Fundamentos de ortopedia y traumatología

FUNDAMENTOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Fundamentosdeortopediay traumatología

NATALIAOLMOSMUSKUS ALEJANDROMEJÍAGRUESO FELIPEJOSÉVALBUENABERNAL Editoresacadémicos

Reservadostodoslosderechos ©PontificiaUniversidadJaveriana ©NataliaOlmosMuskus,AlejandroMejía GruesoyFelipeJoséValbuenaBernal,editores académicos ©Variosautores

Primeraedición:octubrede2022 ISBN:(impreso)978-958-781-771-3 ISBN:(digital)978-958-781-772-0 DOI: https://doi.org/10.11144/ Javeriana.9789587817720

Númerodeejemplares:300 ImpresoyhechoenColombia PrintedandmadeinColombia

EditorialPontificiaUniversidadJaveriana Carrera7.ªn.º37-25,oficina1301 Bogotá,EdificioLutaima Teléfono:3208320,ext.4205 www.javeriana.edu.co/editorial editorialpuj@javeriana.edu.co

Correccióndeestilo: EllaSuárez

Diseñodepauta ConTEXt ydiagramación: AndrésConradoMontoyaAcosta

Diseñodecubierta: AndrésConradoMontoyaAcosta Impresión: DGPEditoresS.A.S.

PontificiaUniversidadJaveriana|Vigilada Mineducación.Reconocimientocomo Universidad:Decreto1270del30demayo de1964.Reconocimientocomopersonería jurídica:Resolución73del12dediciembrede 1933delMinisteriodeGobierno.

PontificiaUniversidadJaveriana.BibliotecaAlfonsoBorreroCabal,S.J. Catalogaciónenlapublicación

OlmosMuskus,Natalia,autora Fundamentosdeortopediaytraumatología/NataliaOlmosMuskus,AlejandroMejíaGrueso,FelipeJosé ValbuenaBernal.–Primeraedición.–Bogotá:EditorialPontificiaUniversidadJaveriana,2022.

688páginas;ilustraciones;17×24cm. Incluyereferenciasbibliográficas. ISBN:978-958-781-771-3(impreso) ISBN:978-958-781-772-0(electrónico)

1.Ortopedia2.Traumatología3.Fracturas4.Atenciónenortopedia5.Heridasytraumatismos6.NiñosHeridasylesiones7.CirugíaortopédicaI.MejíaGrueso,Alejandro,autorII.ValbuenaBernal,FelipeJoséIII. PontificiaUniversidadJaveriana.FacultaddeCiencias CDD617.1edición21 inp 23/09/2022

PRINCIPIOSBÁSICOSDEATENCIÓNENORTOPEDIA ........... 11

Examenfísicoenortopedia .................................. 13

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 51

Principiosdelasinmovilizaciones ............................. 83

ORTOPEDIAYTRAUMATOLOGÍAINFANTIL ................... 105

Generalidadesdelasfracturasenlosniños .................... 107

Artritissépticayosteomielitisenniños ....................... 129

Displasiayluxacióndelacaderaendesarrollo ................. 147

Deformidadesangularesyrotacionalesdemiembrosinferiores ... 171

Deformidadesdelpiepediátrico ............................. 191

Enfoquediagnósticodelniñoconcojera ...................... 221

URGENCIASENORTOPEDIA ................................ 239

Generalidadesdelasfracturasenadultos ...................... 241

Veestelibrolaluzporlosmismostiemposqueseapagalapresenciafísica deDiegoSotoJiménez,dequienpuededecirsequeformópartedemuchos deloscapítulos.

Fuesupasiónporlaenseñanza,ysuprofundoconocimientodelaclínica ylascienciasbásicas,elpuntodepartidaparaquevariosdelosautores tuvieranelprimercontactoconlaortopediaylatraumatología;yfuepor suejemploquemuchosnossentimosenlaobligación,devivavozopor escrito,deorientaraaquellosquienesdanlosprimerospasosennuestra profesión.

Lasgentessolomuerenverdaderamentecuandonadierecuerdanicomparteloquedeellasaprendió,sisusenseñanzassetrasmitendegeneraciónengeneraciónporútilesyverdaderas,simplementenomueren.

Prólogo

Laimportanciadeunlibropuedemedirseporelnúmerodelectores:una buenanovelaesaquellaquemuchaspersonasleen,unamalaesaquella queloslectoresempiezanyluegoabandonan.LoslibrosimportantescomolaBibliaoelCoránhantenidolectoresdurantesiglos,perosonesoslectoreslosqueleshanconferidosurelevancia.Amimododever,loslibros detextonoescapanaeseconcepto:nocreoqueningunodeloslectores demásedaddiscutaelvalordela CartillaCharry

Peroloslibrosdetextotienenuncomponentequeloshaceaúnmás relevantes:modificanelcomportamientoyelconceptodellector,léase alumno,alinstruirlesobreelvalordesuspropiosconocimientosysobre elvalordelaexperienciadequienesleprecedieronodequienespiensan diferente.Sisetratadelibrosdemedicinahayademásunfactordeimportanciacapital:ellectoresengeneralunmédicoquedeseaconfrontaro completarsusconocimientos,paraorientareltratamientodesuspacientesqueseveránpersonalmenteafectadosporsuactuar.

Haceaños,antelaAcademiaNacionaldeMedicina,llamélaatenciónsobrelaimportanciadelpapeldeldocenteennuestraprofesiónydelsagrado derechodeequivocarsequeformapartedetodoprocesodeaprendizaje porpartedelalumno.Eldocentedebecumplirconsupapelineludiblede evitarolimitareldaño,sincomportarsecomounafuerzaparalizantepara elaprendiz,yaqueennuestraprofesiónloserrorestienennombrepropio ydolientes.

Celebrosobretodo,comomanifestéaloseditores,lainclusiónentrelos autoresaloscolegasdelostreshospitalesmásallegados.CreoquefueprecisamenteesaparticipaciónloquehahechodelprogramadeEspecializaciónenOrtopediadelaPontificiaUniversidadJaverianaunéxitorotundo.Nuestrosconocimientoshansidoenriquecidosporelcontactodediferentesfuentesdeaprendizaje,abandonandoelconceptoobsoleto dela escuela poreldedonAntoniodeGaztañeta,diseñadordelgaleónSanJosé: enseñarlobuenoquehacemosyaprenderloquelosdemáshacenmejor.

LaLey100notomóencuentanuncalaenseñanzanielaprendizajede lamedicina.Pararesolverlainsuficiencianuméricadepersonalmédico autorizóaquienloquisoparaabrirescuelasdemedicinasincontemplar paranadalafaltadedisponibilidaddepersonal,instalacionesnirecursos docentes,queresultóeneldeteriorocatastróficodelacalidaddelosprofesionalesdelasalud.Quienesejercemosoejercimoslaprofesiónenmedios rurales,encontactoconlosprimerosnivelesdeatención,podemosconstatarque,apesardesusbuenasintenciones,unnúmeroinquietantedelos médicosdeestenivelcarecendeelementosdejuicioindispensablespara elabordajedelospacientesortopédicos.

Cobra,pues,granimportanciauntextoencaminadoalmédicogeneral,aspiranteonoaunaresidenciaenortopediayalresidentedelosprimeros niveles,comofueplaneadoestelibro.Noeseste,sinembargo,todosumérito.Elsuscritoejerciósuprofesióndurantevarioslustros,reduciendola mayorpartedeltiemposuprácticaalaespecialidaddecirugíadelamano, peropocoapocofueperdiendodestrezasylimitandosuaprendizajeaesta áreaconelresultadodeque,alenfrentarlaconsultadeortopediageneral, sehicieronevidentesfalenciasylagunasenmisconocimientos.Alleerlos capítulosdeestelibro,herefrescadomisconocimientosoxidadosysobre todoheadquiridootrosnuevos.

Lomásimportantedellibroeselénfasisenelabordajeclínicodelpaciente,lasinstruccionessobresuinterrogatorio,observaciónyexamen.Quien solicitaunexamendelaboratoriooimágenessinpoderpredecirloshallazgostienealtísimasprobabilidadesdenohallarnada—valgalanegación doblecomonegaciónabsoluta—.Elmédicoquetienenecesidaddelalecturadelradiólogoparadefinir,consucriterioexclusivo,loshallazgosde

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unestudiodespilfarralosrecursosdelsistemaysometealenfermoamolestiasyriesgosinnecesarios,altiempoquepospone(muchasvecescon efectosadversos)eltratamiento.

Igualmentevaliosoeselreconocimientodenuestraslimitacionesfrentea laedadyalasenfermedadesincurables,encontradeloquelospacientescreenyreclamancomosuderechoauntratamiento.Haycondiciones comolaosteoartrosis,lostumoresmalignosdiseminados,laartritisreumatoideaymuchasotrasfrentealascuales,honestamente,debemosreconocernuestraimpotencia,ycontradecirlasafirmacionesdeloscomerciantes inescrupulososquevendenlafelicidadenfrasquitos.Enelabordajeclínico,estálanecesidadeimportanciadeinformaraloscuidadoresypadres sobrelavariabilidaddelosparámetrosnormalesenlamarchadelosniños ylasdiferentesformasnormalesdesusmiembros,asícomoloscambiosfisiológicosconlaedad,motivosdeconsultafrecuentísimos,especialmente enlospadresdelasniñasqueaúncreenenlosestereotiposdebelleza.

Auguro,pues,buenvientoybuenamaraestelibroquehoyvelaluzcon elauspiciodelaPontificiaUniversidadJaveriana, almamater demuchos delospresentesyfelicitoalosautoresyeditoresporsuesfuerzo,cuyas dificultadesconozcoylesagradezcoelhonorquemehanconferidoalprologarlo.

DoctorFélixBorreroBorrero ProfesoreméritoHospitalUniversitariodelaSamaritana

PRINCIPIOSBÁSICOSDE ATENCIÓNENORTOPEDIA

Examenfísicoenortopedia

LuisAlejandroGarcíaGonzález,AndrésPinzónRendón,JuliánSaizGuzmán

Semiologíadelmiembrosuperior

Elobjetivodeestecapítuloesayudaraenfocarelinterrogatorioyel examenfísicodeunpacienteconsíntomasdemiembrosuperior(MS)paraacercarlodelaformamásexactaposibleaundiagnósticotopográfico, sindromáticoyetiológicoantesdedisponerdeestudiosparaclínicos.

Comoentodoslosactosmédicos,laanamnesisesprimordialparaobtenerlamayorinformaciónacercadeltipodesíntomas;tiempodeevoluciónyrelaciónconactividades,seanlaborales,vocacionalesodeportivas.

Antecedentesdeepisodiosprevios,traumasobilateralidadsondatosque aportanalaconstruccióndeunaimpresióndiagnóstica.

Inspección

LospacientesconsíntomasdeMSdebenserexaminadossinprendasque cubranhombro,brazoymano;tambiéndebenserobservadosdesdeel frenteydesdeatrás.Aprimeravista,sepuedenveractitudesantálgicasy deformidades,atrofiaohipertrofiamuscular,presenciademasasycambiosenlacalidadydistribucióndelvello.Tambiéncicatricesquirúrgicaso traumáticas.

Lasfiguras1a5sonejemplosdelesionesoenfermedadesdiagnosticables porinspección.Enla luxaciónanteriordehombro,seobservaelsignode la “charretera”,correspondienteaunaconcavidadoaplanamientoenla caralateraldelhombroporausenciadelacabezahumeralenfrentedela glenoides(figura1).

Figura 1. Luxaciónglenohumeral anteriorconsignode “charretera”

Fuente: elaboraciónpropia

Palpación

Lapalpaciónseorientaporlossíntomasyquejasdelpaciente.Puedemostrarpresenciadedolorlocalizadoogeneralizado,masasycambiosenla temperatura.

Eldoloralapalpaciónesunodelossíntomasmásfrecuentesyexigequese hagadeformagentilyprogresiva,yendodezonasnoafectadashacialos puntosdedolor.Algunosejemplosdeenfermedadesquesemanifiestan primariamentepordolorson:

• Tendinitisdelmanguitorotador:dolorenlacaralateraldeltercioproximalymediodelbrazo.

• Epicondilitis:dolorintensoalapalpacióndelepicóndilo.

• Artrosistrapeciometacarpiana:doloralapalpacióndelabasedelpulgar.

Lasmasasprofundaspuedendescubrirsemediantepalpaciónypermiten definirsuconsistencia,movilidadofijaciónaplanos,etc.

Figura 2 Síndromedetúneldel carpo:atrofiadelaeminenciatenar Fuente: elaboraciónpropia

Figura 3 Lesióndelplexobraquial: actitudenaducciónyrotacióninterna delmiembrosuperiorafectado Fuente: elaboraciónpropia

Figura 4. Malaunióndelextremodistaldelradio porfractura.Seevidenciaunadeformidaden desviaciónradialyacortamientodelamuñeca Fuente: elaboraciónpropia

Figura 5. Ganglióndorsaldemuñeca.Masa característicaovaladaeneldorsodela muñeca,generalmentesinhistoriadedolor Fuente: elaboraciónpropia

Lasenfermedadesinflamatoriasdeltejidoconectivoaumentanlatemperaturaenlasarticulacionesafectadas;encambio,enelfenómenodeRaynaudhaydisminucióndelatemperaturadurantelosepisodiosdevasoespasmo.

Examendelamovilidad

LasarticulacionesdelMSdebenevaluarseencuantoasumovilidadactivaypasiva.Cuandounaarticulacióntienemovilidadactivacompleta,no esnecesarioexaminarlamovilidadpasiva;peroanteunamovilidadactiva disminuida,esnecesarioevaluarpasivamenteparadiferenciarentrerigidez(movilidadactiva=movilidadpasiva)ydebilidadoclaudicaciónpor dolor(movilidadactiva<movilidadpasiva).Enlatabla1sereferencianlos arcosconsideradosnormalesdemovilidadencadaarticulacióndelMS.

Examendelafuerzamuscular

Estapartedelexamenfísicoproveeinformaciónacercadelestadoneurológico,acondicionamientoodesacondicionamientofísico,continuidadde

Tabla 1. Arcosdemovimientodelasarticulacionesdelmiembrosuperior

Región Articulación

Movimientoporevaluar Arcodemovilidad

Glenohumeral Elevación(planoescapular) >160° Rotaciónexterna >70°y<100° RotaciónInterna T7(medidaporelnivel vertebralmásaltoque alcanzaelpulgarconla manoenlaespalda)

Hombro

Aducción <20cm(medidaporla distanciaentrelafosa antecubitalylacaraanterior delhombrocontralateral conelevaciónde90°) Abducción >160°

Escapulotorácica Protracción 60° Retracción 0°

Codo Húmerocubital Extensión 0° Flexión >135°

Antebrazo Radiocubitalproximaly distal Pronación >70°

Supinación >80°

Muñeca Flexión >80° Extensión 90° Desviacióncubital 40° Desviaciónradial 30°

Mano

Pulgar Extensión +10° Flexión:TMC+MCF+IFP 30°+45-90°+80-100° Abducción 50° Aducción 0° Oposición 90°

DedosMCF Extensión 0-30° Flexión >100°(D5>D4>D3>D2)

DedosIFP Extensión 0° Flexión 110°

DedosIFD Extensión 0° Flexión 90°

TMC:trapeciometacarpiana,MCF:metacarpofalángica, IFP:interfalángicaproximal,IFD:interfalángicadistal.

Fuente: elaboraciónpropia.

unidadesmúsculotendinosas,etc.Debetomarseencuentaqueeldolor conunmovimientoproduceclaudicacióneinhibiciónmotorareflejaovoluntaria;poresto,esimportanteintentardiferenciarentreladebilidadverdaderayladebilidadpordolor.Porejemplo,duranteelexamendelmanguitorotador,cuandolospacientesinhibenlafuerzadeabducciónorotaciónexterna,quepuedeconfundiralexaminador.

Porsuparte,anteuntendónroto,lafuerzadebesercercanaacero,siemprequenohayaunmúsculoagonistaquesuplaparcialototalmenteal músculoafectado.Porejemplo:enlaslesionesdetendóndebícepsdistal, seesperaríaunafrancadebilidaddelaflexióndelcodo;peroestanose presenta,yaqueelprincipalflexoreselmúsculobraquial.Porelcontrario, anteunalesióndeltríceps,sepierdeporcompletolaextensiónactivadel codo,porqueeselúnicoextensor.LafuerzamuscularsegradúadeacuerdoconlaescaladelConsejoMédicoBritánico(tabla2).

Tabla 2. Graduacióndelafuerzamuscular

Fuerza Hallazgo

0

Nohaycontracciónvisiblenipalpable

1

Contracciónvisibleopalpablesinmovimientodelsegmento

2

Movimientoactivoquenovencelafuerzadegravedad

3

Movimientocontragravedad

4

5

Movimientovenciendounaresistencialeveamoderada

Movimientocompletocontraresistencia

Fuente: elaboraciónpropia

EnunexamengeneraldeMS,elexaminadorseubicafrentealpacientecon losdosMSexpuestos.Secomienzadeproximaladistalyserecomiendala secuenciaindicadaenlatabla3.

Examendelasensibilidad

LasensibilidadcompletaelexamenneurológicodelMS,sedeberecordarqueexistenvariostiposdesensibilidad,mediadosytransmitidospor diferentestiposdefibrasencadanervio:lasensibilidadsuperficial,lasensibilidadaldolor,lapropiocepciónylapresión.Cuandolasquejasdelpacientenoincluyenalteracionessensitivas,laevaluaciónsepuedelimitara unexamendesensibilidadsuperficial,siemprecomparativayregistrando

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Tabla 3. Examengeneraldelmiembrosuperior

Articulación Músculo Movimiento

Hombro Deltoides Abducción

Técnica Nervio Nivelmedular

Brazoenneutro(0°) Axilar C5 Supraespinoso Abducción Hombroen90°ABD+60°RI Supraescapular C5-C6

Infraespinoso Rotaciónexterna

Dorsalancho Aducción

Hombroenneutro+Codoen90° Flex Supraescapular C5-C6

Hombroen60°ABD Toracodorsal C5-C6-C7

Codo Tríceps Extensión Hombroenneutro+Codoen90° Flex Radial C6-C7

Braquial Flexión Codoen0°extensión Músculocutáneo C6 Antebrazo Bíceps Supinación Hombroenneutro+Codoen90° Flex Musculocutaneo C6

Pronador redondo Pronación

Extensión+desviaciónradial Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazopronado+ Muñecaenneutro

Radial+NIOP C7

Hombroenneutro+Codoen90° Flex Mediano C7 Muñeca Extensores radialesdel carpo

Extensor cubitaldel carpo

Extensión+desviacióncubital

Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazopronado+ Muñecaenneutro

Flexoresde muñeca Flexióndemuñeca Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazosupinado+ Muñecaenneutro

Mano Extensorlargo delpulgar

ExtensióndeartIFdepulgar

Extensoresde dedos ExtensióndearticulaciónMCF

Flexor profundode losdedos

Flexor superficialde losdedos

FlexióndelaarticulaciónIFD (cadadedo)

FlexióndelaarticulaciónIFP (cadadedo)

Oponentedel pulgar Oposicióndelpulgar

Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazoenneutro+ Muñecaenneutro

Hombroenneutro+Codoen90°

Flex+antebrazopronado+ Muñecaenneutro

Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazosupinado+ Muñecaenneutro.

Hombroenneutro+Codoen90° Flex+antebrazosupinado+ Muñecaenneutro Sostenerlosotrosdedos extendidosalexaminarcada dedo

Llevarelpulgardesdeneutro reposoaunaposición perpendicularalplanodela palma.

Aductordel pulgar Aduccióndelpulgar Sostenerunahojadepapelentre lacaracubitaldelpulgaryel2.° metacarpianosinflexionarla articulaciónIFdelpulgar

Lumbricales FlexióndearticulacionesMF+ extensióndearticulacionesIFP+ IFD

Interóseos palmares

Flexión+aducciónde articulacionesMF

FlexióncontraresistenciadeartsMF. Extensióncontraresistenciade arts.IFP+IFDsimultáneamente

Compresióndeundedodel examinadorentredosdedos adyacentes

NIOP C7

Mediano(FCR)y cubital(FCU) C7

NIOP(rama terminaldelradial) C7

NIOP(rama terminaldelradial) C7

Mediano(índicey medio) Cubital(anulary meñique)

C7-C8

Mediano C7-C8

Mediano C8

Cubital T1

Mediano(índicey medio) Cubital(anulary meñique)

T1

Cubital T1

Interóseos dorsales Flexión+abducciónde articulacionesMF Separacióndededoscontra resistencia Cubital T1

RI:Rotacióninterna;IF:interfalángica;MF:metacarpofalángica; IFP:interfalángicaproximal;IFD:interfalángicadistal.

Fuente: elaboraciónpropia

pordermatomas,nerviosyubicaciónanatómicaexacta.Sihaysospecha deafectaciónnerviosa,laevaluacióndebeserexhaustivaencadadermatoma,deacuerdoconlosdiferentestiposdesensibilidadexaminados(figura6).

Figura 6. Dermatomasdelaextremidadsuperior Fuente: elaboraciónpropia

Pruebasespecíficas

ESTABILIDADANTERIORDELHOMBRO

• Aprensión:estapruebavaloralaestabilidadanteriordelhombroposteriormenteaunaluxación.Secolocaalpacienteenposiciónsupina,con elbrazoenabducciónde90°yenmáximoderotaciónexterna,mientras seaplicapresiónhaciaanteriorenlacabezahumeral.Sielpacientetiene lasensacióndequeelhombrosevaaluxar,elsignoespositivo(figura7).

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• Recolocación:silamaniobradeaprensiónespositiva,seejercepresión alacabezahumeraldesdelacaraanterior,aplicandofuerzaendirección posterior.Elbrazosemantieneenabducciónde90°yrotaciónexterna máxima.Lapruebaespositivaparainestabilidadanteriorsielpaciente sientealiviodelaaprensión(figura8).

• Cajónanterior:enposiciónsupina,elexaminadorsecolocaentreeltóraxyelbrazodelpaciente.Conunamanofijaenelhombro,colocaun dedoenlacoracoidesyotroenlacaraposteriordelacromion,mientras queconlaotrasostieneelbrazo,quedebeestarposicionadoen80°a 120°deabduccióny0°-30°derotaciónexterna.Conlamanoquesostieneelbrazoserealizatraslaciónanteriordelacabezadelhúmerosobre laglenoides(figura9).

• Sulcus test:conelpacientesentado,elbrazoquesevaaexaminardebeestarenunaposiciónrelajada.Elexaminadorrealizaunatraccióninferiorquereproducelossíntomasdeinestabilidadodolor.Además,se produceenlacaralateraldelhombrounsurcovisible,quesereportaen centímetrosenlahistoriaclínica(figura10).

Fuente: elaboraciónpropia

PINZAMIENTOYMANGUITOROTADOR

Figura 10. Sulcus test

Fuente: elaboraciónpropia

• PruebadeNeer:conunamano,elexaminadorfijalaescápulayconla otrarealizaunaelevaciónanterógradapasivadelhombroafectado.Es positivaparapinzamientosubacromialsielpacientemanifiestadolor enelaspectoanteriorolateraldelhombro(figura11).

• PruebadeHawkins:elhombroseubicaenelevaciónanterógradade90° yrotacióninternamáxima.Espositivoparapinzamientosubacromialsi elpacientemanifiestadolorenelbordeanteriordelacromion(figura12).

Fuente:

• PruebadeJobe:conelpacientesentado,consubrazoen90°deabducción,30°deaducciónhorizontalenelplanodelaescápulayrotación internamáxima,detalmaneraquelospulgaresapuntenalsuelo.Selepidealpacientequehagafuerzacontraresistenciahaciaarribaoencontra delafuerzadelexaminador.Espositivoparalesióndeltendónsupraespinosoenpresenciadedolorodebilidad.Siempreserealizademanera comparativa(figura13).

Figura 13 PruebadeJobe Fuente: elaboraciónpropia

• Pruebaderotaciónexternacontraresistencia:conelpacientesentado, losbrazosenaducciónycodosenflexiónde90°.Sepidealpacienteque hagaunarotaciónexternacontraresistencia.Espositivoparalesiónde lostendonesinfraespinoso/redondomenorenpresenciadedolorodebilidad(figura14).

• PruebadeSpeed:seejecutaconelevacióndelbrazoa90°,conelcodocompletamenteextendidoyelantebrazoensupinaciónmáxima.Se pidealpacientequerealicefuerzahaciaeltechocontraresistencia. Espositivoparalesióndeltendóndelaporciónlargadelbícepsenpresenciadedoloranteriordelhombro(figura15).

EPICONDILITIS

• Pruebadelasilla:conelpacientedepie,selepidequehagaunapinza entrelosdedosíndiceymedioconelpulgaryquealceunasilla.Sipresentadolorenlaregiónlateraldelcodo,espositivoparaepicondilitis lateral(figura16).

Figura 16. Pruebadelasilla Fuente: elaboraciónpropia

• Extensiónresistidademuñeca(pruebadeCozen):conelbrazoreposandoenunamesa,conunamanosecomprimeelcóndilolateraldelcodo yconlaotraseextiendelamuñecacontraresistencia.Espositivopara epicondilitislateralenpresenciadedolor(figura17).

NERVIOPERIFÉRICO

• SignodeTinel:estapruebareflejairritaciónoinflamacióndeunnervio. Espositivocuandoalpercutirsobreeltrayectodeunnervio,aparecen parestesias ycalambresenelterritorioinervadoporeste.Unejemplo clarosucedeenelsíndromedeltúneldelcarpo(figura18).

• PruebadePhalen:estapruebasedescribióparalacompresióndelnerviomedianoeneltúneldelcarpo.Originalmente,serealizaconflexión deloscodosyflexiónforzadadelamuñecaduranteuntiempoaproximadode60segundos.Estoaumentalapresióneneltúneldelcarpoyprecipitasíntomasdedoloryparestesiasenelterritoriosensitivoautónomo delmediano.Depreferencia,esmejorconloscodosextendidosparaevitarconfusionesconunacompresiónnerviosaenelcodo.Seanotaenla historiaclínicaeltiempoenelqueaparecenlossíntomasensegundos (figura19).

Figura 18 SignodeTinel Fuente: elaboraciónpropia

•

Figura 19 PruebadePhalen Fuente: elaboraciónpropia

PruebadeDurkan:elexaminadorpresionaconsuspulgaressobreeltúnelcarpianoymantienelapresióndurante30segundos.Eltestespositivosiaparecen parestesias odolorenlazonadedistribucióndel nervio mediano enlosprimeros30segundos(figura20).

• Pruebadeflexióndelcodoparaelnerviocubital:elcodoseflexionaal máximoconlasmuñecasenextensióndurantetresminutos.Estamaniobraaumentalapresióneneltúnelcubital.Espositivosisegenera doloroparestesiasenelterritoriosensitivoautónomodelnerviocubital (figura21).

Figura 20 PruebadeDurkan Fuente: elaboraciónpropia

Figura 21. Pruebadeflexiónmáximadelcodo Fuente: elaboraciónpropia

• SignodeFromment:seutilizaparaevaluarlafuncióndelnerviocubital,específicamentedelaductordelpulgar.Selepidealpacienteque agarreunahojadepapelentreelíndiceyelpulgarconlaarticulación interfalángicaenextensión.Elindividuonormalpodráagarrarelobjeto sindificultad.Enpresenciadelesiónocompresióndelnerviocubital,el

pacientenopodráylocompensaráconflexióndelainterfalángicadel pulgarenmovimientodepinza,medianteelflexorlargodelpulgar,inervadoporelmediano(figura22).

Figura 22. SignodeFromment

Fuente: elaboraciónpropia

Semiologíayexamenfísicodelosmiembrosinferiores

Elexamenfísicodelosmiembrosinferioressellevaacabodesdeelmomentomismoenqueelpacienteingresaalconsultorio,conunrápidoanálisisdelamarcha.Seevalúalapresenciadecojeraoposturasdolorosas,así comodeformidades(comoacortamientos),quepuedencambiarelpatrón demarcha.Despuésseexaminanlosmiembrosinferiorestantodepiecomoacostado.Finalmente,porsegmentos,segúnsealaquejadelpaciente: cadera,rodillaytobillo.

Elexamengeneraldelosmiembrosinferioresdebeincluirunavaloración depieconelpacientedescubierto,ojaláconunpantalóndeportivocorto quepermitaevaluarlacinturapélvicaytenerunavisióncompletadela extremidad.Seiniciaporunainspecciónenlacualelexaminadorseposicionafrentealpacienteyloevalúaensuaspectoanterioryposterior.Así, seevalúanenestaposiciónlabasculaciónpélvica,lapresenciadedeformidadpordefectolongitudinaloacortamientosydeformidadesenelplano coronal(figura23).

Enestamismaposiciónseevalúaeltrofismomusculardemaneracomparativa.Encasosdeatrofiapordesuso,laextremidadlesionadaseveevidentementemásdelgada,conatrofiamusculargeneral.

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Figura 23. Basculacióndelapelvis.Setrazaunalíneaimaginariaatravésdelacresta iliaca.Enpresenciadeacortamiento,aumentalainclinaciónpélvicahaciala extremidadcorta,quesecorrigecolocandotablasolibrosenlaextremidadafectada Fuente: elaboraciónpropia

Evaluaciónsemiológicadelacadera

Enelexamenfísicodelacaderahayquerecordarquelaarticulaciónestá envueltaenunadensacapadetejidosblandos,porloquelainflamación, aumentodellíquidoarticularyefusiónnosepuedenevaluarenlainspeccióndirecta,sinoqueseasumenporloshallazgosalexamenfísico.Elsitio dondepredominantementesemanifiestaeldolordecaderaeslaingle,en elaspectoanterior,diferentealdolorenlaregiónglútea,quecomúnmente

seoriginadelacolumnalumbar.Estaapreciaciónesdetomarencuenta, dadoqueelpacienteconfundelacaderaconlaregiónglútea. Esfrecuentequeeldolordecaderasepercibaenlarodilla.Estamanifestacióndedolorreferidoescomúnenun65%delospacientes.Unclaro ejemploeseldolorenartrosisdecadera,elcual—ademásdelalocalizacióninguinal—enalgunospacientessemanifiestaenelmusloylarodilla, debidoalainervaciónsensitivacompartidaporambasarticulaciones.El ordenrecomendadoparaevaluarlacaderasedefineenlafigura24.

Localizacióndeldolor

presenciadecontracturadelpsoasiliaco,laextremidadexaminadarealizaráunaflexióndiscretadelacadera,levantandoelmuslodelpacientedela mesa.(figura25).

individuonormal,lacaderapermaneceenextensión.Enpresenciadecontracturadel psoasiliaco,lacaderaafectadaseflejalevementeyselevantaelmuslodelamesa Fuente: elaboraciónpropia

ElsignodeTrendelenburgindicapatologíaporinsuficienciadelmusculoglúteomedio.Semanifiestacomolaincapacidaddelacaderaafectada parasostenerhorizontalmentelahemipelviscontralateraldurantelaposiciónerguidaenunsolopie(figura26).

Eldolorporpatologíadegenerativaselocalizacasidemaneraexclusivaen laingle.Laformadevalorarartrosisdecaderaesconel logrolltest,por sunombreeninglés.Estapruebaeslamásespecíficaparapatologíade lacaderaynoesexclusivadelapatologíadegenerativa.Conelpaciente enposiciónsupina,serealizaconlaextremidadafectadaenextensión,rotacióninternayrotaciónexternademanerarepetida.Conestamaniobra lasuperficiedelacabezafemoralsemueveconrelaciónalacetábulosin generarestrésenlasestructurasextraarticulares.

Esdeextremautilidadencasossospechososdeinfecciónintraarticularde lacadera,dondelapruebaseráfrancamentedolorosa.Adicionalmente,sirveparadescartarpinzamientosconel lábrum acetabular,dondeelexaminadorsentiráunchasquidooresaltoconlasrotaciones(figura27).

Elpinzamientofemoroacetabularesunapatologíacomúnenelpaciente jovendeportista.Consisteenunpinzamientomecánicoentrelacabezadel

fémuryellábrumacetabularquegeneradolor.LanemotecniaFADIR(flexión,aducciónyrotacióninterna)esútilpararecordarcómoevaluarlo(figura28).

Laposicióndelacaderaenlaprimerainspecciónesfundamentalpara orientarlapatología.Lasluxacionesgenerandeformidadyacortamiento evidente.Laluxaciónposteriorrepresentael90%deestaslesionesyseevidenciaenunaposiciónfijadelacaderaenflexión,aducciónyrotacióninterna;encontrasteconlaluxaciónanterior,enlacuallacaderaseencuentraenextensión,abducciónyrotaciónexterna.Esdeanotarqueenambas posicioneslaextremidadinferiorpermaneceráacortadaenrelacióncon lacontralateral(figura29).

Evaluaciónsemiológicadelarodilla

Larodillaesunaarticulaciónsinovial,abisagrada,yconstituyelaunióndel fémur,latibiaylarótula.Adiferenciadelacadera,suinspecciónresulta másobjetiva,dadoquelacápsulaarticularenpresenciadeaumentode líquidoesvisibleypalpable.

Figura 27. Pruebade LogRoll Test.A)Elexaminadorseubicalateralalpaciente,quiense encuentraenposiciónsupina.Conambasmanosrealizalarotacióninternamáximade lacadera.B)Elexaminadorposicionalacaderaenrotaciónexternamáxima. Fuente: elaboraciónpropia

Figura 28. NemotecniaFADIRparapinzamiento femoroacetabular.Flexión,aducciónyrotacióninterna Fuente: elaboraciónpropia

Laevaluacióndeldolorderodilladebeiniciarconlahistoriaclínicayel mecanismodeltrauma,elcualpuedeserrotacional,envaroovalgo,en flexiónoextensiónforzada.Enaccidentesdetránsitoconaltasenergías, seproducentraumasporcompresiónaxialdelarodillaquedesencadenan

fracturasdelosplatillostibiales.Lostraumasvaro-valgotiendenaproduciresguincesdelosligamentoscolaterales,entantoquelostraumasrotacionalesdesencadenanenlesióndelosligamentoscruzadosyelpaciente sienteunchasquidoarticularfuerte.Finalmente,losmeniscostienenmecanismoscombinadosdelesión.Eldañodeestaestructuraseproduceno soloportraumasevero,sinotambiénpormicrotraumasmúltiplesencompresiónaxial,comoenelcasodelosdeportistasolaslesionesdegenerativasmeniscales,puesalestarinterpuestosentrelatibiayelfémurcualquier mecanismopuedelesionarlos.

Enlainspeccióninicialdebenevaluarseelcentramientodelarótulaenla trócleafemoralydeformidadesenlosplanossagitalycoronalquesugieran luxacióndelatibiasobreelfémur.Esimportantequeelexaminadordiferencielapresenciadeedemadelaefusiónarticular,dadoqueestaúltima denotapatologíaintraarticular.Eledemasemanifiestacomolaacumulacióndelíquidoenelespaciointersticial.Hayborramientodelosbordes óseosdelarodillaysepresentaencontusionesconafectacióndelasestructurasextraarticulares.

Porsulado,laefusiónarticularcorrespondealaumentodellíquidoarticularintracapsular.Lonormalesquelacápsulaarticulardelarodillacontengaalrededorde2-5cm³delíquidosinovial.Encondicionesdetrauma oinfección(artritisséptica),aumentasuproducciónyllevaaunadistensióncapsularpalpable,queseevidenciacomounabombamientodelrecesocapsularmedialylateralenlazonainfrarrotuliana.Asímismo,larótula seelevadelatrócleafemoral,loqueproduceelsignodelatecla,elcual espositivocuandosehacepresiónsobrelarótulayestarebotacomola tecladeunpiano(figura30).Además,larodillaconefusiónarticularhabitualmenteseencuentraenflexiónde20°a30°yhaymarcadodolorconlos movimientospasivos.

Figura 30. Signodelatecla Fuente: elaboraciónpropia

Labursitisesotracondiciónquepuedeconfundiralexaminador.Semanifiestacomounazonadeinduraciónenlapartesupraoprerrotulianaque puedeserinfecciosaonoinfecciosa.Cuandoseacompañadeinfección,se presentantodoslossignoscorrespondientes,comocalorlocal,eritemae induracióndelazonaafectada,lacualesmuylocalizadaynogeneradolor conlamovilidadarticular(figura31).

Figura 31. Diferenciasclínicasentreefusiónarticularybursitisprerrotuliana Fuente: elaboraciónpropia

Enpresenciadedolorderodilla,elexaminadordebeiniciarporlapalpaciónenelpuntomásdolorosoyporunaevaluacióndelarcodemovimientodelarodilla.Desdeallípuedeguiarsuexamenfísicomediantepruebas específicas,conespecialinterésenelárealesionada.Elordenrecomendadoparaevaluarlarodillasedefineenlafigura32. Normal:De0º (rodillaextendida) a145ºdeflexión

Larodillatieneunampliomovimientoenflexoextensión,quepuedelimitarseenprocesosagudos,comoenefusiónarticularporrupturadeligamentoscruzados,bloqueosarticularesporpresenciadecuerposlibresoluxacionesmeniscales.Lalimitacióndelamovilidadestápresentetambién enprocesoscrónicosdeartrosis,asícomoenartrofibrosisdelarodilla.

Laevaluaciónmeniscalinicialsehacemediantepalpacióndelalíneaarticular,quesehallaenelsurcoqueseformaentreelfémurylatibiaen flexióndelarodilla:sepalpaelcuerpoycuernomeniscalhaciendocompresiónconelpulgar,sihaydolor,esunhallazgosugestivodelesión.

LapruebadeMcMurrayeslamásutilizadaparaevaluarlalesiónmeniscal.Seejecutaconelpacienteenposicióndecúbitosupinoconlacadera enflexiónde90°ylarodillaenmáximaflexión.Elexaminadorsecoloca delmismoladoquesevaaexaminaryextiendeprogresivamentelarodillamientrasrotalapiernasegúnelmenisco.Enrotacióninternaseevalúa elmeniscolateralyenrotaciónexternaseevalúaelmeniscomedial(figura33).

Laestabilidadligamentariadelarodillasevaloraenelplanocoronalysagital.Losligamentoscolateralesdelarodillaseevalúanconlarodillaen extensiónyenflexiónde30°.Elexaminadorfijaconunamanolarodilla,y conlaotraenlapierna,realizaunatensiónenvalgopararevisarelligamentocolateralinternoyenvaropararevisarelligamentocolateralexterno.

Alllevarlarodillaenflexiónde30°yrealizarlamismamaniobra,seaíslalacápsulaarticularposteroexternaoposterointerna.Aestasmaniobras tambiénselesconocecomo bostezomedial y lateral, segúnelligamento colaterallesionado(figura34). Figura

LosligamentoscruzadosseevalúanconlapruebadeLachmanylaspruebasdecajónanterioryposterior.Ambasimplicantrasladarlatibiasobre elfémur,buscandolalesióndelosligamentoscruzadosporruptura.

LapruebadeLachmanesreconocidaporserlamássensibleyespecífica paralesióndelligamentocruzadoanterior.Seejecutaconelpacienteen decúbitosupino,conflexióndelarodillaa30°yligerarotaciónexterna.El examinadorfijaunamanoenelterciodistaldelmusloyconlaotratraslada

lametáfisisproximaldelatibiaendirecciónanteriorobservandoelgrado dedesplazamiento.

Laspruebasdecajónsellevanacaboconlarodillaa90°deflexión.Sebloquealatibia,sentándosedemaneragentilenelpiedelpaciente,yconambasmanos,conlospulgaresenlatuberosidadanteriordelatibia,serealiza unatraslaciónanterioroposteriordelatibiasobreelfémur(figura35).

Porúltimo,dentrodelaspruebasespecialesdebenvalorarselasanormalidadesdelarótula,dadoqueunodelosprincipalesmotivosdeconsulta pordolorenrodillaeseldoloranterior.Ensumayoría,serelacionacon trastornosdelaarticulaciónpatelofemoral.

Laformadeevaluareldesgastedeestaarticulaciónescolocandouna manosobrelarótula;conmovimientopasivodeflexoextensióndelarodillapuedepercibirseelrocedelaarticulación.Enunaarticulaciónjoven onopatológica,eldeslizamientoentreambassuperficiesarticularesdebe sersuaveyliso.Enpresenciadeartrosisomalalineamientopatelar,elroce serámayoryespalpable.Asímismo,seevalúaquelarótulaseencuentre centradaenelrangodemovimiento.

Examensemiológicodeltobillo

Laevaluacióndeldoloreneltobilloiniciacomolasanteriores,conlahistoriaclínica.Elmecanismodetraumaayudaaidentificarlaestructuralesionada,ylosmáscomunesysimplificadosson eversión e inversión del

tobillo.Seentiendecomoinversióncuandolasuperficieplantardelpiegirahacialalíneamediadelcuerpo,ycomoeversióncuandoelmovimiento enelquelasuperficieplantardelpiegiraysealejadelalíneamediadel cuerpo(figura36).Cuandoeltraumasucedeeninversión,haylesióndel complejoligamentariolateral;eneversiónselesionaelcomplejoligamentariomedial.

Figura 36 Movimientosdeltobilloenelplano coronal.A)Inversióndeltobillo.B)Eversióndeltobillo

Fuente: elaboraciónpropia

Existeotromecanismodetraumacomúnenatletas:eslaflexióndorsalforzadacontorsiónqueproducerupturasdeltendóndeAquiles.Elpaciente describeunchasquidoaudibleconpérdidadelapotenciaparacaminar.

Losesguincesdetobillopuedenclasificarsemedianteloshallazgosdel examenfísico.SeclasificandeIaIII,segúnsuseveridad.

• EsguincesgradoI:losligamentosseestiran.Esunalesiónlevequepuede mejorarconunainmovilización,convendajeblandoycontroldesíntomas.

• EsguincesgradoII:losligamentosestánparcialmentedesgarrados.La articulaciónpermaneceestableyposiblementesenecesiteusarunaférulaounyeso.

40 Fundamentosdeortopediaytraumatología

• EsguincesgradoIII:losligamentosestántotalmentedesgarrados.Laarticulaciónesinestableyesprobablequenecesitecirugíaparaestalesióngrave. Elordenrecomendadoparaevaluareltobillosedefineenlafigura37.

Rangode

movimiento Pruebas funcionales Pruebas especiales

Flexióndorsal:0-20º

Flexiónplantar:0-45º

Inversión:0-30º

Eversión:0-20º

Aducción:0-20º Abducción:0-10º

Laspruebasfuncionalesdeltobillosedividenenaquellasqueevalúanla estabilidadarticularyaquellasqueevalúanlaregiónposteriororetropié. Eneltobilloseanalizalaestabilidaddedosarticulaciones:lasindesmosis tibioperoneaylaarticulacióntibiotalar.

Laspruebasparaevaluarlasindesmosistibioperoneaseutilizanparaexaminarlaintegridaddelosligamentosentrelatibiayelperoné(tibioperoneoanterior,posteriorymembranainterósea).Laprimeraeslapruebade compresión,yconsisteenhacercompresiónentrelatibiayelperonécon lasdosmanos,loqueprecipitaundolorintensoeneltobillo(figura38).

Lapruebaderotaciónexternaconsisteenfijarconunamanoeltercioinferiordelapiernayconlaotrallevaracabounarotaciónexternaforzada deltobillodesdeelpie,queproducedoloreneltobillo.Enunaradiografía severáunaaperturadelespaciotibioperoneo(figura39).

Lapruebadecajónanteriordeltobilloexaminalaintegridaddelcomplejoligamentariolateral,específicamenteelligamentoperoneoastragalino anterior.Conelpieenposiciónneutrasetracciónaconunamanodesde laparteposteriordelcalcáneo,ensentidoposteroanterior,mientrascon

Figura 38 Pruebadecompresión delasindesmosistibioperonea Fuente: elaboraciónpropia

Figura 39 Pruebade rotaciónexternaforzada Fuente: elaboraciónpropia

laotramanosemantienefijalatibiaensuterciodistal.Secomparaconla mismamaniobraexploratoriarealizadaeneltobillosano.Lapercepción dequeelrecorridoporeltobillolesionadoesmayorsugierelaxitudarticular,lesióncapsularoligamentaria(figura40).

Porúltimo,debepalparseeltendóndeAquilesysucontinuidadenlaparte posteriordeltobillo.Enpresenciadelesión,elpacientetendráimpotencia funcionalparainiciarlamarchaconlimitaciónenlaplantiflexión.LarupturadeltendóndeAquilesseevalúamediantelapruebadecompresiónde Thompson.Estaserealizaconelpacienteenposicióndecúbitopronocon flexióndelarodillaa90°yeltobilloenposiciónneutra.Conunamanose comprimeelcomplejomusculargastrosóleo.Lonormalesque,alcomprimirlosmúsculosdelapantorrilla,seproduzcaunaflexiónplantarpasiva delpie;sinembargo,enpresenciaderupturadeltendóndeAquiles,no haymovimientoeneltobillo,porladiscontinuidadenlatransmisiónde lafuerza.LapruebadeThompsonseregistracomopositivaonegativapara lesióndeltendóndeAquilesenlahistoriaclínica(figura40).

Figura 40. Pruebadecajónanteriordeltobillo Fuente: elaboraciónpropia

Figura 41. SignodeThompsonnegativoparalesióndeltendóndeAquiles.Al realizarlacompresióndelamusculaturagastrosólea,seproduceunaflexión plantardelpie.Enrupturadeltendónnohaytransmisióndelmovimiento Fuente: elaboraciónpropia

Examensemiológicodelpie

Elexamenfísicodelpieadoloridosedeberealizardesdelainspecciónyla palpaciónguiadaalospuntosdedolor.Elpiepresentamovimientoscombinadoscomplejosqueesprecisoanalizarparavalorardemaneraíntegra sufunción.Lafigura42explicalosarcosdemovimientodelpie.

Figura 42. Movimientosdelpie.A)Posiciónneutradelpie:setomaencuentaeleje longitudinaldelaextremidad.B)Abduccióndelpiederecho:laporciónanteriordelpie sealejadelalíneamediaenelejelongitudinal.C)Aduccióndelpiederecho:laporción anteriordelpieseacercaalalíneamediaenelejelongitudinal.D)Posiciónneutradel pie:setomaencuentaelejecentraldelpiedeanterioraposterior.E)Supinación:elpie rotasobreelejeanteroposterioryseapoyaenlaporciónexternadelaplanta(“la plantamirahaciaadentro”).F)Pronación:elpierotasobreelejeanteroposterior yseapoyaenlaporcióninternadelaplanta(“laplantamirahaciaafuera”)

Fuente: elaboraciónpropia

Posteriormenteaestoseevalúanlasdeformidadesolasposicionesanómalasenelpie,yenestesegmentosetrataránlaspatologíasmáscomunesen laconsultadeunmédicogeneral.

PIEPLANO

Engeneral,elpieplanonocorrespondeaunapatología.Enalgunaspersonaspuedegenerardolorysensacióndecansancioenlazonadelapantorrillayenlaregiónplantardelpie.Esunavariantefisiológicaenlacualse

pierdeelarcolongitudinalinternodelpie,ypuedeonoacompañarsede valgodelretropiéyabduccióndelantepié.Existendostiposdepieplano: rígidoyflexible.Elpieplanoflexible,queescomúnenniños,noespatológico.Elpiesoloesplanoconlabipedestaciónyseacompañadealteración delretropié(figura43).

Figura 43. Pieplanovalgo.Nóteselapérdidadelarcoplantarinternoy laposiciónenvalgodelcalcáneoconrespectoalejedelapierna Fuente: elaboraciónpropia

HALLUXVALGUS

El halluxvalgus (juanete)esunadeformidadcomplejadelgruesoartejoquepuedeveniracompañadadedeformidadesdelosartejosmenores. Esmásprevalenteenelsexofemeninoytieneunaaltaasociacióncon unapredisposicióngenética.Seproduceporunaalteraciónenelbalancemusculotendinosonormaldelpie,dondefuerzasdeformantes,predominantementedeltendóndelmúsculoaductordel hallux,generanuna deformidadenvalgodelgruesoartejoconrespectoalalíneamediadela articulaciónmetatarsofalángica.

Estadeformidadenvalgodelartejopredisponeaquelacabezadelmetatarsianosehagamásprominenteenposiciónsubcutánea.Estogenera unadeformidadóseaenlaparteinternadelaarticulación,conocidacomo juanete.Estegeneradolorconelusodelcalzadoyzonasdepresióncon hiperqueratosisyencasosseverosulceración(figura44).

FASCITISPLANTAR

Lafascitisplantarcorrespondealainflamacióndelaaponeurosisquenaceenelcalcáneoofasciaplantar.Típicamentesepresentacomoundolor enlaplantadelpie,enlazonadeltalón—o talalgiadepredominiomatutino—,condolorenelprimerpasodelamañana.Seconsideraunainflamaciónporsobreusoyescomúnenatletas,poblaciónobesaysedentaria. Tieneunaasociaciónaparenteconlaboresqueimplicanposicionesbípedasprolongadasotiemposlargosdemarcha.Elmicrotraumarepetitivo generaunaperiostitisenelsitiodeinserciónenelcalcáneo.Clínicamente seevalúaconlapalpacióndeltalónenelsitiodeinsercióndelafasciaen elcalcáneoyeldolorempeoraconlaflexióndorsaldelpie.

Esdeanotarqueenlaimagenderadiografíalateralseevidenciaunaapofisitisdelcalcáneooespolóncalcáneo,elcualsecreíaqueeralacausadel dolorplantar(figura45).Estateoríahasidorefutadaporlaliteraturaortopédicayhoysesabequeelespolóncalcáneonoserelacionaconeldolor porfascitisplantarnipresentapatologíaalguna,porlocualsedebeinformaralpacientequeestehallazgoradiológiconotienerelevanciaclínica.

Figura 45 Espolóncalcáneo.A)Examenfísicodelafasciaplantar.B)Espolóncalcáneo Fuente: elaboraciónpropia

Conclusiones

Enortopedia,elexamenfísicosedebehacerdemaneraorganizadaysistemática.Elexaminadordebetenerunordenmentalenfocadoenlapatologíadelpacienteyrealizarloporsegmentos,segúnseaelcaso.Existenmúltiplespruebasparalasdiferentespatologíasortopédicas,yenestecapítulo sepretendedaraconocerlasmáscomunesdurantelaprácticaclínicayde mayorvalordiagnósticoparaelestudiantedemedicinaymédicogeneral. Además,elcapítulodaunavisiónprácticadelaexploraciónosteomuscularyarticular.

Esdeanotarqueelexamenfísicosiempredebeestaracompañadodeuna anamnesiscuidadosa,quenodifiere,entérminosgenerales,delasotras especialidadesyesdegranvalordiagnósticoenaquelloscasosrelacionadoscontraumatismos,dadoqueelmecanismoconelqueocurrelalesión nospuedeenfocarenlapruebafísicaquesedeberealizar.

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50 Fundamentosdeortopediaytraumatología

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales

AlejandroMejíaGrueso,JaimeAndrésLealCamacho

Lasimágenesradiológicassonlaprincipalayudadiagnósticaenortopedia,porquepermitenconfirmarodescartarlaspatologíassospechadasy realizarunprimerabordajeposterioralaanamnesisyalexamenclínico.

Elestudiodelsistemamusculoesqueléticopormedioderadiografíasconstadeimágenesbidimensionales,máscomúnmenteenlosplanossagitaly coronal,aunqueenalgunasocasionespuedeseroblicuo.Porloanterior,la mayoríadelosestudiosconstandeproyeccionesanteroposterior(AP)ylateral,conexcepcióndealgunasarticulacionesque,porsugranmovilidad ocomplejidad,requierenproyeccionesespecialesparaevaluarposibleslesionesóseas.

Laslesionesdelsistemamusculoesqueléticoabarcanmásquesoloeltejidoóseoenunavisiónbidimensional.Enocasiones,esnecesarioevaluar lasafectacionesenelplanoaxial,lassuperficiesarticularesylostejidos blandosasociados.Estaevaluaciónseiniciaenelmomentodelexamenclínicoysecomplementa,desernecesario,conotrasimágenesdiagnósticas, comoelultrasonido,latomografíaylaresonanciamagnética;sinembargo, sesalendelalcancedeestecapítulo.

Alrealizarelabordajeyestudioinicialdeunpacientecontraumaenuna desusextremidades,sedebeiniciarporlatomaderadiografíassimplesdel segmentoafectadoydelasarticulacionesproximalydistal,paradisminuir elriesgodepasarporaltolesionesasociadas.Sisetratadeunaarticulación,

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 51

debetomarseunaradiografíadeesaarticulaciónydelossegmentosproximalydistal.

Encasodeencontrarunafractura,esnecesariodescribirla,ynuestrarecomendaciónescontestarcincopreguntas:

1. ¿Quéradiografíayqueproyección(oproyecciones)estoyviendo? 2. ¿Quélateralidades? 3. ¿Quéhuesoohuesosestánafectados? 4. ¿Quézonaozonasdelhuesoestánafectadas?

a. Siesproximalodistal:¿esextraointraarticular?

b. Siesdiáfisis:¿quéterciooterciosestánafectados?

5.

¿Quétipodetrazoes?

Porejemplo:

– Esunaradiografíademuñecaderechaenlacualseobservaunafracturaderadiodistalconcompromisoarticularconminuta.

– Esunaradiografíadefémurizquierdoenlacualseobservaunafracturadeltercioproximaldediáfisisfemoralconuntrazooblicuocorto.

Elcontestarestascincopreguntasenelestudiodeunaradiografíanospermiteentenderelcompromisoóseo,identificarsirequerimosotrosexámenesypodercomunicardeformaclaraquéestamosobservando.Lasdemás descripcionesyconceptosgeneralessetratanenotroscapítulosdeestelibroycomplementaránladescripciónradiológicadelasfracturas.

Acontinuación,describiremoslatomaderadiografíasenalgunassituacionesespecialesyporsegmentosóseos,perosiempreteniendopresenteque sonelexamenfísicodelpacienteyelconocimientodesumecanismode traumalosmejoresindicadoresdequéradiografíasyproyeccionesnecesitamos(1).

Fundamentosdeortopediaytraumatología

Politrauma

Enelcasodelpacientepolitraumatizado,existendoscasosespecialesyparaloscualesesvitalentenderprofundamenteelmecanismodeltrauma.Se hablaráconmásdetalleenelcapítulodelpacientepolitraumatizadosobre laevaluaciónymanejoynoscentraremosexclusivamenteenlasimágenes solicitadas.

Losdosescenariosposiblesson:unpacientesinalteracióndelestadode concienciayunpacienteconalteracióndelestadodeconciencia.Esteúltimoincluyealpacientequeingresaconsedaciónprofundabajointubación orotraqueal.

Paraelprimerodeloscasos,elpacientesinalteracióndelestadodeconciencia,sesolicitanlasradiografíasbásicasdelaevaluacióndeltrauma posterioralaevaluacióncompletayestabilizacióndelpaciente(1):

1. RadiografíaAPylateraldeltórax.

2. RadiografíaAPylateraldecolumnacervical.

3. RadiografíaAPdepelvis.

4. Radiografíasdearticulacionesysegmentosproximalydistaldondeel pacienterefieradolordealtaintensidaddespuésdelarealizacióndeun examenfísicocompleto.

Paraelsegundocaso,pacienteconalteracióndelestadodeconciencia, desdedesorientaciónhastasedaciónprofundaparaintubaciónorotraqueal,esmuyimportanteelexamenfísicoexhaustivo,yaquelacomunicaciónconelpacienteesmuylimitada,onoesposible.Esnecesarioobservar ypalparalpaciente,moverlossegmentos,yantelamínimasospecha,solicitarlasradiografíasoimágenesrequeridas.Enmuchasdeestasocasiones, lapersonanopodrácomunicarse,porloquesedebesolicitarradiografías delossegmentosquegenerensospecha.

Adicionalmente,podríasuponerse,sielpacienteseencuentrabajoefectosdesedaciónprofundaocontraumacraneoencefálicosevero,queel traumaesdemuyaltaenergía,ydependiendodesucinemática,seránnecesariasotrasproyecciones.Serecuerdaqueprimaelmanejoemergente

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales

sobrelosdemásprocedimientosoexámenes.Algunasdelasimágenesrequeridasenelmomentodelaurgenciapodríanser:

1. Radiografíasdehuesoslargos(fémur,pierna,húmeroyantebrazo).

2. Radiografíasdesegmentoscondeformidadesevidentes,hallazgosenel examenfísicoquelehaganpensarenfracturasyluxacionesasociadas conelcuadroactual.

3. Tomografíasdecráneo,abdomen,pelvis,etc.

Radiografíasdesegmentoscorporales

Columnacervical

Enaquellospacientescontraumascervicalesopolitraumatismosonprecisosunexamenfísicoyneurológicocompleto,parapoderdefinirsihay compromisodelacolumnacervical.Nosedeberetirarlainmovilización cervicalantesdeevaluarlasradiografías.

1. APaxialdecolumnacervical.Permiteevaluarelplanocoronaldelacolumnacervical,incluyendoloscuerposvertebrales,laapófisisodontoides,lospedículos,lasapófisistransversas,lacolumnadeaireenlatráquea,laprimeracostilla,elmanubrioesternalylasarticulacionesesternoclaviculares. Técnica:enelpacienteendecúbitosupinoodepie,el rayoentracon15°deinclinacióncefálicaenelbordeinferiordelcartílagotiroides(C5).Latomaserealizaenapnea(2,3).

2. Lateraldecolumnacervical.Permiteevaluarelplanosagitaldelacolumnacervical,quedebeversedesdeC1hastaC7paraunacorrecta evaluacióndeloscuerposvertebrales,apófisisodontoides,canalendomedular,apófisisespinosas,articulacionesfacetariasytejidosblandos delcuello. Técnica:pacienteendecúbitosupinoodepieenposición lateral,conunaelevaciónligeradelmentón.Deberelajarydejarcaer

Fundamentosdeortopediaytraumatología

loshombros,yasíelrayoentrasininclinaciónenelbordesuperiordel cartílagotiroides(C4).Latomaserealizaenespiracióncompleta(2,3).

3. Proyeccióndeatlasyaxis(transoral).Permiteunaevaluacióndirecta delaarticulaciónatlantoaxoidea,estaarticulaciónestárealmentecompuestaporlaarticulaciónatlantoaxoidealateralylaatlantoaxoideamedial(conlaapófisisodontoides).Conestaproyecciónseevalúanestos componentesylaarticulaciónoccipitoatlantoidea. Técnica: paciente endecúbitosupinoconlabocaabierta;así,elrayoperpendicularpor elchasisalaalturadelángulodelaboca(2,3).

Cinturaescapular

Indicadaenpacientescondolorenlaclavículaoenlaescápula,condeformidadpalpableovisibleolimitaciónfuncionalevidente:

1. RadiografíaAPaxialdeclavícula.Eslaimagenbásicadelaclavícula.Permiteobservarenunasolaimagenlostressegmentosóseosylasdosarticulacionesadyacentesdesdesuverdaderacaraanterior. Técnica: pacientedepie,conrayocentradoenelterciomediodelaclavículaycon unainclinacióncefálicade15°a30°.Lacabezadelpacientedebeestar rotadaalladocontralateralylatomaserealizaeninspiracióncompleta. Sedebenincluirlasarticulacionesesternoclavicularyacromioclavicular(figura1)(4-7).

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 55

2. Proyecciónortogonaldeclavículas.Laclavícula,porsuposiciónenel cuerpo,descartalaposibilidaddecontarconunaproyecciónlateral.Paracontrarrestarestadesventajasepuedentomardosproyeccionescomplementariasa90°,queevalúenendosplanos. Técnica: setomandos proyeccionesconelpacienteendecúbitosupino,conelrayocentrado enterciomediodeclavícula,a45°cefálicoya45°caudal(4-7).

3. Radiografíadelasarticulacionesesternoclaviculares.Laproyecciónde laarticulaciónesternoclavicularpermiteevaluarambasarticulaciones enunasolaimagen. Técnica: setomaconpacienteendecúbitoprono odepieconlasmanosdescansandosobrelacabeza.ElrayodebecentrarseenlaapófisisespinosadeT2oT3(líneamediacorporal)ysedebe tomareninspiracióncompleta.Incluyelaparteproximaldelmanubrio esternal,ambasarticulacionesesternoclavicularesyelterciomediode ambasclavículas(5-17).

4. Proyección serendipity declavícula.Enestaproyecciónseaíslaelprimerarcocostaldeambosladosyseobservandeformadirectalasarticulacionesesternoclaviculares.Permiteevaluarluxacionesdelaarticulación. Técnica: setomaconelpacienteendecúbitosupinoyelrayoen direccióncefálicade40°a60°ycentradoenlahorquillaesternal(5).

5. RadiografíadeZancaparalaarticulaciónacromioclavicular.Estaproyecciónpermiteevaluarlacongruenciaarticularentreelacromionyla clavícula,fracturasdelextremodistaldelaclavículaoprocesosartrósicos.Sepuedetomardeformaestándaroconestrésusandounpesode 5a7kg. Técnica: setomaconelpacientedepieyelrayocentradoen laarticulaciónacromioclavicular,conunaangulacióncefálicade10°a 15°yconel50%delkilovoltajehabitual(6-17).

6. Radiografíadeescápula.Setomandosproyecciones(APyYdeescápula)quepermitenevaluarlaporciónlateraldelaescápulasininterposicionesylaporciónmedialatravésdelosarcoscostales,laapófisis coracoidesylaespina. Técnica: paralaproyecciónAP,elpacientedebeestarendecúbitodorsalodepieconelhombroabducidoa90°yla manoapoyadaenlacabeza.Elrayovacentrado5cmpordebajodela apófisiscoracoidesymedialalalíneaaxilaranterior(6).

ParalaproyecciónenYdelaescápula,elpacientedebeposicionarsede pie,mirandohaciaelchasisya45°deeste,alejandoelhombroquesevaa evaluar,manteniendoelcontactodelhombrocontralateralconelchasis.

Elrayoentrasininclinaciónsobreelbordemedialyterciomediodela escápula,ydebetomarseenapnea(6)(figura2).

Hombro

Indicadaenpacientesquehanpresentadotraumasenelhombro.Porser unaarticulaciónconunrangodemovilidad,usualmenteserequierentres proyecciones:AP,APverdaderayYdeescápula,yenalgunasocasionesse debentomaralgunasproyeccionesespeciales:

1. RadiografíaAPdehombro(rotaciónneutra).Permiteverelespacio subacromial,lasarticulacionesglenohumeral,acromioclavicular,laescápulaylaanatomíadelhúmeroproximal.Seobservaunalevesuperposicióndelacabezahumeralconlaglenoides. Técnica: pacientesedente, depieoendecúbitosupino,ligeraabduccióndelbrazo,hombroapoyadosobrechasis,palmadelamanohaciaelcuerpo(rotaciónneutra);el rayoentrasininclinación,2-3cmpordebajodelaapófisiscoracoides. Latomaserealizaenapnea(5,6)(figura3).

2. RadiografíaAPverdadera(proyeccióndeGrashey).Permiteverelespaciosubacromial,lasarticulacionesglenohumeral,acromioclavicular,la escápulaylaanatomíadelhúmeroproximal.Conlarotaciónqueserealizasevelaarticulaciónglenohumeralsinsuperposición,yconellose lograunaimagenAPverdaderadelaarticulación. Técnica: pacientede pieoendecúbitosupino,conelhombroafectadoapoyadosobreelchasisconbrazoymanoenrotaciónneutra.Elhombronoafectadoforma unángulode40°respectoalchasis.Elrayoentrasininclinaciónsobre laarticulaciónglenohumeralyserealizaenapnea(5,6).

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 57

3. ProyecciónenYdelaescápula.Permiteverlacongruenciaarticularentrelacabezahumeralylacavidadglenoidea,yladirecciónanterioro posteriordelasluxacionesolasfracturasdelacabezaoelcuello. Técnica: pacientedepieoendecúbitosupino.Elpacienteseparaelhombro noafectadodelchasisformandounángulorespectoalchasisde45°-60°. Elhombroafectadoestáencontactoconelchasis,yasíelrayoentrasin inclinaciónsobreelbordemedialyterciomediodelaescápula.Serealizaenapnea(5,6)(figura2).

4. Proyecciónaxilar.EsunaproyecciónaxialdelaarticulaciónglenohumeralyessuplementariaalaYdeescápula.Permiteevaluarluxaciones anterioresoposteriores.Seexponendostécnicasdetomadelaimagen. Técnica1: pacientesedenteconbrazoen90°deabducción,antebrazo ensupinaciónyelcodoapoyadosobrelamesa.Elchasisseubicaenla axiladelhombroafectadoyelrayoentracaudal,centradoenlaarticulaciónconunainclinaciónde15°a20°haciaelcodo.Serealizaenapnea (5,6)(figura4). Técnica2: pacienteenbipedestaciónconelbrazoaevaluarenelevacióncompleta,antebrazoenpronaciónyelcodoapoyadosobrela mesa.Elchasisseubicaenlaaxiladelhombroafectadoyelrayoentracentradoenlaarticulaciónsininclinación.Serealizaenapnea(5,6) (figura5).

5. ProyeccióndeVelpeau.Esútilenpacientescondolorparamovilidadde hombrooconinmovilizaciónconcabestrillooinmovilizadordehombro. Técnica: pacientedepie,ligeraextensióndezonalumbar(30°-45°

Figura 4. Proyecciónaxilarconlatécnicasedente Fuente: elaboraciónpropia conrelaciónalamesa).Hombroalineadoconelchasis,yelrayoperpendicularalchasisentraanterosuperioralaarticulaciónglenohumeral.Se realizaenapnea(5,6).

6. ProyeccióndeGarth.SeutilizaparaevaluarlaslesionesdeHill-Sachs. Lacabezahumeralseveráelongada,peropermiteevaluarlaglenoides yesunabuenaalternativaalaYdeescápula,cuandoestanoesposible, porqueanalizalastraslacionesanterioroposteriordelacabeza. Técnica: elpacientepuedeestardepieosentado,conelhombroafectado

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 59

Figura 5 Proyecciónaxilarconlatécnicadebipedestación

Fuente: elaboraciónpropia

contraelchasisyelhombrosanoa30°-45°haciadelante.Elrayosecentraenlaarticulaciónglenohumeralo2,5distalalacoracoidesyelrayo entra45°caudal(5,6).

Húmero

Estaradiografíaseindicaparapacientesquepresentantraumasdehombroconaltasospechaclínicadefractura,dadaporhematomasdegrantamañoodeformidadevidente;asímismo,enpacientescondeformidades enelterciomediodelbrazoodéficitneurológicosecundarioatraumade hombroocodo.Deacuerdoconelmecanismodeltrauma,seránecesario complementarelestudioconradiografíasadicionales,puestoquelasfracturasdeladiáfisisdelhúmeroseconsideranfracturasdealtaenergíaen pacientesnoosteoporóticosoconfracturaspatológicas.

1. RadiografíaAPdehúmero.Permitelaevaluacióndelplanocoronaldel húmerodesdelaarticulaciónglenohumeralhastaelcodo. Técnica: pacientedepieoendecúbitosupino,brazoencontactoconelchasis,supinacióndelamanoyligeraabduccióndelbrazo.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenelterciomediodelhúmero(1).

2. Radiografíalateraldehúmero.Permitelaevaluaciónenelplanosagital delhúmerodesdelaarticulaciónglenohumeralhastaelcodo. Técnica: pacientedepieoendecúbitosupino,brazoencontactoconelchasis, pronacióndelantebrazoyligeraabduccióndelbrazo.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenelterciomediodelhúmero(1).

Fundamentosdeortopediaytraumatología

Codo

Lospacientesquepresentantraumasenelcodorequierenunexamenfísicoquedebeincluirlaevaluacióndelaflexión,extensión,pronosupinación ydelaestabilidaddeloscomplejosligamentarioslateralymedialparadeterminarlasospechadelesiones.

1. RadiografíaAPdecodo.Estudialaarticulaciónenelplanocoronal,larelaciónarticularhúmerocubital,laintegridaddelolécranon,delepicóndiloylaepitróclea,delcapitelo,larelaciónradiocapitelarylaintegridad delacúpularadial. Técnica: pacientesentadooendecúbitosupino,codosobreelchasis,epicóndilosparalelosalchasis,extensióncompleta (encasodenopoderrealizarlo,elrayopuedeentrarperpendicularal húmerodistaloalantebrazo,segúnseaelcasodelalimitacióndelpaciente).Elrayoentracentradoenelplieguedeflexióndelcodo(1-8) (figura6).

2. Radiografíalateraldecodo.Permiteevaluarlaarticulaciónenelplano sagital,larelaciónarticularhúmero-cubital,laintegridaddelolécranon, delaapófisiscoronoides,larelaciónradiocapitelarylaintegridadde lacúpularadial. Técnica: pacientesentado,codoflexionadoa90°.El antebrazoyelbrazodebenestarencontactoconelchasis.Elpulgar debemirarhaciaeltecho,yelrayo,centradoenelepicóndilohumeral (1-8)(figura6).

3. Proyeccióndelacúpularadial.Permitedetallarlacúpularadialsininterposicióndelcúbitoproximal.Sesolicitacuandoseobservanfracturas enlasproyeccionesAPolateral. Técnica: setomaconlamismatécnica delaproyecciónlateral;peroelrayodebeentrarcon45°deinclinación delateralamedial,centradoenlacúpulayenelcuellodelradio(9,10) (figura7).

Antebrazo

Estaradiografíaestáindicadaenpacientesqueingresancontraumasen antebrazo,enalgunasocasionescondeformidadesevidentesquegeneran intensodolor;peroenalgunasotrasocasionessolopresentescondolory algúngradodelimitaciónfuncional.Sihayfracturas,siempredebeacompañarsederadiografíasdemuñecaycodoparaunaevaluacióncompleta.

1. RadiografíaAPdeantebrazo.Evalúacompletamenteelradioyelcúbitoenelplanocoronal,desdeelcodohastalamuñeca.Sepuedevalorarlaintegridadóseaydelasarticulacionesradiocubitalproximaly distal. Técnica: pacientesentado,hombroenabducciónhastaubicarla extremidadsobreelchasis.Codoenextensión,antebrazoencompleta supinación.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoeneltercio mediodelantebrazo(1).

2. Radiografíalateraldeantebrazo.Analizadeformacompletaelradioy elcúbitoenelplanosagital,desdeelcodohastalamuñeca.Sepueden

Fundamentosdeortopediaytraumatología

observardesplazamientosanterioresoposterioresdelacúpularadial odelaarticulaciónradiocubitaldistal. Técnica: pacientesentado,hombroenabducciónhastaubicarlaextremidadsobreelchasis,codoen flexiónde90°.Lamanoylamuñecadebenapoyarsesobreelbordecubital,conelpulgarmirandohaciaeltecho.Elrayoentraperpendicular alchasis,centradoenelterciomediodelantebrazo(1).

Muñeca

Lostraumasdelamuñeca,usualmenteporcaídasconlamuñecaenhiperextensión,representanunodelostraumasmásfrecuentesatendidosenel serviciodeurgencias.Másadelanteenestelibrosetrataránlasfracturas másfrecuentes,incluidalafracturaderadiodistal.Estostraumaspueden acompañarsedeotraslesionesdetejidosblandos,luxacionesofracturas, porlocualesnecesarioevaluardemaneraexhaustivalaradiografíademuñeca,susrelacionesarticularesycadaunodeloshuesosdelcarpoquese observan.

1. Radiografíaposteroanterior(PA)demuñeca.Permiteobservarlosmetacarpianos,elcarpoylamuñecaenunaposiciónneutra. Técnica: pacientesentado,antebrazosobrelamesa,palmasobreelchasis(antebrazopronado).Lamanonodebeestarenrotaciónniangulaciónradialo cubital.Elrayoentracentradoenloshuesosdelcarpo(11)(figura8).

2. Radiografíalateraldemuñeca.Permiteunavistaa90°delaPA.Seobservanlosmetacarpianossobrepuestosylaalineacióndelradioconel semilunaryelgrande. Técnica: pacientesentado,antebrazoencontactoconelchasis,codoenflexión,muñecaenposiciónlateralpurayel pulgarhaciaeltecho.Elrayodebeestarcentradoenloshuesosdelcarpo(11)(figura9).

3. Radiografíaoblicuademuñeca.Permiteunavistaoblicuadelasestructurasdelcarpoydelamuñeca;peronoestomadadeformahabitual, amenosqueseasolicitada. Técnica: desdelaposiciónPAsesupinael antebrazoentre40°y45°.Elrayosecentraenlaregiónmediocarpiana (12).

4. Proyeccióndeltúnelcarpiano.Esunaproyecciónaxialquepermiteevaluarlaseminenciastenarehipotenarylaconcavidaddeltúneldelcarpo.Puedeevidenciarfracturasdelganchodelganchoso,delpisiforme ydeltrapecio. Técnica: seposicionalapalmasobreelchasisyserealiza

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 63

extensiónde45°delamuñeca,alejandolosmetacarpianosdelchasis, yelrayosecentraenlaregiónmediocarpiana(1).

5. Proyeccionesdelpuentecarpiano.Permiteevaluarelaspectodorsaldel escafoides,delsemilunarydelpiramidal. Técnica: seposicionaeldorsodelamanosobreelchasisyserealizatantaflexióncomoelpaciente tolere.Elrayoseinclina45°conrespectoalejedelantebrazoyentra centradoenlaregiónmediocarpiana(1).Laproyeccióndelescafoides (proyeccióndemuñecacondesviacióncubital)permiteunamejorevaluaciónantelasospechadefracturasenelescafoides;sinembargo,si persistelasospecha,debesolicitarseunaresonanciamagnética. Técnica: pacientesentadoconelantebrazoencontactoconelchasis.Con unadesviacióncubitaldelamuñecadesdelaposiciónPAserealizaestadesviacióntantocomolotolereelpaciente.Elrayodebeentrarcentradoenelescafoides,conangulaciónde10°-15°haciaelcodo(13-15) (figura10).

Mano

Lamanosecomponedeunamultituddehuesosyarticulacionesquerequierenunaevaluacióndeacuerdoconlosmecanismosdeltraumaque generaronlalesión.Laevaluacióninicialdelostraumasdelamanodebeacompañarsederadiografíasdemuñeca,ademásdelasradiografíasde lamano.Paraellosonnecesarias,mínimo,tresproyecciones,máslasproyeccionesespeciales.Encasodesospecharlesionesóseasespecíficaspor clínicayposteriormentealaevaluacióndelastresproyeccionesbásicas, paratraumadelosdedosdelamano,esnecesarioevaluarradiografíasde manoyradiografíasPAylateraldeldedoinvolucradoeneltrauma,estoparalosdedosíndice,medio,anularymeñique.Paratraumasenelpulgarse precisanradiografíasdeproyeccionesespeciales,lascualessedescriben enesteapartado.

1. RadiografíaPAdelamano. Técnica: pacientesentadoconlapalmade lamanoencontactoconelchasis.Losdedosdebenestarligeramente

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 65

separados,yelrayodebecentrarseenlaterceraarticulaciónmetacarpofalángica.Lamanonodebetenerrotaciónnidesviaciónhaciacubital oradial(1)(figura11).

2. Radiografíaoblicuadelamano. Técnica: pacientesentadoconlamano sobreelchasis.Serotanlamanoylamuñeca45°,conlosdedosligeramenteseparados.Elpacientedebemantenerestaposición,yencasode nolograrlo,sepuedeapoyarsobreunbloqueescalonadoradiolúcido.El rayoentraperpendicularalchasis,centradoenlaterceraarticulación metacarpofalángica(1-13).

3. Radiografíalateraldelamanoenabanico. Técnica: pacientesentado conlamanosobreelchasis.Lamano,enposiciónlateral,seapoyaen elquintometacarpianosobreelchasis,conelpulgarhaciaeltechoy losdedosseparadoshaciendoformadeabanico.Elrayosecentraenla segundaarticulaciónmetacarpofalángica(1-13)(figura12).

Dedosdelamano

1. RadiografíaPAdededosíndice,medio,anularymeñique. Técnica: pacientesentadoconlapalmadelamanoencontactoconelchasis.Los dedosdebenestarseparados,yeldedoquesevaaexaminar,centrado.

66 Fundamentosdeortopediaytraumatología

Elrayoperpendicularalchasissecentrasobrelaarticulacióninterfalángicaproximaldeldedoquesevaaexaminar(13,14).

2. Radiografíalateraldelosdedosíndice,medio,anularymeñique. Técnica: pacientesentadoconlamanoenposiciónlateral.Paratomarunaradiografíalateraldelíndice,elpulgardebeestarhaciaabajo.Paratomar lasradiografíaslateralesdelosdemásdedos(medio,anularymeñique), elpulgardebeestarhaciaarriba,yelrayo,perpendicularalchasis,centradosobrelaarticulacióninterfalángicaproximaldeldedoquesevaa examinar(13,14).

3. RadiografíaPAdelpulgar. Técnica:pacientesentado.Laregiónposteriordelpulgardebeestarencontactoconelchasis.Elrayodebeestar perpendicularalchasis,centradosobrelaprimeraarticulaciónmetacarpofalángica(13,14)(figura13).

4. Radiografíalateraldelpulgar. Técnica:pacientesentadomientrassu manorealizaunarcodeconcavidadpalmar,lospulpejosdelosdedos ylaregiónradialdelpulgardebenestarencontactoconelchasis,para unaproyecciónlateralverdadera.Elrayoperpendicularalchasissecentraenlaprimeraarticulaciónmetacarpofalángica(13,14)(figura13).

Columnalumbosacra

Lospacientesqueingresanalserviciodeurgenciascontraumasdealto impacto,dolorlumbarsecundarioatrauma,déficitmotorosensitivode extremidadese,incluso,algunostraumasrotacionalesdelacolumnadebenserevaluadosconunaradiografíalumbosacra.

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 67

1. RadiografíaAPdecolumnalumbosacra.Permiteevaluarelplanocoronaldelazonalumbarysacradelacolumna,conlasapófisistransversas,losespaciosintervertebrales,lazonasuperiordelosaleronesiliacos,lasarticulacionessacroiliacas,elcuerpodelsacroyelcóccix. Técnica:pacienteendecúbitosupino,consulíneamediaalineadaconeleje central.Lasespinasiliacasanterosuperioresdebenestaralineadaspara evitarrotacioneseinclinaciones.Flexióndecaderasyrodillasparadisminuirlordosislumbar.Elrayoentraperpendicularalchasis,a2,5cm cefálicodelacrestailiaca.Serealizaenespiracióncompleta(16).

2. Radiografíalateraldelacolumnalumbosacra.Estaimagenpermiteevaluarelplanosagitaldelacolumna,larelacióndeloscuerposvertebrales,lapresenciadeanterolistesisoretrolistesis,losacuñamientosdelos cuerposylasfracturasdelospedículosydelasapófisisespinosas. Técnica:pacienteendecúbitolateral,conlacaderaylasrodillasflexionadas, alineadasconelejecentralylalíneaaxilarmedia.Paraasegurarquela columnaestéparalelaalchasis,puedeapoyarselacinturaconunaalmohada.Elrayoentraperpendicularalchasis,a2,5cmcefálicodela crestailiaca.Serealizaenespiracióncompleta(16).

Pelvisyacetábulo

Lapelvisconstituyelaestructuraqueproducemayorsangradosecundario afracturasdealtoimpactoyesunodeloshuesosmásdifícilesdeevaluar. Requiereunimportanteentendimientodelaanatomíaysuinterpretación enimágenes.

Paralospacientescontraumasdebajooaltoimpactoysospechadefracturasdepelvis,sedeberealizarunaradiografíainicialAPdepelvisyevaluarlanecesidaddeproyeccionesespeciales.Dependiendodeloshallazgos,puedenserproyeccionesdepelvisodelacetábulo.

Laevaluacióndelapelvisfracturadadebecomplementarseconelestudio deestasotrasproyeccionesoinclusoconelusodetomografíaoresonancia magnéticaparafracturasocultas.

1. RadiografíaAPdepelvis.Estáradiografíapermiteevaluarlamayoríade lasestructuras:losaleronesiliacos,lasarticulacionessacroiliacas,elsacro,laúltimavértebralumbarysusapófisistransversas.Además,anivel

delacetábulopermiteevaluarlaslíneasdeJudetysurelacióncondiferentesestructuras. Técnica:pacienteendecúbitosupino.Sulíneamediadebeestarcentradaconrespectoalejecentralylasextremidades debenestara,porlomenos,15°derotacióninterna.Lasespinasiliacas anterosuperioresdebenestaralamismaalturayequidistantes.Elrayo entraperpendicularalchasis,centradoenlasínfisisdelpubis;peroen casodepresentarfracturasquealterenlaanatomíadelasínfisis,elrayodebecentrarseaunadistanciaequidistanteentrelasespinasiliacas anterosuperiores(18,19)(figura14).

2. Radiografía inlet depelvis.Permiteevaluarlosdesplazamientosanterioresoposterioresdelaarticulaciónsacroiliaca,laaperturadelasínfisisylaverdaderacavidadpélvica.Técnica:pacienteendecúbitosupino, conlalíneamediadelpacienteenelejecentral.Lasespinasiliacasanterosuperioresdebenestaralamismaalturayequidistantes,yelrayo debeinclinarse45°endireccióncaudal.Serealizaenapnea(18,19)(figura15).

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 69

3. Radiografíaoutlet depelvis.Estaevalúalosdesplazamientossuperiores oinferioresdelaarticulaciónsacroiliacaydaunavisiónAPcompleta delsacro,delaaperturadelasínfisis,delosaleronesiliacosydelas ramas. Técnica:pacienteendecúbitosupino.Sulíneamediasecentra conelejecentralylasespinasiliacasanterosuperioresdebenestarala mismaalturayequidistantes.Elrayodebeinclinarse30°endirección cefálica.Serealizaenapnea(18,19)(figura16).

4. Radiografíaoblicuailiacadepelvis.Esunaproyecciónespecialparala evaluacióndelacetábulo.Conellasevelacolumnaposteriorylapared anteriordelahemipelvis,enlacualseobservadefrenteelaleróniliaco. Técnica:pacienteendecúbitosupino,quienesllevadoarotaciónde45° delapelvis,elevandolahemipelvissanaymanteniendolaextremidad afectadasobreelchasis.Elrayoentracentradoenlacaderalesionada

yperpendicularalchasis,5cmdistaly5cmmedialalasuperficieinferiordelasespinasiliacasanterosuperiores.Serealizaenapnea(18,19) (figura17).

5. Radiografíaoblicuaobturatrizdepelvis.Esunaproyecciónespecialparaevaluarelacetábulo.Permiteverlacolumnaanteriorylaparedposteriordelahemipelvis,enlacualseobservaelagujeroobturatrizdefrente. Técnica:pacienteendecúbitosupino,quienesllevadoarotaciónde45° delapelvis,elevandolaextremidadafectadaymanteniendolaextremidadsanasobreelchasis.Elrayosecentraenlacaderalesionadayentra 5cmdistalalasuperficieinferiordelasespinasiliacasanterosuperiores. Serealizaenapnea(18,19)(figura18).

6. Radiografíalateraldecaderaparapacientescontraumatismos(translateral). Técnica:pacienteendecúbitosupino,cuyapelvisnodebetener rotación.Seflexionanlarodillaylacaderanoafectadapormediode ayudaexternaparamantenerlaposición.Conunarotacióninternade 15°delapiernaafectada,elchasisseponeenelladosuperiorylateral delacrestailiacadelacaderaquesevaaexaminaryelrayoentraperpendicularalchasisdesdeelladoopuesto(20,21)(figura19).

7. Radiografíalateraldecaderaparapacientessintraumatismos. Técnica: pacienteendecúbitosupinoconlarodillaylacaderaquesevanaexaminarflexionadas.Seabduceelfémur45°yelpacienteinclinaelcuerpo 35°-45°haciaelladoquesevaaexaminarparapermitircontactodela regiónlateraldelmusloydelglúteoconelchasis.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenlacabezafemoral(20,21).

Fémur

Usualmente,lospacientesconfracturasdealtaenergíaqueinvolucranel fémuringresancondeformidadesevidentes,másaúnsisetratadefracturasdiafisariasdelfémur.Porelloselexamenfísicosiempredebecomplementarseconlatomaderadiografíasdepelvisyderodillaipsilateral.

Ensugranmayoría,lospacientesmayoresde65añoscontraumasdebajo impactopresentanfracturasdecaderayrequierentomaderadiografíasde pelvisydefémurtotal,paraevitarpasarporaltotrazosdefracturainusuales,dadasumalacalidadósea.

Esnecesariotenerencuentalasindicacionesdescritasparalatomaderadiografíasdecaderaenpacientescontraumatismosoconfracturasdela

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 71

Figura 17. Radiografíaoblicuailiacadepelvis Fuente: elaboraciónpropia

cadera,paramédicosgeneralesomédicosenformación,noserecomiendanlasradiografíascontracciónsinlavaloraciónymanejoporpartedel equipodeortopedia.

1. RadiografíaAPdefémur.Estaradiografíapermiteverelfémurproximal ydistalentodasuextensióny,deestamanera,seanalizalapresencia defracturasencualquieradelosterciosdelfémur,larelaciónarticular conlapelvisylarodilla,asícomoeldesplazamientoenvaroovalgode unafractura. Técnica:pacienteendecúbitosupino,fémurcentrado.Se rota10°delapierna,yelrayoentraperpendicularalchasis,centrado enelterciomediodelfémur(1).

2. Radiografíalateraldefémurparapacientessintraumatismos.Enestos, latécnicadeestaradiografíaesmássencillaypermiteverlaarticulaciónconlapelvisylarodilla,asícomoeldesplazamientoanteroposteriordeunafractura.Técnica:pacienteendecúbitosupino,conlarodilla ylacaderaflexionadas.Serealizaabduccióndelfémura45°.Elpaciente inclinaelcuerpo35°-45°gradoshaciaelladoquesevaaexaminarpara

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 73

permitircontactodelaregiónlateraldemusloydelglúteoconelchasis. Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenladiáfisisfemoral(1).

3. Radiografíalateraldefémurparapacientescontraumatismos(translateral).Enestos,latécnicadeestaradiografíaesmásdifícil,pueselpacientepuedeestarsintiendointensodolor.Loidealespoderevaluarla articulaciónconlapelvisylarodilla,asícomoeldesplazamientoanteroposteriordeunafractura. Técnica:mientraselpacienteestáendecúbitosupino,seelevaelfémurquesevaaexaminar.Elchasisseubica enlacaralateraldelmuslo,yelrayoentraperpendicular,centradoen elterciomediodelfémur—medianteestaproyecciónsoloesposible evaluarlaunióndeltercioproximalconelterciomedioyelrestodel fémurhastaincluirlarodilla,porlocualesnecesariocomplementarel estudioconlaradiografíadecaderaenpacientetraumatizado—(1).

Rodilla

Unadelasconsultasmásfrecuentesenelserviciodeurgenciassonlostraumasrotacionalesdelarodilla,loscualespuedenasociarseconfracturas poravulsión.Deahíqueseaimportantelatomaderadiografíasderodilla; asímismo,aquellosquepresentantraumasdealtaenergíacondoloroimposibilidadparacompletarlosarcosdemovilidad.Además,esimportante enlosquesesospechanfracturasperiarticulares.

Serequierelatomaderadiografíasdefémurytibiaparaevaluarlasextensionesextraarticularesdelosdiferentestrazosdefractura.

1. RadiografíaAPderodilla.Conestaproyecciónseevalúanelfémurdistal, latibiaproximal,elperonéproximal,laposiciónyanatomíadelarótula, posiblesfracturasintraarticularesylasimetríadelosespaciosarticularesfemorotibiales. Técnica:pacienteendecúbitosupinoosentadoen lamesa,conlapiernaextendidayelchasisenlaregiónpoplítea.Elrayo entraperpendicularalchasis,1,25cmdistalalpoloinferiordelapatela. Puederequerirseenpacientesdecontexturamuydelgadainclinarelrayode3°-5°caudalparaqueseaparaleloalasuperficiearticulardelos platillostibiales.Enpacientesconobesidadpuederequerirseinclinar elrayode3°a5°cefálicoparaqueelrayoseaparaleloalasuperficie articulardelosplatillostibiales(23)(figura20).

2. Radiografíalateralderodilla.Enestaradiografíaseevidencialatibia proximalarticuladaconelfémurdistal.Sirveparadescartarluxaciones

Fundamentosdeortopediaytraumatología

derodillaysudirección.Seencuentralarótulaenvistalateralymuchas vecesesmásfácildiagnosticarfracturasderótulaenestaproyección.La radiografíalateralpermiteevaluarfracturasyeldesplazamientoanteroposteriordelosfragmentosalrededordelarodilla. Técnica:pacienteen decúbitolateraldelladoquesevaaexaminarcontralamesa.Conuna ligeraflexiónde20°-30°delarodilla.Laextremidadcontralateraldebe realizarextensióndelacaderaparaevitarsobreponerlaimagen.Elrayoentracon5°-7°deinclinacióncefálica,centradoa2,5cmdistaldel epicóndilomedial.Loscóndilosfemoralesdebenversesuperpuestosy paralograrlopuedenrequerirapoyobajoeltobilloyelpieafectados paralograrlarotaciónnecesaria(23)(figura20).

Figura 20 Radiografíaanteroposteriorylateralderodilla Fuente: elaboraciónpropia

3. ProyecciónintercondíleadeBeclere.Seusaparaunamejorvaloración delosplatillostibialesydelespaciointercondíleofemoral. Técnica: el pacienteseposicionaensupinoconlarodillaflexionada40°aproximadamente,mientraselrayoentraperpendicularalchasisycentradoa1,5 cmdistalalpoloinferiordelapatela(1-23).

4. Proyecciónaxialderotulas.Seempleaparaevaluarpatologíasdelaarticulaciónpatelofemoral. Técnica: elpacienteseubicaensupino,con lasrodillasenflexiónde45°aproximadamenteylospiessobrelamesa. Elrayoseinclinaa30°delejehorizontaldelamesaysedirigehacia caudalyhaciaelpoloinferiordelapatela(1).

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 75

Pierna

Lasfracturasdetibiadiafisariassonlasmásfrecuentesennuestromedio, debidoalaaltatasadeaccidentesdetránsitoyaquesucaraanteromedialseencuentradirectamentesubcutánea.Serecomiendalatomaderadiografíasdetobilloyderodillaparalospacientesquesepresentencon fracturasdeladiáfisisdelatibia.

1. RadiografíaAPdepierna.DebepoderevaluarselaarticulacióndelarodillaydeltobilloenlaradiografíaAPdepierna,latibiaentodasuextensión,aligualqueelperoné.Paralasfracturasdetibiadiafisaria,esta proyecciónbrindamuchainformaciónacercadeldesplazamientoen varoovalgoyeltipodetrazodelafractura,puestoquealgunostrazos seasocianconlesionesperiarticularesconcomitantes. Técnica:pacienteendecúbitosupinoconlapiernacentrada.Severificaquenoexista rotacióndelapierna.Así,elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenelterciomediodelapierna(24).

2. Radiografíalateraldepierna.IgualalaradiografíaAP,debenevaluarselasarticulacionesdistalyproximal.Lasfracturasdetibiadiafisaria presentandesplazamientosanteroposterioresylacaracterísticadecadatrazodefracturaseráimportanteparaeltratamientoquirúrgicoy posibleslesionesasociadas. Técnica:pacienteendecúbitolateraldel ladoquesevaaexaminarcontralamesa.Laextremidadcontralateral deberealizarlaextensióndelacaderaparaevitarsobreponerlaimagen, pueselrayoentraperpendicularalchasis,centradoenelterciomedio delapierna(24).

Tobillo

Lostraumasporinversióndeltobilloabarcandesdeesguinceshastaluxofracturastrimaleolaresqueafectanseriamenteestaarticulación.Poresta razón,adiferenciadelamayoríadelasarticulacionesyaligualqueelhombro,serequierelatomadetresproyeccionesradiográficas,yparasuevaluación,latomadediferentesmedidasparadeterminarlanecesidadde cirugíaono.

1. RadiografíaAPdetobillo.Conellasevelatibiadistal,suarticulación conelperonédistalyconeldomodeltalo.Estastresestructurasconformanlaarticulacióndeltobillo,ypermitenverfracturasdesplazadas

envaroovalgoylarelaciónarticularalteradadelaarticulacióntibiotalar. Técnica:pacienteendecúbitosupinoosentadoenlamesa,conla rodillaenextensióncompletaylapiernaencontactoconelchasis.Eltobillonodeberotar,yparaelloelmaléololateraldebeestarligeramente posterioralmaléolomedial.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenladistanciamediaentrelosmaléolos(1,25,26)(figura21).

2. RadiografíaAPmortajadetobillo.Larotacióninternapermiteevaluar larelaciónarticulartibioperoneadistalatravésdelasindesmosis,así comolatibiayelperonédistalenbúsquedadefracturas. Técnica:pacienteendecúbitosupinoosentadoenlamesa,conlarodillaenextensióncompletaylapiernaencontactoconelchasis.Larotacióninterna delapiernaes15°-20°.Elrayoentraperpendicularalchasis,centrado enladistanciamediaentrelosmaléolos(1,25,26)(figura21).

3. Radiografíalateraldetobillo.Permiteevaluarelmaléoloposteriordela tibiaylarelaciónarticularensentidoanteroposteriortibiotalar. Técnica:pacienteendecúbitosupinoosentadoenlamesa,conlarodillaen ligeraflexiónyelmaléololateralencontactoconelchasis.Sielpaciente lotolera,esideallatomaendorsiflexiónde90°.Elrayoentraperpendicularalchasis,centradoenelmaléolomedial(27-30)(figura21).

Pie

Elpie,asícomolamano,constadeungrannúmerodehuesosquerequierenlaevaluacióndetalladadecadaunodeestos,porloquesetomande rutinatresproyecciones,conelfindedisminuirelriesgodepasarporalto lesionesofracturas.

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 77

1. RadiografíaAPdepie.Seevalúalarelaciónarticulardeloshuesosdel pie,lostrazosdefracturaylaposibilidaddelesióndelasarticulaciones deLisfrancyChopart.Cadaunodeloshuesosydelasarticulaciones debeserevaluadoycomplementadoconlasdemásproyecciones. Técnica:pacienteendecúbitosupinoosentado,conlaplantaapoyadaen elchasisyconlarodillaflexionada70°-90°.Elrayoentraconangulación haciaelcalcáneode10°,centradoenlabasedeltercermetatarsiano(1).

2. Radiografíaoblicuadepie.Atravésdeestavistaoblicuaseobservantodosloshuesosdelpie,haciendoénfasisenlacolumnalateral(cuartoy quintometatarsianoysusarticulacionestarsales).Estaproyecciónpermitecaracterizarmejorlasfracturasdelabasedelquintometatarsiano (frecuentesenlostraumaseninversióndeltobillo). Técnica:paciente endecúbitosupinoosentado, hallux encontactoconelchasisenangulaciónoblicuadelpiea30°-40°.Elrayoentraperpendicularalchasis, centradoenlabasedeltercermetatarsiano(1).

3. Radiografíalateraldelpie.Estaeslaproyecciónquepermitedeterminarfracturasdelnavicular(ocasionadasfrecuentementeporestréso poravulsión),aligualquelasfracturasdelcalcáneo,sonmásvisiblesen estaproyección;porello,esimportanteevaluartodosloshuesosylas relacionesarticulares. Técnica:pacienteendecúbito,elpiegiraparalograrelapoyocompletodelaregiónmedialenelchasis;asíelrayoentra perpendicularalchasis,centradoenlabasedeltercermetatarsiano(1).

4. Radiografíaaxialdecalcáneo.Permitelaevaluacióndelaarticulación talocalcáneaytieneunagranutilidadenlaevaluacióndefracturasdel calcáneo. Técnica: elpacientepuedeestarendecúbitosupinoosentado,conlaextremidadextendida,descansandoeltalóncontralamesa. Serealizadorsiflexiónhastaqueelpieestéperpendicularalchasis,el rayoseinclina50°desdeelplanohorizontalhaciacaudalysecentraen labasedeltercermetatarsiano(1)(figura22).

Conclusiones

Queremosresaltarlaimportanciadelatomaderadiografíascomoprincipalayudadiagnósticaeneltraumamusculoesquelético.Deestamanera,nospermiteelenfoquecomplementarioalexamenfísicoyrespectivo

Figura 22 Radiografíaaxialdecalcáneo Fuente: elaboraciónpropia

abordajeinicial.Siempresonnecesariaslasradiografíasbidimensionales enlosplanossagitalycoronal,asícomoocasionalmente,oblicuas,para comprenderlaslesionesóseas,losdesplazamientosylasestructurasanatómicasenriesgo.Lasfracturasrequierentraumasdeimportanteenergía quepuedencomprometersegmentosoarticulacionesadyacentes,ypor ello,enelescenariodeltrauma,esrecomendabletomarradiografíasde lasarticulacionesydelossegmentoscorporalesadyacentesalasfracturas enestudio,paradisminuirelriesgodepasarporaltolesionesasociadas.

Resaltamoslanecesidadderespondercincopreguntasenelestudiodelas lesionesóseasenelcontextodeltraumamusculoesquelético:¿quéradiografíayqueproyección(oproyecciones)estoyviendo?,¿quélateralidad es?,¿quéhuesoohuesosestánafectados?,¿quézonaozonasdelhuesoestánafectadas?Siesproximalodistal:¿esextraointraarticular?Siesdiáfisis: ¿quéterciooterciosestáncomprometidos?,¿quétipodetrazoes?

Basadosenelejerciciosistemáticoyrespuestaaestaspreguntas,secompletaasíelabordajediagnósticoradiológico,elcual,enconjuntoconun

Radiología:proyeccionesbásicasyespeciales 79

adecuadoexamenfísicoyanamnesisdirigida,disminuyeelriesgodediagnósticosincompletosycomplicacionesrelacionadasconelinadecuado enfoquedelospacientes.

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Fundamentosdeortopediaytraumatología

Principiosdelasinmovilizaciones

Saberrealizarinmovilizacionesdeformaadecuadaesfundamentalenel abordajeinicialytratamientodelaslesionesmusculoesqueléticasydebe serunaprioridadenlaformacióndelmédico.Seempleanparalimitarel movimientodeunaarticulación,alimpedirquelosgruposmusculares quelacruzantenganlacapacidaddeproducirlo.Deestaforma,semantienelaextremidadenunaposiciónapropiadaparaevitarunaafectación másextensadelostejidosblandos,vascularesonerviosos,yparapermitir eliniciodeprocesosdeconsolidaciónóseaycicatrización.Además,para disminuireldolor,elsangradoylascomplicacionesasociadasconlapresenciadefracturascomo,porejemplo,enlasfracturasdehuesoslargosen pacientesjóvenes,laemboliagrasa(1,2).

Lasprincipalescondicionesquesebeneficiandeunainmovilizaciónson: lasfracturasdeextremidades,lasluxacionesarticulares(paramantenerla posiciónanatómicadespuésdelareducción)ylaslesionesdetejidosblandos(comorupturasdetendones,ligamentosoesguinces).Dependiendo deltipodelesión,estaspuedensereltratamientodefinitivoounamedida transitoriaquepermitalaestabilizaciónparaunmanejodiferido(1).

Esimportanteresaltarqueunainmovilizaciónnoesunprocedimientoinocuoyquesolosedeberealizarcuandorealmenteexistalaindicación,duranteeltiempoadecuado,conlatécnicadescritaenestecapítulo,ycuandosetengalacertezadepodermanejarsuscomplicaciones.

Tiposdeinmovilizaciones

Existendiversasformaspararealizarinmovilizaciones;sinembargo,muchasdeestasseencuentranfueradelalcancedelmédicogeneralenel entornodeatencióninicial.Enelcuidadoprimario,esnecesarioconocer latécnicaadecuadaparainmovilizarconyugoosindactilización,vendaje bultoso,férulasyyesoscerrados,sobreestosúltimosrecomendamossean realizadosúnicamenteporpersonalconformaciónenortopedia(tabla1).

Tabla 1. Tiposdeinmovilizaciones

Externas Internas

• Yugoosindactilización

• Vendaje “bultoso”

• Férula

• Yesocerradoocircunferencialcompleto

• Traccióncontinua(cutáneaoesquelética)

• Fijadoresexternos

• Osteosíntesis

– Clavosintramedulares

– Tornillos

– Placas

Fuente: elaboraciónpropia

Yugoosindactilización. Esapropiadoparaestabilizarlesionesdelosdedosdemanosypies,aexcepcióndelaspresentadasenelpulgaryenel hallux.Enestetiposeutilizaeldedocontiguoallesionadocomoférula, aproximandoambosdedosconunvendajeelásticooesparadrapo.Esútil, siempreycuandoeldedoadyacenteseademayortamañoyseencuentre sano.Esimportantesituaralgodónlaminadoogasasenelespaciointerdigitalparaevitarlamaceracióndelapielsecundariaalatranspiración(3).

Vendaje “bultoso”. Seutilizanvariascapasdevendajedealgodónlaminado,seguidasdeunoovariosvendajeselásticos.Esútilparaelcontroldel edemaylainmovilizacióndelesionesdebajogradodetejidosblandosen elcodo,elantebrazo,lamuñecaylamano,enelmiembrosuperior;yen larodilla,lapierna,elcuellodepieyelpie,enelmiembroinferior.Esimportanterecalcarque,aunquesonsencillosderealizar,losvendajesbultosostienenunatécnicaquedeberespetarse,yaquepuedenfallardeforma precozoinclusoproducircomplicacionesenlapiel,comoeledema “de ventana” eneldorsodelamanoyelpie.

Yesoscerradosoyesocircunferencialcompleto. Esuntipodeinmovilizaciónenelqueseutilizanvendajesdealgodónlaminado,seguidosdevarias capasdeyesoquecubrentodalacircunferenciadelsegmento.Permiten

Fundamentosdeortopediaytraumatología

unaestabilidadmayor,porloqueseutilizangeneralmenteparaelmanejo definitivodelasfracturasoenfracturascomplejasquehansidoreducidas. Enelmomentodeoptarporestetipodeinmovilización,esimportantetenerunconocimientoadecuadodelatécnicaylahabilidadsuficientepara suaplicación,porquepuedetraercomplicacionesdevastadoras,comoel síndromecompartimental.Además,sedebecontarconunasierraoscilanteparayesos,encasoderequerirsuretiroinmediato,porlocualrecomendamosqueeltratamientoconyesoscerradossearealizado,únicamente, porpersonalconformaciónenortopediaytraumatología(2,3).

Férulas. Seusanmedianteelmoldeadodeunyesonocircunferencialde formasvariables,dependiendodelsegmentooarticulaciónquesevaainmovilizar.Sobrelapielsedisponenvariascapasdealgodónlaminado,cubiertasporlaférula,queseajustaalaextremidadconvendajeselásticos. Porlogeneral,seutilizaparaestabilizarfracturassimplesoestablesylesionesdetejidosblandos,comoalgunosesguinces.Eselmétodopreferidoen lesionesagudas,enlasqueseesperaunaumentodeledema,yaquepermitelaexpansiónsingenerarcompresiónexcesivay,deestaforma,sereduce elriesgodecomplicaciones.Suaplicaciónesmássimpleyseremuevenfácilmente.Sinembargo,ofrecenunaestabilidadmenor(4,5).

Pararealizarunaadecuadainmovilización,esnecesariotenerencuenta lassiguientesrecomendaciones:

Indicaciones

• Enlasfracturas,paradarestabilidadymantenerunareducciónquepermitaunaadecuadaconsolidación.

• Enlasluxaciones,paramantenerelsegmentoensuposicióndespuésde realizarunareducción.

• Enlaslesionesdetejidosblandos,comolosesguincesolasrupturastendinosas,paramantenerlaposiciónfuncionalyaliviareldolor(1,6).

Principiosdelasinmovilizaciones 85

Técnicasbásicasparalainmovilizaciónenelcuidado primario

Contraindicaciones

• Edemasevero.Conyesoscerradosaumentaelriesgodecomplicaciones asociadasalacompresióndelvendaje,comoelsíndromecompartimental.Lasinmovilizacionesconférulasovendajebultososepuedenrealizarconlamenorcompresiónposible.

• Afectaciónneurovascular,dondeesprioritariaunareducciónquerestablezcalaperfusióndelaextremidad.

• Fracturasabiertasquerequieranunmanejoquirúrgicoyexploraciónurgente.Enalgunoscasossepuedeinmovilizarparaaliviareldoloryprevenirlesionesadicionales,mientrasseesperaelmanejodefinitivo,valela penamencionarqueparalostrasladosahospitalesconcapacidadpara laatencióndeestasgraveslesionesesprecisoinmovilizarlasfracturaso luxofracturasconférulasdeyeso(1,6).

Segmentosquesedebeninmovilizar

• Encasodefracturasarticularesoperiarticulares,sedebeinmovilizarel segmentoproximalydistalalaarticulaciónafectada.

• Encasodelesionesextrarticularesodesegmentos,sedebeinmovilizar laarticulaciónproximalydistalalhuesoafectado,teniendoencuenta loenunciadoenelpuntoanterior.

• Siseinmovilizanmenossegmentosdelosindicados,sepuedendesplazarlasfracturas,causarlesionesneurovascularesyaumentareldolor.Si seinmovilizanmásdeloindicado,sepuedeperderlamovilidadarticular deformaseveraeinclusopermanente(7,8).

Posicionesadecuadas

Porlogeneral,seinmovilizaenposiciónfuncional,quenoesmásquela posiciónenlaquemejorpotencialderehabilitacióntieneunaarticulación osegmento,exceptoenlamano,queseinmovilizaenposicióndeseguridad(tabla2)(8).

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Tabla 2. Posicionesadecuadasparalainmovilización

Región Posición

Hombro Aducciónyrotacióninterna

Codo 90°deflexión

Muñeca 30°deextensión

Mano Metacarpofalángicasenflexióndealmenos70°grados,interfalángicas proximalesydistalesenextensión

Rodilla 15-30°gradosdeflexión

Tobillo Dorsiflexiónneutra

Tamañodelvendaje

Fuente: (8).

Parainmovilizacionesdelmiembrosuperiorseutilizangeneralmentede3-4 pulgadasdeancho,yparaelmiembroinferior,de5-6pulgadasdeancho.

Preparacióndelaextremidad

• Facilitarunadecuadocontroldeldolor,demaneraoraloendovenosa.

• Exponerlaextremidadensutotalidadyevaluardeformacompletala lesión,sobretododelaafectaciónneurovascular.

• Limpiarycubrirlaslesionesdelapiel.

• Utilizarsiemprevendajedealgodónparaprevenirlamaceracióndela piel,brindarcomodidadydisminuireledema.

• Siseesperaunedemaconsiderable,serecomiendanmáscapasdealgodónlaminado.

• Serefuerzanconvendajedealgodónadicionallasprominenciasóseas, losespaciosinterdigitalesyelsitiodelalesión,paradisminuirelriesgo dezonasdepresiónquepodríanderivarenúlceras.(1,2,4,6-8).

Recomendacionesposterioresalainmovilización

• Siempreverificarlacompresióndelvendajeyelestadoneurovascular,paradescartarunaafectacióncausadaporunvendajemuycompresivo,ya quepuedeprovocarunsíndromecompartimental,enlospeorescasos.

Principiosdelasinmovilizaciones 87

• Verificarquelaférulaoelyesocircunferencialnocausenzonasdepresiónensusextremososobrelasprominenciasóseas.Paraestosedebe interrogaralpacientesobrelasensacióndezonasdepresiónymediante inspeccióndirecta.

• Recomendarlautilizacióndecabestrilloomuletasparaevitarlacarga depesooelusodelaextremidadinmovilizada.Enlosniños,apartirde los5-7años,sepuedepensarenelusodemuletas.

• Proporcionarinstruccionesdecuidadoalegreso:

– Seledebeindicaralpacientequedebeconsultarnuevamenteencasodepresentarlossiguientessignosdealarma:hormigueo,entumecimiento,dolorintensoeneláreadistalalaférula,dolorencualquier lugardelainmovilizaciónquepuedetraducirseenzonasdepresión oparálisisdistal.

– Paradisminuireledemasedeberecomendarmantenerlaextremidad elevadayenreposofuncionalhastalareevaluación.Además,sepuedesugeriraplicarunabolsadehieloenlaparteexternadelaférula duranteperiodosde20minutos.

– Segarantizaunseguimientooportuno7-10díasdespuésdelalesión (1,2,4,6,7).

Férulasyyesos

Materialesutilizados

TradicionalmentesehautilizadoelyesodeParísparalasférulasolosyesos personalizados;sinembargo,enlaactualidadhaygranvariedaddematerialesdisponiblesendistintaspresentacioneseinclusohaymodelospreformados.

Férulaspersonalizadas. LagasaimpregnadaconyesodeParís,elsistema sintéticoenfibradevidrio,poliésteruotroscompuestossonalgunosde losmaterialesdisponibles.LagasaimpregnadaconyesodeParísesuna formadeyesoenpolvoqueserecristalizayendurecealadicionaragua pormediodeunareacciónexotérmica.Tardaaproximadamenteentre2y

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8minutosenendureceryalcanzasumáximaresistenciaen24horas.Está disponibleentirasoenrollosdediferentestamañosypuedenserutilizadosparacualquierférulaoyeso.Eselmaterialdeelecciónenelescenario deurgencias,yaquepermiteunmoldeadoadecuadoalaestructuraanatómicayseexpandeyadaptamejorquelafibradevidrio.Sinembargo, debemantenerseseco,porque,alentrarencontactoconelagua,pierde suintegridadestructural.(2,4,7,8).

Porsuparte,lasférulasoyesosdefibradevidrioseestablecenmásrápido, sonmásligeras,duraderasyresistentesalaguaquelasdeyesodeParís, perosonmáscostosasynosemoldeanyadaptantanfácil(2,4,7,8).

Férulaspreformadas. Sonhechastípicamentedevelcroyplásticoduro.Algunasvienenrevestidasconceldasdeaire,espumaocomponentesdegel. Haydediversostamañosparaadaptarsealamayoríadelospacientes;sin embargo,alnoestarmoldeadasalamedida,noproveenlamismainmovilizaciónquelasférulaspersonalizadas.Adicionalmente,puedenserremovidasconfacilidadporelpaciente,loqueretrasaríaelprocesodeconsolidacióny,enalgunoscasos,puedegenerardesplazamientosdelafracturaoperpetuarluxacionesdesermalindicadas.Porloanterior,cuandose requiereunainmovilizaciónporunperiodocontinuoysuaplicaciónde maneraprecisa,seprefierenlasférulaspersonalizadas(4,7).

Pasospararealizarunaférulaoyeso(figura1)

1. Prepararlossiguientesmateriales:

– Vendajedealgodónparaelacolchado.

– RollosdeyesodeParísofibradevidrio.

– Aguaatemperaturaambiente.

– Vendajeelástico.

– Esparadrapo.

– Estoquinetaomediaortopédica(opcional).

2. Siseutilizalaestoquineta,seiniciaextendiéndolasobrelaextremidad, másalládelosbordesproximalesydistalesdeláreaquesevaainmovilizar.

3. Sobrelaestoquineta(encasodeutilizarse)osobrelapielseextiende elvendajedealgodóndedistalaproximal,deformacircunferencial,

Principiosdelasinmovilizaciones 89

superponiendocadavueltaparacubrirlaanteriorenun50%.Sedebenaplicar2-3cmmásalládeláreadondesevaaposicionarlaférula oelyesoydebetenermínimo2-3capasdegrosorsinserrestrictivo.Se debenevitarlasarrugasenelvendaje,porquepuedengenerarzonas depresiónylesionesdelapiel.Porestemotivo,esimportanteutilizar siemprelatécnicade “espinadepescado”,quepermiteladisposición delmaterialsinarrugas,evitaeldeslizamientodelalgodónsobresí mismoylafalladelvendaje.

4. Pararealizarunaférula,semidenlastirasdeyesoofibradevidriosobre elsegmentoquesevaainmovilizar.Sedebencortarunpocomáslargas delamedida,parapermitirlacontracciónamedidaquesecristaliza.

5. Teniendoencuentalamedidadelpasoanterior,seformancapas.Por estoyparagarantizarunaadecuadarigidezenlainmovilización,se recomienda:

a. Paraunaféruladeextremidadsuperior,utilizar8-10capas.

b. Paraunaféruladeextremidadinferior,utilizar12-14capas.

6. Serealizalainmersióndelyesoenaguaatemperaturaambiente,los cambiosenlatemperaturadelagua(calienteofría)modificaneltiempodefraguadodelyeso.Luego,comprimiendolaférulaentreeldedo índiceymedio,seeliminaelexcesodeaguayselaminanlascapas.

7. Seaplicalaférulasobreelalgodónalaextremidad,moldeándolacon laestructuraanatómicayposiciónadecuada,paraevitarlesionesen prominenciasóseasoeldesarrollodeflictenasporfricción.

8. Sedoblanlosextremosproximalesydistalessobresímismosparaformarunbordelisoydelgado,paraevitarzonasdepresiónantesdeque elyesoseendurezca.Siseutilizalaestoquineta,sedoblasobreelbordedelyeso,aligualqueelvendajedealgodón,acciónqueseconoce como ribeteado.

9. Paraasegurarlaférula,seextiendeelvendajeelásticosinhacertracciónexcesivadelmaterial,dedistalaproximal,deformacircunferencial,superponiendocadavueltaparacubrirlaanteriorenun50%.Al finalizarsefijaconesparadrapoenlaporciónlibre.

Fundamentosdeortopediaytraumatología

10. Sedebemantenerlaextremidadenlaposicióndeseadahastaquese cumplaeltiempodefraguadodelyeso(1,2,4-8).

Encasodeutilizaryesoscerrados,despuésdeextenderelvendajedealgodón,elrollodefibradeParísofibradevidriosesumergeenaguaatemperaturaambienteyseextiendedeformacircunferencial,superponiendo cadavueltaparacubrirlaanteriorenun50%.Sedebeevitarunatensión excesivaysemoldeaelyesomientraslosmaterialescontinúanmaleables. Sedebemantenerlaposicióndeseadahastaqueendurezca(4,5).Adicionalmente,sedebetenerencuentaelprincipiodeltripleapoyo,elíndice deacolchamientoyelíndicedeyesoparadisminuirelriesgodedesplazamientodelafracturadentrodelyesoypermitirunadecuadotratamiento ortopédico. Figura

teniendoencuentalamedidadelsegmentoquesevaainmovilizar.d)Inmersióndel yesoenaguaatemperaturaambiente.e)Eliminacióndelexcesodeaguaylaminaciónde lascapas.f)-h)Segúnlapreferenciadecadamédico,sepuedecubrirlaférulacondos tirasdevendajedealgodón.i)Moldeadodelaférulaenposiciónadecuadayformación deunbordelisoydelgadoaldoblarlosextremos.j)Extensióndelvendajeelásticopara asegurarlaférula.k)Fijacióndelvendajeelásticoconesparadrapoenelbordelibrey mantenimientodelaposiciónhastaquesecumplaeltiempodefraguadodelyeso. Fuente: elaboraciónpropia

Inmovilizacionesdelmiembrosuperior

Acontinuación,sedescribenlasinmovilizacionesqueserealizanenel miembrosuperior,ysedescribenlasindicaciones,posicionesymétodo deaplicacióndeestas(tabla3).

Tabla3.Inmovilizacionesdelmiembrosuperior

Región

Tipo

Clavículayhombro Vendajeenocho,cabestrillo,Velpeau

Diáfisishumeral

FéruladecoaptaciónopinzaenUhumeral Codo Férulaposteriorobraquimetacarpiana Antebrazo FérulaenpinzadeazúcaroféruladeJones Muñeca

Férulaenpinzadeazúcar,férula antebraquimetacarpiana Mano

Férulaacanaladaradial,férulaacanaladacubital,férula intrínsecoplus

Pulgar Espicaalpulgar Dedos Yugo,féruladigital

Fuente: elaboraciónpropia,apartirde(1,2-5,7,8). Vendajeenocho

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturasdeladiáfisisodelafisisdelaclavículamínimamentedesplazadas.

Posición Bipedestación,erguido,conlasmanosenlascrestasilíacasyloshombros sostenidosenabducción.

Método Seenvuelveelvendajedealgodón,seguidodeunvendajeelásticoalrededor deamboshombros.Estoformaelcentrodelochoenlaregióndorsalsin realizarcompresiónexcesiva.Sepuedenutilizarlasversiones prefabricadas(7).

Cabestrillo

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturadeclavícula,fracturadehúmeroproximal,luxación acromioclavicular,sosténdeotrasinmovilizacionesdelmiembrosuperior.

Posición Brazoenaducciónyrotacióninterna.Codoen90°gradosdeflexión.

Método Sepuedenutilizarlosmodeloscomerciales,siestosnoestándisponibles,se puederealizarconunvendajeelásticode6pulgadas(7,9).

Velpeau

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Inmovilizacióndeurgenciaparalesionesdelacinturaescapular Posición Codoenflexión.Brazoenflexiónaducciónyrotacióninterna.

Método Conunabandaelásticaseadhiereelmiembrosuperiorenlaposición descrita(7).

FéruladecoaptaciónopinzaenUhumeral

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturadiáfisishumeral

Posición Codoa90°gradosdeflexión.

Método Serealizaunaférulaqueiniciaenelhuecoaxilar,continúaporlaparte posteriordelbrazo,pasaalrededordelcodo,cubrelaparteanteriordel brazoyfinalizaenlaarticulaciónglenohumeral.Sedebeutilizaralmohadilla axilarparaimpedirlamaceracióndelapiel. Generalmenteseutilizaconcabestrillo.Enlasfracturasmásdistalesse puedeasociarconunaférulaposterior(7).

Férulaposteriorobraquimetacarpiana

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicaciones Fracturasoluxacionesdelcodo.Estabilizacióndefracturas intraarticularesdelhúmero,elolécranonolacabezaradialenpacientes queesperancirugía.

Posición Codoa90°gradosdeflexión.Antebrazoymuñecaenposiciónneutra.

Método Inmediatamentedistalalpliegueaxilarenlaparteposteriordelbrazo,el codoyelantebrazohastaelplieguemediopalmarenlaregióndorsaldela mano(5-7,9).

Fundamentosdeortopediaytraumatología

FérulapinzadeazúcaroféruladeJones

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicaciones Fracturasdistalesderadioycúbito

Posición Codoa90°gradosdeflexión,antebrazoymuñecaenposiciónneutra. Permitirflexióndemetacarpofalángicas.

Método Desdelasarticulacionesmetacarpofalángicaseneldorsodelamanoa travésdelantebrazoenlacaraposterior,envolviendoalcodoypasando porlacaraanteriordelantebrazohastaelplieguepalmarmedio. Inmovilizaelcodo,elantebrazoylamuñeca(5-7,9).

Férulaantebraquimetacarpiana

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicaciones Fracturasdelamuñecanodesplazadas.Esguincedemuñeca.Túneldel carpo.Fracturaoluxacióndelhuesosemilunar.

Posición Muñecaneutra.Permitirflexióndelasmetacarpofalángicasyflexióndel codo.

Método Desdeelplieguepalmarmediohastaeltercioproximaldelantebrazo. Incluyelamano,lamuñecayelantebrazo,sinincluirelcodo(5,6).

Principiosdelasinmovilizaciones

Férulaacanaladaradial

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022 Indicaciones Fracturasdefalangeproximalydemetacarpianosdeldedoíndiceymedio Posición

Antebrazoneutro,muñecaen30°gradosdeextensión, metacarpofalángicasen70°gradosdeflexión,interfalángicaproximalen 10°gradosdeflexióneinterfalángicadistalenextensión.

Método Desdeelantebrazoproximalhastapasarlaarticulacióninterfalángica distaldelosdedosíndiceymedio(5-7,9).

Férulaacanaladacubital

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022 Indicaciones Fracturadefalangeproximal,falangemediaydelosmetacarpianosdel dedomeñiquey/oanular.

Posición

Antebrazoneutro,muñecaen30°gradosdeextensión, metacarpofalángicasen70°gradosdeflexión,interfalángicaproximalen 10°gradosdeflexióneinterfalángicadistalenextensión.

Método Desdeelantebrazoproximalhastamásalládelaarticulación interfalángicadistaldelosdedosanularymeñique(5-7,9).

Fundamentosdeortopediaytraumatología

Férulaintrínsecoplus

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicaciones Fracturasmetacarpofalángicasdelsegundoalquintodedo,lesiones tendinosas.

Posición Antebrazoneutro,muñeca30°gradosdeextensión,metacarpofalángicas 70°gradosdeflexión,interfalángicasenextensión.

Método Enlaregióndorsal,desdeeltercioproximaldelantebrazohastala articulacióninterfalángicadistal.

Espicaalpulgar

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicaciones Fracturadeescafoides.Fracturadelprimermetacarpiano.Luxacióncarpo metacarpianadelpulgar.Fracturadelafalangeproximalydistaldel pulgar.Lesionesdelligamentocolateralcubital(pulgardelguardametao esquiador)

Posición Antebrazoneutro,muñecaen30°gradosdeextensión,pulgaren30° gradosdeabducción

Método Féruladesdeelterciomediodelantebrazoencararadial,envolviendoal pulgarhastalaarticulacióninterfalángicadistal(5-7,9).

a b

Figura 2. a)Inmovilizaciónconyugoo sindactilización.b)Inmovilizaciónconféruladigital

Fuente: elaboraciónpropia

Inmovilizacionesdelmiembroinferior

Acontinuación,sedescribenlasinmovilizacionesqueserealizanenel miembroinferior,susindicaciones,posicionesymétodosdeaplicación (tabla4).

Tabla 4. Inmovilizacionesdelmiembroinferior

Región Tipo

Fémurycadera Traccióncutánea Rodilla Férulainguinomaleolar Pierna Férulainguinopédica

Cuellodepie Férulaposteriorosuropédica,féruladecoaptacióndeltobillo Dedos Yugo

Fuente: elaboraciónpropia,apartirde(1,5-7,10).

Esimportantemencionarelusodetraccionescutáneas.Estassecomponendeunvendajeblandosuropédico(explicaciónmásadelante),através delcualserealizalatracciónlongitudinaldelaextremidadconesparadrapos(nuncaadheridosalapieldirectamente).Estemétododeinmovilizaciónseutilizaenlasfracturasquecomprendenlaregiónsubtrocantérica delfémurhastaelfémurdistal,permitenlaalineacióndelaextremidad

yayudanconelmanejodedolor.Esimportantesuuso,puestoquelaslesionesenestazonaanatómicapuedenasociarseconlesionesneurovasculares.Asímismo,laaplicacióndepesoalatraccióncutánea(usualmente conbolsasdelíquidoscomosoluciónsalina)nodebesobrepasarel10% delpesocorporaldelpaciente,puespuedegenerarlesionesdelapiel.

Lasmuyfrecuentesfracturasintertrocantéricasnorequiereninmovilizacionesespeciales;elpacienteenposicióndecúbitosupinoenunacamilla proveesuficienteinmovilidadpreviamentealarealizacióndeltratamiento definitivo.

Férulainguinomaleolar

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturasyluxacionesrotulianas.Lesionestendinosasderodilla.Fracturas proximalesdetibiayperoné.

Posición Flexióndelarodillaentre10-30°grados.

Método Desdelaregióninguinalhastainmediatamentesuperiordelmaleolotibial. Incluyeelmuslo,larodillaylapiernahastaeltobillo,sinincluirelpieyel cuellodepie(5,7)

Principiosdelasinmovilizaciones 99

Férulainguinopédica

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturadeladiáfisistibial,fracturadepilóntibial.

Posición Flexióndelarodillaentre10-30°grados.Tobilloenflexióna90°grados.

Método Desdecabezademetatarsianosporlaparteposteriordelapiernahastael pliegueglúteo.Incluyeelmuslodesdeelpliegueglúteo,larodilla,lapierna, elcuellodelpieyelpie.

Férulaposteriordelapiernaosuropédica

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturasdistalesdepierna,detobillo,deltarsoymetatarso.Luxaciones reducidasyesguincesgraves.

Posición Piea90°gradosdeflexión.

Método Desdelascabezasdelosmetatarsianoshastaelcuellodelperoné.Mantenga lacabezadelperonélibreparaevitarcompresióndelosnervios.

Proporcionemuletasalospacientesporquesedebelimitarelapoyoconla férula.(6,7)

Fundamentosdeortopediaytraumatología

Féruladecoaptacióndeltobillo

Fuente: elaboradoporNataliaOlmosMuskus,2022

Indicación Fracturasdelcuellodelpie.

Posición Piea90°gradosdeflexión.

Método Inferioralarodilla,enlacaramedialdelapierna,seenvuelvealrededordel tobilloyasciendeporlapartelateraldelapierna. Sepuedeasociaralaférulaposteriorparaevitarlainversiónoeversióndel tobillo

Complicaciones

Lamayoríadelascomplicacionesseevitanconunadecuadocuidadode lapielyconuncorrectomonitoreodelestadoneurovasculardelpaciente.Lasmásfrecuentessonúlcerasporpresión,abrasionesdelapiel,dermatitisdecontacto,quemadurastérmicas,infecciones,rigidezarticulary neuropatíasporcompresión.Elsíndromecompartimentalesunadelas complicacionesmásimportantesquesiempresedebetenerpresente.Se relacionamásconyesoscircunferencialesenelcodo,elantebrazo,laparte inferiordelapiernayelpie(1,4,6-8).

Conclusiones

Enelabordajeinicialymanejodelaslesionesmusculoesqueléticas,las inmovilizacionesbrindanimportantesbeneficios.Sinembargo,noesun

Principiosdelasinmovilizaciones 101

procedimientoinocuo,yenalgunoscasossepuedenasociargravescomplicaciones.Porloanterior,solosedebenutilizarcuandorealmenteexista indicación,conlaadecuadatécnicayduranteuntiempooportuno. Paraminimizarelriesgodecomplicaciones,esimportanteconocerdeformaadecuadalatécnica,lossegmentosquesedebeninmovilizarencada casoylaposiciónanatómicacorrectaparahacerlo.Además,siemprese debebrindarunapropiadocuidadodelapiel,verificarelestadoneurovasculardelaextremidadantesdelprocedimientoydespuésdeeste,instruira lospacientessobrelossignosdealarmaygarantizaruncontroloportuno. Segúnlascaracterísticasdelalesiónyelsegmentoafectado,existendiversostiposdeinmovilizaciones.Enelmanejodelaslesionesagudas,lasférulassonelmétodopreferido.Elusodeyesoscerradosocircunferenciales completosdebelimitarseparaserutilizadoúnicamenteporpersonalentrenadoenortopedia,porsuasociaciónconcomplicacionesdevastadoras, comoelsíndromecompartimental.

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Principiosdelasinmovilizaciones

Fundamentos de ortopedia y traumatología nace en el seno del Departamento de Ortopedia de la Pontificia Universidad Javeriana, gracias a la iniciativa de una estudiante de octavo semestre de Medicina. Su interés fue recuperar el texto como aliado fundamental de las dinámicas estudiantiles en los procesos de enseñanza y aprendizaje de la educación superior y, de esta manera, que aquel sirva como herramienta de consulta para los estudiantes de Medicina, los médicos generales, los ortopedistas en formación, los terapeutas y otros profesionales de la salud que requieran acercarse a esta especialidad.

En respuesta a ello, los integrantes del programa de especialización de la Pontificia Universidad Javeriana ofrecen esta obra, basándose en evidencia científica actualizada y en la experiencia de los profesores del Hospital Universitario San Ignacio, el Hospital Universitario La Samaritana y el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt. Se trata de un texto de fácil acceso y comprensión, que reúne los temas más frecuentes e importantes relacionados con la ortopedia y la traumatología, clasificados en cuatro categorías: enfoque inicial, ortopedia y traumatología infantil, urgencias ortopédicas y consulta externa en ortopedia. Esperamos que este libro cumpla el propósito con el cual fue creado y acompañe a las generaciones actuales y venideras del personal de salud en nuestro país.