Issuu

Choroby układu krążenia I

Choroby mięśnia sercowego

1. Zapalenie mięśnia sercowego Zofia T. Bilińska, Łukasz Małek ang. myocarditis

➔ DEFINICJA Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) jest chorobą o róż‑ nej etiologii, w której proces zapalny obejmuje kardio‑ miocyty, tkankę śródmiąższową, naczynia, niekiedy też osierdzie, i może doprowadzić do kardiomiopatii zapalnej i niewydolności serca (NS). Wchodzi w skład tzw. zespołu zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia (inflammatory myopericardial syndrome – IMPS), który obejmuje postaci od izolowanego ZMS do izolowanego zapalenia osierdzia oraz formy mieszane, w których proces zapalny dotyczy w różnym stopniu obu struktur – od ZMS ze współistnieją‑ cym zapaleniem osierdzia (dominuje ZMS, perimyocarditis) do zapalenia osierdzia ze współistniejącym ZMS (dominuje zapalenie osierdzia, myopericarditis). Według ESC (2025) ZMS definiuje się na podstawie objawów klinicznych oraz obrazu MR serca lub wyniku biopsji endomiokardialnej (EMB; p. Kryteria rozpoznania).

➔ EPIDEMIOLOGIA Zapadalność na ZMS szacuje się na 4–9 przypad‑ ków/100 000 osób, głównie w młodym wieku. U dzieci występują 2 szczyty zachorowań – w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa, następnie w okresie nastolet‑ nim. Ryzyko ZMS pozostaje zwiększone u mężczyzn aż do 35.–40. rż. Po 40. rż. częstość występowania ZMS maleje u obu płci, ale ponownie się zwiększa u kobiet po menopauzie. Z wyjątkiem najmłodszych dzieci, u któ‑ rych ryzyko zachorowania jest podobne u obu płci, częściej choruje płeć męska (⅔ zachorowań).

➔ ETIOLOGIA I PATOGENEZA W większości przypadków ZMS nie udaje się zidentyfiko‑ wać czynnika etiologicznego. Oprócz zakażenia de novo możliwa jest reaktywacja zakażenia utajonego.

ZMS mogą wywołać: 1) czynniki infekcyjne a) wirusy (najczęstsza przyczyna) – częściej – enterowirusy (w tym Coxsackie), parwo‑ wirus B19, ludzki herpeswirus typu 6 (HHV‑6), wirus Epsteina i Barr (EBV), cytomegalowirus (CMV), wirus opryszczki zwykłej typu 1 i 2 (HSV‑1 i ‑2), adenowirusy, wirusy grypy A i B, koronawi‑ rusy, wirus dengi – rzadziej – wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV), ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), syncytialny wirus oddechowy (RSV), wirus świnki, wirus odry, wirus różyczki, wirus wścieklizny b) bakterie – częściej – Coxiella burnetii, Borrelia spp. (zwłasz‑ cza endemicznie B. burgdorferi), Campylobacter jejuni – rzadziej – Streptococcus grupy A, S. pneumo‑ niae, Chlamydia pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae, Legionella spp., Mycoplasma pneu‑ moniae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus spp., Salmonella spp., Haemophilus influenzae, Brucella, N. meningitidis, Leptospira spp. (choroba Weila), Rickettsia rickettsii (gorączka plamista Gór Skalistych) c) grzyby – Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp., Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Actinomyces spp., Cryptococcus spp., Nocardia spp., Coccidioides spp., Sporothrix spp., Mucorales spp. d) pierwotniaki – Trypanosoma cruzi (choroba Cha‑ gasa), Toxoplasma gondii, Entamoeba histolytica, Leishmania spp. e) robaki – Trichinella spiralis, Taenia solium, Echi‑ nococcus spp., Toxocara canis 2) czynniki autoimmunizacyjne i in. a) choroby autoimmunologiczne – układowe – toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, choroba Sjögrena, reumato‑ idalne zapalenie stawów, twardzina układowa, zapalenia naczyń (ziarniniakowatość z zapale‑ niem naczyń, eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, olbrzymiokomórkowe zapa‑ lenie tętnic, choroba Takayasu, choroba Behçeta,

393

J Choroby mięśnia sercowego choroba Kawasakiego), choroba związana z IgG4, sarkoidoza, nieswoiste zapalenie jelit, eozynofi‑ lowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, rodzinna gorączka śródziemnomorska, zespół gorączek nawrotowych związanych z receptorem TNF (TRAPS) – swoiste narządowo – limfocytowe ZMS, olbrzymio‑ komórkowe ZMS, eozynofilowe ZMS, izolowana sarkoidoza serca b) reakcje immunologiczne na niektóre szczepionki oraz leki – przeciwnowotworowe i immunosupresyjne – anta‑ goniści TNF, antracykliny, arabinozyd cytozy‑ ny, busulfan, cyklofosfamid, cytarabina, dauno‑ rubicyna, doksorubicyna, inhibitory immuno logicznych punktów kontrolnych (pembrolizumab i niwolumab ± ipilimumab), inhibitory kinazy tyrozynowej, 5‑fluorouracyl, terapie komórka‑ mi CAR‑T – przeciwdrobnoustrojowe – ampicylina, cefalospo‑ ryny, penicylina, tetracykliny (zwłaszcza mino‑ cyklina), leki sulfonamidowe, streptomycyna – inne – bromokryptyna, czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów (GM‑CSF), dantrolen, fenylbutazon, fenytoina, hydralazyna, izoniazyd, karbamazepina, klozapina, kwas p‑aminosali‑ cylowy, mesalazyna, metylodopa, metysergid, minoksydyl, pochodne tiouracylu, praktolol, pro‑ kainamid, streptokinaza, tiazydy c) czynniki toksyczne – amfetaminy, arsen, etanol, kokaina, miedź, tyreotoksykoza, żelazo d) radioterapia (napromienianie klatki piersiowej). ZMS charakteryzuje się różnego stopnia nacieczeniem mięśnia sercowego przez komórki immunokompetentne. Najczęściej występuje limfocytowe ZMS, z naciekiem zapal‑ nym składającym się głównie z limfocytów T, uszkadza‑ jącym przyległe kardiomiocyty, z ogniskową martwicą i obrzękiem śródmiąższowym. W fazie gojenia naciek zapalny ustępuje i pojawia się włóknienie. Znacznie rza‑ dziej występują eozynofilowe i olbrzymiokomórkowe ZMS. Eozynofilowe ZMS jest następstwem naciekania mięś nia sercowego przez eozynofile, które uwalniają substancje uszkadzające kardiomiocyty, przede wszystkim główne białko zasadowe (MBP) i białko kationowe eozynofilów (ECP) o działaniu cytotoksycznym. W olbrzymiokomórkowym ZMS stwierdza się: inten‑ sywny naciek zapalny złożony głównie z limfocytów T, eozynofilów, makrofagów i wywodzących się z makrofagów komórek olbrzymich oraz masywną destrukcję mięśnia sercowego. Patogeneza ZMS jest różna w zależności od typu wirusa. Uszkodzenie mięśnia sercowego może być: 1) bezpośrednie – przez wirusy kardiotropowe i waskulo tropowe 2) pośrednie – przez a) wirusy limfotropowe, które zakażają komórki serca inne niż kardiomiocyty b) wirusy, które nie muszą zakażać komórek serca, ale poprzez burzę cytokinową mogą powodować uszko‑ dzenie serca lub oddziaływać inotropowo ujemnie.

394

Do wirusów kardiotropowych należą enterowirusy i ade‑ nowirusy; mogą one zostać usunięte z mięśnia sercowe‑ go dzięki odpowiedzi immunologicznej chorego. Wirusy waskulotropowe (np. parwowirus B19, który zakaża ko‑ mórki śródbłonka naczyń) i wirusy limfotropowe (należące do herpeswirusów) prawdopodobnie pozostają w organiz mie przez całe życie. HIV, HCV oraz wirusy grypy A i B wywołują ZMS pośrednio poprzez aktywację układu immunologicznego. SARS‑CoV‑2 może bezpośrednio uszkadzać serce lub dzia‑ łać kardiotoksycznie za pośrednictwem cytokin lub wywo‑ ływać odpowiedź autoimmunologiczną przeciwko komór‑ kom serca. Wirusowe ZMS rozpoczyna się od ostrej fazy (1–7 dni), kiedy wirus dostaje się do komórki i dochodzi do akty‑ wacji wrodzonej odpowiedzi immunologicznej. Wrodzona, natychmiastowa i nieswoista odpowiedź immunologiczna zostaje aktywowana, gdy wzorce molekularne związane z patogenami (pathogen‑associated molecular patterns – PAMP) i wzorce uwalniane z uszkodzonych komórek (damage‑associated molecular patterns – DAMP) zostaną rozpoznane przez receptory, np. receptory toll‑podobne, na komórkach serca. W odpowiedzi na PAMP i DAMP powstają inflamasomy (wielkocząsteczkowe kompleksy białkowe), w sercu NLRP3 (białko NOD‑podobne 3, zawie‑ rające domenę pirynową, NOD‑like receptor family, pyrin domain containing 3), które powodują uwalnianie cytokin, chemokin i alarmin, co prowadzi do aktywacji i skiero‑ wania wrodzonych komórek odpornościowych (mastocy‑ tów, neutrofilów, monocytów i komórek dendrytycznych) do serca. Ponadto dochodzi do aktywacji pozaszpikowej monocytopoezy w śledzionie i przemieszczenia monocytów prozapalnych do uszkodzonego serca. W fazie 2. (faza podostra, 1–4 tyg.) dochodzi do uruchomienia odporno‑ ści nabytej, antygenowo‑swoistej (przeciwciała przeciw wirusowe, limfocyty T, w tym cytotoksyczne, które bezpo‑ średnio niszczą zakażone kardiomiocyty). W fazie 3. (faza przewlekła, miesiące–lata) opóźnione lub nieskuteczne usuwanie wirusa, przewlekły stan zapalny i przebudowa serca mogą prowadzić do kardiomiopatii rozstrzeniowej. O ile aktywacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej w sercu jest korzystna, ponieważ eliminuje wirusa, o tyle nadmierny lub przedłużający się proces zapalny uszka‑ dza mięsień sercowy. Następstwa choroby zależą przede wszystkim od równowagi w odpowiedzi immunologicznej lub jej braku. Wystąpienie ZMS i jego następstwa zale‑ żą m.in. od płci i prawdopodobnie od podatności gene‑ tycznej (genotyp HLA, czynniki wielogenowe). Ponadto u 3–30% chorych na ZMS można zidentyfikować monoge‑ nowe podłoże dziedziczne, takie jak w kardiomiopatiach. Do 30% chorych z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory na podłożu desmoplakinopatii ma ból w klatce piersiowej, nieprawidłowości w EKG i zwiększone stęże‑ nie troponin (TnT i TnI) w surowicy, przy prawidłowych angiograficznie tętnicach wieńcowych. Takie fazy gorące (hot phases) mogą również wystąpić u bezobjawowych nosicieli patogennych / prawdopodobnie patogennych wariantów genów kodujących filaminę C, tytynę, Bag3, RBM20 (RNA binding motif protein 20) i mogą tłumaczyć hipotezę tzw. drugiego uderzenia (second hit hypothesis).

Choroby układu krążenia I Według tej hipotezy osoby z patogennymi wariantami genów mają predyspozycję genetyczną do dysfunkcji mięś‑ nia sercowego i są bardziej narażone na drugie uderzenie, jakim jest zakażenie wirusowe. W ten sposób czynnik środowiskowy jest przyczyną ujawnienia się fenotypu kardiomiopatii. Autoimmunologiczne ZMS może się rozwijać jako izolowana choroba serca lub w przebiegu ogólnoustrojo‑ wych chorób autoimmunologicznych. Choroba ta rozwija się wskutek nierównowagi pomiędzy cytokinami działa‑ jącymi prozapalnie i cytokinami hamującymi zapalenie, która powoduje utratę tolerancji dla własnych antygenów. W przebiegu autoimmunologicznego ZMS obserwuje się zwiększenie liczby obwodowych efektorowych limfocy‑ tów T. Proponuje się, że głównym autoantygenem jest łań‑ cuch ciężki α miozyny, a przeciwciała przeciwko miozynie reagują także krzyżowo z receptorami adrenergicznymi β, przez co aktywują układ adrenergiczny i przyczyniają się do dalszego uszkodzenia serca.

➔ PRZEBIEG NATURALNY ZMS definiuje się jako ostre, gdy objawy trwają ≤4 tyg., podostre w razie utrzymywania się objawów przez >4 tyg. i ≤3 mies., a przewlekłe, jeśli trwa >3 mies. Wśród postaci ostrych wyróżnia się: ZMS o piorunującym przebiegu, jeśli początek choroby jest nagły z niestabilnością hemodynamiczną wymagającą stosowa‑ nia leków inotropowych lub mechanicznego wspomagania krążenia, oraz powikłane ZMS, jeśli ostre ZMS przebiega z LVEF <50%, utrzymującymi się zaburzeniami rytmu serca, blokiem przedsionkowo‑komorowym (AV) wysokiego stopnia, NS lub wstrząsem. ZMS nawraca nawet u 10% chorych; nawracające ZMS rozpoznaje się, jeśli wystąpią nowe objawy lub gdy ZMS nawraca po okresie remisji.

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze ➔ OBRAZ KLINICZNY Objawy ZMS są różnorodne i nieswoiste. Spektrum obrazu klinicznego obejmuje zarówno postaci skąpoobjawowe, jak i różne manifestacje kliniczne. Objawy zwiastunowe (występują nawet u 90% chorych) zależą od wrót zaka‑ żenia (górne drogi oddechowe lub przewód pokarmowy) i wyprzedzają objawy sercowe o kilka dni lub tygodni. Manifestacje kliniczne ZMS to: 1) naśladujące przebieg ostrego zespołu wieńcowego – ból w klatce piersiowej, zmiany ST‑T w EKG, niekiedy zaburzenia kurczliwości i zwiększone stężenia troponin sercowych 2) objawy NS ostrej lub przewlekłej bez choroby wieńcowej i innych przyczyn NS 3) stan bezpośredniego zagrożenia życia – groźne zaburze‑ nia rytmu serca lub przewodzenia, nagłe zatrzymanie krążenia, wstrząs kardiogenny, skrajnie mała frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF). Typowe objawy podmiotowe: 1) duszność (wysiłkowa, w ciężkiej NS – spoczynkowa), zmniejszenie wydolności wysiłkowej, złe samopoczucie i zmęczenie związane z NS 2) ból w klatce piersiowej, związany ze skurczem tętnic wieńcowych, martwicą kardiomiocytów lub towarzy‑ szącym zapaleniem osierdzia 3) kołatanie serca, związane z tachykardią lub arytmią. Objawy przedmiotowe: 1) objawy NS 2) objawy zapalenia osierdzia, jeśli towarzyszy ZMS (np. tarcie osierdziowe) 3) objawy zatoru obwodowego (może być pierwszym obja‑ wem ZMS). W eozynofilowym ZMS mogą wystąpić objawy aler‑ giczne – osutka i eozynofilia krwi obwodowej, ale nie‑ obecność eozynofilii nie wyklucza eozynofilowego ZMS. Najcięższą postacią eozynofilowego ZMS jest ostre mar‑ twicze eozynofilowe ZMS z NS o piorunującym przebiegu. W olbrzymiokomórkowym ZMS najczęściej (u ¾ chorych) stwierdza się objawy NS, mogą występować bloki prze‑ wodzenia i oporne na leczenie częstoskurcze komorowe.

1. Badania laboratoryjne: stwierdzane nieprawidło‑ wości nie są swoiste dla ZMS; ocenia się 1) markery uszkodzenia mięśnia sercowego – zwiększone stężenie troponiny T lub I oznaczane metodą o dużej czułości w osoczu (u 30% chorych) z dynamiką w seryj‑ nych oznaczeniach 2) markery zapalenia – zwiększone stężenie CRP w suro‑ wicy i podwyższone OB (u 80–90% chorych), leukocy‑ toza z przewagą neutrofilów (u 50% chorych); duża eozynofilia w ZMS w przebiegu większości robaczyc i układowych zapaleń naczyń 3) markery NS – zwiększone stężenie peptydów natriu‑ retycznych 4) markery czynności nerek i elektrolity – sód, potas, kreatynina 5) markery czynności tarczycy – TSH 6) markery czynności wątroby i in. – AST, ALT, LDH. 2. EKG: prawie zawsze jest nieprawidłowy, może wyka‑ zywać cechy ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, naj‑ częściej zmiany odcinka ST i załamka T w wielu odprowa‑ dzeniach, arytmie nadkomorowe i komorowe, zaburzenia przewodzenia AV i śródkomorowego. 3. Echokardiografia: zwykle ujawnia nowe zmiany strukturalne i/lub czynnościowe: prawidłowe lub nie‑ znacznie zwiększone objętości rozkurczowe, uogólnione lub regionalne zaburzenia kurczliwości lewej komory, pogrubiałą ścianę mięśnia obu komór (prawdopodobnie w następstwie obrzęku śródmiąższowego), płyn w worku osierdziowym, czasem skrzepliny wewnątrzsercowe. Jeśli to możliwe, należy ocenić parametry odkształcania mięś‑ nia sercowego. Prawidłowy wynik badania echokardio‑ graficznego nie wyklucza rozpoznania ZMS. 4. MR serca: powinno się wykonywać u chorych z kli‑ nicznie uzasadnionym podejrzeniem ZMS obejmującym objawy kliniczne oraz zmiany w ≥1 z badań pomocniczych (EKG, badania laboratoryjne, echokardiografia) po wy‑ kluczeniu lub przy małym prawdopodobieństwie choroby wieńcowej. Ocenę należy opierać na zaktualizowanych kryteriach z Lake Louise (2018), które wymagają speł‑

395

I Choroby wsierdzia Gorączka reumatyczna rozwija się u osób podatnych wskutek złożonej mimikry molekularnej wzbudzającej autoimmunizację w przebiegu zakażenia GAS, zwykle należącym do I klasy antygenowej (najczęściej białka typu M 1, 3, 5, 6 i 18). Reakcja z udziałem limfocy‑ tów B i T jest skierowana przeciwko epitopom zbliżonym do białka M paciorkowca, występującym w mięśniu serco‑ wym (miozyna, tropomiozyna), zastawkach serca (lamini‑ na), błonie maziowej (wimentyna), skórze (keratyna) oraz podwzgórzu i jądrze ogoniastym (lizogangliozydy, receptory dopaminowe D1 i D2). Ponadto w surowicy chorych wykryto autoprzeciwciała przeciwko kolagenowi typu IV połączone‑ mu z białkiem M typu 3 za pośrednictwem motywu PARF (peptide associated with rheumatic fever). Obecnie wiado‑ mo, że tylko niektóre spośród >240 poznanych wariantów genu emm, kodującego białko M, mają tzw. właściwości reumatogenne. W patogenezie choroby rolę odgrywają superantygeny (SpeA, SpeM, SpeG) – antygeny pacior‑ kowców, które nieswoiście aktywują limfocyty T, co pro‑ wadzi do masywnego uwalniania cytokin. Predyspozycja genetyczna do zachorowania na gorączkę reumatyczną, a zwłaszcza pląsawicę, wiąże się z HLA klasy II.

➔ OBRAZ KLINICZNY Objawy paciorkowcowego zapalenia gardła – rozdz. II.C.2. Objawy gorączki reumatycznej pojawiają się zwykle po 2–3 tyg., w 30% przypadków po skąpoobjawowym zapaleniu gardła. 1. Zapalenie dużych stawów: występuje u 75% cho‑ rych, zawsze asymetryczne, z typowym obrzękiem, silnym bólem, tkliwością i zaczerwienieniem skóry (objawy poja‑ wiają się 14–21 dni po zapaleniu gardła). Nieleczone trwa 2–3 tyg. i nie powoduje trwałych uszkodzeń stawów (go‑ rączka reumatyczna „liże stawy i kąsa serce” [Lasègue]). 2. Zapalenie serca: występuje u 50–70% chorych, najczęściej zajmuje wsierdzie zastawki mitralnej, rzadko również mięsień sercowy i osierdzie ( pancarditis rheumatica). Najbardziej charakterystycznym objawem jest szmer sercowy związany z zapaleniem wsierdzia zas‑ tawki mitralnej (najczęściej holosystoliczny szmer nie‑ domykalności mitralnej; rzadko szmer śródrozkurczowy Careya Coombsa nad koniuszkiem serca) lub zastawki aortalnej, znacznie rzadziej szmer towarzyszący zajęciu zastawek prawej części serca. W EKG często stwierdza się blok AV I°, rzadziej bardziej zaawansowane bloki. Powikłaniem RHD może być niewydolność serca. 3. Pląsawica (pląsawica Sydenhama, taniec św. Wita): zwykle występuje jednostronnie. Ma postać mimowolnych ruchów głównie twarzy i kończyn oraz osłabienia mięśni z chwiejnością emocjonalną (u 7–28% chorych; częściej u kobiet; może być jedyną manifestacją gorączki reu‑ matycznej). Jest wyrazem zajęcia zwojów podstawnych i jądra ogoniastego. Zazwyczaj pojawia się po długim okresie latencji, po 6–8 mies. od zakażenia paciorkowco‑ wego i ustępuje bez leczenia do kilku mies. Zwykle nie pozostawia trwałych ubytków neurologicznych, chociaż w niektórych przypadkach mogą się utrzymywać objawy psychiatryczne (chwiejność emocjonalna, zachowania obsesyjno‑kompulsywne).

390

4. Zmiany skórne: 1) rumień brzeżny (u 5% chorych) – nieswędząca, przej‑ ściowa, rumieniowa osutka o bladym środku i zaokrą‑ glonych lub wężowatych brzegach, pojawiająca się na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn; nie‑ występująca na twarzy, rękach i stopach. Przypomina rumień wędrujący. Może się nasilić pod wpływem ciepła, blednie pod naciskiem i bywa trudna do wykrycia u osób o ciemnej karnacji. Zmiany są zwykle bezobjawowe, mogą się pojawiać i znikać w ciągu dni do tygodni, czasem utrzymują się przez kilka miesięcy, zwłaszcza w aktywnej fazie choroby. 2) guzki podskórne Meyneta (u <3% chorych) – małe (o średnicy 0,5–2 cm), twarde, niebolesne, przesuwalne względem podłoża, bez zaczerwienienia skóry nad nimi, na powierzchniach wyprostnych stawów (zwłaszcza na łokciach i kolanach, kostkach, także na potylicy i wzdłuż wyrostków kolczystych kręgosłupa). Zazwyczaj występują u chorych z ciężkim zapaleniem serca i są związane z aktywną fazą choroby. Guzki utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni, rzadko dłużej.

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze 1. Badania laboratoryjne: pomagają w potwierdzeniu stanu zapalnego, przebytego zakażenia paciorkowcowego i wykryciu zajęcia serca, zwłaszcza w postaci subklinicznej 1) wskaźniki stanu zapalnego, tj. zwiększone wartości OB i CRP, które się utrzymują do kilku miesięcy; rzadko niewielka niedokrwistość. W populacjach małego ryzyka przyjmuje się większe wartości progowe (OB ≥60 mm/h, CRP ≥3 mg/dl), natomiast w populacjach dużego ryzyka – mniejsze (OB ≥30 mm/h, CRP ≥3 mg/dl), co zwiększa czułość diagnostyczną w regionach endemicznych. 2) dodatnie wyniki posiewów wymazów z gardła w ostrym okresie gorączki reumatycznej (u ~11% chorych oraz u bezobjawowych nosicieli, u których ostre objawy może wywołać wirus – antybiotyki eliminują bakterie z gar‑ dła); ocena ilościowa nie pozwala odróżnić nosicielstwa od aktywnego zakażenia 3) znacznie zwiększone miano antystreptolizyny O (ASO) – w ostrym rzucie gorączki reumatycznej przekracza znacznie 200 j. i rośnie w ciągu 1–2 tyg. od zakaże‑ nia, osiąga szczyt po upływie 3–8 tyg. i utrzymuje się na wysokim poziomie do 6 mies. 4) zwiększona aktywność antydeoksyrybonukleazy B (anty‑DNAza B) – osiąga szczyt po 6–8 tyg. i zwykle zmniejsza się po 3 mies. od zakażenia, ale może się utrzy‑ mywać na wysokim poziomie do końca życia. Zwiększenie miana ASO lub aktywności anty‑DNAzy B w kolejnych badaniach jest bardziej wiarygodne niż pojedynczy wynik. 5) dodatnie wyniki szybkich testów immunochromatogra‑ ficznych wykrywających antygeny paciorkowców (o dużej swoistości, ale umiarkowanej czułości – rozdz. II.C.2); uważa się, że u dorosłych można na tej podstawie rozpo‑ znać paciorkowcowe zapalenie gardła, a wynik ujemny nie wymaga potwierdzenia ujemnym wynikiem posiewu wymazu z gardła.

Choroby układu krążenia I 2. Echokardiografia: odgrywa zasadniczą rolę w wykrywaniu zapalenia serca, w tym zajęcia subkli‑ nicznego (valvulitis), które może występować bez szmeru w osłuchiwaniu. Obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej z ograniczoną ruchomością płatków (najczęściej), guzki na płatkach zastawki (25% chorych) i cechy wypadania płatka, gdy dojdzie do zerwania nici ścięgnistych. Zgodnie z rewizją kryteriów Jonesa przez AHA (2015) w popula‑ cjach dużego ryzyka wystąpienia gorączki reumatycznej subkliniczne zajęcie serca wykryte w echokardiografii uznaje się za kryterium duże, co znacząco zwiększa czułość diagnostyczną. W populacjach małego ryzyka interpreta‑ cja nieprawidłowości echokardiograficznych powinna być ostrożna, aby uniknąć błędnych rozpoznań (fali zwrotnej przez zastawkę mitralną ani przepływu holosystolicznego ze znacznymi turbulencjami podczas fali zwrotnej przez zastawkę mitralną nie powinno się traktować jako kryte‑ rium rozpoznania gorączki reumatycznej).

Kryteria rozpoznania Rozpoznanie gorączki reumatycznej opiera się na kry‑ teriach Jonesa, które wymagają stwierdzenia objawów klinicznych i potwierdzenia przebytego zakażenia GAS. 1. Kryteria Jonesa: zaktualizowane przez AHA o ba‑ danie echokardiograficzne (wykrywa postaci subklinicz‑ ne) i zróżnicowane dla populacji dużego/umiarkowanego i populacji małego ryzyka – w przypadku populacji małego ryzyka (w tym populacji polskiej) wymagają potwierdzenia zakażenia paciorkowcowego (najczęściej wysokie miano ASO lub zwiększona aktywność anty‑DNAzy B; dodat‑ ni wynik szybkiego testu antygenowego; dodatni wynik posiewu wymazu z gardła). Pierwszy rzut gorączki reumatycznej rozpoznaje się na podstawie ≥2 dużych kryteriów albo 1 dużego i 2 małych (kryteria Jonesa). Kryteria duże: 1) zapalenie serca (także subkliniczne, stwierdzane w echokardiografii) 2) zapalenie wielostawowe 3) pląsawica (zwykle pojawia się 6–8 mies. po zapaleniu gardła) 4) rumień brzeżny 5) guzki podskórne. W populacjach dużego/umiarkowanego ryzyka także zapalenie jednego stawu i ból wielu stawów (po wyklu‑ czeniu innych przyczyn). Kryteria małe: 1) w populacjach małego ryzyka – ból stawów (o ile objawy stawowe nie stanowią kryterium dużego), gorączka ≥38,5°C, OB ≥60 mm/h lub CRP ≥3 mg/dl, wydłużony odstęp PR w EKG (jeśli zapalenie serca nie jest kry‑ terium dużym) 2) w populacjach umiarkowanego/dużego ryzyka – zapale‑ nie jednego stawu, gorączka ≥38°C, OB ≥30 mm/h lub CRP ≥3 mg/dl, wydłużony odstęp PR w EKG (w popu‑ lacjach małego ryzyka zapalenie jednego stawu nie wystarcza do rozpoznania gorączki reumatycznej i wymaga różnicowania z popaciorkowcowym odczy‑ nowym zapaleniem stawów, które przebiega bez objawów zaliczanych do kryteriów dużych, rozwija się zwykle 7 dni po zapaleniu gardła i jego objawy nie ustępują po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego [ASA]).

2. Kryteria WHO: ułatwiają rozpoznanie gorączki reu‑ matycznej w krajach z gorszym dostępem do ochrony zdrowia. Nie różnicują ryzyka populacyjnego, nie wymagają wyko‑ nania echokardiografii ani potwierdzenia zakażenia GAS. Kryteria duże: zapalenie serca, zapalenie wielostawo‑ we, pląsawica, rumień brzeżny, guzki podskórne. Kryteria małe: ból stawów, gorączka, zwiększone wartości wskaźników zapalnych (OB, CRP), wydłużony odstęp PR w EKG. W przypadku pląsawicy lub zapalenia serca o niewiel‑ kim nasileniu WHO dopuszcza rozpoznanie bez potwier‑ dzenia zakażenia GAS. Do rozpoznania 1. rzutu gorączki reumatycznej lub kolejnego rzutu u chorego bez rozpoznanej RHD wymaga się spełnienia (tak jak w przypadku kryteriów Jonesa) ≥2 dużych albo 1 dużego i 2 małych kryteriów oraz potwier‑ dzenia zakażenia paciorkowcowego. Do rozpoznania kolejnego rzutu gorączki reumatycz‑ nej u chorego z RHD wymaga się spełnienia 2 kryteriów mniejszych oraz potwierdzenia poprzedzającego zakażenia paciorkowcowego (w ciągu ostatnich 45 dni: wydłużony odstęp PR w EKG, zwiększone lub rosnące miano ASO, dodatni wynik posiewu z gardła, dodatni szybki test pacior‑ kowcowy lub niedawno przebyta płonica).

➔ LECZENIE 1. Hospitalizacja: chorego z podejrzeniem gorączki reumatycznej, zwłaszcza z zajęciem serca, należy przyjąć do szpitala w celu dokładnej oceny. Dopuszcza się leczenie ambulatoryjnie chorych bez zajęcia serca. 2. Leczenie przeciwzapalne: w przypadku zapalenia stawów i objawów ogólnych stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), takie jak naproksen lub ibupro‑ fen, ze względu na korzystniejszy profil bezpieczeństwa niż ASA. Stosowanie ASA w dużej dawce (80–100 mg/kg/d) pozostaje leczeniem alternatywnym, szczególnie w krajach o ograniczonym dostępie do NSLPZ. Dawkę leku przeciw zapalnego należy stopniowo zmniejszać po ustąpieniu objawów i monitorować chorego pod kątem ewentualnego nawrotu objawów. NSLPZ i ASA nie wpływają na ryzyko powikłań sercowych. 3. Glikokortykosteroidy (GKS; np. prednizon): za‑ stosowanie rozważa się w przypadku ciężkiego zapalenia serca lub niewydolności serca, gdy NSLPZ są nieskutecz‑ ne. Typowa dawka prednizonu to 1–2 mg/kg/d (maks. 80 mg/d), którą się zmniejsza po 2–3 tyg. W sytuacjach zagrażających życiu można zastosować metyloprednizo‑ lon i.v. Nie ma jednoznacznych danych potwierdzających długoterminową korzyść ze stosowania GKS, choć mogą skracać czas hospitalizacji i łagodzić objawy. 4. Antybiotykoterapia: w celu eradykacji GAS sto‑ suje się przez ≥10 dni penicylinę prokainową i.m. (zwykle 1,2 mln IU 1 × dz.), a w przypadku alergii na penicyli‑ nę – makrolidy (w razie wczesnej reakcji na penicylinę, po potwierdzeniu lekowrażliwości) albo cefalosporyny (w razie opóźnionej reakcji na penicylinę) niezależnie od czasu wystąpienia objawów. 5. Postępowanie w razie wystąpienia niewydolności serca – rozdz. I.Ł.2. 6. Leczenie pląsawicy: zależy od nasilenia objawów. W łagodnych przypadkach stosuje się leczenie objawowe

391

O Choroby aorty i tętnic obwodowych łuk aorty PRG TszWL TPL

1 2

aorta wstępująca

aorta piersiowaa

4 aorta zstępująca

korzeń aorty zatoki Valsalvy

kręg Th6

odcinek nadnerkowy odcinek okołonerkowy

aorta brzuszna odcinek podnerkowy

6 7 8

TKG TNP

przepona TNL

11 0–11 – segmenty aorty wg szczegółowego podziału a Według wytycznych obejmuje aortę wstępującą, łuk aorty i aortę zstępującą. Uwaga: mianownictwo anatomiczne różni się od powyżej przedstawionego, gdyż wyróżnia aortę wstępującą, łuk aorty i aortę zstępującą (obejmującą aortę piersiową i brzuszną). PRG – pień ramienno-głowowy, PT – pień trzewny, TKG – tętnica krezkowa górna, TNL – tętnica nerkowa lewa, TNP – tętnica nerkowa prawa, TPL – tętnica podobojczykowa lewa, TSzWL – tętnica szyjna wspólna lewa

Ryc. I.O.1-1. Podział aorty na segmenty i strefy (na podstawie wy‑ tycznych ESC [2024], zmodyfikowane)

2) ze względu na kształt a) wrzecionowate (znacznie częstsze) b) workowate (zwykle w okolicy tętnicy podobojczykowej lewej lub dolnej krzywizny łuku aorty)

512

3) ze względu na budowę ściany a) prawdziwe b) rzekome (ścianę tworzy przydanka z otaczającymi tkankami po przerwaniu błony wewnętrznej i środ‑ kowej; najczęściej pourazowe) 4) ze względu na obraz kliniczny a) bezobjawowe b) objawowe c) pęknięte. Powstawanie tętniaków jest związane z wzajemnym oddziaływaniem sił ścinających zależnych od objętości wyrzutowej lewej komory, sił rozciągających zależnych od średnicy aorty i ciśnienia wewnątrzaortalnego oraz procesów patologicznych zachodzących w ścianie aorty. Oddziaływania fizyczne strumienia krwi na ścianę aorty zwiększają się u chorych z niedomykalnością zastawki aorty lub z nadciśnieniem tętniczym. W ścianie aorty zmie‑ nionej tętniakowato wykazano zwiększoną aktywność enzymów proteolitycznych, zwłaszcza elastazy i metalo‑ proteinaz, oraz upośledzenie ich hamowania przez swoiste inhibitory (α‑antytrypsynę i tkankowe inhibitory metalo proteinaz), co może tłumaczyć częstsze występowanie tętniaków aorty u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i u osób palących tytoń (5‑krotnie większe ryzyko tętniaka aorty brzusznej). Istnieje predyspozycja genetyczna do rozwoju tęt‑ niaka aorty. Tętniak aorty brzusznej występuje 11 razy częściej u potomków osoby chorej, a ryzyko jego wystąpie‑ nia zwiększa się istotnie wraz ze zwiększeniem się liczby chorujących krewnych. Tętniaki aorty piersiowej wystę‑ pują szczególnie często u chorych z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b), zespołem Ehlersa i Danlosa naczynio‑ wym (rozdz. I.T.2 ☚aoq), zespołem Loeysa i Dietza (triada objawów: krętość tętnic, tętniaki w całym układzie naczy‑ niowym, hiperteloryzm) i ze zwyrodnieniem torbielowatym aorty, w których ściana aorty jest istotnie osłabiona. Za czynniki wykazujące silny związek z występowaniem tętniaka aorty brzusznej uznaje się: starszy wiek, płeć męską, nadciśnienie tętnicze i miażdżycę. Ta ostatnia odgrywa prawdopodobnie większą rolę w powstawaniu tętniaków aorty brzusznej niż aorty piersiowej, co tłumaczy się ubogim unaczynieniem podnerkowego odcinka aorty przez naczynia odżywcze. Znaczenie dyslipidemii jako czynnika ryzyka jest słabiej udokumentowane. Zapalenia aorty – choroba Takayasu, olbrzymio komórkowe zapalenie tętnic, zapalenie w przebiegu chorób układowych (zwłaszcza radiologicznej spondyloartropa‑ tii osiowej i reumatoidalnego zapalenia stawów), kiła sercowo‑naczyniowa i zakażenia krwiopochodne, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia i sepsa – prowadzą do powstawania tętniaków aorty. Czynniki ryzyka progresji i pęknięcia tętniaka aorty brzusznej: średnica tętniaka, wiek chorego, aktualne palenie tytoniu (czynnik środowiskowy najsilniej związany z ryzykiem szybkiego powiększania się tętniaka), POChP, nadciśnienie tętnicze i uwarunkowania genetyczne. Przy danej wielkości tętniaka ryzyko jego pęknięcia jest więk‑ sze u kobiet – występuje zwykle przy średnicy tętniaka o ~10 mm mniejszej niż u mężczyzn. Worek tętniaka najczęściej jest wypełniony przyścien‑ ną skrzepliną różnej grubości, która może być źródłem zatorów obwodowych.

Choroby układu krążenia I Ryc. I.O.1-2. Klasyfikacja tętniaków piersiowo‑brzusznych wg Crawforda (na podstawie wytycznych ESC [2024], zmodyfikowane)

przepona

typ I

typ II

typ III

typ IV

typ V

1.1.1. Tętniak aorty piersiowej ➔ OBRAZ KLINICZNY 1. Objawy podmiotowe: 1) ból w klatce piersiowej i ból pleców (u 25% chorych bez rozwarstwienia) – wskutek ucisku narządów wewnątrz klatki piersiowej lub ściany klatki piersiowej, bądź wskutek nadżerek w kościach; zwykle stały, przeszy‑ wający, często silny; pęknięcie tętniaka wywołuje silny stały ból w klatce piersiowej z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym 2) dysfagia – rzadko, wywołana uciskiem przełyku 3) chrypka – wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego 4) kaszel, duszność (niekiedy zależne od pozycji ciała), krwioplucie i nawracające zapalenia płuc – wskutek ucisku tchawicy lub oskrzeli głównych przez tętniaka łuku aorty lub aorty zstępującej 5) objaw Hornera. 2. Objawy przedmiotowe: w tętniaku aorty wstępu‑ jącej lub łuku aorty mogą wystąpić 1) objawy niedomykalności zastawki aortalnej (rozdz. I.H.2), często z objawami niewydolności serca 2) objawy zespołu żyły głównej górnej wywołane uciśnię‑ ciem tej żyły (rozdz. X.F.1) 3) czasem pierwszym objawem tętniaka jest incydent zato‑ rowy pod postacią udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych lub jelit bądź zawału nerki. Niekiedy występuje tzw. zespół sinych palców (blue toe syndrome) – ostre niedokrwienie palców stóp wywołane drobnymi zato‑ rami wywodzącymi się z worka tętniaka (ryc. I.O.1-3), mogące doprowadzić do martwicy palców przy obecnym tętnie na tętnicach piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy.

➔ PRZEBIEG NATURALNY Tętniaki aorty wstępującej powiększają się średnio o 1 mm/rok, a tętniaki aorty zstępującej o 3 mm/rok.

Ryc. I.O.1-3. Zatorowość tętniczo‑tętnicza – zespół sinych palców

Rodzinne tętniaki aorty piersiowej powiększają się do 2,1 mm/rok (średnio dla aorty wstępującej i zstępu‑ jącej), w zespole Marfana o 0,5–1 mm/rok, a w zespole Loeysa i Dietza nawet szybciej niż 10 mm/rok, co skutkuje wczesnym zgonem (średnio w wieku 26 lat). Prawdopodo‑ bieństwo rozwarstwienia lub pęknięcia aorty gwałtownie się zwiększa przy średnicy aorty wstępującej >60 mm, a aorty zstępującej >70 mm (dla tętniaka aorty piersiowej o średnicy >60 mm wynosi 7%/rok, a o średnicy <50 mm 2%/rok).

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze 1. RTG klatki piersiowej: uwidacznia poszerzenie aorty (ryc. I.O.1-4A i ryc. I.O.1-4B); badanie o małej czułości i swoistości. Prawidłowa sylwetka aorty nie pozwala na wykluczenie obecności tętniaka aorty wstępującej.

513

O Choroby aorty i tętnic obwodowych A

Ryc. I.O.1-4. Tętniak aorty zstępującej. RTG klatki piersiowej w projekcji P‑A (A) i lewobocznej (B) oraz USG przezprzełykowa z kolorowym dople rem (C) (fot. dr Marek Krzanowski)

2. Echokardiografia: badanie przezklatkowe wykorzystuje się w diagnostyce i monitorowaniu niektó‑ rych segmentów aorty, zwłaszcza proksymalnych: korze‑ nia aorty (ocena w projekcji przymostkowej w osi długiej i zmodyfikowanej koniuszkowej projekcji pięciojamowej), łuku i odchodzących od niego dużych naczyń (w projekcji nadmostkowej). Umożliwia również wizualizację aorty zstępującej w wymiarze poprzecznym (za lewym przed‑ sionkiem w projekcji przymostkowej w osi długiej oraz w projekcji czterojamowej) i podłużnym – po zrotowaniu sondy. Jest to użyteczna przesiewowa metoda badania aorty wstępującej. Umożliwia seryjne (w czasie) pomiary maksymalnej średnicy korzenia aorty oraz ocenę niedomy‑ kalności zastawki aortalnej. Informacje uzyskane podczas kolejnych badań są pomocne w określeniu odpowiedniego momentu przeprowadzenia planowej operacji tętniaka. Echokardiografia przezprzełykowa (ryc. I.O.1-4C) pozwala na dokładną ocenę zastawki aortalnej i aorty od korzenia do pnia trzewnego. Z uwagi na przebieg ana‑

514

tomiczny prawego oskrzela i tchawicy krótki segment dystalnego odcinka aorty wstępującej nie jest widoczny przy użyciu tej techniki. Badanie to jest przydatne do kon‑ troli i optymalizacji przebiegu interwencji wewnątrz naczyniowej na tętniakach aorty piersiowej. 3. Angio‑TK: pozwala dokładnie ocenić wielkość i mor‑ fologię tętniaka oraz zależności anatomiczne między tęt‑ niakiem a sąsiednimi narządami i tętnicami odchodzą‑ cymi od aorty (ryc. I.O.1-5). Zwykle wystarcza do oceny przedoperacyjnej chorego. Zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania: szeroka dostępność badania, krót‑ ki czas akwizycji i przetwarzania obrazów, możliwość obrazowania 3D całej aorty, możliwość wykrycia współ‑ istniejącego rozwarstwienia, krwiaka śródściennego (TK bez środka kontrastowego) lub wrzodu drążącego aorty (TK ze środkiem kontrastowym). 4. Angio‑MR: wskazana do oceny średnicy, kształtu i rozległości tętniaka u chorych, u których nie można wykonać angio‑TK (rozdz. I.B.4.7.3). Angio‑MR jest szcze‑

Choroby układu krążenia I Ryc. I.O.1-5. A – TK, tętniak aorty piersio‑ wej. B – rekonstrukcja 3D

gólnie uzasadniona w ramach seryjnych badań kontrolnych wykonywanych u młodszych chorych, gdyż nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące ani nie wy‑ maga użycia jodowego środka kontrastowego. Badanie to jest mniej przydatne w stanach ostrych z powodu ogra‑ niczonej dostępności, trudności w monitorowaniu stanu chorego w trakcie badania i dłuższej rejestracji obrazów. Nie pozwala na ocenę zwapnień w zastawce aortalnej ani w tzw. strefach kotwiczenia stentgraftów. 5. PET: badanie przydatne w diagnostyce chorób zapal‑ nych aorty (choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapa‑ lenie tętnic), w których mogą wystąpić tętniaki aorty pier‑ siowej, oraz w diagnostyce zakażenia stentgraftu. Może stanowić składową obrazowania hybrydowego (PET‑TK). 6. Aortografia: u niektórych chorych kwalifikowa‑ nych do interwencji wewnątrznaczyniowej (wszczepie‑ nia stentgraftu) wskazane jest wykonanie angiografii z zastosowaniem cewnika kalibrowanego. Badanie nie pozwala na ocenę ściany naczynia ani niewielkich tęt‑ niaków wypełnionych skrzepliną. 7. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS): pozwala na optymalizację obrazu ściany aorty podczas leczenia wewnątrznaczyniowego.

Tabela I.O.1-2. D odatkowe (inne niż średnica tętniaka) czynniki dużego ryzyka pęknięcia tętniaka korzeń aorty i aorta wstępująca wzrost <1,69 m średnica aorty w zakresie wartości górnej granicy normy w stosunku do wieku niekontrolowane oporne nadciśnienie tętnicze długość aorty wstępującej >11 cm szybkie poszerzanie się tętniaka (≥3 mm/rok) lokalizacja tętniaka (w obrębie korzenia aorty) w przypadku dwupłatkowej zastawki aortalnej dodatkowo koarktacja aorty lub ostre zespoły aortalne w wywiadzie rodzinnym aorta piersiowa zstępująca tętniak workowaty związany z wrzodem drążącym aorty przewlekła obturacyjna choroba płuc niekontrolowane oporne nadciśnienie tętnicze szybkie poszerzanie się tętniaka (≥10 mm/rok lub ≥5 mm/6 mies.) aorta piersiowo‑brzuszna predyspozycja genetyczna występowanie objawów: ból brzucha, ból klatki piersiowej szybkie powiększanie się tętniaka (≥10 mm/rok lub ≥5 mm/6 mies.) na podstawie wytycznych ESC (2024), zmodyfikowane

Kryteria rozpoznania

Leczenie zachowawcze

Rozpoznanie wstępne ustala się zazwyczaj na podsta‑ wie wyniku badań obrazowych (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografii) wykonywanych z innych wskazań. Przypadkowo w okresie bezobjawowym rozpoznaje się obecnie ~50% tętniaków aorty piersiowej. W razie wykrycia u chorego tętniaka aorty na jakimkol‑ wiek poziomie należy przeprowadzić badanie całej aorty, aby wykluczyć współistnienie tętniaków w innych odcinkach. Jednocześnie zaleca się ocenę zastawki aortalnej, zwykle echokardiograficzną. Dodatkowo należy rozważyć badanie ultrasonograficzne (doplerowskie) tętnic obwodowych w ra‑ mach przesiewowej oceny w kierunku tętniaków tych naczyń.

Podstawowe znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych, ze szczególnym uwzględnie‑ niem zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji ciśnienia tętniczego, które powinno wynosić ≤120–129/70–79 mm Hg. Udokumentowano skuteczność β‑blokerów w spowalnia‑ niu tempa powiększania się tętniaka aorty i w ograniczaniu powikłań w zespole Marfana oraz zespole Loyesa i Dietza. Powszechną praktyką jest stosowanie β‑blokerów u chorych z dwupłatkową zastawką aortalną i poszerzeniem korzenia aorty >40 mm, chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność tego postępowania. β‑blokery stosowane przewlekle p.o. zmniejszają częstość zdarzeń wieńcowych u chorych operowanych z powodu tętniaka. Leki te zaleca się również chorym z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b). Badania potwierdzają także wpływ losartanu na posze‑ rzanie się korzenia aorty u chorych z zespołem Marfana (rozdz. I.T.1 ☚a7b).

➔ LECZENIE Postępowanie zależy od lokalizacji tętniaka, jego średnicy i czynników ryzyka pęknięcia (tab. I.O.1-2).

515

B Badania diagnostyczne budowę, podatność na rozdymanie powietrzem, motorykę oraz wygląd błony śluzowej: jej kolor, rysunek powierzchni i naczyń oraz obecność zmian patologicznych. Przed oceną błony śluzowej należy ją dokładnie oczyścić z nalotu śliny, śluzu lub żółci. Każdy odcinek należy ocenić dwukrotnie (przy wprowadzaniu i wycofywaniu endoskopu). Szczegól‑ nym manewrem jest wykonanie tzw. inwersji (retrofleksji, gastroskopii odwróconej) pozwalającej na ocenę wpustu oraz dna i górnej części trzonu żołądka. Badanie należy wykonywać powoli (EGD diagnostyczna powinna trwać ≥7 min). Stwierdzone zmiany należy dokład‑ nie opisać, określając ich liczbę, kształt, wielkość oraz szereg innych cech swoistych dla danej zmiany (np. w przypadku owrzodzenia – jego brzegi, dno, znamiona krwawienia). Należy wykonać dokumentację fotograficzną obszarów standardowych (8–10 zdjęć) i stwierdzonych zmian. W razie podejrzenia zakażenia Helicobacter pylori na‑ leży pobrać wycinki w celu wykonania testu ureazowego – rozdz. III.B.1.1.1.

➔ PRZYGOTOWANIE PACJENTA Pacjent nie powinien jeść przez 6 h i pić przez 2 h przed zabiegiem (dłużej w przypadku zaburzeń pasażu, np. u cho‑ rych z achalazją, gastroparezą, zwężeniem odźwiernika lub przyjmujących agonistę receptora GLP‑1). Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej oraz modyfikacji leczenia przeciwzakrzepowego i hipoglikemizującego – rozdz. III.B.4.1.

➔ WSKAZANIA 1. Wskazania do EGD diagnostycznej: 1) objawy dyspeptyczne a) u osoby >45. rż. (granica wiekowa ustalana dla danego kraju/regionu w zależności od zachorowal‑ ności na raka żołądka) b) utrzymujące się lub nawracające pomimo odpo‑ wiedniego leczenia c) u osoby z nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadzie rodzinnym d) u chorego przyjmującego niesteroidowe leki przeciw zapalne (NSLPZ) 2) objawy alarmowe a) dysfagia lub odynofagia b) utrata masy ciała (jeśli się podejrzewa związek z przewodem pokarmowym lub wykluczono inne przyczyny) c) silny ból w nadbrzuszu d) wyczuwalny palpacyjnie guz w jamie brzusznej lub powiększenie obwodowych węzłów chłonnych e) utrzymujące się wymioty f) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmo‑ wego (krwiste lub fusowate wymioty, smolisty stolec) 3) objawy choroby refluksowej przełyku a) u chorych >50. rż. b) długotrwałe (>5–10 lat) c) utrzymujące się lub nawracające pomimo właści‑ wego leczenia farmakologicznego d) nietypowe (po wykluczeniu przyczyn spoza prze‑ wodu pokarmowego)

1012

4) ból w klatce piersiowej o niejasnej etiologii, po wyklu‑ czeniu przyczyny kardiologicznej 5) niedokrwistość z niedoboru żelaza po wykluczeniu innych oczywistych przyczyn (p. rozdz. VI.D.3, Postę‑ powanie diagnostyczne) 6) przewlekła biegunka (podejrzenie celiakii lub innej choroby jelita cienkiego) 7) choroby, w których stwierdzenie zmian patologicz‑ nych w górnym odcinku przewodu pokarmowego może wpływać na dalsze postępowanie (np. chorzy z cho‑ robą wrzodową lub krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego w wywiadach, u których pla‑ nuje się przeszczepienie narządu, przewlekłe leczenie NSLPZ, przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe, chorzy na nowotwór głowy i szyi) 8) rodzinna polipowatość gruczolakowata 9) weryfikacja i dalsza diagnostyka zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego stwierdzanych w ba‑ daniu obrazowym (podejrzenie nowotworu, owrzodze‑ nia, zwężenia) 10) konieczność pobrania materiału do badania histolo‑ gicznego lub cytologicznego 11) podejrzenie nadciśnienia wrotnego (m.in. marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda i Chia‑ riego) – w celu oceny występowania żylaków przełyku i/lub żołądka oraz kwalifikacji do leczenia 12) oparzenia chemiczne po połknięciu środków żrących – w celu oceny stopnia uszkodzenia (<24 h od spożycia substancji żrącej). 2. Wskazania do EGD terapeutycznej: 1) tamowanie krwawienia z zastosowaniem odpowied‑ nich metod (termiczna, iniekcyjna, mechaniczna, z użyciem środków działających powierzchniowo – rozdz. III.Ł) 2) pierwotna lub wtórna profilaktyka krwawienia z żyla‑ ków przełyku lub dna żołądka (opaskowanie, oblite‑ racja klejem akrylowym) 3) usuwanie ciał obcych 4) polipektomia, mukozektomia (endoskopowa resekcja błony śluzowej [endoscopic mucosal resection – EMR]), endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD) lub endoskopowa resek‑ cja pełnościenna (endoscopic full‑thickness resection – EFTR) zmian w przewodzie pokarmowym 5) ablacja segmentu metaplastycznego przełyku Barretta 6) wprowadzanie zgłębników żywieniowych (zgłębniki dojelitowe, przezskórna gastrostomia endoskopowa, jejunostomia endoskopowa) 7) poszerzanie i protezowanie nienowotworowych i no‑ wotworowych zwężeń górnego odcinka przewodu po‑ karmowego (np. paliatywne leczenie raka przełyku) 8) leczenie zwężeń i przetok – samoistnych i poopera‑ cyjnych górnego odcinka przewodu pokarmowego 9) leczenie achalazji (poszerzanie balonem pneuma‑ tycznym, przezustna miotomia endoskopowa [per oral endoscopic myotomy – POEM], wyjątkowo wstrzyknięcie toksyny botulinowej) 10) leczenie uchyłku Zenkera (septotomia, Z‑POEM) 11) leczenie gastroparezy (G‑POEM) 12) zabiegi bariatryczne.

Choroby układu pokarmowego III 3. Wskazania do kontrolnej endoskopii: 1) ocena wygojenia zmian o potencjalnie nowotworowym charakterze (wrzód przełyku, żołądka, zespolenia żołądkowo‑jelitowego) 2) ocena wygojenia powikłanego (krwawienie, perforacja) wrzodu trawiennego 3) ocena wygojenia refluksowego zapalenia przełyku o dużym nasileniu (Los Angeles C lub D) 4) ocena skuteczności wybranych zabiegów terapeutycz‑ nych, takich jak usunięcie niektórych zmian naczynio‑ wych, endoskopowa resekcja i ablacja zmian przedno‑ wotworowych i nowotworów. 4. Wskazania do okresowo powtarzanej endoskopii (tzw. nadzór endoskopowy; jego częstotliwość określają szczegółowe wytyczne): 1) zwiększone ryzyko raka przewodu pokarmowego (np. przełyk Barretta, rodzinna polipowatość gruczolako‑ wata, gruczolaki żołądka, zapalenie zanikowe błony ślu‑ zowej lub metaplazja jelitowa żołądka, przebyte oparzenie substancjami żrącymi, achalazja, stan po częściowej resekcji żołądka, nowotwory głowy i szyi w wywiadzie) 2) nadciśnienie wrotne.

➔ PRZECIWWSKAZANIA P. rozdz. III.B.4.1, Zasady ogólne.

➔ POWIKŁANIA Częstość powikłań szacuje się na ~0,5% (rzadziej w zabie‑ gach diagnostycznych, częściej w terapeutycznych) i znacz‑ ną ich część stanowią powikłania sedacji. Częstość swoistych powikłań diagnostycznej EGD jest bardzo mała: krwawienie ~0,15%, perforacja (głównie gardła i przełyku) ~0,01%. W EGD zabiegowej krwawienia występują najczęściej po zabiegach resekcyjnych (polipektomia, EMR, ESD): 4% w przełyku, 7% w żołądku, ~9% w dwunastnicy. Perforacja jest powikłaniem ~1% zabiegów resekcyjnych w żołądku i ~2% w przełyku i dwunastnicy. Ryzyko bakteriemii jest zbliżone do występującego przy myciu zębów, większe w przypadku skleroterapii żylaków i poszerzania przełyku.

➔ OCENA OBRAZU ENDOSKOPOWEGO Przeprowadzając endoskop od przełyku do części zstępują‑ cej lub poziomej dwunastnicy, w każdym z tych odcinków przewodu pokarmowego ocenia się jego kształt, średnicę, podatność ścian na rozdymanie, motorykę, zawartość i – co najważniejsze – wygląd błony śluzowej. 1. Przełyk: do najczęściej stwierdzanych zmian należą zapalenie nadżerkowe (refluksowe), kandydoza, przełyk Barretta oraz żylaki. Rzadziej spotyka się nowotwory złośli‑ we (rak płaskonabłonkowy, rak gruczołowy rozwijający się na podłożu przełyku Barretta) i niezłośliwe (np. brodawczak). We wpuście ocenia się jego szczelność oraz położenie linii Z (granica nabłonków przełyku i żołądka), która powinna się znajdować na górnej granicy fałdów błony śluzowej żołądka. Najczęstszą patologią wpustu jest prze‑ puklina rozworu przełykowego.

Ryc. III.B.4-2. Ezofagogastroduodenoskopia – prawidłowy dolny odcinek przełyku i wpust; strzałki wskazują linię Z

Prawidłowy obraz dolnego odcinka przełyku i wpu‑ stu – ryc. III.B.4-2. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych w obrębie przełyku i wpustu – ryc. III.B.4-3 ☚dp6, ryc. III.B.4-4 ☚dsv, ryc. III.B.4-5 ☚d7r, ryc. III.B.4-6 ☚ea7, ryc. III.B.4-7 ☚ecp, ryc. III.B.4-8 ☚d7p, ryc. III.B.4-9 ☚evr. 2. Żołądek: w żołądku należy wykonać manewr inwersji (gastroskopii odwróconej) w celu uwidocznienia wpustu od dołu i dna żołądka. Najczęściej w żołądku stwierdza się gastropatię (rumieniową, aftową, grudkową, zanikową, przerostową), a ocena histologiczna wycinków błony śluzowej pozwala rozpoznać zapalenie żołądka (związane z zaka‑ żeniem H. pylori, zanikowe, w tym z metaplazją jelitową). Gastropatia wrotna i żylaki żołądka są zmianami typowymi dla nadciśnienia wrotnego. Można stwierdzić nadżerki lub wrzody żołądka (rozdz. III.D.4) oraz polipy (rozdz. III.D.6.4). Najczęstszymi nowotworami złośliwymi są gruczolakoraki i nowotwory neuroendokrynne. Często spotyka się zmiany podnabłonkowe (z reguły nowotwory podścieliskowe). Prawidłowy obraz trzonu żołądka – ryc. III.B.4-10). Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów tera‑ peutycznych wykonywanych w obrębie żołądka – ryc. III.B.4-11 ☚d7s, ryc. III.B.4-12 ☚fhf, ryc. III.B.4-13 ☚fek, ryc. III.B.4-14 ☚fhg, ryc. III.B.4-15 ☚fhh, ryc. III.B.4-16 ☚fhi, ryc. III.B.4-17 ☚fhj, ryc. III.B.4-18 ☚fhk, ryc. III.B.4-19 ☚fhl, ryc. III.B.4-20 ☚fhm, ryc. III.B.4-21 ☚fi2. 3. Dwunastnica: należy ocenić wygląd fałdów okręż‑ nych (Kerckringa) i, jeśli to możliwe, uwidocznić brodawkę dwunastniczą większą (Vatera). Można stwierdzić duode‑ nopatię, wrzody trawienne lub zniekształcenie dwunast‑ nicy, które powstaje w wyniku gojenia wrzodów, zmiany nasuwające podejrzenie celiakii, polipy i zmiany naciekowe (w przebiegu nowotworów brodawki Vatera lub dróg żół‑ ciowych). W okolicy okołobrodawkowej częste są uchyłki. Obrazy prawidłowe dwunastnicy – ryc. III.B.4-22 i ryc. III.B.4-23. Przykłady obrazów nieprawidłowych i zabiegów terapeutycznych wykonywanych w obrębie dwunastnicy – ryc. III.B.4-24 ☚fhp, ryc. III.B.4-25 ☚fhx, ryc. III.B.4-26 ☚fhy, ryc. III.B.4-27 ☚fhz, ryc. III.B.4-28 ☚fh2.

1013

B Badania diagnostyczne

Ryc. III.B.4-10. Ezofagogastroduodenoskopia – prawidłowy trzon żołądka

Ryc. III.B.4-22. Ezofagogastroduodenoskopia. Prawidłowa błona śluzowa dwunastnicy z widocznymi kosmkami

4.2.2. Endoskopia diagnostyczna jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia) Złotym standardem w diagnostyce chorób jelita grubego jest kolonoskopia, czyli badanie jelita endoskopem giętkim. Badanie dystalnego odcinka jelita grubego endoskopem sztywnym (rektoskopia) wykonuje się bardzo rzadko.

➔ OPIS BADANIA Kolonoskopię z reguły rozpoczyna się u pacjenta w pozycji na lewym boku z podkurczonymi nogami. W trakcie bada‑ nia pozycja może być zmieniona na ułożenie na plecach lub na prawym boku, co ułatwia badanie w przypadku trudności z wprowadzeniem kolonoskopu do dalszych czę‑

1014

Ryc. III.B.4-23. Ezofagogastroduodenoskopia. Prawidłowa brodawka dwunastnicza większa (Vatera; strzałka), widoczne również okrężne fałdy błony śluzowej w części zstępującej dwunastnicy

ści okrężnicy. Przed wprowadzeniem endoskopu należy dokładnie obejrzeć okolicę odbytu i ocenić, czy nie występują zmiany okołoodbytowe (ropnie, przetoki, pęknięcia, guzki krwawnicze) oraz wykonać badanie palcem per rectum. Instrument należy wprowadzać powoli, tylko wtedy, gdy widoczne jest światło jelita. Należy minimalizować insuflację gazu (preferuje się użycie CO2). Endoskop należy wprowadzić do kątnicy, identyfikując ją poprzez uwidocznienie zbiegających się fałdów z ujściem wyrostka robaczkowego w miejscu ich połączenia oraz zastawki Bauhina, a następnie przez zastawkę do końco‑ wego odcinka jelita krętego (ileokolonoskopia), jeśli jest to możliwe. Dokładnej oceny jelita dokonuje się w trakcie wycofywania endoskopu, co powinno trwać ≥6 min. Podczas badania należy ocenić przygotowanie jelita do badania za pomocą zwalidowanej skali, np. skali Boston (Boston Bowel Preparation Scale – BBPS). BBPS określa w punktach jakość przygotowania 3 segmentów jelita, (kątnica‑wstępnica, poprzecznica i zstępnica‑odbytnica), w skali 0–3 (ryc. III.B.4-29: 3 pkt – dobrze widoczna błona śluzowa, bez resztek kału i mętnego płynu; 2 pkt – błona ślu‑ zowa dobrze widoczna, w niewielkim stopniu pokryta grudkami kału i/lub mętnym płynem; 1 pkt – błona śluzowa tylko częściowo widoczna z powodu dużej ilości stałego kału lub mętnego płynu; 0 pkt – jelito nieprzygotowane i błona śluzowa pokryta stałym, niedającym się spłukać kałem. Wynik stanowi suma punktów ze wszystkich segmentów jelita (np. BBPS 3+3+3/9). Za dobre przygotowanie uznaje się wynik ≥6 pkt dla całego jelita i ≥2 pkt dla każdego z segmentów. Należy wykonać dokumentację fotograficzną, obej‑ mującą m.in. obszary pozwalające na ocenę głęboko‑ ści wprowadzenia endoskopu (jelito kręte, zastawka krętniczo‑kątnicza, dno kątnicy) i czasu jego wycofywania (odbytnica podczas wycofywania), oraz udokumentować wszystkie zmiany patologiczne i wykonane zabiegi tera‑ peutyczne.

Choroby układu pokarmowego III Ryc. III.B.4-29. Oczyszczenie jelita w skali Boston: A – 0 pkt. B – 1 pkt. C – 2 pkt. D – 3 pkt (fot. lek. Mateusz Szmit, dr Marek Bugajski, prof. Michał. F. Kamiński)

opcjonalnie: dodatkowa dawka preparatu przeczyszczającego u pacjentów wprowadzenie diety z czynnikami ubogoresztkowej ryzyka złego u pacjentów przygotowania z czynnikami ryzyka lub po złym złego przygotowania przygotowaniu

3 dni przed badaniem

2 dni przed badaniem

dieta ubogoresztkowa u wszystkich pacjentów

od rana

ostatni posiłek (płynny, np. zupa)

godz. 13.00

rozpoczęcie przyjmowania zakończenie preparatu przyjmowania przeczyszczającego – 2. porcja preparatu preparatu 1. porcja przeczyszczającego przeczyszczającego

godz. 16.00

1 dzień przed badaniem

rozpoczęcie 3–5 h przed badaniem

≥2 h przed badaniem

badanie endoskopowe (2–5 h od zakończenia przygotowania)

w dniu badania

Ryc. III.B.4-30. Schemat przygotowania jelita do badania z uwzględnieniem diety i stosowania preparatu przeczyszczającego w dawce podzielonej (przedruk z: Med. Prakt., 2020; 3: 70)

Najczęstszym zabiegiem terapeutycznym w kolonoskopii jest polipektomia. Ze względu na częstość występowa‑ nia polipów każdą kolonoskopię diagnostyczną powinno się traktować jak badanie z ewentualnym wykonaniem polipektomii, co powinno zostać uwzględnione podczas uzyskiwania świadomej zgody pacjenta na badanie.

➔ PRZYGOTOWANIE PACJENTA Przed kolonoskopią i przed wszystkimi zabiegami terapeu‑ tycznymi konieczne jest zastosowanie diety i leków prze‑ czyszczających. Schemat przygotowania – ryc. III.B.4-30. W przygotowaniu do kolonoskopii w dniu poprzedzającym badanie u wszystkich chorych (a u pacjentów, u których prawdopodobieństwo złego przygotowania do badania jest

duże – przez 3 dni przed badaniem) zaleca się dietę ubo‑ goresztkową (dieta płynna jest gorzej tolerowana, a nie poprawia jakości przygotowania): nie należy spożywać owoców pestkowych, zwłaszcza z drobnymi pestkami (kiwi, truskawki, winogrona), pieczywa z ziarnami, musli, sie‑ mienia lnianego, maku czy sezamu. Jeśli kolonoskopia ma być wykonana w godzinach porannych, ostatni posiłek przed badaniem (najlepiej płynny, np. zupę) należy spo‑ żyć w przeddzień badania ~13.00, a ~17.00, jeśli badanie ma być wykonane w godzinach popołudniowych. W dniu poprzedzającym kolonoskopię pacjent rozpoczyna przyj‑ mowanie doustnego preparatu przeczyszczającego: środek przeczyszczający należy przyjąć w dawkach podzielonych, tj. ½ dawki leku wieczorem w dniu poprzedzającym badanie i ½ dawki w dniu badania, tak aby ukończyć przygotowanie

1015

D Choroby kory nadnerczy ➔ LECZENIE

➔ EPIDEMIOLOGIA

Leczenie ma na celu uzupełnienie niedoboru kortyzolu, płynów i glukozy, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych oraz opanowanie ewentualnego zakażenia lub innego stanu stymulującego rozwój przełomu. W leczeniu ostrej niewydolności kory nadnerczy, które należy rozpocząć niezwłocznie po pobraniu próbek krwi do badań podstawowych (glukoza, sód, potas, kreatynina) i hormonalnych (kortyzol, ACTH) oraz ew. w kierunku zakażenia, stosuje się: 1) hydrokortyzon – 50–100 mg niezwłocznie we wstrzyk‑ nięciu i.v., następnie 100–200 mg/d we wlewie i.v., ew. 25–50 mg i.v. co 6 h 2) 0,9% NaCl + ew. 10% roztwór glukozy (w razie małego stężenia glukozy w surowicy), początkowo 1 l/h, łącznie 2–4 l w ciągu 24 h 3) w nasilonej hipowolemii konieczne może być przetacza‑ nie większych objętości płynów (rozdz. XII.H). Ilość i rodzaj przetaczanych płynów zależą od bilansu płynów, nasilenia zaburzeń elektrolitowych, wydolności układu sercowo‑naczyniowego i nerek. Należy pamiętać o ścisłym monitorowaniu natremii, ponieważ zbyt szybkie jej wyrównanie może prowa‑ dzić do ciężkich powikłań neurologicznych (osmotyczny zespół demielinizacyjny – rozdz. XII.C.2). 4) w przypadku stężenia potasu >7 mmol/l lub stwierdzenia zmian w EKG charakterystycznych dla hiperkaliemii (rozdz. XII.D.3) należy rozważyć podanie glukonianu wapnia albo wlewu glukozy z insuliną (postępowanie w hiperkaliemii – p. rozdz. XII.D.3). W zagrażającym przełomie nadnerczowym może wystar‑ czyć wczesne wstrzyknięcie i.v., lub i.m. 100 mg hydrokor‑ tyzonu, aby zapobiec dalszym nasilonym objawom.

Częstość występowania NKN wywołanej GKS jest trud‑ na do określenia ze względu na heterogenność badań, różnice w metodach diagnostycznych oraz odmienność badanych populacji. Szacuje się, że przewlekła terapia GKS obejmuje 1–3% populacji ogólnej, natomiast doust‑ ne GKS przewlekle przyjmuje 0,5–1,8% dorosłych, częś‑ ciej kobiety (z powodu częstszego występowania chorób o podłożu autoimmunologicznym) i osoby starsze (częściej wymagające leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego). Ryzyko NKN po odstawieniu doustnych GKS stosowanych w dawkach większych niż fizjologiczne przez >3–4 tyg. wynosi ~49% (na podstawie badań hormonalnych, a nie występujących objawów), natomiast ryzyko jest znacznie mniejsze (4–8%) u osób przyjmujących GKS wziewnie, miejscowo lub donosowo. Szczególnie narażeni na rozwój NKN po odstawieniu GKS są chorzy po przeszczepieniu nerki, z nieswoistą chorobą zapalną jelit lub reumatyczną chorobą układową.

➔ ROKOWANIE Właściwie prowadzone leczenie przełomu nadnerczowego ratuje choremu życie, ale rokowanie może być niepewne w przypadku współistnienia innych zaburzeń, odpowie‑ dzialnych za wystąpienie przełomu.

3.3. Niedoczynność kory nadnerczy wywołana stosowaniem glikokortykosteroidów Urszula Ambroziak, Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska

➔ DEFINICJA Niedoczynność kory nadnerczy (NKN) wywołana stoso‑ waniem glikokortykosteroidów (GKS; posteroidowa) jest stanem niedoboru hormonów nadnerczy, głównie korty‑ zolu, wynikającym z zahamowania osi podwzgórze–przy‑ sadka–nadnercza (HPA) wskutek przewlekłego stosowania egzogennych GKS w dawkach przekraczających zapotrze‑ bowanie fizjologiczne.

1524

➔ ETIOLOGIA I PATOGENEZA Długotrwałe stosowanie GKS (tab. IV.D.3-1) może prowa‑ dzić do zahamowania osi HPA, czego konsekwencją jest upośledzona synteza i wydzielanie hormonów kory nadner‑ czy – przede wszystkim kortyzolu, ale także androgenów nadnerczowych, takich jak siarczan dehydroepiandroste‑ ronu (DHEA‑S). Mechanizm tego zahamowania opiera się na ujemnym sprzężeniu zwrotnym, w którym egzogenne GKS hamują wydzielanie kortykoliberyny (CRH) oraz ACTH, co prowadzi do ograniczenia stymulacji kory nad‑ nerczy. W efekcie dochodzi do jej zaniku, a po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu GKS synteza kortyzolu staje się niewystarczająca do pokrycia fizjologicznego zapotrzebo‑ wania (zwłaszcza w sytuacjach stresowych), co prowadzi do rozwoju NKN wywołanej stosowaniem GKS. Niedobór kortyzolu nie wiąże się z deficytem aldosteronu, ponieważ jego wydzielanie pozostaje regulowane głównie przez układ renina–angiotensyna. Przyjmuje się, że każda dawka GKS przekraczająca 15–25 mg/d hydrokortyzonu, 4–6 mg/d prednizonu lub pred‑ nizolonu, 3–5 mg/d metyloprednizolonu i 0,25–0,5 mg/d deksametazonu (przedziały uwzględniają indywidualne różnice wrażliwości) jest większa niż fizjologiczne zapo‑ trzebowanie, odpowiadające średniej dobowej produkcji kortyzolu (~9–10 mg/d) i może prowadzić do NKN po odsta‑ wieniu GKS. Zahamowanie osi HPA może wystąpić nie‑ zależnie od drogi podania leku: p.o., i.v., i.m., dostawowo, miejscowo na skórę, wziewnie, donosowo.

Czynniki ryzyka Ocena ryzyka wystąpienia NKN podczas terapii GKS lub po jej zakończeniu powinna uwzględniać dawkę, częstotli‑ wość i drogę podania, czas trwania terapii, siłę działania stosowanego GKS, a także równoczesne stosowanie leków wpływających na metabolizm GKS oraz indywidualną wrażliwość na ich działanie. Czynniki ryzyka rozwoju NKN i przełomu nadnerczowego w trakcie oraz po zakoń‑ czeniu leczenia GKS – p. tab. IV.D.3-2.

Choroby układu wewnątrzwydzielniczego IV Tabela IV.D.3-1. C harakterystyka farmakologiczna glikokortykosteroidów (GKS) o działaniu ogólnoustrojowym zarejestrowanych i dostępnych w Polsce GKS

Przybliżona dawka odpowiadająca fizjologicznej (mg)a

Siła działania GKS (w odniesieniu do hydrokortyzonu)a,b

Biologiczny okres półtrwania (h)a

Działanie i wskazania terapeutyczne

1,0

8–12

substytucja w NKN

krótko działające GKS o słabszym działaniu hydrokortyzon

GKS o średnio długim czasie działania i umiarkowanej sile działania prednizon

4,0

12–36

przeciwzapalne, immunosupresyjne substytucja w NKN

prednizolon

4,0

12–36

przeciwzapalne, immunosupresyjne substytucja w NKN

triamcynolon

5,0

12–36

przeciwzapalne, immunosupresyjne

metyloprednizolon

5,0

12–36

przeciwzapalne, immunosupresyjne

długo działające GKS o największej sile działania deksametazon

0,5c

30–60

36–72

przeciwzapalne, immunosupresyjne zwykle do krótkotrwałego stosowania w ciężkich, ostrych stanach

betametazon

0,5c

25–40

36–72

przeciwzapalne, immunosupresyjne zwykle do krótkotrwałego stosowania w ciężkich, ostrych stanach

a Oznacza jedynie szacunkowy ekwiwalent dawki, obliczony na podstawie historycznie przyjętych współczynników konwersji, który należy traktować wyłącznie

jako wskazówkę. Mogą występować znaczne różnice w zależności od różnych czynników, takich jak droga podania, metabolizm i indywidualna wrażliwość danego pacjenta. b Równoważniki siły działania GKS odnoszą się do podania doustnego i/lub dożylnego. Nie uwzględniono działania mineralokortykosteroidowego. c lub nieco mniejsza; podczas odstawiania długo działającego GKS lepiej zamienić go na równoważną dawkę słabszego GKS, np. prednizonu (p. też tab. IV.D.3-6) NKN – niedoczynność kory nadnerczy na podstawie zaleceń ESE i ES (2024), zmodyfikowane

➔ OBRAZ KLINICZNY Obraz kliniczny NKN wywołanej stosowaniem GKS jest zróżnicowany – obejmuje zarówno postaci bezobjawowe, jak i przypadki z niedoborem kortyzolu o różnym stopniu nasilenia, aż do zagrażającego życiu przełomu nadnerczo‑ wego (rozdz. IV.D.3.2). Ryzyko wystąpienia NKN zale‑ ży od szeregu czynników (p. tab. IV.D.3-2) decydujących o stopniu supresji osi HPA, a także od indywidualnej wraż‑ liwości. W warunkach stabilnych wielu chorych pozostaje bez dolegliwości lub występują u nich objawy, które często mają niespecyficzny charakter i mogą narastać stopniowo. Dopiero pod wpływem czynników stresowych (tab. IV.D.3-3), gdy istotnie zwiększa się zapotrzebowanie na GKS, objawy ulegają zaostrzeniu; w skrajnych przypadkach może się też rozwinąć przełom nadnerczowy. Przebieg NKN wywołanej stosowaniem GKS jest jednak zazwyczaj łagodniejszy niż w pierwotnej NKN, ponieważ jest zachowane wydzielanie mineralokortykosteroidów, co ogranicza ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń elektrolitowych i wstrząsu. Objawy NKN mogą współistnieć z objawami wcześniej‑ szego nadmiaru GKS, co utrudnia rozpoznanie i może prowadzić do błędnej interpretacji obrazu klinicznego. Zbyt szybkie odstawienie lub zmniejszenie dawki GKS do mniejszej niż fizjologiczna może wywołać objawy NKN także u chorych z objawami jatrogennego zespołu Cushinga, które rozwinęły się podczas długotrwałej kortykoterapii. Do objawów tych zalicza się: osłabienie i zanik mięśni proksymalnych, otyłość centralną, nagro‑ madzenie tkanki tłuszczowej w dołach nadobojczykowych i na karku, zaokrąglenie twarzy, występowanie szerokich czerwono‑sinych rozstępów, łatwe powstawanie siniaków i wylewów podskórnych, słabe gojenie się ran, trądzik

(p. też rozdz. IV.D.4); dopiero z czasem obserwuje się stopniowe zanikanie cech nadmiaru GKS, takich jak zaokrąglone rysy twarzy czy nadmierna masa ciała. 1. Objawy podmiotowe NKN: 1) przewlekłe zmęczenie i osłabienie, zmniejszona tole‑ rancja wysiłku 2) utrata łaknienia – konsekwencja upośledzonego meta‑ bolizmu białek i tłuszczów oraz zmniejszonej stymulacji ośrodka łaknienia 3) zawroty głowy – szczególnie przy wstawaniu z pozycji siedzącej lub leżącej 4) ból brzucha, nudności, uczucie dyskomfortu w nadbrzu‑ szu, wzdęcia, biegunki lub zaparcia 5) obniżenie nastroju, depresja, zaburzenia koncentracji 6) ból mięśni – zwłaszcza w proksymalnych grupach mięś‑ niowych, nasilający się po wysiłku 7) ból stawów. 2. Objawy przedmiotowe NKN: 1) obniżone ciśnienie tętnicze i hipotensja ortostatyczna 2) osłabienie mięśni 3) utrata masy ciała 4) blada, sucha skóra (w odróżnieniu od pierwotnej NKN nie występuje hiperpigmentacja, ponieważ stężenie ACTH nie jest zwiększone).

➔ ROZPOZNANIE

Badania pomocnicze 1. Badania hormonalne (rozdz. IV.D.2.1): 1) oznaczanie porannego stężenia kortyzolu w surowicy jest podstawową metodą oceny czynności osi HPA. Aby uniknąć wpływu egzogennych GKS na wynik, badanie

1525

D Choroby kory nadnerczy Tabela IV.D.3-2. C zynniki ryzyka rozwoju niedoczynności kory nadnerczy (NKN) i wystąpienia przełomu nadnerczowego podczas i po zakończeniu leczenia glikokortykosteroidami (GKS) (zarejestrowanymi w Polsce) Czynniki wpływające na stopień ryzyka

Ryzyko wystąpienia NKN i przełomu nadnerczowego małe

umiarkowane

duże

siła działania GKS

hydrokortyzon

prednizon prednizolon metyloprednizolon triamcynolon

deksametazon betametazon flutykazona klobetazolb

droga podania GKS

donosowo miejscowoc okulistycznie

wziewnie

ogólnoustrojowo (doustnie, domięśniowo, dożylnie) wewnątrzstawowo jednoczesne stosowanie GKS podawanych w inny sposób

dawka GKS

mała

średnia

duża

czas stosowania GKS

<3–4 tyg.

od 3–4 tyg. do 3 mies.

>3 mies.

wskaźnik masy ciała (BMI) chorego

prawidłowy

25–29,9 kg/m2

≥30 kg/m2 (otyłość)

wiek chorego

dorośli w młodszym wieku

–

dorośli w starszym wieku

(nadwaga)

a W Polsce zarejestrowane i dostępne są wyłącznie preparaty flutykazonu

w postaci wziewnej, donosowej albo do stosowania na skórę.

b W Polsce zarejestrowane i dostępne są wyłącznie preparaty do stosowania

na skórę.

c Ryzyko zwiększa się w razie stosowania na większą powierzchnię skóry

(przez zwiększoną dawkę GKS) oraz na zmiany zapalne skóry z uszkodzeniem bariery ochronnej (przez zwiększenie wchłaniania i biodostępności GKS). przedruk z: Med. Prakt., 2025; 5: 41

należy wykonać po odpowiednio długiej przerwie w ich przyjmowaniu, która w zależności od siły i czasu działania GKS wynosi ≥12 h dla hydrokortyzonu, 24 h dla predni‑ zonu i prednizolonu oraz 72 h dla deksametazonu (który najlepiej już wcześniej zamienić na równoważną dawkę krócej działającego GKS, np. prednizonu). Wynik można w przybliżeniu ocenić według następujących kryteriów – stężenie kortyzolu w surowicy o godz. 8.00 rano: a) >10 μg/dl (300 nmol/l) → prawidłowa czynność osi HPA, z dużym prawdopodobieństwem nie ma NKN b) 5–10 μg/dl (150–300 nmol/l) → wynik niejednoznacz‑ ny, do rozważenia dalsza diagnostyka czynnościowa w celu oceny rezerwy wydzielniczej kory nadnerczy c) <5 μg/dl (150 nmol/l) → duże prawdopodobieństwo NKN, należy kontynuować leczenie substytucyjne (za wtórną NKN dodatkowo przemawia zmniejszone lub blisko dolnej granicy przedziału referencyjnego stężenie ACTH w osoczu, oznaczone z próbki pobra‑ nej rano, w tym samym czasie co oznaczenie stężenia kortyzolu). Interpretacja wyniku wymaga uwzględnienia czynni‑ ków mogących wpływać na stężenie kortyzolu (p. rozdz. IV.D.2.1.1).

1526

Tabela IV.D.3-3. C zynniki stresowe mogące wywołać objawy niedoczynności kory nadnerczy (NKN) i przełom nadnerczowy czynniki ogólne – niezależne od przyczyny NKN – zakażenie (np. układu pokarmowego, oddechowego, sepsa) – choroba o ostrym przebiegu (w tym z gorączką) – intensywna aktywność fizyczna – zabieg chirurgiczny lub inne procedury wymagające znieczulenia ogólnego, regionalnego lub miejscowego, w tym stomatologiczne – poród i połóg – silny stres i ból (w tym silny lęk i żałoba) – uraz fizyczny czynniki swoiste dla NKN wywołanej stosowaniem GKS – nagłe odstawienie GKS u osoby długotrwale przyjmującej GKS – zmniejszanie dawki GKS poniżej zapotrzebowania fizjologicznego – zmiana preparatu lub dawki wziewnego GKS (różnice we wchłanianiu) – rozpoczęcie stosowania silnych stymulatorów cytochromu P450 3A4 (np. karbamazepina, enzalutamid, mitotan, fenobarbital, fenytoina, ryfampicyna), co prowadzi do nasilenia metabolizmu wątrobowego GKS GKS – glikokortykosteroidy

2) oznaczenie stężenia DHEA‑S w surowicy, które może być zmniejszone 3) badania czynnościowe – w razie uzyskania niejed‑ noznacznych wyników porannego stężenia kortyzolu w surowicy (5–10 μg/dl) w pierwszej kolejności należy rozważyć test stymulacji z syntetycznym ACTH (250 μg) – stężenie kortyzolu w surowicy oznacza się przed podaniem ACTH i.m. lub i.v. oraz 30 i 60 min po jego podaniu, po ≥24 h od odstawienia GKS (p. też rozdz. IV.D.2.1.3). Interpretacja: stężenie kortyzolu ≥18,1 μg/dl (500 nmol/l) w dowolnym punkcie testu wyklucza NKN, a stężenie <18,1 μg/dl (500 nmol/l) wskazuje na NKN (p. też ryc. IV.D.3-4). Jeśli podej‑ rzenie wtórnej NKN jest silne, a wynik testu z 250 μg ACTH jest prawidłowy, warto rozważyć użycie jednego z alternatywnych testów dynamicznych, takich jak: a) test z CRH (rozdz. IV.D.2.1.4) – ocenia zdolność wydzielania ACTH w odpowiedzi na podanie CRH b) test z metyraponem – ocenia zdolność przysadki do pobudzenia wydzielania ACTH po zahamowaniu syntezy kortyzolu c) test hipoglikemii poinsulinowej – wymaga wywoła‑ nia hipoglikemii i oceny reakcji kortyzolu, jednak z uwagi na możliwe groźne powikłania jest bardzo rzadko wykonywany. 2. Inne badania laboratoryjne: 1) podstawowe badania biochemiczne krwi – hiponatre‑ mia (wywołana zwiększonym pod wpływem niedoboru kortyzolu wydzielaniem wazopresyny), hipoglikemia, zwiększone stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy (w razie odwodnienia) 2) morfologia krwi – możliwa eozynofilia i/lub limfocytoza. 3. Badania obrazowe: nie odgrywają zasadniczej roli w diagnostyce posteroidowej NKN, jednak mogą być przydatne do wykluczenia innych przyczyn NKN. MR lub TK przysadki mogą ujawnić zmiany ogniskowe oko‑ licy podwzgórzowo‑przysadkowej albo obraz pustego lub częściowo pustego siodła.

Choroby układu wewnątrzwydzielniczego IV

Objawy NKN u chorego, który zmniejszył dawkę lub niedawno odstawił GKS

Czy chory przyjmuje dawkę GKS odpowiadającą fizjologicznej lub większą? tak

nie

prawdopodobnie zespół odstawienia GKS, NKN mało prawdopodobna

oznaczyć stężenie kortyzolu o godz. 8.00 rano

kortyzol >10 μg/dl (300 nmol/l)

kortyzol 5–10 μg/dl (150–300 nmol/l)

kortyzol <5 μg/dl (150 nmol/l)

NKN mało prawdopodobna

wynik niejednoznaczny

NKN potwierdzona

test stymulacji syntetycznym ACTH (250 μg)

oznaczyć stężenie kortyzolu wyjściowo i po 30 i 60 min

ACTH – hormon adenokortykotropowy

kortyzol ≥18,1 μg/dl (500 nmol/l)

kortyzol <18,1 μg/dl (500 nmol/l)

NKN mało prawdopodobna

duże prawdopodobieństwo NKN

Ryc. IV.D.3-4. Postępowanie diagnostyczne przy podejrzeniu niedoczynności kory nadnerczy (NKN) wywołanej stosowaniem glikokortykosteroidów (GKS)

Kryteria rozpoznania Rozpoznanie NKN wywołanej stosowaniem GKS wymaga oceny pod kątem objawów klinicznych (które jednak czę‑ sto nie występują bez zadziałania czynnika stresowego) i wykonania badań biochemicznych (zmniejszone poranne stężenie kortyzolu w surowicy lub nieprawidłowy wynik testu stymulacyjnego z syntetycznym ACTH).

Rozpoznanie różnicowe W diagnostyce różnicowej NKN wywołanej stosowaniem GKS należy uwzględnić możliwość wystąpienia zespołu odstawienia GKS, którego objawy są niespecyficzne i mogą przypominać zarówno NKN, jak i nawrót choroby podsta‑ wowej, z powodu której włączono GKS. Zespół odstawienia GKS obejmuje objawy wystę‑ pujące po zmniejszeniu ponadfizjologicznej dawki GKS, które nie są wywołane chorobą podstawową (w której leczeniu są stosowane) ani, z definicji, nie są spowodowa‑ ne NKN, ponieważ całkowita dawka dobowa GKS nadal jest większa niż fizjologiczna. Objawy są niespecyficzne i w większości podobne do występujących w NKN – osła‑ bienie, zmęczenie, senność, ból mięśni i stawów, hipoten‑ sja ortostatyczna, utrata łaknienia, nudności, wymioty,

stan podgorączkowy, zaburzenia nastroju, lęk i napady paniki. Rozwój tego zespołu jest skutkiem adaptacji orga‑ nizmu do przewlekłej hiperkortyzolemii i związanej z nią zależności od egzogennych GKS. Patofizjologia zespołu odstawienia GKS jest złożona i obejmuje zahamowanie wydzielania CRH oraz wtórne zmniejszenie aktywności osi HPA, dysfunkcję układów noradrenergicznego i dopami‑ nergicznego, zmniejszenie stężenia proopiomelanokortyny (POMC) oraz zwiększenie stężenia cytokin prozapalnych (IL‑6, TNF) i prostaglandyn. W praktyce klinicznej odróżnienie NKN od zespołu odstawienia GKS u chorych przyjmujących GKS w daw‑ kach zbliżonych do fizjologicznych jest trudne i często niemożliwe. W różnicowaniu pomocna może być ocena dawki dobowej przyjmowanych GKS. W NKN objawy występują zwykle po zmniejszeniu dawki do fizjologicz‑ nej lub poniżej, natomiast w zespole odstawienia GKS objawy mogą pojawić się przy dawkach nadal ponadfi‑ zjologicznych. W niektórych przypadkach pomocne mogą być badania laboratoryjne: w NKN można stwierdzić hiponatremię, czasami hipoglikemię, podczas gdy w zespole odstawie‑ nia GKS parametry te pozostają zwykle prawidłowe. W badaniach hormonalnych w NKN początkowo stęże‑

1527