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Su finalidad es contribuir a la reflexión, análisis y debate de los temas y problemas más urgentes sobre la salud, las racionalidades políticas, gerenciales, los sistemas de salud y todas las demás áreas temáticas y disciplinas que los involucren.

En los sistemas de salud que no alcanzan la cobertura universal se generan complejas formas de asignación de los escasos recursos, esto origina procesos de inclusión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud. Estos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado y por definiciones normativas y legales que protegen y conservan las desigualdades. Este libro estudia, además de las aplicaciones conceptuales de las teorías de los derechos de propiedad, las desigualdades de apropiación de derechos a la protección de riesgos, en función de las características sociales, laborales y demográficas de la población y sus implicaciones en el uso de los servicios del cuidado de la salud. Estas situaciones se analizan en el marco de los regímenes contributivo, exceptuados, subsidiado y de no afiliados.

Jaime Ramírez Moreno

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia

Economista con trabajo de grado meritorio de la Universidad Nacional y Doctor en Economía y Gestión de Salud con tesis sobresaliente Cum Laude de la Universidad Politécnica de Valencia, España. Actualmente es profesor asociado de la Pontificia Universidad Javeriana de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas en la

Jaime Ramírez Moreno

Unidad de Posgrados en Administración en Salud y Seguridad Social. Ha sido profesor de Estado, Políticas Públicas y Desarrollo de la Universidad de los Andes y de Economía de la Salud en la

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia

La Colección Gerencia y Políticas de Salud es una publicación de los programas del Posgrado en Administración de Salud y Seguridad Social, de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana.

Jaime Ramírez Moreno

colección gerencia y políticas de salud

Universidad Nacional. Ha sido autor de una gran cantidad de artículos en revistas académicas y de capítulos en libros. Entre sus publicaciones más importantes se encuentran Afiliación, pago y recaudo de aportes al Sistema general de seguridad social en Salud, (2008); Oferta y Demanda de recursos Humanos, (2008); Precios y Contratos en salud: Estudio Indicativo de Precios y análisis cualitativo de contratos, (2008)

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia Jaime RamĂrez Moreno

Colección Gerencia y Políticas de Salud

Reservados todos los derechos © Pontificia Universidad Javeriana © Jaime Ramírez Moreno

Editora de la colección: María Inés Jara Navarro Corrección de estilo: Ella Suárez

Primera edición: Bogotá, D.C., octubre de 2010 ISBN: 978-958-716-374-2 Número de ejemplares: 300 Impreso y hecho en Colombia Printed and made in Colombia

Diseño de colección: Magdalena Monsalve Castaño

Diagramación y montaje de cubierta: Carolina Maya Gómez

Editorial Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª núm. 37-25, oficina 13-01 Edificio Lutaima Teléfono: 2870691 etx.4752 www.javeriana.edu.co/editorial editorialpuj@javeriana.edu.co Bogotá, D. C.

Impresión:

Javegraf

MIEMBRO DE LA

ASOCIACIÓN DE UNIVERSIDADES CONFIADAS A LA COMPAÑIA DE JESÚS EN AMÉRICA LATINA

RED DE EDITORIALES UNIVERSITARIAS DE AUSJAL www.ausjal.org

Ramírez Moreno, Jaime Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia / Jaime Ramírez Moreno. -- 1a ed. -- Bogotá : Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2010. -- (Colección gerencia y políticas de salud). 120 p. :diagramas, gráficas y tablas; 24 cm. Incluye referencias bibliográficas (p. 103-109). ISBN: 978-958-716-374-2 1.SEGURIDAD SOCIAL - COLOMBIA. 2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIA. 3. SEGUROS DE SALUD - COLOMBIA. 4. DERECHO DE PROPIEDAD - COLOMBIA. I. Pontificia Universidad Javeriana. II. Ramírez Moreno, Jaime. CDD 368.4 ed. 21

Catalogación en la publicación - Pontificia Universidad Javeriana. Biblioteca Alfonso Borrero Cabal, S.J. ech.

Agosto 12 / 2010

Prohibida la reproducción total o parcial de este material, sin autorización por escrito de la Pontificia Universidad Javeriana.

Tabla de contenido

Agradecimientos Presentación I. El Sistema General de Seguridad Social colombiano: una interpretación institucional Contexto de la modernización del Estado y las reformas

15 17

sociales de la Constitución de 1991 en Colombia

como fuerzas movilizadoras de la reforma

Consenso básico para la reforma sectorial

Elementos compartidos del diagnóstico y estrategias Estructura institucional y de mercado en el SGSSS Instituciones y poblaciones

Agentes del sistema y mercados Principales instrumentos de organización y gobernabilidad en el sistema: formas de gobierno del sistema e intercambio entre los agentes

II. Marco conceptual y revisión de la literatura Teoría de los derechos de propiedad

Derechos de propiedad y teoría de la agencia

22 24

24 25 26

29 31

Derechos de propiedad y teoría de los costos de transacción

Conjunto de derechos de propiedad del seguro obligatorio

III. Estructura de los derechos de propiedad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano Régimen contributivo Régimen subsidiado

Régimen de vinculados o los no afiliados Conjunto de derechos de propiedad de beneficios de uso de servicios asistenciales de salud

37 37 38

Relaciones entre los conjuntos de derechos del seguro obligatorio y los derechos de beneficios y uso de servicios 39 Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen contributivo

Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen subsidiado Relaciones entre los conjuntos de derechos en el régimen de vinculados o no afiliados Relaciones globales entre los conjuntos de derechos en el SGSSS Intercambio de derechos de propiedad y relaciones principal-agente

IV. Hipótesis básicas y el comportamiento de las principales variables Hipótesis básica

Hipótesis sobre el conjunto de derechos del seguro obligatorio Hipótesis sobre el conjunto de derechos de beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud

Comportamiento de las principales variables del seguro obligatorio en salud y de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud Afiliación por regímenes

Afiliación por deciles

Afiliación por posición ocupacional Afiliación por nivel educativo Afiliación por sexo Afiliación por grupos de edad Afiliación por nivel en el Sisben Comportamiento de la salud (plan complementario y medicina prepagada) Percepción de enfermedad, uso de consulta médica y hospitalización Percepción de enfermedad por régimen de afiliación Uso de consulta médica preventiva y obligada Uso de hospitalización V. Modelo de regresión logística para estimar los derechos de propiedad en el SGSSS Definición de variables

43 43

46 47

47 50 51 53 54 54 55 58 58 61 61 61

Modelos de derechos de propiedad de afiliación al seguro obligatorio en el SGSSS

Modelo de afiliación al seguro obligatorio (contributivo EPS y excepción vs. no afiliados) Modelo de afiliación al seguro obligatorio (subsidiado vs. no afiliados) Modelo de afiliación al seguro obligatorio global (contributivo, subsidiado y excepción vs. no afiliados), incluye Sisben Modelo de estimación de los derechos de propiedad de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud

Modelo logit de beneficios del uso de servicios de consulta médica, con el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 Modelo de beneficios del uso de servicios de consulta médica preventiva sin el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 Modelo de uso de servicios de hospitalización Conclusiones Bibliografía Anexo

67 75 84

85 89 95

100

103 110

Lista de tablas

Tabla 1. Cobertura de la seguridad social en salud, 1993-2003

Tabla 2. Población por deciles de ingresos según grupos de afiliación, 1993-2003

Tabla 4. Población por grupo de afiliación según nivel educativo, 1993-2003

Tabla 3. Población por grupo de afiliación según segmento sociolaboral, 1993-2003

Tabla 5. Población por grupo de afiliación según sexo, 1993-2003

Tabla 7. Percepción de enfermedad, uso de consulta médica y hospitalización, 1993-2003

Tabla 6. Población según plan complementario y salud prepagada, periodo 1993-2003 Tabla 8. Definición de variables

Tabla 9. Modelo logit de afiliación al seguro obligatorio (contributivo EPS y excepción vs. no afiliados)

Tabla 10. Modelo logit de afiliación al seguro obligatorio (subsidiado vs. no afiliados), 1997 y 2003

Tabla 11. Modelo logit de afiliación global (contributivo, subsidiado y excepción vs. no afiliados), incluye Sisben, 1997 y 2003

Tabla 12. Modelo logit de beneficios de uso de servicios de consulta médica bajo la percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 Tabla 13. Modelo logit de beneficios de uso de servicios de consulta médica preventiva sin el supuesto de percepción de enfermedad, 1993, 1997 y 2003 Tabla 14. Modelo de uso de servicios de hospitalización

59 65

69 76

86 90

Lista de gráficos

Gráfico 1. Las instituciones y poblaciones en el SGSSS

Gráfico 4. Primer plano factorial de variables regímenes de afiliación y deciles de ingresos, 1993, 1997, 2000 y 2003

Gráfico 2. Diagrama de regímenes y segmentación de poblaciones Gráfico 3. Estructura de los derechos de propiedad en el SGSSS

Gráfico 5. Primer plano factorial variables regímenes de afiliación y segmento laboral, 1993, 1997, 2000 y 2003

Gráfico 6. Primer plano factorial de las variables de regímenes de afiliación y nivel educativo, 1993, 1997, 2000 y 2003

Gráfico 8. Clasificación de la población en el Sisben según el área geográfica, 1997

Gráfico 10. Clasificación de la población en el Sisben según regímenes de afiliación, 1997

Gráfico 7. Primer plano factorial variables regímenes de afiliación y grupo de edad, 1993, 1997, 2000 y 2003 Gráfico 9. Clasificación de la población en el Sisben según el área geográfica, 2003 Gráfico 11. Clasificación de la población en el Sisben según regímenes de afiliación, 2003

Gráfico 12. Afiliación a plan complementario o salud prepagada Gráfico 13. Percepción de enfermedad Gráfico 14. Consulta médica

Gráfico 15. Primer plano factorial de variables regímenes de afiliación, afiliación a medicina prepagada, cubrimiento de consulta médica, calidad de la consulta médica, consulta preventiva y persona a la que acude (cuando está enfermo) Gráfico 16. Hospitalización

Gráfico 17. Primer plano factorial de variables regímenes de afiliación, cubrimiento hospitalización, hospitalización (último año) y situación salud (enfermo-no enfermo “último mes”)

58 60

Abreviaturas

ACEMI: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral.

ARS: Administradoras del Régimen Subsidiado, denominadas recientemente Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado. EPS-S. EPS: Empresas Promotoras de Salud.

CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. CRES: Comisión de Regulación en Salud. IBC: Ingreso Base de Cotización.

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. POS: Plan Obligatorio de Salud.

POS-C: Plan Obligatorio de Salud del régimen Contributivo. POS-S: Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Sisben: Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales. UPC: Unidad de Pago por Capitación.

UPC-C: Unidad de Pago por Capitación Contributiva. UPCS: Unidad de Pago por Capitación Subsidiada.

Dedico, con mucho amor, este trabajo a mi esposa Pilar y a Paula, mi hija, quienes me proporcionaron cariĂąo infinito y una buena dosis de humor para no interrumpir mi trabajo. A mi madre, quien me iniciĂł, a muy temprana edad, en la pasiĂłn por el conocimiento.

Agradecimientos

Quiero agradecer muy especialmente al Dr. Carlos E. Melo, por todo el apoyo estadístico y econométrico para integrar los modelos conceptuales con los modelos empíricos; a Liliana Chicaíza, por corroborar la importancia del enfoque institucional y ofrecer sus comentarios correctivos en el terreno conceptual y académico; a Nelson Alvis, por la presión amigable por los resultados finales; a los doctores Óscar Rodríguez y Nelson Contreras, quienes me facilitaron los medios institucionales de las universidades Nacional de Colombia y Javeriana para presentaciones previas y por sus comentarios académicos; al Programa de Apoyo a la Reforma de Salud de Colombia, por tener un espacio institucional real, donde pude aprender la evolución histórica e institucional del sistema de salud durante más de 10 años consecutivos y finalmente, a la Universidad Politécnica de Valencia, que me ofreció apoyo académico y económico para realizar la revisión de los borradores finales y organizar la presentación del presente trabajo de investigación. Especial agradecimiento a los doctores Carlos Ochando Claramunt, profesor titular del Departamento de Economía y Ciencias Sociales de la Universidad de Valencia; David Cabedo Semper, profesor titular del Departamento de Finanzas y Contabilidad de la Facultad de Ciencias Jurídicas y Económicas de la Universidad de Valencia, España; Francisco Reyes Santías, subdirector operativo del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, España, y profesor asociado en economía aplicada en la Universidad de Santiago de Compostela; Jose Luis Alfonso Sanchez, profesor titular de medicina preventiva y salud pública, bromatología, toxicología y medicina legal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia; María Natividad Guadalajara Olmeda, profesora de la Facultad de Administración y Dirección de Empresas de la Universidad Politécnica de Valencia, y a Agustín Rivero Cuadrado, profesor de la Facultad de Administración y Dirección de Empresas de la misma Universidad, por su orientación, amistad y apoyo incondicional.

Presentación

En los sistemas de salud que no alcanzan cobertura universal para todos los ciudadanos se generan complejas formas de asignación de los recursos escasos, lo que origina procesos de inclusión y exclusión formal e informal de los ciudadanos en sistemas segmentados de derechos de protección de riesgos y usos de servicios del cuidado de la salud. Cada uno de los segmentos presenta estructuras de derechos de propiedad distintos, en virtud de variables de clasificación como capacidad de pago, pobreza, nivel de ingresos, nivel educativo y tipo de relación laboral; que indican una relación desigual de pertenencia al sistema. Así, estos complejos sistemas de derechos se ven reproducidos y ampliados por la existencia de formas de competencia de mercado entre los agentes del sistema de salud, con la consiguiente transformación de recursos públicos y comunes en apropiación privada y la generación de beneficios empresariales, que no siempre se encuentran alineados con la generación de excedentes para los usuarios y los consumidores. Por ello, la teoría de los derechos de propiedad de la economía neoinstitucional se ha propuesto como un instrumento pertinente para comprender y explicar la naturaleza de dichos fenómenos de asignación y apropiación de recursos y servicios en los sistemas de salud segmentados en sus componentes económicos, históricos y sociales, al tiempo que ofrece una manera instrumental para determinar sus magnitudes, en forma de desigualdades de derechos a la protección de riesgos y uso de servicios de salud, como expresión de desigualdades sociales más amplias y del poder de decisión del gobierno y de los grupos de interés. En este contexto, los objetivos del presente trabajo son: • Describir y analizar los diferentes sistemas de reglas de asignación de derechos para las personas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano. • Explicar las formas de intercambio de derechos de propiedad entre los agentes en el SGSSS y la transformación de la propiedad pública y común en derechos exclusivos de afiliación privada individual. • Estimar y explicar la magnitud de las desigualdades de apropiación de derechos a la protección de riesgos, denominados derecho al seguro obliga-

Derechos de propiedad del Seguro Obligatorio de Salud en Colombia

torio, en función de las características sociales laborales y demográficas de la población y sus cambios a través del tiempo. • Evaluar y explicar la magnitud de las desigualdades en el uso de los servicios del cuidado de la salud, denominados derechos de beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud, en relación con la estructura de derechos al seguro obligatorio existente en los regímenes contributivo, subsidiado y de vinculados (no afiliados).

Para el cumplimiento de los anteriores objetivos el documento se estructura de la siguiente forma: en el Capítulo 1 se interpreta institucionalmente el sistema, se contextualiza la reforma sectorial dentro de las reformas económicas y sociales de los años noventa, se ofrece una interpretación institucional del proceso y se reflejan las expectativas normativas de los reformadores en contraste con los resultados reales. En el Capítulo 2 se revisa la literatura sobre el tema y se formula el marco conceptual de los derechos de propiedad, la teoría de la agencia y los costos de transacción, con el objeto de clarificar las aplicaciones e instrumentos de análisis al contexto de los sistemas de salud en general, y del sistema colombiano, en particular. En el Capítulo 3 se aplica de manera formal el análisis de los derechos de propiedad y la teoría de la agencia sobre el SGSSS y se definen los conjuntos de derechos de propiedad para el seguro obligatorio y para el conjunto de derechos de beneficios de uso de servicios en el régimen contributivo, régimen subsidiado y régimen de vinculados. Igualmente, se establecen las relaciones entre el derecho al seguro y el derecho al uso de servicios, así como las formas de apropiación individual y corporativa de los recursos del sistema. Por último, se realiza un análisis sistémico de los intercambios de derechos de propiedad y se representan dichos intercambios en la transformación de las relaciones principal-agente. En el Capítulo 4 se plantean las hipótesis de la investigación y se lleva a cabo un análisis descriptivo de carácter multivariado, para encontrar las principales asociaciones entre las variables socioeconómicas y laborales y los conjuntos de derechos de propiedad para la población, en términos de seguro obligatorio y beneficios de uso de servicios del cuidado de la salud para los 10 años comprendidos en el análisis, empezando por la época de prerreforma de 1993 y terminando en la fase de consolidación y estancamiento, en el 2003. En el Capítulo 5 se elabora el modelo de regresiones logísticas para estimar la distribución y apropiación del seguro obligatorio y de los beneficios de uso de servicios de consulta médica general, consulta médica preventiva y hospitalización para los años 1993, 1997 y 2003. En cada uno de los modelos se presentan y se describen los principales hallazgos, en términos de estimación de los parámetros y

Presentación

de ventajas relativas o razones de riesgo (odds ratio) de cada régimen de afiliación y cada grupo socioeconómico. En el último capítulo se presentan las conclusiones del proceso de reforma, se resaltan las ventajas del marco teórico y los aportes analíticos de la investigación y se enumeran las principales conclusiones de los resultados de los modelos logísticos, que prueban que las reglas de derechos de propiedad no aplican el principio de igualdad, sino que tienden a reproducir y, sólo en algunos casos, a disminuir las desigualdades económicas y sociales existentes.

Jaime Ramírez Moreno

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Jaime Ramírez Moreno

Unidad de Posgrados en Administración en Salud y Seguridad Social. Ha sido profesor de Estado, Políticas Públicas y Desarrollo de la Universidad de los Andes y de Economía de la Salud en la

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