Spis treści
1. Budowa i fizjologia aparatu paznokciowego – Dominika Bilik
Konsekwencje uszkodzeń aparatu więzadłowego w obrębie paliczka w odniesieniu do jednostki paznokciowej
ROZDZIAŁ 2. Embriologia aparatu paznokciowego: omówienie kliniczne – Dominika Bilik
2.2. Molekularne regulatory potwierdzone genetycznie i ich korelaty kliniczne
ROZDZIAŁ 3. Biologia molekularna w odniesieniu do aparatu paznokciowego – Dominika Bilik
3.1. Wstęp
3.2. Co to jest WNT?
ROZDZIAŁ 4. Wpływ zaburzeń biomechaniki stopy na problemy płytki paznokciowej –Tobiasz Żłobiński, Aleksandra Żłobińska
4.1. Hallux valgus – paluch koślawy
4.2. Hallux valgus interphalangeus
4.3. Hallux varus – paluch szpotawy
4.4. Hallux rigidus/limitus – paluch sztywny/ograniczony
4.5. Hallux flexus – paluch zgięciowy
4.6. Wpływ deformacji palucha na rozwój onychomikozy
4.7. Deformacje palców mniejszych w płaszczyźnie strzałkowej (palce młoteczkowate, młotkowate, szponiaste) 71
4.8. Deformacja Bunionette – „kostka krawca” 73
4.9. Wielopłaszczyznowe deformacje palców mniejszych – palec jeździecki
75
4.10. Wielopłaszczyznowe deformacje palców mniejszych – digitus quintus varus et superductus – szpotawość i nakładanie się małego palca 76
4.11. Znaczenie wczesnej diagnostyki i leczenia deformacji palców mniejszych –podsumowanie
4.12. Płaskostopie a ryzyko wrastania paznokci – biomechaniczne powiązania 78
4.13. Biomechaniczne zależności chodu i deformacji stopy w patologiach paznokci 80
4.14. Podsumowanie 81
ROZDZIAŁ 5. Dystrofie wrodzone, anomalia rozwojowe i ektodermalne – Dominika Bilik 87
5.1. Wstęp
5.2. Embriologia i patogeneza
5.3. Anomalie rozwojowe niemutacyjne
5.4. Dystrofie wrodzone o podłożu genetycznym
5.5. Choroby ektodermalne i genodermatozy z zajęciem paznokci
5.6. Podsumowanie i implikacje kliniczne wrodzonych i genetycznych chorób paznokci
ROZDZIAŁ 6. Powierzchnia, struktura lub zabarwienie jako objaw – Dominika Bilik
6.1. Wstęp
6.2. Trachyonychia – „dystrofia dwudziestu paznokci” (twenty nail distrophy)
6.3. Lichen planus (liszaj płaski paznokci)
6.4. Onychoatrofia (atrofia paznokci)
6.5. Psoriasis (łuszczyca paznokci)
6.6. Onychauxis i onychogryphosis – różnice, znaczenie kliniczne i implikacje terapeutyczne
6.7. Onychorrexis
6.8. Onychomadesis
6.9. Linie Beau
6.10. Clubbing (palce pałeczkowate, paznokcie zegarkowe)
6.11. Parrot beak nails – paznokcie papugowate
6.12. Xantonychia
6.13. Yellow nail syndrome (zespół żółtych paznokci)
6.14. Parakeratosis pustulosa
6.15. Longitudinal erythronychia (LE)
6.16. Leukonychia (podział i praktyka kliniczna)
6.17. Median canaliform nail dystrophy (MCND; dystrophia unguis mediana canaliformis, „dystrofia Hellera”)
6.18. Habit-tic deformity (washboard nails)
6.19. Onychoschizia (lamellina; lamelarne rozwarstwianie, brittle nails syndrome, BNS)
6.20. Solenonychia
6.21. Hapalonychia (eggshell nails)
6.22. Red lunula – znaczenie kliniczne w onychologii
6.23. Pterygium unguis i pterygium inversum unguis
6.24. Powierzchnia, struktura lub zabarwienie jako objaw
6.25. Podsumowanie
ROZDZIAŁ 7. Łuszczyca paznokci w najnowszych badaniach – Dominika Bilik
7.1. Wprowadzenie
7.2. Rola infekcji grzybiczej w obrazie łuszczycy paznokci
7.3. Nowoczesne strategie terapeutyczne w łuszczycy paznokci
7.4. Nowe rekomendacje i wytyczne terapeutyczne
7.5. Kierunki dalszych badań i perspektywy
7.6. Podsumowanie i wnioski kliniczne
ROZDZIAŁ 8. Paznokieć wkręcający – wieloaspektowe spojrzenie na złożony problem –Dominika Bilik
8.1. Definicje i terminologia
8.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka
8.3. Klasyfikacje i pomiary krzywizny
8.4. Patofizjologia i biomechanika
8.5. Diagnostyka paznokcia wkręcającego
8.6. Ortonyksja – mechanizmy, technika aplikacji i EBM
8.7. Okiem podologa
ROZDZIAŁ 9. Nowotwory złośliwe i zmiany niezłośliwe aparatu paznokciowego –
9.1. Wprowadzenie
Zmiany złośliwe
ROZDZIAŁ 10. Chirurgia aparatu paznokciowego – Dominika Bilik, Marcelina Caban
10.1. Wstęp
10.2. Anestezja i instrumentarium
10.3. Paznokieć wrastający – obraz problemu, przegląd i rozwój metod zachowawczych i operacyjnych
10.4. Klasyczne techniki chirurgiczne leczenia wrastających paznokci
10.5. Chirurgia tkanek miękkich w leczeniu wrastających paznokci – tło historyczne i znaczenie kliniczne
10.6. Paznokieć dystroficzny – przerost opuszki
10.7. Chirurgia pozostałych zmian okołopaznokciowych 353
10.8. Zabieg hybrydowy: plastyka wałów paznokciowych z jednoczesnym usunięciem przerostu tkanek miękkich opuszki i DDO
10.9. Usunięcie distal dorsal osteophyte (DDO) lub zabieg hybrydowy jako element trwałego leczenia paznokcia wkręcającego
10.10. Biopsja jednostki paznokciowej – klucz do badania
10.11. Podsumowanie
ROZDZIAŁ 11. Infekcje bakteryjne aparatu paznokciowego – Dominika Bilik
11.1. Wprowadzenie – mikrobiom aparatu paznokciowego
11.2. Patogeny
11.3. Kiedy rezygnować z antybiotyków ogólnych w infekcjach lokalnych: racjonalne stosowanie antybiotyków w zakażeniach aparatu paznokciowego
11.4. Koncepcja TIME i TIMERS
11.5. Podsumowanie
ROZDZIAŁ 12. Pseudomonas aeruginosa w obrębie aparatu paznokciowego – Dominika Bilik
12.1. Wprowadzenie
12.2. Epidemiologia i czynniki ryzyka
12.3. Mikrobiologia istotna klinicznie
12.4. Patogeneza w aparacie paznokciowym
12.5. Obraz kliniczny
12.6. Diagnostyka (algorytm gabinetowy)
12.7. Zakażenia związane z rekonstrukcją płytki
12.8. Leczenie miejscowe: EBM – co rzeczywiście wiemy?
12.9. Leczenie ogólne – kiedy i jakie
12.10. Postępowanie proceduralne w gabinecie podologicznym
12.11. Szczególne populacje i scenariusze
12.12. Powikłania i kiedy eskalować
12.13. Różnice między wytycznymi i luki w EBM
12.14. Wybrane materiały do rekonstrukcji paznokci popularne w polskich gabinetach podologicznych i kosmetycznych a Pseudomonas aeruginosa (skład, biofilm, praktyka)
12.15. Wnioski końcowe okiem podologa 410
ROZDZIAŁ 13. Ortonyksja w onychologii
13.1. Wprowadzenie – Dominika Bilik
13.2. Historia ortonyksji – Dominika Bilik 413
13.3. Klasyfikacje i planowanie terapii w badaniach klinicznych – Dominika Bilik 414
13.4. Typy systemów ortonyksyjnych – Dominika Bilik
13.5. Systemy drutowe (VHO/3TO i pochodne) – Dominika Bilik
13.6. Zastosowanie klamer trzyczęściowych, fizyka działania, wykorzystanie biomateriałów do tworzenia klamer oraz badania naukowe – Ewa Ławniczak-Pelant
13.7. Inne systemy ortonyksyjne/reklamowane jako zmieniające krzywiznę płytki; ryzyka związane z zastosowaniem metod niepotwierdzonych klinicznie – Dominika Bilik
ROZDZIAŁ 14. Retronychia – Dominika Bilik
14.1. Wstęp
14.2.
14.4. Diagnostyka
14.5. Leczenie zachowawcze
14.6. Leczenie chirurgiczne
ROZDZIAŁ 15. Onychomycosis – typy, leczenie i znaczenie terapii podologicznej
15.1. Wprowadzenie – Dominika Bilik
15.2. Patogeneza onychomycosis – Dominika Bilik
15.3. Typy kliniczne onychomycosis – Dominika Bilik 467
15.4. Diagnostyka – Dominika Bilik
15.5. Leczenie onychomycosis – Joanna Czemarmazowicz
15.6. Naukowo o mechanizmach, czyli jak dochodzi do infekcji aparatu paznokciowego – Dominika Bilik
15.7. Terapia podologiczna – Dominika Bilik 486
15.8. Leczenie laserowe – Dominika Bilik 487
15.9. Dezynfekcja obuwia i środowiska pacjenta – Dominika Bilik 490
15.10. Dieta i suplementacja – Dominika Bilik 491
15.11. Postępowanie w gabinecie podologicznym – Dominika Bilik 492
15.12. Badanie mykologiczne w odniesieniu do jednostki paznokciowej (bezpośrednie + hodowla) – Dominika Bilik 495
15.13. Podsumowanie – Dominika Bilik 498
ROZDZIAŁ 16. Podolog – prawidłowa praca w obrębie jednostki paznokciowej (atraumatyzacja) – Dominika Bilik
16.1. Wstęp
16.2. Anatomia i fizjologia struktur ochronnych aparatu paznokciowego
505
505
507
16.3. Zasady atraumatycznej pracy 509
16.4. Keratolityki i ich bezpieczne stosowanie 511
16.5. Korneoterapia i pielęgnacja wspierająca 513
16.6. Techniki traumatyczne a powikłania kliniczne
515
16.7. Aspekty psychologiczne i edukacyjne 516
16.8. Przyszłość atraumatycznej onychologii 518
16.9. Podsumowanie i wnioski końcowe
ROZDZIAŁ 17. Przyjmowane leki a aparat paznokciowy – Dominika Bilik
17.1. Wstęp
519
17.2. Patofizjologia zmian polekowych w aparacie paznokciowym 526
17.3. Spektrum zmian polekowych w aparacie paznokciowym 528
17.4. Grupy leków najczęściej powiązane ze zmianami w aparacie paznokciowym 531
17.5. Diagnostyka różnicowa zmian polekowych
17.6. Znaczenie kliniczne i implikacje terapeutyczne
17.7. Postępowanie podologiczne
17.8. Podsumowanie i wnioski końcowe 538
ROZDZIAŁ 18. Choroby paznokci spowodowane czynnikami środowiskowymi, zewnętrznymi i kosmetycznymi – Dominika Bilik 543
18.1. Wprowadzenie
18.2. Epidemiologia
18.3. Mechanizmy uszkodzeń
18.4. Konsekwencje kliniczne
18.5. Wyzwania diagnostyczne
18.6. Kontekst społeczny i ekonomiczny
18.7. Konieczność interdyscyplinarnego podejścia 546
18.8. Czynniki fizyczne i mechaniczne
18.9. Czynniki chemiczne
18.10. Czynniki środowiskowe
18.11. Czynniki kosmetyczne 556
18.12. Zespół paznokci kosmetycznych (cosmetic nail syndrome) 560
18.13. Zagadnienia zawodowe i epidemiologiczne 562
18.14. Różnicowanie i diagnostyka 565
18.15. Postępowanie terapeutyczne i profilaktyka 567
18.16. Podsumowanie i wnioski końcowe
ROZDZIAŁ 19. Obrazowanie w diagnostyce jednostki paznokciowej – Dominika Bilik 575
19.1. Onychoskopia – dermatoskopia w diagnostyce chorób aparatu paznokciowego 575
19.2. Technika badania
19.3. Obraz fizjologiczny w onychoskopii 579
19.4. Wzorce onychoskopowe w chorobach zapalnych i infekcyjnych
19.5. Wzorce onychoskopowe w chorobach barwnikowych i nowotworowych
582
585
19.6. Onychoskopia pourazowa 588
19.7. Onychoskopia w praktyce klinicznej
19.8. Edukacja lekarzy i podologów
19.9. Podsumowanie i implikacje praktyczne 593
19.10. Ultrasonografia 596
19.11. Radiografia (RTG) 596
19.12. Rezonans magnetyczny (MRI) 597
19.13. Tomografia komputerowa (CT) 597
19.14. Optical coherence tomography (OCT) i line-field confocal OCT (LC-OCT) 598
19.15. Mikroskopia konfokalna in vivo 599
19.16. Kapilaroskopia wałów paznokciowych 599
19.17. Podsumowanie 599
ROZDZIAŁ 20. Ultrasonografia w badaniu aparatu paznokciowego – Piotr Kostrzębski 603
20.1. Wprowadzenie 603
20.2. Podstawy ultrasonografii 604
20.3. Obrazowanie struktur kostnych i tkanek miękkich w obrębie paliczka 609
20.4. Podsumowanie 618
ROZDZIAŁ 21. Wzajemne powiązanie dietetyki i podologii – Katarzyna Wysocka 621
21.1. Wprowadzenie 621
21.2. Holistyczny model opieki nad pacjentem podologicznym 624
21.3. Dietoterapia w autoimmunologicznych chorobach skóry i paznokci 627
21.4. Mikrobiom jelitowy a choroby skóry i paznokci 634
21.5. Co wpływa na mikrobiotę? 635
21.6. Probiotyki w praktyce podologicznej 640
21.7. Rola podologa w leczeniu interdyscyplinarnym 644
Skorowidz
653
Przedmowa
Paznokcie, czyli struktury keratynowe na końcach palców dłoni i stóp, są często niedocenianym i pomijanym elementem anatomicznym w codziennej praktyce klinicznej. Tymczasem stan paznokci odzwierciedla nie tylko lokalne zaburzenia dermatologiczne, lecz także nierzadko stanowi okno do rozpoznania ogólnoustrojowych chorób, takich jak: łuszczyca, liszaj płaski, choroby tarczycy, cukrzyca, a nawet schorzenia hematologiczne i nowotworowe. Ich diagnostyka i leczenie wymagają więc szerokiej, interdyscyplinarnej wiedzy, łączącej dermatologię, chirurgię, patomorfologię, mykologię, immunologię, reumatologię oraz medycynę rodzinną.
Celem niniejszej publikacji jest stworzenie nowoczesnego, kompleksowego podręcznika onychologii klinicznej i chirurgicznej – dziedziny, która w ostatnich latach dynamicznie się rozwija, zyskując coraz większe uznanie w środowisku medycznym. Książka ta opiera się na aktualnych wytycznych towarzystw naukowych, bogatym przeglądzie literatury fachowej oraz autorskim doświadczeniu klinicznym ekspertów specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu chorób paznokci. Treści rozdziałów zostały usystematyzowane według praktycznych schematów postępowania, opatrzone licznymi ilustracjami klinicznymi, mikroskopowymi oraz zdjęciami zabiegowymi.
Publikacja obejmuje pełne spektrum jednostek chorobowych: od powszechnych i często bagatelizowanych problemów, jak onychomikoza, wrastające paznokcie czy zmiany pourazowe, po rzadsze i bardziej złożone patologie – dystrofie dziedziczne, zmiany nowotworowe macierzy i łożyska paznokcia, zmiany towarzyszące chorobom układowym oraz zespoły paraneoplastyczne. Szczegółowo omówiono również techniki diagnostyczne, takie jak trichoskopia paznokci (onychoskopia), kapilaroskopia, biopsja płytki i macierzy paznokcia oraz nowoczesne metody obrazowania, w tym dermoskopia wysokiej rozdzielczości i ultrasonografia aparatu paznokciowego.
Osobną część książki poświęcono chirurgii paznokcia – zarówno podstawowym zabiegom wykonywanym w warunkach ambulatoryjnych (klasyczne i chemiczne matricektomie, rekonstrukcje płytki paznokciowej, usuwanie zmian guzowatych), jak i bardziej zaawansowanym technikom mikrochirurgicznym stosowanym w leczeniu nowotworów czy wad wrodzonych. Omówiono również
nowoczesne metody terapii zachowawczej, m.in. zastosowanie laseroterapii, fototerapii, terapii biologicznej i miejscowego leczenia farmakologicznego.
Adresatami tej publikacji są zarówno specjaliści dermatolodzy, chirurdzy i podolodzy, jak i lekarze medycyny rodzinnej, interniści, reumatolodzy, endokrynolodzy, a także studenci kierunków medycznych i pielęgniarskich. Każdy z rozdziałów stanowi osobne, kompletne źródło wiedzy, możliwe do wykorzystania w codziennej praktyce klinicznej oraz w procesie edukacyjnym.
Nazywam się Dominika Bilik, od szesnastu lat jestem podologiem i od dwunastu lat wspólnie z chirurgiem badam i rozwijam tematykę chirurgii aparatu paznokciowego. Onychologia jest dla mnie pasją i pracą, w której przynoszenie pacjentom rozwiązania jest najwyższą wartością. Razem ze współtwórcami niniejszej publikacji wierzymy, że książka ta przyczyni się do lepszego zrozumienia znaczenia chorób paznokci w medycynie, umożliwi trafniejsze rozpoznania i skuteczniejsze leczenie, a przede wszystkim podniesie jakość życia pacjentów, których problemy onychologiczne zbyt często były marginalizowane.
Z szacunkiem i nadzieją na praktyczne wykorzystanie tej wiedzy
Dominika Bilik i Współautorzy
7.3.4. Wpływ mikrośrodowiska i czynników ogólnoustrojowych w terapii łuszczycy paznokci
Coraz wyraźniej podkreśla się, że skuteczne leczenie łuszczycy paznokci nie powinno ograniczać się wyłącznie do farmakoterapii. Aparat paznokciowy funkcjonuje w ściśle określonym mikrośrodowisku, a na jego stan wpływają nie tylko procesy immunologiczne, ale również lokalne warunki biochemiczne (pH, dostępność keratyny), ogólnoustrojowy stan zapalny, dieta, stres oksydacyjny oraz regulacja hormonalna. Holistyczne podejście do pacjenta pozwala nie tylko poprawić skuteczność terapii farmakologicznej, ale także zmniejszyć częstość nawrotów i ryzyko powikłań.
Znaczenie pH w obrębie aparatu paznokciowego
Jak wspomniano wcześniej, u zdrowego człowieka powierzchnia skóry i obrzeża paznokci utrzymują lekko kwaśne pH (4,5–5,5). Jest to część tzw. kwaśnego płaszcza ochronnego, który hamuje proliferację bakterii i grzybów. W NP, wskutek przewlekłego zapalenia i nasilonej proliferacji keratynocytów, bariera ta ulega zaburzeniu:
z dochodzi do alkalizacji mikrośrodowiska (pH rośnie w stronę 6,5–7,0);
z wzrasta aktywność enzymów proteolitycznych, które dodatkowo osłabiają strukturę płytki; z zmniejsza się aktywność enzymów obronnych (lizozymów, defensyn), co toruje drogę infekcjom grzybiczym i bakteryjnym.
W praktyce klinicznej oznacza to, że utrzymywanie lekko kwaśnego pH poprzez preparaty pielęgnacyjne (np. płyny zakwaszające, emolienty o pH 4,5–5,0) może wspomagać regenerację bariery i ograniczać kolonizację patogenów.
Dieta
przeciwzapalna
i przeciwgrzybicza
Rola diety w łuszczycy, choć długo niedoceniana, jest dziś coraz lepiej udokumentowana. Badania wskazują, że:
z dieta śródziemnomorska, bogata w warzywa, owoce, pełne ziarna, kwasy omega-3 i oliwę z oliwek, zmniejsza nasilenie choroby skóry i paznokci;
z redukcja cukrów prostych i alkoholu ogranicza nasilenie przewlekłego stanu zapalnego i rozwój infekcji grzybiczych (Candida spp. wykorzystuje glukozę jako główny substrat);
z suplementacja witaminy D3 (często obniżonej u pacjentów z łuszczycą) wspiera regulację odpowiedzi immunologicznej i hamuje proliferację keratynocytów;
z dieta uboga w tłuszcze trans i bogata w polifenole (np. zielona herbata, kurkumina, jagody) redukuje markery stresu oksydacyjnego i poprawia kondycję skóry i paznokci.
Praktyczna implikacja: pacjentom z NP warto zalecać diety przeciwzapalne i z niskim indeksem glikemicznym, które wspierają leczenie farmakologiczne i ograniczają ryzyko współistniejącej onychomikozy.
Stres oksydacyjny
Łuszczyca jest chorobą, w której przewlekły stan zapalny wiąże się z nadprodukcją wolnych rodników i zaburzeniem równowagi oksydacyjno-antyoksydacyjnej. W badaniach wykazano: z wyższe poziomy markerów stresu oksydacyjnego (np. MDA – malondialdehydu) u pacjentów z łuszczycą paznokci w porównaniu z grupą kontrolną; z obniżone stężenie endogennych antyoksydantów (glutationu, dysmutazy ponadtlenkowej); z korelację między nasileniem NP a stopniem dysfunkcji oksydacyjnej.
Oznacza to, że stres oksydacyjny nie tylko podtrzymuje proces zapalny, ale też pogarsza odpowiedź na leczenie. Interwencje takie jak zwiększenie spożycia antyoksydantów w diecie (witaminy C i E, polifenole), unikanie palenia tytoniu i kontrola masy ciała mają znaczenie kliniczne.
Rola snu i osi stres–kortyzol
Łuszczyca jest chorobą przewlekłą, a stres psychiczny i zaburzenia snu stanowią uznane czynniki zaostrzające. U pacjentów z NP obserwuje się: z zwiększone stężenia kortyzolu u osób z przewlekłym stresem i niedoborem snu; z korelację pomiędzy bezsennością a nasileniem NAPSI i PASI; z pogorszenie odpowiedzi na leczenie biologiczne u pacjentów z niewyregulowanym rytmem snu.
Kortyzol, hormon stresu, w krótkim okresie działa przeciwzapalnie, ale przy przewlekłej ekspozycji prowadzi do deregulacji osi HPA i paradoksalnie nasila proces zapalny. Dodatkowo zwiększa insulinooporność i promuje otyłość, co wtórnie pogarsza przebieg łuszczycy.
Wnioski praktyczne:
z higiena snu (7–8 godzin snu, regularne godziny);
z redukcja stresu (techniki relaksacyjne, psychoterapia, aktywność fizyczna);
z wsparcie psychologiczne pacjenta jest integralną częścią terapii NP i powinno być omawiane w gabinecie na równi z farmakoterapią.
Podsumowanie kliniczne:
z Mikrośrodowisko: utrzymywanie lekko kwaśnego pH wspiera regenerację bariery i ogranicza infekcje.
z Dieta: śródziemnomorska, przeciwzapalna, uboga w cukry proste i alkohol, bogata w witaminę D i antyoksydanty.
z Stres oksydacyjny: redukcja poprzez dietę, eliminację toksyn (tytoń, alkohol) i aktywność fizyczną.
z Sen i kortyzol: regulacja rytmu snu i kontrola stresu są kluczowe dla skuteczności leczenia.
Takie podejście sprawia, że leczenie NP staje się zintegrowane i całościowe. Obejmuje nie tylko hamowanie szlaków zapalnych leczeniem biologicznym, lecz także wspieranie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu.
Oś jelito–skóra–paznokcie
W ostatnich latach rośnie zainteresowanie rolą mikrobioty jelitowej w patogenezie chorób zapalnych skóry, w tym łuszczycy. Koncepcja gut-skin axis jest dziś dobrze udokumentowana, a coraz częściej mówi się także o rozszerzonej osi jelito–skóra–paznokcie, ponieważ płytka paznokciowa, podobnie jak skóra, odzwierciedla ogólnoustrojowy stan zapalny.
Dysbioza jelitowa a łuszczyca:
z U pacjentów z łuszczycą stwierdza się zubożenie mikrobioty jelitowej, szczególnie bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), takich jak Faecalibacterium prausnitzii czy Akkermansia muciniphila.
z Dysbioza prowadzi do zwiększonej przepuszczalności jelita (leaky gut), co skutkuje translokacją bakteryjnych antygenów i stymulacją osi zapalnej Th17/IL-23, kluczowej w patogenezie łuszczycy.
Jelito a grzybica paznokci:
z Zaburzona mikrobiota jelitowa sprzyja nadmiernej kolonizacji grzybów drożdżopodobnych (m.in. Candida albicans). Zwiększona obecność Candida może działać jako superantygen nasilający stan zapalny skóry i paznokci.
z To częściowo tłumaczy, dlaczego u pacjentów z NP współistnieją infekcje grzybicze – nie tylko lokalne warunki płytki, ale też ogólnoustrojowe zaburzenia mikrobiomu.
Rola diety i probiotyków:
z Dieta wysokoprzetworzona i bogata w tłuszcze trans sprzyja dysbiozie i zaostrza łuszczycę.
z Dieta bogata w błonnik, prebiotyki i fermentowane produkty wspiera mikrobiotę jelitową i może pośrednio redukować nasilenie zmian łuszczycowych.
z Probiotyki zawierające Lactobacillus i Bifidobacterium wykazują działanie immunomodulacyjne – redukują odpowiedź Th17 i wspierają tolerancję immunologiczną, co potencjalnie może łagodzić przebieg NP.
Kliniczne implikacje:
z Włączenie diety probiotycznej i prebiotycznej do terapii NP może wspierać efekty farmakoterapii.
z Pacjenci z ciężką, oporną NP i nawracającymi grzybicami paznokci powinni być oceniani także pod kątem chorób zapalnych jelit (np. nieswoistych zapaleń jelit), które dzielą część wspólnych mechanizmów immunologicznych z łuszczycą.
Oś jelito–skóra–paznokcie pokazuje, że zdrowie paznokci nie jest odrębnym bytem, lecz odzwierciedleniem równowagi ogólnoustrojowej. Kontrola mikrobioty jelitowej poprzez dietę, probiotyki oraz styl życia może być ważnym elementem wspomagającym klasyczne leczenie NP i profilaktykę infekcji grzybiczych.
Wnioski kliniczne:
z Leki biologiczne z grupy anty-IL-17 stanowią złoty standard terapii NP, szczególnie w przypadkach ciężkich i opornych.
z Farmakoterapia powinna być uzupełniana o strategie wspierające: utrzymanie prawidłowego pH, dietę przeciwzapalną i antyoksydacyjną, redukcję stresu oksydacyjnego oraz dbałość o sen.
z Holistyczne podejście poprawia skuteczność leczenia i zmniejsza ryzyko nawrotów, co ma ogromne znaczenie dla jakości życia pacjentów; to akcentuje konieczność interdyscyplinarnej współpracy lekarzy prowadzących chorych na łuszczycę (dermatolog, reumatolog) z profesjami okołomedycznymi (podolog, dietetyk kliniczny).
7.4. Nowe rekomendacje i wytyczne terapeutyczne
W ostatnich latach opublikowano szereg dokumentów eksperckich, które zmieniły sposób postępowania w NP. Najważniejsze z nich to zalecenia GRAPPA 2023 (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis), wytyczne EULAR (European League Against Rheumatism), a także narodowe rekomendacje dermatologiczne i reumatologiczne. Ich wspólnym celem jest ujednolicenie praktyki klinicznej oraz podkreślenie interdyscyplinarnego charakteru terapii NP.
7.4.1. Rola GRAPPA 2023
W dokumencie GRAPPA z 2023 roku po raz pierwszy łuszczyca paznokci została wyróżniona jako osobny obszar terapeutyczny, a nie tylko element skórnej postaci choroby. Wskazano, że: z NP jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju łuszczycowego zapalenia stawów (PsA); z aktywne zmiany paznokciowe powinny wpływać na wybór leczenia systemowego, nawet przy umiarkowanej aktywności zmian skórnych; z priorytetem w terapii NP są leki biologiczne ukierunkowane na szlak IL-17 i IL-23, ze względu na ich najwyższą skuteczność w uzyskiwaniu remisji paznokciowej.
7.4.2.
Wytyczne EULAR i europejskie
Europejskie towarzystwa reumatologiczne i dermatologiczne zalecają, by: z u pacjentów z ≥ 3 zajętymi paznokciami lub istotnym zajęciem łożyska rozważać leczenie systemowe;
z przy współistniejącym PsA zawsze wdrażać leczenie ogólnoustrojowe jako element terapii choroby podstawowej;
z preferować leki biologiczne anty-IL-17 jako pierwszą linię w ciężkiej NP, a w razie przeciwwskazań stosować leki anty-IL-23 lub inhibitory JAK.
7.4.3. Algorytmy interdyscyplinarne
Wytyczne podkreślają znaczenie współpracy interdyscyplinarnej: dermatolog, reumatolog i podolog powinni współdziałać w diagnostyce i terapii NP. Podolog odgrywa kluczową rolę w:
z ocenie biomechaniki stopy;
z monitorowaniu progresji onycholizy i hiperkeratozy;
z edukacji pacjenta (pielęgnacja, utrzymywanie prawidłowego pH skóry, profilaktyka grzybic).
7.4.4.
Znaczenie oceny jakości życia
Nowe wytyczne zalecają rutynowe stosowanie skal jakości życia u pacjentów z NP:
z DLQI (Dermatology Life Quality Index);
z NPQ10 (Nail Psoriasis Quality of Life Scale)
Podkreślono, że pacjent z zajęciem jednego paznokcia może doświadczać poważnych problemów funkcjonalnych (np. ból przy chwytaniu przedmiotów) lub estetycznych (np. paznokieć kciuka, palucha). Dlatego wybór terapii nie powinien opierać się jedynie na liczbie zajętych paznokci, ale również na wpływie choroby na życie pacjenta
Wnioski z nowych zaleceń:
z NP traktuje się dziś jako marker ogólnoustrojowej aktywności łuszczycy i czynnik ryzyka PsA.
z Leki biologiczne anty-IL-17 i anty-IL-23 to rekomendowana pierwsza linia w ciężkiej NP.
z Wybór leczenia powinien uwzględniać:
} liczbę zajętych paznokci;
} obecność PsA;
} wpływ choroby na jakość życia pacjenta.
z Opieka interdyscyplinarna jest niezbędna dla skutecznego i kompleksowego leczenia.
7.5. Kierunki dalszych badań i perspektywy
Łuszczyca paznokci (NP) to obszar dynamicznie rozwijających się badań. Choć w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w diagnostyce i terapii (szczególnie dzięki lekom biologicznym), nadal istnieje wiele pytań dotyczących patomechanizmów, predykcji odpowiedzi na leczenie oraz integracji różnych metod terapeutycznych.
7.5. Kierunki dalszych
7.5.1. Biomarkery predykcyjne odpowiedzi na leczenie
Jednym z największych wyzwań jest przewidywanie, którzy pacjenci z NP najlepiej odpowiedzą na konkretną terapię. Badania koncentrują się na:
z cytokinach szlaku Th17/IL-23 – wyższe poziomy IL-17A i IL-23 w surowicy korelują z cięższą postacią NP;
z markerach keratynizacji (keratyna 16, keratyna 17), które mogą odzwierciedlać aktywność zmian paznokciowych;
z parametrach obrazowych (grubość łożyska, echogeniczność w HFUS), które mogą służyć jako wczesne wskaźniki odpowiedzi na leki biologiczne;
z profilu mikrobioty jelitowej – badania nad rolą dysbiozy jako predyktora skuteczności leczenia biologicznego są w toku.
Nowe technologie obrazowania i sztuczna inteligencja:
z LC-OCT i HFUS – rozwój wysokorozdzielczych metod obrazowania pozwoli na dokładniejsze monitorowanie dynamiki zmian, często szybciej niż kliniczne gojenie płytki.
z Algorytmy sztucznej inteligencji (AI) – wstępne prace pokazują, że AI może rozpoznawać cechy NP na zdjęciach klinicznych i dermoskopowych z wysoką dokładnością. W przyszłości systemy AI mogą wspierać podologów i dermatologów w różnicowaniu NP z onychomikozą oraz w obiektywnej ocenie progresji choroby.
z Zintegrowane aplikacje mobilne – umożliwią pacjentom samodzielne monitorowanie stanu paznokci, przesyłanie zdjęć i otrzymywanie zdalnych zaleceń terapeutycznych.
7.5.2. Personalizacja terapii
Kierunek przyszłości to medycyna personalizowana w NP, która obejmuje: z dobór leku biologicznego na podstawie profilu cytokin i biomarkerów, z modyfikację terapii w zależności od współistniejącego PsA, infekcji grzybiczej, chorób metabolicznych, z integrację leczenia farmakologicznego z interwencjami stylu życia (dieta, sen, redukcja stresu, utrzymanie prawidłowego pH).
Perspektywy integracyjne: z Mikrobiom – badania nad probiotykami i prebiotykami mogą doprowadzić do wdrożenia terapii celujących w oś jelito–skóra–paznokcie.
z Farmakogenomika – analiza polimorfizmów genetycznych (np. w genie IL23R) może w przyszłości pozwalać przewidzieć skuteczność terapii anty-IL-23 u danego pacjenta.
z Terapie regeneracyjne – eksperymentalne podejścia, takie jak zastosowanie komórek macierzystych, biomateriałów czy inżynierii tkankowej, mogą w przyszłości wspierać odbudowę aparatu paznokciowego po ciężkich uszkodzeniach.
Wnioski perspektywiczne:
z Przyszłość diagnostyki NP to wcześniejsze wykrywanie subtelnych zmian dzięki obrazowaniu wysokiej rozdzielczości i sztucznej inteligencji.
z Przyszłość leczenia NP to personalizacja: wybór leku biologicznego na podstawie biomarkerów, uzupełniony o interwencje stylu życia i kontrolę mikrobioty.
z Ostatecznym celem jest trwała remisja paznokciowa, poprawa jakości życia pacjentów oraz redukcja ryzyka rozwoju PsA.
7.6. Podsumowanie i wnioski kliniczne
Łuszczyca paznokci jest dziś traktowana nie jako element łuszczycy skóry, lecz jako osobna manifestacja choroby przewlekłej o znaczeniu ogólnoustrojowym. Zmiany paznokciowe dotyczą od 50–90% pacjentów z łuszczycą i nawet 80% chorych na łuszczycowe zapalenie stawów (PsA). W praktyce klinicznej oznacza to, że pacjent z NP to pacjent wysokiego ryzyka rozwoju PsA i zaburzeń metabolicznych, dlatego diagnostyka i terapia nie mogą ograniczać się do „estetycznego” leczenia płytki.
Znaczenie kliniczne łuszczycy paznokci:
z NP wpływa na funkcję aparatu paznokciowego: ból, deformacje i onycholiza zaburzają chwytność dłoni oraz biomechanikę stopy, pogarszając chód i komfort poruszania się.
z NP powoduje poważne konsekwencje psychospołeczne – stygmatyzację, wstyd, izolację społeczną, spadek jakości życia (DLQI, NPQ10).
z NP stanowi marker aktywności immunologicznej – koreluje z ryzykiem i nasileniem PsA.
Postęp diagnostyczny:
z Dermoskopię (onychoskopię) należy uznać za standard diagnostyczny pierwszego wyboru. Umożliwia ona wykrywanie cech patognomonicznych NP (pitting, oil drop, pseudofiber sign) i różnicowanie z onychomikozą.
z Nowoczesne techniki obrazowe (HFUS, LC-OCT, kapilaroskopia) otwierają drogę do wczesnej detekcji zmian w macierzy i łożysku oraz do monitorowania odpowiedzi na terapię biologiczną.
z Diagnostyka różnicowa musi obejmować badania mykologiczne ze względu na wysoką częstość współistniejącej grzybicy paznokci.
Terapia – od miejscowej do systemowej:
z Leczenie miejscowe ma zastosowanie przy ograniczonym zajęciu (< 3 paznokcie), choć wymaga cierpliwości i systematyczności.
z Leczenie ogólnoustrojowe (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna, apremilast, JAK-inhibitory) stosuje się przy zajęciu ≥ 4 paznokci, w ciężkich zmianach lub z powodu braku odpowiedzi na leczenie miejscowe.
z Leki biologiczne zrewolucjonizowały terapię NP – leki anty-IL-17 (ixekizumab, secukinumab, brodalumab) mają najwyższą skuteczność w indukowaniu remisji paznokciowej. Leki anty-IL-23 (guselkumab, risankizumab) zapewniają stabilny efekt, a TNF-α inhibitory są mniej skuteczne w NP niż w skórze i stawach.
z Algorytm terapeutyczny (tab. 7.4) pozwala na praktyczne różnicowanie strategii w zależności od liczby zajętych paznokci i obecności PsA.
Wnioski praktyczne:
z NP nie jest jedynie problemem kosmetycznym – wymaga pełnej diagnostyki internistycznej i reumatologicznej.
z Dermoskopię należy wdrożyć jako standard w gabinetach dermatologicznych i podologicznych.
z Terapie biologiczne anty-IL-17 to złoty standard terapii ciężkiej NP, z udokumentowaną najwyższą skutecznością.
z Leczenie musi być personalizowane – uwzględniać liczbę zajętych paznokci, obecność PsA, współistniejącą onychomikozę i jakość życia pacjenta.
z Podejście interdyscyplinarne (dermatolog – reumatolog – podolog) jest niezbędne dla skutecznego leczenia i monitorowania.
z Styl życia – dieta, sen, stres i mikrobiota jelitowa – powinny być włączone jako istotne elementy wspomagające terapię.
Przykład terapii w gabinecie podologicznym – podolog Paulina Rajska Łuszczyca paznokci, badanie mykologiczne bezpośrednie i pośrednie ujemne. Pani negowała występowanie łuszczycy w rodzinie. Brak zmian skórnych i w obrębie stawów. W przeszłości częste antybiotykoterapie. Paznokcie zmieniły się rok przed wizytą, po śmierci bardzo bliskich osób w rodzinie. Klientka została skierowana do dietetyka klinicznego, psychiatry po leki przeciwdepresyjne oraz dermatologa na potwierdzenie rozpoznania oraz przepisanie leku miejscowego immunosupresyjnego. Wizyty w gabinecie odbywały się co miesiąc, obejmowały bardzo delikatne opracowanie paznokci z odsłonięciem łożyska. Terapia miejscowa obejmowała preparat apteczny oraz regeneracyjny na łożyska paznokci. Bez terapii ogólnoustrojowej. Terapia trwała rok.
RYCINA 7.1
Przykład terapii w gabinecie podologicznym – podolog Paulina Rajska
7.6.1. Perspektywa na przyszłość
Nowe badania nad biomarkerami, mikrobiomem, obrazowaniem wysokiej rozdzielczości i sztuczną inteligencją dają nadzieję, że w najbliższych latach możliwe stanie się wcześniejsze rozpoznawanie, dokładniejsza predykcja odpowiedzi i pełna personalizacja leczenia NP.
Podsumowując: łuszczyca paznokci to choroba wymagająca zintegrowanego, wielopoziomowego podejścia. Skuteczność terapii zależy nie tylko od leczenia biologicznego, ale także od dbałości o środowisko paznokcia, dietę, styl życia i psychikę pacjenta. Tylko takie podejście pozwala osiągnąć pełną remisję i znaczącą poprawę jakości życia.