Giornale Italiano Oftalmologia 1/2025

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FGE S.r.l - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 - 20089 Rozzano (MI) - n. 1/2025 - COPIA OMAGGIO

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari ..........................6 Ferdinando Cione, Marco Gioia, Ilenia Di Paola, Sergio Pagliarulo, Maddalena De Bernardo, Nicola Rosa Prevenzione e trattamento del prolasso intraoperatorio dell’iride............................................................................................20 Iacopo Franchini Autorefrattometria vs refrazione soggettiva con lenti intraoculari monofocali, multifocali e a profondità di fuoco estesa........................................................................................................................................................................................................24 Carlo Bellucci Intelligenza artificiale e malattie della superficie oculare.......................................................................................................................28 Giuseppe Giannaccare, Roberta Lai Approccio alla DMEK ..................................................................................................................................................................................................................................32 Romolo Protti

INDICE

Editoriale..........................................................................................................................................................................................................................................................................5

Ruolo del microbiota nell’omeostasi e nelle patologie oculari: un nuovo paradigma terapeutico..............................................................................................................................................................................................36 Roberta Ricci A tu per tu....................................................................................................................................................................................................................................................................48 Intervista a Alessandro Galan Vittorio Picardo Splash............................................................................................................................................................................................................................................................................... 51 Approfondimenti in collaborazione con le aziende del settore

Board M. Borgioli L. Menabuoni S. Zuccarini G. Alessio D. Bacherini Al. Balestrazzi A. Malandrini G. Marchini A. Galan L. Mosca R. Mastropasqua V. Picardo R. Protti M.C. Savastano

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Registrazione presso il Tribunale di Asti N. 02/2024 in data 14 marzo 2024 © Copyright FGE srl È vietata ogni riproduzione totale o parziale di testi e immagini

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Copia omaggio

L’OCT SPECTRAL DOMAIN MULTIFUNZIONE

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Editoriale

Luca Menabuoni

Marco Borgioli

Silvio Zuccarini

Siamo arrivati con non poca fatica al quinto numero della nostra rivista. Seguire un progetto editoriale è un impegno che va oltre le nostre aspettative iniziali, ma la soddisfazione derivante dalla realizzazione di questo lavoro ripaga ampiamente tutti gli sforzi. In questo numero troverete articoli di grande rilevanza, scritti da autori qualificati e instruttivi. Vi invitiamo a leggerli con curiosità e interesse; siamo certi che non rimarrete delusi. Particolarmente interessante è l'intervista con il Past Presidente di AIMO, Alessandro Galan. Nella rivista troverete la sua foto, in cui è immortalato in un outfit informale che riflette il suo amore per la caccia. Questo suo modo di presentarsi ci è piaciuto, e siamo entusiasti di condividerlo con voi. Attraverso le sue parole, avrete l'opportunità di scoprire molte sfaccettature di Galan che potrebbero sorprendervi. Non ci resta che augurarvi una buona lettura!

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

Ferdinando Cione

Ferdinando Cione, Marco Gioia, Ilenia Di Paola, Sergio Pagliarulo, Maddalena De Bernardo, Nicola Rosa Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria “Scuola Medica Salernitana”, Baronissi (SA)

Per questo motivo, sono stati proposti nuovi metodi che non richiedono la conoscenza dei dati della chirurgia pre-refrattiva. Queste formule sono note anche come metodi “no-history” perché non richiedono dati anamnestici, come l'entità del trattamento refrattivo o l'errore refrattivo preoperatorio. Recentemente, vari studi hanno confrontato le diverse formule cercando di stabilire quale potesse essere la migliore in tutti i casi, anche se solo quattro di questi hanno analizzato le formule no-history in occhi con precedente LRS miopica in base alla loro lunghezza assiale (AL) e nessuno ha cercato di verificare se i diversi metodi potessero fornire risultati migliori se utilizzati in pazienti con diversa cheratometria media (K) o rapporto AL/K [15-19]. Lo scopo di questo studio è stato quello di calcolare e analizzare le differenze negli errori di predizione refrattiva (PE) tra diverse formule che considerano diversi intervalli di K e AL quando si utilizzano metodi senza storia in occhi post-LRS miopica. Questo studio è stato eseguito secondo i protocolli pubblicati da Hoffer et al. [20], recentemente aggiornati [21], e da Holladay et al. [22] Un caposaldo di questi protocolli è rappresentato dalla necessità inderogabile di ottimizzare la costante della lente: questo si è ottenuto con l’azzeramento dell'errore medio (ME) dei PE per ciascuna formula al fine di eliminare qualsiasi errore sistematico [21]. Infatti, se il ME è diverso da zero, viene utilizzato un fattore di lente inappropriato per quel gruppo specifico [20]. Poiché alcuni lavori

Introduzione Grazie agli eccellenti risultati ottenuti, la chirurgia refrattiva laser (LRS) per miopi, come la cheratectomia fotorefrattiva (PRK), la cheratomileusi laser in situ (LASIK) e la cheratectomia subepiteliale laser assistita (LASEK), è stata ampiamente utilizzata negli ultimi decenni [1,2]. È noto che la LRS può indurre cambiamenti che coinvolgono non solo la cornea, ma anche altre strutture oculari [3]. Questi cambiamenti possono rendere inaffidabili diverse misurazioni, come la pressione intraoculare e il potere corneale [4-9]. Per questi motivi, il calcolo del potere della lente intraoculare (IOL) sarà impegnativo in questi pazienti [10] . Dopo la LRS miopica, la maggior parte dei dispositivi misura una curvatura corneale anteriore più ripida, poiché estrapola la curvatura corneale centrale dalle misure paracentrali. Questo evento, oltre a una variazione dell'indice cheratometrico, causa una stima errata della posizione effettiva della lente (ELP), poiché tutti questi parametri sono obbligatori per un calcolo accurato [11,12]. Infatti, dopo l'intervento di cataratta in occhi post-LRS miopica che utilizzano la maggior parte delle formule abitualmente utilizzate, è comune la cosiddetta “sorpresa ipermetropica” [13]. La maggior parte dei metodi proposti per superare questo problema richiede la conoscenza dei dati relativi alla chirurgia pre-refrattiva come la quantità di trattamento, ma purtroppo queste informazioni non sono disponibili per la maggior parte dei pazienti [14].

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Ferdinando Cione

suggeriscono che l'azzeramento del ME non dovrebsconosciuta) secondariamente alla natura multi[23] be essere fatto per gli occhi atipici , questo studio, centrica dello studio; analogamente ad altri [16-24], è stato eseguito sia con – 34 occhi a causa di malattie retiniche o corneali che senza azzeramento del ME. confondenti (e.g. occhio secco grave, pterigio, malattie della superficie oculare); – 17 occhi a causa di complicazioni associate alla chiMateriali e metodi rurgia della cataratta o perché avevano un'acuità viIn questo studio retrospettivo multicentrico sono stasiva a distanza corretta post-operatoria ≤20/40 [21]. ti valutati i pazienti sottoposti a estrazione della cataratta e all'impianto di IOL nel sacco capsulare dopo Dopo aver applicato i criteri di inclusione ed esclusione, sono stati selezionati per l'analisi un totale di 132 LASIK o PRK miopica. occhi (Gruppo A). In tutti i soggetti, gli interventi di cataratta sono stati eseguiti da diversi chirurghi in diCriteri di inclusione e di esclusione La ricerca ha seguito i principi della Dichiarazione verse cliniche mediante facoemulsificazione standard di Helsinki e il consenso informato preoperatorio dei con tutte le IOL posizionate nel sacco capsulare. pazienti è stato ottenuto prima dell'intervento di ca- In tutti gli occhi erano disponibili i seguenti dati: K e taratta, compreso il consenso all'uso di informazioni AL prima della facoemulsificazione, costante A, potere della IOL impiantata e risultato refrattivo almeno mediche anonimizzate per scopi scientifici [25]. Data la natura multicentrica dello studio, i pazienti un mese dopo l'intervento. sono stati reclutati in diverse unità di oculistica di I dati selezionati non sono stati utilizzati in precedenospedali e cliniche in Italia, ma la valutazione finale za per sviluppare le formule in esame [21]. dei dati post-operatori è stata effettuata presso l'U- Le letture K e le misure AL sono state ottenute con l'innità di Oculistica dell'Università di Salerno (centro terferometria a coerenza parziale (PCI) eseguita con di raccolta dati). Inoltre, i chirurghi dei centri satel- uno IOLMaster 500 (versione software 5.4.4.0006; lite hanno fornito i dati preoperatori e postoperatori Carl Zeiss Meditec, Jena, Germania). Le rifrazioni al centro di raccolta. È stata ottenuta l'approvazione sferiche equivalenti postoperatorie dei pazienti sono dell'Institutional Review Board (IRB) per eseguire state ottenute con metodi soggettivi (eseguiti dal chitali analisi. Inoltre, una parte del database dei pazien- rurgo) dopo una valutazione con autorefrattometro. ti è stata presa dalla letteratura internazionale: sono Per i metodi di calcolo del potere delle IOL diversi stati scelti solo gli occhi in cui erano disponibili dati dalle formule basate su SRK/T [27], le costanti A sono biometrici e refrattivi, applicando gli stessi criteri di stati convertiti utilizzando relazioni standard. inclusione ed esclusione utilizzati per gli altri occhi [25,26] . I dati della letteratura provenivano dall'Asso- Formule di potere delle IOL analizzate ciazione olandese per la chirurgia refrattiva [26] e dal Tra i metodi che non richiedono l'uso di parametri preoperatori o quantità di trattamento per calcolare Kangnam St. Mary's Hospital di Seoul [25]. Sono risultati eleggibili per lo studio un totale di 446 il potere della IOL [11,24,26,28-41], è stato possibile valuocchi sottoposti a chirurgia della cataratta con prece- tare i metodi descritti da Rosa (ALMA) [24], Barrett dente intervento LASIK o PRK per miopia da genna- (True-K) [30], Ferrara [31], Jin [34], Kim [26], Latkany (flat-K) [35] e Shammas [39]. io 2014 a dicembre 2021. I pazienti senza precedenti interventi di chirurgia Non sono stati analizzati altri metodi di calcolo del refrattiva o sottoposti a interventi di chirurgia re- potere delle IOL senza storia dopo LRS miopica perfrattiva diversi dalla LASIK miopica o dalla PRK (ad ché alcuni di essi richiedono l'uso di dispositivi speesempio, LASIK ipermetropica) non sono stati consi- ciali non disponibili per i pazienti analizzati [11,28,29,40]; altri, come il metodo delle lenti a contatto [41] o la rederati idonei per lo studio. Dal totale degli occhi considerati idonei per lo studio, frazione intraoperatoria [33,36] perché richiedono esa314 occhi sono stati esclusi dopo l'applicazione dei mi specifici che non sono stati eseguiti, e la formula Haigis-L senza storia [32] non è stata inclusa perché criteri di esclusione: – 24 occhi perché le letture cheratometriche non era- richiede la conoscenza della profondità della camera anteriore (ACD). no state ottenute con la cheratometria: – 239 occhi perché non erano noti tutti i dati posto- Questo parametro è stato raccomandato anche per peratori (e.g. refrazione sconosciuta dopo l'estra- la formula Barrett Universal II, la base della Barrett zione della cataratta o potenza della IOL impiantata True-K (TK), insieme ad altri parametri opzionali,

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

occhi), oppure i modelli di IOL erano stati impiantati in meno di tre pazienti (17 occhi), rendendo l'azzeramento inaffidabile [24]. Il gruppo B era quindi composto solo da occhi in cui era possibile un'ottimizzazione costante attraverso l'azzeramento del ME. In questo gruppo non sono stati inclusi dati provenienti dalla letteratura. – Per azzerare il ME con i metodi ALMA, Ferrara, Latkany, Kim, Jin e Shammas, i dati ottenuti sono stati suddivisi in gruppi in base ai modelli di IOL e alle formule applicate. Quindi, i PE sono stati mediati e azzerati applicando l'opzione “goal seek” della funzione “what f analysis” di Excel [20,21]. – Per azzerare i ME con il metodo Barrett-TK, è stato utilizzato un linguaggio di programmazione informatico specifico (Python, versione 3.9.3, Python Software Foundation disponibile all'indirizzo https://www.python.org, consultato il 14 agosto 2022). Come riportato nel paragrafo precedente, è stata utilizzata la formula di Barrett-TK per calcolare la refrazione prevista per ciascun paziente, che è stata poi confrontata con la refrazione misurata dopo l'intervento e si è calcolato il ME per ciascun gruppo di pazienti. Questa procedura è stata ripetuta variando la costante A e cercando di minimizzare il ME. È stata annotata la costante A per la quale il ME era minore (più vicino a 0,000 D) per ciascun gruppo di pazienti. Sono stati calcolati i seguenti valori, in valori assoluti: – Errore assoluto mediano (MedAE); – Errore assoluto medio (MAE); – Numero e percentuale di occhi con PE entro ±0,50 e ±1,00 D; – Errore minimo, massimo e standard, intervallo di confidenza al 95% intorno alla ME; – Intervalli interquartili (IQR) [21]. In entrambi i gruppi, i PE sono stati messi in relazione con i corrispondenti valori di K e AL e sono stati suddivisi in quattro intervalli. I valori cut-off di AL e K sono stati stabiliti in questo modo: – AL: quattro intervalli basati sul valore AL arrotondato a 0,50 mm più vicino a ciascun quartile del gruppo B. – K: quattro intervalli basati sul valore K arrotondato a 1,00 D più vicino a ciascun valore del quartile del gruppo B. Inoltre, è stato identificato il parametro AL/K. Ogni gruppo è stato quindi suddiviso in tre sottopopolazioni, in base al valore AL/K più vicino al valore della frazione di 2/3 (0,67) e ¾ (0,75).

ma è stato dimostrato che il contributo dell'ACD non è clinicamente rilevante nel calcolo del potere delle IOL quando AL > 22,00 mm [42]. Infine, il metodo del fattore R [38] non è stato analizzato perché ALMA ne è l'evoluzione. Calcolo del potere della IOL e degli esiti rifrattivi

Per ottenere i risultati refrattivi, sono stati eseguiti i seguenti passaggi utilizzando il software Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA): 1. Inserimento dei dati dei pazienti in un foglio di calcolo Excel; 2. Sulla base di questi dati, gli esiti refrattivi previsti sono stati calcolati retrospettivamente utilizzando sette diverse formule. I metodi ALMA [24], Ferrara [31], Jin [34], Kim [26], Latkany [35] e Shammas [39] sono stati programmati nel nostro database. – La correzione del valore K clinicamente derivato di Shammas (Shammas c.d.) è stata utilizzata con la formula Shammas-PL. – Il metodo Kim è stato utilizzato con la formula SRK/T [27]. – Il metodo Jin è stato utilizzato con la formula Holladay I [43], puntando a -0,75 D. – I metodi Ferrara, Latkany e ALMA sono stati utilizzati con la formula SRK/T. – Poiché la formula di Barrett-TK non è ancora stata pubblicata e l'unico modo per calcolare il potere della IOL con questo metodo è il calcolatore online di IOL post-refrattivo dell'American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) (disponibile all'indirizzo https://acrs. org/tools/iol-calculator, visitato il 24 febbraio 2023) o l'Asia Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeon (APACRS) Online Post-Refractive IOL Calculator (disponibile all'indirizzo https://www.apacrs.org, visitato il 24 febbraio 2023), gli errori di rifrazione previsti per il metodo Barrett-TK sono stati calcolati attraverso il calcolatore IOL APACRS. 3. La PE è stata calcolata per ogni paziente e per ogni formula. La differenza tra l'errore refrattivo post-operatorio e quello previsto ha dato il PE. L'errore refrattivo previsto è stato calcolato retrospettivamente come il risultato refrattivo previsto con la IOL impiantata con ciascun metodo. Tra questi pazienti, l'azzeramento del ME è stato possibile in 90 occhi (Gruppo B), perché in alcuni di essi erano noti solo il potere e la costante della lente del produttore, ma non il modello di IOL impiantato (25

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Ferdinando Cione

Analisi statistica

Risultati Tutti i dati erano normalmente distribuiti (p > 0,050). Tutti i ME erano statisticamente diversi da zero (p < 0,050), tranne che per la formula di Shammas nel gruppo B (p = 0,127), il che significa che il fattore lente scelto per questa formula era più appropriato di altri per questo gruppo di occhi [18]. Il gruppo A era composto da 132 occhi di 132 pazienti. Le misure di AL variavano da 23,72 a 34,20 mm, media = 27,65 ± 2,11 mm e mediana = 27,44 mm, le letture di K variavano da 31,56 a 43,81 D, media = 38,08 ± 2,69 D e mediana = 38,34 D. Il gruppo B era composto da 90 occhi di 90 pazienti. In questo gruppo, le misure di AL variavano da 23,72 a 34,20 mm, media = 28,09 ± 2,13 mm e mediana = 27,97 mm, le letture di K variavano da 31,56 a 43,17 D, media = 37,64 ± 2,71 D e mediana = 37,71 D. Il confronto tra tutti i metodi di calcolo del potere delle IOL analizzati in entrambi i gruppi A e B, l'analisi post-hoc di Bonferroni e i confronti multipli secondo il test Q di Cochran sono riportati nella Tabella 1.

Le statistiche descrittive e l'analisi statistica sono state eseguite con il software SPSS (versione 26.0 SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La normalità dei dati è stata esaminata con il test esatto di Kolmogorov-Smirnov prima di azzerare il ME. Per verificare se il ME fosse significativamente diverso da zero, è stato utilizzato il test t a un campione. Per il confronto a coppie degli errori assoluti, è stato utilizzato il test non parametrico di Friedman con correzione di Bonferroni. Il test Q di Cochran è stato utilizzato per confrontare la percentuale di occhi entro ±0,50 D e ±1,00 D di PE. Un valore p < 0,050 è stato considerato statisticamente significativo. La dimensione del campione richiesta è stata calcolata con il software G*Power (versione 3.1.9.7, Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2020. Disponibile all'indirizzo https://www.gpower.hhu.de, consultato il 14 agosto 2022). Considerando un η2 parziale di 0,206, una correzione di non sfericità ε di 0,357 corretta con il metodo Greenhouse-Geisser, entrambi calcolati con il software SPSS, e una dimensione dell'effetto di 0,509. È stato stimato che, con un livello di significatività del 5% e una potenza del test Gruppo A dell'85% [21], sarebbe stato necessario un campione In questo gruppo (132 occhi) il ME non è stato azdi 27 occhi. zerato e per il calcolo del potere della IOL sono state

ALMA

BARRETT

FERRARA

Parameter

JIN

KIM

LATKANY

SHAMMAS

GRUPPO A (132 OCCHI)

MedAE

0.81 D

0.79 D

2.01 D

1.19 D

1.22 D

2.32 D

0.88 D

MAE/STD

0.99/0.07 D

0.96/0.07 D

2.39/0.15 D

1.51/0.09 D

1.46/0.09 D

2.41/0.12 D

1.02/0.07 D

Min-Max

0.01/4.43 D

0.01/4.89 D

0.00/8.22 D

0.01/4.75 D

0.01/6.36 D

0.02/6.62 D

0.00/4.87 D

1.06 D

1.08 D

2.32 D

1.48 D

1.49 D

1.91 D

1.08 D

CI 95%

0.85–1.13 D

0.82–1.10 D

2.11–2.69 D

1.33–1.69 D

1.28–1.64 D

2.17–2.65 D

0.88–1.16 D

<0.5 D (%)

53 (40.2%)

51 (38.6%)

11 (8.3%)

30 (22.7%)

30 (22.7%)

14 (10.6%)

51 (38.6%)

<1.0 D (%)

87 (65.9%)

88 (66.7%)

38 (28.8%)

60 (45.5%)

60 (45.5%)

27 (20.5%)

82 (62.1%)

IQR

GRUPPO B (90 OCCHI) MedAE

0.60 D

0.52 D

1.27 D

1.08 D

0.63 D

0.86 D

0.61 D

MAE/STD

0.74/0.06 D

0.67/0.06 D

1.66/0.14 D

1.14/0.08 D

0.80/0.07 D

1.04/0.08 D

0.78/0.06 D

Min-Max

0.00–2.47 D

0.02/2.34 D

0.03/5.08 D

0.02/2.81 D

0.00/2.83 D

0.01/2.91 D

0.03/2.65 D

IQR/CI95%

0.89 D

0.85 D

1.85 D

1.23 D

0.97 D

1.12 D

0.94 D

CI 95%

0.61–0.86 D

0.56–0.78 D

1.39–1.93 D

0.98–1.30 D

0.67–0.93 D

0.70–1.02 D

0.65–0.91 D

<0.5 D (%)

46 (51.1%)

51 (56.7%)

23 (25.6%)

29 (32.3%)

45 (50.0%)

35 (37.8%)

46 (51.1%)

<1.0 D (%)

68 (75.6%)

69 (76.7%)

43 (47.8%)

47 (52.2%)

62 (68.9%)

53 (58.9%)

66 (73.3%)

MedAE: errore assoluto mediano; MAE: errore assoluto medio; STD: errore standard; Min-Max: errori minimi e massimi; IQR: intervallo interquartile; CI 95%: 95%: intervallo di confidenza intorno alla media; <0,5 D (%)/<1,0 D (%): numeri e percentuali di occhi con un errore di predizione refrattiva (PE) entro 0,50 D ed entro 1,00 D. Tabella 1. Confronto dei risultati refrattivi tra le formule esaminate (Gruppo A e Gruppo B).

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

Figura 1. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione refrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore cheratometrico medio K (Gruppo A).

utilizzate le costanti A suggerite dal produttore, come mostrato nella Tabella supplementare S1. Le figure 1-3 riportano la regressione LOESS (Locally Estimated Scatterplot Smoothing) che mostra la linea di tendenza dei PE in base ai valori di K, alle misure di AL e al rapporto AL/K. La relazione tra tutti i metodi di calcolo del potere delle IOL analizzati per tutti i pazienti del gruppo A e i valori di K, le misure di AL e il rapporto AL/K sono riportati nelle tabelle 2-4. I diagrammi boxplot e i grafici a barre che riportano i risultati refrattivi ottenuti in ogni singolo intervallo analizzato sono riportati nelle figure supplementari S1-S3.

dei valori K, delle misure di AL e del rapporto AL/K, è riportata nelle Tabelle 2-4. I diagrammi boxplot e i grafici a barre che riportano i risultati refrattivi ottenuti in ogni singolo intervallo analizzato sono riportati nelle figure supplementari S4-S6. Discussione Le comuni linee guida per valutare l'accuratezza del calcolo del potere delle IOL sono fondamentali: per questo motivo, dal 2015 sono stati pubblicati diversi protocolli [20-22]. Hoffer et al. hanno inizialmente sottolineato la necessità di eliminare il bias sistemico dato dalla costante della lente con l'azzeramento del ME, regolando il PE per ogni metodo [20]. Hoffer et al. hanno riproposto l'ottimizzazione della costante attraverso l'azzeramento dell'errore medio nel 2020, per eliminare qualsiasi errore sistematico derivante dall'ambiente clinico, tra cui il biometro, la tecnica chirurgica e le proprietà fisiche della IOL [21]. Inoltre, Holladay et al. hanno fornito raccomandazioni simili [22] . Alcuni autori hanno ritenuto inappropriato azzerare il ME per gli occhi atipici [23,44], ma Hoffer et al. hanno

Gruppo B

In questo gruppo (90 occhi) il ME è stato azzerato. Le costanti della lente modificate ottenute azzerando il ME sono riportate nella Tabella supplementare S1. Le figure 4-6 riportano la regressione LOESS che mostra la linea di tendenza dei PE in base ai valori di K, alle misure di AL e al rapporto AL/K. La relazione tra tutti i metodi di calcolo del potere delle IOL analizzati per tutti i pazienti del Gruppo B, in funzione

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Ferdinando Cione

Figura 2. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione refrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore di lunghezza assiale AL (Gruppo A).

Figura 3. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione refrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore di lunghezza assiale (AL)/cheratometria media (K) (Gruppo A).

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

Figura 4. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione refrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore cheratometrico medio K (Gruppo B).

Figura 5. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione rifrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore di lunghezza assiale AL (Gruppo B).

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Ferdinando Cione

Figura 6. Curva di regressione LOESS tra gli errori di previsione refrattiva generati per ciascuna formula esaminata e il relativo valore di lunghezza assiale (AL)/cheratometria media (K) (Gruppo B).

presi in considerazione i soli intervalli di AL, ma la combinazione di AL e K. Partendo da questi concetti, il presente studio si propone di verificare se i diversi metodi di calcolo del potere della IOL dopo la LRS miopica possano fornire risultati migliori in diversi intervalli dei seguenti parametri: – K, in quanto il K è il valore che viene modificato dalla chirurgia; – AL; – Rapporto AL/K. I migliori risultati refrattivi ottenuti dal confronto tra i metodi di calcolo del potere delle IOL esaminati, tracciati con i corrispondenti valori di K e AL, sono stati riportati nella sezione dei risultati e nelle Figure 1, 2, 4 e 5, nella Tabella 2. AL/K è stato studiato come parametro aggiuntivo per scegliere la migliore formula di calcolo del potere delle IOL, come mostrato nelle Figure 3 e 6, nella Tabella 3. Su questa base, è stato proposto un approccio multiformula, basato su diverse letture di K e misure di AL riassunto nella Tabella 5, sia utilizzando la costante A suggerita dai produttori (Gruppo A) che la costante

riferito che un'ottimizzazione costante sarebbe preferibile quando si analizzano gli occhi post-LRS [21]. Inoltre, sono stati pubblicati altri studi che eseguono l'azzeramento della ME in occhi atipici, ad esempio occhi vitrectomizzati [45] e occhi post-LRS [16,24]. A causa di questi pareri discordanti e seguendo l'esempio di altri lavori [16,24], questo studio è stato eseguito sia con che senza azzeramento del ME, a rinforzo dei risultati ottenuti. Il gruppo A e il gruppo B sono parzialmente sovrapponibili, ma questo non è un limite perché l'obiettivo dello studio era l'analisi dell'accuratezza della formula dopo la LRS miopica con e senza ottimizzazione costante. Pertanto, i gruppi erano quasi uguali, ma sono stati analizzati in modi completamente diversi. A tal fine, sono necessari risultati di database simili e i risultati devono essere letti alla luce della discussione sopra citata [16,21,23,24,44,45]. È noto che negli occhi non sottoposti a LRS è necessario utilizzare formule diverse in base ai diversi intervalli di AL per ottenere il risultato migliore [46]. Questa proposta non può essere utilizzata per gli occhi miopi sottoposti a LRS miopica perché richiedono formule specifiche per il calcolo del potere della IOL. La novità del nostro studio è che non sono stati

13

Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

G

FORMULA

ALMA

BARRETT

FERRARA

JIN

KIM

LATKANY

SHAMMAS

K ≤ 36.0 D (Gruppo A = 28 occhi/Gruppo B = 24 occhi) A

B

MedAE

1.08 D

0.80 D

3.74 D

2.02 D

0.92 D

3.09 D

1.10 D

<0.5 D (%)

7 (25.0%)

11 (39.3%)

1 (3.6%)

2 (7.1%)

11 (39.3%)

1 (3.6%)

8 (28.6%)

<1.0 D (%)

14 (50.0%)

18 (64.3%)

2 (7.1%)

9 (32.1%)

17 (60.7%)

1 (3.6%)

15 (53.6%)

MedAE

0.54 D

0.41 D

1.89 D

1.27 D

0.57 D

1.01 D

0.63 D

<0.5 D (%)

15 (62.5%)

14 (58.3%)

3 (12.5%)

8 (33.3%)

13 (54.2%)

9 (37.5%)

14 (58.3%)

<1.0 D (%)

18 (75.0%)

19 (79.2%)

8 (33.3%)

11 (45.8%)

17 (70.8%)

12 (50.0%)

19 (79.2%)

36.0 D < K ≤ 38.0 D (Gruppo A = 32 occhi /Gruppo B =23 occhi) A

B

MedAE

0.94 D

0.74 D

2.12 D

1.47 D

1.34 D

2.64 D

0.71 D

<0.5 D (%)

12 (37.5%)

11 (34.4%)

2 (6.3%)

8 (25.0%)

7 (21.9%)

2 (6.3%)

14 (43.8%)

<1.0 D (%)

20 (62.5%)

24 (75.0%)

7 (21.9%)

13 (40.6%)

12 (37.5%)

6 (18.8%)

22 (68.8%)

MedAE

0.70 D

0.60 D

1.28 D

0.99 D

0.61 D

0.83 D

0.56 D

<0.5 D (%)

11 (47.8%)

12 (52.2%)

6 (26.1%)

7 (30.4%)

12 (52.2%)

8 (34.8%)

12 (52.2%)

<1.0 D (%)

19 (82.6%)

17 (73.9%)

11 (47.8%)

16 (69.6%)

16 (69.6%)

17 (73.9%)

16 (69.6%)

38.0 D < K ≤ 40.0 D (Gruppo A = 41 occhi/ Gruppo B = 26 occhi) A

B

MedAE

0.83 D

0.92 D

1.73 D

1.14 D

1.28 D

2.17 D

1.02 D

<0.5 D (%)

15 (36.6%)

13 (31.7%)

4 (9.8%)

12 (29.3%)

10 (24.4%)

4 (9.8%)

14 (34.1%)

<1.0 D (%)

27 (65.9%)

24 (58.5%)

12 (29.3%)

19 (46.3%)

17 (41.5%)

8 (19.5%)

24 (58.5%)

MedAE

0.44 D

0.66 D

0.99 D

1.18 D

0.79 D

1.02 D

0.74 D

<0.5 D (%)

14 (53.8%)

13 (50.0%)

9 (34.6%)

7 (26.9%)

10 (38.5%)

9 (34.6%)

10 (38.5%)

<1.0 D (%)

20 (76.9%)

17 (65.4%)

17 (65.4%)

12 (46.2%)

15 (57.7%)

14 (53.8%)

16 (61.5%)

K > 40.0 D (Gruppo A = 31 occhi / Gruppo B = 17 occhi) A

B

MedAE

0.53 D

0.60 D

1.06 D

0.95 D

1.33 D

1.44 D

0.76 D

<0.5 D (%)

19 (61.3%)

16 (51.6%)

4 (12.9%)

8 (25.8%)

5 (16.1%)

7 (22.6%)

15 (48.4%)

<1.0 D (%)

26 (83.9%)

22 (71.0%)

17 (54.8%)

19 (61.3%)

14 (45.2%)

12 (38.7%)

21 (67.7%)

MedAE

0.81 D

0.22 D

2.16 D

1.10 D

0.33 D

1.06 D

0.27 D

<0.5 D (%)

6 (35.3%)

12 (70.6%)

5 (29.4%)

7 (41.2%)

10 (58.8%)

8 (47.1%)

12 (70.6%)

<1.0 D (%)

11 (64.7%)

16 (94.1%)

7 (41.2%)

9 (52.9%)

14 (82.4%)

10 (58.8%)

15 (88.2%)

G: Gruppo; MedAE: errore assoluto mediano; <0,5 D (%)/<1,0 D (%): numeri e percentuali di occhi con un errore di previsione refrattiva (PE) entro 0,50 D ed entro 1,00 D. Tabella 2. Confronto dei risultati refrattivi tra le formule esaminate in base ai diversi intervalli di cheratometria media (K). (Gruppo A e B).

A modificata attraverso l'azzeramento del ME (Gruppo B). Nel caso in cui venga proposta più di una formula, AL/K potrebbe chiarire quale dovrebbe essere preferita. Se anche l'AL/K non è convincente, si può utilizzare la media tra i due valori di potere della IOL. Nel Gruppo B, quando K ≤ 38,00 D e AL > 29,50 mm i metodi ALMA e Barrett-TK sono equivalenti ma, considerando che in questi intervalli il parametro AL/K è sempre maggiore di 0,75, si preferisce la formula ALMA. L'adozione del PE come risultato primario anziché l'errore di previsione della IOL è un punto di forza di questo studio. Infatti, secondo Hoffer et al. convertire

gli errori di previsione delle IOL in PE utilizzando un fattore costante per l'intero intervallo AL è un errore perché questo fattore cambia in funzione dei parametri oculari [21,47]. Mentre la maggior parte degli studi recenti sul calcolo del potere delle IOL dopo LRS si basa sul calcolatore di IOL ASCRS [18,19], dove è stato possibile calcolare solo le differenze tra i poteri delle IOL suggerite dall'ASCRS e i poteri delle IOL impiantate. Un altro punto di forza di questo studio è l'analisi del Barrett-TK attraverso l'azzeramento del ME, ottenuto con uno specifico linguaggio di programmazione informatica, seguendo il suggerimento proposto da Hoffer et al. [21].

14

Ferdinando Cione

G

FORMULA

ALMA

BARRETT

FERRARA

JIN

KIM

LATKANY

SHAMMAS

AL ≤ 26.5 mm (Gruppo A = 47 occhi / Gruppo B = 24 occhi) A

B

MedAE

0.56 D

0.64 D

0.98 D

0.85 D

0.98 D

1.36 D

0.71 D

<0.5 D (%)

26 (55.3%)

23 (48.9%)

9 (19.1%)

16 (34.0%)

14 (29.8%)

11 (23.4%)

23 (48.9%)

<1.0 D (%)

33 (70.2%)

34 (72.3%)

27 (57.4%)

32 (68.1%)

28 (59.6%)

21 (44.7%)

32 (68.1%)

MedAE

0.80 D

0.32 D

1.99 D

1.49 D

0.29 D

1.25 D

0.34 D

<0.5 D (%)

9 (37.5%)

15 (62.5%)

7 (29.2%)

2 (8.3%)

14 (58.3%)

5 (20.8%)

14 (58.3%)

<1.0 D (%)

16 (66.7%)

17 (70.8%)

8 (33.3%)

9 (37.5%)

16 (66.7%)

10 (41.7%)

16 (66.7%)

26.50 < AL ≤ 28.00 mm (Gruppo A = 32 occhi / Gruppo B = 22 occhi) A

B

MedAE

0.83 D

0.92 D

1.86 D

1.01 D

1.40 D

2.35 D

1.02 D

<0.5 D (%)

11 (34.4%)

11 (34.4%)

1 (3.1%)

10 (31.1%)

8 (25.0%)

3 (9.4%)

10 (31.1%)

<1.0 D (%)

23 (71.9%)

20 (62.5%)

9 (28.1%)

18 (56.3%)

13 (40.6%)

6 (18.8%)

18 (56.3%)

MedAE

0.51 D

0.64 D

0.95 D

0.68 D

0.68 D

0.48 D

0.68 D

<0.5 D (%)

12 (54.5%)

11 (50.0%)

7 (31.8%)

11 (50.0%)

10(45.5%)

13 (59.1%)

10 (45.5%)

<1.0 D (%)

17 (77.3%)

18 (81.8%)

15 (68.2%)

15 (68.2%)

15 (68.2%)

17 (77.3%)

17 (77.3%)

28.00 < AL ≤ 29.50 mm (Gruppo A = 29 occhi / Gruppo B = 23 occhi) A

B

MedAE

0.99 D

0.98 D

2.76 D

1.89 D

1.75 D

2.99 D

0.94 D

<0.5 D (%)

9 (31.0%)

9 (31.0%)

1 (3.4%)

3 (10.3%)

5 (17.2%)

0 (0.0%)

10 (34.5%)

<1.0 D (%)

18 (62.1%)

17 (58.6%)

2 (6.9%)

5 (17.2%)

7 (24.1%)

0 (0.0%)

19 (65.5%)

MedAE

0.57 D

0.53 D

0.99 D

0.82 D

0.68 D

0.69 D

0.58 D

<0.5 D (%)

13 (56.6%)

14 (60.9%)

5 (21.7%)

11 (47.8%)

11 (47.8%)

10 (43.5%)

13 (56.6%)

<1.0 D (%)

19 (82.6%)

17 (73.9%)

15 (65.2%)

15 (65.2%)

16 (69.6%)

16 (69.6%)

17 (73.9%)

AL > 29.50 mm (Gruppo A = 24 occhi / Gruppo B = 21 occhi) A

B

MedAE

1.05 D

0.82 D

4.96 D

2.26 D

1.10 D

3.20 D

0.85 D

<0.5 D (%)

7 (29.2%)

8 (33.3%)

0 (0.0%)

1(4.2%)

6 (25.0%)

0 (0.0%)

8 (33.3%)

<1.0 D (%)

13 (54.2%)

17 (70.8%)

0 (0.0%)

5 (20.8%)

12 (50.0%)

0 (0.0%)

13 (54.2%)

MedAE

0.56 D

0.41 D

2.43 D

1.53 D

0.68 D

1.28 D

0.67 D

<0.5 D (%)

12 (57.1%)

11 (52.4%)

4 (19.0%)

5 (23.8%)

10 (47.6%)

6 (28.6%)

9 (42.9%)

<1.0 D (%)

16 (76.2%)

17 (81.0%)

5 (23.8%)

8 (38.1%)

15 (71.4%)

10 (47.6%)

16 (76.2%)

G: gruppo; MedAE: errore assoluto mediano; <0,5 D (%)/<1,0 D (%): numero e percentuale di occhi con un errore di previsione refrattiva entro 0,50 D ed entro 1,00 D. Tabella 3. Confronto dei risultati refrattivi tra le formule esaminate in base alle diverse lunghezze assiali (AL), intervalli. (Gruppi A e B).

Una limitazione di questo studio è che su 132 occhi, l'azzeramento della ME è stato possibile solo in 90 occhi a causa della presenza di un numero ridotto di pazienti per alcuni modelli di IOL o perché il modello di IOL era sconosciuto. Il basso numero di pazienti per alcuni modelli di IOL potrebbe causare un'alterazione della costante A, dovuta a un outlier (in statistica, valore anomalo e aberrante, n.d.c.). Di conseguenza, l'azzeramento del ME potrebbe attenuare questi outlier. Tuttavia, l'uso di MedAE invece del ME assoluto e la presenza di più modelli di IOL potrebbero limitare l'influenza di eventuali outlier.

Altre limitazioni sono rappresentate dal disegno retrospettivo dello studio e dalla presenza di alcuni dati dei pazienti derivati dalla letteratura[26,26], ma queste informazioni non sono state incluse nel Gruppo B. È difficile ottenere un'ampia base di dati negli studi sul calcolo del potere della IOL dopo la LRS miopica. Quando sono disponibili dati limitati, è opportuno analizzare più di un modello di IOL [21]. Inoltre, in altri studi recenti sull'accuratezza del calcolo del potere della IOL dopo la LRS miopica sono stati analizzati più modelli di IOL [16-18,24,30]. In realtà, la natura multicentrica dello studio è stata giustificata dall'estrema

15

Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

G

FORMULA

ALMA

BARRETT

FERRARA

JIN

KIM

LATKANY

SHAMMAS

AL/K ≤ 0.67 (Gruppo A = 40 occhi / Gruppo B = 20 occhi) A

B

MedAE

0.53 D

0.62 D

1.01 D

0.89 D

1.03 D

1.38 D

0.74 D

<0.5 D (%)

22 (55.0%)

20 (50.0%)

8 (20.0%)

13 (32.5%)

11 (27.5%)

10 (25.0%)

19 (47.5%)

<1.0 D (%)

30 (75.0%)

29 (72.5%)

23 (57.5%)

26 (65.0%)

23 (57.5%)

18 (45.0%)

28 (70.5%)

MedAE

0.78 D

0.32 D

1.39 D

1.45 D

0.29 D

1.25 D

0.26 D

<0.5 D (%)

8 (40.0%)

13 (65.0%)

6 (30.0%)

3 (15.0%)

12 (60.0%)

5 (25.0%)

13 (65.0%)

<1.0 D (%)

13 (65.0%)

16 (80.0%)

9 (45.0%)

7 (35.0%)

16 (80.0%)

8 (40.0%)

16 (80.0%)

0.67 < AL/K ≤ 0.75 (Gruppo A = 40 occhi / Gruppo B = 26 occhi) A

B

MedAE

0.78 D

0.95 D

1.73 D

1.24 D

1.47 D

2.51 D

1.02 D

<0.5 D (%)

17 (42.5%)

1 (2.5%)

2 (5.0%)

6 (15.0%)

11 (27.5%)

15 (37.5%)

12 (30.0%)

<1.0 D (%)

17 (42.5%)

12 (30.0%)

1 (2.5%)

11 (27.5%)

6 (15.0%)

2 (5.0%)

15 (37.5%)

MedAE

0.78 D

0.70 D

1.02 D

0.98 D

0.77 D

0.61 D

0.70 D

<0.5 D (%)

11 (42.3%)

12 (46.2%)

9 (34.6%)

12 (46.2%)

10 (38.5%)

13 (50.0%)

11 (42.3%)

<1.0 D (%)

18 (69.2%)

18 (69.2%)

15 (57.7%)

16 (61.5%)

14 (53.8%)

17 (65.4%)

16 (61.5%)

AL/K > 0.75 (Gruppo A = 52 occhi / Gruppo B = 44 occhi) A

B

MedAE

1.02 D

0.76 D

3.53 D

2.04 D

1.17 D

2.99 D

0.87 D

<0.5 D (%)

14 (26.9%)

19 (36.5%)

2 (3.8%)

6 (11.5%)

16 (30.8%)

2 (3.8%)

17 (32.7%)

<1.0 D (%)

28 (53.8%)

35 (67.3%)

4 (7.7%)

15 (28.8%)

25 (48.1%)

3 (5.8%)

32 (61.5%)

MedAE

0.55 D

0.50 D

1.30 D

0.98 D

0.57 D

0.80 D

0.63 D

<0.5 D (%)

27 (61.4%)

26 (59.1%)

8 (18.2%)

14 (31.8%)

23 (52.3%)

16 (36.4%)

22 (50.0%)

<1.0 D (%)

37 (84.1%)

35 (79.5%)

19 (43.2%)

24 (54.5%)

32 (72.7%)

28 (63.6%)

34 (77.3%)

G: gruppo; MedAE: errore assoluto mediano; <0,5 D (%)/<1,0 D (%): numeri e percentuali di occhi con un errore di previsione refrattiva entro 0,50 D ed entro 1,00 D. Tabella 4. Confronto dei risultati refrattivi tra le formule esaminate in base a diversi intervalli di lunghezza assiale/rapporto cheratometrico medio (AL/K).

GRUPPO A Parametri

AL ≤ 26.5 mm

26.5 mm < AL ≤ 28.0 mm

28.0 mm < AL ≤ 29.5 mm

AL > 29.5 mm

K < 36.0 D

Barrett

Barrett

Barrett

Barrett

36.0 D < K < 38.0 D

ALMA

ALMA/Barrett

ALMA/Barrett

Barrett

38.0 D < K < 40.0 D

ALMA

ALMA

ALMA

ALMA/Barrett

K > 40.0 D

ALMA

ALMA

ALMA

ALMA/Barrett

GRUPPO B Parametri

AL ≤ 26.5 mm

26.5 mm <AL ≤ 28.0 mm

28.0 mm < AL ≤ 29.5 mm

AL > 29.5 mm

K < 36.0 D

Barrett

ALMA/Barrett

ALMA

ALMA

36.0 D < K < 38.0 D

Barrett

ALMA/Barrett

ALMA

ALMA

38.0 D < K < 40.0 D

ALMA/Barrett

ALMA

ALMA

ALMA/Barrett

K > 40.0 D

Barrett

Barrett

ALMA/Barrett

Barrett

GRUPPO A

GRUPPO B

AL/K < 0.67

ALMA

Barrett

0.67 < AL/K < 0.75

ALMA

-

AL/K > 0.75

Barrett

ALMA

K: cheratometria media; AL: lunghezza assiale. Tabella 5. Formule suggerite in base a diversi intervalli di cheratometria media (K) e di lunghezza assiale (AL). Nel caso in cui siano state suggerite due formule, AL/K potrebbe chiarire quale dovrebbe essere preferita. Se l'analisi del parametro AL/K non è conclusiva, è possibile considerare un valore medio di potere della IOL tra i due metodi proposti.

16

Ferdinando Cione

difficoltà di ottenere un database ampio e affidabile di occhi sottoposti a chirurgia di cataratta dopo la chirurgia refrattiva. Questo studio è stato eseguito con l'azzeramento del ME per ogni modello di IOL per minimizzare il bias dato dall'implementazione di più modelli di IOL, come da protocolli di Hoffer [20]. Inoltre, l'ottimizzazione delle costanti ottenuta con l'azzeramento dei ME elimina qualsiasi errore sistematico, rendendo tutte le formule comparabili. Un approccio multiformula basato su diversi intervalli di AL e K potrebbe essere applicato anche a oc-

chi “normali” o “speciali” (ad esempio, occhi con cheratocono), ma richiede formule di calcolo del potere della IOL diverse. In conclusione, considerando i parametri K, AL e AL/K, è possibile utilizzare un approccio multiformula scegliendo un metodo specifico che potrebbe dare risultati migliori in alcune sottopopolazioni, come mostrato nella Tabella 5. Anche se sono necessari studi più ampi che utilizzino diversi modelli di IOL, l'approccio multiformula potrebbe rappresentare la risposta futura per migliorare i risultati refrattivi negli occhi post- LRS miopica.

NB: la formula ALMA, il cui algoritmo è pubblicato, da oggi è anche accessibile attraverso il sito www.almacataract.it. Sulla piattaforma” ALMA cataract” si avrà la possibilità di effettuare il calcolo attraverso il metodo ALMA: sarà necessario inserire i soli dati biometrici, il modello di IOL da impiantare e il target rifrattivo desiderato. Inoltre, sulla piattaforma è possibile accedere a tutta la bibliografia inerente il metodo in questione.

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Un approccio multi-formula per migliorare il calcolo del potere della IOL dopo la chirurgia refrattiva laser utilizzando formule indipendenti dalla storia clinica: risultati preliminari

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Prevenzione e trattamento del prolasso intraoperatorio dell’iride Iacopo Franchini Clinica Oculistica AOU Careggi - Firenze

Iacopo Franchini

Il prolasso dell’iride rappresenta da sempre una sfida per il chirurgo della cataratta in quanto il suo verificarsi, oltre che a grosse difficolta intraoperatorie puo portare a tutta una serie di complicanze postoperatorie come un rischio aumentato di endoftalmite, abbagliamento, epithelial ingrowth syndrome etc. Individuare già preoperatoriamente quali sono i soggetti che piu facilmente possono presentare questa complicanza è molto importante in quanto ci consente di mettere a punto tutta una serie di accorgimenti (1) (Tabelle 1 e 2).

come una anestesia peri o retro bulbare, un blefarostato che comprime il bulbo e tutte quelle patologie sistemiche (insufficienza cardiaca congestizia, broncopneumopatia cronica ostruttiva etc.) che possono aumentare la pressione venosa episclerale. Anche una improvvisa manovra di Valsalva dovuta alla percezione di dolore può essere la causa di una fuoriuscita dell’iride. Fattori di rischio intraoperatori possono essere un tunnel malcostruito,un danneggiamento dell’iride

Fattori di rischio I fattori di rischio possono essere preesistenti od intraoperatori. Tra i primi il fattore di rischio di piu frequente riscontro è la floppy pupil che si presenta nei pazienti che assumono o hanno assunto antagonisti dei recettori adrenergici alfa 1, in quanto questi agenti inibiscono la contrazione della muscolatura liscia compromettendo il muscolo dilatatore dell’iride. Se si considera che il 90% degli uomini tra i 70 e gli 80 anni sviluppa una ipertrofia prostatica benigna e che il paziente rimane a rischio di presentare una floppy pupil anche dopo anni che ha cessato di assumere questi farmaci si possono comprendere le dimensioni del problema (2-3-4). Altri fattori di rischio possono essere una storia di traumi pregressi, la sindrome da pseudoexfoliatio, precedenti interventi chirurgici oculari, infezioni, camera anteriore di ridotte dimensioni (ipermetropia elevata), iridectomia Yag laser, affollamenti dell’angolo irido corneale, atonia dell’iride, in sostanza tutte quelle situazioni che possono provocare un indebolimento del tessuto irideo. Attenzione va anche prestata a tutte quelle forze esterne che possono esercitare una pressione sull’occhio

FATTORI DI RISCHIO PREOPERATORI Floppy pupil Sindrome da pseudoesfoliatio Pregressi traumi Scarsa midriasi preoperatoria Pregressi interventi Uveiti Infezioni da herpes zooster Camera anteriore poco profonda Iride chiara Iride atonica Collo taurino Pressione venosa episclerale elevata Speculum palpebrale Anestesia retrobulbare

FATTORI DI RISCHIO INTRAOPERATORI Tunnel mal costruito (troppo periferico, troppo corto, su di un solo piano) Improvviso aumento della TE in camera anteriore (Infarcimento coroideale, missdirection sindrome) Danneggiamento del tessuto irideo Tabella 1 e 2

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aumenta il rischio di prolasso. Molto si è discusso su quale sia il viscoelastico da utilizzare nei pazienti a rischio di prolasso irideo.Un viscoelastico viscoadattico infatti per le sue proprietà coesive e dispersive sembrerebbe il più efficace nel mantenere l’iride abbassata e lontana dalla incisione. Tuttavia un OVD con caratteristiche dispersive quando, in certe situazioni fuoriesce dalla incisione tende Preparazione del paziente Particolare attenzione va posta nell’ ottenere nel pe- a portare l’iride con se. Pertanto un visco coesivo ad operatorio la massima e piu persistente dilatazione alto peso molecolare sembra riassumere in se tutte le possibile. È stato proposto l’utilizzo di fenilefrina,e- caratteristiche utili in questi pazienti (9). pinefrina, ciclopentolato, lidocaina e Fans in collirio o nella soluzione irrigante durante tutto l’intervento Creazione del tunnel (5-6-7) Uno dei principali fattori che determinano il prolasso . Altra soluzione proposta è stata l’uso di un collirio di dell'iride è la costruzione del tunnel sia per quanto atropina all’1% nei tre giorni precedenti l’intervento riguarda la sua architettura (meglio su tre piani), sia (8) la sua posizione (meglio piu corneale) sia la sua lun. Negli occhi con camera anteriore sovraffollata e stato ghezza (meglio un pò più lungo). consigliato l’uso preoperatorio per via endovenosa di Infatti maggiore è la distanza tra l’iride e la apertura mannitolo 0,5–1 gr per chilo di peso corporeo, l’ese- interna del tunnel minore è il rischio di prolasso (Ficuzione di una iridotomia yag laser o, se necessario, gura 1). la rimozione di una piccola quantità di vitreo per via pars plana (vitreus tap). Accurata gestione della idrodissezione Il momento della idroddissezione è forse il momento in cui il rischio di prolasso irideo è maggiore, per cui Evitare di riempire eccessivamente è importante rimuovere una parte del viscoelastico la camera anteriore con la sostanza dalla CA prima di eseguirla, anche semplicemente viscoelastica A volte specialmente i chirurghi meno esperti ten- esercitando una pressione alla base del tunnel. dono, prima di eseguire il tunnel a sovrariempire la Fare attenzione a dirigere il flusso di BSS sotto il marcamera anteriore attraverso una paracentesi con del gine capsulare tra capsula e corticale senza dirigerlo viscoelastico. In questo modo infatti la costruzione tra capsula ed iride evitando cosi di provocare la codi un tunnel su piu piani è piu facile. Tuttavia cosi siddetta missdirection sindrome (MDS) con infarcifacendo si genera una eccessiva differenza di pressio- mento del vitreo ed aumento della spinta posteriore. ne tra l’interno e l’esterno della camera anteriore che Riguardo all'idrodissezione un’altra importante causa di prolasso irideo è la cosiddetta cortical capsular adesion (CCA). L’adesione tra capsula e corticale infatti può bloccare il fluido e direzionarlo dietro l’iride creando il prolasso. Altra precauzione prima della idrodissezione è il creare un tratto di liquido in camera anteriore per far uscire il fluido dall’occhio senza trascinarci il viscoelastico creando una improvvisa decompressione. Anche la errata collocazione prima dell’idrodissezione di tutto il viscoelastico al centro della CA senza averlo in periferia ad abbassare la base dell’iride può favorire il prolasso. intraoperatorio o un improvviso aumento della tensione intraoculare in camera anteriore dovuta ad un infarcimento emorragico della coroide o ad una missdirection syndrome. Cosa fare per evitare o, quando non sia possibile, gestire al meglio questa complicanza?

Sostenere meccanicamente l’iride con uncini od anelli Nei pazienti a rischio e soprattutto nei pazienti affet-

1 - Costruzione del tunnel FiguraFig 1. Costruzione del tunnel: architettura (meglio su tre piani), posizione (meglio più corneale), lunghezza (meglio un pò più lungo) • architettura (meglio su tre piani) • posizione (meglio più corneale ) • lunghezza (meglio un pò più lungo)

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Prevenzione e trattamento del prolasso intraoperatorio dell’iride

Figura 2. Errata manovra di riposizionamento dell’iride

Fig 2 – Errata manovra di riposizionamento dell’iride

del nucleo a ridosso del bordo della ressi. In questi casi basterà spingere indietro con una cannula il nucleo per far uscire il liquido intrappolato. Nei rari casi in cui la spinta sia dovuta ad una emorragia sovracoroideale cioè ad una espulsiva vera è opportuno sospendere l'intervento, chiudere il meglio possibile il bulbo e prendere tutti i provvedimenti del caso. Una volta diminuita la pressione, a volte semplicemente accarezzando delicatamente con una cannula la cornea sovrastante la incisione, si può ottenere un Fig 2 – Errata manovra di riposizionamento dell’iride riposizionamento dell'iride. Oppure a questo punto basta introdurre una spatola, un manipolatore od un ago sufficientemente lunghi Riposizionamento dell’iride Non appena si verifica il prolasso dell'iride la rea- in una paracentesi e con un delicato movimento cenzione istintiva è quella di volere immediatemente tripeto effettuato al disotto della apertura interna del spingere l'iride di nuovo dentro l'occhio. Può essere tunnel liberare l'iride (Figura 3). difficile superare questo impulso ma è importante farlo in quanto è in questa fase che si potrà avere una dispersione di pigmento che danneggierà in modo permanente l'iride o anche un sanguinamento a volte importante o addirittura una dialisi della base, spesso senza neanche ottenere il riposizionaFig 3 –(Figura Corretto mento 2). riposizionamento dell’ iride Invece, per risolvere il prolasso dobbiamo come prima cosa diminuire la forza che spinge l'iride a prolassare attraverso la ferita svuotare attraverso una paracentesi il viscoelastico e il liquido eventualmente bloccato dietro di essa. A volte la spinta è data da una sindrome da blocco pupillare posteriore con la cattura di liquido nel sacco per lo spostamento in avanti Figura 3. Corretto riposizionamento dell’iride ti da sindrome da pseudoexfoliatio, floppy pupil o in quelli affetti da qualsiasi altra causa di iride atonica può essere utile posizionare degli uncini retrattori dell’iride, che non solo mantengono la dilatazione ma stabilizzano l’iride (10). Si può posizionare un solo uncino al disotto del tunnel principale o anche due o piu uncini.Altra opportunità è l’utilizzo di un anello di Malugyn (11). Tuttavia gli uncini soprattutto nei pazienti a maggior rischio di sublussazione del sacco (pseudoexfoliatio, traumi, etc.) sono da preferire in quanto, se necessario, possono essere spostati a sostenere il sacco capsulare.

Fig 3 – Corretto riposizionamento dell’ iride 22

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Iacopo Franchini

sanguinamento o anche una iridodialisi, con l'utilizzo di OVD posto immediatamente posteriormente alla ferita principale per creare uno spazio per l'inserimento della IOL. Un’iride che prolassa all’inizio dell’intervento può essere la causa di ulteriori prolassi che possono causare una dispersione del pigmento dello strato posteriore dell’iride provocando difetti di transilluminazione ed aree di iride trasparente dove può penetrare la luce causando disturbi visivi postoperatori.

Fluidica e tecniche chirurgiche Una riduzione dell’altezza della bottiglia nelle macchine con irrigazione a caduta e un basso settaggio dell’irrigazione nelle macchine con fluidica controllata dal software è importante per evitare che grandi volumi di irrigazione scorrano posteriormente al diaframma irideo provocandone il rigonfiamento ed il prolasso. Un vuoto inferiore a 200 mmHg ed un flow rate inferiore a 30 ml/min aiuteranno a prevenire il prolasso. Per quanto riguarda la tecnica faco da utilizzare nei pazienti a rischio meglio rimuovere i frammenti nucleari anteriormente o sul piano irideo in modo tale che l’infusione sia diretta anteriormente ad esso. La tecnica bimanuale con l’irrigazione separata dalla aspirazione trova una delle maggiori opportunità di utilizzo in questi pazienti in quanto ci consente oltre che di lavorare attraverso incisioni di 1.2 mm di dirigere il flusso di irrigazione dove vogliamo.

Conclusioni Il prolasso dell’iride è una seria complicanza che si può verificare durante l’intervento di cataratta. Infatti dal momento che l’iride è fissata al corpo ciliare solo alla sua radice mentre il resto di essa non ha alcun supporto essa tende a prolassare all’esterno al verificarsi di una incisione traumatica o chirurgica della cornea. Sostanzialmente quindi il prolasso si genera quando si viene a creare una discontinuità tra pressione esterna ed interna dell’occhio. Una attenta identificazione e management degli eventuali fattori di rischio oltre ad una tecnica chirurgica attenta a quelle che sono le manovre che possono evitarla riduce in maniera significativa il verificarsi di questa importante complicanza.

Precauzioni per evitare un nuovo prolasso Una volta riposizionata l'iride con successo è necessario stabilizzare la fluidica, abbassando tutti i parametri per evitare fluttuazioni della pressione in camera anteriore. Particolare attenzione andrà anche posta al momento dell'inserimento della IOL per evitare una cattura dell'iride che potrebbe causare

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Autorefrattometria vs refrazione soggettiva con lenti intraoculari monofocali, multifocali e a profondità di fuoco estesa

Carlo Bellucci

Carlo Bellucci U.O.C. Oculistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - Direttore Prof. Paolo Mora

L’autorefrattometria, al giorno d’oggi, risulta il punto di partenza fondamentale per la valutazione dello stato refrattivo del paziente(1-3). Esistono tre principali tipologie di autorefrattometri, a seconda della tecnologia utilizzata: 1. Autorefrattometri basati sul principio di Scheiner: Il più diffuso tra gli autorefrattometri che utilizza un sistema di lenti di Badal per misurare la refrazione, dove la misurazione avviene lungo una circonferenza il cui diametro costituisce un parametro fondamentale dello strumento. Un diametro ampio (>3 mm) migliora la precisione, mentre un diametro ridotto (<2 mm) consente la misurazione attraverso pupille di dimensioni ridotte, sebbene a scapito della precisione(4). 2. Autorefrattometri basati sulla retinoscopia: misurano la direzione e la velocità del riflesso della luce infrarossa proiettata sulla retina tramite una fessura verticale e una obliqua(5). 3. Gli aberrometri ottici, basati sul principio di Hartmann-Shack, i quali misurano lo stato refrattivo del paziente a partire dalle aberrazioni ottiche dell'occhio. A differenza dei comuni autorefrattometri, gli aberrometri elaborano il risultato su un'area circolare piuttosto che su una circonferenza, motivo per cui spesso le due misurazioni presentano lievi differenze(6). Sebbene i risultati forniti dagli autorefrattometri risultino affidabili negli occhi impiantati con lenti intraoculari (IOL) monofocali, la precisione di questi utili strumenti può ridursi quando utilizzati in pazienti impiantati con IOL multifocali (mIOL) o a pro-

fondità di fuoco estesa (Extended-Range Of Focus, EDOF), arrivando spesso a indicare un errore refrattivo non clinicamente presente(7-9). In un paziente pseudofachico con impianto di lente premium è fondamentale, quindi, conoscere l’entità e il valore dell’errore che verrà rilevato dall’autorefrattometro, per evitare inutili e spiacevoli inconvenienti, come prescrizioni errate per difetti refrattivi soggettivamente inesistenti. Abbiamo condotto quindi una ricerca bibliografica che mirava a includere studi in cui sia la refrazione automatizzata (AUTOref) che la refrazione soggettiva ottenuta clinicamente (SUBref) fossero state analizzate per individuare eventuali differenze(10). Al fine di rendere più omogenei i risultati, abbiamo riportato sia i valori di equivalente sferico che dell’astigmatismo, quest’ultimo scomposto nelle sue componenti vettoriali a 0° e a 45°. La formula adottata per riportare la differenza è stata: DIFFref = AUTOref – SUBref Dove DIFFref rappresenta la differenza ottenuta in diottrie, con segno positivo o negativo; AUTOref è l'equivalente sferico diottrico misurato con la refrazione automatizzata, mentre SUBref è l'equivalente sferico diottrico determinato con la refrazione soggettiva. Pertanto: – Un valore negativo di DIFFref indicava che la refrazione automatizzata era più miopica rispetto alla refrazione soggettiva. – Un valore positivo di DIFFref indicava che la refrazione automatizzata era più ipermetropica rispetto alla refrazione soggettiva.

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Carlo Bellucci

DIFFERENZA TRA LA REFRAZIONE OGGETTIVA E QUELLA SOGGETTIVA mIOL REFRATTIVE AUTHOR

YEAR

N

IOL TYPE

DIFFref

DIFFcyl 0°

DIFFcyl 45°

D

D

D

Fujimoto11

2010

72

Array

-0.62

-0.08

NR

Munoz12

2007

144

ReZoom

-1.00±0.61

-0.06±0.19

-0.01±0.17

Van der Linden13

2014

52

MPlus

-1.11±0.57

-0.09±0.43

+0.04±0.47

Ucar14

2020

96

Mplus

-1.15

NR

NR

Albarran-Diego15

2017

86

MPlusX

-1.41±0.39

+0.02±0.26

+ 0.14±0.31

Eom16

2020

80

Precizon

-1.06

-0.72

NR

Eom16

2020

52

Precizon (V)

NR

-0.68±0.58

NR

Eom16

2020

28

Precizon (H)

NR

-1.05±0.81

NR

DIFFref

DIFFcyl 0°

DIFFcyl 45°

D

D

D

mIOL DIFFRATTIVE AUTHOR

YEAR

N

IOL TYPE

2010

156

TecnisMF

-0.28±0.40

-0.00

-0.07

Garzon

19

2019

102

POD F

-0.32±0.42

-0.07±0.19

0.01±0.14

Garzon

20

2022

50

POD F

-0.28±0.48

-0.11±0.23

0.04±0.20

Garzon

20

2022

50

POD F-GF

-0.00±0.54

-0.05±0.26

0.04±0.17

2020

102

PanOptix

-0.02

NR

NR

Rementeria-Capelo

2021

62

PanOptix

-0.20±0.29

+0.00±0.22

0.13±0.17

Rementeria-Capelo

2021

43

PanOptix Tor

-0.14±0.37

+0.05±0.20

0.04±0.15

Ucar

14

2020

96

Trinova

-0.88

NR

NR

Ucar

14

2020

90

RayOne

-2.18

NR

NR

2024

46

Intensity

-1.25±0.48

-0.08±0.18

0.05±0.14

Bissen-Miyajima

Ucar

18

14 21 21

Bellucci

22

IOL EDOF AUTHOR Haddad

YEAR

N

IOL TYPE

DIFFref

DIFFcyl

D

D

2020

32

Symfony

-0.50

NR

14

Ucar

2020

90

Symfony

-1.13

NR

24

Ota

2021

128

Symfony

-0.84±0.24

-0.26±0.22

2020

96

Lucidis

-0.85

NR

Bellucci

2019

50

MiniWell

-0.33

+0.05

Greve

2021

28

MiniWell

-0.09

-0.38

Ucar

23

14 25

26

DIFFref: Equivalente sferico all’autorefrattometria – Equivalente sferico soggettivo DIFFcyl 0°: Cilindro all’autorefrattometria 0° – Cilindro soggettivo 0° DIFFcyl 45°: Cilindro all’autorefrattometria 45° – Cilindro soggettivo 0° N: Numero di occhi studiati NR: Non riportato (V): Allineamento verticale della IOL (H): Allineamento orizzontale della IOL

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Autorefrattometria vs refrazione soggettiva con lenti intraoculari monofocali, multifocali e a profondità di fuoco estesa

dalla possibile interferenza provocata dall’addizione diffrattiva durante la misurazione della macchina. Le IOL diffrattive sono un caso particolare, la letteratura riporta che più è la luce mandata alla componente diffrattiva della IOL, maggior è l’errore refrattivo miopico (27). Ad esempio le lenti che inducono massimo errore miopico sono quelle con il fuoco per lontano diffrattivo, come le IOL Intensity® (Hanita lenses, Israele), le RayOne trifocal® (Rayner, UK) e le EDOF diffrattive Symfony® (Johnson & Johnson, USA), Dal punto di vista pratico, sarebbe utile che le informazioni riguardanti l’errore refrattivo atteso all’autorefrattometro fossero essere incluse nel depliant informativo di qualsiasi IOL multifocale o EDOF, al fine di evitare potenziali situazioni spiacevoli. Ad esempio un paziente impiantato potrebbe essere esaminato da un medico o da un ortottista non consapevole della limitata precisione dell’autorefrattometro per queste IOL, con il rischio di prescrivere una correzione ottica non necessaria o, in casi estremi, di porre indicazione a un inappropriato trattamento di chirurgia corneale refrattiva.

Per quanto riguarda il potere dell'astigmatismo invece: – Un valore negativo di DIFFref indicava che la misurazione automatizzata era superiore a quella soggettiva. – Un valore positivo di DIFFref indicava che la misurazione automatizzata era inferiore a quella soggettiva. Conclusioni Per la maggior parte delle IOL multifocali e delle IOL EDOF, esiste un errore refrattivo segnalato dall’autorefrattometro che però non risulta presente quando andiamo a provarlo soggettivamente sul paziente. Sebbene tale difetto segnalato vari a seconda della IOL, in media si tratta di una sovrastima miopica di circa 0,5 D. Questo fenomeno potrebbe essere spiegato in parte dal fatto che la maggior parte degli autorefrattometri lavora basandosi sulla refrazione della luce infrarossa, mentre eseguendo una refrazione soggettiva si lavora ovviamente nello spettro di luce visibile; e in parte

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Carlo Bellucci

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Chirurgia della cataratta in casi difficili con la tecnica mini incisionale M-SICS Alfonso Anania

FABIANO GRUPPO EDITORIALE Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede operativa: FGE srl – Regione Rivelle 7/F – 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 – e-mail: info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

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Intelligenza artificiale e malattie della superficie oculare Giuseppe Giannaccare

Giuseppe Giannaccare, Roberta Lai Struttura Complessa di Oculistica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari

Negli ultimi anni l’Intelligenza artificiale (IA) ha mostrato progressi significativi nel campo della medicina tutta e in particolare dell’oftalmologia. Gli ambiti di applicazione sono molteplici, dalla diagnosi di cheratocono a quella di glaucoma, passando per la diagnosi e il follow-up della sindrome dell’occhio secco. Più in generale è la superficie oculare con le sue problematiche uno dei principali obiettivi delle ricerche condotte in materia di IA e oftalmologia. [1] L’intelligenza artificiale, nella parte del deep learning o apprendimento profondo, suo sottoinsieme, si è dimostrata in grado di stabilire modelli e categorie tra grandi quantità di dati attraverso l’analisi automatizzata delle immagini o dei video che le vengono proposti. Questa complessa funzione è resa possibile dall’impiego di reti neurali artificiali che nell’insieme possono venire riassunte nella cosiddetta rete neurale convoluzionale (CNN). [2] La valutazione della superficie oculare, mediante esame con lampada a fessura, è certamente il fondamento della diagnosi delle affezioni corneo-congiuntivali; tuttavia, il percorso di diagnosi è condizionato e talora ostacolato dall'esperienza clinica del valutatore e dalla variabilità interosservatore. La classificazione automatizzata delle immagini mediche, aumentando l'efficienza e la riproducibilità dei programmi di screening e migliorando la prognosi del paziente tramite diagnosi e trattamento precoci, ha dimostrato di minimizzare queste problematiche. Sono stati condotti alcuni studi sull'argomento IA e superficie oculare di cui, la maggior parte, riguarda la diagnosi e la classificazione delle malattie. Ne è un esempio uno studio retrospettivo e multicentri-

co cinese condotto su occhi affetti da patologie della superficie oculare, tra cui cheratiti infettive e non, distrofie e degenerazioni corneali e neoplasie corneali. Lo studio propone di valutare l’affidabilità nel processo di identificazione di malattia di un recente modello di algoritmo di apprendimento profondo, quello gerarchico. Si tratta di una rete neurale progettata per apprendere e rappresentare i dati in una struttura gerarchica dove ogni livello della rete identifica caratteristiche sempre più astratte e articolate dei dati, a partire da una tassonomia gerarchica predefinita. L'algoritmo è stato addestrato su 5.325 immagini della superficie oculare provenienti da un set di dati retrospettivo e le sue prestazioni sono state testate da 10 oftalmologi su un set prospettico di dati provenienti da 510 pazienti di due centri terziari coinvolti nella convalida dell’algoritmo. Dallo studio emergono valori di sensibilità e specificità simili o migliori dei valori medi di tutti gli oculisti, come indica l’AUC o area sottesa dalla curva ROC che descrive la performance dei modelli di IA; in questo caso si è rivelata superiore a 0,910 per ogni tipo di malattia corneale.

[3]

Anche la sindrome dell’occhio secco o dry eye disease (DED), come asserito in capo all’articolo, è uno dei tanti ambiti in cui l’IA trova impiego. Dalla definizione di occhio secco deduciamo l’importanza che riveste il coinvolgimento dell’intelligenza artificiale nella diagnosi e follow-up della malattia ed anche in quale direzione il suo intervento dovrebbe andare. Attualmente il dry eye viene connotato come un disordine multifattoriale della superficie oculare, carat-

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Giuseppe Giannaccare

essa dipendono la scelta terapeutica e l’outcome della patologia. [7] [8] L’intelligenza artificiale potrebbe essere d’aiuto anche in questa circostanza, ovvero nel momento in cui si sia chiamati a operare una diagnosi di fino. È quanto proposto da uno studio giapponese pubblicato nel 2023 che suggerisce un’interpretazione in chiave moderna del metodo TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis), ovvero il TFOD supportato da IA, per la classificazione del sottotipo di occhio secco. Diversamente dal classico TFOD, basato sull’analisi dello staining della fluoresceina e dei suoi pattern di rottura, quello supportato dall’intelligenza artificiale è un metodo classificativo non invasivo, che impiega la videocheratografia (VK) e il "Blur Value" (BV), un nuovo indicatore VK dell'entità della sfocatura nelle immagini ad anello di Meyer. Con il 78,40% di accuratezza il “TFOD supportato da IA”, riproducibile e preciso, potrebbe diventare uno strumento utile per la classificazione dei sottotipi di occhio secco. [9] [10] Un’ulteriore nuova frontiera dell’intelligenza artificiale in materia di dry eye è rappresentata dal software CSI, una soluzione particolarmente innovativa per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco. È il primo software basato sull’intelligenza artificiale che coadiuva il medico nella diagnosi di dry eye, guidandolo nella scelta terapeutica, con l’intento di un trattamento personalizzato e ritagliato sui bisogni del paziente. A partire da una batteria di dati, questionari (DEQ/SPEED/OSDI), immagini meibografiche e della superficie oculare (NIKBUT, menisco lacrimale e simili), CSI è in grado di giungere a una conclusione diagnostica anche in casi complessi, dubbi e per cui si avrebbe un’elevata variabilità interosservatore. Il tutto come già accennato è reso possibile grazie a un processo di apprendimento per input/output che sfrutta reti neurali artificiali la cui architettura varia in base al modello di apprendimento profondo dell’intelligenza artificiale. Dunque, i modelli di Deep Learning hanno già mostrato un'elevata accuratezza nella quantificazione dei parametri della superficie oculare, tra cui menisco lacrimale, tempo di rottura del film lacrimale, interferometria, meibografia e spessore corneale. Benché i progressi nel campo dell’IA siano stati importanti, le applicazioni nella pratica clinica sono ancora in parte in fase di sperimentazione e perfezionamento. In futuro i modelli di Deep Learning potrebbero essere inclusi in dispositivi sia professionali che personali per una diagnosi più precoce e accurata di DED. [11]

terizzato dalla perdita di omeostasi del film lacrimale, da sintomi di discomfort oculare, in cui l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione, il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono un ruolo nella sua eziologia. [4] Il contributo dell'IA risulta dunque particolarmente utile nell'interpretazione delle immagini ottenute tramite lampada a fessura, meibografia e interferometria. [5] Tra le modalità di imaging utilizzate in combinazione con il deep learning si annoverano anche il BUT/ NIBUT e l’analisi del menisco lacrimale. Secondo uno studio spagnolo, l'IA sarebbe in grado di analizzare video della superficie oculare, registrati con videocamera associata a lampada a fessura, e di estrarre da ogni fotogramma le regioni di interesse (ROI) individuando al loro interno le aree cruciali su cui valutare la stabilità del film lacrimale. Il processo di estrazione utilizza tecniche avanzate di elaborazione delle immagini per migliorare la visibilità della rottura del film lacrimale, riducendo il rumore di fondo e i dati irrilevanti. [6] Un ulteriore modello di apprendimento profondo è quello non supervisionato. Se ne discute ampiamente in uno studio californiano che ha come oggetto l’impiego dell’IA nell’analisi delle immagini meibografiche. La meibografia è un esame di considerevole importanza nel processo diagnostico dell’occhio secco essendo questo spesso caratterizzato dalla disfunzione delle ghiandole di Meibomio, secernenti la componente lipidica del film lacrimale. Tuttavia, la valutazione clinica dell’integrità ghiandolare può richiedere tempo e in più può essere soggetta a variazioni interosservatore. Il modello di deep learning proposto analizza, invece, in maniera automatica, la gravità dell'atrofia delle ghiandole di Meibomio e la classifica attraverso un clustering gerarchico. Questo metodo fornisce informazioni quantitative sulla gravità dell'atrofia in base all'analisi dei fenotipi. L'approccio proposto ha raggiunto in media un'accuratezza nella valutazione del punteggio “Meiboscore” dell'80,9%, superando il gruppo clinico del 25,9% e il ricercatore clinico principale dell'1,3%. [1] Sappiamo, poi, che di dry eye esistono due principali sottotipi, quello legato alla ridotta produzione della componente acquosa del film lacrimale (ADDE) e quello imputabile alla sua eccessiva evaporazione (EDE). Un ruolo intermedio è rivestito, inoltre, dal sottotipo da scarsa/ridotta bagnabilità (DWDE). Una diagnosi di precisione è quindi mandatoria poiché da

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Intelligenza artificiale e malattie della superficie oculare

Per contro, non si conoscono a fondo le modalità d’apprendimento delle reti neurali e di conseguenza quali processi decisionali ci siano dietro alla diagnosi di occhio secco piuttosto che di cheratocono. Questo non è irrilevante, specialmente nel momento in cui il paziente dovesse domandare secondo quale percorso e attraverso quali deduzioni si sia potuti giungere alla sua diagnosi. Quindi è lecito chiedersi come il deep learning possa collegare un determinato input, per esempio un’immagine e le sue caratteristiche, a un output, la diagnosi. Sebbene i risultati iniziali siano promettenti, c'è ancora molto lavoro da fare sullo sviluppo del modello, sui test clinici e sulla standardizzazione. [2] Inoltre, ci sono ancora poche prove sulla sicurezza, l'efficacia, l'etica e l'equità dei vari modelli di Deep Learning. Ne costituisce un altro esempio il colosso ChatGPT, Chat Generator Pre-Trained Transformer (ChatGPT), un programma di intelligenza artificiale (IA) lanciato da OpenAI nel 2022. L'introduzione di questo prodotto è stata accolta con grande entusiasmo per il suo incredibile potenziale. Nel campo della me-

dicina, i ricercatori hanno ampiamente esplorato le possibili applicazioni di ChatGPT e ottenuto numerosi risultati soddisfacenti in materia di consulenza sanitaria, assistenza alla gestione e al trattamento dei pazienti, trasformazione dell'istruzione medica e facilitazione della ricerca clinica. Nel frattempo, però, sono cresciute anche le preoccupazioni degli utenti e degli stessi ricercatori poiché è indiscutibile che l'IA permeerà gradualmente ogni aspetto della vita moderna e ancora non sono pervenute linee guida e normative per il suo impiego sicuro in campo medico. [12] L'utilizzo di ChatGPT potrebbe comportare la divulgazione di dati sensibili dei pazienti, inclusi identità, anamnesi, diagnosi e trattamenti. È quindi fondamentale proteggere scrupolosamente tali informazioni da accessi non autorizzati o usi impropri. [13] La sicurezza dei dati e le violazioni dell'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), la legge statunitense del 1996 volta a proteggere la privacy e la sicurezza delle informazioni sanitarie dei pazienti, rappresentano attualmente le principali problematiche da affrontare in relazione all'intelligenza artificiale. [14] [15]

Bibliografia 1. C.-H. Yeh, S. X. Yu, e M. C. Lin, «Meibography Phenotyping and Classification From Unsupervised Discriminative Feature Learning», Transl. Vis. Sci. Technol., vol. 10, fasc. 2, p. 4, feb. 2021, doi: 10.1167/tvst.10.2.4. 2. B. H. M. Van Der Velden, H. J. Kuijf, K. G. A. Gilhuijs, e M. A. Viergever, «Explainable artificial intelligence (XAI) in deep learning-based medical image analysis», Med. Image Anal., vol. 79, p. 102470, lug. 2022, doi: 10.1016/j.media.2022.102470. 3. H. Gu et al., «Deep learning for identifying corneal diseases from ocular surface slit-lamp photographs», Sci. Rep., vol. 10, fasc. 1, p. 17851, ott. 2020, doi: 10.1038/s41598-020-75027-3. 4. J. P. Craig et al., «TFOS DEWS II Definition and Classification Report», Ocul. Surf., vol. 15, fasc. 3, pp. 276–283, lug. 2017, doi: 10.1016/j. jtos.2017.05.008. 5. A. M. Storås et al., «Artificial intelligence in dry eye disease», Ocul. Surf., vol. 23, pp. 74–86, gen. 2022, doi: 10.1016/j.jtos.2021.11.004. 6. L. Ramos, N. Barreira, A. Mosquera, M. G. Penedo, E. Yebra-Pimentel, e C. García-Resúa, «Analysis of parameters for the automatic computation of the tear film break-up time test based on CCLRU standards», Comput. Methods Programs Biomed., vol. 113, fasc. 3, pp. 715–724, mar. 2014, doi: 10.1016/j.cmpb.2013.12.003. 7. M. Vidal-Rohr, J. P. Craig, L. N. Davies, e J. S. Wolffsohn, «Classification of dry eye disease subtypes», Contact Lens Anterior Eye J. Br. Contact Lens Assoc., vol. 47, fasc. 5, p. 102257, ott. 2024, doi: 10.1016/j.clae.2024.102257. 8. Y. Yoshikawa et al., «Evaluation of Eye-Pain Severity between Dry-Eye Subtypes», Diagn. Basel Switz., vol. 11, fasc. 2, p. 166, gen. 2021, doi: 10.3390/diagnostics11020166. 9. N. Yokoi, N. Kusada, H. Kato, Y. Furusawa, C. Sotozono, e G. As. Georgiev, «Dry Eye Subtype Classification Using Videokeratography and Deep Learning», Diagnostics, vol. 14, fasc. 1, p. 52, dic. 2023, doi: 10.3390/diagnostics14010052. 10. T. Kojima, M. Dogru, M. Kawashima, S. Nakamura, e K. Tsubota, «Advances in the diagnosis and treatment of dry eye», Prog. Retin. Eye Res., p. 100842, gen. 2020, doi: 10.1016/j.preteyeres.2020.100842. 11. Z. Zhang et al., «Artificial intelligence-assisted diagnosis of ocular surface diseases», Front. Cell Dev. Biol., vol. 11, p. 1133680, 2023, doi: 10.3389/ fcell.2023.1133680. 12. S. Tan, X. Xin, e D. Wu, «ChatGPT in medicine: prospects and challenges: a review article», Int. J. Surg. Lond. Engl., vol. 110, fasc. 6, pp. 3701– 3706, giu. 2024, doi: 10.1097/JS9.0000000000001312. 13. T. Dave, S. A. Athaluri, e S. Singh, «ChatGPT in medicine: an overview of its applications, advantages, limitations, future prospects, and ethical considerations», Front. Artif. Intell., vol. 6, p. 1169595, 2023, doi: 10.3389/frai.2023.1169595. 14. J. Dossantos, J. An, e R. Javan, «Eyes on AI: ChatGPT’s Transformative Potential Impact on Ophthalmology», Cureus, vol. 15, fasc. 6, p. e40765, giu. 2023, doi: 10.7759/cureus.40765. 15. I. Tessler et al., «Advancing Medical Practice with Artificial Intelligence: ChatGPT in Healthcare», Isr. Med. Assoc. J. IMAJ, vol. 26, fasc. 2, pp. 80–85, feb. 2024

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GLAUCOMA: INNOVAZIONE NELLA NEUROPROTEZIONE

Approccio alla DMEK

Romolo Protti

Romolo Protti Direttore della Struttura Complessa di Oculistica ASLVCO Ospedale San Biagio di Domodossola Ospedale Castelli di Verbania

do il rischio di complicazioni postoperatorie per il ricevente. La qualità del lembo può variare a seconda delle abilità del chirurgo e delle condizioni in cui viene preparato. Tecniche di preparazione (video 1, 2, 3, 4, 5)

La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) è una delle tecniche di trapianto corneale più sofisticate. E’utilizzata principalmente per trattare malattie endoteliali della cornea, come la distrofia endoteliale di Fuchs e l'edema corneale. Il trattamento si concentra esclusivamente sulla sostituzione della membrana di Descemet e delle cellule endoteliali corneali, preservando il resto della struttura corneale. Come è noto l’approccio mirato ed altamente selettivo della Dmek offre significativi vantaggi in termini di recupero visivo, minore astigmatismo e ridotto rischio di rigetto. La preparazione del lembo, la marcatura per l'orientamento del lembo ed il caricamento del lembo corneale sono le fasi cruciali della tecnica. Vediamo insieme in una sintesi i momenti teorici, pratici e tecnologici che un chirurgo deve conoscere per eseguire con successo questo intervento.

Lembo DMEK pre-strippato

Vantaggi

Standardizzazione: i lembi pre-strippati sono preparati in condizioni controllate da tecnici esperti, garantendo alta qualità e consistenza. Risparmio di tempo: utilizzare un lembo pre-strippato riduce il tempo chirurgico, poiché non è necessario preparare il tessuto durante l'operazione. Riduzione del rischio di errori: poiché la preparazione è fatta da professionisti esperti, il rischio di danneggiare la membrana di Descemet durante la dissezione è minore. La preparazione della lamella della cornea Maggiore efficienza: il chirurgo può concentrarsi sull'impianto e sul posizionamento del lembo, midonatrice La preparazione di un lembo di DMEK richiede un gliorando l'efficienza della procedura. ambiente sterile, strumenti precisi e personale altamente qualificato. È una procedura che deve essere Svantaggi eseguita con molta attenzione per garantire che il Costi aggiuntivi: i lembi pre-strippati possono essere lembo sia sano e pronto per l'impianto, minimizzan- più costosi rispetto alla preparazione in loco.

I video, visibili scansionando i QRcode, mostrano le tecniche di preparazione video 1

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Romolo Protti

Logistica: richiede una coordinazione precisa con la banca degli occhi per garantire che il lembo sia disponibile e in condizioni ottimali al momento dell'intervento.

tere il successo del trapianto. Tempo e risorse: la preparazione del lembo richiede tempo e può allungare la durata complessiva dell'intervento chirurgico. Variabilità della qualità: la qualità del lembo può variare a seconda delle abilità del chirurgo e delle condizioni in cui viene preparato.

Lembo DMEK fai da te Vantaggi

Controllo diretto: il chirurgo ha il controllo completo sulla preparazione del lembo, che può essere utile se preferisce adattare il processo alle specifiche esigenze del paziente. Flessibilità: non dipendendo da una banca degli occhi, il chirurgo può adattare la procedura e i tempi secondo le proprie necessità. Costi potenzialmente ridotti: può essere più economico se il chirurgo ha l'esperienza e gli strumenti necessari.

Le tecniche di marcatura per l’orientamento del lembo Una delle fasi più delicate della DMEK riguarda l'orientamento del lembo di Descemet per garantire che la superficie endoteliale sia correttamente posizionata durante l'intervento.

Svantaggi

Rischio di danno: la preparazione del lembo richiede grande competenza e precisione. C'è un rischio maggiore di danneggiare il tessuto, che può compromet-

video 6

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I video, visibili scansionando i QRcode, mostrano le tecniche di marcatura

MARCATURA PER ORIENTAMENTO

ASIMMETRIC MARK

ASIMMETRIC MARK

Figure 1, 2, 3

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Approccio alla DMEK

L'orientamento corretto del lembo è cruciale per il successo del trapianto. Tecniche di marcatura (figure 1, 2, 3; video 6, 7, 8) Caricamento del lembo e preparazione del trapianto Una delle fasi più delicate e cruciali della DMEK riguarda il caricamento del lembo nella siringa o nell’inseritore per l'introduzione nell’occhio. Un caricamento errato può causare danni al lembo o compromettere il suo posizionamento. Tecniche di caricamento (figura 4; video 9, 10, 11, 12, 13) Conclusione La DMEK rappresenta una pietra miliare significativa nella chirurgia corneale, offrendo risultati eccellenti per i pazienti con malattie dell'endotelio corneale. La sua storia riflette l'innovazione continua e il progresso nella medicina oftalmica, con un futuro promettente per ulteriori miglioramenti e applicazioni.

Figura 4. Caricamento

I video, visibili scansionando i QRcode, mostrano le tecniche di caricamento

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Bibliografia 1. Melles, G. R. J., et al. "Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK)." Cornea 25.8 (2006): 987-990. 2. Terry, M. A., et al. "Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: six-month results in a prospective study of 100 eyes." Cornea 25.8 (2006): 742-749. 3. Price, F. W., Price, M. O. "Descemet membrane endothelial keratoplasty surgery: update on the technique and review of early results." Cornea 32.1 (2013): 14-19. 4. Busin, M., et al. "Techniques and outcomes of Descemet membrane endothelial keratoplasty performed by surgeons with and without previous experience in endothelial keratoplasty." Ophthalmology 120.12 (2013): 2403-2410. 5. Dapena, I., Moutsouris, K., & Ham, L. "Standardized 'no-touch' technique for Descemet membrane endothelial keratoplasty." Archives of Ophthalmology 129.1 (2011): 88-94.

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Ruolo del microbiota nell’omeostasi e nelle patologie oculari: un nuovo paradigma terapeutico Roberta Ricci

Roberta Ricci Medico Chirurgo Oculista, UOC Asl RM2 - Roma

Il microbiota è un complesso ecosistema di specie microbiche che colonizzano il nostro corpo, comprendendo batteri, virus, funghi e protozoi. Lo studio dei batteri intestinali iniziò già con Pasteur, ma l’importanza del microbiota è emersa con il sequenziamento dell’RNA ribosomiale 16S. Oggi la metagenomica, attraverso il sequenziamento di nuova generazione (Next-Generation Sequencing), consente un’analisi simultanea dell’intero genoma (Doan et al., 2016). Il microbiota è costituito da un’enorme quantità di microrganismi, con un metagenoma di milioni di geni, a fronte dei circa 20.000 geni codificanti proteine del genoma umano (Ozkan & Willcox, 2019). Questa ricchezza genetica del microbiota consente la produzione di metaboliti capaci di influenzare molte funzioni del corpo umano: dalla produzione di enzimi al supporto dello sviluppo del sistema immunitario, fino alla protezione contro i patogeni esterni. Il microbiota svolge numerose funzioni.

90% prodotta nell’intestino), GABA, dopamina, acetilcolina, noradrenalina, istamina e glutammato. Modulazione del sistema immunitario

L’intestino ospita circa l’80% delle risposte immunitarie originate nel tessuto linfoide associato all’intestino (GALT). Contribuisce all’immunotolleranza: le cellule emopoietiche, tra cui i linfociti T regolatori (Treg), svolgono un ruolo cruciale nel prevenire risposte immunitarie eccessive o dannose, contribuendo a mantenere l’omeostasi immunitaria (Thaiss et al., 2016). Modulazione epigenetica

Responsabile del metabolismo di nutrienti

Metabolizza lipidi, proteine, carboidrati, acidi biliari e contaminanti come i metalli pesanti (Cavuoto & Zhu, 2022). Trasforma composti vegetali (come i polifenoli) in metaboliti bioattivi che esercitano effetti antiossidanti, antinfiammatori, cardioprotettivi, neuroprotettivi e regolatori del sistema immunitario (Neves, 2024).

I metaboliti prodotti dal microbiota come gli acidi grassi a catena corta (SCFA) (Nayyar et al., 2020) influenzano l’espressione genica tramite diversi meccanismi: – Inibendo l’enzima istone deacetilasi (HDAC) (Navyar et al, 2020) – Attivando recettori specifici (GPR41, GPR43) che agiscono sul sistema nervoso simpatico regolando così anche metabolismo e immunità (Shtossel et al., 2024) – Attraverso la produzione di poliammine (spermidina e putrescina) che sono coinvolte nella crescita e riparazione cellulare, nella regolazione del DNA, nella modulazione dell’infiammazione (Forte et al., 2019).

Influenza sul sistema nervoso centrale (SNC)

Attività battericida

Regola l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), controllando la risposta allo stress e la produzione di cortisolo. Produce neurotrasmettitori come serotonina (per il

La produzione di batteriocine, SCFA (acidi grassi a catena corta) e peptidi antimicrobici, limitano la crescita di patogeni e favoriscono un equilibrio microbico sano. Questi composti proteggono i tessuti,

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Roberta Ricci

microbioma, evidenziano l’importanza dell’asse intestino-occhio nella modulazione dell’infiammazione e nella prevenzione di patologie croniche sistemiche e oculari (Nayyar et al., 2020).

inclusa la superficie oculare, da infezioni batteriche (Ozkan & Willcox, 2019). La produzione di Indoli e SCFA svolgono un’azione antimicrobica diretta alterando la membrana cellulare, rafforzano le giunzioni strette (tight junctions) tra le cellule epiteliali e stimolano la produzione di mucina, prevenendo la permeabilità intestinale (“leaky gut”).

La disbiosi intestinale e l’infiammazione

La disbiosi del microbioma intestinale è strettamente associata all’infiammazione cronica e a un aumento della permeabilità intestinale. Questa condizione consente il passaggio nella circolazione sistemica di prodotti batterici associati ai patogeni (Pathogen-Associated Molecular Patterns, PAMPs), che interagiscono con i recettori di riconoscimento del pattern (Pattern Recognition Receptors, PRR). Tale interazione attiva la risposta immunitaria innata, con attivazione dei macrofagi e il rilascio di citochine pro-infiammatorie come TNF-α e IL-12 (Levy et al., 2017), con conseguente attivazione delle cellule T che possono migrare in altri organi causando malattie sistemiche (Fasano, 2011; Fukui, 2016). Anche cellule oculari, come la microglia, i macrofagi e le cellule dell’epitelio pigmentato retinico (Retinal Pigment Epithelium, RPE), esprimono PRR, rendendole suscettibili all’induzione di stati infiammatori (Scuderi et al., 2022).

Produzione di energia

Il microbiota produce ATP, NAD+, acetil -CoA, che fornisce energia alle cellule, agisce come molecola di segnalazione per le risposte immunitarie e infiammatorie e vengono utilizzati come cofattori per enzimi di regolazione epigenetica (Xue et al., 2022). Ruolo del microbiota nelle patologie oculari Il microbiota commensale e i meccanismi epigenetici sono elementi cruciali nella modulazione dell’infiammazione oculare e nella suscettibilità a patologie oculari. Una comprensione più approfondita di queste interazioni potrebbe portare a nuove terapie mirate per il trattamento delle malattie infiammatorie oculari (Nayyar et al., 2020; Gagliano et al., 2024). I polimorfismi genetici possono alterare la funzione proteica, mentre le modifiche epigenetiche regolano la trascrizione genica. Segnali ambientali, sia intra che extracellulari, interagiscono con genoma ed epigenoma, modellando dinamicamente la funzionalità cellulare. Fattori ambientali, come microbiota e nutrienti, possono indurre cambiamenti duraturi, trasmettendo segnali extracellulari attraverso cascate citoplasmatiche o recettori che si traslocano nel nucleo, portando a riprogrammazioni epigenetiche che influenzano le funzioni cellulari (Nayyar et al., 2020; Wen et al., 2018). L’infiammazione intraoculare può essere attivata da microrganismi oculari, provocando: – Cambiamenti epigenetici nelle cellule immunitarie innata e adattativa. – Produzione di mediatori immunitari, reclutamento di cellule infiammatorie e successivi danni tissutali o recupero (Wen et al., 2018; Gagliano et al., 2024).

La permeabilità intestinale e il ciclo infiammatorio

Quando la barriera intestinale è compromessa (leaky gut), si verifica la traslocazione di materiale antigenico dei microrganismi intestinali che attiva i macrofagi e induce il rilascio di citochine pro-infiammatorie come TNF-α e IL-12. La disbiosi può inoltre stimolare il rilascio di zonulina, una proteina che modula la permeabilità delle tight junctions dell’epitelio intestinale. Favorendo il passaggio del contenuto luminale si innesca un ciclo vizioso di: – Aumento della permeabilità intestinale. – Afflusso massiccio di antigeni alimentari e microbici. – Attivazione delle cellule T e potenziale sviluppo di malattie infiammatorie croniche sistemiche o localizzate (Nayyar et al., 2020). Le cellule T attivate possono: – Rimanere localizzate nel tratto gastrointestinale, causando malattie come la malattia di Crohn o la Meccanismo di azione della disbiosi sindrome dell’intestino irritabile. intestinale nelle patologie oculari La disbiosi intestinale e l’aumento della permeabilità – Migrare verso altri organi, innescando patologie infiammatorie croniche sistemiche. intestinale giocano un ruolo cruciale nella patogenesi di numerose malattie croniche, inclusi disturbi infiammatori sistemici e retinici. I lipopolisaccaridi Lipopolisaccaridi (LPS) e stress ossidativo (LPS), insieme ai cambiamenti epigenetici indotti dal La disbiosi è associata al rilascio di lipopolisaccaridi

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Ruolo del microbiota nell’omeostasi e nelle patologie oculari: un nuovo paradigma terapeutico

(LPS), componenti della membrana esterna dei batteri Gram-negativi. I LPS: – Entrano nel flusso sanguigno attraverso la permeabilità intestinale o tramite assorbimento da parte degli enterociti (Boroni Moreira et al., 2012). – Questo processo attiva i recettori Toll-like 4 (TLR4), attivando una cascata di segnali pro-infiammatori, mediati da NF-κB, e aumentando lo stress ossidativo (Asehnoune et al., 2004; Boutagy et al., 2016).

Alterazione del microbiota oculare: la disbiosi

La disbiosi del microbiota oculare può essere innescata da fattori esterni, come l’uso di colliri contenenti conservanti (es. cloruro di benzalconio), che favoriscono la prevalenza di microbi Gram-negativi anaerobici (Doan et al., 2016). Altri fattori includono: – Disbiosi intestinale: possibile relazione con condizioni neurodegenerative e stress ossidativo (Scuderi et al., 2022). – Produzione di citochine pro-infiammatorie: TNF-α, IL-1β, IFN-γ e accumulo di specie reattive dell’ossigeno (ROS) (Cavuoto & Zhu, 2022). – Alterazioni vascolari: legate allo stress ossidativo (Deng et al., 2021). La disbiosi del microbiota oculare può essere correlata a patologie infiammatorie o degenerative della superficie oculare e di altri distretti corporei, suggerendo una relazione tra microbiota oculare e sistemico (Gagliano et al., 2024).

Questi processi contribuiscono alla: – Infiammazione sistemica e retinica (Han et al., 2020). – Progressione di patologie cardiovascolari (Feminò et al., 2021). Implicazioni cliniche

L’aumento della permeabilità intestinale e la traslocazione microbica possono contribuire a un’infiammazione di basso grado, associata a diverse malattie croniche con componente infiammatoria (Tilg et al., 2020). Inoltre, le alterazioni legate all’invecchiamento riducono la diversità del microbiota intestinale, aumentando i batteri proteolitici e diminuendo quelli saccarolitici, aggravando ulteriormente l’infiammazione (Fukui, 2016).

Ruolo del microbiota nel glaucoma Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa complessa, caratterizzata da un meccanismo patogenetico multifattoriale: alterazioni immunitarie, metaboliche e infiammatorie. Studi recenti hanno evidenziato il potenziale ruolo del microbiota intestinale e oculare nella neurodegenerazione e nell’infiammazione associata al glaucoma. (Trojacka et al., 2024; Doan et al., 2016; Wang et al., 2019). La disbiosi, i LPS e i metaboliti microbici non solo influenzano la risposta immunitaria e infiammatoria, ma promuovono anche la neurodegenerazione (Trojacka et al., 2024; Chen et al., 2023; Scuderi et al., 2022).

Microbiota oculare

Microbiota oculare e omeostasi della superficie oculare

La raccolta di campioni di microbiota oculare deve essere eseguita con estrema cura, poiché il contatto con la cute perioculare può introdurre contaminanti. Inoltre, il rischio di disbiosi è amplificato dall’utilizzo di dispositivi come le lenti a contatto, che alterano l’equilibrio del microbiota oculare (Ozkan & Willcox, 2019). Relazioni tra microbiota e glaucoma a) Microbiota orale e glaucoma Analisi metagenomiche e composizione del È stata osservata una correlazione tra cattiva samicrobiota oculare lute orale e glaucoma. Queste condizioni possoL’applicazione di tecniche di sequenziamento avanzano favorire la neurodegenerazione attraverso la to, come il 16S rRNA, ha permesso di identificare non modulazione immunitaria mediata dal microsolo batteri, ma anche virus e funghi presenti sulla biota orale. In particolare, la presenza di patosuperficie oculare. I batteri predominanti includono: geni orali disbiotici è stata associata a infiam– Phyla: Proteobacteria (64%), Firmicutes (4-15%), mazione sistemica e disfunzione della microglia Actinobacteria (15-20%) e Bacteroides (1-5%) retinica (Astafurov et al., 2014; Arjunan, 2021). (Doan et al., 2016; Dong et al., 2021). b) Helicobacter pylori e glaucoma – Generi: Corynebacterium, Staphylococcus, ProAlcuni studi hanno dimostrato un’associazione pionibacterium, Bacillus, Pseudomonas, Acinetotra il glaucoma (sia ad angolo aperto che norbacter e Ralstonia (Ozkan & Willcox, 2019). motensivo) e la colonizzazione cronica da Heli-

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Roberta Ricci

cobacter pylori. Meta-analisi recenti confermano il ruolo pro-infiammatorio di questo batterio nella progressione del glaucoma (Kountouras et al., 2001; Zeng et al., 2015; Doulberis et al., 2020). c) Microbiota oculare (OSM) e glaucoma Alterazioni nella composizione del microbiota oculare sono state osservate nei pazienti glaucomatosi. In particolare, si rileva una predominanza di batteri Gram-negativi, come Proteobacteria e Verrucomicrobiota, rispetto alla normale composizione dominata da Gram-positivi. L’uso cronico di colliri ipotensivi sembra influenzare ulteriormente questa diversità batterica, favorendo disbiosi oculare (Song et al., 2022; Navarro-Partida et al., 2017; Scuderi et al., 2022). d) Lipopolisaccaridi (LPS) e infiammazione LPS prodotti da batteri Gram-negativi dei pazienti glaucomatosi attivano il recettore TLR4, stimolando la produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1β, TNF-α) e attivando la microglia retinica e il complemento. Questo processo non solo aumenta l’infiammazione retinica, ma contribuisce alla neurodegenerazione (Wang et al., 2019; Chen et al., 2023).

Ruolo del microbiota nell’uveite anteriore acuta (AAU) Meccanismi Patogenetici

a) Aumento della permeabilità intestinale La disbiosi intestinale può compromettere l’integrità della barriera intestinale, permettendo la traslocazione di lipopolisaccaridi (LPS) e altri prodotti microbici nel circolo sistemico. Questo processo stimola una risposta infiammatoria sistemica, che compromette l’omeostasi immunitaria e potrebbe contribuire all’insorgenza dell’uveite anteriore acuta (Horai et al., 2015; Nayyar et al., 2020). b) Mimetica molecolare Antigeni microbici che condividono epitopi strutturali con autoantigeni oculari rappresentano un esempio di mimetismo molecolare e possono attivare cellule T autoreattive, che scatenano risposte autoimmuni dirette contro antigeni sequestrati dietro la barriera emato-oculare (Horai et al., 2015; Verhagen et al., 2018). c) Disregolazione immunitaria intestinale La disbiosi riduce la soglia di attivazione delle cellule immunitarie intestinali, aumentando la risposta infiammatoria sistemica e favorendo l’infiammazione a distanza, come nell’occhio (Nayyar et al., 2020). d) Meccanismi Epigenetici e MicroRNA Cambiamenti epigenetici, come l’ipometilazione dei geni Tbx21 e Rorc, aumentano l’espressione di citochine pro-infiammatorie (IFN-γ e IL-17) nelle cellule Th1 e Th17, contribuendo all’AAU. Inoltre, l’eccessiva espressione di miRNA-223 indotta dalla disbiosi, è associata all’attivazione di cellule dendritiche mieloidi e cellule T aggravando così l’infiammazione sistemica (Nayyar et al., 2020; Verhagen et al., 2018).

Ruolo del metabolismo e dello stress ossidativo

a) Disfunzione mitocondriale Nel glaucoma, l’ossidazione delle proteine mitocondriali, come DRP1, aumenta la fissione mitocondriale, riducendo la produzione di energia e attivando la mitofagia. Questo fenomeno contribuisce alla neurodegenerazione (Jia et al., 2009; Abu-Amero et al., 2006). b) Stress ossidativo Nei pazienti glaucomatosi, la ridotta capacità antiossidante favorisce un’eccessiva produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS). Queste molecole danneggiano lipidi, proteine e DNA, aggravando la degenerazione cellulare. Inoltre, l’attivazione dell’inflammasoma NLRP3 amplifica la risposta infiammatoria contribuendo alla progressione della malattia (Hurley et al., 2022; Navarro-Partida et al., 2017). c) Metaboliti microbici e neurodegenerazione Trimetilammina N-ossido (TMAO), un metabolita prodotto dal microbiota intestinale, è stato associato a mutazioni nella proteina miocilina codificata dal gene MYOC, associata al glaucoma giovanile. (Astafurov et al., 2014).

Microbioma Intraoculare e Uveite

L’occhio è tradizionalmente considerato un sito immune privilegiato, tuttavia recenti ricerche suggeriscono che un microbioma intraoculare possa giocare un ruolo nell’infiammazione. Ad esempio, sappiamo che l’HLA-B27 è associato a una predisposizione all’uveite anteriore acuta e la rottura della tolleranza immunitaria o della barriera emato-oculare potrebbe consentire la migrazione di cellule infiammatorie innescando l’infiammazione intraoculare (Forrester et al., 2013; Vatanen et al., 2016). Implicazioni Infettive e Autoimmunitarie

Alcuni studi suggeriscono che disturbi autoimmuni, inclusa l’AAU, potrebbero avere un’origine infettiva.

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Ruolo del microbiota nell’omeostasi e nelle patologie oculari: un nuovo paradigma terapeutico

Precedenti infezioni sistemiche (Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis) o scarsa igiene orale sono state correlate all’insorgenza di uveite e di malattie autoimmunitarie come la sindrome di Behçet (Szanto et al., 1991; Galeone et al., 2012).

ri ambientali e metabolici, tra cui invecchiamento, fumo, diete ad alto contenuto di grassi e alterazioni del microbiota intestinale. È stato osservato che un aumento del rapporto Firmicutes/Bacteroides può influenzare la progressione della AMD, contribuendo all’infiammazione e alla disfunzione epiteliale (Zysset-Burri et al., 2023). Inoltre, diete a basso indice glicemico sono state in grado di arrestare o invertire la progressione della AMD (Rowan & Taylor, 2018). Il Bacillus megaterium, un batterio del gruppo Firmicutes, è stato identificato nelle drusen di pazienti con AMD. Esperimenti hanno dimostrato che la somministrazione subretinica di questo batterio nei primati non umani può indurre lo sviluppo di drusen, suggerendo un ruolo diretto della disbiosi nella patogenesi della AMD (Andriessen et al., 2016). Inoltre, la riduzione di batteri come Oscillibacter, Anaerotruncus, Ruminococcus torques, e Eubacterium ventriosum è stata associata a una maggiore permeabilità intestinale e all’aumento di IL-6 e IL-8, citochine pro-infiammatorie (Zinkernagel, 2017).

Ruolo del microbiota nella sindrome di Behçet Meccanismi Patogenetici

La sindrome di Behçet (BS) è una patologia infiammatoria sistemica caratterizzata da manifestazioni muco-cutanee e oculari, con possibile coinvolgimento del sistema nervoso centrale, del sistema vascolare e del tratto gastrointestinale. Sebbene l’esatta causa della malattia non sia ancora chiara, si ritiene che fattori genetici e ambientali contribuiscano al suo sviluppo. È stato dimostrato che l’antigene leucocitario umano HLA-B51 aumenta il rischio di sviluppare BS di 1,5-16 volte, sebbene non sembri influire sulla prognosi della malattia (Consolandi et al., 2015). Inoltre, è stato ipotizzato che il microbiota orale possa avere un ruolo nell’etiopatogenesi della BS, dato che le ulcere orali rappresentano una delle manifestazioni più comuni della malattia (Wen et al., 2018). Uno studio ha confrontato la struttura del microbiota intestinale e i profili di produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA) nei pazienti con BS rispetto ai controlli sani appartenenti allo stesso nucleo familiare. I risultati hanno mostrato: – Disbiosi significativa: caratterizzata da una riduzione della diversità batterica e da un impoverimento dei generi Roseburia e Subdoligranulum. (Consolandi et al., 2015). – Questa disbiosi è stata accompagnata da una significativa riduzione della produzione di butirrato, metabolita chiave nella regolazione immunitaria (Consolandi et al., 2015; Wen et al., 2018). Il butirrato, promotore della differenziazione delle cellule T regolatorie (Treg), contribuisce al mantenimento dell’omeostasi immunitaria. La sua riduzione può portare a una diminuzione delle risposte Treg e a un aumento delle risposte T-effettore immunopatologiche. Per quanto riguarda gli altri acidi grassi a catena corta (SCFA), è stata osservata una tendenza verso un aumento dell’acetato mentre non sono state riscontrate differenze significative per il propionato (Wen et al., 2018).

Disbiosi e Modifiche Epigenetiche

Il microbiota intestinale sembra giocare un ruolo cruciale nella modulazione di cambiamenti epigenetici che contribuiscono alla patogenesi della AMD. Per esempio, l’ipermetilazione del promotore del glutatione S-transferasi P1 (GSTP1) riduce l’espressione di proteine protettive, aumentando la suscettibilità allo stress ossidativo retinico (Wen et al., 2018). Al contrario, l’ipometilazione del promotore del recettore IL17RC è stata associata a un incremento delle risposte infiammatorie tramite l’aumento dell’espressione di IL-17RC (Hunter et al., 2012; Zysset-Burri et al., 2020). Alterazioni epigenetiche, come la deacetilazione dell’istone, sono inoltre coinvolte nell’accumulo di clusterina, una proteina prodotta dalle cellule RPE e presente nelle drusen, che gioca un ruolo nella progressione della AMD (Beatty et al., 2013). Fisiopatologia AMD Umida e Secca

La AMD umida è caratterizzata da una proliferazione di vasi anomali mediata dal VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare), mentre la AMD secca presenta diverse caratteristiche fisiopatologiche: – Accumulo di lipofuscina nelle cellule RPE, che promuove il danno ossidativo (Bui et al., 2009). Ruolo del microbioma nella degenerazione – Difetti mitocondriali e accumuli tossici intracellumaculare legata all’età lari, simili a quelli osservati in malattie neurodegeFattori Ambientali e Metabolici nerative (Simell & Takki, 1973). La progressione della AMD è influenzata da fatto-

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Il microbioma intestinale rappresenta un potenziale bersaglio terapeutico. È stato dimostrato che metaboliti microbici come il TMAO e gli acidi grassi a catena corta (SCFA) influenzano il rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. Pertanto, la modulazione del microbioma intestinale potrebbe costituire una strategia promettente nella prevenzione e nel trattamento della RAO (Zysset-Burri et al., 2023; Andriessen et al., 2016). La prevenzione della RAO richiede un approccio multifattoriale che integri la terapia farmacologica: controllo dell’obesità e dell’ipertensione, dieta ricca di fibre e povera di grassi, evitare il fumo e l’alcol, oltre a gestire efficacemente lo stress (Andriessen et al., 2016; Wen et al., 2018).

– Disregolazione del sistema del complemento, che induce danni infiammatori a livello della membrana di Bruch e della retina sovrastante (Zinkernagel et al., 2020). – Attivazione di microglia e macrofagi, con rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-1β e IL-18 (Andriessen et al., 2016). Implicazioni del Microbiota nella AMD

Il microbiota intestinale è stato correlato a cambiamenti sistemici e retinici potenzialmente rilevanti nella patogenesi della AMD. Nei pazienti con AMD sono stati osservati livelli ridotti di glutammato, un neurotrasmettitore cruciale per la retina, associati a un’alterazione del microbioma. Questi cambiamenti sono stati collegati a una riduzione della biosintesi dell’arginina e degli acidi grassi essenziali, con effetti negativi sulla neurotrasmissione e sulla funzione retinica (Bui et al., 2009). Inoltre, l’aumento dell’ornitina, causato da una ridotta attività dell’enzima ketoacid aminotransferasi, è stato associato a una progressiva atrofia corioretinica (Simell & Takki, 1973). Gli omega-3 LCPUFA (acidi grassi polinsaturi a lunga catena) hanno mostrato effetti protettivi, supportando la produzione di acidi grassi e modulando l’infiammazione retinica (Rowan & Taylor, 2018).

Ruolo del microbiota nella corioretinopatia sierosa centrale (CSCR) Alterazioni del Microbiota

Le alterazioni del microbiota intestinale nei pazienti con Central Serous Chorioretinopathy (CSCR) mostrano una ridistribuzione nei Phyla batterici, con una maggiore abbondanza di Firmicutes (+7,46%) e una riduzione di Bacteroidetes (-5,96%) e Actinobacteria (-3,84%). Questi cambiamenti possono influenzare la biosintesi di acidi grassi insaturi, come il gondoate e il cis-vaccenato, e compromettere processi metabolici Ruolo del microbiota nell’occlusione fondamentali, come il ciclo degli acidi tricarbossilici dell’arteria retinica (RAO) e la sintesi di L-isoleucina, entrambi coinvolti nella L’occlusione dell’arteria retinica (RAO) è una patolo- produzione energetica retinica (Semeraro et al., 2019; gia tromboembolica spesso associata all’aterosclerosi, Schellevis et al., 2018). causata principalmente da emboli provenienti dalla carotide interna, dall’arco aortico o dal cuore. In al- Ruolo degli Ormoni dello Stress cuni casi, la RAO può manifestarsi nel contesto di va- Il microbiota intestinale alterato può contribuire sculiti, come l’arterite a cellule giganti. all’aumento della permeabilità coroidale attraverso Alcuni studi hanno rilevato la presenza di DNA bat- l’influenza sugli ormoni dello stress. Alti livelli di terico correlato al microbiota intestinale, nelle plac- stress psicologico e concentrazioni elevate di steroiche aterosclerotiche, inclusi batteri del phylum Acti- di nel sangue sono stati collegati a un aumento della nobacteria (Koren et al., 2011). permeabilità vascolare e alla progressione della CSCR La trimetilammina-N-ossido (TMAO), un metabo- (Schellevis et al., 2018; Zysset-Burri et al., 2019). lita prodotto dal microbiota intestinale, svolge un ruolo cruciale nella progressione dell’aterosclerosi. Il Fattori Genetici TMAO deriva dalla trimetilammina (TMA), un me- Varianti genetiche nei geni Complement Factor H tabolita ottenuto dalla digestione di alimenti come (CFH) e Age-Related Maculopathy Susceptibility 2 carne rossa, uova e formaggi, da parte di batteri ap- (ARMS2) sono fortemente associate alla predispopartenenti ai phyla Firmicutes e Proteobacteria. La sizione alla CSCR. Questi polimorfismi possono inTMA viene successivamente ossidata nel fegato dalla fluenzare la regolazione immunitaria e aumentare la flavina monossigenasi in TMAO, che altera il meta- suscettibilità alla malattia (Koren et al., 2011). bolismo del colesterolo e promuove la formazione di placche aterosclerotiche (Vourakis, Mayer, & Rousse- Fattori Ambientali au, 2021; Zysset-Burri et al., 2019). I fattori ambientali, come stress psicologico, tratti di

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microbiota nella genesi della malattia (Doan et al., 2016). Inoltre, condizioni frequentemente associate, come la blefarite, presentano un incremento di batteri patogeni come Corynebacterium e Staphylococcus aureus. Questi microrganismi contribuiscono all’infiammazione delle palpebre e alla disfunzione delle ghiandole di Meibomio, aggravando ulteriormente i sintomi dell’occhio secco (GalAntman, 2024).

personalità specifici e alti livelli di ormoni steroidei, giocano un ruolo significativo nello sviluppo e nella progressione della CSCR. Questi fattori possono interagire con le alterazioni del microbiota, amplificando gli effetti patologici sulla retina e sulla coroide (Zysset-Burri et al., 2019). Ruolo del microbiota nel cheratocono (KC) La fisiopatologia del cheratocono è ancora oggetto di dibattito. Recentemente, la teoria infiammatoria ha ricevuto particolare attenzione. Tuttavia, fattori genetici e condizioni sistemiche sono collegati al suo sviluppo. Studi su larga scala delle proteine sull’ mRNA, hanno evidenziato possibili coinvolgimenti dello stress ossidativo, del sistema antiossidante NRF2, della segnalazione per lo sviluppo cellulare WNT, del TGF-β, della matrice extracellulare (ECM) e dell’aumento delle metalloproteinasi nella patogenesi del KC (Rocha-de-Lossada et al., 2023). L’interesse crescente per lo studio del microbioma oculare ha evidenziato il possibile ruolo della flora oculare normale e il suo squilibrio nel contribuire a patologie come il KC. Inoltre, è stato ipotizzato un legame tra il microbioma oculare e quello gastrointestinale nel mantenimento dell’omeostasi e nella patogenesi di malattie oculari. In questo contesto, il microbioma oculare nei pazienti con KC ha mostrato differenze significative rispetto ai controlli, con una prevalenza di Ralstonia e Pelomonas. Queste alterazioni potrebbero rappresentare nuovi target per la diagnosi precoce e per interventi mirati (Rocha-de-Lossada et al., 2023).

Connessione con il microbiota intestinale e orale

L’occhio secco non sembra essere isolato da altre alterazioni sistemiche. Ad esempio, malattie come la sindrome di Sjögren mostrano una chiara correlazione tra gli squilibri del microbiota intestinale e orale e le alterazioni della superficie oculare. Questo suggerisce che i cambiamenti del microbiota in altre aree del corpo possano avere un impatto diretto sulla salute oculare, contribuendo alla progressione della patologia (Doan et al., 2016; GalAntman, 2024). Effetti protettivi del butirrato

Un aspetto particolarmente interessante riguarda il ruolo del butirrato, un metabolita prodotto dal microbiota intestinale. Questo composto svolge un’importante azione protettiva, aiutando a mantenere l’integrità delle cellule congiuntivali. Grazie a queste proprietà, il butirrato può contribuire a preservare l’omeostasi della superficie oculare e a ridurre i sintomi associati all’occhio secco (Doan et al., 2016). Ruolo del microbiota intestinale nella retinopatia diabetica e nel diabete mellito di tipo 2 Il microbiota intestinale è emerso come un regolatore chiave nel diabete mellito di tipo 2 (T2DM), contribuendo alla resistenza all’insulina e alla ridotta tolleranza al glucosio. È stato inoltre collegato a complicanze microvascolari come la retinopatia diabetica (DR), una delle principali cause di cecità (Iatcu et al., 2021).

Ruolo del microbiota nell’occhio secco L’occhio secco, secondo la definizione della Tear Film and Ocular Surface Society (TFOS), è una condizione complessa e multifattoriale che interessa la superficie oculare, caratterizzata da una perdita di equilibrio del film lacrimale. Questa disfunzione può essere causata da diversi fattori, tra cui un’eccessiva osmolarità del film lacrimale, infiammazione cronica, danni alla superficie oculare e anomalie nella percezione senso- Disbiosi Intestinale e Retinopatia Diabetica riale (Doan et al., 2016; GalAntman, 2024). Nei pazienti con DR, la composizione del microbiota intestinale risulta significativamente alterata: Alterazioni microbiche e occhio secco – Aumento di batteri proinfiammatori: Bacteroides, Numerosi studi hanno evidenziato come nei pazienti Megamonas e Lachnoclostridium sono aumentati con occhio secco si verifichino cambiamenti signifi(Bai et al., 2022). cativi nella composizione del microbiota oculare. In – Riduzione di batteri benefici: Blautia, Faecalibacteparticolare, si è osservato un aumento dei batteri aprium e Eubacterium hallii group sono diminuiti partenenti al phylum Proteobacteria e una riduzio(Huang et al., 2021). ne di Bacteroides, suggerendo un possibile ruolo del – Alterazioni metaboliche: Aumento di metaboliti

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come il trimetilammina-N-ossido (TMAO), asso- junctions intercellulari. Questa proteina viene rilaciati a infiammazione e stress ossidativo (Huang et sciata in risposta a stimoli come batteri non patogeni al., 2021). e la gliadina, contribuendo ad aumentare la permeabilità della barriera epiteliale intestinale. Questo mecFisiopatologia della Retinopatia Diabetica canismo consente il passaggio di antigeni alimentari La DR è caratterizzata da stress ossidativo, attivazione e microbici, favorendo l’infiammazione e l’attivazione della microglia retinica e infiltrazione di cellule im- delle cellule T, con possibili implicazioni nello svilupmunitarie, aggravate dalla disbiosi intestinale. Questi po di malattie croniche sistemiche, come il morbo di processi compromettono il sistema renina-angioten- Crohn e la sindrome dell’intestino irritabile (Fasano, sina e promuovono il danno vascolare retinico (Iatcu 2011; Tilg et al., 2020). et al., 2021). In stati infiammatori, la zonulina subisce una scissione proteolitica mediata dalla triptasi intestinale Interventi Terapeutici con Probiotici IV, diventando un marcatore infiammatorio (Fasano, Studi preclinici suggeriscono che la modulazione del 2011). Inoltre, l’attivazione del recettore EGFR tramimicrobiota può migliorare la DR: te zonulina può amplificare le risposte infiammatorie – Lactobacillus paracasei ha ridotto l’infiammazione e modificare la permeabilità intestinale (Fukui, 2016). retinica nei modelli animali (Huang et al., 2021). – Lactobacillus rhamnosus ha mostrato effetti benefi- Breath Test all’Idrogeno/Metano ci sulla glicemia e sulla pressione intraoculare (Bai Utilizzato per diagnosticare il SIBO (sovracrescita batterica del tenue), attraverso la somministrazione et al., 2022). di glucosio o lattulosio. Ruolo del Microbiota Intestinale Marcatori Infiammatori e dello Stress Iperglicemico PCR, fibrinogeno, ferritina, calcoprotectina fecale e nella Degenerazione Vascolare zonulina sono utilizzati per indicare lo stato infiama) Meccanismi di Degenerazione Vascolare La perdita di periciti e l’ischemia retinica causa- matorio. no ipossia, che stimola la produzione di VEGF da parte dell’epitelio pigmentato retinico, portando a Autoanticorpi neovascolarizzazione e aumento della permeabili- ANCA/ASCA, indicativi di patologie autoimmuni, come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn. tà vascolare (Battaglia Parodi et al., 2020). b) Stress Iperglicemico e Infiammazione Lo stress iperglicemico attiva le cellule microgliali, Analisi Microbiota che rilasciano citochine proinfiammatorie, contri- – Metaboliti Benefici: Metaboliti come acetato, propionato e butirrato, prodotti dal microbiota, svolbuendo al danno vascolare e tissutale (Rinninella gono un ruolo cruciale nel mantenimento dell’omeet al., 2018). ostasi intestinale. c) Ruolo del Microbiota Intestinale Il microbiota intestinale è cruciale nel metaboli- – Approcci colturali e genomici valutano l’equilibrio tra simbionti e patobionti, la biodiversità microbica smo dei nutrienti: e la presenza di batteri benefici, come Faecalibacte– Metabolismo di carboidrati e proteine: Regola rium prausnitzii e Lactobacillus (Xia & Zhang, l’omeostasi metabolica (Rowland et al., 2018). 2022). – Sintesi di vitamine: Produce vitamina K e vitamine del gruppo B, essenziali per la salute – Un microbiota meno diversificato può influenzare il metabolismo dei farmaci, le risposte immunitarie umana (Costantini et al., 2017). e favorire la resistenza agli antibiotici. Questi aspet– Bioattività dei polifenoli: Influenza il metaboliti sottolineano l’importanza di sviluppare terapie smo dei polifenoli, modulandone gli effetti bepersonalizzate basate sulla modulazione del micronefici (Rowland et al., 2018). biota (Fukui, 2016). Diagnosi di disbiosi Terapia per la disbiosi intestinale Ricerca della zonulina ematica La zonulina è una proteina chiave nella regolazione e patologie oculari associate della permeabilità intestinale, modulando le tight La disbiosi intestinale è una condizione caratterizzata

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da uno squilibrio nella composizione del microbiota, – Rosa damascena: i composti alcolici (nerolo, gerache può influenzare negativamente la salute intestiniolo) contenuti nell’idrolato, riducono l’irritazionale e sistemica, compresa quella oculare. Una strane oculare e promuovono il benessere intestinale tegia terapeutica multidisciplinare mira a ripristinare (Bayhan G.I.,2020). l’equilibrio microbico e a supportare il benessere in- – Camomilla romana: il suo fitocomplesso è utile per testinale e oculare. ridurre prurito oculare, spasmi intestinali e sintomi della malattia di Crohn (Silveira, 2013). Terapia con Simbiotici – OE bergamotto + idrolato Vitis vinifera: per il tratI simbiotici, combinazioni di probiotici e prebiotici, tamento dell'IBS promuovendo il ripristino dell'egiocano un ruolo chiave nella regolazione del microquilibrio microbico e immunologico intestinale. biota intestinale. I probiotici competono con i batte(Di Vito et al. 2020). ri patogeni e modulano la risposta immunitaria, Ad esempio, il Lactobacillus paracasei KW3110 ha di- Antimicrobici mostrato di prevenire la perdita cellulare retinica e Gli antibiotici selettivi come la rifaximina sono utiridurre l’infiammazione cronica legata all’età (Morita lizzati per trattare il SIBO. Sono spesso associati a et al., 2018). Bifidobacterium, Lactobacillus Rham- probiotici per limitare l’impatto negativo sugli ecosinosus, eliminano batteri patogeni ed altri fattori ag- stemi microbici. gressivi e favoriscono la crescita di batteri butirrato Combinazioni comuni includono rifaximina con neproduttori (Yang et al., 2020) omicina, metronidazolo o acido clavulanico (Fukui, È stato utilizzato Lactobacillo acidophilus in collirio 2016). per la congiuntivite di Vernel (Iovieno et al.,2008) I prebiotici come l’inulina e i galattooligosaccaridi Riparazione della Mucosa Intestinale stimolano la crescita di batteri benefici, come i latto- Integratori come la lattoferrina, il butirrato e gli amibacilli e i bifidobatteri. Questi promuovono la produ- noacidi essenziali supportano la rigenerazione della zione di metaboliti benefici, tra cui gli acidi grassi a barriera intestinale e riducono l’infiammazione. Il catena corta (SCFA), che riducono l’infiammazione e butirrato, in particolare, svolge un ruolo importante migliorano l’integrità della barriera intestinale (Tilg nel mantenimento delle cellule congiuntivali e nel riet al., 2020). durre la permeabilità intestinale (Fasano, 2011). Dieta a Basso Contenuto di FODMAP

Omega-3 e Vitamina D

La dieta FODMAP è spesso utilizzata in combinazione con test diagnostici come il breath test per idrogeno o metano, utili per rilevare la sovracrescita batterica dell’intestino tenue (SIBO). Questa dieta aiuta a ridurre i sintomi legati alla fermentazione intestinale e a migliorare l’equilibrio microbico (Fukui, 2016).

Gli omega-3 riducono i livelli di proteina C reattiva (PCR) e omocisteina, proteggendo contro l’infiammazione sistemica e retinica, riducono i livelli di ROS e migliorano la funzione microvascolare, riducendo l’infiammazione retinica (Georgiou et al., 2023). Lo studio multicentrico PREDIMED (prevenzione con dieta mediterranea) del 2013, ha stabilito un miChelanti per Metalli Pesanti glioramento della retinopatia diabetica dopo un folSostanze come la zeolite, la chlorella e il coriandolo low-up di 5 anni dopo somministrazione di omega 3 possono essere utilizzate per legare e rimuovere i me- ad alti dosaggi (una media di 500 mg/die). talli pesanti che influenzano negativamente il micro- La vitamina D, ad alte dosi, rafforza il sistema immubiota intestinale (Tilg et al., 2020). nitario e riduce l’infiammazione oculare e intestinale (Tilg et al., 2020). Oli essenziali e fitoterapici

L’uso di oli essenziali (OE) con attività antimicrobica e antifermentativa può essere combinato con probiotici per promuovere la salute intestinale: – Bergamotto: il linalolo, un monoterpene presente nell’olio essenziale, ha effetti antispastici e allevia i sintomi della sindrome dell’intestino irritabile (IBS) (Rombolà & Bagetta, 2022).

Metaboliti Benefici

Gli acidi biliari secondari, come l’acido ursodesossicolico (UDCA) e l’acido taurodesossicolico (TUDCA), hanno effetti antiossidanti e antinfiammatori, proteggendo contro malattie neurodegenerative (Tilg et al., 2020), amaurosi di Leber, retinopatia diabetica e neovascolarizzazione coroideale (Nguyen et al., 2024).

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I polifenoli presenti nel vino rosso e nel tè verde mo- 16S (Graham et al.), si è potuto effettuare lo studio dulano il microbiota intestinale, migliorando l’equili- del microbioma legato a malattie autoimmuni. The brio microbico (Tilg et al., 2020). Human Microbiome Project (2008), inserisce un capitolo in cui si specifica il ruolo antinfiammatorio, Ruolo degli Aminoacidi neuroprotettivo, antiangiogenico degli SCFA sulle Gli aminoacidi supportano la funzione intestinale e patologie oculari: retinopatia diabetica, degenerazioretinica: ne maculare, uveite autoimmune (Nguyen et al.,2024) – Glutamina: ripara la barriera intestinale e riduce la Lo studio sul ruolo del microbiota come causa e mopermeabilità (Fasano, 2011). dulatore di patologie oculari è ancora in una fase ini– Arginina e Citrullina: migliorano la sintesi proteica ziale, ma sta aprendo nuove prospettive nella comprensione della patogenesi e nella gestione di malattie e proteggono contro i danni retinici. – Triptofano: mostra un potenziale ruolo protettivo infiammatorie e neurodegenerative dell’occhio. nella degenerazione maculare legata all’età (AMD) L’analisi del microbiota intestinale e locale potrebbe (Xia & Zhang, 2022). offrire una comprensione più approfondita dell’origi– I BCAA (leucina, isoleucina e valina) supportano ne e dell’evoluzione di patologie oculari, come l’uveite il metabolismo energetico e riducono il rischio di o la degenerazione maculare legata all’età (AMD). Ciò potrebbe portare a un nuovo paradigma terapeutico retinopatia. complementare alle attuali strategie di trattamento. Nuove Terapie Epigenetiche Nuove strategie basate sulla modulazione del miFarmaci epigenetici come gli inibitori della deaceti- crobiota e sull’epigenetica potrebbero migliorare il lasi dell’istone (HDACi) modulano l’infiammazione trattamento di malattie oculari croniche e infiamintraoculare. La terapia epigenetica può agire su più matorie. citochine e mediatori immunitari, mostrando pro- L’uso di batteri competitivi presenti nel microbiota, in mettenti risultati nel controllo dell’infiammazione combinazione con oli essenziali derivati da fitocomplessi antimicrobici, antispastici, antinfiammatori e oculare (Ahmadi et al., 2017). antiossidanti, rappresenta un’opzione promettente. Queste strategie potrebbero affiancare o sostituire le Conclusioni Dopo il 2007, quando si è reso possibile lo studio del terapie antibiotiche di sintesi, contribuendo alla ridumicrobiota attraverso l’esame del rRNA procariotico zione del fenomeno dell’antibiotico-resistenza.

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Roberta Ricci

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A tu per tu Intervista a Alessandro Galan Direttore UOC Oculistica, Ospedale Sant'Antonio, AUO di Padova

Intervistare Alessandro Galan è stato un piacere perché si è creata da subito un’atmosfera amichevole, sincera e rilassante. Lui è un Collega che ha saputo coniugare l’importante e qualificato impegno professionale con la realtà dell’uomo, con i suoi hobby e la sua voglia di tempo libero e famiglia. Tutti noi sappiamo come Alessandro sia un ottimo cacciatore e pescatore, ma tutti noi sappiamo anche quale sia il suo valore professionale. Lo ringrazio quindi per aver dedicato del tempo che servirà però ai lettori del Nostro Giornale per conoscere ancora meglio uno dei principali protagonisti dell’Oftalmologia italiana. Vittorio Picardo

Che differenza trova nella formazione professionale da Lei ricevuta dal Suo Maestro Ferraris de Gaspare trent’anni fa e quella che oggi Lei produce per i Suoi collaboratori. Quali elementi sono da sottolineare?

Quella del Professor Ferraris de Gaspare è una figura professionale ormai purtroppo scomparsa: l’oculista che sa tutto di tutto, che sa operare qualsiasi patologia e che ha una conoscenza scientifica illimitata in tutti campi dell’Oculistica. Oggi non può più esistere a causa dell’enormità di specializzazione su ogni settore del nostro seppur piccolo organo. Il Maestro odierno deve comunque rimanerlo nell’insegnamento dell’etica professionale, dell’esatto inquadramento del paziente e della correttezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Aggiungerei, inoltre, l’impegno a rappresentare una figura di riferimento morale e di rispetto delle regole di comportamento e ad imporsi, quindi, come un esempio soprattutto per i giovani. Come Lui ho cercato, inoltre, di inculcare ai miei collaboratori la passione per il nostro lavoro, incentivandoli alla conoscenza, alla curiosità e al confronto. La gestione di una Struttura complessa che svolge circa 5000 interventi l’anno è impegnativa sicuramente perché vanno affrontati i problemi con

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Vittorio Picardo

l’amministrazione, ma anche i problemi con il team professionale.

Ho sempre cercato l’armonia nel mio reparto, base fondamentale per lavorare con la serenità indispensabile per ottenere buoni risultati e per vivere bene, affrontando le inevitabili traversie con mente lucida e tranquilla. Impegno relativamente difficile se si pensa a quanti diversi caratteri identificano i miei collaboratori. Partendo però dalla consapevolezza di trovarmi sempre di fronte a persone intelligenti, non è mai impossibile, alla fine, trovare un accordo. Voglio sempre che tutti siano ben consapevoli che la squadra è più importante del singolo e ritengo che il mio compito sia far capire ad ognuno la responsabilità di rispettare il paziente ed i colleghi. Diverso discorso con gli amministratori: bisogna istituire un rapporto di convenienza, che vada incontro alle necessità di entrambi, anche se spesso le esigenze di ciascuno non collimano. Gli amministratori sono soggetti ad un controllo politico, che spesso li costringe a scelte penalizzanti per noi medici. D’altra parte, noi Medici tendiamo ad essere poco propensi ad una gestione che ci ponga vincoli e dimentichiamo di far parte di una struttura sanitaria che deve gestire un panorama ampio e generalizzato, presso ambulatori specialistici dotati di tutti gli strucon un bilancio da far quadrare. menti necessari per seguire in maniera approfondita Ospedale pubblico e rinnovamento tecnologico, e completa i pazienti affetti da specifiche patologie. L’Azienda che ci amministra, ha così concesso una chirurgico e diagnostico: difficoltà e realtà. Il problema economico è naturalmente alla base di UOS semplice (Ipovisione), un’Altissima Specializzatutto: tutti noi vorremmo acquisire per la nostra at- zione (Glaucoma) e due Alte Specializzazioni (Cortività le ultime tecnologie che il mercato ci propone. nea e Vitreo-Retina) con i relativi responsabili di rifeMa questo coincide poco con il capitolo spesa del- rimento. Altri ambulatori specialistici completano il le nostre amministrazioni. Certo, chi lavora in una quadro. Credo che questo sia il sistema migliore per struttura di alto livello, è molto facilitato in questo, poter curare al meglio i nostri pazienti. Inoltre, l’aspoiché le aziende ospedaliere più grosse devono sistenza non è gravata da una caterva di visite che, lo mantenere l’eccellenza che le contraddistingue. Di- sappiamo bene, sono inopportune nella maggioranza verso per un ospedale periferico, in cui la lotta per dei casi. ottenere le tecnologie all’avanguardia è continua e prostrante. Tuttavia, se si è capaci di dimostrare un Il rapporto tra la Struttura chirurgica e la realtà forte impegno nell’attività lavorativa, insieme ad un territoriale. elevato attaccamento alla struttura che ci ospita, que- Un buon rapporto con il territorio è fondamentale e sto non può mancare di essere premiato prima o poi. lo ritengo una delle chiavi del buon successo di un L’importante è non vedere come nemici i nostri am- reparto ospedaliero. Deve essere continuo e manteministratori, ma come interlocutori, nella ricerca di nuto vivo, dando assoluta disponibilità ai colleghi del territorio, sia con un facile accesso al reparto un bene comune. per consulenze, suggerimenti, segnalazioni di casi o Ambulatori sub specialistici: una necessità o una di difficoltà varie, ma anche organizzando incontri scientifici locali periodici con temi interessanti per formalità amministrativa? Ho ottenuto di effettuare in ospedale solo visite “fil- l’attività dell’oculista territoriale. Da evitare assolutatrate”, con diagnosi cioè ben definita, da poter seguire mente atteggiamenti poco empatici o addirittura di

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A tu per tu

superiorità. Discutere con loro dei problemi, invece so della SITRAC di febbraio 2025, proponiamo con che ignorarli o affrontarli con sufficienza, è doveroso, frequenza trimestrale degli incontri serali di approma soprattutto utile. fondimento sui principali temi dell’Oculistica, l’ultimo dei quali è stato sulle patologie dermatologiche Il femtolaser: un plus o una spesa? collegate a problemi oculari e a cui ne seguirà uno su Un plus (inutile) quello per la cataratta; un plus rea- quelle otorinolaringoiatriche. le quello per la refrattiva, da limitare comunque alle Organizzo tutti i giovedì mattina una riunione tra realtà ospedaliere più importanti per l’attività svolta. tutti i componenti della mia UOC su tematiche saniIl giudizio sul femtolaser per la cataratta è rimasto tarie, l’ultima delle quali, ad esempio, è l’approfondiquello di molti anni fa, in un tempo in cui di fronte mento della neuroftalmologia. Spesso queste riunioni all’entusiasmo per la nuova tecnica “rivoluzionaria” vertono anche su casi clinici specifici che discutiamo mi ero dimostrato molto cauto, affermando, unico tra insieme. i tanti, che sarebbe stata una rivoluzione solo se in- Una cosa di cui vado fiero è l’aver istituito l’ASCO sieme alla capsuloressi avesse effettuato anche la col- (Alta Specializzazione in Chirurgia Oftalmica) di cui liquazione del cristallino, in modo tale da poter esser ricorre il nono anno di vita. È una settimana di freestratto con la sola I/A. Non è avvenuto e la tecnica quentazione, per giovani specializzati in Oculistica, è rimasta solo uno specchietto per le allodole, sem- delle principali strutture ospedaliere trivenete che si pre affascinate dalle luci (laser). Vedo una sua futura occupano particolarmente dei temi specifici oggetto utilizzazione solo se ridotto a puro capsulotomo da del corso (trapianti, cataratta, glaucoma, vitreoretiapplicare come modulo al facoemulsificatore. na, annessi). Effettuiamo cinque incontri settimanali all’anno, con molto successo e continuiamo con soddisfazione e... piacevole fatica. L’Ospedale può fare ricerca o solo assistenza? L’ospedale deve fare ricerca, ma questo costa una fa- Aggiungo infine la mia attività di insegnamento prestica enorme, perché si è soffocati dagli impegni lavo- so la Scuola di Specializzazione in Medicina di Emerrativi di assistenza. Ci vuole passione e sacrificio, ma genza-Urgenza dell’Università di Padova. deve essere fatta. Gli ospedalieri ne hanno le capacità Insegnare è impegnativo, ma molto appagante, soe spesso la casistica più importante. Sfruttarne le po- prattutto quando ti sembra di aver qualcosa di utile tenzialità è doveroso. da dire. Impegni scientifici della sua Struttura.

Concludiamo con una domanda alla Marzullo … quando te ne andrai in pensione?

La pubblicazione continua di lavori su riviste accreditate è una quasi necessità, per quanto detto prima, Quando non mi piacerà più il mio lavoro, cioè mai, oppure quando non saprò più farlo bene e allora me insieme a ricerche finalizzate regionali. Al di là dell’organizzazione del prossimo congres- lo faranno capire i miei collaboratori e i miei pazienti.

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protezione senza compromettere la chiarezza visiva. Tecnologia Sportiva: DAI SPORT e POWER COLOR Le lenti DAI SPORT sono ideali per gli sportivi che necessitano di una visione precisa e di un miglior contrasto cromatico durante le attività all’aperto. La tecnologia POWER COLOR aumenta la percezione dei colori e il contrasto, rendendo l’esperienza visiva più vivida e coinvolgente. Con un CRF (Fattore di Risoluzione Cromatica) che supera del 35% quello delle lenti standard, queste lenti ottimizzano la percezione visiva, migliorando la performance atletica. Filtri Foto-Selettivi per Ipovisione: SUN-BLOCKER Per chi soffre di ipovisione o ha patologie oculari, i filtri foto-selettivi SUN-BLOCKER di DAI OPTICAL rappresentano una protezione fondamentale contro le radiazioni dannose. Questi filtri, disponibili in diverse lunghezze d'onda (da 420 a 600 nm), sono progettati per proteggere gli occhi dai raggi UV e dalla luce blu HEV, riducendo l'abbagliamento e migliorando la sensibilità al contrasto. Questi filtri sono particolarmente utili per migliorare la visione nelle condizioni di luce variabile e proteggere le strutture oculari da danni a lungo termine. DAI OPTICAL si conferma come leader nell'innovazione delle lenti oftalmiche, offrendo soluzioni avanzate per rispondere a una vasta gamma di esigenze visive. Le lenti ed i trattamenti “fotoprotettivi”, dalle soluzioni per il daltonismo alle lenti per il contrasto e la protezione contro l'abbagliamento, sono pensate per garantire una visione ottimale e una protezione efficace, adattandosi alle specifiche necessità di ogni paziente. Con un focus costante sulla ricerca e sviluppo, DAI OPTICAL assicura prodotti che non solo proteggono gli occhi, ma migliorano significativamente la qualità della vita quotidiana e visiva.

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SPLASH

REVO HR L'oct multifunzione Polyoftalmica presenta REVO HR il nuovo OCT/Retinografo combinato di Optopol con 3um di risoluzione assiale

REVO HR è il nuovo rivoluzionario strumento di Optopol Technology. OCT strutturale, AngioOCT, Biometro ottico, Retinografo e Topografo corneale. La grande esperienza di Optopol nella produzione di OCT ha permesso di offrire al mercato uno strumento di nuova generazione con 130.000 A/Scan al secondo e una risoluzione assiale di 3um che permette di visualizzare anche le più piccole malformazioni retiniche. Avere un retinografo integrato all’OCT permette all’operatore di correlare istantaneamente il danno tomografico con una visione ed analisi del fondo dell’occhio, per una diagnosi più precisa in vista di un’eventuale futura operazione. La biometria ottica OCT è l’ultima innovazione del campo, che rivoluziona la precisione delle misure biometriche; infatti l’OCT vede la depressione foveale e tutte le strutture del bulbo oculare potendo fare misurazioni senza margine di errore. REVO HR, come tutta la gamma REVO di Optopol, è uno strumento totalmente automatizzato, l’operatore deve semplicemente premere il pulsante “start” per iniziare l’acquisizione. Lo strumento automaticamente

eseguirà le scansioni OCT e l’esame del fundus in pochi secondi. Lo strumento, di ultimissima generazione, permette scansioni in miosi di retina e disco ottico insieme ed in qualsiasi condizione ambientale, permettendo analisi di fovea e glaucoma su di un’unica scansione. L’acquisizione del segmento anteriore, anche questa in automatico, è effettuata senza nessuna lente accessoria per l’analisi pachimetrica, mentre per l’angolo irido-corneale può effettuarsi su tutti e due gli angoli contemporaneamente in un’unica scansione. Come per tutta la gamma REVO, sono disponibili anche per il REVO HR i moduli Angiografia OCT, Biometria ottica OCT e Topografia corneale OCT. Inoltre è anche prevista come opzione la nuova lente UWF che permette scansioni OCT e Angio-OCT fino a 21mm di larghezza di scansione. Per avere informazioni dettagliate o concordare una visione dello strumento si può contattare uno specialista di prodotto Polyoftalmica al n. 0521 64 21 26 oppure sul sito www.polyoftalmica.it

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SPLASH

Alterazioni del corpo vitreo: un nuovo punto di vista

Il corpo vitreo è fisiologicamente ricco di antiossidanti, i quali sono fondamentali per preservarne la delicata struttura e quindi la normale trasparenza. Con il tempo e in condizioni patologiche, può però subire danni ossidativi con tre modalità tra loro correlate: 1. Formazione di AGE (prodotti finali di glicazione avanzata) 2. Disfunzione degli ialociti di danno foto-ossidativo: da un lato non può sottrar3. Foto-ossidazione. si all’arrivo di luce ad alta energia, come quella blu e ultravioletta; dall’altro, essendo il numero degli ialociti Formazione di AGE Gli AGE generano legami crociati anomali tra le fibrille relativamente basso, può non avere un ritmo metabolidi collagene, provocando la dissociazione del colla- co tale da consumare efficientemente l’ossigeno che vi gene stesso dall'acido ialuronico. Tutto questo compor- arriva, il quale può generare così radicali liberi. ta una destabilizzazione del vitreo. Gli AGE possono anche attivare uno specifico recetto- VITREOLISINA PLUS presenta una formulaziore di membrana, presente su cellule immunitarie e ner- ne dall’altissimo potere antiossidante, svilupvose, promuovendo la produzione di agenti ossidanti e pata per contrastare specificatamente lo stress infiammatori che vanno ad alterare ulteriormente l'ar- ossidativo nel corpo vitreo. Il prodotto si distingue, infatti, per essere stato formulato secondo chitettura vitreale. il fisiologico assetto antiossidante vitreale. Disfunzione degli ialociti Gli ialociti sono cellule simil-macrofagi, specifiche del VITREOLISINA PLUS contiene Selenio, Zinco, Vitamina corpo vitreo e adatte alle sue esigenze sia in fase di C e Vitamina E; enzimi antiossidanti come Superossido sviluppo che in fase di invecchiamento. Producono col- Dismutasi (SOD) e Bromelina; aminoacidi come L-Melagene e acido ialuronico, e sono molto importanti per tionina, L- Serina e N-Acetilcisteina, che aumentano la sintesi endogena del Glutatione; carnosina, che conla normale trasparenza vitreale. Tuttavia, in presenza di forte stress ossidativo, possono trasta la formazione degli AGE; acido ialuronico che esprimere alti livelli di ialuronidasi - enzima responsa- può stimolare, attraverso l’asse intestino-occhio, la sinbile della degradazione dell'acido ialuronico - contri- tesi del suo corrispettivo endogeno. buendo così alla liquefazione del gel vitreale. VITREOLISINA PLUS costituisce un valido sostegno al naturale sistema difensivo del corpo viFoto-ossidazione Il corpo vitreo è quotidianamente esposto a rischio treo in tutte le alterazioni vitreali.

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Parte III Multimodal Imaging

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La visualizzazione è importante, i tempi di esposizione anche. LuxOR® REVALIA™ aiuta a proteggere i pazienti grazie all’esclusiva tecnologia ILLUMIN-i Technology, che permette tempi di esposizione in sicurezza più lunghi1 1. LuxOR® Revalia™ (LX3 LED) Ophthalmic Microscope Operator’s Manual, 2019. Consultare le istruzioni per l’uso del relativo prodotto per un elenco completo di indicazioni, controindicazioni e avvertenze. Visitate il sito Alcon https://ifu.alcon.com/ per importanti informazioni di prodotto. I marchi appartengono ai rispettivi proprietari. © 2024 Alcon Inc. 10/24 IT-LUX-2400004