41 Zaburzenia zwrotu jelit Materiał dodatkowy Anna Piaseczna-Piotrowska Bogumiła Strumiłło
Zabieg Ladda Leczenie operacyjne zaburzeń zwrotu jelit (ze skrętem krezki lub bez skrętu) do dziś opiera się na zasadach opisanych w 1936 roku przez Williama E. Ladda. W przypadku podejrzenia skrętu krezki zabieg powinien być przeprowadzony w trybie natychmiastowym według wytycznych resuscytacji (założenie sondy dożołądkowej w celu od-
barczenia żołądka z zalegającej treści, resuscytacja płynowa, antybiotykoterapia przedoperacyjna). W 1998 roku David C. van der Zee i Klaas Bax jako pierwsi przeprowadzili zabieg Ladda, wykorzystując technikę laparoskopową.
Laparotomia – technika operacji Do zabiegu dziecko powinno być ułożone płasko na plecach z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż tułowia. Zalecane jest cięcie poprzeczne w prawym nadbrzuszu. Po otwarciu jamy brzusznej w pierwszej kolejności należy zidentyfikować rodzaj/typ patologii związanej z procesem zaburzenia zwrotu jelita (obecność skrętu, żywotność pętli, typ malrotacji). Zaleca się wydobycie całości jelit poza jamę brzuszną. Zwykle podczas tego manewru można stwierdzić brak kątnicy i wstępnicy w ich normalnym położeniu po stronie prawej lub ich wysokie położenie, jak również obecność wydłużonej dwunastnicy, położonej również po stronie prawej. Wszelkie pasma łącznotkankowe uciskające jelito należy przeciąć. W szczególności dotyczy to pasm włóknistych
przebiegających w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej uciskających dwunastnicę – pasm Ladda, których przecięcie nie tylko uwalnia dwunastnicę, lecz także pozwala na uruchomienie kątnicy (ryc. 1). W wyniku tego manewru i swobodnego rozłożenia krezki dwunastnica i jelito cienkie układają się po prawej stronie, a jelito grube po lewej stronie jamy brzusznej (ryc. 2). Zwykle wąska podstawa kreski predysponuje do jej skrętu, dlatego też Ladd zalecał w celu poszerzenia podstawy krezki nacięcie blaszek otrzewnej trzewnej, co miało umożliwić jej szersze ułożenie (ryc. 3). Ladd uważał również, że powinno się usunąć wyrostek robaczkowy. Obecnie nie zaleca się jednak przeprowadzenia profilaktycznego usunięcia wyrostka.
1
Materiał dodatkowy
41
Rycina 1
Rycina 2
Przecięcie pasm Ladda.
Po przecięciu pasm Ladda widoczne inne ułożenie narządów: dwunastnica i jelito cienkie po prawej stronie, a jelito grube po lewej stronie jamy brzusznej.
Rycina 3 Zapewnienie szerszego ułożenia krezki przez nacięcie blaszek otrzewnej trzewnej.
2
Podczas ewentracji jelita należy zwrócić uwagę na pasma w okolicy połączenia dwunastniczo-czczego, które mogą być zarówno przyczyną podniedrożności/niedrożności, jak i w wyniku pociągania krezki prowadzić do jej skrętu. W przypadku stwierdzenia skrętu krezki jelita należy odkręcić jelito w kierunku przeciwnym do zaistniałego skrętu, zwykle przeciwnie do ruchu wskazówek zegara. Niezbędna jest ocena żywotności skręconych jelit. Początkowo należy je otulić wilgotną, ciepłą serwetą gazową i uważnie obserwować poprawę ukrwienia w odkręconych pętlach jelita. Jeżeli reperfuzja wydaje się wątpliwa, zaleca się rozważyć przeprowadzenie śródoperacyjnej diagnostyki przepływów w naczyniach krezkowych z zastosowaniem ultrasonografii dopplerowskiej lub podanie dożylne fluoresceiny i ocenę przepływów w lampie Wooda. Rozważyć należy również donaczyniowe podanie heparyny drobnocząsteczkowej. W przypadku rozpoznania skrętu jelita i stwierdzenia ograniczonych zmian martwiczych wykonuje się resekcję tych pętli jelita oraz w zależności od warunków czasową ileostomię lub zespolenie jelitowe z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. W skrajnych przypadkach, z rozległą martwicą i niedo-
Zaburzenia zwrotu jelit
krwieniem, po usunięciu martwych tkanek i wykorzystaniu wszystkich technik dających możliwość poprawy ukrwienia (zwiększenia perfuzji w naczyniach krezki), należy rozważyć czasowe pozostawienie pętli jelit o wątpliwym ukrwieniu, zaszywając je „na głucho” i/lub wyłaniając na powłoki skórne. Powtórną laparotomię należy wykonać po 24–28 godzinach. Wówczas to linia demarkacji między tkanką unaczynioną i martwą jest zwykle lepiej widoczna,
41
a podjęcie decyzji o zakresie resekcji i miejscu ewentualnego zespolenia łatwiejsze. W przypadku stwierdzenia przepuklin wewnętrznych należy odprowadzić jelita poza wrota przepukliny oraz zamknąć szwami (zwykle stosuje się pojedyncze wchłanialne) otwór w krezce stanowiący jej wrota. Należy zwrócić uwagę na ewentualne zaburzenia w ukrwieniu odprowadzonych pętli jelitowych.
Laparoskopia – technika operacji Pacjent powinien być ułożony na plecach w pozycji lekkiego anty-Trendelenburga. Wskazane jest założenie sondy dożołądkowej. Monitor stawia się po stronie prawej pacjenta na wysokości jego głowy. Chirurg zwykle powinien się znajdować po stronie prawej lub między nogami pacjenta z asystą (cameraman) po stronie lewej operatora. Pierwszy port (5 lub 10 mm w zależności od wielkości dziecka) założony jest przez pępek z insuflacją o przepływie 1 l/min i ciśnieniem wewnątrzbrzusznym wynoszącym 6–10 mm Hg. Dwa kolejne porty (3,5 lub 5 mm) wprowadzone są zwykle w prawym i lewym kwadrancie śródbrzusza. Podobnie jak w zabiegu klasycznym, w pierwszej kolejności należy zidentyfikować rodzaj/typ patologii związanej z procesem zaburzenia zwrotu jelita. Prawostronne położenie dwunastnicy i więzadła Treitza oraz wysokie lub lewostronne położenie połączenia krętniczo-kątniczego świadczą
o zaburzeniach zwrotu jelita. Również podobnie jak w zabiegu klasycznym, wszelkie pasma łącznotkankowe uciskające dwunastnicę, jelita należy rozdzielić i przeciąć. Zabieg laparoskopowy w zaburzeniach zwrotu jelita jest zalecany szczególnie u dzieci/pacjentów bezobjawowych/ skąpoobjawowych ze diagnozowaną w badaniach obrazowych wadą. W przypadku wystąpienia powikłań związanych z tą wadą, zwłaszcza w razie skrętu krezki, zabieg laparoskopowy może stanowić duże wyzwanie dla operatora. Rozdęte pętle jelitowe utrudniają właściwą orientację i ich derotację, a ponadto mogą być łatwo uszkodzone przez narzędzia laparoskopowe. Dodatkowo przestrzeń robocza w trakcie tego zabiegu, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, może być jeszcze bardziej ograniczona poprzez płyn wypełniający jamę brzuszną (np. chłonkę). Dlatego też często zabieg ten wymaga konwersji do techniki klasycznej.
3