2. Przegląd substancji aktywnych w fitokosmetykach 5
Karolina Grabowska, Irma Podolak
2.1. Wstęp 5
2.2. Metabolity pierwotne 7
2.2.1. Cukrowce 7
2.2.2. Lipidy 13
2.3. Metabolity wyspecjalizowane 23
2.3.1. Terpenoidy 23
2.3.2. Związki fenolowe 30
2.3.3. Niebiałkowe związki azotowe 39
3. Olejki eteryczne 47
Danuta Sobolewska
3.1. Definicja. Właściwości fizykochemiczne 47
3.2. Zafałszowania olejków eterycznych 48
3.3. Kierunki aktywności i zastosowanie olejków eterycznych w produktach kosmetycznych 49
4. Substancje pochodzenia roślinnego wpływające na barierę hydrolipidową skóry 67
Joanna Nawrot, Justyna Gornowicz-Porowska
4.1. Budowa skóry a możliwości wspierania jej funkcji barierowej substancjami pochodzenia roślinnego 67
4.1.1. Podstawy budowy skóry 67
4.1.2. Przenikanie substancji a bariera naskórkowa 69
4.2. Substancje pochodzenia roślinnego a bariera naskórkowa
4.3. Składniki pochodzenia roślinnego korzystnie wpływające na barierę hydrolipidową skóry 74
4.3.1. Argania spinosa
4.3.2. Avena sativa
4.3.3. Cocos nucifera
4.3.4. Helianthus annuus 86
4.3.5. Olea europaea 89
4.3.6. Simmondsia chinensis
4.3.7. Elaeis guineensis
4.3.8. Theobroma cacao 100
4.3.9. Vitellaria paradoxa subsp. paradoxa 103
4.3.10. Aloe vera 106
4.3.11. Vitis vinifera 113
5. Substancje pochodzenia roślinnego w fitokosmetykach przeciwstarzeniowych
Danuta Sobolewska, Anna Partyka
5.1. Starzenie się skóry
5.1.1. Rodzaje starzenia się skóry
5.1.2. Kliniczne i histologiczne cechy starzenia się skóry
5.1.3. Molekularne mechanizmy starzenia się skóry
5.2. Substancje przeciwstarzeniowe
5.2.1. Substancje fotoprotekcyjne
5.2.2. Przeciwutleniacze
5.2.3. Retinoidy
5.2.4. Substancje korygujące i wypełniające zmarszczki na twarzy
5.2.5. Substancje przeciwstarzeniowe w badaniach
5.3. Substancje pochodzenia roślinnego w produktach kosmetycznych o działaniu przeciwstarzeniowym
5.3.1. Bakuchiol
5.3.2. Kwas elagowy
5.3.3. Kwas ferulowy
5.3.4. Trans-resweratrol
5.3.5. Acmella oleracea
5.3.6. Andrographis paniculata
5.3.7. Camellia sinensis 176
5.3.8. Centella asiatica 182
5.3.9. Panax ginseng 187
6. Zastosowanie substancji pochodzenia roślinnego w zaburzeniach hiperpigmentacyjnych skóry człowieka 205 Agnieszka Gunia-Krzyżak, Dorota Żelaszczyk, Danuta Sobolewska
6.1. Hiperpigmentacja 205
6.2. Synteza melanin w skórze człowieka
6.2.1. Tyrozynaza 209
6.3. Zaburzenia w syntezie melanin o charakterze hiperpigmentacji 210
6.4. Mechanizmy działania surowców kosmetycznych stosowanych we wspomaganiu terapii zaburzeń hiperpigmentacyjnych 212
6.4.1. Hamowanie aktywności tyrozynazy 212
6.4.2. Blokowanie aktywacji tyrozynazy 213
6.4.3. Hamowanie transferu melanosomów z melanocytów do keratynocytów 213
6.4.4. Modulacja transkrypcji genów 214
6.4.5. Aktywność antyoksydacyjna 214
6.4.6. Przyspieszenie złuszczania martwych komórek naskórka 215
6.4.7. Zaburzenie procesów komórkowych w melanocytach 216
6.4.8. Fotoprotekcja 216
7. Składniki pochodzenia roślinnego w produktach do pielęgnacji cery trądzikowej 221 Dagmara Wróbel-Biedrawa, Magdalena Jastrzębska-Więsek
7.1. Wprowadzenie – trądzik pospolity, patogeneza, zarys farmakoterapii 221
7.1.1. Kwas azelainowy 223
7.1.2. Nadtlenek benzoilu 224
7.1.3. Retinoidy 225
7.1.4. Antybiotyki 226
7.1.5. Środki hormonalne 226
7.2. Substancje roślinne stosowane w preparatach do pielęgnacji cery trądzikowej 227
7.2.1. Substancje o aktywności przeciwdrobnoustrojowej jako składniki produktów do pielęgnacji cery trądzikowej 229
7.2.2. Substancje o aktywności sebostatycznej jako składniki produktów do pielęgnacji cery trądzikowej 239
7.2.3. Substancje o aktywności przeciwzapalnej jako składniki produktów do pielęgnacji cery trądzikowej 242
7.2.4. Substancje o aktywności keratolitycznej jako składniki produktów do pielęgnacji cery trądzikowej 246
7.2.5. Inne substancje normalizujące jako składniki produktów do pielęgnacji cery trądzikowej 248
8. Substancje pochodzenia roślinnego jako składniki preparatów do cery naczyniowej 257
Dagmara Wróbel-Biedrawa, Jadwiga Kalicińska
8.1. Wprowadzenie 257
8.2. Substancje pochodzenia roślinnego o działaniu wzmacniającym i uszczelniającym naczynia krwionośne 258
8.2.1. Aesculus hippocastanum 259
8.2.2. Ruscus aculeatus 262
8.2.3. Ginkgo biloba 264
8.2.4. Arnica montana 266
8.2.5. Hamamelis virginiana 267
8.3. Inne składniki pochodzenia roślinnego stosowane w pielęgnacji cery naczyniowej 268
9. Substancje pochodzenia roślinnego w profilaktyce i redukcji cellulitu 273
Danuta Sobolewska, Jadwiga Kalicińska
9.1. Wstęp 273
9.2. Ocena i klasyfikacja cellulitu 274
9.3. Etapy powstawania cellulitu 274
9.4. Rodzaje cellulitu 276
9.5. Zabiegi antycellulitowe 277
9.6. Substancje pochodzenia roślinnego w profilaktyce i redukcji cellulitu 277
10. Substancje pochodzenia roślinnego w produktach
myjąco-pielęgnujących do włosów 289
Dagmara Wróbel-Biedrawa
10.1. Budowa włosa 289
10.2. Szampony 291
10.2.1. Substancje roślinne oczyszczająco-myjące
10.2.2. Substancje roślinne wzmacniające włosy i stymulujące wzrost/hamujące wypadanie
10.2.3. Substancje roślinne o działaniu sebostatycznym
10.2.4. Substancje roślinne przeciwłupieżowe
293
297
307
309
10.2.5. Substancje roślinne o działaniu przeciwwszawiczym 311
11. Substancje pochodzenia roślinnego w kosmetykach kolorowych
Katarzyna Rubinowska
315
11.1. Historia stosowania surowców roślinnych w kosmetykach kolorowych 315
11.2. Współczesne trendy w fitokosmetykach kolorowych 319
11.3. Barwniki pochodzenia roślinnego w fitokosmetykach
320
11.4. Oleje, masła i woski roślinne stosowane w recepturach kosmetyków kolorowych 322
11.5. Składniki pochodzenia roślinnego w pomadkach do ust 326
11.6. Składniki pochodzenia roślinnego w tuszach do rzęs 327
12. Biodostępność substancji aktywnych w fitokosmetykach
Anna Górska, Aleksander Mendyk
12.1. Wstęp
12.2. Działanie fitokosmetyków na skórę
12.2.1. Substancje adsorbowane na powierzchni skóry
12.2.2. Substancje absorbowane w warstwie rogowej naskórka
12.2.3. Substancje penetrujące do żywych warstw naskórka i skóry właściwej 334
12.3. Drogi i mechanizmy przenikania substancji aktywnych przez skórę 338
12.3.1. Drogi przenikania substancji aktywnych przez skórę
12.4. Liposomy
12.5. Transferosomy i etosomy
12.5.1. Transferosomy
12.5.2. Etosomy
12.6. Nanocząstki lipidowe
12.6.1. Generacje nanocząstek lipidowych
12.7. Mikroemulsje i nanoemulsje
12.7.1. Mikroemulsje
12.7.2. Nanoemulsje
13. Charakterystyka form fitokosmetyków, przykłady formulacji
14. Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci 405
Dagmara Wróbel-Biedrawa
14.1. Składniki pochodzenia roślinnego stymulujące syntezę kolagenu 406
14.2. Składniki pochodzenia roślinnego uszczelniające naczynia krwionośne 408
14.3. Składniki pochodzenia roślinnego o działaniu poprawiającym poziom nawilżenia 411
14.4. Składniki pochodzenia roślinnego o działaniu antyoksydacyjnym/ochronnym 412
14.5. Składniki pochodzenia roślinnego łagodzące objawy trądziku 413
14.6. Składniki pochodzenia roślinnego o właściwościach detoksykujących i immunomodulujących 414
Skorowidz
419
ROZDZIAŁ 14
Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
Dagmara Wróbel-Biedrawa
Biorąc pod uwagę definicję produktu kosmetycznego, która została przedstawiona w rozdziale 1, wiadomo że nie jest nim substancja lub mieszanina przeznaczona do spożycia, wdychania, wstrzykiwania lub wszczepiania do ciała ludzkiego. Preparaty doustne, np. w formie tabletek, kapsułek, drażetek, płynów, których przeznaczeniem jest poprawa wyglądu i kondycji błon śluzowych, skóry oraz jej wytworów, nie mogą zatem być klasyfikowane jako kosmetyki. Pojawiające się czasem określenie „kosmeceutyki” wobec grupy specjalistycznych produktów kosmetycznych (czy to w odniesieniu do preparatów do stosowania miejscowego czy „doustnych preparatów dermatologicznych”), nie jest terminem zdefiniowanym przez akty prawne regulujące obrót produktami kosmetycznymi. Zgodnie z prawem dany preparat może być produktem leczniczym, suplementem diety, wyrobem medycznym, środkiem specjalnego przeznaczenia spożywczego lub produktem kosmetycznym. Nie może być jednocześnie reprezentantem więcej niż jednej kategorii, gdyż ich definicje się wykluczają. Stosowanie nazwy „kosmeceutyk” rodzi nieporozumienie, gdyż sprawia ona wrażenie, że jest to swego rodzaju produkt kosmetyczny wyższej rangi albo prezentujący właściwości suplementu diety, a nawet leku (analogicznie do ich nazw potocznych, odpowiednio: „nutraceutyki”, „farmaceutyki”), co jest sprzeczne z przepisami.
Suplementy diety bądź produkty lecznicze mogą być jednak wykorzystywane odpowiednio w celu odżywienia bądź utrzymania funkcji fizjologicznych skóry i jej przydatków albo wspomagania leczenia.
Do najpopularniejszych środków doustnych należą preparaty zawierające składniki stymulujące syntezę kolagenu, substancje przeciwzapalne i uszczelniające naczynia krwionośne, lipidy (źródła wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, WNKT) i antyoksydanty. Bardzo często dany składnik działa wielokierunkowo, np. pobudza syntezę kolagenu, równocześnie działając na naczynia wzmacniająco oraz przeciwzapalnie; dostarcza WNKT i tym samym łagodzi stan zapalny, zmniejsza świąd i złuszczanie naskórka. Dlatego też podział nie jest arbitralny, a służy jedynie uporządkowaniu tych substancji i pewnej ogólnej klasyfikacji.
W kolejnych podrozdziałach omówiono wybrane surowce/substancje pochodzenia roślinnego, które są podawane jako uzupełnienie diety lub jako produkty wykazujące działanie dermatologiczne.
14.1. Składniki pochodzenia roślinnego stymulujące syntezę
kolagenu
Odpowiednia ilość włókien kolagenowych oraz ich prawidłowa struktura gwarantują odpowiednią funkcjonalność tkanki łącznej, w tym skóry i jej wytworów (włosy i paznokcie). Włókna kolagenu typów I i III odpowiadają za prawidłową strukturę skóry, natomiast kolagen typu IV jest przede wszystkim budulcem błony podstawnej oraz tworzy rusztowanie dla innych elementów występujących w skórze.
W procesie starzenia się skóry dochodzi do znaczącego obniżenia jej elastyczności, poziomu nawilżenia, a także napięcia. Efektem są pojawiające się zmarszczki, przesuszenie i zwiotczenie skóry, przyczyną zaś spadek ilości włókien elastynowych i kolagenowych, zmniejszenie produkcji glikozaminoglikanów (m.in. kwas hialuronowy) i proteoglikanów. Oprócz stosowanych miejscowo produktów kosmetycznych można wpływać na poprawę gęstości, grubości i spójności skóry za pomocą doustnych substancji roślinnych, które będą stymulować fizjologiczną produkcję kolagenu i regulować jego prawidłową strukturę.
Należy również pamiętać o ważnej roli kolagenu dla spójnej struktury i odpowiedniej funkcjonalności ścian naczyń krwionośnych. Ma to
Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
szczególne znaczenie u osób borykających się z nadmierną kruchością naczyń krwionośnych. Wzmacnianie ich poprzez stosowanie odpowiednich środków doustnych, w tym wpływających na syntezę kolagenu, może stać się istotnym elementem pielęgnacji cery naczyniowej.
Działanie regulujące prawidłowe ukrwienie skóry głowy, poprawiające je, będzie predysponowało surowce stymulujące syntezę kolagenu także do wykorzystania w produktach wzmacniających włosy i poprawiających/przyspieszających ich wzrost. Co więcej, odpowiednia struktura mieszka włosowego, zbudowanego z tkanki łącznej, gwarantuje prawidłowe formowanie się i wzrost włosów.
Do substancji odpowiedzialnych za stymulowanie syntezy kolagenu należą surowce krzemowe, izoflawonowe oraz niektóre saponinowe (ziele wąkroty azjatyckiej, korzeń żeńszenia).
Bez wątpienia największą popularnością w zakresie wspomagania kondycji i funkcjonowania skóry oraz jej przydatków (włosy, paznokcie) spośród substancji roślinnych cieszą się surowce będące bogatym źródłem krzemu. Należą do nich: ziele skrzypu (Equiseti herba; Equisetum arvense L. – ziele skrzypu), ziele rdestu ptasiego (Polygoni avicularis herba; Polygonum aviculare L. – rdest ptasi), kłącze perzu (Graminis rhizoma; Elymus repens (L.) Gold – perz właściwy), ziele lub liść pokrzywy (Urticae herba, Urticae folium; Urtica dioica L. – pokrzywa zwyczajna), pędy bambusów (z różnych gatunków, np. Bambusa balcooa Roxb., Poaceae, Phyllostachys edulis (Carrière) J.Houz., Poaceae). Nieco więcej uwagi tym surowcom poświęcono w podrozdziale 10.2.
W organizmie ludzkim najwyższą zawartość tego mikroelementu wykazano w częściach ciała zbudowanych z tkanki łącznej (skóra, kości, chrząstki), natomiast – jak udowodniono już w latach 70. XX w. – niedobór krzemu skutkuje nieprawidłowym rozwojem tej tkanki. Krzem, dostarczany w różnej formie (np. krzemionki, krzemianów) z wodą, pożywieniem lub w postaci roślinnych suplementów, w osoczu występuje w postaci kwasu o-krzemowego. W tkankach bierze udział w syntezie kolagenu poprzez regulowanie aktywności hydroksylazy prolinowej. Enzym ten odpowiada za hydroksylację reszt proliny i powstanie hydroksyproliny. Jest to etap krytyczny w syntezie tego białka i uwolnieniu go do przestrzeni międzykomórkowych. Łańcuchy polipeptydowe kolagenu są zbudowane z powtarzających się trójek
Substancje
aminokwasowych, składających się zawsze z glicyny oraz dwóch innych aminokwasów (w zależności od typu kolagenu) – bardzo często proliny i/lub hydroksyproliny. Struktura (konformacja) przestrzenna trzech łańcuchów polipeptydowych składających się na pojedynczą fibrylę kolagenu jest uwarunkowana wytworzeniem wiązań wodorowych między polarnymi ugrupowaniami wiązań peptydowych oraz grup funkcyjnych (–NH2, –OH). Co więcej, krzem ma zdolność przyłączania się do łańcuchów glikozaminoglikanów i wytwarzania wiązań krzyżowych pomiędzy włóknami kolagenu i proteoglikanów. W efekcie macierz międzykomórkowa jest stabilizowana, co przekłada się na wytrzymałość tkanki łącznej. Prawidłowa ilość i struktura kolagenu przekładają się na odpowiednią odporność i funkcjonalność skóry. To z kolei stanowi o jej funkcji, nie tylko jako bariery ochronnej dla całego organizmu, lecz także jako rusztowania dla jej wytworów (paznokci, włosów). Ponadto wykazano, że kwas o-krzemowy reguluje formowanie się fibroblastów, które są odpowiedzialne za produkcję i wydzielanie kolagenu. Co więcej, wpływ krzemu nie ogranicza się do regulowania prawidłowej struktury i usieciowania kolagenu, ale bierze również udział w formowaniu i sieciowaniu (tzw. cross-linking) włókien keratynowych, z których zbudowane są w głównej mierze włosy i paznokcie, co dodatkowo uzasadnia wykorzystywanie roślinnych źródeł krzemu w celu wzmocnienia i poprawy wyglądu tych struktur.
Izoflawony, zaliczane ze względu na swoje działanie biologiczne do grupy fitoestrogenów, wykazują aktywność pobudzającą syntezę kolagenu.
Należą do nich m.in. genisteina i daidzeina, a jednym z najbogatszych źródeł tych związków są nasiona soi (Glycine semen). Innymi, nieco rzadziej wykorzystywanymi surowcami, są ziele i kwiat koniczyny łąkowej (Trifolii pratensis herba/flos). Wykazano, że doustne podawanie 40 mg aglikonów izoflawonów sojowych wpływa na poprawę widoczności zmarszczek czy elastyczności skóry. Warto wspomnieć o znaczącej roli ekwolu, będącego metabolitem daidzeiny, któremu przypisuje się właściwą aktywność fitoestrogenną. Oprócz izoflawonów działaniem fitoestrogennym charakteryzują się również takie substancje polifenolowe, jak flawonoidy: likwirytygenina, izolikwirytygenina, glabrol czy stilbenoid – resweratrol.
14.2. Składniki pochodzenia roślinnego uszczelniające naczynia krwionośne
Jak wspomniano, kolagen stanowi budulec śródbłonka naczyniowego. Tym samym odpowiednia podaż krzemu może mieć znaczenie dla
roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
prawidłowej elastyczności i odporności naczyń krwionośnych, szczególnie u osób z cerą problematyczną.
Ochronne działanie na śródbłonek naczyniowy można uzyskać, podając substancje, które działają uszczelniająco, zmniejszając stan zapalny. Omówione w rozdziale 8, poświęconym cerze naczyniowej, substancje, takie jak nasienie i kora kasztanowca (Hippocastani semen, Hippocastani cortex), kłącze ruszczyka (Rusci rhizoma) czy kwiat perełkowca japońskiego (Styphnolobi flos), a także ich składniki aktywne, odpowiednio: escyna i eskuletyna, ruskogenina i ruscyna oraz rutozyd (rutyna), mogą być również wykorzystane w ramach suplementacji doustnej.
Korzystnym i skutecznym sposobem na wzmocnienie i uszczelnienie drobnych naczyń może być doustne stosowanie preparatów leczniczych, ewentualnie suplementów diety, zawierających przetwory z surowców pochodzących z kasztanowca zwyczajnego (najczęściej nasiona). Należy jednak pamiętać, że skuteczność działania wynika ze stosowania określonych dawek przez odpowiedni czas. Wymagana jest również konsultacja z lekarzem lub farmaceutą, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia działania nefrotoksycznego, zwłaszcza w przypadkach jednoczesnego przyjmowania innych preparatów o takim potencjale, a także zaburzeń żołądkowo-jelitowych i alergii.
Skutecznym sposobem wspomagania niwelowania zmian charakterystycznych dla cery naczyniowej jest przyjmowanie doustnych środków zawierających wyciągi z kłącza ruszczyka. Wówczas również należy pamiętać o konsultacji z lekarzem lub farmaceutą, gdyż mimo braku doniesień o wystąpieniu działań niepożądanych (w prowadzonych badaniach) aktywność adrenergiczna ekstraktów może wskazywać na ich potencjalne interakcje, np. z niektórymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.
Z kolei preparaty doustne, zawierające wyciąg z liścia miłorzębu (patrz rozdział 8), stosowane w celu poprawy krążenia i uszczelniania naczyń krwionośnych, mogą obniżać krzepliwość krwi i wchodzić w interakcje, m.in. z lekami przeciwkrzepliwymi. Dlatego wbrew obiegowym opiniom o bezpieczeństwie stosowania produktów roślinnych, przed rozpoczęciem jakiejkolwiek kuracji ogólnoustrojowej, zawsze zalecana jest konsultacja ze specjalistą. W przypadku przetworów wodnych z liści miłorzębu jedyną frakcją aktywną jest frakcja flawonoidowa (glikozydy flawonoidowe), dlatego jej działanie ograniczone jest do przeciwzapalnego i antyoksydacyjnego.
Należy dodać, że na rynku jest wiele preparatów doustnych (suplementów diety oraz produktów leczniczych) zawierających izolowane flawonoidy lub ich mieszaniny, których zadaniem jest wzmacnianie i uszczelnianie naczyń krwionośnych. W ich składzie często znajdziemy kwercetynę, rutozyd (rutyna) czy flawonoidy cytrusowe: diosminę i hesperydynę. Jako suplementy diety popularne są również źródła witaminy C, która jest czynnikiem odpowiedzialnym za syntezę kolagenu. Do najpopularniejszych należy acerola, czyli owoc Malphighia emarginata (fot. 14.1), zawierający nawet 1,5–4,5 g witaminy C w 100 g. Szacuje się, że jest to ilość 50–100 razy większa niż w owocu pomarańczy czy cytryny.
FOT. 14.1
Malpighia emarginata [Carlos Macedonio/Unsplash]
W nieco szerszym kontekście warto zwrócić szczególną uwagę na resweratrol (opisany w rozdziale 5). Jego potencjalne znaczenie bada się w terapii schorzeń sercowo-naczyniowych, metabolicznych, neurodegeneracyjnych czy nowotworowych. Co więcej, związek ten cechuje się również korzystnym wpływem na poziom nawodnienia skóry i jej elastyczność. W badaniu wykazano, że kapsułki z opatentowanym wyciągiem z owoców winorośli (Vitis viniferae fructus) (omówione w rozdziale 4), zawierającym według deklaracji producenta 8 mg resweratrolu, łagodziły zmiany trądzikowe
Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
i hamowały proces starzenia. Na podstawie dostępnych wyników badań można wstępnie wnioskować, że suplementacja odpowiednich dawek resweratrolu zmniejsza stan zapalny i poprawia funkcjonowanie śródbłonka naczyń krwionośnych.
14.3. Składniki pochodzenia roślinnego o działaniu poprawiającym poziom nawilżenia
W ostatnich latach pojawiło się sporo danych na temat suplementacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3 i ω-6. Pierwsza grupa reprezentowana jest przez kwas αlinolenowy (alpha-linolenic acid, ALA), obecny w większych ilościach w olejach lnianym, rzepakowym, sojowym, z orzechów włoskich i nasion chia. W wątrobie jest on przekształcany do kwasu dokozaheksaenowego (docosahexaenoic acid, DHA) oraz eikozapentaenowego (eicosapentaenoic acid, EPA), jednak proces ten ma ograniczoną wydajność. Uzasadnione zatem jest suplementowanie bezpośrednio DHA i EPA, głównie w postaci frakcji tłuszczów rybich. Wielokrotnie udowodniono ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie skóry, aktywność hamującą kaskadę reakcji zapalnej w dolegliwościach o charakterze alergii czy schorzeń skóry o podłożu zapalnym.
Z kolei podstawowymi źródłami roślinnymi kwasów ω6 są kiełki pszenicy, oleje słonecznikowy, kukurydziany, sojowy, z orzechów włoskich (kwas linolowy, LA), a także nasiona i olej z wiesiołka oraz ogórecznika (kwas γlinolenowy, gamma-linolenic acid, GLA) (omówione w rozdziale 2). W kontekście łagodzenia objawów atopowego zapalenia skóry (AZS), takich jak szorstkość, świąd i zaczerwienie, na szczególną uwagę zasługuje GLA, którego w przypadku tego schorzenia organizm nie jest w stanie sam wytworzyć. W kilku badaniach na ludziach wykazano pozytywny efekt suplementacji tego kwasu, jak również kwasów ω-3, niwelujący nasilenie objawów AZS. Stwierdzono poprawę w zakresie funkcjonowania bariery skóry, zahamowanie TEWL (transepidermal water loss, transepidermalna utrata wody) oraz obniżenie poziomu cytokin prozapalnych. Istnieją również doniesienia o pozytywnym wpływie GLA na objawy trądziku. W jednym z badań wykazano, że podawanie 400 mg dziennie kwasu GLA w postaci oleju z nasion ogórecznika lekarskiego (Boraginis officinalis semen, Borago officinalis L. – ogórecznik lekarski, Boraginaceae) przez 10 tygodni przyniosło znaczącą poprawę w zakresie nasilenia trądziku oraz liczby zmian, zarówno o charakterze zapalnym, jak i niezapalnym. Suplementacja olejem okazała się również bezpieczna,
14.3. Składniki pochodzenia roślinnego o działaniu poprawiającym poziom nawilżenia
gdyż oprócz przypadku łagodnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych nie zanotowano działań niepożądanych.
Metaanaliza oceniająca wpływ doustnych suplementów diety na poziom nawilżenia skóry wykazała, że spośród badanych w ostatnich latach substancji ceramidy oraz polifenole wykazały efekt, który można uznać za istotny. Ceramidy pozyskiwano z ziaren zbóż (pszenicy, ryżu) oraz z warzyw czy sosu sojowego. Spośród polifenoli najbardziej pozytywny wpływ na zawartość wody w warstwie rogowej wykazały procyjanidyny z winorośli właściwej. Zbyt mała liczba dobrze zaprojektowanych badań frakcji polifenolowej z nasion kawy czy zielonej herbaty (niesfermentowane liście herbaty chińskiej) uniemożliwia wyciągnięcie jednoznacznych wniosków na temat działania nawilżającego, jednak te surowce również są rozpatrywane w tym kontekście. Również niewielką reprezentację stanowiły publikacje dotyczące karotenoidów: luteiny czy zeaksantyny, natomiast astaksantyna wydaje się nie mieć istotnego wpływu na nawilżenie skóry. Wątpliwy efekt nawilżający może mieć doustnie stosowany, sproszkowany żel aloesowy czy kłącze ostryżu (kurkumy), ale w ich przypadku również nie ma zbyt wielu badań.
14.4. Składniki pochodzenia roślinnego o działaniu antyoksydacyjnym/ochronnym
Grupa francuskich badaczy w 2016 r. sprawdziła wpływ 8-tygodniowego stosowania jeden raz dziennie suplementu diety, zawierającego 150 mg mieszaniny składników o działaniu antyoksydacyjnym (m.in. koncentrat z melona, będący bogatym źródłem dysmutazy ponadtlenkowej, wyciąg z nasion winogron zawierający flawonoidy) na wygląd cery. Wykazano, że udało się zniwelować cienie pod oczami, zaczerwienie czy wypryski, oraz poprawić jędrność i elastyczność skóry. Ponadto prawie 65% badanych kobiet stwierdziło, że lepiej wygląda. Badanie było dość unikatowe, jednak zastrzeżenia budzą mała grupa badanych (35 osób) oraz brak grupy kontrolnej.
Flawonoidy i karoteny pochodzenia roślinnego stanowiły składniki złożonego produktu, którego potencjał anti-aging został poddany ocenie w 4-miesięcznym badaniu z udziałem 40 kobiet. Oceniano gęstość skóry i jej powierzchniowe parametry. Wykazany efekt ochronny i wspierający procesy naprawcze mógł być wypadkową współdziałania wszystkich składników suplementu. Oprócz wymienionych substancji pochodzenia roślinnego były to także kwasy tłuszczowe ω-3 pochodzenia morskiego, więc
Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
trudno jednoznacznie wnioskować o udziale składników roślinnych, tym bardziej że projekt był przeprowadzony jedynie na niewielką skalę. Lepszy wygląd (ton, liczba widocznych zmarszczek, wielkość porów, jędrność) oraz funkcjonowanie skóry jako bariery (w utrzymaniu wilgoci w naskórku) wykazano dla suplementu przygotowanego na bazie wyciągu z pomidora, zawierającego w jednej kapsułce 15 mg likopenu, obok m.in. tokoferoli i fitosteroli. Likopen (ryc. 14.1) stanowi przykład karotenoidu o silnych właściwościach antyutleniających.
RYCINA 14.1
Likopen
14.5. Składniki pochodzenia roślinnego łagodzące objawy trądziku
Istnieją również doniesienia o korzystnym wpływie suplementacji substancjami pochodzenia roślinnego w pielęgnacji cery trądzikowej (patrz rozdział 7). Jednak podawanie 1500 mg dziennie pozbawionego kofeiny (dekofeinizowanego) wyciągu z zielonej herbaty (856 mg EGCG) u kobiet z trądzikiem, po okresie dojrzewania (w wieku 25–45 lat), nie przyniosło jednoznacznych rezultatów w zakresie poprawy objawów schorzenia. Owszem, zaobserwowano istotne zmniejszenie liczby zmian zapalnych względem placebo, jednak różnica już nie była znacząca, jeśli wzięto pod uwagę wszystkie wypryski.
Efekt zmniejszający nasilenie trądziku wykazano dla wyciągu z owoców niepokalanka pieprzowego (Agni casti fructus, Vitex agnus-castus L. –niepokalanek pospolity, Lamiaceae) – przetworu stosowanego zasadniczo w leczeniu objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS). Poprzez wpływ na układ serotoninergiczno-dopaminergiczny składniki wyciągu (diterpeny i polifenole) regulują gospodarkę hormonów płciowych. Efektem tego jest ograniczenie wydzielania sebum, a co za tym idzie – powstawania i nasilenia zmian trądzikowych.
Ciekawym i istotnym – w świetle najnowszych badań nad rolą mikrobiomu organizmu ludzkiego w utrzymaniu jego prawidłowych funkcji – podejściem do wspomagania niwelowania zmian trądzikowych jest stosowanie
14.5. Składniki pochodzenia roślinnego łagodzące objawy trądziku
doustnej suplementacji szczepów probiotycznych. Prezentowane w publikacjach wyniki analiz wskazują, że doustne podawanie szczepów probiotycznych (np. napoju zawierającego bakterie z rodzaju Lactobacillus) może się przyczynić do złagodzenia objawów trądziku na skutek ograniczenia produkcji sebum. Postuluje się, że przyjmowanie odpowiednich probiotyków (np. L. acidophilus, L. bulgaricus, Bifidobacterium bifidum), może stanowić istotny dodatek kuracji przeciwtrądzikowych w przypadku łagodnych i średnio nasilonych dolegliwości.
14.6. Składniki pochodzenia roślinnego o właściwościach detoksykujących i immunomodulujących
Korzystne efekty wspomagania niwelowania objawów różnych dolegliwości dermatologicznych, takich jak łupież czy trądzik, a nawet łuszczyca skóry, obserwuje się podczas stosowania kuracji odtruwających. Produkty, które wykazują takie działanie, są preparatami złożonymi z wyciągów z różnych surowców roślinnych o aktywności wzmagającej usuwanie z organizmu zbędnych produktów przemiany materii, zwłaszcza gdy u podstawy schorzenia leży toczący się stan zapalny. Taki efekt można uzyskać, stosując substancje moczopędne (np. liść i korzeń pokrzywy, liść brzozy, ziele fiołka trójbarwnego, korzeń mniszka lekarskiego) oraz żółciotwórcze i żółciopędne (np. korzeń mniszka lekarskiego, korzeń łopianu). Dodatkowo substancje takie jak korzeń łopianu, korzeń pokrzywy czy kłącze tataraku mogą odpowiadać za efekt sebostatyczny, co w dolegliwościach z towarzyszącym łojotokiem będzie wywoływało korzystny efekt. Wiele z tych wyciągów, oprócz wzmagania usuwania produktów toczącego się stanu zapalnego, ma aktywność przeciwzapalną, dzięki czemu mogą ograniczać niekorzystne dla organizmu skutki przewlekłego stanu zapalnego. Tego typu kuracje mogą jednak być wdrożone po upewnieniu się, że nie ma przeciwwskazań do ich stosowania, czyli po konsultacji z lekarzem.
We wspomnianych schorzeniach dużą rolę odgrywa prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny, dlatego sposobem na zmniejszenie zaostrzenia objawów może być wykorzystanie substancji o aktywności immunomodulującej. Do najpopularniejszych środków roślinnych należą sok z aloesu – produkt bogaty w acemannany (polisacharydy), które w głównej mierze odpowiadają za efekt immunomodulujący, oraz sok lub wyciągi z ziela/korzeni jeżówek (purpurowej, bladej, wąskolistnej),
14. Substancje pochodzenia roślinnego stosowane doustnie w celu poprawy wyglądu skóry, włosów i paznokci
zawierające m.in. polisacharydy i alkamidy jako składniki aktywne. Podawanie takich produktów również musi być skonsultowane z lekarzem, gdyż istnieją określone przeciwwskazania oraz interakcje z silnie działającymi lekami. Co więcej, wymagany jest odpowiedni reżim dawkowania, z uwzględnieniem odpowiednich przerw czasowych w przyjmowaniu specyfiku.
Piśmiennictwo
1. Balić A., Vlašić D., Žužul K. i wsp.: Omega-3 versus omega-6 polyunsaturated fatty acids in the prevention and treatment of inflammatory skin diseases. Int. J. Mol. Sci., 2020, 21, 741.
2. Béguin A.: A novel micronutrient supplement in skin aging: a randomized placebo-controlled doubleblind study. J. Cosmet. Dermatol., 2005, 4, 277–284.
3. Buonocore D., Lazzeretti A., Tocabens P. i wsp.: Resveratrol-procyanidin blend: nutraceutical and antiaging efficacy evaluated in a placebo-controlled, double-blind study. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol., 2012, 5, 159–165.
4. Dumoulin M., Gaudout D., Lemaire B.: Clinical effects of an oral supplement rich in antioxidants on skin radiance in women. Clin. Cosmet. Investig. Dermatol., 2016, 9, 315–324.
5. Goodarzi A., Mozafarpoor S., Bodaghabadi M. i wsp.: The potential of probiotics for treating acne vulgaris: A review of literature on acne and microbiota. Dermatol. Ther., 2020, 33, e1327.
6. Haghighatdoost F., Hariri M.: Can resveratrol supplement change inflammatory mediators? A systematic review and meta-analysis on randomized clinical trials. Eur. J. Clin. Nutr., 2019, 73, 345–355.
7. Izumi T., Saito M., Obata A. i wsp.: Oral intake of soy isoflavone aglycone improves the aged skin of adult women. J. Nutr. Sci. Vitaminol., 2007, 53, 57–62.
8. Kim J., Ko Y., Park Y. K. i wsp.: Dietary effect of lactoferrin-enriched fermented milk on skin surface lipid and clinical improvement of acne vulgaris. Nutrition, 2010, 26, 902–909.
9. Liu T., Li N., Yan Y. Q. i wsp.: Recent advances in the anti-aging effects of phytoestrogens on collagen, water content, and oxidative stress. Phytother. Res., 2020, 34, 435–447.
10. Lu P. H., Hsu C. H.: Does supplementation with green tea extract improve acne in post-adolescent women? A randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical trial. Complement. Ther. Med., 2016, 25, 159–163.
11. Mohammadipoor N., Shafiee F., Rostami A. i wsp.: Resveratrol supplementation efficiently improves endothelial health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Phytother. Res., 2022, 36, 3529–3539.
12. Morris C., Thorpe J., Ambrosio L. i wsp.: The soybean isoflavone genistein induces differentiation of MG63 human osteosarcoma osteoblasts. J. Nutr., 2006, 136, 1166–1170.
13. Novelle M.G., Wahl D., Diéguez C. i wsp.: Resveratrol supplementation: where are we now and where should we go?. Ageing Res. Rev., 2015, 21, 1–15.
14. Reffitt D.M., Ogston N., Jugdaohsingh R. i wsp.: Orthosilicic acid stimulates collagen type 1 synthesis and osteoblastic differentiation in human osteoblast-like cells in vitro. Bone, 2003, 32, 127–135.
17. Sun Q., Wu J., Qian G. i wsp.: Effectiveness of dietary supplement for skin moisturizing in healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front. Nutr., 2022, 9, 895192.
18. Tarshish E., Hermoni K.: Beauty from within: Improvement of skin health and appearance with Lycomato a tomato-derived oral supplement. J. Cosmet. Dermatol., 2023, 22, 1786–1798.
19. Thomsen B.J., Chow E.Y., Sapijaszko M.J.: The potential uses of omega-3 fatty acids in dermatology: a review. J. Cutan. Med. Surg., 2020, 24, 481–494.
Unaczynienie tętnicze twarzy i strefy zwiększonego ryzyka
Dlaczego iniekcja wypełniacza do światła naczynia może spowodować zator tętnicy i martwicę skóry w danym obszarze 124 W jaki sposób może nastąpić zator tętnicy ocznej i jakie błędy lekarza mogą zwiększyć ryzyko powikłań
5. WYPEŁNIACZE TKANKOWE STYMULUJĄCE ROZROST
TKANKI ŁĄCZNEJ – Elżbieta Galicka, Marlena Jamiołkowska-Stawowska, Halina Car
Preparat zawierający: PDLLA – kwas poli-D,L-mlekowy i kwas hialuronowy
Preparat RH Kolagen: kolagen rekombinowany łańcuch R-polipeptydu alfa-1, kwas hialuronowy o wysokiej masie cząsteczkowej, karboksymetyloceluloza
6. TOKSYNA BOTULINOWA – Elżbieta Galicka, Marlena Jamiołkowska-Stawowska, Marta Pietruszyńska, Halina Car
działania toksyny botulinowej typu A
Zastosowanie toksyny botulinowej typu A
Zastosowanie toksyny botulinowej typu A w medycynie estetycznej
Preparaty toksyny botulinowej stosowane w zabiegach
Objawy niepożądane związane z zastosowaniem toksyny botulinowej
7. KOREKCJA ZMARSZCZEK TOKSYNĄ BOTULINOWĄ –Marek
8. HISTORIA
9. OSOCZE BOGATOPŁYTKOWE – Elżbieta Galicka
Składniki osocza bogatopłytkowego
Mechanizm działania PRP 167
Technika przygotowania preparatu do zabiegu
Rodzaje osocza bogatopłytkowego 173
Możliwości terapeutyczne 174
Przeciwwskazania do zabiegu z użyciem osocza bogatopłytkowego 177
Ryzyko stosowania PRP 178
10. FIBRYNA BOGATOPŁYTKOWA – Elżbieta Galicka 181
Składniki i mechanizm działania fibryny bogatopłytkowej 182
Technika przygotowania preparatu do zabiegu 184
Rodzaje fibryny bogatopłytkowej 185
Możliwości terapeutyczne fibryny bogatopłytkowej 188
11. NICI PROSTE PDO/P(LA/CL) W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ –
Zastosowanie nici prostych PDO w medycynie estetycznej 201
Działanie nici PDO/P(LA/CL) na skórę
Zasady implantacji nici prostych PDO/P(LA/CL)
Okres rekonwalescencji po zabiegu 206
Działania niepożądane i przeciwwskazania do zabiegu
12. NICI LIFTINGUJĄCE PDO – Romuald Olszański, Monika P. Kuźmińska, Andrzej
Postępowanie przed zabiegiem i technika implantacji nici haczykowych PDO
Najczęstsze okolice implantacji nici haczykowych PDO
Okres rekonwalescencji po zabiegu
Działania niepożądane i przeciwwskazania do zabiegu
i efekty zabiegu
CHIRURGIA ESTETYCZNA W OBRĘBIE GŁOWY
1. KOREKCJA CHIRURGICZNA POWIEK ZE WSKAZAŃ
Wskazania do korekcji chirurgicznej powiek
Postępowanie przed zabiegiem
Planowanie i wykonanie zabiegu korekcji powiek górnych
Planowanie i wykonanie zabiegu korekcji powiek dolnych
Nowe sposoby plastyki powieki i korekcji opadających brwi
Ryzyko operacyjne i powikłania
2. RYNOPLASTYKA – KOREKCYJNA PLASTYKA NOSA –
rynoplastyki
przed zabiegiem
wykonania zabiegu korekcji nosa
3. POWIĘKSZANIE I KOREKCJA WARG – Andrzej
4. OTOPLASTYKA – KOREKCYJNA PLASTYKA UCHA –
Techniki wykonania zabiegów korekcji odstających uszu
małżowiny usznej
rekonwalescencji po zabiegu
operacyjne i powikłania
Niechirurgiczne metody korekcji odstawania małżowin usznych
5. LIFTING CZOŁA – Andrzej Przylipiak
Postępowanie przed zabiegiem
wykonania zabiegu liftingu czoła
Efekt liftingu czoła – uniesienie brwi
Niechirurgiczne metody liftingu czoła
6. RHYTIDEKTOMIA – FACE LIFTING – Andrzej Przylipiak
face liftingu
wykonania zabiegu face liftingu
Okres rekonwalescencji po zabiegu
Ryzyko operacyjne i powikłania
7. LIFTING SZYI – Andrzej Przylipiak, Jerzy Przylipiak
Korekcja podwójnego podbródka
Korekcja bruzd poprzecznych szyi
Korekcja pionowych zmarszczek szyi
CZĘŚĆ IV
TRYCHOLOGIA
1. WŁOSY I ICH ZNACZENIE W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ –
Budowa anatomiczna włosa
chemiczna włosa
włosa
stanu korzeni włosów
2. ŁYSIENIE – POSTĘPOWANIE PRZY UTRACIE OWŁOSIENIA –Magdalena Donejko
Fizjopatologia wzrostu włosów na głowie człowieka
wypadania włosów u kobiet i u mężczyzn
3. NADMIERNE OWŁOSIENIE – Magdalena Donejko
Podział nadmiernego owłosienia ze względu na jego rozległość
4. METODY DIAGNOSTYKI TRYCHOLOGICZNEJ.
5.
6.
7. FOTOTERAPIA LLLT – Marcin
LLLT – urządzenia kliniczne i do użytku
CZĘŚĆ V ZABIEGI W OBRĘBIE TKANKI TŁUSZCZOWEJ
1. O POCZĄTKACH LIPOSUKCJI – Natalia Chylińska,
2.
3. NIEINWAZYJNE METODY USUWANIA TKANKI
4.
5. HISTORIA KOMÓREK MACIERZYSTYCH – Elżbieta Galicka
6. ZNACZENIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH W MEDYCYNIE
– Elżbieta Galicka
Klasyfikacja komórek macierzystych
Różnicowanie komórek macierzystych
Nisze komórek macierzystych
Źródła komórek macierzystych w medycynie
Metody pozyskiwania mezenchymalnych komórek macierzystych z tkanki tłuszczowej
Zastosowanie komórek macierzystych tkanki tłuszczowej w medycynie estetycznej
Komórki macierzyste w dermatologii i kosmetologii
Zastosowanie komórek macierzystych w medycynie
WYPEŁNIACZE TKANKOWE
Elżbieta Galicka, Marlena Jamiołkowska-Stawowska, Halina Car
Wypełniacze tkanek miękkich to różnego rodzaju naturalne i syntetyczne substancje wykorzystywane do korekcji zmarszczek i bruzd w obrębie twarzy oraz do powiększania objętości miękkich struktur skóry właściwej i tkanki podskórnej. Znalazły zastosowanie jako uzupełnienie zabiegów chirurgicznych, ale również jako sposób odmładzania lub poprawy wyglądu twarzy osób, u których nie zachodzi potrzeba ingerencji chirurgicznej.
Popularność niechirurgicznych metod odmładzania skóry ciągle wzrasta. Zabiegi laserowe i peelingi chemiczne spłycają drobne, powierzchowne zmarszczki, jednak nie mają wpływu na bruzdy i zmarszczki głębokie. Szukano zatem innych metod odmładzania, co doprowadziło do opracowania substancji wypełniających. Wypełnianie tkanek miękkich stało się jednym z podstawowych zabiegów przeprowadzanych w gabinetach medycyny estetycznej. Użycie wypełniaczy tkankowych jest popularną metodą korekcji zmarszczek mimicznych, spłycania bruzd głębokich, uwypuklania okolic jarzmowych, powiększania ust czy korekcji blizn.
Idealny wypełniacz tkankowy to taki wypełniacz, który:
• jest bezpieczny w użyciu i zapewnia uzyskiwanie powtarzających się efektów końcowych w przywracaniu objętości tkanek, bez ryzyka rozprzestrzenienia się preparatu na sąsiednie tkanki,
• wykazuje niską immunogenność (zdolność do wywołania przeciwko sobie swoistej odpowiedzi odpornościowej),
• nie wykazuje żadnych reakcji ubocznych,
• nie jest substancją kancerogenną (sprzyjającą powstawaniu nowotworów) oraz teratogenną (przyczyniającą się do powstawania wad rozwojowych),
• nie ulega nadkażeniu przez drobnoustroje,
• cechuje się określonym czasem półtrwania produktu,
• może być wielokrotnie stosowany zarówno na zmarszczki powierzchowne, jak i głębokie.
Mimo że próby wykorzystania różnego rodzaju substancji jako wypełniaczy tkankowych mają co najmniej 100-letnią historię, do tej pory nie udało się znaleźć idealnego rozwiązania.
HISTORIA WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH
Zastosowanie wypełniaczy tkankowych do modelowania defektów ciała sięga roku 1893, kiedy to niemiecki lekarz Gustaw Neuber dokonał próby korekcji pourazowego ubytku tkanki twarzy pacjenta przy użyciu autologicznej tkanki tłuszczowej. W latach 1900–1935 do wypełniania zmarszczek oraz korekcji różnego typu deformacji stosowano płynną parafinę. Wiele lat później okazało się jednak, że parafina nie nadaje się do tego rodzaju zabiegów ze względu na częste występowanie znacznych skutków ubocznych.
Rozwój prac nad materiałami przeznaczonymi do zabiegów wypełnienia zmarszczek rozpoczął się w latach 50. XX wieku. Przełomowym odkryciem był płynny silikon, jednak po jego użyciu dochodziło do częstych i poważnych komplikacji. Ostatecznie stosowanie płynnego silikonu zostało zabronione w roku 1991. Podobnie nie sprawdziło się zastosowanie w latach 80. XX wieku kolagenu wołowego. Efekty kosmetyczne utrzymywały się jedynie przez pewien czas, a zastosowanie tego typu preparatu wymagało przeprowadzenia podwójnych testów skórnych. Ponadto wykazywał on silne właściwości alergenne. Trwały zatem poszukiwania mniej immunogennych substancji, którymi można by wypełnić ubytki tkankowe.
W połowie latach 90. XX wieku z kurzych grzebieni opracowano pierwsze produkty na bazie kwasu hialuronowego służące do odmładzania i konturowania twarzy. Obecnie najpopularniejszy wypełniacz tkankowy, czyli kwas hialuronowy, jest otrzymywany z bakterii Streptococcus equi metodą biotechnologiczną i oczyszczany zgodnie z obowiązującymi na świecie normami.
Na rynku jest dostępnych ponad 160 różnych kombinacji substancji wypełniających, umożliwiających uzyskanie efektu kosmetycznego najbardziej odpowiadającego indywidualnym potrzebom pacjenta.
DZIAŁANIE WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH
Głównym efektem zabiegu wykonanego z użyciem wypełniaczy jest uzupełnienie tkanki w miejscu wstrzyknięcia. Wstrzyknięty do skóry produkt wypełnia ubytek od wewnątrz i tym samym likwiduje lub redukuje zmarszczki.
Dodatkowo niektóre z wypełniaczy tkankowych pobudzają produkcję głównego składnika skóry – kolagenu i komórek tkanki łącznej – fibroblastów. W ten sposób uzyskane podczas zabiegu efekty utrzymują się przez dłuższy czas.
PODZIAŁ WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH
Wypełniacze tkankowe można podzielić ze względu na okres wchłaniania się oraz ze względu na pochodzenie i skład chemiczny.
Ze względu na okres wchłaniania się wyróżnia się preparaty:
• nieulegające biodegradacji – silikon, polimetylometakrylan z kolagenem bydlęcym, polimetylometakrylan w kwasie hialuronowym, poliakrylamid; obecnie odstępuje się od ich aplikowania z powodu stosunkowo wysokiego ryzyka powikłań i opóźnionej reakcji alergicznej;
Wypełniacze biodegradowalne to produkty biologiczne lub własne tkanki, które po 6–18 miesiącach od aplikacji ulegają resorpcji lub rozkładowi. Wypełniacze wchłaniające się bywają bardzo plastyczne i wręcz niewyczuwalne pod skórą. Najczęściej stosowane w medycynie estetycznej biodegradowalne wypełniacze tkankowe to preparaty zawierające kwas hialuronowy, kolagen zwierzęcy lub własna tkanka tłuszczowa pacjenta, użyta jako przeszczep komórkowy.
W przypadku wypełniaczy półtrwałych mamy do czynienia z preparatami, które zawierają materiały w formie mikrosferycznej, ulegającej powolnej resorpcji. W celu iniekcji przygotowuje się ich zawiesinę w łatwo wchłanianej cieczy. Po zabiegu wokół mikrosfer tworzy się wolna własna tkanka łączna, w następstwie czego powstaje efekt wypełnienia. Dopiero z upływem czasu cząsteczki wypełniacza zostają rozłożone i efekt powoli zanika. Wypełniaczami półtrwałymi są m.in. kwas L-polimlekowy oraz hydroksyapatyt wapnia.
Działanie permanentnych wypełniaczy tkankowych opiera się częściowo na podobnej zasadzie jak wypełniaczy półtrwałych, z tą różnicą, że stosuje się niebiodegradowalne mikrosfery. Efekt zabiegu z ich wykorzystaniem utrzymuje się co najmniej przez 5 lat. Czasem występują jednak długotrwałe i trudne do zdiagnozowania powikłania, dlatego produkty te są stosowane bardzo rzadko. Przykładem permanentnego wypełniacza tkankowego jest żel poliakrylamidowy.
Podziału wypełniaczy tkankowych można również dokonać ze względu na pochodzenie. Wyróżniamy tu substancje naturalne – ekstrahowane z tkanek ludzkich lub zwierzęcych (kolagen, tkanka tłuszczowa, plasma – gel), syntetyczne – produkowane na drodze syntezy chemicznej (kwas L-polimlekowy, hydroksyapatyt wapnia) oraz substancje wytwarzane przez mikroorganizmy, głównie bakterie (kwas hialuronowy).
Tkanka tłuszczowa może być przeszczepiana tylko jako tzw. przeszczep autologiczny, czyli z własnego organizmu w inne miejsce.
TECHNIKI INIEKCJI I ZASTOSOWANIA
WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH
Procedura stosowania wypełniaczy tkankowych wypełniania zmarszczek oraz przywracania owalu twarzy powinnabyć przeprowadzana zgodnie z technikami iniekcji dobranymi odpowiednio do rodzaju zmarszczek i oczekiwanego efektu końcowego.
Do najczęściej stosowanych technik iniekcji należą m.in.:
• Technika wkłuć seryjnych (ryc. 1.1a) – do wypełniania płytkich zmarszczek oraz mikrozałamań skóry. Polega na wykonywaniu zdecydowanych, seryjnych wkłuć na całej długości zmarszczek. Niewielkie ilości tak wstrzykniętego preparatu łączą się i tworzą linię ciągłą. Ostrzykiwany obszar należy później delikatnie rozmasować.
• Technika liniowa (ryc. 1.1b) – do korekcji zmarszczek średnio głębokich oraz zmarszczek wokół ust. Polega na wprowadzeniu igły w głąb zmarszczki pod kątem 30°, wstrzyknięciu preparatu i delikatnym wyciągnięciu igły. Jeżeli podczas iniekcji ścięta końcówka igły jest zwrócona ku górze, wypełniacz podawany jest w warstwę powierzchowną skóry właściwej. Analogicznie ścięta końcówka igły zwrócona w dół kieruje wypełniacz w głęboką warstwę skóry właściwej.
• Technika promieniowa (wachlarzowa; ryc. 1.1c) – do przywracania objętości większych obszarów skóry. Polega na wprowadzeniu igły przez jedno wkłucie, delikatnym wyciągnięciu igły i obróceniu jej pod innym kątem, aby ponowić iniekcję. Iniekcje wykonywane są tak, aby ich pole przypominało wachlarz lub promienie wychodzące z jednego punktu. Technika ta pozwala uniknąć większej liczby kłuć.
• Technika naprzemienna (krzyżowa; ryc. 1.1d) – do modelowania i powiększania kości policzkowych oraz policzków. Podczas ostrzykiwania wykonuje się równoległe wkłucia góra–dół, a następnie prostopadłe, tak aby nakreślić kwadrat.
• Technika płaska (wsteczna) – igłę wkłuwa się pod wypełnianą zmarszczkę na prawie całą jej długość, następnie igła jest wycofywana w trakcie iniekcji. W taki sposób pod zmarszczką pozostawia się równomiernie rozłożony materiał wypełniający.
GŁĘBOKOŚĆ WPROWADZANIA WYPEŁNIACZY
TKANKOWYCH
Głębokość umieszczenia wypełniacza tkankowego zależy od rodzaju stosowanego produktu oraz problemu kosmetycznego. Właściwa depozycja wypełniacza ma znaczenie – należy uważać, aby nie doprowadzić do powstania miejscowego zniekształcenia. Zasadniczo im głębsza zmarszczka, tym głębiej powinno się umieścić wypełniacz. Z tego względu płytkie zmarszczki należy korygować, umieszczając produkt na wysokości warstwy brodawkowatej skóry właściwej, a głębokie – w warstwie podskór nej (ryc. 1.2).
drobne i powierzchowne zmarszczki
zmarszczki i blizny
głębokie bruzdy korekcja lipoatro i Rycina 1.2.
warst wa rogowa skór y naskórek
górna warstwa skóry właściwej
środkowa warstwa skóry właściwej
głęboka warstwa sk óry właściwej
tkanka tłuszczowa
Głębokość wprowadzania wypełniaczy tkankowych
3
POWIĘKSZANIE I KOREKCJA
WARG
Andrzej Przylipiak
Podczas komunikacji międzyludzkiej twarz jest ważnym elementem rozmowy. Dostarcza niewerbalnej informacji o statusie socjalnym rozmówcy, jego charakterze oraz o chwilowym stanie emocjonalnym.
Wszystkie elementy twarzy współgrają w tworzeniu przekazu, ważnego dla otoczenia. Mimika odgrywa ogromną rolę nośnika informacji w komunikacji interpersonalnej. Inne elementy komunikatu pozostają niezmienione z powodu ich cech fizycznych, ponieważ wzajemne proporcje poszczególnych części twarzy stanowią sygnał optyczny, który jest trudny do zmiany. Trudny nie oznacza: niemożliwy. Obecnie chirurgia estetyczna jest tak rozwinięta, że daje duże możliwości zmiany proporcji twarzy.
Usta położone są w centrum twarzy i dlatego mają duże znaczenie w postrzeganiu jej atrakcyjności. Powoduje to, że ludzie przywiązują dużą wagę do posiadania ładnych, kształtnie wymodelowanych, pełnych i zmysłowych ust. Powiększanie warg jest dzisiaj jednym z najpopularniejszych zabiegów chirurgicznych wykonywanych w gabinetach medycyny estetycznej. Takie korekcje wykonuje się od kilku dziesięcioleci, co pozwoliło na zdobycie bogatego doświadczenia w powiększaniu i kształtowaniu warg.
Trudno oszacować odpowiedzialność spoczywającą na chirurgach plastycznych czy lekarzach medycyny estetycznej podejmujących się tej procedury. Bardzo ważne jest, aby osoba wykonująca zabiegi powiększania warg oprócz poczucia estetyki posiadała umiejętność prawidłowego wykonania zabiegu oraz była w stanie zapewnić fachową opiekę pozabiegową wraz z rzetelnym poradnictwem. Właśnie z tych powodów dla pacjentek korzystających z usług medycyny estetycznej tak ważny jest wybór odpowiedniego lekarza.
Chirurgia estetyczna w obrębie głowy
Powinien on mieć udokumentowane kwalifikacje i doświadczenie zdobyte dzięki wykonaniu dużej liczby zabiegów.
Do powiększania warg stosuje się wypełniacze tkankowe. Mogą to być materiały pochodzenia egzogennego, jak kwas hialuronowy, hydroksyapatyt wapnia czy kwas polimlekowy, lub materiały autologiczne, czyli własne komórki tłuszczowe czy fragment skóry własnej pacjentki pozbawiony naskórka (korium). Obecnie podczas zabiegu powiększania warg najczęściej stosowanym w gabinetach medycyny estetycznej wypełniaczem jest kwas hialuronowy. Jego zaletami są biokompatybilność, łatwość kształtowania tkanki miękkiej, proste stosowanie oraz biodegradowalność. Materiał ten jest wysoko oczyszczonym polisacharydem do zastosowań medycznych i dlatego bardzo rzadko alergizuje.
POSTĘPOWANIE PRZED ZABIEGIEM
Przed zabiegiem lekarz medycyny estetycznej przeprowadza konsultację obejmującą badanie podmiotowe, rozmowę dotyczącą oczekiwań pacjentki i badanie fizykalne zakończone pisemną zgodą na zabieg. Wykonuje też dokumentację fotograficzną.
Lekarz powinien być krytyczny wobec oczekiwań pacjentki i zachować umiar w spełnianiu jej życzeń. Jest to szczególnie ważne w przypadku powiększania warg. Umiar niekoniecznie oznacza ascezę. Jeżeli jednak przewidywany efekt godzi w poczucie estetyki i wykracza poza granice zdrowego rozsądku, lekarz przedstawia w przystępnej formie swoje poglądy i próbuje przekonać do nich pacjentkę. Zawsze istnieje margines tolerancji, ale jeśli oczekiwania pacjentki go przekraczają, lekarz powinien uprzejmie odmówić zabiegu.
Podczas planowania zabiegu należy pamiętać, że ważnymi elementami dla uzyskania ostatecznego efektu – atrakcyjnych ust – są: wysokość i szerokość wargi górnej, krzywizna łuku Kupidyna, wypełnienie (objętość) czerwieni wargowej górnej i dolnej, istnienie lub brak tzw. fałd marionetkowych.
Przed przystąpieniem do wykonania zabiegu korekcji ust wypełniaczami tkankowymi należy znieczulić pole działania lidokainą lub innym środkiem znieczulającym, pamiętając o tym, że podana do tkanki lidokaina również ma swoją objętość i zmienia optykę miejsca zabiegu. Jako alternatywna forma znieczulenia może być stosowany krem Emla, wymaga to jednak poświęcenia dodatkowych 30–60 minut na jego wchłonięcie i zadziałanie. Znieczu-
3. Powiększanie i korekcja warg
lenie miejscowe przed zabiegiem jest niezbędne, ponieważ wargi są bardzo wrażliwe na ból podczas iniekcji.
WYKONYWANIE ZABIEGÓW KOREKCJI WARG
Wąską wargę górną można równomiernie wypełnić na całym obszarze i tym samym zwiększyć jej wysokość. Jeśli są zaznaczone fałdy marionetkowe, można je również podeprzeć, wypełniając przestrzeń w fałdzie. Materiałem wypełniającym poprawia się kontur ust, implantując go tylko na brzegu czerwieni wargowej. Konturowanie wykonuje się techniką pozostawiania depot podczas wycofywania kaniuli, jak zaznaczono na rycinie 3.1.
Dla osób o silnie zaznaczonej i dobrze wypełnionej linii granicznej ust zabieg konturowania jest zbędny lub niewłaściwy. Jeżeli usta pacjentki mają małą objętość czerwieni wargowej, wypełnia się je, implantując materiał techniką wycofywania kaniuli, jak zaznaczono na rycinie 3.2.
Rycina 3.1.
Technika konturowania ust z wypełnieniem czerwieni wargowej
Rycina 3.2.
Technika wypełniania czerwieni wargowej
Materiał wypełniający (np. kwas hialuronowy) implantuje się w 3 lub 4 liniach poziomych, stosunkowo głęboko w tkance miękkiej. Pierwszą linię depot lokuje się w miejscu położonym 1–2 mm do wnętrza jamy ustnej od linii zwierania się wargi górnej z dolną. Następną linię depot umieszcza się 1–2 mm na zewnątrz od linii zwierania warg, natomiast trzecią i ewentualnie czwartą linię – w odsłoniętej, optycznie widocznej części czerwieni wargowej. Jeśli wargi są bardzo wąskie lub gdy zamierzamy wykonywać zabieg w kilku etapach, można zrezygnować z jednej z opisanych linii. Najczęściej wykonuje
Chirurgia estetyczna w obrębie głowy
się jednocześnie zarówno zabieg konturowania, jak i wypełnienie czer wieni wargowej. Bardzo ważne jest również zwrócenie uwagi na istniejące asymetrie (należy podjąć próbę ich wyrównania). Osobnym zagadnieniem są pionowe zmarszczki palacza. Usunięcie tego defektu przynosi znaczącą poprawę ogólnego wizerunku leczonej osoby.
Zdarzają się pacjentki, które cenią sobie stopniowe powiększanie warg w kilku sesjach terapeutycznych. Podyktowane to jest czasem ostrożnością, a czasem chęcią zapobieżenia zbyt drastycznej zmianie, żeby uniknąć natrętnego zainteresowania otoczenia. Dla lekarza jest to bardzo komfortowa sytuacja, gdyż pozwala ona na stopniowe modelowanie optymalnego kształtu ust, a tym samym ułatwia osiągnięcie dobrego efektu.
Z upływem czasu kwas hialuronowy ulega powolnemu wchłonięciu, dlatego aby utrzymać uzyskany po zabiegu efekt, należy co jakiś czas powtarzać wizyty u lekarza. Trwałość zabiegu jest bardzo różna i zależy od wielu czynników, m.in. od cech indywidualnych pacjentki. Uważa się, że wizyty należy powtarzać co 6–24 miesiące. Niekiedy zdarza się jednak, że już po 3 miesiącach trzeba ponownie wykonać zabieg.
Spośród innych materiałów stosowanych podczas zabiegu powiększania warg można wyróżnić autologiczną tkankę tłuszczową. Tłuszcz własny pacjentki jest dobrym, permanentnym wypełniaczem (patrz rozdz. Autologiczny przeszczep tłuszczu).
Stosunkowo skomplikowanym zabiegiem jest wypełnianie warg pobranym fragmentem skóry własnej pacjentki, który pozbawiono warstwy naskórkowej (tzw. korium). Mimo że operacja straciła dzisiaj na znaczeniu z powodu wprowadzenia jako wypełniacza kwasu hialuronowego, zdarzają się chirurdzy plastyczni, którzy chętnie wykonują tego typu zabieg.
Obecnie wyszły już całkowicie z użycia tr wałe implanty tekstylne, tzw. Gore-Tex. Był to pakiet nici w postaci gr ubego sznura, który wprowadzano do warg. Notowano jednak przypadki nietolerancji materiału, co powodowało konieczność ponownej operacji celem usunięcia implantu.
Osoby o nieproporcjonalnie wysokiej wardze górnej mogą poddać się zabiegowi jej skrócenia. Usuwa się wtedy wąski pasek skóry tuż pod nozdrzami przed nimi. Powoduje to podciągnięcie wargi górnej i uwydatnienie jej (ryc. 3.3).
3. Powiększanie i korekcja warg
Jedną z pierwszych technik powiększania czerwieni wargowej było wycięcie wąskiego paska skóry nad lub pod granicą ust i zamknięcie ubytku przez zszycie (ryc. 3.4 i 3.5). Powodowało to podciągnięcie i wywinięcie czer wieni wargowej, a w efekcie powiększenie jej widocznej powierzchni. Wprowadzenie zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego zmniejszyło znaczenie takiego postępowania.
Rycina 3.3.
Chirurgiczne skrócenie wargi górnej
Rycina 3.4.
Chirurgiczne powiększanie czerwieni wargowej
Rycina 3.5.
Chirurgiczne powiększanie czerwieni wargowej: (a) wycięcie wąskiego paska skóry przy granicy ust, (b) powiększenie górnej wargi po zamknięciu powstałego ubytku przez zszycie
III. Chirurgia estetyczna w obrębie głowy
NIECHIRURGICZNE METODY KOREKCJI WARG
Niechirurgicznym sposobem korekcji warg jest makijaż permanentny wykonywany w gabinetach kosmetycznych. Można wykonać konturowanie lub korekcję barwy czerwieni wargowej. Zabieg polega na wprowadzeniu do skóry pigmentu za pomocą specjalnej aparatury.
PIŚMIENNICTWO
1. Alam M., Gladstone H.B., Tung R.: Dermatologia estetyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
2. Bauman L.: Dermatologia estetyczna. PZWL, Warszawa 2013.
3. Carruthers J., Carruthers A.: Metody wypełniania tkanek miękkich stosowane w kosmetologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
4. Carruthers J., Klein A.W., Carruthers A.: Safety and efficacy of nonanimal stabilized hyaluronic acid for improvement of mouth corners. Dermatol. Surg. 2005; 31(3): 276–281.
5. Felman G.: Direct upper-lip lifting: a safe procedure. Aesthetic Plast. Surg. 1993; 17(4): 291–295.
6. Hinderer U.: Aging of the upper lip: a new treatment technique. Aesthetic Plast. Surg. 1995; 19(6): 519–526.
7. Ho L.: Augmentation cheiloplasty. Br. J. Plast. Surg. 1994; 47(4): 257–262.
DERMATOLOGII ESTETYCZNEJ – Robert Terlikowski, Andrzej Przylipiak 799
Możliwości zastosowania fizjoterapii – najważniejsze grupy schorzeń 799
Najważniejsze wskazania do wykonania zabiegów fizjoterapeutycznych z zakresu medycyny estetycznej 803
Przeciwwskazania do stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych w zakresie dermatologii, medycyny estetycznej i kosmetologii 804
3. KINESIOTAPING W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ –
Natalia Chylińska 806
Mechanizm działania kinesiotapingu estetycznego 806
Właściwości plastrów dynamicznych 807
Zastosowanie kinesiotapingu w medycynie estetycznej 808
Wskazówki praktyczne 809
Stopnie naciągu taśm kinezjologicznych 810
Techniki aplikacji stosowane w medycynie estetycznej 811
CZĘŚĆ
XIV
PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY W MEDYCYNIE ESTETYCZNEJ
1. DYSMORFOFOBIA – Andrzej Przylipiak, Emilia Dąbrowska 817
ZAGADNIENIA PRAWNE W MEDYCYNIE
ESTETYCZNEJ
1. REGULACJE PRAWNE DOTYCZĄCE WYROBÓW
Najważniejsze akty prawne 823 Wyroby medyczne 824
Kategorie wyrobów medycznych 825
Klasyfikacja wyrobów medycznych do różnego przeznaczenia 826
Co nie jest uznawane za wyrób medyczny? 828
Kosmetyk to nie wyrób medyczny 829 Deklaracja zgodności 830
SKOROWIDZ – tom 1–2 XIX
1
KOREKCJA BLIZN
Marek Niczyporuk
Blizną (cicatrix) nazywa się tkankę łączną włóknistą, powstającą w wyniku procesu naprawczego będącego reakcją organizmu na uszkodzenie skóry lub innych tkanek.
Tworzenie blizny jest częścią fizjologicznego procesu gojenia się rany, w którym uszkodzona skóra właściwa zostaje zastąpiona ubogokomórkową tkanką, zawierającą liczne włókna kolagenu. Blizna charakteryzuje się zmniejszeniem sprężystości, brakiem przydatków, wygładzeniem granicy skórno-naskórkowej. Naskórek pokrywający bliznę jest cieńszy i bardziej podatny na urazy. Blizna różni się od otaczającej ją skóry zabarwieniem, strukturą, reakcją na promieniowanie słoneczne, elastycznością i wytrzymałością. Poza wczesnym etapem życia płodowego skóra po urazie zawsze goi się z wytworzeniem blizny.
W początkowym etapie gojenia blizna jest tworem bogatokomórkowym, szczególnie obficie występują w jej obrębie fibroblasty, których głównym zadaniem jest wytworzenie włókien kolagenowych. Przebudowa blizny rozpoczyna się 3 tygodnie po zagojeniu rany. Fibroblasty i miofibroblasty układają się wzdłuż linii największych napięć skóry, tworząc sieć włókien. Dochodzi do uporządkowania struktury kolagenu i retrakcji blizny. Następnie komórki w bliźnie ulegają apoptozie i staje się ona tworem ubogokomórkowym. Ostateczny kształt uzyskuje po około 12 miesiącach. W tym okresie blednie, staje się płaska, niemniej nigdy nie osiągnie wytrzymałości skóry niezmienionej.
WYGLĄD I PODZIAŁ BLIZN
Na wygląd blizny może składać się wiele czynników. Zależy on od przyczyny urazu, np. zranienia czy oparzenia, okolicy ciała, która uległa urazowi,
VIII. Zabiegi korekcyjne w obrębie skóry
czasu gojenia czy wreszcie od indywidualnej skłonności do nieprawidłowego bliznowacenia. Typowa blizna jest początkowo różowa, stopniowo blednie, a ostatecznie przybiera perłową barwę, nie odzyskując koloru normalnej skóry.
Najmniej widoczne są blizny w kształcie linii, powstałe po cięciu skalpelem, ukryte wzdłuż naturalnych bruzd i fałdów skór nych układających się wzdłuż linii Langera. Z kolei najbardziej szpecące są blizny płaszczyznowe, o nierównej powierzchni i zabarwieniu, czasem powodujące napięcia i przykurcze, będące najczęściej efektem oparzeń, powikłań infekcji, zmiażdżeń tkanek i innych ciężkich urazów.
Jest wiele podziałów blizn: bierze się pod uwagę mechanizm ich uszkodzenia, przyczynę powstania, a najczęściej – wygląd i proces gojenia.
Ze względu na mechanizm uszkodzenia blizny można podzielić na:
• blizny oparzeniowe,
• blizny pooperacyjne,
• blizny pourazowe (inne niż oparzeniowe),
• blizny potrądzikowe,
• rozstępy.
Ze względu na przyczynę powstania można wyróżnić blizny:
• pooperacyjne,
• pourazowe,
• pooparzeniowe,
• pozapalne.
Można też wyróżnić cztery rodzaje blizn ze względu na wygląd i proces gojenia:
• linijne,
• zanikowe,
• przerostowe,
• bliznowce.
Blizny linijne są najmniej widoczne. Ułożone równolegle do naturalnego fałdu skóry, „zanikają” najszybciej lub pozostawiają prawie niewidoczne miejsce po urazie lub cięciu operacyjnym. Ich wygląd szybko się zmienia, zostaje po nich tylko blada i miękka linia. Napięcie tkanki w tym miejscu jest bardzo małe, co nie powoduje ewentualnego obkurczania. Ten rodzaj blizn nie podlega leczeniu chirurgicznemu lub zachowawczemu.
Rycina 1.1.
Znamię brodawkujące
Źródło: materiał własny
Rycina 1.2.
Linijna blizna po chirurgicznym wycięciu zmiany
Źródło: materiał własny
Blizny zanikowe charakteryzują się obecnością zagłębień (zaniku) w skórze. Najczęściej powstają w wyniku stanu zapalnego w przebiegu trądziku, ospy wietrznej i innych schorzeń, rzadziej po urazie lub zabiegu chirurgicznym. Mogą być pojedyncze lub bardzo liczne o różnej głębokości i kształtach –punktowe, ospowate, większe zagłębienia o łagodnych brzegach, zanikowe blizny linijne.
Blizny przerostowe charakteryzują się twardymi, wypukłymi zgrubieniami o różnej wielkości i kształcie, które zależą od wielkości i kształtu pier wotnego uszkodzenia skóry. Powstają w obrębie blizn pooperacyjnych, pourazowych, pooparzeniowych i pozapalnych. Od bliznowców różnią się tym, że nie przekraczają wielkości pierwotnego uszkodzenia skóry.
Bliznowce powstają w miejscu uszkodzenia skóry: po zabiegu chirurgicznym, w miejscu iniekcji (np. po szczepieniu), w miejscu ustępujących zmian zapalnych (trądzik, ospa wietrzna, zapalenie mieszków włosowych), po oparzeniu. Bliznowce mają charakter wypukłych guzów, przekraczających miejsce urazu. W początkowym okresie stopniowo rosną i mogą osiągać rozmiary od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Najczęściej występują na skórze klatki piersiowej, zwłaszcza okolic mostka, ramionach, płatkach uszu. Istnieje również odmiana bliznowca samoistna – występująca u osób z predyspozycją, bez uchwytnego urazu skóry. W takim przypadku ogniska są zwykle liczne. W okresie wzrostu, ze względu na bogate unaczynienie, bliznowce cechują
Rycina 1.3.
Blizny zanikowe po przebytej ospie wietrznej
się czerwonym lub różowym zabarwieniem. Może im wtedy towarzyszyć świąd, a nawet ból. Dojrzałe ogniska, po okresie wzrostu, bledną i przybierają kolor zbliżony do normalnej skóry.
METODY LECZENIA BLIZN
Leczenie uzależnione jest od rodzaju i charakteru blizny oraz od czasu, jaki minął od zagojenia się rany. Do roku od zagojenia się rany nie stosuje się chirurgicznej korekcji blizny. W tym czasie stosuje się metody zachowawcze i mało inwazyjne, mające na celu przyśpieszenie dojrzewania blizny, takie jak: natłuszczanie, masaż, przewlekły ucisk, stosowanie maści z wyciągiem z cebuli, maści i plastrów silikonowych, miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów, zabiegi laserowe, dermabrazja.
Operacyjna korekcja blizn zalecana jest w przypadku, gdy są one nadmiernie uwypuklone, prowadzą do upośledzenia ruchomości lub też zaburzeń wzrostu zmienionych bliznowato okolic ciała, a także wtedy, gdy nie są akceptowane przez pacjenta. Każdy zabieg poprzedzony jest wycięciem blizny i zszyciem rany. Operacja przeprowadzana jest zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym.
Leczenie blizn przerostowych ma często dwustopniowy charakter. We wczesnym okresie leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze. Stosuje się wtedy długotrwały, stały ucisk na bliznę, czasem miejscowo podaje się preparaty glikokortykoidów, chroni przed słońcem i drażnieniem naskórka.
Często używa się też specjalnej odzieży uciskowej.
Najwcześniej podejmuje się leczenie operacyjne przykurczów bliznowatych, a zwłaszcza wywinięć powiek (by przywrócić funkcję ochronną oka), okolicy warg (by przywrócić funkcję jamy ustnej), a także przykurczów kończyn (w celu przywrócenia prawidłowej ruchomości stawów).
Celem leczenia jest przede wszystkim zniesienie napięcia skóry. Zwykle chirurg plastyczny stosuje wtedy techniki operacyjne oparte na zasadach plastyki miejscowej, np. zasadę Z – zmienia długą linię fałdu bliznowatego na przebieg zygzakowaty, dzięki czemu następuje wydłużenie blizny.
Nowoczesną metodą leczenia blizn i przykurczów jest stosowanie ekspandera, czyli rozciągacza tkankowego, dzięki któremu można uzyskać pewien nadmiar skóry potrzebny do przemieszczenia i uzupełnienia ubytku skóry w miejsce wyciętej blizny.
Szczególnie trudny problem leczniczy stanowią keloidy. Tradycyjne sposoby leczenia blizn przerostowych i keloidów to: iniekcje glikokortykosteroidów, miejscowe zastosowanie silikonu (płaty silikonowe), wycięcie chirurgiczne, stosowanie witaminy A, kriochirurgia, radioterapia i inne.
Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu keloidu i wszyciu w jego miejsce przeszczepu skóry, aby uniknąć napięcia brzegów rany. Następnie bardzo wcześnie rozpoczyna się stały ucisk oraz miejscowo stosuje się glikokortykosteroidy. Po leczeniu chirurgicznym i iniekcjach glikokortykosteroidów obserwuje się bardzo wysoki wskaźnik nawrotów.
Płaty silikonowe zmniejszają ryzyko powstawania blizn przerostowych, a ich zastosowanie polega na pokryciu całej powierzchni blizny płatem na minimum 12 godzin dziennie (pod płatem następuje w bliźnie przebudowa kolagenu). W leczeniu skutków oparzeń – blizn przerostowych – od kilkunastu lat stosuje się także laseroterapię. Można stosować zarówno lasery ablacyjne, jak i nieablacyjne (np. laser neodymowo-yagowy 1064 nm). Określona długość fali jest absorbowana przez odpowiedni chromofor w tkance, prowadząc do przebudowy zmienionych patologicznie tkanek.
VIII. Zabiegi korekcyjne w obrębie skóry
Przerosłe blizny dojrzałe, w których nie można już hamować rozrostu poprzez zamykanie naczyń, można redukować przez selektywne odparowywanie. W tym celu stosuje się lasery frakcyjne ablacyjne – laser CO2 lub laser Er:Yag.
Rycina 1.4.
Blizna pooperacyna skorygowana laserem neodymowo-yagowym Q-switch Źródło: materiał własny
Pomimo wielu różnych możliwych sposobów (operacyjnych, farmakologicznych i kosmetycznych) nie zawsze udaje się poprawić wygląd blizny. Do jej ukrycia czasami stosuje się mikropigmentacje, których zadaniem jest nadanie bliźnie koloru zbliżonego do koloru skóry ją otaczającej.
PIŚMIENNICTWO
1. Kim B., Sgarioto M., Hewitt D. i wsp.: Scar outcomes in dermatological surgery Australas. J. Dermatol. 2017; Feb 28. doi: 10.1111/ajd.12570.
2. Taheri A., Moradi Tuchayi S., Alinia H. i wsp.: Topical clobetasol in conjunction with topical tretinoin is effective in preventing scar formation after superficial partial -thickness burn ulcers of the skin: a retrospective study. J. Dermatolog Treat. 2015; 26(4): 361–364.
3. Trace A.P., Enos C.W., Mantel A. i wsp.: Keloids and hypertrophic scars: a spectrum of clinical challenges. Am. J. Clin. Dermatol. 2016 Jun; 17(3): 201–223.
2
LECZENIE BLIZNOWCÓW
Marek Niczyporuk
Bliznowiec (keloid) to przerośnięta, guzowata i przekraczająca granice urazu stwardniała blizna (tkanka włóknista). Powstaje w skórze pod wpływem urazu, ale może też wystąpić bez uchwytnej przyczyny. Tworzenie keloidu zależy od miejsca urazu, aczkolwiek duże znaczenie ma skłonność osobnicza, która często występuje rodzinnie. Częściej powstaje u przedstawicieli rasy czarnej, dzieci i młodych dorosłych oraz u kobiet w ciąży. Nie zanotowano występowania bliznowców wśród albinosów. W niektórych zespołach genetycznych stwierdza się większą częstość występowania keloidów (np. w zespole Turnera).
PRZYCZYNY POWSTAWANIA BLIZNOWCÓW
Rozwój bliznowca jest wynikiem nieprawidłowego procesu gojenia się rany, w czasie którego dochodzi do nadmiernego pobudzania fibroblastów i powstawania zbyt dużej ilości kolagenu – białka odpowiedzialnego za prawidłową funkcję blizny.
Czynnikami predysponującymi do powstania bliznowca są:
• występowanie bliznowców w rodzinie,
• fototypy skóry od IV do VI,
• młody wiek,
• ciąża,
• oparzenia,
• piercing (przekłuwanie) ciała,
• szczepienia,
• ukąszenia owadów.
OBJAWY, UMIEJSCOWIENIE I DIAGNOSTYKA
BLIZNOWCÓW
Typowy bliznowiec ma postać gładkiej, wyraźnie uniesionej ponad powierzchnię skóry, twardej blizny o sino-różowym zabar wieniu. Obecność takiej zmiany na skórze, szczególnie odsłoniętej, stanowi zwykle dla chorego problem kosmetyczny. Tego typu zmianie może towarzyszyć świąd, ból, nadwrażliwość na bodźce. Niekiedy bliznowce ulegają stałemu wzrostowi.
Bliznowce mogą pojawiać się w każdym miejscu na skórze, jednak najczęściej spotyka się je w górnej części ciała, tj. na klatce piersiowej, górnej części pleców, ramionach i płatkach uszu. Bliznowce powstają zwykle w miejscu uszkodzenia skóry, np. w wyniku oparzenia, blizny pooperacyjnej, rozległego trądziku. U osób z predyspozycją do ich powstawania mogą się także tworzyć nawet na skutek bardzo niewielkiego zadrapania, ukąszenia owada lub po wykonaniu iniekcji.
Do rozpoznania bliznowca wystarcza zwykle wizyta u dermatologa. Skrupulatnie zebrany wywiad oraz szczegółowe badanie fizykalne w większości przypadków pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy, bez konieczności wykonywania dodatkowych badań.
Rycina 2.1.
Bliznowiec – zmiana powstała po próbie samodzielnego usuwania tatuażu
ZAPOBIEGANIE BLIZNOWCOM
Najważniejszym sposobem profilaktyki jest ochrona skóry przed wszelkimi urazami. Dla osób szczególnie predysponowanych i jednocześnie uprawiających sporty zalecane jest stosowanie dostępnych na rynku ochraniaczy, głównie w obrębie stawów kolanowych i łokciowych.
Ważne jest również uświadomienie pacjentowi, że zabiegi z zakresu medycyny estetycznej również mogą być jedną z przyczyn powstawania bliznowców. Jeśli istnieje konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego, konsekwentne zakładanie opatrunków uciskowych lub okluzyjnych z fluorowanymi steroidami na bliznę może w dużym stopniu zapobiegać tworzeniu się bliznowców.
METODY LECZENIA BLIZNOWCÓW
Leczenie bliznowca jest długotrwałe i wymaga jednoczesnego stosowania leków i technik zabiegowych (kriochirurgii i laseroterapii), które są prowadzone ambulatoryjnie.
Najczęściej stosuje się terapię skojarzoną, pozwalającą na uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego. Celem leczenia jest poprawa wyglądu estetycznego bliznowca – uplastycznienie go i maksymalne zredukowanie, co znacznie polepsza samopoczucie i komfort życia pacjenta. Przede wszystkim jednak terapia ma złagodzić objawy kliniczne poprzez zmniejszenie lub wyeliminowanie uczucia bólu, pieczenia i uzyskanie prawidłowego zakresu ruchomości stawów.
Leczenie chirurgiczne
Jest jedną ze starszych metod terapeutycznych. Polega na wycięciu blizny przerostowej i początkowo poprawia jej wygląd, jednak w dużym stopniu powoduje nawrót (45–100%). Jeżeli po dwóch latach od wycięcia nie nastąpi nawrót blizny przerostowej, uważa się ją za całkowicie wyleczoną. Aby zapobiec ryzyku nawrotu, najczęściej stosuje się wycięcie z następczym podaniem doogniskowym preparatu glikokortykosteroidów lub presoterapię. Możliwa jest również współpraca z radioterapeutą, któr y kilka dni po operacji jednorazowo naświetli ranę pooperacyjną promieniami jonizującymi.
Leczenie zachowawcze
Do terapii zachowawczej zalicza się:
• iniekcje do tkanki bliznowca glikokortykosteroidów (triamcinolonu),
• iniekcje preparatów interferonu gamma,
• krioterapię,
• laseroterapię,
• silne glikokortykoidy miejscowe,
• presoterapię,
• żele na bazie silikonu.
Preparaty glikokortykosteroidowe
W działaniu tych preparatów wykorzystywane są ich zdolności do hamowania syntezy kolagenu przez fibroblasty i degeneracji jego włókien. W wyniku stosowania glikokortykosteroidów blizna staje się bardziej plastyczna i płaska. Skuteczność terapii z użyciem glikokortykosteroidów dochodzi do 95%.
Steroidoterapia może być stosowana jako monoterapia lub terapia wspomagająca wcześniejsze chirurgiczne wycięcie czy też inne metody terapeutyczne. Stosuje się podanie miejscowe w postaci wstrzyknięć, a najczęściej wykorzystywanym preparatem jest triamcinolon w dawce 10–40 mg/1 ml, 1–6 razy w odstępach 2–4-tygodniowych. Mogą wystąpić miejscowe objawy uboczne, do których zalicza się: atrofię skóry wokół zmiany, hipopigmentację, rozrost naczyń krwionośnych i teleangiektazje oraz zahamowanie gojenia się rany. Po steroidoterapii ryzyko nawrotu wynosi 25–50%.
Ostrzykiwanie interferonem gamma
Działanie interferonu polega na hamowaniu syntezy kolagenu. Interferon w monoterapii pozwala na uzyskanie poprawy w 30–50% leczonych przypadków bliznowców, ale połączenie go z wycięciem chir urgicznym zmniejsza ryzyko nawrotu do 19%. Leczenie interferonem jest długotrwałe i kosztowne.
Krioterapia
Niska temperatura podczas zabiegu powoduje procesy niszczenia nieprawidłowych włókien kolagenu dzięki uaktywnieniu metaloproteinaz tkankowych oraz indukuje procesy przebudowy tkankowej i uplastycznienie. Poza tym wpływa niszcząco na komórki i naczynia kr wionośne w obrębie blizny, hamując jej wzrost. Do zabiegu stosuje się pastę CO2 lub ciekły azot aplikowany metodą natryskową. Cykl zabiegów powtarzany jest co miesiąc.
Laseroterapia
Do leczenia keloidów wykorzystywane są zarówno lasery ablacyjne, jak i nieablacyjne. Nieablacyjne penetrują głębsze partie guza. Wiązka promieni laserowych działa hamująco na produkcję kolagenu, zaburzając jego metabolizm i syntezę fibroblastów w obrębie tkanek bliznowatych. Wykorzystywanie laserów o bardzo krótkim impulsie pozwala na destrukcję kolagenu i jego przebudowę efektem fotoakustycznym. Zabieg laserowy powoduje wzrost aktywności kolagenazy i nasilenie procesu kolagenolizy, co daje zmniejszenie napięcia tkanek zmienionych bliznowato.
Coraz szersze zastosowanie ma pulsed dye laser, który uszkadza mikronaczynia. Zaburzając ukrwienie i odżywianie tkanek bliznowatych, hamuje angiogenezę i zmniejsza w ten sposób widoczne na powierzchni bliznowców i blizn przerostowych przetrwałe zaczerwienienie i liczne teleangiektazje. Wadą jest konieczność wykonania wielu sesji terapeutycznych.
Lasery ablacyjne działają niszcząco na tkanki keloidu. Zazwyczaj stosuje się laser CO2 frakcjonujący. Tego typu zabiegi są łączone z innymi metodami terapeutycznymi, dają szybszy efekt niż lasery nieablacyjne. Wadą jest większe ryzyko zakażenia tkanek.
Keloid po piercingu ucha kwalifikujący się do laserowego usunięcia zmiany
Rycina 2.2.
Presoterapia
Polega na leczeniu zmian bliznowatych uciskiem. W tym celu stosuje się różnego rodzaju mankiety uciskowe, ubrania kompresyjne i klipsy. Najlepszy efekt leczenia uzyskuje się w przypadkach bliznowców płatków uszu. Ucisk tkanek bliznowatych powoduje ich niedokrwienie i niedotlenienie, redukując w ten sposób liczbę włókien kolagenowych i masę guza. Czas leczenia tą metodą wynosi 6–24 miesiące.
Silikon
Jest on syntetycznym polimerem stosowanym miejscowo w postaci żelu lub gotowego opatrunku (plastra), nieprzenikającym do rany. Opatrunek silikonowy zmniejsza uczucie swędzenia i bólu. Profilaktycznie powinien być używany 12 godzin na dobę przez 4 tygodnie. Działanie silikonu zależy od nawodnienia tkanek, a nie od ich napięcia. Dzięki niemu spada zawartość wody w bliźnie, zmniejsza się aktywność naczyń krwionośnych, zmniejszeniu ulega również depozyt kolagenu i dochodzi do redukcji wysokości blizny. Staje się ona bardziej miękka, mniej napięta i zaczerwieniona.
Leczenie blizn przerosłych i bliznowców stanowi duże wyzwanie terapeutyczne, a częstość niepowodzeń i nawrotów zmusza do poszukiwań nowych metod terapii. Za całkowite wyleczenie uznaje się trwające ponad dwa lata zmniejszenie wyniosłości blizny oraz zahamowanie jej rozrostu w przypadku bliznowców.
PIŚMIENNICTWO
1. Berman B., Maderal A., Raphael B.: Keloids and hypertrophic scars: pathophysiology, classification, and treatment. Dermatol. Surg. 2017; 43: S3–S18.
2. Monstrey S., Middelkoop E., Vranckx J.J. i wsp.: Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014 Aug; 67(8): 1017–1025.
3. Singhal M., Del Río-Sancho S., Sonaje K. i wsp.: Fractional laser ablation for the cutaneous delivery of triamcinolone acetonide from cryomilled polymeric microparticles: creating intraepidermal drug depots. Mol. Pharm. 2016 Feb 1; 13(2): 500–511.
4. Trace A.P., Enos C.W., Mantel A. i wsp.: Keloids and hypertrophic scars: a spectrum of clinical challenges. Am. J. Clin. Dermatol. 2016 Jun; 17(3): 201–223.
DOMINIKA
WCISŁO-DZIADECKA
PODSTAWY KOSMETOLOGII LECZNICZEJ
SPIS TREŚCI
2.2.
1.5.4.
Wiktoria ODRZYWOŁEK
1.6.1.
1.6.3.
1.6.4.
1.6.5.
Agnieszka LUBCZYŃSKA
3.1. Cellulit
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4. Postępowanie kosmetologiczne
3.1.5.
3.2. Blizny
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4. Postępowanie kosmetologiczne gabinetowe
3.2.5. Postępowanie kosmetologiczne domowe
3.2.6. Możliwości
3.3.
3.3.4.
3.3.5.
3.4.
3.4.3.
4.2.3. Zmiany skórne indukowane terapiami farmakologicznymi .................
4.2.4. Pielęgnacja skóry osób chorych na choroby reumatyczne
4.3.1. Wpływ chemioterapii konwencjonalnej na skórę i jej przydatki
4.3.2. Wpływ terapii celowanej na skórę i jej przydatki ...........................
4.3.3. Wpływ radioterapii na skórę
4.3.4. Postępowanie kosmetologiczne podczas leczenia onkologicznego i
1.6.
Łuszczyca
Wiktoria ODRZYWOŁEK
1.6.1. Definicja
Łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną o podłożu zapalnym. Manifestuje się występowaniem na ciele dobrze odgraniczonych czerwonych grudek, zazwyczaj pokrytych srebrną łuską. Cechuje się przewlekłym, trudnym do przewidzenia przebiegiem i brakiem możliwości całkowitego wyleczenia. Częstość występowania łuszczycy na świecie wynosi od 2 do 3%. Zmiany chorobowe najczęściej lokalizują się na łokciach, kolanach, plecach i owłosionej skórze głowy, ale mogą zajmować każdą okolicę ciała, w tym paznokcie. Łuszczyca zwykle nie zagraża życiu, jednak w znacznym stopniu może ograniczać wiele czynności i ma wpływ na funkcjonowanie człowieka w społeczeństwie. Łuszczyca często współistnieje z innymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, w tym otyłością, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, zespołem metabolicznym, chorobą sercowo-naczyniową oraz przewlekłą chorobą nerek.
1.6.2.
Etiopatogeneza
Przyczyny łuszczycy nie zostały do końca poznane, wiadomo jednak, że istotną rolę w jej etiopatogenezie odgrywają czynniki genetyczne, immunologiczne oraz środowiskowe. Zachorowalność na łuszczycę jest związana z genami odpowiedzialnymi za kontrolowanie cyklu komórkowego, mechanizmów zapalnych układu immunologicznego oraz funkcjonowanie bariery skórnej.
Zmiany w skórze i naskórku
Łuszczyca charakteryzuje się nadmierną proliferacją keratynocytów i komórek śródbłonka naczyniowego skóry. Znaczne zgrubienie naskórka jest spowodowane przyspieszoną wędrówką keratynocytów przez naskórek. Fizjologicznie proces ten trwa 28 dni, natomiast w przypadku chorych na łuszczycę zostaje 8-krotnie skrócony. W obrazie histologicznym obserwuje się także zatrzymanie jąder komórkowych w górnych warstwach skóry (parakeratoza), wydłużenie sopli naskórkowych (papillomatoza), przerost warstwy kolczystej (akantoza) oraz zanik warstwy ziarnistej (agranulloza). Dodatkowo u pacjentów stwierdza się wzrost liczby i wielkości naczyń krwionośnych skóry oraz nasilony naciek komórek zapalnych i tworzenie mikroropni Munro. Naczynia krwionośne są poskręcane, drzewiaste, a w ich śródbłonku dochodzi do tworzenia się otworów (ang. gaps), przez które migracja komórek zapalnych jest znacznie ułatwiona. U chorych na łuszczycę zaobserwowano
1.6. Łuszczyca
zwiększone stężenie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) w osoczu w fazie aktywnej, który odpowiada za tworzenie się naczyń krwionośnych. Czynnik ten może także stymulować przerost naskórka i infiltrację leukocytów w skórze, a także zwiększać przepuszczalność śródbłonka i powodować rozszerzenie naczyń.
Czynniki genetyczne
Niezwykle ważną rolę w patogenezie łuszczycy odgrywają czynniki genetyczne. Pierwsze doniesienia o genetycznym podłożu tej choroby pochodzą z XIX wieku. Analiza częstości występowania łuszczycy wykazała wynoszące 70% prawdopodobieństwo zachorowania na łuszczycę u bliźniąt jednojajowych i 20% u bliźniąt dwuzygotycznych. W badaniach wykazano, że dzieci mają 20% szans na rozwój łuszczycy, jeśli choruje jeden z rodziców i 65%, jeśli choruje oboje rodziców. Dotychczas, największe znaczenie w patogenezie łuszczycy ma loci PSORS1 (ang. psoriasis susceptibility locus 1), położony na chromosomie 6p21. Znajduje się tu gen kodujący antygen HLA-Cw6. Uczestniczy on w odpowiedzi immunologicznej poprzez prezentację antygenów limfocytom T CD8+. Przebieg łuszczycy u pacjentów, u których stwierdzono obecność antygenu zgodności tkankowej HLA-Cw6, jest ciężki, z częstymi nawrotami choroby.
Czynniki immunologiczne
Patogeneza łuszczycy obejmuje zaburzenia zarówno wrodzonego, jak i nabytego układu odpornościowego. W łuszczycy dochodzi do nieprawidłowej komunikacji między keratynocytami a komórkami układu odpornościowego, w tym limfocytami T, komórkami dendrytycznymi, makrofagami i neutrofilami.
Za powstawanie i utrzymanie stanu zapalnego w patogenezie łuszczycy są w dużej mierze odpowiedzialne limfocyty Th1. Limfocyty CD4+ o profilu Th1 są obecne we wczesnych i rozwiniętych zmianach łuszczycowych. Limfocyty Th1 różnicują się z limfocytów Th dziewiczych, przy udziale interleukin produkowanych przez makrofagi i komórki dendrytyczne. Aktywacja limfocytów Th1 rozpoczyna się od wiązania antygenu przez receptor głównego układu zgodności tkankowej na komórce prezentującej antygen. Komórki dendrytyczne wędrują do węzła chłonnego, gdzie dochodzi do proliferacji limfocytów Th, które następnie przechodzą do naczyń krwionośnych i skóry. Upośledzona aktywność limfocytów T przyczynia się do nieprawidłowego różnicowania keratynocytów. Keratynocyty są aktywowane pod wpływem czynników prozapalnych i proliferują znacznie szybciej, co skutkuje hiperplazją naskórka. Keratynocyty oddziałują na komórki dendrytyczne, które uwalniają interleukiny (IL-7, IL-12, IL-22 i IL-23), a następnie aktywują dwa typy komórek T: limfocyty Th1 oraz Th17, które uwalniają cytokiny IL-17, interferon γ (IFN-γ), czynnik martwicy nowotworu (TNF-α) i IL-22. Limfocyty Th17 odpowiadają za produkcję cytokin prozapalnych i peptydów przeciwbakteryjnych. Nagromadzenie komórek odpornościowych w skórze zmienionej łuszczycowo indukuje liczne mediatory zapalne, które prowadzą do akumulacji neutrofili i przyczyniają się powstania stanu zapalnego. W tabeli 1.5 przedstawiono najczęstsze czynniki wywołujące i zaostrzające chorobę.
TABELA 1.5.
Czynniki prowokujące w łuszczycy
Czynniki
Egzogenne Endogenne
Zabiegi chirurgiczne
Tatuowanie
Akupunktura
Zranienia
Oparzenia
1.6.3.
Obraz kliniczny
Stres
Zmiany mikrobiomu
Infekcje
Niektóre leki (β-adrenolityki, NLPZ, sole litu, interferon, syntetyczne leki przeciwmalaryczne, imikwimod)
Alkohol
Palenie papierosów
Dieta bogata w czerwone mięso i cukry proste
Wykwit pierwotny stanowi czerwonobrunatna grudka, która jest wyraźnie odgraniczona od otoczenia. Grudki zazwyczaj pokrywają błyszczące, srebrzyste łuski, w wyniku zdrapania których może się pojawić kropelkowe krwawienie (objaw Auspitza), a skóra pod ich powierzchnią wygląda, jakby była pokryta stearyną (objaw świecy stearynowej). Zmiany mogą się szerzyć obwodowo i zlewać ze sobą, tworząc obrączkowate, zwarte struktury. Wokół drobnych wykwitów może dochodzić do zbielenia skóry wynikającego z obkurczenia naczyń krwionośnych (pierścień Woronoffa).
Istnieje wiele odmian klinicznych łuszczycy. U niektórych pacjentów kilka odmian może występować równocześnie. Zmiany mogą być ograniczone lub rozległe, a przebieg choroby może się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów. Najczęstsze odmiany łuszczycy to:
y Łuszczyca plackowata jest najbardziej powszechną postacią kliniczną łuszczycy. Występuje u około 90% wszystkich chorych. Charakteryzuje się dobrze odgraniczonymi od otoczenia, owalnymi zmianami, pokrytymi srebrzystą łuską, mogącymi się ze sobą zlewać (ryc. 1.37–1.43).
y Łuszczyca grudkowa cechuje się występowaniem na ciele pacjentów drobnych grudek, których średnica nie przekracza 1 cm. Często jej pojawienie się jest następstwem infekcji paciorkowcowej.
y Łuszczyca krostkowa charakteryzuje się występowaniem licznych, jałowych krost umiejscowionych na podłożu zapalnym, którym towarzyszy bolesność. W uogólnionej postaci łuszczycy krostkowej u pacjentów występują gorączka, dreszcze i obrzęk.
y Erytrodermia łuszczycowa rozwija się u około 1–2% pacjentów w wyniku zaprzestania lub źle dobranego leczenia. Charakteryzuje się uogólnionym stanem
1.6. Łuszczyca
zapalnym skóry, jej zaczerwienieniem, świądem i intensywnym łuszczeniem. Oprócz objawów skórnych dochodzi także do zaburzeń termoregulacji, utraty płynów i białek budulcowych, gorączki, bólu stawów i mięśni.
y Łuszczyca dłoni i stóp cechuje się zwykle symetrycznymi, wyraźnie odgraniczonymi od otoczenia zmianami. Często w przebiegu choroby dochodzi do pękania i nasilonego złuszczania skóry.
y Łuszczyca paznokci może występować na paznokciach dłoni i stóp. Zmiany są uzależnione od lokalizacji w obrębie paznokcia. Zajęciu łożyska paznokcia towarzyszy występowanie „plam oleju” i rogowacenie podpaznokciowe. Gdy zmiany dotyczą macierzy, tworzą się zagłębienia w płytce paznokcia, pojawiają się bruzdowacenia podłużne i onycholiza.
y Łuszczyca owłosionej skóry głowy często jest zlokalizowana wzdłuż linii włosów, na granicy skóry owłosionej i nieowłosionej (ryc. 1.38, 1.41). Zmiany mają charakter ognisk rumieniowych, pokrytych srebrną łuską. Wykwitom może towarzyszyć świąd, zwykle nie dochodzi do wyłysienia, natomiast w obrębie zmian łuszczycowych może występować zwiększone wypadanie włosów.
y Łuszczyca odwrócona lokalizuje się w fałdach skórnych, częstą są to doły pachowe, pachwiny i okolice narządów płciowych. Zmiany są dobrze odgraniczone od otoczenia, rumieniowe, naciekowe, niepokryte łuską.
RYCINA 1.37.
Łuszczyca zwyczajna – zmiana zlokalizowana na kolanie (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
1.38.
Łuszczyca owłosionej skóry głowy (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
RYCINA 1.39.
Obraz dermatoskopowy zmiany łuszczycowej z widoczną białą łuską (powiększenie 35×) (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
RYCINA
RYCINA 1.40.
Łuszczyca zwyczajna – liczne zmiany na plecach (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
RYCINA 1.41.
Łuszczyca dłoni (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
Łuszczyca skóry owłosionej głowy – obraz dermatoskopowy (powiększenie 35×) (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
Łuszczyca zwyczajna – zmiana zlokalizowana na łokciu (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
RYCINA 1.42.
RYCINA 1.43.
Łuszczyca zwyczajna – zmiany zlokalizowane na łydce (źródło własne – ze zbiorów Zakładu i Katedry Podstawowych Nauk Biomedycznych ŚUM)
1.6.4.
Postępowanie kosmetologiczne gabinetowe
Zabiegi kosmetyczne mogą pomóc w niwelowaniu stanów zapalnych oraz redukowaniu zmian łuszczycowych. Każdy zabieg powinien być poprzedzony konsultacją kosmetologiczną, w trakcie której kosmetolog określa stopień aktywności choroby i wyznacza obszar zabiegowy. Podczas wywiadu należy porozmawiać z pacjentem o przebiegu choroby i omówić sytuacje, w których dochodzi do zaostrzenia zmian. Bardzo ważne jest określenie stabilności choroby i czasu, w którym ostatni raz pojawiły się nowe zmiany.
Zabiegi złuszczające i nawilżające
W celu złuszczenia naskórka można wykonać peeling enzymatyczny, który osłabi połączenia między korneocytami i ułatwi usunięcie zrogowaciałych mas. W przypadku gdy zmiany łuszczycowe występują na skórze głowy, dobrze sprawdzi się zabieg oksybrazji. Dzięki niemu łatwiejsze będzie pozbycie się łuski i nawilżenie skóry. W aktywnej fazie choroby można także wykonywać nieinwazyjne zabiegi nawilżające, zatrzymujące wodę w naskórku, jak np. zabiegi wykorzystujące maski algowe.
RYCINA 1.44.
Laseroterapia
Spośród zabiegów niwelujących zmiany łuszczycowe coraz bardziej popularne stają się zabiegi laserowe. Najczęściej stosowany jest laser ekscimerowy, który wykorzystuje światło UVB 308 nm. Mechanizm działania lasera ekscimerowego opiera się na indukowaniu apoptozy w keratynocytach i limfocytach T. Za jego pomocą możliwe jest opracowanie zmian łuszczycowych z pominięciem obszarów niezmienionych chorobowo. W redukcji tych zmian sprawdzają się także lasery wykorzystywane w leczeniu zmian naczyniowych. Selektywne niszczenie rozszerzonych naczyń włosowatych przyczynia się do ograniczenia napływu limfocytów do zmian łuszczycowych i hamuje rozwój stanu zapalnego. Do tego celu wykorzystuje się pulsacyjny laser barwnikowy (PDL) o długości fali 585 lub 595 nm, laser neodymowo-yagowy (Nd:YAG) 1064 nm oraz urządzenia wytwarzające intensywne światło pulsacyjne (IPL).
Zabiegi niewskazane
Inwazyjne zabiegi u pacjentów cierpiących na łuszczycę nie są wskazane, ponieważ w przypadku przerwania ciągłości naskórka może wystąpić objaw Koebnera. Należy unikać czynności, które mogą wywoływać podrażnienie i prowadzić do wysiewu kolejnych zmian. Łuszczyca jest więc przeciwwskazaniem dla zabiegów takich jak mezoterapia igłowa czy zabiegi z wykorzystaniem nici liftingujących, ponieważ w miejscu nakłóć może dojść do pojawienia się zmian łuszczycowych. Depilacja woskiem, pastą cukrową i za pomocą lasera również są przeciwwskazane u pacjentów z aktywnymi zmianami zlokalizowanymi w obszarze zabiegowym. Należy zrezygnować także z peelingów mechanicznych (ziarnistych, mikrodermabrazji diamentowej i korundowej). Wyklucza się także wykonywanie kriolipolizy i zabiegów fizykalnych, takich jak zabiegi plazmowe i HIFU.
Nowe możliwości zabiegów
Obecnie trwają badania nad wykorzystaniem toksyny botulinowej u pacjentów ze zmianami opornymi na inne metody leczenia. W niektórych badaniach wykazano, że neuroprzekaźniki biorą udział w patogenezie wielu schorzeń skóry, w tym łuszczycy. Istnieją doniesienia wskazujące na poprawę stanu łuszczycy u pacjentów, u których doszło do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Toksyna botulinowa ze względu na hamowanie przekazywania impulsów nerwowych, może się więc okazać skuteczną substancją w redukcji zmian łuszczycowych.
1.6.5.
Postępowanie kosmetologiczne domowe
Skóra łuszczycowa wymaga odpowiedniej i systematycznej pielęgnacji, której celem jest zmniejszenie łuski oraz zniwelowanie uczucia świądu. Codzienne stosowanie kosmetyków przeznaczonych dla skóry łuszczycowej łagodzi suchość skóry, poprawia funkcję bariery
skórnej i reguluje proces keratynizacji. Takie działania podtrzymują efekty terapeutyczne i przyczyniają się do wydłużenia okresu remisji.
Emolienty
Istotną rolę w pielęgnacji skóry łuszczycowej pełnią preparaty oparte na emolientach. Ich głównymi zadaniami są odbudowa i przywrócenie funkcji bariery naskórkowej. Emolienty są składnikami podłoża typu olej w wodzie lub woda w oleju. Występują w wielu produktach, w różnych postaciach, takich jak kremy, maści, balsamy, olejki do kąpieli. Powszechnie stosowanymi emolientami są wazelina, ciekła parafina i oleje mineralne. Emolienty zmniejszają łuszczenie się skóry, łagodzą swędzenie i mogą spowolnić tempo przemiany naskórka. Tworzą okluzyjny film, który ogranicza odparowywanie wody z głębszych warstw skóry i ułatwia nawilżenie warstwy rogowej naskórka. Emolienty mogą również poprawiać przenikanie innych środków stosowanych miejscowo. Przyczyniają się także do zmniejszenia zużycia miejscowych glikokortykosteroidów, dając taki sam efekt terapeutyczny jak w przypadku stosowania większej dawki. Ponadto w warunkach klinicznych i eksperymentalnych wykazano, że niektóre emolienty, np. emolienty typu olej w wodzie, stosowane przed naświetlaniem intensyfikują penetrację promieniowania ultrafioletowego A (UVA) i B (UVB), zwiększając w ten sposób skuteczność fototerapii.
Pośród składników emolientowych skutecznych w pielęgnacji skóry łuszczycowej bardzo ważną rolę odgrywają oleje naturalne. Oleje roślinne zawierające niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe wspomagają funkcję bariery hydrolipidowej i wchodzą w skład cementu międzykomórkowego. W pielęgnacji skóry łuszczycowej często stosuje się olej konopny, który dzięki obecności karotenoidów, fitosteroli, fosfolipidów, a także witamin E i D wspomaga leczenie łuszczycy. Wykazuje działanie przeciwzapalne, łagodzi świąd i zapobiega przeznaskórkowej utracie wody. Innymi olejami obecnymi w preparatach do pielęgnacji skóry łuszczycowej są: olej z wiesiołka, ogórecznika lekarskiego, olej canola.
Substancje nawilżające i złuszczające naskórek
Utrzymanie odpowiedniego nawilżenia w przypadku skóry zmienionej łuszczycowo, która cechuje się znacznym zmniejszeniem nawilżenia, jest szczególnie ważne, ponieważ ułatwia gojenie i sprawia, że skóra jest mniej podatna na podrażnienia. W celu lepszego nawilżenia skóry do preparatów natłuszczających dodaje się substancje silnie higroskopijne, które zatrzymują wodę w naskórku. Do takich substancji należy mocznik, który jest jednym z głównych składników naturalnego czynnika nawilżającego (NMF) i występuje w skórze. Wykazuje silnie higroskopijne właściwości, wpływa na zatrzymywanie wody w naskórku, odgrywa ważną rolę w zachowaniu nawilżenia i integralności skóry. W stężeniach nieprzekraczających 10% wykazuje działanie nawilżające, natomiast w wyższych (> 10% mocznika) preparaty na bazie mocznika działają keratolitycznie. Gliceryna, sorbitol, kwas hialuronowy i alfa-hydroksykwasy (AHA), takie jak kwas mlekowy, kwas glikolowy i kwas winowy, także wykazują działanie nawilżające.
1. Podstawy współpracy z
W przypadku gdy skórę pokrywa gruba warstwa rogowa, penetracja leków do żywych warstw skóry jest utrudniona. W celu pozbycia się łuski stosuje się preparaty zawierające substancje o działaniu keratolitycznym, takie jak kwas salicylowy, który wykazuje działanie zmiękczające i złuszczające zmiany łuszczycowe. Sprawdza się nie tylko w redukcji zmian łuszczycowych zlokalizowanych na ciele, ale także na skórze głowy. Jest częstym składnikiem szamponów przeznaczonych do pielęgnacji skóry łuszczycowej.
1.6.6.
Możliwości terapeutyczne
Genetyczne podłoże łuszczycy sprawia, że całkowite wyleczenie tej choroby nie jest możliwe, a jej nawroty stanowią normę. Celem obecnie dostępnego leczenia jest cofnięcie zmian chorobowych, osiągnięcie jak najdłuższego okresu remisji i poprawienie jakości życia pacjentów. Dobór leczenia zależy m.in. od typu łuszczycy, rozległości i lokalizacji zmian skórnych, stopnia złuszczania i intensywności rumienia. Wiek, styl życia i preferencje pacjenta również są brane pod uwagę przy doborze odpowiedniej terapii.
Przed zaplanowaniem leczenia konieczna jest ocena stopnia nasilenia łuszczycy, do tego celu wykorzystuje się skale pomiarowe, które opierają się głównie na ocenie wizualnej dermatologa i subiektywnych odczuciach pacjenta. Najpopularniejszymi są PASI, BSA i DLQI. Chcąc ocenić skuteczność terapii, stosuje się wskaźniki PASI-75 i PASI-90, które oznaczają odpowiednio wynoszącą 75% i 90% redukcję zmian łuszczycowych.
Leczenie miejscowe
Zmiany chorobowe u większości pacjentów są określane jako łagodne i zgodnie z obowiązującymi wytycznymi wymagają leczenia miejscowego. Głównym zadaniem tego typu leczenia jest pozbycie się łusek, wydłużenie czasu wędrówki keratynocytów, a także redukcja stanów zapalnych. Zaletą terapii miejscowej jest niewielkie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Leczenie miejscowe, aby było skuteczne, wymaga od pacjentów dużej systematyczności i konsekwencji w aplikowaniu dobranych preparatów. Często ze względu na styl życia chorego prawidłowe stosowanie leków miejscowych nie jest możliwe, ponieważ wymaga czasu na aplikację leku, który może się długo wchłaniać i brudzić odzież.
Pierwszym etapem leczenia miejscowego jest pozbycie się łuski, co ułatwia penetrację leków przeciwłuszczycowych. Do tego celu wykorzystuje się preparaty o działaniu keratolitycznym, takie jak mocznik, kwas salicylowy, hydroksykwasy.
y Mocznik wykazuje nie tylko właściwości złuszczające, ale także proteolityczne i przeciwświądowe. Odpowiada za zmniejszenie syntezy DNA komórek podstawnych naskórka, a także wydłużenie postmitotycznego stanu keratynocytów. Potrafi przerywać wiązania wodorowe i za sprawą integracji w czwartorzędowe struktury keratyny doprowadzić do jej denaturacji. Zastosowanie mocznika powoduje ścieńczenie naskórka bez zaburzenia bariery hydrolipidowej.
y Kwas salicylowy uszkadza połączenia pomiędzy korneocytami naskórka, co powoduje jego złuszczanie. Najczęściej jest stosowany w stężeniu od 3 do 10%, wykazuje dobre rezultaty w połączeniu z ditranolem i dziegciami, natomiast zastosowany z kalcypotriolem ulega inaktywacji.
W drugim etapie leczenia miejscowego stosuje się preparaty, które wykazują działanie przeciwzapalne i hamujące zbyt intensywną proliferację komórek. W tej grupie leków znajdują się pochodne witaminy D, glikokorytykosteroidy, retinoidy, preparaty cygnoliny i dziegcie.
y Analogi witaminy D (takalcytol, kalcypotriol i kalcytriol) hamują odczyny zapalne poprzez zmniejszenie aktywności limfocytów T i hamowanie wydzielania przez nie cytokin prozapalnych. Ograniczają także podziały i różnicowanie komórek naskórka. Takalcytol w środowisku kwaśnym ulega rozkładowi, a światło powoduje jego unieczynnienie. Kalcypotriol natomiast dobrze sprawdza się w terapii łączonej z naświetlaniami PUVA i z miejscowo stosowanymi glikokortykosteroidami –w szczególności z betametazonem. Preparaty z kalcypotriolem i betametazonem mają postać maści, żeli i pianek, wykazują wysoką skuteczność redukcji zmian łuszczycowych i niskie ryzyko podrażnień. Działają zarówno antyproliferacyjnie, jak i przeciwzapalnie. Pochodnych witaminy D nie można stosować w przypadku zaburzeń gospodarki wapniowej, niewydolności wątroby i nerek, a także u ciężarnych i karmiących.
y Glikokortykosteroidy (GKS) działają immunosupresyjnie, antymitotycznie oraz zmniejszają stan zapalny. Ich mechanizm działania opiera się na receptorowej regulacji namnażania się keratynocytów. Zmniejszają także stężenie kwasu arachidonowego – prekursora wielu mediatorów procesu zapalnego. Ograniczają namnażanie limfocytów T i B, mastocytów i komórek Langerhansa, a także hamują wytwarzanie wielu cytokin prozapalnych. Za sprawą działania glikokortykosteroidów dochodzi również do obkurczenia i zmniejszenia przepływu naczyń krwionośnych. Biodostępność glikokortykosteroidów oraz ich przenikanie determinuje grubość i stopień nawilżenia warstwy rogowej: im grubsza i mniej nawilżona, tym GKS trudniej przenikają w głąb skóry. To sprawia, że najtrudniej wchłaniają się ze skóry stóp, a najłatwiej z okolic narządów płciowych, fałdów skórnych i powiek. Ze względu na siłę działania według klasyfikacji europejskiej są dzielone na cztery grupy (klasa I – bardzo silne, II – silne, III – słabe, IV – bardzo słabe). Są dodawane do różnych podłóż, występują w kremach, maściach, żelach, płynach i piankach. Dobór preparatu zależy od rozmieszczenia i rozległości zmian łuszczycowych oraz od wieku chorego. U dzieci i w okolicach charakteryzujących się cienką skórą stosuje się preparaty o niskiej sile działania, natomiast u dorosłych i na zmiany intensywnie hiperkeratotyczne stosuje się GKS o wyższej sile działania. Cechują się dużą skutecznością, jednak wykazują przy tym wiele działań niepożądanych, związanych z hamowaniem syntezy kolagenu i elastyny oraz namnażaniem fibroblastów i keratynocytów. Ich działanie powoduje ścieńczenie naskórka i skóry właściwej,
co ułatwia patogenom przedostanie się do skóry i zwiększa ryzyko zakażeń. Ich długotrwałe stosowanie może powodować powstawanie rozstępów i trądziku posteroidowego. Mogą prowadzić do powstania teleangiektazji, przebarwień, odbarwień, zapaleń okołoustnych, a także zapalenia mieszków włosowych. Powstałe w trakcie terapii rany mogą się trudniej goić. Podczas stosowania GKS w okolicy powiek może dojść do wystąpienia jaskry i zaćmy.
y Retinoidy wykazują działanie przeciwzapalne i hamują proliferację keratynocytów. Jedynym dopuszczonym retinoidem do stosowania w miejscowej terapii łuszczycy jest tazaroten. Może powodować pojawienie się rumienia i łuszczenia skóry. Przeciwwskazaniem do jego stosowania są ciąża i okres laktacji.
y Ditranol (cygnolina, antralina) to lek o działaniu przeciwłuszczycowym, którego mechanizm działania polega na modulowaniu stanu zapalnego. Cechuje się dużą skutecznością działania i możliwością uzyskania długich okresów remisji. Jest stosowany w stężeniach 0,02–2% na 2 godziny. W warunkach szpitalnych stosowane są wyższe stężenia (do 3%) na krótszy okres. Stosowanie ditranolu może powodować podrażnienia i przebarwienia skóry, dlatego nie stosuje się go w miejscach wrażliwych.
y Dziegcie to substancje otrzymywane wskutek suchej destylacji drewna lub węgla kamiennego. Hamują syntezę DNA keratynocytów, co zmniejsza ich aktywność mitotyczną, dzięki czemu proces keratynizacji ulega normalizacji. Ze względu na działanie antyproliferacyjne, przeciwświądowe i przeciwzapalne znalazły zastosowanie w leczeniu łuszczycy, jednak obecnie nie są rekomendowane jako terapia pierwszego wyboru z powodu ich możliwego działania kancerogennego. Ponadto wykazują działanie fototoksyczne, mogą podrażniać skórę i wywoływać alergie. y Inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus, takrolimus) to preparaty przeznaczone do leczenia atopowego zapalenia skóry, które również znalazły zastosowanie w terapii łuszczycy. Sprawdzają się w leczeniu zmian zlokalizowanych na twarzy i w okolicy genitalnej.
Leczenie ogólne
Jeżeli leczenie miejscowe nie przynosi oczekiwanych efektów, zmiany zajmują powyżej 25% powierzchni ciała, a choroba wywiera niekorzystny wpływ na stan psychiczny pacjentów, wprowadza się leczenie ogólne. Cechuje się ono wysoką skutecznością, ale również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. y Metotreksat (MTX) jest jednym z najbardziej znanych leków ogólnych stosowanych w terapii łuszczycy. Należy do leków antymetabolicznych, hamuje cykle życiowe szybko proliferujących komórek. Blokuje syntezę puryn i pirymidyn, hamuje tworzenie nukleotydów i wzrost komórek. Przyczynia się do apoptozy limfocytów T, zmniejsza syntezę cytokin prozapalnych i ogranicza hemotaksję neutrofilów. Przeciwwskazaniami do stosowania metotreksatu są ciąża i karmienie piersią, ciężkie zaburzenia hematologiczne i choroby nerek. Podaje się go w formie podskórnej lub doustnej.
1.6. Łuszczyca
y Tioguanina jest analogiem guaniny i adenozyny. Jej przeciwłuszczycowe działanie opiera się na hamowaniu syntezy zasad purynowych i pirymidowych. Wykazuje zdolności wbudowywania się do DNA i RNA, a następnie zaburzania mechanizmów transkrypcji i translacji. Ogranicza także proces angiogenezy. Działania niepożądane, jakie mogą wystąpić w wyniku stosowania tioguaniny, to zaburzenia żołądkowe, uszkodzenia wątroby i supresja szpiku.
y Cyklosporyna A jest skutecznym lekiem w terapii łuszczycy. Jej działanie polega na hamowaniu aktywności limfocytów T, głównie pomocniczych. Przyczynia się także do zmniejszenia międzykomórkowych molekuł adhezyjnych 1 (ICAM-1), które są obecne na powierzchni keratynocytów i komórek śródbłonka naczyń. Takie działanie powoduje zmniejszenie napływu komórek prozapalnych do zmian łuszczycowych. Hamuje także uwalnianie histaminy z komórek tucznych. Jej stosowanie może się wiązać z wystąpieniem licznych działań niepożądanych (nefrotoksyczność, podwyższenie stężenia trójglicerydów, hiperkaliemia, hipomagnezemia, zwiększenie ryzyka wystąpienia nowotworów skóry, nadciśnienie tętnicze), dlatego pacjenci w trakcie terapii powinni mieć przeprowadzane regularne badania lekarskie i laboratoryjne.
y Estry kwasu fumarowego także znalazły zastosowanie w terapii łuszczycy. Powodują zużywanie wewnątrzkomórkowego glutationu, co przyczynia się do hamowania produkcji interleukin (IL-12 i IL-23) w komórkach dendrytycznych. Wpływają także na zmniejszenie aktywności limfocytów Th1 i Th17 oraz zwiększenie produkcji cytokiny przeciwzapalnej IL-10. Do najczęstszych efektów ubocznych, jakie można zaobserwować podczas leczenia estrami kwasu fumarowego, należą dolegliwości ze strony układu pokarmowego i zaczerwienienie skóry.
y Retinoidy wykazują podobne działanie do witaminy A. W leczeniu łuszczycy zastosowanie znalazła acytretyna, która po podaniu łączy się z nośnikiem białkowym dla kwasu retinowego (CRABP). Następnie jest transportowana do jądra i powoduje modyfikację genów odpowiedzialnych m.in. za wzrost i różnicowanie komórek. Prowadzi do zmniejszenia nadmiernej proliferacji keratynocytów, hamuje chemotaksje leukocytów z naczyń krwionośnych do skóry zmienionej łuszczycowo i uwalnianie mediatorów stanu zapalnego. Zmniejsza także syntezę VEGF, przyczyniając się tym samym do ograniczenia angiogenezy. Wykazuje dużą skuteczność w leczeniu łuszczycy krostkowej i erytrodermii łuszczycowej. Podczas jej przyjmowania mogą wystąpić suchość skóry, rumień, zapalenie spojówek i wypadanie włosów. Do innych działań niepożądanych należą hipertrójglicerydemia, hipercholesterolemia i wystąpienie zmian kostnych. Jest teratotoksyczna, dlatego nie może być stosowana u ciężarnych i karmiących.
Leczenie biologiczne
Leki biologiczne to modulatory odpowiedzi immunologicznej, które są uzyskiwane za pomocą inżynierii genetycznej. Mają dużą masę cząsteczkową i ulegają trawieniu
1. Podstawy współpracy z lekarzem
w układzie pokarmowym, co sprawia, że muszą być podawane pozajelitowo. Działają wybiórczo na elementy odpowiedzi immunologicznej, mogą naśladować funkcję białek, a także wpływać na wzajemne oddziaływanie na siebie cząsteczek. W terapii łuszczycy wykorzystuje się leki skierowane przeciwko limfocytom T i cytokinom TNF-α, IL-12, IL-17A, IL-23. Ze względu na budowę dzieli się je na przeciwciała monoklonalne, białka fuzyjne i rekombinowane białka ludzkie. Do terapii biologicznych kwalifikują się pacjenci z łuszczycą plackowatą w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, łuszczycą stawową lub inną, która nie reaguje na leczenie miejscowe i ogólne. Leczenie cechuje się dużą skutecznością, niestety, ze względu na wysokie koszty stosowanie leków biologicznych jest znacznie ograniczone.
Fototerapia
Fototerapia znajduje zastosowanie w leczeniu łuszczycy już od kilkudziesięciu lat. Sprawdza się w przypadku leczenia zmian obejmujących co najmniej 10% powierzchni ciała, w umiarkowanych i ciężkich postaciach łuszczycy. Obecnie wykorzystuje się fototerapię wąskim spektrum UVB 311 nm, które ze względu na większą skuteczność zastąpiło szerokopasmowe UVB. Inną często stosowaną terapią jest fotochemioterapia (PUVA), która stanowi połączenie leków fotouczulających z promieniowaniem ultrafioletowym.
Promieniowanie UVB oddziałuje głównie na naskórek i warstwę brodawkowatą skóry właściwej, jest w 90% absorbowane przez keratynocyty. Łagodzi stany zapalne poprzez zmniejszanie ekspresji cytokin prozapalnych i zwiększanie wytwarzania cytokin przeciwzapalnych. Hamuje szlaki sygnałowe TH1 i TH17. Prowadzi do zmniejszenia liczby komórek Langerhansa i komórek dendrytycznych.
Promieniowanie UVA dociera głębiej niż UVB i działa na skórę właściwą. W terapii PUVA wykorzystuje się psolareny, których zadaniem jest zwiększenie wrażliwości skóry na działanie promieniowania UVA. Psolareny stosuje się przed rozpoczęciem naświetlań drogą ogólnoustrojową lub miejscową. Mechanizm działania PUVA polega na hamowaniu replikacji DNA, powodując zatrzymanie cyklu limfocytów T i keratynocytów. Zarówno w przypadku fototerapii, jak i fotochemioterapii u pacjentów może dojść do wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na czas wystąpienia objawów można je podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych powikłań należą rumień, uczucie pieczenia i świąd. W przypadku naświetlań PUVA zaobserwowano także nudności i możliwość wystąpienia wymiotów, hepatotoksyczność, a także przemijającą osutkę plamiasto-grudkową. Późne efekty niepożądane wywołane fototerapią to możliwość wystąpienia kancerogenezy skórnej, teleangiektazje, przyspieszone fotostarzenie i uszkodzenie narządu wzroku. Terapia PUVA nie jest wskazana u ciężarnych i karmiących, ponieważ wykazuje działanie mutagenne i teratogenne, a psolareny mogą się przedostać do mleka. Stosowanie terapii UVB u kobiet w ciąży jest dozwolone, jednak promieniowanie UVB może prowadzić do obniżenia stężenia kwasu foliowego, dlatego podczas leczenia zaleca się jego suplementację.
Piśmiennictwo
1. Abrouk M., Levin E., Brodsky M. i wsp.: Excimer Laser for the Treatment of Psoriasis: Safety, Efficacy, and Patient Acceptability. Psoriasis Targets Ther., 2016, 6, 165–173. https://doi.org/10.2147/ptt.s105047.
2. Balak D.M.W., Fallah Arani S., Hajdarbegovic E. i wsp.: Efficacy, Effectiveness and Safety of Fumaric Acid Esters in the Treatment of Psoriasis: A Systematic Review of Randomized and Observational Studies. Br. J. Dermatol., 2016, 175 (2), 250–262. https://doi.org/10.1111/bjd.14500.
3. Barros N.M., Sbroglio L.L., Buffara M.O. i wsp.: Phototherapy. An. Bras. Dermatol., 2021, 96 (4), 397–407. https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.03.001.
4. Bayoumy A.B., Simsek M., Seinen M.L. i wsp.: The Continuous Rediscovery and the Benefit–Risk Ratio of Thioguanine, a Comprehensive Review. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol., 2020, 16 (2), 111–123. https://doi.org/10.1080/17425255.2020.1719 996.
5. Benezeder T., Painsi C., Patra V. i wsp.: Dithranol Targets Keratinocytes, Their Crosstalk with Neutrophils and Inhibits the Il-36 Inflammatory Loop in Psoriasis. Elife, 2020, 9, 1–31. https://doi.org/10.7554/eLife.56991.
6. Bożek A., Reich A.: W jaki sposób miarodajnie oceniać nasilenie łuszczycy? Forum Dermatologicum, 2016, 2 (1), 6–11.
7. Capon F.: The Genetic Basis of Psoriasis. Int. J. Mol. Sci., 2017, 18 (12), 1–9. https:// doi.org/10.3390/ijms18122526.
8. Celleno L.: Topical Urea in Skincare: A Review. Dermatol. Ther., 2018, 31 (6), 1–5. https://doi.org/10.1111/dth.12690.
9. Chen L., Li J., Zhu W. i wsp.: Skin and Gut Microbiome in Psoriasis: Gaining Insight into the Pathophysiology of It and Finding Novel Therapeutic Strategies. Front Microbiol., 2020, 11, 1–15. https://doi.org/10.3389/fmicb.2020.589726.
10. Chiricozzi A., Romanelli P., Volpe E. i wsp.: Coimbra S., Oliveira H., Reis F. et. al.: Interleukin (IL)-22, IL-17, IL-23, IL-8, Vascular Endothelial Growth Factor and Tumour Necrosis Factor-α Levels in Patients with Psoriasis before, during and after Psoralen-Ultraviolet A and Narrowband Ultraviolet B Therapy. Br. J. Dermatol., 2010, 163 (6), 1282–1290. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2010.09992.x.
11. Dayal S., Kaura R., Sahu P. i wsp.: Tazarotene Gel with Narrow-Band UVB Phototherapy: A Synergistic Combination in Psoriasis. An. Bras. Dermatol., 2018, 93 (3), 385–390. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186723.
12. Dickel H., Bruckner T., Altmeyer P.: Long-Term Real-Life Safety Profile and Effectiveness of Fumaric Acid Esters in Psoriasis Patients: A Single-Centre, Retrospective, Observational Study. J. Eur. Acad. Dermatology Venereol., 2018, 32 (10), 1710–1727. https://doi.org/10.1111/jdv.15019.
13. Dopytalska K., Sobolewski P., Błaszczak A. i wsp.: Psoriasis in Special Localizations. Reumatologia, 2018, 56 (6), 392–398. https://doi.org/10.5114/reum.2018.80718.
14. Farahnik B., Nakamura M., Singh RK. i wsp.: The Patient’s Guide to Psoriasis Treatment. Part 2: PUVA Phototherapy. Dermatol. Ther. (Heidelb.), 2016, 6 (3), 315–324. https://doi.org/10.1007/s13555-016-0130-9.
16. González C., Franco M., Londoño A. i wsp.: Breaking Paradigms in the Treatment of Psoriasis: Use of Botulinum Toxin for the Treatment of Plaque Psoriasis. Dermatol. Ther., 2020, 33 (6), 4–7. https://doi.org/10.1111/dth.14319.
17. Heath M.S., Sahni D.R., Curry Z.A. i wsp.: Pharmacokinetics of Tazarotene and Acitretin in Psoriasis. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol., 2018, 14 (9), 919–927. https://doi.org/10.1080/17425255.2018.1515198.
18. Ibbotson S.H.A.: Perspective on the Use of NB-UVB Phototherapy vs. PUVA Photochemotherapy. Front Med., 2018, 5, 1–8. https://doi.org/10.3389/fmed.2018.00184.
19. Iversen L., Kurvits M., Snel-Prentø A.M. i wsp.: Calcipotriol/Betamethasone Dipropionate Cutaneous Foam Treatment for Psoriasis in Patients With BSA 5–15% and PGA ≥ 3: Post-Hoc Analysis From Three Randomized Controlled Trials. Dermatol. Ther. (Heidelb.), 2020, 10 (5), 1111–1120. https://doi.org/10.1007/s13555-020-00419-2.
20. Jacobi A., Mayer A., Augustin M.: Keratolytics and Emollients and Their Role in the Therapy of Psoriasis: A Systematic Review. Dermatol. Ther. (Heidelb.), 2015, 5 (1), 1–18. https://doi.org/10.1007/s13555-015-0068-3.
21. Jeon C., Sekhon S., Yan D. i wsp.: Monoclonal Antibodies Inhibiting IL-12, -23, and -17 for the Treatment of Psoriasis. Hum. Vaccines Immunother., 2017, 13 (10), 2247–2259. https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1356498.
22. Kamiya K., Kishimoto M., Sugai J. i wsp.: Risk Factors for the Development of Psoriasis. Int. J. Mol. Sci., 2019, 20 (18), 1–14. https://doi.org/10.3390/ijms20184347.
23. Kanda N., Hoashi T., Saeki H.: Nutrition and Psoriasis. Int. J. Mol. Sci., 2020, 21 (15), 1–19. https://doi.org/10.3390/ijms21155405.
24. Kemény L., Varga E., Novak Z.: Advances in Phototherapy for Psoriasis and Atopic Dermatitis. Expert Rev. Clin. Immunol., 2019, 15 (11), 1205–1214. https://doi.org/ 10.1080/1744666X.2020.1672537.
25. Kim W.B., Jerome D., Yeung J.: Diagnosis and Management of Psoriasis. Can. Fam. Physician, 2017, 63 (4), 278–285.
26. Kołt-Kamińska M., Żychowska M., Reich A.: Treatment of Mild-to-Moderate Plaque Psoriasis with a New 650-Microsecond 1064-Nm Nd:YAG Laser: Clinical and Dermoscopic Assessment. Dermatol. Ther. (Heidelb.), 2021, 11 (2), 449–464. https:// doi.org/10.1007/s13555-021-00486-z.
27. Lin T.K., Zhong L., Santiago J.L.: Anti-Inflammatory and Skin Barrier Repair Effects of Topical Application of Some Plant Oils. Int. J. Mol. Sci., 2018, 19, 1. https://doi. org/10.3390/ijms19010070.
28. Maranda E.L., Nguyen A.H., Lim V.M. i wsp.: Laser and Light Therapies for the Treatment of Nail Psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatology Venereol., 2016, 30 (8), 1278–1284. https://doi.org/10.1111/jdv.13678.
29. McCormick T., Ayala-Fontanez N., Soler D.: Current Knowledge on Psoriasis and Autoimmune Diseases. Psoriasis Targets Ther., 2016, 7. https://doi.org/10.2147/ ptt.s64950.
30. Mehta D., Lim H.W.: Ultraviolet B Phototherapy for Psoriasis: Review of Practical Guidelines. Am. J. Clin. Dermatol., 2016, 17 (2), 125–133. https://doi.org/10.1007/ s40257-016-0176-6.
31. Navarini A.A., Burden A.D., Capon F. i wsp.: European Consensus Statement on Phenotypes of Pustular Psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2017, 31 (11), 1792–1799. https://doi.org/10.1111/jdv.14386.
32. Nedoszytko B., Dobosz A.S., MacIeja M.S. i wsp.: Pathogenesis of Psoriasis in the “Omic” Era. Part II Genetic, Genomic and Epigenetic Changes in Psoriasis. Postep. Dermatologii i Alergol., 2020, 37 (3), 283–298. https://doi.org/10.5114/ ada.2020.96243.
33. Petit R.G., Cano A., Ortiz A. i wsp.: Psoriasis: From Pathogenesis to Pharmacological and Nano-Technological-Based Therapeutics. Int. J. Mol. Sci., 2021, 22, 9. https:// doi.org/10.3390/ijms22094983.
34. Racz E., Prens E.P.: Phototherapy and Photochemotherapy for Psoriasis. Dermatol. Clin., 2015, 33 (1), 79–89. https://doi.org/10.1016/j.det.2014.09.007.
35. Reich A., Adamski Z., Chodorowska G. i wsp.: Psoriasis. Diagnostic and Therapeutic Recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 2. Przegl. Dermatol., 2020, 107 (2), 110–137. https://doi.org/10.5114/dr.2020.95259.
37. Rendon A., Schäkel K.: Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int. J. Mol. Sci., 2019, 20 (6), 1–28. https://doi.org/10.3390/ijms20061475.
38. Rønholt K., Iversen L.: Old and New Biological Therapies for Psoriasis. Int. J. Mol. Sci., 2017, 18, 11 https://doi.org/10.3390/ijms18112297.
39. Sekhon S., Jeon C., Nakamura M. i wsp.: Review of the Mechanism of Action of Coal Tar in Psoriasis. J. Dermatolog. Treat., 2018, 29 (3), 230–232. https://doi.org/10.10 80/09546634.2017.1369494.
40. Shi Y., Chen Z., Zhao Z. i wsp.: IL-21 Induces an Imbalance of Th17/Treg Cells in Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis Patients. Front. Immunol., 2019, 10, 1–12. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.01865.
41. Singh R.K., Lee K.M., Jose M.V. i wsp.: The Patient’s Guide to Psoriasis Treatment. Part 1: UVB Phototherapy. Dermatol. Ther. (Heidelb.), 2016, 6 (3), 307–313. https:// doi.org/10.1007/s13555-016-0129-2.
42. Smith D.: Fumaric Acid Esters for Psoriasis: A Systematic Review. Ir. J. Med. Sci., 2017, 186 (1), 161–177. https://doi.org/10.1007/s11845-016-1470-2.
43. Tokuyama M., Mabuchi T.: New Treatment Addressing the Pathogenesis of Psoriasis. Int. J. Mol. Sci., 2020, 21 (20), 1–16. https://doi.org/10.3390/ijms21207488.
44. Torsekar R., Gautam M.: Topical Therapies in Psoriasis. Indian Dermatol. Online J., 2017, 8 (4), 235. https://doi.org/10.4103/2229-5178.209622.
45. Torsekar R., Gautam M.M.: Topical Therapies in Psoriasis. Indian Dermatol. Online J., 2017, 8 (4), 235–245.
46. Vide J., Magina S.: Moderate to severe psoriasis treatment challenges through the era of biological drugs. An. Bras. Dermatol., 2017, 92 (5), 668–674. DOI:10.1590/ abd1806-4841.20175603.
47. West J., Ogston S., Foerster J.: Safety and Efficacy of Methotrexate in Psoriasis: A Meta-Analysis of Published Trials. PLoS One, 2016, 11 (5), 1–14. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0153740.
48. Wiznia L.E., Quatrano N.A., Mu E.W. i wsp.: A Clinical Review of Laser and Light Therapy for Nail Psoriasis and Onychomycosis. Dermatologic Surg., 2017, 43 (2), 161–172. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000841.
49. Yan B., Liu N., Li J. i wsp.: The Role of Langerhans Cells in Epidermal Homeostasis and Pathogenesis of Psoriasis. J. Cell. Mol. Med., 2020, 24 (20), 11646–11655. https:// doi.org/10.1111/jcmm.15834.
50. Zhang P., Wu M.X.A.: Clinical Review of Phototherapy for Psoriasis. Lasers Med. Sci., 2018, 33 (1), 173–180. https://doi.org/10.1007/s10103-017-2360-1.
51. Zhou H., Wu R., Kong Y. i wsp.: Impact of Smoking on Psoriasis Risk and Treatment Efficacy: A Meta-Analysis. J. Int. Med. Res., 2020, 48, 10. https://doi. org/10.1177/0300060520964024.
9.1. Charakterystyka wybranych pasożytów wywołujących zarażenia skóry i jej przydatków
9.1.1. Pediculus spp. i Pthirus spp. .............................................................................................
9.1.2. Demodex spp.
9.1.3. Sarcoptes scabiei
9.1.4. Enterobius vermicularis
9.2. Zarażenia pasożytami – aspekt kliniczny 121
10. Wybrane zakażenia odzwierzęce w dermatologii – Patrycja Zalas-Więcek, Anna Michalska, Joanna Kwiecińska-Piróg 125
10.1. Zakażenia o etiologii Borreliella burgdorferi 125
10.2. Zakażenia o etiologii Pasteurella spp. 127
10.3. Zakażenia o etiologii Bartonella spp. 129
10.4. Zakażenia o etiologii Capnocytophaga spp. 132
11. Zakażenia skóry i jej przydatków – aspekty kliniczne – Waldemar Placek, Agata Bechtold, Marta Kasprowicz-Furmańczyk, Jana Przekwas, Anna Budzyńska, Eugenia Gospodarek-Komkowska .................................................................................................................... 135
11.1. Choroby wirusowe skóry – Waldemar Placek, Agata Bechtold, Marta Kasprowicz-Furmańczyk 135
11.3. Grzybice skóry – Waldemar Placek, Agata Bechtold, Marta Kasprowicz-Furmańczyk
11.3.1. Dermatofitozy – zakażenia wywoływane przez dermatofity (grzybice właściwe)
11.4. Rany przewlekłe – Jana Przekwas, Anna Budzyńska, Eugenia Gospodarek-Komkowska
i czynniki ryzyka
Etiologia zakażeń ran przewlekłych
Rola biofilmu bakteryjnego
12. Charakterystyka drobnoustrojów wywołujących choroby przenoszone drogą płciową – Agata Białucha, Anna Michalska, Patrycja Zalas-Więcek, Katarzyna Grudlewska-Buda, Małgorzata Prażyńska .........................................................................
12.1. Bakteryjne czynniki etiologiczne chorób przenoszonych drogą płciową
12.2. Grzybicze czynniki etiologiczne chorób przenoszonych drogą płciową .......... 164
12.3. Pasożyty jako czynniki etiologiczne chorób przenoszonych drogą płciową .............................................................................................................................................................
12.3.1. Trichomonas vaginalis 166
13. Zakażenia przenoszone drogą płciową – aspekty kliniczne – Waldemar Placek, Małgorzata Orylska-Ratyńska, Aleksandra Znajewska-Pander 169
14. Ogólne zasady diagnostyki mikrobiologicznej – Eugenia Gospodarek-Komkowska ................................................................................................................ 177
14.1. Metody barwienia drobnoustrojów ............................................................................. 178
14.2. Podłoża do hodowli drobnoustrojów 180
15. Pobieranie i transport materiału klinicznego do badań mikrobiologicznych w zakażeniach skóry i jej przydatków, tkanki podskórnej oraz w zakażeniach przenoszonych drogą płciową – Tomasz Bogiel, Małgorzata Prażyńska, Anna Michalska 185
15.1. Badania w kierunku wirusów – Tomasz Bogiel 185
15.2. Badania w kierunku bakterii – Tomasz Bogiel ........................................................................ 187
15.3. Badania w kierunku grzybów – Małgorzata Prażyńska 191
15.4. Badania w kierunku pasożytów – Anna Michalska 194
16. Podstawy diagnostyki mikrobiologicznej w zakażeniach skóry, jej przydatków i tkanki podskórnej – Mateusz Rzepka, Tomasz Bogiel, Małgorzata Prażyńska, Anna Michalska 197
16.1. Badania wirusologiczne – Mateusz Rzepka, Tomasz Bogiel 197
16.2. Badania bakteriologiczne – Mateusz Rzepka 200
16.3. Badania mykologiczne – Małgorzata Prażyńska 203
16.4. Badania parazytologiczne – Anna Michalska 207
16.5. Metody molekularne diagnostyki mikrobiologicznej stosowane w dermatologii – Tomasz Bogiel 208
17. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń przenoszonych drogą płciową – Agata Białucha, Anna Michalska, Patrycja Zalas-Więcek, Małgorzata Prażyńska, Tomasz Bogiel, Dagmara Depka ....................................................................................................................... 211
17.1. Badania wirusologiczne ....................................................................................................................... 211
17.2. Badania bakteriologiczne 213
17.3. Badania mykologiczne 215
17.4. Badania parazytologiczne 216
17.5. Metody molekularne stosowane w diagnostyce zakażeń przenoszonych drogą płciową 218
18. Podstawy leczenia przeciwdrobnoustrojowego w zakażeniach skóry i jej przydatków, tkanki podskórnej oraz w zakażeniach przenoszonych drogą płciową – Aleksander Deptuła .......................................................................................................... 223
19. Działania prewencyjne w dermatologii, wenerologii oraz medycynie estetycznej i kosmetologii – Katarzyna Jachna-Sawicka, Anna Michalska, Patrycja Zalas-Więcek, Krzysztof Skowron, Natalia Wiktorczyk-Kapischke, Katarzyna Grudlewska-Buda 225
19.1. Sterylizacja – Krzysztof Skowron
19.1.1. Podział metod sterylizacji ................................................................................................
19.1.2. Kontrola procesu sterylizacji 231
19.2. Dezynfekcja – Katarzyna Jachna-Sawicka, Patrycja Zalas-Więcek ........................... 231
19.2.1. Środki dezynfekcyjne 232
19.2.2. Dezynfekcja powierzchni 240
19.2.3. Dezynfekcja narzędzi 242
19.2.4. Dezynfekcja skóry 244
19.3. Aseptyka i antyseptyka – Katarzyna Jachna-Sawicka, Patrycja Zalas-Więcek
19.4. Środki ochrony leków i kosmetyków
19.4.1. Konserwanty stosowane w lekach i kosmetykach
Anna Michalska
19.4.2. Testy konserwacji kosmetyków – Natalia Wiktorczyk-Kapischke, Krzysztof Skowron, Katarzyna Grudlewska-Buda 247
19.4.3. Bezpieczeństwo użytkowania leków i kosmetyków
– Anna Michalska
20. Bezpieczeństwo mikrobiologiczne w gabinetach dermatologicznych, wenerologicznych oraz medycyny estetycznej i kosmetologicznych
254
– Aleksander Deptuła, Agnieszka Kaczmarek, Anna Budzyńska, Ewa Suszkiewicz, Krzysztof Skowron, Katarzyna Grudlewska-Buda, Natalia Wiktorczyk-Kapischke 259
20.2. Drobnoustroje zanieczyszczające surowce, leki i kosmetyki
– Agnieszka Kaczmarek, Anna Budzyńska
20.2.1. Czynniki wpływające na rozwój drobnoustrojów ..........................................
20.2.2. Kryteria czystości mikrobiologicznej leki i kosmetyki
259
261
262
264
20.3. Właściwości preparatów do higieny rąk – Aleksander Deptuła ................................. 267
20.4. Zasady higieny rąk – Aleksander Deptuła 268
20.5. Plan higieny i zasady dekontaminacji sprzętu i przestrzeni pracy
Aleksander Deptuła, Ewa Suszkiewicz
20.5.1. Podstawowe pojęcia
20.5.2. Zasady utrzymywania czystości ogólnej w placówkach medycznych i gabinetach kosmetologicznych
20.5.3. Zasady postępowania z narzędziami
20.6. Zasady stosowania środków ochrony indywidualnej
Aleksander Deptuła ...............................................................................................................................
20.7. Postępowanie z odpadami – Krzysztof Skowron, Katarzyna Grudlewska-Buda, Natalia Wiktorczyk-Kapischke
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
Eugenia Gospodarek-Komkowska
2
W 2007 r. został zainicjowany ogólnoświatowy Projekt Ludzkiego Mikrobiomu (Human Microbiome Project, HMP) mający na celu poznanie genomów drobnoustrojów jako składowych genomu człowieka kształtujących i mających wpływ na jego procesy fizjologiczne oraz predyspozycje do zapadalności na różne choroby. Pojęcie mikrobiomu człowieka zaproponował Joshua Lederberg w 2001 r. na opisanie ekologicznej społeczności drobnoustrojów (komensalnych, symbiotycznych i patogennych), które dzielą naszą przestrzeń życiową. Obecnie termin ten odnosi się do wszystkich genomów drobnoustrojów żyjących w i na organizmie człowieka. Zespół tych drobnoustrojów to mikrobiota fizjologiczna (naturalna). Przyjęto, że człowiek i mikrobiota tworzą razem superorganizm, a ich wspólny genom określa się metagenomem. W każdym z nas żyje około 90 bln komórek drobnoustrojów zawierających 150 razy więcej genów niż genom ludzki.
Dzięki postępowi i coraz intensywniejszemu doskonaleniu metod badawczych poznawana jest mikrobiota fizjologiczna człowieka, jej różnorodność, liczebność oraz miejsca (tkanki, narządy, układy) występowania, które do niedawna uważano za sterylne. Nowoczesne metody identyfikacji i różnicowania drobnoustrojów zrewolucjonizowały ujawnienie występowania nieznanych dotąd gatunków, często niemożliwych do uzyskania w hodowli. Gatunki niehodowlane stanowią około 80%, a gatunki nowo odkryte 60% wszystkich wykrytych gatunków. Mikrobiom człowieka jest bardziej zróżnicowany i bogatszy pod względem występowania drobnoustrojów, niż dotychczas uważano. Stanowią go drobnoustroje należące do trzech domen: bakterii, archea i eukariota. Są one konieczne do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka.
Mikrobiota fizjologiczna (naturalna) człowieka to zespół drobnoustrojów, tj. wirusów, w tym bakteriofagów (wirusy bakteryjne), bakterii (głównie),
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
archea oraz grzybów tworzących złożony ekosystem, występujący naturalnie w organizmie człowieka (tj. na skórze, w przewodzie pokarmowym, układzie oddechowym, moczowym i płciowym) i niewywołujący objawów chorobowych. Mikrobiota zaczyna rozwijać się już w czasie życia płodowego i w stanie zdrowia towarzyszy nam przez całe życie.
Organizm człowieka składa się z około 1013 komórek, a liczba bakterii (w większości beztlenowych) stanowiących mikrobiotę naturalną przekracza tę wartość 10-krotnie. Mikrobiota człowieka w różnych jego obszarach jest reprezentowana przez drobnoustroje stanowiące unikalny i dynamiczny ekosystem. Każdy człowiek ma niepowtarzalny zestaw drobnoustrojów (różnią się one nawet u bliźniąt jednojajowych), reagujących na zmiany, np. sposobu odżywiania się, trybu życia, leki. Skład jakościowy i ilościowy mikrobioty zależy od właściwości fizjologicznych kolonizowanych miejsc, w tym dostępności do składników odżywczych. Na jej stan mają wpływ czynniki osobnicze (status genetyczny, rasa, płeć, wiek, aktywność seksualna, ciąża, rodzaj porodu, masa ciała, stan odporności organizmu, status hormonalny, wilgotność w określonym regionie ciała, soki trawienne, enzymy, kwasy żółciowe, temperatura, pH, potencjał oksydacyjno-redukcyjny, perystaltyka jelit, stres, choroby, ekosystem – skład i metabolizm mikrobioty, zależności ekologiczne – antagonizm, synergizm, rodzaj noszonej odzieży, postępowanie higieniczne) oraz środowiskowe i zachowania (strefa klimatyczna, region zamieszkania, demograficzne, nawyki kulturowe, socjoekonomiczne, rozwój technologiczny, gwałtowne zmiany trybu życia, dieta, obce drobnoustroje, stosowanie kosmetyków, antybiotyków, detergentów, dezynfektantów, środki konserwujące, rodzaj wykonywanej pracy).
Drobnoustroje tworzące mikrobiotę naturalną są zwykle dobrze przystosowane do warunków panujących w zajmowanych przez siebie przestrzeniach, skutecznie wykorzystują składniki pokarmowe, nie pozostawiając miejsca dla patogenów. Żyją jako złożona, dobrze zorganizowana i zgodnie współdziałająca „społeczność”, często w wytworzonej przez siebie ochronnej strukturze zwanej biofilmem. Każde zaburzenie tej równowagi (bioróżnorodności) może prowadzić do poważnych, niekorzystnych dla makroorganizmu konsekwencji w postaci zakłóceń fizjologii, a szczególnie do rozwoju zakażeń i zatruć pokarmowych oraz rozwoju chorób nieinfekcyjnych.
2.1. Mikrobiota skóry człowieka
Ludzka skóra jest największym narządem (powierzchnia 1,8 m2) organizmu człowieka i odgrywa ważną rolę w odpowiedzi nieswoistej, stanowiąc pierwszą linię obrony przed środowiskiem zewnętrznym, w tym przed drobnoustrojami. Warunki, jakie panują na skórze, ograniczają różnorodność mikrobiomu. Związane jest to, m.in. z takimi czynnikami, jak: wysokie ciśnienie osmotyczne, kwaśny odczyn skóry, obecność nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych o działaniu przeciwdrobnoustrojowych, niska zawartość substancji odżywczych, niska wilgotność, złuszczanie warstwy rogowej naskórka, wydzielanie substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym (lizozym, dermicyna, psiorazyna i in.). Liczba drobnoustrojów skóry zdrowego człowieka wynosi 104–105 j.t.k./cm2 (j.t.k. – jednostki tworzące kolonie), a tych, które stale występują w mieszkach włosowych – 105–106 j.t.k./cm2. Drobnoustroje mogą tworzyć mikrokolonie w gruczołach potowych i łojowych oraz w mieszkach włosowych i jest trudna do usunięcia poprzez zabiegi antyseptyczne skóry.
U zdrowego człowieka mikrobiota naturalna skóry dzieli się na stałą (odnawialną) i przejściową (czasową). Do pierwszej grupy należą bakterie Gram-dodatnie: gronkowce koagulazoujemne (Coagulase-Negative Staphylococci, CNS), a wśród nich Staphylococcus epidermidis (u 85–100% ludzi), S. capitis (skóra głowy), S. auricularis (przewód słuchowy zewnętrzny), S. hominis (skóra ramion i kończyn dolnych), S. haemolyticus (skóra stóp); paciorkowce: Streptococcus spp. i Enterococcus spp. (skóra pachwin, okolic odbytu i krocza) oraz pałeczki Gram-dodatnie: Corynebacterium spp., Brevibacterium spp., Cutibacterium (dawniej Propionibacterium) acnes (u 54–100% nastolatków). Ponadto, występują ziarenkowce Gram-dodatnie Staphylococcus aureus (2–35% w zależności od okolicy ciała, 20% nosicielstwo stałe, 60% – przejściowe) i grzyby Candida spp. (skóra pod paznokciami, powierzchnie międzypalcowe, skóra pachwin i pach).
Skład mikrobioty stałej jest modyfikowany przez wydzielinę gruczołów skóry, sposób ubierania się (pora roku, rodzaj tkaniny), sąsiedztwo błon śluzowych (jama ustna, jama nosowa). Mikrobiota przejściowa występuje okresowo. Jest związana z ciągłą ekspozycją i bezpośrednim kontaktem skóry ze środowiskiem zewnętrznym; może pochodzić od innych ludzi, zwierząt lub ze środowiska – szczególnie z bioaerozolu powietrza, przedmiotów, sprzętów, wody czy żywności.
Drobnoustroje skóry należą do czterech gromad: Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes i Proteobacteria. Na skórze wykazano obecność bakterii z rodzajów:
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
Cutibacterium, Corynebacterium, Staphylococcus, Streptococcus, Acinetobacter i Finegoldia. Na skórze okolicy głowy, w tym skórze nosa, uszu i włosach, dominują bakterie z rodziny Propionibacteriaceae, których jest znacznie mniej na skórze ramion. W okolicy tułowia i kończyn, szczególnie okolic pach i podeszew stóp, pępka i dołu podkolanowego, występują głównie Staphylococcus spp. i Corynebacterium spp. Obszary o dużej gęstości gruczołów łojowych, np. skóra twarzy, potylicy, pleców, klatki piersiowej, wzmagają wzrost bakterii lipofilnych, np. Cutibacterium spp. i grzybów Malassezia spp. Na powierzchniach miejsc wilgotnych (przestrzeń międzypalcowa, pachwiny, pachy, pępek) przeważają Corynebacterium spp., rzadziej Staphylococcus spp. Z kolei na skórze ramion i nóg, która bywa przesuszona, występuje mniej drobnoustrojów – głównie z klasy Betaproteobacteria i rzędu Flavobacteriales.
Ponadto na skórze występują metanogenne archea z rodzaju Methanosarcina, Methanobrevibacter oraz archeony z gromady Eurybacteria, a także archea utleniające amoniak z typu Thaumarchaeota, które wpływają na regulację pH skóry i stanowią jej naturalną warstwę ochronną.
Wirusy, podobnie jak bakterie i archea, tworzą stałą i przejściową mikrobiotę skóry. Należą one do trzech dominujących rodzin: Papillomaviridae (Human Papillomavirus, β-HPV, γ-HPV), Polyomaviridae i Circoviridae, z tym że najczęściej stwierdzanymi na powierzchniowych warstwach skóry są β- i γ-papillomawirusy, wśród których zidentyfikowano 13 nowych odmian γ-papillomawirusów. Wykazano także polyomawirusy Merkel (Merkel Cell Polyoma Virus, MCPyV). Udowodniono występowanie bakteriofagów z rodziny Myoviridae i Siphoviridae oraz fagów bakterii z rodzajów: Cutibacterium spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Bacillus spp.
Większość grzybów stwierdzanych na zdrowej skórze to gatunki Malassezia spp., głównie M. restrica i M. furfur oraz M. globosa, M. sympodialis, M. pachydermatis. Candida spp., mimo że jest składnikiem mykobiomu skóry człowieka, bardzo rzadko ją kolonizuje.
2.2.
Mikrobiota jamy ustnej
Jama ustna ze względu na kontakt z powietrzem, pożywieniem i środowiskiem wodnym stanowi dynamiczne oraz bardzo zróżnicowane i unikalne środowisko dla drobnoustrojów. Bakterie w jamie ustnej biorą udział w metabolizmie produktów odżywczych. Pierwsza kolonizacja tego obszaru zaczyna się bez-
pośrednio po urodzeniu, a źródłem bakterii jest otoczenie (głównie matka) dziecka. Obszar ten jako pierwsze bakterie zasiedlają: Streptococcus salivarius, S. mitis, S. oralis, a w okresie następnych kilku miesięcy Gram-ujemne beztlenowce: Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica i Veillonella spp. W młodym wieku dorosłym mikrobiota jamy ustnej staje się stabilna i jest reprezentowana przez bakterie z rodzajów: Streptococcus, Veillonella, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Treponema, Neisseria, Haemophilus, Eubacteria, Lactobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Leptotrichia, Peptostreptococcus i Cutibacterium. Przyjmuje się, że u ludzi w jamie ustnej jest ponad 750 gatunków bakterii, z których poznano około 50%. Na zróżnicowanie mikrobioty jamy ustnej mają wpływ: temperatura, pH, potencjał oksydacyjno-redukcyjny, zasolenie oraz ślina, która dostarcza składników odżywczych, usuwa produkty przemiany, zawiera liczne enzymy, np. amylazę, peptydy przeciwbakteryjne, a także przeciwciała. Jest ono warunkowane stanem higieny gospodarza, a także wiąże się z mikrobiomem śliny, który zawiera ponad 100 rodzajów bakterii. U większości osób występują bakterie z rodzajów: Streptococcus, Neisseria, Heamophilus, Prevotella, Veilonella, Rothia, Porphyromonas, Fusobacterium, Scardovia, Parascardovia i Alloscardovia. Język, jako wał mięśniowy pokryty śluzówką, stanowi miejsce kolonizowane przez bakterie z rodzajów: Streptococcus, Neisseria, Heamophilus, Prevotella i Fusobacterium. Stwierdzono, że w naddziąsłowej płytce bakteryjnej występują głównie bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus mutans, S. salivarus, S. mitis oraz Lactobacillus spp. Natomiast na poddziąsłowej płytce obecne są bakterie Gram-ujemne, np.: Actinobacillus spp., Campylobacter spp., Fusobacterium nucleatum i Porphyromonas gingivalis.
Na płytce nazębnej występują archea z typu Euryarchaeota, w szczególności
Methanobrevibacter oralis i M. smithii.
W ekosystemie jamy ustnej ujawniono bakteriofagi, głównie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, fag T3 Escherichia coli, fag PA6 Cutibacterium acnes, fag SM1 Streptococcus mitis oraz rzadziej fag lamda Escherichia coli, fag E125 Burkholderia, fag Av-1 Actimomyces, fagi Streptococcus, bakteriofagi gromady
Proteobacteria i Firmiucutes, które obejmują rodzaje Streptococcus, Gemella, Veilonella i Leptotrichia. Obecność w ludzkiej ślinie faga Enterococcus faecalis wskazuje na ważną jego rolę w ograniczaniu występowania bakterii w systemie korzeni zębowych, jako że penetrując kanały zęba, eliminują zakażenie wywołane przez E. faecalis.
U ludzi zdrowych występują grzyby z rodzajów: Candida, Saccharomyces, Penicillium, Scopularis, Geotrichum, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, Alternaria, Cladosporium, Aurebasidium, Epicoccum, Phoma oraz Malassezia.
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
2.3.
Mikrobiota dróg oddechowych
Mikrobiota dróg oddechowych ludzi, w szczególności górnych dróg, jest zróżnicowana, jako że błony śluzowe pozostają stale w kontakcie ze środowiskiem zewnętrznym, w tym poprzez proces oddychania. Z każdym oddechem dochodzi do wprowadzenia do dróg oddechowych wielu drobnoustrojów.
Mikrobiota tego obszaru należy do gromady Actinobacteria (Cutibacterium spp., Corynebacterium spp.), Firmicutes (Staphylococcus spp.), kilku gatunków gronkowców, m.in. Staphylococcus epidermidis, S. capitis, S. hominis, S. haemolyticus, S. lugdunensis i S. warneri, bakterii z rodzaju Aureobacterium i Rhodococcus. Prawie w całej populacji ludzkiej występują: Aerococcus viridans, Moraxella catarrhalis, Neisseria sicca, N. flava, Streptococcus salivarius, S. pneumoniae (50–60% nosicieli), S. pyogenes, S. epidermidis. W jamie ustnej występuje około 800 gatunków, w tym 200 hodowlanych z rodzajów: Actinomyces, Corynebacterium, Lactobacillus, Streptococcus (np. S. mutans, S. salivarius, S. pneumoniae, S. pyogenes), Staphylococcus (np. S. epidermidis, S. aureus), bezwzględne beztlenowce (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus) czy takie gatunki, jak: Neisseria meningitidis oraz grzyby Candida spp. (30–50% ludzi).
Zrogowaciały nabłonek płaski nozdrzy zawiera gruczoły łojowe produkujące substancje wspomagające wzrost lipofilnych bakterii Cutibacterium spp. Pałeczki te są zdolne do hydrolizy tłuszczów, uwalniają wolne kwasy tłuszczowe, co doprowadza do obniżenia pH, sprzyjając wzrostowi CNS, a dodatkowo wilgotne warunki i obecność tlenu wpływają na wzrost Staphylococcus aureus. W górnych drogach oddechowych występują bakterie rodzajów: Streptococcus, Neisseria, Gemella, Veillonella, Prevotella, Haemophilus, Rothia i Leptotrichia. Dolne drogi oddechowe – tchawica i płuca, znacznie różnią się budową i funkcją od górnych dróg oddechowych. Wyścielone są nabłonkiem rzęskowym oraz licznymi komórkami wydzielniczymi, uwalniającymi, m.in. mucynę, związki powierzchniowo czynne, proteazy oraz białka immunomodulujące, co tworzy barierę odpornościową tego odcinka. Jest ona także warunkowana przez makrofagi, limfocyty T, komórki dendrytyczne, w tym komórki Langerhansa. Dolne drogi oddechowe zasiedlają najczęściej bakterie z gromad: Bacteroidetes (Prevotella, Porphyromonas) i Firmicutes (Streptococcus, Veillonella), w mniejszym stopniu Proteobacteria (Pseudomonas, Haemophilus, Neisseria) i Actinobacteria. Analiza mikrobiomu płuc wykazała obecność bakterii z rodzajów: Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Haemophilus, Veillonella i Porphyromonas. W płucach stwierdzono obecność wirusów ssaczych i bakteryjnych z rodzajów: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus,
Pseudomonas, Lactobacillus, Mycobacterium, Bacillus, gatunku Escherichia coli i wirusa olbrzymiego z rodzaju Mimiviridae. Ich skład zależy od regionu płuc.
Z kolei mykobiom płuc obejmuje 75 rodzajów grzybów. Są to głównie: Aspergillus, Candida, Cladosporium, Malassezia, Saccharomyces. Najbardziej rozpowszechnione są gatunki z rodziny Davidiellaceae i rodzajów Cladosporium, Eurotium, Penicillium, a także gatunki Cladosporium cladosporium i Eremothecium sinecaudum.
2.4.
Mikrobiota przewodu pokarmowego
Przewód pokarmowy zapewnia warunki życia i wzrostu drobnoustrojom komensalnym, jak również tym, które są dostarczane wraz z pożywieniem i które w znaczący sposób mogą wpłynąć na procesy zachodzące w tej niszy ekologicznej. W przewodzie pokarmowym, ze względu na pełnione funkcje oraz specyficzność budowy, występuje największa liczba drobnoustrojów (106–1014 j.t.k./g treści), w zależności od jego odcinka i opisanych wyżej czynników. Liczbę drobnoustrojów żołądka określa się na 101–103 j.t.k./g. Wraz z przełykiem i dwunastnicą jest regionem przewodu pokarmowego najmniej skolonizowanym przez bakterie. Ze względu na kwaśne środowisko, żołądek uważany był za miejsce sterylne i nieprzyjazne dla rozwoju drobnoustrojów. Wraz z odkryciem Helicobacter pylori zwrócono uwagę na to, że jest on zasiedlany przez różnorodną „mikrospołeczność”. Głównym składnikiem mikrobioty żołądka należącym do Proteobacteria jest H. pylori (u ponad 80% ludzi na świecie). Mikrobiota żołądka tworzą bakterie z gromady Firmicutes (rodzaje
Lactobacillus, Streptococcus, Clostridium, Veillonella), Proteobacteria (rodzaj Escherichia), Actinobacteria (Bifidobacterium spp.), Bacteroidetes, Fusobacteria oraz w niewielkiej ilości grzyby z rodzaju Candida. Stwierdzono nowe rodzaje bakterii, których wcześniej nie zaliczono do mikrobioty żołądka: Prevotella, Caulobacter, Actinobacillus, Corynebacterium, Rothia, Gemella, Leptotrichia, Porphyromonas, Capnocytophaga i Deinococcus.
Natomiast w tej niszy, jak dotychczas, nie wykazano występowania wirusów. Największą liczbę, zróżnicowanie i aktywność wykazuje mikrobiota jelita grubego (500–1200 gatunków, 45 rodzajów, 17 rodzin, co stanowi 1012–1014 j.t.k./ml, 2–3 kg, tj. 80% suchej masy kału).
W pierwszych dniach życia w przewodzie pokarmowym są warunki względnie beztlenowe. Sprzyjają one rozwojowi bakterii, takich jak Escherichia coli
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
i Enterococcus faecalis, które tworząc warunki beztlenowe, sprzyjające zasiedleniu w tym obszarze bakterii beztlenowych z rodzaju Bacteroides, Bifidobacterium i Clostridium. Proces tworzenia mikrobioty jelitowej kształtuje się do około 2. roku życia, chociaż w późniejszych okresach notuje się duże wahania bioróżnorodności spowodowane, m.in. wiekiem i stylem życia. U dorosłego człowieka bakteryjny składnik mikrobioty jelit stanowią głównie beztlenowce. W tym odcinku najliczniej występują bakterie z rodzajów: Bacteroides, Bifidobacterium,
Eubacterium, Fusobacterium, Ruminococcus, w mniejszej ilości Lactobacillus, Bacillus, Clostridium, Streptococcus, Peptostreptococcus, Klebsiella, Proteus oraz gatunki Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Finegoldia magna i Micromonas micros. Chociaż w ludzkim jelicie wykryto obecność ponad 50 gromad bakterii, ekosystem ten najliczniej zasiedlają Bacteroidetes z dominacją gatunku
Bacteroides thetaiotaomicron i Firmicutes z przewagą laseczek z rodzaju
Clostridium (chronią nabłonek okrężnicy). Wykazano obecność Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria i Verrucomicrobia. Stwierdzono także w mikrobiocie jelitowej osób dorosłych gatunki wytwarzające maślan: Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia intestinalis i Bacteroides uniformis. Ponadto u większości ludzi występują bakterie z rodzaju Ruminococcus i Akkermansia (oba rodzaje zdolne są do degradacji mucyny).
Ekosystem jelit jest także reprezentowany przez archeony, Methanobrevibacter smithii i Methanosphaera stadtmaniae. Reprezentują je Euryarchaeota, Crenarchaeota, Thermococcales, Thermo plasmateles, niemetanogenne archea Halobacteriaceae oraz z rodzaju Nitrosospaera (utleniają amoniak i mocznik, dostarczają drobnoustrojom azot).
Mikrobiotę jelit tworzą także wirusy, które wpływają na homeostazę gospodarza, stymulują mechanizmy odpornościowe jelit. Treść jelitowa zawiera 109 cząstek wirusów/g kału. Bakteriofagi lizujące do 1014 komórek bakteryjnych są najbardziej rozpowszechnionymi wirusami jelitowymi. Dominują tu dwuniciowe wirusy DNA z rzędu – Caudovirales, rodzin: Podoviridae, Siphoviridae, Myoviridae oraz jednoniciowe bakteriofagi DNA Microviridae. W jelitach o wiele mniej jest wirusów eukariotycznych niż bakteryjnych, choć wykazano ich obecność z rodziny Picobirnaviridae, Adenoviridae, Anelloviridae, Astroviridae, a także gatunków Bocavirus, Enterovirus, Rotavirus i Sapovirus oraz megawirusa z rodziny Marseilleviridae.
Mykobiom jelit, w szczególności kału, najczęściej tworzą grzyby rodzajów: Candida, Cladosporium, Cryptococcus, Saccharomyces, Malassezia oraz rzędów: Eurotiales, Botrysphaeriales i Filobasidiales.
2.5.
Mikrobiota układu moczowo-płciowego
Zewnętrzne ujście cewki moczowej jest skolonizowane głównie przez maczugowce i gronkowce koagulazoujemne (Coagulase Negative Staphylococci, CNS). Mikrobiom tego obszaru jest zdominowany przez pałeczki Lactobacillus spp., głównie L. acidophilus, rzadziej: L. crispatus, L. jensenii, L. iners i L. gasseri, które warunkują utrzymanie prawidłowego ekosystemu pochwy, m.in. przez zakwaszenie jej środowiska do pH < 4,5. Bakterie te w nabłonku pochwy metabolizują glikogen do kwasu mlekowego, co sprzyja wytworzeniu środowiska o niskim pH, który powstrzymuje rozwój patogenów odpowiedzialnych za zakażenie układu rozrodczego kobiet wywołane, np. Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Mobiluncus spp., Candida albicans. Obecne są również bakterie z gromady Firmicutes, rodzajów Bifidobacterium, Gardnerella, Atopobium (A. vaginae), Corynebacterium, Janthinobacterium, Gemella, Prevotella, Pseudomonas i Streptococcus.
W przypadku archea stwierdzono jedynie ich występowanie u kobiet z bakteryjną waginozą.
Niewiele jest danych dotyczących wiromu układu moczowo-płciowego.
Stwierdzono głównie eukariotyczne wirusy dsDNA (Adenoviridae, Herpesviridae, Papillomaviridae, Polyomaviridae), a także wirusy ssDNA (Anelloviridae).
Drogi rodne, głównie pochwa, są środowiskiem dla grzybów, w tym najczęściej z rodzaju Candida, Saccharomyces, Aspergillus, Alternaria i Cladosporium.
2.6.
Mikrobiota fizjologiczna człowieka – znaczenie w zdrowiu
Przez całe życie skóra i błony śluzowe człowieka są w kontakcie z drobnoustrojami, które występują w wielu środowiskach (w powietrzu, w glebie, w wodzie, na roślinach, zwierzętach, w żywności). Organizm ludzki w stanie zdrowia jest skolonizowany przez liczne gatunki, na które zyskuje odporność już w okresie noworodkowym. Żyją one w symbiozie z organizmem człowieka, która jest warunkiem zdrowia.
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
2.6.1.
Interakcje mikrobiota fizjologiczna–gospodarz
Mikrobiota naturalna zapewnia prawidłowy rozwój i funkcjonowanie organizmu człowieka, utrzymując go w stanie zdrowia. Spełnia wiele ważnych funkcji fizjologicznych: zapewnia prawidłowy rozwój, różnicowanie, dojrzewanie i funkcjonowanie komórek, tkanek, narządów, układów, np. reguluje prawidłowy rozwój nabłonka jelit poprzez biosyntezę białek (głównie aminokwasów: argininy, cysteiny i glutaminy), ściśle łączących nabłonek i zapewniających jego szczelność warunkującą ciągłość nabłonka jelitowego. Reguluje trawienie, czynność motoryczną układu pokarmowego (perystaltyka), co sprzyja przyswajaniu składników odżywczych, a także usuwaniu zbędnych związków szkodliwych dla zdrowia. Istotne znaczenie mikrobioty fizjologicznej przypisuje się kontroli regulacji metabolizmu lipidów, białek, węglowodanów, zwiększaniu i magazynowaniu ilości energii pozyskiwanej z pożywienia, wytwarzaniu witamin z grupy B (B1, B3, B6, B9, B12) i K, substancji śladowych, soli mineralnych, jonów magnezu, wapnia, żelaza. Bierze udział w procesie wchłaniania pożywienia, regulacji gospodarki mineralnej. Wykazano korzystny wpływ krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (Short Chain Fatty Acid, SFCA) wytwarzanych przez mikrobiotę beztlenową na proces absorpcji wapnia, magnezu i żelaza z jelita grubego.
Kolejnym korzystnym działaniem mikrobioty naturalnej dla utrzymania naszego organizmu w stanie zdrowia jest stymulacja układu odpornościowego i modulacja jego odpowiedzi na obecność patogenów (odporność), wytwarzanie hormonów, angiogeneza, neurogeneza, działanie krwiotwórcze, a także regulacja czynności układu nerwowego.
Mikrobiota fizjologiczna człowieka wykazuje zdolność biosyntezy substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, np. nadtlenku wodoru, kwasów organicznych, związków systemu laktoperoksydazy, diacetylu, bakteriocyn (np. laktocyna, acydofilina).
Społeczność drobnoustrojów żyjących naturalnie w organizmie człowieka metabolizuje potencjalnie szkodliwe dla naszego zdrowia związki, niestrawione składniki pożywienia, nitrozoaminy, aminy heterocykliczne, kwasy żółciowe, toksyny, karcynogeny, leki. Redukuje stężenie cholesterolu we krwi przez konwersję w sterole. Umożliwia przekształcanie złożonych składników pokarmowych (błonnik, mucyna) w proste związki. Dostarcza łatwo przyswajalne związki, np. głównie octan, propionian, maślan, jako źródło energii dla jelita grubego (kolonocytów) i mikrobioty, które obniżają pH jelit i stymulują rozwój nabłonka jelitowego (szczególnie kwas masłowy).
Mikrobiota fizjologiczna interferuje z prawidłowymi funkcjami fizjologicznymi na różnych poziomach komunikacji narządów i układów. Wpływa na perystaltykę jelit, wrażliwość i sygnalizację neuroimmunologiczną, barierę śluzówkową, ekspresję receptorów, gospodarkę hormonalną, czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (Hypothalamus Pituitary-Adrenal, HPA) – czynności osi mikrobiota jelitowa (określana jest jako narząd) ↔ jelito
↔ mózg. Społeczność mikrobioty jelitowej generuje i uwalnia cząsteczki –metabolity (autoinduktory, enzymy, toksyny), których znaczna część krąży we krwi, przez co wpływa na profil metaboliczny w regionach odległych od jelita, np. mózg. Wytwarza neuroprzekaźniki i neuromodulatory, takie jak: dopamina, noradrenalina, acetylcholina, kwas gamma-aminomasłowy (Gamma Amino Butyric Acid, GABA), lipopolisacharyd (LPS) (wpływa na stężenie neurotransmiterów – dopaminy i serotoniny w mózgu, hormonów odpowiedzialnych za łaknienie), leptyna i grelina.
Mikrobiota naturalna stanowi barierę przed niekorzystnym wpływem drobnoustrojów na zdrowie człowieka: konkuruje o przestrzeń życiową i składniki pokarmowe, modyfikuje parametry fizjologiczne środowiska na niekorzystne dla patogenów, np. zmiana pH.
Mikrobiota neutralna wyłania się jako kluczowy regulator zdrowia człowieka. Utrzymanie bioróżnorodności mikrobioty i homeostazy gospodarza zapewnia prawidłowo przebiegająca komunikacja (quorum sensing) wewnątrz- i międzygatunkowa drobnoustrojów stanowiących mikrobiotę fizjologiczną, a także zdolność reakcji mikrobioty na sygnalizację gospodarza.
Mikrobiota fizjologiczna może stać się potencjalnym źródłem zakażeń i chorób nieinfekcyjnych w wyniku zakłócenia jej bioróżnorodności oraz przy wystąpieniu czynników ryzyka. Oddziaływania mikrobioty naturalnej na organizm człowieka są wielokierunkowe poprzez różne mechanizmy. Każde zaburzenie bioróżnorodności mikrobioty naturalnej doprowadza do choroby zwanej dysbiozą z poważnymi następstwami. Dysbioza to zmiana składu, liczby lub funkcji mikrobioty jelitowej, która sprzyja rozwojowi i progresji wielu chorób takich, jak: alergia, astma, autyzm, celiakia, choroby autoimmunologiczne, metaboliczne (cukrzyca typu 2, otyłość), sercowo-naczyniowe (nadciśnienie, dysfunkcje naczyniowe, miażdżyca), neurologiczne (udar mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona), nowotworowe, psychiatryczne (stany lękowe, depresja, anoreksja/jadłowstręt psychiczny), przewlekłe stany zapalne (np. choroba Crohna, nieswoiste zapalenia jelit (Inflammatory Bowel Diseases, IBD), starzenie się organizmu, zespół jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome, IBS), wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zaostrzenie stresu,
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
zmiana zachowań (wypalenie zawodowe, zmniejszenie zdolności poznawczych, zachowania społeczne, nastrój), zakażenia.
Jednym z przykładów choroby nieinfekcyjnej, której rozwojowi przypisuje się współudział drobnoustrojów, jest otyłość . Mikrobiota jelitowa wpływa na homeostazę energetyczną organizmu gospodarza, jest to, tzw. hipoteza magazynowania ( the storage hypothesis ). Synteza i wydzielanie wielu związków chemicznych nakłaniają mikrobiotę do podwojenia gęstości naczyń włosowatych w nabłonku jelita cienkiego, co skutkuje zwiększonym wchłanianiem monosacharydów w jelicie cienkim. SCFA stymulują wydzielanie peptydu YY ( Peptide YY , PYY), który spowalnia motorykę jelit, zwalnia przechodzenie treści pokarmowej w jelitach, zwiększa wchłanianie składników odżywczych. Hormon PYY wpływa na rozwój otyłości. Maślan przyczynia się do regulacji homeostazy energetycznej organizmu, stymuluje wytwarzanie leptyny w adypocytach, indukuje wydzielanie glukagonopodobnego peptydu 1 ( Glucagon-Like Peptide 1 , GLP-1) przez komórki L jelita, nasila proces termogenezy, sprzyja wzrostowi utleniania kwasów tłuszczowych, aktywności mitochondriów w obrębie mięśni i brunatnej tkanki tłuszczowej. Spożywanie diety niskowęglowodanowej obniża stężenia kwasu masłowego w próbkach kału, a także liczbę bakterii, które go wytwarzają. Mikrobiota jelit sprzyja magazynowaniu tłuszczu poprzez blokowanie ekspresji czynnika tkankowego indukowanego głodzeniem ( Fasting-Induced Adipocyte Factor, FIAF). Czynnik ten (białko podobne do angiopoetyny 4) hamuje aktywność lipazy lipoproteinowej (Lipoprotein Lipase, LPL) – enzymu odpowiedzialnego za magazynowanie energii w postaci tłuszczu. Mikrobiota jelitowa wpływa na metabolizm lipidów gospodarza poprzez hamowanie aktywności kinazy białkowej aktywowanej przez AMP (Adenosine Monophosphate Activated Protein Kinase , AMPK). Kinaza ta kontroluje status energetyczny na poziomie komórkowym dzięki dużej aktywności ufosforylowanej postaci AMPK w wątrobie i mięśniach szkieletowych, tj. wysokiej wydajności utleniania kwasów tłuszczowych w obu tych organach, i w ten sposób – mimo karmienia dietą wysokotłuszczową i wysokowęglowodanową – organizm broni się przed otyłością. Otyłość można zinterpretować jako wynik interakcji między mikrobiomem jelit a metabolizmem gospodarza. U ludzi otyłych dochodzi do spadku różnorodności mikrobiologicznej Firmicutes : Bacteroidetes. Znaczenie zmian powiązanych z otyłością wiąże się ze wzrostem Firmicutes : Bacteroidetes. Prawidłowa mikrobiota bakteryjna umożliwia wydajniejsze wykorzystywanie węglowodanów zawartych w pożywieniu, ma zdolność do modulowania przetwarzania pokarmu, magazynowania tłuszczu przez gospodarza.
Niektóre mikrobiomy jelitowe sprzyjają długowieczności ludzi. Skład mikrobioty jest podobny u młodych dorosłych i 70-latków, ale odmienny u 100-latków. U osób > 100 lat zachodzi rearanżacja w populacji Firmicutes i wzbogacenie w Proteobacteria, włączając oportunistyczne bakterie prozapalne (patobionty), co prowadzi do nieprawidłowości w homeostazie mikrobiota––gospodarz, czego wynikiem jest wzrost stanów zapalnych. U 100-latków dochodzi do przebudowy mikrobioty, m.in. spadku Faecalibacterium prausnitzii i bakterii pokrewnych – drobnoustrojów symbiotycznych o aktywności prozapalnej. Natomiast Eubacterium limosum i pokrewne gatunki powiązane są z długowiecznością ludzi (10-krotny wzrost u 100-latków). Analiza filogenetyczna mikrobioty super 100-latków (105–109 lat) wykazała przewagę grup powiązanych ze zdrowiem, np. Akkermansia, Bifidobacterium, Christensenellaceae w porównaniu z dorosłymi, starszymi i 100-latkami. Przynajmniej 116 genów mikrobioty istotnie korelujących z wiekiem przypisano długowieczności.
Zaburzenia bioróżnorodności mikrobioty fizjologicznej powiązane są z wieloma różnymi chorobami poprzez różne mechanizmy oddziaływania. Znajomość znaczenia mikrobioty naturalnej może się przyczynić do jej modyfikacji w stanie dysbiozy i rozwoju nowych wskaźników prognostycznych, celów dla innowacyjnych strategii prewencyjnych i terapeutycznych, nowatorskich metod zapobiegania i leczenia wielu chorób, kształtowania sylwetki. Interwencja w mikrobiotę (szczególnie jelitową) powinna być jednak ostrożna. Powinna uwzględniać spersonalizowanie porad/leczenia dietetycznego dla osób z predyspozycjami (genotyp) do różnych chorób. Interwencje ukierunkowane na mikrobiom stanowią obiecujący potencjał terapeutyczny (leczenie zaburzeń metabolicznych i neurodegeneracyjnych, wpływ na sam proces starzenia, promowanie zdrowia i długowieczności). Probiotyki, psychobiotyki, prebiotyki, synbiotyki działają na oś mikrobiota jelitowa ↔ jelito ↔ mózg. Wymagane są kolejne badania funkcjonalne z zakresu: metagenomiki, metatranskryptomiki, metaproteomiki, metabolomiki, metainteraktomiki, epigenetyki oraz zaawansowanych metod sekwencjonowania.
Świadomość obecności mikrobioty naturalnej motywuje także do higieny w celu ograniczenia transmisji drobnoustrojów i prewencji zakażeń, dlatego jest ona tak ważna w codziennym życiu.
Podsumowanie
Mikrobiom człowieka w aspekcie najważniejszych jego nisz, zarówno w kontekście bakterii, archea, grzybów, a w szczególności wirusów, w tym bakteriofagów i wirusów olbrzymich, stanowi nadal stosunkowo mało poznany fragment wiedzy biologicznej, a który jest bardzo ważny, gdyż warunkuje homeostazę
Mikrobiota fizjologiczna człowieka
organizmu. Stąd, badania prowadzące do poznania mikrobiomu człowieka zarówno pod względem różnorodności drobnoustrojów oraz ich wzajemnego oddziaływania, jak i wpływu na organizm człowieka, są istotne, m.in. z powodu przybliżenia poznania etiologii, a nawet patogenezy chorób zarówno infekcyjnych, jak i nieinfekcyjnych.
Drobnoustroje zasiedlają skórę i błony śluzowe człowieka, począwszy od życia płodowego oraz jego narodzin, tworzą różnorodne, dynamiczne społeczności, których skład jakościowy i ilościowy zależy od właściwości fizjologicznych kolonizowanych miejsc. Mikrobiota naturalna zależy od lokalizacji i ma korzystny wpływ niemal na wszystkie funkcje fizjologiczne człowieka. Jej działanie jest: ochronne – poprzez konkurowanie z drobnoustrojami chorobotwórczymi, metaboliczne – przez dostarczanie substancji odżywczych dla organizmu człowieka i troficzne.
W pewnych warunkach niektóre gatunki mikrobioty naturalnej mogą wywoływać zakażenia, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością (zakażenia endogenne, oportunistyczne) oraz sprzyjać rozwojowi chorób nieinfekcyjnych.
PYTANIA SPRAWDZAJĄCE
1. Co to jest mikrobiota fizjologiczna człowieka?
2. Gdzie występuje mikrobiota fizjologiczna człowieka?
3. Omów znaczenie mikrobioty fizjologicznej.
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Anna Drobnik
Aleksandra Słodka
Aleksandra Słodka
Aleksandra Słodka
Aleksandra Słodka
Aleksandra Słodka Kosmetologia z immunologia skóry
Kosmetologia z immunologia skóry
Aleksandra Słodka Kosmetologia z immunologia skóry
Aleksandra Słodka Kosmetologia z immunologia skóry
Kosmetologia
Kosmetologia z immunologia skóry
Kosmetologia
z immunologia skóry
z immunologia skóry
WydawnictwoPWN
1.4.
1.5.
3.4.
3.3.3.
3.3.4.
3.4.1.
3.4.2.
3.4.3.
3.5.
3.6.
4.1.
4.2.
4.1.2.
4.3. Endogenne i egzogenne czynniki warunkujące proces starzenia się skóry – Anna Drobnik ................................................................................
Słynna publikacja naukowa z 1961 roku autorstwa Leonarda Hayflicka i Paula S. Moorheada, w której naukowcy opisują doświadczenia prowadzone na hodowli ludzkich fibroblastów, bezpośrednio dokumentuje, że ilość podziałów komórkowych w organizmie jest ograniczona i odgórnie zaprogramowana. Wyjątkiem są komórki nowotworowe i macierzyste, które mogą się dzielić bez ograniczeń. Dzięki wynikom tych badań można przypuszczać, że starzenie się organizmów komórkowych jest naturalnym, nieuniknionym procesem fizjologicznym. Pomimo intensywnych badań nad mechanizmami kierującymi procesem starzenia nadal fizjologia tego zjawiska jest nie do końca wyjaśniona. Istnieje wiele teorii tłumaczących proces starzenia; opisano je w podrozdziale 4.2.
!Bez odpowiedzi pozostają nadal pytania, czemu służy proces starzenia w ujęciu ewolucyjnym oraz w jaki sposób czynniki genetyczne (teoria deterministyczna) i biochemiczne (teoria stochastyczna) warunkują ten proces.
Jeden z powszechnie przyjętych modeli, tzw. kompromisów ewolucyjnych wyklucza istnienie genów odpowiedzialnych wyłącznie za proces starzenia. Starzenie się organizmu jako cecha jest zjawiskiem niepożądanym w kontekście przetrwania gatunku z uwagi na brak zdolności reprodukcyjnej u starszych
osobników. Z podstawowych założeń ewolucji wynika natomiast, że jedynie geny odpowiedzialne za pożądane cechy, zapewniające ciągłość danego gatunku, są z sukcesem przekazywane kolejnym pokoleniom. Teoria „ciała jednorazowego użytku” opracowana przez Kirkwooda zakłada, że każdy organizm ma ograniczony zasób energii, którą wydatkuje na procesy zapewniające przeżycie i reprodukcję (każda jednostka dzieli energię w różnych proporcjach, jest to tzw. konkurencyjność energetyczna). Z biologicznego punktu widzenia wydatkowanie energii jedynie na podtrzymywanie funkcji życiowych bez możliwości dalszej reprodukcji jest marnotrawstwem energetycznym. Po spłodzeniu potomstwa i jego odchowaniu człowiek staje się zbędnym elementem z punktu widzenia ewolucji i biologii. Takie podejście tłumaczy częściowo, dlaczego kobiety żyją dłużej i cieszą się lepszym zdrowiem. Ma to związek z ich aktywnym uczestniczeniem w opiece nad potomstwem, także w kolejnych pokoleniach.
4.1.2. Starzenie się organizmu a układ odpornościowy
Bez względu na przyjęte teorie tłumaczące zjawisko starzenia się organizmu, proces ten należy rozpatrywać w trzech płaszczyznach:
1. Poziom molekularny – związany z uszkodzeniami w DNA i upośledzonymi mechanizmami naprawy, skracaniem się telomerów, zmienioną biochemią białek i lipidów.
2. Poziom komórkowy – związany z upośledzoną aktywnością komórek, zmianami w błonie komórkowej, apoptozą komórek, dysfunkcją organelli komórkowych (np. mitochondriów).
3. Poziom tkankowy i narządowy – będący przyczyną dysfunkcji narządowej i prowadzący do rozwoju chorób.
Do czynników spustowych wyzwalających starzenie się organizmu należą uszkodzenia molekularne, w tym uszkodzenia DNA. W wyniku nagromadzenia się uszkodzeń wewnątrzkomórkowych, które przeważają nad procesami naprawczymi, dochodzi do zmian w biologii funkcjonowania komórek, co rzutuje na pracę całego organizmu. Przypuszczalnie znaczenie ma tu proces glikacji oraz odziaływanie wolnych rodników tlenowych na struktury komórkowe. Istotną rolę w procesie starzenia odgrywają także zmiany czynnościowe w układzie hormonalnym (obniżone stężenie estrogenów wpływa bezpośrednio na gorszą kondycję skóry u kobiet). Chociaż starzenie się samo w sobie nie oznacza choroby, to w wyniku nieodwracalnych zmian w funkcjonowaniu poszczególnych tkanek i narządów dochodzi do zwiększonej podatności na liczne choroby, w tym choroby sercowo-naczyniowe, infekcje, choroby autoimmunologiczne i nowotwory. Dotyczy to także chorób manifestujących się na skórze. U osób starszych
obserwuje się także spowolniony proces naprawczy uszkodzonych tkanek. Istotną cechą starzejącego się organizmu jest przewlekły stan zapalny o niskiej intensywności, tzw. inflammaging, który dotyczy także tkanki skórnej. Co ciekawe, podprogowe podwyższenie stężenia cytokin i białek ostrej fazy obserwuje się także u osób starszych, niechorujących na żadne przewlekłe schorzenia. Wydaje się, że taki podprogowy stan zapalny jest swego rodzaju prognostykiem rozwoju chorób. Starzenie się organizmu obejmuje także zmiany w funkcjonowaniu układu immunologicznego, w tym w aktywności mechanizmów odporności wrodzonej i nabytej (ang. immunosenescence). Upośledzeniu ulegają zarówno zdolności obronne (eliminacja patogenów), nadzorcze (eliminacja komórek nowotworowych), jak i homeostatyczne (eliminacja komórek uszkodzonych i martwych). Bez wątpienia wraz z wiekiem zmienia się liczba immunokompetentnych komórek. Ponadto ich podstawowe funkcje ulegają zaburzeniu. Sugeruje się, że zmiany w aktywności komórkowej mogą być konsekwencją deficytów energetycznych (teoria mitochondrialna procesu starzenia częściowo tłumaczy tę zależność).
O zjawisku inflammaging przeczytasz więcej w rozdziałach 3.5 i 4.3.5.
Neutrofile i makrofagi osób starszych wykazują pogorszoną zdolność do chemotaksji i fagocytozy oraz produkcji enzymów cytolitycznych i ROS. Również zdolność i precyzja prezentacji antygenów z udziałem komórek dendrytycznych, makrofagów i innych APC ulega pogorszeniu wraz z wiekiem. Niestety, zmiany te bezpośrednio wpływają na zwiększoną podatność osób starszych na choroby autoimmunologiczne. Gorsza odpowiedź immunologiczna ze strony komórek rozpoznających zagrożenie, w tym makrofagów, neutrofilii i komórek dendrytycznych, może być konsekwencją zmian w funkcjonalności receptorów TLR zaangażowanych w rozpoznawanie PAMP i DAMP (wzorce molekularne związane odpowiednio z patogenami i uszkodzeniami). Kluczową rolę w usuwaniu komórek nowotworowych i zakażonych wirusami odgrywają komórki NK. Wyniki licznych badań wskazują, że choć liczba komórek NK może wzrastać z wiekiem, to zdolności cytolityczne i sekrecyjne tych komórek ulegają pogorszeniu (obniżeniu ulega wytwarzanie cytokin prozapalnych i chemokin inicjujących eliminację zagrożenia). Również mechanizmy odporności swoistej podlegają zmianom w procesie starzenia. Z wiekiem maleje liczba, tzw. dziewiczych limfocytów T, które wchodząc w interakcje z komórkami APC, przyczyniają się m.in. do rozwoju odpowiedzi humoralnej związanej z produkcją przeciwciał. Jednocześnie wzrasta liczba komórek T pamięci i limfocytów efektorowych. Chociaż nie stwierdzono zmian w liczbie limfocytów Treg u osób starszych, obniżeniu ulega sekrecja IL-10, która pozostaje ważną cytokiną hamującą procesy zapalne. Z wiekiem spada liczba prekursorów komórek B w szpiku kostnym. Istnieją badania, których wyniki wskazują na zmniejszoną liczbę limfocytów B we krwi obwodowej u osób starszych. Wiadomo ponadto, że odporność poszczepienna
Starzenie się skóry
w grupie osób w podeszłym wieku jest gorsza niż u osób młodszych. Ma to najprawdopodobniej związek z pogorszoną zdolnością do syntezy swoistych przeciwciał przez limfocyty B, która dotyczy osób starszych.
Skóra jest doskonałym źródłem informacji o tempie procesu starzenia. Podlega bowiem działaniu zarówno czynników zewnątrzpochodnych, związanych głównie ze szkodliwym wpływem promieniowania UV (fotostarzenie, starzenie zewnątrzpochodne), jak i wewnątrzpochodnych, tożsamych z genetycznie zaprogramowanym tempem starzenia (starzenie wewnątrzpochodne, chronologiczne). Skóra starzejąca się ma zmieniony obraz histologiczny i morfologiczny (zmniejszona grubość naskórka i skóry właściwej, atrofia komórek) oraz wykazuje liczne zaburzenia czynnościowe. Charakteryzuje się m.in. zwiększoną utratą wody, zmniejszoną aktywnością gruczołów, zaburzeniami w termoregulacji. Cechują ją także słabsze zdolności do regeneracji oraz gorsza tolerancja czynników środowiskowych, w tym substancji drażniących. Obraz skóry starzejącej się opisano dokładniej w rozdziale 4.4. W tabeli 4.1 zebrano najważniejsze zmiany komórkowe dotyczące skóry starzejącej się.
Tabela 4.1. Zmiany dotyczące komórek skóry wynikające z procesu starzenia
Skóra starzejąca się – cechy komórek
(
↓) ilość keratynocytów, atrofia keratynocytów
(
↓) aktywność, zdolność do różnicowania i ilość fibroblastów (obniżona produkcja kolegenu typu I i III oraz elastyny)
(
↓) aktywność i ilość melanocytów (upośledzona fotoprotekcja, plamy starcze)
(
↓) podskórna warstwa komórek tłuszczowych
(
↓) aktywność i ilość komórek Langerhansa
(
↓) aktywność komórek dendrytycznych skóry właściwej
(↓) ilość komórek tucznych
(↓) funkcjonalność receptorów TLR
(
↓) sekrecja białek przeciwdrobnoustrojowych, w tym defensyn
Analizując wpływ procesu starzenia strice na komórki immunologicznie kompetentne zlokalizowane w skórze, można zauważyć zmniejszoną liczbę komórek Langerhansa odpowiedzialnych za rozpoznawanie zagrożenia i inicjowanie odpowiedzi immunologicznej w skórze. Co ciekawe, zmiana w liczbie komórek
Langerhansa dotyczy także obszarów skóry nienarażonych na działanie promieni słonecznych. Chociaż nie stwierdzono zmian w liczbie komórek dendrytycznych skóry właściwej, zauważono osłabione zdolności fagocytarne i migracyjne tych komórek, co prawdopodobnie wpływa na upośledzoną aktywację limfocytów T przez te komórki. Skórę starzejącą charakteryzuje także mniejsza liczba komórek tucznych, które są odpowiedzialne m.in. za procesy naprawcze i utrzymanie homeostazy w tkance skórnej. Na wielu populacjach komórek skóry stwierdza się zmiany w ekspresji receptorów TLR, co wpływa na ich funkcjonalność. Z wiekiem osłabieniu ulega także synteza białek przeciwdrobnoustrojowych, w tym defensyn przez komórki skóry, zwłaszcza keratynocyty. Zmiany w liczbie i morfologii keratynocytów w skórze zapewne rzutują na zdolności obronne tkanki skórnej oraz na utrzymanie jej ciągłości i integralności. W skórze starzejącej się stwierdza się zwiększoną ekspresję metaloproteinaz (MMP). Enzymy te degradują białka macierzy pozakomórkowej, co w przypadku tkanki skórnej oznacza niszczenie struktury kolagenu i elastyny (MMP są intensywnie syntetyzowane pod wpływem promieniowania UV).
!Niewykluczone, że niektóre objawy starzenia się tkanki skórnej „widoczne gołym okiem” wynikają z osłabionych kompetencji homeostatycznych skórnego układu immunologicznego odpowiedzialnych za regenerację i odnowę uszkodzonych tkanek.
4.2. Współczesne teorie starzenia
Anna Drobnik
Obecnie wiele jest hipotez i teorii wyjaśniających zjawisko starzenia się orga nizmu. Wiele z nich ma ze sobą ścisły związek, dlatego trudno dokonać kategorycznego podziału. Wiemy na pewno, że proces starzenia się przebiega indywidualnie i w niewidoczny z początku sposób rozpoczyna się około 25.–30. roku życia . Niejednokrotnie indywidualne cechy osobnicze wskazują na trudność określenia wieku metrykalnego na podstawie kondycji skóry.
Jedną z teorii w starzeniu się chronologicznym jest teoria genowa. Zakłada ona, że maksymalny czas życia człowieka (MLS, maximum life span) to 110–120 lat. W około 25% długość życia warunkują czynniki genetyczne, a około 75% wpływu na długie życie mają czynniki środowiskowe. W tej teorii duże znaczenie ma
Starzenie się skóry
zjawisko pamięci komórkowej, np. fibroblasty cechuje zaprogramowana pamięć w realizacji ich programu życiowego, a także zakodowanym terminem apoptozy. Zmniejszeniu ulega ekspresja genów odpowiedzialnych za proliferację, dlatego w starzejącej się skórze zahamowaniu ulegają procesy wzrostowe, a zaczynają dominować procesy zanikowe. Teorie genetyczne zakładają, że źródło zakodowanych informacji znajduje się w DNA jądrzastych komórek skóry. Tam umiejscowione są również geny odpowiedzialne za tempo i charakter starzenia się. Starzenie się nie zależy tylko od zewnątrzpochodnych mutacji, ale również od zahamowania możliwości naprawczych DNA jądra komórkowego. Najprawdopodobniej kluczową rolę w procesie starzenia odgrywają wewnątrzpochodne uszkodzenia jądrowego DNA.
Dowody dotyczące uszkodzenia struktur DNA oraz zaburzenia zdolności do jego naprawy, jako czynników przyspieszających proces starzenia, pochodzą przede wszystkim z badań nad takimi schorzeniami, jak choroba Hutchinsona-Gilforda (HGP, Hutchinson-Gilford progeria), zespół Wernera czy Cockayne’a.
W teorii zaburzeń białkowych zakłada się, że w miarę upływu lat maleją również możliwości syntezy białek (o około 20–80%). To z kolei znacząco spowalnia procesy naprawcze i regeneracyjne organizmu.
Według teorii błonowej (membranowej) w miarę starzenia się organizmu zmienia się skład błon komórkowych. Występuje przewaga lipidów w stosunku do ilości wody – to z kolei znacząco wpływa na metabolizm komórki, a przede wszystkim przezbłonowy transport wody i substancji w niej rozpuszczalnych. Dochodzi zatem do nagromadzenia się w komórce substancji toksycznych. Ponadto zmiany towarzyszące procesowi starzenia powodują nieodwracalny wzrost lepkości i sztywności błon komórkowych.
W mitochondrialnej teorii starzenia się uwagę zwraca zaburzona aktywność mitochondriów, a wraz z nią znaczący spadek ATP (adenozynotrójfosforanu –nośnika energii). Zmiany na poziomie naskórka i skóry właściwej mogą być uzależnione od funkcjonowania mitochondriów. Mitochondrialna teoria starzenia zakłada jednocześnie, że tkanka starzeje się w wyniku spadku produkcji naturalnych antyoksydantów oraz nadmiaru wytwarzanych wolnych rodników. W zdrowo funkcjonującej komórce nadmiar powstałych ROS jest natychmiast neutralizowany z pomocą naturalnych antyoksydantów. Wzrost liczby wolnych rodników prowadzi do uwolnienia cytochromu C i aktywacji kaspaz, a w dalszej kolejności do śmierci komórki. Według teorii mitochondrialnej śmierć
Teoria ograniczonej liczby podziałów zakłada, że w wyniku procesu starzenia się chronologicznego skróceniu ulegają telomery wraz z każdym podziałem komórki. Za utrzymanie prawidłowej długości telomerów odpowiedzialny jest enzym zwany telomerazą. Jego prawidłowa aktywność przyczynia się do wydłużenia telomerów i ich ochrony. Komórki mają zaprogramowaną liczbę podziałów, również im młodszy jest organizm, tym więcej podziałów mogą przejść jego komórki. Proces starzenia się komórek in vitro został dokładnie poznany na przykładzie fibroblastów. Prawidłowe fibroblasty dzielą się kilkadziesiąt razy w warunkach in vitro. Następnie wchodzą w stan apoptozy (obumierają). Warto wspomnieć, że apoptoza jest naturalnie zaprogramowanym fizjologicznym procesem warunkującym prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Udowodniono doświadczalnie, że komórki mogą przechodzić około 50–60 podziałów. Śmierć komórki wymaga aktywacji wielu genów i nakładów energii – jest to proces czynny. W zależności od rodzaju komórki apoptoza może przebiegać w sposób różny i w proces ten mogą być zaangażowane odmienne organelle komórkowe.
4.3. Endogenne i egzogenne czynniki warunkujące proces starzenia się skóry
Anna Drobnik
Proces starzenia przebiega bardzo indywidualnie, jednak skóra wydaje się niejako wykładnikiem tempa starzenia się całego organizmu. Starzenie się skóry jest procesem ciągłym, złożonym i ściśle powiązanym ze starzeniem się całego organizmu. Na stan i wygląd skóry wpływają: wiek, sposób odżywiania, tryb życia, używki, aktywność fizyczna, ekspozycja na promieniowanie słoneczne oraz właściwie dobrana pielęgnacja. Wraz z upływającym czasem na skórze coraz bardziej zaznaczają się widoczne zmiany, znacząco wpływające na jej funkcjonowanie i kondycję tkanek. Zmiany dotyczą głównie metabolizmu, a także właściwości fizykochemicznych komórek. Stan nierównowagi zaś zaburza zdolności regeneracyjne organizmu.
Starzenie się skóry komórek wiąże się z zaburzeniami w obrębie mitochondriów, ponieważ wraz z wiekiem maleje ich liczba oraz aktywność. Zmniejsza się zatem wytwarzanie ATP. Ponieważ wciąż zwiększa się liczba uszkodzeń niepodlegających systemowi naprawy, następuje dodatkowa redukcja liczby ATP oraz upośledzenie zdolności regeneracyjnych komórek.
Obecnie wyróżnia się dwa główne typy starzenia się skóry:
• Starzenie się skóry spowodowane jest czynnikami endogennymi –które są genetycznie zapisanymi zmianami w organizmie człowieka i mają związek ze starzeniem się chronologicznym, a także zaburzeniami gospodarki hormonalnej.
• Starzenie się skóry spowodowane czynnikami egzogennymi – czyli wpływem środowiska zewnętrznego – „starzenie się cywilizacyjne” (zanieczyszczenie środowiska, nieprawidłowo dobrana pielęgnacja, dym papierosowy, promieniowanie UV – fotostarzenie, promieniowanie światła niebieskiego [HEV, high energy visible light]).
Warto zaznaczyć, że starzenie organizmu, w tym skóry, ma najprawdopodobniej podłoże skojarzone (suma różnych bodźców kumuluje się w organizmie).
!W problematyce skóry starzejącej się, a konkretnie w jej obrazie, zauważamy nie tylko widoczne zmarszczki, ale także przebarwienia, słaby stopień nawilżenia, wiotkość, utratę gęstości. Jest to wynik procesów zachodzących w ustroju, a w szczególności zaniku komórek, znacznego spowolnienia procesów naprawczych i licznych mechanizmów biologiczno-chemicznych i molekularnych przebiegających jednocześnie.
Warto zaznaczyć, że w procesie przedwczesnego starzenia się pochodzenia egzogennego istotną rolę odgrywa niewłaściwa dieta. Odpowiednio zbilansowana dieta stanowi podstawę funkcjonowania skóry, a także układu odpornościowego. Dieta stanowi również jeden z czynników modulujących mikrobiom jelitowy, który wpływa na stan i kondycję skóry. Prawidłowo zbilansowana dieta niskoenergetyczna, dodatkowo o niskim indeksie glikemicznym, pozwala zapobiec konsekwencjom zaburzeń układu odpornościowego skóry. Niewłaściwe odżywianie może działać immunosupresyjnie, co przyczynia się do zmniejszenia odporności na infekcje oraz rozwoju przewlekłego stanu zapalnego, a w konsekwencji przyspieszonego procesu starzenia się skóry. Dym papierosowy z kolei może intensyfikować proces starzenia się komórek związany przede wszystkim z oksydacyjnym uszkodzeniem DNA oraz przedwczesnym zatrzymaniem cyklu komórkowego.
Główne stresory mające negatywny wpływ na skórę to:
• zanieczyszczone środowisko, w tym smog,
• przebywanie w suchych, klimatyzowanych pomieszczeniach,
• nadmierna ekspozycja na słońce,
• nikotynizm,
• nadużywanie alkoholu,
• niewłaściwie podejmowane diety,
• niewystarczająca ilość snu,
• zbyt długa ekspozycja na niebieskie światło,
• stres.
4.3.1. Miostarzenie
Starzenie się mimiczne i związane z nim powstawanie zmarszczek to proces uwarunkowany zmianami biofizycznymi. Wiąże się głównie z nieustanną pracą mięśni mimicznych. Powtarzające się skurcze określonych grupy mięśniowej mają wpływ na uszkadzanie włókien podporowych skóry i ich osłabienie (włókien kolagenowych i elastynowych). Skurcz fibroblastów pociąga za sobą fałd w głąb skóry i w ten sposób utrwala zmarszczki. Ponadto wpływ grawitacji na skórę (która utraciła sprężystość i jędrność oraz zmniejszyła się grubość skóry właściwej) pozostawia trwałe ślady w postaci zmarszczek zarówno powierzchownych, jak i głębokich (ryc. 4.1).
Mięśnie kurczą się pod wpływem ekspresji twarzy
Rycina 4.1. Etapy miostarzenia
Skurcze mięśniowe pobudzają komórki skóry do produkcji białek kurczliw ych
Wśród zmian związanych z grawitacją wymienia się:
• zapadnięte policzki,
• zanikającą linię żuchwy (powstające „chomiki”),
• pogłębiające się bruzdy nosowo-wargowe,
• opadający łuk brwiowy,
• pojawiające się fałdy skórne górnej i dolnej powieki,
• podłużne bruzdy na szyi,
• obwisły podbródek.
Białka kurczliw e utrwalają zmarszczki mimiczne
U dojrzałych osób cały czas zmieniają także proporcje twarzy, z uwagi na to starzeje się nie tylko skóra, ale przemodelowaniu ulegają tkanki pod nią leżące. Można odróżnić twarz dojrzałą od młodej, stosując zasadę odwróconego trójkąta. Młoda twarz – odwrócony trójkąt – z biegiem czasu się zmienia, skóra, opadając, sprawia, że podstawa trójkąta przenosi się z góry na dół (ryc. 4.2).
Starzenie się skóry
proces starzenia się
Rycina 4.2. Zasada odwróconego trójkąta a proces starzenia się
O tym, że proporcje decydują o postrzeganiu twarzy jako młodej, wiedzieli już starożytni Grecy, którzy próbowali te proporcje obliczyć matematycznie. Spadkiem po ich obliczeniach i zainteresowaniach jest liczba fi (φ), zwaną złotą proporcja, czy wręcz boską proporcją. Liczba fi w przybliżeniu wynosi 1,618 i powstaje ze „złotego podziału”, czyli podzielenia dowolnego odcinka na dwie nierówne części w taki sposób, aby stosunek długości całego odcinka do jego dłuższej części był taki sam jak stosunek dłuższej części do krótszej. Zbadano, że umysł ludzki odbiera jako atrakcyjne przedmioty, kształty, zjawiska, sylwetki, twarze o złotych proporcjach między poszczególnymi ich elementami. Szwajcarski chirurg plastyczny dr Stephen Marquardt stworzył maskę zwaną złotą maską albo maską Marquardta. To komputerowy model twarzy idealnej, oparty na liczbie fi i jej wielokrotnościach. Maskę w postaci geometrycznej siatki nakłada się na zdjęcie twarzy pacjenta, co stanowi podstawę do oceny odstępstwa twarzy prawdziwej od twarzy idealnej. W uproszczeniu można przyjąć, że idealna w proporcjach twarz ma takie same odległości w pionie między: linią włosów i nasadą nosa/nasadą nosa a jego dolnym brzegiem/ dolnym brzegiem nosa i końcem brody. W poziomie odległość pomiędzy zewnętrznym a wewnętrznym kącikiem oka jest taka sama dla obu oczu i równa odległości pomiędzy wewnętrznymi kącikami oka lewego i prawego.
4.3.2. Starzenie kostne
Starzenie kostne to utrata masy kości twarzowych w procesie starzenia. Procesy hormonalne i biochemiczne nie tylko w bezpośredni sposób oddziałują na
powstawanie zmarszczek, ale również pośrednio wpływają na kości twarzowe. W trakcie procesu starzenia się kości twarzowe tracą objętość. Regres kości pojawia się głównie w centralnej części twarzy. Starzenie się szkieletu czaszkowo-twarzowego może być uwarunkowane zmianami w dynamice tworzenia się i resorpcji kości. Zanik struktur kostnych powoduje, że stają się one cieńsze i nie zapewniają już odpowiedniego wsparcia pokrywającym je tkankom. Przyczynia się to do opadania i wiotczenia skóry, a także powoduje powstawanie widocznych zmian w pozostałych warstwach tkanek miękkich.
4.3.3. Starzenie dentalne
Starzenie dentalne dotyczy zmian w obrębie zębów, których wygląd jest oznaką wieku tak, jak zmarszczki czy siwizna. Starzenie dentalne podkreśla wiek, pływa na wygląd twarzy, kiedy się uśmiechamy, i postarza jej rysy. Starzenie dentalne przebiega na kilku poziomach. Z wiekiem nawet szkliwo zmienia kolor z bieli o odcieniu niebiesko-szarym w stronę pomarańczowego.
Starzenie dentalne często idzie w parze z krzywymi zębami, które nie mieszczą się w wąskich łukach zębowych. Zbyt wąskie kości szczęki i żuchwy nie podpierają właściwie skóry twarzy. Za wcześnie pojawiają się zmarszczki na policzkach oraz bruzdy nosowo-wargowe. Owal twarzy się zmienia, a usta bez podparcia szczęki tracą swój zarys i wypukłość.
Przywrócenie właściwego zgryzu, np. leczeniem ortodontycznym, może mieć wpływ na podkreślenie atrakcyjności dolnej partii twarzy – okolicy łuku szczękowego i samych ust. Również ubytki w uzębieniu podkreślają oznaki starzenia, mają wpływ na rysy całej twarzy. To przez nie brakuje kości podpierającej skórę.
Wystarczy, że brakuje dwóch zębów, a już skóra bez podparcia wiotczeje i opada. Pogarsza się w ten sposób kształt policzków. Mogą się pojawić nadmiary obwisłej skóry oraz pionowe zmarszczki na policzkach.
Jest bardzo prawdopodobne, że cienie pod oczami i opuchnięcia to konsekwencja „gotyckiego podniebienia” , tzn. strzelistego i wąskiego. Gotyckie podniebienie występuje powszechnie przy zbyt wąskiej szczęce. Jest tak wysokie, że zaburza pracę naczyń limfatycznych i krwionośnych wokół oczu, czego efektem stają się zastoje, obrzęki, niedotlenienie. Konsekwencje starzenia dentalnego dotykają także osób w średnim wieku, które mają starte zęby. Odbudowanie prawidłowego podparcia kostnego dolnego piętra twarzy znacząco poprawia owal.
