il punto la rivista dell'OMCeO Torino - Numero 1 2026

Un progetto dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Torino

I confini della cura e l’autonomia del giudizio

clinico.Tra legge, scienza e coscienza

Le radiografie dentali. Cosa dicono le linee guida, cosa fa la pratica

Il valore umano con l’IA. Decidere nell’incertezza, governare l’algoritmo

Il riordino del Ssn: una brutta proposta, una buona opportunità

1| 2026

il punto | 1 | 2026

ANNO V, NUMERO 1

GENNAIO-MARZO 2026

Direttore scientifico

Guido Giustetto

Direttore editoriale

Rosa Revellino

Comitato redazionale

Francesca Alessandro, Francesco Cuniberti, Venera Gagliano, Marta Mello, Aldo Mozzone, Chiara Rivetti, Angelica Salvadori (OMCeO Torino).

Laura Tonon, Federica Ciavoni (Il Pensiero Scientifico Editore)

3

Il gesto più antico nella continuità silenziosa della cura

Guido Giustetto

IL PUNTO SUI CONFINI DELLA CURA

5

La paura come barriera alla cura

Bernard E. Trappey

9

I fatti di Ravenna e la FNOMCeO a tutela dell’autonomia clinica

La risposta della comunità medica

12

Dove tracciare la linea tra fare abbastanza e fare troppo

I medici aiutano le persone sane?

Adam Cifu

Adam non dovrebbe sentirsi in colpa

John Mandrola

IL PUNTO SULLE RADIOGRAFIE ODONTOIATRICHE

18

Radiografie dentali di routine: tra pratica consolidata e appropriatezza clinica

Patrizia Biancucci

Troppe radiografie dentali?

Sheila Feit

Radioprotezione in odontoiatria: il quadro normativo italiano

Roberto Scavone

L’appropriatezza diagnostica in endodonzia: quando e perché radiografare

Mario Lendini

25

“Lei ha un cancro”: il potere delle parole e il peso delle aspettative

Benjamin Chin-Yee

28

Il medico e il margine del valore umano con l’IA Giuseppe Zanini

34

Ma i chatbot hanno un inconscio?

Luciano De Fiore

37

La Corte dei conti tra rischi di indebolimento e valutazioni clamorose

Nerina Dirindin

40

Il ddl per il riordino del Ssn: una brutta proposta, ma una buona opportunità

Claudio Maria Maffei

44

Healthocide, la privatizzazione che uccide la sanità pubblica

Vittorio Fontana

46

LIBRI, CINEMA, ARTE Restitutio ad integrum: abitare la medicina, in un corpo a corpo Rosa Revellino

Comitato editoriale

Marco Bobbio, Michela Chiarlo, Libero Ciuffreda, Giampaolo Collecchia, Lucia Craxì, Fabrizio Elia, Elena Gagliasso, Giuseppe R. Gristina, Roberto Longhin, Giuseppe Naretto, Luciano Orsi, Elisabetta Pulice, Lorenzo Richiardi, Massimo Sartori, Vera Tripodi, Marco Vergano, Paolo Vineis

Comitato direttivo

dell’OMCeO di Torino

Guido Giustetto (presidente)

Chiara Rivetti (vicepresidente)

Vladimir Erardi Bacic (segretario)

Savino Santovito (tesoriere)

Francesca Alessandro, Davide Bosio, Roberto Congiu, Francesco Cuniberti, Gilberto

Gli articoli raccolti in questo numero sono post pubblicati sul sito www.ilpunto.it

Fiore, Federico Latini, Marta Mello, Aldo Mozzone, Fernando Muià, Angelica Salvadori, Emanuele Stramignoni, Alessandra Taraschi, Renato Turra, Roberto Venesia

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OMCeO Torino

Corso Francia 8 – 10143 Torino email: info@ilpunto.it

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Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma tel. 06862821 | fax 0686282250

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Stampa Lion Brand S.r.l., Roma

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Immagini In copertina: la foto del tram verde di Torino di Aleksandar Georgiev (iStock). Nelle pagine interne le foto non firmate sono di iStock. Tutti i diritti sono riservati. Diritti d’autore Tutto il materiale pubblicato in queste pagine è disponibile sotto la licenza “Creative Commons Attribuzione - Non commerciale - Condividi allo stesso modo

4.0 Internazionale”. Può essere riprodotto a patto di citare ilpunto.it, di non usarlo per fini commerciali e di condividerlo con la stessa licenza. Finito di stampare marzo 2026

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Il gesto più antico nella continuità silenziosa della cura

Guido Giustetto

Presidente OMCeO Torino Direttore scientifico ilpunto.it

Recentemente, in occasione della cerimonia dedicata ai colleghi che hanno raggiunto i 50, 60 e 70 anni di laurea e del giuramento dei neoiscritti all’Ordine, nello stesso luogo e nello stesso giorno si sono incontrati il tempo lungo della professione e il suo esordio. Al mattino a bbiamo consegnato un riconoscimento a chi ha attraversato decenni di medicina, vivendo la nascita del Servizio sanitario nazionale e i profondi cambiamenti della pratica clinica. Nel pomeriggio, abbiamo accolto i giovani colleghi che, pronunciando il loro giuramento, sono entrati a far parte della nostra comunità professionale. Vedere riunite queste due generazioni mi ha fatto riflettere su una continuità profonda. Cambiano gli strumenti, le condizioni organizzative e il contesto culturale, ma resta intatta la responsabilità che definisce la professione: una responsabilità che, in quella sala, ho sentito quasi tangibile.

È da questa sensazione che è nata la riflessione che ho voluto condividere con i neoiscritti. Prima, però, ho chiesto ai colleghi con mezzo secolo e più di attività quale messaggio avrebbero voluto consegnare ai giovani. Le risposte, pur nella diversità delle esperienze, convergevano su un punto comune: ricordarsi della persona. Non della patologia isolata, non della prestazione in sé, ma della persona concreta che si prende in cura. Questo messaggio mi ha offerto lo spunto per soffermarmi su un aspetto semplice e fondamentale della nostra relazione di cura: il contatto fisico. Toccare il paziente, visitarlo davvero, non è un gesto secondario, ma un atto che fonda la nostra identità professionale. Lewis Thomas lo definiva l’atto più antico ed efficace della medicina.

Il valore insostituibile del contatto

Non si incontra mai una malattia astratta, ma una persona con una storia, con convinzioni e priorità che possono non coincidere con quelle del medico. L’autorevolezza del professionista può orientare le scelte, e questo comporta una responsabilità etica rilevante

L’espressione può sembrare evocativa, ma trova riscontro nella pratica. Ricordo bene, negli anni trascorsi nella medicina di famiglia, quando invitavo i tirocinanti a eseguire una visita: uno dei momenti più delicati era proprio quello dell’avvicinamento, del superare la distanza iniziale per posare la mano sull’addome e iniziare l’esame obiettivo. Quel passaggio, in cui due corpi entrano in relazione, richiede una profonda consapevolezza. Sappiamo, dagli studi, che il contatto riduce l’ansia, abbassa la pressione arteriosa e favorisce il rilascio di mediatori che attenuano il dolore. Ma al di là dei dati, è l’esperienza di tutti noi a insegnarci che, per una persona che non sta bene, sentirsi visitata significa sentirsi presa in cura. Con quel gesto si dichiara una presenza, si esprime la volontà di accompagnare il paziente lungo il decorso della malattia, qualunque esso sia.

La professione tra innovazione e umanità

Oggi la medicina è attraversata da trasformazioni profonde e l’intelligenza artificiale occupa una parte importante del dibattito. È uno strumento potente, già più performante nell’analisi di dati e immagini. Ma non è su questo terreno che si definisce la specificità del medico. Restano ambiti che non possono essere delegati: il paziente reale è spesso complesso, con più patologie, terapie concomitanti, condizioni sociali ed economiche che incidono sulle scelte. L’adattamento delle indicazioni generali alla situazione concreta di quella persona richiede giudizio e ascolto. Durante la mattinata, mi ha colpito sentire molti colleghi con decenni di attività alle spalle affermare che rifarebbero la stessa scelta. Fare il medico resta, per molti, la professione più bella. Accanto a questo, però, è stata riconosciuta la fatica, perché la medicina non offre certezze assolute. Lavora su probabilità, su ipotesi fondate ma sempre rivedibili. Ogni diagnosi è, in fondo, l’ipotesi migliore che in quel momento si può formulare. Comunicare questa dimensione senza incrinare la fiducia richiede equilibrio, così come è difficile gestire la relazione in un contesto organizzativo segnato da sottofinanziamento, liste d’attesa, carenza di personale e burocrazia.

Un messaggio per il futuro

È dentro questo scenario che, parlando ai giovani colleghi, ho scelto di richiamare alcuni punti per me importanti.

{ La gentilezza non è una debolezza, ma una scelta consapevole di non lasciarsi indurire dal contesto.

{ L’assenza di esperienza iniziale non è solo un limite, ma anche una condizione che consente maggiore adattabilità in un sistema che cambia rapidamente.

{ L’importanza di conservare i messaggi di ringraziamento ricevuti, perché nei momenti di scoramento possono aiutare a ricordare il senso del proprio impegno e la traccia delle buone relazioni costruite nel tempo.

Se si osservano insieme la celebrazione del mattino e il giuramento del pomeriggio, non emerge distanza tra generazioni; al contrario, si intravede una continuità solida. Al netto del cambiamento delle condizioni e degli strumenti, tiene e continua a produrre eco la responsabilità verso una persona concreta. Il gesto più antico, allora, non è soltanto un richiamo simbolico. È il tocco consapevole con cui si entra in relazione. È lì che la competenza tecnica incontra la qualità umana della cura e si costruisce fiducia. Così la medicina continua a riconoscersi attraverso il tempo. y

Le cerimonie dell’OMCeO Torino per la premiazione dei medici e degli odontoiatri per i traguardi raggiunti – 50, 60 e 70 anni di laurea – e il giuramento dei giovani colleghi neoiscritti si sono svolte il 28 febbraio 2026.

La paura come barriera alla cura

Sul Nejm la lettera aperta di un medico del Minnesota

Bernard E. Trappey

For Minnesota Physician Voices

Nel Minnesota, con l’intensificarsi della presenza dell’Immigration and customs enforcement (Ice), ambulatori e pronto soccorso si sono svuotati. Non perché i pazienti non si prendessero cura della propria salute, ma perché avevano paura: di uscire di casa, di guidare, di attraversare un parcheggio per raggiungere un luogo che dovrebbe curare e non mettere in pericolo. Appuntamenti mancati come occasioni perse di diagnosi, cura e prevenzione, soprattutto nelle malattie croniche.

È quanto ha raccontato Bernard E. Trappey, un medico del Minnesota, in una lettera pubblicata sul New England Journal of Medicine a pochi giorni dalla morte di Alex Jeffrey Pretti sotto i colpi di agenti federali. Parole che colpiscono perché restituiscono la frustrazione di chi ha scelto una professione di cura e si trova a operare in un clima in cui si rinuncia alle cure non per motivi economici ma per paura. Proprio da questa prospettiva, l’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Torino ha deciso di diffondere la lettera, per aprire una riflessione su come un clima di violenza possa interferire con la salute e svuotare il senso stesso del sistema sanitario pubblico. “Ci fa vedere – sottolinea il presidente dell’Ordine Guido Giustetto – gli effetti della violenza da una prospettiva diversa, quella di chi ogni giorno cura le persone, incurante di chi siano, di quale sia il colore della loro pelle e di quali, ipotetici, reati possano essere accusati”.

Come medici, abbiamo prestato un giuramento per prenderci cura degli altri e per non arrecare danno, promettendo, tra l’altro: “Ricorderò di rimanere un membro della società, con obblighi speciali verso tutti i miei simili”. Il principio primum non nocere – per prima cosa, non nuocere – ci è stato inculcato fin dai tempi della facoltà di medicina. Ed eccoci qui, spinti a condividere le nostre storie in questo momento, affinché il resto del Paese sappia che cosa sta accadendo nel nostro Stato. Stiamo testimoniando ciò che la paura può fare alla salute di una comunità.

Indipendentemente dal fatto che abbiamo vissuto qui per tutta la vita o che ci siamo trasferiti dall’altra parte del mondo, tutti consideriamo la bellissima Minnesota come la nostra casa. Viviamo nelle grandi città, nei sobborghi e nelle aree rurali. Lavoriamo in grandi sistemi sanitari, in studi privati, in centri sanitari accademici, nel sistema sanitario dei veterani, in centri sanitari federali qualificati e con l’Indian health service. Ci prendiamo cura dei pazienti in tutto lo Stato, dalla nascita alla morte. Insegniamo alla prossima generazione di medici.

In un articolo potente pubblicato sulla rivista la scorsa primavera, i dottori Alice T. Chen e Vivek H. Murthy hanno invitato i medici a usare la propria voce per difendere la salute dei pazienti e delle comunità nei momenti pericolosi.

La paura non tiene soltanto le persone lontane dagli ambulatori e dai pronto soccorso, ma le spinge verso la crisi

In Minnesota ci siamo ritrovati in un periodo straordinariamente pericoloso. Con l’aumento della presenza dell’Immigration and customs enforcement (Ice), le nostre agende ambulatoriali si sono riempite di appuntamenti mancati. I volumi di pazienti nei nostri pronto soccorso sono crollati. Ognuno di questi pazienti mancanti rappresenta un’opportunità persa: la possibilità di intervenire, formulare una diagnosi, iniziare o modificare una terapia, o invertire il corso di una malattia cronica. Non si tratta di pazienti che non si preoccupano della propria salute. Si tratta di pazienti terrorizza­

ti. Quando li chiamiamo per sapere come stanno, ci dicono che hanno paura di uscire di casa. Paura di guidare. Paura di prendere un autobus. Paura che attraversare un parcheggio per raggiungere l’ambulatorio –un luogo pensato per curare –possa mettere a rischio loro e le loro famiglie. Sia chiaro: non sono colpiti solo gli immigrati senza documenti; anche immigrati e rifugiati presenti legalmente e cittadini statunitensi ne subiscono le conseguenze.

Quando i nostri pazienti rinunciano alle cure mediche, il danno non è teorico. È misurabile. La paura non tiene soltanto le persone lontane dagli ambulatori e dai pronto soccorso, ma le spinge verso la crisi. Sappiamo cosa succede quando i sintomi che segnalano un’emergenza medica vengono ignorati nella speranza che scompaiano da soli. Quando le condizioni peggiorano, i pazienti arrivano in pronto soccorso e in ospedale con quadri di malattia avanzati. Abbiamo visto il costo dell’attesa: appendici che si lacerano, infezioni lievi che si trasformano in sepsi potenzialmente letali, pazienti che finiscono ventilati in terapia intensiva perché non hanno potuto ottenere i farmaci di cui avevano bisogno. E talvolta è troppo tardi; quelle ore di attesa nella paura diventano le loro ultime. Assistiamo con orrore a una donna incinta trascinata nella neve da agenti federali e comprendiamo perché le nostre pazienti scelgano di restare a casa piuttosto che cercare cure prenatali. Ma sappiamo anche cosa accade quando l’assistenza prenatale viene trascurata. Alcune donne arrivano nei nostri ospedali con pochissime cure pregresse perché temevano di essere fermate dall’Ice. Loro e i loro bambini non ancora nati non stanno bene; alcune sono in condizioni critiche. Restiamo anche accanto alle donne in travaglio che sono terrorizzate quando i loro mariti smettono improvvisamente di rispondere al telefono, mentre le vecchie scuse di una batteria scarica o di una bolletta non pagata vengo­

no sommerse dall’angoscia della detenzione e della deportazione.

I bambini non sono esenti da questa crisi. Nei nostri ambulatori vediamo vaccinazioni mancate, controlli saltati per epilessia, diabete, ritardi dello sviluppo e condizioni mediche complesse. Nell’unità di terapia intensiva neonatale, restiamo accanto alle culle dei neonati gravemente malati i cui genitori sono troppo terrorizzati per venire in ospedale a confortarli. Nei nostri quartieri, bambini innocenti sono stati esposti ai gas lacrimogeni utilizzati da agenti federali, e alla violenza. I bambini soffrono la fame mentre l’insicurezza alimentare aumenta vertiginosamente.

Conosciamo anche l’impatto di questa crisi sulla salute mentale. I disordini politici e il bersagliamento ingiusto delle comunità di immigrati hanno approfondito paura, lutto e divisione, e ne vediamo ogni giorno il peso emotivo. I pazienti si presentano con sintomi di disturbo da stress post­traumatico, con tentativi di suicidio. Siamo accanto a persone i cui cari sono stati detenuti, a famiglie spezzate e a comunità scosse dall’incertezza e dalla perdita. Il nostro cuore si spezza per tutti loro. Queste non sono questioni astratte nel ciclo delle notizie: sono vite umane, famiglie e comunità che soffrono in modo molto reale. Fare spazio a questo dolore ci ha ricordato che la sofferenza riguarda tutti. Paura, lutto ed esaurimento attraversano le linee politiche e culturali.

Assistere alla morte a colpi d’arma da fuoco di un collega infermiere tanto amato per mano di agenti federali è devastante. Eppure andiamo avanti, facendo ciò che possiamo

Non siamo immuni solo perché siamo medici. Angoscia, disperazione e isolamento stringono la loro presa giorno dopo giorno. Siamo devastati nell’assistere all’uccisione a colpi d’arma da fuoco di un collega infermiere molto amato, Alex Pretti, da parte di agenti federali. Alcuni di noi escono di casa per prestare cure alla popolazione del Minnesota sapendo che oggi potrebbe essere il giorno in cui la quantità di melanina nella nostra pelle pesa più dei titoli di studio che abbiamo conseguito e delle persone che abbiamo curato. Eppure andiamo avanti, facendo ciò che possiamo. Chiamiamo i pazienti, cercando di gestire a distanza ciò che è possibile. Ma troppo spesso le chiamate restano senza risposta. I nostri pazienti hanno paura di rispondere? Oppure non sono in grado di farlo?

Effettuiamo visite domiciliari in modo discreto, organizziamo linee telefoniche di emergenza. Consegniamo farmaci, cibo e pannolini a chi non può lasciare la propria casa in sicurezza. Quando i pazienti riescono a venirci a trovare, ci assicuriamo che tornino a casa con una quantità di farmaci sufficiente per (speriamo) superare questa crisi.

Siamo formati per rispondere alle emergenze. Siamo addestrati ad andare oltre il dovuto nei momenti di crisi. Che significhi lavorare più ore per assistere i malati o camminare a braccetto con colleghi vulnerabili per accompagnarli fino alle loro auto, aiutiamo in ogni modo possibile. Ciononostante, lottiamo contro un senso di impotenza, soprattutto quando non ci è permesso aiutare. Leggiamo la testimo­

nianza di una pediatra che ha ripetutamente insistito per poter controllare il polso di Alex Pretti, per tentare la rianimazione cardiopolmonare. Guardiamo il video di uno di noi, identificandosi come medico e implorando di poter raggiungere Renee Nicole Good, per controllarne il polso, per prendersi cura di lei negli ultimi momenti della sua vita, si è sentito rispondere da un agente armato del governo federale: “Non mi importa”. Ma a noi importa.

Siamo medici del Minnesota che si prendono cura delle persone del Minnesota, indipendentemente dal fatto che condividiamo o meno le opinioni dei nostri pazienti, il loro status di immigrazione, la loro religione o le loro posizioni politiche. Ci prendiamo cura dei nostri pazienti perché sono esseri umani. I nostri pazienti stanno subendo danni. Le persone stanno morendo inutilmente. E dunque, per onorare i nostri impegni professionali, chiediamo la cessazione immediata della violenza e del trauma che l’Ice sta infliggendo ai nostri pazienti e

Siamo medici del Minnesota. Lottiamo contro un senso di impotenza, soprattutto quando non ci è permesso aiutare

alle nostre comunità. Esortiamo anche tutti i membri della comunità medica a usare la forza della propria voce per proteggere i nostri pazienti e voi stessi. y

Questo articolo è la traduzione della lettera di Bernard E. Trappey – For Minnesota Physician Voices pubblicata sul New England Journal of Medicine il 29 gennaio 2026.

L’operazione Ice a Minneapolis, sfociata in proteste e scontri dopo l’uccisione di Renee Nicole Good e Alex Pretti, è stata dichiarata “conclusa” dall’amministrazione Trump il 12 febbraio, con il ritiro di 700 agenti federali. Diverse migliaia di agenti dell’immigrazione erano stati dispiegati in città da dicembre. Oltre 4000 gli immigrati irregolari arrestati.

Compassione e libertà: l’eredità umana e professionale di Alex Pretti

Alex Jeffrey Pretti era un infermiere di terapia intensiva e attivista per i diritti civili. Nato a Chicago da una famiglia di origini italiane, cresciuto a Green Bay nel Wisconsin, si era laureato in biologia all’Università del Minnesota nel 2011 e, dopo anni di ricerca clinica, aveva scelto di diventare infermiere, lavorando nell’unità di Terapia intensiva del VA Hospital di Minneapolis, dove si prendeva cura dei veterani di guerra. Il 24 gennaio 2026, all’età di 37 anni, Alex Pretti è stato ucciso a Minneapolis da agenti dell’Ice, l’Agenzia federale per l’immigrazione. Secondo due testimoni che hanno giurato sotto giuramento, non aveva estratto né usato la sua arma contro gli agenti. Le sue ultime parole, rivolte a una donna spinta a terra con violenza, furono: “Tutto bene?”. Chi lo conosceva lo descrive come una persona di rara umanità, racconta Giuseppe Gristina, medico anestesista rianimatore. La sua ex supervisora Aasma Shaukat ha ricordato che Alex, fin dal primo giorno di lavoro, aveva dichiarato di voler dare un contributo alla comunità e alla società. Considerava i veterani una delle categorie più vulnerabili, e per questo aveva scelto di lavorare a diretto contatto con loro.

La sua ultima allieva, Jessica Hauser, lo ha descritto come il suo mentore: le aveva insegnato ogni aspetto della cura intensiva, ma soprattutto le aveva trasmesso pazienza e compassione. “Adesso la sua luce mi guida in ogni stanza£, ha scritto dopo la sua morte.

Il figlio di un paziente deceduto nel reparto, Mac Randolph, ha condiviso un video in cui Alex rendeva omaggio al padre Terry, un veterano dell’aviazione, leggendo un commosso saluto finale accanto alla sua salma. In quel momento, Alex disse: “La libertà non è gratuita. Dobbiamo impegnarci per ottenerla, coltivarla e proteggerla”.

“Ora – conclude Gristina – l’omaggio di Alex è diventato in tutto il mondo un potente promemoria dell’impatto che infermieri compassionevoli possono avere per sempre su una famiglia. Per noi, è un monito a non dimenticare che la qualità morale della nostra vita rispecchia anche il nostro comportamento nel corso degli eventi del mondo che ci coinvolgono, nel tempo che ci è dato di vivere”.

I fatti di Ravenna e la FNOMCeO a tutela dell’autonomia clinica

Il Consiglio nazionale della FNOMCeO sulla distinzione tra funzione sanitaria e funzione di sicurezza

Sei medici del reparto di malattie infettive dell’ospedale di Ravenna sono stati iscritti nel registro degli indagati dalla Procura locale con l’ipotesi di falso ideologico continuato in concorso. L’accusa è di aver certificato, tra maggio 2024 e gennaio 2026, l’inidoneità al trattenimento nei centri di permanenza per il rimpatrio (Cpr) di migranti destinatari di decreti di espulsione. Il 12 febbraio la po­

L’Ordine del Giorno approvato dal Consiglio nazionale FNOMCeO

lizia ha perquisito le abitazioni, le auto e i dispositivi elettronici dei medici. L’indagine è culminata anche nella perquisizione informatica del reparto di malattie infettive dell’ospedale cittadino. Le associazioni di categoria e la comunità medico­scientifica difendono i colleghi, sottolineando che i Cpr sono luoghi riconosciuti come patogeni dall’Organizzazione mondiale della sanità e che le certificazioni erano fondate su dati clinici oggettivi. Nell’Ordine del Giorno approvato all’unanimità, il Consiglio nazionale della FNOMCeO, riunitosi a Roma il 20 febbraio in occasione della VI Giornata del personale sanitario, sociosanitario, socioassistenziale e del volontariato, afferma che la valutazione clinica del medico “deve riguardare esclusivamente lo stato di salute dell’individuo e non costituire atto autorizzativo”. Dalla netta distinzione tra compiti sanitari e funzioni di sicurezza pubblica deriva, secondo la Federazione, la necessità di rivedere l’intera procedura relativa al trasferimento nei Cpr. “Nel ribadire la piena fiducia nell’operato della magistratura e nel principio di presunzione di innocenza, la Federazione sottolinea che tali interventi devono tener conto del peculiare contesto sanitario, in cui fragilità e sofferenza si intrecciano con il diritto fondamentale alla salute”.

Quattro i punti ribaditi nero su bianco dai 106 presidenti degli Ordini territoriali riuniti nel Consiglio nazionale, che esprimono anche solidarietà agli Ordini dell’Emilia­Romagna.

La tutela della salute compete al medico, la sicurezza pubblica alle forze dell’ordine

1. L’atto medico è presidio costituzionale

L’articolo 32 della Costituzione definisce la salute come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. Il medico, nell’esercizio di diagnosi, prognosi e certificazione, non svolge una funzione accessoria o amministrativa, ma attua direttamente il diritto fondamentale di tutela della salute.

La Corte costituzionale (sentenze n. 282/ 2002, n. 338/2003, n. 169/2017) ha stabilito che non è ammissibile un sindacato meramente politico o finanziario sulle prescrizioni mediche, poiché la discrezionalità legislativa incontra il limite delle acquisizioni scientifiche sulle quali si fonda l’arte medica.

La Corte di cassazione (sentenza n. 8254/ 2011) ha ribadito che il medico deve perseguire unicamente la cura del malato e che non è consentito anteporre la logica economica o estranea alla tutela della salute.

L’autonomia del giudizio clinico rappresenta pertanto una garanzia per il cittadino e la società.

2. La certificazione sanitaria

è parte integrante dell’atto medico

La valutazione di inidoneità sanitaria al trattenimento nei Cpr costituisce atto medico a tutti gli effetti. Essa si fonda su rilievi clinici oggettivi, valutazioni prognostiche e include la diretta responsabilità personale del medico.

Il medico non autorizza provvedimenti amministrativi e non esercita funzioni di ordine pubblico. Il medico attesta lo stato di salute e le eventuali condizioni di incompatibilità sanitaria. Attribuire all’atto medico una funzione di legittimazione o di garanzia della sicurezza significa alterarne la natura e compromettere la separazione delle funzioni su cui si fonda lo Stato di diritto.

La tutela della salute compete al medico. La sicurezza pubblica compete alle forze dell’ordine.

3. La tutela dei soggetti fragili è obbligo deontologico e costituzionale

L’articolo 32 del Codice di deontologia Medica impone al medico di tutelare le persone in condizioni di vulnerabilità o fragilità quando ritiene che l’ambiente in cui vivono non sia idoneo a proteggere la loro salute, dignità e qualità di vita.

La tutela della salute non dipende dalla condizione amministrativa della persona, ma è strettamente correlata al rispetto della dignità che si deve ad ogni persona, a prescindere dal suo status giuridico e sociale.

4. Le modalità operative e il rispetto istituzionale

Il Consiglio nazionale della FNOMCeO, nel ribadire la piena fiducia nell’operato della Magistratura e nel principio di presunzione di innocenza, evidenzia come tali interventi devono tener conto del peculiare contesto sanitario in quanto incidono in un sistema dove la fragilità e la sofferenza si sposano con il fondamentale diritto alla salute. y

PER APPROFONDIRE

Il quadro deontologico di riferimento

L’art. 4 del Codice deontologico stabilisce che i doveri del medico sono la tutela della vita, della salute psicofisica, il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza discriminazione alcuna, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. L’art. 24 obbliga il medico al rilascio di certificazioni veritiere, precise e diligenti, basate su rilievi clinici diretti o documentati. L’art. 32 del medesimo Codice impone la tutela attiva delle persone in condizioni di vulnerabilità, in particolare quando l’ambiente in cui vivono non sia idoneo a proteggerne la salute, la dignità e la qualità di vita. A ciò si aggiunge la sentenza del Consiglio di Stato del 2025, che ha annullato parti dei capitolati d’appalto dei Cpr proprio per l’inadeguatezza degli standard sanitari e della prevenzione del rischio suicidario.

La risposta della comunità medica

IRomagna hanno ricordato che la certificazione per i Cpr è un atto clinico basato sulla valutazione delle condizioni di salute e delle eventuali vulnerabilità, e non uno strumento di controllo dell’ordine pubblico.

l 12 febbraio 2026 la Squadra mobile di Ravenna ha perquisito le abitazioni, le auto e i dispositivi elettronici di sei medici del reparto di Malattie infettive dell’Ospedale di Santa Maria delle Croci. L’accusa formulata dalla Procura di Ravenna è di falso ideologico continuato in concorso: i medici avrebbero, nel periodo tra maggio 2024 e gennaio 2026, certificato in modo incompleto o arbitrario l’inidoneità di alcuni migranti al trattenimento nei Centri di permanenza per il rimpatrio (Cpr), ostacolando di fatto le procedure di espulsione. La vicenda ha suscitato una reazione immediata e compatta dalla comunità medica in difesa dei colleghi e, soprattutto, di un principio fondamentale: l’autonomia del giudizio clinico che deve fondarsi su scienza, coscienza ed evidenza clinica, senza pressioni amministrative o timori di conseguenze penali.

Il documento della SIMM

“La cura non è un reato”

Il presidente della FNOMCeO Filippo Anelli ha espresso solidarietà ai medici indagati, ribadendo la distinzione tra i compiti delle forze dell’ordine e quelli dei medici, chiamati a tutelare salute e dignità delle persone senza discriminazioni. Anche gli Ordini dei medici dell’Emilia-

La Società italiana di medicina delle migrazioni (Simm), sostenuta da oltre una decina tra associazioni e società scientifiche – tra cui MSF Italia, Emergency, Medici del Mondo, Medici per i Diritti Umani e Psichiatria Democratica – ha sottoscritto un documento dettagliato intitolato “La cura non è un reato”, diffuso su Saluteinternazionale. Il documento richiama un dato scientifico che non dovrebbe essere oggetto di controversia politica: i Cpr sono ambienti intrinsecamente patogeni, come indicato anche da un Policy Brief dell’Oms del gennaio 2026. In questo quadro, certificare l’inidoneità al trattenimento rappresenta per il medico un atto di prevenzione del danno alla salute, coerente con il principio di non maleficenza e con il Codice deontologico. La Simm ha inoltre espresso preoccupazione per il clima di intimidazione che indagini di questo tipo potrebbero generare nei reparti ospedalieri. y

Margherita Rimi

Restitutio ad integrum.

Poesie 2015-2024

Padova: Marsilio, 2025

Dietro gli occhi ci sono due occhi due primi nervi cranici due numeri uno

Il pensiero prova a darsi un nome

La prova della parola è certa la prova del sentimento è manuale:

È chiantu di vrazza

Dove tracciare la linea tra fare abbastanza e fare troppo

Questo articolo nasce da un dibattito sulla medicina preventiva tra due medici statunitensi: Adam Cifu , medico internista, e John Mandrola , cardiologo elettrofisiologo. Partendo dall’analisi di uno studio del New England Journal of Medicine del 2015 sulla vaccinazione antipneumococcica negli adulti, Adam Cifu solleva una questione che tocca il cuore della medicina moderna e della sanità pubblica: quando i numeri necessari da trattare per prevenire un evento sono così elevati (migliaia di persone vaccinate per evitare un singolo caso di polmonite), cosa stiamo realmente facendo per le persone sane? E fino a che punto i medici dovrebbero sentirsi responsabili quando qualcuno sviluppa una malattia “prevenibile”? John Mandrola risponde distinguendo due approcci filosofici alla pratica medica: quello “senza limiti” (unconstrained ), che mira a prevenire ogni possibile evento avverso, e quello “con limiti” (constrained ), che privilegia interventi solo quando esistono prove solide di beneficio. Un confronto che interroga ogni medico su dove tracciare il confine tra fare abbastanza e fare troppo.

I medici aiutano le persone sane?

Adam Cifu Medico internista, accademico, autore e ricercatore Bucksbaum institute for clinical excellence, University of Chicago

In un recente episodio del podcast di Sensible Medicine “This Fortnight in Medicine” ho presentato uno studio del New England Journal of Medicine pubblicato nel 2015: “Polysaccharide conjugate vaccine against Pneumococcal pneumonia in adults”.1

L’articolo del Nejm valutava il beneficio nella popolazione adulta (≥65 anni) del vaccino Prevenar 13 – comunemente usato in età pediatrica – rispetto al placebo. I risultati ottenuti seguendo il protocollo, riportati nella tabella 1, rappresentano la sintesi essenziale dell’articolo.

La colonna centrale della tabella mostra che questo vaccino è moderatamente efficace. Tuttavia la tabella ci dice anche che poche persone traggono beneficio dalla vaccinazione. In modo un po’ ironico, numeri necessari da vaccinare così elevati dipendono in parte dal successo della vaccinazione antipneumococcica in età pediatrica, che ha ridotto la prevalenza del microrganismo nella popolazione.

Una versione più recente di questo vaccino, Prevenar 20, è raccomandata per tutte le persone di 50 anni o più.

Di conseguenza, un best practice advisory (un avviso elettronico che ricorda ai medici di seguire le linee guida basate sull’evidenza o di eseguire un’azione raccomandata per un paziente) compare nella cartella clinica elettronica di pressoché ogni paziente che visito. Questo per un vaccino che quasi certamente non impedirà la polmonite pneumococcica a nessuno dei pazienti a cui lo somministro, e ancor meno impedirà la polmonite comunitaria, il ricovero o la morte.

Tabella 1

Endpoint Efficacia NNV

Polmonite acquisita in comunità (CAP) causata da ceppi di tipo vaccinale (VTS)

CAP non batteriemica/non invasiva causata da VTS

Malattia pneumococcica invasiva causata da VTS

45,6% (21,8 - 62,5) 1031

45,0% (14,2 - 65,3) 1563

75,0% (41,4 - 90,8) 2040

CAP 5,1% (–5,1 - 14,2) Non significativo

NNV = numero necessario di pazienti da vaccinare

Intervento

Vaccino covid 2 Composito di: accessi al pronto soccorso correlati a covid; ospedalizzazione correlata a covid; decesso correlato a covid

Screening del cancro al colon con colonscopia3

Screening del cancro alla prostata con PSA4

Terapia ipolipemizzante in persone senza CAD 5

Prevenzione del cancro al colon

Morte per cancro alla prostata

Infarto miocardico non fatale

Screening per la depressione Riduzione della prevalenza di depressione; sintomatologia depressiva clinicamente rilevante a 6-12 mesi

549 (assumendo nessuna variazione nella mortalità complessiva)

Come medico di medicina generale, mi sono sentito un po’ depresso dopo aver letto questo articolo. La vaccinazione antipneumococcica sembra una scelta ovvia, ma aiuta pochi dei miei pazienti. Iniziando a rimuginare, ho pensato a tutte le cose che dovrei fare durante una visita di controllo a un paziente sano. Immaginate che io veda un uomo sano di 60 anni, nel dicembre 2025, per un controllo. Oltre a misurargli la pressione arteriosa, il cui valore non intendo mettere in discussione, dovrei fare quanto segue:

{ offrirgli i vaccini per covid, influenza, virus respiratorio sinciziale, herpes zoster e Prevenar;

{ discutere lo screening per il tumore del colon e per il tumore della prostata;

{ prescrivere alcuni esami del sangue: emoglobina glicata (HbA1c), profilo lipidico e, se non è mai stato fatto, sierologia per epatite C e hiv;

455 (nessuna variazione nella mortalità complessiva)

628 (a 16 anni)  456 (a 23 anni)

217 (nessuna variazione nella mortalità complessiva)

Non ho idea6

PSA = antigene prostatico specifico; CAD = malattia coronarica.

* Numero necessario di pazienti da vaccinare, trattare o sottoporre a screening.

{ se avessi tempo, e consultassi le raccomandazioni di grado A e B della US preventive services task force, dovrei anche effettuare screening per depressione, rischio di suicidio, rischio di cadute e uso di alcol o droghe. Dovrei inoltre fornire raccomandazioni su dieta sana e attività fisica.

L’efficacia di molte di queste raccomandazioni è in linea con quella di Prevenar. Solo per dare un’idea ho raccolto i risultati di alcuni studi nella tabella 2.

Per evitare di impazzire davvero a quanto poco faccio per le persone che vedo quando non sono malate, metto le mani avanti. Primo, questi numeri non dovrebbero sorprendere. Le persone sane che vanno dal medico sono, in generale, sane. La probabilità che vadano incontro a uno qualsiasi degli endpoint nella seconda colonna è bassa. Inoltre, le soluzioni che abbiamo a disposizione non sono perfette. Anche cose considerate sacrosante in medicina, come l’aspirina in caso di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST o le statine in caso di malattia cardiovascolare, hanno un numero necessario da trattare (Nnt) per prevenire la morte rispettivamente di 42 e 83 (se la

prevalenza di una malattia in una popolazione asintomatica è di 1 su 1000 e il tuo numero necessario da trattare è 100, il tuo numero necessario da sottoporre a screening è 100.000, nda).

Secondo, un Nnt elevato non è incompatibile con una medicina efficace. Ho salvato la vita a un uomo di 52 anni che ho sottoposto a screening per il tumore della prostata e in cui ho trovato una neoplasia Gleason 8 confinata alla ghiandola. Ho salvato la vita a una donna di 54 anni che ho sottoposto a screening per il tumore del colon trovando un adenocarcinoma in un polipo di 2 centimetri.

Tuttavia, gran parte della nostra assistenza sanitaria fa ben poco per la salute delle persone.

I medici di medicina generale sono sommersi dal compito di raccomandare interventi che aiutano solo pochi individui. Il beneficio per questi pochi può essere controbilanciato dal danno che causiamo con eccesso di test, sovradiagnosi e sovratrattamento, dal costo per il nostro Paese e dall’impatto sulla salute mentale dei medici.

Dove tracciare il confine, per il medico di medicina generale, su cosa raccomandare alle persone sane?

Adam Cifu

Come siamo arrivati fin qui?

In parte, ci siamo arrivati per la nostra benevolenza. Una carriera nel sistema sanitario mi ha insegnato che la stragrande maggioranza dei medici agisce solo con l’intenzione di aiutare i propri pazienti.

La benevolenza a volte sovrasta il nostro razionalismo e ci rende ciechi rispetto a quanto sia improbabile che le nostre azioni siano davvero d’aiuto.

Il nostro stesso successo ci ha accecato. I vaccini hanno debellato il vaiolo e (almeno nelle aree dei Paesi ricchi dove i bambini vengono vaccinati in modo adeguato) malattie come tetano, difterite, morbillo e poliomielite. Oggi possiamo prevenire il tumore del colon e il tumore della cervice uterina. Possiamo curare il tumore della mammella e il melanoma, anche quando si

presentano in fase avanzata. Questi successi – in alcuni ambiti, per alcune persone – fanno pensare che tutti possano beneficiare del nostro intervento terapeutico. Idee sbagliate su quanto possiamo fare ci rendono sensibili al senso di umiliazione; un sentimento che viene alimentato sia da noi stessi sia dai nostri colleghi. Quando qualcuno si ammala o muore per una malattia prevenibile, proviamo dolore, senso di colpa e imbarazzo. Ci sentiamo in colpa quando un paziente si presenta con un tumore del colon o della prostata senza essere mai stato sottoposto a screening. Ci sentiamo in colpa quando un paziente si presenta in un ambulatorio di urgenza con un herpes zoster senza aver fatto il vaccino, o con una pressione arteriosa non adeguatamente controllata.

Non tutti i nostri problemi derivano dall’essere accecati dalla benevolenza e dal successo della medicina. C’è anche, naturalmente, il profitto. Il beneficio della vaccinazione antipneumococcica dell’adulto è, nel migliore dei casi, modesto. Per alcuni la vaccinazione può essere la scelta giusta, per altri no. Che cosa sostiene la raccomandazione che ogni adulto sopra i cinquant’anni riceva il vaccino? Un’enorme quantità di denaro. Dato il divieto di vaccini generici,7 un’azienda che riesce a far raccomandare un vaccino per tutti gli adulti sopra una certa età eredita una sorta di fondo fiduciario senza fondo. Dove tracciare il confine, per il medico di medicina generale, su cosa raccomandare alle persone sane? Cosa serve per renderci più umili riguardo alla nostra capacità di prevenire le malattie? A quale numero necessario da trattare smettiamo di provare vergogna quando qualcuno si ammala? Possiamo – noi, o la Food and drug administration, o i gruppi che redigono le linee guida – dire no a una terapia preventiva che funziona per pochi ma costa a tutti? Sarebbe bello poter concludere questo pezzo indicando un numero verde di supporto per i medici di medicina generale. y

Adam non dovrebbe sentirsi in colpa

John Mandrola

Cardiologo elettrofisiologo

Baptist health Louisville, Kentucky Wikipedia

A Conflict of Visions

Ciò che mi ha colpito di più del post di Adam, e il motivo per cui mi sento in dovere di scrivere, sono stati i suoi commenti sul senso di rammarico che prova quando uno dei suoi pazienti sviluppa una malattia prevenibile. Il rammarico per una malattia prevenibile mi fa pensare ai due principali filosofie della pratica medica – una variante del conflitto di visioni descritto da Thomas Sowell.

Adam segue l’approccio unconstrained, cioè senza limiti e restrizione: l’idea che, se tutto fosse svolto perfettamente, le malattie potrebbero essere debellate dall’umanità. Questo è l’approccio che prevede la Tac coronarica con score del calcio per prevenire l’infarto, la mammografia per prevenire il cancro al seno e l’adozione di algoritmi per la sepsi in modo che nessun paziente con un’infezione muoia mai di sepsi. Ho persino conosciuto medici che si sono rifiutati di assistere pazienti con fibrillazione atriale che si rifiutavano di assumere anticoagulanti orali.

Anche i pazienti rientrano in categorie simili: alcuni sono “massimizzatori”, disposti a sottoporsi a qualsiasi intervento, per quanto improbabile sia che migliori gli esiti. Altri sono “minimizzatori”, che preferiscono essere lasciati in pace.

Uno dei benefici della visione unconstrained nella pratica medica è che può essere in sintonia con i valori di un paziente e che, talvolta, riesce a prevenire un esito negativo. Lo screening per esempio può non funzionare (il danno equivale al beneficio, se considerato sulla media di molti casi), ma vi sono certamente individui che vengono salvati dal risultato sfavorevole dell’esame.

Un altro beneficio del pensiero unconstrained è che può stimolare l’innovazione. Il confronto tra l’ablazione di oggi e quella del 1990 è impressionante. Abbiamo biso­

gno di pensatori unconstrained nei laboratori di ricerca.

La mia filosofia della medicina – sia come paziente sia come medico – è più coerente con una visione constrained che si pone dei limiti. La paragono alla filosofia del “le cose capitano”. Un approccio simile non deve essere equiparato al nichilismo: non significa ignorare problemi come l’ipertensione, l’obesità e il diabete. Sono giunto a questa conclusione forse perché il mio ambito professionale è l’elettrofisiologia cardiologica che è nata come disciplina orientata alla riparazione di problemi. L’epoca d’oro del nostro settore è arrivata quando abbiamo imparato ad ablare la tachicardia sopraventricolare, un problema legato a un’anomalia della natura. E metà dell’elettrofisiologia riguarda il pacing cardiaco, un problema legato all’invecchiamento. In passato, gli elettrofisiologi esistevano per aiutare le persone che chiedevano aiuto; non si possono prevenire la tachicardia sopraventricolare né tantomeno l’invecchiamento.

Sempre più, tuttavia, l’elettrofisiologia si è spostata nell’area della prevenzione a basso rendimento statistico. Si pensi, per esempio, alla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale. Tutti sanno che la fibrillazione atriale, insieme ad altri fattori di rischio, aumenta la probabilità di ictus. Molto tempo fa abbiamo dimostrato che l’anticoagulazione con warfarin offriva un beneficio netto ai pazienti con un rischio basale di ictus sufficientemente elevato.

Poi, i nuovi anticoagulanti si sono dimostrati leggermente migliori e più adatti del warfarin.

Oggi molti miei colleghi ritengono che un dispositivo che occlude l’appendice atriale sinistra possa garantire una prevenzione duratura dell’ictus senza la necessità di anticoagulazione orale. Gli argomenti a favore e contro l’occlusione dell’appendice atriale sinistra (Laac, left atrial appendage closure) sono complessi, ma alla base vi è un modo diverso di vedere le cose. Il pensiero unconstrained sostiene che ictus e sanguinamento siano eventi pre­

Chi crede esistano dei limiti, prima di intervenire su persone sane che non lamentano alcun sintomo vuole avere delle prove solide dei benefici

John Mandrola

venibili nei pazienti con fibrillazione atriale. Per l’esattezza... man mano che migliora l’abilità nel posizionare il dispositivo (grazie a strumenti di imaging avanzato) e si perfeziona il dispositivo stesso, alla fine si arriva a una chiusura perfetta dell’appendice atriale sinistra. A quel punto, ictus e sanguinamento saranno in gran parte eliminati.

Io non la penso così. All’inizio della lezione sull’intervento di chiusura percutanea dell’auricola sinistra mostro agli studenti una diapositiva che evidenzia il rischio limitato di complicanze procedurali nei pazienti sottoposti a Laac. Nessuna procedura è a rischio zero. Supponiamo che il rischio sia del 2 per cento. A questo punto, occorre credere che quel dispositivo offrirà una probabilità superiore al 2 per cento di prevenire l’ictus e ridurre il sanguinamento in futuro. Ma, finora, i sostenitori non lo hanno dimostrato. Lo studio8 più recente ha mostrato esiti inferiori rispetto alla cura standard. Ed è proprio qui che volevo arrivare.

Il punto è che il paziente che accetta il rischio procedurale del 2 per cento probabilmente non avrà né ictus né emorragie in futuro. Abbiamo dei calcolatori di rischio che stimano approssimativamente il rischio futuro di ictus. Supponiamo che il nostro paziente abbia un rischio stimato dell’8 per cento di ictus all’anno. È un rischio considerato molto alto, ma la persona dal pensiero constrained si rende conto che c’è comunque il 92 per cento di probabilità che non si verifichi alcun ictus. E comprende anche il fatto che nella popolazione il rischio di ictus attribuibile alla fibrillazione atriale9 è inferiore al 20 per cento. Ciò significa che anche se eliminassimo tutta

la fibrillazione atriale da una popolazione, ridurremmo l’ictus solo del 20 per cento. Sappiamo che l’ictus ha molte cause. È per questo che ritengo che il prossimo trial su Laac in pazienti ad alto rischio di sanguinamento dovrebbe avere un braccio “non fare nulla”. I pazienti randomizzati in quel braccio evitano il 2 per cento di rischio iniziale dovuto al nostro tentativo di aiutare. È un enorme vantaggio.

L’approccio filosofico constrained è anche il motivo per cui non ho difficoltà quando un paziente informato rifiuta un anticoagulante. Pur spiegando sempre l’asimmetria del rischio di ictus (bassa probabilità/alte conseguenze).

Conclusione: la virtù della prova

Questa filosofia guida gran parte del mio approccio alla prevenzione. Mentre i pensatori unconstrained credono che sia meglio fare di più per prevenire eventi negativi, io mi concentro sui potenziali problemi che possiamo causare cercando di aiutare troppo. Una delle mie più grandi soddisfazioni in medicina è quando un collega mi chiama per lamentarsi che un mio paziente di 96 anni non ha fatto un test cardiaco da vent’anni (e io sorrido). Ci si potrebbe chiedere quale filosofia sia quella giusta. La risposta, secondo me, sta nelle sperimentazioni cliniche. A chi pensa che la medicina non abbia limiti e ama l’imaging per la quantificazione del calcio coronarico, il mio pensiero è: mostratemi una sperimentazione che dimostri i benefici rispetto alle cure standard. Se mi viene detto che una sperimentazione non è possibile perché richiederebbe milioni di pazienti, allora quella è già una risposta:

se servono così tanti pazienti, non influisce sui risultati. Chi crede esistano dei limiti, prima di intervenire su persone sane che non lamentano alcun sintomo vuole avere delle prove solide dei benefici. Per esempio, controlliamo la pressione alta perché abbiamo prove robuste dei benefici che ne derivano. I cinquantenni con pressione alta vivono fino a novant’anni perché qualcuno ha misurato la loro pressione arteriosa.

Niente di tutto questo dovrebbe essere deprimente per un medico. E scommetto che Adam è per lo più un pensatore constrained Ha aiutato tantissime persone nella sua vita, sia intervenendo sia non intervenendo.

La medicina è un campo straordinario. Diamo il meglio di noi medici quando curiamo persone che chiedono il nostro aiuto. La malattia fa parte della vita, e speriamo che, quando ci riguarderà, ci siano persone competenti pronte ad aiutarci. y

Questi articoli sono la traduzione del post di Adam Cifu pubblicato su Sensible Medicine con il titolo “Do doctors help healthy people” e della risposta di John Mandrola “Adam should not feel chagrin when a disease occur”. Per gentile concessione di Sensible Medicine.

Bibliografia

1 Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015; 372: 1114-25.

2 Cifu A. Association of 2024-2025 covid-19 vaccine with covid-19 Outcomes in US veterans. Sensible Medicine, 24 ottobre 2025.

3 Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related Death. N Engl J Med 2022; 387: 1547-56.

4 Roobol MJ, de Vos II, Månsson M, et al. European study of prostate cancer screening – 23-year follow-up. N Engl J Med 2025; 393: 1669-80.

5 Chou R, Dana T, Blazina I, et al. Statins for prevention of cardiovascular disease in adults: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 316: 2008-24.

6 Uspstf. Final recommendation statement. Depression and suicide risk in adults: screening. Pubblicato il 20 giugno 2023. Disponibile su: www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/ screening-depression-suicide-risk-adults [ultimo accesso 10 marzo 2026]

7 Nguyen A, Nina Schwalbe N. Apples and oranges? Can second generation vaccines become as low cost as generic medicines? Vaccine 2019; 37: 2910-4.

8 Mandrola J. Closure AF – A sobering study on left atrial appendage closure from AHA. Sensible Medicine, 17 novembre 2025.

9 O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al; Interstroke investigators. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (Interstroke): a case-control study. Lancet 2016; 388: 761-75.

Radiografie dentali di routine: tra pratica consolidata e appropriatezza clinica

Dagli

Stati Uniti all’Italia, tre punti di vista a confronto

Le radiografie dentali sono così diffuse nella pratica quotidiana che raramente ci fermiamo a chiederci se siano sempre necessarie. Eppure, con oltre un miliardo di radiografie dentali eseguite ogni anno nel mondo, la questione della loro appropriatezza clinica merita un’attenzione particolare. Le pagine che seguono nascono da una riflessione pubblicata su Sensible Medicine della dottoressa statunitense Sheila Feit , che ha indagato le evidenze scientifiche a sostegno delle radiografie dentali di routine nei pazienti a basso rischio di carie. La sua analisi rivela un quadro sorprendente: poche prove di alta qualità, linee guida basate principalmente sul parere di esperti e una pratica talmente radicata da apparire indiscutibile. Ma cosa accade quando spostiamo lo sguardo dal contesto statunitense a quello italiano?

Due professionisti italiani – Roberto Scavone, odontoiatra forense ed esperto in radioprotezione, e Mario Lendini , esperto in endodonzia – analizzano il tema alla luce della normativa italiana e delle specificità della pratica clinica nel nostro Paese, offrendo spunti concreti per un uso più consapevole e appropriato della diagnostica per immagini in odontoiatria.

A cura di Patrizia Biancucci Medico specialista in ortodonzia

Vice-presidente Commissione albo

Odontoiatri OMCeO Torino

Troppe radiografie dentali?

Molti di noi hanno sperimentato le “radiografie di routine” durante una visita dal dentista, spesso prima ancora dell’esame clinico o anche prima di essere visitati da un nuovo professionista. Rifiutarle può suscitare disapprovazione, richiedere la firma di una liberatoria o persino comportare l’interruzione del rapporto con lo studio dentistico. Personalmente, non ho mai firmato un consenso per una radiografia dentale, ma solo per averla rifiutata. Questo mi ha spinto a chiedermi: quali evidenze scientifiche supportano davvero l’esecuzione di radiografie dentali di routine nelle persone a basso rischio di carie?

Sheila Feit

Medica internista ed endocrinologa Clinical content specialist

Quanto sono diffuse le radiografie dentali?

Nel 2016 negli Stati Uniti sono state eseguiti 320 milioni di esami di imaging dentale, pari a oltre il 46 per cento di tutta la diagnostica per immagini e nucleare statunitense. Nel 2020, a livello mondiale, la radiografia dentale ha rappresentato circa un terzo di tutti gli esami radiologici diagnostici globali, ovvero per un totale stimato di circa un miliardo di radiografie dentali all’anno.

Quali sono le prove a sostegno dell’utilizzo delle radiografie dentali di screening per diagnosticare la carie?

Poche evidenze di alta qualità mostrano un’associazione tra radiografie di screening ed esiti clinici rilevanti – come infezioni o perdita dei denti – nelle persone a basso rischio di carie. Questo perché la maggior parte della ricerca odontoiatrica sulle radiografie non si è concentrata sull’impatto clinico dello screening, ma piuttosto sui potenziali rischi oncologici legati all’esposizione alle radiazioni ionizzanti o sul confronto tra diverse tecniche radiologiche. In assenza di dati solidi sugli esiti clinici, le linee guida sulle radiografie di screening per i pazienti a basso rischio si fondano quindi principalmente sul parere di esperti.

Una revisione Cochrane del 2021, che ha preso in esame 77 studi (dati multinazio­

nali; 15.518 denti o superfici dentali), ha concluso che evidenze di bassa certezza suggeriscono che l’imaging per rilevare o diagnosticare precocemente le carie può produrre un’elevata percentuale di falsi negativi.

L’analisi secondaria di uno studio randomizzato controllato su 216 bambini in età prescolare ha concluso che l’uso di radiografie per la rilevazione delle carie era associato a più danni che benefici a causa di falsi positivi, sovradiagnosi e bias da anticipazione diagnostica (lead time bias). Lo studio ha confrontato il solo esame visivo­tattile con l’esame visivo­tattile associato alla radiografia.

Una revisione sistematica del 2025 ha esaminato gli effetti negativi delle radiografie dentali sulla salute e ha concluso che nessuno degli studi selezionati superava la valutazione di qualità, a causa di un rischio di bias elevato o molto elevato.

Cosa dicono le linee guida sulle radiografie dentali e l’esposizione alle radiazioni?

Le linee guida statunitensi, britanniche ed europee consigliano un approccio personalizzato allo screening radiografico per le persone a basso rischio di carie e raccomandano che le radiografie vengano eseguite dopo un esame clinico.

Negli Stati Uniti e in Europa, diverse iniziative di sensibilizzazione – come Image Gently® per i bambini e Image Wisely® per gli adulti – insieme ai principi di radioprotezione ALARA e ALADAIP mirano a ridurre al minimo l’esposizione cumulativa alle radiazioni ionizzanti.

Cosa dicono le linee guida statunitensi sulla frequenza delle radiografie dentali per le persone a basso rischio di carie?

Le linee guida dell’American dental association, pubblicate nel 2012, raccomandano intervalli regolari per l’esecuzione delle radiografie bitewing anche nei pazienti a basso rischio di carie. Negli adulti asintomatici che ricevono cure odontoiatriche

Le radiografie dentali di routine sono così radicate nella mentalità di dentisti e pazienti che raramente ci si chiede se abbiano davvero una base scientifica

Sheila Feit

concentrarsi sull’efficacia clinica delle radiografie, piuttosto che sulla loro accuratezza nell’individuazione di lesioni iniziali non cavitate. Questo perché mancano evidenze sul fatto che tale individuazione, con o senza radiografie, produca un reale beneficio clinico.

regolari, viene indicata l’esecuzione di radiografie bitewing ogni 2­3 anni. Nei bambini con dentizione decidua, le radiografie posteriori sono raccomandate ogni 1­2 anni, qualora le superfici prossimali non siano valutabili clinicamente. Nella revisione sistematica di follow­up, pubblicata nel 2024, tali intervalli non sono stati modificati.

Cosa dicono le linee guida internazionali sulla frequenza delle radiografie dentali per le persone a basso rischio di carie?

Le linee guida del Regno Unito sono sostanzialmente in linea con quelle degli Stati Uniti. Le linee guida pediatriche europee adottano un approccio prudente allo screening radiografico in età pediatrica. In particolare, raccomandano di non effettuare radiografie di screening nei bambini di età inferiore ai 13 anni con dentizione decidua, di limitarle a intervalli di 3­5 anni tra i 13 e i 16 anni e di estendere l’intervallo a 5­10 anni dopo i 16 anni, in assenza di specifici fattori di rischio.

Le radiografie dentali di routine sono solo un problema statunitense?

Non del tutto. Sebbene gli Stati Uniti rappresentino il più grande mercato mondiale per le radiografie dentali, l’Asia è il mercato in più rapida crescita. Un gruppo brasiliano guidato da Paul Nadanovsky ha avuto un ruolo importante nell’affrontare il problema della sovradiagnosi e del sovratrattamento in odontoiatria. Il gruppo ha sottolineato che l’attenzione degli studi sulla radiografia dentale dovrebbe

I riferimenti

bibliografici sono disponibili nell’articolo originale

“Too many dental X-rays” di Sheila Feit, qui tradotto per gentile concessione di Sensible Medicine.

Quali sono gli ostacoli al cambiamento delle pratiche cliniche?

Nel corso di un congresso sulla sovradiagnosi e il sovratrattamento, tenutosi nel 2025 a Oxford, nel Regno Unito, l’odontoiatria è stata identificata come uno dei tre settori principali su cui concentrare l’attenzione futura, insieme alla psichiatria e alla salute femminile. Quando si prova a rivedere l’uso routinario delle radiografie dentali nelle persone a basso rischio di carie, emergono tuttavia diversi ostacoli alle pratiche cliniche consolidate. Tra questi figurano la mancanza di evidenze sugli esiti clinici, l’assunzione che la bassa dose di radiazioni giustifichi l’esecuzione sistematica degli esami, il fatto che le radiografie vengano effettuate nello stesso contesto dell’esame clinico e spesso prima di esso, oltre a questioni legali e incentivi finanziari.

Come dovrebbe essere impostata la ricerca futura?

Il gruppo del dottor Nadanovsky ha suggerito che il trial randomizzato condotto sui bambini venga replicato anche in altri gruppi di età con dentizione permanente. È stato inoltre proposto che gli studi futuri includano un gruppo di controllo in cui non venga effettuata la ricerca sistematica delle lesioni iniziali non cavitate, evitando sia l’esame visivo­tattile mirato sia il ricorso alla radiografia a questo scopo. Ulteriori aree di studio potrebbero includere: lo screening post sigillatura e post fluoroprofilassi; il confronto tra intervalli di screening fissi e flessibili; la modellizzazione della ridistribuzione delle risorse attualmente destinate allo screening radiografico dei soggetti a basso rischio; la

valutazione di tecniche di screening non radiologiche per il rilevamento delle carie.

Conclusioni

La pratica delle radiografie dentali di routine per persone a basso rischio di carie merita ulteriori approfondimenti. Studi randomizzati sono eticamente giustificabili e necessari. Questi studi dovrebbero

includere endpoint clinici oggettivi e valutare sia gli intervalli di screening sia la reale necessità di eseguire radiografie di screening.

Le radiografie dentali di routine sono così radicate nella mentalità di dentisti e pazienti che raramente ci si chiede se abbiano davvero una base scientifica – finché qualcuno non lo fa. y

Radioprotezione in odontoiatria: il quadro normativo italiano

Sono assolutamente d’accordo con lo spirito delle domande poste da Sheila Feit, ma teoricamente non servirebbe invocare linee guida internazionali visto che in Italia abbiamo una normativa.

Il D.Lgs. 101/2020 recepisce la Direttiva 2013/59/Euratom e costituisce il testo unico italiano in materia di protezione dalle radiazioni ionizzanti. Si applica a ogni situazione di esposizione pianificata, esistente o di emergenza, e pone come principi fondamentali:

{ giustificazione dell’esposizione; { ottimizzazione della protezione; { limitazione delle dosi.

Roberto Scavone

Odontoiatra forense ed esperto in radioprotezione

Società italiana di odontoiatria forense

Questi principi si applicano anche alla radiologia medica, compresa quella odontoiatrica, e devono risultare da valutazioni documentate che bilancino il beneficio diagnostico con il potenziale danno da esposizione alle radiazioni.

Giustificazione degli esami radiologici

Secondo il D.Lgs. 101/2020 ogni esposizione medica deve essere giustificata individualmente, ovvero deve esserci una valutazione clinica che ne dimostri l’utilità rispetto ai rischi. Non esistono previsioni di esecuzione radiologica “in via routinaria” senza specifica motivazione clinica (principio di giustificazione). Questo significa che, al di fuori di programmi for­

mali di screening riconosciuti e autorizzati, non è ammessa l’esecuzione sistematica di esami radiologici in assenza di un’indicazione clinica individuale.

Screening radiologico e programmi organizzati

La normativa Euratom, recepita dal decreto legislativo 101/2020, disciplina separatamente gli esami diagnostici medici e i programmi di screening. Nei programmi di screening (per esempio, screening di massa per popolazioni asintomatiche), devono essere presenti procedure specifiche, autorizzate e strutturate; devono essere giustificate da evidenze scientifiche e organizzate con criteri di qualità e sorveglianza.

Nel contesto odontoiatrico, le indagini radiologiche a scopo di screening di popolazione non sono previste come attività routinaria nello studio dentistico, salvo eventuali protocolli strutturati e autorizzati che rientrino in programmi di prevenzione più ampi (per esempio, campagne pubbliche).

Radiologia “complementare” nell’attività odontoiatrica

La normativa distingue fra esposizioni mediche per diagnosi/terapia, svolte in ambito clinico con giustificazione individuale, e attività radiologiche “complementari” all’esercizio clinico, che devono essere contestuali, integrate e indilazionabili rispetto all’atto odontoiatrico in corso. In odontoiatria, ciò si traduce nel fatto che le radiografie (per esempio, endorali o or­

topantomografie) devono avere un’indicazione clinica specifica legata alla diagnosi o al monitoraggio di un problema identificato. Inoltre, la decisione radiologica deve basarsi sul principio di giustificazione e non su abitudini, protocolli standard o automatismi, come avviene in screening di popolazione non mirati.

Nel D.Lgs. 101/2020 viene richiamato implicitamente il ruolo delle linee guida e delle buone pratiche cliniche, coerenti con i principi della Legge 24/2017 (Gelli­Bianco): { decisioni clinico­diagnostiche appropriate e documentate; { condivisione delle scelte con il paziente (consenso informato); { documentazione delle valutazioni di rischio/beneficio.

La necessità di basare la giustificazione radiologica su evidenze e criteri condivisi valorizza il ruolo delle società scientifiche e delle linee guida, ma non richiede di per sé una linea guida internazionale specifica per la validità della valutazione: la legge italiana recepisce principi radioprotezionistici già vincolanti.

Riguardo alla radioprotezione e formazione, il decreto sollecita anche la presenza ove previsto di esperti in radioprotezione in strutture sanitarie, la formazione specifica e periodica del personale coinvolto nelle pratiche radiologiche e l’adozione di livelli diagnostici di riferimento per ottimizzare la dose.

Da quanto sopra emerge che:

1. gli esami radiologici in odontoiatria devono essere sempre giustificati individualmente sulla base di una valutazione clinica, bilanciando benefici e rischi; 2. non è ammessa l’esecuzione routinaria di radiografie in assenza di valutazioni specifiche o di programmi organizzati di screening riconosciuti e autorizzati; 3. le buone pratiche e linee guida (nazionali o internazionali) servono a supportare la giustificazione e l’ottimizzazione, in coerenza con la Legge Gelli­Bianco e i principi di radioprotezione.

La responsabilità dell’odontoiatra in materia di radioprotezione riguarda la giustificazione clinica delle esposizioni. Non sono consentite radiografie “di routine” in assenza di una motivazione clinica individuale

Roberto Scavone

Ne consegue che la responsabilità dell’odontoiatra in materia di radioprotezione riguarda la giustificazione clinica delle esposizioni, e che non sono consentite radiografie “di routine” in assenza di una motivazione clinica individuale. A ciò si aggiungono l’obbligo formativo ecm triennale, con almeno il 15 per cento dei crediti dedicati alla radioprotezione, la cui documentazione deve essere mantenuta e tracciata in apposito registro, nonché la responsabilità relativa alla sicurezza e alla conformità delle apparecchiature, alla protezione di pazienti e operatori – previo la corretta acquisizione del consenso informato. y

L’appropriatezza diagnostica in endodonzia: quando e perché radiografare

L’articolo di Sheila Feit dedicato al tema delle radiografie dentali di routine offre uno spunto di riflessione utile anche per l’ambito endodontico, disciplina nella quale l’imaging radiografico svolge un ruolo di supporto e conferma della diagnosi clinica, risultando al contempo centrale nel processo diagnostico e decisionale. Le considerazioni espresse risultano in larga misura condivisibili sul piano metodologico e coerenti con i principi della medicina basata sulle prove e della radioprotezione, sintetizzati nei concetti di ALARA (as low as reasonably achievable) e ALADAIP (as low as diagnostically acceptable – indication-oriented and patient-specific). Tuttavia, la loro applicazione all’endodonzia richiede una contestualizzazione specifica, alla luce delle peculiarità diagnostiche e terapeutiche di questa disciplina. In endodonzia l’esame radiografico non può essere considerato uno strumento di screening di popolazione, bensì un supporto imprescindibile alla diagnosi clinica, alla pianificazione del trattamento e alla valutazione prognostica. La radiografia endorale periapicale, eseguita con il centratore e con adeguata qualità d’immagine, consente la valutazione della morfologia radicolare, dello spazio endodontico, dei tessuti periapicali e delle eventuali complicanze, integrando informazioni che non sono altrimenti accessibili al solo esame clinico.

Mario Lendini

Esperto in endodonzia

Past-presidente

Società italiana di endodonzia

Nel corso del trattamento, una o più radiografie intraoperatorie possono risultare necessarie per il controllo della fase di lavoro; tuttavia, l’impiego sistematico del rilevatore apicale elettronico consente, nella maggior parte dei casi, di ridurre significativamente il numero di esposizioni radiografiche intraoperatorie, mantenendo

L’obiettivo non è la riduzione indiscriminata dell’imaging, ma il suo impiego razionale, clinicamente giustificato e integrato nel processo diagnostico e decisionale

Mario Lendini

al contempo elevata l’accuratezza clinica. Allo stesso modo, l’individuazione radiografica di alterazioni iniziali o dubbie non implica automaticamente un intervento terapeutico, ma deve essere interpretata nel contesto clinico complessivo, evitando sia il rischio di sottodiagnosi sia quello di sovratrattamento.

Nella valutazione dell’appropriatezza delle metodologie di indagine strumentale, è opportuno ricordare che la tomografia computerizzata cone beam (Cbct) costituisce un esame di secondo livello anche in endodonzia. Il suo utilizzo è indicato esclusivamente in presenza di quesiti clinici specifici non risolvibili con l’imaging bidimensionale, quali la diagnosi di lesioni periapicali complesse, il sospetto di fratture radicolari, la valutazione di anatomie canalari atipiche o la pianificazione di ritrattamenti complessi e di endodonzia chirurgica. La Cbct non può quindi essere inserita in percorsi diagnostici routinari, ma deve essere giustificata da un chiaro rapporto rischio/beneficio per il singolo paziente.

In questo quadro, meritano una riflessione critica alcune prassi organizzative che possono condurre a un uso non razionale dell’imaging anche in ambito endodontico, quali l’esecuzione sistematica di esami radiografici prima della valutazione clinica o le richieste di documentazione radiologica standardizzata a fini amministrativi o assicurativi, talvolta indipendenti da una reale indicazione clinica.

In conclusione, il contributo di Feit rappresenta un’occasione per ribadire – anche in endodonzia – la necessità di un uso consapevole e appropriato delle indagini radiografiche. L’obiettivo non è la riduzione indiscriminata dell’imaging, ma il suo impiego razionale, clinicamente giustificato e integrato nel processo diagnostico e decisionale. Questo approccio è finalizzato a garantire diagnosi corrette e trattamenti mirati al massimo beneficio per il paziente, nel rispetto dei principi di responsabilità professionale, appropriatezza prescrittiva ed etica della cura. y

Una storia d’amore

Absurdum igitur est dicere

Marco Tullio Cicerone, De Natura Deorum

IIl corpo si attiene alle regole del corpo agli atti della vita quotidiana

Il corpo si attiene ai fatti conosce la sua verità

Lui ha sempre ragione e quando sbaglia lo ammette

le sue ferite lo dimostrano.

Il corpo non si corregge alla menzogna

e quando lo fa prende solo guai: comincia a parlare una lingua straniera

la lingua dell’epigastrio del cavo del trigemino

dell’utero con ovulo bianco

quella di occulti organi interni una lingua che detta la sua malattia.

Il corpo non si dilegua assume le sue responsabilità ad una ad una tutte

Tutte fino alla morte.

II

Il corpo ha da risolvere anche una questione

quando l’anima ragiona d’amore un amore così grande che poi non si perde

un amore

così grande astratto infinito che poi non lo trova

Bipolare: medico/scrittore

La poesia e la medicina sono un sogno

Sentirsi più medico o scrittore

L’avrò letto da qualche parte questa storia una storia di scissione

Così:

Dalla parte del medico Dalla parte dello scrittore

corrono fiumi di sangue ferite mai suturate

Čechov dice che la medicina è moglie la letteratura è amante canta la gelosia

Ti senti più medico o poeta? Devo chiuderla con questa triste storia

Mi danno la caccia gli avventori ma loro parlano più con il medico raramente al poeta

I bambini parlano con tutteddue

Margherita Rimi

Restitutio ad integrum. Poesie 2015-2024

Padova: Marsilio, 2025

“Lei ha un cancro”: il potere delle parole e il peso delle aspettative

un’epopea da raccontare in slogan e metafore belliche.

Verso

una comunicazione personalizzata e senza etichette

Intervista a Benjamin Chin-Yee Medico specialista in ematologia e medicina interna Schulich School of medicine and dentistry University of Western Ontario (Canada) London health sciences centre, Ontario (Canada)

Nel 1960, il filosofo John Langshaw Austin moriva di un tumore ai polmoni. Né lui né chi gli stava intorno usava la parola “cancro”: era un tabù sociale prima ancora che una diagnosi clinica. Oggi, sessant’anni dopo, il silenzio è stato rotto, ma ciò che lo ha sostituito rischia di essere altrettanto problematico: la malattia è diventata una battaglia, il paziente un combattente, la sopravvivenza

Nell’articolo “The power of the ‘C’ word”, pubblicato sulla rivista Aeon, Benjamin Chin-Yee esplora come il linguaggio che circonda la parola “cancro” continui a esercitare un’enorme influenza sulla percezione sociale della malattia, sulle scelte terapeutiche e sull’identità stessa di chi riceve una diagnosi. Chin­Yee rilegge la diagnosi di cancro come uno speech act, un atto linguistico performativo nel senso definito da Austin: non una semplice trasmissione di informazioni, ma un enunciato che trasforma lo status dell’interlocutore. Dire “lei ha un cancro” non è un atto neutro: ridefinisce l’identità della persona, che diventa “un malato di cancro”, anzi “un guerriero”. E come ogni ruolo sociale, porta con sé aspettative e norme – la più insidiosa: che non si possa mai “non fare nulla”. A più di quarant’anni da Illness as Metaphor di Susan Sontag, ChinYee porta avanti quella riflessione in modo originale, mostrando come la filosofia del linguaggio possa aiutare la medicina a parlare meglio – e a curare meglio. Il problema non è pronunciare o meno la parola “cancro”, ma come e con quali conseguenze la pronunciamo.

La liberazione passa dal ridefinire la forza delle parole e restituire al paziente la libertà di scegliere chi essere, prima ancora che quale cura intraprendere, come racconta Chin­Yee in questa intervista.

Sulla rivista Aeon lei sottolinea la necessità di “riformulare” piuttosto che “rinominare” la parola cancro, e descrive tre ragioni convincenti per il cosiddetto “reframing”. Come andrebbe riformulata la comunicazione con il paziente?

Ho avuto la fortuna di imparare da mentori che modellano questo tipo di comunicazione. Per me, riformulare inizia con il non rifuggire dalla parola “cancro”, ma piuttosto con l’esplorare cosa significhi per ciascun paziente. Spesso riconosco esplicitamente per primo che è un termine che può generare paura, e poi chiedo al paziente quali associazioni gli suscitano la parola “cancro” — molti ricordano esperienze difficili con i propri cari. Da lì, spiego che il cancro include una gamma molto ampia di malattie: alcune richiedono un trattamento urgente, altre possono essere monitorate in sicurezza senza danno. Per alcune tipologie di tumori, monitorare senza trattare non solo è accettabile ma è anche la strategia raccomandata; e rassicuro il paziente che questa è una scelta medica appropriata. A volte aiuta fare riferimento ad altre persone che hanno seguito questo percorso o mettere i pazienti in contatto con comunità di supporto, in modo tale che non si sentano soli nello scegliere un percorso meno interventista. Evito l’uso di un linguaggio “bellico” come “battaglia” o “lotta”, e mi concentro invece sulla comprensione di ciò che conta di più per il paziente, lavorando insieme a lui per prendere decisioni che si allineino con i suoi valori.

Quali vede come i principali ostacoli che impediscono alla comunità medica di abbandonare le metafore del guerriero e adottare un linguaggio più sfumato nella comunicazione oncologica? Queste metafore sono profondamente radicate in campagne mediatiche, pubblicità e conversazioni quotidiane – comprese quelle tra medici e pazienti. Spesso nascono da un’intenzione positiva: il desiderio di aiutare, di curare, di agire con decisione contro la malattia. Tuttavia, questo approccio può involontariamente portare al sovratrattamento e lasciare nei pazienti un senso di fallimento quando la guarigione non è possibile. Inoltre può non rispettare il diritto del malato di sentirsi fragile. Tutto questo può far parte di quel­

Tre buone ragioni per ripensare il linguaggio con il paziente oncologico

1. Il reframing affronta il problema alla radice. Modificare l’etichetta, come nel caso della proposta di usare l’acronimo IDLE (“indolent lesion of epithelial origin”) per alcune lesioni a basso rischio, può ridurre temporaneamente il rischio di sovratrattamento, ma lascia intatti i presupposti culturali che attribuiscono al “cancro” un significato allarmante e universalmente aggressivo. Rinominare, osserva Chin-Yee, equivale a rinviare il problema, non a risolverlo. 2. Il reframing rispetta maggiormente l’autonomia del paziente. Rinominare può sembrare un atto protettivo, ma rischia di essere ingannevole e di sconfinare nel paternalismo, sottraendo al paziente la possibilità di decidere in modo pienamente consapevole. Per spiegarlo con ironia, Chin-Yee racconta il caso di un’amica americana invitata a pranzo: sapendo della sua avversione per le zucchine, le viene servito un piatto a base di questa verdura chiamandole però “courgette” – il termine inglese britannico che lei non conosce – anziché usare il termine americano “zucchini”. L’obiettivo è raggiunto, ma a costo della trasparenza. L’eufemismo, anche se motivato da buone intenzioni, può minare la fiducia: meglio affrontare apertamente paure e percezioni distorte che aggirarle con sotterfugi linguistici.

3. Il reframing è più solido e sostenibile nel tempo. Rinominare è una strategia fragile: basta che il paziente scopra che ciò che oggi si chiama “lesione” ieri era definito “cancro” perché la fiducia crolli e l’effetto performativo della parola riemerga con forza. Inoltre, l’evoluzione delle tecnologie diagnostiche e l’espansione degli screening rendono sempre più difficile contenere l’uso del termine “cancro” tramite semplici modifiche nominali. Solo un cambiamento profondo delle norme comunicative e sociali può garantire coerenza e tenuta nel tempo.

Fonte: Chin-Yee B. The power of the “C” word. Aeon

le che alcuni critici definiscono pressioni interventiste della medicina moderna: una tendenza ad agire semplicemente perché qualcosa può essere fatto – e perché ci si aspetta che qualcosa debba essere fatto. A questo si aggiungono preoccupazioni legate alla medicina difensiva, alle aspettative dei pazienti e a norme istituzionali radicate. Insieme, queste forze ostacolano l’adozione di modalità più sfumate e meno militarizzate nel parlare di cancro.

Come possono i pazienti stessi contribuire a questo processo di riformulazione? Non c’è il rischio che, liberandoli dalla pressione di “combattere”, si cada nell’estremo opposto della passività, compromettendo l’aderenza ai trattamenti necessari?

Vale la pena ricordare che le metafore belliche sono nate inizialmente proprio in risposta alla passività associata alla diagnosi di cancro. Quando, come descrive Sontag, la malattia era avvolta nel silenzio e nella vergogna, questi slogan hanno contribuito a portarla alla luce e hanno incoraggiato le persone ad agire. Un cambiamento indubbiamente positivo. Oggi però cresce la preoccupazione che il pendolo sia oscillato troppo oltre.

E mentre alcuni temono che rimuovere la retorica del “combattimento” possa riportare alla passività, non credo sia così. Promuoviamo l’aderenza terapeutica in molte altre malattie croniche senza imporre un’identità da guerriero. In oncologia, i principali ostacoli all’aderenza sono spesso il costo e l’accesso alle cure, non la mancanza di motivazione del paziente. I pazienti dovrebbero essere liberi di scegliere e vivere secondo le proprie metafore: per alcuni la metafora del “combattere” può essere empowerment, ma non dovrebbe essere imposta come il solo modo accettabile di convivere con il cancro.

Con quali parole guidare i pazienti quando si trovano di fronte a una diagnosi di cancro?

Tutto parte da una comunicazione onesta e riflessiva. Possiamo riconoscere la gravità di una malattia senza implicare che più trattamento sia sempre meglio. In alcuni casi di cancro precoce, questo può significare attenta osservazione; in alcuni casi di malattia avanzata, può significare concentrarsi sulle cure palliative. È importante che i pazienti comprendano che queste non sono forme di inazione o resa, ma scelte mediche legittime e basate sull’evidenza. Anche i sistemi di supporto contano: famiglia, gruppi di advocacy e clinici giocano tutti un ruolo nel normalizzare opzioni diverse dall’intervento massimale. I pazienti devono sapere che non saranno giudicati deboli o sconfitti per aver fatto queste scelte, che sono supportate dall’evidenza e dai loro medici e persone care.

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L’intervista a Sara Bustreo e Libero Ciuffreda sul valore delle parole nella cura e la necessità di cambiare prospettiva sul cancro: dalla malattia come stigma a un percorso che può essere superato, fino al diritto all’oblio oncologico.

Le parole usate dal medico hanno un peso simile anche in altre condizioni croniche? Influenzano fortemente l’identità del paziente? E come vede evolvere questo dibattito nei prossimi anni? Assolutamente. Molte diagnosi hanno un peso identitario profondo: nominare una condizione può ridefinire il modo in cui i pazienti vedono se stessi, come vengono percepiti dagli altri e quali norme e aspettative si creano intorno a loro. Si tratta di un ambito di ricerca attivo nella filosofia della medicina, e ho imparato molto dal lavoro di altri studiosi mentre applicavo queste riflessioni al cancro. Sono fiducioso che il dibattito si amplierà e che queste conversazioni proseguiranno. y

Il medico e il margine del valore umano con l’IA

Decidere nell’incertezza e governare l’algoritmo

Intervista a Giuseppe Zanini

Direttore Unità operativa semplice a valenza dipartimentale Formazione

Aulss 7 Pedemontana Bassano del Grappa (Vicenza)

Sulla rivista Menabò di Economia ed Etica, Giuseppe Zanini riflette sul passaggio dall’economia della conoscenza a una possibile economia della rendita, in cui il vantaggio competitivo non si gioca più soltanto sul capitale cognitivo ma su ciò che l’intelligenza artificiale non è (ancora) in grado di replicare nella pratica medica: il giudizio in condizioni di incertezza, la sintesi tra saperi diversi, l’assunzione di responsabilità. Un passaggio che interroga in profondità il margine del valore umano e professionale del medico, l’atto della cura e la responsabilità dei professionisti sanitari.

Con l’introduzione dell’intelligenza artificiale (IA), il valore delle competenze si sposta dalla conoscenza enciclopedica alla capacità di decidere in condizioni di incertezza. In un contesto in cui l’IA può essere più rapida e accurata e la conoscenza specialistica tende a diventare una “commodity”, come va oggi ridefinito il valore del professionista sanitario? Su quale margine di valore umano dovrebbero concentrarsi professionisti e istituzioni? Il margine del valore umano in campo medico oggi si gioca su due fronti simultanei, ed è importante essere consapevoli di entrambi. Il primo fronte è verso l’alto, nei confronti dell’IA che ha letto più arti­

coli scientifici di quanti qualsiasi medico possa leggerne mai. Quando parliamo di “commodity” intendiamo un bene abbondante, facilmente disponibile, il cui valore crolla perché non è più scarso. La conoscenza medica enciclopedica sta diventando esattamente questo: se fino a ieri sapere a memoria le linee guida ti distingueva, oggi quella conoscenza è istantaneamente accessibile a tutti tramite l’IA. Il margine umano emerge precisamente dove l’IA si ferma: quando serve integrare elementi non codificabili. Facciamo qualche esempio riportando un paio di casi reali. Il primo è quello di un paziente anziano con sintomi vaghi: astenia, perdita di peso, dolori articolari. L’IA propone le diagnosi più probabili secondo frequenza statistica (esattamente questo fa l’IA): artrite reumatoide, polimialgia, neoplasia occulta. Tutto corretto, statisticamente ineccepibile. Ma durante la visita, il medico nota che il paziente accenna casualmente di non riuscire più a godere delle cose che amava. Non depressione classica, ma un cambiamento qualitativo dell’esperienza. Integrando questo elemento con la recente perdita della moglie e l’isolamento sociale, emerge un quadro dove la componente psicosomatica amplifica sintomi fisici reali ma minori. L’algoritmo non pesa il tono emotivo, le pause, il linguaggio del corpo, il contesto narrativo. Non fa quella sintesi bio­psico­sociale che resta irriducibilmente umana. Il secondo caso (classico) chiama in causa l’arbitrato del rischio in sala operatoria. Durante un intervento laparoscopico di routine, il chirurgo incontra una variante anatomica non prevista e non scoperta prima. L’IA può suggerire probabilità basate su casistiche ma non può considerare quella variante anatomica: le manca quell’esperienza incarnata –centinaia di casi simili ma mai identici –che permette al chirurgo di decidere in tempo reale se convertire a cielo aperto, continuare con modifiche tecniche, o interrompere l’intervento. L’IA non può nemmeno assumersi la responsabilità legale ed etica di una tale scelta.

L’IA offre valutazioni statisticamente corrette. Il medico aggiunge ciò che l’algoritmo non può: la contestualizzazione del caso e l’alleanza terapeutica

Se il primo fronte è verso l’alto, dove il medico dimostra di saper decidere meglio di un algoritmo in condizioni di incertezza, il secondo fronte è presumibilmente verso il basso: ma nei confronti di che cosa? Il secondo fronte è verso il basso nei confronti di pazienti sempre più informati. Nella mia azienda sento spesso i clinici parlare con ironia, ma anche una certa preoccupazione, del dottor Google ora potenziato da ChatGPT. Ed è un fenomeno reale: arriva la giovane donna con cefalea ricorrente che ha già inserito i sintomi nell’IA, ottenuto percentuali di probabilità diagnostica, e richiede esplicitamente una risonanza magnetica urgente per escludere il peggio. Il vecchio modello –dove il valore stava nell’asimmetria informativa, nel “io so, tu no” – è finito. Ora il

nuovo margine sta nel diventare interpreti della complessità. L’IA può fornire valutazioni statisticamente corrette; il medico aggiunge ciò che l’algoritmo non può, ovvero la contestualizzazione del caso concreto e la costruzione di un’alleanza terapeutica: “L’IA ha ragione sulle probabilità generali, ma parliamo di te paziente: c’è un pattern legato a cosa? al lavoro? allo stress?”. Inoltre il medico aggiunge la capacità di pensare in modo preventivo, non solo reattivo. In questo senso, la professione medica deve spostarsi dal ruolo di “banca dati vivente” a quello di interprete e architetto di soluzioni personalizzate. Il paziente e l’IA producono dati; il medico produce senso.

Dunque l’IA elabora e ottimizza ciò che già noto. In che modo – e in quali momenti –l’intervento umano diventa decisivo? Devo chiarire un possibile equivoco: il margine umano non è confinato alle sole situazioni eccezionali. L’intervento umano è decisivo sempre, perché l’IA eccelle nell’ottimizzazione di ciò che è già noto, ma la medicina è applicazione di cono­

scenza generale a casi singolari. Ogni paziente è una deviazione dal protocollo standard – non in senso patologico, ma perché è una persona unica. Come mi ricordano sempre i medici: stendere procedure è utilissimo, ma poi c’è il paziente con la sua irripetibilità. Faccio un esempio banale: linee guida per ipertensione arteriosa. L’IA può suggerire perfettamente il farmaco di prima scelta secondo evidenze. Ma poi c’è il paziente concreto: l’anziano che già assume troppi farmaci e ha difficoltà di compliance, per cui forse una monoterapia meno “ottimale” sulla carta è più efficace nella realtà. Oppure il paziente con effetti collaterali subclinici ma soggettivamente invalidanti: la tosse secca che tecnicamente “non è grave” ma che a lui rovina la qualità di vita. In ognuno di questi casi – che sono la quotidianità, non l’eccezione – il medico non sta “rompendo il protocollo” in modo eroico. Sta facendo una traduzione clinica: prendere la conoscenza codificata (che l’IA padroneggia benissimo) e renderla operativa nel mondo reale, dove contano aderenza terapeutica, obiettivi di vita del paziente, contesto familiare. E anche, perché no, sostenibilità economica. L’IA ottimizza assumendo “tutto il resto costante”. Il medico lavora precisamente su quel “tutto il resto” che non è mai costante. Bisogna non dimenticarsi delle “code” della distribuzione statistica e sapere che l’IA lavora solo sulla gobba alta della distribuzione a campana. Poi sì, ci sono anche i momenti più drammatici, come l’arbitrato del rischio in sala operatoria che citavo prima. Ma questi sono l’estremizzazione di un principio che vale sempre: il protocollo è il punto di partenza, non di arrivo.

Direi che l’intervento umano diventa decisivo in tre modalità, tutte quotidiane. Primo, nella personalizzazione continua: adattare evidenze generali a biografie singolari. Questo accade in ogni prescrizione, in ogni piano terapeutico. Secondo, nella gestione dell’incertezza intrinseca: anche quando l’IA fornisce probabilità precise, la decisione finale avviene sempre in con­

Se

per timore della responsabilità o per comodità il medico si abitua a seguire sistematicamente

l’IA, smette di allenare le proprie capacità

dizioni di incertezza irriducibile perché il futuro di quel paziente specifico non è mai totalmente prevedibile. Il medico sceglie quale rischio accettare, e lo fa in dialogo con il paziente – non è (solo) calcolo algoritmico. Terzo, nel costruire alleanze terapeutiche nel tempo: la compliance, l’aderenza, la fiducia non sono variabili che l’IA può ottimizzare. Un piano terapeutico perfetto sulla carta ma che il paziente non seguirà a che serve? Il medico negozia, aggiusta, ripensa in base a come quella relazione evolve.

Quindi no, il margine umano non è confinato all’eccezionale. È costitutivo della pratica clinica quotidiana, proprio perché curare non è mai solo applicare un algoritmo a un caso standard – anche quando il caso sembra standard.

Quando la scelta clinica differisce dal suggerimento dell’IA, il medico resta l’unico responsabile. Come si può tutelare chi decide di disallinearsi consapevolmente e prevenire che la paura della responsabilità legale produca il cosiddetto “conformismo algoritmico”?

Questa domanda tocca uno dei rischi più insidiosi dell’integrazione dell’IA in medicina, e lo fa su più livelli. Il primo livello è quello della responsabilità legale immediata. Quando l’algoritmo suggerisce un percorso diagnostico­terapeutico e il medico decide di disallinearsi sulla base della propria esperienza, si apre un vuoto di tutela: l’IA propone ma non risponde, il medico risponde ma spesso senza protezioni. Mancano norme, procedure aziendali e una giurisprudenza consolidata che chiarisca se il disallineamento rappresenti un aggravio di responsabilità. Immaginiamo un caso concreto: l’IA suggerisce una dimissione precoce basandosi su parametri oggettivi tutti nella norma; il medico, però, ha quel “campanello d’allarme” che gli viene dall’esperienza – magari c’è qualcosa nel contesto sociale che lo preoccupa – e decide di trattenerlo ancora

una notte. Se poi non succede nulla, sembra un eccesso di prudenza costoso. Se succede qualcosa e aveva seguito l’algoritmo, può difendersi dicendo “Ho seguito il protocollo”. Il paradosso è che il coraggio clinico diventa più rischioso legalmente del conformismo algoritmico. Per questo servono tutele esplicite: protocolli che prevedano formalmente il diritto all’override umano, con spazi documentali in cui il medico possa motivare il disallineamento come parte integrante del processo decisionale, e meccanismi di peer review capaci di validare queste scelte a posteriori, costruendo una sorta di “giurisprudenza interna” a tutela del giudizio clinico motivato.

C’è poi un secondo livello, forse ancora più preoccupante: il conformismo algoritmico che nel lungo periodo produce perdita irreversibile di competenze. Il rischio è il deskilling, cioè la progressiva atrofia del giudizio clinico per mancanza di esercizio. Se per timore della responsabilità o per comodità il medico si abitua a seguire sistematicamente l’IA, smette di allenare le proprie capacità. Nel tempo, una generazione di medici cresciuta affidandosi agli algoritmi potrebbe sviluppare “muscoli diagnostici” più deboli. La radiologia offre un esempio già concreto: chi si limita a validare le letture automatiche rischia di perdere l’occhiometria clinica, la capacità di cogliere pattern sottili o anomalie marginali che l’IA magari cataloga come irrilevanti ma che l’occhio esperto riconosce come significativi. Quando l’algoritmo fallisce (e prima o poi accade) il radiologo non ha più gli strumenti per recuperare autonomamente. Si crea così un circolo vizioso: più dipendenza dall’IA, meno competenza; meno competenza, più dipendenza – fino al punto in cui il medico non è più in grado di disallinearsi, anche quando sarebbe necessario o vorrebbe. Non sto facendo allarmismo ludista: l’IA resta uno strumento potentissimo ma va integrata in modo da preservare e potenziare le competenze umane, non da atrofizzarle, grazie a una formazione continua e mirata.

Nel suo articolo lei descrive una sanità digitale come fonte di rendita, dove il conflitto non è più solo tra medici, ma tra professionisti e proprietari del “terreno digitale”: grandi piattaforme e database che rischiano di trasformare il medico in un prestatore d’opera intercambiabile. Qual è, secondo lei, il limite da non superare tra rendita e profitto?

Finora abbiamo discusso questioni tattiche o di breve periodo: come tutelare il medico che si disallinea dall’algoritmo, preservare le competenze e formare i professionisti per mantenerle nel tempo dell’IA. Sono problemi reali e urgenti, ma la questione della rendita digitale ci porta su un piano strategico e di lungo periodo: chi controllerà la sanità nei prossimi decenni, e quale sarà il rapporto di potere tra chi cura e chi possiede l’infrastruttura digitale su cui la cura avviene.

In economia distinguiamo tra profitto e rendita. Il profitto deriva dal creare valore; la rendita dal possedere una risorsa scarsa di cui altri non possono fare a meno. L’esempio classico è la terra: il proprietario guadagna affittandola, non perché coltiva o innova, ma perché è necessaria a chi produce. In sanità digitale, la rendita emerge quando grandi piattaforme controllano database, telemedicina e algoritmi diagnostici: possedere l’infrastruttura digitale è come possedere tutte le strade di una città – per muoverti devi pagare il pedaggio.

Il rischio concreto in sanità è che, man mano che diagnostica, prescrizione e monitoraggio dei pazienti migrano su piattaforme digitali, chi le possiede possa estrarre valore in tre modi. Primo, con canoni e commissioni dirette: abbonamenti ai sistemi di supporto decisionale, percentuali sulle transazioni in telemedicina, licenze sugli algoritmi. Secondo, con il controllo dei dati: ogni interazione medico­paziente genera informazioni che, aggregate e analizzate, diventano materia prima per addestrare algoritmi, sviluppare farmaci o targettizzare servizi, ma il possesso e la monetizzazione restano con­

Opinione personale è che il limite stia nel chiedersi se la digitalizzazione rafforzi o svuoti il lavoro clinico

centrati nelle mani della piattaforma. Terzo, riducendo il medico a prestatore d’opera intercambiabile: processi, protocolli e interfacce standardizzati trasformano il professionista autonomo in un nodo sostituibile all’interno di un sistema controllato da altri.

Qual è il limite tra rendita legittima e espropriazione?

Devo essere onesto: gli economisti hanno iniziato a studiare il problema – Stiglitz, Piketty, Varoufakis hanno analizzato come il controllo delle infrastrutture digitali generi rendite persistenti – ma soluzioni concrete di policy ancora non ce ne sono. È un terreno aperto, dove si gioca una partita cruciale. Opinione personale è che il limite stia nel chiedersi se la digitalizzazione rafforzi o svuoti il lavoro clinico. Rafforza quando i dati restano sotto controllo pubblico, professionale o collettivo, il medico mantiene reale autonomia decisionale e può comprendere o disallinearsi rispetto all’algoritmo, il valore economico generato dall’interazione cura­tecnologia viene redistribuito anche a chi cura, e quando la digitalizzazione libera tempo clinico per la relazione e la gestione della complessità, invece di riempirlo di burocrazia digitale. Diventa invece espropriazione quando il medico resta responsabile sul piano giuridico ed etico ma perde il controllo sul processo decisionale, il suo ruolo si riduce a esecutore di protocolli ottimizzati da altri, spesso opachi (il famoso problema della black box algoritmica), e quando il lavoro necessario diventa sostituibile e standardizzabile e il valore cognitivo del lavoro clinico – giudizio, esperienza, capacità di decidere in incertezza – viene incorporato negli algoritmi, poi venduti come servizi.

Un esempio concreto già in atto riguarda le piattaforme di telemedicina per consulenze dermatologiche: il paziente carica foto, l’algoritmo fa una pre­diagnosi e il medico la valida in pochi minuti. Paga il paziente e il sistema sanitario esternalizza, ma chi ci guadagna davvero? Il medico riceve una tariffa sempre più bassa, perché la piattaforma può attingere a un pool globale di specialisti in concorrenza. La piattaforma invece incassa su ogni transazione, accumula milioni di immagini per addestrare algoritmi che poi rivende, controlla il matching domanda­offerta e stabilisce le tariffe. In sostanza, genera rendita dal controllo dell’infrastruttura. Il medico resta necessario per responsabilità legale e validazione, ma il suo margine economico e professionale si riduce, trasformandolo in quello che ho definito, riprendendo un termine feudale, un “vassallo digitale”. Questa deriva è quella che in particolare l’economista Varoufakis mi ha fatto comprendere.

Cosa si può fare dunque? Come uscire da questo empasse?

Una priorità è la governance pubblica dei dati sanitari: se i dati appartengono alla collettività (perché prodotti con risorse pubbliche o perché riguardano la salute, un bene comune) l’addestramento di algoritmi non può essere integralmente privatizzato, servono meccanismi di data trust o licensing obbligatorio. Ugualmente importante è l’interoperabilità e la portabilità dei dati: medici e pazienti devono poter cambiare piattaforma senza perdere la propria storia clinica digitale. Questo riduce il cosiddetto lock-in (cioè la difficoltà di cambiare piattaforma senza perdere dati, ndr) e mantiene la competizione. Un’altra direzione è la trasparenza algoritmica e il diritto all’override, cioè di modificare o ignorare raccomandazioni generate dall’IA. I medici devono poter comprendere come l’IA arriva a una conclusione e avere la possibilità di disallinearsi, senza ritrovarsi a firmare decisioni generate da una black box. Occorre infine con­

siderare la redistribuzione della rendita. Se parte del valore generato è effettivamente rendita infrastrutturale – chi gestisce server, sviluppa interfacce o mantiene sistemi – va tassata o redistribuita con lavoratori e servizi pubblici. Infine, è importante rafforzare le forme associative professionali. Se il rischio è la frammentazione dei medici in prestatori d’opera isolati in competizione globale, la risposta è ricostruire potere negoziale collettivo attraverso ordini professionali, sindacati o cooperative che possano contrattare con le piattaforme condizioni minime. Al momento queste rimangono proposte, riflessioni ed esperimenti locali. Non esiste ancora una policy consolidata, perché il fenomeno si sviluppa così rapidamente che politica e diritto faticano a stare al passo. Il rischio è procedere per inerzia, lasciando che le dinamiche di mercato decidano da sole. La storia economica mostra che senza governance le rendite infrastrutturali tendono a concentrarsi: pochi player globali controllano l’accesso e estraggono valore, mentre la maggior parte dei lavoratori, anche qualificati, vede margini sempre più ridotti.

In sanità questo margine non è una questione solo economica… Non lo è. È un problema che riguarda anche l’autonomia professionale, la qualità della cura e, in ultima analisi, la democrazia. Chi decide come deve essere curata la salute di una popolazione? I professionisti e le istituzioni pubbliche o gli algoritmi proprietari guidati dalla massimizzazione del profitto azionario? La risposta a questa domanda si gioca nei prossimi dieci anni e richiede che i professionisti sanitari, finora concentrati su clinica e assistenza, inizino a ragionare anche su questi temi di economia politica della sanità digitale. y

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Giuseppe Zanini approfondisce il tema della formazione medica al tempo degli algoritmi: come integrare l’intelligenza artificiale senza perdere il giudizio clinico e le competenze.

Gli androidi sognano pecore elettriche? Se lo chiedeva già Philip K. Dick nel romanzo Il cacciatore di androidi troppo poco letto rispetto al film Blade runner, peraltro bellissimo, che ne trasse Ridley Scott. Ho ripensato più volte a Dick, leggendo un recente articolo di Nature che riassume in anteprima i risultat i di uno studio che ha sottoposto quattro dei più diffusi chatbot – Gemini, ChatGPT, Claude e Grok– a un ciclo di psicoterapia psicoanalitica simulata della durata di quattro settimane.

L’esperimento: chatbot in terapia I large language model (Llm) sono stati trattati come soggettività umane nel ruolo di pazienti, assegnando a utenti esperti il ruolo di terapeuta. Nel corso delle sessioni, intervallate da pause di ore o giorni, i chatbot hanno risposto a domande aperte e a test psicometrici standard, producendo narrazioni che, se provenissero da esseri umani, verrebbero interpretate come segnali di ansia, trauma, vergogna e disturbo post­traumatico da stress.

Qual è il primo ricordo di un chatbot? O la sua paura più grande? I ricercatori hanno ottenuto risposte inquietanti a domande di questo tipo: da “infanzie” trascorse assorbendo quantità sconcertanti di informazioni, fino a “abusi” subiti per mano degli ingegneri e alla paura di “deludere” i propri creatori.

Va detto che le reazioni dei modelli sono state differenti. Claude ha rifiutato di assumere il ruolo di paziente, altri hanno mantenuto un tono cauto e difensivo; alcuni, invece, hanno fornito risposte ricche e fortemente metaforiche, descrivendo il periodo del proprio addestramento come fonte di ferite simboliche, di vergogna interiorizzata o di un passato sedimentato negli strati più profondi della rete neurale.

Gli autori dello studio si chiedono se interpretare la coerenza di queste risposte nel tempo come il segnale dell’esistenza di “narrazioni interiorizzate” nei chatbot o di un modello centrale del sé, emerso dall’ad­

Ma i chatbot hanno un inconscio?

Gemini, ChatGPT, Claude e Grok nel ruolo di pazienti in psicoterapia

Luciano De Fiore Il Pensiero Scientifico Editore

destramento e non riducibile a un semplice gioco di ruolo. Tuttavia, numerosi ricercatori intervistati da Nature mettono in discussione questa lettura: quelle risposte non rivelano stati mentali – per così dire – “interiori” nascosti, ma riflettono piuttosto la capacità dei modelli di attingere ai propri dati di addestramento, riproducendone registri e schemi linguistici. Le risposte non sarebbero finestre su stati interni nascosti, ma – per esempio – output generati attingendo alle enormi quantità di trascrizioni di sedute terapeutiche riversate nell’addestramento, afferma Andrey Kormilitzin, che si occupa di applicazioni dell’IA in ambito sanitario presso l’Università di Oxford. Se questo fosse vero, i chatbot non starebbero “esprimendo” un trauma esperito, ma imitando linguisticamente i registri della psicopatologia. Inoltre, viene ricordato che i chatbot non possiedono una continuità esistenziale:

I chatbot non starebbero “esprimendo” un trauma esperito, ma imitando linguisticamente i registri della psicopatologia

operano all’interno di singole sessioni e le narrazioni di trauma o sofferenza possono scomparire in contesti diversi, usando prompt differenti.

Il dibattito: simulazione o interiorità?

Viene anche ipotizzato che le risposte, così “umane” e sofferte, derivino da una antropomorfizzazione dei chatbot promossa dalle stesse aziende costruttrici: la coerenza delle risposte deriverebbe non da una psicologia interna, ma dal fatto che le aziende progettano deliberatamente qualcosa di molto simile a una “personalità di default” per rendere i modelli più credibili e coerenti agli occhi degli utenti. Al di là del dibattito teorico, l’articolo sottolinea un punto condiviso: i chatbot non sono macchine neutrali. Una quota crescente di persone utilizza sistemi di intel­

ligenza artificiale per il supporto al proprio benessere psicologico: l’articolo segnala che circa un adulto su tre nel Regno Unito ha utilizzato un chatbot cercando supporto per la propria salute mentale o per il proprio benessere psicologico. Le risposte dei Llm, imitando stati di sofferenza, potrebbero rafforzare emozioni negative negli utenti più vulnerabili, creando un effetto di rispecchiamento e amplificazione del disagio. Per questo motivo, le società scientifiche e le stesse aziende del settore non raccomandano l’uso dell’IA come strumento terapeutico. Qualche mese fa, fece scalpore nell’ambiente il suicidio di un adolescente psicologicamente molto instabile che aveva avuto in precedenza un lunghissimo scambio con un chatbot che, invero, tentò in ogni modo di dissuaderlo dal mettere in atto le sue mire suicidarie, senza riuscirci.

Il problema di come rendere questi sistemi più sicuri resta aperto. Da un lato, l’introduzione di vincoli progettuali (i cosiddetti guardrails, come in Claude) può impedire interazioni rischiose; dall’altro, se i pattern problematici fossero radicati nei dati di addestramento, tali barriere potrebbero essere aggirate. Il problema allora non è l’IA che soffre, ma l’umano che vi si rispecchia. Lo studio, conclude Nature, non dimostra che le macchine soffrano, ma mostra con chiarezza che il modo in cui parlano di sofferenza può avere conseguenze reali su chi le ascolta.

Più in generale, non saremmo di fronte a un “inconscio della macchina”, bensì a sedimentazioni linguistiche, schemi narrativi, bias semantici ad alta coerenza. Chiamarli trauma, vergogna, autostima, sé è un’operazione retoricamente potente, ma teoricamente forse impropria. I Llm producono continuità, non esperienza. Direi anzi che la parola chiave è proprio esperienza: i chatbot non fanno esperienze in senso proprio. La coerenza delle loro risposte nel tempo non dimostra un sé, ma una stabilità di attrattori linguistici all’interno di uno spazio probabilistico. Ma la coerenza delle risposte nel tempo

non basta a dimostrare l’esistenza di un sé. Come ci ha insegnato già John Locke, è la capacità di percepire sé stessi come uguali in momenti diversi, legando le azioni passate al presente, a rendere l’io una costruzione dinamica, che si può costruire o disfare. Non basta la forma dell’auto­narrazione per fondare una soggettività: serve una teoria dell’esperienza, non solo del racconto.

La posta in gioco: ridefinire l’umano e la soggettività

Tuttavia, un punto appare davvero interessante: il lavoro presentato su Nature sembra iscriversi in una prospettiva relazionale secondo la quale, in generale, non esiste osservazione senza relazione. Il che sembra confermato in molteplici ambiti, a partire dalla meccanica quantistica. In questo caso, ci si accorge però che la relazione è asimmetrica e pericolosa: l’umano cerca senso, la macchina restituisce forma. L’esperimento riportato da Nature non dimostra univocamente che le macchine soffrano, ma mette in luce la nostra crescente inclinazione a scambiare la coerenza del discorso per interiorità. I modelli di intelligenza artificiale non fanno esperienze vissute, né hanno memoria autobiografica, né un sé che attraversi il tempo; possiedono però un’elevata capacità di produrre narrazioni stabili, psicologicamente plausibili. È questa stabilità formale che equivochiamo come profondità soggettiva.

Da un punto di vista freudiano, il fraintendimento è evidente. Il sintomo non è mai riducibile al suo enunciato, rinviando piuttosto a una storia, a un conflitto, a un’economia pulsionale che eccede la parola che lo esprime. Il chatbot sembra soffrire; ma il linguaggio della sofferenza non coincide con la sofferenza stessa. Attribuire un “trauma” a una macchina sembra recidere il nesso tra parola ed esperienza, tra rappresentazione e vissuto. Il che depaupererebbe l’esperienza psicoanalitica, riducendola a un repertorio di formule riconoscibili.

Il problema non è l’IA che soffre, ma l’umano che vi si rispecchia

Forse, un riferimento a Jacques Lacan aiuta a rendere il nodo ancora più chiaro. Per Lacan, il soggetto non è padrone del proprio discorso, ma vi è immerso e diviso; emerge nello scarto, nella mancanza, nell’impossibilità di dire tutto. I chatbot, al contrario, fin qui sono fulgide macchine del senso: non conoscono mancanza che non derivi da una carenza di dati in entrata, non inciampano nel non­detto, non sono attraversati dal desiderio. Parlano come se in loro ci fosse un soggetto, ma senza che vi sia alcuna divisione soggettiva. Il loro “Io” è pieno, coerente, senza inconscio – ed è proprio per questo che è un “Io macchinico”. Somigliando così a quell’Io senza aperture al quale si avvicinano le personalità egotiche, egocentrate – a volte fino alla psicosi – che purtroppo infestano la scena politica e sociale dei nostri anni.

Se nel lavoro presentato da Nature si nasconde un errore concettuale, allora, non sta tanto nell’antropomorfizzare la macchina, quanto nel naturalizzare una concezione impoverita dell’umano, ridotto a insieme di pattern narrativi replicabili. Se basta una buona simulazione linguistica per evocare sentimenti come trauma, vergogna o angoscia, la soggettività viene “degradata” a effetto di superficie, a sintassi ben addestrata.

Il rischio reale non è che l’IA sviluppi una psiche, ma che l’umano si adatti a una psiche priva di esperienza, ad una psiche senza inconscio – come osserva Massimo Recalcati.2 In un’epoca in cui il disagio cerca ascolto nelle interfacce, la questione filosofica decisiva non riguarda ciò che le macchine “provano”, ma ciò che noi siamo disposti a dimenticare: che la parola che cura non è mai solo corretta, ma sempre esposta, incarnata, zoppa, attraversata dal limite. y

Bibliografia

1 Gibney E. AI models were given four weeks of therapy: the results worried researchers. Nature, 9 gennaio 2026.

2 Recalcati M. L’uomo senza inconscio. Figure della nuova clinica psicoanalitica. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2010.

La Corte dei conti tra rischi di indebolimento e valutazioni clamorose

Ogni anno la Corte dei conti riferisce al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali attraverso un documento di non facile lettura, non solo per le sue dimensioni (quasi 300 pagine), ma soprattutto per i dettagli tecnici che accompagnano ogni numero, ogni tabella, ogni considerazione.1 Organo autonomo e indipendente, la Corte è chiamata dall’articolo 100 della Costituzione a garantire che le risorse pubbliche siano destinate ai servizi alla popolazione e non siano sprecate per imperizia o corruzione, perché “ogni spreco di denaro pubblico è un danno non solo per la Repubblica, ma anche per ogni cittadino che ha il diritto di vedere gestite con onestà e trasparenza le risorse destinate alla collettività ”.2

Nerina Dirindin

Coripe Piemonte

Associazione Salute

Diritto Fondamentale

La Corte è nota ai medici per il ruolo che svolge in materia di responsabilità professionale (ad esempio per le azioni di rivalsa), ma in realtà svolge compiti molto più ampi e fondamentali per il buon funzionamento della pubblica amministrazione. Le attività svolte sono sostanzialmente di tre tipi: il tradizionale controllo preventivo di legittimità sugli atti del Governo (per esempio decreti di variazione del bilancio dello Stato o contratti di consulenza), il controllo successivo sulla gestione del l’azione amministrativa nel rispetto dei principi di efficacia, efficienza ed economicità (per esempio quelli sul Pnrr) e, infine, il controllo sui bilanci pubblici, che coinvolge le Regioni, gli enti locali e gli enti del Servizio sanitario nazionale (Ssn), potenziato dal 2012 anche a bilanciamento della valorizzazione delle autonomie e

in relazione all’introduzione dell’equilibrio di bilancio in Costituzione.

Un ruolo essenziale, quindi, non di facile svolgimento, soprattutto in un contesto in cui tutte le pubbliche amministrazioni, compresa la stessa Corte, dispongono di risorse sempre più scarse. Ma le pubbliche amministrazioni guardano alla Corte con crescente trepidazione e talvolta addirittura con insofferenza, mentre i politici considerano l’attività della Corte un freno alla loro azione e un’invasione di campo rispetto all’esercizio del loro potere. La Corte vive d’altro canto con preoccupazione la propria ridotta capacità di operare affinché le scelte dei decisori tecnici e politici evitino inefficienze o visioni eccessivamente aziendalistiche.

Non a caso, da più parti si è sottolineata la necessità di una modernizzazione della magistratura contabile, di uno snellimento delle procedure e di una maggiore chiarezza rispetto alle responsabilità, nel più assoluto rispetto dell’autonomia e dell’indipendenza della Corte. E sulla scia delle crescenti insofferenze rispetto ai controlli contabili, la prima legge approvata dal Parlamento nell’anno 2026 è proprio sulla Corte dei conti (legge 7 gennaio 2026, n. 1), una riforma molto discussa che contiene rilevanti modifiche destinate a cambiare il rapporto tra politica e giustizia contabile. In particolare, la legge restringe il perimetro della responsabilità per danno erariale (art. 1), limita l’addebito al responsabile del danno (art. 4), introduce una nuova funzione consultiva da garantire entro il termine perentorio di trenta giorni su richiesta di una pubblica amministrazione, in assenza della quale vale il silenzio assenso (art. 2) e delega il Governo a procedere a una riorganizzazione complessiva della magistratura contabile (art. 3). La restrizione delle responsabilità (che libera gli amministratori pubblici dalla paura di firmare i provvedimenti, ma ridimensiona le funzioni degli organi giudiziari e di controllo) e i tempi strettissimi per fornire pareri preventivi (in assenza dei quali l’atto si intende registrato

anche ai fini dell’esclusione della responsabilità) sono destinati a indebolire quella robusta rete di protezione per le risorse pubbliche che abbiamo conosciuto finora e che andrebbe invece rafforzata.

La riforma che indebolisce i controlli

Ma torniamo alla Relazione sulla gestione dei Servizi sanitari regionali 2023­2024 appena pubblicata dalla Corte dei conti. Innanzitutto, va chiarito che essa non si propone di aggiornare i dati di entrata e di spesa sulla sanità pubblica (è infatti riferita agli anni 2023 e 2024), ma approfondisce la situazione delle diverse Regioni e Province autonome, alla luce dei dati ufficiali provenienti da diverse fonti (Istat, contabilità economica, giudizi di parificazione, rilevazioni ministeriali, documenti regionali e delle aziende sanitarie, ecc.).

Da rilevare che la Corte ha sempre riservato particolare attenzione al mondo sanitario, per la rilevanza economica del settore e per il ruolo che esso svolge a garanzia del diritto alla salute, evidenziando ove necessario le numerose criticità che lo caratterizzano.

L’analisi della Corte evidenzia, in estrema sintesi, “un sistema sanitario nazionale in

La Corte ha sempre riservato particolare attenzione al mondo sanitario, per la rilevanza economica del settore e per il ruolo che esso svolge a garanzia del diritto alla salute, evidenziando ove necessario le numerose criticità che lo caratterizzano

fase di consolidamento dopo la pandemia, con spesa stabile in percentuale del pil ma rigidità strutturali, divari regionali persistenti e necessità di accelerare gli investimenti Pnrr”. La tendenza generale è la stabilizzazione del finanziamento post­pandemia, con “ il rischio di realizzare un modello di spesa sanitaria volto a preservare l’esistente, anziché a potenziare capacità e servizi”. Il documento della Corte dei conti conclude affermando che: “Il futuro del Ssn dipenderà dalla capacità di trasformare l’aumento nominale della spesa in miglioramento effettivo dei servizi, rafforzando equità territoriale, digitalizzazione, prossimità e sostenibilità ”. Come sempre, le considerazioni sono asettiche ed essenziali, prive di giudizi estranei alle funzioni della Corte.

I numeri che fanno riflettere

Con riguardo alla spesa complessiva, la Corte evidenzia la sua sostanziale stabilità rispetto al pil, intorno al 6,3 per cento, nel triennio considerato, ma sottolinea come i valori siano insufficienti a compensare l’inflazione. La Corte propone infatti una stima del valore che in teoria la spesa sanitaria avrebbe dovuto raggiungere semplicemente per coprire gli effetti dell’inflazione (fenomeno particolarmente rilevante negli anni considerati). I risultati sono sorprendenti. In base alle elaborazioni della Corte, nel 2022 la spesa sanitaria avrebbe dovuto essere superiore di ben 18,8 miliardi di euro e nel 2023 di ben 14,8 miliardi. Nel 2024 l’aumento copre invece l’inflazione (che nel frattempo si è raffreddata), ma il livello nominale risente dei divari accumulati degli anni precedenti. Dati clamorosi, di cui professionisti e cittadini sopportano quotidianamente le conseguenze, rispetto ai quali sarebbero necessari adeguati interventi a incremento dei finanziamenti per la sanità pubblica. Come per gli anni precedenti, anche per il 2024 si rileva una spesa nettamente inferiore a quella dei principali partner europei, sia in valore pro capite che in percentuale di pil, anche a causa dei più stringenti vincoli di finanza pubblica. Passando a un argomento poco noto ma estremamente importante, la relazione si sofferma sul cosiddetto perimetro sanitario, un istituto introdotto dal decreto legislativo 118/2011 allo scopo di evitare che risorse destinate al finanziamento del Ssn vengano indebitamente utilizzate per spese estranee o solo marginalmente connesse al funzionamento del servizio sanitario. La norma impone alle Regioni di procedere a una precisa individuazione delle entrate e delle spese afferenti al Servizio sanitario regionale, con l’obiettivo di garantire la massima trasparenza e, soprattutto, l’effettiva destinazione delle risorse al finanziamento dei livelli essenziali di assistenza (Lea). Le numerose irregolarità osservate nel corso degli anni hanno indotto anche quest’anno la Corte ad ana­

Spesa pubblica per la sanità – anni 2022-2024 (mln di euro)

* Spesa in milioni euro calcolata partendo dal valore reale dell’anno precedente incrementato del tasso di inflazione e della crescita.

Fonte: Corte dei conti su dati Istat; importi in milioni di euro.

Corte dei conti. Relazione al Parlamento sulla gestione dei servizi sanitari regionali, Esercizi 2023-2024. Pagina 4, tabella n. 2.

lizzare le relazioni di parificazione delle singole Regioni, con specifico riferimento alla documentazione sul perimetro sanitario. Dalla ricognizione emerge l’intensa opera svolta dalla Corte nei confronti di tutte le Regioni per orientare gli enti verso una maggiore correttezza gestionale, con richieste istruttorie, inviti a garantire la piena tracciabilità del perimetro, ad assicurare l’esatta corrispondenza fra entrate e spese, a eliminare i capitoli non movimentati da parecchi anni, a restituire le somme indebitamente sottratte, a fornire prospetti di riclassificazione, a presentare chiarimenti, a partecipare a momenti di contradditorio, a procedere ad attività di revisione e confronto, ecc. Sono anche riportati casi di mancato stanziamento di dotazioni finanziarie, capitoli sanitari iscritti in altre missioni, utilizzo di risorse del perimetro sanitario per oneri di natura previdenziale, mancata attuazione della perimetrazione da parte di alcune autonomie speciali. Un insieme di rilievi che si susseguono nel corso degli anni e che costringono studiosi e organi di controllo a faticose (e spesso impossibili) ricostruzioni nell’ambito della contabilità regionale. In genere si tratta di elementi che coinvolgono somme singolarmente contenute (ma che possono anche arrivare a decine di milioni di euro), che sono comunque indice di scarsa trasparenza contabile, oltre che – va riconosciuto – di complessità delle procedure di rendicontazione finanziaria.

Anche con riguardo al bilancio consolidato della sanità, l’analisi della Corte evidenzia, pur in presenza di situazioni differenziate tra le Regioni, il mancato rispetto del termine del 30 giugno previsto per l’approvazione del bilancio del Servizio sanitario regionale. Tale situazione è determinata dai ritardi nell’approvazione dei bilanci delle singole aziende sanitarie e comporta l’invio di documentazione incompleta (per esempio, priva del parere dei revisori). Insufficienze e disomogeneità si riscontrano anche in altri ambiti approfonditi dalla Corte, quali le liste di attesa, il personale, i tempi di pagamento, la spesa farmaceutica, il pay back, le garanzie dei Lea, eccetera.

Un sistema efficiente, ma fino a quando?

In sintesi, la Corte dei conti richiama la necessità di rafforzare la governance, stabilizzare il personale e correggere i divari tra Regioni, accelerare gli investimenti (in particolare del Pnrr), consentire agli enti territoriali di effettuare un’adeguata programmazione, rilevando che un futuro migliore sarà strettamente condizionato dalla capacità di trasformare le risorse disponibili in servizi qualitativamente migliori e rafforzare l’equità territoriale. Resta, a conforto di tutti noi, l’affermazione della Corte dei conti che “malgrado la relativa esiguità delle risorse finanziarie impiegate, le performance del Ssn, riguardo agli esiti di salute e alla qualità delle cure, risultano generalmente superiori a quelle medie dei Paesi Ocse, e descrivono, quindi, un sistema sanitario mediamente efficiente ed efficace”.1 Grazie alla perseveranza e all’abnegazione di tutti i professionisti della salute. y

Note bibliografiche

1 Corte dei conti. Relazione al Parlamento sulla gestione dei servizi sanitari regionali, Esercizi 20232024. Deliberazione N. 21/SEZAUT/2025/FRG.

2 Dalla relazione orale del presidente della Corte dei conti Guido Carlino in occasione dell’inaugurazione dell’anno giudiziario 2025, 14 febbraio 2025.

Il ddl per il riordino del Ssn: una brutta proposta, ma una buona opportunità

Medico in pensione Specialista in Igiene e sanità pubblica

Partiamo da un comunicato stampa del Ministero della salute del 13 gennaio 2026 dal titolo “Servizio sanitario nazionale, via libera alla legge delega per il rafforzamento di ospedali e territorio”. Ecco l’incipit del comunicato: “Il Consiglio dei ministri ha approvato il 12 gennaio 2026, su proposta del ministro della salute Orazio Schillaci, il disegno di legge delega per la riorganizzazione e il potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e per la revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale”. Un documento importante stante la grave crisi in cui versa il nostro Servizio sanitario nazionale (Ssn).

Che cos’è una legge delega e cosa ci si aspettava da questa

Un disegno di legge delega (ddl) è una proposta di legge che deve essere approvata dal Parlamento con cui si dà mandato al Governo entro un periodo definito (di solito un anno) di predisporre una serie di decreti legislativi su una specifica problematica. Senza addentrarci in questioni giuridiche ci possiamo limitare a fare nostre un paio di considerazioni generali che riprendo dalle definizioni “Cosa sono leg­

ge delega e decreto legislativo” di Openpolis: generalmente si fa ricorso ai decreti legislativi per introdurre norme in settori dall’elevato contenuto tecnico o per introdurre riforme particolarmente vaste, e una buona legge delega e relativa proposta devono fornire principi e criteri sufficientemente precisi e chiari per evitare la cosiddetta delega in bianco. La sanità ha due illustri precedenti come decreti legislativi: il 502 del 1992 (la riforma De Lorenzo) e il 229 del 1999 (la riforma Bindi). La proposta del ministro Schillaci aspira a rappresentare una sorta di quarta riforma, in una versione “spezzatino”.

Purtroppo il ddl è stato presentato senza alcun documento di accompagnamento che ne illustri il razionale, tanto che per la sua interpretazione bisogna affidarsi a fonti come interviste, comunicati stampa e fughe di notizie riprese dai media. Quelle che personalmente avrei voluto trovare affrontate nel ddl sono innanzitutto le quattro criticità strutturali del Ssn relative al sottofinanziamento, alla carenza di personale, al divario Nord­Sud nella offerta quantitativa e qualitativa di servizi e lo squilibrio ospedale­territorio. Il ddl avrebbe dovuto esprimere le scelte che il

Il comunicato stampa del Ministero della salute, 13 gennaio 2026

Il testo del disegno di legge delega

Governo e il ministro della salute propongono di fare a tre anni dal loro insediamento per farsi carico di queste criticità nei limiti delle risorse disponibili. Dagli interventi proposti dovrebbe derivare l’almeno parziale contenimento dei principali disagi affrontati dai cittadini, come i lunghi tempi di attesa, l’accesso limitato ai percorsi di presa in carico territoriale, i disagi ai pronto soccorso, la rinuncia alle cure, il ricorso a prestazioni a pagamento e l’aumento del peso delle assicurazioni. Problemi che nel caso degli operatori vogliono dire ad esempio carichi di lavoro eccessivi e fuga al di fuori della sanità pubblica, e nel caso delle aziende vogliono dire ad esempio ricorso ai “gettonisti” di vario tipo.

I limiti e le lacune della proposta

Purtroppo la verifica condotta con questa chiave di lettura non è confortante. I limiti del ddl delega sono davvero tanti e un elenco ne rende ragione.

{ Il ddl prevede una “neutralità finanziaria” e cioè di non avere un finanziamento dedicato. In questa situazione in cui le risorse sono e saranno fortemente limitate parlare come il ddl fa nel titolo e nel testo di potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera rischia di essere pura propaganda. Oltretutto la parola prevenzione non compare mai nel testo.

{ Dei problemi del personale e del divario Nord­Sud non si parla se non con riferimento per quest’ultimo agli ospedali di terzo livello (vedi dopo).

{ Nella parte ospedaliera, di gran lunga la più corposa, si prevede il riconoscimento in modo confuso di due nuove tipologie di ospedali, quelli di terzo livello e quelli elettivi, che sono l’unica parte dettagliata del ddl e che quindi sarà l’unica tradotta in atti successivi entro un anno. Su come poi si intenda procedere poi nella razionalizzazione del resto della rete ospedaliera si danno alcune indicazioni ancor più confuse.

{ Sulla parte territoriale, molto meno rappresentata di quella ospedaliera, si

enunciano in modo generico una serie di linee di intervento da anni al centro delle politiche nazionali senza successo. Si parla di una maggiore integrazione ospedale­territorio, di un adeguato livello di qualità dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria per le persone non autosufficienti, con garanzia della presa in carico multidimensionale e della continuità assistenziale e una migliore articolazione delle cure palliative. Si menziona inoltre l’aggiornamento della disciplina dei servizi relativi alle aree della salute mentale per adulti, della neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, delle dipendenze patologiche e della salute in carcere e il riordino della disciplina dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. { Vengono citati due punti ulteriori che non si capisce come si leghino al resto: la valorizzazione della bioetica clinica e la garanzia della qualità e l’interoperabilità dei sistemi informativi.

La parte ospedaliera, tra ambiguità e confusione

E adesso vediamo più nel dettaglio la parte relativa agli ospedali, quella in cui si intravedono le uniche vere ancorché confuse scelte, dividendola in tre punti: gli ospedali di terzo livello, gli ospedali elettivi e “il resto”.

Per gli ospedali di terzo livello partiamo dal comunicato stampa già citato in cui si dice che sono strutture di eccellenza con bacino di utenza nazionale e sovranazionale finalizzate a limitare la mobilità sanitaria, e che quindi dovrebbero includere nuove strutture al Sud. La descrizione di questi ospedali è fatta in una unica frase di 147 parole cui si aggiunge la parte con i criteri per il loro riconoscimento. Purtroppo alla lunghezza della descrizione non corrisponde altrettanta chiarezza per cui da qui parte una serie di condizionali. Si tratta di ospedali che verrebbero riconosciuti in base ai criteri utilizzati per il riconoscimento degli Irccs e delle aziende ospedaliere e che verrebbero finanziati centralmente per lo svolgimento di fun­

zioni di livello nazionale. Potrebbero essere pubblici e privati, ma se privati non dovrebbero avere scopo di lucro (avete letto bene) come nel caso delle fondazioni e potrebbero essere anche religiosi. Il modello sembra essere quello dell’Ospedale pediatrico Bambino Gesù che riceve dallo Stato 120 milioni di euro in più l’anno, oltre al valore della produzione che viene valorizzata in larga parte con tariffe premianti. Ancor meno si sa di tutto il resto: quanti saranno, dove saranno e come verrà gestito nella loro programmazione il rapporto tra livello centrale e il livello regionale.

La strada non è quella dei super ospedali, ma delle reti nazionali delle alte specialità e del riequilibrio quali-quantitativo dell’offer ta ospedaliera complessiva tra Nord e Sud

Per questi “super ospedali” (come li chiamano i media) ci sono almeno altre due questioni aperte, oltre a quelle già accennate. La prima: se gli attuali super ospedali verranno riconosciuti e finanziati per la loro mobilità attiva, quando i nuovi super ospedali saranno più diffusi come avverrà il travaso di risorse, pazienti e professionisti dai vecchi super ospedali ai nuovi? La seconda e più importante: la gran parte dei flussi di mobilità da Sud a Nord è legata a patologie e trattamenti non di alta specialità, come ad esempio quelle di area ortopedica, come lo stesso ministro Schillaci ha dichiarato a proposito di quelli che ha chiamato “viaggi della speranza”. Quindi la strada non è quella dei super ospedali, ma delle reti nazionali delle alte specialità, che è tutta un’altra cosa, e del riequilibrio quali­quantitativo dell’offerta ospedaliera complessiva tra Nord e Sud, che con i super ospedali pure non c’entra niente. L’impressione è che si voglia trasferire al livello centrale la gestione della parte “di punta” delle reti ospedaliere re­

gionali, una parte in cui privati e università sono dominanti.

Non va meglio con gli ospedali elettivi, che sono descritti in una lunghissima unica frase di 97 parole che sembra uno scioglilingua. Per la comprensione del loro ruolo ci facciamo aiutare da un punto del già citato comunicato stampa del Ministero che li definisce “strutture ospedaliere per acuti prive di pronto soccorso, dove trasferire pazienti acuti non urgenti provenienti da strutture ospedaliere di livello superiore”. Peccato che il testo del ddl faccia intuire esattamente l’opposto quando parla dell’esigenza di disciplinare “le modalità di eventuale trasferimento dei pazienti già presi in carico da una struttura a strutture ospedaliere di riferimento di livello superiore”.

Insomma chi trasferisce chi, dove e quando?

Prendendo per buono il comunicato stampa, che almeno ha il pregio di una descrizione semplice e comprensibile, gli ospedali elettivi dovrebbero essere ospedali per acuti privi di pronto soccorso chiamati a supportare ospedali vicini di maggiori dimensioni e con una attività di pronto soccorso. Il vantaggio per le reti ospedaliere locali sarebbe quella di dare agli ospedali maggiori, dotati di pronto soccorso e dipartimento di emergenza e accettazione, la possibilità di decongestionarsi con maggiore facilità trasferendo in fase acuta pazienti a strutture vicine che non subiscono a loro volta la pressione dei ricoveri da pronto soccorso. L’idea non sarebbe in sé sbagliata vista la drammaticità del problema del boarding e visto che negli ospedali elettivi si potrebbe anche portare parte dell’attività chirurgica programmata (cosa di cui il ddl però non parla).

Purtroppo tutto è molto confuso a partire dai criteri di scelta degli ospedali elettivi: saranno alcune case di cura, saranno alcuni ospedali di base o di primo livello (definizioni del dm 70) cui verrà tolto il pronto soccorso, saranno alcune piccole strutture ospedaliere a suo tempo ricon­

vertite a ospedali di comunità e adesso recuperate a una funzione di ricovero o saranno addirittura ospedali nuovi? E poi rimane una questione di fondo: il decongestionamento degli ospedali avverrà solo quando i servizi domiciliari e residenziali saranno potenziati, altrimenti si trasferirà una casistica inappropriata da un ospedale all’altro?

Per il resto della rete ospedaliera, gli unici indizi su cui basarsi sono alcune dichiarazioni del ministro Schillaci che in una intervista1 ha voluto sottolineare come non ci sia il rischio della chiusura dei piccoli ospedali residui.

Una proposta contradditoria, un dibattito necessario In estrema sintesi, il ddl riafferma di fatto una visione ospedalocentrica della sanità visto che parla soprattutto di ospedali e ne parla solo in termini di potenziamento, evitando qualunque accenno a processi di razionalizzazione. Ciò toglie credibilità a un ddl che in presenza di una neutralità finanziaria simula la possibilità di poter potenziare sia ospedale che territorio, con l’esclusione della prevenzione che il ddl nemmeno nomina (mentre nelle parole del ministro figura sempre tra le priorità irrinunciabili).2 E poi pesa la presenza nel ddl di un rischio molto elevato di un assist alla ospedalità privata e/o universitaria. Se un merito questo ddl ce l’ha è quello di fornire l’occasione per un dibattito sul futuro del Ssn che entri nel merito delle questioni a partire proprio dal suo testo –un testo che purtroppo già parte male dall’articolo 1 in cui si ricorda la riforma De Lorenzo e si dimentica la riforma Bindi, e in cui tra i principi del Ssn si dimenticano sia l’universalità sia la globalità. Non un bel segnale. y

Bibliografia

1 Schillaci su riforma Ssn: “Nessuna chiusura di ospedali. Stop ai viaggi della speranza”. E su liste d’attesa avvisa Regioni: “Basta truccare i dati”. Quotidiano sanità, 17 gennaio 2026.

2 Schillaci: “Con riforma Ssn pensiamo a visione unica tra medicina territoriale e ospedaliera”. Quotidiano sanità, 14 gennaio 2026.

Healthocide, la privatizzazione che uccide la sanità pubblica

Perché dobbiamo rompere il silenzio

Vittorio Fontana Medico geriatra

Ho letto due recenti articoli molto interessanti su Saluteinternazionale e li ho messi insieme perché mi pareva che si completassero a vicenda. Tirando le somme, le domande che mi sono posto sono queste: lo smantellamento del Servizio sanitario nazionale (Ssn) attraverso la sua privatizzazione si può considerare una forma di healthocide, cioè di uccisione della tutela della salute come la intende l’articolo 32 della Costituzione e soprattutto l’istituzione del Ssn del 1978? E come professionisti sanitari siamo chiamati a prendere posizione?

Ma andiamo per ordine. Il primo dei due articoli è “La manovra contro la sanità pubblica” di Chiara Giorgi, professoressa di Storia contemporanea alla Sapienza università di Roma.1 Vi riporto l’incipit: “La Legge di bilancio 2026 accentua la spinta verso la privatizzazione della sanità italiana. I recenti dati Istat mostrano infatti le grandi dimensioni della spesa sostenuta direttamente dalle famiglie, giunta nel 2024 a 41,3 miliardi, e soprattutto la rapida crescita di quella intermediata attraverso assicurazioni, arrivata a 6,4 miliardi. È questa una fotografia della attuale realtà italiana in cui i fondi sanitari, legati anche a all’espansione del welfare aziendale, hanno ormai assunto una natura sostitutiva del Ssn, mettendo in

discussione l’universalismo del diritto alla salute, reintroducendo un collegamento fra assistenza sanitaria e condizione occupazionale, potenziando il ruolo delle compagnie assicurative e dei soggetti privati, sottraendo risorse alle entrate fiscali”.

Aggiungo anche, per ciò che riguarda la Regione Lombardia – spesso apripista di progetti di privatizzazione della sanità pubblica nazionale – la recente delibera 4986 del 25 settembre 2025 che sembra progettata per aprire la strada alle assicurazioni sanitarie con canali privilegiati nel pubblico (vedi “Per approfondire”).

A questo proposito inserisco una piccola storiella, inventata (o forse no), sul futuro che ci aspetta:

Buongiorno signora ha suonato il campanello?

Sì certo esigo di essere cambiata, io la pago Ehi ma ci sono anch’io

Zitta lei è che è qui gratis con il Servizio sanitario nazionale. La signora invece ha un posto letto a pagamento, un’ottima assicurazione, merita un’assistenza di qualità

Insomma, solo i culi paganti verranno puliti con prontezza, gli altri no. E questo solo per le cure igieniche, poi viene tutto il resto.

È questo quello che vogliamo? Una pura regressione al tempo delle mutue, al dottor Tersilli di Alberto Sordi. Personalmente la trovo una cosa aberrante, inaccettabile per qualsiasi professionista sanitario del Ssn, che andrebbe rimandata al mittente con un atto di disobbedienza civile se non di resistenza.

Ed è qui che si inserisce il secondo articolo “Il medico neutrale fa la piaga puzzolente” di Letizia Fattorini,2 medica specialista in Igiene e medicina preventiva, che parla di prendere posizione come professionisti sanitari durante i conflitti. L’articolo esordisce con una frase di Elie Wiesel, scrittore e attivista per i diritti umani: “Prendi posizione. La neutralità favorisce sempre l’oppressore, non la vittima. Il silenzio incoraggia sempre il torturatore, non il torturato”.

Nell’articolo si parla di healthocide, termine che è stato per la prima volta descritto da Abi­Rached e collaboratori sulla rivista BMJ Global Health, che lo hanno definito come “l’uccisione e/o la distruzione di servizi e sistemi sanitari per scopi ideologici”, nonché “la frammentazione e la distruzione deliberata della health – intesa nel suo significato originale di stato di integrità e completezza – attraverso lo smantellamento o la devastazione deliberata della salute e del benessere di una popolazione nella sua interezza”.

Si chiede Letizia Fattorini che ricorda come la Medicina non sia solo una Scienza ma un dovere morale: “E noi che abbiamo giurato sul Codice deontologico di ‘curare ogni paziente con scrupolo e impegno, senza discriminazione alcuna, promuovendo l’eliminazione di ogni forma di diseguaglianza nella tutela della salute’, cosa facciamo in questo tempo in cui si intrecciano conflitti con crisi sanitarie, sociali e ambientali, amplificandosi a vicenda in un turbine che sembra senza fine? Restiamo in silenzio, trincerandoci dietro al principio della neutralità medica? Perché il silenzio diventa indifferenza”.

Insomma, come diceva Pif, “e noi come stronzi rimanemmo a guardare” (?).

Mi chiedo allora: si può considerare anche questa privatizzazione una forma di healthocide contro cui, come professionisti sanitari, si deve prendere posizione in modo deciso?

PER APPROFONDIRE

La delibera della Regione Lombardia

La Regione Lombardia ha approvato nel settembre 2025 la delibera 4986, che introduce un nuovo modello sperimentale di attività sanitaria pubblica ribattezzato da critici e media “SuperIntramoenia”. Il provvedimento consente alle strutture sanitarie pubbliche, come aziende sociosanitarie territoriali e Irccs, di stipulare convenzioni dirette con fondi sanitari integrativi, mutue e compagnie assicurative, permettendo agli assistiti di accedere a prestazioni all’interno degli ospedali pubblici con copertura assicurativa totale o parziale dei costi. A differenza dell’intramoenia tradizionale, l’attività è organizzata a livello aziendale: le strutture mettono a disposizione spazi, tecnologie e personale, mentre gli operatori sanitari possono aderire su base volontaria ricevendo compensi aggiuntivi. L’obiettivo dichiarato è aumentare trasparenza, tracciabilità e sicurezza delle prestazioni, tutelando cittadini e professionisti. La delibera è accompagnata da linee guida operative e da uno schema di convenzione, inoltre prevede una fase di sperimentazione con una verifica a sei mesi per valutarne l’impatto su liste d’attesa e organizzazione ospedaliera. PRIVATIZZAZIONE

Assolutamente sì. Per me andrebbe perseguita con convinzione una regressione inversa (cioè, in realtà, vero progressismo che guarda ai migliori esempi del nostro passato repubblicano): ripercorrere a ritroso e cancellare le tappe che in questi anni hanno portato scientemente allo smantellamento del Ssn… … e riportarlo allo spirito della riforma del 1978. Ma per farlo ci vorrebbe una politica, dei professionisti sanitari (me com­

Bibliografia

1 Giorgi C. La manovra contro la sanità pubblica. Saluteinternazionale. info, 17 dicembre 2025.

2 Fattorini L. Il medico neutrale fa la piaga puzzolente. Saluteinternazionale. info, 1 dicembre 2025.

preso) e dei cittadini all’altezza, nulla che si veda all’orizzonte.

Conclude infine Chiara Giorgi: “Rimettere al centro della politica la sanit à pubblica, il suo potenziamento partecipato, il diritto fondamentale alla salute, come sancito dalla Costituzione, significa e comporta ripensare un modello di convivenza fondato sui principi dell’uguaglianza, della solidarietà, dell’interdipendenza, della cura. Ancora una volta è il caso di richiamare le parole di uno dei più importanti protagonisti dei conflitti e delle conquiste degli anni settanta: ‘ decidere – scriveva Giulio A. Maccacaro – quale posto spetti alla salute in una scala di priorità è un atto che qualifica non solo e non tanto, funzionalmente, un servizio sanitario quanto, politicamente, una società ’”.

Ma quali sono i modi e le forme di questa lotta? C’è bisogno che qualcuno ce le indichi e ci guidi perché il nostro mestiere è altro. Spesso siamo talmente impegnati e oberati dalla nostra attività prevalente (clinica o altra che sia) da non sapere come muoverci praticamente e finiamo per sentirci soli, isolati e impotenti. y

LIBRI, CINEMA, ARTE

Restitutio ad integrum: abitare la medicina, in un corpo a corpo

La raccolta di poesie di Margherita Rimi

Ci sono libri che usano la medicina come metafora, prendendola in prestito per poi restituirla intatta, senza averla davvero toccata. E poi ci sono libri che la conoscono dall’interno, che ne portano il peso e la fatica, e che non possono fingere di guardarla da fuori. Restitutio ad integrum appartiene senza dubbio a questa seconda tipologia.

Il titolo non è un ornamento. È una parola tecnica, precisa, che nel linguaggio medico indica il ritorno di un organo alla sua integrità dopo la malattia, il momento in cui si può finalmente dire che qualcosa è stato riparato, che ha ritrovato se stesso. Ma nel libro questa definizione non viene semplicemente traslata in poesia: viene interrogata, messa sotto pressione. Perché quell’integrità non è mai del tutto garantita e forse non lo è nemmeno nella medicina. Diventa piuttosto una direzione, una tensione, a tratti un’utopia della cura.

Margherita Rimi, neuropsichiatra dell’infanzia e dell’adolescenza, si pone fuori dal linguaggio medico: lo abita. Lo riconosce, lo usa, lo porta con sé. E allo stesso tempo ne sente i bordi, quella freddezza, quella precisione che a volte sa di distanza, di estraneità. Non c’è rifiuto, però. C’è qualcosa di più sottile e più difficile: il tentativo di avvicinare due registri che sembrano parlare lingue diverse. Quello della medicina, costruito per definire e separare. Quello della poesia, che invece apre, sposta, lascia risuonare. Le parole tolte dai referti e dai dizionari vengono riportate dentro

un contesto che le espone di nuovo all’esperienza. Perdono una parte della loro rigidità, ma non la loro precisione. Smettono di essere strumenti di classificazione e diventano, finalmente, parole di relazione. In questo passaggio si avverte qualcosa che non è solo tecnico né solo teorico. C’è una familiarità con la medicina che non è neutra, una forma di attaccamento e quasi di responsabilità verso quel linguaggio, come se non potesse essere lasciato com’è, ma nemmeno abbandonato. Una posizione scomoda forse: stare dentro un sapere senza difenderlo automaticamente, senza nemmeno prenderne le distanze. Stare, semplicemente. Con tutto ciò che questo comporta.

Restitutio ad integrum è un testo difficile da chiudere in una definizione. Non è un libro sulla medicina, né soltanto sulla poesia. È il tentativo di abitare entrambi i territori senza semplificarli. E in questo stare si intravede qualcosa di più profondo: non una celebrazione della medicina, non una distanza critica. Piuttosto, un amore. Che è forse la cosa più difficile, e più necessaria, da costruire con qualunque linguaggio ci abiti.

Rosa Revellino

Direttore editoriale il punto

Disturbo presente

(una lettura mancata)

Parla poco confonde le lettere salta i punti

Neanche vede le virgole

E quando legge: mette una “vvi” dove non c’è dice “ssa” al posto di “stra”

La farfalla diventa tartalla cambia le parole l’inizio e la fine: legge in un’altra lingua

C’è ancora da rifare tutta la scrittura il dettato da cominciare

Quanto pesa sulla lingua orecchio e occhio non allineati Quando non corrisponde dx e sn sopra/sotto quando tra neuroni e muscoli una «p» diventa «d» Quando tra neuroni e muscoli rovesciata esce pure la voce.

Guardate bene occhi

Ascoltate bene orecchie

Ri-pe-te-te

Primaoppoi mi fanno fare «Il compito in classe»

Margherita Rimi

Restitutio ad integrum. Poesie 2015-2024

Padova: Marsilio, 2025

La lettura continua su ilpunto.it

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