För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.
Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.
Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.
Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.
Upplaga: 2.400 ex.
Tryck:
Printall AS, Estland Nr 2, 2026. ISSN 0349-733X.
Omslagsbild: Region Östergötland
Ledare
Att välja klokt när barnet växer
Barnortopedi påminner oss om att god vård inte alltid handlar om att göra mer. Ibland är det klokaste kliniska valet att avvakta, att följa, att lita på biologin och att låta barnets växande skelett göra en del av arbetet.
Idetta nummer av Ortopediskt Magasin återkommer den tanken i flera artiklar. Vid distala underarmsfrakturer kan vi ofta acceptera mer felställning än vi tidigare gjort. Remodellering är inte passivitet, utan en del av behandlingen när den används med kunskap och omdöme. Vid femurfrakturer hos små barn ser vi hur behandlingen utvecklas mot metoder som kan minska narkosbehov, vårdtid och belastning för familjen. Det skulle kunna beskrivas som ett klokt kliniskt val: att väga nyttan av en åtgärd mot dess konsekvenser för barnet, familjen och vården.
Men att välja klokt betyder inte att göra mindre i alla lägen. Vid suprakondylära frakturer, infektioner eller misstanke om icke-accidentell skada krävs tvärtom snabbhet, struktur och mod att agera. Det kloka valet är då att inte vänta, inte förklara bort och inte lämna barnet utan skydd.
Barn är inte små vuxna. De har en unik läkningsförmåga, men också en särskild sårbarhet. Därför kräver barnortopedi både återhållsamhet och handlingskraft. Vi behöver veta när vi ska avstå, när vi ska ingripa och när vi ska be om hjälp.
Kanske är det just därför barnortopedin har något att lära hela ortopedin. Exemplen i detta nummer av Ortopediskt Magasin visar att kloka kliniska val inte är en fråga om att göra mindre, utan om att göra rätt: rätt sak, vid rätt tidpunkt, för rätt patient.
Maziar Mohaddes ordförande Svensk Ortopedisk Förening
Maziar Mohaddes
43 9 14 50 34 26
Innehåll nr.2
4 Ledare
6-22 Tema: Barnortopedi
Inledning
Låt naturen sköta del av vårt jobb
Distala underarmsfrakturer
Cirkulärgips för underarm
Suprakondylära humerusfrakturer
Icke-accidentell skada hos barn
Diafysära femurfrakturer hos små barn
Intyg i samband med olycksfall eller sjukdom hos barn
Idiopatisk skolios
En tillbakablick på barndomens benförlängning
Dagens benförlängningskirurgi
Vad gör en barn-fysioterapeut?
Skadade eller funktionshindrade elever – hur tänker idrottsläraren?
Epiphysen: Höftsmärta hos barn på akuten – primärjourens huvudvärk
Epiphysen: Plötslig armsmärta hos små barn
SOIF: Till minne av ortopedingenjör Mats Hoffsten
SOIF: Behandling av pes equino varus adductus
SOIF: Ortos- och protesförsörjning – barnens upplevelser
38 Minimalinvasiv ryggkirurgi i Sverige
42 NPO
Arbetet med kunskapsstyrningen växlar upp
43 Ortopediveckan 2026 i Stockholm
Final call!
44 Ortopedexamens skriftliga frågor
Testa dig själv
50 Ortopedi i randutbildningen
Så stärker Kalmar framtidens primärvårdsläkare
52 Årets avhandling
Sex bidrag till utmärkelsen Årets Avhandling
58 Pompes hörna
LEDSAR
TRODES
FOTLED
TRODES
Tema: Barnortopedi
Innehållet i detta temanummer speglar olika delar av barnortopedisk vård och omhändertagande. Om du varvar lugna veckor med arbete rekommenderar jag att du läser vidare.
Samtidigt som sommaren ger tid för återhämtning är det sannolikt också en period då vi på jobbet ställs inför utmaningar lite utöver vad vi brukar ta hand om när alla kollegor är på plats.
Många ortopedkliniker har en slimmad sommarbemanning och det är därför inte osannolikt att du som läkare just denna sommar ställs inför bedömningar och beslut du inte är van vid. Sommaren är också en tid då barn och ungdomar leker, sportar och upplever världen i full fart vilket tyvärr resulterar det i en del skador som vi behöver ta hand om.
Vår förhoppning är att detta temanummer ska ge tips och underlätta i ditt arbete med barn i sommar och framöver.
Mattias Anderson Ordförande SBOF Överläkare Barnortopediskt Regioncentrum Linköping
Låt naturen sköta
del av vårt jobb
Utveckling, tillväxt och läkning är fascinerande. Man kan förundras över hur stor potential våra kroppar har att kompensera och korrigera under perioder av problem eller i samband med skador. Det växande skelettet har som del i denna helhet en förbluffande kapacitet att korrigera felställningar efter frakturer. Evolutionen har förfinat det vi kallar remodellering, en inneboende kapacitet att vid läkning av skada också räta upp vinkelfelställningar med fortsatt tillväxt, samt återställa funktion och möjliggöra tidig återgång i aktivitet.
Det finns mängder av artiklar och beskrivningar av remodellering där olika bensegment har olika kapacitet i olika åldrar. Generellt är det större potential vid metafysära skador i områden som står för relativt stor del av det benets tillväxt. Enkelt sagt är kapaciteten större vid handled, axel och knä samt mindre uttalad vid armbåge, höft- och fotled. En grundläggande faktor för framgångsrik remodellering är minst några års kvarvarande tillväxt. I samband med frakturhandläggning behöver vi därför ta ställning till barnets mognadsnivå snarare än kronologisk ålder.
Sven Friberg från Umeå har i sin artikel 1979, Remodelling after distal forearm fracture in children slagit fast att remodelleringskapacitet (grader/månad) beror på primär vinkelfelställning, ju större vinkelfelställning desto större remodelleringskapacitet. I Malunion of distal radius fractuers in children (Jeroense 2015) beskriver man hur remodelleringen avtar med tiden. Som exempel kan en distal radius med 30° malunion inledningsvis remodulleras med 6°/månad, det avtar till ca 2°/månad efter ett halvår och närmar sig noll efter ett år. I medel kan man förvänta sig en korrektionshastighet på 2,5°/månad.
Remodellering förekommer i hela kroppen men eftersom frakturer i distala underarmen är så vanliga hos barn har många studier och rapporter kommit att fokusera på denna kroppsdel.
Gränsvärden vi använt tidigare behöver ifrågasättas och behandlingsval individualiseras beroende av barnets fysiska mognadsgrad. Det är dags att vi kollektivt tar till oss resultaten av studierna för att minska onödiga repositioner och överbehandlingar.
Som tips inför sommaren rekommenderas att du lär dig mer om remodellering, avstår fler repositioner än du tror, lägger välmodellerade cirkulärgipsar och låter naturen sköta korrektion av flera barnfrakturer. Som stöd i detta arbete följer här en serie exempel på remodellering.
Bild 1. Flicka 8 år med distal underarmsfraktur. Initialt reponerad men tappade korrektionen pga dålig gipsskena. Vid avgipsning ca 25 graders vinkling. 18 månader senare rak med full funktion.
Bild 2. 5,5-årig pojke med avhoppad proximal humerusfraktur som behandlades utan reposition. Fin funktion och remodellering efter 6 månader.
Bild 3. Exempel på stor initial vinkelförändring tidigt i läkningen. 7-årig pojke med distal underarmsfraktur. Gipsskenan hade ej trepunktsstöd och kunde inte hålla emot varför bild vid avgipsning var drygt 20 graders dorsal malunion. Efter ytterligare två månader har det redan remodellerat halva felställningen.
Bild 4: Spiralfraktur hos drygt 2-årig tjej. Massiv callus efter ca 2 veckor i häftsträck och fin remodellering efter 11 månader. Funktionen god.
Distala underarmsfrakturer
kan ofta behandlas med gips
Underarmsfrakturer är vanliga hos barn och distal radiusfraktur är den vanligaste typen, ca 20–30% av alla ortopediska barnfrakturer och drabbar oftast pojkar.1,2,3,4,5 Den vanligaste orsaken till skada är ett fall i samma plan i hemmet eller ett fall i samband med idrott.2,3,4,5 De öppna fyserna hos barn ger potential för remodellering av frakturer och en större felställning kan oftast accepteras hos yngre barn.6
Vilken grad av felställning som kan accepteras beror på lokalisationen av frakturen. För diafysär radius- och ulnafraktur är de gränsvärden som vanligen rekommenderas <15° felställning före 10 års ålder och <10° efter 10 års ålder, samt kontakt mellan frakturändarna och utan förkortning. Läkning med en större felställning kan hindra pro-/supination av underarmen.7
För metafysära distala radiusfrakturer finns en stor potential och små barn kan remodellera stora felställningar. 75% av radius tillväxt sker i den distala fysen och remodellering kan ske i både sagital- och coronarplan. De vanligaste beskrivna gränsvärden i Sverige är ≤ 30° dorsal felställning för barn ≤ 10 år och ≤ 20° felställning för barn > 10 års ålder.7
I den nyligen publicerade Crafft-studien randomiserades barn med felställda distala radiusfrakturer till behandling med gips utan reposition eller gips och reposition +/- stiftning. I studien inkluderades barn 4–10 år med både avhoppade och icke avhoppade frakturer samt metafysära och fyseolyser.8 Man beskriver kontroversen mellan den tydligt beskriva möjligheten till remodellering och den ofta besvärande röntgenbilden hos en kraftigt dislocerad fraktur. 8 Vid ettårsuppföljning (PROM) stöttas gipsbehandling för det flesta av dessa barn. Författarna driver på hårt för att minska antalet sövningar/sederingar för reposition av denna frakturtyp hos barn under 11 år. Eftersom det inte är någon långtidsuppföljning anser vi att det
Kvadraten. Metod att bestämma vad som är metafys i distala underarmen.
finns skäl att trots allt tolka resultaten försiktigt då andra studier rapporterat långtidsbesvär vid liknande skador.9 Upprepade repositioner, äldre barn och samtidig ulna-fraktur har rapporterats som faktorer associerade med något sämre långtidsresultat.9
Fyseolyserna i distala radius +/- ulna har ännu större potential till remodel lering där gränsvärdena som rekommenderas är ≤ 30° för <10 år för flickor och <12 år för pojkar samt ≤ 20 för >10 år flickor och >12 år pojkar. Om du reponerar en radiusfyseolys bör det ske enligt tumregeln ”early and gentle”, applicera först traktion innan translation. Detta för att inte riskera en tillväxtstörning genom att det viktiga germinalcellslagret i fysen skrapas sönder under repositionen. Fysskadorna läker snabbt och redan efter en vecka finns risk att skada fysen om man försöker reponera. Riskera inte prematur fysslutning med reposition senare än en vecka. Hos de flesta barn kommer remodelleringen korrigera eventuell felställning.
Gipsningsteknik och typ av gips gör skillnad. Särskilt om reposition skett då målet med gipsen är att hålla emot tendens att läget försämras. En smal gipsskena kan vanligen inte hålla emot
REFERENSER
1. Azad A, Kang HP, Alluri RK, Vakhshori V, Kay HF, Ghiassi A. Epidemiological and Treatment Trends of Distal Radius Fractures across Multiple Age Groups. J Wrist Surg Thieme Med Publishers. 2019;08:305–311. doi: 10.1055/s-0039-1685205.
2. Hove LM, Brudvik C. Displaced paediatric fractures of the distal radius. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;128:55–60. doi: 10.1007/ s00402-007-0473-x.
3. Rodríguez-Merchán EC. Pediatric Fractures of the Forearm. Clin Orthop Relat Res. 2005;432:65–72. doi: 10.1097/01. blo.0000156480.76450.04.
4. Ramoutar DN, Shivji FS, Rodrigues JN, Hunter JB. The outcomes of displaced paediatric distal radius fractures treated with percutaneous Kirschner wire fixation: a review of 248 cases. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25:471–476. doi: 10.1007/ s00590-014-1553-6.
5. Crawford SN, Lee LS, Izuka BH. Closed treatment of overriding distal radial fractures without reduction in children. J Bone J Surg Am . 2012;94:246–52
6. Sengab A, Krijnen P, Schipper IB. Risk factors for fracture redisplacement after reduction and cast immobilization of displaced distal radius fractures in children: a meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46:789–800. doi: 10.1007/s00068-01901227-w.
7. Vårdprogram vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus
8. Perry D, Zimmermann A, Achten J et al. Non-surgical casting versus surgical reduction for children with severely displaced distal radial fractures (the CRAFFT Study): a multicentre, randomised, controlled non-inferiority trial and economic evaluation. The Lancet, 2026;. https://crafft-study. digitrial.com/
9. Zimmermann, R et al. “Spätfolgen nach Frakturen im distalen Unterarmdrittel im Wachstumsalter” [Late sequelae of fractures of the distal third of the forearm during the growth period]. Handchirurgie, Mikrochirurgie, plastische Chirurgie: Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Handchirurgie : Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft fur Mikrochirurgie der Peripheren Nerven und Gefasse : Organ der V... vol. 32,4 (2000): 242-9. doi:10.1055/s-2000-10933
10. Webb, Gavin R et al. “Comparison of short and long arm plaster casts for displaced fractures in the distal third of the forearm in children.” The Journal of bone and joint surgery. American volume vol. 88,1 (2006): 9-17. doi:10.2106/JBJS.E.00131
11. Seiler, Michelle et al. “Short and long-arm fiberglass cast immobilization for displaced distal forearm fractures in children: a randomized controlled trial.” International orthopaedics vol. 45,3 (2021): 759-768. doi:10.1007/s00264-020-04800-w
tendensen till redislokation vid instabila frakturer. Ett flertal studier har visat att en hög gipsskena inte är bättre än en låg gips. Vid frakturer i distala tredje delen av radius bör man anlägga en välmodullerad cirkulär underarmsgips.10, 11
SAMMANFATTNING
Vid frakturer i distala underarmen kan vi vara ännu mer frikostiga med gipsbehandling utan reposition hos barn. I Crafft-studien är riktmärket under 11 år, men i väntan på långtidsuppföljningen kan en något försiktigare satt åldersgräns kring 8 år rekommenderas. Vi kan genom att luta oss mot aktuella studier undvika potentiellt riskfyllda sederingar/ sövningar samtidigt som vårt arbete på akutmottagningen flyter på smidigare.
Finns det undantag? Som alltid är svaret på den frågan ja, multitrauma, kärl- eller nervpåverkan är indikationer för operativ behandling.
En följdfråga är om vi kan sluta röntgenkontrollera distala radiusfrakturer hos de yngre barnen? Med välsittande gips och frakturtyper med välkänd god remodellering kanske veckokontroll framöver anses onödig?
Evelina Pantzar-Castilla Överläkare, Region Örebro län
Cirkulärgips för underarm
Cirkulärgipsar har hos vissa fått stämpeln som svåra att applicera eller rent av farliga att använda med hänvisning till risk för svullnad. Skador efter högenergitrauma är sannolikt mindre lämpade för cirkulärgips och det finns säkert några få andra situationer då det är mindre lämpligt, men i majoriteten av fallen är det en utmärkt behandling av underarmsfrakturer hos barn.
För frakturer i distala tredjedelen är det tillräckligt med en kort gips dvs enbart på underarmen men för diafysära skador rekommenderar man att gipsen förlängs upp på överarmen.
Många barnfrakturer har böjkomponenter som tillsammans med muskelkrafter tenderar att vilja ”fjädra” tillbaka till sitt ursprungsläge även efter reposition. Dessa krafter kan sällan motverkas med en gipsskena. Med trepunktstöd i en välmodulerad cirkulärgips erhålls en tryggare stabilitet under läkningen.
Tänk på att stabiliteten inte sitter i hur många lager gips det är. En tjock gipsskena blir bara tung och gör inte mer nytta än en tunn cirkulärgips.
SÅ HÄR GÖR JAG
Man behöver en tunn strumpa med hål för tummen, ett tunt lager polstring och 1-2 rullar gips. Jag använder kalkgips då jag uppfattar det lättare att modulera och forma. Miljöfaktorer och en prisdifferens där syntetgips är ca 3 gånger dyrare väger också in för mig. Jag väljer helst ett billigare och mera lättarbetat material.
Om frakturen ska reponeras, använd er lokala rutin med lokalbedövning i frakturhematomet, lustgas eller procedursedering. Förbered med strumpa och tunn polstring innan repositionen för att göra eventuell sedering så kort som möjligt. När det är läge så rullar jag på en blöt gipsrulle från knogar till nedom armbågsvecket (barnet behöver kunna böja och sträcka i armbågen). I detta skede börjar man kan krama gipsen och forma så att den blir oval eller närmast platt som underarmen är. Finns böjkomponent i frakturen är det oftast av godo att överdriva formen med en aning böj åt motsatt riktning – ”a straight arm in a crooked cast”. Moduleringen av gipsen pågår tills man är nöjd med formen och gipsen börjar stelna. Vid behov kan man genomlysa för att verifiera läget och därefter vika ner strumpan över kanterna som sedan förstärks med hel eller del av ytterligare en gipsrulle. Klart!
Cirkulär underarmsgips. Välmodulerad för att skapa ett stabilt trepunktsstöd.
Mattias Anderson
Enkla komponenter till gipsen.
Mattias Anderson Överläkare
Suprakondylära humerusfrakturer – tips och trix
Suprakondylär humerusfraktur är en av de vanligaste barnfrakturerna och kan vara alltifrån okomplicerade till mycket svåra att handlägga som nog de flesta bakjourer någon gång blivit varse. Jag hoppas med den här artikeln ge en praktisk översikt över hur man kan tänka och vad som kan underlätta när man bedömer och opererar sin nästa svåra ”supra”.
Den första frågan man bör ställa sig när det kommer in en patient med en felställd suprakondylär humerusfraktur är hur snart patienten behöver opereras. Grunden i detta är ett bra distalstatus. Tipset här blir att om möjligt undersöka patienten själv alternativt se till att den blir undersökt noggrant av någon som vet vad de ska titta efter.
Finns blodcirkulation? Är handen vit och pulslös är beslutet enkelt. Patienten måste akut till operation och kontakt skall tas med kärlkirurg eller motsvarande kärlkunnig kollega beroende på var man jobbar.
Är handen varm och fin även om man inte kan känna pulsar, s.k. ”pink and pulseless”, ska man operera patienten inom 6 timmar, men man kan vänta till patienten är färdigfastad eller till nästa morgon om det är sent på natten.
Om handen blir varm med fin kapilläråterfyllnad när man reponerat och stiftat (se bild på nästa sida) kan man väcka barnet och följa distalstatus noggrant, detta gäller även om pulsen inte säkert kan palperas. Om handen är fortsatt vit måste dock kärlet exploreras och eventuell skada åtgärdas.
Hur är nervfunktionen? I många fall är den gren av medianusnerven som kallas AIN (anterior interosseus nerve) påverkad med oförmåga att flektera i tummens IP-led och pekfingrets DIPled. Det ska noteras i journalen och följas postoperativt, prognosen är god. Är det däremot mer utbredd medianuspåverkan eller ulnarispåverkan, gör det att jag påskyndar operationen i möjligaste mån och har lägre tröskel för att öppna om det verkar finnas interponat.
Hur är hudstatus? Hematom eller indragning i armvecket, sk ”Pucker sign”
kan obehandlat leda till hudnekros och förekomst bör göra att man påskyndar operationen. I vissa fall kan man med traktion i längsriktningen och manipulation på akuten ”mjölka ut” mjukdelarna så att indragningen kan hävas och på så sätt kan man köpa sig tid för att på en i övrigt opåverkad arm kunna planera operationen till nästa dag.
Hur gör man då när man väl har patienten på operationsbordet? Barnet placeras i ryggläge med armen på armbord, steriltvättad och utan blodtomhetsmanchett. I allmänhet använder jag K-tråd 1,8 mm, eventuellt 2,0 på större barn som är nära färdigvuxna. Om distalstatus är påverkat är det skönt att ha handen på patienten tvättad så att man kan observera färgen på handen när man reponerar, radialispulsen oftast är svårpalpabel på sövda barn. C-bågen kommer in från änden på armbordet. Jag börjar med traktion i armen längsriktning och korrektion av ad latusfelställning i frontalplanet. Därefter flekterar jag armen med tryck på olecranon. Detta gäller inte för frakturer med flexionsställning där man i stället måste extendera armen.
När jag har flekterat armen kontrollerar jag sidobilden. Ett vanligt misstag är
Pucker sign.
Rotational spur.
Stiftplacering.
att man har svårt att häva rotationsfelställningen så att det på sidobilden blir breddskillnad mellan metafys och epifys, sk ”rotational spur”. Jag börjar alltid med armen utåtroterad vilket oftast ger bäst stabilitet men om rotationen inte stämmer där tar jag i stället sidobild genom att rotera armen inåt. Jag väljer den sidobild som ger bäst linjering och stiftar i det läget innan jag roterar åt andra hållet. Tänk på att frakturen fortfarande är instabil i rotation tills man har två stift på plats. Först placerar jag det radiella stiftet med armen i full flexion och därefter extenderar jag armen till 90 grader och palperar ut ulnara epikondylen och placerar mitt ulnara stift. Detta för att undvika att stifta i ulnarisnerven. Jag gör inte regelmässigt någon inscision för stiftet ulnart utan palperar fram nerven och ser till att stifta i epikondylen, risken att träffa nerven blir större om man är för långt distalt eller dorsalt med stiftet.
Vad gör jag om det inte blir bra med sluten reposition? Plan B är att öppna en 2–3 cm lång incision på ulnarsidan av humerus och trubbigt dissekera till frakturhematomet och därefter med sitt finger fiska ut interponat och reponera. Jag brukar inte regelmässigt fria ulnarisnerven, det gör jag bara vid preoperativ ulnarispåverkan. När jag konstaterat att det inte finns något mjukdelsinterponat reponerar och stiftar jag med fingret kvar på framsidan av humerus (se bild). Detta gör det lättare att känna eventuell rotationsfelställning. Ett kort ulnart snitt ger liten morbiditet, läker väl och är inte särskilt synligt för patienten. Har man inte lyckats med några försök på ett bra läge med sluten reposition är det oftast bättre och mindre traumatiskt att öppna. Stiften placerar som vanligt, men på
mycket instabila frakturer är det ibland bra att lägga till ett stift på radialsidan som man kan välja att behålla om det behövs för stabiliteten.
Därefter syr jag inscisionen med resorberbar sutur. Stiften böjer jag och lämnar utanför huden så att de sticker ut ca 1 cm och gipsar armen med 90 grader flexion i armbågen. Distalstatus postoperativt kontrolleras. Vi avgipsar patienten och drar stiften på mottagningen efter 3–3,5 veckor utan kontrollröntgen. Därefter följs patienten upp av fysioterapeut på ortopedmottagningen med återkoppling vid behov till operatören.
Ulnar inscision för repositionshjälp (båda bilderna ovan).
I KORTHET
Suprakondylära frakturer som ska opereras akut (<2h) är de som är pulslösa med vit hand.
Patienter som ska opereras inom 6 h är de med ”pucker sign” eller signifikant nervpåverkan.
De som skall gå som nr 1 nästa dag är de som är felställda med lätt påverkat nervstatus. Även en pulslös arm kan opereras som nr 1 nästa dag om handen är varm med god kapillär återfyllnad.
När du opererar, tänk på att kontrollera rotationen, oftast är sidobild med utåtrotation mest stabilt.
Var inte rädd för att öppna medialt om det inte går slutet.
Ta hjälp av en kollega, allt går lättare om man är två som hjälps åt!
Läs mer: På SBOF:s hemsida under fliken ”Utbildning” finns både en operationsguide och en genomgång av hur man ska tänka om timing av kirurgi för pulslösa ”supror”.
Icke-accidentell skada hos barn
Misshandelsorsakade skador är globalt en vanlig orsak till sjuklighet och död hos barn. Prevalens för fysisk barnmisshandel har rapporterats till kring 23% men omfattningen är osäker. Skadepanoramat kan vara av olika karaktär där till exempel neglekt, psykiska eller sexuella övergrepp riskerar att förbli dolda för omgivningen. Det är uppenbart att fysiska symtom eller skador oftare leder till vårdkontakt. I barndomen är lek- och idrottsrelaterade skador en vanlig företeelse, i denna mängd av skador behöver vi som ortopeder känna till de vanligaste tecknen och veta hur vi bör agera vid misstänkt barnmisshandel.
Det är framför allt de yngsta värnlösa barnen som uppvisar skador med mer långtgående sequele eller död. Ju spädare barn, desto vanligare med ospecifika symtom, såsom kramper eller medvetandesänkning. Det är också i den yngsta gruppen majoriteten av misshandelsorsakade frakturer finns. Ämnet är svårt att studera men en uppskattning är att ca 10% av frakturer hos barn under 18 månaders ålder är misshandelsorsakade jämfört med 0,5% för barn mellan 19 och 60 månaders ålder. Incidens för misshandelsorsakad fraktur avtar med stigande ålder och ökande gångförmåga.
FRAKTURER HOS BARN ÄR VANLIGT
Jämfört med vuxna är skelettstrukturen hos små barn mindre mineraliserad, porösare och klenare dimensionerad vilket tillsammans med barnslig omogenhet och lek gör det vanligt med frakturer hos barn. Barn med misshandelsorsakade frakturer utgör en liten men mycket viktig grupp att identifiera. Man bör utgå från barnets utvecklingsnivå när anamnesen värderas och skadan relateras till den beskrivna uppkomstmekanismen. Hos en icke-gångare är t ex femurfraktur en skada som kräver extra god förklaring. Frakturmönstret kan ge en indikation kring typ av våld, tvär diafysär kan indikera direktvåld medan metafysär skada kan föra misstankarna till någon slags skakningsvåld. Hos småbarn som börjat gå kan vridvåld vid ett lågenergifall (då de också fastnar med foten) ge upphov till spiralfraktur. Spiralfraktur på femur ger därför mer sällan upphov till misstanke om missförhållande.
Det är dock svårt att enbart från en röntgenbild uttala sig om orsaken till skadan. En särskild typ av metafysära hörnfrakturer (classic metaphyseal lesions) anses ha hög specificitet för misshandel, då ett yngre barn knappast kan åsamka sig dessa själv. Dessutom bör multipla frakturer, komplexa skallfrakturer, revbens- eller skulderbladsfrakturer
väcka misstanke om misshandel. Ibland är multipla frakturer utan uppenbart utlösande trauma första tecknet på en ännu inte diagnosticerad metabol- eller benskörhetssjukdom (t ex osteogenesis imperfecta). Därför är kontakt med barnläkare av vikt för stöd i vidare utredning.
VID MISSTANKE OM MISSFÖRHÅLLANDE
Sjukvårdspersonal har anmälningsskyldighet enligt SoL, kap 14:1. Du ska anmäla, inte vänta på att någon annan gör det. Det finns möjlighet till digital anmälan som hanteras kontorstid men om du tror att brott har begåtts mot barnet eller om du tror det kan finnas skyddsskäl bör anmälan ske via telefonsamtal, vilket ger socialtjänsten möjlighet att bedöma behov av omedelbart ingripande. Ring socialtjänsten i barnets hemkommun. Efter kontorstid ska sociala jouren kontaktas eller ring 112 och be att få bli kopplad till sociala jouren. Informera INTE vårdnadshavare om att anmälan görs om du misstänker brott mot barn. Det skulle kunna påverka barnet negativt och försvåra polisens utredning.
Vid misstanke om brott mot barn så som kroppsskada eller misshandel, barn som bevittnar våld, sexualbrott eller könsstympning bör polisanmälan ske. Hälso- och sjukvårdssekretessen hindrar inte att uppgifter lämnas till polis- eller åklagarmyndighet vid misstanke om dessa brott mot barn. Om du ringer in anmälan till socialtjänsten kan du samtidigt få råd kring eventuell polisanmälan. Socialtjänsten utreder misstankarna och ansvarar för bedömning av eventuellt skyddsbehov för barnet eller behov av stödinsatser till familjen. Över hela Sverige finns även ett upparbetat system med s.k. barnahus där kommun, region, polis, åklagarmyndighet och rättsmedicinalverket efter anmälan som rör brott mot barn samverkar i utredning och fortsatt handläggning.
Förutom anmälan ska du som ortoped sköta diagnostik och behandling på vanligt vis, men behöver vara extra noga
med dokumentation av anamnes, tidsförlopp och status. Fotografera ev sår, bränn- eller blåmärken. De flesta journalsystem har särskild anteckningsmall/sökord för oro för barn som far illa. Använd denna mall då den vanligen är undantagen journaltillgång via nätet och därmed föräldrarnas insyn.
Typ av skada styr behandlingsinsatser och eventuellt behov av inläggning. Särskilt små barn bör frikostigt läggas in för observation och utredning. Beroende av symtom kan till exempel DT-huvud, ögonbottenundersökning och skelettöversikt bli aktuellt. Skelettöversikt är vanligare hos yngre barn och ska upprepas efter 10-14 dagar oavsett fynd vid den första undersökningen. I en tredjedel av fallen påvisas frakturer (callusbildning) som inte diagnosticerats vid akutbesöket vilket kan vara avgörande för vidare utredning. Riktlinjer för radiologin vid utredning av misstänkt fysisk barnmisshandel framtagna av Svensk förening för pediatrisk radiologi finns länkat i Svenska Barnläkarföreningens vårdprogram, se QR-kod här intill.
DU GÖR SKILLNAD!
Alla regioner och sjukvårdande enheter har riktlinjer för utredning och anmälan vid oro för barn som far illa. Ta reda på och agera enligt er lokala rutin.
Genom att uppmärksamma barn som far illa och familjer i behov av stöd kan vi inom sjukvården göra stor skillnad. Att skilja ut de barn som far illa är en svår uppgift där det enskilt
REFERENSER
Schermerhorn, Sophia M V et al. “Identification and Evaluation of Non-Accidental Trauma in the Pediatric Population: A Clinical Review.” Children (Basel, Switzerland) vol. 11,4 413. 30 Mar. 2024, doi:10.3390/ children11040413
Artis, Adrianne R. “Physical Abuse: Fractures.” Pediatric clinics of North America vol. 72,3 (2025): 411-427. doi:10.1016/j.pcl.2025.01.001
Loos, Marie-Louise H J et al. “Prevalence and distribution of occult fractures on skeletal surveys in children with suspected non-accidental trauma imaged or reviewed in a tertiary Dutch hospital.” Pediatric surgery international vol. 36,9 (2020): 1009-1017. doi:10.1007/s00383020-04706-z
Svenska Barnläkarföreningens vårdprogram
Mattias Anderson Överläkare Barnortopediskt Regioncentrum Linköping
Eftersnack.
Diafysära femurfrakturer hos små barn kan behandlas med ortos
Ortosbehandling har under senare år börjat användas i Sverige vid diafysära femurfrakturer hos små barn. Vid Astrid Lindgrens barnsjukhus infördes metoden 2024 för utvalda barn under 5 år. I nyligen publicerade internationella studier ses tidiga resultat jämförbara med ben-bål-gipsning (spica-gips), men med mindre behov av narkos och inneliggande vård.1,2,4
Diafysära femurfrakturer hos små barn läker nästan alltid, men behandlingen kan vara resurskrävande och påverka familjens vardag under flera månader. Målet är smärtlindring, stabilisering av frakturen och läkning inom åldersanpassade gränser för felställning. Hos små barn kan relativt stora felställningar accepteras eftersom remodelleringsförmågan är god.
Behandlingsvalet påverkas av barnets ålder och vikt samt av frakturtyp, förkortning och felställning. I praktiken spelar även lokala behandlingstraditioner, narkosbehov, vårdtid, omvårdnad och transport stor roll.
Under senare år har ortosbehandling introducerats i Sverige som ett alternativ till flera etablerade behandlingsmetoder vid diafysära femurfrakturer hos barn, 6 månader till 5 år. Hos yngre barn kan ortos vara ett alternativ till spica-gips eller häftsträck, medan metoden i den övre delen av åldersspannet även kan vara ett alternativ till TEN-spikning.
BEHANDLINGSALTERNATIV HOS SMÅ BARN VID ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS
Tabell 1 (se sidan 16) sammanfattar behandlingsalternativ som har använts vid Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) under senare år. För barn upp till cirka 6 månaders ålder är vadd och linda ofta tillräckligt för stabilisering under cirka tre veckor (Figur 1) 5 Internationellt används även Pavlik-sele i den här åldersgruppen,7 men vi har ingen egen erfarenhet av denna behandling. Hos barn från cirka 6 månaders ålder är spica-gips en etablerad behandlingsmetod och appliceras oftast under narkos (Figur 2). Immobiliseringstiden är vanligen 3–4 veckor.8 Vid ALB används spica-gips idag endast i selekterade fall. Häftsträck har tidigare använts hos barn under 15 kg, oftast i 1 till 3-årsåldern. Vid
denna behandling lindas benet med en häfta och hänges med rakt knä i en sträckställning under 3–4 veckor. Sträcket appliceras inneliggande på avdelningen under smärtlindring, exempelvis med femoralisblockad. Efter några dagar kan barnet vårdas vidare hemma av föräldrarna (Figur 3) 3 En nackdel är att behandlingen kräver flera liggande
Figur 1. Vadd och linda.9
Figur 2. Spica-gips.9
Figur 3. Häftsträck.9
transporter: för hemtransport, röntgenkontroller och slutligen när sträcket tas bort på mottagningen.
Hos vissa barn, framför allt äldre och större förskolebarn, kan TEN-spikning bli aktuell (Figur 4).6 TEN-spikarna tas vanligtvis bort efter cirka 12 månader. Efter extraktionen bör barnet avstå från bad samt mer riskfylld lek och idrott i ungefär två veckor medan såren läker. Oavsett behandling kan en uppföljande kontroll med fördel göras efter cirka ett år för att bedöma eventuell benlängdsskillnad och rotationsfelställning. Efter TEN-spikning kan kontrollen göras i samband med extraktion av spikarna. En sådan ettårskontroll leder sällan till aktiv behandling, men kan vara värdefull för att följa utvecklingen och ge råd till familjen.
ORTOSBEHANDLING I PRAKTIKEN
Ortosen omfattar bålen, höften och det skadade benet. En inställbar höftled i ortosen begränsar höftflexionen till 0–30 grader och håller benet i cirka 30 graders abduktion. Ortosen omsluter höft och lår med mjuka plösar och fixeras med kardborrband. Benskenan håller knät i cirka 30 graders flexion och fixerar även foten (Figur 5 och 6).
Metoden introducerades efter kontakt med amerikanska barnortopeden Lindsay M. Andras, vars forskargrupp nyligen publicerade en randomiserad studie som jämförde ortos med spica-gips.1
Med den amerikanska ortosen som förebild har barnortopeder och ortopedingenjörer vid ALB utvecklat en modulär ortos i tre storlekar. Ortosen provas ut och ställs in av ortopedingenjör i samarbete med avdelningspersonal och ortoped. Vid utprovning ska barnet vara väl smärtlindrat, vanligen med femoralisblockad och vid behov morfin. Barnet stannar en till två dygn på avdelningen för observation, smärtlindring och praktisk genomgång med föräldrarna. Röntgen och klinisk kontroll utförs innan hemgång samt efter en och fyra veckor (Figur 7 på nästa uppslag). Om frakturen är läkt efter fyra veckor avslutas ortosbehandlingen.
Publicerade studier visar att ortosbehandling ger likvärdiga tidiga kliniska och radiografiska resultat jämfört med spica-gips. Resultaten talar också för kortare vårdtid.1,2,4 Den öppnare och mindre skrymmande konstruktionen underlättar också omvårdnaden. I praktiken märks skillnaden framför allt vid biltransport, blöjbyten och hudinspektion, som är betydligt enklare än vid spica-gips.
Inför hemgång går vi igenom omvårdnad och smärtlindring i hemmet samt informerar om det förväntade läkningsförloppet och rehabiliteringen. Vårdnadshavarna får skriftlig information, inklusive kontaktuppgifter till ortopedingenjör om ortosen behöver justeras mellan sjukhusbesöken. Föräldrarna kan kontakta ortopedmottagningen vid frågor
6. Ortos för behandling av diafysära femurfrakturer hos små barn. Återgiven med tillstånd från Camp Pro.
om smärta och praktisk omvårdnad. Vid uppföljning kontrolleras ortosens läge och eventuella tecken på skavsår. Behandlingen kräver ett nära samarbete mellan föräldrar, ortoped och ortopedingenjör, med stöd av avdelnings- och mottagningspersonal, fysioterapeut och arbetsterapeut.
ERFARENHETER FRÅN ASTRID LINDGRENS BARNSJUKHUS
Vid ALB har behandlingspraxis stegvis förändrats från häftsträck, via spica-gips, till ortos. Parallellt har TEN-spikning i enstaka selekterade fall använts hos yngre barn än tidigare, men vår rekommendation är fortsatt konservativ behandling upp till 4–5 års ålder. Cirka 25 barn i åldern 6 månader till 5 år har behandlats med ortos, huvudsakligen för diafysära femurfrakturer men även i enstaka fall för trochantära och distala femurfrakturer.
Våra tidiga kliniska erfarenheter är att metoden fungerar väl och att omvårdnaden upplevs som enklare än vid spica-gips. Samtidigt har införandet krävt en inlärningsperiod. Vi har särskilt behövt vara uppmärksamma på obehag när man sätter på ortosen och risk för skavsår. Hemtransporten behöver också planeras. I vissa fall behöver familjens bilbarnstol anpassas för att fungera med ortosen, och hos större barn kan liggande transport behövas.
En praktisk begränsning har varit att
Figur 4. TEN-spikning hos barn i 5-årsåldern.6
Figur 5. Ortos vid fyraveckorskontroll hos barn i 2-årsåldern. Foto: Tove Hallin.
Figur
Behandling Ålder/vikt Fördelar Nackdelar
Vadd och linda Upp till 6 månader Skonsamt, ingen narkos Kan glida eller falla av
Spica-gips 6 månader till 5 år
Häftsträck Under 15 kg, oftast 1–3 år
Stabil immobilisering, välkänd metod
Stabilisering utan narkos, välkänd metod i Sverige
Ortos 6 månader till 5 år Ofta utan narkos, lättare transport och omvårdnad
TEN-spikning Från cirka 4–5 års ålder
Stabil fixation, ofta tidigare belastning
Narkos krävs ofta, kompetensberoende, risk för skavsår, svårare hygien och transport i bilstol
Immobilisering i säng, stora krav på transport och omvårdnad i hemmet
Kräver noggrann passform och tillgång till ortopedingenjör, risk för skavsår
Narkos, operation, ärr och senare borttagning av TEN
Tabell 1. Översikt över behandlingsalternativ vid diafysära femurfrakturer hos barn under 5 år vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Åldersgränserna är ungefärliga och behandlingsvalet påverkas av barnets storlek, frakturtyp, felställning och lokal rutin.
ortosen behövt provas ut och ställas in av ortopedingenjör. Tidigare kunde detta fördröja behandlingen under jourtid, särskilt om barnet kom in under en helg. Nu finns ortoser i olika storlekar, för både höger och vänster ben, på avdelningen. Det gör att ortosbehandlingen kan påbörjas av ortopedjouren tillsammans med annan vårdpersonal. Passform och inställning kontrolleras sedan av ortopedingenjör innan hemgång. Om ortosen inte hinner sättas på innan femoralisblockaden från akutmottagningen avtar kan barnet behöva kompletterande smärtlindring eller sedering vid appliceringen.
Vid ALB pågår en retrospektiv kohortstudie som jämför ortos med häftsträck och gips vid diafysära femurfrakturer hos barn under 5 år, med fokus på läkning, komplikationer och resursanvändning. Studien beskriver också hur behandlingen har förändrats vid ALB
under de senaste tio åren. Under denna period har häftsträck successivt fasats ut, TEN-spikning börjat användas längre ned i åldrarna och ortos införts som behandlingsalternativ.
I framtida studier ser vi också ett behov av att följa upp långtidsresultat och familjernas erfarenheter av behandlingen. Hälsoekonomiska analyser av direkta och indirekta kostnader behövs också.
KLINISKA SLUTSATSER
Behandlingar som förkortar vårdtiden och gör vardagen hemma enklare är värdefulla, särskilt om narkos kan undvikas. Hos de allra yngsta kan vadd och linda fortsatt vara tillräckligt. Utifrån våra erfarenheter och publicerade resultat framstår ortosbehandling som ett användbart alternativ till spica-gips och häftsträck hos små barn. Hos vissa äldre förskolebarn kan metoden också vara ett alternativ till TEN-spikning.
REFERENSER
1. Andras LM, Sanders JS, Phan TN, et al. A Prospective, Randomized Comparison of Functional Bracing and Spica Casting for Femoral Fractures Showed Equivalent Early Outcomes. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2025;107(16):1769–1776.
2. Casey VF, Chandler CC, Graham GD, Frick SL. Dynamic Femur Fracture Brace vs Hip Spica Cast for Pediatric Femoral Shaft Fractures: A Retrospective Comparative Cohort Study. J Pediatr Soc North Am. 2025;12:100203.
3. Dietzel M, Schoneberg LO, Schunn M, et al. Results after skin traction for femur shaft fractures in children below the age of four years. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(5):3393–3399.
4. Gross I, Hashavya S, Rogachev S, et al. Orthotic hip brace as an alternative for treatment of femoral fractures in children under the age of 3 years: a retrospective study. J Pediatr Orthop B. 2023;32(3):287–291.
5. Jardaly A, Hess M, Conklin M, Gilbert S. Webril-only Soft Spica Cast for Pediatric Femoral Fractures: A Preliminary Study. J Surg Orthop Adv. 2021;30(1):40–43.
6. Ramo BA, Martus JE, Tareen N, et al. Intramedullary Nailing Compared with Spica Casts for Isolated Femoral Fractures in Four and Five-Year-Old Children. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2016;98(4):267–275.
7. Rush JK, Kelly DM, Sawyer JR, Beaty JH, Warner WC, Jr. Treatment of pediatric femur fractures with the Pavlik harness: multiyear clinical and radiographic outcomes. Journal of pediatric orthopedics. 2013;33(6):614–617.
8. Tisherman RT, Hoellwarth JS, Mendelson SA. Systematic review of spica casting for the treatment of paediatric diaphyseal femur fractures. J Child Orthop. 2018;12(2):136–144.
9. von Heideken J. Femur shaft fractures in children: An epidemiological and biomechanical study. Doctoral thesis. Karolinska Institutet; 2014.
Tack till ortopedingenjörerna Lovisa Löves och Åsa Eliasson för värdefulla synpunkter på texten.
Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset
Johan von Heideken
Docent, biträdande överläkare Barnortopeden
Astrid Lindgrens barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset
Figur 7. Röntgenbild vid fyraveckorskontroll hos ett barn i 2-årsåldern behandlat med ortos på Astrid Lindgrens barnsjukhus.
Intyg i samband med olycksfall eller sjukdom hos barn
Intygsskrivning i samband med olycksfall, läkarbesök eller efter en operation av ett barn är ofta relativt enkelt och behov av komplettering är sällsynt. Intyg för tillfällig föräldrapenning behöver skrivas till Försäkringskassan och sker vanligtvis med ett elektroniskt intyg.
Beroende på barnets ålder är intyget mer eller mindre omfattande. Intyg om transport till skolan kan vara aktuellt och skickas till kommunen/skolan. Ofta behövs även ett intyg till skolgymnastiken. Om behandlande läkare skriver intyg direkt undviker man att föräldrar behöver ta kompletterande kontakter med vården. Vid eventuell privat olycksfallsförsäkring upprättar vårdnadshavaren en skadeanmälan till sitt försäkringsbolag, i ett senare skede kan journalkopior komma att begäras ut.
TRANSPORT TILL SKOLAN
Om ett barn tillfälligt har svårt att ta sig till skolan pga av en olycka eller efter en operation kan ett intyg om transport till skolan skrivas. Intyget lämnas till vårdnadshavare som skickar intyget till kommunen.
INTYG TILL
SKOLGYMNASTIKEN
Efter en skada eller operation kan det finnas restriktioner som gör att barnet inte fullt ut kan delta i skolgymnastiken. Om barnet är gipsat brukar intyg sällan krävas men det kan ändå finnas en poäng med ett välskrivet intyg. Det är lätt att fokusera på vad barnet inte får göra. Fokusera hellre på vad barnet bör göra. Om barnet har en strukturerad rehabilitering med övningar via fysioterapeut/sjukgymnast eller arbetsterapeut kan barnet på idrottslektionen
arbeta med dessa övningar. Ofta kan barnet träna nedre extremitet vid övre extremitetsskada och vice versa. I vissa fall behöver barnet undvika risker efter avgipsning. Detta bör framgå tydligt i intyget. Exempelvis kan man skriva ”Kontaktidrott med risk för fall eller snubbling ska undvikas 6 veckor efter avgipsning. Styrketräning, simning och löpning på plant underlag kan utföras”.
INTYG OM TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING TILL FÖRSÄKRINGSKASSAN
Om barnet är under 12 år
Den åttonde kalenderdagen i barnets vårdperiod behöver föräldern lämna ett intyg från sjuksköterska eller läkare till Försäkringskassan. Vårdperiodens första dag är samma som den första ersättningsdagen för barnet.
Vem ska göra vad?
Föräldern ska: Be läkare eller sjuksköterska om intyg dag 8 Skicka in intyg till Försäkringskassan om sjuksköterskan eller läkaren inte gör det Ansöka om ersättning hos Försäkringskassan
Läkaren eller sjuksköterskan ska: Skriva ett intyg för tillfällig föräldrapenning dag 8 Skicka intyget digitalt till Försäkringskassan. Om det inte går ska hen ge intyget till föräldern
Om barnet fyllt 12 år men inte 16 år
Intyg vid enstaka läkarbesök För barn som fyllt 12 men inte 16 år ska läkaren intyga att förälderns närvaro var nödvändig vid besöket. Intyget kan göras på ett läkarvårdskvitto eller
i ett intyg om sjukvård. Något utförligare intyg behövs alltså inte.
Tips! En enkel lösning är att ha färdiga blanketter utskrivna på mottagning med text i stil med ”Intyg om behov av föräldranärvaro i samband med mottagningsbesök”. Föräldrarna kan själva fylla i personuppgifter och läkaren behöver endast signera.
INTYG VID SJUKDOM/SKADA
Vem ska göra vad?
Föräldern ska: Be läkare om läkarutlåtande dag 1 Skicka in läkarutlåtandet till Försäkringskassan om läkaren inte gör det • Ansöka om ersättning hos Försäkringskassan när barnet är friskt och föräldern är tillbaka på jobbet
Läkaren ska: Skriva ett läkarutlåtande dag 1 • Skicka utlåtandet digitalt till Försäkringskassan. Om det inte går ska hen ge läkarutlåtandet till föräldern
Mikael Lindell Överläkare Ortopedkliniken Jönköping Områdeschef Barnortopediskt Regioncentrum Jönköping
Idiopatisk skolios – vad har hänt?
Idiopatisk skolios är den vanligaste typen av ryggdeformitet och förekommer hos cirka 1–3% av barn och ungdomar globalt. En Cobbvinkel över 10 grader på en stående skoliosröntgenbild definierar detta tillstånd.
Det är en uteslutningsdiagnos – neurologiska sjukdomar och muskelsjukdomar ska uteslutas, liksom olika syndrom där några av de vanligaste är neurofibromatos typ I och Marfans syndrom. Dessa tillstånd är ofta, men inte alltid diagnosticerade när patienten bedöms av ortoped, så klinisk noggrannhet, kunskap och vaksamhet krävs vid bedömning för att identifiera dessa differentialdiagnoser till idiopatisk skolios. En annan differentialdiagnos är en kongenital kotmissbildning och kan identifieras på röntgenbilden.
Hur patienten med idiopatisk skolios följs beror på krökens storlek och var han eller hon befinner sig i sin tillväxt. Risken för en ökning av skolioskröken är nämligen absolut störst vid perioder av hastig tillväxt, medan den snabbt avtar när tillväxten är avslutad.
VAD ORSAKAR IDIOPATISK SKOLIOS?
Frågan ställs av nästan alla föräldrar på mottagningen men svaren finns bara till viss del idag. Att det finns en genetisk komponent är väl belagt men fortfarande ofullständigt kartlagt. Tvilling- och familjestudier visar ökad förekomst hos enäggstvillingar och släktingar, men mönstret är komplext och involverar sannolikt både flera genetiska riskvarianter med låg effekt och ännu okända miljöfaktorer. Flera genetiska riskområden har identifierats, bland annat nära generna LBX1, GPR126/ADGRG6, PAX1 och BNC2, men dessa förklarar endast en liten del av den totala genetiska variationen. Riskgener kan påverka bindväv, neurologisk utveckling, muskeloch balanssinne, hormoner och skelett. Hos några få familjer kan det finnas ovanliga riskgener med större effekt på skoliosutvecklingen. Flera projekt pågår med syfte att ytterligare belysa patogenesen bakom skolios.
VARFÖR BEHANDLAR VI SKOLIOS?
Ryggsmärta är vanligt förekommande hos personer med idiopatisk skolios, särskilt på längre sikt. Ryggsmärtan finns sällan vid diagnos i ungdomsåren men kommer ofta efter avslutad tillväxt. Grad av smärta varierar mellan individer, och påverkar livskvalitet och funktion i olika grad, och det är heller inte alla som får besvär. Kopplingen till skolioskrökens storlek är måttlig och hos de flesta förhindras inte normal aktivitet. I synnerhet utvecklingen av degenerativa förändringar i ryggen i den icke opererade delen av ryggen har oroat men det verkar som om få behöver omfattande behandling i vuxen ålder för sådana besvär.
Obehandlad idiopatisk skolios kan utan behandling progrediera till en svår deformitet med negativ påverkan på lungfunktionen vilket medför en restriktiv lungfunktionsnedsättning (Bild 1). Risken är större vid skoliosdebut innan 10 års ålder.
Lungfunktion återhämtar sig bara till viss del efter en operation. Det är därför viktigt att operera innan lungfunktionen blivit påtagligt påverkad. I klinisk praxis är detta vid ca 50 graders Cobbvinkel. Målet är därför att kröken ska vara mindre än så.
SKELETTMOGNAD OCH KORSETTBEHANDLING
Indikationerna för att starta korsettbehandling har inte ändrats på många år. Vid pågående tillväxt, med minst ett år av tillväxt kvar, rekommenderas korsettbehandling om Cobbvinkeln är mellan 25 och 40 grader. Medelåldern för start av korsettbehandling hos flickor är 12 år och hos pojkar 14 år. Behandlingen pågår tills tillväxten är avslutad.
Det finns huvudsakligen två metoder för korsettbehandling; heltidskorsett (ofta så kallad Bostonkorsett) och nattkorsett. Evidensen för korsettbehandling har stärkts på senare år. Behandlingsföljsamhet är avgörande för resultatet. Den amerikanska BRAIST-studien visade att heltidskorsettbehandling minskade risken för progress och operation. Det är onekligen lättare att få tonåringar att gå med på att behandlas med nattkorsett men nya data från Göteborg indikerar att resultatet är något sämre för behandling med nattkorsett.
Resultatet från den svenska CONTRAIS-studien pekar åt samma håll. Nattkorsett fungerar bättre än skoliosspecifik träning och ospecifik träning för att förhindra progress, men det finns en tendens till att nattkorsett är sämre på att förhindra kirurgi på sikt än en heltidskorsettbehandling.
En större pågående brittisk studie kommer förhoppningsvis kunna ge ett definitivt svar på om nattkorsett är ett sämre alternativ än heltidskorsettbehandling. Resultatet från den studien borde finnas inom ett par års tid.
Kanske korsettbehandlingen kan förbättras genom nya sätt att designa korsetter. PRISCOPRO är en randomiserad studie som pågår i Stockholm, Uppsala och Linköping och jämför en modern scannad Bostonkorsett med den traditionella Bostonkorsetten. Kanske en bättre passform kan öka följsamheten och därmed minska risken för progress. Sannolikt blir inklusionen klar 2026 och då kan data presenteras några år senare. Det tar tid att göra korsettbehandlingsstudier.
Traditionellt har höftkammens förbeningsgrad (Rissergrad) används för att bedöma skelettmognad. Problemet med Risser är att individen redan har påbörjat eller till och med passerat den prepubertala tillväxten redan vid Risser 0.
Handskelettmognad enligt Sanders poängsystem av handen används nu av de flesta och eventuellt i kombination med bedömning av bäckenets triradiatbrosk.
Sanders poängsystem populariserades för att det är komplicerat att manuellt bestämma skelettålder enligt de mer precisa system för skelettåldersbestämning som finns, till exempel Tanner-Whitehouse III. Dock använder många röntgenavdelningar idag ett automatiserat system så att skelettåldersbestämning av Tanner-Whitehouse III kan fås i nästan samma ögonblick som röntgenbilden tagits. Framöver kan därför användning av Tanner-Whitehouse III för skelettåldersbestämning återkomma, men vi behöver för det uppdaterade referensvärden för bedömning när korsettbehandling ska startas och avslutas.
Inte att förglömma är att mätning av kroppslängd är ett mycket viktigt mått för att bestämma var barnet eller ungdomen befinner sig i sin tillväxt. Att ha tillgång till tillväxtkurvor från skolhälsovården är av stort värde vid den första bedömningen på mottagningen. Skolscreening för skolios görs idag åtminstone i årskurs 4 och årskurs 7 eller 8. Många skolor erbjuder fler kontroller än dessa. En skoliometervinkel är inte detsamma som Cobbvinkeln, men är ett enkelt sätt att se den bröstkorgsasymmetri som finns vid en skolios. Ett skoliometervärde på 7 grader eller mer brukar leda till remiss för bedömning på en ortopedmottagning Bild 2).
Bild 2. Skoliometer används både inom skolhälsovården och på ortopedmottagningar. Ett skoliometervärde på 7 grader eller mer inom skolhälsovärden innebär ofta remiss till ortopedmottagning för bedömning. Foto: Paul Gerdhem. Personen på bilden har samtyckt till publicering.
Bild 1. Obehandlad idiopatisk skolios hos pojke i övre tonåren. Spirometri visade grav lungfunktionsnedsättning.
Bild 3. Till vänster: röntgenbild på en person med obehandlad idiopatisk skolios som successivt närmat sig en krökstorlek där operation är enda kvarvarande behandlingsalternativ. I mitten: röntgenbild på en person som behandlats med Harringtonstag, ett implantat som bestod av två krokar fastsatta på lamina i övre och nedre del av ryggen, sammanbundna med ett distraherande stag. Till höger: segmentell fixation – implantat satta på flera kotor – här bestående av krokar och pedikelskruvar. Implantatdensiteten är i detta exempel låg.
KIRURGI VID IDIOPATISK SKOLIOS
Hos de som har en större krök än 45 grader Cobb med kvarvarande tillväxt, diskuteras operation som behandling. Hos de med avslutad tillväxt och med Cobbvinklar på 50 grader eller mer finns en risk för fortsatt progress även efter avslutad tillväxt. Indikationen är här relativ och vid tveksamhet följs patienterna ytterligare för att se om progress sker eller inte.
Vid diskussion om operation ska man ha i åtanke att patienter med största kröken i ländryggen får en mindre påverkan på lungfunktionen men ryggens rörlighet påverkas mer av operationen jämfört med en operation i bröstryggen. Det finns alltså skäl att vara något mer restriktiv med operation i
ländryggen jämfört med om kröken finns i bröstryggen. Dokumenterad progress är dock ett starkt skäl att rekommendera operation.
Idiopatisk skolios behandlas på alla universitetskliniker i Sverige. Initialt opererades skolioser med fusion utan implantat. Efterbehandlingen bestod då av en ettårig gipsbehandling. På 1960-talet kom de första bakre ryggimplantaten, Harringtonstagen, och efterbehandlingen förenklades betydligt (Bild 3). På 1990-talet blev främre korrektionskirurgi enligt Kaneda populär och infektionsfrekvensen föll drastiskt. Runt millennieskiftet populäriserades återigen bakre kirurgi av bland annat Suk, nu med pedikelskruvar istället för krokar (Bild 3 och 4). Användning av implantat i titanlegering har minskat infektionsrisken. Stabilare konstruktioner och ny operationsteknik har ökat korrektionsmöjligheterna.
Skoliosoperationer består av två moment; korrektion och fusion. Ryggkirurgins heliga gral har varit korrektion utan fusion – en metod som tillåter fortsatt rörlighet. Initialt fanns det stora förhoppningar att kotkroppsfjättring, ”vertebral body teathering” (VBT), skulle kunna lösa dessa problem. VBT är en främre operation där kirurgen placerar skruvar i kotorna och överbroar dessa med ett polyetenband som ska tillåta rörlighet men bibehålla korrektion. Tyvärr går ofta dessa band av, vilket kan leda till att korrektionen går förlorad och att patienten får ont. I Sverige har metoden prövats men inte vunnit fäste. Utomlands har den på sina ställen varit populär. Reoperationer med traditionell bakre kirurgi är relativt vanliga och numera anses VBT endast vara indicerad i mycket speciella fall (Bild 5).
IMPLANTATDENSITET
En svensk registerstudie från 2018 visade att högre implantattäthet vid kirurgi för idiopatisk skolios inte ger bättre kliniska resultat (bild 4), varken avseende korrektion av kröken, patientrapporterade utfall eller reoperationsrisk, trots ökad resursanvändning. Detta ligger väl i linje med en amerikansk randomiserad studie från 2024 där man också fann likvärdig korrektion vid både hög och låg skruvtäthet vid thorakala skolioskrökar. Sammantaget pekar evidensen mot att hög implantatdensitet sannolikt ger marginell eller ingen klinisk nytta, medan en mer selektiv användning betydligt kan minska implantatkostnader och potentiella risker utan att försämra resultat. Se även Bild 3 och bild 4.
Bild 4. Spinal korrektion och fusion av en idiopatisk skolios. Implantatdensiteten är i detta exempel hög.
Bild 5. Kotkroppsfjättring (“vertebral body tethering”) där det elastiska korrektionsbandet har slitits av mellan två segment och orsakande ökad deformitet och svår smärta. Reoperation med bakre korrektion.
På lång sikt vet vi också att Harringtonstag, trots att de jämfört med idag kan te sig mycket primitiva, ger resultat som verkar stå sig i jämförelse med modernare konstruktioner (bild 3). Behovet av postoperativ korsettbehandling har dock helt försvunnit idag, vilket efter operation med Harringtonstag var vanligt.
NAVIGATION, 3D-AVBILDNING
Kirurgi för en ryggdeformitet som skolios är tekniskt krävande, inte minst på grund av svårigheter att placera pedikelskruvar korrekt i en deformerad ryggrad. Felplacerade skruvar kan leda till allvarliga komplikationer som nerv-, kärleller lungskador, vilket gör precision avgörande. Traditionellt användes frihandsteknik baserad på lång erfarenhet och förmåga att läsa av anatomin intraoperativt. Moderna navigationssystem med intraoperativ 3D-avbildning har spelat stor roll för att förbättra precisionen betydligt. Kanske kan robotassisterad kirurgi driva utvecklingen mot ännu säkrare och kanske mer minimalinvasiv kirurgi, men det återstår att visa. En svensk studie pågår.
OM RÖNTGENSTRÅLNING OCH SKOLIOS
Idag sker all diagnostik av idiopatisk skolios med hjälp av röntgen. Genom att ta bilden med strålkällan på ryggsidan och förbättrad teknik har man successivt kunna minska röntgenstrålning mot känsliga organ. Långtidsuppföljningar av personer med skolios har indikerat förhöjda risker för utveckling av maligniteter. Registerstudier i Danmark indikerar också en ökad malignitetsrisk men med lägre risk än beskrivet i andra studier. Liknande registerstudier i Sverige kommer att göras.
Man ska komma ihåg att en ökad malignitetsrisk setts hos personer som röntgats med äldre teknik med större stråldoser än idag, och kanske också mer frekvent än som är vanligt idag. Det är förstås viktigt att fortsätta att minimera stråldoserna. För att utesluta en genetisk predisposition för bröstcancer hos skoliospatienter i Sverige och Danmark har vi undersökt detta, men som förväntat talar preliminära data för att just exponering för röntgenstrålning är den troligaste orsaken till den ökade malignitetsrisken.
Det finns idag teknik som kan minska stråldoserna ännu mer, men finns i Sverige just nu bara tillgänglig på ett par sjukhus. Det pågår samtidigt också utveckling av ultraljuds-
teknik och magnetkamerateknik för att dessa ska kunna ersätta hela eller i alla fall delar av de undersökningar som görs på skoliospatienter.
Skoliometern (Bild 2) är ett sätt att få en uppfattning om skoliosen. Den finns också som app att använda i mobiltelefonen. Den kan ibland ersätta en röntgenbild vid uppföljningar. Försök finns också för att se om patienten själv kan hjälpa till och signalera när uppföljningar är nödvändiga.
SNABB ÅTERHÄMTNING – KORTADE VÅRDTIDER
Sedan knappt 10 år har koncept för snabbare återhämtning efter skolioskirurgi introducerats. Vårdtider för 10 år sedan var omkring en vecka, men har numera mer än halverats utan att några negativa effekter har kunnat identifieras.
MINIMAL/MUSKELSPARANDE KIRURGI
Kirurgi för idiopatisk skolios är även idag ett omfattande ingrepp med påverkan på muskler och vävnader. Nya, mer skonsamma kirurgiska tekniker har utvecklats med målet att minska vävnadsskada, smärta och återhämtningstid, men det finns fortfarande begränsad evidens för hur dessa metoder står sig jämfört med traditionell öppen kirurgi. I Sverige pågår studier som studerar muskelsparande operationsmetoder med förhoppning att minska komplikationer, behov av omoperation och smärta, med bibehållen eller förbättrad livskvalitet på sikt.
SAMMANFATTNING
Idiopatisk skolios är en vanlig men oftast hanterbar ryggdeformitet där målet med behandling är att förhindra progress och bevara funktion. Vi arbetar vidare för att förbättra både diagnostik och behandling.
Freyr Gauti Sigmundsson Docent, överläkare Ortopediska Kliniken Universitetssjukhuset Örebro
Paul Gerdhem
Professor i ortopedi Sektionschef, överläkare VO ortopedi och handkirurgi Akademiska Sjukhuset Uppsala
Från Wagner till Pilates
En tillbakablick på barndomens benförlängning – och hur ortopedin ser på den idag
Jag föddes på Eskilstuna lasarett sommaren 1975. Graviditeten hade varit okomplicerad och förlossningen likaså. Allt såg normalt ut. Men redan efter tolv timmar, under BB-ronden, noterade läkaren att mitt vänstra ben var kortare än det högra. Röntgen bekräftade snabbt fyndet. Vänster femur var 16 millimeter kortare och mitt på lårbenet syntes en lätt varusknick samt en antydd förtunning. Höfterna såg normala ut och någon luxation kunde inte påvisas. I journalen står det kortfattat: ”Inget i övrigt anmärkningsvärt.”
Iefterhand går det att sätta en tydligare diagnos på det som då mest beskrevs som en observation. Det handlade sannolikt om en mild kongenital femurhypoplasi inom PFFD-spektrumet. Hela vänsterbenet var något mindre utvecklat, framför allt lårbenet. Patella låg dessutom lateralt luxerad.
ATT LÄSA SINA EGNA JOURNALER
Det är först nu, femtio år senare, som jag har beställt ut mina gamla journaler från barnåren. Det blev en märklig och stundtals gripande läsning. Där fanns plötsligt svar på frågor jag burit med mig, men aldrig riktigt förstått fullt ut.
Jag fick svart på vitt att det framför allt var femur som halkade efter i tillväxten och att läkarna redan tidigt bedömde att benlängdsskillnaden utan behandling sannolikt skulle kunna öka till omkring tio–tolv centimeter. I journalerna syns också hur ortopederna resonerade kring operationstidpunkt, framtida tillväxt och risken för ytterligare korrigeringar längre fram.
Som barn förstår man inte riktigt vad som pågår. Man minns skorna, sjukhuskorridorerna och operationerna – men inte alltid varför allt hände.
Idag vet man att den här typen av medfödd benlängdsskillnad uppstår mycket tidigt under fosterutvecklingen, när armar och ben börjar bildas under graviditetsveckorna 4–8. Exakt varför utvecklingen störs är oftast okänt. I de allra flesta fall är tillståndet inte ärftligt och beror inte på något föräldrarna gjort under graviditeten.
När man är barn tänker man inte i millimeter eller medicinska termer. För mig handlade det om skorna. Jag hade flera centimeter uppbyggda skor. De var praktiska, men markerade också att jag var annorlunda. Min högsta önskan var ett par klackskor, helst i guld.
DEN TIDIGA BENFÖRLÄNGNINGSKIRURGIN
Den 7 januari 1980 remitterades jag till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Då var jag fyra år gammal och benlängdsskillnaden hade vuxit till 4,8 centime ter. 3,8 centimeter satt i lårbenet och en centimeter i underbenet.
Journalerna från Akademiska fångar ett skede då benförlängningskirurgin fortfarande befann sig i ett tidigt utvecklingsskede. Läkarna resonerade kring olika strategier – antingen att vänta och senare göra en större ut jämning, eller att påbörja en måttlig förlängning före skolstart och därefter eventuellt komplettera längre fram.
Den 25 augusti 1981 opererades jag i Uppsala av barnortopeden Åke Hjelmstedt. Vid operationen användes Wagner-instrumentarium, som under den här perioden var en etablerad metod för femurförlängning innan senare generationers system för extern fixation började introduceras. Man gjorde en osteotomi på femur och monterade därefter skenan lateralt på låret – en metallräls fixerad mot benet med stift genom huden in i femur. Förlängningen skedde successivt genom att konstruktionen skruvades isär så att nytt ben bildades i distrak tionszonen.
En sexårings högsta dröm.
Jag fick behålla plattan som opererades in våren 1982, efter att jag bröt benet i området där förlängningen hade gjorts. Jobbigt då, med ännu en operation, men bra för slutresultatet.
Märlorna från epifysiodesoperationen som skulle bromsa tillväxten i det långa benet 1988, och därmed minska den framtida benlängdsskillnaden. Märlorna avlägsnades 1991.
REDAKTIONSCHEF FÖR OM
I år firar jag tio år som redaktionschef för Ortopediskt Magasin. Det är ett arbete jag känner stor tacksamhet inför. Under åren har jag haft förmånen att arbeta nära ortopeder som Erik Lind, Karin Bernhoff och Christian Carrwik. Genom sitt redaktörskap står de för den medicinska tyngden, medan jag själv redigerar, strukturerar och layoutar våra skribenters texter och ibland gör intervjuer. Min företrädare Börje Ohlsson höll på i fyrtio år. Vi får väl se hur länge ni orkar dras med mig.
Det är egentligen märkligt att jag aldrig har skrivit om min egen historia. Kanske för att jag, när operationerna väl var över, helst bara ville lämna allt bakom mig.
Det här är ett av få fotografier på mig vid tiden med benförlängningarna. Mina föräldrar respekterade min önskan att inte ta några foton av mitt ben. Idag, som vuxen, hade det förstås varit spännande att se bilder från den tiden, men vid närmare eftertanke behövs inga bilder, de finns inom mig.
Något jag inte hade informerats om före operationen var att man också skulle ta ben från höftbenskammen (benchips) och placera i operationsspalten för att stimulera benläkningen. Att vakna upp med ytterligare ett 6–7 centimeter långt operationssår över höften blev därför en chock. I journalen står att man redan postoperativt uppnått omkring 3,5 centimeters förlängning och att den fortsatta distraktionen därefter skulle skötas dagligen i hemmet. Som vuxen inser jag vilket stort projekt det måste ha varit för mina föräldrar.
KOMPLIKATIONERNA
Journalerna visar också att behandlingen långt ifrån var okomplicerad. Under förlängningen började man se både varusvinkling och bakåtvinkling i femur. Den 1 oktober 1981 byttes därför Wagner-instrumentariet ut mot Hoffman-instrumentarium i ett försök att bättre kontrollera felställningen. Samtidigt utvecklade knät flexionstendens och återbesöken var täta. Omläggningar kring pinnarna planerades dagligen via distriktssköterska och jag ordinerades fortsatt avlastning med kryckor och rullstol vid längre förflyttningar.
Läkningsperioden blev heller inte enkel. Efter att Hoffman-instrumentariet tagits bort i december 1981 fanns fortfarande en tydlig böjning kvar i lårbenet. Våren därpå föll jag i samband med skidåkning på plan mark och bröt benet i området där förläng-
ningen hade gjorts. Jag fick då opereras igen med platta och bentransplantation samtidigt som läkarna försökte räta upp benet bättre. Några dagar senare gjordes en mjukdelsrelease i ljumsken för att minska stramningen kring höften och förbättra rörligheten. Journalerna visar hur avancerad och svår den här typen av kirurgi var på den tiden.
EPIFYSIODES I TONÅREN
Den aktiva ortopediska behandlingen fortsatte långt upp i tonåren. Efter femurförlängningen genomgick jag 1988 en epifysiodes med märlor över tillväxtzonen i proximala tibia på höger sida för att bromsa tillväxten i det friska benet och därmed minska den framtida benlängdsskillnaden. Märlorna avlägsnades 1991 efter att de börjat ge obehag kring knäets utsida.
Uppföljningarna fortsatte ytterligare en tid med benlängdsmätningar och röntgenkontroller, och i journalanteckningarna från sommaren 1992 konstateras att benlängdsskillnaden reducerats till omkring 2,5 centimeter och att någon ytterligare benförlängning inte bedömdes aktuell. I stället rekommenderades fortsatt skoförhöjning och ortopedteknisk uppföljning. Det var egentligen först då, sjutton år efter BB-ronden i Eskilstuna, som jag betraktades som färdigbehandlad.
NÄR KROPPEN BÖRJADE SÄGA IFRÅN
Sedan gick åren och jag gjorde egentligen allt för att benet inte skulle få ta
någon större plats i mitt liv. Men inför att jag skulle fylla femtio började kroppen säga ifrån på allvar. Det som förändrats mest med åren är kanske inte själva skelettet, utan kroppens förmåga att kompensera. Förr var kroppen mer förlåtande.
När jag började få skärande smärtor i höger höft, alltså på det långa benet, blev jag övertygad om att höftleden till sist hade gett upp efter ett halvt sekel av felbelastning. Jag sökte mig därför till Ortopediskt Center på Sophiahemmet och träffade ortopeden Christian Inngul. Innan jag visste ordet av stod jag återigen på en röntgenavdelning.
Jag reagerade direkt på hur snett bäckenet såg ut. Några minuter senare fick jag samtidigt ett besked som både förvånade och gladde mig. Trots femtio års sned belastning syntes ingen artros alls i höften. Problemet var snarare att kroppen inte längre orkade kompensera lika bra.
Christian skrev en remiss till ForMotion Ortopedteknik på Södersjukhuset, tidigare TeamOlmed. Några veckor senare hämtade jag ut mina uppbyggda skor – 1,5 centimeters uppbyggnad på vänster sida. Hela skillnaden korrigeras inte eftersom kroppen vant sig vid belastningen.
Det är fascinerande hur snabbt kroppen reagerar på små förändringar. Efter ett halvår med uppbyggda skor känns avlastningen tydligt. Samtidigt började
En något sned redaktionschef på väg till pilatesträning.
jag för första gången på allvar ta tag i kroppen. En kiropraktor konstaterade att jag var kort i höftmuskulaturen och behövde bygga upp bålstabiliteten.
Det var då jag upptäckte Reformer Pilates. För första gången kände jag att träningen verkligen gjorde konkret skillnad – skonsam, men brutalt effektiv för säte, höfter, bål och balans.
Så här står jag idag. En medelålders, något sned redaktionschef, som till sist tvingats inse att kroppen inte längre går att ta för given. Under lång tid försökte jag dölja det grova ärret på mitt lår. Idag ser jag det annorlunda. Det är en del av min historia och en påminnelse om den lilla flickan som så hett önskade sig klackskor.
Det som knappt syns för andra känns fortfarande tydligt för mig. Men berättar jag det för människor som inte känner till min historia får jag nästan alltid samma reaktion: ”Va? Det syns ju inte.” Och nej, det gör det kanske inte längre. Men kroppen minns.
Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin
När dagens ortopedi granskar gårdagens behandling
Via Svensk Barnortopedisk Förening fick jag kontakt med Richard Marsell på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han arbetar med benförlängningskirurgi och rekonstruktiv barnortopedi. Redan i sitt första mejl skrev han att benförlängningar fortfarande är krävande processer – både för kropp och själ – även om tekniken har utvecklats mycket sedan 1980-talet. Jag bad honom kommentera hur man ser på den här typen av fall idag.
Det första Richard Marsell reagerade på är hur långsiktigt man redan då resonerade kring behandlingen och den framtida benlängdsskillnaden.
– Det är sunda överväganden faktiskt. Man försökte redan då tänka långsiktigt kring hur stor skillnaden skulle bli och hur mycket man skulle korrigera.
SÅ FÅ OPERATIONER SOM MÖJLIGT
Mycket har samtidigt förändrats sedan början av 1980-talet, både gällande teknik, vårdförlopp och planering. När jag opererades byggde prognoserna till stor del på tabeller, ålder och erfarenhetsbaserade uppskattningar.
– Förr satt man mycket med tabeller och tittade på ålder och tillväxt. Idag använder vi digitala tillväxtberäkningar och röntgenologiska skelettåldersbestämningar för att kunna prognostisera betydligt mer exakt hur stor benlängdsskillnaden blir när barnet är färdigvuxet, säger Richard Marsell.
Vidare berättar han att man ogärna opererar barn under fyra–fem års ålder och att gränsen för kirurgi ofta ligger kring fem centimeters prognostiserad benlängdsskillnad. Samtidigt kan även mindre skillnader behöva behandlas kirurgiskt, beroende på helhetsbilden.
– Man försöker också göra så få operationer som möjligt under uppväxten. Därför väntar vi ibland längre innan vi gör den första förlängningen.
ATT PLANERA ETT VÄXANDE BARN
I mitt fall tror Marsell att man sannolikt hade resonerat lite annorlunda idag. Eftersom huvuddelen av skillnaden satt i femur var det logiskt att förlänga lårbenet, men korrigeringen hade kanske kunnat fördelas på ett annat sätt och göras mer stegvis.
– Man vill vara snällare mot lederna idag och vi har mycket större respekt för vilka krafter en förlängning faktiskt utsätter mjukdelarna för. Förr gjorde man ibland ganska stora korrigeringar på en gång.
Han återkommer också till epifysiodesen i höger tibia. Att bromsa det friska benets tillväxt var ett rimligt sätt att försöka minska slutskillnaden, men med dagens möjligheter till tillväxtprognoser hade timingen sannolikt kunnat bli mer exakt. Det som kanske förändrats allra mest sedan början av 1980-talet är synen på mjukdelarna och hela det biologiska svaret kring en benförlängning. Idag vet man att muskler, senor, nerver och ledkapslar måste hinna anpassa sig successivt under behandlingen och att för stora eller för snabba korrigeringar riskerar att skapa betydande problem.
– Man skruvade ofta lite för fort på den tiden. Man tänkte att kroppen skulle hinna med, säger Richard Marsell.
När jag opererades gjordes dessutom en relativt akut distraktion och man använde bentransplantat från höftbenskammen för att fylla ut spalten. Idag arbetar man annorlunda.
– Numer görs ingen förlängning direkt efter operationen. Vi väntar ungefär sju dagar för att stimulera kroppens normala frakturläkningsrespons innan vi börjar skruva. Därefter sker förlängningen successivt, oftast omkring en millimeter per dygn, säger Marsell.
– Men vi kan gå betydligt långsammare än så om mjukdelarna reagerar. Ibland går vi ner till halv takt eller pausar helt några dagar så att kroppen hinner anpassa sig.
När jag berättar om hur min höft började påverkas under förlängningen känner Richard igen förloppet direkt.
– Skelettet är egentligen bara en del av problemet. Det är många system som ska hänga med samtidigt – muskler, senor, nerver, leder och hela biomekaniken runt omkring.
I mitt fall blev man som nämnt tvungen att göra en mjukdelsrelease i ljumsken. Idag hade man sannolikt bromsat distraktionen tidigare och arbetat mer intensivt med fysioterapi.
– Fysioterapin är helt avgörande. Det går inte att se kirurgin isolerat. Det krävs ett väldigt nära samarbete mellan flera professioner för att få ett bra resultat.
Marsell beskriver modern benförlängningskirurgi som ett uttalat teamarbete mellan kirurg, fysioterapeut, ortopedtekniker, sjuksköterska och ibland även kurator.
FRÅN WAGNER TILL MAGNETSTYRDA MÄRGSPIKAR
Tekniken har också förändrats. Wagnersystemen tillhör idag en tidigare generation extern fixation.
– Principen är delvis densamma fortfarande, men precisionen och möjligheterna att styra korrigeringarna är helt annorlunda idag. Dessutom lärde man sig successivt att bättre utnyttja kroppens egen förmåga att bilda nytt ben i förlängningsspalten, ungefär som vid en frakturläkning.
Efter Wagner-eran kom Ilizarovtekniken och senare Taylor Spatial Frame, TSF. Idag används även moderna monorails och interna förlängningssystem. Hos äldre barn och ungdomar kan man i vissa fall använda magnetstyrda märgspikar som Precice och Fitbone, där förlängningen sker inifrån benet.
– Patienten styr i princip förlängningen själv hemma med hjälp av en extern kontroll. Det är en betydligt skonsammare teknik för mjukdelarna och man slipper stora externa konstruktioner genom huden, vilket också betyder mycket psykiskt för många patienter.
Hos mindre barn används i stället ofta guided growth – små plattor och skruvar som styr tillväxten medan barnet växer och hjälper benet att utvecklas rakare inför en senare förlängning.
Trots all teknisk utveckling betonar Marsell att benförlängningskirurgi fortfarande är avancerad och komplikationsfylld kirurgi.
– Pinninfektioner förekommer fortfarande och benet behöver lång tid för att läka och remodellera för att tåla normal belastning igen.
– Den förlängda delen klarar ofta rak belastning ganska bra, men sned belastning och vridvåld kan fortfarande vara ett stort problem innan benet hunnit remodellera färdigt. Därför är det viktigt att patienterna verkligen följer våra belastningsrestriktioner efter att instrumenteringen tagits bort.
”LIFE LONG FRIENDS”
Sedan några år tillbaka är den här typen av kirurgi kopplad till Nationell Högspecialiserad Vård, NHV Dysmeli, och koncentrerad till ett fåtal centra. NHV-centra för remissbedömning finns i Örebro, Umeå, Stockholm och Göteborg, medan själva benförlängningskirurgin för nedre extremiteter görs i Uppsala, Stockholm, Göteborg och Lund.
– Vi gör cirka fem till sju operationer per år här. Totalt i Sverige handlar det nog om 20–30 benförlängningsoperationer per år, tror Richard Marsell.
Det är också patienter man följer länge.
– Det här är life long friends. Vi träffar dem under hela uppväxten och ibland långt därefter också.
Samtidigt påpekar han att gruppen är heterogen. Vissa barn har begränsade benlängdsskillnader, andra omfattande dysplasier.
– Vid till exempel fibulaaplasi kan hela underbenet vara påverkat. I vissa fall saknas delar av fibula helt och då påverkas ofta även knäled, korsband och fotens strålar.
Richard Marsell, överläkare och sektionschef på Barnortopedsektionen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Andra fall har främst en benlängdsskillnad utan större anatomisk påverkan.
I mitt fall menar han däremot att bilden snarare stämmer med en mild proximal femurdefekt eller femurhypoplasi.
– Hos dig verkar huvuddelen av problemet ha suttit i femur redan från början.
Han beskriver det som att hela benet växer i en något mindre skala. Det är en formulering som fastnar hos mig, eftersom det är precis så det har varit.
KLACKSKORNA IGEN
Mot slutet av samtalet berättar Richard Marsell om en patient han följt under lång tid. Hon hade en omfattande femurförkortning och genomgick totalt omkring trettio centimeters förlängning.
– När hon tog studenten skickade hon en bild på sig själv med ett strålande leende i klänning och fina skor till mig och alla andra som hjälpt henne under åren. Det är sådana ögonblick man jobbar för.
Och jag tänker direkt på mina egna klackskor.
Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin
Vad gör en barn-fysioterapeut?
När vi ortopeder bedömt och behandlat olika skador så remitterar vi ofta våra patienter till en fysioterapeut eller rekommenderar dem att söka upp en fysioterapeut själva. Men vad gör en fysioterapeut med inriktningen barnrehabilitering? De flesta fysioterapeuter jobbar ju inte endast med barn utan har en ganska blandad patientgrupp. Jag sökte upp Tove Stålhammar för att få några tips om vad man kan tänka på vid just barn och deras rehabilitering?
Tove jobbar på Uppsala Barncentrum & Vårdcentral. De får remisser från många instanser. Primärvårdens fysioterapeuter kan remittera dit liksom distriktsläkare. Smärtteam, BUP och barnortopeden är andra stora remittenter. Det går ju också att söka fysioterapeut utan remiss.
Jag träffar Tove i hennes naturliga habitat – ett mysigt rum med teckningar och en cykel! I slutet av korridoren får mina två journalistiska assistenter Gustav (10 år) och Ella (snart 2 år) prova både mottagningens eget gym och den motoriskt utmanande lekparken precis utanför.
Ur ett ortopediskt perspektiv rör sig fysioterapi kanske om att stärka muskler och balans, återfå ett rörelseomfång eller att minska smärta, men barnrehabilitering visar sig vara betydligt mer innehållsrikt än så.
Att rehabilitera barn och ungdomar är aldrig en enkel linje från skada till återgång. Det är ett pussel av motivation, psykisk hälsa, föräldraoro, motorisk utveckling och – inte minst – att hitta eller återfinna glädjen i att röra sig. Barnfysioterapeuten Tove Stålhammar beskriver ett arbete som är både kreativt och komplext, där samarbetet mellan flera olika aktörer är avgörande.
RÖRELSEGLÄDJEN SOM GRUNDPELARE
Barn har i grunden en naturlig lust att röra sig. Men Tove möter allt oftare unga där kanske psykisk ohälsa eller rörelserädsla lett till fysisk inaktivitet. Bara att ta sig till fysioterapin kan vara en enorm tröskel.
– När de väl kommer måste besöket bli bra. Inte för pushande, inte för kravfyllt – men tillräckligt meningsfullt för att de ska vilja komma tillbaka, säger Tove.
Hon arbetar därför mycket med rörelseglädje som metod: att vara i gympasalen, att leka, att hitta något som känns roligt snarare än prestationsinriktat. För vissa barn är det cykelträning i parken, för andra en hinderbana på en gräsplan.
INDIVIDANPASSNING – FRÅN 0 TILL 17 ÅR
Rehabilitering av barn är aldrig standardiserad. En 1–2-åring, 5-åring och 17-åring har helt olika behov, förutsättningar och motivationsstrukturer.
• Små barn behöver lekfull motorisk träning, ofta i miljöer där de känner sig trygga.
• Mellanstadiebarn kan ofta tränas i grupp – hinderbanor, motorikbanor och lekfull styrka.
• Tonåringar kräver ofta mer strukturerad träning, ibland i gymmiljö, ibland med särskild hänsyn till social fobi eller prestationsångest.
Ibland kan tillstånd som social fobi göra träning svårt, ibland är det kanske till och med del av problemet.
– Ibland kanske någon patient kan komma ”för tidigt” och råka träffas, kanske kan man då få en träningskompis. "Det är ju en del i att jobba med den sociala biten också", säger Tove.
Jag tycker att det verkar genialt. Även för en ensamvarg så kanske rehabiliteringen blir roligare med någon kompis som förstår.
GRUPPTRÄNING – EN NYCKEL FÖR MÅNGA
Tove beskriver hur gruppträning blivit ett av de mest effektiva verktygen. Många tycker att det är roligare att träna i grupp. Men även gruppträningen är individanpassad. Tove påpekar att det viktiga för varje individ är att kunna lyckas. Kanske gör man en mer anpassad och enklare hinderbana för någon som har svårt med motoriken, men ofta så subtilt att det knappt märks.
I vissa grupper deltar tidigare patienter som ”guider”, vilket ger flera vinster. ”Guiderna” får en meningsfull och ansvarsfull uppgift samtidigt som de är bra förebilder för barnen i grupperna.
Karin Bernhoffs son Gustav var testtpilot på Tove Stålhammars mottagning.
NÄR SKADAN BARA ÄR EN DEL AV BILDEN
Många remisser kommer från BUP, primärvård och barnspecialister – inte bara från ortopeder. Det är vanligt att en skada blottlägger andra svårigheter: autismdiagnoser, depression, hemmasittande eller social isolering.
– Vi tänker ofta att det handlar om en stukad fot eller en gipsad armbåge. Men personen avgör hur vi tränar – inte skadan, förklarar Tove.
Det gör rehabiliteringen mer komplex, men också mer meningsfull.
Jag frågar Tove vad som är det mest utmanande med hennes jobb. Först svarar hon anpassningen efter vem man har framför sig – att förstå vilka svårigheter och förutsättningar som varje individ har. Men Tove är ganska bra på det, så lite längre in i vårt samtal kommer hon på att det nog är föräldrarna som är den största utmaningen.
FÖRÄLDRARNA – EN AV DE STÖRSTA UTMANINGARNA
Föräldrar kan vara:
• rörelserädda, rädda att barnet ska skada sig igen
• pushande, med höga krav på prestation
• detaljorienterade, där allt måste vara ”rätt”
Barnen känner av föräldrarnas oro – och det gör även fysioterapeuten. Här blir samarbetet med ortopeden centralt. Ibland behövs en röntgen, inte för att kontrollera ett läge eller ett läkningsförlopp, utan för att helt enkelt skapa trygghet hos alla parter. Tove efterlyser mer direkt kommunikation med behandlande läkare och tycker att det fungerar bäst när teamet runt patienten är aktiva och behandlingen sker i dialog.
VAD FYSIOTERAPEUTERNA ÖNSKAR FRÅN ORTOPEDERNA
Tove är tydlig: dialogen behöver bli tätare och mer flexibel. Öppen kontakt åt båda håll
Möjlighet till snabb avstämning, gärna via meddelanden, typ Messenger
Gemensam planering vid långvariga rehabförlopp Tydlighet kring belastningsrestriktioner och stegringsplaner
För en satsande 14-årig fotbollsspelare kan rehabiliteringen sträcka sig över sex månader. Då behövs ett team – inte parallella spår. Och inte att ortopeden bara släpper sin patient,
Grannens flicka Ella godkänner den motoriskt utmanande lekparken utanför mottagningen.
utan ibland behövs att flera instanser säger samma sak för att föräldrar, tränare och patient ska känna sig trygga.
SKOLIDROTT
Tove är också mycket för att deltagande i skolidrotten är viktigt. Hon skickar gärna med instruktioner och frågar aktivt om hon får kontakta skolan och samarbeta med dem. Patient och vårdnadshavare behöver ju ge sitt godkännande, men om det är klart så är det fritt fram att samarbeta med skolan.
ARBETSGLÄDJE
När jag tackar Tove för att hon tagit sig tid att prata med mig så har jag två rätt trötta och motoriskt utmanade assistenter med mig hem. Det slår mig att hon har sådan arbetsglädje. Det verkar som att varje ny utmaning får henne att bli ännu mer kreativ kring allt från cyklar till finurliga sätt att gruppera patienter, lekar, enskilda anpassningar och föräldradeltagande. Jag inser att ortopediska problem kanske är en rätt liten del av vad en specialiserad barnfysioterapeut behöver hantera. Det är personkännedom, motivation och en lyhördhet kring den enskilda patientens behov som står i fokus.
Som ortoped kan man bidra genom att vara lätt att nå vid frågor och tydlig med vilka belastnings- och rörelsebegränsningar som gäller. På så sätt undviks osäkerhet kring sådant som annars behöver utredas i efterhand.
För patienten och familjen finns redan många andra utmaningar att förhålla sig till.
Tove Stålhammar, barnfysioterapeut, vid Uppsala Barncentrum & Vårdcentral.
Skadade eller funktionshindrade elever
Hur tänker idrottsläraren?
Intervju med Jakob Reinius, idrottslärare på Valsätraskolan
Många elever tycker att skolidrotten är toppen. Intresset för friskvård och hälsa med fokus på fysisk aktivitet har ökat bland unga de senaste decennierna samtidigt som skärmarna leder till minskad vardagsmotion. Men behöver man intyg för att slippa skolidrotten? Räknas betyget i idrott för meritpoäng och hur tänker en idrottslärare kring sjukintyg, rehabilitering och skador?
Jag får tag i Jakob Reinius som jobbat som idrottslärare sedan mitten av 1990-talet med vissa uppehåll för att träna landslaget i judo. Han kan se skillnader mellan ungdomarna då och nu. Just nu arbetar han som idrottslärare för årskurs 6-9 i Valsätraskolan i Uppsala.
När Jakob Reinius började som idrottslärare i mitten av 1990 talet var skolidrotten annorlunda jämfört med idag. Bedömningarna var prestationsbaserade, eleverna sprang två kilometer på tid och det var självklart att alla deltog – oavsett om det var roligt eller inte. Tre decennier senare möter han en elevgrupp med helt andra fysiska förutsättningar, andra attityder och en vardag där skärmen konkurrerar ut rörelsen.
Även om många elever kanske är mer medvetna idag om vikten av fysisk aktivitet så är många sämre rustade för att kunna klara en utmaning att ex springa/jogga i 20 minuter. De saknar uthållighet och fysisk träning för att orka. Det kan också upplevas som tråkigt att jogga i 20 minuter. Många av dagens ungdomar saknar tålamodet att nöta på vid en idrottsaktivitet. Jakob menar att vardagsmotionen ersätts av stillasittande med en skärm i större utsträckning än på 90-talet och det märks i prestationerna.
HUR TÄNKER SKOLAN KRING SKADADE ELEVER?
Skador och anpassningar är en naturlig del i skolans idrottsundervisning, men enligt Jakob har han sett en tydlig förändring i hur de hanteras. Det största problemet är inte själva skadorna – utan bristen på information.
– Sekretessen gör att vi ofta står helt utan underlag. Om inte eleven själv berättar vad som hänt vet vi inte vad som är möjligt eller lämpligt. ”Jag är skadad, kan inte vara med” är en vanlig kommentar, men det säger ingenting om vad eleven faktiskt kan göra, säger han.
Här ser han en stor potential för vården att koppla upp rehabiliteringsplanen mot skolan. Ett enkelt rehab-program från en fysioterapeut skulle kunna användas direkt på lektionerna.
– Många elever skulle gärna göra sin rehab – men inte inför hela klassen. ”Lisa, 13 år, vill inte stå och göra tåhävningar inför 25 andra. Men i ett avskilt rum går det utmärkt”, säger han.
Jakob ser stor skillnad på hur olika elever och hur exempelvis vårdnadshavare agerar inför deltagande eller frånvaro på skolidrotten. Det kan finnas kulturella skillnader eller bara olika inställning från vårdnadshavare. Det är inte alltid eleven kan förmedla vad hen får göra eller vilka restriktioner som finns. Här är vårdnadshavarens input viktig. Tyvärr är de inte alltid medvetna om att de behöver engagera sig. Vården har ju svårt att kommunicera på grund av sekretess och då behöver elev och vårdnadshavare själva meddela skolan vad som gäller. Det är ju då rätt stor risk att information förvrängs eller tolkas till att skolidrotten helt enkelt uteblir.
INTYG, ANPASSNINGAR OCH BETYG – EN BALANSGÅNG
Idrottsbetyget spelar roll, särskilt i årskurs nio. Idrott är ett skolämne som alla andra där betyget ger så kallade meritpoäng. Det är reglerat enligt läroplanen vad eleverna ska kunna.
– En arbetsgivare kan ju faktiskt bli tveksam till att anställa någon som har F i idrott, menar Jakob – så visst har betyget i idrott betydelse.
Därför är det viktigt att elever inte halkar efter i kursplanen på grund av en skada. Jakob förklarar att det finns goda möjligheter att ”låsa” betygen under en skadeperiod. Om eleven visar att hen arbetar aktivt med sin rehab kan läraren ändå bedöma att kunskapskraven uppfylls.
För elever med permanenta funktionsnedsättningar finns tydliga anpassningar. En elev i rullstol kan exempelvis genomföra motsvarande distans som löpning genom att köra rullstol. Däremot är simning svårare att ta bort – där krävs tydliga medicinska intyg som visar att simkunnighet inte är möjlig att uppnå. Parasportförbund och specialidrottsresurser kan ibland kopplas in för att hjälpa till att hitta lösningar på hur läroplanens mål kan uppnås.
ELEVERNAS FÖRÄNDRADE FYSIK – OCH VAD DET BETYDER
När Jakob blickar tillbaka på sina 30 år i yrket är det en sak som sticker ut: elevernas fysiska kapacitet har minskat markant.
– På 90 talet var det självklart att eleverna klarade att jogga eller springa två kilometer på tolv minuter. Idag är det få
som gör det. Att springa i 20 minuter utan avbrott är för många helt otänkbart. Det är långtråkigt, kräver mental uthållighet – och där har skärmarna förändrat allt, säger han.
Övervikt och stillasittande är en växande utmaning. Samtidigt vill han inte moralisera. Studsmattor, till exempel, leder till en del frakturer – men han menar att de ändå är värdefulla eftersom de får barn att röra på sig.
DIGITALISERINGENS DUBBELHET
Den digitala utvecklingen har förändrat både elevernas vardag och idrottslärarens roll. Jakob beskriver skärmen som ”vardagsmotionens värsta fiende”.
– Dopaminkickarna kommer snabbt och utan ansträngning. Det är svårt att konkurrera med. Men det betyder också att vi måste hitta aktiviteter som känns relevanta och roliga för dagens ungdomar.
Parkour är ett exempel han lyfter fram. Parkour är en aktivitet som kombinerar koordination, mod och lekfullhet, och som ofta tas emot bättre än traditionell dans och rytmik, något som många elever kan uppleva som pinsamt.
RELATIONEN – LÄRARENS VIKTIGASTE VERKTYG
Trots alla förändringar finns en sak som är konstant: relationen mellan lärare och elev. Den är avgörande för att få elever att våga, att vilja och att utvecklas.
– Det spelar ingen roll hur bra lektionsplaneringen är om man inte har en relation att bygga på. Man måste hitta det som intresserar eleven. För vissa är det tävling, för andra är det att bara ta en promenad tillsammans.
Specialidrottsgrupper för elever med särskilda behov skulle kunna vara en lösning, men är ofta svåra att få till ekonomiskt. Samtidigt skulle de kunna göra stor skillnad för exempelvis hemmasittare.
Vad behöver vården och föräldrarna tänka på framöver? Jakob efterlyser tydligare kommunikation mellan vårdnadshavare, vården och skolan. Ett enkelt intyg eller ett kortfattat rehabprogram kan göra stor skillnad för elevens möjlighet att delta och utvecklas och kanske möjliggöra att kunskapsmålen uppnås.
Han påminner också om att det finns tydligt vetenskapligt underlag för att fysisk aktivitet förbättrar resultaten i alla teoretiska ämnen. Att hjälpa barn att röra sig mer är alltså inte bara en fråga om hälsa – utan om hela skolgången.
FRAMTIDEN FÖR SKOLIDROTTEN
Skolidrotten har gått från prestationsfokus till folkhälsa, inkludering och samarbete. Det är en utveckling Jakob välkomnar. Men han ser också att kraven på idrottslärare ökar: En bra idrottslärare måste vara pedagog, motivator, fysioterapeut, konflikthanterare och trendspanare – allt på samma gång.
– Att hänga med i ungdomskulturen är en del av jobbet. Vad är coolt? Vad får dem att vilja röra på sig? Det förändras hela tiden. Om vi bara lyckas skapa rörelseglädje har vi kommit långt.
Huvudredaktör
Ortopediskt Magasin
Karin Bernhoff
Jakob Reinius, som har varit idrottslärare sedan 1990-talet, menar att den digitala utvecklingen ändrar spelplanen för skolidrotten.
Höftsmärta hos barn på akuten – primärjourens huvudvärk
Barn med höftsmärta utan trauma dyker emellanåt upp på akuten och får primärjourer att våndas. Snäll simplex eller septisk artrit med hotande ledundergång? Den gäckande frågan är ständigt närvarande, för även om det finns solklara fall är det många som ligger och skvalpar mitt emellan.
Den typiska bilden av ett barn med utgjutning i höften är hälta eller ovilja att belasta. Benet hålls så stilla som möjligt i ett lätt flekterat, utåtroterat och abducerat läge. Anamnes tas på feber, debut, symptomduration, allmäntillstånd och tidigare infektionssymptom, (även om detta inte kunnat bevisas ha ett säkert samband med coxitis simplex). Temp och kapillärt CRP blir ofta ordinerat redan från triage. Undersökning av höften visar varierande grad av rörelsesmärta och inskränkt rörlighet.
Ultraljud och röntgen ska alltid genomföras. Ultraljud ska påvisa utgjutning både vid simplexcoxit och septisk artrit – frånvaro av utgjutning talar för annan genes. Röntgen tas främst i differentialdiagnostiskt syfte och frågeställning är i första hand Perthes, fraktur, tumör eller osteomyelit. Höftfyseolys kan vara diffrentialdiagnos på större barn, men simplexcoxit är vanligast i åldern 3–6 år där höftfyseolys är ovanligt, även om det förekommer i spannet 2–12 år.
Så långt relativt okomplicerat. Men sedan står man med ultraljudssvar med utgjutning, en blank röntgen, CRP på 38 och ett lite hängigt men i stort välmående, glassätande barn med temp 37,8 som motvilligt kommer upp och går med hälta. Vad gör man då?
I en artikel från JBJS publicerad 1999 han man försökt skapa ett instrument för att vägleda i differentialdiagnostiken. Man har samlat in data från 168 barn som sökt akuten i Boston mellan 1979 och 1996 för höftsmärta utan trauma där diagnos fastställts som coxitis simplex (86 st) eller septisk artrit (82 st) och analyserat förekomst av feber, hälta, förmåga att belasta samt labparametrar vid ankomst. Man konstaterar att stort symptomöverlapp förekommer, men generellt hade de där septisk artrit senare fastställs oftare feber, oförmåga att belasta och större påverkan på infektionsprover. De tar fram en vägledande algoritm där ökande antal positiva fynd av fyra prediktorer (feberanamnes, oförmåga att belasta, SR <40 och leukocytos <12) ökar sannolikheten för septisk artrit. Nära 85% av alla med diagnos septisk artrit i deras material hade 3 eller 4 positiva prediktorer, men redan med 2 positiva prediktorer är det 40% sannolikhet för septisk artrit och de bör därför handläggas därefter.
Svensk barninfektionsförenings vårdprogram för led och skelettinfektioner hos barn använder liknande kriterier: vid temp >38,5, CRP >40 och ovilja att belasta ska pat handläggas som septisk artrit tills motsatsen är bevisad.
10-årig pojke som sökte på akuten med plötslig smärtdebut från höger höft under dagen; på akuten svår smärta och rörelseinskränkning, kan ej belsta; feberanamnes men afebril på akuten. CRP under 5. Återbesök dagen därpå för ultraljud som visar utgjutning, då oförändrat status och kan ej belasta, men blir något förbättrad i rörelseomfång efter smärtlindring. Inga nya prover tas. Tolkas som coxit och går hem. Åter efter 10 dagar, under veckan fortsatt inte kunnat belasta, feber i hemmet men fått lugnande besked vid kontakt med vårdcentralen. CRP 179, läggs in och spolas med utbyte av pus. Efter initial behandling återfall och upprepade spolningar, osteomyelitutveckling och leddestruktion. Bilden tagen ett år efter insjuknande.
Studien har nu några år på nacken, men sannolikt står sig resultaten rimligt väl. På akuten kan man därför i fallen som hamnar lite mitt emellan överväga utvidgad provtagning med SR, leukocyter och diff för vägledning innan man sätter fart mot op. Det kan vara klokt att hålla patienten på klara vätskor och sätta på EMLA inför infartssättning om man lutar mot att det kan vara en septisk artrit. Hos de som hamnar under, men ligger obekvämt nära, gränsvärdena får man överväga inneliggande observation eller återbesök till akuten dagen därpå med ny undersökning och nya prover.
Om sannolikheten bedöms låg för septisk artrit kan patienten gå hem, men med tydlig information om att söka åter vid tilltagande symptom, feber och allmänpåverkan. Vila och NSAID rekommenderas. Vid coxitis simplex klingar symptomen spontant av, oftast inom 1-2 veckor. Någon form av uppföljning är rimlig och kan anpassa efter lokala rutiner och möjligheter - klinisk kontroll, telefonkontakt eller tydlig information om att söka primärvården om symptomen inte försvunnit inom 3 veckor. Kvarstår besvären bör man ta en ny röntgen och utvidgad provtagning inkluderande SR och diff; MR kan vara indicerat om detta inte leder till diagnos och symptomen kvarstår. De viktigaste differentialdiagnoserna vid ihållande symptom är Perthes, osteomyelit eller malignitet, eller reumatologisk åkomma vid utdragna eller återkommande episoder av coxit.
Vid misstanke om septisk artrit ska punktion genomföras i narkos på operation så fort som möjligt. Vid sepsisbild sätts antibiotika in direkt så fort infart finns, men hos en stabil patient först efter att ledpunktion säkrats. Blododling tas i samband med infartssättning. På operation punkteras leden framifrån med vägledning av genomlysning där nålen placeras centralt över collum på frontalen och avanceras i collums längsriktning tills man stöter mot ben. Står det vätska under tryck i leden kommer den stiga i sprutan när man går in i kapseln, annars aspirerar man lätt precis över där man får benkontakt. Punktatet skickas för odling och analys av ledvita och glukos. Kontakta bakjouren, de bör finnas på plats då man vid fynd av purulent ledvätska går vidare med öppen ledspolning.
Barnortopeder som är vana i området föredrar ett främre snitt, men vilken access som helst som ger tillgång till ledkapseln fungerar, så använd ett snitt du är trygg med. När ledkapseln exponerats tar man ut en lucka så att det ska kunna fortsätta dränera. På barnortopeden i Lund har man en pågående studie där man efter spolningen lägger in en spolkateter i leden i vilken man sköljer morgon och kväll på avdelningen 3 dagar postoperativt med några milliliter koksalt för att hålla kapsulotomin öppen. Ambitionen är att minska behov av respolningar på grund av behandlingssvikt och hittills ses lovande resultat av detta.
Den initiala antibiotikabehandlingen ska ha bred täckning till barn <6 år och alla som inkommer med sepsisbild, förstahandsval är Cefotaxim 150mg/g/dygn fördelat på 3 doser. Barn >6 kan behandlas med Cloxacillin 200 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser initialt då S. aureus är dominerande agens. Intravenös behandling fortsätter i samråd med infektionsläkare tills gott behandlingssvar och odlingssvar, generellt minst en vecka. Peroral eftersläckning utifrån odlingssvar
COXITIS SIMPLEX
• Hälta, ibland ovilja att belasta.
eller empirisk behandling om man inte får napp på odlingar fortsätter till ca 4 veckors total behandlingstid utifrån förloppet. Uppföljning med röntgen ska alltid göras för att se tecken till caputnekros och broskreduktion.
Missad och fördröjd diagnos kan få katastrofala konsekvenser med total ledundergång på några veckor till månader och resultera i tidigt behov av protesförsörjning. Alla allmänpåverkade patienter med feber, stegrade infektionsparametrar och oförmåga att belasta ska därför betraktas som septisk artrit tills motsatsen är bevisad. Den glassätande killen i exemplet bör nog tas till operation, eller allra minst tas tillbaka nästa dag för ny bedömning.
Tabell V – Fördelning av antal multivariata prediktorer och förenklad algoritm för den predikterade sannolikheten för septisk artrit.
*De fyra prediktorerna är tidigare feber, oförmåga att belasta benet, en sänkningsreaktion (SR) på minst fyrtio millimeter per timme samt ett antal vita blodkroppar i serum på över 12 000 celler per kubikmillimeter (12,0 × 10⁹ celler per liter).
Håller höften stilla i lätt flekterat, utåtroterat och abducerat läge.
Kan ha feber i anamnes eller på akuten, men generellt opåverkat allmäntillstånd. Lätt till måttlig stegring av CRP, SR, leukocyter och neutrofila. Okänd etiologi.
Vanligast i ålder 3–6, förekommer mellan 2–12 år.
Vanligare bland pojkar.
Självläkande tillstånd med tydlig symptomregress på 1–2 veckor.
• Ska normaliseras på några veckor, om fortsatt symptom efter 3–4 veckor, ny undersökning och förnyad röntgen, utvidgad provtagning. Återkommande episoder bör inge misstanke om artritsjukdom, överväg remiss till barnreumatolog.
Differentialdiagnoser är Perthes, tumör, fraktur, osteomyelit, juvenil artritsjukdom.
SEPTISK ARTIRT
Hälta eller oförmåga att belasta. Håller höften stilla i lätt flekterat, utåtroterat och abducerat läge. Fulminant infektionsbild med hög feber och allmänpåverkan – OBS! Hos barn i nyföddhetsperioden inte alltid feber pga omoget immunförsvar, uppvisar istället gnällighet, ovilja att äta, rör inte benet.
• Markant stegring av CRP, SR, lekocyter, neutrofila.
Förekommer i alla åldrar.
S. Aureus vanligaste agens, men Kingella kingae, Streptocoocus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae och Salmonella är andra tänkbara patogener. Borrelia burgdorferi är även en möjlig patogen vid monoartrit i stor led. Vid misstanke bör punktion genomföras på op snarast möjligt. Ring in bakjouren, om utbyte av purulent ledvätska går man vidare med omedelbar öppen spolning. Fördröjd diagnos kan leda till leddestruktion både av ökat intraartikulärt tryck som orsakar cirkulationsstörning och toxisk påverkan på brosket.
REFERENSER
Barnortopedi, 2021, andra upplagan. H Düppe, A Ohlin. Svensk barninfektionsförening; Vårdprogram Led- och skelettinfektioner hos barn, Karolinska universitetssjukhuset, 2021
KOCHER, MININDER S. M.D.‡; ZURAKOWSKI, DAVID PH.D.‡; KASSER, JAMES R. M.D.‡, BOSTON, MASSACHUSETTS. Differentiating Between Septic Arthritis and Transient Synovitis of the Hip in Children: An Evidence-Based Clinical Prediction Algorithm*†. The Journal of Bone & Joint Surgery 81(12):p 1662-70, December 1999. Samlad erfarenhet på barnortopediska sektionen, Skånes Universitetssjukhus
Bilden publicerad med familjens godkännande
Plötslig armsmärta hos små barn
In på akuten kommer en 3-åring med sin pappa. Familjen har varit på stranden och skulle bada men hann inte ens ner till vattnet innan 3-åringen plötsligt fick ont i armen, helt utan att ramla eller slå sig. Pappan skulle hjälpa henne på med uppblåsbara armpuffar och när den högra armpuffen just passerat hennes armbåge fick hon hemskt ont i armen. Nu vill hon absolut inte röra armen.
Flickan kommer in i undersökningsrummet och är något försiktig men nyfiken. Hon går själv in på rummet och håller höger arm intill kroppen, lite böjd i armbågen och pronerad så att handflatan är vänd ut från kroppen. Så länge hon inte rör på armen gör det inte särskilt ont men om det gör ont någonstans så är det nog i handleden.
DISKUSSION
Pigluxation drabbar oftast barn i åldern 1–4 år efter kraftigt axiellt drag i armen, till exempel genom att barnet lyfts i armarna, klättrar i klätterställning och tappar fästet med fötterna eller liknande. Pigluxation innebär att caput radii subluxerar ut ur ligamentum annulare och resulterar i smärta i armen, som ofta förläggs runt handleden. Reponering av pigluxation är ofta enkelt och inom en halvtimme efteråt
använder barnet armen som vanligt. Vid oklar skademekanism och när det kan ha förekommit fall eller annat trauma mot armen bör armbågen röntgas innan reponeringsförsök, och ofta är pigluxationen då reponerad på röntgen när armen vrids och böjs för röntgenbilder.
Armbågen greppas med ena handen, med ett finger över caput radii. Andra handen greppar barnets hand. Armen extenderas fullt i armbågen och underarmen supineras fullt. Armen flekteras därefter fullt i armbågen och ofta känns då ett klick vid caput radii när det reponeras. I enstaka fall kan armen istället behöva proneras fullt och sen flekteras för att caput radii ska reponeras. Om pigluxationen är reponerad börjar barnet använda armen som vanligt igen, oftast inom en halvtimme, annars kan röntgen övervägas, manövern göras om eller ny kontroll planeras om några dagar.
Sinovial ® HL
Hyaluronsyra för klinisk
användning
Viscosupplementation är en etablerad och generellt väl tolererad behandlingsprincip vid mild till måttlig artros.
•Sinovial® HL är ett CE-märkt medicinskt hjälpmedel1, som smörjer och verkar stötdämpande i leden.
•Kliniska data indikerar smärtreduktion och förbättrad ledmobilitet med effekt upp till 6 månader2 .
Skanna QR-koden för kontakt och beställning till klinik.
Endast för hälso- och sjukvårdspersonal. Se bruksanvisningen (IFU) för fullständig information. CE 4841
Alice Karlsson Utbildningsansvarig Epiphysen
Nya SOF-medlemmar
Simon Sköld, Karlstad
Péter Deák, Borås
Ida Schéle, Skövde
Yousuf Mohsen, Skövde
Adam Goldner Yhlen, Göteborg
Abdurrahman Affan, Hudiksvall
Emir Ouahrani, Stockholm
Adam Lindberg, Skövde
Evin Aliyali, Västerås
Jens Lundin, Östersund
Cajsa Jonsson, Skellefteå
Anton Larsson, Värnamo
Danijela Rados, Malmö
Oskar Janlert, Stockholm
Frida Eriksson, Lund
Ebba Widman, Sundsvall
Mostafa Omran, Borås
Aleksi Reito, Finland/ Karolinska
Thelma Chimdiogo
Onyefumekwu, Skövde
Mimmi Sjöö, Uppsala
Amir Aziz, Uppsala
Ludwig Önnered, Halmstad
Vaish Vishnuthasan, Eskilstuna
Edvin Walan, Halmstad
Hannes Wikström, Hudiksvall
Alessio Di Pascale, Torsby
Hanna Hänström, Eksjö
Spyridon Hadjispyrou, Kristianstad
SOF:s företagsmedlemmar
Arthrex Sverige AB
Textilgatan 43
120 30 STOCKHOLM
Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se
Över 135 000 besök på våra kliniker under 2025 visar att många väljer oss.
Patientnöjdheten ligger långt över snittet i vården och många uppskattar vår höga tillgänglighet och korta väntetider.
Förskriv dina patienter till oss, vi tar emot dem snabbt och tryggt.
Läs mer på www.formotion.se
9 000 patientomdömen som visar att vi gör skillnad.
Tore Nilsons Stiftelse för medicinsk forskning
Stiftelsen vill bereda disputerade forskare inom en tidsrymd av fem år efter doktorsexamen möjligheter till vetenskapligt arbete genom anslag som kan utgå i högst tre år. Undantag från femårsregeln beviljas för föräldraledighet, sjukskrivning eller tjänstgöring som AT-läkare med max två år.
Stiftelsens ändamål är att genom anslag till enskilda forskare främja klinisk medicinsk forskning. Sökande som ännu inte har etablerat sig som mottagare av regelbundna anslag från den medicinska forskningens ordinarie finansieringsorgan är prioriterade.
• Ansökningssystemet öppnar 1 augusti och stänger 1 september.
Ansökningsbelopp är upp till 250 000 kr.
Mer info hittar du här: https://www.torenilsonsstiftelse.nu/Default.aspx eller via QR-koden.
TILL MINNE AV ORTOPEDINGENJÖR MATS HOFFSTEN
Om en livsgärning och ett arv
Mats Hoffsten inledde sin yrkesbana i Uppsala och etablerade sig därefter vid Norrbackainstitutet på Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Han utvecklade tidigt ett intresse för behandling av spinala deformiteter, vilket efter deltagande på ISPO världskongress i USA kom att definiera hans specialistområde och livsgärning inom skoliosbehandling.
Mats Hoffsten utvecklade ett nära och långvarigt samarbete med Bill Miller, grundare av Boston Brace. Samarbetet med kollegor, både i Sverige och internationellt, blev en central och återkommande del av hans yrkesliv. Det ledde bland annat till flera studieresor till Children's Hospital i Boston och andra kliniker runt om i världen.
Mats Hoffstens internationella resor och kontakter blev en avgörande faktor för hans yrkesmässiga utveckling. Genom att aktivt delta i nätverk med specialister från olika delar av världen fick han möjlighet att utbyta kunskap och erfarenheter, vilket i sin tur främjade utvecklingen av ortopedtekniska metoder och behandlingar. Det breda nätverket gav upphov till ett ökat samarbete och innovation inom området, och Mats bidrog till att forskningsrön och nya behandlingsstrategier effektivt spreds till kollegor och vårdgivare. Denna öppenhet för internationellt samarbete och fortlöpande kunskapsutbyte blev ett viktigt inslag i hans livsgärning och arbete.
Under en karriär som sträckte sig över mer än fem decennier tillverkade och anpassade Mats ett stort antal korsetter, alltid med ambitionen att uppnå bästa möjliga resultat för varje patient utifrån dennes individuella behov och förutsättningar. Genom sitt driv för utveckling och unika spetskompetens har han bidragit till samarbete på många sätt. Hans engagemang och samarbetsförmåga har uppskattats av läkare och behandlingsteam vilket resulterade i att han involverades i hela behandlingsprocessen. Genom sin kompetens, fina personlighet och aldrig sinande energi blev han en ovärderlig kollega.
Mats har varit en betydelsefull förbild och mentor för många ortopedingenjörer. Genom att generöst dela med sig av sin kompetens, har han bidragit till utvecklingen av yrket och visat vikten av tvärprofessionellt samarbete. Under sina yrkesår har han utbildat och inspirerat kollegor till att förstå ansvaret som ortopedingenjör, att alltid sätta patienten och dennes närstående i centrum samt att se den ortopedtekniska insatsens roll i sitt sammanhang.
Vi kommer att sakna hans värme, stora intresse för alla i sin omgivning, glädje och den energi som han bidragit med på arbetsplatsen. Hans insatser lever vidare genom de många barn han hjälpt och utvecklingen inom korsettbehandling och vi hedrar en yrkeskunnig person vars gärning lämnat bestående avtryck. Våra tankar går till hans anhöriga.
Mats Hoffsten i ett patientmöte vid utprovning av korsett.
Behandling av pes equino varus adductus
Pes equino varus adductus (PEVA) är en av de vanligaste medfödda ortopediska felställningarna hos barn. Tillståndet är en komplex deformitet där foten är riktad nedåt (equinus), inåtvinklad i bakfoten (varus) samt inåtförd i framfoten (adductus). Detta påverkar inte enbart fotens struktur utan även underbenet, där muskelatrofi och svaghet i vadmuskulaturen ofta förekommer. Utan behandling leder PEVA till betydande funktionsnedsättningar såsom nedsatt gångförmåga, smärta och begränsad aktivitet.
ISverige föds årligen cirka 150 barn med PEVA, vilket motsvarar en prevalens på ungefär 1,24 per 1000 levande födda. Tillståndet är vanligare hos pojkar än flickor och förekommer lika ofta ensidigt som dubbelsidigt. Orsaken till PEVA är inte helt klarlagd men anses bero på en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer, där bland annat rökning och alkohol under graviditet lyfts fram som riskfaktorer.
PONSETIMETODEN – GRUNDEN FÖR BEHANDLINGEN
Behandlingen i Sverige av PEVA sker med Ponsetimetoden, en gyllene standard världen över, som består av två faser: en korrigeringsfas och en underhållsfas. I korrigeringsfasen manipuleras och gipsas foten successivt under flera veckor för att uppnå korrekt position. I 80% av fallen krävs en perkutan hälseneförlängning.
Efter denna fas följer underhållsfasen, där barnet vanligtvis använder en fotabduktionsortos (FAO) under flera år för att bibehålla korrigeringen.
ORTOSBEHANDLING EFTER KORRIGERINGEN
Ortosen används initialt nästan dygnet runt och därefter successivt endast nattetid fram till minst fyra års ålder. Denna långvariga behandling är avgörande för att förebygga recidiv eller återfall i felställningen. Tidigare forskning visar att upp till en tredjedel av barnen drabbas av recidiv, ofta kopplat till bristande följsamhet i ortosanvändningen. (Agarwal A, et al. J Clin Orthop Trauma. 2021;18:199-204 ) Vad som är recidiv finns inget konsensus kring, dock.
Följsamheten påverkas av flera faktorer såsom föräldrars förståelse, socioekonomiska förhållanden och barnets tolerans för ortosen. Tiden med ortos kan vara utmanande för föräldrarna. Alternativ är specialanpassade ortoser, AFO (ankel-fotortos) och KAFO (knä-ankel-fotortos) som används när FAO, en prefabricerad produkt, inte fungerar. Vid en specialanpassning kan ortosen ha andra biomekaniska egenskaper och påverka behandlingsresultatet. En viktig skillnad mellan FAO och AFO är att i FAO bibehålls foten i abduktion (utåtförd) men i AFO saknas detta moment. Således kan en KAFO fungera bättre där knät är fixerat vilket gör att en abduktion i foten kan uppnås. I AFO och KAFO finns viss dynamik med möjlighet till rörelse i fotleden och töjning i dorsalextension för ökad tolerans. Baserat på funktion och syfte väljs antingen en KAFO eller en AFO.
DET MULTIDISCIPLINÄRA PEVA-TEAMET
På Skånes Universitetssjukhus i Lund följer fysioterapeut barnet, och träffar ungefär hälften av föräldrarna redan under
tos (KAFO) där största skillnaden är att barnen kan röra på sina ben oberoende av varandra vid användning av AFO och KAFO. Det underlättar framför allt vid unilateral PEVA.
Pes Equino varus adduktus – PEVA.
PEVA-teamet i Lund:
Fredrik Bergljung leg. Ortopedingenjör
Malin Lindeberg leg. Fysioterapeut
Ann-Louise Selvö leg. Ortopedingenjör
Anna Rönnefeld leg. Fysioterapeut
Fraser Dunlop leg. Ortopedingenjör
Åsa Högstedt leg. Fysioterapeut
graviditeteten om det på ultraljudet har noterats misstanke om PEVA, under den initiala gipstiden. Detta ger en nära kontakt med familjen vilket vi ser är främjande för trygghet och dialog för en fungerande ortosbehandling framöver. Fysioterapeut och ortopedingenjör arbetar i nära samarbete och dialog kring barnets ortosbehov och ser till att tillgängligheten är god för eventuella justeringar och uppföljningar.
REGISTERSTUDIE
I en nationell registerstudie (Naili et al. BMC Musculoskeletal Disorders,2024 25:425) har man kartlagt ortosanvändning hos barn med PEVA i Sverige under de första fyra levnadsåren, inklusive typ av ortos, användningstid och samband med funktionella utfall. Den inkluderar barn födda i Sverige mellan 2015 och 2017 med diagnosen PEVA. Totalt inkluderades 286 barn ifrån registret.
Vid en bortfallsanalys visade den att de barn som saknade fyraårsuppföljning hade något mildare initial deformitet och något lägre andel FAO-användning, men i övrigt liknade den inkluderade gruppen. Barn som avslutar ortosbehandling före fyra års ålder fanns en tendens till något mildare PEVA vid diagnos. Detta tyder på att även mildare fall kan behöva fullföljd behandling för att optimera resultatet.
OLIKA TYPER AV ORTOSER
FAO är den dominerande ortostypen i Sverige och används hos 95% av barnen efter initial gipsbehandling. Detta är i linje med Ponsetis rekommendation. Samtidigt visar studien att cirka 27% av barnen byter ortostyp under behandlingens gång, oftast från FAO till Ankelfot ortos (AFO) eller knä-ankelfot-ortos (KAFO).
En viktig observation är att ortosanvändningen minskar över tid. Vid ett års ålder använder 74% av barnen ortosen mer än 10 timmar per dygn, medan motsvarande siffra vid fyra års ålder är 59%. Detta kan bero på minskad sömntid hos äldre barn eller sämre tolerans för ortosen eller bristande uppföljning vid högre ålder.
Följsamhet framstår som en avgörande faktor för behand-
lingsutfall. Tidigare studier visar att bristande ortosanvändning är den främsta orsaken till recidiv. Barnets individuella förutsättningar, t ex hudirritation, eventuell neuropsykiatrisk problematik, kan påverka möjligheten att använda ortosen enligt rekommendation.
I Lund har vi en gemensam teammottagning (barnortoped, fysioterapeut och ortopedingenjör) där vi tillsammans tar ställning till lämpliga åtgärder. Exempel på detta kan vara diskussion kring operation, val av ortostyp eller behov av seriegipsning inför ny ortosförsörjning. Det kan förefalla kostnadskrävande men också betala sig i längden med tidigare upptäckt av recidiv och förbättrad följsamhet med ortos.
RESULTAT AV FAO, AFO ELLER KAFO?
När det gäller alternativa ortoser visar forskningen motstridiga resultat. Vissa studier indikerar högre recidivfrekvens med AFO jämfört med FAO, medan andra visar goda resultat med individuellt anpassade ortoser och hög följsamhet. Detta tyder på att kvaliteten på ortosen och individanpassningen är avgörande. Alternativa ortoser kan vara ett bra komplement, men variationen är stor.
Det är viktigt att vara lyhörd för vilket problem man avser att lösa med byte av ortos och att följa upp detta. Trots detta varierar uppföljningsrutiner mellan kliniker, vilket kan påverka resultaten.
I det nationella kvalitetsregistret SPOQ registreras barn med PEVA, deras status och behandling. I registret saknas detaljer kring varför vissa barn avslutar behandling i förtid. Det kan vara en förbättringsmöjlighet att tillföra och registrera den informationen.
Följsamhet till ortosbehandling är den enskilt viktigaste faktorn för att förebygga recidiv. Vi tror att regelbunden uppföljning och stöd till familjer är nyckeln till att säkerställa god följsamhet och därmed minska risken för återfall.
Fortsatt forskning kring bästa möjliga arbetssätt, en mer individanpassad behandling där hela barnets och familjens situation beaktas, kan bidra till förbättrade långsiktiga resultat.
Delar av teamet som skrivit artikeln om PEVA. Från vänster: Anna Rönnefeldt, Malin Lindeberg och Fraser Dunlop.
Ortos- och protesförsörjning – barnens upplevelser
Som ortopedingenjör och fysioterapeut träffar vi barn med olika diagnoser som använder ortoser för gång och stående. Vi har under åren kunnat ta del av barns upplevelser av ortopedtekniska hjälpmedel, både positiva men även ifrågasättande. Därför vill vi i ett pågående forskningsprojekt veta mer om barnets synpunkter och vad det betyder för ett barn att använda ortoser för att förbättra funktion, eller kanske till och med vara beroende av det ortopedtekniska hjälpmedlet för att stå och gå.
ENKÄT
Vi har i flera studier för vuxna använt Orthotic and Prosthetic Users’ Survey (OPUS) som finns tillgängligt på svenska. OPUS har den fördelen att frågorna omfattar även service. Uppfattningen av hur servicen fungerar när det gäller brådskande åtgärder är viktig att få reda på. Men även synen på bemötande och lyhördhet vid behov av mindre justeringar kan vara utslagsgivande för att ortosen kan accepteras till fullo. Det saknas dock en enkät liknande uppbyggnaden i OPUS som är utvecklad för barn för att undersöka barnets uppfattning kring ”Ortosprocessen”.
FRÅGEFORMULÄR FÖR BARN
Vi arbetar därför i ett forskningsprojekt med att utarbeta ett frågeformulär anpassat för barn. Den huvudsakliga strukturen är uppbyggd i likhet med OPUS med synen på hjälpmedlet och på servicen.
Vi har valt en minimiålder av 8 år som vi tror är nödvändig för att kunna svara själv eller i samråd med vårdnadshavare. Ett preliminärt formulär har tagits fram som täcker områdena vad barnet tycker om sina ortoser, vad barnet tycker om besöken på den ortopedtekniska avdelningen och hur det fungerar för barnet att göra aktiviteter med sin ortos.
Arbetet har gjorts i tre olika steg och efter varje steg har formulären justerats. I ett första steg testades ett preliminärt formulär framtaget av oss två författare på en expertgrupp bestående av ortopedingenjörer som träffar barn och ungdomar med funktionsnedsättning. Av expertgruppen föreslogs två formulär, ett för gång och ett för stående, eftersom funktionen med ortoser för gång respektive stående skiljer sig märkbart. Dessa två formulär testades sedan i ett andra steg i fokusgrupper med unga vuxna med funktions-
nedsättning som använt ortoser under uppväxten och med vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning. I steg tre träffade vi barn för s.k. kognitiv intervju för att ta reda på hur de framtagna frågorna förstods av barnen.
Vid årsskiftet 2025/26 skickades enkäter i pappersformat ut till 660 barn med olika funktionsnedsättning som fått ortoser förskrivna under åren 2023–2025. Just nu pågår utskick av påminnelser för att få in så många svar som möjligt.
Sammanställning av svaren har påbörjats och visar på att barnen delvis har besvarat frågorna själva, vissa barn med stöd av vårdnadshavare och vissa enbart av vårdnadshavare genom proxy-svar, dvs. svar å barnets vägnar. I mötet med expertgruppen kom även fram att ett separat frågeformulär behövs för barn som använder proteser. Detta arbete har påbörjats och kommer att utformas enligt samma metod som ovan beskrivits för ortoser med förnyad expertgrupp, fokusgrupper och kognitiva intervjuer.
KUNSKAP FÖR ALLA
Genom utveckling av frågeformulär där barnets synpunkter och upplevelser av sina ortoser och proteser tas i beaktande kommer vi att få ökad kunskap om vilka faktorer som är viktiga att ta hänsyn till vid förskrivning av ortopedtekniska hjälpmedel till barn med funktionsnedsättning.
REFERENSER
Jarl G, Heinemann A.W, Norling Hermansson L.M. Validity evidence for a modified version of the Orthotics and Prosthetics Users’ Survey. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology 2012;7(6):469-478.
Bartonek Å & Eriksson M. Ortoser för barn och ungdom – Funktionsnedsättning och gång, Studentlitteratur, Lund 2023.
Marie Eriksson Ortopedingenjör, Med dr Karolinska Institutet
Minimalinvasiv kirurgi har förändrat stora delar av ortopedin. Inom knä- och axelkirurgi är artroskopi sedan länge standard, och inom traumatologin används perkutana metoder allt oftare.
Minimalinvasiva tekniker (MIS) har länge lyfts fram som ett sätt att minska mjukdelstrauma, förkorta vårdtider och påskynda återhämtning. Men hur ser det egentligen ut inom ryggkirurgin i Sverige? Är minimalinvasiv kirurgi en del av vardagen eller fortfarande på väg in?
För att belysa detta genomförde Svensk Ryggkirurgisk Förening (4S) en nationell enkät, samt översyn av nationellt registerdata, inför årsmötet 2026 med fokus på MIS.
VAD MENAR VI MED EGENTLIGEN
MED MINIMALINVASIV RYGGKIRURGI?
Internationellt beskrivs MIS som tekniker som minskar kirurgiskt trauma utan att kompromissa med resultatet, med målet att bevara så mycket som möjligt av ryggens stabiliserande strukturer. Vanliga fördelar som lyfts fram är mindre blödning, kortare vårdtid och snabbare återhämtning. Samtidigt varierar evidensen beroende på metod och indikation.1-3
I enkäten via 4S definierades MIS brett och inkluderar kirurgiska metoder såsom, tubulär dekompression, endoskopisk diskektomi eller dekompression, perkutan fixation och minimalinvasiv fusion via olika angreppssätt (Figur 2).
HUR SER DET UT I SVERIGE?
Enkäten skickades ut till samtliga 50 kliniker som är registrerade i föreningen 4S. 29 enheter besvarade enkäten. Nästan sextio procent (59%) uppgav att de använder någon form av MIS, medan 41% inte gör det (Figur 1).
Figur 1. Översikt av minimalinvasiv ryggkirurgi (MIS) i Sverige baserat på enkätsvaren. Figuren visar var verksamheten där MIS görs finns och hur etablerad den är. Större punkter representerar orter med fler kliniker, medan färgkodning speglar rapporterad årlig operationsvolym av MIS. Endast kliniker som besvarat enkäten inkluderas. Kartvisualisering utförd i 3D Maps (Microsoft Excel).
FÖR ALLA MEDLEMMAR I SVENSK RYGGKIRURGISK FÖRENING: Årsmöte
20 november 2026
Westmanska Palatset i Stockholm
Anmälan: https://4s.nu
Tabell 1. Sökkomponenter och antal träffar i PubMed respektive Embase.
Figur 2. Exempel på minimalinvasiva teknik inom ryggkirurgi; endoskopisk diskektomi, visualisering av nervrot (A), slutligt hudsnitt i ryggen (B), och utförande (C). Bilder: Konstantinos Pazarlis, Aleris, Nacka.
Av de svarade var 7 universitetssjukhus (24%), 11 regionsjukhus (38%), 10 (34%) privata vårdgivare, och 1 länssjukhus (4%). Bland de kliniker som inte använder MIS anges främst oklar evidens, resursbrist, behov av investeringar i utrustning alternativt pågående uppbyggnad av verksamheten som orsaker.
De vanligaste MIS-ingreppen är mikrodiskektomi och icke-instrumenterad dekompression, framför allt i lumbalregionen, följt av cervikal dekompresson och i mindre utsträckning thorakal kirurgi. Endoskopisk kirurgi används vid 8 enheter och då uteslutande med uniportal teknik. Perkutan fixation förekommer vid 8 enheter medan MISfusioner fortfarande är ovanliga.
Mikroskop används vid majoriteten av de enheter som utför MIS (13 enheter), medan navigation och 3D-fluoroskopi används vid cirka hälften (7 respektive 7 enheter). Robotassisterad kirurgi är ännu ovanlig (2 enheter). De vanligaste indikationerna för MIS är diskbråck och lumbal spinal stenos, medan mer avancerade tillstånd såsom deformitet behandlas vid ett fåtal enheter.
Volymmässigt är MIS-verksamheten begränsad, där majoriteten av klinikerna utför färre än 50 ingrepp per år. Endast två enheter rapporterar volymer över 100 ingrepp årligen. Vid de flesta kliniker utförs MIS av ett fåtal kirurger, oftast 2–3 operatörer. Strukturerad utbildning inom MIS är ovanlig. Endast
5 enheter uppger att de har ett organiserat utbildningsupplägg.
Sammantaget visar enkäten att MIS har introducerats i stora delar av Sverige, men används fortfarande i olika omfattning mellan kliniker.
REGISTERDATA: MIS VS ÖPPEN KIRURGI
Registerdata från Svenska Frakturregistret (SFR) och Swespine ger en kompletterande bild.
Från SFR inkluderades ryggingrepp registrerade under perioden 2015–2025, där kirurgi angivits som förstahandsåtgärd eller genomförts i nära anslutning till avbruten konservativ behandling.4 Vid uppdelning på cervikal, thorakal och lumbal nivå ses en successiv ökning av andelen registrerade MIS-ingrepp över tid, tydligast inom thorakal och lumbal kirurgi. Samtidigt dominerar registreringen av öppen kirurgi fortsatt i samtliga segment (Figur 3). Registreringen framstår som mer stabil från omkring 2018, varför tidiga år bör tolkas med viss försiktighet.
Swespine-data avseende degenerativ ländryggskirurgi under perioden 2015–2025 visar att MIS tekniker såsom mikrodiskektomi och mikroskopisk/ medellinjesparande dekompression fortsatt utgör huvuddelen av de registrerade MIS-ingreppen och har en relativt stabil användning under senaste decenniet (Figur 4), vilket talar
för att dessa tekniker är etablerade.5 Utgående från registret är endoskopisk kirurgi fortfarande inte utbredd i Sverige men uppvisar en tydlig ökning i antalet registrerade ingrepp under senaste åren. Registerdata från SFR och Swespine visar att vissa MIS-tekniker är etablerade och att endoskopin ökar, men att öppen kirurgi fortfarande dominerar både inom frakturkirurgi och degenerativ ländryggskirurgi.
SVENSK FORSKNING
En översiktlig litteratursökning i PubMed och Embase (senast 30 april 2026) genomfördes med fokus på originalarbeten där minst en författare har svensk affiliering. Sökningen baserades på kombinationer av termer relaterade till minimalinvasiv kirurgi och ryggkirurgi, och översiktsartiklar exkluderades. Totalt identifierades 37 publikationer i PubMed och 27 i Embase. Sammantaget indikerar resultaten att forskningen kring minimalinvasiv ryggkirurgi i Sverige är begränsad (Tabell 1).
VAR STÅR VI IDAG OCH VART ÄR VI PÅ VÄG?
Resultaten visar att minimalinvasiv ryggkirurgi ännu inte är standard i Sverige. Skillnaderna mellan kliniker är stora. Vissa centra har en bred MIS-verksamhet, medan andra ännu inte infört teknikerna alls. Ungefär 40% av de svarande klinikerna använder inte MIS tekniker idag.
Figur 3. Antal registrerade ryggingrepp i SFR 2015–2025 uppdelat på cervikala-, thorakala- och lumbala frakturer. För varje nivå visas MIS, öppen kirurgi samt totalt antal registrerade ingrepp per år.
Flera av de kliniker som inte använder MIS, eller endast i begränsad omfattning, lyfter ett heterogent evidensläge som en viktig förklaring. Studier visar ofta jämförbara kliniska resultat med öppen kirurgi, med potentiella fördelar såsom mindre blödning och snabbare återhämtning. Samtidigt är långtidsdata begränsade och nyttan tycks bero på både indikation och metodval. Detta återspeglas i enkätsvaren, där osäker evidens anges som ett skäl till att avvakta. Därtill rymmer begreppet MIS en betydande variation av tekniker, från tubulär dekompression till avancerad perkutan instrumentation, med olika krav på kompetens och resurser, vilket försvårar både jämförelser och implementering.
EKONOMISKA OCH ORGANISATORISKA FÖRUTSÄTTNINGAR
En ytterligare faktor som sannolikt påverkar implementeringen i Sverige är variationer i ersättningsmodeller mellan regioner. Ersättningssystemen skiljer sig åt både i struktur och incitament, vilket kan få direkt betydelse för val av kirurgisk metod. Exempelvis har vissa regioner, infört särskilda tillägg för MIS-ingrepp, vilket kan stimulera användningen av dessa tekniker. I kontrast kan andra ersättningsmodeller, innebära lägre ersättning för ingrepp där patienten skrivs ut samma dag, vilket potentiellt motverkar incitamenten för dagkirurgiska och minimalinvasiva arbetssätt.
Dessa regionala skillnader kan bidra till den variation i användning av MIS som ses i enkäten och registerdata, och belyser att införandet av nya kirurgiska tekniker inte enbart styrs av evidens och kompetens, utan även av hälsoekonomiska och organisatoriska faktorer.
VAD VISAR REGISTREN?
Registerdata visar en gradvis ökning av MIS över tid vad gäller frakturkirurgi, särskilt inom thorakal och lumbal kirurgi, men öppen kirurgi dominerar fortsatt. Vad gäller degenerativ ländryggskirurgi visar Swespine-data att etablerade metoder såsom mikro-
Cervikala frakturer
Thorakala frakturer
Lumbala frakturer
Figur 4. Antal registrerade ryggingrepp i Swespine 2015–2025 avseende degenerativ ländryggssjukdom, uppdelat efter operationsmetod: endoskopi, mikrodiskektomi, mikroskopisk dekompression (utgående variabel) samt medellinjesparande dekompression. Figuren visar även det totala antalet minimalt invasiva ingrepp (MIS; mikrodiskektomi, mikroskopisk/medellinjesparande dekompression och endoskopi) jämfört med totalt antal registrerade ingrepp per år. Data är hämtade från Swespines publikt tillgängliga årsrapporter.
REFERENSER
1. AOSpine. MISS: curriculum framework. https://aospine.aofoundation.org/education/curriculum/miss-curriculum. Åtkomst april 28, 2026.
2. McAfee PC, Phillips FM, Andersson G, et al. Minimally invasive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(26 suppl):S271–S273.
3. Härtl R. The 6 T's of Minimally Invasive Spine Surgery. Global Spine J. 2020 Apr;10(2 Suppl):5S-7S. doi: 10.1177/2192568220911617. Epub 2020 May 28. PMID: 32528807; PMCID: PMC7263335.
4. Swespine. Svenska Ryggregistret. Årsrapporter 2015–2025. Tillgänglig via: www. swespine.se. Åtkomst april 28, 2026.
5. Svenska Frakturregistret (SFR). Årsrapporter 2015–2025. Tillgänglig via: www. frakturregistret.se. Åtkoms, april 28, 2026.
diskektomi och mikroskopisk/medellinjesparande dekompression utgör huvuddelen av MIS-ingreppen och har haft en stabil användning över tid, medan endoskopisk kirurgi ännu är ovanlig men ökar under senare år, vilket talar för en pågående implementering.
Resultaten bör tolkas med viss försiktighet. Registerdata påverkas av hur ingrepp kodas och hur väl de registreras över tid. Dessutom är gränsen mellan MIS och öppen kirurgi inte alltid tydlig.
EN TEKNIK I UTVECKLING
I dagsläget ter sig minimalinvasiv ryggkirurgi i Sverige vara varken en hype eller fullt etablerad standard, utan något däremellan. Utvecklingen följer kända mönster, där nya tekniker initialt etableras vid högvolymcentra och därefter successivt sprids. Samtidigt som den tekniska utvecklingen inom ryggkirurgin, med navigation och robotik, talar för att minimalinvasiva arbetssätt sannolikt kommer att få en allt större betydelse framöver.
Hur utvecklingen kommer att se ut framöver kommer att fortsätta diskuteras vid Svensk Ryggkirurgisk Förenings årsmöte den 20 november 2026, där minimalinvasiv ryggkirurgi är huvudtemat.
Tack till styrelsen i Svensk Ryggkirurgisk Förening för granskning av texten: Freyr Gauti Sigmundsson, Adrian Elmi Terander, Erik Vestberg, Johan Wänman, Catharina Parai, Yohan Robinson och Konstantinos Pazarlis.
Josefin Åkerstedt Specialistläkare, docent i ortopedi Styrelseledamot Svensk Ryggkirurgisk Förening Karolinska Universitetssjukhuset
Nu växlar vi upp arbetet med kunskapsstyrningen
Sedan jag vid årsskiftet tillträdde som ordförande i NPO har vi fått två nya medlemmar i gruppen. Region Stockholm representeras nu av Stefan Gantelius och Niyaz Hareni är Region Syds representant. Den nya NPO-grupperingen träffas första gången fysiskt i maj för ett uppstartsmöte och kommer då att arbeta med flera angelägna frågor.
Vi som sitter i NPO representerar varsin storregion och tanken är att vi ska fungera som en kanal för information ut till de regionala delarna av kunskapsstyrningen, men det är minst lika viktigt att ni som arbetar ute i verksamheterna förser er NPOrepresentant med information och synpunkter i de frågor som NPO arbetar med. Strukturen för den regionala kunskapsorganisationen ser väldigt olika ut i regionerna vilket ibland försvårar kommunikationen mellan regional och nationell nivå.
I min region, Sydöst, består RPO av verksamhetscheferna för respektive ortopedklinik, men i andra storregioner är RPO och chefsnätverk uppdelade och för den enskilde ortopeden kan det vara svårt att se en tydlig struktur i kunskapsstyrningen. Vid vårt kommande möte kommer vi att arbeta med att klargöra kommunikationsvägarna mellan NPO, RPO, LPO och verksamheterna och vi kommer att se över hur vi bäst kan arbeta med att förankra våra frågor regionalt. Ett steg i detta är att alla ortopedkliniker givits möjlighet att besvara en enkät kring hur vårdprogrammen för distal radiusfraktur och tumbasartros mottagits och använts i kliniken och vi har fått många värdefulla synpunkter som vi tar med oss i arbetet med revisionen av vårdprogrammen.
Vi kommer också att påbörja arbetet med verksamhetsplanen för de kommande två åren. I det ingår att göra en behovs- och gap-analys för att kartlägga inom vilka områden det finns stora patientgrupper som idag inte erbjuds jämlik vård. Utifrån det kommer vi sedan troligen att föreslå framtagning av nya kunskapsstöd.
Vi arbetar också med möjligheten att adjungera experter till NPO för att hjälpa oss med frågor som rör specifika ortopediska ämnen eller diagnoser. Först ut blir en ortoped och en fysioterapeut inriktade mot axelkirurgi som kommer att fungera som resurspersoner vid revisionen av primärvårdens kunskapsstöd för subakromiell smärta. Vi som är NPO-representanter sitter nämligen inte i NPO som experter inom specifika delar av ortopedin utan är snarare utvalda för vårt stora nätverk och förankring i respektive region.
Lotta Fornander Verksamhetschef, Överläkare Ortopedkliniken Vrinnevisjukhuset, Norrköping Ordförande NPO Rörelseorganen
En inspirerande vecka i Jönköping 2025 satte fokus på kloka kliniska val. Men kloka kliniska val kräver mer än goda intentioner – de kräver forskning, utbildning och samverkan. Därför är just dessa tre begrepp temaorden för Ortopediveckan 2026 i Stockholm.
Hur stark är den vetenskapliga evidensen bakom de beslut vi fattar i vardagens ortopedi? Vad är nytt – och vad håller över tid? Hur implementeras nya forskningsresultat i klinisk praxis? Och i en sjukvård där produktion och effektivitet ständigt står i fokus – hur säkerställer vi ett gott utbildningsklimat och utrymme för fortbildning?
Vi vill också rikta blicken mot samverkanens betydelse: Hur kan privata och offentliga vårdgivare tillsammans stärka svensk ortopedisk forskning, utbildning och kvalitet? Hur ser dagens samarbeten ut – och hur kan de utvecklas vidare? Dessa frågor kommer att genomsyra hela Ortopediveckan 2026.
Under tre intensiva dagar erbjuds fyra parallella vetenskapliga sessioner med högklassiga föreläsningar från nationellt och internationellt erkända experter inom hela det ortopediska panoramat. Programmet spänner från basal forskning till klinisk implementering och praktisk vardag.
Vi återinför dessutom uppskattade praktiska instruktionskurser samt ett tydligare deltagande från industrin med lunch- och frukostsymposier som naturliga mötesplatser för kunskapsutbyte och innovation.
Självklart blir det också sociala höjdpunkter: mingelkväll, pubrunda och traditionsenlig bankett på Berns – starka skäl att inte missa 2026 års kompakta ortopedivecka.
Veckan rivstartar redan måndag den 7 september med ortopedexamen och åtta instruktionskurser på olika sjukhus runt om i Stockholm.
Ortopediveckan 2026 arrangeras gemensamt av akutsjukhusen och privata vårdgivare i Stockholm och genomförs den 8–10 september på Aula Medica och Karolinska Universitetssjukhuset.
Välkommen till Stockholm 8–10 september 2026!
Frågorna från 2026 års
Ortopedexamen
Duktiga examinander – eller enkla frågor?
Deltagarna i den skriftliga delen av årets Ortopedexamen kammade hem många poäng.
Hela 39 av de 40 deltagarna i skrivningen placerade sig på rätt sida av godkäntgränsen på 69 av 100 poäng. Såväl medelvärde (81) som medianvärde (81) var högre än tidigare år. Bäst av alla lyckades Olivia Löfgren, Eksjö, med imponerande 94 poäng. Snyggt!
Skrivningen är liksom tidigare år framtagen i nära samarbete med delföreningarna samt Svensk Handkirurgisk Förening. Efter sommaren börjar arbetet med att ta fram frågor för 2027 års examen. Alla medlemmar i SOF som vill bidra är välkomna att skicka in förslag.
Christian Carrwik Utbildningsansvarig, SOF
Fråga 1A Max poäng: 0,5
MacGyver föll på sitt 73-årskalas och bröt sin handled. Han bor hemma och sköter hushåll själv utan hjälp. Arbetar inte men sysselsätter sig på fritiden också med att hjälpa sin son med administration i hans företag. Handleden var initialt kraftigt felställd med dorsalbockning och har reponerats av yngre kollega på akuten.
Vilken kategori av funktionskrav bedömer du att MacGyver faller inom utifrån nationella vårdprogrammet för distal radiusfraktur?
Fråga 1B Max poäng: 2
Vad i frakturens radiologiska utseende bedömer du för att ta beslut om handleden behöver opereras eller inte? Nämn minst fyra egenskaper.
Fråga 1C Max poäng: 1,5
Vilken operationsmetod hade du valt om MacGyver hade en volarbockad fraktur? Hade du kunnat välja någon annan operationsmetod om frakturen var dorsalbockad?
Fråga 1d Max poäng: 3
Du beslutar om operation med volar platta. I det nationella vårdprogrammet för distal radiusfraktur rekommenderas framför allt en specifik kirurgisk tillgång. Beskriv vad den heter, hur den utförs samt vilka strukturer som är extra viktiga att inte skada.
Fråga 2A Max poäng: 1
Du är dagbakjour och har samtidigt mottagning. Du blir kontaktad från akuten angående en 47-årig man med insulinbehandlad diabetes med akut debut (timmar) av svår smärta och rörelseinskränkning i vänster (icke dominant) axel. Han arbetar väsentligen obelastat som arbetsledare och negerar föregående trauma eller tidigare besvär. Normalt labstatus och temp.
Ange två sannolika diagnoser.
Fråga 2B Max poäng: 1,5
Om besvären i stället haft långsam debut och både aktiv och passiv rörlighet är påverkade, vilka tre tillstånd ska då främst misstänkas? Ett av tillstånden är som regel bilateralt.
Fråga 2C Max poäng: 0,5
Din första patient på mottagningen, en medelålders mycket träningsaktiv kvinna beskriver smärta i axel och armbåge samtsvaghet i handen i samband med ansträngning. Hon har under flera månader varit begränsad i sitt padelspelande och har sökt upprepade gånger.
Vilken differentialdiagnos till lateral epikondylit bör främst misstänkas vid lång duration och utstrålandesmärta dorsolateralt mot tumme och pekfinger om status från halsryggen är utan anmärkning?
Fråga 2D
Max poäng: 0.5
Vilken förstahandsbehandling rekommenderas för lateral epikondylit av bl.a. Kloka Kliniska Val?
Fråga 2E Max poäng: 2
Vidare undersökning av patienten visar smärta i C5-innerverat område lateralt över axeln. Rörligheten är fri, förutom smärtsam inåtrotation. Hon uppvisar en positiv "painful arc" (60–120°) vid abduktion. Kraften är svårvärderad på grund av smärta, men "drop arm test" är negativ och hon spelade trots besvären padel senast igår. Palpatoriskt noteras ömhet över M. pectoralis minor samt M. infraspinatus och M. teres minors muskelbukar. AC-och SC-leder är utan anmärkning.
Nämn fyra diagnoser där subakromial smärta är ett vanligt symtom.
Fråga 2F Max poäng: 2
Vilka muskler utöver ovan två nämnda ingår i rotatorcuffen och hur innerveras de?
Fråga 2G Max poäng: 2
Vad bör vara förstahandsbehandling vid icke-traumatisk subacromial smärta enligt bl.a. Kloka Kliniska Val?
Fråga 3A
Max poäng: 3
En tidigare frisk man i 50-årsåldern, med hypothyreos som enda sjukdom, opereras med cementfri höftplastik. Efter sex veckor utvecklar han tilltagande smärta. Höftbiopsi visar växt av koagulasnegativa stafylokocker (KNS) i samtliga 4 biopsier. Röntgen visar proximala resorptionszoner. Patienten opereras med en 1-seansrevision och behandlas postoperativt med Rifampicin + Ciprofloxacin. Postoperativt okomplicerat, CRP <1 och kliniskt god återhämtning vid uppföljningar.
Beskriv hur diagnosen periprostetisk ledinfektion (PJI) fastställs enligt EBJIS-kriterierna. Redogör för definitionerna: infektion osannolik, sannolik och bekräftad.
Fråga 3B Max poäng: 3 Motivera varför en-seansrevision var ett rimligt val i detta specifika fall.
Fråga 4A Max poäng: 3
Redogör för indikationer för primär THA och TKA, inklusive kliniska och radiologiska kriterier samt innebörden av ”uttömd konservativ behandling”.
Fråga 5A Max poäng: 2
En 67-årig man opererades med cementerad total knäledsprotes (TKA) för primär artros för två år sedan. Han har fram till nyligen varit nöjd med resultatet, men söker nu för tilltagande belastningssmärta och intermittent svullnad i knät de senaste tre månaderna. Han beskriver värk vid gång nedför trappor och vid längre promenader. Ingen feber. Status: lätt hydrops, ROM 0–110°, smärta vid djup flexion, ingen tydlig instabilitet. Röntgen: utan tecken till lossning. Lab: CRP 6 mg/L, LPK normalt.
Ange fyra viktiga differentialdiagnoser vid smärta >1 år efter TKA.
Fråga 6A Max poäng: 3
Du möter en 76-årig kvinna som söker akut efter att ha fallit i badrummet. Hon bor ensam med stöd av kommunal hemtjänst en gång per dag, använder rollator och upplever sig väsentligen frisk bortsett från måttlig KOL. Du tänker att du behöver prata lite mer med henne …
Nämn tre patient-relaterade faktorer som du väger in i valet av operationsmetod (frakturens lokalisation och dislokationsgrad räknas alltså INTE in).
Fråga 6B Max poäng: 1 Vilken operationsmetod föreslår du till patienten?
Fråga 7A Max poäng: 3
En 42-årig man inkommer på kvällen till akutmottagningen efter en skada mot höger knä. Han är kraftigt alkoholpåverkad, och den exakta skade mekanismen är oklar men sannolikt relaterad till en kraftig vridning med misstänkt kortvarig subluxation eller luxation av knäleden. Patienten beskriver omedelbar, intensiv smärta och oförmåga att belasta eller röra benet.
Han är i gott allmäntillstånd, normalviktig och muskulöst byggd. Tidigare sjukdomar saknas förutom långvarigt tobaksbruk (30 paket per år). Ingen känd kardiovaskulär sjukdom föreligger.
Status efter smärtlindring:
• Uttalad svullnad i knät och proximala underbenet
• Stor suprapatellär svullnad
• Diffus palpationsömhet över knäled och proximala tibia
• Rörelseomfång i knäleden kan inte bedömas på grund av smärta
• Distalstatus är intakt: palpabla pulsar, normal dopplersignal och bibehållen sensorik inklusive interdigitalt och plantart
• Spända mjukdelar men inga sensoriska bortfall
• Höft och fotled utan patologiska fynd
Inga övriga traumatiska skador påvisas
Ange tre relevanta akuta bilddiagnostiska undersökningar i detta fall och beskriv syftet med varje.
Fråga 7B Max poäng: 2
Ange två situationer där temporär stabilisering av skadan kan vara aktuell.
Fråga 7C Max poäng: 1
Patienten är uttalat alkoholpåverkad. Ge två exempel på hur det kan försvåra handläggningen.
Fråga 8A Max poäng: 1 58-årig man som skadat vänster fot i en gruvolycka. Inga övriga skador behöver tas i beaktning.
Vilken skada föreligger?
Fråga 8B Max poäng: 2 Lägg upp en handlingsplan för skadan.
Fråga 9A Max poäng: 1
Man, 25 år med öppen tibiafraktur som har kvarvarande smärta efter 9 månader.
Bild 1-2: Grad III öppen tibia op med 10 mm märgspik (preop och postop). Bild 3-4: Nio månader postop.
Hur benämner du detta tillstånd?
Fråga 9B Max poäng: 1
Nämn två egenskaper som är utmärkande för detta tillstånd.
Fråga 9C Max poäng: 2
Beskriv hur du vill behandla och vad du vill utesluta.
Fråga 10A Max poäng: 1
Att kunna utföra en chevronosteotomi ingår i målen för
ST i ortopedi. När vi utför chevron-osteotomi för hallux valgus brukar många sätta ett ”riktstift”.
Förklara varför!
Fråga 10B Max poäng: 1
Förklara vilka två landmärken stiftet bör riktas mot och varför just detta är klokt.
Fråga 11A Max poäng: 3
Vilka benstrukturer respektive ledkomplex pekar pilarna A-F på?
Fråga 11B Max poäng: 0,5
Vilket ligament testas vid draglådetest i fotleden?
Fråga 11C Max poäng: 0,5
Vilket ligament testas vid inversionstest i fotleden?
Fråga 12A Max poäng: 1
Birgitta, 71, söker på akutmottagningen med smärta och svullnad i höger pekfinger. Besvären debuterade igår under dagen och på natten hade hon svårt att sova på grund av värk.
Vilken diagnos bör du misstänka?
Fråga 12B Max poäng: 1 Vilken är den vanligaste orsaken?
Fråga 12C Max poäng: 2
Vilka typiska symtom och statusfynd finns vid denna diagnos?
Fråga 12D Max poäng: 2 Hur handlägger du denna patient?
Fråga 13A Max poäng: 3
I årets bästa avhandling 2024 av Elsa Pihl diskuterades proximala hamstringsavulsioner och evidens för operativ respektive icke-operativ behandling.
En 46-årig tidigare frisk man upplever en akut smäll i höger glutealregion under en padelmatch. Han halkar framåt med böjt knä och känner en skarp smärta följt av svårighet att belasta benet.
Status visar:
• uttalad palpationsömhet över tuber ischiadicum,
• dorsalt hematom, svaghet i
• höftextension och knäflexion,
• neurologstatus u.a. Ultraljud är osäkert.
Beskriv den typiska skademekanismen vid proximal hamstringsavulsion och varför den leder till avulsion proximalt.
Fråga 13B Max poäng: 3
Redogör för principerna för behandlingsval (operativ vs icke-operativ behandling) och vilka patienter som bör opereras enligt aktuell evidens från Pihl-avhandlingen.
Fråga 14A Max poäng: 1
Du träffar en 65-årig kvinnlig patient som söker på grund av smärta i ländryggen men framför allt smärtor, kramper och domningar i nedre extremiteter. MR-undersökning är enligt bilderna.
Vilken är den radologiska diagnosen?
Fråga 14B Max poäng: 1,5
Vilka strukturer bidrar till utvecklingen av detta tillstånd?
Fråga 14C Max poäng: 1,5 Patienten nämner att besvären kommer när hon står och går men konstigt nog känns det mycket bättre när hon sitter ner eller lutar fram. Hon undrar varför.
Hur förklarar du det för patienten?
Fråga 14D Max poäng: 0,5 Symptomen har funnits i sex månader och de kvarstår trots icke-kirurgisk behandling.
Viken operation föreslår du för patienten?
Fråga 14E Max poäng: 1 I samband med den preoperativa informationen som du lämnar till patienten går du genom förväntat utfall och risker.
Nämn två komplikationer som kan uppstå i samband med den kirurgiska åtgärd som du föreslår.
Fråga 15 Max poäng: 1 Nämn två differentialdiangoser till cervikal rizopati.
Fråga 16A Max poäng: 1
Sarah är en frisk flicka på 10,5 år. Hon har börjat att få bröst men har inte haft mens. Hennes mamma är 172 cm lång och pappa 183 cm. Sarah är 165 cm. Sarah remitteras till dig från skolhälsovården med frågeställningen skolios. Hon har inte ont i ryggen och klinisk undersökning är normal. Röntgen visar skolios (32 grader). Handröntgen visar att det finns god överenstämmelse mellan skelettålder och kronologisk ålder.
Vad kallas vinkeln som har mätts på röntgenbilden?
Fråga 16B Max poäng: 2
Hur handlägger du patienten?
Fråga 17A Max poäng: 1
En sjuårig pojke söker ortopedakuten efter att ha ramlat från en meters höjd. Han klagar på smärta i vänster underarm och armbåge. Distalstatus är utan anmärkning och du beställer röntgen.
Vad är avvikande på röntgenbilden?
Fråga 17B Max poäng: 0,5 Vilket ben är vanligen frakturerat vid denna typ av skada?
Fråga 17C Max poäng: 0,5 Hur vill du komplettera undersökningen?
Fråga 17D Max poäng: 1 Hur ska tillståndet behandlas?
Fråga 18A Max poäng: 1
En 12-årig flicka kommer på remiss från sjukgymnast på vårdcentral. Hon har haft tilltagande belastningssmärta i vänster knä sedan cirka fyra månader tillbaka. Afebril. Inget trauma. Ingen nämnvärd smärta i vila. Inga låsningar. Status: Palpationsöm över distala patella, stabil i samtliga ligament. Ingen hydrops. Inåtrotationsförmåga i vänster höft 10 grader jämfört med 40 grader på höger höft. Sidlikt avseende utåtrotationsförmåga. Smärta i ändläget avseende inåtrotation och flektion i vänster höft.
Vilka är dina arbetsdiagnoser?
Fråga 18B Max poäng: 1
Du beställer röntgen av höft och knä.
Vilka är dina frågeställningar och vilken prioritet sätter du på undersökningarna?
Fråga 18C Max poäng: 1
Röntgen av höfter och vänster knä genomförs.
Vad blir din nästa åtgärd efter att ha granskat röntgenbilderna?
Fråga 19A Max poäng: 1
En femårig flicka kommer med föräldrarna till akuten efter att ha hoppat studsmatta. Hon vill inte röra höger arm. Man har på röntgen endast lyckats ta en röntgenprojektion.
Vilken är den mest sannolika skadan?
Fråga 19B Max poäng: 2
Hur handlägger du skadan? Ange eventuella gränsvärden, metoder, uppföljningar och typ av fixation eller immobilisering.
Fråga 20A Max poäng: 1
Barnfrakturer har stor remodelleringspotential och flertalet frakturer kan behandlas med ickeoperativa metoder.
Vad är ”Cast index” och hur påverkar det behandlingen av en underarmsfraktur?
Fråga 20B Max poäng: 1
Ge två exempel på anatomiska regioner i kroppen hos växande individer där remodelleringspotentialen är extra hög.
Fråga 21A Max poäng: 1 17-årig kvinna som inkommer med vad som upplevs som en förstagångs patellaluxation i samband med fotboll. Reponerad av ambulanspersonal. Knät är svullet och ömt på medialsidan. Viss hydrops. Smärta vid rörelse.
Hur handlägger du principiellt detta fall på akuten och första veckorna efter?
Fråga 21B Max poäng: 1 Vilka anatomiska riskfaktorer finns för patellaluxation och efterföljande recidiv eller instabilitet?
Fråga 21C Max poäng: 1 Nämn de idag mest rekommenderade operationsmetoderna vid recidiverande patellaluxationer.
Fråga 22A Max poäng: 1 Svenska Korsbandsregistret har nu funnits i över 20 år och har cirka 75 000 registrerade operationer.
Vilket graft används i dag oftast primärt vid en främre korsbandsrekonstruktion i Sverige?
Fråga 22B Max poäng: 1 Vilka två andra graft används mest i Sverige i dag?
Fråga 23 Max poäng: 2
Du arbetar som ortoped på ett länssjukhus och konsulteras av distriktsläkare avseende en 62-årig man, tidigare frisk, ej rökare, som arbetar som målare och haft smärta i ryggen sedan två år. Nu sökt på grund inkontinensbesvär sedan två veckor. Subakut magnetkamera gjort med frågeställning diskbråck/spinalstenos, visar nedanstående bild.
Hur handlägger du patienten?
Fråga 24A
Pippi Långstrump har ramlat ner från taket på Villa Villekulla när hon försökte sätta upp sin häst Lilla Gubben på skorstenen. Hon har nu ådragit sig en distal radiusfraktur och ska opereras. Under operationen används genomlysning, och du som ortoped behöver känna till hur olika faktorer påverkar stråldos och bildkvalitet.
Vad händer när man bländar in vid genomlysning av Pippis handled? Markera rätt alternativ.
Stråldosen till patient och personal minskar, och bildkvaliteten förbättras (mindre spridd strålning)
• Stråldosen till patient ökar, medan dosen till omgivningen minskar
Stråldosen påverkas inte, men bildkvaliteten försämras
Stråldosen till patient och personal minskar, men bildkvaliteten försämras
Fråga 24B
Vad händer om Pippis arm hamnar längre från detektorn?
Stråldosen minskar, men geometrisk oskärpa ökar
Stråldosen ökar, och geometrisk oskärpa ökar
Stråldosen minskar, och geometrisk oskärpa minskar
Stråldosen ökar, men geometrisk oskärpa minskar
Fråga 24C
För att minimera stråldosen till Pippi under operationen används pulsad genomlysning.
Vad är sant gällande pulsad genomlysning?
Minskar patientdosen och personaldos betydligt, utan större försämring av bildkvaliteten
Förbättrar bildkvaliteten och minskar dosen, men förlänger undersökningstiden
Ökar både patient- och personaldos Förbättrar skärpa men ökar patientdosen
Fråga 24D
Pippi berättar precis innan ni ska in på operation att hon också har skadat höften som inte är röntgad. Du behöver därför även genomlysa höften för att se om det finns en fraktur.
Vad är sant om spridd strålning?
• Strålningen blir densamma vid genomlysning av armen som av höften eftersom protokollet är detsamma
Strålningen vid genomlysning av arm är mindre till följd av mindre volym
Strålningsspridningen beror bara på hur länge genomlysningen pågår
Strålningen vid genomlysning av höften blir mindre eftersom den täcker hela fältet
Fråga 25 Max poäng: 2
Emil i Lönnebergas lillasyster Ida har varit på besök i snickeboa och föll olyckligt på en trägubbe. Hon ådrog sig en infraktionsfraktur i radius och du ska just besluta om det behöver följas upp efter att du gjort röntgen av hennes arm. Du kommer att tänka på att SOF nu gjort en lista på Kloka Kliniska Val (KKV). Där rekommenderades att undvika röntgenuppföljning av infraktionsfrakturer.
Nämn två av de ytterligare fyra KKV som barnortopediska föreningen kommit fram med till den ortopediska listan med KKV (skriv bara två).
Fråga 26 Max poäng: 1
Hösten 2025 startade den landsomfattande SOFT-studien som jämför behandling med och utan halskrage för stabila frakturer i halsryggen. Studien är klusterrandomiserad.
Vad innebär klusterrandomisering?
Fråga 27A Max poäng: 1 I en studie jämfördes två olika behandlingar av en frakturtyp. Behandling A visade sig vara bättre än behandling B enligt det PROM-instrument som användes. Skillnaden var statistiskt signifikant (p<0.05) men uppnådde inte MCID.
Vad betyder PROM?
Fråga 27B Max poäng: 1
Vad betyder MCID?
Fråga 28A Max poäng: 1
Inom patientskadeforskning talas det om tre offer.
Patienten är det första, personalen som deltog i vården är det andra - men vilket är det tredje?
Fråga 28B Max poäng: 1
Ange minst tre symtom som det andra offret kan uppleva.
Fråga 28C Max poäng: 1
Vad har visat sig vara mest effektivt i omhändertagandet av det andra offret?
Så
Besvär från rörelseapparaten är en stor del av det en distriktsläkare möter på hälsocentralen. En vanlig siffra man stöter på är att ca 40% av en distriktsläkares vardag gäller rörelseapparaten på ett eller annat sätt. Ändå ingår inte ortopedi som en obligatorisk randutbildning i primärvårdens ST-utbildning.
Ortopedi var dock tidigare en självklar del i det utbildningssystem som fanns före ST, dvs FV-blocken (FV=fortsatt vidareutbildning). FVsystemet var till skillnad från ST inte målstyrt alls, utan bara tidsstyrt, och Ortopedi utgjorde vanligen 1,5– 3 månader av totalt 54 månaders utbildningstjänst (4,5 år) för att bli distriktsläkare.
På ortopeden i Kalmar har vi ända sedan mitten på 1990-talet verkat för att de blivande distriktsläkarna ska komma till oss för en tids förkovran och djupdykning i rörelseapparatens hemligheter. Initialt kom några enstaka, extra intresserade, kollegor i 2 eller 3 månader, men sedan en hel del år tillbaka har ca 70% av primärvårdsblocken i södra Kalmar län prtopedi inlagt som en externrandning, vilket vi tycker är väldigt roligt. Våra gästande kollegor brukar överlag vara mycket nöjda med tiden hos oss. Jag har nu blivit ombedd av Christian Carrwik, utbildningsansvarig på SOF, att dela med mig av våra erfarenheter och hur vi lagt upp det hela.
För närvarande kommer de flesta till oss i 6 veckor, men 4–5 veckor förekommer också och extra intresserade kollegor väljer 2–3 månader. Vi tycker att kortare tid än 6 veckor, åtminstone på vår klinik, är lite för kort tid för att de ska hinna orientera sig i alla delarna av vår verksamhet även om vi inte har satt 6 veckor som någon minimitid. Alla har en utsedd handledare för randningsperioden. Vi har inget fast schema som används lika för alla, utan försöker tillmötesgå allas personliga önskemål eftersom de oftast har varierande bakgrund och grundkunskaper. Önskemålen kan gälla extra förkovran inom en särskild sektion (oftast för att man tycker att just den delen är svår), träning i den lilla kirurgin eller mängden egen mottagning.
Randarna från primärvården deltar inte alls i avdelningsarbetet och många väljer bort operation helt och hållet, men om de vill, schemaläggs de så klart även några dagar på operation. Fokus ligger i stället på att de ska insupa så mycket ortopedi som möjligt under sin tid hos oss. Vi ser till att de får tid på alla våra sektioner samt på akutmottagningen, men även en halv dag med gipsteknikerna och minst en halv dag med sjukgymnaster och arbetsterapeuter på rehabavdelningen. De följer även med på våra multidisciplinära bedömningar av fotsårspatienter på endokrinologen, fotsårsmottagningar tillsammans med sårvårdssköterska på ortopedmottagningen samt på reumakonferens där ortoped och reumatolog träffar patienter tillsammans. För dem som vill ingår även träning i den lilla kirurgin.
Mycket av tiden blir det ren auskultation, men då med stora möjligheter att öva på olika statusfynd och ren undersökningsteknik samt diskutera diagnoser och behandlingar med specialister, överläkare och våra egna ortopedi-ST. Vi har inom ryggverksamheten dagar då sjukgymnaster noggrant undersöker utvalda remisspatienter under förmiddagen och sedan diskuteras patienterna med ryggortoped på en särskild ryggkonferens samma eftermiddag. De dagarna schemaläggs distriktsrandarna helt och hållet med ryggsjukgymnasten och deltar sedan på ryggkonferensen.
Även axelsektionen strävar efter att sjukgymnaster/ fysioterapeuter ser remisspatienter på egen hand för att göra cuffbedömningar via klinisk undersökning samt ultraljud. Primärvårds-ST följer då axelsjukgymnasten. Vid dessa tillfällen ges också möjlighet för ortoped och axelterapeut
att göra sambedömning av patienter. Vi strävar efter 3–4 sådana tillfällen/termin, men det haltar tyvärr emellanåt pga bemanningsläget på rehabenheten på sjukhuset.
Vi har även, när bemanningen så tillåter, en sorts gaffelmottagningar kopplade till de flesta sektionerna där 2–3 av ortopedens ST-läkare och unga specialister har en överläkares mottagning bokad på sig. Mottagningarna är gafflade med 10–15 minuter. Överläkaren ska inte ha några egna patienter alls, utan kunna vara behjälplig vid alla parallella mottagningar under passet. Kollegorna från primärvården uppskattar mycket att följa överläkaren och får då under ett enda mottagningspass se patienter motsvarande 2–3 överläkarmottagningar. Dessutom blir det oftast små luckor för överläkaren som ger tid för diskussion och extra instruktion/ handledning av den blivande distriktsläkaren. Alla brukar vara ganska trötta, men nöjda, efter en sådan sejour.
Vidare har vi tre förmiddagar i veckan ”återbesöksmottagning” där vi samlar olika kontroller från akuten, avdelningen och operation. Två kollegor arbetar parallellt och betar av patienterna i den ordning de anmäler sig. Här finns möjlighet för den distriktsrandare som så önskar, att ta egna patienter och man har då minst två kollegor från ortopeden att rådfråga.
Vi lägger även in undervisningsmottagning med planerad handledning där både primärvårds-ST och handledare har 30 min/patient och sedan 10 minuters lucka till nästa patient för att hinna med instruktion och handledning. Det är samma upplägg som undervisningsmottagningen för våra egna ST-läkare, men för de blivande distriktsläkarna kan även sena ortopedi-ST fungera som handledare. Vi brukar boka in enklare remissfall till distriktsrandarna såsom karpaltunnlar, triggerfingrar, besvärliga nageltrång mm. På de riktigt korta randningarna på bara 1 månad är det här momentet svårt att hinna med, men det erbjuds alla som gästar oss i minst 6 veckor.
Vi strävar även efter sammanlagt 1-2 veckor på akuten för våra primärvårdskollegor under en 6-veckorsperiod. Det är alltid parallellt med vår egen dagjour (akuten bemannas i Kalmar från ortopeden, vi har inget akutläkarsystem). Där tar man förstås egna patienter, undersöker och kan sedan handlägga patienterna under handledning av vår dagjour.
Vi tycker att vi har stor glädje på många plan av att samarbeta med primärvården på det här sättet. Vi får färdiga specialister inom allmänmedicin med bättre undersökningsteknik och lite djupare insikter i rörelseorganens tillstånd och sjukdomar. Vi lär dessutom känna de unga kollegorna inom primärvården, så att de blir mer än bara ett namn på inkommande remisser. Och vi lär oss hela tiden något nytt av dem också!
Andra Irbe Överläkare och Studierektor Ortopedkliniken i Kalmar
Skador på peroneussenorna
– hur ska de opereras?
De båda peroneusmusklerna (longus och brevis) stabiliserar utsidan av fotleden. Ca 20% av alla fotledsstukningar leder till någon form av skada (ruptur) på peroneussenorna, vanligen på peroneus brevis-senan. En mindre ruptur på någon av senorna kan repareras med en längsgående sutur, men vid en mer omfattande senskada tappar foten helt stabiliteten och bakfoten kan glida i en varus-ställning, vilket ger instabilitet, stressfrakturer och i förlängningen artrosutveckling (se bilder). Dessa mer allvarliga fall av peroneusseneskador kräver en större operation där olika senförflyttningar har föreslagits.
Imin avhandling Peroneus longus to brevis transfer – a feasible procedure? studeras kirurgi som innefattar en förflyttning av peroneus longus-senan till brevis-senan. Det ingår i metoden att man offrar peroneus longus’ funktion (stabiliserar det tvärgående fotvalvet och första mellanfotsbenet) för att stärka funktionen för peroneus brevis (stabiliserar femte mellanfotsbenet och hindrar att framfoten glider inåt). Det råder delade åsikter om denna operationsmetod, då peroneus longus är en betydligt större muskel än brevis, och en del författare hävdar att muskelfunktionen för peroneus longus måste bevaras. Denna diskrepans i åsikter bland fotkirurger ledde fram till följande studier:
1. Sexton patienter (17 fötter) undersöktes kliniskt och med röntgen 2–6,5 år efter att ha genomgått senförflyttning av peroneus longus till brevis, i kombination med omvinkling av första mellanfotsbenet och ibland förskjutning av hälbenet. Uppföljningen visade fina kliniska resultat utan någon svaghet i framfoten och en signifikant förbättring i American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score. Röntgen med belastade bilder visade dock hos samtliga patienter en lätt kvarstående felställning av foten.
2. Den mindre muskeln peroneus brevis har kliniskt större effekt på fotens stabilitet
än den större peroneus longus. Beror detta på en skillnad i muskelns arkitektur? Sexton underben från åtta kadaver dissekerades för att kartlägga uppbyggnaden och skillnaden mellan de två musklerna. Resultatet visade dock att båda musklerna hade en fjäderformad uppbyggnad med samma vinklar vid infästningen mot senan. Peroneus longus hade något längre fibrer och var 1,4–4,6 gånger större än peroneus brevis, med en stor anatomisk variation. Tvärsnittsarean var lika mellan musklerna. Skillnaden i stabilisering mellan musklerna kan således inte förklaras av musklernas arkitektur.
3. Trettiotvå patienter följdes prospektivt efter en operation inkluderande senförflyttning av peroneus longus till brevis och suturering av ledbanden, och i de svårare fallen en förskjutning av hälbenet. Efter ett år hade Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) förbättrats signifikant, och i hälsoenkäten SF-36 hade dimensionerna rollfunktion fysisk, fysisk funktion och smärta förbättrats signifikant.
4. Patienterna från föregående studie (32 st) fick genomgå en gånganalys före sin operation och 12 månader efter operationen. I gånganalysen ingick mätning på kraftplatta, 3D-analys av rörelserna i fotled, knä och höftled samt hastighet och kadens (steg/ minut). Resultaten jämfördes också med en matchad kontrollgrupp. Efter 12 månader hade trycket under stortåns grundled minskat signifikant, medan trycket under själva stortån ökat, dock inte signifikant. Jämfört med kontrollgruppen hade patienterna före operationen sämre tryck under stortån och sämre rörelseomfång i fotleden. Tolv månader efter operationen hade patienterna jämfört med kontroller inte längre någon skillnad i tryck under stortån eller i fotledens rörelseomfång, men sämre tryck under stortåns grundled.
Utifrån dessa studier konstateras att hos patienter med svårt skadade peronus-senor ger en operation som innefattar en senförflyttning av peroneus longus till brevissenan, sutur av ledbanden och ibland en hälbensförflyttning goda resultat vid klinisk undersökning, i patientenkäter och vid gånganalys.
Årets Avhandling
FAKTA
Senorna till peroneus longus och brevis-musklerna kan allvarligt skadas vid stukning av fotleden, vilket leder till felställningar. Det finns dålig kunskap om vilken operation som bör användas vid detta tillstånd. Min avhandling visar, att en operation med senförflyttning av peroneus longus till brevis och sutur av ledbanden, ger goda resultat vid klinisk undersökning, enkäter och gånganalys, och åtgärden kan därför rekommenderas.
50-årig man med omfattande skador på senan till peroneus brevis på vänster fot.
Anna Sprinchorn Överläkare
Fot- och ankelsektionen, ortopedklniken Akademiska sjukhuset Uppsala
Extremitetsbevarande kirurgi med megaprotes
På 1970-talet började man utveckla proteser för rekonstruktion efter sarkomresektioner. Anledningen till det var att överlevnaden för sarkompatienter drastiskt ökat med nya cytostatika-regimer. Proteserna förankras i kvarvarande skelett efter tumörresektionen och ersätter en större strukturell del av skelettet än en konventionell protes där enbart ledytorna ersätts. Den vanligaste benämningen på den här typen av proteser är megaprotes, även om tumörprotes även förekommer.
Den tekniska utvecklingen av megaproteser tog ordentlig fart på 1990-talet och indikationerna har utökats till rekonstruktioner även vid metastskirurgi, benigna skelettumörer och vid komplexa frakturer. Idag finns megaproteser för alla stora leder i kroppen och även för rekonstruktion av bäckenet.
Protesernas storlek och längd anpassas för varje patient och dagens system är modulära och kan anpassas under kirurgin. De stora fördelarna är att de är relativt enkla att sätta på plats och att de tillåter att patienten belastar direkt efter operationen.
Ingreppen ger ofta en god funktion, men risken för komplikationer är hög på grund av den stora kirurgin och mängden främmande material som opereras in.
I avhandlingen har alla patienter som opererades med megaprotes som på Sahlgrenska Universitetssjukhuset mellan 2006–2019 kartlagts. Indikationerna för kirurgin och antalet, typerna och behandlingen av komplikationer har dokumenterats, liksom hur många som har kvar en fungerande protes i slutet av uppföljningen.
De viktigaste fynden är att de allra flesta har kvar en protes i slutet av studietiden, även om mer än hälften av patienterna har haft en eller flera komplikationer som krävt ytterligare kirurgi. Periprostetisk infektion var den vanligast förekommande komplikationen och det finns också en betydande risk för lossning av protesen från benet mekaniska komplikationer.
Då de periprostetiska infektionerna var den vanligaste komplikationen och också den som kräver mest både i tid och antal reoperationer analyserades agens, behandling och status i slutet av studieperioden. Resultaten visar att risken för amputation ökar påtagligt om man drabbas av en periprostetisk infektion och att infektioner efter andra medicinska ingrepp som tex. CVKinfektion eller tandinfektioner kan sprida sig till protesen. För en grupp patienter har infektionen blivit kronisk och kräver livslång antibiotikabehandling.
Skillnaden mellan en vanlig knäprotes (till vänster), en megaprotes för proximala tibia (i mitten) och en megaprotes för distala femur (till höger).
I en intervjustudie visar resultaten att det är av stor vikt för patienterna att vårdas av samma team som satte in protesen även när infektionen uppkommer. Det ger en trygghet genom den långa infektionsbehandlingen som innebär flera kirurgiska ingrepp och långa tider av antibiotikabehandling. Det uppgavs också att patienterna inte var medvetna om hur omfattande och allvarlig en infektion i en protes är. Alla patienter upplever att infektionen ger en sämre funktion i protesen efter infektionen än innan.
I avhandlingen har också en radiologisk metod, CT-RSA, prövats för att mäta rörligheten av protesen i förhållande till skelettet den är förankrad i hos patienter med kvarvarande smärta. Studien visade att metoden kan användas för att se om protesstammen lossnat från skelettet och att patientens upplevda smärta kan korreleras väl till rörligheten mellan protes och skelett.
Årets Avhandling
FAKTA
Megaproteser är den vanligaste rekonstruktionsmetoden efter större skelettresektioner.
Trots att komplikationsfrekvensen är hög vid megaproteskirurgi har det stora flertalet kvar sin protes livet ut.
En infektion i protesen innebär en stor fysisk och psykisk påfrestning på patienten.
Risken för amputation efter en protesinfektion är hög.
Christina Berger Överläkare i Ortopedi
Sektionschef rygg- och tumörsektionen, VO Ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Höftdysplasi hos vuxna
– ett vanligt men ofta förbisett tillstånd med ökad risk för artros
Höftdysplasi innebär att höftledens ledskål täcker lårbenshuvudet otillräckligt. Det leder till ökad belastning på leden och kan orsaka smärta, instabilitet och nedsatt funktion. Hos nyfödda screenas tillståndet rutinmässigt i Sverige, men höftdysplasi förekommer även hos vuxna utan tidigare känd diagnos. Trots detta får höftdysplasi hos vuxna fortfarande relativt liten uppmärksamhet inom svensk sjukvård.
Flera studier har visat att höftdysplasi hos vuxna ökar risken för höftartros, men sambandet är fortfarande inte helt klarlagt. Tidigare forskning som studerar sambandet har fokuserat på artrosgradering på röntgenbilder utan hänsyn till symptom och funktion.
Syftet med avhandlingen var att undersöka hur vanligt höftdysplasi är hos vuxna i Sverige och att få en bättre förståelse för tillståndets koppling till höftartros.
I den första studien granskades bäckenröntgen från vuxna individer i Malmö. Höftdysplasi förekom hos drygt 5% av deltagarna, men endast en liten andel av fallen hade uppmärksammats i röntgenutlåtandet. Resultaten tyder på att höftdysplasi hos vuxna ofta förbises inom sjukvården.
I den andra studien följdes individer med ensidig höftdysplasi över tid för att undersöka om artros utvecklades oftare i den dysplastiska höften än i den normala höften. Genom att jämföra höfterna inom samma individ kunde flera andra riskfaktorer för artros hållas konstanta. Studien visade inga tecken på att radiologisk artros utvecklades tidigare eller oftare i den dysplastiska höften.
I den tredje studien undersöktes sambandet mellan olika typer av höftdysplasi och utveckling av höftartros under en tioårsperiod. Traditionellt bedöms höftdysplasi utifrån hur väl ledskålen täcker lårbenshuvudet lateralt, men vi undersökte även betydelsen av ventral täckning. Det starkaste sambandet med artros sågs hos höfter med nedsatt täckning både lateralt och ventralt. Vid två års uppföljning var risken för radiologisk artros ungefär 2,5 gånger högre i denna grupp. Sambandet försvagades dock över tid och var inte längre statistiskt signifikant efter tio år.
FAKTA
Höftdysplasi förekom hos drygt 5% av de svenska studiedeltagarna.
Tillståndet uppmärksammades sällan i röntgenutlåtanden.
Störst risk för radiologisk artros sågs vid nedsatt täckning både lateralt och ventralt.
Sambandet med radiologisk artros var svagare än tidigare forskning antytt och försvagades dessutom över tid.
Personer med höftdysplasi hade samtidigt en trefaldigt ökad risk för kliniskt relevant höftartros.
höftled med höftdysplasi, där ledskålen ger otillräcklig täckning av lårbenshuvudet. Illustration av Katarina Jandér.
I den fjärde studien undersöktes sambandet mellan höftdysplasi och kliniskt relevant höftartros. Till skillnad från traditionella studier, där artros främst bedöms utifrån röntgenbilder, inkluderades här även symptom och kliniska undersökningsfynd från upprepade uppföljningar under fem till tio år. Erfarna kliniker gjorde därefter en samlad bedömning av om deltagarna hade kliniskt relevant höftartros. Resultaten visade en trefaldigt ökad risk för kliniskt relevant höftartros hos höfter med höftdysplasi.
Sammanfattningsvis visar avhandlingen att höftdysplasi är vanligt hos vuxna i Sverige, men ofta förbises vid röntgenbedömning. Sambandet mellan höftdysplasi och artros verkar samtidigt vara mer komplext än man tidigare trott. Resultaten understryker vikten av att uppmärksamma höftdysplasi hos vuxna och att framtida forskning inte enbart bedömer artros utifrån röntgenförändringar, utan även inkluderar patientens symptom och funktion.
Rebecka Vinge Med dr, ST-läkare i ortopedi Skånes universitetssjukhus
Akut hälseneruptur
– prediktorer för utfall och behandlingsstrategi
Akut akillesseneruptur (ATR) är en vanlig senskada, där många patienter upplever kvarvarande symtom och muskelsvaghet lång tid efter sin skada. Min forskning syftar till att förbättra utfallet för patienter genom att identifiera nya, modifierbara eller förebyggbara faktorer. Forskningsfrågorna i avhandlingen var: 1) Vad är den aktuella incidensen, och hur behandlas ATR i Sverige? 2) Påverkar tiden mellan skada och kirurgisk behandling patientresultaten efter ATR? 3) Påverkar en djup ventrombos (DVT) under ATRimmobilisering patientresultaten? 4) I vilken utsträckning sker muskelförlust och fettinlagring i underbenet, sex veckor efter ATR, och hur påverkar det patientresultaten efter ett år?
Med datauttag från öppen- och slutenvårdsregistret mellan åren 2002 och 2021 kunde vi se att incidensen av ATR ökat med 45%, från 28,8 till 41,7 per 100 000 personår. Man såg en samtidig minskning i kirurgiskt behandlade patienter, från 13,4 till 6,0 per 100 000 personår, motsvarande endast 15% av alla ATR-patienter under 2021. Tiden från skada till kirurgisk behandling (TTS) ökade även från cirka en dag år 2002 till fem dagar år 2021.
En separat studie såg att TTS var korrelerat till patientresultat och komplikationer hos 228 ATR-patienter. Av de som opererades inom 48 timmar uppnådde 71% ett "bra resultat" (Achilles Tendon total Rupture Score (ATRS) >80) 1 år efter skada, jämfört med 44% av patienterna som opererades efter 72 timmar. Förekomsten av komplikationer var lägre hos patienter som behandlades inom 48 timmar.
Att DVT är en vanlig komplikation vid ATR har tidigare beskrivits, men vi kan nu visa att patienter som drabbas av en DVT i närtid efter sin skada har sämre resultat jämfört med icke drabbade patienter. 251 kirurgiskt behandlade ATR-patienter med patientutfall 1 år efter skadan sammanställdes. Incidensen av DVT var 49%. Patienter med DVT rapporterade lägre ATRS ett år efter skadan jämfört med de utan DVT (76 poäng vs. 83 poäng). Endast 51% av patienter med DVT nådde ett "bra resultat" jämfört med 67% av patienter utan DVT.
För att bedöma muskelförtvining och muskelförfettning (MFI) efter ATR genomgick 15 patienter datortomografiska undersökningar sex veckor efter skada.
FAKTA
Incidensen av ATR i Sverige har ökat. Fördröjd kirurgisk intervention påverkar patientresultaten negativt. ATR-immobilisering ökar risken för DVT och orsakar MFI, vilket påverkar patientresultaten. Förebyggande åtgärder bör prioriteras för att optimera patientresultaten. STOP Leg Clotsstudien är en pågående interventionsstudie som syftar till att förbättra långsiktig återhämtning hos ATR-patienter.
Incidens per 100 000 personår mellan 2002 och 2021, totalt och per kön.
Tvärsnittsarea (CSA) och radiologisk täthet (RA) mättes. CSA och RA-värden var signifikant lägre i det skadade jämfört med det oskadade underbenet. Lägre RA-värden i triceps surae, motsvarande mer förfettning, var associerade med försämrade funktionella resultat ett år efter skadan.
För att minska uppkomsten av DVT och MFI under ATR-immobilisering undersöker multicenterstudien ”STOP Leg Clots” effekten av intermittent pneumatisk kompression (IPC) som en intervention, vilket förhoppningsvis kan förbättra patientresultaten. Patienter randomiseras till interventionen eller kontrollgrupp i ration 1:1. Studien beräknas inkludera 700 patienter per arm och är för närvarande i slutet av patientrekrytering. Resultat av denna studie hoppas vi kommer att publiceras i slutet av 2026.
Simon Svedman
Leg. läkare, Med dr Karolinska
Universitetssjukhuset Stockholm
Proximala Humerusfrakturer
Epidemiologiska och kliniska studier
från Malmö, med fokus på frakturklassifikationer och deras användbarhet
Frakturer på den övre delen av överarmsbenet, så kallade proximala humerusfrakturer (PHF), är den fjärde vanligaste frakturtypen hos vuxna. Trots detta finns fortfarande kunskapsluckor och obesvarade frågor inom området.
Studierna omfattar vuxna i Malmö och behandlar bland annat följande frågor: Har förekomsten av PHF förändrats över tid? Finns en säsongsvariation och hur ser denna i så fall ut? Hur ser svårighetsgraden av PHF ut? Har svårighetsgraden förändrats över tid och varierar den beroende på kön och ålder? Hur ser epidemiologin ut för isolerade tuberculum majusfrakturer? Vad är det kliniska utfallet 10-år efter icke operativ behandling av en PHF för olika frakturtyper?
Röntgenbilder från 17 utvalda år mellan 1944 och 2020 analyserades. Totalt granskades över 6000 undersökningar och mer än 3000 PHF identifierades och klassificerades. Cirka 75% av frakturerna drabbade kvinnor med en medelålder runt 70 år, cirka 10 år högre än medelåldern för männen.
Resultaten visar att förekomsten av PHF ökade från 1940 talet fram till slutet av 1970 talet, för att därefter minska fram till 2020. Under tidsperioden 1944–1995 sågs fler frakturer under vintermånaderna, men denna säsongsvariation sågs inte därefter. Svårighetsgraden av PHF verkar inte ha förändrats från 1944 till 2020, men äldre personer verkar drabbas av svårare PHF än yngre. Isolerade tuberculum majusfrakturer skiljde sig mot andra PHF genom att de som drabbas är yngre och i större utsträckning män.
Vi följde också upp och undersökte patienter som drabbats av en PHF och behandlats icke operativt 10 år efter frakturen. Av de överlevande deltog 80% i uppföljningen. Undersökningen omfattade rörlighet samt självrapporterad smärta och funktion. Resultaten visade att patienter med mindre svåra frakturer enligt Neer-klassifikationen hade bättre rörlighet och funktion jämfört med patienter med svårare frakturer. Motsvarande samband sågs inte om frakturerna klassificerades enligt AO-klassifikationen.
Svårighetsgrad av PHF enligt
Neer 1944–2020
Svårighetsgrad av PHF enligt Neer per decennium. Frakturfördelning baserat på köns- och åldersjusterad incidens hos män och kvinnor ≥18 år bosatta i Malmö.
Neer 1: minimalt, ≤1cm eller ≤45°, felställd.
Neer 2: felställd tvåfragmentsfraktur.
Neer 3: felställd trefragmentsfraktur.
Neer 4: felställd fyrfragmentsfraktur eller fraktur engagerande ledytan.
Förändringar i förekomsten av PHF över tid kan ge ledtrådar om kommande utmaningar för sjukvården. Genom att tydliggöra dessa kan sjukvårdsresurser fördelas dit behovet och nyttan är störst. Att hitta grupper av personer med hög frakturrisk gör det också möjligt att rikta förebyggande åtgärder dit de har störst effekt.
Det kliniska långtidsresultatet efter icke operativ behandling för olika typer av PHF kan ha betydelse i den kliniska vardagen, till exempel när man som läkare tillsammans med patienten ska bestämma om frakturen ska behandlas operativt eller ej. Det kan också användas som jämförelseunderlag vid utvärdering av nya behandlingsmetoder.
Sammanfattningsvis bidrar avhandlingen med ny kunskap om förekomst, frakturtyper och långtidsutfall vid PHF, samtidigt som den lyfter fram nya frågor för framtida forskning.
FAKTA
Förekomsten av PHF ökade från 1940-talet till slutet på 1970-talet, och minskade därefter till 2020.
Svårighetsgraden av PHF verkar inte ha förändrats från 1944 till 2020, men äldre patienter verkar drabbas av svårare frakturer än yngre.
Patienter med mindre svåra frakturer enligt Neer klassifikationen hade bättre kliniskt utfall jämfört med patienter med svårare frakturer 10 år efter frakturen. Motsvarande samband sågs inte om frakturerna klassificerades enligt AO.
Anton Cederwall Med. dr, Biträdande överläkare Axelsektionen
Ortopedkliniken
Skånes universitetssjukhus Malmö
Antibakteriella titanimplantat och 3D-printat ben
Avhandlingen utvärderar moderna tekniker inom ortopedisk grundforskning, särskilt ytbeläggning av protesimplantat med silver och 3D-printning av benersättande implantat, för att adressera två stora ortopediska utmaningar: protesrelaterade ledinfektioner och bendefekter, två tillstånd som kan förekomma samtidigt.
Ett sätt att skydda implantat mot infektion är silverbeläggning. Pressfit silverbelagda höftproteser bör inte ha silverbeläggning på den benkontaktande ytan, då silvermetallens toxicitet kan skada benceller och orsaka lossning. I den första studien jämfördes två silverbelagda titanimplantat, ett kliniskt och ett experimentellt. Det kliniska hade större silverhalt och jämn frisättning, medan det experimentella slutade frisätta silver efter några dagar. Bakterie- och cellodlingar på implantaten visade att den lägre silverhalten i det experimentella implantatet behöll antibakteriell effekt med minimala negativa effekter på osteoblasterna.
Den andra studien undersökte om lägre silverhalter kan utgöra en optimal tröskel utan att påverka cellbiologin negativt, samt om lika koncentrationer påverkar osteoblaster och mesenkymala stamceller olika. Silverjonhalter över 0,5 ppm minskade mineraliseringen signifikant hos båda celltyperna, medan differentiering påverkades mindre. Silverbehandlade celler visade lägre celldensitet jämfört med kontroller. Dessa resultat tydde på att silverbelagda implantat bör användas med försiktighet kliniskt.
De sista två studierna utforskar regenerering av bendefekter. I studie III användes 3D-printningsteknik (FRESH) för att skriva ut kollagenstrukturer med benliknande geometri, som jämfördes med stereolitografiskt printade PEGDA-strukturer. Mekaniska, reologiska och mikroskopiska analyser utfördes, och cellodlingar visade att kollagenstrukturerna var minst lika lämpliga för osteogena celler som PEGDA-strukturerna. Nackdelen var strukturernas skörhet och krav på konstant fuktighet, vilket är opraktiskt kliniskt.
I den sista studien utvecklades en 3Dprintad konstgjord benvävnad av kollagen och hydroxiapatit. Materialet analyserades mekaniskt och reologiskt, hydroxiapatitfördelningen studerades med elektronmikroskopi, och osteoblaster odlades på strukturerna över varierande tidsperioder. Resultaten indikerar att materialet kan fungera som underlag för klinisk benvävnadsregenerering.
Avhandlingen belyser hur ytbeläggning och 3D-printning kan adressera infektioner och bendefekter inom ortopedin, med förhoppningen att dessa tekniker snart integreras i klinisk praxis.
Årets Avhandling
FAKTA
Protesrelaterade ledinfektioner och bendefekter utgör stora utmaningar inom ortopedin. Vi har utvärderat experimentella metoder för att förebygga de två tillstånd.
Silver som antibakteriell ytbeläggning 3D-printade bensubstitut
De två första studierna undersöker silver belagda titanimplantat. Lägre silverhalter kan: ha lika bra antibakteriell effekt. minska negativa effekter på humana osteoblaster.
Viktig gräns för silverjoner: 0,5 ppm. Högre halt än detta: minskade mineralisering hos humana osteoblaster tendens för minskad mineralisering hos mesenkymala stamceller.
De två sista studierna undersöker 3D-printade strukturer för benregeneration.
En ny teknik (FRESH) användes för att 3D printa kollagenbaserade strukturer med komplex geometri. De strukturerna visade god förmåga att fungera som bärare för benbildande celler.
Utvecklat nytt material: Tvärbunden kollagen-hydroxyapatit substitut: med osteokonduktiva egenskaper. som kunde 3D printas utan supportmaterial. som kunde frystorkas och förvaras/förflyttas.
Specialistläkare, ryggkirurgi
Akademiska sjukhuset Uppsala
Mikael Kontakis
Barnsliga ben
När Pompe var valp hade han en vördad chef som ofta kunde diagnostisera skelettdysplasier bara på patientens utseende. (Ansiktet formas ju av brosk/ben.) Inte alla går väl att diagnosticera prima facie – det finns ju över 700 dysplasier beskrivna – men hur tillväxten och morfogenesen styrs är fortfarande okänt: Vad är mekanismerna bakom att Pompe ärvt sin pappas långa nos? Och hur växer och formas exempelvis os pisiforme till en ärta och inte en kub som os cuboideum?
Homo sapiens har cirka 20 tusen gener som kodar proteiner, men det är endast 2% av vårt DNA, som i varje cell bildar en sammanlagd sträng på 1,8 meter, uppdelad i kromosomer, med 800 megabyte information, som är upprullat på speciella proteiner, histoner, som varit genetiskt konstanta i två miljarder år. Det genetiska materialet är tight packat. Men hur kan de lämpliga generna plockas fram ur kromatinet och aktiveras exempelvis vid tillväxt och fraktur? Och hur kan de många bencellerna i distala radius veta hur de ska bete sig för att växa rätt efter en felställd fraktur, för att inte bli en tibia? Frakturer sätter igång en enorm aktivitet: histologiskt ser en kallus ut som ett sarkom. Så hur faderulingen kan cellerna veta att det är dags att växla ner igen?
Längdtillväxten sker som bekant i broskplattor. Benremodelleringen, å andra sidan, är en nödvändig del av tillväxten för att benet ska bibehålla sin form: en millimeterstor femur har samma omisskännliga form som när det blivit en halv meter.
Ingenting i biologin är meningsfullt om det inte ses i ljuset av evolutionen, men det gäller uppenbarligen inte frakturläkning. De flesta djur i naturen dör även efter tämligen triviala frakturer: zebran blir uppäten, lejonet svälter ihjäl. Frakturbehandling kräver uppenbarligen en viss social interaktion. Så frakturläkning är förmodligen bara en spin-off av benremodelleringen.1
De flesta barnfrakturer är ju triviala, dels beroende på att barn sällan utsätts för stortrauma, dels på att växande ben –märkligt nog – kan korrigera felställningar. Men hur kan de känna av den mekaniska belastningen? Vi har börjat förstå att osteocyterna har en central funktion i att trigga osteoklasterna. Osteocyterna ser ut som nervceller med långa utskott som genomkorsar benmatrix, med en sammanlagd längd flera gånger runt jorden, i samma storleksordning som neuronens dendriter. Det utbredda nätverket känner av den mekaniska belastningen genom flera slags receptorer, som på något sätt integreras i samlade signaler till de miljontals benmetaboliska enheterna. Det är millimeterstora ansamlingar av tusentals celler: osteoklaster, -blaster, -cyter, kärl och nerver, som tillsammans bryter ner gammalt ben och bildar nytt, enligt de planritningar som finns i de 98% av DNA:t som inte kodar proteiner. Ett lämpligt forskningsprojekt för hugade nobelpristagare in spe.
Den mesta nya kunskapen om benbiologi de senaste 20 åren har kommit från genetiskt modifierade möss och cellodlingar. In vivo är systemen ännu för komplicerade att ”bena ut” med de verktyg vi nu har. Så vi kan ännu inte gå in och specifikt justera dysplasier, tillväxt och frakturläkning. Dock har vi nu effektiva benspecifika mediciner som vi använder alldeles för lite. Och vi ser planritningarna i grova drag. Här borde vi ortopeder – benarbetare som vi är – kunna bidra med nya innovativa idéer! Med tanke på att det så sällan går fel, borde det vara några tämligen idiotsäkra styrmekanismer i epigenetiken? Inte som HR, som verkar styra det mesta i den svenska vården.
För övrigt anser Pompe att journaler och kvalitetsregister bör integreras, som typ benmetaboliska enheter.
REFERENSER
1. Aspenberg P. Benboken, https://www.adlibris.com/se/bok/benboken-om-frakturer-och-forskning-9789188729057 (2017).
