Kwartalnik | Zeszyt 1 | Tom 23 | Rok 2026
ISSN: 1733-4101
eISSN: 1733-7607
MNiSW: 20 IC: 86,37
s. 1
Advanced Practice
Nursing in the field of wound prevention and treatment in Poland
s. 19
Ambulatoryjna opieka pielęgniarska jako model zbliżony do Advanced Practice Nursing
s. 26
Propozycja modelu pielęgniarskiej porady stomijnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
Redakcja
Redaktor naczelny
Dariusz Bazaliński 0000-0003-1717-1319
Zakład Profilaktyki i Leczenia Ran, Instytut Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu i Psychologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Rzeszowski, Polska Laboratorium Badań Innowacyjnych w Pielęgniarstwie, Uniwersyteckie Centrum Badawczo-Rozwojowe w Naukach o Zdrowiu, Wydział Nauk o Zdrowiu i Psychologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Rzeszowski, Polska, e-mail: dbazalinski@ur.edu.pl
Zastępcy redaktora naczelnego
Paulina Mościcka 0000-0002-0128-5533
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Beata Mrozikiewicz-Rakowska 0000-0002-1160-9204
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Polska
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Sekretarz Redakcji
Katarzyna Cierzniakowska 0000-0002-4657-8321
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Konsultant ds. statystyki
Andrzej Tukiendorf
Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Redaktorzy językowi
Timothy Alexander
Monika Ślusarska
Rada Naukowa
Magdalena Annersten Gershater 0000-0003-4395-2522
Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden
Piotr Ciostek 0000-0001-7461-0221
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Orest Chemerys 0000-0001-8550-6980
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Gaye Filinte 0000-0003-2583-2922
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey Eugenia Gospodarek 0000-0003-0334-7520
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Finn Gottrup
University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark
Tomasz Grzela 0000-0001-8519-4868
Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Grzegorz Guzik
Oddział Ortopedii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, Polska
Héctor Hernández-Lázaro 0000-0003-1301-2759
Ólvega Primary Care Physiotherapy Unit, Soria Health Care Management, Regional Health Administration of Castilla y León (SACYL), Ólvega (Soria), Spain
Tomasz Karpiński 0000-0001-6599-9204
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Wydawca
Wydawnictwo Moc Media
ul. Mokra 2/51
03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu
na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association
Anna Korzon-Burakowska 0000-0002-5655-1798
CEO Moc Media
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Maria Kózka 0000-0002-5165-6929
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium
Medicum w Krakowie, Polska
Karolina Kruszewska 0000-0003-4322-0401
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
José Luis Lázaro Martínez 0000-0001-6110-0265
Diabetic Foot Unit, Clínica Universitaria de Podología, Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, Spain
Przemysław Lipiński 0000-0002-0771-1396
ARGO Pracownia Leczenia Ran w Łodzi, Polska
Marcin Malka 0000-0003-3605-6789
PODOS Klinika Leczenia Ran, Warszawa, Polska
Christine J. Moffatt 0000-0002-2436-0129
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom
Harikrishna K.R. Nair
Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia
Tomasz Piątek 0000-0001-5052-6690
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia
Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Andrea Pokorná 0000-0002-1305-6455
Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
Tom Schaal 0000-0003-1122-2226
Faculty of Health and Healthcare Sciences, University of Applied Sciences Zwickau, Zwickau, Germany
Anna Sobieszek-Kundro 0000-0002-8938-5263
Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska
Anna Spannbauer 0000-0002-7745-5754
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Hakan Uncu
Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Tomasz Urbanek 0000-0002-5044-9186
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska
Adam Węgrzynowski
PODOVIA. Wielkopolskie Centrum Leczenia Ran i Żylaków Kończyn Dolnych w Poznaniu, Polska
Peter Vowden 0000-0002-7068-6859
Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom
Honorowa Rada Naukowa
Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu
Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną
Sylwia Chrabałowska
e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu
Sekretarz Redakcji Moc Media
Monika Szymor
e-mail: m.szymor@mocmedia.eu ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607
Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu
Biuro Reklamy Crockett Media
Sebastian Strużkiewicz e-mail: sstruzkiewicz@crockettmedia.pl
WYTYCZNE | GUIDELINES
1 Advanced Practice Nursing in the field of wound prevention and treatment in Poland: need, potential, and directions for development. Position Statement of the Polish Wound Treatment Society
Dariusz Bazaliński, Jolanta Dynarska, Przemysław Lipiński, Agnieszka Kisielska, Karolina Kruszewska-Bąk, Beata Góralska, Izabela Kuberka, Lidia Czwakiel, Paulina Szymańska, Mateusz Skórka, Paulina Mościcka, Adam Węgrzynowski, Marcin Malka, Beata Mrozikiewicz-Rakowska
ARTYKUŁY ORYGINALNE | ORIGINAL PAPERS
9 Doświadczenie własne w procesie leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej realizowanej w Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym w Brzozowie
Personal experience in the wound treatment process within ambulatory nursing care provided at the Podkarpackie Oncology Centre in Brzozow
Karol Sieńczak, Dariusz Bazaliński, Anna Surmacz, Kamila Toczek, Bogusław Strzałko, Paweł Florek, Jakub Boryczko
19 Ambulatoryjna opieka pielęgniarska w Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich jako model zbliżony do Advanced Practice Nursing
Ambulatory nursing care at the Dr. Stanisław Sakiel Burn Treatment Centre in Siemianowice Śląskie as a model comparable to Advanced Practice Nursing
Magdalena Szatan, Anna Hepa-Banasik, Karolina Katarzyńska, Joanna Ambroziak-Łabuś, Jakub Kozioł, Wojciech Łabuś, Anna Słaboń, Katarzyna Sommer
ARTYKUŁY PRZEGLĄDOWE | REVIEW PAPERS
26 Wykorzystanie zaawansowanych kompetencji pielęgniarek stomijnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej – propozycja modelu pielęgniarskiej porady stomijnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
Utilising advanced competencies of ostomy nurses in outpatient specialist care – a proposed model of ostomy nursing advice in outpatient specialist care
Magdalena Leyk-Kolańczak, Jarosław Kobiela, Beata Wieczorek-Wójcik, Katarzyna Cierzniakowska
37 Strategie skutecznego wdrażania, integracji i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
Strategies for the effective implementation, integration, and sustainability of Advanced Practice Nursing
Dorota Kilańska
LIST DO REDAKCJI | LETTER TO THE EDITOR
54 Jak funkcjonuje zaawansowana praktyka pielęgniarska w Holandii? Doświadczenia własne i obserwacje
How does Advanced Practice Nursing function in the Netherlands? Personal experiences and observations
Barbara Kwaśna
Od Redakcji
oddajemy w ręce Państwa kolejny numer czasopisma, który w całości poświęcony jest promocji zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (Advanced Practice Nursing – APN) i możliwości wykorzystania w leczeniu ran i przetok. Zaawansowana praktyka pielęgniarska to koncepcja, która zakłada rozszerzenie tradycyjnej roli pielęgniarki o nowe, wysokospecjalistyczne kompetencje kliniczne i decyzyjne. Jej rozwój rozpoczął się w latach 70. XX wieku w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, a nieco później w krajach europejskich. Według Światowej Organizacji Zdrowia APN jest coraz bardziej powszechna w świecie. W 2025 r. ok. 62% państw zadeklarowało wdrożenie APN do systemu opieki zdrowotnej. Obecnie w krajach Europy Zachodniej 30–40% świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej realizowane jest przez pielęgniarki APN. Liczne publikacje naukowe potwierdzają korzyści wynikające z wdrożenia APN do systemu opieki zdrowotnej, w tym między innymi obniżenie kosztów opieki, zwiększenie dostępności pacjentów do opieki, poprawa satysfakcji pacjentów z opieki, co przyczynia się do optymalizacji opieki zdrowotnej.
W Polsce wraz ze zmianami systemu kształcenia pielęgniarek rozpoczęły się dyskusje i prace nad wdrażaniem APN do systemu opieki zdrowotnej. Prace te przyniosły wymierny rezultat w postaci opracowania dokumentu przyjętego przez rząd w 2019 r. Polityka wieloletnia państwa na rzecz pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce (uchwała Rady Ministrów Nr 124/2029), wydania standardów kształcenia pielęgniarek z 25 lipca 2019 r. i 10 października 2024 r., przyjęcie 17 maja 2024 r. Deklaracji Gdańskiej potwierdzającej jednomyślność środowiska pielęgniarskiego w sprawie rozwoju APN oraz powołanie 2 kwietnia 2025 r. przez Ministra Zdrowia zespołu celem określenia obszarów dla APN.
Wdrożenie koncepcji APN w Polsce w zakresie leczenia ran rozpoczęto w 2013 r. z inicjatywy prof. dr hab. A. Gaworskiej-Krzemińskiej, dr hab. D. Kilańskiej i dr B. Wieczorek-Wójcik, uzyskując akceptację ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego prof. dr hab. M. Szewczyk oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) prof. dr. hab. A. Jawienia. Podjęte w tym zakresie działania zostały opisane w publikacji Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok i zamieszczone w czasopiśmie Leczenie Ran 2024; 21 (3): 92–97, DOI: 10.60075/lr.v21i3.77.
Biorąc pod uwagę tworzenie nowych rozwiązań systemowych w obszarze leczenia ran i przetok w ramach APN,
uznaliśmy, że konieczne jest przedstawienie Czytelnikom aktualnych informacji w tym zakresie. W związku z tym poświęcić temu aktualny numer czasopisma. Liczymy na zaangażowanie całego środowiska medycznego, w tym przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek reprezentujących różne dziedziny kliniczne do otwartego dialogu i współpracy na rzecz wdrażania APN w obszarze leczenia ran i przetok.
W aktualnym numerze czasopisma zamieszczono stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w sprawie APN w obszarze profilaktyki i leczenia ran w Polsce, strategie skutecznego wdrażania APN oraz przykłady wykorzystania APN w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w obszarze leczenia ran i przetok.
Polskie Towarzystwo Leczenia Ran w swoim stanowisku uzasadniło potrzebę wdrożenia APN w obszarze profilaktyki i leczenia ran, wskazując jednocześnie na konieczność wprowadzenia odpowiednich regulacji prawnych, przygotowania i wdrożenia programów pilotażowych oraz zapewnienie środków finansowych. W artykule zamieszczono również zestawienie obecnych i oczekiwanych kompetencji dla specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa oraz pielęgniarki zaawansowanej praktyki w obszarze leczenia ran i przetok.
W artykule o charakterze przeglądowo-koncepcyjnym zaprezentowano strategie skutecznego wdrażania APN. Artykuł został opracowany na podstawie piśmiennictwa naukowego oraz raportów instytucji międzynarodowych dotyczących wdrażania APN, ze szczególnym uwzględnieniem jej znaczenia dla poprawy jakości opieki klinicznej, w tym opieki nad pacjentem z raną przewlekłą.
W kolejnych pracach w tym numerze zaprezentowano przykłady wykorzystania APN w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w obszarze leczenia ran i przetok.
Mamy nadzieję, że prezentowane treści staną się cennym źródłem wiedzy o APN i możliwości wykorzystania potencjału pielęgniarek w polskim systemie opieki zdrowotnej dla zwiększenia dostępności opieki zdrowotnej dla pacjentów i poprawy ich wyników leczenia.
Zachęcamy Państwa do dzielenia się swoimi osiągnięciami i wynikami badań na łamach naszego czasopisma w obszarze leczenia ran i przetok w ramach rozwoju APN.
W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. dr hab. Maria Kózka członek Rady Naukowej
From the Editor
We herein present another issue of the journal, which is dedicated entirely to the promotion of Advanced Practice Nursing (APN) and its potential application in the management of wounds and fistulas.
Advanced Practice Nursing is a concept that assumes an expansion of the traditional nursing role to include new, highly specialised clinical and decision-making competencies. Its development began in the 1970s in the United States and Canada, and then later in European countries. According to the World Health Organisation, APN is becoming increasingly widespread internationally. In 2025, approximately 62% the world’s countries reported having implemented APN within their healthcare systems. Currently, in Western European countries, 30–40% of primary healthcare services are delivered by APN nurses. Numerous scientific publications confirm the benefits of implementing APN in healthcare systems, including reduced care costs, improved patient access to care, and enhanced patient satisfaction with care – all of which contribute to the optimisation of healthcare delivery.
In Poland, the reform of the nursing education system was accompanied by discussions and initiatives to implement APN within the healthcare system. These efforts have produced tangible outcomes, including the adoption by the government in 2019 of the document Polityka wieloletnia państwa na rzecz pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce (Resolution of the Council of Ministers No. 124/2029), the publication of nursing education standards on 25 July 2019 and 10 October 2024, the adoption on 17 May 2024 of the Deklaracja Gdańska, which confirmed the unanimity of the nursing community regarding the development of APN, and the appointment by the Minister of Health on 2 April 2025 of a working group tasked with defining the areas of practice for APN.
The implementation of the APN concept in Poland in the field of wound management was introduced in 2013 on the initiative of Professor A. Gaworska-Krzemińska, Associate Professor D. Kilańska, and B. Wieczorek-Wójcik, PhD, who obtained the endorsement of the then National Consultant in the field of surgical and operating room nursing, Professor M. Szewczyk, as well as the President of the Polish Wound Management Association (Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, PTLR), Professor A. Jawień. The activities undertaken in this regard have been described in the article Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok, published in Leczenie Ran 2024; 21 (3): 92–97, DOI: 10.60075/lr.v21i3.77.
Given the development of new systemic solutions in wound and fistula management within the framework of APN, we consider it essential to provide our readers with up-to-date information on this topic. Accordingly, the current issue of the journal has been devoted to this topic. We hope for the engagement of the entire medical community – and above all, physicians and nurses representing various clinical disciplines — in an open dialogue and collaboration aimed at implementing APN in the field of wound and fistula management.
The current issue contains the position statement of the Polish Wound Management Association (Polskie Towarzystwo Leczenia Ran) regarding APN in wound prevention and treatment in Poland, strategies for the effective implementation of APN, and examples of the application of APN in outpatient specialist care in wound and fistula management.
In its position statement, the Polish Wound Management Association justified the need to implement APN in wound prevention and treatment, while emphasising the need to introduce appropriate legal regulations, design and implement pilot programmes, and ensure adequate funding. The article also includes a comparative overview of the current and anticipated competencies of specialists in nursing and advanced practice nurses in wound and fistula management.
A review and conceptual article present strategies for the effective implementation of APN. The paper has been prepared based on the scientific literature and reports from international institutions on the implementation of APN, with particular emphasis on its importance for improving the quality of clinical care, including care for patients with chronic wounds.
Subsequent papers on this issue present examples of the use of APN in outpatient specialist care for wound and fistula management.
We hope that the content presented herein will serve as a valuable source of knowledge about APN and the potential to harness nurses’ capabilities within the Polish healthcare system to enhance patient access to healthcare and improve treatment outcomes.
We encourage you to share your achievements and research findings in our journal on wound and fistula management within the framework of APN development.
On behalf of Editorial Committee and Editorial Board
“Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management”
Prof. Maria Kózka Member of the Editorial Board
Guidelines | Wytyczne
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 1–8
DOI: https://doi.org/10.60075/lr.v23i1.150
Advanced Practice Nursing in the field of wound prevention and treatment in Poland: need, potential, and directions for development.
Dariusz Bazaliński 1,2,3, Jolanta Dynarska4,5, Przemysław Lipiński 6, Agnieszka Kisielska 4,5 , Karolina Kruszewska-Bąk 7, Beata Góralska 8,9,10 , Izabela Kuberka 11,12, Lidia Czwakiel13,14, Paulina Szymańska 15,16, Mateusz Skórka 14 , Paulina Mościcka 17,18, Adam Węgrzynowski19,20, Marcin Malka 21, Beata Mrozikiewicz-Rakowska 22
1 Wound Treatment Clinic, Podkarpackie Oncology Centre Specialist Hospital in Brzozow, Poland
2 Department of Wound Prevention and Treatment, Institute of Nursing, Faculty of Health Sciences and Psychology, Collegium Medicum, University of Rzeszow, Poland
3 Laboratory of Innovative Nursing Research, University Research and Development Centre for Health Sciences, Faculty of Health Sciences and Psychology, Collegium Medicum, University of Rzeszow, Poland
4 Jolanta Dynarska Medical Centre, Szczecin, Poland
5 West Pomeranian Oncology Centre, Szczecin, Poland
6 Wound Treatment Unit, ARGO Medical Centre in Lodz, Poland
7 Department of Clinical Nursing, Medical University of Warsaw, Poland
8 Red Cross Sea Hospital in Gdynia, Poland
9 Individual Nursing Practice Beata Góralska, Gdynia, Poland
10 Podiatric and Surgical Clinic, Gdynia Podiatry Institute, Poland
11 Department of Anaesthesiology and Procedural Nursing, Faculty of Health Sciences, Wroclaw Medical University, Poland
Abstract
Introduction: Dynamic demographic and epidemiological changes, including population aging, the increasing prevalence of chronic diseases, and growing shortages of healthcare professionals, necessitate the implementation of innovative healthcare organisation models that make better use of the potential of nurses.
Aim of the study: To present the position of experts from the Polish Wound Treatment Society (Polskie Towarzystwo Leczenia Ran – PTLR) regarding the development and implementation of Advanced Practice Nursing (APN).
Introduction
For years, there has been growing demand for healthcare services, and hence increasing healthcare costs worldwide, due to population aging, rising incidence
12 Department of Angiology, University Clinical Hospital in Wroclaw, Poland
13 INTERCARD, Chronic Wound Treatment Clinic, Tarnow, Poland
14 Department of Nursing, Faculty of Medicine and Health Sciences, Tarnow Academy, Poland
15 Faculty of Health Sciences, Radom University, Poland
16 MediCare Outpatient Clinic in Radom, Poland
17 Department of Procedural Nursing, Division of Surgical Nursing and Chronic Wound Management, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland
18 Department and Clinic of Vascular Surgery and Angiology, Chronic Wound Treatment Clinic, Dr. A. Jurasz University Hospital No. 1 in Bydgoszcz, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland
19 F. Raszei Municipal Hospital in Poznan, Poland
20 PODOVIA, Poznan, Poland
21 PODOS Wound Treatment Clinic, Warsaw, Poland
22 Department of Endocrinology, Centre of Postgraduate Medical Education in Warsaw, Poland
Address for correspondence
Mateusz Skórka, Department of Nursing, Faculty of Medicine and Health Sciences, Tarnow Academy, 8 Mickiewicza St., 33-100 Tarnow, Poland, e-mail: ma_skorka@atar.edu.pl
Received: 12.03.2026; Accepted: 25.04.2026
Conclusions: The implementation of APN in the field of wound prevention and treatment is essential for improving the functioning of the healthcare system in Poland. Dynamic demographic and epidemiological changes require innovative models of healthcare delivery that maximise the potential of nurses. Advanced Practice Nursing represents a practical response to contemporary health challenges, enabling care that is more efficient, accessible, and patient-centred. Key words: Advanced Practice Nursing, position statement, PTLR.
of both communicable and non-communicable diseases, and technological advancement [1]. These factors have prompted healthcare stakeholders in many countries to seek new solutions in the hope of
D. Bazaliński, J. Dynarska, P. Lipiński et al.
achieving sustainable, accessible, and efficient healthcare. One such solution has been the development and implementation of the concept of Advanced Practice Nursing (APN), which originated in the 1970s in the United States and Canada. A few years later, the APN concept was adopted by Australia, New Zealand, Japan, China, South Korea, Singapore, Thailand, and, somewhat later, in the United Kingdom and other European countries [2].
The main drivers for implementing APN in these countries were physician shortages, the demand for and promotion of high-quality care, rising healthcare costs, and the alleviation of healthcare system burdens through better utilisation of nurses’ potential [3–7].
International institutions such as the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), the World Health Organisation (WHO), and the International Council of Nurses (ICN), in their published documents and reports, draw attention to the underutilisation of nurses within healthcare systems. Meanwhile, nurses, as the largest group of healthcare professionals worldwide, work in diverse settings and across various positions, and are capable of addressing challenges arising from demographic changes and the growing demand for healthcare services [8–10]. This approach is reflected in initiatives aimed at developing APN to utilise the potential of a well-educated nursing workforce that can improve access to healthcare and enhance patient health outcomes. Advanced Practice Nursing refers to a higher level of practice that extends beyond traditional roles and includes specialist care to address complex patient health problems. The provision of healthcare services by an APN requires a level of education that ensures a broad scope of theoretical and practical knowledge, as well as clinical experience [11, 12]. In 2000, on the initiative of the ICN, the ICN Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network was established to facilitate knowledge exchange and to create a resource base supporting the development of advanced practitioner and nursing roles, as well as appropriate educational infrastructure. In 2016, the organisation included 78 countries, and by 2022 this number had increased to 141, confirming the growing global interest in APN [13].
The development of APN frameworks has focused on several key domains that have been progressively implemented across various countries worldwide.
These core domains of APN include:
1. Higher level of education and specialist nursing competencies:
• master’s level education (as a minimum requirement),
• additional postgraduate qualifications,
• advanced clinical competencies enabling nurses to make independent clinical decisions.
2. Expanded scope of clinical responsibility within which the nurse may:
• independently establish nursing diagnoses and selected components of medical diagnoses,
• issue referrals for selected diagnostic tests and interpret their results,
• prescribe selected medications and medical devices (in accordance with national regulations),
• develop individualised therapeutic care plans,
• monitor treatment outcomes.
3. Decision-making autonomy and expanded professional independence, enabling the nurse to:
• make independent clinical decisions,
• coordinate patient care within the healthcare system,
• provide nurse-led consultations within the healthcare system,
• deliver healthcare services without the requirement for continuous physician supervision.
4. Practice grounded in evidence-based practice (EBP), including:
• use of current scientific evidence,
• conducting or participating in research activities,
• implementation of innovations and new standards of care,
• participation in the development of clinical guidelines.
5. A holistic and interdisciplinary approach to patient care, including:
• comprehensive assessment of health-related problems,
• collaboration with physicians, physiotherapists, psychologists, and other healthcare professionals,
• coordination of care from long-term and community-based perspectives.
6. A focus on improving access to healthcare services, including:
• reducing waiting times for healthcare services,
• improving patient access to primary care,
• supporting continuity of care in chronic diseases,
• strengthening prevention and health education.
7. Advanced communication and educational competencies, including the ability to:
• provide advanced education to patients and their families,
• serve as a mentor to other nurses,
• act as a consultant in complex clinical cases.
8. Ethical and legal responsibility, including:
• extended professional accountability,
• making decisions in accordance with the code of ethics,
• acting within the boundaries of the law,
• responsibility for the quality and safety of the provided healthcare services.
9. Development of leadership and system-level competencies through:
• participation in the management of clinical care,
• development of standards and procedures,
• initiating organisational changes,
• serving as clinical consultants and change leaders.
10. Focus on innovation and technological development, with key aspects including:
• utilisation of telemedicine,
• use of advanced diagnostic tools,
• operation of systems supporting health data analysis,
• collaboration with AI-based solutions (e.g. in patient parameter analysis) [2, 13–16].
Currently, Poland has no formal legal regulations allowing for the official recognition of APN, although discussions on this topic have been ongoing for many years. The possibility of implementing APN in Poland emerged after the year 2000, following the adaptation of nursing education to European Union (EU) requirements [17], the introduction of numerous changes in educational standards [18], and the fulfilment of requirements set out in the Act on the Professions of Nurse and Midwife and the regulation on the scope of independent healthcare services without physician orders [19, 20]. Since 1999, nurses have been able to specialize in specific fields of nursing. For over a decade, nurses have been trained within diploma-level education to perform physical examinations, assess patients’ health status, prescribe medications, and issue referrals for diagnostic tests. This created the foundation for the development of APN along the
lines of other European countries. The integration of physical examination and health assessment, medication prescription, and enhanced competencies in diagnostics and wound care into the educational system has facilitated broader development and implementation of APN, following the example of Western leaders [21]. In 2016, nurses gained the legal right to prescribe (initiate and continue treatment), which improved the standard of patient care and access to healthcare services while simultaneously strengthening professional status and autonomy. In 2020, new competencies were introduced for nurses working in specialist outpatient care (ambulatoryjna opieka specjalistyczna – AOS), which, according to regulations, can be implemented in four areas: general surgery, cardiology, and diabetology for nurses, and gynaecology and obstetrics for midwives. In the same year, the scope of nurse-led advisory services was expanded to include primary healthcare nurses ( podstawowa opieka zdrowotna – POZ) [22, 23]. The current nursing and midwifery education system in Poland is based on teaching standards, EU directives, and the Bologna Process. In Poland, the nursing profession is regulated by the Act on the Professions of Nurse and Midwife, supported by executive legal acts authorising nurses to perform independent activities without physician orders [18–20]. In 2024, the nursing education standard was revised to increase the number of hours and practical training in wound and fistula care, as well as physical examination. Considering the comprehensive curriculum of second-cycle nursing studies, it can be inferred that it is oriented toward independent clinical development. Within the APN framework, educational outcomes are linked to the performance of independent diagnostic and therapeutic activities in the care of patients with chronic conditions, including wound management. In terms of professional competencies, master’s-level nurses are trained to independently deliver healthcare services for patients with intestinal fistulas (colostomy, ileostomy), urinary fistulas, and wounds related to chronic diseases [24]. This innovative change in the transformation of nursing education positions Polish nursing within a clinical educational space, creating opportunities for further systemic solutions and legislative developments.
Actions undertaken in this area by the Polish Nurses’ Association (Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie – PTP) and the Supreme Chamber of Nurses and Midwives (Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych – NIPiP) have yielded results, including the adoption of definitions for APN, requirements
D. Bazaliński, J. Dynarska, P. Lipiński et al.
regarding education, and clear pathways to advanced practice. Further progress requires the adaptation of legal regulations for the formal recognition of APN, establishment of certification procedures, definition of the scope of competencies, and development of legal frameworks for the implementation and reimbursement of healthcare services.
One of the areas of APN identified by the nursing community is care for patients with wounds. The rationale for prioritising this area of care includes the following factors:
• a large number of individuals with hard-to-heal and chronic wounds, estimated to be between 650,000 and 1.2 million [25];
• an increase in chronic diseases leading to complications associated with angiopathy and the occurrence of wounds of various aetiologies, due to population aging, lifestyle factors, and the rising prevalence of lifestyle-related diseases (e.g., diabetes, obesity, metabolic syndrome, vascular insufficiency, atherosclerosis, and cancer) [26];
• a substantial patient population with chronic wounds, resulting in increased demand for continuous and specialised care, as well as its coordination across multiple levels of care (primary health care [POZ], specialist outpatient care [AOS], long-term care, and palliative care);
• significant social and financial burden on the healthcare system related to wound care [27];
• preparation of nurses in the assessment, treatment, and monitoring of wounds, including documented experience gained, among other settings, in primary health care (POZ) and outpatient care [28].
The implementation of APN in Poland requires adaptation of the legal framework to formally recognise this professional pathway with a defined scope of competencies, as well as to establish legal provisions for the implementation and reimbursement of healthcare services. It is recommended that standards be developed for clinical education and APN certification, including requirements for practice and broader authorisations to perform diagnostic and therapeutic tasks. Table I summarises the expected competencies associated with the development of advanced practice.
Advanced Practice Nursing represents a desirable career pathway for nurses in Poland and should be developed on a solid foundation within the national healthcare system, drawing on the example of
leading international nursing leaders. Standardisation and the type of certification remain subjects of ongoing discussion, requiring both professional approval and legal and systemic legitimisation. Effective implementation of APN necessitates consensus among nursing leaders, updates to normative legal acts, clear definition of the roles of nurses, specialist nurses, and APN, allocation of funding, reforms in postgraduate education, and the establishment of pilot programs to evaluate and support the professional development trajectory.
Experts from the Polish Wound Treatment Society recommend systemic changes regarding nursing practice and APN, with particular emphasis on wound prevention and treatment. It is recognised that the implementation of APN could successfully begin in the clinical area of wound prevention and management, providing tangible benefits for the growing population of patients with chronic wounds of various aetiologies, across primary care, specialist outpatient care, long-term care, and palliative care settings.
The implementation of APN in wound prevention and management is essential for improving the functioning of the healthcare system in Poland. Dynamic demographic and epidemiological changes necessitate the introduction of innovative healthcare delivery models that make better use of the potential of nurses. Advanced Practice Nursing provides a practical response to contemporary health challenges, enabling more efficient, accessible, and patient-centred care. It expands professional opportunities and allows nurses to perform more advanced clinical functions, contributing to improved accessibility, quality, and effectiveness of care.
It is advocated that every effort be made to strengthen specialist nursing practice and to advance the definition of the taxonomy and legislation for advanced professional practice in Poland. Numerous international studies indicate that services provided by highly qualified nurses are safe for patients and improve patient satisfaction with care. Systemic economic benefits have also been identified, including cost-effectiveness analyses [18, 19]. Ensuring continuity of care without the need to wait for a physician’s appointment, as well as increasing nurse accessibility, enhances system functionality. Demonstrated benefits also include a reduction in mortality among patients with chronic diseases and higher levels of patient satisfaction with the care received [30, 31]. Strengthening the healthcare system is supported through autonomous specialist practice,
Expected competencies at APN level
Table I. Overview of current and expected competencies for nursing specialists and Advanced Practice Nursings (APN) in the care of wounds and fistulas [18, 29] Nurse Practitioner (Nursing Specialist)
Diagnostics:
• Expanded list of laboratory diagnostic tests
• Referrals for cytological and histopathological examinations (e.g., fluid, wound biopsy, peristomal tissue, etc.) within specialist outpatient care (AOS)
• Examination of lower limb veins and arteries using Doppler ultrasound for screening (fast-track), as well as qualification for compression therapy and monitoring blood flow after revascularization
• Referrals for radiological and ultrasonographic examinations
• Referral to AOS clinics, hospital care, or other healthcare providers delivering care within specific healthcare settings
• Evaluation of the diagnostic process
Wound treatment:
• Wound management (assessment, diagnosis, therapeutic planning, goal setting with patient, wound evaluation) using recommended methods within the nurse’s competency
• Sharp wound debridement using basic surgical instruments, negative pressure therapy, sonotherapy, larval wound therapy, enzymatic methods, and others, including local anaesthesia, according to EBM:
Approximation of wound edges during healing using available methods (dressings, tapes, tissue adhesives, surgical sutures)
Suturing of wounds
Suturing with haemostatic sutures
Anaesthesia of the wound area
Offloading and immobilization of the limb (e.g. total contact cast [TCC])
Incision and drainage of subcutaneous abscesses
Aspiration and drainage of lymph fluid under ultrasound guidance
Aspiration/incision and drainage of subcutaneous haematomas
• Management of peristomal wounds, removal of proliferative lesions and peristomal polyps, prescription and supervision of compression therapy
• Expansion of the list of prescribable medicinal products
Diagnostics:
• Assessment of patient condition and physical examination
• Issuing referrals and collecting biological material from wounds (swabs, scrapings, biopsies)
• Pulse examination
• Issuing referrals for selected laboratory diagnostic tests
• Performing Doppler studies, ABI, and screening ultrasound assessment of veins and arteries to evaluate wound perfusion
• Issuing referrals for chest X-ray
• Recognition of wound complications
• Identification of skin lesions on the foot and nail disorders in patients with diabetes
• Performing diagnostics of pressure ulcers, malignant ulcers, burns, frostbite, superficial traumatic wounds, lower limb ulcers, and diabetic foot disease
Wound treatment:
• Treatment of hard-to-heal wounds using active dressings and other available evidence-based medicine (EBM) methods (e.g. negative pressure wound therapy [NPWT], larval wound therapy [LWT])
• Wound cleansing and treatment using enzymatic methods or sharp debridement
• Use of prophylactic compression therapy in primary, secondary, and tertiary prevention, and therapeutic compression therapy in venous and lymphatic disorders
• Removal of corns and calluses
• Removal of sutures
• Application of wound closure strips
• Control of external bleeding and haemorrhage
• Selection and application of pharmacological treatments for acute and chronic pain, and non-pharmacological pain management methods, based on patient clinical status
• Monitoring the effectiveness of pain management and adjusting analgesic dosage within the scope of physician orders
• Determining stoma placement sites
• Selection of equipment and supplies for care of intestinal and urinary fistulas, and advising patients, families, or caregivers on reimbursement, selection, and social support options
• Performing irrigation of intestinal fistulas (colostomy)
• Selection and prescription of medications containing specific active ingredients, excluding highly potent drugs, narcotics, and psychotropic substances, including issuing prescriptions where authorized
Table I. Overview of current and expected competencies for nursing specialists and Advanced Practice Nursings (APN) in the care of wounds and fistulas [18, 29] (cont.)
Expected competencies at APN level
System functioning improvement:
• Issuing work incapacity certificates and medical certificates (e.g., confirming completed wound treatment)
• Referring patients for medical transport funded by the National Health Fund (Narodowy Fundusz Zdrowia –NFZ)
• Independently prescribing medical devices, including issuing orders or prescriptions according to current regulations (e.g. orthopaedic insoles, specialised footwear and orthoses, ready-made and custom-made compression products)
• Independently providing care for patients within specialist outpatient care (AOS)
Consultation and education:
• Conducting initial and follow-up post-hospital consultations (appointments, visits) in specialist outpatient care (AOS), including procedural and diabetology clinics
• Conducting independent consultations in accordance with applicable law, using all available methods, including teleinformatics systems
• Performing consultations and home visits in primary health care (POZ)
• Referring patients to other members of the therapeutic team (e.g. specialist physicians, physiotherapists, dietitians, psychologists) for consultation, additional diagnostic evaluation, or continuation/complementation of therapy
• Conducting interdisciplinary consultations and educational activities as part of patient care
• Performing interdepartmental consultations within hospital care according to the nurse’s competencies
• Conducting consultations in long-term residential and home care settings
• Providing services in hospital emergency departments, night and holiday healthcare services, and in inpatient and home hospice care
• Conducting consultations and visits in social welfare homes
Nursing research development:
• Disseminating and implementing innovations based on EBM
• Designing and participating in scientific research projects
• Maintaining records and statistics of own activities
• Conducting quality assessment of care and evaluation of participants’ quality of life
Nurse Practitioner (Nursing Specialist)
System functioning improvement:
• Ordering patient transport
Consultation and education:
• Advising members of the interdisciplinary team on wound prevention and treatment
• Preparing the patient and their family/caregiver for wound prevention, self-care, and ongoing wound management
• Conducting independent consultations in accordance with applicable law, using all available methods, including teleinformatics systems
Nursing research development:
• Implementing innovations based on EBM
• Participation in scientific research projects
• Personal development in the field of science
interdisciplinary collaboration, and the consultation and education of patients and their close family members. High-level competencies and clinical skills contribute to cost reduction, increased accessibility of care, and improvement of patient quality of life and well-being across various healthcare settings. By expanding the scope of practice, APN ultimately provides benefits not only to patients but also to the broader healthcare system [32].
The implementation of APN in wound prevention and management is essential for improving the performance of the healthcare system in Poland. Dynamic demographic and epidemiological changes necessitate the introduction of innovative healthcare delivery models that make better use of nurses’ potential. Advanced Practice Nursing provides a practical response to contemporary health challenges, enabling more efficient, accessible, and patient-centred care. It expands professional opportunities and allows nurses to assume more advanced clinical roles, contributing to improved accessibility, quality, and effectiveness of care.
The authors declare no conflict of interest. This paper did not receive external funding. Approval of the Bioethics Committee was not required.
References
1. Schober M. Development of advanced practice nursing: The international context. Enferm Clin (Engl Ed) 2019; 29: 63–66. DOI: 10.1016/ j.enfcli.2018.08.002.
2. Schober M. Introduction to Advanced Practice Nursing. Springer, Cham 2016.
3. Bryant-Lukosius D, Wong FKY. International development of advanced practice nursing. In: Tracy MF, O’Grady ET (eds.). Advanced Practice Nursing: An Integrative Approach, 6th ed. Elsevier 2019; 129–141.
4. Harris JL. Turning health policy into practice. In: Goudreau KA, Smolenski MC (eds.). Health Policy and Advanced Practice Nursing, 3rd ed. Springer Publishing Company LLC 2023; 3–11.
5. World Health Organization European Region. Technical Brief on Strengthening the Nursing and Midwifery Workforce to Improve Health Outcomes: What is Known About Advancing Roles for Nurses – Evidence and Lessons for Implementation. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 2023.
6. World Health Organization. State of the World’s Nursing 2025: Investing in Education, Jobs, Leadership and Service Delivery. WHO, Geneva 2025.
7. International Council of Nurses. Nursing and Primary Health Care: Towards the Realization of Universal Health Care. A Discussion Paper. ICN, Geneva 2024.
8. Delamaire M, LaFortune G. Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries. OECD; 2010. DOI: 10.1787/18152015.
9. State of the World’s Nursing – Report 2020: Investing in Education, Jobs and Leadership. World Health Organization; 2020 (electronic version); International Council of Nurses. The Scope of Practice, Standards and Competencies of the Advanced Practice Nursing. ICN Regulation Series. ICN, Geneva 2008.
10. Cooper MA, McDowell J, Raeside L; APN–CNS Group. The similarities and differences between advanced nurse practitioners and clinical nurse specialists. Br J Nurs 2019; 28: 1308–1314. DOI: 10.12968/ bjon.2019.28.20.1308.
11. Barton D, East L. The evolution of advanced nursing practice. In: Barton DT, Allan D (eds.). Advanced Practice Nursing: Change in a Changing World. Palgrave Macmillan 2015; 1–20.
12. International Council of Nurses (ICN). Definition and characteristics of the role. 2002. Retrieved February 19, 2016. Available at: http:// www.icn-apnetwork.org (Access: 2.02.2026).
13. Wheeler KJ, Miller M, Pulcini J, Gray D, Ladd E, Rayens MK. Advanced Practice Nursing Roles, Regulation, Education, and Practice: A Global Study. Ann Glob Health 2022; 88: 42. DOI: 10.5334/ aogh.3698.
14. Pulcini J, Jelic M, Gul R, Loke AY. An international survey on advanced practice nursing education, practice, and regulation. J Nurs Scholarsh 2010; 42: 31–39. DOI: 10.1111/j.1547-5069.2009.01322.x.
15. Sastre-Fullana P, De Pedro-Gómez JE, Bennasar-Veny M, Serrano-Gallardo P, Morales-Asencio JM. Competency frameworks for advanced practice nursing: a literature review. Int Nurs Rev 2014; 61: 534–542. DOI: 10.1111/inr.12132.
16. International Council of Nurses. ICN Nursing Care Continuum and Competences. ICN, Geneva 2008.
17. Directive 2013/55/EU of the European Parliament and of the Council of 20 November 2013 amending Directive 2005/36/EC on the recognition of professional qualifications and Regulation (EU) No 1024/2012 on administrative cooperation through the Internal Market Information System. Official Journal of the European Union L354/132; 28 December 2013.
18. Rozporządzenie Ministra Nauki z dnia 10 października 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego [Regulation of the Minister of Science of 10 October 2024 Amending the Regulation on Educational Standards for the Professions of Physician, Dentist, Pharmacist, Nurse, Midwife, Laboratory Diagnostician, Physiotherapist, and Paramedic]. Dz. U. 2024, poz. 1514.
19. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. 2020, poz. 562 ze zm.) [Act on the Professions of Nurse and Midwife, 15 July 2011]. Available at: https://api.sejm.gov.pl/eli/acts/ DU/2020/562/text.pdf (Access: 25.12.2025).
20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego [Regulation of the Minister of Health of 28 February 2017 on the Type and Scope of Preventive, Diagnostic, Therapeutic and Rehabilitation Services Provided Independently by Nurses or Midwives Without a Physician’s Order]. Dz. U. 2017, poz. 497. Available at: https://isap.sejm. gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20170000497/O/D20170497.pdf (Access: 25.12.2025).
21. Harpula K, Bartosiewicz A, Krukowski J. Polish Nurses’ Opinions on the Expansion of Their Competences-Cross-Sectional Study. Nurs Rep. 2021; 11: 301–310. DOI: 10.3390/nursrep11020029.
22. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie dotyczące gwarantowanych usług w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej [Regulation of the Minister of Health of 23 September 2019 Amending the Regulation on Guaranteed Services in the Scope of Specialist Outpatient Care]. Dz. U. 2019, poz. 1864. Available at: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download. xsp/WDU20190001864/O/D20191864.pdf (Access: 3.01.2026).
23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2020 r. zmieniające rozporządzenie dotyczące gwarantowanych świadczeń w dziedzinie
D. Bazaliński, J. Dynarska, P. Lipiński et al.
podstawowej opieki zdrowotnej [Regulation of the Minister of Health of 8 July 2020 Amending the Regulation on Guaranteed Services in Primary Health Care]. Dz. U. 2020, poz. 1225. Available at: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001255/O/ D20201255.pdf (Access: 3.01.2026).
24. Jarzynkowski P, Piotrkowska R, Książek J. Nursing education systems in selected European countries and the United States. Nurs Probl 2015; 23: 117–122.
25. Bazaliński D, Banasiewicz T (eds.). Rany w praktyce lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej [Wounds in Primary Health Care: Practice for Physicians and Nurses]. Medical Tribune Polska, Warsaw 2025.
26. Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T, et al. Antimicrobials and non-healing wounds: An update. J Wound Manag 2022; 23(3 Suppl 1): S1–S33.
27. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B, et al. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [Guidelines for Local Management of Non-Infected, Infection-Prone, and Infected Wounds – Review of Available Antimicrobial Substances Used in Wound Care. Recommendations of the Polish Wound Treatment Society]. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: 10.5114/lr.2020.96820.
28. Corbett LQ. Wound Care Nursing: Professional Issues and Opportunities. Adv Wound Care (New Rochelle) 2012; 1: 189–193. DOI: 10.1089/wound.2011.0329.
29. Wieczorek-Wójcik B, Kowalska K, Leyk-Kolańczak M, et al. Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok [Activities for the development of advanced practice nurses in Poland – APN pilot project in the field of wound and fistula management]. Leczenie Ran 2024; 21: 92–97. DOI: 10.60075/lr.v21i3.77.
30. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7: CD001271. DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
31. Aiken LH, Sloane D, Griffiths P, et al.; RN4CAST Consortium. Nursing skill mix in European hospitals: cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2017; 26: 559–568. DOI: 10.1136/bmjqs-2016-005567.
32. Wilson DM, Murphy J, Nam MA, Fahy A, Tella S. Nurse and midwifery prescribing in Ireland: A scope-of-practice development for worldwide consideration. Nurs Health Sci 2018; 20: 264–270. DOI: 10.1111/nhs.12408.
Praca oryginalna | Original paper
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 9-18
DOI: https://doi.org/10.60075/lr.v23i1.156
Doświadczenie własne w procesie leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej realizowanej w Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym w Brzozowie
Personal experience in the wound treatment process within ambulatory nursing care provided at the Podkarpackie Oncology Centre in Brzozow
Karol Sieńczak 1, Dariusz Bazaliński 1,2 , Anna Surmacz 1,2, Kamila Toczek 1,2 , Bogusław Strzałko1, Paweł Florek1, Jakub Boryczko1
1 Poradnia Leczenia Ran, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, Polska
2 Zakład Profilaktyki i Leczenia Ran, Instytut Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu i Psychologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Rzeszowski, Polska
Streszczenie
Wprowadzenie: Obserwacje własne i doniesienia naukowe jednoznacznie wskazują na systematycznie rosnące zapotrzebowanie na specjalistyczną opiekę nad osobami z ranami przewlekłymi. Zjawisko to wiąże się z koniecznością stałego podnoszenia zakresu oraz jakości wykonywanych procedur, aby zapewnić kompleksową opiekę specjalistyczną uwzględniającą wypis ze szpitala oraz leczenie w warunkach ambulatoryjnych.
Cel pracy: Przedstawienie doświadczeń własnych związanych z procesem leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej realizowanej w Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym w Brzozowie, ze szczególnym uwzględnieniem wyników obserwacji własnych oraz realizowanych świadczeń w okresie 5 lat funkcjonowania poradni.
Materiał i metody: Materiał badawczy stanowi analiza wizyt udzielonych w Poradni Leczenia Ran Podkarpackiego Ośrodka Onkologicznego w Brzozowie w latach 2020–2025. Dane pozyskano z systemu AMMS, obejmującego ewidencję świadczeń realizowanych w poradni.
Wyniki: W analizowanym pięcioletnim okresie funkcjonowania placówki, ze świadczeń skorzystało łącznie 2098 pacjentów, u których udzielono 16 058 porad i wizyt lekarsko-pielęgniarskich. Średnia wieku badanych wyniosła 70,91 ±15,39 roku. Badaną grupę stanowiło 51,3% kobiet (n = 1076) i 48,7% mężczyzn (n = 1022). Najczęściej rozpoznawanym problemem klinicznym były owrzodzenia kończyn dolnych (L97), które dotyczyły 39,0% badanych. Wystawiono 25 816 recept, z czego 22 493 stanowiły recepty pielęgniarskie,
Adres do korespondencji
Karol Sieńczak, Poradnia Leczenia Ran, Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie, ul. ks. Józefa Bielawskiego 18, 36-200 Brzozów, Polska, e-mail: karol1234510@gmail. com
Nadesłano: 16.04.2026; Zaakceptowano: 26.04.2026
Abstract
Introduction: Our observations and scientific reports clearly indicate a growing need for specialised care for people with chronic wounds. This phenomenon requires an ongoing enhancement of procedures to ensure comprehensive, effective, and continuous specialised care, including hospital discharge and outpatient treatment.
Aim of the study: To present our experiences with wound treatment within the framework of specialised outpatient care at the Podkarpackie Oncology Centre in Brzozow. The focus is on the results of our observations and the services provided during the clinic’s operation over the past five years.
Material and methods: The study material comprises data from appointments at the Wound Treatment Clinic of the Podkarpackie Oncology Centre in Brzozow from 2020 to 2025. Data were obtained from the AMMS system, which contains records of services provided at the clinic.
Results: During the analysed five-year period of the clinic’s operation, a total of 2,098 patients utilized the services, receiving 16,058 consultations and medical-nursing appointments. The patients’ mean age was 70.91 ±15.39 years. The study group consisted of women 51.3% (n = 1,076) and men for 48.7% (n = 1,022). The most commonly diagnosed clinical problem was lower limb ulcers (L97), affecting 39.0% of participants. During the study period, 25,816 prescriptions were issued: 22,493 by nurses and 3,323 by physicians. As part of the diagnostic process, 7,985 biochemical tests were performed, including
K. Sieńczak, D. Bazaliński, A. Surmacz i wsp.
a 3323 lekarskie. W ramach diagnostyki wykonano 7985 badań biochemicznych, obejmujących m.in. morfologię, oznaczenie stężeń białka C-reaktywnego, kreatyniny, albumin, OB oraz wartości hemoglobiny glikowanej, a także pobrano 2016 wyskrobin i bioptatów do badań mikrobiologicznych. Kontrolowane podciśnienie wdrożono u 216 osób. Biologiczne oczyszczanie ran, do którego zakwalifikowano 468 osób, przeprowadzono przy użyciu larw Lucilia sericata Wnioski: Rosnące zapotrzebowanie na świadczenia w zakresie opieki nad pacjentem z raną determinuje rozwój obszaru profilaktyki i leczenia ran. Wyniki wskazują na potrzebę tworzenia i poszerzenia działalności w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozwijania kompetencji pielęgniarek oraz wdrażania standardów postępowania i narzędzi wspierających decyzje kliniczne. Przedstawione dane potwierdzają, że zaangażowanie wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego przyczynia się do poprawy jakości opieki nad pacjentem z raną przewlekłą. Wdrożenie terapii miejscowej oraz nadzór nad pacjentem umożliwiają zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań. Słowa kluczowe: leczenie ran, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rana przewlekła.
Dostępne dane kliniczne oraz wyniki badań publikowanych w dostępnej literaturze wskazują na wyraźny wzrost zapotrzebowania na wyspecjalizowane formy opieki nad pacjentami z ranami przewlekłymi [1].
Tendencja ta jest konsekwencją niekorzystnych zmian demograficznych, w szczególności postępującego starzenia się społeczeństwa, a także narastającej częstości schorzeń przewlekłych, takich jak cukrzyca i choroby układu krążenia, które istotnie zwiększają ryzyko występowania ran trudno gojących się [1, 2]. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na skalę problemu jest coraz powszechniejsza wielochorobowość pacjentów, wymagająca holistycznego podejścia terapeutycznego [3].
Narastająca liczba pacjentów wymagających długotrwałego i złożonego leczenia ran stanowi istotne wyzwania organizacyjne i kliniczne dla systemu ochrony zdrowia. Skuteczna opieka nad pacjentem z raną przewlekłą wymaga nie tylko wdrożenia specjalistycznych procedur terapeutycznych, lecz także zapewnienia ich ciągłości pomiędzy leczeniem szpitalnym a opieką ambulatoryjną [1]. Szczególnego znaczenia nabiera w tym kontekście rola poradni specjalistycznych, które umożliwiają monitorowanie procesu leczenia, modyfikację terapii oraz zapobieganie powikłaniom i ponownym hospitalizacjom [1, 4]. W odpowiedzi na rosnące potrzeby zdrowotne pacjentów konieczne staje się systematyczne podnoszenie zakresu oraz jakości udzielanych świadczeń, a także rozwój modeli opieki opartych na
a complete blood count, C-reactive protein, creatinine, albumin, erythrocyte sedimentation rate, and haemoglobin A1c. Also 2,016 scrapings and biopsies were collected for microbiological testing. Negative pressure wound therapy was implemented for 216 patients. Biological wound debridement using Lucilia sericata larvae was performed on 468 patients.
Conclusions: The growing demand for services in the field of wound care is driving the advancement of both preventive strategies and therapeutic interventions. The findings highlight the necessity of expanding and strengthening outpatient specialist care, enhancing the competencies of nursing staff, and implementing standardised clinical protocols alongside decision-support tools. The presented data confirm that the involvement of highly qualified nursing personnel significantly contributes to improving the quality of care provided to patients with chronic wounds. The implementation of targeted local therapies, combined with continuous patient monitoring, plays a crucial role in reducing the risk of complications.
Key words: wound care, outpatient specialist care, chronic wound.
współpracy interdyscyplinarnej, a także dowodach naukowych [2, 5, 6]. Zespół terapeutyczny, obejmujący przedstawicieli personelu pielęgniarskiego i lekarskiego, odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu kompleksowej, skutecznej i ciągłej opieki nad pacjentem z raną przewlekłą [2, 3]. W literaturze przedmiotu coraz częściej podkreśla się również znaczenie stosowania mierzalnych wskaźników jakości, które umożliwiają ocenę efektywności udzielanych świadczeń oraz identyfikację obszarów wymagających doskonalenia [1]. Wzmocnienie praktyki specjalistycznej (klinicznej) w pielęgniarstwie oraz dążenie do określenia taksonomii i legislacji zaawansowanej praktyki zawodowej w kraju coraz częściej jest poruszane w gremiach eksperckich. Liczne badania światowe wskazują, że świadczenia realizowane przez wysoko wykwalifikowane pielęgniarki/pielęgniarzy są bezpieczne dla pacjentów i poprawiają ich satysfakcję z opieki [7, 8]. Zapewnienie ciągłości opieki bez konieczności oczekiwania na wizytę lekarską oraz większa dostępność pielęgniarek mają na celu poprawę funkcjonalności systemu.
Dokonując analizy piśmiennictwa, nie doszukano się doniesień dotyczących oceny funkcjonowania praktycznego w ramach prowadzonych praktyk ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej. Przedstawione dane mogą stanowić istotne źródło informacji na temat aktualnych potrzeb pacjentów, struktury udzielanych świadczeń oraz jakości sprawowanej opieki, a tym samym przyczynić się do dalszego rozwoju i optymalizacji opieki nad osobami z ranami przewlekłymi.
Doświadczenie własne w procesie leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej
Cel pracy
Celem pracy jest analiza funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie leczenia ran w Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym w Brzozowie, z perspektywy doświadczeń własnych, realizowanych świadczeń oraz obserwacji klinicznych zgromadzonych w ciągu pięciu lat działalności poradni.
Materiał i metody
Materiał badawczy stanowiła retrospektywna analiza wizyt udzielonych w Poradni Leczenia Ran, działającej w strukturach Podkarpackiego Ośrodka Onkologicznego w Brzozowie w latach 2020–2025. Poradnia Leczenia Ran prowadzi ambulatoryjną opiekę specjalistyczną nad pacjentami z ranami przewlekłymi. Świadczenia realizowane są przez zespół interdyscyplinarny składający się z dwóch lekarzy oraz sześciu pielęgniarek. W okresie prowadzenia badań poradnia funkcjonowała trzy dni w tygodniu. Dane pozyskano z systemu informatycznego AMMS (Asseco Medical Management Solutions), obejmującego dokumentację medyczną oraz ewidencję świadczeń realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej od 2.01.2020 r. do 30.05.2025 r. Do badania włączono wszystkie wizyty ambulatoryjne zarejestrowane w poradni w danym okresie. Analizie poddano dane dotyczące liczby wizyt, rozpoznań, rodzaju udzielanych świadczeń oraz
Tabela I. Charakterystyka wieku badanej grupy (n = 2098)
ordynowanych recept. Na wykorzystanie anonimowych danych i analizę uzyskano zgodę dyrektora placówki.
Charakterystyka badanej grupy i udzielonych świadczeń ambulatoryjnych Średnia wieku badanych wyniosła 70,91 ±15,39 roku, najmłodszy respondent miał 3 lata, a najstarszy 101 lat (tab. I). W tabeli II przedstawiono dane dotyczące płci badanych.
W latach 2020–2025 wykazano systematyczny wzrost liczby udzielanych świadczeń, zarówno w zakresie wizyt pierwszorazowych, jak i wizyt kontrolnych. W ocenianym okresie zarejestrowano łącznie 2098 wizyt pierwszorazowych (tab. II) oraz 13 960 wizyt kontynuacyjnych (tab. III).
Wizyty pierwszorazowe charakteryzowały się stopniowym zwiększaniem liczby pacjentów w kolejnych latach funkcjonowania poradni, osiągając najwyższą wartość w 2024 r. (n = 638), natomiast w 2025 r. zaobserwowano spadek liczby wizyt pierwszorazowych, co może wynikać z niepełnego roku sprawozdawczego (tab. II).
Najwyższy odsetek wizyt kontynuacyjnych odnotowano w 2024 r. (n = 4517), co koreluje z najwyższą liczbą wizyt pierwszorazowych w danym roku. Systematyczny wzrost liczby udzielanych świadczeń w latach 2022–2024 odzwierciedla
Rok
Maks. – maksimum; Min. – minimum; SD – odchylenie standardowe.
Tabela II. Liczba pierwszych wizyt ambulatoryjnych w Poradni Leczenia Ran w latach 2020–2025 (n = 2098)
Rok
Pacjenci
K. Sieńczak, D. Bazaliński, A. Surmacz i wsp.
rosnące zapotrzebowanie na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną w zakresie leczenia ran przewlekłych (tab. III).
Struktura płci była zbliżona: kobiety stanowiły 51,3% badanej grupy, a mężczyźni 48,7% (tab. II). Najliczniejszą grupę wiekową, w odniesieniu do zrealizowanych wizyt w ciągu 5 lat, stanowili pacjenci w wieku 70–79 lat – 31,2% (tab. IV).
Biorąc pod uwagę realizację wizyt, pierwszorazowe porady afiliowane są przez lekarzy. W dokumentacji medycznej odnotowano wspólne wpisy pielęgniarki i lekarza. Następne wizyty były realizowane głównie przez pielęgniarki (ryc. 1).
Wyniki
Rozpoznania kliniczne
We wszystkich analizowanych przypadkach najczęściej rozpoznawanym problemem klinicznym były owrzodzenia kończyn dolnych (ICD-10: L97), które stanowiły 39,0% (n = 818) wszystkich porad. Drugą co do częstości grupą rozpoznań były powikłania cukrzycy w zakresie krążenia obwodowego (E10.5, E11.5), stanowiące 14,7% (n = 308) wszystkich przypadków. Ich udział pozostawał względnie stabilny w analizowanym okresie. Rany o etiologii uciskowej (ICD-10: L89) odpowiadały za 9,6% przypadków (n = 201). Owrzodzenia związane z niedokrwieniem tętniczym (ICD-10: I70.2) stanowiły 6,8% wszystkich rozpoznań (n = 143) i utrzymywały się na zbliżonym poziomie w kolejnych latach. Pozostałe rozpoznania, obejmujące m.in. rany pourazowe, rany w przebiegu choroby nowotworowej oraz zmiany skórne o innej
Rodzaj porady wg wizyty w latach 2020–2025
Pielęgniarska (pierwsza) Pielęgniarska (kolejna) Lekarska (pierwsza) Lekarska (kolejna)
Rycina 1. Wizyty w poradni z uwzględnieniem realizującego personelu (n = 1605)
* Wizyty lekarskie w okresie leczenia są związane głównie z procedurami poza kompetencjami pielęgniarek; pobranie materiału histopatologicznego z rany, skierowanie na badanie rentgenowskie, ultrasonograficzne, skierowanie do szpitala, wystawianie zaświadczeń lekarskich.
etiologii stanowiły łącznie 24,6% wszystkich porad (n = 516; tab. V).
Ordynowane recepty W analizowanym pięcioletnim okresie wystawiono łącznie 25 816 recept, z czego 22 493 stanowiły recepty pielęgniarskie, a 3323 recepty lekarskie. Najczęściej ordynowaną grupą preparatów były opatrunki aktywne, które stanowiły 59,7% wszystkich recept (n = 15 398). Wśród nich wyróżnić można kilka podgrup: opatrunki piankowe (17,4%), hydrowłókniste (13,1%), chłonne (10,6%) oraz lipidowo-koloidowe (4,6%) (tab. VI).
Tabela III. Liczba wizyt kontynuacyjnych w Poradni Leczenia Ran w latach 2020–2025 (n = 13 960)
Rok
Pacjenci
Tabela IV. Struktura wiekowa pacjentów (n = 2098)
Wiek pacjentów (lata)
Rok
Doświadczenie własne w procesie leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej
Preparaty antyseptyczne stanowiły 13,4% wszystkich recept (n = 3452). Antybiotyki stanowiły 6,7% recept (n = 1735), przy czym w latach 2020–2023 ich liczba stopniowo rosła. W 2024 r. ilość ordynowanych antybiotyków utrzymywała się na podobnym
poziomie względem ubiegłego roku. Leki przeciwbólowe wyniosły 4,8% (n = 1241), a pozostałe preparaty (bandaże kompresyjne, preparaty do ochrony skóry, kontynuacja leków) łącznie stanowiły 15,5% (n = 3990) wszystkich recept (tab. VI).
Tabela V. Struktura rozpoznań klinicznych wg ICD-10 podczas pierwszej wizyty (n = 2098)
Rozpoznanie wg
Skróty rozpoznań wg ICD-10: C + D – nowotwór złośliwy; L97 – owrzodzenie; I70.2 – miażdżyca tętnic kończyn; S – uraz; E10.5 – cukrzyca insulinozależna z powikłaniami krążenia obwodowego; E11.5 – cukrzyca insulinoniezależna z powikłaniami krążenia obwodowego; L59.8 – choroby skóry i tkanki podskórnej związane z napromienianiem; L89 – odleżyna.
Tabela VI. Rozkład recept według rodzaju preparatu w Poradni Leczenia Ran w latach 2020–2025
Pozostałe (bandaże kompresyjne, preparaty do ochrony skóry, kontynuacja leków)
K. Sieńczak, D. Bazaliński, A. Surmacz i wsp.
Analiza podziału recept w latach pokazuje, że najwięcej recept wystawiono w 2024 r. (n = 8388), co koreluje z najwyższą liczbą wizyt ambulatoryjnych w tym roku. Z kolei najmniejszą liczbę recept odnotowano w 2020 r. (n = 637), co odpowiada początkowemu okresowi funkcjonowania poradni. Dynamika wystawiania recept wskazuje na rosnące zapotrzebowanie na kompleksową opiekę ambulatoryjną oraz stopniowe rozszerzanie zakresu ordynowanych preparatów wraz z doświadczeniem zespołu poradni (tab. VI).
Diagnostyka i procedury terapeutyczne
W ramach procesu diagnostycznego wykonano łącznie 7985 badań biochemicznych, obejmujących parametry istotne dla oceny stanu ogólnego pacjentów, obecności stanu zapalnego, wydolności narządowej oraz kontroli chorób przewlekłych. Analizowano m.in. morfologię, stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), kreatyniny i albumin, prokalcytoniny, odczyn Biernackiego (OB) oraz wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Uzupełnieniem diagnostyki laboratoryjnej były badania mikrobiologiczne. Łącznie pobrano 2016 wyskrobin i bioptatów z ran, co umożliwiło ocenę mikrobiologiczną oraz wdrożenie leczenia celowanego do uzyskanych wyników. W pięcioletnim okresie pracy Poradni Leczenia Ran wykonano 72 procedury badania histopatologicznego, na podstawie których rozpoznano 10 owrzodzeń Marjolina, co stanowiło 13,9% wszystkich wykonanych badań histopatologicznych.
Kwalifikacja i leczenie z wykorzystaniem kontrolowanego podciśnienia
W toku prowadzonej miejscowej terapii stosowano zaawansowane metody terapeutyczne. Brak danych wskazujących na liczbę wykonanych procedur w poszczególnych latach; jednakże należy wskazać tendencję wzrostową związaną z poszerzeniem asortymentu urządzeń do terapii z wykorzystaniem kontrolowanego podciśnienia (negative pressure wound therapyy – NPWT). Terapia podciśnieniowa była prowadzona u 216 pacjentów, do analizy statystycznej włączono 200 przypadków, u których leczenie zostało zakończone (tab. VII). Średnia wieku badanych wyniosła 67,58 ±15,61 roku, najmłodsza osoba miała 81 lat, a najstarsza 97 lat, rozkład płci był zbliżony: kobiety stanowiły 44,5% (n = 89), mężczyźni 55,5% (n = 111). W badanej grupie byli badani w przedziale wiekowym 65–84 lat, stanowiąc 52,0%. Głównymi wskazaniami do leczenia NPWT były chroniczne uszkodzenia tkanek spowodowane
angiopatią w przebiegu niewydolności tętnic zlokalizowane w obrębie stopy – 46,3% (n = 93), goleni – 24,0% (n = 40), destrukcja pełnej grubości skóry okolicy pośladka – 17,0% (n = 34), oraz innych okolic ciała (brzuch, grzbiet, szyja, krętarz) – 13,0% (n = 23).
Tabela VII. Uszkodzenia tkanek zakwalifikowane do NPWT (n = 200)
Uszkodzenie n %*
Owrzodzenie żylne 8 4,0
Owrzodzenie tętnicze 22 11,0
Owrzodzenie mieszane 13 6,5
Odleżyna 43 21,5
Stopa cukrzycowa 63 31,5
Rana pooperacyjna 38 19,0
Rana pourazowa 10 5,0
Przetoka 4 2,0
Piodermia zgorzelinowa 1 0,5
Rana po wynaczynieniu 2 1,0
Ogółem 204 102
* Uwaga: procenty nie sumują się do 100, ponieważ w 4 przypadkach wystąpiły dwa rodzaje ran.
Kwalifikacja i wykorzystanie terapii larwalnej rany
W badanej grupie biologiczne oczyszczanie ran przeprowadzono przy użyciu 50–150 larw Lucilia sericata (luzem) z hodowli Biolab® i Biomantis®. Do terapii larwalnej rany (TLR) zakwalifikowano 468 osób. Analizowaną próbę stanowiło 43,1% kobiet (n = 121) i 56,9% mężczyzn (n = 160). Wiek badanych był zróżnicowany i wahał się w przedziale 28–100 lat. Średnia wieku wynosiła 70,18 ±13,21 roku. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w wieku powyżej 65 lat (75,1%). Rany o etiologii ucisku – odleżyny – stanowiły 20,3% (n = 57), rany o etiologii naczyniowej – 79,7% (n = 224) w tym: owrzodzenia żylne – 29,27% (n = 82), mieszane – 25,6% (n = 72), tętnicze – 9,3% (n = 26), w przebiegu cukrzycowej choroby stóp – 15,7% (n = 44). Lokalizacja ran była zróżnicowana: obręcz biodrowa; okolica krzyżowa, krętarz, guz kulszowy – 11,4% (n = 32), goleń: część przyśrodkowa, przednia, tylna – 51,6% (n = 145), stopa – 37.0% (n = 104). Każda rana spełniała kryterium rany przewlekłej (średnia 7,13 ±7,84), odrzucono hipotezę zerową o normalności rozkładu czasu powstania rany [D(279) = 0,271, p < 001]. Obszar uszkodzenia tkanek był zróżnicowany i wahał się w zakresie 8–225 cm². Średnia objętość rany wynosiła 47,04 ±
40,76. Odrzucono hipotezę zerową o normalności rozkładu obszaru rany [D(281) = 0,233, p < 001]. Biorąc pod uwagę ocenę wg klasyfikacji kolorowej RYB, dominowały rany żółte 57,7% (n = 162), czerwono-żółte stanowiły 32,0% (n = 90), a czarne – 10,4% (n = 28). Do oceny destrukcji zastosowano kategoryzację wg National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP): 3° (pełna grubość skóry) – 63,7% (n = 179), 4° (penetrująca do ścięgien i kości) – 36,4% (n = 102). W klasyfikacji WIfI: 2° – 22,1% (n = 62), 3° – 15,0% (n = 42). Oceny efektywności oczyszczenia tkanek dokonano, opierając się na wzorcu przeliczeniowym. Wykazano, że ta metoda cechuje się wysoką skutecznością (7,78 ±1,81). Dane zobrazowano na rycinie 2. W toku prowadzonych badań część badanych (n = 45) wyrażała poważne obawy związane z ryzykiem opuszczenia larw z rany, przy czym u 60,0% nie odnotowano klinicznych problemów (n = 27).
W trakcie prowadzonej terapii część badanych deklarowała zwiększenie natężenia bólu (n = 10) i uczucie świądu (n = 6). Uzyskane średnie (7,80 ±2,11) w tej grupie wskazują na podobne występowanie problemów związanych z TLR jak w grupie osób, które nie zgłosiły takiej obawy (n = 236; 7,77 ±1,85).
W toku prowadzonej analizy wykorzystane testy nie wskazują na zależność między tymi zmiennymi ( p > 0,05; U Manna-Whitneya 4968,000, W Wilcoxona 32 934,000, Z = –0,700). Brak objawów zgłaszało 60% osób z niepokojem, co może sugerować, że niepokój miał raczej charakter psychiczny, niezwiązany bezpośrednio z reakcją organizmu na terapię. Obserwacja jest bardzo interesująca i wskazuje, że reakcje emocjonalne i lęk mogą zwiększać natężenie dolegliwości bólowych.
Brak wizualnego
Efektywność leczenia
Rycina 2. Obszar oczyszczenia (efektywność) tkanek w trakcie TLR (n = 281)
W toku prowadzonych analiz dokonano zestawienia negatywnych objawów podczas terapii i efektywności oczyszczenia w ciągu 72 godzin. Ciekawe są zmienne: zwiększenie natężenia bólu (7,58 ±1,84) oraz uszkodzenia naskórka wokół rany (7,09 ±1,45) w trakcie prowadzonej terapii miejscowej. W toku badań własnych nie wykazano związku między obawami o to, że larwy opuszczą opatrunek a efektywnością leczenia. Różnice są na granicy istotności statystycznej – możliwy jest wpływ bólu i uszkodzenia tkanek na ocenę leczenia, ale nie wykazano istotności statystycznej ( p > 0,05; tab. VIII).
Omówienie wyników i dyskusja
Dokonano analizy retrospektywnej dokumentacji medycznej osób z raną przewlekłą w ramach działalności wybranej celowo placówki realizującej
Tabela VIII. Objawy niepożądane a niepokój wynikający z obawy, iż larwy przemieszczą się poza opatrunek (n = 281)
Objawy niepożądane w trakcie terapii
Niepokój, że larwy opuszczą opatrunek
Tak Nie
Ogółem
K. Sieńczak, D. Bazaliński, A. Surmacz i wsp.
ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Przeanalizowano dokumentację 2058 pacjentów w okresie od 2.01.2020 r. do 30.05.2025 r. Przez 10 miesięcy Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych funkcjonowała raz w tygodniu przez 7–10 godzin. W tym czasie świadczenia były realizowane przez pielęgniarkę i lekarza. Ze względu na duże potrzeby społeczne poszerzono zakres działalności poradni i zatrudniono większą liczbę personelu, co nastąpiło od 2022 r. Rozszerzono funkcjonowanie poradni do trzech dni w tygodniu, w tym czasie wykonywano średnio 120–150 porad tygodniowo zarówno w okresie pandemii, jak i w czasie popandemicznym.
Zwrócono uwagę, że pierwszorazowe wizyty były realizowane przez lekarzy przy współudziale pielęgniarek. Wiele wizyt było przyporządkowanych do lekarza z powodu konieczności wystawienia skierowania na badanie rentgenowskie kończyny dolnej (głównie stopy) oraz tomograficzne (głównie miednicy). Obserwacje te wskazują na luki prawne związane z ograniczeniem kompetencji personelu pielęgniarskiego i funkcjonowania w ramach prowadzonej działalności. Pozostałe wizyty realizowane w grupie lekarzy to poważne zaburzenia związane z koniecznością skierowania do szpitala i wykonania procedur ultrasonograficznych naczyń związanych z krytycznym niedokrwieniem. Większość wizyt i procedur terapeutycznych w analizowanym materiale była realizowana i afiliowana przez pielęgniarki (79,5%).
Rosnąca liczba chorób przewlekłych i starzejące się społeczeństwo zwiększają ryzyko angiopatii i występowania ran trudno gojących się i przewlekłych [9, 10], a zbyt wczesne amputacje mogą być przyczyną zwiększonej śmiertelności w grupie osób z cukrzycą i miażdżycą [11].
W przedstawionym badaniu zwracają uwagę metody określane jako innowacyjne, związane z leczeniem ran, takie jak TLR oraz NPWT. Wykorzystanie specjalistycznych metod, zwłaszcza NPWT, w ramach prowadzonych praktyk pielęgniarskich jest działaniem opartym na evidence-based medicine (EBM). Liczne badania wskazują na skrócenie procesu gojenia, zwłaszcza w ranach o etiologii niedokrwiennej i uciskowej [12, 13]. Zarówno polskie [14], jak i globalne wytyczne [12] zalecają terapię larwalną rany w leczeniu trudno gojących się ran o różnych etiologiach, która została zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration) w 2004 r. W ostatnich latach w Polsce obserwuje się wzrost zainteresowania tą metodą oczyszczenia ran, a wielu lekarzy i pielęgniarek
dostrzega większe możliwości szybszego, bezpieczniejszego i bardziej ekonomicznego sposobu oczyszczania i rewitalizacji trudno gojących ran [15, 16].
Prowadzona działalność związana była również z preskrypcją; w omawianym okresie pielęgniarki wystawiły 22 493 recepty. Pomimo prowadzenia chorych z ranami o różnej etiologii zwraca uwagę fakt wystawiania i kontynuacji recept na antybiotyki. Recepty takie były wystawiane rzadko, głównie w oparciu o antybiogram, i nie przekraczały 6,7% wystawianych recept. Od 2016 r. pielęgniarki w Polsce uzyskały prawo do preskrypcji recept, co poprawiło standard opieki nad pacjentem i dostęp do usług medycznych, a jednocześnie poprawiło status zawodowy pielęgniarek.
W 2020 r. do systemu wprowadzono nowe kompetencje dla pielęgniarek pracujących w opiece specjalistycznej ambulatoryjnej, które zgodnie z przepisami mogą być wdrażane w czterech obszarach: chirurgia ogólna, kardiologia i cukrzyca w przypadku pielęgniarek oraz ginekologia i położnictwo w przypadku położnych poszerzono również zakres doradztwa pielęgniarskiego został rozszerzony na pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej [17]. Z raportu przeprowadzonego w 2023 r. przez przedstawicieli Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych wynika, że niespełna 10% pielęgniarek korzysta z nowych uprawnień [18]. Dokonując analizy danych, zwrócono uwagę na duże zapotrzebowanie na świadczenia związane z zaopatrzeniem i leczeniem ran. Zaobserwowano, że z biegiem czasu zasięg działalności poradni rozszerzał się z promienia 20 km do promienia prawie 200 km, co świadczy o dużych potrzebach społecznych w tym obszarze. Ciekawym spostrzeżeniem w trakcie dokonanej analizy były konsultacje pielęgniarskie wdrożone od 2023 r., których wykonano 44 na oddziałach szpitalnych u chorych z ranami o różnej etiologii, które zostały wdrożone jako innowacja związana z działalnością pielęgniarską. Dominowały zapisy konsultacji pielęgniarskich w zakresie leczenia ran na oddziałach interny, hematologii, medycyny paliatywnej. Powyższe spostrzeżenia wykraczają poza obszar powyższej pracy, jednakże powinny być poszerzone i dogłębniej zbadane w innym opracowaniu. Globalnie szacuje się, że problem ran dotyczy około 1,67 osoby na 1000 mieszkańców [19]. Według piśmiennictwa dotyczy 10,5 mln pacjentów w Stanach Zjednoczonych oraz 2,2 mln w Wielkiej Brytanii. Po ekstrapolacji liczby pacjentów z ranami przewlekłymi szacuje się na podstawie danych epidemiologicznych, że w Polsce problem ran może dotyczyć od 650 tys. do 1,2 mln osób [20], nie ma pewnych danych
Doświadczenie własne w procesie leczenia ran w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej
dotyczących osób z ranami związanymi z powikłaniami chirurgicznymi i urazami. Obserwuje się stały wzrost zapotrzebowania na nowe i innowacyjne modele opieki nad pacjentami z ranami w środowisku domowym i ambulatoryjnym. Zarządzanie ranami przewlekłymi wymaga interdyscyplinarnej współpracy w ramach wydłużonego czasu leczenia. Chociaż lekarze prowadzą interwencje medyczne i chirurgiczne, ciągła opieka pielęgniarska jest niezbędna w procesie terapii [21]. Fitzpatrick i wsp. zwrócili w swoim badaniu uwagę na rosnącą liczbę pacjentów z przewlekłymi ranami, którzy potrzebują opieki. Badani byli identyfikowani przez chirurgów naczyniowych na wybranym oddziale i kierowani do poradni leczenia ran. Analiza retrospektywna wykazała, że większość osób otrzymujących opiekę w zakresie zaopatrzenia rany z edukacją ze strony zespołu multidyscyplinarnego i interwencją pielęgniarską nie trafiła ponownie do szpitala. Odnotowano dwa nieplanowane ponowne przyjęcia w celu hospitalizacji, ale żadne z nich nie było spowodowane przewlekłymi ranami [22]. W Szanghaju (Chiny) od 2023 r. są tworzone centra pielęgniarskie stanowiące nowy model opieki. Opieka opiera się na trzech modelach praktyki: opiece domowej, opiece w domu opieki oraz opiece w ośrodkach opieki społecznej. Standaryzowany rozwój centrów pielęgniarskich znacząco poprawił infrastrukturę podstawową i zwiększył motywację zawodową pielęgniarek [23]. W planowaniu i realizacji interwencji terapeutyczno-pielęgnacyjnych coraz częściej wskazuje się na telemedycynę. W publikacji Høyland i wsp. przedstawiono Projekt Telemedycyny i Opieki nad Ranami (TELE-AMBUS) [24]. Pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej korzystały z bezpiecznego telefonu komórkowego do przesyłania zdjęć ran do specjalistów pielęgniarstwa, którzy przeglądali i rejestrowali zdjęcia oraz odpowiadali z sugestiami i zaleceniami. Autorzy wnioskowali, że wykorzystanie telemedycyny w opracowanym modelu może wpływać na systemy opieki podstawowej i specjalistycznej, poprawiając efektywność kosztową (ocena ekonomiczna) oraz kompetencję i jakość usług (ocena procesów) nowego modelu ambulatoryjnego w porównaniu ze zwykłym klinicznym modelem leczenia ran. Według ekspertów z Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN), podstawowe obowiązki specjalisty pielęgniarstwa w opiece nad osobami z ranami obejmują przeprowadzenie kompleksowej oceny zarówno rany, jak i pacjenta, a następnie opracowanie i wdrożenie opartego na dowodach indywidualnego planu opieki. Kluczowe działania obejmują wybór odpowiednich, zgodnych
z posiadanymi kompetencjami metod leczenia, monitorowanie powikłań oraz zapewnienie niezbędnej edukacji pacjenta. Ponadto pielęgniarstwo specjalistyczne obejmuje prowadzenie interdyscyplinarnej współpracy w celu zapewnienia optymalnych wyników leczenia pacjentów [25].
Biorąc pod uwagę światowe kierunki rozwoju pielęgniarstwa klinicznego, przedstawione doświadczenia własne poprzez wdrożenie i poszerzenie świadczeń w ramach prowadzonej opieki ambulatoryjnej spowodowało zmniejszenie liczby osób z ranami przewlekłymi w poradniach chirurgicznych, ograniczyło hospitalizację pacjentów z ranami w oddziale chirurgicznym, powodując zwiększenie uwagi kadry zarządzającej placówką na rozwój personelu pielęgniarskiego i zwiększenie udziału w procesie diagnostyki i leczenia w jednostkach chorobowych zwiększających ryzyko powstania ran. Przeprowadzona analiza retrospektywna jednoznacznie wskazuje na potrzeby w zakresie ochrony zdrowia. Należy wzmocnić działania na rzecz zwiększenia kompetencji pielęgniarek realizujących zadania kliniczne. Dokonując przeglądu piśmiennictwa krajowego, nie doszukano się danych literaturowych wskazujących na podobne analizy.
Pielęgniarstwo zaawansowanej praktyki jest pożądaną ścieżką kariery zawodowej pielęgniarek w Polsce i powinno być budowane na realnym fundamencie krajowej ochrony zdrowia na przykładzie wiodących liderów pielęgniarstwa światowego. Normalizacja i rodzaj certyfikacji nadal pozostają kwestiami dyskusyjnymi wymagającymi aprobaty przedstawicieli zawodu i legalizacji prawnej oraz systemowej. Do efektywnego wdrożenia zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej konieczne są: konsensus liderów, aktualizacje aktów prawnych normatywnych, określenie miejsca w systemie, zadań pielęgniarki, pielęgniarki specjalisty oraz pielęgniarki zaawansowanej praktyki, finansowania, zmiany systemu kształcenia podyplomowego, wdrożenia programów pilotażowych mających ocenę i wsparcie kierunku rozwoju zawodowego.
W ocenie zebranego materiału nie przeprowadzono analizy efektywności działań terapeutycznych, która jednoznacznie wykazywałaby zmniejszenie liczby amputacji oraz rzeczywistych wyleczeń.
Wnioski
Rosnące zapotrzebowanie na świadczenia w zakresie opieki nad pacjentem z raną determinuje rozwój
K. Sieńczak, D. Bazaliński, A. Surmacz i wsp.
obszaru profilaktyki i leczenia ran. Zachodzi potrzeba tworzenia i poszerzenia działalności w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rozwijania kompetencji pielęgniarek oraz doskonalenia organizacji opieki, w tym wdrażania standardów postępowania i narzędzi wspierających decyzje kliniczne. Zgromadzone dane z prowadzonej praktyki w wybranej jednostce ambulatoryjnej opieki specjalistycznej potwierdzają, że zaangażowanie wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego przyczynia się do poprawy jakości opieki. Skutkuje to skróceniem czasu reakcji na potrzeby pacjenta, przekładając się na zmniejszenie ryzyka powikłań oraz niepowodzenia w terapii. Tego rodzaju działania mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia poprzez skrócenie czasu terapii, redukcję liczby amputacji i zmniejszenie częstości hospitalizacji w populacji pacjentów z ranami przewlekłymi.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Seaton PCJ, Cant RP, Trip HT. Quality indicators for a community-based wound care centre: An integrative review. Int Wound J 2022; 17: 587–600. DOI: 10.1111/iwj.13308.
2. Karthi R, Mary JJG, Arul Valan P, Tamilmozhi TD, Arthi R, Malathi AS. Advances in Clinical Practices: A Cross-Disciplinary Review of Nursing, Pharmacy, and Medical Science Contributions. Cureus 2025; 17: e86408. DOI: 10.7759/cureus.86408.
3. Skou ST, Mair FS, Fortin M i wsp. Multimorbidity. Nat Rev Dis Primers 2022; 8: 48. DOI: 10.1038/s41572-022-00376-4.
4. Shumba CS, Daniel Mutwiri B, Munene D i wsp. Stakeholders’ Perceptions of the Roles and Regulations of Advanced Practice Nursing and Advanced Practice Midwifery. J Nurs Manag 2025; 2025: 7475260. DOI: 10.1155/jonm/7475260.
5. Wieczorek-Wójcik B, Kowalska, Leyk-Kolańczak M i wsp. Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok. Leczenie Ran 2024; 21: 92–97. DOI: 10.60075/lr.v21i3.77.
6. Laurant M, van der Biezen M, Wijers N, Watananirun K, Kontopantelis E, van Vught AJ. Nurses as substitutes for doctors in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7: CD001271. DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub3.
7. Aiken LH, Sloane D, Griffiths P i wsp.; RN4CAST Consortium. Nursing skill mix in European hospitals: cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2017; 26: 559–568. DOI: 10.1136/bmjqs-2016-005567.
8. Wilson DM, Murphy J, Nam MA, Fahy A, Tella S. Nurse and midwifery prescribing in Ireland: A scope-of-practice development for worldwide consideration. Nurs Health Sci 2018; 20: 264–270. DOI: 10.1111/nhs.12408.
9. Bray F, Laversanne M, Sung H i wsp. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2024; 74: 229–263. DOI: 10.3322/caac.21834.
10. Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res 2020; 13: 16. DOI: 10.1186/s13047-020-00383-2.
11. Olsson M, Järbrink K, Divakar U i wsp. The humanistic and economic burden of chronic wounds: A systematic review. Wound Repair Regen 2019; 27: 114–125. DOI: 10.1111/wrr.12683.
12. Moya-López J, Costela-Ruiz V, García-Recio E, Sherman RA, De Luna-Bertos E. Advantages of Maggot Debridement Therapy for Chronic Wounds: A Bibliographic Review. Adv Skin Wound Care 2020; 33: 515–525. DOI: 10.1097/01.ASW.0000695776.26946.68.
13. Bazaliński D, Przybek-Mita J, Pytlak K, Kardyś D, Bazaliński A, Kucharzewski M, Więch P. Larval Wound Therapy: Possibilities and Potential Limitations – A Literature Review. J Clin Med 2023; 12: 6862. DOI: 10.3390/jcm12216862.
14. Mrozikiewicz-Rakowska B, Tusiński M, Lipiński P i wsp. Statement of the Polish Wound Management Association on larval therapy in wound management. Leczenie Ran 2023; 20: 89–95. DOI: 10.60075/ lr.v20i3.43.
15. Kardyś DM, Pytlak K, Szymańska P, Bazaliński D. Postrzeganie kontrolowanego podciśnienia w miejscowym zarządzaniu i leczeniu ran przewlekłych w grupie pielęgniarek. Doniesienie wstępne. Pielęg Chir Angiol 2022; 16: 123–129.
16. Przybek Mita J, Bazaliński D, Sztembis R, Kuberka I, Więch P. Perceived stress and readiness to undertake biodebridement in the group of nurses undertaking prevention and treatment of chronic wounds. Front Public Health 2022; 10: 1090677. DOI: 10.3389/ fpubh.2022.1090677.
17. Harpula K, Bartosiewicz A, Krukowski J. Polish Nurses’ Opinions on the Expansion of Their Competences-Cross-Sectional Study. Nurs Rep 2021; 11: 301–310. DOI: 10.3390/nursrep11020029.
18. Raport o stanie pielęgniarstwa i położnictwa w Polsce. VIII Krajowy Zjazd Pielęgniarek i Położnych, Warszawa, 15–17 maja 2023 r.
19. Järbrink K, Ni G, Sönnergren H, Schmidtchen A, Pang C, Bajpai R, Car J. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev 2016; 5: 152. DOI: 10.1186/s13643-016-0329-y.
20. Banasiewicz T, Bazalińki D, Lipiński P i wsp. Leczenie ran oparte na dowodach naukowych. W: Bazaliński D, Banasiewicz T (red.). Rany w praktyce lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Tribune Medicine, Warszawa 2024.
21. Kielo E, Suhonen R, Salminen L, Stolt M. Competence areas for registered nurses and podiatrists in chronic wound care, and their role in wound care practice. J Clin Nurs 2019; 28: 4021–4034. DOI: 10.1111/jocn.14991.
22. Fitzpatrick S, Hawkins S, Dunlap E, Nagarsheth K. Nurse driven outpatient wound center: Reducing readmission with wound care excellence. J Vasc Nurs 2022; 40: 100–104. DOI: 10.1016/j.jvn.2022.05.002.
23. Tang S, Li J, Wang T i wsp. The impact of Shanghai’s community nursing center policy on chronic wound care practice: a qualitative study. BMC Nurs 2026; 25: 353. DOI: 10.1186/s12912-026-04516-z.
24. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. WOCN society position statement: role and scope of practice for wound care providers. 2017. Dostępne na: https://cdn.ymaws.com/member.wocn. org/resource/resmgr/publications/Role-Scope_of_Practice_for_W. pdf (dostęp: 21.04.2026).
Praca oryginalna | Original paper
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 19-24
DOI: https://doi.org/10.60075/lr.v23i1.147
Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich jako model zbliżony do Advanced Practice Nursing
Ambulatory nursing care at the Dr. Stanisław Sakiel Burn Treatment Centre in Siemianowice Śląskie as a model comparable to Advanced Practice Nursing
Magdalena Szatan , Anna Hepa-Banasik , Karolina Katarzyńska , Joanna Ambroziak-Łabuś, Jakub Kozioł, Wojciech Łabuś , Anna Słaboń , Katarzyna Sommer
Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich, Polska
Wprowadzenie: Zaawansowana praktyka pielęgniarska (Advanced Practice Nursing – APN) jest w wielu krajach elementem odpowiedzi systemowej na rosnące potrzeby zdrowotne, niedobory kadry medycznej oraz konieczność racjonalizacji kosztów. W Polsce APN nie jest w pełni wdrożona formalnie, jednak istnieją inicjatywy pilotażowe w obszarze leczenia ran.
Cel pracy: Analiza retrospektywna struktury świadczeń w Poradni Chirurgicznej działającej w strukturach Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) w okresie 07.2020–12.2025, ze szczególnym uwzględnieniem udziału wizyt pielęgniarskich realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej (AOP) oraz porównanie organizacji i szacunkowych kosztów pracy zespołów.
Materiał i metody: Analiza retrospektywna danych zagregowanych z rejestru poradni (liczba wizyt AOP i wizyt lekarskich w ujęciu rocznym) oraz opisu organizacji pracy (liczba gabinetów, czas slotów). Wykonano orientacyjne porównanie kosztu pracy na wizytę metodą time-driven na podstawie minimalnych wynagrodzeń zasadniczych (od 1.07.2025) i przeciętnego wynagrodzenia GUS za 2024 r. Wyniki: W latach 07.2020–12.2025 zrealizowano łącznie 11 392 wizyty AOP. W latach 2021–2025 zrealizowano 41 712 wizyt lekarskich. Udział wizyt AOP w łącznej liczbie wizyt (AOP + lekarskie) w latach 2021–2025 wyniósł 20,96%. W AOP wizyty realizowane były samodzielnie przez pielęgniarkę w slotach 30-minutowych, natomiast wizyty lekarskie planowano co 15 minut z udziałem lekarza, pielęgniarki i często sekretarki. Szacunek kosztu pracy na wizytę (tylko wynagrodzenie zasadnicze) wskazuje na niższy koszt pracy w wizycie AOP w porównaniu z wizytą lekarską realizowaną w zespole.
Adres do korespondencji Anna Słaboń, Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich, ul. Jana Pawła II 2, 41-100 Siemianowice Śląskie, Polska, e-mail: anna.slabon@clo.com.pl
Nadesłano: 3.03.2026; Zaakceptowano: 29.04.2026
Abstract
Introduction: Advanced Practice Nursing (APN) constitutes, in many countries, a systemic response to increasing healthcare needs, shortages of medical personnel, and the necessity to rationalise healthcare expenditures. In Poland, APN has not yet been formally and fully implemented; however, pilot initiatives have been introduced in the field of wound care.
Aim of the study: To conduct a retrospective analysis of the structure of healthcare services provided in the Surgical Outpatient Clinic operating within the Centre for Burn Treatment (CLO) between July 2020 and December 2025, with particular emphasis on the proportion of nurse-led visits delivered as part of outpatient nursing care (AOP), as well as to compare the organisational structure and estimated workforce costs of care teams.
Material and methods: A retrospective analysis was performed using aggregated data obtained from the outpatient clinic registry (annual number of AOP visits and physician visits) and an assessment of work organisation parameters (number of consulting rooms, duration of appointment slots). An approximate time-driven cost comparison per visit was conducted based on statutory minimum base salaries (effective from 1 July, 2025) and the average national salary reported by Statistics Poland (GUS) for 2024.
Results: Between July 2020 and December 2025, a total of 11,392 AOP visits were performed. Between 2021 and 2025, 41,712 physician visits were conducted. The proportion of AOP visits among the total number of visits (AOP + physician visits) in the years 2021–2025 was 20.96%. AOP visits were conducted independently by a nurse in 30-minute appointment slots, whereas physician visits were scheduled at 15-minute intervals and involved a physician, a nurse, and often a medical secretary. The estimated labour cost
M. Szatan, A. Hepa-Banasik, K. Katarzyńska i wsp.
Wnioski: AOP stanowi znaczącą część działalności poradni i wykazuje cechy organizacyjne zbliżone do modeli APN opisywanych w literaturze. Formalne rozszerzenie kompetencji mogłoby usprawnić ścieżkę decyzyjną w opiece nad ranami trudnogojącymi się i wesprzeć efektywność systemu. Przesunięcie części świadczeń z poziomu wizyt lekarskich do wizyt realizowanych w ramach AOP może stanowić mechanizm wspierający pracę lekarzy specjalistów poprzez redukcję ich obciążenia zadaniami o charakterze rutynowym, przyczyniając się jednocześnie do skrócenia kolejek oraz poprawy efektywności kosztowej systemu, bez negatywnego wpływu na ciągłość opieki nad pacjentem.
Słowa kluczowe: zaawansowana praktyka pielęgniarska, ambulatoryjna opieka pielęgniarska, leczenie ran przewlekłych, poradnia chirurgiczna, analiza świadczeń.
per visit (based solely on base salary) indicated a lower workforce cost for AOP visits compared to physician visits delivered within a team-based model.
Conclusions: AOP constitutes a substantial component of outpatient clinic activity and demonstrates organisational features comparable to APN models described in the literature. Formal expansion of professional competencies could streamline clinical decision-making pathways in the management of hard-to-heal wounds and enhance overall system efficiency. Reallocation of selected services from physician-led visits to visits delivered within AOP may serve as a supportive mechanism for specialist physicians by reducing their workload related to routine tasks, while simultaneously contributing to shorter waiting times and improved cost-effectiveness of the healthcare system, without adversely affecting continuity of patient care.
Key words: Advanced Nursing Practice, Ambulatory Nursing Care, chronic wound treatment, surgical outpatient department, analysis of healthcare services.
Ambulatoryjna opieka pielęgniarska nad osobami z trudno gojącymi się i przewlekłymi ranami jest obszarem o wysokiej złożoności klinicznej (kompleksowości) i dużym obciążeniu organizacyjnym. Pacjenci wymagają regularnych wizyt kontrolnych, doboru zaawansowanych opatrunków, kompresjoterapii, edukacji oraz koordynacji diagnostyki i leczenia przyczynowego, oceny mikroperfuzji w ranie. W literaturze międzynarodowej rośnie liczba dowodów na to, że rozszerzone role pielęgniarek – w tym Advanced Practice Nursing (APN) – mogą poprawiać dostępność świadczeń, utrzymywać jakość porównywalną z modelami lekarskimi oraz przynosić korzyści ekonomiczne [1, 2]. Metaanaliza badań randomizowanych wykonana przez McMenamin i wsp. wskazuje na redukcję kosztów i korzystny wpływ na jakość opieki oraz satysfakcję pacjentów w modelach z udziałem APN [3]. Publikacja będąca sumą zebranych z dostępnej literatury przeglądów systematycznych wskazuje, że APN mogą być integrowane w wielu systemach ochrony zdrowia, z pozytywnymi efektami dotyczącymi wyników pacjentów i organizacji opieki [4]. W Polsce model funkcjonowania zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej nie jest w pełni uregulowany i wdrożony systemowo, jednak prowadzone są inicjatywy pilotażowe – m.in. w obszarze leczenia ran i przetok [5]. Jednocześnie organizacje międzynarodowe oraz analizy systemowe, takie jak Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) czy Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) wskazują, że
rozwój praktyk zaawansowanych jest odpowiedzią na niedobory kadr, rosnące potrzeby zdrowotne i konieczność racjonalizacji zasobów [6, 7]. W warunkach Poradni Chirurgicznej funkcjonującej w strukturach Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) realizowana jest ambulatoryjna opieka pielęgniarska (AOP), która obejmuje głównie pacjentów z ranami przewlekłymi i powikłanymi ranami pooperacyjnymi, natomiast oparzenia stanowią mniejszą część populacji pacjentów przyjmowanych w ramach opieki ambulatoryjnej. W praktyce ambulatoryjna opieka pielęgniarska ma cechy modelu zbliżonego do APN w zakresie oceny, planowania, prowadzenia terapii miejscowej, edukacji i koordynacji opieki. Ograniczeniem pozostaje jednak brak formalnie uregulowanych kompetencji pielęgniarek w obszarach wymagających decyzji lekarskich (np. ordynacja wybranych leków, kierowanie na część badań, formalne skierowania pilne) [6]. Kompetencje pielęgniarki przygotowywanej do samodzielnej pracy klinicznej nie ograniczają się do wykonania zleconej procedury. Standard kształcenia obejmuje m.in. przeprowadzenie kompleksowego badania podmiotowego i fizykalnego, postawienie diagnozy pielęgniarskiej, planowanie, realizację i ewaluację interwencji, prowadzenie edukacji zdrowotnej, dokumentowanie działań oraz dobór narzędzi oceny stanu pacjenta [8]. W odniesieniu do ran przewlekłych przekłada się to na ocenę pacjenta w ujęciu holistycznym (całościowym): analizę wyników badań, zebranie wywiadu, ocenę fazy gojenia i cech infekcji miejscowej lub ogólnej, ocenę chorób współistniejących, ryzyka niedokrwienia, stanu odżywienia, aktywności fizycznej i zdolności do samoopieki.
Ambulatoryjna opieka pielęgniarska w Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich
Zakres AOP realizowanej w CLO obejmuje decyzje pielęgniarskie dotyczące terapii miejscowej: dobór opatrunku specjalistycznego, antyseptyki, metody oczyszczania i opracowania rany, w tym oczyszczania narzędziowego i usuwania tkanek martwiczych w granicach kompetencji, kwalifikację oraz aplikację terapii podciśnieniowej (negative pressure wound therapy – NPWT), kwalifikację do larwoterapii, dobór kompresjoterapii oraz odciążenia w cukrzycowej chorobie stóp i odleżynach. Pielęgniarka prowadzi także edukację w zakresie diety, immunożywienia (żywienia wspierającego odporność i gojenie), higieny, aktywności fizycznej oraz kontroli czynników ryzyka. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia przewidują samodzielne udzielanie określonych świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, a także możliwość ordynowania określonych leków, wyrobów medycznych i wystawiania zleceń albo recept po spełnieniu warunków kwalifikacyjnych [9, 10].
Jednocześnie aktualny zakres uprawnień nie odpowiada w pełni modelowi APN: w sytuacji rozpoznania objawów wymagających decyzji lekarskiej lub pilnej eskalacji, np. podejrzenia krytycznego niedokrwienia, zatorowości, uogólnionej infekcji albo konieczności wdrożenia antybiotykoterapii spoza dostępnego zakresu, pielęgniarka musi skierować pacjenta do lekarza lub na pilną konsultację. To ograniczenie tworzy punkt krytyczny (wąskie gardło) ścieżki terapeutycznej, mimo że to pielęgniarka często jako pierwsza rozpoznaje pogorszenie stanu miejscowego lub ogólnego pacjenta.
Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna analiza struktury świadczeń w poradni chirurgicznej działającej w strukturach CLO w okresie 07.2020–12.2025, ze szczególnym uwzględnieniem udziału wizyt pielęgniarskich (AOP) oraz porównanie liczby i szacunkowych kosztów pracy zespołów realizujących wizyty lekarskie i pielęgniarskie.
Materiał i metody
Przeprowadzono analizę retrospektywną danych zagregowanych (agregowanych) pochodzących z rejestru poradni chirurgicznej oraz gabinetów AOP w okresie 1.07.2020–31.12.2025. Uwzględniono roczną liczbę wizyt pielęgniarskich w ramach AOP oraz roczną liczbę wizyt lekarskich w poradni chirurgicznej. Dane z 2020 r. obejmują okres od lipca do grudnia.
Opisano organizację pracy poradni na podstawie tygodniowego rozkładu liczby czynnych gabinetów
oraz czasu planowania wizyt: w AOP – wizyty planowane co 30 minut, realizowane samodzielnie przez pielęgniarkę; w gabinetach lekarskich – wizyty planowane co 15 minut, realizowane przez lekarza z udziałem pielęgniarki, a w części dni dodatkowo z udziałem sekretarki medycznej (rejestratorki).
W ramach analizy kosztów zastosowano podejście time-driven (czasowo-zależne) oparte na minimalnych wynagrodzeniach zasadniczych określonych w przepisach dotyczących podmiotów leczniczych. Do wyliczeń przyjęto przeciętne wynagrodzenie w gospodarce narodowej za 2024 r. ogłoszone komunikatem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) (podstawa do naliczeń od 1.07.2025) [11]. Minimalne wynagrodzenie zasadnicze obliczono jako iloczyn współczynnika pracy i przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z ustawą [12]. Następnie oszacowano koszt pracy na wizytę, dzieląc wynagrodzenie miesięczne przez 168 godzin pracy miesięcznie (aproksymacja pełnego etatu) i mnożąc przez czas wizyty. Przedstawiono dwa warianty: 1) AOP realizowane przez pielęgniarkę z tytułem magistra i specjalizacją; 2) wariant minimalny z pielęgniarką o niższych kwalifikacjach; dla wizyty lekarskiej analogicznie uwzględniono lekarza specjalistę oraz pielęgniarkę i sekretarkę.
Ścieżka pacjenta w modelu organizacyjnym poradni była następująca: pacjent po wizycie u chirurga otrzymywał zlecenie (skierowanie wewnętrzne) do AOP, co umożliwiało rejestrację na wizytę pielęgniarską. Wizyta pierwszorazowa w AOP obejmowała m.in. wywiad, analizę wyników badań, dokumentację fotograficzną ran, planimetrię, pomiar wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI), ocenę ryzyka infekcji i dobór planu terapii miejscowej. W zależności od obrazu klinicznego dobierano antyseptykę, opatrunki specjalistyczne, kompresjoterapię oraz zalecenia w zakresie odciążenia (szczególnie w cukrzycowej chorobie stóp). Pielęgniarki prowadziły intensywną edukację pacjenta i opiekunów w zakresie samoopieki: wykonywania zmiany opatrunków, higieny, żywienia (w tym podaży białka niezbędnego do przyśpieszenia procesu leczenia ran trudno gojących się) oraz zasad stosowania wyrobów uciskowych. W toku kolejnych wizyt pielęgniarka samodzielnie aktualizowała plan leczenia miejscowego, dobierała specjalistyczne opatrunki i metody oczyszczania, wykonywała opracowanie rany oraz, gdy obraz kliniczny tego wymagał, kwalifikowała pacjenta do kompresjoterapii, odciążenia, terapii podciśnieniowej lub pilnej konsultacji lekarskiej.
Organizacja pracy poradni przedstawiona została w tabeli I. W AOP większość wizyt odbywała się
M. Szatan, A. Hepa-Banasik, K. Katarzyńska i wsp.
w trybie samodzielnym, co oznacza konieczność równoległej realizacji wywiadu, procedur pielęgnacyjnych i dokumentacji medycznej przez jedną osobę. W gabinetach lekarskich wizyty realizowane były w krótszych slotach czasowych, z udziałem wieloosobowego zespołu.
W analizowanym okresie AOP w poradni chirurgicznej rozwijała się etapowo: od uruchomienia w czerwcu 2020 r. (początkowo 1 pielęgniarka, następnie od sierpnia 2020 r. druga pielęgniarka) aż do zespołu liczącego 8 pielęgniarek na koniec 2025 r. Rozszerzanie zespołu następowało stopniowo, równolegle z ukończeniem szkoleń i kursów kwalifikacyjnych. Profil pacjentów AOP obejmował przede wszystkim rany przewlekłe i powikłane: owrzodzenia troficzne o etiologii żylnej, tętniczej i mieszanej, odleżyny, rany w przebiegu cukrzycowej choroby stóp, rany pooperacyjne z zaburzeniem gojenia oraz inne rany trudnogojące się. Pacjenci z oparzeniami stanowili mniejszą część świadczeń ambulatoryjnych, ponieważ znaczny odsetek wymaga hospitalizacji. W latach 07.2020–12.2025 zrealizowano łącznie 11 392 wizyt pielęgniarskich AOP. W latach 2021–2025 zrealizowano łącznie 41 712 wizyt lekarskich. Udział wizyt AOP w łącznej liczbie wizyt (AOP + lekarskie) w latach 2021–2025 wyniósł 20,96%. Szczegółowe dane roczne przedstawiono w tabeli II oraz na rycinach 1–2. Szacunkowe porównanie kosztów pracy zespołów (tab. III) wskazuje, że mimo dłuższego czasu trwania pojedynczej wizyty AOP (30 min), jednoosobowa realizacja świadczenia wiąże się z niższym kosztem pracy na pacjenta w porównaniu z wizytą lekarską realizowaną w zespole (lekarz + pielęgniarka + sekretarka medyczna) w slotach 15-minutowych. Należy podkreślić, że są to wartości orientacyjne oparte wyłącznie na minimalnym wynagrodzeniu zasadniczym, bez uwzględnienia narzutów pracodawcy i kosztów pośrednich.
Tabela I. Organizacja pracy poradni w ujęciu tygodniowym (liczba czynnych gabinetów, stan na rok 2025)
Dzień tygodnia
Poniedziałek
Gabinet AOP (1 pielęgniarka, wizyty co 30 min)
Gabinet lekarski (lekarz + pielęgniarka + sekretarka*, wizyty co 15 min)
* Obecność sekretarki/rejestratorki w gabinecie lekarskim zależna od organizacji pracy w danym dniu.
Analiza wykazała, że wizyty pielęgniarskie AOP stanowią istotną część działalności poradni chirurgicznej w strukturach CLO (około 1/5 wszystkich wizyt w latach 2021–2025). Model AOP zapewnia regularną kontrolę rany, możliwość szybkiego wychwycenia pogorszenia stanu miejscowego rany oraz wysoką intensywność edukacji, co jest spójne z charakterystyką zaawansowanych ról pielęgniarskich opisywanych w piśmiennictwie [13, 14]. Przeanalizowane przeglądy systematyczne wskazują, że w obszarze chorób przewlekłych modele oparte o personel pielęgniarski o poszerzonych kompetencjach mogą osiągać wyniki co najmniej porównywalne do wyników opieki lekarskiej w zakresie jakości i satysfakcji pacjentów [3, 15].
Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju podkreśla, że w krajach, które wprowadziły zadaniowy podział pracy (task sharing) między lekarzami i pielęgniarkami, rozwój APN jest postrzegany jako realna szansa na odpowiedź na rosnące potrzeby zdrowotne i ograniczenie presji na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i szpitale [6].
Tabela II. Liczba wizyt pielęgniarskich (AOP) i lekarskich w okresie 07.2020–12.2025 oraz udział AOP w łącznej liczbie wizyt
Rok Wizyty pielęgniarskie AOP Wizyty lekarskie Razem Udział AOP (%)
2020 332 Brak danych Brak danych Brak danych
Uwaga: dane z 2020 r. obejmują okres od lipca do grudnia; w tym roku nie uwzględniono liczby wizyt lekarskich w analizie udziału AOP w latach 2021–2025.
w Centrum Leczenia Oparzeń im. dr. Stanisława Sakiela w Siemianowicach Śląskich
Rycina 1. Łączna liczba wizyt pacjentów CLO w gabinetach
Ambulatoryjnej Opieki Pielęgniarskiej i wizyt w gabinetach lekarskich w latach 2020–2025 (dane zbierane od lipca 2020 do grudnia 2025)
Rycina 2. Procentowy udział wizyt pacjentów w ramach
Ambulatoryjnej Opieki Pielęgniarskiej w stosunku do łącznej liczby wizyt lekarskich w poradni chirurgii ogólnej i plastycznej CLO oraz AOP w latach 2021–2025
Światowa Organizacja Zdrowia w raporcie z 2025 r. akcentuje rolę pielęgniarek w wyrównywaniu nierówności w dostępie do świadczeń oraz wskazuje APN jako jeden z kluczowych kierunków rozwoju, obok edukacji pacjentów i wzrostu wynagrodzeń [7].
W analizowanym modelu AOP wiele czynności diagnostyczno-terapeutycznych odbywa się już w praktyce na poziomie zbliżonym do APN (planowanie terapii miejscowej, kwalifikacja do kompresjoterapii, dobór odciążeń, prowadzenie terapii podciśnieniowej, ocena mikroperfuzji w naczyniach krwionośnych). Jednocześnie brak formalnej autonomii w zakresie podejmowania części decyzji medycznych powoduje konieczność dodatkowych wizyt lekarskich w sytuacjach wymagających szybkiej eskalacji leczenia (np. podejrzenie krytycznego niedokrwienia, potrzeba modyfikacji farmakoterapii). Z perspektywy bezpieczeństwa pacjenta, skrócenie ścieżki decyzyjnej może mieć znaczenie, szczególnie u chorych z cukrzycą i chorobami naczyń obwodowych. Zakres ten obejmuje również rozpoznawanie cech infekcji miejscowej i ogólnej, ocenę fazy gojenia, dobór sposobu oczyszczania rany, usuwanie martwicy w granicach kompetencji, kwalifikację do larwoterapii oraz prowadzenie edukacji żywieniowej i dotyczącej aktywności fizycznej.
Wykonana analiza kosztów oparta na minimalnym wynagrodzeniu wskazuje, że świadczenia realizowane samodzielnie przez pielęgniarkę mogą być kosztowo korzystne w ujęciu kosztu pracy na wizytę. Wyniki te są zgodne z wnioskami metaanalizy, w której modele z udziałem APN wiązały się ze statystycznie istotnym obniżeniem kosztów całkowitych i kosztów bezpośrednich oraz redukcją readmisji [3]. W obszarach pokrewnych (opieka nad pacjentem oparzonym, opieka po wypisie) udokumentowano skuteczność programów pielęgniarskich w poprawie wybranych wyników pacjentów [16]. Równolegle obserwuje się rosnący udział personelu medycznego zaawansowanej praktyki (advanced practice providers) w świadczeniach związanych z ranami
Tabela III. Szacunkowe porównanie kosztu pracy na wizytę (podejście time-driven) na podstawie minimalnych wynagrodzeń zasadniczych od 1.07.2025
Rodzaj świadczenia Zespół
Wizyta pielęgniarska AOP 1 pielęgniarka
Wizyta pielęgniarska AOP (wariant minimalny)
Wizyta lekarska
Wizyta lekarska (wariant z pielęgniarką z tytułem magistra i specjalizacją)
Czas wizyty (min)
Składowe minimalnego wynagrodzenia (zł/mies.)
Szacunkowy koszt pracy na wizytę (zł)
Lekarz specjalista + pielęgniarka + sekretarka 15 11 863,49 + 7690,82 + 6381,74 38,60
Lekarz specjalista + pielęgniarka + sekretarka 15 11 863,49 + 10 554,42 + 6381,74 42,86
Założenia: przeciętne wynagrodzenie w gospodarce narodowej za 2024 r. = 8181,72 zł [9]; współczynniki pracy zgodnie z ustawą [10]; 168 godzin pracy/mies. jako aproksymacja pełnego etatu; bez narzutów pracodawcy i kosztów pośrednich.
M. Szatan, A. Hepa-Banasik, K. Katarzyńska i wsp.
i oparzeniami w systemach, które formalnie dopuściły takie role [17, 18].
W kontekście polskim istotne jest, że istnieją już prace opisujące przygotowanie środowiska do wdrożenia APN i doświadczenia pilotażowe w leczeniu ran [5]. Przedstawione dane mogą stanowić argument za dalszym rozwijaniem AOP i tworzeniem formalnych ścieżek kompetencyjnych zbliżonych do APN w opiece ambulatoryjnej nad raną przewlekłą, z jednoczesnym określeniem standardów jakości, odpowiedzialności oraz zasad współpracy interdyscyplinarnej.
Ograniczenia
Praca ma charakter retrospetywnej analizy danych zagregowanych z jednego ośrodka; nie obejmuje wyników klinicznych (np. czasu gojenia, odsetka nawrotów) ani miar jakości życia. Analiza kosztów ma charakter szacunkowy i opiera się wyłącznie na minimalnych wynagrodzeniach zasadniczych oraz przyjętej aproksymacji czasu pracy, bez kosztów pośrednich i narzutów pracodawcy.
Wnioski
W analizowanej poradni udział wizyt pielęgniarskich
AOP w latach 2021–2025 wyniósł około 21% wszystkich wizyt (AOP + lekarskie), co wskazuje na znaczący wkład pielęgniarek w realizację świadczeń ambulatoryjnych. Szacunkowa analiza kosztów pracy sugeruje, że jednoosobowa wizyta pielęgniarska może wiązać się z niższym kosztem pracy na pacjenta niż wizyta lekarska realizowana w zespole wieloosobowym, co stanowi przesłankę do dalszych analiz ekonomicznych. Przesunięcie części świadczeń z poziomu wizyt lekarskich na rzecz wizyt realizowanych w ramach AOP może przyczyniać się do zmniejszenia obciążenia poradni specjalistycznych, skrócenia kolejek oraz poprawy efektywności kosztowej systemu, bez negatywnego wpływu na ciągłość opieki nad pacjentem.
Postulaty
Zakres czynności realizowanych w AOP odpowiada wielu elementom modeli APN opisywanych w literaturze, a formalne rozszerzenie kompetencji mogłoby skrócić ścieżkę decyzyjną i usprawnić opiekę nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się i przewlekłymi.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Conover C, Richards R. Economic benefits of less restrictive regulation of advanced practice nurses in North Carolina. Nurs Outlook. 2015; 63: 585–592. DOI: 10.1016/j.outlook.2015.05.009.
2. Abraham CM, Norful AA, Stone PW, Poghosyan L. Cost-Effectiveness of Advanced Practice Nurses Compared to Physician-Led Care for Chronic Diseases: A Systematic Review. Nurs Econ. 2019; 37: 293–305.
3. Fajarini M, Setiawan A, Sung CM i wsp. Effects of advanced practice nurses on health-care costs, quality of care, and patient well-being: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Nurs Stud 2025; 162: 104953. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2024.104953.
4. Kilpatrick K, Savard I, Audet LA i wsp. A global perspective of advanced practice nursing research: A review of systematic reviews. PLoS One 2024; 19: e0305008. DOI: 10.1371/journal.pone.0305008.
5. Wieczorek-Wójcik B, Kowalska K, Leyk-Kolańczak M i wsp. Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok. Leczenie Ran 2024; 21: 92–97. DOI: 10.60075/lr.v21i3.77.
6. Brownwood I, Lafortune G. Advanced practice nursing in primary care in OECD countries: Recent developments and persisting implementation challenges. OECD Health Working Papers. 2024; (165). DOI: 10.1787/8e10af16-en.
7. World Health Organization. State of the world’s nursing report 2025. World Health Organization, Geneva 2025.
8. Rozporządzenie Ministra Nauki z dnia 10 października 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz.U. 2024 poz. 1514).
9. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jednolity: Dz.U. 2026 poz. 15 z późn. zm.).
10. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 9 czerwca 2025 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. 2025 poz. 821).
11. Komunikat Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 11 lutego 2025 r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w 2024 r. (Monitor Polski 2025).
12. Ustawa z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (tekst jednolity: Dz.U. 2022 poz. 2139 z późn. zm.).
13. Morrell S, Pittman G, Elliott R i wsp. Wound management provided by advanced practice nurses: a scoping review. JBI Evid Synth 2024; 22: 790–830. DOI: 10.11124/JBIES-23-00019.
14. Sengul T, Yilmaz Akyaz D, Teleten O, Souza J, Kirkland-Kyhn H. The impact of nurse practitioner-led wound clinic for under-resourced populations: A retrospective study. J Am Assoc Nurse Pract 2025. DOI: 10.1097/JXX.0000000000001207.
15. McMenamin A, Turi E, Schlak A, Poghosyan L. A Systematic Review of Outcomes Related to Nurse Practitioner-Delivered Primary Care for Multiple Chronic Conditions. Med Care Res Rev 2023; 80: 563–581. DOI: 10.1177/10775587231186720.
16. Bayuo J, Wong FKY, Wong AKC, Baffour PK, Chung LYF. A comprehensive nurse-led aftercare programme addressing post-burn sexual well-being of adult burn survivors: a randomised controlled trial. BMC Nurs 2024; 23: 818. DOI: 10.1186/s12912-024-02461-3.
17. Das RK, Jagasia PM, Bailey AE, Mubang R, Drolet BC. Advanced Practice Providers in Burn Care, 2013-2022. J Burn Care Res 2025; 46: 166–170. DOI: 10.1093/jbcr/irae179.
18. Aloweni F, Gunasegaran N, Goh WT, Saipollah H, Ang SY. Beyond hospital walls: patient and nurse perspectives on training and implementing venous leg ulcer care in the community. J Wound Manag 2025; 26: 164–174. DOI: 10.35279/jowm2025.26.03.07.
Praca przeglądowa | Review paper
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 25-36
DOI: https://doi.org/10.60075/lr.v23i1.146
Wykorzystanie zaawansowanych kompetencji pielęgniarek stomijnych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej –propozycja modelu pielęgniarskiej porady stomijnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
Utilising advanced competencies of ostomy nurses in outpatient specialist care – a proposed model of ostomy nursing advice in outpatient specialist care
Magdalena Leyk-Kolańczak 1,2, Jarosław Kobiela1,2, Beata Wieczorek-Wójcik 3, Katarzyna Cierzniakowska 4
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
2 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Transplantacyjnej i Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, Polska
3 Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Pomorski w Słupsku, Polska
Dostęp do opieki stomijnej w Polsce jest ograniczony, zwłaszcza po likwidacji w 2003 r. samodzielnych poradni stomijnych. Doświadczenia zagraniczne wskazują, że ambulatoryjna opieka stomijna prowadzona przez pielęgniarki jest efektywnym rozwiązaniem zarówno dla pacjentów, jak i całego systemu ochrony zdrowia. W pracy, na podstawie wybranych studiów przypadków, przedstawiono możliwości wykorzystania aktualnych kompetencji zawodowych pielęgniarek w świadczeniu usług stomijnych w ramach funkcjonującej porady pielęgniarskiej w dziedzinie chirurgii ogólnej w AOS. Omówiono także bariery ograniczające pełne wykorzystanie tych kompetencji, co uzasadnia potrzebę stworzenia odrębnej pielęgniarskiej porady stomijnej w AOS. Celem pracy było przedstawienie modelu specjalistycznej pielęgniarskiej porady stomijnej, który uwzględnia stopniowanie kompetencji pielęgniarek oraz możliwości ich rozwoju w polskim systemie ochrony zdrowia.
Słowa kluczowe: pielęgniarka stomijna, porada stomijna, kompetencje pielęgniarskie, zaawansowana praktyka pielęgniarska, ambulatoryjna opieka pielęgniarska.
Wyłonienie stomii wydalniczej istotnie wpływa na jakość życia pacjentów oraz może prowadzić do
4 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Adres do korespondencji Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Nadesłano: 26.02.2026; Zaakceptowano: 25.04.2026
Abstract
Access to ostomy care in Poland is limited, particularly following the closure of independent ostomy clinics in 2003. International experience indicates that nurse-led outpatient ostomy care is an effective solution for both patients and healthcare systems.
This paper presents, based on selected case studies, how nurses’ current professional competencies can be utilised to deliver ostomy services within existing general surgery nursing care in the outpatient setting. Barriers that limit the full use of these competencies are also discussed, highlighting the need for a separate, specialised ostomy nursing service.
The aim of this paper is to propose a model of specialised ostomy nursing care, including a framework for grading nurses’ competencies and identifying opportunities for their professional development within the Polish healthcare system.
Key words: stoma nurse, stoma consultation, nursing competencies, Advanced Nursing Practice, outpatient nursing care.
wystąpienia powikłań w sferze psychicznej, seksualnej, społecznej i ekonomicznej [1–3]. Z tego względu pacjenci ze stomią wymagają kompleksowej,
M. Leyk-Kolańczak, J. Kobiela, B. Wieczorek-Wójcik, K. Cierzniakowska
wielospecjalistycznej opieki. W okresie okołooperacyjnym działania zespołu interdyscyplinarnego koncentrują się przede wszystkim na edukacji pacjenta oraz jego bliskich. Proces edukacji jest ukierunkowany na osiągnięcie samodzielności w zakresie pielęgnacji stomii, właściwy dobór sprzętu stomijnego, wczesne wykrywanie powikłań oraz zapewnienie wsparcia w procesie adaptacji do nowej sytuacji życiowej [4].
Opieka nad osobami ze stomią powinna być nie tylko kompleksowa, lecz także długofalowa, ponieważ powikłania okołostomijne mogą występować zarówno we wczesnym okresie po wyłonieniu stomii, jak i przez cały czas jej posiadania. Najczęściej występującymi miejscowymi powikłaniami okołostomijnymi są powikłania dermatologiczne, które klasyfikuje się jako uszkodzenia skóry związane z wilgocią ( peristomal moistureassociated skin damage – PMASD) lub urazy skóry związane z przylepcem medycznym ( peristomal medical adhesive–related skin injury – PMARSI) [5]. Uszkodzenia skóry związane z wilgocią wynikają z drażnienia skóry treścią wydalaną przez stomię i mogą przybierać różny stopień nasilenia – od kontaktowego zapalenia skóry, przez nadżerki, aż do głębokich owrzodzeń. Rozległość i nasilenie zmian zależą od czasu ekspozycji oraz rodzaju drażniącej treści [6]. Do PMARSI zalicza się urazy mechaniczne, owrzodzenia odleżynowe związane ze stosowaniem płytki convex, alergiczne zapalenie skóry oraz zapalenie mieszków włosowych [7].
Częstość występowania powikłań dermatologicznych w literaturze jest bardzo zróżnicowana i waha się w zakresie 11–88%, co wynika m.in. z niejednorodności badanych grup, stosowanych metod klasyfikacji zmian skórnych oraz czasu prowadzenia badań. W zapobieganiu i leczeniu najczęstszych powikłań dermatologicznych kluczową rolę odgrywają pielęgniarki stomijne, podczas gdy dermatolodzy są angażowani w przypadku zaawansowanych zmian [8]. Miejscowe, chirurgiczne powikłania okołostomijne występują rzadziej niż powikłania dermatologiczne, choć ich częstość, zależnie m.in. od typu stomii, trybu zabiegu i czasu przeprowadzania badania, może sięgać 20–70%. Dość często nie wymagają leczenia operacyjnego, lecz postępowania zachowawczego [9], co, podobnie jak w przypadku powikłań dermatologicznych, wiąże się z potrzebą stałego, często wielomiesięcznego kontaktu pacjenta z pielęgniarką stomijną.
Dostęp do opieki stomijnej w Polsce obecnie jest ograniczony z powodu likwidacji w 2003 r. samodzielnych poradni stomijnych i przeniesienia ich
funkcji do poradni chirurgicznych, onkologicznych i proktologicznych, w których nie zawsze zatrudniany jest personel posiadający doświadczenie i wiedzę w zakresie specjalistycznej opieki stomijnej [10]. Dodatkowo czas pobytu pacjenta w szpitalu znacząco się skrócił w związku z wprowadzeniem Protokołu Kompleksowej Opieki Okołooperacyjnej (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) [11]. W rezultacie większość opieki stomijnej musi być realizowana poza oddziałem szpitalnym, co wymaga nowych form poradnictwa oraz wsparcia pacjenta.
Jednym z rozwiązań problemu ograniczonego dostępu do opieki stomijnej od 2023 r. jest wprowadzenie pielęgniarskiej porady stomijnej w ramach kompleksowej opieki pielęgniarskiej (KOP), realizowanej przez pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) [12]. Z uwagi na ograniczony, podstawowy zakres usług porady, wymaganie włączenia pacjenta do programu nie później niż 14 dni od wypisu ze szpitala oraz często brak doświadczenia w opiece nad pacjentami ze stomią u części personelu POZ, porady te obejmują tylko niewielką grupę pacjentów.
W celu zapewnienia pacjentom dostępu do opieki stomijnej, pielęgniarki stomijne wykorzystują możliwość prowadzenia samodzielnych porad pielęgniarskich w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w poradniach chirurgicznych. Jednak standard organizacji porady oraz zakres świadczeń, które mogą być udzielane, są bardzo ograniczone [13].
W konsekwencji kompetencje pielęgniarek stomijnych nie są w pełni wykorzystywane, a pacjenci nie zawsze otrzymują kompleksowe wsparcie.
Cel pracy
Mając na uwadze ograniczenia w organizacji opieki stomijnej w Polsce, niniejsza praca ma na celu przedstawienie koncepcji modelu specjalistycznej pielęgniarskiej porady stomijnej, który uwzględnia stopniowanie kompetencji wykorzystywanych do udzielania samodzielnych świadczeń w ramach porady pielęgniarki stomijnej w AOS.
Materiał i metody
Praca ma charakter opracowania koncepcyjno-przeglądowego. Praktyka pielęgniarska oparta na dowodach i doświadczeniu przekłada się na lepsze wyniki leczenia pacjentów. Jednak niewątpliwie to możliwości realizacji praktyki pielęgniarskiej w odniesieniu do obowiązującego systemu organizacji opieki zdrowotnej przekładają się na dostęp do opieki i realną satysfakcję pacjenta i jego opiekunów.
Tłem do przygotowania propozycji modelu organizacji porady stomijnej w AOS w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia, były doświadczenia pielęgniarek w innych krajach. W tym celu dokonano przeglądu piśmiennictwa w bazie PubMed, posługując się wieloma słowami kluczowymi: „clinical nurse specialist”, „role”, „stoma”, „quality of life”, „stoma nurse”, „stoma consultation”, „nursing competencies”, „advanced practice nursing”, „outpatient nursing care”. Selekcja publikacji została ograniczona do badań międzynarodowych opublikowanych w ostatnich pięciu latach, w których wnioski wskazywały na poprawę wyników klinicznych i jakości życia pacjentów ze stomią w przypadku objęcia ich kompleksową opieką pielęgniarek stomijnych. Wyniki badań oraz własne doświadczenia stanowiły skuteczną argumentację do przedstawienia propozycji modelu specjalistycznej pielęgniarskiej porady stomijnej, uwzględniającego stopniowanie kompetencji pielęgniarek oraz potencjalne kierunki rozszerzenia kompetencji pielęgniarki stomijnej. Praktyczne zastosowanie kompetencji pielęgniarek stomijnych zostało zaprezentowane na przykładach starannie wybranych krótkich opisów przypadków stanowiących jedynie przykłady ilustracyjne pochodzące z praktyki Gabinetu stomijnego Poradni Chirurgii Ogólnej w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.
Zaawansowane kompetencje
pielęgniarek stomijnych –doświadczenia międzynarodowe
Znaczenie roli pielęgniarek stomijnych jako kluczowych członków zespołów opieki stomijnej podkreślają liczne badania. Pacjenci pozostający pod ich opieką prezentowali wyższą jakość życia [14, 15], lepiej radzili sobie z samoopieką [15, 16] oraz wykazywali większą gotowość do wypisu ze szpitala [16]. Dostęp do opieki stomijnej świadczonej przez pielęgniarki stomijne wpływa również na zmniejszenie częstości występowania okołostomijnych powikłań dermatologicznych [17]. Ponadto taka opieka pozytywnie wpływa na proces adaptacji do życia ze stomią, zmniejszając poczucie niepewności u pacjentów z nowo wyłonioną stomią oraz zapewniając im wsparcie [18]. Włączenie członków rodziny do procesu edukacji oraz prowadzenie szerokiej działalności edukacyjnej skierowanej do społeczeństwa przez pielęgniarki stomijne przyczynia się także do redukcji stygmatyzacji [16]. Wszystkie te działania przekładają się na wyższą satysfakcję pacjentów z opieki uzyskanej od pielęgniarek stomijnych [19].
Aby w pełni realizować swoją rolę, pielęgniarki stomijne muszą dysponować szerokim zakresem kompetencji. Panattoni i wsp. w dokonanej metaanalizie podkreślili znaczenie edukacji terapeutycznej jako jednej z kluczowych kompetencji, łączącej działania edukacyjne skierowane do pacjenta i jego bliskich z zapewnianiem wsparcia psychologicznego. Do pozostałych głównych kompetencji należą wyznaczanie miejsca stomii przed operacją, dobór i wystawienie zleceń na sprzęt stomijny oraz zapobieganie i leczenie powikłań okołostomijnych [22]. Zakres tych działań może różnić się w zależności od wykształcenia pielęgniarki i systemu opieki w danym kraju, co odzwierciedla zróżnicowanie modeli opieki stomijnej na świecie.
W Stanach Zjednoczonych pielęgniarki specjalizujące się w opiece stomijnej funkcjonują w trzystopniowym modelu kompetencyjnym, w którym każdy poziom różni się zakresem autonomii, kompetencjami oraz wymaganym wykształceniem i certyfikacją. Na poziomie pierwszym pielęgniarki realizują standardową opiekę stomijną, edukują pacjentów i ich opiekunów oraz wspierają ich psychologicznie, pracując pod nadzorem lekarza lub pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nursing – APN). Mają one wykształcenie licencjackie i certyfikat ukończenia akredytowanego kursu opieki stomijnej. Poziom drugi obejmuje pielęgniarki z wykształceniem minimum magisterskim i certyfikatem ukończenia akredytowanego kursu opieki stomijnej, które podejmują bardziej złożone decyzje kliniczne, koordynują opiekę i uczestniczą w leczeniu powikłań, mając większą autonomię, choć część decyzji konsultują z APN lub lekarzem. Na poziomie trzecim pielęgniarki mają pełną autonomię kliniczną dzięki posiadaniu certyfikatu APN oraz ukończeniu certyfikowanego kursu z zaawansowanej opieki stomijnej. Mogą one zlecać sprzęt stomijny, prowadzić edukację zespołu, uczestniczyć w badaniach naukowych i samodzielnie podejmować decyzje w skomplikowanych przypadkach [21]. Taki model pozwala dostosować rolę pielęgniarki do doświadczenia, wykształcenia i certyfikacji, zapewniając wysoką jakość opieki stomijnej.
W Wielkiej Brytanii rola pielęgniarki stomijnej funkcjonuje w ramach stanowiska Clinical Nurse Specialist (CNS, z ang. specjalistka pielęgniarstwa klinicznego), które cechuje wysoki stopień autonomii klinicznej. CNS wyznaczają przedoperacyjnie miejsca na stomię, a następnie prowadzą kompleksową opiekę nad pacjentem z wyłonioną stomią – planują i prowadzą edukację pacjenta i jego opiekunów, dobierają sprzęt stomijny oraz podejmują decyzje dotyczące
M. Leyk-Kolańczak, J. Kobiela, B. Wieczorek-Wójcik, K. Cierzniakowska
leczenia powikłań i wsparcia w adaptacji do nowej sytuacji życiowej. Rola CNS obejmuje także przywództwo, edukację personelu oraz udział w rozwoju praktyki klinicznej i badaniach, dzięki czemu realizuje wszystkie cztery filary APN [22].
W Australii i Kanadzie pielęgniarki stomijne dysponują wysokim stopniem autonomii klinicznej, samodzielnie wyznaczając miejsce stomii przed operacją oraz prowadząc kompleksową opiekę nad pacjentami z wyłonioną stomią, obejmującą dobór sprzętu, edukację i zarządzanie powikłaniami. W Kanadzie pielęgniarki stomijne są formalnie uznanymi specjalistkami z certyfikacją Kanadyjskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek, które działają w szpitalach, poradniach ambulatoryjnych i w środowisku domowym, realizując holistyczną opiekę stomijną [23]. W Australii pielęgniarki stomijne pełnią analogiczną rolę, wspierając pacjentów przed- i pooperacyjnie oraz prowadząc edukację pacjentów i personelu, zgodnie z krajowymi standardami pielęgniarskiej praktyki stomijnej [24]. Rola ta pozwala realizować wszystkie cztery filary APN. W krajach skandynawskich opieka stomijna koncentruje się na kontynuacji opieki po wypisie, realizowanej przez pielęgniarki stomijne. Zgodnie ze szwedzkimi rekomendacjami pacjenci z nowo wyłonioną stomią powinni pozostawać pod kontrolą pielęgniarki stomijnej, która przeprowadza 4–5 wizyt w ciągu pierwszego roku po operacji. Celem wizyt jest kontynuacja edukacji, wsparcie w adaptacji do nowej sytuacji, ocena stomii i skóry wokół niej, modyfikacja sprzętu stomijnego oraz zapobieganie i leczenie powikłań okołostomijnych [25]. Podobny model funkcjonuje w Norwegii, gdzie pielęgniarki stomijne prowadzą zaplanowane wizyty kontrolne w ramach AOS. Wizyty odbywają się 3 tygodnie po operacji, a następnie w 3., 6. i 12. miesiącu, a później co roku. Podczas wizyt przeprowadzana jest kontrola kliniczna, w tym ocena stomii i skóry wokół niej, dobór sprzętu, edukacja oraz wsparcie pacjenta [26]. Doświadczenia międzynarodowe pokazują, że wysokie kompetencje pielęgniarek stomijnych znacząco wpływają na jakość życia pacjentów oraz efektywne wykorzystanie zasobów systemu ochrony zdrowia. Wcześniejsze obserwacje w Skandynawii potwierdziły, że wielokrotne wizyty kontrolne w ramach AOS pozwalają skutecznie edukować pacjentów, wspierać ich adaptację oraz zapobiegać powikłaniom okołostomijnym, tworząc solidny punkt odniesienia dla dalszych badań w innych krajach. W Hiszpanii zbadano efektywność pielęgniarek stomijnych i wykazano, że pacjenci korzystający z wizyt specjalistycznych u pielęgniarek rzadziej korzystali z usług POZ, innych
specjalistów czy oddziałów ratunkowych, co przyniosło wymierne korzyści finansowe [15]. W rejonie Andaluzji przeprowadzono także badanie obejmujące 12 szpitali, które wdrożyły model opieki stomijnej oparty na pielęgniarkach stomijnych zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nurse in the care of people with ostomies – APN-O). Porównanie tego modelu z opieką standardową wykazało poprawę wyników klinicznych i jakości życia pacjentów, a także dodatkowe oszczędności finansowe dzięki zmniejszeniu powikłań i bardziej efektywnemu wykorzystaniu usług zdrowotnych [27]. Podobne obserwacje wskazano w Stanach Zjednoczonych, gdzie analiza roli pielęgniarek (Wound, Ostomy, and Continence Advanced Practice Nurse – WOC/APN) wykazała poprawę wyników klinicznych oraz efektywne wykorzystanie zasobów systemu ochrony zdrowia, co podkreśla ekonomiczne uzasadnienie wysokich kompetencji pielęgniarek stomijnych [28]. Wprowadzenie najwyższego poziomu kompetencji, w tym ról APN, nie tylko zmieniło sposób prowadzenia porad i klinik stomijnych, lecz także przyniosło wymierne korzyści dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej, co może stanowić argument za wdrożeniem podobnego modelu w polskim systemie ochrony zdrowia.
Udzielanie świadczeń z zakresu opieki stomijnej w ramach porady pielęgniarskiej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
W 2019 r., wraz z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, pielęgniarki i położne uzyskały możliwość udzielania samodzielnych świadczeń w ramach porady pielęgniarskiej w dziedzinach chirurgii ogólnej, diabetologii i kardiologii oraz porady położnej w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Rozporządzenie określa warunki realizacji świadczenia, w tym: zakres świadczeń, kwalifikacje personelu, dostępność badań lub procedur medycznych, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz standard i organizację udzielanych świadczeń [13].
Porada pielęgniarska w chirurgii ogólnej (tab. I), koncentruje się głównie wokół leczenia ran, co odzwierciedla zapotrzebowanie dużej części pacjentów stomijnych, z uwagi na dość częste występowanie u nich powikłań dermatologicznych [5–8].
Praktyczne wykorzystanie porady pielęgniarskiej w opiece stomijnej znajduje odzwierciedlenie w przykładowym pierwszym opisie przypadku.
Tabela I. Zakres świadczeń porady pielęgniarskiej w dziedzinie chirurgii ogólnej realizowanej samodzielnie w AOS [13]
Zakres świadczenia Porada pielęgniarska – chirurgia ogólna:
• dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego lub
• ordynacja określonych wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty, lub
• wystawianie skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, lub
• ordynacja leków zawierająca określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, substancje odurzające i substancje psychotropowe, lub
• wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, substancje odurzające i substancje psychotropowe
Pierwszy opis przypadku
Charakterystyka pacjenta
Mężczyzna, 67 lat, z kolostomią końcową wyłonioną około rok temu z powodu raka odbytnicy. Stan po amputacji kończyny dolnej. Pacjent porusza się na wózku siedzącym. W ostatnich miesiącach masa ciała chorego zwiększyła się o około 10 kg. Pacjent zgłosił się do AOS na polecenie pielęgniarza POZ, w ramach skierowania otwartego po wypisie ze szpitala, z powodu niegojącej się od ponad dwóch miesięcy rany okołostomijnej powodującej nawracające podciekanie treści jelitowej pod płytkę i dolegliwości bólowe. Do czasu wystąpienia rany stomia była zaopatrywana samodzielnie przez pacjenta sprzętem dwuczęściowym typu convex, dobranym w okresie pooperacyjnym w AOS. Leczenie rany było początkowo prowadzone przez pielęgniarza POZ w ramach wizyt domowych, jednak obserwowano powiększanie się rany oraz narastanie dolegliwości bólowych, wobec czego pielęgniarz zalecił pacjentowi konsultację z pielęgniarką stomijną w AOS.
Problem kliniczny/diagnoza pielęgniarska: PMARSI – owrzodzenie skóry okolicy stomii (wg skali SACS –L3, T I, IV) powstałe od ucisku płytki convex.
Interwencje pielęgniarskie:
• wizyta I – modyfikacja płytki convex na płytkę z przylepcem płaskim celem redukcji ucisku na skórę pod przylepcem; zastosowanie opatrunków specjalistycznych celem leczenia owrzodzenia (opatrunek hydrowłóknisty z jonami srebra + wtórnie opatrunek hydrokoloidowy); wystawienie recepty na dobrane opatrunki; edukacja pacjenta i jego opiekunki;
• wizyta II – ocena szczelności dobranego sprzętu stomijnego i skuteczności zastosowanych opatrunków; kontynuacja edukacji pacjenta i jego opiekunki;
• wizyta III – modyfikacja stosowanego opatrunku specjalistycznego na opatrunek z macierzy TLC-NOSF i poliakrylanu; wystawienie recepty na opatrunek, edukacja w zakresie stosowania nowego opatrunku;
• wizyta IV – zakończenie leczenia przy pomocy opatrunków specjalistycznych; kontynuacja leczenia przy pomocy pasty stomijnej uszczelniająco-gojącej; edukacja w zakresie dalszego postępowania i profilaktyki występowania kolejnych powikłań okołostomijnych. Dokumentację fotograficzną przedstawiono na rycinach 1 i 2.
M. Leyk-Kolańczak, J. Kobiela, B. Wieczorek-Wójcik, K. Cierzniakowska
Podsumowanie
Pacjent odbył 4 wizyty specjalistyczne u pielęgniarki stomijnej, pomiędzy którymi zalecone opatrunki i dobrany sprzęt stomijny były wymieniane przez opiekunkę pacjenta zgodnie z instrukcjami pielęgniarki. Przez cały okres leczenia nie zaobserwowano zacieku treści pod przylepiec. Dolegliwości bólowe w okolicy rany zmniejszały się z każdą wizytą, a proces gojenia przebiegał prawidłowo. Pielęgniarka stomijna wykorzystała swoje kompetencje w zakresie leczenia ran, doboru sprzętu stomijnego, preskrypcji oraz edukacji nakierowanej nie tylko na profilaktykę i leczenie powikłań okołostomijnych, ale także na modyfikację diety związanej z otyłością pacjenta. Standard i organizacja porady pielęgniarskiej w AOS warunkują, że pierwsza porada odbywa się we współpracy lekarza z pielęgniarką, natomiast kontynuacja leczenia może być realizowana samodzielnie przez pielęgniarkę na podstawie pisemnej informacji wydanej przez lekarza [13]. Cytowane wcześniej badania podkreślały znaczenie wczesnego i intensywnego programu wizyt kontrolnych świadczonych przez pielęgniarki stomijne u pacjentów z nowo wyłonioną stomią [9, 25–26]. Drugi opis przypadku wskazuje na możliwość wykorzystania porady pielęgniarskiej w AOS do przeprowadzenia pierwszej wizyty pooperacyjnej u pacjenta z nowo wyłonioną stomią. Pierwsza porada u chirurga w Poradni Chirurgii Ogólnej odbywa się przed operacją (warunek 1.), następnie podczas hospitalizacji chirurg współpracuje z pielęgniarką stomijną (warunek 2.), a na karcie wypisowej umieszcza pisemne zalecenie kontynuacji opieki w ramach AOS (warunek 3.). Dzięki temu spełnione są wszystkie wymagania formalne, a pacjent może odbyć pierwszą wizytę pooperacyjną u pielęgniarki stomijnej, a kolejną u chirurga. Opisany przypadek wskazuje również, że porada pielęgniarki stomijnej nie ogranicza się wyłącznie do opieki stomijnej, lecz obejmuje całościową opiekę nad pacjentem i jego rodziną.
Drugi opis przypadku
Charakterystyka pacjentki
Kobieta, lat 50, w 7. dobie po zabiegu wyłonienia ileostomii końcowej, wypisana 4 dni temu do domu, zgłosiła się na pierwszą planową wizytę pooperacyjną. Dwa dni wcześniej, po samodzielnej wymianie worka, doszło do licznych incydentów podciekania treści jelitowej pod przylepiec i wycieku na powłoki skórne, w tym na ranę pooperacyjną. Pacjentka zgłasza zmęczenie i osłabienie wynikające najprawdopodobniej z powodu ograniczenia płynów i pokarmów
w obawie przed wydzielaniem ze stomii i kolejnym wyciekiem treści poza worek. Liczne incydenty rozszczelnienia worka uniemożliwiły prawidłowe prowadzenie bilansu płynów. Nie występowały gorączka, dreszcze, nudności ani wymioty. Apetyt zmniejszył się z powodu lęku przed kolejnym przeciekiem. Dolegliwości ze strony układu moczowego pacjentka nie zgłaszała, ale zauważyła, że rzadziej oddawała mocz. Dobrany w szpitalu sprzęt stomijny (jednoczęściowy z przylepcem płaskim) był stosowany z uwagi na obrzęk skóry wokół stomii. W trakcie wizyty opatrunek na ranie pooperacyjnej zabrudzony treścią jelitową, wyciek treści jelitowej pod workiem stomijnym. Dolegliwości bólowe rany pooperacyjnej pacjentka oceniała na poziomie 4/10 NRS. Chora w ogóle nie przyjmowała leków przeciwbólowych zaleconych przy wypisie, obawiając się ich skutków ubocznych.
Problem kliniczny/diagnoza pielęgniarska: PMASD – wynikające z drażniącego działania na skórę treści jelitowej (wg skali SACS –L1, T V; L2, T I, II, III); ból rany pooperacyjnej; odwodnienie; lęk przed przyjmowaniem posiłków i płynów; lęk przed samodzielną zmianą sprzętu stomijnego.
Interwencje pielęgniarskie:
• modyfikacja sprzętu stomijnego z worków w przylepcem płaskim na worek z przylepcem typu soft convex w związku ze zmniejszeniem obrzęku skóry wokół stomii;
• zaopatrzenie nadżerki pudrem stomijnym i pastą uszczelniająco-gojącą; zastosowanie dodatkowo paska mocującego;
• wystawienie pierwszego zlecenia na sprzęt i wyroby stomijne dla nowo wyłonionej ileostomii;
• zastosowanie wodoodpornego foliowego opatrunku z wkładem chłonnym w celu zapobiegnięcia ponownego zacieku treści ze stomii do rany w przypadku kolejnej nieszczelności worka lub odklejenia się worka w przypadku pojawienia się wysięku z rany;
• wystawienie skierowania na badania laboratoryjne (kreatynina, elektrolity);
• działania edukacyjne w zakresie zaleceń dietetycznych, dobowego bilansu płynów, samoobserwacji pod kątem wystąpienia objawów odwodnienia; pielęgnacji i profilaktyki powikłań okołostomijnych, nowo dobranego sprzętu stomijnego oraz konieczności przyjmowania zleconych leków przeciwbólowych;
• wsparcie pacjentki.
Dokumentację fotograficzną przedstawiono na rycinach 3 i 4.
Podsumowanie
Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną 2 dni po pierwszej konsultacji. Po modyfikacji sprzętu na worek jednoczęściowy z przylepcem convex soft uzyskano szczelność sprzętu stomijnego jednoczasowo wspomagając gojenie nadżerki wokół stomii. Wyniki badań laboratoryjnych nie wskazywały na konieczność nawodnienia dożylnego. Dzięki zastosowaniu się do zaleceń dietetycznych i włączeniu doustnego płynu elektrolitowo-glukozowego uzyskano w ciągu jednej doby poprawę bilansu płynów. Dolegliwości bólowe również ustąpiły po regularnym stosowaniu leków przeciwbólowych. Pacjentka na drugiej wizycie samodzielnie wymieniła worek stomijny z przylepcem typu convex soft. Z uwagi na utrzymujący się dość silny lęk przed powtórzeniem się sytuacji z nieszczelnością worka, po wizycie w poradni umówiono pacjentkę na konsultację z psychologiem.
Pielęgniarka stomijna w omawianym przypadku wykorzystała swoje kompetencje w zakresie: leczenia miejscowych powikłań okołostomijnych, doboru i ordynacji sprzętu stomijnego, edukacji pacjentki (dotyczącej pielęgnacji stomii, prowadzenia bilansu płynów, stosowania sprzętu stomijnego i leków), oraz wsparcia emocjonalnego. Jednocześnie, dzięki wczesnemu wykryciu objawów odwodnienia i podjętym interwencjom, zapobiegła konieczności potencjalnej hospitalizacji.
W przypadku pacjenta operowanego w trybie ostrym warunek, by pierwsza porada odbyła się we współpracy lekarza z pielęgniarką, nie jest spełniony przed operacją. Chociaż opieka nad takim pacjentem po wypisie ze szpitala jest porównywalna, nie może być realizowana w ramach porady pielęgniarskiej. Również pacjent, który przeszedł operację w innym ośrodku nieudzielającym świadczeń stomijnych, musi odbyć pierwszą poradę u chirurga. Przekłada się to na wydłużenie okresu oczekiwania na poradę dla
pacjenta (czas oczekiwania na wizytę u chirurga jest znacznie dłuższy niż do pielęgniarek chirurgicznych), dodatkowo obciążając system wizytą, która z punktu widzenia potrzeb pacjenta nie musiałaby się odbywać u chirurga. Jednocześnie kompetencje tego chirurga mogłyby być efektywniej wykorzystane w tym czasie u innego pacjenta wymagającego interwencji typowo chirurgicznej. Trzeci opis przypadku wskazuje na konsekwencje takiej organizacji w postaci pogorszenia stanu ran pacjenta spowodowanego dłuższym okresem oczekiwania na poradę.
Trzeci opis przypadku
Charakterystyka pacjenta
Mężczyzna, lat 76, z urostomią wyłonioną z powodu raka pęcherza moczowego zgłosił się na pierwszą wizytę do Poradni Chirurgii Ogólnej miesiąc po zabiegu operacyjnym. W okresie oczekiwania na konsultację, rodzina pacjenta poszukiwała pomocy w ramach POZ, poradni urologicznej oraz podczas prywatnych wizyt u chirurga. Od momentu wyłonienia urostomii, jeszcze w trakcie hospitalizacji, występowały problemy z podciekaniem moczu pod przylepiec oraz do rany pooperacyjnej. Ze względu na podeszły wiek oraz stan ogólny pacjent został zdyskwalifikowany z dalszego leczenia onkologicznego. Do czasu wizyty w poradni stosowano worki stomijne z przylepcem płaskim, które wymagały wymiany kilkukrotnie w ciągu dnia z powodu nieszczelności.
Problem kliniczny/diagnoza pielęgniarska: PMASD – wynikające z drażniącego działania moczu na skórę (wg skali SACS –L3, T V).
Interwencje pielęgniarskie:
• modyfikacja dotychczas stosowanego sprzętu z worków z płaskim przylepcem na sprzęt dwuczęściowy z płytką typu convex; zastosowanie dodatkowo paska mocującego,
M. Leyk-Kolańczak, J. Kobiela, B. Wieczorek-Wójcik, K. Cierzniakowska
• stosowanie opatrunków specjalistycznych dostosowanych do fazy gojenia się rany,
• wystawianie recept na zalecone opatrunki,
• edukacja pacjenta i córki w zakresie samodzielnej wymiany opatrunków i płytek pomiędzy wizytami oraz organizacji i funkcjonowania domowej opieki hospicyjnej z uwagi na progresję choroby,
• zapewnienie wsparcia emocjonalnego pacjentowi i jego rodzinie.
Dokumentację fotograficzną przedstawiono na rycinach 5 i 6.
Podsumowanie
Pacjent przebywał pod opieką poradni przez 3 miesiące. Początkowo wizyty odbywały się 3 razy w tygodniu, następnie wraz z procesem gojenia się ran, wydłużaniem utrzymywania się szczelności sprzętu stomijnego, ale również ze względu na progresję choroby podstawowej, częstość wizyt się zmniejszała, a opatrunki wykonywała rodzina pacjenta zgodnie z otrzymywanymi na wizytach instrukcjami. Pełne wygojenie rany nastąpiło po 3 miesiącach i 2 dniach od pierwszej wizyty, na kilka dni przed śmiercią pacjenta.
Omawiany przypadek nie tylko wskazuje wykorzystane przez pielęgniarkę kompetencje w zakresie leczenia ran, doboru sprzętu stomijnego, preskrypcji, edukacji i wsparcia, ale wskazuje na konsekwencje wynikające z utrudnionego dostępu do specjalistycznej pielęgniarskiej opieki stomijnej w postaci zaawansowania powikłań okołostomijnych i w efekcie wydłużenia się procesu ich leczenia, a także generowania kolejek poprzez szukanie pomocy u innych specjalistów.
Brak możliwości udzielenia pierwszej porady przez pielęgniarki to niejedyna bariera, jaką napotykają pielęgniarki stomijne, świadcząc usługi w AOS. Zakres usług opisanych dla porady w chirurgii ogólnej, w odróżnieniu od świadczeń w diabetologii, nie przewiduje udzielania świadczeń w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia, a edukacja stomijna jest jednym z fundamentów opieki stomijnej zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym. Ponadto oprócz powikłań dermatologicznych pacjenci doświadczają powikłań chirurgicznych, które nie zawsze są leczone operacyjnie. Na przykład poszerzanie ujścia zwężonej stomii miękkim cewnikiem czy odprowadzanie wypadającej stomii nie wykracza poza kompetencje pielęgniarki stomijnej, jednak nie ma ona możliwości świadczenia takich usług w ramach porady pielęgniarskiej w AOS. Brak możliwości samodzielnej ordynacji i modyfikacji zleconego przez lekarza dawkowania chlorowodorku loperamidu utrudnia opiekę nad pacjentami z wysokowydzielającą ileostomią. Pacjent może zaopatrzyć się w lek bez recepty, ale często wybiera wizytę u lekarza POZ lub chirurga, aby uzyskać receptę z 50-procentową refundacją. W świetle obecnych przepisów, pielęgniarka może jedynie kontynuować receptę wystawioną przez lekarza, bez możliwości modyfikacji dawkowania. Powoduje to konieczność odbycia dodatkowej wizyty wyłącznie receptowej u lekarza, co stanowi obciążenie dla systemu i wydłuża kolejki do lekarzy. U pacjentów z wyłonioną stomią, zwłaszcza pętlową, w ramach przygotowań do badań diagnostycznych wymaga się czasem kilkukrotnego wykonywania wlewek do dystalnej stomii przez pielęgniarki stomijne w określonych odstępach czasowych. Procedura ta wykracza poza zakres możliwej do rozliczenia porady pielęgniarskiej w AOS, ale nie poza zakres umiejętności i wiedzy pielęgniarek stomijnych. Wszystkie wymienione bariery ograniczają efektywność wykorzystania kompetencji pielęgniarek stomijnych w AOS. W kolejnym rozdziale zaprezentowano propozycję modelu porady stomijnej w AOS, która uwzględnia te ograniczenia i stwarza możliwości ich przezwyciężenia, zwiększając potencjał świadczonych usług pielęgniarskich.
Model kompetencyjny pielęgniarskiej porady stomijnej w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
W oparciu o analizę piśmiennictwa oraz doświadczenia własne autorów, wynikające z pięcioletniej realizacji porad pielęgniarskich dla pacjentów stomijnych w poradni chirurgii ogólnej AOS, a także w odpowiedzi na potrzeby pacjentów i zgłaszane potrzeby pielęgniarek stomijnych [29], opracowano propozycję modelu pielęgniarskiej porady stomijnej realizowanej w AOS (tab. II).
Model budowany był w oparciu o ramy obecnie funkcjonującej porady pielęgniarskiej w chirurgii ogólnej. Zwrócono w nim uwagę na miejsce świadczenia usług, proponując, aby ich realizacja nie ograniczała się wyłącznie do poradni chirurgii ogólnej, lecz obejmowała także wszystkie miejsca, w których może być zapewniona opieka specjalistyczna nad pacjentem stomijny: poradnie onkologiczne, nefrologiczne, chirurgii onkologicznej, proktologiczna i urologiczna.
Założeniem modelu było efektywne wykorzystanie kompetencji pielęgniarskich oraz wskazanie kierunków ich poszerzania w przyszłości. Przedstawiono w nim zakres usług i warunki ich realizacji, uzależnione od posiadanego wykształcenia i kompetencji, przy uwzględnieniu obecnego zaszeregowania płacowego grupy 2. i 5.
Aktualnie samodzielne porady w AOS mogą udzielać pielęgniarki posiadające minimum specjalizację lub wykształcenie magisterskie (grupa 5.) oraz kompetencje w zakresie preskrypcji. W proponowanym modelu wymagania rozszerzono o ukończenie kursu Leczenie ran oraz kursu Opieki nad pacjentem ze stomią jelitową lub o zdobycie tych samych kompetencji w ramach innego kształcenia podyplomowego. Zakres świadczeń poszerzono zgodnie z posiadanymi kompetencjami pielęgniarki, m.in. o świadczenia edukacyjne, przedoperacyjne wyznaczanie miejsca na stomię oraz świadczenia terapeutyczne związane z profilaktyką i leczeniem powikłań okołostomijnych. Najważniejszą zmianą zwiększającą dostęp do opieki stomijnej jest możliwość przeprowadzania pierwszej porady przez pielęgniarkę bez poprzedzającej wizyty u lekarza. W modelu zaproponowano efektywne wykorzystanie kompetencji pielęgniarek z grupy 2., które dysponują wyższym wykształceniem i szerszym zakresem kompetencji, niż jest obecnie wymagane do świadczenia samodzielnych porad w AOS. Pielęgniarki z grupy 2. mogłyby realizować pierwsze porady w poradni, a w przypadku stwierdzenia potrzeby konsultacji specjalistycznej kierowałyby pacjenta do lekarza
w ramach tej samej poradni i otwartego skierowania. Jeśli w trakcie pierwszej porady pielęgniarka stomijna z grupy 2. oceni, że pacjent nie wymaga opieki lekarskiej, może samodzielnie kontynuować opiekę nad nim lub przekazać ją, wraz z pisemnymi zaleceniami, pielęgniarce z grupy 5. w obrębie tej samej poradni. Zdaniem autorów wskazane byłoby również rozszerzenie kompetencji pielęgniarek z grupy 2. o możliwość wystawiania skierowań do innych poradni oraz kierowania pacjentów do pielęgniarek POZ. W proponowanym modelu przedstawiono także inne kompetencje, które warto byłoby w przyszłości rozwijać w ramach szkoleń i staży, w kontekście zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej. Dotychczasowe badania wskazują, że polskie pielęgniarki są gotowe i pozytywnie nastawione do poszerzania swoich kompetencji [31], również w zakresie opieki stomijnej [29]. Zakres tych kompetencji został wcześniej opublikowany w Projekcie pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok [30].
Przedstawiona propozycja modelu pielęgniarskiej porady stomijnej w AOS stanowi swego rodzaju rekomendacje oparte głównie na przykładach z zagranicy, opiniach i doświadczeniach autorów. Wymaga on pilotażu w praktyce klinicznej i walidacji. Ponadto model wyznacza kierunek niezbędnych zmian legislacyjnych i edukacyjnych w naszym kraju. Pełne wdrożenie zaawansowanego poziomu opieki (grupa 2.) będzie docelowo wymagać nowelizacji wybranych aktów prawnych i dostosowania koszyka świadczeń gwarantowanych, co prawdopodobnie będzie procesem długotrwałym. Tym samym należałoby czas ten wykorzystać na wdrożenie modelu w ramach pilotażu w kilku jednostkach, aby zbadać jego funkcjonalność i wprowadzić wymagane poprawki.
Wnioski
Wdrożenie pielęgniarskiej porady stomijnej w ramach AOS może istotnie poprawić dostępność do kompleksowej, całościowej i skoordynowanej opieki stomijnej, szczególnie w kontekście ograniczeń obecnie funkcjonującego systemu.
Proponowany model oparty na zasadzie odwróconej piramidy świadczeń dla pacjenta, umożliwia efektywne wykorzystanie kompetencji pielęgniarek stomijnych jako pierwszego punktu kontaktu, przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta poprzez włączenie lekarza w sytuacjach wymagających interwencji specjalistycznej. Doświadczenia międzynarodowe oraz przedstawione przypadki kliniczne
Tabela II. Pielęgniarska porada stomijna w AOS –propozycja modelu kompetencyjnego
Grupa 2.
Grupa 5.
Pielęgniarka:
• magister pielęgniarstwa ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie ordynowania leków i wypisywania recept dla pielęgniarek i położnych i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie opieki nad pacjentem ze stomią jelitową i kurs specjalistyczny leczenia ran lub
• magister pielęgniarstwa ze specjalizacją w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, która w ramach kształcenia nabyła wiedzę i kompetencje o których mowa w wyżej wymienionych kursach
Poradnia chirurgii ogólnej, poradnia chirurgii onkologicznej, poradnia proktologiczna, poradnia urologiczna
1. Pierwsza porada udzielana jest przez pielęgniarkę na podstawie skierowania wydanego do jednej z ww. poradni specjalistycznej z uzasadnieniem: „porada stomijna”, „opieka stomijna”
2. Pielęgniarka z grupy 2 na podstawie dokonanego wywiadu, oceny stanu pacjenta, wykonanego badania fizykalnego, analizy dokumentacji medycznej począwszy od pierwszej wizyty może:
• samodzielnie kontynuować opiekę nad pacjentem w zakresie swoich kompetencji lub
• w przypadku konieczności wykonania diagnostyki lub świadczeń wykraczających poza zakres swoich kompetencji skierować pacjenta do lekarza specjalisty w obrębie swojej poradni (bez dodatkowego skierowania) lub specjalisty innej dziedziny (na podstawie samodzielnie wystawionego skierowania), lub
• przekazać pacjenta pod opiekę pielęgniarki stomijnej z grupy 5. świadczącej porady stomijne w AOS (zgodnie z jej zakresem kompetencji) na podstawie wydanej przez siebie pisemnej informacji,
• przekazać pacjenta z pisemnymi zaleceniami pod opiekę pielęgniarki POZ, jeśli zakres wymaganych świadczeń nie będzie wykraczał poza kompetencje pielęgniarki POZ
Świadczenia podstawowe z grupy PPW:
• edukacja zdrowotna i promocja zdrowia, w tym przedoperacyjna edukacja stomijna jako element prehabilitacji stomijnej lub
• wyznaczanie miejsca na stomię jako element prehabilitacji stomijnej, lub
• profilaktyka, diagnostyka i leczenie powikłań okołostomijnych,
• dobór sposobów leczenia ran, w tym ran okołostomijnych, w ramach świadczeń leczniczych realizowanych samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, lub
• dobór sposobów zaopatrzenia stomii powikłanej i niepowikłanej, lub
• wystawianie skierowań na wykonywanie określonych badań diagnostycznych c , w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań diagnostycznych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, lub
• ordynacja leków zawierających określone substancje czynne d, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, lub
• wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, lub
• ordynacja wyrobów medycznych, lub
• kierowanie do innych specjalistów e , lub
• wystawianie zlecenia na transport sanitarny, lub
• wystawianie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy
Pielęgniarka:
• magister pielęgniarstwa lub specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie ordynowania leków i wypisywania recept dla pielęgniarek i położnych i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie opieki nad pacjentem ze stomią jelitową i kurs specjalistyczny leczenia ran lub
Personel
• magister pielęgniarstwa lub specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, która w ramach kształcenia nabyła wiedzę i kompetencje o których mowa w wyżej wymienionych kursach
Poradnia chirurgii ogólnej, poradnia chirurgii onkologicznej, poradnia proktologiczna, poradnia urologiczna
Miejsce świadczenia usług
Pierwsza porada odbywa się we współpracy lekarza z pielęgniarką, a kontynuacja leczenia może być realizowana samodzielnie przez pielęgniarkę na podstawie pisemnej informacji wydanej przez lekarza lub wydanej przez pielęgniarkę z grupy 2.
Standard organizacji
Świadczenia podstawowe z grupy PPW:
• edukacja zdrowotna i promocja zdrowia, w tym przedoperacyjna edukacja stomijna jako element prehabilitacji stomijnej lub
• wyznaczanie miejsca na stomię jako element prehabilitacji stomijnej, lub
• profilaktyka, diagnostyka i leczenie powikłań okołostomijnych,
• dobór sposobów leczenia ran w tym ran okołostomijnych w ramach świadczeń leczniczych realizowanych samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, lub
• dobór sposobów zaopatrzenia stomii powikłanej i niepowikłanej, lub
• wystawianie skierowań na wykonywanie określonych badań diagnostycznych a , w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań diagnostycznych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, lub
Zakres świadczeń
• ordynacja leków zawierających określone substancje czynne b, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, lub
• wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, lub
• ordynacja wyrobów medycznych,
świadczeń zabiegowych z grupy PZ:
Zakres
• usuwanie szwów z rany oraz/lub szwów wokół stomii (97.83) lub
• zmiana opatrunku na ranie, w tym ranie wokół stomii (93.57), lub
• oczyszczenie rany, w tym rany okołostomijnej przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki (86.221), lub
• poszerzanie ujścia zwężonej stomii przy pomocy miękkiego cewnika (aktualnie brak kodu procedury), lub
• wykonywanie wlewek do kolostomii lub dystalnej ileostomii w ramach oczyszczenia lub przygotowania do badań diagnostycznych (aktualnie brak kodu procedury), lub
• odprowadzanie wypadającej stomii (aktualnie brak kodu procedury), lub
• usunięcie drenu (drenów) z ran pooperacyjnych (86.058), lub
• usuwanie mostka stomijnego z możliwością założenia szwów śluzówkowo-skórnych (aktualnie brak kodu procedury) f, lub
• wystawianie skierowań i pobieranie materiału na badanie histopatologiczne (wycinek z rany, tkanka ze zmian okołostomijnych) z wykorzystaniem znieczulenia nasiękowego f, lub
• usuwanie zmian proliferacyjnych i polipów okołostomijnych (z zastosowaniem takich metod jak wycięcie, kauteryzacja chemiczna przy użyciu azotanu srebra, elektrokauteryzacja, kriokauteryzacja) z wykorzystaniem znieczulenia nasiękowego f
świadczeń zabiegowych z grupy PZ:
Zakres
• usuwanie szwów z rany oraz/lub szwów wokół stomii (97.83), lub
• zmiana opatrunku na ranie, w tym ranie wokół stomii (93.57), lub
• oczyszczenie rany, w tym rany okołostomijnej przez wycięcie zdewitalizowanej tkanki (86.221), lub
• poszerzanie ujścia zwężonej stomii przy pomocy miękkiego cewnika (aktualnie brak kodu procedury), lub
Zakres
świadczeń
• wykonywanie wlewek do kolostomii lub dystalnej ileostomii w ramach oczyszczenia lub przygotowania do badań diagnostycznych (aktualnie brak kodu procedury), lub
• odprowadzanie wypadającej stomii (aktualnie brak kodu procedury), lub
• usunięcie drenu (drenów) z ran pooperacyjnych (86.058)
Do rozważenia możliwość prowadzenia porad specjalistycznych przez pielęgniarki stomijne AOS w miejscu zamieszkania pacjenta, w przypadku konieczności transportu pacjenta przez transport medyczny (opcja bardziej ekonomiczna)
a Skierowanie na badanie mikrobiologiczne materiału z rany, posiew kału, posiew moczu.
b Możliwość ordynacji chlorowodorku loperamidu.
c Skierowanie na badanie mikrobiologiczne materiału z rany, posiew kału, posiew moczu, skierowanie na USG jamy brzusznej w celu diagnostyki przepukliny okołostomijnej (docelowo możliwość samodzielnego wykonania USG powłok okolicy stomii przez pielęgniarkę po odpowiednim kursie)
d Możliwość ordynacji: –chlorowodorek loperamidu –tabletki, –lidocainum hydrochloricum –roztwór do wstrzykiwań, –bupivacainum hydrochloricu m –roztwór do wstrzykiwań, –deksametason –aerozol na skórę. e Skierowanie do innych poradni, w tym: metabolicznej, dermatologicznej, alergologicznej, chirurgicznej oraz do pielęgniarki POZ. f Możliwe do wykonania przez pielęgniarkę samodzielnie po ukończeniu szkolenia w tym zakresie i wykonaniu określonej liczby ww. zabiegów pod kontrolą chirurga nadzorującego w ośrodku wykonującym takie procedury.
M. Leyk-Kolańczak, J. Kobiela, B. Wieczorek-Wójcik, K. Cierzniakowska
wskazują, że rozszerzenie kompetencji pielęgniarek może przyczynić się do poprawy wyników klinicznych, jakości życia pacjentów oraz efektywności wykorzystania możliwości kompetencyjnych personelu pielęgniarskiego.
Wdrożenie modelu wymaga zmian organizacyjnych i legislacyjnych, w tym rozszerzenia zakresu świadczeń pielęgniarskich w AOS oraz umożliwienia realizacji pierwszej porady przez pielęgniarkę. Koncepcyjny charakter pracy wskazuje na potrzebę dalszych badań empirycznych w celu oceny skuteczności proponowanego rozwiązania w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.
Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Alenezi A, McGrath I, Kimpton A, Livesay K. Quality of life among ostomy patients: A narrative literature review. J Clin Nurs 2021; 30: 3111–3123. DOI: 10.1111/jocn.15840.
2. Paszyńska W, Zborowska K, Czajkowska M, Skrzypulec-Plinta V. Quality of Sex Life in Intestinal Stoma Patients-A Literature Review. Int J Environ Res Public Health 2023; 20: 2660. DOI: 10.3390/ijerph20032660.
3. Ayaz-Alkaya S. Social Determinants of Health Influencing the Health of Patients With a Stoma: A Discursive Paper. Int Wound J 2025; 22: e70384. DOI: 10.1111/iwj.70384.
4. Bielecki K, Kózka M. Model opieki nad pacjentem ze stomią. Przew Lek 2002; (6): 89–91.
5. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Popow A, Szewczyk M. Powikłania skórne u chorych ze stomią jelitową. Leczenie Ran 2023; 20: 19–25. DOI: 10.5114/lr.2023.126303.
6. Gray M, Bliss DZ, McNichol L. Moisture-Associated Skin Damage: Expanding and Updating Practice Based on the Newest ICD-10-CM Codes. J Wound Ostomy Continence Nurs 2022; 49: 143–151. DOI: 10.1097/WON.0000000000000865.
7. LeBlanc K, Whiteley I, McNichol L, Salvadalena G, Gray M. Peristomal Medical Adhesive-Related Skin Injury: Results of an International Consensus Meeting. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 125–136. DOI: 10.1097/WON.0000000000000513.
8. D’Ambrosio F, Pappalardo C, Scardigno A, Maida A, Ricciardi R, Calabrò GE. Peristomal Skin Complications in Ileostomy and Colostomy Patients: What We Need to Know from a Public Health Perspective. Int J Environ Res Public Health 2022; 20: 79. DOI: 10.3390/ijerph20010079.
9. Parini D, Bondurri A, Ferrara F i wsp.; Multidisciplinary Italian Study group for STOmas (MISSTO). Surgical management of ostomy complications: a MISSTO-WSES mapping review. World J Emerg Surg 2023; 18: 48. DOI: 10.1186/s13017-023-00516-5.
10. Ruszyła kampania „StomaLife. Odkryj stomię”. Dostępne na: https:// www.mp.pl/pacjent/gastrologia/aktualnosci/103050,ruszyla-kampania-stomalife-odkryj-stomie (dostęp: 12.03.2026).
11. Burch J, Slater R. Enhanced recovery after surgery: benefits for the stoma care patient. Br J Nurs 2012; 21: S16, S18–21. DOI: 10.12968/ bjon.2012.21.Sup6.S16.
12. Zarządzenie nr 3/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 stycznia 2023 r. zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Dostępne na: https://baw. nfz.gov.pl/NFZ/document/1624/Zarzadzenie-3_2023_DSOZ (dostęp: 12.03.2026).
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dostępne na: https://isap. sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20190001864/O/D20191864. pdf (dostęp: 12.03.2026).
14. Coca C, Fernández de Larrinoa I, Serrano R, García-Llana H. The impact of specialty practice nursing care on health-related quality of life in persons with ostomies. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2015; 42: 257–263. DOI: 10.1097/WON.0000000000000126.
15. García-Goñi M. Specializing Nurses as An Indirect Education Program for Stoma Patients. Int J Environ Res Public Health 2019; 16: 2272. DOI: 10.3390/ijerph16132272.
16. Lin L, Lin N, Yan M, Xie J, Lin R, Lin H. The effect of a nurse-led health education model for patients with temporary stomas: A randomized controlled trial. Eur J Oncol Nurs 2025; 76: 102861. DOI: 10.1016/j. ejon.2025.102861.
17. Kluska P, Tomasiuk R, Mik-Wojtczak J i wsp. The impact of ostomy nursing care on the risk of postoperative ostomy complications. Pol Ann Med 2025; 32: 53–61.
18. Kittscha J, Fairbrother G, Bliokas V, Wilson V. Adjustment to an Ostomy: An Integrative Literature Review. J Wound Ostomy Continence Nurs 2022; 49: 439–448. DOI: 10.1097/WON.0000000000000895.
19. Jin Y, Tian X, Li Y, Jiménez-Herrera M, Wang H. Effects of continuous care on health outcomes in patients with stoma: A systematic review and meta-analysis. Asia Pac J Oncol Nurs 2021; 9: 21–31. DOI: 10.1016/j. apjon.2021.12.006.
20. Panattoni N, Mariani R, Spano A, Leo A, Iacorossi L, Petrone F, Di Simone E. Nurse specialist and ostomy patient: Competence and skills in the care pathway. A scoping review. J Clin Nurs 2023; 32: 5959–5973. DOI: 10.1111/jocn.16722.
21. WOCN Society Position Statement: Role and scope of practice for ostomy care. Dostępne na: https://cdn.ymaws.com/member.wocn.org/ resource/resmgr/wta/WOCN_Position_Statement-Role.pdf (dostęp: 12.03.2026).
22. Bird A, Burch J, Thorpe G. The role of the clinical nurse specialist in stoma care: a scoping review. Br J Nurs 2023; 32: S6–S16. DOI: 10.12968/ bjon.2023.32.16.S6.
23. Position Statement: Nurses Specialized in Wound, Ostomy, and Continence Canada (NSWOCC) (formerly Canadian Association for Enterostomal Therapy) Position Statement on Nurses Specialized in Wound, Ostomy and Continence (NSWOC). Dostępne na: https:// www.nswoc.ca/_files/ugd/9d080f_1774ac978e1749c4a6f381e356ab732b. pdf (dostęp: 12.03.2026).
24. Australian Association of Stomal Therapy Nurses: Standards of Stomal Therapy Nursing Practice; 5th edition 2022. Dostępne na: https:// stomaltherapy.au/wp-content/uploads/2023/10/2022-Standards-of-STN-Practice-logo.pdf (dostęp: 12.03.2026).
25. Persson EI, Forsmark A, Scheffel G, Sternhufvud C, Carlsson E. Stoma Care Nurse Consultations Regarding Leakages and Peristomal Skin Complications During the First Year After Ostomy Creation: A Chart Review. Int Wound J 2025; 22: e70328. DOI: 10.1111/iwj.70328.
26. Juvik LA, Andersen JR, Indrebø KL, Sandvoll AM. Person-centred ostomy care: a qualitative study of patients’ experiences with routine use of a clinical feedback system during consultations: Word count. J Patient Rep Outcomes 2025; 9: 61. DOI: 10.1186/s41687-025-00900-6.
27. Galvez A, Sanchez F, Moreno C, et al. Value-Based Healthcare in Ostomies. Int J Environ. Res Public Health 2020; 17: 5879.
28. Medley JA. Cost-effectiveness of a WOC advanced practice nurse in the acute care and outpatient setting. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014; 41: 307–310. DOI: 10.1097/WON.0000000000000039.
29. Leyk-Kolańczak M, Cierzniakowska K, Piotrkowska R i wsp. Opinia pielęgniarek i pielęgniarzy na temat wyzwań i kierunków rozwoju pielęgniarstwa stomijnego w Polsce z uwzględnieniem roli zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej. Pielęg Chir Angiol 2026; DOI: 10.5114/ pchia.2026.161810.
30. Wieczorek-Wójcik B, Kowalska K, Leyk-Kolańczak M i wsp. Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok. Leczenie Ran 2024; 21: 92–97.
31. Harpula K, Bartosiewicz A. Factors Influencing Nurses’ Opinions on the Implementation of Nursing Advice in Poland. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 7764. DOI: 10.3390/ijerph19137764.
Artykuł przeglądowy | Review paper
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 37-53
DOI: 10.60075/lr.v23i1.141
Strategies for the effective implementation, integration, and sustainability of Advanced Practice Nursing
Dorota Kilańska
Zakład Koordynowanej Opieki, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Streszczenie
Wprowadzenie: Zaawansowana praktyka pielęgniarska (Advanced Practice Nursing – APN) jest uznanym międzynarodowo modelem praktyki klinicznej, który przyczynia się do poprawy dostępności świadczeń, jakości opieki oraz efektywności kosztowej systemów ochrony zdrowia. Jej wdrażanie wymaga jednak spójnych ram regulacyjnych, odpowiedniego przygotowania edukacyjnego oraz systematycznej oceny efektów.
Cel pracy: Przedstawienie strategii skutecznego wdrażania, integracji i trwałości APN, ze szczególnym uwzględnieniem możliwości jej implementacji w warunkach polskiego systemu ochrony zdrowia.
Materiał i metody: Praca ma charakter przeglądowo-koncepcyjny. Dokonano niesystematycznego przeglądu literatury naukowej oraz dokumentów międzynarodowych (ICN, EFN, OECD) z lat 2008–2025. Analizę oparto na modelu Donabediana (struktura – proces – wynik) oraz ramach PEPPA jako narzędziu projektowania, wdrażania i oceny ról APN, z uwzględnieniem mierzalnych wskaźników efektywności (KPI) oraz miar raportowanych przez pacjentów.
Wnioski: Wdrażanie APN jest procesem długofalowym, wymagającym stabilnych ram prawnych, autonomii klinicznej oraz monitorowania wyników klinicznych, organizacyjnych i ekonomicznych. APN stanowi istotny element transformacji opieki zdrowotnej, szczególnie w obszarze chorób przewlekłych i opieki długoterminowej. Słowa kluczowe: pielęgniarka zaawansowanej praktyki, opieka skoncentrowana na pacjencie.
Adres do korespondencji
Dorota Kilańska, Zakład Koordynowanej Opieki, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80-211
Gdańsk, e-mail: dorota.kilanska@gumed.edu.pl
Nadesłano: 11.02.2026; Zaakceptowano: 29.04.2026
Abstract
Introduction: Advanced Practice Nursing (APN) is an internationally recognised model of clinical practice that improves access to healthcare, quality of care, and cost-effectiveness of health systems. Its implementation, however, requires coherent regulatory frameworks, appropriate educational preparation, and systematic outcome evaluation.
Aim of the study: To present strategies for the effective implementation, integration, and sustainability of APN, with particular attention paid to its potential application within the Polish healthcare system.
Material and methods: This paper is a narrative, conceptual review. A non-systematic review of scientific literature and international policy documents (ICN, EFN, OECD) published between 2008 and 2025 was conducted. The analysis was framed using the Donabedian model (structure – process –outcome) and the PEPPA framework as tools for designing, implementing, and evaluating APN roles, including the use of Key Performance Indicators and patient-reported measures.
Conclusions: The implementation of APN is a long-term, system-level process rather than a short-term reform. Sustainable APN integration requires stable regulatory frameworks, clinical autonomy, and continuous monitoring of clinical, organisational, and economic outcomes. Advanced Practice Nursing represents a key component of healthcare system transformation, particularly in chronic disease management and long-term care.
Key words: Advanced Practice Nurse, independent nursing care.
Na poziomie globalnym organizacje międzynarodowe od wielu lat wskazują na korzyści płynące z wdrażania zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (Advanced Practice Nursing – APN), m.in. w raportach Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD) oraz Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nurses –ICN) [1–3].
Według OECD [4] w 2022 r. APN to 2,8% w Kanadzie (od 1967 r.), 1,2% w Anglii, 1,6% w Szkocji, 1,2% w Walii, Holandia to 2,3%, Australia – 0,7%, Nowa Zelandia – 1,0% oraz Irlandia, 0,7% z planami osiągnięcia 3% w najbliższych latach [5]. W Stanach Zjednoczonych liczba Nurse Practitioners (NP) wzrosła z 174 943 w 2015 r. do 258 230 w 2022 r., stanowiąc około 8,4% całego zasobu pielęgniarek, w 2025 r. było to już 461 000 (ok. 10%) [6].
Zaawansowana praktyka pielęgniarska funkcjonuje na świecie od lat 60. XX wieku, kiedy to systemy ochrony zdrowia oraz rządy wielu państw zaczęły postrzegać ją jako kluczowe narzędzie innowacji i reformy ochrony zdrowia, umożliwiające tworzenie bardziej skutecznych i zrównoważonych modeli opieki zdrowotnej [7]. Nie stanowi ona jedynie rozszerzenia tradycyjnych kompetencji pielęgniarskich, lecz jakościowo odmienny model praktyki klinicznej, oparty na autonomii decyzyjnej, odpowiedzialności za wyniki zdrowotne oraz pełnieniu roli pierwszego kontaktu w określonych populacjach pacjentów.
Na poziomie Europy wiodącą rolę we wdrażaniu APN do dyrektyw unijnych pełni Europejska Federacja Stowarzyszeń Pielęgniarek (European Federation of Nurses Associations – EFN). Dla członków EFN [8] rozwój praktyki pielęgniarskiej na rzecz poprawy jakości świadczeń zdrowotnych – zarówno w zakresie kształcenia pielęgniarek, jak i rozszerzania zakresu praktyki zawodowej – od zawsze stanowił trwały priorytet. Działania te zaowocowały publikacją Ramy Kompetencji EFN (EFN Competency Framework) [9] oraz wytycznych dotyczących zaawansowanej praktyki, opracowanych w ramach projektu Unii Europejskiej ENS4Care [10]. Dążąc do zapewnienia systematycznego i opartego na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych w zakresie rozwoju ról APN, członkowie EFN wspólnie opublikowali dokument EFN Workforce Matrix 3+1 [11]. „Matryca” ta stanowi punkt odniesienia dla dyskusji dotyczących różnych kategorii pielęgniarstwa, oferując jasne definicje, opisy kompetencji oraz minimalne wymagania dla pielęgniarek opieki ogólnej, pielęgniarek specjalistek oraz pielęgniarek zaawansowanej praktyki [11]. W 2025 r. spośród 32 krajów raportujących implementację APN do systemów ochrony zdrowia 16 krajów (50%) ma APN ustanowioną i funkcjonującą, 9 krajów znajduje się w fazie rozwoju APN, pozostałe kraje pozostają na etapie dyskusji lub bez formalnych ram dla APN [12].
Do polskiej debaty zawodowej APN została wprowadzona przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie w 2009 r., które po Międzynarodowym Kongresie
Pielęgniarek i Położnych w Durbanie przedstawiło sprawozdanie opublikowane na łamach czasopisma „Problemy Pielęgniarstwa” [13]. W tym okresie Towarzystwo zaangażowało się również w tłumaczenie kompetencji pielęgniarki zaawansowanej praktyki [14] oraz przyjęło oficjalne stanowisko w tej sprawie, jak również w zakresie rozpoczęcia kształcenia [15, 16], rozpoczynając szeroką dyseminację idei zaawansowanej praktyki poprzez publikacje naukowe i wystąpienia konferencyjne [17–22]. Przez kolejne lata zagadnienie to pozostawało jednak głównie w sferze dyskusji środowiskowej. Dopiero w 2024 r., z inicjatywy Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, we współpracy z Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych, zorganizowano ogólnopolską konferencję poświęconą APN, podczas której zaprezentowano aktualne modele wdrożeń funkcjonujące w różnych krajach europejskich [23, 24]. W konsekwencji tych działań w kolejnym roku powołano zespół ministerialny, którego zadaniem było wypracowanie rozwiązań dotyczących APN, m.in. w podstawowej opiece zdrowotnej, opiece długoterminowej, paliatywnej oraz w obszarze leczenia i zarządzania raną [25].
Należy podkreślić, że dynamika rozwoju APN wynika z jasno zidentyfikowanych potrzeb systemów ochrony zdrowia, wyzwań związanych z planowaniem zasobów kadrowych, rosnących oczekiwań społecznych dotyczących poprawy dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz potrzeby rozwoju zawodowego i awansu kariery w pielęgniarstwie. Potrzeba bardziej elastycznego i efektywnego kosztowo podejścia do udzielania świadczeń zdrowotnych nadal stwarza możliwości dla pielęgniarek w zakresie rozszerzania istniejących ról oraz tworzenia nowych. W wielu krajach, w miarę rozwoju kariery zawodowej, pielęgniarki nabywają dodatkowe kompetencje, które są integrowane z ich praktyką kliniczną, umożliwiając im wnoszenie nowej wartości do systemu ochrony zdrowia [26].
Materiał i metody
Artykuł ma charakter pracy przeglądowo-koncepcyjnej. Zastosowano analizę piśmiennictwa naukowego, dokumentów strategicznych oraz raportów instytucji międzynarodowych dotyczących wdrażania APN, ze szczególnym uwzględnieniem jej znaczenia dla poprawy jakości opieki klinicznej, w tym opieki nad pacjentami z ranami przewlekłymi. Przeglądem niesystematycznym objęto publikacje z lat 2008–2025, identyfikując kluczowe obszary wdrażania APN, kształcenie APN, modele regulacyjne, zakres kompetencji klinicznych oraz mierzalne efekty zdrowotne.
Analizie poddano również modele wdrożeniowe, w szczególności ramy PEPPA (Participatory, Evidence-based, Patient-centred Process), jako narzędzie projektowania, implementacji i ewaluacji ról APN w różnych systemach ochrony zdrowia, który to model zaproponowano do warunków implementacji w Polsce. Pokazano też przykładowe opracowanie zastosowania modelu PEPPA w praktyce. W części analitycznej wykorzystano podejście Donabediana [27] – struktura – proces – wynik, umożliwiające ocenę wpływu kompetencji i autonomii APN na wyniki kliniczne, organizacyjne i finansowe. Szczególną uwagę poświęcono znaczeniu pomiaru kluczowych wskaźników efektywności (Key Performance Indicators – KPI) oraz miar wyników raportowanych przez pacjentów (PROM, PREM, HLS) jako podstawy oceny skuteczności wdrożenia APN.
Wyniki
Kształcenie pielęgniarek zaawansowanej praktyki
Edukacja APN (NP i Clinical Nurse Specialists – CNS) koncentruje się na połączeniu zaawansowanej wiedzy klinicznej, praktyki opartej na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych oraz wielowymiarowej praktyki klinicznej, co przygotowuje pielęgniarki do autonomicznego prowadzenia pacjentów w różnych środowiskach opieki, ze szczególnym uwzględnieniem chorób przewlekłych oraz problemów o wysokim zagrożeniu powikłań [28]. Kształcenie pielęgniarek zaawansowanej praktyki (NP, CNS) w znacznym stopniu obejmuje treści medycznie ukierunkowane, takie jak anatomia, zaawansowana fizjologia i patofizjologia, farmakologia, kompleksowa ocena stanu zdrowia fizycznego, psychicznego i funkcjonalnego oraz diagnostyka różnicowa. Celem tych treści jest przygotowanie NP do autonomicznego podejmowania decyzji klinicznych i samodzielnego prowadzenia pacjentów, w szczególności poprzez rozwój kompetencji w zakresie zaawansowanej oceny klinicznej, ordynacji farmakoterapii oraz interpretacji złożonych problemów zdrowotnych. Równolegle programy NP kładą nacisk na kompetencje przywódcze, obejmujące zarówno przywództwo kliniczne, jak i zdolność wpływania na praktykę oraz politykę zdrowotną, a także na rozwój wiedzy z zakresu teorii pielęgniarstwa i metodologii badań, które pozwalają zachować pielęgniarski, holistyczny charakter roli NP i odróżniają ją od kształcenia lekarskiego [28, 29]. Aby zrozumieć i rozwijać rolę pielęgniarki zaawansowanej praktyki, studenci NP muszą posiadać
i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
zaawansowaną wiedzę z zakresu badań naukowych oraz teorii pielęgniarstwa. Geneza pielęgniarstwa jest bowiem silnie zakorzeniona w holistycznym podejściu do opieki, dlatego niezwykle istotne jest, aby kształcenie NP zapewniało pogłębioną kontynuację teorii stanowiących fundament ogólnego kształcenia pielęgniarskiego. Cele kształcenia w zakresie badań naukowych i teorii pielęgniarstwa mają na celu przygotowanie studentów NP do wykorzystywania wiedzy opartej na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych, mającej bezpośrednią wartość dla praktyki klinicznej [28, 29].
Cele kształcenia obejmują przygotowanie studentów NP m.in. do budowania współpracy opartej na zaufaniu w zespole terapeutycznym, pełnienia roli inicjatora zmian oraz realizowania innowacyjnej praktyki pielęgniarskiej. Pielęgniarka NP powinna być zdolna do pełnienia roli lidera jako doświadczony członek zespołu ochrony zdrowia. W celu rozwijania kompetencji niezbędnych do tej roli cele kształcenia obejmują rozwój krytycznego, strategicznego i refleksyjnego myślenia, znajomość teorii zmiany i zarządzania, skutecznych strategii komunikacji, zarządzania konfliktami, stylów przywództwa oraz autorefleksji nad przywództwem, w tym identyfikację własnych mocnych i słabych stron jako lidera [28]. Aktywna rola przywódcza, jakiej oczekuje się od NP, obejmuje również zdolność oddziaływania na lokalną i krajową politykę zdrowotną i jest elementem kształcenia każdego modułu studiów drugiego stopnia lub też studiów podyplomowych APN. W związku z tym zrozumienie sposobu organizacji systemu ochrony zdrowia stanowi jeden z kluczowych celów kształcenia APN. Równie ważne jest, aby studenci NP rozwijali umiejętność rozumienia, w jaki sposób decyzje polityczne mogą wpływać na zakres i ograniczenia roli APN. Z tego względu zagadnienia legislacyjne i regulacyjne dotyczące roli NP, zakresu uprawnień, nadzoru, autonomii praktyki, porozumień o współpracy oraz umiejscowienia stanowisk APN w strukturach organizacyjnych stanowią istotny element podstawowych treści kształcenia [28]. Ponadto kluczowe jest, aby pielęgniarki NP miały jasne rozumienie złożoności finansowych i biznesowych ochrony zdrowia oraz ich wpływu na realizację świadczeń. Choć głównym celem tych treści jest rozwijanie wiedzy na temat finansowania opieki zdrowotnej jako podstawy opieki efektywnej kosztowo, obejmują one również umiejętność przygotowywania projektów i wniosków wspierających rozwój opieki efektywnej ekonomicznie. Cele kształcenia zmierzają do zdobycia wiedzy na temat finansowania systemów
ochrony zdrowia, systemów refundacyjnych, zarządzania zasobami, zasad rozliczeń i kodowania świadczeń, a także umiejętności opracowywania budżetu i zarządzania zasobami w celu zapewnienia opieki efektywnej kosztowo [28, 29].
Na formy i zakres kształcenia zwraca uwagę EFN w swoim raporcie z 2025 r. Wskazuje ona na harmonizacji kształcenia APN wokół poziomu magisterskiego jako standardu europejskiego. W większości krajów do wykonywania roli APN wymagany jest tytuł magistra pielęgniarstwa (90–120 ECTS), programy obejmują cztery filary kompetencyjne: praktykę kliniczną, edukację, przywództwo i badania naukowe, a dominującą formą kształcenia są studia umożliwiające łączenie nauki z praktyką kliniczną. Jedynie sześć krajów (m.in. Irlandia, Norwegia, Holandia, Zjednoczone Królestwo) posiada ujednolicony, krajowy program kształcenia APN (na poziomie drugiego stopnia w wybranych specjalnościach, jak POZ, pediatria, położnictwo, psychiatria), natomiast w pozostałych państwach programy różnią się między uczelniami, mimo wspólnych ram EFN. Formy kształcenia również różnią się pomiędzy krajami. W Belgii, Danii, na Węgrzech, Łotwie, Litwie oraz Malcie programy kształcenia w zakresie APN są zazwyczaj realizowane w trybie stacjonarnym ( full-time) na uniwersytetach, z włączoną praktyką kliniczną. Z kolei Estonia, Irlandia, Norwegia, Serbia, Słowacja, Słowenia oraz Holandia preferują kształcenie w trybie niestacjonarnym ( part-time), łączone z równoczesnym wykonywaniem pracy klinicznej. Szwajcaria i Islandia oferują zarówno tryb stacjonarny, jak i niestacjonarny. W Danii studenci mogą wybierać pomiędzy studiami stacjonarnymi a niestacjonarnymi realizowanymi na uczelniach wyższych. Najbardziej elastyczne podejście zapewnia Zjednoczone Królestwo, oferując kształcenie w trybie stacjonarnym, niestacjonarnym oraz w modelu praktyczno-zawodowym (apprenticeship). Pomimo zróżnicowania modeli kształcenia, studia niestacjonarne stanowią najczęściej spotykaną formę w Europie, umożliwiając pielęgniarkom zaawansowanej praktyki kontynuowanie pracy klinicznej przy jednoczesnym podnoszeniu kwalifikacji zawodowych [10, 12]. Wymagania dotyczące wcześniejszego doświadczenia klinicznego przed rozpoczęciem kształcenia w zakresie APN różnią się w poszczególnych krajach Europy. W Belgii wcześniejsze doświadczenie kliniczne nie jest wymagane, choć jest zalecane. Dania nie posiada formalnie określonego minimalnego wymogu, jednak w praktyce kandydaci zazwyczaj dysponują doświadczeniem klinicznym. Podobnie w Estonii
nie obowiązuje formalny wymóg wstępny, jednak odpowiednie doświadczenie zawodowe uznawane jest za atut. Islandia wskazuje, że doświadczenie kliniczne nie jest wymagane, a Słowenia również potwierdza brak minimalnej liczby lat praktyki zawodowej jako warunku rozpoczęcia kształcenia. W Szwajcarii zaleca się dwuletnie doświadczenie kliniczne, jednak ostateczna decyzja pozostawiona jest w gestii poszczególnych uczelni [12, 30]. Część krajów określa jednak jednoznaczne progi doświadczenia zawodowego. Litwa wymaga mniej niż jednego roku praktyki klinicznej, natomiast Węgry oraz Zjednoczone Królestwo wymagają jednego roku doświadczenia. Irlandia i Niderlandy ustalają wymóg dwóch lat praktyki, podczas gdy Norwegia wymaga co najmniej trzech lat doświadczenia klinicznego. Najdłuższy wymagany okres praktyki dotyczy Malty i Słowacji, gdzie wskazuje się na konieczność posiadania pięciu lat lub więcej doświadczenia zawodowego [8].
W wielu krajach wdrażających APN proces uzyskania uprawnień APN obejmuje nie tylko ukończenie kształcenia na poziomie magisterskim lub wyższym, lecz również wieloetapową ocenę kompetencji klinicznych, potwierdzającą gotowość do samodzielnego podejmowania decyzji diagnostyczno-terapeutycznych. W wybranych systemach ochrony zdrowia stosowane są standaryzowane metody egzaminacyjne, w tym Objective Structured Clinical Examination (OSCE) lub egzaminy o analogicznej strukturze, służące obiektywnej ocenie zaawansowanych umiejętności klinicznych, komunikacyjnych i decyzyjnych pielęgniarek przygotowujących się do ról Nurse Practitioner lub Clinical Nurse Specialist. Badania wskazują, że OSCE jest narzędziem wiarygodnym i rzetelnym w ocenie kompetencji klinicznych na poziomie zaawansowanym, wykorzystywanym m.in. w programach NP w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii oraz w wybranych krajach europejskich rozwijających formalne ramy APN. Międzynarodowe wytyczne podkreślają, że takie formy oceny mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz jakości opieki, a jednocześnie stanowią istotną barierę wejścia do roli APN, potwierdzając, że APN nie jest uniwersalnym etapem kariery, lecz ścieżką przeznaczoną dla pielęgniarek spełniających wysokie wymagania edukacyjne, kliniczne i kompetencyjne [31]. Objective Structured Clinical Examination jest narzędziem adekwatnym do oceny zaawansowanej, autonomicznej praktyki klinicznej APN, natomiast OSCA (ocena kliniczna) służy głównie ocenie kompetencji cząstkowych i nie zapewnia weryfikacji gotowości do pełnej
odpowiedzialności klinicznej. Stosowanie OSCE (lub egzaminów równoważnych) w programach APN stanowi istotną barierę wejścia do roli i potwierdza, że APN nie jest ścieżką uniwersalną [31].
Definicja i role zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
International Council of Nurses (ICN) zdefiniowała APN jako „pielęgniarkę ogólną lub specjalistyczną, która w drodze dodatkowego wykształcenia podyplomowego (co najmniej stopień magistra) nabyła bazę wiedzy eksperckiej, złożone umiejętności podejmowania decyzji i kompetencje kliniczne potrzebne w zaawansowanej praktyce pielęgniarskiej, cechy charakterystyczne, które są kształtowane przez kontekst, w którym jest uprawniona do wykonywania zawodu”. Dwie najczęściej identyfikowane role APN to CNS (Clinical Nurse Specialists), pełniona przez pielęgniarki – konsultantów w szpitalach i NP (Nurse Practitioners) – realizowana w POZ [32]. Podobny kierunek harmonizacji tytułów APN przyjmują inne kraje wprowadzające tę innowację do praktyki klinicznej. Pokazują to wyniki badania z 19 krajów: Australia (NP); Botswana (NP); Kanada (NP, CNS); Anglia (NP, CNS); Finlandia (CNS, NP); Niemcy (CNS); Hong Kong (CNS); Irlandia (ANP, AMP – położna); Japonia (CNS); Macao, SAR–PRC (CNS); Holandia (NP); Nowa Zelandia (NP, CNS); Norwegii (CNS); Szkocja (NP, CNS); Singapur (APN); Hiszpania (NP); Szwajcaria (CNS); Stany Zjednoczone (NP, CNM, CNS); Walia i Szkocja (NP, CNS) [33]. Należy jednak wyraźnie rozróżnić pojęcia, aby uniknąć nieporozumień terminologicznych: Advanced Practice Nursing (APN) odnosi się do poziomu i modelu praktyki klinicznej, natomiast Advanced Practice Nurse oznacza pielęgniarkę realizującą tę praktykę w określonej roli zawodowej, takiej jak NP lub CNS. Po kilkudziesięciu latach funkcjonowania (od 1960 r.) [34] zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (Advanced Practice Registered Nurse – APRN) w Stanach Zjednoczonych z uwagi na problemy z uznawaniem kwalifikacji dość rozdrobnionych specjalności podjęto się uregulowania zasad uznawania kwalifikacji w 2008 r. Jednym z kluczowych celów tej regulacji, poza formalnym ujednoliceniem nazw czterech głównych ról pielęgniarek zaawansowanej praktyki APRN – Certified Nurse Practitioner, Clinical Nurse Specialist, Certified Nurse Midwife oraz Certified Registered Nurse Anesthetist – było zapewnienie spójności w zakresie licencjonowania, akredytacji, certyfikacji oraz regulacji zawodowej APRN na terenie całego kraju [35, 36]. Choć koncepcja ról pielęgniarek zaawansowanej praktyki w Stanach Zjednoczonych
istniała w pewnej formie od ponad stu lat, przez długi czas brakowało jednolitego, ogólnokrajowego systemu regulacyjnego, który porządkowałby te role. Wprowadzenie spójnych ram regulacyjnych stanowiło zatem istotny etap rozwoju APN w Stanach Zjednoczonych. Równolegle były podejmowane również działania o charakterze globalnym mające na celu zdefiniowanie ról APN. Przykładowo w 2020 r. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) opublikowała wytyczne dotyczące zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej dla pielęgniarek praktyki zaawansowanej (Nurse Practitioners – NP) oraz pielęgniarek zaawansowanej praktyki (APN)*. Dzięki ustanowieniu jasnych definicji oraz wspólnej terminologii, dokument ten przyczynia się do zwiększenia spójności i jednolitości w rozumieniu oraz wdrażaniu ról APN w różnych środowiskach opieki zdrowotnej i regionach geograficznych [3]. Wspólne rozumienie tych ról ma kluczowe znaczenie dla dalszego rozwoju uznania zawodowego oraz integracji pielęgniarek zaawansowanej praktyki z systemami ochrony zdrowia na całym świecie.
Dane wskazują, że około 40 krajów posiada dobrze ugruntowane role pielęgniarek zaawansowanej praktyki, co podkreśla globalne uznanie znaczenia tych ról w realizacji świadczeń zdrowotnych [35, 37]. Warto zauważyć, że liczba APN znacząco różni się pomiędzy poszczególnymi państwami, co odzwierciedla różnice w systemach ochrony zdrowia, regulacjach prawnych oraz stopniu integracji ról APN z rynkiem pracy w ochronie zdrowia. Ta różnorodność w sposobach implementacji APN tworzy bogate pole do analizy dobrych praktyk oraz identyfikacji obszarów wymagających dalszych usprawnień, w celu wzmocnienia wkładu pielęgniarek zaawansowanej praktyki w systemy ochrony zdrowia na całym świecie [4]. W Europie 16 krajów europejskich posiada ustanowioną APN i jednocześnie stosuje definicję zgodną z ramami kompetencyjnymi ICN. To m.in. Belgia, Dania, Estonia, Islandia, Irlandia, Malta, Norwegia, Holandia, Szwajcaria oraz Zjednoczone Królestwo. Dodatkowo 6 krajów europejskich (m.in. Hiszpania, Cypr, Finlandia, Austria, Włochy i Portugalia) rozwija definicję APN zgodnie z wytycznymi ICN, jednak bez pełnego wdrożenia legislacyjnego lub systemowego. Oznacza to, że ramy koncepcyjne są już zbieżne z ICN, lecz pozostają w fazie implementacji.
* Pielęgniarka zaawansowanej praktyki (APN) stanowi kategorię nadrzędną obejmującą różne role kliniczne, w tym pielęgniarkę praktyki zaawansowanej (NP), która realizuje rozszerzone kompetencje diagnostyczno-terapeutyczne w bezpośredniej opiece nad pacjentem.
Własne definicje APN niezgodne z ICN (np. Niemcy, Litwa), lub adaptowały definicję z innego kraju lub organizacji, a nie bezpośrednio z ICN (np. Słowenia, odwołująca się do EFN Matrix 3+1) [12].
Jeżeli chodzi o zakres zadań APN, to jest to świadczenie usług zdrowotnych na poziomie jednostki, rodziny, społeczności oraz zdrowia populacyjnego, w szerokim spektrum środowisk opieki zdrowotnej. Interesujące jest jednak rozróżnienie pomiędzy rolami i zakresem odpowiedzialności pielęgniarek praktyki zaawansowanej (NP) oraz pielęgniarek klinicznych specjalistek (CNS) [3]. Pielęgniarki praktyki zaawansowanej zazwyczaj realizują szeroki zakres czynności klinicznych, obejmujących ocenę stanu pacjenta, stawianie rozpoznań, zlecanie i interpretację badań laboratoryjnych oraz ordynowanie leków, często w ramach współpracy z innymi profesjonalistami ochrony zdrowia [38]. Z kolei CNS koncentrują się w większym stopniu na obszarach zarządzania opieką zdrowotną, świadczeniu konsultacji klinicznych oraz udzielaniu wsparcia i wytycznych personelowi pielęgniarskiemu i systemom opieki zaangażowanym w prowadzenie pacjentów wymagających złożonej opieki [39]. Chociaż dwie główne role APN – NP oraz CNS – mają wiele cech wspólnych, istnieje między nimi jedna zasadnicza różnica. W Kanadzie NP posiadają ustawowe uprawnienia, wiedzę i umiejętności umożliwiające im samodzielne diagnozowanie, zlecanie i interpretowanie badań diagnostycznych, ordynowanie leczenia (w tym leków) oraz wykonywanie określonych procedur medycznych, w granicach prawnie określonego zakresu praktyki. Natomiast CNS nie posiadają tych dodatkowych uprawnień ustawowych. Jednocześnie specjalistyczna, ekspercka wiedza, umiejętności i kompetencje CNS umożliwiają im samodzielne świadczenie konsultacji klinicznych dotyczących pacjentów o wysokim stopniu złożoności, we współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Konsultacje te mają realny wpływ na proces diagnostyczny oraz ordynowane leczenie (w tym farmakoterapię), a także na wspieranie realizacji określonych procedur terapeutycznych, w ramach obowiązujących regulacji prawnych [3]. Pielęgniarki kliniczne specjalistki zostały wprowadzone w celu świadczenia wysoko złożonej i specjalistycznej opieki, rozwoju praktyki pielęgniarskiej oraz wspierania pielęgniarek bezpośrednio w miejscu udzielania świadczeń. Ponadto odgrywają one kluczową rolę w inicjowaniu i prowadzeniu działań na rzecz poprawy jakości opieki oraz wdrażania praktyki opartej na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych, w odpowiedzi na postęp badań, metod leczenia i technologii medycznych [40].
Trzy zasadnicze obszary praktyki CNS w Kanadzie obejmują:
• zarządzanie opieką nad pacjentami o wysokim stopniu złożoności oraz grupami szczególnie wrażliwymi,
• edukację i wsparcie interdyscyplinarnego personelu medycznego,
• inicjowanie i wspieranie zmian oraz innowacji w systemie ochrony zdrowia [41].
Potrzeby pacjentów, organizacji oraz całego systemu ochrony zdrowia kształtują i determinują zakres oraz charakter ról poszczególnych CNS i NP. W ostatnich latach nastąpiło rozszerzenie wykorzystania tych ról, dostosowane do specyficznych populacji pacjentów, określonych problemów zdrowotnych oraz różnych środowisk udzielania świadczeń. Natomiast nauczyciele akademiccy, badacze oraz kadra zarządzająca posiadający wykształcenie na poziomie studiów drugiego stopnia lub wyższym mogą wykazywać elementy APN w ramach pełnionych funkcji. Nie są oni jednak klasyfikowani jako pielęgniarki zaawansowanej praktyki, ponieważ nie realizują bezpośredniej, kompleksowej opieki klinicznej nad pacjentem [34].
Należy podkreślić także korzyści APN dla systemu w kontekście realizacji trzeciego celu Zrównoważonych Celów Rozwoju [42]. Pielęgniarki praktyki zaawansowanej poprawiają dostęp do opieki zdrowotnej, skracają czas oczekiwania na świadczenia oraz zmniejszają obciążenie systemu ochrony zdrowia [7, 43]. Osiągają to poprzez zapewnienie pacjentom wczesnej diagnostyki i leczenia ostrych oraz przewlekłych schorzeń, realizację interwencji profilaktycznych i leczniczych, a także oferowanie strategii promocji zdrowia i zapewnienie ciągłości opieki. Odgrywają również kluczową rolę w rozwoju społeczności i organizacji, doskonaleniu jakości opieki, pracy zespołów interdyscyplinarnych [44], budowaniu potencjału systemu oraz kształtowaniu polityki zdrowotnej [45]. Wyniki licznych badań dotyczących APN wskazują, że kraje, w których tytuły zawodowe oraz zakres praktyki są jasno uregulowane prawnie, osiągają większą przejrzystość ról oraz jednoznaczność zakresu kompetencji [46, 47].
Pielęgniarka zaawansowanej praktyki nie zastępuje lekarza, lecz przejmuje odpowiedzialność za określony zakres populacji, problemów klinicznych i decyzji terapeutycznych, działając w ramach własnej autonomii zawodowej. Odrębność APN polega nie
na wykonywaniu „zadań lekarskich”, lecz na odmiennym paradygmacie opieki: holistycznym, długofalowym i zorientowanym na wyniki raportowane przez pacjentów. Rola APN obejmuje szerszy i bardziej rozbudowany zakres kompetencji, które są rozwijane poprzez doświadczenie kliniczne, dodatkowe kształcenie oraz ukończenie studiów magisterskich lub wyższego poziomu kształcenia [3, 48]. Kompetencje APN definiowane są jako zintegrowany zestaw wiedzy eksperckiej, umiejętności klinicznych, autonomii decyzyjnej oraz odpowiedzialności zawodowej, umożliwiający świadczenie opieki na wysokim poziomie złożoności klinicznej oraz aktywny wpływ na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Po raz pierwszy w 2004 r. Hamric, Spross i Hanson [29] zdefiniowali sześć głównych obszarów kompetencji pielęgniarki zaawansowanej praktyki:
• praktyka oparta na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych (evidence-based practice),
• umiejętności przywódcze w zakresie przywództwa klinicznego,
• współpraca interdyscyplinarna,
• prowadzenie wsparcia, mentoringu i coachingu,
• konsultacje w złożonych sytuacjach klinicznych,
• kompetencje w zakresie podejmowania decyzji etycznych.
W kolejnych latach trwały dyskusje nad rozróżnieniem APN od pielęgniarki specjalisty. Nieustannie starano się wykazać znaczenie efektywności APN w badaniach naukowych. W badaniu mapującym kompetencje APN, w którym kompetencje te odnoszono do Strong Model of Advanced Practice Nursing (2000) [49] oraz ram kompetencyjnych opracowanych przez ICN [50], 3+1 Competence Matrix EFN, doprowadziło to do identyfikacji wspólnych, ponadnarodowych domen APN (tab. I).
Do kluczowych kompetencji APN zaliczono przede wszystkim autonomiczną praktykę kliniczną, rozumianą jako zdolność do samodzielnego podejmowania decyzji diagnostycznych i terapeutycznych w oparciu o zaawansowaną ocenę stanu zdrowia pacjenta oraz odpowiedzialność za wyniki opieki. Istotnym elementem tej autonomii jest również uprawnienie do przepisywania leków i wdrażania schematów terapeutycznych, które w wielu krajach stanowi formalny wyznacznik APN. Kompetencje te są ściśle powiązane z praktyką opartą na wynikach badań naukowych (evidence-based practice), obejmującą krytyczną analizę badań, integrację wytycznych klinicznych oraz uwzględnianie preferencji pacjenta w procesie decyzyjnym.
i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
Pomimo rozszerzenia zakresu odpowiedzialności oraz pogłębienia praktyki klinicznej, istota roli APN pozostaje głęboko zakorzeniona w pielęgniarstwie i jego fundamentalnych zasadach. To właśnie to zakorzenienie podkreśla znaczenie utrzymania podejścia skoncentrowanego na pacjencie, holistycznej opieki oraz przestrzegania standardów etycznych właściwych dla zawodu pielęgniarki, zapewnianych poprzez odpowiednie regulacje prawne oraz systemy certyfikacji zawodowej [51].
Chociaż APN dysponują wyższym poziomem wiedzy specjalistycznej i autonomii w porównaniu z pielęgniarkami ogólnymi, ich praktyka pozostaje oparta na wartościach i zasadach pielęgniarstwa, co zapewnia ciągłość z nadrzędnymi celami zawodu, takimi jak promocja zdrowia, zapobieganie chorobom oraz zapewnianie empatycznej i bezpiecznej opieki osobom, rodzinom i społecznościom.
Zaawansowana praktyka pielęgniarska koncentruje się na domenie klinicznej w szerokim spektrum środowisk opieki zdrowotnej. Praktyka kliniczna obejmuje zarówno bezpośrednią opiekę nad pacjentem, jak i działania pośrednie, takie jak koordynacja opieki oraz świadczenie ekspertyzy klinicznej poprzez konsultacje z innymi profesjonalistami ochrony zdrowia dotyczące pacjenta. Zaawansowana praktyka pielęgniarska koncentruje się na praktyce klinicznej, zarówno poprzez bezpośrednią relację z pacjentem, jak i poprzez działania pośrednie, takie jak koordynacja opieki oraz dostarczanie ekspertyzy klinicznej w formie konsultacji z innymi profesjonalistami ochrony zdrowia dotyczących sytuacji zdrowotnej pacjenta. Chociaż podstawowym obszarem działalności APN jest bezpośrednia, kompleksowa opieka kliniczna, role te obejmują również działania na rzecz optymalizacji systemu ochrony zdrowia, edukacji, badań naukowych oraz przywództwa [35].
Implementacja roli zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej do systemów krajowych Choć opisana szeroko w literaturze innowacyjność i elastyczność APN dobrze służą pacjentom, organizacjom i całemu systemowi ochrony zdrowia, skutkują one jednocześnie znacznym zróżnicowaniem sposobów operacjonalizacji ról CNS i NP w praktyce. Z tego względu kluczowe znaczenie ma aktywne włączanie CNS i NP w proces projektowania oraz wdrażania ich ról zawodowych. W tym celu stosowane są różnorodne narzędzia pomocne w implementacji APN, jak np. model PEPPA, który z powodzeniem zastosowano zarówno w Afryce [39, 52], jak i ostatnio
Tabela I. Kompetencje pielęgniarki zaawansowanej praktyki (APN) z odniesieniem do Ram kompetencji ICN (2008) Strong Model AP (2000) oraz 3+1 Competence Matrix EFN (2015)
Nr Kompetencja APN
1 Niezależna praktyka/autonomia (independent practice/autonomy)
2 Uprawnienia decyzyjne ( prescriptive authority)
3 Preskrypcja schematów terapeutycznych ( prescribing therapeutic regimens)
4 Praktyka oparta na wynikach badań (evidence-based practic – EBP)
5 Utrzymanie i rozwój kompetencji (maintaining competence)
6 Adwokatura dla pacjenta/klienta (client/patient advocacy)
7 Promocja zdrowia (health promotion)
Definicja operacyjna Ramy odniesienia
Samodzielne podejmowanie decyzji klinicznych, planowanie, realizacja i ocena opieki w rozszerzonym zakresie praktyki bez stałego nadzoru lekarskiego
Formalna zdolność do wydawania wiążących decyzji klinicznych i organizacyjnych w procesie opieki
Ordynowanie leków i wyrobów medycznych oraz wdrażanie i modyfikacja terapii na podstawie zaawansowanej oceny klinicznej
Wykorzystywanie najlepszych, najwyższej jakości wyników badań naukowych, wytycznych klinicznych oraz preferencji pacjenta w podejmowaniu decyzji klinicznych
ICN; Strong Model; EFN
Strong Model; EFN
ICN; Strong Model; EFN
ICN; EFN
Ciągłe doskonalenie zawodowe, refleksyjna praktyka, superwizja i systematyczna ocena kompetencji ICN; EFN
Reprezentowanie interesów pacjenta, ochrona jego praw oraz wspieranie autonomii i dostępu do świadczeń ICN
Działania ukierunkowane na wzmacnianie potencjału zdrowotnego, prewencję chorób i redukcję nierówności zdrowotnych ICN; EFN
8 Krytyczne myślenie (critical thinking) Analiza i synteza danych klinicznych oraz podejmowanie decyzji w warunkach złożoności i niepewności
9 Edukacja [education ( patients, families, peers, community)]
Edukacja pacjentów, rodzin, zespołów terapeutycznych oraz społeczności w zakresie zdrowia i samoopieki
10
Praktyka współpracy/współpraca interprofesjonalna (collaborative practice/ interprofessional collaboration)
11 Konsultacje i kierowania (consultations/ referrals)
12 Mentoring (mentoring)
13 Budowanie zespołu (team building)
14 Przywództwo i koordynacja opieki (leadership and care-coordination)
15
Profesjonalna rozliczalność/odpowiedzialność – zawodowa i etyczna ( professional accountability/responsibility)
16 Zapewnienie i doskonalenie jakości (quality care)
17 Wpływ na politykę ochrony zdrowia (influences health care policy)
Collaborative practice (praktyka współpracy) rozumiana jest jako sformalizowany model współpracy klinicznej oparty na partnerstwie zawodowym, jasno określonych zakresach kompetencji oraz współodpowiedzialności za decyzje kliniczne i wyniki opieki. Efektywna współpraca z innymi zawodami medycznymi i społecznymi w celu zapewnienia opieki zintegrowanej
Pełnienie roli eksperta klinicznego, konsultowanie złożonych przypadków oraz inicjowanie skierowań
ICN; Strong Model
ICN; EFN
ICN; EFN
Strong Model; ICN
Wspieranie rozwoju zawodowego innych pielęgniarek i członków zespołu poprzez mentoring i coaching ICN; EFN
Tworzenie i wzmacnianie zespołów opieki sprzyjających bezpieczeństwu pacjenta i efektywności pracy
Przywództwo kliniczne oraz organizowanie i koordynowanie procesów opieki kompleksowej
EFN; Strong Model
ICN; Strong Model; EFN
Odpowiedzialność za decyzje kliniczne oraz przestrzeganie norm etycznych i prawnych ICN
Monitorowanie wyników opieki, audyty oraz wdrażanie działań projakościowych ICN; EFN
Udział w kształtowaniu polityk zdrowotnych i regulacji systemowych poprzez ekspertyzy i badania ICN; EFN
w krajach Europy [5]. PEPPA to akronim od Participatory, Evidence-Based, Patient-Centred Process For Advanced Practice Nurses, czyli partycypacyjny, oparty na najwyższej jakości dostępnych wynikach badań naukowych i skoncentrowany na pacjencie proces rozwoju ról pielęgniarek zaawansowanej praktyki. Model ten obejmuje projektowanie roli, jej wdrażanie oraz ewaluację.
wdrażania,
Ramy PEPPA określają dziewięć etapów, które służą ocenie, czy w danym kontekście istnieje potrzeba wprowadzenia nowej roli pielęgniarki zaawansowanej praktyki oraz czy rola ta będzie skuteczna. Etapy te obejmują m.in.:
• zdefiniowanie populacji pacjentów,
• opracowanie nowych modeli opieki,
• określenie miejsca i roli pielęgniarki zaawansowanej praktyki w tych modelach,
• wdrożenie nowych modeli opieki,
• długoterminowe monitorowanie efektów [53].
Jak podkreślają Bryant-Lukosius i Martin-Misener, „Ramy PEPPA” są uznawane za najlepszą praktykę w zakresie przeprojektowywania systemów opieki zdrowotnej. Zostały wdrożone w co najmniej 16 krajach [54], przetłumaczone na kilka języków oraz wykazały szeroką możliwość zastosowania w odniesieniu do różnych ról zawodowych, modeli opieki, środowisk praktyki oraz populacji pacjentów. Przykład tłumaczenia do zastosowania w Polsce przedstawiono na rycinie 1 i w tabeli II.
Efektem wdrożenia APN i modelu PEPPA powinny być mierzalne, wielowymiarowe wyniki obejmujące pacjenta, personel i organizację, które potwierdzają zarówno skuteczność kliniczną, jak i wartość ekonomiczną opieki.
Rekomendowane obszary zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej Zarówno Stany Zjednoczone [55], jak i Irlandia [5] oraz Austria [56] rekomendują wdrażanie APN przede wszystkim w obszarach największej luki systemowej: w podstawowej opiece zdrowotnej, chorobach przewlekłych oraz opiece nad osobami starszymi dla osób dorosłych, w pediatrii, osób starszych, położnictwie, czy w zakresie zdrowia psychicznego. Doświadczenia Stanów Zjednoczonych pokazują, że pełna lub szeroka autonomia kliniczna APN w tych obszarach prowadzi do porównywalnych lub lepszych wyników zdrowotnych przy jednoczesnym obniżeniu kosztów opieki [43]. Po kilkudziesięciu latach badań nad APN, w 2008 r. system ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych znalazł się pod silną presją finansową i organizacyjną, wynikającą zarówno z globalnego kryzysu ekonomicznego, jak i narastających problemów strukturalnych, takich jak niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, starzenie się populacji oraz rosnące obciążenie chorobami przewlekłymi. Odpowiedzią na te wyzwania było systemowe wzmocnienie roli pielęgniarek APN, szczególnie NP, jako kluczowych dostawców świadczeń w obszarach największej luki systemowej.
i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
Istotnym punktem zwrotnym było opublikowanie raportu The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health przez Institute of Medicine w 2010 r. [55], który jednoznacznie wskazał na konieczność pełnego wykorzystania kompetencji APN, w tym rozszerzenia autonomii klinicznej, jako warunku poprawy dostępności, jakości i efektywności kosztowej opieki zdrowotnej. Od tego momentu wdrażanie APN w Stanach Zjednoczonych nabrało charakteru strategicznego, a nie jedynie zawodowego czy pilotażowego. Najważniejszym obszarem rozwoju APN po 2008 r. stała się podstawowa opieka zdrowotna ( primary care). Pielęgniarki praktyki (NP) zaczęły odgrywać kluczową rolę w prowadzeniu pacjentów stabilnych i przewlekle chorych, zarówno w środowisku miejskim, jak i na obszarach wiejskich oraz w społecznościach doświadczających nierówności zdrowotnych. Liczne badania wykazały, że opieka świadczona przez APN w POZ charakteryzuje się porównywalnymi, a w wielu przypadkach lepszymi wynikami zdrowotnymi w porównaniu z opieką lekarską, przy jednocześnie niższych kosztach oraz wysokiej satysfakcji pacjentów [7, 57].
Drugim priorytetowym obszarem była opieka nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD), niewydolność serca czy choroby nerek. Pielęgniarki APN przejęły istotną rolę w zarządzaniu leczeniem w chorobach przewlekłych, edukacji pacjentów, monitorowaniu statusu zdrowotnego oraz zapobieganiu zaostrzeniom choroby. Wdrożenie tych modeli opieki przyczyniło się do istotnego zmniejszenia liczby hospitalizacji i rehospitalizacji, ograniczenia liczby wizyt na oddziałach ratunkowych oraz poprawy kontroli chorób przewlekłych, co miało bezpośrednie przełożenie na redukcję kosztów systemowych [58].
Kolejnym obszarem intensywnego rozwoju APN była opieka nad osobami starszymi, w szczególności w ramach opieki długoterminowej, domowej oraz opieki przejściowej (transitional care). W kontekście programów Medicare, ukierunkowanych na redukcję rehospitalizacji w ciągu 30 dni od wypisu ze szpitala, APN odegrały kluczową rolę w koordynacji opieki pomiędzy szpitalem a środowiskiem domowym pacjenta. Modele te wykazały istotną skuteczność zarówno kliniczną, jak i ekonomiczną, zwłaszcza w populacji pacjentów z wielochorobowością [58]. Równolegle, podobnie jak w Zjednoczonym Królestwie i Irlandii czy Szwajcarii, rozwijała się rola APN w „opiece niezaplanowanej” (Unscheduled Care – sytuacje nagłe, niezaplanowane wizyty w POZ) oraz w oddziałach ratunkowych, gdzie NP
ETAP 1
Zdefiniowanie populacji pacjentów i opis aktualnego modelu opieki
Cel: zrozumienie punktu wyjścia
Obejmuje:
• identyfikację populacji docelowej (np. COPD, choroby przewlekłe)
• opis istniejącego modelu opieki
• analizę ścieżki pacjenta i dostępności świadczeń
ETAP 9.
Długoterminowe monitorowanie roli APN i modelu opieki
Cel: trwałość i adaptacja
Obejmuje:
• monitorowanie efektów w czasie
• dostosowywanie roli do zmieniających się potrzeb
• decyzje o skalowaniu modelu (poszerzaniu miejsc świadczeń)
ETAP 8.
Ewaluacja roli APN i nowego modelu opieki
Cel: ocena skuteczności
Obejmuje:
• analizę wyników klinicznych
• ocenę jakości opieki
• analizę doświadczeń pacjentów
• wstępną ocenę kosztów i efektów
ETAP 2. Identyfikacja interesariuszy i rekrutacja uczestników
Cel: zapewnienie podejścia partycypacyjnego
Obejmuje:
• pacjentów i opiekunów
• pielęgniarki i APN
• lekarzy
• kadrę zarządzającą
• płatnika i decydentów systemowych
ROLA PROFESJI PIELĘGNIARSKIEJ
I SPOŁECZNOŚCI APN
Obejmuje:
• definiowanie podstawowych, rozszerzonych i zaawansowanych ról pielęgniarskich
• zdefiniowanie zakresu praktyki i standardów opieki
• zdefiniowanie modeli zaawansowanej praktyki
• tworzenie i realizację programów kształcenia dla APN
• ewaluację wyników praktyki APN
Zapewnienie edukacji, zasobów i wsparcie
1. Protokoły kliniczne (clinical protocols). To najważniejsza kategoria APN, obejmująca m.in.:
• algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne
• ścieżki kliniczne (clinical pathways)
• protokoły leczenia i monitorowania
• schematy ordynowania i modyfikacji farmakoterapii
• protokoły opieki nad pacjentami z chorobami przewlekłymi
• protokoły bezpieczeństwa pacjenta
ETAP 7. Inicjacja wdrożenia planu dla roli APN
Cel: uruchomienie praktyki
Rozwój polityk roli APN oraz protokołów (sformalizowanych, opartych na dowodach ram postępowania, które uprawomocniają autonomiczną praktykę APN i zabezpieczają ją prawnie oraz organizacyjnie) ( przyp. D. Kilańska)
2. Protokoły organizacyjne/operacyjne, które regulują miejsce APN w systemie, np.:
• role i zakres odpowiedzialności APN w zespole
• zasady współpracy interprofesjonalnej
• ciągłość i koordynację opieki
• raportowanie i dokumentowanie decyzji APN
ETAP 3.
Określenie potrzeby nowego modelu opieki
Cel: uzasadnienie zmiany
Obejmuje:
• analizę niedopasowania obecnego modelu do potrzeb pacjentów
• ocenę przeciążeń systemu
• identyfikację obszarów niewykorzystanego potencjału pielęgniarstwa
ETAP 4.
Identyfikacja priorytetowych problemów i celów poprawy opieki
Cel: koncentracja na wartości
Obejmuje:
• rehospitalizacje
• powikłania
• niską jakość opieki lub doświadczeń pacjenta
• nieefektywność kosztową
ETAP 5.
Definicja nowego modelu opieki i roli APN
Cel: zaprojektowanie konsensusu interesariuszy pasującego do celów, nowego modelu opieki i ról
APN
Obejmuje:
• określenie celów nowego modelu opieki
• precyzyjne osadzenie roli APN w zespole
• dopasowanie zakresu kompetencji do potrzeb populacji
ETAP 6.
Planowanie strategii implementacji
Cel: przygotowanie do operacjonalizacji
Obejmuje:
• identyfikację oczekiwanych wyników
• zaplanowanie ewaluacji i gromadzenie danych
• identyfikację i analizę barier i czynników sprzyjających (obawy interesariuszy związanych z rolą, kwestie edukacyjne, wsparcie administracyjne, zasoby, mechanizm regulacyjny, polityki i procedury)
Rozpoczęcie rozwoju i implementacji roli APN
3. Protokoły decyzyjne (decision-making protocols). Dotyczą zakresu autonomii i odpowiedzialności APN, np.:
• kiedy APN działa samodzielnie
• kiedy konsultuje u lekarza
• kiedy kieruje pacjenta dalej (referral/care transition)
4. Protokoły prawno-regulacyjne (regulatory protocols), które w wielu krajach pełnią funkcję substytutu ustawy
Określają:
• zakres uprawnień (np. prescribing authority)
• odpowiedzialność zawodową
• relację z nadzorem lekarskim (jeśli istnieje)
• warunki ubezpieczenia OC i odpowiedzialności
Rycina 1. Model PEPPA (Participatory, Evidence-Based, Patient-Centred Process) rozwoju, wdrażania i oceny roli pielęgniarki zaawansowanej praktyki (APN) tłumaczenie autor, na podstawie [53]
Tabela II. Model PEPPA – zastosowanie w praktyce pielęgniarskiej
Etap Nazwa etapu Cel W praktyce
1. Określenie populacji i problemu zdrowotnego
2. Identyfikacja interesariuszy
Zidentyfikowanie realnej potrzeby zdrowotnej
Zapewnienie współuczestnictwa wszystkich stron
3. Ocena aktualnego modelu opieki Wskazanie luk w systemie
4. Identyfikacja nieoptymalnych wyników
5. Określenie nowego modelu opieki
6. Definicja roli APN
Uzasadnienie potrzeby zmiany
Zaprojektowanie roli APN
Precyzyjne określenie zadań
7. Plan wdrożenia Realne uruchomienie roli
8. Plan ewaluacji Mierzenie efektów
9. Wdrożenie Uruchomienie APN w praktyce
Analiza epidemiologiczna, obciążenie chorobą (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca), dostępność świadczeń, kolejki, rehospitalizacje
Pacjenci, pielęgniarki, lekarze, dyrektorzy, płatnik, Ministerstwo Zdrowia, samorządy
Analiza ścieżki pacjenta, fragmentacja opieki, dublowanie procedur, brak koordynacji
Rehospitalizacje, powikłania, niezadowolenie pacjentów, wysokie koszty
Zakres kompetencji APN, odpowiedzialność kliniczna, miejsce w zespole
Diagnoza, ordynacja, edukacja, koordynacja, follow-up, EBP
Rekrutacja, szkolenie, mentoring, regulacje, finansowanie
Wskaźniki: jakość, rehospitalizacja, koszty, satysfakcja
Start pracy klinicznej APN
10. Ocena wpływu Sprawdzenie skuteczności Analiza kliniczna, ekonomiczna i organizacyjna
11. Długofalowe utrzymanie Trwałość rozwiązania
Finansowanie systemowe, rozwój kompetencji, skalowanie modelu
APN ( Advanced Practice Nursing) – zaawansowana praktyka pielęgniarska; EBP (evidence-based practic) – praktyka oparta na wynikach badań.
przejęli prowadzenie pacjentów o niskiej i średniej pilności, usprawniając triaż oraz przepływ pacjentów. Działania te przyczyniły się do skrócenia czasu oczekiwania, poprawy dostępności świadczeń oraz redukcji kosztów związanych z nadmiernym wykorzystaniem wysokospecjalistycznej opieki szpitalnej [58].
Implementacja zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej – efektywność Pełen zakres niezależnej praktyki APN w POZ występuje przede wszystkim w krajach anglosaskich, takich jak: Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Kanada i Australia, jak i w krajach nordyckich, gdzie APN posiadają szeroką autonomię kliniczną we wszystkich kluczowych domenach (leczenie, diagnostyka, choroby przewlekłe, opieka zdalna). Wysoki poziom samodzielności obserwuje się również w Estonii i Islandii, szczególnie w zakresie opieki w chorobach przewlekłych i dostarczaniu świadczeń cyfrowych (teleopieka). Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) wskazuje jednocześnie na dynamiczne poszerzanie zakresu praktyki w ostatnich trzech latach w takich krajach jak Czechy, Estonia, Finlandia, Francja, Hiszpania i Litwa, zwłaszcza w obszarze telemedycyny, zarządzania chorobami przewlekłymi oraz uprawnień związanych ze szczepieniami i testami diagnostycznymi. Rozszerzenia te są często odpowiedzią na niedobory kadrowe i rosnące zapotrzebowanie na opiekę w POZ. Natomiast w krajach takich jak Polska, Portugalia, Słowacja czy Szwajcaria zakres praktyki APN pozostaje ograniczony, a OECD nie identyfikuje tam istotnego poszerzenia autonomii APN w ostatnich latach, szczególnie w obszarach decyzyjnych i terapeutycznych [4]. W tych systemach rola APN koncentruje się głównie na zadaniach wspierających, bez pełnej niezależności klinicznej.
Jednym z kluczowych elementów oceny skutecznego wdrażania APN jest jej pomiar za pomocą KPI. Umożliwia to obiektywną ocenę wpływu nowej roli na wyniki kliniczne, organizacyjne i ekonomiczne systemu ochrony zdrowia. Bez systematycznego monitorowania KPI wdrażanie APN pozostaje działaniem opisowym lub pilotażowym, trudnym do uzasadnienia na poziomie decyzyjnym i finansowym [59]. Kluczowe wskaźniki efektywności pozwalają wykazać związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy strukturą (kompetencje i autonomia APN), procesem (sposób realizacji opieki) a wynikami (model Donabediana). Dzięki temu możliwe jest potwierdzenie, że obserwowane zmiany w jakości
opieki, bezpieczeństwie pacjentów czy kosztach nie są efektem czynników losowych, lecz bezpośrednim rezultatem wdrożenia APN. Pomiar KPI umożliwia porównywalność – zarówno w czasie (przed i po wdrożeniu), jak i pomiędzy jednostkami organizacyjnymi czy regionami [60]. Jest to szczególnie istotne w systemach finansowanych ze środków publicznych, gdzie decyzje dotyczące skalowania nowych modeli opieki muszą być oparte na twardych danych. Kluczowe wskaźniki efektywności są także niezbędne do uzasadnienia finansowania. Podkreślić należy, że w kontekście kierunku Value-Based Healthcare [61] oraz ograniczonych zasobów systemowych, płatnicy publiczni oczekują dowodów, że inwestycja w APN prowadzi do mierzalnych korzyści, takich jak np. redukcja rehospitalizacji, skrócenie długości pobytu w szpitalu czy obniżenie kosztów opieki. Bez KPI APN pozostaje kosztem; z KPI staje się inwestycją o określonym zwrocie (ROI) [62, 63]. Ponadto systematyczny pomiar KPI wspiera zarządzanie jakością i rozwój praktyki pielęgniarskiej. Dane wynikowe pozwalają na bieżące korygowanie modelu opieki, identyfikację barier wdrożeniowych oraz rozwój kompetencji APN w obszarach o największym wpływie klinicznym i ekonomicznym [61].
Dokumentowanie wyników, to wskazywanie rezultatów wynikających z cech strukturalnych systemu (np. kompetencje APN, organizacja opieki), procesów opieki (np. koordynacja, edukacja, monitorowanie) i interwencji klinicznych podejmowanych wobec określonej populacji [64]. Ocena wyników dostarcza danych niezbędnych do potwierdzenia
Tabela III. Przykłady indykatorów wyników efektywności opieki
wpływu decyzji klinicznych, oceny procesów realizacji opieki, oceny skuteczności ukierunkowanych interwencji (APN). Dzięki ocenie wyników możliwe jest podejmowanie decyzji opartych na informacjach pochodzących z badań, modyfikowanie modelu opieki, wykazanie wartości klinicznej i ekonomicznej. Miary wyników (outcome measures) służą więc do oceny poprawy wyników zdrowotnych, odzwierciedlenia rzeczywistych efektów opieki, a nie tylko jej realizacji [65]. Na potrzeby implementacji modelu APN można wskazać trzy ich główne obszary, których przykłady przedstawiono w tabeli III.
Należy dostrzec, że nie istnieje jedna miara, która oddaje pełny obraz wyników opieki. Poprawa wyników wymaga jednoczesnej poprawy procesów opieki, monitorowania wielu wskaźników, łączenia wyników klinicznych, organizacyjnych i ekonomicznych. Aby jednak ocena wyników była wiarygodna i użyteczna, miary muszą posiadać jasną definicję koncepcyjną (co mierzymy), definicję operacyjną (jak mierzymy), być rzetelne i trafne oraz opierać się na różnych źródłach danych, m.in.: dokumentacja medyczna, samoocena pacjentów i personelu, obserwacje kliniczne czy dane z programów poprawy jakości (QI) [66]. W osobocentrycznym modelu, charakterystycznym dla praktyki APN, wyróżniono trzy główne typy miar raportowanych przez pacjentów: PROM, PREM oraz HLS [67]. Miara PROM ( patient-reported outcome measure) była stosowana do oceny stanu zdrowia pacjenta i obejmowała kondycję fizyczną, dobrostan oraz funkcjonowanie psychiczne, a także trudności fizyczne i psychiczne związane z chorobą, objawy, funkcjonowanie społeczne oraz
Wyniki pacjenta ( patient outcomes) Wyniki personelu (clinician outcomes) Wyniki organizacyjne i finansowe ( fiscal outcomes)
• spadek liczby upadków
• redukcja powikłań i zakażeń
• poprawa funkcjonowania i jakości życia
• skuteczniejsze leczenie depresji
• zmniejszenie zapalenia płuc związanych z wentylacją
• poprawa zdolności do wykonywania czynności dnia codziennego (ADL)
Przykład 1. Urazy po upadkach
• definicja koncepcyjna: liczba nieplanowanych upadków pacjentów
• definicja operacyjna: liczba upadków na 1000 osobodni (liczba upadków × 1000)/liczba dni hospitalizacji.
• wzrost wiedzy i kompetencji (np. w leczeniu bólu)
• poprawa jakości decyzji klinicznych
• większa satysfakcja zawodowa
• lepsza współpraca zespołowa
Przykład 2. Wiedza pielęgniarek nt. leczenia bólu
• definicja koncepcyjna: poziom wiedzy klinicznej
• definicja operacyjna: wynik testu przed i po szkoleniu (liczba poprawnych odpowiedzi/liczba pytań testowych)
• skrócenie długości hospitalizacji
• redukcja kosztów opieki
• ograniczenie rehospitalizacji
• oszczędności kosztowe i korzyści ekonomiczne (cost-benefit)
przestrzeganie procedur terapeutycznych. Z kolei PREM ( patient-reported experience measure) jest narzędziem umożliwiającym obiektywny pomiar doświadczeń pacjenta związanych z korzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej, takich jak terminowość wizyt czy otrzymywanie zaleceń. Kryteria oceny obejmują czas oczekiwania na świadczenia, dostępność oraz łatwość korzystania z usług opieki zdrowotnej, zaangażowanie zarówno pacjenta, jak i świadczeniodawcy w podejmowanie decyzji terapeutycznych, znajomość planów leczenia oraz ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych, jakość komunikacji, wsparcie w zarządzaniu chorobą przewlekłą oraz skłonność do rekomendowania danej usługi rodzinie i znajomym [68, 69]. Natomiast trzecia miara – HLS (Health Literacy Survey) – opisuje umiejętności, wiedzę oraz poczucie pewności siebie pacjenta w zakresie samoopieki i rozumienia własnego stanu zdrowia. Służy ona do oceny kompetencji zdrowotnych pacjenta na podstawie odpowiedzi na pytania dotyczące choroby, przekonań, poczucia własnej skuteczności lub samodzielności. Kompetencje zdrowotne (health literacy) oznaczają zdolność jednostki do podejmowania świadomych decyzji zdrowotnych w codziennym życiu – w domu i w pracy. Obejmują one również funkcjonowanie w systemie opieki zdrowotnej, na rynku oraz w obszarze polityki zdrowotnej [70], co może ukształtować APN, w procesie zarządzania przypadkiem.
i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
Modele regulacji w zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej Istnieje szereg podejść do uregulowania roli APN. Nie zawsze zaczynano od statusu prawnego, w niektórych krajach nadal APN jest nieuregulowane pomimo dość rozwiniętej praktyki. Więcej można dowiedzieć się z Raportu EFN [12] , który identyfikuje cztery główne modele regulacji APN funkcjonujące w krajach europejskich (tab. IV).
Główną barierą rozwoju APN w Polsce nie jest brak kompetencji pielęgniarek, lecz brak systemowego uznania autonomii klinicznej jako podstawy odpowiedzialności zawodowej, brak odrębnych ram regulacyjnych dla ról APN oraz brak mechanizmów finansowania opartych na wynikach zdrowotnych. Przedstawiona analiza potwierdza, że APN stanowi skuteczną odpowiedź na wyzwania związane z organizacją i jakością opieki nad pacjentami z sytuacjami przewlekłymi [40, 59]. Wyniki przeglądu literatury oraz doświadczenia międzynarodowe wskazują, że APN osiągają największą efektywność kliniczną i organizacyjną w obszarach wymagających kompleksowego, długoterminowego i skoordynowanego podejścia do pacjenta, co w pełni odpowiada specyfice leczenia ran przewlekłych [7, 40, 43, 71]. Jednym z kluczowych wniosków płynących z analizy jest znaczenie jasno zdefiniowanej autonomii
Tabela IV. Modele regulacji APN w Europie na podstawie Raportu EFN (2025)
Regulacja ustawowa (statutory regulation) –8 krajów
W tym modelu rola APN jest jednoznacznie określona w przepisach prawa krajowego, obejmujących definicję roli, minimalne wymagania edukacyjne (najczęściej poziom magisterski), zakres kompetencji oraz zasady odpowiedzialności zawodowej. Taki model przyjęły m.in. Belgia, Estonia, Irlandia, Litwa, Malta, Norwegia, Słowenia oraz Holandia. Regulacja ustawowa sprzyja wysokiemu poziomowi autonomii APN oraz stabilności roli w systemie ochrony zdrowia
Regulacja mieszana (mixed regulatory model)
Model ten łączy przepisy ustawowe z nadzorem niezależnych regulatorów oraz organizacji zawodowych. Przykładem są Holandia i Słowacja, gdzie regulacja APN opiera się jednocześnie na prawie państwowym, rejestrach zawodowych oraz monitorowaniu kompetencji przez samorząd pielęgniarski
Regulacja oparta na organizacjach zawodowych lub standardach profesjonalnych Brak dedykowanej regulacji APN
To model, który jest dostępny w części krajów, gdzie definicje i standardy APN istnieją, lecz nie są osadzone w dedykowanych aktach prawnych. Rola APN opiera się wówczas na wytycznych organizacji zawodowych, programach kształcenia lub lokalnych rozwiązaniach organizacyjnych. Taki stan występuje m.in. w Danii, Szwajcarii (poza regulacjami kantonalnymi) oraz w Zjednoczonym Królestwie, gdzie trwają prace nad ujednoliceniem regulacji na poziomie krajowym. Wielka Brytania natomiast formalnie rozpoczęła proces regulacji zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej, w ramach którego Nursing and Midwifery Council opracowuje zasady i standardy regulacyjne. Nowe Principles for advanced practice [78] zostały uchwalone w 2025 r., lecz pełna regulacja standardów zawodowych i programowych ma wejść w życie dopiero w kolejnych latach (planowane do 2027 r.). Proces ten obejmuje konsultacje publiczne oraz rozwój kryteriów rejestracyjnych i edukacyjnych dla APN [79]
Brak dedykowanej regulacji APN jest także normą w niektórych krajach europejskich, gdzie APN nie posiada odrębnych ram prawnych ani regulacyjnych. W takich systemach elementy zaawansowanej praktyki są realizowane fragmentarycznie lub w ramach innych ról pielęgniarskich, bez formalnego uznania APN jako odrębnej kategorii zawodowej. Takim przykładem może być praktyka pielęgniarska w Polsce
klinicznej APN [72, 73]. Kraje takie jak Stany Zjednoczone [74], czy Irlandia [75] pokazują, że możliwość samodzielnej oceny statusu zdrowotnego pacjenta, podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach ustalonych standardów oraz koordynacji opieki pomiędzy różnymi poziomami systemu ochrony zdrowia bezpośrednio przekłada się na poprawę wyników leczenia. Analiza porównawcza OECD [4] wskazuje, że formalne przyznanie wybranych kompetencji pielęgniarkom w Polsce, takich jak ordynacja określonych leków czy wykonywanie szczepień, nie przełożyło się na pełny zakres niezależnej praktyki charakterystyczny dla roli APN. Kluczowym czynnikiem odróżniającym Polskę od krajów o wysokiej autonomii APN (np. Wielkiej Brytanii, Kanady czy Stanów Zjednoczonych) jest brak spójnej, systemowej regulacji roli APN [35], obejmującej jasną definicję zakresu praktyki, odpowiedzialności klinicznej oraz miejsca APN w strukturze podstawowej opieki zdrowotnej. W efekcie przyznane kompetencje funkcjonują fragmentarycznie jako rozszerzenia tradycyjnej roli pielęgniarki, a nie elementy zintegrowanego modelu zaawansowanej praktyki [4]. Ponadto OECD podkreśla, że w krajach o pełnym zakresie APN kluczowe znaczenie ma nie tylko prawo do wykonywania określonych czynności, lecz także autonomia decyzyjna w zakresie diagnozy, planowania leczenia, kierowania pacjentów oraz zarządzania opieką nad chorobami przewlekłymi. W Polsce obszary te pozostają w dużej mierze zależne od decyzji lekarskich lub organizacyjnych, co ogranicza możliwość samodzielnego wykorzystania kompetencji takich jak preskrypcja czy szczepienia w ramach całościowej ścieżki opieki. Dodatkowo brak dedykowanego finansowania świadczeń realizowanych przez APN oraz niewyraźne umocowanie tej roli w kontraktowaniu POZ skutkują niską motywacją instytucjonalną do rozwoju zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej [4]. W konsekwencji Polska, mimo formalnego rozszerzenia wybranych kompetencji pielęgniarek [76], pozostaje w grupie krajów, w których OECD nie identyfikuje istotnego poszerzenia niezależnej praktyki APN w ostatnich latach. Przykład ten potwierdza, że skuteczny rozwój APN wymaga nie tylko zmian punktowych w zakresie uprawnień, lecz przede wszystkim spójnych ram prawnych, organizacyjnych i finansowych, które umożliwiają realne wykorzystanie potencjału tej roli w podstawowej opiece zdrowotnej [17, 20, 22].
Istotnym elementem wdrażania APN jest także zastosowanie ustrukturyzowanych modeli implementacyjnych, takich jak PEPPA [77], które umożliwiają
systematyczne zaplanowanie, wdrożenie i ocenę nowych ról zawodowych. Model ten pozwala na identyfikację rzeczywistych potrzeb zdrowotnych populacji, zaangażowanie interesariuszy oraz monitorowanie efektów wdrożenia na poziomie klinicznym, organizacyjnym i ekonomicznym.
Analiza podkreśla również kluczową rolę systematycznego pomiaru wyników opieki (outcomes) oraz KPI. Doświadczenia krajów, w których wdrażanie APN zostało powiązane z obowiązkową ewaluacją efektów, jednoznacznie wskazują, że tylko mierzalne dane umożliwiają ocenę rzeczywistego wpływu nowych modeli opieki.
Należy jednoznacznie podkreślić, że obecny etap rozwoju zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej w Polsce dotyczy raczej kandydatów do APN, a nie pełnego wdrożenia tej roli w rozumieniu międzynarodowych standardów. Doświadczenia krajów, które skutecznie wdrożyły APN, wskazują, że zaawansowana praktyka nie jest nadawana na podstawie samego doświadczenia zawodowego ani ukończenia specjalizacji, lecz wymaga spełnienia jasno określonych kryteriów edukacyjnych, formalnych i egzaminacyjnych i udziału międzynarodowych ekspertów [5, 30].
Przykłady międzynarodowe, w tym model irlandzki [5], pokazują, że nawet pielęgniarki z wieloletnim doświadczeniem klinicznym stają się pielęgniarkami zaawansowanej praktyki dopiero po przejściu sformalizowanej ścieżki kształcenia oraz pozytywnym zaliczeniu egzaminów potwierdzających kompetencje kliniczne. Taki model jest obecnie standardem w krajach wdrażających APN i wyznacza kierunek, który musi zostać przyjęty również w Polsce. Oznacza to konieczność zaprojektowania spójnej ścieżki rozwoju, obejmującej kształcenie na poziomie studiów magisterskich, jasno zdefiniowane kompetencje, mechanizmy oceny efektów oraz systemowe umocowanie roli, tak aby zaawansowana praktyka pielęgniarska mogła funkcjonować jako realny i trwały element systemu ochrony zdrowia.
Ograniczeniem niniejszej pracy jest jej przeglądowo-koncepcyjny charakter oraz brak danych pierwotnych pochodzących bezpośrednio z polskich realiów klinicznych. Niemniej jednak przedstawione doświadczenia międzynarodowe stanowią wartościowy punkt odniesienia dla planowania wdrożeń APN w Polsce. Dalsze badania empiryczne, obejmujące ocenę wyników klinicznych i ekonomicznych w polskich warunkach, są niezbędne dla pełnej oceny
wdrażania,
skuteczności tego modelu opieki, jak również sięganie po rozwiązania sprawdzone i najlepiej opisane w badaniach naukowych, jako podstawie wdrażania rozwiązań systemowych.
Wnioski
Doświadczenia Stanów Zjednoczonych po 2008 r. (ale nie tylko) potwierdzają, że wdrażanie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej w obszarach największej luki systemowej, przy zapewnieniu odpowiedniej autonomii klinicznej, prowadzi do poprawy wyników zdrowotnych pacjentów oraz zwiększenia efektywności kosztowej systemu ochrony zdrowia, co znajduje odzwierciedlenie również w rozwiązaniach przyjmowanych w Irlandii i Austrii, czy Szwajcarii.
Pomiar KPI stanowi warunek konieczny skutecznego wdrażania i utrzymania roli pielęgniarki zaawansowanej praktyki, co potwierdzają doświadczenia Irlandii, Stanów Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Kanady i Australii; bez systematycznej oceny wyników klinicznych, organizacyjnych i ekonomicznych wdrożenie APN nie może zostać uznane za trwałe ani skalowalne rozwiązanie systemowe.
Implikacje do praktyki dla Polski
Wdrożenie APN w Polsce powinno koncentrować się na obszarach, w których występuje największa luka systemowa oraz najwyższe obciążenie kliniczne i organizacyjne. Doświadczenia międzynarodowe jednoznacznie wskazują, że APN osiągają największą skuteczność tam, gdzie opieka wymaga ciągłości, koordynacji oraz zaawansowanych kompetencji klinicznych, a dostęp do lekarzy jest ograniczony.
W praktyce oznacza to konieczność systemowego włączenia APN do zespołów zajmujących się leczeniem ran, zarówno w warunkach ambulatoryjnych, szpitalnych, jak i środowiskowych. Pielęgniarki zaawansowanej praktyki mogą pełnić kluczową funkcję w kompleksowej ocenie pacjenta, doborze i modyfikacji strategii leczenia ran, zapobieganiu powikłaniom, edukacji pacjentów i opiekunów oraz koordynacji opieki pomiędzy poziomami systemu ochrony zdrowia. Takie podejście sprzyja poprawie wyników klinicznych, skróceniu czasu gojenia ran oraz ograniczeniu liczby hospitalizacji i rehospitalizacji.
Dla skutecznego wdrożenia APN w Polsce niezbędne jest jasne określenie zakresu kompetencji i odpowiedzialności klinicznej, w tym autonomii decyzyjnej w ramach ustalonych standardów postępowania. Równolegle konieczne jest zapewnienie spójnych ścieżek kształcenia na poziomie studiów magisterskich oraz powiązanie rozwoju kompetencji
i trwałości zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej
z rzeczywistymi potrzebami klinicznymi, w tym leczeniem ran przewlekłych.
Kluczowym elementem wdrożenia APN w polskich realiach powinien być systematyczny pomiar efektów opieki, oparty na jasno zdefiniowanych wskaźnikach klinicznych, organizacyjnych i ekonomicznych. Monitorowanie takich parametrów, jak czas gojenia ran, częstość powikłań, rehospitalizacji, satysfakcja pacjentów oraz koszty leczenia, umożliwi ocenę skuteczności nowych modeli opieki i stanowić będzie podstawę do ich dalszego doskonalenia oraz skalowania.
Z perspektywy systemowej wdrażanie APN w leczeniu ran może stanowić realne narzędzie poprawy efektywności opieki zdrowotnej w Polsce, wpisujące się w założenia opieki opartej na wartości (Value-Based Healthcare). Warunkiem powodzenia jest jednak traktowanie APN nie jako rozwiązania doraźnego, lecz jako elementu długofalowej strategii rozwoju kadr medycznych, ukierunkowanej na poprawę jakości opieki, bezpieczeństwa pacjentów oraz racjonalne wykorzystanie zasobów publicznych. Wdrażanie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej nie jest sprintem ani jednorazową reformą, lecz wieloetapowym, wielokilometrowym maratonem systemowym, wymagającym konsekwencji, stabilnych ram regulacyjnych, długofalowych inwestycji w kompetencje oraz cierpliwego budowania zaufania do autonomii klinicznej pielęgniarek.
Piśmiennictwo
1. Delamaire M-L, Lafortune G. Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries. OECD Health Working Papers 2010. Dostępne na: 10.1787/5kmbrcfms5g7-en.
2. Brownwood I, Lafortune. G. Advanced practice nursing in primary care in OECD countries: Recent developments and persisting implementation challenges. ECD Health Working Papers 165. Paris 2024. Dostępne na: DOI: 10.1787/8E10AF16-EN.
3. Schober M, Lehwaldt D, Rogers M i wsp. International Council of Nurses Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020. International Council of Nurses, Geneva 2020.
4. Brownwood I, Lafortune G. Advanced practice nursing in primary care in OECD countries: Recent developments and persisting implementation challenges. OECD Health Working Papers 2024. DOI: 10.1787/8e10af16-en.
5. Naomi E, Fleming S, Daly L i wsp. Final Evaluation Report on the Impact of Implementing the Draft Policy on Graduate Specialist and Advanced Nursing Practice. Dublin 2020.
6. AANP. A Behind-the-Scenes Look at the 2025 Nurse Practitioner Count. AANP 2025. i wsp. Dostępne na: https://www.aanp.org/news-feed/a-behind-the-scenes-look-at-the-2025-nurse-practitionercount?utm_source (dostęp: 5.02.2026).
7. Bryant-Lukosius D, Carter N, Reid K i wsp. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of clinical nurse specialist-led hospital to home transitional care: a systematic review. J Eval Clin Pract 2015; 21: 763–781. DOI: 10.1111/JEP.12401.
8. De Raeve P, Davidson PM, Bergs J i wsp. Advanced practice nursing in Europe-Results from a pan-European survey of 35 countries. J Adv Nurs 2024; 80: 377–386. DOI: 10.1111/JAN.15775.
9. EFN. EFN Guideline for the implementation of Article 31 of the Mutual Recognition of Professional Qualifications Directive 2005/36/ EC, amended by Directive 2013/55/EU. EFN Competency Framework Adopted at the EFN General Assembly, April 2015. EFN Brussels 2015.
10. European Federation of Nurses Associations (EFN). Evidence Based Guidelines for Nursing and Social Care on eHealth Services Advanced Roles. Brussels 2015.
11. EFN. EFN Workforce Matrix 3+1 Executive Summary. 2015.
12. European Federation of Nurses Associations. Advanced Practice Nursing Survey Report Background. 2025.
13. Kilańska D. Report from 24 Quadrennial Congress of the International Council of Nurses (ICN) “Leading Change: Building Healthier Nations”, which was held from June 30 to July 4, 2009 in Durban, South Africa. Nursing Problems / Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 263–271.
14. Goodyear RT. The scope of practice, standards and competencies of the advanced practice nurse. International Council of Nurses 2008.
15. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego w sprawie wprowadzenia kształcenia Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (APN) na drugim poziomie studiów pielęgniarskich. Warszawa 2011.
16. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie. Stanowisko XI Kongresu Pielęgniarek Polskich w sprawie rozwoju nowych ról i kompetencji w pielęgniarstwie. 2012.
17. Kilańska D. Nowe role i zadania pielęgniarki w XXI wieku. Gabinet Prywatny 2012; 07/08: 48–56.
18. Kilańska D. Czy pielęgniarki staną na pierwszej linii frontu w POZ? Menedżer Zdrowia 2016; 2016: 66–73.
19. Kilańska D. Pielęgniarka Zaawansowanej Praktyki (APN) zakres, rola i kompetencje w kontekście pielęgniarstwa anestezjologicznego. Pielęgniarstwo Anestezjologiczne - wybrane aspekty postępowania. Bernardinum; Pelpin: 2011; 22–44.
20. Kilańska D. Pielęgniarka zaawansowanej praktyki i jej rola w systemie opieki zdrowotnej, cz. II. Analiza Przypadków w Pielęgniarstwie i Położnictwie 2018.
21. Kilańska D. Pielęgniarki liderami opieki długoterminowej. Nursing Problems / Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18: 72–78.
22. Kilańska D. Ministerstwo Zdrowia. Nowe kompetencje pielęgniarek i położnych. Dokument opracowany w ramach projektu „Rozwój kompetencji pielęgniarskich” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Warszawa 2020.
23. NIPiP. Zaawansowana praktyka pielęgniarska, czyli jak wykorzystać kompetencje pielęgniarek i położnych z korzyścią dla pacjenta, systemu i płatnika. NIPiP 2024. Dostępne na: https://nipip.pl/zaawansowana-praktyka-pielegniarska-czyli-jak-wykorzystac-kompetencje-pielegniarek-i-poloznych-z-korzyscia-dla-pacjenta-systemu-i-platnika/ (dostęp: 3.02.2026).
24. Konwent Przewodniczących NRPiP. APN – odpowiedź na informację podaną przez media. 2025.
25. Minister Zdrowia. Powołanie Zespołu do spraw określenia obszarów, w tym czynności zawodowych, w których może być realizowana zaawansowana. Praktyka pielęgniarek. Minister Zdrowia 2025.
26. Bryant-Lukosius D, Valaitis R, Martin-Misener R, Donald F, Peña LM, Brousseau L. Advanced practice nursing: A strategy for achieving universal health coverage and universal access to health. Rev Lat Am Enfermagem 2017; 25: e2826. DOI: 10.1590/1518-8345.1677.2826.
27. Donabedian A. An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford University Press, Oxford, New York 2003.
28. Ljungbeck B, Sjögren Forss K, Finnbogadóttir H, Carlson E. Content in nurse practitioner education - A scoping review. Nurse Educ Today 2021; 98: 104650. DOI: 10.1016/j.nedt.2020.104650.
29. Hamric AB, Spross JA, Hanson CM. Advanced Practice Nursing. An Integrative Approach. 3rd ed. Saunders, Elizabeth City, North Carolina 2004.
30. Glarcher M, Dirksen A, Eßl-Maurer R i wsp. Long-term Role Sustainability of Advanced Practice Nurses: A World Café. J Nurs Pract 2025; 21: 105400. DOI: 10.1016/J.NURPRA.2025.105400.
31. Taylor I, Bing-Jonsson PC, Johansen E, Levy-Malmberg R, Fagerström L. The Objective Structured Clinical Examination in evolving nurse practitioner education: A study of students’ and examiners’ experiences. Nurse Educ Pract 2019; 37: 115–123. DOI: 10.1016/J.NEPR.2019.04.001.
32. European Federation of Nurses Association. Advanced Practice Nursing (APN). Statement. EFN 2022.
33. Schumann L, Bird B, Pilane C, Duff E i wsp. Mapping of Advanced Practice Nursing Competencies from Nineteen Respondent Countries against the Strong Model of Advanced Practice Nursing (2000) and the International Council of Nurses (2008) Advanced Practice Nursing Competencies (2013–2017). 2019.
34. Canadian Nurses Association. Advanced Practice Nursing 2026. https://www.cna-aiic.ca/en/nursing/advanced-nursing-practice (accessed February 1, 2026).
35. Wheeler KJ, Miller M, Pulcini J, Gray D, Ladd E, Rayens MK. Advanced Practice Nursing Roles, Regulation, Education, and Practice: A Global Study. Ann Glob Health 2022; 88: 42. DOI: 10.5334/aogh.3698.
36. Lusk B, Cockerham A, Keeling A. Highlights from the history of advanced practice nursing in the United States. In: Tracy M, O’Grady E, editors. Hamric and Hanson’s advanced practice nursing. 6th ed. Elsevier, New York 2019; 1–24.
37. Ladd E, Miller Mi, Wheeler K i wsp. A Global SWOT Analysis of Advanced Practice Nursing: Policy, Regulation, and Practice 2020. DOI: 10.21203/RS.3.RS-113320/V1.
38. Heale R, Rieck Buckley C. An international perspective of advanced practice nursing regulation. Int Nurs Rev 2015; 62: 421–429. DOI: 10.1111/INR.12193.
39. Dlamini CP, Khumalo T, Nkwanyana N, Mathunjwa-Dlamini TR, Macera L, Nsibandze BS, Kaplan L, Stuart-Shor EM. Developing and Implementing the Family Nurse Practitioner Role in Eswatini: Implications for Education, Practice, and Policy. Ann Glob Health 2020; 86: 50. DOI: 10.5334/aogh.2813.
40. Martin-Misener R, Harbman P, Donald F i wsp. Cost-effectiveness of nurse practitioners in primary and specialised ambulatory care: systematic review. BMJ Open 2015; 5: e007167. DOI: 10.1136/ bmjopen-2014-007167.
41. Lewandowski W, Adamle K. Substantive areas of clinical nurse specialist practice: a comprehensive review of the literature. Clin Nurse Spec 2009; 23: 73–90. DOI: 10.1097/NUR.0B013E31819971D0.
42. ONZ. Cele Zrównoważonego Rozwoju 2016. Dostępne na: http:// www.un.org.pl/ (dostęp: 19.02.2022).
43. Rodríguez-García A, Borrallo-Riego Á, Magni E, Guerra-Martín MD. Effectiveness of Advanced Practice Nursing Interventions on Diabetic Patients: A Systematic Review. Healthcare (Basel) 2025; 13: 738. DOI: 10.3390/healthcare13070738.
44. Hurlock-Chorostecki C, McCallum J. Nurse Practitioner Role Value in Hospitals: New Strategies for Hospital Leaders. Nurs Leadersh (Tor Ont) 2016; 29: 82–92. DOI: 10.12927/cjnl.2016.24895.
45. Canadian Nurses Association. The Nurse Practitioner Position Statement. Canadian Nurses Association 2016.
46. Aiken LH, Sloane D, Griffiths P, Rafferty AM, Bruyneel L, McHugh M, Maier CB, Moreno-Casbas T, Ball JE, Ausserhofer D, Sermeus W; RN4CAST Consortium. Nursing skill mix in European hospitals: cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2017; 26: 559–568. DOI: 10.1136/bmjqs-2016-005567.
47. Maier CB, Aiken LH. Task shifting from physicians to nurses in primary care in 39 countries: a cross-country comparative study. Eur J Public Health 2016; 26: 927–934. DOI: 10.1093/eurpub/ckw098.
48. Bryant-Lukosius D, Carter N, Kilpatrick K, Martin-Misener R, Donald F, Kaasalainen S, Harbman P, Bourgeault I, DiCenso A. The clinical nurse specialist role in Canada. Nurs Leadersh (Tor Ont) 2010; 23 Spec No 2010: 140–166. DOI: 10.12927/cjnl.2010.22273.
49. Mick DJ, Ackerman MH. Advanced practice nursing role delineation in acute and critical care: application of the strong model of advanced practice. Heart Lung 2000; 29: 210–221. DOI: 10.1067/ mhl.2000.106936.
50. Goodyear R (red.). The Scope of Practice, Standards and Competencies of the Advanced Practice Nurse. Geneva 2008.
51. Bryant-Lukosius D, Wong FKY. International development of advanced practice nursing. W: Tracy M, O’Grady E (red.). Hamric & Hanson’s advanced practice nursing. 6th ed. Elsevier 2019; 129–141.
52. Gray DC, Rogers M, Miller MK. Advanced practice nursing initiatives in Africa, moving towards the nurse practitioner role: Experiences from the field. Int Nurs Rev 2024; 71: 205–210. DOI: 10.1111/inr.12835.
53. Bryant-Lukosius D, Dicenso A. A framework for the introduction and evaluation of advanced practice nursing roles. J Adv Nurs 2004; 48: 530–540. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2004.03235.x.
54. Bryant-Lukosius D, Martin-Misener R. Health Workforce 2030: A Global Strategy on Human Resources for Health 2015.
55. Institute of Medicine (US) Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of Nursing, at the Institute of Medicine. The Future of Nursing: Leading Change, Advancing Health. National Academies Press (US), Washington (DC) 2011; 1–671. DOI: 10.17226/12956.
56. Glarcher M, Lex KM. Advanced Nursing Practice in Austria under consideration of outcome measurement. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2020; 155: 11–16. DOI: 10.1016/j.zefq.2020.06.012.
57. Corones-Watkins K, Cooke M, Theobald K i wsp. Effectiveness of nurse-led clinics in the early discharge period after percutaneous coronary intervention: A systematic review. Aust Crit Care 2021; 34: 510–517. DOI: 10.1016/j.aucc.2020.10.012.
58. Kilpatrick K, Savard I, Audet LA i wsp. A global perspective of advanced practice nursing research: A review of systematic reviews protocol. PLoS One 2023; 18: e0280726. DOI: 10.1371/journal. pone.0280726.
59. Brady AM, Drennan J, Naomi E i wsp. Final Evaluation Report on the Impact of Implementing the Draft Policy on Graduate Specialist and Advanced Nursing Practice. Dublin 2020.
60. OECD. Health at a Glance 2023: OECD Indicators. Paris 2023.
61. Porter M, Teisberg-Olmsted E. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. I. Harvard Business School Press, Brighton, Massachusetts 2006.
62. Yakusheva O, Lee KA, Weiss M. The Nursing Human Capital Value Model. Int J Nurs Stud 2024; 160: 104890. DOI: 10.1016/j. ijnurstu.2024.104890.
63. Yakusheva O, Rambur B, O’Reilly-Jacob M, Buerhaus PI. Value-based payment promotes better patient care, incentivizes health care delivery organizations to improve outcomes and lower costs, and can empower nurses. Nurs Outlook 2022; 70: 215–218. DOI: 10.1016/j. outlook.2021.12.012.
64. Hannah K, White PA, Kennedy MA, Hammell N. C-HOBIC – Standardized Information to Support Clinical Practice and Quality Patient Care across Canada. NI 2012: 11th International Congress on Nursing Informatics, June 23-27, 2012. Montreal, Canada 2012; 2012: 142.
65. Burston S, Chaboyer W, Gillespie B. Nurse-sensitive indicators suitable to reflect nursing care quality: a review and discussion of issues. J Clin Nurs 2014; 23: 1785–1795. DOI: 10.1111/JOCN.12337.
66. Registered Nurses Association of Ontario. Nursing Quality Indicators for Reporting and Evaluation®. Best Practice Guideline Program. Registered Nurses Association of Ontario 2006. Dostępne na: https://rnao.ca/bpg/initiatives/nquire (dostęp: 17.07.2024).
67. National Quality Forum (NQF). National Voluntary Consensus Standards for Patient Outcomes: A Consensus Report. Washington 2011.
68. Weldring T, Smith SM. Patient-Reported Outcomes (PROs) and Patient-Reported Outcome Measures (PROMs). Health Serv Insights 2013; 6: 61–68. DOI: 10.4137/HSI.S11093.
69. Kingsley C, Patel S. Patient-reported outcome measures and patient-reported experience measures. BJA Educ 2017; 17: 137–144. DOI: 10.1093/bjaed/mkw060.
70. Sørensen K, Pelikan JM, Röthlin F i wsp.; HLS-EU Consortium. Health literacy in Europe: comparative results of the European health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health 2015; 25: 1053–1058. DOI: 10.1093/eurpub/ckv043.
71. Abraham CM, Norful AA, Stone PW, Poghosyan L. Cost-Effectiveness of Advanced Practice Nurses Compared to Physician-Led Care for Chronic Diseases: A Systematic Review. Nurs Econ 2019; 37: 293–305.
72. Bryant-Lukosius D, Valaitis R, Martin-Misener R, Donald F, Peña LM, Brousseau L. Advanced Practice Nursing: A Strategy for Achieving Universal Health Coverage and Universal Access to Health. Rev Lat Am Enfermagem 2017; 25: e2826. DOI: 10.1590/1518-8345.1677.2826.
73. World Health Organization. Global strategic directions for nursing and midwifery 2021–2025. JAMA 2021; 292: 30.
74. Parker JM, Hill MN. A review of advanced practice nursing in the United States, Canada, Australia and Hong Kong Special Administrative Region (SAR), China. Int J Nurs Sci 2017; 4: 196–204. DOI: 10.1016/j.ijnss.2017.01.002.
75. Nursing and Midwifery Board of Ireland. Advanced Practice (Nursing) Standards and Requirements. Dublin 2017.
76. Kilańska D, Lipert A, Guzek M i wsp. Increased Accessibility to Primary Healthcare Due to Nurse Prescribing of Medicines. Int J Environ Res Public Health 2021; 19: 292. DOI: 10.3390/ijerph19010292.
77. McNamara S, Giguère V, St-Louis L, Boileau J. Development and implementation of the specialized nurse practitioner role: use of the PEPPA framework to achieve success. Nurs Health Sci 2009; 11: 318–325. DOI: 10.1111/j.1442-2018.2009.00467.x.
78. Nursing and Midwifery Council. Principles for advanced practice. Nursing and Midwifery Council (NMC), London 2026.
79. Nursing & Midwifery Council. Advanced practice review – The Nursing and Midwifery Council. NMC 2025. Dostępne na: https:// www.nmc.org.uk/standards/future-standards/advanced-practice-review/? (2.02.2026).
List do redakcji | Letter to the Editor
LECZENIE RAN 2026; 23 (1): 54-55
DOI: 10.60075/lr.v23i1.145
Barbara Kwaśna Indywidualna Praktyka Pielęgniarska Akeso, Polska
Adres do korespondencji
Barbara Kwaśna, Indywidualna Praktyka Pielęgniarska Akeso, Polska, e-mail: akeso.praktyka@protonmail.com
Nadesłano: 26.02.2026; Zaakceptowano: 28.02.2026
Szanowna Redakcjo, coraz częściej i coraz głośniej w polskiej ochronie zdrowia mówi się o wprowadzeniu pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nursing – APN). Pracując jako pielęgniarka w obszarze leczenia ran w Holandii, wielokrotnie współpracowałam z APN. Formalnych powodów do tych spotkań było wiele, jednak wspólnym mianownikiem zawsze pozostawali pacjent oraz szeroko rozumiane relacje zawodowe. Pielęgniarka zaawansowanej praktyki jest w Holandii postrzegana jako profesja o dużym potencjale rozwojowym. W 2022 r. w ogólnej opiece zdrowotnej pracowało ponad 3000 pielęgniarek zaawansowanej praktyki. Pod koniec 2025 r. zarejestrowanych było już około 6000, czyli dwukrotnie więcej. O zapotrzebowaniu na tę grupę zawodową świadczy również fakt, że na ogólnokrajowym portalu pielęgniarskim dostępnych jest 238 wakatów dla APN. Wypracowano model APN z dwiema ogólnymi specjalizacjami: opieką somatyczną i psychiatryczną. Zapewnia to szerokie możliwości zatrudnienia w różnych sektorach ochrony zdrowia. Uprawnienia są nabywane w toku podyplomowego kształcenia w zakresie zaawansowanej praktyki. Choć APN stanowią obecnie około 3% populacji pielęgniarskiej i około 7% populacji lekarskiej, są dynamicznie rozwijającą się grupą zawodową.
W Centrum Leczenia Ran, w którym pracowałam, koordynatorem była właśnie APN. Oprócz zarządzania pracą centrum przyjmowała pacjentów z trudno
gojącymi się ranami, dokonywała triażu pacjentów pierwszorazowych oraz prowadziła konsultacje dla osób z problemami naczyniowymi.
Pracując w dużej, ogólnokrajowej organizacji pielęgniarskiej świadczącej m.in. specjalistyczną opiekę nad ranami, konsultowałam z APN przypadki pacjentów z trudno gojącymi się ranami – m.in. z zakresu chirurgii plastycznej czy poradni chorób piersi. Innym razem omawiałam przypadki ran u pacjentów z demencją lub ze skin tears z APN pracującymi w podstawowej opiece zdrowotnej.
We wspomnianej organizacji pielęgniarskiej pracowały również APN realizujące projekt „Szpital na kółkach”, którego celem było zapewnienie opieki na poziomie szpitalnym w domu pacjenta – w zakresie leczenia ran i chorób skóry.
Kim jest APN w Holandii?
Pielęgniarka zaawansowanej praktyki to osoba uprawniona, z wyższym wykształceniem zawodowym, odpowiednio długim stażem zawodowym oraz tytułem magistra w zakresie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej. Dysponuje szeroką wiedzą i umiejętnościami pielęgniarskimi, które łączy z wiedzą medyczną i kompetencjami dotyczącymi konkretnej grupy pacjentów – w zakresie opieki ogólnej (somatycznej) lub psychiatrycznej. Posiada uprawnienia do wykonywania ograniczonego zakresu procedur zarezerwowanych dotychczas dla lekarzy, pod
warunkiem że są one zgodne z zakresem uznanej specjalizacji, mają ograniczoną złożoność, są rutynowe, ryzyko ich wykonania jest możliwe do kontrolowania, realizowane są zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, standardami i protokołami. Do takich procedur należą np. częściowe usunięcie paznokcia, nekrektomia czy tenotomia ścięgien zginaczy.
W procesie leczenia APN może pełnić rolę samodzielnego koordynatora leczenia, współprowadzącego terapię lub samodzielnego świadczeniodawcy.
Pielęgniarki zaawansowanej praktyki realizują swoje zadania w specjalistycznej opiece medycznej (szpitale), medycynie rodzinnej, opiece nad osobami z niepełnosprawnością intelektualną, pielęgniarstwie środowiskowym, ochronie zdrowia psychicznego, medycynie pracy, więziennictwie, geriatrii oraz zdrowiu publicznym.
Rana jako problem zdrowotny występuje w różnych grupach pacjentów. Dodatkowe kompetencje kliniczne pozwalają APN na prowadzenie zarówno leczenia miejscowego, jak i systemowego ran. Główne leczenie trudno gojących się ran odbywa się przede wszystkim w warunkach szpitalnych, w wyspecjalizowanych centrach leczenia ran.
Jaka była droga do APN?
Pierwsze APN pojawiły się w Holandii w latach 90. XX wieku. W 2009 r. zawód ten został prawnie uznany za odrębny zawód medyczny, a w 2017 r. APN uzyskały samodzielność zawodową w zakresie określonych czynności wcześniej zastrzeżonych dla lekarzy. Uzyskanie tej samodzielności nastąpiło w drodze tzw. taakherschikking (realokacji zadań) – koncepcji polegającej na przeniesieniu opieki o niskiej złożoności, opartej na protokołach, z lekarzy na APN.
Pielęgniarki zaawansowanej praktyki nie zastępują lekarzy, a obowiązki nie są delegowane
pielęgniarska w Holandii? Doświadczenia własne i obserwacje
w klasycznym rozumieniu. W bezpieczny sposób i systemowo uregulowany przejmują część zadań medycznych, co pozwala lekarzom koncentrować się na bardziej złożonych potrzebach pacjentów.
Jak zostać APN?
Aby zostać APN, należy ukończyć studia pielęgniarskie (odpowiednik polskiego magistra pielęgniarstwa), posiadać co najmniej dwuletnie doświadczenie zawodowe, ukończyć obowiązkowe, 2–3-letnie kształcenie w zakresie zaawansowanej praktyki, łączące pracę w wybranym obszarze z nauką.
Po ukończeniu kształcenia konieczny jest wpis do Centralnego Rejestru Pielęgniarek APN – dopiero ten wpis uprawnia do wykonywania zawodu.
Rejestracja podlega odnowieniu co 5 lat na podstawie doświadczenia zawodowego (minimum 4160 godzin przepracowanych jako APN w swojej specjalizacji w ciągu 5 lat) oraz udokumentowanego doskonalenia zawodowego w wymiarze 200 godzin w ciągu 5 lat, obejmującego co najmniej 100 godzin kształcenia ustawicznego, minimum 40 godzin oceny eksperckiej, do 60 godzin innych form doskonalenia zawodowego.
W Polsce trwają obecnie ustalenia dotyczące obszarów, w których APN miałyby funkcjonować. Rany stanowią problem zdrowotny, z którym APN spotykają się w wielu miejscach zatrudnienia.
Mam nadzieję, że przedstawione doświadczenia i obserwacje staną się impulsem do pogłębionej dyskusji nad rozwojem zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej w Polsce oraz nad wdrażaniem rozwiązań systemowych umożliwiających pełniejsze wykorzystanie potencjału pielęgniarek – również w obszarze leczenia ran.
Dziękujemy wszystkim recenzentom. Prace nadesłane do redakcji czasopisma „Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” w 2025 r. recenzowali: We wish to thank all the reviewers. The manuscripts submitted to the editorial office of “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” in 2025 were reviewed by:
Zbigniew Banaszkiewicz
Dariusz Bazaliński
Zdzisława Chmiel
Katarzyna Cierzniakowska
Justyna Cwajda-Białasik
Wiktor Dróżdż
Renata Jabłońska
Arkadiusz Jundziłł
Lucyna Kiełbasa
Piotr Kluska
Elżbieta Kozłowska
Maria Kózka
Karolina Kruszewska
Izabela Kuberka
Marek Kucharzewski
Przemysław Lipiński
Grzegorz Ludwikowski
Katarzyna Malinowska
Paulina Mościcka
Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Izabela Sałacińska
Regina Sierżantowicz
Mateusz Skórka
Anna Surmacz
Adam Węgrzynowski
Beata Wieczorek-Wójcik
Aneta Zreda-Pikies
