La gestione clinica della fibrillazione atriale Linee guida ESC 2024
La gestione clinica della fibrillazione atriale.
Linee guida ESC 2024
A cura di Giuseppe Boriani, Direttore della Struttura Complessa di Cardiologia dell’AOU Policlinico di Modena, Professore ordinario di cardiologia presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.
2024
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO) Authors/Task Force Members: Isabelle C. Van Gelder *† , (Chairperson) (Netherlands), Michiel Rienstra ± , (Task Force Co-ordinator) (Netherlands), Karina V. Bunting ± , (Task Force Co-ordinator) (United Kingdom), Ruben Casado-Arroyo (Belgium), Valeria Caso 1 (Italy), Harry J.G.M. Crijns (Netherlands), Tom J.R. De Potter (Belgium), Jeremy Dwight (United Kingdom), Luigina Guasti (Italy), Thorsten Hanke 2 (Germany), Tiny Jaarsma (Sweden), Maddalena Lettino (Italy), Maja-Lisa Løchen (Norway), R. Thomas Lumbers (United Kingdom), Bart Maesen 2 (Netherlands), Inge Mølgaard (Denmark), Giuseppe M.C. Rosano (United Kingdom), Prashanthan Sanders (Australia), Renate B. Schnabel (Germany), Piotr Suwalski 2 (Poland), Emma Svennberg (Sweden), Juan Tamargo (Spain), Otilia Tica (Romania), Vassil Traykov (Bulgaria), Stylianos Tzeis (Greece), Dipak Kotecha *† , (Chairperson) (United Kingdom), and ESC Scientific Document Group
Le linee guida dell’European Society of Cardiology (ESC) sulla fibrillazione atriale sottolineano come la gestione dei pazienti debba considerare l’importante impatto di questo aritmia su:
▶ sintomi;
▶ qualita della vita;
▶ outcome clinici rilevanti, come ictus e scompenso cardiaco. A ciò, si aggiungono le ripercussioni sul sistema sanitario in termini di ospedalizzazioni, costi e ridotta capacita lavorativa.
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. FA, Fibrillazione atriale.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Per la gestione della fibrillazione atriale deve essere adottato un approccio integrato e incentrato sul paziente, in grado di coinvolgere nel processo di cura diverse figure di professionisti.
Secondo l’algoritmo AF-CARE, uno step importante nella gestione integrata di un paziente con fibrillazione atriale è la scelta di una strategia di controllo della frequenza o di controllo del ritmo (talora anche combinate) per migliorare i sintomi, e anche ridurre gli eventi avversi.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Frequenza ventricolare nei pazienti non trattati con fibrillazione atriale (studi storici)
FA parossistica
▶ 134 bpm all’inizio
(Fonte: Rawles B. Br Heart J 1990)
▶ 123 bpm all’inizio (Fonte: Murgatroyd FD, Camm J. Lancet 1993)
FA di recente insorgenza
▶ 120 bpm (range 95-170) (Fonte: Falk RH et al. Ann Int Med 1987)
FA cronica
▶ 108 bpm (range 82-170)
(Fonte: Beasley R, Smith DA, McHaffie DJ. BMJ 1985)
BPM, battiti per minuto; FA, Fibrillazione atriale.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Conseguenze della tachicardia sulle prestazioni cardiache durante la fibrillazione negli studi sperimentali
Assenza di trasporto atriale attivo
Irregolarità del ritmo ventricolare
Persistenza a lungo termine di alte frequenze di risposta ventricolare
Fonte: Boriani G et al. Drugs 2003.
Diminuzione del 15% della gittata cardiaca
Ulteriore diminuzione del 7-15% della gittata cardiaca
Disfunzione ventricolare sinistra o biventricolare
Effetti delle alte frequenze ventricolari
sulla funzione ventricolare e sull’emodinamica
Riduzione della frazione di eiezione Vsn - Vdx
Disfunzione diastolica
Elevazione della pressione di riempimento
Elevazione delle pressioni polmonari
Aumento dei volumi telesistolico e telediastolico
Elevazione della resistenza vascolare sistemica
Riduzione della gittata cardiaca
Riduzione della riserva contrattile
Fonte: Boriani G et al. Drugs 2003. Vsn, ventricolo sinistro; Vdx, ventricolo destro; ANP, fattore natriuretico atriale.
Aumento dei livelli plasmici di ANP, epinefrina, nor-epinefrina, aldosterone
Perdita di miociti (apoptosi/ necrosi) con ipertrofia cellulare reattiva
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
La tachicardiomiopatia
La tachicardiomiopatia è una forma di scompenso cardiaco trattabile e reversibile secondario a tachiaritmie atriali (inclusa la fibrillazione atriale) con altra frequenza di risposta ventricolare.
Definizione:
Compromissione della funzione ventricolare sinistra secondaria a tachicardia cronica, parzialmente o completamente reversibile con la normalizzazione della frequenza cardiaca.
Da considerare che anche l’irregolarità del ciclo RR, presente nella FA, determina di per sé effetti emodinamici avversi, indipendentemente dalle elevate frequenze ventricolari.
Fonte: Gallagher JJ. J Am Coll Cardiol 1985.
Ciclo RR, tempo che intercorre tra il picco di un’onda R e il picco dell’onda R successiva in un tracciato elettrocardiografico; FA, Fibrillazione atriale.
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Quando si deve sospettare
la diagnosi di tachicardiomiopatia?
«La tachicardia cronica che si verifica per più del 10-15% della giornata può causare cardiomiopatia».
A volte può non essere chiaro se il quadro è riconducibile a una vera tachicardiomiopatia o se le elevate frequenze ventricolari sono secondarie a una cardiomiopatia.
Ciò è stato riportato come il dilemma «se è nato prima l’uovo o la gallina».
Fonte: Gallagher JJ. J Am Coll Cardiol 1985.
La soluzione in clinica deriva dal trattamento con controllo adeguato
della frequenza, o meglio ancora
ripristino del ritmo sinusale, che nelle vere
tachicardiomiopatie è seguito nell’arco di alcune settimane dal recupero della funzione sistolica.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Opzioni preferibili nella fibrillazione atriale (in associazione a terapia anticoagulante se il paziente è a rischio secondo CHA 2DS 2VA)
Strategia di controllo della frequenza
Età avanzata
Controindicazione agli AAD
▶ Prescrizione tossica
▶ Alto rischio di pro-aritmia
Non adatto per la CV (bassa probabilità di mantenere la SR)
Candidato povero per l’ablazione della FA (FA persistente di lunga durata, atri dilatati)
Strategia di controllo del ritmo
FA sintomatica
▶ Età giovane
▶ Primo episodio di FA
FA secondaria a fattori precipitanti/trigger
▶ Scompenso cardiaco
▶ Sospetta tachicardiomiopatia
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. AAD, farmaci antiaritmici; CV, cardioversione; FA, Fibrillazione atriale; SR, ritmo sinusale.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Target per il controllo della frequenza
Un controllo moderato della frequenza mirato a conseguire una frequenza cardiaca ventricolare a riposo <110 bpm dovrebbe essere preso in considerazione come target iniziale nei pazienti con fibrillazione atriale, prevedendo un controllo più stringente nei pazienti con sintomi persistenti correlati alla fibrillazione atriale.
Condizioni cliniche in cui il controllo della frequenza è difficile: Tirotossicosi
Insufficienza cardiaca congestizia
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. BPCO, Broncopneumopatia cronica ostruttiva; BPM, battiti per minuto; FA, Fibrillazione atriale.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Target della strategia di controllo della frequenza
Fibrillazione atriale con FC ventricolare >80 bpm
BLANDO
FC <110 bpm (ECG 12 derivazioni)
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. BPM, battiti per minuti; FC, frequenza cardiaca; ECG, elettrocardiogramma.
FC <80 bpm (ECG 12 derivazioni)
Da sforzo: FC <110 bpm (al 25% dell’esercizio massimo)
Da valutare registrazione Holter RIGOROSO
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Opzioni farmacologiche per il controllo della frequenza
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024.
* Abl & Pace in casi selezionati non trattabili con ablazione delle vene polmonari per controllo del ritmo.
Abl & Pace, ablate and pace; Amio, amiodarone; β -Bl, beta-bloccanti; Ca-A, calcioantagonisti; Dig, digossina.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Controllo della frequenza ventricolare a lungo termine: calcio-antagonisti non didropiridinici
Diltiazem
60 mg x3/die fino ad un massimo dosaggio di 360 mg (dose giornaliera totale).
Verapamil
40-120 mg x3/die fino ad un massimo dosaggio di 480 mg (dose giornaliera totale).
NB: Da utilizzare SOLO in caso di funzione ventricolare sinistra >40%; necessaria titolazione della dose per ottenere gradualmente la massima dose tollerata ed efficace.
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. mg, milligrammi; die, al giorno.
La gestione clinica della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Controllo della frequenza ventricolare a lungo termine: digossina
Dosaggio: 0,0625-0,25 mg al giorno. Il raggiungimento dello steady state richiede 7 giorni. Dose raccomandata secondo peso e funzione renale.
Eventi avversi in caso di sovradosaggio: gastrointestinali (nausea, vomito), vista sfocata, cefalea.
Controindicazioni: In pazienti con vie anomale accessorie (Sindrome di Wolff-Parkinson-White), cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (inotropo positivo): severa compromissione della funzione renale.
NB: nei pazienti con ridotta funzionalita renale è necessario periodico controllo della digossinemia (range terapeutico a 0,5 e 1,0 ng/mL) per evitare tossicità e controllo della funzione renale (escrezione renale per 80%) sia per valutare efficacia terapeutica sia per evitare intossicazione digitalica (presente
con
>2,0-2,2 ng/mL).
Ipokaliemia (K <3,5 mEq/L) aumenta il rischio di tossicità.
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024.
D o die, al giorno; K, potassio; Kg, kilogrammi; mEq/L, milliequivalenti per litro; mg, milligrammi; min, minuti; mL, millilitri; ng, nanogrammi.
Controllo della frequenza ventricolare a lungo termine: beta-bloccanti
Atenololo
Bisoprololo
Carvedilolo
Metoprololo
Nadololo
Nebivololo
beta 1 selettivo, bassa lipofilia, eliminazione renale
beta 1 selettivo, moderata lipofilia, eliminazione epatica e renale
non beta 1 selettivo, con effetto vasodilatatore per effetto alfa-bloccante, moderata lipofilia, eliminazione epatica
beta 1 selettivo, moderata lipofilia, eliminazione epatica
non beta 1 selettivo, bassa lipofilia, eliminazione renale
beta 1 selettivo, con effetto vasodilatatore per effetto su ossido nitrico, moderata lipofilia, eliminazione epatica
NB: efficaci sulla modulazione adrenergica della riposta ventricolare
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. Kg, kilogrammi; mg, milligrammi.
25-100 mg al giorno (singola dose)
1,25-10 mg al giorno (singola dose o dose divisa)
3,125-25 mg ogni 12 ore (fino a 50mg ogni 12 ore per pazienti di peso >85 kg)
25-100 mg ogni 12 ore (oppure 100-200 mg singola dose se preparazione slow-release)
40-240 mg al giorno (singola dose)
1,25-10 mg al giorno (singola dose o dose divisa)
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