Issuu

Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård, Kjell Arne Røvik (red.)

HVOR GÅR NORD-NORGE?

ET INSTITUSJONELT PERSPEKTIV

PÅ FOLK OG LANDSDEL

Hvor går Nord-Norge? Et institusjonelt perspektiv på folk og landsdel Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård og Kjell Arne Røvik (red.)

Boken er utgitt med støtte fra Studiesenteret på Finnsnes, Sparebank1 Nord-Norge, Fakultet for humaniora,samfunnsvitenskap og lærerutdanning, Det helsevitenskapelige fakultet og Fakultet for biovitenskap, fiskerifag og økonomi, Universitetet i Tromsø.

Omslag: Trygve Skogrand / Passion&Prose Sats, layout og grafisk design: Trygve Skogrand / Passion&Prose / www.passionandprose.com

Omslagsfoto: © Shutterstock Images LLC

Trykk: Inprint, Latvia

ISBN 978-82-8104-218-6

www.orkana.no orkana@online.no

Til Ottar Brox

Forord

1 . Institusjonelt blikk på Nord-Norge

Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård og Kjell Arne Røvik

Del I: Folkehelse og helsetilbud i Nord-Norge

2 . Befolkningsundersøkelser – nyttig for den enkelte, nyttig for folkehelsa, eller bare en Sareptas krukke for forskning?

Inger Njølstad og Anne Husebekk

3 . «En doktor e no en doktor» . Om tillit til legen i et nordnorsk kystsamfunn

Jorid Anderssen

4 . Samiske pasienters møte med norsk helsevesen

Jens-Ivar Nergård

5 Telemedisin – Nord-Norge som et fremtidslaboratorium? 57

Kari Dyb og Frank Larsen

6 . Samehets, fordommer og helse 71

Ketil Lenert Hansen

7 . Nordnorske matvaner i endring 81

Jorid Anderssen

Del II: Oppvekstsvilkår i Nord-Norge

8 Sentrum og periferi: Ungdom i mulighetenes landsdel

Gry Paulgaard

9 . Ungdomsblikk . Identitetsforhandling på film

Trond Waage og Siren Hope

10 . Refleksjoner om nordnorske utdanningsvalg

Unn-Doris K. Bæck

11 Når skolen skulker sin omverden

Tom Tiller

12 Lokale studiesentra – ny plante i den nordnorske kompetansefloraen

Gunnar Grepperud og Ådne Danielsen

Del III: Kulturmøter i nord: religiøsitet, etnisitet og innvandring

137

13 Samiske kultursentre som dokumentinstitusjoner 157

Geir Grenersen

14 . Nordnorsk religiøsitet som begrep og fenomen

Torjer A. Olsen

15 . Religiøse private grunnskoler – institusjonalisert motkultur i Nord-Norge

Bengt Ove Andreassen

16 Nord-Troms som postkolonialt samfunn Sjøsamisk og kvensk revitalisering

169

181

193 Eskild Johansen

17 Ny arbeidskraft, nye innbyggere – nye nordlendinger 205 Marit Aure

18 . Innvandreres møte med høyere utdanning og arbeid i Nord-Norge 219

Trine Fossland

Del IV: Nordnorsk kunnskapsutvikling; erfaring, nyskapning, og omstilling

19 Stedegen kunnskap Om læreprosesser og begrepsdanning i samisk reindrift 235 Vegard Nergård

20 . Regionenes kamp om kompetansen – et nordnorsk eksempel 245 Ådne Danielsen og Gunnar Grepperud

21 . Utdanning til fremtidens helsetjeneste i nord – samspill i praksis

259 Nanna Hauksdottir, Inger Njølstad og Arnfinn Sundsfjord

22 . Forsvarets rolle som samfunnsbygger i indre Troms

275 Margrethe Aanesen

Del V: Forestillinger om Nord-Norge

23 Er det svunne kun en drøm? Kulturell endring i nordnorske lokalsamfunn 291 Asle Høgmo

24 . Lokalsamfunnsbilder: Nord-Norge i globaliseringens tidsalder 303 Svein Jentoft

25 . Nordlendingen – blott til lyst og underholdning?

Stine M. Didriksen og Turid Moldenæs

26 Nordnorsk fotball som identitetsskaper og identitetsmarkør

327 Per-Mathias Høgmo og Turid Moldenæs

27 . Nord-Norge – et opplevelsessamfunn? 343 Willy Guneriussen

28 . Makt over Nord-Norge 355 Kjell Arne Røvik

FORORD

Denne boken er den andre i en serie på tre om Nord-Norge og de utfordringer som landsdelen står overfor et drøyt tiår inn i det nye hundreåret. Boken består av til sammen 28 kapitler, hvorav stort sett alle er forfattet av forskere ved Universitetet i Tromsø. Til sammen representerer disse bidragene et vell av innsikter om et Nord-Norge i sterk forandring. Vi vil takke alle forfatterne for innsatsen. Samarbeidet med dem har minnet oss på om de meget omfattende forskningsbaserte kunnskaper om landsdelen og dens utfordringer som finns ved Universitetet i Tromsø.

Forskning handler også om finansiering. Vi er takknemlig for å ha fått fullfinansiert prosjektet med bidrag fra institusjoner i landsdelen. Vi retter derfor stor takk til Studiesenteret på Finnsnes og til Sparebank 1 Nord-Norge, samt til Universitetet i Tromsø ved Fakultet for humaniora, samfunnsvitenskap og lærerutdanning, Det helsevitenskapelige fakultet, og Fakultet for biovitenskap, fiskerifag og økonomi. Alle disse instanser har bidratt økonomisk til prosjektet. Vi vil også takke Orkana forlag ved forlegger Elisabeth Johansen for konstruktivt samarbeid, samt redaktør Marcus Bøhn som har gjort en uvurderlig innsats med å få ferdigstilt bidragene og boken.

Vi dedikerer denne boken til professor Ottar Brox i anledning hans 80-årsdag den 30. august 2012. Ottar er en nestor i norsk samfunnsforskning. Hans bok fra 1966, Hva skjer i Nord-Norge?, har inspirert så vel politikere og praktikere som nye generasjoner av samfunnsforskere med landsdelen som omdreiningspunkt. Derfor vil man også finne mange spor av Ottars perspektiver og innsikter i flere av kapitlene i denne boken.

Tromsø, august 2012

Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård, Kjell Arne Røvik

1. INSTITUSJONELT BLIKK PÅ NORD-NORGE

Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård og Kjell Arne Røvik

Dette er den andre boken i triologien: Hvor går Nord-Norge? Utgangspunktet for de tre bøkene er at den nordlige landsdelen særlig etter tusenårsskiftet har endret seg langt raskere og langt mer omfattende enn tidligere. Det gjør at utsiktene for landsdelens nære fremtid fremstår som meget uoversiktlige. Det kommer blant annet til uttrykk i meget forskjellige og til dels motsetningsfylte fremtidsscenarioer for landsdelen. Vi vil kort nevne tre slike scenarioer. De setter sine preg på samtidens diskurser om fremtidens Nord-Norge og har hver sine tilhengere så vel som motstandere. Et av disse er scenarioet om nykolonialisme. Forestillingen her er at Nord-Norge står foran inngangen til en periode der de usedvanlig rike naturressurser i nord mer vil bli til forbannelse enn til velsignelse for folket i landsdelen (Nilsen, 2012 ; Stiglitz, 2012). Årsaken er at disse ressursene med stor sannsynlighet vil bli kontrollert og utnyttet av aktører utenfor landsdelen, blant annet gjennom filialisering, og deretter sentralisering av kompetanse, kapital og folk. Slik sett kan rik tilgang på naturressurser paradoksalt nok bidra til å forsterke et inntrykk av Nord-Norge som hele nasjonens taperregion. Det andre er det modernistiske og utviklingsoptimistiske scenarioet. Dette er i betydelig grad basert på forventninger om positive ringvirkninger i landsdelen av særlig

tre næringer, petroleumsvirksomhet, mineralutvinning og havbruk. I dette scenarioet tenker man seg også at landsdelen kan veksle inn de rike naturressursene i mer makt og innflytelse, og på denne måten i større grad bli herre i eget hus. Det tredje er naturreservatscenarioet. Det er tanken om at Nord-Norge i fremtiden vil kunne komme til å bli hele nasjonens naturreservat og rekreasjonsområde. Dette scenarioet løftes ofte frem av forsvarerne av det modernistiske scenarioet og gjerne som et bilde på hva som kan skje dersom for eksempel naturverninteresser får så stor innflytelse at de kan blokkere næringsrettet utnyttelse av nordnorske naturressurser. Den økonomiske utvikling og vekst vil da skje i sør med konsentrasjon av kompetanse, virksomheter og folk der, mens Nord-Norge blir en region der trette moderne mennesker fra sør kan ta seg igjen i vill og autentisk nordnorsk natur.

Disse og andre scenarioer er selvsagt ofte uttrykk for preferanser, det vil si at folk ønsker at bestemte scenarioer skal slå til, like sikkert som de ønsker å unngå at andre blir til realiteter. Men de mange og motsetningsfylte fremtidsscenarioer som sirkulerer er også uttrykk for fundamental usikkerhet om hvordan man skal tolke tilgjengelig informasjon om retningen på utviklingen i landsdelen. I en situasjon med uklare fremtidsbilder trengs det gode

samfunnsvitenskapelige analyser. Det betyr selvsagt ikke at samfunnsforskere sitter på fasiter og kan gi vitenskapelig baserte treffsikre anslag på fremtiden. Det vi likevel kan bidra med, er gode begreper som kan sette folk i stand til å se sammenhenger og mønstre i mengden av kompleks informasjon om samtidens og fremtidens Nord-Norge. Gode begreper gjør det altså lettere å se sammenhenger, kort sagt; det er en forutsetning for å kunne begripe. Våre tre bøker om Nord-Norge har også en annen tydelig fellesnevner, nemlig en overbevisning om at gode begreper og analyser er en vesentlig forutsetning for å kunne ta bedre grep. Slik sett er vår ambisjon ikke å levere akademiske analyser fra tilbakelente posisjoner, men snarere å bidra til oppdatert samfunnsvitenskapelig innsikt som kan gi bedre kunnskapsgrunnlag i beslutninger som angår Nord-Norge.

Det mangfoldige Nord-Norge

Som i bind 1, dekker bidragene i denne boken et bredt spekter av temaer, problemstillinger, og utfordringer innenfor samfunnssektorer som til sammen er med å prege Nord-Norge på ulike vis. Samlet beskriver de på mange forskjellige måter det landsdelen «er», slik den framstår i mer eller mindre private og offentlige sammenhenger. Noen av temaene dekkes ofte av media og er gjenstand for debatt. Andre handler om et Nord-Norge som ikke får det samme søkelyset rettet mot seg, og som derfor forblir skjult for folk flest.

Denne variasjonen gjør det samtidig vanskelig å snakke om ett Nord-Norge. Landsdelen kommer i mange versjoner. Den er nedfelt i det spesielle landskapet og i det klimaet vi har. Den gjenfinnes i naturressursene og i de næringer som er basert på å høste og foredle dem. Nord-Norge preges av folkene som bor her, og da snakker vi ikke kun om ett folk, om deres tradisjoner, erfaringer,

spiritualitet, tenkesett, kunnskaper, ressursbruk og levesett. Landsdelen fungerer ikke minst gjennom sine institusjoner; gjennom de kunnskaper, verdier og normer som har dannet grunnlag for hvordan vi organiserer oss, i lokalsamfunn, sektorer, næringer og i politikken. Institusjonene handler også om hvordan vi styrer og regulerer våre virksomheter både innen det offentlige, i næringslivet og i den sivile delen av det nordnorske samfunnet, som vi etter hvert har kommet til å ta for gitt, men ikke nødvendigvis som noe særegent nordnorsk. Ingen bør forvente at hele denne spennvidden «går opp» i et enhetlig bilde av landsdelen, og særlig ikke for de som bor her. I det daglige er det gjerne slik at vi legger større merke til forskjellene, det som skaper skiller, og ikke det som er felles og som forener. Det er i stor grad også forskjellene som fascinerer, de geografiske, økonomiske, kulturelle og politiske, og de endringer som kan observeres om vi hever blikket og ser på utviklingen over tid. NordNorge har i løpet av en generasjon utviklet seg fra å bli betraktet som en tilbakeliggende region som trengte særlig statlig omsorg til å bli et moderne samfunn med alt det innebærer av goder, problemer og utfordringer. Nord-Norge er blitt en del av det globale samfunnet. Dette innebærer utfordringer som ikke nødvendigvis er bare negative (Se Svein Jentoft, kapittel 24).

Vårt bilde av Nord-Norge påvirkes nok av hvordan vi opplever at utenforstående ser oss. Dette er for øvrig en generell sosiologisk erkjennelse: Vi ser på oss selv gjennom andres øyne. Globaliseringen har ført til nye kulturmøter. Vi var allerede preget av etnisk pluralisme i en grad som har gitt landsdelen et særpreg sammenliknet med resten av landet. Historien har vist hvordan dette har vært en berikelse vi ikke alltid har visst å verdsette, slik blant annet Ketil Lenert Hansen er inne på i kapittel 6. Når Dagens Næringsliv den 26. juli 2012 i en stort anlagt artikkel karakteriserer deler av Nord-Norge

som en «taperregion» (Endresen, 2012), spør vi om dette faktisk kan være tilfelle. Men selv om vi reagerer på slike generelle karakteristikker er de ofte ikke uten et snev av sannhet om vi ser stort på det. Nord-Norge taper utvilsomt på mange områder, for eksempel i kampen om naturressurser og i politisk makt og innflytelse, slik Kjell-Arne Røvik redegjør for i kapittel 28. Tromsø og Nord-Norge tapte også i konkurransen om å arrangere OL (se Willy Guneriussen, kapittel 27).

Det skjer også endringer internt i landsdelen som forskyver betingelsene for gode oppvekstsvilkår, næringsutvikling og bosetting, noe flere av bidragsyterne er opptatt av. Blant annet fokuseres det på ungdommens forutsetninger for å realisere sine drømmer og ambisjoner (Se Gry Paulgaard, kapittel 8, Siren Hope og Trond Waage, kapittel 9, og Karlsen Bæck, kapittel 10). Det Nord-Norge ungdom i dag vokser opp i er svært forskjellig fra det deres foreldre vokste opp i. De må derfor skape sine liv selv ofte uten den rettledning og støtte familien før kunne gi sine unge, som i stedet er mer avhengig av hva andre institusjoner som skole og hjelpeapparat kan tilby. Ikke alle finner seg til rette med dette, og «sliter derfor med å finne fram», som Waage og Hope er inne på. Dette gir seg også utslag i skolen der nordnorsk ungdom i større grad faller ut enn ungdom andre steder i landet. Så er da også skolens innhold endret over tid og er blitt mer tilpasset en nasjonal felles norm, noe som har gått på bekostning av den lokale forankring, slik Tom Tiller redegjør for i kapittel 11. Forskjellen mellom hva skolen representerer og hverdagen til barn og ungdom blir også klart demonstrert av Vegard Nergård, som i kapittel 19 skriver om hvordan samiske barn som vokser opp i reindriften lærer seg å bli «dugandes.»

Det kan også være vanskelig å tenke seg hvordan skolen i det hele tatt skulle kunne forholde seg til den tradisjonelle, erfaringsbaserte kunnskapen som barn også må innvies i for å samtidig kvalifisere seg

til det som møter dem i arbeids- og samfunnsliv. Dette illustrerer de dilemmaer som ofte følger med moderniseringen og globaliseringen. Hvordan kvalifisere ungdommen for de globale utfordringene uten at den lokale kompetansen og identiteten går tapt? Her kan det selvsagt legges bedre til rette. En kan neppe basere seg på at tradisjonell kunnskap kan leve videre i uformelle relasjoner og institusjoner, slik for eksempel Vegard Nergård illustrerer, og som Geir Grenersen er opptatt av i kapittel 13. Mye kan gjøres med skolens innhold, som Tom Tiller skriver om i kapittel 11, men det må også skapes tilbud utenfor, som fanger opp voksne elever som rammes av omstillinger og er avhengige av kunnskapsmessig påfyll. Dette er temaet for Gunnar Grepperud og Ådne Danielsens to kapitler, hvorav det ene, kapittel 20, fokuserer på lokale eller regionale studiesentra. Ifølge disse to forfatterne er det blant annet viktig å skape lokale kompetansestrategier for livslang læring (kapittel 12).

En utfordring for en landsdel med så spredt bosetting er å opprettholde et godt offentlig tjenestetilbud innen skole og helse. Hvis det hadde vært kostnadsfritt, og dermed lett å velge bort det ene til fordel for det andre, hadde saken vært enkel. Sentralisering løser noen problemer, men forsterker andre. Det ville vært lettere om det fantes tekniske løsninger på problemet. I enkelte tilfeller gjør det imidlertid det, i hvert fall et stykke på vei. For eksempel har det skjedd mye ved hjelp av moderne datateknologi som har bidratt til å gjøre helsetilbudet lettere tilgjengelig uavhengig av hvor en er bosatt, slik Kari Dyb og Frank Larsen er opptatt av i kapittel 5, og Jorid Anderssen i kapittel 3. Men moderne teknologi gir oss bare unntaksvis muligheten til å oppnå begge deler, selv om det er alltid et legitimt politisk prosjekt å prøve. Om disse utfordringene var konfliktfrie ville vi ikke trenge å diskutere dem. De ville ikke i samme grad tilhøre offentligheten. Vi trengte ikke å diskutere hvilke

verdier som er sentrale og verdt å kjempe for. Vi kunne overlate dem til byråkratiet eller til markedet. Det framgår med all tydelighet av denne bokserien at Nord-Norge på samme tid er et geografisk område med sin særegne historie og sine kulturtradisjoner, og en sosial konstruksjon som verken er enhetlig eller naturlig gitt. Nord-Norge er – som redaktørene er opptatt av i sitt forskningsprosjekt – en landsdel i endring både materielt og kulturelt. Det skjer forandringer i offentlig så vel som i privat sektor som forandrer landsdelen, og som skaper problemer som ikke nødvendigvis rammer likt. For eksempel skaper omstillingene i forsvaret store utfordringer for de kommuner som har vært avhengige av de inntekter og den sysselsetting forsvaret har bidratt med, slik Margrethe Aanesen beskriver i kapittel 22. Andre sentralt initierte endringer skaper tilsvarende utfordringer lokalt, som den nye samhandlingsreformen som Nanna Hauksdottir, Inger Njølstad og Arnfinn Sundsfjord skriver om i kapittel 21. Den stiller også store krav til utdanningssystemet. Hvordan kvalifisere kommunene for de nye oppgaver som reformen innebærer?

Nord-Norge er ikke bare en materiell størrelse knyttet til sektorer, næringer og steder. Med begrepet Nord-Norge snakker vi også om «et forestilt samfunn (imagined community) som Asle Høgmo er inne på i kapittel 23, en «drøm» som kanskje er i ferd ved å forsvinne, eller bli erstattet av en annen. Slike drømmer og forestillinger om Nord-Norge er det som gjerne danner grunnlaget for vår identitet. Spørsmålet er imidlertid om de endringer som har funnet sted over tid – med større kulturell variasjon, interne forskjeller mellom by og land, generasjonskonflikter, eksponeringen overfor et stadig mer globalisert verdensbilde som nye generasjoner tar opp i seg – evner å forene folk, skape et nytt ethos med hensyn til tilhørighet (jf. Karlsen Bæck, kapittel 10), og dermed grunnlag for sosiale fellesskap og samordning. Jo mer splittet vi er, desto vanskeligere er det

å gardere seg mot trykket utenfra. Vi blir sårbare også for makt og umyndiggjøring, som Kjell Arne Røvik skriver om i bokens siste kapittel (kapittel 28). Om utviklingen fortsetter, kan vi komme til å oppleve oss selv som husmenn i vår egen region. Lite tyder så langt på at nordområdesatsingen vil bidra til å snu denne utviklingen, snarere tvert imot. Mange har forhåpninger om dette, litt avhengig av hvem de er og hvor de befinner seg i det nordnorske landskapet.

Nord-Norge er en størrelse det vil herske uenighet om hva er og hvor går. Det er ikke gitt at alle vil se det samme når de betrakter landsdelen, hva den innebærer av utfordringer og muligheter, og i hvilken retning vi er på vei. Landsdelen preges av sosial og kulturell variasjon, og også av store avstander og etniske skiller. Vi deler ikke alltid de samme erfaringer og livsanskuelser. Vi legger ikke det samme i de begrepene vi bruker og planlegger samfunnet ut fra. Jens-Ivar Nergård beskriver i kapittel 4 det samiske samfunnets tradisjonelle forståelse av psykisk sykdom og hvordan denne forståelsen, kanskje oftere enn er klar over, blir møtt i det norske helsevesenet. Vår oppfatning av hva som skaper et godt liv, hva det bør inneholde, og hva god helse er for folk, er også under forandring. Jorid Anderssens kapittel om lokale mattradisjoner er et eksempel på dette (kapittel 7). Folk forventer mer av det samfunnet de lever i enn det kan levere av tjenester innenfor alle sektorer. Det som sikret bosetting og tilhørighet i tidligere tider er ikke nødvendigvis det samme som det folk stiller krav om i dag. Ofte er det slik at en forventer å beholde noe av det vi forbinder med det rurale samfunn i det urbane, og omvendt (se for eksempel Gry Paulgaards kapittel om ungdom i periferien (kapittel 8) og Jorid Anderssens kapittel om hvordan endringer i oppfatningen av hva den gode lege er (kapittel 3)).

Også på det religiøse plan, som Torjer Olsen redegjør for i kapittel 14 og Bengt Ove Andreassen

beskriver i kapittel 15, preges landsdelen av forskjeller som folk styrer sine liv ut fra. Det dreier seg ikke bare om institusjonelle kulturer som er forskjellige, men som i enkelte tilfeller framstår som motkulturer (jf. Andreassens kapittel). Dette bør en se på som en positiv mulighet, en ressurs, og ikke som et problem. Sosial og kulturell integrasjon handler ikke om å skape homogenitet, men å lære å forholde seg konstruktivt til heterogenitet. Det er viktig at folk evner å se forskjellig på verden, at ikke alle går i samme takt. Det skaper grunnlag for læring og innovasjon, og dermed dynamikk. Et statisk Nord-Norge står stille, noe som lett gir folk en følelse av å være koplet av, av å stå utenfor. Geografisk avstand gir visse ulemper, men erfaringer på mange områder viser at det er mulig å bli like god i Nord-Norge som andre steder, både innen næringsliv, offentlig forvaltning, forskning og utvikling, og innen kultur og idrett. Et eksempel er Tromsøundersøkelsen om folkehelsen som har vært drevet i mange år og som har bidratt til å gjøre Universitetet i Tromsø kjent verden over. Denne undersøkelsen er temaet for Anne Husebekk og Inger Njølstads kapittel 2 i denne boken. Et annet eksempel på at det går an å få det til i landsdelen, er beskrevet av Per-Mathias Høgmo og Turid Moldenæs i kapittel 26 om nordnorsk fotball som samlingspunkt og identitetsbygger. Det er viktig å legge forholdene til rette, institusjonelt og på andre måter for at dette skal kunne skje. At nordnorske klubblag deltar i den all-norske eliteserien er ingen selvfølge. Det gjelder også å ha tro på at det er mulig å rekke lengre og nå høyere. Man kan kanskje mene at planene om å arrangere vinterolympiade i Tromsø var et utslag av hybris, men en må samtidig beundre ambisjonene (se Guneriussen, kapittel 27). Det handler også om å skape tilhørighet, trygget på egne forutsetninger og oppslutning om felles verdier. I et flerkulturelt Nord-Norge trengs det forståelse og respekt

for andres verdier og erfaringer. Dette handler til dels om kommunikasjon mellom generasjoner, som Waage og Hopes er opptatt av i kapittel 9. Det handler også om kommunikasjon på tvers av etniske og religiøse skillelinjer. Nytt er det at hele Nord-Norge også har innvandring fra andre kulturer. Det er all grunn til å sikre at dette skjer på en måte som bygger på gjensidig forståelse og fellesskap, og ikke bare nye etniske motsetninger som vi har nokså bekymringsfulle erfaringer med fra før, og som vi fortsatt opplever i forholdet mellom samer, kvener og nordmenn (Jens-Ivar Nergård i kapittel 4, Eskild Johansen i kapittel 16, og Ketil Lenert Hansen i kapittel 6). To av kapitlene i denne boken tar opp slike utfordringer i forhold til innvandrere (Marit Aure i kapittel 17 og Trine Fossland i kapittel 18), som begge er opptatt av integrasjon i utdanning og arbeidsliv.

At slik variasjon i kulturelle forutsetninger, fra sektor til sektor, sted til sted og fra gruppe til gruppe, også nedfeller seg i institusjonelle og politiske spenninger, er neppe overraskende. Landsdelens utfordringer lar seg ikke enkelt beskrive og kategorisere. Mange stereotypier kjenner folk i Nord-Norge seg ikke igjen i. De tjener til fordomsfulle mytedannelser, slik Didriksen og Moldenæs er inne på i kapittel 25 om underholdningsprogrammet «Snøballkrigen» i Vardø, som ble vist på landsdekkende TV.

Et overordnet perspektiv

Det hører til saken at en bok som prøver å tegne et bilde av Nord-Norge som landsdel vil måtte reflektere dens mange fasetter. Alle kapitlene i boken er skrevet som selvstendige artikler. De kan leses i den rekkefølge og med de briller leseren ønsker. De føyes likevel sammen i det vi kaller et institusjonelt perspektiv på Nord-Norge. En

kortfattet begrepsavklaring er derfor på sin plass: I samfunnsvitenskapelig forstand er en institusjon et system av kunnskaper, normer og regler som former folks oppfatninger, verdier og handlingsvalg (Scott, 2001). En institusjon kan være en bestemt formell organisasjon (for eksempel Universitetet i Tromsø, Studiesenteret på Finnsnes, eller Sametinget). Men institusjoner handler ikke nødvendigvis om formelle organisasjoner. Begrepet referer også til normer som regulerer den måten samfunnsmedlemmer løser viktige og tilbakevendende oppgaver på. Slik sett omfatter også begrepet «institusjon» fenomener som for eksempel religion, ekteskap og matskikker Det innebærer at en institusjon kan være planlagt og rasjonelt konstruert, men kan også være vokst frem over tid, og uten at den enkelt kan føres tilbake til en plan eller til bestemte personers innsats. Eksempler kan være normer for møter mellom folk fra ulike kulturer (som samer, kvener, og nordmenn), normer for møter mellom helsepersonell og pasienter, og normer for hva det vil si å være ungdom på bestemte steder i Nord-Norge. Noen institusjoner er lette å identifisere og avgrense (for eksempel kommunestyret). Men ofte er institusjoner kjedet sammen med hverandre på mange og komplekse måter. Fotball er for eksempel en global institusjon som styres etter lover og regler som i høyeste grad er institusjonalisert. Men den finns i mange lokale versjoner – også i Nord-Norge – som Høgmo og Moldenæs viser i kapittel 26: Den er ofte filtret sammen med lokale institusjoner og identitetsuttrykk. De mest kraftfulle og formative institusjoner har ofte karakter av å være «kinesiske esker», som vil si at en stor institusjon kan deles inn i mange, og ofte nokså løst koplete mindre institusjoner. Utdanningssektoren preges eksempelvis av noen overordnede nasjonale politiske føringer og rammer, men består av svært mange lokale institusjoner (for eksempel skoler) som ofte preges av

sine egne institusjonelle logikker og tradisjoner. Det samme gjelder helsesektoren, som synes å være preget av kontinuerlig institusjonell reform, hvorav en svært viktig er Samhandlingsreformen som Hauksdottir, Njølstad og Sundsfjord redegjør for i kapittel 21.

Det er slett ikke ueffent å se på Nord-Norge som en sum mer eller mindre løst sammenkoblede institusjoner. I denne boken tar vi for oss en rekke institusjoner som vi vet har formende kraft på nordlendingers liv, og dermed på Nord-Norge som sådan. Det er institusjoner knyttet til folkehelse og helsetilbud (del 1), oppvekstvilkår i NordNorge (del 2), kulturmøter i nord, med særlig fokus på religiøsitet, etnisitet og innvandring (del 3), utdanning og kunnskapsutvikling i Nord-Norge (del 4), forsvar av landsdelen, maktinstitusjoner, samt et knippe institusjonaliserte forestillinger om landsdelen. Den avsluttende del 5 har kapitler som fokuserer på de forestillinger om, og bilder av, Nord-Norge som sirkulerer og på spørsmålet om hvem som har makt over Nord-Norge og nordlendinger.

Det er tre gjennomløpende temaer og problemstillinger som knytter sammen de enkelte bidragene og som kan gjenfinnes i kapitlene, om enn i forskjellig grad. For det første: Hva kjennetegner forestillinger, verdier, tradisjoner og handlinger innenfor hver av disse institusjonene i NordNorge? La oss kalle det de «institusjonelle logikker». Hva skjer når ulike institusjonelle logikker konfronteres med hverandre (som for eksempel når helsesektorens aktører møter samiske tanke – og trosforestillinger)? For det andre: I hvilken grad og på hvilken måter former de ulike institusjoner nordlendinger og Nord-Norge? For det tredje: I hvilken grad og hvordan endres og utvikles institusjonene selv, og hvem har makt til å forme og omforme de institusjoner som former nordlendingers liv?

DEL I

FOLKEHELSE OG HELSETILBUD

I NORD-NORGE

2. BEFOLKNINGSUNDERSØKELSER – NYTTIG FOR DEN ENKELTE,

NYTTIG FOR FOLKEHELSA, ELLER BARE EN SAREPTAS KRUKKE FOR FORSKNING?

Inger Njølstad og Anne Husebekk

«Epidemiologisk forskning – hva er nå det? Enhver kan jo stille seg opp på et gatehjørne og telle dem som går forbi. Der har du epidemiologisk forskning i et nøtteskall!» Omtrent slik ordla han seg, den erfarne overlegen og forskeren, på et stort møte i 1990-årene om medisinsk forskning i Norge. Og han var langt fra alene blant norske legeforskere om et slikt syn. Det er derfor interessant å reflektere over hvordan synet på epidemiologisk forskning har endret seg gjennom de 15–20 årene som er gått siden disse ordene falt. I dag omtaler statlige helsemyndigheter og Forskningsrådet de store befolkningsundersøkelsene med biobanker som ett av Norges særlige fortrinn innenfor helseforskning. Forskningsstrategien til Helsefak omfatter helseregistre generelt og Tromsøundersøkelsen spesielt. Store hjerteog karundersøkelser ble fra 1970-årene gjennomført som helsetilbud med antatt nytteverdi for den enkelte deltaker og folkehelsa, og ikke bare for å gi datagrunnlag for forskning. I hvilken grad er de ulike formålene oppnådd?

Innledning

To av de store hjerteog karundersøkelsene i Norge er lokalisert i Nord-Norge. Både Finnmarksundersøkelsen og Tromsøundersøkelsen startet i 1974 og er gjennomført i flere runder. Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø var helt fra starten av involvert i begge undersøkelsene, som opprinnelig var svært like i innhold og struktur. Etter hvert har de utviklet seg i forskjellig retning. Tromsøundersøkelsen har hittil gitt helt eller delvis datagrunnlag for nærmere 70 doktorgrader og omkring 50 pågående ph.d.-prosjekter. Langt færre

doktorgrader har tatt utgangspunkt i Finnmarksundersøkelsen og arvtakeren SAMINOR, som for tida gjennomfører en ny spørreskjemabasert masseundersøkelse.

Den sjuende Tromsøundersøkelsen er under planlegging og forventes å ville gi grunnlag for en lang rekke forskningsprosjekter. Men om Tromsø 7 blir en like stor suksess som forgjengerne sine, vil avhenge av flere forhold som ikke er enkle å kontrollere. Det gjelder blant annet oppslutningen om undersøkelsen, finansiering, innholdet og omfanget av forskningsprosjektene, utvalgsstørrelsen og hvilke data som skal inngå. Med utgangspunkt i

konseptet som befolkningsundersøkelsene i Norge generelt bygger på, vil vi i dette kapitlet i se nærmere på hva som er oppnådd gjennom Finnmarksog Tromsøundersøkelsene, og på likheter og forskjeller mellom de to.

Befolkningsundersøkelser – historikk og omfang

Den første befolkningsbaserte hjerteog karundersøkelsen i verden fant sted i den lille byen Framingham i Massachusetts i 1948. Den omfattet etter hvert omkring 5000 kvinner og menn og har hatt enorm betydning for kunnskapen om risikofaktorer og årsaksforhold ved hjerteog karsykdommer. Deltakerne ble invitert til nye undersøkelser annethvert år, og man registrerte hvordan risikofaktorene utviklet seg i befolkningen og hvem som pådro seg sykdom. Mye av det som i dag er allmenn viten om årsaker til hjertesykdommer, ble først påvist i Framinghamundersøkelsen og siden bekreftet i mange tilsvarende studier ulike steder i verden. En annen viktig befolkningsundersøkelse var Seven Countries Study, som startet i 1958 og som omfattet menn fra sju land (Keys 1980). Et hovedpoeng var å undersøke kostholdets betydning for utvikling av hjerteog karsykdom. Det viste seg at mengden av mettet (animalsk) fett i kosten samvarierte sterkt med kolesterolinnholdet i blodet. Menn på Kreta som spiste lite animalsk fett og mye olivenolje og grønnsaker hadde langt lavere risiko for hjerteinfarkt enn finske menn som spiste mye mettet fett. Dagens anbefalinger om «middelhavsdiett» har sin bakgrunn i nettopp denne studien. I 1960-årene publiserte Knut Westlund (seinere professor ved Institutt for samfunnsmedisin i Tromsø) arbeider om hjerteinfarkt blant menn i Oslo på 1950-tallet, der han omtalte risikofaktorer som blodtrykk, sigarettrøyking og

kolesterol i blodet (Westlund 1961). Allerede i 1963 leverte den regjeringsoppnevnte Nicolaysenkomitéen en rapport med tittelen Betenkning om forholdet mellom fett og hjerte-karsykdommmer. Omkring 1970 var det derfor relativt godt kjent at sigarettrøyking, høyt kolesterolnivå og høyt blodtrykk var de viktigste modifiserbare risikofaktorene for hjerteinfarkt og hjerneslag. Dermed hadde man også et forskningsbasert kunnskapsgrunnlag for forebyggende tiltak.

Statens skjermbildefotografering ble opprettet i 1943 og hadde som formål å bekjempe tuberkulosen, som på den tida fremdeles var en alvorlig trussel mot folkehelsa (Bjartveit 1997). Institusjonen holdt til i Oslo, men hadde en utstrakt reisevirksomhet. Med spesialinnredede busser og tilsvarende båter i øydistriktene reiste undersøkelseslagene til hver eneste kommune i landet og undersøkte store befolkningsgrupper med standardiserte målinger av høyde og vekt og skjermbilder av lungene. Etter krigen forsvant tuberkulosen gradvis som folkesykdom, og man kunne gå bort fra masseundersøkelser og over til målrettede undersøkelser av enkeltpersoner og selekterte grupper. «Skjermen» satt igjen med utstyr, transportmidler og en svært dyktig stab med stor erfaring i å gjennomføre masseundersøkelser, men uten et klart formål og tilstrekkelige arbeidsoppgaver. Samtidig var en ny stor dødelig epidemi på gang i Norge og hele den vestlige verden; nemlig hjerteog karsykdommer. Otto Galtung, leder for Statens skjermbildefotografering, foreslo derfor i 1971 å endre fokus fra tuberkulose til de to viktigste manifestasjonene av hjerteog karsykdommer: hjerteinfarkt og hjerneslag. Dette forslaget passet svært godt med et innspill fra fylkeslege Kolbjørn Øygard i Finnmark, som på samme tid etterspurte statlige tiltak for å redusere den store overdødeligheten av hjerteog karsykdommer i Finnmark, der dødeligheten lå hele 50 prosent over landsgjennomsnittet (Njølstad 2007).

Osloundersøkelsen av 20–49 år gamle menn fant sted i 1972 i regi av Oslo Helseråd og Ullevål sykehus. Statens skjermbildefotografering besluttet å starte en lignende undersøkelse i tre fylker med henholdsvis høy, gjennomsnittlig og lav hjerteog kardødelighet, og med tilbud om deltakelse til både kvinner og menn. Undersøkelsen startet i Finnmark i 1974, etterfulgt av Oppland og Sogn og Fjordane i 1975 og 1976 (Bjartveit 1997). Året etter (1977) ble runde nummer to gjennomført i Finnmark; blant annet for å undersøke om de forebyggende rådene og tiltakene som ble gjort i etterkant av Finnmark 1, hadde ført til noen helsegevinst.

I løpet av noen år gjennomførte Statens skjermbildefotografering en rekke hjerteog karundersøkelser der relativt brede aldersgrupper ble invitert. I tråd med det nye formålet skiftet institusjonen navn til Statens helseundersøkelser. I 1985 ble aldersgruppen 40–42 år den fremste målgruppen, og fra da av og til 1999 gjennomførte Statens helseundersøkelser 40–42-åringsprogrammet i alle fylker hvert tredje år med tilbud til alle innbyggerne i den aktuelle aldersgruppen. Parallelt med 40-åringsundersøkelsene gjentok man flere store fylkesundersøkelser med bredere alderssammensetning. Statens helseundersøkelser samarbeidet med de fire breddeuniversitetene om disse undersøkelsene, et samarbeid som førte fram til etableringen av CONOR (Cohort of Norway). CONOR er et forskningsnettverk der Folkehelseinstituttet og universitetene i Tromsø, Trondheim, Bergen og Oslo deltar, og der data fra nærmere 200 000 deltakere i elleve befolkningsundersøkelser inngår i et felles datasett (Næss, Søgaard, Arnesen mfl. 2008).

Statens helseundersøkelser ble innlemmet i det nyetablerte Nasjonalt folkehelseinstitutt i 2002. Den nye ledelsen valgte å legge ned aktiviteten knyttet til de tradisjonelle befolkningsundersøkelsene, og dermed ble både undersøkelsesapparatet og den

sterke kompetansen knyttet til gjennomføring av store masseundersøkelser, borte.

Forskning og forebygging hånd i hånd

Tall fra Statistisk sentralbyrå viste en dramatisk økning i dødeligheten av hjerteinfarkt blant middelaldrende menn i Norge i perioden 1950–1970, men ingen tilsvarende økning blant kvinner (Njølstad 2007). Da fylkesvise dødelighetstall for 1960årene ble offentliggjort, viste det seg, helt uventet, at dødeligheten av hjerteog karsykdommer var høyest i Finnmark, etterfulgt av Troms. Dette temaet engasjerte forskerne ved det nye Universitetet i Tromsø og la grunnlag for viktig forskning. Arne Nordøy, overlege i indremedisin ved Sentralsykehuset i Tromsø (nå UNN) og professor ved Institutt for klinisk medisin (IKM), tok i 1973 initiativet til en hjerteog karundersøkelse blant menn i Tromsø etter mønster fra Osloundersøkelsen, som ble gjennomført året før. Forskere ved Institutt for samfunnsmedisin (ISM) – først og fremst professor Knut Westlund – og Institutt for medisinsk biologi (IMB) ble også involvert. Tromsø kommune og Fylkeslegen i Troms ble viktige støttespillere, og den første Tromsøundersøkelsen kom i gang allerede på nyåret i 1974. Samtidig gjennomførte Statens skjermbildefotografering den første hjerteog karundersøkelsen blant kvinner og menn i Finnmark i samarbeid med Institutt for samfunnsmedisin og Fylkeslegen i Finnmark. Dermed ble Institutt for samfunnsmedisin sterkt involvert i to store befolkningsundersøkelser mindre enn et halvt år etter at instituttet ble opprettet i oktober 1973.

Epidemiologisk forskning og forebygging av hjerteog karsykdommer ble en viktig del av instituttets forskningsprofil helt fra starten av. På den tida var det som nevnt kjent at kolesterol, røyking

og blodtrykk er de tre viktigste modifiserbare risikofaktorene for hjerteog karsykdommer. Derfor var nettopp dette kjernen i de to befolkningsundersøkelsene i Nord-Norge. Skulle man klare å hindre for tidlig død av hjerteinfarkt, måtte tiltakene rettes inn både mot dem som var mest utsatt, men som ennå ikke var blitt syke (høyrisikostrategi), og mot befolkningen generelt (befolkningsstrategi).

I 1974 ble alle mannlige tromsøværinger i alderen 20 til 49 år invitert til en ti minutters undersøkelse der de besvarte et enkelt spørreskjema om røykevaner, kosthold, livsstil, symptomer og familiær forekomst av hjertesykdom og fikk målt blodtrykk, høyde og vekt. Blodprøve for måling av kolesterol og enkelte andre blodparametre ble tatt av alle. Samme opplegg ble valgt i Finnmarksundersøkelsen. I Tromsø fikk de to unge legene Olav Helge Førde og Dag Thelle ansvaret for den praktiske gjennomføringen av undersøkelsen (Tromsø 1) og oppfølgingen etterpå, og arbeidet resulterte i en felles doktoravhandling for de to i 1979 (Førde og Thelle 1979). Undersøkelsene avslørte at kolesterolnivået og forekomsten av tobakksrøyking var langt høyere enn i fylker og byer lenger sør i landet, og disse forholdene kunne forklare noe av overdødeligheten i nord. Tromsø 1 og Finnmark 1 ga dermed også forskningsbasert kunnskapsgrunnlag for råd til enkeltpersoner med høy risiko og til befolkningen generelt om tiltak for å redusere risikoen for hjerteog karsykdommer. Den første doktoravhandlingen basert på Finnmarksundersøkelsen handlet om høyt blodtrykk og ble forsvart ved Institutt for samfunnsmedisin i 1981 (Kvamme 1980). Både i Tromsø og i Finnmark ble alle med høy sykdomsrisiko invitert til en forebyggingssamtale hos en lokal primærlege med vekt på tiltak som den enkelte kunne gjennomføre. I tillegg ble det informert om risikofaktorer og forebyggende muligheter gjennom media.

Gjentatte undersøkelser og nye aktører

Siden 1974 har nye runder av Tromsøundersøkelsen blitt gjennomført omkring hvert 6.– 7. år. Statens helseundersøkelser og Universitetet i Tromsø ved Institutt for samfunnsmedisin gjennomførte i fellesskap Tromsø 2–Tromsø 5, mens universitetet alene hadde ansvaret for Tromsø 6 i 2007–2008. I alt har 40 051 tromsøværinger deltatt fra én til seks ganger (Jacobsen, Eggen, Mathiesen, Wilsgaard og Njølstad 2011). I 2010 fikk Tromsøundersøkelsen et nytt og viktig tilskudd gjennom ungdomsundersøkelsen Fit Futures – der alle førsteklassinger ved de videregående skolene i Tromsø ble invitert. En oppfølgingsundersøkelse av Fit Futures vil bli gjennomført skoleåret 2012–2013 med de samme deltakerne som første gang. Planlegging av den sjuende Tromsøundersøkelsen er så vidt kommet i gang, og det tas sikte på at undersøkelsen blir realisert omkring 2015.

De seks Tromsøundersøkelsene er i store trekk gjennomført etter samme mal og med samme metoder. Protokollene omfattet spørreskjemaopplysninger, måling av høyde, vekt og blodtrykk, og analyse av fettstoffer og andre innholdsstoffer i blodet. Nedfrysing av fullblod og blodkomponenter har muliggjort en rekke analyser i ettertid. DNA fra deltakerne i Tromsø 4 er ekstrahert fra blodkoagler og lagret ved den nasjonale CONOR-biobanken som er lokalisert ved HUNT biobank i Levanger. Nettsiden http:// tromsoundersokelsen.uit.no/tromso viser hvilke data som er innhentet i de ulike undersøkelsene, og generell informasjon om Tromsøundersøkelsen finnes på adressen www.tromsoundersokelsen.no.

Ved hver ny tverrsnittsundersøkelse har tidligere deltakere og nye aldersgrupper blitt invitert. Kvinner ble inkludert fra og med Tromsø 2 og utgjør mer enn halvparten av deltakerne. Den største undersøkelsen var Tromsø 4 i 1994–1995. Da ble alle

innbyggere i kommunen som var 25 år og eldre invitert, og 27 158 personer (77 %) deltok. Med unntak av den amerikanske Framinghamstudien med sine drøyt 5000 deltakere har, så vidt vi vet, ingen andre befolkningsundersøkelser i verden undersøkt så mange deltakere så mange ganger over så lang tid og så grundig som i Tromsø.

I Finnmark gjennomførte Statens helseundersøkelser i alt tre runder av Finnmarksundersøkelsen fram til 1987. Deretter ble 40–42-åringer undersøkt i 1990, 1993 og 1997 (Bjartveit 1997). I 2001 tok Statens helseundersøkelser initiativet til nok en helseundersøkelse i flere fylker, herunder Troms og Finnmark. Denne gangen ville man invitere alle som var 30, 35, 40, 45, 60 og 75 år gamle. Imidlertid hadde det mot slutten av 1990-årene vokst fram et sterkt lokalt engasjement for forskning på helseforhold blant samer, og NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge satte søkelys på en rekke forhold knyttet til helse og levekår som burde undersøkes nærmere. Senter for samisk helseforskning ble etablert ved Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø i 2001, finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet, og med ledelsesforankring både i Karasjok og i Tromsø, og dette senteret engasjerte seg i saken. Resultatet ble en todeling av den planlagte helseundersøkelsen, der Statens helseundersøkelser alene gjennomførte helseundersøkelsen i en del kommuner i 2001–2002, mens «Helse- og levekårsundersøkelsen i områder med samisk og norsk bosetning – SAMINOR» ble gjennomført av Senter for samisk helseforskning i samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt i 2003–2004. SAMINOR omfattet en større del av befolkningen i 25 kommuner i Finnmark, Troms, Nordland og Trøndelagsfylkene. I 2012 gjentas SAMINOR i form av spørreskjemautsending til 41 000 personer, der deltakerne i noen av kommunene vil bli invitert til en klinisk undersøkelse i ettertid.

Unik utvalgsstrategi

Både i Tromsøundersøkelsen og i Finnmarksundersøkelsen valgte man ved hver undersøkelse å invitere de samme fødselskohortene som ved tidligere runder i tillegg til nye aldersgrupper. Studiedesignet gjør det mulig å følge tidstrender i risikofaktorer både i Tromsø og Finnmark over en 30-årsperiode med 40–42-åringer som indikatorgruppe. Samtidig kan forskerne studere den reelle aldersutviklingen i risikofaktorer over store deler av voksenlivet ved at det er gjort repeterte målinger av blodtrykk, vekt og av ulike fettstoffer og andre komponenter i blodet med 6–7 års mellomrom hos mange tusen personer. Det kan høres banalt ut, men dette studiedesignet er faktisk ganske unikt og ett av de store fortrinnene med undersøkelsene våre i Nord-Norge. Mange andre befolkningsundersøkelser i verden har undersøkt et stort antall personer i ulike aldersgrupper på ett og samme tidspunkt og presenterer aldersutviklingen i risikofaktorer ut fra dette tverrsnittsperspektivet. Samtidig er det sterke indikasjoner på at levekår og kosthold i tidlig barnealder, ja, til og med fra fosterlivet av, er med på å bestemme kolesterolnivå, blodtrykk og andre risikofaktorer gjennom oppveksten og har innvirkning på risiko for sykdommer seinere i livet (Jacobsen, Eggen, Mathiesen, Wilsgaard og Njølstad 2011). Det å ha målt disse risikofaktorene med de samme standardiserte metodene hos de samme personene over lang tid, setter Tromsø- og Finnmarksundersøkelsene i en særstilling.

Frammøtet til hjerteog karundersøkelsene

Frammøtet til hjerteog karundersøkelsene i Finnmark og i Tromsø må betegnes som eksepsjonelt høyt og bør være gjenstand for nærmere

presentasjon. I alt 17 517 personer født i perioden 1925–1954 ble invitert til Finnmark 1, og 82 % deltok. Tre år seinere var frammøteprosenten 83. I den første Tromsøundersøkelsen deltok 6595 menn (83 %) født i perioden 1925–1939, og i Tromsø 2 deltok 85 % av de inviterte. I den seinere tida har frammøteprosenten gått ned, men den var fremdeles så høy som 66 % i Tromsø 6. Frammøtet var dermed høyere enn i den tredje Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag i 2006 (omkring 55 %) og atskillig høyere enn i Helseundersøkelsen i bydeler i Oslo i 2002 (omkring 45 %).

Den store oppslutningen om befolkningsundersøkelsene i Nord-Norge skyldes nok flere forhold. En del av forklaringen er utvilsomt koblingen mellom skjermbildefotografering og helseundersøkelse i Finnmark 1 og Finnmark 2 i 1970-årene. Selv om hjerteog karundersøkelsen ikke var obligatorisk, var befolkningen «oppdratt» til å møte fram til skjermbildefotografering, og formuleringene i invitasjonsbrevet var slik at det å møte fram kunne oppfattes som en plikt. Slik lød det personlige invitasjonsbrevet til Finnmark 2 i 1977: Melding om skjermbildefotografering og hjerte-karundersøkelse […] Skjermbildefotograferingen kommer nå til Deres distrikt. Tid og sted for Deres frammøte vil De finne nedenfor. Også denne gangen vil en del av befolkningen få tilbud om hjerte-karundersøkelse. De tilhører denne gruppen […] Fravær bes eventuelt meldt på vedlagte seddel. Dessuten ble den kommunale helsetjenesten aktivert i hjerteog karundersøkelsene i Finnmark. I enkelte kommuner tok den lokale helsesøsteren kontakt per telefon med dem som ikke møtte opp i første omgang, og oppfordret dem til å delta – en framgangsmåte som på ingen måte er i overensstemmelse med forskningsetiske regler anno 2012.

Skjermbildefotografering har aldri vært direkte koblet sammen med Tromsøundersøkelsen, så denne historiske framgangsmåten i Finnmark kan

ikke være forklaringen på at deltakelsen var like høy i Tromsø 1 og 2 som i Finnmark 1 og 2, og slett ikke hvorfor hele 2/3 av de inviterte møtte fram til Tromsøundersøkelsen i 2007. Vi tror at den lokale forankringen ved Universitetet i Tromsø og UNN i tillegg til kombinasjonen av helsesjekk og god forskning har bidratt til den gode oppslutningen, og at Tromsøfolk føler et slags eierskap til undersøkelsen gjennom å ha deltatt mange ganger. Noen gir uttrykk for at de deltar fordi de ønsker å bidra til forskning. Andre sier at de deltar fordi de får en «grundig» helseundersøkelse gjennom ultralydundersøkelser, beintetthetsmålinger og nå også øyebunnsundersøkelser. Lokale medier har hatt presseoppslag om folk som har fått påvist alvorlig sykdom og artikler om de ulike forskningsprosjektene, både mens undersøkelsen pågår og når vitenskapelige artikler kommer på trykk. Tromsøundersøkelsen er blitt en merkevare for Universitetet i Tromsø! Likevel gir nærmere analyser av frammøtet til de enkelte undersøkelsene grunn til bekymring. Selv om oppslutningen totalt sett er høy, varierer frammøteprosenten i de ulike aldersgruppene. I Finnmark 1 og 2 deltok hele 92 % av mennene og 95 % av kvinnene født i 1925–1929, men bare 45 % og 58% av henholdsvis menn og kvinner født i 1957–1959. I alle de seks Tromsøundersøkelsene har frammøtet variert med alder og vært langt lavere blant de yngste og de aller eldste enn blant middelaldrende personer. I Tromsø 6 deltok hele 80 % av de inviterte kvinnene i alderen 60–69 år, men bare 37 % av de inviterte mennene i alderen 30–39 år. Frammøteprosenten var også atskillig høyere blant dem som hadde deltatt tidligere, enn blant dem som ble invitert for første gang. På den annen side deltok imponerende 93 % av dem som ble invitert til Fit Futures i 2010. Det skyldtes nok et godt samarbeid med skolene, og at elevene deltok klassevis og fikk tilbud om transport til og fra UNN, der undersøkelsen foregikk.

I epidemiologisk forskning innbefatter begrepet god datakvalitet blant annet at dataene er representative for den befolkningen de stammer fra, og en høy frammøteprosent er et viktig kvalitetstegn. Ved planleggingen av Tromsø 7 er det derfor viktig å vurdere nøye hvilke grupper av befolkningen som bør forespørres om å delta, og hvordan en kan legge til rette for at flest mulig kan delta – uten å være påtrengende. Deltakelse i forskning må og skal selvsagt være en frivillig sak.

Hva har hjerteog karundersøkelsene betydd for folkehelsa i Nord-Norge?

Dødeligheten av hjerteog karsykdommer i Norge steg raskt fra 1950 og nådde toppen tidlig i 1970årene. Den gangen var Norge et såkalt høyrisikoland og lå i verdenstoppen sammen med blant annet Finland og Skottland. I dag er «epidemien» over. Hjerte- og kardødeligheten i Norge er nå lavere enn på 100 år, og Norge har blitt et lavrisikoland på linje med middelhavslandene hva gjelder hjerteog kardødelighet (Njølstad 2007).

Det er vanskelig å si med sikkerhet hvor mye befolkningsundersøkelsene i Tromsø og Finnmark har betydd for nedgangen i hjerteog kardødeligheten. Begge undersøkelsene kom i gang i 1974, mens hjerteog karepidemien var på topp. Dødelighetsutviklingen for hjerteog karsykdommer i Troms og Finnmark har i store trekk fulgt den samme nedadgående kurven som landet for øvrig. De mange befolkningsundersøkelsene i 1970-årene omfattet i hovedsak personer i alderen 35–49 år og fikk relativt stor oppmerksomhet i pressen og blant lokalbefolkningen. Den generelle oppmerksomheten har nok hatt ringvirkninger utover den direkte kontakten med hver enkelt deltaker. Statens helseundersøkelser tilbød ikke

bare en helsesjekk til den enkelte, men inviterte de lokale legene på kurs om risikofaktorer og forebygging av hjerteog karsykdom gjennom røykeavvenning og endret kosthold, og intervensjonsforsøk i Oslo og i Bugøynes i Sør-Varanger med sikte på reduksjon av mettet fett i kosten (Forsdahl 1973) ga gode resultater og bidro til å sette søkelys på mulighetene for forebygging gjennom livsstilsendringer.

Selv om effekten på dødelighet er vanskelig å tallfeste eksakt, finnes det klare indikasjoner på at befolkningen i Nord-Norge tok til seg resultatene fra hjerteog karundersøkelsene og handlet deretter. Som eksempel kan vi bruke resultatene fra 40–42-årige menn i Finnmark. I denne gruppen falt frekvensen av daglig tobakksrøyking fra 1974 til 1977 med hele 11 prosentpoeng, fra 65 % til 54 % (Wøien, Øyen og Graff-Iversen 1997).

Deretter holdt røykefrekvensen seg dessverre uendret i mange år. I den samme gruppen gikk gjennomsnittlig kolesterolnivå ned fra 7,0 mmol/l i 1974 til 6,2 mmol/l i 1993, noe som må betegnes som en svært god effekt på befolkningsnivå. I denne aldersgruppen og i dette tidsrommet kan ikke bruk av kolesterolsenkende medikamenter (statiner) være forklaringen på nedgangen i kolesterol, og den må derfor skyldes kostholdsendringer. Blant kvinner var ikke utviklingen like oppmuntrende. Etter en nedgang i dagligrøyking fra 49 % i 1974 til 44 % i 1977, økte prosentandelen til 54 i 1993 og har holdt seg der. Kolesterolnivået gikk ned fra 6,6 mmol/l i til 5,7 mmol/l i løpet av 19-årsperioden (Wøien, Øyen og Graff-Iversen 1997). I Tromsø har det vært en lignende utvikling i kolesterolnivået blant kvinner og menn. Blant 40–49-årige menn i Tromsø har vi sett en gledelig nedgang i dagligrøyking fra 62 % i 1974 til 35 % i 2001 og en ytterligere nedgang til 22 % i 2007. Det er vanlig å regne med at 5–7 % reduksjon i gjennomsnittlig kolesterolnivå i en befolkning vil

redusere forekomsten av nye hjerteinfarkt med 10–15 %. Det er grunnen til at en tilsynelatende beskjeden nedgang i kolesterol kan utgjøre en stor effekt. Fordi høyt kolesterolnivå og tobakksrøyking potenserer hverandre, har den samtidige reduksjonen i de to faktorene en betydelig risikoreduserende effekt.

Hva skiller

Tromsøundersøkelsen fra Finnmarksundersøkelsen?

Med unntak av den første og den sjette Tromsøundersøkelsen har Statens helseundersøkelser gjennomført alle hjerteog karundersøkelsene i Tromsø og Finnmark i perioden 1974 til 2000. Begge undersøkelsene inkluderte initialt yngre og middelaldrende voksne personer, og omfattet etter hvert eldre aldersgrupper. Begge kjønn ble inkludert i Finnmark helt fra starten av, mens kvinner ble invitert fra og med den andre Tromsøundersøkelsen i 1978. Både i Tromsø og i Finnmark ble det etablert et forskerinitiert og forskerdrevet register over første gangs hjerteinfarkt og hjerneslag som et viktig og nødvendig element for årsaksforskning på hjerteog karsykdommer. Universitetet i Tromsø ved Institutt for samfunnsmedisin var en aktiv og viktig samarbeidspartner i begge undersøkelsene helt fra starten av. Så langt kan det altså fastslås en rekke likheter mellom de to. Men det er også noen svært viktige forskjeller mellom de to befolkningsundersøkelsene, og de gjelder kanskje først og fremst nærheten til Universitetet i Tromsø og UNN og forskningsmiljøene her. Finnmarksundersøkelsen ble gjennomført under ledelse av Statens helseundersøkelser i Oslo, med Universitetet i Tromsø ved Institutt for samfunnsmedisin som medarbeider. Tromsøundersøkelsen ble fra og med Tromsø 2 gjennomført i et

mer likeverdig samarbeid mellom Statens helseundersøkelser og Universitetet i Tromsø. Det ble opprettet en tydelig prosjektgruppe ved Institutt for samfunnsmedisin, og enkeltforskere og forskergrupper ved Universitetet i Tromsø deltok med egne underprosjekter. I Tromsø 2 og Tromsø 3 representerte disse prosjektene først og fremst epidemiologiske/samfunnsmedisinske problemstillinger, men Tromsø 4 (1994–1995) representerte et brudd på denne tradisjonen ved at forskere ved Institutt for klinisk medisin / Regionsykehuset i Tromsø ble invitert til å delta med storskala klinisk-epidemiologiske prosjekter. Det representerte etter vår mening den mest radikale nyskapningen ved Tromsøundersøkelsen i forhold til andre befolkningsundersøkelser i Norge.

Den fjerde Tromsøundersøkelsen foregikk dels i ytterdistriktene i Tromsø der bussene til Statens helseundersøkelser ble benyttet, og dels i lokalene til tidligere St. Elisabeth ved Regionsykehuset i Tromsø. Den fysiske nærheten mellom forskernes daglige arbeidsplass og Tromsøundersøkelsen kan trolig ikke overvurderes. Det var helt nødvendig at lederne for de ulike delprosjektene kunne instruere og veiledere teknikere kontinuerlig og/eller delta selv i datainnsamlingen. Av praktiske grunner ville noe tilsvarende ikke ha vært mulig i Finnmarksundersøkelsen. Men etter vårt syn er dette ikke hele forklaringen på forskjellen i forskningsutbytte fra de to undersøkelsene. Den lokale prosjektledelsen i Tromsø var sterkt forankret i både samfunnsmedisinsk/epidemiologisk forskning og i klinisk medisin. Dette i motsetning til Statens helseundersøkelser, som hadde en forankring i statistisk og epidemiologisk forskning, men ikke i klinisk medisin. Det å inkludere forskere med en fot i klinikken og med god kjennskap til relevante kliniske problemstillinger har bidratt til å løfte forskningskvaliteten og har gitt Tromsøundersøkelsen et svært godt ry i både kliniske og epidemiologiske fagmiljøer.

Fra helseundersøkelse til

klinisk-epidemiologisk frontlinjeforskning

Tromsø 4 var den første undersøkelsen i Norge der teknisk avanserte undersøkelser, som ultralyd av halspulsårer, aorta og hjertet (ekkokardiografi) samt beintetthetsmåling, ble utført på et stort antall personer fra den generelle befolkningen. Dette er tidkrevende undersøkelser som ikke kunne tilbys alle de 27 000 deltakerne i Tromsø 4. Man valgte derfor å invitere et utvalg til den såkalte spesialundersøkelsen noen uker etter hovedundersøkelsen, og nesten 7000 deltok i denne. Et lignende opplegg ble valgt ved Tromsø 5 og 6, og det foreligger nå repeterte ultralydmålinger over en 14-årsperiode for flere tusen personer. Likeledes er det hos flere tusen personer gjort gjentatte målinger i blodet av innholdsstoffer som reflekterer nyrefunksjon, hormoner, betennelsesmarkører og andre blodmarkører. Dette utgjør en database med stort potensial for klinisk-epidemiologisk forskning i verdensklasse.

Hva har Tromsøundersøkelsen lært oss?

Alt i 1977 kom den første vitenskapelige artikkelen som satte Tromsøundersøkelsen på det internasjonale forskningskartet, på trykk. Da Miller og Miller i 1976 gjenopplivet hypotesen om HDL-kolesterolets gunstige betydning, ble opptint serum fra 1974 analysert med henhold til HDL-kolesterol («det gode kolesterolet») hos 17 menn som fikk hjerteinfarkt i perioden 1974–1976, og hos 31 kontroller. Denne lille pasient-kontroll-studien ble den første befolkningsbaserte studien i verden som ga støtte til hypotesen om at høyt nivå av HDL-kolesterol i blodet medfører lavere risiko for hjerteinfarkt (Miller, Thelle, Førde og Mjøs 1997). Artikkelen

fikk enorm internasjonal oppmerksomhet og ble den mest siterte norske forskningsartikkelen det året. Fremdeles er artikkelen den mest siterte av alle arbeider med ISM-ansatte som medforfattere, med mer enn 1200 siteringer ifølge Web of Knowledge. Neste viktige funn – eller rettere sagt serie av funn – handlet om kokekaffe og kolesterol. Resultater fra Tromsø 2 viste at de som oppga å drikke mye kaffe, hadde høyere kolesterolnivå enn andre (Thelle, Arnesen og Førde 1988). Et forsøk med kaffe og te blant universitetsansatte bekreftet at serumkolesterol samvarierte med kaffedrikking. Forskerne måtte vente noen år på neste Tromsøundersøkelse før de kunne fortsette å nøste opp årsakssammenhengen, da detaljerte spørsmål om kaffevaner i Tromsø 3 viste en klar sammenheng mellom serumkolesterol og inntak av kokekaffe, men ikke filterkaffe (Bønaa, Arnesen, Thelle og Førde 1988). Flere basalmedisinske forsøk i Nederland og Tyskland der forskerne ga ekstraherte fettstoffer fra kokekaffe til forsøkspersoner, førte til at man kunne påvise de kolesteroløkende fettstoffene cafestol og kahweol. Fettstoffene blir hengende fast i papirfilteret – derav forskjellen i kolesteroløkende effekt mellom kokekaffe og filterkaffe. Denne kunnskapen ga grunnlag for spesifikke råd om forebygging og avdekket noe av grunnen til de høye kolesterolverdiene i NordNorge. Hjerte- og karundersøkelsene i regi av Statens helseundersøkelser påviste nemlig store regionale forskjeller i kaffekultur: Mens 67 % av kaffedrikkende 40-åringer i Finnmark oppga at de vanligvis drakk kokekaffe, gjorde bare 3 % av 40-åringene i Hordaland det samme (Stensvold 1996).

Tall fra Tromsø 1–6 viser klart at gjennomsnittsnivået for kolesterol og blodtrykk og røykefrekvens i befolkningen har utviklet seg i gunstig retning siden 1970-årene. Samtidig viser upubliserte resultater fra Tromsø 6 at tidligere påviste

forskjeller mellom sosioøkonomiske grupper fremdeles består i dag. Det setter søkelyset på en stor utfordring for helsemyndighetene og helsevesenet – hvordan kan forebyggende tiltak best tilpasses de ulike målgruppene? Ikke minst gjelder dette sigarettrøyking, som er en sterk risikofaktor for flere ulike sykdommer.

Med tida har forskningsområdene og antall prosjekter knyttet til Tromsøundersøkelsen vokst kraftig og omfatter nå flere ulike hjerteog karsykdommer, herunder hjerteinfarkt, hjerneslag, hjerteflimmer (atrieflimmer), blodpropp i vener og i lungene, og forstadier til hjerteog karsykdommer (åreforkalkning) bedømt ved ultralyd av hjerte og blodårer. Andre store forskningsområder er beinskjørhet og bruddforekomst, diabetes, overvekt, hormonsykdommer, nyrefunksjon, kreft, psykisk helse og blodsykdommer. Den sjette Tromsøundersøkelsen omhandlet i tillegg nye forskningsområder som miljø- og arbeidsmedisin, øyesykdommer, infeksjoner og smertetoleranse. Det ble samlet inn hårprøver for analyse av kvikksølv, og blodprøver vil bli analysert for innhold av ulike miljøgifter. En oversikt over forskningsprosjekter og publikasjoner er tilgjengelig på internett (www. tromsoundersokelsen.no).

Fra epidemiologiske observasjoner til hypotesetesting

Selv om man i epidemiologiske observasjonsstudier påviser en sammenheng mellom en gitt risikofaktor og sykdom, beviser ikke det at den undersøkte faktoren er årsak til sykdommen. Eksperimenter under kontrollerte betingelser er nødvendig for å nøste opp årsakskjeder for sykdomsutvikling. Et kjennetegn ved den epidemiologiske forskningen i Tromsø har vært det store spennet

i studiedesign, der forskningsresultater basert på observasjoner i Tromsøundersøkelsen blir gjenstand for videre oppfølging i pasient-kontrollstudier og/eller hypotesetesting i randomiserte forsøk ledet av de samme forskerne. Forsøk med kaffe og te i 1980-årene er allerede nevnt. En pasientkontrollstudie fra Tromsøundersøkelsen publisert i 1995, viste en sammenheng mellom høyt nivå av homocystein i blodet og risiko for hjerteinfarkt (Arnesen, Refsum, Bønaa mfl. 1995). Nok en gang ga resultatet fra en observasjonsstudie insitament til å teste hypotesen i et randomisert klinisk forsøk. Det ble gjort i den store NORVIT-studien (Bønaa, Njølstad, Ueland mfl. 2006), som fram til da var Norges største legemiddelindustriuavhengige kliniske medikamentforsøk. NORVIT testet om behandling med B-vitaminer ville redusere forekomsten av nye infarkter og død hos pasienter som allerede hadde hjertesykdom. I alt ble 3749 pasienter med akutt hjerteinfarkt inkludert. Behandling med folinsyre og B12 og/eller vitamin B6 i tre år ga ikke redusert risiko for hjerteinfarkt. Derimot viste resultatene en mulig økt risiko for kreft hos dem som fikk B-vitaminer. Dette funnet skapte stor bekymring blant forskere og pasienter, men også stor skepsis i det internasjonale miljøet av homocysteinforskere. I ettertid er funnene bekreftet i en samlestudie (Ebbing, Bønaa, Nygård mfl. 2009).

I etterkant av Tromsø 6 er nye kliniske forsøk igangsatt. Denne gangen gjelder det imidlertid ikke hjerteog karsykdom, men effekt av D-vitamin på forebygging av beinskjørhet og diabetes. Forsøkene blir utført ved forskningsposten på UNN og ledes av forskere ved Institutt for klinisk medisin. Dataog biobankmateriale fra Tromsøundersøkelsen er den viktigste kilden til kliniske forskningsdata ved Helsefak/UNN og blir i økende grad benyttet av kliniske forskere.

Framtidsutsikter

I de seinere årene er det lagt ned et stort arbeid ved Institutt for samfunnsmedisin med å harmonisere og gjøre data fra de seks Tromsøundersøkelsene lett tilgjengelig for forskning samtidig som man ivaretar en streng datasikkerhet. Det er gjort gjennom utvikling av databasesystemet EUTRO (Epidemiologiske undersøkelser i Tromsø), som er grundig testet og godkjent av Datatilsynet. Innføringen av EUTRO har revolusjonert datautleveringen til forskning. En videre forenkling vil være å tilby datasett over internett. Teknisk sett er det fullt mulig og kan skje med forsvarlig datasikkerhet gjennom nettløsningen NESSTAR, som er utviklet ved Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste i Bergen (www. nesstar.com). Målet er å tilgjengeliggjøre aktuelle forskningsdata for forskere og en utvidet brukergruppe, som kan inkludere studenter i videregående skoler og i helsefaglige grunnutdanninger. Håpet er

at dette kan stimulere til økt interesse for forskning og framstilling av vitenskapelige data, og kanskje på sikt bidra til rekruttering av nye forskere.

Avsluttende kommentar

Er befolkningsundersøkelser nyttige for den enkelte, for folkehelsa eller for forskerne? Svaret er ja på alle tre spørsmålene. Designet på Tromsøundersøkelsen er slik at den gir den enkelte deltakeren informasjon om egen helse og sykdom. Befolkningsundersøkelsene gir kunnskap om årsaker til sykdom og derigjennom kunnskap om forebygging av sykdom. Det er bare gjennom store undersøkelser av en befolkning over tid at sammenhenger mellom genetisk disposisjon, miljøfaktorer og sykdom kan avdekkes. Helsedata og undersøkelse av biologisk materiale er en unik kilde til forskning.

Dette er den andre boken i trilogien Hvor går Nord-Norge? Mens den første boken var en collage av samtidsbilder fra landsdelen, fokuserer denne mer spesifikt på de formende institusjonene og deres betydning for samfunnsutviklingen. Utgangspunktet for de tre bøkene er observasjoner av at utviklingen i landsdelen, særlig etter tusenårsskiftet, er blitt betydelig mer uoversiktlig og uforutsigbar enn bare for få år siden.

Samfunnsforskere skiller mellom formelle og uformelle institusjoner. De formelle omfatter blant annet offentlige virksomheter og bedrifter, mens de uformelle ofte vokser fram i dagliglivet og danner rammen om livsformer, livsverdier og levevis. I Nord-Norges lange historie som utkant har de uformelle institusjonene fungert som et viktig folkelig mottrekk mot ordninger, beslutninger og politikk som styrer landsdelen ovenfra og ofte utenfra. Denne boken drøfter ulike sider ved disse komplekse forbindelsene mellom landsdelens folkeliv og dens institusjoner. Bidragene belyser fem tematiske felt: Folkehelse og helsetilbud, oppvekstsvilkår, kulturmøter og kulturkonflikter, forsvar og maktinstitusjoner og hvordan selvbilder og selvforståelse virker inn på befolkningens egen makt og avmakt. Her skisseres også hvordan nasjonale og internasjonale interesser og trender bidrar til å forme landsdelen og dens innbyggere.

Bokens tre redaktører, Svein Jentoft, Jens-Ivar Nergård og Kjell Arne Røvik, er alle professorer ved Universitetet i Tromsø.

ISBN 978-82-8104-218-6