Imię i nazwisko
PRECYZYJNA DIAGNOSTYKA
W RAKU PIERSI OTWIERA DROGĘ
PESEL
OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY
Rozpoznanie histopatologiczne
PIERWOTNE ROZPOZNANIE PATOMORFOLOGICZNE:
Data: Numer badania:
Rozpoznanie histopatologiczne:
Wartość stopnia G
Ekspresja receptorów estrogenowych ER
Ekspresja receptorów progesteronowych PgR
HER2*
Wartość Ki67
Ekspresja PD-L1-met CPS
WARTOŚĆ
1+ (HER2-low) 2+/ ISH( HER2-low)
2+/ISH+ 3+
STAGING:
Wartość T Wartość N Wartość M Wartość CS
PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA
Data: Numer badania:
Lokalizacja pobranego materiału:
Rozpoznanie histopatologiczne:
WARTOŚĆ
Wartość stopnia G
Ekspresja receptorów estrogenowych ER
Ekspresja receptorów progesteronowych PgR
HER2*
Wartość Ki67
Ekspresja PD-L1-met CPS PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA
Data: Numer badania:
Lokalizacja pobranego materiału:
Rozpoznanie histopatologiczne:
WARTOŚĆ
Wartość stopnia G
Ekspresja receptorów estrogenowych ER
Ekspresja receptorów progesteronowych PgR HER2*
Wartość Ki67
Ekspresja PD-L1-met CPS
Data: Numer badania:
Lokalizacja pobranego materiału:
Rozpoznanie histopatologiczne:
WARTOŚĆ
Wartość stopnia G
Ekspresja receptorów estrogenowych ER
Ekspresja receptorów progesteronowych PgR
HER2*
Wartość Ki67
Ekspresja PD-L1-met CPS
PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA
BRCA 1 / 2 (mutacje germinalne)
DATA BADANIA
NR PREPARATU WYNIK
METODA DIAGNOSTYCZNA/ NUMER BADANIA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA NGS*PCR**
CHEK 2, PALB 2 i inne
DATA BADANIA
NR PREPARATU WYNIK
METODA DIAGNOSTYCZNA/ NUMER BADANIA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA NGS*PCR**
*NGS - pełna sekwencja genów - krew obwodowa (preferowana) ** PCR - mutacje założycielskie - krew obwodowa
KONSULTACJA
DATA
OBRAZ GENETYCZNY
PIK3CA
DATA BADANIA
NR PREPARATU WYNIK
METODA DIAGNOSTYCZNA/ NUMER BADANIA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA NGS* q PCR*
AKT1
DATA BADANIA
NR PREPARATU WYNIK
METODA DIAGNOSTYCZNA/ NUMER BADANIA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA NGS* q PCR*
PTEN
DATA BADANIA
NR PREPARATU WYNIK
METODA DIAGNOSTYCZNA/ NUMER BADANIA PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA NGS*
* tkanka (FFPE) lub biopsja płynna (ctDNA)
DATA
BADANIA
PIECZĘĆ I PODPIS LEKARZA
NAZWA BADANIA/WYNIK/NUMER BADANIA
Materiał został sfinansowany przez: Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Bogumiła Czartoryska-Arłukowicz, lek. med. Karolina Winsko-Szczęsnowicz
Białostockie Centrum Onkologii