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ANNO 2, N.4 – 2014

In questo numero 3

Editor di questo numero Prof. Gianpaolo Donzelli, ordinario di Pediatria dell’Università di Firenze, Presidente della Fondazione Meyer nonché Responsabile dello staff della Direzione Generale del Meyer. È Coordinatore del Centro Malattie Rare Pediatriche della Regione Toscana, Presidente del Comitato Etico del Meyer e membro del Comitato Etico Nazionale della Società Italiana di Pediatria. È autore di oltre 400 pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, è stato titolare di progetti di ricerca (tra cui CNR, ISS). Svolge attività didattica prevalentemente nella Scuola di Scienze della Salute Umana e Scuola di Psicologia dell’Università di Firenze. Ha fatto parte, in ruoli direzionali, di European Association of Perinatal Medicine, European Study Group of Bioethics, Società Italiana di Medicina Perinatale, Pediatria Preventiva e Sociale, SIDS International.

EDITORIALE

Quando gli alimenti sono, prima di tutto, salute Alberto Zanobini

COME FARLO MEYER

Un racconto allitterativo sul futuro della pediatria Kathleen S. McGreevy, Gianpaolo Donzelli

Dagli studi sul neonato nuove idee per contrastare il cancro? Luca Filippi, Paola Bagnoli, Paola Chiarugi, Gianpaolo Donzelli

GOVERNARE LA SALUTE

L’ambulatorio di terapia del dolore cronico del Meyer

Giuliana Rizzo, Simona Caprilli, Paola Ciullini, Silvia Boretti, Viola Fortini, Andrea Messeri

Molto Meyer Il giornale di informazione scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer di Firenze Viale Pieraccini 24 50139 Firenze Centralino T 055 56 621 – F 055 56 624 00 Roberta Rezoalli Ufficio Stampa e Giornalismo Cel. 335 68 60 677 T 055 566 2302 www.meyer.it

ALL’AVANGUARDIA

“Fetal programming” e patologie autoimmuni dell’adulto Gianpaolo Donzelli, Carolina Amador, Salvatore De Masi, Giulia Carnesecchi, Marco Matucci Cerinic

NOTIZIE DALLA RICERCA

— Studi internazionali per la Reumatologia del Meyer — Linfoadenopatie nel bambino: le linee guida nazionali fanno centro — Anatomia patologica e Neurochirurgia nel network Usa sulla ricerca neuro-oncologica — Cheratocono: riconoscimento internazionale agli studi di Oftalmologia — L’Europa premia il progetto di ricerca sui progenitori renali del team di Nefrologia — Europediatrics 2015: il Meyer tra i protagonisti

LA RICERCA SI FA DA GIOVANI

Per i pazienti con malformazioni cerebrali e dello sviluppo corticale Elena Cellini

19 20

IL TAMBURINO

DIARIO DI UN’INCUBATRICE Giulia Righi

SGUARDO SUL MONDO

I risultati del progetto IPPOCA a cura di Centro Salute Globale /Progetto GAIA

MUSICA E MEDICINA

Antonio Vivaldi e la storia degli spartiti ritrovati Lorenzo Genitori

Anno 2 N. 4 - ottobre-dicembre 2014 Registrazione del Tribunale di Roma n. 181 del 12.04.2006 Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno 8 00138 Roma T 06 862 82 335 – F 06 862 82 250 pensiero@pensiero.it www.pensiero.it Direttore responsabile: Giovanni Luca De Fiore Redazione: Manuela Baroncini Progetto grafico: Antonella Mion Foto: le foto raffigurano luoghi, pazienti e utenti dell’Ospedale Meyer. Si ringraziano Giulia Righi e il fotografo Dario Orlandi. Stampa: Arti Grafiche Tris, Roma – aprile 2015 Tutti i contenuti della rivista sono coperti da copyright Ospedale Meyer. Abbonamenti 2015 Individuale Istituti, enti, biblioteche Estero Volume singolo

Nel sito www.meyer.it trovate l’edizione sfogliabile di Molto Meyer e i temi affrontati in questo numero. Oppure inquadrate il Quick Response code con il vostro smartphone e collegatevi direttamente a Meyer-online.

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E D I TO R I A L E

Quando gli alimenti sono, prima di tutto, salute

n quella grande occasione internazionale che si chiama EXPO 2015 ci sarà anche l’ospedale pediatrico Meyer. Una presenza che avviene nel più ampio contesto della

Regione Toscana e di quei progetti vincitori del bando nutraceutica, ovvero di alimenti che sono un poco di più di quel che appaiono. Già la parola nutraceutica, neologismo che prende sostanza dalla crasi tra nutrizione e farmaceutica, introduce alla forza innovativa della cura attraverso il cibo,

l’efficacia di una dieta supplementata con vitamina A

conoscendo la relazione esistente tra l’alimento e i benefici

per la terapia delle malattie renali croniche. Ad oggi è

che esso darà all’organismo del bambino e dell’adulto con

noto infatti che l’acido retinoico è in grado di promuovere la

patologie dal forte impatto sulla qualità di vita. In questo

rigenerazione renale, attivando le cellule staminali renali e

caso il Meyer ha saputo collocarsi con ben tre progetti nel

favorendone il funzionamento per riparare il tessuto

bando nutraceutica con il quale Regione Toscana intende

danneggiato. Purtroppo non è possibile usare l’acido

valorizzazione la filiera corta (km zero) e il Made in Tuscany,

retinoico ad alte dosi per i suoi effetti collaterali, quindi la

come punto di unione tra il mondo della ricerca scientifica e

somministrazione del precursore – la vitamina A presente in

quello della tradizione agroalimentare.

un olio arricchito – potrebbe rappresentare una nuova

Proprio dall’intersezione di questi due ambiti hanno preso vita i progetti che l’ospedale pediatrico presenta ad EXPO 2015. Il primo riguarda l'utilizzo del latte d’asina per

strategia per la terapia delle malattie renali croniche. Condire i cibi con questo olio potrebbe essere la terapia di domani. Il terzo progetto fonde la vocazione del Meyer nell’ambito della cooperazione sanitaria internazionale declinandola con

l’alimentazione dei neonati. L.A.B.A.Pro.V. (uso del latte

la salute dell’intestino. NUTRATOSCAFRICA è il progetto

d’asina per l’alimentazione dei neonati) intende

che metterà a confronto alcuni alimenti toscani –

studiare gli effetti positivi e le caratteristiche del latte

fagiolini – con quelli della tradizione del Burkina

d’asina sui bambini allergici alle proteine del latte

Faso, per valutarne gli effetti sul microbiota

vaccino, utilizzando il latte d’asina amiatina, razza

intestinale dei bambini. Il progetto “copierà” poi

autoctona proveniente da un allevamento di Scarlino

dall’Africa anche l’uso del grano fermentato per recuperare

(Grosseto). L’approfondimento delle ricerche su questo latte

le buone abitudini perdute e soprattutto valutare le sue

(è stato nutrimento di Papa Francesco quando era neonato)

proprietà benefiche, in particolare antiossidanti, per

consentirà di esplorare a fondo le sue potenzialità, arrivando

utilizzarlo come integratore per i bambini con disturbi

alla predisposizione di “linee guida igienico-sanitarie” per

addominali, sindrome del colon irritabile e stipsi.

fornire ai pazienti allergici un prodotto sicuro e adeguato sotto il profilo qualitativo e nutrizionale. Dal latte di asina all’olio, stavolta “arricchito” di vitamina A. È l’idea di “VITA”, il progetto che vuole valutare

In questo caso sì, la salute passerà ancora di più dalla tavola. Alberto Zanobini Commissario, AOU Meyer, Firenze

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C O M E FA R LO M E Y E R

Un racconto allitterativo sul futuro della pediatria

a lettera “P“ sembra vincente nella guerra alfabetica per la supremazia nella letteratura che riguarda il futuro non solo della pediatria ma delle scienze mediche in generale: le locuzioni “medicina personalizzata“, “medicina di precisione“ e “medicina P4“ (o P5, o P6, ecc.) riferiscono tutte ad un cambiamento paradigmatico, il passaggio da un approccio onesize-fits-all verso quello ritagliato più su misura per i singoli pazienti. I termini hanno definizioni fluide e sovrapponibili. La medicina personalizzata, che nasce dalla rivoluzione genomica, è apparsa in letteratura nel 1999, anche se alcuni suoi concetti fondamentali si sono delineati qualche decennio prima1. Circa cinque anni dopo, Leroy Hood ha proposto l’applicazione della systems biology alla medicina2 in un approccio ora conosciuto come la medicina P4 sulla base dei suoi aspetti predittivi, personalizzati, preventivi e partecipativi. Estensione più sofisticata e inclusiva della medicina personalizzata, la medicina P4 integra dati da diversi livelli biologici – DNA (e relativi cambiamenti epigenetici), RNA, proteine, metaboliti, cellule e tessuti – facendo leva sulla comprensione di reti biologiche per spostare la medicina da una disciplina reattiva ad una proattiva in cui l’obiettivo finale è quello di massimizzare il benessere di ogni individuo piuttosto che “semplicemente“ curare malattia3. Di recente la medicina di precisione è salita agli onori della cronaca grazie al piano statunitense annunciato dal Presidente Barack Obama che prevede un forte investimento nei

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programmi di precision medicine. I proponenti della medicina P4 avevano espresso nel passato qualche dubbio sull’utilizzo del termine “di precisione“ in quanto non inclusivo di tutti gli aspetti inerenti questo nuovo approccio delle scienze biomediche4; magari l’amministrazione Obama ha scelto il termine per il suo potere comunicativo, tralasciando la sua “precisione“ scientifica. In ogni caso la medicina di precisione, come i suoi termini correlati, propone, per farla breve, di adattare le decisioni mediche ai singoli pazienti, migliorando i risultati e riducendo al minimo effetti collaterali, tempo perduto, e spese correlate. Tuttavia, come spiegato dal National Research Council degli Stati Uniti5, a differenza di quanto espresso col concetto “tradizionale“ di medicina personalizzata, la medicina di precisione si riferisce alla classificazione di individui in sottopopolazioni utili Kathleen S. McGreevy1, Gianpaolo Donzelli2 1. Ricerca, Innovazione e Relazioni Internazionali, AOU Meyer, Firenze 2. Professore Ordinario di Pediatria NEUROFARBA dell'Università di Firenze gianpaolo.donzelli@unifi.it

Il Dipartimento MedicoChirurgico Feto-Neonatale comprende le strutture di Neonatologia e Pediatria Preventiva, Terapia Intensiva Neonatale, Chirurgia Neonatale, il Centro di riferimento regionale per lo studio

e prevenzione della SIDS, il Centro per l’Ipoventilazione Centrale Congenita (S. di Ondine), il Centro diagnosi e cura dei difetti congeniti e della patologia fetale e il Centro regionale per le malattie rare pediatriche.

per la prevenzione, la diagnosi, e la predizione di risposta a trattamenti specifici. In questo modo, l’idea che farmaci o dispostivi medici possano essere progettati per singoli individui viene superata dalla creazione di gruppi che, in relazione alle loro caratteristiche, possano essere curati con una “maggiore precisione”. Questa distinzione non è solo semantica, ma punta ad una questione più profonda – le medicine “personalizzata“, “P4“, e “di precisione“ possono contribuire ad una segmentazione della popolazione in gruppi di pazienti, ma siamo ancora lontani da cure veramente “personali“. La questione è stata sollevata anche in alcune riflessioni sulla medicina P4, la cui visione manca degli aspetti psico-cognitivi che contribuiscono all’unicità dell’individuo. La proposta di una quinta P (per una medicina P56,7) si riferisce a quegli aspetti che devono essere considerati per definire un profilo più olistico del paziente, che non è solo un insieme di componenti biologiche, ma un essere umano con tutto il suo bagaglio di desideri, esigenze, valori, abitudini, speranze, paure e credenze che influiscono sul modo in cui sperimenta salute e malattia e che, di rimando, hanno un impatto sul suo benessere. Ulteriori P (tra cui pubblica e popolare) sono state poi proposte per riflettere l’importanza della condivisione di informazione e obiettivi da parte della comunità generale, in particolare tramite internet e le reti sociali8,9. IL VALORE DELLA “NARRAZIONE” NELLA PRATICA CLINICA

La medicina narrativa, eloquentemente descritta da Hurwitz e Charon come “un mezzo per riconoscere e comprendere il singolare e il particolare nella malattia, oltre alle sue dimensioni patologiche e psicologiche“10, ha molto da offrire in questo

contesto. Basandosi sulle tradizioni fortemente narrative da sempre fondamento della medicina, la medicina narrativa attua le tecniche e gli approcci di discipline umanistiche per valorizzare il “racconto“ di un individuo nella pratica clinica. Ne deriva un maggiore coinvolgimento dei pazienti nei piani di gestione della cura, l’aumento della responsabilità dei pazienti per la loro salute, la predisposizione di strumenti per migliorarne la qualità della vita, la riduzione degli effetti collaterali delle cure ed un aumento della loro efficacia, ed infine un supporto per i professionisti per guidare al meglio i loro pazienti nell’assunzione di decisioni. Allo stesso modo in cui gli approcci “sistemici“ alla biologia e alla medicina hanno spostato la concezione del corpo da una semplice somma delle sue parti a quella di un complesso altamente interattivo e interconnesso, così è possibile integrare il contributo della medicina narrativa, comprendendo che il bambino malato non è la somma di sistemi molecolari, cellulari e di organi, ma piuttosto un essere umano con tutte le caratteristiche che lo distinguono dagli altri organismi viventi11. Ascoltando quello che si comunica sia con le narrazioni che con i messaggi molecolari dei nostri genomi, metabolomi e proteomi, si può ottenere una comprensione più olistica del paziente. Infatti, nello spirito della proliferazione di tante varietà di “omiche“, si potrebbe pensare ad una sorta di “narrativomica“ come la totalità della biografia, dello stato d’animo, e delle inclinazioni di un paziente e la sua interpretazione della sua salute o mancanza di ciò. Integrando una comprensione di questi aspetti nel processo clinico, si può capire meglio il paziente e la sua malattia e vedere la persona al di là di parametri numerici, estraendo la ricchezza degli aspetti relazionali dell’interazione. moltoMEYER | 4 – 2014

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D’altra parte, può essere saggio pensare alla medicina narrativa come ad un principio generale, indipendente da qualsiasi archetipo tecnologico; ed è anche difficile confrontare la medicina narrativa con altri approcci, in quanto sussiste ancora una relativa carenza di conoscenze sulla sua efficacia, anche se, in aggiunta al suo valore intuitivo, esiste un crescente corpo di letteratura che ne descrive l’impatto. In ogni caso, indipendentemente da come si costruisce un quadro mentale per l’integrazione complementare degli approcci, la ricerca di una pediatria davvero “personale“ ci conduce verso un orizzonte in cui la “cura” sarà ancora più personalizzata, predittiva, preventiva, partecipativa, precisa, psico-cognitiva, popolare, pubblica, e così via praticandola in un contesto altamente narrativo. NARRAZIONI EMOZIONALI E NARRAZIONI MOLECOLARI

Si può già prevedere che la segnalazione di marcatori molecolari prima della comparsa di segni e sintomi clinici potrà costituire un vantaggio nella terapia delle malattie pediatriche, offrendo nuove opportunità per passare da una dimensione tardiva a quella di una prevenzione e intervento precoce. Gli approcci narrativi offrono poi un ulteriore vantaggio, facendo leva sul miglioramento della relazione clinica al fine di aumentare la compliance del paziente e l’accettazione di consigli e raccomandazioni mediche. La conoscenza delle predisposizioni a particolari malattie fornisce una potente opportunità per effettuare cambiamenti di stile di vita, soprattutto quando condiviso in una “dimensione narrativa“ della cura. Inoltre, conoscere il paziente tramite i suoi racconti può fornire indicazioni preziose sul rischio di sviluppare malattie non identificabili da un approccio esclusivamente laboratoristico12. Inoltre, il paradigma diagnostico del “test giusto, per la persona giusta, con la

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giusta interpretazione“ potrebbe beneficiare anche della “comunicazione giusta“. Mentre i test clinici si basano sulla scelta sapiente e l’applicazione di tecniche di profiling molecolare, le narrazioni offrono uno sfondo contestuale e possono di per sé fornire indizi analitici utili. I professionisti che interpretano il loro agire esclusivamente sulla base di un iter “diagnosticotecnologico” compromettono il loro rapporto con il paziente e la sua famiglia e bloccano canali informativi potenzialmente importanti e significativi. È vero che le cause molecolari della malattia di un singolo paziente, nonché le sue risposte molecolari ai trattamenti, possono essere analizzate e utilizzate per perfezionare la terapia, rappresentando un notevole miglioramento rispetto alla medicina trial-and-error e one-size-fitsall, ma siamo ancora lontani da una medicina veramente individualizzata e olistica. D’altronde, il processo decisionale alla base della scelta di cura non può essere limitato esclusivamente ai sintomi ma deve essere inclusivo del vissuto della malattia da parte del paziente. Gli approcci narrativi possono essere utilizzati per prendere decisioni individualizzate e condivise, aiutando i pazienti e i caregivers ad affrontare e superare la reazione emotiva verso la malattia13. Questi sono solo alcuni esempi di come questi due filoni – uno che capitalizza sugli aspetti più fondamentali dell’interazione umana e l’altro all’avanguardia delle frontiere della scienza – sono pronti a plasmare il futuro della pediatria. Potrebbero sembrare diametralmente opposti, ma la medicina narrativa e la medicina personalizzata/precisa/P4+ sono entrambi espressione dello stesso desiderio e bisogno umano di comunicare, capire e farsi capire, attraverso un’attenzione sia ai profili omici che ai profili empatici delle narrazioni di malattia. Prefiguriamo questi due paradigmi della medicina come fiumi paralleli con energie e

motivazioni complementari che scorrono verso una confluenza necessaria e forse inevitabile: verso la realizzazione più completa delle loro rispettive promesse. • BIBLIOGRAFIA

1. Jain KK. Personalized medicine. Curr Op Mol Ther 2002; 4: 548-58. 2. Weston AD, Hood L. Systems biology, proteomics, and the future of health care: toward predictive, preventative, and personalized medicine. J Prot Res 2004; 3: 179-96. 3. Hood L., Friend S. H. Predictive, personalized, preventive, participatory (P4) cancer medicine. Nat Rev Clin Oncol 2011; 8: 184-7. 4. Hood L, Auffray C. Participatory medicine: a driving force for revolutionizing healthcare. Genome Medicine 2013; 5: 110. 5. National Research Council (US) Committee on A Framework for Developing a New Taxonomy of Disease. Toward Precision Medicine: Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011. 6. Gorini A, Pravettoni G. P5 medicine: a plus for a personalized approach to oncology. Nat Rev Clin Onc 2011; 8: 444. 7. Pravettoni G, Gorini A. A P5 cancer medicine approach: why personalized medicine cannot ignore psychology. J Eval Clin Prac 2011; 17: 594-6. 8. Bragazzi NL. From P0 to P6 medicine, a model of highly participatory, narrative, interactive, and “augmented“ medicine: some considerations on Salvatore Iaconesi’s clinical story. Pat Pref Ad 2013; 7: 353-9. 9. Andreev VP. How to personalize pharmacoproteomics. Pharmacogenomics & Pharmacoproteomics 2014; 5: 1. 10.Hurwitz B, Charon R. A narrative future for health care. Lancet 2013; 381: 1886-7. 11.Donzelli G. The change of paradigm in perinatal sciences: the role of narrative medicine and medical humanities. J Ped Neo Ind Med 2014; 3: e030236. 12.Ambrosini A, Donzelli G, Stanghellini G. Early perinatal diagnosis of mothers at risk of developing post-partum depression – a concise guide for obstetricians, midwives, neonatologists and pediatricias. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 1096-101. 13.Donzelli G. Medical humanities and narrative medicine in perinatal care. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 28: 1-2.

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Dagli studi sul neonato nuove idee per contrastare il cancro?

LE EVIDENZE SUL PROPRANOLOLO: EMANGIOMI INFANTILI E RETINOPATIA DEL PREMATURO

Una crescente evidenza scientifica mostra che il sistema β-adrenergico è coinvolto in vari processi neo-angiogenetici, indotti dalla ipossia, che sono osservati in diverse patologie quali emangiomi infantili (IHs), retinopatia del prematuro (ROP) e cancro. Queste ricerche sono originate dalla casuale e fortunosa scoperta che il propranololo, antagonista non selettivo dei recettori β1/β2 (β-ARs), era capace di promuovere la regressione degli IHs1, il più frequente tumore benigno dell’infanzia. L’efficacia è talmente evidente che attualmente il propranololo è considerato il farmaco di prima scelta per questa patologia. Mentre inizialmente si è pensato che questo farmaco agisse attraverso una induzione di vasocostrizione o di apoptosi, recentemente è stato dimostrato che il propranololo promuove la regressione degli IH soprattutto grazie al blocco dei recettori β2 (β2-ARs), che determina una riduzione dei livelli dei principali fattori proangiogenetici, tra cui il vascular endothelial growth factor (VEGF)2. Contemporaneamente anche l’origine degli emangiomi è stata meglio chiarita. Attualmente questa patologia viene infatti interpretata come un tentativo (certamente smodato e eccessivo) di rivascolarizzare una iniziale lesione ischemica. In effetti, una attenta osservazione dello sviluppo degli emangiomi può consentire di osservare come spesso questi insorgano su una lesione ischemica (“precursor mark“). In sostanza, l’esperienza maturata sugli IH suggerisce che il propranololo è capace di bloccare un processo angiogenetico indotto da una precedente fase di ischemia3. Queste scoperte hanno spinto ad ipotizzare che anche la retinopatia del prematuro (ROP), malattia retinica anch’essa caratterizzata da una neo-angiogenesi mediata dal VEGF conseguente ad una iniziale ischemia, poteva essere guidata dal sistema β-adrenergico, e che un trattamento con propranololo avrebbe potuto contrastare la sua progressione. Numerosi studi eseguiti, in collaborazione con il

Luca Filippi1, Paola Bagnoli2, Paola Chiarugi3, Gianpaolo Donzelli1 1. Dipartimento Medico Chirurgico Feto-Neonatale AOU Meyer, Firenze 2. Dipartimento di Biologia Università di Pisa 3. Dipartimento di Biochimica Università di Firenze l.filippi@meyer.it

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Figura 1. Ruolo del sistema β-adrenergico nella retinopatia del prematuro.

Dipartimento di Biologia dell’Università di Pisa sul modello animale di ROP (modello oxygen-induced retinopathy), hanno permesso di dimostrare che durante lo sviluppo di questa malattia si innesca una prima fase ipossico-ischemica (dovuta a una obliterazione dei vasi sanguigni indotta dall’ossigeno), caratterizzata da una accentuata produzione di catecolamine (norepinefrina soprattutto). Queste, agendo prevalentemente sui recettori β2, promuovono anche a livello retinico la produzione di fattori pro-angiogenetici, che sono a loro volta responsabili della seconda fase, proliferativa, della malattia. Il trattamento di questi animali, durante la induzione della retinopatia, con propranololo è capace di limitare in modo molto significativo questa malattia4-6. Un trial clinico ha recentemente dimostrato che la somministrazione per via orale di propranololo a neonati con uno stadio avanzato di retinopatia è capace di proteggere i neonati dalla progressione della ROP; tuttavia una elevata incidenza di effetti avversi sconsiglia attualmente di proseguire con questa modalità di trattamento7. Alla luce di queste considerazioni, dopo aver dimostrato come fosse possibile trattare animali con retinopatia anche attraverso la somministrazione di propranololo collirio8, attualmente sono in corso trial clinici per valutare se è possibile rallentare la progressione della ROP nei neonati prematuri attraverso la somministrazione di propranololo sotto forma di collirio9,10. 8

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Durante la esecuzione di alcuni studi animali grande interesse ha destato l’osservazione che nel passaggio dalla fase ischemica alla fase proliferativa della ROP, i recettori β3 (β3-ARs), che erano localizzati nel contesto dei tuft neovascolari, subivano una netta up-regolazione4. Inoltre, in uno studio eseguito su un ceppo animale diverso da quello solitamente utilizzato per studiare la ROP (un ceppo caratterizzato da una vascolarizzazione molto più aggressiva) il trattamento con propranololo non mostrava efficacia clinica, ma veniva descritta una up-regolazione dei β3-ARs decisamente più elevata11,12. Queste osservazioni in sostanza suggerivano che questi β3-ARs (non bloccati dal propranololo, capace di bloccare soltanto i recettori β1/β2) partecipassero attivamente al processo neo-angiogenetico. A conferma di questa ipotesi in un ulteriore studio abbiamo dimostrato, sempre nel modello animale di ROP, che anche i recettori β3 erano coinvolti nella patogenesi della retinopatia indotta da ossigeno, attraverso la produzione di ossido nitrico (NO)13,14 (figura 1). RECETTORI β 3-AR S E PROGRESSIONE DEL CANCRO

Inizialmente sono apparse evidenti le analogie patogenetiche tra emangioma infantile e ROP. Due patologie nettamente diverse che tuttavia condividevano molti aspetti: entrambe innescate da un processo ischemico, entrambe

Figura 2. Ruolo del sistema β-adrenergico nella progressione tumorale.

caratterizzate da un passaggio verso una fase proliferativa, entrambe caratterizzate da un controllo esercitato dal sistema β-adrenergico. Tuttavia, una più attenta riflessione ha suggerito che probabilmente questo meccanismo di vascolarizzazione di una lesione ischemica attraverso il sistema β-adrenergico non era limitato a queste due patologie, ma poteva rappresentare un meccanismo più generale. Poteva cioè essere un meccanismo utilizzato anche dal cancro (nel cui contesto l’ipossia gioca un ruolo patogenetico molto importante): il sistema β-adrenergico poteva pertanto rappresentare il sistema capace di favorirne la vascolarizzazione. In letteratura il ruolo del sistema β-adrenergico nel promuovere la crescita tumorale, la loro vascolarizzazione e lo sviluppo delle metastasi è nota. Molti sono gli studi in vitro, nei modelli animali e nell’uomo, e la maggior parte di questi studi ha messo in evidenza il ruolo svolto dai recettori β215. Tuttavia, dopo aver dimostrato che i recettori β3 erano coinvolti nello sviluppo della ROP e nei meccanismi correlati ai processi angiogenetici, l’interesse delle nostre ricerche si è spostato a valutare se anche questi recettori fossero coinvolti nella progressione del cancro. In un primo studio abbiamo dimostrato che i β3-ARs erano espressi nelle linee cellulari di melanoma murino, e che la loro esposizione all’ipossia (una strategia per riprodurre in vivo

l’ambiente in cui cresce il melanoma) induceva una significativa up-regolazione della loro espressione. La loro attivazione era capace di produrre NO e quindi VEGF, che invece era inibito da specifici β3-antagonisti. Al fine di esplorare il ruolo dei β3-ARs in vivo, il melanoma è stato impiantato in topi, e abbiamo osservato che i β3-ARs erano espressi non solo nel melanoma, ma anche nelle cellule endoteliali dei vasi tumorali. Il trattamento dei topi sottoposti ad innesto tumorale con bloccanti dei β3-ARs riduceva in modo significativo il peso, il volume e la vascolarizzazione del tumore, e questo effetto era dovuto alla combinazione di una ridotta proliferazione delle cellule del melanoma e della induzione della loro apoptosi. In conclusione, questo studio suggeriva per le prima volta che la attivazione dei β3-ARs promuoveva la crescita del melanoma, la sua vascolarizzazione e l’inibizione dell’apoptosi16 (figura 2). In un secondo studio, eseguito in collaborazione con il Dipartimento di Biochimica dell’Università di Firenze, abbiamo valutato il ruolo dei β3-ARs nelle cellule del microambiente tumorale. Questi recettori, oltre ad essere espressi sulle linee cellulari di melanoma umano, erano espressi in tutte le cellule attivamente coinvolte nel microambiente tumorale (fibroblasti e macrofagi associati al cancro, cellule staminali ematopoietiche, cellule staminali mesenchimali, monociti), e anch’essi venivano up-regolati dall’ipossia. La norepinefrina moltoMEYER | 4 – 2014

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(i cui livelli sono solitamente alti nel contesto dei tumori) era capace di richiamare queste cellule attorno al tumore attraverso i β2- e soprattutto i β3-ARs, ed alcune di queste cellule venivano attivate in senso pro-tumorale proprio attraverso i β3-ARs. Infine abbiamo evidenziato come questi recettori favorissero la migrazione, l’invasività delle cellule tumorali e la loro espressione di marker di staminalità. Dato interessante, la espressione dei β3-ARs in campioni di melanoma umano era correlato ad una espressione di maggiore aggressività: più intensa era infatti la loro espressione in melanomi metastatici o invasivi rispetto a quella nei melanomi in situ o ai nevi17. DALLA RICERCA ALLA PRATICA: COME?

Purtroppo non è immediata la possibilità di traslare queste ricerche alla pratica clinica. L’ostacolo principale è rappresentato dal fatto che, mentre esistono (e sono ben tollerati) farmaci con attività bloccante il recettore β2 (ed infatti sono in corso numerosi trial per valutare la loro efficacia nel rallentare la progressione di vari tipi di cancro), purtroppo non sono attualmente disponibili farmaci con attività contro il recettore β3. Questi dati suggeriscono pertanto l’urgenza di approntare farmaci con tale attività e di valutarne nei tempi più veloci possibili l’eventuale efficacia. Ad una prima occhiata, IHs, ROP e cancro appaiono patologie profondamente diverse, innescate da noxae patogene completamente differenti. Tuttavia ad una analisi più approfondita, emergono interessanti analogie poiché tutte e tre queste patologie sono caratterizzate dalla presenza di processi neo-angiogenetici indotti dall’ipossia. Anche nel cancro, infatti, l’ipossia prelude al cosiddetto switch angiogenico, una transizione da uno stato non vascolarizzato ad uno di attiva crescita vascolare. La maggior parte degli studi clinici e sperimentali che hanno aperto questo nuovo capitolo di ricerca, focalizzati sull’importanza del sistema adrenergico nei processi angiogenetici, è stata eseguita su neonati o in modelli animali di malattie fetali o neonatali. E questo, probabilmente, non è un caso. In questa fase della vita è verosimile che il sistema βadrenergico sia coinvolto nella angiogenesi indotta da ischemia. Non è sorprendente infatti che l’acme dell’angiogenesi e della vasculogenesi si raggiunga durante lo sviluppo embrionale e fetale, in un ambiente severamente ipossico e ricco di catecolamine (molto simile all’ambiente peritumorale). Il “modello fetale e neonatale“ può pertanto rappresentare un modello interessante per la comprensione dei meccanismi che legano ipossia, sistema β-adrenergico e angiogenesi. Ed è probabile che gli stessi meccanismi che regolano l’angiogenesi fetale e neonatale possano riattivarsi dopo la nascita, in presenza di malattie che inducono ipossia tessutale, quale il cancro. • 10

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BIBLIOGRAFIA

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L’ambulatorio di terapia del dolore cronico del Meyer Un modello di gestione funzionale delle cure antalgiche

na gran parte della popolazione pediatrica riferisce di essere affetta da dolori muscolo-scheletrici, recidivanti o cronici, con tassi di prevalenza che variano tra il 6% ed il 54%1. Il dolore cronico nel bambino e nell’adolescente può talvolta avere inizio dopo un evento specifico (trauma, evento stressante, malattia, patologia virale) oppure essere “inspiegabile“ (cioè senza danno significativo o malattia) tale da essere comunemente indicato come idiopatico o funzionale. Le più diffuse sindromi dolorose funzionali (FPS – functional pain syndrome) nella prima infanzia sono i dolori da accrescimento, la cefalea e i dolori addominali ricorrenti, mentre nei bambini e negli adolescenti possono manifestarsi emicrania, dolori al collo e alla schiena, dolore cronico diffuso, e la cosiddetta “sindrome dolorosa regionale complessa“ (CPRS – complex regional pain syndrome). Questi disturbi possono presentarsi in maniera isolata oppure, più spesso, in maniera simultanea o sequenziale, determinando progressivamente importanti disabilità funzionali ed un generale peggioramento della qualità di vita. Il bambino reagisce al dolore diminuendo l’attività quotidiana, con incremento di sensazioni di inadeguatezza e frustrazione e ciò, di solito, determina un aumento della condizione dolorosa, creando così un circolo vizioso. EZIOLOGIA DELLE SINDROMI DOLOROSE FUNZIONALI

Spesso nei dolori cronici non c’è una chiara causa che scatena il dolore, ma non per questo il dolore non è reale; si sbaglierebbe quindi a considerarlo di origine psicologica o ad attribuirlo quale sintomo “inventato“ dalla mente del paziente. Alcuni studi suggeriscono che una storia di dolore funzionale nell’infanzia potrebbe essere predittiva di disturbi dolorosi in età adulta2; tuttavia, non esistono pubblicazioni che valutino le sindromi dolorose della prima infanzia o la storia dei genitori di tali pazienti, pertanto non è possibile stabilire quali siano i potenziali fattori di rischio. È stato ipotizzato che una storia individuale o parentale di dolore funzionale sia associata più spesso agli adolescenti che soffrono di dolore cronico rispetto ai loro coetanei che non siano affetti da tale condizione.

Le pazienti di sesso femminile in età adolescenziale sono più frequentemente colpite da dolore ricorrente e comorbilità associate alle sindromi dolorose rispetto ai pazienti loro coetanei di sesso maschile (in particolare dopo il menarca). È stata dimostrata l’esistenza di un rapporto tra adolescenti di sesso femminile e miglior rendimento scolastico ed affezione da dolore cronico; non esiste inoltre una significativa

Giuliana Rizzo1, Simona Caprilli2, Paola Ciullini3, Silvia Boretti4, Viola Fortini5, Andrea Messeri6 1. Servizio di Anestesia e Rianimazione, Dipartimento di Neuroscienze, Trauma Center, AOU Meyer 2. Servizio di Psicologia 3. Servizio di Riabilitazione Funzionale 4. Coordinatore infermieristico Servizio di Terapia del Dolore e Cure Palliative 5. Fisioterapia 6. Responsabile Centro Terapia del Dolore giuliana.rizzo@meyer.it

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associazione tra dolore cronico negli adolescenti e basso peso alla nascita, prematurità, e pregressi ricoveri in ospedale3. Sono state individuate associazioni tra disturbi psicologici negli adolescenti, nelle loro famiglie, e dolore cronico adolescenziale. Allo stesso modo, tali studi hanno mostrato che l’ansia e la depressione individuale, così come la depressione e lo stress dei genitori, erano significativamente associate a dolore cronico negli adolescenti. La letteratura oggi a disposizione ha il limite delle dimensioni relativamente ridotte dei campioni analizzati, e quasi tutti gli studi a disposizione sono stati ottenuti utilizzando questionari che si basano principalmente su metodi di autovalutazione4. IMPATTO SOCIALE DEL FENOMENO “DOLORE“

Le conseguenze sociali nei bambini affetti da sindromi dolorose croniche sono molto importanti, se si calcolano i fenomeni di assenteismo scolastico e la conseguente grave frustrazione della famiglia. L’assistenza di tale aspetto clinico che colpisca la popolazione pediatrica non è, ad oggi, per nulla diffusa, mentre rappresenta una realtà ben organizzata per il nostro sistema sanitario nel caso in cui il paziente sia un adulto. Tuttavia il bambino/adolescente rappresenta l’adulto di domani, e l’obiettivo della cura di questa condizione morbosa è quello di fornire oggi il supporto adeguato a questa tipologia di pazienti. Trovare il modello di gestione più funzionale per garantire cure antalgiche al bambino-adolescente non è facile; si è quindi pensato di cambiare prospettiva e implementare un nuovo e innovativo sistema organizzativo, che abbia il proprio punto di forza nell’intervento multidisciplinare, essendo il dolore un fenomeno complesso in cui fattori psicologici e fisiologici si influenzano a vicenda; pertanto, appare evidente la 12

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necessità di un approccio multidisciplinare a queste sindromi. L’AMBULATORIO DI TERAPIA DEL DOLORE CRONICO

L’ambulatorio di terapia del dolore cronico, introdotto al Meyer nel 2012, si propone la presa in carico di tali problematiche; esso è volto a facilitare l’iter diagnostico-terapeutico per queste famiglie in un’ottica multidisciplinare5. Due fondamentali concetti ne costituiscono le basi: • il dolore come malattia, in quanto accompagnato da complessi problemi fisici, psicologici e sociali, primitivi e secondari; • la multidisciplinarietà o interdisciplinarietà del team di trattamento del dolore. Chi beneficia di questo approccio è in genere un paziente che si sia precedentemente già sottoposto ad un inquadramento diagnostico, eseguito dal tradizionale sistema terapeutico specialistico; l’utilizzo del “metodo“ prevede di definire il più correttamente possibile l’origine, la tipologia e le caratteristiche del dolore, di inquadrarlo in funzione allo stato di salute complessivo del paziente, di individuare con precisione le indicazioni all’impiego di un determinato farmaco e di impostare la terapia secondo gli schemi più adeguati al soggetto da trattare, cercando al contempo di prevenire eventuali effetti avversi6,7. Dal punto di vista pratico, presso l’ambulatorio si realizza una visita multidisciplinare, attraverso una “intervista“ del paziente alla presenza del team al suo completo; tale approccio presenta numerosi vantaggi: • la riduzione del numero di visite in ospedale; • la partecipazione di tutti i membri dell’equipe alla formulazione della diagnosi; • l’informazione non frammentata tra gli specialisti e la condivisione delle notizie cliniche; • la comunicazione univoca, da parte

del team, con il bambino e i genitori; • l’elaborazione immediata di un programma di trattamento. Il team multidisciplinare è costituito da: medico anestesista, psicologopsicoterapeuta, fisioterapista, infermiere. Le sindromi dolorose trattate sono (figura 1): • cefalea • dolore addominale ricorrente • dolore muscolo-scheletrico • dolore complesso regionale/complex regional pain syndrome • dolore cronico oncologico e dolore post-chemioterapico • dolore neuropatico • dolore da arto fantasma • dolore post-traumatico • malattie associate al dolore cronico. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Il team multidisciplinare, attraverso una terapia multimodale, si pone l’obiettivo di normalizzare le funzioni fisiche del paziente, aiutarlo a controllare il dolore, riprendere l’attività scolastica e migliorare la qualità di vita familiare. TRATTAMENTO

Il tipo di trattamento è diverso da caso a caso; esso viene personalizzato attraverso il lavoro simultaneo di ciascun membro del team, sarà pertanto centrale il supporto offerto alla famiglia per imparare ad aiutare il bambino/ adolescente al fine di riprendere la normale attività quotidiana e familiare. L’approccio riabilitativo del dolore cronico è di tipo intensivo e multidisciplinare; esso si basa su un orientamento bio-psico-sociale, ovvero da una interazione di fattori biologici, psicologici, individuali, sociali e ambientali, la cui alterazione contribuisce a mantenere attivi i sintomi del dolore cronico e la conseguente disabilità. Tale modello, inizialmente, è stato creato per i pazienti adulti, nei quali ha mostrato essere efficace; tuttavia, sono ancora pochi i centri presso i quali si pratica la cura di tali patologie che

8% Dolore cronico post-chirurgico

17% Cefalea

8% Coccigodinia 6% Dolore renale

6% Dolore post-traumatico

35 30 Pazienti trattati (numero)

8% Dolore lombare

10% Sindrome regionale complessa

24% Sindrome da amplificazione dolorosa diffusa

12% Dolore muscolo-scheletrico

Figura 1. Tipologia del dolore trattato.

affliggano i pazienti di età pediatrica rispetto alla crescente richiesta. I centri di terapia del dolore cronico, specificamente, devono essere caratterizzati dalla ricerca, dalla formazione professionale e dalla cura del paziente quali propri componenti essenziali; gli studi attuali dimostrano che i genitori dei pazienti, assieme con i propri figli, segnalano una maggiore soddisfazione dopo il trattamento ricevuto presso un centro di terapia multidisciplinare del dolore rispetto ad altri nei quali tale approccio non venga osservato; spesso, infatti, le famiglie riferiscono di aver percepito maggior interesse da parte di tutti i membri del team a comprendere la condizione di dolore che affligge il bambino, essendo stato dedicato loro più tempo nel fornire maggiori e più dettagliate informazioni e strategie terapeutiche circa la condizione dolorosa. Tutto ciò è importante ai fini del raggiungimento del risultato; infatti, la soddisfazione del genitore e del paziente è correlata ad una maggiore compliance alle raccomandazioni di trattamento poste dal team. L’intervento ambulatoriale presso il nostro Centro prevede varie combinazioni di trattamento medico, terapia fisica, e terapie psicologiche. Il trattamento prevede: • trattamento farmacologico antalgico • esecuzione di blocchi nervosi in sedazione • infiltrazione anestetica dei punti “trigger“

25 20 15 10 5 0 Reinserimento Guarigione Soddisfazione scolastico pazienti genitori

Riduzione accessi DEA

Aiuto a famiglia

Migliore qualità vita

Figura 2. Outcome dei pazienti.

• trattamento non farmacologico • psicoterapia • terapia fisica riabilitativa.

approccio di auto-gestione per il trattamento del dolore. CONCLUSIONI

OUTCOME DEL TRATTAMENTO PRESSO IL NOSTRO CENTRO

Affrontare le risposte dei genitori al dolore del bambino è una componente fondamentale del nostro programma; la nostra esperienza ha messo in evidenza l’importanza di coinvolgere i genitori nel trattamento. Riconoscere e affrontare il ruolo svolto dai genitori nel mantenimento e l’eventuale aggravamento delle condizioni di dolore cronico del loro bambino ci ha permesso di migliorare le loro risposte ai comportamenti del dolore del paziente, incentivando l’incoraggiamento, la predisposizione all’accettazione e gestione del sintomo doloroso, delle risposte al dolore, e il monitoraggio dei sintomi dolorosi nella prospettiva di una guarigione; allo stesso tempo, ci si pone l’obiettivo di ridurre gli atteggiamenti catastrofistici del paziente e della propria famiglia che portano ad una maggiore disabilità funzionale, all’assenteismo scolastico, alla limitazione dello svolgimento di attività sociali ed alla volontà di impegnarsi nel percorso di guarigione (figura 2). I pazienti arruolati nel programma di riabilitazione hanno avuto miglioramenti significativi, tra i quali la disabilità funzionale, la paura collegata al dolore e la maturazione di una determinazione nel voler adottare un

La diffusione di patologie dolorose croniche in ambito pediatrico rappresenta un fenomeno in costante crescita nel nostro Paese. Tale sviluppo è stato reso possibile, da una parte, grazie all’attenzione delle istituzioni pubbliche (legge 15/3/2010 n° 38) volta a garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore; e, dall’altra, in virtù del miglioramento delle conoscenze mediche sugli aspetti del dolore. L’identificazione di centri Spoke (centro ambulatoriale di terapia del dolore) e Hub (centro ospedaliero di terapia del dolore) a livello regionale dovrebbe garantire la gestione del dolore indipendentemente dalla sua eziopatogenesi. Presso la nostra struttura è identificabile un centro Hub, compiti di tale centro sono quelli di sorveglianza del fenomeno dolore, di applicazione di procedure complesse, di monitoraggio di tali procedure e di formazione del personale. L’ambulatorio di terapia del dolore cronico nasce dall’esigenza di rispondere alla legge n° 38 e applicarla anche in ambito pediatrico. Dal 2000 al 2011, circa l’80% dei pazienti affetti da dolore cronico non oncologico veniva riferito alla figura dello psicologo e a quella del fisioterapista, senza essere orientato moltoMEYER | 4 – 2014

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verso un progetto di cura assistenziale che ne monitorasse gli accessi in ospedale, la esecuzione di esami diagnostici e radiologici e la terapia medica. Dal 2012 ad oggi, presso l’ambulatorio sono stati presi in carico circa 80 pazienti di età compresa tra gli 8 e i 17 anni, affetti da dolore cronico non oncologico, di questi il 60% ha avuto un miglioramento e regressione della sintomatologia dolorosa. Il restante 40% è tutt’ora seguito presso il centro. Il percorso assistenziale del bambino con dolore cronico “funzionale” è riportato in figura 3. In prospettiva i risultati attesi a 5 anni dalla creazione dell’ambulatorio sono di incrementare il numero di prime visite, saper usare tecniche e strumenti di valutazione del dolore, monitorare l’attività svolta, creare una rete sul territorio, formare il personale, informare il cittadino. •

Responsabile/attore

Percorso

Attività

Medico proponente/ Specialista

Richiesta visita specialistica per dolore cronico

Scheda di prenotazione Allegato 1

Infermiere Terapia del dolore

Prenotazione DH visita dolore cronico

Programmazione incontro multidisciplinare (2°e 4° mer. del mese, h. 8-10)

Erogazione 1a visita specialistica

Cartella clinica 1a visita (conoscenza famiglia, anamnesi, visita medica, visione accertamenti eseguiti, richiesta esami/consulenze, eventuali certificazioni, terapia farmacologica)

Team multidisciplinare

Case manager

BIBLIOGRAFIA

1. King S, Chambers CT, Huguet A, et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain 2011; 152: 2729-38. 2. Fuss S, Pagé G, Katz J. Persistent pain in a community-based sample of children and adolescents. Pain Res Manag 2011; 16: 303-9. 3. Coenders A, Chapman C, Hannaford P, et al. In search of risk factors for chronic pain in adolescents: a case-control study of childhood and parental associations. J Pain Res 2014; 7: 17583. 4. Reid K, Lander J, Scott S, Dick B. What do the parents of children who have chronic pain expert from their first visit to a pediatric chronic pain clinic? Pain Res Manage 2010; 15: 158-62. 5. Desparmet JF, Aquan-Assee J, Bradley K, Joyal R, Razak S. L’entrevue simultanée dans un centre de douleur chronique pédiatrique. Doul et Analg 2000; 1: 15-9. 6. Astuto M, Rosano G, Rizzo G, Disma N, Di Cataldo A. Methodologies for the treatment of acute and chronic nononcologic pain in children. Minerva Anestesiol 2007; 73: 459-65. 7. Vetter TR. A clinical profile of a cohort of patients referred to an anesthesiology-based pediatric chronic pain medicine program. Anest Analg 2008; 106: 786-94. 8. Palermo TM. Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of the literature. J Dev Behav Pediatr 2000; 21: 58-69.

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Sono necessarie ulteriori consulenze specialistiche?

Sì

Specialista

È necessario ricovero medico?

Sì

Programmazione ricovero

Chiusura DH/SDO con lettera dimissione

Proseguimento percorso di cura

Team multidisciplinare

Sì

Medico Fisioterapista Psicologo Territorio

Team multidisciplinare

Sì

Monitoraggio farmacologico/ proseguimento programma terapeutico

Contatto telefonico Lettera a PLS/medico specialista/territorio

Programmazione nuovo accesso DH di follow-up

Cartella clinica FU

Medico Terapia del dolore

Chiusura DH

Figura 3. Percorso assistenziale del bambino con dolore cronico.

Chiusura DH/SDO con lettera dimissione

A L L ’ AVA N G U A R D I A

la malattia raramente presente nei maschi. Avere un basso peso alla nascita aumenta il rischio di SSc nell’età adulta, rispetto al normo-alto peso (OR 2,59, 95% IC 1,39-5,05), di più di due volte. Anche dopo controllo di una serie di fattori potenzialmente associati allo sviluppo di malattia (età materna al momento del parto, esposizioni lavorative, prematurità, ecc.) il basso peso alla nascita resta deposizione di matrice extracellulare. L’etiologia è pressocché sconosciuta anche fortemente associato allo sviluppo della malattia. se non mancano le ipotesi tra cui quella Sebbene lo studio sia limitato alla inerente il ruolo della genetica, le sue ricostruzione dei determinanti perinatali di interazioni con fattori ambientali, malattia, i risultati sono incoraggianti e l’esposizione lavorativa alla silice cristallina giustificano ulteriori approfondimenti. e l’infezione sostenuta da alcuni agenti Anche la plausibilità dei possibili virali. meccanismi patogenetici sembra Lo studio, ideato e pianificato sostenibile. Gli effetti dell’ambiente presso l’AOU Meyer, è stato condotto fetale avverso sul sistema immunitario in collaborazione con diversi centri potrebbero essere mediati da italiani di reumatologiche un’attivazione aberrante dell’asse rappresenta un esempio di ipotalamo-ipofisi-ghiandole surrenali multiprofessionalità che include la con conseguente iperincrezione di neonatologia e la medicina glucocorticoidi3. L’incompleta dell’adulto, unite da un comune sentire olistico, raramente rintracciabile involuzione timica osservata nei pazienti affetti da SSc, inoltre, nelle comuni attività di ricerca. suggerisce il possibile ruolo di questo La correlazione tra il basso peso alla importante organo (fondamentale per nascita, conseguenza di un ritardo di lo sviluppo della funzione dei linfociti crescita uterino (IUGR) o di una nascita 4 pretermine, e lo sviluppo della SSc nell’età T) nella patogenesi della malattia . La possibilità, infine, del coinvolgimento adulta, rappresentava l’ipotesi primaria di meccanismi epigenetici (modifiche dello studio. dell’espressione genica senza alterazioni Nel corso dell’anno 2013, dalle cliniche della sequenza nucleotidica) alla base dello reumatologiche degli ospedali di Firenze, Ancona, Roma e Pavia sono stati arruolati sviluppo di malattia, apre, anche per la SSc, nuovi orizzonti di ricerca in direzione di una 332 pazienti (casi) affetti da SSc (in gran medicina sempre più personalizzata5. • parte di sesso femminile). Nello stesso periodo dagli ambulatori di chirurgia Bibliografia dell’AOU di Careggi (Firenze) sono stati 1. Barker DJ. The developmental origins of chronic arruolati 243 controlli, appaiati ai casi per adult disease. Acta Paediatr Suppl 2004; 93: 2633. sesso ed età. 2. Palmer AC. Nutritionally mediated Per ciascun soggetto arruolato sono programming of the developing immune system. state raccolte informazioni anagrafiche e Adv Nutr 2011; 2: 377-95. inerenti la vita perinatale (peso alla nascita, 3. Cottrell EC, Holmes MC, Livingstone DE, Kenyon CJ, Seckl JR. Reconciling the nutritional età gestazionale alla nascita, età della and glucocorticoid hypotheses of fetal madre al momento del parto, allattamento programming. FASEB J 2012; 26: 1866-74. materno, fumo materno in gravidanza). 4. Meunier M, Bazeli R, Feydy A, Drape JL, Il peso alla nascita è stato categorizzato Kahan A, Allanore Y. Incomplete thymic involution in systemic sclerosis and rheumatoid in tre gruppi (basso peso <2500 g; arthritis. Joint Bone Spine 2013; 80: 48-51. normopeso ≥2500 g < 4000 g; alto peso 5. Luo Y, Wang Y, Wang Q, Xiao R, Lu Q. Systemic ≥4000 g). Il 94,3% dei soggetti arruolati è, sclerosis: genetics and epigenetics. J Autoimmun 2013; 41: 161-7. come atteso, di sesso femminile, essendo

“Fetal programming” e patologie autoimmuni dell’adulto

urante la fine degli anni ’80 l’epidemiologo inglese David Barker elaborò l’ipotesi ‘fetal origins of adult disease’, basata su una serie di studi epidemiologici che descrivevano la restrizione fetale in utero, rappresentata da un basso peso alla nascita, come fattore di rischio per lo sviluppo di malattie dell’età adulta quali diabete, aterosclerosi, obesità ed ipertensione. La plasticità dell’organismo umano nel corso dello sviluppo rendeva plausibile l’effetto di condizioni avverse precoci sulla struttura di organi e apparati, secondo un fenomeno che fu definito ‘fetal programming’1. È ormai accettata l’idea che anche il sistema immune sia oggetto di ‘fetal programming’ con possibilità di alterazioni permanenti di specifiche popolazioni cellulari in seguito ad esposizione ad insulti ed eventi patologici nelle prime fasi di vita2. A partire dall’ipotesi di Barker e da una serie di esperienze che hanno indagato la complessità etiopatogenetica di alcune malattie autoimmuni, è nata l’idea di studiare l’associazione tra sviluppo di sclerosi sistemica (SSc) in età adulta e determinanti perinatali. La SSc è una malattia reumatologica, autoimmune, multisistemica e cronica, che si presenta con vasculopatia dei piccoli vasi, auto-anticorpi e disfunzione fibroblastica con conseguente aumentata Gianpaolo Donzelli, Carolina Amador, Salvatore De Masi, Giulia Carnesecchi, Marco Matucci Cerinic Dipartimento Medico-Chirurgico Feto-Neonatale, Clinical Trial Office AOU Meyer, UO Reumatologia AOU Careggi, Università degli Studi di Firenze gianpaolo.donzelli@unifi.it

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N OT I Z I E D A L L A R I C E R C A

Studi internazionali per la Reumatologia del Meyer Le più recenti ricerche del gruppo di Reumatologia Pediatrica dell’Ospedale pediatrico Meyer si sono focalizzate sul ruolo dei linfociti T nella patogenesi dell’artrite idiopatica giovanile. Cellule prelevate dal liquido sinoviale delle articolazioni di questi pazienti hanno dimostrato caratteristiche fenotipiche funzionali molto particolari. È stato inoltre dimostrato che alcuni dei nuovi farmaci per il trattamento di queste patologie, quali i biologici anti-TNF, potrebbero agire anche mediante effetti su questi tipi di cellule. I risultati di questi studi, effettuati in collaborazione con il laboratorio di immunologia dell’Università di Firenze, sono stati pubblicati su

importanti riviste internazionali. Un altro filone di ricerca molto importante riguarda la malattia di Kawasaki (MK), la causa più comune di cardiopatia acquisita nell’infanzia nei paesi industrializzati. Il responsabile del Centro di Reumatologia del Meyer, Prof. Rolando Cimaz, è membro del Consorzio Mondiale per lo studio della genetica di questa patologia, unico rappresentante italiano. Il consorzio (International Kawasaki Disease Genetic Consortium), unico nel mondo nel suo genere, ha l’obiettivo di ideare studi clinici e laboratoristici per la diagnosi e la terapia della MK. Partirà a breve uno studio sull’effetto di un farmaco biologico (antiIL1) nel trattamento delle forme refrattarie. •

Linfoadenopatie nel bambino: le linee guida nazionali fanno centro Tutto esaurito per le linee guida sulle linfoadenopatie nel bambino. Nei giorni scorsi si è tenuto al Meyer il convegno che aveva come target essenzialmente i Pediatri di Famiglia, ma anche i Pediatri ospedalieri, sulla gestione delle linfoadenopatie cervicali del bambino. Il convegno, organizzato dal Prof. Maurizio de Martino e dalla Dott.ssa Elena Chiappini, ha avuto un successo notevole con oltre cento partecipanti, anche in piedi o seduti per terra. Moltissimi i Pediatri di Famiglia, non solo toscani ma anche da altre regioni. Il convegno è nato dalla necessità di diffondere sul livello delle cure primarie e del secondo livello ospedaliero le linee guida nazionali sulla linfoadenopatia nel bambino. Linee guida che hanno preso avvio proprio al Meyer dal lavoro dei due organizzatori del convegno. Per scaricare le linee guida su linfoadenopatie con algoritmo diagnostico terapeutico: www.sitip.org/anc/linee-guida.aspx •

Anatomia patologica e Neurochirurgia nel network Usa sulla ricerca neurooncologica L’Anatomia patologica e la Neurochirurgia del Meyer hanno aderito al Childhood Brain Tumor Tissue Consortium (CBTTC) Registry and Repository di cui la Children’s Brain Tumor Foundation (CBTF) e il Children’s Hospital of Philadelphia Research Institute sono i centri promotori. L’obiettivo è quello di contribuire con la casistica neurooncologica pediatrica fiorentina alla raccolta

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di un gran numero di tumori cerebrali dei diversi istotipi e di campioni ematici finalizzata all’esecuzione di analisi molecolari, colture cellulari, linee cellulari e modelli di trapianto. Far parte di un network così prestigioso a cui partecipano anche gli ospedali pediatrici di Chicago, Seattle, Pittsburg permetterà, tra l’altro, di poter identificare in futuro nuovi biomarcatori e bersagli terapeutici proprio grazie al notevole ampliamento

dei campioni studiati e, di conseguenza, il peso dei risultati che potranno essere ottenuti. Questa collaborazione internazionale multicentrica rappresenta un ulteriore impegno nella ricerca neuro-oncologica dell’Anatomia patologica e della Neurochirurgia che si va ad aggiungere alle numerose collaborazioni interne per lo studio dei tumori cerebrali ed in particolare con la Neuro-oncologia la Genetica e la Neurologia. •

Cheratocono: riconoscimento internazionale agli studi di Oftalmologia Riconoscimento internazionale per il Servizio di Oftalmologia pediatrica del Meyer. Nel corso del Congresso Internazionale dell’American Academy of Ophthalmology, tenuto a Chicago, il lavoro presentato dal team diretto dal Dott. Roberto Caputo sulla cheratocongiuntivite Vernal è stato classificato come “best poster”. “In particolare – spiega il Dott. Caputo – abbiamo presentato i risultati ottenuti da una ricerca effettuata presso il nostro Centro, in collaborazione con il servizio di Allergologia. Da questo studio sono emersi dati nuovi riguardo l’incidenza del cheratocono in pazienti affetti da cheratocongiuntivite Vernal”. Precedenti studi avevano riportato un’incidenza di cheratocono in questi pazienti superiore al 20%. “Nel nostro Centro – aggiunge –, che ha la maggior casistica mai presentata, l’incidenza è inferiore all’1%. Abbiamo quindi ipotizzato che il trattamento con ciclosporina collirio, preparato dalla nostra farmacia, possa aiutare a contenere i sintomi che sono poi alla base dell’insorgenza del cheratocono”. •

Europediatrics 2015: il Meyer tra i protagonisti In occasione di Europediatrics 2015 in programma dal 13 al 16 maggio alla Fortezza da Basso di Firenze, il Meyer è tra i protagonisti. Infatti in occasione del VII Congresso dell’European Pediatric Association “learning across the borders” che riunisce le 44 Società europee di Pediatria, i professionisti del Meyer parteciperanno a numerose sessioni scientifiche. In particolare di rilievo sarà quella infermieristica, curata dal Prof. Filippo Festini che, nell’ambito delle cure al bambino e alla famiglia, getterà le basi per fare del Meyer il Centro europeo di Scienze infermieristiche. Infine sono previsti gli interventi del Dott. Alberto Zanobini, Commissario del Meyer, del Prof. Maurizio de Martino, del Prof. Gianpaolo Donzelli e del Dott. Cesare Braggion in merito a ricerca e cura. L’evento riunisce migliaia di pediatri provenienti da tutta Europa e prevede anche una visita di carattere conoscitivo al Meyer. •

L’Europa premia il progetto di ricerca sui progenitori renali del team di Nefrologia La ricerca sui progenitori renali fa centro in Europa. Sfiora i due milioni di euro il finanziamento complessivo ricevuto dalla Prof.ssa Paola Romagnani, nefrologa dell’Ospedale pediatrico Meyer e docente dell’Università di Firenze, per il progetto RENOIR (RENal prOgenItoRs as tools to understand kidney pathophysiology and treat renal disorders) che condurrà con il suo team nei prossimi cinque anni. Il progetto di grande rilevanza ha superato la severa selezione europea del European Research Council (ERC) Consolidator Grant 2014. “Le malattie renali sono uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo – spiega la Prof.ssa Romagnani. Infatti, oltre il 10% della popolazione soffre di una malattia renale. Occorrono, quindi, nuovi strumenti che consentano di comprendere meglio le patologie renali e di migliorare le opzioni terapeutiche. L’identificazione dei progenitori renali ha aperto nuove possibilità di progresso in vari settori della nefrologia. I progenitori renali svolgono, infatti, un ruolo chiave nella patogenesi delle nefropatie, e il loro studio sta notevolmente migliorando la nostra conoscenza

dei meccanismi di risposta del rene al danno”. In cosa si sostanzia il progetto finanziato dalla UE? “Proponiamo una serie di nuove strategie e modelli per studiare il sistema dei progenitori renali – ribatte la ricercatrice – , il loro ruolo nella progressione e risoluzione del danno glomerulare e tubulare ed i meccanismi coinvolti in questi processi. Questo progetto sarà inoltre finalizzato a scoprire se una anomala funzione dei progenitori renali possa essere alla base della patogenesi del carcinoma renale. Verrà inoltre studiato il loro ruolo nello sviluppo renale e durante l’invecchiamento. Infine, i progenitori renali saranno studiati come nuovo strumento diagnostico. L’isolamento e la coltura dei progenitori dal tessuto renale è limitata dalla loro inaccessibilità, tuttavia il recente sviluppo di un metodo per l’isolamento e la coltura di queste cellule dalle urine apre la prospettiva per una medicina personalizzata e lo sviluppo di strategie terapeutiche pazientespecifiche. I progenitori renali paziente-specifici potranno essere, inoltre, utilizzati per testare nuovi composti farmacologici e per valutare la tossicità dei farmaci con particolare riguardo alla nefrotossicità”. •

Prof.ssa Paola Romagnani moltoMEYER | 4 – 2014

L A R I C E R C A S I FA D A G I O VA N I

Per i pazienti con malformazioni cerebrali e dello sviluppo corticale

a “mia avventura“ al Meyer è iniziata circa 5 anni fa, dopo più di 10 anni lavorativi presso il Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Firenze, dove mi sono occupata di ricerca e diagnosi genetica nell’ambito delle malattie neurodegenerative dell’età adulta. L’opportunità di applicare le conoscenze precedentemente acquisite per studiare alcune patologie neurologiche pediatriche mi affascinò particolarmente, sia per i rapidi progressi ottenuti in questo settore negli ultimi anni, sia per la possibilità di aiutare i piccoli pazienti seguiti al Meyer. Il team della Neurogenetica coordinato dal Prof. Guerrini, nel quale sono stata inserita, si è rivelato un gruppo affiatato, con esperienza nel settore e contraddistinto da un forte entusiasmo e da un contesto lavorativo stimolante e innovativo. L’attenzione continua impiegata nelle attività di ricerca e l’impegno costante verso l’aggiornamento delle conoscenze hanno consentito al nostro gruppo di applicare tecnologie innovative per l’analisi genetica. Mediante metodica dell’Array-CGH, effettuata oggi in stretta collaborazione con il laboratorio di Genetica del Meyer, abbiamo identificato delezioni responsabili di alcune tipologie di malformazioni corticali che affliggono vari pazienti seguiti presso la Clinica di Neurologia Pediatrica. In particolare abbiamo intuito che le delezioni subtelomeriche identificate sul braccio corto del cromosoma 6 (6p25) sono Elena Cellini Dirigente Biologo presso il Laboratorio di Neurogenetica, SODC Neurologia Pediatrica e.cellini@meyer.it

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Elena Cellini responsabili delle malformazioni corticali (eterotopia periventricolare nodulare) e delle alterazioni identificate sia nella sostanza bianca che a livello cerebellare, presenti in questi pazienti. Il nostro studio ha quindi contribuito a una migliore definizione delle caratteristiche malformative cerebrali dei pazienti con delezioni del cromosoma 6p25. I risultati ottenuti sono stati per noi motivo di soddisfazione, non solo per il valore scientifico di questo studio che mi ha permesso di vincere il 3° premio “A. Meyer“ per Giovani Ricercatori indetto dalla Fondazione dell’Ospedale Pediatrico, ma perché ci hanno permesso finalmente di identificare il difetto genetico responsabile della patologia di due pazienti che da tempo erano seguiti presso la nostra struttura, senza aver potuto precedentemente ricevere una diagnosi genetica. In questi anni abbiamo proseguito applicando il sequenziamento di nuova generazione (NGS) per lo studio delle epilessie e, recentemente, per la ricerca di mutazioni in soggetti con malformazioni dello sviluppo corticale e altre malformazioni cerebrali, quali microcefalie e ipoplasie pontocerebellari, di cui mi sono occupata in particolare.

Il mio lavoro ha contribuito a traslare gli approcci metodologici inizialmente applicati a scopo di studio e ricerca, verso l’utilizzo nell’ambito della diagnostica genetica, con conseguente ampliamento dell’offerta diagnostica fornita dal nostro laboratorio. La possibilità di analizzare contemporaneamente ampi gruppi (o “pannelli“) di geni associati a malformazioni cerebrali, mediante NGS, ha aumentato le possibilità di identificare mutazioni causative nei piccoli pazienti afferenti al Meyer e provenienti anche da altri centri italiani, che non hanno la possibilità di effettuare questa tipologia di analisi genetiche. È stato possibile raggiungere questi risultati anche grazie al sostegno economico fornito dalla Fondazione dell’Ospedale Pediatrico Meyer al gruppo dei Giovani Ricercatori di cui faccio parte, che mi ha permesso di compiere gli esperimenti preliminari, effettuare periodi formativi e corsi con stage presso il Sanger Institute (Inghilterra), partecipare a convegni specialistici Nazionali e Internazionali nell’ambito del NGS e delle sue applicazioni. Spero che l’identificazione di nuovi geni e mutazioni responsabili delle malformazioni dello sviluppo corticale possa gettare le basi per comprendere, in un prossimo futuro, i meccanismi patogenetici di malattia. Questo è l’obiettivo ma anche la “sfida“ che ci prefiggiamo come ricercatori perché ci rendono felici e orgogliosi del nostro operato non solo il riconoscimento che viene dalla divulgazione scientifica dei risultati ottenuti, ma anche il sorriso dei piccoli pazienti e la gratitudine dei loro genitori quando riusciamo a capire le cause di malattia, a fornire loro un counselling genetico appropriato. Tutto questo ci indica di aver svolto nella direzione corretta il nostro lavoro e ci dà la spinta per proseguire con entusiasmo le nostre ricerche e migliorare sempre le nostre attività. •

I L TA M B U R I N O

• Scuola in Ospedale:

un progetto che cresce Sono quasi seicento i bambini e gli adolescenti che dal 2005 ad oggi hanno usufruito della “Scuola in Ospedale”, il servizio che garantisce il diritto allo studio dei pazienti ricoverati o seguiti durante le cure al Meyer impossibilitati a frequentare la scuola di appartenenza. L’esperienza di primaria importanza, che permette a tanti alunni di non • Per tutti i bambini nasce

il “Giardino di Cice” Taglio del nastro al Meyer per il nuovo parco giochi, creato dall’incontro tra una famiglia, il Meyer e la sua Fondazione. Parliamo de “Il giardino di Cice” un perimetro di gioco all’aria aperta realizzato per tutti i bambini in visita, per quelli ricoverati che possono muoversi, per i fratellini, per le sorelline e gli amici. Sono tanti, ogni anno, i piccoli pazienti che, nonostante il ricovero in ospedale, possono uscire all’aperto entro i confini del complesso ospedaliero. A tutti loro il Meyer ha dedicato uno spazio davvero speciale perché speciale è la bambina che lo ha ispirato. Cice, modo buffo con cui la piccola Alice, appena

interrompere il percorso educativo a causa della malattia, oggi si rinnova grazie alla firma del protocollo d’intesa tra il Meyer, l’Asl 10 di Firenze, l’Ufficio Scolastico Regionale di Firenze, la Fondazione Meyer, il Gruppo Insegnanti Volontari dell’Associazione Amici del Meyer. Oltre ad assicurare il diritto allo studio al paziente-studente evitando che possa interrompere i processi di apprendimento, tra gli obiettivi del protocollo ricordiamo il mantenimento – laddove è possibile – del rapporto con i docenti, i coetanei e l’ambiente scolastico del suo complesso, l’impegno

due anni, diceva il suo nome. La piccola e la zia Donatella sono state vittime del crollo di un grosso ramo nel parco cittadino. Il giardino appena inaugurato rappresenta il legame tra adulto e bambino che trova la sua gioiosa applicazione nel parco. Un ampio spazio verde con un patrimonio secolare la cui gestione e cura sono state per la prima volta affidate a una cooperativa sociale di tipo B che fa dell’inserimento lavorativo delle persone svantaggiate il suo fine principale. Una scelta che si è basata principalmente sulla qualità della promozione della salute e della integrazione, valori propri dell’Ospedale pediatrico Meyer. •

a favorire percorsi personalizzati anche mediante forme di istruzione a distanza sia in ospedale, sia a domicilio, la promozione di forme di innovazione didattica e organizzativa per garantire quanto più possibile il successo formativo a favore degli studenti e promuovere forme di apertura e incontro con le scuole e il territorio. Infine, anche se le procedure sono estremamente complesse, il protocollo garantisce – come avvenuto peraltro con successo – non solo l’espletamento dell’esame di Stato in ospedale, ma anche il suo accompagnamento. •

• Accordo con la Fondazione Bacciotti

per potenziare ospitalità alle famiglie È stata firmata una convenzione tra AOU Meyer e la Fondazione Tommasino Bacciotti che prevede il potenziamento della rete di ospitalità che l’ospedale dedica alle famiglie dei suoi piccoli degenti. Grazie a questa convenzione di durata triennale, sale a 16 il numero di appartamenti messi a disposizione dalla Fondazione Tommasino Bacciotti per rispondere alla sempre crescente domanda di ospitalità che arriva dalle famiglie e per affiancarle nel passaggio dalla fase di cura continuativa in ospedale a quella che le porta a rientri periodici a Firenze per i controlli. • • Associazioni: le donazioni

che fanno la differenza Importanti donazioni dalle associazioni dei genitori accreditate al Meyer. L’Associazione Toscana Idrocefalo e Spina Bifida (ATISB) ha consegnato al Centro per la Spina Bifida del Meyer 10 “pack” di elettromedicali, indispensabili ad assicurare il servizio di “elettrostimolazione vescicale”, metodica che rappresenta una novità per l’Italia e dalle positive ricadute per il paziente: oltre a un miglioramento delle funzioni fisiologiche, rende possibile una minore assunzione di farmaci. L’Associazione Toscana della Lega Italiana Fibrosi Cistica ha invece consegnato a Cesare Braggion, Direttore del Centro Fibrosi Cistica del Meyer, che è centro di riferimento regionale, una donazione euro per l’acquisto delle cosiddette ‘Macchine del sonno’. Si tratta di apparecchi che tengono sotto controllo una serie di parametri durante le fasi del sonno per sorvegliare meglio e studiare una fase della giornata che risulta la più difficile per i pazienti con fibrosi cistica. •

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D I A R I O D I U N ’ I N C U B AT R I C E

Foto Giulia Righi

Un’incubatrice del Meyer con il suo piccolo ospite

Mi hanno fatta per somigliarle. Calda, tonda, senza spigoli. Accogliente. Materna, in una parola. Sono un’incubatrice neonatale, al Meyer sono moltiplicata per quindici e ho la mia dimora nella Terapia intensiva neonatale. I miei 107 centimetri cubi di tecnologia per molti bambini sono la prima casa. Il loro appartamento numero zero. Il cammino della scienza, spesso – sempre più spesso, per la verità – li porta qui da me, e io rispondo. Con la mia temperatura protetta: normalmente di 36-37 gradi, la più simile possibile a quella dell’utero della mamma. In quel clima, i bambini venuti al mondo prima che fosse tempo per loro possono continuare quella faccenda impegnativa che è la crescita senza troppe distrazioni. Lo fanno sorvegliati da mille occhi, spie inviate dalla Medicina per vigilare che tutto vada liscio. Personale sanitario dall’immensa competenza da una parte, tecnologia dall’altra. E allora suona un allarme se al mio interno la temperatura si abbassa o si alza troppo. Un altro se l’umidità si impenna (devo rassegnarmi: la scienza mi impone le sue percentuali), un altro ancora se la saturimetria non è quella ottimale e l’ossigeno fa le bizze. Giulia Righi Ufficio Stampa, AOU Meyer g.righi@meyer.it

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Intanto un monitor prende nota e segnala tutto questo: non gli sfugge niente. (Ironizziamo pure: guardo il mondo da un oblò, ma non mi annoio per nulla). Il mio è un universo silenzioso: i bambini che hanno bisogno di noi incubatrici hanno tutto il tempo del mondo per il rumore. Anche la ventola di aerazione, pur investita del delicato compito di mantenere la temperatura perfetta e far circolare l’aria, sembra che lo faccia sottovoce. C’è una quiete d’acquario, qui dentro, e tutto si aziona, si apre e si chiude con gesti felpati: anche gli oblò che consentono l’accesso alle mani degli operatori (permettetemelo signor miei: quanto mi sembrano enormi quelle manone al cospetto dei bambini che ospito! Avete presente il Colosso dell’Appennino del Giambologna?!). Noi il chiasso lo lasciamo al futuro: il bambino che arriva al mondo prima del tempo ha diritto alla pace perché ne perde tanti altri. Come quello a non avere fame. Ci pensate? In pancia del suo nutrimento si occupavano i flussi placentari. Pensavano a tutto loro. Dalle mie parti, invece, capita spesso che ancora il suo corpicino non abbia imparato a sincronizzare respiro e

deglutizione, e allora devo aprire il mio oblò, e lasciar entrare un sondino destinato ad alimentare il mio ospite fin quando non ci riuscirà da solo. Altre volte a dover entrare sono altri dispositivi che lo aiutano a respirare: ventilatori ad alta frequenza o erogatori di ossido nitrico, se la ventilazione non basta. Altre volte ancora lavoro in tandem, a braccetto con la lampada per la fototerapia al led per curare i bambini con l’ittero: un gioco da ragazzi, il mio ospite resta fermo dov’è e la luce fa quello che la chimica del suo metabolismo non era ancora preparata a fare, eliminando la bilirubina. Oggi tutta questa tecnologia sembra quasi scontata, ho un filtro elettrostatico per cacciare i batteri e persino una bilancia incorporata per festeggiare in tempo reale ogni grammo guadagnato dall’ospite. Ma non riesco a non pensare al passato. Erano tante incubatrici fa, e le culle termiche le riempivano di acqua calda per riprodurre il microclima della vita intrauterina. Le mie nonne, nei fatti, erano congegnate come termosifoni con velleità di mamme! Non me ne voglia Monsieur Stéphane Tarnier, genitore di noi tutte, ma quanta strada abbiamo fatto! Pensare che oggi mi spostano persino, se serve trascinarmi in sala operatoria per sottoporre il mio ospite a un intervento chirurgico oppure se occorre fargli una radiografia. Ho le ruote, cosa credete. E ho anche un cassetto, pieno zeppo di pannolini, perché i bambini restano sempre bambini. Immaginatéli: sono minuscoli, quei bambini. Gomitoli. Pochi etti distribuiti in pochissimi centimetri. Alti come una bottiglia di latte, si arrampicano su per la vita con una tenacia da titani. E allora io sto qui e li osservo ammirata. Se fossi un esperto di marketing, mi definirei un oggettino dal design compatto ed ergonomico, con tettuccio apribile e vista panoramica a 360 gradi. La verità però è che provo con grande forza a farmi pancia, perché custodisco miniature di Uomo. •

SGUARDO SUL MONDO

a c u ra d i C e n t r o S a l u t e Gl o b a l e / Gr u p p o G A I A *

I risultati del progetto IPPOCA Improving Professional Practice On Child Abuse

Per abuso all’infanzia e maltrattamento si intendono tutte le forme di maltrattamento fisico e/o emozionale, abuso sessuale, trascuratezza o negligenza o sfruttamento commerciale o altro che comportino un pregiudizio reale o potenziale per la salute del bambino, per la sua sopravvivenza, per il suo sviluppo o per la sua dignità nell’ambito di una relazione caratterizzata da responsabilità, fiducia o potere.

l fenomeno dell’abuso all’infanzia è trasversale: è presente in tutti i Paesi, in tutti i livelli socio-economici e culturali. In Italia, non esiste un monitoraggio sistematico. Dai dati a disposizione si può dedurre una probabile sottostima del fenomeno: un elevato numero dei casi non viene denunciato, è per tanto difficile avere un quadro reale, aggiornato, completo ed esaustivo della diffusione dell’abuso e/o maltrattamento di bambini e adolescenti. Per combattere, prevenire e valutare situazioni a rischio, nel 2005 nasce al Meyer il Gruppo Abusi Infanzia e Adolescenza (G.A.I.A.) successivamente formalizzato, nel 2010, con lo scopo di prendersi cura, attraverso una gestione multidisciplinare, dei bambini vittime di sospetto abuso e/o maltrattamento. Il G.A.I.A., il cui lavoro si svolge trasversalmente all’attività ospedaliera, garantisce un’accoglienza efficace e l’inquadramento diagnostico del bambino. Al contempo svolge attività di prevenzione e di valutazione precoce dei

* Maria José Caldés Pinilla mj.caldes@meyer.it

OMS, 2002

segnali di disagio/rischio collegabili ad un possibile abuso e/o maltrattamento. Inoltre il G.A.I.A. promuove l’attivazione dei necessari percorsi assistenziali e di natura giudiziaria, raccordando la propria attività con quella dei Servizi Territoriali e di tutte le istituzioni competenti. All’interno del G.A.I.A. operano professionalità diverse – pediatra, pediatra-ginecologa, psicologo, psicoterapeuta, chirurgo, infermiere, assistente sociale – chiamate ad agire in modo sinergico nel mettere a fattore comune le diverse competenze per la presa in carico più appropriata del caso di abuso e/o maltrattamento. È dal lavoro svolto in questi anni che nasce il progetto IPPOCA, progetto europeo finanziato nell’ambito della call 2012 del Directorate General – Sezione Giustizia della Commissione Europea (programma Daphne III). Al progetto hanno partecipato, oltre al Meyer che ha avuto il ruolo di coordinatore, l’Hospital San Joan de Deu di Barcellona, l’Heim Pal Children’s Hospital di Budapest, l’European Hospital and Healthcare Federation (HOPE) di Bruxelles e

l’Università del Terzo Settore di Pisa. Durante lo svolgersi delle attività (1 giugno 2013-30 gennaio 2015), i diversi professionisti coinvolti hanno lavorato, attraverso lo scambio e la condivisione di buone pratiche, protocolli e percorsi formativi, all’elaborazione di strumenti comuni che potessero essere utilizzati in maniera omogenea e comparabile nell’ambito delle diverse strutture ospedaliere, per il riconoscimento e la cura di minori con sospetto di abuso, maltrattamento o incuria, dal suo ingresso nella struttura ospedaliera o ambulatoriale, fino alla diagnosi/cura/presa di provvedimenti appositi. Nello specifico il gruppo di lavoro IPPOCA ha elaborato un Manuale per ogni istituzione ospedaliera coinvolta in cui si riassumono: il set di procedure da attuare, le strutture di riferimento, una serie di raccomandazioni comuni e una lista di buone pratiche o esempi virtuosi da seguire. Ha realizzato percorsi formativi rivolti ai propri operatori sanitari ospedalieri, finalizzati all’aggiornamento e alla condivisione delle raccomandazioni condivise inserite all’interno del Manuale e infine ha creato un apposito sito web (www.ippoca.eu) che fungerà da volano per collaborazioni, scambio e miglioramento reciproco tra le varie realtà ospedaliere, europee e non, aprendo alla possibilità di formulare un protocollo unico europeo per assicurare una corretta gestione e presa in carico del bambino con sospetto di abuso, maltrattamento o incuria, dal suo ingresso nella struttura ospedaliera o ambulatoriale fino alla diagnosi/cura/presa di provvedimenti appositi. Questo il nostro desiderio, la nostra speranza, che il fenomeno dell’abuso e maltrattamento minorile possa emergere ed essere così sconfitto. • moltoMEYER | 4 – 2014

MUSICA E MEDICINA

d i L o re n z o Ge n i t o r i *

Il “Prete Rosso“ (Venezia, 1678 – Vienna, 1741)

Antonio Vivaldi e la storia degli spartiti ritrovati Guida all’ascolto del Concerto per violino archi e basso continuo in Re maggiore RV 208, “Grosso Mogul“

sce in questi giorni per Sellerio lo strabiliante romanzo-saggio “L’Affare Vivaldi”. Scritto da uno dei massimi esperti di Antonio Vivaldi, Federico Maria Sardelli, livornese doc, direttore d’orchestra, fumettista, collaboratore del Vernacoliere, racconta l’epopea della musica vivaldiana dal suo apogeo fino al totale oblio quindi alla sua recente ricomparsa. Nato a Venezia, il padre, violinista rinomato, lo introduce subito allo studio dello strumento, ancor prima di insegnargli a leggere. Prese gli ordini monastici, fu lettore, esorcista, accolito, suddiacono poi diacono e fu ordinato sacerdote a 25 anni, il 24 marzo 1703, pur officiando per poco. Malattia o proibizione vescovile? In una sua lettera autografa all’amico Guido Bentivoglio, descrive la sua malattia come una forte “strictura pectoris” che gli impedisce di far fronte, contro la sua volontà, al suo ministero. La sua malattia rimane però molto misteriosa. È stata definita epilessia, rachitismo, tisi, angina pectoris. Studi più recenti (Pietro Berri, 1942, La malattia di Antonio Vivaldi, tip. E. Zerboni, Milano) definirebbero il suo disturbo come un asma bronchiale allergico. Per quasi 40 anni però egli fu, ininterrottamente, Maestro di coro, Maestro di violino e di composizione e Maestro dei concerti presso il Pio Ospedale della Pietà a Venezia, la più famosa Istituzione caritatevole della città per ragazze indigenti, orfanelle o figlie naturali. Qui le giovani donne, rinchiuse come delle suore, ricevevano un’educazione musicale completa di * Coordinatore attività scientifica e Direttore UOC di Neurochirurgia, AOU Meyer, Firenze l.genitori@meyer.it

moltoMEYER | 4 – 2014

altissimo livello, nel canto e nello studio degli strumenti più disparati. Si dice che le loro esecuzioni pubbliche, di breve durata, fossero di una finezza e precisione tali da sbalordire tutti i melomani stranieri che, in visita a Venezia, puntualmente assistevano in profondo silenzio. Il Nostro dirigeva, componeva e soprattutto disponeva a suo piacimento di una orchestra di 40 elementi di qualità e, dote non di poco conto nella musica, infinitamente docili. Probabilmente, direbbero oggi le “mauvaises langues”, tutte invaghite del loro “Prete Rosso”. Qui Vivaldi compose circa 600 opere; tra queste Concerto Grosso, Solistico, Sonate e opere teatrali (una quarantina) per i più importanti teatri dell’epoca: Padova, Venezia, Mantova, Firenze. La sua personalità nervosa ed esuberante era molto chiacchierata. Un aneddoto vuole che durante un officio, nei primi anni della sua carriera ecclesiastica, egli ebbe in mente una fuga, e, preso dal nervosismo, abbandonò la Messa per scrivere la sua musica, ritornando poco dopo al suo officio come se nulla fosse. Ciò gli valse una denuncia all’inquisizione che lo giudicò pazzo e, si dice, proibì al neo ordinato sacerdote di officiare nel futuro. La sua reputazione in Europa fu grandissima. Verso la fine degli anni trenta del ‘700 però Vivaldi incappò in una brutta storia. Nonostante il tanto denaro investito in rappresentazioni a Ferrara, non riuscì a realizzarle per la proibizione di recarsi in città dall’arcivescovo Tommaso Ruffo. Una vendetta per la sua “liason amicale” con la cantante Anna Girò cui aveva dedicato numerose opere. Non resistette all’affronto e, forte dell’amicizia e dell’invito a Corte dell’imperatore Carlo VI, si recò immediatamente a Vienna, chiudendo definitivamente con l’Italia che

lo aveva “tradito”. Era la fine estate del 1740. In ottobre Carlo VI morì e scoppiò la guerra di successione austriaca, che sconvolse i piani e tutte le opportunità del nostro compositore. Senza alcuna fonte di reddito e privato della protezione imperiale Vivaldi svendette tantissimi manoscritti per riuscire a sostentarsi. Morì a Vienna di infezione intestinale, poverissimo e praticamente dimenticato, il 28 luglio 1741. Fu sepolto in una fossa comune. Quasi la metà dei suoi manoscritti andò perduta o acquistata da ignoti. La sua musica restò nell’oblio fino alla metà del XX secolo. Si deve a Marc Pincherle il primo tentativo di recupero della sua opera e il primo catalogo delle sue composizioni. La biblioteca di Torino e quella di Edimburgo possiedono oggi la grande maggioranza degli spartiti del Maestro grazie alla tenacia di due studiosi e musicologi, Luigi Torri ed Alberto Gentili, a cui il lavoro del Maestro Sardelli è dedicato. Ogni tanto, in qualche paese lontano, affiora uno spartito inedito, forse sfuggito ai più. Bello il ritrovamento del Concerto per flauto “Gran Mogul” del ricercatore scozzese Andrew Wolley avvenuto nel 2010 nella biblioteca di Edimburgo. Sino a Livorno, dove qualche giorno fa, Sardelli, che è anche responsabile del catalogo vivaldiano RV (Ryom Verzeichnis), ha scoperto una antica composizione, databile 1700-1703, in una biblioteca tedesca. Splendida musica eseguita per la prima volta a Firenze, agli Uffizi, sempre diretta dal Maestro Sardelli, per l’inaugurazione della mostra su Gherardo delle Notti. Un tassello in più alla scoperta di Vivaldi. • In alto, caricatura di Vivaldi di Pier Leone Ghezzi (1723), recante la scritta “Il Prete Rosso Compositore di Musica che fece L’opera a Capranica del 1723” (l’opera a cui si fa riferimento è l’Ercole su’l Termodonte).

COME RAGGIUNGERCI A FIRENZE • Fondazione dell’Ospedale • Azienda Ospedaliero Pediatrico Meyer ONLUS Universitaria Meyer Viale Pieraccini 24 Viale Pieraccini 24 50139 Firenze 50139 Firenze (Prima palazzina davanti al parcheggio) Automobile • Dall’Autostrada A1 uscire a Firenze Nord-Peretola e seguire le indicazioni per l’Ospedale Meyer. • Eventualmente impostare sul navigatore: Via Pieraccini 24, Firenze. Parcheggio Utilizzare il parcheggio di Firenze Parcheggi Pieraccini-Monnatessa, con entrata su Viale Pieraccini 24, a destra rispetto all’ingresso principale dell’Ospedale Meyer (tariffa giornaliera di € 3). Treno / Bus • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella prendere il bus numero 14 C (tempo di percorrenza 20 minuti circa). • Dalla Stazione Ferroviaria di Rifredi prendere il bus della linea R (tempo di percorrenza 10 minuti circa). • Da Piazza Dalmazia in Firenze c’è la linea R ed il bus numero 43. • Dalla Stazione Ferroviaria Santa Maria Novella ci sono numerose corse di treni che raggiungono direttamente la stazione di Rifredi dove prendere la linea R. Taxi • I taxi della rete urbana fiorentina sono prenotabili al numero telefonico 055 4242 - 055 4390. • Il ritorno può essere prenotato presso i punti informazioni nell’ospedale. Aereo • L’aeroporto di Firenze Amerigo Vespucci, situato nella zona di Peretola, dista circa 5 km dal centro ed è ben collegato con taxi, navette ed autobus. – Taxi dall’aeroporto verso il centro di Firenze: circa 15-20 €. – Shuttle Bus dall’aeroporto alla Stazione Ferroviaria di Santa Maria Novella: 3,00-4,00 € a persona. • Per raggiungere l’AOU Meyer è consigliato il taxi (circa 8 minuti). • Voli diretti da Cagliari, Catania, Roma Fiumicino.

COME CONTATTARCI TELEFONICAMENTE E VIA MAIL Centralino

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Tel. 055 566 2319-2322 Centro Ambulatoriale

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• L’aeroporto di Pisa Galileo Galilei, con il terminal ferroviario vicino all’aerostazione (meno di 40 metri collegati da un passaggio pedonale coperto). • Linee ferroviarie dirette collegano tutti i giorni l’aeroporto di Pisa con la stazione di Pisa Centrale e con la città di Firenze. Per raggiungere l’AOU Meyer si consiglia di scendere alla Stazione di Firenze Rifredi, e da qui, prendere il bus R. • Voli diretti da Alghero, Bari, Brindisi, Cagliari, Catania, Lamezia Terme, Palermo, Roma Fiumicino, Trapani.

Foto di Pino Bertelli

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LAURA FISIOTERAPISTA

ENRICO CHIRURGO

FABRIZIO INFERMIERE

ANNA NEUROLOGA

Dedica il tuo 5X1000 al Meyer Laura, Fabrizio, Enrico e Anna sono solo alcune delle persone che al Meyer puoi incontrare ogni giorno. Con passione e professionalità si occupano della cura, della salute e del benessere dei bambini, anche grazie agli investimenti in ricerca, tecnologia, innovazione. Persone che fanno del Meyer una squadra e un punto di riferimento per la pediatria nazionale e internazionale, che tu puoi decidere di sostenere con il 5x1000 alla Fondazione Meyer. Nel primo riquadro in alto a sinistra “Sostegno del volontariato e delle ONLUS....” della tua dichiarazione dei redditi, ﬁrma e indica il Codice Fiscale 94080470480 di Fondazione Meyer.

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