Spis treści
1. Przebieg diagnostyki różnicowej i wnioskowania klinicznego – klucz do rozpoznania
1.1. Badanie podmiotowe, wywiad kliniczny
1.1.1. Kto? Charakterystyka osoby pacjenta
1.1.2. Co? Główny problem, objawy. Motyw konsultacji
1.1.3. Czas? Początek objawów. Czas trwania. Zmiany aktywne, stabilne lub tylko konsekwencje choroby
1.1.4. Gdzie? Lokalizacja objawów i zmian
1.1.5. Jak się zmieniają objawy? Co łagodzi, a co prowokuje lub nasila objawy?
1.1.6. Wywiad – sygnały ostrzegawcze (RED FLAGS)
1.2. Badanie kliniczne
1.2.1. Oglądanie
1.2.2. Badanie dotykiem
1.2.3. Skrócone badanie neurologiczne
1.2.4. Testy ruchomości stawowej
1.2.5. Objawy kliniczne w zakresie narządu ruchu – RED FLAGS
1.3. Badania dodatkowe: kiedy, komu, jakie?
1.3.1. Diagnostyka obrazowa
1.3.2. Badania laboratoryjne
1.3.3. Pomocnicze konsultacje specjalistów
2. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych połączenia czaszkowo-szyjnego
2.1. Anatomia i biomechanika połączenia czaszkowo-szyjnego
2.2. Badanie kliniczne
2.2.1. Testy ruchomości stawu C0/C1
2.2.2. Diagnostyka obrazowa
2.3. Zespoły bólowe połączenia czaszkowo-szyjnego
2.3.1. Dysfunkcja stawowa C0/C1
2.3.2. Dysfunkcja stawowa C1/C2 (rotacyjne podwichnięcie)
2.3.3. Zespół szyja–język
2.3.4. Dysfunkcja stawowa C2/C3
2.3.5. Dysfunkcje mięśniowo-powięziowe
2.3.6. Niestabilność CCJ – prawdziwa i pozorna
2.3.7. Wgłobienie podstawne, impresja podstawna, osiadanie czaszki (basilar invagination, basilar impression, cranial setting
2.3.8. Urazy
2.3.9. Choroba zwyrodnieniowa (spondyloza) połączenia czaszkowo-szyjnego
2.3.10. Zmiany naczyniowe
2.3.11. Układowe choroby zapalne
2.3.12. Inne choroby zapalne i metaboliczne
2.3.13. Choroby nowotworowe
3. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa
3.2. Badanie kliniczne
3.3. Diagnostyka obrazowa
3.4.1. Somatyczna dysfunkcja odcinka szyjnego i ból mięśniowo-powięziowy
3.4.2. Wady wrodzone
3.4.3. Urazy
3.4.4. Choroba zwyrodnieniowa odcinka szyjnego – spondyloza szyjna
3.4.5. Układowe choroby zapalne
3.4.6. Infekcyjne choroby zapalne
3.4.7. Choroby pochodzenia metabolicznego
3.4.8. Choroby nowotworowe
3.4.9. Inne przyczyny bólu odcinka szyjnego
3.5. Podsumowanie
4. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych przejścia szyjno-piersiowego i górnego otworu klatki piersiowej
4.1. Anatomia i biomechanika
4.2. Badanie kliniczne
4.3. Diagnostyka obrazowa
4.4. Zespoły bólowe przejścia szyjno-piersiowego
4.4.1. Dysfunkcje somatyczne przejścia szyjno-piersiowego
4.4.2. Zespół górnego otworu klatki piersiowej
4.4.3. Urazy
4.4.4. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
4.4.5. Układowe choroby zapalne
4.4.6. Infekcyjne choroby zapalne
4.4.7. Choroby nowotworowe
5. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej
5.1. Anatomia i biomechanika
5.2. Badanie kliniczne
5.3. Diagnostyka obrazowa
5.4. Zespoły bólowe kręgosłupa piersiowego i ścian klatki piersiowej
5.4.1. Dysfunkcje somatyczne kręgosłupa piersiowego
5.4.2. Dysfunkcje trzewne
5.4.3. Zespół Th4
5.4.4. Wady postawy
5.4.5. Dysfunkcje ściany klatki piersiowej
5.4.6. Wady wrodzone i rozwojowe
5.4.7. Urazy
5.4.8. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
5.4.9. Układowe choroby zapalne
5.4.10. Infekcyjne choroby zapalne
5.4.11. Choroby metaboliczne
5.4.12. Zmiany zapalne ściany klatki piersiowej
5.4.13. Choroby nowotworowe
5.5. Podsumowanie
6. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego
6.1. Anatomia i biomechanika
6.2. Badanie kliniczne
6.3. Diagnostyka obrazowa
6.4. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego i stawu krzyżowo-biodrowego
6.4.1. Wady postawy
6.4.2. Dysfunkcje somatyczne stawów międzykręgowych i stawu krzyżowo-biodrowego
6.4.3. Patologie trzewne
6.4.4. Wady wrodzone i rozwojowe
6.4.5. Urazy
6.4.6. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
6.4.7. Układowe choroby zapalne
6.4.8. Infekcyjne choroby zapalne
6.4.9. Choroby nowotworowe
6.4.10. Inne przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa
6.5. Podsumowanie .
7. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych obręczy barkowej i ramienia
7.1. Anatomia i biomechanika
7.2. Badanie kliniczne
7.2.1. Testy dla stawu obojczykowo-barkowego
7.2.2. Testy dla ścięgien stożka rotatorów
7.2.3. Testy dla obrąbka stawowego łopatki i więzadeł panewkowo-ramiennych (testy stabilności stawu ramienno-łopatkowego)
7.2.4. Testy dla ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego
7.2.5. Testy dla kaletki podbarkowej i konfliktu podbarkowego
7.3. Diagnostyka obrazowa
7.4. Wady wrodzone i rozwojowe
7.5. Dysfunkcje somatyczne stawów obręczy barkowej
7.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
7.7. Urazy
7.7.1. Urazy struktur kostnych – złamania i zwichnięcia
7.7.2. Urazy tkanek miękkich
7.7.3. Specyfika urazów obręczy barkowej u dzieci i młodzieży
7.8. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
7.9. Zespoły neurologiczne
7.10. Zapalne choroby układowe (autoimmunologiczne zapalenia stawów)
7.11. Infekcyjne zapalenia stawów
7.12. Choroby nowotworowe
7.13. Podsumowanie
8. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych stawu łokciowego i przedramienia
8.1. Anatomia i biomechanika
8.2. Badanie kliniczne
8.2.1. Test powierzchni stawowej
8.2.2. Testy stabilności stawu łokciowego
8.2.3. Testy prowokacyjne przyczepów prostowników i zginaczy
8.3. Diagnostyka obrazowa
8.4. Wady wrodzone i rozwojowe
8.5. Dysfunkcje somatyczne stawu łokciowego
8.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
8.7. Urazy
8.7.1. Urazy struktur kostnych – złamania i zwichnięcia
8.7.2. Urazy tkanek miękkich
8.7.3. Specyfika urazów u dzieci
8.8. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
8.9. Zespoły neurologiczne
8.10. Układowe choroby zapalne
8.11. Choroby infekcyjne
8.12. Choroby nowotworowe
8.13. Podsumowanie
9. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych nadgarstka i ręki
9.1. Anatomia i biomechanika
9.2. Badanie kliniczne
9.2.1. Testy nadgarstka i ręki
9.2.2. Testy naczyniowe
9.3. Diagnostyka obrazowa .
9.4. Wady wrodzone i rozwojowe
9.4.1. Wrodzona wiotkość torebkowo-więzadłowa
9.5. Dysfunkcje somatyczne stawów nadgarstka i ręki
9.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
9.7. Urazy
9.7.1. Urazy struktur kostnych – złamania i zwichnięcia
9.7.2. Urazy tkanek miękkich
9.7.3. Złamania i zmiany zmęczeniowe
9.7.4. Specyfika urazów nadgarstka i ręki u dzieci i młodzieży
9.8. Zespoły neurologiczne
9.8.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka
9.8.2. Zespół kanału Guyona
9.8.3. Zespół Wartenberga
9.9. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
9.10. Zapalne choroby układowe
9.11. Infekcyjne zapalenia stawów i tkanek miękkich
9.12. Choroby nowotworowe
9.13. Podsumowanie
10. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych ściany brzucha, pachwiny, okolicy krętarzowej i pośladkowej
10.1. Anatomia i biomechanika
10.2. Badanie kliniczne
10.3. Diagnostyka obrazowa
10.4. Wady wrodzone i rozwojowe
10.4.1. Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego
10.4.2. Nieprawidłowa rotacja bliższego końca kości udowej (femoral torsion abnormalities
10.4.3. Choroba Perthesa
10.5. Dysfunkcje somatyczne stawu biodrowego i zespoły bólu mięśniowo-powięziowego
10.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
10.7. Urazy
10.7.1. Specyfika urazów u dzieci
10.8. Zespoły uciskowe nerwów obwodowych
10.9. Zmiany przeciążeniowe i zwyrodnieniowe
10.10. Układowe choroby zapalne
10.11. Choroby infekcyjne
10.12. Choroby nowotworowe
10.13. Podsumowanie
10.13.1. Przyczyny ortopedyczne bólu stawu biodrowego
10.13.2. Pozaortopedyczne przyczyny bólu biodra i pachwiny – urologiczne, ginekologiczne, gastroenterologiczne
11. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych stawu kolanowego i podudzia
11.1. Anatomia i biomechanika
11.2. Badanie kliniczne
11.3. Diagnostyka obrazowa
11.4. Wady wrodzone i rozwojowe
11.4.1. Choroba Blounta i krzywica
11.4.2. Choroba Osgooda–Schlattera
11.4.3. Choroba Koeniga
11.4.4. Dysplazja stawu rzepkowo-udowego
11.4.5. Wiotkość torebkowo-więzadłowa
11.4.6. Zaburzenia fizjologicznej osi kolan
11.4.7. Rzepka dwudzielna
11.4.8. Łąkotka tarczowata
11.4.9. Fałdy maziowe dodatkowe (plica syndrome
11.5. Dysfunkcje somatyczne kolana i zespoły bólu mięśniowo-powięziowego
11.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
11.7. Złamania
11.8. Urazy tkanek miękkich
11.9. Specyfika urazów u dzieci i młodzieży
11.10. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
11.11. Choroby zapalne infekcyjne
11.12. Układowe choroby zapalne
11.13. Choroby nowotworowe
11.14. Podsumowanie
12. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych stawu skokowego i stopy
12.1. Anatomia i biomechanika
12.2. Badanie kliniczne
12.3. Diagnostyka obrazowa
12.4. Wady wrodzone i rozwojowe
12.5. Dysfunkcje somatyczne i zespoły bólu mięśniowo-powięziowego
12.6. Ból trzewny i somatyczny przeniesiony
12.7. Urazy kostne
12.8. Urazy tkanek miękkich
12.9. Specyfika urazów stawu skokowego i stopy u dzieci i młodzieży
12.10. Zespoły neurologiczne
12.10.1. Zespół kanału stępu
12.10.2. Neuropatia Baxtera
12.10.3. Metatarsalgia Mortona
12.10.4. Neuropatia nerwu strzałkowego głębokiego
12.10.5. Neuropatia nerwu strzałkowego powierzchownego
12.10.6. Neuropatia nerwu łydkowego
12.10.7. Polineuropatia
12.11. Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego
12.12. Zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe
12.12.1. Choroba zwyrodnieniowa stawów
12.12.2. Wady statyczne stopy
12.12.3. Konflikt tylny
12.12.4. Zapalenie kaletki ścięgna Achillesa
12.12.5. Tendinopatie i uszkodzenia ścięgna Achillesa i jego przyczepu (Achilles tendinopathy)
12.12.6. Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego
12.12.7. Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego
12.12.8. Zespół ciasnoty ścięgien strzałkowych
12.12.9. Zespół skrzyżowania (węzeł Henry’ego)
12.12.10. Zapalenie rozcięgna podeszwowego
12.12.11. Atrofia podściółki tłuszczowej (heel fat pad syndrome
12.12.12. Ostrogi piętowe (grzbietowa i podeszwowa)
12.12.13. Złamanie zmęczeniowe kości piętowej i skokowej
12.12.14. Przedni konflikt piszczelowo-skokowy
12.12.15. Złamanie zmęczeniowe trzeszczki
12.12.16. Złamanie zmęczeniowe kości śródstopia
12.12.17. Paluch rugbisty (turf toe syndrome)
12.12.18. Paluch sztywny (hallux rigidus)
12.12.19. Paluch koślawy (hallux valgus)
12.12.20. Choroba Freiberga (choroba Kohlera II)
12.13. Choroby zapalne układowe o podłożu autoimmunologicznym
12.14. Choroby zapalne infekcyjne
12.15. Choroby nowotworowe
12.16. Podsumowanie
Skorowidz
1.2.3. Skrócone badanie neurologiczne
Badanie neurologiczne w trakcie badania narządu ruchu obejmuje: – nerwy czaszkowe; – testy móżdżkowe; – czucie skórne (dermatomy); – czucie głębokie (pozycja ciała); – siłę mięśni wskaźnikowych (skala według Lovetta); – odruchy ścięgniste i okostnowe; – czucie wibracji; – poszukiwanie odruchów patologicznych; – testy rozciągowe korzeni i nerwów obwodowych wraz z oceną ich neurodynamiki (przesuwalności elementów nerwowych wobec strefy granicznej tkanki łącznej według koncepcji Shacklocka) (ryc. 1.29) [54].
1.2.4. Testy ruchomości stawowej
Obejmują kontrolę zakresu ruchu czynnego i biernego, analizę ślizgu powierzchni stawowych i punktu końcowego oporu (jakość ruchu) (ryc. 1.30).
Rycina 1.30. Analiza ślizgu stawowego dla stawu międzypaliczkowego.
Testy stabilności stawowej i testy prowokacyjne –specyficzne pozycje testowania i rękoczyny pozwalające na selektywne uruchomienie, wprowadzenie napięcia lub kompresji struktur wewnątrzstawowych (obrąbek stawowy, łąkotka, więzadło krzyżowe), okołostawowych (stożek rotatorów, więzadła poboczne), nerwowych (korzeń, nerw obwodowy), naczyniowych (TOS), elementów kręgosłupa (krążek międzykręgowy, stawy międzykręgowe), w celu oceny ich stabilności, ciągłości, ruchomości czy drożności (ryc. 1.31).
1.3. Badania dodatkowe: kiedy, komu, jakie?
1.2.5. Objawy kliniczne w zakresie narządu ruchu – RED FLAGS
W zakresie danych wynikających z badania klinicznego pewne objawy świadczą o potencjalnie groźnych schorzeniach, których dalsze diagnozowanie jest niezbędne, gdyż mogą one być konsekwencją chorób nowotworowych, infekcyjnych, niedokrwienia, ucisku lub poważnych urazów. Należą do nich:
– objaw szczytowy (test wykonywany stopniowo i delikatnie tylko w pozycji stojącej, ale nigdy po świeżym urazie bez przeprowadzonej wcześniej diagnostyki obrazowej) – w przypadku uszkodzeń górnego piętra szyjnego charakterystyczne jest „uciekanie” pacjenta przed ręką przez ugięcie kolan lub asekuracyjne podtrzymywanie głowy w dłoniach przez pacjenta;
– deformacja krzywizn fizjologicznych kręgosłupa lub osi kończyn zwłaszcza obserwowana od niedawna;
– duże ograniczenia ruchomości – wszystkie kierunki ruchu tak samo bolesne, nie ma kierunków wolnych od bólu („zamrożenie” wielosegmentowe –ruch globalny);
– znaczne napięcie mięśniowe (obrona mięśniowa –pacjent nie jest w stanie się rozluźnić świadomie, nie reaguje też na leki rozkurczowe i rozluźniające mięśnie);
– opukowa znaczna wrażliwość struktur kostnych (czasem niespecyficzne, gdy wrażliwa okostna);
– patologiczna masa, guz;
– powiększone węzły chłonne, zwłaszcza ułożone w pakiety;
– objawy niedokrwienia ostrego;
– objawy ostrego deficytu neurologicznego.
1.3. Badania dodatkowe: kiedy, komu, jakie?
1.3.1. Diagnostyka obrazowa
Badanie RTG – zasada radiografii – cień promieniowania X przechodzącego przez ciało pacjenta
Badanie RTG to najstarsza, a wciąż powszechnie stosowana forma diagnostyki obrazowej, w zależności jednak od lokalizacji zmian wnosi wystarczającą lub tylko wstępną, bardzo orientacyjną informację dla ustalenia rozpoznania [55]. Układ kostny kończyn – nadal podstawowe badanie do oceny złamań i zwichnięć w aspekcie morfologii uszkodzenia, stopnia rozkawałkowania kości, kierunku przemieszczenia odłamów czy zwichniętych nasad kostnych. Umożliwia ocenę zmian struktury kostnej w chorobach nowotworowych, martwicach kości, infekcjach kostnych, zmianach metabolicznych. Jest niezbędne w ocenie stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów i procesów reumatoidalnych. W ocenie stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych nadal powszechnie stosowana jest pięciostopniowa skala Kellgrena–Lawrence’a (tab. 1.3).
Tabela 1.3. Skala Kellgrena–Lawrence’a
Stopień Charakterystyka zmian radiologicznych
0 Bez uchwytnych zmian radiologicznych
1 Drobne osteofity
2 Umiarkowane osteofity
3 Duże osteofity, zwężenia szpar stawowych
4 Bardzo duże osteofity, szpara stawowa bardzo zwężona lub niewidoczna
W ocenie zaawansowania schorzeń reumatoidalnych stawów obwodowych stosowana jest skala Larsena (tab. 1.4).
Tabela 1.4. Skala Larsena
StopieńCharakterystyka zmian radiologicznych
0Prawidłowe zdjęcia rentgenowskie
1Obecność jednego lub więcej z następujących objawów: obrzęk okołostawowy, osteoporoza okołostawowa i łagodne zwężenie szpar stawowych
2Obecność jednej lub więcej małych nadżerek (zwykle poniżej 1 mm)
3Duże nadżerki
4Poważne zmiany destrukcyjne
W projekcji bocznej należy zwrócić uwagę na odległość przedniej powierzchni zęba obrotnika od łuku przedniego atlasu (atlas dens index, ADI). W normalnych warunkach w pozycji pośredniej głowy szpara stawu jest równoległa i jej szerokość nie powinna przekraczać 2 mm (u dzieci norma sięga nawet do 3–3,5 mm ze względu na wiotkość więzadłowo-torebkową). Przy poszerzeniu tej odległości zachodzi podejrzenie uszkodzenia więzadła poprzecznego. Sam ząb obrotnika nie powinien przekraczać linii McRae (linia otworu potylicznego wielkiego), nieznacznie może przekraczać linię Chamberlaina i McGregora (biegnące odpowiednio od tylnej części podniebienia twardego do punktu tylnego otworu potylicznego wielkiego (Opisthion) lub najniższego punktu łuski kości potylicznej. Linia styczna przeprowadzona do stoku kości klinowej (linia Wackenheima) powinna trafiać w szczytowy punkt zęba obrotnika. Kąt stokowo-obrotnikowy (clivoaxial angle, CXA) wyznaczony przez styczną do stoku kości potylicznej i tylny zarys zęba C2 powinien mieć około 150 stopni (nie mniej niż 135 stopni). Wskaźnik Powersa – tj. stosunek odległości od punktu Basion (B) do tylnego łuku C1 (C) do odległości między przednią powierzchnią zęba C2 (A) a punktem Opisthion (O) – powinien wynosić poniżej 1 (BC/AO < 1), natomiast według reguły Harrisa zarówno odległość między szczytem zęba C2 i punktem Basion (przednio – dolny punkt otworu potylicznego większego), jak i odległość między styczną do tylnego zarysu zęba C2 powinny mieć 12 mm (ryc. 2.11).
malejącego CXA i górnej migracji C2 dochodzi do niestabilności CCJ z uciskiem i zagięciem rdzenia przedłużonego. Kryteria radiologiczne stabilności CCJ przedstawiono w tabeli 2.1.
Tabela 2.1. Kryteria radiologiczne stabilności CCJ
Kryterium – opisWartość prawidłowa
Basion axial interval (BAI) – odległość od punktu Basion do tylnej ściany C2
Basion dens interval (BDI) – odległość od punktu Basion do wierzchołka zęba
Atlas dens index (ADI) – odległość między łukiem przednim, atlasem a zębem C2
Przestrzeń dostępna dla rdzenia kręgowego (space available for the spinal cord, SAC) na poziomie C1
Odległość między masami bocznymi C1
Wskaźnik
Rycina 2.11. Wybrane wskaźniki radiologiczne niestabilności CCJ. A – łuk przedni C1; ADI (atlas dens index) – odległość przedniej powierzchni zęba obrotnika od łuku przedniego atlasu; B – punkt Basion; C – łuk tylny C1; CXA (clivoaxial angle) – kąt stokowo-obrotnikowy; O – punkt Opisthion; SAC (space available for the spinal cord) – przestrzeń dostępna dla rdzenia kręgowego.
Utrzymanie tych proporcji zapewnia zachowanie przestrzeni dla rdzenia przedłużonego poniżej otworu potylicznego wielkiego (space available for cord, SAC). W sytuacji
Poniżej 12 mm
Poniżej 12 mm
Do 2 mm u dorosłych (do 4 mm u dzieci)
23–38 mm (granica stenozy to 14 mm)
Poniżej 7 mm
Rotacja osiowa C1/C245 stopni na stronę
Rotacja osiowa C0/C15–8 stopni na stronę
Linia McRae i linia Fischgolda vs. ząb C2
Nie ma przekroczenia
Linia Chamberlaina vs. ząb C2Przekroczenie możliwe maksymalnie do 2 mm
Linia McGregora vs. ząb C2Przekroczenie możliwe maksymalnie do 4 mm
Wskaźnik Powersa – stosunek odległości od punktu Basion (B) do tylnego łuku C1 (C) do odległości między przednią powierzchnią zęba C2 (A) a punktem Opisthion (O)
Wskaźnik szczytowo-potyliczny (atlanto-occipital index, AOI) – odległość między kłykciami potylicznymi i C1
Kąt stokowo-obrotnikowy (clivoaxial angle, CXA), między kostną częścią podstawy czaszki a tylną częścią zęba C2
Poniżej 1
Do 1 mm
Średnio 150 stopni (nigdy poniżej 135 stopni)
Dodatkowych informacji może dostarczyć RTG czynnościowy w zgięciu i wyproście (właściwie ruch protrakcji i retrakcji głowy), który pokazuje wzajemne relacje C0/C1/ C2. W ruchu zgięcia ślizg C0/C1 powoduje lekkie otwieranie przestrzeni między łuską kości potylicznej i łukiem tylnym atlasu, a kontakt powierzchni stawowych C1/C2 ulega przemieszczeniu do części przedniej krzywizny kłykcia C2, co objawia się w RTG bocznym poszerzeniem odstępu między wyrostkiem kolczystym C2 i łuską kości potylicznej oraz
6. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego
przy jednoczesnym deficycie pokrycia przednich części głów kości udowych przez uchylone ku tyłowi panewki stawów biodrowych. Zmiany pozycji miednicy mają ogromny wpływ na siłę mięśniową mięśni: brzucha, kulszowo-goleniowych i prostownika grzbietu, a także na naciski na stawy miedzykręgowe – najniższe wypadkowe siły stwierdzono dla kąta nachylenia miednicy w zakresie 9–27 stopni i wynoszą one wówczas dla stawu L5/S1 mniej niż 0, 7 masy ciała [40] (ryc. 6.38).
W warunkach zbilansowanej pozycji LS i miednicy pion spuszczony ze środka otworu potylicznego większego przechodzi przez środek Th12 i pada na środek segmentu S1. Grawitacyjny środek ciężkości zlokalizowany jest na poziomie centrum trzonu L3 i pion spuszczony z niego spada na przednią krawędź S1 przy normalnym kącie lędźwiowo-krzyżowym wynoszącym 130 stopni, przy czym styczne poprowadzone są do przednich konturów trzonu L5 i segmentu S1.
Niestety, obrazowanie RTG ma swoje istotne wady (promieniowanie) i ograniczenia, takie jak: niska jakość obrazu u otyłych pacjentów, niemożliwa do uzyskania pozycja standardowa (np. z powodu bólu) czy przysłaniające struktury kostne, gazy jelitowe, zwapnienia, złogi, implanty. Zarysy kostne dostępne dla badania i ważne z punktu widzenia klinicznego to trzony kręgów, nasady łuków, blaszki łuków oraz wyrostki kolczyste i poprzeczne. W warunkach normalnych więzadła kręgosłupa i krążki międzykręgowe jako tkanka miękka nie są widoczne w badaniu RTG, jednak w przebiegu ZZSK lub choroby Forestiera mogą ulegać skostnieniu i wówczas są dobrze widoczne w projekcji bocznej w postaci mostków kostnych lub syndesmofitów. W przebiegu miednicy przeciążeniowej z hiperlordozą można zaobserwować sklerotyzację sąsiednich krawędzi wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa, kissing spine). Pomiar szerokości kanału kręgowego mierzonego w bocznej projekcji RTG jest bardzo nieprecyzyjny i odnosi się do odległości między linią tylnotrzonową i stykiem wyrostków
stawowych. O stenozie względnej kanału mówimy przy zmniejszeniu tej odległości poniżej 13 mm, a o bezwzględnej stenozie – przy odległości zbliżającej się do 10 mm. W projekcji bocznej widoczne są również otwory międzykręgowe, ale wyraźnie tylko do poziomu L2/L3, poniżej zaś – z powodu przysłaniania przez talerze biodrowe, a nierzadko również zmiany wytwórcze stawów – są coraz mniej czytelne. W projekcjach skośnych widoczne są części międzywyrostkowe łuku, tj. miejsca, gdzie powstawać mogą kręgoszczeliny. Obraz kręgu przypomina wówczas teriera szkockiego, a szyja pieska stanowi właśnie część międzywyrostkową. Na występowanie kręgoszczeliny wskazuje obecność obroży na jego szyi, a więc ciemniejsze pasmo świadczące o przerwaniu ciągłości kostnej. W odcinku LS stosuje się również badania czynnościowe w projekcji bocznej w zgięciu i wyproście, poszukując niestabilności międzysegmentarnej (norma dopuszczalnej translacji trzonów to 2–3 mm) oraz zamykania otworów międzykręgowych. Metoda ta służy też do monitorowania stabilności kręgozmyków.
Znacznie więcej informacji o kondycji kostnych struktur kręgosłupa LS i stawu SI dostarcza badanie tomografii komputerowej (computed tomography, CT). Na przekrojach poprzecznych doskonale widoczne są kanał kręgowy, stawy międzykręgowe i wnętrze trzonu kręgowego. Badanie umożliwia bardzo dokładny pomiar wymiaru strzałkowego, poprzecznego i pola powierzchni kanału kręgowego. W warunkach prawidłowych wymiar strzałkowy kanału wynosi 13–27 mm; przy wartości 10 mm mówi się już o bezwzględnej stenozie, której pochodzenie badanie CT może zróżnicować (zmiany kostne, masa tkanek miękkich). Ze względu na bardzo kontrastowe obrazowanie zmian wytwórczych w stenozie otworowej istnieje możliwość nadinterpretacji badania [41].
W tzw. oknie kostnym można zaobserwować stopień kompresji trzonów, stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych stawów, obecność ewentualnych zwapnień
Miednica wysoka, tyłopochylenie
Kąt Fergusona = 15 stopni
Kąt PT = 20 stopni
VRL – do tyłu od S1
Typ 1Typ 2Typ 3Typ 4
Niestabilność SIJ i segmentów LS mikrouszkodzenia krążka międzykręgowego (postrzały), deficyt pokrycia głowy kości udowej przez przednią część panewki
Miednica niska, przodopochylenie
Kąt Fergusona = 60 stopni
Kąt PT = 5 stopni
VRL = do tyłu od S1
Zaklinowanie w nutacji kości krzyżowej uszkodzenie stawów międzykręgowych i tylnej części krążka, nadmierne pokrycie głowy kości udowej przez przednią część panewki
Rycina 6.38. Zmiany nachylenia miednicy w zależności od kąta SS. LS (lumbar spine) – odcinek lędźwiowy kręgosłupa; PT (pelvic tilt) – pochylenie miednicy, SIJ (sacroiliac joint) – staw krzyżowo-biodrowy; VRL (vertical reference line) – oś pionowego obciążenia.
więzadeł podłużnych i zmian wytwórczych krawędzi trzonów czy wad wrodzonych (ryc. 6.39).
W przestrzeniach międzykręgowych w przebiegu dyskopatii można zauważyć tzw. objaw próżni, tj. obecność gazu w miejscu uszkodzonego jądra miażdżystego. Miejsca szczególnie trudne do interpretacji lub zupełnie niedostępne w konwencjonalnym RTG, takie jak SIJ i kość krzyżowa, są doskonale widoczne w CT, zwłaszcza w rekonstrukcjach 3D. Technika ta oddaje również znaczne usługi w diagnostyce niestabilnych złamań kręgosłupa z uciskiem kanału kręgowego jako badanie przedoperacyjne, a także w iniekcjach dodyskowych i okołokorzeniowych w szczególnie zaawansowanych procesach zwyrodnieniowych.
6.3. Diagnostyka obrazowa
Po podaniu kontrastu do kanału kręgowego pozwala jako tzw. myelo-CT dokładnie ocenić ewentualny konflikt implantów z workiem oponowym.
Najdoskonalszym obrazowaniem odcinka lędźwiowego jest jednak badanie za pomocą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI), w którym doskonale widoczne są nie tylko otoczenie kostne kanału kręgowego i stan trzonów z możliwością wykrycia obrzęku, konwersji szpiku czy zmian nowotworowych, lecz także stan tkanek miękkich – krążka międzykręgowego, więzadeł i zawartości kanału kręgowego, dzięki czemu można wykryć torbiele synowialne, torbiele Tarlova czy malformacje naczyniowe (ryc. 6.40).
6.39. Badanie CT odcinka lędźwiowego – most kostny między wyrostkami poprzecznymi.
6. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stawu krzyżowo-biodrowego
cd. tabeli 6.2.
ObjawyChromanie neurogenneChromanie naczynioweSpondyloza lędźwiowa
Rower/bieżniaRower łagodzi/ bieżnia nasila objawy
Wchodzenie pod górę / schodzenie w dół
Zewnętrzne objawy kończyn dolnych
Wchodzenie łagodzi, a schodzenie nasila objawy
Oba nasilają objawyNie ma reguły
Oba nasilają objawyZmiennie
Możliwe zaniki mięśnioweZaburzenia troficzne skóry i przydatków, zanik owłosienia, blada skóra, możliwe owrzodzenia
Norma
TętnoNormaOsłabione lub brakNorma
L/S ROMZmniejszonyNormaBardzo zmniejszony
LBP (low back pain) – bólu dolnego odcinka kręgosłupa; ROM (range of motion) – zakres ruchu.
Nawet w najbardziej zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych przebiegających z zapaleniem stawowym nie występują zwyżki laboratoryjnych wskaźników zapalenia, a rozpoznanie ustalane jest na podstawie korelacji badań obrazowych z badaniem klinicznym. W różnicowaniu zaostrzeń bólowych należy brać jednak pod uwagę możliwość złamania płytki granicznej, zwyżkę stężenia kwasu moczowego, ale również rozwój zmiany nowotworowej. Wówczas badania należy uzupełnić o scyntygrafię kostną.
Inną przyczyną powstawania zawężenia kanału kręgowego może być niewiadomego pochodzenia idiopatyczna hiperostoza (choroba Forestiera), w której zwapnieniom i skostnieniom ulegają więzadła podłużne kręgosłupa, zawężając od środka kanał kręgowy i powodując podobne jego usztywnienie jak w ZZSK. Różnica polega na tym, że
w ZZSK zwapnieniu ulegają wszystkie więzadła i krążki międzykręgowe, a także stawy międzykręgowe i krzyżowo-biodrowe. Nie ma tu leczenia przyczynowego, terapia manualna nie umożliwia zmiany średnicy kanału, toteż przy zagrożeniu niedowładami są wskazania do odbarczenia kanału (ryc. 6.54).
Zespoły przeciążeniowe SIJ mogą przebiegać w formie pojedynczego incydentu bólowego związanego z zablokowaniem tego stawu lub jako wynik długotrwałej niefizjologicznej jego pozycji (skrócenie kończyny, ciąża, operacyjne usztywnienie segmentów kręgosłupa).
W pierwszym przypadku obraz kliniczny może przypominać ostre lumbago czy postrzał z bólem okolicy pośladka, usztywnieniem zgięciowym sylwetki i znaczną dysfunkcją chodu z powodu bólu przy obciążaniu. Typowy jest dodatni test schodka – próba wspięcia się na schodek
6.4. Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowego i stawu krzyżowo-biodrowego
kończyną po stronie bólu. Najczęściej w praktyce klinicznej spotykany mechanizm tej dysfunkcji to nadmierna nutacja kości krzyżowej z zaklinowaniem w przedniej rotacji talerza biodrowego i wtórnym przykurczem mięśnia biodrowo-lędźwiowego uniemożliwiającym odrotowanie talerza biodrowego. W przypadku ciężarnych ból SIJ pojawia się z powodu rozluźnienia aparatu więzadłowego i narastającej nutacji kości krzyżowej z pozycją otwarcia talerzy biodrowych (outflare), co rozciąga górne części stawów krzyżowo-biodrowych i ściska dolne. Problemem w terapii pacjentek w ciąży jest ryzyko zastosowania leków przeciwzapalnych (steroidowych) i przeciwbólowych miejscowo i ogólnie. Oprócz delikatnej terapii manualnej zmierzającej do zbilansowania miednicy można zastosować pas miedniczny lub iniekcje kolagenowe bądź z PRP. Ból zazwyczaj mija samoistnie po kilku tygodniach od porodu. W statystykach podkreśla się wyraźną zwyżkę odsetku bólu z SIJ po operacyjnym usztywnieniu odcinka LS. O ile ból SIJ zgłasza średnio 22% pacjentów w populacji skarżących się na LBP, to po wykonaniu spondylodezy odsetek ten wzrasta do 48. Spowodowane jest to wtórną destabilizacją stawu, który przejmuje na siebie obowiązki stawu międzykręgowego, nie mając do tego anatomicznych predyspozycji [81] (ryc. 6.55).
Z kolei usztywnienia stawu krzyżowo-biodrowego prowadzą bardzo często do dramatycznych zaburzeń chodu i pojawienia się niestabilności po stronie przeciwnej lub w okolicy stawu biodrowego i kolanowego, są też prace porównujące leczenie iniekcyjne bólu SIJ i stabilizację operacyjną, gdzie odsetek bólu po leczeniu iniekcyjnym pozostaje na poziomie 18, a po stabilizacji – 82, jeszcze po 39 miesiącach od zabiegu. Toteż procedura stabilizacji tego stawu w przebiegu procesów zwyrodnieniowych musi być bardzo rozważnie przemyślana [82].
Znacznie bardziej optymistyczne są dane dotyczące leczenia operacyjnego przepukliny krążka międzykręgowego. Na podstawie bardzo dużego materiału klinicznego (ponad 39 tys. pacjentów), oceniając wyniki odległe, skuteczność metod operacyjnych stosowanych w leczeniu dyskopatii określono na 79% (odsetek wyników znakomitych i dobrych) [83].
6.4.7. Układowe choroby zapalne
W zakresie odcinka lędźwiowego układowe choroby zapalne o podłożu autoimmunologicznym, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i seronegatywne spondyloartropatie, w rodzaju łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, powodują uszkodzenia, które dotyczą zarówno struktur kostnych, jak i więzadłowych. Proces zapalny typowy dla RZS czy ŁZS z tworzeniem ziarniny zapalnej powoduje erozję płytek granicznych, powierzchni stawowych, przerost i obrzęk torebek stawowych oraz wyściełającej je błony maziowej. Uszkodzenia stawów i krążków prowadzą do wielopoziomowych niestabilności z podwichnięciami stawów i trzonów kręgowych, co przy hipertrofii stawów redukuje szerokość kanału kręgowego. W przypadku RZS typowa jest również osteoporoza z ryzykiem złamań kompresyjnych. W przebiegu ŁZS wytwarzają się bloki kostne dwóch–trzech sąsiednich trzonów poprzez mostki kostne obserwowane zwłaszcza na przednich i bocznych trzonach kręgów na wysokości L2–L3. Dla ZZSK typowe jest wielopoziomowe usztywnienie na skutek skostnień krążków i więzadeł podłużnych z wytworzeniem hiperkifozy i obrazu kija bambusowego w badaniu RTG. Mimo znacznej sklerotyzacji utkania kostnego kręgosłup jest bardzo mało
Rycina 9.6. Test stabilności stawu MCP kciuka.
Test redukcji podwichnięcia w stawie CMCI i grinding test – test prowokacyjny dla niestabilności i zmian zwyrodnieniowych w stawie CMC I kciuka. Grinding test – test kompresji stawu z rotacją powierzchni stawowej – prowokuje ból. Test repozycji stawu – trakcja osiowa z manipulacją dołokciową – zimniejsza ból stawu (ryc. 9.7).
Rycina 9.7. Test redukcji podwichnięcia i grinding test dla CMC I kciuka.
Testy ciągłości ścięgien zginaczy – test ciągłości ścięgna zginacza powierzchownego lub głębokiego palców –stabilizacja odpowiednio paliczka bliższego lub środkowego z poleceniem czynnego zginania palca (ryc. 9.8).
Test Finkelsteina – test biernego rozciągania ścięgien prostowników pierwszego przedziału – kciuk schowany w dłoni. Bierne zgięcie nadgarstka w kierunku dołokciowym wyzwala ból w I przedziale prostowników – test pozytywny w chorobie de Quervaina (ryc. 9.9).
Rycina 9.9. Test Finkelsteina.
Test niestabilności SL – chwyt szczypcowy kości łódeczkowatej i księżycowatej – zaciskanie pięści lub naprzemienne zgięcie dołokciowe i dopromieniowe. Poczucie przeskakiwania między kontrolnymi punktami palpacji może sugerować dysocjację SL (ryc. 9.10).
Rycina 9.10. Test niestabilności SL.
Soft point test – palpacja w rzucie TFCC – powtarzalne ruchy dołokciowego zgięcia i rotacji. Poczucie przeskakiwania między kontrolnymi punktami palpacji może sugerować uszkodzenie TFCC (ryc. 9.11).
Rycina 9.8. Testy ciągłości ścięgien FDP.
Rycina 9.11. Soft point test –test palpacyjny kompleksu TFCC.
Test klawisza – symetryczny, porównawczy nacisk na głowy kości łokciowych. Pusty opór może świadczyć o niestabilności DRUJ (ryc. 9.12).
Rycina 9.12.
Test klawisza dla stawu promieniowo-łokciowego dalszego.
Test Bunnella–Littlera – różnicowanie między przykurczem torebkowym stawu PIP i przykurczem ścięgna zginacza w czasie zginania palca w stawach PIP i DIP: w pozycji wyprostu w MCP wykonuje się bierny wyprost w stawie PIP – w razie deficytu przyczyną może być przykurcz mięśni glistowatych lub torebki stawowej. Jeżeli jednak w pozycji zgięcia MCP poprawia się zakres ruchu w stawach PIP i DIP, jest to dowód na przykurcz mięśni glistowatych, a nie torebki stawowej. W przypadku istnienia prawdziwego przykurczu torebkowego pozycja zadana w stawie MCP nie zmienia zakresu ruchu w stawach PIP i DIP (ryc. 9.13).
Rycina 9.13. Test Bunnella––Littlera.
Testy ucisku nerwu pośrodkowego: test Tinela – opukiwanie w kanale nadgarstka, test Phalena – przedłużone zgięcie dłoniowe nadgarstka (nacisk nerwu), lub odwrotny test Phalena – zgięcie grzbietowe nadgarstka (rozciąganie nerwu) – wyzwala parestezje palców; granica 30 sekund bez prowokacji objawów uznawana jest za normę (ryc. 9.14 i 9.15).
Test ucisku gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego – test fałdowania skóry na przebiegu nerwu wyzwalający parestezje i wzmożone pieczenie (ryc. 9.16).
Rycina 9.16. Test fałdu skórnego dla gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego.
10. Diagnostyka różnicowa zespołów bólowych ściany brzucha, pachwiny, okolicy krętarzowej i pośladkowej
kowego, zapalenie uchyłków jelita, zrosty otrzewnowe, przepukliny – pachwinowa, udowa; Urologiczne: guz pęcherza, prostaty, zapalenia dróg moczowych, kamica dróg moczowych, patologie jądra/najądrza – wodniak, guzy, zapalenia, patologie powrózka nasiennego – skręt, żylaki, patologie moszny lub warg sromowych – zapalenie gruczołu Bartholina, gangrena Fourniera – infekcyjne zapalenie powięzi krocza, zrosty otrzewnowe, blizny –zespół bólowy po wazektomii.
Naczyniowe: tętniak tętnicy biodrowej, zmiany miażdżycowe – choroba Leriche’a, zapalenia naczyń, zakrzepica żylna, żylakowatość, zapalenia węzłów chłonnych, obrzęk limfatyczny.
Neurologiczne: zapalenie nerwów obwodowych (infekcyjne, metaboliczne, autoimmunologiczne), guzy rdzenia i kanału kręgowego.
W tabeli 13.1 ujęte są uwagi dotyczące różnicowania zespołów bólowych pachwiny, biodra i pośladka według wysokiego i niskiego prawdopodobieństwa ich wystąpienia.
Tabela 13.1. Różnicowanie zespołów bólowych pachwiny, biodra i pośladka
PatologiaWysokie prawdopodobieństwoNiskie prawdopodobieństwo
Złamanie miednicy lub bliższego końca kości udowej, zwichnięcie w stawie biodrowym
Urazowe uszkodzenie obrąbka stawowego lub powierzchni stawowej
Konflikt udowo-panewkowy (FAI)
Konflikt kulszowo-udowy
Uraz sportowy (młodzi, aktywni), komunikacyjny lub upadek z wysokości o dużej energii, nasilenie bólu podczas ruchu, wstrząs, krwiaki podskórne, przymusowe ustawienie kończyny, obronne napięcie mięśniowe, nagłe objawy neurologiczne lub naczyniowe.
Niewielki uraz – złamanie patologiczne przy obecności osteoporozy lub nowotworu, podeszły wiek
Uraz sportowy, silny, rozlany ból z poczuciem niestabilności, czasem wymuszona pozycja, obrona mięśniowa, wielokierunkowe ograniczenie zakresu ruchu w stawie
Ból w pachwinie lub pośladku, typowe ograniczenie zakresu ruchu, dodatnie testy prowokacyjne, poczucie przeskakiwania w stawie
Ból głęboko w pośladku, typowe ograniczenie zakresu ruchu, dodatnie testy prowokacyjne, ból narasta podczas marszu z akcentowanym wyprostem
Dysfunkcja somatycznaOgraniczenie zakresu ruchu w jednym kierunku, pozostałe są wolne, niekiedy z bólem, częste wzmożone lokalnie napięcie mięśniowe bez tła urazowego, bez deformacji, bez objawów neurologicznych
Zespół mięśnia gruszkowatego
Zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowego
Zespół mięśnia pośladkowego mniejszego
Zapalenie kaletki krętarzowej
Ból głęboko w pośladku, podczas długiego siedzenia, promieniowanie wzdłuż nerwu kulszowego, dodatnie testy prowokacyjne, bez ograniczeń zakresu ruchu w stawie
Ból, głęboko w pachwinie lub pośladku, pozycja zgięciowa wymuszona, dodatni test prowokacyjny, odruchowa skolioza, biodro trzaskające wewnętrzne
Ból głęboko w okolicy krętarzowej, dodatni test (test schodka lub palpacja punktów spustowych nad krętarzem większym)
Ból powierzchownie w okolicy krętarzowej, dodatni test napięcia pasma biodrowo-piszczelowego, dodatni test iniekcyjny
Brak deformacji, obecne wolne od bólu kierunki ruchu, niska intensywność bólu, niewielkie ograniczenia zakresu ruchu
Ból punktowy, bez wzmocnienia podczas próby ruchu, dostępne zakresy ruchu bez bólu, brak obrony mięśniowej, objawy ogólne
Ból niezależny od ruchu, brak ograniczeń zakresu ruchu lub wielokierunkowe ograniczenia, promieniujący obwodowo, deficyty neurologiczne i zaburzenia naczyniowe, objawy ogólne
Ból niezależny od ruchu, brak ograniczeń zakresu ruchu lub wielokierunkowe ograniczenia, ból promieniujący obwodowo, deficyty neurologiczne i zaburzenia naczyniowe, objawy ogólne
Ból niezależny od ruchu, brak ograniczeń zakresu ruchu lub wielokierunkowe ograniczenia, promieniujący obwodowo, deficyty neurologiczne i zaburzenia naczyniowe, objawy ogólne
Ból tylko podczas obciążania kończyny, duże, wielokierunkowe ograniczenia zakresu ruchu, deformacja pośladka, zaburzenia naczyniowe, objawy ogólne
Ból tylko podczas obciążania kończyny, niezależny od pozycji i wysiłku, prowokowany przez ruch w stawie biodrowym, objawy ogólne
Ból tylko podczas obciążania kończyny, niezależny od pozycji i wysiłku, prowokowany przez ruch w stawie biodrowym, objawy ogólne
Ból tylko podczas obciążania kończyny lub niezależny od pozycji i wysiłku, objawy ogólne
PatologiaWysokie prawdopodobieństwoNiskie prawdopodobieństwo
Przepuklina pachwinowa i udowa
Ucisk nerwów obwodowych okolicy pachwiny
Choroby układowe zapalne
Ból i poczucie masy w pachwinie, nasilenie podczas tłoczni brzusznej, możliwy ból neuropatyczny
Ból neuropatyczny w pachwinie i od strony przyśrodkowej uda, promieniowanie do krocza, w wywiadzie leczenie operacyjne w okolicy. Dodatni test iniekcyjny
Przewaga sztywności nad bólem, przebieg fazowy, początek podstępny, dzieci lub przedział 30.–50. rok życia, wielostawowe obrzęki, symetryczne zmiany stawów rąk, sztywność nasilająca się rano lub po odpoczynku, ból zmniejsza się przy łagodnej aktywności lub ćwiczeniach, objawy skórne, oczne, naczyniowe, guzki reumatoidalne, typowe deformacje palców – łabędzia szyja, butonierkowaty, objaw lornetki operowej
Ból niezależny od pozycji i wysiłku, prowokowany przez ruch w stawie biodrowym, objawy ogólne
Ból tylko związany z ruchem, wielokierunkowe ograniczenia zakresu ruchu w stawie, niedowłady, zaburzenia naczyniowe, objawy ogólne
Początek objawów w wieku podeszłym, brak sztywności porannej lub bardzo krótka, asymetryczne zmiany, brak objawów poza narządem ruchu, przewaga bólu nad sztywnością
Choroba zwyrodnieniowa
Biodro strzelające zewnętrzne
Ból odkręgowy korzeniowy
Ból przeniesiony z trzewi
Ból rozlany o różnej intensywności, dawno przebyty uraz lub leczenie operacyjne, wielokierunkowe ograniczenia zakresu ruchu, ale występujące sekwencyjnie (wzorzec torebkowy) lub zupełne usztywnienie, brak deficytów neurologicznych, dodatni test lidokainowy dostawowy
Efekt akustyczny, z bólem lub niebolesny w rzucie krętarza większego, bez ograniczeń zakresu ruchu w stawie, bez objawów neurologicznych, naczyniowych i ogólnych
Ból promieniujący typu neuropatycznego z rozkładem dermatomalnym, z parestezjami, zaburzeniami czucia i dodatnimi testami napięciowymi korzenia, możliwe deficyty funkcji mięśni wskaźnikowych i zaniki mięśniowe z segmentów L1–S3
Ból pseudokorzeniowy promieniujący do pachwiny lub okolicy pośladkowej, związany z patologią dróg moczowych, narządów rodnych, prostaty, niewielkie lub nieobecne ograniczenia zakresu ruchu, jeżeli sam staw nie wykazuje uszkodzeń, ból nie jest nasilany przez obciążanie kończyny, nie zmienia się dystans bez bólu, przeczulica skóry całej kończyny, zaburzenia wegetatywne
Objawy ogólne, deficyty neurologiczne lub naczyniowe, promieniowanie bólu, obwodowo parestezje, pełny zakres ruchu
Ból rozlany, usztywnienie stawu, objawy korzeniowe, objawy ogólne, niestabilność stawu
Ból punktowy, objawy ogólne, sztywność stawowa, niestabilność stawu
Ból odkręgowy stawowy (facet syndrome)
Ból pseudokorzeniowy, bez zaburzeń czucia i siły mięśniowej, najczęściej ból pośladka, krętarza, pachwiny, dodatnie testy prowokacyjne, dodatni test iniekcyjny
Ból punktowy, objawy ogólne, sztywność stawowa, niestabilność, prawdziwe objawy korzeniowe lub ubytkowe w badaniu neurologicznym
Infekcyjne zapalenie tkanek miękkich, kości lub stawu
Intensywny ból, obrzęk (szczególnie w ropnym zapaleniu stawu), wielokierunkowe ograniczenie zakresu ruchu w stawie, wymuszona pozycja zgięciowa, obrona mięśniowa, w wywiadzie iniekcje, zabiegi operacyjne, deficyty funkcji układu odpornościowego, objawy ogólne (gorączka, dreszcze, utrata apetytu, nudności)
Zmiana nowotworowa Topografia bólu zależna od umiejscowienia zmiany, a intensywność – od typu i zaawansowania procesu oraz stopnia agresywności nowotworu: zmiana może być niebolesna (samotna torbiel kostna), bolesna okresowo (osteoid osteoma) lub bolesna stale (osteosarcoma) z naciekiem stawów – wielokierunkowe ograniczenie zakresu ruchu, obrona mięśniowa, zmiana konturu miednicy (chondrosarcoma), zmiana konturu stawu (maziówczak kaletki), nagła deformacja (złamanie patologiczne), objawy ogólne (stany podgorączkowe, ogólne osłabienie, utrata apetytu, masy, nudności)
Ból punktowy, objawy ogólne, sztywność stawowa, niestabilność stawu, prawdziwe objawy korzeniowe lub ubytkowe w badaniu neurologicznym
Brak objawów ogólnych, nieprecyzyjny, rozlany, niskiej intensywności ból bez obrony mięśniowej, możliwe kierunki ruchu bez bólu
Ból zależny tylko od funkcji, brak objawów ogólnych, brak deformacji, pełny zakres ruchu i siły mięśniowej
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, obrazie klinicznym oraz wyniku badań obrazowych, ale rozstrzygające jest badanie histopatologiczne materiału pozyskanego drogą biopsji. Badania CT i MRI informują o przedziale powięziowym zajętym przez nowotwór i jego ewentualnym nacieku na pęczek naczyniowo-nerwowy.
Leczenie zależy od typu nowotworu, jego złośliwości, rozległości, wieku pacjenta i jego stanu ogólnego. W przypadku niewielkich guzów kostnych bez nacieku na tkanki miękkie możliwe jest wyłyżeczkowanie lub nawet termoablacja (osteoid osteoma). Łagodne guzy tkanek miękkich wymagają dokładnej resekcji z wąskim marginesem. W przypadku guzów złośliwych leczenie jest skojarzone –po wstępnej chemioterapii (leczenie mikroprzerzutów) i radioterapii (zmniejszenie rozmiarów guza, szczególnie guzy tkanek miękkich i mięsak Ewinga) wykonywane są szerokie resekcje, a ubytek jest uzupełniany przeszczepem kostnym, modelem drukowanym lub endoprotezą. U niektórych pacjentów nieodzowna staje się amputacja stopy, szczególnie w przypadku chrzęstniakomięsaka z naciekiem tkanek miękkich przodostopia [99–103].
12.16. Podsumowanie
Staw skokowy i stopa należą do najczęstszych lokalizacji urazów zwłaszcza w wieku dziecięcym i młodzieńczym. Z powodu bardzo złożonej budowy są również miejscem wielu zespołów przeciążeniowych o dobrze opisanej lokalizacji i patogenezie. Jednakże stopa, ze względu na bardzo rozbudowaną reprezentację korową czucia powierzchownego i głębokiego, staje się dodatkowym bardzo ważnym narządem równowagi i koordynacji ruchu sprzężonym z układem okoruchowym, móżdżkowym i przedsionkowym. Z powodu podatności stopy na zaburzenia krążenia oraz procesy degeneracyjne obwodowego układu nerwowego nierzadko jest ona generatorem bólu neuropatycznego w CRPS lub polineuropatiach, które tworzą przewlekłe zespoły bólowe będące już chorobą samą w sobie, niezależnie od uwarunkowań biomechanicznych.
Topografia zespołów bólowych może ułatwiać diagnostykę różnicową zespołów bólowych o typie zwyrodnieniowo-przeciążeniowym, w pozostałych przypadkach niestety choruje cała stopa, a zogniskowanie uwagi na przypadkowych odkryciach w badaniach obrazowych tylko oddala od właściwego rozpoznania i leczenia (tab. 12.1–12.5).
Tabela 12.1. Zespoły bólowe przedniego przedziału stawu skokowego
–Zapalenie błony maziowej i wysięk –Zmiana nowotworowa
–Fałd dodatkowy w zachyłku przednim
cd. tabeli 12.1.
–Tendinopatia ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego
–Konflikt przedni piszczelowo-skokowy
–Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
–Neuropatia nerwu strzałkowego powierzchownego lub głębokiego
–Stan po alloplastyce stawu skokowego – obluzowanie, osiadanie protezy
–Uszkodzenie urazowe chrząstki stawowej bloczka kości skokowej
–Choroba zwyrodnieniowa stawu piszczelowo-skokowego
–Ciała wolne w stawie
–Neuralgie i zespoły korzeniowe
–Zespoły funkcjonalne mięśniowe (punkty spustowe mięśni piszczelowego przedniego, prostownika palców i prostownika palucha)
–Dysfunkcja somatyczna
–Zapalenie pochewek ścięgnistych ścięgien grupy prostowników
Tabela 12.2. Zespoły bólowe przyśrodkowego przedziału stawu skokowego
–Zapalenie błony maziowej i wysięk
–Zmiana nowotworowa
–Konflikt rynny przyśrodkowej po alloplastyce
–Tendinopatia ścięgien zginaczy
–Entezopatie więzadła trójgraniastego
–Uszkodzenie więzadła trójgraniastego
–Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
–Zespół kanału stępu
–Choroba zwyrodnieniowa stawu piszczelowo-skokowego z rotacją bloczka kości skokowej (talar tilt)
–Ciała wolne w stawie
–Neuralgie i zespoły korzeniowe (nerw udowo-goleniowy)
–Zespoły funkcjonalne mięśniowe (punkty spustowe mięśni grupy zginaczy)
–Dysfunkcja somatyczna
Tabela 12.3. Zespoły bólowe bocznego przedziału stawu skokowego
–Zapalenie błony maziowej i wysięk
–Zmiana nowotworowa
–Konflikt rynny bocznej po alloplastyce
–Tendinopatia ścięgien mięśni strzałkowych
–Entezopatie ATFL i CFL
–Uszkodzenie ATFL i CFL, ostra lub przewlekła niestabilność
–Uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego
–Konflikt strzałkowo-skokowy w pronacyjnej stopie
–Choroba zwyrodnieniowa stawu piszczelowo-skokowego z koślawością stępu
–Ciała wolne w stawie
–Neuralgie i zespoły korzeniowe (nerwy łydkowy i strzałkowy powierzchowny)
–Zespoły funkcjonalne mięśniowe (punkty spustowe mięśni grupy strzałkowej)
–Dysfunkcja somatyczna
ATFL (anterior talo-fibular ligament) – więzadło strzałkowo-skokowe przednie; CFL (calcaneo-fibular ligament) – więzadło strzałkowo-piętowe.