Wykaz skrótów
Przedmowa
1. Aspekty kliniczne
SpiS treści
usznych – Marzena Mielczarek
2. Metody terapii szumów usznych – Jurek Olszewski, Patrycja Zaborska
2 .1 . Leczenie szumów usznych obiektywnych
2 1 1 Leczenie zwężeń lub niedrożności tętnic kręgowych lub szyjnych
2 1 2 Leczenie przetok tętniczo-żylnych
2 1 3 Leczenie guzów ucha środkowego
2 1 4 Leczenie poszerzenia lub nieprawidłowych wysokich odejść opuszki żyły szyjnej wewnętrznej
2 1 5 Terapia chorób mięśniowych
2 .1 .6 . Terapia chorób stawu skroniowo-żuchwowego .
2 2 Leczenie szumów usznych
2 2 1
2 2 2 Chirurgia strzemiączka u pacjentów z szumami usznymi 99
2 2 3 Implanty ślimakowe u pacjentów z szumami usznymi 106
2 .2 .4 . Aparaty słuchowe u pacjentów z szumami usznymi .
2 2 5 Generatory szumu u pacjentów z szumami usznymi 118
2 2 6 Terapia TRT u pacjentów z szumami usznymi 122
2 .2 .7 . Terapia poznawczo-behawioralna u pacjentów z szumami usznymi . . . . . 126
2 2 8 Psychoterapia u pacjentów z szumami usznymi 131
2 2 9 Stymulacja nerwu błędnego u pacjentów z szumami usznymi 135
2 .2 .10 . Stymulacja bimodalna u pacjentów z szumami usznymi
2 2 11 Prototypowe urządzenie do elektromagnetostymulacji ucha u chorych z szumami usznymi
2 2 12 Kompleksowa terapia szyi (kinezyterapia i masaż mięśni międzykręgowych) u chorych z szumami usznymi
2 .2 .13 . Aplikacje mobilne u pacjentów z szumami usznymi .
2 3 Podsumowanie i porównanie skuteczności metod terapii szumów usznych
Piśmiennictwo
2.
MEtoDy tErAPII SzuMÓW uSznych
Jurek Olszewski, Patrycja Zaborska
2.1. Leczenie szumów usznych obiektywnych
Znacznie rzadszym problemem dla pacjentów są szumy uszne obiektywne. Przyczyny tych szumów to głównie choroby i zaburzenia dotyczące naczyń krwionośnych. Charakter szumu może być pulsujący, często zauważalna jest synchronizacja z rytmem serca. Niektóre przyczyny szumów obiektywnych mogą być niebezpieczne, nigdy więc nie należy lekceważyć wystąpienia tego typu objawów.
Najczęstsze przyczyny szumów obiektywnych o charakterze pulsującym to:
• zwężenie lub niedrożność tętnic kręgowych lub szyjnych (przeważnie wskutek miażdżycy);
• przetoki tętniczo-żylne (połączenie naczynia tętniczego z żylnym, mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte, np. w wyniku urazu czy infekcji);
• guzy ucha środkowego (np. oponiaki ucha środkowego);
• poszerzenie lub nieprawidłowe wysokie odejście opuszki żyły szyjnej wewnętrznej;
• choroby mięśniowe (mioklonie podniebienia miękkiego i m. wewnątrzusznych);
• choroby stawu skroniowo-żuchwowego.
2.1.1. Leczenie zwężeń lub niedrożności tętnic kręgowych lub szyjnych
Tętnice szyjne i kręgowe są głównymi naczyniami zaopatrującymi głowę i szyję w bogatą w tlen krew tętniczą, w związku z czym ich zwężenie stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia (ryc. 2.1.), mogąc prowadzić do groźnych konsekwencji, takich jak atak przemijającego niedokrwienia mózgu, udar mózgu czy nagłe zaniewidzenie na jedno oko. Zwężenie w większości przypadków ma charakter miażdżycowy.
W przebiegu miażdżycy w naczyniach dochodzi do tworzenia blaszek miażdżycowych, które składają się między innymi z cholesterolu, elementów morfotycznych krwi i wielu komórek zapalnych. Rozwija się miejscowy stan zapalny, który przyciąga kolejne komórki układu odpornościowego, co jeszcze bardziej zaostrza procesy miażdżycowe. Blaszka miażdżycowa stopniowo narasta i powiększa się, a na jej powierzchni mogą powstawać zakrzepy.
Ograniczenie przepływu krwi prowadzi do niedotlenienia mózgu, a przez to do uszkodzenia komórek nerwowych i zaburzenia pracy mózgu. Zmniejszenie przepływu negatywnie wpływa na ilość tlenu i substancji odżywczych dostarczanych do neuronów, które są bardzo wrażliwe na ich niedobór, dlatego nawet krótkotrwałe niedotlenienie może spowodować dysfunkcję neuronalną.
Optymalne leczenie chorych z objawową miażdżycą tętnic kręgowych nie jest tak dobrze ustalone, jak w przypadku chorych z miażdżycą tętnic szyjnych. Leczeniem pierwszego rzutu jest modyfikacja następujących czynników ryzyka:
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• redukcja masy ciała,
• ćwiczenia fizyczne,
• dieta,
• optymalne leczenie chorób współistniejących, nasilających rozwój miażdżycy (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia),
• farmakoterapia (statyna + leki przeciwpłytkowe).
W leczeniu farmakologicznym szumów usznych pochodzenia naczyniowego stosowane są następujące leki:
• leki przeciwhistaminowe (diphergan),
• anksjolityki (relanium),
• leki rozszerzające naczynia mózgowe, poprawiające ukrwienie mózgu (cavinton, nootropil, aviomarin, betaserc).
Wśród leków i suplementów diety dostępnych bez recepty stosuje się często wyciąg z miłorzębu japońskiego (Ginkgo Biloba), cynk, magnez oraz witaminy z grupy B, a przy obecności problemów ze snem – melatoninę.
W przypadku zmian w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa zalecane są:
• ćwiczenia czynne zwiększające ruchomość kręgosłupa,
• ćwiczenia izometryczne mięśni karku.
Fizjoterapia choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa oprócz kinezyterapii obejmuje:
• ciepłolecznictwo,
• światłolecznictwo,
• elektrolecznictwo,
• ultradźwięki,
• masaż.
W leczeniu chirurgicznym spondylozy szyjnej i niewydolności kręgowo-podstawnej stosowane są zabiegi mikrochirurgiczne zewnątrzczaszkowe i wewnątrzczaszkowe. Do zabiegów naczyniowych zewnątrzczaszkowych zaliczamy:
• transpozycję, czyli przemieszczenie ujścia tętnicy kręgowej od tętnicy szyjnej wspólnej,
• wycięcie błony wewnętrznej tętnicy kręgowej (endarterektomia),
• dekompresja tętnicy kręgowej,
• połączenie dystalnego odcinka tętnicy kręgowej z tętnicą potyliczną (anastomoza).
Metody chirurgiczne: endarterektomia tętnicy kręgowej lub rekonstrukcja (transpozycja tętnicy kręgowej bądź wszczepienie pomostu naczyniowego) wykonywane są przez doświadczonych operatorów oraz wiążą się z niskim odsetkiem zgonów i udarów mózgu (2–5%) oraz utrzymaniem drożności naczynia na poziomie 80% w obserwacji 5-letniej. Obecnie metody te są coraz rzadziej stosowane, zastąpiono je technikami wewnątrznaczyniowymi.
Pierwszy zabieg angioplastyki balonowej tętnicy kręgowej opisano w 1981 r. przez Motarjeme i wsp. Obecnie, ze względu na bardzo wysokie ryzyko restenozy (do 100%) technika ta jest przeciwwskazana. Użycie klasycznego stentu metalowego (BMS, Bare Metal Stent) podczas zabiegu angioplastyki tętnicy kręgowej zostało opisane po raz pierwszy w 1996 r. przez Storey i wsp. Stenty powlekane lekiem antymitotycznym (DES, Drug-Eluting Stent) zaczęto stosować
w tej lokalizacji od 2004 r. Zabiegi angioplastyki zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy kręgowej są zasadniczo bezpieczne a opisywane odsetki udarów i zgonów pozostają na niskim poziomie.
Duży odsetek nawrotu zwężenia w stencie w tętnicy kręgowej pozostaje problemem, niemniej w większości przypadków chorzy mogą być skutecznie leczeni zabiegiem ponownej angioplastyki.
Rycina 2.1. Asymetria średnicy tętnic kręgowych z dominującą lewą tętnicą kręgową.
2.1.2. Leczenie przetok tętniczo-żylnych
Przetoki tętniczo-żylne to nieprawidłowe połączenie między tętnicą i żyłą (ryc. 2.2). Mogą być wrodzone, utworzone chirurgicznie w celu leczenia hemodializą lub nabyte w wyniku procesu patologicznego, takiego jak uraz lub przebicie tętniaka tętnicy do żyły towarzyszącej.
W malformacjach tętniczo-żylnych (A-V) stwierdza się splatające się ze sobą poszerzone naczynia krwionośne i liczne połączenia tętniczo-żylne, w obrębie których krew przecieka z tętnic do żył. Mały przeciek może nie wywoływać zmian hemodynamicznych, większy prowadzi do zmian, zarówno w żyłach, jak i tętnicach. Dochodzi wówczas do przeciążenia układu żylnego z poszerzeniem i przepełnieniem żył w bezpośrednim sąsiedztwie malformacji oraz
proksymalnie do niej. W nasilonym przecieku dochodzi do niedokrwienia i powstania zmian troficznych w obrębie tkanek położonych dystalnie od malformacji. Może również dojść do rozwoju hiperkinetycznej formy niewydolności krążenia.
Malformacje tętniczo-żylne mogą współistnieć z włośniczkowymi. Zespół objawów, na który składa się występowanie malformacji tętniczo-żylnych i malformacji włośniczkowej, występuje poza obszarem malformacji A-V.
Przetoki opony twardej można leczyć zachowawczo, radioterapią lub embolizacją. W mózgu przetoki tętniczo-żylne można również zamknąć mikrochirurgicznie (poprzez otwarcie czaszki, trepanację) lub wewnątrznaczyniowo (przez układ naczyniowy, poprzez nakłucie w pachwinie).
Rycina 2.2. Przetoka tętniczo-żylna. Objaśnienia: A. Żyła; B. Tętnica.
A
B