DLACZEGO UCZĄC
PSYCHOTERAPII, UCZYMY
MYŚLENIA KRYTYCZNEGO
Kiedy uczymy terapii albo superwizujemy psychoterapię, czego naszym zdaniem mają się nauczyć szkolący się terapeuci? Czy chcemy, by pamiętali fakty, pojęcia, teorię i techniki? Tak. Ale po co? Aby umieli myśleć klinicznie w doborze interwencji i dzięki temu ratowali życie.
W dowolnej dziedzinie, zanim będziemy wiedzieli, co robić, musimy rozpoznać, co się dzieje. Gdy chcemy rozwiązać problem, próbujemy go zrozumieć. A więc myślimy o nim. Dobre myślenie prowadzi do skutecznych działań – czy jest się chirurgiem, mistrzem szachowym, czy psychoterapeutą. Psychoterapeuci i psychoterapeutki uprawiają myślenie kliniczne, żeby zdiagnozować, co powoduje problemy psychologiczne pacjenta lub pacjentki. Wtedy mogą się zająć terapią ich przyczyn.
Prowadzący szkolenie zaczynają od nauczania, jak stosować pojęcia i koncepcje w analizie słów i działań pacjenta. Dzięki temu terapeuci mogą stawiać hipotezy i weryfikować je poprzez stosowanie interwencji. Dalej nauczyciel lub superwizor uczy, jak oceniać, czy odpowiedź pacjenta potwierdza naszą hipotezę. Efekt jest taki, że szkolący się terapeuci potrafią analizować swoje myślenie, korygować je i interweniować skuteczniej. Dowiadują się, jak uczyć się od pacjenta. Skuteczności psychoterapii poświęcono wiele badań (Wampold, Imel, 2015). Niektórzy terapeuci są pod wrażeniem, że są badacze, którzy określają ich mia-
nem super shrinków (Ricks, 1974). W rzeczywistości zaledwie 20% klinicystów jest skuteczniejszych niż pozostałych 80% łącznie (Miller, Hubble, 2011).
Inne badania z kolei wykazują, że 38% psychoterapeutów jest nieskuteczna w większości swoich interwencji (Kraus i wsp., 2011). Dlaczego?
Okazuje się, że wykształcenie wyższe nie jest czynnikiem poprawiającym średnie wyniki skuteczności terapeutów (Nyman, Nafziger, Smith, 2011). W jednym z badań 76% doświadczonych psychoterapeutów przyznało, że nie ma umiejętności motywowania pacjentów do intensywnej pracy w terapii (Orlinsky, Ronnstad, 2005). Ponadto mniej niż 47% miało poczucie biegłego opanowania umiejętności. A zatem terapia może być skuteczna, ale szkolenie psychoterapeutyczne często takie nie jest.
Skoro studia nie pomagają stać się skutecznym terapeutą, co z superwizją? Według badań Ellisa i zespołu (2014) 93% superwizji jest nieadekwatnych, a 35% szkodliwych. Co więcej, wielu superwizorów wykonuje swoją pracę niekompetentnie (Binder, 1993; Milne, James, 2002). Dlaczego? „Zazwyczaj mają niewielkie przeszkolenie albo nie mają żadnego w tym, jak superwizować” (Watkins, 1998). Nie dziwi zatem, że niedawna metaanaliza wykazała, że superwizja terapeuty odpowiada zaledwie za 1% wyników w postaci poprawy u pacjenta (Whipple i wsp., 2020). Mimo to zarówno superwizorzy, jak i psychoterapeuci chcą być skuteczni.
Jak zatem te problemy edukacyjne wpływają na zdolność psychoterapeutów do oceny własnego poziomu umiejętności i potrzeb szkoleniowych? W pewnym badaniu połowa terapeutów będących respondentami oszacowała swój poziom umiejętności mierzony w procentach na 80 albo więcej (Walfish i wsp., 2012). Nikt nie zaszeregował siebie poniżej 75. percentyla. Wyraźnie terapeuci nie uczą się myśleć o swoich interwencjach, inaczej nie ocenialiby siebie aż tak nietrafnie. W innym badaniu terapeuci przewidzieli pogorszenie stanu u mniej niż 5% pacjentów (Hannan i wsp., 2005). Którzy z nich najlepiej przewidzieli, jakie przypadki ulegną pogorszeniu? Niedawni absolwenci! Czy nasza zdolność do samooceny obniża się wraz z doświadczeniem? Niektóre badania pokazują, że owszem (Ægisdóttir i wsp., 2006).
Dalsza edukacja w postaci szkoleń psychoterapeutycznych nie jest czynnikiem poprawiającym wyniki pacjentów. Dlaczego? Nie kładzie nacisku na rozwój umiejętności (Taylor, Neimeyer, 2017). To być może wyjaśnia, dlaczego
terapeuci stają się z czasem mniej skuteczni (Goldberg i wsp., 2016). Mimo to nauczyciele i superwizorzy mocno starają się pomóc szkolącym się terapeutom osiągnąć swój potencjał. Terapeutom zależy na ciągłym rozwoju umiejętności, dlatego uczestniczą w szkoleniach, superwizjach i konferencjach. Dlaczego więc szkolenia psychoterapeutyczne pomagają niewielu osobom, a dla tak wielu nie są przydatne? Czy wina leży po stronie terapeutów i superwizorów? Czy moglibyśmy na nowo zdefiniować cel szkoleń i superwizji psychoterapeutycznych oraz sposób ich prowadzenia?
W literaturze sugerowanych jest wiele przyczyn mających wyjaśniać te problemy. Na przykład większość superwizorów „ma minimalne przeszkolenie w umiejętnościach superwizyjnych” (Spence i wsp., 2001, s. 151). Natomiast, Watkins i Scaturo (2014) dokonali bardziej fundamentalnej krytyki, z której wynika, że z nielicznymi wyjątkami (Gordan, 1997; James, 2006; Szecsody, 1997) badania dotyczące uczenia się, pamięci i nauczania nie stanowią wytycznych dla większości metod nauczania i superwizowania psychoterapii (Scaturo, Watkins, 2014).
Książki z obszaru nauk o uczeniu się (learning sciences) pokazują, że za każdą złożoną dziedziną wiedzy stoi teoria, która określa stosowane w niej sposoby myślenia i rozumowania (epistemologię – przyp. red.). Teoria i pojęcia, których używamy, to wiedza deklaratywna. Przekładamy teorię na praktykę za pomocą technik i interwencji – jest to wiedza proceduralna. Z kolei wiedza kontekstualna mówi nam, kiedy, gdzie i dlaczego stosujemy te interwencja. Wiedza metapoznawcza zaś to efekt tego, czego uczą nas reakcje i odpowiedzi pacjenta i jak na ich podstawie możemy poprawić i doprecyzować nasze myślenie, żeby oddziaływania terapeutyczne stały się efektywniejsze.
Dzisiaj możemy analizować edukację psychoterapeutyczną z perspektywy badań w obszarze nauk o edukacji. Czasami szkolące się osoby uczą się teorii (wiedza deklaratywna), ale nie tego, jak stosować ją w praktyce (wiedza proceduralna). Na przykład zdefiniują, co to jest „mechanizm obronny”, ale nie będą umiały rozpoznać żadnej obrony w trakcie sesji ani się nią zająć. Niedawno – w trakcie pierwszego semestru pewnego kursu psychoterapii dla absolwentów szkół wyższych – uczono o ośmiu teoriach, ale nie o tym, jak stosować je w praktyce. Na takich zajęciach teoria jawi się jako coś w rodzaju mało istotnej abstrakcji, ponieważ szkolące się osoby nie uczą się używać jej do tego, by myśleć klinicznie i skutecznie interweniować.
Niektórzy szkolący się terapeuci uczą się technik, ale nie zdobywają wiedzy, jak używać klinicznych pojęć i koncepcji w myśleniu klinicznym (wiedza deklaratywna). W takiej sytuacji za ich interwencjami nie może stać rozumowanie kliniczne. Szkolące się osoby mogą też uczyć się technik, ale nie tego, gdzie i dlaczego ich używać oraz w odniesieniu do jakiego typu pacjentów (wiedza kontekstualna). Żeby podjąć decyzję, kiedy interweniować, zgadują, naśladują albo opierają się na niewielkiej liczbie technik, co prowadzi do rytualizmu i stereotypii (Peterfreund, 2019). Jest to efekt „makdonaldyzacji nauczania” (Pearson, 2007, s. 154), czyli takiej sytuacji, gdy prowadzący uczą rutynowych technik, ale nie umiejętności myślenia wyższego rzędu (metapoznania).
W konsekwencji niektórzy szkolący się terapeuci nie są uczeni tego, jak mogą oceniać ani czy ich interwencje są pomocne dla pacjenta. Nie wiedzą, jak zastanawiać się nad własnym myśleniem, żeby je poprawić. Nic dziwnego zatem, że przeciętna terapeutka jest przekonana, że znajduje się w górnych 20%! Nie nauczyła się korzystać z superwizji reakcji pacjenta na zastosowaną interwencję (feedback), co jest umiejętnością metapoznawczą.
Psychoterapia zawsze obejmuje znajomość teorii psychologicznych oraz umiejętność stosowania ich w praktyce. Niektóre szkolące się osoby uczą się jednak samej teorii, bez techniki. Inne opanowują techniki, ale nie potrafią użyć teorii w myśleniu klinicznym. W rezultacie nie wiedzą, kiedy zastosować daną interwencję, wobec jakiego pacjenta i dlaczego. Przejdźmy zatem do możliwego rozwiązania tych powszechnych problemów edukacyjnych.
Nauczanie i superwizowanie psychoterapii jest niezwykle złożonym zadaniem, które opisywano w wielu pracach (zob. np. Alonso, Rutan, 1988; Benedek, Fleming, 1983; Dewald, 1987; Ekstein, Wallerstein, 1972; Jacobs, David, Meyer, 1997; McWilliams, 2021; Watkins, 2014). To zadanie ma swój podstawowy cel, jakim jest nauczenie szkolących się osób, jak myśleć klinicznie, żeby skutecznie interweniować. Dlatego w tej książce, łącząc badania z różnych obszarów nauk o uczeniu się, skupiam się na tym, jak uprawiać myślenie kliniczne i jak przekazywać tę umiejętność. Aby nauczyć się myśleć klinicznie przy wykorzystaniu pojęć i koncepcji psychologicznych, szkolące się osoby muszą też odrzucić założenia i uprzedzenia właściwe dla psychologii potocznej, którą mają w głowach.
Wszyscy potrzebujemy rozumieć innych ludzi. A każda subkultura albo klasa społeczna ma swoją potoczną psychologię, która to umożliwia. Szkolący się
terapeuci często opierają się na założeniach charakterystycznych dla nienaukowych form myślenia. Dlatego pomagamy im przestawić się z niewypowiedzianych wstępnych przeświadczeń na wyrażone wprost pojęcia psychologiczne, aby mogli ich używać w myśleniu klinicznym. Podobnie każda grupa społeczna ma swoje strategie opowiadania historii, służące do opisu ludzkich problemów (Churchland, 1998; Ratcliffe, 2007). Pomagamy więc naszym słuchaczom i superwizantom zmodyfikować te wcześniejsze opisy oparte na nieświadomych założeniach. Dzięki temu uczą się opisywać przypadki za pomocą pojęć psychologicznych, a także, inaczej niż w psychologii potocznej, analizować reakcje pacjentów po to, aby skorygować swoje myślenie.
Terapeutki i terapeuci, szkoląc się, oduczają się starych uprzedzeń i doświadczają ograniczeń swoich wcześniejszych założeń. Ich nawykowe podejście do słuchania okazuje się niewystarczające. Dlatego też uczą się nowych jego sposobów. Kiedy zmieniają swój dotychczasowy sposób myślenia, mówienia, słuchania i wchodzenia w kontakt, wtedy zmieniają się jako osoby, co w rezultacie pobudza ich lęk. Dlatego nauczyciele i superwizorzy pomagają im ten lęk regulować. Jeśli tak się nie stanie, powrócą do swoich wcześniejszych nieprofesjonalnych stylów myślenia i słuchania. Gdy zaś porzucą swoje potoczne pojęcia, będą mogli nauczyć się czterech rodzajów wiedzy w szkoleniu psychoterapeutycznym, czyli wiedzy deklaratywnej, proceduralnej, kontekstualnej i metapoznawczej (Anderson, Krathwohl, 2001; Pintrich, 2002). Każda z nich wymaga innych form treningu. Za pomocą zapisów sesji zilustruję te typy wiedzy oraz to, jak ich nauczać. Badania z obszaru nauk o uczeniu się, kognitywistyka i badania dotyczące pamięci dostarczą nam nowego, zintegrowanego modelu nauczania myślenia klinicznego. Omówię zasady nauczania myślenia klinicznego na przykładzie teorii psychodynamicznej. Jednakże te zasady przekazywania i przyswajania wiedzy stosują się do każdego modelu terapii opartego na całościowej teorii psychologicznej, na przykład terapii poznawczo-behawioralnej (Hofman, Hayes, Lorscheid, 2021). Musimy powiązać myślenie kliniczne ze skutecznym działaniem terapeutycznym. Dlaczego powinniśmy zapoznać się także z teoriami o uczeniu się i nauczaniu? Ponieważ to, co sądzimy o tym, czego osoby szkolące się potrzebują się dowiedzieć, oraz o tym, jak się uczą, wpływa na to, czego i jak ich uczymy (Thayer-Bacon, 1997). A zatem zacznijmy od zdefiniowania, czym jest myślenie kliniczne w psychoterapii.
