Bollettino Ordine dei Medici Pavia - NUMERO UNO 2022

BOLLETTINO ORDINE PROVINCIALE MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI PROVINCIA DI PAVIA Anno XXXVII  Spedizione in abb. postale 70% Pavia  Taxe Perçue Ordinario

N°. 1/2022 - Aprile 2022

Il Consiglio dell’Ordine PRESIDENTE Dott. Claudio LISI

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pavia

VICE PRESIDENTE Dott. Giovanni BELLONI

Periodico ufficiale di informazione, di aggiornamento e di dibattito dei Medici pavesi

TESORIERE Dott. Tommaso MASTROPIETRO

Direttore Responsabile: Giuseppe Di Giulio

SEGRETARIO Dott. Marco GIONCADA (Odontoiatra)

Responsabili di Redazione: Claudio Testuzza, Gabriele Conta

CONSIGLIERI Dott. Domenico CAMASSA (Odontoiatra) Dott. Pasquale Ciro DE CATA Dott. Giuseppe DI GIULIO Dott. Giuseppe GIUFFRE’ Dott.ssa Laura LANZA Dott. Luigi MAGNANI Dott. Alberto Matteo MARANGON Dott.ssa Francesca MELISSANO Dott.ssa Federica MELONI Dott.ssa Daniela MINO Dott. Alessandro PANIGAZZI Dott.ssa Maria Laura ROLANDI Dott. Gianluca VIARENGO

Editrice: Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pavia (Via F. Gaffurio 15, 27100 Pavia) Tel: 0382/473994 - Fax: 0382/466254 Sito internet: www.ordinemedicipavia.it Email: odm.bollettino@ordinedeimedicipavia.it

Collegio dei Revisori dei Conti PRESIDENTE Dott. Roberto BARBIERI COMPONENTI Dott.ssa Antonella GUANZIROLI Dott.ssa Barbara SPADARO Dott. Cesare LIBERALI (Supplente) LA COMMISSIONE ALBO DEGLI ODONTOIATRI PRESIDENTE Dott. Domenico Camassa VICEPRESIDENTE Dott. Marco Colombo CONSIGLIERI Dott. Marco Gioncada Dott.ssa Cristina Segù Dott. Carlo Alberto Rossi

Aut. Trib. Pavia n. 168 del 16/10/1970 Fotocomposizione e Stampa: Tipografia Popolare srl Via San Giovannino 4/a, 27100 Pavia Tel: 0382/572774 Sito internet: https://tipografia-popolare.it Email: info@tipografia-popolare.it

Il Bollettino è l’organo di informazione dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia. Saremo pertanto grati a quei Colleghi che desiderano collaborare con contributi di vario genere (culturale, informativo, sindacale) alla sua realizzazione. Per esigenze organizzative, le richieste di pubblicazione di testi o programmi di convegni devono pervenire entro il 15 del mese precedente a quello di pubblicazione. Nel rispetto della libertà di opinione, la Direzione e la Redazione si riservano di adeguare il materiale inviato alle esigenze di spazio o di impaginazione e di non pubblicare articoli, espressioni denigratorie o polemiche non ritenute idonee al prestigio dell’Ordine. Gli spazi della rivista, previo parere favorevole della Redazione, sono a disposizione dei Colleghi che intendano trattare temi di carattere professionale e scientifico.

IL DIRETTORE RESPONSABILE – Giuseppe Di Giulio

LE COMMISSIONI E I GRUPPI DI LAVORO Commissione per le problematiche etico-deontologiche Coordinatore: Dott.ssa Francesca Melissano Commissione Aggiornamento ed ECM Coordinatore: Dott.ssa Federica Meloni Comitato scientifico per l’accreditamento Provider: Coordinatore: Dott.ssa Laura Lanza Commissione per l’accertamento della lingua italiana Componenti effettivi: Dott. Marco Gioncada – Dott. Tommaso Mastropietro Componente supplente: Dott. Claudio Lisi Commissione Integrazione ospedale – territorio Coordinatore: Dott. Giuseppe Giuffrè – Dott. Alessandro Panigazzi Commissione Medicine Complementari Coordinatore: Dott. Maria Laura Rolandi Commissione Salute/Ambiente Coordinatore: Dott. Daniela Mino Commissione per il sito internet Coordinatore: Dott. Pasquale Ciro De Cata GRUPPI DI LAVORO Gruppo di lavoro problematiche socio-sanitarie Coordinatore: Dott. Giovanni Belloni Gruppo di lavoro Giovani Medici Coordinatore: Dott. Alberto Matteo Marangon Gruppo di lavoro per lo studio del Fondo medici ed odontoiatri ingiustamente accusati di malpractice

Coordinatore: Dott. Luigi Magnani Gruppo di lavoro Specialistica Ambulatoriale Coordinatore: Dott. Domenico Camassa Gruppo di lavoro Pubblicità Sanitaria Commissione Albo Odontoiatri Coordinatore: Dott. Carlo Alberto Rossi TAVOLI TECNICI e REFERENTI Ambiente e Salute: Dott. Angelo Fortunato Rapporti con la FEDERSPeV: Dott. Giovanni Belloni Rappresentante dell’Ordine al CUP (Comitato Unitario Permanente degli Ordini e dei Collegi Professionali della Provincia di Pavia): Dott. Marco Gioncada Referente ENPAM: Dott. Marco Gioncada Progetto prevenzione sostanze psicoattive nelle scuole: Dott. Giuseppe Di Giulio Sicurezza dei Medici: Dott. Giovanni Belloni Osservatorio violenza: Dott.ssa Francesca Melissano Rappresentanti Esami di Laurea: Dott. Giovanni Belloni – Dott. Giuseppe Di Giulio – Dott. Giuseppe Giuffrè – Dott. Alessandro Panigazzi Conteggio iscritti al 10/07/2021 Medici Chirurghi: 5216 Odontoiatri: 696 Doppie iscrizioni: 374 Persone fisiche: 5538 Albo società: 5

ED SOMMARIO Editoriale

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Medici in prima fila Gabriele Conta Sanità e riforme in Lombardia, l’intervista al Direttore Generale di ASST Pavia p. Filippo Anelli La Legge Delega al Governo in materia di disabilità Anna Cavallini Ictus ischemico: novità diagnostico-terapeutico Gabriele Conta Il Centro per lo studio e la cura delle amiloidosi sistemiche del San Matteo: l’intervista a Giampaolo Merlini

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Marco Benazzo e Pietro Canzi Ipoacusia infantile e medicina personalizzata: un nuovo orizzonte di cura a Pavia p. 12 Medicina e Biologia Manuela Monti e Carlo Alberto Redi Cellule staminali: a che punto siamo? Alfredo Costa e Lisa Farina La diagnosi di Malattia di Alzheimer: lo stato dell’arte

Pensioni ieri, oggi e domani Claudio Testuzza Previdenza e assistenza, un groviglio inestricabile

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A cura della Redazione Danni medici e coperture assicurative

p. 25

Notiziario odontostomatologico Domenico Camassa L’editoriale del Presidente CAO

p. 26

Paolo Zampetti Branchini Il contributo della scuola pavese allo sviluppo scientifico dell’endodonzia: un’importante priorità

p. 27

La recensione “Due Medici Martiri: il colera in Borgo Ticino” di Pier Vittorio Chierico e Paolo M. Fornelli-Grasso (PI-ME Editrice Pavia-2011) p. 28 Il mio angolo del cuore

p. 14

Paolo Geraci La panissa della memoria e la piazza del dottore

p. 29

p. 16

Francesca Melissano “Vivete, non pensate” - Note a margine di un messaggio di speranza

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L’Ordine di Pavia informa

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Claudio Testuzza PNRR, progetti per una sanità migliore

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Milena Furione Citomegalovirus in gravidanza: la prevenzione è possibile?

p. 22

DITORIAL Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia

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EDITORIALE

CLAUDIO LISI Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pavia

La tutela dell’ambiente entra in Costituzione: quale sarà il ruolo dei medici?

Gli eventi che stanno caratterizzando e sconvolgendo la vita in questi ultimi anni hanno avuto e potranno continuare ad avere un impatto sul nostro vivere quotidiano. Mi riferisco in particolare alla pandemia di Covid-19 e alla recente guerra tra Russia e Ucraina, che ha origini lontane ma che ora ha assunto aspetti che potrebbero avere risvolti molto pericolosi e ripercussioni negative sul nostro già precario sistema geopolitico mondiale. A questo dramma si aggiunge il pensiero che il nostro pianeta è già sotto pressione da tempo e, nonostante gli allarmi, continua ad essere sfruttato da un lato dalla progressiva riduzione delle riserve annuali e dall’altro dal continuo degrado e dalla distruzione ambientale. A tutto questo si aggiunge la scarsa sensibilità della popolazione al problema ambientale e la sua correlazione con la salute umana, che rimane in mano ad una percentuale ridotta di soggetti sensibili e interessati al problema (ed essi stessi riescono difficilmente ad accettare di modificare i propri stili di vita, riducendo i consumi e gli sprechi per adottare nuovi modelli di comportamento). Per rendersene conto è sufficiente che ognuno di noi si fermi a pensare a ciò che fa realmente per apportare un fattivo contributo in questo senso. Ora una luce importante sembra esserci accesa in Italia, anche se la notizia, sebbene di rilevanza, sembra essere passata quasi inosservata alla maggioranza della popolazione e non è stata sufficientemente divulgata dagli organi di informazione. L’8 febbraio scorso, infatti, la Camera dei Deputati ha approvato la proposta di legge costituzionale che modifica e integra gli articoli 9 e 41 della nostra Carta Costituzionale, che ora tutela in modo più incisivo l’ambiente, la biodiversità e gli ecosistemi. L’articolo 9, che riguarda la ricerca, la cultura, il paesaggio e il patrimonio artistico, è stato integrato in questo modo: «La Repubblica promuove lo sviluppo della cultura e la ricerca scientifica e tecnica. Tutela il paesaggio e il patrimonio storico e artistico della Nazione. Tutela l’ambiente, la biodiversità e gli ecosistemi, anche nell’interesse delle future generazioni. La legge di Stato disciplina i modi e le forme di tutela degli animali».

L’articolo 41, invece, recita ora così: «L’iniziativa economica privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana, alla salute, all’ambiente. La legge determina i programmi e i controlli opportuni perché l’attività economica pubblica e privata possa essere indirizzata e coordinata a fini sociali e ambientali». Soprattutto in questo articolo viene affermata l’importanza della tutela della salute, dell’ambiente, della sicurezza, della libertà e dignità umana rispetto alla iniziativa economica che non deve danneggiare la salute e l’ambiente. Considerata in questi termini la si potrebbe giudicare una vera e propria svolta rivoluzionaria, che unisce cultura ed ecologia per affrontare l’inquinamento e i cambiamenti climatici che stanno apportando importanti modifiche ai nostri stili di vita. Per evidenziare ancora di più la rilevanza di queste modifiche occorre ricordare che è la prima volta dal 1948 che viene modificato uno dei primi 12 articoli che costituiscono i principi fondamentali della nostra Costituzione. La speranza è che queste modifiche permettano al Parlamento di attuare i cambiamenti necessari in senso migliorativo; la revisione della Carta Costituzionale è stata approvata con un solo voto contrario, e si può presumere che abbia avuto l’approvazione anche di appartenenti a lobby economico-finanziare non perfettamente allineate ai temi ambientali in discussione. L’auspicio, dunque, è che non diventi solo un manifesto propagandistico non foriero degli attesi sviluppi. Anche noi medici siamo e dovremmo essere sempre più sensibili e attenti a questi argomenti: la FNOMCEO vi ha mostrato molta attenzione, apportando modifiche a partire dall’edizione del 2006 al nostro Codice Deontologico con l’art. 5 su «Educazione alla salute e rapporti con l’ambiente». In previsione di un prossimo ulteriore rinnovamento del Codice Deontologico credo sia necessario porre maggiore impegno nella questione, sia definendo ulteriori aggiornamenti sia all’art. 5 ma anche contestualmente all’art. 19, che riguarda l’aggiornamento e la formazione professionale permanente.

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MEDICI IN PRIMA FILA Sanità e riforme in Lombardia, l’intervista al Direttore Generale di ASST Pavia Dottor Paternoster, ci può spiegare gli aspetti “salienti” della recente riforma sanitaria di Regione Lombardia?

GABRIELE CONTA

«Il cuore della riforma introdotta con la legge regionale 22 del 2021 è la strutturazione di una “sanità di prossimità”, in grado di rispondere capillarmente ed efficacemente ai numerosi bisogni sanitari e sociosanitari espressi dai nostri territori. Questa sanità di prossimità si sostanzia in una rete di servizi che saranno offerti in apposite strutture, in cui specialisti ambulatoriali, medici di famiglia e pediatri, garantiranno ai cittadini un’efficiente assistenza sanitaria, anche al fine di ridurre la pressione sugli ospedali, e, in particolare, gli accessi “impropri” al pronto soccorso; oltre all’abbattimento delle liste d’attesa. In questa ottica, verranno istituiti i distretti, che comprenderanno ospedali e case di comunità, sulla base di criteri riconducibili alla densità abitativa, e alle caratteristiche morfologiche dei territori, ma anche, ovviamente, agli indicatori di salute (mortalità, età media, compresenza di diverse patologie, e così via). Un ulteriore tassello della riforma, con riferimento ai distretti, è rappresentato dalle Centrali Operative Territoriale (COT) che svolgeranno una funzione di coordinamento della presa in carico della persona, e di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nel percorso assistenziale: attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialogo con la rete dell’emergenza-urgenza. L’utilizzo di piattaforme informatiche, in grado di far comunicare i diversi servizi, favorirà inoltre l’impiego di strumenti di telemedicina. In questo quadro, la riforma intende perseguire una sempre più efficace presa in carico delle cronicità e delle fragilità sociali ad esse eventualmente associate attraverso una col-

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laborazione sinergica con la rete dei servizi sociali presenti sul territorio». Quante Case di Comunità sorgeranno sul territorio pavese? «Sul territorio, sono state individuate 4 Case di Comunità “hub” (Pavia, Vigevano, Voghera e Casteggio) e 7 Case di Comunità “spoke” (Belgioioso, Casorate, Mede, Mortara, Garlasco, Broni e Varzi). Nelle Case di Comunità hub sarà garantita la presenza medica h24, 7 giorni su 7, anche attraverso l’Integrazione della Continuità Assistenziale mentre, per quanto riguarda la presenza infermieristica, questa sarà garantita h12, 7 giorni su 7. I servizi previsti a regime sono numerosi: dal Punto prelievi ai servizi diagnostici per le cronicità, dall’Assistenza domiciliare di base ai servizi ambulatoriali

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia specialistici ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo ecc.), dai programmi di screening ai servizi infermieristici di prevenzione collettiva. Nelle Case di Comunità spoke la presenza medica e infermieristica sarà garantita h12, 6 giorni su 7. In entrambe le tipologie di casa di comunità, è prevista l’operatività di Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali Interni e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie). È fondamentale sottolineare che l’erogazione dei servizi potrà prevedere anche la modalità di telemedicina. Non ultimo, nelle Case di Comunità sarà prevista una sala riunioni a disposizione dei sindaci e dei loro delegati che, in sinergia con ASST e con gli stakeholder del territorio, potranno riunirsi per affrontare i nodi e le criticità delle politiche sociosanitarie locali. Per quanto riguarda invece gli Ospedali di Comunità? «Nel territorio pavese ne sono stati previsti 4: Belgioioso, Mortara, Mede e Casorate. Si tratta di strutture sanitarie di ricovero breve, che afferiranno alla rete di offerta dell’assistenza territoriale, e svolgeranno una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero. L’obiettivo è quello di evitare ricoveri ospedalieri impropri, ma anche quello di favorire dimissioni protette che rispondano ai bisogni sociosanitari della popolazione, con finalità di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell’autonomia. Verrà garantita la presenza di personale medico per 4,5 ore, 6 giorni su 7, mentre è garantita l’assistenza infermieristica h24, 7 giorni su 7». In questo quadro, quale ruolo avranno i medici di base e i pediatri di libera scelta? «Il ruolo di queste figure sanitarie, nel quadro della riforma, è e sarà cruciale, perché nelle Case di Comunità avrà luogo una integrazione sempre più stretta tra medicina primaria e spe-

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cialistica, grazie all’attivazione di spazi nei quali i professionisti sanitari del territorio potranno lavorare a stretto contatto, in un confronto costante e sicuramente proficuo. Nelle Case di Comunità saranno quindi individuati degli spazi che garantiranno la presenza fisica dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, secondo meccanismi di turnazione. L’accordo collettivo nazionale, in questo senso, andrà con tutta probabilità nella direzione di prevedere un determinato monte ore, dedicato all’attività presso le Case di Comunità. Considero questo un percorso virtuoso, che richiederà una collaborazione leale tra enti sanitari e professionisti della medicina primaria. La strada è tracciata, e la percorreremo con fiducia e impegno costante». NOTA BIOGRAFICA Il dottor Marco Paternoster, prima di essere nominato Direttore Generale dell’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale di Pavia, il 14 giugno del 2021, è stato Direttore Amministrativo dell’ASST Ovest Milanese e dell’ASST Nord Milano. Prima ancora ha ricoperto il ruolo di Dirigente di Unità Organizzativa per la Direzione Generale Sanità, con riferimento a: Rapporti Istituzionali, Giuridico Legislativo, Personale e Medicina Convenzionale Territoriale Funzioni Legali e supporto alla Direzione. Paternoster è stato inoltre Dirigente di Struttura di Regione Lombardia con incarichi di gestione del personale dipendente e convenzionato del SSR e risorse umane della DG Sanità, nonché di indirizzo per le politiche del personale del SSR, Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta. Dal 2011 al 2014 ha ricoperto il ruolo di Rappresentante per la Regione Lombardia della Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), ovvero la delegazione di parte pubblica per il rinnovo degli accordi riguardanti il personale sanitario a rapporto convenzionale, costituita appunto da rappresentanti regionali nominati dalla Conferenza Permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano.

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La Legge Delega al Governo in materia di disabilità

Com’è noto, il Disegno di legge n. 3347 recante “Delega al Governo in materia di disabilità” è in corso di esame in sede referente presso la Commissione Affari sociali della Camera dei Deputati.

FILIPPO ANELLI Presidente FNOMCEO

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In qualità di Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) – Ente pubblico non economico sussidiario dello Stato che agisce al fine di tutelare gli interessi pubblici, garantiti dall’ordinamento, connessi all’esercizio professionale – non posso esimermi dal rilevare come nella Legge Delega al Governo in materia di disabilità sia disciplinata tra l’altro la materia concernente l’accertamento medico-legale. In particolare la norma prevede che: “La delega ha come obiettivo quello di procedere al riassetto delle disposizioni vigenti in materia di disabilità, in conformità alle disposizioni della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, con Protocollo opzionale, fatta a New York il 13 dicembre 2006 (Convention on the Rights of Persons with Disabilities), ratificata dall’Italia ai sensi della legge 3 marzo 2009, n. 18, e alla Strategia per i diritti delle persone con disabilità 2021- 2030, di cui alla comunicazione della Commissione europea COM(2021) 101 , al fine di garantire al cittadino con disabilità di ottenere il riconoscimento della propria condizione, anche attraverso una valutazione della stessa congruente, trasparente e agevole che consenta il pieno rispetto dei diritti civili e sociali, nonché l’effettivo e pieno accesso al sistema dei servizi,

delle prestazioni, dei trasferimenti finanziari previsti e di ogni altra relativa agevolazione ...”. Ciò detto, appare ictu oculi evidente la duplice finalità che la suddetta legge delega si propone: 1) garantire al cittadino con disabilità di ottenere il riconoscimento della propria condizione, mediante una valutazione congruente, trasparente e agevole; 2) consentire il pieno rispetto dei diritti civili e sociali ed il pieno accesso al sistema dei servizi, delle prestazioni, dei trasferimenti finanziari previsti e di ogni altra relativa agevolazione. Uno dei principali obiettivi è perciò quello di garantire un adeguato riconoscimento dello stato invalidante tramite il riassetto delle disposizioni vigenti in materia di disabilità. Vale dunque evidenziare che il riconoscimento dello stato invalidante, dell’handicap e della disabilità stricto sensu (legge 68/99) è nel sistema italiano una funzione prettamente sanitaria di natura medico legale che si esplica attraverso un accertamento sanitario di tipo collegiale così come previsto all’articolo 1 della L. 295/90, all’art. 6 L. 118/71, all’art 4 L. 104/92, poi confermato dall’art 1 co. 4 della L 68/99. Se dunque al comma 5, tra gli ambiti di intervento indicati per la delega conferita al Governo vi sono: la definizione della condizione di disabilità, con riassetto e semplificazione della normativa di settore; l’accertamento della condizione di disabilità e la revisione dei suoi processi valutativi di base; la valutazione multidimensionale della disabilità, progetto personalizzato e di vita indipendente; l’informatizzazione dei processi

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valutativi e di archiviazione e la riqualificazione dei servizi pubblici in materia di inclusione e accessibilità, non è pensabile di escludere dal medesimo confronto l’area sanitaria giacché tale è la competenza dell’accertamento degli stati invalidanti sia nell’ottica di riassetto e semplificazione sia in ordine alla revisione dei processi valutativi di base, anche in riferimento alle argomentazioni bioetiche e tecnico scientifiche ad essa attinenti. Sicché, l’ipotesi di adozione della Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute – International Classification of Functioning Disability and Health (ICF), attraverso la necessità di descrizione e analisi del funzionamento (della disabilità e della salute stesse) impone necessariamente l’intervento di una valutazione di carattere sanitario di pertinenza medico-legale, da cui deriva il «profilo di funzionamento» coerente con l’ICF, sempre di cui al provvedimento in discussione. Modificare come previsto le definizioni di riferimento per i riconoscimenti delle condizioni di disabilità (definizione di «disabilità», di «durevole menomazione») richiederebbe, infatti, un intenso lavoro tecnico scientifico di inquadramento del perimetro della normativa con finalità medico-legale ai fini dell’accertamento e nell’osservanza dei principi bioetici di base. Si ritiene che la necessità di aggiornamento della tabella indicativa delle percentuali d’invalidità per le minorazioni e malattie invalidanti, non possa essere soddisfatta in assenza di un confronto con la rappresentanza esponenziale della componente medica (FNOMCeO). Inoltre, nell’ottica di riforma della materia, si rileva l’impossibilità di trascurare tutti i tipi di tutele che siano in qualche modo collegati alla normativa principale, non prevedendo all’interno del dettato normativo di cui trattasi la necessità di valutazione (sempre dentro il verbale) di tutte le voci di riconoscimento, come ad esempio quelle di cui all’art. 4 del DL 5/2012. Dunque, tali osservazioni sono finalizzate esclusivamente a favorire il confronto, nella successiva attività legislativa con la componente medica, con l’obiettivo di dar luogo ad una rinnovata e virtuosa funzione accertativa medico-legale che possa tradursi in un

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verbale formalmente corretto ed utile alle molteplici finalità insite nella legge delega stessa. Si segnala, a tal riguardo che, ove mai in fase istruttoria dei futuri decreti attuativi della Legge Delega, non venisse accolto il contributo della FNOMCeO e dei medici più specificatamente addetti a tali tipologie di accertamento, inevitabilmente si darebbe luogo ad incolmabili fratture tra la volontà normativa e la possibilità concreta di applicazione della stessa (come ad esempio nella redazione del verbale), evento potenzialmente in grado di danneggiare il processo nella sua interezza nonché i soggetti coinvolti. In conclusione, alla luce delle esposte osservazioni si ritiene fondamentale che nel testo del Disegno di legge sia già previsto “il sentito” dei medici che operano nell’ambito degli accertamenti invalidanti, anche per il tramite della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO). Come evidenziato, infatti le Commissioni medico-legali hanno il compito di verificare lo stato invalidante e di tradurre ed integrare l’obiettività raccolta ed i dati documentali esaminati nel corso dell’accertamento, in una valutazione utile ad individuare gli strumenti di tutela più idonei. Tale valutazione, peraltro, è espressa previa analisi della pertinenza delle infermità patite (ovverosia con esclusione dei quadri morbosi già oggetto di tutela INAIL o riconosciuti come causa di servizio), riferimento concreto e rigoroso per individuare lo stato invalidante ritenuto meritevole di tutela. Pertanto, si ribadisce il rischio di insorgenza di problemi di carattere interpretativo laddove venissero riformate le definizioni normative in questione in assenza del necessario substrato sanitario, ciò in quanto la presenza della FNOMCEO, unitamente ai professionisti che svolgono tali specifiche attività, permetterebbe di addivenire a una definizione univoca, utile a offrire il giusto grado di protezione in base alla gravità del quadro osservato, elemento basilare ed imprescindibile per la successiva valutazione multidimensionale. | 7

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Ictus ischemico: novità diagnostico-terapeutiche

L’ictus rappresenta la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità. La sua forma ischemica comprende circa l’80% degli eventi cerebrovascolari acuti, di questi il 20% è costituito da recidive. Negli ultimi anni ci sono stati significativi cambiamenti nella gestione della fase acuta, nelle strategie di prevenzione secondaria e nella diagnostica.

ANNA CAVALLINI Direttore SC Malattie Cerebrovascolari e Stroke Unit Istituto Neurologico Mondino

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Nel 2015 diversi trial (MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, e EXTEND IA) hanno confermato l’efficacia della trombectomia meccanica in presenza di occlusione di grosso vaso entro 6 ore dall’esordio dei sintomi con un NNT per l’indipendenza a 3 mesi di 3 (angioplastica primaria nello STEMI NNT: 50). Questo ha portato all’inserimento della procedura nella pratica clinica ma anche ad un significativo avanzamento delle conoscenze sui meccanismi e tempi di trasformazione della penombra ischemica (tessuto potenzialmente salvabile) in core ischemico (tessuto irreversibilmente danneggiato). L’utilizzo di tecniche di neuroimaging avanzate, TC perfusione o RMN DWI/PWI ha rivelato che il tempo di trasformazione da penombra in core non è uguale in tutti i pazienti ma dipende da vari fattori oltre al tempo, in primis lo stato dei circoli collaterali portando alla definizione di una “finestra tissutale”. Nel 2018 gli studi DAWN e DEFUSE 3 utilizzando la finestra tissutale hanno dimostrato l’efficacia della trombectomia meccanica tra le 6 e le 24 ore e successivamente anche le linee guida di settore hanno adeguato le loro raccomandazioni. L’avanzamento delle compe-

tenze e dei materiali sta consentendo un progressivo ampliamento dell’indicazione delle procedure endovascolari a vasi intracerebrali di minore calibro e a pazienti con quadri neurologici meno gravi. Anche per la trombolisi sistemica, somministrabile anche in assenza di occlusione di grosso vaso, l’utilizzo di neuroimmagini avanzate in presenza di ictus al risveglio, esordio dei sintomi non noto o entro 4.5-9 ore consente di selezionare pazienti che possono ancora beneficiare del trattamento. Sempre entro le 24 ore dall’esordio dei sintomi la metanalisi degli studi FASTER, CHANT, POINT e THALES ha confermato che nel TIA ad alto rischio o nel minor stroke (NIHSS<5) non disabilitante e non cardioembolico, l’inizio di una terapia con doppia antiaggregazione (ASA 100 mg+Clopidogrel 75 mg die o +Ticagrenol 180 mg die) mantenuta per 21 giorni rispetto al solo trattamento con ASA è superiore nel ridurre il rischio di recidiva pur con un aumento del rischio emorragico che non ne annulla il beneficio. Le linee guida SPREAD raccomandano la DAPT con ASA+Clopidogrel, quelle europee e statunitensi anche con ASA+Ticagrenol in presenza di stenosi intracraniche>70%. Il Ticagrenol non è approvato in Italia per la prevenzione secondaria dell’ictus ischemico. Il TIA cardioembolico è trattato entro 24 ore con terapia anticoagulante, anticoagulanti diretti in caso di fibrillazione atriale non valvolare e vitamina K-dipendente negli altri casi. Nel minor stroke la TAO si inizia dopo 3 giorni durante i quali il paziente viene trattato con ASA da 100 a 300 mg die.

Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia Sempre nell’ambito della prevenzione secondaria sono stati aggiornati gli interventi per il controllo dell’ipercolesterolemia LDL. Il target di riferimento per l’ictus ischemico non cardioembolico è sceso a LDL<70 mg/dl. L’approccio terapeutico prevede di iniziare la terapia con statina aumentando il dosaggio fino al raggiungimento del target. Se la monoterapia con statina fallisce andrà aggiunto l’ezetimibe. Se anche questo trattamento non sarà sufficiente potrà essere inserito un inibitore della proteina convertasi subtilisina-kexina tipo 9-PCSK9 (evolocumab e alirocumab). Queste raccomandazioni si basano sui dati dello studio FOURIER che documentano una significativa riduzione del rischio di recidiva (-23%) nei pazienti trattati con evolocumab 140 mg sc ogni 2 settimane o 420 mg sc ogni 4 settimane in assenza di un aumento del rischio emorragico. Vi sono poi 2 sottotipi di ictus ischemico nei quali ad oggi la terapia di prevenzione secondaria è ancora inadeguata ma che probabilmente nei prossimi anni vedrà significativi cambiamenti: l’ictus secondario a stenosi intracranica e quello a sorgente emboligena non identificata (ESUS). Per il primo la prevenzione secondaria a lungo termine è basata sui dati dello studio SAMPRIS che documentava la superiorità del trattamento medico aggressivo sull’angioplastica + stent nelle stenosi>70%. La terapia medica aggressiva prevede: ASA 325 mg die + Clopidogrel 75 mg die per 90 giorni; PA sistolica <140 mmhg (<130 mmhg se diabetici); colesterolo LDL <70 mg/dl, HbA1c<7,0% se diabete, stop fumo, se BMI 25–27 kg/m2 ridurre BMI 25 kg/m2 e se BMI >27 kg/m2 riduzione del 10%, attività fisica regolare. Al di là delle difficoltà riscontrate nella pratica clinica nel raggiungere la totalità degli obiettivi, il rischio di recidiva a 30 giorni era nello studio del 4.4% ma nella realtà clinica raggiunge il 20% sottolineando come siamo ben lontani dal poter garantire a questi pazienti un adeguato intervento terapeutico e la necessità di identificare il sottogruppo di pazienti a maggior rischio di recidiva che potrebbero giovarsi, anche alla luce dell’avanzamento delle tecniche e dei materiali per le procedure endovascolari, di un approccio interventistico. È essenziale definire le caratteristiche morfologiche della parete del vaso superando il concetto che una placca aterosclerotica possa essere sintomatica sole se determina una ste-

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nosi superiore al 50% e ricercare quei marcatori di instabilità di placca che, se non adeguatamente corretti dal trattamento, possono essere responsabili della recidiva. Seppure partendo da presupposti diversi anche l’ESUS, che attualmente non ha una terapia di prevenzione secondaria a lungo termine specifica, si tratta con ASA 100 mg die, necessita di migliori conoscenze sui meccanismi embolici sottesi all’evento per poter personalizzare l’approccio terapeutico. Il costrutto ESUS, definito da Hart nel 2014, partiva dal presupposto che il meccanismo eziopatogenetico fosse nella maggior parte dei casi una fibrillazione atriale occulta. Il fallimento dei 2 trial, NAVIGATE ESUS e RESPECT ESUS, volti a dimostrare in questi pazienti la superiorità della terapia anticoagulante rispetto a quella antiaggregante ha però messo in dubbio la prevalenza della sorgente cardioemboligena e suggerito la necessità di ampliare il percorso diagnostico per identificare possibili sorgenti emboligene atero-arteriose non stenosanti. Sia le stenosi intracraniche che l’ESUS risentono dei limiti della diagnostica tradizionale in grado di evidenziare solo le conseguenze indirette della patologia aterosclerotica in presenza di una significativa stenosi del lume. Questa limitazione è particolarmente evidente nel caso delle arterie intracraniche, dotate di pareti più sottili e minor diametro del lume, al di sotto della risoluzione spaziale delle tecniche diagnostiche standard. La risonanza magnetica della parete del vaso (vwMRI) è in grado di visualizzare direttamente la parete e le sue eventuali alterazioni patologiche consentendo di definire il loro ruolo eziopatogenetico del processo aterosclerotico a prescindere dalle dimensioni e di stratificare il rischio di embolizzazione. È infatti in grado di identificare fenomeni aterosclerotici complicati e marcatori di instabilità della placca (plaque enhancement, remodeling index (RI), emorragia intraplacca, core lipidico, irregolarità di superficie), potenzialmente utili per identificare la sottocategoria di pazienti ad alto rischio di recidiva. Una sua futura applicazione nella pratica clinica potrà aiutare nel garantire al paziente con ictus ischemico un approccio terapeutico sempre più personalizzando al fine di ridurre ulteriormente il gravoso impatto che questa patologia ha sulla qualità della vita del paziente, sulla società e sul sistema sanitario.

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Il centro per lo studio e la cura delle amiloidosi sistemiche del San Matteo: l’intervista a Giampaolo Merlini

Professor Merlini, Lei ha ricevuto numerosi riconoscimenti internazionali: come ha potuto raggiungere questi traguardi?

GABRIELE CONTA

«Il focus della mia ricerca sono le amiloidosi sistemiche. Si tratta di malattie rare e altamente complesse. Per questo tipo di malattie, la parola chiave per fare progressi nella conoscenza e nella cura è “collaborazione”. La collaborazione con tanti ricercatori sia nel Centro del Policlinico San Matteo, sia a livello nazionale e internazionale, ha reso possibile, in questi ultimi anni, l’avanzamento della conoscenza e il miglioramento della cura delle amiloidosi sistemiche, orfane di terapia fino a pochi anni fa e che ora, grazie a questi avanzamenti, sono curabili. Per questo, non appena sono rientrato dalla Columbia University nel dicembre del 1986, ho avviato numerosi contatti per istituire la rete italiana per le amiloidosi sistemiche, che è tutt’ora molto attiva, e che ha contribuito a diffondere la conoscenza su queste malattie rare e al miglioramento della loro cura. Un altro fattore determinante è stato anche l’ininterrotto e generoso supporto dell’Amministrazione del Policlinico San Matteo che ha prima permesso i miei numerosi periodi di formazione presso Centri di Ricerca di eccellenza in Europa e negli Stati Uniti, e poi ha facilitato l’istituzione del Centro in una struttura completamente rinnovata e dotata di ampi spazi bene attrezzati per la ricerca di base e clinica. A questa impresa ha contribu-

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ito anche il continuo e importante supporto di numerosi benefattori. Soprattutto, il lavoro insostituibile di validissimi collaboratori, alcuni dei quali ricoprono ora importanti ruoli nella sanità pavese, è ciò che ha consentito al centro per l’Amiloidosi di Pavia, ora diretto dal Prof. Giovanni Palladini, di divenire uno dei principali centri internazionali di riferimento per questa malattia. Infine, ma fondamentale nel mio caso, è stato il supporto continuo e convinto da parte della mia famiglia, che è vitale anche ora per superare le mie attuali difficoltà di salute e consentire di continuare a contribuire con entusiasmo, pur nei miei limiti, alle attività del Centro». Ci può descrivere qual è l’attuale attività del Centro? «Si tratta di un centro di riferimento specializzato e interamente dedicato ai pazienti

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La recente disponibilità di numerosi farmaci efficaci nella cura di queste malattie rare pone attualmente anche la sfida di rendere questi farmaci, molto costosi, accessibili a tutti i pazienti. Per esempio, il costo annuale di alcuni farmaci per le amiloidosi sistemiche oscilla fra la decina e centinaia di migliaia di euro e rappresenta un peso economico difficilmente sostenibile dal Sistema Sanitario Nazionale. Fortunatamente, sono molte le iniziative a livello europeo e internazionale per rendere questi farmaci riconosciuti come “orfani” accessibili in tempi rapidi per la cura di malattie rare che sono state fino a poco tempo fa orfane di trattamento. Partecipo attivamente ad alcune iniziative europee che si occupano di questo aspetto cruciale per rendere accessibile a tutti i pazienti l’innovazione e, finalmente, una cura». Oltre alla difficoltà di ottenere farmaci efficaci dopo la loro approvazione, quali sono gli altri “unmet needs” nel campo delle amiloidosi sistemiche?

con amiloidosi. Ogni anno si fanno circa 350 nuove diagnosi di amiloidosi e, incluse le visite di controllo, si eseguono più di 3000 valutazioni. I medici del centro sono esclusivamente dedicati alla cura e alla ricerca in questo campo. Tutti gli strumenti necessari per la diagnosi e la terapia dell’amiloidosi sono disponibili in sede. Soprattutto c’è un dialogo continuo tra ricerca e assistenza, che è il segreto del centro e continua a rivelarsi una strategia proficua e vincente. L’autosufficienza operativa del centro per l’amiloidosi non è una scusa per isolarsi. Anzi, il centro è un punto di riferimento per le istituzioni italiane che non hanno accesso a tecnologie adeguate alla diagnosi attraverso il gruppo di studio italiano per l’amiloidosi coordinato da Pavia. Inoltre, il centro ha numerose collaborazioni internazionali con un continuo scambio di idee, di medici e di ricercatori».

«La diagnosi precoce e corretta. Le amiloidosi sistemiche sono causate dal continuo, progressivo danno agli organi vitali causato dalla tossicità della proteina amiloide e dalla deposizione delle caratteristiche fibrille. È di vitale importanza interrompere il processo quando la funzione degli organi interessati, primo fra tutti il cuore, è ancora recuperabile, e per questo, il riconoscimento precoce della malattia è indispensabile per modificarne la storia naturale e garantire una lunga sopravvivenza con buona qualità di vita. Inoltre, la recente disponibilità di farmaci efficaci per l’amiloidosi cardiaca ha acceso l’interesse dei colleghi cardiologi con un significativo incremento delle diagnosi. Questo aspetto, di per sé estremamente favorevole, si deve coniugare ad una necessaria cautela nella difficile e insidiosa diagnosi differenziale tra i diversi tipi di amiloidosi che possono colpire il cuore. Il ruolo di Centri di Riferimento, come quello del nostro Policlinico, è fondamentale nel supportare i colleghi nell’intricata diagnosi differenziale utilizzando sia l’esperienza clinica sia la disponibilità delle necessarie tecnologie diagnostiche avanzate presenti nel Centro».

Quali sono le sfide per migliorare la cura delle malattie rare quali sono le amiloidosi sistemiche? «Il miglioramento della cura deriva dalla comprensione dei meccanismi di malattia. La ricerca di base ha un ruolo fondamentale consentendo spesso lo sviluppo di farmaci efficaci. La ricerca nel campo delle malattie rare ha prodotto più di 600 potenziali farmaci che ora sono al vaglio clinico e guida la ricerca nelle “Big Pharma”. Un esempio recente è l’applicazione alla cura delle amiloidosi sistemiche causate da transtiretina della tecnologia CRISPR-Cas9, recentemente riconosciuta con l’assegnazione del premio Nobel per la Chimica 2020 alle scienziate Jennifer Doudna e Emmanuelle Charpentier, che per prime hanno messo a punto la tecnica rivoluzionaria di editing genomico. Nelle malattie rare è particolarmente importante anche il contributo dell’attenta osservazione clinica, che suggerisce indicazioni alla ricerca di base e alla comprensione della fisiopatologia. Un esempio è quello del marcatore cardiaco “NT-proBNP” che ha illuminato la via per comprendere l’effetto tossico esercitato sul cuore da alcune proteine che causano amiloidosi, e che ha fornito strumenti molto efficaci per la determinazione della strategia terapeutica ottimale, e per la gestione sicura e personalizzata della cura. È pertanto fondamentale l’osmosi tra la ricerca clinica e quella di base che trova un terreno fertile in grandi Istituzioni di ricerca qual è il nostro Policlinico.

NOTA BIOGRAFICA Giampaolo Merlini è Professore ordinario di Biochimica clinica all’Università degli Studi di Pavia, dove si è laureato in Medicina e Chirurgia specializzandosi in Ematologia, Medicina di laboratorio e Medicina interna. Dal 1977 al 1985 si è dedicato all’attività di ricerca presso diverse Università in Europa e negli Stati Uniti, tra cui l’Università di Lund (Svezia), sotto la guida di Jan Waldenström, e la Columbia University di New York, dove Elliot Osserman lo ha introdotto alla ricerca nel campo delle amiloidosi sistemiche. Nel 1985, declinando un posto da Assistant Professor alla Columbia, è tornato al Policlinico San Matteo di Pavia per organizzare e dirigere il Laboratorio di Immunochimica e Biochimica delle proteine e il Centro per lo studio e la cura delle amiloidosi sistemiche.

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Ipoacusia infantile e medicina personalizzata: un nuovo orizzonte di cura a Pavia

MARCO BENAZZO Direttore UoC Otorinolaringoiatria Policlinico San Matteo

PIETRO CANZI UoC Otorinolaringoiatria Policlinico San Matteo 12 |

“Non vi è destino più infelice di quello del bambino sordo. Il bambino sordo vede ma non intende nulla di quello che viene detto attorno a lui. Egli non «comprende» le azioni e le reazioni del mondo circostante e perciò neppure le commenta. [..] E il linguaggio non ha ragion d’essere se non è inteso, suscitando risposte e dialogo” (Guerrier Y, Mounier-kuhn P. Storia delle malattie dell’orecchio del naso e della gola, volume I. Milano: Editiemme srl;1989).

La prevalenza dell’ipoacusia congenita è stimata essere 1-3 casi su 1.000 nella popolazione di neonati sani, con una maggior prevalenza nella popolazione di neonati necessitanti la terapia intensiva. Se non riconosciuta e adeguatamente riabilitata, l’ipoacusia congenita può comportare alterazioni irreversibili nell’acquisizione e produzione del linguaggio condizionando le traiettorie dello sviluppo psico-fisico e sociale della persona. I deficit uditivi in età evolutiva hanno un impatto complesso sullo sviluppo neuro psicomotorio del bambino, si ripercuotono non solo sul linguaggio espressivo e ricettivo, ma anche sui processi sociali, neuro cognitivi ed emotivi, sulla comprensione sociale e l’as-

sunzione di prospettive altrui, fondamentali nell’apprendimento sociale. In Italia, lo screening neonatale è obbligatorio e offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati, nel rispetto del DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2) sui nuovi Livelli Essenziali di Assistenza, al fine di garantire a tutti i neonati “le prestazioni necessarie e appropriate per la diagnosi precoce delle malattie congenite previste dalla normativa vigente e dalla buona pratica clinica, incluse quelle per la diagnosi precoce della sordità congenita”. Tuttavia, il programma di screening audiologico neonatale non consente di individuare tutte quelle forme di ipoacusia progressiva o acquisita che si manifestano successivamente al periodo neonatale e che sono stimate essere circa il 25% dei casi di ipoacusia bilaterale infantile, da cui il ruolo chiave del pediatra curante. A questo problema si associa la necessità di un corretto follow-up di tutti i bambini che, secondo linee guida internazionali, richiedono una “vigile sorveglianza audiologica” nel periodo post-natale per fattori di rischio alla nascita. Se nel 50-60% dei casi l’ipoacusia infantile riconosce infatti una causa genetica, in cui malformazioni minori dell’orecchio esterno possono essere spia di un quadro sindromico, nel 25% dei pazienti l’ipoacusia è invece riconducibile a cause esogene in cui specifici fattori di rischio possono essere responsabili di manifestazioni tardive della sordità. L’eziologia resta misconosciuta in circa un quarto dei pazienti. Tali evidenze chiariscono “i perché” di un percorso assistenziale che consenta di individua-

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re tempestivamente i pazienti pediatrici con disabilità uditive, anticipando l’epoca della diagnosi e della loro presa in carico. A tal fine, è stato istituito presso l’UOC di Otorinolaringoiatria dell’IRRCS Policlinico San Matteo un team multidisciplinare per la cura del paziente affetto da problematiche dell’udito con l’obiettivo di formare una rete di cura intorno al bambino e alla famiglia ottimizzando l’assistenza ed evitando una presa in carico frammentaria. Sono molteplici le figure professionali che, assieme all’Otorinolaringoiatra, con specifiche competenze audiologiche, condividono la responsabilità delle diverse fasi diagnostico-terapeutiche del piccolo paziente ipoacusico: neonatologo, pediatra, neuropsichiatra infantile, genetista, neuro radiologo, anestesista pediatrico, audiometrista, audioprotesista, logopedista, psicologo, foniatra, chirurgo pediatrico e neurochirurgo (quest’ultimi nei contesti sindromici).

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sciplinare. L’audiologia moderna è frutto di discipline, risorse e competenze tecniche diverse, la cui pratica collaborativa interprofessionale rappresenta la “conditio sine qua non” ai fini della massima qualità assistenziale del paziente. Il riconoscimento da parte di Regione Lombardia a Centro di riferimento di III livello, conferma Pavia eccellenza della sanità italiana anche nel complesso ambito della sordità infantile. Per facilitare l’accesso al servizio assistenziale, è stata creata un’e-mail istituzionale a cui possono far riferimento pazienti e medici curanti: reteuditopavia@smatteo.pv.it

Grazie agli impressionanti sviluppi della bionica uditiva negli ultimi 30 anni, la moderna otologia è in grado di curare la quasi totalità delle ipoacusie disponendo di numerosi dispositivi protesici la cui indicazione è frutto di un’accurata diagnosi e di un’attenta valutazione delle necessità individuali di ascolto. Oggigiorno, nelle forme più gravi di ipoacusia neurosensoriale, il “gold-standard” terapeutico è rappresentato dall’impianto cocleare: organo di senso artificiale in grado di vicariare la funzione della coclea attraverso la stimolazione elettrica del nervo acustico. Se correttamente inserito nel percorso diagnostico-terapeutico del “team multidisciplinare audiologico”, il bambino portatore di impianto cocleare può raggiungere competenze linguistiche e scolastiche del tutto simili ai suoi coetanei normo udenti. È recente la riabilitazione uditiva di un bambino di 8 mesi affetto da ipoacusia profonda su base infettiva, sottoposto al posizionamento di impianto cocleare grazie alla meticolosa collaborazione del gruppo di lavoro multidi| 13

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MEDICINA E BIOLOGIA Cellule staminali: a che punto siamo?

MANUELA MONTI Università degli Studi di Pavia, Centro ricerche di medicina rigenerativa

CARLO ALBERTO REDI Accademico dei Lincei 14 |

Nel 1981, Sir Martin Evans, il famoso biologo e genetista britannico, ha identificato per la prima volta le cellule staminali embrionali nel topo, fulcro della ricerca biologica da ormai più di quaranta anni. Le cellule staminali hanno poi rivoluzionato i paradigmi terapeutici della medicina, quelli del processo di identificazione di nuove molecole con attività farmacologica, vitali applicazioni mediche e i risvolti del dibattito etico sulla condizione degli embrioni. Da quel momento infatti la ricerca biologica e le sue applicazioni mediche si sono svolte in termini fast and furious, con un’accelerazione impressionante. Se nel 1988 vengono coltivate ES umane in laboratorio, 18 anni dopo (un lasso di tempo brevissimo) nel 2006, già i biologi trovano il modo di ricondurre cellule terminalmente differenziate ad uno stato differenziativo simil-embrionale: ottengono le staminali pluripotenti indotte, iPS, premiate nel 2012 con il Nobel per la fisiologia o la medicina a Sir Jhon Gurdon e Shinya Yamanaka. Per molti lettori e colleghi la memoria andrà alle due conferenze tenute, ben prima del conferimento del Nobel, da Sir Jhon Gurdon: la prima il 16 maggio 2006 in aula Magna al San Matteo quando spiegò i principi sottesi alla riprogrammazione genetica delle cellule somatiche. Per chi ha avuto modo di ascoltarlo, e per noi che lo abbiamo frequentato da decenni e lavorato nel suo istituto (MM) è sempre una fonte di ispirazione teorica, ispirazione che viene da lontano, dall’esperimento fantastico di Hans Spemann (Nobel 1935) come ricordato nel discorso

per il conferimento del Nobel (la lettura dei discorsi dei laureati Nobel è fonte di informazioni e stimoli concettuali che suggeriamo fortemente ai giovani colleghi). Negli ultimi vent’anni la Biologia delle cellule staminali ha sviluppato dettagliate conoscenze molecolari sulla staminalità e applicazioni di grande rilevanza terapeutica. Sempre in San Matteo la prof.ssa Renee Reijo Pera tenne una lezione “Le cellule staminali oggi. Ricerca, terapie, futuro” (12 novembre 2014; lezioni italiane della Fondazione Sigma Tau) il cui titolo suona ancora perfettamente utile per fare il punto su cosa oggi si può realisticamente attuare di terapeutico e cosa si sta facendo di sperimentale negli studi clinici. Ma non solo; le staminali pluripotenti indotte sono oggi alla base di applicazioni che possono apparire tanto lontane dalla medicina e che però entrano già nella nostra vita quotidiana cambiandone

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in maniera profonda abitudini e comportamenti: la più travolgente (prepararsi !) è la produzione di carne in laboratorio grazie a pratiche di agricoltura cellulare. Un dettagliato documento è fruibile sul sito della Fondazione Umberto Veronesi (https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/tools-dellasalute/download/comitato-etico-i-pareri/comitato-etico-fondazione-veronesi-2019-parere-agricoltura-cellulare) Tra breve nei supermercati italiani si potranno comperare i lab-burger (come già avviene in Inghilterra, Francia, Olanda e Germania). L’allevamento intensivo dei bovini è una delle cause primarie della produzione di gas serra e di deforestazione; poiché la richiesta di carne rossa tenderà ad aumentare a livello globale non resta altra soluzione che implementare questa pratica. Anche la produzione di carne da crostacei ed in particolare da specie ittiche è in fase di avanzata sperimentazione e già i primi prodotti commerciali circolano (per gamberi). Altre applicazioni delle staminali indotte sono in arrivo, da segnalare per la biologia riproduttiva la produzione sia di gameti nei programmi di recupero delle specie animali in via di estinzione sia, di rilievo per la riflessione etica e sociale, di gameti umani. Quest’ultima applicazione suona con la provocatoria indicazione di giungere ad una “procreazione solitaria” poiché è possibile produrre spermatozooi da staminali indotte a cariotipo femminile, XX, e oociti da staminali indotte XY. Nell’ambito biomedico la grande applicabilità degli approcci clinici, estremamente significativi per una panoplia di patologie, apre prospettive per nuove terapie cellulari e terapie geniche che combinate sono in grado di rivoluzionare saperi consolidati fortificando le basi concettuali della medicina rigenerativa. Severe patologie tumorali delle cellule ematopoietiche, grandi ustioni e cornea sono oggi trattabili con successo: in ambito pavese abbiamo consolidate tradizioni di riferimento internazionale. Nell’immediato futuro Parkinson, diabete e necrosi del miocardio saranno trattati con terapie cellulari: a fronte delle frequenti truffe e scandali giocati sulla pelle dei pazienti (in rete vengono offerte cure miracolose per ogni patologia conosciuta !) diviene imperativo riferirsi per ogni iniziativa sperimentale per specifiche patologie (e di possibile arruolamento di pazienti) sia, ovviamente, ai comitati etici delle istituzioni mediche sia, in generale, suggeriamo di visitare

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sempre il sito clinicaltrials.gov (https://www.clinicaltrials.gov) che funziona da presentazione del database internazionale degli studi clinici accreditati (…clinicaltrials … is a database of privately and publicly funded clinical studies conducted around the world). In un futuro più lontano la possibilità di utilizzare organoidi (avremmo piacere di scrivere di questo argomento !) permetterà di abbreviare significativamente la filiera della ricerca biologica per trovare sia molecole ad azione farmacologica sia le cellule staminali più idonee a rispondere a bisogni terapeutici ad oggi inevasi. E’ su questi aspetti non ancora consolidati della ricerca della biologia delle cellule staminali che sono attualmente concentrate le ricerche. E’ solo possibile ricordare alcuni dei campi di maggior sviluppo ed attesa per le applicazioni. Le CS della pelle sono oggi considerate la tipologia più promettente per il trattamento di un ampio spettro di patologie, dall’infiammazione al cancro, come indicato dall’assegnazione del prestigioso premio “2020 Canada Gairdner International Award” a Elaine Fuchs con la motivazione: “Skin in the Game: Stem Cells in Repair, Cancer, and Homeostasis” (Horsley, 2020). Di rilievo in Italia il successo del gruppo di Michele De Luca sul giovane paziente di soli sette anni affetto da epidermolisi bollosa. Da una biopsia di 4 cm2 di pelle, ottenute staminali e geneticamente corredate della versione del gene LAMB3, poste in coltura sino ad ottenere 0.85 m2 di innesti epidermali in ben tre consecutive operazioni il piccolo paziente è guarito. Analoghi successi si possono ricordare per il trattamento di alcune forme di distrofia muscolare, patologie retiniche (il Giappone ha varato un programma speciale sotto la guida di Shinya Yamanaka), diabete, infarto e Parkinson. Anche l’oncologia ha visto rivoluzionate le prospettive di cura dei tumori poiché i dati sperimentali di cui oggi disponiamo sostengono fortemente il paradigma concettuale che vede la trasformazione neoplastica come guadagno della funzione di staminalità da parte di cellule differenziantesi o terminalmente differenziate. Alla luce degli avanzamenti delle conoscenze di questi ultimi pochi anni è infatti divenuto sempre più chiaro il legame concettuale che lega il fenotipo neoplastico a quello di staminalità e così oggi il concetto di Cancer Stem Cells è alla base delle ricerche più avanzate.

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La diagnosi di malattia di Alzheimer: lo stato dell’arte

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera la demenza come una priorità mondiale di salute pubblica, in considerazione del crescente aumento della sua prevalenza nella popolazione generale. Secondo alcune stime, si prevede infatti nel 2050 un numero di circa 120 milioni di pazienti con demenza nel mondo. Attualmente il numero totale dei pazienti con demenza nel nostro Paese è stimato in oltre un milione, di cui circa 600.000800.000 con malattia di Alzheimer. ALFREDO COSTA Direttore U.O. Neurologia speciale Istituto Neurologico

La malattia di Alzheimer (Alzheimer’s disease, AD) è una patologia degenerativa del sistema nervoso centrale ad elevata prevalenza nell’età avanzata. Interessa infatti in oltre il 90% dei casi individui oltre i 65 anni, ed è in continuo aumento principalmente a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita. La sopravvivenza di un paziente con AD è attualmente intorno ai 10 anni, benché questo dato sia in miglioramento, grazie alla disponibilità delle terapie sintomatiche e alla maggiore attenzione rivolta alle complicanze della malattia.

La presentazione classica dell’AD è caratterizzata da un precoce e significativo disturbo della memoria episodica, con evidenza di una sindrome amnestica di tipo ippocampale. Essa consiste in particolare in un difetto nel recall (richiamo) che non migliora significativamente o non si normalizza con il cueing (suggerimento semantico). LISA FARINA UoC Radiologia/Diagnostica Al disturbo di memoria si associa di solito, da subito o in tempi successivi, l’interessamento per Immagini di altri domini cognitivi: deficit di memoria Istituto Neurologico semantica, sequenziale impoverimento delle Mondino funzioni attentive ed esecutive, del linguag16 |

gio, dell’orientamento, delle abilità visuospaziali e delle prassie. La graduale comparsa di un deficit multisettoriale determina una progressiva compromissione della capacità di adempiere alle attività abituali della vita quotidiana, riducendo l’autonomia individuale e rendendo necessaria l’assistenza da parte dei caregiver. Alterazioni della condotta, comportamenti sessuali inappropriati, disturbi dell’umore, allucinazioni, manifestazioni dispercettive, anomalie dell’ideazione fino al delirio, agitazione ed aggressività (verbale o fisica), depressione o apatia, sono la principale fonte di carico per il caregiver, e un’importante causa di istituzionalizzazione di questi pazienti. Nel 6-14% dei casi, tuttavia, la presentazione dell’AD differisce dalla forma amnestica classica, configurando una forma atipica. Ciascuna di queste forme si presenta spesso con una relativa conservazione della memoria e con un fenotipo clinico che dipende dalla sede topografica del danno cerebrale, come testimoniato dall’atrofia corticale e dalla riduzione dell’attività metabolica riscontrabili al neuroimaging. Le forme atipiche presentano generalmente un esordio più precoce dell’AD amnestica e si manifestano in tre forme principali: una variante posteriore, una logopenica e una comportamentale. La variante posteriore, caratterizzata appunto da atrofia corticale posteriore (PCA) comprende una serie di segni e sintomi che configurano due sottotipi: uno occipito-temporale, con prevalente disturbo nel riconoscimento di oggetti, simboli, parole o volti, e un sottotipo biparietale, con prevalente disfunzione visuospaziale, con aspetti propri della sindrome di Gerstmann o Balint (aprassia o neglect). La

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variante logopenica di AD si presenta come afasia primaria progressiva (PPA) ad impronta logopenica, ovvero come un disturbo progressivo del richiamo di singoli vocaboli e della ripetizione di frasi, in un contesto di abilità semantiche e sintattiche conservate (6). Infine, la variante frontale di AD si presenta come una forma prevalentemente comportamentale, con apatia progressiva o disinibizione e stereotipie, o con prevalente alterazione delle funzioni esecutive. Il fenotipo clinico dell’AD può includere, oltre alle alterazioni cognitive, anche disturbi del movimento, per lo più di tipo extrapiramidale, in una percentuale variabile dal 20 al 50%. L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO: RUOLO DEI BIOMARCATORI Gli aspetti clinici e le alterazioni del quadro cognitivo rilevabili ai test neuropsicologici sono ovviamente fondamentali ai fini dell’inquadramento diagnostico. I biomarker, o marcatori biologici, sono indicatori che riflettono le modificazioni metaboliche, citologiche o morfo-funzionali tissutali che avvengono nel corso del processo fisiopatologico di una data malattia. La loro utilità nella diagnostica, anche dell’AD, sta nel fatto che essi sono evidenziabili e misurabili in vivo, generalmente in modo non invasivo o mini-invasivo, e sono ripetibili. MARCATORI NEL LIQUIDO CEREBROSPINALE La misurazione di questi indici può essere utilizzata per discriminare i pazienti con AD da soggetti non dementi di pari età e da pazienti affetti da altre condizioni morbose, quali il disturbo depressivo maggiore e la malattia di Parkinson. Ai fini dell’impiego di questi marcatori nella diagnosi di AD, va considerato che un fenotipo suggestivo di malattia (sindrome amnestica del tipo ippocampale) cui si accompagni una semplice riduzione dei livelli liquorali di amiloide non può essere considerato specifico di AD, poiché il dato può riscontrarsi in

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diverse altre condizioni neurodegenerative (ad es. LBD, angiopatia amiloide). MARCATORI DI NEUROIMAGING La valutazione di un paziente con demenza non può prescindere, come raccomandato dalle linee guida di vari organismi, tra cui la European Federation of Neurological Societies (EFNS) e il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), da una valutazione morfologica e strutturale cerebrale come parte del processo diagnostico (14,15). Lo scopo della diagnostica per immagini è stato sempre tradizionalmente quello di escludere cause secondarie di declino cognitivo. Le neuroimmagini sono oggi parte molto importante di un processo non più di esclusione, ma basato su evidenze, che di rivelano di estrema utilità nella diagnostica differenziale fra invecchiamento cerebrale fisiologico e patologico, nella definizione di sottotipi di demenza, e anche nella definizione di strategie di approccio alla patologia. IMAGING MORFO-STRUTTURALE L’imaging morfo-strutturale fornisce informazioni sulla morfologia e sul volume del tessuto cerebrale consentendo l’identificazione di pattern specifici di atrofia che possano suggerire una tipizzazione della causa di patologia degenerativa. Tuttora, nella diagnosi di routine dell’invecchiamento cerebrale e della demenza, vi è un discreto utilizzo della TC, anche in considerazione di tempi e i costi ridotti. L’esame resta di prima scelta in presenza di controindicazioni alla RM. Dati assai più dettagliati sono forniti dalla RM non soltanto in relazione alla misurazione dell’atrofia, ma anche all’identificazione delle lesioni ischemiche (soprattutto sottocorticali) e di modificazioni tipiche di altre patologie dementigene (ad es. malattie prioniche). Nello studio delle demenze, comunque, non è raccomandata la somministrazione di mezzo di contrasto (sia in RM | 17

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che in TC), in assenza di altri segni che possano far supporre diverse eziologie. Misure volumetriche del tessuto cerebrale mostrano una forte correlazione tra il grado di atrofia e la severità del decadimento cognitivo lungo tutto lo spettro di malattia, dalla fase asintomatica alla demenza conclamata. Distinguere i soggetti con MCI che evolveranno verso l’AD da quelli che rimarranno in una condizione stazionaria è un compito difficile: l’atrofia temporo-mesiale è un significativo predittore di progressione, con sensibilità e specificità del 50-70% (21). L’atrofia ippocampale tende ad essere più severa in AD rispetto ad altre forme di demenza, anche se è un reperto riscontrabile anche nella malattia a corpi diffusi di Lewy e nella demenza vascolare. Anche nella demenza fronto-temporale si può osservare una riduzione volumetrica della regione ippocampale, ma a differenza dell’AD l’atrofia è più pronunciata a sede anteriore ed è asimmetrica, con tassi di progressione più ampi (22). I vantaggi dell’impiego della RM rispetto ad altre tecniche di imaging molecolare sono la sua disponibilità sul territorio, la sicurezza per il paziente e il minor costo. IMAGING FUNZIONALE Il fluorodesossiglucosio è un tracciante che fornisce una misura del consumo regionale di glucosio da parte del tessuto cerebrale, e quindi una misura diretta della sua attività metabolica. Nel contesto dell’AD, una diminuita captazione di FDG è indica una funzionalità sinaptica ridotta. I pazienti con AD mostrano un tipico pattern di ridotta captazione in corrispondenza delle regioni temporo-parietali laterali, cingolo posteriore e precuneo, oltre che dell’ippocampo e della corteccia temporo-mesiale.

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IMAGING MOLECOLARE La tomografia a emissione di positroni (PET) permette di evidenziare modificazioni neurochimiche in varie aree cerebrali mediante l’utilizzo di specifici traccianti radioattivi. Il primo tracciante specifico per l’amiloide ad essere sviluppato è stato il PIB (Pittsburgh Compound B), un derivato 11C del colorante istologico tioflavina-T: esso si lega selettivamente alla forma fibrillare dell’Aβ sia nel parenchima che nei vasi cerebrali, correla positivamente con la presenza di placche neuritiche all’autopsia e inversamente con i livelli liquorali di Aβ42. Anche vari traccianti tau-specifici sono stati sviluppati negli ultimi anni: tra questi, il THK5117 ha mostrato un’alta affinità e selettività di legame con la patologia tau. L’alta ritenzione del tracciante in pazienti con AD ha permesso un’eccellente distinzione dai soggetti sani dove la captazione è bassa (11). Inoltre la ritenzione del tracciante ripercorre in vivo la diffusione temporale della taupatia, così come messo in evidenza dagli studi autoptici. I primi criteri diagnostici per l’AD, i criteri NINCDS-ADRDA, codificati da McKhann e colleghi nel 1984, distinguevano tre forme cliniche (Alzheimer probabile, possibile e definito), sulla base di un concetto probabilistico. La presenza di un peggioramento progressivo della memoria e di un’altra funzione cognitiva, l’esordio tra i 40 e i 90 anni (più spesso oltre i 65 anni), l’assenza di alterazioni di coscienza e di altri disordini sistemici o cerebrali in grado di giustificare il decadimento, definiva l’AD probabile. Qualora fossero presenti delle atipie nella storia naturale della malattia (esordio, presentazione clinica o decorso) oppure dei disordini in grado di produrre demenza, la diagnosi di AD doveva essere considerata solo possibile. La certezza della diagnosi (AD definita) era infatti garantita solo dall’esame istopatologico, con la presenza delle lesioni caratteristiche (gomitoli neurofibrillari e placche senili).

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LE ATTUALI CONTROVERSIE

CONCLUSIONI

Nel 2018, il NIA e l’AA hanno proposto un sistema diagnostico, essenzialmente destinato a scopi di ricerca, denominato ATN (amyloid, tau, neurodegeneration) (33). Questo sistema, da applicarsi sia nella fase asintomatica che in quella sintomatica della malattia, riflette la tendenza a spostare l’approccio diagnostico da un piano clinico-biologico ad uno meramente biologico, non prendendo in considerazione, cioè, il quadro cognitivo del paziente (integrità, MCI o demenza). In base a questa versione del sistema NIA-AA, quindi, la diagnosi rimane basata esclusivamente sulla presenza di biomarcatori, in base alla condizione ATN, una visione che ha incontrato nella comunità scientifica giustificate riserve. Inoltre, definire un paziente come affetto da AD solo sulla base dei biomarcatori può creare confusione nei casi (non rari) di comorbidità.

In conclusione, l’approccio clinico-biologico (presenza di fenotipo clinico + evidenza biologica di patologia specifica) sembra rappresentare, al momento, quello che può guidare il clinico alla diagnosi più accurata e tempestiva di AD. Il neuroimaging fornisce un contributo fondamentale all’iter diagnostico consentendo, di concerto con gli altri biomarcatori (neuropsicologici e neurobiologici) la diagnosi precoce di demenza, evento che può cambiare la gestione clinica della forma e rallentarne l’evoluzione anche in considerazione della recentissima disponibilità di nuovi trattamenti specifici (35). È molto probabile che il futuro dell’imaging cerebrale preveda approcci di tipo multimodale, che combinino valutazioni di tipo metabolico, strutturale e funzionale utili a fare diagnosi, a prevedere la progressione di malattia, e a monitorare la risposta ai trattamenti.

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PNRR, progetti per una sanità migliore

La rivoluzione sanitaria italiana passa attraverso la realizzazione di 1350 presidi territoriali e 381 nuovi ospedali. Un gigantesco investimento edilizio che, se non sarà, però accompagnato dall’assunzione di almeno 33 mila infermieri e 10 mila medici sarà totalmente inutile.

CLAUDIO TESTUZZA

Assisteremo, comunque ad un vero e proprio “Piano Marshall”. Si ricorre spesso a questa evocazione visto il successo del programma di ingenti aiuti che gli Stati Uniti, all’indomani della Seconda Guerra Mondiale, riversarono sull’Europa. L’ideatore fu, appunto, il Segretario di Stato George Marshall che riteneva indispensabile, per favorire una ricostruzione dei paesi europei devastati dalla guerra. stanziare dei fondi: 12,7 miliardi di dollari del 1947! L’intervento dei prestiti europei, per la parte del Pnrr relativa alla sanità, ammonta a circa 20 miliardi con due principali obiettivi: trasformare i servizi territoriali e modernizzare

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gli ospedali. In programma la costruzione di 1350 case di comunità. Per le case di comunità il modello di riferimento è quello tosco-emilianoveneto. Tali strutture, in media ogni 40-50mila abitanti, sarebbero destinate a pazienti cronici e in esse opererebbero medici di medicina generale, a cui affidare l’inquadramento diagnostico e il piano terapeutico, e gli infermieri, con un ruolo assistenziale più incisivo. Anche negli ospedali di comunità la centralità dell’assistenza sarebbe assegnata agli infermieri mentre un medico, sempre di medicina generale, assicurerebbe una presenza di 3 ore al giorno. Si sta, in verità, disegnando un nuovo modello organizzativo del SSN Ci si muove, tuttavia, come spesso accade, senza una visione complessiva del sistema Il rischio è che si creino nuove strutture prima ancora di razionalizzare l’attuale rete ospedaliera e ambulatoriale. Così che il piano rischia di risolversi in un progetto di investimenti in

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edilizia sanitaria, ben poco funzionale se non integrata con la realtà esistente. Allo stato attuale possiamo valutare che orientativamente due ospedali su tre abbiano caratteristiche sufficienti per garantire prestazioni specialistiche e di analisi utili ad affrontare in modo corretto le varie patologie e le urgenze sanitarie. Ma lo stesso non si può dire di oltre il trenta per cento dell’esistente che non può vantare una valida casistica di interventi. Gran parte, della popolazione viene curata in ospedali al disotto della competenza minima per affrontare patologie complesse. Nel Pnrr si punta a riqualificare i piccoli ospedali dotandoli di nuove strumentazioni, senza però considerare le casistiche minime. In particolare 1,19 miliardi vengono stanziati per il rinnovo di 3.133 grandi apparecchi tecnologici: tac, risonanze magnetiche, angiografi, mammografi, ecografi, ecc. Perché se è pur vero che esiste un alto indice di obsolescenza dei macchinari (il 79 per cento può essere definito vecchio!) è altrettanto vero che esiste un numero di risonanze magnetiche e tac spropositato: il 160 per cento in più rispetto alla media europea, stando ai dati della Corte dei Conti. Spalmare le nuove apparecchiature in modo orizzontale sulle strutture esistenti si rischia di non far evolvere il sistema e di sprecare miliardi in tecnologie e nuovi padiglioni che non servono ad aumentare la qualità delle cure e la produttività del Ssn. Rivoluzionare il sistema significa cambiare i modelli organizzativi e il sistema del lavoro. Puntare a raggruppare i nosocomi esistenti in ospedali a rete oppure accorpandoli e riducendoli di numero. Tuttavia la razionalizzazione non sembra essere una priorità del Pnrr, che, al contrario punta a costruire solo nuove strutture senza relazionarle a quelle esistenti. C’è, poi, un altro nodo che non è stato affrontato: quello del personale. Solo per le necessità degli ospedali e delle case di comunità, l’Agenas prevede l’assunzione di 33mila nuovi infermieri. Per far fronte al funzionamento complessivo del nuovo sistema, così come ridisegnato, secondo il Crea dell’Universi-

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tà di Tor Vergata, sarebbe necessario assumere, a regime, dai 162 mila ai 272 mila infermieri. Ora i corsi di laurea in Scienze infermieristiche prevedono16 mila posti l’anno, nemmeno sufficienti a coprire il normale turnover pensionistico. La prova, ulteriore, che abbiamo una carenza è confermato da questo dato: operano, in Italia, 38mila infermieri stranieri e si rivedono in corsia, le “suorine”, questa volta filippine o indiane, sicuramente preparate e sempre sorridenti che ci fanno tornare indietro nel tempo quando le nostre suore “tenevano”, e bene, il reparto. Analogo discorso per i medici: carenze enormi, già oggi, negli organici ospedalieri, nella medicina specialistica e in quella generica. Per il personale medico si profila un’altra criticità. Il modello di sanità che si sta delineando prevede, necessariamente, una revisione dei rapporti di lavoro e un superamento del regime delle convenzioni. Ma questo aspetto, non certo marginale, non viene affrontato con l’organicità e la chiarezza di idee necessarie. Se da una parte è urgente procedere a trovare fondi per nuove assunzioni, ricordando come non vi sono, per questo, risorse nel Pnrr e né sono previsti nel bilancio dello Stato, rimane il problema della formazione. Sul banco degli imputati, per la carente programmazione formativa è stata posta sempre l’Università che avrebbe legato tale programmazione alle proprie esigenze e non a quelle della sanità italiana. Se questo è vero, e in gran parte lo è, è altrettanto vero che si sono sempre lesinati fondi all’Università per nuove strutture, implementare gli organici, investire in tecnologie: presupposti essenziali per poter formare più laureati Un quadro con annosi problemi che la mancanza di una strategia complessiva e di largo respiro non ha mai affrontato e tantomeno risolto. Ma non spegniamo del tutto la flebile fiammella della speranza; qualche passo in avanti alla fine riusciremo a farlo. Del resto se siamo il Paese che ha affrontato, e sta affrontando, con coraggio la pandemia del Covid e se siamo il Paese in cui l’economia cresce del 6,3% nel 2021, attestato OCSE, ovvero terzi nel mondo dopo Cina e India, qualcosa vorrà pur dire. | 21

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Citomegalovirus in gravidanza: la prevenzione è possibile?

Che cosa è il citomegalovirus? Il citomegalovirus o CMV è un virus molto diffuso che infetta gran parte della popolazione già nei primi anni di vita. Il CMV appartiene alla famiglia degli Herpesvirus. L’infezione avviene generalmente nei primi mesi o anni di vita. Più raramente il primo incontro con il virus (infezione primaria) avviene nell’adolescenza o nell’età adulta. I sintomi sono lievi e aspecifici (malessere, febbricola, senso di affaticamento, mal di testa) o mancano del tutto. MILENA FURIONE Cosa succede dopo il primo incontro con Virologia e microbiologia il virus? Dopo l’infezione primaria, il CMV resta Policlinico San Matteo nell’individuo e si può riattivare. Sono anche possibili reinfezioni con ceppi diversi. Per superare l’infezione primaria l’organismo produce anticorpi e linfociti CMV-specifici. Tuttavia, né gli anticorpi né i linfociti riescono a impedire che il virus che ha causato l’infezione primaria rimanga nell’organismo in uno stato di “letargo” (infezione latente). Durante la latenza il CMV non si replica. Ogni tanto, però, si risveglia e riprende a replicarsi (riattivazione del virus). Sia durante l’infezione primaria che riattivata, il CMV è presente in forma infettante in diversi fluidi corporei quali saliva, urine, secrezioni genitali, latte materno. Le riattivazioni sono sempre asintomatiche e servono al virus per raggiungere e infettare nuovi individui. Infine, si parla di reinfezione quando una persona viene infettata con un ceppo diverso da quello che ha causato l’infezione primaria. Riattivazioni e reinfezioni vengono genericamente chiamate infezioni non primarie. Perché il CMV è importante in gravidanza? 22 |

Il CMV è la prima causa infettiva di sordità e ritardo psicomotorio congenito. Quando una donna contrae l’infezione primaria in gravidanza, il CMV può essere trasmesso al feto (infezione congenita) in poco meno della metà dei casi. La maggior parte dei bambini infetti non presenta sintomi né alla nascita né successivamente. Ma tanto più precocemente è avvenuta la infezione materna in gravidanza (epoca periconcezionale e primo trimestre) tanto più elevato è il rischio che il bambino, se infettato in utero, manifesti problemi alla nascita o nei primi anni di vita. Alterazioni dell’udito, della vista, difficoltà nell’apprendimento e problemi comportamentali sono le conseguenze che più frequentemente si riscontrano nei bambini con infezione congenita da CMV. Infezioni avvenute oltre il primo trimestre non comportano sintomi o sequele gravi. Se invece una donna entra in gravidanza avendo già contratto l’infezione primaria nel passato, i suoi anticorpi sono generalmente in grado di proteggere il bambino durante la gestazione. Molto raramente in caso di riattivazione o reinfezione materna il virus riesce a raggiungere e infettare il feto e, ancora più raramente, causa conseguenze gravi nel bambino. In Italia, poco più della metà della popolazione femminile in età fertile ha anticorpi anti CMV e si stima che 1 bambino ogni 150 nasca con una infezione congenita da CMV. Se una donna desidera un bambino o è già in gravidanza, cosa può fare? Chiedere al suo medico o ginecologo che le prescriva il test per il CMV. Il momento migliore per eseguire il test è prima di una gravidanza. Con un unico esame del sangue basato sulla ricerca degli anticorpi IgG e IgM specifici per il virus è possibile determi-

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nare se ha già contratto l’infezione in precedenza, se non ha mai incontrato il virus o se c’è una infezione in corso. Se gli anticorpi IgG sono presenti, e le igM assenti, ciò indica che la donna ha già contratto l’infezione nel passato e viene automaticamente esclusa la possibilità di una infezione primaria. Questo significa che, in caso di gravidanza, la eventualità che il virus infetti il feto con conseguenze per il bambino è molto rara ed è compresa nella percentuale di rischio associato ad ogni normale gravidanza. Nel caso non ci siano anticorpi igG non c’è protezione e si è a rischio di contrarre l’infezione primaria. Occorre quindi controllare nel tempo che il risultato rimanga negativo e mettere in pratica le norme igieniche per prevenire l’infezione iniziando, possibilmente, qualche tempo prima del concepimento Qualora si evidenziassero segni di una sospetta infezione in atto è necessario confermare e interpretare il risultato rivolgendosi a un centro con esperienza specifica (Ambulatorio Infezioni Materno-fetali, Clinica Malattie Infettive e Ambulatorio Diagnosi Prenatale, Clinica Ostetrica di Pavia). Se la donna non è in gravidanza, nel caso l’infezione primaria venga confermata, è consigliabile posticipare una gravidanza di almeno 6-12 mesi. Se la donna è in gravidanza, accedendo a un centro specializzato, riceverà una consulenza ostetrico/infettivologica e le verrà proposto un percorso adeguato all’epoca dell’infezione primaria. E’ possibile prevenire l’infezione primaria in gravidanza? Sì, evitando di portare alla bocca quanto può essere venuto in contatto con la saliva e le urine di un bambino piccolo Per evitare l’infezione occorre prima di tutto sapere quali sono le potenziali sorgenti di virus e come si trasmette. Sia durante l’infezione primaria che le riattivazioni, il virus viene liberato in vari liquidi biologici quali le urine, la saliva, le secrezioni genitali. Inoltre, il virus viene anche liberato nel latte materno e buona parte dei bambini allattati naturalmente viene infettata senza che i lattanti presentino sintomi. Questi bambini, a loro volta, liberano CMV per mesi con la saliva e le urine. Sono quindi i

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bambini piccoli, in particolare quelli al di sotto dei tre anni, che rappresentano la più importante sorgente di CMV. E’ una delle più efficaci strategie di diffusione mai sviluppate da un virus. Ma conoscere come l’infezione si diffonde consente anche di evitarla adottando questi accorgimenti: - baciare i bambini sulle guance o sulla fronte invece che sulla o vicino alla bocca per evitare il contatto con la saliva; - non condividere cibo, bevande, posate. Evitare anche di portare alla bocca succhiotti e tettarelle, come pure le manine e i piedini del bambino - lavarsi accuratamente e frequentemente le mani con acqua e sapone o altri prodotti igienizzanti dopo aver dato da mangiare a un bambino piccolo o cambiato il pannolino; - lavare giocattoli, oggetti e superfici che il bambino può aver toccato o messo in bocca. E’ stato dimostrato che quando una gestante priva di anticorpi anti CMV, e pertanto a rischio di contrarre l’infezione primaria, mette in pratica le precauzioni sopra elencate, riduce di quasi il 90% la probabilità di infettarsi. E’ importante che queste norme igieniche vengano messe in pratica almeno nella prima metà della gravidanza quando il feto è in pieno sviluppo e il rischio di problemi, in caso di infezione congenita, è maggiore. Una eventuale infezione materna contratta dopo la 20ma settimana ha più probabilità di essere trasmessa al feto ma il rischio di conseguenze si riduce fino a azzerarsi. Se una donna contrae l’infezione primaria in gravidanza cosa si può fare? Se l’infezione primaria viene contratta durante il concepimento o nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza c’è la possibilità di essere sottoposti a terapia antivirale con valaciclovir al fine di ridurre il rischio di trasmissione materno-fetale dell’infezione presso centri specializzati (Ambulatorio Infezioni Materno-fetali, Clinica Malattie Infettive e Ambulatorio Diagnosi Prenatale, Clinica Ostetrica di Pavia). | 23

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PENSIONI IERI, OGGI E DOMANI Previdenza e assistenza, un groviglio inestricabile

CLAUDIO TESTUZZA

Molto spesso nel dibattito sulla sostenibilità e l’equità dei sistemi pensionistici pubblici si cita l’esempio dell’Italia come il Paese con la più alta spesa per pensioni e al tempo stesso con il minor impegno in termini di risorse dedicate a sostegno della famiglia, del reddito, dell’esclusione sociale rispetto alle altre realtà nazionali considerate nelle classifiche Eurostat e Ocse. Nel caso dell’Italia, nei dati che vengono comunicati agli organismi internazionali, sono comprese funzioni di spesa per protezione sociale che in realtà fanno capo all’ambito dell’assistenza e non esclusivamente a quello della previdenza, come fanno invece molti Paesi cui veniamo paragonati. Per il 2021 l’Inps dovrebbe avere un risultato economico di esercizio negativo per oltre 15,46 miliardi. È quanto risultato dalla nota di assestamento al bilancio di previsione 2021 approvata dal Civ (Consiglio di Indirizzo e Vigilanza). Saranno invece 905 i milioni di disavanzo patrimoniale che l’Inps registrerà alla fine del 2021. È bene chiarire subito che i trasferimenti dal bilancio dello Stato non costituiscono un vero ‘’ buco ’’ nei rendiconti dell’Inps, ma sono entrate regolari che vanno a finanziare gestioni e prestazioni poste dalla legge a carico dello Stato Ma come si è arrivati a questo punto sarà bene raccontarlo. Perché in questo caso è dovuta intervenire la ‘’ manona’’ di una legge. Partiamo però dai ‘’ fondamentali ’’ I concetti di previdenza ed assistenza trovano riferimento nell’articolo 38 della Costituzione. L’assistenza è disciplinata dal primo comma che recita: “Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto di mezzi per vivere ha diritto al mantenimento e all’assistenza sociale”. La previdenza è regolata, invece, dai commi secondo e quarto. Il primo di questi stabilisce che i lavoratori hanno diritto che siano “preveduti” ed “assicurati” mezzi adeguati alle loro esigenze nel caso in cui si verifichino alcuni rischi meritevoli di protezione sociale. Il secondo dispone che ai compiti indicati provvedano “organi ed istituti predisposti o integrati dallo Stato”.

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Per comprendere la differenza è sufficiente notare che, nel caso della previdenza, i diritti sono riconosciuti ai lavoratori ai quali spettano le classiche prestazioni previdenziali in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria; mentre le prestazioni assistenziali ( il diritto al mantenimento e all’assistenza sociale ) si riferiscono al cittadino, purché inabile al lavoro ( e quindi impossibilitato ad accedere al requisito della cittadinanza sociale ) e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere. Le due voci separate e ben distinte nella Costituzione, si trovano confuse, invece, nelle disposizioni di legge, nei media e anche nel linguaggio comune, parlando indistintamente di pensioni. Forse sarebbe stato proprio adesso il momento per riprendere la storia della separazione fra assistenza e previdenza perché l’emergenza sanitaria ha dilatato il problema e il fenomeno ha assunto una dimensione talmente grande che è impossibile non vederlo. Sarebbe stato opportuno cominciare con un’analisi approfondita di tutte le prestazioni che riguardano la protezione sociale e che configurano prestazioni assistenziali. Contemporaneamente sarebbe stato utile creare una banca dati di tutte le prestazioni assistenziali pubbliche, a tutti i livelli, per evitare che i soliti furbetti si infilino nel sistema per lucrare prestazioni di cui non hanno diritto. E così le risorse finanziarie sarebbero più cospicue e tali da intervenire nelle situazioni di maggior svantaggio, familiare e individuale. Un’assistenza, insomma, intesa come dimensione solidale collettiva, quale risulta dalla vocazione programmatica definita dalle norme costituzionali. Tuttavia una separazione non appare praticabile. La Commissione tecnica, insediata dal Ministero del lavoro per studiare la questione si è pronunciata negativamente: “… guardare alla spesa previdenziale al netto degli interventi finanziati dalla tassazione non può essere considerato un modo per reperire risorse per maggiori spese pubbliche perché le imposte versate sulle prestazioni sociali sono già destinate al finanziamento di altre componenti del bilancio pubblico.” Non è un buon viatico per un corretto sistema previdenziale.

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Danni medici e coperture assicurative

A CURA DELLA REDAZIONE

A distanza di cinque anni dall’entrata in vigore della Legge Gelli n. 24/2017, che disciplina la responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie, finalmente siamo arrivati all’accordo dei vari soggetti coinvolti, in primis la Conferenza Stato Regioni, sul regolamento relativo ai requisiti minimi delle polizze Assicurative obbligatorie, che devono essere stipulate dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e dagli esercenti le professioni sanitarie. Ricordiamo infatti che l’art. 10 della legge Gelli, impone ai soggetti appena menzionati, di dotarsi di una copertura assicurativa “o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi” e che il comma 6 rimetteva a un decreto del Ministro dello sviluppo economico, di concerto con il Ministro della salute e con il Ministro dell’economia e delle finanze. Decreto previsto, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentiti l’IVASS, l’Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (ANIA), le Associazioni nazionali rappresentative delle strutture private che erogano prestazioni sanitarie e sociosanitarie, la Federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri, le Federazioni nazionali degli ordini e dei collegi delle professioni sanitarie e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie professionali interessate, nonché le associazioni di tutela dei cittadini e dei pazienti) che indica: • la determinazione dei requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie; • l’individuazione di classi di rischio a cui far corrispondere massimali differenziati; • l’indicazione dei requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio; • le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione;

• la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati. Il cuore della bozza contiene lo schema di regolamento, rappresentato dagli articoli 3, 4 e 5, che disciplinano rispettivamente, l’oggetto della garanzia assicurativa, i massimali minimo delle polizze e l’efficacia temporale della garanzia. Per quanto riguarda l’oggetto l’art. 3 prevede che le polizze coprano i danni derivanti dall’attività sanitaria e commessi a titolo di responsabilità contrattuale ed extracontrattuale. Chi esercita la professione sanitaria presso la struttura è ritenuto indenne a qualunque titolo per le azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga. Per quanto riguarda invece i massimali l’art. 4 stabilisce che essi variano da un minimo di 1 milione fino a un massimo di 5 milioni di euro, in base al tipo di prestazione che viene erogata all’interno delle strutture o al tipo di attività che viene svolta dal singolo esercente. In merito all’efficacia temporale delle polizze, per le quali la garanzia viene prestata con la formula claims made, la bozza prevede che le stesse operano per la prima volta durante la vigenza delle stesse, in relazione a fatti verificatisi all’interno dei 10 anni che precedono la conclusione del contratto. Se l’attività sanitaria viene a cessare la copertura è ultrattiva per le richieste comunque avanzate entro i 10 anni successivi alla cessazione, ma riferiti ad eventi che si sono realizzati nel periodo di vigenza della polizza. Ultrattività che è estesa agli eredi, che non è soggetta a disdetta e che non comporta modifiche del massimale. Il decreto disciplina altresì i requisiti minimi delle misure analoghe, alternative alla copertura assicurativa, che possono essere adottate previa delibera da parte dei vertici della struttura sanitaria, che ne deve anche delineare il funzionamento per la gestione di acquisito dei sistemi assicurativi.

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NOTIZIARIO ODONTOSTOMATOLOGICO

L’editoriale del Presidente CAO

Finalmente, dopo due anni segnati dalla pandemia che ha così fortemente inciso anche sulla nostra professione, sabato 19 febbraio si è svolto presso la sala conferenze del nostro Ordine un incontro di educazione continua in medicina su “Attualità in odontoiatria digitale”.

DOMENICO CAMASSA Presidente CAO Pavia

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Il corso è stato realizzato, come da tradizione, in collaborazione tra l’Ordine e il Corso di laurea in Odontoiatria della nostra Università, sinergia che ha permesso un elevato standard di contenuti con relazioni interessanti che, partendo dalla storia meno recente, sono giunte, attraverso le tecniche digitali del presente, ad aprire il panorama del futuro della nostra professione. Il corso, introdotto dai saluti del Presidente dell’Ordine Dott. Claudio Lisi e dal Presidente ANDI Dott. Marco Colombo, è stato davvero partecipato, compatibilmente con le limitazioni dei posti dovute al rispetto delle misure di sicurezza anti-Covid. Grazie al responsabile scientifico Prof. Giuseppe Merlati e ai relatori Prof. Paolo Zampetti, Dott. Umberto Marchesi, Dott.ssa Letizia Valceschini, il corso ha offerto la possibilità di un aggiornamento

interessante ed approfondito su aspetti della professione odontoiatrica che diventeranno sempre più attuali. L’auspicio è che, dopo questi ultimi due anni segnati anche dalle difficoltà per gli aggiornamenti residenziali, si possano incentivare e ripetere momenti di formazione culturale.

DIDASCALIA ALLE 2 IMMAGINI: Nelle due immagini: i relatori del corso “Attualità in odontoiatria digitale” e un momento dell’incontro che si è svolto presso l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Pavia.

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Il contributo della scuola pavese allo sviluppo scientifico dell’endodonzia: un’importante priorità L’evoluzione tecnico scientifica di una fondamentale branca dell’Odontoiatria quale è l’Endodonzia iniziò negli Stati Uniti d’America intorno alla metà del secolo XIX, (Maynard, primi strumenti endodontici, 1838 e segg; Harding, distruzione della polpa tramite calore, 1852; Barnum, invenzione diga di gomma, 1864; Smith, prima apicectomia, 1874; Parmly, utilizzo coni guttaperca, 1882 Black, primi studi istologici per lo studio morfologico dei canali radicolari, 1890 e segg). In Europa, invece, per lungo tempo tale disciplina fu negletta: specialmente nel nostro Paese, che come noto ebbe un ritardo nello sviluppo cultuPAOLO ZAMPETTI rale, scientifico, tecnico, legislativo e professionale dell’Odontoiatria, i denti pulpitici venivano quasi BRANCHINI sempre estratti, non esistendo una vera e propria Professore di Storia concezione terapeutica del genere. dell’Odontoiatria presso Con questo articolo vogliamo mettere in eviil corso di Laurea Magistrale denza il ruolo che ebbe la Clinica Odontoiatrica in Odontoiatria e Protesi dell’Università di Pavia diretta Silvio Palazzi (1892Dentaria dell’Università 1979), che fra le molteplici priorità spettanti alla feconda attività clinica e di ricerca, fu certamendi Pavia te antesignana in Italia di un corretto approccio endodontico, tracciando un solco profondo e lasciando una traccia imperitura nell’evoluzione della scienza endodontica, non solo nazionale ma anche internazionale. Come forse non a tutti noto, fu già a partire dagli anni Venti del XX secolo che il Palazzi iniziò i suoi studi e le sue ricerche nel campo di quella che allora era nota come “terapia radicolare”. Fino a quel periodo, coloro che la praticavano (in modo piuttosto empirico) ritenevano impossibile intervenire con una tecnica asettica; valgano fra tutti i nomi dei più importanti luminari dell’epoca (Arlotta, Cavina, Coen-Cagli, Perna, Piperno). Il Palazzi introdusse invece il concetto della sterilizzazione di tutti gli strumenti e dell’intervento in asepsi in terapia radicolare; in una pubblicazione rimasta memorabile introdusse i concetti fondamentali e la tecnica asettico-antisettica in endodonzia.

Si consideri che sul finire degli anni Venti le indagini radiologiche in odontoiatria erano ancora poco diffuse, cosicché i pochi che praticavano l’endodonzia non avevano la possibilità di controllo sui processi patologici e sui risultati terapeutici. La scuola di Pavia introdusse il concetto di controllo pre e post intervento tramite radiografie endoorali: ed istologicamente Palazzi riuscirà a dimostrare, primo in Italia, la reintegrazione del tessuto osseo in corrispondenza delle regioni periapicali in denti affetti da periodontite cronica granulomatosa. In base a questi risultati, che avevano convinto il Palazzi che fosse possibile la guarigione e la “restitutio ad integrum” dei tessuti periapicali, si iniziò a proporre una serie di sostanze medicinali di natura colloidale per la medicazione e la cura dei canali infetti. Tale tecnica, che prese il nome di Colloid-Terapia, venne poi largamente utilizzata in Italia ed all’estero: era basata sull’utilizzo di un medicinale, sottoforma di pasta o di liquido, costituito in parte preponderante da argento colloidale, iodoformio e clorofenolo. L’azione sinergica di questi tre medicamenti garantiva un’azione antibatterica in problematiche infettive anche in corrispondenza del periapice, offrendo nel contempo, secondo il Palazzi, la possibilità di stimolare la neoformazione di tessuto osseo là dove mancava. Le paste venivano utilizzate per le otturazioni radicolari: il materiale colloid-argentico in caso di pulpite acuta; il colloid iodo-argentico nella necrosi pulpare e nelle periodontiti. Per l’amputazione della polpa era utilizzata la formula del colloidtriossicresolo. I liquidi invece trovavano il loro impiego nelle medicazioni radicolari. Numerose sono le pubblicazioni scientifiche dell’epoca, che indubbiamente esercitarono notevole influenza nell’ambiente nazionale scientifico. * * * CONTINUA SUL PROSSIMO NUMERO * * *

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LA RECENSIONE “Due Medici Martiri: il colera in Borgo Ticino” - di Pier Vittorio Chierico e Paolo M. Fornelli Grasso (PI-ME Editrice Pavia - 2021) La storia ci ricorda, soprattutto in questo periodo di pandemia, che fenomeni altrettanto e forse ancora più coinvolgenti le popolazioni in maniera drammatica si sono avuti più volte nel corso dei secoli. Due eccellenti divulgatori, Pier Vittorio Chierico - borghigiano, insegnante in pensione, appassionato di storia locale, e Paolo Fornelli Grasso - esperto di stampe d’epoca, hanno pubblicato recentemente un interessante libretto sull’epidemie di colera che sconvolsero Pavia. Nell’opera, accanto alle tristi vicende che colpirono la popolazione, vengono descritte con dovizia di particolari lo spaccato storico di Pavia e con esso momenti di vita quotidiana, ma anche vicende individuali degli abitanti di Pavia fra cui due “medici Martiri”, che pochi giorni a contatto con i malati bastarono per stroncare le loro giovani vite: Massimiliano Campeggi e Guglielmo Rocca. Non a caso, Chierico e Fornelli hanno voluto dedicare il loro lavoro a tutti i medici e gli operatori sanitari che si sono trovati in prima linea, anche oggi nella trincea del Covid. Allora, come oggi, sottolineano gli Autori, si cercò di contrastare il diffondersi del morbo con il distanziamento sociale e le quarantene. Vennero sospesi i mercati settimanali e le fiere annuali, per evitare gli assembramenti, abolite le processioni religiose e le manifestazioni pubbliche in occasione delle festività popolari, mentre le autorità raccomandavano di «astenersi dal frequentare le osterie, le bettole e le vendite di liquori». Non mancarono le contrapposizioni: da una parte i “contagionisti”, così erano 28 |

chiamati, che pretendevano rigorose disposizioni per diminuire la diffusione del contagio, e dall’altra gli “anticontagionisti” che consideravano le prescrizioni un ostacolo alla libera circolazione di uomini e idee. I provvedimenti di quarantena e restrittivi crearono non pochi malumori anche tra gli addetti agli esercizi commerciale e al commercio in genere. Non è un caso che, come oggi, le disposizioni che colpivano precisi interessi commerciali non sempre trovarono rispondenza nel comportamento degli interessati. I primi casi di colera si manifestarono in Italia nel 1836. Il morbo era arrivato dalla Francia dopo essersi propagato in Europa dalla Russia, che a sua volta l’aveva probabilmente ricevuto dall’India. In Lombardia i morti furono 32mila, oltre un centinaio a Pavia. Più pesanti gli effetti in città dell’epidemia del 1855. E il Borgo, luogo d’intenso passaggio e di scambi commerciali, così come lo era il fiume Ticino, fu la zona più colpita. Il colera, così, poté diffondersi più facilmente e rapidamente. Non esistevano cure efficaci, né tantomeno un vaccino. Gli autori raccontano di bizzarre terapie, basate, ad esempio, sulla canfora. Toccava quindi ai medici, a maggior ragione, esporsi al contatto con i malati cercando di alleviarne le sofferenze e di lottare contro un male dall’alto tasso di mortalità. Rocca e Campeggi non si sottrassero, fino al loro estremo sacrificio. Entrambi furono destinati dalla Congregazione municipale a svolgere il servizio di assistenza presso l’Ufficio di soccorso di Borgo Ticino, uno dei più delicati della città. I due giovani medici (26 e 33 anni) morirono un giorno di distanza l’uno dall’altro: il 19 e il 20 luglio 1855. A ricordare il loro sacrificio rimangono in città due monumenti. Il primo si trova accanto alla facciata della chiesa di Santa Maria in Betlem di Borgo Ticino e l’altro, meno conosciuto, è visibile nell’androne di palazzo Del Maino in via Mentana.

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IL MIO ANGOLO DEL CUORE

NOTA INTRODUTTIVA (a cura del Direttore Giuseppe Di Giulio) Col primo numero del 2022 abbiamo pensato ad una nuova rubrica che esula dalla nostra attività più strettamente “professionale”. In questo spazio, intitolato «Il mio angolo del cuore», si potrà raccontare un luogo, o un ristorante, o un locale che ci ha colpito particolarmente nei nostri viaggi e che ci è rimasto impresso nella memoria, per vari motivi. Iniziamo questa nuova rubrica con un racconto del nostro collega Paolo Geraci: sarà proprio lui, insieme a me e alla Redazione, a raccogliere e vagliare le proposte che vorrete far pervenire all’indirizzo mail bollettino@ordinemedicipavia.it. Chiunque lo desidera, infatti, potrà raccontare qui il suo «angolo del cuore». Con l’occasione porgo i miei più cordiali saluti a tutti voi.

La panissa della memoria e la piazza del dottore Dove eravamo rimasti? Lasciamo perdere e ricominciamo. Cambierà un po’ la musica, ma intanto accordiamo gli strumenti. E riprendiamo dalla A, che sarebbe il nostro la: la… terra dove il vostro consulente di cuore e di gola è cresciuto e si è formato ai sapori e alle gioie della vita. Gaudenzio è il santo patrono della sua città, Novara. Un buon Novarese bisogna che sia un po’ gaudente. Un gruppetto di solidali amici compagni di Liceo si riunisce due tre volte l’anno per celebrare il semplice rito della memoria e far progetti. Per contentare l’emigrato pavese si sceglie quasi sempre un posto dove sanno cucinare il suo piatto della memoria, la paniscia. Che cosa sia la paniscia è presto detto. È il risotto alla novarese, tradizionale piatto della festa, molto ricco con fagioli borlotti freschi, sedano, verza, carote, cipolla, vino rosso, salame della duja, mortadella di fegato (fidighina), lardo e cotenne di maiale. I puristi non vi aggiungono formaggio ma solo pepe. Ne esiste una versione vercellese che - guai a chiamarla con la –scia – suona panissa che è senza altre verdure oltre i fagioli teneri di Saluggia, ha meno salame, olio d’oliva anziché lardo e formaggio grana. Simile a questa è un’altra ancora, del lago

d’Orta, che – guarda un po’ – è chiamata paniccia. Quest’ultima era forse il piatto preferito del barone Lamberto, quello che – secondo Gianni Rodari - c’era due volte. I palati di risaia le riconoscono e ogni papilla ha le sue preferenze. La cosa incredibile per chi non nasce a Novara o tra queste risaie è che anche le signore più sofisticate e schizzinose, se vere Novaresi, amano la paniscia. E le sue compagne di Liceo, come ovviamente i compagni, sono eccellenti giudici della qualità esecutiva del sublime pastone risicolo. Questa volta si prova la panissa. E qui la sanno fare in modo incredibilmente sublime. Qui dove? E adesso vi pare che vi possa svelare subito i segreti di una vita? Diciamo che il paese ha un castello del Trecento. Che il castello non è un castello ma una fortezza-ricetto per proteggere i raccolti delle famiglie dalle ruberie che in una zona di confine tra lo Stato di Milano e la terra sabauda erano piuttosto frequenti. E che, soprattutto, non si può visitare. E poi - elemento decisivo per rendercelo simpatico - la piazza del castello è dedicata al medico condotto del paese, amato e stimato per tutto il Novecento; il suo nome, pensate, ha spiazzato quello precedente: Roma. Ma | 29

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quando mai in Italia una Piazza Roma diventa Piazza Gastaldi, medico condotto? Deliziosa, servita nel paiolo di rame. Indimenticabile. Poco altro da godersi a tavola, a parte il classico salam d’la duja. Venti euro a testa. E una bella porzione avanzata (non tutti sono come il vostro corista) da portare a casa senza alibi per il cane, ma proprio per mogli, mariti e figli. È posto da giorno feriale, in pochi, chiedendo della saletta e avvisando che si mangerà solo panissa. Un tuffo negli anni ’60 con tutto quel che ne consegue. Nel raggio di una decina di chilometri troverete il miglior gorgonzola del mondo, i salami di cui sopra e – avendo tempo – anche qualche cantina che sa pigiare le uve delle colline novaresi (nebbiolo, uva rara, vespolina, erbaluce) ricavandone vini da non sottovalutare, dai prezzi un po’ sopravalutati, accidenti! Se volete sciacquarvi la coscienza per giustificare la gaudente zingarata, entro il solito raggio potreste visitare un gioiello misconosciuto, l’abbazia di San Nazzaro Sesia (https://www. abbaziasannazzarosesia.it)

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Soltanto gli stolti non cambiano idea e quindi, per concludere, contravveniamo al proposito di poche righe sopra. Forse è meglio che sveliamo – se non i segreti di una vita – almeno un paio di indirizzi per poter sperimentare i luoghi del racconto. Il paese con la piazza del dottore è Villata, in provincia di Vercelli. La trattoria (semplice ma solida, senza nessun tentativo di blandimento a una clientela finta, non adatta allo spirito del padrone di casa) è la Trattoria dell’Angelo, in via Avvocato Pietro Bellardone, 60. Consiglio di parcheggiare nella piazza del dottore (Piazza Gastaldi), dare un’occhiata al castello e avviarsi a piedi (cinque minuti) alla destinazione (non oltre le 12,4513). Non farsi scoraggiare dall’impatto e dirigersi nella saletta sulla sinistra opportunamente prenotata. Ordinare solo salam d’la duja in attesa che la magica panissa sia pronta (un quarto d’ora circa); sul resto non mi assumo responsabilità. Per il gorgonzola, in orari da negozio, il Paradiso è lo spaccio, davvero piacevole e ricco, dei Baruffaldi in Castellazzo Novarese, via Roma 32, comodo parcheggio. Buona fortuna, ripeto, in un feriale a mezzogiorno! Ad majora.

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“Vivete, non pensate” Note a margine di un messaggio di speranza In un momento storico così difficile, tra pandemia e guerra, invito le Colleghe e i Colleghi a soffermarsi sul messaggio che ci ha lasciato la dottoressa Francesca Montemurro, medico, oculista stimata, punto di riferimento per le Colleghe più giovani. A loro ha insegnato il senso del dovere, l’eticità del lavoro in contesti non sempre agevoli, ove può rivelarsi difficile coniugare qualità e quantità delle prestazioni professionali. Una donna medico consapevole di una scelta professionale non facile, per chi vuole anche essere compagna di vita e madre. Una donna forte, convinta della potenzialità di ciascuna di noi di essere ciò che vuole. Ha coltivato la passione per lo sport e l’impegno di renderlo accessibile anche a giovani che vivono condizioni di disagio sociale. Le sue parole di saluto, scritte con la lucida consapevolezza del termine del proprio percorso terreno, sono un inno alla vita. Sono espressione del divenire del tempo e del suo valore. Con forza e dolcezza, Francesca ci ricorda che noi dobbiamo dare un senso alla nostra esistenza, apprezzandone le gioie e affrontando le difficoltà. Considero un privilegio aver ricevuto dai familiari di Francesca l’opportunità di presentarvi il suo messaggio. «Vivete, non pensate!» Francesca Melissano Ciao a tutti amici, parenti, conoscenti… Volevo dirvi che oggi dovete farmi un sorriso … un sorriso che riempie i cuori e che migliora l’umore e le giornate… un sorriso che tempera il clima, soprattutto quello pavese (che non ho mai amato). Vi chiedo di sorridere, apprezzare la bellezza di questo momento e ricordarmi col sorriso. La mia strada è stata molto tortuosa nell’ultimo periodo, ma credetemi, ho imparato tanto… ho capito la vita… ho avuto la consapevolezza del vero benessere, del vero amore. Il messaggio che do a tutti voi è di non soffermarvi sui pensieri negativi, sul dolore, sulle ingiustizie, sulla rabbia, ma vivete e sorridete… accettate e andate avanti giorno per giorno… trovando le pillole di bene in ogni giorno che appare buio. Il mio messaggio è soprattutto per i giovani, i ragazzi che giustamente vivono “leggermente”… danno per scontato qualsiasi cosa. Si spaventano di fronte a difficoltà… io vi chiedo di andare avanti, non pensate ma andate avanti, agite, studiate, giocate, uscite, cambiate aria… ma non piangete. La vita è un dono, va vissuta intensamente. La gioia è la vostra forza, il vostro sorriso. Siate sereni e piangete solo se siete tanto tanto felici. Grazie per esserci stati tutti nel mio percorso, ma ora promettetemi che mi ricorderete così … col sorriso! Francesca Montemurro

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L’Ordine di Pavia Informa Pubblichiamo l’elenco delle nuove iscrizioni, delle cancellazioni e delle iscrizioni deliberate nelle sedute di Consiglio. Pubblichiamo altresì le iscrizioni nell’elenco psicoterapeuti.

seni Michele, Bellazzi Gianni Mario, Cremonte Giorgio, Filipponi Elena Camilla, Guarnaschelli Caterina, Mennoia Nunzio Valerio Antonio, Nalli Giulio, Picchi Chiara, Pizzuto Cristina, Rolli Giampaolo, Ruffinengo Vittorio, Segù Sandro Angelo.

ISCRIZIONI ALBO MEDICI EX NOVO

CANCELLAZIONI ALBO MEDICI PER TRASFERIMENTO

Allendes Zanon Leonardo, Barresl Lucia, Bayoumi Valentina, Borromeo Sara, Brogiolo Edoardo, Buratti Federica, Musolino Maria Valeria, Quaccini Mattia, Rotatore Giuseppe, Araki Sapir, Barbati Chiara, Bonacina Giulia, Bozzoni Francesco, Capra Manuel, Cincotta Marta, Di Silvestre Antonio Manuel, Favata Manuela Giada, Lovotti Adalberto, Gobbi Roberta, Lunetto Deborah, Semborowski Luca, Sip Iga Klaudia, Suzzi Federico, Tchinda Kengne Willy, Vecchio Federico. ISCRIZIONI ALBO MEDICI PER TRASFERIMENTO Borsi Tommaso, Cavagnoli Chiara, Endrizzi Cristina, Gentile Lorenzo, Gotti Martina, Invernizzi Alessandro, Leon Joya Anita Silvia, Curtarelli Simona, Favini Marta, Ferrari Piergiuseppe, Morgante Federica, Dianin Francesco, Martini Gianluca, Mazza Sara, Nargi Gabriele, Pasqualini Marco Andrea. ISCRIZIONI ALBO ODONTOIATRI EX NOVO Bajraktari Nimet, Bertoli Silvia, Bertuzzi Federica, Bitonti Gianpaolo, Campagnoli Giovanna, Franchi Giovanni, Landini Jessica, Olivieri Giorgia, Rosiello Carlo. CANCELLAZIONI ALBO MEDICI Bardoneschi Dino, Pozzi Lodovico, Cosi Vittorio, Mazzini Albino Carlo, Montemurro Francesca, Sestito Giulia, Ar-

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Bacchinj Micol, Lanzillotta Fiorella, Martino Giovanni, Cadei Paola, Caputo Gianluigi, Ioimo Irene, Manciulli Tommaso, Visconti Chiara, Vojinovic Tamara, Boschini Stefano, Finotti Valentina, Gabbani Ilaria, Giambelluca Eliana, Manna Giambattista, Mori Alessia, Valenti Gioacchino. CANCELLAZIONI ALBO ODONTOIATRI Pozzi Lodovico, Ruffinengo Vittorio. CANCELLAZIONI ALBO ODONTOIATRI PER TRASFERIMENTO Saviotti Fabrizio. ELENCO PSICOTERAPEUTI Berra Eliana, Grauso Adriano. DECESSI – Il Presidente ed il Consiglio dell’Ordine esprimono il loro cordoglio per la scomparsa dei colleghi Pozzi Lodovico, Bardoneschi Dino, Cosi Vittorio, Montemurro Francesca, Segù Sandro Angelo, Arseni Michele, Bellazzi Gianni Mario, Cremonte Giorgio, Mennoia Nunzio Valerio Antonio, Nalli Giulio, Picchi Chiara, Rolli Giampaolo.

Pavia Infor L’Ordine di Pavia Informa Elenco medici disponibili per sostituzioni Pubblichiamo l’elenco aggiornato (consultabile anche presso gli Uffici dell’Ordine) dei medici disponibili per sostituzioni di Medici di Medicina Generale e di Pediatri di Libera Scelta, allo scopo di favorire l’incontro tra “domanda” e “offerta” di lavoro. Coloro che fossero interessati ad essere inseriti nell’elenco possono comunicare per iscritto alla Segreteria dell’Ordine i loro dati secondo un modulo prestampato disponibile sia presso gli Uffici dell’Ordine che nel sito internet dell’Ordine stesso. Il modulo prevede, tra l’altro, il rinnovo per iscritto ogni sei mesi dalla richiesta, pena il decadimento della stessa e la possibilità di inserimenCOGNOME E NOME

ORDINE QUALIFICA

to nel sito internet dell’Ordine in un’area accessibile agli iscritti a Pavia tramite username e password. L’elenco presente nel sito è aggiornato periodicamente, come quello disponibile presso gli Uffici dell’Ordine. La decisione del rinnovo ogni sei mesi è stata presa dal Consiglio dell’Ordine in seguito alle numerose segnalazioni di medici relativamente alla difficoltà di reperire un sostituto tra coloro che hanno comunicato la loro disponibilità all’Ordine. Comunque, anche una volta decaduta la domanda, anche se non rinnovata, sarà sempre possibile iscriversi all’elenco nel momento in cui vi fosse ancora la disponibilità alle sostituzioni di Medici di Medicina Generale e di Pediatri di Libera Scelta.

ZONE Pavia e Pavese

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338/2330012

24/03/2022

BERTOLI Peter

PAVIA

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CINCOTTA Marta

PAVIA

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CORONELLI FRANCESCO

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CUCCARO Andrea

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NEL RICORDO NEL RICORDO E NELLA NEL RICORDO E NELLA MEMORIA E NELLA MEMORIA DI TUTTI, MEMORIA DI TUTTI, SEMPRE DI TUTTI, SEMPRE SEMPRE

20 FEBBRAIO 2021 PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI 20 FEBBRAIO 2021 PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI “CAMICI BIANCHI” PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI 20 FEBBRAIO 2021 20 FEBBRAIO 2021 PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI “CAMICI BIANCHI” PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI 20 FEBBRAIO 2021 PRIMA GIORNATA NAZIONALE DEI “CAMICI BIANCHI” “CAMICI BIANCHI” “CAMICI BIANCHI”

Un momento per onorare il lavoro, l’impegno, la professionalità e il sacrificio del personale sanitario, Un onorare l’impegno, sociosanitario, socioassistenziale e del volontariato nel Un momento momento per per onorare ilil lavoro, lavoro, l’impegno, la professionalità e il sacrificio del personale sanitario, corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020. la professionalità eonorare il sacrificio del personale sanitario, Un momento per il lavoro, l’impegno, sociosanitario, socioassistenziale e del volontariato nel Un momento per onorare il lavoro, l’impegno, sociosanitario, socioassistenziale del volontariato nel la professionalità e il sacrificio delepersonale sanitario, corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020. la professionalità e il sacrificio del personale sanitario, corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020. Un momento per onorare il lavoro, l’impegno, sociosanitario, socioassistenziale e del volontariato nel sociosanitario, socioassistenziale del volontariato nel la professionalità e il sacrificio delepersonale sanitario, corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020. corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020. sociosanitario, socioassistenziale e del volontariato nel corso della pandemia da coronavirus dell’anno 2020.