42 Niedrożność smółkowa Materiał dodatkowy Ewa Sawicka
Przetoki jelitowe w niedrożności smółkowej Wskazaniem do leczenia operacyjnego w niedrożności smółkowej jest brak efektu po próbie leczenia zachowawczego (postać niepowikłana) lub powikłana niedrożność smółkowa.
Niedrożność smółkowa niepowikłana Obraz kliniczny. W tej postaci niedrożności smółkowej przewód pokarmowy jest rozwinięty prawidłowo, natomiast niedrożność wynika z zalegania gęstej, lepkiej smółki w jelicie krętym oraz twardych, odbarwionych „koralików” smółki w końcowej części jelita cienkiego i jelicie grubym (ryc. 1, 2).
Rycina 1 Schemat niepowikłanej niedrożności smółkowej (bez perforacji jelita). Poszerzenie jelita cienkiego z powodu braku możliwości przemieszczania gęstej, lepkiej smółki przez przewód pokarmowy, zaleganie „koralików” smółki w końcowej części jelita cienkiego i w jelicie grubym.
1
Materiał dodatkowy
42
a
Następstwami takiej sytuacji są: brak możliwości prawidłowego pasażu treści jelitowej (niedrożność z zatkania), znaczne poszerzenie proksymalnej części jelita cienkiego z możliwością niedokrwienia jego ściany z powodu przewlekłego ucisku zalegającą smółką, znaczne zwężenie jelita grubego (microcolon) będące skutkiem braku pasażu przez nie smółki w życiu płodowym oraz różnego stopnia stan zapalny jamy otrzewnej. Cel operacji. Maksymalne odbarczenie przewodu pokarmowego z zalegającej smółki (jelito cienkie i grube) oraz ułatwienie dalszej jej ewakuacji w okresie pooperacyjnym. Najkorzystniejszym dostępem operacyjnym jest poprzeczne cięcie w śródbrzuszu po stronie prawej. Po otwarciu jamy brzusznej należy dokonać ogólnej oceny sytuacji: zidentyfikować miejsce największego poszerzenia jelita, ocenić stan ukrwienia jego ściany w tym miejscu, drożność części dystalnej i stan zapalny jamy otrzewnej. Przy braku zaburzeń ukrwienia i niewielkim odczynowym stanie zapalnym otrzewnej najkorzystniej jest otworzyć jelito cienkie na granicy części szerokiej (gęsta smółka) i węższej („koraliki” smółki) – możliwie w najbardziej dystalnej części, a następnie częściowo wypłukując (podaż przez cewnik soli ze środkiem osmotycznym), częściowo ręcznie masując, maksymalnie opróżnić światło przewodu pokarmowego w obu częściach. Decyzja o dalszym sposobie postępowania musi indywidualnie uwzględniać wszystkie opisane powyżej elementy oceny. W większości przypadków konieczne jest czasowe wyłonienie przetoki jelita.
b
Rycina 2
c
2
Niepowikłana niedrożność smółkowa: a, b – poszerzona, wypełniona lepką smółką proksymalna część jelita cienkiego, wąska, wypełniona „koralikami” smółki część dystalna; c – twarde, odbarwione „koraliki” smółki wypłukane z części dystalnej.
Niedrożność smółkowa
Przetoka Bishopa–Koopa Jest ona dobrym rozwiązaniem, gdyż poza odbarczeniem przewodu pokarmowego umożliwia stopniowy pasaż treści do wąskiej części dystalnej oraz czasowe pozostawienie cewników w obu częściach (ryc. 3). W okresie pooperacyjnym dren założony do części proksymalnej daje możliwość dalszej podaży środka ułatwiającego ewakuację smółki, natomiast płukanie części dystalnej stymuluje jej rozwój, co przyspiesza powrót prawidłowej pracy przewodu pokarmowego. Technika wykonania tej przetoki nie jest trudna, lecz decyzja o jej wykonaniu wymaga rozważenia następujących elementów: brak wątpliwości dotyczących prawidłowego ukrwienia ściany jelita w miejscu planowanego zespolenia; w przypadku niedokrwienia konieczna jest resekcja tej części jelita; brak lub niewielki stan zapalny jamy otrzewnej minimalizujący ryzyko niepowikłanego wykonania i gojenia zespolenia; ocena dysproporcji obu części jelita umożliwiająca dwuwarstwowe zszycie końca części proksymalnej (szeroka, atoniczna część) do boku części dystalnej (wąska, nieczynna część) z wyłonieniem tej ostatniej na skórę i możliwością przeprowadzenia przez nią drenu/ drenów.
42
Wykonanie przetoki wymaga niewielkiego (2–3 cm) rozdzielenia krezki z pozostawieniem naczyń przyściennych zespalanych części (ryc. 4). Przetoka zakładana jest w miejscu „luźnej” krezki (jelito cienkie), dlatego miejsce zespolenia na części dystalnej należy zaplanować z uwzględnieniem odpowiedniej długości jelita do wyłonienia, aby zapobiec wynicowaniu przetoki oraz pociąganiu brzegu skórnego. Należy także upewnić się o braku rotacji (skrętu) części proksymalnej. Krezka obu części powinna znajdować się po tej samej stronie. Zszycie obu części należy wykonać w taki sposób, aby część przetoki umożliwiająca pasaż treści była zlokalizowana w jamie otrzewnej, a część wyłoniona stanowiła tylko miejsce wprowadzenia drenów lub „wentyl bezpieczeństwa” po ich usunięciu. Wyłonienie należy wykonać poza raną operacyjną (prawy dolny kwadrant brzucha), co ułatwia gojenie rany głównej, pielęgnację przetoki oraz minimalizuje ryzyko tworzenia przepuklin brzusznych. Warstwa surowicówkowo-mięśniowa wyłonionej części jelita powinna być podszyta pojedynczymi szwami do warstwy otrzewnowo-mięśniowej powłok w taki sposób, aby na zewnątrz pozostał jednocentymetrowy mankiet przetoki. Błona śluzowa po kilku dniach samoistnie ulega wynicowaniu, więc niepotrzebne jest jej fiksowanie za pomocą szwów.
a
b
Rycina 3 Przetoka Bishopa–Koopa: a – przygotowana do wyłonienia; dren założony do części wąskiej (dystalnej); b – wgojona, wyłoniona poza raną operacyjną.
3
Materiał dodatkowy
42
Rycina 4 Przetoka Bishopa–Koopa: a – rozdzielenie krezki jelita z pozostawieniem naczyń przyściennych; b – przetoka po wykonaniu zespolenia jelitowego; wyłoniona część dystalna przewodu pokarmowego.
b a
Przetoka Bishopa–Koopa ze względu na zachowany pasaż treści jelitowej w całym przewodzie pokarmowym nie jest obarczona ryzykiem dużej utraty płynnej treści (zaburzenia wodno-elektrolitowe). Ten typ przetoki zapewnia także szybką stymulację rozwojową dotychczas nieczynnej części dystalnej przewodu pokarmowego. Z czasem przetoka staje się „niema”, co jest sygnałem do rozważenia jej zamknięcia. Po mobilizacji kanału przetoki do miejsca wcześniejszego połączenia dwóch części jelita odcina się go i w tym miejscu wykonuje dwuwarstwowe zszycie ściany.
Przetoka Santullego
a
Przetoka ta, podobnie jak przetoka Bishopa–Koopa, w swoim założeniu ma za zadanie odbarczyć poszerzoną część jelita oraz umożliwić pasaż treści do dystalnej części przewodu pokarmowego (ryc. 5). Należy ją rozważyć przy bardzo dużej dysproporcji szerokości obu części jelita uniemożliwiającej ich zespolenie (ryc. 6). Wyłonienie części proksymalnej przyspiesza jej obkurczenie, a połączenie z częścią dystalną (z pozostawieniem w niej drenu) stymuluje poszerzanie tej części jelita. Zasady techniki operacyjnej są podobne poza połączeniem z częścią dystalną, którą wszywa się po przecięciu na brzegu antykrezkowym do boku wyłonionej
Rycina 5
4
b
Przetoka Santullego: a – rozdzielenie krezki jelita z pozostawieniem naczyń przyściennych; b – przetoka po wykonaniu zespolenia jelitowego; wyłoniona część proksymalna przewodu pokarmowego.
części proksymalnej. Przetoka Santullego częściej wymaga szybszego zamknięcia, co w większości przypadków wiąże się także z wykonaniem rewizji zespolenia.
Niedrożność smółkowa
42
Rycina 6 Niepowikłana niedrożność smółkowa. Jelita wypłukane ze smółki. Widoczna bardzo duża dysproporcja między częścią proksymalną (góra fotografii) a dystalną (dół fotografii).
Niedrożność smółkowa powikłana
Rycina 7
Obraz kliniczny. W tej postaci niedrożności smółkowej obraz przewodu pokarmowego zależy od następstw wewnątrzłonowej perforacji jelit. W przypadku wczesnej wewnątrzłonowej perforacji z wytworzeniem pseudotorbieli lub rozlanego smółkowego zapalenia otrzewnej dochodzi do różnego stopnia zaburzenia wczesnego etapu rozwoju przewodu pokarmowego, skutkującego jego zanikiem, wtórnym upośledzeniem drożności jelit lub zrostami upośledzającymi pasaż treści (ryc. 7). W skrajnych przypadkach może to skutkować wrodzonym zespołem krótkiego jelita. W przypadku perforacji późnej (okres okołoporodowy) dochodzi do uogólnionego zapalenia otrzewnej z wysiękiem jałowym lub zakażonym o klinicznie ostrym przebiegu, ale budowa przewodu pokarmowego nie jest zaburzona. Cel operacji. Zrewidowanie wszystkich wrodzonych zaburzeń oraz usunięcie patologicznych tworów zlokalizowanych w jamie otrzewnej, upośledzających drożność przewodu pokarmowego (pseudotorbiel wraz z „torebką”, zrosty, zwapniałe konglomeraty smółki), zlokalizowanie miejsca perforacji, ocena długości i żywotności pozostałych jelit oraz stanu jamy otrzewnej pod kątem najbardziej bezpiecznego postępowania. W większości przypadków na pierwszym etapie leczenia wykonywana jest przetoka.
Schemat powikłanej niedrożności smółkowej. Jamę brzuszną wypełnia olbrzymia pseudotorbiel będąca następstwem wydostania się smółki do jamy otrzewnej i wytworzenia odczynowej pseudotorebki. Pozostałe jelita niedorozwinięte na skutek długo trwającego ucisku i zaburzeń ukrwienia.
Przetoka Mikulicza Jest najszybszym i najbardziej bezpiecznym rozwiązaniem na pierwszym etapie leczenia, w szczególności u noworodków w złym stanie ogólnym z rozległym, zakażonym zapaleniem otrzewnej lub po rozległej rewizji jamy brzusznej (ryc. 8). Powinna być założona w miejscu najbardziej dystalnym, na niebudzącej wątpliwości co do żywotności części jelita, w sytuacji gdy niemożliwa jest jednoznaczna ocena stanu pozostałej części przewodu pokarmowego. Obie części jelita wyłania się najczęściej obok siebie w obrębie rany operacyjnej, łącząc obie pętle kilkoma szwami, a następnie fiksując ich ściany do otrzewnowo-mięśniowej warstwy powłok jamy brzusznej. Czasami ze względu na trudności techniczne wyłonienia związane ze stanem jelit pętle przetoki mogą być całkowicie rozdzielone. Przed
5
Materiał dodatkowy
42
decyzją o zamknięciu tej przetoki należy się upewnić o drożności części przewodu pokarmowego wyłączonej z pasażu. Inną opcją po poprawie stanu ogólnego dziecka i wyleczeniu stanu zapalnego jest zamiana przetoki Mikulicza na przetokę Bishopa–Koopa.
Rycina 8 Schemat wyłonionej przetoki Mikulicza. Wyłonione obok siebie obie pętle jelitowe.
6
Ryciny 1, 4, 5, 7, 8 wykonał dr Włodzimierz Piwowar. Dokumentacja fotograficzna do całego dodatkowego materiału do rozdz. 42 pochodzi ze zbiorów Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.