Radioterapia adyuvante Dra. Maria Fernanda Diaz Vazquez
RT en el manejo de Enfermedad Temprana
Preguntas Actuales • Todos los pacientes necesitan RT? • Puede el TMX sustituir la RT? • RT mamaria total hipofraccionada?
Puede la RT omitirse en forma segura en un paciente tratado con cirugĂa conservadora?
Triales que comparan Cirugía con o sin RT • 5 trabajos en gran parte sin terapia sistémica, con variaciones en criterios de selección, extensión de resección y seguimiento. • Todos los trabajos muestran marcada reducción (~70%) en la RL con RT.
Reducción en Recaída Local
Impacta el control local en la sobrevida en enfermedad temprana?
2011 Oxford • 10.801 mujeres en 17 trabajos randomizados, 1976-1999
• TC +/- RT • RT reduce el riesgo de primera recurrencia a 10 años • RT reduce riesgo de mortalidad por ca. de mama y riesgo muerte por cualquier causa a 15 años Lancet 2011,378:1707
Resultados actualizados • El agregado de RT a TC reduce cualquier recurrencia a 10 años alrededor de un 50% • El agregado de RT a TC reduce la mortalidad por cáncer de mama a 15 años alrededor de 1/6 • Establece el principio que un tratamiento local efectivo es critico para maximizar la SV
Puede el TMX sustituir la RT? 5 triales de TMX +/- RT
Resultados
CALGB 9343: RT + TMX vs TMX en mujeres mayores • N= 636, edad > 70 años, Estadio I, RE+ • RL a 5 años: 4% vs 1% (RT). • No diferencias en recaída a distancia o sobrevida total. • 107 pacientes fallecieron: 6 por ca. de mama, 101 de otras causas. Hughes et al, NEJM 2004
RT + TMX vs TMX Update 2010 • Seguimiento medio 10.5 años • Recaída loco-regional: 2% vs 9% • Recaída Local: 2% vs 8% • Sin diferencias en enfermedad a distancia ni mortalidad por cáncer
• Mortalidad total por todas las causas: 38% Hughes et al, SABCS 2006 & ASCO 2010
TMX post TC • TMX solo es atractivo en pacientes ancianas (> 70 años) donde se tienen en cuentas comorbilidades. • Menos aplicable en pacientes mayores saludables con una buena expectativa de vida. • La toxicidad por TMX no es trivial.
Fraccionamientos
Ontario Trial 12 aĂąos FU
Hipofraccionamiento en Estadios Tempranos UK START A Randomized trial in early breast cancer T 1-3 NO-1 MO - 17 centros Seguimiento medio: 5.1 años
Recaída Local 5 años
50 Gy/25 Fx (2 Gy)
41.6 Gy/13 Fx (3.2 Gy)
39 Gy/13 Fx (3 Gy)
3.6 %
3.5 %
5.2 %
Bentzen S M et al Lancet Oncol 9: 331, 2008
Hipofraccionamiento en Estadios Tempranos UK START B RANDOMIZED TRIAL T 1-3 NO-1 MO - 23 centros 43 % de los pacientes recibieron 10 Gy boost en 5 fractions Seguimiento medio 6 años
No. Pacientes Recaída local 5 años
Efectos adversos
50 Gy/25 Fx (2 Gy) 1105
40 Gy/ 15 Fx (2.67 Gy) 1110
3.3 %
2.2 %
bajos
Bentzen S M et al Lancet 371: 1098, 2008
Lo que viene…
Conclusiones En pacientes de buen pronóstico el hipofraccionamiento es más conveniente y menos costoso que el tratamiento convencional. Parece menos efectivo en tumores de alto grado. Sin diferencias respecto a control local y toxicidad cutánea
Sin diferencia en riesgo cardiovascular.
SIB
Fin de los debates ?? RT post-mastectomĂa: Indico RT en 1 a 3 ganglios positivos? RT ganglionar: Irradio la Cadena Mamaria Interna (CMI)?
RT post-mastectomĂa: Indico RT en 1 a 3 ganglios positivos?
Criterios: - Randomización RT vs no RT - Misma cirugía y terapia sistémica - A partir de año 2000 - Mastectomía y disección ganglionar por lo menos nivel II
- RT en pared costal y cadenas ganglionares (20 trials CMI)
4 o mรกs ganglios(+)
1 a 3 Ganglios (+)
RT postmastectomĂa y SV 3131 mujeres pN+
ASTRO 2014
RT postmastectomĂa y SV 1314 mujeres pN1-3 1722 mujeres pN4+
ASTRO 2014
Conclusiones pN1-3, la Radioterapia tiene beneficio significativo • Reducción absoluta – Recurrencia a 10 años: 11.5% (34.2% vs 45.7%) – Mortalidad a 20 años: 7.9% (42.3% vs 50.2%)
Cadena Mamaria Interna
Estudios Fase III N
Estadio
Radioterapia
Estado
EORTC 22922
4004
I-III
CMI + FSC
Cerrado 2004
NCIC MA.20
1832
Iniciales
CMI + FSC
Cerrado 2007
SFRO Francia
1334
I-II
CMI + FSC
Cerrado 1997
French Trial (ASTRO 2009) Publicado 2012
MA.20 (ASCO 2011) Publicado 2015
EORTC 22922 (ESTRO 2014) Publicado 2015
SFRO ( Francia)
MA.20 NCIC Canadá ASCO 2011 RT Volumen Mamario
Ganglios Positivos Ganglios Negativos alto riesgo * Post cirugía conservadora
R RT Volumen Mamario y áreas ganglionares FSC + CMI
*: Tumor > 5 centímetros Tumor > 2 centímetros y menos de 10 ganglios disecados con RE (-) , GH3, ILV Estratificación: -Ganglios axilares extirpados ( <10 , >10) -Ganglios axilares positivos (0, 1-3, >3) -Quimioterapia ( antraciclinas, otras, nada) -Hormonoterapia (si , no)
Conclusiones Objetivo Primario= SV a 10 aĂąos CMI aumenta SV de 80.7% a 82.3% P=0.00556 Luego de ajuste de factores de estratificaciĂłn p=0.0496 Objetivos secundarios= DFS, causa muerte DFS: aumento de 69.1% a 72.1% (p=0.044) Causa muerte: disminuye muerte por ca. mama. No aumento de toxicidad letal.
Meta-anรกlisis
Meta-anรกlisis
Beneficio Absoluto SV 1.6%
Manejo Radiante de la Axila
Generalidades • La biopsia del Ganglio Centinela (GC) en axila clínicamente negativa es estándar en la evaluación de la axila. • En caso de compromiso metastásico del GC, se considera el vaciamiento ganglionar. • RT axilar y cirugía proporcionan un control local equivalente. • Trabajos randomizados de manejo quirúrgico vs radiantes están evaluando la eficacia y la toxicidad en caso de GC positivo
Cirugía vs Radioterapia • 4 trabajos randomizados fase 3: NSABP B-04 French Study -Instituto Curie ACOSOG Z-0011 AMAROS TRIAL
ACOSOG Z-0011
ACOSOG Z-0011 ( ASCO 2011) Objetivo Primario: Sobrevida total 445 pacientes : DisecciĂłn Ganglionar 446 pacientes: Ganglio Centinela Seguimiento: 6,3 aĂąos
Protocolo Z11: Solo tangenciales
19% de pacientes recibieron RT ganglionar con >3 campos 22 en rama ALND y 21 en rama SLND Fueron pacientes que tenian mayor compromiso ganglionar (p<.001)
ACOSOG Z0011: <br />A Randomized Trial of Axillary Node Dissection in Women with Clinical T1-2 N0 M0 Breast Cancer who have a Positive Sentinel Node
Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting
Slide 26
Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting
Conclusion
Presented By Armando Giuliano at 2016 ASCO Annual Meeting
Indicaciones de RT axilar post DA • • • • •
Axila clínicamente positiva Disección axilar incompleta Índice nodal elevado Ganglios fijos/conglomerados Extensión extra-capsular importante
• Tener en cuenta beneficio/toxicidad
Como manejar axila cN0 Ganglio Centinela
Negativo
Positivo
No tratamiento adicional Trial Milan SNL=ALND NSABP B32 SNL=ALND
Disecciรณn axilar completa RT axilar (B-04) / AMAROS No tratamiento axilar Z11
Resumen GC+ • ASTRO ( hasta que haya más datos disponibles) • Discutir el caso para individualizar tto. • GC con micromtts: Tangenciales solos o altos • 1-2 GC+ macromtts: Tangenciales o RT regional ( AMAROS- MA.20)
Muchas Gracias