101119625

Wybrane leukodystrofie Leukodystrofie hipomielinizacyjne Według katalogu McKusicka dotychczas zanotowano 26 jednostek chorobowych ze stałym brakiem lub niedoborem mieliny (HLD, hypomyelinating lekodystrophy). Jednak bieżąca analiza piśmiennictwa wskazuje, że tych chorób jest więcej, a część z nich nie ma do dziś ustalonej przyczyny genetycznej. Mogą ujawnić się począwszy od okresu płodowego, ale również w niemowlęctwie i dzieciństwie. Rozwój psychoruchowy tych pacjentów cechuje się głównie opóźnieniem ruchowym wskutek wiotkości, najczęściej osiowej; rozwój intelektualny w najcięższych postaciach może być również opóźniony, najczęściej jednak jest względnie lepiej zachowany. W okresie niemowlęcym występuje prawie zawsze oczopląs oraz świst krtaniowy. Klinicznie obserwuje się też najczęściej elementy zespołu pozapiramidowego w postaci ruchów mimowolnych, a w późniejszym okresie – dystonii. Z czasem napięcie mięśniowe ewoluuje w kierunku spastyczności. Odruchy głębokie są najczęściej zachowane, choć w przypadku współistnienia hipomielinizacyjnej neuropatii obwodowej są osłabione. Objaw Babińskiego może być nieobecny, niekiedy pojawia się w późniejszym okresie. Tarcze nerwów wzrokowych mogą być blade. W HLD5 występuje zaćma. Choroba Pelizaeusa-Merzbachera (PMD, Pelizaeus-Merzbacher disease) to najczęstsza leukodystrofia hipomielinizacyjna, występująca z częstością ok. 1 : 400 000. Uwarunkowana jest mutacjami genu PLP1, kodującego dwa białka: lipoproteinę PLP oraz izoformę DM20 (drogą alternatywnego splajsingu). Dziedziczona jest recesywnie w sprzężeniu z chromosomem X. Najczęstszym typem patogennej mutacji w materiale polskim jest duplikacja całego genu PLP1. W materiale polskim nie stwierdzono korelacji fenotypowo-genotypowej. Neuropatologicznie cały mózg jest zmniejszony; w obrazie mikroskopowym widoczny jest znaczny niedobór mieliny, nieliczne oligodendrocyty oraz reaktywna astro- i mikroglioza. Zależnie od postaci i fazy choroby okołonaczyniowo można stwierdzić zachowane wyspy mieliny. Chorują chłopcy, u których choroba może mieć postać wrodzoną, klasyczną lub paraparezy spastycznej typu 2; ta ostatnia, łagodniejsza postać może również występować u kobiet – nosicielek mutacji. W początkowym okresie choroby stwierdza się uogólnioną wiotkość oraz opóźnienie rozwoju, głównie ruchowego, oczopląs i świst krtaniowy oraz ataksję móżdżkową. Odruchy głębokie są zachowane. W postaci wrodzonej PMD dzieci są mikrosomiczne, mają znaczne małogłowie i są opóźnione psychoruchowo. Mają często drobne mimowolne ruchy mięśni 76 Część I. Diagnostyka kliniczna i dostępne terapie