Bollettino Ordine dei Medici Pavia - NUMERO TRE 2023 by ordinemedicipavia

Bollettino

ORDINE PROVINCIALE MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI PROVINCIA DI PAVIA

N°3 - DICEMBRE 2023

ANNO XXXIX • SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE 70% PAVIA • TAXE PERÇUE ORDINARIO

IL CONSIGLIO DELL'ORDINE PRESIDENTE Dott. Claudio LISI VICE PRESIDENTE Dott. Giovanni BELLONI TESORIERE Dott. Tommaso MASTROPIETRO SEGRETARIO Dott. Marco GIONCADA (Odontoiatra) CONSIGLIERI Dott. Domenico CAMASSA (Odontoiatra) Dott. Pasquale Ciro DE CATA Dott. Giuseppe DI GIULIO Dott. Giuseppe GIUFFRÈ Dott.ssa Laura LANZA Dott. Luigi MAGNANI Dott. Alberto Matteo MARANGON Dott.ssa Francesca MELISSANO Dott.ssa Federica MELONI Dott.ssa Daniela MINO Dott. Alessandro PANIGAZZI Dott.ssa Maria Laura ROLANDI Dott. Gianluca VIARENGO COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI PRESIDENTE Dott. Roberto BARBIERI COMPONENTI Dott.ssa Antonella GUANZIROLI Dott.ssa Barbara SPADARO Dott. Cesare LIBERALI (Supplente) LA COMMISSIONE ALBO DEGLI ODONTOIATRI PRESIDENTE Dott. Domenico Camassa VICEPRESIDENTE Dott. Marco Colombo CONSIGLIERI Dott. Marco Gioncada Dott.ssa Cristina Segù Dott. Carlo Alberto Rossi

Periodico ufficiale di informazione, di aggiornamento e di dibattito dei Medici pavesi

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pavia Il Bollettino è l’organo di informazione dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia. Saremo pertanto grati a quei Colleghi che desiderano collaborare con contributi di vario genere (culturale, informativo, sindacale) alla sua realizzazione. Per esigenze organizzative, le richieste di pubblicazione di testi o programmi di convegni devono pervenire entro il 15 del mese precedente a quello di pubblicazione. Nel rispetto della libertà di opinione, la Direzione e la Redazione si riservano di adeguare il materiale inviato alle esigenze di spazio o di impaginazione e di non pubblicare articoli, espressioni denigratorie o polemiche non ritenute idonee al prestigio dell’Ordine. Gli spazi della rivista, previo parere favorevole della Redazione, sono a disposizione dei Colleghi che intendano trattare temi di carattere professionale e scientifico.

IL DIRETTORE RESPONSABILE - Giuseppe Di Giulio LE COMMISSIONI E I GRUPPI DI LAVORO Commissione per le problematiche etico-deontologiche: Coordinatore: Dott.ssa Francesca Melissano Commissione Aggiornamento ed ECM Coordinatore: Dott.ssa Federica Meloni Comitato scientifico per l'accreditamento Provider: Coordinatore: Dott.ssa Laura Lanza Commissione per l’accertamento della lingua italiana Componenti effettivi: Dott. Marco Gioncada Dott. Tommaso Mastropietro Componente supplente: Dott. Claudio Lisi Commissione Integrazione ospedale - territorio Coordinatore: Dott. Giuseppe Giuffrè Dott. Alessandro Panigazzi Commissione Medicine Complementari Coordinatore: Dott. Maria Laura Rolandi Commissione Salute/Ambiente Coordinatore: Dott. Daniela Mino Commissione per il sito internet Coordinatore: Dott. Pasquale Ciro De Cata GRUPPI DI LAVORO Gruppo di lavoro problematiche socio-sanitarie Coordinatore: Dott. Giovanni Belloni Gruppo di lavoro Giovani Medici Coordinatore: Dott. Alberto Matteo Marangon Gruppo di lavoro per lo studio del Fondo medici ed odontoiatri ingiustamente accusati di malpractice Coordinatore: Dott. Luigi Magnani

Gruppo di lavoro Specialistica Ambulatoriale Coordinatore: Dott. Domenico Camassa. Gruppo di lavoro Pubblicità Sanitaria Commissione Albo Odontoiatri Coordinatore: Dott. Carlo Alberto Rossi

TAVOLI TECNICI e REFERENTI Ambiente e Salute: Dott. Angelo Fortunato Rapporti con la FEDERSPeV: Dott. Giovanni Belloni Rappresentante dell'Ordine al CUP (Comitato Unitario Permanente degli Ordini e dei Collegi Professionali della Provincia di Pavia): Dott. Marco Gioncada Referente ENPAM: Dott. Marco Gioncada Progetto prevenzione sostanze psicoattive nelle scuole: Dott. Giuseppe Di Giulio Sicurezza dei Medici: Dott. Giovanni Belloni Osservatorio violenza: Dott.ssa Francesca Melissano Rappresentanti Esami di Laurea: Dott. Giovanni Belloni - Dott. Giuseppe Di Giulio Dott. Giuseppe Giuffre - Dott. Alessandro Panigazzi

Conteggio iscritti al 30/11/2023 Medici Chirurghi: 5351 Odontoiatri: 694 Doppie iscrizioni: 351 Persone fisiche: 5650 Albo società: 5

SOMMARIO Pag. 3

EDITORIALE Claudio Lisi

22 Tiziana Frittelli

Pierino Di Silverio

Sanità e metaverso 4 Gabriele Conta La Festa Annuale dell’Ordine dei Medici, un giorno importante per giovani e meno giovani

L’emergenza urgenza, una sfida da combattere insieme 23 Come si calcola la pensione dei medici ospedalieri

6 Gabriele Conta

ECCELLENZE PAVESI Il CNAO e la sua offerta formativa per medici di famiglia e specialisti 8 Ettore Jorio Integrazione sociosanitaria: se siamo ancora all’anno zero

24 Come cambia la professione odontoiatrica secondo l’Analisi Congiunturale ANDI 2023 25 Domenico Camassa L’odontoiatria post-Covid, tra etica, deontologia e scienza

10 Americo Cicchetti Per rinforzare il Ssn non servono più fondi ma organizzazione

26 Ayamè I medici pavesi impegnati nella Cooperazione in Costa d’Avorio: esperienza trentennale

11 Gloria Saccani Jotti Otto regole per una vita sana e lunga

28 Depressione per il 6% degli adulti e al 12% tra i cronici

12 Lorella Cecconami La casa come primo luogo di cura: la radiologia domiciliare

29 Claudio Testuzza Lo straordinario valore degli anziani

14 Alessandro Corso Mieloma multiplo: la sfida dell’immunoterapia 16 Marco Bollani Il dopo di noi 18 Carlo Andrea Galimberti Epilessia, facciamo chiarezza 20 Alessandra Testuzza L’oblio oncologico

30 Il nuovo Campus della Salute dell'Università di Pavia 31 Paolo Geraci Il tempio del moscato

L’ORDINE DI PAVIA INFORMA

EDITORIALE Sanità e metaverso

CLAUDIO LISI Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pavia

Viviamo ancora un momento di evidenti difficoltà e profonde contraddizioni, frutto degli eventi recenti che hanno sconvolto la sanità sino a temere, nel nostro ambito nazionale, della tenuta del Sistema Sanitario Nazionale, sino a poco tempo fa considerato uno dei migliori al mondo e modello da imitare. Al fianco di questa situazione drammatica – in cui la politica si comporta come ipovedente o affetta da ipoacusia selettiva, tanto da temere ormai il de profundis verso un’altra visione dell’assistenza sanitaria – nel mondo stiamo assistendo all’affermarsi di novità che potrebbero, in tempi brevi, rivedere il concetto stesso di essere medici e di fare medicina. Infatti, in questi ultimi anni, anche sulla spinta delle esigenze della pandemia, si stanno sviluppando nuove tecnologie. Una di queste è costituita dal metaverso, a cui al momento non sembra corrispondere una reale presa di coscienza sulle sue reali potenzialità da gran parte della nostra professione, sui tempi di realizzazioni e sull’impatto che avrà sulla cura del paziente e sul rapporto medico paziente. Queste tecnologie sono alla base di un modo completamente nuovo di migliorare l’esperienza di diagnosi e cura dei pazienti, come pure di ottimizzare il lavoro dei medici. Il metaverso e la realtà virtuale (RV) rappresentano ormai una realtà nel settore sanitario, con notevoli potenzialità di sviluppo. Il metaverso consta di spazi virtuali interconnessi, dove gli utenti hanno la possibilità di sperimentare esperienze immersive tramite avatar. Le applicazioni nel campo sanitario coinvolgono in particolare le cosiddette “realtà estese” (XR),

ovvero la combinazione delle esperienze visuali e immersive offerte da realtà aumentata (AR), realtà virtuale (VR) e realtà mista (MR); inoltre si utilizzano altre tecnologie e applicazioni del Web3, come blockchain e risorse virtuali, e degli M-worlds, che sono “luoghi” virtuali dove incontrarsi e creare contenuti. In ambito sanitario il metaverso e la realtà virtuale hanno già trovano applicazioni come app terapeutiche, per la diagnosi e per la formazione medica. Ci sono le realtà aumentate per l’assistenza alle procedure mediche, incluse la preparazione chirurgica e interventi sulla colonna vertebrale; altre tecnologie permettono una visualizzazione completa tridimensionale dell’anatomia del paziente, riducendo la percentuale di errore e migliorando la tempistica e i risultati. Ulteriori utilizzi ci sono nel campo della salute mentale, come terapie per lo stress, l’ansia e le fobie, e nel campo della riabilitazione. Come avviene in genere con le nuove tecnologie, le startup stanno guidando gran parte dell'attività di sviluppo, ma è importante che tutte le realtà coinvolte nel “percorso salute” e nella tecnologia possano coordinarsi e collaborare per proseguire in questo processo evolutivo, che ha avuto la sua spinta iniziale con la pandemia da Covid19. Lo sviluppo del metaverso e la sua affermazione in ambito sanitario dipenderanno dall’interazione dei diversi attori coinvolti, che devono da un lato integrare le nuove tecnologie acquisite con le esistenti e allo stesso tempo sviluppare nuove proposte con lo stesso. Il metaverso viene considerato il nuovo stadio evolutivo dell’umanità ma, come sempre avviene, ad ogni nuovo percorso che presenta enormi opportunità ci sono allo stesso tempo anche dei rischi, rappresentati principalmente dalla sicurezza, dalla riservatezza dei dati personali e dalla accessibilità di queste realtà. Le opinioni delle persone si orientano su due posizioni contrapposte: quella di chi lascia coinvolgere totalmente dell’entusiasmo per la tecnologia e quella di chi considera questa tecnologia causa di un processo di auto-distruzione. Per non vanificare, anche in campo medico, quanto viene offerto dalle enormi potenzialità collegate alle nuove tecnologie sarà indispensabile definire precise linee guida, con le necessarie competenze e con strutture preposte al controllo.

Numero 3 / 2023

La Festa Annuale dell’Ordine dei Medici, un giorno importante per giovani e meno giovani I GIOVANI

GABRIELE CONTA Presidente

Un giorno importante per medici giovani e meno giovani, che per la prima volta si iscrivono all’Ordine di Pavia oppure che festeggiano 50 e 60 anni di laurea. È la Festa Annuale dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia, che anche per l’edizione 2023 è stata celebrata, come da qualche anno a questa parte, in due momenti diversi. I primi ad essere celebrati sono stati i giovani, oltre cento nuovi medici iscritti all’Ordine che hanno pronunciato il Giuramento di Ippocrate e ricevuto il Codice di Deontologia. Con una cerimonia al Teatro Fraschini, sono entrati ufficialmente nell’Ordine. «Oggi il nostro Ordine

purtroppo non si ritrovano con le stesse proporzioni se andiamo a vedere i ruoli dirigenziali in ambito sanitario». «La sanità pubblica sta attraversando un momento difficile - ha continuato il Presidente dell’Ordine di Pavia ai neo medici iscritti all’ordine di Pavia - Per questo è importante tenere sempre presente il rapporto medico-paziente, per garantire le cure migliori a tutti». Ad aprire la serata è stata la lectio magistralis di Michele Rostan, ordinario di sociologia, “Comunicare nel mondo digitale, le sfide etiche e i limiti tecnici per le professioni della salute”. Poi è intervenuto anche il medico e artista Paolo Zanocco sul tema “Ars medica, anacronismo o necessità futura?”. «Di certo viviamo una situazione proble-

ha superato i 5.600 iscritti e cresce ogni anno di 150 nuovi medici che ne entrano a far parte – spiega il Presidente dell’Ordine di Pavia, il dottor Claudio Lisi – Da notare anche che cresce sempre di più il numero delle donne medico iscritte all’Ordine, numeri che sono nettamente più alti nelle fasce più giovani ma che

matica della sanità pubblica, con numeri sempre più ridotti di forze in campo - ha evidenziato il dottor Lisi nel suo discorso di apertura della serata - Abbiamo davanti, però, anni in cui l nuove invenzioni, come il metaverso e l’intelligenza artificiale, potranno supportare sempre di più il lavoro dei medici e degli odontoiatri,

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

affiancando le capacità e le competenze dei professionisti, con le grandi possibilità messa a disposizione dall’innovazione tecnologica. Il tutto con un fine: migliorare le cure per i pazienti». La cerimonia del Fraschini poi si è conclusa con il giuramento di Ippocrate sul palco del teatro e la consegna del codice deontologico ai nuovi dottoresse e dottori. Tra di loro volti raggianti, pronti ad iniziare una carriera in un mondo della sanità che cambia. Ma che vede Pavia come uno dei centri d’eccellenza nel panorama italiano ed europeo.

e degli Odontoiatri è l’occasione per fare il punto sulla situazione attuale del sistema sanitario e per guardare al futuro del mondo medico, senza però dimenticare coloro che hanno reso grande la professione medica nel passato. Intervallati dai violini e dai flauti dei musicisti del Vittadini, si sono alternati sul palco anche i discorsi della professoressa Cristina Tassorelli (Presidente del Corso di laurea in Medicina e chirurgia dell’Università di Pavia), del professor Ruggero Rodriguez y Baena (Presidente del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria) e della professoressa Silvana Rizzo, Prorettore alla Didattica e offerta formativa dell’ateneo pavese. «Diversamente giovani: dalla sanità alla salute» è stato invece il titolo della riflessione portata dal dottor Claudio Testuzza, medico, pubblicista e tra i massimi esperti di sanità, già collaboratore in passato di numerosi Ministri della salute.

I MENO GIOVANI E dopo i più giovani, dopo qualche giorno è stata la volta dei decani dell’Ordine dei medici di Pavia. I camici bianchi con 50 e 60 anni di laurea alle spalle si sono radunati nell’aula magna del collegio Ghislieri, dove l’Ordine provinciale li ha celebrati con un riconoscimento speciale. Tra i premiati anche Mario Viganò, il cardiochirurgo del San Matteo fra i pionieri del trapianto di cuore in Italia, che ha ricevuto il riconoscimento per i suoi 60 anni di professione medica dalle mani di Giorgio Rondini. Il fondatore della Neonatologia del Policlinico, che aveva ricevuto la stessa targa due anni fa, ha seguito la cerimonia dalla prima fila. Da sempre, infatti, la festa dell’Ordine dei Medici Chirurghi

«In questo momento viviamo una situazione problematica per la sanità pubblica, con numeri sempre più ridotti e medici che lasciano l’Italia per l’estero – aggiunge ancora il presidente dell’Ordine dei medici di Pavia – Ma anche in questa situazione non bisogna mai perdere di vista il rapporto tra medico e paziente: esso era, è e rimarrà fondamentale, perché ognuno di noi deve fare la propria parte per garantire la salute e le cure alla collettività». Un concetto ben chiaro alla sessantina di medici premiati nell’Aula magna del Ghislieri, tra i quali c’erano numerosi “volti noti” della sanità pavese.

Numero 3 / 2023

ECCELLENZE PAVESI

Il CNAO e la sua offerta formativa per medici di famiglia e specialisti L’adroterapia: caratteristiche e benefici

GABRIELE CONTA

L’adroterapia è una forma avanzata di radioterapia, utilizzata per trattare tumori difficilmente operabili o resistenti alla radioterapia convenzionale; rispetto a quest’ultima, che impiega fotoni (raggi X), si avvale di particelle pesanti, protoni e ioni carbonio (detti “adroni”, da cui deriva il nome della terapia). A differenza della radioterapia tradizionale, l’adroterapia è non solo più precisa, concentrando la sua azione sul tumore e preservando i tessuti sani circostanti, ma anche più efficace, in particolare quella con ioni carbonio, soprattutto per le forme radioresistenti. Gli ioni carbonio provocano rotture al DNA della cellula tumorale 3 volte superiori rispetto a quelle generate dai raggi X e, soprattutto, non riparabili. Grazie al sincrotrone (un particolare acceleratore di particelle), il CNAO di Pavia è l’unico centro italiano, e uno dei soli 6 nel mondo, in grado di effettuare l’adroterapia sia con protoni che con ioni carbonio. Riconosciuta nei LEA, l’adroterapia è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale. Al CNAO, viene impiegata per trattare diverse patologie tumorali radioresistenti: tumori cerebrali, della base del cranio e del midollo spinale, tumori del distretto testacollo e delle prime vie respiratorie, tumori del torace, dell’addome e della pelvi, tumori degli arti e della colonna vertebrale, tumori solidi pediatrici. Inoltre, è indicata per il ritrattamento di tumori recidivanti o secondi tumori in sedi già irradiate. Il progetto di Espansione del CNAO CNAO ha avviato un ambizioso progetto di espansione grazie al quale diventerà uno dei centri di adroterapia più completi al mondo. È in fase di costruzione una nuova area per la protonterapia, con un acceleratore di protoni e una sala trattamento dotata di gantry, sistema in grado

di far ruotare i fasci di particelle attorno al paziente, particolarmente indicato per i tumori pediatrici, per irraggiare organi in movimento e per patologie estese. Il fronte più all’avanguardia è rappresentato della Boron Neutron Capture Therapy (BNCT), metodica sperimentale basata sull’interazione tra un fascio di neutroni e il Boro-10, isotopo naturale non radioattivo del Boro. Veicolando il Boro-10 all’interno delle cellule tumorali grazie a un farmaco vettore e “bombardandolo” con i neutroni, è possibile innescare una reazione localizzata, che distrugge solo le cellule neoplastiche e risparmia i tessuti sani. Al CNAO di Pavia, per la prima volta in Italia, sarà installato all’interno di uno spazio dedicato alla clinica e alla ricerca medica un acceleratore compatto di particelle per la produzione di fasci di neutroni. Il nuovo macchinario verrà impiegato per sviluppare la BNCT, che in un futuro non troppo lontano permetterà di trattare anche le lesioni metastatiche in un’unica seduta. Le iniziative promosse dal CNAO per favorire il dialogo e la collaborazione con medici di famiglia e specialisti Oltre ai canali tradizionali, è stata attivata la piattaforma on line “DOT-to-DOT”, una chat cifrata che consente ai colleghi di entrare in contatto con i medici radioterapisti di CNAO per sottomettere casi clinici, richiedere una valutazione sulla possibilità di trattamento con adroterapia e inviare la documentazione dei propri pazienti, nel rispetto della normativa sulla privacy. Nata in piena pandemia da Covid, la piattaforma “DOT-to-DOT” risponde a un’importante sfida che attende oggi la comunità scientifica, soprattutto in ambito oncologico: saper guardare ogni paziente attraverso la lente della multidisciplinarietà e arrivare a una tera-

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

pia sempre più personalizzata. Spesso è il medico di medicina generale a formulare una prima ipotesi di sospetta patologia tumorale, aiutando il paziente a orientarsi tra le diverse opzioni di trattamento. Proprio per facilitare i colleghi in questo delicato compito, relativamente alle opportunità d’impiego dell’adroterapia, è stato implementato un sistema di semplice utilizzo che li mette in contatto con lo staff di CNAO. Accedendo al link https://fondazionecnao.it/registrazione-login e registrandosi come medico, è possibile utilizzare la piattaforma “DOT-to-DOT” per avere un consulto, allegando tutto ciò che può essere utile all’anamnesi del caso proposto.

Multidisciplinarietà: una delle parole chiave dell’offerta formativa CNAO verso la classe medica. L’approccio multidisciplinare è oggi fondamentale perché consente di personalizzare le terapie. Nella medicina è in atto un processo di trasformazione, che mira a superare la visione “tradizionale”, basata su cure standard, definite in base alle caratteristiche della patologia, promuovendo invece una concezione innovativa, in cui la personalizzazione del trattamento gioca un ruolo di primo piano, “disegnando” percorsi terapeutici sul singolo individuo e integrando terapie di diverso tipo. Anche in oncologia si segue questo approccio, creando gruppi multidisciplinari di specialisti che collaborano per rendere condivisa e più efficace la gestione del paziente, in tutte le fasi del processo di cura. L’adroterapia si inserisce a pieno titolo tra le varie terapie oncologiche oggi a disposizione. Proprio per fare formazione sul contributo che può dare, CNAO ha ideato il corso ECM FAD “L'adroterapia e l'importanza della multidisciplinarietà per una terapia personalizzata”. Articolato in 3 moduli – disponibili fino al 26 marzo 2024 al link https://sc.qlearning.it/course/index.php?categoryid=3 – e rivolto a tutte le professioni e discipline sanitarie, il corso fornisce un utile aggiornamento per conoscere l’adroterapia, non solo come “monoterapia”, ma anche associata ad

altri trattamenti: la chemioterapia, le tecniche più avanzate di radioterapia con fotoni (come la radioterapia a intensità modulata) e la chirurgia. I progetti formativi per gli specialisti La multidisciplinarietà è un fil rouge che attraversa tutta l’offerta formativa di CNAO, anche quella rivolta agli specialisti, come dimostra “THINK HADROM - Discovering Hadrontherapy within Multidisciplinarity” il progetto educazionale che CNAO ha avviato in collaborazione con l’Accademia Nazionale di Medicina per promuovere la multidisciplinarietà nell’ambito dell’adroterapia, oltre alla discussione su temi fondamentali come l’etica delle cure e la loro sostenibilità per il sistema sanitario. Nella sua prima fase, THINK HADROM si è articolato in un ciclo di tre webinar, dedicati ad altrettanti temi specifici (high technology, economic and ethical sustainability; head & neck tumors; chordomas and chondrosarcomas). Dato il successo ottenuto dal corso, CNAO e ACCMED lo hanno reso disponibile, fino al 18 marzo 2024, in modalità FAD al link https://fad.accmed.org/course/info.php?id=1188. Anche il corso residenziale “Cancro e benessere sessuale”, svoltosi al CNAO il 25 settembre scorso, in collaborazione con Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo e IRCCS ICS Maugeri, ha posto l’accento sull’importanza dell’approccio multidisciplinare nella gestione delle tossicità sessuali conseguenti ai trattamenti oncologici nelle donne. Visite guidate dedicate ai medici CNAO organizza periodicamente visite guidate gratuite al Centro, sia in sede che virtuali. Quelle in sede si svolgono in occasione del fermo manutentivo del sincrotrone. Quelle virtuali prevedono un percorso on-line di 60 minuti, che descrive le innovative tecnologie disponibili nel campo della fisica applicata alla medicina: https://fondazionecnao.it/visite-guidate Nell’area del sito CNAO riservata ai medici, i professionisti sanitari possono trovare tutte le iniziative a loro dedicate e restare aggiornati: https://fondazionecnao.it/home-area-medici

Numero 3 / 2023

Integrazione sociosanitaria: se siamo ancora all’anno zero

In questi giorni si discute tanto della integrazione tra il sistema sanitario e quello dell’assistenza sociale. Lo si fa nel mentre la istituita Cabina di regia (comma 793, dell’art. 1 della legge 197/2022) lavora sulla individuazione delle materie riconducibili a Lep e la determinazione dei valori economici garanti della loro sostenibilità universale. ETTORE JORIO Tuttavia, gli approfondimenti avProfessore di Diritto civile della Sanità e dell'Assistenza vengono spesso in modo improsociale presso l'Università prio, almeno per alcuni aspetti. Ciò degli Studi della Calabriadella perché si mettono insieme argoFondazione Enpam menti assistenziali disciplinati (anche) da regole diverse, trattati da istituzioni territoriali differenti e concretizzati con prestazioni essenziali segnatamente differenziate, seppure strettamente complementari tra loro. Le stesse, infatti, piuttosto che riguardare quelle attività di assistenza alla persona messe insieme nei Lea rivisitati nel 2017 (Dpcm 12 gennaio 2017), vengono in parte ricondotte alle prestazioni afferenti all’esercizio delle funzioni fondamentali dei Comuni, più esattamente della tipologia riguardante la “progettazione e gestione del sistema locale dei servizi sociali

ed erogazione delle relative prestazioni ai cittadini” (art. 14, comma 27, del D.L. 78/2010) e, solo in parte, a quelle riferibile alla prestazioni sociosanitarie di cui all’art. 3 septies del vigente d.lgs. 502/1992. Insomma, quella dell’assistenza sanitaria e dell’assistenza sociale sono due facce della stessa medaglia ma ancora tutta da coniare e mettere in circolazione, nonostante la presenza di una previsione costituzionale vecchia di 23 anni, cui il legislatore ordinario, statale e regionale, ha però assicurato tanta superficialità attuativa. Nonostante questo, vengono messi su studi, analisi e iniziative che avrebbero dovuto trovare spazi di approfondimento da almeno dieci anni con la conseguenza di rendere incomprensibile l’impegno speso a fronte della generazione di ulteriori confusioni sui non addetti ai lavori e sulle istituzioni chiamate ad assicurare l’erogazione. Al riguardo, merita elogio la recente iniziativa di Federsanità, Anci e Agenas di istituire un “Osservatorio delle buone pratiche di integrazione sociosanitaria (OISS)”, con la previsione di

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

un apposito Comitato Tecnico Scientifico, del quale mio onoro di farne parte. Sul tema della assistenza sociosanitaria praticata, è da registrare un errore di ipotesi risalente ad una epoca vecchia di ben oltre un ventennio, che ha lasciato i bisognosi di assistenza sociale all’asciutto di prestazioni, anche indispensabili. Il tutto causato da una legge 8 novembre 2000 n. 328 venuta fuori (inconcepibilmente) dal Parlamento appena un anno prima della revisione del 2001 (legge costituzionale 18 ottobre 2001, promulgata a seguito dell’esito favorevole del coevo referendum confermativo) stranamente non affatto presaga della coeva previsione costituzionale che emarginava l’assistenza sociale nelle materie residuali, di competenza quindi esclusiva delle Regioni, che invero diedero poca importanza ad una simile opzione. Di conseguenza, sono 22 anni che si registra una regolazione regionale (quasi) inesistente, se non limitata a rappresentare nel dettaglio i principi fondamentali recati dalla legge 328/2000, con il risultato di avere prodotto una normativa apposita delle Regioni non affatto all’avanguardia, per nulla consapevole delle loro situazioni differenziate anche in termini di crescita delle esigenza assistenziali manifestate da una popolazione segnatamente evolutiva nei segmenti anziani e con risorse tanto discriminate sul territorio nazionale da fare convivere ragioni di spesa connesse a quote capitarie ricche nel nord Italia e assolutamente povere nel Mezzogiorno. Finanche al di sotto della soglia del 70%. Insomma, un importante segmento assistenziale quale è l’assistenza sociale viene trattato nel Paese, nonostante la pressante domanda in crescita a progressione geometrica, come una remota aspettativa sociale, per gran parte insoddisfatta, e non già come un diritto esigibile dai bisognosi e obbligatoriamente erogabile da parte delle istituzioni territoriali delegate ad hoc, Comuni e Regione non affatto sinergiche nel garantirne la corrispondente riscuotibilità sociale universale e indistinta. Tutto questo, sebbene l’emissione del Dpcm 12 gennaio 2017 che - riparando all’errore e alla trascuratezza durata quasi 16 anni - ha insediato tra i Lea i già Liveas, scandendoli unitaria-

mente nelle 71 pagine di cui si compongono i dodici allegati al provvedimento governativo recante, per l’appunto, la “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”. Ma si sa, quando non si è attenti a sviluppare le politiche sociali, così come avviene da sempre nel nostro Paese, fioccano gli errori, le incomprensioni e le disattenzioni giuridiche. Nel caso delle prestazioni essenziali dell’assistenza sociale tali gap si complicano, dal momento che accade spesso che la mano sinistra non sa cosa abbia scritto in proposito la mano destra. E’ accaduto infatti - a seguito di quel gran lavoro effettuato nel 2017 dopo circa cinquanta anni dalla riforma del 1978 che pretendeva che la sanità e il sociale fossero un tutt’uno - che la legge di bilancio per il 2022 (legge 30 dicembre 2021 n. 234), impegnasse ben 16 articoli (commi 150/171) per (ri)definire (ancora una volta) i LEPS, seppure provvisoriamente, e per creare ancora una volta un disordine concettuale in materia e, con essa, un’ulteriore disaggregazione all’interno delle prestazioni della salute. Una tale situazione, oltre che generare disappunto e confusione generale e male esercitare da parte delle Regioni la loro competenza esclusiva in materia di assistenza sociale, contribuirà a mettere in seria difficoltà l’attuazione e l’applicazione del federalismo fiscale, con la previa individuazione delle materie riconducibili a LEP e l’individuazione dei costi e fabbisogni standard relativi alla loro sostenibilità. Non solo. Non darà modo di riparare l’errore di previsione, recato nella legge 42/2009 attuativa dell’art. 119 della Costituzione, di ritenere finanziabili i già Liveas attraverso il fabbisogno standard quantitativo (in quanto funzione fondamentale dei Comuni), determinabile con il metodo di cui al d.lgs. 216/2010, e non mediante il costo/fabbisogno standard di cui al d.lgs. 68/2011. Uno svarione, questo, che renderà - sino alla sua radicale correzione normativa – impossibile la ineludibile sinergia tra i Comuni e le Regioni, attraverso i loro servizi sanitari regionali, erogativi delle prestazioni sociosanitarie.

Numero 3 / 2023

Per rinforzare il Ssn non servono più fondi ma organizzazione Ci troviamo in un momento certamente signifi-

AMERICO CICCHETTI Direttore Generale Programmazione Ministero della Salute

cativo per la vita del nostro Servizio sanitario nazionale sul quale si è riacceso il dibattito sulla sua sostenibilità. A mio avviso i dati in proposito sono chiari. L'iniezione finanziaria garantita al Ssn tra il 2019 e il 2022 è stata inedita (+16 miliardi) e l'ulteriore incremento per il 2023 (+3,8%) non potrà che irrobustire l'azione delle Regioni che già possono contare sulla più ampia dotazione di alte tecnologie (Tac, Rmn, Pet, ecc.) di tutto il continente europeo. I sistemi sanitari regionali, inoltre, hanno ben sfruttato le opportunità date dai provvedimenti emergenziali durante il Covid-19 per riportare il personale ai livelli del 2012. L'Ssn è tornato a poter contare su 670.000 unità di personale, ben 21.000 in più rispetto al 2019. In buona sostanza, non ci sono le condizioni né forse le motivazioni per un'ulteriore iniezione finanziaria se non dopo aver messo mano al sistema con alcuni interventi profondi. A questo proposito lo stesso ministro della Salute, Orazio Schillaci, nell'intervento inaugurale alla 28° Conferenza Annuale dell'European health management association ospitata a Roma da Altems, Università Cattolica del Sacro Cuore, ha sostenuto che è necessario avere il «coraggio di attuare una riforma sanitaria che vada oltre singoli interventi tampone, a partire dalla revisione dei modelli assistenziali», suggerendo che l’attenzione non andrà posta sulla quantità di risorse, umane, tecnologiche o finanziarie ma sul come queste saranno utilizzate. Le nuove tecnologie, il nuovo personale e la nuova finanza al momento sarebbero inserite in un modello assistenziale di fatto “obsoleto”, che non ha ancora beneficiato delle innovazioni introdotte dal DM 77/2022 sul territorio e dell'auspicata trasformazione digitale legata agli investimenti del Pnrr. In questo scenario sarà cruciale ri-progettare l'Ssn su basi culturali totalmente nuove: smettendo di disegnare le nostre organizzazioni nella prospettiva di chi offre i servizi, ma mettendoci nei panni di chi ne usufruisce, pazienti e cittadini.

Infatti, quando entriamo in un ospedale non ci chiediamo se la Regione che governa la sanità è di destra o di sinistra o se la città è amministrata dallo stesso colore politico della Regione, e neppure se l’ospedale sia pubblico o privato (accreditato). Al paziente non interessa a quale sigla sindacale appartiene il medico che sta facendo l’anamnesi e la diagnosi; non interessa a quale associazione professionale infermieristica è iscritto, o il tipo di contratto che ha (Ssn, Aris, Aiop…). Tutte queste cose sono rilevanti per il “sistema”, non per i pazienti. I pazienti si chiedono altre cose: si chiedono se quel medico e quell’infermiere hanno le competenze necessarie (sono aggiornati?), se in quella struttura ci sono le migliori tecnologie disponibili (è stato fatto un Hta?), se e chiaro chi è responsabile di cosa e chi comanda (sono ben organizzati?), sei medici tra loro si parlano su ciò che mi accade (lavorano insieme? Sono un team?) e se davvero sono interessati alle persone che hanno di fronte (si prendono in carico del mio problema?). In buona sostanza, il paziente si chiede se si trova nel posto giusto per il problema di salute che in quel momento sta affrontando (il “sistema” la chiamerebbe appropriatezza organizzativa). Per fare questo dobbiamo assolutamente «cambiare verso al Ssn: da verticale a orizzontale». Dobbiamo costruire le organizzazioni assegnando le responsabilità sui processi e non sulle strutture; promuovendo i talenti che lavorano in team e non gli specialisti solitari; distribuendo le risorse in relazione all'intensità delle cure, ai volumi e agli esiti e non più pagando le singole prestazioni. Per fare questo dobbiamo cancellare il Dm 70/2015 sull’ospedale, lavorando su nuovi standard che leghino le piattaforme dedicate alle cure primarie del Dm 77/2022 (territorio, domicilio, telemedicina), con quelle che assistono i pazienti sugli altri livelli di intensità (acuzie, area critica, riabilitazione, assistenza a lungo termine e cure palliative) e con la prevenzione. Appare evidente che nei prossimi anni non potremo contare su risorse significativamente superiori rispetto a quelle che oggi già investiamo per la salute pubblica. Sono convinto che ci sia spazio per utilizzarle ancora meglio.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

Otto regole per una vita sana e lunga Recentemente l’American Heart Association ha pubblicato un report in cui elenca gli elementi essenziali per prolungare l’aspettativa di vita sana (healthspan) e non semplicemente l’aspettativa di vita Nel 2022 il mercato globale della sola medicina estetica ha generato un fatturato di più di 67 miliardi di dollari, che si stima possa duplicarsi nel 2030. Centri dedicati alla medicina estetica nascono in ogni angolo del Paese e anche importanti cliniche di medicina anti-aging hanno visto la luce negli ultimi anni in Italia. Il professore David Sinclair dell’Università di Harvard ha fatto capire l’importanza della terapia sostitutiva con il Nad (nicotinammide adenina dinucleotide, coenzima necessario per rallentare i processi di senescenza), così come il professore David Della Morte Canosci dell’Università di Roma Tor Vergata e dell’Università di Miami ha dimostrato l’importanza degli attivatori di sirtuine nel prevenire le patologie correlate all’invecchiamento. La supplementazione vitaminica e proteica effettuata per via endovenosa, così come l’ozonoterapia, la crioterapia e l’uso del plasma arricchito di piastrine (Prp) sono pratiche di uso sempre più frequente nei Paesi anglosassoni per contrastare lo stato infiammatorio e potenziare la performance fisica. Per non parlare di tutte le terapie geniche che stanno nascendo. Negli Stati Uniti, il National Institute of Health, corrispettivo del nostro Istituto Superiore di Sanità (Iss), ha messo a bando milioni di dollari per lo studio dei cosiddetti «hallmarks of aging» (segni distintivi dell’invecchiamento) e per l’identificazione di strategie di intervento mirate a modificare in senso positivo questi fattori. Insomma, si tratta di un mondo intero fatto di scienza, conoscenza e anche di un grande mercato. Ma chi sono i fruitori di questa nuova visione della medicina? Sono molti, anzi moltissimi. Se si va ad approfondire il fenomeno, nella maggior parte dei casi sono persone che rincorrono la longevità, quasi ricercando ancora la fonte della giovinezza di Ponce de Leon. È notizia solo di pochi mesi fa quella del miliardario Bryan Johnson che ha lanciato il progetto «Blueprint», consistente nel farsi iniettare il sangue del figlio diciassettenne per ringiovanire. Si tratta di una estremizzazione di pratiche non validate dal punto di vista scientifico per perseguire l’eterna giovinezza. Tuttavia, l’attenzione della comunità scientifica per il tema è in esponenziale aumento. Aziende come la Calico Life Sciences (in California) hanno focalizzato la loro missione sullo studio dei meccanismi genetici e molecolari alla base dell’invecchiamento cellulare, per poi sviluppare successive strategie di intervento personalizzate contro la senescenza. Bisogna inoltre precisare che la maggior parte delle persone interessate all’anti-aging cerca di mettere insieme i pezzi dell’enorme matrice di informazioni ottenute dalla ricerca, seguendo uno stile di vita sano e cercando di evitare di sviluppare una o più malattie cronico-degenerative. L’American Heart Association ha pubblicato

un report in cui elenca i cosiddetti «Life’s Essential 8», gli 8 elementi essenziali per prolungare l’aspettativa di vita sana (healthspan) e non semplicemente l’aspettativa di vita: dieta salutare, attività fisica regolare, mantenimento di un peso corporeo ideale, astensione dal fumo di sigaretta, corretta igiene del sonno, mantenimento dei valori di pressione arteriosa, colesterolo non-Hdl e glicemia entro i range ottimali. Come riporta il sito dell’Iss: «Ogni due secondi, nel mondo, una persona che ancora non ha compiuto GLORIA SACCANI JOTTI settant’anni di età muore a causa Professore ordinario di una malattia cronica non di patologia clinica trasmissibile (Mcnt): patologia Università di Parma cardiaca, cancro, diabete e patologia polmonare hanno superato la patologia infettiva come principali cause di morte a livello globale». Il tutto ha pesi enormi, economici e sociali, quasi insostenibili per i sistemi sanitari di tutto il mondo. Le soluzioni per rallentare l’incremento costante di queste malattie sono principalmente due: prevenzione delle stesse e terapie personalizzate. La prevenzione si basa essenzialmente sulla promozione dei suddetti «Life’s Essential 8» e su check-up medici regolari, mentre le terapie personalizzate utilizzano le nuove tecnologie nei campi della genetica, dell’epigenetica e della farmacogenomica per prevenire o rallentare la progressione delle malattie cronicodegenerative. A questo punto viene da pensare se l’esercito che segue la medicina estetica e l’antiaging, che a volte tendiamo a considerare effimero e superficiale, sia già in linea con le direttive dell’Oms. Verrebbe da citare la celebre e contestata frase di Dostoevskij «La bellezza salverà il mondo». Tuttavia, come diceva il premio Nobel Rita Levi Montalcini, «non è importante aggiungere anni alla vita, ma vita agli anni», cioè, vivere a lungo sì, ma vivere bene, liberi da malattie croniche, se poi la rincorsa al bello aiuta… allora ben venga... La Redazione ringrazia la direzione del Corriere della Sera che ha autorizzato la ripubblicazione del testo originariamente pubblicato sul Corriere del 12 agosto 2023.

Numero 3 / 2023

La casa come primo luogo di cura: la radiologia domiciliare

I Il progressivo invecchiamento della po-

LORELLA CECCONAMI Direttore Generale ATS Pavia

polazione è ormai inarrestabile, entro il 2050 la percentuale di anziani raddoppierà passando dall’11% al 22% della popolazione totale. Analogamente aumenta anche la percentuale delle malattie croniche, che con l’avanzare dell’età diventano la principale causa di morbilità, disabilità e mortalità. In Italia la quota degli ultraottantenni è quasi raddoppiata passando dal 3.4%, nel 2001, al 6% nel 2020, mentre per quanto riguarda le cronicità, 4 italiani su 10 soffrono di almeno una patologia cronica, e 2 su 10 due o più. Da un’analisi demografica emerge, non solo che la provincia pavese ha la popolazione più anziana della regione, ma che la percentuale degli assistiti che soffre almeno di una patologia cronica è più del 36,6% della popolazione. Il grafico sottostante mostra la distribuzione degli assistiti con almeno una patologia cronica distinti per i 5 distretti territoriali della provincia: Pavia, Alto e Basso pavese, Lomellina, Voghera Comunità Montana, e Broni - Casteggio. Gli in-

dicatori conteggiano la percentuale di assistiti, con una o più patologie croniche, distinti per distretto calcolata su: totale assistiti distretto di competenza (%CRONICI/TOT.ASSISTITI DISTRETTO), totale assistiti cronici provincia pavese (%CRONICI/TOT.CRONICI PROVINCIA), totale assistiti sani provincia pavese (% CRONICI/TOT.ASSISTITI PROVINCIA). La fonte dati è rappresentata dalla Banca Dati Assistito (BDA) dell’anno di riferimento 2022. In questo scenario in continua evoluzione, caratterizzato dall’invecchiamento della popolazione, dall’insorgenza della vulnerabilità sociale e sanitaria dovuta ad un mutato contesto socio-epidemiologico, e della progressiva crescita delle patologie croniche, risulta evidente e necessario sviluppare un sistema di cure primarie e di servizi territoriali secondo una nuova prospettiva basata sul concetto di “prossimità”. La “salute di prossimità” vuole invertire la logica del tradizionale sistema ospedale– centrico, portando le cure presso il paziente. In questa visione il PNRR ha declinato una delle sue missions, la “M6C1– “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria” con gli obiettivi di potenziare l’area di prevenzione e cura, garantendo l’accesso equo e capillare alle cure, di promuovere l’utilizzo della tecnologia nella medicina, e a tal fine migliorare l’erogazione delle prestazioni sul territorio e rafforzare l’assistenza domiciliare. In questa cornice si colloca il D.M.n.77/2022 come co-promotore del nuovo approccio proattivo al paziente, e per la prevenzione e per la presa in carico dello stesso. Il domicilio è il primo luogo di cura, e pertanto è da ritenersi un setting assistenziale privilegiato, offrendo notevoli opportunità nei confronti di soggetti in condizione di fragilità, e di vulnerabilità sociale e sanitaria.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

In particolare, l’accesso ad esami radiologici può risultare particolarmente difficoltoso e gravoso. Lo sviluppo di servizi, che rispondono ad una logica di “prossimità”, rappresenta una strategia vincente per garantire l’equità di accesso ed appropriatezza nella risposta ai bisogni di salute della popolazione più fragile. Nella direzione di un nuovo orientamento delle cure, ATS di Pavia ha promosso diverse iniziative volte a potenziare la rete sanitaria assistenziale del territorio, tra cui il Progetto Pilota di Radiologia domiciliare. Questo progetto nasce per fronteggiare la carenza di punti ospedalieri e potenziare la rete assistenziale territoriale, rendendo realizzabile l’obiettivo della continuità ospedale-territorio, favorendo una fascia di popolazione domiciliata in una zona già particolarmente disagiata per conformazione come l’Oltrepò Pavese e la Lomellina. Il progetto, avviato a Novembre 2022, ha interessato, dapprima, il territorio dell’Oltrepò Pavese, e successivamente è stato esteso da giugno 2023, al territorio della Lomellina, con il supporto e la collaborazione di una struttura erogatrice del servizio risultata vincitrice di manifestazione di interesse. Il progetto si rivolge a utenti in condizione di fragilità e vulnerabilità, in particolare persone anziane, affette da disabilità, non autosufficienti e/o non deambulanti, assistiti presso il proprio domicilio oppure in una struttura sociosanitaria (RSA/RSA aperta). I vantaggi di trasferire le cure al domicilio del paziente sono di evitare le difficoltà operative e i rischi correlati al trasporto sanitario, l’abbattimento dei costi relativi, nonché garantire equità di accesso, appropriatezza e continuità delle cure stesse, potenziando la rete territoriale assistenziale, e conseguentemente alleggerire il carico assistenziale ospedaliero. L’attivazione del servizio è su richiesta esclusivamente del MMG o del Medico della struttura sanitaria dove è assistito il paziente, previa valutazione delle condizioni cliniche dello stesso, riferite prevalentemente a patologie polmonari ed osteoarticolari, ma anche cardiologiche, oncologiche e neurologiche in regime di elezione. Il medico può richiede esami radiologici del torace, articolazioni, ossa lunghe, bacino e anche, inviando una mail a rxdomiciliare@esperiahco.com, con allegata la ricetta NRE, corredata dei dati clinici e anagrafica dell’assistito, eventuali note, e un recapito telefonico del famigliare o del caregiver. L’esame viene effettuato dal tecnico sanitario di radiologia medica, previa acquisizione del consenso informato; il medico specialista radiologo è responsabile della verifica dell’appropriatezza prescrittiva, della refertazione e pubblicazione sul FSE. Il grafico sottostante riporta la distribuzione in percentuale delle prestazioni di radiologia erogate al domicilio del paziente suddivise per distretto articolare Dai risultati è emerso che su un totale di 203 prestazioni erogate, nel 53% dei casi sono stati richiesti Rx torace, a seguire Rx bacino-anca per il 21%, e nelle restante % dei casi radiografie alle articolazioni e alle ossa lunghe. I principali quesiti diagnostici sono stati: sospetta polmonite, sospetta frattura o controllo di fratture già note. Gli accertamenti sono stati richiesti nel 63% dei casi dal MMG, nel 26 % dai medici di RSA, nel 6% da specialisti e nel 2 % da

altra figura medica. Analizzando i dati dell’indagine di customer satisfaction condotta sulla qualità del servizio di radiologia, professionalità del personale operante, e percezione della sicurezza durante le manovre e l’esame, il risultato, nella totalità dei casi, è stato soddisfacente. L’analisi dei costi, a fronte di 203 prestazioni erogate, ha evidenziato un risparmio per l’utente, di circa 15.628 euro per il solo trasporto sanitario. Il fattore umano costituisce il core del servizio: il paziente nel proprio ambiente familiare è posto nelle condizioni assistenziali più favorevoli, non solo per il processo di diagnosi, ma anche per il percorso di guarigione, evitando, oltre ai rischi clinici e disagi, l’effetto disorientante del trasporto dal domicilio/strutture e viceversa. I vantaggi di natura sociale, economica, e relazionale assumono particolare rilevanza in considerazione dell’elevato indice di vecchiaia che contraddistingue il territorio. Pertanto un servizio di radiologia domiciliare risulta una valida alternativa al servizio ospedaliero, mantenendo

gli elevati livelli qualitativi e di sicurezza e rafforzando i servizi territoriali preesistenti quali la RSA aperta e il servizio ADI. La prima è una misura innovativa rivolta a persone anziane non autosufficienti o affette da demenza, a sostegno anche dei loro famigliari, con la possibilità di poter usufruire di servizi, sia all’interno della struttura, consentendo l’accesso anche per poche ore, sia all’esterno direttamente presso il domicilio; mentre l’ADI permette la presa in carico direttamente presso il domicilio dell’assistito, senza alcuna limitazione di età, con compromissione dell’autonomia parziale o totale di carattere temporaneo o definitivo e con il supporto di un team multidisciplinare. Articolo redatto con la preziosa collaborazione di: Ylenia Scudiero (Dipartimento PAAPSS – ATS Pavia); Pierpaolo Bonamini (Medico in formazione specialistica Igiene e Medicina Preventiva); Anna Paiano (Biologo Dipartimento PAAPSS – ATS Pavia); Anna Fortunato (Dipartimento PAAPSS – ATS Pavia); Pietro Perotti (Medico S.C. Epidemiologia – ATS Pavia).

Numero 3 / 2023

Mieloma multiplo: la sfida dell’immunoterapia

IIl mieloma multiplo (MM) è una neoplasia delle plasmacellule differenziate sempre preceduta da fasi asintomatiche, note come gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) e mieloma multiplo smoldering (SMM). Il mieloma rappresenta l’1,2% di tutti i tumori e il 13% delle neoplasie ematologiche, con un’incidenza media ogni anno di ALESSANDRO CORSO 9,5 casi ogni 100.000 uomini e 8,1 Direttore del Dipartimento ogni 100.000 donne. È una patologia Oncologico e della dell’età avanzata (età mediana alla diaS.C. Ematologia presso gnosi 70 anni) con un’incidenza nel l’ASST Ovest Milanese SC Microbiologie e Virologia complesso stabile ma una prevalenza IRCCS Policlinico in aumento considerato l’allungamento San Matteo Pavia della vita, mentre la mortalità è in calo negli ultimi anni. Per quanto riguarda le opzioni terapeutiche gli ultimi due decenni hanno rimodellato radicalmente il trattamento del MM. Al di là dell’utilizzo del trapianto autologo che è rimasto, nei pazienti eleggibili, l’unica costante del trattamento, l’approccio terapeutico è stato arricchito di molti farmaci e di innumerevoli combinazioni. Fra i farmaci ricordiamo gli inibitori del proteasoma (PI) (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), gli immunomodulatori (IMiDs) (talidomide, lenalidomide, pomalidomide), anticorpi monoclonali (mABs) (anti-CD38 daratumumab e isatuximab, anti-CS1 elotuzumab) e inibitori selettivi delle esportine nucleari (selinexor). Queste strategie hanno portato a no16

tevoli miglioramenti negli esiti dei pazienti con MM di nuova diagnosi (NDMM), con una mediana sopravvivenza globale (OS) che si estende oramai oltre gli 8-10 anni. Tuttavia, malgrado questi risultati il mieloma rimane ad oggi una malattia inguaribile con un andamento caratterizzato da ricadute multiple nel tempo con durate delle remissioni sempre più brevi fino all’esito finale. Per questo motivo lo sforzo rimane quello di riuscire a identificare farmaci di famiglie diverse con nuovi meccanismi d’azione in grado, quanto meno, di aumentare i tempi di remissione e quindi idealmente di “cronicizzare” la malattia Una delle caratteristiche biologiche più peculiari del mieloma è la riduzione della sorveglianza immunologica legata a diversi fattori quali l’esaurimento delle cellule T, la tollerabilità da parte del tumore associato cellule presentanti l'antigene, le alterazioni nella produzione di citochine, l’accumulo di cellule soppressorie di derivazione mieloide (MDSC) e dei macrofagi soppressivi associati al tumore. Al fine, quindi, di migliorare l’outcome dei pazienti con mieloma, l’attenzione si è rivolta verso terapie che possano migliorare l’efficienza del sistema immunitario e in quest’ambito accanto agli anticorpi immunoconiugati (ADC) sono venuti alla ribalta gli anticorpi bispecifici (BiTE) e le cellule CAR-T (chimeric antigen receptor-T) che sicuramente sono quelle più interessanti. Queste, infatti, si sono dimostrate essere le più efficaci anche se gravate da tossicità non

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

trascurabili (CRS e ICANs) e da difficoltà tecniche e logistiche evidenti legate alla loro preparazione. Per questi motivi anche gli ADC e i BiTE hanno assunto un ruolo centrale nel nuovo scenario terapeutico del mieloma. Uno degli antigeni verso il quale è indirizzata maggiormente nel mieloma la nuova immunoterapia è il BCMA (B cell maturation antigen) che promuove attivamente la proliferazione e la sopravvivenza delle plasmacellule clonali attraverso una serie di pathway e i cui livelli sierici si correlano con la malattia. ADC (antibody drug conjugates) Gli anticorpi immunoconiugati rappresentano un’evoluzione degli anticorpi tradizionali diretti contro bersagli specifici per le varie patologie. La caratteristica distintiva sta nel fatto che questi anticorpi trasportano una tossina che agisce direttamente sulla cellula bersaglio agganciata con un anticorpo contro un antigene specifico. Questa tecnologia è stata già adottata in altre patologie (Brentuximab nel Linfoma di Hodgkin e Gentuzumab nella leucemia acuta mieloide). Nel mieloma il capostipite è il Belantamab Mafodotin, anticorpo anti BCMA coniugato con la monometil auristatina che elimina le cellule neoplastiche attraverso vari meccanismi: 1. inibizione della polimerizzazione dei microtubuli che porta la cellula in apoptosi; 2. aumento della ADCC/ADCP (antibody dependent cellular citotoxicity and phagocytosis) che porta a morte immunogenica della cellula. I risultati sono molto buoni anche in pazienti in fase molto avanzata di malattia e, al momento, è in commercio nei pazienti in V linea di terapia. Le tossicità più frequenti sono la piastrinopenia e la cheratopatia. Quest’ultima è reversibile nella totalità dei casi. Anticorpi bispecifici Sono anticorpi che collegano le cellule T (tipicamente tramite CD3) e antigeni tumore-specifici (tipicamente BCMA in MM) permettendo, indipendentemente dalla specificità del TCR, attraverso l’impegno e l’attivazione delle cellule T l’eliminazione della cellula clonale. Il primo BiTE anti BCMA studiato nel mieloma è il Teclistamab che entrerà in commercio nel prossimo futuro per il trattamento del mieloma dalla IV linea di terapia

in poi. Altri bispecifici sono in studio sia diretti contro il BCMA (Alnuctamab, Elranatamab) sia contro altri bersagli, fra i quali il GPRC5D il cui capostipite è il Talquetamab. Anche per questo l’ingresso in commercio sarà nel prossimo futuro. I risultati degli studi sul Teclistamab e Talquetamab hanno dimostrato come questi farmaci siano estremamente efficaci anche in fasi molto avanzate di malattia e in pazienti grandi anziani (con età superiore ai 75 anni). Nel caso degli anticorpi anti BCMA la tossicità più preoccupante è l’aumentata incidenza delle infezioni e nel caso del Talquetamab quella cutanea e ungueale e la disgeusia. CAR-T (chimeric antigen receptor-T) Come abbiano detto, in tutte le patologie tumorali compreso il mieloma, la capacità del sistema immunitario ed in particolare dei T linfociti nel montare una risposta antitumorale è ostacolata da una serie di processi (stimolazione cronica antigenica, esaurimento linfocitario e escape antigenico) che portano sostanzialmente a una immunocompromissione. I CARs sono dei recettori ingegnerizzati che permettono di commissionare linfociti T autologhi nei confronti di antigeni tumore specifici mettendo le CAR T-cell modificate nella condizione di montare una risposta antitumorale efficace indipendentemente dalle proteine MHC (major histocompatibility complex). Sono composte da una parte esterna rappresentata dal frammento variabile che riconosce l’antigene, da una cerniera transmenbrana e da una parte interna che trasmette il segnale. La prima generazione di CARs è risultata poco efficace in vivo. Con la seconda generazione, grazie all’aggiunta di una proteina costimolatoria si è riusciti a migliorare molto l’efficienza del costrutto. Nel mieloma entreranno in commercio in V linea di terapia, due CAR-T, idecel e ciltacel rivolti contro il BCMA, che negli studi registrativi hanno mostrato una grande efficacia in pazienti molto avanzati con una singola procedura. Come già accennato comunque rimangono diverse problematiche in parte risolte e in parte da risolvere ma le principali al momento sono relativamente ai costi, ai tempi di preparazione e alla disponibilità di cell factory

Numero 3 / 2023

Il dopo di noi

L a Legge 112/2016, Dopo di Noi, ha di-

MARCO BOLLANI Confcooperative Federsolidarietà e Anffas Lombardia SC Microbiologie e Virologia IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

segnato uno scenario nuovo per le persone con disabilità e per i loro familiari delineando un cambiamento importante per le loro prospettive esistenziali e di vita. E in più ha aperto nuove prospettive di intervento sia per i servizi sociali pubblici sia per le organizzazioni di terzo settore ed anche nell’ambito degli strumenti per l’affidamento patrimoniale. Prima della Legge 112, per effetto delle norme vigenti e delle principali prassi di sostegno attivate dai competenti servizi territoriali, la prospettiva del percorso di vita delle persone con disabilità “grave” presupponeva di fatto la loro permanenza a casa dei genitori e con i loro familiari finché questi fossero in grado di garantire loro la necessaria assistenza. E che, solo con il venir meno dei sostegni dei genitori e dei familiari, il percorso di vita del figlio potesse realizzarsi “dopo la sua vita in famiglia”, all’interno di un servizio residenziale. La Legge 112 si prefigge di superare tale prospettiva di “libertà condizionata” e di condizionamento esistenziale per le persone con grave disabilità e i loro genitori. Per realizzare questo cambiamento di prospettiva esistenziale la Legge identifica e disciplina strumenti e metodologie di intervento che caratterizzano il comparto di welfare dell’integrazione sociosanitaria: • La costruzione di un processo di valutazione multidimensionale delle aspettative di vita dei funzionamenti e dei bisogni di sostegno personali da realizzarsi integrando la componente sociale e la componente sanitaria dei servizi pubblici territoriali • La costruzione di un progetto individualizzato (personalizzato e partecipato) in carico al Comune di Residenza che in-

dividui i sostegni necessari per realizzare tale percorso di emancipazione dalla famiglia e un progetto di vita adulta indipendente dai genitori • La definizione di un budget di progetto personalizzato a sostegno dei progetti di vita dopo di noi • L’individuazione di una figura professionale (Case Manager) con compiti di governo e di coordinamento del progetto personalizzato • Un fondo nazionale dedicato a sostegno dei percorsi di accompagnamento e dei progetti di vita in co-abitazione nonché agevolazioni fiscali particolari per la destinazione di patrimoni privati a sostegno di tali innovativi percorsi di vita • L’introduzione di agevolazioni importanti in materia di affidamento patrimoniale in relazione agli strumenti delle polizze vita, dei vincoli di destinazione, dei TRUST e dei Fondi Speciali Istituiti presso organizzazioni senza scopo di lucro, laddove tali strumenti siano espressamente utilizzati per sostenere progetti di emancipazione dei figli dai loro genitori Quindi non più e non solo servizi residenziali dopo la vita a casa con i genitori ma anche percorsi di avviamento all’autonomia e la realizzazione di co-abitazioni alternative, integrative e aggiuntive (e non sostitutive) ai servizi residenziali. Ora, a distanza di 7 anni dal varo della Legge, i risultati che emergono da un primo sguardo complessivo sulla sua applicazione a livello nazionale, evidenziano molte difficoltà applicative e poche esperienze territoriali. In particolare, emerge lo scarso utilizzo delle risorse messe a disposizione. Le più evidenti difficoltà applicative sono: • Un cambiamento di prospettiva radicale anche nella prassi degli interventi

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

• Un tessuto normativo e di infrastrutturazione sociale preesistente, su cui innestare i contenuti della norma, molto fragile e per certi aspetti lacunoso. • Un quadro frammentato degli interventi e delle politiche per la disabilità difficilissimo da governare da parte delle istituzioni • Persistenti difficoltà da parte delle organizzazioni di terzo settore e dei movimenti delle persone con disabilità nel costruire un piano programmatico di riforma degli interventi • Emergente difficoltà da parte delle organizzazioni sociali civiche e di terzo settore di confrontarsi con l’innovazione sociale necessaria per trasformare il nostro sistema di welfare. In aggiunta agli elementi di fisiologica e oggettiva complessità che caratterizzano la materia su cui agisce la Legge 112 non possiamo non evidenziare il fatto che la sua applicazione non può che innestarsi su un quadro di norme e di processi organizzativi che ad oggi risulta particolarmente frammentato e in larga misura lacunoso. Su tale sfondo normativo e infrastrutturale caratterizzato da elementi di fragilità organizzativa e alta frammentazione dei servizi e delle governances degli interventi socio-sanitari, appare di rimando quasi fisiologico osservare, poi, posizioni tendenzialmente attendiste e molto prudenti da parte delle famiglie e dei principali operatori del terzo settore. C’è tanto bisogno di risorse per consentire ai figli di staccarsi dai genitori e viceversa ma la domanda e la propensione ad investire in questa direzione non coincidono con il potenziale bisogno. Non sorprende pertanto che la deliberazione della Corte dei Conti del dicembre 2022, raccomandi alle autorità pubbliche, nazionali, regionali e locali di sfruttare meglio le risorse previste, anche dal PNRR, per progettare, realizzare e gestire interventi, azioni e progetti che siano efficacemente ed effettivamente indirizzati al benessere di quanti si trovano in condizioni di fragilità. Ed è proprio in risposta alle difficoltà applicative evidenziate dalla Corte dei Conti che il Ministro per la disabilità Alessandra Locatelli ha attivato dal mese di aprile del corrente 2023 uno specifico tavolo ministeriale di confronto istituzionale concepito per coordinare meglio l’attuale fase applicativa della norma e individuare possibili correttivi al suo processo applicativo. Il modello operativo dei progetti di vita sperimentati si è consolidato nell’ambito del progetto “A Casa Mia” ormai da quasi un decennio, rientrano a pieno titolo nella cornice normativa disciplinata dalla Legge

112/2016 per promuovere gli interventi “Dopo di NOI”. In particolare nell’ambito degli interventi del primo e del secondo programma operativo “DOPO di NOI” di Regione Lombardia ai sensi delle DGR 6674/2017 e DGR 3404/2020 . il Progetto “A Casa Mia” ha rappresentato il modello di riferimento per l’attuazione della Legge 112/2016 su tutto il territorio della Provincia di Pavia promuovendo il coinvolgimento delle istituzioni locali e gli enti di terzo settore. La realtà pavese costituisce ad oggi uno dei principali riferimenti per l’applicazione della Legge 112 per tutto il territorio regionale lombardo (e non solo) e i dati regionali lombardi pur confermando il quadro di difficoltà applicativa sopra evidenziato e una persistente difficoltà di investimento delle risorse destinate dal Fondo Nazionale Dall’osservazione delle buone prassi territoriali emerge come non esista una cassetta degli attrezzi standardizzata per progettare il Dopo di NOI. Le Raccomandazioni per attuare correttamente i principi della legge sono a nostro avviso: • Corresponsabilità e Investimenti: Si tratta di attivare un percorso di corresponsabilità tra gli attori in gioco nel costruire insieme un nuovo percorso per la vita adulta • Lavorate insieme e mai da soli: Il Comune, l’associazione, la singola famiglia, il singolo servizio o la singola cooperativa da soli non ce la fanno. Ce la si fa solo se si lavora insieme, questa è la condizione preliminare. • Non basta una procedura: Non esiste una procedura autonoma indipendente che da sola ci metta in sicurezza e al riparo dai rischi della vita e soprattutto sia sufficiente per realizzare un progetto di emancipazione di un figlio dai genitori. La procedura sarà il frutto del livello di corresponsabilità e di fiducia che saprete costruire co-progettando e non viceversa. • Progettare a partire dalle emergenze: Prima affrontiamo ciò che è necessario, poi mettiamoci a fare il possibile e quando avremo fatto il necessario ed il possibile ci troveremo a fare e realizzare ciò che sembrava impossibile. La prospettiva del dopo di noi è una scelta di vita che interpella il destino delle persone coinvolte e non è identificabile o rappresentabile come una procedura o un adempimento per ottenere un certificato. Al contrario essa è rappresentabile - come tutti i fenomeni che riguardano l’esistenza delle persone - come un percorso ed un processo non sempre determinabile, prescrivibile e tracciabile a tavolino con un approccio prescrittivo e predittivo.

Numero 3 / 2023

Epilessia, facciamo chiarezza L’EPILESSIA La parola “Epilessia” evoca spesso credenze arcaiche, legate a una serie di stereotipi e pregiudizi ancora molto radicati: questi fanno talvolta della malattia uno stigma, che affligge chi ne soffre L nei più diversi contesti sociali. In realtà è una delle malattie neurologiche croniche più diffuse: tanto che l’Organizzazione Mondiale della SaCARLO ANDREA nità (OMS) l’ha riconosciuta come malattie sociale già dal 1965 ed ha GALIMBERTI promulgato nel 2022 un Piano Responsabile del Centro d’azione decennale che impegna gli per lo Studio e la Cura dell’Epilessia dell’adulto, Stati membri ad iniziative per il miglioIRCCS Fondazione Mondino ramento dell’assistenza specifica e per il superamento dello stigma. Si stima che nei Paesi a sviluppo medio-alto almeno 1 persona su 100 abbia una diagnosi di epilessia, vale a dire 500.000-600.000 persone in Italia, e si ritiene che la prevalenza sia sottostimata. Ancora più elevato (almeno il 5% della popolazione generale, per di più escludendo le Crisi Febbrili associate a rialzo termico nella prima infanzia) è il numero di persone che presentano nel corso dell’esistenza una sola manifestazione di natura epilettica, spontanea o talora provocata, in soggetti suscettibili, da fattori precipitanti ricostruibili (ad esempio abuso di alcol o sostanze voluttuarie, carenza di sonno, alcuni stimoli luminosi, ma anche farmaci di uso comune tra cui alcuni antibiotici). Più correttamente, si dovrebbe parlare di “Epilessie” in quanto le crisi epilet-

tiche possono esprimersi in forme molto diverse e comporre quadri sindromici differenziati in base al tipo di crisi e alla loro eziologia. Nelle persone con Epilessia, le crisi tendono a ripetersi nel tempo in modo apparentemente spontaneo e scarsamente prevedibile. Questa relativa imprevedibilità è forse l’aspetto più problematico nella biografia di una persona con Epilessia: essa può portare a restrizioni formali e magari temporanee (come accade per alcune attività lavorative e la patente di guida), ma anche spingere al ritiro sociale ed a rinunce esistenziali persone che al di fuori delle crisi sono in grado di prestazioni di assoluta eccellenza nei campi più diversi. COME SI FA LA DIAGNOSI? Una diagnosi corretta e tempestiva è necessaria già dopo una prima presentazione delle crisi, per stabilirne le cause e il rischio che si ripetano, nonché impostare il trattamento appropriato (generalmente farmaci specifici per le diverse forme). L’accurata ricostruzione di tutti gli elementi anamnestici, in particolare di ciò che avviene durante le crisi, è l’elemento clinico fondamentale. L’Elettroencefalogramma (EEG) è l’indagine più specifica per la diagnosi di crisi: spesso è sufficiente un esame standard, ma qualora questo risulti poco informativo i Centri specializzati sono in grado di fornire metodiche più complesse (EEG in sonno, Monitoraggi EEG prolungati) e talvolta necessarie per la diagnosi. La Risonanza Magnetica

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

dell’encefalo è l’indagine morfologica attualmente preferibile per valutare la possibile causa delle crisi e rilevare/escludere eziologie (ad esempio i tumori cerebrali) che potrebbero di per sé necessitare di interventi specifici. COSA SONO LE CRISI EPILETTICHE? Le crisi epilettiche sono fenomeni ad insorgenza improvvisa, usualmente di breve durata e con epilogo spontaneo (“autolimitantisi”), riconducibili ad una alterazione transitoria dell’attività bioelettrica dei neuroni cerebrali. In base alla zona cerebrale di origine e al tipo di propagazione della scarica elettrica anomala si distinguono crisi focali (che nascono in una zona circoscritta del cervello) e crisi generalizzate (che coinvolgono fin dall’esordio network neuronali diffusi bilateralmente agli emisferi). Il tipo di crisi è l’elemento chiave per la diagnosi corretta del quadro di epilessia. L’EPILESSIA PUO’ PRESENTARSI A QUALUNQUE ETÀ? Contrariamente alla diffusa credenza che l’epilessia debba presentarsi necessariamente in età infantilegiovanile, le indagini epidemiologiche degli ultimi decenni hanno evidenziato che un esordio sopra i 60 anni è un’evenienza molto comune. Le crisi epilettiche sono anzi il problema neurologico più frequente nelle persone anziane dopo le malattie cerebrovascolari e le demenze, è l’incidenza è addirittura proporzionalmente superiore a quella attesa nell’infanzia. Tra l’altro l’epilessia ad esordio senile è più frequente nel sesso maschile. CI SONO DIFFERENZE DI GENERE? Solo in età senile il rischio di crisi epilettiche è un poco maggiore tra i maschi. Le differenze di sesso sono attualmente oggetto di maggiore attenzione per quanto riguarda la prognosi dell’epilessia, fattori precipitanti potenzialmente differenziati (ad esempio di natura ormonale) e risposta ai farmaci anti-crisi (sia in efficacia che in effetti avversi). Nella donna in età fertile vi è attualmente particolare attenzione alle potenzialità e ai rischi relativi ad una gravidanza con epilessia, soprattutto (ed è la maggioranza dei casi) in presenza di un trattamento con farmaci; la scelta dei farmaci più appropriati è spesso una sfida per lo Specialista.

FARMACI... ANTI-CRISI? Sì, da qualche anno i farmaci “antiepilettici” sono definiti “farmaci anti-crisi” in quanto ne è documentato l’effetto “sintomatico” (sono generalmente efficaci ad interrompere le crisi epilettiche ed a prevenirne la ricorrenza quando serve) senza solide dimostrazioni di un effetto realmente “terapeutico”, cioè sui processi che portano allo sviluppo e al consolidamento dell’epilessia (effetti detti di “neuroprotezione” nei confronti della “epilettogenesi”). I farmaci sono sicuramente necessari al paziente nel periodo / nei periodi della vita in cui è a rischio di crisi epilettiche. MA L’EPILESSIA PUÒ GUARIRE? Attualmente con i farmaci anti-crisi si ottiene il controllo completo e prolungato delle crisi in circa il 70% delle persone affette (nel 25% dei casi bisogna sperimentare più farmaci per ottenere questo risultato). Nelle persone con Epilessia focale “farmacoresistente” l’approccio terapeutico chirurgico è una valida opzione, spesso risolutiva: esso richiede una valutazione approfondita in Centri Neurochirurgici specializzati (al momento pochi, purtroppo), che tenga in considerazione il rapporto rischi/beneficio individuale e le possibilità di successo. Salvo che in alcune forme di epilessia ad esordio infantile e con remissione spontanea entro la pubertà, si preferisce attualmente parlare di “risoluzione” dell’epilessia (almeno 10 anni liberi da crisi, in assenza di terapia negli ultimi 5) in quanto il rischio di presentare nuovamente crisi rimane sempre più elevato rispetto a quello della popolazione non affetta. A CHI RIVOLGERSI PER LA DIAGNOSI E LE CURE? La Regione Lombardia è tra le poche in Italia ad avere pubblicato e aggiornato (DGR XI/2020, 13/10/2020) i propri “Percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali dell’epilessia in Lombardia”, un documento facilmente reperibile con molte informazioni utili per ogni Medico e alcuni indirizzi di gestione sanitaria. I Centri specializzati per l’Epilessia di livello avanzato, entro la Rete specifica promossa dal Sistema Sanitario Regionale lombardo già dal 1986, combinano le competenze cliniche, neurofisiologiche (particolarmente l’Elettroencefalografia) e farmacologiche necessarie ad una gestione adeguata anche dei casi complessi.

Numero 3 / 2023

L’oblio oncologico

C on l’entrata in vigore della proposta

ALESSANDRA TESTUZZA Avvocato

di legge sul diritto all’oblio oncologico, approvata prima dell’estate, l’Italia potrebbe porsi in posizione di avanguardia nella legislazione sul tema rispetto agli altri paesi dell’UE. L’obiettivo dei promotori è quello di assicurare “alla guarigione clinica da una malattia oncologica corrisponda la possibilità di esercitare i propri diritti, in condizioni di uguaglianza rispetto al resto della popolazione”. Il provvedimento licenziato da Montecitorio e che ora passa al vaglio del Senato contiene le norme per la prevenzione delle discriminazioni e la tutela dei diritti delle persone che sono state affette da malattie oncologiche. Nel testo, l’oblio oncologico viene infatti definito “il diritto delle persone guarite da una patologia oncologica di non dover fornire informazioni né essere oggetto di indagini sulla propria pregressa condizione patologica”. Dai più recenti dati disponibili a consuntivo riportati dal Piano oncologico nazionale 2023-2027, si stima che nel 2020 in Italia sono state diagnosticate con tumore circa 3,6 milioni di persone (1,9 milioni femmine e 1,7 milioni maschi), ovvero circa il 6% della popolazione italiana, con un aumento del 36% rispetto alle stime prodotte nel 2010. La stima è inte-

ressata da un incremento pari a tre punti percentuali per anno, anche in considerazione di una correlazione con il progressivo invecchiamento della popolazione. In base ai dati dell'Istituto Superiore di Sanità (pubblicati nel documento I numeri del cancro, in Italia, nel 2022, sono state stimate 390.700 (di cui 205.000 negli uomini e 185.700 nelle donne) nuove diagnosi di cancro, in aumento rispetto al dato 2020, anno in cui sono state 376.600 (di cui 194.700 negli uomini e 181.900 nelle donne). Il tema dell’uguaglianza fra persone che siano caratterizzate da uno stesso status di salute è alla base di questa norma. Sino ad oggi, il fatto di essere stati affetti da una patologia oncologica, a prescindere dall’esserne stati dichiarati clinicamente guariti, deve essere oggetto di dichiarazione da parte del paziente qualora questi debba accedere a servizi di credito o finanziari a lungo termine; polizze sanitarie speciali nonché nel caso di richieste di adozione. Non si può però dubitare che l’incidenza percentuale del rischio oncologico fra un soggetto giudicato clinicamente guarito ed uno sano non possano che essere identiche, sul piano del criterio giuridico egualitario. Questo ragionamento rende la norma aderente in primis al principio costituzionale di uguaglianza.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

Fra i “sani” devono logicamente essere ricompresi sia i soggetti che non hanno mai avuto patologie oncologiche che quelli che ne siano guariti. Pertanto, il diverso trattamento in tema di obblighi dichiarativi della propria pregressa condizione di paziente oncologico, costituirebbe una differenziazione giuridica non supportata da alcuna ragionevolezza. Tra l’altro, il novero di conseguenze che discende dall’obbligo dichiarativo iniquo di cui si tratta, in termini di deteriori condizioni contrattuali dei finanziamenti o delle polizze assicurative o ancora di impossibilità all’adozione, rende ancora più netto il vulnus che tale obbligo determina rispetto al principio di regolazione analoga di situazioni uguali. In questo contesto di analisi giuridica si colloca la norma italiana che consente appunto per una persona guarita da una patologia oncologica da più di 10 anni senza episodi di recidiva a non fornire informazioni relative allo stato di salute. Tale periodo è ridotto della metà (5 anni) nel caso in cui la patologia sia insorta prima del compimento del 21esimo anno di età. La proposta di legge dispone che le informazioni sulla patologia oncologica “non possono essere acquisite neanche da fonti diverse dal contraente”. Non solo: qualora tali informazioni siano comunque nella disponibilità dell’operatore o dell’intermediario, “non possono essere utilizzate per la determinazione delle condizioni contrattuali”. Le medesime condizioni valgono anche per l’accesso alle procedure concorsuali che prevedono l’accertamento di requisiti psicofisici o riguardanti lo stato di salute dei candidati. Anche per quanto riguarda l’adozione e l’affidamento di minori, non potranno essere richieste informazioni sul pregresso oncologico. Il testo di legge che si compone di 5 articoli definisce, richiamando i principi costituzionali del diritto di uguaglianza e alla salute e in accordo con la Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europea e della Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali, il diritto all'oblio oncologico. I successivi artt. 2, 3 e 4 declinano le condizioni e gli ambiti in cui il diritto all’oblio oncologico deve essere riconosciuto. In tema di accesso ai servizi bancari, finanziari ed

assicurativi le informazioni acquisite in qualunque modo, anche precedentemente rispetto all’entrata in vigore della legge e rispetto allo cadere dei termini di tempo previsti per l’oblio, in violazione delle norme previste da questi articoli, non potranno essere utilizzate. Nei contratti e negli atti precontrattuali dovrà essere chiaramente espresso il diritto a non dover fornire dati sanitari oncologici nei casi previsti dalle suddette norme. Viene poi sancito il principio dell’uguale trattamento che si concretizza nel divieto di applicare al contraente costi ed oneri aggiuntivi o trattamenti diversi rispetto a quelli previsti a legislazione vigente per la generalità dei contraenti e nel divieto di richiedere l'effettuazione di visite mediche di controllo e di accertamenti sanitari per la stipulazione dei contratti ivi indicati. Ne discende, che ove si possa provare che le condizioni contrattuali applicate ad un soggetto siano state modulate (in pejus) sulla base del pregiudizio oncologico, queste potranno essere annullate e potrà essere ottenuto un risarcimento dall’avente diritto. L'articolo 3 apporta alcune modifiche alla legge 4 maggio 1983, n. 184, art. 22, che detta la disciplina per l'adozione e l'affidamento dei minori. In tema di indagini riguardanti coloro che intendono adottare a seguito di presentazione della domanda di adozione al Tribunale per i minorenni, viene in particolare stabilito che tali indagini non possono avere ad oggetto patologie oncologiche trascorsi 10 anni dalla fine del trattamento terapeutico, in assenza di recidive o ricadute, ovvero 5 anni se la patologia è insorta prima del compimento del ventunesimo anno di età. L'articolo 4 estende i principi di operatività del diritto all’oblio anche all'accesso alle procedure concorsuali con il divieto di richiedere informazioni sullo stato di salute degli interessati concernenti patologie oncologiche, ove siano trascorsi i termini temporali in assenza di recidive già citati. La funzione di vigilanza sulla corretta applicazione delle disposizioni di cui alla legge in esame è stata, correttamente, attribuita al Garante per la protezione dei dati personali, essendo i dati sanitari e la loro tutela già ascritti all’ambito dei dati sensibili. La norma ha avuto sin dal suo esordio alla Camera il sostegno di tutte le forze politiche e se approvata sembra destinata a fare scuola sul tema in Europa.

Numero 3 / 2023

L’emergenza urgenza, una sfida da combattere insieme Il pronto soccorso rappresenta oggi una criticità

TIZIANA FRITTELLI Presidente Federsanità

PIERINO DI SILVERIO Segretario Nazionale Anaao Assomed

crescente del nostro sistema di cure. Considerato per troppo tempo causa invece che effetto, il risultato è che migliaia di pazienti continuano ad affollare i Pronto Soccorso italiani con accessi impropri (in media il 24% con punte dell’80%), a sostare per troppo tempo in attesa di cure (la permanenza di 24h in PS aumenta il rischio del 3%), a manifestare la loro insoddisfazione con fenomeni di violenze, in molti casi non denunciate, quasi mai punite. Nel frattempo, serpeggia tra medici, infermieri e operatori sanitari una indolenza frammista a stanca delusione, che allontana gli operatori che oggi sono ingabbiati nei PS e non fa avvicinare gli operatori che potrebbero entrare nel sistema. Le cause le abbiamo sviscerate in più contesti: condizioni di lavoro, retribuzioni al palo, scarse possibilità di carriera, violenze, denunce e aggressioni che contribuiscono a rendere questa professione nella professione sempre meno appetibile. Ma perché i PS non funzionano come il cittadino si aspetta? A chi va attribuita la responsabilità, quali sono le soluzioni per risolvere un problema che appare ormai endemico? Immaginiamo che il PS sia il punto di arrivo di un labirinto. Il paziente che ha bisogno di cure ha enormi difficoltà a rivolgersi a una medicina territoriale dove scarseggiano medici di medicina generale e che spesso non è dotata di percorsi diagnostici terapeutici e di presa in carico, nonché di strumenti diagnostici, infrastrutturali, terapeutici atti ad evitare che quel paziente si rivolga alla fine ai PS. D’altro canto, una volta in PS, i tempi di uscita sono condizionati dalla disponibilità di posti letto, sempre più spesso occupati da pazienti in situazione di fragilità sociale, dovuta all’età, alla solitudine, alla non autosufficienza, a causa della carenza sul territorio di strutture intermedie. Finisce così che tutte le contraddizioni del sistema si scarichino proprio su chi è chiamato a subirle, ovvero gli operatori e le aziende. In queste condizioni aumentare i medici e gli infermieri non risolverebbe il problema dell’overboarding o dell’overcroawding, ma sicuramente risolverebbe il problema delle

condizioni di lavoro e forse, se associato a un modello lavorativo più allettante e meno limitante, potrebbe aumentare l’appeal ormai quasi nullo della medicina di urgenza. Per risolvere però i problemi degli accessi e della conseguente gestione di PS occorre uno sforzo organizzativo ben più impegnativo in termini di capacità. Una riforma della medicina di prossimità è possibile soprattutto con i fondi del PNRR, sempre che si riescano a reperire le risorse per il personale necessario a popolare le strutture. Le case di comunità e gli ospedali di comunità rappresentano una sfida da vincere, ma non basta. Occorre contemporaneamente rivedere il DM70, in correlazione con il DM77. Infine occorre una corretta analisi di flussi e gestione degli stessi, cui però conseguano interventi correttivi costanti, immediati. Per un progetto di siffatte dimensioni l’elemento cardine è la squadra. Fino ad oggi si è consumata negli anni una guerra silente e a tratti evidente tra professionisti e direzioni aziendali, che sono in termini di contratto di lavoro parte e contro parte. I tempi però richiedono, come avviene nei momenti di crisi peggiori, che le parti e le controparti facciano uno scatto in avanti, un salto di categoria. Questo è uno di quei momenti. Un momento in cui la collaborazione, anche alla luce del nuovo contratto di lavoro, possa sostituire la contrapposizione. Occorre una grande maturità però di professionisti sanitari e professionisti delle direzioni aziendali, perché la sfida da vincere è comune, da combattere insieme alle cabine di regia regionali, impegnate nel disegno di una rete ospedaliera e territoriale che risponda alle esigenze epidemiologiche e organizzative di un territorio. Abbiamo oggi come ieri un obiettivo comune, ma oggi esiste l’esigenza più di ieri di unire forze, competenze, azioni perché in gioco non c’è solo l’applicazione di un contratto, ma la sopravvivenza di un intero servizio sanitario pubblico. E allora lanciamo una sfida personale e professionale che parta dai PS e continui poi per l’organizzazione del lavoro. Solo i più coraggiosi raccoglieranno la sfida, ma sarà un punto di partenza.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

Come si calcola la pensione dei medici ospedalieri Redazione

II medici ospedalieri appartengono al sistema pensionistico pubblico che un tempo faceva riferimento alla Cassa pensioni sanitari (Cps), dal 1996 confluita nell’Inpdap e successivamente, dal 2012, nell’Inps. Il sistema di calcolo previdenziale applicato loro (retributivo o contributivo), dipende dall’anno di inizio dell’attività lavorativa. Per coloro che hanno maturato entro il 31 dicembre 1995 almeno 18 anni di contributi, il sistema di calcolo retributivo si applica per gli anni maturati sino al 31 dicembre 2011. Per coloro che non hanno maturato tale anzianità contributiva al 31 dicembre 1995, il calcolo con il sistema retributivo viene utilizzato per gli anni maturati fino 1995 e con il sistema contributivo per gli anni successivi. Il governo propone ora una riforma che prevede che chi ha un’anzianità inferiore a 15 anni nel sistema retributivo, si veda applicate (per la quota di contributi maturati prima del 31/12/1995) non più le aliquote di rendimento previste dalle attuali tabelle, ma quelle nuove allegate alla Legge di Bilancio 2024. COME FUNZIONA IL RETRIBUTIVO (QUOTA A INPS) Il sistema di calcolo retributivo dei medici ospedalieri si basa riferendosi all’ultimo stipendio percepito per le anzianità di servizio maturate sino al 31 dicembre 1992 (Quota A della pensione Inps) e sulla media degli stipendi degli ultimi 10 anni, per le anzianità maturate dal 1° Gennaio 1993 (Quota B della pensione Inps). Le aliquote di rendimento, cioè i coefficienti con cui si attiva il calcolo del trattamento per le anzianità maturate sino al 31 dicembre 1992 (Quota A Inps), sono quelle rappresentate nella tabella sottostante. Tabella A ( allegata alla legge n. 965/1965 ) Anni

32 33 34

36 37

39 40

Aliquota 0,24 0,45 0,55 0,67 0,70 0,73 0,76 0,79 0,82 0,85 0,89 0,92 0,96 1,00 Da ciò si evince che all’inizio della carriera si ha un coefficiente elevato del 24% dell’ultimo stipendio per il primo anno di servizio con successiva riduzione nel tempo. Condizione che consentiva comunque di maturare il 100 per cento dell’importo dell’ultimo stipendio con il raggiungimento dei 40 anni di contribuzione. Dall’ 1/1/95 l’aliquota di rendimento è del 2 per cento costante per ogni anno di Servizio, come già era in precedenza per i dipendenti privati. Ciò consente, di conseguenza, di maturare – con 40 anni di contribuzione – il massimo dell’80 per cento dell’ultima retribuzione. Queste aliquote di rendimento sia per la Quota A sia per la Quota B, si riducono in rapporto alle fasce di retribuzione. COME FUNZIONA IL CONTRIBUTIVO (QUOTA B INPS) Il Calcolo della pensione con il sistema contributivo, si basa sulla contribuzione accreditata nel corso di tutta la carriera lavorativa, rivalutata annualmente sulla base dell’importo del Pil quinquennale e sull’età dell’interessato. Si applicano infatti dei coefficienti di trasformazione del montante contributivo in assegno pensionistico, valori che, espressi in percentuale, aumentano con l’età del pensionamento. Per calcolare quanto si prenderà di pensione lorda mensile, bisogna: • calcolare il montante contributivo complessivo; • moltiplicare il montante individuale per il coefficiente di trasformazione legato all’età anagrafica in cui si esce; Ed ecco di seguito i nuovi coefficienti (2023) di trasformazione per il calcolo della pensione, così come stabiliti dall’ultimo decreto del Ministero del Lavoro. L’effetto dei coefficienti di trasformazione si riferisce esclusivamente sulle quote di pensione il cui calcolo è basato sul sistema contributivo. NORMA PENALIZZANTE Come detto, l’importo finale della pensione Inps spettante si ottiene dalla somma delle Quote A e B dell’Inps. Proprio il ricalcolo della parte retributiva (Quota A Inps) così come indicato dalla riforma in discussione, comporterebbe una riduzione sulla quota retributiva dell’assegno pensionistico, con una penalizzazione che – secondo le stime dei sindacati – potrebbe arrivare in alcuni casi anche oltre il 20 per cento.

Numero 3 / 2023

Come cambia la professione odontoiatrica secondo l’Analisi Congiunturale ANDI 2023 Redazione

Nel corso della presentazione dell’Analisi Congiunturale 2023 sulla professione odontoiatrica realizzatoa dall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, è stato, come ogni anno, definito il quadro aggiornato e le tendenze che ne conseguono. Si prospetta una professione che percepisce come il contesto socioeconomico sia in movimento e che il modello professionale tradizionale dovrà adeguarsi ai cambiamenti. Tra gli aspetti più significativi si riscontra la persistenza di una resilienza del settore orientata positivamente ad un recupero, anche se sono ancora presenti divaricazioni territoriali e generazionali. Il dato di fondo entro cui inquadrare i risultati dell’indagine è la crescita del numero dei dentisti nell’ultimo decennio, a fronte però di una diminuzione della popolazione italiana. Dal 2011 al 2022 è più che triplicata la percentuale dei dentisti in pensione che continuano a lavorare, segno dell’inverno demografico italiano e della necessità di questa fascia d’età di continuare a produrre reddito. Nel loro insieme i dati mostrano come il dentista italiano sia prevalentemente un dentista generalista, che riassume in sé la maggior parte dell’impegno operativo e professionale e, soprattutto, un dentista molto attivo nel cercare occasioni di lavoro che vanno anche oltre il suo studio principale. Dal rapporto emerge anche la consapevolezza che la fase più negativa del ciclo avviatasi con la pandemia si sia normalizzata. C’è, però, ancora uno stato di incertezza diffusa, legata soprattutto ai cambiamenti di

alcuni pilastri dell’odontoiatria tradizionale. Guardando a tutto l’universo dei dentisti, mentre nel 2020 si era registrata una drastica diminuzione dell’incasso, questa, rispetto al 2021 anno del recupero, si è ridotta al -0,3% nel 2022, dato che rappresenta un passo avanti verso una situazione complessiva di quasi normalità. Si evidenzia anche la responsabilità della categoria, con le tariffe che sono salite molto meno dei costi: ciò fa pensare che i dentisti abbiano in parte assorbito su loro stessi gli aumenti. Dall’Analisi risulta evidente che permane la percezione collettiva di una fase di incertezza e allo stesso tempo un segno di miglioramento.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

NOTIZIARIO ODONTOSTOMATOLOGICO

L’odontoiatria post-Covid, tra etica, deontologia e scienza

Dopo l’approvazione avvenuta nel giugno scorso, è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale ed è quindi definitivamente in vigore, il testo della L. n. 103 del 10 agosto 2023, tra i cui articoli nello specifico l’art. 6 ha modificato il comma 525 dell’art. 1 della legge 145/2018. Questo il nuovo articolo 525 in vigore: “Le comunicazioni informative da parte delle strutture sanitarie private di cura e degli iscritti agli albi degli Ordini delle professioni sanitarie di cui al capo II della legge 11 gennaio 2018, n. 3, in qualsiasi forma giuridica svolgano la loro attività, comprese le società di cui all’articolo 1, comma 153, della legge 4 agosto 2017, n. 124, possono contenere unicamente le informazioni di cui all’articolo 2, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, funzionali a garantire il diritto ad una corretta informazione sanitaria, restando escluso, nel rispetto della libera e consapevole determinazione dell’assistito, della dignità della persona e del principio di appropriatezza delle prestazioni sanitarie, qualsiasi elemento di carattere attrattivo e suggestivo, tra cui comunicazioni contenenti offerte, sconti, e promozioni, che possa determinare il ricorso improprio a trattamenti sanitari”. Rispetto al vecchio testo la modifica principale è il termine “promozionale” sostituito con “attrattivo”, da più parti era stato fatto notare che qualsiasi messaggio informativo poteva essere inteso come promozionale ma la nuova versione della legge è sicuramente in linea con i principi del libero mercato e il diritto di libera prestazione di servizi in ambito sanitario che non condizioni la libera scelta del cittadino-paziente.

Le modifiche alle caratteristiche della pubblicità sanitaria si susseguono da anni ormai dopo la storica novità della L. n. 248/2006 meglio nota come “Legge Bersani” e la nuova L. n. 103/2023 viene a definire in modo molto chiaro che l’informazione sanitaria corretta deve essere priva di qualsiasi elemento di carattere attrattivo e suggestivo che possa DOMENICO CAMASSA condizionare la libera Presidente CAO Pavia scelta dei servizi offerti tra cui comunicazioni contenenti appunto offerte, sconti e promozioni, sottolineando come la comunicazione al libero cittadino debba essere quindi di tipo informativo sulla tipologia dell’attività e non quindi di tipo meramente pubblicitario in modo da tutelare la nostra professione e difendere la correttezza del nostro operato professionale. L’Ordine, nel suo ruolo di ente sussidiario dello Stato, quindi nel suo compito di tutela dell’appropriatezza dei trattamenti sanitari rivolti al libero cittadino, da anni consiglia agli iscritti, in caso di dubbi, di richiedere un parere preventivo all’Ordine stesso. Si tratta di uno strumento a disposizione dell’iscritto per ottenere un parere supportato dalla normativa e dalla deontologia.

Numero 3 / 2023

AYA M E ’ I medici pavesi impegnati nella Cooperazione in Costa d’Avorio: esperienza trentennale LAURA MONTANARI

L’Agenzia n. 1 di Pavia per Ayamé (Acronimo APPA) si è costituita il 28 novembre 1991 in Collegio Ghislieri per iniziativa di 50 cittadini pavesi (docenti universitari, professionisti, tra cui molti medici), che hanno deciso di adottare a tempo indeterminato una “situazione disagiata nel mondo”. Il metodo dell’Agenzia, incentrato su un intervento nel lungo periodo, ha consentito la trasformazione in Ospedale Regionale (HGA) di un dispensario sito in un piccolo centro della Costa d’Avorio, Ayamè, ove negli anni 80 hanno prestato la loro opera il dott. Emilio Bertotti, “storico” medico di Travacò Siccomario, e il Prof. Arpesella, chirurgo ortopedico pavese. L’HGA è attualmente inserito nel sistema sanitario statale della Costa d’Avorio. Nel corso degli anni le opere realizzate dall’Agenzia nell’Ospedale di Ayamé sono state ingenti. Basti ricordare: il laboratorio di analisi, il servizio di radiologia e di ecografia, il padiglione di chirurgia, l’ampliamento del reparto di pediatria, il laboratorio oftalmico modernamente attrezzato, il centro per la cura dei bambini malnutriti, il triage di pronto soccorso all’ingresso dell’Ospedale e la struttura per i servizi di manutenzione.

Inoltre, grazie al supporto organizzativo dell’Agenzia, sono state effettuate numerose missioni mediche che hanno visto protagonisti Medici iscritti all’Ordine di Pavia: alcune di esse hanno avuto cadenza annuale per molti anni come quelle oftalmologiche organizzate dal Prof Emilio Bianchi che hanno convogliato ad Ayamè tanti pazienti del Sud Comoé per interventi di cataratta. Oltre a queste ricordiamo le missioni pediatriche, organizzate dal Prof. Mauro Stronati, alcune missioni chirurgiche coordinate dal Prof. Paolo Dionigi e l’attività intensa del Dott. Ercole Brusamolino e del Prof. Mario Cazzola per patologie internistiche e di molti altri Colleghi pavesi. Anche la formazione e l’aggiornamento professionale del personale sanitario locale rientrano negli obiettivi dell’Agenzia. Medici e infermieri dell’HGA sono stati ospitati a Pavia per brevi ma impegnativi periodi, presso varie cliniche del Policlinico San Matteo. Attualmente si privilegia la formazione in loco affidata anche ai volontari che si recano ad Ayamé. Un recente accordo con la Scuola di Specialità di Pediatria del Policlinico San Matteo consente stage di specializzandi a “staffetta” per tempi sufficientemente lunghi. Nel campo della tutela dell’infanzia, direttamente collegato con quello sanitario, l’Agenzia sostiene quasi integralmente una efficiente ed attrezzata Pouponnière, ovvero un orfano-

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

trofio che accoglie fino a 60 bambini (normalmente da 0 a 6 anni) in stato di grave disagio sociale o sanitario, orfani di madre. La Pouponnière è stata riconosciuta nel 2021 dalla presidenza della Repubblica della Costa d’Avorio quale il migliore istituto nazionale per la tutela dell’infanzia. L’istituto è magistralmente diretto da Emi Massignan, volontaria che si è trasferita ad Ayamé e che è il punto di riferimento delle iniziative di cooperazione dell’Agenzia. Tutto questo è stato possibile grazie ai contributi dei soci fondatori e di quanti hanno voluto unirsi in varie forme a questa iniziativa, privati cittadini, industrie, enti pubblici come il Comune, l’Università e il Policlinico San Matteo, con i quali tuttora è attiva una convenzione con l’HGA, e soprattutto alla tenacia e perseveranza del Prof. Ernesto Bettinelli che ha guidato l’Agenzia come Presidente per più di trent’anni. Nel 2013 è stata stipulata una convenzione tra l’Agenzia e il Ministero della Sanità della Costa d’Avorio, poi rinnovata e potenziata nel 2020, che l’ha riconosciuta come “ente associato al servizio pubblico sanitario”. Il metodo della cooperazione “punto a punto” (simboleggiato nel logo dell’Agenzia) si affida alla concretezza e alla sostenibilità degli interventi in favore delle comunità beneficiarie. Sotto il profilo giuridico, l’Agenzia è una ONG-ONLUS, nonché Organizzazione di Volontariato. Dal 16 novembre 2022 l'Agenzia è stata riconosciuta come ETS (Ente del Terzo Settore) iscritta

al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (R.U.N.T.S. rep. 801080). Stiamo con fatica facendo fronte agli impegni presi in questi anni: le spese interne non hanno mai superato l’1 per cento dei bilanci annuali e quindi tutte le entrate dell’Agenzia sono destinate alle iniziative di cooperazione. Grazie per ogni forma di partecipazione.

I PROGETTI IN CANTIERE L’Agenzia ha elaborato nuovi progetti strategici quali: • “Un sorriso per Ayamé” per la promozione di un’ampia campagna permanente di prevenzione dentale soprattutto tra la popolazione giovanile locale. • La “riduzione della mortalità materna nel territorio di Ayamé”, che si propone di abbattere del 30 per cento i decessi causati da gravidanze e da parti non sufficientemente assisiti dalle strutture sanitarie rurali, non ancora in grado di far fronte alle emergenze. • “Il rifiuto risorsa per Ayamé”, che punta a una raccolta differenziata dei rifiuti solidi urbani organizzata e continua per favorirne il riciclo e generare efficaci iniziative imprenditoriali che incrementino i livelli di occupazione nel territorio. • Il “Buon rientro in famiglia” (“Bien rentrèe au foyer”) la reintegrazione nelle comunità originarie dei bambini dimessi dalla Pouponnière e la loro scolarizzazione.

Numero 3 / 2023

Depressione per il 6% degli adulti e al 12% tra i cronici Istituto Superiore di Sanità

Dai dati delle sorveglianze Passi e Passi d’Argento (PdA) coordinate dall’Istituto Superiore di Sanità (Iss) e raccolti nel biennio 20212022, emerge che circa il 6% della popolazione adulta riferisce sintomi depressivi che però sono più frequenti all’aumentare dell’età e tra chi vive in condizioni socioeconomiche svantaggiate. Tra gli anziani la stima è del 9% ma arriva al 30% tra quelli con difficoltà economiche. È quanto emerge da un’analisi dei dati fatta in occasione della Giornata mondiale della Salute mentale (10 ottobre). Passi e PdA raccolgono continue informazioni sulla popolazione adulta (18-69) e anziana (65+) circa molteplici aspetti come salute, qualità di vita e fattori di rischio comportamentali e attraverso interviste telefoniche indagano molteplici aspetti che riguardano anche i bisogni di cura e assistenza. Entrambe le sorveglianze definiscono le persone con sintomi di depressione coloro che nelle due settimane precedenti l’intervista hanno sperimentato sintomi di umore depresso e/o di anedonia (perdita di interesse nelle attività della vita di tutti i giorni). In entrambe le popolazioni, avere sintomi depressivi è maggiormente frequente tra i gruppi più vulnerabili per condizioni di salute e tra chi riporta uno svantaggio socioeconomico. Tra gli adulti, i sintomi depressivi arrivano all’8% fra le donne, all’11% tra le persone che hanno un basso livello di istruzione, al 17% tra chi riporta difficoltà economiche e al 9% tra chi vive una condizione precaria in ambito lavorativo. Tra le persone affette da patologia cronica la stima raggiunge il 12%. Tra gli over 65enni i sintomi depressivi raggiungono il 14% dopo gli 85 anni e il 19% tra chi riferisce due o più patologie croniche.Una discreta quota di persone con sintomi depressivi non chiede aiuto: 28% tra gli adulti e 38% tra gli anziani, e chi lo fa si rivolge soprattutto ai familiari o amici. È cruciale abbattere lo stigma che circonda la depressione e altre malattie mentali. La consapevolezza pubblica e l'istruzione sono fondamentali per far sì che le persone capiscano

che la depressione è una malattia reale, non una debolezza o una mancanza di volontà. Per quanto riguarda la popolazione anziana, la stima è rimasta sostanzialmente stabile nei tre anni precedenti la pandemia ma emerge una riduzione significativa durante il periodo pandemico. Il dato rimane stabile nel 2022. Questa riduzione si osserva in diversi sottogruppi della popolazione, anche in quelli a maggior prevalenza di sintomi depressivi. Nel 2020-2021, quando ancora c’era un’ampia circolazione del virus, circa due terzi delle persone (60% degli adulti e 67% degli anziani) riferivano di sentirsi preoccupati per la pandemia, e circa un terzo di pensare in modo doloroso a questa esperienza. In entrambi in gruppi, la percentuale è fortemente diminuita nel 2022 senza però azzerarsi, nonostante la vaccinazione anti Covid-19 abbia fortemente ridotto la gravità della malattia, confermando come gli effetti di questa esperienza sul benessere mentale possano durare ancora a lungo. La salute mentale rimane una componente fondamentale per la salute delle persone e per realizzarsi pienamente come persona e poter contribuire alla vita della comunità. La salute percepita risulta infatti fortemente associata alla presenza di sintomi depressivi: fra le persone anziane con sintomi depressivi il 40% riferisce la propria salute vada male o molto male, contro il 5% di chi non li ha. Nella popolazione adulta, che mediamente riferisce un miglior stato di salute, la differenza rimane ugualmente molto significativa: chi ha sintomi depressivi riferisce nel 24% dei casi un cattivo stato di salute, mentre questa percentuale si riduce a circa il 2% fra chi non li ha. Determinanti di salute, come il livello di istruzione e la condizione socioeconomica, sono dei fattori di rischio riconosciuti dall’Organizzazione mondiale della Sanità e che trovano conferma anche nei dati di Passi e Passi d’Argento. Investire in interventi sulla salute mentale è fondamentale per contribuire sviluppo umano, personale e collettivo. La nostra costituzione difende il diritto alla salute, e la salute mentale non può rimanerne esclusa.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

Lo straordinario valore degli anziani L’Italia è la prima Nazione in Europa e la seconda nel mondo, preceduta solo dal Giappone, per numero di anziani. Nel nostro Paese, sono oltre 14 milioni le persone che hanno più di 65 anni, circa la metà di queste ne ha più di 75; 4 milioni hanno dagli 80 anni in su e ben 22mila sono gli ultracentenari. Complessivamente siamo vicini al 25% della popolazione e la quota, salvo inversioni di tendenza, è destinata a crescere (dati ISTAT). A fronte di questo aumento cresce il numero di anziani bisognosi di cure, ma diminuisce il numero dei caregiver famigliari, soprattutto le donne. Gli anziani del futuro avranno pensioni più basse e questo inciderà sul mercato privato di cura. Una situazione che potrà compromettere seriamente il futuro dell’assistenza domiciliare degli anziani non autosufficienti nel nostro Paese. Con conseguenze gravissime per milioni di famiglie. Il tema è quello della domiciliarità che non comprende solo la casa, ma tutto quello che la circonda. Quella della non autosufficienza è una vera e propria emergenza che riguarda da vicino non solo tanti anziani ma anche e soprattutto le loro famiglie. Anche se la longevità non significa automaticamente perdita di autosufficienza, l’analisi delle previsioni ci dicono che è da prevedere un aumento di 300mila non autosufficienti al 2025, 1.250.000 al 2045 e 850.000 nel 2065. La famiglia italiana continua a svolgere un ruolo centrale nel lavoro di cura. Ma la società, la famiglia e il mercato del lavoro stanno cambiando profondamente. Un rischio reale per molte famiglie con persone anziane con limitazioni funzionali è anche la povertà. Le famiglie impegnate nell’assistenza a un proprio caro sono esposte finanziariamente sia se l’assistenza è garantita direttamente sia se erogata da badanti o infermieri. Una famiglia con una persona non autosufficiente deve affrontare una spesa sanitaria privata pari a più del doppio rispetto alle altre famiglie italiane. Precarietà del lavoro oggi e basse pensioni domani danno assistenza incerta per i futuri anziani. I servizi domiciliari di cura dovrebbero essere uno dei pilastri su cui si fonda la LTC (assistenza di lunga durata) in Italia. Purtroppo, percentuali troppo basse di anziani riescono a beneficiare nel nostro di servizi di assistenza nei diversi livelli di non autosufficienza. E la spesa per le badanti è sempre più economicamente insostenibili. I costi del welfare “informale” grava sui bilanci delle famiglie, a fronte di una spesa media mensile di 867 solo il 31,4% riesce a ricevere una qualche forma di sostegno pubblico, rappresentato perlopiù dall’Accompagno (19,9%). Complessivamente la spesa che le famiglie sostengono incide per oltre il 30 % sul reddito famigliare.

Dare risposte credibili a questo problema è la questione prioritaria per una evoluzione positiva della Cura a Lungo Termine in Italia. Come è noto, le prestazioni di assistenza sociale sono affidate principalmente alle amministrazioni locali, sempre più in difficoltà a causa della riduzione delle risorse. In questo quadro le famiglie si trovano ad affrontare le spese in gran parte da sole e facendo ricorso all’impegno personale dei familiari. Le soluzioni possibili sono CLAUDIO TESTUZZA rappresentate dal Il Piano Nazionale per la Non Autosufficienza (PNNA) che costituisce l’atto di programmazione nazionale delle risorse afferenti al Fondo per le Non Autosufficienze (FNA) ed individua, nei limiti di tali risorse, lo sviluppo degli interventi ai fini della graduale attuazione dei livelli essenziali delle prestazioni sociali da garantire, in modo omogeneo, su tutto il territorio nazionale, e dalla domiciliarità. La “domiciliarità” non va intesa solo come una prestazione, un servizio, ma, invece, come quell’insieme di misure, azioni, condizioni che consentono all’anziano di vivere più pienamente possibile il proprio ambiente di vita fatto della propria abitazione, ma anche dell’ambiente che lo circonda. La persona anziana deve essere messa in condizioni di poter rivendicare, una sorta di “diritto alla domiciliarità” attivando una rete di risorse e servizi come supporto alla garanzia di domiciliarità nei confronti della persona e della famiglia La vecchiaia non è più solo il tratto terminale e declinante del ciclo di vita, ma una fase dell’esistenza con contenuti e finalità proprie in cui vivere attività e progetti ed essere coinvolti nella vita sociale e della comunità.

Numero 3 / 2023

Il nuovo Campus della Salute dell'Università di Pavia Redazione

Tredicimila metri quadrati interamente dedicati alla Facoltà di Medicina e Chirurgia. È il Campus della Salute dell'Università di Pavia da poco inaugurato e che diventerà la nuova "casa" di una facoltà che conta 22 corsi di laurea (da Medicina a Odontoiatria, da Scienze motorie alle Professioni sanitarie), 48 scuole di specializzazione, 7 corsi di dottorato, 44 master e corsi di perfezionamento. All’inaugurazione sono intervenuti il Rettore dell’ateneo pavese Francesco Svelto, la professoressa Cristina Tassorelli, Presidente della Facoltà, le autorità cittadine e il Presidente della Regione Lombardia, Attilio Fontana. In platea, nelle due aule allestite per la cerimonia, oltre 400 membri della comunità accademica, tra docenti, ricercatori e studenti dei cinque Dipartimenti che afferiscono alla Facoltà. Il nuovo polo di Viale Golgi, che sorge nell'ex padiglione delle Cliniche Mediche dell'ospedale San Matteo, conta 16 aule didattiche (da 36 a 240 posti, per un totale di 2100 posti), 12 sale studio (260 posti complessivi sui due piani), 4 aule informatizzate, una biblioteca da 200.000 volumi, 3 laboratori per la didattica simulata con nuovissime attrezzature che consentiranno agli studenti esercitazioni pratiche fortemente innovative. Tra queste ultime, gli ecografi sono stati forniti grazie alla sponsorizzazione di Esaote, nell’ambito dell’attività formativa inerente alle tecniche ecografiche ed ecoguidate. E ancora a disposizione degli studenti: manichini anatomici a grandezza naturale, simulatori, organi stampati in 3D. «La Facoltà di Medicina dell’Università di Pavia è da sempre molto ambita da studentesse e studenti che in tutta Italia concorrono per accedere a questi studi» ha dichiarato il Rettore Svelto nel suo discorso, sottoli-

neando anche che «la ricerca biomedica pavese sta dando prova di grande rilevanza nel panorama scientifico nazionale, come si evince da un lato dal giudizio di eccellenza ottenuto da due dei nostri Dipartimenti medici. Dall’altro, dalla estesa partecipazione ai progetti di ricerca del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. Siamo, infatti, presenti in entrambi i centri nazionali, “RNA a terapia genica” e “Biodiversità e salute”. Nel contesto dei partenariati estesi, che abbracciano 14 tematiche di grande rilevanza internazionale, abbiamo l’onore e la responsabilità di essere guida per la tematica delle “malattie infettive emergenti”». Il Campus della Salute rientra poi in un piano più ampio che cambierà molti altri spazi UniPv: «lo scorso 23 giugno abbiamo inaugurato l’innovativo e funzionale Polo Didattico del Dipartimento di Scienze del Farmaco. Ma oltre a Farmacia, anche Chimica e Fisica saranno coinvolte arrivando quindi al rifacimento dell’intero quartiere scientifico compreso tra Via Taramelli, via Bassi e Via Aselli» ha aggiunto il prof. Svelto. Un intervento edilizio, quest'ultimo, che potrà contare su 32 milioni di euro provenienti dal MUR e da altri 10 milioni dalla Regione Lombardia.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

L’A N G O L O D E L C U O R E Il tempio del moscato PAOLO GERACI uesta volta vi porto in collina, appena prima del Qtramonto. La strada ve la trovate da soli con il vostro – absit iniuria verbis – navigator. Se no seguitemi. Puntate verso Stradella, un tempo famosa per le fisarmoniche. Poi salite nella Valle della Versa, un tempo famosa per lo spumante brut, oggi in disarmo. Dopo Santa Maria proseguite, ci siamo quasi. All’indicazione Volpara infilatevi nella stradina e dopo uno sputo di curve (pregustate il ritorno immaginando di essere sobri) vedrete aprirsi la valle e a mezza collina un agglomerato di case. È Volpara, terra di moscati. Sulla destra guardando, se sarete attenti, scorgerete una chiesetta di mattoni. È la meta del vostro treno dei desideri. Passate le cinque case del paesello et voilà sulla sinistra un po’ in alto, seminascosta vi farà capolino la testa rossa della chiesetta. Parcheggiate un po’ più in là e tornate a piedi. Se mi avete ascoltato sarà una buona mezz’ora prima che il sole se ne vada dietro le colline atteso da nuove e vecchie albe in un altrove che non sappiamo. Non sprecherei l’attimo con la citazione dantesca dell’ora e del disio, se non per sorridere di come oggi i naviganti sono sostituiti dai navigator e il desiderio possa essere poetizzato in tanti modi e consumato in altrettanti. Ci siamo. Questo è l’attimo fuggente. Pochi gradini rusticissimi e la chiesetta romanica, illuminata dal sole radente vi accoglierà arrossendo leggendovi nei desideri. Poiché non credo abbiate potuto prenotare, sperate che siano liberi i tavolini rotondi davanti alla chiesa e sceglietene uno. È finita qui. Contentatevi di quel po’ di colline che vedrete, del calore dei mattoni medievali e della gioviale, spigliata e composta accoglienza della famiglia dei gestori.

Questo è il dettaglio meno importante, come capirete, ma mi tocca darvelo. Qui non si cena come in un ristorante o in una trattoria. Ti portano una tovaglietta di carta e – sì e no – una forchetta e un coltello e poi, a scelta, un taglierino di salumi (neppure eccezionali) o di formaggi (neppure eccezionali). Il vino è principe; vinello semplice come un pinot grigio o un buon riesling o quel che vi proporranno. E sì, sì anche il moscato. Vien voglia di usare le mani. Al secondo bicchiere sarete felici e i desideri correranno di stazione in stazione fino a sparire all’orizzonte immaginario, ben oltre le colline, inseguendo il sole per un nuovo cominciamento. Al terzo sentirete una fisarmonica suonare da lontano una musica melodiosa. Tutta questa strada per qualche fetta di salame, di coppa, di pancetta, di lardo e dei tocchi di formaggio? Per bere un vinello fresco al fresco? E sentire una fisarmonica che non c’è? Chi di voi abboccherà al mio tranello, mi benedirà o mi maledirà - sapendo che non ho promesso niente – per aver seguito la mia “cattiva strada” di gaudente di poco conto. Ma alla fine i conti tornano e tutto sarà chiaro. L’idillio – per chi ha il cor gentile sarà compiuto. Avrete speso – a seconda delle inibizioni etiliche – dai 40 ai 70 euro in due. E chi guida cerchi di trattenersi. Se siete fortunati, i quattro passi sulla strada buia per raggiungere il parcheggio vi faranno incontrare, tra le vigne, le lucciole. Quelle di Pasolini. “Tempio del moscato” Via Roma, 1 - Volpara (PV) Tel: 334 548 2775

Numero 3 / 2023

L’ordine di Pavia informa Pubblichiamo l’elenco delle nuove iscrizioni, delle cancellazioni e delle iscrizioni deliberate nelle sedute di Consiglio. Pubblichiamo altresì le iscrizioni nell’elenco psicoterapeuti. ISCRIZIONI ALBO MEDICI EX NOVO Alemanno Carla Diletta; Biserni Francesco; Botalla Battistina Valentina; Bottinelli Giorgio; Cabrino Luca; Callegari Alice Mirta; Calo’ Matteo; Carosio Valentina; Castagna Andrea Giulio; Cavarsaschi Elisa; Cordara Marcello; D’ambrosio Davide; Damilano Corrado; De Marco Sofia; Fisher Saar; Garbagnoli Gabriele; Germinario Giorgia; Lascialfari Filippo; Leonardi Sarah; Levi Udi Yehuda; Limiroli Matteo; Locatelli Filippo; Maggi Federica; Manazza Marco; Merlo Giulia; Miotti Silvia; Monti Debora; Pasquini Chiara; Pistone Angelica; Rapino Stefano; Ripani Sara; Riso Marina; Rosa Lorenzo; Rovida Stefano; Rugginini Bianca; Santostasi Federica; Siviero Francesco; Talamo Miriam; Tragni Alessandro; Ursini Francesco; Zermoglio Alessandro; Zilioli Isotta; Brigati Cecilia; Colombo Lorenzo; Costa Couto Raquel; Ditta Nicolo’; Fourie Marko; Franzini Chiara; Mansoubi Mehrgol; Mantica Giulia; Mousavi Sirous; Stridi Pierluigi; Tselekidou Panagiota; Attanasio Lisa; Colombo Gabriele Paolo; Floris Valentina; Lezzi Riccardo; Massara Elisa; Moscatelli Leonardo; Moustapha Andreis Bernardo; Nobili Aurora; Pre’ Arianna; Railton Janosch; Rol Bilge; Ruvituso Irene; Scardillo Anna; Tirro Davide Maurizio; Vaccari Guido; Zvielli Gilad Moshe; Avallone Francesco; Castellani Enrico; Catona Rossella; Coppola Eleonora; Falsetti Carolina; Petrosino Elena; Rotta Alessandro; Sallaku Brijan; Tramonti Salvatore Davide. ISCRIZIONI ALBO MEDICI PER TRASFERIMENTO Croce Laura; Brunetti Laura; Celenza Giorgia; Congiu Enrico; Festa Arianna; Marazza Davide Silvio; Triggiano Paolo; Callisti Marco; Giacone Massimiliano; Postiglione Lorenzo; Tepouele Madoungang Raissa. ISCRIZIONI ALBO ODONTOIATRI EX NOVO Martinotti Alessandro; Previdere’ Greta; De Martis Dario; Deprati Stroppa Flavia; D’urso Luigi; Ermetici Marta; Ferrero Anna; Gariboldi Federica; Zeppo Dennis; Gola Alessandro. CANCELLAZIONI ALBO MEDICI Di Lorenzo Giuseppe; Pesenti Campagnoni Arcangelo; Boiocchi Marco; Cattaneo Maria Luisa; Cegna Sergio; Manara Giorgio; Nappi Giuseppe; Nicola Elisa; Palmieri Piernicola; Bruckmayer Daniel; Henrich Carlo; Kosovrasti Denis; Maccagni Marinella; Mingrone Paolo; Minoli Lorenzo; Paltenghi Giovanni; Piccolo Paolo; Rovati Gianenrico; Saveri Angela Chiara; Zanacco Gerolamo; Chiaravallotti Angela Grazia; Mazzola Francesco; Guidi Giovanni.. CANCELLAZIONI ALBO MEDICI PER TRASFERIMENTO Grosso Vittorio; Favareto Flavia; Fornino Daniele; Marinoni Antonella; Sacco Maria; Balbi Bruno; Bariselli Silvia; Maghnie Mohamad; Rogantini Chiara; Serra Federico; Tringali Agnese Grazia Maria; Depnou Gaelle; Hu Wenxing; Oh Jieun; Gazmawi Rasheed; Carando Simona; Denicolò Chiara Francesca; Grieco Luca. CANCELLAZIONI ALBO ODONTOIATRI Cegna Sergio; Zanazzi Danila; Calcagnile Donato; Piccolo Paolo; Blengino Tiziana; Cavigliani Domenico; Chiaravallotti Angela Grazia. CANCELLAZIONI ALBO ODONTOIATRI PER TRASFERIMENTO Tintinelli Roberto, Simonelli Alberto. DECESSI – Il Presidente ed il Consiglio dell’Ordine esprimono il loro cordoglio per la scomparsa dei colleghi Boiocchi Marco; Cattaneo Maria Luisa; Cegna Sergio; Palmieri Piernicola; Bruckmayer Daniel; Rovati Gianenrico; Saveri Angela Chiara; Guidi Giovanni.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

L’ORDINE DI PAVIA INFORMA Elenco medici disponibili per sostituzioni Pubblichiamo l’elenco aggiornato (consultabile anche presso gli Uffici dell’Ordine) dei medici disponibili per sostituzioni di Medici di Medicina Generale e di Pediatri di Libera Scelta, allo scopo di favorire l’incontro tra “domanda” e “offerta” di lavoro. Coloro che fossero interessati ad essere inseriti nell’elenco possono comunicare per iscritto alla Segreteria dell’Ordine i loro dati secondo un modulo prestampato disponibile sia presso gli Uffici dell’Ordine che nel sito internet dell’Ordine stesso. Il modulo prevede, tra l’altro, il rinnovo per iscritto ogni sei mesi dalla richiesta, pena il decadimento della stessa e la possibilità di inserimento nel sito

internet dell’Ordine in un’area accessibile agli iscritti a Pavia tramite username e password. L’elenco presente nel sito è aggiornato periodicamente, come quello disponibile presso gli Uffici dell’Ordine. La decisione del rinnovo ogni sei mesi è stata presa dal Consiglio dell’Ordine in seguito alle numerose segnalazioni di medici relativamente alla difficoltà di reperire un sostituto tra coloro che hanno comunicato la loro disponibilità all’Ordine. Comunque, anche una volta decaduta la domanda, anche se non rinnovata, sarà sempre possibile iscriversi all’elenco nel momento in cui vi fosse ancora la disponibilità alle sostituzioni di Medici di Medicina Generale e di Pediatri di Libera Scelta.

COGNOME E NOME

ORDINE

QUALIFICA

ZONE

TELEFONO

SCADENZA

MADONIA Niccolò

PAVIA

MMG

Vigevano e Lomellina

393/8342224 18/03/2024

RUVITUSO Irene

PAVIA

MMG - RSA

Pavia e Pavese

328/6845557 14/05/2024

NADDEO Erika

PAVIA

MMG

Pavia e Pavese

331/4377112 14/01/2024

CAROSIO Valentina

PAVIA

MMG - RSA

Pavia e Pavese Vigevano e Lomellina

331/3319898 03/02/2024

CAVAZZA Gabriele

MODENA

MMG

Pavia e Pavese

349/2895067 20/01/2024

LOCATELLI Filippo

PAVIA

MMG - RSA

Pavia e Pavese

334/3208477 22/02/2024

SAGALLI Sofia

Monza e Brianza

MMG - RSA

Pavia e Pavese

389/7853629 22/02/2024

VENEZIANO Giulia

PAVIA

MMG - RSA

Pavia e Pavese Vigevano e Lomellina Voghera e Oltrepò

331/2511448 11/03/2024

LASCIALFARI Filippo

PAVIA

MMG - RSA

Pavia e Pavese Vigevano e Lomellina Voghera e Oltrepò

346/5905921 12/03/2024