101307931

Spis treści

DZIAŁ I

PODSTAWY DIETETYKI 1. Zapotrzebowanie energetyczne i makroskładniki ................................ Małgorzata Słoma-Krześlak

3

1.1. Zapotrzebowanie energetyczne .............................................................. 1.1.1. Energia, metabolizm i jednostki miar ...................................... 1.1.2. Ustrojowe magazyny energii ...................................................... 1.1.3. Równoważniki energetyczne Atwatera w praktyce ........... 1.1.4. Całkowita przemiana materii ...................................................... 1.1.5. Podstawowa i spoczynkowa przemiana materii ................. 1.1.6. Termiczny efekt pożywienia ....................................................... 1.1.7. Wydatek energetyczny związany z aktywnością ................. 1.1.8. Metody szacowania podstawowej przemiany materii – krytyczny przegląd i porównanie wzorów ............................ 1.1.9. Ocena aktywności fizycznej i obliczanie całkowitej przemiany materii .......................................................................... 1.1.10. Zastosowanie praktyczne i konteksty specjalne ................. 1.1.11. Pytania kontrolne ........................................................................... 1.1.12. Praktyka dietetyka .......................................................................... 1.1.13. Podsumowanie ................................................................................ 1.2. Makroskładniki ............................................................................................... 1.2.1. Białko – podstawowy budulec organizmu i ważny element diety ................................................................................... 1.2.2. Tłuszcze .............................................................................................. 1.2.3. Węglowodany .................................................................................. 1.2.4. Błonnik pokarmowy ....................................................................... 1.3. Witaminy i składniki mineralne ................................................................ 1.3.1. Witaminy ............................................................................................ 1.3.2. Składniki mineralne .......................................................................

6 6 7 12 13 14 17 18

Spis treści

22 29 39 44 47 48 54 54 86 112 142 163 163 194

XIII

2. Podstawy przygotowywania posiłków ........................................................ 253 Małgorzata Słoma-Krześlak, Agnieszka Bielaszka, Agata Kiciak 2.1. Jak zachować najwięcej składników odżywczych w potrawach? .................................................................................................. 255 Agnieszka Bielaszka 2.1.1. Dlaczego tracimy składniki odżywcze? Czynniki ryzyka .. 2.1.2. Obróbka wstępna – jak robić to z głową? .............................. 2.1.3. Obróbka cieplna a wartość odżywcza potraw ..................... 2.1.4. Przechowywanie – cichy wróg witamin i tłuszczów .......... 2.1.5. Praktyka dietetyka .......................................................................... 2.1.6. Podsumowanie ................................................................................ 2.2. Przechowywanie żywności oraz łączenie smaków i składników ..................................................................................................... Agata Kiciak

255 256 258 260 261 262

2.2.1. Znaczenie przechowywania żywności .................................... 2.2.2. Dlaczego temperatura ma znaczenie? .................................... 2.2.3. Metody przechowywania – chłodzenie i mrożenie ............ 2.2.4. Meal prep i batch cooking – instrukcja krok po kroku ......... 2.2.5. Łączenie smaków i składników .................................................. 2.2.6. Praktyka dietetyka .......................................................................... 2.2.7. Podsumowanie ................................................................................ 2.3. Techniki kulinarne stosowane w gastronomii .................................... Agnieszka Bielaszka

269 269 271 277 283 287 288 295

2.3.1. Techniki tradycyjne – obróbka cieplna (metody „mokre”) ........................................................................... 2.3.2. Techniki tradycyjne – obróbka cieplna (metody „suche” i tłuszczowe) ..................................................................................... 2.3.3. Techniki przetwarzania i utrwalania ........................................ 2.3.4. Techniki nowoczesne, molekularne i teksturyzujące ......... 2.3.5. Praktyka dietetyka .......................................................................... 2.3.6. Podsumowanie ................................................................................ 2.4. Praktyki promujące zrównoważone żywienie i produkcję żywności. Od globalnych wyzwań do codziennych wyborów w gabinecie dietetyka ................................................................................. Małgorzata Słoma-Krześlak

269

295 296 299 300 303 303

308

2.4.1. Zrównoważona zdrowa dieta ..................................................... 308 XIV

Spis treści

2.4.2. Ekologiczny koszt jedzenia – analiza śladu środowiskowego systemu żywnościowego ............................................................ 311 2.4.3. Globalny problem marnotrawstwa żywności – skala, przyczyny i konsekwencje .......................................................... 314 2.4.4. Strategie na rzecz zrównoważonej gospodarki – od pola do talerza i z powrotem ............................................... 317 2.4.5. Praktyka dietetyka .......................................................................... 321 2.4.6. Podsumowanie ................................................................................ 322 3. Podstawy diagnostyki laboratoryjnej. Praktyczny przewodnik dla dietetyków nowej generacji ...................................................................... 329 Małgorzata Słoma-Krześlak 3.1. Fundamenty interpretacji wyników – więcej niż liczby ................... 330 3.1.1. Całkowity proces diagnostyczny – od pacjenta do wyniku .......................................................................................... 331 3.1.2. Wartości referencyjne vs. granice decyzyjne: zrozumienie „normy” ..................................................................... 333 3.1.3. Przygotowanie do badań – klucz do wiarygodnych wyników ............................................................................................ 335 3.1.4. Interferencje – ukryty wpływ suplementacji ........................ 337 3.2. Morfologia krwi i gospodarka żelazem – podstawowe narzędzie w gabinecie ................................................................................. 338 3.2.1. Pełna morfologia krwi obwodowej – interpretacja kluczowych parametrów ............................................................. 339 3.2.2. Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza .............. 343 3.2.3. Niedobór żelaza bez anemii – ukryty problem .................... 347 3.2.4. Rola stanu zapalnego w ocenie gospodarki żelaza ............ 347 3.3. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – od insulinooporności do cukrzycy .......................................................... 353 3.3.1. Diagnostyka stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2 .................................................................................................. 353 3.3.2. Różnicowanie typów cukrzycy – rola badań specjalistycznych ............................................................................ 354 3.3.3. Insulinooporność: zastosowanie i ograniczenia wskaźnika HOMA-IR ............................................................................................ 355

Spis treści

XV

3.4. Profil lipidowy – ocena ryzyka sercowo-naczyniowego ................. 3.4.1. Interpretacja podstawowego lipidogramu ........................... 3.4.2. Zaawansowane markery i ocena ryzyka ................................ 3.4.3. Cele terapeutyczne w dyslipidemii .......................................... 3.5. Ocena funkcji kluczowych narządów ..................................................... 3.5.1. Panel tarczycowy – diagnostyka i monitorowanie ............. 3.5.2. Panel wątrobowy – interpretacja w kontekście chorób metabolicznych ............................................................................... 3.5.3. Panel nerkowy i badanie ogólne moczu ................................ 3.6. Praktyka dietetyka ......................................................................................... 3.7. Podsumowanie ...............................................................................................

356 356 357 359 360 360 362 371 378 381

DZIAŁ II

PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM 4. Psychodietetyka ...................................................................................................... 391 Małgorzata Rusek 4.1. Sedno zmiany nawyków ............................................................................. 4.2. Motywacja i wyznaczanie celów .............................................................. 4.3. Ustalanie celów krótkoterminowych – wskazówki praktyczne ........................................................................................................ 4.4. Elementy dialogu motywującego ........................................................... 4.5. Elementy terapii akceptacji i zaangażowania ..................................... 4.6. Myślenie zero-jedynkowe .......................................................................... 4.7. Niekontrolowane jedzenie ......................................................................... 4.8. Jedzenie emocjonalne ................................................................................. 4.9. Jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne ................................ 4.10. Jedzenie restrykcyjne ................................................................................... 4.11. Podsumowanie ...............................................................................................

392 393 397 399 401 403 406 407 411 412 413

5. Współpraca dietetyka z lekarzem .................................................................. 421 Małgorzata Słoma-Krześlak 5.1. Uzasadnienie kliniczne i ekonomiczne współpracy ......................... 422 5.1.1. Przesunięcie paradygmatu w opiece zdrowotnej ............... 422 5.1.2. Poprawa wyników klinicznych w chorobach przewlekłych .................................................................................... 423

XVI

Spis treści

5.1.3. Rola leczenia żywieniowego w opiece szpitalnej ............... 5.1.4. Aspekt ekonomiczny – analiza kosztów i korzyści .............. 5.2. Modele współpracy w polskim systemie ochrony zdrowia: opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej ......... 5.2.1. Struktura i cele opieki koordynowanej ................................... 5.2.2. Rola poszczególnych członków zespołu w opiece koordynowanej ............................................................................... 5.2.3. Proces konsultacji dietetycznej w ramach opieki koordynowanej ............................................................................... 5.3. Praktyczny podział zadań i kompetencji w zespole terapeutycznym ............................................................................................. 5.4. Komunikacja jako fundament efektywnej współpracy ................... 5.4.1. Zasady komunikacji w zespole interdyscyplinarnym ........ 5.4.2. Komunikacja terapeutyczna z pacjentem ............................. 5.4.3. Narzędzia wspierające współpracę .......................................... 5.5. Współpraca w wybranych jednostkach chorobowych – analiza przypadków i wytycznych ........................................................... 5.5.1. Kardiologia – prewencja pierwotna i wtórna chorób sercowo-naczyniowych ............................................................... 5.5.2. Diabetologia ..................................................................................... 5.5.3. Onkologia – leczenie żywieniowe ............................................ 5.5.4. Gastroenterologia ........................................................................... 5.6. Bariery i wyzwania we współpracy interdyscyplinarnej w Polsce ............................................................................................................ 5.6.1. Bariery systemowe i organizacyjne .......................................... 5.6.2. Bariery interpersonalne i kompetencyjne ............................. 5.7. Perspektywy rozwoju ................................................................................... 5.8. Praktyka dietetyka ......................................................................................... 5.9. Podsumowanie ...............................................................................................

423 424 424 425 425 426 426 430 430 430 431 431 432 432 433 433 434 434 434 435 437 438

6. Współpraca z farmaceutą ................................................................................... 445 Rafał Sochacki 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5.

Farmaceuta i jego rola w opiece nad pacjentem ............................... Praktyczne przykłady opieki farmaceutycznej ................................... Szerokie możliwości współpracy ............................................................. Bariery i czynniki sprzyjające współpracy ............................................ Praktyczne przykłady współpracy ...........................................................

Spis treści

446 448 449 450 451

XVII

6.6. Dobre praktyki dietetyczno-farmaceutyczne ..................................... 6.7. Rekomendacje dla praktyków .................................................................. 6.7.1. Nawiązanie współpracy z lokalną apteką lub bezpośrednio z farmaceutą ................................................ 6.7.2. Wspólna edukacja pacjenta ........................................................ 6.7.3. Tworzenie wspólnych materiałów edukacyjnych ............... 6.7.4. Współpraca w ramach usług komercyjnych ......................... 6.7.5. Budowanie zaufania i długofalowa współpraca .................. 6.8. Podsumowanie ...............................................................................................

453 454 454 455 455 455 456 457

7. Współpraca dietetyka z kosmetologiem ..................................................... 461 Zuzanna Bielaszka 7.1. Zakres wzajemnych oczekiwań dietetyka i kosmetologa .............. 7.2. Granice kompetencji i odpowiedzialności ........................................... 7.3. Choroby skóry – wpływ diety oraz zabiegów kosmetologicznych na poprawę stanu skóry ...................................... 7.3.1. Wpływ diety na poprawę stanu skóry ..................................... 7.3.2. Pielęgnacja skóry ............................................................................ 7.4. Wsparcie w anti-aging, cellulicie i chorobach układowych ........... 7.5. Zasady skutecznej komunikacji między specjalistami – RODO w praktyce ........................................................................................................ 7.5. Podsumowanie ...............................................................................................

462 463 465 465 468 471 477 479

8. Współpraca z fizjoterapeutą i trenerem personalnym ......................... 483 Małgorzata Słoma-Krześlak, Marcin Szwajnoch 8.1. Fizjoterapeuta – samodzielny zawód medyczny w systemie ochrony zdrowia ............................................................................................ 8.1.1. Regulacje prawne ........................................................................... 8.1.2. Zakres kompetencji ........................................................................ 8.1.3. Rola w zespole ................................................................................. 8.2. Trener personalny – partner w procesie treningowym i edukacji prozdrowotnej ............................................................................ 8.2.1. Status prawny .................................................................................. 8.2.2. Zakres kompetencji ........................................................................ 8.2.3. Rola w zespole .................................................................................

XVIII

Spis treści

484 484 485 485 486 486 486 487

8.3. Rola dietetyka w procesie kierowania do innych specjalistów .................................................................................................... 8.3.1. Kiedy skierować pacjenta do fizjoterapeuty? ....................... 8.3.2. Kiedy skierować pacjenta do trenera personalnego? ....... 8.4. Model interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego ................. 8.4.1. Zasady funkcjonowania efektywnego zespołu ................... 8.4.2. Korzyści i wyzwania pracy zespołowej ................................... 8.4.3. Zintegrowany plan opieki jako oś współpracy .................... 8.4.4. Komunikacja jako filar efektywnej kooperacji ..................... 8.5. Przepływ informacji – zarządzanie dokumentacją i ochrona danych ............................................................................................................... 8.5.1. Prawne aspekty udostępniania dokumentacji medycznej ......................................................................................... 8.5.2. Praktyczne procedury wymiany informacji ........................... 8.6. Etyka i odpowiedzialność zawodowa w zespole ............................... 8.6.1. Granice kompetencji i zasada primum non nocere .............. 8.6.2. Poufność i ochrona danych wrażliwych ................................. 8.6.3. Rozwiązywanie dylematów etycznych i konfliktów ........... 8.6.4. Granice profesjonalizmu – niepożądane zachowania we współpracy ................................................................................ 8.7. Praktyka dietetyka ......................................................................................... 8.8. Podsumowanie ...............................................................................................

489 489 490 490 491 491 492 493 497 497 497 498 499 499 500 500 503 505

9. Współpraca z psychologiem ............................................................................. 511 Mateusz Grajek 9.1. Rola psychologa w opiece dietetycznej ................................................ 9.2. Psychologiczne aspekty zmiany nawyków żywieniowych ................................................................................................. 9.3. Zaburzenia odżywiania – zespół specjalistów .................................... 9.4. Otyłość i jedzenie emocjonalne ............................................................... 9.5. Inne obszary współpracy: dieta a zdrowie psychiczne .................... 9.6. Korzyści i bariery interdyscyplinarnej współpracy ............................ 9.7. Podsumowanie ...............................................................................................

Spis treści

512 513 514 515 517 519 522

XIX

DZIAŁ III

PRAKTYCZNE ASPEKTY PRACY DIETETYKA 10. Najważniejsze aspekty prawne prowadzenia działalności dietetycznej. Praktyczny przewodnik dla studentów i profesjonalistów – stan na rok 2025 ........................... 531 Małgorzata Słoma-Krześlak 10.1.

10.2.

10.3.

10.4.

XX

Status prawny zawodu dietetyka – regulacje i etyka ................... 10.1.1. Dwoistość systemu prawnego – ustawa o niektórych zawodach medycznych .......................................................... 10.1.2. W oczekiwaniu na zmianę – projekt jednolitej ustawy o zawodzie dietetyka .............................................................. 10.1.3. Odpowiedzialność zawodowa a odpowiedzialność cywilna ......................................................................................... 10.1.4. Kodeks etyki zawodowej jako kompas w codziennej praktyce ....................................................................................... Pierwsze kroki w biznesie – wybór formy działalności ................. 10.2.1. Na próbę – działalność nierejestrowana .......................... 10.2.2. Standardowy wybór – jednoosobowa działalność gospodarcza ............................................................................... 10.2.3. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ..................... Finanse w praktyce – podatki, VAT i składki ZUS ............................ 10.3.1. Jak płacić podatki? Porównanie form opodatkowania w JDG ............................................................................................ 10.3.2. Ryczałt 14% dla usług dietetycznych ................................ 10.3.3. Pułapka zwolnienia z VAT. Kiedy musisz doliczać podatek? ...................................................................................... 10.3.4. Składki ZUS. Jak zoptymalizować obowiązkowe obciążenia? ................................................................................. Bezpieczeństwo i odpowiedzialność – ochrona pacjenta i praktyki ........................................................................................................ 10.4.1. Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej – dobrowolne, ale niezbędne .................................................. 10.4.2. Umowa z pacjentem i regulamin usług jako tarcza prawna ..........................................................................................

Spis treści

532 532 533 534 535 535 536 537 538 541 541 542 542 543 546 546 547

10.5.

10.6. 10.7.

10.4.3. Jadłospis jako utwór – prawa autorskie w pracy dietetyka ...................................................................................... RODO i telemedycyna – zarządzanie danymi w erze cyfrowej . 10.5.1. RODO w pigułce. Dlaczego dane o zdrowiu są tak ważne? ................................................................................... 10.5.2. Niezbędna dokumentacja i zgody, które musisz posiadać ....................................................................................... 10.5.3. Bezpieczne konsultacje online. Jak prowadzić telemedycynę zgodnie z prawem? .................................... 10.5.4. Ochrona danych w praktyce – zabezpieczenia fizyczne i cyfrowe ..................................................................... Praktyka dietetyka ..................................................................................... Podsumowanie ...........................................................................................

549 551 551 552 553 554 557 557

11. Etyka w pracy dietetyka. Praktyczny przewodnik po dylematach zawodowych w erze cyfrowej ........................................................................... 563 Beata Całyniuk, Małgorzata Słoma-Krześlak 11.1. 11.2. 11.3.

11.4.

Fundamenty etyki zawodowej – kodeks, zasady i odpowiedzialność ................................................................................... Relacja dietetyk–pacjent – zaufanie, prawa i granice ................... Współczesne wyzwania: social media, konflikt interesów i nowe technologie ................................................................................... 11.3.1. Dietetyk w mediach społecznościowych – między edukacją a marketingiem ...................................................... 11.3.2. Konflikt interesów – suplementy i współpraca z przemysłem ............................................................................. 11.3.3. Gabinet w chmurze – etyka telemedycyny i ochrona danych (RODO) .......................................................................... 11.3.4. Przyszłość jest teraz – sztuczna inteligencja i nutrigenomika ......................................................................... Dietetyk w systemie i społeczeństwie – prawo, kultura i zrównoważony rozwój ........................................................................... 11.4.1. Nowe ramy prawne – ustawa o niektórych zawodach medycznych ............................................................................... 11.4.2. Kompetencje kulturowe – dieta poza schematem ...... 11.4.3. Odpowiedzialność globalna – rola dietetyka w promowaniu zrównoważonej żywności ......................

Spis treści

564 568 571 572 573 574 575 576 577 578 579

XXI

11.4.4. Etyka w pracy z grupami wrażliwymi ...................................... 579 11.5. Praktyka dietetyka ......................................................................................... 581 11.6. Podsumowanie ............................................................................................... 581 12. Wykorzystanie sztucznej inteligencji w branży dietetycznej. Nowoczesne narzędzia i wyzwania w dietetyce ...................................... 589 Małgorzata Słoma-Krześlak 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.6. 12.7. 12.8.

Definicje i podstawy sztucznej inteligencji w dietetyce .............. Personalizacja i planowanie diet dzięki sztucznej inteligencji .. Analiza i ocena diety z wykorzystaniem sztucznej inteligencji Lista zakupów i wsparcie żywieniowe ............................................... Edukacja i monitorowanie przy użyciu sztucznej inteligencji ... Inne praktyczne zastosowania sztucznej inteligencji w pracy dietetyka ...................................................................................... Ryzyka i wyzwania sztucznej inteligencji w dietetyce ................. Praktyka dietetyka ..................................................................................... Podsumowanie ...........................................................................................

590 591 592 594 594 596 599 601 601

13. O wyznaczaniu celu i stawianiu hipotez ..................................................... 611 Izabella Krenzel 13.1. 13.2.

13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7.

13.8. 13.9.

XXII

Pierwsze kroki przy planowaniu badania ......................................... Jak poradzić sobie ze zbieraniem danych do pracy magisterskiej czy pracy naukowej, czyli o tym, jak stworzyć kwestionariusz online .............................................................................. 13.2.1. Przegląd popularnych narzędzi do zbierania ankiet internetowych ........................................................................... Jak przygotować dane do analizy, czyli o czyszczeniu danych . Zanim zaczniesz analizę, czyli o skalach pomiarowych i typach zmiennych ................................................................................... Terminy potrzebne do zrozumienia .................................................... Jak wybrać właściwy test do analizy? ................................................. Jak importować plik z danymi do programów PQStat i Statistica? .................................................................................................... 13.7.1. PQStat ........................................................................................... 13.7.2. Statistica ....................................................................................... Różnica pomiędzy wykresem a histogramem ................................ Jak przeprowadzić proste analizy statystyczne? ............................

Spis treści

612

615 616 626 642 645 653 655 655 656 657 658

13.9.1. Statystyki opisowe ................................................................... 13.9.2. Sprawdzanie normalności rozkładu .................................. 13.9.3. Wybór testu statystycznego przy porównaniu jednej grupy o skala interwałowa o rozkład normalny o test t ..................................................... 13.9.4. Wybór testu statystycznego przy porównaniu jednej grupy o skala interwałowa o brak rozkładu normalnego o Test Wilcoxona ............... 13.9.5. Wybór testu statystycznego przy porównaniu jednej grupy o skala nominalna o test chi2 ................. 13.9.6. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o skala interwałowa o rozkład normalny o zmienne zależne o test t zależny ............................................................................... 13.9.7. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o skala interwałowa o rozkład normalny o zmienne niezależne o test t niezależny .................................................................................... 13.9.8. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o skala interwałowa o brak rozkładu normalnego o zmienne zależne o test Wilcoxona .... 13.9.9. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o skala porządkowa o zmienne niezależne o test U Manna–Whitneya .......... 13.9.10. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o skala porządkowa o zmienne zależne o test Wilcoxona ................................... 13.9.11. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o zmienne zależne o test Bowkera-McNemara ....................................................... 13.9.12. Wybór testu statystycznego przy porównaniu dwóch grup o zmienne niezależne o test chi2 / test Fishera .............................................................. 13.9.13. Wybór testu statystycznego przy porównaniu więcej niż dwóch grup o skala interwałowa o rozkład normalny o zmienne niezależne o ANOVA niezależna .................................................................................... Spis treści

658 670

678

686 690

693

697

702

706

710

714

719

725 XXIII

13.9.14. Wybór testu statystycznego przy porównaniu więcej niż dwóch grup o skala porządkowa o zmienne niezależne o test ANOVA Kruskala–Wallisa ........................................................................ 731 13.9.15. Wybór testu statystycznego przy porównaniu więcej niż dwóch grup o skala nominalna o zmienne niezależne o test chi2 wielowymiarowy ....... 736 13.10. Podsumowanie ........................................................................................... 739 14. Zasady efektywnego pisania tekstów .......................................................... 747 Anna Przepiórkowska-Nowak 14.1.

14.2. 14.3.

14.4.

14.5.

Jakie treści może pisać dietetyk? ......................................................... 14.1.1. Teksty eksperckie ...................................................................... 14.1.2. Materiały edukacyjne .............................................................. 14.1.3. Teksty blogowe ......................................................................... 14.1.4. Wpisy w mediach społecznościowych .............................. 14.1.5. Newsletter ................................................................................... 14.1.6. Teksty sprzedażowe ................................................................. Co to znaczy skuteczny tekst? ............................................................... Czym jest SEO i jak może pomagać w tworzeniu skutecznych treści? ............................................................................................................. 14.3.1. Słowa kluczowe ......................................................................... 14.3.2. Formatowanie tekstu a SEO .................................................. Czy w dobie powszechnego dostępu do narzędzi sztucznej inteligencji umiejętność pisania tekstów jest jeszcze w ogóle potrzebna? ................................................................................................... Podsumowanie ...........................................................................................

748 748 749 749 749 750 750 752 755 755 756

758 759

DZIAŁ IV

MEDYCYNA STYLU ŻYCIA W PRACY DIETETYKA 15. Medycyna stylu życia. Fundament prewencji i terapii chorób przewlekłych w praktyce dietetyka ............................................................... 767 Małgorzata Słoma-Krześlak 15.1.

XXIV

Czym jest medycyna stylu życia? Definicja i kluczowe założenia ....................................................................................................... 768

Spis treści

15.2.

15.3.

15.1.1. Współpraca interdyscyplinarna i rola dietetyka klinicznego .................................................................................. Sześć filarów zdrowia – kompleksowe podejście do pacjenta .. 15.2.1. Filar 1. Odżywianie oparte na dowodach – więcej niż dieta ........................................................................................ 15.2.2. Filar 2. Aktywność fizyczna – ruch na receptę ................ 15.2.3. Filar 3. Zarządzanie stresem – równowaga dla ciała i umysłu ........................................................................................ 15.2.4. Filar 4. Sen regeneracyjny – niedoceniany element zdrowia ......................................................................................... 15.2.5. Filar 5. Unikanie ryzykownych substancji – świadome wybory .......................................................................................... 15.2.6. Filar 6. Pozytywne relacje społeczne – siła więzi ........... Psychologia zmiany: jak skutecznie wspierać pacjenta? .............

769 770 771 773 776 778 780 781 784

16. Diety .............................................................................................................................. 797 Małgorzata Słoma-Krześlak 16.1.

16.2.

Dieta planetarna ........................................................................................ 16.1.1. Czym jest dieta planetarna? Geneza, cele i naukowe podstawy ..................................................................................... 16.1.2. Zdrowie planety – środowiskowy wymiar naszych wyborów żywieniowych ........................................................ 16.1.3. Zdrowie człowieka – dieta planetarna w profilaktyce chorób przewlekłych ............................................................... 16.1.4. Praktyczne bilansowanie diety planetarnej .................... 16.1.5. Diety przyszłości – innowacyjne i zrównoważone źródła białka ............................................................................... 16.1.6. Od teorii do talerza – rola dietetyka we wdrażaniu zmian ............................................................................................. 16.1.7. Praktyka dietetyka .................................................................... 16.1.8. Podsumowanie .......................................................................... Dieta DASH ................................................................................................... 16.2.1. Geneza i ewolucja diety DASH – od eksperymentu do globalnego standardu ...................................................... 16.2.2. Filozofia DASH – kluczowe zasady i architektura żywieniowa ................................................................................. 16.2.3. Mechanizm działania .............................................................. Spis treści

799 799 804 808 811 815 818 821 822 826 826 829 833 XXV

16.3.

16.4.

16.2.4. Zastosowanie kliniczne – przegląd dowodów naukowych .................................................................................. 16.2.5. Dieta DASH w gabinecie dietetyka – adaptacja do polskich warunków ........................................................... 16.2.6. Wyzwania i długoterminowa adherencja – klucz do sukcesu terapeutycznego ............................................... 16.2.7. Podsumowanie .......................................................................... Dieta śródziemnomorska. Złoty standard w prewencji chorób i promocji zdrowia oparty na dowodach naukowych .................. 16.3.1. Definicja i filozofia diety śródziemnomorskiej – od tradycji do nauki ................................................................. 16.3.2. Molekularne podstawy działania: bioaktywna moc składników ........................................................................ 16.3.3. Rola w profilaktyce i terapii chorób cywilizacyjnych ... 16.3.4. Dieta śródziemnomorska i mikrobiota jelitowa ............ 16.3.5. Zastosowanie w praktyce – od teorii do talerza w polskich warunkach ............................................................ 16.3.5. Praktyka dietetyka .................................................................... 16.3.6. Podsumowanie .......................................................................... Dieta MIND – neuronaukowe podejście do żywienia .................. 16.4.1. Geneza i filozofia diety MIND – synteza najlepszych praktyk żywieniowych ............................................................ 16.4.2. Architektura diety MIND – 15 kluczowych grup produktów .................................................................................. 16.4.3. Mechanizmy neuroprotekcyjne – jak składniki diety MIND wpływają na mózg? .......................................... 16.4.4. Dowody naukowe – wpływ na funkcje poznawcze i ryzyko demencji ...................................................................... 16.4.5. Dieta MIND a zdrowie holistyczne – korzyści wykraczające poza układ nerwowy ................................... 16.4.6. Globalna perspektywa i praktyczne wyzwania diety MIND .................................................................................. 16.4.7. Praktyka dietetyka .................................................................... 16.4.8. Podsumowanie ..........................................................................

835 840 842 847 855 855 860 867 870 874 885 886 889 889 890 895 899 902 905 911 912

Skorowidz .................................................................................................................... 923

XXVI

Spis treści

4 PSYCHODIETETYKA Małgorzata Rusek

Psychodietetyka to interdyscyplinarna dziedzina łącząca wiedzę z zakresu dietetyki i psychologii. W ostatnich latach zyskuje ona na popularności szczególnie wśród dietetyków, którzy zaczynają dostrzegać potrzebę integracji wiedzy psychologicznej z żywieniową w celu skuteczniejszej pomocy pacjentom. Biorąc pod uwagę problematykę, którą zajmuje się psychodietetyka, można wyróżnić dwa obszary:

t zaburzenia odżywiania; t zmianę sposobu odżywiania się i postaw wobec żywności i żywienia. Ze względu na charakter niniejszego opracowania ten rozdział zostanie poświęcony zagadnieniom z tego drugiego obszaru. Znajdziesz tutaj praktyczną wiedzę, która przyda się każdemu dietetykowi prowadzącemu indywidualne poradnictwo dietetyczne. W zasadzie każdy dietetyk specjalizujący się w dietetyce klinicznej prędzej czy później przekona się, że wiedza z zakresu żywienia to za mało. Przekazanie pacjentowi zaleceń, przygotowanie zindywidualizowanego jadłospisu albo schematu żywieniowego zdadzą się na nic, jeżeli pacjent nie jest w stanie dokonać zmian swojego sposobu odżywiania się. Zagadnienia poruszone na kolejnych stronach pozwolą Ci zrozumieć mechanizmy psychologiczne, które utrudniają lub ułatwiają proces zmian. Dowiesz się, jak postępować w trudnych zarówno dla pacjenta, jak i specjalisty sytuacjach, takich jak:

t pacjent szybko się poddaje, rezygnuje z wprowadzania zmian; t pacjent wprowadził część zmian, ale ma wrażenie, że „utknął w miejscu”; t pacjent ma wrażenie, że „jedzenie nim rządzi”; t pacjent miewa epizody niekontrolowanego jedzenia;

4. Psychodietetyka

391

t pacjent je zgodnie z zaleceniami przez większość dnia, ale wieczorami pojada słodycze i słodkie przekąski i nie jest w stanie tego zmienić;

t jak pacjent zje kawałek ciasta/jednego chipsa, to jakby „wszystkie hamulce puszczały” i je jeszcze 4 kawałki ciasta/całą paczkę chipsów.

Zawartość rozdziału Sedno zmiany nawyków Motywacja i wyznaczanie celów Ustalanie celów krótkoterminowych – wskazówki praktyczne Elementy dialogu motywującego Elementy terapii akceptacji i zaangażowania Myślenie zero-jedynkowe Niekontrolowane jedzenie Jedzenie emocjonalne Jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne Jedzenie restrykcyjne

4.1.

Sedno zmiany nawyków Nawyk to wyuczona automatyczna reakcja na konkretną wskazówkę (np. daną sytuację, określoną porę dnia, przeżywaną emocję), a próba powstrzymania się od niego lub zastąpienia go innym zachowaniem jest trudna i wiąże się z dyskomfortem. Istotę działań nawykowych wyjaśnia model pętli nawyku. Pojawienie się wyzwalacza (wskazówki) powoduje wykonanie wyuczonej czynności (nawyku), co prowadzi do uzyskania nagrody (czegoś przyjemnego/ korzystnego). Istnienie nagrody sprawia, że dane działanie zostaje powiązane z konkretną wskazówką i wzmacnia schemat postępowania (ryc. 4.1).

Wyzwalacz

Nawyk

Nagroda

RYCINA 4.1 Wzmocnienie

392

Pętla nawyku.

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Częstym problemem pacjentów zgłaszających się do dietetyka jest jedzenie słodyczy w odpowiedzi na stres. Zjedzenie czegoś słodkiego, np. batonika, powoduje wydzielanie dopaminy, która poprawia nastrój (za co odpowiedzialny jest układ nagrody znajdujący się w mózgu). Zjedzenie batonika w odpowiedzi na stres jeden raz nie jest jeszcze nawykiem. Ale jeżeli pacjent zacznie kojarzyć, że po zjedzeniu batonika poczuł się lepiej, to będzie tę czynność powtarzać. Po wielokrotnym powtórzeniu stanie się to nawykiem – pacjent nie będzie się już zastanawiał, co zrobić w momencie doświadczania stresu, tylko automatycznie będzie sięgał po batonik. Sednem nawyku jest to, że jest to czynność wykonywana automatycznie, bezrefleksyjnie, jak na „autopilocie”. Aby zmienić nawyk, trzeba zamienić wyuczoną czynność na inną, która prowadzi do takiej samej nagrody (ryc. 4.2).

Stary nawyk Wyzwalacz

Nagroda Nowy nawyk

RYCINA 4.2. Początek procesu zmiany nawyku: wprowadzenie innej czynności prowadzącej do takiej samej nagrody.

Wzmocnienie

Nowe zachowanie musi zostać powtórzone wielokrotnie, żeby przekształciło się w działanie automatyczne (ryc. 4.3).

Nowy nawyk Wyzwalacz

RYCINA 4.3.

Nagroda

Sedno zmiany nawyku: wzmacnianie nowego zachowania i stopniowe zanikanie poprzedniej czynności nawykowej.

Stary nawyk

Wzmocnienie

4.2.

Motywacja i wyznaczanie celów Praca nad motywacją jest jednym z przydatnych elementów w indywidualnym poradnictwie dietetycznym.

4. Psychodietetyka

393

Motywacja odpowiada za wszelkie mechanizmy związane z uruchomieniem, ukierunkowaniem, podtrzymaniem i zakończeniem danego zachowania. Co ważne: t motywację należy rozumieć jako proces – na motywację wpływa bardzo wiele czynników, nie jest ona czymś stałym; zmienia się w czasie, wymaga modyfikacji – to, co kiedyś motywowało pacjenta, może przestać być skuteczne; t motywacji nie trzeba „tworzyć”, tylko znaleźć w pacjencie i ją wydobyć; motywacja jest indywidualna. Czynniki korzystnie wpływające na motywację: t postrzegane korzyści przewyższają straty; t częstsza gratyfikacja; t wysokie poczucie własnej skuteczności; t wysokie poczucie własnej wartości; t swoboda wyboru, możliwość decydowania; t wsparcie ze strony innych osób; t informacja zwrotna o osiąganych wynikach; t działanie zgodne z własnymi wartościami; t wysoki poziom zasobów psychoenergetycznych; t pozytywny nastrój, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego; t inne. Motywację można podzielić na zewnętrzną i wewnętrzną oraz pozytywną i negatywną: t motywacja zewnętrzna jest wywoływana przez czynniki zewnętrzne np. chęć przypodobania się komuś czy spełnienia oczekiwań; t motywacja wewnętrzna z kolei jest oparta na czynnikach wewnętrznych takich jak przekonania, wartości; jest dużo skuteczniejsza od motywacji zewnętrznej; t motywacja pozytywna to „dążenie do”; jest oparta na nadziei osiągnięcia czegoś przyjemnego/pozytywnego; t motywacja negatywna polega na ucieczce/unikaniu; oparta jest na strachu przed czymś nieprzyjemnym; jest krótkotrwała i dużo mniej skuteczna od motywacji pozytywnej.

394

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

W kontekście motywacji ważne jest wyznaczanie celów. Cele dzielimy na krótkoterminowe i długoterminowe. Cele krótkoterminowe są małymi krokami w drodze do celu długoterminowego. Jeżeli zostaną zdefiniowane w odpowiedni sposób, wiążą się z częstą gratyfikacją i budują poczucie skuteczności. Ustalając z pacjentem cele krótkoterminowe: t skup się na zachowaniach żywieniowych – np. celem niech będzie jedzenie 4 posiłków dziennie, a nie schudnięcie 5 kg; bezpośrednio od pacjenta zależy, ile posiłków będzie spożywać; t wyjaśnij pacjentowi, że w zmianie nawyków żywieniowych sukcesem jest zmiana proporcji dni z nowym nawykiem i bez nowego nawyku, np. jeżeli pacjent dotychczas jadał w chaotyczny sposób, różną liczbę posiłków w ciągu dnia, to jeżeli w danym tygodniu uda mu się zjeść regularne posiłki w 3 dni, to już jest sukces; t weź pod uwagę to, że zmiana wymaga czasu i nie jest to proces liniowy – czasami pacjentowi będzie łatwiej, a czasem trudniej; wyjaśnij pacjentowi, że jest to całkiem normalne i niech się nie zraża; t dopytaj pacjenta, czy dany cel jest dla niego na pewno realny do zrealizowania; bywa, że pacjenci przeceniają swoje możliwości i trzeba cel urealnić, np. Do tej pory jadał pan czasami 2 posiłki dziennie, czasami 5, a czasem praktycznie cały dzień. Wydaje mi się, że może być panu trudno z dnia na dzień przestawić się na jedzenie 4 posiłków dziennie. To bardzo duża zmiana. Czy jest pan pewien, że jest pan w stanie trzymać się takiego postanowienia w 100%? Możliwe, że w takiej sytuacji pacjent zmieni swój cel; może być też tak, że będzie chciał przy nim zostać – wtedy zaakceptuj to; jeżeli pacjentowi faktycznie się nie uda, to będzie to dla niego cenne doświadczenie na przyszłość; t możesz zasugerować pacjentowi „mniej ambitny” cel, żeby zostawić „margines bezpieczeństwa” – szczególnie w przypadku pacjentów, którzy mają za sobą już wiele nieudanych prób i ich poczucie sprawczości jest niskie; lepiej, żeby pacjent zrealizował cel „z nawiązką”, niż go nie zrealizował (ryc. 4.4); t gratyfikacja – nagrodą za zrealizowanie celu może być fakt, że pacjentowi się udało – wzrasta jego poczucie skuteczności i (często także) własnej wartości; gratyfikacją może być lepsze samopoczucie po zmianie sposobu odżywiania się; jeżeli jednak dla pacjenta nie jest to wystarczające, zaproponuj znalezienie innego typu gratyfikacji, np. kupienie nowych ciekawych ubrań; ważne: gratyfikacją nie może być jedzenie.

4. Psychodietetyka

395

CEL: Przygotowywać obiad do pracy 2 razy w tygodniu

CEL: Przygotowywać obiad do pracy 4 razy w tygodniu

REALIZACJA CELU: Pacjentowi udało się przygotować obiad do pracy 3 razy w danym tygodniu

EFEKT PSYCHOLOGICZNY: Sukces, udało się! Cel zrealizowany wręcz z nawiązką!

EFEKT PSYCHOLOGICZNY: Porażka, nie udało się

RYCINA 4.4 Prostszy vs. trudniejszy do osiągnięcia cel a poczucie sprawczości.

Cel długoterminowy jest jak drogowskaz; przypomnienie pacjentowi, po co dokonuje zmian. Powinien być tak sformułowany, żeby był motywacją w trudnych momentach. Określenie tego rodzaju celu z pacjentem nie jest proste – wymaga odkrycia wspólnie z pacjentem jego „głębokich” pragnień. Dojście do tego celu polega na zadawaniu pytań typu: Po co? Dlaczego? Co to pani da? Co pan w ten sposób zyska? Co to pani umożliwi, czego aktualnie nie jest pani w stanie zrobić? – sformułowanych w odpowiedni sposób. Cel długoterminowy jest: t indywidualny; t szczegółowy; t sformułowany w sposób pozytywny – jako „dążenie do”; nie zawiera słowa „nie” (np. Nie chcę zachorować na…); t powiązany z wartościami pacjenta; t tak sformułowany, żeby pacjent mógł sobie wyobrazić realizację tego celu i żeby poczuł wtedy przyjemne emocje.

396

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

4.3.

Ustalanie celów krótkoterminowych – wskazówki praktyczne Czasami pacjent znajduje się w momencie „chcę, ale nie jestem w stanie”. Jest mu bardzo trudno „ruszyć z miejsca”, zmienić cokolwiek. To, czego najbardziej mu brakuje, to poczucie sprawczości. Pomaga wtedy skupienie się razem z pacjentem na jednym małym kroku – dokładne omówienie go i zaplanowanie. Warto zwrócić uwagę na kilka elementów: t skonkretyzowanie i umiejscowienie w czasie – czyli ile razy w tygodniu i w jakie konkretnie dni; można dodatkowo ustalić porę dnia; jeżeli nie ustali się konkretnych dni tygodnia, pacjent może pomyśleć, że: przecież do końca tygodnia jest jeszcze dużo czasu, będzie odkładał ciągle „na jutro” i w końcu celu nie zrealizuje; t plan B – czyli co pacjent zrobi, jeżeli nie uda mu się zrealizować „głównego celu”; t ustalenie, jakie przedmioty są potrzebne do zrealizowania celu i czy pacjent je posiada; t przygotowanie się do realizacji celu, np. kupienie brakujących rzeczy, sprawdzenie, co jest potrzebne, sporządzenie list; poproś pacjenta, żeby wyobraził sobie, co po kolei potrzebuje zrobić, żeby móc zrealizować cel; t zaplanowanie rozwiązań potencjalnych problemów – zastanowienie się nad możliwymi przeszkodami i opracowanie sposobu postępowania. W tabeli 4.1 znajdziesz przykłady dwóch celów i rozpisania ich na elementy według przedstawionych wcześniej wskazówek. TABELA 4.1 Dwa cele i plan ich realizacji Cele

Chodzić na siłownię

Gotować obiady do zabrania do pracy

Skonkretyzowanie i umiejscowienie w czasie

Chodzić na siłownię 2 razy w tygodniu – we wtorki wieczorem i w soboty do południa

Gotować obiady do zabrania do pracy – w niedziele i środy wieczorem

4. Psychodietetyka

397

CD. TABELI 4.1 Plan B

Trening w domu

Przygotowanie wieczorem kanapek z razowego pieczywa i sałatki

Potrzebne przedmioty

Odpowiedni strój

Sprzęt i wyposażenie kuchni

Wygodne buty

Produkty spożywcze

Butelka na wodę

Pudełka na posiłki

Mata do ćwiczeń w domu Działania przed realizacją celu

Wybranie konkretnej siłowni

Kupienie blendera

Przeczytanie regulaminu siłowni

Kupienie wygodnych i szczelnych pudełek

Kupienie wcześniej karnetu

Planowanie posiłków w piątek wieczorem i przygotowanie list zakupów

Poszukanie w Internecie wskazówek, co jeszcze warto wziąć ze sobą na siłownię

Zaplanowanie rozwiązań potencjalnych problemów

Siłownia jest zamknięta – wiem, gdzie jest najbliższa inna siłownia Wyjeżdżam na kilkudniowe szkolenie z pracy – biorę buty do biegania Jestem chory – odpuszczam

Zakupy spożywcze w sobotę do południa i wtorek po pracy Brak czasu/chęci – mam przygotowaną listę „zdrowych gotowców”; wiem, co i z jakiego lokalu mogę zamówić z dowozem do pracy; wiem, w jakich lokalach blisko pracy mogę zjeść „coś zdrowego”

NIEOCZYWISTY FAKT W przypadku gdy pacjent nie jest w stanie zrealizować celów krótkoterminowych, wprowadzić zmian, nie ma sensu rozmawiać z nim na temat celu długoterminowego. Nie jest jeszcze na to gotowy.

398

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

4.4.

Elementy dialogu motywującego Dialog motywujący (DM) to oparty na współpracy styl prowadzenia rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany. Niektóre założenia DM: t pacjent jest ekspertem od samego siebie – konsultacja to współpraca 2 ekspertów; t akceptacja drugiego człowieka jako odrębnej jednostki, szacunek dla jego wartości; t trafna empatia – aktywne zainteresowanie wewnętrznym punktem widzenia pacjenta i dążenie do jego zrozumienia, spojrzenia na świat jego oczami; t wspieranie autonomii pacjenta – danie mu swobody bycia i możliwości wyboru; t dowartościowanie – wskazanie pacjentowi jego mocnych stron, zdolności i zasobów, docenienie wysiłków; t stawianie potrzeb pacjenta na pierwszym miejscu; t pacjent posiada wszystko, co jest mu potrzebne do dokonania zmiany; t jednym z zadań DM jest „wydobycie z pacjenta” jego własnej motywacji do zmiany. Słuchanie odzwierciedlające – podstawowa umiejętność w DM. Wypowiedzi odzwierciedlające (odzwierciedlenia) polegają na powiedzeniu tego samego co pacjent, ale innymi słowami. h Pozwalają lepiej zrozumieć, co pacjent miał na myśli. h Usłyszenie przez pacjenta swojej własnej wypowiedzi z ust drugiej osoby skłania do spojrzenia na nią z innej strony i zastanowienia się. h Odzwierciedlenia są elementem aktywnego słuchania. h Skłaniają pacjenta do rozwinięcia tematu. h Kierują uwagę pacjenta na określoną kwestię (np. pacjentka wspomniała mimochodem, że w młodości uwielbiała tańczyć, ale aktualnie nie ma żadnej aktywności fizycznej. Twierdzi, że nie jest w stanie zmusić się do ćwiczeń. W tym przypadku odzwierciedlenie pozwala uzmysłowić pacjentce, że istnieje aktywność fizyczna, którą lubi i może wykonywać). h Odzwierciedlenia można wykorzystać w roli podsumowania, zebrania najważniejszych wypowiedzi pacjenta w skondensowanej formie.

4. Psychodietetyka

399

CASE STUDY Jak wykorzystać odzwierciedlenia w ustalaniu „małych celów”. D – dietetyk, P – pacjentka D: Mówiąc o swoich doświadczeniach ze współpracy z innymi dietetykami, wspomniała pani, że jadła pani regularnie 5 posiłków dziennie i czuła się pani dużo lepiej. (Odzwierciedlenie – skierowanie rozmowy na konkretny temat). Mogłaby pani skonkretyzować to „dużo lepiej”? P: Tak. Na pewno miałam więcej energii, bardziej mi się chciało robić różne rzeczy. Nie byłam taka ospała. W pracy łatwiej było mi się skupić. W ogóle tak jakby porządkowało mi to dzień. A, i nawet udawało mi się wtedy chodzić na jogę 3 razy w tygodniu. D: Czyli miała pani takie odczucie, że ma pani więcej energii, chęci, nie była pani tak zmęczona, lepiej się pani pracowało. I pomogło to też pani tak poukładać dni, że miała pani czas na aktywność fizyczną. (Odzwierciedlenie – podsumowanie korzyści z konkretnego zachowania żywieniowego). P: Tak. D: Czyli dobrze rozumiem, że 5 posiłków dziennie dobrze się sprawdza w pani przypadku? (Odzwierciedlenie – skierowanie rozmowy na konkretny temat). P: No tak. D: Czy było to dla pani trudne do wprowadzenia? P: Hmm, na początku musiałam się przyzwyczaić, ale potem jakoś tak szło automatycznie. Ogólnie nie było to trudne. D: Czy jest to coś, co mogłaby pani teraz wprowadzić, bazując na tych doświadczeniach? P: Tak, na pewno.

400

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

NIEOCZYWISTY FAKT Dialog motywujący nie polega jedynie na wydobywaniu rozwiązań od pacjenta. Możesz udzielać mu porad, sugerować rozwiązania, ale wcześniej zapytaj pacjenta, czy tego chce.

4.5.

Elementy terapii akceptacji i zaangażowania W skład terapii akceptacji i zaangażowania (Acceptance and Commitment Therapy – ACT) wchodzi 6 podstawowych procesów terapeutycznych: 1. Kontakt z chwilą obecną – uświadamianie sobie albo zewnętrznego świata fizycznego, albo wewnętrznego świata psychicznego, albo obu naraz; celowe skupianie uwagi na doświadczaniu tu i teraz, a nie odpływanie myślami albo działanie „na autopilocie”. 2. Defuzja poznawcza – metaforyczne zrobienie kroku w tył, oddzielenie się od swoich myśli, spojrzenie na nie „z dystansu” i przyglądanie się im. 3. Akceptacja – otwieranie się na trudne emocje, bolesne uczucia; danie im miejsca i przestrzeni zamiast z nimi walczyć, ukrywać je, uciekać od nich; pozwolenie sobie, żeby je czuć takimi, jakimi są. 4. Ja obserwujące (świadomość) – część nas samych, która jest świadoma tego, co myślimy i czujemy. 5. Wartości (to co jest ważne) – określenie tego, co jest naprawdę ważne dla danej osoby; wartości wyznaczają kierunek życia, można je porównać do kompasu. 6. Zaangażowane działanie – robienie tego co należy, by żyć zgodnie z własnymi wartościami, nawet jeżeli wiąże się to z dyskomfortem czy bólem. Metafora wyjaśniająca pacjentowi istotę tej koncepcji, można się nią posłużyć podczas konsultacji – wykorzystaj do tego, celu dowolną książkę, podkładkę do pisania albo złączone obok siebie dłonie z wyciągniętymi palcami. 1. Wyjaśnij pacjentowi, że książka/podkładka/dłonie to jego myśli, emocje. Podaj pacjentowi książkę/podkładkę albo poproś, żeby tak samo złączył dłonie i przysunął jak najbliżej do twarzy.

4. Psychodietetyka

401

2. Zapytaj pacjenta, czy coś widzi. Wyjaśnij, że tak widzi rzeczywistość, kiedy jest ciągle skupiony na swoich myślach, problemach, emocjach. Kiedy ciągle ma je w głowie, analizuje, daje się im pochłonąć. Nie widzi nic innego, nie jest w stanie zająć się czymś innym. 3. Następnie poproś pacjenta, żeby wyciągnął ręce (z książką/podkładką albo rozłożonymi dłońmi) przed siebie. Zapytaj, co teraz widzi. Wyjaśnij, że ważne jest zdystansowanie się od swoich myśli, emocji, popatrzenie na nie „z boku”, zamiast pozwolić im się pochłonąć. Jednym z kluczowych elementów ACT jest defuzja poznawcza. Najprostszą metodą na „oddzielenie się od swoich myśli” jest zapisanie (koniecznie zapisanie, najlepiej ręcznie) ich na kartce. Stają się wtedy po prostu słowami, które wypowiadamy do samego siebie. Póki są tylko w naszej głowie, traktujemy je jako całkowicie prawdziwe. Po zapisaniu na kartce można się im przyjrzeć i zastanowić, czy faktycznie są prawdziwe. Można z nimi polemizować. Spojrzeć na nie, jakby były myślami innej osoby. Albo zwyczajnie pozwolić im być. Ważne: defuzja nie ma na celu deprecjonowania myśli czy emocji pacjenta. Kolejnym bardzo ważnym elementem ACT jest określenie razem z pacjentem jego wartości. W tym celu możesz posłużyć się poniższymi pytaniami: t Co w głębi serca jest dla pani ważne? t Czego chce pan bronić w życiu? t Jakie swoje mocne strony i cechy chce pani pielęgnować? t Co chce pan sobą reprezentować? t Co w zachowaniu innych ludzi spotyka się z pani dezaprobatą? t Kto jest dla pana wzorem do naśladowania i co podziwia pan w tej osobie? t Co ceni pani w innych ludziach? Możesz też posłużyć się listą przykładowych wartości:

t ambicja; t atrakcyjność fizyczna; t autentyczność; t beztroska; t bliskość; t bycie pomocnym; t ciekawość; t dbanie o siebie; 402

t duchowość, religia, wiara; t kondycja fizyczna; t kontakt z naturą; t kreatywność; t lojalność; t mądrość; t nauka, wiedza; t obowiązkowość;

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

t odpowiedzialność; t osiągnięcia; t odwaga; t pracowitość; t przygoda; t przyjaźń; t przyjemności cielesne; t relacje z innymi ludźmi; t rodzina; t rozwój osobisty; t rywalizacja; t ryzyko; t samodyscyplina; t samowystarczalność,

t sprawiedliwość; t stabilność; t szczerość; t tolerancja; t tradycja; t troska o innych; t troska o planetę; t tworzenie piękna; t uczciwość; t wiarygodność; t wierność; t władza; t wolność; t współczucie; t wygodne życie; t wyzwania; t życie pełne przygód.

samodzielność;

t skromność; t sława;

Wartości to nie cele ani podstawowe potrzeby.

NIEOCZYWISTY FAKT Wartości mogą się zmieniać w trakcie życia. Co innego będzie ważne dla nastolatka, co innego dla młodego rodzica, a jeszcze co innego dla osoby starszej. 4.6.

Myślenie zero-jedynkowe Przyczyną, przez którą wielu pacjentów szybko rezygnuje, jest myślenie w kategoriach „wszystko albo nic”. Pacjent postrzega zmianę sposobu odżywiania się jako zadanie, które może być albo zrealizowane, albo niezrealizowane. Myślenie zero-jedynkowe charakteryzuje się tym, że: t pacjent widzi zmianę zachowań żywieniowych jako całość; t niepowodzenie w jednym elemencie oznacza „zawalenie” całości (np. poległam, bo zjadłam ciastko); 4. Psychodietetyka

403

t odstępstwo od planu pociąga za sobą kolejne (np. zjadłam ciastko, czyli plan nie został wykonany, więc równie dobrze mogę zjeść całą paczkę – nie robi to już żadnej różnicy); t pacjent nie widzi tego, co udało mu się zrobić (np. pacjentka zjadła ciastko, z czego chciała zrezygnować, ale tego samego dnia zjadła prawidłowo skomponowane śniadanie, zabrała ze sobą samodzielnie zrobiony lunch do pracy, wypiła 2 litry wody); t prowadzi do spadku poczucia własnej skuteczności (znowu się nie udało, nigdy mi się nie uda); t wywołuje wyrzuty sumienia i trudne myśli w stosunku do samego siebie (jestem beznadziejna, jestem do niczego); t powoduje spadek motywacji, obniżenie nastroju, pogorszenie samooceny; t sabotuje wszystkie wysiłki pacjenta. Myślenie „wszystko albo nic” bardzo często występuje u osób, które są sumienne, dokładne czy wręcz perfekcjonistyczne, wrażliwe, o niskim poczuciu własnej wartości. Pacjent nie powie wprost, że ocenia swoje postępowanie zerojedynkowo – jako specjalista bądź uważny na określenia, których używa pacjent (porażka, poległam, znowu nie wyszło), w tym te, którymi posługuje się w odniesieniu do samego siebie (jestem beznadziejna/do niczego). Jeżeli wydaje się, że pacjent ma skłonność do myślenia w ten sposób, zapytaj np. Na podstawie tego, co pani powiedziała, mam pewną hipotezę. Proszę mnie poprawić, jeżeli się mylę. Mam wrażenie, że ma pani tendencję do myślenia w kategoriach „wszystko albo nic”, ponieważ… Jeżeli faktycznie tak jest, to pacjent podchwyci temat i poda więcej przykładów. Daj pacjentowi czas na zastanowienie się – pacjent nie jest świadomy tego, że widzi swoje postępowanie zero-jedynkowo i może potrzebować chwili, by to przeanalizować.

NIEOCZYWISTY FAKT Osoby myślące w sposób zero-jedynkowy najczęściej postrzegają w ten sposób tylko siebie. Innych osób nie oceniają tak surowo, widzą zarówno to, co im się nie udało, jak i to, co osiągnęły.

404

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Jak pomóc pacjentowi myślącemu zero-jedynkowo? 1. Uświadom mu, że zmiana sposobu odżywiania się składa się z wielu różnych elementów. 2. Zachęć pacjenta do zauważania tego, co się udało. 3. Pokaż mu całe spektrum sytuacji mieszczących się pomiędzy „wszystko” a „nic”. 4. Możesz posłużyć się metaforą „szklanki pełnej do połowy”. 5. Uświadom mu, że myśląc w ten sposób, sabotuje swoje wysiłki, deprecjonuje wszystkie małe sukcesy, że demotywuje siebie. Mając podejście zero-jedynkowe, z dużym prawdopodobieństwem nigdy nie osiągnie celu. 6. Uświadom mu, że inaczej ocenia siebie, a inaczej innych (tzw. podwójne standardy). Zachęć, żeby mierzył siebie taką miarą, jaką ocenia inne osoby. Możesz posłużyć się prostym przykładem, że zdrowy styl życia składa się z wielu elementów – w tym przykładzie jest ich 10 (ryc. 4.5). Danego dnia udało się lub nie udało się zrealizować następujących: Zjeść warzywa do śniadania. Wybrać chleb razowy zamiast białego. Zabrać ze sobą owsiankę do pracy. Przygotować obiad poprzedniego dnia. Wypić kawę bez „czegoś słodkiego”. Wracając z pracy przejść 2 przystanki na piechotę. Unikać przekąsek między posiłkami (słodycze, chipsy). W sytuacji nagłego głodu zjeść jabłko. Nie korzystać z telefonu przed pójściem spać. Położyć się do łóżka najpóźniej o 23:00.

Myślenie zero-jedynkowe: PLAN NIEWYKONANY!!! 0%

Racjonalne myślenie: PLAN WYKONANY W 80%

RYCINA 4.5. Lista zachowań prozdrowotnych.

4. Psychodietetyka

405

Patrząc na taką listę codziennych „małych zadań” do wykonania (ryc. 4.5):

t z perspektywy zero-jedynkowej: porażka! nie udało się! plan niewykonany! – takie myślenie prowadzi do spadku motywacji, poczucia sprawczości, nastroju, samooceny, które są ważne w procesie zmiany; t z racjonalnej perspektywy: udało się zrealizować 8 z 10 elementów, czyli 80%; To dobry wynik, przecież 80% to dużo! – takie myślenie podtrzymuje motywację, buduje poczucie sprawczości. Pacjentom myślącym zero-jedynkowo szczególnie przydaje się określenie planu B – dzięki temu unikają oni myślenia, że się nie udało. W ich przypadku warto również planować rozwiązania potencjalnych problemów.

4.7.

Niekontrolowane jedzenie Epizody niekontrolowanego jedzenia to powszechny problem osób z nadmierną masą ciała, a więc także trudność, z którą przychodzi się zmierzyć wielu dietetykom. Jako niekontrolowane jedzenie należy rozumieć tutaj subiektywny brak kontroli nad procesem jedzenia i jedzenie mimo braku głodu fizjologicznego, które często prowadzą do wyrzutów sumienia. Epizody kompulsywnego jedzenia są charakterystyczne dla takich zaburzeń odżywiania jak bulimia psychiczna i BED (binge eating disorder), przy czym muszą one spełniać określone kryteria (np. dla BED – muszą występować minimum raz w tygodniu przez 3 miesiące). Jednakże z punktu widzenia dietetyka praktyka pacjent doświadczający epizodów niekontrolowanego jedzenia, które są dla niego niekomfortowe, wymaga pomocy bez względu na to, czy spełnia kryteria diagnostyczne BED. Aby zrozumieć ten temat i pomóc pacjentom, to zagadnienie zostanie podzielone na 3 rodzaje ze względu na przyczynę (ryc. 4.6).

406

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Niekontrolowane jedzenie

Jedzenie emocjonalne

Jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne

Jedzenie restrykcyjne

RYCINA 4.6 Rodzaje niekontrolowanego jedzenia ze względu na przyczyny.

W literaturze jedzenie emocjonalne, jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne oraz jedzenie restrykcyjne klasyfikowane są także jako problemowe style jedzenia. Co ważne, u jednej osoby może występować więcej niż jeden rodzaj niekontrolowanego jedzenia.

NIEOCZYWISTY FAKT Jak wynika z doświadczenia zawodowego specjalisty w tej tematyce, profesora Fairburna, samo wprowadzenie regularnych posiłków pozwala zapobiegać ponad połowie epizodów niekontrolowanego jedzenia1. 1 Fairburn C.G.: Jak pokonać objadanie się. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014; 160.

4.8.

Jedzenie emocjonalne Jedzenie w odpowiedzi na odczuwane emocje ma na celu obniżenie napięcia albo odwrócenie uwagi od nieprzyjemnych emocji. Najczęściej emocjami wywołującymi niekontrolowane jedzenie są: smutek, złość, lęk, zamartwianie się, rozdrażnienie, nuda, strach, przygnębienie, samotność, bezradność. Powszechne jest też jedzenie pod wpływem stresu oraz nagradzanie się jedzeniem. Część osób je w odpowiedzi na poczucie jakiegokolwiek napięcia czy dyskomfortu w ciele. 4. Psychodietetyka

407

Spektrum emocji, które jako ludzie możemy przeżywać, jest bardzo szerokie – przykładowo złość może przybierać różne formy: od rozdrażnienia po furię. Rzadko jednak analizujemy je dokładnie. Taka niezdolność do identyfikowania, interpretowania i komunikowania przeżywanych emocji to aleksytymia. Pacjenci jedzący emocjonalnie często wpadają w błędne koło, powodujące, że problem się nasila (ryc. 4.7). Jak pomóc pacjentowi jedzącemu emocjonalnie? 1. Zainspiruj pacjenta do zmiany sposobu postrzegania emocji: t nie nazywajmy emocji „pozytywnymi” i „negatywnymi” – to sugeruje, że jakieś emocje są dobre, a inne złe; jedne można odczuwać, a innych odczuwać nie wypada; t emocje mogą być przyjemne albo trudne; t wszystkie emocje są tak samo ważne – informują nas one, że wydarzyło się dla nas coś istotnego; t nie mamy wpływu na nasze emocje – ani na to, co czujemy, ani kiedy. 2. Poproś pacjenta o zastanowienie się nad swoimi emocjami, przeanalizowanie, co czuje, jaka konkretnie jest to emocja. Możesz posłużyć się np. listą z nazwami emocji albo kołem emocji (do znalezienia w Internecie). 3. Zachęć pacjenta do zidentyfikowania sytuacji, kiedy emocje się pojawiają. 4. Poproś pacjenta o zastanowienie się, dlaczego reaguje jedzeniem na konkretne emocje i sytuacje (np. pacjent jako dziecko był nagradzany jedzeniem; w dzieciństwie dostawał słodycze, kiedy było mu smutno; kiedy czuje się samotny, to je cukierki krówki, bo to „smak dzieciństwa”).

Trudna emocja = napięcie

Epizod niekontrolowanego jedzenia

Wyrzuty sumienia

Chwilowe zmniejszenie napięcia

408

RYCINA 4.7 Błędne koło jedzenia emocjonalnego.

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Istnieje wiele metod i technik, które pozwalają radzić sobie z emocjonalnym jedzeniem. Nie ma jednego uniwersalnego sposobu. Warto wypróbować różne, żeby dostosować je do pacjenta i konkretnej sytuacji. W zrozumieniu tego zagadnienia pomoże model wyjaśniający zachowania według terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT) (ryc. 4.8). Sytuacja

Myśl

Emocja

Zachowanie

RYCINA 4.8 Model ABCD emocji.

Żeby pomóc pacjentowi jedzącemu emocjonalnie, można pracować nad wszystkimi czterema elementami: zmienić sytuację, zmienić sposób myślenia, pracować nad emocjami albo zmienić sposób postępowania (tab. 4.2). TABELA 4.2 Elementy Sytuacja

Myśl

Emocja

Zachowanie

t Jak zapobiec wystąpieniu sytuacji? t Jak zmienić sytuację, żeby nie wywoływała trudnych emocji?

t Jak zmodyfikować myśl, żeby nie wywoływała trudnych emocji?

t Jak przeżywać emocje? t Jak rozładowywać emocje?

t Jak zastąpić zachowanie? t Zmiana nawyku

Sytuacja – na wiele sytuacji nie mamy wpływu, ale jeżeli sytuacja jest powtarzalna i coś da się z nią zrobić, to będzie to najskuteczniejszy sposób zapobiegania emocjonalnemu jedzeniu. Często sytuacja związana jest z czymś, co robią inne osoby. Warto wtedy zachęcić pacjenta do rozmowy z taką osobą. Można też spróbować zmodyfikować sytuację, żeby nie była tak emocjonalnie trudna. Myśl – zgodnie z CBT to myśli (komponenta poznawcza) determinują zachowania (komponenta behawioralna). Zmieniając swój sposób myślenia, można skutecznie wpływać na własne działania. Zmiana myśli zachodzi według tych samych zasad, co każda inna zmiana – wymaga czasu, wielokrotnego powtarza4. Psychodietetyka

409

nia i jest procesem. Modyfikacja niektórych myśli jest prosta, ale w przypadku utrwalonych schematów myślowych wymaga długotrwałej pracy. Emocja – prawidłowo emocje można na bieżąco przeżywać albo rozładowywać. Emocje są stanem przejściowym – mijają po jakimś czasie. Wyjaśnij pacjentowi, że pewne emocje należy poczuć, zamiast przed nimi uciekać w jedzenie. Emocje są naturalne i „mamy prawo” je przeżywać. Pewne stany emocjonalne z kolei lepiej jest rozładować, dać im upust, zamiast kumulować w sobie. Jeżeli pacjent nie potrafi prawidłowo zarządzać emocjami, ma w sobie pokłady ukrywanych przez lata trudnych emocji, to zachęć go do poszukania pomocy u psychoterapeuty. Zachowanie – odnosząc się do koncepcji nawyku i pętli nawyku, emocja jest wyzwalaczem, a czynność (zajadanie emocji) nawykiem, który prowadzi do nagrody. Jak zostało wspomniane wcześniej, istotą zmiany nawyku jest zamiana czynności na inną, która prowadzi do takiej samej nagrody. W przypadku jedzenia emocjonalnego trudność stanowi fakt, że jedzenie: t jest bardzo łatwo dostępne; t bardzo szybko przynosi efekt (przyjemność, rozluźnienie). Dlatego znalezienie czynności, która może stanowić „konkurencję” wobec jedzenia, wymaga zastanowienia i przeanalizowania możliwości wspólnie z pacjentem. Istnieje jeszcze jedna metoda przydatna w pracy z pacjentem jedzącym emocjonalnie: zapytanie o potrzeby. Zachęć pacjenta, żeby w momencie, gdy ma ochotę coś „zajeść”, zapytał siebie, czego aktualnie potrzebuje. t Może jest zmęczony i potrzebuje odpoczynku/drzemki, a nie batonika? t Może jest smutny i potrzebuje, żeby ktoś go wysłuchał, a nie zjedzenia garści chipsów? t Może jest przytłoczony nadmiarem bodźców i potrzebuje ciszy, a nie tabliczki czekolady? t Może się nudzi i potrzebuje interesującego zajęcia, a nie krótkiej „wycieczki” do lodówki? NIEOCZYWISTY FAKT Zbadano, że zjedzenie czekolady faktycznie poprawia nastrój, ale ten efekt trwa tylko 3 minuty.

410

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

4.9.

Jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne Jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne (przez różnych autorów nazywane też jedzeniem zewnętrznym albo jedzeniem nawykowym) to bezrefleksyjne sięganie po jedzenie, które znajduje się w zasięgu wzroku (np. jedzenie paluszków podczas oglądania filmu, bo leżą na stole) albo odczuwanie „potrzeby” jedzenia (niezwiązanej z fizycznym głodem) w odpowiedzi na widok jedzenia lub osób jedzących, zapach żywności, dźwięki wydawane przez osoby spożywające posiłek. Pierwszym krokiem w pomocy pacjentowi jest nauczenie go, jak rozróżniać głód fizjologiczny od emocjonalnego (tzw. apetytu). TABELA 4.3 Porównanie głodu fizjologicznego z emocjonalnym Głód fizjologiczny

Głód emocjonalny (apetyt)

Moment pojawienia się

Stopniowy, nasilający się w związku z coraz większym deficytem energetycznym

Nagły, niespodziewany, niezwiązany z posiłkami

Preferencja określonych grup produktów

Otwartość na różne grupy produktów

Konkretny rodzaj pokarmu – często należący do grupy comfort food

Możliwość odroczenia w czasie

Większa możliwość odroczenia w czasie

Silne pragnienie nagłego zaspokojenia

Poczucie sytości

Zaprzestanie spożycia w odpowiedzi na sygnały świadczące o zaspokojeniu fizjologicznej potrzeby

Przyjmowanie pokarmu pomimo poczucia pełności w żołądku

Poczucie winy

Występuje rzadko

Występuje często

Ważne jest, żeby pacjent popracował nad swoją uważnością dotyczącą sygnałów płynących z ciała. Sporo osób z nadmierną masą ciała każde napięcie interpretuje jako głód.

4. Psychodietetyka

411

NIEOCZYWISTY FAKT Część osób myli uczucie pragnienia z uczuciem głodu.

Jeżeli problemem pacjenta jest jedzenie w odpowiedzi na widok produktów spożywczych, to niech nie umieszcza ich w widocznych miejscach albo poprosi osoby, które to robią, o zaniechanie tego działania. Czasami najprostsze rozwiązania są najlepsze. Warto również zachęcić pacjenta do bardziej świadomego/uważnego jedzenia (mindful eating): t jedzenia wolniej; t jedzenia tylko w miejscach do tego przeznaczonych (przy stole w kuchni/ jadalni); t niewykonywania innych czynności podczas jedzenia; t skupienia na jedzeniu – nie tylko samej czynności, lecz także smaku, zapachu, konsystencji potrawy.

4.10.

Jedzenie restrykcyjne Jedzenie restrykcyjne to niekontrolowane jedzenie będące skutkiem nadmiernych restrykcji dietetycznych. Stosowanie przez pacjenta rygorystycznej diety, z wieloma ograniczeniami, prowadzi do odczuwania narastającego napięcia. Jest ono podsycane przez odmawianie sobie produktów, które pacjent lubi, ale są „zakazane”. Gdy odczuwane przez pacjenta napięcie jest zbyt wysokie, to „puszczają wszystkie hamulce” i dochodzi do epizodu niekontrolowanego jedzenia (ryc. 4.9).

412

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Restrykcje dietetyczne

Narastający dyskomfort i napięcie psychiczne

Wyrzuty sumienia

Epizod niekontrolowanego jedzenia

RYCINA 4.9 Błędne koło jedzenia restrykcyjnego.

Jedzenie restrykcyjne charakteryzuje się też tym, że pacjent nie jest w stanie zjeść kawałka/porcji „problematycznego” produktu. Jeżeli zje kawałek, to następuje tzw. odhamowanie i pacjent nie jest w stanie powstrzymać się przed spożyciem większej ilości. Pierwszym krokiem w pomocy pacjentowi jest zmniejszenie rygoru. Trzeba znaleźć złoty środek między zachowaniami żywieniowymi koniecznymi w przypadku jego stanu zdrowia a dobrostanem psychicznym. Całkowite wykluczenie pewnych produktów przynosi więcej szkody niż pożytku. Ważne jest też, żeby nie dzielić produktów na „dobre” i „złe”, „dozwolone” i „zakazane”. Jeżeli zjedzenie jakiejś żywności pomaga pacjentowi obniżyć napięcie związane ze zmianą nawyków żywieniowych, to lepiej, żeby to zjadł, jak to napięcie stanowi już spory dyskomfort, ale nie jest jeszcze bardzo wysokie. Pacjentowi jedzącemu restrykcyjnie również może pomóc mindful eating.

4.11.

Podsumowanie Psychodietetyka to interdyscyplinarna dziedzina łącząca wiadomości z zakresu dietetyki i psychologii. Gdy pracuje się z drugim człowiekiem, warto posiadać przynajmniej podstawową wiedzę psychologiczną, żeby lepiej zrozumieć postępowanie pacjenta i być w stanie skuteczniej mu pomóc. Dla dietetyków znajomość tego typu zagadnień jest wręcz niezbędna, ponieważ jedzenie pełni wiele innych 4. Psychodietetyka

413

funkcji oprócz bycia źródłem energii i składników odżywczych. Nie da się mówić o jedzeniu w oddzieleniu od aspektów psychologicznych i socjologicznych. Częstymi przeszkodami w zmianie nawyków żywieniowych są: niedostateczna motywacja, nieodpowiednio sformułowane cele, nieprawidłowe podejście do zmiany nawyków, myślenie na zasadzie „wszystko albo nic”. Wiele osób nie potrafi prawidłowo zarządzać emocjami i na każde nieprzyjemne napięcie emocjonalne reaguje jedzeniem. Przyczynami niekontrolowanego jedzenia, oprócz emocji, mogą być także nadmierne uleganie bodźcom zewnętrznym oraz zbyt rygorystyczne ograniczenia dietetyczne.

NAJWAŻNIEJSZE FAKTY 1. Nawyk – czynność wykonywana automatycznie w odpowiedzi na wyzwalacz/wskazówkę, która prowadzi do osiągnięcia nagrody. 2. Zmiana nawyku – istotą jest znalezienie innej czynności prowadzącej do tej samej nagrody. Jeżeli pacjent je słodycze pod wpływem stresu, co obniża napięcie, to trzeba znaleźć taką czynność, która też jest dla pacjenta relaksująca. 3. Motywacja – nie jest prawdą, że pacjent nie ma motywacji. Ma ją, tylko trzeba ją znaleźć i wydobyć. Najskuteczniejsza jest motywacja wewnętrzna, pozytywna, oparta na wartościach. Motywacja powinna być rozumiana jako proces – raz poziom motywacji jest wyższy, innym razem niższy. Czynnik, który kiedyś motywował, może przestać spełniać swoją rolę – nad motywacją trzeba pracować cały czas. 4. Cele – najważniejsze jest, żeby cel był realny do wykonania. Niektórzy pacjenci mają nieprawidłowe przekonania na temat celów – uważają, że cel musi być naprawdę ambitny i nie zadają sobie pytania, czy potrafią ten cel zrealizować. 5. Dialog motywujący – sposób rozmowy z pacjentem szczególnie przydatny, gdy pacjent jest skupiony na problemach i neguje wszystkie propozycje dietetyka. Dialog motywujący „przenosi” poszukiwanie rozwiązań na pacjenta. Bardzo dobrze sprawdza się również w wydobywaniu i wzmacnianiu motywacji. Co ważne, nie każdy pacjent potrzebuje tej techniki.

414

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

6. Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) – warto z niej korzystać, gdy pacjent jest skupiony wyłącznie na trudnych myślach i emocjach. Pomaga się od nich zdystansować (defuzja poznawcza). Przydaje się także podczas wyznaczania celu długoterminowego opartego na wartościach. 7. Myślenie zero-jedynkowe – uświadom pacjentowi, że zmiana nawyków żywieniowych składa się z wielu elementów i niezrealizowanie jednego z nich nie niweczy całego wysiłku. 8. Niekontrolowane jedzenie – bardzo częsty problem pacjentów z nadmierną masą ciała. Ze względu na przyczynę można podzielić ja na 3 typy: jedzenie emocjonalne, zewnętrzne/nawykowe i restrykcyjne. Pacjent może jeść w niekontrolowany sposób z jednej, dwóch albo trzech wymienionych przyczyn.

PYTANIA TESTOWE 1. Które z poniższych stwierdzeń na temat zmiany nawyków jest błędne? a) Pozbycie się nawyku to kwestia silnej woli – powstrzymywanie się przed wykonywaniem czynności nawykowej przed dłuższy czas prowadzi do zaniku nawyku. b) Wyrobienie nawyku wymaga wielokrotnego powtórzenia danego zachowania w świadomy sposób. c) Aby zmienić czynność nawykową, należy zastąpić ją inną, która prowadzi do takiej samej nagrody. 2. Dialog motywujący polega na: a) Przedstawieniu pacjentowi jak największej liczby argumentów motywujących do zmiany. b) Wydobyciu z pacjenta zapewnienia, że dokona zmiany, żeby zadowolić specjalistę. c) Partnerskiej rozmowie służącej wydobyciu i wzmocnieniu własnej motywacji pacjenta. 3. Które z poniższych stwierdzeń na temat jedzenia emocjonalnego jest błędne? a) Jedzenie emocjonalne ma na celu zmniejszenie odczuwanego napięcia albo odwrócenie od niego uwagi. 4. Psychodietetyka

415

b) Jedzenie emocjonalne pozwala skutecznie radzić sobie z trudnymi emocjami. c) Osoby z nadmierną masą ciała częściej jedzą w odpowiedzi na emocje niż osoby o prawidłowej masie ciała.

CASE DO ROZWIĄZANIA W tabeli 4.4 znajdziesz przypadek pacjentki, która po powrocie z pracy zajada złość z powodu korków ulicznych, rozpisany na elementy zgodnie z CBT. Zaproponuj możliwe sposoby zmiany tych elementów, żeby zapobiegać emocjonalnemu jedzeniu.

TABELA 4.4 Przypadek pacjentki rozpisany na elementy zgodnie z CBT Sytuacja

Myśl

Emocja

Zachowanie

Pacjentka, wracając z pracy samochodem, stoi godzinę w korku

„Znowu korek! Jak ja nienawidzę korków! Marnotrawstwo czasu!”

Złość

Pacjentka po powrocie do domu zajada złość słodyczami

Możliwe rozwiązania

DO DOCZYTANIA 1. Ciarrochi J., Bailey A., Harris R.: Pożegnaj wagę. Jak wykorzystać techniki ACT w odchudzaniu i utrzymaniu wymarzonej sylwetki. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2019. 2. Fairburn C.G.: Jak pokonać objadanie się. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014. 3. Harris R.: Zrozumieć ACT. Terapia akceptacji i zaangażowania w praktyce. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2018.

416

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

4. Miller W.R., Rollnick S.: Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014. 5. Ogińska-Bulik N.: Wiem, co jem? Psychologia nadmiernego jedzenia i odchudzania się. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2016.

CHEAT SHEET Jak pomóc pacjentowi w zmianie sposobu odżywiania się? 1. Diagnoza problemów, np. t niedostateczna motywacja; t nieodpowiednio sformułowane cele; t nieprawidłowe podejście do zmiany nawyków; t myślenie na zasadzie „wszystko albo nic”; t jedzenie emocjonalne; t jedzenie w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne; t jedzenie restrykcyjne; t przekonania i postawy pacjenta; t utrwalone zachowania żywieniowe wykształcone w dzieciństwie. 2. Analiza poprzednich doświadczeń pacjenta. 3. Analiza zasobów i gotowości do zmiany. 4. Edukacja psychodietetyczna, np. na temat: t pętli nawyku i zmiany nawyku; t wyznaczania celów krótkoterminowych i celu długoterminowego; t motywacji, w tym motywacji opartej na wartościach; t zbytnim skupieniu na problemach, trudnych myślach i emocjach (w oparciu o ACT); t myślenia zero-jedynkowego; t różnic między głodem fizjologicznym a emocjonalnym; t emocji, ich rozpoznawania i radzenia sobie z nimi; t myśli i ich zmiany; t myślenia pod kątem swoich potrzeb; t uważnego jedzenia; t zmniejszania restrykcji dietetycznych. 5. Wdrażanie zmian, o których była mowa podczas edukacji. 6. Ocena skuteczności wykorzystanych metod, analiza przyczyn niepowodzeń i wyciąganie z nich wniosków. 4. Psychodietetyka

417

Punkty 4., 5., 6. powinny być realizowane na zasadzie: edukacja na dany temat i ustalanie planu działania na podstawie edukacji (na 1–2 spotkaniach) o wprowadzanie zmian przez pacjenta między konsultacjami o na kolejnej konsultacji: ocena skuteczności danej metody.

Po przeczytaniu tego rozdziału…

t Umiesz włączyć elementy psychodietetyki do swojej praktyki zawodowej. t Potrafisz pracować z pacjentami mającymi problem z motywacją; t Umiesz pracować z pacjentami mającymi za sobą liczne bezskuteczne próby odchudzania.

t Wiesz, jak pracować z pacjentami mającymi problem z niekontrolowanym jedzeniem. Całość rozdziału daje Ci kompleksowe narzędzia do pracy z pacjentem nad trwałą zmianą nawyków żywieniowych i sposobu odżywiania się.

418

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM

Odpowiedzi na pytania testowe Poprawne odpowiedzi: 1a; 2c; 3b.

Możliwe rozwiązania

Case – przykładowe rozwiązanie: Sytuacja

Myśl

Emocja

Zachowanie

Pacjentka, wracając z pracy samochodem, stoi godzinę w korku

„Znowu korek! Jak ja nienawidzę korków! Marnotrawstwo czasu!”

Złość

Pacjentka po powrocie do domu zajada złość słodyczami

t Wybór innej trasy i ominięcie korka t Jeżdżenie komunikacją miejską, która nie stoi w korkach t Jeżdżenie komunikacją miejską, która stoi w korkach, ale w tym czasie czytać książkę/słuchać muzyki t Zapytanie szefa o możliwość pracy hybrydowej

t „Większość ludzi wychodzi z pracy o tej porze i robi się korek” t „Skoro muszę stać w tym korku, to włączę sobie ulubioną muzykę albo zdążę przesłuchać dwa rozdziały audiobooka”

t Uspokojenie się ćwiczeniami oddechowymi

t Wyrażenie złości w sposób, który nie robi nikomu krzywdy, a przynosi ulgę (np. przeklinanie po cichu, krótkie intensywne ćwiczenia fizyczne)

PiśmiennictwoԘԘԘ1. Bąk-Sosnowska M.: Differential criteria for binge eating disorder and food addiction in the context of causes and treatment of obesity. Psychiatr Pol 2017; 51 (2): 247– 259. 2. Beck J.S.: Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. 3. Brytek-Matera A. (red.): PsyWydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2012. 4. Ciarchodietetyka. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020; 133–189 [ebook]. rochi J., Bailey A., Harris R.: Pożegnaj wagę. Jak wykorzystać techniki ACT w odchudzaniu i utrzymaniu wymarzonej sylwetki. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2019. 5. Fairburn C.G.: Jak pokonać objadanie się. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014. 6. Harris R.: Zrozumieć ACT. Terapia akceptacji i zaangażowania w praktyce. 7. Lange E.: Emocje na talerzu. Jak Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2018. odbudować zdrową relację z jedzeniem. Wyd. Słowne, Warszawa 2021. 8. Macht M., Mueller J.: Immediate effects of chocolate on experimentally induced mood states. Appetite 2007; 49 (3):

4. Psychodietetyka

419

667–674. 9. Miller W.R., Rollnick S.: Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie. 10. Ogińska-Bulik N.: PsychoWydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014. logia nadmiernego jedzenia. Przyczyny, konsekwencje, sposoby zmiany. Wydawnictwo Uniwer11. Ogińska-Bulik N.: Wiem co jem? Psychologia nadmiernego sytetu Łódzkiego, Łódź 2004. 12. Wieczorjedzenia i odchudzania się. Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź 2016. kowska-Wierzbińska G.: Psychologiczne ograniczenia. Wydawnictwo Naukowe Wydziału Zarządzania UW, Warszawa 2011.

420

II. PRACA W ZESPOLE INTERDYSCYPLINARNYM