Informacje ogólne – Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński 13
Kategoria I, kategoria II według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska 19
Kategoria III według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska 81
Kategoria IV według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska 115
Kategoria V według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska ................. 135
Kategoria VI według klasyfikacji TBSRTC – Dorota Szydlarska ................ 153 Spis treści
Dorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński
Wstępna ocena tyreologiczna powinna obejmować badanie podmiotowe wraz z wywiadem rodzinnym, badanie przedmiotowe, ocenę czynności tarczycy oraz badanie USG gruczołu tarczowego. Badanie USG służy do oceny morfologicznej oraz kwalifikowania pacjentów do kolejnego etapu diagnostycznego, jakim jest BACC. Po uzyskaniu wyniku BACC w kontekście obrazu klinicznego podejmowane są dalsze decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne – postawa wyczekująca i obserwacja chorego lub leczenie: chirurgiczne, radioizotopem jodu lub metodami z wykorzystaniem technik ablacji –z użyciem promieniowania o częstotliwości fal radiowych (RFA) czy z wykorzystaniem skupionej fali ultradźwięków o dużym natężeniu (HIFU). Chociaż zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny, w ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost liczby małych i dobrze zróżnicowanych raków tarczycy. W 1996 r. wprowadzono klasyfikację cytologiczną tarczycy Towarzystwa Papanicolaou [1]. System Bethesda do raportowania cytologii tarczycy (TBSRTC – the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology) został pierwotnie zaproponowany podczas konferencji National Cancer Institute, która odbyła się w Bethesdzie w 2007 r. Zasugerowano wykorzystanie znormalizowanego, opartego na sześciu kategoriach systemu raportowania wyników BACC tarczycy [2, 3]. Kolejny zmodyfikowany TBSRTC został opublikowany w 2017 r. [4]. TBSRTC został zatwierdzony przez amerykańskie oraz europejskie towarzystwa tyreologiczne w wytycznych jako ważny element diagnostyki [5, 6]. W 2023 r. opublikowano kolejne, trzecie wydanie TBSRTC, które wprowadziło takie zmiany jak nowa terminologia cytologiczna, podkategorie AUS, informacje na temat badań molekularnych, aktualizacja ROM [7]. Najistotniejsze zmiany objęły ujednolicenie nazewnictwa w kategoriach I, III i IV, co pozwoliło uniknąć dotychczasowych niejednoznaczności. Kategoria I to obecnie wyłącznie „biopsja niediagnostyczna”, kategoria III – „atypia o nieokreślonym znaczeniu”, a kategoria IV to „nowotwór pęcherzykowy”. Ważna zmiana wprowadzona w kategorii III, podklasyfikacja na atypię jądrową i inne, miała za zadanie zredukować różnice w kategoriach nieokreślonych w porównaniu z innymi międzynarodowymi systemami klasyfikacji [7, 8]. Omówiono
ogólne
chorobę tarczycy u dzieci wraz z algorytmami postępowania oraz dodano dwa nowe rozdziały, aby podkreślić znaczenie perspektyw klinicznych, wyników badań obrazowych i coraz szerszego stosowania badań molekularnych [9–12]. Zalecono stosowanie nazw kategorii, a nie tylko oznaczeń numerycznych, aby uniknąć pomyłki z innymi systemami raportowania. Najnowsza edycja wprowadziła również opis wyników cytologicznych, zgodny z wytycznymi WHO [13, 14]. Autorzy trzeciego wydania TBSRTC z 2023 r. opierają się na europejskiej skali stratyfikacji ryzyka ultrasonograficznego EU-TIRADS z 2017 r., choć rozszerzają możliwość diagnostyki USG o badanie dopplerowskie, elastosonografię oraz użycie kontrastu [6, 15].
Wykonanie BACC zawsze powinno być poprzedzone uzyskaniem pisemnej zgody pacjenta na badanie. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego
Ryc. 1.1. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.
stosowanych leków szczególnie w kontekście leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania BACC zaliczamy ciężką skazę krwotoczną, ropne ogniska na skórze szyi oraz brak współpracy i zgody chorego. Względne przeciwwskazanie to terapia przeciwzakrzepowa bez uprzedniego odpowiedniego przygotowania pacjenta [16].
W tab. 1.1. przedstawiano wzorce ultrasonograficzne z uwzględnieniem ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]. W tab. 1.2 zestawiono czynniki ryzyka inne niż ultrasonograficzne, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]. Należy podkreślić, że ryzyko procesu złośliwego jest takie samo w wolu wieloguzkowym, jak i pojedynczym guzku [18]. Z uwagi na możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego w BACC, każdorazowo konieczna jest czujna analiza kliniczna oraz kontrola USG. Ryzyko wystąpienia wyników fałszywie dodatnich jest niezwykle niskie, jednak powinno być brane pod uwagę w codziennej praktyce klinicznej. Stosowanie dodatkowych barwień immunocytochemicznych pozwala na zwiększenie precyzji diagnostycznej BACC, jednak rekomendowane są głównie w wybranych przypadkach oraz w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i odpowiednią infrastrukturą laboratoryjną. Powikłania po BACC występują rzadko, jednak należy zawsze uwzględnić możliwość ich powstania. W tab. 1.3 przedstawiono możliwe powikłania po BACC tarczycy oraz rekomendowane postępowanie w przypadku ich wystąpienia [18]. Na ryc. 1.1 i 1.2 przedstawiono kliniczne przypadki pacjentów z wolem III stopnia deformującym szyję. Badania USG przedstawione w monografii wykonywano przy użyciu aparatu USG Philips Affinity 50 z głowicą liniową L12-5, Philips Epiq 5 z głowicą liniową eL 18-4 oraz Mindray Resona I9 z głowicą liniową L14-3Ws.
Ryc. 1.2. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.
Informacje ogólne
Tabela 1.1. Wzorce ultrasonograficzne w kontekście ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]
Wzorzec USG Cechy ultrasonograficzne
głęboka hipoechogeniczność
kształt nieregularny
Wysokie podejrzenie
Pośrednie podejrzenie
Niskie podejrzenie
Bardzo niskie podejrzenie
kształt „wyższy niż szerszy”
nierówne brzegi/granice
mikrozwapnienia
ekspansja pozatarczycowa
zmiana hipoechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, bez ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”
zmiana normoechogeniczna lub hiperechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, nieregularnych brzegów, ekspansji pozatarczycowej lub kształtu „wyższy niż szerszy”
zmiana gąbczasta
torbiel prosta (bez komponentu litego)
Tabela 1.2. Czynniki ryzyka, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]
Kategoria Czynniki wzmacniające wskazanie do BACC
płeć męska
młodszy wiek
guzek pojedynczy
objawy uciskowe związane z guzkiem
Czynniki kliniczne
Czynniki genetyczne
Badania laboratoryjne
Badania obrazowe medycyny nuklearnej
wywiad rodzinny raka rdzeniastego tarczycy lub MEN2
radioterapia okolicy głowy i szyi w dzieciństwie
planowana operacja tarczycy lub przytarczyc
preferencje pacjenta
monogenowe zespoły predysponujące do chorób tarczycy
silny wywiad rodzinny raka tarczycy (>2 krewnych) –
podwyższone stężenie kalcytoniny
odpowiedź kalcytoniny w teście stymulacyjnym
wychwyt 18-FDG w badaniu PET/CT
wychwyt MIBI w badaniu scyntygraficznym
Czynniki osłabiające wskazanie do BACC
długi wywiad stabilnego lub wolno rosnącego wola wieloguzkowego
prognozowana ograniczona długość życia
poważne choroby współistniejące
wywiad rodzinny łagodnej choroby guzkowej tarczycy
preferencje pacjenta
obniżone stężenie TSH
autonomia w badaniu scyntygraficznym tarczycy
[Skróty: FDG – fluorodeoksyglukoza; MEN2 – mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2; MIBI – methoxy-isobutyl-isonitryl].
16 Zmiany ogniskowe tarczycy
Tabela 1.3. Możliwe powikłania po BACC tarczycy [18]
Powikłania przemijające o łagodnym przebiegu
Krwiak
Ból i obrzęk okolicy nakłucia
Omdlenie
Powikłania rzadkie, o charakterze poważnym
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
Proponowane postępowanie
Uciśnięcie miejsca biopsji bezpośrednio po jej wykonaniu. Przy biopsji zmian głębokich rekomenduje się 30-minutową obserwację
Zwykle ustępują samoistnie, można rekomendować zimne okłady oraz leki przeciwbólowe
Najczęściej bezpośrednio po zabiegu konieczne uciśnięcie miejsca nakłucia, ocena parametrów życiowych, krótkotrwała obserwacja pacjenta
Proponowane postępowanie
Zazwyczaj pojawia się w ciągu 48 h po BACC, wymaga konsultacji foniatrycznej, ustępuje zwykle w ciągu kilku miesięcy
Krwotok lub masywny krwiak Konieczna pilna konsultacja chirurgiczna
Zakażenie miejsca nakłucia Szczególna ostrożność u osób z zaburzeniami immunologicznymi, cukrzycą, gruźlicą, HIV oraz atopowym zapaleniem skóry. Obowiązkowe dokładne zachowanie procedur antyseptyki i aseptyki
1. Stanley D.: Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for fine-needle aspiration procedure and reporting. The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on standards of practice. Diagn Cytopathol 1997; 17: 239–47.
2. Baloch Z.W., LiVolsi V.A., Asa S. i wsp.: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008; 36: 425–37.
3. Cibas E.S., Ali S.Z.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11): 1159–65.
4. Cibas E.S., Ali S.Z.: The 2017 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2017; 27: 1341–46.
5. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): 1–133.
6. Durante C., Hegedus L., Czarniecka A. i wsp.: 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023; 12(5): e230067.
7. Ali S.Z., VanderLaan P.A.: The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 3rd ed. Springer. 2023.
Informacje ogólne
17
8. Poller D.N., Cochand-Priollet B., Trimboli P.: Thyroid FNA terminology: the case for a single unified international system for thyroid FNA reporting. Cytopathology. 2021; 32(6): 714–17.
9. Heider A., Arnold S., Jing X.: Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in pediatric thyroid nodules: Experience of a tertiary care referral center. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144: 473–77.
10. Vuong H.G., Suzuki A., Na H.Y. i wsp.: Application of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in the pediatric population. Am J Clin Pathol. 2021; 155: 680–89.
11. Jia M.R., Baran J.A., Bauer A.J. i wsp.: Utility of fine-needle aspirations to diagnose pediatric thyroid nodules. Horm Res Paediatr. 2021; 94: 263–74.
12. Canberk S., Barroca H., Girăo I. i wsp.: Performance of the Bethesda system for reporting thyroid cytology in multi-institutional large cohort of pediatric thyroid nodules: A detailed analysis. Diagnostics (Basel). 2022; 12: 179.
13. Christofer Juhlin C., Mete O., Baloch Z.W.: The 2022 WHO classification of thyroid tumors: novel concepts in nomenclature and grading. Endocr Relat Cancer. 2023; 30: 73–8.
14. Baloch Z.W., Asa S.L., Barletta J.A. i wsp.: Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022; 33(1): 27–63.
15. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F i wsp.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6(5): 225–37.
16. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/316626,diagnostyka-zmian-ogniskowych-tarczycy-u-osob-doroslych-i-wskazania-do-leczenia-operacyjnego
17. Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer in adult patients – Recommendations of Polish Scientific Societies and the National Oncological Strategy. 2022 Update. Endokrynol. Pol. 2022; 73 (2): 173–239.
18. Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych, Sporny S., Lange D., Włoch J., Lewiński A.: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol. 2010; 61(5): 518–68.