L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale Linee guida ESC 2024
L’ablazione
transcatetere della fibrillazione atriale.
Linee guida ESC 2024
A cura di Giuseppe Boriani, Direttore della Struttura Complessa di Cardiologia dell’AOU Policlinico di Modena, Professore ordinario di cardiologia presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia.
2024
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in
collaboration with the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO)
Authors/Task Force Members: Isabelle C. Van Gelder *† , (Chairperson) (Netherlands), Michiel Rienstra ± , (Task Force Co-ordinator) (Netherlands), Karina V. Bunting ± , (Task Force Co-ordinator) (United Kingdom), Ruben Casado-Arroyo (Belgium), Valeria Caso 1 (Italy), Harry J.G.M. Crijns (Netherlands), Tom J.R. De Potter (Belgium), Jeremy Dwight (United Kingdom), Luigina Guasti (Italy), Thorsten Hanke 2 (Germany), Tiny Jaarsma (Sweden), Maddalena Lettino (Italy), Maja-Lisa Løchen (Norway), R. Thomas Lumbers (United Kingdom), Bart Maesen 2 (Netherlands), Inge Mølgaard (Denmark), Giuseppe M.C. Rosano (United Kingdom), Prashanthan Sanders (Australia), Renate B. Schnabel (Germany), Piotr Suwalski 2 (Poland), Emma Svennberg (Sweden), Juan Tamargo (Spain), Otilia Tica (Romania), Vassil Traykov (Bulgaria), Stylianos Tzeis (Greece), Dipak Kotecha *† , (Chairperson) (United Kingdom), and ESC Scientific Document Group
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale
si fonda sul presupposto fisiopatologico che nella maggior parte dei pazienti, soprattutto nelle forme parossistiche, la fibrillazione atriale viene innescata da foci ectopici localizzati nelle vene polmonari, in prossimità dello sbocco in atrio sinistro.
Questo concetto ha portato allo sviluppo della tecnica di «isolamento elettrico delle vene polmonari» (PVI), che rappresenta oggi il cardine dell’ablazione della fibrillazione atriale.
Per quanto riguarda l’efficacia clinica, i risultati dipendono dal tipo di fibrillazione atriale, dalla durata della malattia, dalla presenza di cardiopatia strutturale e dall’esperienza del centro.
In ragione dei risultati complessivi, la ablazione transcatetere della fibrillazione atriale non è più una terapia «da ultima spiaggia» dopo refrattarietà a varie classi di antiaritmici, ma è da considerare in vari contesti.
Forme parossistiche:
il successo libero da recidive di fibrillazione atriale dopo una singola procedura è mediamente compreso tra il 70% e l’85%. Con eventuali nuove procedure (re-ablazioni), il mantenimento stabile del ritmo sinusale può superare l’85-90%.
Forme persistenti:
il successo dopo una singola procedura è inferiore, generalmente tra il 50% e il 70%, e sono spesso necessarie procedure ripetute e terapia antiaritmica aggiuntiva. Le forme persistenti di lunga durata (>1 anno) presentano invece percentuali di successo più basse, in relazione al maggiore grado di rimodellamento atriale.
Fonte: Tzeis S et al. Europace 2024.
PVI, Pulmonary Vein Isolation.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Le energie usate per l’ isolamento delle vene polmonari sono:
Radiofrequenza A Crioterapia B Elettroporazione (Pulse Field Ablation) C
La ablazione transcatetere di fibrillazione atriale ha una incidenza di complicanze variabile da 0,5 al 3-4% (di tipo vascolare, versamenti pericardici, tamponamento cardiaco), variabili secondo il tipo di paziente e l’esperienza degli operatori.
È indispensabile il trattamento anticoagulante sia prima che dopo la procedura (per almeno 2 mesi dopo l’ablazione).
Dopo i primi 2 mesi la prosecuzione è necessaria nei casi a rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2-VA ≥2).
L’ablazione transcatetere non consente la sospensione della terapia anticogulante a lungo termine nei casi a significativo rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2-VA ≥2).
Fonte: Tzeis S et al. Europace 2024.
FA parossistica
1. Ablazione come terapia di prima linea
Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica sintomatica, l’ablazione mediante PVI è raccomandata come strategia iniziale di rhythm control in alternativa ai farmaci antiaritmici, per ridurre sintomi, burden aritmico e progressione della malattia.
2. Ablazione dopo fallimento/intolleranza ai farmaci antiaritmici
Indicazione consolidata nei pazienti sintomatici, con refrattarietà o intolleranza a farmaci antiaritmici.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida
FA persistente
1. Ablazione dopo
fallimento dei farmaci antiaritmici
Nella fibrillazione atriale persistente sintomatica, l’ablazione è indicata soprattutto dopo inefficacia dei farmaci antiaritmici, o in caso di intolleranza/ non preferenza del paziente.
2. Ablazione come terapia di prima linea
Indicazione solo in casi selezionati per ridurre sintomi, burden aritmico e progressione della malattia.
Sospetta tachi-cardiomiopatia
Indicazione raccomandata in casi di fibrillazione atriale ad alta frequenza con alta probabilità di scompenso/ disfunzione ventricolare reversibile con il controllo del ritmo.
Scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione
Indicazione in casi selezionati per ridurre oospedalizzazioni e migliorare l’outcome.
Fonte: Van Gelder IC et al. Eur Heart J 2024. PVI, Pulmonary Vein Isolation.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Il ruolo dei farmaci antiaritmici
nell’era dell’ablazione della fibrillazione atriale
Il ruolo dei farmaci antiaritmici rispetto alla ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è oggi cambiato rispetto al passato.
La terapia con farmaci antiaritmici non è più da considerare un’alternativa all’ablazione transcatetere, ma piuttosto costituisce un trattamento complementare e sinergico rispetto alla PVI.
Da un punto di vista fisiopatologico, i due approcci sono differenti:
L’ablazione riduce il trigger e modifica il substrato
Gli antiaritmici modulano vulnerabilità elettrica, automaticità e conduzione
È pertanto proponibile un approccio integrato («terapia ibrida») impiegando farmaci ben tollerati, come gli antiaritmici di classe Ic, ed evitando l’amiodarone in ragione dell’alta frequenza di effetti sfavorevoli a lungo termine (effetti avversi possono verificarsi fino al 20-25% dei casi trattati con amiodarone con alta frequenza di sospensione della terapia a 2 anni).
Fonte: Boriani G et al. Intern Emerg Med. 2025. PVI, Pulmonary Vein Isolation.
transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida
Fattori clinico-strumentali che influenzano l’efficacia dell’ablazione della fibrillazione atriale
L’efficacia dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale dipende da una complessa interazione tra:
Tipo di FA (parossistica, persistente, persistente di lunga durata, cioè >1 anno)
Durata complessiva della storia clinica di FA (tempo trascorso dal primo episodio)
Età cronologica e biologica del paziente
Substrato atriale in termini di cardiomiopatia atriale (rimodellamento elettrico e strutturale con estesa fibrosi, rilevabile come dimensioni e volumi atriali)
Co-morbidità (scompenso cardiaco, obesità, sindrome delle apnee ostruttive, BPCO, ipertensione arteriosa, valvulopatie, etc.)
Tecnica ablativa (nei casi con maggiore rimodellamento atriale, come le FA persistenti, possono essere eseguite linee di ablazione aggiuntive in atrio sinistro)
Fonte: Tzeis S et al. Europace 2024. BPCO, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva; FA, fibrillazione atriale.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Obiettivi del trattamento con farmaci e ablazione nei pazienti con fibrillazione
atriale
In un’ottica di gestione clinica a lungo termine dei pazienti con fibrillazione atriale, una visione realistica di questa patologia deve considerare come obiettivi da raggiungere con il trattamento (con farmaci, ablazione o combinato, nel senso di terapia ibrida) non tanto la «assenza completa di FA a lungo termine», comunque risultato ottimale se ottenibile, quanto piuttosto:
Riduzione del burden complessivo di FA
Miglioramento dei sintomi
associati a FA
Miglioramento della qualità di vita
Riduzione delle ospedalizzazioni
Prevenzione della tachicardiomiopatia
Riduzione degli eventi cardiovascolari
Prevenzione ictus e tromboembolie con terapia anticoagulante
Tutto ciò richiede una cura «personalizzata» e un valido dialogo con il paziente.
Fonte: Boriani G et al. Intern Emerg Med. 2025. FA, fibrillazione atriale.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Terapia antiaritmica dopo ablazione della fibrillazione atriale
I farmaci antiaritmici sono ampiamente usati nei pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere con circa il 40% dei pazienti trattati con questi farmaci in qualche fase post procedura.
Anche se i farmaci antiaritmici possono avere efficacia limitata pre-ablazione, presentano un ruolo rilevante e consentono di «riguadagnare efficacia» post-ablazione.
Il loro impiego post-ablazione può essere indicato per svariate finalità:
Ridurre il burden di FA
Controllare il ritmo in rapporto alla frequente trasformazione di FA sintomatiche in asintomatiche
Nei 60-90 gg di «blanking period» post-ablazione (il periodo necessario perche gli effetti dell’ablazione si consolidino) sono sicuri e efficaci nel ridurre le recidive
Oltre i 60-90 gg del «blanking period» i famaci AA possono ridurre le recidive di FA nei casi in cui la risposta è non completa o non ottimale
Fonte: Merino J et al. Europace 2025.
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Linee guida ESC 2024
Device wearables e fibrillazione atriale
I «wearables» sono dispositivi elettronici indossabili (smartphone, watches, patches, dispositivi portatili ECG monocanale) in grado di acquisire in continuo o intermittentemente segnali fisiologici cardiovascolari. Nel contesto della fibrillazione atriale, il loro impiego principale può riguardare:
▶ screening in soggetti a rischio di FA (eta ≥65 anni);
▶ diagnosi in soggetti con palpitazioni;
▶ monitoraggio del burden aritmico, cioè del tempo speso in FA;
▶ follow-up dopo terapia farmacologica o ablazione per identificare recidive precoci, valutare riduzione del burden e/o monitorare controllo della frequenza;
▶ coinvolgimento del paziente nella gestione della sua patologia (controllo assunzione farmaci, compliance e «reminders» per tempistica di assunzione dei farmaci).
NB: La diagnosi di FA deve sempre basarsi sull’analisi di un tracciato o striscia ECG.
Fonte: Bonini N et al. Expert Rev Med Devices 2022. ECG, elettrocardiogramma; FA, fibrillazione atriale; NB, nota bene.
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Il ruolo dei wearables e degli algoritmi di intelligenza artificiale
La tecnologia digitale non deve sostituire il medico, ma è un alleato per ottimizzare la gestione del paziente.
L’intelligenza artificiale, sulla base di dati ricavati da grandi dataset, anche inclusivi di wearables, può avere il ruolo di «copilota» e assistere il medico nella gestione tramite:
Predizione del rischio di presentare FA nel futuro
Miglioramento della stratificazione del rischio embolico
Fonte: Mei DA et al. Eur Cardiol 2026. ECG, elettrocardiogramma; FA, fibrillazione atriale.
In ogni caso
gli algoritmi di intelligenza artificiale sono un ausilio per il medico. Bisogna evitare «comportamenti automatici» e de-responsabilizzazione dei medici.
Analisi tracciati ECG
Miglior predizione del rischio di ictus/tromboembolia
Monitoraggio remoto in pazienti con dispositivo impiantabile
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