Issuu

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management Kwartalnik

Zeszyt 4

Tom 20

Rok 2023

ISSN: 1733-4101 eISSN: 1733-7607

MEiN: 20 IC: 77,91

s. 125

s. 142

s. 153

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care

Blepharoplasty: selection of surgical techniques and wound dressing

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Redakcja

Finn Gottrup

Redaktor naczelny 0000-0001-8380-9371 Arkadiusz Jawień

Tomasz Grzela

University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl

0000-0001-8519-4868 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Tomasz Karpiński

0000-0001-6599-9204 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Beata Mrozikiewicz-Rakowska

0000-0002-1160-9204 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Maciej Sopata

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mariusz Kózka

Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

0000-0002-4657-8321 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf

Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

Anna Korzon-Burakowska

0000-0002-5655-1798 Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska

Maria Kózka

0000-0002-5165-6929 Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Christine J. Moffatt

0000-0002-2436-0129 Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom

Paulina Mościcka

0000-0002-0128-5533 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Harikrishna K.R. Nair

Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia

Andrea Pokorná

0000-0002-1305-6455 Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Angelo Scuderi Sao Paulo, Brasil

Anna Sobieszek-Kundro

0000-0002-8938-5263 Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska

Redaktorzy językowi Timothy Alexander Monika Ślusarska

Anna Spannbauer

Rada Naukowa Magdalena Annersten Gershater

Hakan Uncu

0000-0002-7745-5754 Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Elżbieta Tomaszewska

Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska

0000-0003-4395-2522 Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden

Dariusz Bazaliński

0000-0003-1717-1319 Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska

Piotr Ciostek

0000-0001-7461-0221 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Gaye Filinte

0000-0003-2583-2922 Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey

Eugenia Gospodarek

0000-0003-0334-7520 Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Wydawca

Wydawnictwo Moc Media ul. Mokra 2/51 03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association

Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey

Tomasz Urbanek

0000-0002-5044-9186 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska

Peter Vowden

0000-0002-7068-6859 Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną

CEO Moc Media Sylwia Chrabałowska e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu

Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu

Sekretarz Redakcji Moc Media Monika Szymor e-mail: m.szymor@mocmedia.eu

Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media Marta Orzełowska e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl

Spis treści EDITORIAL PAPER

123 Wound management – what is new? Harikrishna K.R. Nair WYTYCZNE | GUIDELINES

125 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykooporności Statement of the Polish Wound Management Association – antimicrobial management in colonized wounds, with signs of infection and at risk of infection in the era of antibiotic resistance Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień, Jarosław Woroń, Marcin Malka, Tomasz M. Karpiński, Anna Sobieszek-Kundro, Marcin Gabriel, Przemysław Mańkowski, Maria T. Szewczyk, Helena Jastrzębska, Monika Aleksy-Polipowska, Paulina Mościcka PRACE PRZEGLĄDOWE | REVIEW PAPERS

142 Anal abscesses and fistulas: patient-centred care Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow, Beata Strzyżewska, Marcin Mrozowski

150 Miejscowe zastosowanie preparatów zawierających kwas hialuronowy i aminokwasy w leczeniu ran trudno się gojących Local use of medications containing hyaluronic acid and amino acids in the treatment of hard-to-heal wounds Karolina Kruszewska, Katarzyna Wesołowska-Górniak

153 Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing Kamila Borowska-Waniak, Aneta Łukaszczyk, Anna Opala, Kinga Skorupińska, Anita Marcinkiewicz

Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

ORYGINAŁ JEST TYLKO JEDEN Największa liczba publikacji WYRÓB AUTOSTERYLNY* Jest jałowy nawet 60 dni po otwarciu Jedyny roztwór podchlorynów o stężeniach 40ppm HOCl i 40ppm NaOCl wymieniany w europejskim konsensusie Wound Antiseptis: Update 2018 Rekomendowany jako pierwszy wybór do płukań chirurgicznych przetok, jamy brzusznej, otrzewnej czy centralnego układu nerwowego*** Posiada szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, usuwa biofilm, redukuje stan zapalny, redukuje nieprzyjemny zapach, przyśpiesza gojenie ran Jest bezpieczny dla ludzkich komórek, nie powoduje żadnych skutków ubocznych, nie wymaga wypłukiwania, jest przeznaczony do stosowania z NPWT Microdacyn60 Hydrogel 120 g Microdacyn60 Hydrogel 250 g znajdują się na liście wyrobów refundowanych i mogą być przepisywane na recepty w przypadku przewlekłych owrzodzeń, oraz Epidermolysis Bullosa

Aktywność przeciwdrobnoustrojowa** oraz autosterylność* została potwierdzona badaniami wykonanymi w Narodowym Instytucie Leków. W raporcie BR-0197-22 stwierdzono dla badanych próbek Microdacyn60® Wound Care w zakresie badania skuteczności ochrony przeciwdrobnoustrojowej spełnienie wymagań dotyczących redukcji bakterii i grzybów określonych dla kategorii A w monografii Ph.Eur. 5.1.3; 04/2022: 50103 po czasie kontaktu 24 godz., 7 dni, 30 dni i 60 dni. Wykazano, że badane inokulowane próbki produktu Microdacyn60® Wound Care po 60 dniach są jałowe. Pobierz raport

Maksymalna skuteczność Pełna biozgodność KIKGEL Sp. z o.o. | ul. M. Curie-Skłodowskiej 7 | 97-225 Ujazd | tel.: 44 719 23 40 | e-mail: biuro@kikgel.com.pl | www.kikgel.com.pl Oculus Technologies of México S.A. de C.V. | Sonoma Pharmaceuticals Netherlands B.V. * Raport z Narodowego Instytutu Leków nr BR - 0197 - 22 | ** Raport z Narodowego Instytutu Leków nr BR - 0117 – 21 *** Zgodnie z Consensus of Wound Antisepsis; Update 2018, A.Kramer at al.,Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28-58 Podmiot prowadzący: Kikgel Sp. z o.o. wyd.: M/12/2023

To jest wyrób medyczny. Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.

Od Redakcji

Szanowni Państwo, oddawany dzisiaj w Państwa ręce ostatni w roku 2023 numer „Leczenia Ran” kończy okres wielkich zmian w naszym czasopiśmie. Rok 2023 zapisał się zmianą wydawcy, wprowadzeniem nowych, w tym międzynarodowych, członków Rady Naukowej oraz decyzją o wydawaniu naszego czasopisma w wersji anglojęzycznej. Zmiany te powinny przełożyć się nie tylko na większą rozpoznawalność czasopisma, lecz także na możliwość pozyskiwania prac z naszego regionu, wymiany doświadczeń oraz promocji naszych osiągnięć w postępowaniu z ranami przewlekłymi. Obecny numer w głównej mierze poświęcony jest higienie rany oraz zastosowaniu antyseptyków w codziennej praktyce. Rozpoczyna go krótki artykuł redakcyjny napisany przez prof. Harikrishnę K.R. Naira z Malezji, prezydenta elekta World Union of Wound Healing Societies, organizatora Kongresu WUWHS w Kuala Lumpur w roku 2026. Profesor Nair nawiązuje w nim do opublikowanego niedawno dokumentu, którego był inicjatorem i współautorem, zatytułowanego Use of wound antiseptics in practice. To ciekawe kompendium wiedzy gromadzące aktualną wiedzę

na temat rozpoznawalności zakażeń rany, stosowania odpowiednich preparatów i leków antyseptycznych oraz sposobów oczyszczania rany. Na podstawie tego dokumentu oraz najnowszych doniesień naukowych zespół pod kierownictwem prof. Macieja Sopaty przygotował stanowisko PTLR na temat postępowania przeciwdrobnoustrojowego w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykoodporności. To kolejne wytyczne przygotowane w tym roku przez nasze Towarzystwo, które znakomicie wpisują się w aktualną tematykę leczenia ran, ale i poszerzają wiedzę w tym temacie. Życząc miłej lektury artykułów zamieszczonych w niniejszym numerze, składam Państwu życzenia radosnych i spokojnych Świąt Bożego Narodzenia oraz spełnienia wszelkich marzeń w roku 2024. W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny

From the Editor

Dear Readers, The last issue of “Leczenie Ran | Polish Journal Wound Management” in 2023, which is being handed over to you today, concludes an excellent change for our journal. The year 2023 was marked by a change of publisher, the introduction of new (including international) members of the Scientific Council, and the decision to publish our journal in an English-language version. These changes should translate into greater visibility for the journal and the possibility of attracting papers from our region, sharing experiences and promoting our achievements in chronic wound management. The current issue is mainly devoted to wound hygiene and antiseptics in daily practice. It begins with a short editorial written by Professor Harikrishna K.R. Nair of Malaysia, President-Elect of the World Union of Wound Healing Societies and organiser of the 2026 WUWHS Congress in Kuala Lumpur. In it, Professor Nair refers to a recently published paper he initiated and co-authored, “Use of wound antiseptics in practice”. This is an exciting compendium

of knowledge gathering up-to-date knowledge on recognising wound infections, using appropriate antiseptic preparations and medications, and how to clean wounds. Based on this document and the latest scientific reports, a team led by Prof. Maciej Sopata prepared the PTLR position paper on antimicrobial management of colonised wounds, with features of infection and risk of infection in the era of antibiotic resistance. This is yet another guideline prepared by our Society this year, which is ideally in line with the current topic of wound management but also adds to the knowledge on the subject. I wish you a pleasant reading of the articles in this issue, a joyful and peaceful Christmas, and the fulfilment of all your dreams in 2024. On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief

LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 123–124

Editorial paper

DOI: 10.60075/lr.v20i4.58

Wound management – what is new? Harikrishna K.R. Nair President Elect, World Union of Wound Healing Societies Address for correspondence Harikrishna K.R. Nair, Wound Care Unit, Dept of Internal Medicine, 8th Floor SCACC BUILDING Kuala Lumpur Hospital, Jalan Pahang, 50586 Kuala Lumpur, Malaysia e-mail: hulk25@hotmail.com Received: 30.11.2023

Accepted: 4.12.2023

Wound management is a huge field which is expanding exponentially and there are many stakeholders from different specialties involving multidisciplinary teams dedicated to healing hard to heal wounds with minimal or no complications with the proper standard of care. Many new modalities such as biotherapy, adjunct therapies, new advanced dressing, solutions and others are frequently introduced globally. Sackett et al. [1] introduced evidence-based medicine, which is crucial in ensuring that all modalities have a sufficient level of evidence. Meanwhile Dang et al. [2] described an evidence-based practice whereby research and clinical experience with patient preference is incorporated in clinical practice. These are important when we evaluate the different modalities and when we derive consensus, guidelines or best practice documents such as when the International Working Group on Diabetic Foot performs a complete literature search and chooses only studies with level one evidence when preparing the Diabetic Foot Guidelines every 4 years. Thus we have a newer paradigm looking at real world evidence which is employed by most clinicians [2]. These are important factors when we choose different products and concepts such as Wound Hygiene and Wound Balance. In this editorial we will focus on cleansing which is a very early strategy after initial assessment. Wound cleansing is an important part of the wound bed paradigm. Cleansing involves the use of various solutions such antiseptics, saline or

distilled water. Antiseptics are used when the wound is infected, such as for local infection. Even in cases of spreading or systemic infection, antiseptics are used at the local wound bed. Antimicrobial non-toxic antiseptics are also recommended by the International Wound Infection Institute (IWII) in their best practice documents [3, 4]. Subsequently, we published the International Consensus Document on Use of Wound Antiseptics in Practice in 2023 [5]. Firstly, we need to assess the wounds to ascertain if there is underlying infection and this involves looking at the vital signs, signs of local infection and biomarkers before we decide to cleanse and debride. This helps us to choose the proper antiseptics to cleanse the wound and remove the contaminants, infective materials, and foreign bodies in the wound milieu. Antimicrobial stewardship is highlighted nowadays because there is a lot of antimicrobial resistance due to overuse and over prescription of antibiotics. The judicious use of antibiotics is important. Antiseptics help reduce the reliance on antibiotics. Antiseptics can also be used for prevention and when the wound is exposed or has higher risk of contamination and infection. There are many types of antiseptics such as octenidine, hypochlorous solutions, PHMB and others. Many factors are considered when choosing the type of antiseptics such as availability, accessibility, efficacy, cost and others in the respective regions. Therefore, the International Consensus Document on wound antiseptics in practice [5] highlights the

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

123

Harikrishna K.R. Nair

importance of cleansing and describes the various groups of antiseptics available. The two week challenge has also been recommended whereby we can utilize the antiseptics for up to two weeks until the infection has cleared. Antimicrobial stewardship is also discussed in the document and should be practiced in the wound world or woundology. Therefore, cleansing is important and the type of antiseptics helps in proper cleansing.

Disclosure The author declares no conflict of interest.

124

References 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–72. DOI: 10.1136/ bmj.312.7023.71. 2. Dang D, Dearholt SL, Bisset K, et al. Johns Hopkins evidenced-based practice for nurses and healthcare professionals. Model and guidelines. 4th ed. Sigma Theata Tau International Honor Society of Nursing, Indianapolis 2022. 3. Swanson T, Haesler E, Angel D, Sussman G. IWII Wound Infection in Clinical Practice consensus document: 2016 update. Wound Pract Res 2016; 24: 194–198. 4. Swanson T, Ousey K, Haesler E, et al. IWII Wound Infection in Clinical Practice consensus document: 2022 update. J Wound Care 2022; 31 (Sup 12): S10–S21. DOI: 10.12968/jowc.2022.31.Sup12.S10. 5. Nair HKR, Mrozikiewicz-Rakowska B, Sanches Pinto D, et al. International Consensus Document. Use of wound antiseptics in practice. Wounds International. Available at: https://woundsinternational. com/wp-content/uploads/sites/8/2023/10/MULTI23_CD_Antiseptic_WINT_WEB.pdf

LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 125–141

Wytyczne | Guidelines

DOI: 10.60075/lr.v20i4.59

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykooporności Statement of the Polish Wound Management Association – antimicrobial management in colonized wounds, with signs of infection and at risk of infection in the era of antibiotic resistance Uaktualnienie dokumentu Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia PTLR 2020. Update of the Guidelines for the local management of non-infected, at-risk and infected wounds – an overview of available antimicrobial substances for wound care. PTLR 2020 Recommendations. Maciej Sopata1, Beata Mrozikiewicz-Rakowska 2, Arkadiusz Jawień 3, 4, Jarosław Woroń 5, Marcin Malka 6, Tomasz M. Karpiński 7, Anna Sobieszek-Kundro 8, Marcin Gabriel9, Przemysław Mańkowski 10, Maria T. Szewczyk 11, Helena Jastrzębska2, Monika Aleksy-Polipowska12, Paulina Mościcka 11 1 Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska 2 Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Polska 3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska 4S zpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, Polska 5Z akład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska 6K linika Leczenia Ran PODOS w Warszawie, Polska

7 K atedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska 8 O ddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska 9 K linika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska 10 Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Polska 11 Z akład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska 12 K amiliańskie Centrum Opieki Paliatywnej w Tarnowskich Górach

Adres do korespondencji dr hab. n. med. Maciej Sopata, Pracownia Leczenia Ran Przewlekłych, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Palium, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, os. Rusa 55, 61-245 Poznań, e-mail: maciej.sopata@skpp.edu.pl Nadesłano: 10.12.2023

Zaakceptowano: 14.12.2023

125

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

Wprowadzenie Leczenie ran trudno gojących w czasie postpandemicznym wydaje się jeszcze większym globalnym wyzwaniem niż dotychczas. Utrudniony podczas pandemii kontakt z personelem medycznym, w tym ograniczenie wizyt w gabinetach zabiegowych czy w domu pacjenta, oraz odraczanie terminów zaplanowanych zabiegów chirurgicznych przyczyniły się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentów, w tym stanu ran trudno się gojących. Brakuje obecnie statystyk dotyczących amputacji kończyn dolnych oraz danych dotyczących zgonów pośrednio związanych z pogorszeniem stanu pacjenta, np. wskutek infekcji wstępującej i sepsy. Głównymi przyczynami utrudniającymi proces gojenia się ran trudno gojących się są biofilm bakteryjny i infekcja rany [1–4]. Z opublikowanego przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) i Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) raportu dotyczącego antybiotykooporności drobnoustrojów wynika, że obserwujemy wzrost liczebności szczepów opornych na antybiotyki, w tym na antybiotyki ostatniej linii, np. karbapenemy [5]. Dane te dotyczą również Europy Środkowej oraz Polski [5]. Stosowanie nieracjonalnej antybiotykoterapii empirycznej nie tylko w przypadku infekcji owrzodzeń, lecz także w przypadku infekcji np. górnych dróg oddechowych czy zakażeń układu moczowego przyczynia się do obecnego stanu rzeczy. Niepokojąca jest ilość szczepów wielolekoopornych (multidrug-resistant organisms – MDRO) izolowanych obecnie z ran trudno gojących się, np. odleżyn, owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej, owrzodzeń goleni, oparzeń czy ran nowotworowych. Zjawisko to dotyczy również powikłań rany pooperacyjnej i zakażenia miejsca operowanego, które wpisuje się w definicję zakażeń związanych z opieką zdrowotną (hospital aquired infections – HAI). Zakażenia związane z opieką zdrowotną mogą dotyczyć nawet 38% pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej, z czego ok. 18% może dotyczyć zakażenia miejsca operowanego lub zakażenia płuc i w obu przypadkach jest związane z występowaniem drobnoustrojów wielolekoopornych [6]. System ochrony zdrowia wymaga wsparcia w tym zakresie i zwrócenia uwagi na zwiększające się ryzyko braku skutecznej antybiotykoterapii. Międzynarodowe organizacje, takie jak Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (European Wound Management Association – EWMA) czy Międzynarodowy Instytut ds. Zakażeń w Ranach (International Wound Infection 126

Institute – IWII), zajmujące się leczeniem ran, opublikowały ostatnio zalecenia uzupełniające wytyczne postępowania z ranami w świetle rosnącej antybiotykoodporności [1, 4]. Dodatkowo w odpowiedzi na nadal pogarszającą się sytuację powołano Grupę Ekspertów, która opublikowała w 2023 r. konsensus antyseptyki, w ramach którego przedstawiła obecny stan, obawy i propozycje rozwiązań dotyczące stosowania środków antyseptycznych w praktyce w celu zapobiegania i leczenia infekcji ran w erze antybiotykoodporności [7]. Celem niniejszego dokumentu jest aktualizacja wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) z 2020 r. o stanowiska międzynarodowe dotyczące stosowania substancji o działaniu bójczym w leczeniu ran trudno gojących się, tj. • konsensus dotyczący użycia antyseptyków w praktyce autorstwa Harikrishny K.R. Naira i wsp. z 2023 r. [7], • zalecenia stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu ran trudno gojących się – EWMA 2022 [4], • najlepsze praktyki terapii ran z cechami infekcji opublikowane przez IWII w 2022 r. (IWII Wound Infection Continuum) [1]. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, mając na uwadze globalny program ochrony antybiotyków oraz prognozy WHO, NICE oraz ECDC [8–10] co do dostępności i skuteczności antybiotykoterapii w przyszłości, składa w Państwa ręce poniższą aktualizację wytycznych PTLR opublikowanych w 2020 r. Dokument ten zwraca szczególną uwagę na zasadne stosowanie produktów z substancją przeciwdrobnoustrojową, tj. antyseptyków, produktów do płukania ran (lawaseptyków), opatrunków specjalistycznych z substancją bójczą z uwzględnieniem zasad aseptycznej pracy, w tym racjonalnej dezynfekcji powierzchni oraz higieny rąk. Zgodnie z zasadą „lepiej zapobiegać niż leczyć” zwracamy uwagę na konieczność walki z antybiotykoopornością poprzez standaryzowane i racjonalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych (antimicrobial stewardship – AMS), w tym antybiotyków.

Rana trudno gojąca się – wyzwania w erze antybiotykoodporności Pomimo rozwoju nauk biomedycznych, dostępu do innowacyjnej diagnostyki i terapii ran oraz intensyfikacji edukacji personelu medycznego oraz pacjentów i ich opiekunów problem ran trudno gojących jest nadal wyzwaniem, szczególnie po okresie pandemii COVID-19. Rany trudno gojące się, do © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

których należą odleżyny, owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej, owrzodzenia żylne goleni, powikłane oparzenia i rany pooperacyjne oraz rany nowotworowe, cechuje przewlekły stan zapalny, kolonizacja drobnoustrojami, a dokładniej biofilmem (60–100%) oraz brak tendencji do samoistnego gojenia ze względu na etiopatogenezę i chorobę podstawową. Definicja wg Murphy wskazuje również, że rany te nie reagują na leczenie zgodne ze standardami i momentem kluczowym w zakwalifikowaniu ich jako trudno gojących się jest 3. dzień, w którym rana wykazuje zwiększony wysięk, włóknik w dnie rany i zwiększenie jej rozmiaru [2, 3]. Częstość występowania na świecie ran trudno gojących się o mieszanej etiologii wynosi 2,21 na 1000 mieszkańców [4]. Liczba chorych ciągle wzrasta, do czego przyczyniają się m.in. starzejące się społeczeństwo, zmieniający się tryb życia oraz coraz częstsze występowanie chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, otyłość, zespół metaboliczny, niewydolność żylna, miażdżyca, choroby nowotworowe. Szacuje się, że w Polsce może być nawet ok. 500 tys. pacjentów z ranami przewlekłymi. Stanowią oni poważne obciążenie społeczne i finansowe nie tylko dla osób dotkniętych chorobą, lecz także dla ich rodzin i otoczenia oraz systemów opieki zdrowotnej [11].

Lepiej zapobiegać niż leczyć – strategia zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi jako element ochrony antybiotyków i antyseptyków Czynnikiem zakłócającym i wydłużającym czas leczenia oraz prowadzącym do wielu powikłań jest infekcja rany, której w większości przypadków można zapobiec poprzez prawidłową, powtarzalną strategię AMS. Celem strategii AMS, która została szczegółowo przedstawiona w konsensusie antyseptyki opublikowanym przez Naira i wsp. w 2023 r., uzasadnione i racjonalne jest stosowanie substancji bójczych nie tylko w ramach walki z infekcją, ale przede wszystkim w ramach profilaktyki oraz ochrony antybiotyków. W tabeli I przedstawiono główne zagadnienia niezbędne do wdrożenia i realizacji strategii AMS w walce z rosnącą opornością na substancje przeciwdrobnoustrojowe, w tym antybiotyki i antyseptyki [7].

Obciążenie mikrobiologiczne w ranie – definicje Mając na uwadze rosnącą oporność drobnoustrojów na środki przeciwdrobnoustrojowe (antimicrobial © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Tabela I. Strategia AMS – kluczowe zagadnienia [7] • Uświadomienie społeczeństwu, że racjonalnie stosowanie substancji przeciwdrobnoustrojowych (AMS) w ramach prewencji może przyczynić się do ochrony antybiotyków i antyseptyków • Konieczność rozróżnienia i zdefiniowania faz równowagi mikrobiologicznej w ranie, czyli: kolonizacji, infekcji miejscowej, infekcji uogólnionej • Stosowanie odpowiednich procedur, a co za tym idzie – substancji bójczych w zależności od stanu równowagi mikrobiologicznej w ranie • Znajomość dokumentów rejestracyjnych produktów o działaniu bójczym stosowanych w leczeniu ran • Prawidłowe przygotowanie i oczyszczenie łożyska rany (cleansing i debridement) będące elementem racjonalnej strategii AMS • Racjonalna i uzasadniona terapia miejscowa rany z infekcją w ramach tzw. dwutygodniowego wyzwania – two week challenge • Konieczność znajomości substancji bójczych jako warunek prawidłowo dobranej strategii AMS • Świadomość cech idealnego antyseptyku i produktu do płukania ran • Konieczność aktualizacji wiedzy i śledzenia doniesień naukowych, EBM i nowych zaleceń

resistance – AMR), w tym antybiotyki, oraz zalecenia międzynarodowych grup eksperckich, takich jak EWMA, IWII i WHO, w terapii ran trudno gojących się należy szczególną uwagę zwrócić na równowagę mikrobiologiczną w ranie, czyli na ilość występujących drobnoustrojów (miano), ich zjadliwość oraz stan pacjenta, w tym stan jego układu immunologicznego [1, 4, 7, 11]. Poziom obciążenia mikrobiologicznego oraz stan równowagi w ranie determinuje podjętą terapię. Konsensus antyseptyki Naira i wsp., stanowisko IWII z 2022 r. oraz obserwacje własne wskazują na pilną potrzebę doprecyzowania terminów stosowanych przy ocenie stanu równowagi mikrobiologicznej rany. W 2022 r. termin „krytyczna kolonizacja” został wycofany i zastapiony terminem „infekcja miejscowa” [1]. Infekcja miejscowa umożliwia rozróżnienie jej na utajoną i pełnoobjawową. Wstępna faza zakażenia, często nazywanego zakażeniem utajonym, charakteryzuje się np. tworzeniem kieszeni, mostkowaniem, stwardnieniem tkanki i hipergranulacją. Te cechy kliniczne często nie są odnotowywane, a ich rozwój prowadzi do cech jawnej infekcji, którą charakteryzuje zaczerwienienie lub rumień, wzrost ocieplenia, obrzęk, wydzielina ropna, zastój gojenia, zwiększenie odczuć bólowych i nasilający się 127

128

ZAKAŻENIE UOGÓLNIONE • Apatia • Ospałość lub nieokreślone ogólne pogorszenie stanu chorego • Utrata apetytu • Gorączka • Ciężka sepsa • Wstrząs septyczny • Niewydolność wielonarządowa • Śmierć UTAJONE (ukryte) • Hipergranulacja • Krwawienie, osłabiona granulacja • Mostkowanie i kieszeniowanie nabłonka w tkance granulacyjnej • Zwiększający się wysięk • Opóźnienie procesu gojenia rany

OCZYWISTE (klasyczne) • Rumień • Miejscowa ciepłota • Obrzęk • Wydzielina ropna • Pęknięcie i powiększenie się rany • Nowy lub nasilający się ból • Wzmagający się przykry zapach

ZAKAŻENIE ROZPRZESTRZENIAJĄCE SIĘ • Rozszerzające się stwardnienie • Rozprzestrzeniający się rumień • Zapalenie lub umień > 2 cm od krawędzi rany • Krepitacja • Pęknięcie/rozejście się rany ze zmianami satelitarnymi lub bez nich • Zapalenie naczyń chłonnych (obrzęk gruczołów chłonnych) KONTAMINACJA • Mikroorganizmy znajdują się w ranie, nie namnażają się i nie rozprzestrzeniają się • Brak znaczącej reakcji u gospodarza • W obserwacjach klinicznych nie stwierdzono późnienia procesu gojenia rany

KOLONIZACJA • Mikroorganizmy są obecne i ulegają ograniczonemu namnażaniu i rozprzestrzenianiu • Brak znaczącej reakcji u gospodarza • W obserwacjach klinicznych nie stwierdzono późnienia procesu gojenia rany

MIEJSCOWE ZAKAŻENIE RANY

ter yjnej Wzrost kolonizacji flor y bak

nieprzyjemny zapach. Termin „miejscowe zakażenie rany” jest obecnie powszechnie akceptowany. Trudno jest precyzyjnie zdefiniować termin „zakażenie rany” i odróżnić je od masywnej kolonizacji. Potrzeba doprecyzowania dotyczy również terminów: „kontaminacja”, „kolonizacja”, „rana z biofilmem” i „rana objęta zakażeniem miejscowym” czy „ rozprzestrzeniającym się” (ryc. 1). Zgodnie z dokumentem IWII każda rana jest skolonizowana [1]. Kolonizacja nie musi być równoznaczna z infekcją, aczkolwiek może do niej prowadzić. Według IWII zakażenie w ranie to „zasiedlenie rany przez namnażające się mikroorganizmy, co w efekcie wywołuje miejscową i/lub uogólnioną odpowiedź gospodarza” [1]. Rana skolonizowana może być przez formy planktoniczne drobnoustrojów lub poprzez wysoko wyspecjalizowany ekosystem obecny w 60–100% owrzodzeń, czyli biofilm [1, 2, 4, 7]. Biofilm to złożony wielogatunkowy ekosystem drobnoustrojów zamkniętych w zewnątrzkomórkowej substancji polimerowej – matrix. Struktura ta wykazuje zdolność przyczepiania się do powierzchni żywych, np. ziarniny, naskórka czy błon śluzowych, lub martwych, np. nici chirurgicznej, implantów, zwiększając prawdopodobieństwo zakażenia i uniemożliwiając proces gojenia [12, 13]. Gdy liczebność drobnoustrojów w biofilmie osiąga poziom krytyczny mierzony poprzez system kontroli liczebności, tzw. quorum sensing (QS), drobnoustroje zmieniają swoje cechy, np. uruchamiając nowe szlaki metaboliczne, specjalizując się, zmieniając swoje właściwości np. w oporności czy wydzielaniu toksyn [14]. Niektóre bakterie zwalniają procesy życiowe, przechodząc w formy wegetatywne, niewrażliwe na substancje bójcze. Kluczową cechą biofilmu jest jego niewrażliwość na działanie układu immunologicznego, odporność na działanie silnych substancji o działaniu bójczym, w tym produktów do dezynfekcji. Zawieszone w ochronnej warstwie matrix drobnoustroje, wyeksponowane na pojedyncze cząsteczki, np. antybiotyków, działają jak złożona maszyneria produkująca geny oporności. Działania przeciwbiofilmowe bazują głównie na mechanicznym usunięciu struktury matrix oraz niedopuszczaniu do odbudowy postaci dojrzałej [1, 2]. Należy mieć na uwadze, że biofilm ma zdolność odbudowania swojej struktury w kilkanaście godzin, a po 3 dobach może mieć już postać dojrzałą [2, 14]. Znajomość wyżej opisanych terminów jest niezbędna do komunikacji między personelem oraz między personelem a pacjentem i gwarantuje obranie właściwej strategii terapeutycznej.

Im ciemniejszy kolor niebieski, tym większa kolonizacja flory bakteryjnej

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

Rycina 1. Dynamika pogorszenia gojenia się rany w zależności od obciążenia mikrobiologicznego rany [1] © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

Diagnostyka mikrobiologiczna rany Postawienie diagnozy zakażenia w ranie jest często możliwe dzięki połączeniu oceny klinicznej i badań mikrobiologicznych [15, 16]. Głównym wyzwaniem w ocenie klinicznych objawów zakażenia w ranie pozostaje subiektywność, ponieważ objawy te manifestują się w różny sposób – w zależności od rodzaju rany i chorób współistniejących, a czasem również od kondycji psychicznej pacjenta. Opisana szczegółowo w wytycznych PTLR diagnostyka mikrobiologiczna jest nadal aktualna i obowiązująca. Należy jednak zwrócić uwagę na sposób pobierania materiału mikrobiologicznego z rany. To, co jest bezdyskusyjne, to wstępne przygotowanie łożyska rany (wound bed preparation – WBP), które obowiązuje przy każdej zmianie opatrunku. Celem WBP, łączącego elementy strategii TIME, TIMERS i higieny rany, jest stworzenie wilgotnego środowiska, które optymalizuje warunki oczyszczania i gojenia rany poprzez tworzenie dobrze unaczynionego, stabilnego łożyska rany, zmniejszenia obciążenia bakteryjnego, ograniczenia produkcji wysięku i przyśpieszenia tworzenia ziarniny [1, 2, 4, 7, 11] (ryc. 2). Zgodnie z powyższym przed pobraniem materiału łożysko rany należy dokładnie oczyścić. Dobre praktyki sugerują, aby po zdjęciu opatrunku oczyścić również skórę wokół rany w celu zmniejszenia ryzyka kontaminacji ze skóry otaczającej. Można do tego celu stosować produkty do pielęgnacji i dekontaminacji skóry, np. w postaci rękawic czy chusteczek, zawierające oktenidynę (OCT), poliheksanidynę (PHMB), chlorheksydynę (CHX) bądź zwykłe rękawice lub pianki pielęgnująco-myjące do skóry nieuszkodzonej. Planując pobranie materiału do analizy mikrobiologicznej, należy pamiętać o odpowiednich produktach do oczyszczania łożyska rany. Decydując się na pobranie materiału do analizy mikrobiologicznej, nie można stosować produktów z substancją bójczą, gdyż zakłóci to wynik. Łożysko rany powinno zostać oczyszczone z tkanki martwiczej, martwicy rozpływnej, włóknika, strupów [17, 18]. Należy zadbać również o usunięcie niewidocznego gołym okiem biofilmu, który w fazie dojrzałej może manifestować się połyskującą warstwą śluzu. W tym celu należy oczyścić mechanicznie łożysko rany (nawet ziarninę) z wykorzystaniem soli fizjologicznej, płynu Ringera lub wody do wstrzykiwań oraz sterylnych czyścików, które usuną dokładnie biofilm i zanieczyszczenia. Technika pobierania materiału do analizy mikrobiologicznej i antybiogramu zależy od rodzaju rany, choroby podstawowej i kwalifikacji personelu. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

TIME [1 ,4, 11] T (tissue debridement) – ocena stanu rany i jej oczyszczenie I (infection and infammation control) – kontrola infekcji i rozwoju procesu zapalnego M (moisture balance) utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgotności w ranie E (edges, epidermization stimulation) – pielęgnacja brzegów rany, wsparcie naskórkowania TIMERS [1, 4, 11] T (tissue debridement) – ocena stanu rany i jej oczyszczenie I (infection and infammation control) – kontrola infekcji i rozwoju procesu zapalnego M (moisture balance) – utrzymanie odpowiedniego poziomu wilgotności w ranie E (edges, epidermization stimulation) – pielęgnacja brzegów rany, wsparcie naskórkowania R (regeneration and repair) – wsparcie procesów regeneracyjnych i naprawczych S (social factors) – uwzględnienie czynników społecznych pacjenta i rodziny Kroki higieny rany [2, 3] 1. Mycie rany 2. Oczyszczanie rany 3. Pielęgnacja brzegów rany 4. Aplikacja opatrunku Rycina 2. TIME, TIMERS, higiena rany jako strategie wound bed preparation

Zgodnie z stanowiskiem IWII z 2022 r. i EWMA z 2022 r. zaleca się pobieranie materiału w postaci bioptatów tkankowych. Należy zaznaczyć, że w konsensusie antyseptyki z 2023 r. zwrócono uwagę, że z powodu kosztów, umiejętności, uprawnień i ograniczeń czasowych i transportowych zamiast biopsji tkanek nadal częściej pobierane są wymazy z ran. Ich wartość diagnostyczna ma miejsce pod warunkiem prawidłowo przeprowadzonej procedury [17–19]. Szczególnie w przypadku podejrzenia izolatów wielolekoopornych oraz zakażenia uogólnionego i dynamicznie postępujących zmian, jak np. w zespole stopy cukrzycowej, zaleca się pobranie bioptatu. Standardową techniką stosowaną do pobrania posiewu, szczególnie w zespole stopy cukrzycowej, powinna być biopsja tkankowa (deep-tissue biopsy), rekomendowana przez autorów IWGDF jako najlepsza procedura diagnostyczna [17]. Stosując tę metodę, posiew można pobierać przy użyciu igły do biopsji gruboigłowej, łyżki typu Volkmanna lub odgryzacza kostnego typu Luer. W przypadku posiewów uzyskiwanych z kości, tkankę kostną zaleca się pobierać przy użyciu odgryzacza kostnego typu Luer. Pobrany materiał należy przenieść z narzędzia na podłoże transportowe 129

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

przy użyciu aplikatora z wacikiem wiskozowym będącym elementem składowym podłoża transportowego. W literaturze często jako argument przeciwko biopsji gruboigłowej podawany jest zwiększony koszt procedury lub ból związany z samą procedurą. Ciężko uznać ten argument za trafny, biorąc pod uwagę, że narzędzia stosowane do wykonania biopsji tkankowej są tymi samymi, które stosujemy do oczyszczenia czy diagnostyki histopatologicznej rany. Podobnie potencjalny ból związany z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego powinien już wcześniej być opanowany w celu odpowiedniego oczyszczenia łożyska rany. Biorąc pod uwagę, jak istotne jest uzyskanie wiarygodnej wiedzy na temat patogenów odpowiadających za zakażenia rany trudno gojącej się, autorzy mają na celu promocję ww. techniki. W wybranych przypadkach, np. w ranach, w przypadku których zastosowanie metody biopsji tkankowej nie było możliwe z powodu małej wielkości rany lub braku odpowiednich warunków (opieka środowiskowa, ograniczone możliwości narzędziowe), dopuszczalne jest zastosowanie techniki Levina, polegającej na wymazie z powierzchni rany przez obracanie lub rolowanie wymazówki na obszarze 1–2 cm2 przez kilka sekund, naciskając przy tym na powierzchnię rany, tak aby uzyskać płyn tkankowy. Istotnym czynnikiem decydującym o jakości wyniku badania mikrobiologicznego jest rodzaj użytego podłoża uwzględniający charakterystykę i rodzaj rany oraz miejsce pobrania materiału. Izolatów beztlenowych będziemy oczekiwać z zakażonych ran głębokich, z kieszeni, z przetok oraz z ran z martwicą. W przypadku podłoży typu Amies warto wziąć pod uwagę podłoża z węglem (czarny korek), w których materiał tlenowy jest stabilny aż do 96 godzin, a beztlenowy do 48 godzin. W przypadku podłoża bez węgla (niebieski korek) stabilność patogenów beztlenowych to jedynie 2 godziny. Może być to główny powód fałszywie ujemnych wyników badań w kierunku beztlenowców. W tabeli II przedstawiono materiał, jakiego nie powinno się pobierać do analizy mikrobiologicznej. Tabela II. Materiał niezalecany do analizy mikrobiologicznej • Ropa • Wydzielina z rany po zdjęciu opatrunku • Śluz pobrany z łożyska rany • Materiał pobrany po zastosowaniu substancji antyseptycznej • Martwica czarna • Martwica rozpływna • Strup

130

Celem analizy mikrobiologicznej nie jest ocena ilościowa i jakościowa drobnoustrojów, ale przede wszystkim wykonanie antybiogramu. Jeśli przed procedurą zastosowano antybiotykoterapię empiryczną, terapia powinna być zmieniona, zgodnie z wynikami antybiogramu (jeżeli nie ma postępu gojenia rany). Należy bezwzględnie pamiętać o niestosowaniu antybiotyków miejscowo w postaci np. maści oraz o holistycznym podejściu do pacjenta w aspekcie dobrania dawki antybiotyku. Holistyczne podejście uwzględnia współpracę zespołu składającego się z chirurga, mikrobiologa, farmaceuty oraz osoby oceniającej np. farmakokinetykę w aspekcie choroby podstawowej pacjenta, działań niepożądanych czy przeciwwskazań. Niezwykle ważne w powodzeniu terapii jest uwzględnienie zmniejszenie perfuzji naczyń tętniczych i ryzyko niedostarczenia odpowiedniej dawki celowej do ogniska infekcji [1, 4, 7, 11]. Oceny zaawansowania infekcji dokonujemy również z wykorzystaniem wyników badania krwi i biomarkerów infekcji. Do analizowanych parametrów należą morfologia z pełnym rozmazem, leukocytoza, odczyn Biernackiego (OB), białko C-reaktywne (CRP) i prokalcytonina (PCT). Trwają prace naukowców nad nowymi biomarkerami, w tym pobieranymi bezpośrednio z łożyska rany. Wskaźnikiem wskazującym na przekroczenie równowagi mikrobiologicznej i infekcję miejscową jest również podwyższona temperatura ciała wokół rany. Należy pamiętać, że wykorzystanie temperatury jako wskaźnika zakażenia może być trudne w przypadku niektórych chorób, takich jak miażdżyca tętnic obwodowych (chłodne dystalne fragmenty kończyn) . Potencjalnym wczesnym wskazaniem zakażenia może być również pH rany, dlatego jego monitorowanie może również być przydatnym narzędziem do określania obecności zakażenia [7]. W ranach niereagujących na terapię prowadzoną zgodnie z standardami należy uwzględnić diagnostykę procesu nowotworowego, który często jest rezultatem przewlekłego stanu zapalnego i objawia się najczęściej w postaci raka kolczystokomórkowego skóry. W przypadku niegojących się owrzodzeń żylnych goleni diagnostykę należy rozpocząć po 4–6 tygodniach terapii standardowej. Kluczowe jest w takiej sytuacji pobranie materiału na diagnostykę histopatologiczną z dokładnym jego opisaniem [11].

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe AMS W 2022 r. EWMA oraz IWII wydały aktualizację zaleceń dotyczących postępowania z raną z infekcją [1, 4]. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

Głównym celem aktualizacji jest zwrócenie uwagi na prawidłowo dobraną terapię przeciw drobnoustrojom, okres jej trwania z szczególnym uwzględnieniem rozpoznania stanu równowagi mikrobiologicznej w ranie. Z uwagi na krytycznie rosnącą AMR w 2023 r. został opublikowany międzynarodowy konsensus antyseptyki skupiający się głównie na zasadach stosowania substancji przeciwdrobnoustrojowych [7]. Uważa się, że chronić należy nie tylko antybiotyki, ale również produkty o działaniu bójczym stosowane w terapiach miejscowych. Rosnąca oporność, w tym krzyżowa, np. na chlorheksydynę, skłania do rozważnego i racjonalnego stosowania substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Statystyki wskazują, że nadal istnieje tendencja do przepisywania nadmiernej ilości antybiotyków – szczególnie pacjentom z przewlekłymi ranami. Aż 16,4% recept na antybiotyki jest związanych z leczeniem ran [2]. Coraz więcej izolatów z owrzodzeń charakteryzuje się opornością na więcej niż jeden antybiotyk. Prawidłowa i racjonalna strategia AMS, prowadzona szczególnie u pacjentów wielokrotnie hospitalizowanych, powinna uwzględniać ewentualne ryzyko wystąpienia oporności nie tylko na antybiotyki, ale na inne substancje. Aktualnie coraz częściej pojawia się w piśmiennictwie termin „tolerancja drobnoustrojów na substancje bójcze”. Nie jest to cecha dziedziczna determinowana mechanizmem precyzyjnego ominięcia działania antybiotyku, np. poprzez zmianę budowy receptora dla antybiotyku lub wykorzystanie pompy wyrzucającej cząsteczkę czy obecność enzymów ją rozkładających, ale cecha fizycznego zaadaptowania nabytego podczas inkubacji w roztworach wielokrotnie rozcieńczonych. Kluczowe jest niemieszanie produktów zawierających substancje bójcze ani rozcieńczanie ich niezgodnie z instrukcją. Nie stwierdzono genów oporności na jodopowidon (PVP-I) oraz cząsteczkę oktenidyny [20–22]. Status rejestracyjny produktów stosowanych w postępowaniu przeciwdrobnoustrojowym AMS Każdy praktyk oraz pacjent powinien być zaznajomiony ze statusem rejestracyjnym produktów stosowanych w terapii. Wyróżnia się trzy statusy rejestracyjne produktów stosowanych u ludzi – leki, wyroby medyczne i produkty biobójcze. Rejestracja oraz status „produkt leczniczy” wiążą się z dokładnie sprecyzowanym profilem bezpieczeństwa wynikającym z przeprowadzonych wcześniej obligatoryjnie badań klinicznych, często w różnych grupach © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

wiekowych, z precyzyjnie sformułowanymi wskazaniami terapeutycznymi i przeciwwskazaniami, sposobem i częstotliwością dawkowania. W charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) są zawarte również „Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania” oraz „Interakcje z innymi produktami leczniczymi” [23]. Leki mogą również być przebadane pod względem wpływu na płodność oraz stosowania w trakcie ciąży, wpływu na płód, laktację. W ChPL danego leku opisany jest też wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, działania niepożądane oraz aspekty związane z przedawkowaniem. Szczegółowa charakterystyka produktów leczniczych ma wpływ na prawidłowe ich stosowanie z uwzględnieniem farmakokinetyki, farmakodynamiki, składu oraz „Przedklinicznych danych o bezpieczeństwie” [23]. Tak dokładne i precyzyjne dane przedstawione podczas procesu rejestracji wiążą się z specyficznym działaniem leków. Produkty lecznicze stosowane do odkażania ran działają w sposób farmakologiczny, metaboliczny i/ lub immunologiczny, natomiast wyroby medyczne służące do przemywania ran działają jedynie w sposób fizyczny. Stosując lek – antyseptyk – zgodnie z lokalnym protokołem i ChPL, mamy wiedzę na temat potwierdzonej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej w określonym czasie, wymaganym czasie kontaktu, sposobie aplikacji miejscowej i dawce. Dlatego przy wyborze produktu należy zwrócić uwagę na kategorie rejestracyjne produktu. Wśród produktów do wspomagania leczenia ran, w tym zmniejszających obciążenie mikrobiologiczne w ranie, wyróżnia się również te o statusie wyrobów medycznych (medical devices – MD). Różnią się one głównie mechanizmem działania, a ich głównym zadaniem jest płukanie i nawilżanie łożyska ran [24]. Nazywane są lawaseptykami, czyli produktami do oczyszczania mechanicznego oraz przemywania (cleansing). Do klasycznych lawaseptyków zalicza się sól fizjologiczną oraz roztwór Ringera. Warto wspomnieć tu o produktach z surfaktantem, np. etyloheksylogliceryną lub betainą, które lepiej radzą sobie przy mechanicznym myciu ran z użyciem czyścików oraz o produktach nieuszkadzających chrząstki i bezpiecznych do podawania do kieszeni i jam ciała (podchloryny o niskim stężeniu). Oczyszczanie (debridement) rany warunkiem skutecznego postępowania AMS Stosowanie lawaseptyków odgrywa główną rolę w tzw. szeroko pojętym oczyszczaniu rany omówionym szczegółowo w konsensusie antyseptyki 131

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

Irygacja: polega na płukaniu rany delikatnym strumieniem roztworu w celu usunięcia złogów obciążenia biologicznego czy też martwych tkanek

Płukanie: polega na stosowaniu delikatnego strumienia roztworu w celu oczyszczenia rany i usunięcia zanieczyszczeń

Stosowanie przymoczek: polega na zaopatrzeniu całej rany, co pomaga w rozluźnieniu martwej tkanki i oczyszczeniu rany

OCZYSZCZANIE RANY Mechaniczne czyszczenie (debridement): polega na usunięciu martwej tkanki, wysięku, drobnoustrojów, w tym biofilmu, z rany i z tkanek otaczających

Aktywne usuwanie płynu: ta procedura zazwyczaj odnosi się do oddrenowania płynów lub stosowania terapii podciśnieniowej

Nawilżanie: polega na miejscowym stosowaniu środka w celu zadbania o wilgotne środowisko i przyspieszenie procesu gojenia

Rycina 3. Sposoby stosowane w procesie oczyszczania (debridement) rany [7]

z 2023 r. i w higienie rany [2, 7]. W kontekście rany debridement oznacza chirurgiczne, głębokie oczyszczanie, natomiast cleansing czy też przemywanie odnosi się do usuwania zanieczyszczeń, martwej tkanki i ciał obcych z powierzchni rany. Często obejmuje stosowanie takich technik, jak płukanie, namaczanie i irygacja, a celem oczyszczenia rany jest stworzenie optymalnego środowiska dla procesu gojenia. Na rycinie 3 przedstawiono możliwe sposoby oczyszczania łożyska rany. Stosowanie lawaseptyków w procesie oczyszczania rany jest fundamentem strategii 4 kroków higieny rany i opiera się głownie na stosowaniu lawaseptyku z surfaktantem [2, 11]. Surfaktant to substancja obniżająca napięcie powierzchniowe powierzchni, na które działa np. powierzchni biofilmu czy zeschniętego włóknika – co ułatwia destabilizację jego struktury, ułatwiając rozluźnienie i naruszenie. Wśród surfaktantów można wymienić betainę, etyloheksyloglicerynę czy poloksamer. Lawaseptyki często zawierają w swoim składzie substancję przeciwdrobnoustrojową w małym stężeniu, np. oktenidynę, poliheksanidynę czy podchloryny (kwas podchlorawy lub podchloryn sodu). Stosowanie produktów do oczyszczania ran, czyli lawaseptyków, zajmuje kluczowe miejsce w procesie terapeutycznym i przypisuje mu się coraz większą rolą w zmniejszeniu obciążenia mikrobiologicznego w ranie, w tym w usunięciu biofilmu. Prawidłowe oczyszczenie łożyska rany jest warunkiem zastosowania antyseptyki w leczeniu ran z infekcją lub zagrożonych infekcją. Cechy lawaseptyku warte rozważenia przy wyborze przedstawiono w tabeli III. 132

Tabela III. Wybór roztworu do oczyszczania rany – lawaseptyku [1, 7, 20] KRYTERIA WYBORU PREPARATU DO OCZYSZCZANIA RAN – LAWASEPTYKU [1, 7, 20] Typ rany: etiologia, lokalizacja, widoczne struktury Typ tkanki w łożysku rany (ziarnina, martwica czarna, martwica rozpływna) Objawy zakażenia miejscowego lub rozprzestrzeniającego się; stan mikrobiologiczny rany i ryzyko kontaminacji z okolic rany Stan i kondycja pacjenta (choroby współistniejące, alergie, poziom bólu, stan skóry) Skład preparatu: zawartość surfaktantu i substancji przeciwdrobnoustrojowej Sterylność stosowanych preparatów Brak interakcji z opatrunkami Wskazania i przeciwwskazania w dokumentacji rejestracyjnej Obecność patogenów wielolekoopornych (MDRO) i nosicielstwo Efektywność kosztowa (aspekt ekonomiczny) Postać farmaceutyczna preparatu (żel, roztwór, spray, opatrunek) Lokalne regulacje prawne i wytyczne, zasoby, dostępność

Zarządzanie infekcją – dwutygodniowe wyzwanie w stosowaniu antyseptyków Istniejący od 2018 r. konsensus Kramera definiuje i opisuje substancje bójcze, wskazując zasadność ich stosowania w zależności od cech rany i jej etiologii [20]. Zgodnie z IWII, EWMA i konsensusem antyseptyki Naira i wsp. z 2023 r. należy pamiętać, że © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

substancje te należy stosować rozważnie w związku z rozprzestrzenianiem się AMR. Istnieje zgoda co do tego, że preparaty o działaniu antyseptycznym i środki przeciwdrobnoustrojowe powinny być używane po oczyszczeniu rany lawaseptykami i usunięciu z niej wszelkich zanieczyszczeń i barier, tj. martwej tkanki, włóknika, biofilmu. Nowy konsensus antyseptyki wskazuje, że antyseptyki stosowane w leczeniu ran, np. PVP-I, OCT/PE, i ewentualnie antybiotyki czy opatrunki o działaniu bójczym miejscowym powinny mieć swój określony czas stosowania [7]. Wśród ekspertów nadal trwa debata na temat najbardziej właściwego i realnego czasu leczenia infekcji w ranie. Wyzwaniem jest 14 dni terapeutycznych nazwanych przez międzynarodowych ekspertów wyzwaniem dwutygodniowym [7, 11]. Wiadomo, że wydłużony czas jest związany z podwyższonym ryzykiem rozpowszechniania się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe AMR, w tym oporności krzyżowej. Zaleca się zatem wdrożenie dwutygodniowego okresu, w ramach którego personel medyczny w celu opanowania infekcji powinien stosować miejscowo antyseptyki. Po 2 tygodniach pracownicy służby zdrowia powinni przeprowadzić ponowną ocenę postępu terapii oraz: • przerwać stosowanie w przypadku wyeliminowania cech infekcji, • kontynuować stosowanie antyseptyku, jeśli stan rany się poprawia, ale wciąż obecne są objawy zakażenia (leczenie może trwać do 4 tygodni), • w przypadku braku poprawy rozważyć alternatywny środek przeciwdrobnoustrojowy, • ponownie ocenić chorobę podstawową. W tabeli IV przedstawiono zalecenia i przeciwwskazania dotyczące stosowania antyseptyków.

Należy pamiętać, że preparaty o działaniu antyseptycznym nigdy nie powinny być jedyną metodą zapobiegania lub leczenia zakażeń. Są one jedynie czynnikiem wspomagającym leczenie – tak samo jak antybiotyki. Istnieją silne i coraz liczniejsze dowody, że antyseptyki mogą być przydatne w ograniczaniu rozprzestrzeniającej się antybiotykooporności AMR [4, 11]. Zgodnie z stwierdzeniem „lepiej zapobiegać niż leczyć” skuteczna antyseptyka zmniejsza ryzyko infekcji. Pomimo zawartych w konsensusie Kramera zaleceń antyseptyki nie są powszechnie stosowane w profilaktyce zakażenia miejsca operowanego, szczególnie u osób narażonych na ryzyko infekcji rany pooperacyjnej czy jej powikłania [25, 26]. Należy rozpatrzyć stosowanie produktów o szerokim i szybkim działaniu do antyseptyki szwów pooperacyjnych oraz skóry błoń śluzowych wokół rany pooperacyjnej. Należy również pochylić się nad ciszą pooperacyjną rany, czyli nad stosowaniem opatrunków specjalistycznych barierowych chroniących ranę pooperacyjną. Brak badań klinicznych oraz dowodów o silnej sile uniemożliwia w chwili obecnej aktualizację zaleceń WHO z 2018 r. dotyczących profilaktyki zakażenia miejsca operowanego. Preparaty o działaniu antyseptycznym muszą być stosowane roztropnie, a lekarze powinni zasięgać rady konsultantów, mikrobiologów lub odpowiednich ekspertów w razie wątpliwości na którymkolwiek etapie terapii. Substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym wykorzystywane w leczeniu ran Stosowanie preparatów o działaniu antyseptycznym w ramach profilaktyki zakażenia i leczenia ran

Tabela IV. Zalecenia i przeciwwskazania do stosowania antyseptyków w praktyce Zalecenia

Przeciwwskazania

✔ Zawsze należy dokładnie zapoznać się z ChPL antyseptyku – zarówno w antyseptyce ran, jak i skóry czy błon śluzowych Podczas doboru antyseptyku do ran należy wziąć pod uwagę całościową terapię, w tym rodzaj opatrunków specjalistycznych (np. ze srebrem, PVP-I, OCT) oraz alergie pacjenta na składniki, systemowe obciążenia, choroby współistniejące

✘ Nie należy stosować nadmiernych ilości preparatów o działaniu antyseptycznym oraz należy używać ich jedynie wtedy, gdy jest to klinicznie wskazane

✔ Stosowanie antyseptyków nie zwalnia z higieny rąk i postępowania zgodnie z procedurami kontrolowania zakażeń

✘ Nie wolno ignorować objawów zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem antyseptyku i należy je zgłaszać odpowiednim organom

✔ Należy zakładać jednorazowe rękawiczki i korzystać ze sterylnego sprzętu i technik aseptycznych UWAGA: RĘKAWICZEK NIE NALEZY DEZYNFEKOWAĆ

✘ Nie wolno używać antyseptyków jako substytutu dla wyrobów medycznych i wyrobów medycznych jako substytutu leków

✔ Należy monitorować postępy gojenia rany i odpowiednio dostosowywać leczenie, odstępując od antyseptyku po opanowaniu infekcji

✘ Nie należy rozcieńczać ani mieszać różnych antyseptyków, ponieważ może to prowadzić do niepożądanych reakcji lub obniżyć ich skuteczność

133

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

z infekcją wiąże się z wieloma wyzwaniami, m.in. z zakresem tolerancji na daną substancję, inaktywacją substancji przez materię organiczną oraz rozprzestrzenianie się oporności, w tym krzyżowej, na substancje bójcze [7, 27]. Zatem znajomość tych substancji wydaje się kluczowa w wyborze produktu. W konsensusie Kramera oraz kolejno w wytycznych PTLR, IWII i najnowszych wytycznych opracowanych przez Naira i wsp. przedstawiono charakterystykę substancji bójczych wykorzystywanych w antyseptyce ran. W każdym z tych dokumentów uwzględniono również tzw. stare antyseptyki, które nie są zalecane w terapii ran trudno gojących. Co więcej, duża ich część nie wykazuje działania bójczego. W tabeli V opisano niezalecane substancje, tzw. stare antyseptyki [11, 28]. Tabela V. Substancje niezalecane do stosowania w ranach Składnik aktywny

Działania niepożądane

mleczan etakrydyny

alergenny, mutagenny, cytotoksyczny, opóźnia gojenie rany, niewystarczająca aktywność przeciwdrobnoustrojowa, możliwy rozwój oporności

kwas borowy

alergenny, toksyczny, niewystarczająca aktywność przeciwdrobnoustrojowa, możliwy rozwój oporności

etanol

użycie roztworu powyżej 70% jest bolesne i hamuje gojenie

chlorheksydyna

cytotoksyczna, mutagenna, neurotoksyczna, może wywołać wstrząs anafilaktyczny, generuje oporność

SSD (sulfadiazyna srebrowa)

niewystarczająca aktywność przeciwdrobnoustrojowa, możliwy rozwój oporności, alergenna, tworzy nieaktywne kompleksy z białkami wysięku

3-procentowy wodny roztwór nadtlenku wodoru

niewystarczająca aktywność przeciwdrobnoustrojowa, inaktywowany przez krew, cytotoksyczny

nitrofural

niewystarczająca aktywność przeciwdrobnoustrojowa, mutagenny, ulega resorpcji, możliwy rozwój oporności

Panel ekspertów w konsensusie antyseptyki z 2023 r. zwrócił uwagę na fakt, iż nie ma złych ani dobrych substancji w działaniu bójczym, należy je wykorzystywać zgodnie z wskazaniem i stanem rany oraz zdrowia pacjenta. Obserwowane w zależności od szerokości geograficznej różnice w stosowaniu substancji bójczych wynikają z rejestracji w danym państwie, są zależne od obowiązujących protokołów i bazują na finansowaniu systemu opieki nad raną i późniejszą kontynuacją leczenia poza murami 134

szpitala [7]. Poniżej przedstawiono opisy najczęściej stosowanych substancji o działaniu bójczym stosowanych w profiaktyce i terapii ran, w tym ran trudno się gojących. Oktenidyna (OCT; dichlorowodorek oktenidyny) Jest powszechnie dostępną substancją o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Ma dwa nieoddziałujące ze sobą kationowe centra aktywne, które łatwo wiążą się z ujemnie naładowanymi zewnętrznymi warstwami drobnoustrojów, grzybów czy wirusów osłonkowych [29–31]. Po przyłączeniu OCT następuje rozluźnienie struktur osłon zewnętrznych i wyciek błony cytoplazmatycznej, a finalnie śmierć komórki drobnoustroju. Oktenidyna wykazuje szerokie spektrum bójczości wobec drobnoustrojów Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych, nawet tych opornych na antybiotyki oraz wobec drobnoustrojów atypowych, np. Chlamydia czy Mycoplasma oraz grzybów. Stwierdzono również działanie bójcze wobec pierwotniaków powodujących infekcje układu moczowo-płciowego Trichomonas vaginalis oraz dezaktywację wirusów głównie otoczkowych [7, 20, 29, 30]. Oktenidyna wykazuje również działanie dezaktywujące niektóre enzymy bakteryjne. W badaniach in vitro okazała się bardziej skuteczna niż chlorheksydyna wobec enzymów produkowanych przez Streptococcus mutans, biorących udział w tworzeniu płytki nazębnej [29]. Oktenidyna wykazuje szybkie działanie bójcze (30 sekund) w niskich stężeniach. Stężenie MIC dla bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych oscyluje wokół 1–4,9 μg/ml, dla grzybów z grupy Candida (Candida albicans, Candida tropicalis i Candida pseudotropicalis) 1,5–3,0 μg/ ml [20, 29]. Konsensus Kramera przedstawia najlepszą skuteczność bójczą wobec drobnoustrojów w teście zawiesinowym w porównaniu z PVP-I, PHMB czy CHX (chlorheksydyną), co potwierdzają również badania Radichat i Karpińskiego [32, 33]. Oktenidyna jest stabilna i pozostaje aktywna przeciwdrobnoustrojowo w szerokim zakresie pH (1,6–12,2), co jest kluczowe szczególnie w leczeniu ran i owrzodzeń, które charakteryzują się ciągłą produkcją wysięku, a nawet krwi [29, 34, 35]. Oktenidyna ma najwyższy indeks biozgodności spośród substancji bójczych stosowanych do antyseptyki, tzn. ma szerokie spektrum działania wobec drobnoustrojów oraz niski poziom cytotoksyczności wobec fibroblastów czy keratynocytów, dzięki czemu jest substancją z wyboru do antyseptyki skóry u noworodków [7, 20, 29]. Należy zaznaczyć, iż oktenidyna nie ulega resorbcji przez skórę i błony śluzowe. Podobnie jak chlorheksydyna © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

wykazuje przedłużony efekt bójczy, tzw. efekt rezydualny [7, 29]. Kramer i wsp. w swoim przeglądzie wskazują, że wobec biofilmu Pseudomonas aeruginosa najwiekszą skuteczność ma właśnie oktenidyna [20]. Do chwili obecnej nie wykryto ani nie wyindukowano w warunkach in vitro oporności drobnoustrojów na oktenidynę. Oktenidyna występuje w wielu produktach, które mogą mieć rejestrację leku, wyrobu medycznego czy kosmetyku, i ma swoje uzasadnione zastosowanie w antyseptyce skóry i błon śluzowych oraz antyseptyce ran, w płukaniu i czyszczeniu ran czy pielęgnacji ciała z uwzględnieniem dekontaminacji. W badaniach na modelu rany u zwierząt wykazano, że oktenidyna w połączeniu z fenoksyetanolem wspiera proces zamknięcia łożyska rany porównywalnie do płynu Ringera i nie zaburza procesu gojenia [20, 29]. Badania in vitro wskazują, że oktenidyna stymuluje produkcję cytokin i lokalnych immunomodulatorów, np. płytkowopochodnego czynnika wzrostu, co razem z aktywacją fagocytozy może wspierać proces gojenia [20, 29]. Należy pamiętać, że oktenidyna wykazuje niekorzystny wpływ na tkankę chrzęstna oraz że nie wolno wstrzykiwać lub wprowadzać produktu z oktenidyną do tkanki pod ciśnieniem, z uwzględnieniem tuneli, kieszeni bez możliwości kontroli odpływu. W każdym przypadku należy zapewnić odpowiedni odpływ z jam rany (np. drenaż, odsysacz). Wieloletnie doświadczenie i liczne protokoły badań klinicznych wskazują na synergistyczny efekt [36, 37] stosowania produktów na bazie oktenidyny i opatrunków specjalistycznych, w tym z srebrem [38]. Nie należy łączyć oktenidyny z PVP-I. Niezwykle ważne jest, by przed procedurą planowania terapii rany zapoznać się dokładnie z dokumentami rejestracyjnymi IFU czy ChPL [36]. Poliheksanidyna (PHMB) Cząsteczka PHMB została wprowadzona do lecznictwa przez Willenegger pod koniec XX w. (1980) w Szwajcarii. Budową chemiczną przypomina chloheksydynę, jednakże różni się od niej brakiem ostatniego wiązania 4-chloroaniliny, która wykazuje silne właściwości kancerogenne dla tkanek ludzkich [20]. Poliheksanidyna wykazuje szerokie spektrum działania bójczego wobec drobnoustrojów Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, grzybów, w tym drożdży, i niektórych wirusów oraz nie generuje oporności krzyżowej na antybiotyki [1, 7, 11, 39, 40]. W jednym z badan wykazano istotną redukcję namnażania wirusa brodawczaka ludzkiego pod wpływem stosowania PHMB, co jest tematem badań i może stać się kolejnym wskazaniem do jego © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

użycia [20]. W małych stężeniach PHMB charakteryzuje niski poziom cytotoksyczności i wysoki indeks biozgodności [1, 4, 7, 11, 20]. W 2018 r. Kramer i wsp. wykazali wyższą skuteczność PHMB w porównaniu z sulfatiazyną, chlorheksydyną, srebrem jonowym i PVP-I. Poliheksanidyna nie uszkadza nowo odbudowanych tkanek [40]. Nie jest resorbowana do krwi i podobnie jak oktenidyna pozostaje na tkankach, zapewniając efekt rezydualny [20]. Ze względu na silne wiązanie się do komórek należy zachować podobne środki ostrożności w przypadku ran bez pewności drenażu lub odpływu jak w przypadku oktenidyny [20]. Poliheksanidyna znajduje się w wielu produktach w postaci roztworu do płukania ran, żelu. Zawarta też jest w opatrunkach. Udowodniono, że stosowanie produktów zawierających PHMB może zmniejszyć ryzyko zakażenia miejsca operowanego [20, 39]. Należy pamiętać, że PHMB wymaga dłuższego czasu kontaktu (w zależności od stężenia minimum 15 minut i więcej) w celu osiągnięcia pełnej skuteczności bakteriobójczej [7, 20, 32, 33]. Po wielu dyskusjach PHMB w małych stężeniach została uznana za niekancerogenną i w wyrobach medycznych stosowanych do płukania i nawilżania ran dostępna jest w stężeniu 0,1%, 0,02%, i 0,04% [20]. Produkty te są uznane bezpieczne. Wśród przeciwwskazań i środków ostrożności znajdują się: stosowanie na chrząstkę szklistą, płukanie jamy otrzewnej płukanie oka czy ucha oraz ciąża (główne pierwsze 4 miesiące), karmienie piersią (brak badań klinicznych) oraz ryzyko uczuleń lub reakcji anafilaktycznych [11, 20]. Badania kliniczne wskazują na istotny wpływ produktów z PHMB na proces gojenia z uwzględnieniem zapisów w dokumentach rejestracyjnych takich jak IFU [20]. Jodopowidon (PVP-I) Może mieć postać roztworu, maści lub opatrunku. O stosowanej postaci decyduje cel terapeutyczny i wskazania opisane w dokumencie rejestracyjnym, np. ChPL, IFU. Roztwór niesterylny jodopowidonu może być stosowany zgodnie z rejestracją w postaci nierozcieńczonej do dezynfekcji ran lub w postaci rozcieńczonej w roztworze wodnym lub w alkoholu do przemywania czy płukania ran. Właściwości bakteriobójcze PVP-I wynikają z obecności wolnego, niezwiązanego jodu, który w maściach i roztworach wodnych uwalniany jest z kompleksu powidonu jodowanego jako część reakcji równoważenia [20, 41, 42]. Wolny jod reaguje jako silny środek utleniający na poziomie molekularnym, głównie z nienasyconymi kwasami tłuszczowymi i słabo utleniającymi się grupami aminokwasowymi –SH lub –OH zawartymi 135

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

w enzymach i podstawowych związkach strukturalnych mikroorganizmów. Dzięki tej nieswoistej aktywności PVP-I działa bójczo na szerokie spektrum drobnoustrojów, tj. bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnie, prątki, grzyby (szczególnie Candida), wiele wirusów i niektóre pierwotniaków, spory bakteryjne np. Clostridium [1, 4, 7, 11, 20]. Jodopowidon w badaniach in vitro wykazał działanie hamujące na produkcję egzotoksyn bakteryjnych, a przez to skuteczne działanie zmniejszające uruchomienie prozapalnej kaskady [20, 41]. Nie zaobserwowano zjawiska oporności drobnoustrojów na PVP-I. Jodopowidon w przeciwieństwie do PHMB i OCT nie wykazuje efektu remantnego [20]. Kompleks powidonu jodowanego działa skutecznie w otoczeniu o pH z zakresu 2–7. Jodopowidon w zależności od rozcieńczenia wykazuje szybkie działanie bójcze, porównywalne do czasu wymaganego dla oktenidyny [20, 32, 33]. Działa przeciwbiofilmowo oraz penetruje biofilm dojrzały. Jodopowidon wykazuje niższy indeks biozgodności i zgodnie z doniesieniami może działać cytotoksycznie [7, 20]. Ze względu na wnikanie substancji do krwiobiegu należy rozważyć stosowanie jodopowidonu u pacjentów z chorobami tarczycy [7, 11, 20]. Zaleca się też rozwagę w stosowaniu dłużej niż przez 7 dni [20]. Wśród przeciwwskazań należy wymienić uczulenie lub nadwrażliwość na jod albo na którąkolwiek substancję pomocniczą, a także nadczynność tarczycy i podejrzenie raka tarczycy. Preparaty te nie powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia piersią oraz przed leczeniem radioaktywnym izotopem jodu łagodnych chorób tarczycy i raka tarczycy, a także przez 1–2 miesiące po leczeniu. Przeciwwskazanie obejmuje także chorobę Duhringa – schorzenie autoimmunologiczne, w którym czynnikiem zaostrzającym zmiany skórne o charakterze pęcherzowym jest jod. Podchloryny – kwas podchlorawy (HOCl), podchloryn sodu (NaOCl) Produkty do leczenia ran na bazie podchlorynów zawierają w swoim składzie kwas podchlorawy lub mieszaninę podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego. Zarejestrowane są głównie jako wyroby medyczne i mają postać płynu do płukania ran lub żelu. Występują jako produkty zawierające bardzo małe stężenie 40–50 ppm pojedynczych składników lub znacznie większe, nawet do ok. 800 ppm. Podchloryny są substancjami o wysokim potencjale utleniającym, co jest głównym mechanizmem niszczącym struktury drobnoustrojów. Komórki ludzkie nie są wrażliwe na działanie niskich stężeń rzędu 50 ppm, ponieważ są wyposażone w naturalny mechanizm 136

detoksykacji. Jest to wynikiem naturalnego procesu produkcji HOCl podczas procesu fagocytozy. Co więcej, podchloryny są związkami niestabilnymi szczególnie w dynamicznie zmieniającym się środowisku rany, dlatego mają wysoki potencjał bezpieczeństwa i mogą być stosowane do jamy otrzewnej, płukania wyeksponowanych elementów układu kostnego, do jam ciała, oka, ucha czy wyeksponowanych elementów układu nerwowego. Szczególne znacznie może mieć ich zastosowanie w przypadku przepłukiwania przetok bez możliwości drenażu. Związki te wykazują szerokie działanie przeciwdrobnoustrojowe, obejmujące bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, wirusy, grzyby i przetrwalniki bakteryjne [7, 11, 20, 43]. Konsensus Kramera i wsp. wskazuje działanie podchlorynów na struktury biofilmu i przypisuje im skuteczniejsze działanie niż połączenie PHMB i betainy [20, 43]. Należy jednak pamiętać o potrzebie wydłużonego czasu kontaktu (do 15 minut) na łożysku rany. Należy mieć na uwadze, że mimo szerokiego spektrum bójczego oraz szybkiego działania [7, 11, 20] podchloryny nie utrzymują się w ranie, w związku z czym nie wykazują przedłużonego działania. Niezależnie od stężenia nie wykazują efektu rezydualnego [7, 20]. Wykazano działanie przeciwzapalne, przeciwhistaminowe roztworów podchloryny sodu i kwasu podchlorawego, co wykorzystywane jest nie tylko w terapii owrzodzeń, lecz także w atopiach skórnych, np. atopowym zapaleniu skóry. Liczne badania kliniczne wskazują na wsparcie procesów gojenia z wykorzystaniem roztworu podchlorynów zarówno w ramach profilaktyki zakażenia miejsca operowanego, jak i terapii ran trudno się gojących [20]. Algorytm stosowania terapii przeciwdrobnoustrojowej AMS w dobie rosnącej antybiotykoodporności – wyzwania Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe jest poważnym globalnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego, które wg szacunków każdego roku przyczynia się do 5 mln zgonów na całym świecie (WHO, 2022). Nieprawidłowe stosowanie lub nadużywanie antybiotyków doprowadziło do rozwoju oporności bakterii AMR, dlatego istnieje pilna potrzeba poprawy procesu przepisywania antybiotyków na całym świecie. Strategia zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (AMS) wymaga „opracowania podejścia w ramach organizacji lub całego systemu opieki zdrowotnej dotyczącego promowania i monitorowania rozsądnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w celu zachowania ich skuteczności © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

Tabela VI. Indeks biokompatybilności różnych substancji antyseptycznych Indeks biokompatybilności (BI) substancji antyseptycznych po 30 minutach kontaktu z linią komórkową na pożywce z obciążeniem w postaci 10-procentowej albuminy surowicy bydlęcej [20] SUBSTANCJA CZYNNA

LINIA KOMÓRKOWA/ORGANIZM TESTOWY L929/Escherichia coli

L929/Staphylococcus aureus

dichlorowodorek oktenidyny (OCT)

1,73

2,11

poliheksanidyna (PHMB)

1,51

1,36

jodopowidon (PVP-I)

1,00

0,95

diglukonian chlorheksydyny (CHG)

0,83

0,98

chlorek benzalkoniowy

0,63

0,79

jod cząsteczkowy

0,68

triklosan

0,23

0,46

srebro koloidalne

0,22

0,11

< 0,0001

azotan srebra, sulfadiazyna srebra

z myślą o przyszłości” [9, 44]. Ostatecznie podejście skoncentrowane na AMS bierze pod uwagę znaczenie ochrony skuteczności antybiotyków w celu poprawy wyników leczenia pacjentów i ograniczania zakażeń powodowanych przez mikroorganizmy wielolekooporne. Powstało wiele globalnych inicjatyw mających na celu zmierzenie skuteczności tych programów w walce z AMR, a kluczowymi zidentyfikowanymi strategiami wobec AMS są: • zwiększenie wysiłków na rzecz stworzenia skutecznych metod kontroli zakażeń, obejmujących: higienę rąk lub praktyki odkażające i dezynfekcyjne, stosowanie środków ochrony indywidualnej (ŚOI) zgodnych z lokalnym protokołem, prawidłowa utylizacja ŚOI, odpowiednie zarządzanie odpadami w tym medycznymi, prowadzenie kompleksowej dokumentacji i zarządzanie środowiskiem pacjenta, • stworzenie spójnej bazy wiedzy i możliwości edukacyjnych dla lekarzy w zakresie skutecznego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, a także zmniejszenie różnic w praktyce prowadzące do ograniczania niepewności diagnostycznej, ignorancji klinicznej, zachowań rytualnych, przyzwyczajeń, fobii klinicznych i poddawaniu się żądaniom pacjenta, • prawidłowe postępowanie z raną bez cech infekcji, tj. przepisywanie odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego w sytuacji, gdy jest to konieczne i uzasadnione. Minimalizacja incydentów niepotrzebnego i nieuzasadnionego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, terapii o zbyt szerokim spektrum działania bójczego, w tym stosowania antybiotyków, © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

•

przepisywanie środków przeciwdrobnoustrojowych na odpowiedni czas kuracji, w odpowiedniej dawce, podawanych najbardziej odpowiednią drogą odpowiednio do schorzenia i stanu pacjenta (Five Rights – „Pięć zasad”; ryc. 4), stosowanie środka o najniższym ryzyku zdarzeń niepożądanych [1, 7, 45]. Koncepcja Five Rights w zakresie administracji leków jest kluczowym elementem bezpieczeństwa leków, w szczególności antybiotyków. Koncepcję Five Rights zaadaptowano do celów promowania właściwego przepisywania miejscowo działających środków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu ran: • prawidłowa diagnoza i plan leczenia • prawidłowo dobrane środki przeciwdrobnoustrojowe i odpowiedni sposób podawania/aplikacji • prawidłowy moment rozpoczęcia leczenia przeciwdrobnoustrojowego • prawidłowa dawka środka przeciwdrobnoustrojowego • prawidłowy czas trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego

Rycina 4. „Pięć zasad” (Five Rights) za konsensusem antyseptyki z 2023 r. [7]

W nowym konsensusie antyseptyki zdefiniowano i podsumowano bariery towarzyszące wdrożeniu strategii zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (AMS), które powinny być również namierzone w lokalnych ośrodkach leczenia ran. Należy pamiętać o otwartości na nowe zalecenia i doniesienia naukowe oraz edukacji personelu medycznego, pacjenta oraz jego opiekunów i rodziny. Istotnymi barierami we wdrażaniu strategii AMS, które są 137

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

wyzwaniem głównie dla organów decydujących o systemie ochrony zdrowia i edukacji, są wymienione przez WHO [8]: • deficyty wiedzy personelu medycznego w zakresie optymalnego uzasadnionego stosowania antybiotyków, • nieefektywne zasoby i ograniczona infrastruktura dla programów wspierających strategię AMS, • brak komunikacji i współpracy pomiędzy specjalistami różnych specjalizacji, • zbyt kosztowne diagnostyczne badania mikrobiologiczne i limity finansowania przez płatnika, • ograniczony dostęp do środków przeciwdrobnoustrojowych oraz brak danych na temat efektywności kosztowej, • opór przed zmianą obecnych praktyk oraz przyzwyczajeń dotyczących przepisywania środków przeciwdrobnoustrojowych. Ponadto liczne badania [46–48] jednoznacznie wykazały, że kształcenie podyplomowe, warsztaty edukacyjne i inne formy kształcenia i doskonalenia zawodowego w znacznym stopniu przyczyniają się do wzrostu wiedzy kadry medycznej, jednocześnie wpływając na jakość życia chorych.

Tabela VII. Wskazania co do wyboru odpowiedniej substancji

Algorytm stosowania terapii przeciwdrobnoustrojowej AMS w dobie rosnącej antybiotykoodporności – postępowanie z raną bez cech lub z cechami infekcji za konsensusem antyseptyki z 2023 roku W 2020 r. PTLR przedstawiło wskazania do zastosowania poszczególnych substancji bójczych. W tabeli VII i na rycinie 5 przedstawiono aktualne wskazania oparte na etiologii i charakterze rany [11].

Podsumowanie Postępowanie u chorego z raną musi mieć charakter kontekstowy, co w praktyce oznacza, że musi odnosić się zarówno do cech rezydualnych pacjenta, jak i miejscowych uwarunkowań rany. Wybór postępowania musi mieć również charakter zindywidualizowany, co oznacza wybór najbardziej optymalnej terapii w odniesieniu do stosunku korzyści do ryzyka określonego postępowania. Z uwagi na narastającą oporność na antybiotyki wskazane jest stosowanie substancji bójczych, które z uwagi na swoją charakterystykę mogą być z powodzeniem używane u pacjenta z raną zakażoną. W przypadku antybiotyków podawanych systemowo uwarunkowania miejsca infekcji – zapalenie, naciek, przestrzenie płynowe, biofilm – mogą wpływać na występowanie straty dystrybucyjnej, 138

bójczej w przypadku różnych ran [11] Wskazanie

Substancja antybakteryjna I wybór

II wybór

krytycznie skolonizowane rany, rany zagrożone infekcją

PHMB (0,02%, 0,04%, 0,10%) OCT (0,05%)

OCT/PE, podchloryn, srebro

oparzenia

PHMB, OCT (0,05%)

OCT/PE, podchloryn

rany kąsane, kłute i postrzałowe

PVP-I

podchloryn

rany skolonizowane przez MDRO lub zakażone

OCT/PE (0,1%)

OCT (0,05%), PHMB, srebro

profilaktyka SSI

OCT/PE

–

dekontaminacja ran ostrych i przewlekłych

podchloryn, PHMB

–

płukanie jamy otrzewnowej

podchloryny

–

ryzyko ekspozycji OUN

podchloryny

PVP-I

rany bez drenażu

podchloryny

–

OCT – oktenidyna; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PE – fenoksyetanol; PHMB – poliheksanidyna; PVP-I – jodopowidon

co w praktyce oznacza brak możliwości uzyskania stabilnych parametrów decydujących o skuteczności, jak również minimalizacji presji selekcyjnej w kierunku powstawania antybiotykooporności. Stosowanie antybiotyków systemowych jako działanie niepożądane może indukować dyzbiozę, która w praktyce może stanowić jeden z elementów upośledzonego gojenia. Stosowane często w terapii fluorochinolony czy metronidazol mogą indukować wystąpienie neuropatii obwodowej, co jest niekorzystnym zjawiskiem w przypadku pacjenta z raną. Dodatkowo fluorochinolony poprzez możliwość indukowania kolagenotoksyczności dodatkowo modyfikują proces gojenia. Nie bez znaczenia dla wyboru metody postępowania jest stan kliniczny pacjenta. W szczególności u pacjenta paliatywnego, u kresu życia, zmiany w tkankach doprowadzają do zmniejszenia skuteczności antybiotykoterapii systemowej i zamiast skutecznego efektu terapeutycznego mogą indukować powikłania zmniejszające jakość życia pacjentów.

Oświadczenie Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem zakażenia to: cukrzyca, nagłe zabiegi, palenie tytoniu, znaczna otyłość, zmiany w funkcjonowaniu układu odpornościowego, niedożywienie, niska temperatura ciała i długi czas operacji

Czy rana się goi? Nie goi się lub jej stan się pogarsza?

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie jest konieczne Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia i wspomagać gojenie rany

Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia oraz działania profilaktyczne przed powstaniem rany

• Miejscowo działający antyseptyk • Wprowadzić plan leczenia rany z infekcją • Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia i wspomagać gojenie rany • Przeprowadzić ponowne badania w regularnych odstępach czasu, zgodnie z lokalnym protokołem i postępować wg zasad dwutygodniowej strategii walki z infekcją

Miejscowe zakażenie rany

Rana pogarszająca się • Usunąć martwą tkankę oraz zanieczyszczenia i oczyścić łożysko • Stosować miejscowy środek przeciwdrobnoustrojowy lub opatrunek o fizycznym sposobie działania zgodnie z lokalnym protokołem • Rozważyć możliwość rozprzestrzenienia się zakażenia uogólnionego oraz to, czy konieczne jest zastosowanie antybiotyków ogólnoustrojowych i czy należy pobrać wymaz z rany

Niegojąca się rana (może wskazywać na obecność biofilmu) • Usunąć martwą tkankę oraz zanieczyszczenia i oczyścić łożysko • Rozważyć opatrunek o fizycznym sposobie działania • Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia i wspomagać gojenie rany • Przeprowadzić ponowne badania w regularnych odstępach czasu, zgodnie z lokalnym protokołem i postępować wg zasad dwutygodniowej strategii walki z infekcją

Rana się goi • Leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie jest konieczne • Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia i pogorszenia stanu rany

Rana jest obecna, obecne są czynniki ryzyka zakażenia

Rana jest obecna, brak czynników ryzyka zakażenia

Brak rany, obecne są czynniki ryzyka zakażenia

• Antybiotyki dożylne lub doustne • Skonsultować się z odpowiednim specjalistą • Pobrać materiał z rany do analizy mikrobiologicznej • Miejscowo działający środek przeciwdrobnoustrojowy • Stosować strategię ograniczania ryzyka zakażenia i wspomagać gojenie rany

Zakażenie uogólnione lub rozprzestrzeniające się

Należy ocenić pacjenta i jego choroby współistniejące, ranę lub rany, skórę i środowisko, aby zidentyfikować czynniki, które mogą wpływać na zakażenie. Kompleksowa ponowna ocena i badania wskażą, czy konieczne jest wprowadzenie zmian w planie leczenia

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

Rycina 5. Algorytm leczenia przeciwdrobnoustrojowego u pacjentów z ranami z ryzykiem lub bez ryzyka zakażenia

139

Maciej Sopata, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Arkadiusz Jawień i wsp.

Piśmiennictwo 1. Swanson T, Ousey K, Haesler E i wsp.; International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Principles of best practice. Wounds International 2022. 2. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29 (Sup3b): S1–S26. DOI: 10.12968/jowc.2020.29. Sup3b.S1. 3. Murphy C, Atkin L, Hurlow J i wsp. Wound hygiene survey: awareness, implementation, barriers and outcomes. J Wound Care 2021; 30: 582–590. DOI: 10.12968/jowc.2021.30.7.582. 4. Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T I wsp. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. J Wound Management, 2022; 23 (3 Sup1): S1–S33. 5. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2023 – 2021 data. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control and World Health Organization; 2023. 6. Mitchell BG, Shaban RZ, MacBeth D, Wood CJ, Russo PL. The burden of healthcare-associated infection in Australian hospitals: A systematic review of the literature. Infect Dis Health 2017; 22: 117–128. DOI: 10.1016/j.idh.2017.07.001 7. Nair HKR, Mrozikiewicz-Rakowska B, Sanches Pinto D i wsp. International Consensus Document. Use of wound antiseptics in practice. Wounds International. Dostępne na: https://woundsinternational. com/wp-content/uploads/sites/8/2023/10/MULTI23_CD_Antiseptic_WINT_WEB.pdf. 8. World Health Organization. The WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) antibiotic book. 2022. Dostępne na: https://www.who.int/ publications/i/item/9789240062382. 9. National Institute for Health and Care Excellence. Antimicrobial stewardship. 2023. Dostępne na: https://bnf.nice.org.uk/ medicines-guidance/antimicrobial- stewardship/. 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Strona główna: https://www.ecdc.europa.eu/en. 11. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: 10.5114/LR.2020.96820. 12. Wolcott RD, Hanson JD, Rees EJ, et al. Analysis of the chronic wound microbiota of 2,963 patients by 16S rDNA pyrosequencing. Wound Repair Regen 2016; 24: 163–174. doi:10.1111/wrr.12370. 13. Kadam S, Shai S, Shahane A, Kaushik KS. Recent Advances in Non-Conventional Antimicrobial Approaches for Chronic Wound Biofilms: Have We Found the ‚Chink in the Armor’?. Biomedicines 2019; 7: 35. DOI: 10.3390/biomedicines7020035. 14. Costerton JW, Cheng KJ, Geesey GG i wsp. Bacterial biofilms in nature and disease. Annu Rev Microbiol 1987; 41: 435–464. DOI: 10.1146/annurev.mi.41.100187.002251. 15. Malka M, Krakowiecki A, Chojak M i wsp. The Pathogen Isolates in Chronic Wound Infections in Poland. Pol J Microbiol 2023; 72: 133–142. DOI: 10.33073/pjm-2023-014. 16. Sopata M, Luczak J, Ciupińska M. Effect of bacteriological status on pressure ulcer healing in patients with advanced cancer. J Wound Care 2002; 11: 107–110. DOI: 10.12968/jowc.2002.11.3.26678. 17. IWGDF/IDSA 2023. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes. Dostępne na: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline.pdf. 18. Brock AK, Chamoun-Emanuelli AM, Howard EA i wsp. Wound swabs versus biopsies to detect methicillin resistant Staphylococcus aureus in experimental equine wounds. Vet Surg 2022; 51: 1196–1205. DOI: 10.1111/vsu.13872. 19. Haalboom M, Blokhuis-Arkes MHE, Beuk RJ, et al. Culture results from wound biopsy versus wound swab: does it matter for the assessment of wound infection? Clin Microbiol Infect 2019; 25: 629. e7–629.e12. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.08.012.

140

20. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545. 21. Vejzovic D, Iftic A, Ön A i wsp. Octenidine’s Efficacy: A Matter of Interpretation or the Influence of Experimental Setups? Antibiotics (Basel) 2022; 11: 1665. DOI: 10.3390/antibiotics11111665. 22. Shepherd MJ, Moore G, Wand ME i wsp. Pseudomonas aeruginosa adapts to octenidine in the laboratory and a simulated clinical setting, leading to increased tolerance to chlorhexidine and other biocides. J Hosp Infect 2018; 100: e23–e29. DOI: 10.1016/j.jhin.2018.03.037. 23. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U.2022.2301 t.j.). 24. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 z dnia 5.04.2017 roku w sprawie wyrobów medycznych Załącznik VIII, Reguły klasyfikacji. 25. Lipsky BA. Diabetic foot infections: Current treatment and delaying the ‚post-antibiotic era’. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32 Suppl 1: 246–253. DOI: 10.1002/dmrr.2739. 26. Roberts CD, Leaper DJ, Assadian O. The Role of Topical Antiseptic Agents Within Antimicrobial Stewardship Strategies for Prevention and Treatment of Surgical Site and Chronic Open Wound Infection. Adv Wound Care (New Rochelle) 2017; 6: 63–71. DOI: 10.1089/ wound.2016.0701. 27. Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med 2010; 5: 415–420. DOI: 10.1002/jhm.688. 28. Babalska ZŁ, Korbecka-Paczkowska M, Karpiński TM. Wound Antiseptics and European Guidelines for Antiseptic Application in Wound Treatment. Pharmaceuticals (Basel) 2021; 14: 1253. DOI: 10.3390/ph14121253. 29. Assadian O, Pilcher M, Antunes i wsp. Facilitating wound bed preparation: properties and clinical efficacy of octenidine and octenidine-based products in modern wound management. J Wound Care 2016; 25: S1–S28. 30. Malanovic N, Buttress JA, Vejzovic D i wsp. Disruption of the Cytoplasmic Membrane Structure and Barrier Function Underlies the Potent Antiseptic Activity of Octenidine in Gram-Positive Bacteria. Appl Environ Microbiol 2022; 88: e0018022. DOI: 10.1128/aem.00180-22. 31. Malanovic N, Ön A, Pabst G i wsp. Octenidine: Novel insights into the detailed killing mechanism of Gram-negative bacteria at a cellular and molecular level. Int J Antimicrob Agents 2020; 56: 106146. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106146. 32. Karpiński T, Sopata M, Mańkowski B. Skuteczność przeciwdrobnoustrojowa antyseptyków wyzwaniem w ranach trudno gojących się. Leczenie Ran 2020; 17: 88–94. DOI: https://doi.org/10.5114/ lr.2020.99067. 33. Radischat N, Augustin M, Herberger K i wsp. Influence of human wound exudate on the bactericidal efficacy of antiseptic agents in quantitative suspension tests on the basis of European Standards (DIN EN 13727). Int Wound J 2020; 17: 781–789. DOI: 10.1111/iwj.13336. 34. Augustin M, Herberger K, Wille A, Twarock S. Impact of human wound exudate on the bactericidal efficacy of commercial antiseptic products. J Wound Care 2023; 32: 422–427. DOI: 10.12968/ jowc.2023.32.7.422. 35. Sopata M, Ciupińska M, Głowacka A i wsp. Effect of Octenisept antiseptic on bioburden of neoplastic ulcers in patients with advanced cancer. J Wound Care 2008; 17: 24–27. DOI: 10.12968/jowc.2008.17.1.27975. 36. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT. Antiseptics and antimicrobials for the treatment and management of chronic wounds: a systematic review of clinical trials. Postepy Dermatol Alergol 2022; 39: 141–151. DOI: 10.5114/ada.2022.113807. 37. Krasowski G, Jawień A, Tukiendorf A i wsp. A comparison of an antibacterial sandwich dressing vs dressing containing silver. Wound Repair Regen 2015; 23: 525–530. DOI: 10.1111/wrr.12301. 38. Sopata M, Kucharzewski M, Tomaszewska E. Antiseptic with modern wound dressings in the treatment of venous leg ulcers: clinical and microbiological aspects. J Wound Care 2016; 25: 419–426. DOI: 10.12968/jowc.2016.25.8.419.

Postępowanie przeciwdrobnoustrojowe w ranie w erze antybiotykooporności – stanowisko PTLR

39. Barrigah-Benissan K, Ory J, Sotto A i wsp. Antiseptic Agents for Chronic Wounds: A Systematic Review. Antibiotics (Basel) 2022; 11: 350. DOI: 10.3390/antibiotics11030350. 40. Rippon MG, Rogers AA, Ousey K. Polyhexamethylene biguanide and its antimicrobial role in wound healing: a narrative review. J Wound Care 2023; 32: 5–20. DOI: 10.12968/jowc.2023.32.1.5. 41. Bigliardi PL, Alsagoff SAL, El-Kafrawi HY i wsp. Povidone iodine in wound healing: A review of current concepts and practices. Int J Surg 2017; 44: 260–268. DOI: 10.1016/j.ijsu.2017.06.073 42. Lepelletier D, Maillard JY, Pozzetto B, Simon A. Povidone Iodine: Properties, Mechanisms of Action, and Role in Infection Control and Staphylococcus aureus Decolonization. Antimicrob Agents Chemother 2020; 64: e00682-20. DOI: 10.1128/AAC.00682-20. 43. Ortega-Peña S, Hidalgo-González C, Robson MC, Krötzsch E. In vitro microbicidal, anti-biofilm and cytotoxic effects of different commercial antiseptics. Int Wound J 2017; 14: 470–479. DOI: 10.1111/iwj.12625.

44. Alves PJ, Barreto RT, Barrois BM i wsp. Update on the role of antiseptics in the management of chronic wounds with critical colonisation and/or biofilm. Int Wound J 2021; 18: 342–358. DOI: 10.1111/iwj.13537. 45. Stryja J, Sandy-Hodgetts K, Collier M, et al. Surgical site infection: prevention and management across health-care sectors. J Wound Care 2020; 29 (Sup2b): S1–S72. DOI: 10.12968/jowc.2020.29.Sup2b.S1. 46. Głowacz J, Szwamel K. Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat ran przewlekłych i metod ich leczenia. Pielęg Chir Angiol 2022; 16: 25–34. 47. Goudy-Egger L, Dunn KS. Use of continuing education to increase nurses knowledge of chronic wound care management. J Contin Educ Nurs 2018; 49: 454–459. DOI: 10.3928/00220124-20180918-05. 48. Pytlak K, Szymańska P, Skórka M, Bazaliński D. Jakość życia chorych objętych Kompleksowym Leczeniem Ran Przewlekłych. Pielęg Chir Angiol 2023; 17: 38–45.

141

LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 142–149

Artykuł przeglądowy | Review paper

DOI: 10.60075/lr.v20i4.52

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care Katarzyna Cierzniakowska 1,2, Elżbieta Kozłowska 1,2, Aleksandra Popow Beata Strzyżewska2, Marcin Mrozowski 3

1 Department of Surgical Nursing, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland 2 Department of General and Minimally Invasive Surgery, Jan Biziel University Hospital No. 2 in Bydgoszcz, Poland

3 Department of General and Minimally Invasive Surgery, Faculty of Medicine, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland Address for correspondence Katarzyna Cierzniakowska, Department of Surgical Nursing, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Polska, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl Nadesłano: 8.12.2023

Zaakceptowano: 14.12.202

Abstract The aim of the study was to systematise the principles of care provided to patients with anal abscesses and fistulas based on the tenets of patient-centred care. The mainstay of treatment for anal abscesses and fistulas is surgery. The choice of therapy depends, among other factors, on the patient’s clinical condition and the location and course of the fistula tract in relation to the sphincters and other anatomical structures. When considering a therapeutic approach, patients’ preferences play an important role. After assessing the balance between treatment benefits

and potential risks of complications, some patients choose to forgo radical surgical intervention and instead opt to live with an active fistula treated with a loose seton alone. However, continuous outpatient care is essential for all patients undergoing treatment for anal abscesses and fistulas. It involves monitoring the process of wound healing, changing dressings, and ongoing education regarding home wound care, dietary adjustments, managing bowel movements, post-bowel movement hygiene, and physical activity. Key words: anal abscesses and fistulas, patient-centred care, information and education, quality of life.

Introduction

Anal abscesses and fistulas

Patient-centred care (PCC) is not a novel approach to the care of patients. The concept was first introduced in the 1950s, but it gained broad recognition in medical literature during the late 1990s. PCC is built on respecting the patient’s experiences, values, needs, and preferences throughout the process of planning, coordination, and administration of care. It is expected that engaging patients in their care and empowering them to participate in treatment decisions will enhance personal health outcomes, improve patient satisfaction with care, and decrease the overall cost of healthcare [1, 2]. The applications of PCC as the model of care have been reported in the geriatric populations, and patients with multimorbidity and various other clinical conditions [3–6]. Given the absence of studies on personalised care for patients with anal abscesses and fistulas in the existing literature, an attempt was made to systemize the care pathway in this group of patients in line with the principles of PCC.

An anal abscess is an enclosed pocket of pus located under the skin and in the deeper-lying tissues in the anorectal area. Anal abscesses are thought to be caused primarily by cryptoglandular infections. The location of abscesses is determined by how tissue inflammation spreads through the perianal anatomical spaces. Depending on the location, abscesses are classified into perianal, ischiorectal, intersphincteric, and supralevator types [8–10]. More than 20% of patients with an abscess develop a fistula. Most anal fistulas are diagnosed within the initial year after abscess drainage [11]. An anal fistula is an abnormal passage that develops between the anus and the perianal skin or anoderm. It may occur de novo or develop after an acute anal abscess [12]. Consequently, some surgeons consider an abscess to be an “acute fistula” and a fistula to be a “chronic abscess”. Intersphincteric or transsphincteric fistulas that traverse the anal sphincters low in the anal canal are referred to as simple fistulas. Complex fistulas, on the other hand, pass through the

142

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care

sphincters high up in the anal canal or have a complicated course with multiple tracts [11]. Anal abscesses and fistulas do not always result from infections originating in anal crypts. Other possible causes include Crohn’s disease, rectal and anal tumours, iatrogenic trauma (proctological and gynaecological surgery), injury to the rectal and anal walls (caused by foreign objects, anal intercourse, accidents, self-harm), radiation-induced damage, and, less commonly, conditions including tuberculosis, HIV infection, lymphoma, leukaemia, or actinomycosis [8, 9, 11]. The mainstay of treatment for anal abscesses and fistulas is surgery. Multiple surgical modalities are currently available, with a special emphasis on sphincter-sparing procedures and techniques associated with high healing rates [13, 14].

Clinical manifestations Anal abscesses and fistulas are more prevalent in men than in women. The highest incidence is observed in individuals between the ages of 20 and 50 [9, 15]. Certain risk factors, such as a poor lifestyle (more frequently associated with men), along with specific medical conditions have been identified as contributors to the disease. Consequently, the risk of perianal abscesses and fistulas increases in smokers [16, 17] and individuals with a sedentary lifestyle and low levels of physical activity [18]. Other factors predisposing to the development of the condition include inappropriate dietary habits like alcohol consumption, high daily salt intake, and excessive consumption of spicy and fatty foods [9, 18]. Patients with perianal abscesses are clinically more likely to have concomitant diabetes mellitus, inflammatory bowel disease, body mass index > 25, hyperlipidaemia or dermatoses [18]. Anal fistula presents with the leakage of purulent discharge (Fig. 1), serous fluid, bloody content and occasionally faeces. Patients commonly report pain, discomfort while sitting, and oozing discharge, leading to an uncomfortable sensation of wetness, itching, and potentially even skin maceration in the affected area. Pain increases significantly when the fistula tract is obstructed and abscess is formed [8, 12]. Aside from pain, patients with an anal abscess often report sensations of fullness and discomfort in the rectum. Superficial abscesses are accompanied by fluctuance. Systemic signs of an ongoing inflammatory process typically include elevated body temperature, chills, leukocytosis, and rapid deterioration in general condition. With high abscesses, local symptoms might be © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Figure 1. Anal fistula with visible external opening

less evident, but patients tend to be in poorer overall condition. Occasionally, patients with an anal abscess may experience urinary retention [8].

Areas of patient-centred care in the treatment of anal abscesses and fistulas Patient-centred care goes beyond shared decision-making and includes consideration of the patient’s physical and emotional symptoms, care coordination, and involvement of family members. PCC covers eight key areas that will be discussed further in the study. Respect for patient preferences One of the main tenets of PCC involves recognizing the patient’s right to select a healthcare provider and make decisions regarding medical examinations, and treatment and care options. The medical team provides an individual approach and personalized care by honouring the unique needs, preferences, values, emotions, beliefs, concerns, and expectations of each patient, considering their prior care experiences and effects of the illness on their daily life [1]. The main treatment goals include abscess drainage, fistula removal, and reduction of the risk of disease recurrence and faecal incontinence. Before recommending the most suitable treatment option to the patient, a comprehensive diagnostic work-up is essential [12]. Diagnosis requires detailed medical history taking, with attention given to the patient’s current symptoms, information about diseases with similar clinical presentations and conditions having a direct impact on treatment (e.g. diabetes, disorders treated with immunosuppressants, anticoagulants, etc.) as well as gas and/or faecal incontinence, and identification of their causes (e.g. neurological conditions, 143

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska , Aleksandra Popow et al.

history of proctological procedures or instrumental deliveries). Physical proctological examination consists of visual inspection of the anal region, digital rectal examination, and anoscopy. When examining the anal area, it is important to pay attention to scars from prior interventions and assess the number of external fistula openings. During the digital rectal examination, the patient should be instructed to contract the anus to allow for an evaluation of sphincter tone. Anoscopy or rectoscopy helps determine the location of the internal fistula opening, transrectal ultrasound aids in identifying an abscess, while colonoscopy is helpful with the differential diagnosis for ulcerative colitis, Crohn’s disease or cancer [8, 15]. Additional diagnostic evaluations, like endosonography or MRI, help guide treatment decisions for complex perianal fistulas [19, 20]. Postoperative MRI is predictive of long-term fistula healing [21–23]. In the treatment of anal abscesses, the modality of choice is surgery. Commonly used methods include simple incision and drainage of the abscess and incision of the abscess with thread/seton drainage [8, 9]. Incision and drainage procedures are performed in the majority of hospital emergency departments and surgery departments on an emergency basis. The above management is safe for patients with small and primary anal abscesses [10, 24]. Narayanan et al. highlight the importance of the place where surgical procedures are performed. Improved exposure and patient comfort in the operating room may allow more complete drainage, thereby contributing to reduced rates of abscess recurrence or fistula formation [25]. Surgery for anal fistula is often regarded as one of the most challenging procedures in coloproctology. This is because of the high rate of postoperative complications including disease recurrence and sphincter failure. Hence fistulas, especially complex types, require treatment in specialised proctology centres [8]. Charalampopoulos et al. conducted a literature review of surgical interventions used for the treatment of fistulas. The researchers detailed various procedures spanning from the globally recognised method of fistulotomy, used for treating simple intersphincteric fistulas, to novel surgical methods that have not yet been incorporated into treatment guidelines. When selecting a safe fistula closure procedure, surgeons should take into account the underlying cause of the condition, the complexity of the fistula, and other associated risk factors. A thorough knowledge of the anatomy of the anal canal (especially the sphincter muscle system) is essential to prevent incontinence [13]. 144

Mei et al. conducted a study to identify risk factors for postoperative complications classified into three categories. Patient-related risk factors included concomitant colitis, inflammatory bowel disease, and the use of immunosuppressants. The second category consisted of fistula-related factors including transsphincteric fistula, number of fistulas, horseshoe fistula, undetected internal opening, location of anal fistula, recurrent fistula, suprasphincteric fistula, and height of the internal opening. The third area comprised surgery-related factors, i.e. type of surgical intervention, previous fistula surgery, and surgeon’s experience. The researchers highlight that surgical complications have serious medical and economic repercussions, impair patients’ quality of life, and adversely affect the doctor-patient relationship [26]. With regard to respecting patients’ preferences and involving them in the decision-making process for treatment, very interesting experiences were reported by Ratto et al. They highlighted that surgeons should have a deep understanding of the surgical techniques and healing rates, as well as the risk of complications, such as faecal incontinence, which can restrict daily activities and adversely impact the quality of life. These are the areas where patients often lack knowledge. The surgeons participating in the survey were requested to simulate being a potential patient affected by either a low or high anal fistula and offered treatment by fistulotomy. This treatment modality was considered most acceptable by male surgeons, with professional experience including conducting upwards of 20 fistula surgeries per year, and in cases of low fistula. Significantly higher surgery acceptance rates in low fistula compared to high fistula cases were attributed to the expected treatment success/failure and the associated risk of incontinence. The study showed that the surgeons recognised the extreme complexity involved in fistula treatment. It is presumed that if the surgeons were willing to undergo fistulotomy, they would also be open to discussing and presenting this surgical option to the patient. However, given the multitude of aspects involved in the surgical treatment of fistulas, patients should be approached on a case-by-case basis and offered an individualised treatment strategy [27]. The choice of sphincter-sparing procedures depends to a major extent on the surgeon’s expertise, morphology of the fistula and, in some cases, the patient’s preferences. Patients should understand that achieving complete closure of the fistula may necessitate multiple interventions, and in certain instances, fistulas may not be curable at all [11]. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care

Information and education Keeping patients informed about planned interventions, personalised to their specific needs and capabilities, has a beneficial effect on their drive towards independence and ability to engage in self-care. Education plays a crucial role in post-operative management. It is an element of routine treatment in patients with anal abscesses and fistulas. Patients need to be educated about healthy lifestyle, balanced nutrition, glycaemic control, medication regimens, treatment of concomitant chronic conditions, changes of dressings, and follow-up medical appointments as part of their long-term care [9]. Patients should be provided with detailed guidance related to their daily activities at home, including: • instruction on how to change wound dressing and how often it should be done (usually twice a day and as needed), • wearing comfortable underwear and garments,, • protecting undergarments from contamination due to wound exudates or the risk of bleeding by wearing pads (to be replaced as frequently as necessary), • sitz baths/warm tub baths, perineal hygiene after each bowel movement, ensuring an optimal water temperature; using a soft towel to delicately dry the skin and anal area, • eliminating scented cosmetics causing skin irritation from the care of the perineal area; lubricating ointments may be used to prevent maceration of the skin, • treatment of pain with prescribed analgesics, • regularly attending scheduled follow-up appointments, • seeking medical attention outside of scheduled appointments if any concerning symptoms arise, including elevated body temperature, severe pain in the anal region, oedema, profuse bleeding or foul-smelling discharge from the wound site, nausea, inability to pass stool for more than three days, difficulty passing urine, • diet rich in fibre to prevent constipation, along with ample fluids, and use of stool softeners, if needed, • educating the patient about the importance of regulating bowel movements (not holding back the defecation reflex due to pain, using mild laxatives (e.g. small-volume rectal enema) to relieve constipation, and avoiding prolonged sitting on the toilet to prevent swelling and bleeding, • maintaining appropriate physical activity suited to the physical ability of each patient, avoiding © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

•

prolonged sitting and excessive walking; refraining from swimming until the wound has completely healed, sphincter muscle exercises (5–10 minutes several times a day) to reduce the risk of incontinence [28, 29].

Coordination and integration of patient care In this area of personalised care for patients with anal abscesses and fistulas, it is essential to focus on collaboration among healthcare providers to improve therapeutic management by addressing both substantive and funding-related aspects [1]. Because of varying rates of abscess recurrence and fistula formation, ranging from 20% to 70%, patients often require multiple interventions and repeated hospital stays. These sequelae result in both physical and emotional distress for patients, while also leading to a substantial increase in healthcare costs [25]. Because anal abscesses progress rapidly and patients’ overall health may decline, they might be treated in various hospitals, which is an unfavourable scenario, with a negative impact on the coordination and integration of care. For example, there might be missing clinical data on previous examinations and treatments conducted at different facilities [9]. Since the success of treatment, especially for complicated fistulas or conditions after previous surgeries, depends on the expertise of the operator, it is recommended that patients seek treatment in specialised proctology centres [30]. Efficient organisation of care aims to address feelings of powerlessness and helplessness experienced by patients, with a primary focus on measures to minimise complications. Involvement of family and relatives in care Involving family or relatives in the care of patients with anal abscesses and fistulas should be contingent on the patient’s expectations and consent. Like with many other health conditions, patients in this group benefit greatly from the support and care of their loved ones. However, the nature of the disease often leads to significant embarrassment and feelings of shame for patients, mainly because the pathological changes are located in the intimate areas of the body. From another point of view, patients may find it impossible to change dressings and evaluate wounds after abscess incision or fistula excision without any assistance. In such scenarios, the assistance of the person closest to the patient becomes essential. 145

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska , Aleksandra Popow et al.

Patient comfort Key factors for creating a secure care environment and ensuring physical and mental comfort for patients include pain management, postoperative wound care, and measures to facilitate the patient’s rapid return to independent daily activities [1]. Pain is one of the most disruptive symptoms experienced by patients with anal abscesses and fistulas, which is why surgical examination under anaesthesia is conventionally regarded as the gold standard [10]. Implementation of pain management standards and monitoring strategies is crucial in the holistic care of this patient group. Patients report moderate to severe pain also after undergoing surgery. In addition, rich vascularisation and innervation of the anal canal increases the risk of tissue swelling, urinary retention, and difficulties with defecation. Effective pain relief improves patient comfort, has a positive impact on patient satisfaction with treatment, and facilitates rehabilitation [31]. Intersphincteric and submucosal abscesses are incised from the crypt, but the majority of other abscesses are incised through the skin approach [8]. Following surgical incision and drainage of the abscess under general anaesthesia, it is a routine practice to apply a dressing to pack the abscess cavity [32]. The purpose of packing is to ensure haemostasis and prevent premature closure of the skin wound, allowing healing to progress from the wound’s base. Wound dressing is typically changed once to twice daily, continuing over several weeks until the wound is completely healed. When changing dressings, the wound should be lavaged with antiseptics for deep wound care. In addition, setons should be replaced on a regular basis. In some cases, making a small incision is recommended to place a catheter or drain in the abscess cavity. The drain, secured with external dressing, is left in place until the discharge has ceased [8, 15]. This approach is thought to lower the risk of perianal fistula formation and abscess recurrence. However, there is no conclusive evidence to support this claim, and studies reveal high levels of pain during wound dressing changes. Added pain and discomfort experienced during dressing changes significantly impact the quality of life, diminish the overall well-being, impair patients’ functional capacity, and delay the return to work. The multicentre Postoperative Packing of Perianal Abscess Cavities (PPAC2) study found that dressing the wound without packing the abscess cavity causes considerably less pain without a significant increase in adverse effects such as perianal fistula and abscess recurrence. 146

Wound management in the study group consisted of lavage and external dressing or hygienic absorbent pads [32]. An alternative to the conventional several-centimetre incision of the abscess with the dressing type described above is a shorter skin incision, 1 to 2 cm long, performed to drain the abscess using negative pressure therapy combined with irrigation of the abscess cavity. This approach leads to enhanced primary treatment efficacy, relieves post-operative pain, expedites healing, and reduces the risk of anal abscess recurrence, fistula formation, and other complications [33]. Chen et al. reported positive outcomes of negative pressure irrigation and suction in the treatment of anal abscesses. The study protocol consisted of maintaining negative pressure at 200–300 mmHg, checking for drainage leaks, detailed description of the replacement of the drainage system, and monitoring and reporting the volume of wound discharge, its colour and nature. In addition, the patients received pain management, psychological counselling, and health education. In the group treated with negative pressure, there was a significant decrease in pain, improved bowel movements, and a reduced likelihood of complications compared to the outcomes observed in the control group (patients treated conventionally) [29]. After fistula surgery, wound care also involves daily dressing changes (Fig. 2), wound lavage, and seton replacement. From days 4 or 5 after the procedure, the patient can take sitz baths [8, 28]. In patients treated with thread drainage (cutting drainage), therapy takes a few weeks. Details of the procedure, such as tightening the thread, are determined on a caseby-case basis. Sometimes thread tightening can be done by patients themselves, following appropriate instruction, until it cuts through the sphincter muscles. Drainage time usually depends on the thickness of the muscle being transected [8, 15, 34]. There is ongoing research to develop new wound treatment and dressing change techniques after anal abscess and fistula surgery in order to achieve the best possible treatment outcome, reduce dressing change time, relieve pain, and decrease the risk of recurrence, while shortening the duration of hospitalisation and lowering costs [35, 36]. There is no sufficient evidence or established guidelines specifically addressing antibiotic therapy after anal abscess drainage. Selective antibiotic therapy is indicated, depending on the patient’s clinical status [15, 25]. Swabs from the abscess cavity are not recommended on a routine basis, though the available © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care

data show that methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) may be present in up to 35% of anal abscesses. Therefore, microbiological testing might be considered in patients with risk factors for infection with multidrug-resistant organisms (MDRO) or recurrent infections or non-healing wounds, and in high-risk groups (e.g. HIV-positive, immunocompromised patients) [15]. No risk of fistula formation was shown in patients with anal abscesses with no isolated gastrointestinal bacteria. However, a predictor of anal fistula development was found to be the presence of Escherichia coli, which was identified in the cultures from specimens collected from all patients with fistulas. Also, isolation of multi-microbial cultures (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterococcus faecalis) is linked to the formation of highly complex fistulas [37]. Emotional support The recurrent nature of anal abscesses and fistulas, along with the distressing symptoms of the condition and prolonged treatment, adversely impact the quality of life. Patients commonly report difficulties in the activities of daily living, avoidance of social interactions, work absenteeism, declining mental well-being, or diminished sexual function [38]. A symptom that significantly impairs the quality of life for patients with anal abscesses and fistulas is faecal and/or gas incontinence. Even though it does not affect all patients, the risk of its occurrence at later stages in the progression of the disease is a major concern for many patients. Efforts should be made to prevent the scenario in which patients refuse surgical treatment due to concerns about sphincter dysfunction. The study conducted by Owen et al. found no correlation between faecal continence issues and the overall quality of life. Some patients are able to accept a higher risk of post-operative faecal incontinence because, in their specific health circumstances, a potential improvement in the quality of life, despite some dysfunctions, may outweigh the challenges faced when living with a fistula [39]. The level of support offered to patients determines the individual approach to their problems, taking into account the long-term effects of the illness and its impact on both physical, mental and social well-being. Occasionally, patients need referral to a psychologist or psychotherapist. Continuity of care after hospital discharge In the early post-operative period, outpatient follow-up appointments are needed primarily to change © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Figure 2. First dressing change in a patient post fistula surgery. Haemostatic seton removed during dressing replacement

wound dressings at the surgical site. Following hospital discharge, as the health status of patients evolves over time and wound healing advances, they require ongoing guidance for self-care and instructions for managing their condition at home. During follow-up assessments, it is necessary to evaluate the current symptoms, monitor pain, determine sphincter function, make dietary adjustments depending on patients’ needs (constipation, diarrhoea) and conduct a general assessment of their quality of life. Around three to four months after surgical treatment, follow-up imaging studies (endosonography, MRI) should be scheduled. In the group of patients with complicated perianal fistulas with seton placement and those with fistulas secondary to other conditions, post-operative follow-up ranges from a few to about a dozen months. In addition, controlling the underlying disease and causal treatment are necessary. Another purpose of patient follow-up is to detect early anal abscess recurrence and fistula formation. If incontinence persists, the patient should be referred to a physiotherapist and prescribed biofeedback therapy [8]. Access to care Easy access to medical care should be provided to all patients at high risk of anal abscess recurrence and fistula formation. This applies in particular to patients with concomitant chronic conditions (Crohn’s disease, diabetes, cancer) [26] and obese individuals [40]. Special attention should also be given to patients of low socioeconomic status [41]. While there is no clear and indisputable evidence linking this factor to an increased risk of complications, these patients undoubtedly face challenges accessing healthcare. This could be due to transportation issues, difficulties with treatment adherence, or the lack of health insurance, especially among homeless individuals. 147

Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska , Aleksandra Popow et al.

Access to care should also be provided to patients who, after evaluating treatment options and weighing the rates of cure and complications, decide against radical surgical procedures. Such patients usually opt for seton placement to prevent abscess formation. Loose seton is replaced at regular intervals during follow-up appointments, and in the opinion of patients treated with this approach, occasional discharge from the fistula does not impair their quality of life [42].

Conclusions Patient-centred care plays a pivotal role in nursing practice and requires expertise, which is why it should be closely integrated with evidence-based medicine (EBM) [43]. Clinical nursing decisions should be determined by research findings combined with clinical experience and understanding of patient needs [29]. Implementing the principles of PCC in the treatment of patients with anal abscesses and fistulas can yield tangible benefits by enhancing the efficiency of daily nursing tasks. PCC also increases the overall quality of care, alleviates pain, and eases emotional distress, ultimately resulting in an improved quality of life.

Disclosure The authors declare no conflict of interest. References 1. Ścisło L, Bodys-Cupak I, Kózka M. Opieka skoncentrowana na pacjencie – analiza modelu i rezultatów wdrożenia do systemu opieki zdrowotnej. Sztuka Leczenia 2022; 37: 33–41. DOI: https://doi.org/1 0.4467/18982026SZL.22.004.15995. 2. Edgman-Levitan S, Schoenbaum SC. Patient-centered care: achieving higher quality by designing care through the patient’s eyes. Isr J Health Policy Res 2021; 10: 21. DOI: 10.1186/s13584-021-00459-9. 3. Jayadevappa R. Patient-Centered Outcomes Research and Patient-Centered Care for Older Adults: A Perspective. Gerontol Geriatr Med 2017; 3: 2333721417700759. DOI: 10.1177/2333721417700759. 4. Cavanaugh KL. Prioritizing patient-centered care implementation and research for patients with kidney disease. Semin Dial 2015; 28: 131–140. DOI: 10.1111/sdi.12326. 5. Poitras ME, Maltais ME, Bestard-Denommé L, et al. What are the effective elements in patient-centered and multimorbidity care? A scoping review. BMC Health Serv Res 2018; 18: 446. DOI: 10.1186/ s12913-018-3213-8. 6. Ngangue PA, Forgues C, Nguyen T, et al. Patients, caregivers and health-care professionals’ experience with an interdisciplinary intervention for people with multimorbidity in primary care: A qualitative study. Health Expect 2020; 23: 318–327. DOI: 10.1111/hex.13035. 7. Wong AW, Danoff SK. Providing Patient-Centered Care in Interstitial Lung Disease. Clin Chest Med 2021; 42: 337–346. DOI: 10.1016/ j.ccm.2021.03.003. 8. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (ed.). Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2008. 9. Dong S, Chen B, Zhang J. Study on the factors influencing the prognosis after perianal abscess surgery. BMC Gastroenterol 2023; 23: 334. DOI: 10.1186/s12876-023-02959-1. 10. Sarofim M, Ooi K. Reviewing perianal abscess management and recurrence: lessons from a trainee perspective. ANZ J Surg 2022; 92: 1781–1783. DOI: 10.1111/ans.17750. 148

11. Sahnan K, Adegbola S, Iqbal N, et al. Managing non-IBD fistulising disease. Frontline Gastroenterol 2020; 12: 524–534. DOI: 10.1136/ flgastro-2019-101234. 12. Zubaidi AM. Anal fistula. Past and present. Saudi Med J 2014; 35: 937–944. 13. Charalampopoulos A, Papakonstantinou D, Bagias G, et al. Surgery of Simple and Complex Anal Fistulae in Adults: A Review of the Literature for Optimal Surgical Outcomes. Cureus 2023; 15: e35888. DOI: 10.7759/cureus.35888. 14. Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al. Evaluation and management of perianal abscess and anal fistula: SICCR position statement. Tech Coloproctol 2020; 24: 127–143. DOI: 10.1007/s10151-019-02144-1. 15. Tarasconi A, Perrone G, Davies J, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg 2021; 16: 48. DOI: 10.1186/ s13017-021-00384-x. 16. Devaraj B, Khabassi S, Cosman BC. Recent smoking is a risk factor for anal abscess and fistula. Dis Colon Rectum 2011; 54: 681–685. DOI: 10.1007/DCR.0b013e31820e7c7a. 17. Zheng LH, Zhang AZ, Shi YY, et al. Impact of Smoking on Anal Abscess and Anal Fistula Diseases. Chin Med J (Engl) 2018; 131: 1034–1037. DOI: 10.4103/0366-6999.230738. 18. Wang D, Yang G, Qiu J, et al. Risk factors for anal fistula: a case-control study. Tech Coloproctol 2014; 18: 635–639. DOI: 10.1007/ s10151-013-1111-y. 19. Zhang C, Zhang X, Zhao X, et al. The Value of Transrectal Ultrasound in the Preoperative Diagnosis of Complex Anal Fistula (CAF): Based on a Retrospective Cohort Study. Comput Math Methods Med 2022; 2022: 6411935. DOI: 10.1155/2022/6411935. 20. Zhao WW, Yu J, Shu J, et al. Precise and comprehensive evaluation of perianal fistulas, classification and related complications using magnetic resonance imaging. Am J Transl Res 2023; 15: 3674–3685. 21. Garg P, Yagnik VD, Dawka S, et al. A Novel MRI and Clinical-Based Scoring System to Assess Post-Surgery Healing and to Predict LongTerm Healing in Cryptoglandular Anal Fistulas. Clin Exp Gastroenterol 2022; 15: 27–40. DOI: 10.2147/CEG.S343254. 22. Teymouri A, Keshvari A, Ashjaei A, et al. Predictors of outcome in cryptoglandular anal fistula according to magnetic resonance imaging: A systematic review. Health Sci Rep 2023; 6: e1354. DOI: 10.1002/hsr2.1354. 23. Brochard C, Landemaine A, L’Heritier AM, et al. Anal Fistulas in Severe Perineal Crohn’s Disease: Mri Assessment in the Determination of Long-Term Healing Rates. Inflamm Bowel Dis 2018; 24: 1612–1618. DOI: 10.1093/ibd/izy055. 24. Goldenshluger M, Margalit C, Kodesh A, et al. Bedside Drainage of Perianal Abscesses: Is It Safe and Effective? Isr Med Assoc J 2023; 25: 473–478. 25. Narayanan S, Althans AR, Reitz KM, et al. Drainage of anorectal abscesses in the operating room is associated with a decreased risk of abscess recurrence and fistula formation. Am J Surg 2023; 225: 347–351. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2022.09.005. 26. Mei Z, Li Y, Wang Q, et al. Risk factors for postoperative recurrence of anal fistula identified by an international, evidence-based Delphi consultation survey of surgical specialists. Int J Surg 2021; 92: 106038. DOI: 10.1016/j.ijsu.2021.106038. 27. Ratto C, Marra AA, Parello A, et al. Would Surgeons Like to Be Submitted to Anal Fistulotomy? An International Web-Based Survey. J Clin Med 2023; 12: 825. DOI: 10.3390/jcm12030825. 28. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z, et al. Perioperative care of patients after anal abscess and fistula. Pielęg Chirur Angiol 2020; 14: 93–98. 29. Chen X, Tang Q, Luo H, Zhong X. Intervention Effect of Evidence-Based Nursing on Postoperative Recovery of Vacuum Sealing Drainage in Patients with High Perianal Abscess with Magnetic Resonance Imaging Sequence Images. Comput Intell Neurosci 2022; 2022: 1405134. doi: 10.1155/2022/1405134. 30. Fritz S, Reissfelder C, Bussen D. Current Therapy of Cryptoglandular Anal Fistula: Gold Standards and Alternative Methods. Zentralbl Chir 2023; 148: 209–219. DOI: 10.1055/a-2049-9722. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Anal abscesses and fistulas: patient-centred care

31. Wang XM, Jiang WL, Ma LF, et al. Construction and Application of Standardized Postoperative Pain-Management Procedure for Patients With Perianal Abscess: A Retrospective Study. Front Surg. 2022; 9: 809622. DOI: 10.3389/fsurg.2022.809622. 32. Newton K, Dumville J, Briggs M, Law J, et al.; PPAC2 Collaborators. Postoperative Packing of Perianal Abscess Cavities (PPAC2): randomized clinical trial. Br J Surg 2022; 109: 951–957. DOI: 10.1093/ bjs/znac225. 33. Chen SQ, Liu WC, Zhang ZZ, et al. [Application of closed negative pressure irrigation and suction device in the treatment of high perianal abscess]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2019; 22: 364–369. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.04.009 (Article in Chinese). 34. Shi Y, Zheng L, Li X, et al. Clinical study on the effectiveness and safety of loose combined cutting seton in the treatment of high perianal abscess: a randomized controlled trial protocol. Ann Transl Med 2022; 10: 108. DOI: 10.21037/atm-22-62. 35. Shan J, Wang J, Lu D, et al. Simplified dressing change after surgery for high anal fistula: A prospective, single centre randomized controlled study on loose combined cutting seton (LCCS) technique. Int Wound J 2023. DOI: 10.1111/iwj.14401. 36. Shan J, Zheng L, Cheng Y, et al. Simplified dressing change after loose combined cutting seton surgery for high anal fistula: a prospective, single center randomized controlled study. Ann Palliat Med 2021; 10: 11156–11165. DOI: 10.21037/apm-21-2726.

37. Enez V, Henriquez C. Anal abscess microbiology as an anal fistula predictor. Journal of Coloproctology 2020; 40: 129–134. DOI: 10.1016/ j.jcol.2019.11.489. 38. Iqbal N, Shah R, Alrubaiy L, Tozer P. Do Patient-Reported Quality-of-Life (QoL) Scales Provide an Adequate Assessment of Patients with Cryptoglandular Anal Fistulae? A Systematic Review of Measurement Instruments and Their Content Validity. Clin Pract 2022; 12: 628–639. DOI: 10.3390/clinpract12040066. 39. Owen HA, Buchanan GN, Schizas A, et al. Quality of life with anal fistula. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98: 334–338. DOI: 10.1308/ rcsann.2016.0136. 40. Lu D, Lu L, Cao B, et al. Relationship Between Body Mass Index and Recurrence/Anal Fistula Formation Following Initial Operation for Anorectal Abscess. Med Sci Monit 2019; 25: 7942–7950. DOI: 10.12659/ MSM.917836. 41. Sanchez-Haro E, Vela E, Cleries M, et al. Clinical characterization of patients with anal fistula during follow-up of anorectal abscess: a large population-based study. Tech Coloproctol 2023; 27: 897–907. DOI: 10.1007/s10151-023-02840-z. 42. Wałęga P, Romaniszyn M. Ropnie i przetoki odbytu. Dostępne na: https://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/78653,ropnie-i-przetoki-odbytu (Access: 1.12.2023). 43. Ortiz MR. Patient-Centered Care: Nursing Knowledge and Policy. Nurs Sci Q 2018; 31: 291–295. DOI: 10.1177/0894318418774906.

149

LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 150–152

Artykuł przeglądowy | Review paper

DOI: 10.60075/lr.v20i4.53

Miejscowe zastosowanie preparatów zawierających kwas hialuronowy i aminokwasy w leczeniu ran trudno się gojących Local use of medications containing hyaluronic acid and amino acids in the treatment of hard-to-heal wounds Karolina Kruszewska , Katarzyna Wesołowska-Górniak Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji Karolina Kruszewska, Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Erazma Ciołka 27, I piętro, pokój 106, 01-445 Warszawa, e-mail: karolina.kruszewska@wum.edu.pl Nadesłano: 6.12.2023

Streszczenie Wstęp: Specjaliści zajmujący się leczeniem ran trudno gojących wciąż szukają sposobów na skrócenie czasu gojenia się ran. Przedłużająca się faza zapalna powoduje zatrzymanie procesu gojenia. Połączenie kwasu hialuronowego i aminokwasów, takich jak lizyna, prolina, leucyna i glicyna, ze względu na swoje wyjątkowe właściwości promujące gojenie ran może być z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu ran trudno gojących, poprzez przyspieszenie procesu ziarninowania oraz zmniejszanie stanu zapalnego. Cel pracy: Przegląd literatury dotyczącej miejscowego zastosowania preparatów zawierających kwas hialuronowy i aminokwasy (lizyna, prolina, leucyna i glicyna) oraz ocenę jego wpływu na skrócenie czasu gojenia się ran przewlekłych. Materiał i metody: Praca polegała na analizie literatury opublikowanej w bazie PubMed w latach 2009–2023, na podstawie słów kluczowych: „hyaluronic acid”, „amino acids” i „wounds healing”, w oparciu o przyjęte kryteria włączenia. Wyniki: Wstępna selekcja według słów kluczowych wykazała 47 artykułów, na podstawie kryteriów włączenia zidentyfikowało trzy prace oryginalne. Najliczniejszą grupą pacjentów objętych badaniami dotyczącymi miejscowego zastosowania preparatów z kwasem hialuronowym i aminokwasami były osoby dorosłe z ranami w przebiegu niewydolności żylnej oraz z współistniejącą cukrzycą. Miejscowe stosowanie preparatu zawierającego kwas hialuronowy i aminokwasy, wykazuje zmniejszanie się rany oraz krótszy czas leczenia. Wnioski: Miejscowa aplikacja preparatów kwasu hialuronowego i aminokwasów korzystnie wpływa na zmieszanie powierzchni rany, poprzez przyspieszenie procesu ziarninowania oraz zmniejszanie stanu zapalnego, co pozytywnie wpływa na skrócenie czasu gojenia ran. Słowa kluczowe: aminokwasy, kwas hialuronowy, gojenie ran, rany trudno się gojące.

150

Zaakceptowano: 16.12.2023

Abstract Introduction: The ways to shorten the healing time of hard

to heal wounds are still being sought. A prolonged inflammatory phase stops the healing process. The combination of hyaluronic acid and amino acids such as lysine, proline, leucine and glycine, which have unique wound-promoting properties, can be successfully used in the treatment of hard to heal wounds by accelerating the granulation process and reducing inflammation. Aim of the study: Literature review on the topical application of preparations containing hyaluronic acid and amino acids (lysine, proline, leucine and glycine) and to assess its effect on reducing the healing time of chronic wounds. Material and methods: The study consisted of an analysis of the literature published in the PubMed database between 2009 and 2023, based on the keywords: „hyaluronic acid”, „amino acids” and „wounds healing” and based on the accepted inclusion criteria. Results: Pre-selection based on keywords identified 47 articles. Based on the inclusion criteria identified three original papers. The largest group of patients included in the study of topical application of hyaluronic acid and amino acid formulations were adults with venous insufficiency wounds and coexisting diabetes. Topical application of a preparations containing hyaluronic acid and amino acids, shows wound reduction and shorter healing time. Conclusions: Topical application of hyaluronic acid and amino acid preparations has a beneficial effect on reducing of wound surface by accelerating the granulation process and reducing inflammation, which has a positive effect on reducing wound healing time. Key words: amino acids, hyaluronic acid, healing wounds, hard to heal wounds.

Preparaty zawierające kwas hialuronowy i aminokwasy w leczeniu ran trudno się gojących

Wprowadzenie Rany przewlekłe, rany trudno gojące się stanowią poważny problem zdrowotny i ekonomiczny, który dotyczy blisko 20 mln ludzi na świecie i ponad 500 tys. osób w Polsce [1]. Leczenie ran w przebiegu niewydolności żylnej, zespołu stopy cukrzycowej czy odleżyn wciąż jest wyzwaniem dla klinicystów, którzy poszukują nowych rozwiązań, mających wpływ na skrócenie czasu gojenia [2]. Owrzodzenia żylne powstają w wyniku zaburzeń mikrokrążenia spowodowanych obecnością przewlekłego nadciśnienia żylnego. Wskutek tego procesu dochodzi do miejscowego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek, zaburzenia wymiany płynów i substancji odżywczych oraz do przeciążenia układu limfatycznego, co skutkuje rozwojem lokalnej martwicy. Podstawą leczenia jest zastosowanie warstwowej terapii kompresyjnej w celu redukcji obrzęków oraz miejscowe oczyszczanie ran [3]. Szacuje się, że blisko 0,3% populacji osób dorosłych w Europie Zachodniej boryka się z aktywnymi owrzodzeniami żylnymi, a problem ten dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn [3]. Z biegiem czasu zwiększają się możliwości terapeutyczne w związku z pojawianiem się na rynku produktów o charakterze terapii wspomagających proces gojenia ran. Jednym z nich jest preparat w postaci żelu, sprayu lub pudru, który w swoim składzie zawiera kwas hialuronowy i cztery aminokwasy: lizynę, prolinę, leucynę i glicynę [4–6]. Gojenie ran charakteryzuje się tworzeniem tkanki ziarninowej składającej się z komórek zapalnych, nowo powstałych naczyń krwionośnych i fibroblastów osadzonych w luźnej kolagenowej macierzy zewnątrzkomórkowej [4]. W procesie gojenia ran biorą udział różne czynniki wzrostu oraz czynniki stymulujące tworzenie kolonii granulocytów i mikrofagów, które poprzedzają proces angiogenezy – kluczowy etap w pomyślnym gojeniu ran [4]. Zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca, miażdżyca tętnic obwodowych, neuropatia czy niewydolność żylna, a także dieta uboga w białko i mikroelementy, opóźniają proces gojenia się ran, który przebiega w następujących etapach: faza zapalna, faza rozrostu (ziarninowanie, zmniejszanie się rany), faza ostatecznej przebudowy (dojrzewanie i kształtowanie się tkanki kolagenowej) [2, 4]. Przedłużająca się faza zapalna spowodowana między innymi przez wymienione powyżej czynniki powoduje zatrzymanie procesu gojenia. W celu aktywacji procesu gojenia, po wyeliminowaniu czynników opóźniających, istotne wydaje się zastosowanie © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

terapii wspomagającej z kwasem hialuronowym, między innymi ze względu na jego przeciwzapalne właściwości [7]. Kwas hialuronowy jest liniowym polimerem z grupy glikozaminoglikanów. Stanowi główny składnik macierzy pozakomórkowej, odgrywa ważną rolę w procesie gojenia ran, sygnalizacji komórkowej, morfogenezie oraz tworzenia macierzy, a także promuje proliferację i aktywuje ruchliwość komórek [4, 7]. Obecność aminokwasów, takich jak lizyna, prolina, leucyna i glicyna, w poszczególnych etapach jest niezbędna ze względu na swoją aktywność metaboliczną. Aminokwasy te tworzą cząsteczki kolagenowe oraz stymulują proliferację fibroblastów [6]. Badania laboratoryjne wykazały, że połączenie kwasu hialuronowego z czterema aminokwasami, takimi jak: lizyna, prolina, leucyna i glicyna w odpowiednich proporcjach zwiększa proliferację komórkową. Ponadto badanie Abbruzzese i wsp. wykazało zwiększoną ekspresję fibronektyny, kolagenu I i III, trzech białek które są powszechne w macierzy komórkowej. Fibronektyna jest jedna z najważniejszych glikoprotein w macierzy komórkowej, która reguluje produkcję włókien kolagenowych i naczyń włosowatych, a także spełnia funkcję magazynu czynników wzrostu. Kolageny I i III zapewniają większą wytrzymałość rany i ułatwiają migrację makrofagów i komórek śródbłonka. Dlatego dostarczenie bezpośrednio do rany aminokwasów wraz z kwasem hialuronowym sprzyja produkcji kolagenu, dzięki czemu przyspiesza proces gojenia oraz zamknięcia ran [6].

Cel pracy Celem pracy był przegląd literatury dotyczącej miejscowego zastosowania preparatów zawierających kwas hialuronowy i aminokwasy (lizyna, prolina, leucyna i glicyna) oraz ocenę jego wpływu na skrócenie czasu gojenia się ran przewlekłych.

Materiał i metody Strategia wyszukiwania opierała się na analizie literatury opublikowanej w bazie PubMed w latach 2009–2023, na podstawie słów kluczowych: „hyaluronic acid”, „amino acids” i „wounds healing”. Wybrane do analizy artykuły ograniczały się do języka angielskiego i polskiego. Przyjęto następujące kryteria włączenia, na podstawie których wybrano artykuły do analizy: • obejmuje grupę pacjentów z raną przewlekłą, • obejmuje miejscowe zastosowanie preparatów z kwasem hialuronowym i aminokwasami, • dostarcza informacji o procesie gojenia oraz o czasie gojenia ran. 151

Karolina Kruszewska, Katarzyna Wesołowska-Górniak

Kryteria wykluczenia obejmowały zastosowanie preparatów z kwasem hialuronowym i aminokwasami w kosmetykach, w leczeniu ran po zabiegach w jamie ustnej oraz badań przeprowadzonych na zwierzętach.

Wyniki Wstępna selekcja według słów kluczowych wykazała 47 artykułów. Analizę przeprowadziło dwóch niezależnych recenzentów, którzy po uzyskaniu konsensusu co do kryteriów włączenia, zidentyfikowało trzy prace oryginalne, przy czym jedna z nich dotyczyła oceny skuteczności preparatu z kwasem hialuronowym i aminokwasami na hodowlach komórkowych. Zakwalifikowane manuskrypty pobrano, przeanalizowano i zinterpretowano wg przyjętych parametrów. Artykuły, które nie spełniły kryteriów włączenia, pominięto. Analiza włączonych manuskryptów wykazała, iż najliczniejszą grupą pacjentów objętych badaniami dotyczącymi miejscowego zastosowania preparatów z kwasem hialuronowym i aminokwasami były osoby dorosłe z ranami w przebiegu niewydolności żylnej oraz z współistniejącą cukrzycą [4, 7].

Zmniejszenie się powierzchni ran Miejscowe stosowanie preparatu zawierającego kwas hialuronowy i aminokwasy wykazuje istotne statystycznie zmniejszanie się rany w porównaniu z ranami, które nie miały zastosowanego takiego leczenia, przy jednoczesnym zachowaniu tego samego postepowania miejscowego, tj. oczyszczania ran i stosowania warstwowej terapii kompresyjnej [4, 7]. W grupie pacjentów, u których zastosowano miejscowe leczenie kwasem hialuronowym, po 4 tygodniach leczenia obserwowano również większy obszar rany pokryty prawidłową ziarniną, w porównaniu z grupą kontrolną [7]. W badanej grupie analiza mikroskopowa przeprowadzona po 70 dniach leczenia wykazała również zmniejszenie nacieku zapalnego i zwiększenie ilości nowopowstałych naczyń, w porównaniu z początkiem leczenia [4].

Czas gojenia Wśród pacjentów, u których zastosowano miejscową terapię preparatem zawierającym kwas hialuronowy i aminokwasy, czas gojenia był istotnie statystycznie krótszy w porównaniu z grupą kontrolną, w której nie zastosowano tego preparatu. W grupie pacjentów, u których zastosowano miejscowe leczenie preparatem z kwasem hialuronowym i aminokwasami, 93% 152

ran wygoiło się po 3 miesiącach terapii, natomiast w grupie, w której nie zastosowano tego leczenia, odsetek wygojonych ran wyniósł jedynie 60% [7].

Podsumowanie Połączenie kwasu hialuronowego i aminokwasów, takich jak: lizyna, prolina, leucyna, glicyna, ze względu na swoje wyjątkowe właściwości promujące gojenie ran może być z powodzeniem wykorzystywane w leczeniu ran trudno gojących. Stosowanie preparatów zawierających kwas hialuronowy i aminokwasy bezpośrednio do rany stanowi doskonałe wsparcie w poszczególnych etapach procesu gojenia. Miejscowa aplikacja preparatów kwasu hialuronowego i aminokwasów korzystnie wpływa na zmieszanie powierzchni rany, poprzez przyspieszenie procesu ziarninowania oraz zmniejszanie stanu zapalnego, co pozytywnie wpływa na skrócenie czasu gojenia ran. Należy podkreślić, iż nie ma zbyt wielu badań dotyczących wpływu kwasu hialuronowego i aminokwasów (lizyna, prolina, leucyna i glicyna) na leczenie ran, a dostępne badania dotyczą niewielkich grup pacjentów, głównie z ranami spowodowanymi przewlekłą niewydolnością żylną. Jednak wyniki obecnych badań wydają się obiecujące, co stanowi podstawę do dalszych prospektywnych badań na szerszej grupie pacjentów.

Oświadczenie Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Potempa M, Jończyk P, Janerka M i wsp. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Leczenie Ran 2014; 11: 43-50. 2. Woda Ł, Furmankiewicz B, Szewczyk MT i wsp. Proces gojenia się ran przewlekłych. W: Leczenie ran przewlekłych. Szewczyk MT, Jawień A(red.). Wyd. PZWL, Warszawa 2014,s.1. 3. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych podudzi. Leczenie Ran 2011; 8: 59–80. 4. Maggio G, Armenio A, Ruccia F i wsp. A new protocol for the treatment of the chronic venous ulcers of the lower limb. Clin Exp Med 2012; 12: 55-60. DOI 10.1007/s10238-011-0136-7. 5. Mariggiò MA, Cassano A, Vinella A i wsp. Enhancement of fibroblast proliferation, collagen biosynthesis and production of growth factors as a result of combining sodium hyaluronate and aminoacids. Int J Immunopathol Pharmacol 2009; 22: 485-492. DOI: 10.1177/039463200902200225. 6. Abbruzzese L, Rizzo L, Fanelli G i wsp. Effectiveness and safety of a novel gel dressing in the management of neuropathic leg ulcers in diabetic patients: a prospective double-blind randomized trial. Int J Low Extrem Wounds 2009; 8: 134-140. DOI: 10.1177/1534734609344140. 7. Borowy S, Kukla U, Łagan B i wsp. The use the hyaluronic acid in wound treatment in the light of recent scientific study. Leczenie Ran 2018; 15: 183-186.

LECZENIE RAN 2023; 20 (4): 153-159

Artykuł przeglądowy | Review paper

DOI: 10.60075/lr.v20i4.50

Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing Kamila Borowska-Waniak 1, Aneta Łukaszczyk Anna Opala 3, Kinga Skorupińska 4, Anita Marcinkiewicz 5

1 St. Luke’s Hospital in Boleslawiec, Poland 2 Lower Silesian Centre of Oncology, Pulmonology, and Hematology in Wroclaw, Poland 3 University Hospital in Zielona Gora, Poland

4 4th Military Clinical Hospital with Polyclinic SP ZOZ in Wroclaw, Poland 5 Dr. Alfred Sokolowski Specialist Hospital in Walbrzych, Poland Address for correspondence Kamila Borowska-Waniak, St. Luke’s Hospital in Boleslawiec, 4 Jeleniogorska St., 59-700 Boleslawiec, Poland, e-mail: karolinaborowska01@gmail.com Received: 5.06.2023 Accepted: 15.12.2023

Abstract Blepharoplasty is a procedure aimed at correcting the eyelids and restoring the proper tension to the skin of the eyelids. Indications for the procedure can be divided into cosmetic, which result in visual rejuvenation of the patient, and functional, which are aimed at improving functioning. The procedure is commonly performed with Vicryl, polypropylene, nylon, fast-absorbing sutures or cyanoacrylate tissue adhesives. The most commonly used surgical suturing techniques include interrupted cutaneous, running cutaneous and subcutaneous continuous. The procedure can cause side effects, the most serious of which is intraorbital hemorrhage, which can lead to loss of vision. For the course of the procedure, achieving a satisfactory effect and minimizing the risk of

complications, it is very important to use sutures made of the appropriate material, use the appropriate surgical suturing technique and determine the correct postoperative procedure. With the increasing number of blepharoplasty procedures performed, the risk of complications increases. Inadequate wound dressing significantly increases the incidence of complications, therefore proper wound dressing, hygiene and strict adherence to post-treatment recommendations are of fundamental importance in achieving the intended effect. Incorrect wound care can have a decisive impact on the course of the entire procedure.

Introduction

are performed daily. Operations performed on eyelids have been described since the Middle Ages. The first text about eyelidsurgery dates from the 15th century. However, it should not be forgotten that there are also other health indications for this procedure, e.g. limiting the field of view. Upper eyelid surgery is usually performed for esthetic and functional reasons, while lower eyelid surgery is usually performed for esthetic reasons. It is a relatively popular and common procedure, but complications can always occur. The eyelids are very important for human functioning, which is why it is so important to perform a thorough interview with the patient and conduct an examination before the procedure. The purpose of this procedure is to achieve the best esthetic result with minimal complications and discomfort, so it is important to listen to patients’ precise expectations for the result. The effect of the treatment makes people look younger and more rested, and their self-confidence increases.

Blepharoplasty is a procedure aimed at correcting the eyelids. This treatment involves removing excess skin on the eyelids, as well as fat and muscles, and restoring their proper tension [1]. The word “blepharon” means eyelids and “plastikos” means to form, hence the name blepharoplasty is understandable [2]. Aging is inevitable and causes changes to the body. The eye area of the face is its central region and focal point. The eyes are responsible for showing emotions and expression, which is why many patients do not accept their natural age-related changes. In such a situation, a blepharoplasty procedure performed for esthetic reasons may be proposed to visually rejuvenate the patient [3]. Nowadays, esthetic medicine is an integral part of the doctors work. The first book about esthetic surgery was written in 1907, and in the post-war times the development of this branch of medicine significantly accelerated. Today, these types of treatments

Key words: blepharoplasty, sutures, wound care, postoperative

care, post-surgery instructions.

153

Kamila Borowska-Waniak, Aneta Łukaszczyk, Anna Opala et al.

It is important to choose the right sutures and wound closure technique to minimize the risk of postoperative complications. Establishing and maintaining recommendations for proper wound hygiene is essential to ensure an optimal result. Blepharoplasty is performed by both surgeons and ophthalmologists. Choosing a suitably qualified operator will increase the likelihood of achieving the expected effect. To fully understand this procedure, it is worth paying attention to the anatomy of the eyelids. The skin of the eyelids is the thinnest in our body, approximately 1 mm thick and it does not contain a subcutaneous fat layer. Due to its thinness and constant movement, it gradually loses its elasticity with age [2]. The upper eyelid is divided into the tarsal and orbital parts, which join at the junction of the levator palpebrae superioris muscle and the orbital septum. The orbital septum is a delicate layer of connective tissue located under the orbicularis muscle of the eye. This septum begins at the bony rim of the orbit as an extension of the periosteum, and then descends to the surface of the eyelid, joining the appropriate shield (upper or lower). On the eyelid, it lies under the levator muscle of the upper eyelid [2, 4]. Its main task is to separate the fat body and protect the elements behind it [4].

Indications and contraindications for upper eyelid surgery Functional and/or cosmetic indications are the basis for blepharoplasty. Functional indications include the following: excessive flaccidity of the eyelids (dermatochalasis), congenital horizontal skin fold of the lower eyelid (epiblepharon) with rotation of the eyelashes towards the eyeball, drooping eyelids (ptosis), inflammation, and trauma [2]. Functional indications Dermatochalasis Dermatochalasis is a disease of civilization with the extension of the average life expectancy, and it is caused by physiological involutionary changes taking place in the periorbital soft tissues [2]. With age, elastic fibers in the skin are lost along with the weakening of the connective tissue and the relaxation of the structures of the lateral part of the forehead. This results in lowering the tail of the eyebrows and the appearance of skin folds in the lateral corner of the upper eyelid, limiting the upper and supratemporal vision. In clinical practice, it manifests as the necessity to constantly raise the eyebrow or chin to obtain a useful visual field. The limitations reported 154

by the patient are usually related to driving difficulties, including vision and proper judgment of traffic lights. Prolonged, frequent use of the frontal muscle to improve the quality of vision can result in a frontal headache [2, 5]. The condition usually occurs bilaterally in older people. It affects 16% of the population over 45 years of age, and is more common in men [2]. Pathological excess skin of the upper eyelid may lead to lateral limitation of the visual field, and in the case of the lower eyelid – entropion [6]. Unnecessary tissue may cause internal rotation of the eyelashes, which will lead to irritation of the bulbar conjunctiva and cornea, causing epithelial loss and discomfort. Chronic inflammation associated with the presence of the wound requires constant ophthalmological monitoring and local antibiotic therapy [2, 5]. In addition, the excess and protruding skin of the upper eyelid restricts the amount of light reaching the eye, causing diffraction and reduced sensitivity to image contrast and brightness. In a study by Meyer et al. in 14 patients who underwent bilateral blepharoplasty, a statistically significant increase in contrast sensitivity was demonstrated. This resulted in a brighter image and improved functional quality of vision [2]. Excessive skin folds are sometimes accompanied by adipose tissue falling through the orbital septum. By causing a change in pressure and affecting the shape of the cornea, they can cause astigmatic changes. Based on research by Brown et al. it has been proven that the improvement of corneal topography after blepharoplasty significantly affects the correction of astigmatism. This is confirmed by an average change in astigmatism of 0.55 diopters after surgery of the upper 18 eyelids [2]. There was also a reduction in ocular aberrations, particularly higher order aberrations (HOA) clinically manifested by halos, glare and distortion in the field of view. In a study by Kim et al. on 22 eyelids of 16 patients with excessive eyelid laxity, it was found that blepharoplasty significantly increased contrast and improved the quality of vision in patients with HOA [2]. Epiblepharon Coexisting with epiblepharon, eyelash drooping promotes damage to the surface epithelium of the eye and the formation of micro-injuries. Chronic inflammation and initiation of the cascade of inflammatory mediators contribute to the instability of the tear film and increase the hyperosmolality of the ocular surface. This can result in dry eye syndrome [2]. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Blepharoplasty – surgical techniques and wound dressing

Blepharochalasis In contrast to dermatochalasis, which is more common among older patients, blepharochalasis is the dominant disease in younger patients. It comprises inflammation of the eyelids characterized by swelling, which often leads to stretching of the skin. The onset of the disease usually begins in adolescence and is characterized by recurrent acute inflammation combined with angioedema in the tissues of the upper eyelid. This leads to a gradual loss of elastic fibers and may affect one or both upper eyelids [2, 7]. Inflammations One of the indications for blepharoplasty is ophthalmopathy occurring in Graves’ disease [2]. Injuries Both eyelid and orbital cavity can be reasons for upper eyelid surgery [2]. The cause of drooping eyelids may also be an injury that leads to damage to the upper eyelid levator muscle, its aponeurosis or the nerves that control eyelid movements. It may also result from complications of eye surgery. Other Other functional indications include limiting the mobility of the upper eyelid, large xanthelasma, tumor mass or developmental anomaly [2]. Cosmetic indications Many patients who decide to undergo blepharoplasty expect the result to be a more visible marking of the palpebral sulcus and exposure of the pretarsal part of the upper eyelid. This is especially true for patients in the younger age group, especially among Asians and Northeast Indians, who are racially characterized by the presence of wrinkling and a greater crease of the skin of the upper eyelid. The goal is a significant visual rejuvenation of the facial appearance. This has its direct esthetic reference to the appearance and symmetry of the eyebrows and cheeks. Depending on the clinical situation, blepharoplasty with eyebrow elevation is performed at the same time [2, 5].

Contraindications All patients scheduled for blepharoplasty should undergo a complete ophthalmological examination and an examination for visual acuity, dry eye symptoms and visual disturbances. In addition, a history should be taken including questions about the presence of concomitant systemic disease with ophthalmic symptoms, in particular thyroid diseases, diabetes © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

mellitus, hypertension and inflammatory diseases treated with steroids. It should also be determined whether the patient has coagulation disorders and possible pharmacotherapy [5, 6]. A relative contraindication is the presence of thyroid disease, proptosis and coagulation disorders. Coagulation disorders should be treated individually and, if possible, the clinical situation should be consulted with the attending physician [5, 6]. Current research indicates that blepharoplasty has no effect on the tear film, which means that dry eye syndrome is not a contraindication to the procedure [8, 9]. Before qualifying, patients who have undergone at least one blepharoplasty in the past should be examined for the current condition of the upper eyelid skin and orbital muscle, as well as possible eyelid regurgitation. In patients complaining of photophobia, blepharoplasty should be abandoned, and treatment of the underlying disease should be the focus [5, 6].

Course of blepharoplasty, description of methods and materials used The pre-treatment procedure includes a medical consultation and laboratory blood tests. During the consultation, the doctor collects a detailed medical history, including an ophthalmological one, and conducts a physical examination [2, 10, 11]. Visual acuity should be assessed, the height and shape of the palpebral fissure, the position of the upper eyelid, the distance between the crease and the eyelid fold, the position of the eyebrows, and the condition of the tear film. The operator should pay attention to the patient’s medical history, eye injuries and ophthalmological procedures [2]. The patient’s racial, ethnic and genetic characteristics should be ascertained. Old photographs can be used to assess the youthful folds of the patient’s upper eyelid [1]. The patient is provided with information on the course of the operation, results and foreseeable complications [8]. For the 7 days before the procedure, it is forbidden to take drugs affecting blood coagulability [2, 10, 11]. Prior to surgery, based on the individual examination of the patient, incision lines should be marked. The cutout takes on an ellipsoidal shape. The skin pinch technique is the method most often chosen by surgeons to determine the operating drawing on the skin [2]. To take into account the influence of gravity on the location of the eyelid and eyebrow, the patient should be in a sitting position during the pre-treatment consultation. Blepharoplasty is usually performed under local anesthesia, using 2–3 ml of 155

Kamila Borowska-Waniak, Aneta Łukaszczyk, Anna Opala et al.

lignocaine with 1 : 100,000 epinephrine, administered subcutaneously [2]. It is important to wait 15 minutes to achieve vasoconstriction [12]. After making skin incisions, one edge of the wound is lifted and the skin is removed by cauterization. A strip of the orbicularis muscle is then excised and incisions are made above the orbital septum, providing direct access to the orbital fat, which is removed [2]. Currently, it is not recommended that a fragment of the orbicularis oculi muscle be removed [13]. The orbicularis oculi layer is usually preserved unless overdeveloped [11]. In older patients, plastic surgery of the upper eyelid is often accompanied by the procedure of raising drooping eyebrows (brow lifting). Although upper eyelid surgery has a high patient satisfaction rate, there are subtle differences in wound closure methods that can make a significant difference to the result. Surgical sutures commonly used in the correction of the upper eyelids are Vicryl, polypropylene, nylon, fast-absorbing gut, and ethyl cyanoacrylate adhesives. The most commonly used surgical suturing techniques include subcutaneous continuous, interrupted cutaneous, and running cutaneous. A clinical study published in February 2022 by Aydemir et al. [3] compared suture techniques using polypropylene and Vicryl sutures. Two techniques using the same material were used in each patient, with an interrupted cutaneous suture in one eye and a running cutaneous suture in the other. Postoperatively, patients were applied cooling packs, and in each case the sutures were removed after 7 days. The results of the procedure were evaluated in terms of edema, ecchymosis and postoperative scar. Regardless of the material used, a better result and the advantage of interrupted cutaneous suture over running cutaneous suture were demonstrated. It has been proven that both the functional and cosmetic effects are better with interrupted cutaneous suture [3]. Pool et al. [14] evaluated the effect of the subcutaneous continuous suture placement technique in upper eyelid blepharoplasty on the development of suture abscesses and focal inflammation at the wound site. The wound on one eyelid was closed using an internal intradermal suturing, where the suture begins and ends directly at the wound margin, while on the other eyelid, external intradermal suturing was used, beginning and ending the suture outside the incision, in the adjacent intact skin. Significantly less abscess, erythema and edema were observed at the at the medial side of the wound closed with an internal intradermal suturing compared to the wound of the other eye closed with an external intradermal suturing [14]. 156

Scaccia et al. [15] made a comparison of an upper eyelid blepharoplasty procedure using a subcuticular closure with a fast-absorbing catgut suture to that of a subcuticular closure with a polypropylene suture. Taking esthetic considerations into account, in the authors’ opinion, slightly better results were obtained with the use of the catgut suture. Due to the natural mobility of the upper eyelids thanks to the strong muscles of the orbicularis oculi and the levator palpebrae, Steri-Strips are not routinely used. When the size of the wound exceeds 5 mm, the use of only strips will not be enough to protect it, there is a risk of the wound opening and difficult healing. However, if the wound is small-up to 5 mm or if the suture is damaged after the procedure, SteriStrips can be used to secure the proper healing of the wound without the need to install a new suture.

Postoperative care Postoperative care is necessary for the performed procedure to obtain a good effect. It consists of many elements to which the patient must pay attention in the postoperative period. By strictly following the appropriate recommendations, the risk of complications is reduced and the chance of achieving a satisfactory result of the procedure is increased [16]. To minimize the risk of complications, the procedure should be carefully planned. First of all, attention must be paid to the amount of excess skin, fat and the location of the tear glands. Many factors influence the details of the procedure performed. These include racial, ethnic and genetic differences of patients. Changing the appearance of the eyelid too radically is a common mistake that can be avoided at the stage of planning the surgery [1]. During the second and third day after the procedure, it is recommended that cold compresses be applied to the eyelids 3 or 4 times a day. Patients can use gel masks or ice packs, which can be reused after being stored in a refrigerator. It should be remembered that the duration of one-time cooling should not exceed 10 minutes, due to the risk of frostbite. For 3 days after surgery, patients should sleep with the head raised by using more pillows, a reclining chair or an armchair. For 2 weeks after the procedure, the wearing of contact lenses, staying in the sun and using make-up should be avoided. Physical activity is not recommended for the next 3–4 weeks in the case of upper eyelid surgery. Activities that require heavy lifting or bending should especially be avoided. Patients should avoid physical activity for 48 hours after the procedure, and intensive exercise © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Blepharoplasty – surgical techniques and wound dressing

is not recommended for 2 weeks in the case of lower eyelid surgery. From 3 days after the intervention, patients can use warm compresses, which allows a gentle cleansing of the surgical wound without damaging the operated area. During the first week after surgery, it is recommended that an antibiotic ointment be applied 3 to 4 times a day on the postoperative wound. Some patients have some degree of dry eye due to swelling and ecchymosis of the eyelids. In these cases, the eye should be lubricated with artificial tears, a lubricating gel at night and antibiotic ointment along the incision up to 4 times a day after peroxide cleansing. Removal of sutures is recommended on the 7th day after surgery, if reabsorbable material has not been used in the case of upper eyelid surgery and the period is from 5 to 7 days in the case of lower eyelid surgery, Then the application of corticosteroid ointment allows the wound to heal better. The ointment should be used 3 times a day during the initial period. Patients should be advised to avoid rubbing the eyelid because it may cause wound dehiscence [16]. Risk factors for postoperative wound dehiscence include infections, minor trauma, and the patient’s uncoordinated movements during sleep. It is necessary to choose the right type of sutures to reduce the risk of wound dehiscence. Prolene 6-0 skin sutures are preferred for upper eyelid surgery. Silk and absorbable sutures give less satisfactory results in the plastic surgery of the upper eyelids. Prolene is useful for precise wound closure. The use of Prolene sutures and their complete removal at the appropriate time reduces the risk of granulomas. Minor wound dehiscence can be treated with topical and oral antibiotics. The postoperative area must be carefully monitored because complete wound dehiscence requires rapid debridement and repair. This avoids lower eyelid retraction and scarring. It should be remembered that medications such as aspirin, ibuprofen, and naproxen can increase bleeding, and may have a negative influence on wound healing [1]. If the incision line is red and thick after 4 weeks, a cream containing vitamin E, massage, or topical steroids can be used. Occasionally, epithelial inclusion cysts appear instead of scar hypertrophy. It is important to pay attention to this, because the epithelial inclusion cyst must be removed. Pyogenic granulomas occasionally develop in the incision area, treatment of which consists of applying topical steroids or excision of the pathological lesion [1, 16]. The frequency of complications is largely influenced by the technique of the procedure. Authors © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

in the literature more often choose CO2 laser blepharoplasty. More procedures for the lower eyelids are performed via a transconjunctival approach than an external approach [1]. It has been shown that the use of silicone ointments after blepharoplasty improves the appearance of postoperative scars. This method is safe and effective, but it requires the patient to be systematic in its use [17]. The wound healing process after blepharoplasty lasts from 6 to 8 weeks, but the period of postoperative scar reduction can take up to 12 months. It is extremely important that post-treatment scars are located in the natural folds of the skin, which makes them less visible and has a significant impact on the final effect of the procedure. In the case of lower eyelid surgery, the best location for the incisions is just below the lash line. Thanks to its rich vascularization, the skin of the eyelids heals extremely quickly. Complications Every surgical intervention carries a potential risk of complications. Complications after blepharoplasty are quite rare and if they do occur, they are usually mild rapidly treatable. It should be noted that with the increasing number of blepharoplasty procedures performed, the risk of complications increases. The surgeon performing the procedure should inform the patient about the potential risks associated with the operation and ask what their expectations are in relation to the postoperative effect. It is important that the patient is aware of their decision and knows that blepharoplasty, although a simple procedure, may be associated with later complications [1, 18]. The most common side effects after blepharoplasty are superficial petechiae and hematomas. They may arise during the preparation of the patient for surgery, e.g. when administering local anesthesia; intraoperatively when there is bleeding into the orbicularis oculi muscle or postoperatively due to weakening of the structure of the blood vessels [2]. To minimize the formation of superficial petechiae and hematomas, patients are advised to avoid the use of anticoagulants, blood pressure should be controlled in hypertensive patients, excessive physical exertion should be avoided, and the surgical site should be protected from trauma [1]. Superficial petechiae and hematomas usually resolve shortly after surgery and do not require re-surgical intervention [1, 6]. Another complication that occurs after blepharoplasty is dehiscence of the postoperative wound. Factors contributing to this include: postoperative 157

Kamila Borowska-Waniak, Aneta Łukaszczyk, Anna Opala et al.

injuries, infections and patients who sleep restlessly and damage the surgical site while sleeping. It is important to properly select and apply sutures supplying the wound after the procedure. The patient should avoid pressure on the operated eyelid (e.g. during sleep) and injuries in this place. In the event of a minor wound dehiscence, topical or oral antibiotic treatment is possible, and at the time of significant dehiscence, it is necessary to clean and suture the wound again [1]. Wound infections after blepharoplasty are quite rare. This is due to the good vascularization of this area of the face and the recommended use of antibiotic ointments. The most common pathogens causing postoperative wound infections are bacteria living on the skin of patients but also Streptococcus and Mycobacterium. One of the most serious infections that can be a complication of blepharoplasty is orbital cellulitis. It manifests as by severe pain, swelling, movement disorders of the eye muscles and may lead to loss of vision. Intravenous broad-spectrum antibiotic therapy is implemented to treat infections. When it does not bring therapeutic effects and the patient’s symptoms worsen, surgical treatment should be initiated as soon as possible [6]. In the initial phase of recovery after blepharoplasty, patients often suffer from symptoms of dry eye syndrome, such as foreign body sensation, burning or photophobia. According to research, this problem is faced by 8% to even 21% of operated patients [2, 6]. To eliminate the adverse symptoms of dry eye syndrome, patients are advised to use artificial tear preparations or corneal moistening drops. Before performing blepharoplasty, the surgeon should assess the patient for lacrimation disorders and perform the Schirmer test. This will determine whether the patient is predisposed to adverse symptoms. Symptoms associated with dry eye syndrome after blepharoplasty surgery may persist for approximately 3 months in patients [6, 19]. Complications after blepharoplasty are also oculomotor disorders, lymphatic edema, eyelid ptosis (blepharoptosis), and ectropion – eyelid retraction and lagophthalmos, i.e. the inability to completely close the eyelids. These are changes caused by incorrect healing of the postoperative wound, its scarring, abnormalities of the eyelid folds, incorrect resection of the skin during the procedure [18]. Patients may also report esthetic complications such as eyelid asymmetry, medial membrane formation, and eyelid skin pigmentation anomalies [2]. 158

The most serious complication after blepharoplasty is intraorbital hemorrhage and, consequently, ischemic optic neuropathy, which in extreme cases leads to partial or complete loss of vision. According to studies, the incidence of orbital hemorrhage with vision loss is 1 in 2,000 to 1 in 25,000 operated patients [1]. This complication most often occurs in the immediate postoperative period [2]. The symptoms that should prompt the physician to prompt diagnosis and treatment include reduced eyeball mobility, exophthalmos, dilated pupil, sudden and severe pain, and deterioration of vision. In this case, the patient should be immediately qualified for surgical treatment (lateral canthotomy) to evacuate the hematoma and decrease the intraocular pressure. It is also recommended that an osmotic diuretic and steroid therapy be used [1, 2, 19]. In current medical practice, the preferred technique in most cases is the transconjunctival approach, which is accompanied by fewer complications compared to the percutaneous approach. In addition to the advantage of avoiding scarring, this method is said to be simpler and much faster than the conventional percutaneous approach. We avoid cutting through the orbicularis muscle, which preserves its innervation, reduces postoperative swelling and retraction, and avoids the formation of a scar. This method also reduces the risk of postoperative lower eyelid retraction. In the percutaneous approach, swelling of the orbicularis oculi muscle caused by bleeding may affect visual acuity; in the case of the transconjunctival approach, we avoid this complication, as well as the occurrence of lagophthalmos and ectropion and eyelid asymmetry, which are common side effects of the classic percutaneous approach [20]. What to do to avoid complications? As with any procedure, a very important element of wound healing is the patient’s comorbidities and their proper control. Before the procedure, the patient’s diseases should be compensated and treated appropriately. Especially in diabetic patients, there is a greater risk of infection and postoperative wound healing, so special attention should be paid to regular and appropriate glycemic control. In patients with weakened immunity and carriers of bacteria, including: carious teeth, and skin and nail diseases, these diseases should be treated before the procedure is performed to reduce the risk of infection. To reduce the risk of complications, the doses of anticoagulants should be adjusted before the procedure in consultation with the doctor (if the patient takes them © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

Blepharoplasty – surgical techniques and wound dressing

chronically) to avoid bleeding. After the procedure, patients should carefully follow doctors’ recommendations and attend follow-up visits. A very important aspect is wound hygiene and appropriate dressing changes to prevent infection. After blepharoplasty, patients should sleep on their back with their head raised on a pillow, which will prevent pressure on the eyelids and possible damage to the stitches. It is also important to protect this area from the sun to prevent sunlight damage, which could cause a wound to form in the tissue weakened by the cut and suture. This protection includes both creams with a UV filter and sunglasses. Also give up stimulants that weaken the regenerative abilities of the body should be stopped. These actions will help us reduce the risk of complications and increase the likelihood of the procedure being effective.

Summary Due to the increasing frequency of blepharoplasty among different age groups, it is important to ensure high quality of the procedure. The choice of both wound opening and closure techniques has a significant impact on healing, and thus leads to a satisfactory result. It is crucial to use sutures made of appropriate material, determine the proper postoperative procedure and instruct the patient on proper postoperative wound hygiene. This will reduce the risk of postoperative complications. Despite the small area occupied by the eyeball and eyelids in the body, they perform extremely important functions, both functional and aesthetic. They provide essential visual functions and determine one’s external appearance. Inadequate wound care can lead to serious complications and even blindness. Therefore, proper hygiene of a seemingly small wound is of fundamental importance for the quality of functioning of each patient.

Disclosure The authors declare no conflict of interest. References 1. Oestreicher J, Mehta S. Complications of blepharoplasty: prevention and management. Plast Surg Int 2012; 2012: 252368. DOI: 10.1155/2012/252368.

2. Bhattacharjee K, Misra DK, Deori N. Updates on upper eyelid blepharoplasty. Indian J Ophthalmol 2017; 65: 551–558. DOI: 10.4103/ijo. IJO_540_17. 3. Aydemir E, Kiziltoprak H, Aydemir GA. Comparison of Clinical Outcomes of Upper Eyelid Blepharoplasty Using Two Different Suture Techniques. Beyoglu Eye J 2022; 7: 18–24. DOI: 10.14744/ bej.2021.36349. 4. Histologia. Ostrowski K (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995. 5. Patel BC, Malhotra R. Upper Eyelid Blepharoplasty. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 6. Rebowe RE, Runyan C. Blepharoplasty. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 7. Ortiz-Perez S, Patel BC. Blepharochalasis Syndrome. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 8. Mian OT, Lippe CM, Khan A, et al. Dry eye in the upper blepharoplasty patient: a study comparing orbicularis-sparing versus orbicularis-excising techniques. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2023; 261: 3625–3634. DOI: 10.1007/s00417-023-06131-z. 9. Hollander MHJ, Pott JWR, Delli K, et al. Impact of upper blepharoplasty, with or without orbicularis oculi muscle removal, on tear film dynamics and dry eye symptoms: A randomized controlled trial. Acta Ophthalmol 2022; 100: 564–571. DOI: 10.1111/aos.15036. 10. Przylipiak A (red.). Podstawy medycyny estetycznej. Podręcznik dla studentów kosmetologii. Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Białystok 2014. 11. Zoumalan CI, Roostaeian J. Simplifying Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 196e–213e. DOI: 10.1097/PRS.0000000000001906. 12. Romeo F. Upper Eyelid Filling Approach [U.E.F.A.] Technique: State of the Art After 500 Consecutive Patients. Aesthetic Plast Surg 2019; 43: 663–672. DOI: 10.1007/s00266-018-1296-6. 13. Krajewska-Węglewicz L, Dorobek M. The evaluation of the skin-muscle and only-skin upper blepharoplasty featuring surface electromyography: a single-masked, randomized split-face prospective study. Int Ophthalmol 2023; 43: 3979–3987. DOI: 10.1007/s10792-023-02801-3. 14. Pool SM, Krabbe-Timmerman IS, et al. Improved upper blepharoplasty outcome using an internal intradermal suture technique: a prospective randomized study. Dermatol Surg 2015; 41: 246–249. DOI: 10.1097/DSS.0000000000000245. 15. Scaccia FJ, Hoffman JA, Stepnick DW. Upper eyelid blepharoplasty. A technical comparative analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 827–830. DOI: 10.1001/archotol.1994.01880320029007. 16. Neves JC, Medel Jiménez R, Arancibia Tagle D, Vásquez LM. Postoperative Care of the Facial Plastic Surgery Patient-Forehead and Blepharoplasty. Facial Plast Surg 2018; 34: 570–578. DOI: 10.1055/s-0038-1676354. 17. Kalasho BD, Kikuchi R, Zoumalan CI. Silicone-Based Scar Cream for Post Upper Eyelid Blepharoplasty-associated Cicatricial and Hypertrophic Scarring; J Drugs Dermatol 2019; 18: 440–446. 18. Morax S, Touitou V. Complications of blepharoplasty. Orbit 2006; 25: 303–318. DOI: 10.1080/01676830600985841. 19. Liu J, Song B. Review of complications in double eyelid surgery. Indian J Ophthalmol 2022; 70: 1460–1465. DOI: 10.4103/ijo.IJO_1518_21. 20. Rancati A, Jacovella P, Zampieri AE, et al. Lower Blepharoplasty Review, Transconjunctival vs. Transcutaneous Approach. Modern Plastic Surgery 2015; 5: 1–8. DOI: 10.4236/mps.2015.51001.

159

Dziękujemy wszystkim recenzentom. Prace nadesłane do redakcji czasopisma „Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” w 2023 r. recenzowali: We wish to thank all the reviewers. The manuscript submitted to the editorial office of “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” in 2023 were reviewed by: Dariusz Bazaliński Cagla Cicek Katarzyna Cierzniakowska Justyna Cwajda-Białasik Tomasz M. Karpiński Larysa Krajewska-Węglewicz Paulina Mościcka Maciej Sopata

REKLAMA

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2024

FOLWARK ŁOCHÓW I 6-8 CZERWCA 2024

REJESTRACJA: WWW.KONGRESPTLR.PL

ORGANIZATOR:

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY:

WWW.PTLR.ORG

WWW.CROCKETTMEDIA.PL

WSPÓŁPRACA: EMILIA KOWALSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 602-257-250 I E-MAIL: EKOWALSKA@CROCKETTMEDIA.PL MARTA ORZEŁOWSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 601-617-001 I E-MAIL: MORZELOWSKA@CROCKETTMEDIA.PL

KALENDARZ WYDARZEŃ NA 2024 3 lutego

SZCZECIN

9 marca

KATOWICE

6 kwietnia

WARSZAWA

6-8 czerwca

FOLWARK ŁOCHÓW

14 września RZESZÓW

5 października WROCŁAW

30 listopada GDYNIA

7 grudnia

WARSZAWA

ZACHODNIOPOMORSKA

WSZECHNICA

LECZENIA RAN Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2024

Rejestracja: www.kongresptlr.pl WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

VI MIĘDZYWOJEWÓDZKA KONFERENCJA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.konferencjaptlr.pl