas incisiones, disminuyendo de forma importante el impacto del procedimiento sobre el paciente. La cirugía endovascular de várices con láser es un ejemplo claro, pues permite una pronta recuperación y ofrece resultados estéticos muy favorables.

El crecimiento global de la cirugía mínimamente invasiva cardiovascular durante la última década se sostiene sobre varios pilares complementarios. El primero es la mejora sustancial de los métodos de diagnóstico y de la imagen intraoperatoria, que permite una evaluación anatómica y funcional más precisa antes, durante y después del procedimiento. El segundo es la innovación tecnológica en dispositivos, instrumental quirúrgico y plataformas de asistencia, que ha ampliado las indicaciones e incrementado la seguridad técnica. El tercero corresponde a los programas de recuperación mejorada, centrados en optimizar el manejo anestésico, el control del dolor, la mo-

vilización temprana y la rehabilitación postoperatoria. Todo ello ha contribuido a cambiar la forma en que se planifican y ejecutan los tratamientos cardiovasculares modernos.

Desde el punto de vista clínico:

la evidencia comparativa sugiere que, en pacientes correctamente seleccionados y tratados por cirujanos con experiencia, muchas de estas estrategias ofrecen resultados equivalentes e incluso superiores a los de la cirugía convencional en aspectos específicos. Entre los beneficios más frecuentes se encuentran la disminución del sangrado, la reducción de necesidad de transfusiones, menor incidencia de infecciones, menor dolor postoperatorio, estancias hospitalarias más cortas y una recuperación funcional más rápida. A esto se suma un beneficio cosmético que, aunque no reemplaza los criterios clínicos, tiene una importancia creciente para muchos pacientes.

Sin embargo, la mínima invasión no debe entenderse únicamente como una reducción del tamaño de la incisión. Se trata de una filosofía de tratamiento integral que busca ofrecer la mejor opción terapéutica con el menor costo biológico posible para cada persona. Por ello, no todos los pacientes ni todas las enfermedades son candidatos al mismo tipo de abordaje.

La elección entre Cirugía Abierta, Mínimamente Invasiva o Estrategia Híbrida depende de múltiples factores:

la anatomía, la complejidad de la lesión, la urgencia del cuadro, la edad, la fragilidad, las enfermedades asociadas y, de forma muy importante, la experiencia del equipo tratante y la disponibilidad tecnológica del centro.

Conclusión

En resumen, el verdadero valor de la cirugía cardiovascular con mínima invasión radica en su capacidad para integrar innovación, seguridad y recuperación centrada en el paciente. Su desarrollo no sustituye completamente a la cirugía convencional, que sigue siendo indispensable en muchos escenarios, pero sí amplía de manera notable el abanico terapéutico disponible. El presente y el futuro de esta disciplina apuntan hacia tratamientos cada vez más personalizados, precisos y menos traumáticos.

Dr. Dagoberto Muñoz Serret

Cirujano Cardiovascular

Para citas: Fundación Cardiovascular Dominicana 829-544-9262 Info@fcardiovasculard.com

INTERNACIONALES MASTerS CARDIOVASCULAR CIRUGíA DE LA

Es un honor absoluto inaugurar este volumen de la revista oficial de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular (SODOCICAR) presentando un espacio dedicado a la excelencia y al magisterio médico. En esta primera edición, nos engalana contar con la invaluable colaboración de tres titanes de la medicina actual: el Dr. Ovidio García (México), el Dr. Pedro Echeverría (Panamá) y el Dr. Jorge Silverio Mallo. Su vasta trayectoria, marcada por décadas de innovación quirúrgica, docencia rigurosa e investigación clínica de frontera, los acredita unánimemente como auténticos maestros de nuestra especialidad a nivel internacional.

La inclusión de sus trabajos en este número no solo eleva el rigor académico de nuestra publicación, sino que consolida un puente de intercambio científico invaluable para la región. Cada uno de estos autores aporta una perspectiva global y una experiencia acumulada en los quirófanos más exigentes del mundo, ofreciendo a nuestros lectores artículos que combinan la destreza técnica con la evidencia científica más reciente. Su generosidad al compartir este conocimiento reafirma el compromiso de la cirugía cardiovascular con la excelencia y la evolución constante.

Con la participación de tan insignes figuras, esta edición no solo marca un hito institucional, sino que abre un nuevo y prometedor camino para la difusión de la actualidad científica. Nos posicionamos así como un órgano vivo de comunicación, debate y actualización para la comunidad médica dominicana e internacional.

Invitamos a nuestros miembros y colegas a adentrarse en estas páginas, concebidas con el más alto estándar profesional, y a celebrar este nuevo capítulo en la historia de nuestra sociedad.

Actualidad en el reemplazo valvular aórtico transcatéter y la importancia del Cirujano Cardiovascular como parte activa del procedimiento

El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR, por sus siglas en inglés) ha transformado de manera significativa el abordaje terapéutico de la estenosis aórtica severa, constituyéndose en uno de los avances más trascendentales de la cardiología intervencionista moderna. Desde su primera implementación clínica en 2002 por Alain Cribier, este procedimiento ha experimentado una evolución extraordinaria, pasando de ser una alternativa reservada exclusivamente para pacientes inoperables o de altísimo riesgo quirúrgico a convertirse en una opción terapéutica consolidada para pacientes de riesgo intermedio e incluso bajo.

Sin embargo, este progreso no debe interpretarse como una sustitución del papel de la cirugía cardiovascular, sino como una transformación del modelo asistencial, donde el cirujano cardiovascular adquiere un rol más estratégico, activo y esencial dentro del tratamiento estructural cardíaco contemporáneo.

LA ESTENOSIS AÓRTICA

DEGENERATIVA.

Es actualmente la valvulopatía adquirida más frecuente en países desarrollados, particularmente debido al envejecimiento progresivo de la población. Durante décadas, el reemplazo valvular aórtico quirúrgico constituyó el estándar de oro para su tratamiento. La introducción del TAVI abrió nuevas posibilidades para pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o riesgo operatorio elevado. Los ensayos PARTNER, CoreValve y estudios posteriores permitieron demostrar no inferioridad e incluso superioridad en algunos desenlaces clínicos frente al reemplazo quirúrgico convencional, favoreciendo la expansión progresiva de sus indicaciones.

Importancia del Cirujano Cardiovascular como parte activa del procedimiento.

No obstante, la complejidad clínica y anatómica de estos pacientes exige una evaluación integral que va mucho más allá de la mera factibilidad técnica del implante transcatéter. Aquí radica uno de los principales argumentos que sostienen la impor-

tancia irremplazable del cirujano cardiovascular. El concepto de Heart Team, actualmente considerado el estándar universal en la toma de decisiones para intervenciones estructurales, no puede concebirse sin una participación activa, deliberativa y ejecutiva del cirujano cardiovascular. Su presencia garantiza una valoración crítica del balance riesgo-beneficio entre TAVR y cirugía abierta, especialmente en pacientes jóvenes, con anatomías complejas, enfermedad coronaria asociada, dilatación de aorta ascendente o necesidad potencial de procedimientos concomitantes.

MASTerS

INTERNACIONALES

CIRUGíA DE LA

CARDIOVASCULAR

Dr. Pedro Echeverria

Cirujano Cardiovascular y Endovascular Cirugía Coronaria

Avanzada - Proctor e Implantador de Válvulas Cardíacas Transcatéter - Cirugía de Aorta

-La participación del cirujano cardiovascular comienza desde la etapa diagnóstica. Su experiencia resulta indispensable para la interpretación anatómica de variables críticas como la morfología valvular, la distribución de calcificaciones, la relación seno-coronaria, la presencia de bicuspidia, la dilatación de raíz aórtica o la existencia de patología asociada de la aorta ascendente. Muchas de estas condiciones pueden modificar sustancialmente la estrategia terapéutica y, en determinados casos, inclinar la indicación hacia una corrección quirúrgica convencional.

-Además, el cirujano cardiovascular tiene un papel fundamental en la discusión del concepto actual de lifetime management, particularmente en pacientes más jóvenes. La elección entre TAVR y cirugía ya no depende únicamente del riesgo quirúrgico inmediato, sino de la planificación longitudinal del tratamiento valvular a lo largo de la vida del paciente. Consideraciones como durabilidad protésica, eventual necesidad de reintervención, factibilidad de acceso coronario futuro y secuencia óptima de procedimientos exigen una visión

estratégica donde la formación quirúrgica aporta una perspectiva imprescindible.

-En el ámbito del implante en sí, el rol del cirujano cardiovascular también ha evolucionado. Lejos de quedar relegado a un papel observacional, participa activamente durante el implante. En numerosos centros de excelencia, especialmente aquellos con enfoque híbrido, el procedimiento se realiza con codirección entre cardiólogo intervencionista y cirujano cardiovascular. Este último aporta experiencia crucial en el manejo del acceso vascular complejo, particularmente cuando se requieren abordajes alternativos como acceso transapical, transaórtico o transaxilar, escenarios donde la habilidad quirúrgica es determinante.

-Asimismo, el cirujano cardiovascular representa la principal garantía de seguridad frente a complicaciones intraprocedimiento. Eventos catastróficos como ruptura anular, disección aórtica, migración protésica, perforación ventricular, taponamiento cardíaco u obstrucción coronaria pueden requerir conversión inmediata a

cirugía abierta. La disponibilidad y participación activa del cirujano permiten una respuesta inmediata, reduciendo mortalidad y mejorando pronóstico. Su sola presencia durante el procedimiento constituye un componente esencial del sistema de seguridad.

La evolución tecnológica del TAVR, con válvulas de menor perfil, mayor precisión de despliegue y mejores sistemas de sellado, ha reducido notablemente complicaciones como insuficiencia paravalvular, embolización protésica o complicaciones vasculares. Sin embargo, esto no disminuye la necesidad del cirujano; por el contrario, eleva la exigencia de integración multidisciplinaria para seleccionar adecuadamente a los pacientes que realmente se benefician de estas innovaciones.

En escenarios anatómicos complejos, como válvula aórtica bicúspide, nacimiento coronario desfavorable, calcificación extrema, raíz aórtica pequeña o enfermedad multivalvular concomitante, la experiencia del cirujano es particularmente valiosa. Estos pacientes suelen encontrarse en una zona gris donde la superioridad de una estrategia sobre otra no siempre está claramente establecida. La evaluación quirúrgica experta permite identificar factores anatómicos o funcionales que podrían condicionar resultados subóptimos con TAVR.

Otro aspecto de creciente relevancia es la formación del cirujano cardiovascular en técnicas transcatéter. La cirugía cardiovascular moderna demanda profesionales híbridos, capaces de dominar tanto las técnicas abiertas convencionales como los procedimientos mínimamente invasivos y percutáneos. Esta evolución no representa una amenaza para la especialidad, sino una expansión natural de sus competencias. El cirujano cardiovascular contemporáneo debe participar activamente en programas de entrenamiento en intervencionismo estructural, imágenes avanzadas y simulación procedimental.

La experiencia acumulada demuestra que los mejores resultados clínicos se obtienen en centros donde existe verdadera integración entre cirugía cardíaca y cardiología intervencionista. La colaboración efectiva mejora la selección de pacientes, reduce complicaciones, optimiza tiempos operatorios y fortalece la toma de decisiones individualizada.

El TAVR no debe entenderse como territorio exclusivo de una disciplina, sino como un espacio compartido donde convergen habilidades complementarias. Desde una perspectiva ética y asistencial, excluir al cirujano cardiovascular del proceso de decisión o del implante comprometería la calidad del cuidado. La indicación de TAVR debe responder a criterios científicos, anatómicos y clínicos objetivos, no a preferencias institucionales o sesgos disciplinarios.

“El paciente se beneficia cuando ambas visiones —intervencionista y quirúrgica— dialogan en igualdad de condiciones”.

El futuro del TAVR, con expansión hacia pacientes más jóvenes y menor riesgo, hará aún más relevante la participación quirúrgica. A medida que aumenten los casos de degeneración protésica, procedimientos valve-in-valve y necesidad de rescate quirúrgico tardío, la interacción entre ambas especialidades será todavía más estrecha.

Conclusión

En conclusión, el reemplazo valvular aórtico transcatéter representa uno de los mayores avances terapéuticos de la medicina cardiovascular moderna. Sin embargo, su éxito presente y futuro depende de mantener una visión verdaderamente multidisciplinaria. El cirujano cardiovascular no solo conserva un papel esencial, sino que se posiciona como actor central en la evaluación, planificación, ejecución y resolución de complicaciones del procedimiento. Más que una competencia entre técnicas o especialidades, el TAVR simboliza la evolución hacia un modelo colaborativo donde la excelencia clínica surge precisamente de la integración activa entre cirugía e intervencionismo.

Revascularización Miocárdica en el contexto latinoamericano: Entre la innovación y las limitaciones de recursos

Es propicia la ocasión para felicitar a la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular, por su 25 aniversario y es un honor ser autor de un artículo para el lanzamiento de la revista de esta prestigiosa sociedad. Unas de las preocupaciones fundamentales que los cirujanos cardiovasculares tenemos, es el diagnóstico temprano, adecuado, de la enfermedad arterial coronaria y por supuesto de la planificación quirúrgica con criterio de revascularización miocárdica (CABG)

Las técnicas han avanzado en forma vertiginosa en los últimos 30 años, la cirugía sin bomba (OFF PUMP CABG), revascularización híbrida, procedimientos en bomba, mínimamente invasiva y técnicas sin manipulación aórtica (ANAÓRTICA) han colmado las revistas científicas en todo el mundo. Sin embargo, disertar acerca de cuál es el mejor método de cirugía, depende objetivamente del tipo de institución hospitalaria, así como también, los recursos económicos, sociales y tecnológicos del centro de salud.

Hablar de revascularización miocárdica en hospitales de bajos recursos va a depender de la experiencia y de la complementación del equipo (HEART TEAM). En los últimos tiempos se realizan revascularizaciones percutáneas en centros de Hemodinamia para resolver completamente las enfermedades coronarias agudas o crónicas sin la intervención concertada de los especialistas en cirugía cardiovascular. Si bien estos procedimientos con criterio mejoran el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, en ocasiones los separa una fina línea entre lo que debe hacerse y lo que no debe hacerse, y los cirujanos cardiovasculares nos enfrentamos a pacientes más complejos día a día.

Las guías ACC/AHA/SCAI2021 recomiendan el uso de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) para revascularizar la arteria descendente anterior izquierda (Clase I, Nivel de Evidencia B-R); para otros vasos, se recomienda la arteria radial sobre la vena safena y dispositivos intra arteriales como los stents, lo cual mejora los resultados cardía-

cos a largo plazo. En este mismo orden de ideas, el ensayo SYNTAX Extended Survival demostró con un seguimiento de 10 años que en pacientes con enfermedad tri arterial, CABG resultó con menor mortalidad por todas las causas comparado con el tratamiento percutáneo, particularmente en pacientes con enfermedad coronaria compleja.

El ensayo FAME 3 comparó los procedimientos percutáneos con stents de última generación versus CABG en enfermedad de 3 vasos, llegando a la conclusión que en 5 años no hubo una diferencia significativa en eventos cerebrovasculares o infarto al miocardio, aunque la revascularización miocárdica se asoció con menores tasas de revascularización repetida.

La CABG realmente demostró a lo largo del tiempo supervivencia en ciertos grupos, como son pacientes con disfunción ventricular izquierda de moderada a severa (Fracción de eyección menor o igual a 35%) con enfermedad multivaso. El ensayo STICH demostró supervivencia a 10 años con CABG más terapia médica óptima, comparada con terapia médica sola, y los pacientes con enfermedad del tronco principal históricamente la CABG muestra una reducción importante mayor al 70% de mortalidad en 5 años.

Definitivamente, la revascularización quirúrgica reduce la mortalidad por enfermedad arterial coronaria fundamentalmente en los grupos anteriormente expuestos, y reduce el infarto del miocardio espontaneo y mejora significativamente la calidad de vida y los síntomas anginosos.

INTERNACIONALES MASTerS CARDIOVASCULAR CIRUGíA DE LA

Dr. Jorge Siverio Mallo

Especialista en Cirugía

Cardiovascular (Central y periférica)

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito y llevando los criterios científicos aprobados por diferentes guías, la revascularización miocárdica realizada por cirujanos con experiencia, podría dar más beneficios sociales a largo plazo que la revascularización percutánea. Si bien el costo inicial de la intervención percutánea podría parecer inferior, el análisis evolutivo a largo plazo demuestra que la CABG optimizada ofrece una mayor durabilidad. La menor tasa de nuevas revascularizaciones del vaso diana en cirugía, reduce significativamente la carga económica acumulada para el sistema hospitalario en comparación con los procedimientos percutáneos recurrentes. Debemos considerar, el costo total del ciclo post intervención y que una revascularización quirúrgica exitosa minimiza las reintervenciones y los reingresos a largo plazo. La revascularización percutánea puede derivar en un gasto hospitalario superior debido a la necesidad de procedimientos repetitivos para mantener la permeabilidad del vaso.

Hemos visto con preocupación en nuestros centros hospitalarios, revascularizaciones percutáneas que no

siguen los criterios ortodoxos de la cardiología invasiva, en tal sentido, dispositivo colocado en ubicaciones poco favorables para el futuro del vaso tratado, colocación de Stents sin indicación en vasos importantes del miocardio, esto complica la planificación por parte del cirujano de las revascularizaciones quirúrgicas y por supuesto del futuro del paciente. Por tal motivo, se hace imperativo en nuestros países respetar los criterios de revascularización, y las decisiones que pudiera tener el HEART TEAM.

Conclusión

Debe haber programas, jornadas y educación continua, para promover las discusiones hospitalarias dentro del contexto de llegar a planificaciones seguras para el bienestar de los pacientes, con Enfermedad Arterial Coronaria, esto va a redundar en una mejor atención a nuestros pacientes y sobre todo, en ahorro de recursos para las políticas de salud cardiológicas de nuestros países latinoamericanos.

Más

allá de la aproximación de las valvas: Los límites anatómicos de la reparación mitral transcatéter borde a borde

La reparación valvular mitral transcatéter borde-a-borde se ha consolidado rápidamente como una alternativa terapéutica para pacientes con insuficiencia mitral primaria ó degenerativa considerados no candidatos a cirugía. Sin embargo, a medida que la tecnología de los dispositivos y la experiencia de los operadores han avanzado, los límites clínicos de esta terapia se han expandido progresivamente más allá de las poblaciones de alto riesgo para las que fue concebida originalmente.

Los datos contemporáneos muestran un desempeño procedimental excelente, con tasas de éxito técnico cercanas al 93% y una reducción significativa temprana de la insuficiencia mitral. No obstante, los resultados a mediano plazo revelan una realidad más compleja: La mortalidad a 1 año se aproxima al 17% y la mortalidad global durante el seguimiento intermedio alcanza cerca del 40% en cohortes de edad avanzada. De manera importante, la complejidad anatómica continúa siendo un determinante mayor de los resultados, con una mortalidad significativamente más alta en pacientes con morfología mitral compleja en comparación con aquellos con lesiones centrales aisladas. Estos hallazgos reafirman un principio clásico de la reparación mitral quirúrgica: la geometría valvular determina la durabilidad del tratamiento. Asímismo, evidencian una limitación inherente de la reparación mitral transcatéter borde a borde: a diferencia de la reparación valvular mitral quirúrgica descrita por Alain Carpentier en 1969, que integra sistemáticamente una anuloplastía con anillo protésico para restaurar la geometría del anillo, la reparación borde a borde transcatéter corrige la coaptación valvular sin tratar la patología anular.

Palabras clave:

Anillo de anuloplastía mitral; Enfermedad degenerativa de la válvula mitral; Insuficiencia de la válvula mitral; Reparación mitral transcatéter borde-a-borde; Válvula mitral.

Introducción

El concepto original de reparación valvular mitral, establecido por Carpentier hace más de cinco décadas, se fundamenta en que la corrección duradera de la insuficiencia mitral (IM) requiere la restauración y estabilización del anillo mitral nativo con un anillo protésico de anuloplastía [1,2]. El anillo de anuloplastia no es un accesorio, sino una pieza estructural clave de la operación, el cual remodela el anillo, preserva la geometría fisiológica al conservar la relación 3:4 de los diámetros anteroposterior:transversal, fija las dimensiones anulares durante la sístole, aumenta la superficie de coaptación de ambas valvas y previene cualquier futura redilatación progresiva [3,4]. De hecho, la omisión del anillo de anuloplastía se ha identificado consistentemente como uno de los predictores más importantes de fracaso de la reparación valvular mitral en múltiples series quirúrgicas [5].

En este contexto, la reparación transcatéter borde a borde de la válvula mitral (M-TEER, por sus siglas en inglés) representa una reducción conceptual del paradigma quirúrgico original. Es decir, reproduce el componente de aproximación de las valvas de la técnica de Alfieri, pero omite la estabilización anular que hace que la reparación sea duradera [6]. En consecuencia, la M-TEER es inherentemente una terapia sin anillo aplicada a una enfermedad en la que la patología anular es crucial, dejando las regiones comisurales expuestas a una dilatación continua y predisponiendo a la regurgitación residual o recurrente [5]. Los datos clínicos reflejan esta limitación estructural, con tasas sustanciales de IM persistente o recurrente ≥2+ y la necesidad de reintervención después de la M-TEER, que a menudo culmina en reemplazo valvular mitral en pacientes que inicialmente eran candidatos para la reparación de la misma [5,7]. Desde un punto de vista quirúrgico, por lo tanto, la M-TEER debe entenderse no como una alternativa equivalente a la reparación de la válvula mitral, sino como una intervención parcial y biomecánicamente incompleta, que aborda la mala coaptación de las valvas pero deja la enfermedad anular subyacente fundamentalmente sin tratar.

1. La creciente frontera de M-TEER y la silenciosa erosión de los estándares quirúrgicos

Durante la última década, las terapias transcatéter para la enfermedad mitral, en particular la M-TEER, han evolucionado de una intervención especializada para pacientes inoperables a un tratamiento cada vez más común para la IM primaria/degenerativa (IMD). Lo que comenzó como una solución para pacientes considerados candidatos quirúrgicos prohibitivos se ha extendido progresivamente a poblaciones más amplias y heterogéneas.

El reciente estudio de Samim et al. [8] ofrece una visión actual de esta evolución. En una cohorte de 315 pacientes tratados entre 2013 y 2023 en dos centros suizos, la población sometida a M-TEER era predominantemente anciana (edad media: 82,2 ± 6,3 años) y presentaba un riesgo quirúrgico moderado (EuroSCORE II: 5.1 ± 4.1 %, puntuación STS-PROM: 4.3 ± 3.9 %). La carga de comorbilidades fue sustancial, compuesta por fibrilación auricular en el 51.7%, enfermedad coronaria en el 36.8% y anemia en el 46.3%

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INTERNACIONALES

CIRUGíA DE LA

CARDIOVASCULAR

Dr. Ovidio A. García

Villarreal

Cirujano Cardiovascular

Colegio Mexicano de Cirugía

Cardiovascular y Torácica, A.C.

Ciudad de México, México.

de los pacientes. Casi el 68% presentaba síntomas graves (clase funcional ≥ III de la New York Heart Association [NYHA]) a pesar del tratamiento médico óptimo.

A primera vista, los parámetros del procedimiento parecen tranquilizadores. El éxito técnico alcanzó el 93%, el accidente cerebrovascular intrahospitalario se produjo en solo el 1.6%, las complicaciones vasculares mayores en el 2.8% y no se notificaron muertes relacionadas con el procedimiento. Al año, la mortalidad general fue del 17.2% (35/203), una cifra consistente con los datos del registro de la Sociedad de Cirujanos Torácicos/Colegio Americano de Cardiología y Terapia Valvular Transcatéter (STS/ACC/TVT, por sus siglas en inglés) [9].

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con cautela. La cuestión clínica central no es si la M-TEER puede realizarse de forma segura en pacientes de alto riesgo. Más bien, la cuestión radica en si su creciente uso preserva los principios anatómicos y fisiopatológicos que históricamente han guiado el tratamiento de la IM. La reparación quirúrgica de la válvula mitral se ha regido durante mucho tiempo por una lógica anatómica clara; es decir, las lesiones centrales simples, en particular el prolapso de la valva posterior en el segmento P2, ofrecen los resultados más duraderos. Sin embargo, el campo de la terapia transcatéter opera cada vez

más bajo un paradigma diferente, en el que la viabilidad técnica puede reemplazar gradualmente la idoneidad anatómica como principal factor determinante de la intervención.

2. La anatomía continúa determinando el pronóstico, pese al optimismo tecnológico que ha acompañado la expansión de las terapias transcatéter

Uno de los hallazgos más relevantes del análisis de Samim et al. [7] es precisamente que la complejidad anatómica de la válvula mitral conserva un peso pronóstico decisivo tras M-TEER, aun dentro de un contexto contemporáneo caracterizado por avances sustanciales en imagen multimodal, refinamiento de dispositivos y creciente sofisticación técnica. La noción implícita de que las tecnologías transcatéter son capaces de neutralizar las limitaciones impuestas por una morfología valvular desfavorable parece, a la luz de los datos disponibles, profundamente cuestionable.

En la cohorte analizada, 129 pacientes presentaban prolapso o flail central clásico A2-P2, mientras que 186 exhibían lesiones

no centrales o anatómicamente más complejas. Las diferencias en los resultados fueron consistentes con dicha distribución anatómica. Los pacientes con lesiones centrales alcanzaron una reducción más significativa de la IM residual al egreso hospitalario (IM residual ≤1+: 70.5% vs 60.4%; p = 0.031), así como una mejoría sintomática superior al año de seguimiento (NYHA ≤ II: 91.4% vs 74.5%; p = 0.017). Aunque estas diferencias podrían parecer discretas en términos absolutos, poseen una relevancia conceptual considerable, pues reafirman un principio largamente establecido en cirugía valvular; esto es, la válvula mitral no constituye una estructura anatómicamente neutra, y los resultados terapéuticos continúan íntimamente condicionados por la geometría de la lesión estructural.

Aún más elocuentes fueron los hallazgos relacionados con la complejidad anatómica global. En un subgrupo de 143 pacientes con caracterización ecocardiográfica detallada, 68 fueron clasificados como portadores de anatomía mitral compleja, definida por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: calcificación moderada o severa de las valvas, enfermedad tipo Barlow, múltiples segmentos prolapsantes o lesiones comisurales. En este grupo, los desenlaces divergieron de manera contundente. La mortalidad al año fue de 23.2% frente a 8.2% en pacientes con anatomía no compleja (p = 0.038), mientras que durante un seguimiento mediano de 22 meses la mortalidad alcanzó 51.5% versus 34.7% (p = 0.042). En el análisis multivariado, la anatomía mitral compleja emergió como predictor independiente de mortalidad al año (HR ≈ 10.0; IC 95%: 1.30–77.04; p = 0.027), junto con insuficiencia renal severa (HR ≈ 19.8; p = 0.003).

Estos hallazgos poseen implicaciones profundas. Lejos de abolir las restricciones biológicas impuestas por la anatomía valvular, M-TEER parece simplemente desplazar sus consecuencias hacia etapas posteriores del seguimiento clínico. En otras palabras, la tecnología ha expandido el espectro de lo técnicamente realizable, pero no necesariamente el de lo durablemente beneficioso.

En el ámbito quirúrgico, la experiencia acumulada durante décadas ya había anticipado esta realidad. La factibilidad de la reparación de la IMD ha evolucionado hacia una aplicabilidad prácticamente universal, alcanzando tasas de éxito técnico superiores al 95% en centros de alta especialización [10]. Sin embargo, la reproducibilidad y durabilidad de los resultados siempre han dependido de una comprensión rigurosa de la anatomía de la lesión y, sobre todo, de la restauración integral de la geometría valvular.

El prolapso aislado de la valva posterior continúa representando el escenario anatómico de mayor predictibilidad, con tasas de reparación cercanas al 100% y libertad de reoperación a 10 años de 95–96% [11, 12, 13]. En modelos de regresión logística, el prolapso de la valva anterior se ha identificado como predictor independiente de IM residual ≥ 3+, con un odds ratio de 4.0 (IC 95%: 1.14–14.04; p = 0.03) en comparación con el prolapso de la valva posterior [12]. No obstante, incluso en anatomías complejas, la cirugía reconstructiva contemporánea ha demostrado una eficacia extraordinaria. En una cohorte de 3,383 pacientes con prolapso posterior aislado, Johnston et al. documentaron reparación exitosa en el 97% de los casos, predominantemente mediante resección cuadrangular asociada a anuloplastia protésica. En dicha serie, la libertad de reoperación a 10 años alcanzó 97%, mientras que el 77% de los pacientes permanecieron libres de IM residual o recurrente significativa. De manera particularmente reveladora, la ausencia de anuloplastía se asoció con un deterioro sustancial de la durabilidad de la reparación [14].

Incluso en escenarios anatómicamente más exigentes —como el compromiso de la valva anterior o las lesiones de ambas valvas— estudios recientes han demostrado tasas de éxito quirúr-

gico del 91–92%, con durabilidad a largo plazo estadísticamente comparable a la observada en el prolapso posterior [11,15]. Estos resultados no derivan exclusivamente de la corrección focal del segmento prolapsante, sino de la reconstrucción integral de la arquitectura valvular mediante neocuerdas y, de forma crítica, de la estabilización sistemática del anillo mitral nativo mediante el uso de un anillo protésico de anuloplastía [13, 14].

Precisamente aquí emerge uno de los puntos más trascendentes para la interpretación contemporánea de M-TEER en IMD. La ausencia de un anillo de anuloplastía mitral constituye, muy probablemente, uno de los determinantes estructurales más poderosos de falla reparativa a mediano y largo plazo [5]. Este hecho, ampliamente demostrado en cirugía reconstructiva, no puede considerarse irrelevante en el contexto transcatéter. Por el contrario, los hallazgos provenientes de las grandes series quirúrgicas no solo pueden extrapolarse hacia las poblaciones tratadas mediante M-TEER en IMD, sino que deben extrapolarse obligatoriamente desde un punto de vista fisiopatológico y biomecánico.

La razón es conceptualmente simple; a saber, las leyes biomecánicas que gobiernan la válvula mitral no desaparecen por el hecho de utilizar un acceso percutáneo. La IMD continúa siendo una patología tridimensional compleja que involucra valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares y, de manera fundamental, el anillo mitral nativo. Pretender que la aproximación borde-a-borde aislada puede reproducir de manera equivalente los resultados de una reconstrucción quirúrgica completa —sin estabilización anular— implica asumir que la geometría valvular carece de relevancia en la durabilidad de la reparación, una premisa difícilmente sostenible a la luz de la evidencia acumulada.

En este sentido, los datos de Samim et al. [8] adquieren una dimensión particularmente reveladora. Lo que dichas observaciones sugieren no es simplemente que ciertas anatomías sean “más difíciles” para M-TEER, sino algo mucho más profundo: que la anatomía continúa imponiendo límites biológicos objetivos al beneficio clínico alcanzable. La complejidad anatómica, cuidadosamente filtrada y corregida en cirugía valvular mitral durante décadas, reaparece ahora como un determinante central de resultados en la era transcatéter.

3. El éxito técnico no significa necesariamente un éxito clínico

Una de las ambigüedades más persistentes y conceptualmente trascendentales en la evaluación contemporánea de las terapias transcatéter radica en la tendencia a equiparar el éxito técnico del procedimiento con un beneficio clínico significativo y duradero. Aunque esta distinción pudiera parecer sutil desde una perspectiva estrictamente procedural, en realidad constituye uno de los ejes interpretativos más relevantes en el análisis crítico de las intervenciones estructurales cardíacas modernas. El hecho de lograr una reducción inmediata de la IM no implica necesariamente que se haya modificado de manera sustancial la historia natural de la enfermedad ni que se haya conferido un beneficio pronóstico clínicamente relevante al paciente.

En el estudio de Samim et al. [8], el éxito técnico fue alcanzado en el 93% de los casos, cifra que refleja el notable refinamiento técnico y la elevada reproducibilidad alcanzada por los programas contemporáneos de M-TEER. Los resultados ecocardiográficos inmediatos también fueron favorables: al alta hospitalaria, el 66% de los pacientes presentaba IM residual ≤ 1+, mientras que la gran mayoría alcanzó una insuficiencia mitral ≤ 2+. Sin embargo, estas variables representan fundamentalmente desenlaces hemodinámicos tempranos y no necesariamente indicadores confiables de

beneficio clínico sostenido. Cuando dichos resultados son examinados desde la perspectiva del seguimiento longitudinal, la aparente contundencia del éxito procedural comienza a mostrar limitaciones importantes. La mortalidad al año alcanzó 17.2%, y durante un seguimiento mediano de 22 meses la mortalidad acumulada se aproximó a 41.6%. Incluso considerando la avanzada edad de la cohorte estudiada (media de 82 años), estos hallazgos obligan a formular una pregunta esencial: ¿en qué medida el éxito técnico del procedimiento realmente se traduce en una mejoría clínica sostenida y en una modificación significativa del pronóstico del paciente?

La mejoría sintomática suele invocarse como el principal argumento en favor de la intervención en esta población. De hecho, entre los pacientes supervivientes, el 84% alcanzó clase funcional NYHA ≤ II al año de seguimiento. No obstante, tales resultados deben interpretarse con cautela. En pacientes añosos con enfermedad valvular avanzada, el alivio sintomático puede reflejar predominantemente una modulación hemodinámica transitoria más que una auténtica reversión del proceso fisiopatológico subyacente. La durabilidad de este beneficio permanece incierta, particularmente cuando persisten alteraciones estructurales significativas del aparato valvular mitral.

Esta consideración adquiere especial relevancia en el contexto de la IMD. A diferencia de la IM funcional —en la cual el mecanismo primario de la regurgitación es predominantemente ventricular y secundario al remodelado del ventrículo izquierdo, desplazamiento de músculos papilares y tethering valvular—, en la IMD el sustrato fisiopatológico es esencialmente estructural y anatómico. La enfermedad reside primariamente en el propio aparato valvular mitral: valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares y, de manera particularmente relevante, el anillo mitral nativo. En consecuencia, la regurgitación constituye la manifestación hemodinámica de una alteración anatómica identificable y potencialmente corregible.

Esta diferencia no es simplemente semántica, sino profundamente biológica y pronóstica. En la IM funcional, la válvula frecuentemente representa un epifenómeno de la miocardiopatía subyacente; por ello, aun cuando la regurgitación sea reducida exitosamente, la enfermedad ventricular persiste y continúa condicionando la evolución clínica del paciente. En contraste, en la IMD, la insuficiencia valvular constituye el problema primario. Por lo tanto, cuando la lesión anatómica es corregida de forma efectiva y antes del establecimiento de daño ventricular irreversible, resulta biológicamente esperable que la condición cardiovascular mejore de manera sostenida a lo largo del tiempo.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la corrección eficaz de la IMD elimina la sobrecarga crónica de volumen sobre el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, reduce el estrés parietal, atenúa la progresión del remodelado ventricular y disminuye la transmisión retrógrada de presión hacia la circulación pulmonar. Cuando aún existe reserva miocárdica suficiente, estos cambios favorecen un proceso de remodelado reverso asociado con recuperación funcional, mejoría sintomática y, de manera particularmente importante, restauración parcial de la expectativa de vida.

En términos clínicos, ello debería traducirse en un beneficio tangible sobre la supervivencia a mediano y largo plazo, particularmente cuando la reparación logra una reducción duradera de la IM a grados mínimos o ausentes (IM residual ≤1+). De hecho, múltiples estudios quirúrgicos han demostrado que, tras una reparación degenerativa exitosa y estable, la supervivencia a largo plazo puede aproximarse notablemente a la de la población general ajustada por edad y sexo [16]. Este hallazgo posee enorme relevancia conceptual, pues sugiere que la reparación efectiva

(IM residual ≤1+, gradiente medio transmitral < 5 mmHg, área valvular mitral > 2 cm2) de la IMD no constituye únicamente una intervención paliativa o sintomática, sino una estrategia verdaderamente modificadora de la historia natural de la enfermedad.

Precisamente por ello, la durabilidad de la corrección anatómica adquiere un papel central en la evaluación de cualquier estrategia terapéutica destinada al tratamiento de la IMD. Una reparación incapaz de preservar de manera sostenida la competencia valvular difícilmente podrá reproducir el beneficio pronóstico históricamente observado con la cirugía reconstructiva. En este contexto, la persistencia o recurrencia de IM residual deja de ser un simple hallazgo ecocardiográfico para convertirse en un determinante crítico de remodelado ventricular progresivo, insuficiencia cardiaca y mortalidad tardía.

Bajo esta perspectiva, la premisa de que “éxito técnico no es igual a éxito clínico” adquiere una relevancia aún mayor. En el estudio EVEREST II, integrado predominantemente por pacientes con IM degenerativa (73%), el implante exitoso del dispositivo se logró en 87% de los casos. Sin embargo, al año de seguimiento, el desenlace compuesto de libertad de muerte, cirugía mitral o recurrencia de IM ≥3+ se alcanzó únicamente en 55% de los pacientes, mientras que la mortalidad por cualquier causa alcanzó 20.8% a cinco años [17].

Hallazgos similares fueron documentados en el registro multicéntrico MitraSwiss, el cual incluyó 652 pacientes con IM funcional e IMD. A pesar de una tasa de éxito del procedimiento de 91.5%, la mortalidad a cinco años permaneció considerablemente elevada, alcanzando 45% en los pacientes con IMD (HR 1.15; p = 0.009) [18].

De manera concordante, el registro multicéntrico GRASP-IT, que incluyó 304 pacientes consecutivos sometidos a M-TEER —22.5% de ellos con IM degenerativa—, reportó éxito procedural agudo en 92% de los casos, sin mortalidad intraprocedimiento. No obstante, la mortalidad global a cinco años en los pacientes con IMD alcanzó 40.3% [19,20].

En conjunto, estos hallazgos revelan una discrepancia profundamente relevante entre la eficacia técnica inmediata y el verdadero impacto clínico a largo plazo de M-TEER en la IMD. La capacidad de reducir la IM en el laboratorio de hemodinamia no necesariamente implica que se haya restaurado de manera durable la fisiología valvular ni modificado sustancialmente la trayectoria biológica de la enfermedad. En última instancia, el verdadero parámetro de éxito para cualquier intervención sobre la VM no debe limitarse al resultado ecocardiográfico inmediato, sino a su capacidad de alterar favorablemente la evolución natural del paciente a lo largo del tiempo. Bajo esta óptica, la evidencia disponible sugiere que la brecha entre éxito procedural y beneficio clínico sostenido continúa siendo una de las principales interrogantes no resueltas de la terapia M-TEER en la insuficiencia mitral degenerativa.

4. Durabilidad a largo plazo incierta de M-TEER

En el análisis de la durabilidad de cualquier estrategia de reparación VM —ya sea quirúrgica o mediante M-TEER—, la tasa de falla estructural de la reparación constituye el indicador de referencia más relevante y fisiopatológicamente significativo. Por el contrario, la tasa de reoperación representa un parámetro profundamente imperfecto y potencialmente engañoso, al encontrarse condicionada por una amplia variedad de factores clínicos, operatorios y relacionados con el propio paciente. La decisión de reintervenir rara vez depende exclusivamente del grado de recurrencia de la IM; con frecuencia está modulada por la edad avanzada, fragilidad, comorbilidades, deterioro ventricular, riesgo quirúrgico acu-

mulado e incluso por sesgos inherentes al criterio del médico tratante o del centro hospitalario. En consecuencia, la ausencia de reoperación no necesariamente implica durabilidad satisfactoria de la reparación. Desde esta perspectiva, la verdadera variable de interés no es si el paciente volvió o no al quirófano, sino si la competencia valvular lograda inicialmente logró mantenerse de manera sostenida en el tiempo. Por ello, la tasa de falla estructural, habitualmente definida por recurrencia de IM ≥ 3+, constituye el desenlace hemodinámico auténticamente relevante para evaluar la eficacia duradera de una reparación valvular [21].

Bajo esta óptica, una de las limitaciones más importantes de la evidencia contemporánea sobre M-TEER es la notable escasez de datos robustos acerca de su durabilidad a largo plazo. Los estudios con seguimiento más allá de cinco años continúan siendo relativamente limitados, mientras que la información disponible a horizontes temporales superiores es prácticamente inexistente. Incluso durante la fase temprana posterior al procedimiento comienzan a observarse señales de enfermedad residual. El registro STS/ACC TVT documentó que 8.7% de los pacientes presentaban IM ≥ 3+ apenas un mes después del procedimiento [9], hallazgo que sugiere que, en una proporción no despreciable de casos, la reparación inicial podría no alcanzar una competencia valvular verdaderamente estable.

Cuando el análisis se centra específicamente en pacientes con IMD, el panorama adquiere implicaciones aún más relevantes. A cinco años de seguimiento, el registro multicéntrico GRASP-IT reportó recurrencia de IM ≥ 3+ en 22.4% de los pacientes [20]. De manera similar, el registro MitraSwiss, que incluyó 1,212 pacientes, documentó una tasa de recurrencia a cinco años de 31.8% en IMD, comparada con 17.4% en IM funcional [18]. Estos hallazgos resultan particularmente importantes, pues sugieren que la durabilidad de M-TEER podría ser sustancialmente menor precisamente en el escenario donde la restauración anatómica debería constituir el objetivo terapéutico central.

Resultados concordantes fueron observados en el ensayo aleatorizado EVEREST II, el cual incluyó 258 pacientes tratados mediante M-TEER (n=178) o cirugía mitral convencional (n=80). En dicho estudio, la recurrencia de IM ≥3+ alcanzó 19% a cinco años [17]. En conjunto, la evidencia disponible sugiere que la durabilidad de M-TEER a cinco años permanece claramente limitada, con tasas de recurrencia de insuficiencia mitral severa que oscilan aproximadamente entre 19% y 31.8%, lo que equivale a una tasa promedio cercana a 25.5% a cinco años del procedimiento.

Resulta particularmente llamativo que esta magnitud de falla estructural sea extraordinariamente similar a la observada históricamente en la reparación quirúrgica tipo edge-to-edge realizada sin implante de anillo de anuloplastía, un escenario conceptualmente análogo a M-TEER como terapia “sin anillo”, donde la recurrencia de IM ≥ 3+ ha sido reportada en aproximadamente 25% de los casos a cinco años [22, 23]. Esta observación posee profundas implicaciones biomecánicas y fisiopatológicas. En cirugía mitral reconstructiva, la anuloplastía no constituye un complemento accesorio, sino un elemento fundamental para estabilizar la geometría anular, redistribuir tensiones sobre los velos y preservar la durabilidad de la reparación. La ausencia de estabilización anular expone a la válvula a remodelado progresivo y recurrencia tardía de la regurgitación. Bajo esta perspectiva, la similitud entre las tasas de falla estructural observadas en M-TEER y en las reparaciones quirúrgicas sin anillo difícilmente puede considerarse una coincidencia.

La revisión sistemática de Mariani et al. [24] parece reforzar esta interpretación, demostrando un deterioro progresivo de la durabilidad más allá de los tres años de seguimiento, hasta superar

una tasa de falla estructural de 25% a cinco años. Tales hallazgos subrayan la necesidad de vigilancia ecocardiográfica prolongada y plantean interrogantes legítimos acerca de la eficacia sostenida de la terapia a largo plazo.

El análisis longitudinal de Bargagna et al. [25] aporta una dimensión adicional a esta discusión. En dicho estudio, la recurrencia de IM ≥ 3+ tras TEER fue evaluada mediante función de incidencia acumulada, considerando la muerte como riesgo competitivo. A diez años, la recurrencia estimada fue de aproximadamente 21.5% para IM funcional y 19% para IMD. Sin embargo, únicamente 25.3% de la cohorte original permanecía con vida en ese punto temporal. Aunque metodológicamente apropiado, este tipo de análisis requiere una interpretación particularmente cuidadosa. La elevada mortalidad acumulada probablemente atenúa artificialmente la incidencia observada de recurrencia de la IM, ya que la falla estructural solo puede documentarse en pacientes que sobreviven el tiempo suficiente para desarrollarla. En consecuencia, estas cifras reflejan más la probabilidad condicional de falla estructural de la reparación de la VM entre sobrevivientes que la verdadera durabilidad intrínseca del dispositivo en condiciones reales de práctica clínica. Por lo tanto, la relevancia clínica de este estudio es bastante limitada.

En conjunto, la evidencia disponible sugiere que uno de los principales desafíos no resueltos de M-TEER no radica tanto en la factibilidad técnica del procedimiento, sino en la estabilidad biomecánica de la reparación a lo largo del tiempo. La recurrencia progresiva de IM observada en múltiples registros y ensayos clínicos plantea la posibilidad de que la estrategia M-TEER aislada, particularmente en ausencia de anuloplastía, posea limitaciones estructurales inherentes para reproducir la durabilidad históricamente alcanzada por la cirugía reconstructiva contemporánea [5,7]. Desde esta perspectiva, el verdadero debate ya no parece centrarse en si M-TEER puede reducir la IM de manera inmediata, sino en si dicha reducción puede mantenerse con suficiente estabilidad temporal como para modificar auténticamente la historia natural de la enfermedad.

5. La expansión silenciosa de la terapia mitral transcatéter

Quizás el aspecto más revelador del estado actual de las terapias percutáneas para tratar la enfermedad valvular cardiaca no sea lo que demuestra explícitamente, sino lo que refleja implícitamente sobre la trayectoria actual del manejo de las cardiopatías estructurales.

Como resultado de los resultados desfavorables del ensayo Everest II, debido a la alta tasa de reintervención en el grupo TEER en comparación con la reparación quirúrgica de la válvula mitral (27.9 % frente a 8.9 %; p = 0,003) y al aumento de las tasas de IM de grado ≥ 3+ (12.3 % frente a 1.8 %; p = 0.02) [17], el M-TEER se concibió inicialmente para pacientes considerados inoperables o con riesgo quirúrgico prohibitivo. Sin embargo, con el tiempo, los criterios de elegibilidad se han ampliado progresivamente. La práctica contemporánea incluye cada vez más pacientes con riesgo quirúrgico intermedio, anatomía compleja y mecanismos heterogéneos de regurgitación [26,27].

La cohorte analizada en el estudio de Samim et al. [8] ilustra esta evolución. Aunque los pacientes eran ancianos, su mortalidad media prevista por la STS fue de solo el 4.3 %, un nivel tradicionalmente considerado de riesgo quirúrgico intermedio en lugar de prohibitivo. Además, más del 59 % de los pacientes presentaron lesiones mitrales no centrales, y casi la mitad de aquellos

con datos de imagen detallados mostraron válvulas anatómicamente complejas.

Esta expansión gradual rara vez se interpreta como un cambio deliberado en la indicación. Más bien, tiende a ocurrir de forma incremental, impulsada por la confianza tecnológica, la familiaridad con el procedimiento y el impulso clínico natural de ofrecer terapia cuando existe una opción técnicamente factible.

Sin embargo, los hallazgos actuales nos recuerdan que la complejidad anatómica sigue ejerciendo una poderosa influencia en los resultados. Los pacientes con anatomía mitral compleja experimentaron más del doble de mortalidad al año (23.2% frente a 8.2%), a pesar de someterse al mismo procedimiento técnicamente exitoso.

Esta observación debería invitar a la reflexión. Las crecientes capacidades técnicas de la terapia transcatéter han transformado indudablemente el tratamiento de la valvulopatía cardíaca. Pero la posibilidad tecnológica no redefine automáticamente la realidad biológica.

La válvula mitral sigue siendo un aparato estructuralmente complejo cuya función depende de una delicada interacción entre las valvas, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares, anillo nativo y la geometría ventricular. Una terapia que aborda solo un componente de este sistema puede aliviar la regurgitación transitoriamente sin restaurar completamente la competencia valvular ni la fisiología ventricular.

Por lo tanto, la principal conclusión del estudio de Samim et al. [8] puede ser engañosamente simple. La anatomía de la VM sigue siendo fundamental. Y, a medida que las terapias transcatéter para la insuficiencia mitral continúan evolucionando, el desafío para el equipo cardíaco no será simplemente determinar si un procedimiento se puede realizar, sino si se debe realizar.

6. El costo hemodinámico de la reducción de la insuficiencia mitral

Más allá de la IM residual o recurrencia de la misma, existe otra limitación del M-TEER que con frecuencia recibe poca atención y cuya importancia clínica probablemente ha sido subestimada: el desarrollo de gradientes transmitrales elevados y estenosis mitral funcional posterior al procedimiento. En esencia, M-TEER representa un equilibrio hemodinámico inherentemente imperfecto, en el cual la reducción de la IM se obtiene a expensas de una disminución del área valvular mitral. La aproximación de ambas valvas mediante uno o múltiples clips modifica inevitablemente la geometría y fisiología transmitral, pudiendo comprometer la viabilidad hemodinámica del procedimiento a largo plazo.

En este contexto, la M-TEER no debe evaluarse exclusivamente con base en la reducción angiográfica o ecocardiográfica de la IM residual, sino también considerando las consecuencias fisiopatológicas derivadas de la reducción del área valvular mitral. La experiencia acumulada tanto en cirugía reparadora de la válvula mitral como en M-TEER sugiere que un gradiente transmitral residual elevado representa más que un simple hallazgo ecocardiográfico, particularmente en pacientes con IMD. Diversos estudios han asociado gradientes medios ≥ 5 mmHg con incremento en hospitalización por insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, necesidad de reintervención y mortalidad a largo plazo [28]. Más aún, el intento de abolir completamente la IM a expensas de inducir estenosis mitral funcional podría

comprometer el verdadero beneficio clínico del procedimiento. Debe recordarse que el número promedio de clips implantados por procedimiento suele oscilar entre 1.4 clips por paciente [29], 1.6 ± 1 clips [30] y hasta 1.8 ± 0.6 clips por paciente [31]. Sin embargo, en determinados casos pueden implantarse hasta tres dispositivos en una misma válvula mitral [32], incrementando progresivamente la probabilidad de deterioro hemodinámico transmitral y de desarrollo de estenosis mitral funcional.

Paradójicamente, mientras la cirugía reparadora mitral contemporánea ha evolucionado hacia la restauración integral de la geometría valvular y anular mediante anuloplastia protésica, la M-TEER continúa siendo, en esencia, una terapia “sin anillo”, limitada a corregir la coaptación valvular sin resolver la enfermedad anular subyacente. En consecuencia, el procedimiento no solo enfrenta el problema de la recurrencia progresiva de la insuficiencia mitral, sino también el riesgo opuesto: la generación de una válvula funcionalmente estenótica. Ambos fenómenos reflejan, en última instancia, las limitaciones anatómicas inherentes de una estrategia terapéutica que aproxima valvas, pero que no restaura de manera completa la arquitectura tridimensional de la válvula mitral.

Por ello, el éxito del M-TEER probablemente no deba definirse únicamente por el grado de reducción de la IM residual, sino por la preservación simultánea de una fisiología transmitral aceptable y sostenible en el tiempo. El Mitral Valve Academic Research Consortium define el éxito tras M-TEER como la reducción de la insuficiencia mitral a niveles óptimos o aceptables, caracterizada por un área valvular mitral ≥ 1.5 cm, un gradiente medio transmitral < 5 mmHg y una insuficiencia mitral residual ≤ 2+, evitando así una estenosis mitral significativa [33]. Sin embargo, desde una perspectiva fisiopatológica más estricta, probablemente los resultados óptimos deban aspirar a una IM residual ≤ 1+, un área valvular mitral > 2.0 cm, un gradiente medio transmitral < 5 mmHg y un tiempo de hemipresión por ecocardiografía < 100 milisegundos después del procedimiento, independientemente de la etiología de la IM [28].

Conclusión

En conclusión, la lección podría ser más clínica que tecnológica. La M-TEER representa un logro procedimental extraordinario, que ha ampliado el panorama terapéutico para pacientes que antes se consideraban intratables. Sin embargo, la experiencia acumulada durante la última década sugiere una verdad más aleccionadora: los dispositivos pueden simplificar los procedimientos, pero no la biología. La válvula mitral sigue siendo un sistema anatómico cuyo comportamiento está regido por la estructura, la geometría y la interacción ventricular; limitaciones que ninguna tecnología puede eliminar por completo. A medida que las intervenciones estructurales continúan evolucionando, la tarea esencial del equipo cardíaco no será simplemente refinar la técnica o aumentar el éxito del procedimiento, sino preservar la disciplina en la selección de pacientes. En el tratamiento de la IMD, el progreso se medirá, en última instancia, no por la frecuencia de las intervenciones, sino por la cautela con la que decidamos cuándo no intervenir.

Porque al final, más allá del brillo de los dispositivos y de la fascinación inevitable por la tecnología, la válvula mitral continúa imponiendo una verdad antigua e inalterable:

“En medicina, la anatomía siempre termina reclamando su autoridad”.

De la esternotomía a la válvula percutánea: 25 años

de evolución en el tratamiento de la estenosis aórtica

La estenosis aórtica (EA) severa no es solo una patología valvular frecuente en la práctica clínica; es un desafío creciente debido al envejecimiento de nuestra población. Su historia natural es implacable: una vez debutan la disnea, el síncope o la angina, la mortalidad se dispara, lo que ha obligado a la cirugía y a la cardiología moderna a evolucionar a un ritmo vertiginoso.

En el marco del 25 aniversario de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular, es imperativo analizar este recorrido histórico. Hemos pasado de la hegemonía de la cirugía abierta con circulación extracorpórea al impacto disruptivo del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI), un avance que ha redefinido los límites de la medicina cardiovascular contemporánea.

La era de la cirugía abierta: el estándar de oro

El salto cualitativo en el tratamiento de la EA ocurrió en la segunda mitad del siglo XX con la consolidación de la cirugía cardíaca. La esternotomía media nos brindó un acceso directo y seguro, pero el verdadero motor del cambio fue la circulación extracorpórea (CEC).

Recordamos las primeras máquinas de CEC con bombas de rodillo: aunque revolucionarias, su agresividad mecánica sobre los elementos sanguíneos causando hemólisis y una respuesta inflamatoria sistémica considerable marcaba el postoperatorio. Sin embargo, el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) se estableció como el estándar gracias a su robustez y resultados reproducibles. La optimización de las prótesis (tanto mecánicas como biológicas) y el perfeccionamiento de los cuidados intensivos permitieron que la morbimortalidad quirúrgica descendiera a niveles históricos.

Perfeccionamiento técnico y tecnología de perfusión

La evolución no se detuvo en el quirófano. La transición hacia las bombas centrífugas supuso un avance sustancial al ofrecer un flujo más fisiológico y reducir el trauma hemático. A esto se sumaron oxigenadores de membrana de alta eficiencia y estrategias de protección miocárdica más refinadas. A pesar de esta excelencia técnica, la realidad clínica nos seguía enfrentando a un muro: los pacientes frágiles, aquellos con múltiples comorbilidades que eran rechazados para cirugía por un riesgo prohibitivo.

TAVI: El cambio de paradigma

El año 2002 marcó un hito con el primer implante transcatéter realizado por el Dr. Alain Cribier. Lo que comenzó como una alternativa compasiva para pacientes inoperables ha mutado en una técnica de primera línea.

A diferencia de las primeras generaciones de dispositivos voluminosos y con tasas de complicaciones hoy inaceptables, las válvulas actuales han minimizado drásticamente el leak paravalvular y los daños vasculares. La evidencia no deja lugar a dudas: ensayos como PARTNER y Evolut han validado la no inferioridad (y en ciertos escenarios, la superioridad) del TAVI frente a la cirugía, expandiendo su uso incluso hacia pacientes de riesgo intermedio y bajo.

El Heart Team: Más allá de la técnica

Quizás el legado más importante de la era TAVI no sea el dispositivo en sí, sino el concepto de Heart Team. Esta integración multidisciplinaria entre cirujanos cardiovasculares, intervencionistas e imagenólogos ha transformado la toma de decisiones. Ya no se trata solo de calcular un riesgo quirúrgico (STS o EuroSCORE), sino de entender la anatomía, la fragilidad y el entorno social de cada paciente. Las guías internacionales son claras: la individualización del tratamiento es hoy el pilar de la excelencia.

Luces y sombras: Desafíos actuales

Si bien el TAVI ofrece una recuperación acelerada, una menor respuesta inflamatoria y la ventaja obvia de evitar la esternotomía, no está exento de interrogantes. La durabilidad a largo plazo de las prótesis sigue siendo la gran pregunta en pacientes jóvenes. Asimismo, la necesidad de marcapasos permanentes por bloqueos auriculoventriculares y las complicaciones del acceso vascular siguen siendo áreas de investigación crítica.

Un enfoque complementario

Es un error ver al TAVI como el sustituto de la cirugía. En realidad, es una expansión de nuestro arsenal. La cirugía abierta sigue siendo la opción predilecta en pacientes jóvenes, con anatomías complejas o que requieren intervenciones concomitantes. La coexistencia de ambas estrategias nos permite, por primera vez, hablar con propiedad de una medicina personalizada.

Conclusión

El recorrido desde las bombas de rodillo hasta la sofisticación de los sistemas percutáneos simboliza el progreso de nuestra especialidad. En estos 25 años de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular, hemos sido testigos de cómo la tecnología se pone al servicio del juicio clínico. El futuro de la estenosis aórtica seguirá dictado por la evidencia científica, pero siempre bajo la premisa de que el éxito no reside en la técnica utilizada, sino en el bienestar y la supervivencia del paciente.

Enfermedad venosa crónica en los nuevos tiempos

La enfermedad venosa crónica (EVC) se define como cualquier anormalidad morfológica y/o funcional del sistema venoso. Está catalogada como la enfermedad vascular más frecuente en el ser humano con un pico de incidencia entre los 40-49 años en mujeres y 70-79 años en hombres.

El correcto funcionamiento del sistema vascular venoso exige la adecuada funcionalidad de las válvulas venosas, que direccionan el flujo en sentido ascendente e impiden el reflujo retrógrado. La EVC reside en el reflujo y la hipertensión venosa mantenida, secundarios al fallo valvular y al proceso inflamatorio que

dicha hipertensión generaba. Existen factores de tipo congénito y frecuentemente hereditario (angiodisplasia, agenesias valvulares, enfermedades neurovasculares, etc.), así como idiopáticos y también causas secundarias (trombosis venosa profunda, iatrogenias, compresiones extrínsecas, etc.)

La

presentación clínica de la EVC es diversa y variable

Su evolución puede abarcar desde problemas estéticos hasta la presencia más complejas. Los síntomas pueden acompañar a todas las etapas de la EVC, estos pueden ser: dolor, neuropatía venosa, pesadez, calambre. Se evidencia además algunos signos: varices, edema, alteraciones cutáneas. Las complicaciones de la EVC son: las varicorragias, úlceras venosas y las trombosis venosas.

Aunque la evaluación clínica permite realizar el diagnóstico de EVC en un elevado porcentaje de pacientes, siempre que exista disponibilidad es conveniente complementarlo con una prueba de imagen como el eco-Doppler.

El objetivo es tratar la hipertensión venosa con: Medidas posturales, cambios de estilo de vida, terapia compresiva y tratar el daño en la pared venosa con fármacos venoactivos.

Tratamiento Clínico, Quirúrgico en la EVC.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo conseguir la desaparición de las propias venas varicosas con su repercusión clínica y estética. El tratamiento intervencionista actual ha cambiado radicalmente en las últimas dos décadas debido al uso generalizado de la ecografía, lo que ha permitido la aparición de nuevas técnicas percutáneas mínimamente invasivas basadas en la eliminación mediante mecanismos físicos, mecánicos, químicos o quirúrgicos de los segmentos insuficientes.

La utilización de las distintas modalidades se determina por la presencia de reflujo en safena, existencia de dilataciones varicosas y la disponibilidad de los distintos métodos, sin dejar de considerar la preferencia del paciente.

Conclusión

Debemos tener en cuenta en nuestro día a día los siguientes puntos para mejorar su valoración: Determinar de forma sistemática los factores de riesgo más importantes de la EVC. Valorar los signos y síntomas de la EVC, así como la clasificación CEAP para establecer un plan terapéutico eficaz. Evaluar la severidad y el impacto sobre la calidad de vida mediante escalas adecuadas. Detectar la presencia de complicaciones. Revisar el plan terapéutico, incluyendo las medidas higiénicas dietéticas, el tratamiento compresivo y la terapia farmacológica.

La prevención, el diagnóstico y el tratamiento adecuado son los principales pasos para evitar la aparición de la consecuencia más severa de esta enfermedad.

ENFERMEDAD ARTERIAL

RELEVANCIA CLÍNICA, DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA EN LA ISQUEMIA CRÍTICA DE LA

EXTREMIDAD INFERIOR

Dr. Gilmer Romero Molina

Dra. Elaine Escarramán García

La enfermedad arterial infra patelar (EAI) representa una de las formas más complejas de la enfermedad arterial periférica (EAP), debido a la afectación de vasos de pequeño calibre, la distribución difusa de la enfermedad y su frecuente asociación con comorbilidades sistémicas, especialmente la diabetes mellitus. La EAI ha adquirido especial relevancia debido al incremento global de la diabetes y el envejecimiento poblacional, condicionando un aumento significativo en la incidencia de isquemia crítica de la extremidad inferior. Esta condición se asocia con una elevada carga de morbimortalidad, siendo responsable de un alto porcentaje de amputaciones mayores.

Cirujano Cardiovascular - Cirujano General y Laparoscopía avanzada

La prevalencia de EAP en la población general oscila entre 3–10%, aumentando hasta 15–20% en mayores de 70 años. En pacientes diabéticos, la afectación infrapatelar es significativamente más frecuente. En América Latina, la carga de enfermedad se encuentra subestimada, con una alta tasa de diagnóstico tardío. Los factores de riesgo principales para el desarrollo de enfermedad arterial infrapatelar incluyen la diabetes mellitus, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la dislipidemia y enfermedad renal crónica, siento la causas principales para su desarrollo.

A nivel nacional, el panorama de las complicaciones derivadas de la isquemia crítica resulta alarmante. La Asociación Latinoamericana de Diabetes estima que la enfermedad arterial periférica alcanza una prevalencia del 19% en la población diabética dominicana. La detección tardía y la falta de unidades multidisciplinarias especializadas desencadenan cuadros severos de isquemia y pie diabético, siendo responsables de más de 7,000 amputaciones anuales en la República Dominicana. Estas cifras representan un impacto catastrófico en la calidad de vida de los pacientes y un enorme desafío logístico para el sistema nacional de salud.

El territorio infrapatelar comprende las arterias: Tibial Anterior, Tibial Posterior y Peronea.

Estas arterias derivan de la bifurcación de la arteria poplítea y presentan un calibre reducido, un trayecto profundo y una importante red de colaterales distales. Quirúrgicamente la permeabilidad de al menos un vaso distal es fundamental para el éxito de la revascularización, particularmente en estrategias de bypass dirigido al concepto de angiosoma, que no es mas que un bloque tridimensional de tejido que incluye piel, tejido subcutáneo, fascia, músculo y hueso que está irrigado por una arteria, fuente específica y drenado por venas específicas.

La enfermedad arterial infrapatelar se caracteriza por una aterosclerosis difusa distal con presencia de calcificación medial llamadas esclerosis de Monckeberg y compromiso microvascular asociado. En pacientes diabéticos, la enfermedad tiende a ser multisegmentaria, distal y altamente calcificada. Esto condiciona una disminución crítica del flujo sanguíneo, alteración de la perfusión tisular y deterioro en los mecanismos de cicatrización.

La Presentación Clínica: varía según el grado de compromiso vascular, presentándose desde claudicación intermitente, que es un dolor muscular inducido por el ejercicio que cede con el reposo, hasta la isquemia crítica de la extremidad inferior, donde se evidencia dolor en reposo, úlceras isquémicas y gangrena. En pacientes diabéticos, la neuropatía periférica puede enmascarar los síntomas. Para su estadificación se utilizan varias clasificaciones, la más utilizada es la Clasificación de Rutherford, donde el grado 0 corresponde a paciente asintomático, los grados de 1 al 3 se caracterizan por presentar claudicación, ya el grado 4 se trata de un paciente con dolor en reposo, y los grados más avanzados como el 5 y el 6 ya comprometen con pérdida tisular.

El Diagnóstico Requiere Métodos No Invasivos: Como el índice tobillo-brazo (ITB) y el eco-Doppler arterial, que evalúa estenosis y circulación colateral. Entre los métodos de imagen avanzada destacan la Angio-TC, la Angio-RM y la arteriografía, esta última considerada el estándar de oro.

El Abordaje Terapéutico: Puede ser desde diferentes vertientes como, tratamiento médico que exige antiagregación plaquetaria, administración de estatinas, control metabólico estricto y la modificación de factores de riesgo.

El Tratamiento Endovascular es la Primera Línea Terapéutica Actual.

Utiliza angioplastia con balón, balones liberadores de fármacos y stents selectivos. Sus ventajas incluyen menor invasividad, recuperación rápida y posibilidad de reintervención.

El manejo endovascular contemporáneo incluye Litotricia Intravascular y Aterectomía para el manejo seguro de calcificaciones severas. Asimismo, el uso de Balones recubiertos de fármacos con Sirolimus y Paclitaxel previene la reestenosis, mientras que la Ultrasonografía Intravascular permite guiar milimétricamente el despliegue de los stents y evitar microdisecciones.

-El tratamiento quirúrgico prescrito para lesiones extensas, fracaso endovascular o pacientes con buen lecho distal. Destacan el bypass femoro-tibial y el bypass distal con vena safena autóloga.

-En aquellos pacientes con pie isquémico el manejo consiste en desbridamiento, control de infección, terapia antibiótica y, cuando es estrictamente necesario, amputación.

Conclusión

La (EAI) se asocia con una alta tasa de amputación mayor y una elevada mortalidad cardiovascular a 5 años. La intervención temprana reduce significativamente estos riesgos. Esta enfermedad representa un reto terapéutico debido a su complejidad anatómica y comorbilidades asociadas. Aunque las técnicas endovasculares lideran el paradigma terapéutico , la cirugía de revascularización distal sigue siendo un recurso fundamental. El abordaje de la enfermedad infrapatelar, exige un diagnóstico oportuno y un manejo multidisciplinario, fortalecer los programas de detección precoz y preservar las extremidades de nuestros pacientes.

Dr. Gilmer Romero Molina

Cirujano Cardiovascular.

Cirujano General y Laparoscopía avanzada.

Vicepresidente de la Sociedad Dominicana de Cirugía Cardiovascular.

Jefe del Departamento de Cirugía Vascular del Hospital

Traumatológico Universitario Docente Dr. Dario Contreras

Miembro de la Sociedad Americana De Cirujanos Cardio Torácico (STS)

Miembro de la Sociedad Europea De Cirugía Cardio Torácico (EATCS)

Contactos: dr.gilmerromero@gmail.com

Centro Médico Dominico Cubano

Teléfono: 809-221-5501

“Nuevos Paradigmas en la Insuficiencia Venosa Crónica”

Innovación, Evidencia y Práctica

Clínica

La insuficiencia venosa crónica (IVC) constituye una de las patologías vasculares más prevalentes a nivel mundial, con un impacto significativo en la calidad de vida y en los sistemas de salud. Se caracteriza por una alteración en el retorno venoso de los miembros inferiores, secundaria a la incompetencia valvular y/o a la obstrucción del flujo venoso, lo que conduce a hipertensión venosa sostenida.

La complejidad de esta enfermedad radica no solo en su alta frecuencia, sino también en su evolución progresiva y en la diversidad de manifestaciones clínicas, que van desde síntomas leves como pesadez y edema, hasta complicaciones severas como cambios cutáneos irreversibles y úlceras venosas.

Durante décadas, el manejo de la insuficiencia venosa crónica se centró en medidas conservadoras y en la cirugía convencional de las várices. Sin embargo, estos enfoques, aunque efectivos en muchos casos, presentan limitaciones, especialmente en estadios avanzados o en pacientes con comorbilidades significativas.

En este contexto, el desarrollo de terapias mínimamente invasivas —como la ablación endovenosa con láser o radiofrecuencia y la escleroterapia guiada por imagen— ha transformado el paradigma terapéutico, ofreciendo alternativas más seguras, eficaces y con menor tiempo de recuperación.

No obstante, a pesar de estos avances, persisten desafíos importantes relacionados con la heterogeneidad en la selección de pacientes, la variabilidad en las técnicas empleadas y la falta de estandarización en los protocolos de tratamiento. Esta situación pone de manifiesto la necesidad de un enfoque integral basado en la evidencia, que permita optimizar los resultados clínicos y reducir las tasas de recurrencia.

En este escenario, se presentan a continuación una serie de recomendaciones prácticas orientadas al manejo actual de la insuficiencia venosa crónica.

Recomendaciones prácticas para el manejo de la insuficiencia venosa crónica.

• Evaluación clínica y clasificación

El abordaje inicial debe incluir una evaluación clínica detallada, apoyada en sistemas de clasificación como CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía y Fisiopatología), que permite estandarizar el diagnóstico y orientar el tratamiento.

• Medidas conservadoras

Constituyen la base del tratamiento en todos los estadios:

• Uso de medias de compresión graduada

• Elevación de los miembros inferiores

• Ejercicio regular (especialmente caminata)

• Control del peso corporal

Estas medidas son fundamentales para mejorar los síntomas y prevenir la progresión.

• Tratamiento farmacológico

El uso de fármacos venotónicos puede contribuir a la reducción de síntomas como dolor, pesadez y edema, aunque no corrige la causa estructural de la enfermedad.

• Tratamiento endovenoso

Las técnicas mínimamente invasivas representan actualmente la primera línea en muchos casos:

• Ablación con láser endovenoso

• Radiofrecuencia

• Escleroterapia con espuma

Estas opciones ofrecen altas tasas de éxito, menor invasividad y recuperación más rápida en comparación con la cirugía tradicional.

• Tratamiento quirúrgico

Se reserva para casos seleccionados, especialmente cuando:

• Existen várices extensas

• Fallan los tratamientos endovenosos

• Hay complicaciones avanzadas

• Manejo de complicaciones

Las formas avanzadas requieren un enfoque específico:

• Tratamiento de úlceras venosas (curaciones, compresión, control de infección)

• Manejo de cambios cutáneos (lipodermatoesclerosis, hiperpigmentación)

• Seguimiento estrecho para evitar recurrencias

ECMO y TAVI: Rol estratégico del anestesiólogo en la cirugía intervencionista contemporánea

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) representan pilares fundamentales en el manejo contemporáneo de pacientes con enfermedad cardiovascular avanzada. Ambos escenarios implican alteraciones fisiopatológicas complejas que requieren un abordaje anestésico altamente especializado y dinámico. El anestesiólogo cardiovascular ha evolucionado hacia un rol estratégico que trasciende la sedación o el soporte intraoperatorio, participando activamente en la selección del paciente, la planificación del procedimiento y la toma de decisiones en tiempo real. Esta revisión analiza los principios fisiológicos, las estrategias anestésicas actuales y el impacto clínico del anestesiólogo en ECMO y TAVI, con énfasis en la individualización del manejo y la optimización de resultados en entornos de alta complejidad.

Palabras clave:

ECMO, TAVI, anestesia cardiovascular, soporte circulatorio mecánico, sedación consciente, hemodinamia avanzada

Introducción

La expansión de la cardiología intervencionista estructural y del soporte circulatorio mecánico ha redefinido el abordaje terapéutico de pacientes previamente considerados no candidatos a intervención. En este contexto,

ECMO y TAVI se han consolidado como estrategias clave en el manejo del shock cardiogénico refractario y la estenosis aórtica severa, respectivamente. La complejidad de estos procedimientos exige una integración multidisciplinaria en la que el anestesiólogo cardiovascular desempeña un rol central. Más allá del manejo perioperatorio, su participación impacta directamente en la estabilidad hemodinámica, la perfusión tisular y la prevención de complicaciones mayores. El objetivo de este artículo es revisar el rol contemporáneo del anestesiólogo en estos escenarios, integrando conceptos fisiopatológicos, estrategias anestésicas y tendencias actuales en la práctica clínica.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa de la literatura enfocada en publicaciones relevantes sobre ECMO y TAVI, incluyendo estudios observacionales, ensayos clínicos y guías internacionales en anestesia cardiovascular y cardiología intervencionista. Se priorizaron artículos que abordan estrategias anestésicas en ECMO venoarterial (VA) y venovenoso (VV), protocolos de sedación y anestesia en TAVI e impacto de la monitorización avanzada en desenlaces clínicos.

ECMO: Implicaciones fisiopatológicas y manejo anestésico

El ECMO constituye una forma de soporte vital extracorpóreo indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria o circulatoria refractaria. En ECMO venoarterial (VA), el flujo retrógrado incrementa la poscarga ventricular izquierda, pudiendo comprometer la eyección y favorecer distensión ventricular y edema pulmonar, lo que requiere monitorización ecocardiográfica continua y, en ocasiones, estrategias de descarga ventricular. El ECMO venovenoso (VV) se orienta al soporte respiratorio, manteniendo dependencia de la función cardíaca nativa. El manejo anestésico se basa en TIVA con agentes de rápida titulación, junto a monitorización avanzada (ecocardiografía transesofágica, gasto cardíaco, perfusión tisular). La anticoagulación sistémica y el balance entre sangrado y trombosis son elementos críticos.

TAVI: Estrategias anestésicas y enfoque minimalista

El TAVI ha transformado el tratamiento de la estenosis aórtica severa. El enfoque “minimalist TAVI” utiliza sedación consciente, acceso transfemoral percutáneo y movilización temprana, reduciendo estancia hospitalaria y complicaciones en pacientes seleccionados. Se requiere preparación para conversión inmediata a anestesia general ante inestabilidad hemodinámica o complicaciones. El anestesiólogo optimiza la hemodinamia durante fases críticas como valvuloplastia y despliegue valvular.

Discusión

La complejidad creciente de la cardiología intervencionista posiciona al anestesiólogo como elemento clave en la toma de decisiones clínicas. En ECMO, la interpretación de la fisiología extracorpórea es esencial para evitar complicaciones. En TAVI, el enfoque minimalista exige precisión en sedación y monitorización. La integración en el “heart team” mejora seguridad y desenlaces clínicos.

Conclusión

El anestesiólogo cardiovascular se ha consolidado como un actor estratégico en ECMO y TAVI, trascendiendo el manejo intraoperatorio hacia un rol integral en la planificación y optimización terapéutica. Su integración como líder clínico será determinante en el futuro de la cardiología intervencionista avanzada.

Referencias

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Membrana de Oxigenación Extracorpórea ECMO:

ECMO ( Membrana de oxigenación extracorpórea ), representa una extensión del soporte cardiopulmonar, inicialmente derivado de la circulación extracorpórea utilizada en cirugía cardíaca. En la actualidad, se ha consolidado como una herramienta terapéutica en unidades de cuidados intensivos para el manejo de la falla cardiaca y respiratoria refractaria.

El uso global de ECMO ha aumentado de forma sostenida, impulsado por mejoras tecnológicas, mayor experiencia clínica y eventos epidemiológicos recientes. En particular, durante la Pandemia de COVID-19, su aplicación en pacientes con insuficiencia respiratoria grave demostró beneficios en escenarios altamente seleccionados.

ECMO puede emplearse como puente a recuperación, a trasplante, a asistencia ventricular o a toma de decisiones clínicas, posicionándose como un recurso clave en medicina crítica moderna.

• Configuraciones:

• ECMO venoarterial (VA): Proporciona soporte circulatorio y respiratorio. Reduce la carga de trabajo cardíaco y mantiene la perfusión sistémica.

• ECMO venovenoso (VV): Ofrece soporte respiratorio exclusivo, optimizando la oxigenación y permitiendo ventilación mecánica protectora.

ECMO VA ( Veno-arterial ):

• Shock cardiogénico refractario.

• Falla post-cardiotomía.

• Infarto agudo de miocardio complicado.

• Miocarditis fulminante.

ECMO VV

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda severo.

• Hipoxemia refractaria (PaO /FiO < 80).

• Hipercapnia con acidosis respiratoria persistente.

• El uso de escalas pronósticas como SAVE y RESP permite optimizar la selección de pacientes:

• Ha evolucionado de una terapia de rescate a una estrategia integrada en el manejo de pacientes críticos.

Sin embargo, su implementación efectiva depende de múltiples factores estructurales y organizativos.

• -Los centros de alto volumen presentan mejores resultados, lo que subraya la importancia de la experiencia institucional. Además, en países en desarrollo, los desafíos incluyen limitaciones en recursos, costos elevados y disponibilidad de personal entrenado.

• -La estandarización de protocolos y la creación de redes regionales de ECMO pueden optimizar el acceso y mejorar los desenlaces clínicos.

Conclusión

ECMO constituye una herramienta esencial en el tratamiento del fallo cardiorrespiratorio refractario. Su uso adecuado, basado en criterios estrictos de selección y manejo protocolizado, permite mejorar la supervivencia en pacientes críticos.

El desarrollo de programas especializados y la consolidación de equipos multidisciplinarios son fundamentales para maximizar su impacto clínico.

El Recuperador Celular: Vanguardia en el Manejo de Sangre del Paciente (Patient Blood Management)

La recuperación celular intraoperatoria transforma el sangrado quirúrgico en un recurso terapéutico inmediato, seguro y costo-efectivo. La recuperación celular intraoperatoria, es un sistema automatizado de soporte extracorpóreo diseñado para aspirar, procesar y reinfundir en tiempo real la sangre que el paciente pierde durante una intervención quirúrgica mayor.

Lejos de ser una simple alternativa de emergencia, hoy es uno de los pilares fundamentales de las estrategias de Manejo de Sangre del Paciente (PBM) a nivel mundial, reduciendo drásticamente la dependencia de hemoderivados alogénicos (sangre de banco).

Perfusionista Cardiovascular

Del Campo Quirúrgico al Paciente

El circuito funciona mediante un principio fisicoquímico de centrifugado y lavado continuo. El operador especializado (perfusionista) gestiona cuatro fases críticas:

1. Aspiración y Anticoagulación: La sangre del campo quirúrgico se aspira mediante una línea doble que mezcla el flujo de forma controlada con una solución anticoagulante (heparina o citrato) para evitar la activación de la cascada de coagulación en el reservorio, que cuenta con un filtro de macroagregados (usualmente de 40 a 150 micras). Aquí se retienen detritos celulares, fragmentos óseos y microcoágulos residuales.

2. Centrifugación y Lavado: La sangre filtrada pasa a una campana de centrifugación donde se separa por gradiente de densidad. Los glóbulos rojos se concentran en la periferia mientras que el plasma sobrante, la hemoglobina libre, los factores activados y los restos de medicamentos se desechan. Posteriormente, se realiza un lavado exhaustivo con solución salina al 0.9%.

3. Reinfusión: El producto final es un concentrado de glóbulos rojos suspendidos en solución salina, con un hematocrito óptimo (frecuentemente entre el 50% y el 70%). La sangre se transfiere a una bolsa de reinfusión lista para ser administrada al paciente a través de un filtro estándar.

Beneficios Clínicos y Fisiológicos:

• Calidad Celular Superior: A diferencia de la sangre de banco almacenada (que sufre de “lesión de almacenamiento”), los eritrocitos recuperados intraoperatoriamente mantienen niveles óptimos de 2,3-DPG y una excelente deformabilidad de membrana, lo que garantiza un transporte de oxígeno inmediato y eficiente tras la reinfusión.

• Seguridad Inmunológica Absoluta: Al tratarse de un autotrasplante, se eliminan por completo los riesgos de aloinmunización, reacciones febriles no hemolíticas, errores de compatibilidad y complicaciones graves como el TRALI (lesión pulmonar aguda producida por transfusión) o el TACO (sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión).

• Disminución del Riesgo Infeccioso: Se suprime la ventana de transmisión para patógenos emergentes o virales asociados a la transfusión alogénica.

Indicaciones principales en alta complejidad

Este sistema demuestra su mayor costo-efectividad y beneficio clínico en procedimientos donde la expectativa de pérdida sanguínea es mayor al 20% de la volemia estimada del paciente:

Especialidad

Cirugía Cardiovascular

Ortopedia y Trauma

Cirugía Vascular Transabdominal

Trasplantes

Procedimientos Clave

Cirugía coronaria (revascularización), recambios valvulares, cirugía de aorta mayor y asistencia circulatoria.

Reemplazos articulares mayores (cadera/rodilla) de revisión o bilaterales, y cirugía compleja de columna (escoliosis).

Reparación de aneurismas aórticos y bypass iliofemoral.

Trasplante hepático y procedimientos reconstructivos mayores.

Conclusión

La implementación del recuperador celular, no solo optimiza las reservas del banco de sangre del hospital, sino que eleva el estándar de seguridad biológica del paciente quirúrgico. Su éxito operativo radica en la presencia de personal técnico capacitado y entrenado en el manejo de flujos extracorpóreos, consolidando a la institución como un centro comprometido con las guías internacionales de Patient Blood Management.