AICCER 1/2026

LA VOCE

AICCER

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI CHIRURGIA DELLA CATARATTA E REFRATTIVA

RIVISTA SCIENTIFICA DI INFORMAZIONE

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Chirurgia della presbiopia con lenti varifocali e laser a femtosecondi

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Distacco di retina dopo refractive lens exchange e chirurgia della cataratta: è davvero un evento comune?

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Controllo dell’edema maculare cistoide post-chirurgico: approccio complementare con sostanze antinfiammatorie naturali

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Estrazione di lenticolo corneale con tecnica CLEAR per correzione di miopia e astigmatismo elevati

osiris aberrometro

per migliorare la qualità della valutazione clinica, è fondamentale considerare non solo i difetti refrattivi tradizionali, ma anche le aberrazioni di alto ordine. l’osiris, aberrometro oculare totale, fornisce dati indispensabili per analizzare pazienti con problematiche visive complesse.

si distingue per l’elevata precisione (fino a 45.000 punti di risoluzione grazie al sensore piramidale) e per la capacità di misurare il wave-front totale in tempo reale** fino a 33 immagini al secondo, permettendo di valutare anche fenomeni anche dinamici come le variazioni durante l’accomodazione.

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*When compared with Constellation and Centurion Vision Systems. Based on bench testing. 1. Alcon Data on File, 2024. [REF-24644]; 2. Alcon Data on File, 2024. [REF-24379] 3. Alcon Data on File, 2024. [REF-24576]; 4. Alcon Data on File, 2024 [REF-24615]

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SOMMARIO

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Chirurgia della presbiopia con lenti varifocali e laser a femtosecondi 10 di Sandro Soldati

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Distacco di retina dopo refractive lens exchange e chirurgia della cataratta: è davvero un evento comune? 14 di Maria Laura Passaro, Deniz Kilic, Gianni Virgili, Vito Romano, Ersilia Lucenteforte, H. Burkhard Dick, Ciro Costagliola, Suphi Taneri

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Controllo dell’edema maculare cistoide post-chirurgico: approccio complementare con sostanze antinfiammatorie naturali 24 di Luigi Caretti

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Estrazione di lenticolo corneale con tecnica CLEAR per correzione di miopia e astigmatismo elevati 30 di Matteo Posarelli, Antonio Leccisotti, Stefania V. Fields, Lorenzo Azzaro

di Gianni Alessio

Cari Colleghi, la chirurgia della cataratta rappresenta oggi, più che mai, il paradigma di come l’innovazione tecnologica possa trasformare radicalmente la qualità delle cure offerte ai nostri pazienti. In pochi decenni siamo passati da un intervento finalizzato essenzialmente alla rimozione di un’opacità del cristallino, a una procedura ad altissima precisione, capace di coniugare sicurezza, predicibilità refrattiva e personalizzazione del risultato visivo.

Le piattaforme di facoemulsificazione di ultima generazione, i sistemi di imaging intraoperatorio, le biometrie ottiche sempre più sofisticate, le lenti intraoculari premium – toriche, multifocali, EDOF –e l’integrazione con tecnologie digitali di planning chirurgico ci consentono oggi di offrire ai nostri pazienti risultati funzionali che fino a pochi anni fa erano impensabili. Non parliamo soltanto di rimozione della cataratta: parliamo di chirurgia rifrattiva del cristallino, di riduzione dell’astigmatismo, di indipendenza dagli occhiali, di qualità visiva in condizioni dinamiche, di miglioramento della qualità di vista e di vita dei nostri pazienti.

Questo è il livello che la moderna oculistica italiana è in grado di esprimere. E dobbiamo dirlo con chiarezza: il livello professionale dei chirurghi italiani è tra i più alti in Europa. Tuttavia, a fronte di questa straordinaria evoluzione tecnologica, si sta delineando una criticità crescente nel rapporto tra innovazione, sostenibilità economica e organizzazione sanitaria.

In diverse Regioni italiane sono stati recentemente istituiti tavoli tecnici per definire criteri di accesso alla chirurgia della cataratta e linee guida operative, con l’obiettivo dichiarato di razionalizzare la spesa sanitaria. Comprendiamo le difficoltà del sistema pubblico e la necessità di governare le risorse. Ma non possiamo non rilevare come, troppo spesso, tali decisioni vengano assunte in contesti nei quali la rappresentanza scientifica della nostra disciplina non è adeguatamente coinvolta.

In questo senso, alcune proposte, presentate da noi specialisti in sede regionale, meritano una riflessione condivisa.

La prima riguarda la prioritizzazione degli interventi, riservando la chirurgia ai pazienti con un visus inferiore ai requisiti minimi per la guida. Si tratta di un criterio oggettivo, già utilizzato in diversi contesti, che consente di individuare i casi a maggiore impatto funzionale e sociale, pur lasciando al giudizio clinico dell’oculista la valutazione complessiva del paziente.

La seconda proposta sottolinea come la chirurgia della cataratta, nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, debba mantenere una finalità riabilitativa e non refrattiva, prevedendo l’impianto di lenti intraoculari monofocali standard (potere +20). Questo approccio mira a preservare l’equità del sistema pubblico, distinguendo chiaramente ciò che rientra nei livelli essenziali di assistenza da ciò che appartiene alla sfera delle scelte personalizzate.

La terza prevede una compartecipazione alla spesa. Un ticket che preveda esami strumentali e valutazione oftalmologia per impianto di lenti toriche, premium, più la differenza di prezzo della protesi.

Infine, un tema di grande rilevanza organizzativa è quello delle liste di attesa su base regionale, che permettano al paziente di essere operato nella prima sede disponibile, anche diversa da quella in cui è stata effettuata la visita. Un modello che, se ben strutturato, potrebbe contribuire a una migliore distribuzione dei carichi di lavoro e a una reale riduzione dei tempi di attesa, senza penalizzare la qualità delle cure.

Le regioni cercano di risolvere la problematica in modo autonomo con il rischio che si pongano condizioni diverse per ogni regione. È una situazione già vissuta per la chirurgia refrattiva e che

speriamo non si verifichi più. Sono necessarie regole chiare ed uguali su tutto il territorio nazionale. La definizione dei criteri clinici per l’indicazione chirurgica, delle modalità operative e dell’accesso alle tecnologie non può essere esclusivamente materia amministrativa o politico-economica. È, prima di tutto, materia clinica e scientifica.

Le società scientifiche nazionali rappresentano il luogo naturale di elaborazione di linee guida fondate sull’evidenza, sull’esperienza clinica e sulla conoscenza reale dei bisogni dei pazienti. Escludere o marginalizzare queste competenze significa correre il rischio di costruire percorsi assistenziali che, pur formalmente sostenibili, risultino clinicamente inadeguati o eccessivamente restrittivi. Il punto centrale è uno: la tecnologia nella chirurgia della cataratta non è un lusso. È uno strumento che consente maggiore sicurezza, minori complicanze, recuperi più rapidi, migliore qualità visiva e, in molti casi, una riduzione dei costi indiretti legati a riabilitazione, ausili e perdita di autonomia. Quando le scelte organizzative vengono guidate prevalentemente da logiche economiche, il rischio è quello di creare una frattura silenziosa ma concreta nel sistema assistenziale. Si configurerebbe così una distinzione tra pazienti che possono accedere a tecnologie avanzate – spesso attraverso percorsi integrativi o privati – e pazienti che, invece, devono attenersi a standard minimi definiti da vincoli amministrativi.

In altre parole, il pericolo reale è quello di generare, anche involontariamente, pazienti di “serie A” e pazienti di “serie B”.

Una medicina pubblica moderna non può accettare questa deriva. La qualità dell’atto chirurgico non dovrebbe dipendere dal contesto economico o territoriale, ma dalla valutazione clinica e dall’obiettivo di garantire a ogni paziente il miglior risultato possibile in termini di sicurezza e qualità visiva.

Siamo pienamente consapevoli delle difficoltà che il Servizio Sanitario Nazionale attraversa e non intendiamo ignorare il tema della sostenibilità. Al contrario, riteniamo che proprio la comunità scientifica possa offrire un contributo determinante nell’individuare modelli organizzativi che coniughino appropriatezza clinica, innovazione tecnologica e razionalizzazione delle risorse.

La chirurgia della cataratta non è più una procedura uniforme e indistinta. È un atto altamente personalizzato, che tiene conto delle esigenze visive del paziente, della sua attività lavorativa, del suo grado di autonomia, delle sue aspettative funzionali. Standardizzare in modo eccessivo i criteri di accesso significa ignorare questa complessità e ridurre un percorso clinico sofisticato a una mera prestazione tecnica.

Come comunità scientifica abbiamo il dovere di riaffermare che le linee guida devono nascere dal confronto tra clinici esperti, dall’analisi dei dati, dagli outcome reali e non esclusivamente da esigenze di bilancio. Solo in questo modo sarà possibile garantire equità, qualità e sostenibilità. La tecnologia è già parte integrante della nostra pratica quotidiana. La competenza dei chirurghi italiani è consolidata e riconosciuta. È essenziale che le scelte che riguardano l’organizzazione della chirurgia della cataratta vengano condivise con chi questa disciplina la vive ogni giorno in sala operatoria, nella responsabilità clinica e nel rapporto diretto con il paziente.

Difendere l’accesso appropriato all’innovazione non significa difendere un privilegio professionale: significa tutelare il diritto dei nostri pazienti a una chirurgia moderna, sicura e di alto livello, evitando che criteri esclusivamente economici possano determinare, di fatto, una sanità differenziata.

AICCER continuerà a farsi portavoce di una visione equilibrata, che tuteli il paziente, valorizzi la professionalità dell’oculista e favorisca un dialogo costruttivo con le istituzioni. Il nostro impegno è quello di accompagnare i colleghi in questo percorso complesso, offrendo competenze, confronto e rappresentanza.

Vi aspetto numerosi a Rimini per condividere idee, esperienze e proposte, certi che solo attraverso il confronto possiamo costruire soluzioni efficaci per il futuro della nostra professione.

Un caro saluto.

Il Presidente AICCER

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INTERAZIONI

di Paolo Vinciguerra

Gentili Colleghi,

Desidero portare alla vostra attenzione l’evoluzione dei parametri di indicazione chirurgica per la cataratta, un tema di crescente rilevanza nel nostro ambito professionale. In passato, l’intervento di estrazione della cataratta veniva eseguito con un visus significativamente compromesso, a causa delle limitate tecniche chirurgiche disponibili e, ancor prima, dell’assenza di opzioni di impianto intraoculare. In tali circostanze, i pazienti percepivano i risultati chirurgici come straordinari, e la loro gratitudine, post-operatoria, non era necessariamente correlata alla qualità oggettiva del risultato. Il miglioramento percepito era talmente significativo da superare le aspettative. Con il progressivo perfezionamento delle tecniche chirurgiche e l’introduzione di lenti intraoculari sempre più performanti, si è assistito a una graduale modifica dei criteri di indicazione. Inizialmente, l’intervento veniva proposto in presenza di una riduzione del visus oggettivo, talvolta anche solo soggettivo. Successivamente, si è iniziato a considerare l’estrazione del cristallino trasparente anche in assenza di difetti refrattivi significative, soprattutto in presenza di particolari ametropie.

Un ulteriore fattore determinante nell’evoluzione dei parametri di indicazione è stato l’avvento delle lenti intraoculari multifocali, in grado di correggere o, almeno, parzialmente ridurre la presbiopia. Sebbene queste lenti abbiano significativamente migliorato i risultati chirurgici, è fondamentale sottolineare che tali prestazioni ottimali si realizzano esclusivamente in condizioni specifiche. Tra queste, la ridotta o, preferibilmente, assenza di aberrazioni corneali, una dinamica e una posizione pupillare fisiologiche, una buona condizione retinica e l’assenza di complicanze intra-operatorie. Quando tali condizioni non vengono rispettate, i pazienti possono presentare un visus insoddisfacente, talvolta persino peggiore rispetto al pre-operatorio. Di conseguenza, l’indicazione alla sostituzione della lente intraoculare (IOL) non rappresenta più un evento isolato. In diverse circostanze, di fronte a un paziente insoddisfatto, alcuni chirurghi suggeriscono immediatamente la capsulotomia tag laser, senza aver previamente effettuato un esame approfondito aberrometrico volto a individuare eventuali cause oggettive di insoddisfazione. Tale approccio può rendere significativamente più complessa e rischiosa la sostituzione della IOL, qualora si rendesse necessaria. Nel corso della mia esperienza, ho avuto modo di esaminare pazienti con indicazioni chirurgiche inappropriate, come l’impianto di lenti intraoculari multifocali diffrattive in presenza di cheratocono, post-cheratotomie radiali o maculopatie senili. Tali impianti, prevedibilmente, producono risultati insoddisfacenti, compromettendo la fiducia dei pazienti nella procedura. È importante sottolineare che molte di queste esperienze negative vengono condivise sui social media e osservate da ottici, che a loro volta sconsigliano fermamente l’utilizzo di tali lenti. L’indicazione all’impianto di una lente intraoculare (IOL) correttiva della presbiopia è talvolta raccomandata non solo per le sue indiscutibili qualità, ma anche perché tale procedura può essere eseguita prevalentemente in ambito privato.

Il numero crescente di pazienti che sviluppano cataratta in seguito a chirurgia refrattiva è in costante aumento. Questi individui presentano quasi sempre significative aberrazioni corneali e la multifocalità corneale, associata a quella di un impianto multifocale, sebbene possa conferire un visus apparentemente accettabile, lascia tali pazienti insoddisfatti. Le ragioni di tale insoddisfazione sono molteplici. Ad esempio, la presenza di coma può causare la percezione di doppia immagine, nonostante un visus di 10/10; l’aberrazione sferica, spesso combinata con quella indotta dalla IOL, può determinare una drastica riduzione del contrasto. Una sarta, da me visitata di recente dopo un impianto in tali condizioni, pur presentando un visus di 10/10 e Jager 4 naturali, si lamentava di non vedere nulla e di non poter più svolgere la propria attività lavorativa. Dopo la sostituzione della IOL con una lente monolocale con target emmetropia, ha dichiarato: “Ora vedo molto peggio nell’occhio in cui non è ancora stata cambiata la IOL”. Il visus nell’occhio operato non era migliorato, attestandosi sempre a 10/10, con la perdita del visus vicino senza correzione, ma la qualità percepita era immediatamente diversa (soprattutto nel confronto con l’occhio controlaterale), come confermato dall’analisi aberrometrica. Ora che disponiamo di tali opportunità, in tali casi è opportuno, prima di procedere all’estrazione della cataratta, normalizzare la cornea mediante foto-ablazioni terapeutiche, al fine di rendere le biometrie più sicure. La cornea, una volta riportata alla sua fisiologia, con valori stabili e privi di repentine variazioni, riduce la probabilità di errori. L’assenza di aberrazioni consente di ottenere visus migliori e permette, con ottimi risultati, anche l’impianto di IOL premium.

Confido che questa analisi possa contribuire a una maggiore consapevolezza dei criteri di indicazione chirurgica per la cataratta e a un miglioramento continuo della qualità delle nostre prestazioni.

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

di Sandro Soldati

Chirurgia della presbiopia con lenti varifocali e laser a femtosecondi

Scopo

Valutare performance visiva, stabilità refrattiva e soddisfazione soggettiva dopo Refractive Lens Exchange (RLE) eseguito con laser a femtosecondi e impianto bilaterale di lente intraoculare (IOL) varifocale Teleon Femtis MF15 con addizione +1,50 D, in pazienti presbiti con ametropia ipermetropica lieve e residuo accomodativo minimo.

Materiali e Metodi

Studio prospettico osservazionale su 12 pazienti (24 occhi), età 55–65 anni (media 59,3 anni), con BCVA preoperatoria 10/10, difetto refrattivo +0,25 a +1,00 D, residuo accomodativo <1 D e astigmatismo corneale <1,25 D. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RLE con laser a femtosecondi e capsulotomia anteriore (RESI) di 5,0 mm, con impianto di IOL Teleon Femtis MF15. Calcolo IOL con formula Barrett II. Target refrattivo: –0,25 D occhio dominante e –0,50 D occhio non dominante. Follow-up: 12 mesi.

Risultati

A 12 mesi, UCVA binoculare media da lontano 9,3/10 e UCVA binoculare da vicino J1.9. Bassa incidenza di disfotopsie. Con addizione +1,00 D per lettura, 100% dei pazienti raggiungeva J1 o migliore. Stabilità refrattiva e centratura favorevoli a 1 anno con elevata soddisfazione.

Conclusioni

L’impianto bilaterale di Teleon Femtis MF15 dopo RLE con femtosecond laser rappresenta una soluzione efficace per presbiti selezionati, offrendo eccellente visione per lontano e buon range funzionale riducendo le disfotopsie tipiche delle IOL premium.

Introduzione

Il trattamento chirurgico della presbiopia richiede un equilibrio tra indipendenza dagli occhiali e mantenimento della qualità visiva. Nei pazienti tra 55 e 65 anni con ipermetropia lieve e visione da lontano eccellente, la RLE consente correzione refrattiva e prevenzione/correzione precoce della cataratta. L’utilizzo di lenti varifocali a bassa addizione mira a ridurre aberrazioni e disfotopsie rispetto alle IOL multifocali diffrattive ad alta addizione.

La Teleon Femtis MF15 è una IOL varifocale che utilizza un disegno ottico in due zone: una zona destinata alla visione da lontano e una zona con addizione per vicino di 1,5 D (Fig. 1). Il bottone centrale di 1,4 mm (Fig. 2) rende la lente più tollerante ad ampi angoli K, tipici soprattutto dei pazienti ipermetropi. Il sistema di fissazione con quattro flange nella capsulotomia anteriore (RESSI), ottenuta in modo estremamente preciso con femtosecond laser, contribuisce alla stabilità e centratura, elementi cruciali soprattutto nelle versioni toriche per ridurre rischio di rotazione (Fig. 3).

Materiali e metodi

Studio prospettico osservazionale su 12 pazienti (24 occhi). Età: 55–65 anni (media 59,3 anni). Criteri di inclusione: BCVA preoperatoria 10/10, difetto refrattivo compreso tra +0,25 e +1,00 D, residuo accomodativo <1 D, astigmatismo corneale <1,25 D. Sono stati esclusi pazienti con patologie corneali, macu-

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

lopatie, glaucoma avanzato o occhio secco severo. Tecnica chirurgica: RLE con femtosecond laser, capsuloressi anteriore di 5,0 mm (Fig. 4), frammentazione del cristallino e rimozione mediante facoemulsificazione standard. Impianto della IOL Teleon Femtis MF15 nel sacco capsulare, seguito da aggancio delle quattro flange alla ressi anteriore per stabilizzazione (Fig. 5)

Calcolo IOL: formula Barrett (II). Target refrattivo: –0,25 D occhio dominante e –0,50 D occhio non dominante. Follow-up clinico fino a 12 mesi con valutazione di UCVA binoculare da lontano e vicino, refrazione, disfotopsie e soddisfazione.

Risultati

A 12 mesi, la UCVA binoculare media da lontano è risultata 9,3/10, mentre la UCVA binoculare da vicino è risultata J1.9. La sintomatologia disfotopsica (aloni e glare) è risultata bassa e non impattante sulle attività quotidiane. Per attività di lettura fine è stata prescritta addizione +1,00 D: con tale correzione, il 100% dei pazienti raggiungeva J1 o superiore.

La stabilità refrattiva a 1 anno è risultata elevata, con mantenimento del target e assenza di variazioni clinicamente significative. La tolleranza a decentramenti correlati a elevato angolo Kappa e la stabilità di centratura nel tempo hanno contribuito all’elevata soddisfazione complessiva.

Discussione

I risultati di questa casistica supportano l’efficacia della combinazione FLACS + impianto Teleon Femtis MF15 per la gestione della presbiopia in pazienti selezionati. Il design varifocale segmentato a bassa addizione favorisce una buona visione lontano–intermedio con supporto al vicino, riducendo al contempo l’insorgenza di disfotopsie.

La peculiarità della Femtis è la fissazione capsulotomica tramite quattro flange (Fig. 6) che stabilizzano la posizione nel tempo. Una centratura riproducibile e stabile riduce potenziali fenomeni di tilt, decentramento e perdita di qualità visiva. Questo aspetto può essere particolarmente vantaggioso nelle IOL toriche (Fig. 3), dove la rotazione postoperatoria rappresenta un problema rilevante.

Elemento determinante per la soddisfazione resta il counseling preoperatorio: i pazienti devono comprendere che l’addizione +1,50 D non mira alla lettura di microcaratteri senza occhiali, ma a un’elevata indipendenza nella vita quotidiana con eventuale supporto con addizione leggera per lettura prolungata.

Conclusioni

La chirurgia della presbiopia mediante RLE con laser a femtosecondi e impianto di IOL varifocale Teleon Femtis MF15 (+1,50 D) ha evidenziato: (1) eccellente visione binoculare da lontano, (2) vicino funzionale con necessità limitata di addizione leggera per lettura fine, (3) bassa incidenza di disfotopsie, (4) stabilità refrattiva e di centratura a 12 mesi e (5) elevata soddisfazione. Questa strategia appare indicata per pazienti presbiti con ametropia lieve che desiderano qualità visiva elevata e riduzione dei trade-off tipici delle multifocali ad alta addizione.

Bibliografia

1. Darian-Smith E, et al.,Visual performance and positional stability of a capsule-fixated intraocular lens (FEMTIS Comfort MF15) after femtosecond laser-assisted cataract surgery capsulotomy, “J Cataract Refract Surg. 2020”.

2. Auffarth GU, et al., Stability and visual outcomes of the capsulotomy-fixated intraocular lens, “J Cataract Refract Surg. 2021”

3. Oshika T, et al., One-year clinical evaluation of rotationally asymmetric multifocal intraocular lenses with +1.5 D near addition., “Sci Rep. 2019”.

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Sede operativa: FGE srl – Regione Rivelle 7/F – 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 – e-mail: info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

di Maria Laura Passaro, Deniz Kilic, Gianni Virgili, Vito Romano, Ersilia Lucenteforte, H. Burkhard Dick, Ciro Costagliola, Suphi Taneri

Distacco di retina dopo refractive lens exchange e chirurgia della cataratta: è davvero un evento comune?

Background: Il refractive lens exchange (RLE) è sempre più utilizzato come procedura refrattiva nei pazienti non candidabili alla chirurgia corneale o all’impianto di lenti intraoculari fachiche. Rimangono tuttavia aperte importanti questioni relative al rischio di distacco di retina (DR).

Cosa aggiunge questo studio: L’incidenza di DR dopo RLE risulta circa doppia rispetto a quella osservata dopo chirurgia della cataratta nei lavori con follow-up di almeno 24 mesi (mediana circa 4 anni).

Implicazioni cliniche: Il DR può essere considerato una complicanza non comune dopo chirurgia della cataratta (<1/100) e una complicanza comune dopo RLE (≈1/50), dato rilevante per il counseling preoperatorio e per la pianificazione del timing chirurgico.

Negli ultimi anni, la chirurgia refrattiva corneale è stata ampiamente utilizzata per la correzione dei diversi difetti refrattivi. Nei pazienti non candidabili né alla chirurgia corneale né alle lenti fachiche, il refractive lens exchange (RLE) costituisce oggi un’opzione refrattiva considerata con crescente frequenza.1

I progressi della chirurgia della cataratta in termini di sicurezza, predicibilità refrattiva e qualità visiva hanno contribuito a rinnovare l’interesse per la sostituzione del cristallino a scopo refrattivo anche in assenza di opacità. I candidati più frequenti sono pazienti presbiti oltre i 40 anni o soggetti con elevati difetti refrattivi. L’evoluzione nelle tecniche di facoemulsificazione, nelle misurazioni biometriche, nelle formule di calcolo delle IOL e nei design delle lenti

intraoculari - incluse le IOL EDOF e multifocali con ridotta incidenza di disfotopsie - hanno contribuito in modo determinante alla diffusione del RLE, in particolare negli occhi miopi/astigmatici.2,3 Tuttavia, proprio questi occhi presentano un rischio intrinsecamente maggiore di distacco di retina rispetto agli occhi emmetropi o ipermetropi4,5. Il distacco di retina, definito come la separazione della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato retinico, rappresenta una delle complicanze più rilevanti per la funzione visiva4,5 Nella popolazione generale l’incidenza è bassa (0.0063-0.0179%), mentre dopo chirurgia della cataratta è stata riportata tra 0,32% e 1,17%6 Vanno inoltre considerate alcune differenze rilevanti tra la rimozione di un cristallino catarattoso e il RLE: i pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta sono mediamente più anziani rispetto a quelli candidati a RLE e, in media, l’estrazione di un cristallino catarattoso può risultare tecnicamente più traumatica, richiedendo un maggiore impiego di energia rispetto alla rimozione di un cristallino trasparente. La letteratura sull’incidenza di DR dopo estrazione del cristallino in occhi miopici risulta eterogenea, con valori riportati estremamente variabili (da 0 a 8.1%)2,6 Sebbene siano stati suggeriti diversi fattori di rischio per DR post chirurgia della cataratta - tra cui sesso maschile, giovane età, complicanze intraoperatorie, capsulotomia YAG e lunghezza assiale aumentata –le evidenze disponibili rimangono discordanti e prive di indicazioni univoche6. Alla luce di queste incertezze, abbiamo condotto una revisione sistematica e una meta-analisi per valutare l’incidenza di distacco di retina dopo RLE e dopo chirurgia della cataratta. La revisione sistematica è stata condotta in accordo

con le linee guida PRISMA e registrata su PROSPERO (CRD42023431420)7,8. Sono stati inclusi studi su pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta o a

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

RLE che riportassero complicanze durante il followup. Non è stato imposto un follow-up minimo, al fine di includere il maggior numero possibile di evidenze

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA

disponibili, escludendo case report, studi pediatrici, studi su procedure combinate e lavori non pertinenti. La ricerca bibliografica è stata effettuata su Medline e Scopus, con aggiornamento al 30 marzo 2024.

Dopo lo screening di titoli, abstract e testi completi, 40 studi sono risultati eleggibili. Sono stati estratti dati relativi alle caratteristiche degli studi, alla popolazione inclusa, alla durata del follow-up, allo stato refrattivo e all’incidenza di distacco di retina.

L’outcome principale era rappresentato dall’incidenza di DR dopo chirurgia della cataratta e dopo RLE, stratificata per durata del follow-up (<12 mesi, 12–24

mesi e >24 mesi). Analisi secondarie hanno valutato sottogruppi per difetto refrattivo e per età.

Dopo lo screening di 2.415 articoli, 40 studi sono stati inclusi nella meta-analisi.10-49). Il follow-up mediano era di 23,2 mesi (IQR 6,9-48,0). Il numero totale di pazienti sottoposti a RLE era pari a 20.264, mentre nel gruppo chirurgia della cataratta superava gli 8,5 milioni. Complessivamente sono stati inclusi 8.592.380 occhi.

Nel sottogruppo RLE, l’incidenza di DR con follow-up inferiore a 12 mesi è risultata pari a 0,00016 [0,00000; 0,00034], corrispondente a 4 casi su 19.697 occhi.

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Per follow-up compreso tra 12 e 24 mesi, l’incidenza è stata pari a 0,0000 [0,0000; 0,03102], senza eventi riportati (0 casi su 77 occhi). Per follow-up superiore a 24 mesi, l’incidenza pooled è risultata pari a 0,02312 [0,00984; 0,03640], con 13 casi su 490 occhi. Le differenze tra i sottogruppi temporali sono risultate statisticamente significative (p < 0,01). (Fig. 1). Le analisi di sensibilità hanno confermato la stabilità delle stime di incidenza. Nel sottogruppo chirurgia della cataratta, l’incidenza di DR nei lavori con follow-up superiore a 24 mesi è risultata pari a 0,01244 [0,00655; 0,01832], con 1.269 casi su 158.589 occhi. Con follow-up non specificato, l’incidenza pooled è risultata pari a 0,00429 [0,00221; 0,00637], corrispondente a 36.431 casi su 8.413.527 occhi (Fig. 2).

È stata condotta un’analisi per sottogruppi per valutare l’incidenza di distacco di retina dopo RLE in occhi miopi e ipermetropi. Nel sottogruppo miopico, l’errore refrattivo medio era pari a -12,25 D, con un range compreso tra -0,75 D e -34,00 D. Nel sottogruppo ipermetropico, l’errore refrattivo medio era +5,16 D, con un range tra +0,75 D e +13,00 D. L’incidenza di DR nel sottogruppo miopico è risultata pari a 0,00779 [0,00000; 0,01694], con 8 casi su 590 occhi, mentre nel sottogruppo ipermetropico non sono stati riportati eventi (0,00000 [0,00000; 0,00664], 0 casi su 342 occhi) (p = 0,18) (Fig. 3). Successivamente, è stata effettuata un’analisi per sottogruppi basata sull’età. I pazienti sono stati quindi suddivisi in due gruppi: età ≤49,3 anni ed età >49,3 anni. (età mediana) Nel sottogruppo più giovane,

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Figura 4

l’incidenza pooled di DR è risultata pari a 0,00978 [0,00149; 0,01807], con 10 casi su 692 occhi; nel sottogruppo più anziano, l’incidenza è stata pari a

0,00052 [0,00000; 0,00508], con 4 casi su 883 occhi (p = 0,06). (Fig. 4). Infine, è stata condotta un’analisi di meta-regressione per valutare il potenziale effet-

to del sesso sull’incidenza di DR dopo RLE, che ha evidenziato una associazione non statisticamente significativa (p = 0,9326), con un coefficiente stimato di 0,0022 [IC 95%: -0,0480; 0,0524].

Il distacco di retina rimane una delle complicanze più gravi e temute dopo l’estrazione del cristallino. Nonostante i notevoli progressi tecnologici e chirurgici che hanno contribuito negli anni ad una riduzione del rischio, questo non può essere considerato trascurabile, in particolare dopo RLE53

La presente meta-analisi dimostra che l’incidenza di distacco di retina dopo RLE è circa doppia rispetto a quella osservata dopo chirurgia della cataratta con follow-up ≥24 mesi. Da un punto di vista clinico, questo dato consente di classificare il DR come evento non comune (<1/100) dopo chirurgia della cataratta e come evento comune (1/50) dopo RLE. Va sottolineato che i pazienti miopi sembrano maggiormente suscettibili, verosimilmente per le loro caratteristiche anatomiche51. Negli occhi miopi sono frequenti camere anteriori profonde, che durante l’intervento possono andare incontro a maggiori fluttuazioni. Le variazioni di pressione associate ai movimenti dei fluidi intraoperatori possono così trasmettersi alle strutture posteriori, in particolare alla base del vitreo, determinando sollecitazioni meccaniche potenzialmente dannose55. Tali forze dirette possono favorire la comparsa di rotture retiniche e, di conseguenza, l’insorgenza di DR[1]. Inoltre, le rotture retiniche preesistenti sono più comuni negli occhi miopi rispetto a quelli emmetropi o ipermetropi e rappresentano un noto fattore predisponente per il DR. Tuttavia, non è stato possibile confrontare l’incidenza di DR tra occhi miopi operati e non operati dello stesso paziente, analisi che avrebbe potuto chiarire meglio l’effetto diretto della chirurgia. Infine, la lunghezza assiale non è stata inclusa nella nostra meta-analisi, poiché tale parametro non era riportato nella maggior parte degli studi considerati. I risultati devono tuttavia essere interpretati considerando alcune limitazioni: la scarsità di studi sul RLE con follow-up a lungo termine, l’eterogeneità dei dati disponibili, la possibile sottostima dei casi di DR in studi basati su database amministrativi e la mancanza di informazioni dettagliate su parametri rilevanti quali lunghezza assiale e stato del vitreo. Non è stato inoltre possibile effettuare confronti diretti formali tra RLE e chirurgia della cataratta, a causa della limitata sovrapposizione dei follow-up e della presenza di

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

potenziali fattori confondenti. In conclusione, questa meta-analisi suggerisce che l’incidenza di distacco di retina oltre i 24 mesi dopo RLE (con una mediana di follow-up di 4 anni) sia approssimativamente pari a 1 caso ogni 50 interventi, mentre dopo chirurgia della cataratta risulti leggermente inferiore a 1 caso ogni 100. Questi dati indicano un possibile rischio relativo di distacco di retina circa doppio dopo RLE rispetto alla chirurgia della cataratta, a fronte di incidenze assolute rispettivamente classificabili come evento comune e non comune. Il rischio appare più elevato nei pazienti miopi. Poiché la letteratura disponibile non riporta in modo sistematico lo stato refrattivo preoperatorio dei casi inclusi, non è possibile escludere che l’incidenza osservata sia sovrastimata per una possibile sovrarappresentazione di occhi miopici, ipotesi che riteniamo plausibile. Sebbene entrambe le procedure possano essere considerate generalmente sicure, questi risultati devono essere attentamente considerati nel counseling preoperatorio e nella pianificazione chirurgica. Studi prospettici con follow-up prolungato e un reporting clinico più dettagliato sono necessari per definire con maggiore precisione il rischio reale di distacco di retina dopo RLE.

Bibliografia

1. Kaweri L, Wavikar C, James E, Pandit P, Bhuta N. Review of current status of refractive lens exchange and role of dysfunctional lens index as its new indication. Indian J Ophthalmol. 2020;68(12):2797-2803. doi:10.4103/IJO.IJO_2259_20

2. Alió JL, Grzybowski A, Romaniuk D. Refractive lens exchange in modern practice: when and when not to do it? Eye and Vision. 2014;1(1):1-13. doi:10.1186/S40662-014-0010-2/ TABLES/6

3. Jaimes M, Xacur-Garciá F, Alvarez-Melloni D, GraueHernańdez EO, Ramirez-Luquiń T, Navas A. Refractive lens exchange with toric intraocular lenses in keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(9):658-664. doi:10.3928/108159 7X-20110531-01

4. Moshirfar M, Tuttle JJ, Stoakes IM, Hoopes PC. Refractive lens exchange: weighing the implications of early crystalline lens removal. J Cataract Refract Surg. 2023;49(10):10711072. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000001255

5. Westin O, Koskela T, Behndig A. Epidemiology and outcomes in refractive lens exchange surgery. Acta Ophthalmol. 2015;93(1):41-45. doi:10.1111/AOS.12460

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

6. Neuhann IM, Neuhann TF, Heimann H, Schmickler S, Gerl RH, Foerster MH. Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: analysis of 2356 cases. J Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1644-1657. doi:10.1016/J. JCRS.2008.06.022

7. Moher D, Shamseer L, Clarke M, Ghersi D, Liberati A, Petticrew M, Shekelle P, Stewart LA, Estarli M, Barrera ESA, Martínez-Rodríguez R, Baladia E, Agüero SD, Camacho S, Buhring K, Herrero-López A, Gil-González DM, Altman DG, Booth A, Chan AW, Chang S, Clifford T, Dickersin K, Egger M, Gøtzsche PC, Grimshaw JM, Groves T, Helfand M, Higgins J, Lasserson T, Lau J, Lohr K, McGowan J, Mulrow C, Norton M, Page M, Sampson M, Schünemann H, Simera I, Summerskill W, Tetzlaff J, Trikalinos TA, Tovey D, Turner L, Whitlock E. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Revista Espanola de Nutricion Humana y Dietetica. 2016;20(2):148160. doi:10.1186/2046-4053-4-1/TABLES/4

8. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions | Cochrane Training. Accessed January 19, 2024. https://training.cochrane.org/handbook

9. Cumpston M, Li T, Page MJ, Chandler J, Welch VA, Higgins JP, Thomas J. Updated guidance for trusted systematic reviews: a new edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Cochrane Database Syst Rev. 2019;10(10):ED000142. doi:10.1002/14651858. ED000142/MEDIA/EDITORIAL/ED000142/IMAGE_N/ NED000142-AFIG-FIG001.PNG

10. Lyle WA, Jin GJC. Clear lens extraction to correct hyperopia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(7):1051-1056. doi:10.1016/S0886-3350(97)80079-X

11. Colin J, Robinet A, Drews RC. Clear lensectomy and implantation of a low-power posterior chamber intraocular lens for correction of high myopia: a four-year follow-up. Ophthalmology. 1997;104(1):73-78. doi:10.1016/S01616420(97)30360-1

12. Ferrer-Blasco T, García-Lázaro S, Albarrán-Diego C, Belda-Salmerón L, Montés-Micó R. Refractive lens exchange with a multifocal diffractive aspheric intraocular lens. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(3):192-196. doi:10.1590/S000427492012000300009

13. Fernández-Vega L, Alfonso JF, Rodríguez PP, MontésMicó R. Clear Lens Extraction with Multifocal Apodized Diffractive Intraocular Lens Implantation. Ophthalmology. 2007;114(8):1491-1498. doi:10.1016/j.ophtha.2006.10.058

14. Fernández-Vega L, Alfonso JF, Villacampa T. Clear lens extraction for the correction of high myopia. Ophthalmology. 2003;110(12):2349-2354. doi:10.1016/S01616420(03)00794-2

15. Bhagwandien ACE, Cheng YYY, Wolfs RCW, van Meurs JC, Luyten GPM. Relationship between Retinal Detachment and Biometry in 4262 Cataractous Eyes. Ophthalmology. 2006;113(4):643-649. doi:10.1016/j.ophtha.2005.10.056

16. Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, Lugo FL, Abd El Rahman AM. The risk of retinal detachment in high myopia after small incision coaxial phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2007;144(1). doi:10.1016/J.AJO.2007.03.043

17. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Refractive lens exchange with the Array multifocal intraocular lens. J Cataract

Refract Surg. 2002;28(3):421-424. doi:10.1016/S08863350(01)01093-8

18. Syed ZU, Ashraf Raja Z, Ahmed T, Naqvi H, Akram A. VISUAL OUTCOME IN MYOPIC PATIENTS AFTER CLEAR LENS EXTRACTIOIN (CLE)/REFRACTIVE LENS EXCHANGE (RLE) AND IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS. Pakistan Armed Forces Medical Journal. 2019;69(1):26-30. Accessed January 22, 2024. https://www.pafmj.org/PAFMJ/ article/view/2491

19. Gabrić N, Dekaris I, Karaman Ž. Refractive Lens Exchange for Correction of High Myopia. Eur J Ophthalmol. 2002;12(5):384-387. doi:10.1177/112067210201200507

20. Tuft SJ, Gore DM, Bunce C, Sullivan PM, Minassian DC. Outcomes of pseudophakic retinal detachment. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):639-644. doi:10.1111/J.17553768.2011.02124.X

21. Thylefors J, Jakobsson G, Zetterberg M, Sheikh R. Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol. 2022;100(8):e1595-e1599. doi:10.1111/AOS.15142

22. Sheu SJ, Ger LP, Chen JF. Male sex as a risk factor for pseudophakic retinal detachment after cataract extraction in Taiwanese adults. Ophthalmology. 2007;114(10). doi:10.1016/J.OPHTHA.2007.02.030

23. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous detachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007;114(4):692-697. doi:10.1016/J.OPHTHA.2006.08.045

24. Quek DTL, Lee SY, Htoon HM, Ang CL. Pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment in a large Asian tertiary eye centre: a cohort study. Clin Exp Ophthalmol. 2012;40(1). doi:10.1111/J.1442-9071.2011.02610.X

25. T O, P J. The incidence of retinal detachment after cataract surgery. Open Ophthalmol J. 2012;6(1):79-82. doi:10.2174/1874364101206010079

26. Morano MJ, Khan MA, Zhang Q, Halfpenny CP, Wisner DM, Sharpe J, Li A, Tomaiuolo M, Haller JA, Hyman L, Ho AC. Incidence and Risk Factors for Retinal Detachment and Retinal Tear after Cataract Surgery: IRIS® Registry (Intelligent Research in Sight) Analysis. Ophthalmology science. 2023;3(4). doi:10.1016/J.XOPS.2023.100314

27. Lin JY, Ho WL, Ger LP, Sheu SJ. Analysis of factors correlated with the development of pseudophakic retinal detachment-a long-term study in a single medical center. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(2):459-465. doi:10.1007/ S00417-012-2043-3

28. Kim J, Ryu SY, Hong JH, Chung EJ. Incidence and risk factors for retinal detachment after cataract surgery in Korea: a nationwide population-based study from 2011 to 2015. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(10):2193-2202. doi:10.1007/S00417-019-04423-X

29. Jacobi FK, Hessemer V. Pseudophakic retinal detachment in high axial myopia. J Cataract Refract Surg. 1997;23(7):10951102. doi:10.1016/S0886-3350(97)80087-9

30. Erie JC, Raecker Ba ME, Baratz KH, Schleck CD, Robertson DM. RISK OF RETINAL DETACHMENT AFTER CATARACT EXTRACTION, 1980-2004: A POPULATION-BASED STUDY. Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:167-175.

31. Day AC, Donachie PHJ, Sparrow JM, Johnston RL. United Kingdom National Ophthalmology Database Study of Cataract Surgery: Report 3: Pseudophakic Retinal Detachment. Ophthalmology. 2016;123(8):1711-1715. doi:10.1016/J. OPHTHA.2016.04.002

32. Daien V, Le Pape A, Heve D, Carriere I, Villain M. Incidence, Risk Factors, and Impact of Age on Retinal Detachment after Cataract Surgery in France: A National Population Study. Ophthalmology. 2015;122(11):2179-2185. doi:10.1016/J. OPHTHA.2015.07.014

33. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB, Semmens JB. Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):882-888. doi:10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2012.164

34. Bjerrum SS, Mikkelsen KL, La Cour M. Risk of pseudophakic retinal detachment in 202,226 patients using the fellow nonoperated eye as reference. Ophthalmology. 2013;120(12):2573-2579. doi:10.1016/J.OPHTHA. 2013.07.045

35. Beheiri SI, Alghorair AS, Aljambi FA, Alotaibi MA, Alzahrani MA, Subyani AA, Alharbi MM, Aboalola AB, Alnajjar TA. Incidence and Risk Factors for Retinal Detachment Following Cataract Surgery at a Tertiary Center in Jeddah, Saudi Arabia. Cureus. 2023;15(1). doi:10.7759/CUREUS.33968

36. Laube T, Brockmann C, Lehmann N, Bornfeld N. Pseudophakic retinal detachment in young-aged patients. PLoS One. 2017;12(8). doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0184187

37. Chang JSM, Ng JCM, Lau SYF. Visual outcomes and patient satisfaction after presbyopic lens exchange with a diffractive multifocal intraocular lens. J Refract Surg. 2012;28(7):468474. doi:10.3928/1081597X-20120612-01

38. Vicary D, Sun XY, Montgomery P. Refractive lensectomy to correct ametropia. J Cataract Refract Surg. 1999;25(7):943948. doi:10.1016/S0886-3350(99)00089-9

39. Schallhorn JM, Schallhorn SC, Teenan D, Hannan SJ, Pelouskova M, Venter JA. Incidence of Intraoperative and Early Postoperative Adverse Events in a Large Cohort of Consecutive Refractive Lens Exchange Procedures. Am J Ophthalmol. 2019;208:406-414. doi:10.1016/J.AJO.2019.08.025

40. Ruíz-Mesa R, Carrasco-Sánchez D, Díaz-Álvarez SB, RuízMateos MÁ, Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R. Refractive lens exchange with foldable toric intraocular lens. Am J Ophthalmol. 2009;147(6). doi:10.1016/J.AJO.2009.01.004

41. Pucci V, Morselli S, Romanelli F, Pignatto S, Scandellari F, Bellucci R. Clear lens phacoemulsification for correction of high myopia. J Cataract Refract Surg. 2001;27(6):896-900. doi:10.1016/S0886-3350(01)00858-6

42. Preetha R, Goel P, Patel N, Agarwal S, Agarwal A, Agarwal J, Agarwal A. Clear lens extraction with intraocular lens implantation for hyperopia. J Cataract Refract Surg. 2003;29(5):895-899. doi:10.1016/S0886-3350(02)01979-X

43. Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, Nicula D, Bulboaca AE, Stanescu I. Refractive Lens Exchange in Hyperopic Presbyo-

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

pes with the Acrysof IQ Panoptix Intraocular Lens: One-Year Results and Analysis of the Literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. doi:10.2147/TCRM.S279065

44. McNeely RN, Pazo E, Spence A, Richoz O, Nesbit MA, Moore TCB, Moore JE. Visual quality and performance comparison between 2 refractive rotationally asymmetric multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2017;43(8):10201026. doi:10.1016/J.JCRS.2017.05.039

45. Leccisotti A. Refractive lens exchange in keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):742-746. doi:10.1016/J. JCRS.2006.01.063

46. Jaimes M, Xacur-Garciá F, Alvarez-Melloni D, Graue-Hernańdez EO, Ramirez-Luquiń T, Navas A. Refractive lens exchange with toric intraocular lenses in keratoconus. J Refract Surg. 2011;27(9):658-664. doi:10.3928/1081597X-20110531-01

47. Horgan N, Condon PI, Beatty S. Refractive lens exchange in high myopia: long term follow up. Br J Ophthalmol. 2005;89(6):670-672. doi:10.1136/BJO.2004.052720

48. Lyle WA, Jin GJC. Clear lens extraction for the correction of high refractive error. J Cataract Refract Surg. 1994;20(3):273276. doi:10.1016/S0886-3350(13)80577-9

49. Al Muammar AR, Al-Harkan D, Al-Rashidy S, Al-Suliman S, Mousa A. Frequency of retinal detachment after cataract surgery in highly myopic patients. Saudi Med J. 2013;34(5):5. Accessed January 22, 2024. www.smj.org.sa

50. Kim J, Ryu SY, Hong JH, Chung EJ. Incidence and risk factors for retinal detachment after cataract surgery in Korea: a nationwide population-based study from 2011 to 2015. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019;257(10):2193-2202. doi:10.1007/S00417-019-04423-X

51. Srinivasan S. Pseudophakic retinal detachment: a ticking time bomb. J Cataract Refract Surg. 2023;49(3):225-226. doi:10.1097/J.JCRS.0000000000001157

52. ROMANO VITO, MADRID-COSTA D, ALFONSO JF, ALIO J, ALLAN B, ANGUNAWELA R, AUFFARTH GERD, CARONES F, KHORAMNIA R, MOORE J, NANAVATY MA, SAVINI G, PAGANO LUCA, ROMANO MR, VIRGILI G, FERNÁNDEZVEGA-CUETO LUIS. Recommendation for PresbyopiaCorrecting Intraocular Lenses: A Delphi Consensus Statement by the ESASO Study Group. Am J Ophthalmol. 2023;253:169-180. doi:10.1016/J.AJO.2023.05.002

53. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB, Semmens JB. Risk for retinal detachment after phacoemulsification: a whole-population study of cataract surgery outcomes. Arch Ophthalmol. 2012;130(7):882-888. doi:10.1001/ARCHOPHTHALMOL.2012.164

54. Boberg-ans G, Henning V, Villumsen J, La Cour M. Longterm incidence of rhegmatogenous retinal detachment and survival in a defined population undergoing standardized phacoemulsification surgery. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):613618. doi:10.1111/J.1600-0420.2006.00719.X

55. Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. Surv Ophthalmol. 2003;48(5):467-487. doi:10.1016/S00396257(03)00083-3

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CHIRURGIA DELLA CATARATTA

di Luigi Caretti

Controllo dell’edema maculare cistoide post-chirurgico: approccio complementare con sostanze antinfiammatorie naturali

L’intervento di cataratta è, attualmente, la procedura chirurgica più eseguita in ambito oculistico, sia in Italia che nel Mondo. Con un numero di interventi stimati in 25 milioni ogni anno, rappresenta la seconda chirurgia più effettuata a livello mondiale.

Sebbene tale procedura sia considerata estremamente sicura, con tassi di successo superiori a 9598%, alcune complicanze, come l’Edema Maculare Cistoide (EMC), qualora non adeguatamente diagnosticato e trattato, possono impedire ai pazienti di conseguire gli eccellenti risultati postoperatori attesi e anche causare una riduzione dell’acuità visiva. L’EMC che fa seguito alla chirurgia della cataratta è

definito, più propriamente, edema maculare cistoide pseudofachico o sindrome di Irvine–Gass, dai nomi dei due oftalmologi che descrissero la patologia (Irvine nel 1953) e ne misero in evidenza l’aspetto fluorangiografico (Gass nel 1966).

L’EMC è causato dall’alterazione della barriera emato-retinica che provoca versamento di fluidi i quali, dai capillari retinici perifoveali, si accumulano negli spazi intracellulari della retina, principalmente nello strato plessiforme esterno, dando luogo ad accumuli tipo piccole “cisti”. Lo strato plessiforme esterno rappresenta uno “spartiacque” tra il sistema circolatorio retinico e quello coroideale; ecco perché è particolarmente soggetto all’accumulo di fluidi, princi-

palmente nella zona della retina centrale, la macula, a causa della sua natura avascolare.

Nel caso della chirurgia della cataratta, si ipotizza che l’alterazione vascolare sia dovuta al rilascio di mediatori proinfiammatori, in particolare di prostaglandine, a seguito del trauma chirurgico. Le prostaglandine (PGE e PGF2) raggiungono il segmento posteriore attraverso il vitreo e causano il leakage dei fluidi dai vasi.

L’EMC post-chirurgico insorge, in genere, entro 1-3 mesi dall’intervento di cataratta, sebbene possa presentarsi anche più tardivamente. È una condizione generalmente autolimitante, con molti pazienti che recuperano spontaneamente, con un completo ripristino dell’acuità visiva entro 6 mesi; se l’edema è persistente-cronico (più di 6–9 mesi), si possono verificare danni permanenti ai fotorecettori con ispessimento retinico e fibrosi.

Si distingue un EMC clinicamente significativo, che causa riduzione nella acuità visiva, da quello non clinicamente significativo.

L’incidenza dell’EMC clinicamente significativo non è elevata, ma nemmeno trascurabile: dopo cataratta non complicata è del 1.5% (i dati in letteratura riportano un’incidenza, nei vari studi, dallo 0,1% al 2,35%). La variabilità dipende da vari fattori come il tipo di procedura chirurgica, l’esperienza del chirurgo, e la condizione clinica del paziente (ad es. comorbidità a livello sistemico e/o oculare). L’AAO riporta tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di EMC il diabete mellito, l’ipertensione, l’età avanzata, le uveiti, l’occlusione venosa e la presenza di membrane epiretiniche, ma non l’uso di prostaglandine. Il ruolo dei farmaci topici per il trattamento del glaucoma come fattori di rischio per la comparsa dell’EMC post-chirurgico è ancora controverso. Alcuni studi sia clinici che cellulari hanno evidenziato come i farmaci antiglaucoma, in particolare latanoprost e timololo, possano incrementare l’insorgenza di EMC. Il benzalconio cloruro, un conservante di uso ancora comune e spesso presente in farmaci antiglaucoma, data la sua citotossicità, può stimolare una risposta infiammatoria, amplificando il potenziale danno dovuto ai principi attivi. Tutti questi effetti, comunque, possono essere prevenuti dal concomitante uso di FANS in collirio.

Un trial randomizzato condotto su 80 pazienti glaucomatosi, sia fachici che afachici, ha mostrato una maggiore presenza di flare in camera anteriore in coloro che assumevano bimatoprost 0.03%, latanoprost 0.005%, o travoprost 0.004%, rispetto al placebo (p < 0.02); 6 di essi hanno sviluppato EMC angiografico (4 era-

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

no stati trattati con latanoprost [p = 0.03]), che si è risolto dopo interruzione del trattamento e con la somministrazione di diclofenac topico. Comunque, un recente studio retrospettivo di Law et al. su 700 occhi di pazienti affetti da glaucoma che erano stati sottoposti a chirurgia della cataratta non ha evidenziato una maggiore incidenza di EMC pseudofachico clinicamente significativo rispetto ai 553 pazienti non glaucomatosi (5.14% and 5.79%, rispettivamente [p = 0.618]). Lo studio conclude che l’uso di farmaci antiglaucoma impiegati pre- e post-chirurgia non era associato con l’insorgenza di EMC clinicamente significativo (p > 0.05). Non è stato valutato, nello studio, se il risultato sarebbe stato differente se si fosse posto, come endpoint primario, l’EMC valutato con l’angiografia.

L’EMC può causare una riduzione dell’acuità visiva, perdita della sensibilità al contrasto e della visione a colori, metamorfopsia (valutabile alla griglia di Amsler), e scotoma centrale che porta a una alterazione della visione centrale dovuta alla distorsione dell’architettura dei fotorecettori.

La diagnosi si basa su valutazione clinica e imaging strumentale (OCT, CFP, FA, AF, RTA).

Le opzioni di trattamento includono:

1) antinfiammatori, sia i FANS topici e sistemici per l’attività antiprostaglandinica, sia i corticosteroidi topici, perioculari, intravitreali, impiantabili, sistemici per la loro azione di inibizione della fosfolipasi A2; 2) anti-VEGF, in quanto agiscono sulla permeabilità vascolare;

3) inibitori dell’anidrasi carbonica, che agiscono favorendo l’espulsione dei fluidi dagli spazi intracellulari. Sono da considerare come terapia nei casi di EMC pseudofachico refrattario alle altre terapie;

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

4) vitreolisi mediante laser (Neodimio, YAG), per favorire la riduzione delle trazioni vitreomaculari, limitando l’infiammazione; 5) vitrectomia via Pars Plana, può rappresentare una valida opzione terapeutica, contrastando l’edema della macula dovuto a trazione vitreoretinica, soprattutto nei casi refrattari alla terapia farmacologica e laser. La vitrectomia, inoltre, potrebbe ridurre la quantità di mediatori dell’infiammazione e vascolari.

Recentemente, alcune sostanze contenute in integratori alimentari titolati (ossia con un contenuto di principi attivi dichiarato con esattezza) hanno dimostrato efficacia nella riduzione dei fattori infiammatori retinici, soprattutto se usati in associazione rispetto all’effetto dei singoli componenti. Un recente studio, infatti, ha evidenziato la capacità di una associazione tra curcumina biodisponibile (Cureit), omotaurina e vitamina D3 di ridurre i livelli di citochine nelle biopsie vitreali provenienti da pazienti diabetici, dopo incubazione con gli stessi principi attivi, suggerendo che queste molecole possono regolare il cross-talk infiammatorio tra il vitreo e la retina a diversi livelli. Uno studio clinico su 84 pazienti sottoposti a vitrectomia via pars plana (PPV) per pucker maculare o foro maculare ai quali è stata somministrata, a partire da 1 mese prima dell’intervento, una compressa contenente la stessa associazione di curcumina biodisponibile (Cureit), omotaurina e vitamina D3 sopra descritta ha evidenziato un aumento significativo di curcumina e omotaurina nel vitreo dei pazienti trattati, rispetto a un gruppo di controllo trattato con placebo. Nel gruppo di controllo a cui è stata somministrata una compressa di placebo i due attivi non erano rilevabili. Inoltre, i campioni oculari trattati con il nutraceutico hanno mostrato una riduzione significativa di IL-6 e IL-8 rispetto sempre al gruppo di controllo trattato con placebo, suggerendo un effetto antinfiammatorio del nutraceutico nel corpo vitreo.

Una molecola particolarmente interessante è la S-allil-L-cisteina (SAC), un composto organosolforato attivo presente nell’estratto di aglio secco, che in pazienti affetti da edema maculare diabetico ha migliorato l’acuità visiva e diminuito il CMT, rappresentando un potenziale trattamento adiuvante in questi pazienti.

Partendo dai razionali sopra descritti, abbiamo voluto valutare, presso il Reparto di Oculistica dell’Ospedale di Rovigo, gli effetti dell’aggiunta alla terapia standard pre- e post-intervento, di un integratore a base di curcuma (Cureit®), estratto di Allium sativum titolato in S-allilcisteina, omotaurina, vitamina D3,

luteina e zeaxantina (Retizin Angio, FB Vision, San Benedetto del Tronto, Italia) sul controllo dell’EMC post-chirurgico, valutato angiograficamente, rispetto al basale e fino a 12 settimane dopo l’intervento, in pazienti sottoposti a facoemulsificazione per la rimozione del cristallino catarattoso.

Lo studio, monocentrico e prospettico, è stato condotto su 80 pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta, divisi in due gruppi:

GRUPPO 1 (CONTROLLO): 40 pazienti sottoposti alla sola terapia standard Soltanto terapia topica oculare standard pre- e postintervento di cataratta.

GRUPPO 2 (TRATTAMENTO): 40 pazienti supplementati con il nutraceutico in studio, oltre alla terapia standard

Posologia: 1 compressa per os al giorno, assunta a partire da 2 settimane prima dell’intervento di cataratta e fino alla conclusione dello studio. La terapia topica oculare pre- e post-intervento era quella standard.

I criteri di inclusione erano i seguenti:

1. Età ≥ 55 anni.

2. Pazienti da sottoporre a facoemulsificazione unilaterale.

Criteri di Esclusione

1. Pazienti con ipersensibilità o allergie verso uno o più componenti dell’integratore in studio;

2. Impiego, durante lo studio, di corticosteroidi sistemici o di farmaci antiinfiammatori o immunosoppressori sistemici;

3. Pazienti affetti da patologie infiammatorie sistemiche o vitreali/retiniche;

4. Pazienti affetti da diabete mellito, sia di tipo 1 che 2;

5. Qualsiasi condizione che possa limitare la capacità del paziente a partecipare allo studio;

6. Uso di farmaci antiglaucoma;

7. Pazienti con patologie corneali, retiniche o maculari che possono compromettere outcome visivi;

8. Assunzione di integratori alimentari o alimenti a fini medici speciali che non possono essere sospesi a seguito dell’arruolamento; 9. Pazienti con alterazioni della funzione epatica, biliare o di calcolosi delle vie biliari; 10. Gravidanza o allattamento.

Endpoint primario: EMC valutato angiograficamente, mediante Angio-OCT.

La severità dell’EMC è stata valutata secondo la seguente classificazione:

Stadio 0 – Nessun leakage

Stadio 1 – Minimo leakage perifoveale

Stadio 2 – Lieve leakage perifoveale

Stadio 3 – Moderato leakage perifoveale

Stadio 4 – Severo ed esteso leakage perifoveale

Oltre all’endpoint primario, sono stati definiti 4 endpoint secondari: 1) la variazione dello spessore maculare centrale (CMT); l’insorgenza di edema clinicamente significativo entro 6 settimane e 12 settimane dall’intervento; la variazione dell’acuità visiva nel tempo, la sicurezza del prodotto testato (incidenza di eventi avversi).

Procedura chirurgica: Tutte le chirurgie sono state effettuate dallo stesso operatore; la profilassi è stata effettuata con PI 5% (Oftasteril) somministrato sulla zona perioculare e sulla superficie oculare per 3 minuti. L’anestesia è stata ottenuta con la sommi-

Gruppo 1 (Controllo)

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

nistrazione topica di un collirio a base di lidocaina cloridrato 4%, la midriasi mediante colliri a base di fenilefrina e ciclopentolato. L’incisione sclerocorneale è stata di 2.0 mm.

Nel periodo post-operatorio è stata somministrata, ad ogni paziente, un’associazione fissa a base di antibiotico e cortisonico,1-2 gocce 6 volte al giorno per i primi 7 gg, seguita poi da 1-2 gocce 4 volte al giorno per altri 7 gg. Il FANS è stato somministrato alla posologia di 1-2 gocce 2 volte al giorno per 30 gg.

I time points sono stati i seguenti:

• T0: Visita di arruolamento (prima dell’esecuzione dell’intervento di cataratta).

• T1: Visita di follow up a 7 gg.

• T2: Visita di follow up a 6 settimane (45 gg)

• T3: Close visit a 12 settimane (90 gg)

Esami Effettuati

Ad ogni visita i pazienti verranno sottoposti alle seguenti procedure di routine:

• visita oculistica completa (acuità visiva, valutazione fondo oculare);

• esame angiografico-OCT; Analisi Statistica

• Campione minimo calcolato per potenza statistica ≥ 80% e livello di significatività p < 0.05.

• Test statistici: t di Student per campioni appaiati.

Gruppo 2 (Trattamento) + (Presenza) – (Assenza) Tot + (Presenza) – (Assenza) Tot 6 settimane 6 34 40

Tabella 1. Incidenza dell’EMC nei due gruppi a 6 e 12 settimane

Gruppo 1 (Controllo) Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4

Gruppo 2 (trattamento) Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4

Tabella 2. Stadiazione dell’EMC nei due gruppi a 6 e 12 settimane

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Risultati

Il range di età dei pazienti era compreso tra 56 e 89 anni; l’età media del gruppo 1 era di 68.72 anni, quella del gruppo 2 di 70.11 anni. Le femmine rappresentavano il 56% del campione, i maschi il 44%.

Solo 9 pazienti su 80 (11%) avevano un’età inferiore a 60 anni, distribuiti in numero di 5 nel gruppo 1 e 4 nel gruppo 2. In nessun caso ci sono state complicanze durante l’intervento.

Il tempo medio dell’intervento è stato di 12 minuti.

L’EMC angiografico è stato rilevato in 6 di 40 occhi del GRUPPO 1 (controllo) e in 2 occhi del GRUPPO 2 (trattamento) a 6 settimane (45 giorni, Tabella 1).

Dei 6 casi insorti nel GRUPPO 1, 4 erano classificati come stadio 1, 1 come stadio 2 e 1 come stadio 3 (Tabella 2). Nel GRUPPO 2 (trattamento) i due occhi presentavano entrambi una stadiazione di grado 1 (Tabella 1 e 2). Per questi due pazienti del gruppo trattamento che hanno sviluppato EMC di grado minimo, l’età avanzata è stata comune a entrambi: un paziente aveva 87 anni e uno 86.

Nei 3 pazienti del GRUPPO 1 in cui a 12 settimane persisteva l’EMC, è stata effettuata una valutazione all’Angio-OCT anche a 6 mesi, che ha evidenziato il protrarsi della condizione in un solo paziente, passato dallo stadio 3 al 2.

Lo spessore maculare centrale (CMT) medio nel GRUPPO 1 (controllo) era 215.65±7.11 al basale, diventato 219.66 ± 8.79 μm dopo 1 settimana dall’intervento, 225.60 ± 8.56 μm dopo 6 settimane, e 222.17 ± 8.32 μm dopo 12 settimane; nel GRUPPO 2 (trattamento) il CMT medio passava da 219.87±7.45 al basale, a 222.32 ± 8.21 μm dopo 1 settimana dall’intervento, a 225.22 ± 7.99 μm dopo 6 settimane, e 223.01 ± 7.76 μm dopo 12 settimane.

La differenza rispetto al basale risultava significativa, nel GRUPPO 1, sia dopo 6 settimane che dopo 12 settimane (p< 0.05), mentre nel GRUPPO 2 non si evidenziava una differenza significativa nella variazione (Grafico 1).

Non sono stati registrati, in nessuno dei due gruppi, casi di EMC clinicamente significativo. Nessuno dei pazienti con EMC ha avuto una riduzione dell’AV.

Conclusione

La presenza di EMC valutabile angiograficamente, con un incremento subclinico ma significativo dello spessore maculare, può presentarsi anche in pazienti sottoposti a cataratta senza complicanze e con una condizione clinica in cui non sono evidenziabili le principali comorbidità per lo sviluppo di EMC (diabete, complicanze retiniche, uso di farmaci antiglaucoma). L’incremento massimo è stato evidenziato dopo 6 settimane dall’intervento chirurgico, che si

riduce nelle successive 6 settimane (3 mesi dall’intervento). L’associazione alla terapia post-operatoria standard di un integratore con effetto antiossidanteantiinfiammatorio sembra permettere un migliore controllo della insorgenza di EMC clinicamente non significativo, valutato all’Angiografia OCT. Visto il campione clinico piuttosto limitato, sono necessari ulteriori studi su scala più ampia per chiarire se l’integrazione a lungo termine mirata a contrastare lo stress ossidativo e l’infiammazione possa avere un impatto positivo sulla prevenzione e sul decorso di una patologia maculare potenzialmente a rischio per il paziente, come l’edema maculare cistoide pseudofachico.

Bibliografia

1. Tsia LM, Afshari NA, Brasington CR, et al. Lens and cataract. Section 11. Basic and clinical science course. American academy of ophthalmology. San Francisco. 2022-2023:5–248.

2. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology. Sixth ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 75–364.

3. World Health Organization. World report on vision. 2024

4. Burton MJ, Ramke J, Marques AP, et al. The Lancet Glo-

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

bal Health Commission on Global Eye Health: vision beyond 2020. Lancet Glob Health. 2021 Apr;9(4):e489–e551.

5. Bravo-Alcobendas N, Zulueta J, Salobrar-García E, J Salazar J, Ramírez JM. Cystoid Macular Edema: Causes, Diagnosis and Treatment. International Journal of Medical Students. 2015. 3 (3): 131-139

6. Henderson BA, Kim JY, Ament CS, et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg 2007;33(9):1550-1558.

7. Loewenstein A, Zur D. Postsurgical cystoid macular edema. Dev Ophthalmol 2010;47:148-159.

8. Weng CY. Pseudophakic Cystoid Macular Edema (IrvineGass Syndrome), American Academy of Ophthalmology, Jan 2024.

9. Filippelli M, Campagna G, Vito P, Zotti T, Ventre L, Rinaldi M, Bartollino S, dell’Omo R, Costagliola C. Anti-inflammatory Effect of Curcumin, Homotaurine, and Vitamin D3 on Human Vitreous in Patients With Diabetic Retinopathy. Front Neurol. 2021 Feb 5:11:592274.

10. Mus E; Besozzi G; Mastropasqua R; Bonfiglio VME; Lo Giudice G; Pioppo A; Campagna G; Valastro A; Vito P; Cardinale G; Costa MC; Ventre L. Vitreous Bioavailability and Antiinflammatory effect of a nutraceutical complex on patients affected by retinal pathologies: the multicentric ViBia study. Investigative Ophthalmology & Visual Science June 2025, Vol.66, 2263. ARVO Annual Meeting Abstract, Jun 2025.

11. Afarid M, Sadeghi E, Johari M, Namvar E, Sanie-Jahromi F. Evaluation of the Effect of Garlic Tablet as a Complementary Treatment for Patients with Diabetic Retinopathy. J Diabetes Res. 2022 Jul 14;2022:6620661.

FABIANO GRUPPO EDITORIALE

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CHIRURGIA REFRATTIVA

Estrazione di lenticolo corneale con tecnica CLEAR per correzione di miopia e astigmatismo elevati

Introduzione

La moderna chirurgia refrattiva si avvale dell’utilizzo del laser a femtosecondi per la correzione di difetti quali miopia e astigmatismo [1]. Negli ultimi anni, l’introduzione della tecnica mininvasiva di estrazione di lenticolo corneale (Keratorefractive Lenticule Extraction, KLEx) ha permesso di ottenere risultati refrattivi sovrapponibili alla più consolidata tecnica femtoLASIK (Laser in Situ Keratomileusis) con alcuni peculiari vantaggi. Primo, la KLEx è in grado di limitare il danno corneale nervoso e risparmiare il plesso corneale subbasale agendo sullo stroma più profondo [2]. Secondo, l’assenza di flap permette di migliorare la biomeccanica corneale e potenzialmente ridurre il rischio di ectasia [3]. Terzo, la tecnica KLEx è in grado di correggere difetti refrattivi più elevati risparmiando stroma corneale e riducendo la percentuale di tessuto ablato [4,5].

Tra le varie piattaforme esistenti che permettono di eseguire la tecnica KLEx, la CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refraction) con laser a femtosecondi Ziemer Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Switzerland) ha dimostrato sicurezza e efficacia nella correzione di miopia e astigmatismo utilizzando basse energie [5-8]. La CLEAR è stata introdotta solo in Aprile 2020, quindi gli studi presenti in letteratura sono pochi e hanno valutato i risultati refrattivi su pool di pazienti con un ampio range di difetti refrattivi [6-8]. Il nostro gruppo ha precedentemente dimostrato che, a parità di zona ottica, la CLEAR consente di ridurre la quantità di stroma uti-

lizzato in confronto alla femto-LASIK, permettendo quindi di correggere miopie elevate [5,6]. Tuttavia non ci sono al momento dati in letteratura riguardanti la correzione di astigmatismi alti con questa tecnica. In questo studio retrospettivo, abbiamo quindi deciso di valutare l’efficacia e la sicurezza della CLEAR per la correzione di difetti refrattivi in pazienti con miopie e astigmatismi elevati.

Metodo

Studio retrospettivo longitudinale condotto a Siena Eye Laser (Poggibonsi, Siena, IT) su pazienti con miopia e astigmatismo elevati operati con tecnica CLEAR. I criteri di inclusione erano: età ≥ 20 anni, miopia ≥ -5D, astigmatismo ≥ -2D, acuità visiva corretta (CDVA) ≥ 0.0 logMAR. Sono stati esclusi invece soggetti con una storia documentata di opacità corneali, precedenti interventi chirurgici intraoculari, cheratite virale, malattie autoimmuni o patologie del tessuto connettivo. L’uso di lenti a contatto morbide è stato sospeso per due settimane prima della procedura. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione completa e sistematica sia in fase preoperatoria sia a diversi intervalli postoperatori (1 settimana e 1, 3, 6 e 12 mesi), comprendente la misurazione della CDVA e dell’acuità visiva non corretta per lontano (UDVA), l’esame biomicroscopico, la refrazione oggettiva e soggettiva, le analisi topografiche e tomografiche e l’aberrometria corneale. La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (ASOCT), eseguita mediante il dispositivo MS-39 dual

Placido e OCT (CSO, Firenze, IT), è stata effettuata a ogni visita, sia preoperatoria sia postoperatoria, per la misurazione dello spessore epiteliale e stromale, nonché per la stima dello spessore del lenticolo, ottenuta sottraendo la mappa pachimetrica stromale OCT preoperatoria da quella acquisita a 6 mesi nel periodo postoperatorio e identificando il valore della massima differenza tra le due misurazioni. Lo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato Etico di Siena Eye Laser.

Tecnica chirurgica

FIGURE

Difetto refrattivo e zona ottica sono state settate secondo nostro nomogramma [5,6], lasciando uno stroma residuo di almeno 250 µm. Il software è stato impostato per eseguire una sola incisione superotemporale (occhio destro) o supero nasale (occhio sinistro). Il diametro dell’anello di suzione è stato scelto in base al diametro white-to-white misurato mediante OCT: è stato utilizzato un anello da 9,5 mm per diametri pari o superiori a 12 mm e un anello da 9 mm per diametri inferiori. Il trattamento è stato centrato sul riflesso luminoso corneale coassialmente osservato. Dopo il completamento della delineazione del lenticolo mediante laser a femtosecondi, l’incisione è stata aperta e abbiamo usato il Reinstein Lenticule Separator (Malosa MMSU1297S) per delineare la faccia anteriore posteriore della lamella corneale. Il lenticolo è stato poi successivamente estratto con una serrafili monouso (Malosa

FIGURA 1

CHIRURGIA REFRATTIVA

MMSU1414) (Fig.1), e colorato con blu di metilene per valutare l’integrità dello stesso (Fig. 2). Il trattamento postoperatorio topico consisteva in collirio a base di desametasone 0,1% e netilmicina 0,3%, cinque volte al giorno per 7 giorni e successivamente 2 volte al giorno per altri 7 giorni, e ialuronato di sodio 0,2% senza conservanti al bisogno.

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata effettuata mediante software Statistical Package for the Social Sciences v.29.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). La distribuzione dei dati è stata valutata mediante il test di Shapiro–Wilk, che ha evidenziato una distribuzione normale. I dati al baseline e al follow-up quali l’acuità visiva, lo stroma corneale, e il difetto refrattivo sono stati analizzati mediante paired T-test. Il coefficiente di correlazione di Pearson è stato invece utilizzato per correlare lo stroma residuo postchirurgico al difetto refrattivo corretto.

Risultati

Dopo la creazione del lenticolo con software interfacce, il lenticolo stromale integro viene

FIGURA 2

In questo studio retrospettivo abbiamo incluso 97 occhi di 54 pazienti. I soggetti erano divisi in 31 maschi (57%) e 23 femmine (43%), con un’età media di 33.6±6.4 anni e una CDVA maggiore o uguale a 0.0. Al baseline, lo spessore corneale medio era 505.5±15.6 µm, con un difetto miopico medio di -7.2±1.3 D (range -5, -10.5 D), un difetto astigmatico medio di -3.0±0.8 D (range -2, -5.75 D), e un equivalente sferico medio (SEQ) di -8.6±1.1 D. Come set-

Dopo la creazione del lenticolo con software CLEAR e la dissezione con spatola delle 2 interfacce, il lenticolo stromale integro viene estratto con serrafili dall’unica microincisione

Figura 1. Dopo la creazione del lenticolo con software CLEAR e la dissezione con spatola delle 2 interfacce, il lenticolo stromale integro viene estratto con serrafili dall’unica microincisione.

FIGURA 2

Figura 2. La colorazione con blu di metilene permette di evidenziare in dettaglio i margini del lenticolo per verificarne la corretta rimozione.

La colorazione con blu di metilene permette per verificarne la corretta rimozione.

CHIRURGIA REFRATTIVA

taggi preoperatorii, la zona ottica media era 6.4±0.3 mm, lo spessore medio del cap era 122.3±0.8 mm, e lo stroma residuo atteso calcolato dal software Ziemer era 251±7.1 µm. Tutte le chirurgie sono state effettuate senza complicanze.

Al giorno 1 postoperatorio (POD1), l’acuità visiva media era pari a 0.1±0.1 logMAR. Il difetto miopico residuo medio era 0.08±0.6 D e quello astigmatico medio era -0.1±0.7 D, con un SEQ residuo di -0.3±0.7 D (p<0.001 se confrontato con rispettivi dati preoperatori). Per quanto riguarda lo spessore corneale residuo, questo risultava pari a 269.9±20.2 µm e significativamente più alto di quello atteso calcolato dal software in preoperatorio (p<0.001).

A 6 mesi di follow-up, la UDVA media era 0.0±0.04 logMAR, con un SEQ residuo di -0.1±0.7 D (p>0.05 in confronto a dati del POD1). La UDVA risultava uguale o superiore a 0.1logMAR nel 100% dei soggetti, con circa l’85% dei pazienti che presentava una acuità visiva pari a 0.0 logMAR (Fig. 3-A). Inol-

3

tre, lo SEQ residuo era compreso tra -0.50 e +0.5 D in circa l’82% dei soggetti (Fig. 3-B). L’ottima predittabilità è evidenziata dalla Fig. 3-C. Per quanto riguarda lo stroma residuo, questo risultava avere uno spessore medio di 265.1±18.1 µm, dato simile al POD1 (p>0.05) e significativamente più alto rispetto a quello atteso in preoperatorio (p<0.001) (Fig. 3-D). A 15 mesi di follow-up, i pazienti presentavo una CDVA media di 0.0± 0.01 logMAR, valore simile a quello rilevato a 6 mesi (p=0.28) e statisticamente superiore a quello rilevato al POD1 (p<0.01). Il SEQ residuo era pari a -0.1±0.5 D, senza differenza statisticamente significativa se comparato al giorno 1 e a 6 mesi di follow-up (p>0.05).

Discussione

Il nostro studio dimostra che la CLEAR rappresenta una tecnica sicura ed efficace per la correzione di miopie e astigmatismi elevati. In questo studio retrospettivo, più dell’90% dei pazienti ha raggiunto una

Figura 2. Risultati di estrazione di lenticolo corneale con tecnica CLEAR in 99 occhi. A: UDVA al POD 1, a 6 e 15 mesi. B: SEQ residuo a 6 mesi postoperatori. C: grafico che dimostra un’ottima correlazione tra il difetto refrattivo corretto e quello preoperatorio del paziente. D: assottigliamento corneale reale (puntini verdi) Vs quello predetto dal software (linea rossa) a 6 mesi di follow-up.

Risultati di estrazione di lenticolo corneale con tecnica CLEAR in 99 occhi. A: UDVA al POD 1, a 6 e 15 mesi. B: SEQ residuo a 6 mesi postoperatori. C: grafico che dimostra un’ottima correlazione tra il difetto refrattivo corretto e quello preoperatorio del paziente. D: assottigliamento corneale reale (puntini verdi) Vs quello predetto dal software (linea rossa) a 6 mesi di follow-up.

acuità visiva soddisfacente uguale a 0.0 logMAR, con un difetto refrattivo residuo compreso tra +0.50 e -0.50 D nell’85% dei soggetti. Come dimostrato in precedenza [1,4], il beneficio principale della tecnica KLEx rispetto alla femto-LASIK risiede nella possibilità di correggere il difetto refrattivo senza la necessità di creare un flap corneale. Quest’ultimo infatti, oltre al rischio di spostamento in seguito a traumi [9,10], ha lo svantaggio di alterare la biomeccanica corneale [11]. Infatti, come anche dimostrato da precedenti lavori, i tagli verticali del bordo del flap sembrerebbero indebolire maggiormente lo stroma corneale rispetto a quelli orizzontali della KLEx [12]. Inoltre poiché la forza coesiva delle lamelle di collagene è maggiore nello stroma anteriore, questo risulta più alterato nella femto-LASIK rispetto alla KLEx [13]. Infine, poiché il taglio avviene a un livello stromale più profondo rispetto alla femto-LASIK, è stato dimostrato che la KLEx è in grado di ridurre l’incidenza di dry eye iatrogeno e di permettere una ricrescita più veloce dei nervi corneali [1]

La CLEAR utilizza impulsi laser a bassa energia, inferiori a 50 nJ, a un’elevata frequenza di ripetizione fino a 20 MHz, producendo impulsi sovrapposti per ottenere la fotodistruzione con una minima generazione di gas stromale, nel tentativo di ridurre al minimo l’infiammazione tissutale [10]. Questo vantaggio permette di facilitare la ripresa postoperatoria, con un’acuità visiva che nel nostro studio era maggiore o uguale a 0.1logMAR nel 50% dei pazienti al POD1.

Un altro dato molto interessante della CLEAR riguarda lo spessore stromale residuo. Come già dimostrato in un lavoro precedente dal nostro gruppo [5] , l’assottigliamento corneale dovuto all’estrazione del lenticolo risulta inferiore rispetto a quello calcolato dal software, permettendo quindi di correggere difetti refrattivi elevati mantenendo zone ottiche larghe. I limiti del presente studio sono rappresentati principalmente dalla sua natura retrospettiva, e dal fatto che la tecnica è stata utilizzata mediamente su cornee sottili con uno spessore medio intorno ai 505 µm. Quest’ultimo fattore potrebbe infatti in parte giustificare una ripresa postchirurgica più lenta, che comunque risulta soddisfacente e in linea con quella di altre piattaforme [1]

Conclusioni

In questo studio retrospettivo la CLEAR ha dimostrato sicurezza e efficacia nella correzione di miopie e astigmatismi alti. Studi futuri sono necessari per validare questi dati preliminari. CHIRURGIA

Bibliografia

1. Gurnani, B.; Kaur, K. Recent Advances in Refractive Surgery: An Overview. Clin Ophthalmol 2024, 18, 2467-2472, doi:10.2147/opth.S481421.

2. Li, M.; Zhou, Z.; Shen, Y.; Knorz, M.C.; Gong, L.; Zhou, X. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. J Refract Surg 2014, 30, 94-100, doi:10.3928/1081597x-20140120-04.

3. Wu, D.; Wang, Y.; Zhang, L.; Wei, S.; Tang, X. Corneal biomechanical effects: small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2014, 40, 954-962, doi:10.1016/j. jcrs.2013.07.056.

4. Reinstein, D.Z.; Archer, T.J.; Vida, R.S.; Carp, G.I.; Reinstein, J.F.R.; McAlinden, C. Objective and Subjective Quality of Vision After SMILE for High Myopia and Astigmatism. J Refract Surg 2022, 38, 404-413, doi:10.3928/108159 7x-20220516-03.

5. Leccisotti, A.; Fields, S.V.; De Bartolo, G. Change in Stromal Thickness and Anterior Curvature After Refractive Corneal Lenticule Extraction With the CLEAR Application. J Refract Surg 2022, 38, 797-804, doi:10.3928/108159 7x-20221107-01.

6. Leccisotti, A.; Fields, S.V.; De Bartolo, G. Refractive Corneal Lenticule Extraction With the CLEAR Femtosecond Laser Application. Cornea 2023, 42, 1247-1256, doi:10.1097/ ico.0000000000003123.

7. Leccisotti, A.; Fields, S.V.; De Bartolo, G. Refractive Corneal Lenticule Extraction on Previous Photorefractive Keratectomy, with Optical Coherence Tomography Study. Case Rep Ophthalmol 2022, 13, 793, doi:10.1159/000527331.

8. Bteich, Y.; Assaf, J.F.; Gendy, J.E.; Awwad, S.T. Keratorefractive Lenticule Extraction Using the Ziemer FEMTO LDV Z8 Platform (CLEAR): One-Year Results. J Refract Surg 2024, 40, e898-e905, doi:10.3928/108159 7x-20241016-01.

9. Leccisotti, A.; Fields, S.V.; De Bartolo, G.; Malandrini, A. Traumatic Flap Complications After Femtosecond LASIK. Cornea 2022, 41, 604-608, doi:10.1097/ ico.0000000000002782.

10. Clare, G.; Moore, T.C.; Grills, C.; Leccisotti, A.; Moore, J.E.; Schallhorn, S. Early flap displacement after LASIK. Ophthalmology 2011, 118, 1760-1765, doi:10.1016/j.ophtha.2011.01.053.

11. Reinstein, D.Z.; Archer, T.J.; Gobbe, M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes. Eye Vis (Lond) 2014, 1, 3, doi:10.1186/s40662-014-0003-1.

12. Knox Cartwright, N.E.; Tyrer, J.R.; Jaycock, P.D.; Marshall, J. Effects of variation in depth and side cut angulations in LASIK and thin-flap LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg 2012, 28, 419-425, doi:10.3928/1081597x-20120518-07.

13. Randleman, J.B.; Dawson, D.G.; Grossniklaus, H.E.; McCarey, B.E.; Edelhauser, H.F. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg 2008, 24, S85-89, doi:10 .3928/1081597x-20080101-15.

Aminoacidi per la riepitelizzazione corneale in monosomministrazione giornaliera

Indicato in caso di: Abrasioni corneali

Chirurgia refrattiva

Cheratite acuta (ad es. infettiva, traumatica)

Cheratite persistente (ad es. neurotrofica)

Cheratopatia secondaria ad altra patologia (ad es. diabetica)

Post-rimozione di corpi estranei

Dose giornaliera e modalità d'uso:

Si consiglia di assumere 1 bustina al giorno da sciogliere in un bicchiere di acqua (150 ml).

TABELLA NUTRIZIONALE

Sostanze ad e etto nutritivo o siologico

Miscela di L-leucina, L-isoleucina, L-valina (2:1:1)

di cui L-leucina di cui L-isoleucina di cui L-valina

L-lisina

Glicina

L-treonina

L-prolina

L-arginina

L-istidina

L-cistina

L-fenilalanina

L-metionina

L-tirosina

L-triptofano